Herniotomi Diposkan oleh elisa sii princess mungill
Pengertian Herniotomi adalah operasi pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong hernia dibuka dan isi hernia dibebaskkan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit ikat setingggi mungkin lalu dipotong. Herniopastik adalah tindakan memperkecil annulus inguinalis internus internus dengan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis
Indikasi Herniotomi dan hernioplastik dilakukan pada pasien yang mengalami hernia dimana tidak dapat kembali dengan terapi konservatif.
Proses tindakan Herniotomi Membuat sayatan miring dua jari diatas sias, kemudian Kanalis inguinalis dibuka, memisahkan funikulus, dan kantong hernia dilepaskan dari dalam tali sperma, dilakukan duplikasi (pembuatan kantong hernia),kemudian isi hernia dibebaskan jika ada perlengketan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu d ipotong. Henioplastik Memperkecil angulus internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fascia transversa dan memjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.oblikuus internus abdominis keligamentum inguinalis. Ini merupakan metode Basini. Sedangkan untuk metode Mc Vay yaitu menjahitkan fascia transversa, m.tranversus abdominis, m.oblikuus internus abdominis ke ligamentum Cooper.
Persiapan Alat -
Alat tidak steril Meja operasi Mesin cauter Lampu Tempat sampah medis Tempat sampah baju, duk operasi Mesin anestesi Tiang infus Bahan Medis Habis Pakai Kassa steril 100 Betadin 1
Alcohol
1
Polisorb
no.
Plain
no.
Surgipro
no
1
1
2/0
1
2/0
1
Handscoen
4
Set Set
infuse yang
Instrumen
dipakai steril
(instrument
yang
(set
Mess Scapel
1
dasar
24 mess
digunakan) ) 1
4
1
Pinset
anatomis
2
Pinset
cirurgis
2
Gunting
jaringan
2
Needle
Holder
3
Gunting
benang
1
Hemostatic
Forcep
Kelly
6
Hemostatic
Forcep
Kocher
6
Hemostatic
Forcep
Rochester-Pean
9
Sponge
Holding
Forcep
2
Pengait Langenbeck 2 HERNIA Pendahuluan
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan p enonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian yang lemah dari lapisan muskulo aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia. Menurut sifatnya hernia dibagi menjadi 4, yaitu : 1. hernia reponibel yaitu bila isi hernia dapat keluar ke luar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. 1. hernia irreponibel / hernia akreta yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan kedalam rongga. Biasanya disebabkan oleh perlengketan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus. 1. hernia inkarserata yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berar ti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase usus. Hernia ini merupakan penyebab obstruksi nomor satu di Indonesia. 1. hernia strangulata yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan terjadi gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi nekrosis. Jika yang mengalami strangulasi hanya sebagian d inding usus disebut hernia Richter. Biasanya pasase usus masih ada, mungkin terganggu karena usus terlipat sehingga disertai obstruksi usus. usus. Apabila sebagian dinding kantong hernia terbentuk dari organ yang merupakan isi hernia seperti caecum, kolon sigmoid atau kandung kemih, disebut hernia geser. Hernia geser dapat terjadi karena isis kantong berasal dari organ yang letaknya retroperitoneal. Alat bersangkutan tidak masuk ke kantung hernia, melainkan tergeser dari retroperitoneal. Hernia diberi nama menurut letaknya , misalnya diafragma, inguinal, umbilical, femoral. Yang sering terjadi adalah hernia inguinalis. HERNIA INGUINALIS Hernia inguinalis merupakan hernia yang terjadi t erjadi di kanalis inguinalis, yang dibatasi oleh : Kraniolateral : annulus unguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.
Medial bawah :annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus. Atap
: aponeurosis m. oblikus eksternus.
Dasar
: ligamentum inguinale
Pada pria kanalis inguinalis ini berisi facikulus spermatikus, vasa spermatika, nervus spermatikus, m.kremaster, prosesus vaginalis peritonei, dan ligamentum rotundum, pada wan ita berisi ligamentum rotundum. ETIOLOGI y
kongenital
kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebuh dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus ( karena tidak mengalami obliterasi ), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. y
Di dapat
1. anulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. 2. peninggian tekanan intraabdomen kronik yang dapat mendorong isi hernia melewati melewati annulus internus yang cukup lebar, seperti batuk kronik, pekerjaan mengangkat benda berat, hipertrofi prostad, konstipasi, dan asites. Peninggian tekanan intra abdomen juga dapat membuka kembali kanalis inguinalis. 3. kelemahan otot dinding perut karena usia. Sehingga insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur, mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat menegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika berko ntraksi, dan adanya facia transfersa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih
vertical. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus kedalam kanalis unguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.iliofemoralis dan n. ilioinguinalis setelah apendektomi. DIAGNOSIS Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. y
y
Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren.
Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Inspeksi : saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan diregio ingunalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Palpasi : kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum ( seperti karet ), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak kecil, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari ovarium. Gambaran klinik hernia
enis Reponibel Reponibel/bebas +
nyeri -
obstruksi -
sakit -
Toksik -
Ireponibel/akreta -
-
-
-
-
Inkarserata
-
+
+
+
-
Strangulata
-
++
+
++
++
KLASIFIKASI HERNIA INGUINALIS LATERALIS / INDIREK Terjadi karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma. Disebut indirek karena keluar melalui dua p intu dan saluran yaitu annulus dan ka nalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi sebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan ini hernia biasanya terdiri dari caecum dan sebagian kolon asendens, sedangkan sebelah kiri terdiri dari sebagian kolon desende ns. Gambaran klinik y
y
Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan , batuk atau mengangkat beban berat dan menghilang pada waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak nangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate.
Pemeriksaan
fisik
Inspeksi : diperhatikan keadaan asimetris pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri atau berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris dapat dilihat Palpasi : dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direpoisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat teraba berupa annulus inguinalis yang melebar. Hernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis tetapi tidak keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan, kadang di dapatkan yanda sarung tangan sutera. Diagnosis banding
1. hidrokel hidrokel mempunyai batas atas tegas , iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan ke mbali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi akan memberi hasil positif. 1. 2. 3. 4.
limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi. testis ektopik, yaitu testis yang masih berada d i kanalis inguinalis. lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinal. orkitis
K omplik asi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. 1. isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau t erdiri dari omentum, organ ekstraperitonal ( hernia geser ) atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. 2. isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. 3. jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan hernia. Pada permulaan terjadi gangguan vena sehingga terjadi uden organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses local, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Gambaran klinik hernia strangulata yang mengandung usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren, ga mbaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai nyeri tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses local. Hernia strangulate merupakan keadaan gawat darurat, karenanya perlu mendapat pertolongan segera. HERNIA INGUINALIS MEDIALIS / DIREK Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh : Inferior :
ligamentum inguinale,
Lateral :
pembuluh darah epigastrika inferior
Medial :
tepi otot rectus.
Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang t idak sempurna sehingga daerah ini pot ensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar. Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. Hernia ini banyak di derita oleh penduduk Afrika. Pemeriksaan
fisik
Inspeksi : terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis. Palpasi : jika ditekan pada annulus inguinalis interna pada saat pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan karena hernia ini langsung menuju annulus unguinalis eksterna sehingga disebut hernis direkta. Bila hernia ini dimasukkan sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia. Bila jari dimasukkan dalam annulus ingu inalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding belakang. Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentu m Cowperi pada ramus superior tulang pubis. Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut membentuk dinding medial hernia. PENATALAKSANAAN 1. pengobat konservatif, terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah di reposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak ± anak. Reposisi dilakukakan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat t api menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak ± anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah 2 tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak ± anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha repoisisi ini berhasil anak disiapkan u ntuk operasa berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera.
1. Pengobatan operatif merupakan satu ± satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakan. Untuk memperoleh keberhasilan maka factor ± factor yang menimbulka terjadinya hernia harus dicari dan diperbaiki (batuk kronik, prostate,tumor, ascites, dll) dan defek yang ada direkonstruksi dan diaproksimasi tanpa tegangan. Prinsip dasar operasi hernia t erdiri dari. y
y
Herniotomy, dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong. Hernioplasty, dilakukan tindakan memperkecil annu lus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis ingunalis. Hernioplasty lebih penting artinya dalam menvegah terjdinya residif dibandingkan dengan herniatomy. Dikenal berbagai metode hernioplasty seperti memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan tertutup, menutup dan memperkuat fascia transversal, dan menjahitkan pertemuan M. transversus internus abdominis dan M. oblikus internus abdo minis yang dikenal dengan nama conjoint tendon keligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fascia tranversa, M. tranversus abdominis, M. o blikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay.
Metode Bassini merupakan tehnik hernioraphy yang pertama dipublikasi tahun 1887 dan sampai sekarang masih merupakan operasi baku. Namun ahli bedah harus memilih dan memodifikasi tahnik mana yang akan dipakai sesuai dengan temuan pada operasi dan patogenesis hernia menurut usia dan keadaan penderita. Pada bayi dan anak ± anak dengan hernia congenital lateral yang factor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan annulus ingunalis internus cukup elastis dan dinding belakang cukup kuat, hanya dilakukan herniotomy tanpa hernioplasty. Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakan kanalis inguinalis dwngan hernia ingunalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini diperlukan hernioplasty yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satupun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan adalah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering adalah menutupan annulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitonial atau kantong hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umunya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plasti atau kekurangan lain dalam teknik. Angka residif operasi hernia umumnya mendekati 10 % Herniotomy dan herniorafi menurut Bassini : 1. Pasien tidur dalam posisi telentang. Dilakukan a dan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha seisi hernia. 2. Lakukan anestesi local menurut Brown atau dengan anestesi umum.
3. Setelah diyakini anestesi berhasil, lakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah diantara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong skutis dan subkutan. 4. Fascia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis M. oblikus abdominis aksternus dengan krura medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis M. abdominis oblikus eksternus hingga annulus inguinalis ikut terbelah 5. Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi M. kremaster dicari dan dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateral nya dan conjoint area (karena conjoint tendon hanya terdapat pada 5 % populasi) disebelah medial. 6. Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan mengelilinginya kearah lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati ± hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tampak lapisan yang berwarna biru abu - abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai processus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia. 7. Kantong hernia kemudian dibuka 3 ± 4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu M. kremaster dan semua jaringan ikat dan vascular yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati ± hati untuk menghindari pendarahan. Lalu dimasukan satu jari kedalam kantong hernia dan dipegang denga n perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke kalteral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemek preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting. Kemudian d ilakukan hernioraphy menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut : Setelah fascia tranversa dibelah y
y
y
Bassini I, jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fascia tranversa dan fascia tranversa lagi kemudian ke conjoint tendon pada tepi terdekat M. recti abdominis. Bassini II, jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum inguinale, fascia tranversa, fascia tranversa dan conjoint t endon diantara tempat jahitan Bassini I dan Bassini III. Bassini III, seperti diatas letak dilateral dari Bassini II, bila masih longgar dapat dilanjutkan IV, V dst.
1. Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu per satu. 2. Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat t api masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus, yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukan dengan mudah diantara annulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. La lu funikulus spermatikus, N. ilioinguinal, dan lain ± lainnya dikembalikan ketempatnya. 3. Perdarahan dirawat dan dindng perut kemudian ditutup lapis demi lapis.
4. fascia dijahit dengan sutera, subkuits dengan cat gut, dan kuits dengan sutera. 5. luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril. HERNIA FEMORALIS Hernia femoralis adalah hernia yang terjadi pada k analis femoralis. Kanalis femoralis ini terletak medial dari v. femoralis di dalam lacuna vasorum dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi olehpinggir keras dan tajam. Batas kranioventral
: ligamentum inguinalis
Batas kaudodorsal ligamentum Cooper )
: pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum iliopektineale (
Batas lateral
: v. emoralis
Batas medial
: ligamentum lakunare Gimbernati.
Hernia femoralis keluar melalui lacuna vasorum kauda l dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis. Gambaran klinik
Umumnya dijumpai pada wanita tua. Kejadian pada perempuan kira ± kira 4 kali laki ± laki.Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikan tekanan intraabdomen seperti mengankat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak dilipat paha dibawah ligamentum inguinale di medial V. femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Pintu masuk hernia femoralis adalan annulus femoralis. Selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan V. femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fossa ovalis pada lipat paha. Patofisiologi
Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemk preperitoneal kedalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan bagi terjadinya hernia. Factor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringa ikat karena usis lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai ko mplikasi hernioraphy pada hernia inguinalis terutama yang memakai tehnik Bassini dan Shouldice yang menyebabkan fascia tranversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis inguinalis lebih luas. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah strangu lasi dengan segala akibatnya.
Diagnosis Banding
Diagnosa banding hernia femoralis antara lain Limfadenitis yang disertai tanda radang local umum dengan sumber infeksi ditungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilicus.Lipoma, Variks tunggal dimuara V. safena Magna dengan atau tanpa varises pada tungkai, Abses dingin, Torsio testis Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan kegiatan lainnya yang disertai peningkatan tekanan intraabdomen. Sedangkan penyakit lainnya seperti limfadenitis femoralis atau torsio testis tidak berhubungan dengan aktivitas demikian. Penatalaksanaan
Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi kecuali kalau ada kelainan local atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Operasi terdiri dari herniotomy disusul dengan hernioplasty dengan tujuan menjepit annulus femoralis. Hernia femoralis dapat didekati dari krural. Inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural yang tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya d ilakukan pada pria, karena hernia femoralis pad laki ± laki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkaserata, hernia residif atau ko mbinasi dengan hernia ingunalis. Pada pendekatan krural, hernioplasty dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentun inguinal ke ligamentum cooper. Teknik Bassini melalui region ingunalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum gimbernati. HERNIA UMBILIKALIS Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya ditutup peritoneum dan kulit, berupa penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intra abdomen, biasanya jika bayi menangis. Angka kejadian hernia ini lebih tinggi pada bayi premature. Hernia umbilikalis pad orang dewasa merupaka n lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas atau asites merupakan factor predisposisi. Gejala klinik
Umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi ulserasi. Pada orang dewasa inkaserasi lebih sering terjadi. Penatalaksanaan
Bila cincin hernia kurang dari 2 cm, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur 6 bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan t epi kiri dan kanan kemudian
memancangkannya dengan pita perekat (plester) untuk 2 ± 3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbilicus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia 1,5 tahun hernia masih menonjol maka umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 c m jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar d iperoleh penutupan dengan tindakan konservatif. HERNIA PARAUMBILIKALIS Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah digaris tengah di tepi cranial umbilicus, jarang terjadi ditepi kaudalnya. Pe nutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi. HERNIA EPIGASTRIKA Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan prosesus xifoideus. Isi hernia terdari penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Linea alba dibentuk o leh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung M. rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis saja. Disamping itu linea alba disebelah cranial umbilicus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia ini muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan µlipoma¶ preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal dan peritoneum. Gambaran klinik
Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptic atau hernia hiatus esophagus. Terutama bila hernia kecil dan sukar diraba, biasanya menimbulkan keluhan yang samar ± samara ini. Penatalaksanaan
Terapi bedah merupakan repo sisi isi hernia dan menutup defek di linea alba. HERNIA VENTRALIS Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia didinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatrik. Hernia sikatrik merupakan penonjolan per itoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Factor predisposisi yang berpengaruh dalam ter jadinya hernia sikatrik adalah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan intra abdomen seperti pada ascites, distensi usus pasca bedah, atau batuk ± batuk karena komplikasi paru. Keadaan umum pasien yang kurang baik seperti pada mal nutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama juga merupakan factor predisposisi
Penatalaksanaan
Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyanggah atau korset elastic khusus dapat digunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi pembedahan. Terapi operatif berupa herniotomy dan hernioplasty dengan tujuan menutup defek dilapisan muskuloaponeurosis. Bila defek besar diperlukan bahan sintetis seperti marleks. Operasi ini sering disertai penyulit pasca bedah sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak disekitar defek tidak direparasi pada wakt u hernioplasty. Pada operasi hernia sikatrik diperlukan perencanaan teliti dan pengalaman banyak. HERNIA RICTHER Hernia yang pertama ditemukan oleh Richter ini jarang ditemukan, kebanyakan ditemukan pada hernia femoralis atau obturatoria. Biasanya sebagian dinding usus a ntemesenterial mengalami inkaserasi karena pintu hernia kecil dengan tepi keras dan tajam. Ileus obstruktif mungkin parsial atau total sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosa pada waktu laparotomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus yang pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal. HERNIA LITTRE Hernia yang sangat jarang ditemukan ini merupakan hernia yang mengandung divertikel Meckel. Sampai dikenalnya divertikulum Meckel, hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu belum dikenal sebagai hernia Richter HERNIA SPIEGHEL Hernia spieghel ialah hernia interstitial dengan atau t anpa isinya melalui facia spieghel. Jarang dijumpai, biasanya pada usia 40-70 tahun. Diagnosis ditegakkandengan ditemukan benjolan di sebelah atas titik Mc Burney kanan atau kiri pada tepi lateral M. rectus abdominis. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan USG. Pengelolaan terdiri dari herniotomy dan hernioplasty. HERNIA OBTURATORIA Ialah hernia yang melalui foramen obturatorium. Hernia ini dapat berlangsung dalam 4 tahap, pertama tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam kanalis obturatorius, kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal, ketiga kantong hernia ini mungkin di isi oleh lekuk khusus, ke empat yang dapat mengalami inkarserasi parsial seiring secara Richter atau total. Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan p arestesi didaerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada N. obtiratorius ( tanda HowshipRomberg ) yang patognomonik. HERNIA PERINEALIS
Merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul, yang dapat terjadi secara primer pada wanita multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum, seperti proatatektomy atau reseksi rectum secara abdominoperineal. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba banjolan diperineum yang mudah keluar masuk dan jarang inkarserasi. Pengelolaan operatif dianjurkan dengan peningkatan transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdomen dan perineal. HERNIA SKROTALIS Merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapa i skrotum. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi atas dasar tidak ada pembatasan jelas disebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui anulus eksternus. Hernia ini dibedakan dengan hidrokel atau elevantiasis skrotum. HERNIA LABIALIS Adalah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium ma yus. Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri, dan mengedan. Menghilang pada wakt u berbaring. Diagnosa banding dipikirkan hernia femoralis dan kista di kanalis Nuck yang menonjol dikaudal ligamentum inguinalis dan bilateral tuberkulum pubikum. HERNIA BILATERAL Kejadian hernia bilateral pada pria dan wanita sama, walaupun frekwensi prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada wanita. Terapi operatif henia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia ini cukup tinggi pada anak, maka kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Pada hernia bilateral orang dewasa, dianjurkan untuk melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi. Hernia inguinalis medialis umumnya ditemukan bilateral.
HERNIA PANTALON Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan hern ia inguinalis medialis pada satu sisi. Kantong hernia dipisahkan oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Diagnosis umunya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. Pengolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis yaitu herniotomy dan hernioplasty.
HERNIORRAPHY (Hernioplasty)
Introduksi
a. Definisi Suatu tindakan pembedahan dengan cara memotong kantong hernia, menutup defek, dan menjahit pintu hernia b. Ruang lingkup Benjolan di daerah inguinal dan dinding depan abdomen yang masih bisa dimasukan kedalam cavum abdomen. Kadang benjolan tidak bisa dimasukkan ke cavum abdomen disertai tanda-tanda obstruksi seperti muntah, tidak bisa BAB, serta nyeri. c. Indikasi operasi y y y y
Hernia reponibel Hernia irreponibel Hernia inkaserata Hernia strangulata
d. Diagnosa banding y y y y
Hidrokel testis Tumor testis Orchitis Torsio testis
f. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk faktor penentu terjadinya hernia: y y
Ronsen thorax ĺ COPD USG ĺ BPH
Tehnik operasi H erniotomi ± H erniorafi Licht enst ein
Hernia inguinalis lateralis dan medialis: 1. Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum, spinal anestesi, atau anestesi lokal 2. Insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikum 3. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Oblikus Eksternus)
4. Aponeurosis MOE dibuka secara tajam 5. Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya ĺ dikait pita & kantong hernia diidentifikasi 6. Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara tajam dan tumpul sampai anulus internus 7. Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium, dilanjutkan dengan herniotomi 8. Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty dengan mesh 9. Luka operasi ditutup lapis demi lapis. g. Komplikasi operasi y y y y y y y
perdarahan infeksi luka operasi cedera usus cedera kantong kemih cedera vas deferen cedera testis, orchitis, atropi testis cedera saraf intra ingunal, ilia hipogastrik atau genota femoral.
h. Mortalitas Tergantung keadaan hernia: reponibilis atau strangulata, kondisi dan penyakit penyerta i. Perawatan Pasca Operasi Paska bedah penderita dirawat dan diobservasi kemungkinan komplikasi berupa perdarahan dan hematoma pada daerah operasi
j. Follow-Up Pasien disarankan tidak berolah raga berat atau mengangkat benda berat selama 6-8 minggu untuk mencegah kekambuhan.
Tindakan operasi hernia ada 3 macam: a. Herniotomi : membuka dan memotoong kantong hernia, mengembalikan isi hernia ke cavum abdominalis.
b. Hernioraphy : mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada conjoint tendon supaya tidak keluar masuk lagi. c. Hernioplasty : member kekuatan pada dinding perut dan menutup pintu hernia sehingga tidak residif dengan cara mengikat co njoint ke ligamentum inguinale.
Teknik operasi hernia ada beberapa macam, antara lain: a. Basini, dahulu merupakan metode yang paling sering dilakukan. Prosedur ini dilakukan untuk memperkuat dinding posterior, dengan cara menjahitkan m.transversus abdominis dan apponeurosis m.obliquus internus atau conjoint tendo n ke ligamentum inguinalis. Hal ini juga menyempitkan cincin inguinalis interna. b. Lichenstein Tendon free, menggunakan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang kanalis inguinalis. Bahkan sintetis tersebut adalah polypropylene mesh, dapat mengurangi rasa nyeri saat terjadi peregangan rekonstruksi dinding belakang kana lis inguinalis. Bahkan prostetis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersifat allergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. c. Mercy, dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya melewati inguinal yang dikombiinasikan dengan pengikatan cincin interna. a. Mc Vay, meletakkan conjoint tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper. b. Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord, kebalikannya cara bassini.
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.
Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, misalnya diafragma, inguinal, umbilikal, femoral.
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk ke perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus. Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Pada keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.
2
Gambar 1. Bagian-bagian Hernia
1. Kantong hernia: pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis; 2. Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa usus; 3. Locu s Minor is Resistence (LMR); 4. Cincin hernia: Merupakan bagian l ocu s minor is r esistence yang dilalui kantong hernia; 5. Leher hernia: Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong h ernia.
K lasifik asi
Hernia Berdasark an Arah Herniasi
Hernia Eksterna Penonjolannya dapat dilihat dari luar : a. Hernia Inguinalis Medialis dan Lateralis
3
b. Hernia Femoralis c. Hernia Umbilicus d. Hernia Epigastrica e. Hernia Lumbalis f. Hernia Obturatoria g. Hernia Semilunaris h. Hernia Perinealis i. Hernia Ischiadica
Hernia Interna Bila isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya cavum thorax, cavum abdomen : a. Hernia Epiploici Winslowi : Herniasi viscera abdomen melalui foramen omentale b. Hernia Bursa Omentalis c. Hernia Mesenterica d. Hernia Retroperitonealis e. Hernia Diafragmatica
4
Gambar 2. Beberapa Contoh Hernia Eksterna
Hernia Inguinalis
Hernia yang paling sering terjadi (sekitar 75% dari hernia abdominalis) adalah hernia inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi: hernia inguinalis indirek (lateralis), di mana isi hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis melalui l ocu s minor is r esistence (annulus inguinalis internus); dan hernia inguinalis direk (medialis), di mana isi hernia masuk melalui titik yang lemah pada dinding belakang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis lebih banyak terjadi pada pria daripada 5
wanita, sementara hernia femoralis lebih sering terjadi pada wan ita.
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.
6
Gambar 3. Hernia Inguinalis
Hernia juga mudah terjadi pada individu yang kelebihan berat badan, sering mengangkat benda berat, atau mengedan.
1,6,7
Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai scrotum maka disebut hernia skrotalis. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.1
Gambar 4. Hernia scrotalis yang berasal dari hernia inguinalis indirek 5
PEMERIKSAAN
HERNIA
8
Inspeksi Daerah Inguinal dan Femoral
Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus, atau sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 90% dari semua hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya impuls hernia lebih jelas dilihat daripada diraba.
Pasien disuruh memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Lakukan inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang
dapat menunjukkan hernia. Jika terlihat benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien mengeluh nyeri selama batuk, tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu.
Pemeriksaan
Hernia Inguinalis
Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di dalam skrotum di atas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus ada kulit skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari harus diletakkan dengan kuku menghadap ke luar dan bantal jari ke dalam. Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik.
Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral masuk ke dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis dan digerakkan ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan.
Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam kanalis inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang menyentuh ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia, suruh pasien berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut dan terus-menerus pada massa itu. Jika pemeriksaan hernia dilakukan dengan perlahan-lahan, tindakan ini tidak akan menimbulkan nyeri.
Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan jari telunjuk kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan lihatlah cara mana yang anda rasakan lebih nyaman.
Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya, suatu hernia inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum. Auskultasi massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah
ada bunyi usus di dalam skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.
Transluminasi
Massa Skrotum
Jika anda menemukan massa skrotum, lakukanlah transluminasi. Di dalam suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat ditembus sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel.
Tabel
8 1. Diagnosis Banding Pembesaran Skrotum yang Lazim Dijumpai
Umur Lazim
Eritema
(Tahun)
Transiluminasi
Skrotum
Nyeri
Epididimitis
Semua umur
Tidak
Ya
Berat
Torsio testis
< 35
Tidak
Ya
Berat
Tumor testis
< 35
Tidak
Tidak
Minimal
Hidrokel
Semua umur
Ya
Tidak
Tidak ada
Spermatokel
Semua umur
Ya
Tidak
Tidak ada
Hernia
Semua umur
Tidak
Tidak
Tidak ada sampai
Diagnosis
sedang* Varikokel
> 15
Tidak
Tidak
Tidak ada
* Kecuali kalau mengalami inkarserasi, di mana nyerinya mungkin berat 1,3,6
PENATALAKSANAAN
1. K onservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. 2. Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.
a. Herniotomi Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
b. Hernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.
PENCEGAHAN
6
Kelainan kongenital yang menyebabkan hernia memang tidak dapat dicegah, namun langkahlangkah berikut ini dapat mengurangi tekanan pada otot-otot dan jaringan abdomen: yMenjaga
berat badan ideal. Jika anda merasa kelebihan berat badan, konsultasikan
dengan dokter mengenai program latihan dan diet yang sesuai. yK onsumsi
mak anan berserat tinggi. Buah-buahan segar, sayur-sayuran dan gandum
baik untuk kesehatan. Makanan-makanan tersebut kaya akan serat yang dapat mencegah konstipasi.
yMengangk at
benda berat dengan hati-hati atau menghindari dari mengangk at
benda berat. Jika harus mengangkat benda berat, biasakan untuk selalu menekuk lutut dan
jangan membungkuk dengan bertumpu pada pinggang. yBerhenti
merokok. Selain meningkatkan resiko terhadap penyakit-penyakit serius
seperti kanker dan penyakit jantung, merokok seringkali menyebabkan batuk kronik yang dapat menyebabkan hernia inguinalis.
BAB I PENDAHULUAN
Hernia inguinalis merupakan kasus bedah d igestif terbanyak setelah appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya da n hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah 1 hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat. Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun 1500 sebelum Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring bertambahnya pengetahuan struktur 1 anatomi pada regio inguinal. Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk memahami lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia inguna lis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hern ia inguinalis medialis.Hernia lebih dikarenakan kelemahan d inding belakang kanalis inguinalis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita.Sedang kan jika ditemukan hernia ingunalis pada pria kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi hernia ingunalis sebanyak 50 % Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia 1 ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur. Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penat alaksaan hernia penting.
BAB II TINJAUAN PUSTAK A
2.1. Definisi
Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu penon jolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan 1 dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal. Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia I ngunalis Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu her nia indir ecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak d isebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia 3 inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat. 3
Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM. Tipe
Hubungan dg Dibungkus oleh vasa fascia spermatica epigastrica interna inferior Hernia ingunalis Penojolan melewati Lateral Ya lateralis cincin inguinal dan biasanya merupakan kegagalan penutupan cincin ingunalis interna pada waktu embrio setelah penurunan testis Hernia ingunalis Keluarnya langsung Medial Tidak medialis menembus fascia dinding abdomen
2.2. K LASIFIK ASI
Deskripsi
Onset biasanya pada waktu
Congenital Dan bisa pada waktu dewasa.
Dewasa
3
Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:
Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal. Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna. Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.
3
Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas: Kelas 1 : hernia indirek yang kecil. Kelas 2 : hernia indirek yang medium. Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk. Kelas 4 : hernia femoralis.
3
Sistem Ponk a membagi hernia menjadi 2 tipe: 1. Hernia Indirek
- hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi. - hernia inguinalis indirek sliding. 2. Hernia Direk - suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum. - hernia divertikular di dinding posterior. - hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga Hesselbach
3
Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:
1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal. 2. Ukuran cincin interna.
3. Integritas dinding posterior dan kanal. 3
Tabel. 2.2. Tabel Klasifikasi Hernia Inguinal
Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek, sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.
Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter <> Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter 2 cm. Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter > 2 cm. Hernia tipe 3 sering menjadi hernia ko mplit dan sering menjadi slidinher nia. Hernia tipe 4 mempunyai robekan d inding posterior tau defek posterior multipel. Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal. Hernia tipe 5 merupakan hernia d ivertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantung peritoneal.
Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding posterior, 3 meliputi:
Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal. Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar. Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek. Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior. Tipe 3c adalah hernia femoralis. Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.
2.3. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakini ada tiga 2 penyebab, yaitu:
1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang. Overweight Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi Kehamilan Ascites 2. Adanya kelemahan jaringan /otot. 3. Tersedianya kantong.
2.4. PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS LATERALIS
Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonadke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus. Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan per luasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan s isa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena k egagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya 5 menutup. 5
Gambar 2.1. Perbandingan HIL dan Anatomi Normal 2.5. ANATOMI
Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang dinding abdomen,kanalis inguinalis,.lapisan-lapisan dinding abdomen Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis (1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya.
Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan: 1. Kulit (kutis). 2. Jaringan sub kutis (Camper¶s dan Scarpa¶s) yang berisikan lemak. Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck). 3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui. 4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare (Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis. dan Colle¶s. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior 2 cincin externa yang meluas ke linea alba. 1
Gambar 2.2. Lapisan-lapisan abdomen 5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita. 6
Gambar 2.3. Spermatic cord
6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx
inguinalis (Henle) dan konjoin tendon. 7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea (Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis. 8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak. 9. Peritoneum 10. Superfisial dan deep inguinal ring.
5
Bagian bagian dari hernia 7 1. Pintu hernia adalah lapisan l;paisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai berdasarkan dari pintunya b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah ko lum, korpus dan basis c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah: - Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus. - Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdo minis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal. - Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis. - Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale da n lakunare.
1
Gambar 2.4. Canalis Inguinalis
Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf ³U´ dan ³V´ dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh dara h epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus 9 obliqus eksternus, berbentuk ³U´ dangan u jung terbuka ke arah inferior dan medial.
d. Isi kanalis inguinalis pria :
10
a. Duktus deferens b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna 2. Arteri diferential 3.Arteri spermatika eksterna c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral 2. Nervus ilioinguinalis 3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate. 2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabutserabut muskulus obliqus internus dan fasia otot. 3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal. e. Selubung hernia merupakan lapisan ±lapisan yang menyelubungi hernia.
Fruchaud Myopectineal Orifice
Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis. Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis dan fascia transversalis
2.6. GEJALA DAN
TANDA K LINIK
2.6.1. Gejala
Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia d itemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.11 Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia ingunalis 11 lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkura ng untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.
2.6.2. Tanda
Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada saat batuk dan hernia 9 dapat didiagnosa. Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia ingunalis pada masing-
masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama . hernia yang turun hingga ke 9 skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis. Pada inspeksi Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang bebentuk elip dan 9 susah menghilang padaa saat berbaring. Pada palpasi Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbach¶s dan kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak 9 dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.
2.7. K OMPLIK ASI
Hernia inkarserasi : y y y
Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang Tidak dapat direposisi Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.
Hernia strangulasi : y y
Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik Adanya gangguan sistemik pada usus.12
2.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG 2.8.1. Laboratorium
Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut: Leukocytosis dengan shift t o the left yang menandakan strangulasi. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi. Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dar i traktus genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.8 2.8.2. Pemeriksaan R adiologis
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pe meriksaan rutin hernia. Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding 8 abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis. Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse : 1. 2. 3. 4.
Retropubic Intra abdominal Pre peritoneal Pre peritoneal locule
2.9. PENATALAKSANAAN HERNIA 2.9.1. Penanganan DI IGD
Mengurangi hernia. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat. Menurunkan tegangan otot abdomen. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia inguinalis.
Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan proses analgesia. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan po sisi flexi unilateral (seperti kaki kodok) Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang berlanjutselam proses reduksi penonjolan Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selam a20-30 menit.7 K onsul
bedah jik a :
Reduksi hernia yang tidak berhasil Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya. Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien ger iatri. Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Menginga t tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot.
Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada ge jala strangulasi.
Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis. 7
Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.
Indik asi operasi : - Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus d iperbaiki secara operatif tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.
- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery.
1.
K onservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi - Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya. - Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam
2. Oper atif -Anak-anak à Herniotomy : Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.
Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral - Dewasa à Herniorrhaphy : Perawatan kantung hernia dan isi hernia Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner, LotheissenMc Vay (Cooper¶s ligament repair), Shouldice, Shou ldice, Tension Tension free herniorrhaphy) Berliner repair The Lichtenstein repair The Wilkinson Technique Abrahamson Nylon Darn Repair Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV Rutkow Mesh-plug hernioplasty Rives Prosthetic Mesh Repair Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the V isceral Sac Minimally Inva Invasive Surgery (La (Laparosc roscopy) à Minima y y
TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal TEP = Total Extra Peritoneal
2.9.2. TEK NI NIK -TEK NI NIK OPERASI HERNIA
Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan memperbaiki dinding abdomen. 2.9.2.1. Opera Operasi Hernia Hernia Ingu Ingun nalis La Later tera alis
Incisi 1-2cm diatas ligamentum inguinal sehingga t embus searah dengan seratnya, sayatan diperluas dari lateral ingá cincin interna sampai tuberculum pub icum. Pisahkan dan ligasi vena 13 dari jaringan subkutan.
13
Gambar 2.5. Tahapan operasi o perasi HIL(1)
Pada saat ini, aponeurosis oblikuus eksternus akan terlihat dengan serat berjalan ke bawah ke arah medial. Incisi aponeurosis searah dengan arah seratnya, kemudian ditarik dengan hak. Gunakan forceps untuk mengangkat dan meretraksi ujungnya, sambil incisi diperluas melewati sayatan. Cari nervus inguinal dan lindungi selama operasi selama operasi dengan menjauhkan 13 dari lapangan operasi. Gambar.2.6. Tahapan Operasi HIL (2)13 Kemudian sayat secara tumpul, keluarkan spe keluarkan sper r matic matic cor d bersamaan d bersamaan dengan kantung hernia yang merupakan satu massa dan masukkan jari di sekelilingnya. Amankan massa dengan menggunakan ga menggunakan gauz uzee. Dan menggunakan sayatan tajam dan tumpul, pisahkan kantung 13 dari cor d (vasa d (vasa deferen dan pembuluh pe mbuluh darah) lapis demi lapis. 13
Gambar. 2.7. Tahapan Operasi HIL (3)
Perluas sayatan hingga leher kantung t epat di cincin interna, sehingga terlihat lapisan per per it it oneal fat . Buka kantung diantara dua pasang forcep kecil, dan periksa rongga abdomen dengan jari 13 hingga membuka.
13
Gambar 2.8. Tahapan Operasi HIL (4)
Terus putar kantung untuk memastikan isinya kosong. Lehar diikat dengan benang 2/0, tahan 13 ikatannya, dan kantung diexcisi. 13
Gambar 2.9. Tahapan Operasi HIL (5)
Perhatikan punctum untuk memastikan ikatannya cukup kuat. Ketika ikatannya dipotong, maka punctum masuk ke dalam cincin dan tidak terlihat. Tujuan dari prosedur Bassini adalah untuk memperkuat dinding posterior. Dengan cara menjahitkan M. transversus abdominis dan aponeuro sis M. M. obliquus ob liquus abdominis internus atau conj conjo oint tend on ke ligamentum inguinal. Prosedur ini juga menyempitkan cincin interna. Mulai perbaikan dengan menggunakan benang no.1. Jahitan silang harus dimasukkan melewati ligamentum inguinalis pada jalur yang berbeda dengan arah serat, serat dirawat dirawat terpisah 13 sepanjang garis ligamentum. Masukkan jahitan silang pertama ke ligamentum pectineal. Gambar 2.10. Tahapan Operasi HIL (6)13
Masukkan jahitan berikutnya melalui conj conjo oined tend on dan ligamentum inguinal, teruskan ke arah lateral untuk memasukkan jahitan silang s ilang pada bagian ini. Tinggalkan jahitan silang tanpa 13 diikat sehingga semuanya masuk. 13
Gambar 2.11. Tahapan Operasi HIL (7)
Kemudian jahitan silang didekatkan ke cincin sebelum jahitannya diikat, dan harus masih bisa dilalui ujung jari melewati cincin sepanjang cor d d . Kemudian ikat jahitan dimulai dari tengah dan 13 potong ujungnya. Gambar 2.12. Tahapan Operasi HIL (8)13 13
Dan terakhir, tambahkan tegangan sehingga se hingga cincin interna masih bisa dilalui ujung jari. jari. 13
Gambar 2.13. Tahapan Operasi HIL (9)
1
Tutup aponeurosis obliquus eksterna secara kontinyus dengan chromi romicc cat g ut 0. t 0. 13
Gambar 2.14. Tahapan Operasi HIL (10) Jahit kulit secara interru interru pted 2.0. pted 2.0.13
13
Gambar 2.15. Tahapan Operasi HIL (11) Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu
Merc Mercy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya.melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna. Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conj conjo oint tend on didekatkan dengan ligamentum Poupart¶s dan spe dan sper r matic matic cor d diposisikan d diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis aponeuro sis muskulus oblikuus eksterna. Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cor d kebalikannya d kebalikannya cara Bassini. Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conj conjo oint tend onlebih posterior 14 dan inferior terhadap ligamentum Cooper.
2.9.2.2. Shou houldic ldice
Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar teknik Shou ldice adalah Bassini multi layer, Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice: Langkah pertama:
Setelah dilakukan incisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin.2 6
Gambar 2.16. Tahapan Operasi Shouldice (1)
Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre peritoneal. Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan t itik jahitan 2 tidak segaris dengan jarak 2-4 mm. 6
Gambar 2.17. Tahapan Operasi Shouldice (2)
Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan t itik jahitan 13 tidak segaris dengan jarak 2-4 mm. Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke t iga (gambar B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis 13obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C). Gambar 2.18. Tahapan Operasi Shouldice (3)6 2.9.2.3. Lichtenstein Tension free
Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) : 1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi. 2. Letakkan bahan mesh ukuran 10×5 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah spermatik kord. 3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah : - Medial : perios tuberkulum pubikum. - Lateral : melingkari spermatik kord. - Superior : pada konjoin tendon. - Inferior : pada ligamentum inguinal. 13
13
Gambar 2.19. Setelah pemasangan Mesh
Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus pada titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan terd istribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat. Hal inilah yang menyebabkan 13 keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan dibanding tehnik konvensional lainnya. Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai 6 prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty. Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit (Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60% pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam 10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari.6 Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-lipatan, 6 melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna.
BAB III K ESIMPULAN
Hernia merupakan kasus tersering di bagian beda h abdomen sesudah appendicitis. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal. Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia ingu inalis medialis/hernia inguinalis directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua. Yang
tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Pada hernia inguinalis lateralis processu s vaginalis per it onaei tidak menutup (tetap terbuka). Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi penanganan segera adalah de ngan operasi. Operasi hernia ada berbagai macam teknik yaitu : Marcy, Bassini, McVay, Shouldice, Lichtenstein Tension free.
DAFTAR PUSTAK A
1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. th 17 Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217. 2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz¶s Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394. 3. Inguinal Hernia: Anatomy and Managementhttp://www.medscape.com/viewarticle/420354_4 4. Manthey, David. Hernias .2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm 5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803. 6. http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html 7. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005. http://www.webmed.com 8. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms 9. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-789. 10. http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/ 11. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia 12. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-801 13. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO. 151-156. 14. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingot¶s Abdominal Operation. Volume 1. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.
Varikokel , varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.
Etiologi dan anatomi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70±93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus. Patogenesis
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain: 1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. 2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (a ntara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. 3. Peningkatan suhu testis. 4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke t estis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas. Gambaran klinis dan diagnosis
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri. Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi. Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan papasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah kranial testis. Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat: 1. Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan manuver valsava 2. Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava 3. Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan manuver valsava. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.
Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, denga n membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature,) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered). Terapi
Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi. Tindakan yang dikerjakan adalah: (1) ligasi tinggi vena spermatika interna secara Pa lomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, (2) varikokelektomi cara Ivanisevich, (3) atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ). Evaluasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator antara lain: (1) bertambahnya volume testis, (2) perba ikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan), atau (3) pasangan itu menjadi hamil. Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vaso ligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.
K riptorkismus 25 Okt
1 Votes
Pendahuluan
Kriptorkismus adalah suatu keadaan di mana sete lah usia satu tahun1,2 satu atau kedua testis tidak berada di dalam kantong skrotum1-6, tetapi berada di salah satu tempat sepanjang jalur desensus yang normal7-10. Kriptorkismus berasal dari kata cry pt o s (Yunani) yang berarti tersembunyi dan orchis yang dalam bahasa latin disebut testis8. Nama lain dari kriptorkismus adalah undescended testis36,8,9,11-22 , tetapi mesti dijelaskan lagi apakah yang dimaksud sebagai kriptorkismus murni, testis 8,16 8,21 ektopik ataupun pseudo kriptorkismus . Testis yang berlokasi di luar jalur desensus yang normal disebut sebagai testis ektopik, sedangkan t estis yang terletak tidak di dalam skrotum tetapi dapat didorong masuk ke dalam skrotum dan menaik lagi bila dilepaskan dinamakan pseudokriptorkismus atau testis retraktil.8 Testis yang terletak tidak di dalam skrotum akan mengganggu spermatogenesis, meningkatkan 9,23 kemungkinan terjadinya torsi dan keganasan . Alasan utama kenapa testis harus diturunkan adalah agar testis ini dan testis kontra lateral yang normal tidak mengalami kerusakan pada 3,5,6,11,15,18,19,24-6 tubulus seminiferus sehingga infertilitas dapat dicegah . Insidens undescended testis pada bayi baru lahir adalah 3±6%25; 1,8% pada usia satu bulan dan 8,9 1,5% pada usia 3 bulan; serta 0,5±0,8% pada anak usia satu tahun . Pada bayi cukup bulan, 3% di antaranya menderita kriptorkismus18,29,30 dan pada bayi kurang bulan insidensnya lebih tinggi, sekitar 33%18,30. Pada bayi berat lahir rendah insidennya juga tinggi. Kriptorkismus unilateral insidensnya lebih banyak daripada yang bilateral dan lokasinya sebagian besar di kiri (52,1% kiri dan 47,9% kanan). Kriptorkismus merupakan gangguan diferensiasi seksual yang paling sering t erjadi pada lakilaki, pada penderita defisiensi gonadotropin sepert i penderita sindrom Kallman, Prader-Willi, Lawr ence-M oon-Biedl , dan pada beberapa sindrom dengan gangguan biosintesis testosteron. Di Inggris, insidens kriptorkismus meningkat lebih dari 50% pada 196 5±1985. Baru-baru ini, dilaporkan meningkatnya angka kejadian kriptorkismus di Inggris, Amerika Serikat, dan Amerika Selatan. Di Bagian I. Kes. Anak FKUI-RSUPNCM dari 1987±1993 didapatkan 82 anak dengan kriptorkismus9,23 sedangkan di Bagian I. Kes. Anak FKUSU-RSUP H. Adam Malik Medan dari 1994±1999 didapatkan 15 kasus.
Untuk mereposisi testis ke dalam skrotum, dilakukan terapi hor monal dan pembedahan. Walaupun masih diperdebatkan, terapi hormonal tetap digunakan sebelum intervensi bedah dilakukan, karena diduga terapi hormonal dengan HCG memfasilitasi terapi bedah. Hormon yang digunakan untuk terapi kriptorkismus antara lain H uman Chor io Gonad ot ro pic H or mone (HCG), Luteini zing H or mone Releasing H or mone (LHRH), dan kombinasi LHRH dengan HCG9. Terapi hormonal pada penderita kriptorkismus telah dilakukan sejak 1930 dengan menggunakan substansi gonadotropin yang berasal dari urine wanita hamil. Pengobatan yang dilakukan oleh berbagai ahli memberikan hasil yang bervariasi, tergantung dari metode atau protokol pengobatan yang dipergunakan. Tulisan ini bertujuan untuk mengemukakan tentang kriptorkismus dan penatalaksanaannya. Etiologi dan Patogenesis
Penyebab kriptorkismus mungkin berbeda antara satu kasus dengan yang lainnya39. Namun, sebagian besar tidak diketahui penyebabnya22,40. Ada beberapa hal yang berhubungan dengannya, yaitu : 1. Disgenesis gonadal Banyak kasus kriptorkismus yang secara histologis no rmal saat lahir, tetapi testisnya menjadi atrofi/disgenesis pada akhir usia 1 tahun d an jumlah sel germinalnya sangat berkurang pada akhir usia 2 tahun. 2. Mekanis/kelainan anatomis lokal Testis yang kriptorkismus sering disertai dengan arteri spermatika yang pendek, terganggunya aliran darah, hernia, kurang panjangnya vas deferens, abnormalnya ukuran kanalis inguinalis atau cincin inguinal superfisial, kurangnya tekanan abdominal dan tarikan gubernakulum untuk mendorong testis ke cincin inguinal, serta adanya kelainan epididimis. 3. Endokrin/hormonal Meliputi kelainan aksis hipot alamus-hifofise testis atau kurang sensitifnya androgen. Dilaporkan desensus testis tidak terjadi pada mamalia yang hipo fisenya telah diangkat8. Diduga terjadinya defisiensi androgen prenatal merupakan faktor yang utama bagi terjadinya kriptorkismus. Tingginya insidens undescended testis pada bayi prematur, diduga terjadi karena tidak adekuatnya HCG menstimulasi pelepasan testosteron pada masa fetus akibat imaturnya sel le ydig dan aksis hipotalamus-hifofise testis. Ada laporan bahwa tidak aktifnya hormon Insulin- Like Fact or 3 (Insl3) sangat mempengaruhi desensus testis pada tikus. Insulin- Like Fact or 3 (Insl3) diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi gubernakulum. 4. Genetik/herediter Kriptorkismus termasuk di antara gejala-gejala berbagai sindrom malformasi yang berhubungan dengan atau tanpa ke lainan kromosom yang bersifat herediter8. Dilaporkan adanya tiga anak bersaudara dengan kriptorkismus yang disertai dengan defisiensi gonadotropin dan kongenital adrenal hipoplasia Corbus dan O¶Conor (1922) melaporkan beberapa generasi dalam satu keluarga yang menderita kriptorkismus. Perrett dan
O¶Rourke (1969) menemukan delapan kasus kriptorkismus unilateral kanan pada empat generasi dalam satu keluarga. 5. Nervus genitofemoralis Berkurangnya ³ stimulating sub stances´ yang diproduksi oleh nervus genitofemoralis. Mekanisme yang berperan dalam proses turunnya testis belum seluruhnya dapat dimengerti. Adanya bukti bahwa untuk t urunnya testis ke dalam skrotum, memerlukan aksi androgen yang memerlukan aksis hipotalamus-hipofise-testis yang normal. Mekanisme aksi androgen untuk merangsang desensus testis tidak diketahui, tetapi d iduga membantu pembentukan, pembesaran, dan proses degenerasi prosessus vaginalis. Diduga, organ sasaran androgen kemungkinan adalah gubernakulum, suatu pita fibro muskular yang t erkait pada testis-epididimis dan pada bagian bawah dinding skrotum, yang pada minggu-minggu terakhir kehamilan berkontraksi dan menarik testis ke dalam skrotum. K lasifik asi
Kriptorkismus dapat diklasifikasi berdasarkan etiopatogenesis dan lokasi. Klasifikasi berdasarkan etiopatogenesis: 1. 2. 3. 4.
Mekanik/anatomik (perlekatan-perlekatan, kelainan kanalis inguinalis, dan lain-lain) Endokrin/hormonal (kelainan aksis hipotalamus-hipofise-testis) Disgenetik (kelainan interseks multiple) Herediter/genetik
Klasifikasi berdasarkan lokasi: 1. 2. 3. 4.
Skrotal tinggi (supra skrotal) : 40% Intra kanalikular (inguinal) : 20% Intra abdominal (abdominal) : 10% Terobstruksi : 30%
Ada juga yang memakai klasifikasi berdasarkan lokasi sebagai berikut : (1) Intra abdo minal; (2) Inguinal; (3) Preskrotal; (4) Skrostal; dan (5) Retraktil. Diagnosis
Biasanya, orang tua membawa anak ke dokter dengan keluhan skrotum anaknya kecil, dan bila disertai dengan hernia inguinalis dijumpai adanya pembengkakan atau nyeri yang berulang20. Anamnesa
ditan yakan:
1. Pernahkah testisnya diperiksa, diraba sebelumnya d i skrotum1,. 2. Ada/tidak adanya kelainan kongenital yang lain seperti hipospadia, interseks, prune-belly syndrom, dan kelainan endokrin lainnya. 3. Ada/tidaknya riwayat kriptorkismus dalam keluarga1.
P emer iksaan
Fisik
1. Penentuan Lokasi Testis Pemeriksaan testis pada anak harus dilakukan dengan tangan yang hangat pada posisi duduk dengan tungkai dilipat atau dalam keadaan rileks pada posisi tidur. Kemudian testis diraba dari inguinal ke arah skrotum dengan cara milking. Bisa juga dengan satu tangan berada di kantong skrotum sedangkan tangan yang lainnya memeriksa mulai dari daerah spina iliaka anterior superior (SIAS) menyusuri inguinal ke kantong skrot um. Hal ini dilakukan supaya testis tidak bergerak naik/retraksi, karena pada anak refleks kremasternya cukup aktif. Refleks ini akan menyebabkan testis bergerak ke atas/retraktil sehingga menyulitkan penilaian. Penentuan posisi anatomis testis sangat penting dilakukan sebelum terapi, karena berhubungan dengan keberhasilan terapi9. Karena, sebagian dari penderita mempunyai testis yang ret raktil yang kadang-kadang tidak memerlukan terapi. Testis yang retraktil ini sudah turun pada waktu lahir, tetapi tidak ditemukan di dalam skrotum pada pemeriksaan, kecuali bila anaknya dalam keadaan rileks. 1. Ditentukan apakah testisnya palpable atau impalpable 2. Bila palpable, kemungkinannya adalah retraktil testis; undescended testis; ascending testis s ynd rom (testisnya di dalam skrotum atau retraktil, tetapi kemudian menjadi letak tinggi karena pendeknya sper matic cor d. Biasanya baru diketahui pada usia 8±10 tahun) atau ektopik testis (desensus testisnya hanya normal sampai di kanalis inguinalis, tetapi kemudian menyimpang ke perineum atau ke the femor al t ri angle. 3. Kalau impalpable, kemungkinannya adalah testisnya bisa berada di intra kanalikular1, di intra abdominal, testisnya lebih kecil, atau t estisnya tidak ada sama sekali. Pada testis impalpable, sering disertai hernia, kelainan duktus, dan sering berdegenerasi menjadi ganas. Pada bayi merupakan risiko tinggi adanya kelainan seperti interseksual, prune bell y s ynd rom. Ini harus segera dirujuk untuk pemeriksaan analisis kromosom dan endokrin. 4. Pemeriksaan teliti dilakukan untuk melihat adanya sindrom-sindrom yang berhubungan dengan kriptorkismus, seperti sindrom Kleinefelter, sindrom Noonan, sindrom Kallman, sindrom Prader Willi, dan lain-lain. Dianjurkan melakukan skrining pada saat lahir, usia 6 minggu, usia 8 bulan, dan saat usia 5 tahun. Pada bayi kurang bulan, dianjurkan melakukan skrining pada usia 3 bulan karena banyaknya turun testis pada usia 3 bulan dibandingkan dengan bayi yang cukup bulan. P emer iksaan P enunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium Pada kriptorkismus bilateral yang impalpable50, diperiksa kadar testosteron pada usia 4 bulan, karena bila lebih dari 4 bulan d iperlukan uji stimulasi HCG untuk melihat ada tidaknya testis. Pada uji HCG, penderita d iberikan suntikan 1500 IU HCG intramuskular setiap hari selama 3 hari berturut-turut. Sebelum dan 24 jam setelah penyuntikan HCG, diperiksa kadar testosteron plasma. Bila didapatkan peningkatan kadar testosteron yang bermakna, berarti terdapat testis
pada penderita. Bila tidak ada respons serta kadar FSH dan LH meningkat, dicurigai adanya anorchia kongenital. 1. Pemeriksaan Radiologis Ultrasonografi Sudah digunakan untuk mendeteksi kasus Kriptorkismus oleh ahli radiologi dan klinisi sejak 1970. Keuntungannya adalah fasilitas pemeriksaan USG mudah didapat, bebas radioaktif, noninvasif, praktis, dan relatif murah51. Pemeriksaan ini dianjurkan untuk testis yang berlokasi di kanalis inguinalis dan terhadap testis yang besar yang terletak di Juxta vesikal30. Firman K51 meneliti dengan memakai USG di subbagian pencitraan I. Kes. Anak FKUI-RSUPNCM selama 6 bulan (Januari 1994 sampai Juni 1994) terhadap 21 pasien. Ternyata, hanya 2 (9,5%) yang berhasil ditemukan lokasi testisnya, yaitu di daerah inguinal sedangkan pemeriksaan CT Scanning tidak dilakukan. Angka keberhasilan ini masih jauh berbeda dengan penelitian di luar negeri, yang antara lain dilakukan oleh Madrazo B.L. dan Klugo R.C. (60%),52 serta Michael K., Erik H. dan Elisabeth H. (65%). CT scanning Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang lebih tinggi terhadap testis yang lokasinya di intra abdominal dan sudah dibuktikan pada saat operasi53. MRI Dilakukan bila hasil pemeriksaan USG meragukan51. Angiografi dilakukan terhadap kasus yang t elah dilakukan eksplorasi inguinal, tetapi tidak dijumpai testis. Intravena urografi dikerjakan secara selektif pada kasus yang dicurigai adanya kelainan saluran kemih bagian atas, karena 10% kasus didapati hor se shoe kidne y , renal hipoplasia, ureteral duplikasi, hidro ureter, dan hidronefrosis. Venografi gonadal selektif dilakukan pada testis impalpable dimana telah dilakukan eksplorasi lokal di inguinal, retro peritoneal, dan intra abdominal, tetapi tidak ditemukan testis atau sper matic vessel -nya buntu serta pada kasus yang reoperasi. 1. Laparoskopi Dilakukan pada usia 1 tahun2 sebagai diagnostik yang paling akurat28 untuk mengetahui lokasi testis sebagai petunjuk untuk melakukan insisi pembedahan, untuk melihat apakah testisnya normal54, apakah vas spermatika buntu, atau adanya vassa di dalam abdomen30. Sebagai terapeutik untuk mereposisi testis yang abnormal54. Sebagian besar testis impalpable ditemukan pada operasi, paling tidak di anulus inguinalis interna30.
1. Buccal smear atau analisa kromosom. Dilakukan selektif terhadap bayi dengan undescended bilateral yang impalpable21,28. 2. Biopsi. Dilakukan saat pembedahan terhadap testis yang berlokasi di intra abdominal, yang disertai dengan kelainan genitalia eksterna atau kelainan kariotip. Diagnosis Banding
1. Retraktil testis. Ini terjadi karena hiperaktifnya refleks kremaster pada anak, sehingga testis bergerak ke kana lis inguinalis. Biasanya, retraktil ini bilateral. 2. Anorchia bilateral. Pada keadaan ini, didapati peningkatan kadar gonadotropin dengan testosteron yang rendah serta kurangnya respons t erhadap stimulasi HCG atau tidak ada sama sekali. 3. Virilisasi dari Hiperplasi adrenal kongenital. Pada penderita wanita denga n penyakit yang berat, terlihat seperti fenotip laki-laki dengan kriptorkismus bilateral. Karena itu, diperlukan pemeriksaan buccal smear . 4. Ektopik testis. K omplik asi
1. Hernia. Sekitar 90% penderita kriptorkismus menderita hernia inguinalis ipsilateral yang disebabkan oleh kegagalan penutupan prosesus vaginalis. 2. Torsi. Terjadi karena abnormalnya jaringan yang menjangga testis yang kriptorkismus dan tingginya mobilitas testis16 serta sering terjadi setelah pubertas. 3. Trauma. Testis yang terletak di atas pubic t ubercle mudah terjadi injuri oleh trauma. 4. Neoplasma. Testis yang mengalami kriptorkismus pada dekade ke-3 atau ke-42, mempunyai kemungkinan keganasan 20±30 kali lebih besar daripada testis yang normal. Kejadian neoplasma lebih besar terhadap testis intra abdominal yang t idak diterapi, atau yang dikoreksi secara bedah saat/setelah pubertas, bila dibandingkan dengan yang intra kanalikular. Neoplasma umumnya jenis seminoma. Namun, ada laporan bahwa biopsi testis saat orchio pex y akan meningkatkan risiko keganasan. 5. Infertilitas. Kriptorkismus bilateral yang tidak diterapi akan mengalami infertilitas lebih dari 90% kasus, sedangkan yang unilateral 50% kasus7. Testis yang berlokasi di intra abdominal dan di dalam kanalis inguinalis, akan mengurangi spermatogenik, merusak epitel germinal20. 6. Psikologis. Perasaan rendah diri terhadap fisik atau seksual akibat tidak adanya t estis di skrotum16. Dasar Pertimbangan Terapi Hormonal
Turunnya testis dipengaruhi oleh aksis hipotalamus hipofise testis. Oleh karena itu, digunakan terapi hormonal HCG dan LHRH untuk pengobatan kriptorkismus. Di samping itu, terapi hormonal akan meningkatkan ru g ocit y sk rot um, ukuran testis, vas deferens1, memperbaiki suplai
darah, diduga meningkatkan ukuran dan panjang vessel sper matic cor d, serta menimbulkan efek kontraksi otot polos gubernakulum untuk membantu turunnya testis. Terapi hormonal sebaiknya diberikan pada kriptorkismus yang palpable. Bila kriptorkismus ini diobati sebelum usia 2 tahun maka fertilitas yang didapatkan berkisar 87%,58 kalau tidak diobat i setelah usia 3 tahun maka terjadi penurunan jumlah sel germinal, spermatogonia, dan sel Leydig. Jika tidak diturunkan sebelum pubertas, menyebabkan germinal hipoplasia dan mengakibatkan hipospermatogenesis. Bila diturunkan sewaktu pubertas, 30% menjadikan spermatogenesis yang akseptable. Sedangkan bila diturunkan setelah pubertas maka hasilnya hanya 13,5%8. Dari laporan ini, terlihat bahwa pengobatan dini sangat penting dalam penatalaksanaan kriptorkismus. Dianjurkan agar terapi hormonal dimulai sebelum usia 2 tahun1, dan sebaiknya pada usia 10 bulan sampai 24 bulan23. Di Bagian I. Kes. Anak FKUIRSUPNCM, terapi dimulai setelah anak berusia d i atas 9 bulan, karena setelah usia 9 bulan hampir tidak didapatkan lagi penurunan testis secara spontan9. Human C horio Gonadotropic Hormone
HCG ini mempunyai cara kerja seperti LH merangsang sel leydig untuk memproduksi testosteron yang kemudian secara sendiri atau melalui Dihidro-testosteron (DHT) akan menginduksi turunnya testis9. Schapiro B. (1931) melaporkan keberhasilan terapi HCG terhadap kasus kriptorkismus31. Mosier H.D. (1984) menganjurkan untuk kasus kriptorkismus inguinal bilateral, terapi HCG diberikan setelah anak berusia 4±5 tahun dengan dosis 1000-4000 IU, diberikan 3 kali seminggu selama 3 minggu60. Garagorri JM, Job JC, Ca nlorbe, P, dan Chaussain JL (1982) melakukan penelitian terhadap 153 kasus kriptorkismus dengan rentang usia 6±59 bulan, terdiri dari 109 unilateral dan 44 bilateral, diterapi dengan HCG dosis 500±1500 IU I.M sebanyak 9 kali dengan selang sehari. Penelitian ini melaporkan kegagalan terapi pada kelompok usia kurang dari 3 tahun dan usia 3±4 tahun masing-masing 81% dan 55%. Tingginya persentase kegagalan terapi didapatkan pada kasus-kasus dimana dosis HCG < 1000 IU/m2 dan tingginya lokas i testis. Terapi HCG paling baik diberikan pada kriptorkismus bilateral dengan lokasi testis dekat ke skrotum, tidak dianjurkan untuk kriptorkismus unilateral, dan testis yang berlokasi di intra abdominal atau yang letak tinggi. Penulis lain menganjurkan untuk kriptork ismus bilateral diberi HCG 3300 units intra muskuler setiap selang sehari (3 X injeksi) dan untuk yang unilateral diberikan 500 units intra muskuler, 3 kali seminggu selama 6,5 minggu (20 X injeksi). Terapi hormonal HCG secara injeksi tidak dilakukan tiap hari. Hal ini untuk mencegah desensitisasi sel leydig terhadap HCG yang dapat menyebabkan steroid o genic r ef ra ct or iness dan dosisnya jangan terlalu tinggi karena dapat menyebabkan refrakternya testis terhadap stimulasi HCG, edema interstisial testis, gangguan tubulus, dan efek to ksik pada testis. Sebelum dan sesudah penyunt ikan, diperiksa kadar testosteron untuk melihat fungsi sel leydig dalam meningkatkan kadar t estosteron plasma yang diperlukan untuk proses penurunan testis. Jika tidak ada respons, penyuntikan dapat diulang 6 bulan kemudian. Kontra indikasi pemakaian HCG adalah kriptorkismus dengan hernia, pasca o perasi hernia, orchio pex y, dan testis ektopik30.
Lut einizing-Hormone-Releasing-Hormone
LHRH diberikan pada penderita kriptorkismus dengan maksud merangsang hipotalamus untuk mengeluarkan LH dan FSH yang kemudian akan merangsang sel Leydig untuk mengeluarkan testosteron yang berfungsi dalam proses penurunan t estis. LHRH dengan dosis 3 x 400 ug intra nasal selama 4 minggu, menurunkan testis secara komplit berkisar 30±64% dari kasus dan desensus parsial antara 25±43% kasus31. LHRH intra nasal dengan dosis 1±1,2 mg/hari selama 4 minggu tidak menimbulkan efek samping. Job JC, Gendrel D, Safar A, et al tidak mendapatkan manfaat yang berarti pada penggunaan LHRH untuk meningkatkan kadar LH terhadap kasus kriptorkismus pada kelompok usia 4±11 bulan61. Vliet GV, Caufriez A, Robyn C, Wolter R, meneliti 13 anak kriptorkismus unilateral (usia 1,8±8,5 tahun) dan 13 anak kriptorkismus bilateral (usia 3±8,5 tahun) dimana tiap anak diberi LHRH (Hoechst, FRG 25 ug/m2) I.V bolus 1 kali. Ternyata, didapati peningkatan kadar FSH basal dan respons FSH terhadap LHRH sama pada kriptorkismus unilateral dan bilatera l. Pengobatan dengan LHRH tidak dilakukan karena hasilnya kurang meyakinkan, tidak tersedianya obat-obat tersebut, serta potensinya di bawah HCG37. K ombinasi
LHRH dengan HCG
Terdapat hipotesis bahwa pemberian HCG dan atau LHRH dapat digunakan pada anak dengan kriptorkismus. Terapi kombinasi ini dilakukan untuk mengurangi terjadinya relaps p ada pengobatan dengan LHRH saja dan untuk kasus yang testisnya di luar exter nal ing uinal r ing . Waldschmidt J, EL Dessouky M, Friefer A (1987) memberikan LHRH se banyak 3 kali sehari 400 g secara intranasal selama 2 minggu, kemudian dilanjutkan dengan pemberian HCG intra muskuler sebanyak 5 kali dengan selang sehari. Dosis HCG yang dipakai sesuai dengan anjuran WHO, yaitu 5 kali 250 g (usia < 2 tahun), 5 kali 500 g (usia 3±5 tahun), dan 5 kali 1000 g (usia > 5 tahun). Didapatkan penurunan testis sebanyak 86,4% sehingga penderita yang sangat memerlukan tindakan bedah hanya 13,6%. Tetapi, setelah di- f oll ow-u p selama 2 tahun, sebagian penderita mengalami relaps dan penurunan testis ini berkurang menjadi 70,6%63. Evaluasi Pengobatan
Evaluasi pengobatan dilakukan pada tahap selama pengobatan, pada akhir pengobatan, 1 bulan kemudian, 3 bulan kemudian, 6 bulan, dan 12 bulan kemudian9,23. Penurunan testis dikatakan komplit bila testis desensus ke dalam skrotum, dan dikatakan parsial bila turunnya testis dari abdomen atau ing uinal r ing turun ke ing uinal middle atau lebih rendah59. Hasil penelitian kriptorkismus yang diberi terapi dengan HCG atau LHRH, tergantung dari: 1. Posisi testis sebelum pengobatan. Terapi hormonal lebih berhasil pada p enderita dengan lokasi testis di inguinal dibandingkan dengan intra abdominal. 2. Umur penderita saat pengobatan. Hasil terapi lebih baik pada anak-anak dengan usia lebih besar dibanding anak usia lebih rendah.
3. Bilateral/Unilateral kriptorkismus. Terapi lebih berhasil pada penderita dengan kriptorkismus bilateral. Hal ini mungkin disebabkan oleh lebih banyaknya ditemukan penyebab kelainan anatomi pada kriptorkismus unilateral. 4. Kegagalan terapi hormonal disebabkan 80% kasus karena adanya kelainan anatomis. Efek Samping
Sebelum pengobatan dimulai, kemungkinan terjadinya efek samping ini dijelaskan kepada orangtua. Semua efek samping ini bersifat r ever sibel9,23. Efek samping pengobatan HCG antara lain: Bertambahnya volume testis64; pembesaran penis30,59,64; erek si59,64; meningkatnya ru g ocit y sk rot um30; kadang-kadang pertumbuhan rambut pubis30,64; pigmentasi30; serta gangguan emosi. Sedangkan LHRH tidak memberikan efek samping yang berarti9,23. Walaupun banyak sekali ³cont roled t ri al´ pemakaian hormonal pada undescended testis dengan hasil yang bervariasi, terapi hormonal tetap merupakan pilihan utama pengobatan sebelum dilakukan tindakan operasi9,23,31,40. Terapi
Bedah
Terapi bedah dilakukan bila terapi hormonal tidak berhasil1,5,10,27,37, t erjadinya obstruksi, hernia yang potensial menimbulkan obstruksi1,10, atau dicurigai terjadinya torsi1, testis yang lokasinya intra abdominal atau letaknya lebih tinggi di atas kanalis inguinalis37. Tindakan bedah dilakukan bisa satu atau dua tahap7, tergantung pada sper matic vessels apakah normal atau sangat pendek27. Tujuannya untuk memobilisasi testis, adekuatnya spermatik, fiksasi testis yang adekuat ke dalam skrotum62, dan operasi hernia yang menyertainya7,27,28,30. Indikasi orchio pex y (testis difiksasi kedalam skrotum) adalah testis yang lokasinya di intra abdominal dengan tingkat kesulitan operasinya kecil16, dilakukan antara usia 10±12 bulan17,25, dengan alasan merupakan saat berhentinya perubahan degeneratif testis17, dan dokter bedah anak melakukannya secara elektif pada usia 1±4 tahun28, serta ada yang menganjurkan sebelum usia pubertas5,25. Orchiopexy dilakukan untuk memperbaiki spermatogenesis, menurunkan risiko keganasan, dan alasan kosmetik4,28. Orchidectomy (testis di eksisi) dilakukan pada testis yang kecil di intra abdominal1, unilateral65, dan yang mengalami atrofi hebat16. Action
C omitte on S ur gery o f the Genitalia27 dan sebagain penulis3,15 merekomendasikan bahwa Orchio pex y sebaiknya dilakukan pada usia 12 bulan. Ini didasarkan bahwa pada usia 12 bulan terjadi penurunan spontan testis sebanyak 75% kasus dan minimalnya risiko anestesi. Bila terapi bedah dilakukan pada usia lebih dini, akan meningkatkan risiko iatrogenik atrofinya testis, dan bila dilakukan pada usia setelah pubertas akan menurunkan jumlah sperma serta terbentuknya antibodi antisperma. Komplikasi dari terapi bedah berupa trauma vasa sekitar 1± 2% kasus, dan atrofinya testis yang disebabka n oleh terganggunya aliran darah. K esimpulan
Diagnosis kriptorkismus ditegakkan setelah usia 1 tahun, walaupun sesudah u sia 9 bulan hampir tidak didapatkan lagi penurunan testis secara spontan. Dianjurkan diobati antara usia 10 bulan sampai 24 bulan. Insiden undescended testis lebih tinggi pada bayi kurang bulan, tetapi ada laporan pada usia 3 bulan desensus testis lebih banyak terjadi dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Insidens kriptorkismus pada anak usia 1 tahun sebesar 0,5±0,8%. Walaupun penyebab kriptorkismus sebagian besar tidak diketahui, terapi hormonal dianjurkan terutama terhadap kriptorkismus bilateral, lokasi testisnya di inguinal, serta tidak dijumpai kelainan anatomi dan kontra indikasi terhadap HCG. Terapi hormonal LHRH tidak dianjurkan karena potensinya di bawah HCG, dan sediaan obat ini belum ada di Indonesia. Bervariasinya dosis dan lama pemberian HCG, diperlukan penelitian untuk menilai mana yang lebih baik. Terapi bedah dilakukan bila tidak ada respons dengan pengobatan hormonal, terjadinya obstruksi, hernia yang potensial menimbulkan obstruksi, atau dicurigai terjadinya torsi.
RETRAKTIL TESTES Ryan Saktika Mulyana, S Ked Retraktil testis merupakan kelainan dimana testis sudah mengalami penurunan yang sempurna tetapi tidak berada di tempat yang sesuai yaitu di skrotum. Banyak anak laki ʹ laki yang diperiksakan ke dokter dengan cryptorchidism atau undesensus testes. Sangat sulit membedakan retraktil testis dengan undesensus testes secara klinis. Retraktil testis sering keliru dibedakan dengan undesensus testis, ada beberapa pemeriksaan yang diperlukan dalam mendiagnosa retraktil testis, salah satunya adalah dengan pemeriksaan fisik , pemeriksaan fisik ini harus dilakukan dalam suasana tenang dan nyaman, laki ʹ laki usia lebih dari 1 tahun mempunyai refleks kremaster sehingga apabila pada saat pemeriksaan pasien cemas dan mudah geli atau dalam keadaan tidak nyaman maka akan sangat sulit memasukan testis ke dalam skrotum. Untuk menciptakan suasanya nyaman dan tidak menimbulkan refleks kremaster itu sendiri bisa dilakukan dengan beberapa cara seperti pasien diperiksa dengan posisi kaki kodok͞ frog leg position, ͟ atau pasien diperiksa dengan kaki menggagntung di bibir meja periksa, selain itu juga dapat dilakukan dengan menggunakan valsava maneuver atau dengan menggunakan sabun atau jelly yang dioleskan pada jari pemeriksa untuk mendapatkan sensasi taktil yang dapat membedakan apakah skrotum berada di kanalis inguinalis atau tertutupi oleh lemak sekitar skrotum. Apabila testis bisa dimasukkan ke dalam skrotum dengan mudah maka kita bisa mendiagnosa hal tersebut dengan retraktil testes. Apabila sulit dibedakan antara undesensus testis dengan retraktil testis dapat dilakukan pemeriksaan penunjang dengan menggunakan tes HCG (Human Chorionic Gonadotropine) dimana hal ini berdasarkan bukti klinis yang ditemui pada penderita retraktil testis yang akan hilang dengan sendirinya tanpa manipulasi operasi pada saat penderita mengalami masa pubertas, hal ini diduga erat berhubungan dengan HCG yang dihasilkan oleh laki ʹ laki pubertas, sehingga diharapkan setelah pemberian HCG
penderita retraktil testis akan hilang sengan sendirinya, tetapi pada undesensus testis hal ini tidak akan terjadi. Dosis HCG yang disarankan oleh para klinisi adalah 2000 IU dalam 3 hari. Pemerikasaan dengan USG juga sering digunakan dalam pemeriksaan pasien dengan keluhan testis yang tidak teraba, namun sering menjadi salah diagnosa sebab sering pasien dengan testis yang tidak teraba akan mudah terdiagnosa dengan pemeriksaan USG padahal sesungguhanya pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan hanya menggunakan pemeriksaan fisik testis. Pemeriksaan dengan menggunakan CT ʹ scan juga menjadi rekomendasi oleh para klinisi dengan harapan akan lebih mudah mengetahui posisi testes yanag sebenarnya tetapi efek radiasi yang besar akan sangat merugikan untuk anak- anak. MRI juga mempunyai efek samping yang sama dengan CTscan, padahal testis yang tidak teraba mudah diperiksa dengan menggunakan pemeriksaan fisik saja, hal inilah yang menjadi alasan bagi para klinisi untuk meninggalkan pemeriksaan menggunkan USG, CT-scan atau MRI karena selain tidak akurat pemeriksaan ini juga memerlukan biaya yang mahal. Pemeriksaan penunjang lain yang juga direkomendasikana oleh para klinisi di Amerika Serikat adalah dengan menggunakan teknik laparoskopi, dimana teknik operasi ini menjadi sangat popular seiring dengan makin banyaknya laparoskopi digunakan dalam pembedahan saat ini, dalam survey oleh The American Academy of Pediatrics, Urology Section, terdapat 5,428 kasus, dimana 75% menggunakan teknik laparoskopi untuk mengevaluasi testes yang tidak teraba. Komplikasi yang ditimbulkannya hanya 4%. Penanganan retraktil testes ini dapat dilakukan tanpa tindakan pembedahan keluhan akan hilang dengan sendirinya pada saat pasien menginjak masa pubertas. Pasien dengan retraktil testes ini harus dimonitor selama 6 ʹ 12 bulan karena jika tidak dimonitor maka akan dapat menyebabkan undesensus testis bawaan, selain itu juga anak laki ʹ laki dengan retraktil testis tidak mempunyai resiko tinggi untuk timbulnya keganasan atau infertilitas.
Hidrokel, hydrocele s adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.
Etiologi
Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena: (1) belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis (hidrokel komunikans) atau (2) belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel. Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis/epididimis. Gambaran klinis
Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi. Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu (1) hidrokel testis, (2) hidrokel funikulus, dan (3) hidrokel komunikan. Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel. y
y
y
Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari. Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah kranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari. Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen.
Terapi
Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiri; tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu difikirkan untuk dilakukan koreksi. Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya tinggi, kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi.
