INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Area Pemantauan : Pengadaan Supplai Serta Obat-Obatan Penting Bagi Pasien Yang Di Butuhkan Secara Rutin
Standar Judul Indikator Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan
Definisi Operasional
Alasan/ Implikasi/ Rasionalisasi
Frekuensi Pengumpulan Data Periode Data
Analisis
Periode Analisis Data & Pelaporan
Numerator Denominator Formula Standar
Sumber Data
Area Penanggung Jawab pengumpul Data / PJ
PMKP 3.2. Manajemen 1 : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan dibutuhkan secara rutin. Ketersediaan dan proses pengadaan obat di Rumah Sakit Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Effisien Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan dan proses pengadaan obat di Rumah Sakit Obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan di Rumah Sakit harus sesuai dengan populasi, berarti jumlah obat yang tersedia di gudang minimal harus sama dengan jumlah lab obat yang seharusnya tersedia. Ketersediaan dan proses pengadaan obat ini merupakan alat ukur untuk mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di Rumah Sakit. Apabila obat telah dipenuhi oleh Rumah Sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi. 1 bulan Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh satf Instalasi Farmasi apabila ada obat essensial yang stoknya kosong dalam satu bulan. 1 bulan di Instalasi Farmasi 3 bulan di UPM Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instansi Farmasi sebagai informasi awal untuk unittnya, kemudian setiap bulanya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dedesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan di koordinasikan oleh UPM. Jumlah ketersediaan & proses pengadaan obat di Rumah Sakit. 0 Pengumpulan data dilakukan dengan total samplng, yatu dengan melihat/ observasi ketersediaan dan proses pengadaan obat di Rumah Sakit. Inklusi : Ketersediaan dan proses proses pengadaan obat di Rumah Sakit Eksklusi : Instalasi Farmasi. Kepala Instalasi Farmasi
2. Area Pemantauan : Pelaporan kegiatan seperti diatur olah undang-undang dan peraturan
PMKP 3.2. Manajemen 2 : Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan. Judul Indikator Pelaporan kematian Ibu dan Bayi Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Dimensi Mutu Effisien Tujuan Tergambarnya angka kematian Ibu & Bayi menurun/ tidak terjadi Kematian Ibu dibedakan menjadi 2 kelompok : 1. Direct Obstetric Deaths yaitu kematian Ibu yang langsung disebabkan oleh komplikasi obstetri pada masa hamil, bersalin dan nifas/ kematian yang disebabkan oleh suatu tindakan/ Definisi Operasional berbagai hal yang terjadi akibat tindakan-tindakan tersebut yang dilakukan selama hamil, bersalin/ nifas. 2. Indiect Obstetric Deaths yaitu kematian Ibu yang disebabkan oleh suatu panyakit yang bukan komplikasi yang bekembang / bertambah berat akibat kehamilan/ persalinan. Pelaporan kematian Ibu & Bayi merupakan kewajiban setiap Alasan/ Implikasi/ Rumah Sakit sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan Rasionalisasi kesehatan pada unit kerja masing-masing. Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Sub Frekuensi Bagian Pendataan dan Pelaporan mengenai laporan yang dikirim Pengumpulan Data setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kota Magelang dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan. Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Sub Bagian Pendataan dan Pelaporan sebagai informasi awal untuk Periode Analisis unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Data & Pelaporan UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen Rumah Sakit setiap 3 bulan yang akan di koordinasikan oleh UPM. Numerator Jumlah kematian Ibu & Bayi Denominator Jumlah pasien yang masuk ke Rumah Sakit dengan kasus Obstetri. Jumlah laporan terkirim pada tanggal 10 (pcs) + Jumlah Laporan Formula yang harus terkirim pada tanggal 10 (pcs) x 100% = % Standar 100% Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh staf Bagian Pelaporan mengenai jumlah kematiam Ibu & Bayi. Sumber Data Inklusi : Jumlah kematian Ibu dan Bayi Eksklusi : Area Rumah Sakit Islam Kota Mageelang Penanggung Jawab Kepala Bagian Perencanaan, Data dan Informasi. pengumpul Data / PJ Standar
3. Area Pemantauan : Manajemen Resiko
Standar Judul Indikator Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan
Definisi Operasional
Alasan/ Implikasi/ Rasionalisasi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Data
Periode Analisis Data & Pelaporan
Numerator Denominator Formula Standar Sumber Data Area Penanggung Jawab pengumpul Data / PJ
PMKP 3.2. Manajemen 3 : Manajemen Resiko Insiden Tertusuk Jarum Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Care Mengetahui peran manajemen Rumah Sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas. Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang beresiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSI Kota Magelang baik staf medis, penunjang, atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat erja oleh Risk Manajemen. Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk Manajemen. 1 bulan 1 bulan di Tim PPI 3 bulan di UPM Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Tim PPI sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Diresi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen Rumah Sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM. Jumalh isniden tertusuk jarum (orang) 0 Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada isniden tertusuk jarum, dilakukan oleh Tim PPI dari setiap unit yang mengalami isniden. Inklusi : Seluruh insiden Eksklusi : Rumah Sakit Islam Kota Magelang Tim PPI RS
4. Area Pemantauan : Manajemen Penggunaan
Standar Judul Indikator Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Alasan/ Implikasi/ Rasionalisasi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Data Periode Analisis Data & Pelaporan Numerator Denominator Formula Standar Sumber Data Area Penanggung Jawab pengumpul Data / PJ
PMKP 3.2. Manajemen 4 : Manajemen Utilitas Utilitas ruang VIP Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Effisisen Mengetahui Utilitas ruang VIP
5. Area Pemantauan : Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien
PMKP 3.2. Manajemen 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien Judul Indikator Survey Tingkat Kepuasan Pasien / pelanggan di UGD Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Dimensi Mutu Equilty Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Tujuan berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang Definisi Operasional ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal 3 hari, tanpa diet khusus da pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis. Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas haus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pasa persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal ini berarti Alasan/ Implikasi/ bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut Rasionalisasi pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi pelanggan. Pesespsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa. Frekuensi Setiap bulan Pengumpulan Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala PKRS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap Periode Analisis bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Data & Pelaporan umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM. Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah Numerator sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama. Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) ÷ jumlah Formula seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) x 100 % = % Standar ≥ 90% Pengumpulan data Inkusi : - Pasien dewasa (umur ≥ 21 tahun) - Pasien telah dirawat inap minimal 3 hari - Pasien tanpa diit khusus Sumber Data - Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis Eksklusi : - Penunggu pasien - Keluarga pasien - Pasien denga gangguan jiwa - Pasien pulang meninggal Area Rumah sakit Islam Kota Magelang Standar
Penanggung Jawab pengumpul Data / PJ
Tim PKRS
6. Area Pemantauan : Harapan dan kepuasan staf
Standar Judul Indikator Tipe Indikator Dimensi Mutu
PMKP 3.2. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan staf Kepuasan pegawai Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Equity Tergambarnya pesepsi pegawai terhadap elemen two factor Tujuan theory “hygiene” dan “motivation” dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di RSI kota Magelang. Kepuasan pegawainadalah pernyataan puas pegawai terhadap elemen two factor theory “hygiene” dan “motivation” yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks Definisi Operasional kepuasan ≥ 3. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti dan secara aktif masih bekerja di RSI kota Magelang. Kepuasan kerja pegawai adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang pegawai tidak mendapatkan apa Alasan/ Implikasi/ yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, Rasionalisasi pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja akan buruk (Timmreck, 2001) Frekuensi Setiap bulan Pengumpulan Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM, maksimal terselesaikan tanggal 30 Januari tahun berikutnya Periode Analisis sebagai laporan tahun seelumnya, kemudian dilaporkan Data & Pelaporan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan di evaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh koponen rumah sakit setiap triwulan pertama yang akan dikoordinasikan oleh UPM. Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen Numerator elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indkes kepuasan ≥ 3) dalam satu tahun (orang) Jumlah saluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang Denominator sama. Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemenelemen tingkta kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah Formula sakit (indeks kepuasan ≥3) dalam 1 tahun (orang) ÷ Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama = % Standar ≥90% Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel yang digunakan dengan proporsi minimal 15% dari seluruh populasi pegawai RSI kota Magelang Sumber Data Inklusi : - pegawai yang telah bekerja minial 1 tahun - Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSI kota Magelang
Area Penanggung Jawab pengumpul Data / PJ
Eksklusi : - pegawai yang sedang cuti - Pegawai yang sedang tugas belajar - Pagawai yang sedang sakit Seluruh area Rumah Sakit Islam Kota Magelang Kepala Bagian Kepegawaian RS
7. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien
PMKP 3.2. Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien. Judul Indikator Demografi pasien DHF Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Dimensi Mutu Effisien Tergambarnya distibusi dengan diagnosa DHF dan Tujuan demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak berlanjut. DHF adalah ppenyakit yang disebabkan oleh virus dengue, sejenis virus yang tegolong arbovirus dan masuk ke tubuh Definisi Operasional penderita melalui gigitan nyamuk aedeis aegypty betina. Penyakit ini lebih dikenal dengan sebutan Demam Berdarah Dengue (DBD) Pencatatan yang reguler sangat diperlukan untuk Alasan/ Implikasi/ memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat Rasionalisasi dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi. Frekuensi Setiap bulan. Pengumpulan Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan Periode Analisis dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data Data & Pelaporan akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan di koordinasikan ole UPM. Numerator Denominator Standar Sumber Data Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis. Area Instalasi Rekam Medis Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis. pengumpul Data / PJ Standar
8. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan
Standar Judul Indikator Tipe Indikator Dimensi Mutu
PMKP 3.2. Manajemen 8 : Manajemen Keuangan Ketepatan Waktu Pelaporan Keuangan Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Effisien Tergambarnya manajemen keuangan yang efisien dan Tujuan efektif. Ketepatan waktu pelaporan keaungan adalah informasi yang harus disampaikan sesuai waktu yang telah ditetapkan Definisi Operasional oleh pihak rumah sakit debagai dasar di dalam pengambilan keputusan yang akan direncanakan oleh rumah sakit. Pencatatan yang reguler sangat diperlukan untuk Alasan/ Implikasi/ memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat Rasionalisasi dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat diraih. Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Keuangan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan Periode Analisis kepad UPM dan Direksi. Secara umum data akan Data & Pelaporan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bualn yang akan di koordinasikan oleh UPM. Numerator Jumlah ketepatan pelaporan dalam 1 bulan. Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu ulan terakhir. Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan ÷ Jumlah Formula pembelanjaan operasional dalam satu bulan x 100% = % Standar ≥ 40% Sumber Data Pengumpulan data di Bagian Keuangan. Area Bagian Keuangan. Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan Rumah Sakit. pengumpul Data / PJ
9. Area Pemantauan : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf.
PMKP 3.2. Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian Standar peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf. Judul Indikator Tersedianya alat pelindung diri. Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Dimensi Mutu Safety Tergambarnya ketersediaan alat pelindung diri sebagai Tujuan salah satu teknik pencegahan infeksi oleh pihak rumah sakit. Alat Pelindung Diri (APD) adalah kelengkapan yang wajib digunakan saat bekerja sesuai bahaya dan resiko kerja Definisi Operasional untuk menjaga keselamatan pekerja itu sendiri dan orang di sekelilingnya. APD diperlukan karena merupakan salah satu cara untuk Alasan/ Implikasi/ mencegah infeksi, kontak langsung dengan pasien, Rasionalisasi mencegah penularan penyakit. Frekuensi Setiap tahun. Pengumpulan Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IPSRS sebagai informasi awal untuk unitnya, Periode Analisis kemudian setipa bulannya data akan diaporkan kepada Data & Pelaporan UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seuruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM. Numerator Denominator Formula Standar Sumber Data Area IPSRS Penanggung Jawab Kepala IPSRS pengumpul Data / PJ
INDIKATOR STANDAR KESELAMATAN PASIEN
1. Area Monitoring : Mengidentifikasi pasien dengan benar. Standar PMKP 3.3 SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar Judul Indikator Kepatuhan memasang gelang pasien Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Dimensi Mutu Safety Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga Tujuan keselamatan pasien, khusunya dalam prosedur kepatuhan memasang gelang identifikasi, Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda/ pembeda yang mencakup nomor RM dan ifentifikasi pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara Definisi Operasional pasien satu dengan yang lainnya, guna ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan/ prosedur kepada pasien. Salah satu cara adalah dengan pemberian gelang identifikasi pada pasien. Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang Alasan/ Implikasi/ terbesar didalam organisasi kesehatan. Kesalahan Rasionalisasi mengidentifikasi pasien merupakan salah satu resiko pasling serius terhadap keselamatan pasien. Setiap bulan Frekuensi Dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap/ Perawat Pengumpulan Data senior dengan melaksanakan suporvisi pada semua pasien baru saat operan/ delegasi dari unit sebelumnya (UGD) Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang rawat inap akan di rekapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Periode Analisis Inap, kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Data & Pelaporan Pasien RSI Kota Magelang. Dfata Rumah Sakit akan di rekapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM. Jumlah kepatuhan memasang gelang identifikasi dalam 1 Numerator bulan Denominator Umlah seuruh pasien yang masuk ke RSI kota Magelang Jumlah kepatuhan memasang gelang identifikasi ÷ jumlah Formula seluruh pasien Rawat inap x 100% = % Standar 100% Pengumpulan data dilakukan dalam total sampling, yaitu dengan melihat/ observasi seluruh kegiatan kepatuhan memasang gelang identifikasi dalam 1 bulan Sumber Data Inklusi : seluruh pasien yang dilaksanakan pemasangan gelang identifikasi Eksklusi : Area Ruang Rawat Inap Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien. pengumpul Data / PJ
2. Area Monitorning : Meningkatkan komunikasi yang efektif Standar PMKP 3.3 SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif. Ketepatan melakukan Tulis Lengkap Baca Ulang (TBAK) Judul Indikator saat konfirmasi instruksi lisan melalui telepon dengan menggunakan cap read back Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Dimensi Mutu Safety Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur ketepatan melakukan Tujuan Tulis Lengkap Baca Ulang (TBAK) saat konfirmasi instruksi lisan melalui telepon dengan menggunakan cap read back. Komunikasi efektif dengan TBAK adalah teknik komunikasi lisan via telepon dengan menulis, membaca Definisi Operasional ulang dan melakukan konfirmasi pesan yang diterima oleh pemberi pesan. Membantu tenaga kesehatan melakukan komunikasi verbal Alasan/ Implikasi/ dengan teknik TBAK dan tidak ada kesalahan dalam Rasionalisasi menerima pesan/ instruksi. Frekuensi Setiap bulan Pengumpulan Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal mengenai Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP, kemudian data akan dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oelh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian Periode Analisis akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSI Kota Data & Pelaporan Magelang. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis olehKomite keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan di koordinasikan oleh UPM. Jumlah Ketepatan melakukan Tulis Lengkap Baca Ulang (TBAK) saat konfirmasi instruksi lisan melalui telepon Numerator dengan menggunakan cap read back dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per jumlah pemeriksaan) Jumlah seluruh pasien yang masuk dalam satu bulan yang Denominator dilaporkan ke ruangan/ petugas rawat inap (hitung per jumlah pemeriksaan) Jumlah Ketepatan melakukan Tulis Lengkap Baca Ulang (TBAK) saat konfirmasi instruksi lisan melalui telepon dengan menggunakan cap read back dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam Formula (hitung per jumlah pemeriksaan) ÷ Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan laboraturium dalam satu bulan yang dilaporkan ke ruangan/ petugas rawat inap (hitung pe jumlah pemeriksaan) x 100% = %
Standar
Sumber Data
Area Penanggung Jawab pengumpul Data / PJ
100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala ruang rawat inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi yang seharusnya dilaporkan dengan Readback dari petugas rawat inap kepada DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis. Inklusi : Seluruh hasil kritis pemeriksaan laboraturium yang dilaporkan ke ruangan/ petugas rawat inap. Eksklusi : Ruang Rawat Inap Ketua Komite Keselamatan Pasien.
3. Area Monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai PMKP 3.3 SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan Standar yang harus diwaspadai Judul Indikator Kepatuhan pemakaian label obat high allert Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Dimensi Mutu Safety Tegambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga Tujuan keselamatan pasien dalam pemakaian obat high allert Obat yang perlu diwaspadai (high allert medications) adalah sejumlah obat yang memiliki resiko tinggi Definisi Operasional menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika tidak digunakan secara tepat. Obta high allert memiliki resiko tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakuan manajemen yang benar. manajemen pemakaian obat high allert yang kurang baik Alasan/ Implikasi/ dapat membahayakan pasien, salah satunya kepatuhan Rasionalisasi pemakaian labelling obet high allert . salah labeling dapat berakibat salah pemberian obat dimana oabt yang diberikan dapat menyebabkan efek yang fatal bagi pasien. Frekuensi Setiap bulan Pengumpulan Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya mengenai kepatuhan pemakaian label obat high allert RSI kota Magelang. Data rumah sakit akan di Periode Analisis rekapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien Data & Pelaporan setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminsaikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan di koordinasikan oleh UPM. Numerator Jumlah Kepatuhan pemakaian label obet high allert Denominator Formula Standar Sumber Data Area Ruang Rawat Inap/ Instalasi Farmasi Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien pengumpul Data / PJ
4. Area Monitoring : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar. PMKP 3.3 SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang Standar benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar. Judul Indikator Kepatuhan site marking sebelum masuk kamar operasi Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Dimensi Mutu Safety Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap Tujuan kepatuhan site marking sebelum masuk kamar operasi Surgery site marking adalah salah satu titik berat dalam Definisi Operasional menerapkan sasaran keselamatan pasien sesuai dengan kebijakan masing-masing rumah sakit Memberi tanda pada pasien yang akan menjalani pembedahan/ operasi umumnya menggunakan tinta Alasan/ Implikasi/ permanen yang aman untuk kulit, yang akan memberikan Rasionalisasi informasi lokasi sayatan/ pembedahan. Jensi pembedahan, sisi pembedahan. Frekuensi Setiap bulan Pengumpulan Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Bedah sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah mengenai kepatuhan site marking sebelum masuk kamar bedah, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Bedah Sentral, kemudian akan Periode Analisis dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien RSI Kota Data & Pelaporan Magelang. Data rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta di desiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan di koordinasikan oelh UPM. Jumlah kepatuhan site marking sebelum masuk kamar Numerator operasi Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung Denominator per jumlah tindakan) Jumlah kepatuhan site marking sebelum masuk kamar Formula operasi ÷ jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan) x 100% = % Standar 100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumantasi seluruh kepatuhan site Sumber Data marking sebelum masuk kamar operasi Inklusi : seluruh tindakan operasi Eksklusi : Area Kamar Bedah Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien. pengumpul Data / PJ
5. Area Monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan PMKP 3.3 SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat Standar perawatan kesehatan Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan Judul Indikator kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen ( Hand hygene) Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Dimensi Mutu Safety Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga Tujuan keselamatan pasien khususnya infeksi nosokomial. Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien. Definisi Operasional 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik. 3. Setelah kontak dengan pasien. 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien. 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien. Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama Alasan/ Implikasi/ yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui Rasionalisasi tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840, dia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Seja itu ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi. Frekuensi Setiap bulan. Pengumpulan Data Rekapitulasi dan analisa data sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite Keselamatan Pasien Rsi Kota Magelang. Data rumah sakitn akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Komite Periode Analisis Keselamatan Pasien RSI Kota Magelang setiap bulan, Data & Pelaporan kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM. Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan dengan Numerator metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan Denominator metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen) Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang Formula diawali dengan melakukan kebersihan tangan dengan
Standar
Sumber Data
Area Penanggung Jawab pengumpul Data / PJ
metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) ÷ Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang sama (momen) x 100% = % ≥ 80% Survey dilakukan oleh tim PP RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sampel tertentu. Inklusi : Eksklusi : Semua area klinis Ketua Komite Keselamatan Pasien
6. Area Monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh. PMKP 3.3 SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien akibat Standar terjatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah Judul Indikator sakit Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome Dimensi Mutu Safety Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah Tujuan sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidu ke lantai Definisi sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, Operasional sehinga memungkinkan pasien mengalamai cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Parawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suat rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang Alasan/ Implikasi/ tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang Rasionalisasi cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal perawatan pasien. Frekuensi Setiap bulan. Pengumpulan Data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian akan dokoordinasikan dengan KomitE Keselamatan pasien Rsi Kota Magelang. Data rumah sakit Periode Analisis akan direkapitusali dan dianalisis oleh Komite keselamatan Data & Pelaporan Pasien setiap bulannya dan setiap bulannya akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakitnsetiap 3 bulan yang dakan dikoordinasikan oleh UPM. Numerator Jumlah pasien jatuh selama sebulan Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan Denominator dalam satu bulan yang sama. Jumlah pasien jatuh selama sebulan ÷ Jumlah hari pasien Formula dirawat menurut bangsal perawatan dalam satu bulan yang sama x 100% = % Standar 0% Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada pasien insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan Komite Keselamatan Pasien, dilakukan oleh masing-masing unit. Sumber Data Inklusi : Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap Eksklusi : Area Ruang Rawat Inap Penanggung Jawab pengumpul Data / Ketua Komite Keselamatan Pasien. PJ
