PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) Standar PAB 1 Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundangundangan dan standar profesi. profesi. Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 1 1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R
Telusur Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
Skor 10 TL
1.
2. 3.
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2009 TENTANG KESEHATAN KESEHATAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2009 TENTANG RUMAH SAKIT
4.
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
5.
SPO 001/OPERASI DARURAT/CITO
DAERAH CILINCING NOMOR 001.09/SK-RSUDCil/I/2018
tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang memenuhi standar profesi, peraturan perundang-undangan (R) 2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang adekuat,
moderat dan dalam
O
Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan anestesi
0
TT
10 -
TL -
1.
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING NOMOR 001.09/SK-RSUDCil/I/2018
reguler dan nyaman, tersedia
W
untuk memenuhi kebutuhan pasien (O,W) 3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yang diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
O
W
Kepala unit terkait Staf anestesi
Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 jam
Kepala IGD / unit terkait Staf anestesi
0
TT
10 5
TL TS
0
TT
1.
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING NOMOR 001.09/SK-RSUDCil/I/2018
Standar PAB 2 Ada staf medis anestesi yang kompeten kompeten dan berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg -jawab pelayanan anestesi yang memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi: a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi b) melakukan pengawasan administratif c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam Elemen Penilaian PAB 2 1. Ada regulasi RS yangmengatur
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada dibawah tanggung jawab seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundang-undangan (lihat TKRS 5). (R) 2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Telusur Regulasi tentang: 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di rumah sakit 2) Penetapan penanggung penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas, tanggung jawab dan wewenang serta rencana kegiatan
Skor 10 TL
5 0
TS TT
D
Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)
10 5 0
TL TS TT
W
Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
R
3. Ada bukti penanggung jawab menjalankan program pengendalian mutu. (D,W)
D
W
Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan dalam: 1) Form ceklis
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi
D
1.
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING NOMOR 001.09/SK-RSUDCil/I/2018 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN ANESTESI DI RUMAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING CILINCING 2. KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCINGNOMOR 003.09/SK-RSUDCil/VII/2015TENTANG l/VII/2015TENTANG PENGANGKATAN KEPALA UNIT ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W)
2) Bukti pelaksanaan supervisi W
Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi
Standar PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNARS 1 Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak terbatas pada: a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor 1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam TS 5 pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, 0 TT moderat dan dalam (lihat PMKP sesuai TKRS 11 EP 1 2.1). (R) D 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen 10 TL TS pelaksanaan asesmen pra sedasi pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, 5 dan pra anestesi. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT W
Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar
1.
1.
FROM EVALUASI PRASEDASI/ANESTESIA
1.
FROM STATUS ANESTESIA
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama anestesi. (D,W)
D
W
Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/Tim PMKP
10 5 0
TL TS TT
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W)
D
Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terha dap standar
10 5 0
TL TS TT
1.
FORM STATUS PASCA ANESTESIA
W
Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari lokal/regional ke general, berupa analisis data, termasuk kepatuhan terha dap standar
10 5 0
TL TS TT
1.
FROM STATUS ANASTESIA (KOLOM MASALAH ANASTESIA)
Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/Tim PMKP Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS
10 5 0
TL TS TT
1. 2.
BUKTI FOTO KERJASAMA PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W)
D
W
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
D
W
Penanggung jawab pelayanan anestesi Komite/Tim PMKP
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI Standar PAB 3 Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNARS 1 Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya. Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS. Pelayanan sedasi yang seragam meliputi : a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi b) peralatan medis yang digunakan c) bahan yang dipakai d) cara pemonitoran di RS Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas Elemen Penilaian PAB 3 Skor Telusur 1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di 10 TL pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 semua tempat di RS sesuai sampai dengan 3 0 TT peraturan perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a) sampai dengan d) spt yang disebut di maksud dan tujuan (R) 2. Ada bukti pelaksanaan sedasi D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL TS sesuai regulasi yang ditetapkan 5 (D,O,W) O Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi 0 TT W
3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dengan jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)
PEDOMAN SEDASI
1. 2.
BUKTI PASIEN YANG TELAH MASUK KE KAMAR OK BUKU REGISTRASI KAMAR OK
Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi
D
Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk pelayanan sedasi
O
Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
10 5 0
TL TS TT
DAFTAR LIST
4. Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)
D
Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan s edasi dilakukan
O
Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
W
10 5 0
TL TS TT
Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi
Standar PAB 3.1 Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang k ompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Lihat SNARS 1 Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan sedasi sangat penting. Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi. Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat penting. Sbg tambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya) c) Memonitor pasien dan d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10) Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam: e) pemonitoran yang diperlukan f) bertindak jika ada komplikasi g) penggunaaan zat reversal (anti-dot) h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
SERTIFIKAT PERAWAT YANG MAGANG DIKAMAR OK SERTIFIKAT CODE BLUE
Elemen Penilaian PAB 3.1 1. PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal paling sedikit a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan (R) 2. PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam hal, paling sedikit e) sampai dengan h) di maksud dan tujuan (R) 3. Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)
Telusur Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi
Skor 10 TL TS 5 0 TT
R
Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi
10 5 0
TL TS TT
D
Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6)
10 5 0
TL TS TT
R
W
Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Kepala SDM
Standar PAB 3.2 RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan panduan praktik klinis Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS 1 Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan p asien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain. Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberi an obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang lalu. Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai. Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi. Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb : a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi. c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan d) pemberian sedasi secara aman dan e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor s elama dan sesudah sedasi
Elemen Penilaian PAB 3.2 1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yang sekurang-kurangnya berisikan a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan, untuk evaluasi risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yang ditetapkan RS. (D,W) 2. Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
Telusur D
W
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
Skor 10 TL TS 5 0 TT
Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi
D
Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK
W
Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai PPK
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan sedasi.(D,W)
D
W
Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi
Standar PAB 3.3 Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien. Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 3.3 1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi. (D,W) 2. Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
D
W
Telusur Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi Dokter anestesi Pasien/keluarga Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4
D
W
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan mendokumentasikannya. (D,W)
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
D W
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Dokter anestesi Pasien/keluarga
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
10 5 0
Dokter anestesi Pasien/keluarga
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI Standar PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1 Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati hati. Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi. Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diperlukan untuk: a. Mengetahui masalah saluran pernapasan b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jenis tindakan d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi. Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6) Elemen Penilaian PAB 4 1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
D
W
Telusur Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Dokter anestesi Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
10 5 0
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W)
D
W
TL TS TT
Dokter anestesi Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi Standar PAB 4.1 Telusur Skor 1. Asemen pra induksi dilakukan Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL D untuk setiap pasien sebelum induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi TS 5 dilakukan induksi. (D,W) sesuai PPK 0 TT W
Dokter anestesi
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W)
D
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
W
Dokter anestesi
10 5 0
TL TS TT
Standar PAB 5 Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 5 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan meliputi: 1) Teknik anestesi direncanakan dan 0 TT didokumentasikan (R) Obat anestesi, dosis dan rute 2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam medis pasien. (D,W)
D
Bukti dalam rekam medis tentang: 1) Teknik anestesi 2) Obat anestesi, dosis dan rute
W
Dokter anestesi Staf anestesi Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis anestesi dan pena ta anestesi
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)
D
W
Dokter anestesi Staf anestesi
Standar PAB 5.1 Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien. Maksud dan Tujuan PAB 5.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 5.1 Telusur Skor 1. Pasien dan atau keluarga atau Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 D TL pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, 5 TS memberikan keputusan dijelaskan termasuk konversi dari regional ke general 0 TT tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi. (D,W) W Dokter anestesi Pasien/keluarga D 2. Pasien dan atau keluarga atau Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian 10 TL pihak lain yang berwenang diberi analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS edukasi tentang pemberian 0 TT analgesi pasca tindakan anestesi. W Dokter anestesi (D,W) Pasien/keluarga 3. Dokter spesialis anestesi Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi R 10 TL melaksanakan edukasi dan memberikan edukasi dan mendokumentasikannya 5 TS mendokumentasikannya. (R,D) 0 TT D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Standar PAB 6 RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi. Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 6 Telusur Skor 1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan 10 TL pemantauan selama anestesi dan operasi operasi dilakukan berdasar status 0 TT pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi yang dilakukan.(R) 2. Pemantauan status fisiologis Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL D TS pasien sesuai dengan panduan status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 praktik klinis (D,W) TT 0 W Dokter anestesi Staf anestesi D 3. Hasil pemonitoran dicatat di form Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL anestesi (D,W) status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS 0 TT W Dokter anestesi Staf anestesi Standar PAB 6.1 RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan. Maksud dan Tujuan PAB 6.1 : Lihat SNARS 1 Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang pemulihan. Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih. Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemoni toran pada periode pemulihan dilakukan dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini: a) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi. b) pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit, dan rekam medis pasien membuk tikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU. Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
Elemen Penilaian PAB 6.1 1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) sampai dengan c) di maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
Telusur Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang pemulihan
Skor 10 TL TS 5 0 TT
D
Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang pemulihan dan saat dipindahkan
10 5 0
TL TS TT
O
Lihat rekam medis
W
Dokter anestesi Staf anestesi Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
R
3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
D
O
Lihat rekam medis
W
Dokter anestesi Staf anestesi Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
4. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
D
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH Standar PAB 7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1 Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang : a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya b) Melakukan tindakan dengan amandan c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran. Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yang dipilih. Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk diraw at inap, pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pas ien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1) Elemen Penilaian PAB 7 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang 10 TL pasien bedah direncanakan meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR, berdasar informasi dari hasil termasuk untuk EP 2 dan 3 0 TT asesmen (R) 2. Diagnosis pra operasi dan rencana Bukti dalam rekam medis memuat: 10 D TL TS operasi dicatat di rekam medik 1) diagnosis pra operasi 5 pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi 0 TT jawab pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimulai
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
W D
Dokter bedah Bukti dalam rekam medis memuat: 1) diagnosis pra operasi 2) rencana operasi 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai
W
Dokter bedah
10 5 0
TL TS TT
Standar PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan D 3. Edukasi oleh dokter penanggung Bukti dalam rekam medis memuat pemberian 10 TL jawab pelayanan (DPJP) dan penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif 5 TS dicatat pada bagian pemberian operasi 0 TT informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran (D,W) W Dokter bedah Pasien/keluarga Standar PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan. Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNARS 1 Asuhan pasien pasca operasi tergantung d ari temuan dalam operas i. Hal yang terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien. Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai regulasi RS. Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi. Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit: a) Diagnosis pasca operasi b) Nama dokter bedah dan asistennya c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan d) Ada dan tidak adanya komplikasi e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan) h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan t entang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yang ditempelkan pada rekam medik. Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya. Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8) Elemen Penilaian PAB 7.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang laporan R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat 10 TL operasi yang meliputi sekurangsekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk kurangnya a) sampai dengan h) di EP 3 0 TT dalam maksud dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) sampai dengan h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yang ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan biasa (D,W) 3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W)
D
Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai regulasi
W
Dokter bedah
D
Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi
Dokter bedah W Standar PAB 7.3 Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis Maksud dan Tujuan PAB 7.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian PAB 7.3 Telusur 1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang asuhan pasca operasi dibuat oleh meliputi: dokter penanggung jawab 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter pelayanan (DPJP), perawat, dan penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila profesional pemberi asuhan (PPA) didelegasikan harus dilakukan verifikasi 2) Rencana asuhan oleh perawat lainnya, untuk memenuhi 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R) kebutuhan 2. Ada bukti pelaksanaan rencana Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan D Asuhan pasca operasi dicatat di rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP rekam medis pasien dalam waktu selesai dalam waktu 24 jam 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter W DPJP bedah yang didelegasikan. (D,W) Dokter yang menerima delegasi Perawat
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL TS 5 0 TT
10 5 0
TL TS TT
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W)
D
Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
O
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
W
DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat PPA lain Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W)
D
O
W
Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat PPA lain
Standar PAB 7.4 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi. Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNARS 1 Banyak tindakan bedah menggunakan implan prostetik antara lain panggul , lutut, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan mempertimbangkan faktor khusus seperti: a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi. c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi). d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik. f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus. g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi. h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan melakukan antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang meliputi a) R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa 10 TL TS sampai dengan h) pada maksud hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada 5 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan 0 TT EP.1. (R) penarikan kembali 2. Ada daftar alat implan yang Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL D TS digunakan di RS. (D,W) Rumah Sakit 5 0 TT W Kepala kamar operasi Dokter bedah Staf farmasi
3. Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
D
Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi penarikan kembali implan
O
Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
W
Kepala kamar operasi Staf terkait Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden keselamatan pasien di RS lain
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
D
W
Kepala kamar operasi Staf farmasi Staf terkait
Standar PAB 8 Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1 Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi. Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi: a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri dari: • zona steril rendah; • zona steril sedang; • zona steril tinggi dan • zona steril s angat tinggi Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan. Elemen Penilaian PAB 8 Telusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah 10 TL pelayanan bedah yang dapat yang dapat dilaksanakan dilaksanakan. (R) 0 TT O 2. Ruang operasi memenuhi Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi 10 TL TS persyaratan tentang pengaturan persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar 5 zona berdasarkan tingkat sterilitas operasi TT 0 ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W) W Kepala kamar operasi Staf kamar operasi 3. Ruang operasi memenuhi Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 O TL TS persyaratan tentang alur masuk tingkat sterilitas ruangan 5 barang-barang steril harus terpisah 0 TT dari alur keluar barang dan W Kepala kamar operasi pakaian kotor. (O,W) Staf kamar operasi O 4. Ruang operasi memenuhi Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi 10 TL persyaratan koridor steril tingkat sterilitas ruangan 5 TS dipisahkan/tidak boleh bersilangan 0 TT alurnya dengan koridor kotor. W Kepala kamar operasi (OW) Staf kamar operasi Standar PAB 8.1 Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat SNARS 1 Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yang meliputi: a) pelaksanaan asesmen pra bedah b) penandaan lokasi operasi c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4) d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi Elemen Penilaian PAB 8.1 Telusur Skor 1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL mutu dan keselamatan pasien pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 TS dalam pelayanan bedah. (R) pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 0 TT 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen 10 TL D pelaksanaan asesmen pra bedah. pra bedah 5 TS (D,W) 0 TT W DPJP Komite/Tim PMKP 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL D pelaksanaan penandaan lokasi penandaan lokasi operasi 5 TS operasi. (D,W) 0 TT W DPJP Komite/Tim PMKP Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical D 4. Ada bukti monitoring dan evaluasi 10 TL pelaksanaan surgical safety check safety check list, termasuk pada pemasangan implan 5 TS List (lihat juga SKP 4). (D.W) 0 TT W DPJP Komite/Tim PMKP 5. Ada bukti monitoring dan evaluasi Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis 10 TL D pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 5 TS pre dan post operasi. (D,W) 0 TT W DPJP Komite/Tim PMKP 6. Program mutu pelayanan bedah Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL D TS diintegrasikan dengan program keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah 5 mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT
W
Penanggung jawab pelayanan bedah Komite/Tim PMKP