Guía Práctica de Urgencias Ginecobstétricas (SEGO)

GUÍA PRÁCTICA DE URGENCIAS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA (acorde a los protocolos de la S.E.G.O.) DR. IGNACIO ZAPARDIEL GUTIÉRREZ Departamento Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid

DR. JESÚS DE LA FUENTE VALERO Departamento Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid

PROF. JOSE MANUEL BAJO ARENAS Catedrático Obstetricia y Ginecología Universidad Autónoma Autónoma de Madrid Presidente Sociedad Española Ginecología y Obstetricia Jefe de Servicio Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid

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C/ Co Cope penh nhagu ague, e, 12 12.. Ofi Ofic. c. 20 203. 3. Ed Edif if.. Ti Tifa fan. n. Po Pol. l. Eu Euró rópo poliliss 28232 Las Rozas (Madrid) Tel. 91 636 636 30 48 48 · Fax: Fax: 91 636 37 36 e-mail:l: habe@ e-mai habe@editor editoreshabe eshabe.com .com Diseño y maquetació maquetación: n: José Llorente Llorente ISBN: 978978-84-93 84-9360466046-1-5 1-5 Dep.. Leg Dep Legal: al: M. 24081-2008 Impreso en Anzos (Madrid)

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COLABORADORES Aguarónn de la Cruz, Aguaró Cruz, Ángel Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Archilla Arch illa del Pozo, Beatriz Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Bueno Bue no Olalla, Olalla, Beat Beatriz riz Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Caballero Caballe ro Campo Campo,, Miguel Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

De la Fuente Fuente Mora, Vanes Vanessa sa Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Duchh Grau, Duc Grau, Silv Silvia ia Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Engels Calvo Calvo,, Virgin Virginia ia Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

García Marq Marqués, ués, Enrique Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Garicanoo Viñaras, Garican Viñaras, Ainhoa Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Gómez Góm ez García, García, Belé Belénn Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Herreroo Gámiz, Sofía Herrer Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Iniesta Ini esta Pérez, Pérez, Silv Silvia ia Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Kazlaus Kaz lauskas, kas, Silv Silvina ina Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Lagarejos Lagare jos Bernardo Bernardo,, Sandra Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Marbán Bermejo Bermejo,, Esther Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Martín Arias, Aranch Aranchaa Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Martínez Martín ez Lara, Ana Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Mena Buendía, Buendía, Yoana Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

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Monfortt Quintana Monfor Quintana,, Ana Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Orensanz Orensa nz Fernández, Fernández, Inmac Inmaculada ulada Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Pelayo Villanu Villanueva, eva, Eva Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Pérez Carbajo Carbajo,, Esther Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Pérez Medin Medina, a, Tirso Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Redondo Martín, Martín, Teresa Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Romá Ro mán, n, Olg Olgaa Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Rubio Valtu Valtueña, eña, José Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Sáezz Cerezal, Sáe Cerezal, Elis Elisaa Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Salazar Arquer Arquero, o, Francis Francisco co Javier Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

San Frutos Frutos Llorente Llorente,, Luis Hospitall Universitario Hospita Universitario Santa Cristina. Cristina. Madrid

Sanzz Espinosa San Espinosa,, Eva Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Sobrino Mota, Verón Verónica ica Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Tarjuelo Amor, Amor, Ana Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Varela Var ela Mezquita Mezquita,, Beatriz Hospitall General Universitario Hospita Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

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ABREVIATURAS -

AC: auscultación cardiaca ACHO AC HO/AC /ACO: O: anticonceptivos hormonales orales AINE NE:: antiinflamatorio no esteroideo AP: auscultación pulmonar APP: amenaza parto pretérmino AAS: ácido acetil salicílico cc/c /cm m3: centímetros cúbicos CID: coagulación intravascular diseminada comp co mp/c /c:: comprimido CRL: longitud cráneo-caudal CTES: constantes d: días DIU: dispositivo intrauterino dl/ l/dL dL:: decilitros insulindependiente ente DMID: diabetes mellitus insulindependi ECG: electrocardiograma ECO: ecografía EE: embarazo ectópico EEII: extremidades inferiores EESS: extremidades superiores EG: edad gestacional EPI: enfermedad inflamatoria pélvica ETG: enfermedad trofoblástica gestacional ETS: enfermedades de transmisión sexual FC: frecuencia cardiaca FR: frecuencia respiratoria FUR: fecha última regla GAB: gasometría arterial basal GCP: gestación cronológicamente prolongada h: horas HBPM: heparina de bajo peso molecular HT: histerectomía total HTA: hipertensión arterial Hto: hematocrito ICC: insuficiencia cardiaca congestiva ID: intestino delgado

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-

IG: intestino grueso ILA: índice líquido amniótico im: vía intramuscular ITU: infección del tracto urinario iv.: intravenoso lecitina/esfingomielina elina L/S: índice lecitina/esfingomi mEq: miliequivalentes MFNE: monitorización fetal no estresante ml/ l/mL mL:: mililitros mm3: milímetros cúbicos mOs Osm m: miliosmoles OCE: orificio cervical externo OCI: orificio cervical interno OMS: Organización Mundial de la Salud PA: posteroanterior PCR: proteína C reactiva PDF: productos degradación fibrinógeno PG: prostaglandinas QT: quimioterapia RCTG: registro cardiotocográfico RMN: resonancia magnética nuclear Rx: radiografía s: semanas sc: vía subcutánea sd: síndrome SHO: síndrome de hiperestimulación ovárica SOP: síndrome de ovario poliquístico SSF: suero salino fisiológico S.S .Sg: g: sistemático de sangre SSiA SS iADH DH:: síndrome secreción inadecuada ADH TA: tensión arterial TAC AC/T /TC: C: tomografía axial computerizada THS: terapia hormonal sustitutiva UI: unidades internacionales vo: vía oral VSG: velocidad de sedimentación globular µgr/ µg: microgramos

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INTRODUCCIÓN Esta pequeña guía de urgencias ve su luz merced a la determinación y constancia de los residentes del Hospital Universitario Santa Cristina y del Hospital Universitario Universitario Gregorio Gregorio Marañón. Fueron ellos ellos los que insistieron una y otra vez en la conveniencia y provecho de editarlo y al final lo han perfilado y conseguido. Las razones esgrimidas se fundamentaban en en la utilidad que para el día a día, podía extraerse de un manual que recogierecogiera las recomend recomendacio aciones nes de los protoco protocolos. los. La urgencia, urgencia, en la que permapermanecen gran numero numero de horas a lo largo de la residencia, le exige hartas hartas veces, una reacción rápida rápida a problemas acuciantes inherentes inherentes a su esencia. Dispo Disponer ner de forma rápida rápida de esa informació información, n, es crucial crucial para adoptar adoptar conductas y aplicar tratamientos, que aunque luego supervisados por el staff,, son en staff en primera primera insta instancia ncia patrim patrimonio onio de ellos. ellos. Tenía que ser ser un un manual,l, libro que manua que recoge recoge lo esenc esencial ial o básico básico de de una materia materia,, y era priprimordial que estuvieran en consonancia con los protocolos de nuestra SEGO, para no emitir desde un mismo organismo, asertos contradictorias, algo a lo que siempre he he prestado especial atención, atención, dada la profusión de docume doc umento ntoss que lanza lanzamos mos.. Hab Había ía de ser ser maneja manejable ble en en tamaño tamaño,, par paraa tenerlo tener lo a disposición, disposición, de modo ágil. ágil. Es lo que hemos intentad intentadoo sin perjuiperjuicio de que pueda pueda disponer disponerse se de él, tambi también, én, en formato formato electróni electrónico co para llevarr en PDA o PC. lleva PC. El trabajo trabajo arduo arduo lo han llevad llevadoo ellos, ellos, con enorme enorme iluilusión que es es el motor de de las acciones acciones.. Mi labor ha ha sido supervisar supervisar.. La de laboratorios Pfizer patrocinar la tarea y le estamos agradecidos por ello. Espero que los objetivos objetivos que buscaron sus autores autores al redactarlo, redactarlo, se cumplan y que realmente os sea útil, especialmente a aquellos aquellos que se inician en esta procelosa especialidad y que necesitan un referente para sus primeras jornadas obstétricos-ginecoló obstétricos-ginecológicas. gicas.

J .BAJO Presidente SEGO Madrid- Mayo-2008

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ÍNDICE URGENCIAS OBSTÉTRICAS Sección I: Urgencias del Primer Trimestre 1. 2. 3. 4. 5.

Metror Metr orra ragi gia a del del pr priime merr tri trime mest strre . . . . . . . . . . . .13 .13 Emba Em bara razo zo ect ectóp ópic ico o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 .14 4 Enfe En ferm rmed edad ad tr trof ofob oblá lást stic ica a ges gesta taci cion onal al . . . . . . . .1 .16 6 Abor Ab orto to . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 .17 7 Hipe Hi perrem emes esis is gra graví vídi dica ca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 .20

Sección II: Urgencias del Segundo y Tercer Trimestre 6. 7. 8. 9. 10.. 10

Metror Metr orra ragi gia a del del se segu gund ndo o y te terrce cerr tri trime mest strre . . . .2 .25 5 Rotu Ro tura ra pr pre ema matu tura ra me memb mbra rana nas s . . . . . . . . . . . . .2 .29 9 Ame men naza de de pa parto preté térrmi min no . . . . . . . . . . . . .31 Hipe Hi pert rten ensi sión ón art arter eria iall y ges gesta taci ción ón . . . . . . . . . . . .33 .33 Muer Mu erte te fet fetal al ant antep epar arto to . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 .37 7

Sección III: Urgencias Médicas en el Embarazo 11. 11. 12.. 12 13. 14.. 14 15.. 15 16.. 16 17.. 17 18.. 18 19.. 19

Dolor ab abdom omiinal ag agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 .41 Tra raum umat atis ismo mos s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 .45 Infe In fecc cció ión n ur urin inar aria ia y ur urop opat atía ía ob obst stru ruct ctiv iva a . . . . . .4 .47 7 Tra rast stor orno nos s hem hemat atol ológ ógic icos os . . . . . . . . . . . . . . . .4 .49 9 Tras asto torn rnos os res espi pirrat ator oriios . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 .50 Diabetes y ge gesta tac ción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 .54 Urge Ur genc ncia ias s end endoc ocri rino noló lógi gica cas s . . . . . . . . . . . . . . .5 .59 9 Infe In fecc ccio ione nes s y em emba bara razo zo . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 .62 2 Derrmo De mopa patí tía as . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 .66 6

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ÍNDICE 20. 20. 21.. 21 22. 23.. 23

Altera Alte raci cion ones es ne neur urol ológ ógic icas as . . . . . . . . . . . . . . . .6 .69 9 Urge Ur genc ncia ias s car cardi diol ológ ógic icas as . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 .75 5 Tra rasto storno rnos s psi psiqu quiá iátr tric icos os . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 .78 8 Cole Co lest stas asis is int intra rahe hepá páti tica ca ge gest stac acio iona nall . . . . . . . . .8 .85 5

Sección IV: Parto en Urgencias 24.. 24

Eval Ev alua uaci ción ón y man manej ejo o del del pr pród ódrrom omos os y par parto to . . .8 .89 9

Sección V: Urgencias Puerperales 25. 26.. 26 27.. 27 28.. 28

Alteraciones mamarias mamarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 Infe In fecc cció ión n pue puerp rper eral al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 .98 8 Metr Me tror orrrag agiia pue puerp rper eral al . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 .101 01 Tra rast stor orno nos s ment mental ales es en en el el pue puerp rper erio io . . . . . . . .10 .104 4

Sección VI: Farmacología en Obstetricia 29. 29. 30.. 30

Fármac Fárm acos os dur duran ante te la la ges gesta taci ción ón . . . . . . . . . . . .10 .109 9 Fárrma Fá maco cos s dur duran ante te la la lac cta tan nci cia a . . . . . . . . . . . .11 .116 6

URGENCIAS GINECOLÓGICAS Sección VII: Urgencias Tracto Genital Inferior 31.. 31

Infe In fecc ccio ione nes s geni genita tale les s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 .119 19

9

ÍNDICE 32. 32. 33.. 33 34.. 34 35.. 35

Bartho Bart holilini niti tis s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 .125 25 Cue uerp rpos os ext extrrañ años os en en vagi vagina na . . . . . . . . . . . . . .12 .126 6 Tra raum umat atis ismo mos s y le lesi sion ones es . . . . . . . . . . . . . . . .1 .127 27 Prol Pr olap apso so ur urog ogen enit ital al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 .130 30

Sección VIII: Urgencias Tracto Genital Superior 36. 36. 37.. 37 38.. 38 39.. 39 40.. 40

Sangra Sang rado do ge geni nita tall ano anorm rmal al . . . . . . . . . . . . . . . .13 .135 5 Tor orsi sión ón ov ovár áric ica a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 .139 9 Sínd Sí ndrrom ome e de hi hipe perres esti timu mula laci ción ón ová ovári rica ca . . . . . .1 .140 40 Dolo Do lorr pél pélvi vico co ag agud udo o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 .143 3 Masa Ma sas s pél pélvvic icas as . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 .146 6

Sección IX: Urgencias Oncológicas 41.

Complicaciones de la enfermedad y tratamiento oncológico . . . . . . .153

Sección X: Patología Mamaria Urgente 42.

Urgencias mamarias no puerperales . . . . . . . .159

Sección XI: Miscelánea 43. 44. 45.. 45 46.. 46

Urgencias gi ginecológicas en la infancia y adolescencia adolescencia . . . . . . . . . . . . .165 Agresión se sexu xua al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 Anti An tico conc ncep epci ción ón de de emer emerge genc ncia ia . . . . . . . . . . . .16 .167 7 Urge Ur genc nciias pos ostq tqui uirú rúrg rgic ica as . . . . . . . . . . . . . . .16 .169 9

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SECCIÓN I Urgencias del Primer Trimestre Archilla B DelaFuente-Valero J Gómez B Kazlauskas S Román O Sanz E

Urgencias del Primer Trimestre

CAPÍTULO 1: METRORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Presentación: Es la pérdida hemática por genitales durante las primeras 12 semanas de gestación. Por definición, definición, una metrorragia del del primer trimestre es una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario. Sangrado genital en en mayor o menor cuantía, asociado o no a dolor abdominal. Peticiones Peticion es y manejo:

HISTORIA CLÍNICA - FUR y características (sobre todo si ha sido más corta de lo habitual) - Test Test embarazo (+,-, (+,-, no realizado)



CTES VITALES: VITALES: TA y pulso

 SANGRADO EXTRAUTERINO - Genitales externos - Vagina - Cérvix - Recto



ESPÉCULO



SANGRADO INTRAUTERINO

TACTO BIMANUAL - Cérvix abierto, cerrado o entrambos - Tamaño útero (continua en página siguiente)

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

SECCIÓN I

(viene de página anterior)

 ECOGRAFÍA VAGINAL

GESTACIÓN INTRAÚTERO





NO SE VE GESTACIÓN INTRAÚTERO

- Morfología normal y acorde a EG:

- Sospechar: · Aborto completo

Fenómenos abortivos (consultar protocolos)

· Embarazo ectópico · Gestación menor que amenorrea

- Morfología normal o acorde:

Fenómenos abortivos o gestación menor que amenorrea.

Exploración ecográfica Exploración ecográfica detallada, detallada, sobre todo a nivel nivel de anejos (E.E.) pedir β-HCG en sangre (manejo según protocolo específico)

- Morfología anormal:

Mola (sobre todo si se asocia HTA y clínica hipertiroidea)

En los dos últimos casos pedir β-HCG en sangre y consultar el protocolo específico

CAPÍTULO 2: EMBARAZO ECTÓPICO Presentación: Embarazo ectópico se produce cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial. endometrial. En el 95% de los casos los ectópicos son tubáricos (80% ampular).

- Factores de riesgo: EPI riesgo: EPI,, inf infert ertili ilidad dad pre previa via,, DIU DIU,, end endome ometri triosi osis, s, abo aborto rtoss preprevios, ectóp ectópico ico anterior anterior,, ciru cirugía gía abdominal abdominal y de las trompas uterinas, uterinas, antic anticononceptivos cept ivos orales orales (con gestágenos), gestágenos), técn técnicas icas de reproducci reproducción ón asistida, asistida, etc. - Clínica: Clínica: Desde Desde asintom asintomática ática hasta hasta shock. shock. La tríada tríada clásica clásica es: amen amenorre orreaa + dolor abdominal + sangrado vaginal. La amenorrea de pocos días o sema-

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nas, el dolor abdominal abdominal persistente en fosa ilíaca y el sangrado vaginal irregular,, oscuro y de poca gular poca intensidad. intensidad. El test de embarazo embarazo es positivo. positivo. - Exploración: anejo engrosado y doloroso junto a un saco de Douglas ocupado y doloroso. doloroso. Según el momento evolutivo podemos encontrar desde una discreta hipersensibilidad a un abdomen agudo. Peticiones: - ECO vaginal: vaginal: El único signo signo de certez certezaa es saco gesta gestaciona cionall con vesícula vesícula vitevitelina y a veces con embrión y hasta con latido cardiofetal (+) fuera del útero (20%). (20 %). Si no, pod podemo emoss guiarno guiarnoss de signos signos indire indirecto ctos, s, com comoo visuali visualizar zar una una masa anexial anexial próxima próxima al ovario, ovario, con una corona corona de doppler doppler color que la la rodea (corona trofoblástica), un útero vacío + endometrio engrosado y líquido intraperitoneal en Douglas. - Hem Hemogr ograma ama y coagu coagulac lación ión:: Con Contro troll de de cons constan tantes tes,, pri princi ncipal palmen mente te de la hemoglobina y del hematocrito: “SHOCK INDEX” (Frecuencia cardiaca/presión arterial sistólica > 0,70), predictores de accidente tubárico y de sangrasangrado en la cavidad abdominal. - β-HCG: ausen ausencia cia saco gestaciona gestacionall intraútero intraútero con β-HCG > 1000-2000 UI/L en gestaciones correctamente datadas por encima de semana semana 5. Debe valorarse conjunta conjuntamente mente con la ecografía ecografía,, ya que cifras absoluta absolutass no tienen valor. Manejo: - Si sospe sospecha cha no no confirm confirmada ada,, pac pacien iente te asint asintomá omátic ticaa y establ estable, e, AL ALTTA. Deb Deberá erá volverr en 48 h. Para repeti volve repetirr ECO y β-HCG. Alert Alertarla arla de los posibles síntomas síntomas de rotura. - Si confir confirmo mo diagnó diagnósti stico co y pacient pacientee sintomá sintomátic tica, a, INGR INGRESO ESO.. Pid Pidoo grupo grupo y Rh. Venoclisis Venoc lisis (Ringer-lactato). · Si desco descompe mpensa nsació ciónn hemodi hemodinám námica ica,, líq líquid uidoo libre libre intra intraabd abdomi ominal nal (eco (eco-grafía) grafí a) o signo signoss de shock shock,, valor valorar ar CIRUGÍA CIRUGÍA URGENTE URGENTE:: Laparo Laparoscopia scopia o laparotomía. · Si es esta tabl ble: e: TR TRAATAM AMIE IENT NTO O MÉD MÉDIC ICO, O, va valo lora rand ndoo adm admin inis istr trac ació iónn de de Metotrexato a dosis única intramuscular de 1mg/kg (50mg/m2) y control de β-HCG a los 4-7 días. · Si es Rh ne nega gatitivo vo:: Pr Prof ofililax axis is an antiti-D -D 50 50 µgrs (en gestaciones >8semanas).

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SECCIÓN I

CAPÍTULO 3: ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

El embarazo molar o mola hidatidiforme es la consecuencia de una alteración genética genét ica que acontece acontece en el momento de la fecundació fecundación. n. Se caracteriza caracteriza por degeneración hidrópica y edema de estroma, con ausencia de vascularización de las vellosida vellosidades des coriales coriales y proliferaci proliferación ón del trofoblas trofoblasto, to, conserva conservando ndo la estructura vellositaria. Presentación: - Amen Amenorrea orrea con sinto sintomatolo matología gía de toxem toxemia: ia: hiper hiperemesi emesis, s, preec preeclamps lampsia ia precoz, hipert hipertiroidis iroidismo. mo. - Hem Hemorr orragia agia vagina vaginall escasa, escasa, dis discon contin tinua, ua, per persis sisten tente te con posibl posiblee expulsi expulsión ón de vesículas. - Hal Hallaz lazgo go ecog ecográf ráfico ico.. Peticiones: - Exp Explor loraci ación: ón: tam tamaño año ute uterino rino may mayor or que que amen amenorr orrea, ea, con consis sisten tencia cia bla blanda nda,, cérvix cerrado, cerrado, engro engrosamie samiento nto de anejos anejos.. Expuls Expulsión ión de vesícul vesículas as (patogno(patognomónico pero infrecuente). - Hem Hemogr ograma ama:: ane anemia mia (en (en función función de hemorrag hemorragia) ia).. - Co Coagu agula lació ción, n, gr grup upoo y Rh Rh.. - β-HCG sérica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con mola). - Ecogra Ecografía: fía: trofo trofoblast blastoo con vesícu vesículas las (imagen (imagen nevad nevadaa o panal panal de de abejas), abejas), ausencia ausen cia de latido cardiaco fetal. fetal. Quiste Quistess tecaluteínicos tecaluteínicos ováricos. ováricos. La ecografía doppler puede detectar recurrencia o invasión del miometrio. - Radio Radiografí grafíaa tórax: tórax: desca descartar rtar exten extensión sión pulmo pulmonar nar.. Manejo: ETG MOLAR

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

β-HCG sérica

< 100.000 UI/ml

>100.000

Volumen uterino Quistes ováricos Factores asociados

que amenorrea < 6 cm diámetro < 40 años

> que amenorrea > 6 cm - 40 años - ETG previa

≤

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TRATAMIENTO

BAJO RIESGO

Con deseos genésicos

- Evacuación uterina - AC A CHO 6 meses

Sin deseos genésicos

HT

- Toxemia - Coagulopatía - Grupo sanguíneo B o AB ALTO RIESGO - Evacuación uterina - QT profiláctica (si mola completa) - ACHO 12 meses HT + QT(si mola completa)

En caso de evacuación uterina: - Prefe Preferente rentemente mente por aspiraci aspiración. ón. - Admin Administrac istración ión de ergóticos ergóticos durante la evacuación evacuación para favorecer favorecer la reducción uterina. - Contr Control ol poste postevacua vacuación: ción: hemo hemograma, grama, gammag gammaglobul lobulina ina anti-D en Rh negati negati-vo dentro de 72 horas. - β-HCG /48 h para confirmar el descenso de las cifras. - Eco Ecogra grafía fía:: par paraa valorar valorar la vacuid vacuidad ad uterin uterina. a. - Mant Mantener ener sueros sueros con perfusió perfusiónn oxitócica oxitócica 24h. CAPÍTULO 4: ABORTO

Ninguna metrorragia durante la gestación puede ser considerada como fisiológica

AMENAZA DE ABORTO Cualquier metrorragia del primer trimestre será una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario. Presentación: Metrorragia, Metro rragia, gener generalmen almente te leve, con o sin dolor dolor en hipogastrio hipogastrio o de tipo tipo dismenorreico. Peticiones: · Explo Exploración ración:: para valora valorarr la cuantí cuantíaa de la metrorrag metrorragia ia y desca descartar rtar patolo patología gía

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SECCIÓN I

anexial. El cuello anexial. cuello esta cerrado. cerrado. · Ecogra Ecografía fía (vaginal (vaginal):): se comprueb compruebaa que existe botón embrio embrionario nario y vitalidad vitalidad (latido cardiaco +). · Si hubi hubiera era dud duda, a, se pide pide tes testt de emb embara arazo, zo, y si es nece necesar sario io β-HCG. Manejo: - Inf Inform ormar ar a la pac pacien iente. te. - Recom Recomendar endar reposo reposo relativo y abstinencia abstinencia de relaciones relaciones sexuales. sexuales. - Val Valoració oraciónn por su ginecólog ginecólogoo en 1-2 semanas. semanas. - Recomendar volver al Servicio de Urgencias si aumenta metrorragia o dolor. dolor. - Aun Aunque que no no se ha com compro probad badoo su utili utilidad dad:: pro proges gester terona ona micr microni onizad zadaa 300mg/día vía oral o vía vaginal. ABORTO

1. ABORTO CONSUMADO Presentación: Generalmente la paciente ha presentado metrorragia metrorra gia pero ha dejado de sangrar. sangrar. Y el dolor también ha remitido (completo) o puede persistir (incompleto). Peticiones: · Ex Expl plor orac ació ión: n: cue cuelllloo cer cerra rado do.. · Eco Eco:: - Útero Útero vací vacíoo con con expul expulsió siónn total total de resto restoss ( Abo Aborto rto com comple pleto) to).. - Rest Restos os intracavit intracavitario arios, s, con línea línea media engros engrosada ada (Aborto (Aborto incompl incompleto eto).). - Siemp Siempre re ver los anejos anejos para para descartar descartar un embarazo embarazo ectópico ectópico.. - Si hubie hubiera ra duda, duda, se pide pide test test de emb embara arazo, zo, y si es es necesa necesario rio -HCG -HCG.. Manejo: · Abo Aborto rto com comple pleto: to: gen genera eralme lmente nte es sufic suficien iente te con con tratam tratamien iento to médi médico co (Metilergometrina 20 gotas/8h durante 5 días). - Recom Recomendar endar volve volverr a Urgenc Urgencias ias si si aumenta aumenta metro metrorragia rragia o dolor dolor.. - Co Cont ntro roll por por su gin ginec ecól ólog ogoo de áre área. a. - Gam Gammag maglob lobuli ulina na anti-D anti-D si la madr madree es Rh Rh negati negativo. vo. · Abor Aborto to incomp incompleto leto o aborto aborto compl completo eto con sangr sangrado: ado: Ingre Ingreso so y legra legrado do (con hemo hemograma grama,, coagu coagulació lación, n, grupo y Rh), Rh), previ previoo consen consentimie timiento nto info inforrmado.

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2. ABORTO DIFERIDO Presentación: Generalmente la paciente acude por metrorragia o dolor. Peticiones: · Ex Expl plor orac ació ión: n: cue cuelllloo cer cerra rado do.. · Eco: se comprueba comprueba la presencia presencia de embrión embrión sin latido latido cardiaco cardiaco (con un un CRL mayor de 5mm.), y puede haber decalaje decalaje del CRL con respecto a la amenoamenorrea, saco gestacional desestructurado o desproporcionado con respecto al embrión. Se habla de huevo huero o gestación anembrionada cuando no se visualiza embrión en una vesícula gestacional >25mm., pero la actitud es la misma que en el aborto diferido. · He Hemo mogr gram ama, a, co coagu agula lació ción, n, gr grup upoo y Rh Rh.. Manejo: · Ingre Ingreso so para para legrado legrado evacu evacuador ador o aspirado aspirado.. · Infor Informar mar a la paciente paciente y procurar procurar el consentimi consentimiento ento informad informadoo para legrado. legrado. Se colocan 2 comprimidos de Misoprostol intravaginales (medicamento de uso compasivo) 6h antes del legrado. · Dieta absolu absoluta ta (valo (valorando rando suero sueroterapia terapia).). · Ana Analge lgesia sia si si present presentaa dolor dolor,, per peroo pautad pautada. a. · En algunos algunos casos casos puede puede usarse usarse profilaxi profilaxiss antibiótica antibiótica.. · Sie Siempr mpree que haya haya duda duda,, sob sobre re todo todo cuand cuandoo el CRL CRL sea men menor or de 5mm. 5mm. y la metrorragia lo permita, deberá mandarse reposo domiciliario y control ecográfico en 48-72h porque puede tratarse de una gestación en curso menor que la amenorrea. 3. ABORTO ABORTO EN CURSO Presentación: Aumento del sangrado con dolor dolor en hipogastrio, y en la exploración el cuello esta abierto con restos ovulares en vagina o en orificio cervical externo. Peticiones: · Eco Eco:: res restos tos intra intracavi cavitar tarios ios o el saco gesta gestacio cional nal en proces procesoo de expulsi expulsión, ón, en canal cervical. · Test de embara embarazo zo puede puede ser positivo positivo o negativo. negativo.

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SECCIÓN I

Manejo: · Ingre Ingreso so y canali canalizació zaciónn de vía perifé periférica rica (con hemog hemograma, rama, coagula coagulación, ción, grupo y Rh). Pruebas cruzadas si el sangrado es muy abundante. · Legrad Legradoo uterino uterino que deberá deberá ser urgente urgente si la metrorragi metrorragiaa es muy abundante abundante.. 4. ABORTO SÉPTICO Presentación: Además de la clínica de aborto, aborto, presenta fiebre de ≥38ºC (y se descarta otro origen),), con dolor gen dolor en en hipogas hipogastri trioo o anexia anexial,l, pus en en OCE, OCE, y en casos casos más más graves graves,, signos de shock séptico. Peticiones: - EC ECO: O: re rest stos os intrac intracavi avita tario rios. s. - Test de emb embara arazo: zo: pos positi itivo. vo. - Hemog Hemograma rama y formula: formula: leucoc leucocitosi itosiss con desvia desviación ción izquie izquierda. rda. Manejo: · Ing Ingres resoo con cont control rol de cons constan tantes tes.. · An Anál ális isis is urge urgent nte: e: he hemo mogr gram ama, a, co coag agul ulac ació ión, n, gr grup upoo y Rh Rh,, io ione nes, s, ga gaso some metr tría ía,, urea, ure a, cre creatin atinina ina.. · Pr Prue ueba bass cr cruz uzad adas as.. · Cul Cultiv tivoo de san sangre gre,, ori orina na y res restos tos ovu ovular lares. es. · Su Suer erot oter erap apia ia.. · Rad Radiog iograf rafía ía de tor torax ax y abdo abdomen men.. · Ind Indaga agarr posible posible abort abortoo provoca provocado. do. · Vac Vacuna una antitetán antitetánica ica si hay anteceden antecedentes tes de instrument instrumentación. ación. · Antib Antibioter ioterapia. apia. Ej: Ampic Ampicilina ilina 1g/6h + Clind Clindamicin amicinaa 900mg/ 900mg/8h 8h o metro metronidanidazol 500mg/8h 500mg/8h + Gentamicina Gentamicina 80mg/8h o 240mg/24h. 240mg/24h. · Legra Legrado do uteri uterino no una vez estab estabiliza ilizada. da.

CAPÍTULO 5: HIPEREMESIS GRAVÍDICA GRAVÍDICA

Presentación: Síndrome caracterizado caracterizado por vómitos incoercibles, en ausencia de causa orgánica, orgánica,

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que produce alteraciones metabólicas y pérdida de peso en la mujer gestante (diferencia con emesis simple). Además puede producir deshidratación, taquicardia, hipo hipotensi tensión, ón, oligu oliguria, ria, alien aliento to con olor a aceto acetona, na, icter ictericia icia (ocas (ocasiona ional). l). Peticiones: - Hemograma: Hemograma: hemoc hemoconcen oncentració tración. n. - Bioquí Bioquímica: mica: aumen aumento to bilirru bilirrubina bina total total,, cetone cetonemia, mia, hipop hipoprotein roteinemia, emia, dismin disminuuciónn ele ció electr ctroli olitos tos (Na (Na,, K, Cl) Cl),, alc alcalo alosis sis met metabó abólic lica. a. - Orina: Orina: aumen aumento to de de densida densidadd urinaria urinaria,, ceton cetonuria. uria. Manejo: Ambulatorio: (salvo malestar malestar intenso de la paciente o alteración grave de las analíticas) - Hidratación oral. - Antieméticos vía oral o rectal: · Met etooclo lopr pram amid ida: a: 10 10mg mg/8 /8hh vo. vo. · Do Doxi xila lami mina na+v +vitit B6(pir B6(pirid idox oxin ina) a):: 1co 1comp mpririmi mido do/8 /8hh vo vo.. · On Onda dans nset etro ron: n: 44-8m 8mg/ g/8h 8h vo vo.. Ingreso hospitalario: hospitalario: (si no ceden emesis emesis ni cetonuria) - TA TA y temperatura/12h. - Peso y balance de liquidos/24h (vómitos: volumen y aspecto). aspecto). - Ionograma/24h (mientras exista descompensación). - Reposo relativo. - Dieta absoluta 24-48h. - Sueroterapia intravenosa alternando suero fisiológico con glucosado 5-10% (2-3L/24h): - Reposición de electrolitos si precisa. - Medicación intravenosa (misma que en tratamiento ambulatorio).

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SECCIÓN II Urgencias del Segundo y Tercer Trimestre García-Marqués E Iniesta S Marbán E Martínez-Lara A Orensanz I Zapardiel I

Urgencias del Segundo y Tercer Trimestre

CAPÍTULO 6: METRORRAGIA DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

Antes de la viabilidad fetal (semana 24), cualquier sangrado del embarazo con feto vivo deberá deberá de ser tratado de forma expectante. A partir de la semana 24 la viabilidad fetal fetal nos obliga a cambiar la conducta, que dependerá de la causa del sangrado siendo las más frecuentes la placenta previa (PP) y el desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta (DPPNI). PLACENTA PREVIA

Presentación: Se manifestará a través de hemorragia vaginal en diferente diferente cuantía. Hemorragia típicamente de sangre roja e indolora que comienza de forma insidiosa; se suelen presentar varios episodios durante el embarazo.

Peticiones: - Toda Toda gestante con hemorragia del tercer trimestre es sospechosa de placenta previa. El diagnóstico es clínico y su confirmación ecográfica. - Exp Explor loraci ación ón con con espé espécul culo: o: san sangre gre a travé travéss del del cérvix. cérvix. Aus Ausenc encia ia de de otras otras lesiones responsables de la hemorragia. Abstenerse totalmente de hacer un tacto,, tanto vaginal tacto vaginal como rectal, rectal, puede puedenn provocar provocar grandes hemorragi hemorragias as por lo que están contraindicados. - Ecogra Ecografía fía vaginal: vaginal: permi permite te establecer establecer el diagnóstic diagnósticoo de seguridad seguridad y el tipo de de placenta previa, siendo una prueba fundamental ante la sospecha de placenta previa. Manejo: - Medid Medidas as genera generales: les: hospi hospitaliza talización ción de la la paciente paciente en reposo reposo absol absoluto, uto, control hematológico y tiempos de coagulación, valoración de la cuantía de la hemorragia hemo rragia y del estado hemodinámico hemodinámico,, reserva de sangre. sangre. - Ante una hemorra hemorragia gia grave: grave: flui fluidote doterapia rapia,, hemo hemoterap terapia ia y cesárea cesárea urgen urgente te indeindependientemente pendientem ente de la la edad gestacional gestacional y del tipo de de placenta previa. Ante una hemorragia moderada: moderada: dependerá del grado grado de madurez fetal (Figura (Figura 1).

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SECCIÓN II

Figura 1

HEMORRAGIA POR PLACENTA PREVIA





GRAVE

MODERADA



<34-36 semanas

>34-36 semanas

FLUIDOTERAPIA TRANSFUSIÓN FAVORABLE





 CESÁREA URGENTE

TRATAMIENTO CONSERVADOR

TRABAJO DE PARTO



NO

SI

ECOGRAFÍA AMNIOCENTESIS

CONFIRMAR

CEFÁLICA





L/S<2

SI

NO



PP PARCIAL PP TOTAL

CORTICOIDES





MANTENER HTO > 30%

PREPARAR





ESPERAR MADURACIÓN

CESÁREA

PLACENTA MARGINAL

 AMNIORREXIS

 PARTO VAGINAL

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA

Presentación: La paciente acude a urgencias por dolor abdominal intenso, sangrado y endurecimiento brusco del abdomen (hipertonía).

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Peticiones: El diagnóstico es clínico y urgente. La ecografía sirve para distinguir un hematoma retropla retroplacenta centario, rio, viabi viabilidad lidad fetal, fetal, así como para para el diagnóstico diagnóstico diferencia diferenciall (placenta (plac enta previa previa,, rotura uterin uterina, a, vasa previ previa). a). Manejo: Con feto feto vivo, debe realiza realizarse rse cesárea cesárea urgente, urgente, ya que la muerte muerte del feto feto suele suele ser súbita. El parto vaginal solo se intentará en gestantes multíparas con buenas condiciones cervicales y sin signos de sufrimiento fetal. Con feto muerto: se intentará la vía vaginal mediante amniotomía y oxitócicos, recurriéndose a la cesárea si el parto no evoluciona o el estado general de la paciente empeora. Si optamos por tratamiento conservador, conservador, tanto en los casos de Placenta Previa como en los de Desprendim Desprendimiento iento de Placenta Placenta leve leve y estable, las medidas medidas a tomar serán las siguientes: 1. Rep epooso en ca cama ma.. 2. Die Dieta ta abso absolut luta, a, con contro troll de diure diuresis sis y perf perfusi usión ón endo endoven venosa osa.. 3. Va Valor loraci ación ón de la pérd pérdida ida hemá hemática tica cada cada 48 48 horas. horas. Tran ransfu sfundi ndirr en caso caso necesario. 4. Cor Cortico ticoide idess para la la madura maduració ciónn pulmona pulmonarr. 5. Contr Control ol del biene bienestar star fetal fetal cada cada 24 horas horas o más más frecuente frecuente si si la metrorra metrorra-gia es importante. 6. Val Valoració oraciónn ecográfic ecográficaa de la placenta placenta y del crecimi crecimiento ento fetal fetal.. 7. Tratamie ratamiento nto tocolít tocolítico ico si se asocia asocia amenaza amenaza de parto parto prematuro prematuro.. 8. Pro Profil filaxi axiss antib antibiót iótica ica si es es preci preciso. so.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE METRORRAGIAS

Diagnóstico diferencial entre PP y DPPNI: SÍNTOMAS Y SIGNOS

PP

DPPNI

INICIO DEL CUADRO

Lento, so solapado

Brusco

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SECCIÓN II

SÍNTOMAS Y SIGNOS

PP

DPPNI

HEMORRAGIA

Abundante, ro roja, líquida, repetitiva, proporcionall al proporciona grado de shock.

Escasa, os oscura, pe persistente, desproporcional al grado de shock.

DOLOR ESPONTÁNEO O A LA PRESIÓN

No

Sí

TONO UTERINO PALPACIÓN PARTES Sí FETALES

Normal No

Hipertonía

MONITORIZACIÓN FETAL

En general, normal

Con frecuencia, signos de sufrimiento o muerte fetal.

TOXEMIA

Rara

Frecuente

CONTRACCIÓN

Aumenta sangrado

Disminuye sangrado

El diagnóstico diferencial de la PP y el DPPNI debe establecerse con las demás causas capaces de provocar metrorragia en el tercer trimestre: 1. Rotura Rotura uterina: uterina: La interru interrupción pción de la la integrid integridad ad de de la cavida cavidadd uterina uterina en el el embarazo embar azo tiene tiene serias consec consecuencia uenciass feto-mate feto-maternas. rnas. La mortalid mortalidad ad materna es del 10-40% y la fetal fetal del 50%. La hemorragia suele ser más leve, de inicio inicio brusco y el estado estado general general más grave. grave. Con frecuencia frecuencia las partes fetales se palpan con mayor facilidad, y si la presentación presentación fetal se había apoyado con el trabajo de parto, tras un tacto vaginal se detecta que la presentaci presentación ón se ha alejado alejado del estrecho estrecho superior superior y pelotea. pelotea. La dehiscencia uterina es la separación del miometrio por el lugar de una cirugía previa con la integridad de la serosa uterina. La rotura incluye todo el espesor de la pared uterina. 2. Rot Rotura ura de vaso vasoss previos previos:: Va Vasa sa previa previa es una una entid entidad ad en la cual cual los vaso vasoss umbilicales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical umbil ical o de tejido placentario, placentario, y atraviesan el segmento segmento uterino uterino más inferior infer ior por delante delante de la presentación presentación,, en contacto contacto con el OCI o en su regiónn circundante regió circundante.. La lesión lesión de los los vasos vasos en el momen momento to del parto, por

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la presentación fetal fetal o por la amniorrexis espontánea espontánea o artificial, ocasiona una hemorragia hemorragia fetal fetal con elevada elevada mortalidad mortalidad perinatal perinatal,, mayo mayorr del 75%. La palpación ocasional ocasional del vaso o su visualización por amnioscopia permiten el diagnóstico.

CAPÍTULO 7: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Presentación: Gestante que refiere pérdida de líquido por vagina antes del inicio del parto con o sin signos de infección. Peticiones: Hay que asegurarse de la rotura de bolsa (RPM): - Pañ añoo verd verde: e: mo moja jado do.. - Espec Especulosco uloscopia pia +/- Val Valsalva salva:: salid salidaa de de líquido líquido.. - Ph vagin vaginal al:: al alca calilino no (ver (verde de).). - Detec Detección ción de IGFBPIGFBP-11 o PAMG-1 PAMG-1 en vagina. vagina. - ECO ECO:: ILA dism disminu inuido ido (nor (normal mal entr entree 5-22). 5-22). Además se realizará exploración y RCTG. Manejo: Si descarto RPM: AL ALTTA Si confirmo RPM debe ser INGRESADA en planta. planta. El ingreso ingreso debe inclu incluir: ir:

El diagnóstico de corioamnionitis se establece con: con: FIEBR FIEBREE > 37´8ºC (descartan (descartando do foco extrauterino) + dos de los siguientes:

- Ho Hoja ja de de ingre ingreso so.. - Hoja de embaraz embarazoo completa completa (hist (histooria clínica). - Ex Expl plor orac ació ión, n, EC ECO O y RC RCTG TG en la Urgencia. - Hoj Hojaa de Evolu Evolució ciónn en la que que se especificará según la edad gestacional y los signos de infección:

· Taq aqui uica card rdia ia mater materna na.. · Taq aqui uica card rdia ia fet fetal al.. · Dol Dolor or abdom abdomina inall o secrec secreción ión cervi cervical cal purulenta. · PCR > 3. · Le Leuc ucoc ocititos osis is > 15 1500 000. 0. · Am Amni nioc ocen ente tesi sis: s: gr gram am,, cu cultltiv ivo, o, gl gluc ucos osaa < 14 mg/dL. · Dol Dolor or a la movili movilizac zación ión uteri uterina na (no crite crite-rio dx).

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SECCIÓN II

Si INFECCION +

· Finaliza Finalizarr gestación gestación bajo cobert cobertura ura antibiót antibiótica ica · Ant Antibi ibiote oterapi rapiaa amp amplio lio esp espect ectro: ro: Cli Clinda ndamic micina ina 270 2700gr 0gr.. iv + Gen Gentam tamici icina na 5mg/kgg iv, 5mg/k iv, todo en en 250cc de de suero suero fisiológico fisiológico a pasar pasar en 60 m min. in. en una dosis diaria. Si INFECCION -

· Mir Mirar ar eda edadd ges gestac tacion ional: al: > 34s

1. Pid Pidoo hemogr hemograma ama,, coag coagula ulació ción, n, gru grupo po y Rh en en urgenc urgencias ias.. 2. Des Describ cribirir la especulo especulosco scopia pia,, ECO y RCTG. RCTG. 3. Instru Instruccione ccioness para plant planta: a: - Antibioterapia a las 12h de la rotura y valorar inducción: · cultivo + o desconocido <37s: Penicilina G 5000000 UI iv., luego 2500000 UI iv. iv. /4h hasta fin de parto. parto. · cultivo - o desconocido >37s: Ampi Ampicilina cilina 2gr iv. iv. y luego 1gr iv.. /6h hasta iv hasta fin de de parto. parto.

· Alergia Alergia a PENICI PENICILINA LINA:: Erit Eritro ro 250mg/6 250mg/6hh iv 24h seguido seguido de de 500mg/6h 500mg/6h 6dias. 6dias. · Aler Alergia gia a PENICIL PENICILINA INA y ERITR ERITROMIC OMICINA: INA: Clin Clindami damicina cina 900m 900mg/8h g/8h iv iv.. 5-7dí 5-7días. as. - Control de constantes por turnos. - RCTG /12h. - Avisar medico guardia si aumenta dinámica uterina. 32 -34s

1. Pid Pidoo hemo hemogra grama, ma, coag coagula ulació ción, n, PCR PCR,, gru grupo po y Rh Rh en en urge urgenci ncias. as. 2. Des Describ cribirir la especulo especulosco scopia pia,, ECO y RCTG. RCTG. 3. Instru Instruccione ccioness para plant planta: a: - Reposo absoluto. - Antibioterapia a las 12h de la rotura: · cultivo + o desconocido: Pen Penicilina icilina G 5000000 5000000 UI iv, iv, luego 2500000 UI iv /4h hasta fin de parto. · cultivo -: Ampicilina 2gr iv y luego 1gr iv /6h hasta fin de parto. - Corticoides: Celestote cronodose 12mg 1vial/12h 2 dosis.

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- Control de constantes por turnos. - RCTG diario. - Pedir ECO para ILA y EG. - Realizar cultivos vagino-rectales. - Valorar inducción tras 24h de 1ªdosis de corticoides. - Si APP: Atosiban según protocolo 24-48h hasta corticoterapia efectiva. - Avisar medico guardia si aumenta dinámica uterina. 24 - 32s

< 24s

1. Pid Pidoo hemo hemogra grama, ma, coag coagula ulació ción, n, PCR PCR,, gru grupo po y Rh Rh en en urge urgenci ncias. as. 2. Des Descri cribir bir la especu especulos loscop copia, ia, ECO y RCTG. RCTG. 3. Instru Instruccione ccioness para plant planta: a: - Reposo absoluto. - Antibiot Antibioterapia erapia:: Ampic Ampicilina ilina 2gr/6h 2gr/6h + Eritromicina Eritromicina 250 mg/6h mg/6h durante 48h iv y luego Amoxicilina 250mg/8h + Eritromicina 500mg/8h vo 5 días más. - Corticoides: Corticoides: Betam Betametaso etasona na 12mg 1vial/24h 1vial/24h 2 dosis dosis.. - Control de constantes por turnos. - RCTG diario. - Anali Analitica tica /48h, /48h, Perf Perfilil biofísico biofísico /72h, /72h, ILA /4d. /4d. - Pedir ECO para ILA y EG. - Realizar cultivos vagino-rectales. - Valorar inducción tras 24h de 1ªdosis de corticoides. - Si APP: Atosi Atosiban ban según protocolo protocolo.. - Avisar medico guardia si aumenta dinámica uterina. Avisar equipo de guardia para valorar límite de la viabilidad fetal.

CAPÍTULO 8: AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Presentación: Sensación de dinámica en gestante con edad gestacional entre 23 y 37 semanas con modificación del cuello uterino.

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SECCIÓN II

Peticiones: Sedimento orina, registro cardiotocográfico (mínimo 30 minutos), minutos), ecografía (biometría fetal y longitud cervical). Manejo: Se define como dinámica uterina (DU) la presencia de 4 ó más contracciones dolorosas y palpables y de al menos 30 segundos de duración en 20 minutos. Y la modificación modificación cervical se mide por ecografía, considerándose acortado si la longitud longi tud cervical (LC) (LC) es menor o igual igual a 25 mm, o modificación modificación del del test de Bishop (borramiento cervical ≥ 75 % y dilatación ≥ 2 cm). DU -

DU +

LC >25 mm

Alta

Ingreso en observación. Reposo 2-3 h y se le hace RCTG. Si continua DU + y modifica, TOCOLI SIS. Si no, no, repo reposo so 48h 48h en plan planta ta y LC al alta.

LC < 25 mm

Ingreso en planta Control RCTG LC por la mañana

TOCOLISIS

No está indicado el tratamiento tocolítico en pacientes con EG > 34s salvo excepciones en que se considere que el feto todavía no ha alcanzado la maduración pulmonar. En caso que se deba ingresar en planta de Fisiopatología Materno-Fetal: A) Control materno. - Control de constantes. - Control de dinámica uterina y modificación cervical. B) Control fetal. - RCTG cada 12 h. C) Tratamiento. 1. Si tratamien tratamiento to tocolíti tocolítico: co: a) ATOSIB TOSIBÁN: ÁN: Bolo iv de 0,9 mL a pasar pasar en 30 minuto minutos. s. Perfusión iv 3 h de 24 mL/h y luego 3,5 h de 8 mL/h. Perfusión iv hasta 45 h de 8 mL /h.

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b) RITRODRI RITRODRINA: NA: sólo en casos casos de alergia alergia a atosibán atosibán.. Dosis Dos is inicial: inicial: 5050-100 100 µg/min. Aumento 50 µg/min cada 10 min. Máxima 350 µg/ min. 2. Rep Reposo oso absolu absoluto. to. 3. Suero Sueroterapia terapia si evidencia evidencia de deshidratación deshidratación.. 4. Tratamiento de la infección urinaria si se confirma esta. 5. Realizar cultivos vagino-rectales y tratamiento si positivo. 6. Corti Corticoterap coterapia ia para para maduració maduraciónn pulmonar pulmonar fetal fetal.. Betam Betametaso etasona na im 12 mg, repet repetirir dosis a las 12-24 12-24 h. Admin Administrar istrar siempre siempre que esté esté indicaindicada la tocolisis, tocolisis, excep excepto to si parto inminente. inminente. 7. Ecogra Ecografía fía cada 3 días con con longitud longitud cervical.

CAPÍTULO 9: HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y GESTACIÓN

Presentación: Gestante que acude a urgencias por cifras tensionales elevadas, asociando o no clíni cl ínica ca de HTA HTA (cefale (cefalea, a, fot fotops opsias ias,, epi epigas gastra tralgi lgia, a, ede edemas mas,, epi epista staxis xis,, etc etc.). .). Dicha HTA HTA puede haberse haberse presentado durante el embarazo, o tratarse de una HTA previa que se haya descompensado. Peticiones: - Co Cont ntrol rol hor horari arioo de cons constan tante tes: s: al meno menoss tres tres tomas tomas de TA en reposo separadas por un intervalo de 1 hora. - RCTG. - Tacto Tacto biman bimanual: ual: Val Valoració oraciónn cervical, cervical, altura uteri uterina, na, metror metrorragia. ragia. - Explo Exploración ración general general:: valor valoración ación de edemas. edemas. - Eco Ecogra grafía fía:: Bio Biomet metría rías, s, ILA ILA,, val valora oració ciónn de la placen placenta. ta. - An Anal alítític icaa sa sang nguí uíne neaa co comp mple leta ta:: He Hemo mogr gram ama, a, co coag agul ulac ació ión, n, bi bioq oquí uími mica ca (GOT/A (GO T/AST ST,, GPT GPT/AL /ALTT, LDH LDH,, áci ácido do úrico y cre creatin atinina ina,, ure urea, a, fos fosfat fatasa asa alcalin alcalina). a). - Analítica orina. Manejo: - TA en límites normales sin alteraciones analíticas y pruebas de control de

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SECCIÓN II

bienestar fetal en límites normales: control por tocólogo de zona. - HTA HTA leve (< 160/110), o alteraciones analíticas leves (proteinuria ≤ 1 gr y alteración leve de valores bioquímicos) sin sintomatología de HTA asociada, y pruebas de control de bienestar bienestar fetal en límites normales, o discordancia biométrica: Remitir a la consulta de Fisiopatología Fisiopatología fetal para control hospitalario ambulatorio. - HTA moderada/severa (≥ de 160/110), 160/110), sin alteraciones alteraciones analític analíticas as y sin sintomatología de HTA HTA asociada, y pruebas de control de bienestar bienestar fetal en límites normales: Remitir a la consulta de Fisiopatología Fisiopatología fetal para para control hospitalario ambulatorio. - HTA moderada/severa (≥ de 160/110), 160/110), con alteraciones alteraciones analítica analíticass moderadas (proteinuria < 3 gr y alteración moderada de valores bioquímicos) sin sintomatolo sinto matología gía asociada: asociada: Labe Labetalol talol 100 mg vo: - Si control control de TA: Remit Remitirir a la consulta consulta de de Fisiopato Fisiopatología logía fetal fetal para para control control hospitalario ambulatorio. - Si no control control de TA: Ingres Ingresoo de la paciente paciente en en planta para para estudio estudio de HTA HTA y control de bienestar bienestar fetal. Peticiones para para planta: Controles de TA por turnos, hemograma, hemo grama, coagul coagulación ación y bioquímica bioquímica cada cada 24 h, prote proteinuria inuria de 24 horas horas y pruebas de función renal. Ecografía con Doppler Doppler.. Si HTA HTA pregestacional descompensada compe nsada,, inter interconsul consulta ta a medic medicina ina interna/nefrol interna/nefrología ogía para valoración. valoración. RCTG/24 h. - HTA moderada/severa (≥ de 160/110), 160/110), con alteraciones alteraciones analítica analíticass moderadas (proteinuria < 3 gr y alteración moderada de valores bioquímicos) con sintomatología asociada, o alteraciones analíticas severas severas (proteinuria > 3 gr y alteración severa severa de valores bioquímicos): Avisar a la guardia guardia e ingreso de la paciente en sala de observación para monitorización fetal y materna. Criterios diagnósticos de Preeclampsia Severa (es suficiente la presencia de uno de los siguientes) · TA si sist stól ólic icaa ≥ 160 mmHg y/o TA diastólica ≥ 110 mmHg en dos determinaciones separadas 6 horas, estando la paciente paciente en reposo en en cama. · Pro rote tein inuuri riaa ≥ 2 gramos en orina de 24 horas. · Oliguria ≤ 500 ml en 24 horas. · Cre Creatin atinina ina sér sérica ica >1, >1,22 mg/dl mg/dl.. · Alte Alteracio raciones nes cere cerebral brales es o visua visuales les (hipe (hiperrefle rreflexia xia con clo clonus, nus, cefa cefalea lea seve severa, ra, esco escototomas, visió visiónn borro borrosa, sa, amau amaurosis rosis).).

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· · · · ·

Edema de pulm Edema pulmón ón o cian cianosi osis. s. Dolorr epigástri Dolo epigástrico co o en en hipocon hipocondrio drio derec derecho. ho. Alteració Alte raciónn de las prueb pruebas as funcion funcionales ales hepát hepáticas icas.. Altera Alt eracio cione ness he hemat matoló ológic gicas: as: tro trombo mbocit citope openia nia (<100.00 (<100.0000 /mL /mL),), CID CID,, he hemól mólisi isis. s. Afectació Afec taciónn placentar placentaria ia con crecimien crecimiento to fetal restring restringido ido

El tratamiento es la finalización de la gestación pero cuando la edad gestacional es < 34 semanas, la inmadurez fetal condiciona intentar intentar un tratamiento conservador.. El control tensional en un brote hipertensivo será: servador - Si RCTG fuera fuera de límite límitess normales, normales, indepe independient ndientement ementee de valores valores analítianalíticos o tensionales, tensionales, y de la existencia existencia o no de clínica clínica de HTA HTA asociada, asociada, avisar a la guardia e ingreso de la paciente en sala de expectantes para monitorización fetal y materna. · Labe Labetalol talol iv: 20mg en inyecció inyecciónn lenta. lenta. Repet Repetirir a los 10 minut minutos os si no no se se controla la TA doblando la dosis dosis (no sobrepasar los 220mg). 220mg). Continuar con una una perfusión perfusión contin continua ua a 100 mg/6h. mg/6h. Si no se se controla controla la TA, asociar otro otro fármaco. fármaco. Contr Contraindic aindicado ado si ICC, ICC, asma o FC FC < 60 lpm. lpm. · Hidral Hidralacina acina iv: bolo de 5mg, se puede repeti repetirr a los 10 min si no contro controll de la TA. Seguir con perfusión continua entre 3-10 mg/h. · Nif Nifedi edipin pina: a: 10 mg vo, rep repeti etirr en 30 min min.. Seg Seguir uir con dos dosis is de 10-2 10-200 mg/6-8h. mg/6-8 h. No administrarlo administrarlo vía sublingua sublingual.l. Además se realizará prevención de las convulsiones con Sulfato de Magnesio: a dosis de 1-1.5g/hora iv en perfusión continua. Se puede administrar una dosis de ataque de 2-4g iv a pasar en 5-10 min. El objetivo es mantener mantener unos niveles plasmático plasmáticoss de magnesio magnesio entre 4.2 y 8.4 mg/dl. mg/dl. En caso de intoxicació intoxicación: n: gluconato cálcico 1 gramo iv. Realizar Reali zar los siguientes siguientes controles controles:: prese presencia ncia de reflejo reflejo rotuliano, rotuliano, frecue frecuencia ncia respiratoria pirato ria >14respiracio >14respiraciones/m nes/min, in, diure diuresis sis >25-30ml/hora >25-30ml/hora.. Por último último es aconse jable el control de la saturación de O2 mediante mediante pulsioximetría. Este tratamiento debe mantenerse las primeras 24-48 horas postparto. - Indicaciones de finalización del embarazo (independientemente de la edad gestacional y preferentemente vía vaginal): 1. Ma Mate tern rnas as:: - Trombocitopenia Trombocitopenia progresiva.

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SECCIÓN II

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Persistencia de HTA HTA severa a pesar del tratamiento. Aparición de signos prodrómicos de eclampsia. Eclampsia. Deterioro Deter ioro progre progresivo sivo de de la funció funciónn hepática hepática,, renal u oliguria oliguria persistente. - Aparición de complicaciones maternas graves (hemorragia cerebr cer ebral, al, ede edema ma pul pulmon monar ar,, des despre prendi ndimie miento nto pla placen centa, ta, rot rotura ura hepática). 2. Fe Fetales tales:: cuando exista existann signos de riesgo riesgo de pérdida pérdida de bienestar bienestar fetal. fetal.

SITUACIONES ESPECIALES: - Sd. HEL HELLP: LP: Alt Altera eració ciónn de de enzi enzimas mas hep hepáti áticas cas con pla plaque quetop topeni enia, a, con o sin sin HTAA asociada: Avisar a la guardia e ingreso de la paciente en sala de expecHT tantes para monitorización fetal y materna. Este síndrome debe considerarse como una variante de de la preeclampsia grave. Tratamiento: - Ingreso de la paciente. - Estabilización del estado materno: · Pro Profil filaxi axiss de convu convulsi lsione oness con Sulf Sulfato ato de de Magnes Magnesio io (mism (mismaa pauta que en la preeclampsia grave). · Tratamie ratamiento nto de de la HT HTAA severa severa (mism (mismaa pauta pauta que que en la preepreeclampsia grave). · De Dexa xame meta taso sona na iv iv:: 10 mg mg/1 /122 hor horas as.. No se re reco comi mien enda da su us usoo anteparto durante un tiempo superior a 48-72 horas. · Fl Flui uido dote tera rapi pia: a: cr cris ista talo loid ides es a un un ritm ritmoo de 100 100-1 -125 25ml ml/h /h.. Objetivo: Objet ivo: conseg conseguir uir un flujo urinario urinario > 30ml/h. - Evalu Evaluación ación del estad estadoo feta fetal:l: RCTG, perfil biofí biofísico, sico, biome biometrías trías y Dopple Dopplerr. - Indica Indicación ción de finaliz finalización ación inmed inmediata iata de de la gesta gestación: ción: plaque plaquetas tas < 50.000/ µl además de las indicaciones en la preeclampsia grave. - Conducta durante el parto y el el postparto: postparto: · Hemoterapia: - Plaqu Plaquetas: etas: admini administrar strar 10 concen concentrado tradoss antes antes del parto cuando el recuento sea < de 40.000 en caso de cesarea o < de 20.000 en caso de parto vaginal. - Tran ransfu sfusió siónn de de hema hematíe tíes: s: en cas casoo de de ser ser nec necesa esaria ria,, es recomendable realizar una cobertura antibiótica durante 48 horas.

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· Cort Cortico icote terap rapia ia:: De Dexa xame meta taso sona na (10m (10mg/ g/12 12hh iv): iv): re rein inic icia iarr a la lass 12 horas del parto. Prolongar el tratamiento hasta hasta que las plaqueplaquetas alcancen unos niveles > 100.000/ µl. Pos Posterior teriormente mente reducir la dosis 5mg/12h x 2 días, después suspender suspender.. · Ces Cesáre área: a: dej dejar ar dren drenaje aje sub subapon aponeur euróti ótico co y evi evitar tar la expl explora oració ciónn hepática durante la cirugía. - Ec Eclam lampsi psia: a: Pa Pacie ciente nte con hipe hiperte rtensi nsión ón indu inducid cidaa por por el emba embaraz razoo mal mal controlada, contro lada, que convuls convulsiona: iona: · Co Cont ntro roll de vía vía aér aérea ea con con cán cánul ulaa de Gue Guede del.l. · Dia Diazep zepam am im par paraa con contro troll de de con convul vulsio siones nes.. · Avi Avisar sar a la guar guardia dia e ingr ingreso eso urge urgente nte de de la pacie paciente nte para para fina fina-lización de gestación.

CAPÍTULO 10: MUERTE FETAL ANTEPARTO

Presentación: No detección de latido fetal en ecografía. La paciente puede acudir por por ausencia de movimientos fetales o por otra causa (no detección de latido en el momento mome nto de hacer hacer un registro, registro, etc.). Es importante una buena ANAMNESIS al ingreso (tiempo que lleva la paciente sin percibir percibir al feto, feto, presen presencia cia de sangrado, sangrado, dinám dinámica ica uterina uterina o pérdida pérdida de líquido, fiebr fiebree u otros otros síntom síntomas as los los días días previos, previos, etc.). · EXP EXPLOR LORACI ACIÓN: ÓN: tac tacto to vagina vaginall (Bisho (Bishop), p), ver si exis existe te pérdid pérdidaa de líquid líquidoo y si es así detallar las características del mismo, descartar prolapso o procúbito de cord co rdón ón,, et etc. c. · ECOGR ECOGRAFÍA: AFÍA: confir confirmar mar el diagnó diagnóstico stico de muerte fetal fetal,, valora valorarr la edad gesta gesta-cional aproximada, localización de la placenta y cantidad de líquido amnióamniótico. Peticiones: · Hemog Hemograma, rama, grupo sanguí sanguíneo neo y pruebas pruebas de coagulaci coagulación ón (con (con PDF). PDF). · Se Sero rolo logí gías as (t(tox oxop opla lasm smos osis is,, rub rubéo éola la,, VI VIH, H, VH VHB, B, VH VHC, C, síf sífililis) is).. · Sobre Sobrecarga carga oral de glucosa glucosa (con 75 g. g. y dos dos determin determinacion aciones). es).

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SECCIÓN II

· Determ Determina inació ciónn de hormo hormona na TSH TSH.. · Ant Anticu icuerp erpos os antifos antifosfol folípi ípidos dos.. · Test de Kleih Kleihaue auerr-Be -Betke tke..

Manejo: - Apoy Apoyoo psi psicol cológi ógico co - Ingre Ingreso so en planta (valorar (valorar en planta aislada aislada de otras otras gestantes). gestantes). - Come Comenzar nzar la inducción inducción (gel de PGE PGE2 u oxitocina en función del Bishop). - Analg Analgesia esia /anestesia /anestesia epidural epidural si no hay contraindica contraindicación. ción. - En el momento momento del parto parto es fundamental fundamental la valoración clínica de la placenta y del del feto (descri (describir bir patología patología cordón cordón,, longi longitud, tud, circula circulares, res, nudos verdad verdadeeros,, des ros describ cribirir anatom anatomía ía fetal, fetal, gra grado do de macera maceració ciónn fetal, fetal, alt altera eracio ciones nes plaplacentar cen tarias ias,, inf infart artos, os, des despre prendi ndimie miento ntos, s, etc etc.). .). - Cario Cariotipo tipo fetal fetal si grado grado de macera maceración ción no es muy grande grande (piel (piel fetal). fetal). - Nec Necrop ropsia sia,, si ace acepta ptann los los pad padres res - Pro Progra gramar mar visit visitas as al alta. alta. En general, lo primero y más importante importante en el manejo manejo es dar soporte psicológico y emocional emocional a la pareja. pareja. Lo segundo, segundo, inten intentar tar encontrar encontrar una explicac explicación ión a lo que ha sucedido (estudios necesarios para esclarecer causa de muerte). Por último, es importante planificar el seguimiento de la paciente después después del alta médica, con una primera primera visita a las 6 semanas semanas y otra segunda aproximadamente a los 3 meses cuando ya estén todos los resultados de asesoramiento para próximas gestaciones.

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SECCIÓN III Urgencias Médicas en el Embarazo Archilla B Caballero M De la Fuente V Garicano A Gómez B Lagarejos S Martínez-Lara A Saez E Sobrino V Varela B Zapardiel I

Urgencias Médicas en el Embarazo

CAPÍTULO 11: DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Entre las causas que pueden dar lugar a dolor abdominal durante la gestación se encuentran: A. Causa Causass obstétricas obstétricas (Seccione (Seccioness I y II). B. Causa Causass urológicas urológicas (Capítulo (Capítulo 13). 13). C. Causa Causass gineco ginecológica lógicas. s.

DEGENERACIÓN MIOMA MIOMATOSA TOSA Presentación: Dolor,, fiebre Dolor fiebre,, irrita irritabilida bilidadd uterina y en ocasiones ocasiones amenaza amenaza de parto pretérmino, pretérmino, en paciente con antecedente de mioma. Peticiones: La historia clínica y exploración suelen ser suficientes para el diagnóstico, acompañados de la ecografía Manejo: Ingreso Ingre so con reposo, hidrata hidratación ción y analgesia analgesia El tratamiento quirúrgico no suele ser necesario. TORSIÓN ANEXIAL Presentación: Dolor hipogástrico intermitente, intermitente, pudiendo desarrollar abdomen abdomen en tabla si existe necrosis. necrosis. Puede acompaña acompañarse rse de febrícula. febrícula. Peticiones: Hemograma: Hemog rama: Leuco Leucocitosi citosiss Ecografía: Ecogra fía: Masa anexial anexial de característic características as complejas. complejas. El Doppler puede puede mostrar mostrar la ausencia de vascularización del anejo torsionado.

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SECCIÓN III

Manejo: Exploración quirúrgica y anexectomía si existe necrosis. D. Causa Causass gastrointe gastrointestinal stinales. es.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO/PIROSIS Presentación: Síntoma muy común en la gestación sobre todo en tercer trimestre. Se presenta como dolor retroesternal retroesternal o epigástrico. epigástrico. Existen también manifestacioness atípicas cione atípicas como como dolor toráci torácico, co, tos, o asma. asma. Peticiones: Una buena historia clínica suele ser suficiente para establecer el diagnóstico. Manejo: El tratamiento consiste en medidas posturales (elevar la cabecera de la cama,, evit cama evitar ar el decúb decúbito ito inmed inmediatam iatamente ente desp después ués de la ingesta ingesta),), comid comidas as ligeras y evitar evitar los alimentos alimentos que lo favorecen favorecen (chocolate, café...) Si no fuera suficiente con estas medidas, estaría indicado el tratamiento con ranitidina, ranit idina, 150mg cada cada 12 ó 24 horas. horas. APEDICITIS AGUDA Presentación: Dolor abdominal agudo periumbilical o en fosa iliaca derecha (FID) sin irradiación. El punto más más doloroso (FID) se desplaza desplaza superior y lateralmente a medida que avanza la gestación, gestación, por lo que el el diagnóstico en ocasiones es difícil. Otros síntomas síntomas son nauseas, nauseas, vómito vómitoss y anore anorexia. xia. En la exploración física puede aparecer sensibilidad con defensa a la palpación abdominal, abdom inal, Blumb Blumberg erg + y dolor al tacto tacto rectal, rectal, sin embargo embargo los signos signos de irritairritación peritoneal así como la fiebre aparecen con menor frecuencia en gestantes que en la población general.

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Peticiones: - Hemog Hemograma rama con fórmul fórmula: a: la cifra de de leucocitos leucocitos puede puede encontrars encontrarsee dentro de los niveles normales de la gestación o sólo ligeramente elevada. - Eco Ecogra grafía fía abd abdomi ominal nal:: líq líquid uidoo libre libre,, eng engros rosami amient entoo de asa asass intes intestin tinale aless o visualización del apéndice aumentado de tamaño. Manejo: Valoración por parte de cirugía general. La simple sospecha sospecha clínica es indicación de tratamiento quirúrgico. COLECISTITIS AGUDA Presentación: El síntoma principal es el dolor de comienzo abrupto que se inicia en epigastrio y se irradia a hipocondri hipocondrioo derecho, derecho, espald espaldaa y región escapular escapular.. Se suele acomacompañar de nausea nauseas, s, vómito vómitos, s, fiebr fiebree y escal escalofríos ofríos.. El signo de Murphy (dolor en hipocondrio derecho con la inspiración profunda) es más frecuente que en la población general. Puede existir ictericia que sugiere la presencia de coledocolitiasis. Peticiones: - Hemog Hemograma: rama: leucoc leucocitosis itosis con desvia desviación ción izquie izquierda. rda. - Fu Func nció iónn he hepá pátitica ca:: el elev evac ació iónn de GO GOTT, GP GPTT, co cole lest ster erol ol,, bi bililirru rrubi bina na,, fo fosf sfata atasa sa alcalina y GGT. - Funci Función ón pancreática pancreática:: aumen aumento to de lipasa lipasa y amilasa amilasa pancreát pancreáticas icas si concurre concurre con pancreatitis. - Ecogra Ecografía fía abdomi abdominal: nal: eleva elevada da sensibil sensibilidad idad y especific especificidad. idad. Manejo: Inicialment Inicia lmentee tratamiento tratamiento médico médico:: dieta absolut absoluta, a, suerot sueroterapia erapia y colocaci colocación ón de sonda nasogástrica. Antibioterapia profiláctica con ampicilina o cefalosporinas Analgesia con espasmolíticos (metilbromuro de hioscina) y AINEs El tratamiento quirúrgico es preferible retrasarlo hasta el segundo trimestre salvo si no hay estabilización en las primeras 24-36h, pancreatitis asociada o fiebre y leucocitosis creciente.

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SECCIÓN III

PANCREATITIS AGUDA Presentación: Dolor en epigastrio epigastrio o hipocondrio hipocondrio izquierdo izquierdo irradiado irradiado a espalda, espalda, nause nauseas, as, vómitos, íleo y febrícul febrícula. a. Más frecuente en tercer trimestre y en nulíparas. En algunos casos se asocia a hipertrigliceridemia familiar familiar.. Peticiones: - Bioqu Bioquímica: ímica: Aume Aumento nto de amilasa amilasa y lipasa lipasa pancreáti pancreáticas cas (más (más específica específica esta esta última), últim a), hipoca hipocalcemia lcemia y elevación elevación de los triglicéridos. triglicéridos. - Eco Ecogra grafía fía:: téc técnic nicaa de image imagenn de elecci elección. ón. Manejo: - Dieta absolu absoluta, ta, suerot sueroterapia erapia,, regula regulación ción hidroe hidroelectro lectrolítica lítica con contro controll de calcio y magnesio. - Si existen existen vómitos vómitos pertinace pertinacess o íleo prolonga prolongado, do, coloca colocación ción de sonda sonda nasonasogástrica. - Antib Antibiótico ióticoss de amplio amplio espectro espectro en casos casos de pancreatit pancreatitis is necrotizant necrotizante, e, exudados peritoneales o pseudoquistes. - Valoración de tratamiento quirúrgico en casos casos de litiasis múltiples con riesgo de recidiva. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Presentación: Se debe sospechar ante la aparición de dolor abdominal tipo cólico acompañado de: - Nau Nausea seass y vóm vómito itos. s. - Fa Falta lta de emisió emisiónn de gases gases y heces. - Dis Disten tensió siónn abdomin abdominal. al. - Útero relajad relajadoo en el momento momento del dolor dolor cólico. cólico. - Aume Aumento nto de ruidos ruidos hidroaéreos hidroaéreos o bien íleo íleo paralítico. paralítico. Hay tres momentos momentos en la gestación en que es más frecuente: frecuente: 12-14 semanas de EG (cuando (cuando el útero pasa de órgano órgano pélvico pélvico a órgano abdomina abdominal), l), 36-40 semanas de EG (cuando la cabeza fetal desciende a la pelvis), y en el puerperio al involucionar el útero.

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Peticiones: · Rad Radiog iograf rafía ía abdomi abdominal nal:: mos mostra trará rá niveles niveles líqui líquidos dos · Hem Hemogr ograma ama:: pue puede de exi existi stirr leu leucoci cocitos tosis is · Bio Bioquí químic mica: a: el ionog ionogram ramaa puede puede estar estar alte alterad radoo Manejo: Consultar con el servicio de cirugía. · So Sond ndaa nas nasog ogás ástr trica ica · Suero Sueroterapi terapiaa y corrección corrección de las alteraciones alteraciones hidroele hidroelectrolí ctrolíticas ticas · Sond Sondaje aje vesical vesical permanente permanente para para detectar detectar hipoperfusi hipoperfusión ón renal.

CAPÍTULO 12: TRAUMATISMOS

Presentación: - Acc Accide idente nte de tráf tráfico ico.. - Ca Caíd ídaa cas casua ual.l. - Herida por arma arma blanca blanca o de fuego. fuego. - Tras haber haber sufrido una una agresión agresión física. física. - Qu Quem emad adur uras as.. - Elect Electrocució rocuciónn o herida causad causadaa por electricida electricidad. d. Según el tipo de traumatismo: - Trauma raumatismo tismo abdo abdominal minal direc directo. to. Las compl complicaci icaciones ones obst obstétric étricas as más más inmediata inme diatass que hay que descartar descartar son: son: despr desprendi endimient mientoo de placenta placenta (causa más más frecuente de pérdida fetal tras traumatismo), amenaza de parto pretérmino, pretérmino, rotura uterina y rotura rotura prematura de membranas membranas (RPM). En estadios estadios precoces precoces de gestación, vigilar signos signos de sangrado-aborto sangrado-aborto.. Recordar que el crecimiento uterino puede enmascarar signos de irritación peritoneal. - Traumatismos Traumatismos penetrantes. Mismo tratamiento que si no hubiese gestación, salvo que el feto deberá ser monitorizado. La probabilidad de daño fetal se relaciona directamente con el tamaño uterino.

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SECCIÓN III

- Quemados. Quemados. Mismo tratamie tratamiento nto que si no hubiese hubiese gestació gestación. n. La supervivensupervivencia fetal se ve seriamente comprometida si la afectación materna es extensa. Si las quemaduras quemaduras son severas (más (más del 50% de la superficie corporal) es imperativo instaurar el parto. - Herida eléctrica eléctrica.. Mismo tratamie tratamiento nto que si no hubiese hubiese gestació gestación. n. El pronóstico fetal es incierto. Se recomienda hacer ecografías seriadas.

Peticiones: - Pruebas necesarias necesarias para diagnóstico y estabilización de patología materna. - Si <20s <20s:: aus auscult cultaci ación ón feta fetal,l, eco ecogra grafía fía y observ observaci ación. ón. - Si ≥20s: ecogra ecografía fía y monitorizaci monitorización ón fetal. fetal. Vigila Vigilarr la presencia presencia de contracciocontracciones,, RPM nes RPM,, san sangra grado do vagin vaginal, al, taq taquica uicardia rdia fet fetal, al, pat patrón rón feta fetall decele decelerati rativo vo o no no reacción a los test de estrés. Manejo: La primera causa de muerte muerte fetal es es la muerte materna, materna, por eso la estabilización y el examen materno deb deben en precede precederr a la evalua evaluación ción feta fetal.l. Así, el primer lugar de atención debe ser el servicio de urgencias generales de un hospital,l, donde se hospita se logre la estabilizac estabilización ión de la gestante. gestante. En contadas contadas ocaocasiones se produce muerte fetal ante mínimos signos traumáticos de la gestante. Con protección protección abdomin abdominal, al, la gestación gestación no impide impide realizar realizar las pruebas pruebas diagnósticas diagnó sticas que se conside consideren ren oportunas: oportunas: radio radiografí grafía, a, reson resonancia ancia magnémagnética, tic a, TAC. Se debe tener especial cuidado si la gestación es mayor de 20-24 semanas, infundiendo abundante cantidad de solución cristaloide puesto que los síntomas hipotensiv hipot ensivos os aparecen más tardíamente. tardíamente. Adem Además, ás, tendre tendremos mos que evitar la hipotensión por decúbito supino. Salvadaa la urgencia vital, se procede al examen ginecológico Salvad ginecológico de la paciente paciente y a la evaluación del bienestar bienestar fetal. En caso de hallazgos patológicos patológicos hospitalización, pitaliz ación, realizar monitoriz monitorización ación continua continua y actuar actuar según la situación situación particularr. Si la monitor particula monitorización ización fetal es normal, normal, se recomienda recomienda observación durante 2-6 horas.

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CAPÍTULO 13: INFECCION URINARIA Y UROPATÍA OBSTRUCTIVA

INFECCION URINARIA La infección urinaria es la complicación médica más frecuente del embarazo, aunque la la clínica clínica más frecuente frecuente es es la cistitis, cistitis, un cuadro sencillo sencillo fácil fácil de tratar,, en ocasiones tratar ocasiones se presenta presenta como como pielonefriti pielonefritis, s, una entidad entidad más más grave con repercusiones a veces importantes tanto para la madre como para el feto.

Presentación: - Disuria, polaq polaquiuria uiuria y tenesmo tenesmo vesical. vesical. - Hematuria. - Fiebre y dolor abdominal (frecuente en las pielonefritis agudas que desencadenan contracciones). - Fiebre y dolor en una fosa renal con mayor frecuencia la derecha. Cuando la clínica es de una infección del tracto urinario el diagnóstico es más sencillo; las ocasiones en que se presenta fiebre con dolor abdominal y contracciones, debemos hacer el diagnóstico diferencial con los cuadros que cursan en el embarazo con fiebre y dolor abdominal. La clínica clínica de Pielonefritis Aguda, incluye fiebre alta (39-39,5 ºC), escalofríos (que sugieren bacteriemia) y dolor lumbar (uni o bilateral bila teral que se irradia por el trayecto ureteral y por los flancos hacia las fosas iliacas). A la exploración: la puñopercusión renal es positiva y la palpación en la fosa iliaca y en el fondo de saco vaginal del lado afectado es dolorosas. La cistitis aguda se presenta habitualmente en el segundo trimestre, la pielonefritis en el primero y en el tercer trimestre y la bacteriuria asintomática en el primer trimestre de la gestación.

Peticiones: - Sedimento Sedimento de orina: Bacte Bacteriuria riuria y leucocituria. leucocituria.

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SECCIÓN III

Se habla de bacteriuria asintomática cuando hay más de 100.000 UFC (unidades formadora formadorass de colonias) colonias) por mililitro, mililitro, de un único uropatóge uropatógeno, no, en dos cultivos consecutivos de orina en una paciente sin clínica clínica urinaria. Para hablar de cistitis aguda será necesario tener un urocultivo con más de 100.000 UFC/ml y leucocituria, superior al nivel máximo normal de 10 leucocitos /ml (lo cual no podremos confirmar en urgencias).

Manejo: Tratamiento bacteriuria asintomática y cistitis: (ambulatorio). 1ª Opción: Amoxicilina- clavulánico 500mg/ 8h vía oral 7 días. Cefuroxima acetilo 250mg/ 12h vía oral 7 días. Cefixima 400mg/ 24h vía oral 7 días. 2ª Opción y/o alergia a beta-lactámicos: Fosfomicina trometamol 3 g vía oral (dosis única). Nitrofurantoina 50 - 100 mg/ 6h vía oral 7 días. Antibioterapia Antibiote rapia pielo pielonefrit nefritis: is: (hosp (hospitala italario). rio). 1ª Opción: Amoxicilina- clavulánico clavulánico 1g/ 8h i.v. i.v. 14 días. Cefuroxima Cefur oxima acetilo acetilo 750mg/ 750mg/ 8h i.v. i.v. 14 días. Ceftri Cef triaxo axona na 1g/ 24h 24h i.v. i.v. o i.m. 14 días. días. 2ª Opción y/o alergia a beta-lactámicos: Aztreonam Aztr eonam 1g/ 1g/ 8h i.v. i.v. 14 días. Fosfomicina - trometamol 100mg/ kg/ día i.v 14 días. Gentamicina Genta micina o Tobram obramicina icina 3mg/ 3mg/ kg/ día i.v. i.v. o i.m. 14 días. Es muy importante recordar a la paciente la importancia de mantener una buena ingesta de líquidos (3litros/día) y de pautar un buen analgésico y antitérmico en caso de presentar la paciente fiebre: - Para Paracetam cetamol ol 500mg 1cp/ 1cp/ 8-6 h vo (ambulato (ambulatorio). rio). - Para Paracetam cetamol ol 1g 8h iv iv (hospitalar (hospitalario). io).

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UROPATIA OBSTRUCTIVA Presentación: El síntoma más característico es el dolor en en fosas iliacas y renales, renales, tipo cólico y discontinuo, que puede ser desde muy leve a muy intenso e incapacitante. Peticiones: Analítica de orina y hemograma con fórmula. Manejo: Una vez descartada descartada la pielonefritis, dependiendo de la intensidad de síntomas: - Trata ratamie miento nto ambul ambulator atorio: io: con la pacien paciente te establ estable, e, ana analge lgesia sia,, trat tratami amient entoo de las infeccione infeccioness concominante concominantes, s, beber 3litros/ 3litros/día. día. Si dolor dolor aumenta aumenta volver volver a urgencias. - Trata ratamie miento nto hos hospit pitala alario rio:: si dol dolor or muy int intens ensoo hidr hidrata atació ción, n, ana analge lgesia sia iv iv.. y conducta expectante (en casos seleccionados y con gestaciones a término se puede inducir el parto).

CAPÍTULO 14: TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una de las principales causas de morbimortalidad en el embarazo y puerperio debido al estado de hipercoagulabilidad.

Presentación: Es muy inespecifica. Síntoma Sínto ma más frecuent frecuente: e: Disnea Disnea.. Signo más frecuente: frecuente: Taquipnea. La detección de trombosis venosa venosa profunda (dolor en la pantorrilla, calor e inflamación) es un signo excelente, que apoya el diagnóstico pero sólo está presente en la mitad de los casos.

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SECCIÓN III

Peticiones: Rx tórax (lo más frecuente es que no presente alteraciones), ECG (alteraciones inespecífic inesp ecíficas as del ST ST-T -T y taqui taquicardia cardia sinusal), sinusal), gasom gasometría etría (hipoxemia (hipoxemia),), Dímero Dímero-D -D (no es específico de TEP y además en la gestación hay un aumento del mismo sin presencia de TEP). Gammagrafía de ventilación-perfusión (es el test de screening más importante para descartar TEP y es seguro en gestantes), TAC elicoidal con contraste o RMN con gadolinio gadolinio (seguras (seguras en gestación), gestación), angio angiografía grafía pulmonar pulmonar (es la prueba de elección y es seguro en gestación), gestación), ecocardiografía (TEP clínicamente clínicamente graves). Manejo: Si se sospecha el diagnostico de TEP TEP,, la paciente deberá ser remitida a un servicio de urgencias generales para un correcto diagnóstico y tratamiento. Durante el embarazo el tratamiento se puede realizar con HNF o con HBPM indistintame indist intamente nte (nivel de evidencia evidencia Ib, grado de recomendació recomendaciónn A). Estan Estando do indicada la HBPM HBPM sobre sobre la HNF HNF.. De hecho, hecho, en paciente pacientess no gestan gestantes, tes, la HBPM HBPM es la de elección en base a una menor tasa de complicaciones tanto a largo plazo como complicaciones de tipo hemorrágico y una efectividad mayor mayor.. No obstante las HNF no están contraindicadas y su uso se recomienda en caso de TEP masivos debido a su mayor rapidez de acción y su mayor experiencia en su uso. El Sintrom (acenocumarol) no debe usarse en gestantes pero su uso está permitido en la lactancia. No se recomienda el uso de trombolíticos en la gestación (si hubiera que usarlos es mejor usar la estreptokinasa y el activador tisular del plasminógeno que no atraviesan la placenta a diferencia de la urokinasa que si la atraviesa). Filtros de vena cava inferior: Se pueden usar usar en gestantes si es necesario. Embolectom Embol ectomía, ía, contra contraindica indicado do en gesta gestantes. ntes.

CAPÍTULO 15: TRASTORNOS RESPIRATORIOS

ASMA Lo fundamental de esta enfermedad es conocer que el asma descontrolada es más peligrosa para la madre y para el feto que los efectos secundarios del tra-

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tamiento. Por tanto, tamiento. tanto, es fundament fundamental al que la la embarazada embarazada asmát asmática ica sea tratada tratada correctamente.

Presentación: Paciente Paci ente,, asmát asmática ica conocida, conocida, que acude acude a urgencias urgencias por cuadro cuadro agudo de disdisnea. Peticiones: - Ana Analít lítica ica sang sanguín uínea. ea. - Pul Pulsio sioxim ximetr etría ía materna materna.. - Gasome Gasometría tría arterial: arterial: En mujeres mujeres sanas expuesta expuestass a fraccion fracciones es de oxígeno inspira inspirado do bajas, bajas, la P02 en vena umbilical fetal comienza a bajar cuando la P02 materna está está en 47 mmHg. Asumien Asumiendo do que no hay hay alteracioalteraciones significativa significativass en la función cardiaca matera, hemoglo hemoglobina bina o pH maternos mate rnos,, una P02 materna de 65 mmHg es aceptable para una adecuada oxigenación fetal. - Mon Monito itoriz rizaci ación ón fetal. fetal. Manejo: 1. O2 al 30% contínuo. 2. Hi Hidr drata ataci ción ón:: 10 1000 mL/h. mL/h. 3. Salbu Salbutamol tamol inhal inhalado ado 1 mL/6-8 mL/6-8h. h. 6. Metilprednisolona bolo 60mg seguido de 2 amp (20mg)/8h. 7. Si la paci pacien ente te tien tienee fiebr fiebre, e, ad admi mini nist stra rare remo moss antib antibió iótitico cos: s: Am Amox oxic icili ilina na-Clavulánico 1g/8h. 8. La mayoría mayoría de las las ocasiones, ocasiones, la metilprednison metilprednisonaa es suficiente suficiente para para la crisis. Si el el cuadro cuadro aún no cede cede,, aña añadire diremos mos Bude Budesoni sonida da 2 inha inhalaci lacioones/12h. 9. Si el cuadro no cede, cede, admin administrar istraremos emos Eufilin Eufilinaa iv 2.5-5mg/ 2.5-5mg/kg kg en 250 mL de Glucosado 5% en 30 min y derivaremos a la paciente a un servicio de Neumología. Diagnóstico diferencial: (ver tabla página siguiente)

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SECCIÓN III

O I R O T A R O B A L E D S A B E U R P

N Ó I C A R O L P X E

A C I N Í L C

A S U A C

, o a l i a d a n l a n i r n o u p r c o i b t e , l a I a i n s p c r n o e e o n p e c t e i p h S n / I o n i m a I o I c ó r n a r u i ó m d c n e e l a r n e t d r o / s o s n a l n l , T i p ; , a a e s e ; a i a i d a d o c i o i m t d i n e i r m c o r t m o r n s e o c é r e n a ó c i i x x c : a e s t o : o u x r x u a n p p q e e i a i l a i r m o r a h : ó h ó t v l : g T a i o : T : n e B . G e B S . r g A . x o v l A x C G S R c a G R E Q

a i n p a c o p i h : B A G

n ó i c u n i m s i d l a y r u e r l c a p o r l e ; u c i n s m a ó i e r c v r a o e d s l n l a e u e e d m d n n r o p u s i o a u c m c : q P e n a T A d e

s e t r n a e i l c u b e r m s a a e í g d u r a r i a c P p V e a T d d a i e s a e d i r e d c n a d c i a p r i c i s t p u u o a a q q n c g i c i a a T T S C n I

n ó i c o a c i r t í o t r c u e e r p p x a r e e e r , b o n s l s i o e i o D T F D

o s a e r y r b a a h n o o s o ( c o i s d m c i l n u á r s i o t a p a t p u ) t e r o c o o r n o o a d l m s f a i o e d i D D H o t n i c

A Í N O M U E N

O R M A S I N L O O M B L M U E P

a e n p i u q a T

- , o e a d n s z í a i l a r r r t , u l a i l a f s s i o n c p i o e , p n a r i i a r e i l a m l a a o r a e l m g d x u e e e i o u c d . ) p q s s c i a m d í t a h a s o i s l e , v e n u a d d o a a r l y n o , a l t c a a e l ó i i a n i c c n r a e o c : e r m t m K u i r m m x e e l r t b o u o a r l i e r a n a c ó r d r a a t e : , : s T t n B K M . a B i G A P A x l i s d C ó i G C I ( R b a e r E c

s . e l a a i r r m e t a l t s i a l e u r i r r g a b a u , s l a y o o i e l l n n t a e n a ó i o t a g e m c º t i a p m t i 4 - e o s º g t a r 3 r c m u : : a e g C P p e d n I A A H E

l , a I I n E s o i E e l c n a o e r m s o i r e a e i n l s p ó e i a t y c i c a e s e S u p r S t i s a E S e P E

a c i t s í x o r a a e p a a n a n r e p e u n o n t c t s i r s i o D O D n

D A D E I S N A

R A N A O M M E L D U E P

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


O I R O T A R O B A L E D S A B E U R P

N Ó I C A R O L P X E

A C I N Í L C

A S U A C

. n s e e s / l o a t d s a r a o z c i l n o s a c m / o a r l l u u p t s c o d n a ó r a i f r t s : l l f i u t a t n n s i o o : c c x a r e a ó d l l i T o r r . s a x a P R c

s i s i t p o m e e H r d s a s o n n o n r o ó e i n t m c g i x l a s e u l p i t o o n n a ó m i e v m s t s o o i t a u p i t a m n h : m u o c P e a i r A H t s

s , o l o n c s i o s c c o t o i r á r a n e t t i o o t a n m a e r e i r i n o v p l m s i o u o s D D a m e r

A R U L T A C T A S R O F C

, o e r é a n ó i o t c n a e i s n m e a d p n o a r c t / a a i e s s a a i f a t c m ª e e 1 l x : e t o x a p i a r : e h ó : T s a B . f A x ª G R 2

e d o ) d o a r i r g o l t e a r i n p ú s g e e r s ( o s a i e m n o p i r u p q m a o T c

a v i t a t a i r e r n i s i s o D T

O O Ñ P A R R E T U X C E

n ó i ; c / c l n a e a ó ; i f i m a c i n n r i a p ( o n r a s n i ; p i : p a c a s x s n i c r e e e n o p o t a r i i p p a o i ó c l i h a h / o T r c / n o a c . o a t o a i i u x p c t i m m e n l l R e / ) ó s u . h e l i x : a s e x o a e t c i c e o s c u v s p p n a l m f n a a f a i i r a t h u a i o r h l : n s i o g ª m i e e b : o n i i c s 1 s s s n o : a a g c r B f f : e s S n e P l i i a A ª ª . o p A s c G 2 3 S c h

n ó i c . u r ) , n o : n a i i ó i m m r B A c g , s e G o i t a a n . r r c i f i d : a e p a n . j l s i í G a t e a e d i s C r / a l e s i E n m a c . d a ó r i e d n r b l c h e a e o n l i a i m o S r a r r e i e e R p d o t t t m s o n l Q n r u n t e a a i ( n i p e a d n í : e m n i r ó x t a ó d i i a e m c z r a a c u a i ó n l c t i m v o T a p a l p s s . l s r x p e t m e a e R a d r a D g

a i r o s e c c a a r u t a l u c s a u e m n e p i d u q o a s T U

, n ó i s n e t o p i h n e ó i s i s s n o e y n t u a i a C x m . a s s r o ó o a s i r d t i o e o o t u m n d i a n p r i u i i u u r p m e q : s i n i a P e s T A r d s

a c i t s í x o a r a e p n s s i o D T

y n e a e d l c l o a s é / u y r r n e t b o o a l c i i s n c c ó n p i ó á i r i c i r c o o t r a a a e r b p l e n o l m a r s i o o e n D D h d e

X A R Ó T O M U E N

A C I T S I Á S I M R S C A

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SECCIÓN III

EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO Presentación: Debe sospecharse ante el comienzo comienzo brusco de disnea con cianosis, colapso circulatorio, culato rio, inquie inquietud tud y coagulopatía coagulopatía en un marco marco obstétrico obstétrico adecuado adecuado,, los síntosíntomas ocurren durante el trabajo de parto o en el postparto inmediato y se pueden resumir en: - Hipoxia y fallo respiratorio. - Shock cardiogénico. - Coagulación intravascular diseminada. Peticiones: El diagnóstico es clínico. Manejo: Dada la alta mortalidad, si se sospecha debe tratarse de inmediato: - Administración de oxígeno. - Traslado de la paciente a la UVI (si P02 < 65 mmHg se intubará). - Compresión manual del útero para combatir la atonía uterina. - Administración cuidadosa de sangre total o plasma fresco congelado.

CAPÍTULO 16: DIABETES Y GESTACIÓN

HIPERGLUCEMIA AISLADA Presentación: Se define como glucemia > 200 mg/dL en sangre capilar en cualquier momento. Suele pasar pasar desapercibi desapercibida da aunque aunque típicamente típicamente cursa cursa con polidipsia polidipsia,, polif polifaagia y poliuria. La paciente puede acudir por hallazgo casual durante control rutinario. Peticiones: Glucemia capilar y cetonuria tiras reactivas.

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Manejo: Ingresar si:

-

Cettoacidosis. Ce Inicio de DMID Hiperglucemia con descompensación cetósica. Hiperglucemia > 300mg/dl + deshidratación sin situación. hiperosmolar.

Administrar 500cc de suero salino 0,9% con 6-8 UI de insulina rápida a pasar en 2h. 2h. Des Despué pués, s, seg según ún el grad gradoo de hiper hiperglu glucem cemia, ia, se ajust ajustará ará el el tratami tratamient entoo para el alta.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA Presenta hiperglucemia hiperglucemia y cetonemia. Más frecuente en DMID.

Presentación: - Sín Sínto toma mas: s: po poliliur uria ia,, po polilidi dips psia ia,, as aste teni nia, a, pé pérd rdid idaa de de pes peso, o, an anor orex exia ia,, na naus usea eas, s, vómitos vómit os y dolor abdominal, abdominal, calam calambres bres musculares... musculares... - Signo Signos: s: deshi deshidrataci dratación, ón, hiperve hiperventilac ntilación ión (respiraci (respiración ón de Kussma Kussmaul), ul), taqui taquicarcardia e hipotensión, disminución de conciencia hasta coma (10%). Peticiones: - Glucemia, glucos glucosuria uria y cetonuria con tiras reactivas. reactivas. - Bi Bioq oquí uími mica ca co conn gl gluc ucos osa, a, ur urea ea,, cre creati atini nina na,, am amililas asa, a, so sodi dio, o, po pota tasi sio, o, cl clor oro. o. - Hemograma con fórmula y coagulación. - Gasometria arterial. - Orina con sedimento. - Rx de tórax PA y lateral. - ECG. Manejo: - Ing Ingres resoo sie siempr mpre. e. - Monit Monitoriza orización ción de consta constantes. ntes. - Di Diet etaa absol absolut uta. a. - Contr Controles oles periódico periódicoss de glucemia, glucemia, glucos glucosuria uria y cetonuria cetonuria con con tiras reactiva reactivas. s. Control de potasio y bicarbonato.

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SECCIÓN III

- Hidratació Hidratación: n: suero salino normal o isotónico isotónico (0,9%) hasta que la gluceglucemia sea < 250mg/dl. 250mg/dl. Entonces iniciar iniciar tratamiento tratamiento con sueros sueros glucosaglucosados (5%) con insulina junto con sueros salinos para completar la hidratación. - Insuli Insulina: na: dosis bajas y continua continuas. s. 0,1 UI/Kg/h UI/Kg/h al principio principio en bomba bomba de de infuinfusión o en el suero. - Bicarb Bicarbonato onato sódico sódico si pH < 7,1 o pH < 7,2 7,2 + hipotensión hipotensión o coma. coma. - Po Potas tasio: io: 20m 20mEq/ Eq/hh siemp siempre re que que se haya com compro probad badoo diure diuresis sis,, aso asocia ciado do a fluidoterapia e insulina.

COMA HIPEROSMOLAR Presenta hipergluce Presenta hiperglucemia mia > 600mg/d 600mg/dl,l, hipero hiperosmola smolaridad ridad plasmá plasmática tica > 350 350 mOsm/kg, mOsm/k g, ausen ausencia cia de cetos cetosis. is. Más frecuen frecuente te en DMNID.

Presentación: Hiperglucemi Hiperg lucemiaa progresiva, progresiva, con poliuria poliuria y diures diuresis is osmótica, osmótica, produc produciéndo iéndose se deshidratación y aumento de la osmolalidad sanguínea. sanguínea. No hay cetosis pero puede haber acidosis láctica. Peticiones: - Bi Bioq oquí uími mica ca con con gl gluc ucos osa, a, ur urea ea,, cr crea eatitini nina na,, so sodi dio, o, po pota tasi sio, o, os osmo mola lalilida dad, d, CPK. - Gasometría arterial (valorar pH y bicarbonato que están alterados en la aciacidosis láctica). - (Rest (Restoo igual que en apartad apartadoo anterior) anterior) Manejo: - Ing Ingres resoo sie siempr mpre. e. - Mo Moni nito toriz rizac ació iónn de co cons nsta tant ntes es:: te temp mper eratu atura ra,, TA, FC FC,, FR FR.. Di Diet etaa ab abso solu luta ta.. - Hidrata Hidratación: ción: En genera generall igual igual que en cetoac cetoacidosis idosis diabé diabética. tica. Si sodio sodio > 155 155 mEq  suero salino hipotónico (0,45%). El sodio se repone con el suero salino. - Insuli Insulina: na: dosis bajas y continuas continuas.. 6 UI/h UI/h inicialm inicialmente ente en bomba bomba de infusió infusión. n. - Bicarb Bicarbonato onato sódico sódico sólo si existe existe acidosis acidosis láctica láctica con pH < 7,2. - Po Potas tasio: io: 20m 20mEq/ Eq/hh siemp siempre re que que se haya com compro probad badoo diure diuresis sis,, aso asocia ciado do a

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fluidoterapia e insulina. - Hepari Heparina na de bajo peso peso molecular molecular 20-40 mg sc como profilaxis profilaxis de trombotrombosis.

HIPOGLUCEMIA Es característico la Triada de Whipple: síntomas compatibles con hipoglucemia, baja concentración de glucosa plasmática y alivio de los síntomas tras la elevación de la glucemia).

Presentación: - Sí Sínt ntom omas as ad adre rené nérg rgico icos: s: te temb mblo lorr, pa palilide dez, z, su sudo dora raci ción ón fr fría ía,, ha hamb mbre re,, ta taqu quica icarrdia... - Sín Síntom tomas as neurol neurológic ógicos os por por glucope glucopenia nia:: tras trastorn tornos os de la la conduct conducta, a, agresivi si vida dad, d, co conf nfus usió ión, n, fo foca calilida dadd neur neurol ológ ógic ica, a, so somn mnol olen enci cia, a, co conv nvul ulsi sion ones es,, coma. Peticiones: - Gl Gluc ucem emia ia capil capilar ar - Bi Bioq oquí uími mica ca con con glu gluco cosa sa,, ure urea, a, cre creat atin inin ina, a, io ione ness - Hemog Hemograma rama con con fórmula fórmula y coagula coagulación. ción. Manejo: Según el estado de consciencia del paciente usaremos vía oral o intravenosa. - Paci Paciente ente consci consciente: ente: v.o. Líquid Líquidos os azuca azucarados rados con 20g de glucos glucosa. a. - Pac Paciente iente incons inconsciente ciente o intoleranc intolerancia ia oral: oral: gluco glucosa sa hipertóni hipertónica ca i.v (20cc (20cc al 50% o 30cc al 33%). 33%). Si no es posible posible canalizar canalizar una vía periféri periférica, ca, administrar 1mg de glucagón im o sc y después sueros glucosados al 10%. (ver tabla página siguiente)

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SECCIÓN III

R A L O M S O R E O P I I C H S O Ó T D E A C T S O E N

, s , e a n c o e i s , s l u a i l v e i s n p o i p , c d i , l e a o v c p a i , r g g a ó i r n l o u ó r i l i u o c e p a n , t a a i r d x i d a d i a e r h l o s a m n e c o o A d f c

O C I T Ó D I C A A O M T O E C C

t i c i , f e a i . e D m a , d a n . e c i i r n n r ó , ó s l t é i ó p c i a s i a i c a n n d i c a i c o a i l v r s e p s f o m i i a p l e p o s . n i d i h , d e . o . m a b r n i i d r a , a n u o s e a l u n m r c n s a i d l / l o ó i o s o l ú p c c , i a / e g p o s a o d m , d t l u o a , p t a a i o i s r a i t 0 c d r H n 0 x o d t i m o i . e 6 e r i h s c e o m s s u u K m 0 n ó e u e q e u 0 A v d K L z i d a 3

e d o t n e m u s a i , s l a o i n d c e r r a , e r a . p e r e v a i u e l m y a e a c i o n l z i ó n a r i t b e a a t p i e r e H c m

O C I a M É e i C d m U a e c L u A G m l g O o t o M n p I í O P i C H S h

A Í G O L O I M E S

l d / g m 0 0 2 1 0 0 6

+ + + +

+ + + +

l d / g m 0 5 0 4 < -

A C I T Í L A N A

A I R A I U M S E O C C U U L L G G

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o o c i d i t c u á n i l m o d s i i d c / á l / l a a m m r - r / o o + N N

+ + + +

-

. a c i t c á l s i s o d i c . a i m i s o o c i v i d a ó s d i o . p t v á i a r n . l s a o o o a d n i b i i l s r m a a r u u q s t o í i o c n N L I P B

, s o c i n ó t e c s o p r e u c / o c o o i d i d i t c u u á l n n i i o m m d s s i i i c D D á

M . 1 m i o o M v i 6 / a 1 d i o . o p v t i d á a r a n t a s n n o . o b e i i v l d i r a u m u K c q l i u s í n A I L C B

l a m r o N

. m i v i n l a ó a s g o a m c r c o u l u l N G G

l a m r o N

A M S A I A E R M L G E P N N - A O 3 S T O E C H C H p

O C I O N T Ó N I M E A M O A T T A A I R H T


CAPÍTULO 17: URGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS ENDOCRINOLÓGICAS

URGENCIAS TIROIDEAS COMA MIXEDEMATOSO Presentación: Típico en ancianas ancianas y en invierno. invierno. Morta Mortalidad lidad 50-60%. 50-60%. Se present presentaa con hipote hipotermia, rmia, hipon hiponatremia atremia dilucio dilucional nal (por (por SSiADH), SSiADH), trast trastornos ornos ventilatorios con depresión respiratoria, hipotensión arterial, hipoglucemia severa, bradica bradicardia rdia inten intensa, sa, hipor hiporreflex reflexia, ia, dismin disminución ución del nivel de concie conciencia, ncia, estupor y coma. Peticiones: - Ho Horm rmon onas as tiro tiroid idea eas: s: T4 y T3 T3 ,TSH  (diagnóstico de confirmación a posteriori). - Bi Bioq oquí uími mica ca con ione iones, s, gl gluc ucem emia ia,, ur urea ea,, cre creat atin inin ina, a, y enzima enzimass (CPK, (CPK, GO GOTT, GP GPTT, LDH). - Gasom Gasometría etría arterial arterial (hipercapni (hipercapniaa y acidosis respiratoria respiratoria).). - Hemog Hemograma rama con con fórmula fórmula y coagula coagulación. ción. - Ori Orina na con con sedi sedimen mento. to. - Hemo y urocultiv urocultivos os (si hay sospech sospechaa de sepsis). sepsis). - ECG. Manejo: - Monit Monitoriza orización ción de consta constantes. ntes. - Intub Intubación ación orotraq orotraqueal, ueal, venti ventilación lación asisti asistida da e ingreso ingreso en en UCI si precisa precisa.. - Vía venosa venosa periféric periférica: a: repos reposición ición de volume volumenn y soporte soporte con fármacos fármacos inotróinotrópicos para el tratamiento de la hipotensión. - Restr Restricción icción hídrica hídrica si SSiADH. SSiADH. Ante hiponatre hiponatremia mia severa severa administrar administrar furosefurosemida iv. - Inicia Iniciarr tratamiento tratamiento con corticoterapia corticoterapia sustitut sustitutiva iva antes de hacerlo hacerlo con hormonas tiroideas. Primero administrar hidrocortisona y posteriormente iniciar tratamiento con levotiroxina. - Si hay sospecha de infección infección iniciar tratamient tratamientoo antibiótico antibiótico empírico. empírico. - Tratamie ratamiento nto de la la hipotermia. hipotermia.

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SECCIÓN III

CRISIS TIROTÓXICA Paciente hipertiroideo parcialmente tratado o no tratado. Mortalidad del 30% incluso con tratamiento. Presentación: Intensificación de la clínica de hipertiroidismo. hipertiroidismo. Fiebre elevada, síntomas cardiovas dio vascul culare aress (ta (taqui quiarr arritm itmias ias),), hip hipote otensi nsión, ón, tem temblo blorr, agi agitac tación ión psicomot psicomotriz riz,, vómitos, vómi tos, diarr diarrea, ea, desh deshidrata idratación, ción, hepat hepatomeg omegalia alia con icteric ictericia ia moderad moderada, a, deliririo, o, co coma ma.. Peticiones: - Ho Horm rmon onas as tiro tiroid idea eas: s: T3 y T4 T4 ,TSH  (diagnóstico de confirmación a posteriori). - (Rest (Restoo igual que en apartad apartadoo anterior). anterior). Manejo: - Monit Monitoriza orización ción de consta constantes. ntes. - In Ingr gres esoo en UC UCI.I. - Med Medida idass de sop soport orte: e: · Co Corre rrecci cción ón de la de desh shid idrat ratac ació ión. n. · Co Cont ntro roll de de la la hip hiper erte term rmia ia.. · A veces veces req requie uieren ren trat tratami amient entoo digit digitáli álico, co, sop soport ortee con con drogas drogas ino inotró trópipicas y/o insulinoterapia (si coexiste una cetoacidosis diabética). - Tratamie ratamiento nto del hipertiroi hipertiroidismo: dismo: el tratamiento tratamiento combinado combinado con con propiltiourapropiltiouracilo, yodo y dexametasona permite el control de la clínica y la normalización de la concentración sérica de T3 en 24-48h. - Tra rata tami mien ento to adyuv adyuvan ante te:: An Anta tago goni nist stas as β adrenérgicos (Propanolol). Corticoides (Dexametasona - Hidrocortisona). URGENCIAS SUPRARRENALES CRISIS ADDISONIANA Riesgo si supresión brusca de tratamiento con corticoides, hemorragia suprarrenal bilateral por tratamiento anticoagulante o trastornos de la coagulación y trombosis idiopática de vena suprarrenal en el embarazo.

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Presentación: Hipotensió Hipot ensiónn inexplicabl inexplicablee (signo (signo guía), guía), fiebre fiebre,, deshid deshidratació rataciónn intensa, intensa, manife manifestastaciones cio nes digest digestiva ivass (inclus (inclusoo pseudoab pseudoabdom domen en agudo), agudo), deb debili ilidad dad,, enc encefa efalop lopatí atíaa addisoniana (incluso pseudomeningitis), shock y coma. Peticiones: - Bi Bioq oquí uími mica ca con gl gluco ucosa sa,, el elec ectr trol olititos os,, ur urea ea,, cr creat eatin inin ina, a, ca calci lcio. o. - Hemog Hemograma rama con con fórmula fórmula y coagula coagulación. ción. - Gas Gasome ometrí tríaa arteri arterial. al. - Ori Orina na con con sedime sedimento nto (con (con urea urea,, cre creatin atinina ina,, sod sodio io y potas potasio) io).. - Hemo y urocult urocultivos ivos si se se sospecha sospecha sepsis. sepsis. - ECG. Manejo: - Monit Monitoriza orización ción de consta constantes. ntes. - Val Valorar orar nivel de conciencia conciencia y determinar determinar glucemia capilar. capilar. - Vía venos venosaa perifér periférica ica:: sue suerot roterap erapia ia para para corregi corregirr la hipoten hipotensió sión. n. Pue Puede de ser necesario administrar varios litros en pocas horas. - Bolo iv de 100mg 100mg de Hemisuccinato Hemisuccinato de Hidrocortis Hidrocortisona ona seguido seguido de goteo iv de Hidrocortisona a 10mg/h. FEOCROMOCITOMA Triada típica durante la crisis: cefalea + sudoración sudoración + palpitaciones.

Presentación: Hipertensión grave y casi siempre resistente al tratamiento convencional (la HTA puede ser mantenida mantenida o elevarse únicamente únicamente durante las crisis), crisis), hipotensión ortosortostátic tá tica, a, pa palid lidez ez / rube rubefa facci cción ón faci facial al,, fie fiebre bre,, ans ansied iedad, ad, nau nausea seas, s, deb debili ilidad dad,, pé pérdi rdida da de de peso, taquicardia o bradicardia bradicardia sinusal, arritmias supraventriculare supraventricularess y extrasístole extrasístoless supraventriculares, supraventriculare s, angina, infarto de miocardio. miocardio. Si hematuria hematuria + crisis HT HTAA asociada asociada al momento de la micción sugestivo de feocromocitoma localizado en vejiga. Peticiones: - Cateco Catecolamin laminas, as, metan metanefrin efrinas as y ácido ácido vanilmand vanilmandélico élico en en orina de 24h. - (Rest (Restoo igual que en apartad apartadoo anterior). anterior).

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SECCIÓN III

Manejo: - Monit Monitoriza orización ción de consta constantes. ntes. - Fent entola olamin minaa i.v. i.v. - Nit Nitrop roprus rusiato iato sód sódico ico.. - Pr Praz azos osin inaa oral. oral. En el em emba bara razo zo::

1º tr trim imes estr tre: e: Fen enox oxib iben enza zami mina na + cir cirug ugía ía.. 3º trimestre: bloqueantes adrenérgicos + cesárea + cirugía.

CAPÍTULO 18: INFECCIONES Y EMBARAZO

CITOMEGALOVIRUS Presentación: La mayoría son asintomáticas. asintomáticas. Si existe clínica consiste consiste en un síndrome monomononucleósic nuc leósicoo con adeno adenopatías patías,, fiebre fiebre,, hepato hepatoesple esplenomeg nomegalia alia y faring faringoamig oamigdalit dalitis. is. Peticiones: Hemogr Hem ograma ama:: lin linfoc focito itosis, sis, ane anemia mia,, tro trombo mbopen penia. ia. Bioquímica: Bioqu ímica: eleva elevación ción de transa transaminasa minasas. s. ECO obsté obstétrica: trica: asciti ascitiss fetal, fetal, microce microcefalia, falia, hepato hepatoesple esplenomeg nomegalia alia fetal fetal.. Manejo: Derivar a consulta de fisiopatología fetal para confirmar el diagnóstico de sospecha y la posible afectación fetal. VIRUS DE EPSTEIN-BARR Presentación: Mal estado general acompañado de anorexia y escalofríos que preceden a la clínica típica típica de fiebre, faring faringitis itis y adenopatías. adenopatías.

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Peticiones: Hemograma: Hemog rama: linfoc linfocitosis itosis con linfocitos linfocitos atípicos. Manejo: Reposo y analgesia. VARICELA Presentación: Fiebre, Fie bre, mal estado estado general general y exantema exantema que consta de pápulas, pápulas, vesícu vesículas las y costras en diferentes fases evolutivas, comenzando en cabeza y descendiendo a tronco y miembros miembros.. La neumonía neumonía es una complica complicación ción poco poco frecuente frecuente pero grave. Aparece 3-4 días después después del exantema. exantema. Peticiones: El diagnóstico en urgencias es clínico. Manejo: Remitir a consultas con carácter preferente para estudio serológico. Loción de Calamina y Polaramine 2mg/8h para aliviar el prurito. Pomada de Bacitracina para evitar sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas. Si existe neumonía: neumonía: ingreso y valoración por parte de medicina interna. PARVOVIRUS PARV OVIRUS B19 Presentación: Clínicaa inespec Clínic inespecífica ífica de cefale cefalea, a, mialgi mialgias, as, fiebr fiebree y mal estad estadoo genera general.l. Despué Despuéss de esta primera fase, cuadro de artralgias y artritis simétricas en en manos y rodillas, asociado en en ocasiones a erupción cutánea inespecífica. inespecífica. Peticiones: El diagnóstico en urgencias es clínico. Manejo: Remitir a consultas para confirmar el diagnóstico a través de la serología.

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SECCIÓN III

VIRUS DE HEPATITIS Presentación: La infección infección aguda aguda cursa con con nauseas, nauseas, vómito vómitos, s, icteric ictericia ia diarrea, diarrea, febrí febrícula cula y mal estar general. Peticiones: Bioquímica: Bioqu ímica: eleva elevación ción de de GOT, GOT, GPT y bilirru bilirrubina. bina. Coagulación Coagul ación:: puede estar estar alterada. alterada. Manejo: Si se descarta clínica clínica grave, reposo domiciliario e hidratación. Aislamiento familiar entérico, entérico, sobre todo todo en casos de hepatitis hepatitis A. Remitir a consultas para confirmar el diagnóstico mediante serología. RUBEOLA Presentación: Periodo Peri odo prodrómico prodrómico con linfadenopatía linfadenopatía suboccipita suboccipitall y posta postauricula uricularr, fiebr fiebree y malestar general. Tras 5-6 días surge un exantema descendente de 3-4 días de duración. Peticiones: El diagnóstico es clínico. Manejo: Remitir a consultas para confirmar el diagnóstico. SARAMPIÓN Presentación: Tras un periodo de incubación de 10-14 días pueden aparecer unas máculas blanquecinas sobre fondo eritematoso a nivel de 1º y 2º molares (manchas de Koplik) y 1 ó 2 días después, cuadro catarral y exantema maculopapuloso retroauricular descendente.

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Peticiones: El diagnóstico es clínico. Manejo: Remitir a consultas para confirmar el diagnóstico de sospecha. GRIPE Presentación: Cuadro Cua dro cata catarral rral aco acompa mpañad ñadoo de de fieb fiebre, re, cef cefale alea, a, mia mialgi lgias, as, art artral ralgia giass que que en casos graves se asocia a neumonía. Peticiones: El diagnóstico es clínico. Hemograma: Hemog rama: leucoc leucocitosis itosis con linfocitosis. linfocitosis. Manejo: Reposo, Repo so, analg analgésico ésicoss y antitérmicos. antitérmicos. Si existe neumonía neumonía asociada: asociada: ingreso y valoración valoración por parte de medicina interna. interna. TOXOPLASMA Presentación: El 90% son asintomáticas. Cuando existe clínica consiste en en un cuadro monomononucleósico. Peticiones: El diagnóstico en urgencias es clínico. Manejo: Remitir a consulta para estudio. VULVOVAGINITIS Presentación: · Tric ricom omon onaa vag vagin inal alis is:: le leuc ucor orre reaa ab abun unda dant nte, e, ma malo lolilien ente te,, es espu pumo mosa sa,, am amar arilillo lo--

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SECCIÓN III

verdosa. Aparició verdosa. Apariciónn del típico cérvix en fresa. · Ca Cand ndid idia iasis sis:: le leuc ucor orre reaa bl blan anca ca,, gr grum umos osa, a, pr pruri urito to,, es esco cozo zorr y di disp spar areu euni nia. a. · Va Vagin ginosi osiss bacte bacteria riana na (Gar (Gardne dnerell rellaa vagin vaginali alis): s): flu flujo jo abu abunda ndante nte,, fét fétido ido,, cre cremomoso y grisáceo.

Peticiones: El diagnóstico en urgencias es clínico, clínico, realizando diagnóstico diferencial entre los tres tipos de vulvovaginitis. Como prueba complementaria puede realizarse un pH del flujo genital, genital, siendo ácido (menor de 4,5) en el caso de la vulvovaginitis candidiásica, y alcalino en los otros dos casos. Manejo: · Trico ricomon monias iasis: is: Met Metron ronida idazol zol vagi vaginal nal,, 500 500mg/ mg/12h 12hora oras, s, 5 día días. s. Com Comoo alt altern ernaativa clotrimazol 500mg vaginal en monodosis. · Can Candid didias iasis: is: Exi Existe stenn varios varios fármac fármacos os dispon disponibl ibles, es, rea realiz lizánd ándose ose trata tratamie miento nto tópico en la gestante asociado a tratamiento oral oral en la pareja: Clotrimazol vaginal,l, 500mg en monodo vagina monodosis, sis, Fe Fenticon nticonazol azol 500mg 500mg monodosis monodosis,, Ketoc Ketoconazo onazoll óvulos 400mg monodosis. · Vagi Vaginosis: nosis: Clind Clindamicin amicinaa crema crema vagina vaginall 1/24h, 1/24h, 7 noches noches o metroni metronidazol dazol vaginal 500mg 500mg/día, /día, 7días. Para el resto de infecciones del tracto genital inferior ver capitulo 31 donde se encuentran algunas matizaciones en caso de gestación.

CAPÍTULO 19: DERMOPATÍAS

HERPES GESTATIONIS Presentación: Aparición de pápulas edematosas y eritematosas que confluyen en placas de contorno policíclico. Sobre ellas aparecen vesículas y ampollas tensas de contenido transparente. Ocurre durante durante 2º-3º trimestre. trimestre. Son de comienzo comienzo periumbilical periumbilical con expansión expansión

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centrífuga. centrí fuga. No suele afectar afectar al rostro ni mucosas. mucosas.

Peticiones: Hemograma Hemog rama y fórmu fórmula: la: eosin eosinofilia ofilia frecuente. frecuente. Ácidos biliares, transaminasas y bilirrubina (descartar colestasis del embarazo) Realizar ECO para comprobar vitalidad fetal. Manejo: Hidrocortisona tópica 1% (2´5 % en sintomatología florida) 3 aplicaciones/día + Polaramine 2mg/12h v.o. Remitir a la paciente a consulta de alto riesgo (tendencia a la prematuridad y crecimiento intrauterino restringido). ERUPCIÓN POLIMORFA DEL EMBARAZO Presentación: Prurito intenso que no respeta descanso nocturno que puede adelantarse a la aparición de una erupción papulosa que confluye en placas con posible presencia de vesículas.Tiene vesículas. Tiene localización localización abdominal respetando zona periumbilical con extensión centrífuga limitada limitada a tronco y raíz de extremidades. extremidades. No afecta rostro ni mucosas. mucosas. Peticiones: Hemograma y fórmula: eosinofilia sugiere sugiere herpes gestationis. Ácidos biliares, transaminasas y bilirrubina (descartar colestasis del embarazo) Realizar ECO para comprobar vitalidad fetal. Manejo: Hidrocortisona tópica 1% (2´5 % si prurito intenso) 3 aplicaciones/día + Polaramine 2mg/12h v.o. Seguir controles tocológicos habituales. FOLICULITIS PRURIGINOSA DEL EMBARAZO Presentación: Erupción Erup ción prurigi pruriginos nosa, a, mono monomorf morfa, a, gen general eralizad izada, a, papu papulosa losa y folicul folicular ar que se presentaa desde el 4º mes de embarazo. Se considera una reacción present reacción de hiper-

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SECCIÓN III

sensibilidad acneiforme.

Peticiones: Hemograma y fórmula: eosinofilia sugiere sugiere herpes gestationis. Acidos biliares, transaminasas y bilirrubina (descartar colestasis del embarazo) Realizar ECO para vitalidad fetal. Manejo: Hidrocortisona tópica 1% 3 aplicaciones/día o Peróxido de Benzoilo tópico 1-2 aplic/día. PRURIGO DEL EMBARAZO Presentación: Aparición de lesiones papulosas y nodulares pruriginosas en superficie extensora de extremidades extremidades y a veces en abdomen, abdomen, dorso de manos y pies. Peticiones: Hemograma y fórmula: eosinofilia sugiere sugiere herpes gestationis. Acidos biliares, transaminasas y bilirrubina (descartar colestasis del embarazo) Realizar ECO para vitalidad fetal. Manejo: Hidrocortisona tópica 1% (2´5 % si prurito intenso) 3 aplicaciones/día + Polaramine 2mg/12h v.o. Seguir controles tocológicos habituales. OTROS CUADROS DERMA DERMATOLOGICOS TOLOGICOS Además hay que hacer diagnóstico diferencial con: - Dermat Dermatitis itis de contacto, contacto, alerg alergias ias medicament medicamentosas osas y foliculitis foliculitis infeccio infecciosas sas (en la foliculitis del embarazo). - Coles Colestasis tasis intrahe intrahepática pática (ver (ver capítulo capítulo 23). - Dermat Dermatosis osis intercurre intercurrentes: ntes: para lo que que se remitirá remitirá a la paciente paciente a consulta consulta de dermatología con tratamiento sintomático o en caso de afectación severa al servicio de urgencias generales del hospital.

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CAPÍTULO 20: ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

CEFALEA Presentación: · Migraña  Dolor unilate unilateral, ral, pulsát pulsátil, il, con o sin sin aura aura previo, previo, de duración duración escasa. Suele mejorar mejorar con con la gestación. gestación. · Ce Cefa fale leaa ten tensi sion onal al  Dolor bilate bilateral, ral, const constrictivo rictivo,, en relación relación con el estrés estrés.. · Ce Cefa fale leaa hist histam amín ínica ica  Dolor hemicraneal, hemicraneal, predom predomina ina a nivel frontotempo frontotemporal ral y retroocular. retroocular. Se acompaña de lagrimeo y rinorrea unilateral, y enrojecimiento de la hemicara. · Sig Signos nos de alar alarma: ma: déf défici icitt neuroló neurológic gico, o, sig signos nos menín meníngeo geos, s, alt altera eració ciónn del nivel nivel de concien conciencia cia,, fie fiebre bre,, ede edema ma de papila, papila, hem hemorra orragia gia retini retiniana ana.. Peticiones: · Ana Analít lítica ica de san sangre gre:: hem hemogr ograma ama con fór fórmul mula, a, vel veloci ocidad dad sed sedime imenta ntació ciónn y coagulación. · Pu Punc nció iónn lum lumba barr. · TAC / RMN. Manejo: - Compro Comprobar bar estad estadoo feta fetal:l: ecogra ecografía, fía, RCTG. - Migraña: · Hid Hidrata ratació ciónn abund abundant ante, e, amb ambien iente te tran tranqui quilo lo y evit evitar ar luz luz brilla brillante nte.. · Paracetamol. · Si du dura má máss de de 24 24 ho hora rass  dexametasona. · Trata ratamie miento nto pro profil filáct áctico ico:: pro propan panolo ololl o ami amitri tripti ptilin lina. a. - Cefalea Tensional: · Ev Evititar ar:: al alco coho hol,l, ca cafe feín ína, a, su sueñ eñoo exce excesi sivo vo,, al alim imen ento toss con con alto alto con conte teni nido do en tiram tiramina ina (ques (quesoo curado, curado, chocol chocolate, ate, nuece nueces). s). · Paracetamol. · Si no ce cede de:: am amititriript ptililin inaa. - Cefalea Histamínica: · Oxí Oxígen genoo al 100 100% % a 7 L / min minuto uto dur durant antee 5 minu minutos tos..

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SECCIÓN III

· Lid idoc ocaí aína na int intra rana nasa sal.l. · Ev Evititar ar al alco coho holl y su sueñ eñoo exc exces esiv ivo. o. - Derivar a servicio de Urgencias Generales si signos de alarma.

ESTATUS EPILÉPTICO Presentación: - Embar Embarazada azada epilép epiléptica tica en en la 2ª mitad de la gestac gestación, ión, como consec consecuencia uencia de niveles subterapeúticos de anticonvulsivantes. - Una convulsión convulsión que dura más más de 20 minutos o convulsione convulsioness sin reestablereestablecimiento cimien to completo de conciencia conciencia entre una y otra, lo más frecuente frecuente tónico-clónicas. - HT HTA, A, taq taquic uicard ardia, ia, hip hipoxi oxiaa y aci acidos dosis is lác láctic tica. a. Peticiones: Analí An alític ticaa san sanguí guínea nea:: hem hemogr ograma ama con fór fórmul mula, a, glu glucos cosa, a, cal calcio cio,, mag magnes nesio, io, ele elecctrolitos, trolit os, nivele niveless de antico anticonvulsi nvulsivante vante y tóxicos. Manejo: - Ox Oxíg ígeeno no.. - 50 ml suero glucosado al 50% y 100 mg de Clorhidrato de Tiamina iv. iv. - 10 mg de Diacepa Diacepam m iv en 2 minutos minutos,, despu después és 2 mg / minuto minuto hasta hasta fin de las convulsiones. - 50 mg / minuto de Fenilh Fenilhidanto idantoína ína iv en solución solución salina. salina. - Si no cesa: intuba intubación ción y 50 mg / minuto minuto de Fen Fenobarbi obarbital tal iv ( máximo máximo 20 mg / kg). - Si no ces cesa: a: ane aneste stesia sia gen genera eral.l. - Va Valor loraci ación ón de vitalid vitalidad ad fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Deriva Derivarr a servicio servicio de Urgen Urgencias cias Generale Generaless  valoración neurológica. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO Presentación: - Embar Embarazada azada en en 2º mitad mitad de la gestación gestación o puerper puerperio. io. - Défic Déficitit neurol neurológico ógico focal agudo con hemip hemiparesi aresia, a, diplo diplopia, pia, afas afasia ia y disa disarrtria.

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- Territo erritorio rio de la arteria arteria cerebral cerebral media  hemip hemiparesi aresia, a, funda fundamenta mentalment lmentee facial fac ial,, y altera alteració ciónn sensor sensorial ial del del mismo mismo lado lado.. Hem Hemian ianops opsia ia homón homónima ima.. Afasia-disfasia si afecta hemisferio izquierdo. - Territo erritorio rio de la arteria arteria cerebral cerebral anterior anterior  hemiplejia sensitivo motora contralateral, fundamentalmente de miembro miembro inferior. inferior. - Territo erritorio rio de la arteria cerebral cerebral posterior posterior  alteración sensorial y pérdida visual contralaterales. - Territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior (Síndrome (Síndrome de Wallenberg) alteración ación sensoria sensoriall facial, Horne Hornerr ipsilateral, ipsilateral, alter alteración ación percepció percepciónn dolor  alter y tem tempe perat ratura ura co cont ntra ralat later eral al,, ata ataxi xia, a, ni nist stag agmo mo,, di disa sartr rtria ia,, di disf sfagi agia, a, ná náus usea eas, s, vómitos y normalidad del sistema motor. - Territor erritorio io del tronco cerebra cerebrall  afectación de pares craneales del mismo lado, hemipa hemiparesia resia contral contralateral, ateral, nistagm nistagmoo y altera alteración ción del nivel de conciencia.

Peticiones: - Analí Analítica tica de sangre: sangre: hemog hemograma rama con fórmula fórmula y coagulació coagulación. n. - TAC. Manejo: - Va Valor loraci ación ón de vitalid vitalidad ad fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Vía veno venosa sa perif periféri érica. ca. - Deriva Derivarr a servicio servicio de Urgenci Urgencias as Generale Generaless  tratamiento anticoagulante / antiagregante / quirúrgico. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Presentación: - Embar Embarazada azada en tercer tercer trimestre trimestre de gestación gestación o puerperio inmediato. inmediato. - Cef Cefale aleaa muy intens intensaa (“la peor peor de mi vida”) vida”),, náu náusea seas, s, vóm vómito itos, s, sig signos nos menín menín-geos (rigide (rigidezz de nuca), nuca), obnub obnubilació ilación, n, convul convulsione sioness y coma. coma. Peticiones: - Hem Hemogr ograma ama con con fórmu fórmula. la. - TAC cra crane neal al.. - Punció Punciónn lumbar lumbar si el TAC TAC es normal. normal.

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SECCIÓN III

Manejo: - Ox Oxíg ígeeno no.. - Vía veno venosa sa perif periféri érica. ca. - Com Compro probar bar vital vitalida idadd fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Si se produce produce durant durantee el trabajo trabajo de parto  cesárea urgente. - Deriva Derivarr a servicio servicio de Urgen Urgencias cias Generale Generaless  tratamiento quirúrgico. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL Presentación: - Pri Primer mer mes mes del del puerpe puerperio rio.. - Ante Antecedent cedentes es de síndrom síndromee antifosfol antifosfolípido, ípido, défici déficitt de proteína proteína C y S. - Cefa Cefalea lea de varios varios días días de evolución evolución que que va aumenta aumentando ndo en intensi intensidad, dad, déficit neurológ neurológico ico sensitivo sensitivo motor motor,, alter alteracion aciones es visuales, visuales, afasi afasia, a, convul convulsione siones. s. - Hipert Hipertensión ensión intrac intracranea raneal.l. Peticiones: - Analí Analítica tica de sangre: sangre: hemog hemograma rama con fórmula fórmula y coagulació coagulación. n. - RMN o angi angiogr ografí afía. a. Manejo: - Vía venosa venosa perif periférica érica e hidrata hidratación. ción. - Va Valor lorar ar vital vitalida idadd fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Deriva Derivarr a servicio servicio de Urgen Urgencias cias Generale Generaless ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE Presentación: - Embar Embarazada azada con hiperem hiperemesis esis gravídica gravídica de larga larga evolució evolución, n, desnut desnutrición rición o con problemas de alcoholismo. - Con Confus fusión ión,, ata ataxia xia,, par paresi esiaa de músculos músculos extrao extraocula culares res y nistagmo nistagmo.. - Si no se se corrig corrigee con tiam tiamina ina  síndrome de Korsakoff. Peticiones: Analí An alític ticaa sanguín sanguínea: ea: hem hemogr ograma ama con con fórmula fórmula,, glu glucos cosa, a, cal calcio cio,, magn magnesi esio, o, ion iones, es, tóxicos.

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Manejo: - 100 mg mg de tiami tiamina na iv cada 12 horas, horas, al menos menos 1 seman semana. a. (muchas veces da el diagnóstico). - Va Valor lorar ar vital vitalida idadd fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Deriva Derivarr a servicio servicio de Urgen Urgencias cias Generale Generaless SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Presentación: - Una semana semana despué despuéss de una infecc infección ión viral. viral. - Debili Debilidad dad motor motoraa arrefléx arrefléxica ica progres progresiva iva en en más más de una extremi extremidad, dad, con escasa pérdida sensorial. Peticiones: - Ana Analít lítica ica de sang sangre: re: hem hemogr ograma ama con con fórmula fórmula.. - Pu Punc nció iónn lumb lumbar ar  aumento de proteínas en líquido cefalorraquídeo. Manejo: - Vía venosa venosa perif periférica érica e hidrata hidratación. ción. - Va Valor lorar ar vital vitalida idadd fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Deriva Derivarr a servicio servicio de Urgencia Urgenciass Generales Generales mecánica si precisa.



plasma pla smafér féresi esis. s. Ve Venti ntilac lación ión

COREA GRAVÍ G RAVÍDICA DICA Presentación: Aparece después del primer trimestre y desaparece espontáneamente. Peticiones: Sólo es necesaria la anamnesis y la exploración física. Manejo: - Va Valor loraci ación ón de vitalid vitalidad ad fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Hal Halope operido ridoll 1-20 mg mg / día. - Deriva Derivarr servicio de Urgencia Urgenciass Generales. Generales.

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SECCIÓN III

LESION OCUPANTE DE ESPACIO CEREBRAL Presentación: - Cef Cefale alea, a, náu náusea seas, s, vis visión ión bor borros rosa, a, dip diplop lopia ia y acú acúfen fenos. os. - Edema de papila papila y parálisis parálisis del nervio motor motor ocular ocular externo. externo. - Aume Aumento nto presió presiónn intracr intracraneal aneal.. Peticiones: - TAC. - Punció Punciónn lumbar (si (si en TAC TAC no lesión lesión ocupante ocupante de espacio): espacio): líquid líquidoo cefalorracefalorraquídeo normal con presión elevada. Manejo: - An Anal algé gési sico cos. s. - Aceta Acetazolam zolamida ida / Furos Furosemida emida  empezar a dosis bajas. - Predni Prednisona sona si no hay respue respuesta. sta. - Va Valor loraci ación ón de vitalid vitalidad ad fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Deriva Derivarr a servicio de Urgencias Urgencias Genera Generales. les. TRAUMATISMO TRAUMA TISMO CRANEAL Presentación: Paciente que acude tras traumatismo. Peticiones: - Explo Exploración ración genera general,l, neuro neurológica lógica con escala escala de de Glasgow Glasgow y pélvica pélvica.. - An Anal alítític icaa sang sanguí uíne nea: a: he hemo mogr gram amaa con con fórm fórmul ula, a, co coagu agula laci ción ón,, bi bioq oquí uími mica ca y tóxicos. - Sa Sang ngre re cruza cruzada da.. - TAC cra crane neal al.. Manejo: - AB ABCC (A (Airw irway ay,, Bre Breath athin ing, g, Ci Circu rcula latition on).). - Inm Inmovi oviliz lizaci ación ón cervical cervical.. - Ox Oxíg ígeeno no.. - Vía venosa venosa periférica periférica e infusió infusiónn de cristaloide cristaloides. s.

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- Pu Puls lsio ioxi xime metr tría ía.. - Com Compro probac bación ión de vitali vitalidad dad fetal fetal:: eco ecogra grafía fía.. - Deriva Derivarr a servicio servicio de Urgencia Urgenciass Generales Generales  valoración neuroquirúrgica y traumatológica. - Si mue muerte rte mat matern ernaa  cesárea urgente, lo antes posible para disminuir morbilidad fetal.

CAPÍTULO 21: URGENCIAS CARDIOLÓGICAS

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Presentación: - Dolor precord precordial ial opresivo opresivo que puede puede irradiars irradiarsee (espalda, (espalda, cuello y miembro miembro superior izquierdo) y que suele aparecer en reposo. - Ná Náus usea eas, s, vó vómi mito tos, s, su sudo dora raci ción ón fr fría ía,, pa palilide dez, z, an angu gust stia ia.. Peticiones: - Hem Hemogr ograma ama con con fórmu fórmula. la. - Bioquímica con iones y determinación de enzimas cardiacas de forma seriada. - Radio Radiografí grafíaa simple simple de tórax. tórax. - ECG duran durante te el dolor dolor.. Manejo: - Va Valor loraci ación ón de vitalid vitalidad ad fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Oxí Oxígen genoo al 50% 50% teóri teórico. co. - AAS 150 150-325 -325 mg vo, vo, des despué puéss 150-32 150-3255 mg / día. día. - Der Deriva ivarr a Hospital Hospital Gener General al MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA Presentación: - Do Dolo lorr to torá rácic cico, o, pa palp lpititac acio ione nes, s, di disn snea ea,, sí sínc ncop ope. e.

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SECCIÓN III

- Ante Antecedent cedentes es familiares familiares de miocardiopatía miocardiopatía hipertrófica hipertrófica.. - Aus Auscul cultac tación ión cardi cardiaca aca:: sop soplo lo sistól sistólico ico..

Peticiones: - Hem Hemogr ograma ama con con fórmu fórmula. la. - ECG ECG:: ano anorma rmall en en el el 75% 75% de cas casos. os. - Radio Radiografí grafíaa simple simple de tórax: dilata dilatación ción de aurícu aurícula la izquie izquierda. rda. No cardio cardiomemegalia. - Eco Ecocard cardiog iogram rama: a: con confir firma ma diagnós diagnóstic tico. o. Manejo: - Va Valor loraci ación ón de vitalid vitalidad ad fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Der Deriva ivarr a Hospital Hospital Genera General.l. - Pa Parto rto vagin vaginal al es posib posible: le: · Oxitocina es es bien tolerada. tolerada. Evitar el uso de prostaglandinas. · Acortar periodo expulsivo en sintomáticas. · Profilaxis antibiótica para endocarditis en trabajo de parto y expulsivo. MIOCARDIOPATÍA DILATADA PERIPARTO Presentación: - Un mes antes antes del parto o dentro dentro de los 6 meses siguient siguientes es al mismo. - Sínto Síntomas mas de insufici insuficiencia encia cardiaca cardiaca conges congestiva tiva ( disnea, disnea, ingurg ingurgitació itaciónn yugular,, ede lar edemas mas,, hep hepato atomeg megali alia), a), dol dolor or pre precor cordia dial,l, pal palpit pitaci acione ones. s. - Aus Auscul cultac tación ión car cardia diaca: ca: ter tercer cer ton tono, o, sop soplos los,, taq taquic uicard ardia. ia. Peticiones: - Hem Hemogr ograma ama con con fórmu fórmula. la. - ECG. - Rad Radiog iograf rafía ía simple simple de tórax: tórax: car cardio diomeg megali alia. a. - Ec Ecoc ocar ardi diog ogra rama ma.. Manejo: - Va Valor loraci ación ón de vitalid vitalidad ad fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Ox Oxíg ígeeno no.. - Der Deriva ivarr a Hospital Hospital Genera General.l.

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ESTENOSIS MITRAL Presentación: - Val Valvulop vulopatía atía más frecuente frecuente y con mayor morbimorta morbimortalidad lidad en la gestación. gestación. - Di Disn snea ea,, pa palp lpititac acio ione nes. s. - Ed Edem emas as,, he hepat patom omeg egal alia ia,, as asci cititis. s. - Cha Chapet petas as mal malare ares. s. - Aus Auscul cultac tación ión cardia cardiaca: ca: sop soplo lo diastól diastólico ico.. Peticiones: - Hem Hemogr ograma ama con con fórmu fórmula. la. - ECG. Manejo: - Va Valor loraci ación ón de vitalid vitalidad ad fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Der Deriva ivarr a Hospital Hospital Genera General.l. - Part Partoo vaginal vaginal es posible, posible, hacer monito monitorizaci rización ón hemodinámi hemodinámica ca en sintomát sintomátiicas. DISECCIÓN AÓRTICA Presentación: - Tercer trimestr trimestree de gestació gestación. n. - Dolor retroe retroesterna sternall irradiado irradiado a la espald espalda, a, de aparición aparición súbita súbita,, desga desgarrador rrador o en puñalada. - Dis Disnea nea,, fria frialda ldadd y / o dolor dolor en en extrem extremida idades des,, dol dolor or abdom abdomina inall difuso difuso,, oli oliguguria,, déf ria déficit icit motor motor o sensiti sensitivo, vo, sín síncop cope. e. - Pérdid Pérdidaa de pulso pulsoss periféri periféricos. cos. - Aus Auscul cultac tación ión cardia cardiaca: ca: sop soplo lo diastól diastólico ico.. Peticiones: - Ana Analít lítica ica de sang sangre: re: hem hemogr ograma ama con fór fórmul mula, a, coa coagul gulaci ación, ón, bio bioquí químic micaa que que incluya amilasa. - Gas Gasome ometrí tríaa arteri arterial. al. - Pru Prueba ebass cru cruzad zadas. as. - EC ECG: G: su suel elee se serr no norm rmal al..

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SECCIÓN III

- Radio Radiografí grafíaa simple simple de de tórax: tórax: ensan ensanchami chamiento ento media mediastínic stínico. o. - Ecoca Ecocardiogra rdiograma ma transe transesofág sofágico. ico. - TAC / RMN RMN..

Manejo: - Va Valor loraci ación ón de vitalid vitalidad ad fetal: fetal: eco ecogra grafía fía.. - Ox Oxíg ígeeno no.. - Vía veno venosa sa perif periféri érica. ca. - Der Deriva ivarr a Hospital Hospital Genera General.l.

CAPÍTULO 22: TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

La gestación es un periodo especial para la mujer durante el cual se manifiesta un gran número número de emocio emociones; nes; entre entre ellas, ellas, ansie ansiedad, dad, depre depresión sión e inestabi inestabilidad lidad emocional emoc ional.. Es una nueva nueva situación, situación, que genera genera ansiedad ansiedad y nivele niveless elevados elevados de estrés que pueden estar fuertemente condicionados por los cambios corporales que acontecen en ese período, así como con las expectativas asociadas asociadas a la formación de un ser vivido en el propio cuerpo; esta situación puede generar conflictos en la pareja, en la familia familia y en el entorno social. Cuando determinadas determinadas cargas afectivas no son adecuadamente canalizadas canalizadas o se presentan en un substrato susceptible puede favorecerse la aparición de trastornos psicopatológicos. Hay ciertos ciertos cuadros orgánicos orgánicos (encefalopat (encefalopatías, ías, tumore tumoress intracraneales, intracraneales, encef encefaalitis, compl complicacio icaciones nes de procesos infeccioso infecciosos, s, etc.) que debemos debemos descartar descartar ante una paciente paciente con síntomas síntomas psiquiátricos psiquiátricos.. Las pruebas pruebas complementar complementarias ias que debemos pedir para hacer el diagnóstico diferencial serán: 1. Analí Analítica tica sanguí sanguínea nea urgent urgente: e: a. Hem Hemogr ograma ama comp complet leto. o. b. Pe Perfi rfill ren renal: al: cre creatin atinina ina,, nit nitróg rógeno eno ure ureico ico.. c. Ion Ionogr ograma ama bás básico ico (so (sodio dio,, pot potasi asio, o, cal calcio cio).). d. Perf Perfilil hepático hepático:: GGT GGT,, GOT GOT,, GPT GPT.. Amon Amonio io plasmát plasmático ico si si se sospe sospecha cha enceencefalopatía hepática.

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e. Gas Gasome ometrí tríaa arteria arterial.l. f. Pará Parámetros metros de función función tiroidea tiroidea (cuando (cuando los los haya disponib disponibles les de urgencia urgencia)) g. Nivele Niveless plasmáticos plasmáticos de sustancias sustancias exógenas exógenas.. 2. Analí Analítica tica urinar urinaria ia básica básica.. 3. Ele Electro ctrocard cardiog iogram rama. a. 4. Elect Electroence roencefalog falograma. rama. 5. Pru Prueba ebass de neuroi neuroimag magen en (TAC, (TAC, RMN RMN,, TAC helico helicoida idal,l, seg según ún dispos disposició iciónn en cada servicio de urgencias). 6. Radio Radiografí grafíaa de tórax tórax y abdom abdomen. en. 7. Pun Punció ciónn lumbar lumbar. 8. Si el laboratorio laboratorio de de urgencias urgencias lo ofrece: ofrece: veloc velocidad idad de sediment sedimentación ación globuglobular,, valore lar valoress séricos séricos de vitamina vitaminas, s, prolac prolactinem tinemia. ia. De manera manera general, general, se puede decir decir que salvo salvo la ansiedad ansiedad,, todas las las patologías patologías psiquiátrica psiqu iátricas, s, tanto antiguas antiguas como de nueva aparición, aparición, son subsidiarias subsidiarias de remitir al especialista de Psiquiatría, bien de carácter urgente u ordinario.

TRASTORNOS POR ANSIEDAD Presentación: Los síntomas que nos podemos encontrar son aprensión (preocupación acerca de calamidades venideras y dificultades para la concentración), tensión muscular (agitación e inquietud inquietud psicomotrices; psicomotrices; cefaleas cefaleas de tensión, tensión, temblo temblores, res, incapacid incapacidad ad para relajarse) relaja rse) o síntomas de hiperactividad hiperactividad vegetativa vegetativa (mareos, sudora sudoración, ción, taquica taquicardia rdia o taquipn taquipnea, ea, molesti molestias as epigás epigástricas, tricas, vértigo vértigo,, sequeda sequedadd de boca). Peticiones: Se intentará realizar un buen diagnóstico diferencial contando con la batería de pruebas enunciada en la introducción. Antes de establecer un tratamiento deberemos excluir otras causas de ansiedad que requieran una intervención específica como son: 1. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica: la paciente debe mostrar síntomas de ansiedad como característica predominante, y debe existir una patología no psiquiátrica bien definida que sea responsable de los síntom sín tomas as (tra (trasto stornos rnos neu neuroló rológico gicos, s, pato patolog logías ías sis sistém témica icas, s, alt altera eracion ciones es

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SECCIÓN III

endocr endo crin inas as,, tr tras asto torn rnos os inflam inflamato atoririos os,, es esta tado doss de defic deficie ienc ncia ia,, pa pato tolo logí gías as tóxicas). 2. Trasto rastorno rno de ansiedad ansiedad debido debido a patología patología psiquiá psiquiátrica: trica: la ansiedad ansiedad es un síntoma que puede estar relacionado con muchos trastornos psiquiátricos, además de los trastornos trastornos de ansiedad en sí mismos. Para lo cual es necesario un examen mental mental para determinar determinar la presencia de síntomas afectivos o psicóticos que puedan sugerir otro diagnóstico psiquiátrico (depresión, sió n, man manía, ía, esq esquiz uizofr ofreni enia, a, tra trasto storno rnoss fób fóbico icos, s, etc etc.). .). 3. Trastorno de ansiedad inducido por consumo de tóxicos: incluye diferenciardiferenciarlos con trastornos de ansiedad primarios. 4. Trastor rastornos nos de ansiedad ansiedad no especific especificado: ado: no se puede estable establecer cer la causa desencadenante de la ansiedad. 5. Trastorno de ansiedad-depresivo.

Manejo: Para el tratamiento puntual de la ansiedad en la Urgencia se utilizan las Benzodiacep Benzo diacepinas, inas, espec especialme ialmente nte las de vida media corta, el Lorazepa Lorazepam m 0,5-1 mg. o Clonacepa Clonacepam m 0,5-1 mg., ya que estas no se acumula acumulann en el el feto en el mismo grado que el Diazepam (aumento de riesgo de malformaciones). Hay que recordar que con dosis altas de estos fármacos, los riesgos de toxicitoxicidad o abstinencia al nacimiento son significativos y la utilización de estos fármacos en el período del parto aumenta la incidencia de Kernícterus. Deberemos derivar a la paciente cuando presente patrones de comorbilidad de difícil manejo, más por la patología comórbida que por el el trastorno de ansiedad ansiedad por sí.

TRASTORNOS AFECTIVOS Presentación: La depresión franca durante el embarazo se ha cuantificado en diversas series entre el 11 y el 17%. En general se trata de depresiones asociadas a los síntomas de ansiedad, que aparecen con mayor mayor frecuencia en mujeres con neurosis preexistentes pero no exclusivamente, exclusivamente, pues pueden ser la primera manifestación psicopatológica en una mujer sin antecedentes psiquiátricos. La depresión depresión es es una condición condición médica médica seria. seria. Puede poner poner en riesgo riesgo a la mujer mujer y al feto. Pero existe existenn una variedad variedad de tratamiento tratamientoss entre los que que se encuentra encuentra

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la consejerí consejería, a, la psicoterap psicoterapia, ia, los grupos grupos de apoyo, apoyo, la terapia terapia con luz y los los medicamentos. Una mujer embarazada que se acaba de enterar que está embarazada nos puede consultar si los medicamentos antidepresivos que toma son dañinos para el feto o para ella misma.

Manejo: Actualmente, existe una amplísima amplísima documentación documentación sobre estudios con con antidepresivos en el embarazo, sobre todo de los inhibidores inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y noradrenalina noradrenalina (ISRN). En general son bien tolerados y no se han evidenciado que existieran diferencias significativas en cuanto a los efectos secundario secun darioss (mal (malforma formacione cioness mayo mayores, res, abor abortos, tos, muert muertes es feta fetales, les, premat prematurida uridad, d, alteraciones del peso al nacer) entre las gestantes que los tomaban y las de control que no los tomaban. tomaban. Lo que sí se han descrito son síndromes síndromes de abstinencia en el recién nacido con antidepresivos antidepresivos de vida media larga (Fluoxetina), (Fluoxetina), por lo que su retirada debería ser gradual antes del parto sin bajar de la dosis necesaria. Nunca se deberá suspender abruptamente la medicación en el caso de conocer la noticia del embarazo ya que no elimina el riesgo de exposición (no sabemos si se han producido ya efectos teratogénicos), teratogénicos), sino que simplemente permuta el riesgo asociado al uso de psicofármacos por el de la patología psiquiátrica no tratada. tratad a. Por ello, ello, ante esta esta situación situación en la Urgencia deberá deberá remitirse remitirse a su especialista de área. Se recomienda recomienda que los antidepre antidepresivos sivos,, puesto que que pasan a la leche materna, materna, no se administren en la lactancia, o que ésta sea artificial para evitar alteraciones en la maduración o déficit conductuales en el recién nacido. ESQUIZOFRENIA Y PSICOSIS AFECTIVAS Presentación: La OMS define la esquizofrenia como trastorno caracterizado por distorsión fundamentalme dame ntalmente nte de la percepción percepción,, del pensamie pensamiento nto y de las emociones emociones,, éstas últimas en forma de embotamiento embotamiento o falta de adecuación adecuación de las mismas. La claridad de conciencia y la capacidad intelectual intelectual suelen estar conservadas, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. Los síntomas psicóticos y la catatonia pueden estar causados también por gran cantidad cantidad de enferme enfermedade dadess no psiquiátrica psiquiátricass (epilepsia, (epilepsia, neop neoplasia lasias, s,

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SECCIÓN III

enfermedad enfermed ad cereb cerebrova rovascula scularr, trau traumatism matismos os front frontales ales,, SIDA, encef encefaliti alitiss herpética, péti ca, lupus lupus,, pelag pelagra, ra, etc.) etc.),, y pued pueden en esta estarr induc inducidos idos por difer diferente entess sust sustanancias (anfe (anfetami taminas, nas, aluci alucinóge nógenos, nos, alcal alcaloide oidess de la bella belladona dona,, aluci alucinosi nosiss alcoalcohólilica hó ca,, co coca caín ína, a, et etc. c.).).

Peticiones: En esta situación, situación, una vez realizadas realizadas las pruebas pruebas complementari complementarias as básicas (mirar introducción) deberemos derivar a la paciente a medicina interna o a psiquiatría de manera urgente. Manejo: En caso de agitación aguda peligrosa que requiera intervención previa a la llegada del especialista, se podrá inmovilizar a la paciente (teniendo (teniendo cuidado con el riesgo de hipotensión en estas circustancias) y administrar una ampolla de Haloperidol intramuscular. intramuscular. En el caso de que no fuera suficiente, se podría añadir una ampolla de Diacepam. En general, las mujeres embarazadas con tratamiento neuroléptico pueden presentar efectos extrapiramidales, por ello deben recibir recibir suplementos suplementos de calcio, calci o, que ha demostrad demostradoo reducir estos estos síntomas síntomas.. Si aún así aparecen aparecen estos estos efectos secundarios secundarios la medicación más segura segura es el Propranolol 10 10 mg., que mejora la inquietud inquietud pero no siempre es efectivo efectivo para otros síntomas. En el caso de aparecer aparecer efectos efectos extrapiramid extrapiramidales ales graves, graves, fieb fiebre, re, rigid rigidez ez o hipertenhipertensión, se recomienda suspender suspender la medicación antipsicótica antipsicótica y remitir al al especialista. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Presentación: La característica esencial del trastorno obsesivo compulsivo es la presencia de pensamientos obsesivos y/o actos compulsivos. Los pensamientos pensamientos obsesivos se caracterizan por ser ser ideas, imágenes o impulsos mentales recurrentes y persistentes, experimentados como como invasores y no deseados que generan marcada ansiedad. El paciente los reconoce como como producto de su mente e intenta suprimirlos, ignorarlos o neutralizarlos mediante otros pensamientos o acciones. Las obsesiones más frecuentes se desarrollan en torn tornoo a conta contami mina naci ción ón,, du duda da pato patoló lógi gica ca,, im impu puls lsos os agre agresi sivo vos, s, im imág ágen enes es

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sexuales, necesi sexuales, necesidad dad intensa intensa de orden orden y simetría, simetría, desagra desagrado do con la la fisiología fisiología,, religión. Los actos o rituales compulsivos se caracterizan por ser conductas o actos mentales que se repiten una y otra vez. El paciente se siente obligado a realizarlos en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. Su función es prevenir o reducir la ansiedad o prevenir algún evento o situación temida. No están conectados conectados de forma realista con lo que pretenden prevenir prevenir o son claramente claramente excesivas. Las compulsiones más más frecuentes cuent es se manifiesta manifiestann como conductas conductas (lavado (lavado de manos, manos, compro comprobació bación, n, orden,, exige orden exigencias ncias de certeza, certeza, actos de carácter carácter repetitivo repetitivo)) o como actos mentamentales (cont (contar ar,, repeti repetirr palabr palabras, as, rezar) rezar)..

Manejo: En principio ni el médico de familia ni el obstetra se halla capacitado para instaurar el tratamiento farmacológico habitual, por ello ante la sospecha diagnóstica debemos derivar a la paciente al psiquiatra. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN ALIMENTACIÓN Presentación: Las mujeres con trastornos de la alimentación presentan mayor probabilidad de padecer padec er complicaciones complicaciones obstétricas obstétricas como hipertensió hipertensión, n, partos difíciles, difíciles, abort abortos os y aumento de la mortalidad perinatal. Los niños pueden pueden nacer prematuramente, con Apgar Apgar patológicos patológicos y con bajo peso. peso. Tanto las mujeres mujeres con anorexia anorexia nerviosa como en las bulímicas aparece depresión postnatal muy frecuentemente. Manejo: Cuando identifiquemos un caso de éstos en urgencias deberemos derivar de manera inmediata al especialista. CONSUMO DE DROGAS Y EMBARAZO Cualquier sustancia tomada por una mujer embarazada tiene el potencial de afectar afect ar a la salud materna materna y al feto en desarrol desarrollo. lo. Se ha demostrado demostrado que que la mayoría de las drogas ejercen efectos deletéreos importantes durante la vida intrauterina o sobre el desarrollo postnatal.

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SECCIÓN III

ALCOHOL Presentación: Las gestantes alcohólicas sufren deficiencias vitamínicas y minerales que pueden desencadenar anemia anemia y trombocitopenia. trombocitopenia. El consumo de alcohol suele asociarse a malnutrición pudiendo presentarse presentarse anorexia y nauseas, asociada a gastritis gastritis o pancreatitis. La deficiencia de ácido fólico se acentúa por la gestación. Peticiones: - Hemograma y bioquímica completa para descartar patología médica asociada. - Tóxicos en sangre. Manejo: 1. Descartadas alteraciones alteraciones obstétricas conviene su traslado a un servicio de Urgencias Generales. 2. En casos casos de sobredosi sobredosis: s: se debe aislar a la paciente paciente y administra administrarr un suero glucosado hipertónico y vitaminas B (B1 y B6 im o iv). Si aparece agitación psicomotriz se administrarán Benzodiacepinas 10-20 mg im o clorpromacina 10-20 mg im. 3. Si estamos estamos ante un cuadro cuadro de Delirium Delirium Tremen Tremens: s: propo proporciona rcionaremos remos hidrahidratación con un suero glucosado con cloruro potásico o con sulfato de magnesio que generalmente generalmente suelen estar disminuidos, reposición de vitaminas: vitaminas: administrar 100 mg de Tiamina y 5 mg de ácido fólico im; y si el tiempo de protrombina está alargado administrar 5-10 mg de vitamina K. Cuando nos encontramos con una paciente con síndrome de abstinencia, éste puede ser leve y tratarse de forma ambulatoria. ambulatoria. Pero si el síndrome de abstinencia es severo precisa ingreso hospitalario suspendiendo totalmente el consumo de alcohol, alcohol, aporta aportando ndo hidratación hidratación y administración administración de Diazepam Diazepam 10-40 mg. En caso de Delirium Tremens el ingreso es obligado. obligado.

COCAÍNA Presentación: La cocaína puede producir hipertensión transitoria, dolor torácico con cambios isquémicos en el ECG e infartos de miocardio, arritmias cuando se consume a

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dosis elevadas elevadas (taquicardia (taquicardia sinusal, taqui taquicardia cardia ventricular ventricular,, fibrila fibrilación ción ventricular),), mio lar miocar cardio diopat patía ía dil dilata atada, da, neu neumot motóra órax, x, acc accide idente ntess cer cerebr ebrova ovascu scular lares, es, con con-vulsiones, hiperpirexia y deterioro de la capacidad de difusión pulmonar. pulmonar. Sobre la gestación puede producir desprendimiento prematuro de placenta, abortos abort os espontáne espontáneos, os, hiper hipertensió tensiónn inducida inducida por el embaraz embarazo, o, tromb trombocitop ocitopenia enia matern mat ernaa aislada aislada,, par partos tos preté pretérmi rmino, no, rot rotura ura premat prematura ura de membra membranas nas,, mue muerte rte fetal intrauterina e hipoxia arterial e hipertensión sobre el feto.

Peticiones: - Tóxicos en sangre. Manejo: Descartadas alteraciones obstétricas conviene su traslado a un servicio de Urgencias Generales, donde en casos de sobredosis hay que aislar aislar a la paciente sin sin ruidos ruidos ni luz, luz, sedar con Benzo Benzodiace diacepinas pinas 10-20 mg. im. o neurolép neurolépticos ticos comoo Clorpro com Clorpromac macina ina 25 25 mg. im. im.,, apo aporta rtarr suerot sueroterap erapia ia para para la hidrat hidrataci ación, ón, aumentar la diuresis y administrar oxígeno si es necesario y gluconato cálcico al 10% en inyección iv. iv. lenta como antídoto.

CAPÍTULO 23: COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL

Presentación: Embarazada que acude a urgencias en el segundo, segundo, o sobre todo en el 3º trimestre de gestación, gestación, por prurito prurito intenso. intenso. Comie Comienza nza en palmas palmas y plantas y se extienextiende a tronco, tronco, extrem extremidade idadess y cara, cara, exace exacerbándo rbándose se por las las noches noches sin lesio lesiones nes cutáneas cután eas que lo justifi justifiquen. quen. Puede present presentar ar lesiones lesiones por rascado, rascado, icteri ictericia, cia, disminución de peso, malabsorción de grasas e incluso déficit déficit de vitamina K con hemorragias. Peticiones: - Ex Expl plor orac ació ión. n. - ECO para para valora valorarr vitalidad vitalidad fetal fetal..

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SECCIÓN III

- RCT RCTGG si es a tér términ mino. o. - Análi Análisis: sis: La mayoría mayoría de los pacien pacientes tes presenta presenta elevaci elevación ón de los ácidos ácidos biliabiliares, en un 20-60% de de los casos aumentan aumentan las las transaminasas transaminasas.. En un 10-20% de los casos aumenta la bilirrubina, sobre todo la forma directa. La Fosfatasa Fosfatasa Alcalina puede estar aumentada entre 7-10 veces. Si disminuye el tiempo de protrombina se asocia a mayor incidencia de hemorragias postparto. Hemograma Hemog rama , coagula coagulación, ción, bioquí bioquímica mica con con transamina transaminasas, sas, bilirru bilirrubina bina y si se puede ácidos bilia biliares res (aument (aumentan an la FA , la GOT, GOT, GPT GPT,, la bilirrubi bilirrubina; na; la GGT suele ser normal).

Manejo: - Inf Inform ormar ar a la pac pacien iente. te. - Tratamiento sintomático del prurito con Polaramine Polaramine 1grag/8-12h. - Col Colest estira iramin minaa 1 sob sobre/ re/12h 12h.. - Vit Vitami amina na K (1 (1 dosis dosis im). im). - Si esta esta maduro: maduro: inducc inducción ión dependie dependiendo ndo de las condicion condiciones es obstétrica obstétricas. s. - Si no esta esta mad maduro uro,, mad madura urarr con con cortic corticoid oides es (Bet (Betame ametas tasona ona 12m 12mgg IM, IM, 2 dosis). En casos severos usar ácido ursodexosicólico estando especialmente indicado en colestasis severas antes de la semana 33 o con historia de muerte fetal anteparto. Dosis entre 10-16 mg/kg/día mg/kg/día y se de suplementar con Vitamina K para prevenir hemorragias principalmente en el neonato. La colestiramina y s-adenosil-L-metionina no son tan eficaces pues mejoran la clínica pero no la analítica. En aquellas mujeres en que no respondan al tratamiento con ácido ursodexosicólico podría estar indicado una pauta de dexametasona 12 mg/24 horas im durante 7 días y pauta descendente. Finalizar gestación entorno a la 37-38 semana o con anterioridad cuando la presencia de un feto maduro y la clínica no pueda controlarse con la medicación habitual.

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SECCIÓN IV Parto en Urgencias Aguaron A Bajo-Arenas JM Duch S Monfort A

Parto en Urgencias

CAPÍTULO 24: EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PRODROMOS Y PARTO

Presentación:

Paciente que acude a urgencias por sensación de dinámica con o sin bolsa rota. Se define el comienzo del parto cuando se dan las siguientes características: - Contracciones regulares. regulares. 2-3 contracciones de intensidad moderada o fuerte cada 10 minutos. - Dilatación 2 ó 3 cm. - Cérvix semiborrado. - Cérvix centrado. Peticiones:

1. Exp Explor loraci ación: ón: - Al Altu tura ra uter uterin ina. a. - Bis ishhop op.. - Si Situ tuac ació ión. n. - Confi Confirmació rmaciónn de prese presentació ntación: n: por explora exploración ción o por ECO. ECO. - Es Esta tado do de de bols bolsa: a: · Íntegr Íntegra. a. Rea Realiz lizar ar amnio amniosco scopia pia una una vez vez instau instaurad radoo el traba trabajo jo de part partoo si es posible. posible. Si la paciente paciente no está está de parto, parto, la amnioscopi amnioscopiaa sería útil útil en las últimas fases del embarazo embarazo complicado por HTA, HTA, gestación prolongada, crecimiento intrauterino intrauterino restringido o RCTG dudoso. · Ro Rota ta.. ¿D ¿Des esde de qué qué hor hora? a? ¿Lí ¿Líqu quid idoo cla claro ro o teñ teñid ido? o?.. - Confi Confirmar rmar latido fetal siemp siempre re antes antes del ingres ingreso. o. 2. Monit Monitoriza orización ción fetal fetal:: - Tras la exploración y confirmación de situación de parto. - Previo a la exploración si la paciente no puede ser explorada de inmediato. 3. Const Constantes antes matern maternas. as.

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SECCIÓN IV

4. Analí Analítica tica si si ingreso: ingreso: - De rutina: Hemograma. Coagulación. Grupo y Rh. - Ges Gestac tación ión sin sin contro controlar lar:: ser serolo ología gías. s. - Pre Preec eclam lampsi psia: a: aña añadir dir bioqu bioquími ímica ca y orina. orina. Manejo:

En caso de comienzo del parto, ingreso en paritorio. Pautar antibiótico si: - Bolsa rota de más de 12 12 horas horas o desconocida desconocida.. - Exuda Exudado do positivo positivo para para Streptococo Streptococo grupo grupo B. - Exuda Exudado do desconoci desconocido do y menor menor de 37 seman semanas. as. En caso de cesárea preguntar hora de última ingesta. SITUACIONES ESPECIALES:

- Pri Primíp mípara ara pod podáli álica: ca: CES CESÁRE ÁREA. A. - Sec Secund undípa ípara ra podáli podálica: ca: Inf Inform ormar ar a la guard guardia ia y a la pacien paciente. te. Act Actuar uar según según decisión adoptada. - Sit Situac uación ión tra transv nsvers ersa: a: CES CESÁRE ÁREA. A. - Ces Cesáre áreaa anterio anterior: r: PAR ARTO TO VAGI VAGINAL NAL - Ce Cesá sáre reaa iterati iterativa va:: CE CESÁ SÁRE REA A - Amnio Amnioscopia scopia positi positiva: va: INDUCC INDUCCIÓN IÓN / CONDUC CONDUCCIÓN CIÓN DE DE PART PARTO O - Bolsa rota rota que no está de parto: parto: Ingres Ingresoo y actuación actuación según según protocolo protocolo de RPM RPM - Ges Gestac tación ión GEM GEMELA ELAR: R: · Confirmar Confirmar prese presentació ntaciónn de ambo amboss fetos fetos y el latido latido cardia cardiaco co de los dos. dos. · Hac Hacer er monito monitoriz rizaci ación ón fet fetal al de amb ambos, os, sim simult ultáne áneaa si es pos posibl ible. e. · Si am ambo boss gem gemel elos os en ce cefá fálilica ca,, PF PFEE > 15 1500 00 g. y eda edadd ges gesta tacio ciona nall > 32 - 34 seman semanas: as: PART ARTO O VAGINA VAGINAL. L. · Si ambos ambos gemel gemelos os en cefál cefálica ica:: PAR ARTO TO VAGI VAGINAL NAL (sal (salvo vo contra contraind indica icaciociones). · Si prime primerr gemel gemeloo en en cefál cefálica ica y segun segundo do en en otra otra posi posició ción, n, pes pesoo fetal fetal estimado (PFE) menor de 1500 g. o edad gestacional gestacional < 32 semanas:

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Parto en Urgencias

Informar al equipo de guardia y actuar según decisión adoptada. · Si prime primerr gemelo gemelo en en cefáli cefálica ca y segun segundo do en otra otra posi posició ciónn < 32 semasemanas o PFE PFE < 1500g.: 1500g.: CESÁR CESÁREA. EA. Si EG mayor mayor o igual igual 32 semanas semanas o PFE > o igual 1500g.: 1500g.: VAGINAL AGINAL.. · Si pri primer mer gem gemelo elo en pre presen sentac tación ión dis distin tinta ta a cef cefáli álica: ca: CES CESÁRE ÁREA. A. · Si gest gestac ació iónn monoc monocor oria iall monoa monoamn mnió iótitica ca:: CE CESÁ SÁRE REA. A.

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SECCIÓN V Urgencias Puerperales Bajo-Arenas JM Herrero S Lagarejos S Mena Y Román O Sáez E Sanz E

Urgencias Puerperales

CAPÍTULO 25: ALTERACIONES MAMARIAS

INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA

Presentación: - Muerte fetal o mal estado del recién nacido (ingreso en neonatología). - Pat Patologí ologíaa materna: materna: tuber tuberculos culosis, is, madr madree portadora portadora de VIH u otras otras enfermeda enfermeda-des maternas contagiosas y mal mal estado estado general materno, Miastenia Gravis. - Medicación materna materna con antitiroideos antitiroideos u otra medicación peligrosa peligrosa para el recién nacido. - Adic Adiccione cioness materna maternas: s: alco alcoholism holismo, o, drog drogas as o hábito tabáq tabáquico uico impor importante tante.. - Dese Deseoo de la madre madre de no dar dar de lactar lactar al neonato. neonato.

Manejo: 1. Tratami ratamiento ento local. - Sujet Sujetador ador adecuado adecuado o vendaje compresi compresivo vo mamario. mamario. - Hi Hiel eloo lo loca cal.l. 2. Tratamiento sistémico: - Ca Cabe berg rgol olin ina. a. · La Lact ctan anci ciaa no es esta tabl blec ecid ida: a: 1 mg mg.. en do dosi siss ún únic ica. a. · La Lact ctan anci ciaa esta establ blec ecid ida: a: 0, 0,25 25 mg. mg. ca cada da 12 12 hora horass dura durant ntee 2 días días.. - Diur Diurético éticoss (ocas (ocasionalm ionalmente) ente).. - An Anal algé gési sico cos. s.

INGURGITACIÓN MAMARIA

Presentación: Este cuadro se presenta presenta en el segundo o tercer tercer día del puerperio. Suele ser bilaterall y las mamas tera mamas están están tensas, tensas, calie calientes ntes y doloros dolorosas. as. Habitu Habitualmen almente, te, el proceproceso se resuelve en pocos días.

Manejo: En la paciente lactante: - Asegur Asegurar ar la sujección sujección correcta correcta de las mamas mediante mediante un sostén sostén adecuado. adecuado.

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SECCIÓN V

-

Compresas de Compresas de calor calor húmedo húmedo local local.. Administración de 10 UI de oxitocina oxitocina por nebulización o intramuscular intramuscular.. Anal An algé gési sico cos. s. Evitar el vaciado vaciado mecánico de la mama para minimizar el posible efecto efecto rebote.

En la paciente con lactancia inhibida: - Segu Seguir ir con la inhibic inhibición ión farmaco farmacológic lógica. a. - Ve Venda ndaje je de las mama mamas. s. - Hi Hiel eloo lo loca cal.l. - An Anal algé gési sico cos. s.

MASTITIS

Presentación: - Con frecu frecuencia encia es unilatera unilateral,l, aunqu aunquee puede puede ser bilate bilateral. ral. - Se suele presentar en la primera semana postparto aunque también hay un pico en la 3-4ª semanas. - Clí Clínic nica: a: fie fiebre bre y dolor dolor mam mamari ario. o. - Exp Explor loraci ación ón física física:: er erite itema, ma, dol dolor or a la palpa palpació ción, n, ind indura uració ciónn y fluctua fluctuació ciónn si se ha desarrollado desarrollado un absceso, absceso, y linfangitis mamaria mamaria con infarto infarto o no de ganglios regionales. - Eti Etiolo ología gía:: flo flora ra bact bacteri eriana ana nasa nasall- oral oral del del recién recién naci nacido, do, o flora flora cután cutánea ea materna.

Manejo: 1. Medic Medicació aciónn sintom sintomátic ática: a: antité antitérmico rmicos, s, analg analgésico ésicos, s, antii antiinflam nflamatorio atorios. s. 2. Fr Frío ío loca local.l. 3. Antib Antibioter ioterapia. apia. - En caso caso de inflamac inflamación ión sin absce absceso: so: · Clo Cloxac xacili ilina na 500 mg vo cad cadaa 6-8 6-8 hor horas as dur durant antee 7-10 7-10 día días. s. · Ce Cefa fazo zolilina na 1g 1grr iv iv o im /8 /8hh 10 10 día días. s. · Eri Eritro tromic micina ina 250 250-50 -500 0 mg cada cada 6 horas horas,, o bien bien 0,5-1 0,5-1gg cada cada 12 hor horas, as, en ayunas, en caso de alergia a betalactámicos. betalactámicos. - En caso caso de absceso absceso:: drena drenaje je quirúrgic quirúrgico. o. En este caso se interrum interrumpirá pirá la lactancia de esa mama y si es bilateral debe inhibirse farmacológicamente.

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- En caso de mastitis mastitis crónic crónica: a: Eritr Eritromici omicina na 500mg/24h 500mg/24h vo durante durante toda la laclactancia. 4. Si la fiebr fiebree no cede al segundo segundo día de de tratamie tratamiento, nto, añadi añadirr prednis prednisolona olona 5mg/8h vo. 5. Suspensión de la lactancia en los procesos bilaterales. 6. Harem Haremos os diagnóstico diagnóstico diferencial diferencial con: - Ing Ingurg urgita itació ciónn mam mamari aria. a. - Con Conduc ducto to obstr obstruid uido. o. - Car Carcin cinoma oma inflamat inflamatori orio. o.

INFECCIÓN MICÓTICA - CANDIDIASIS DEL PEZÓN

Presentación: - Dolor pulsátil a lo largo de los conductos (“como si se clavaran alfileres ardiendo”). - Pr Pruri urito to a nivel nivel del pezó pezón. n. - Enrojecimiento de los pezones sobre sobre todo a nivel de la punta. - Es frecuente frecuente que el lactante padezca candidiasis candidiasis orofaríngea orofaríngea (muguet).

Manejo: - Ni Nist stat atin ina: a: · La Lact ctan ante te:: so solu luci ción ón ora orall 2,52,5-4 4 ml / 8h 8h.. · Ma Madr dre, e, en al me meno noss 5 to toma mass dia diari rias as:: - Lavado con con solución solución de bicarbon bicarbonato ato y agua. - Sec Secado ado de de los pezo pezones nes.. - Nistat Nistatina ina en pomad pomadaa a nivel nivel del pezón. pezón.

GRIETAS EN LOS PEZONES

Presentación: Aparición de grietas en pezones acompañadas de dolor con la succión con o sin sangrado.

Manejo: - Mejo Mejorar rar la técnica técnica de poner poner y retirar retirar al niño del pecho. pecho. - Lavados antes y después de cada cada toma evitando evitando la humedad remanente.

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SECCIÓN V

- Protecci Protección ón de la zona zona con gasa gasa estéril. estéril. - Po Pomadas madas de analgésic analgésicos os locales locales y cicatrizantes. cicatrizantes. - Pr Prev even enci ción ón:: · Tom omaas fr frec ecue uent ntes es.. · Bu Buen enaa pos posic ició iónn al al dar dar el pe pech cho. o. · Duc Ducha ha diar diaria, ia, no es es neces necesari arioo lavado lavadoss antes antes y despu después és de de cada cada toma toma.. · Apl Aplica icarr una gota gota de de leche leche en el el pezón pezón y la areo areola la tras tras las las tomas. tomas.

CAPÍTULO 26: INFECCIÓN PUERPERAL

Presentación: Los picos febriles en los 2 primeros días tras el parto suelen ser autolimitados y debidos a la subida de la leche. ¿Qué hacer ante ante una paciente puérpera puérpera con temperatura ≥ 38 ºC durante 2 días entre los días 2º al 10º tras el parto? Descartar: 1. End Endome ometri tritis tis puer puerper peral: al: sue suele le manif manifest estars arsee entre entre 3º y 5º día. día. Mal est estado ado general, gener al, útero subinvo subinvolucio lucionado, nado, con dolor dolor a la palpación palpación en fondo uterino uterino y a la movil movilizaci ización, ón, loqui loquios os achoc achocolatad olatados, os, purul purulentos entos y/o malol maloliente ientes, s, taquicardia materna. 2. In Infe fecc cció iónn ep epis isio ioto tomí mía: a: do dolo lorr lo loca cal,l, er erit item ema, a, in indu dura raci ción ón,, su supu pura raci ción ón,, po posi sibl blee dehiscencia parcial. 3. Infec Infección ción urina urinaria: ria: polaq polaquiuri uiuria, a, disur disuria ia y/o y/o tenesmo tenesmo vesic vesical, al, dolor zona lumba lumbarr con puñopercusión positiva. 4. Mas Mastit titis: is: eri eritem tema, a, ind indura uració ción, n, dol dolor or a la pal palpac pación ión.. 5. Infec Infección ción herid heridaa quirúrgic quirúrgicaa (5% de las las cesárea cesáreas): s): erite eritema ma cutáneo cutáneo,, aume aumento nto de sensibilidad, secreción purulenta maloliente. 6. Trombo romboflebi flebitis tis pélvica: pélvica: - Fle Flegma gmasia sia alb albaa dol dolens ens:: 8º8º-15º 15º día pos postpa tparto rto.. Fe Febrí brícul cula, a, mal est estado ado general, gener al, taquic taquicardia ardia,, dolor dolor,, edema e impotenci impotenciaa de la extremidad extremidad afecafectada. tad a. En pocos pocos día díass fiebre fiebre,, dol dolor or más más inten intenso so (en (en pie, pie, gem gemelo elos, s, hue hueco co poplíteo poplí teo y cara cara interna interna muslo). muslo). Color Coloració aciónn blancuzca blancuzca del miembro miembro.. La evolución es lenta, su mayor peligro es la embolia pulmonar. pulmonar.

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- Trombo rombosis sis vena ovár ovárica: ica: fuer fuerte te dolor anexi anexial, al, febrí febrícula. cula. Pued Puedee confu confunndirse con una anexitis puerperal. A veces produce embolismos embolismos muy graves.

Peticiones: - Hemograma + fórmula: leucocitosis + desviación desviación izquierda. - Bioquímica: aclaramiento aclaramiento de creatinina. - Hemocultivos (en (en pico febril): febril): serán negativos salvo que exista extensión linfática. - Analítica orina y urocultivo. - Cultivos vaginales y/o de la herida quirúrgica. - Ecografía ginecológica: seguimiento de la subinvolución uterina, diagnóstico de abscesos pélvicos y posibles restos puerperales. - Tomografía axial computerizada (si sospecha absceso o tromboflebitis pélvica).

Manejo: 1. Endom Endometrit etritis is puerp puerperal eral:: - Reposo. - Correcto balance hidroelectrolítico, control diuresis, corrección estados anémicos (hierro o transfusión) y/o hipoproteinémicos (suplementos proteicos). - Oxitocina iv: para favorecer la involución uterina. - AINEs. - Legrado uterino si existe evidencia de restos. restos. - Comenzar tratamiento antibioterápico antibioterápico empírico hasta resultado resultado cultivos: Clind Clindamici amicina na 900mg/8h 900mg/8h + Gentamici Gentamicina na 240mg/24h 240mg/24h iv. iv. Se puede puede asociar desde el principio (en caso de infección propagada o sospecha de anaerobios) o si no existe respuesta al tratamiento anterior: Metronidazol 500mg/8h iv iv.. Mantener tratamiento iv hasta 48 h sin fiebre y después continuar con tratamiento antibiótico vo al menos 1 semana (Ampicilina 500 mg/6h ó Cefalexina 500 mg/6h). Si persiste la fiebre a pesar del tratamiento antibiótico, antibiótico, se debe sospechar absceso pélvico, tromboflebitis pélvica pélvica o fiebre farmacológica. - Ante la aparición aparición de shock séptico, se valorará valorará la práctica práctica de histerechisterectomía con el fin de extraer el foco séptico.

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SECCIÓN V

Si bajo tratamiento antibiótico endovenoso, endovenoso, la fiebre no desaparece desaparece en el curso curso de 48-72 horas, deben descartarse descartarse otras otras causas: - Resis Resistenci tenciaa de algun algunos os microorganism microorganismos os (enterococo (enterococo). ). - Inf Infecc ección ión de de la pared pared.. - Met Metrit ritis is import important ante. e. - Fo Formac rmación ión de hematoma hematoma o absceso absceso pélvico. pélvico. - Trombo romboflebi flebitis tis pélvica pélvica séptica. séptica. - Fuent Fuentes es extragenit extragenitales ales de infec infección. ción. - Ma Mast stit itis is.. In Infe fecc cció iónn urin urinar aria ia.. Ne Neum umon onía ía.. En Enfe ferm rmed edad ad del del tej tejid idoo cone conect ctiv ivo. o. Fiebre medicamentosa. 2. Infec Infección ción episi episiotomí otomía: a: - Limpieza herida, evacuación y drenaje de posibles secreciones secreciones purulentas. - AINEs vo. - Blastoestimulina spray 1aplicación/12h. - Si a los 12-15 días no se ha producido su curación por segunda intención, debe considerarse su resutura. 3. Infec Infección ción urinari urinariaa puerperal puerperal:: - Acidificación de la orina (vitamina C 1-2 g/día). - Hidratación abundante. - Antib Antibiot iotera erapia pia:: Amo Amoxic xicili ilinana-cclavu lavulán lánico ico 500m 500mg/8 g/8hh vo. 5-7 días días,, Cef Cefale alexin xinaa 500mg/6h 500mg /6h vo. 5-7d, Nitro Nitrofuran furantoína toína 100 mg/8h vo. 3-7 días ó Genta Gentamicin micinaa 240 mg/24h iv. iv. + Ampicilin Ampicilinaa 1gr/8h vo. 4. Mas Mastit titis is puerpe puerperal ral:: (ve (verr Capítul Capítuloo 25) 5. Infec Infección ción herida herida quirúrg quirúrgica: ica: - Drenaje, irrigación y desbridamiento con con extirpación de de todo el tejido necrótico. - Limpieza herida 2 veces al día con agua oxigenada, oxigenada, solución salina normal o de clorhexidina a presión. - Cier Cierre re herida herida por segunda segunda intenc intención. ión. - Ant Antibi ibiote oterap rapia: ia: Cef Cefota otaxim ximaa 1-2 1-2 gr/ gr/dd im. im. 6-1 6-10 0 días días,, Cef Cefuro uroxim ximaa 750 750 mg/ mg/8h 8h im. 6-1 6-10 0 días, días, Cef Cefoxi oxitin tinaa 2 gr/6h gr/6h im. im.

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6. Trombo romboflevi flevitis tis pélvica: pélvica: - En casos casos de tromboflebitis superficiales: reposo, elevación de los miembros, vendaje venda je elástico, elástico, AINE AINES S vo., poma pomadas das heparinoi heparinoides. des. - En casos de tromboflebitis profundas (flebotrombosis): heparina de bajo peso molecular subcutánea 2500 UI/24h 7-10 días y después pasar a anticoagulantes orales durante al menos 3 meses. Interconsulta a hematología. - Antibioterapia (ver endometritis).

CAPÍTULO 27: METRORRAGIA PUERPERAL

Presentación: Pérdida de una cantidad de sangre > 500ml en las primeras 24h tras el parto vaginal o >1000 ml tras cesárea. Prestar atención a causas (regla (regla 4T 4T:: Trauma, desgarros o inversión uterina; Teji ejido dos, s, re rest stos os de teji tejido do plac placen enta tari rio; o; Tromb rombopatia opatias, s, alter alteracio aciones nes coagul coagulación ación;; Tono, atonía uter uterina). ina).

Peticiones: Hemograma, coagul Hemograma, coagulació ación. n. Si el sangrado es profuso conviene pedir pruebas cruzadas para concentrados de hematíes al ingreso.

Manejo: Medidas generales: - Ingreso. - Vía per perifé iféric rica: a: sue suerot roter erapia apia iv iv.. rá rápid pidaa (Ring (Ringer er lact lactato ato-su -suero ero fis fisiol iológi ógico) co),, expansores del espacio intravascular y/o transfusión para corrección de hipovolemia. - Sondaje vesical (favorece la correcta contracción del útero).

ATONIA UTERINA - Mas Masaje aje biman bimanual ual uteri uterino. no.

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SECCIÓN V

- Agente Agentess uterotón uterotónico icos: s: · Oxitocina: 10 UI im o iv + 20 UI iv en cada suero de 500cc de la sueroterapia de mantenimiento. · Metilergome Metilergometrina: trina: 1 ampolla (0,2 mg)/2-4h hasta un máximo de 5 dosiss por vía im (preferible, dosi (preferible, inc incluso luso intramio intramiometr metrial) ial) o iv. iv. Cont Continua inuarr vo. con 20 gotas gotas/8h /8h durante durante 5 días. días. Cont Contrain raindica dicada da si hiperte hipertensión nsión arterial. · PGF2al PGF2alfa: fa: 250 µgrs. im cada 15-90 15-90min. min. Máxim Máximoo 8 dosis. Pos Posible ible intra intra-miometrial miome trial si no responde. responde. Prec Precaució auciónn si asma bronquial, bronquial, hiper hipertensi tensión ón o diabetes mellitus · PGE PGE1: 1: 20 200 0 µgr grs. s. vo + 40 400 0 µgr grs. s. re rect ctal ales es o su subl blin ingu gual ales es,, u 80 800 0 µgrs. vía rectal. · PGE2 (Dinoprostona): 0.5-1.5mg/h (1-3 comprimidos/h) por vía oral o rectal. rect al. Máxim Máximoo 4-5mg/día 4-5mg/día.. - Comprobar la ausencia de restos restos ovulares en cavidad uterina (manual o ecoecografía). Si preciso preciso realizar realizar legrado puerperal. - Taponamiento intrauterino (si funciona mantener mantener durante 12-24h con profiprofilaxis antibiótica). - Embol Embolizaci ización ón de vasos pélvic pélvicos. os. - Ligad Ligadura ura de arterias arterias uterinas uterinas,, ligadu ligadura ra progresiva progresiva de pedículo pedículoss vasculares vasculares o ligadura de hipogástricas (intento de preservar el útero). - Ligadura de hipogástricas a 2 cm distalmente al origen de su rama posteposterior para mantener irrigación glútea). - Plic Plicaturas aturas:: B-L B-Lynch, ynch, B-L B-Lynch ynch modif modificado icado o Capito Capitonaje. naje. Prod Producen ucen la compr compreesión uterina a través de suturas reabsorbibles. - Histe Histerect rectomía omía puerperal puerperal (generalm (generalmente ente subtotal, subtotal, si hemorragia hemorragia incoercible incoercible). ). De elección histerectomía total valorando anejos. - Fa Factor ctor VII recombina recombinante nte iv. iv.

INVERSIÓN UTERINA - Reposición uterina: · Se realiz realizaa con con la place placenta nta insert insertaa (si impide reco recolocac locación ión del del útero: útero: extracción de la placenta).

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· Si cérvix cérvix cont contraí raído do sobre sobre cuerp cuerpoo uterin uterino: o: rel relaja ajante ntess uterino uterinoss (anest (anestési ési-cos halogenados, nitroglicerina, betamiméticos como ritodrine o terbutalina, talin a, sulfato de magnesio) magnesio).. · Si fon fondo do ute uteri rino no rec recol oloc ocad ado: o: ut uter erot otón ónic icos os.. · Si fondo fondo uter uterino ino no no se puede puede reco recoloc locar: ar: lapa laparot rotomí omíaa (tracc (tracción ión de de ligaligamentos redondos y/o incisión vertical en segmento posteroinferior uterino).

DEHISCENCIA/ROTURA UTERINA Revisión intracavitaria (importante si cirugía uterina previa; se palpa un agujero de diferentes dimensiones por el que se puede introducir uno o más dedos). Se debe debe realizar realizar laparoto laparotomía: mía: repara reparación ción (si posible) posible) o histere histerectomía ctomía.. Dehiscencia pequeña: tratamiento conservador, conservador, si es extensa o se produce produce rotura uterina se realizaría realizaría laparotomía: histerorrafia o histerectomía total.

HEMATOMA CANAL BLANDO 1. Incis Incisión ión y drenaje drenaje de coágulos. coágulos. 2. Cierre del espacio muerto tras sutura del del vaso sangrante. sangrante. 3. Taponam aponamiento iento 12-24 12-24 h.

HEMATOMA RETROPERITONEAL Apertura de retroperitoneo, retroperitoneo, localización y ligadura de vaso sangrante o arteria hipogástricas.

COAGULOPATÍAS Transfundir concentrados concentrados de hematíes, plasma fresco congelado o crioprecicrioprecititados (si déficit de factores de coagulación) y plaquetas (si número <30.000/mL).

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SECCIÓN V

CAPÍTULO 28: TRASTORNOS MENTALES EN EL PUERPERIO

El puerperio es un período en el cual se producen las transformaciones anatómicas, metabólicas y hormonales que restablecen las modificaciones modificaciones gravídicas. La duración de este este período es de 40 días aunque la repercusión repercusión psicológica y la adaptación a esta nueva etapa presenta variaciones interindividuales más marcadas. Además es un periodo periodo de establecimiento establecimiento y consolidación consolidación del vínculo emocional precoz madre-hijo en el que las transformaciones antes mencionadas junto con las psicológicas y sociales se comportan como factores de riesgo para el desarrollo de trastornos psiquiátricos. Los trastornos psiquiátricos que tienen lugar después del parto ocurren durante los primeros primeros 6 meses. meses. Debido a su importancia, importancia, estas alteraciones alteraciones pueden pueden suponer un alto riesgo de influir negativamente en su vida familiar y en la del recién nacido, por lo que es importante importante que si identificamos algún algún síntoma en la urgencia derivemos a la paciente paciente al especialista. especialista. Se han descrito tres tres tipos distintos de reaccioness depresivas en el postparto: reaccione postparto: el "blues" del puerperio (también (también llamado melancolía del puerperio), puerperio), la psicosis puerperal puerperal y la depresión puerperal. puerperal. Cuando en la Urgencia nos encontramos una paciente que presenta síntomas psiquiátricos no diagnosticados previamente se deben descartar causas de tipo endocrinológico o infeccioso que tengan manifestaciones similares y derivar al especialista de urgencia. En la siguiente tabla se describen describen las características características fundamentales, fundamentales, presentación y manejo de estas tres entidades clínicas.

Frecuencia

“BLUES” DEL POSTPARTO

DEPRESIÓN DEL POSTPARTO

PSICOSIS DEL POSTPARTO

50-70% de los nacimientos

10-15% de los nacimientos

2/1000 nacimientos (continúa página siguiente)

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“BLUES” DEL POSTPARTO

DEPRESIÓN DEL POSTPARTO

PSICOSIS DEL POSTPARTO

- Hu Hum mor depr preesivo. - Fatiga. - Insomnio. - Ansiedad. - Di Difficult ltaad para concentrarse.

- Sensaci cióón de incapacidad de cuidar al recién nacido y de afront ntaar la situació iónn. - Sentimiento de culpa. - Trastorno del sueño. - Cambios de humor. - Dependencia. - Tristeza. - Ausencia de síntomas psicóticos.

- Trastor ornnos del sueño. - Depresión. - Irritabilidad. - Fat atiiga. - Cambios de humor. - Presencia de síntomas psicóticos positivos (delirios, alucinaciones,etc.).

Circustancias - El “pico” de de aparición y depresión se duración de la sitúa entre el enfermedad 3º y 6º día. - La necesidad de hospitalización es excepcional. - Ra Rarramen entte dura más de una semana. - Si dura más de un mes debe valorarse el riesgo de cronificación.

- La mayoría de los casos se manifiestan en los 2 primeros meses tras el parto. - Puede requerir hospitalización. - Duración variable. - Mejor pronó nósstico que en las depresiones fuera de este periodo.

- La mitad de los casos aparecen en la primera semana y tres cuantas partes en el primer mes tras el parto. - Puede requerir hos osppitaliz izaación. - Duración variable. - Puede ser el inicio de una depresión psicótica, psicóti ca, manía, esquizofrenia o síndrome cerebral orgánico.

Manejo

Requiere tratamiento por el profesi sioonal de salud mental.

Requiere tratamiento por el profes esiional de salud mental.

Present ntaación

Apoyo familiar, de las mat ateern rniidades y de los ginecólogos.

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SECCIÓN VI Farmacología en Obstetricia DelaFuente-Valero J Martín-Arias A Zapardiel I

Farmacología en Obstetricia

CAPITULO 29: FÁRMACOS DURANTE LA GESTACIÓN

CLASIFICACIÓN FOODS AND DRUGS ADMINISTRATION ADMINISTRATION (FDA) CLASIFICACIÓN FDA

A B C D X

Estudi Estu dios os en em emba bara raza zada dass no ha hann po podi dido do de demo most stra rarr riries esgo goss pa para ra el fe feto to.. Estu Es tudi dios os en an anim imal ales es no ha hann de demo most stra rado do riries esgo go pa para ra el fe feto to,, au aunq nque ue no hay estudios controlados en embarazadas. Estu Es tudi dios os en an anim imal ales es ev evid iden enci cian an ef efec ecto toss ad adve vers rsos os fe feta tale les, s, no ex exis istitien endo do estudios en la especie humana. Existen pruebas de riesgo teratogénico. Totalmente contraindicados.

Los fármacos incluidos en los grupos A y B pueden ser administrados durante la gestación; mientras que los pertenecientes a los grupos C y D podrán ser usados siempre que los beneficios justifiquen el riesgo para el feto.

DESGLOSE POR CA CATEGORÍAS TEGORÍAS TERAPÉUTICAS SISTEMA CARDIOVASCULAR

DIURÉTICOS Amiloride Clortalidona Indapamida Metolazona Triamtereno

B B B B B

Furosemida Bumetanida Tiazidas Espironolactona Triclorometiazida

C C D D D

INOTRÓPICOS Digoxina Digitoxina

C C

Atropina Adrenalina

C C

DOPAMINÉRGICOS Todos

D (continúa página siguiente)

109

SECCIÓN VI

VASODILATADORES Hidralazina Nitratos

C C

ANTIARRITMICOS Adenosina Lincaína Quinidina Disopiramida

B B B C

Procainamida Flecainida Propafenona Amiodarona

C C C D

ANTICOAGULANTES Hepari Hep arina na ba bajo jo pes pesoo mo molec lecula ularr Acenocumarol Warfarina

B X X

BETABLOQUEANTES Atenolol

D

Resto

C ANTIAGREGANTES

Clopidogrel Dipiridamol

B B

AAS Ticlopidina

C/D C/D

CALCIOANTAGONISTAS Todos

C HTA HT A

Labetalol Metil - dopa Hidralazina Diazóxido Clonidina

B/C B/C C C C

Nitroprusiato Reserpina Terazosina IECAs

C C C D/X

ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS, ANTIINFLAMA ANTIINFLAMATORIOS TORIOS

Paracetamol Dicclo Di lofe fena naco co

B Metadona B/D B/ D Pen enta tazo zoci cina na (en el tercer trimestre)

C C (continúa página siguiente)

110


Piroxicam

B/D AAS (en el tercer trimestre)

Ibuprofeno

Metamizol

Diflunisal

B/D (si uso más de 48 horas) B/D (si uso más de 48 horas) C

Buprenorfina

C

Indometacina

Morfina

C

Ketorolaco

Fenilbutazona

C

Pirazolona

Naproxeno

C/D (a altas dosis, y en el tercer trimestre) C/D (si uso más de 48 horas)

Tramadol

C/D (si uso más de 48 horas) C/D (si uso más de 48 horas) C/D (si uso más de 48 horas) C/D (si uso más de 48 horas) C /D C/

Nabumetona

APARATO RESPIRATORIO

ANTIHISTAMÍNICOS Dexclorfeniramina Difenhidramina Ciproheptadina Loratadina Cimetidina

B B B B B

Cetirizina Terfenadina Astemizol Hidroxicina Bromfeniramina

C C C C C

DESCONGESTIONANTES Pseudoefedrina Fenilefrina Efedrina

B C C

ANTITUSÍGENOS Codeína Cod eína dext dextrome rometorfa torfano no C/D EXPECTORANTES Yoduro

D

ANTIASMÁTICOS Cromoglicato sádico

B (continúa página siguiente)

111

SECCIÓN VI

Betaminéticos Betaminé ticos inha inhalado ladoss B Nedocromil B BRONCODILATADORES Bromur Brom uroo de ip ipra ratr trop opio io Teofilina Salbutamol Adrenalina

B C C C

SISTEMA NERVIOSO

ANTICONVULSIVANTES Carbamacepina Clonacepam Etosuximida Ácido valproico Fenitoina

C C C D

Fenobarbital Diacepam Primidona Fenihidantoína

D D D D

D ANSIOLÍTICOS

Loracepam Meprobamato Cloord Cl rdia iace ceppóxi xiddo

C D D

Alprazolam Cloracepato

ANTIPSICÓTICOS Clorpromacina Haloperidol

C C

ANTIDEPRESIVOS Tri riccíc ícliliccos: flfluuoxe xetitinna ISRS IMAO

B C D

ANTIMANIACOS Litio

D (fuera del primer trimestre útil para tratar los brotes)

112

D D


APARATO DIGESTIVO

ANTIEMÉTICOS Metoclopramida Doxilamina Dimenhidrato

B B B

Prometazina Ondasetrón Fenotiacidas

B C C

ANTIÁCIDOS Ranitidina Famotidina

B B

Cimetidina Omeprazol

B C

ANTIINFLAMATORIO INTESTINAL Sulfasala Sulf asalazina zina y Meso Mesolazin lazinaa B/D PROTECTORES Almagato Sucralfato

B B

Hidróxido Al o Mg Misoprostol

B/C X

ANTIDIARRÉICOS Loperamida Difenoxilato

B C

SISTEMA ENDOCRINO

Levotiroxina Corticoides (excepto Dexametasona), Insulina, Glucagón, Acarbosa, Desmopresina Dexametasona, Calcitonina Beclome Bec lometaso tasona na (este (esteroide roide inha inhalado lado de elec elección ción en el emba embarazo) razo) Bromocriptina Antidiabéticos orales y Antitiroideos Yodo Danazol y otros andrógenos y estrógenos

113

A B C C C D X X

SECCIÓN VI

ANTIBIÓTICOS

Penicilina y derivados Cefalosporinas Clindamicina y Espectinomicina Polimixina B Aztreonam Ácido nalidíxico Nitrofurantoína Isoniacida, Rifampicina, Etambutol Eri ritr troomi miccin ina, a, Azi zitr troomic icin inaa, Lin inco com mic icin inaa, Claritromicina, Roxitromicina Sulfamidas Metronidazol Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levofloxacino, Levofloxacin o, Norfloxacino Vancomicina y Teicoplanina Cotrimoxazol (TMP-SMX) Imipenem Novobiocina Amikacina, Gentamicina, Neomicina, Estreptomicina, Kanamicina, Tobramicina Cloranfenicol Tetraciclinas, Estreptomicina Estolato de Eritromicina

A/B B B B B B B B B/CC B/ B/D (D: Inmediatamen Inmediatamente te antes del parto) B/D (D: primer trimestre) C C C C C C/D C/X (X: tercer trimestre) D

ANTIMICÓTICOS

Anfotericina B, Nistatina, Clotrimazol Fluc Fl ucon onaz azol ol,, Mi Mico cona nazo zol,l, Itr Itrac acon onaz azol ol,, Gr Gris iseo eofu fulv lvin ina, a, Fl Fluc ucititos osin inaa

B C

ANTIVÍRICOS

Famciclovir, Valaciclovir, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir, Didanosina

B (continúa página siguiente)

114


Aciclovir Vidarabina, Cidofovir, Efavirenz, Abacavir, Zidovudina, Zalcitabina, Indanavir, Lamivudina, Neviparina, Estavudina, Foscarnet, Ganciclovir, Amantadina,, Interferón alfa Amantadina Rivavirina, Delaravina

B/C C

D

ANTIPARASITARIOS

Pamoato de Pirantel, Proguanil Prazicuantel, Cloroquina, Quinidina, Crotamitón, Lindano Mefloquina, Primaquina, Albendazol, Mebendazol, Tiabendazol, Dietilcarbamazina, Pentamidina, Dapsona, Pirimetamina Quinina

A B C D

INMUNOSUPRESORES

Ciclosporina Azatioprina

C

Ritodrine Indometacina Orciprenalina Isoxuprine Nifedipina Etanol

B B C C C D

D

UTEROINHIBIDORES

115

SECCIÓN VI

CAPÍTULO 30: FÁRMACOS DURANTE LA LACTANCIA

Los siguientes fármacos se pueden usar durante la lactancia: - Analgésicos: Codeína, Dextropropoxifeno, Fentanilo, Morfina, Paracetamol, Petidina. - Ant Antihis ihistamí tamínico nicos: s: Brom Bromfeni fenirami ramina, na, Dexb Dexbromf romfenir eniramin amina, a, Lor Loratad atadina ina,, Triprolidina. - Antiinfecciosos. a) Antifúngicos: Clotrimazol, Nistatina. b) Antimaláricos: Cloroquina, Hidroxicloroquina, Pirimetamina, Pirimetamina, Quinina. c) Antituberculosos: Cicloserina, Cicloserina, Etambutol, Rifampicina. d) Antivíricos: Aciclovir. Aciclovir. e) Cefalosporinas: Cefadroxilo, Cefalexina, Cefalexina, Cefazolina, Cefminox, Cefotaxima, Cefoxitina, Cefprozilo, Ceftazidima, Ceftriaxona. f) Macró Macrólidos: lidos: Eritro Eritromicina micina.. g) Penicilinas: Amoxicilina, Penicilina G (acuosa, benzatina y procaína), Penicilina Penicili na V. V. h) Otros: Clindamicina. - Aparato cardiova cardiovascular: scular: Acetazo Acetazolamida, lamida, Bendrofl Bendroflumetiaci umetiacida, da, Captopril, Digoxina, Digox ina, Diltia Diltiazem, zem, Enalap Enalapril, ril, Fleca Flecainida, inida, Hidral Hidralacina, acina, Hidroc Hidroclorot lorotiazida iazida,, Labeta Lab etalol, lol, Lid Lidocaí ocaína, na, Met Metildo ildopa, pa, Met Metopro oprolol, lol, Nife Nifedipi dipino, no, Prop Propanol anolol, ol, Quinidina, Timolol. - Aparato digestivo: Algeldrato, Almagato, Almasilato, Magaldrato, Sucralfato, Sulfato de Magnesio. - Aparato locom locomotor: otor: Ácido Mefe Mefenámico námico,, Alopu Alopurinol, rinol, Colchi Colchicina, cina, Fe Fenilbut nilbutazona azona,, Ibuprofeno, Naproxeno, Tolmetina. Tolmetina. - Aparato respiratorio: Codeína, Seudoefedrina. - Hormonas: Insulina, Levotiroxina, Prednisolona, Prednisona. - Sangre y coagulación: Dalteparina, Dipiridamol, Enoxaparina, Epoetina alfa, Heparina, Nadroparina, Warfarina. - Sistema nervioso central: Ácido Valproico, Carbamacepina, Etosuximida, Fenitoína.

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SECCIÓN VII Urgencias del Tracto Genital Genita l Inferior De la Fuente V DelaFuente-Valero J García-Marqués E Orensanz I Sáez E Salazar FJ Varela B

Urgencias del Tracto Genital Inferior

CAPÍTULO 31: INFECCIONES GENITALES

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

HERPES GENITAL Presentación: a) Primoinf Primoinfecció ección: n: la lesión lesión aparece aparece a los 3-7 3-7 días tras tras contacto. contacto. Suel Suelee ir precedida o acompañada acompañada de un cuadro viral. Las lesiones son son multicéntricas y corresponden a vesículas sobre base eritematosa que posteriormentee se ulceran. ment ulceran. El principal principal síntoma síntoma es el dolor dolor,, que puede puede acompaacompañarse de quemaz quemazón, ón, disur disuria ia y adenopatías adenopatías inguinal inguinales. es. Las lesiones lesiones suesuelen durar 2-6 semanas, un 90 % se acompañan de cervicitis y curan sin dejar cicatriz. b) Recurrencias: Recurrencias: un 75 % de las recidivas son clínicas clínicas.. Son impredecib impredecibles les y no se requiere contacto sexual previo. Pueden ir acompañadas acompañadas de manifestaciones prodrómicas y la clínica es la misma que la de la primoinfección pero más moderada. La curación se produce en 8 días y no deja secuelas. Peticiones: Diagnóstico en urgencias es clínico. Manejo: Requiere tratamiento con: - ACICLOVIR: · Tópico. · Oral, Oral, 200 mg. mg. 5 dosis/día dosis/día ó 400 mg/8 h 5-10 5-10 días. días. · iv: 5 mg/kg/ mg/kg/88 h duran durante te 5 días. - VALACICLOVIR: · Primoinfecció Primoinfección: n: 1 g/12 h durante durante 10 días vo. · Recurrencias 500 mg / 12 h durante 5 días vo. - FAMCICLOVIR: · Primoinfecció Primoinfección: n: 250 mg/8h durante durante 5-10 5-10 días vo. · Recurrencias: Recurrencias: 125 mg/12 h durante durante 5 días vo.

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SECCIÓN VII

Tras indicar el tratamiento remitir a la paciente a dermatología para seguimiento. SÍFILIS Presentación: 1. Prim Primoin oinfec fecció ción: n: Incubación 3 semanas. Chan Ch ancr croo duro duro:: úl úlce cera ra úni única ca,, su supe perf rfic icia ial,l, du dura ra,, no dol dolor oros osa, a, de 1-2 1-2 cm, cm, asalmonada asalm onada,, fondo gris y regular regular,, bien delimi delimitada, tada, en cualqu cualquier ier zona de mucosa genital. Adenopatía Aden opatíass bilate bilaterales, rales, duras, no supurat supurativas, ivas, no dolor dolorosas. osas. 2. Fa Fase se asi asinto ntomát mática ica:: 6-8s 6-8s.. 3. Sífili Sífiliss secund secundaria: aria: Sifílid Sif ílides es (áreas (áreas seborrei seborreicas) cas),, cla clavis vis sifilíti sifilítico co (palmas (palmas y plantas), plantas), rose roseola ola,, condilom cond ilomas as planos planos (mucosa (mucosas): s): pápu pápulas las muy ricas ricas en espiroq espiroquet uetas, as, muy infectivas, infectiv as, en mucosa mucosa genital. genital. Extensió Extensiónn a periné periné y cara interna interna de de muslo. 4. La Late tenc ncia ia:: 11-30 30 año años. s. 5. Sífili Sífiliss terciar terciaria: ia: gomas en piel, afect afectación ación cardía cardíaca ca y cerebral cerebral.. 6. Sífili Sífiliss cuaternaria: cuaternaria: tabes dorsal dorsal y parálisi parálisiss general general progresiva. progresiva. Peticiones: La sospecha en urgencias es clínica. Manejo: El fármaco fármaco de elección para para el tratamiento es es Penicilina. La sospecha sospecha de esta enfermedad hace necesario su derivación a dermatología para valorar las lesiones y establecer el tratamiento adecuado. CHANCROIDE Presentación: Incubación 1-3 días. La lesión característica o chancro blando consiste en una pápula que evoluciona a pústula y posteriormente sufre erosión erosión y ulceración. La lesión es dolorosa, dolorosa, sucia, suc ia, con inflam inflamaci ación ón periles perilesion ional, al, fon fondo do sucio sucio y exudado exudado mucopur mucopurule ulento nto.. Pueden presentarse múltiples lesiones por autoinoculación. También presenta una adenopatía inguinal unilateral dolorosa y fistulizada.

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Peticiones: Diagnóstico en urgencias es clínico. Manejo: Ceftriaxona 250 mg im monodosis. Remitir a la paciente a dermatología para seguimiento. MOLLUSCUM CONTAGIOSO Presentación: Incubación 2-4 semanas. No siempre se produce por por contacto sexual. Las lesiones lesiones son pápulas pápulas pequeñas, pequeñas, de color perlado, perlado, con umbilicación umbilicación central, central, sobre una base base eritemat eritematosa, osa, en labios, labios, periné y muslos. muslos. Por autoin autoinoculac oculación ión se producen nuevas lesiones. lesiones. Pueden ser asintomáticas asintomáticas o producir intenso prurito. Peticiones: Diagnóstico en urgencias es clínico. Manejo: La enfermedad puede experimentar regresión espontánea o persistir durante años. El tratamiento tratamiento es quirúrgico. quirúrgico. Remit Remitirir a la pacien paciente te a dermatología dermatología para tratamiento. GONORREA Presentación: Infección Infec ción aguda casi exclusiva exclusiva en infancia infancia y postmenopausia postmenopausia.. Los genitales genitales externos están tumefactos y enrojecidos; entre los labios genitales aparece secreción de aspecto purulento. En mujer adulta el único síntoma suele ser ser la leucorrea. El 80 % de casos casos son asintomáticos. Peticiones: La sospecha en urgencias es clínica. Manejo: Se remitirá de manera preferente a la paciente a consulta de ginecología para realización de diagnóstico definitivo.

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OTRAS INFECCIONES

CANDIDIASIS Presentación: Leucor Leu correa rea bla blanca nca-ve -verdo rdosa, sa, esp espesa esa,, adh adhere erente nte,, grum grumosa osa,, rara raramen mente te mal maloli olient ente, e, acompañada de prurito y eritema vaginovulvar vaginovulvar. A veces también produce dispareunia o escozor al al principio y al final de la micción. Son frecuentes durante la infancia, infan cia, el embarazo embarazo y etapa posmeno posmenopáusi páusica, ca, y tras la finalizaci finalización ón de un tratamiento con antibiótico. Peticiones: Diagnóstico en urgencias es clínico, aunque se puede comprobar el Ph vaginal vaginal ácido (< 4.5). Manejo: Vagin V aginal: al: MIC MICONA ONAZOL ZOL óvu óvulos los:: 100 mg/ mg/día día/7-1 /7-100 días. días. CLOTRI CLO TRIMAZ MAZOL OL óvulos óvulos:: 500 mg. mg. dos dosis is única, única, o 100 mg/día/ mg/día/66 días. días. KETOCONAZOL KETOCO NAZOL óvulos: óvulos: 400 mg/día/3-5 mg/día/3-5 días. FENTICONAZOL FENTIC ONAZOL óvulo óvulos: s: 600 mg dosis dosis única, única, o 200 mg/día/3 mg/día/3 días. días. Oral Or al:: ITRA IT RACO CONA NAZO ZOLL 200 200 mg mg/2 /244 h du dura rant ntee 3 dí días as o 200 200 mg mg/1 /122 h 1 día día.. FLUCONAZOL dosis única de 150 mg. El tratamiento con óvulos se puede acompañar de tratamiento con pomadas de aplicación vulvar. Si no cede, la paciente acudirá a ginecólogo de área para realizar realizar exudados. TRICOMONIASIS Presentación: Puede ser asintomática hasta en un 50 % de los casos. Los síntomas más frefrecuentes cuent es son la leucorrea leucorrea abundant abundantee espumosa, espumosa, verde verde-amari -amarillent llenta, a, malol maloliente iente,, muy irritante, acompañada de eritema y escozor vulvar y de cérvix (“cérvix (“cérvix en frambuesa” framb uesa”),), y con menor frecuencia frecuencia dispareunia dispareunia,, dolor hipogástri hipogástrico co o disuria. Peticiones: Diagnóstico en urgencias es es clínico. Se puede comprobar comprobar un Ph vaginal alcalino.

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Manejo: Si no se presenta con clínica característica remitir a ginecólogo de área preferente para diagnóstico diagnóstico.. El tratamiento tratamiento se realiza con: Vaginal: Vag inal: Metro Metronidazo nidazoll óvulos de 500 mg/día durante durante 7 días. Asociar tratamiento vaginal a vía oral. Oral Or al:: Tin inid idaz azol ol 2 gr gr. do dosi siss úni única ca ó 1 gr gr/1 /122 hor horas as du dura rant ntee 1 dí día. a. Metronidazol 250 mg/8 h durante 7-10 días ó 500 mg/12 h durante 7-10 días. Es necesario tratar siempre a la pareja. VAGINOSIS BACTERIANA Presentación: Leucorrea Leuco rrea mucoid mucoide, e, grisác grisácea, ea, malol maloliente iente (olor a pescad pescado), o), sin signo signoss de de inflamación, mació n, rarame raramente nte eritema eritema o disconfort disconfort vaginal. Afect Afectaa con mayor frecuencia frecuencia a mujeres en edad reproductiva y se asocia a portadoras de DIU, y a infección por Chlamydias y gonococo. Peticiones: Diagnóstico Diagnóst ico en urgencias es clínico. clínico. Se puede comprobar comprobar un Ph vaginal alcalino. alcalino. Manejo: Si no se presenta con clínica característica remitir a ginecólogo de área preferente para diagnóstico diagnóstico.. El tratamiento tratamiento se realiza con: - Metro Metronidaz nidazol ol oral oral 500 mg/12 mg/12 h durante durante 7 días. días. - Metro Metronidaz nidazol ol gel 0'75 0'75 % 1/24 1/24 h durante durante 5 días. días. - Clind Clindamicin amicinaa crema 2 % 1/24 h durant durantee 7 días. días. CONDILOMA ACUMINADO Presentación: Presencia de tumoraciones a nivel vulvovaginal consistentes en pequeñas lesiones verrucosas que pueden pueden crecer y coalescer con lesiones vecinas, de coloración variable de de rosado a marrón. Si las lesiones lesiones son de gran tamaño pueden ulcerarse ulcera rse e infec infectarse. tarse. Las lesion lesiones es vulvares vulvares suele suelenn ser asinto asintomática máticas, s, y las vaginales pueden provocar dolor y aumento de sensibilidad vaginal.

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Peticiones: Diagnóstico en urgencias es clínico. Manejo: Imiquimod crema al 5 %. 3 aplicaciones / semana hasta la desaparición de las lesiones, lesio nes, máxim máximoo 16 aplicaciones. aplicaciones. Si no desaparecen desaparecen control control en dermatolog dermatología. ía. VULVOVAGINITIS NO INFECCIOSAS Presentación: Leucorrea escasa amarillenta o sanguinolenta acompañada de prurito o disconfort vaginal y dispareunia. Peticiones: Diagnóstico en urgencias es clínico. Manejo: Blastoestimulina óvulos 1/24 h durante 5-10 días. GRANULOMA INGUINAL Presentación: Enfermedad tropical producida por la Calymmatobacterium Granulomatis. El periodo de incubación dura 1-12 semanas y se presenta con pápulas confluyentes en región región inguinal, con la posterior formación de un granuloma que se ulcera (pseudo (pseudobubón) bubón).. Puede producirs producirsee extensión extensión genital genital y perineal. Las úlceras y cicatrices pueden producir elefantiasis crónica en miembros inferiores. No se acompaña de adenopatías. Peticiones: La sospecha en urgencias es clínica. Manejo: Remitir de modo preferente a Dermatología. LINFOGRANULOMA VENÉREO Presentación: Enfermedad poco frecuente, endémica en ciertas zonas de África y Sureste Asia,

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provocada por la Chlamydi provocada Chlamydiaa Tracho Trachomatis matis serotipos serotipos L1, L1, L2, y L3. Tiene un periodo de incubación 7- 30 días y consta de varias fases. - 1ª fase: fase: páp pápula ula ulce ulcerad radaa en zona zona geni genital tal,, asi asinto ntomát mática ica,, cur curaa en 10-15 10-15 días días.. Adenopatía Aden opatíass unilaterales, unilaterales, duras. - 2ª fas fase: e: a los los 15 día días. s. Lin Linfad fadeni enitis tis ing inguin uinal, al, fus fusión ión,, abs absces cesifi ificac cación ión y fistu fistulilización. zació n. Cicatric Cicatrices es fibrosas fibrosas y retráctiles. retráctiles. - 3ª fase fase:: sd genit genital al y anor anorrec rectal tal:: abs absces cesos, os, fís fístul tulas as y este estenos nosis is anal anal;; úlcera úlcerass vulvares, vulva res, “esti “estiomene omene”” (elef (elefantia antiasis sis genit genital). al). Peticiones: La sospecha en urgencias es clínica. Manejo: Remitir de modo preferente a Dermatología.

CAPÍTULO 32: BARTHOLINITIS

Es la inflamación de las glándulas vestibulares mayores o de Bartholino. Presentacion: Dolor agudo, agudo, con dificultad dificultad para para andar andar y tumoración tumoración en genitale genitales. s. Si se produproduce la obstrucción obstrucción del del conducto, conducto, se forma un absceso absceso.. A veces no existe existe contecontenido purulento sino un líquido seroso, constituyéndose un quiste. Peticiones: Ninguna, la exploración clínica es suficiente para el diagnóstico. Manejo: - Si no se ha formado absceso: Tratamiento antibiótico con Cloxacilina 500mg/8 horas o Amoxicilina-clavulánico 500mg/8 horas durante 7 días vo. vo. Si la paciente es alérgica a penicipenici-

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linas, Ciprof linas, Ciprofloxac loxacino ino 500 500 mg/12 mg/12 horas 7 días. días. Se puede puede añadi añadirr cualquie cualquierr analgésico y antiinflamatorio. - Si hay absceso: Drenaje Drena je quirúrgico quirúrgico y marsu marsupializ pialización ación.. Remiti Remitirr a consul consulta ta de ginecología. ginecología. Dar cobertura antibiótica. - Si se ha formado formado un quiste: (no infección) infección).. Conviene extirpar la glándula. Remitir a consulta de ginecología.

CAPÍTULO 33: CUERPOS EXTRAÑOS EN VAGINA

Presentación: La paciente puede acudir a urgencias refiriendo la sensación de cuerpo extraño en vagina, prese presentarse ntarse como como una vulvovaginitis vulvovaginitis no infecciosa infecciosa,, sangra sangrado do genital genital o leucorrea maloliente. No es infrecuente en niñas, de modo que todo flujo anormal en niñas pequeñas pequeñas debe despertar la sospecha de la existencia de un cuerpo extraño. En la exploración puede visualizarse el cuerpo extraño mediante especuloscopia y palparse directamente en el tacto vaginal. Peticiones: En general no son necesarias las pruebas complementarias salvo que sea necesaria una extracción bajo anestesia, se sospeche infección o exista un sangrado importante. Casos en que sería necesario pedir pedir hemograma y coagulación si hay lesiones asociadas o sangrado abundante. Manejo: Extracción con ayuda de pinzas de disección o de anillo (pinzas de Forester) y comprobación compro bación de la integridad integridad de la mucosa mucosa vaginal, vaginal, sutura suturando ndo los posibles posibles desgarros si fuera necesario. Si no es posible la extracción en urgencias se ingresará a la paciente y se hará en quirófano bajo anestesia.

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CAPÍTULO 34: TRAUMATISMOS Y LESIONES

GENITALES EXTERNOS Y VAGINA

LACERACIONES VAGINALES Presentación: Objetos como los tampones con aplicadores de plástico o el agua a presión introducida intro ducida en en la vagina vagina (la ducha, ducha, el esquí esquí acuático, acuático, el jet-esquí, jet-esquí, las fuentes fuentes de agua) pueden producir este tipo de lesiones, cuerpos extraños (ver capítulo 33). 33). También incluimos aquí las lesiones producidas durante el coito. Lo más frecuentee es el desgarro himeneal, cuent himeneal, con la primera primera relación sexual. sexual. Las heridas heridas por coito pueden dar lugar a una hemorragia considerable; considerable; en ocasiones, el desgarro se prolonga profundamente hacia la vagina, afectando incluso a otros órganos vecinos vecinos (uretra, (uretra, clít clítoris). oris). Tambié ambiénn se pueden producir producir lesiones lesiones en el vestíbulo o en la región interlabial. En general se presentan presentan como una hemorragia hemorragia aguda, que puede ser de importancia considerable, o como una hemorragia hemorragia lenta de varias varias semanas de evolución. En la exploración exploración se puede visualizar desde lesiones lesiones lineales que que afectan a todo el grosor de la mucosa hasta verdaderos desgarros que producen rotura de la pared vaginal, principalmente a nivel del fondo de saco de Douglas y a nivel periorifi periorificial. cial. Más raro es es la producción producción de lesiones lesiones en en el cérvix, el útero o las trompas trompas de Falopio Falopio como como salpingitis, salpingitis, absces abscesos os o abortos abortos en el caso de embarazo. Peticiones: Si la hemorragia es abundante habrá que considerar la petición de un hemograma. Manejo: El manejo de este este tipo de lesiones depende del grado de afectación. Las laceraciones racion es leves tienden tienden a cicatrizar por sí solas. Las laceracione laceracioness más graves pueden requerir una exploración bajo anestesia general para visualizar y reparar la lesión. En el caso de hemorragias hemorragias muy abundantes lo primero que debemos hacer es un taponamiento taponamiento perineal y estabilizar estabilizar a la paciente. En los casos

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en los que dudemos de la existencia de una lesión intraperitoneal deberá plantearse la realización realización de una laparoscopia o laparotomía. Valorar pautar antibióticos de manera profiláctica. LESIONES DERIVADAS DE ACCIDENTES Presentación: Pueden producirse desde leves hematomas hasta grandes lesiones tisulares (como en accidentes de tráfico) que pueden comprometer la función de determinadas estructuras. Los traumatismos cerrados sin fractura no suelen asociarse a lesión ginecológica (salvo rotura y hemorragia del cuerpo lúteo). Los traumatismos abiertos con fractura pélvica producen fragmentos óseos con bordes cortantes que pueden provocar laceraciones y desgarros a nivel del intestino y del aparato genitourinario genitourinario así como como hematomas retroperitoneales. Las lesiones también se pueden producir por la penetración de cuerpos extraños (lesiones por empal empalamien amiento). to). Están más expue expuestas stas las niñas en edad edad de jugar jugar,, que comienzan a subir escaleras o a hacer hacer actividades peligrosas. El objeto que producee el duc el empa empalam lamien iento to (ba (basto stones nes,, val vallas las,, ram ramas, as, pil pilare aress de de puen puentes tes,, etc etc.).) con frecuencia penetra en cavidad abdominal e incluso puede penetrar en el tórax. Ante la mínima sospecha de participación de cavidad abdominal, es imprescindible realizar una laparotomía exploradora. Las lesiones lesiones que se pueden pueden presentar presentar son múltiples: múltiples: desga desgarros rros vaginales vaginales de diferentes difer entes grados grados,, lacera laceraciones ciones en útero, útero, trompa trompass y ovario ovarios, s, avulsi avulsión ón del del útero útero o de la uretra. Como complicaci complicaciones ones puede puede aparecer infertili infertilidad, dad, absce abscesos sos pélvicos, vic os, ost osteom eomiel ieliti itis, s, est esteno enosis sis vag vagina inales les,, dis dispar pareun eunia, ia, fís fístul tulas, as, etc etc.. Manejo: Se debe realizar una exploración pélvica con suavidad ya que podemos convertir una fractura cerrada en abierta a través de la pared vaginal. Estas pacientes son trasladadas generalmente a las urgencias generales para valoración y tratamiento por traumatología, por lo que serán ellos los que que nos llamen en el caso de que haga falta una intervención quirúrgica. HEMATOMAS VULVARES Presentación: Se producen como consecuencia de traumatismos con un objeto romo. Se presenta presenta como un dolor dolor vulvar de comienzo comienzo súbito súbito y hemorragia. hemorragia. En los

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casos más graves con gran hematoma vulvar se puede asociar a obstrucción uretral y a pérdida sanguínea importante. Manejo: El tratamiento principal es la aplicación local local de un taponamiento con hielo, hielo, que suele ser suficiente. La evacuación quirúrgica se reserva reserva para los hematomas que aumenten rápidamente de tamaño, para el drenaje después de la lisis de coágulos y para aquellos hematomas infectados. infectados. Se podrán administrar analgésicos para el tratamiento del dolor. Se coloca una sonda transuretral en aquellas pacientes que espontáneamente no orinan. El hematoma debe ser examinado a intervalos cortos para determinar si aumenta de tamaño. OTRAS LESIONES Presentación: En niñas son frecuentes pequeños desgarros en vulva y periné que cicatrizan por sí mismos. mismos. No obstante, obstante, en casos más más graves de caída caída a horcajadas horcajadas contra contra una barra puede producirse una lesión vulvar que condicione una retención urinaria. Manejo: En casos de retención urinaria habrá que sondar de manera intermitente a la paciente para vaciar la vejiga. vejiga. La retención urinaria en niñas también también puede ser voluntaria por pequeños desgarros de la mucosa vulvar o del vestíbulo uretral que condicionan escozor o disuria al miccionar. miccionar. Para evitar un sondaje vesical puede intentarse la aplicación de un gel con c on lidocaína antes de miccionar y miccionar en un recipiente con agua caliente. CÉRVIX

DESGARROS CERVICALES Presentación: La mayoría son de causa obstétrica, aunque pueden producirse al dilatar el cuello para realizar un legrado o una histeroscopia. Casi siempre son pequeños y no producen ningún tipo de trastorno, pero en ocasiones pueden producir una hemorragia intensa.

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Manejo: En caso de sangrado intenso hay que suturar el desgarro y cortar la hemorragia. ULCERACIONES-EROSIONES CERVICALES ULCERACIONES-EROSIONES Presentación: Pueden verse en mujeres con prolapso uterino importante, donde el roce con la ropa lesiona el epitelio dejando una zona más o menos extensa de tejido conectivo que sangra al contacto. Manejo: El tratamiento es la corrección quirúrgica del prolapso prola pso y si existe sobreinfección de las lesiones, lesiones, el tratamiento tratamiento de la misma. Se pueden utilizar utilizar tratamient tratamientos os tópicos (estrógenos tópicos en crema) en espera de la cirugía. PÓLIPO ENDOCERVICAL Presentación: Son formaciones formaciones pediculada pediculadass que suelen asomar por OCE, que sangran fácilfácilmente al contacto. contacto. La mayoría de las veces se descubren durante una exploración, pero pueden pueden producir producir metrorragia metrorragia escasa. Manejo: Se debe extirpar durante la exploración, mediante la torsión con unas unas pinzas de anillo hasta que que se desprende. Debe ser enviado para su estudio a Anatomía Patológica.

CAPÍTULO 35: PROLAPSO UROGENITAL

Descolgamiento del útero útero a través de la vagina, acompañado o no no de la vejiga (cistocele) o del recto (rectocele), (rectocele), que se produce por laxitud de los tejidos y ligamentos ligam entos suspenso suspensorios rios del útero, útero, genera generalmente lmente en mujeres mujeres con uno o más partos por vía vaginal.

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Presentación: Paciente que que acude a Urgencias por dolor en genitales, sensación de bulto o pesadez pesad ez en vagina, acomp acompañado añado o no de manchado genital. genital. Puede presentar asociado incontinencia urinaria y / o de heces, heces, así como síndrome miccional. Peticiones: Tacto bimanual para valorar: - Grado de prolapso uterino. · Grado I: el cérvix está está descendido, descendido, pero no alcanza el el introito vaginal. · Grado II: el cérvix alcanza el introito vaginal sin sobrepasarlo. sobrepasarlo. · Grado III: el cérvix sobrepasa sobrepasa el introito introito vaginal. vaginal. · Grado IV: prolaps prolapsoo total. total. - Presencia de cistocele o rectocele. - Presencia de incontinencia de orina o heces. - Integridad de la mucosa vaginal y cervical: úlceras de decúbito. decúbito. Manejo: 1. En función función del grado grado de prolapso: prolapso: - Prolap Prolapsos sos leves (Grad (Grados os I y II), II), sin incont incontinenci inenciaa asocia asociada: da: remit remitirir a su ginecólogo de zona para valoración. - Prolapsos graves (Grados III y IV), o leves con incontinencia asociada: remitir a consulta de ginecología del hospital para valorar corrección quirúrgica. 2. Si úlceras úlceras por decúbito: decúbito: limpie limpieza za y cura local local con solución solución yodada. yodada. 3. Si clínica clínica de síndrome miccional o infecciones infecciones de orina de repetición: derivar a urgencias de urología o a Médico de Atención Primaria (o Urólogo de zona). Situaciones especiales: - Cistocele o rectocele rectocele aislado, aislado, sin prolapso uterino: uterino: a. Sin incontinen incontinencia: cia: remiti remitirr a ginecólogo ginecólogo de zona zona para valora valoración. ción. b. Con incontine incontinencia: ncia: remit remitirir a consulta consulta de ginecol ginecología ogía del del hospital hospital para para valorar corrección quirúrgica. - Douglascele: Douglascele: rectoc rectocele ele amplio amplio que produce produce descenso descenso del fondo fondo de saco vaginal posterior: remitir a consulta de ginecología del hospital para valorar corrección quirúrgica.

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SECCIÓN VII

- Prolapso de cúpula: descenso de la cúpula vaginal en mujeres previamente previamente histerectomizadas: remitir a consulta de ginecología del hospital para valorar corrección quirúrgica. - Prolapso cervical: similar al prolapso uterino pero en mujeres que han han sufrido una histerectomía subtotal previa. El manejo es el mismo que el el del prolapso uterino.

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SECCIÓN VIII Urgencias del Tracto Genital Superior Bajo-Arenas JM Bueno B Engels V Pérez-Carbajo E Redondo T Sobrino V Tarjuel arjueloo A

Urgencias del Tracto Genital Superior

CAPÍTULO 36: SANGRADO GENITAL ANORMAL

La hemorragia uterina anormal es aquella que difiere de lo normal en cantidad, duración o periodicidad, o cuando ocurre en una época inexplicable de la vida, es decir, decir, antes de la menarquia o después de la menopausia. menopausia. Se define el sangrado uterino normal como la menstruación producida por la descamació desca maciónn del endometr endometrio, io, tras la depriva deprivación ción hormonal hormonal,, con una period periodiciicidad entre 22 a 40 días, cantidad de 35-45 ml/ciclo ml/ciclo y duración menor menor de 7 días. Según su presentación con respecto al ciclo ciclo menstrual, existen diferentes términos que definen el sangrado uterino anormal: - Metro Metrorragia: rragia: sangra sangrado do a intervalos intervalos irregulare irregularess de cantidad cantidad variable, variable, sin relación con el ciclo menstrual. - Menorragia: Menorragia: sangra sangrado do menstrual menstrual de característ características icas cíclic cíclicas, as, cuya cantidad cantidad supera los 80 ml/ciclo. - Polimenorrea: Polimenorrea: sangrados menstruales con intervalos menores menores a 22 días. - Hipermenorrea: sangrados a intervalos cíclicos de de una duración superior a 7 días. - Sangrado intermenstrual: sangrado entre menstruaciones normales. normales. En muchas ocasiones los términos pueden combinarse para definir definir,, según la presentación del sangrado, como Menometrorragia el sangrado de intensidad y duración duraci ón aumentada, aumentada, con intervalos intervalos irregulares. irregulares.

1. GENITALES GENITALES EXTERNOS, EXTERNOS, VAGINA Y CÉRVIX: Consultar Capítulo 34.

2. ÚTERO: A. SANGRADOS ORGÁNICOS MIOMAS Presentación: Producen menstruaciones abundantes y prolongadas, con presencia de coágulos en muchas ocasiones, sobre todo los submucosos, aunque los miomas intra-

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murales pueden producir metrorragia por dilatación de la cavidad uterina y aumento de la superficie sangrante endometrial.

Peticiones: Conviene contar con un hemograma completo y coagulación. Ecografía transvaginal para definir el tamaño y localización. Manejo: Puede ser útil la administración de antifibrinolíticos con AINEs para disminuir el sangrado hasta la cirugía o incluso la instauración de tratamiento con análogos de la GnRH. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Presentación: Suele manifestarse como hipermenorreas o metrorragias con distintos grados de intensidad. Peticiones: Conviene contar con un hemograma completo y coagulación. Con la ecografía se observa un endometrio engrosado sin triple línea. Manejo: Para suprimir la hemorragia son útiles los gestágenos (medroxiprogesterona - M APP-,, 5 - 10 10m mg/dí a v.o .o., ., No r e t i s t e ro ronna - NE NETT-, 10 10-- 2 0 m g/d /díí a v.o . y Proges Pro gester terona ona Micro Microniz nizada ada 200mg 200mg/dí /día, a, v.o. o vaginal vaginal,, dur durant antee 21 días, días, del 5º al 25º del ciclo). PÓLIPOS ENDOMETRIALES Presentación: Cuandoo dan síntomas, Cuand síntomas, suele suelenn ser metrorragias metrorragias poco intensas intensas y de aparición aparición caprichosa, caprich osa, a no ser que sean sean grandes grandes y asomen asomen a través del OCE, OCE, en cuyo caso caso se puede producir dolor por la dilatación cervical c ervical y la hemorragia puede ser más intensa (ver capítulo 34 pólipos cervicales). Peticiones: En la ecografía se puede sospechar la presencia del pólipo.

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Manejo: El tratamiento es la extirpación quirúrgica por histeroscopia, por lo que deberá ser remitida remitida a la consulta consulta para su intervención. intervención. Cuand Cuandoo asoman a través través del OCE, se pueden extirpar en el momento torsionando con unas pinzas de anillo hasta que se desprenda desprenda,, debie debiendo ndo ser enviado enviado para su estudio a Anatomí Anatomíaa Patológica.

B. SANGRADOS IATROGÉNICOS Presentación: Las metrorragias por ingesta de anticonceptivos orales suelen manifestarse como un spotting . Manejo: Será suficiente con aumentar a 2-3 comp./día durante 5 días con el mismo preparado para que cese la hemorragia y posteriormente iniciar el siguiente ciclo con un ACO de dosis más alta de estrógenos. Si la causa del sangrado fuera un DIU de cobre, habrá que proceder a su retirada. La combinación de de AINEs y antifibrinolíticos ayuda a reducir el sangrado si es abundante.

C. SANGRADOS DISFUNCIONALES Presentación: Las hemorragias uterinas disfuncionales (HUD) son aquellas que se producen en ausencia de patología orgánica y gestación. El origen puede ser una alteración alteración del eje hipotálamo-hipofisario, con secreción anómala de esteroides ováricos, ováricos, dando lugar a una hemorragia irregular por deprivación, supresión o disminución brusca de la acción acción de los mismos sobre el endometrio endometrio,, provo provocando cando su descamación, o bien por disrupción (la acción mantenida de los estrógenos produce una proliferación proliferación anómala del del endometrio, provocando una transformación asincrónica asincr ónica del del mismo mismo y una descamac descamación ión incomplet incompleta). a). En otros otros casos, se ha visto que en las HUD existe una alteración en la síntesis de prostaglandinas y de la actividad antifibrinolítica. A efectos clínicos, las HUD se clasifican en: en: - HUD con con ovulac ovulación ión:: son las las menos menos frec frecuen uentes tes.. Se produ producen cen entr entree los 20 y los 35 años. Puede Puedenn ocurrir por una alteraci alteración ón en la fase folicular folicular,, en la fase

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SECCIÓN VIII

lútea o en ambas. ambas. Se manifiesta manifiestann como polimenorre polimenorrea, a, spotting ovulatorio, spotting premenstrual o hipermenorreas. - HUD con con anovul anovulaci ación, ón, se produce producenn al inicio inicio y fin fin de la funció funciónn ovárica ovárica,, por un estímulo mantenido de los estrógenos sobre el endometrio sin oposición a progesterona. progesterona. Se manifiesta manifiesta generalmente generalmente como como sangrados abundantes tras un periodo de amenorrea de entre 6 y 8 semanas. - Metro Metrorragia rragia postmen postmenopáus opáusica: ica: se produce produce tras 12 12 meses de ameno amenorrea rrea con gonadotrop gonad otropinas inas elevadas, elevadas, siendo de cantidad cantidad y duración duración variable. variable. Tambié ambiénn se puede ver en pacientes que usan THS. Es muy importante descartar patología orgáni orgánica ca (pólipo, (pólipo, hiperp hiperplasia lasia,, atrofia atrofia,, erosi erosiones) ones) y cáncer cáncer ginecoló ginecológico. gico.

Manejo: El objetivo del tratamiento tratamiento es detener detener la hemorragia. Se debe indicar el ingreingreso de la paciente cuando existan signos de afectación del estado general (hipot (hi potens ensión ión,, taq taquic uicard ardia, ia, etc etc.), .), cua cuando ndo se se objeti objetive ve una una hemorr hemorragi agiaa aguda aguda muy abundant abundante, e, los valores valores de hemoglobi hemoglobina na bajen de 9g/dl., 9g/dl., cuan cuando do sospesospechemos coagulopatías (sobre todo en adolescentes) o proceso séptico o en caso de patología uterina orgánica que precise tratamiento quirúrgico urgente (miomas submucosos o pólipos que protruyen a través de cérvix y producen un sangrado profuso). El tratamiento médico es la administración de estrógenos equinos conjugados i.v.. (20mg i.v (20mg/4-6h) /4-6h) durante durante 24h 24h y continuar continuar con ACO v.o. v.o. durant durantee 12-15 días, días, aunque se puede comenzar directamente con tratamiento tra tamiento oral si la paciente tolera. Si el tratamiento médico médico no es bien tolerado por la paciente paciente o es ineficaz, ineficaz, se puede realizar un legrado uterino completo con anestesia general para detener la hemorragia hemorragia aguda, aguda, incl incluso uso si ésta es muy severa, severa, aplicar una sonda sonda de Foley Foley intracavitaria con globo de 30ml que hará de taponamiento. Cuando no es preciso el ingreso, se instaurará tratamiento médico específico en cada caso. Si no es posible un tratamiento quirúrgico específico se prescribirá tratamiento médico para cohibir la hemorragia en espera de que se pueda realizar el tratamiento concreto. - Ano Anovul vulator atorios ios de de tipo tipo monofá monofásic sico: o: 1co 1comp./ mp./6h 6h duran durante te 2 días, días, y pos poster terior ior-mente men te reduc reducirir de for forma ma prog progres resiva iva las dosi dosiss a 1 comp comp./8 ./8h, h, 2 días, días, 1 comp./12h, comp./ 12h, 2 días y sin suspender suspender tratamie tratamiento nto continuar continuar con con un nuevo envase tomando 1 comp./24h durante 21 días.

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- Antif Antifibrino ibrinolítico líticos: s: el riesgo riesgo tromboembó tromboembólico lico con estos estos fármaco fármacoss no supera supera el de la población general. El más utilizado es el ácido tranexámico a dosis de 500mg/8h durante los tres o cuatro primeros días de la menstruación. - Antip Antiprostag rostaglandín landínicos: icos: el más más eficaz eficaz es el el ácido ácido mefen mefenámico ámico (500mg (500mg/8h /8h durante duran te los tres o cuatro cuatro primeros primeros días de la menstruaci menstruación), ón), seguid seguidoo de naproxeno e ibuprofeno. La combinación de los antifibrinolíticos con los AINEs es el tratamiento de elección en las menorragias menorragias ovulatorias, alcanzando un porcentaje de éxito de hasta hasta el 65%. 65%. Ademá Además, s, son de de corta corta duración duración,, bien acept aceptados ados por las las paciente pacientess y no no interfieren en los deseos genésicos. - Estró Estrógenos genos-proge -progestáge stágenos nos (no antic anticoncept onceptivos) ivos):: indica indicados dos en la perim perimenoenopáusica, páusi ca, pues ayudan ayudan también también a paliar los síntomas síntomas climatérico climatéricos. s. Se combinan el valerianato de estradiol 2mg/día durante 21 ó 28 días con un gestágeno ge no (n (nor orge gestr strel el,, cip ciprot roter eron ona, a, me medro droxip xipro roge geste stero rona na,, lev levon onorg orges estre trel)l) 1 comp./día durante los 10-12 últimos días del ciclo. - Gestá Gestágenos genos:: son más más eficace eficacess en tratam tratamiento ientoss a largo plazo plazo,, para la premepremenopausia y la adolescencia. Se utilizan más frecuentemente la medroxiprogesterona geste rona 5-10mg/día 5-10mg/día v.o., v.o., la noretisterona noretisterona 10-20mg/día 10-20mg/día v.o. v.o. y la proge progestesterona microniz micronizada ada 200mg/día 200mg/día v.o. v.o. o vaginal, vaginal, de los días días 5 a 25 del ciclo. ciclo.

CAPÍTULO 37: TORSIÓN OVÁRICA

Presentación: Paciente que acude con dolor pélvico pélvico agudo asociado a nauseas y vómitos, vómitos, fiebre o febrícula y signos signos de irritación peritoneal. El dolor es de tipo cólico y palpitante, pitan te, más severo severo en en el lado lado donde donde se produc producee la torsión, torsión, que suele suele ser ser el derecho. Las nauseas y vómitos aparecen con mayor mayor frecuencia e intensidad que en la apendicitis. Puede manifestarse como masa abdominal que obliga a efectuar una exploración quirúrgica quirúrgica por por su tamaño, tamaño, aún en ausencia ausencia de otros otros síntomas síntomas.. Suele apaaparecer en jóvenes.

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SECCIÓN VIII

- Forma de comienzo comienzo del dolor: dolor: un anejo puede puede torsionarse torsionarse con un cambio brusco de posición; un quiste de ovario puede romperse durante el coito. - Factores de riesgo: aumento del tamaño tamaño anexial, ya sea por tumores dermoides, hiperestimulación ovárica o quites de ovario y paraovario.

Peticiones: - Ecogra Ecografía: fía: con Doppler Doppler compro comprobamos bamos la ausencia ausencia de flujo flujo arterial arterial anexi anexial. al. Podemos visualizar un aumento del tamaño del ovario y a veces la presencia de folículos periféricos. - Hemog Hemograma: rama: puede mostra mostrarr leucoc leucocitosis itosis inespe inespecífica. cífica. - Test de embar embarazo: azo: si sospecha sospecha de embaraz embarazoo ectópico. ectópico. - Analí Analítica tica de de orina: orina: si sospecha sospecha de cistitis cistitis o litiasis litiasis renal. renal. - Coa Coagul gulaci ación: ón: com comoo prueba prueba preope preoperato ratoria ria.. Manejo: Es una emergencia médica que requiere un TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO. DIA TO. Se prefiere la vía laparoscópica laparoscópica:: - Det Detors orsión ión:: si la afe afecta ctació ciónn es lev leve. e. - Extirp Extirpación ación:: si el el comprom compromiso iso circulat circulatorio orio es extens extenso. o.

CAPÍTULO 38: SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA

El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una respuesta suprafisiológica del ovario desencadenada tras la estimulación ovárica y la administración de HCG. HCG. Existe Existenn 2 tipos tipos de de SHO: temprano (3-7 días tras la administración de HCG) y tardío (12-17 días después) en mujeres que gestan. Éste último se mantiene hasta el día 60-70 de gestación.

Presentación: Se caracteriza por un aumento de la permeabilidad capilar con creación de un tercerr espaci terce espacio. o. Genera hipov hipovolemi olemia, a, hemoc hemoconcen oncentració tración, n, hipot hipotensió ensiónn arteri arterial al y

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disminución de la presión venosa capilar. capilar. Se acompaña de diversas complicaciones: - Obsté Obstétricas: tricas: abort abortoo y embaraz embarazoo ectópico ectópico (por modif modificació icaciónn de la estátic estáticaa tubárica). - Gineco Ginecológica lógicas: s: hemor hemorragia ragia intrape intraperitone ritoneal al por por cuerpo cuerpo lúteo lúteo hemorr hemorrágico ágico y torsión ovárica. - Ascit Ascitis is con o sin derrame derrame pleural pleural y pericárdi pericárdico. co. - Trom romboe boembo mbolism lismos. os. - Ins Insufi uficie ciencia ncia renal renal aguda. aguda. - Alt Altera eracio ciones nes hepática hepáticas. s. Criterios diagnósticos de Golan: SHO leve

SHO moderado

SHO grave

- Grado 1: distensión abdominal y molestia. - Grado 2: similar al gra raddo 1 más náuseas y/o vómitos y/o diarrea. Ovarios engrosado engrosadoss de 5-12 cm.

- Grado 3: similar al SHO leve más asc sciitis ecográfica

- Grado 4: similar a SHO moderado, y evidencia clínica de ascitis y/o hidrotórax o dificultad para respirar. - Grado 5: todo lo anterior anterior,, más cambio en la volemia, hemoconcentración y aumento viscosidad sanguíne sang uínea, a, anom anomalías alías de coagulación y disminución en la perfusión y función renal.

Peticiones: - Hem Hemogr ograma ama y coagul coagulaci ación. ón. - Bio Bioquí químic micaa con iones, iones, fun funció ciónn renal renal y hepática hepática.. - Ecografía transvaginal y si necesario abdominal para evaluar grado de ascitis. Manejo: Criterios de ingreso: - Grados 4 ó 5.

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SECCIÓN VIII

- Grados 2 ó 3 con: · náu náusea seass o dolo dolorr abdom abdomina inall y vómi vómitos tos o diarr diarrea. ea. · Hipotensión. · He Hema mato tocr crititoo > 45 45%; %; Na+ >135 meq./L; K +> 5 meq./L o creatinina > 1,2 mg/dl.

Tratamiento: - Amb Ambulat ulatori orio: o: (gr (grado adoss 1 y 2-3 no complic complicado ados). s). · Re Repo poso so y abs abstitine nenc ncia ia sex sexua ual.l. · Evitar AI AINES. · Hid Hidrata ratació ciónn abunda abundante nte para para cons consegu eguirir diure diuresis sis > 1000 1000 mL. mL. · Mon Monito itoriz rizaci ación ón de de peso peso y ape apetit tito. o. En caso caso de anor anorexi exiaa o de de aume aumento nto ponderal ponde ral de más más de 1 Kg. Kg. de peso peso al día, día, se ingresará ingresará a la la paciente. paciente. · Se pue puede de dar dar HBP HBPM M a dosi dosiss prof profilá iláct ctica icas. s. - Hos Hospit pitala alario rio:: (gr (grado adoss 4-5 y 2-3 complic complicado ados). s). · Monitorizar: - Pe Peso so y circun circunfer ferenc encia ia abd abdomi ominal nal.. - Leu Leucoc cocito itosis sis y hemo hemogra grama: ma: la pres presenc encia ia en el el hemog hemogram ramaa de de una leucocitosis superior a 22000 es signo inminente de tromboembolismo. Existe hemoconcentración hemoconcentración severa si el Hto.> 45% y es potencialmente letal si Hto.> 55%. - Ni Nive vele less en en san sangre gre de Na+, K + y creatinina. - Fu Func nció iónn hep hepát átic ica. a. · Fluidoterapia: - La correcció correcciónn de la hemoc hemoconcen oncentració traciónn se hace hace administr administranando inicialmente 1L de SSF. SSF. Si con este bolo bolo inicial se consigue una diuresis de 50 mL/h, se administrará sueroterapia de mantenimiento a razón de 100-150 mL/h de SSF (1,5-3 L/día). - Si la diure diuresis sis es insu insufic ficien iente te o persis persiste te la hemoc hemoconc oncent entrac ración ión,, se debe administrar albúmina iv 50-100g/12h hasta conseguir un hematocrito de 36-38%. - Si la TA se mantiene mantiene y sigue sin haber haber diuresis diuresis a pesar pesar de la la albúalbúmina se administ administrará rará un un bolo de furosemi furosemida da de 20 mg iv iv.. o en perfusión continua de 40-60 mg/h.

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· Tro romb mbop opro roffililax axis is:: - HB HBPM PM a dos dosis is pro profifilá láct ctica icas. s. - Me Medi dias as de co comp mpre resió sión. n. · Ma Mane nejo jo de de la asc ascititis is:: PAR ARAC ACEN ENTE TESI SISS EVAC EVACUA UADOR DORA A Sólo está indicada si: - Di Disn snea ea o ins insom omni nio. o. - As Asci cititiss a te tens nsió iónn - Co Comp mpro romi miso so pu pulm lmon onar ar.. - Hemoc Hemoconcen oncentració traciónn que no responde responde al tratamie tratamiento nto médico médico..

CAPÍTULO 39: DOLOR PÉLVICO AGUDO

Presentación: El dolor pélvico agudo o subagudo en ginecología, puede ser el síntoma fundamental de los siguientes cuadros clínicos ginecológicos: Patología anexial:

- Ges Gestac tación ión ect ectópi ópica. ca. - Patología tumoral tumoral benigna o maligna del ovario con episodio de torsión ováovárica o de rotura. - Enfer Enfermedad medad inflam inflamatoria atoria pélvic pélvica. a. Patología uterina:

- Abo bort rtoo. - Mio Mioma ma nec necros rosado ado.. - Hem Hemato atomet metra ra / Piometr Piometra. a. Aparecerán signos de irritación peritoneal a la palpación abdominal con resistencia y contractura de los músculos abdominales y signo de Blumberg positivo. El tacto vaginal será será doloroso, tanto a la delimitación del útero y de los anejos anejos como a la movilización cervical. Los cuadros causantes de dolor pélvico agudo han sido descritos a lo largo de esta guía por lo que remitimos a su consulta en los capítulos correspondientes.

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SECCIÓN VIII

A continuación solo se expone un resumen resumen de los signos, síntomas o datos de la anamnesis que pueden ser claves a la hora de realizar el diagnóstico diferencial.

PATOLOGÍA PA TOLOGÍA ANEXIAL - Ges Gestac tación ión ect ectópi ópica: ca: · Ame Amenor norrea rea o presen presencia cia de sangra sangrados dos vagin vaginale aless escasos escasos e irregu irregular lares es en mujer en edad fértil. · Test de de embarazo embarazo posit positivo ivo en en orina orina o determ determinació inaciónn cuantitat cuantitativa iva de de beta- HCG en sangre. · Ecog Ecografía rafía tran transvagin svaginal al con con útero útero vacío vacío (o (o presenci presenciaa de pseu pseudosa dosaco). co). En región anexial se puede visualizar una imagen ecográfica compatible patib le con gestació gestaciónn ectópica. ectópica. De todas todas formas, formas, la presencia presencia de un útero vacío con dolor abdominal y test de embarazo positivo (betaHCG > 1500-2000 mUI) es suficiente para el diagnóstico de presunción del embarazo ectópico, ectópico, no siendo imprescindible la visualización ecográfi ecográfica ca del mismo. mismo. Si el embarazo embarazo ectópic ectópicoo se ha roto, puede verse ecográficamente líquido libre abdominal en cantidad variable. · Signo Signoss de de sangrado sangrado e hipovo hipovolemia lemia en gesta gestaciones ciones ectóp ectópicas icas accide accidenntadas:: anemi tadas anemia, a, hipot hipotensió ensiónn y taqui taquicardia cardia.. - Torsión ováric ováricaa o anexial anexial:: · Cas Casii siempr siempree se debe debe a la prese presencia ncia de un un quiste quiste no muy muy grande grande de de ovarioo o de ovari de paraovar paraovario io mayo mayoritaria ritariamente mente benig benigno, no, que hace hace girar girar el ovario sobre su propio eje, generando trastornos trastornos circulatorios y fenómenos de necrosis local. · En algun algunas as ocasi ocasione ones, s, las paci pacient entes es conoc conocen en la exi existe stencia ncia pre previa via de de un quistee anexi quist anexial al (cisto (cistoadeno adenoma, ma, endom endometrio etrioma, ma, hidáti hidátide de de Morgag Morgagni, ni, etc.) por lo que la anamnesis es fundamental. · Eco Ecogra grafífíaa tran transva svagin ginal al:: con confir firma ma la la pres presen encia cia y local localiz izaci ación ón del del quiste. · Náuseas y vómitos. · Leu euco coci cito tosi siss mode modera rada da · En oc ocas asio ione ness pue puede de ha habe berr fie fiebr bre. e.

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- Fo Folícu lículo lo hemorr hemorrági ágico: co: · Ana Anamne mnesis sis:: la paci pacient entee suele suele ref referi erirr encon encontra trarse rse en fase fase per periov iovulat ulatooria. A veces existe antecedente antecedente de coito reciente; en esos casos la rotura del quiste puede deberse al traumatismo del coito. · Sig Signos nos de de hipovo hipovolem lemia ia si el el sangra sangrado do es masi masivo vo o mante mantenid nidoo en el tiempo. · Eco Ecogra grafía fía:: per permit mitee visua visualiz lizar ar el fol folícu ículo lo hemor hemorrág rágico ico y en ocasi ocasione oness se ve un hemoperitoneo. - Enfer Enfermedad medad Inflam Inflamatoria atoria Pélvic Pélvica: a: · An Anam amne nesi sis: s: pr prom omis iscu cuid idad ad sexu sexual al,, us usoo de antico anticonc ncep eptitivo vos, s, po port rtad ador oraa de DIU, ante antecedent cedentes es de instru instrumenta mentación ción ginecológica ginecológica (histeroscopia (histeroscopia,, histerosalping teros alpingografí ografía, a, insem inseminació inaciónn artifi artificial... cial...).). · Fiebre > 38ºC. · Lab Labora orator torio: io: aum aument entoo de de la la VSG VSG,, leu leucoc cocito itosis sis int intens ensaa con con neu neutro trofil filia. ia. · Ex Exud udad adoo cervi cervica call purul purulen ento to o malo malolilien ente te.. · Ec Ecog ogra rafífía: a: pr pres esen enci ciaa de pio piosá sálp lpin inx. x. · Lap Laparo arosco scopia pia:: ofr ofrece ece el dia diagnó gnósti stico co def defini initiv tivoo y per permit mitee la la toma toma de muestras para cultivo así como el drenaje de los abscesos y la lisis de las adherencias.

PATOLOGÍA UTERINA - Abo bort rtoo: · Ana Anamne mnesis sis:: ant antece eceden dente te de ges gestac tación ión cl clíni ínica ca o bioq bioquím uímica ica.. · Esp Especu eculos loscop copia: ia: san sangra grado do acti activo vo de de cavida cavidadd (metr (metrorra orragia gia)) en may mayor or o menor cuantía. Expulsión ocasional ocasional de restos ovulares. ovulares. · Tact actoo vagin vaginal: al: cérvi cérvixx entr entreab eabier ierto to con úte útero ro de tam tamaño año men menor or que amenorrea. · Ecografía: - Abo Aborto rto en en curso: curso: ves vesícul ículaa gestac gestacion ional al disto distorsi rsiona onada da situa situada da en cérvix. Coág Coágulos ulos en cavidad cavidad.. - Abo Aborto rto inc incomp omplet leto: o: res restos tos ovu ovular lares es en cavi cavidad dad.. - Mio Mioma ma nec necros rosado ado:: · Eco Ecogra grafía fía:: sue suele le ser ser diagnó diagnósti stica ca y ofre ofrece ce una una image imagenn hetero heterogén génea ea del del

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SECCIÓN VIII

mioma con zonas hipoecogénicas en su interior características de los miomas necrosados. - Hem Hemato atomet metra ra / piometr piometra: a: · Ana Anamne mnesis sis:: pue puede de exis existir tir un ante anteced cedent entee de man manipu ipulac lación ión pre previa via del cuello del útero que haya producido sinequias y en consecuencia un hematometra. · Eco Ecogra grafía fía:: ima imagen gen típ típica ica de con conten tenido ido int intrau rauter terino ino hom homogé ogéneo neo más hiperrefringente en los casos de piometra que en los hematometras. · La introd introducción ucción de un un dilatador dilatador cervical libera el conteni contenido do del del útero, útero, aliviando instantáneamente los síntomas.

PATOLOGÍA NO GINECOLÓGICA - Pa Patol tologí ogíaa dig digest estiva iva agu aguda: da: ape apendi ndicit citis, is, div divert erticu iculit litis, is, ade adenit nitis is mes mesent entéri érica, ca, perfor per foraci ación, ón, íle íleo. o. - Aneu Aneurisma risma de aorta aorta,, crisis drepan drepanocític ocítica, a, intox intoxicació icaciónn por por metale metaless pesados pesados,, patología neurológica.

CAPÍTULO 40: MASAS PÉLVICAS

Presentación: - Diste Distensión nsión abdom abdominal inal crecien creciente. te. - Dolor abdomi abdominal nal bajo bajo y/o presión presión pélvic pélvica. a. - Si torsió torsiónn o infart infartoo de masa: aumen aumento to de de dolor dolor,, nause nauseas as y vómit vómitos, os, fiebre y/o irritación peritoneal. - Tenesm enesmoo vesical vesical o rectal. rectal. - Sang Sangrado rado vaginal vaginal anormal si es una masa pélvica pélvica de origen ovárico ovárico hormohormonalmente activa, mioma submucoso o carcinoma de endometrio (sobre todo en mujeres posmenopáusicas). - Respu Respuesta esta febril febril sistémica (descarta (descartarr absceso tuboovárico tuboovárico o torsión de masa). - Di Disp spar areu euni nia. a.

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- A veces la identificación de masa pélvica es un descubrimiento casual en paciente asintomática. El diagnóstico diferencial incluirá: A. Órgano Órganoss genit genitales: ales: - Masas uterinas: · Emb Embara arazo: zo: tes testt de emb embara arazo zo + y/o ves vesícu ícula la gest gestaci aciona onall en ECO ECO.. · Mi Miom omaa ute uteririno no:: su subm bmuc ucos oso, o, in intr tram amur ural al,, su subs bser eros oso, o, su subs bser eros osoo ped pediiculado. Si degeneración, degeneración, infarto o infección aparece aparece importante importante dolor dolor abdominal bajo con o sin irritación peritoneal y precisa INGRESO. · Adenomiosis. · Ca Carci rcino noma ma de de endo endome metri trioo o sarco sarcoma ma.. · Ca Carc rcin inooma de cé cérv rvix ix.. - Masas ováricas: En pacientes prepuberales y posmenopáusicas la mayoría de las masas anexiales anexiales son neoplásicas, neoplásicas, por lo que se recomienda cirugía. En las pacientes en edad fértil es más importante el diagnóstico diferencial: · Qu Quis iste tess func funcio iona nale les: s: titipo po fol folic icul ular ar o tip tipoo cuer cuerpo po lút lúteo eo.. Desaparecen en 1-2 ciclos. · Qui Quiste stess luteíni luteínicos cos de la la teca por por estimu estimulac lación ión con con beta-HC beta-HCG. G. Desaparecen en 1-3 ciclos. · Sín Síndro drome me de hip hipere eresti stimul mulaci ación ón ovár ovárica ica (SHO (SHO).). · Lu Lute teom omaa del del em emba bara razo zo.. · SOP SOP:: múl múltip tiples les quis quistes tes foli folicul culare aress con hipe hiperpl rplasi asiaa y lutein luteiniza izació ciónn de la teca interna que rodea los quistes y los folículos atrésicos. Regl Re glas as irirre regu gula lare res, s, ac acné né,, hi hirsu rsutitism smo, o, ob obes esid idad ad,, al alte tera raci cion ones es en metabolismo glucídico. · Qui Quiste stess endom endometr etriós iósico icos: s: dol dolor or pélv pélvico ico que aum aument entaa con con activ activiidad física y con las relaciones sexuales, sexuales, infert infertilidad ilidad.. · Neo Neopla plasia siass ováric ováricas as beni benigna gnass o mal malign ignas. as. - Masas tubáricas: · Hidrosálpinx.

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SECCIÓN VIII

· Salp Salpin ingi gititiss (ab (absce sceso so tu tubo boov ovár áric ico) o):: do dolo lorr pél pélvi vico co,, fifieb ebre re,, au aume ment ntoo de secreción secreción vaginal, hemorr hemorragia agia uterina uterina anormal y aumento aumento de VSG. VS G. ING INGRES RESO. O. · Ges Gestac tación ión ect ectópi ópica: ca: ING INGRES RESO. O. Ve Verr capítu capítulo lo de de emba embaraz razoo ectóp ectópico ico.. · Qu Quis iste tess par parao aová váririco cos. s. · Ca Carci rcino noma ma de de trom trompa pa de de Fal Falop opio io.. - Ligamento ancho: · Qu Quis iste te me mese sent ntééririco co.. · Qu Quis iste te para parame mese sent ntér éric ico. o. B. Origen no ginecoló ginecológico: gico: - Vej ejig igaa di dist sten endi dida da.. - Riñón pélvico. - Quiste uracal. - Urinoma. - Qui Quiste stess per perito itonea neales les y epi epiplo ploico icos. s. - He Hemat matom omaa o absce absceso so de par pared ed abdo abdomi mina nal:l: IN INGR GRES ESO. O. - Fi Fibro brosis sis de pare paredd abdom abdomina inall por por radiac radiación ión.. - Le Lesi sion ones es re retr trop oper erititon onea eale les: s: sa sarc rcom omas as,, lilinf nfom omas as,, lilinf nfoq oqui uist stes es,, te tera rato to-mas sacrococcígeos sacrococcígeos,, tumor o fibrosis retroperitonea retroperitoneal.l. - Afecc Afecciones iones del tubo gastr gastrointe ointestinal stinal (ciego (ciego,, apéndi apéndice, ce, colon sigmoi sigmoide de e incluso intestino intestino delgado): material fecal de colon sigmoide y/o ciego, apendi ape ndicit citis, is, tra trasto storno rnoss inflama inflamator torios ios de ID ID e IG (diarrea (diarrea,, nau nausea seass y vómitos, vómit os, anore anorexia, xia, sangre o moco por heces heces),), divert diverticulit iculitisis- absces abscesos, os, ileítis ileít is regional, regional, neopl neoplasias asias de de IG (sangre (sangre en heces, heces, anemi anemiaa y cambios cambios en hábitos intestinales), carcinoma metastático.

Peticiones: - Explo Exploración ración con con tacto bimanual bimanual (con (con vejiga vacía). vacía). - Ecogra Ecografía fía vaginal vaginal y/o abdominal abdominal con / sin doppler doppler.. - Hem Hemogr ograma ama con con coagulac coagulación ión.. - Test de de embara embarazo. zo. - Aná Anális lisis is de ori orina. na. - A veces veces radiografía radiografía abdomin abdominal, al, pielo pielografía grafía i.v i.v.,., TAC (excelent (excelentee en evaluació evaluaciónn de retroperitoneo y de elección para el diagnóstico de teratomas quísticos

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benignos) y/o RMN (indicada para diferenciar entre masas uterinas y anexialess cuando ECO no es concluyente xiale concluyente)) o marcadores tumorale tumorales. s. Aunqu Aunquee generalmente estas pruebas se pedirán más tarde desde consulta o desde planta.

Manejo: A. Si hemograma normal y paciente hemodinámicamente estable estable y con buen estado general: remitir a consulta consulta de ginecología con carácter urgente. B. Si hemograma hemograma alter alterado ado y/o y/o paciente paciente hemodin hemodinámica ámicamente mente inest inestable, able, con mal estado estado genera general,l, asciti ascitis, s, dificu dificultad ltad respirat respiratoria, oria, abdom abdomen en agudo agudo o situasituaciones descritas en el diagnóstico diferencial susceptibles de ingresar: INGRESO INGRES O y valorar si cirugía cirugía urgente. urgente. Si no en planta: planta: - En ayunas ayunas hasta valora valorarr evolución evolución (pued (puedee ser ser preciso preciso interven intervenirir de urgencia si empeora estado general). - Co Cont ntro roll de con const stan ante tess por por turno turnos. s. - Coger ví vía i.v .v.. - Sue Suerot roterap erapia ia de mant manteni enimie miento nto:: 250 2500cc/ 0cc/24h 24h alte alterna rnando ndo suer sueroo glucoglucosado al 5% con ringer lactato. - An Analg algesi esiaa i.v i.v.: Dex Dexke ketop toprof rofeno eno 1 ampol ampolla la i.v i.v./6 ./6hh alter alternan nando do con con Paracetam Para cetamol ol 1 gramo/6h. gramo/6h. De rescate 1/2 ampolla de meperidina s.c. - Eco Ecogra grafía fía al día sig siguie uiente nte en pla planta nta.. - Pru Prueba ebass cruz cruzada adass y san sangre gre si pre precisa cisa.. - Si nec neces esar ario io par paraa compl complet etar ar est estud udio io pedi pedirr radio radiogr graf afía ía,, TAC AC,, RM RMN, N, pi pieelografía i.v., i.v., contraste gastrointestinal gastrointestinal y/o marcadores tumorales tumorales (ca125,, HCG 125 HCG,, LDH y alfafe alfafetop toprot rotein eina). a).

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SECCIÓN IX Urgencias Oncológicas Bajo-Arenas JM Pérez-Medina T Rubio J Tarjuel arjueloo A

Urgencias Oncológicas

CAPÍTULO 41: COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA ENFERMEDAD

HEMORRAGIA (CARCINOMA (CARCINOMA DE CÉRVIX, VUL VULVA VA Y/O VAGINA) VAGINA) Presentación: Hemorragia  Hipovolemia  Hipotensión. Habitualmente la hemorragia proviene de una lesión exofítica y muchas veces se puede identificar latido arterial en la masa tumoral.

Peticiones: Control de constantes vitales. Hemograma con coagulación.

Manejo: Si la paciente está está hipotensa tumbarla en cama, coger vía y pasar pasar 500 cc de Ringer rápido y/o un expansor volumen. En general, la sutura de la zona sangrante en la masa tumoral no tiene éxito y no se recomienda. - Si sangrad sangradoo escaso escaso y hemog hemograma rama norm normal: al: coagul coagular ar punto punto sangran sangrante te con con nitrato de plata y alta con/sin taponamiento 4-6 horas (retirar en domicilio). Remitir a consulta de Oncoginecología con carácter urgente. - Si sangra sangrado do severo severo o hemog hemogram ramaa muy alter alterado ado:: ing ingres reso, o, cog coger er vía vía i.v., i.v., tapo tapo-namiento 24-48 horas con rollo grande y sondaje vesical. Valorar uso de hemostáticos locales. Pedir pruebas cruzadas cruzadas y sangre.

OBSTRUCCIÓN GASTROINTESTINAL Presentación: Distensión abdomin Distensión abdominal, al, dolor cólic cólicoo en mesogast mesogastrio, rio, vómit vómitos, os, estre estreñimien ñimiento to y no expulsión expul sión de gases gases (si completa), completa), o diarrea diarrea (si parcial). parcial). Si rigidez rigidez abdominal, abdominal, fiebre, Blumb Blumberg erg +, +, o shock shock sospech sospechar ar perfor perforación ación..

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SECCIÓN IX

Peticiones: Hemograma con coagulación. Bioquímica con iones y amilasa sérica. Radiografía abdominopélvica (niveles hidroaéreos).

Manejo: Ingreso y tratamiento tratamiento conservador: no administrar nada por vía oral e hidratar por vía i.v i.v., ., realizar aspiraciones nasogástricas. Si tiene éxito la paciente mejomejorará rápidamente, rápidamente, si no avisar a cirujano de guardia.

OBSTRUCCIÓN URETERAL Presentación: Anuria y uremia. Más frecuente Anuria frecuente en cáncer cáncer de cérvix en su extensión lateral lateral a parametrios. parametrios. A veces en úteros grandes grandes por carcinoma de endometrio endometrio o sarcoma. sarco ma. Raro en en cáncer cáncer de ovario, ovario, aunque a veces veces se puede puede observar observar,, si la paciente está radiada.

Manejo: Remitir a Urgencias Generales.

FÍSTULA RECTOVAGINAL Presentación: Expulsión involuntaria de material fecal y gas en el contexto de patología gineoncológic onco lógica. a. Más frecuente frecuente en neoplasias neoplasias cervicales, cervicales, vagina vaginales les o vulvares.

Manejo: Remitir a consulta de Oncoginecología.

FÍSTULA GENITOURINARIA Presentación: Salida de orina orina por vagina en el contexto contexto de patología patología gineoncológic gineoncológica. a. Es inusual, incl incluso uso en el cáncer cervical cervical que es donde donde alguna vez se diagnosdiagnostica.

Manejo: Remitir a consulta de Oncoginecología.

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Urgencias Oncológicas

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Presentación: Consultar capítulo 14.


SÍNDROME VENA CAVA SUPERIOR Presentación: Edema y plétora plétora en la cabe cabeza, za, el cuello, cuello, las extremid extremidades ades superio superiores, res, y el trontronco. Derr Derrame ame pleural pleural y peric pericárdic árdico. o. Apare Aparece ce cuando enfermedad enfermedad muy avanzada, avanzada, por compresión de vena vena cava superior por tumor primario o por metástasis, metástasis, en este área, área, de tumores tumores ginecológico ginecológicos. s.


ICTERICIA Presentación: Causada por afectación afectación directa del parénquima hepático hepático por el tumor, tumor, o secundaria a obstrucción del árbol biliar por las metástasis de los ganglios linfáticos retroperitoneales.

Manejo: Remitir a consulta de Oncología Médica.

LESIÓN ULCERADA DE LENTA EVOLUCIÓN (CÁNCER DE MAMA) A. Si existen existen signos de infección infección local: local:

Presentación: Eritema, Erite ma, aumen aumento to de temperatura temperatura local, local, exuda exudado do purulento. purulento.

Manejo: Antibiótico (amoxicilina-clavulánic Antibiótico (amoxicilina-clavulánicoo 875 mg 1 comp/8h. 7 días o eritromicina si alergia) y remitir a consulta de Oncoginecología con carácter urgente.

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SECCIÓN IX

B. Si existe sangrado a partir de ulceración: - Leve Leve:: hemog hemograma rama para valor valorar ar estad estadoo hemodi hemodinámic námicoo y, y, si es es normal, normal, remitir a consulta de Oncoginecología Oncoginecología con carácter carácter urgente. En ocasiones será preciso un vendaje compresivo de la zona. - Moderado-sever Moderado-severo: o: aunque el hemograma sea normal se procederá al ingreso, vendaje compresivo local y valoración valoración de agentes agentes hemostáticos locales. locales. Solicitar pruebas pruebas cruzadas cruzadas y sangre. sangre. COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO

POSTQUIRURGICAS: Ver capítulo 46 de esta obra. RADIOTERAPIA-QUIMIOTERAPIA: Remitir a Consultas de Oncología Médica o a Urgencias Generales.

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SECCIÓN X Patología Mamaria Urgente DelaFuente-Valero J Garicano A Pelayo E Varela B

Patología Mamaria Urgente

CAPÍTULO 42: URGENCIAS MAMARIAS NO PUERPERALES

DOLOR MAMARIO Presentación: - Cíclico Cíclico (mastodi (mastodinia): nia): es máximo premens premenstrual trualmente mente y se alivia alivia con el comienzo comi enzo de la menstru menstruació ación. n. Puede ser ser uni o bilateral. bilateral. Suele irradi irradiar ar a la axila y al brazo homolateral. - No cíclico: cíclico: puede ser debido debido a fluctuaciones fluctuaciones hormonale hormonales, s, adeno adenomas mas firmes, firmes, ectasia ductal y macroquistes. También puede deberse a afectación musculoesquelética (inflamación de los músculos pectorales por un esfuerzo o traumatismo trau matismo,, cost costocond ocondritis ritis). ). Manejo: Si a la exploración no se palpa tumoración se puede tranquilizar a la paciente. En caso contrario se la remitirá a consulta de mama para estudio.

NÓDULO MAMARIO Presentación: Tumoración palpable. Peticiones: La exploración es suficiente y consiste en: - Ins Inspec pecció ción: n: col colora oració ciónn de la piel, piel, asi asimet metría ría mam mamari aria, a, ret retra racci cción ón de de pezón pezón,, retracci retr acción ón de piel, ulcer ulceracion aciones. es. - Pal alpa paci ción ón:: · Pie Piel:l: eri eritem tema, a, ede edema, ma, cal calor or,, nód nódulo uloss saté satélit lites, es, ulc ulcera eracio ciones nes.. · Tumo umorac ración ión:: loc locali alizac zación ión,, tam tamaño año,, for forma, ma, con consis sisten tencia cia,, fij fijaci ación ón a piel piel o a parrilla costal. · Pezó Pezón: n: col colora oració ción, n, er erosi osión, ón, ret retrac racció ción, n, sec secrec reción ión.. · Gang Ganglios lios axil axilares ares y supr suprac aclavic lavicular ulares: es: loca localiza lización ción,, núme número, ro, tama tamaño, ño, fija fijación. ción.

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SECCIÓN X

Manejo: En urgencias se hará una exploración cuidadosa y se remitirá a consulta de mama para su estudio. Si en la exploración nos encontramos con un nódulo de contorno cont orno irregul irregular ar,, consi consistenc stencia ia dura, dura, adher adherido ido a planos planos profundo profundos, s, con alteraalteraciones dérmicas dérmicas o del complejo areola-pezón, telorragia o telorrea, presencia de adenopatías axilares o supraclaviculares palpables remitiremos a la paciente de manera preferente a la consulta de Oncoginecología.

MASTITIS Presentación: Dolorr mamario, Dolo mamario, erite eritema ma e induración. induración. No suele haber afectac afectación ión sistémica. sistémica. Peticiones: Hemograma con fórmula. Manejo: Antibioterapia oral oral y antiinflamatorios. antiinflamatorios. (Cloxacilina 500mg/6h vo durante 7 días e Ibuprofeno 600mg/8h vo). Remitir a consulta consulta de mama para descartar carcinoma inflamatorio

TELORREA Presentación: - Secreción Secreción fisiológica fisiológica:: secr secrecció ecciónn bilateral, bilateral, multid multiducta uctall y suele ser de caráccarácter seroso. seroso. Pued Puedee estar causada causada por estrógenos estrógenos exógenos, exógenos, alguno algunoss tranquilizantes o por la estimulación del pezón. - Galactorrea Galactorrea:: es una secreción secreción bilateral, bilateral, multid multiducta uctal,l, de caracterís características ticas lecholechosas. Las causas causas que la producen producen pueden pueden ser múltiples, múltiples, inc incluyen luyendo do la administració nistr aciónn de antic anticoncep onceptivos tivos orales, orales, las fenotiacinas fenotiacinas,, los antihipertens antihipertensivos, ivos, antidepre antid epresivos, sivos, traum traumatismo atismo de de la pared pared torácica, torácica, etc. - Secreción patológica: procede con frecuencia frecuencia de un único conducto y suele ser un flujo espontáneo intermitente. Puede ser gris-verdoso, gris-verdoso, serosanguinolento,, seros lento serosoo o sanguíneo sanguíneo..

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Patología Mamaria Urgente

Manejo: En caso de tratarse de una secreción fisiológica basta con tranquilizar a la paciente. Si se trata de galactorrea o de secreción patológica patológica se remitirá a la paciente a la consulta de mama para su estudio.

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SECCIÓN XI Miscelánea Engels V Lagarejos S Pelayo E San Frutos L Sobrino V Zapardiel I

Miscelánea

CAPÍTULO 43: URGENCIAS GINECOLÓGICAS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

CONSIDERACIONES GENERALES - La mayoría de edad desde el punto de vista médico se establece a los los 16 años. - Indic Indicacion aciones es para examen examen pélvico pélvico en la infancia infancia:: sospec sospecha ha de cuerpo cuerpo extraextraño, hemo hemorragia rragia vagina vaginal,l, flujo sangui sanguinolen nolento. to. Usar vagino vaginoscopi scopioo adecuad adecuado. o. - Indic Indicacion aciones es para para examen examen pélvico pélvico en la adoles adolescenci cencia: a: test de de embaraz embarazoo positi pos itivo, vo, san sangra grado do intenso intenso,, ane anemia mia impor importan tante, te, dol dolor or abdomi abdominal nal,, exi existe stenci nciaa de relaciones sexuales. Uso de espéculo espéculo estrecho y exploración con dedo índice por vía vaginal y/o rectal.

VULVOVAGINITIS Presentación: - Antes Antes de las las relacion relaciones es sexuales sexuales predo predominan minan las vulvitis vulvitis.. Despu Después és de las relaciones sexuales sexuales predominan las vaginitis, siendo las vulvitis secundarias a ellas. - Pico Picorr y esco escozor zor (vulv (vulvitis), itis), leuco leucorrea rrea (vagin (vaginitis). itis). - Candi Candidiásic diásica: a: antec antecedent edentee de toma toma de fárma fármacos, cos, leuco leucorrea rrea blanc blancaa grumosa, grumosa, eritema, erit ema, inten intenso so prurito. prurito. - Vagi Vaginosis nosis bacter bacteriana: iana: leuco leucorrea rrea grisáce grisáceaa maloliente maloliente sin sin alteracion alteraciones es en la piel. - Herpé Herpética: tica: lesion lesiones es vesic vesiculosa ulosas, s, pruri pruriginos ginosas as y muy dolor dolorosas. osas.

Manejo: - Remitir a atención primaria primaria para realización de cultivo y exudado. - Fo Forma rmass inesp inespecí ecífic ficas: as: hig higien iene, e, evi evitar tar prend prendas as sintéti sintética cas, s, evi evitar tar ropa ropa ajusta ajusta-da, baños de asiento, asiento, lavado lavadoss externos externos con antisépticos antisépticos inespecíf inespecíficos icos (ben(benciclamida).

HEMORRAGIA Presentación: Sangrado de diferente cuantía, relacionado o no con traumatismos. traumatismos.

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SECCIÓN XI

Peticiones: - Analít Analítica ica de san sangre gre:: hem hemogr ograma ama,, coa coagul gulaci ación, ón, glu glucos cosa, a, enz enzima imass hep hepáti áticas cas,, creatinina. - Test de emba embaraz razo. o. - Exploración pélvica pélvica para comprobar el el origen genital genital de la hemorragia y para descartar traumatismos. - Ecog Ecografía rafía pélvic pélvica, a, si es es necesar necesario io transr transrectal ectal..

Manejo: Manejo en función de la severidad: - Si hemog hemoglob lobina ina < 10 10 mg/dl. mg/dl. Ingreso: · Ví Víaa ve veno nosa sa pe peri rifé féri rica ca.. · Sueroterapia. · Tran ransfu sfusió siónn san sanguí guínea nea si nec necesa esario rio.. · Hem Hemost ostasi asiaa hormon hormonal: al: est estróg rógeno enoss parent parentera erales les segu seguido idoss de un gest gestáágeno (estrógenos conjugados conjugados equinos i.v. i.v. con acetato de noretisterona noretisterona v.o, o caproato de 17- hidroxiprogesterona hidroxiprogesterona con benzoato de estradiol). Si no cede: cede: desmo desmopresi presina na i.v. i.v. (0.3 µg/kg diluida en 50 ml de suero salino en 15-20 minutos cada 12-24 horas). - Si hemog hemoglobin lobinaa 10-12 10-12 mg/dl. Combinación de estrógeno y progestágeno tipo anticonceptivo (con 2.5 mg de gestágeno) cada 6 horas v.o. v.o. Derivar a consulta de ginecología preferente para ajustar el tratamiento en función de la evolución del cuadro. - Si hemog hemoglob lobina ina > 12 mg/d mg/dl.l. Conducta Condu cta expectante. expectante. Deriv Derivar ar a consu consulta lta de ginecología para reevaluación en tres meses. 





CAPÍTULO 44: AGRESIÓN SEXUAL

Presentación: Paciente que acude a la urgencia refiriendo haber sido víctima de una agresión sexual

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Miscelánea

Peticiones: Preguntar a la paciente si desea denunciar el hecho a la autoridad judicial

Manejo: SI QUIERE DENUNCIAR: Llamar al Servicio de Atención a la Mujer (SAM) de cada comunidad autónoma o a la Pol Policí icíaa Nac Naciona ional: l: 091 091.. Ellos se encargan de recoger en la urgencia a la paciente, llevarla a poner la denuncia y trasladarla trasladarla al médico forense forense para la toma de muestras. SI NO QUIERE DENUNCIAR: 1. Se le de debe be re reco come mend ndar ar de denu nunc ncia iarr. 2. Rea Realiz lizar ar una ana anamne mnesis sis y exp explor loraci ación ón gen genita itall det detall allada ada (in (inspe specc cción ión genital genit al extern externa, a, espéc espéculo, ulo, tacto biman bimanual), ual), en busca de lesion lesiones. es. 3. Ec Ecog ogrraf afía ía gin gineeco coló lógi gicca. 4. Re Real aliz izar ar te test st em emba barraz azoo. 5. Va Valo lora rarr anti antico conc ncep epci ción ón de de emer emerge genc ncia ia.. 6. Rel Rellen lenar ar con con los datos datos obten obtenido idoss el inform informee de urgenc urgencias ias “Ju “Judic dicial ial”, ”, especificando que es una “sospecha de agresión sexual”. 7. Re Rellllen enar ar el pa part rtee de de les lesio ione nes. s. a. Desc Describir ribir las lesiones lesiones si las hubiera. hubiera. b. Resaltar que la paciente paciente no desea denunciar denunciar.. c. Pron Pronóstic óstico: o: favor favorable able / desfav desfavorabl orable. e. d. Firmar con con letra clara clara y nº de colegiado. colegiado. 8. Rem Remiti itirr a ginecól ginecólogo ogo de área área de de modo modo prefer preferent entee para para descart descartar ar enfer enfer-medades e infecciones de transmisión sexual.

CAPÍTULO 45: ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

Presentación: Paciente que acude a urgencias con una de las siguientes indicaciones:

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SECCIÓN XI

-

Coito sin Coito sin protec protecció ción. n. Fallo Fa llo accidental accidental del método método anticonce anticonceptivo ptivo.. Mal cálcu cálculo lo de días fért fértiles. iles. Eyaculació Eyacu laciónn antes antes de lo previ previsto. sto. Viol Vi olac ació ión. n. Exposición Expos ición a sustancias sustancias terató teratógenas genas.. Relaciones Relac iones sexuales sexuales bajo bajo los efectos efectos de alcohol y/o drogas. drogas.

Peticiones: - Anamnesis (atención especial a problemas hepáticos hepáticos graves o alergia al levono lev onoges gestre trel,l, ant antece eceden dentes tes person personale ales, s, tom tomaa de medicaci medicación, ón, men menarq arquia uia,, fórmula menstrual menstrual y obstétrica, fecha de última regla, fecha y hora del coito sin protecc protección, ión, riego de de ETS).

Manejo: El fármaco utilizado es Levonorgestrel (LNG) 1,5 mg en dosis única o fraccionado en 2 dosis de 0,75 mg en un máximo de 12 horas. - Administración por por vía oral oral en las primeras 72 horas (disminución de eficacia progr progresiva esiva,, 95% primer primeras as 24h, 24h, 58% a las 72h). 72h). - No existen existen contraindic contraindicacion aciones es absolutas. absolutas. No se recomiend recomiendaa en caso de insuficiencia hepática grave. - No es es teratóge teratógena na ni ni abortiva abortiva.. - No precisa precisa exploración exploración física física ni ginec ginecológic ológicaa previa. - Se puede puede utilizar utilizar varias varias veces en el mismo mismo ciclo. ciclo.

Aspectos Legales - Menores de edad: La mayoría mayoría de edad edad médica médica son 16 años. años. A los 13 años hay capacidad legal para mantener relaciones sexuales consentidas, de lo que se deduce capacidad capacidad para adoptar medidas anticonceptivas.. Entre 13-16 tivas 13-16 años valorar valorar la capacid capacidad ad y gravedad gravedad del riesgo y anotar en la historia los criterios objetivos en caso de considerar la madurez del menor. - Objeción de conciencia: no se debe posponer voluntariamente el inicio del tratamiento sin transmitir a la paciente toda la información en cuanto a eficacia y seguridad del producto. No se puede negar la prescripción

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Miscelánea

del medicamento medicamento basándose en creencias creencias o confesión religiosa, religiosa, salvo el reconocimien recon ocimiento to al derecho de objeción objeción de conciencia, conciencia, en cuyo caso hay que derivar a la paciente a otro profesional o centro donde don de se lo prescriban.

CAPÍTULO 46: URGENCIAS POSTQUIRÚRGI POSTQUIRÚRGICAS CAS GENERALES

INFECCIÓN POSTOPERATORIA Presentación: Las localizac localizaciones iones que hay que tener tener en cuenta cuenta incluyen incluyen pulmones, pulmones, tract tractoo urinario, los espacios de la cirugía (incluyendo (incluyendo las paredes paredes laterales de la pelvis y el muñón vaginal), las incisiones y los catéteres intravenosos y por ello habría que realizar realizar una exploración cuidadosa de todas ellas. Sin embargo, embargo, las que con más frecuencia vamos a ver en el servicio de urgencias son las que afectan a la cirugía en sí y las del tracto tracto urinario, la mayoría son del tracto tracto urinario bajo y se presentan presentan con con polaquiuri polaquiuria, a, urgen urgencia cia micciona miccionall y disuria. disuria. La pielonefr pielonefritis itis es una complicación rara.

Peticiones: Hemograma con con fórmula y análisis análisis de orina. En caso de ser positivo el análisis se remitirá a la paciente a su centro de salud para realizar urocultivo.

Manejo: Hidratación abundante y antibiótico Hidratación antibiótico una vez realiza realizado do urocultivo. urocultivo. Se pueden utiliz uti lizar ar penic penicili ilina nas, s, ce cefal falosp ospor orina inas, s, sul sulfo fonam namida idass y nit nitro rofur furant antoín oínaa que cubren E.coli. E.coli. Los pacientes pacientes con ITU ITU recurrente, recurrente, sondas o catétere catéteress intravenosos deben ser cubiertos también para Klebsiella (cefalosporinas de tercera generación).

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SECCIÓN XI

CIRUGÍA ABDOMINAL

INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA Presentación: Fiebr Fi ebre, e, eri eritem tema, a, ind indura uració ción, n, dre drenaj najee pur purule ulento nto..

Peticiones: Hemograma con fórmula.

Manejo: Apertura, limpieza y desbridamiento desbridamiento de la zona y tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavulánico 500mg/8h 7-10 días).

HEMATOMA Presentación: Pueden ser superficiales o profundos y la clínica dependerá del grado de extensiónn y la locali sió localizac zación ión,, pud pudien iendo do prese presenta ntarse rse con con anemi anemia, a, dol dolor or,, aum aument entoo del perímetro abdominal e inestabilidad hemodinámica.

Peticiones: Hemograma, Hemog rama, coagul coagulació aciónn y ecografía. ecografía.

Manejo: Si se trata de hematoma superfici superficial al sin manifestacio manifestaciones nes clínicas clínicas:: condu conducta cta expectante. En caso de hematomas más profundos y estabilidad estabilidad hemodinámica: evacu evacuar ar el el hematoma hematoma y eliminar eliminar tejido necr necrótico ótico.. Si existe existe inesta inestabilida bilidadd hemodinámica será necesaria intervención quirúrgica.

SEROMA Presentación: Acúmulo de líquido seroso o serosanguinolento en la zona de la cirugía que drena espontáneamente o a la expresión.

Peticiones: Ninguna.

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Miscelánea

Manejo: Drenaje y lavado en urgencias y posteriormente curas locales en su centro de salud.

DEHISCENCIA Presentación: Separación de cualquiera de los planos superficiales de sutura de la pared abdominal: abdom inal: piel, tejido celu celular lar subcut subcutáneo áneo y fascia. fascia. A veces veces se se present presentaa como como salida de material serohemático por la herida, y muchas pasan desapercibidas.


Manejo: Limpieza de la herida, herida, desbridamiento de tejidos tejidos necróticos y cierre cierre por segunda intención.

EVISCERACIÓN Presentación: Protrusión del paquete intestinal por dehiscencia de la cicatriz quirúrgica. Produce dolor y ocasionalmente visualización de paquete intestinal. intestinal.

Peticiones: Preoperatorio.

Manejo: Reparación quirúrgica urgente.

CIRUGÍA VAGINAL

ABSCESO DE CÚPULA Presentación: Fiebre, dolor dolor,, fluctuación o masa en el muñón con salida de material purulento.

Peticiones: Hemograma con fórmula y ecografía.

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SECCIÓN XI

Manejo: Drenaje y antibió Drenaje antibióticos ticos de de amplio amplio espectr espectroo i.v. i.v. (ej. Clind Clindamici amicina na 600mg/6h 600mg/6h + Gentamicina 240mg/24h)

HEMORRAGIA VAGINAL VAGINAL POSTHISTERECTOMÍA/ HEMATOMA DE CÚPULA Presentación: Suele tratarse de un sangrado escaso y deberse a la caída de algún punto del muñón vaginal, pero en ocasiones ocasiones se trata del primer primer síntoma de la exisexistencia de un hematoma de de cúpula, que también puede presentarse presentarse como como dolor abdominal.

Peticiones: Hemograma, Hemog rama, coagul coagulació aciónn y ecografía. ecografía.

Manejo: Si se trata de un sangrado escaso no suele ser necesario adoptar ninguna medida. En caso de tratarse tratarse de un hematoma de cúpula cúpula hay que proceder proceder a su evacuación. Si el sangrado vaginal se produce muy próximo a la cirugía suele deberse a los ángulos de la cúpula cúpula vaginal porque se haya haya aflojado algún punto. punto. En ese caso,, si el sangrado caso sangrado es mínimo mínimo bastaría bastaría con con un taponamiento taponamiento.. Si se trata de un sangrado más abundante habría que ligar los vasos sangrantes en quirófano.

HEMORRAGIA VAGINAL POSTCONIZACIÓN Presentación: Sangrado procedente de la cicatriz postconización.


Manejo: Coagular el punto sangrante sangrante con nitrato de plata. plata. Con esta medida suele suele ser suficiente, aunque en ocasiones es necesario necesario dejar un taponamiento taponamiento con tira de gasa.

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Miscelánea

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

HEMATOMA DE PARED Presentación: Se localiza en el lugar de inserción del trocar.

Peticiones: Hemograma, Hemog rama, coagul coagulació ación. n.

Manejo: En función del grado de extensión y de la clínica se optará por una conducta expectante o intervencionista para ligar el vaso sangrante.

HEMATOMA DE CAVIDAD (VER CIRUGÍA ABDOMINAL) LESIÓN DE ÓRGANOS ADYACENTES

FÍSTULAS GENITOURINARIA GENITOURINARIASS Presentación: Salida de orina a través de vagina.


Manejo: Remitir a la paciente a consulta de Ginecología.

FÍSTULAS ENTEROV ENTEROVAGINALES AGINALES Presentación: Salida de material fecaloideo a través de vagina.


Manejo: Remitir a la paciente a consulta de Ginecología.

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SECCIÓN XI

LESIONES URETERALES Presentación: Los uréteres pueden pueden ser incluidos por por suturas próximas, ligados parcial o comcompletamente pleta mente,, aplast aplastados ados por una pinza pinza,, secci seccionado onados, s, resec resecados ados parc parcial ial o comcompletamente o ser objeto de lesiones isquémicas isquémicas y necrosis, por lo que la clínica clínica dependerá depen derá del tipo y grado grado de afectación. afectación. Así, la paciente paciente puede presenta presentarr fiebre, dolor en flanco, flanco, disten distensión sión y sensibil sensibilidad idad abdomin abdominal, al, íleo, perit peritoniti onitiss en caso caso de extravasación y anuria en caso de lesión bilateral.

Peticiones: Hemograma con fórmula, bioquímica que incluya incluya pruebas de función renal. renal.

Manejo: Ingreso Ingre so y preoperator preoperatorio. io. Si existe existe abdomen abdomen agudo: cirug cirugía ía urgente. urgente.

LESIONES INTESTINALES Presentación: Si se trata de lesión de intestino grueso la clínica será de peritonitis por contaminación bacteriana bacteriana con síntomas síntomas evidentes de infección, clínica que no será tan evidente en lesión de intestino delgado ya que su contenido es estéril. Hay que tener en cuenta que la sintomatología debida a perforación de intestino grueso suele aparecer en en las primeras 24 horas, horas, pero si la perforación perforación se produce como como consecuencia de una lesión térmica, dicha clínica puede puede demorarse hasta 5 días.

Peticiones: Preoperatorio.

Manejo: Cirugía urgente.

TROMBOSIS

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Presentación: Tumefacción distal distal unilateral de la extremidad, dolor dolor,, eritema y un cordón vascular palpable.

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Miscelánea

Peticiones: Hemograma, Hemog rama, coagul coagulació aciónn y dímero D.

Manejo: Remitir a la paciente a cirugía vascular.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Presentación: Distrés Distr és respi respirator ratorio, io, hipote hipotensión, nsión, dolor torá torácico, cico, fiebr fiebre, e, hipox hipoxia ia y arri arritmias tmias..

Peticiones: Hemograma, Hemog rama, coagul coagulació ación, n, dímer dímeroo D, gasom gasometría etría arte arterial. rial.

Manejo: Administrar oxígeno y remitir a la paciente a Urgencias Generales.

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Guía Práctica de Urgencias Ginecobstétricas (SEGO)

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