Hematología Validación e Interpretación de resultados en el paciente anémico
GARANTIA DE CALIDAD
Obtener resultados fiables en el tiempo adecuado a partir del espécimen correcto y a un precio razonable
Criterios de Calidad
Fase pre analítica Fase analítica Fase post analítica
Etapa preanalítica Reactivos Diluyente: Menor a 400 partíc/ml Background GR : Menor 50000/ul Mantenimiento y limpieza de instrumentos Diario, semanal, mensual
Muestras Punción correcta Hemólisis Microcoágulos Buen rotulado de muestras Tubos de extracción Anticoagulantes:EDTA Anticoagulantes: EDTA 1.5 mg/dl Transporte y conservación
Errores mas comunes en muestras Microcoágulos Pérdida de plasma Hemólisis Exceso de EDTA Mala conservación Transporte irregular Homogeinización inadecuada Crioaglutinación
Etapa analítica Controles de calidad Personal calificado Conocimiento del funcionamiento de los instrumentos Conocimiento de las limitaciones de los equipos
Analizadores Hematológ Hematológicos icos Rapidez = 90-150 hemogramas/hora 18-25-38 parámetros hematológicos 10000 células examinadas 40-300 ul de muestra Carryover ausente 4 a 6 Reactivos utilizados En general con 2 tecnologías: Impedancia, Citoquímica,Optica, Láser/Citometría de flujo, Radiofrecuencia, VCS. Histogramas
Detección Resistencia Electrónica: Ley de Ohm’s
Resistencia Electronica (Impedancia) Utiliza propiedades no conductivas de las células las células sanguíneas pasan a traves del orificio de apertura desplazando su propio volumen El incremento de la resistencia entre electrodos resulta en un pulso eléctrico RBCs y Plaquetas se cuentan juntos y se separan por la altura de los pulsos El flujo hidrodinámico fuerza a las células a pasar en una fila única a traves de la zona de
Generación del Histograma:
Canal RBC/PLT
Citometría de Flujo y Fluorescencia
Principios de medición Citometría de flujo usando un láser semiconductor para medir: luz dispersa frontal volumen celular luz dispersa lateral estructura interna de la célula
Calibración Se debe Calibrar el instrumento: En la instalación Luego del reemplazo de algun componente que involucre las caracteristicas caracterist icas de dilución o las aperturas. Mantenimiento preventivo realizado por el servicio técnico
Asegurar que el instrumento esta funcionando correctamente
Realizar el startup diario Verificar:
- Reproductibilidad - Carryover
Parámetros WBC, RBC, Hgb, Hct, MCV, MCH, MCHC, PLT RDW-CV, RDW-SD, HDW Neut%, Lymph%, Mono%, Eo%, Baso%, NRBC% MPV Retic%, Retic#, IRF IG%, IG#
Canal de eritrocitos Al usar la corriente directa, los resultados son más exactos, si las células pasan por el centro de la apertura Sin el enfoque hidrodinámico las células tienen la tendencia a pasar por otros ángulos, causando pulsos que no son indicativos del
Canal de eritrocitos Las células son rodeadas por una capa de fluido la cual guía a las células una por una a través del centro de la apertura Cada célula es contada y medida individualmente Un segundo flujo de fluido en la parte posterior de la apertura asegura que las células no recirculen por la apertura
Hemoglobina La hemoglobina se mide en un canal específico Reactivos que solo lisan GR Reactivos que no son utilizados para ninguna otra medición, por lo tanto su acción lisante es bastante fuerte, ya que no se necesita preservar ninguna célula en su estado natural
Hemoglobina Cianmetahemoglobina Lauril sulfato sódico:
No causa daño al medio ambiente
Reactivo libre de cianuro No causa daño al medio ambiente Menor interferencia en muestras: Lipémicas Ictéricas Conteos altos de leucocitos Proteinas anormales
El método SLS Hgb
Fe 3+
Fe 2+
Fe 3+
SLS
•
• •
Grupo hidrofílico del SLS se une a la molécula de la globina Ocurre un cambio de configuración Oxidación de Fe 2+ --> Fe 3+ Grupos Hidrofílicos de SLS Fe
Hematocrito Calculado VCM x Número de GR
Medido como sumatoria de volúmenes en una cantidad de muestra m uestra fija.
Indices Hematimé Hematimétricos tricos VCM HCM CHCM RDW-CV RDW-SD HDW
Definición Del CHCM Refleja la proporción entre la hemoglobina y el hematocrito de una muestra de sangre Es el tercero de los índices de los eritrocitos, el cual refleja la cantidad de proteína (Hgb) en relación a la cantidad de agua dentro de la célula
El HCT y el MCHC en la era de la Impedancia Dos fenómenos ocurrieron: Hct generado por la impedancia clásica presentaron una variación mas elevada que el Hct manual El rango de medición del MCHC se volvió mas pequeño en los instrumentos instr umentos que usan solamente impedancia Si los eritrocitos eran hipocrómicos bajo el microscopio, los instrumentos los reportaban como normocrómicos
Deformabilidad de las Células : Dr. Brian Bull “La deformabilidad de los eritrocitos tiene una gran influencia en la forma en que el analizador mide el tamaño de la célula.” “Una célula con una concentración alta de Hgb no se deforma tan fácilmente como una célula del mismo tamaño pero con menor concentración de Hgb.”
Plasma Atrapado: El mito? Hematocrito Manual- Anteriormente se explicaba la diferencia entre el hematocrito reportado por un analizador y el hematocrito manual por medio del concepto de plasma atrapado en la columna capilar Pero se encontró que en realidad sólo hay aproximadamente 1% de plasma atrapado en la columna capilar
Plasma Atrapado: Realidad El tipo de vidrio utilizado y el diámetro del tubo utilizado en el hematocrito manual son suficientes para producir la cantidad de deshidratación de shidratación de las células en el fondo del tubo para compensar el atrapamiento que ocurre en la parte superior
¿Qué significa RDW? “RDW – Ancho de la distribución de la curva de los eritrocitos ”
Dos fórmulas matemáticas usadas para describir la variación de tamaño de los eritrocitos (Anisocitosis).
RDW-CV Definición: Es el coeficiente de variación alrededor de la media (X) correspondiente a la curva de distribución del volumen de los glóbulos rojos
RDW-CV Valores Normales = 12% - 14% Historia: Desarrollada por el Dr. Bessman al final de los años 70, con el propósito de facilitar el diagnóstico de la anemia por la deficiencia de hierro Utilizado por los médicos para distinguir las anemias
RDW-CV El dividir una desviación estándar por el MCV tiende a normalizar falsamente el CV%. Por consiguiente los resultados parecen normales Al revisar el frotis de sangre bajo el microscopio se descubre una variación del tamaño de glóbulos rojos diferente al indicado por el RDW-CV%
RDW-SD Definición: Medida directa (en fl.) del del ancho ancho de la curva de los glóbulos rojos (RBC) Tomada 20% arriba de la línea base El ancho es medido al 20% de la altura relativa. A esta altura es donde se encuentra la mayor variación de tamaños de las células
RDW-SD Un ejemplo de los rangos utilizados por un laboratorio son los siguientes:
1+ (ó variación mínima) 55 fl a 64.9 fl 2+ (ó variación moderada) 65 fl a 74.9 fl 3+ (variación máxima ó considerable) >75 fl
RDW-SD Altura relativa
Histograma de Eritrocitos La curva más ancha Representa a la població Con mayor anisocitosis
20% Tamaño de los Eritrocitos en fl
HDW Amplitud de distribución de la concentración de Hemoglobina Indice de Anisocromía Valor de Referencia: 2.2-3.5 g/dl HDW elevado: Anemia ferropénica, Talasemia minor (RDW normal y HDW aumentado ),Regeneración
RBC 분석 High angle detector (5o - 15o)
670nm Laser Diode
Low angle detector (2o-3o)
RBC Cytogram and Histograms
0
Macro )
L f ( e 120fL m u l o V C B R
0
60fL 28g/dL
41g/dL
Micro
Hypo
Hyper
60 120 RBC Volume (V)
200 fL
28 41 50 g/dL Hgb Concentration (HC)
Interferencias Crioaglutininas Crioglobulinas Lipemia Plaquetas agrupadas RBC fragmentados NRBCs
Anemia Microcítica
Hypochromic Microcytic RBC
Macrocytic Anemia (Meg.):
CWM-20353-Meg.An
NO OLVIDAR QUE: Los analizadores no pueden observar: Policromatofilia, Eliptocitos, Esferocitos, Acantocitos, Acantocito s, Hematíes fragmentados, GR en lágrima, Macroovalocit Macroovalocitos, os, Punteado Basófilo, Anillos de Cabot, Corpúsculos de Howell-J Howell-Jolly, olly, Rouleaux, Parásitos hemáticos, etc.
Medida de los eritroblastos
Recuentos de Reticulocitos Método de Referencia: Azul de Metileno Variación entre observadores Altos coeficientes de variación Laboriosos Métodos automatizados Azul de metileno Fluorescentes
Canal reticulocitos - Fluorescente RETSEARCH II (Diluyente + Colorante)
WBC
RET
Tinción: Polimetino: ARN Oxazina: ADN Fl muy alta
Fl alta
RBC Fl baja
Canal de los reticulocitos
Utilidad Clínica - FIR
..
Confirmación de Anemia Aplástica Permite la clasificación de anemias por su capacidad eritropoyética
.
.. .
Talasemia vs. deficiencia de Hierro Anemia de los procesos crónicos Hipoproducción vs. respuesta eritroide temprana
Detección de implante correcto luego de transplante
Utilidad Clínica
.. .. . .
Monitoreo de tratamientos inmunosupresores Monitoreo terapéutico de: tratamientos con Eritropoyetina Corrección de anemias nutricionales Tratamiento de Mielodisplasias
Definición de necesidad de transfusión en neonatos Evolución post-tte
60 40
GB
20
Reti (%)
0
IRF (%)
CONTROL DE CALIDAD • Control de Calidad Métodos estadísticos y cuantitativos usados en el laboratorio para asegurar la validez de los resultados de tests.
Tipos de errores en el laboratorio Los errores aleatorios son el resultado del azar ó errores de muestreo. Los errores aleatorios no afectan la corrida entera de las muestras. Los errores aleatorios muchas veces no pueden ser detectados por materiales de
Los errores sistemáticos son atribuibles a otras causas diferentes del azar: por ej., deterioro de reactivos, mal funcionamiento del instrumento. Los errores sistemáticos afectan a todas las muestras de la corrida. Los errores sistemáticos
Métodos de Control de Calidad Controles comerciales Muestras retenidas de pacientes Promedios móviles de pacientes
Otros métodos de Control de Calidad Delta Checks. Regla de 3. Comparación de resultados del instrumento al cuadro clínico. Correlación de resultados del instrumento con el
Puntos para recordar cuando usemos Controles Comerciales Almacenamiento y estabilidad. Pasos pre-analíticos: mezclar, atemperar, modo de realizar el análisis. “Decremento Natural” de los materiales de control. Los controles son “artificiales” y no siempre actúan como muestras de pacientes.. pacientes
Promedios Móviles de Pacientes Herramienta de QC desarrollada por el Dr. Brian Bull en 1974. Este algoritmo está basado en la estabilidad es tabilidad inherente de las constantes corpusculares en las poblaciones de un hospital general. Utiliza datos de pacientes, registrando el MCV, MCH y la MCHC de cada muestra de paciente.. paciente Monitorea la estabilidad en el tiempo de: Instrumentos Reactivos
Algoritmo de Bull Promedio de constantes corpusculares Colección de 20 muestras El Promedio está “moviéndose” “m oviéndose” Incorpora información de la colección precedente
Recortando e igualando lo estructurado
Muestras Retenidas de Pacientes Resultados de muestras de pacientes que fueron obtenidos cuando el instrumento se encontraba bajo control son reensayadas repetidamente a través del día.
Muestras Retenidas de Pacientes Ventajas: Fuente barata de material de Q.C. Control a base de sangre fresca. Desventajas: Estabilidad. Requerimientos de inicio diario. Monitoreo de resultados.
Delta Check Delta Check - el proceso de revisar los resultados de pacientes actuales y compararlos con resultados previos en busca de diferencias significativas.
Correlación Clínica de los Resultados del Hemograma ¿Correlacionan los resultados del ¿Correlacionan hemograma con el diagnóstico del paciente? ¿Reflejan los resultados del hemograma el tratamiento del paciente? ¿Son los resultados del hemograma fisiológicament reales?
...Entre máquina...
...y máquina
Existen diferencias importantísimas como:
•Diferente mantenimiento •Estabilidad y manejo del material de control cont rol empleado •Ambientes de trabajo distintos
Insight Reportes completos y fáciles de interpretar Gráficas Reportes numéricos
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
