intervención psicológica y salud control del estrés y conductas de riesgo

ÍNDICE

01. ESTRÉS, RENDIMIENTO Y SALUD .......................................................................................... 4 Introducción............................................................................................................................ 4 Características básicas del estrés ........................................................................................... 4 La relación del estrés con la salud y el rendimiento............................................................... 8 Intervención psicológica para optimizar la salud y el rendimiento mediante el control del estrés ....................................................................................................................................... 11 02. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL ESTRÉS ....................................................................... 14 Introducción.......................................................................................................................... 14 Condiciones ambientales que generan estrés ...................................................................... 14 Aspectos personales implicados en la respuesta de estrés.................................................. 15 Consecuencias de la respuesta de estrés ............................................................................. 18 El desarrollo de trastornos psicofisiológicos: modelo explicativo ........................................ 19 Procedimientos de intervención .......................................................................................... 19 Consideraciones finales ........................................................................................................ 21 03. ESTRÉS Y PREVENCIÓN CORONARIA ................................................................................... 22 Introducción.......................................................................................................................... 22 Causas y consecuencias de la enfermedad coronaria .......................................................... 22 Factores de riesgo coronario ................................................................................................ 22 Evaluación de factores de riesgo coronario ......................................................................... 29 Estrategias de intervención preventiva ................................................................................ 31 Un caso de intervención preventiva ..................................................................................... 32 04. HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO AL ESTRÉS: INTERVENCIÓN PARA HABLAR EN PÚBLICO ...................................................................................................................................... 33 Evaluación de las dificultades para hablar en público .......................................................... 33 Tratamiento de las dificultades para hablar en público ....................................................... 34 05. CONTROL DEL ESTRÉS EN POBLACIONES ESPECIALES: ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES CON PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS ........................................................................... 39 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 39 PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA ... 39 El modelo de vulnerabilidad-estrés como marco teórico de referencia. ............................. 39 Definición de habilidades sociales ........................................................................................ 39 EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN LA ESQUIZOFRENIA ................................ 40 Dimensiones en la evaluación de las habilidades sociales ................................................... 40 Instrumentos para la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos ................ 41 Evaluación de otros aspectos relevantes para el tratamiento en habilidades sociales ....... 45

Terapia Cognitivo-Conductual ( -Introducción-)

Federico Corrales 2015/16

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES EN PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS DURANTE LA INTERVENCIÓN ................................................................................................................... 45 PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HS PARA ESQUIZOFRÉNICOS ................................... 46 Consideraciones generales del programa ............................................................................ 46 Estructura general del programa .......................................................................................... 47 Técnicas de entrenamiento utilizadas .................................................................................. 48 CONCLUSIONES..................................................................................................................... 50 06. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Y SU TRATAMIENTO............................................................................................................................. 51 EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL ............................................. 51 Evaluación inicial................................................................................................................... 51 Evaluación durante el tratamiento ....................................................................................... 52 TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL .......................................... 53 La relación terapéutica ......................................................................................................... 53 Intervención de la ansiedad: exposición .............................................................................. 53 Intervención sobre las emociones ........................................................................................ 54 Intervención sobre los miedos relacionados con la situación de “irse a la cama”. .............. 56 Intervención en los problemas de sueño ............................................................................. 56 Intervención sobre flashbacks y disociaciones ..................................................................... 56 Intervención sobre creencias y reglas (atribuciones) ........................................................... 57 Intervención para regular la conducta social y académica................................................... 57 Educación sexual................................................................................................................... 58 Intervención para la prevención secundaria del abuso en la educación sexual .................. 58 Intervención con la familia ................................................................................................... 59 Otras formas de terapia........................................................................................................ 59 07. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA EL EJERCICIO FÍSICO .................................................. 60 EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA ................................................................................. 60 Parámetros que definen la actividad física saludable .......................................................... 60 Evaluación de la conducta de ejercicio físico ....................................................................... 60 Variables psicológicas que influyen en la conducta de ejercicio físico ................................ 61 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LOGRAR HÁBITOS DE EJERCICIO FÍSICO SALUDABLES 62 Características generales ...................................................................................................... 62 Estrategias de intervención .................................................................................................. 62 08. ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA PROMOCIÓN DE HÁBITOS ALIMENTARIOS SALUDABLES ................................................................................................................................ 67 EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ................................................................... 67 Delimitación de las conductas alimentarias saludables ....................................................... 67 Determinantes de la conducta alimentaria .......................................................................... 69

Grado en Psicología UNED

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ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO .......................................................................................................................... 72 Evaluación conductual .......................................................................................................... 73 Estrategias psicológicas en la primera fase de un programa de modificación de la conducta alimentaria .............................................................................................................................. 74 Estrategias psicológicas en la segunda fase de un programa de modificación del comportamiento alimentario .................................................................................................. 77 Ejemplos de aplicación de estrategias psicológicas para la modificación de conductas alimentarias ............................................................................................................................. 77 Prevención de recaídas ......................................................................................................... 80 Evaluación de los objetivos alcanzados ................................................................................ 80 09. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS ......................................... 81 EVALUACIÓN DE LAS ADICCIONES ........................................................................................ 81 TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES ..................................................................................... 81 Objetivos a conseguir en el tratamiento de una conducta adictiva ..................................... 81 El progreso de tratamiento de las adicciones: modelo general ........................................... 81 TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA CONDUCTA ADICTIVA ESPECÍFICA: EL JUEGO PATOLÓGICO ........................................................................................................................... 88 El tratamiento conductual y cognitivo-conductual .............................................................. 88 Otros abordajes terapéuticos ............................................................................................... 89 10. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO ............................................................ 91 EVALUACIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR .................................................................................. 91 Determinantes del comportamiento de fumar .................................................................... 91 Procedimientos de evaluación ............................................................................................. 92 Análisis funcional de la conducta de fumar .......................................................................... 93 TRATAMIENTO DEL HÁBITO DE FUMAR ............................................................................... 94 Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de ayuda ................................... 95 Intervenciones en los marcos laboral y comunitario ........................................................... 95 Tratamiento según el modelo médico.................................................................................. 95 Estrategias psicológicas ........................................................................................................ 96 Programa de intervención psicológica para la cesación de la conducta de fumar .............. 99 Eficacia del tratamiento psicológico para dejar de fumar .................................................... 99


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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrés, rendimiento y salud -Introducción-)

Introducción


01. Estrés, rendimiento y salud

El estrés es una respuesta general del organismo ante demandas internas o externas que en principio resultan amenazantes, consiste en la movilización de recursos fisiológicos y psicológicos para poder afrontarlas. Es una respuesta adaptativa beneficiosa para incrementar y mantener la salud y el rendimiento. Estar preocupado por una reunión hará que destinemos más recursos para prepararla o estar a disgusto o enfadado con la línea promoverá un plan de ejercicio y dieta. Las manifestaciones de preocupación, enfado o temor movilizarán a las personas para ese funcionamiento eficaz y saludable. El exceso por la exposición reiterada a situaciones estresantes o la falta de recursos de afrontamiento aunque sea por agotamiento puede perjudicar seriamente el rendimiento y la salud, siendo un factor de riesgo en enfermedades más graves. Características básicas del estrés El estrés está determinado por las situaciones potencialmente estresantes y por características personales relevantes. La interacción entre ellas se produce por la percepción y valoración que la persona hace de las situaciones y en segundo lugar de la percepción y valoración de los propios recursos para afrontarlas. De esa interacción dependerá la aparición, duración e intensidad de la respuesta de estrés, así como sus manifestaciones específicas de ansiedad u hostilidad. A continuación se señalan las características de los determinantes. Variables situacionales potencialmente estresantes En general lo son las que pueden tener trascendencia para la persona, que impliquen cambios en su vida o que la obliguen a sobrefuncionar para manejarlas, sea por novedosas, inciertas, ambiguas, conflictivas, difíciles, dolorosas, desagradables o poco gratificantes. Sus características son: -

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Amenazan la seguridad, la inversión que se ha realizado en una cuestión, el cumplimiento del algún compromiso, su autoconfianza, autoestima o autorrealización, su imagen, la posibilidad de conseguir algo muy deseado, relación familiar, fuentes de gratificación, desarrollo personal o la dignidad. Atentan contra principios, valores o creencias fundamentales o contra la intimidad. Exigen un sobre esfuerzo físico y mental o un rendimiento elevado con unos resultados satisfactorios. Implican la toma de decisiones difíciles, asumir responsabilidades o riesgos y la necesidad de hacerlo en poco tiempo. Implican someterse a una evaluación social, es decir, situaciones en las que el comportamiento de una persona puede ser evaluado por otras que ésta considera relevantes. Plantean problemas o conflictos difíciles de solucionar. Conllevan la exposición a algo desagradable, doloroso, molesto o incómodo. Suponen la restricción de la actividad normal o la dependencia excesiva de los demás. Conllevan la realización de tareas monótonas o poco gratificantes. Propician la aparición de sentimientos de inutilidad o fracaso.


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Consisten en la agresión de otros, física o verbal, o a través de acciones de distinto tipo.

Las mismas manifestaciones del estrés (ansiedad, menos energía) y sus efectos perjudiciales (rendir peor, crisis asmáticas…) son a su vez estresantes, por la presencia real o por las cogniciones que anticipan la posibilidad de que aparezcan, en la línea del miedo al miedo o miedo a los síntomas. Las situaciones son de gran importancia y pueden haberse presentado una sola vez, pueden ser duraderas y perjudiciales (abusos sexuales, accidentes, pérdida de un ser querido…). Otras veces, siendo importantes, necesitan una exposición más prolongada o coincidir con otros estresores (posibilidad de perder el empleo o enfermedad de un familiar). En otras son sucesos menores que suman su impacto. Algunas situaciones son positivas, pero conllevan elementos amenazantes, como un ascenso que conlleva más responsabilidad, situaciones de conflicto, obligación de hablar en público. Las situaciones no tienen porqué ser excesos, sino también déficits (monotonía, aburrimiento, falta de interés, sentirse infrautilizado…). Características personales relevantes La presencia de situaciones estresantes, aún poderosas, no es condición suficiente para manifestar estrés, ni tampoco para su duración e intensidad o su manifestación específica en el funcionamiento y salud. Dependerá también de la presencia o ausencia de variables personales. Según el modelo de Lazarus y Folkman (1984) el impacto depende de la valoración realizada individualmente. Ésta dependerá de patrones de conducta y estilos de afrontamiento relativamente estables, de valores, creencias y actitudes que afectan a la atención selectiva, el procesamiento de la información y el juicio de los propios recursos, además del apoyo social percibido. •

Patrones de conducta

El llamado “tipo A”, caracterizado por competitividad, impaciencia y hostilidad, especialmente éste último y la ausencia del patrón “dureza” (con sus tres componentes de control, compromiso y reto) aumentan el valor amenazante de las situaciones. Probablemente bajo la influencia de la hostilidad, la competitividad y la ausencia de retos se perciben las situaciones más amenazantes, y sumado a falta de control y de compromiso no se perciben recursos personales de afrontamiento. El patrón tipo-A, o de alguno de sus componentes, favorece a veces un rendimiento más alto en determinados contextos, pero también puede deteriorar la salud. El problema es que los beneficios de las conductas tipo-A son más inmediatos que sus perjuicios (cerrar una operación ya vs infarto en unos años) consolidando un patrón de conducta que aumenta la vulnerabilidad. •

Estilos de afrontamiento

Se define como una disposición más o menos estable para hacer frente a situaciones estresantes. Se citan la tendencia a valorar situaciones ambiguas como amenazantes, o la tendencia a negar, evitar o escapar de la situación amenazante. Suelen tener muy deteriorada la autoconfianza. Estos estilos (negación, huida, evitación, autoinculpación o confrontación irracional) aumentan la vulnerabilidad al estrés •

Valores, creencias y actitudes

Beck (1984) se ha referido a los que son rígidos, irracionales y disfuncionales, tanto sobre la atención selectiva y el procesamiento mental de las situaciones potencialmente estresantes, Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrés, rendimiento y salud -Características básicas del estrés-)


como sobre la apreciación de los propios recursos para hacerles frente. Para él el estrés perjudicial coincide con la activación de cogniciones estables (valores, creencias y actitudes) que propician una valoración sesgada de las situaciones potencialmente estresantes y de los propios recursos, con una clara tendencia a percibir más, y más graves, experiencias estresantes y a infravalorar la eficacia de los recursos personales de afrontamiento. El valor que la persona otorgue a las situaciones determinará que la situación sea más o menos estresantes (p. ej. si se otorga mucha importancia a la opinión de los demás, será estresante someterse a evaluación). La rigidez de cogniciones muy íntimas puede influir en la valoración que las personas hacen de sus recursos (p. ej. personas muy autoexigentes y perfeccionistas infravalorarán sus experiencias positivas y, como consecuencia, desarrollará menor autoconfianza). Por ello, parece demostrado que una actitud flexible, objetiva y optimista protege del impacto perjudicial del estrés. Esa actitud no garantiza la ausencia de estrés, porque pueden darse auténticas situaciones amenazantes o verdadera escasez de recursos o habilidades, aunque permitirá después de esa detección aumentarlos o trabajar sobre ellos o sencillamente aceptar la situación como irresoluble. Ese estilo de funcionamiento basado en la valoración objetiva de las situaciones y de los recursos, basándose en evidencias y en el cuestionamiento de valores o creencias no corroboradas ayuda a reducir el valor amenazante. •

Recursos y habilidades de afrontamiento

Puede que la valoración desfavorable de los recursos propios sea correcta. Ha de diferenciarse entre recursos y habilidades, todas las habilidades son recursos, pero algunos recursos no son habilidades. Por ejemplo, el tiempo y el espacio para practicar ejercicios de relajación son recursos, pero no habilidades, la capacidad para relajarse (sea aprendida o no) es una habilidad y un recurso. Los recursos que no son habilidades suelen ser inestables, mientras que los que sí lo son se utilizan asiduamente. La ausencia de recursos o habilidades dificulta la posibilidad de a) solucionar tales situaciones b) manejarlas adecuadamente aún sin eliminarlas completamente y c) aliviar su impacto perjudicial. La acumulación de experiencias en las que no se hayan conseguido alguno de esos objetivos o la expectativa de que no se cumplirán favorecerán la aparición del estrés, el hecho real de no manejarlo aumentará la probabilidad de los efectos perjudiciales. •

Apoyos sociales

Se considera fundamentalmente el apoyo percibido más que el real, sin que se conozcan los mecanismos que producen el efecto de la percepción. Este recurso contribuye a reducir el estrés tal vez porque: -

Reduce la trascendencia global de las situaciones (al ver que su entorno no está amenazado o que, pase lo que pase, seguirá contando con su apoyo). Aumenta la motivación para superar la situación. Incrementa la autoconfianza en los recursos (los demás aportan datos objetivos sobre la capacidad de la persona para superar la situación). Ayudando a controlar el estrés o aliviando sus efectos negativos.

Debe evitarse un exceso de dependencia, porque crearía un estado de indefensión, porque su efecto sería claramente negativo entonces. Respuesta de estrés •

Nivel del activación general


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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrés, rendimiento y salud -Características básicas del estrés-)


Es una respuesta en la que intervienen el SNC y el SNV 1. Básicamente aumenta la activación general, el estado de alerta, la actividad somática y la simpática. La atención está más centrada en estímulos relacionados con el el objetivo aumentando la tensión muscular y la tasa cardíaca, los efectos beneficiosos se relacionan con este aumento de la actividad, los perjudiciales con una sobreactivación. Cuando predominan la depresión o el agotamiento el estrés provoca disminución de la actividad, por lo que no debe confundirse estrés con activación, se podría asumir que una persona que muestre pasividad y desgana no sufre estrés, cuando realmente la persona percibe que no es capaz de hacer frente a sus situaciones, en muchos casos por el proceso de “indefensión aprendida” y no por un “déficit de motivación básica”, que produciría efectos parecidos. Estrategias inadecuadas para el primer caso serían proponerle retos más atractivos que deberían incrementar su motivación, podrían derivar en el aumento de preocupaciones por la creencia de no poder hacer frente tampoco a éstos con un aumento del estrés en sus formas de desgana y pasividad. La estrategia apropiada en ese caso sería organizar las situaciones estresantes de modo que la persona perciba que las puede controlar, disminuyendo el estrés y aumentando la actividad general. •

Manifestaciones relacionadas con un aumento de la activación

Se agrupan en tres epígrafes: -

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La motivación: existe si la persona percibe que puede hacer frente a las situaciones. Habrá un sobreesfuerzo poniendo al abasto sus recursos, con interés por solucionar el problema y buscando soluciones eficaces. El rendimiento es mayor y se actúa saludablemente. Si el sobreesfuerzo se mantiene aparecerán efectos perjudiciales a largo plazo. La ansiedad: presenta miedo, preocupación incontrolada e inseguridad, provocando respuestas de evitación o escape, dudará exageradamente sobre lo que hay que hacer, se inhiba o actúe impulsivamente. Al principio la ansiedad propicia una activación favorecedora del rendimiento, después debe darse el paso siguiente a la motivación que se ha explicado arriba por el efecto positivo de la preocupación y el consiguiente interés por solucionar el problema y evaluaciones correctas de la situación. La hostilidad: conlleva insatisfacción, disgusto, irritabilidad, enfado, rabia, agresividad o enemistad. Si está controlada puede ser positiva para el rendimiento. Si se mantiene prolongadamente también es nociva, excepto que predomine la motivación.

Por tanto, ansiedad y hostilidad son manifestaciones perjudiciales a largo plazo, no a corto. Transformarlas en motivación debe ser objetivo de la intervención psicológica.

1

Sistema neurovegetativo


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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrés, rendimiento y salud -La relación del estrés con la salud y el rendimiento-) •


Manifestaciones relacionadas con una disminución de la activación

Pueden agruparse en dos categorías: -

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En la depresión: predomina la indefensión aprendida, la activación sólo aumentaría a nivel simpático. La persona se siente culpable con autoestima deteriorada. Aparecen la frustración, la percepción de fracaso y culpabilidad, sentimientos de inutilidad y desánimo con percepción sesgada, rígida y negativa de la realidad, pérdida de interés y conductas de pasividad, lentitud, inhibición o indiferencia. El agotamiento psicológico: aparece por el sobreesfuerzo y consecuente desgaste al buscar en sí mismo recursos adecuados con o sin éxito. Puede que sus estrategias sean adecuadas, pero sin tiempo a recuperarse del sobreesfuerzo. Es un caso típico de ejecutivos o deportistas de élite. Su conclusión acerca de la bajada de rendimiento es que no dedican bastante esfuerzo con autoinculpación y proponiéndose nuevos retos, normalmente más difíciles. La persona no lo entiende, incluso recibiendo ayuda profesional, su conducta siempre ha estado relacionada con el éxito, la misma conducta no puede perjudicarlo. La prevención de ese agotamiento psicológico es objetivo prioritario de la terapia utilizando estrategias adecuadas de prevención o de recuperación del sobreesfuerzo.

La relación del estrés con la salud y el rendimiento Estrés y salud El estrés está relacionado con alteraciones en las tres principales causas de muerte en occidente, el cáncer, accidentes cerebrovasculares y del corazón. Favorece la presencia de factores de riesgo como hipertensión, hábito de fumar u obesidad. También se relaciona con otros comportamientos no letales que deterioran el funcionamiento normal y la calidad de vida con enfermedades como asma, dolor crónico, alteraciones gastrointestinales, insomnio o alcoholismo. Sin llegar al grado de enfermedad, propicia el deterioro del organismo con disminución de energía, falta de rendimiento, anhedonia, hipertensión muscular, etc. Claramente correlacionado está también con los trastornos de ansiedad y la depresión. En líneas generales se produce un sobrefuncionamiento de diversos sistemas como el autónomo y el somático y un debilitamiento del inmunitario. Principales alteraciones de la salud relacionadas con el estrés (Labrador, 1992) Trastornos cardiovasculares

Trastornos respiratorios Trastornos inmunológicos Artritis reumatoide Trastornos endocrinos Trastornos gastrointestinales

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Hipertensión Enfermedad coronaria Taquicardia Arritmias cardíacas episódicas 2 Enfermedad de Raynaud Asma bronquial Síndrome de hiperventilación Taquipnea, disnea, sensación de opresión torácica Gripe, herpes, tuberculosis Cáncer Sida Hipertiroidismo Hipotiroidismo 3 Síndrome de Cushing Úlcera péptica

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Es un trastorno vasoespástico que causa la decoloración de los dedos de las manos y pies, y ocasionalmente de otras áreas. Esta enfermedad puede también causar que las uñas se pongan quebradizas longitudinalmente 3 También conocido como hipercortisolismo, es una enfermedad provocada por el aumento de la hormona cortisol


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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrés, rendimiento y salud -La relación del estrés con la salud y el rendimiento-)

Trastornos dermatológicos

Dolor crónico y cefaleas Trastornos musculares Trastornos bucodentales Trastornos sexuales

Estrés y rendimiento

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Dispepsia funcional Síndrome del intestino irritable Colitis ulcerosa Molestias, digestiones lentas, estreñimiento, aerofagia, espasmos esofágicos… Prurito Sudoración excesiva Dermatitis atípica Alopecia, urticaria, hipersecreción de grasa cutánea, rubor facial… Cefalea tensional, migrañosa, mixta Dolor crónico, lumbalgia, dismenorrea… Aumento del tono muscular Tics, temblores y contracturas musculares Alteración de los reflejos musculares Bruxismo 5 Liquen plano oral Impotencia Eyaculación precoz Coito doloroso Vaginismo Alteraciones de la libido

La influencia sobre el rendimiento parece producirse a través del nivel de activación general, según el caso favoreciéndola o disminuyéndola. •

Nivel de activación y rendimiento

El nivel de activación general (NAG) es un continuo que va desde la más absoluta calma hasta la máxima alerta y excitación. Cada persona aprende a identificar los síntomas que le indican a ella el grado (sudoración, agobio, palpitaciones, respiración agitada, etc), el terapeuta enseña a cuantificar el nivel con escalas subjetivas 0-10, sólo tienen validez intrasujeto. Su único propósito es que el cliente identifique y discrimine con precisión distintos niveles de activación y luego poder controlarlos. El NAG influye en los funcionamientos físico y psicológico: -

A nivel físico, sobre la tensión muscular, la movilización de energía, coordinación motriz, conducta no verbal y verbal ajenos al contenido (volumen, ritmo…) A nivel psicológico, en la conducta atencional y procesos cognitivos, operaciones mentales y toma de decisiones. Por ambas vías, funcionamiento general, afectando positiva o negativamente al rendimiento.

El nivel óptimo es un NAG ni demasiado relajado ni demasiado activo. Nivel de activación óptimo (NAO) Es el que, en cada caso, favorece el mejor funcionamiento físico y psicológico y, por tanto, el mejor rendimiento para la persona. La cuestión es mantenerse entre los niveles de activación bajos y los altos, éste debe ser el objetivo de la intervención terapéutica. El NAO se caracteriza por un estado de “fluidez” física y psicológica que permite rendir sin aparente esfuerzo, utilizando sin dificultad sus habilidades. El NAO dependerá de las características de la persona. Por tanto algunas personas tienen un NAO más alto, puede utilizarse una escala Liker 0-10 para autoevaluarse y emplear técnicas que lo bajen o lo suban si no es el adecuado.

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Trastorno de la digestión que aparece después de las comidas y cuyos síntomas más frecuentes son náuseas, pesadez y dolor de estómago, ardor y flatulencia 5 Es una enfermedad en la cual se forma una erupción pruriginosa en la piel o en la boca


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Terapia Cognitivo-Conductual (01. Estrés, rendimiento y salud -La relación del estrés con la salud y el rendimiento-) •


Identificación del nivel de activación óptimo

Se comienza con una autoobservación para detectar síntomas predominantes de activación cuantificándola del 0-10. Se llevará un registro durante algún tiempo, especificando los síntomas más destacados y valorando numéricamente la intensidad de la activación, comparando experiencias y buscando coincidencias y diferencias para mejorar la precisión. Ejemplo de hoja de registro para aprender a identificar el nivel de activación óptimo Situaciones relacionadas con el rendimiento

Síntomas de activación

Nivel de activación (0-10)

Nivel de rendimiento (0-10)

El psicólogo lo ayudará a realizar esas comparaciones, al hacerle ver valoraciones parecidas es posible que se reafirme o rectifique, reflejando diferencias o similitudes, ganando en precisión discriminativa. El siguiente paso consiste en asociar diferentes niveles de activación con diferentes niveles de rendimiento en tareas concretas, éstos también se evalúan 0-10.

. . .  •

Autorregulación de la activación

En este momento deben explorarse las habilidades del sujeto para autorregular su nivel de activación, si fueran insuficientes, el psicólogo debe enseñárselas partiendo de las que ya posea, organizando su utilización con las siguientes estrategias: -

Negociar cuándo emplear las habilidades Ayudarle a identificar las señales antecedentes que provocarán su utilización. Usar el ensayo en imaginación o en vivo. Planificar las situaciones concretas en las que serán empleadas Anticipar dificultades Supervisar la aplicación para reforzar las aplicaciones correctas y corregir el método.

Hay un caso concreto con una enfermera, página 42. En el caso de nuevo aprendizaje de técnicas de autorregulación de la activación el psicólogo propondrá varias alternativas que se practicarán en un periodo de ensayo para que el cliente vea cuáles se le adaptan mejor. Se usarán en ese periodo autorregistros de eficacia (0-10) •

Estrategias de afrontamiento

Servirán para alcanzar el NAO y se adaptarán a las situaciones concretas de pasividad o sobreactivación para controlar el nivel de activación. Suelen aplicarse en situaciones urgentes muy específicas. Para elevar la activación hay menos literatura, excepto en alto rendimiento como deportes de competición. Para casos normales se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: -

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Si la falta de activación procede de falta de interés puede intentar encontrar aspectos atractivos en la tarea, sea de fondo o de forma, buscar un objetivo inmediato desafiante o pensar en las consecuencias positivas por rendir mejor. Si lo anterior no funciona, puede intentar autoprovocarse estrés, pensando en las consecuencias negativas de no rendir en la tarea o en situaciones en las que fracasó por no estar suficientemente alerta o ejemplos de otras personas a las que les pasó. Cuando el nivel de activación es adecuado, hay que sustituir esos pensamientos por otros que mantengan la motivación por el resto de la tarea, plantear un objetivo inmediato o un plan de acción puede ser apropiado. Si hay exceso de confianza respecto al rendimiento, también se puede provocar estrés con el recuerdo de experiencias pasadas de fracaso.


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Terapia Cognitivo-Conductual

mediante el control del estrés-)

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(01. Estrés, rendimiento y salud -Intervención psicológica para optimizar la salud y el rendimiento


Si el déficit de activación se vincula a la indefensión o la depresión no es conveniente provocar más estrés ni plantear objetivos ambiciosos. Deben buscarse detalles de la tarea, aunque sean pequeños, en los que el cliente sí pueda controlar. Si el problema es un estado de agotamiento tampoco suelen funcionar las estrategias generales de afrontamiento. la mejor opción es que acepte sus limitaciones y establecer objetivos menos ambiciosos pero interesantes y alcanzables. No es recomendable que se autoprovoque estrés.

Hay otras estrategias menos inmediatas como establecimiento de objetivos a medio-largo plazo, utilización de matrices de decisión, programación del tiempo, discusión de creencias y actitudes, etc. facilitarán la utilización de estrategias concretas. La cuestión no es aplicar una o dos estrategias concretas, sino abrir varios frentes de posibilidades. Estrés, salud y rendimiento El rendimiento y la salud no son siempre objetivos opuestos. En algunos casos la sobreactivación puede ser beneficiosa para la salud. Una visión conjunta ayuda a las personas a rendir mejor, si no se plantea esta cuestión pueden presentarse problemas como los que siguen. -

Si se persigue sólo el rendimiento llegará un momento que no pueda conseguirse por falta de salud. Si se considera únicamente la salud, la persona no rendirá como se espera de ella y, tarde o temprano, las situaciones de estrés provocadas por una vuelta al trabajo podrían resultar en afecciones diversas. Es importante que comprendan que se puede alcanzar un buen rendimiento sin que su salud se vea afectada negativamente.

El estrés debe ser controlado optimizando la relación salud-rendimiento. Intervención psicológica para optimizar la salud y el rendimiento mediante el control del estrés Los grandes objetivos generales son: -

Eliminar o aliviar las situaciones potencialmente estresantes Potenciar o modificar características personales relevantes (patrones de conducta, estilos de afrontamiento, valores, creencias, apoyos sociales, habilidades…) Eliminar o controlar las situaciones de estrés (controlando la activación, eliminando la ansiedad y la hostilidad, superar los episodios depresivos, recuperarse del desgaste del estrés…)

Intervención centrada en las situaciones potencialmente estresantes Puede realizarse en el entorno natural del paciente, eliminando o aliviando las situaciones estresantes. Deben manipularse los entornos (familiar, escolar, hospitalario, comunitario, etc.) para que no se produzca el estrés o para reducirlo. Las estrategias propuestas son: -

Solucionar problemas reales con acciones muy concretas (ej. cambiar a un niño de pupitre, proporcionar transporte hasta la clínica, etc.) Alterar normas institucionales a las que la persona deba adaptarse (ej. cambio de horario) Mejorar las condiciones del entorno para hacerlo más agradable (ej. decoración, ampliación del espacio personal en el trabajo, etc.) Aportar más información incluso técnica sobre la situación estresante (ej. en intervenciones quirúrgicas, lesiones en deportistas, etc.) Programar el acercamiento progresivo a cambios estresantes Programar exposiciones inevitables a situaciones estresantes cuando no hay otras que coincidan (ej. cambiar a un niño de colegio en vacaciones y no antes de unos exámenes)


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Relativizar la importancia de las situaciones estresantes Racionalizar y objetivar los procedimientos para evaluar el comportamiento de las personas utilizando criterios conocidos previamente Establecer medidas para motivarles en tareas monótonas y aburridas (ej. incentivos económicos, planes de desarrollo personal…) Escucharles con empatía y calor humano Dirigirse a ellos con cordialidad y respeto. Explicarles qué se pretende de ellos para que tengan expectativas realistas y evitar la ambigüedad o el conflicto. Optimizar los elementos estresantes del entorno, incluyendo el comportamiento de personas cercanas influyentes.

Intervención centrada en las características personales relevantes •

Patrones de conducta y estilos de afrontamiento

Hay programas específicos de intervención para modificar el patrón tipo-A 6 que se verán en el cap. 3. De forma más genérica se ha abordado la intervención para potenciar el patrón “dureza” o sustituir estilos de afrontamiento perjudiciales. Es frecuente el desarrollo de los tres componentes de “dureza”: reto, compromiso y control. Los propósitos del diálogo son: -

Cambiar la percepción de amenaza de las situaciones estresantes por la percepción de que constituyen un reto que puede afrontarse. Fortalecer el compromiso para enfrentarse adecuadamente a las situaciones estresantes. Potenciar la percepción de control sobre las situaciones estresantes y sobre el conjunto del proceso

La actuación comportamental conlleva la modificación de los estilos de negación, evitación o escape, planificando actividades de exposición, confrontación y manejo. •

Valores, creencias y actitudes

Son útiles las terapias propuestas por Beck (1984) y Elis (1973) al desarrollar la Terapia Cognitiva y la Terapia Racional Emotiva. Los elementos que forman parte de ellas (discusión racional, planteamiento de hipótesis, búsqueda de evidencias, etc.) pueden contribuir a aliviar problemas de estrés que estén presentes y prevenir otros futuros, desarrollando un etilo cognitivo más eficaz y saludable, con valores y creencias más flexibles y predominio de valoraciones objetivas. •

Recursos y habilidades

Esta intervención comportamental es el más atendido en la prevención y tratamiento del estrés. Se utilizan las técnicas de Resolución de Problemas (D’Zurilla, 1985), la Inoculación de Estrés (Meichenbaumm, 1977), el Entrenamiento en Habilidades Sociales y Entrenamiento Asertivo (Lange y Jakubowski, 1976) o el entrenamiento para hablar en público y el Entrenamiento en Relajación de Bernstein y Borkovec (1973).

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Según Friedman y Rosenman los rasgos que caracterizan a la persona Tipo A son los siguientes: • a) un afán intenso y constante por conseguir metas establecidas por el propio individuo, pero usualmente pobres; • b) una marcada tendencia a la competitividad; • c) una alta motivación de logro; • d) implicación en varias tareas y trabajos al mismo tiempo: tendencia a la realización apresurada de todo tipo de funciones, tanto físicas como mentales; • e) y un estado de alerta permanente.


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En menor medida se usan técnicas como la planificación del tiempo (Bueno y Buceta, 1997), el establecimiento de objetivos, la elaboración de planes de actuación, la anticipación de posibles dificultades interferentes y la preparación de planes alternativos (Buceta, 1998), el uso de matrices de decisiones y técnicas cognitivas como autopreguntas, autoafirmaciones y autoinstrucciones dirigidas al aliviar el impacto estresante de situaciones que no se pueden eliminar. Una habilidad eficaz es la evaluación objetiva y racional de situaciones potencialmente estresantes, permitirá una consideración menos amenazante. La valoración objetiva de los recursos permitirá adoptar posibles soluciones. El dominio de las habilidades de la derecha puede valer a cualquier persona. En cuanto a los recursos que no son habilidades (tiempo, acceso a actividades, etc.) los programas de intervención incluyen estrategas apropiadas para la solución de problemas reales o de planificación de tiempo y actividades. El establecimiento de contratos conductuales suele ser eficaz para el afrontamiento. El psicólogo debe explorar las posibilidades en el entorno del paciente. •

Apoyos sociales

La intervención se ha ocupado de este tema de forma indirecta: -

Principales habilidades psicológicas en el deporte de competición (Baceta, 1998) - Establecimiento de objetivos - Autoobservación autorregistro - Autoevaluación subjetiva del nivel de activación y otras experiencias internas - Evaluación objetiva del propio rendimiento - Autoaplicación de técnicas de relajación y respiración - Práctica en imaginación - Habilidades atencionales - Aplicación de auotafirmaciones, autoinstrucciones y autorrefuerzos - Habilidades para controlar cogniciones disfuncionales - Identificación y consecución del nivel de activación óptimo - Preparación personal para la actuación en la competición y los entrenamientos - Aplicación de habilidades para la autorregulación y el autocontrol en la competición y el entrenamiento - Técnicas para la solución de problemas y toma de decisiones - Habilidades interpersonales

Ayudando a mejorar habilidades sociales Modificando cogniciones disfuncionales respecto a la obtención y mantenimiento de apoyos sociales, potenciando las favorables. Planificando actividades para la búsqueda de apoyos sociales Incrementando la independencia de funcionamiento personal Trabajando con las personas cercanas que pueden proporcionar esos apoyos.

Intervención para controlar las manifestaciones de estrés Se ponen como objetivos los ya tratados anteriormente, o sea, eliminar o aliviar situaciones estresantes o modificar características personales relevantes. También pueden dirigirse a controlar las respuestas específicas de estrés (activación fisiológica, pensamientos negativos, etc.) mediante las técnicas adecuadas (relajación, desensibilización sistemática, biofeedback, detención del pensamiento, autoafirmaciones o autoinstrucciones…). Paralelamente se intervienen en varios frentes: -

Controlando directamente manifestaciones concretas de estrés Eliminando o aliviando situaciones estresantes Sustituyendo variables personales que estén aumentando la probabilidad del estrés por otras.

No debe limitarse a eliminar las manifestaciones, sino también a debilitar las variables situacionales y ambientales que lo favorecen, desarrollando aquellas situacionales o personales que son eficaces y coadyuvan a la intervención. También importa prevenir el estrés en trastornos asociados como la hipertensión o cefaleas. El análisis conductual determinará si el estrés los mantiene y, si cabe, se actuará sobre los tres puntos especificados. Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluación y tratamiento del estrés -Introducción-)


02. Evaluación y tratamiento del estrés

Introducción

La popularización de la palabra ha hecho que pierda un sentido preciso, Selye lo usó para designar la respuesta a un estresor, ahora se usa tanto para la situación que lo desencadena como para los efectos. Sí hay unanimidad para atribuirle la responsabilidad de muchos trastornos implicados en episodios depresivos, brotes esquizofrénicos, disfunciones sexuales, problemas de sueño, hipertensión, alteración del sistema inmunológico, etc. Se considera que una persona está en una situación de estrés cuando le exige demandas difíciles de satisfacer, dependerán de sus recursos y de las demandas del medio. Lazarus y Folkman (1984) hablan de las discrepancias entre las demandas del medio (externo o interno) y la manera en que el sujeto percibe que puede dar respuesta a ellas. La activación a nivel fisiológico, cognitivo y conductual es positiva para la resolución de problemas, pero la sobreactivación provocará un efecto desorganizador del comportamiento con problemas como los de la tabla. EFECTOS SUBJETIVOS Ansiedad Agresión Apatía Aburrimiento Depresión Fatiga Frustración Sentimientos de culpa Vergüenza Irritabilidad Mal genio Tristeza Baja autoestima Tensión Nerviosismo Soledad

EFECTOS COGNITIVOS Incapacidad para tomar decisiones Incapacidad para concentrarse Olvidos frecuentes Hipersensibilidad a la crítica Bloqueos mentales

EFECTOS SOBRE LA SALUD Asma Amenorrea Dolor de espalda o de pecho Trastornos coronarios Diarrea Mareos y desvanecimientos Trastornos gástricos Poliuria 7 Cefaleas y migrañas Trastornos neuróticos Pesadillas Insomnio Psicosis Trastornos psicosomáticos Diabetes Sarpullidos y picores en la piel Pérdida de interés sexual Debilidad

EFECTOS CONDUCTUALES

EFECTOS FISIOLÓGICOS

EFECTOS EN LAS ORGANIZACIONES

Predisposición a accidentes Consumo de drogas Explosiones emocionales Comer en exceso Falta de apetito Beber y fumar en exceso Excitabilidad Conductas impulsivas Alteraciones en el habla Risas nerviosas Incapacidad para descansar Temblores

 catecolaminas en sangre y orina Corticoesteroides en sangre y orina azúcar en sangre ritmo cardíaco  Presión arterial Sequedad en la boca Sudoración intensa Dilatación de pupilas Dificultad para respirar Periodos de calor y frío “Nudo en la garganta” Adormecimiento y hormigueo en los miembros

Absentismo Relacoines laborales pobres Mala productividad  accidentes  cambio de trabajo Mal clima de trabajo Antagonismo con el trabajo Falta de satisfacción con el desempeño del empleo

Condiciones ambientales que generan estrés Tipos y características de los estímulos o situaciones estresantes Se pueden distinguir dos tipos de situaciones estresantes:

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Excreción muy abundante de orina


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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluación y tratamiento del estrés -Aspectos personales implicados en la respuesta de estrés-)


a) Psicosociales: no causan directamente la respuesta de estrés, lo hacen a través de la interpretación cognitiva, son los más frecuentes. b) Biológicos: estímulos que provocan cambios bioquímicos que disparan la respuesta de estrés, independientemente de la cognición. Ambos tipos pueden provenir de estímulos externos o internos que podrían ser positivos o agradables y también aversivos o amenazantes, éstos han sido los mejores predictores de consecuencias negativas. Las características que parecen colaborar para que una situación se vuelva estresante son: -

Falta de información Cambio en la situación o demanda estimular (falta de adaptación a la nueva) Incertidumbre (con percepción de cierto peligro) Ambigüedad en algún parámetro del estímulo (intensidad, severidad, duración, inminencia…) Sobrecarga de los canales de procesamiento Alteración de la biología del organismo

Fuentes de estrés en el ámbito natural a) Sucesos vitales intensos y extraordinarios: casarse o ser abandonados, comenzar a trabajar o ser despedido, sufrir un accidente o una pérdida, etc. La amenaza y ocurrencia de peligro físico para el sujeto o sus seres queridos puede dar lugar a un trastorno por estrés agudo (durante el primer mes tras el suceso) o TEP, diagnosticado tras un mes desde la experiencia traumática. b) Sucesos estresantes cotidianos: demandas irritantes, frustrantes y perturbadoras (atascos, discusiones con la pareja, fumar, etc.) c) Situaciones de tensión crónica mantenida: enfermedades prolongadas, mal ambiente laboral, estar en paro varios meses, etc. Las dos últimas categorías son mejores predictores del funcionamiento psicológico y somático de los individuos y de su bienestar. Factores que modulan o mitigan los efectos negativos del estrés En las condiciones ambientales está el apoyo social (pareja, familiares, amigos…) que reduce considerablemente los efectos nocivos. Otro factor modulador es la presencia de situaciones positivas (manifestaciones de amor, oír buenas noticias, descansar…), sus efectos amortiguadores no están contrastados inequívocamente. Folkman y otros señalan la importancia de los recursos utilitarios (dinero, instrumentación, acceso a servicios sociales, etc.) que facilitan la resolución de la situación. Aspectos personales implicados en la respuesta de estrés Aspectos cognitivos Son los que actúan como filtros de percepción del entorno, con la consiguiente evaluación. Hay cuatro momentos o actividades diferentes entre los aspectos cognitivos (Labrador, 1992). •

Evaluación automática inicial

Es un patrón de respuesta automática ante el estímulo, son inespecíficas y las teorías de procesamiento de la información las definen como una llamada de atención para el ulterior procesamiento del estímulo, desde las génesis de las emociones se consideran reacciones afectivas que activan los recursos centrales de procesamiento. Vienen a coincidir con el


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concepto de patrón de respuesta de orientación/defensa (RO/RD) propuesto por Sokolov (1963). La RO es una respuesta inespecífica que se presenta ante estímulos novedosos no nocivos. Son reacciones fisiológicas, cognitivas y motoras con las que el organismo incrementa el poder discriminativo de los estímulos, facilitando su procesamiento central controlado que propicia el acercamiento al estímulo.

Patrones de RO y RD CARACTERÍSTICAS

Habituación Vasomotora periférica V. cefálica Electrodérmica Tasa cardíaca Respiración (amplitud) Respiración (frecuencia) Tono muscular EEG (rapidez ondas) EEG (voltaje) Actividad motriz irrelevante Movimiento hacia el estímulo

•

RO

Rápida Constricción Dilatación Incremento Disminución Aumento Disminución Aumento Aumento Disminución Disminución Aproximación

RD

No habituación Constricción Constricción Incremento Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Aumento Disminución Alejamiento

La RD surge ante una estimulación intensa, su función es proteger al organismo de una estimulación excesiva y potencialmente nociva y le prepara para huir o reducir la situación. La principal diferencia entre ambas es la respuesta vasomotora central, que implica vasodilatación en la RO y vasoconstricción en la RD, y el ritmo cardíaco, acelerado en la RD y enlentecimiento en la RO. Una alteración del patrón, de forma que se interprete como amenazante (RD) un estímulo que no lo es, provoca estrés, hay correlaciones con cefaleas e hipertensión en este caso.

Valoración de las demandas de la situación (evaluación primaria)

El PI no es automático, sino controlado, actúa después. El organismo valora las demandas de la situación y produce cambios, no en función de la situación en sí, sino de su propia evaluación de la misma. Afectarán la historia personal y el aprendizaje previo, en función de todo será la respuesta. Lazarus y Folkman (1984) distinguen tres valoraciones del medio y sus demandas: irrelevante, benigno-positiva, y estresante. Las situaciones pueden ser daño o pérdida, amenazante y desafío. En la primera ya ha recibido un perjuicio. En la de amenaza se prevén esos daños y puede afrontar la situación anticipadamente. El desafío implica previsión de daño pero, a diferencia de la amenaza, se valora que se poseen recursos para afrontarlas con éxito. La mayoría de los estudios de estrés consideran dimensiones más que categorías, entre aquellas está el grado de control sobre el suceso, la severidad, significación, deseabilidad, grado de predecibilidad o grado de amenaza para la autoestima. •

Valoración de las habilidades para hacer frente a la situación (evaluación secundaria)

Es la siguiente, en ella el organismo decide qué hacer en función de sus habilidades con estimación de éxito. Dependerá mucho de la evaluación primaria, pero es difícil hacer una distinción clara entre ambas, algunas dimensiones se entremezclan entre ambas. •

Selección de la respuesta

Las respuestas pueden ser específicas para la situación o generales. Es posible que no encuentre ninguna y arriesgar una nueva, incluyendo la de permanecer pasivo y aguantar la situación. Para llevarla a cabo movilizará sus recursos. Aspectos motores Pueden ser de enfrentamiento (ataque), huida o evitación o, menos frecuentemente, pasividad o inhibición (colapso). El tipo de respuesta implicará la activación y las estructuras fisiológicas implicadas y los posibles trastornos derivados. La eficacia de las conductas Grado en Psicología UNED

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dependerá de los efectos sobre el medio o por las consecuencias según las leyes del condicionamiento operante. Enfrentamiento y huída producirán la liberación máxima de recurso para que el organismo pueda llevar a cabo intensas conductas motrices, lo cual es muy poco útil en el mundo civilizado. Las estrategias de afrontamiento (aprendidas) pueden ser adaptativas o desadaptativas, las primeras reducen el estrés y son saludables, al contrario que las otras. Ha de tenerse en cuenta que esas estrategias son específicas para las situaciones y por tanto con un efecto perjudicial o positivo según el caso. Características conductuales de las personas pertenecientes a los Tipo-A y Tipo-B TIPO-A Expresión general de vigor, energía, vigilancia y confianza. Postura firme y caminar rápido Voz fuerte y vigorosa Habla tensa y respuestas concisas Habla recortada (fallando en la pronunciación final de las palabras) Habla rápida y aceleración final de una frase larga Habla explosiva que puede contener maldiciones, enfatiza ciertas palabras Frecuentes interrupciones por respuestas rápidas dadas antes de que el interlocutor haya terminado la pregunta Habla apresurada en la forma “sí, sí” o “um, um” o por movimientos de cabeza en respuesta al interlocutor Reacciones vehementes a cuestiones relacionadas con la utilización del tiempo Uso de las manos para enfatizar su conversación Frecuentes suspiros cuando habla del trabajo Hostilidad directa a la entrevista o a sus tópicos Frecuentes respuestas con exabruptos y respuestas enfáticas (sí, no, nunca, siempre…)

TIPO-B Expresión general de relajación, calma y atenta quietud. Postura apacible y caminar moderadamente lento Voz suave, usualmente con poco volumen Respuestas extensas y divagantes Sin evidencia de habla entrecortada Respuestas verbales moderadamente lentas. Sin aceleración al final de las frases Inflexión mínima en el habla, algo monótona Raramente interrumpe a su interlocutor Habla no apresurada Reacciones no vehementes a esas cuestiones Nunca usa gestos de ese tipo Sólo suspira si se encuentra ansioso o hiperventilado Raramente hostil Ausencia de respuestas enfáticas de una sola palabra

Las categorizaciones promovidas de las estrategias de afrontamiento no son útiles, carecen de contrastación inequívoca (ver tabla 2.3 pág. 67 la que expusieron Lázarus y Folkman, 1984) Por ello se las tiende a agrupar sobre la base de dos polaridades, la que se refiere a hacia dónde se dirigen los esfuerzos, que diferencia entre si el afrontamiento se centra en el problema o en las emociones y la que indica cómo se realiza el esfuerzo, hacia el acercamiento o hacia la evitación. Una posible tercera opción es calificarlas como respuestas conductuales o más claramente cognitivas. Hay estudios que demuestran que un patrón de conducta predice un trastorno determinado (el Tipo-A  trastornos cardiovasculares). Se consideran conductas motrices mitigantes de los efectos nocivos del estrés no beber alcohol, no fumar, hacer ejercicio, alimentación equilibrada, etc. Aspectos fisiológicos La respuesta fisiológica es específica de la situación, hay tres ejes:

a) Eje neural (Eje I): hay activación simpática en todos los casos, excepcionalmente en el parasimpático y en el Sistema Nervioso Somático. El SN Simpático puede estar enviando señales de forma continua y causar trastornos psicofisiológicos. El somático causará tensión muscular, en ocasiones excepcionales, por activación inicial intensa o disfunción de los órganos, un accidente cardiovascular. b) Eje neuroendocrino (Eje II): es más lento al activarse y necesita condiciones estresantes más sostenidas. Se activan las glándulas suprarrenales con secreción de catecolaminas


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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluación y tratamiento del estrés -Consecuencias de la respuesta de estrés-)


(adrenalina y noradrenalina 8), sus efectos son parecidos a la activación simpática pero más prolongados. El organismo quedará preparado para una intensa actividad, sea para luchar o escapar. La activación continua provoca problemas cardiovasculares, por ello se le relaciona con el patrón Tipo-A. c) Eje endocrino (Eje III): puede subdividirse en cuatro subejes: el más importante es el adrenal-hipofisiario, que libera glucocorticoides (cortisol y corticosterona) y mineralocorticoides (aldosterona y desoxicorticosterona), que facilitan la retención de sal por los riñones e incremento de glucógeno en el hígado. Los mineralocorticoides están relacionados con la hipertensión, síndrome de Cushing o necrosis de miocardio. También hay liberación de testosterona. La hipófisis anterior libera en sangre endorfinas que incrementan la tolerancia al dolor. Los otros tres subejes implican la secreción de la hormona del crecimiento (no se sabe para qué), hormonas tiroideas (tiroxina) que aumentan el metabolismo y vasopresina. El disparo de este eje es más lento y con efectos más duraderos aún, a diferencia del II sólo se activa cuando la persona no dispone de estrategias de afrontamiento. sus efectos se relaciona con depresión, indefensión, pasividad, falta de control, inmunosupresión y sintomatología gastrointestinal. Uno de los órganos más activados es el cerebro con los consiguientes trastornos psicológicos. En la tabla 2.5 están los efectos completos de la activación de los tres ejes. Relación entre los diferentes aspectos implicados en la respuesta de estrés Los aspectos implicados en el estrés deben integrarse en su funcionamiento para poder explicar los trastornos psicológicos. en el eje neural el incremento de actividad muscular estriada, vasodilatación en los músculos esqueletales, gasto cardíaco y presión arterial se producirán si se intentan respuestas de confrontación; si no se dispone de ellas habrá aumento de la vigilancia, de la resistencia periférica total y de la presión arterial con disminución del movimiento esqueletal y de la tasa cardíaca. El disparo del eje II depende de cómo se perciba la situación estresante (evaluación primaria) y de su capacidad para hacerle frente (evaluación secundaria). Si cree que puede hacer frente o escapar activará este eje. Si cree que no puede se activará el eje III. Se ha comprobado un incremento de catecolaminas y cortisol (ejes II y III) en casos de alto malestar. Cuando hay esfuerzo sin distress hay secreción de catecolaminas pero disminución de cortisol (eje II sí, eje III no). Si no hay ni distress ni esfuerzo hay cortisol y puede haber catecolaminas. La adrenalina se asocia a situaciones de atención y vigilancia, la noradrenalina al estrés físico y actividad. El eje III se dispara selectivamente cuando la persona no dispone de estrategias de afrontamiento (coping), la mayor secreción de cortisol se produce la primera vez que se expone al estímulo. La hormona del crecimiento (GH) puede estar en relación con la intensidad del estímulo (más que para la secreción de cortisol) o bien como estilo de afrontamiento (la GH es característica del estilo independiente), pero hay secreción episódica independiente del estrés. Consecuencias de la respuesta de estrés La adecuación del organismo a las conductas, específicas o generales, en respuesta al estrés dependerán de las consecuencias, en concordancia con las leyes del condicionamiento

8

En denominación común internacional se llama norepirefrina


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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluación y tratamiento del estrés -El desarrollo de trastornos psicofisiológicos: modelo explicativo-)


instrumental. Por los riesgos que conlleva el patrón de conducta Tipo-A, sería más adaptativo acercarse a las del Tipo-B. El desarrollo de trastornos psicofisiológicos: modelo explicativo Dependerá de las respuestas fisiológicas activadas y de los órganos implicados. Si la activación es excesiva provocará el desgaste de los órganos implicados y de sus recursos. El trastorno resultante puede ser único o afectar a varios órganos diana. Pero el uso de estrategias de afrontamiento eficaces reduce la actividad y la probabilidad de desarrollo de trastornos. Otros factores parecen importantes en el desarrollo de trastornos: a) el patrón de estereotipia de la respuesta de estrés (cuanto más parecida es la respuesta ante diferentes situaciones de estrés más probable es el deterioro) y b) la predisposición genética o aprendida para desarrollar trastornos. Procedimientos de intervención Los problemas origen de los trastornos pueden ser: -

Demandas del medio Percepción y procesamiento de la información (nivel cognitivo) Emisión de respuestas motrices y el consiguiente feedback sobre el sistema de percepción y procesamiento. Emisión de respuestas fisiológicas y el consiguiente feedback sobre el sistema de percepción y procesamiento. Consecuencias del medio sobre la emisión de respuestas motrices y fisiológicas.

El análisis conductual determinará qué sistemas producen el trastorno y las técnicas adecuadas para solucionarlo. La detección de los puntos débiles del sujeto permitirá un tratamiento preventivo, que es preferible a uno paliativo. Lo más probable es que haya que utilizar una terapia multicomponente por la estrecha relación entre los sistemas implicados (cognitivo, motor y fisiológico). El decálogo de actuación es el siguiente: -

Reducir en lo posible las demandas excepcionales del medio. Modificar la forma de percibirlas Aprender a controlar la activación fisiológica (relajación, respiración…) Reducir el consumo de sustancias que provocan automáticamente la respuesta (dieta, drogas, ritmo de ingesta…) Hacer ejercicio físico de forma regular Descanso adecuado Aprender a organizar y controlar los pensamientos (técnicas de solución de problemas, detención de pensamientos intrusivos…) Aprender habilidades sociales y de relación. Integrarse en grupos sociales.

El Entrenamiento en Inoculación de Estrés (Meichenbaum, 1985) está refutado empíricamente y se centra en la prevención y control a través de un entrenamiento en habilidades. Aúna procedimientos conductuales y cognitivos en tres fases: la de conceptualización, la de adquisición de habilidades y la de aplicación. Demandas ambientales Desde los modelos interaccionistas se considera que las demandas son excesivas o estresantes si el individuo las percibe así, por lo que el tratamiento estará orientado a la valoración cognitiva de las situaciones. Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluación y tratamiento del estrés -Procedimientos de intervención-)


Algunas situaciones sí son estresantes, por lo que la intervención puede dirigirse a que el individuo produzca cambios importantes en su entorno, con demandas más ajustadas a lo que puede manejar. Se pueden usar técnicas operantes como el Control de Estímulos y Técnicas de Autocontrol. Un factor común de estrés es “la falta de tiempo” que suele estar relacionado con una organización inadecuada del tiempo. Hay estrategias para enseñar al sujeto a organizarlo tomando decisiones previas sobre cuáles son las tareas que realizará antes en función del valor que tenga para él o para la consecución de sus objetivos, dejando espacio para el ocio y el descanso. Problemas de percepción y procesamiento de la información (nivel cognitivo) Deben distinguirse los asociados a cada fase: evaluación inicial, primaria, secundaria y selección y organización de respuestas. •

Problemas relacionados con la evaluación automática inicial

Se producen cuando la persona realiza de forma automática y afectiva como amenazante una situación (no siéndolo) y emita una respuesta incondicionada. La Inoculación de Estrés modifica el valor de los estímulos o la atención diferencial prestada. Se enfrenta progresivamente a la persona a situaciones cada vez más próximas al problema y que disponga de respuestas específicas cuando se presente. •

Problemas relacionados con la evaluación de las demandas de la situación

Dentro del procesamiento controlado puede haber respuestas de estrés cuando hay hipo o hipervaloración de las situaciones. En los casos en que se otorga un valor desproporcionado al estímulo se pueden aplicar técnicas (DS o exposición) para disminuir el valor afectivo de los estímulos, como aquellos neutros que generan situaciones de estrés. También se utiliza el Entrenamiento en Solución de Problemas para que el sujeto realice una valoración más precisa ajustada a las demandas ambientales con criterios objetivos no afectivos. Si el problema es que la persona se somete a importantes riesgos por no considerar la situación amenazante (siéndolo), el Entrenamiento en Solución de Problemas es una técnica útil que recabará información y técnicas de análisis más adecuadas. •

Problemas relacionados con la evaluación de los propios recursos

Se trata de la evaluación secundaria y también pueden producirse por hiper o por hipovaloración de los recursos. En caso de que la persona “se vea capaz de todo” o que “se vea incapaz de resolver nada” son útiles las técnicas de afrontamiento como la Reestructuración Cognitiva o el Entrenamiento en Solución de Problemas o que eliminen la valoración subjetiva de los mismos como la Inoculación de Estrés. •

Problemas relacionados con la selección y organización de la respuesta

A nivel plenamente cognitivo puede haber fallos en la selección y organización de la respuesta, cuando hay desajuste entre la valoración de los recursos y las demandas situacionales. Pueden manifestarse en la respuesta efectos colaterales o parciales de la situación o por la incapacidad para decidir qué respuesta es la más adecuada (problemas en la toma de decisiones). Las técnicas que se pueden aplicar son las del cuadro de la derecha. •

Conductas de afrontamiento inadecuadas (nivel motor)


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Terapia Cognitivo-Conductual (02. Evaluación y tratamiento del estrés -Consideraciones finales-)


El mantenimiento de la activación puede producirse porque el sujeto no aplica conductas que permiten superar la situación, lo que provoca malestar por aprendizaje de indefensión y de asociación de respuestas emocionales negativas. Si no emite respuesta por no encontrarla en su repertorio se aplican Técnicas de Modelado (real o encubierto) o Moldeado (aprendizaje por aproximaciones sucesivas). Suele suceder que el problema se sitúa en la superación de conductas sociales, por lo que se usarán programas de Entrenamiento en Habilidades Sociales. Puede que el sujeto haya aprendido respuestas, pero de forma inadecuada, sea porque no identifica los estímulos discriminativos o porque, de haber aplicado respuestas adecuadas en el pasado, no fueron reforzadas convenientemente. En el primer caso se usan Técnicas de Autocontrol y Control de Estímulos, para el segundo Contratos Conductuales o Control de Contingencias por parte de una tercera persona. Puede que las respuestas estén inhibidas o bloqueadas por respuestas emocionales negativas, en ese caso se aplicarán Técnicas de Exposición como la DS. •

Activación fisiológica inadecuada

Su presencia suele depender de aspectos cognitivos o motores. Deben modificarse las propias respuestas fisiológicas y las cognitivas o motrices responsables. Para las primeras están las técnicas de relajación como el Entrenamiento en Respiración o el Biofeedback. Consideraciones finales El cambio en los últimos tiempos sobre el abordaje del estrés supone el paso de la consideración de “problema periférico” (vg. tensión en un grupo muscular concreto) a la conceptualización como problema central referido al modo en que una persona hace frente a las demandas del entorno. Por lo que es el modo de vida de la persona (aspectos emocionales incluidos) lo que determina su estado de salud. El proceso global que incluye la situación, las necesidades requeridas y las capacidades es la nueva concepción del estrés. El tema es complejo, por todas las interacciones que se han descrito en el tema.


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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrés y prevención coronaria -Introducción-)

Introducción


03. Estrés y prevención coronaria

Las enfermedades coronarias son la principal causa de mortalidad en los países industrializados (50% vs 15% en no industrializados), está disminuyendo por las acciones preventivas. El infarto de miocardio es el 43% del total de ellas en hombres, 39% angina de pecho, muerte súbita 10% e insuficiencia coronaria 8%. En mujeres 60% angina de pecho, infarto 30%, muerte súbita e insuficiencia el 10%. España tiene un incremento de estas enfermedades, al contrario que el resto de los países occidentales, en los que se están reduciendo. Causas y consecuencias de la enfermedad coronaria La enfermedad coronaria básica se produce por la formación de placas de ateroma (aterosclerosis) que dificultan el flujo sanguíneo en las arterias. La OMS la define como “una combinación variable de cambios en la pared de las arterias (distinguiéndolas de las arteriolas) consistentes en una acumulación de lípidos, carbohidratos y complejos de calcio asociado a cambios en la capa media arterial (placa de ateroma)”. La placa de ateroma está formada por cristales de colesterol, trombos superficiales, fibrina, colágeno, tejido fibroso y a veces hemorragias y depósitos de calcio. Lo principal son los cristales de colesterol que proceden de las lipoproteínas. El resto es una descripción de cómo y por qué se producen esas placas, no creo que tenga que meterlas aquí, se refieren a los factores mecánicos de la hemodinámica como curvaturas o bifurcaciones en los vasos que provocan turbulencias con las que es más fácil que se produzcan esos depósitos. Los factores químicos se derivan en parte de las catecolaminas que imprimen más fuerza al flujo con mayor cantidad de lípidos. El resto es para hematólogos o cardiólogos. Los accidentes cardiovasculares (ACV) se producen por deprivación de oxígeno y eliminación inadecuada de los metabolitos, al reducirse el calibre vascular en las arterias coronarias, es lo que se llama cardiopatías isquémicas 9. Éstas se clasifican (OMS, 1971) en: angina estable o crónica, arritmias y bloqueos, insuficiencia cardíaca crónica y muerte súbita. Los episodios de isquemia pueden ser muy largos y supondrán una necrosis del tejido afecto o de intensidad variable pero breve. Se llama infarto de miocardio cuando la necrosis afecta al músculo cardíaco. La angina de pecho es el dolor, opresión o malestar torácico atribuida a una isquemia miocárdica transitoria. La necrosis isquémica está presente en el infarto, pero ausente en la angina de pecho por la transitoriedad de la oclusión. La angina se clasifica en: de esfuerzo, espontánea o de reposo y mixta. Factores de riesgo coronario

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isquemia (del griego ἴσχειν, ísjein, ‘detener’ y αἷμα, aíma, ‘sangre’) al estrés celular causado por la disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo y consecuente disminución del aporte de oxígeno (hipoxia), de nutrientes y la eliminación de productos del metabolismo de un tejido biológico


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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrés y prevención coronaria -Factores de riesgo coronario-)


Son elementos multifactoriales que interactúan de forma compleja y para que se considere factor de riesgo, según la OMS (grupo de expertos, 1991) debe existir antes de la enfermedad, guardar una relación estrecha con ella, tener valor predictivo en poblaciones diferentes, ser plausible patogénicamente 10 y reducir o eliminar la enfermedad si el factor ha sido reducido o eliminado. Factores de riesgo inherente Son aquellos genéticos o físicos que no pueden ser cambiados aunque se modifiquen las condiciones de vida y sin posibilidad de prevención. Los principales son la edad y el sexo. Es más probable en hombres que en mujeres y hay más incidencia a mayor edad, se dice que hay la misma incidencia en mujeres que en hombres quince años más jóvenes, excepto en el tramo de 75-84 años que es igual. Antes de los cincuenta años el riesgo en mujeres es diez veces menor, siendo la menopausia un punto de inflexión en la incidencia de cardiopatía isquémica en mujeres. En cambio la angina de pecho es más común entre las mujeres (o eso parece según algún estudio). La diabetes, tanto en jóvenes como en adultos, correlaciona con la aterosclerosis cardiovascular. El riesgo en estos pacientes es similar por sexos y es el doble que en la población normal. Las enfermedades renales, manifestadas por elevación de los niveles de creatinina sérica y proteinuria es un factor predictor con un valor máximo para la nefropatía diabética. Como factor antirriesgo en hombres está un mayor nivel de la hormona esteroidea llamada (agárrate) deshidroepiandrosterona, sin que se sepa muy bien por qué. La historia familiar es otro factor de riesgo inherente e independiente de otros factores. Hay diferencias entre familias a la hora de heredar ese riesgo, depende de la causa subyacente, algunas están mediadas por la reactividad o responsividad a otros elementos. Factores de riesgo tradicionales •

Colesterol

El colesterol y los triglicéridos circulan en la sangre unidos a otras proteínas formando complejos lipoproteicos, que hay de dos tipos: los de baja densidad (LDL) son el aporte principal de colesterol a las células del organismo, las de alta densidad (HDL) lo trasportan desde los tejidos periféricos al hígado, que lo metaboliza. Niveles altos de LDL correlacionan positivamente con cardiopatía isquémica, niveles altos de HDL lo hacen negativamente. En concentraciones de colesterol en sangre entre 260-300 mg/dl la variabilidad de presencia de aterosclerosis coronaria entre personas es muy grande, así que, si tienes esos niveles y no te ha dado el jamacuco es que otra cosa te protege o que en tu caso el colesterol no importa, y es que parece que es sólo un factor adicional, está más jodida la cosa con altos niveles de LDL y bajos de HDL. Aunque la hiperlipidemia primaria está predispuesta genéticamente, hay factores ambientales, como dieta

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Patogenia: Parte de la patología que estudia las causas y el desarrollo de las enfermedades.


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alta en colesterol y grasas saturadas que influyen poderosamente, y lo que sí está demostrado es la relación entre dieta y colesterol, especialmente el consumo de ácidos grasos saturados y grasa animal, los ácidos grasos poliinsaturados 11 de fuentes vegetales lo reducen. •

Hipertensión arterial

Definiciones y clasificación de los valores de presión arterial en mm de Hg Categoría Sistólica Diastólica Óptima Normal Normal-alta HT grado 1. Leve Subgrupo limítrofe HT grado 2. Moderada HT grado 3. Grave HT sistólica aislada Subgrupo limítrofe

<120 <130 130-139 140-159 140-149 160-179 ≥180 ≥140 140-149

<80 <85 85-89 90-99 90-94 100-109 ≥110 <90 <90

Es el factor más frecuentemente asociado a la ateriosclerosis y sus complicaciones, que son la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica. Constituye una relación lineal que comienza en niveles más bajos de los considerados hipertensos. Aumenta con la edad y constituye un factor de riesgo mortal en mayores de 65 años.

La presión arterial sube cuando la actividad del organismo es mayor. Los niveles normales se establecen por convenio y la OMS ha decidido que es presión sistólica alta a partir de 140 mmHg o diastólica de 90 mmHg en personas que no toman fármacos antihipertensivos. •

Obesidad

Se asocia a hipertensión, diabetes de adulto, hiperlipidemia e hiperuricemia 12. Se produce cuando la ingesta de calorías excede de los requisitos energéticos del cuerpo. El mecanismo causal entre obesidad y trastornos coronarios no está claro. El estudio de Framingham revela alta asociación, especialmente entre las mujeres, estima que si toda la población estuviera en un peso ideal se reduciría un 25% la cardiopatía isquémica y un 35% la insuficiencia cardíaca congestiva y el infarto cerebral (sigue sin aportar mucho, ¿no?). Parece que, más que el peso, el problema es la distribución del tejido adiposo. Si se sitúa en el área abdominal el riesgo es más alto y que si siempre has sido gordo no tienes tanto peligro como si has engordado de adulto. La relación entre peso y estrés es inversa, así que los riesgos de trastornos coronarios entre gordos y flacos deben ser diferentes (Räikkönen et al. 1994). •

Consumo de tabaco

No hay datos experimentales que relacionen tabaco y mortalidad, pero nos quedamos con que es verdad por cuestiones estadísticas que dicen que el riesgo de cardiopatías es el doble en fumadores que no fumadores. En Finlandia los estudios dijeron (Levy y Kannel, 2000) 1.63 veces para los fumadores actuales y 1.39 para antiguos fumadores en enfermedades coronarias. En la revisión de Matthews (1988) los datos cambiaban, era menor la mortalidad en fumadores, así que según la National Coronary Artery Surgery Study, la correlación es débil y el impacto es muy variable entre personas, así que se han de examinar las variables que interactúan. Según Doll y Peto (1976) el riesgo coronario se reduce a la mitad a los 2-3 años de haberlo dejado y a los 10 años es el mismo que los nunca fumadores.

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Los ácidos grasos son moléculas orgánicas con un grupo –COOH al final, son saturados si los enlaces son simples, insaturados si hay algún enlace doble. 12 Niveles altos de lípidos y de ácido úrico en sangre


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Para demostrar que el tabaco es la mayor fuente de estadísticas, se aporta otro dato (Van Berkel y otros, 1999), si padeces enfermedad coronaria y dejas de fumar la mortalidad se reduce en un 35%, los accidentes no fatales en un 36%. En cuanto a los fumadores pasivos (He et al. 1999), incrementan el riesgo de enfermedad coronaria en un 25%, el incremento era lineal en función de cuánto fumaban pasivamente. Dicen que el problema es la inhalación, así, los fumadores de pipa y puros, que no suelen inhalar el humo (¿dónde han leído eso?) están menos expuestos que los fumadores de cigarrillos. Los mecanismos explicatorios, sin que haya nada claro, parecen rondar en que el tabaco aumenta la tasa cardíaca y la presión sanguínea, con mayor demanda de oxígeno miocardial (el músculo corazón), pero que el monóxido de carbono resultante de una mala combustión se junta con la hemoglobina formando la carboxihemoglobina, reduciendo el aporte de oxígeno que la hemoglobina debería llevar en vez de CO (no se dice que los fumadores tienen mayor cantidad de glóbulos rojos para compensar). Luego están los triglicéridos, que parecen más abundantes en los fumadores, si ya los tienes altos y eres fumador el riesgo de enfermedad coronaria es 14.6% mayor, si no fumas sólo el 3.9% mayor (o sea, que tampoco está claro lo del colesterol). Para rematar, la ansiedad de fumar produce estrés, al que no están sometidos los no fumadores (esto me parece un poco cogido con pinzas), pero claro, dice el libro que si estás estresado y fumas te desestresas, ventaja que no tienen los no fumadores (vaya lío). •

Cafeína

La cafeína es un estimulante, así que aumenta la actividad, reduce la fatiga, intensifica la alerta e interfiere con el sueño. Los datos no confirman que haya una asociación independiente entre consumo de café (más de seis tazas al día) y los accidentes cardiovasculares. Los estudios en humanos se reducen a la respuesta fisiológica, si se está sometido a tareas estresantes, produciendo un efecto sumativo en aquéllas, sólo en la presión sanguínea, no en la frecuencia cardíaca. Luego un par de estudios de que dicen y otro par que contradicen. •

Actividad física

Estudios epidemiológicos parecen demostrar que las personas que realizan unos 20’ (ni más ni menos) de actividad física leve o moderada tienen un riesgo 30% menor que los sedentarios. Además reduce la obesidad, la presión arterial, los niveles del colesterol LDL y los triglicéridos mientras que aumenta los de HDL. Va bien también porque, si ya tienes una enfermedad coronaria, la actividad física aumenta la función ventricular (el que recibe la sangre), parece reducir también la depresión y la ansiedad, mejorando el funcionamiento mental y la calidad de vida (aquí no hay datos). Factores de riesgo emocional Estudiaremos el patrón de conducta Tipo-A, el constructo de ira y hostilidad, la depresión, la ansiedad, la reactividad cardiovascular y el apoyo social. No se presentan aisladamente, se influyen mutuamente sin límites claros e interactúan con los factores de riesgo tradicionales. •

Patrón de conducta Tipo-A

Proviene de las observaciones de Friedman y Rosenman en los cincuenta y establecieron la siguiente definición: Grado en Psicología UNED

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“es un complejo particular de acción-emoción, que puede observarse en algunas personas comprometidas en una lucha relativamente crónica para lograr un número de cosas, usualmente ilimitadas, de su medio ambiente, en el menor tiempo posible y, si es necesario, contra los esfuerzos opuestos de otras personas o cosas de su mismo ambiente”. En 1981 se aceptó ese patrón como factor de riesgo en trastornos coronarios, con el mismo valor que los tradicionales, como presión sistólica, tabaco o nivel de colesterol. Incluye componentes normales como voz alta, habla rápida, excesiva actividad psicomotriz, gesticulación y otros manierismos típicos, otras conductas manifiestas como urgencia de tiempo, velocidad, hiperactividad e implicación en el trabajo, aspectos motivacionales como motivación de logro, competitividad, orientación al éxito y ambición, algunas actitudes y emociones como hostilidad, impaciencia, ira y agresividad y aspectos cognitivos como necesidad de control ambiental y estilo atribucional característico. En algunos estudios retrospectivos se arroja el dato de que tienen el doble de probabilidad de sufrir ACV que los Patrón Tipo-B. La incidencia de la angina de pecho era el triple. En más estudios que se citan las prevalencias son similares, alguno cita que la recurrencia era menor en los Tipo-B o que estaba mediado por la raza, siendo mayor el ataque cardíaco en negros y más alta la angina de pecho en blancos. Luego hay otros estudios que dicen que no hay tanta correlación, como el de Jenkins (1979). Así que sigue siendo fuente de controversia. La peleíta se deriva hacia qué cuestionario para definir el tipo de conducta es el mejor predictor unos dicen (Booth-Kewley y Friedman, 1987) que la Entrevista Estructurada de Rosenman, otros (Matthews, 1988) que el Inventario de Actividad de Jenkins, La cuestión, como con el tabaco y el colesterol, está bastante aceptada, el problema son los mecanismos de acción, tal vez es la reactividad psicofisiológica, expresada en el habla rápida. Un metaanálisis de Krantz y Manuck (1984) concluyó que no había más reactividad en descanso, sólo en situaciones estresantes, con un incremento de la presión sistólica. La diferencia entre los patrones A y B se manifiestan en circunstancias desafiantes. No sé qué pondrán de esto en el examen, porque Delistray y otros (1992) dicen que no hay tanta diferencia de respuesta metabólica, que quizá la unión Tipo-A y reactividad cardiovascular se debe a que las muestras son muy diversas, a las respuestas que se han medido, a los estresores utilizados o a que la muestra es demasiado diversa, tal vez esos dos patrones debieran clasificarse mejor con mayor diferenciación. Analizadas las características de ese patrón Tipo-A, Matthews y otros (1977) encontraron que la hostilidad y ciertos estilos de voz eran los mejores predictores. Algunos afinan más diciendo que es la latencia de respuesta y el énfasis de voz. Houston et al. (1992) con análisis factorial encontraron que la hostilidad encubierta era muy buen predictor, se manifestaba en competitividad y prisa o urgencia. •

Ira y hostilidad

La ira o cólera es una emoción primaria que se presenta cando el organismo es bloqueado en la consecución de una meta. Buss (1961) incluye los componentes facial-esqueletal y autonómico. Feshbach (1964) dice que es un estado indiferenciado de la activación emocional. Otros hablan de estados fantaseados o intencionados para hacer daño a todas personas. Es un estado de irritación, furia o cólera displacentero que genera un impulso apremiante por hacer algo que elimine o dañe el agente que lo causó. Posee un alto componente motivacional, es, junto al miedo, la emoción más intensa o pasional y potencialmente la más peligrosa. Grado en Psicología UNED

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La experiencia de ira se refiere a los procesos subjetivos y cognitivos y a las emociones desencadenadas por la hostilidad. La expresión de ira se refiere a las conductas agresivas consiguientes. Para la hostilidad también hay varias definiciones: Buss dice que es una actitud que implica una respuesta verbal implícita. Plutchik (1980) cree que es una mezcla de ira y disgusto, asociada con indignación, desprecio y resentimiento. Para Saul (1976) es una fuerza motivante, consciente o inconsciente, que fa dirigida a injuriar o destrozar algún objeto, suele ir asociada a la ira. Spielberg y otros (1983) consideran una continuidad entre ira, hostilidad y agresión, desde el concepto más simple de ira hasta la agresión manifiesta. Ellos amplían el concepto de ira distinguiendo entre ira-rasgo e ira-estado. La hostilidad implica una actitud social de resentimiento que conlleva respuestas verbales o motrices implícitas. Tiene lugar cuando se dan resentimiento, indignación, acritud y animosidad. Es una actitud cínica acerca de la naturaleza humana en general, en situaciones puntuales puede llegar al rencor y la violencia, aunque lo normal es que no viole las normas sociales. Varios metaanálisis distinguen entre ira manifiesta e “ira hacia adentro”, ésta última presenta una relación predictiva con los ACV. En el estudio a diez y veinte años del Western Electric Study se encontró que las puntuaciones altas en hostilidad eran predictivas de enfermedades coronarias. En otros estudios médicos se estableció que el promedio de mortalidad para los que puntuaban por encima de la media en la Escala de Hostilidad de Cook-Medley era 6.4 veces más alto. En cuanto a la recurrencia, hay una relación positiva en mujeres y hombres de mediana edad, menor en hombres mayores. Las causas parecen estar en mayor reactividad fisiológica cardiovascular. Pero hay otros que dicen que faltan datos para afirmar esa relación mediada entre hostilidad y enfermedad coronaria. Lo cierto es que las personas hostiles responden con incrementos más pronunciados en la presión sanguínea y niveles neuroendocrinos frente a determinados sucesos. Parece ser que los sujetos normales por debajo de los cuarenta tienen menos variabilidad del periodo cardíaco en las primeras horas del día. La relación entre hostilidad y salud es compleja, en varios estudios se ha comprobado que los niveles más altos de hostilidad no corresponden a los más altos de presión sistólica, éstos correspondían a los valores medios de aquélla, por tanto se echa mano del medio ambiente para comprender la relación; parece ser que las personas con un estilo defensivo de ira se exponen a más situaciones estresantes, por lo que elicitan más respuestas del SNS. Se ha comprobado una relación entre nivel de hostilidad y de colesterol, no así entre aquélla y ácido úrico. Otras relaciones curiosas son la que hay entre alta autoestima inestable con la probabilidad de experimentar ira en contraposición a cuando se posee alta autoestima estable. Las bajas autoestimas inestable y estable están entre esos dos extremos. Se cita la que hay entre hostilidad alta y falta de ejercicio físico, menos cuidado personal y episodios más frecuentes de bebida y juego. La hostilidad está relacionada con la mortalidad coronaria, pero no con el hábito de fumar ni con la edad. En cuanto a la expresión de ira e hipertensión, hay estudios para todos los gustos, unos dicen que reprimirla produce más, otros que no. Lo mismo pasa con el estado general de salud. Parece ser que puede haber un sesgo en cuanto a considerar la expresión de ira como un rasgo o como una característica que se muestra en función de factores situacionales. •

Depresión


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La diferencia entre las adaptativas sensaciones de abatimiento y la depresión es que en ésta el periodo de tristeza o la falta de interés son anormalmente largos y interfieren con las actividades cotidianas. Varios estudios han probado la relación entre depresión y ACV en individuos inicialmente sanos, aunque otros han fracasado en su intento de encontrar esa asociación. Parece ser que los pacientes que sufren depresión después de un infarto tienen una mortalidad significativamente más alta, en estudios post hoc se evaluó en cuatro veces mayor, con lo que esa depresión posterior es un predictor válido de mortalidad cardíaca al año. El apoyo social no está relacionado directamente con la supervivencia al año del ACV, pero sí a través de su relación con la depresión, porque, a mayor apoyo percibido, menos depresión. Una explicación de la relación depresión-infarto es que los pacientes deprimidos tienen reducida la variabilidad de la frecuencia cardíaca, el control barorreflejo 13, incrementada la reactividad de las plaquetas e hiperactividad del sistema simpatoadrenal. Pero que conste que no se ha hallado esa relación directa. Otras investigaciones lo intentan clarificar por la falta de adherencia al cuidado médico de los pacientes deprimidos, incremento en uso de sustancias, disminución de la calidad de vida y trastornos en los neurotransmisores. •

Ansiedad

Se puede definir por (Miguel-Tobal, 1995): “una respuesta o patrón de respuestas emocionales que engloba aspectos cognitivos displacenteros, de tensión y aprensión; aspectos fisiológicos, caracterizados por un alto grado de activación del sistema nervioso autónomo y aspectos motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos”. Es parecida a la sensación de miedo, pero sin estímulo desencadenante. Hay importante evidencia de la relación entre ansiedad y ACV, incluyendo la muerte súbita. Sumada a la ira está asociada a un incremento del riesgo de infarto. Se ha constatado riesgo de sufrir un ACV entre 0-2 horas después de un periodo de ansiedad. también un incremento de sucesos isquémicos y arritmias si la ansiedad es posterior a un infarto de miocardio. La relación entre depresión, ansiedad y mortalidad es extraña, si el paciente está deprimido, pero no ansioso, aumenta la mortalidad, la ansiedad y la depresión parecen tener efectos opuestos, la ansiedad no fóbica podría tener efectos positivos en la conducta, porque suelen buscar más ayuda médica en estados menos severos de cardiopatías y, en contraste con los deprimidos, están más motivados para controlar otros factores de riesgo. Lo anterior vale para la ansiedad generalizada, pero no para la fóbica, que sí está asociada a un aumento de riesgo de ACV, el riesgo en éstos pacientes es 3.7 veces superior. La ansiedad fóbica está asociada con una reducción de la variabilidad del periodo cardíaco. No se han identificado los factores causales de esa relación. •

Reactividad cardiovascular

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Los barorreceptores son terminaciones nerviosas sensibles a la distensión que detectan los cambios bruscos de la presión arterial, es decir, son receptores de presión. Se encuentran localizados en gran abundancia en las paredes de la arteria carótida interna (seno carotídeo) y de la aorta (cayado aórtico). El reflejo barorreceptor es un reflejo integrado que permite corregir cambios en la presión arterial variando principalmente el gasto cardíaco y la resistencia periférica al paso de la sangre.


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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrés y prevención coronaria -Evaluación de factores de riesgo coronario-)


Se refiere a los cambios en presión sistólica, diastólica, frecuencia cardíaca, etc, en respuesta a los estímulos medioambientales. Si es exagerada está implicada en la expresión clínica de la enfermedad coronaria. La relación con el estrés en algunos individuos es que responden de forma similar a estresores parecidos a lo largo del tiempo, es individual y hay un patrón particular de respuesta que implica a la rama beta-adrenérgica 14 del SNS. Se ha observado una alta reactividad en pacientes que han sufrido un ACV. •

Apoyo social

A raíz de un trabajo de Niaura y Goldstein (1992) en que el bajo apoyo social en el trabajo y el aislamiento social, entre otros factores, aparecían asociados al desarrollo de trastornos CV, el apoyo social acaparó la atención de los investigadores como variable mitigadora en los ACV. Los conceptos de contacto social, red social y apoyo social coexisten con el de aislamiento social. Los dos primeros hacen referencia a un cómputo numérico de las personas con las que uno se relaciona. House (1981) considera que el contenido del apoyo se expresa en cuatro dimensiones: apoyo emocional, de valoración, informacional e instrumental. El riesgo de muerte es menor en personas con mayor implicación social y va de 1.5 a 3.4, incluso ajustando otras variables como sexo, clase social, estatus y otras bioquímicas. En un estudio con 113 pacientes se constató que los Tipo-A con más apoyo social tenían niveles más bajos de enfermedad coronaria, esa relación no se daba para el Tipo-B. Orth-Gomer y Unden (1990) encontraron que la tasa de mortalidad en Tipo-A con aislamiento social era del 69%, del 17% en los socialmente integrados, sin mediación de otros factores cardiovasculares o bioquímicos examinados. No está claro cómo opera ese factor, pero se ha sugerido que puede operar a nivel psicofisiológico como moderador de estrés y de la reactividad CV, se ha comprobado que la presencia de un amigo reduce la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca. Cuando se dispone de apoyo la reactividad sistólica y diastólica era menor ante un estresor agudo. Las escalas de interrelación evalúan la aceptación del individuo, o sea, si es amado o está implicado en relaciones en las que la comunicación es abierta. Evaluación de factores de riesgo coronario Deben evaluarse los aspectos que constituyen la suma de factores de riesgo o vulnerabilidad. Los habitualmente reconocidos en los índices no importan mucho al psicólogo, porque difuminan los que es objeto de la evaluación, nos interesan las áreas sobre las que es necesaria la intervención preventiva. Evaluación de aspectos inherentes Recuérdese que no son modificables (edad, sexo, Distribución de riesgo coronario por edad historia clínica…), así que definirán cuánto más se 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 debe incidir en otros factores. Los hombres >45 años Edad 12% 17% 24% 40% tienen más riesgo, la edad correlaciona también, es Incidencia 6% crítico a partir de los 40, también la existencia de antecedentes familiares, especialmente si fue antes de los 60 años.

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Los receptores adrenérgicos o adrenoreceptores son una clase de receptores asociados a la proteína G, los cuales son activados por las catecolaminas adrenalina (epinefrina) y noradrenalina (norepinefrina). Existen muchas células que poseen estos receptores y, la unión de un agonista adrenérgico causará, por lo general, una respuesta simpaticomimética, como la reacción de pelea o huida. Por ejemplo, la frecuencia cardíaca aumentará y las pupilas se dilatarán, se movilizará la energía corporal y la sangre fluirá a órganos esenciales.


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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrés y prevención coronaria -Evaluación de factores de riesgo coronario-)


Evaluación de factores de riesgo tradicionales Son el colesterol, presión arterial, peso y tabaquismo. El colesterol es crítico a partir de 220mg/dl en España, en Europa >215mg/dl. La tensión es crítica >150 mmHg, es factor de riesgo ya >135.6 mmHg.

Distribución de riesgo coronario por nivel de colesterol Col. Mg/dl

<194

194-218

219-240

241-268

>269

Incidencia

14.9%

11.9%

15.8%

25.7%

31.7%

Distribución de riesgo coronario por presión sistólica PS mmHg

<119

120-129

130-139

140-149

>150

Incidencia

14.1%

17.2%

17.2%

21.2%

30.3%

Distribución de riesgo coronario por tabaquismo Fumador cigarrillos

En cuanto al peso es No fumador Ex fumador Pipa/puro <10 10 20 >20 preocupante a partir de 30kg/m2 o grasa corporal Incidencia 8.4% 10% 10.8% 8.5% 16.1% 18.5% 27.7% >25%, para las mujeres 30% o 20% por encima del límite superior de la altura (debe ser otra tabla que anda por ahí). El contorno de la cintura es útil también para ver la eficacia de programas de reducción de peso; riesgo >94cm en hombres y >80 cm en mujeres, para valores respectivos >102cm o >88 cm hará falta la ayuda de otros expertos para reducir el peso. En cuanto al tabaco, la cosa se complica >20 cigarros/día, el criterio de intervención están en >10 cigarros/día. Otros factores evaluables son la cafeína, sedentarismo, no práctica de ejercicio, etc. Evaluación de factores de riesgo emocionales La reactividad cardiovascular es Instrumentos de medida del patrón Tipo-A complicada de determinar, Instrumento Referencia Fernández-Abascal y Martín Entrevista estructurada Rosenman et al. (1964) (1995b) lo han estudiado, por si Inventario de actividad de Jenkins Jenkins et al. (1965, 1979) Haynes et al. (1980) te interesa. Para evaluar la Escala de Tipo-A de Framinghan Escala valorativa de Bortner Bortner y Rosenman (1967) Borner (1969) ansiedad está el State-Trait Anxiety Inventory (Spieldberg et al., 1970) y el inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1980). Para la depresión el Beck Depression Inventory (Beck et al., 1961), para la ansiedad también Miguel-Tobal (1995b), depresión en Vázquez (1995) y Bas y Andrés (1994). Distribución riesgo coronario y Tipo-A

Para evaluar el patrón de conducta Tipo-A (puntuación JAS) <15 16-31 32-50 51-69 70-84 >85 Incidencia 12% 14.3% 14% 18.4% 21% 19.9% Tipo-A se proponen los de la tabla, especialmente el Inventario de Actividad de Jenkins (JAS). Para la ira y la hostilidad hay muchos tests (pag. 142), pero hay problemas de validez en la mayoría porque no han podido realizarse estudios longitudinales (son muy nuevos). Se recomienda la entrevista estructurada (Rosenman et al. 1964) que, además de la valoración del Tipo-A, evalúa las dimensiones de Potencial de Hostilidad, Ira dirigida hacia fuera e Ira hacia adentro. Hay autoinformes que permiten aplicación colectiva, como el Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee (1957) con siete subescalas (asalto, hostilidad indirecta, irritabilidad, negativismo, resentimiento, sospecha y hostilidad verbal). Para la ira con autoinformes está el inventario de ira de Novaco (1975) y el de expresión de la ira estado- Distribución de riesgo coronario y supresión de ira IRA rasgo (STAXI) (Spieldberg et al, 1983), se diferencia en Baja Media Alta que el primero tiene mucha historia de uso, pero sólo da 8.4% una puntuación global de la ira, el STAXI da información Incidencia Normotenso 8.4% 6.3% Hipertenso 13% 23.9% 40% para ocho escalas de ira (estado, rasgo, temperamento Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrés y prevención coronaria -Estrategias de intervención preventiva-) airado, reacción airada, control de ira, hacia afuera, hacia adentro o supresión de ira y expresión de ira)


Instrumentos de medida de apoyo social Instrumento Referencia Inventario Comportamental de Soporte Barrera et al. (1981) Social Lista de Evaluación del Soporte Cohen et al. (1985) Interpersonal Escala de Soporte Social Percibido Blumenthal et al. (1987)

En cuanto al apoyo social, el Inventario Comportamental de Soporte Social (Barrera y otros, 1981) parece ser el que más información útil aporta para la clínica. Estrategias de intervención preventiva

Distribución de riesgo coronario y apoyo social Apoyo social Alto Medio Bajo Incidencia 13.7% 30.1% 56.2%

Debe realizarse tanto en los factores tradicionales como en los emocionales. Los enfoques puramente educacionales no han sido efectivos, como alternativa están los de modificación del comportamiento y de los estilos de vida. En éstos, que incluyen los dos grupos de factores se aplican los módulos necesarios según la evaluación individualizada que se haya realizado para su caso. Los beneficios obtenidos con un paciente/factor no son generalizables a otros. Todos los sujetos serán sometidos a un seguimiento de la efectividad del tratamiento. Se detallan a continuación cada módulo que compone el programa, con especial hincapié en los factores emocionales. Intervención en factores de riesgo tradicionales En caso de enfermedad coronaria más hipertensión, se deriva al tratamiento de ésta, aunque no hay problema en que siga para las dos enfermedades. En el tabaquismo se usan programas específicos (Linchtenstein, 1982 o Echeburúa, 1994), pero ha de tenerse en cuenta que puede haber mucha reactividad cardiovascular en el periodo de abstinencia, por lo que tendrá que suavizarse para no provocar cambios bruscos en el SCV. En las intervenciones sobre la dieta no hay mucha diferencia con respecto a los programas de pérdida de peso, sólo que haciendo hincapié en el control de los ácidos grasos saturados (carne, huevos, etc.). Hay una tabla en la pág. 147 con la cantidad de colesterol de algunos alimentos, los que más, huevos la mantequilla. Sobre el fomento del ejercicio físico, reiterar que los beneficios potenciales se extienden a otros factores físicos y psicológicos, incluyendo el mantenimiento a largo plazo de los logros, aumento del colesterol de alta densidad, reducción del patrón de conducta tipo-A, etc. Intervención en factores de riesgo emocionales El primer programa de intervención publicado para la enfermedad coronaria basado en los factores de riesgo patrón Tipo-A (Suinn, 1974, 1975) se sigue usando en la intervención preventiva. Se basa en una reducción de la ansiedad basado en el hecho de que los Tipo-A se exponen continuamente a situaciones límite porque las monótonas las encuentran estresantes. Parece que funciona, porque los autoinformes subjetivos de efectos son positivos, también una reducción del 10% en colesterol y del 27% en triglicéridos. En los Tipo-A hubo reducción significativa de la hostilidad y en el apresuramiento temporal. Un programa muy distinto es el Proyecto de Intervención Coronaria Periódica de Friedman et al. (1982, 1986, 1987), dura más de cien horas repartidas en tres años y va dirigido a los componentes fisiológicos, comportamentales y cognitivos del Tipo-A. Parece que da buenos resultados a partir del primer año. Pero la media de los programas usados es de treinta horas. Casi todos constan de los componentes que se enumeran abajo citados en un meta-análisis de Nunes y otros (1987). -

Educación del riesgo Tipo-A: se informa sobre la asociación de los factores de este tipo y la enfermedad coronaria, parece responsable de un 39% de los efectos positivos de la intervención preventiva.


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Terapia Cognitivo-Conductual (03. Estrés y prevención coronaria -Un caso de intervención preventiva-) -


Reestructuración cognitiva: cogniciones típicas del Tipo-A y síndrome emocional de ira y hostilidad. Parece aportar el 37% de los beneficios. Entrenamiento en imaginación: sobre situaciones de alta activación/confrontación para practicar técnicas de afrontamiento. aporta un 21% de los efectos positivos. Relajación: los más usados son Relajación Progresiva y Yoga. Aporta el 18% de los beneficios. Educación en Riesgo Coronario: educación en factores de riesgo tradicionales, excluyendo los emocionales. Aporta un 18% de los beneficios. Afrontamiento Tipo-B: con técnicas de role-play con estrategias de comportamiento alternativas al A. aporta el 15% de los beneficios.

Está claro que nos hemos pasado del 100%, se deduce que hay beneficios compartidos por dos o más componentes. Un caso de intervención preventiva Sujetos participantes Enmarcado en un programa de promoción de la salud escolar. 51 alumnos de 8º EGB de varios colegios. Edad media 14.2 años. Se escoge esa edad porque es cuando comienzan los comportamientos de riesgo. Evaluación de los factores de riesgo • Factores de riesgo inherentes Bajo porcentaje de antecedentes familiares, sólo 29.4% en hipertensión. 24 varones, 27 hembras. • Factores de riesgo tradicionales 24% presión sistólica > 120 mmHg, que es la normotensión según la OMS para este grupo de edad. Consumo diario de huevos 57.2%, embutidos 43.2%, cerdo y derivados 35.4%, cordero 17.5%. Consumo esporádico de alcohol, el 55.8% había consumido alguna vez cerveza, 41.2% vino y 11.7% algún combinado. Adecuación correcta del IMC. Un 4% fumaba habitualmente, un 9.9% lo había hecho alguna vez. • Factores de riesgo emocionales Aplicado el Inventario de Actividad de Jenkins (JAS) y el Inventario de Expresión de la Ira Rasgo-Estado (STAXI) se reveló un 68.6% de individuos con patrón Tipo-A, todos con altas puntuaciones en sobrecarga laboral y hostilidad según el JAS. El STAXI reveló valores medios moderados en temperamento airado (TAnger/T) e Ira hacia dentro o supresión de ira (AX/In) en un 52.9%, superior a la media para ese grupo de edad. • Programa de intervención Se organizó en tres módulos a los que se asignaron grupos diferentes en función de los valores de riesgo de la evaluación. El primero se enfocó a la reducción de la tensión arterial mediante técnica de relajación muscular. El segundo era instruccional centrado en los factores tradicionales, especialmente la alimentación, pero también alcohol y tabaco. El tercero incidía en factores emocionales y recogía a todos los sujetos con puntuación elevada en Tipo-A, hostilidad o ira. • Resultados En una evaluación a los seis meses hubo reducción significativa en todos los factores objeto del tratamiento, con la excepción de la alimentación. Por ello se envió un folleto a las familias y se instó a los responsables de los Centros educativos a variar la dieta. No se hicieron evaluaciones longitudinales posteriores.


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dificultades para hablar en público-)

(04. habilidades de enfrentamiento al estrés: intervención para hablar en público -Evaluación de las


04. habilidades de enfrentamiento al estrés: intervención para hablar en público

Evaluación de las dificultades para hablar en público Entrevista

Es el procedimiento habitual, puede no ser necesario en programas estándar. Debe obtenerse información sobre conductas problemáticas a nivel cognitivo (expectativas de ridículo), motor (bloqueos) y autonómico (palpitaciones), incluyendo intensidad, frecuencia o duración, condiciones que agravan o reducen las DHP (número y estatus del auditorio), antecedentes y consecuentes (externos o internos), variables organísmicas o características personales que influyen (ansiedad social), interferencia de las DHP en la vida social e intentos anteriores para superar las DHP, motivación, expectativas y objetivos, con los recursos y limitaciones del cliente. Cuestionarios Hay dos tipos, se presentan los que proporcionan información retrospectiva sobre las DHP. -

Informe personal de confianza como orador (Paul, 1966): es el más empleado. 30 ítems verdadero/falso referidos a la charla más reciente, pero parece redactado más para medida rasgo que estado. Inventario de rasgo de miedo a HP (Lamb, 1972): 28 ítems sobre la frecuencia (1-4). Informe personal de aprensión a la comunicación (McCroskey, 1982): 24 ítems (1-5) menos de acuerdo a más de acuerdo. Se obtienen cuatro subpuntuaciones (discusiones en grupo, reuniones o clases, interacciones diádicas y hablar en público).

El segundo tipo evalúa aspectos del miedo que experimenta justo antes, durante y después de hablar en público. -

Inventario estado de miedo a hablar en público (Lamb, 1972): 23 ítems de intensidad (1-4) para el miedo a dar una charla en particular. Termómetro de miedo: escala 1-10 desde ausencia a miedo extremo, sirve para antes o durante la exposición. Calificación por parte del cliente: escala 1-10 sobre la autovaloración de una intervención en público. Cuestionario de autoverbalizaciones en las interacciones sociales (Glass et al., 1982): evalúa la frecuencia de pensamientos positivos y negativos en situaciones sociales heterosexuales, pero los pronombres (el, ella…) han sido adaptados para hacer referencia a una charla concreta, algunos ítems se han eliminado por no adaptarse a las situaciones de hablar en público. 30 ítems de frecuencia (1-5) de cada pensamiento mencionado antes y durante la intervención en público. De las dos subescalas, la de pensamientos negativos es predictor de ansiedad y conducta social.

Es conveniente complementar ambos tipos con otro que evalúe el miedo a la evaluación negativa y a la ansiedad social en general. Para lo primero puede usarse la Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (Watson y Friend, 1969) con 30 ítems verdadero/falso que mide el componente cognitivo de la ansiedad social. Puede emplearse una adaptada de Leary (1983) más corta y con otro formato de respuesta (0-5, nada característico en mí/muy característico de mí). Para la ansiedad social están la Escala de Fobia Social (Mattick y Clarke, 1998) que evalúa el miedo a ser observado en muchas situaciones y la Escala de Ansiedad ante la Interacción Social (Mattick y Clarke, 1998) para evaluar la ansiedad experimentada en las interacciones, un análisis factorial ha descubierto tres subescalas: ansiedad a la interacción, ser observado por otros y miedo a que otros noten los síntomas de ansiedad. Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual dificultades para hablar en público-)

(04. habilidades de enfrentamiento al estrés: intervención para hablar en público -Tratamiento de las


Autorregistros Son especialmente útiles para orientar la marcha del tratamiento. En las intervenciones en público que haga el cliente se le pide que anote la fecha, la descripción de la intervención, duración, nivel de ansiedad antes y durante, pensamientos, reacciones somáticas, calificación de la actuación, reacciones de los demás, puntos de mejora, etc. En pre, post y seguimiento pueden seleccionarse tres situaciones graduadas en dificultad, sería útil que en ellas hubiera algún conocido dispuesto a registrar los puntos de la observación externa, incluso aspectos detallados de actuación verbal, vocal y no verbal. Otra opción es la grabación de la intervención por el propio cliente. Observación Es conveniente que el cliente haga una intervención sin notas de unos 5-10 min sobre un tema preparado delante de dos o tres personas que le harán un par de preguntas. Puede ser en la consulta y grabada para su posterior análisis. La calificación objetiva se hace con escalas Likert, las más empleadas son: -

-

Lista de verificación conductual para la ansiedad de ejecución (Paul, 1966) con 20 supuestos de síntomas ansiedad registrada cada 30’’. Los 20 síntomas van desde caminar de un lado a otro, temblor de rodillas, movimientos extraños con las manos, músculos faciales tensos, ausencia de contacto visual, sudoración, tartamudeos, etc. Duración de la charla Porcentaje de la charla que el cliente permanece callado.

Los jueces han de estar entrenados, si se los elige no entrenados será para recoger calificaciones con mayor validez social. Se pueden calificar aspectos verbales (claridad de ideas, organización…), vocales (volumen, entonación…) y no verbales (mirada, gestos…). Hay una escala de evaluación de charlas en la pág. 209, pero no entra para examen. También pueden calificarse en escala gradual las manifestaciones de ansiedad según la Lista de Verificación Conductual para la Ansiedad de Ejecución (Paul, 1966). Las medidas observacionales obtenidas en esas charlas no permiten saber si las deficiencias lo fueron por la ansiedad o por falta de habilidades. Para discernirlo se puede hacer que el cliente haga una exposición de poca duración, de un tema y con un público elegidos por él. Sería instruido anteriormente para adoptar una actitud calmada y ejecución óptima. Tratamiento de las dificultades para hablar en público Revisión de los tratamientos aplicados La mayoría de la treintena de intervenciones para la DHP se dirigen a aspectos cognitivos, motores o autonómicos del MHP, el resto hacia los déficits de habilidades o bien en ambos. Pero todos parten de la base de que hay que adaptar el tratamiento al cliente. Hay resultados contradictorios sobre la idoneidad de algunos tratamientos sobre la ansiedad social, la percepción de ella o el locus de control. En personas cuyo MHP se manifiesta a nivel somático, la respiración controlada, la relajación o la DS serán más adecuadas que el entrenamiento autoinstruccional o la reestructuración cognitiva, lo contrario sucede con personas con MHP cognitivo. En todo caso parece que la práctica es un componente fundamental. Dwyer (2000) cree que debe comenzarse con la técnica en la que primero se presenta el problema (ej. DS en el caso de la modalidad afectiva) y se sigue con la segunda y tercera modalidad implicada. Parece ser que aumentar la activación fisiológica (intención paradójica)


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en personas que las temían más por sus consecuencias (vómito, desmayo, tartamudeo, quedarse en blanco…). Hay extensa bibliografía, pero carece de la suficiente uniformidad y rigor, por lo que las conclusiones deben tomarse con cautela. La desensibilización de autocontrol, la relajación progresiva, la relajación suscitada por señal (verbal o aromática), el entrenamiento en manejo de la ansiedad, la meditación y la desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO) ha sido superiores al no tratamiento en medidas de autoinforme. El DRMO tuvo iguales efectos si se movían los ojos que si se mantenían fijos en las manos quietas, como si se cerraban y abrían y se atendía a un ruido que alternaba de izquierda a derecha. Se supone que el DRMO tiene efecto por la exposición imaginal que implica. La visualización en imaginación dando charlas competentemente ha sido mejor que el no tratamiento y el placebo en autoinforme. Los mismos resultados para la terapia racionalemotiva y entrenamiento autoinstruccional. El entrenamiento autoinstruccional en situaciones reales e inoculación del estrés ha sido mejor que el no tratamiento con autoinformes, no consistente si la observación era externa. La posible deficiencia en esta técnica podría deberse a la brevedad del tratamiento (3-4.5h) y a que los pacientes no tratados estaban haciendo un curso sobre el habla, lo que pudo haber producido mejoras en ellos. La DS individual es superior al no tratamiento en autoinformes y medidas observacionales, sin consistencia en medidas fisiológicas y de generalización. No han sido muy satisfactorios los resultados en comparación con el placebo. Sí parece superior la DS en grupo, tanto en autoinforme como en observacionales. La exposición imaginal ha sido superior al no tratamiento en ambas medidas con datos inconsistentes. Ha sido inferior a la versión en vivo. No hay suficientes datos para la exposición en realidad virtual. Los tratamientos de autoayuda son más eficaces que el no tratamiento, aunque necesitan de contactos ocasionales con el terapeuta para controlar los progresos, evitar abandonos y resolver dudas. La relajación aplicada a situaciones reales y el entrenamiento en HP (graduada o no) son superiores al no tratamiento en medidas de autoinforme y en observacionales. En general, las intervenciones más eficaces son las que combinan varias técnicas y abordan dos o más de las tres modalidades (cognitiva, motriz y autonómica) para mejorar el miedo y las habilidades de HP. En un estudio (Schoenberger y otros, 1997) se demostró que el TCC mejoraba con elementos hipnóticos (se llamó así a la relajación y autosugestiones a los pensamientos desadaptativos). Los tratamientos más complejos no siempre son más eficaces, tal vez por un tiempo insuficiente de intervención. La práctica en exposición de HP ha sido mejor en autoinformes en casos de fobia social, ansiedad observada y medidas de cogniciones negativas y de miedo a evaluaciones negativas (sin intervenciones cognitivas) tanto en personalidades evitativas como en las que no. El entrenamiento en HP aumenta la efectividad en comparación con la mera exposición combinada o no. La relajación aplicada o la respiración controlada sólo parece tener efecto en sujetos con componentes autonómicos perturbadores. Se duda si los métodos cognitivos son eficaces tanto en el MHP como en las HP. A pesar de ello, la combinación de exposición y técnicas cognitivas es mejor aceptada por los clientes. En el seguimiento los resultados son contradictorios, incluso hay dos estudios con universitarios españoles en los que los resultados fueron malos en el seguimiento, tal vez


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porque aquí no se potencia tanto la intervención en público como en el ámbito anglosajón. Tampoco hubo buenos resultados si las variables consideradas eran muchas. En cuanto a la significación clínica, se considera que un cliente ha salido del grupo disfuncional si lo está en la mitad de dos variables de calificación y en tres de seis medidas de autoinforme, parte en un medio artificial, parte en un medio natural. El porcentaje de clientes muy o globalmente mejorados no varió desde el postratamiento al seguimiento (46.8% vs 44.7%). En un estudio de Baños y Saldaña (1990) el 14% de los clientes deseó recibir más ayuda, más en los que no habían recibido relajación (21% vs 4%). En el postest un 14.6% mejoraron adicionalmente, un 34% empeoró significativamente, mayor si había recibido reestructuración más exposición que si además había recibido entrenamiento en HP. Un 13.6% globalmente mejorados recayó en el seguimiento. Podrían contribuir a estos malos resultados la aplicación de tratamientos no individualizados y falta de un programa de mantenimiento. En otros estudios las mejoras casi se duplican, pero podría ser por haber utilizado distintas medias de evaluación y criterio de significación clínica. Propuesta y descripción de una intervención En la propuesta se combna acuerdo sobre conceptualización del problema e intervención, entrenamiento en respiración controlada, reestructuración cognitiva, práctica de HP (exposición), entrenamiento en HP y un programa de mantenimiento. Se hace en grupos de 56 personas con un coterapeuta, con adaptaciones puede hacerse individualmente. Son 11 sesiones semanales de dos horas, pero lo importante es alcanzar las metas. Cada componente tendrá más o menos énfasis en función de las características del cliente. Sesión

1

2

Resumen de un tratamiento de las DHP Trabajo en las sesiones terapéuticas Trabajo entre sesiones terapéuticas (AES) Presentaciones y acuerdo sobre normas de funcionamiento Acuerdo sobre el orden del día y conceptualización compartida de DHP Acuerdo sobre los objetivos a lograr Justificación y breve descripción de los componentes de la intervención Entrenamiento en respiración controlada (RC) si se juzga necesaria Acuerdo sobre el orden del día y revisión de AES (común a todas las sesiones) Entrenamiento en RC y R profunda (RP) con retención de aire Reestructuración cognitiva de pensamiento (RCP) negativos identificados

3

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Entrenamiento en RC de pie Se prosigue la RCP

4

Revisar dominio RC y RP Elaboración de pensamientos alternativos y puesta en común de los mismos Comenzar a elaborar una jerarquía individualizada de exposición para las sesiones

5

Aplicar RC y RCP en situaciones de HP en la sesión Comenzar a construir una jerarquía de exposición en medio natural

6

Entrenamiento en organización y contenido de una charla


Practicar RC y sin ayuda de grabación Rememorar o imaginar situaciones de hablar en público e identificar los pensamientos asociados

Practicar RC y RP Leer preguntas guía para cuestionar pensamientos y un ejemplo de un pensamiento reestructurado. RCP por escrito de dos pensamientos identificados. Práctica en RC y RP RCP, por escrito, del resto de pensamientos negativos significativos Practicar RC y RP Completar lista de pensamientos alternativos y preparar tarjetas con ellos Preparar la intervención en público para la siguiente sesión Aplicar RC y RCP en situaciones de HP en el medio natural. Leer pautas sobre organización y aspectos de contenido en una charla Hablar en público en el medio natural y aprovechar para realizar experimentos

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Aplicación de RC y RCP al HP en situaciones más difíciles y eliminando conductas defensivas. Grabar en vídeo

7-10 11

Siguen la misma pauta que la sesión 6. Se practican situaciones más difíciles y se entrenan aspectos conductuales necesarios (no verbales, vocales) Justificación y descripción del programa de mantenimiento


conductuales Leer pautas sobre componentes que vayan a ser entrenados y deban individualizarse -

Siguen la misma pauta que la sesión 6

Puesta en marcha del programa de mantenimiento

Apéndice 3 Organización y aspectos de la charla Un orden aconsejable para una conferencia podría ser: 1. Acérquese al lugar desde donde va a hablar con andares naturales y desenvueltos 2. Si es presentado, mire al público y al presentador. No mire al suelo fingiendo modestia. Si no es presentado, hágalo tras el paso 4, puede decir quién es, dónde trabaja, a qué se dedica y cuáles son sus cualificaciones y experiencia en relación al tema de la charla. 3. Mire a los miembros del auditorio antes de comenzar la charla. 4. Salude al público 5. Comience la exposición, es conveniente organizarla en tres partes: a. Introducción: persiguie dos fines: a) ganarse la atención y motivarlo para escuchar (e.g. con algún tema para que vean cómo les afecta) b) informar del tema y de los puntos principales (si es necesario, las razones por las que se abordarán esos puntos) o anticipar la idea central. Para captar la atención a) hacer una o más preguntas directas o retóricas b) hacer una declaración sorprendente c) contar una historia divertida d) emplear una cita oportuna e) utilizar noticias televisivas o titulares periodísticas recientes f) contar una anécdota o experiencia personal g) mencionar un ejemplo real o hipotético h) emplear ayuda audiovisual i) utilizar una analogía. Se trata de crear curiosidad o extrañeza, contradecir sus expectativas, producir controversia o entretener. La introducción no debe extenderse más del 5-10% del tiempo total disponible. b. Cuerpo: son varios puntos principales (de 2-5) que sostienen el tema central. Para hacerlos interesantes utilice ejemplos, testimonios, analogías, citas, estadísticas, casos, explicaciones, argumentos y/o medios audiovisuales. No dé toda la información de golpe, explote las ideas en función del tiempo. Guarde un orden y coordine las ideas. Procure expresar las ideas claramente, emplee frases que conecten las diferentes ideas y partes y haga resúmenes al final de cada una. Enfatice las ideas principales (repitiéndolas con otras palabras o contrastándolas con las opuestas) con el tiempo que les dedica, las ayudas visuales y los cambios de tono, velocidad y volumen. c. Conclusión: es un resumen final de lo que se ha pretendido conseguir (informar, persuadir, que duden de algo, llamar a la acción o que hagan preguntas). Hay tres modos de finalizar: a) expresar o reafirmar la idea central b) sintetizar los puntos expuestos c) indicar una acción deseada, exhortando al público para que hagan algo específico. La conclusión no debe ocupar más del 10% del tiempo disponible. Algunos de los modos de la introducción puede emplearse también en la conclusión (preguntas para reflexionar, declaración dramática, citas…) 6. Mire brevemente al auditorio mientras permanece en silencio. Grado en Psicología UNED

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7. Si no hay moderador, dé la oportunidad para que hagan preguntas. Haga al final una referencia expresa al público con comentarios de despedida, agradecimiento o cumplido. 8. Si cede el sitio a otro orador, abandone el lugar con andar natural y desenvuelto. Los pasos 3 y 6 pueden preceder a los 4 y 7 respectivamente.


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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrés en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos -INTRODUCCIÓN-)


05. Control del estrés en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos

INTRODUCCIÓN

Hasta hace poco, la reclusión de las personas con esquizofrenia, el único tratamiento farmacológico y las condiciones de vida deficitarias llevaban a la cronificación y el deterioro. A partir de los sesenta, por el avance en los psicofármacos, una política de reinserción y la reducción de gasto público, esto cambió. La reinserción no fue tan fácil como pareció, estos pacientes presentan deterioros en sus procesos cognitivos, capacidades laborales o hábitos de autocuidado. Por ello se ponen en marcha Unidades de Rehabilitación con el objetivo de fomentar y enseñar a estos pacientes las habilidades adecuadas. En los 70 se procuraba eliminar los comportamientos bizarros y la constricción social con programas de contingencia, esto se ha afianzado en los 80-90. PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA El síntoma característico de la esquizofrenia es el mal funcionamiento interpersonal. Los déficits suelen ser anteriores a la aparición de la enfermedad y persistentes, existe incluso cuando los demás síntomas están en remisión. Se describen como: escaso contacto ocular, expresión facial inadecuada, gestos inapropiados, tiempo de respuestas o sincronía deficiente, falta de coordinación entre la conducta verbal y no verbal, incapacidad para percibir adecuadamente las situaciones sociales, dificultad para expresar emociones u opiniones, para mantener conversaciones, reconocer las emociones de los demás, para resolver problemas interpersonales, etc. Para paliar estos problemas se utilizan técnicas de entrenamiento en habilidades sociales y resolver conflictos familiares, lo que actuará como protector en otras situaciones sociales estresantes y mejorará la aparición de recaídas. El modelo de vulnerabilidad-estrés como marco teórico de referencia. Formulación inicial de Zubin y Spring (1977) y reformulada últimamente por Nechterlein et al (1994). Su modelo intenta explicar el porqué del comienzo, curso y pronóstico de la esquizofrenia, presupone que para que se dé el trastorno es necesaria una predisposición (vulnerabilidad) y eventos que alteran el funcionamiento (estrés). El comienzo, curso y pronóstico depende de la interacción de la vulnerabilidad psicobiológica, los estresores ambientales y los factores protectores. La vulnerabilidad alude a la predisposición para padecer el trastorno y depende de la genética, la biología (funciones dopaminérgicas), hiperreactividad del SNA, factores evolutivos, cognitivos y de personalidad (timidez o tendencia al aislamiento). Los estresores ambientales son los acontecimientos que exijan una adaptación por parte del sujeto y suponen un desafío para sus habilidades de afrontamiento. Incluyen acontecimientos cotidianos o vitales estresantes (e.g. muerte de un familiar). Suelen actuar como desencadenantes. Los factores protectores modulan el impacto de los eventos estresantes. Son de tipo ambiental y personal. Cabe destacar las estrategias de afrontamiento y las habilidades sociales con capacidad para resolver problemas. Se suelen adquirir en la infancia a través del aprendizaje social, pero pueden perderse. Entre ellos está la medicación antipsicótica. Definición de habilidades sociales


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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrés en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos -EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN LA ESQUIZOFRENIA-)


Son las conductas que nos ayudan a comunicar nuestras emociones y necesidades y conseguir objetivos interpersonales. Según los modelos interactivos consideran que la respuesta socialmente habilidosa es el resultado de una cadena conductual que puede dividirse en tres estadios habitualmente alterados en la esquizofrenia. El primer estadio incluye las habilidades perspectivas o de recepción necesarias para atender y percibir de forma adecuada la información social relevante. Se refieren a saber escuchar al otro, observar su comportamiento, identificar emociones y sentimientos y los objetivos del otro en la situación social que ese trate. Se consideran fundamentales. El segundo es poner en práctica las habilidades cognitivas o de procesamiento para seleccionar la acción pertinente. Es necesario preguntarse cuál es el objetivo propio y cómo conseguirlo. Las habilidades de procesamiento permiten decidir el contenido de lo que se va a decir, el cuándo y el cómo hacerlo. El último contiene las habilidades conductuales o de emisión, es decir, la puesta en marcha de las conductas implicadas. Elegir las palabras adecuadas y el cómo es muy importante. Las conductas no verbales están implicadas de forma directa, así como los aspectos paralingüísticos, como el volumen de la voz, la fluidez, etc. Las habilidades contenidas en los estadios uno y dos no son observables directamente. Los déficits pueden residir en uno o varios estadios. EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN LA ESQUIZOFRENIA La evaluación es un proceso continuo en la terapia, se trata de constatar el progreso, planificar la intervención e introducir los cambios necesarios. La evaluación de los esquizofrénicos (Mueser y Sayers, 1992) cumple tres objetivos: 1) identificación de déficits y excesos conductuales que serán objeto de modificación 2) evaluación del entrenamiento en habilidades sociales antes y durante él 3) evaluación postratamiento para conocer la posible relación entre habilidades sociales y enfermedad incluyendo ajuste social, síntomas negativos y riesgo de recaída. Se tratarán las principales áreas de evaluación, sin mencionar otros aspectos colaterales. No hay instrumentos precisos para analizar las habilidades sociales en pacientes esquizofrénicos, la evaluación se centra aún sólo en los aspectos conductuales de esas habilidades (contacto ocular, tono de voz, expresión, utilización de las manos, balance de las interacciones, etc.), no hay instrumentos adecuados para evaluar los aspectos cognitivos. Dimensiones en la evaluación de las habilidades sociales Las conductas situacionales y su pertinencia dependen del contexto específico, esos componentes han de ser tenidos en cuenta a la hora de diseñar instrumentos de evaluación a) Conductas específicas incluidas en el concepto de habilidad social (el qué). La discusión está en el grado de especificidad de las dimensiones evaluadas (enfoques moleculares o enfoques molares). Las moleculares se centran en características específicas (e.g. duración de la intervención o del contacto ocular) que se suponen elementos básicos. Desde este punto de vista las habilidades sociales son la suma de etiquetas-resumen de conductas específicas en los encuentros interpersonales. El enfoque molar supone un juicio cualitativo global del comportamiento. Los registros moleculares parecen imprescindibles para el diseño del programa de intervención, pero ha sido criticado por la falta de explicación de la complejidad de las relaciones sin tener en cuenta el contexto. No obstante, las investigaciones indican que las variaciones en los factores moleculares modifica todo el impacto social.


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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrés en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos -Instrumentos para la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos-)


Los registros molares no permiten obtener información específica sobre los déficits y excesos de cara a la adecuación del tratamiento. Se defiende su uso porque se parecen más a los juicios reales en el medio natural. Se han propuesto acercamientos intermedios con la propuesta de habilidades de nivel intermedio, especificadas en varias dimensiones o ítems. b) Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (el cómo y el cuándo). La habilidad es más o menos adecuada según el contexto, por ello es básico incluirlo. c) Contexto interpersonal de la habilidad social (con quién). Hay muchas diferencias en el comportamiento según con quién se relacione el paciente (e.g. hay casos en los que se relaciona bien con personas del propio sexo pero no con las del contrario). Galassi y Galassi (1977) proponen ocho categorías: amigos del mismo sexo, amigos del sexo opuesto, relaciones íntimas, familiares, niños, figuras de autoridad, contactos de negocios y compañeros de trabajo y subordinados. Deben incluirse las características sociodemográficas del paciente (edad, sexo, raza, estatus, nivel cultural, etc.) d) La finalidad perseguida en la interacción (para qué). Se diferencias habilidades sociales instrumentales y afiliativas. Las primeras afectan a la independencia y beneficios materiales. Se aplican en situaciones laborales o en petición de servicios. Las afilitativas hacen posible que el sujeto tenga amigos y apoyo emocional. Instrumentos para la evaluación de las habilidades sociales en esquizofrénicos Lo más frecuente es la observación mediante un role-playing o tests situacionales. Entrevista A veces se ve muy limitada por la negativa del paciente a responder, si son estructuradas o semiestructuradas pueden aportar información muy valiosa sobre el funcionamiento general. Son más frecuentes las entrevistas con el personal que los atienden en las instituciones (médicos, enfermeras…). Preguntas para la evaluación de HS de cara a la planificación del tratamiento • ¿Qué dificultades tiene con los demás en su vida cotidiana? • ¿En qué situaciones aparecen esas dificultades? • ¿Qué pasa realmente? Comience por el principio • ¿Cómo se comportó usted en esa situación? • ¿Cómo respondieron los demás? • ¿Alcanzó sus fines en el encuentro? • ¿Con quién tuvo lugar el problema? • ¿Con qué frecuencia ocurre esto?

Liberman (1989) señala que debe establecerse un buen rapport y orientarlo respecto al propósito y función de las preguntas que se le van a realizar. Las preguntas deben ser muy específicas, el paciente describirá las situaciones y las personas en donde se manifiesta el problema. Puede ser útil indagar sobre antecedentes y consecuencias de la interacción problemática para saber las relaciones funcionales de la conducta. Las preguntas (tabla de la izquierda) se repetirán para cada una de las áreas en las que el paciente tiene problemas (e.g. familiares, encuentros comerciales, expresar emociones o desacuerdo, etc.). la entrevista proporciona información de las habilidades de interacción en una situación real (esa). Autoinformes

Su aplicabilidad está muy limitada en este tipo de pacientes, suelen encontrarlos aburridos o confusos y no responden de manera adecuada o los rechazan. Además, suelen omitir detalles muy relevantes para esta población y so poco sensibles a los cambios producidos por la intervención. En todo caso, dependen mucho de las características específicas del paciente. Se pueden utilizar los ya desarrollados para el funcionamiento social de la población general, como la Escala de Asertividad de Rathus (1973), el Inventario de Aserción de Gambrill y Ruchey (1975), la Escala de Ansiedad y Evitación social (SAD) y la Escala de Temor a la Evaluación Negativa (FNE) ambas de Watson y Friend (1969). Para uso con pacientes psiquiátricos está el Grado en Psicología UNED

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Inventario de Situaciones Interpersonales (ISI) (Goldsmith y McFall, 1975) y el Means-Ends Problem Solving de Platt y Spivack (MEPS) (1975). El ISI se compone de 55 ítems con situaciones empíricamente seleccionadas ante las que el sujeto ha de indicar su grado de bienestar o manejo de la situación. El MEPS evalúa la habilidad para generar alternativas de solución en situaciones sociales problemáticas, partiendo del supuesto de que la habilidad en la solución de problemas se basa en el análisis medios-fin. Se les plantea 10 situaciones con el principio y el fin de una historia, el sujeto ha de inventar el resto de la historia. Se evalúan varias dimensiones como el número de medios relevantes e irrelevantes, ausencia de medios. Los autores han encontrado diferencias en las puntuaciones del MEPS entre pacientes psiquiátricos crónicos y controles no pacientes con soluciones cualitativamente diferentes, en el primer caso eran respuestas menos relevantes y poco reflexivas. Las puntuaciones más bajas corresponden a menor competencia social premórbida y perfiles más patológicos en el MMPI. La asignación diagnóstica no suelen indicar los criterios ni la fiabilidad de los mismos. El problema más serio es que la única medida dependiente de la habilidad de solución de problemas es el propio MEPS. Este instrumento no fue desarrollado empíricamente, por lo que no es representativo de la situaciones y condiciones sociales a los que se enfrentan los pacientes crónicos. Tiene baja fiabilidad test-retest y no se ha establecido una validez de criterio. Las puntuaciones sólo se centran en el número de soluciones y no en la calidad de éstas. De hecho se demostró que los pacientes que aportaron menos soluciones no tenían problemas en el reconocimiento de soluciones efectivas. Pueden representar sus datos más una falta de esfuerzo de los pacientes que en una real incapacidad para resolver problemas. Productos permanentes Liberman et al. (1989) proponen un método sencillo de evaluación, se trata de examinar “el bolso” del paciente, lo que proporciona bastante información sobre su competencia social. Por ejemplo, la existencia de carnets de biblioteca o de conducir delata que utiliza los libros y posee capacidad para asistir a las clases de conducción. La presencia de tarjetas de presentación implica que interactúa en relaciones comerciales. Las conclusiones se extienden a la presencia de tickets de restaurantes o compras, fotos y contenido de la agenda, etc. La información aportada ha de ser tomada solamente como orientativa y debe contrastarse con otros procedimientos de evaluación. Observación directa Tiene gran interés, pero presenta dificultades prácticas con estos pacientes porque impiden la observación en muchas situaciones de interacción real, sea por el coste o por la falta de entrenamiento de los observadores. Tampoco se pueden seleccionar situaciones representativas y en las actuaciones real hay muchos imponderables que dificultan las comparaciones (ej. pre y postratamiento). Se ha llevado a cabo con pacientes institucionalizados o en ambientes residenciales utilizando como observadores al personal del centro. En la mayoría de los casos será el terapeuta quien deba desarrollar las medidas de evaluación y las habilidades objeto de modificación en consonancia con las circunstancias y problemas específicos. Role-playing Se utilizan mucho, comenzando porque son una técnica de afianzamiento de las habilidades sociales, pero pueden usarse con objetivos terapéuticos o evaluativos. Conviene observar después las grabaciones en vídeo de las actuaciones, ello permite, además, ofrecer feedback al sujeto. Grado en Psicología UNED

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Sobre la observación directa, poseen la ventaja de de controlar factores extraños, se puede grabar la intervención del sujeto para puntuarla después y pueden estandarizarse las medidas para evaluar el impacto del tratamiento. El problema más controvertido es la correspondencia entre la actuación en el role-playing y situaciones reales. Liberman et al (1989) cree que hay pacientes que son más hábiles en las representaciones porque no generan estados afectivos negativos ni tienen consecuencias reales. Hay quien cree lo contrario. Los análisis de la consistencia indican que sí proporcionan una medida válida, pero ésta refleja más lo que el paciente “puede hacer” que lo que realmente hace. La validez de la técnica depende del procedimiento utilizado (e.g. instrucciones, comportamiento, formato de evaluación, etc.). Hay elementos comunes en la técnica: -

Identificación de una situación relevante Información que se proporciona al sujeto Descripción de la situación y constatación de la comprensión Representación de papeles (el paciente con un confederado) Evaluación de la actuación a) Elección de la situación

Han de ser tan parecidas a las reales como sea posible y relevantes para su vida y sus problemas cotidianos. Para que la evaluación sea más fiable deben elegirse varias para cada área problemática. Han de definirse las características del confederado (edad, sexo, raza, nivel sociocultural, etc.). Bellack (1983) indica que el nivel de dificultad ha de ser intermedio y que las medidas han de elaborarse ad hoc para cada estudio, aunque esta recomendación dependerá de la correspondencia entre el grupo de estudio y el grupo de referencia para el que fueron creadas las situaciones estandarizadas. b) Instrucciones dadas al sujeto Deben incluir una descripción detallada del proceso dándole la opción de hacer las preguntas que estime convenientes. (En la tabla 5.2 pág. 230 hay un ejemplo de instrucciones). Dependerán del fin de la evaluación, pequeños cambios en las instrucciones pueden producir grandes variaciones en las respuestas de los sujetos. Se ha constatado que las instrucciones que demandan o refuerzan las respuestas afectivas dan lugar a actuaciones más habilidosas con mayor efecto sobre las respuestas verbales que sobre las no verbales. Para que el sujeto “se meta dentro” del papel hay que elaborarlas para conseguir esa implicación, es el “como si…”. Debe constatarse con preguntas de que el sujeto realmente se imagina la situación. c) Descripción de la situación Deben incluir: a) el lugar (sala de espera, oficina…) b) la supuesta relación entre el paciente y el confederado c) el objetivo del paciente en esa interacción (quejarse, conversar…) d) quién inicia la interacción. Periódicamente se constatará que el paciente comprende lo que se le explica (con ello se fomenta además su participación). Conviene hacer un par de ensayos de prueba. (ver tabla 5.3, pág. 231). La adaptación de las situaciones estandarizadas y datos de los estudios está muy limitada para su aplicación en un caso concreto porque no se proporciona información sobre el fondo y el contexto de la situación y las posibles consecuencias de las alternativas de respuesta. d) Representación de papeles En las pruebas estructuradas de interacción breve el narrador describe la situación, el confederado hace un comentario ante el que el sujeto responde. No tiene nada que ver con las Grado en Psicología UNED

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situaciones naturales y es peor si se graban las respuestas del paciente, por lo que muchos autores las desaconsejan. En las situaciones extensas se plantea la alternativa de si el confederado debe ajustarse o no a unas pautas prefijadas, en el primer caso se asegura la consistencia, pero puede suceder que la respuesta que reciba el paciente no tenga nada que ver con lo que él dijo, por ello se recomienda el entrenamiento del confederado que tendrá cierta iniciativa en un estrecho margen. Sobre el tono afectivo que empleará el confederado (entusiasta, neutral, etc.), su elección dependerá de los objetivos específicos de la evaluación, evitando variaciones entre las distintas evaluaciones. Es aconsejable grabar las sesiones para evaluar los distintos componentes de respuesta y permite dar retroalimentación al sujeto, sobre todo cuando el propósito es terapéutico. Debe ajustarse una calidad adecuada y si se tratará de planos generales o primeros planos. e) Evaluación y puntuación de la actuación Deben determinarse las habilidades concretas con atención a si serán molares o moleculares. La puntuación varía de conteos de frecuencia, medidas de duración o determinaciones de la aparición/no aparición de la conducta. La mayoría de las habilidades son una cuestión de grado (asertividad, tono de voz…) y no discretas (sí o no) y suelen evaluarse con escalas Lickert, teniendo en cuenta que la actuación óptima suele estar en un nivel medio. Esa bidireccionalidad de las respuestas hace que deban utilizarse métodos como el de Trower et al. (1978) que permiten la obtención de medidas cuantitativas como juicios cualitativos sobre la actuación. (ver tabla 5.5 pág. 234). Entre los procedimientos de role-playing más utilizados están: el “Interpersonal Behavior Role-Playing Test” de Goldsmith y McFall (1975) con 25 situaciones interpersonales, el “Behavioral Assertiveness Test-Revised, BAT-R” con 32 situaciones, la mitad con expresiones positiva y la mitad negativas, con variaciones del sexo y familiaridad del confederado, la rspuesta se evalúa en 12 componentes verbales y no verbales. El “Simulated Social Interaction Test, SSIT” de Curran (1982), con ocho situaciones en diferentes áreas (críticas del jefe, contacto heterosexual, conflicto con un familiar próximo, etc.). La “Social Problem Solving Assessment Battery” de Sayers y otros (1993), para pacientes esquizofrénicos para resolver problemas interpersonales a través de la conversación, son seis representaciones de tres minutos con aserción, compromiso y negociación e inicio de una conversación. Liberman desarrolló otro con 22 escenas seleccionadas para asegurar su relevancia en esquizofrénicos. Tests situacionales Son una alternativa a medio camino entre la observación directa y el role-playing. Se observa la interacción entre un confederado y el paciente, que no sabe que está siendo evaluado, por tanto son datos del comportamiento real en una situación controlada. Tener que confesar “el engaño” al paciente puede quebrar el deterioro de la relación con el terapeuta y puede tener implicaciones éticas. Mueser y Sayers (1992) sugieren que la evaluación de los pacientes esquizofrénicos ha de ir desde lo general, con la identificación de las áreas de funcionamiento social alterado, a lo específico con la identificación de los déficits concretos. Proponen este orden: lectura de los informes médicos, entrevistas al él y a su entorno, autoinformes y observación en medio natural o role-playing. Los momentos de evaluación son cuatro, antes de tratamiento, durante (con varias), después y en el periodo de seguimiento. Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrés en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos -Evaluación de otros aspectos relevantes para el tratamiento en habilidades sociales-)

Evaluación de otros aspectos relevantes para el tratamiento en habilidades sociales En los pacientes esquizofrénicos conviene evaluar una serie de aspectos que determinarán el curso y efectividad del tratamiento: -

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Evaluación de las capacidades cognitivas y de atención. Evaluación de posibles déficits atencionales causados por fármacos. Determinación de los reforzadores. Se establecerá un sistema de evaluación para la realización de las tareas para casa. Unas tarjetas que el paciente llevará servirán como recordatorio y como instrumento de evaluación. Es importante tomar nota de los logros en habilidades sociales

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES EN PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS DURANTE LA INTERVENCIÓN Se sigue la misma estructura que para cualquier entrenamiento en HS: instrucciones, modelado, ensayo conductual, feedback y tareas para casa, ajustando los procedimientos a los déficits específicos del paciente.


Criterios para determinar la capacidad del sujeto para atender y comprender los distintos elementos del entrenamiento en habilidades sociales (Liberman, 1989) -

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¿Puede responder adecuadamente cuando se le pregunta su nombre, fecha de nacimiento y fecha actual? ¿Puede usar y comprender frases simples? ¿Puede escuchar a otra persona al menos de tres a cinco minutos sin interrupción? ¿Puede seguir instrucciones simples de tres pasos tales como “levántate, camina hacia la persona sentada a la mesa y di hola”? ¿Puede interactuar en un grupo pequeño sin realizar conductas disruptivas? ¿Puede expresar el dese de mejorar la expresión de sentimientos personales como enfado, miedo, felicidad y frustración y de describir sus sentimientos en una situación dada; por ejemplo “me sentí mal cuando perdí la cartera”?

Casi todos los autores incluyen habilidades conductuales básicas (contacto ocular, postura, tono de voz…) habilidades conversacionales (iniciar y mantener conversaciones, expresar quejas…) y habilidades en solución de problemas (percepción correcta de la situación y selección de la respuesta adecuada). Los trabajos de los 70 carecían de rigor metodológico (falta de grupo de control, efecto de los psicofármacos, criterios de evaluación, etc.). Se detallan en la pág. 238 y ss. cuatro trabajos interesantes: El de Brown y Munford (1983) con mejoría significativa en 6 de las 25 medidas evaluadas sobre el control, especialmente en las de habilidades sociales, no hay datos de seguimiento. El de Bellack et al. (1984) con dos grupos de esquizofrénicos al azar, a uno se le entrenaba en HS y al otro sólo se le aplicaba el programa el estándar de rehabilitación, a los tres meses ambos mostraban mejoría en las medidas psicopatológicas y grado de ajuste social, pero sólo el grupo experimental con entrenamiento en HS mantenía esas mejoras a los 6 meses, no hubo diferencias en las recaídas al año. El de Liberman et al. (1986) comparó un grupo con entrenamiento intensivo en HS (recibir, procesar y enviar señales) con otro que incluía yoga, meditación y control del estrés, los primeros mostraron una mejoría significativa en ajuste social y síntomas psicopatológicos. Los resultados se mantenían a los dos años con tasas de recaída del 50% contra el 78% del segundo, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Los de Hogarty et al. (1986,1991) compararon cuatro tratamientos: 1) farmacológico y terapia de apoyo grupal 2) farmacológico y entrenamiento en HS 3) farmacológico y psicoeducación para la familia 4) farmacológico con psicoeducación para la familia y entrenamiento en HS. Al año el 4 tuvo 0% de recaídas, seguido del 2 (19%), del 3 (20%) y 41% el 1. A los dos años las recaídas fueron 4 (25%), 3 (32%), 2 (42%) y 1 (66%). Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrés en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos -PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HS PARA ESQUIZOFRÉNICOS-)


Los metaanálisis indican que hay mejorías en el funcionamiento, pero no está claro cuáles y hay cierta confusión en cuáles son las medidas para apreciar esas mejorías. Otros metaanálisis de los 90 consideran que el tratamiento es más eficaz si es intensivo (más de dos veces por semana) y de larga duración (más de seis meses), aunque queda claro que los tratamientos mejoran el funcionamiento social pero no la tasa de recaídas. Sobre si es mejor enseñar habilidades generales (asertividad, solución de problemas, etc.) o específicas para sobrellevar los síntomas (hacer frente a las críticas de la familia, manejar los propios síntomas, consumo de sustancias, cómo hacer frente al no de un compañero, etc.) parece que éstas últimas son más eficaces, produciéndose además una generalización a la vida cotidiana, saber qué habilidades específicas se han de entrenar debe ser fruto de una evaluación previa. También se ha estudiado la relación entre síntomas y déficits cognitivos y la eficacia del entrenamiento en HS. Cuando ha déficits cognitivos (atención, memoria y función ejecutiva) con presencia de síntomas negativos el pronóstico del tratamiento es peor. Los síntomas positivos no parecen tener relación con la habilidad para adquirir HS. En otro estudio con 80 pacientes sometidos a tratamiento con dosis baja de flufenacina 15, la mitad recibía además una dosis suplementaria ante la aparición de síntomas prodrómicos, la otra mitad un placebo. Fueron asignados aleatoriamente a un grupo de entrenamiento en HS o a un grupo de terapia de apoyo. Al primer grupo se le insistía en el manejo de los síntomas problema yen la administración de la medicación. Al cabo de los seis meses de tratamiento ambos grupos no se diferenciaron en los síntomas prodrómicos, lo que indica que el entrenamiento en HS no protege de las recaídas. Aunque ese grupo mostró más ajuste social y mayores HS incluso después de un año. La mayor mejora se produjo cuando además se le habían suministrado dosis extra de flufenacina ante síntomas prodrómicos. Liberman et al. (1998) compararon la eficacia de un tratamiento de terapia ocupacional psicosocial con el entrenamiento en HS en 80 pacientes esquizofrénicos. A los dos años de seguimiento este grupo mantenía habilidades para vivir de forma independiente. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HS PARA ESQUIZOFRÉNICOS El programa que se presenta fue especialmente diseñado para aplicarlo en grupos de pacientes esquizofrénicos crónicos. Consideraciones generales del programa Deben tenerse en cuenta los siguientes principios: -

Se aconsejan 2-3 sesiones semanales para evitar el olvido de los contenidos anteriores Sesiones de máximo una hora para evitar el cansancio y que permanezcan atentos. Entrenamiento en grupos no muy numerosos (5-8 personas). El paciente debe tener unos repertorios atencionales básicos sin conductas disruptivas. Metodología variada (vídeo, juegos, diapositivas, dinámicas de grupo..) para potenciar la atención.

15

La flufenazina es un derivado fenotiazínico trifluorometilado que se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia. el mecanismo de acción no se conoce por completo, pero parece estar relacionado con su capacidad para bloquear los receptores D2 de la dopamina del sistema límbico y los ganglios de la base. Hay una relación directa entre la potencia antipsicótica y la frecuencia de efectos extrapiramidales con la ocupación de los receptores D2 de la dopamina. La flufenazina es un antipsicótico muy potente con pocos efectos anticolinérgicos, sedantes e hipotensores, aunque los efectos extrapiramidales son más pronunciadas que con otras fenotiazinas


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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrés en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos -Estructura general del programa-)

-


Introducir sesiones “cuña” para el repaso de habilidades. Facilitar la adherencia por la motivación a través del refuerzo de conductas, retroalimentación, atención individualizada si procede, etc. Implicar al personal del centro y a los familiares. Prestar atención a los problemas individuales que puedan surgir. Conectar cada sesión con la anterior con un repaso somero y preguntas. Presentar la información de forma jerarquizada, repetida y remarcando los aspectos fundamentales. Organizar el ambiente para evitar distracciones. Planificar sesiones de generalización y aplicación de las habilidades en contextos naturales.

Estructura general del programa Son 41 sesiones diseñadas cada una para cubrir un aspecto de las HS, centrándose en componentes no verbales. Se comienza con una discusión de las tareas para casa realizadas para enlazar con la sesión anterior. A continuación el terapeuta hace una corta y didáctica presentación de contenidos y discusión del tema con intervención activa de los pacientes, ésta debe remitirse a las actividades cotidianas y su vida. La tercera parte de la sesión es la demostración modelada de la habilidad, con un modelo que lo hace correctamente y otro que no, el terapeuta resume los aspectos relevantes y los anota en una pizarra. Después se practica la habilidad, todos participan aportando feedback sobre la ejecución de otros, el terapeuta da información resaltando primero los aspectos positivos y después los mejorables. Finalmente se asignan tareas para casa, discutiendo cualquier problema que pudieran llegar a encontrarse que entorpezcan la aplicación del entrenamiento. La estructura específica de las sesiones está en la pág. 246 Propuesta de un programa de entrenamiento en habilidades sociales Sesión

Contenidos

1

Información sobre el entrenamiento en HS

2

Entrenamiento en H no verbales I: contacto ocular, expresión facial y sonrisa. Postura corporal

3

Entrenamiento en H no verbales II: gestos: movimientos de cabeza, manos, brazos Distancia/proximidad. Contacto físico. Automanipulaciones

4

Entrenamiento en H paralingüísticas: volumen y tono de voz, fluidez al hablar, vacilaciones…

5

Repaso de las H anteriores

6

H de emisión I: iniciar conversaciones

7

H de emisión II: mantener conversaciones y hacer preguntas

8

H de emisión III: mantener conversaciones y dar información

9

Generalización: práctica de las H en contextos naturales

10

H de emisión IV: hacer cumplidos

11

H de emisión V: aceptar cumplidos

12


13

H de emisión VI: expresar afectos positivos

14

H de emisión VII: expresar tristeza y malestar

15

Generalización: práctica de H en contextos naturales


piernas.

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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrés en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos -Técnicas de entrenamiento utilizadas-)

16

H de emisión VIII: pedir ayuda y favores

17

H de emisión IX: pedir disculpas

18

H de emisión X: pedir permisos, solicitar cambios

19


20

H de emisión XI: dar una negativa

21

H de emisión XII: defender los propios derechos

22


23

H de emisión XIII: expresar opiniones contrarias

24

H de emisión XIV: expresar quejas y enfado

25

H de emisión XV: recibir quejas y responder

26


27

H de emisión XVI: disculparse

28

H de emisión XVII: compromiso y negociación

29


30

H de recepción I: H de escucha

31

H de recepción II: claves para evaluar las situaciones sociales

32

H de recepción III: la empatía

33


34


35

H de procesamiento I: solución de problemas

36

H de procesamiento II: solución de problemas sociales

37

H de procesamiento III: solución de problemas sociales concretos

38

Repaso de las H anteriores: percibir la situación social, decidir qué hacer y actuar

39

Repaso de las H anteriores: planteamiento de nuevas situaciones

40


41



Técnicas de entrenamiento utilizadas -

Instrucciones y definición de la habilidad a entrenar

Son explicaciones claras y concisas de los objetivos, deben cumplir los siguientes requisitos:

-

1. Dar información específica sobre la conducta adecuada con ejemplos que la identifiquen 2. Explicar y justificar la importancia de dicha conducta, el sujeto debe aportar ejemplos o razones del valor. 3. Ha de ser breve evitando tecnicismos innecesarios. 4. Los conceptos principales se repetirán para ayudar a comprenderlos. El modelado

El sujeto tendrá la oportunidad de observar las conductas. Hay una serie de requisitos 1. Cierta similitud entre el modelo y el sujeto en cuanto a sexo, edad, clase social, etnia, etc. El terapeuta puede comentar los aspectos específicos de esas similitudes. 2. El comportamiento del modelo ha de ser afable y agradable, no sólo ha de ser presentado de una forma técnica. Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrés en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos -Técnicas de entrenamiento utilizadas-)

-


3. La conducta del modelo irá seguida de contingencias positivas con reforzamiento material o social. 4. Es conveniente la presentación por varios modelos con distintos estilos de actuación. 5. El sujeto observará y después describirá la actuación. 6. La presentación será clara y concisa, sin detalles superfluos. 7. La exhibición de conductas irá de menor a mayor dificultad. 8. El modelo repetirá las conductas para facilitar el sobreaprendizaje. 9. Las condiciones ambientales deben ser muy poco distractoras. El ensayo conductual

Se trata de que el sujeto practique las conductas adecuadas, se recomienda:

-

-

1. Animarlo a que exprese sus puntos de vista hace que el paciente se implique más, debe repetir con sus palabras los aspectos fundamentales resaltados por el terapeuta. 2. Las actuaciones también serán ordenadas de menor a mayor dificultad. 3. Una vez dominadas se permitirá que el sujeto improvise, desprendiéndose de los guiones dados al principio. 4. Deben realizarse ante el grupo, a los que se pedirá opinión, siempre que el paciente no muestra demasiada ansiedad social, si es así hay que eliminarla antes del ensayo en público. 5. Repetir los ensayos. 6. Los contextos e interlocutores deben ser variados para favorecer la generalización. 7. En las sesiones de generalización las habilidades deben ser aplicadas en contextos reales. El reforzamiento 1. Debe ser inmediato y contingente a la conducta 2. Debe tener un valor reforzante suficiente como para que el sujeto quiera mantener la conducta 3. Deben planificarse programas de reforzamiento en el ambiente clínico y en el natural que se vayan acercando al autorrefuerzo, entrenándolo con verbalizaciones. El feedback

Es la devolución de información sobre la ejecución de las conductas, se proponen las siguientes estrategias:

-

1. Debe seguir inmediatamente a la conducta. 2. Debe usarse un lenguaje comprensible para el paciente. 3. Debe centrarse ordenadamente en cada aspecto de las fases anteriores y en sus aspectos señalados como relevantes y que estén bajo control del sujeto. 4. Debe ser constructiva, con información positiva y orientada también a los aspectos mejorables. Estrategias de generalización

Se trata de que el sujeto extienda lo aprendido a otras situaciones, se resumen en: 1. Realización de ensayos múltiples, en contextos diferentes y con tantos interlocutores como sea posible. Deben ensayarse variados tipos de respuesta en las mismas situaciones. 2. Entrenamiento de otras técnicas para su vida habitual (autoinstrucciones, autocontrol, solución de problemas, etc.)


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Terapia Cognitivo-Conductual (05. Control del estrés en poblaciones especiales: entrenamiento en habilidades sociales con pacientes esquizofrénicos -CONCLUSIONES-)


3. Planificación de tareas para casa por los propios sujetos en función de sus posibilidades y necesidades. Deben ordenarse por dificultad en función de los progresos con un sistema de registro. 4. Implicación del máximo número de personas relevantes para él en su ambiente. 5. Entrenar comportamientos que estarán apoyados en su ambiente. 6. Ir atenuando las contingencias de reforzamiento en la clínica para aproximarse a su contexto real. 7. Practicar diversas situaciones en su ambiente. CONCLUSIONES El entrenamiento en HS produce cambios significativos en el funcionamiento social de los sujetos cuando se usan medidas conductuales como nivel de ejecución en el role-playing o interacciones en grupo. Dicho entrenamiento produce en el esquizofrénico una mejora de la autoimagen en términos de asertividad y disminución de la ansiedad social. Para evaluar la eficacia del tratamiento se utilizará un método multidimensional que dé información de varios aspectos de su vida afectados por el programa. No hay datos sobre la influencia en su calidad de vida, sobre la carga familiar o la competencia social adquirida. El entrenamiento en HS no produce un descenso significativo de la sintomatología ni de las recaídas. Se necesitan estudios sobre la interacción de estos programas con el tratamiento psicofarmacológico para optimizar éste último. Es imprescindible la realización de estudios a largo plazo que evalúen el mantenimiento de resultados. El entrenamiento en HS no es la solución para todos los síntomas de la esquizofrenia, sólo un componente más del amplio tratamiento que necesitan estos pacientes.


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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrés postraumático: el abuso sexual infantil y su tratamiento -EVALUACIÓN DE LOS

EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL-)


06. Trastorno por estrés postraumático: el abuso sexual infantil y su tratamiento

EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL Evaluación inicial

Las primeras actuaciones deben ir en la línea de protegerle, a él a sus hermanos o a otros niños de su entorno, de posibles abusos posteriores y del maltrato psicológico o amenazas derivadas de haber hablado. Puede reinstalarse al niño o alejar al ofensor. Téngase en cuenta que, mientras más tiempo permanezca el niño fuera de su casa, más difícil será que vuelva. Además, muchos niños consideran un castigo que se les eche de su casa, por lo que alejar al agresor puede ser la mejor opción. El terapeuta tiene que estar preparado para iniciar la maquinaria legal y para mitigar la ansiedad del niño y de su familia. La evaluación de un niño que ha sufrido abuso sexual incluye la psicológica y la médica, durante ésta se evitarán sufrimientos innecesarios o la exposición a nuevos estresores, una figura de apoyo durante la exploración dará mayor seguridad al menor. Después se evaluará su percepción del mundo actual: ¿qué factores contribuyen a su malestar? ¿qué está ayudando a mitigar el impacto de la experiencia? ¿cuánto hace desde el abuso? ¿desde cuándo se sabe?. Debe saberse el impacto en la familia y si ésta puede afrontarlo, si hay dudas sobre la credibilidad del niño, quién lo ha creído y si se le ha demostrado que lo han hecho y si tiene apoyo. En España hay creencias erróneas de que esos abusos se producen en ambientes marginales y que los adultos agresores son enfermos mentales. La culpa, los celos, el miedo a perder el apoyo afectivo y económico, a denunciar falsamente o a las malas relaciones familiares, pueden avivar las dudas, por ello los padres deben iniciar rápidamente la terapia. Otras necesidades y estresores familiares (conflictos, relaciones inadecuadas, condiciones de vivienda, drogas, etc.) deben estudiarse junto a la definición de una línea base de la situación de crisis familiar para evaluar el efecto final del tratamiento. Los detalles del abuso, como frecuencia, duración, quién lo cometió, estrategias usadas para hacerlo y conseguir el silencio del niño, son detalles que el psicólogo debe conocer, teniendo en cuenta que la indagación en aspectos superfluos puede resultar dañino. La Guía de Evaluación Clínica de la Academia Americana de Psiquiatría del Niño y del Adolescente incluye: historia del desarrollo, evaluación cognitiva, historia de abusos previos y otros traumas, problemas médicos importantes, cambios conductuales y emocionales después del abuso, historia de abuso en los padres, actitud de los padres respecto de las relaciones sexuales, organización familiar, historia de trastornos psiquiátricos en el niño y en los padres, fidelidad hacia los padres, evaluación de la credibilidad del niño, revisión de los informes médicos, del colegio, de la policía y de cualquier informe psiquiátrico previo, así como hablar con personas significativas para el niño. Con los niños pequeños puede obtenerse la información con dibujos o juegos que favorezcan el diálogo, con los mayores se suele grabar o hacerles escribir sobre sus preocupaciones y realizar diarios o biografías. Instrumentos para la evaluación de los aspectos generales El cuestionario de O’Donohue y Elliot (1991) abarca factores evaluados habitualmente y otros contrastados como secuelas más comunes del abuso, como disociaciones, despersonalizaciones (respuestas de evitación) y creencias o responsabilidades sobre el abuso. Otros que pueden usarse, unidos a los datos de las entrevistas, son el Inventario de Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrés postraumático: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Evaluación durante el tratamiento-)


Comportamiento Infantil (CBCL) en versiones para padres y maestros (Achenbach y Edelbrock, 1983), el Inventario de Depresión para Niños (Kovacs, 1983), el Inventario de Ansiedad-Rasgo para Niños (STAI-C, Spielberg, 1973) o la Escala Magallanes de Adaptación (EMA, García y Magaz, 1997). Instrumentos para la evaluación de aspectos específicos -

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Escala de Impacto de Acontecimientos Traumáticos en el Niño (CITES-R) de Wolfe et al (1991). Estudia el impacto del abuso desde el punto de vista del niño, subsanando errores de los autoinformes sobre ansiedad, depresión o autoestima. Está organizado en cuatro dimensiones: síndrome por estrés postraumático (pensamientos intrusivos, evitación y ansiedad sexual), reacciones sociales (reacciones negativas de los demás, apoyo social), atribuciones sobre el abuso (culpa, control, vulnerabilidad, mundo peligroso) y erotismo. Sexual Abuse Fear Evaluation (Wolfe y Wolfe, 1988). Evalúa las situaciones en las que el niño puede sentirse incómodo, contiene las subescalas de miedos vinculados a aspectos sexuales e incomodidad en las relaciones interpersonales. Trauma Symptom Checklist for Children (Elliot y Briere, 1994). Diferencia a niños que han sufrido abusos de los que no y evalúa síntomas como rabia, disociación o preocupaciones sexuales. The Child Disociative Checklist (Putnam et al, 1993) es un instrumento piloto para edades 6-15 años para evaluar la existencia de disociaciones. Child Sexual Behavior Inventory (Friedrich et al, 1992) para evaluar la conducta sexual. Entre los diseñados para adultos que pueden ser usados con adolescentes están el Belief Inventory Revised (Jehu, 1988), Impact of Event Scale (Horowitz et al, 1979) o el Trauma Symptom Inventory (Briere, 1995). En ausencia de estos cuestionarios, pueden usarse los criterios del DSM, teniendo en cuenta el estado evolutivo del niño. de la misma manera se puede recoger información sobre el TEP con el Inventario de Comportamiento Infantil (Achenbach y Edlbrock, 1983) que detecta dificultades para concentrarse, pensamientos obsesivos, sentimientos de culpa, cambios de humor, dificultades de sueño, miedos irracionales, no querer separarse de un adulto, nerviosismo, ansiedad, depresión, inhibición, secretismo, sentimientos de persecución, discutir mucho, dolores de cabeza, estómago, náuseas, etc. Para detallar los problemas específicos, en especial abusos repetidos, severos y dolorosos, interrelaciones de respuestas condicionadas y operantes, se usan los análisis funcionales (Hoier, 1991). Los estímulos pueden ser internos o externos y provenir de diferentes modalidades sensoriales. Se analizarán todas las posibles fuentes de estímulos condicionados ansiógenos, incluyendo las pesadillas.

Deben evaluarse los aspectos positivos del niño y de la familia para enseñarles a reconocerlos y potenciarlos. Evaluación durante el tratamiento Cada nuevo avance puede desvelar nuevas facetas del problema o cambiar la visión que el niño tiene sobre personas significativas. Por ello toda la información debe ser recogida y evaluada continuamente para saber si las habilidades de afrontamiento recién adquiridas son suficientes. Los análisis funcionales en intervalos de tiempo determinados se realizan con registros sobre el malestar subjetivo con registros sobre intensidad, frecuencia y duración de las respuestas, se usarán con los padres y con los niños, para los más pequeños pueden usarse dibujos de rostros con diferentes expresiones faciales (enfadado, alegre, preocupado…).


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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrés postraumático: el abuso sexual infantil y su tratamiento -TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL-)


La evaluación inicial debe terminar con un pronóstico, según las posibilidades de actuación, si el abuso ha sido continuado o el problema es crónico, no se esperan rápidas mejorías. TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL Entre los más de 400 tratamientos disponibles, son más usuales las terapias individuales. Se han unificado metas y objetivos para superar las diferencias entre los distintos enfoques. Conviene comenzar el tratamiento en cuanto se tenga noticia del abuso, independientemente si hay sintomatología. Se ha comprobado que muchas aparecen más tarde, en la adolescencia, y estos niños son vulnerables a otras formas de abuso, por lo que conviene enseñarles formas de prevención y control. Existen diversas vertientes de tratamiento: a) Debe abordarse la psicopatología actual del niño, puede entorpecer el tratamiento de la experiencia abusiva y ser más urgente de atender. La información recogida de la población clínica adulta indica que los que han sufrido abusos de niño tienen una sintomatología más grave y con más intentos de suicidio. b) Hay que restaurar un repertorio de conductas adecuado, hubieran sido interrumpidas por los abusos o no haber existido nunca. Las tareas pueden ir desde desarrollar relaciones de apego adecuados o enseñar a establecer límites, hasta desarrollo de habilidades de comunicación o escolares. c) El niño y su familia necesitan preparación especial para enfrentarse a la intervención legal. d) Obviamente, hay que tratar el trauma con las siguientes actuaciones: a. Intervención sobre la ansiedad. b. Discusión focalizada en el abuso y comprensión del niño de lo ocurrido. c. Regulación de la conducta social. d. Educación sexual. e. Prevención de futuros abusos. La relación terapéutica Debe promover el respeto, la confianza y los sentimientos mutuos de unión y empatía, además, debe constituir la base para corregir las ideas menoscabadas de confianza e intimidad. El terapeuta debe entender sus propias dificultades, sentimientos y reacciones: un paciente agresivo o difícil puede desencadenar rechazo y una identificación excesiva con un niño impedirá establecer los límites correctos que permitan tomar una perspectiva adecuada del problema o avanzar en el trabajo con los padres. Se necesitan habilidades especiales: el terapeuta debe conducir la relación de modo que el niño no vuelva a ser traumatizado por la rememoración del abuso, seleccionando la información realmente eficaz que debe recabar. Debe evitar patologizar, criticar o ser invasivo. El terapeuta puede tener que enfrentarse a problemas personales como consecuencia de la gravedad del problema y la dificultad de controlarlo. Evitará que le afecten emocionalmente las experiencias de sus pacientes y comprender que son terapias difíciles con procesos largos. Intervención de la ansiedad: exposición La exposición a los pensamientos, sentimientos y recuerdos del suceso traumático es una parte integral del tratamiento, tal vez no exista otra manera de trabajar con las señales asociadas al trauma. Los objetivos de cualquier exposición son reducir la ansiedad provocada por los estímulos relacionados y reducir las conductas de evitación para que el niño pueda hablar, sentir o pensar sobre el asunto sin sentirse mal o desbordado, además Lipovsky (1991) añade que de la exposición se extrae la información para los estímulos condicionados


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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrés postraumático: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervención sobre las emociones-)


desencadenantes de la ansiedad, para descubrir las contingencias de reforzamiento involucradas e identificar las cogniciones desadaptativas. Existe una preocupación sobre si el tratamiento psicológico puede convertirse en una nueva forma de traumatización, por ello Briere (1996) propone secuenciar las metas, primero dando al paciente recursos y habilidades de afrontamiento (identidad, establecer límites, regulación del afecto) y sólo después intervenir sobre el recuerdo. En casos extremos, la preparación del paciente puede durar años. Es importante que la intervención sea equilibrada, ni tan poco exigente que no tenga efecto, ni tan evocativa que desencadene respuestas de evitación. El avance más o menos rápido dependerá de las características del paciente. Durante la exposición no pueden reforzarse respuestas desadaptativas y prestar atención a posibles automutilaciones, abuso de sustancias o a dejar el tratamiento bruscamente. Se trabaja entre la exploración a nuevo material y la consolidación de lo ya trabajado. Aumentar paulatinamente los desencadenantes de la ansiedad es más fácil para el paciente e igual de efectivo que la exposición abrupta. La confección de los últimos ítems de la escala de exposición ya es bastante difícil. Al comienzo del tratamiento algunos recuerdos del abuso son tan dolorosos que no es posible su planificación desde el principio. Linehan (1993) propone manipular la expresión emocional durante la exposición (p. ej. pedirle que sienta calma en vez de miedo) para mejorar la respuesta ante la exposición del evento traumático. Los niños pueden activar mecanismos de afrontamiento para evitar la ansiedad, como disociación, despersonalización o distracción. Por tanto hay que asegurarse de que la exposición está teniendo lugar. El terapeuta debe saber cómo reconocer y bloquear las respuestas de afrontamiento inadecuadas. Intervención sobre las emociones Las emociones que siente un niño víctima de abuso son muy variadas, van desde la rabia, ira, aflicción, tristeza o confusión. El terapeuta ha de estar preparado para el dolor que le supone revelar la existencia del abuso. Para Friedrich (1996) la terapia ha de servir para que controle sus emociones, porque servirán como descondicionamiento de los estímulos relacionados con el abuso, puede que la disfunción emocional no sea el resultado de una disfunción cognitiva. Las emociones básicas negativas cumplen funciones adaptativas, no son buenas ni malas, pero pierden ese valor adaptativo cuando se generalizan a situaciones no relacionadas con el abuso o cuando la intensidad o frecuencia son excesivas. Su vivencia supone un gran dolor psicológico y entorpecen el desarrollo del niño. Por otra parte, las positivas favorecen la creatividad y la toma de decisiones y el recuerdo de otros acontecimientos positivos, por lo que el niño se encuentra constreñido por las negativas y no dispone de los beneficios de las positivas. No expresar las emociones también es contraproducente, pues se desatiende la situación problema y aumenta la evitación emocional y puede contribuir a disfunciones en el desarrollo psicoafectivo del niño. El niño se autoprotege así cuando no lo hacen los adultos significativos. No expresándolas se mantiene en el secreto, como si nada hubiera ocurrido. Si la expresión de emociones es castigada, ella misma se convierte en aversiva, extendiéndolo a cualquier expresión de afecto y convirtiendo en aversiva el propio sentimiento. Los pocos estudios sobre la inhibición de las emociones incitan a pensar que la catarsis emocional puede conducir a estados menos estresantes, pero también puede conducir a un aumento de la emocionabilidad con elicitación de otras no deseadas. Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrés postraumático: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervención sobre las emociones-)


El terapeuta debe pensar que, aún en un entorno seguro en el que el niño habla con libertad, los estados emocionales intensos derivados de los recuerdos pueden hacer aflorar nuevas vivencias dolorosas que se convertirán a su vez en nuevos objetivos de evaluación y tratamiento. El niño debe aprender a controlar sus emociones y a soportar el malestar que producen mediante la puesta en perspectiva de los acontecimientos y dominando la solución de problemas. Algunas habilidades que debe dominar son: identificar y nombrar las emociones, identificar los obstáculos para dominarlas, reducir el estrés diario, aumentar la vivencia de las emociones positivas y experimentar emociones sin juzgarlas o rechazarlas. Briere (1996) considera que la expresión de las emociones es un medio para su tratamiento, no se trata de desensibilización sino a la sensación natural que sigue a la liberación de la emoción. Puede que la represión de ellas se produzca por miedo o fidelidad a la persona que cometió el abuso, con lo que expresarla libera al niño de la coacción y lo pone en contacto con variables moduladoras actuales que pueden mantener nuevos patrones de conducta más adaptativos. La habilidad de comunicar emociones y sentimientos es una pieza vital en la recuperación del niño. La ira, que puede ir dirigida contra el abuso o ser un patrón de respuesta habitual, puede enmascarar otras emociones como el miedo y puede contrarrestar el desarrollo de la desesperanza, pero, si se vuelve contra uno mismo pueden aparecer conductas autodestructivas o acrecentar la culpa. La catarsis de la ira tiende a aumentarla en vez de reducirla. Por ello debe encauzarse para poder ser expresada de forma productiva, resistiendo su forma habitual de expresión, como la lucha o el enfrentamiento, sin que facilite conductas agresivas o revanchistas. Hay que enseñarle a establecer límites y a hablar de sus sentimientos. Para acrecentar la atribución externa puede pedírsele que escriba una carta sobre los hechos incidiendo en quién los cometió y quién no lo defendió. Debe hablar de sus sentimientos y anticipar un futuro diferente. No tiene porqué tener un destinatario, lo importante es escribirla. El trabajo del terapeuta incluye que el niño aprenda a recibir ternura y cuidados, que aprenda a expresar sus sentimientos de preocupación y ternura hacia los demás y le ayude a mejorar su imagen y autoestima. Sobre el perdón La idea del perdón está fuertemente arraigada en nuestra cultura, no querer o no poder perdonar suele producir que la persona se sienta moralmente mala. Ha de serse precavido al considerar que son objetivos terapéuticos las disculpas del ofensor y el perdón de la víctima. Téngase en cuenta que, para el niño, perdonar puede ser sólo una forma de agradar a otros por seguir bajo presión social. Los agresores suelen tener ideas erróneas en su sistema de creencias, con lo que las disculpas pueden no ser sinceras, más bien una forma nueva de manipulación. Los signos o señas sólo conocidos entre víctima y agresor pueden conducir a flashbacks afectivos que dejan de nuevo indefensa a la víctima. Esa manipulación del lenguaje puede conducir a hacer recaer la responsabilidad de nuevo en el niño con reafirmación de antiguos mensajes. También puede ser devastador que un niño que ha crecido en la idea de que el agresor lo quería vea, sin preparación terapéutica, que nunca albergó esos sentimientos positivos. Si se considera que las disculpas-perdón están entre los objetivos terapéuticos, debe prepararse al niño para enfrentarse al agresor real, no al idealizado, para ver que las disculpas no son reales, para contrarrestar las señales no verbales, para enfrentarse a las Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrés postraumático: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervención sobre los miedos relacionados con la situación de “irse a la cama”.-)


manipulaciones que intente el otro. El ambiente debe estar muy controlado y no exige contacto físico entre ambos y siempre con la presencia de terapeutas. Intervención sobre los miedos relacionados con la situación de “irse a la cama”. Si eso es un problema, deben eliminarse detalles que eliciten la ansiedad (puede cambiarse la distribución del cuarto o pintarlo de otro color) y distribuir los objetos para que el niño los controle (una lámpara a su alcance, sus muñecos…). A los cuidadores se les entrenará para extinguir el miedo reforzando conductas asertivas. Deben instaurarse pautas o ritos tranquilizadores. Intervención en los problemas de sueño Las pesadillas no tienen por qué afectar a todos los niños, ni estar relacionadas con los abusos. Pueden causar despertares nocturnos angustiosos. A veces es difícil concienciar al niño de que el sueño no es real y que no puede sufrir daño, los adultos sí distinguen entre sueño y realidad. Los trastornos del sueño y el tratamiento de los terrores nocturnos son objetivo esencial del tratamiento, son sintomatología básica del TEP y pueden marcar nuevas metas de terapia. El trabajo comienza haciéndole ver que el miedo es real, pero el contenido no. Es conveniente desarrollar una buena higiene del sueño, tenerlo con mala calidad conduce a mayores niveles de cansancio, irritabilidad y más ansiedad. La actuación se aplica planificada y controladamente para conseguir la exposición al contenido del sueño. Un procedimiento puede ser: después de que el niño ha descrito el sueño se le pide que lo pinte o represente, preguntándole por él y por sus sentimientos y se le anima para que busque un final no aterrador, tal vez esto no es importante y sólo lo es la exposición y discusión. La huida no es un buen final, se fomenta una estrategia de evitación poco adecuada extensible a la vida real. Las alternativas en las que el niño lucha y vence le ayudarán a sentirse fuerte y a adquirir habilidades de autocontrol. Como en la exposición y presentación de estímulos y aproximaciones sucesivas, el trabajo debe ser paulatino, comenzando por enseñar a explorar los sueños, después los sentimientos asociados con un sueño agradable, luego con una pesadilla, sueños recurrentes y terminar enfrentándose a ellas. El trabajo con los sueños está encuadrado en un plan de higiene del sueño, buena alimentación (sin estimulantes y con alto contenido en triptófano), horarios y rutinas y eliminando elementos estresantes o disruptivos como películas o cuentos terroríficos, excitación excesiva o mala conducta del niño al ir a dormir (tal vez por miedo a los sueños). Intervención sobre flashbacks y disociaciones Un flashback es un revivir activo de la experiencia de forma disociada o alucinatoria. Es frecuente en niños y adolescentes. El tipo somático conlleva dolor en alguna parte del cuerpo relacionada con el abuso a partir de un desencadenante, el tipo afectivo evoca instantáneamente los sentimientos que la víctima tuvo en el acontecimiento. Se producen sin memoria consciente del sujeto. Suponen un cambio repentino, un momento antes no lo sentía y al siguiente sí. Como se producen sin intervención cognitiva, sólo en terapia puede reconstruirse el escenario y encontrar el desencadenante que puede ser o no específico. Pueden ser tratados con técnicas de modificación de conducta, si el desencadenante ha sido encontrado se usan la desensibilización sistemática, planes de afrontamiento con autoinstrucciones y relajación, entrenamiento en imaginación y, en algunos casos, la evitación, siempre que no merme la calidad de vida. Si no se conoce el desencadenante, sirven la parada del pensamiento, técnicas de control de la activación o el concentrarse en describir en voz alta. Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual creencias y reglas (atribuciones)-)

(06. Trastorno por estrés postraumático: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervención sobre


La disociación se define como una alteración en las funciones integradoras de la identidad, la memoria, la conciencia y la percepción del entorno. Eventos normalmente relacionados se separan en la conciencia. Es útil en el momento del suceso porque reduce el impacto en la víctima, pero puede ser peligroso si se mantiene, téngase en cuenta que la información no desaparece. Pueden darse diversos grados de despersonalización, hasta una exclusión completa de los acontecimientos negativos desde distanciamientos del medio con dificultades de concentración, evitación de la conciencia. Dos tipos serían el de despersonalización (no se reconoce a uno mismo) y el de desrealización (no reconoce el entorno). Todo ello permite crearse la ilusión de “esto no me está pasando a mí”. Puede haber relación entre haber sufrido abusos sexuales y otros maltratos y tener los síntomas disociativos descritos, sea en la infancia o de adulto. La amnesia está bastante descartada tras los abusos intrafamiliares. Las técnicas son parecidas a las de tratamiento de flashbacks, enseñarle a enfrentarse a los recuerdos, concentrarse en el aquí y ahora, tocando objetos cercanos, focalizando la atención en el cuerpo, entrenamiento en la realización de conductas incompatibles, etc. Intervención sobre creencias y reglas (atribuciones) Parece que a medida que el niño crece trata de explicar más el abuso, si el niño no la encuentra está asociada en adultos a más pensamientos invasivos, a mayor dolor psíquico, a peor ajuste y a menos autoestima. Las explicaciones están influidas por los mensajes del agresor y por los de adultos significativos que han podido ir destilando argumentos que menoscaben su autoestima y bienestar (“lo hago por ti”, “la culpa es de tu madre”, etc.). Las posibles ganancias y duración del abuso pueden generar ideas de culpa, terminando por aceptar que él es malo y merece el abuso. El niño tiene que comprender durante la terapia de desculpabilización que sí hay algunas actitudes arriesgadas, como irse con desconocidos, pero debe aprender a desarrollar atribuciones adecuadas para que estimulen su sensación de control. Para explicarle la conducta del agresor se han propuesto cuatro puntos: el interés en mantener relaciones sexuales con menores, capacidad para superar inhibiciones internas, ausencia de control externo y anulación de la resistencia del niño. Berliner y Wheeler consideran que son erróneas y peligrosas porque fomentan la vulnerabilidad del niño y explican el abuso como una forma de amor mal entendido presentando al agresor como un enfermo. La reestructuración cognitiva ha de hacerse con sumo cuidado, el niño tiene ideas tan erróneas que el terapeuta puede sentirse tentado a cambiarlas de golpe. No debe olvidarse que sentirse culpable es una manera de proporcionar una idea de control (“yo lo provoqué”, “tal vez pueda pararlo”). Las atribuciones internas que se refieren a aspectos globales y estables de uno mismo son muy dañinas y las externas globales y estables pueden conducir a un sentimiento de indefensión. Enseñar al niño que nuestras ideas (o las de los demás) son válidas y las suyas no puede dejarlo desprotegido ante las sofisticadas manipulaciones de un futuro agresor. Si había relación afectiva el abuso es más traumático, la ruptura de confianza puede determinar en la edad adulta en incapacidad para las relaciones personales por considerarlas todas peligrosas. El niño debe aprender a discriminar entre en quién puede confiar y en quién no. La relación con el terapeuta, entendida como una con un adulto no abusivo que le ayuda, es una manera de comenzar el modelado de formas de interrelación. Intervención para regular la conducta social y académica


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Terapia Cognitivo-Conductual (06. Trastorno por estrés postraumático: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Educación sexual-)


La visión del niño sobre las relaciones humanas puede producir experiencias de interacción inadecuadas con compañeros, amigos y familiares. El entrenamiento cognitivo debe incluir la adquisición en HS que fomenten las relaciones positivas. También se favorecen creando una autoimagen positiva no estigmatizada con intervenciones sencillas como el cuidado corporal, la forma de vestir, realización de ejercicio físico y actividades recreativas. Ayudarán a reconocer el propio cuerpo estimulando el sentido de la responsabilidad y control. Las dificultades de concentración y el cansancio, propios de TEP, deben solucionarse a través el estudio, porque aumentan las sensaciones de eficacia y logro, así como el desarrollo de metas a largo plazo, anulando sentimientos de desesperanza. Educación sexual El niño ha sido expuesto a experiencias inapropiadas para su edad y fuera de las normas sociales, por ello los objetivos son: (Berliner y Wheeler, 1987). -

Proporcionar una educación sexual adecuada a su edad. Corregir las ideas distorsionadas. Clarificar y establecer valores sociales. Entrenamiento en manejo de sus sensaciones. Fomentar inhibiciones internas y control externo de conductas inadecuadas. Posibilitar el desarrollo de una sexualidad sana y no traumática.

Puede que el niño se encuentre hipersexualizado, por ello la intervención debe evitar nuevos riesgos para él o para otros niños. Parece que las mujeres que han sufrido abusos tienden a no utilizar métodos profilácticos ni anticonceptivos, eso implica que este aspecto debe incluirse en la educación sexual junto a la percepción positiva del propio cuerpo muy deteriorada por la vulnerabilidad en la que se encuentran. Intervención para la prevención secundaria del abuso en la educación sexual El niño que ha sufrido abusos sexuales es propenso a sufrirlos de otro tipo, incluso separados de su entorno familiar. Debe inculcársele la idea de que es un superviviente eliminando la autoaceptación como víctima. La prevención primaria y secundaria ayudarán al niño a reconocer la agresión antes de que se produzca y se activan en todos los entornos extremando el cuidado en que no se desencadenen respuestas emocionales indeseadas. Los puntos más importantes del entrenamiento son: (Hazzard et al, 1991 y Harbeck et al, 1992). -

Enseñarle a confiar en sus sensaciones acerca de las caricias. Si la caricia le hace sentirse mal debe negarse o huir junto a un adulto de confianza. El abuso puede venir de conocidos o no. No debe guardar secretos que le hagan sentirse mal o confundido. Hay muchos adultos que pueden ayudarle. El abuso nunca es culpa del niño.

Para diseñar el tratamiento, el terapeuta debe conocer los factores de riesgo y vulnerabilidad como afecto no encubierto, aislamiento o falta de habilidades para detectar los peligros o para responder. Basándose en sus propios recuerdos, se le enseña a identificar las señales de alarma como los tratos diferentes que recibe con respecto a otros niños, las confidencias impropias, acusaciones con contenido sexual, falta de respeto a su intimidad, contacto físico excesivo, etc. Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual familia-)

(06. Trastorno por estrés postraumático: el abuso sexual infantil y su tratamiento -Intervención con la


Puntos complicados de la prevención primaria y secundaria son enseñarle que el abuso puede venir de cualquier persona, incluyendo las que él quiere, que existen caricias buenas y malas y cómo las primeras pueden convertirse en malas. De los análisis de tratamientos se desprende la duda de que la generalización de conocimientos adquiridos se pueda extender a situaciones de riesgo reales. Hay que trabajar repetidamente sobre conceptos como buscar ayuda cuando se sientan en peligro, siempre con supuestos prácticos, creando ocasiones para moldear la conducta adecuada. Intervención con la familia En caso de abusos externos o no incestuosos, los padres deben demostrar al niño (de forma verbal y no verbal) que están ahí para ayudarlo, sin presionarlo para que hable y normalizando la vida cotidiana. No es adecuado pedir al niño que olvide o supere lo que pasó. Los padres deben ser instruidos con role-playing e información en métodos adecuados de crianza, en repertorios conductuales para cuestiones de disciplina y ocio, en el reconocimiento y registro de conductas específicas del tratamiento, en el uso apropiado del reforzamiento, de pautas de intimidad, sexualidad y los límites familiares. Los tratamientos que incluyen técnicas operantes, manejo de contingencias y control estimular parecen efectivos tanto para los niños como para los padres. Deben tratarse aspectos no necesariamente relacionados con el abuso, por ello, en terapia se reconocerán áreas de funcionamiento adecuado e inadecuado. Está por ver si un objetivo terapéutico debe ser la reunificación familiar. También deben atenderse los problemas de los hermanos, aunque no hay muchos datos de cómo les afecta que su hermano haya sido víctima de abusos. Otras formas de terapia Entre las menos aplicadas e investigadas está la terapia asistida con animales. Ha dado buenos resultados en niños maltratados, se afirma que un animal puede servir de puente entre el niño y el terapeuta (Reichert, 1998), al niño puede resultarle más fácil susurrarle su experiencia a un animal que a un adulto. También puede romperse su silencio si las preguntas se hacen a través del animal. Pueden usarse narraciones que tengan al animal como protagonista, el niño puede inventarlas para que conecten con su problema.


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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervención psicológica para el ejercicio físico -EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA-)


07. Intervención psicológica para el ejercicio físico

La actividad física será iniciada y mantenida con mayor probabilidad si el individuo: -

Percibe un beneficio neto de la práctica. La actividad es agradable para él. Se siente competente realizándola. Se siente seguro practicándola. Puede acceder a ella regularmente. Puede encajarla en su horario. Siente que puede asumir los costes económicos o sociales asociados. Experimenta mínimas consecuencias negativas. Puede conjugarla con otras actividades placenteras. Asume el equilibrio necesario entre el sedentarismo y el esfuerzo físico.

EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

Parámetros que definen la actividad física saludable La que reduce el riesgo cardiovascular no requiere un programa estructurado, sirve con una actividad moderada ejercida regularmente, además, en individuos anteriormente sedentarios, tiene más probabilidad de mantenerse. Se recomienda, en general, unos treinta minutos y, si ya los realizan, pueden aumentar la intensidad. A mayor intensidad se recomienda menor número de días semanales de práctica y viceversa. No hay datos suficientes para deducir si mayor actividad física corresponde a mayor o menor mortalidad y morbilidad. No obstante, parece haber una idea compartida de que las actividades intensas o continuas conllevan riesgos para la salud. Para determinar la cantidad de ejercicio hay que evaluar las preferencias y circunstancias personales y cómo incentivar su mantenimiento y conseguir los beneficios asociados con incrementos según el esfuerzo asumible de la persona.

Evaluación de la conducta de ejercicio físico Pruebas objetivas para la evaluación de la forma física Son pruebas fisiológicas como condición anatómica, funcionamiento cardiovascular y respiratorio, fuerza y resistencia muscular y flexibilidad. En los reconocimientos médicos debe reflejarse la tasa cardíaca, muy relacionada con el consumo de oxígeno, debe medirse en reposo, justo al finalizar la actividad física y un minuto después. Con ello se verán la aceleración y la recuperación. Repitiéndose periódicamente podrá apreciarse la supuesta mejora con la práctica de ejercicio. Las medidas conductuales pueden tomarse con actividades más largas y fatigosas como correr 10’, nadar 20’ o andar 30’, o en bicicleta estática hasta que el cliente no puede continuar, midiendo tiempo y distancia virtual recorrida. Para ir comparando en diferentes momentos las tasas cardíacas en reposo, justo después de la actividad o tras 1’, las condiciones deben ser las mismas. Servirán para orientar sobre el incremento de intensidad de esfuerzo en siguientes sesiones. Puede establecerse la actividad diaria, por ejemplo, en un 60% de la demostrada en el test más reciente. Otros tests pueden incorporarse para determinar flexibilidad, fuerza o resistencia muscular, como abdominales, suspensiones y alzamientos en barra, estiramiento sentado tratando de tocar los pies, flexionar el cuerpo hacia abajo estando a la pata coja, etc. El terapeuta puede pedir ayuda a médicos o entrenadores para realizar éstos y otros tests bases. Debe evitarse perder el tiempo midiendo otros indicadores fisiológicos irrelevantes. Estas pruebas sirven para la motivación del cliente, le proporcionarán feedback sobre su progreso y pueden elevar la motivación. En los resultados habría que tomar en cuenta la mayor o menor motivación con la que los ha conseguido, por lo que la mejora física real debe tomarse con cierta cautela. Evaluación de la actividad física cotidiana Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervención psicológica para el ejercicio físico -Variables psicológicas que influyen en la conducta de

ejercicio físico-)


Es necesario contar con el nivel de actividad presente e información sobre los horarios actuales para introducir la práctica física. Se trata de saber, no de incentivar aún, cuánto anda, cuántas escaleras sube, cuánto se mueve en el trabajo, etc. esta información puede apoyarse en podómetros, gps o aplicaciones de tracking para móviles. También puede realizarse un registro de actividades cotidianas durante varios días, incluyendo el fin de semana, con el nivel de cansancio que experimentó. Si hay periodos largos de inactividad debe preguntársele por la posibilidad de hacer una parada para realizar abdominales o cualquier otro ejercicio. Hay programas (p. ej. 7-day recall) en los que, anotando las actividades realizadas (periodos de inactividad incluidos), se extrae el gasto en calorías semanal, eso podría servir para calcular las gastadas con incrementos potenciales de actividad física. Escalas de esfuerzo percibido La aplicación de the Rating of Perceived Exertion Scale (RPE, Borg, 1962) encontró correlaciones muy elevadas entre el esfuerzo percibido y las medidas fisiológicas relevantes como ventilación pulmonar, tasa cardíaca, presencia de ácido láctico (ver) y consumo de oxígeno. La percepción se mide de 6-20 y añadiendo un cero se obtiene una equivalencia de la tasa cardíaca muy aproximada, aunque esto no se ha podido extrapolar a poblaciones que no sean jóvenes adultos, sólo una relación lineal. Para usar la escala con mayor precisión han de examinarse las correlaciones en cada paciente. En posteriores aplicaciones prácticas, y ya que no se puede extrapolar siempre, parece más sencillo usar una escala 0-10 de esfuerzo percibido y, considerándolo en porcentajes (p. ej. 7=70%) puede deducirse la intensidad del esfuerzo sobre un supuesto máximo del 100%. Es probable que el feedback recogido aumente el autocontrol añadiendo un dato interesante sobre la evolución. Si no hay correlación porque el paciente infraestimara el esfuerzo percibido y el ritmo cardíaco fuera alto, podría indicar la existencia de riesgos médicos al no captar el paciente su propio sobrefuncionamiento. Si es al revés, podría indicar una baja motivación por el programa y mínima capacidad de sufrimiento. En caso de que tenga dificultad para evaluar subjetivamente su esfuerzo, parte del programa debería enfocarse a dominar esta habilidad. Evaluación de la adherencia Si no existiera, deben evaluarse elementos conductuales, en concreto asistencia a las sesiones y grado de cumplimiento de las tareas encomendadas, antecedentes en cuya presencia se produce adherencia y consecuencias cercanas que proporciona la práctica de ejercicio. En la tabla 7.5 (pág. 319) hay un ejemplo de tabla de autorregistro, se divide en antecedentes, conducta de adherencia y consecuentes, cada uno de ellos contiene columnas para especificar el momento con ítems como “aspectos destacados del día (monótono, largo…)”, “estado de ánimo antes”, etc. en el grupo de adherencia se escriben los ejercicios efectivamente realizados y el esfuerzo con la tasa cardíaca, en los consecuentes se anotan asuntos como “cansancio durante la práctica”, “diversión o entretenimiento percibido”, etc. En la primera columna se anota el objetivo a principios de semana (p. ej. 50 abdominales) y en la última el grado de cumplimiento. Pueden añadirse las consecuencias de haber realizado o no la tarea (satisfacción personal, problemas diarios, etc.). En el apartado de observaciones el cliente puede anotar cuestiones como “se me estropeó el coche y no pude asistir al gimnasio”. Los objetivos del autorregistro son: conocer si se está cumpliendo el objetivo de actividad, definir los antecedentes que hacen más probable la conducta y conocer los consecuentes que pueden dificultar la consolidación de la práctica física. Variables psicológicas que influyen en la conducta de ejercicio físico Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervención psicológica para el ejercicio físico -INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LOGRAR HÁBITOS DE EJERCICIO FÍSICO SALUDABLES-)


Deben controlarse las siguientes: -

Motivos para iniciar el programa. Expectativas. Creencias sobre la práctica del ejercicio y sobre la propia competencia. Ansiedad social específica ante el ejercicio. Apoyo social. Sintomatología emocional, estrés y estilos de afrontamiento, fuentes de autoeficacia, autoestima y gratificación y locus de control. Historial de actividad física. Nivel actual de actividad física regulada y de la cotidiana. Determinantes de la inactividad física (internas y externas y sus consecuentes). Preferencias, recursos y dificultades para la práctica física.

En la tabla 7.6 (pág. 322) hay un ejemplo relleno con esas variables. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA PARA LOGRAR HÁBITOS DE EJERCICIO FÍSICO SALUDABLES Características generales Según Buceta et al. (1996), para la adquisición y mantenimiento de hábitos saludables de ejercicio físico, el psicólogo dispone de las siguientes estrategias: -

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Aportación de información sobre la actividad adecuada, beneficios y costes y ajuste de expectativas. Aportación de instrumentos para la toma de decisiones (matriz de decisiones) para que sepa apreciar la relación favorable entre costes y beneficios y desarrollar una adecuada motivación. Establecimiento de objetivos a corto y a largo plazo, de realización y de resultados. Selección de la actividad adecuada según preferencias y recursos. Deben seleccionarse las que mayor probabilidad tengan de adquirirse y mantenerse a largo plazo. la gratificación inmediata es el parámetro con mayores garantías. Elaboración de un plan de ejercicios con dos fases: objetivos y trabajo físico en cada una. Al principio el objetivo debe ser hacer ejercicio de forma regular, por tanto, debe ser mínimamente amenazante, conllevar los mínimos costes y resultar muy gratificante, quedando en segundo plano los beneficios para la salud. Después vienen los objetivos de salud con ajuste del plan para obtenerlos. En una fase final, la intervención se dirigirá al mantenimiento de los logros obtenidos. Aportación de estrategias psicológicas para el control de variables externas e internas implicadas para el manejo de contingencias. Para los antecedentes se emplean técnicas de modificación de conducta para el manejo de la ansiedad social específica ligada al deporte y técnicas de control de estímulos. El manejo de contingencias positivas y negativas se realiza con técnicas de reforzamiento positivo o negativo, teniendo en cuenta que la motivación extrínseca es útil al principio pero debe ir retirándose. Se efectuará un permanente feedback de la ejecución y efectos, es fundamental para la percepción de control y funciona como reforzamiento.

Estrategias de intervención Utilización de matrices de decisiones Sirven para: a) incrementar el estado de alerta sobre ventajas e inconvenientes del ejercicio b) potenciar la percepción de los beneficios y prevenir las dificultades c) establecer relaciones favorables entre costes y beneficios d) propiciar la implicación en una decisión responsable e) Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (07. Intervención psicológica para el ejercicio físico -Estrategias de intervención-)


desarrollar una percepción de autocontrol f) incrementar la motivación con los objetivos anteriores. Los beneficios se plantean con los beneficios del deporte aportados por el cliente a largo y corto plazo. Se pretende que el cliente tenga una visión de conjunto amplia.

Ejemplo de matriz de decisiones

Se pretende que el cliente asocie costes a corto plazo con beneficios a largo considerando aquellos una inversión razonable. La matriz puede detectar la existencia de un balance muy desfavorable, con lo que deben tomarse medidas para equilibrarlos un poco. En la pág. 329 hay un ejemplo relleno. Establecimiento de objetivos Se trata de objetivos que le resulten interesantes, alcanzables y cuya consecución sea interesante. Ejemplo de instrumento para evaluar la viabilidad y conveniencia de plantear un objetivo y delimitar los criterios que lo definen Objetivo conseguir

a

Fecha objetivo

Interés por alcanzarlo (010)

¿Es alcanzable? (0-10)

¿Depende de uno mismo? (0-10)

¿Se deben alcanzar otros objetivos antes? (sí/no)

Criterios para decidir si se han alcanzado

a) Objetivos de resultado y de realización Los de resultado se refieren a los logros que pueden derivarse de la conducta (e.g. mejorar la forma física). Los de realización son el nivel específico de rendimiento (e.g. correr 30’). Los de resultado acentúan la trascendencia de la conducta, contribuyen a que se centre en que los indicadores de progreso dependen de él, ayudan a adquirir una visión realista de los objetivos de resultado, facilitan la evaluación sencilla y contribuyen a establecer contingencias favorables. Todo deriva en aumento de la percepción de autocontrol para mantener el interés diario. b) Objetivos a largo y corto plazo Si se combinan adecuadamente pueden ser de gran ayuda. Los objetivos a largo delimitan el compromiso, justifican el esfuerzo, orientan sobre la dirección correcta y contribuyen a persistir en el camino elegido. Los a corto sirven de referencia como indicador de progreso, contribuyen a la motivación diaria por reforzamiento al percibir un acercamiento al objetivo final. c) Combinación de objetivos Es el cliente, con ayuda de instrumentos como la tabla 7.11 el que debe definir los objetivos, que deben coincidir con los motivos básicos para hacer ejercicio, suelen ser ambiguos y necesitan una redefinición, algo en lo que el psicólogo ayudará. La viabilidad puede ser replanteada junto a los objetivos, la fecha debe ser Objetivos a largo/medio plazo Replanteamiento de objetivos a largo/medio (si procede en su realista, incluso prudente, definición o fecha) sin dejarse llevar por el Objetivos intermedios (de resultado y de realización) optimismo inicial. Junto a Objetivos a corto plazo (de realización) los objetivos a largo plazo, deben establecerse otros intermedios, tanto de realización como de resultado, sin olvidar Tabla 7.11


Especificar objetivos

Especificar fecha de consecución

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alguno viable de especial interés para el cliente (p.ej. quedar entre los treinta primeros en la carrera de mi barrio). Entre los objetivos a corto a) debe percibirlos como alcanzables y poco amenazantes y b) su consecución, altísimamente probable, incremente la motivación. A partir de su consecución y, por aproximaciones sucesivas, se aspirará a los demás. En la tabla 7.12 (pág. 334) hay un ejemplo de establecimiento de objetivos relleno. Estrategias para el control de la ansiedad social Cuestiones relativas a la exposición a los demás y ser evaluado negativamente por la imagen o las tareas a realizar pueden provocar que muchas personas desistan o que ni siquiera lo intenten. Ese estrés es más probable en personas insatisfechas con su imagen corporal, en baja forma o sin habilidades físicas, sociales, autoestima baja o ansiedad social. Un cuestionario como la Escala de Ansiedad Social (relacionada con la apariencia física) puede detectar esos problemas y consecuentemente proceder a la aplicación de estrategias aliviadoras entre las que se encuentran: -

Normas concretas de funcionamiento individual y grupal aliviadoras de la ansiedad (v.g. no usar el vestuario público hasta conocer mejor a los demás, llevar ropa no ajustada, elegir compañeros con una forma parecida, etc.). Llevar planes de actividad y de autocontrol que favorezcan una percepción positiva. Plantear experiencias de éxito personal, usar medidas que favorezcan la cohesión grupal y usar adecuadamente el reforzamiento social para aumentar la exposición a los estresores. Entrenamiento en habilidades interpersonales para aplicarlas a las situaciones temidas. Intervenir cognitivamente en el debilitamiento de creencias erróneas y entrenamiento en autodiálogos de afrontamiento. Se utilizarán técnicas de exposición a la práctica de ejercicio para conseguir el contracondicionamiento.

Estrategias para el control del apoyo social Para conseguirlo se tendrán en cuenta: a) eliminación o alivio de las situaciones sociales o familiares interferentes b) consecución y mantenimiento del apoyo de los demás, aunque no participen en las actividades físicas y c) utilización de los apoyos disponibles al principio que participen activamente en el programa de ejercicio. En cuanto a la última cuestión, los apoyos deben ser estables, en caso contrario podrían causar una nueva interferencia. No se trata de involucrar a personas que no vayan a cumplir, sino personas ya predispuestas tal vez incentivadas con la firma de un contrato conductual. Estrategias para el control de estímulos antecedentes Su inclusión puede ser de vital importancia para anticipar y neutralizarlos y para planificar los estímulos que favorezcan la adherencia. a) Estrategias para el control de estímulos antecedentes externos. Hay que valorar la permanencia de cuestiones como el cómo, cuándo y dónde se realizará el plan de ejercicios para solucionar los inconvenientes o buscar alternativas más viables. La aplicación de la técnica de control del estímulo es útil. Se trata de asociar las conductas de asistir y realizar ejercicio con estímulos que las faciliten, como regularidad de horarios y días, mismo lugar, después de determinada actividad, con la misma persona, etc. La asistencia a gimnasios es de por sí un estímulo favorecedor, más si hay un monitor o compañeros habituales. Grado en Psicología UNED

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Por el contrario, la práctica en solitario suele carecer de estímulos asociativos, aunque una regularidad en el horario con uso de alarmas o la colaboración del cónyuge pueden ayudar. b) Estrategias para el control de estímulos antecedentes internos. Los estímulos internos aversivos presentan un mayor riesgo de abandono. Kendziersky y Johnson (1993) elaboraron un Cuestionario de Pensamientos de Riesgo para el Ejercicio (ETQ, 1993) cuyas puntuaciones correlacionan con la probabilidad de abandonar el ejercicio. Sus ítems incluyen “estoy muy cansado”, “no tengo tiempo”, “lo haré mañana” y así hasta 25. Una vez detectados los estados y respuestas internas se pueden aplicar estrategias para neutralizarlos en el entrenamiento en autoinstrucciones positivas, utilización de estrategias para mejorar el estado de ánimo o su impacto o establecimiento de planes de difícil incumplimiento por quedar mal con amigos o que contradigan el contrato conductual firmado. Si existen otras alteraciones del estado de ánimo como depresión o ansiedad, deben tratarse convenientemente. Estrategias para el control de contingencias a) Control de contingencias negativas Aparte de reducir los costes que se han ido señalando (fatiga, dolor, sentimiento de ridículo, incompatibilidad con la vida familiar etc.). para debilitar esas contingencias negativas se emplean las técnicas ya comentadas y complementarse con otras apropiadas para los conflictos familiares o falta de horas de sueño, por ejemplo un contrato conductual entre cliente y cónyuge, planificación de horarios convenientes o simplemente modificando las cogniciones que le hacen percibir sólo las contingencias desfavorables. b) Control de contingencias positivas Las negativas pueden neutralizarse aumentando las positivas. -

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El reforzamiento intrínseco y extrínseco puede conseguirse en el deporte per se por la distracción de las preocupaciones diarias, alivio de síntomas fisiológicos adversos, facilitamiento de nuevas relaciones sociales, datos de autoeficacia, etc. Pero, como en todas las actividades nuevas, el cliente no percibirá desde el principio los efectos favorables, por lo que se necesita del reforzamiento extrínseco. Para los principiantes es muy importante, para los que ya llevan tiempo es conveniente utilizarlo de forma esporádica. Aplicación del reforzamiento extrínseco: puede ser positivo, es decir usar los recursos, preferencias y entorno del interesado o negativo, retirando actividades poco agradables para el sujeto si hace su sesión de ejercicios (e.g. no fregando los platos ese día). Como ejemplo se cita un experimento en el entorno laboral en el que se concedían camisetas de diferentes colores en función de las calorías consumidas en el trimestre anterior (algo parecido a los colores de los cinturones de artes marciales), después se daban beneficios tangibles a los que habían obtenido un color determinado. El experimento no implicó la asistencia de más personas, pero sí mejoró notablemente la adherencia de los ya participantes. Los mismos autores (Baun y Bernacki, 1988) aplicaron en la misma empresa un sistema de economía de fichas. Se obtenían por participación o consumo de calorías y podían canjearse por ropa deportiva en la tienda de la empresa o consumiciones en la cafetería. Se consiguió mayor adherencia entre los que ya hacían deporte, pero no entre los esporádicos o no practicantes. Los autores recomiendan la utilización del reforzamiento extrínseco en fases, porque el hábito adquirido puede pasar por fases de falta de adherencia o irregularidad, pero


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debe ser usado cambiando los reforzadores y el procedimiento y no parece funcionar en ausencia del reforzamiento interno. Según el principio de Premack se puede usar como reforzador otra actividad gratificante, así, se pueden retrasar cuestiones como leer el periódico o ver la tele hasta que no se hayan realizado los ejercicios diarios, dichas contingencias contribuyen también a despistar las sensaciones adversas del ejercicio. Contratos conductuales: en ellos el cliente se compromete a un máximo de conducta especificando los antecedentes concretos (hora, lugar, etc.) y las consecuencias extrínsecas de su incumplimiento o cumplimiento. Pueden usarse depósitos de dinero, premios por parte de la pareja, etc. Reforzamiento social: hablamos de la atención prestada, los elogios, el reconocimiento, etc. puede ser administrado por compañeros de trabajo, de actividad, el monitor, etc. y, con más continuidad, por familiares, amigos más allegados o especialistas que monitorizan a más largo plazo (médico o psicólogo). Al principio será generosa y frecuente, con cuidado en personas que presenten ansiedad social (no les gusta destacar). Al final, la estructura del programa propicia el reforzamiento social permanente. Autorreforzamiento verbal. Debe referirse a las tareas realizadas, más que a la asistencia. Conlleva reforzadores muy valiosos relacionados con la autoestima, el autorreconocimiento y es inmediato. Es importante cuando se aumenta la demanda de trabajo o cuando el interesado practica solo. Además deben considerarse la evitación de contingencias desfavorables, la selección de actividad, consecución de objetivos, cohesión grupal y uso de autorregistros. Feedback de la ejecución y sus efectos. Le proporciona reforzamiento y percepción de control. Hay de dos tipos: el inmediato y el periódico. El primero puede ser proporcionado con la información que dan esas máquinas diabólicas de tortura (calorías, velocidad, tasa cardíaca, etc.) o por el monitor asignado. Sólo funcionará si está relacionado con la conducta desarrollada. En los datos fisiológicos el cliente debe conocer qué significan y si implican mayor esfuerzo o no. En cuanto al periódico, deben referirse los datos a los motivos fundamentales por lo que se inició la conducta. Pueden ser suficientes las fechas, las horas y realizar cada cierto tiempo unas pruebas de efectividad sobre la forma física, sobre el peso o la circunferencia abdominal, reconocimientos médicos exhaustivos o una evaluación completa del funcionamiento fisiológico.


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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicológicas para la promoción de hábitos alimentarios saludables -EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA-)


08. Estrategias psicológicas para la promoción de hábitos alimentarios saludables

EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Delimitación de las conductas alimentarias saludables En general se valoran los hábitos alimenticios por los componentes de la dieta, la frecuencia de consumo de algunos alimentos y a la forma de preparación. Otras cuestiones poco citadas son la velocidad de ingesta, el tiempo destinado a las comidas principales, medidas de higiene, entorno físico y social cuando se come, aspecto de la comida, hambre con la que se accede a la mesa, postura de comer (de pie, sentado…), preferencias y rechazos de alimentos, estímulos señalizadores del inicio de ingesta, etc. muchos de ellos tienen repercusión sobre la salud. Composición de la dieta En general se recomienda integrar gran variedad de alimentos en pequeñas cantidades. Es de destacar que había alimentos “prohibidos” durante años que ahora son paladines de la salud como el pescado azul, el aceite de oliva o las legumbres. Se recomiendan poco los alimentos precocinados o industriales, las proteínas, los refrescos, bollería, dulces y chucherías. Sugerencias del US Preventive Service Task Force (1996) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Equilibrio entre ingesta calórica y actividad física. 30% de grasas en el consumo total de calorías. Ácidos grasos polisaturados 16 <10% de las calorías. Los poliinsaturados 17 ≥10%. Los monoinstaturados ≥15%. < 2.4 gr. Na/día Los carbohidratos complejos 55-60% de las calorías diarias. Se admite 16-24gr de alcohol diario, si no está contraindicado. 9. 20-35 gr/día de fibra, combinando soluble e insoluble. 10. Asegurar 1.500 mg Ca en adultos (1.25 l de leche o 10 yogures) Indicaciones sobre la dieta en varias etapas del desarrollo (Pérez-Cerezal, 1997)

Etapa evolutiva 0-2 años 2-5 años

Escolaridad Adolescencia

Indicaciones alimentarias Cuatro tomas diarias, optativa antes de dormir. >4 meses se introducen frutas y cereales sin gluten. >6 meses cereales con gluten, carne y verdura cruda. Primero en puré, luego enteras. Alimentación hipercalórica para la actividad energética e hiperprotéica para las necesidades plásticas del crecimiento. Incorporación a alimentación de adultos. >3 años dos o más comidas en familia. Desayuno abundante evitando excitantes y refrescos. Incorporar embutidos y ampliar gama verduras. Moderar azúcares, evitar cola, excitantes y alcohol. Consolidar cuatro comidas al día sin ingestas entre ellas. Hasta 1 l. de leche al día. incrementar grasa sin sustituir grupos básicos de proteínas, calcio y vitaminas. No suplementar con complejos vitamínicos y

16

Que los átomos de carbono están unidos a los de hidrógeno, sin enlaces dobles entre ellos. Los ácidos grasos polisaturados pertenecen sobre todo a la serie omega-3, abastecida naturalmente solo por algunos pescados 17 Los que poseen en su molécula varios enlaces dobles


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conductas alimentarias saludables-)


proteicos artificiales. Moderar la ingesta calórica adaptándola a la actividad de cada cual. 4-8º mes aumentar 300 kcal/día, con ganancia inferior de 10 kg al final del embarazo. Tras el parto <1 kg de ganancia. Incrementar lácteos, frutas y verduras evitando los antojos. Lactancia Aumentar 500 kcal/día, > 1 l. leche. Evitar especias, vitaminas, excitantes y alcohol (para evitar dar sabor a la leche materna). Menopausia Evitar exceso de grasa, asegurar 1.500 mg Ca al día para evitar osteoporosis Vejez Vigilar déficits en Fe, Ca, Vit. C y ácido fólico 18 y sobrepeso. Comidas poco copiosas, de fácil digestión y consistencia adecuada a los trastornos dentales. Frecuencia de la ingesta Adultos Gestación

Puede referirse a la cantidad de ingestas, al número de ingestas de un determinado alimento, a la frecuencia de excesos o a ciertas conductas de comer. El desayuno es beneficioso a diario, sin problemas si se salta alguna vez. El capítulo dice que tomar normalmente sólo un café merece atención psicológica si luego resulta que en el buffet libre de un hotel se hincha. Sobre las palomitas en el cine dice que no está mal, porque es de vez en cuando, no como viendo la tele. La merienda del recreo está bien, siempre que no sea bollería industrial o golosinas, que no están mal de vez en cuando. Se recomienda desayuno, comida y cena, con un ligero tentempié por la mañana o por la tarde si las comidas principales están muy alejadas entre sí. Los bebes, a su ritmo, y en edad escolar un bocata en el recreo, merienda y vaso de leche antes de dormir. Se aconseja diariamente fruta y verdura, cereales y legumbres, dos o tres veces por semana la carne roja, dulces o huevos. Embutidos y quesos una o dos veces al mes. Forma de comer Se trata de si la comida se consume rápidamente, sin masticar o muy lentamente, del tiempo destinado a cada comida (se aconsejan unos 20’), de si hay otras actividades mientras se come, como ver la tele o de si se come sentado, de pie o con cualquier otra postura. Es importante masticar despacio porque en ese proceso y en la salivación comienza la digestión (por la enzima lipasa salivar que comienza a digerir la grasa) y es el único proceso implicado que es voluntario. Favorece la percepción de saciedad, se ha observado que, en las personas que comen deprisa hay salivación al ver alimentos después de haber comido, lo que favorece nuevas ingestas. Además, cuanto más lipasa salivar se segrega, menos lipasa pancreática será necesaria, por tanto menos insulina se agrega al corriente sanguíneo. La saliva también contiene lisozima, que es un agente antibacteriano. Como hay menos secreción de insulina, menor absorción de glucosa, por tanto, los alimentos engordan menos (¡qué simpleza!, pero, seguro que cae en examen). Si se realizan otras actividades mientras se come, se alteran la funciones nutricionales, entre ellas la de la saciedad que correspondería a una ingesta normal. Lo de comer rápido no es característico de personas obesas (Brownell, 1989 y Drewnowski, 1991), así que no sé adónde quiere ir el autor. La realización de otras actividades mientras se come puede dar pie a un reflejo condicionado de hambre cuando se ejecuten solas. Conductas de higiene alimentaria

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Es una vitamina hidrosoluble del complejo de vitaminas B, necesaria para la formación de proteínas estructurales y hemoglobina; su insuficiencia en los humanos es muy rara.


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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicológicas para la promoción de hábitos alimentarios saludables -Determinantes de la conducta alimentaria-)


Los cocineros se someten a controles sanitarios personales (pelo protegido con un gorro, guantes, delantales, manos limpias, etc.) y del material que utilizan. En cambio, a nivel doméstico, todo se reduce a la conciencia del que cocina (lavar la verdura, usar mascarilla si se está constipado, delantales para esa labor, etc.). Debe inculcarse a los niños en lavarse las manos antes de consumir cualquier comida y a lavarse los dientes después, sea para la no proliferación de agentes patógenos o para evitar caries, (eso vale también para el vaso de leche antes de dormir, porque contiene mucha glucosa). Conductas alimentarias habituales que pueden suponer un riesgo para la salud En la tabla 8.3, (pág. 362) hay un listado de conductas alimentarias cotidianas poco recomendables, pero se puede aplicar la lógica (o el consenso divulgado) si preguntan en el examen. Se refieren a la composición de la dieta, la cantidad ingerida (incluyendo la no ingestión por capricho), la frecuencia de las comidas (insisten en lo de picar entre horas), el tiempo que se tarda, la forma de comer, el entorno físico, el social (en solitario o con otro propósito), los estados emocionales (discusiones comiendo o para mitigar ansiedad o la destreza y el placer culinarios (comer cualquier cosa por no cocinar o pegarse comilonas a menudo). Otro tema es recompensar a los niños con ir al burguer o pedir todos los días comida a domicilio, en el primer caso el niño considerará como algo positivo comer esa comida y en el segundo la dieta no será, posiblemente, equilibrada. Determinantes de la conducta alimentaria Las preferencias y los rechazos dependen, sobre todo, de la accesibilidad de los alimentos, de sus características de sabor, aspecto o textura y de la publicidad. Los obstáculos para comer saludablemente son: los horarios de trabajo irregulares, la escasa fuerza de voluntad, coste de renunciar a alimentos preferidos, estar demasiado ocupado y el precio de los alimentos. Aspectos implicados en la elección de los alimentos a) Accesibilidad de los alimentos: En la sociedad occidental moderna, eso no parece ser un problema, porque podemos comprar casi cualquier cosa casi en cualquier momento. En cuanto al precio, parece ser que los productos más saludables son más caros (no sé de dónde han sacado esto). En un estudio que se hizo en España (Varela et al., 1995) se llegó a la conclusión de que los parados comían mejor (más legumbres, pescado azul, verduras, etc.), mientras que los activos tiraban más de precocinados e industriales. Por tanto la accesibilidad en nuestra cultura está más relacionada con el tiempo y esfuerzo necesario para procesar los alimentos que en el coste o la accesibilidad en su sentido estricto. b) Preferencias y rechazos Parecen restringirse a la textura, el sabor u otras características, lo que puede ser interesante de cara a modificar las preferencias. El ser humano no puede satisfacer sus necesidades energéticas y metabólicas sólo de un alimento, así que tener una dieta poco variada conlleva estreñimiento, falta de hierro, fosfatos, calcio, etc. Si la dieta se restringe a un solo alimento se produce la saciación sensorial, que induce al cambio alimentario, pero algunas personas pueden haber tenido un aprendizaje interferente y manifiestan preferencias o rechazos consecuentes. La activación de los receptores del gusto y, sobre todo, del olfato, por los sabores agrio o ácido, determinan la aversión a algunos de ellos aparejando un detrimento en su ingesta. En Grado en Psicología UNED

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muchos organismos esa aversión o preferencia se adquiere vicariamente: el niño asociará un olor con un buen alimento a través de la reacción de los padres ante esa comida. El olor también actúa como incitante a la ingesta o interviniendo en su cese. El organismo suele elegir los alimentos que proporcionan el aporte energético en función de sus necesidades en ese momento. c) Influencia de la publicidad No hay muchos estudios que hayan tratado esta cuestión, si acaso de forma correlacional o consideraciones anecdóticas. En un estudio de Ruano y Serra (1998) en niños se encontró una correlación entre las horas que veían televisión y la cantidad de azúcares consumidos. El resto de trabajos sobre mensajes publicitarios y la alimentación sana presentan muchas deficiencias metodológicas. Y lo único que queda es pensar que, si no surtieran efecto, las empresas alimentarias no se gastarían tanta pasta en anuncios. Modelos relacionados con la conducta alimentaria Se refiere a cómo los demás actúan de modelo para las conductas alimentarias, especialmente los niños con los adultos. Eso influye en los alimentos, la cantidad, el ritmo, o forma de comer. A pesar de que esos hábitos son modificables, lo paradójico es que pueden volver al cabo de los años, así, hay mujeres que incurren en déficits alimentarios para mantenerse delgadas pero atiborran a sus hijos de comida. De Castro y De Castro (1989) demostraron que la cantidad de comida ingerida era proporcional al número de personas que había en la mesa. Había correlación entre el tiempo que transcurría entre comidas y la cantidad ingerida, pero sólo si las personas habían comido solos. Los medios de comunicación no ofrecen buenos modelos alimentarios, como gente que come cualquier cosa mientras trabaja u ofrecer una copa a un invitado, lo cual presupone tener un bar en casa. Estímulos presentes durante la realización de la conducta de comer Algunos de los elementos asociados al entorno físico y social pueden convertirse en estímulos para la ingesta a pesar de que el organismo no requiera aporte de nutrientes en ese momento. Desde un punto de vista fisiológico, la conducta de comer se inicia por señales internas que manifiestan determinadas carencias de nutrientes para las necesidades específicas del metabolismo. Si sólo se considerara este aspecto, poco se podría hacer para modificar la conducta alimentaria. Pero el ser humano, como otras especies, está sujeto a necesidades secundarias no relacionadas con la supervivencia. Algunas señales de saciedad no se emiten justo después de haber comido porque el cuerpo no ha detectado la ingestión de los nutrientes necesarios, eso significa que puede que no se pare de comer incluso cuando ya se dispone de los que estaba demandando el organismo. A nosotros nos incitan algunos estímulos como la visión de un plato sabroso, ver a otras personas comer o hablar de comida, ese aprendizaje y utilización de reforzadores positivos o negativos sí es modificable psicológicamente. Sea atrayendo al organismo hacia la comida o por consecuentes aversivos que lo alejaban. Los efectos a largo plazo de algunos reforzadores dificultarán la consolidación o extinción de la conducta. Dificultades para lograr y mantener los cambios en la conducta alimentaria Grado en Psicología UNED

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a) El horario en los hábitos alimentarios El condicionamiento temporal implica que los intervalos van a determinar la respuesta condicionada, lo que es se activarán respuestas antes del estímulo incondicionado. Fuera de una regularidad de horarios la conducta de ingesta se adapta más a la satisfacción de necesidades energéticas. La aparición de las señales de hambre está en condiciones normales más relacionada con que ha llegado la hora de comer. Si hay irregularidad en el horario de las comidas en entornos laborales, las señales se activarán en función de las situaciones estresantes del trabajo. b) La fuerza de voluntad Es un tópico muy aceptado que frustra a muchas personas que no creen tenerla, el psicólogo puede ayudar a cambiar las ideas o creencias mediante habilidades de autocontrol e introducir cambios beneficiosos. c) Ocupaciones diarias La percepción de falta de tiempo por una vida ajetreada afecta al tiempo que se dedica a comer, al tipo de comida ingerida o a la omisión de algunas comidas principales. Algo parecido sucede cuando se llega muy cansado a casa y no apetece prepararse una comida adecuada. En un estudio con mujeres de 43-77 años (Montero y otros, 1999) se comprobó que un 21% seguían dietas, mitad y mitad por cuestiones estéticas o de salud. El 48% manifestaron que sus hábitos alimentarios habían cambiado a raíz de acontecimientos vitales importantes, como matrimonio, cambio de residencia o por adaptarse a las dietas y horarios de los hijos. d) El precio de los alimentos En los países occidentales el precio de alimentos saludables (pescado azul o verduras) es inferior a los precocinados y prescindir de refrescos y golosinas supondrá un ahorro económico. Estar informado sobre el contenido nutricional de los alimentos y consumir los adecuados puede suponer un elemento de manifestación pública de disponibilidad económica, lo que puede ser utilizado en la intervención. Otras cuestiones que pueden influir en los hábitos alimentarios La edad no ha sido estudiada suficientemente, excepto en la niñez y la adolescencia y más relacionada con la conducta a alimentaria que con los componentes de la dieta. Hay consenso sobre la importancia de la adquisición de buenos hábitos en la niñez, tratando de contrarrestar la publicidad sobre productos poco recomendables. De adulto los riesgos están derivados de la falta de tiempo y de la percepción de que los posibles daños a la salud se perciben muy lejanos y sólo como una parte del riesgo de vivir. La vejez ha recibido menos atención científica en este aspecto y conlleva elementos de gran importancia como: -

Dificultad de masticación que suele conllevar disminución de la ingesta. Disminución de la sensibilidad gustativa, retirando el componente hedónico de la comida o sazonando excesivamente los alimentos. Alteraciones del apetito como consecuencia de cambios hormonales y metabólicos. La malnutrición o anorexia por falta de hambre puede complicar o crear otros problemas. La disminución de ciertas secreciones digestivas puede dificultar la asimilación de algunos nutrientes. Pueden surgir casos de deshidratación o regulación térmica por el descenso en el porcentaje de agua del cuerpo.


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(08. Estrategias psicológicas para la promoción de hábitos alimentarios saludables -ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA LA MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO-)

-


La soledad de algunos mayores implica la desaparición del factor social y las dificultades físicas serán obstáculo para las labores implicadas en la preparación de la comida. Se aduce una disminución del metabolismo basal en ancianos, pero no está suficientemente documentado.

La práctica intensa de ejercicio físico parece estar relacionada con la inhibición del apetito y la recomendación general de realizar ejercicio puede implicar un cambio de horarios que alteraría la conducta alimentaria. Hay una hipótesis (Davis et al, 1986-1997 y Epling et al., 1983) sobre la anorexia asociada a las personas que hacen mucho deporte que dice que éste puede desencadenar ese grave trastorno, por tanto se deben elaborar programas que conjuguen actividad física y buenos hábitos alimenticios. El estado emocional, en sus manifestaciones depresivas o ansiosas, está muy vinculado a la conducta alimentaria, se inhibe el deseo de comer o genera ingesta compulsiva. Parece demostrado que las personas con obesidad se ven menos afectadas por la ansiedad en cuanto a la sobreingesta para aliviarla. Como la mayoría de los estudios que relacionan ansiedad e ingesta se han realizado con esta población, los resultados son contradictorios y parece haber otras variables situacionales poco conocidas. Como conclusión se dice que hay muchos estímulos que preceden o siguen a la conducta alimentaria, así que reducirla a los factores sociales y culturales es una simplificación que no contribuye a solucionar los problemas que se plantean. ESTRATEGIAS ALIMENTARIO

PSICOLÓGICAS

PARA

LA

MODIFICACIÓN

DEL

COMPORTAMIENTO

La intervención psicológica sobre la conducta alimentaria no es sencilla por culpa de la diversidad de factores implicados. El primer problema es la concienciación del cliente de que modificar sus conductas habituales redundará en la prevención de trastornos en el futuro. El segundo es que las consecuencias negativas son a largo plazo, por lo que es difícil vincularlos, mientras que las positivas (gratificación) lo es a corto. En tercer lugar, hay que tener en cuenta que seleccionar qué conductas modificar y en qué orden, porque intentarlo con todas a la vez conlleva comportamientos contraproducentes. La prioridad se basará en el análisis de costes/beneficios, comenzando por modificar conductas sencillas (usar aceite de oliva en vez de otros, sustituir bollería en el desayuno por cereales, etc.) que no supongan un gran esfuerzo. El cuarto problema es que la modificación de hábitos alimentarios suele implicar la modificación de otros aspectos de la vida cotidiana. Por ejemplo, levantarse media hora antes para preparar el desayuno y degustarlo con calma puede implicar acostarse antes, renunciando a algún programa en la tele. Estos cambios pueden afectar a la convivencia en el hogar, habrá que estar preparado para ello. La quinta cuestión es que el psicólogo debe estar al día de todo lo relativo a nutrición, aún cuando la definición de la dieta no es misión suya. De ello se deduce un estrecho contacto con otros profesionales con los que quizá tenga que participar en el diseño del programa o asesorar. Para ello tendrá que delimitar sus competencias, pues hay entre las de los demás algunas estrategias psicológicas que podrían necesitar puntualizaciones. La meta fundamental de la intervención psicológica es el autocontrol, sobre el que se articula el aprendizaje de recursos para la resolución de problemas, tanto en terapias individuales como grupales. En la modificación de conducta de los niños, parte del trabajo de


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Terapia Cognitivo-Conductual conductual-)

(08. Estrategias psicológicas para la promoción de hábitos alimentarios saludables -Evaluación


entrenamiento se dirige a los adultos con quienes conviva en técnicas operantes y de modelado. Objetivos y estrategias en un programa de modificación de conducta alimentaria Etapa

Objetivo general: aumentar el autocontrol en relación con la ingesta Objetivos principales Estrategias psicológicas

PROCESO DE EVALUACIÓN

1ª

Lograr el estado motivacional adecuado para que el cliente perciba la necesidad y conveniencia de implicarse activamente

2ª

Aprendizaje y aplicación de estrategias de modificación de la conducta alimentaria Desarrollo del autocontrol

3ª

Consolidación y prevención de recaídas

Facilitar información Ajuste de expectativas Toma de decisiones Establecimiento y selección de objetivos Desarrollo de percepción de autoeficacia Entrenamiento en autoobservación y autorregistro Autoobservación y autorregistro Control de estímulos Autoinstrucciones, detención del pensamiento Manejo de contingencias Contratos conductuales Técnicas de solución de problemas y administración del tiempo Prevención y solución de interferencias Autoobservación y autorregistro Atención a situaciones de riesgo potencial y prevención de respuesta

La primera fase se centra en los ámbitos cognitivo y motivacional que modifique las creencias en el sentido de valorar el proceso como necesario, beneficioso y posible. La segunda implementa los recursos del cliente arreglo al análisis funcional realizado para mantener la motivación y fortalecer la percepción de autoeficacia. La tercera fase está orientada a la consolidación de cambios y a la prevención de recaídas. En general, las técnicas usadas se encuadran en las de Modificación de la Conducta, con las adaptaciones necesarias, sea en el propio cliente o en las personas de su entorno. En el caso de los niños puede exigírsele al psicólogo la participación en programas de prevención colectivos en un marco interdisciplinar. Evaluación conductual Es fundamental porque la información que aporta el cliente suele estar sesgada en cuanto a si se alimenta adecuadamente o no, esto es crucial en el caso de la que aportan los padres sobre los niños, el criterio de bondad suele ser el comportamiento familiar con independencia de las necesidades nutricionales. Además, se suelen incluir comportamientos de urbanidad, que sólo tangencialmente tienen que ver con la salud. Por tanto, las conductas problemáticas pueden estar relacionadas con la salud, con lo considerado normal en familia o con lo que entra en conflicto con la convivencia. Variables que conviene considerar en la evaluación del comportamiento alimentario Composición de la dieta Cantidad, cualidad, calidad y variedad de los alimentos y de la forma de preparación Frecuencia de la ingesta Número de veces que come algo, en un día y frecuencia de consumo de los diferentes alimentos Duración Tiempo destinado a comer Forma de comer Masticación, estilo impulsivo o controlado. Grado de disfrute o si se come mecánicamente Estímulos ambientales Horario y lugar, presencia de otros, estímulos señalizadores y distractores que rodean la ingesta Grado de apetito Percepción de hambre al comenzar a comer Estado emocionales Relación del estado de ánimo con el aumento o disminución de la ingesta y con la forma de realizarla Historia de aprendizaje Costumbres, creencias y actitudes adquiridas Accesibilidad de los Relación coste/beneficio de la accesibilidad a los alimentos, no sólo económicamente, alimentos sino también en tiempo y esfuerzo en la preparación. En los beneficios incluir


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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicológicas para la promoción de hábitos alimentarios saludables -Estrategias psicológicas en la primera fase de un programa de modificación de la conducta alimentaria-)


nutricionales y hedónicos

Con esta información se establecerá la jerarquía de objetivos conductuales, no conviene intentar modificar todo a la vez. Hay instrumentos de evaluación específicos para la sobreingesta, anorexia, atracones, preocupación por la silueta e ingesta emocional. Se puede usar la entrevista estructurada “Eating Disorders Examination”, de Cooper y Fairburn (1987) o el Cuestionario de Sobre peso de Fernández y Vera (1990). Una primera aproximación puede hacerse con algo parecido a la tabla 8.6 (pág. 382), se responde a preguntas sencillas con un siempre, con frecuencia o a veces, son una veintena de comportamientos habituales que están implican conductas alimentarias con riesgo para la salud del tipo “no desayuna”, “come en diez minutos”, “hace otras cosas mientras come”, etc. La tabla 8.7 (pág. 384) contiene otra pero con tipos de alimentos consumidos y el número de veces por semana. Pero lo más preciso es la observación directa, en el caso de los niños el registro lo harán los padres, en los adultos harán un autorregistro. Hay un ejemplo de ficha diaria en la pág. 385. Hay hojas de registro en las que también se anotan las circunstancias que rodean a la conducta de comer, incluyendo el hambre previa y la satisfacción posterior. Otros cuestionarios señalan la rapidez y cantidad ingerida en función de las circunstancias y hay otros sobre la historia del aprendizaje alimentario. El registro de las conductas de los niños, aparte de ser objetiva y fiable, contribuye a eliminar apreciaciones sesgadas de los padres. Estrategias psicológicas en la primera fase de un programa de modificación de la conducta alimentaria Haber detectado con precisión las conductas que hay que disminuir o aumentar servirá para incrementar la motivación que dependerá de a) la percepción de vulnerabilidad sobre la salud que tenga el cliente b) que desee modificar su conducta c) que considere realmente perjudiciales algunos de sus comportamientos y que desee substituirlos d) que estime que los nuevos mejorarán su salud y e) que se vea capaz de modificar su conducta alimentaria. Desde la Teoría de la Acción Razonada se ha encontrado que la relevancia del balance costes/beneficios es mayor que la actitud hacia la modificación de la conducta. También que la percepción de vulnerabilidad incide en los restantes procesos, especialmente la toma de decisiones, siempre mediada por el balance realizado. Se ha visto que persuadir al cliente con buenos argumentos genera cierta disposición favorable, pero crea unos efectos frágiles en la arraigada conducta habitual. Buceta y muchos más (1995, 1996, 1998) han recogido y adaptado muchas estrategias de modificación conductual utilizadas en otros ámbitos, como la utilización de matrices de decisión, establecimiento de objetivos y previsión de dificultades que tienen un papel fundamental en el proceso cognitivo-conductual. Las más adecuadas en estos casos son: a) facilitar información y ajustar las expectativas b) toma de decisiones c) establecimiento de objetivos con expresión de las posibles dificultades y búsqueda de alternativas viables en su caso d) planificar el programa de cara a la segunda fase. Se pretende desarrollar la motivación y una percepción de autoeficacia que deriven en el compromiso del cliente basándose en aspectos realistas y en su viabilidad. Información y ajuste de expectativas Es esencial aclarar los conceptos que el cliente tiene sobre nutrición y eliminar posibles creencias falsas, que a veces están muy arraigadas. El psicólogo ha de tener claro que sus propios conocimientos y opiniones están fundamentados. Aparte de información objetiva, Grado en Psicología UNED

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dominará la naturaleza del comportamiento alimentario y del papel que ejecutan los antecedentes y consecuentes, cuestiones que inculcará en su cliente en sus aspectos básicos. En el caso de niños añadirá esos principios elementales de modificación de conducta a los padres. El tema de la falta de fuerza de voluntad suele ser un argumento para no cambiar; el psicólogo propondrá la lectura de textos en los que se distinga voluntad y autocontrol (p. ej. Labrador, 2000). En esta fase cognitiva de consolidación del estado motivacional hay una serie de errores habituales: -

Crear falsas expectativas sobre los beneficios del cambio, si no son fácilmente apreciables el cliente abandonará el programa. Omitir o minimizar los costes a corto plazo, el cliente se enfrentará con ellos al principio y prevalecerán sobre los potenciales beneficios a largo plazo. Minimizar los efectos positivos a corto (aspecto hedónico de la comida), no hacerlo podría contrarrestar los costes iniciales. Enfatizar demasiado los riesgos de algunas conductas habituales, podría crear una percepción de vulnerabilidad con aparición de respuestas de evitación o de una creencia de invulnerabilidad personal. Ambos son potentes predictores del fracaso. Obviar la valoración del cliente sobre la viabilidad del cambio.

Estrategias para la toma de decisiones Van dirigidas a que el cliente decida implicarse en el cambio, propiciará la motivación para la adherencia. a) Hojas de balance: De Hoyt y Janis (1975) facilitan la visualización del equilibrio costes/beneficios tanto para la persona como para los que le rodean. Es una estrategia previa a la aplicación de la matriz de decisiones. Son una contabilidad subjetiva en la que el cliente anota los “saldos” positivos y negativos y el grado de aprobación/desaprobación que tendría el cambio de la conducta alimentaria. Se realizan sobre acciones concretas, como desayunar saludablemente antes de salir de casa contra no hacerlo y comerse un bollo industrial después (ejemplo tabla 8.13, pág. 396). Si el balance sale negativo, se buscarán elementos no considerados o incluso posponer la intervención. El hecho de que sea positivo no implica que la persona se comprometa, en cuyo caso se buscarán otras estrategias. b) Matrices de decisión Creadas a principios de los ochenta por Buceta y otros, son muy prácticas para facilitar la identificación y valoración de las alternativas. Contribuye a la motivación y propician la percepción de autocontrol. El ejemplo es para un deportista que tiene que controlar su peso para quedarse en su categoría. Opciones

Comer lo que me apetezca, y ayunar, tomar laxantes e ir a la sauna, los días previos al pesaje

Ejemplo de matriz de decisiones para la conducta alimentaria A corto plazo A largo plazo Beneficios Costes Beneficios Costes Disfrutar de la comida sin preocuparme del peso más que unos días Saber que controlo el peso cuando hace falta


Pasar hambre antes de competir. Miedo a no dar el peso. Perder concentración en la competición Reacciones más lentas Mal humor

Acostumbrarse a este sistema Conseguir el pesaje casi siempre

Problemas de salud Problemas de rendimiento deportivo Posibles lesiones

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(08. Estrategias psicológicas para la promoción de hábitos alimentarios saludables -Estrategias psicológicas en la primera fase de un programa de modificación de la conducta alimentaria-)


Engordar rápidamente al volver a comer

Controlar la alimentación a diario

Comer sin preocuparme del peso

Comer bien, en casa No pasar hambre

Tener que cocinar a diario Renunciar a pizzas, hamburguesas, etc. Pasar envidia viendo a otros comer cosas prohibidas

Sensación de libertad

No dar el peso Broncas del entrenador Tener que competir en otra categoría Bajar el rendimiento

Estar más sano Competir en mejor estado físico Saber que controlo bien No estar obsesionado con el pesaje Reacciones más rápidas Más concentración en la competición Menor riesgo de lesiones Mantener un peso estable sin miedo a pasarme Fracasar deporte

en

el

En el recuadro central marcado se ve la ventaja de la segunda alternativa, es importante porque los beneficios a corto plazo suelen ser inferiores a los costes, por lo que se han de subrayar los costes de esta etapa con los beneficios de la siguiente y el cliente tendrá presente que habrá dificultades iniciales. El psicólogo aportará nuevas ventajas o argumentación sobre las existentes. Establecimiento de objetivos También en esta fase es crucial la implicación del cliente, si las metas son interesantes y posibles para él, será más probable su compromiso. Facilita el estado motivacional y la planificación del plan de intervención, así como el establecimiento de criterios para evaluar todo el proceso. Algunas cosas son sencillas, como substituir en la cocina las grasas saturadas (mantequilla, manteca de cerdo, etc.) por insaturadas (aceite de oliva) o incorporar zanahorias, espinacas y demás que proporcionen vitamina A 19 o nueces o avellanas por la vitamina E 20. En metas más complejas puede ser útil diferenciar entre objetivos de realización y de resultado. Los primeros son conductas, los segundos son consecuencias de esas conductas. Ejemplo de instrumento para establecer y valorar objetivos alimentarios Objetivo de resultado: comer saludablemente, sin grandes esfuerzos y de forma habitual Objetivos de realización

Interés por el objetivo (010)

¿Es un objetivo alcanzable? (010)

¿Hasta qué punto depende de mí misma? (0-10)

¿Se deben alcanzar antes otros objetivos?

Desayunar antes del trabajo, con calma, incluyendo lácteos,

7

7

8

Sí (acostarme antes para levantarme a

19

Dentro de las primeras manifestaciones que ocasiona el déficit de vitamina A (Avitaminosis), se encuentran los problemas de la vista, y más concretamente en la visión nocturna. El exceso provoca algunos de sus efectos tóxicos son la aparición de náuseas, ictericia, irritabilidad, anorexia, la cual no debe ser confundida con anorexia nerviosa, vómitos, visión borrosa, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular y abdominal, somnolencia y estados de alteración mental. 20 Existen tres situaciones específicas para la deficiencia de vitamina E. Se ha observado en personas que no pueden absorber dietas ricas en grasas, se ha encontrado en niños prematuros con un muy bajo peso corporal (nacimientos con menos de 1,5 kg), y se ha observado en individuos con extraños desórdenes en el metabolismo de las grasas. La deficiencia en vitamina E se caracteriza generalmente por trastornos neurológicos debidos a una mala conducción de los impulsos nerviosos.


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Terapia Cognitivo-Conductual (08. Estrategias psicológicas para la promoción de hábitos alimentarios saludables -Estrategias psicológicas en la segunda fase de un programa de modificación del comportamiento alimentario-) frutas y cereales o tostadas …


tiempo) …

..

…

…

Si el cliente ha expresado como objetivo anterior a una conducta “tener más fuerza de voluntad”, puede que el psicólogo tenga que aportarle información sobre otras estrategias para salvar ese obstáculo. Para cada objetivo de realización el cliente escribirá posibles problema con los que se puede encontrar y para cada uno una posible solución (ejemplo, tabla 8.16, pág. 401). Se pueden abordar varios objetivos a la vez, sea parcial o totalmente. En ese momento se fijarán fechas límites y criterios objetivos de superación. En ocasiones, como la del deportista del ejemplo, habrá que coordinarse con médicos que establezcan el nivel mínimo de calorías necesarias en función de la actividad y del estudio cineantropométrico. Naturalmente, el diseño de los instrumentos se adaptará a las características del cliente, pero conservando los elementos esenciales y la forma de realizarlo. Estrategias psicológicas en la segunda fase de un programa de modificación del comportamiento alimentario Se trata de elaborar un plan de trabajo entre el psicólogo y el cliente. En esta segunda fase se aumentará o disminuirá la frecuencia de consumo de algunos alimentos, acelerar o moderar el ritmo de ingesta, controlar los estímulos que inhiben o activan el deseo de comer, modular las conductas adecuadas, etc. Las piezas centrales son el control de los antecedentes (incluyendo las interferentes), el manejo de contingencias (positivas y negativas) y el control de la conducta alimentaria. En las siguientes páginas se describirán algunas estrategias alternativas. Ejemplos de aplicación de estrategias psicológicas para la modificación de conductas alimentarias Estrategias para instaurar el hábito de desayunar adecuadamente Se considera que debería aportar el 20% del aporte energético diario y que no realizarlo adecuadamente conlleva disminución de la fuerza muscular y de la resistencia, descenso de la capacidad atencional y funcionamiento intelectual y que induce a consumir después dulces y chucherías en los niños y café en los adultos. Suele suceder que no se tenga hambre a primera hora del día o que no se tenga tiempo para desayunar, lo cual se complica con el estrés o la fobia por ir a la escuela, lo que pospone las señales de hambre hasta algo después. • • • • • • • •

Estrategias para favorecer la conducta de desayunar correctamente Dejar preparado la víspera todo lo necesario para el día siguiente (ropa, libros, etc.) y la mesa con fruta, mermelada, cereales, loza, etc. Programar el despertador media hora antes. Realizar las tareas de forma ordenada y diligente, pero sin prisas. Activar la percepción de sensaciones placenteras (aspirar el aire por la ventana, centrar la atención sobre el agua corriendo en la piel…), especialmente en la visión y aroma de los alimentos. Comprobar que se dispone de tiempo para desayunar con tranquilidad. Atender a las sensaciones de los alimentos (sabor, olor, textura, temperatura, etc.) Posponer las discusiones para cuando se haya levantado uno de la mesa. Puede dedicarse un momento a pensar en los problemas que surgirán durante el día, pero no mientras se toma la comida.


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(08. Estrategias psicológicas para la promoción de hábitos alimentarios saludables -Ejemplos de aplicación de estrategias psicológicas para la modificación de conductas alimentarias-)

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Anotar en una hoja el placer percibido durante el desayuno. Recordar las sensaciones gratificantes relacionadas con ese acto

A pesar de su aparente sencillez, el psicólogo tendrá que ayudar a adquirir ese entrenamiento hedónico. Para evitar las posibles discusiones será interesante la técnica de detención del pensamiento. Para los niños, corresponde a los padres crear las condiciones antecedentes necesarias con tono y ritmo de voz adecuado, conducta propia, manera de ofrecer los alimentos, no insistir en que se lo coman todo, no urgirles en que guarden todo en la mochila, etc. En la tabla 8.19 hay un ejemplo de cómo una madre modifica el condicionamiento temporal de las señales de hambre. Se trataba de ir adelantando en un cuarto de hora semanal la hora en la se les daba algún dulce, cuando la hora fue la correcta se les dijo que al siguiente día habría “una comida especial de hotel”, todos participaron en preparar el desayuno-buffet para el día siguiente, esto se consolidó en las últimas semanas, quedando el terreno abonado para la conducta durante el curso. También se puede usar el condicionamiento clásico como olores o melodías asociados a las señales de hambre a media mañana para utilizarlos luego a primera hora del día. el reforzamiento positivo como halagos o palabras amables por la mañana también funciona, el diseño es por aproximaciones sucesivas. Un caso frecuente de conducta de ingesta excesiva controlada por el estímulo “ver la televisión”. La tele puede convertirse en un estímulo condicionado de la conducta de comer contribuyendo negativamente en otros aspectos (ritmo de la ingesta, retraso de la higiene bucal, etc.). la manera más sencilla es eliminar el estímulo, lo que puede provocar el rechazo en el cliente, pero se le pueden mostrar las ventajas de tener la tele apagada (charlar con la familia, leer, evitar la tentación de comer, etc.) con los posibles inconvenientes (perderse algún programa que le guste). Algunas de las estrategias que pueden imponerse son hacer las comidas con la tele apagada, no comprar patatas o galletitas, sentarse a ver la tele cuando ya se haya comido, levantarse del sofá en los anuncios y hacer alguna tarea cotidiana, anotar el momento en que aparece el hambre con la intensidad y el grado de control ejercido y autorreforzarse si se consiguió. Otro caso: “cuando estudiar produce un hambre terrible”. En situaciones de estrés académico pueden aparecer conductas compulsivas, alimentarias o de otro tipo. En estos casos la presencia de estímulos ambientales (p.ej. la propia mesa de trabajo) o señales de ansiedad, fisiológicas o cognitivas actúan como precipitante.

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Estrategias para controlar la conducta de comer mientras se realiza un trabajo intelectual Sentarse a estudiar después de haber comido en el comedor o cocina. Sacar de la mesa lo innecesario, especialmente productos alimentarios. Preparar los materiales y programar un tiempo para cada faena según los objetivos, incluyendo descansos. Detener el pensamiento cuando aparezca la idea de comer y enfocar rápidamente la atención en el trabajo autorreforzándose por haberse autocontrolado. Al final de cada periodo marcado, revisar el progreso y reajustar el plan. Si los objetivos se han alcanzado, salir de la habitación y comer, si es necesario, en la cocina o el comedor, nunca en la habitación de estudio. Evaluar el rendimiento en la tarea y el control de la ingesta. Autorreforzarse si los objetivos de control se han superado


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(08. Estrategias psicológicas para la promoción de hábitos alimentarios saludables -Ejemplos de aplicación de estrategias psicológicas para la modificación de conductas alimentarias-)


Puede que el cliente necesite formación en planificación del trabajo, aprendizaje de la técnica de detención del pensamiento o habilidades de control de la actividad fisiológica como entrenamiento en respiración. Es muy importante la habilidad para evaluar el propio rendimiento en el estudio. También son básicas las de control de la conducta alimentaria ya vistas para otros casos. Estrategias para modificar conductas alimentarias de por defecto Excepto en la anorexia o en la modificación de conductas alimentarias infantiles, lo relativo a los déficits nutricionales no ha sido tan estudiado como los excesos. Estos trastornos afectan también a personas mayores y a las que viven solas. El cansancio después de la jornada laboral provoca que no se tengan ganas de cocinar o comer en el sofá. Esto se agrava en personas que viven solas porque se carece el componente social del acto de comer. La ansiedad puede influir sobre el apetito reduciéndolo o aumentándolo. En cuanto a la fatiga, se puede programar la preparación de comidas cuando el esfuerzo sea menor (en el día o en la semana). Técnicas de ensayo en imaginación pueden ser útiles para recuperar los aspectos hedónicos de la comida y la experiencia reparadora que supone. Así mismo suponen elementos distractores de la sensación de fatiga. En cuanto al control de la ansiedad y de estados emocionales como la ira, se recurrirá a técnicas de reducción de la actividad fisiológica, como control de la respiración, detención del pensamiento o realización de actividades distractoras y gratificantes (llamar a un amigo, hacer ejercicio, darse un baño relajante, etc.) que reducirán la activación hasta unos niveles aceptables. Estas acciones aumentarán la percepción de autoeficacia y autoestima y desactivarán el deseo de comer ante la presencia de una emoción intensa. Después se activará el deseo de comer con estrategias parecidas a las usadas en la fatiga. En cuanto a la soledad, conviene descartar los estados depresivos, que serán tratados específicamente. Si no existen, pueden ser útiles estrategias de enfoque atencional para captar estímulos desencadenantes de la ingesta que pasan inadvertidos. A veces consistirá en mirar revistas o programas de cocina con la presentación de platos sugerentes y la promoción de un diálogo interno apropiado en imaginación. Puede comenzarse con el aprendizaje de recetas sencillas subrayando el aspecto hedónico de la propia elaboración, lo que modificará la percepción del coste a favor del disfrute de la preparación y posterior degustación. Otras técnicas psicológicas de modificación de la conducta pueden ser útiles para estos casos, la aplicación de unas u otras dependerá del análisis del caso y de la creatividad e iniciativa del terapeuta. El rechazo de muchas personas a consumir en cantidad adecuada frutas y verduras puede venir de estereotipos culturales como la idea de que no son alimentos realmente nutritivos o al hambre que pasan cuando realizan dietas que las promueven. Para contrarrestar estos aspectos hay varias soluciones: -

Hacer un listado jerarquizado de verduras y frutas en función de su valor nutritivo, preferencia personal y coste asociado a su preparación. Comenzar por las más apetecibles, recurriendo inicialmente a las que ya están preparadas, cortadas y limpias.


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Terapia Cognitivo-Conductual recaídas-)

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(08. Estrategias psicológicas para la promoción de hábitos alimentarios saludables -Prevención de


Cocinarlas “disfrazando” lo menos agradable con otros ingredientes y cuidar la presentación en el plato. Consumirlas junto a otro alimento apetecible para facilitar la asociación entre ambos. Enfatizar el valor nutritivo de estos alimentos. Introducir nuevas verduras aumentando la cantidad de ellas consumidas.

En la tabla 8.22 hay un resumen de todas las estrategias ya comentadas y que sirven para casi todos los casos. Prevención de recaídas Es conveniente considerar los desencadenantes más probables. Por ejemplo, periodos de faringitis en los niños suelen conllevar cambios en la dieta, tratando de mantener el niño los “privilegios” que disfrutaba durante la enfermedad. En los adultos, los cambios en la situación familiar o profesional pueden ocasionar problemas alimenticios. Si se les ha preparado convenientemente para la aparición de estos desencadenantes con un abanico de soluciones, será más probable que el cliente aplique las técnicas de autocontrol apropiadas. Evaluación de los objetivos alcanzados La valoración se realizará como cualquier otro programa de modificación de la conducta, con algunos aspectos específicos. Debe conocerse el grado de autoobservación y autocontrol adquirido, incidiendo en las cuestiones de salud y bienestar, que sólo son apreciables a largo plazo. Para ello se recomendará realizar controles analíticos en sangre y la presión de ésta, mantenimiento del peso o de porcentaje de grasa corporal. Se educará al cliente para que preste atención a la mejora en la incidencia de constipados, normalidad en las digestiones y evacuaciones, etc. Las cuestiones subjetivas, como sensación de bienestar, energía, disfrute, aumento de las capacidades físicas o intelectuales, son muy importantes, determinarán si el cliente percibe los cambios alimenticios como positivos o no. Las dimensiones de autocontrol y autoeficacia predecirán el pronóstico de la estabilidad en los cambios.


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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicológico de las conductas adictivas -EVALUACIÓN DE LAS ADICCIONES-)


09. Tratamiento psicológico de las conductas adictivas

EVALUACIÓN DE LAS ADICCIONES

Si el resultado de la evaluación es correcto, el problema estará delimitado y el tratamiento se centrará en los problemas específicos del paciente. La evaluación conductual se lleva a cabo durante toda la intervención, desde el principio se identificarán las variables de su aparición y mantenimiento, establecer objetivos, seleccionar las técnicas y valorar los progresos, incluso en el seguimiento. Se dispone de entrevistas estructuradas, autoinformes, cuestionarios, autorregistros, pruebas psicofisiológicas, entrevistas a otras personas, etc. se realizará el diagnóstico preciso, distinguiendo entre abuso o dependencia. Tiene gran relevancia la comorbilidad, como TAS, depresión, de personalidad, otras adicciones, etc. TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES Objetivos a conseguir en el tratamiento de una conducta adictiva 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Reconocimiento de la persona de que tiene un problema Evaluar la conducta adictiva y otros problemas asociados Desintoxicarlo Deshabituarlo psicológicamente Entrenarlo para prevenir la recaída Cambiar a un modo de vida saludable

La persona suele negar el problema, téngase en cuenta el reforzamiento positivo (placer que le proporciona) y el negativo (superar el síndrome de abstinencia) al que se encuentra sometido, no suele reconocer la importancia de las consecuencias de la adicción (despidos, cárcel, divorcios, etc.). Entonces se delimita el problema y los factores relacionados y se persigue la abstinencia, la sustancia o conducta (tabaco, cocaína, ludopatía…) marcarán el tratamiento, pero hay muchos aspectos en común para las adicciones. En la heroína hay dependencia física y también psicológica, la primera se ataca con abstinencia total o paulatina. En las demás drogas y en la ludopatía, la psicológica es más importante. Conseguida la abstinencia o desintoxicación se pasa a la deshabituación psicológica, que es el proceso más complejo. En el caso de la de la heroína con metadona ambos procesos se realizan a la vez. Se le enseña a vivir la vida sin drogas, en saber rechazarlas y en reorganizar su ambiente para estar sin ellas. El empleo de estrategias de afrontamiento es fundamental, porque la persona puede aprender que tomando la droga el malestar se le pasa de golpe. La droga puede ser muy reforzante, así que deben buscarse alternativas para que el individuo vea las consecuencias negativas del consumo. El entrenamiento en la recaída es fundamental, éstas son muy frecuentes y debe educársele para que, de producirse, pueda volver rápidamente a la abstinencia. El cambio a un estilo de vida saludable prevendrá las recaídas, no es una cuestión fácil, especialmente en los opiáceos, dependerá del sujeto y de la familia, del entorno social, de la madurez, etc. El análisis de la comorbilidad en el cambio de estilo de vida es fundamental, hacer un seguimiento adecuado permitirá intervenir en los problemas asociados y mantener efectivamente la abstinencia. El progreso de tratamiento de las adicciones: modelo general I.

Demanda de tratamiento a. Objetivo básico: analizar la demanda y retener al paciente en el tratamiento


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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicológico de las conductas adictivas -El progreso de tratamiento de las adicciones: modelo general-)

II.

III.


b. Elementos a considerar: motivación, estadios de cambio, recursos, apoyo social, tratamientos previos, tratamientos disponibles, tratamiento deseable, otras personas implicadas, causas, etc. c. Procedimientos técnicos: entrevista motivacional, escalas para evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio. Evaluación y análisis funcional a. Objetivo básico: conocer las áreas donde antes se ha de intervenir antes, las de actuación a medio plazo y cómo la reinserción puede llevar a una vida normalizada. Con esta información se realiza el análisis funcional de la adicción y de otras conductas asociadas. b. Elementos a considerar: evaluación individual, familiar, social, etc. c. Procedimientos técnicos: entrevista clínica, autoinformes, cuestionarios, medidas psicofisiológicas, etc. Tratamiento FASE I: desintoxicación o mantenimiento (en el caso de la heroína) a. Objetivo básico: desintoxicación física b. Elementos a considerar: tipo de desintoxicación en función de la demanda del cliente, posibilidades asistenciales, recursos, etc (ambulatoria u hospitalaria). c. Procedimientos técnicos: intervención médica frente a hospitalaria para evitar el síndrome de abstinencia en los opiáceos. FASE II: deshabituación psicológica, dejar de realizar la conducta o abstinencia. a. Objetivo básico: lograr la deshabituación psicológica a los antecedentes de consumo. b. Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, fase en la que se está, aceptación del tratamiento, etc. c. Procedimientos técnicos: TCC (exposición con prevención de respuesta, control de estímulos, solución de problemas, reducción de estrés, relajación, habilidades sociales, afrontamiento, reestructuración cognitiva, etc) en terapia individual, familiar y grupal. FASE III: normalización, cambio de estilo de vida. Nuevas metas y alternativas a. Objetivo básico: normalización (nuevas responsabilidades profesionales y sociales), pago de deudas, búsqueda de trabajo, etc. b. Elementos a considerar: grado de deterioro, si está en paro, si está casado, si tiene otras enfermedades (VIH, hepatitis, etc.) c. Procedimientos técnicos: planificación de metas, entrenamiento en nuevas habilidades, en asertividad, programa psicoeducativo, en solución de problemas, etc. Fase IV: Prevención de recaídas. a. Objetivo básico: entrenarlo en técnicas de prevención de recaídas para mantener la abstinencia a largo plazo. b. Elementos a considerar: grado de superación de las fases anteriores, abstinencia y efectos de su violación. c. Procedimientos técnicos: autoinstrucciones, entrenamiento en solución de problemas, etc. Fase V: programa de mantenimiento y apoyo a corto, medio y largo plazo a. Objetivo básico: estrategias de mantenimiento a largo plazo y cómo mejorar la calidad de vida b. Elementos a considerar: apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo plazo, asistencia a asociaciones de autoayuda, etc.


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IV.


c. Procedimientos técnicos: relajación, programación de actividades, manejo de estrés, etc. Fase VI: si es necesario, programa de reducción de daños o de juego controlado a. Objetivo básico: reducir prevalencia de VIH y de problemas producidos por las drogas. Reducir el juego a un nivel sin problemas. b. Elementos a considerar: grado de deterioro, falta de adherencia, otros problemas psiquiátricos, aceptación del programa. c. Procedimientos técnicos: intervención mínima, programa psicoeductivo, educación para la salud y prácticas de seguridad contra contagios (VIH, hepatitis, etc.), control de estímulos educación sobre el juego y leyes de probabilidad, educación familiar, laboral y del tiempo libre Seguimiento: a. Objetivo básico: conocer la evolución después del alta terapéutica. b. Elementos a considerar: telefónico, personal, en casa del paciente, etc. c. Procedimientos técnicos: entrevista, autoinforme, urinoanálisis, etc.

El objetivo principal es la abstinencia total, pero puede intentarse un mantenimiento controlado de la conducta (juego a niveles bajos, substitución por otros opiáceos, etc.). esto puede ser la meta inicial del tratamiento, así se logra retener a la persona y mejorar su funcionamiento cotidiano. TÉCNICAS Incremento de la motivación para el cambio Es frecuente que muchos clientes no acudan al tratamiento, muchos no aparecen, muchos lo abandona, otros no siguen las instrucciones… por eso eso la motivación es un elemento terapéutico en sí, llamado entrevista motivacional. Es importante porque casi nadie acude voluntariamente, sea por obligaciones familiares o legales o por búsqueda puntual de ayuda. Es posible que consideren que el problema es superficial, por lo que es necesario convencerle de que tiene un problema o de que alguien cercano a él lo tiene. Contra su voluntad es inútil iniciar el tratamiento. La entrevista de motivación aborda la cuestión en las fases de precontemplación o contemplación. Hay ocho estrategias interesantes para motivarlo hacia el cambio. 1. Dar motivación y aconsejar: identificar el problema, necesidad de cambio y opciones. 2. Eliminar obstáculos: intervención breve, sin esperas. 3. Dar opciones para elegir: debe sentir que ha elegido él mismo. Concretar metas con su papel activo en la elección de alternativa. 4. Disminuir los factores en los que el consumo es deseable: hay que eliminar las consecuencias positivas del consumo. Analizar costes y beneficios. 5. Promover la empatía: escucha reflexiva. 6. Feedback: sobre su situación actual, riesgos y consecuentes. 7. Clarificar objetivos: realistas, alcanzables y aceptados por él. 8. Ayuda activa: la del terapeuta es muy importante, aunque sólo sea llamándole para averiguar por qué faltó a terapia. Ver tabla 9.4 (pág. 435) con los aspectos más importantes de la entrevista motivacional. Exposición con prevención de respuesta Es esencial en el juego patológico, pero también en las adicciones a las drogas, al sexo y a otras. Se expone el diseñado para las tragaperras.


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El objetivo es someterse a los indicios de la máquina, que note las sensaciones molestas por no poder jugar. Aquéllos son las luces, cómo otra persona mete dinero, la música, cómo sale un premio, cómo otros comentan la suerte que ha tenido, etc. Debe realizarse en vivo con el terapeuta o por autoexposición, en este caso con un familiar. El programa de Ladouceur (1998) se basa en la exposición con prevención de respuesta, pensar en voz alta, jugar, concienciarse de las creencias irracionales y, todo y eso, mantener la abstinencia. Control de estímulos En caso de juego patológico es esencial. Se restringen las situaciones de más probabilidad de juego o de consumo entrenándolo a buscar alternativas o haciendo que otro no adicto lo acompañe. Un elemento de control es la falta de dinero para jugar o para “pillar”. Una persona de confianza le dará el estrictamente necesario para vivir al día, y justificará los gastos. En las primeras fases con los opiáceos es muy útil (los estímulos son los indicios ambientales, los amigos, los lugares de consumo, el material necesario, etc.) Entrenamiento en solución de problemas CONCEPTOS PARA IMPLANTAR EL ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS.

Consta de cinco fases: 1) orientación hacia el problema 2) definición y formulación 3) generación de soluciones 4) toma de decisiones 5) puesta en práctica de la solución y verificación. Si no se ha superado una fase, hay que volver a la anterior.

- ¿Qué es un problema?: es sólo una situación real o imaginaria para la que no encontramos solución, lo que produce aumento de estrés.

Es una técnica fácil de explicar y eficaz. Debe incluirse siempre en la prevención de recaídas.

- Orientación hacia el problema: debemos reconocer que los problemas existen y que buscar soluciones es el primer paso para encontrarlas.

Parte de la premisa de que los trastornos se producen y mantienen por cogniciones subyacentes distorsionadas. Para las sustancias psicoactivas consultar el libro de Beck, Wright, Newman y Liese (1993).

- Definición y formulación del problema: de forma concreta y usando la información relevante.

En el tratamiento del juego patológico (Ladouceur et al, 1993, 1998) se corrigen los errores cognitivos referentes al azar eliminando la ilusión de control que creen tener. Junto a esta reestructuración cognitiva se usan técnicas de solución de problemas y de entrenamiento en habilidades sociales para establecer las adecuadas.

- Generación de soluciones: todas las que se puedan, todas concretas. -Toma de decisiones: será la más viable, con menores consecuencias negativas y diseñando una táctica para implementarla. - Puesta en práctica y verificación de la solución: se comprobará que ha servido y si es necesario revisar el proceso.

Terapia cognitiva

Se le pide que describa los pensamientos o razones por las que realiza una jugada particular, en esas exposiciones debe reflejarse el hecho de que sus acciones son independientes del resultado, sólo dependen de las leyes del azar.

El terapeuta distinguirá entre juegos cuyo resultado depende de información insuficiente (carreras de caballos) y eventos aleatorios (tragaperras). En todo caso, cada evento es independiente de los demás, por lo que no hay predecibilidad entre ellos ni, por tanto, estrategias para acertar. Se pueden grabar las objeciones del paciente para mostrarlas después y lograr coherencia.

Un error común es que se cree que la información de anteriores eventos y el desarrollo de supuestas habilidades pueden ser usadas para ganar, lo que deriva en mayor cantidad en las apuestas a medida de que se creen dominadas.


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Se le pide que verbalice sus pensamientos durante una sesión en la que se juega, la escucha posterior en casa o en la clínica evidenciarán las afirmaciones irracionales y percepciones erróneas. En la última fase se corrigen esas verbalizaciones cuando sienta necesidad de jugar: a) identificarán las percepciones erróneas b) pondrán a prueba esas percepciones c) las reemplazarán por otras adecuadas d) evaluarán la fuerza de la creencia en las nuevas. Ladouceru cree que todo el tratamiento es ineficaz si el sujeto no ha adquirido nociones adecuadas sobre las leyes del azar, si se mantiene una sensación de predecibilidad no habrá éxito. Entrenamiento en reducción de la ansiedad y del estrés Uno de los problemas asociados a las adicciones es la ansiedad y el estrés. Los programas inciden en cambiar la percepción de amenaza del estresor, el estilo de vida e inculcar estrategias de afrontamiento activas. Se utilizan el entrenamiento en manejo del estrés, técnicas de relajación (muy usada), técnicas cognitivas, biblioterapia, etc. Entrenamiento en habilidades sociales Es fundamental cuando el sujeto carece de ellas y para la prevención de recaídas. Éstas suelen producirse ante la frustración por no poder expresar la ira, resistir a la presión social, estado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir a las tentaciones internas, etc. Deben discutirse con él las habilidades sociales actuales. Entrenarlo en asertividad con juegos de rol para mejorar las habilidades de comunicación incidiendo en las consecuencias negativas de la conducta adictiva. Control de la ira y de la agresividad Es frecuente la falta de control sobre ellas en los adictos a opiáceos, esto les acarrea otros problemas familiares, sociales o policiales. Lo que suele llevarles a mantener el consumo por no poder solucionar los problemas asociados. Se utilizan técnicas de inoculación del estrés, juegos de rol, entrenamiento asertivo, en relajación, solución de problemas y reestructuración cognitiva. Manejo de contingencias A la adicción se llega por el reforzamiento positivo de la droga, el negativo de la abstinencia y por los principios de aprendizaje y condicionamiento. Mediante el manejo de contingencias se puede cambiar la conducta desadaptativa, lo cual puede hacerse independientemente de los factores etiológicos específicos. Pueden aplicarse estímulos aversivos, reforzando conductas incompatibles o mediante el establecimiento de contratos de contingencias. Técnicas de autocontrol Tanto si se trata de abstinencia o de acción controlada, se ponen en marcha a mitad del tratamiento, cuando los objetivos mínimos se han completado. -

Técnicas de motivación para el cambio: Autoobservación, contratos conductuales y programación de tareas entre sesiones. Técnicas de control estimular: restricción física, eliminación de estímulos, cambiar estímulos discriminativos, cambiar el medio social o modificación de las propias condiciones fisiológicas.


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Técnicas de programación conductual: autorreforzamiento, procedimientos encubiertos. Técnicas cognitivas: autoinstrucciones y reatribución.

Federico Corrales 2015/16 autocastigo

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El tratamiento de los problemas comórbidos El 90% de los heroinómanos tiene un diagnóstico psiquiátrico adicional y el 15% ha intentado suicidarse. Más del 25% de los ludópatas padece depresión mayor, entre 15-20% presentan dependencia alcohólica. Hay también trastornos de ansiedad o de personalidad. Así el diagnóstico y tratamiento de la comorbilidad es una parte integral de la terapia. Se abordarán con TCC, farmacológicas o combinadas. Últimamente se prefiere un tratamiento integracionista y simultáneo, en vez de aplicar primero uno u otro, preferiblemente por el mismo equipo terapéutico. El tratamiento de problemas maritales y familiares: terapia de pareja y terapia familiar Los familiares han vivido el desapego, el deterioro físico y los problemas con la justicia. Puede aplicarse terapia de pareja o familiar según el grado de afectación. La primera pretende incrementar la comunicación entre los cónyuges, fomentando el incremento de refuerzos y tratando las vicisitudes que vayan surgiendo mediante el entrenamiento en solución de problemas. Cuando la familia más extensa está afectada por el problema se aplica la terapia familiar en su versión sistémica entendiéndose que la emisión de conductas y experiencias de un miembro afecta y promueve otras en los demás en un intento de mantener el equilibrio. Es más aplicable en personas jóvenes y se basa en técnicas de manejo de contingencias (eg. contratos conductuales), solución de problemas, técnicas de comunicación, intercambio de conductas, observación de las propias y de las de los demás, intercambio de refuerzos y cambio de expectativas o atribuciones negativas y reducción de estados emocionales negativos. En relación a las recaídas, la familia debe estar comprometida y atenta a cambios estructurales. Suelen producirse dificultades si no se manejan los conflictos subyacentes, deficiencia de habilidades de comunicación y de solución de problemas, inexistencia de normas de convivencia, de jerarquía o falta de implicación de alguno de los padres. La terapia puede llevarse con grupos de padres para conseguir esa implicación emocional y cambios de comportamiento. Terapia de grupo Se usa junto a la individual y comparte sus objetivos, en los centros de drogodependencia y asociaciones de auto ayuda es una actividad central. Permite al paciente la comparación, obtener apoyo, aprender estrategias de control y adquirir habilidades sociales con respeto a unas normas según las dinámicas de evolución en el grupo. Prevención de recaídas Es necesario presentar unas definiciones: -

Caída: retorno breve a la conducta adictiva, es decir, una pérdida momentánea de control. Recaída: vuelta a la conducta adictiva de forma regular. Situación de alto riesgo: aquella en la que hay una amenaza real de control con alto riesgo de recaída. Programa de prevención de recaídas: el diseñado para que puedan afrontar las situaciones de alto riesgo.


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El efecto de violación de la abstinencia se compone de la disonancia cognitiva (entre conflicto y culpa), la atribución personal (autoinculpación por la recaída) y la anticipación de los efectos positivos del juego o del consumo. El modelo de prevención se basa en los principios de condicionamiento clásico, operante y vicario. Las estrategias se orientan a anticipar y a afrontar las recaídas, por ello se entienden como de mantenimiento, de prevención o en un enfoque general de cambio del estilo de vida. Las causas principales de las recaídas son los estados emocionales negativos, el conflicto interpersonal y la presión social. Los estados emocionales pueden ser ira, ansiedad, frustración, depresión o aburrimiento. Los conflictos interpersonales pueden ser con la pareja, la familia, compañeros, etc. En la presión social el sujeto responde a la influencia de su grupo para involucrarlo en la conducta problema. Si se han instaurado estrategias de afrontamiento, el individuo experimenta sensación de control y autoeficacia que le permite superar las futuras situaciones de riesgo. Hay tres estrategias principales para atacar las posibles recaídas. 1. La aproximación de apoyo social: con incidencia en el factor emocional de familia y amigos junto a la reducción de conflictos y estrés. 2. La aproximación de cambio de estilo de vida: se trata de desarrollar una nueva identidad social con no consumidores, desarrollando nuevos intereses y aprendiendo métodos de afrontamiento de situaciones negativas. 3. La aproximación cognitivo-conductual: se trata de identificar los indicios externos e internos asociados con las urgencias de consumo y de evitarlos. Las más eficaces son las TCC, se orientan a aumentar la autoeficacia, mejorar el control de impulsos, reestructuración cognitiva y mejorar la toma de decisiones. Se agrupan en tres categorías: entrenamiento en habilidades, reestructuración cognitiva y cambio del estilo de vida. Se usan programas de identificación y exposición a estímulos, detención del pensamiento, condicionamiento encubierto y de refuerzo externo. Es muy importante que el paciente aprenda a identificar sus emociones y cómo éstas pueden llevarle a la recaída. Estrategias básicas de prevención de recaídas: • • •

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Evitar situaciones de alto riesgo, especialmente en las primeras semanas. Escape Distracción: o Cognitivas: Imaginación de las consecuencias aversivas. Reestructuración cognitiva cambiando la percepción de la situación. Administración de autoinstrucciones. o Conductuales: Relajación. Actividad física. Conductas alternativas. Habilidades asertivas. Retrasar el deseo de la CP. Recordar caídas o recaídas pasadas.

Estrategias conductuales • • • • • •

Abandonar la situación. Relajación Repetirse afirmaciones automotivadoras en voz alta Llevar un diario con pensamientos y sentimientos Llamar al terapeuta o a otra persona solicitando apoyo Ensayar la conducta en juegos de rol


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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicológico de las conductas adictivas -TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA CONDUCTA ADICTIVA ESPECÍFICA: EL JUEGO PATOLÓGICO-)


Estrategias cognitivas: • • •

Revisar las razones para dejar de consumir Pensar en los progresos realizados Utilizar imágenes mentales positivas

TIPOS DE TRATAMIENTO EN UNA CONDUCTA ADICTIVA ESPECÍFICA: EL JUEGO PATOLÓGICO Es un trastorno adictivo complejo de relativa modernidad, hasta los 70-80 no se había tratado. Ahora existen tratamientos bien establecidos y hay acuerdo en que el tratamiento psicológico es imprescindible en el abandono de la adicción. Los hay de terapia conductual, TCC, grupos de autoayuda, juego controlado y algún otro. Los más adecuados son de tipo multicomponente, se aplican programas de información sobre el juego, registro de la conducta adictiva, toma de conciencia de pensamientos distorsionados y percepciones erróneas, entrenamiento en solución de problemas, exposición y prevención de recaídas. Deben tratarse asuntos añadidos como el abuso de alcohol, depresión, ansiedad o problemas maritales. El tratamiento conductual y cognitivo-conductual Terapia de la conducta Se entiende la CP como una aprendida desadaptativa que puede ser desaprendida. Destacan las técnicas aversivas, manejo de contingencias, control de estímulos, exposición en vivo y desensibilización imaginaria, la mayoría incluidas en los programas multicomponente. En las aversivas se utilizaban descargas eléctricas, ahora han sido substituidas por sensibilización encubierta. La desensibilización imaginada ha sido probada en apostadores de carreras de caballos. Al jugador se le plantean situaciones y debe imaginárselas y decidirse, sin consumar la apuesta. Han probado que la CP se mantiene por la ansiedad suscitada por la anticipación cognitiva de la conducta de juego. La exposición en vivo con prevención de respuesta y control de estímulos ha sido muy efectiva en el bingo y las tragaperras. El sujeto es entrenado para no emitir la conducta en las condiciones estimulares de riesgo (eg. no pisar las calles en las que están los locales). Posteriormente el sujeto es entrenado para poder someterse a las mismas condiciones sin actuar adictivamente. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC) También son llamados programas multicomponente. Se han de cambiar las creencias erróneas sobre la percepción de su conducta de juego. Un ejemplo es el estudio sobre tratamiento del juego patológico de Echeburúa et al (1994,1996) que incluyó: 1) tratamiento individual de control de estímulos con prevención de respuesta –éxito 75%. 2) tratamiento grupal con prevención de respuesta –éxito 62.5%. 3) tratamiento combinado de 1 y 2 –éxito 37.5%-. 4) grupo de control en lista de espera –éxito 25%-. A los doce meses la eficacia fue del 68% para el grupo 1 y, 37.5% para los demás. El programa de Ladouceur (1993) se desarrolló con adolescentes adictos al juego con cinco componentes: información sobre el juego, intervenciones cognitivas, entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales y prevención de la recaída. En este programa se registra la verbalización del paciente en situaciones de riesgo en el laboratorio, análisis de las creencias erróneas y verbalizaciones inadecuadas, posteriormente reestructuración cognitiva. Se demostró que el 75% de las verbalizaciones de adictos y no adictos eran erróneas sobre el azar, de lo que se deduce la importancia de esas verbalizaciones. Se pueden grabar para categorizarlas después en racional/inadecuada según las leyes del azar.


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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicológico de las conductas adictivas -Otros abordajes terapéuticos-)


Ladouceur considera que la autoconciencia es un prerrequisito para la modificación de la conducta, especialmente cuando es automática. Incide en la prevención de la recaída. El tratamiento es eficaz, al final de él el 86% dejaron de cumplir los criterios de juego patológico, al año el porcentaje con criterios estrictos era del 57%, con otros más flexibles hubiera sido del 80%. Otros abordajes terapéuticos El juego controlado Puede ser más atractiva para los jugadores, pero no suele ser un objetivo terapéutico. Se relaciona con el concepto de recaída, porque es más corriente que los resultados de los programas sean más el juego controlado que la total abstinencia. Los programas multimodales Son el tratamiento de primera elección y agrupan programas que abarcan tres niveles de respuesta: motor, cognitivo y psicofisiológico. Incluyen intervenciones colaterales como abuso de alcohol, depresión, ansiedad, problemas maritales, mala administración del dinero, etc. Se han llevado a cabo en hospitales y en régimen externo. La terapia de grupo es muy frecuente como componente principal o accesorio. Se ha sugerido que la terapia de grupo ha de ser separada para familiares y para adictos, especialmente la pareja, por el usual deterioro de estas relaciones. Tratamientos en régimen de internamiento Destaca el de la Unidad de Brecksville (Cleveland, EEUU), creado en 1972 para conseguir la abstinencia del juego, reducir el impulso de jugar y restablecimiento social. Se estructura en 30 días, con evaluación, presentación didáctica sobre la adicción, educación para la salud, terapia de grupo, participación en reuniones de jugadores anónimos y otras intervenciones farmacológicas o psicológicas que permitan la recuperación. En Europa la asistencia es sobre todo ambulatoria. Grupos de autoayuda En todo el mundo hay asociaciones de jugadores anónimos o en rehabilitación. En EEUU son muy activos y consideran al adicto al juego como un enfermo crónico que debe abandonar para siempre el juego, recibiendo siempre la ayuda del grupo para mantenerse en la abstinencia. El problema es que la mayoría de los que acuden ya abandonan en la primera o segunda sesión. Siguen un formato parecido a Alcohólicos Anónimos, pero existen psicólogos y médicos contratados que aplican las terapias adecuadas. En España, la mayoría de los jugadores patológicos en tratamiento pertenecen a estas asociaciones. El tratamiento de otros trastornos y problemas asociados al juego El tratamiento debe ser individualizado y puede incluir las siguientes técnicas: -

Técnicas de control de estímulos para evitar la exposición a señales y prevenir la recaída. Técnicas de control de estrés para mejorar el afrontamiento (eg. relajación). Medicación antidepresiva en trastornos disfóricos primarios. Terapia cognitiva para corregir creencias y expectativas erróneas. Énfasis especial en la prevención de recaídas. Terapia marital si hay pérdida de confianza. El jugador a veces se venga con ira por la duda jugando.


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Terapia Cognitivo-Conductual (09. Tratamiento psicológico de las conductas adictivas -Otros abordajes terapéuticos-) -


Devolución de deudas. Con aceptación de responsabilidad. Si la presión por cumplir las obligaciones financieras es muy rigurosa, el sujeto puede acudir al juego para superarlas. Implicación en otras actividades de ocio en horarios incompatibles con el juego. Son importantes la psicoeducación sobre los procesos adictivos. Asistencia continuada a Jugadores Anónimos, muy beneficiosa para el mantenimiento de la abstinencia.

Algunas características son propias de los anglosajones, poco aplicadas en nuestro medio, en el que la rehabilitación se basa primero en un programa terapéutico profesional, después en el formato de autoayuda grupal.


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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluación y tratamiento del tabaquismo -EVALUACIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR-)


10. Evaluación y tratamiento del tabaquismo

EVALUACIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR

El hábito de fumar es el resultado de un complejo proceso ontogenético. Se suceden una serie de etapas que van desde la iniciación del consumo, pasando por el mantenimiento hasta el establecimiento como exfumador. Etapas y factores característicos de la conducta de fumar (Lichtenstein, 1982) FACTORES Disponibilidad Curiosidad Rebeldía Inicio Psicosocial Anticipación del rol de adulto Confianza social y modelado de padres Iguales y medios de comunicación Nicotina Consecuencias positivas Mantenimiento Fisiológico y psicosocial Estímulos del entorno Terminación de efectos negativos (síndrome de abstinencia) Salud Ahorro Apoyo social Cesación Psicosocial Autonomía Estética Ejemplo para otros Síndrome de abstinencia Frustración y estrés Recaída Psicológico y psicosocial Presión social Consumo de alcohol Recaídas en el consumo ETAPAS

Determinantes del comportamiento de fumar Aprendizaje de la conducta La presión social por parte de los iguales es uno de los primeros incitadores, la presencia de padres fumadores aumenta la probabilidad por la disponibilidad de los primeros cigarrillos. Alrededor del 80% de las personas que fuman cuatro cigarrillos llegan a convertirse en fumadores. Son factores de riesgo (Murphy y Price, 1988) la baja autoestima, padres fumadores e intención declarada de comenzar. Las primeras experiencias con la nicotina se perciben como beneficiosas: regulación del peso, del estado de ánimo y del funcionamiento cognitivo. La nicotina es un alcaloide considerado como droga, por tanto determinará patrones de ingestión compulsivos y es reforzador de la conducta. Produce dependencia (inferida por el síndrome de abstinencia –SI-) y tolerancia. Iniciado el consumo, los determinantes fisiológicos comienzan a causar efectos (placer, evitación del SI y se convierten en reforzadores. Conocer las causas por las que el individuo comenzó a fumar no sirve para ayudarle a abandonar el hábito, se necesita saber por qué lo hace ahora, por qué lo sigue haciendo a pesar de conocer los efectos nocivos y por qué no es capaz, a pesar de quererlo, de abandonar el hábito. Mantenimiento de la conducta a) Factores económicos y sociales La publicidad promueve la adquisición, pero también el mantenimiento, obviando las consecuencias perjudiciales del consumo y facilitando pensamientos distorsionados sobre la Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluación y tratamiento del tabaquismo -Procedimientos de evaluación-)


inocuidad de la droga. La accesibilidad material y económica son factores antecedentes y también mantenedores produciendo un escaso coste de respuesta. b) Determinantes fisiológicos y psicológicos Las respuestas inmediatas como el placer y la terminación del SI son los reforzadores inmediatos del comportamiento. El fumador tratará de mantener el nivel de nicotina en el organismo, aunque sea fumando más cigarrillos bajos en nicotina (modelo de regulación de Schachter et al. 1977 y Maron y Fortmann, 1987). Se han constatado diferencias de sensibilidad entre individuos que determinan distinta tolerancia a los efectos tóxicos y los convertirán en fumadores habituales con mayor probabilidad. Los efectos fisiológicos no son suficientes para explicar el comportamiento de los exfumadores, liberados de los niveles de nicotina, al sufrir el craving mucho después de haber dejado el hábito. Por ello, casi todos los investigadores aluden a factores biológicos, psicológicos y sociales. Hay numerosos contextos en los que se puede fumar, así que algunos de ellos se convierten en elicitadores de la conducta cuando envuelven experiencias gratificantes. También se puede asociar con la relajación y placer tras consumir alcohol, comer o tomar café y a la disminución de estados adversos como la ansiedad, la tensión, el aburrimiento o la fatiga. Condiciones de estrés vital o circunstancial correlacionan con la cantidad consumida, incluyendo situaciones de estrés social en las que informan los fumadores que muestran más efectividad y capacidad de expresión si están fumando. La repetición de la conducta de dar una calada (más de 50.000 al año para un fumador de un paquete diario) determina la generalización a todo tipo de situaciones, aunque cada individuo fumará ante estímulos concretos. Procedimientos de evaluación Entrevista con el fumador En términos conductuales aporta la información básica sobre frecuencia, antecedentes y consecuentes y recursos habilidades de afrontamiento. El conocimiento de las variables sociodemográficas y motivacionales es fundamental en el tratamiento, sea para explicar la conducta o para mediar en el proceso terapéutico. Son importantes los siguientes puntos: a) contexto social y familiar b) circunstancias en las que se inició el hábito y las de anteriores intentos de dejarlo c) aspectos topográficos d) motivos actuales para desintoxicarse e) expectativas sobre el tratamiento. La prevalencia del hábito en su entorno es importante para la planificación y mantenimiento de la abstinencia, a veces como recurso positivo, a veces como factor en contra. Deben evaluarse otros aspectos motivacionales como las molestias causadas por el consumo o las expectativas sobre los beneficios de la salud. Conviene contrastar los datos recogidos con allegados u otras técnicas. Autorregistros Están especialmente indicados en estas evaluaciones. Además de la frecuencia, se incide en la observación de condicionantes situacionales. Se recogen datos de la hora, el lugar, la actividad y las personas presentes en el momento de consumir. En general se aconseja no recoger más de seis categorías para que el acto de registrar no interfiera en la propia conducta.


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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluación y tratamiento del tabaquismo -Análisis funcional de la conducta de fumar-)


Pueden usarse hojas de papel adaptables al paquete de tabaco u otros medios mecánicos o electrónicos. Téngase en cuenta que la mera anotación de los datos influirá en la conducta y afectará a su precisión, algunos autores creen que los efectos reactivos sólo se producen por la concurrencia de observación y registro, no sólo de la primera. No obstante, la fiabilidad es alta una vez que el cliente está acostumbrado a tomar los datos y pueden contrastarse con técnicas fisiológicas de análisis. Cuestionarios Sirven para la clasificación diagnóstica y para evaluar las variables predictoras de la eficacia del tratamiento. Son muy útiles para establecer comparaciones interindividuales. Fagerström relacionó la dependencia con la impulsividad y la incapacidad para estar sin fumar e ideó un cuestionario de tolerancia a la nicotina con ocho ítems de dos o tres alternativas. Ha demostrado coherencia con otras medidas como CO y cotinina 21 salivar. Se ha cuestionado considerando que la capacidad predictiva de la escala complementaria es similar a la de cada ítem. Hay otros cuyo objetivo es clasificar a los fumadores. Las escalas de autoeficacia miden las variables predictoras de éxito. el estudio de variables de personalidad como la dimensión Locus de Control se usa para medir la adherencia a comportamientos saludables, los sujetos más internos tienen más probabilidad de mantenerse abstinentes. Medidas fisiológicas Suelen usarse para constatar la abstinencia. El tiocianato es un metabolito del cianido de hidrógeno cuya vida media es de 10-14 días en los fluidos, se elimina lentamente sobre todo por la orina. El nivel de cotinina es más fiable en sangre o plasma. La evaluación directa del nivel de nicotina se hace con costosos y sofisticados procedimientos de laboratorio por lo que no es una medida muy empleada en los programas de tratamiento. La medida del CO se realiza por la alta correlación (0.90-0.94) con los niveles de carboxihemoglobina (COHB), se aprecia conducta de fumar si la presencia es superior a 5-10 ppm (partes por millón) de CO. Esta es la forma más barata, sencilla y accesible. Además es útil por su efecto reactivo en la terapia cuando se utiliza como feedback biológico dentro de programas más amplios. En la pág. 474 hay un resumen de los principales instrumentos de evaluación para fumadores. Análisis funcional de la conducta de fumar Conocer de modo preciso los estímulos antecedentes, las variables del organismo, las conductas o respuestas en sus niveles cognitivo, motor y psicofisiológico y los consecuentes de la conducta permitirán al clínico planificar la mejor estrategia. Desde que la nicotina se inhala hasta que llega al cerebro pasan sólo siete segundos, por lo que cada cigarrillo es reforzante y la repetición durante años lo generaliza a todo tipo de situaciones.

21

La cotinina es un alcaloide hallado en el tabaco y como metabolito de la nicotina. Se utiliza para medir la exposición al humo activo y, sobre todo, al pasivo. Permanece hasta 20 horas en sangre. Es posible dosificarla en la saliva, en la orina o en las heces, lo que permite hacer un examen sin extracción de sangre. La concentración media de la cotinina en la orina de los fumadores expuestos al humo ambiental ha sido medida en 80 ng/ml. La concentración media en los fumadores activos ronda los 300 ng/ml.


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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluación y tratamiento del tabaquismo -TRATAMIENTO DEL HÁBITO DE FUMAR-)


El análisis funcional es topográfico, objetivizando y operativizando las respuestas del sujeto en los tres niveles. Se compone de cuatro elementos: estímulos antecedentes de la conducta, variables del organismo, conducta y consecuentes. Estímulos antecedentes Se revisarán los que guarden una relación funcional comprobable, sean externos (ver la tele, tomar café, etc.) o internos (tensión, cansancio, intentar concentrarse, etc.). los hay que están asociados positiva o negativamente mediante procesos de condicionamiento clásico u operante. Un ejemplo del CC es la ocurrencia entre ver un paquete de cigarrillos (EC) y las respuestas condicionadas de activación fisiológica que de forma natural se producen al inhalar humo. Un ejemplo del CO sería la visión de un cenicero que actúa como estímulo discriminativo para encender un cigarrillo por la repetida asociación. Variables del organismo Actúan como mediadoras entre los antecedentes y la respuesta: -

Determinantes biológicos. No hay evidencia de heredabilidad genética, pero sí hay incidencia al menos indirecta. Determinantes biológicos actuales. Estados de privación, enfermedades transitorias o estados producidos por la ingestión de alcohol o drogas. Repertorio conductual. Se refiere a la posibilidad física de que el organismo emita la conducta. Historia de aprendizaje. Hábito y variables situacionales.

Conducta de fumar Cuando se emite una conducta están presentes los tres niveles de respuesta: motor, psicofisiológico y cognitivo. El primero se estudia con los diversos componentes de la conducta. El cognitivo incluye la conducta verbal (interna o externa) y la representación de imágenes asociadas que puede actuar CONSECUENCIAS como reforzador encubierto. En cuanto Positivas Negativas al psicofisiológico se sabe que los Placer niveles de nicotina según el momento Reducción de tensión Culpa Sentido incrementado de bienestar Atribuciones negativas pueden modular otros sistemas. Eventos internos Estimulación (soy débil, no tengo Consecuencias Relajación fuerza de voluntad) Reducción del SA

Eventos externos

Aprobación social Manoseo del cigarrillo


Riesgos para la salud Catarro Garganta seca Mal aliento Desaprobación social Menos dinero Quemaduras en la ropa Dedos manchados

Sean externos o internos, refuerzan o disminuyen la probabilidad del comportamiento en el futuro. TRATAMIENTO FUMAR

DEL

HÁBITO

DE

Desde que empezaron las campañas Página 94

Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluación y tratamiento del tabaquismo -Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de

ayuda-)


antitabaco se han diseñado muchos procedimientos que no han podido validarse hasta los 8090. Los más eficaces parecen ser los comportamentales unidos o no a tratamientos sustitutivos de la nicotina. Intervenciones sociales/institucionales y procedimientos de ayuda Utilizan los medios de comunicación para cambiar las actitudes. Se considera que la información sobre los aspectos perjudiciales motivará a los fumadores a dejarlo, pero no se prevén consecuencias reforzantes ni ayudas concretas. El enfoque más antiguo son los tratamientos de autoayuda, muchos fumadores lo consiguen solos, pero muchos más recaen, así que es un reto para los investigadores diseñar procedimientos eficaces en esta línea. Algunas ventajas son: 1) buena relación coste efectividad, ni siquiera exigen la presencia de personal especializado 2) la accesibilidad hoy en día es inmediata 3) son más efectivos con las recaídas que otros. Los materiales elaborados pueden ser utilizados en tratamientos más formales. Los datos de tasas de abstinencia varían tantísimo que no merece la pena ni reproducirlos. Tal vez esa disparidad se deba a cuestiones metodológicas, a los tamaños de las muestras, a los criterios de admisión, al grado de contacto terapéutico o al uso de chicles de nicotina. Proliferan programas en Internet como el del Centro para el Control de Enfermedades de EEUU, así que se espera que la utilización de estos procedimientos aumente en el futuro. Intervenciones en los marcos laboral y comunitario Se considera a cada individuo responsable del mantenimiento y mejora de su salud y como corresponsables a sus conciudadanos. Así que los programas de abandono del tabaco pueden ser considerados como acciones comunitarias cuya eficacia dependerá, aparte de factores personales, de la posibilidad para realizarlas por horarios o cercanía física. El sitio de trabajo es ideal por el tiempo que el individuo pasa allí y porque la estructura administrativa permite hacer las adaptaciones necesarias. Las empresas pueden motivarse a implantar los programas porque parece que el consumo de tabaco se relaciona con absentismo por enfermedades evitables, aumenta el peligro de accidentes y parece incrementar la productividad de los no fumadores. El entorno laboral puede acceder a casi la mitad de la población adulta, con las ventajas que se plantean en cuanto a conveniencia, tiempo, accesibilidad, control y seguimiento, lo que supone un incentivo para que las instituciones de salud intervengan en este medio. Ha habido un par de programas en EEUU con éxitos de abstinencia superiores entre 33-56%. Algunos con fases de control, disuasión y abandono del tabaco. En estos medios laborales o sociales se han promovido concursos de abstinencia con premios. Su eficacia a los seis meses era de 21.43-11.54% si se apoyaban con un programa de ordenador o no. Habitualmente se realizan programas de tratamiento a través de la TV o la radio con porcentajes de éxito del 0.5-16% al año de seguimiento. Tratamiento según el modelo médico Se aborda el problema desde el aspecto fisiológico de la dependencia con sustitutivos de la nicotina. Cuando existen cuestiones médicas asociadas (gestación, problemas respiratorios, cardiovasculares, etc.) la eficacia de las advertencias e información por parte del médico es muy alta (43%) no tanta para la población sana (3-13%). Existen campañas en los centros de atención primaria de toda España con folletos, carteles y consejos ofrecidos por el personal sanitario cuya eficacia no ha sido evaluada.


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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluación y tratamiento del tabaquismo -Estrategias psicológicas-)


Los fármacos sustitutivos son los chicles o parches, también ansiolíticos (diazepam, bromazepam, etc.) o activadores porque muchos clientes informan que buscan el tabaco para relajarse o para activarse. Se han propuesto antagonistas de la nicotina como el hidroclorhidrato de mecamilamina (hipotensor) para evitar la sensación de craving, pero se han abandonado a favor de los agonistas en forma de chicles o parches. Estos productos también han suscitado controversias, porque causan dependencia y contraindicaciones como cardiopatía isquémica, úlcera péptica, esofagitis o diabetes. El chicle de nicotina es más eficaz que el placebo pero los resultados no superan el 15% de sujetos abstinentes al año, con una media de diez semanas tras dejar el tratamiento. Cuando se incluyen en programas más amplios la eficacia es superior (12-49%). Estrategias psicológicas Técnicas generales En todos los programas se establece, aunque sea implícito, un contrato entre cliente y terapeuta, pero en algunos es la técnica central, sea como facilitador de la adherencia, de la motivación o mantenimiento. Se ha usado en las empresas que incentivan económicamente el abandono del hábito. La eficacia ronda el 14-38%. La desensibilización sistemática refuerza respuestas incompatibles, sobre todo en los casos de ansiedad antecedente. La relajación también ha sido recomendada por algunos autores. El éxito está alrededor del 10%. Las técnicas aversivas se basan en que a) cuando la conducta es muy intensa o muy frecuente los aspectos reforzadores de ella desaparecen y se convierten en aversivos b) cuando la conducta genera esos efectos la probabilidad de que desaparezca aumenta c) cuando la aversión se produce por consecuencias negativas de la misma conducta, la intensidad de la aversión es mayor y su generalización es más probable. El shock eléctrico contingente a la conducta o a situaciones, imágenes o pensamientos asociados ha sido usado con éxito limitado. Los estudios indican que es porque el individuo es capaz de discriminar las situaciones de shock no-shock dificultando la generalización. Sólo el programa Shick con shocks de intensidad media ha tenido cierto éxito, aunque se ha sugerido que fue por el hábil uso de una elevada presión social para incrementar la motivación. La sensibilización encubierta pretende extinguir la conducta disminuyendo la ansiedad que la precede. Las consecuencias aversivas son imaginadas, como mareos, náuseas y otras sensaciones desagradables cuando acepta el cigarrillo imaginario, asimismo debe imaginar sensaciones agradables cuando lo rechaza. Los resultados son muy pobres y apenas se utiliza si no es como parte de un programa más amplio. El procedimiento de saciación consiste en duplicar o triplicar el consumo, se supone que las propiedades gratificantes del cigarrillo desaparecen y se sustituyen por otras negativas. Las tasas de éxito están entre 15-35%. Técnicas específicas La técnica de fumar rápido, sistematizada por Lichtenstein (1973) consiste en que los sujetos den una calada cada cinco o seis segundos durante varios minutos, con un descanso entre ensayos de cinco en sesiones de una hora, también se puede aplicar en un solo ensayo de 2025’. Tras los descansos se sugieren comentarios de las cogniciones negativas de la experiencia. Las sesiones de fumar rápido se realizan diariamente y luego se van espaciando hasta durar dos o tres semanas. Los sujetos suelen dejar de fumar al cabo de la sexta sesión. Se han descartado posibles riesgos para la salud de los pacientes.


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La técnica de retener el humo es más aceptada por los clientes y sus resultados son similares. Se trata de retener el humo en la boca durante 30” mientras sigue respirando normalmente por la nariz, se descansa otros 30” y así hasta seis veces. Mientras retiene el humo debe concentrarse en las sensaciones desagradables de la experiencia. Igual que la anterior, esta técnica es más efectiva en tratamientos multicomponente. La técnica de reducción gradual de nicotina consiste en ir cambiando de marca paulatinamente con menor concentración de nicotina (1ª semana -30%, segunda 60% y 3ª 90%). Suele estar más aceptada por los fumadores que la cesación brusca. Se completa la cantidad consumida en un autorregistro y ha asombrado por su eficacia. Otra técnica específica es el feedback biológico de CO. Se usa bastante al haberse abaratado su coste. Tiene como objetivo la confirmación objetiva de la abstinencia y se ha empleado como elemento motivador en programas más amplios. No obstante, se ha de reconocer que, tanto las técnicas generales como las específicas tienen una eficacia limitada. Programas multicomponente Éstos son los que han demostrado mayor eficacia. Se clasifican en los que contienen técnicas aversivas y los que no. Los primeros suelen ser más caros y menos aceptados por los clientes. Ahora se aplican más los no aversivos. Los ingredientes necesarios son: que sea aceptable para el fumador, que haya terapeutas expertos que dirijan la intervención y la inclusión de estrategias de mantenimiento. Se presentan en tres fases encadenadas: preparación, abandono y mantenimiento. En la preparación se aumenta la motivación y el compromiso con contratos de contingencias y depósitos monetarios que recuperarán a lo largo de las sesiones de tratamiento y seguimiento. Toman conciencia mediante autorregistros y representación gráfica del consumo con entrenamiento en técnicas de autocontrol como el control de estímulos, manejo del estrés, relajación o conductas alternativas a fumar. En el abandono se incorporan técnicas como fumar rápido, retener el humo y otras específicas o generales ya explicadas. La de mantenimiento de la abstinencia incluye sesiones de entrenamiento en situaciones de alto riesgo con apoyo social. Estos programas complejos parten del supuesto de que el hábito de fumar también lo es, así que se amplía el abanico de técnicas que el sujeto puede adaptar para sí. No obstante, hoy en día, no se piensa que “más sea mejor”, si el programa es demasiado complejo puede causar el efecto contrario por tener que superar demasiadas dificultades. Pueden incluir técnicas como autoadvertencia, control de estímulos, desarrollo de conductas substitutivas, entrenamiento en relajación, control de estrés, contrato de contingencias y recomendaciones dietéticas y de ejercicio. Muchos incluyen también un manual con información y recomendaciones. Lichtenstein y Danaher (1978) consideran que los diferentes componentes no deben ser usados sólo porque individualmente eran eficaces, sino porque su combinación producirá un efecto único y más poderoso. Cesación brusca contra reducción gradual del consumo En un primer momento se intenta conseguir a) un compromiso firme b) evaluación e incremento de la motivación c) determinación de la línea base. Después el objetivo el abandono del consumo con las técnicas explicadas y sobre dos procedimientos: o el cese Grado en Psicología UNED

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brusco o la reducción gradual. Por último están las técnicas de mantenimiento en base al seguimiento programado con estrategias cognitivas, fisiológicas y sociales. El abandono brusco sólo parece funcionar con clientes que ya están muy motivados y cuentan con habilidades suficientes, para el resto se fijan tasas semanales de reducción (entre 10-25%) hasta el abandono total. Este sistema presenta el problema de que la reducción es más producto del esfuerzo personal que del debilitamiento de los vínculos existentes entre los estímulos elicitadores y las consecuencias placenteras de fumar. Además, suele pasar que, cuando el consumo es ya muy bajo, los clientes “no se atreven” a dar el paso final y son muy frecuentes las recaídas. Buceta y Thomas (1983) desarrollaron un programa de reducción cuyo objetivo era el debilitamiento de los vínculos E-R-C. Al principio se trata de debilitar los vínculos entre antecedentes, conducta y consecuencias reforzantes. En una segunda fase, con el dominio de habilidades, se procedía al abandono total. Los resultados fueron alentadores. Conclusiones sobre el tratamiento psicológico para dejar de fumar En los últimos tiempos se han relegado las técnicas aversivas a favor del control de estímulos, contratos conductuales, reducción gradual, apoyo grupal, relajación y prevención de recaídas. Los mejores resultados corresponden a los programas multicomponente con recorrido de mejora todavía. Parece claro que deben dirigirse al aumento de la motivación en todas las fases, incremento de la percepción de autoeficacia y cesación del hábito y luego al mantenimiento de la abstinencia. Todo programa debería tener en cuenta los siguientes aspectos: -

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El hábito de fumar es aprendido, por lo que se necesita mucho esfuerzo y tiempo. La conducta se produce en situaciones específicas determinadas por antecedentes y consecuentes, por lo que el análisis funcional ha de ser preciso. Con igual cuidado se han de examinar las creencias que aumentan la disposición a fumar. La conducta puede eliminarse cuando a) se debilita el vínculo con los antecedentes mediante la introducción de conductas alternativas b) se elimina el carácter reforzante de fumar c) se modifican los pensamientos y creencias que mantienen la conducta y se pueden afrontar el SA y las situaciones de riesgo. La reducción gradual del consumo puede mitigar el SA. Ténganse en cuenta los efectos de dependencia y tolerancia de la nicotina. Fumar poco puede ser gratificante, con lo que supone para el reforzamiento del hábito y a la asociación con estímulos determinados. Un programa de intervención debería mantener el tiempo de reducción muy corto. Antes de la cesación total parece conveniente establecer “periodos de prueba” que disminuyan el temor a dar ese paso tan importante, anticipando las dificultades con las que se encontrará. Deben programarse cuidadosamente para que tenga éxito y fortalezca la autoconfianza. Se necesita la participación absoluta del cliente, en los aspectos formales (horario, lugares, etc.) y procesuales (toma de decisiones, aceptación de tareas, etc.). Deben desarrollarse estilos atributivos internos en relación con los éxitos alcanzados. La aportación de feedback relativa (eg. nivel de CO) puede contribuir a la motivación a través de la percepción de autodominio.


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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluación y tratamiento del tabaquismo -Programa de intervención psicológica para la cesación de la conducta de fumar-)


Programa de intervención psicológica para la cesación de la conducta de fumar FASE

OBJETIVOS

INTRODUCCIÓN Y RECOGIDA DE INFORMACIÓN

- Presentación del programa - Ajuste de expectativas - Establecimiento de la línea base de consumo

DESCOMPOSICIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR MEDIANTE DEBILITAMIENTO DE LOS VÍNCULOS E-R-C Y ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO DIVERSAS

- Análisis funcional de la conducta de fumar - Debilitamiento de los vínculos estímuloconducta-consecuencia - Entrenamiento en habilidades de afrontamiento - Mantenimiento de la motivación por el tratamiento

PRUEBAS DE CESACIÓN Y ABSTINENCIA

- Realización de periodos de abstinencia - Inicio de la abstinencia continuada

MANTENIMIENTO DE LA ABSTINENCIA

- Mantenerse sin fumar - Evitar la cronificación de las posibles recaídas

Eficacia del tratamiento psicológico para dejar de fumar

ACTIVIDADES - Explicación de los objetivos - Descripción del nivel de exigencia del programa - Explicación al cliente de su papel activo - Explicación de los mecanismos que mantienen la conducta de fumar (antecedentes-conductaconsecuencias) - Adiestramiento en el uso de autorregistros - Registro del nivel de CO - Elaboración de lista de ventajas e inconvenientes de fumar - Registro y gráfico del hábito - Ejercicios de control de estímulos - Ejercicios de prevención de respuesta - Entrenamiento en habilidades sociales - Actividades para reducir el carácter reforzante de la conducta (retraso del acto, ensayos de retención de humo, cepillado de dientes antes y después de fumar, etc.) - Entrenamiento en relajación. - Detección y discusión de pensamientos y creencias relevantes. - Negociación del momento y duración de los periodos de prueba - Prevención de dificultades y ensayo de estrategias para controlarlas - Análisis de las dificultades encontradas y búsqueda de soluciones - Refuerzo de logros conseguidos durante los periodos de abstinencia - Anticipación de las peores situaciones de riesgo - Ensayo de estrategias para controlar las situaciones de alto riesgo - Anticipación de las consecuencias de vivir sin fumar - Aplicación de las habilidades aprendidas previamente

Una medida de eficacia es el porcentaje de sujetos que abandonan el hábito con o sin seguimiento de la abstinencia, en otros es la cantidad de tabaco consumida y, por último, el periodo de tiempo que duró la abstinencia. La diversidad de criterios dificulta la comparación entre estudios. Eficacia de las técnicas psicológicas En un estudio de Lichtenstein (1973) con la técnica de fumar rápido se hicieron cuatro grupos a) aire caliente del tabaco y fumar rápido b) aire caliente de tabaco solamente c) fumar rápido solamente d) atención placebo. A los seis meses el 60% no fumaba sin diferencias entre los que recibieron el tratamiento aversivo. Evaluaciones posteriores (Schwartz, 1987) indican una eficacia entre 7-62% con doce estudios de seguimiento a seis meses y tasas de cesación entre 6-40% con seguimiento a un año. En 21 estudios a seis meses salió entre 8-67%, 7-52% a un año, en cinco de ellos fue superior al 33%. Grado en Psicología UNED

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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluación y tratamiento del tabaquismo -Eficacia del tratamiento psicológico para dejar de fumar-)


En cuanto a la técnica de retención de humo, el estudio de Becoña y Gomez-Durán (1993) dividió a 105 individuos en cuatro grupos: a) retención gradual de la ingestión de nicotina y alquitrán b) reducción gradual de nicotina y alquitrán más retención de humo c) reducción gradual más retención de humo tras el último cambio de marca y d) retención de humo únicamente. Este último obtuvo una tasa de abstinencia del 33% a los seis meses y del 11% al año. El grupo con retención de humo más reducción gradual obtuvo un 30% al año, lo que parece sugerir que esta técnica es adecuada en combinación con otras. Schwartz (1987) revisó trece estudios con reducción gradual, las tasas de abstinencia estaban entre 7-46% a un año. Becoña y Durán (1993) compararon la reducción gradual con retener humo y obtuvieron mejores resultados cuando las técnicas se aplicaban solas: 45.83% los de reducción gradual y 27.27% los de retención de humo y 20% los de ambas combinadas. Tal vez esas dos técnicas interfieren entre sí. Eficacia de los programas multicomponente Son los más efectivos. La mayoría de los estudios han comparado paquetes de tratamiento que diferían en algún elemento concreto y no se han encontrado evidencias de que una determinada estrategia los hicieran más eficaces. El experimento de Best, Owen y Trentadue (1978) con 60 sujetos y línea base de 27.6 cigarrillos/día se articuló de la siguiente manera: -

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Cada participante depositó 25$ al principio, que recuperarían al final. Fueron cuatro sesiones de una hora. Incluía autorregistros, ensayo conductual, contrato de contingencias, control de estímulos, técnicas de apoyo social, respiración profunda, relajación y recompensa por no fumar. Se dividió a los sujetos en tres grupos: 1) saciación 2) fumar rápido 3) saciación más fumar rápido. Todos ellos incluían el resto de técnicas comunes del programa. Las tasas de abstinencia al final del tratamiento fueron: 75% saciación, 50% fumar rápido, 75% al combinado. A los seis meses 40% saciación, 55% fumar rápido y 45% combinado. La abstinencia total fue de 67% al final del tratamiento y 47% a los seis meses.

Cáceres (1979) experimentó con cinco sujetos, edad media 32 años y línea base de 17.8 cigarrillos/día. Se articuló de la siguiente manera: -

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Fueron siete sesiones y se les pidió un depósito de 20.000 pts que se irían devolviendo según permanecían en las diferentes fases. Se comprobaba la abstinencia con análisis de orina. Las estrategias fueron autorregistros, representación gráfica del consumo, fecha fija de abandono, control de estímulos, relajación, técnica de fumar rápido, contrato de contingencias, aversión encubierta y control cognitivo. La abstinencia global fue del 60%.

Becoña y Froján (1988) con 10 mujeres edad media 22.7 años, línea base 18.1 cigarrillos/día. Comparaban retener humo con un programa multicomponente que se estructuró de la siguiente manera: -

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Nueve sesiones de una hora. Incluía entrenamiento en autocontrol, autorregistros, fumar rápido, retener el humo, reducción gradual de nicotina y alquitrán, contratos conductuales con coste de respuesta, relajación progresiva, solución de problemas y ataque al aburrimiento. Pudieron optar al principio entre técnicas de autocontrol o técnicas aversivas. La tasa de abstinencia del programa completo fue del 30%, la del de retener humo del 90%. Al año y medio seguía siendo más favorable la técnica sola con mayor tasa de recaídas.


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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluación y tratamiento del tabaquismo -Eficacia del tratamiento psicológico para dejar de fumar-) -


Se aduce que la posibilidad de elegir entre demasiadas técnicas obliga a una dispersión terapéutica pero puede aportar soluciones más útiles para el mantenimiento.

La combinación de técnicas aversivas con autocontrol es más eficaz, aquellas lo son más a corto plazo pero presenta dificultades de extensión de la extinción de conductas asociadas. Si no se prevén conductas alternativas el éxito se queda en temporal. Ello justifica la aplicación de técnicas complementarias. Davis y Glaros (1986) utilizaron un programa multicomponente para la prevención de recaídas con 56 sujetos de los que 45 acabaron el tratamiento. Se comprobaba la abstinencia midiendo el nivel de CO. Se estructuró así: -

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Tres condiciones diferentes: 1) programa multicomponente aplicado durante seis semanas a sesión semanal de 90’ 2) programa multicomponente intensificado que incluía discusiones sobre situaciones problemáticas 3) programa multicomponente intensificado más un programa de entrenamiento en habilidades cognitivoconductuales. El tercer programa tenía como objetivo específico la prevención de recaídas. Incluía entrenamiento en HS, SP, expectativas positivas de la abstinencia, reestructuración y contratos conductuales. Al final del tratamiento la abstinencia era del 51%, a los seis meses 16% al año del 13%. Las opciones primera y tercera fueron más efectivas al final del tratamiento, pero peores en el seguimiento. El de prevención de recaídas pasó del 73% al final de la intervención, 7% a los seis meses y 13% al año (curioso).

Stevens y Hollis (1989) evaluaron un programa personalizado para la prevención de recaídas con 744 sujetos (447, 297), 45.19 años de media. Intensivo cuatro días con sesiones de dos horas. Se les pidió que dejaran de fumar desde el principio. -

Las técnicas usadas fueron: cambio de rutinas, substitutos del cigarrillo para la boca y manos, respiración profunda y otros métodos de relajación, detención del pensamiento, reestructuración cognitiva y retener humo. A la cuarta sesión 587 (79%) habían alcanzado la abstinencia y se les asigno al azar a una de estas tres condiciones: entrenamiento en habilidades, discusión con apoyo social y sin tratamiento. Todos en grupos de siete individuos. Se hicieron seguimientos mensuales por teléfono o correo electrónico. Al año las tasas de abstinencia comprobadas por medición de tiocianato en saliva fueron: 41.3% para el grupo de habilidades, 34.1% para el grupo de discusión y 33.3% en el de sin tratamiento. Parece importante la atención individualizada al fumador, sobre todo en el mantenimiento.

Becoña y Gómez-Durán (1993) compararon programas multicomponente: 1) reducción gradual de nicotina y alquitrán, 2) reducción gradual y retención de humo tras el último cambio de marca, 3) reducción gradual y retención de humo, 4) retención de humo solamente y 5) grupo control. -

Las tasas de abstinencia al final del tratamiento fueron: 1) 66.6% 2) 57.89% 3) 33.33% 4) 31.81% y 5) 0%. A los doce meses 1) 45.83%, 2) 21.05% 3) 19.4% 4) 27.7% y 5) 6.25%.

Algunos datos sobre la eficacia del programa de intervención psicológica para la cesación de la conducta de fumar


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Terapia Cognitivo-Conductual (10. Evaluación y tratamiento del tabaquismo -Eficacia del tratamiento psicológico para dejar de fumar-)


Los resultados son alentadores cuando el programa multicomponente descompone la conducta de fumar. Buceta y Lopez de la Llave (1989) aplicaron un programa similar al propuesto con 35 sujetos. Empleaba autorregistros, control de estímulos, prevención de respuesta y otras habilidades como relajación, autointrucciones, HS, y otras habilidades de afrontamiento individualizadas. Incidían en el papel activo de los sujetos, en el trabajo sobre las expectativas y en la reducción gradual de consumo como resultado de las estrategias y no del esfuerzo individual. Se trataba de debilitar el vínculo entre E-R-C modificando cogniciones y afrontamiento de situaciones de riesgo. Se suponía que descomponer el hábito y el fortalecimiento de los recursos serían los determinantes del éxito a corto y a largo plazo. Se implicaron diez terapeutas expertos en cuatro fases: una de introducción, otra de reducción gradual, descomposición del hábito y entrenamiento en habilidades, una tercera con pruebas de cesación y la cuarta de mantenimiento. Finalizaron el programa 26 sujetos (74%) de los que el 84% consiguieron la abstinencia, a los seis meses era del 53%. En otro estudio más controlado de López de la Llave et al (1998, 2000) con 42 sujetos en cuatro grupos en programas multicomponentes similares que sólo diferían en la reducción gradual y en el feedback de CO. La reducción de un grupo fue del 10% semanal, los otros dos lo hacían en función de las actividades de descomposición del hábito. Éste último fue el más eficaz con tasas del 59% al final del tratamiento y 30% al año. Los de reducción gradual lograron el 45% y 15%. Las tasas de abstinencia de los que iban realizando feedback de CO fueron del 66,6% frente al 33,33 de los que no. Al año eran respectivamente 28.5% y 14.2%. El consumo de los que no se abstuvieron completamente con feedback de CO era de 8.78 cigarrillos día frente a los 14.78 de los que no habían tenido esa retroalimentación. En el programa propuesto, los datos de feedback también son relevantes en todas las condiciones (los que acabaron el tratamiento, al finalizar, al año, en reducción de consumo para los no abstinentes y número de semanas en éstos)


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intervención psicológica y salud control del estrés y conductas de riesgo

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