SÍNTOMAS DE LAS GINECOPATÍAS
Definición de menstruación y sus características
Alteraciones por defecto defecto
La menstruación es un proceso cíclico fisiológico en el cual se produce la pérdida hemática a través de la vagina, como consecuencia de la descamación brusca del endometrio secretor que, tras haber culminado la fase madurativa, sufre los efectos de una brusca privación hormonal tras la ovulación, lo que disminuye el aporte sanguíneo y provoca la descamación superficial de la mucosa.
–
Amenorrea. Amenorre a. Es la falta falta total total de de menstru menstruació ación. n. Puede Puede ser ser primaria cuando la paciente tiene 18 años o más y nunca a menstruado, o secundaria cuando teniendo ciclos menstruales, éstos no reaparecen tras tres meses.
–
Hipomenor Hipome norrea. rea. Menstru Menstruacio aciones nes de escasa escasa intens intensida idad, d, manteniendo el resto de las características normales.
–
Oligom Oli gomeno enorrea rrea.. Menstru Menstruacio aciones nes de escasa escasa duraci duración. ón.
–
Opsomenor Opsome norrea. rea. Ciclo Cicloss menstru menstruale aless muy retrasa retrasados dos,, con largos períodos intermenstruales.
Se considera una menstruación normal aquella que cumple las siguientes características (Tabla 2): Tabla 2.
Alteraciones por exceso exceso Parámetros no normales
Límites
28 días
21-40 días
Duración
3 a 5 días
5 ± 2 días
Cantidad
30-100 ml
Hasta 200 ml
Periodicidad
Aspect
Rojo oscuro no coagulado
Durante la menstruación son frecuentes las molestias o dolor pélvico y en algunos casos de tipo cólico. Asimismo un número importante de mujeres manifiestan unos días antes del inicio del sangrado (4-7 días) fatiga, irritabilidad, cefalea, sensación de peso, molestias mamarias y dolor lumbosacro o pélvico. Este cuadro se denomina Síndrome Premenstrual. La primera menstruación normal se denomina menarquia, variable cronológicamente, y suele situarse entre los 9 y los 18 años.
–
Hipermenor Hiperme norrrea rrea.. Menstrua Menstruacio ciones nes de gran inten intensid sidad, ad, muy abundantes.
–
Polime Pol imenor norreas reas.. Menstrua Menstruacio ciones nes de gran gran duraci duración. ón.
–
Proiomenorre omenorrea. a. Ciclos Ciclos menstru menstruale aless frecuente frecuentes, s, adelanadelantados.
Ante una paciente que presenta alteraciones de la menstruación, debemos realizar una completa historia clínica que recoja los siguientes datos: –
Edad, antec antecedent edentes es person personales ales,, enferme enfermedades dades sistémicas, antecedentes quirúrgicos, antecedentes familiares.
–
Antecedent Anteced entes es obstétr obstétrico icos: s: número número de gestaci gestacione ones, s, evolución y tipo de parto, abortos.
–
Antecedent Anteced entes es ginecol ginecológicos ógicos:: caracteres caracteres sexua sexuales les priprimarios y secundarios, pubertad, historia menstrual completa, menarquia y tipo menstrual, fecha de la última menstruación, método anticonceptivo que utiliza, síntomas perimenopaúsicos, sexualidad (tipo de vida y vivencia de la sexualidad, sintomatología asociada y enfermedades de transmisión sexual).
–
Datos sobre Datos sobre el proceso proceso actual actual,, inicio, inicio, intens intensidad idad,, duraduración, procesos previos similares, síntomas acompañantes como dolor, fiebre, leucorrea, síntomas digestivos o urinarios.
Según sea su presentación en relación con el ciclo menstrual, se pueden dividir en: –
Metrorragias. Sangrado uterino irregular sin relación al ciclo menstrual.
–
Menorragias. Menstruaciones intensas y duraderas en Menorragias. relación al ciclo menstrual.
–
Menometrorragias. Hemorragia menstrual y uterina exMenometrorragias. cesiva producida por causas distintas de la propia menstruación. Se trata de una combinación de metrorragia y menorragia.
Una forma sencilla de clasificar las alteraciones del ciclo menstrual, es atendiendo a la intensidad, duración y frecuencia (Tabla 3). Tabla 3. Por defecto
Por exceso
Hipom Hip omen enorr orrea ea/a /ame meno norre rreaa
Hipe Hi perme rmeno norr rrea ea
Duración
Oligomenorrea
Polimenorrea
Frecuencia
Opsomenorrea
Proiomenorrea
Cantidad/ intensidad
Tras la exploración general, ginecológica, abdominal e inspección completa, debemos ampliar el estudio con métodos complementarios como hemograma, coagulación, test de embarazo en orina, HCG en suero o incluso perfil hormonal y acompañarlo de pruebas de imagen complementarias.
3. Leu euco corr rre ea La leucorrea es un síntoma inespecífico y fecuente, puede presentar distintas características en cuanto al color, olor, consistencia y volumen. Es una exudación vaginal
113
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
la producción de ácido láctico, peróxido de hidrógeno, bacteriocinas y otras sustancias antimicrobianas impidiendo el sobrecrecimiento de microorganismos patógenos. El resto la componen otras bacterias Gram negativas y positivas, anaerobias y anaerobias facultativas que pueden estar presentes pero siempre en menor número y a veces es la variación en su proporción la que produce la sintomatología. El pH normal de la vagina es ácido (4.5) gracias a la formación de ácido láctico por los lactobacilos a partir del glucógeno que presentan la células de la capa media de la vagina.
Figura 6.
exagerada, producida principalmente por fenómenos hormonales o inflamatorios (Figura 6). Las causas son muy variadas pero frecuentemente orienta a infecciones del aparato genital inferior. Para poder considerar un flujo vaginal como patológico es necesario conocer antes las características normales del flujo vaginal. Fundamentos fisiológicos del flujo genital En condiciones normales el flujo vaginal es blanco, no homogéneo e inodoro y es producido por la unión de las secreciones glandulares, microflora, y células descamadas del epitelio vaginal. Juntos constituyen un ecosistema que aportan a la vagina la capacidad defensiva frente a patógenos externos, facilitan las funciones sexual y gestacional. Este ecosistema varía en su estructura y composición en relación a la edad, ciclo menstrual, embarazo y hábitos higiénicos y sexuales. Un cambio en las condiciones ambientales normales, causará alteraciones en la composición de la flora vaginal normal, comprometiendo su funcionamiento.
Los estrógenos participan en la flora de la vagina, en edad fértil y especialmente en el embarazo aumenta la colonización por lactobacilos, disminuyendo éstos en los días periovulatorios, en la púber y en la postmenopaúsica, que el pH asciende favoreciendo la aparición de infecciones. Epitelio vaginal Representa un sistema de renovación constituido por diferentes capas celulares, superficiales, intermedias, basales y parabasales. Varían en su forma y proporción a lo largo de la vida de la mujer y en relación con los ciclos menstruales. Las células de la capa basal se dividen y maduran, descamándose hacia la luz vaginal arrastrando cualquier microorganismo adherido a ellas. La velocidad de recambio celular y el grosor del epitelio son estimulados principalmente por los estrógenos. Para el estudio del flujo genital es necesario preguntar sobre las características del flujo, el tiempo de evolución, sintomatología acompañante, tratamientos como anovulatorios o antibióticos , hábitos higiénicos y sexuales, así como realizar una cuidadosa inspección del área genital Causas de leucorrea Las causas pueden ser muy variadas, pero las más frecuentes son las siguientes (Tabla 4):
Secreciones glandulares Diversas glándulas como las glándulas de Bartholino, vestibulares, glándulas del cérvix, endometrio y endosalpinx, drenan a la vagina, proporcionando una fuente de nutrientes para los microorganismos. Se encuentran fundamentalmente carbohidratos y en menor proporción proteínas, aminoácidos, vitaminas y hierro.
Tabla 4. Características de la leucorrea
Blanca grumosa
Causa
Cándida
Blanca grisácea/Olor a pescado
Gardnerella
Verde amarillenta/Espumosa
Tricomonas
Abundante, blanco amarillenta/Inodora, no irritante Gonococo
Microflora La flora microbiana normal de la vagina desempeña un papel importante en la prevención de infecciones del tracto genital. Los lactobacilos son los microorganismos predominantes de la flora vaginal normal, y tienen un papel fundamental en el mantenimiento del ecosistema mediante
114
Cándida Es la infección vulvovaginal que con más frecuencia produce sintomatología en nuestro medio. El 80-90% está producida por Cándida albicans y puede presentarse en forma filamentosa o como levadura.
SÍNTOMAS DE LAS GINECOPATÍAS
Figura 7.
Los niveles altos de estrógenos, diabetes, toma de anticonceptivos orales, corticoides y antibióticos, depresión y estados de estrés son factores predisponentes para la candidiasis. Se calcula que hasta un 10-50% de mujeres en edad fértil son portadoras de cándida como saprofito. El síntoma predominante es el prurito, y se acompaña de una secreción blanquecina, espesa y caseosa, en grumos, con enrojecimiento, edema y excoriación vulvovaginal (Figura 7).
Figura 8.
Tricomonas Enfermedad de transmisión sexual producida por el protozoo anaerobio Trichomona vaginalis. Está asociada a vaginitis con mayor frecuencia, pero también a uretritis y enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Es frecuente la infección concomitante con otros organismos de transmisión sexual, y en el varón casi siempre es asintomática, por lo que dificulta su diagnóstico y tratamiento.
Cuando se presentan más de cuatro episodios al año se considera candidiasis recurrente. Se postulan distintas teorías implicadas en este hecho, como que el intestino actúe como reservorio y ser fuente de recidivas, así como la transmisión sexual, o la presencia de esporas resistentes al tratamiento.
La leucorrea puede ser el único síntoma. Produce una secreción abundante maloliente cuyo color va del blanco al verde, más frecuente (Figura 9) de baja viscosidad , espumosa y con burbujas de aire. A la exploración pueden aparecer lesiones puntiformes rojas en el cervix “aspecto de fresa” (provocadas por hemorragias subepiteliales y dilataciones capilares) Puede producir prurito, disuria y dispareunia.
Gardnerella vaginalis
Clamidia
La Gardnerella vaginalis, bacilo Gran negativo anaerobio facultativo, es la bacteria principal causante de la vaginosis bacteriana, cuadro de sustitución de la flora habitual por Gadrnerella y bacterias anaerobias como Mobiluncus y Bacteroides, acompañado por cambios en el flujo vaginal. No está claro si la aparición de las bacterias causantes de la vaginosis bacteriana aparecen por una disminución de los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno, o si es la invasión de estas bacterias las que producen la disminución de lactobacilus.
Es una bacteria gram negativa intracelular obligada por carecer por sí misma de medios de producción energética. Se considera la causa de enfermedad sexual más prevalente ya que puede ser asintomática en ambos sexos. Los serotipos del D al K son los específicos de estas infecciones así como de las perinatales.
La clínica predominante es el incremento de secreción vaginal blanco grisácea (Figura 8), maloliente, de baja densidad y homogénea que reviste prácticamente toda la pared vaginal asociada a escasa sintomatología. Es característica la observación de células clave al microscopio óptico (células epiteliales espiculadas y granuladas ya que en su superficie existen acúmulos de bacterias), pH mayor de 4.5 y olor a pescado intenso tras la aplicación de KOH.
Figura 9.
115
Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
la causa más frecuente de prurito vulvar agudo se asocia con frecuencia a vulvovaginitis, apareciendo junto a leucorrea vaginal. También aparece en cuadros de reacciones alérgicas producidas por sustancias que actúan por contacto directo sobre la vulva o vagina, o trastornos epiteliales como liquen simple, liquen escleroso u otras dermatosis a veces asociadas a cuadros sistémicos.
5. Disfunción sexual
Figura 10.
Lo más frecuente es que se presente de forma asintomática. Cuando produce clínica, se presenta como una secreción endocervical mucopurulenta o sanguinolenta con ectopia periorificial. La leucorrea es escasa y con gran cantidad de leucocitos con cuerpos de inclusión intracitoplasmático. Los gérmenes por vía ascendente pueden producir endometritis, salpingitis (Figura 10) y EPI. Gonococo Enfermedad de transmisión sexual producida por la Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram negativo. Afecta principalmente al cérvix uterino, glándulas de Bartholino y uretra. Puede asociarse a infección por Clamidia. Existe un 50% de portadoras asintomáticas, lo que dificulta su control. Produce una secreción profusa inodora de color blanco amarillento, en general poco sintomática. Puede producir abscesos en glándula de Bartholino y Skene. Micoplasma Se considera una infección de transmisión sexual. Los micoplasmas y ureaplasmas son bacterias sin pared, y producen infecciones genitales inespecíficas, en general con escasa sintomatología. Citolisis Se caracteriza por un sobrecrecimiento de lactobacilos y gran número de células epiteliales fragmentadas, en ausencia de Cándidas u otros patógenos. Se observa preferentemente durante la fase luteínica. Las manifestaciones son similares a la vaginitis candidiásica: prurito, ardor, dispareunia y secreción blanquecina. Se debe disminuir del número de lactobacilos mediante duchas vaginales alcalinas para disminuir la clínica.
La disfunción sexual puede presentarse como disminución en el impulso sexual, dificultad para excitarse, o dolor con las relaciones sexuales. Precisa hacer una valoración del desarrollo anatómico de la mujer así como un completo interrogatorio sobre su vida sexual física y psíquica, ya que aunque muchos problemas sexuales tienen un componente psicológico subyacente, se deben descartar posibles causas físicas en la evaluación inicial.
6. Esterilidad e infertilidad Es un problema creciente en estos momentos, hasta un 15% de las parejas son estériles. La imposibilidad de concebir tras un año de relaciones sexuales frecuentes y sin protección es motivo para comenzar el estudio de la pareja. Existen diversas causas tanto genitales como extragenitales implicadas, pero entre ellos el más importante es la edad de la mujer. La capacidad reproductora disminuye a partir de los 35 años, acentuándose aún más a partir de los 40. Puede diferenciarse en primaria, si no se consigue un embarazo tras relaciones sin anticoncepción; o secundaria, si después de haber tenido ya una gestación, no se consigue embarazo. El término infertilidad hace referencia a la capacidad para conseguir una gestación, pero sin lograr que llegue a término. Puede deberse a causas femeninas, masculinas o mixtas. Debe hacerse una historia clínica general ginecológica y sexual de la pareja, y realizarse un estudio completo anatómico y funcional que nos pueda explicar el motivo por el cuál una mujer no pueda gestar (esterilidad), o bien que estas gestaciones no puedan evolucionar favorablemente (infertilidad).
7. Incontinencia urinaria
4. Prutito genital
La incontinencia urinaria consiste en la pérdida involuntaria de orina, se produce cuando la presión dentro de la vejiga es superior a la presión de la uretra. Por fallo en el sistema de sustentación del suelo pélvico. Frecuentemente asociado a cierto grado de prolapso uterino.
Sensación subjetiva de picor o escozor que provoca la necesidad de rascarse. Puede tener diversas causas, pero
Su incidencia se ve aumentada con la edad, el número de hijos, y con la aparición de la menopausia, los hábitos
116
