Guia de Antibioticoterapia Medcell

ÍNDICE

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS .........................................................13 CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS .......................................................25 PRINCIPAIS PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTÂNCIA IMPORTÂNCIA MÉDICA.................. 28 PRINCIPAIS PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIV NEGATIVAS AS DE IMPORTÂNCIA IMPORTÂNCIA MÉDICA ................ .......... ...... 29 PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA .................................................29 INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ......................................................30 SINUSITE, OTITE E FARINGITE ..............................................................................32 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ......................................................34 EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC .................................................................37 PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR .......................................38 ENDOCARDITE INFECCIOSA .................................................................................40 INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL........ GASTRINTESTINAL................. .................. .................. .................. .................. ................ .......45 45 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ........................................................................48 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ........................................................50 INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES ..................................................................54 INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES ARTICULARES EM ADULTOS ADULTOS .................................... ................. .............................. ........... 55 TRAT TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL ................................... ................ ...................................... ..................... 56 INFECÇÕES OPORTUNISTAS OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV ......................... ................. ........ 60 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................................64

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTIC ANTIBIÓTICOS OS Bactericidas Beta-lactâmicos Penicilinas Cefalosporinas - FD***: tempo-dependentes; FD***: tempo-dependentes; Carbapenêmicos Monobactâmicos - Resistência: alteração Resistência: alteração das PBP, produção de beta-lactaInibidores de mases e redução de porinas. beta-lactamases - MAF*: inibem MAF*: inibem a síntese da PC**;

Glicopepdios

- MAF: inibem a síntese da PC, são bacteriostácos contra Enterococcus , sem avidade contra Gram negavos;

Vancomicina - Resistência: redução da anidade do glicopepdio ao Teicoplanina sío de ação.

Aminoglicosídeos - MAF: inibem a SP**** ligando-se ao RNAr, produzindo proteínas defeituosas, inclusive as da MC, determinando lise celular; Estreptomicina - FD: concentração-dependentes; FD: concentração-dependentes; Gentamicina - Resistência: alteração estrutural do sío de ação e sínte- Amicacina se de enzimas inavadoras;

- Propriedades: efeito pós-anbióco. Quinolonas - MAF: bloqueiam a avidade das topoisomerases; - FD: concentração-dependentes; - Resistência: menor anidade da topoisomerase; redução de porinas; - Propriedades: efeito pós-anbióco. Polimixinas Bacteriostácos Macrolídeos - MAF: inibem a síntese proteica, por meio de ligação à subunidade 50S do RNAr; - FD: tempo-dependentes; FD: tempo-dependentes; - Resistência: Resistência: intrínseca de enterobactérias; plasmídeos codicam enzima capaz de modicar o RNAr, diminuindo anidade pelo anbióco;

Ácido nalidíxico Noroxacino Ciprooxacino Levooxacino Moxioxacino

Azitromicina

Claritromicina Eritromicina Roxitromicina Telitromicina

- Propriedades: efeito pós-anbióco. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS

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Bacteriostácos Tetraciclinas

- MAF: inibem a SP, impedindo a ligação do RNAt ao riTetraciclina bossomo; Doxiciclina - Resistência: alteração do sío de ação dos ribossômicos Minociclina ou bombas de reuxo.

Sulfonamidas - MAF: inibição da síntese de ácidos nucleicos.

Sulfadiazina Sulfametoxazol

Oxazolidinonas - MAF: inibem a SP ligando-se à subunidade 50S; - Principais espectros: Gram posivos resistentes a beta- Linezolida -lactâmicos e glicopepdios; - Resistência: rara, ocorre por mutação do RNAr. Anfenicóis Cloranfenicol Tianfenicol Lincosaminas Clindamicina Polimixinas Polimixina B e polimixina E (colisna)

Glicilciclinas Tigeciclina * MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica; ** PC: Parede Celular; *** FD: Farmacodinâmica; **** SP: Síntese Proteica.

Bactericidas 1. Beta-lactâmicos Caracteríscas gerais dos anmicrobianos beta-lactâmicos Bloqueio da fase de transpepdação do pepdoglicano, isto é, impedindo as ligações entre os aminoácidos que confe rem o arranjo molecular nal à estrutura da parede celular. Para isso, ligam-se ao sío avo das enzimas transpepdases (PBP), catalisadoras desse processo.

Mecanismo de ação

Sua ação bactericida requer: - Associação à bactéria; - Em Gram negavos, penetração por intermédio da membra-

na externa e espaço periplásmico;

- Interação com as PBP na membrana citoplasmáca; - Avação de uma autolisina que degrada o pepdoglicano

da parede celular.

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Caracteríscas gerais dos anmicrobianos beta-lactâmicos FarmacodinâTempo-dependentes. mica Efeito anmiAção bactericida. crobiano

- Alteração das PBP, determinando diminuição da anidade pe-

los beta-lactâmicos; Resistência

- Produção de beta-lactamases, que inavam o anmicrobiano;

- Redução de porinas, com consequente diminuição de permeabilidade.

A - Penicilinas Classicação das penicilinas Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas

- Penicilina G cristalina; - Penicilina G procaína; - Penicilina G benzana;

- Penicilina V. Aminopenicilinas - Ampicilina; - Amoxicilina. Penicilinas resistentes às penicilinases - Oxacilina; - Mecilina.

Penicilinas de amplo espectro - Ureidopenicilinas (mezlocilina, piperacilina); - Carboxipenicilinas (carbenicilina, carcilina).

B - Cefalosporinas Classicação das cefalosporinas

Geração Espectro de ação Gram posivos 1ª Gram posivos e alguns Gram negavos 2ª Reduzido para Gram posivos e amplo para Gram negavos 3ª 4ª

Amplo para Gram posivos e negavos, inclusive resistentes a beta-lactâmicos. Gram posivos não tratam mecilinorresistentes. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS

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Aspectos farmacológicos - Boa disponibilidade oral. Exceção da 4ª geração, que não é administrada por esta via; - Pode ser feito o uso intravenoso em infusão lenta e connua, e uso intra -

muscular; - Boa penetração tecidual, mas não angem altas concentrações no meio

intracelular; - Apenas 3ª e 4ª gerações angem concentrações terapêucas no SNC; - A maioria não é metabolizada e sofre excreção renal por meio de secreção

tubular; - Ceriaxona sofre preferencialmente eliminação hepáca.

Mecanismos de resistência bacteriana às cefalosporinas e aos carbapenêmicos - Hidrólise por enzimas beta-lactamases (AmpC, ESBL ou metalobeta-lactamase;

- Produção de carbapenemases; - Alteração estrutural do sío de ação (PBP), resultando em diminuição de anidade;

- Diminuição da permeabilidade da membrana externa por alteração das porinas; - Aumento do euxo da droga por mecanismo avo (bombas de euxo).

Principais cefalosporinas em uso práco no Brasil Geração Cefalosporinas Cefazolina, cefalona, cefalexina e cefadroxila 1ª Cefuroxima, cefprozila, cefaclor 2ª Cefotaxima, ceriaxona, ceazidima 3ª Cefepima (única disponível atualmente) 4ª

C - Carbapenêmicos Caracteríscas gerais

Mecanismo de ação Ação ligando-se às PBP, levando à lise da célula. - Sem disponibilidade oral adequada; Aspectos farmacológicos

- Apenas disponíveis para uso parenteral; - Excreção por via renal;

- Boa concentração sérica e penetração tecidual.

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Principais carbapenêmicos disponíveis no Brasil

- Imipeném; - Meropeném; - Ertapeném.

2. Glicopepdeos Caracteríscas gerais dos glicopepdeos

Mecanismo de ação Efeito anmicrobiano

Resistência

Modo de ulização

- Liga-se aos pepdoglicanos que compõem a parede celular (N-melglicosamina e ácido N-acelmurâmico) e aos pepdeos que fazem as ligações cruzadas entre essas moléculas, inibindo a síntese da parede celular em bactérias Gram posivas.

- Ação bactericida; - Ação bacteriostáca com Enterococcus . - Resistência intrínseca: relação com genes do po vanC: espécies Enterococcus gallinarum e Enterococcus casselifavus/favescens; - Resistência adquirida: relação com os genes vanA e vanB: cepas de E. faecium e E. faecalis. - Necessitam de dose de ataque para angir o steady state, que

é a concentração mínima para tratamento, por isso a dose inicial sempre deve ser maior.

Aspectos farmacológicos - Disponibilidade apenas como formulação intravenosa; uso via oral para ação tópica sobre bactérias da luz intesnal; - Ampla distribuição por tecidos e líquidos orgânicos; - Ange concentrações terapêucas no gado, nos pulmões,

Vancomicina

nos rins, no miocárdio, nas partes moles e nos líquidos pleural, pericárdico, sinovial e ascíco. - Excreção basicamente renal, sob a forma de droga ava

inalterada; - Penetração limitada no SNC. Há aumento de penetração quando ocorre quebra de barreira em meninges inamadas. - Boa concentração tecidual prolongada;

Teicoplanina - Uso em dose única diária por via intravenosa ou intramus cular; - Sem penetração liquórica. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS

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3. Aminoglicosídeos Caracteríscas gerais dos aminoglicosídeos - Ação por meio da ligação ao RNA ribossômico (RNAr), inibindo o início da síntese proteica e provocam a

Mecanismo de ação

produção de proteínas defeituosas e não funcionais (incluindo as proteínas da membrana celular), o que leva à lise celular e à consequente morte bacteriana.

Farmacodinâmica

- Concentração-dependência.

Efeito anmicrobiano

- Ação bactericida.

Modo de ação

- A ulização desses medicamentos 1 vez por dia apresenta melhor ação, por ser concentração-dependente, principalmente nas 3 horas após o uso. Cromossômicas e extracromossômicas:

Resistência

Propriedades

- Mecanismos: • Alteração estrutural do sío de ação ribossômico; • Síntese de enzimas inavadoras. - Efeito pós-anbióco (ação após as 3 horas da administração).

Principais aminoglicosídeos - Estreptomicina; - Neomicina; - Gentamicina; - Amicacina; - Tobramicina.

Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos - Má biodisponibilidade oral; - Administração por via parenteral; - Altas concentrações séricas, próximas às tóxicas;

Aminoglicosídeos - Difusão rápida pelos líquidos intersciais; - Concentrações terapêucas nos líquidos pleural, pericárdico, ascíco e sinovial; óma concentração na urina;

- Não se concentram adequadamente no líquor, mesmo por via intravenosa.

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Antibioticoterapia

Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos - Disponibilidade via intramuscular; - Até 30% da dose administrada sofrem inavação hepáca;

Estreptomicina

- Cerca de 70 a 90% são excretados por via renal sob a forma ava; - Altas concentrações angidas no parênquima renal; - Pequena quandade encontrada na bile. - Uso limitado a formulações tópicas associadas a outros anmicrobianos e/ou corcoides.

Neomicina

- Alta concentração e eliminação renal sob a forma ava; - Disponibilidade para uso intramuscular e intravenoso; - A maior penetração placentária entre os aminoglicosí -

Gentamicina

deos; - 40% da concentração sérica na gestante são encontrados no sangue do feto.

- Aproximadamente 90% da dose administrada são elimi-

Amicacina

nados por ltração glomerular renal sob a forma ava. - Comportamento farmacocinético semelhante ao dos demais aminoglicosídeos quando em uso pa -

renteral;

Tobramicina

- Disponível também em formulações tópicas em colírio ou pomada oálmica.

4. Polimixinas Caracteríscas gerais das polimixinas

Mecanismo de ação

- Ação sobre a membrana plasmáca de bactérias Gram negavas. Ligam-se aos LPS da membrana externa e se integram à estrutura fosfolipídica da membrana plasmáca, gerando desconnuidades letais à célula.

- Disponibilidade apenas em apresentação parenteral e Aspectos farmacológicos

algumas formas para uso tópico; - Meia-vida de 4 a 6 horas; - Eliminação via renal. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS

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Caracteríscas gerais das polimixinas - Sem concentração no sistema nervoso central (não passa barreira); - Não tratam Proteus sp.; - Escolha ruim para Gram negavos.

Observações

5. Quinolonas Caracteríscas gerais das quinolonas

Mecanismo de ação

- Bloqueio da avidade da topoisomerase po II em Gram negavos (também denominadas DNA-girase) e po IV em Gram posivos; atuação em bactérias em

fase de crescimento estacionário. Farmacodinâmica - Concentração-dependentes. Efeito anmicrobiano

- Ação bactericida. - Mutações cromossômicas determinando menor anidade da DNA-girase.

Resistência

- Redução das porinas com consequente diminuição de permeabilidade. Isso diculta a penetração da droga na célula bacteriana e o contato com seu alvo de ação.

Propriedades

- Efeito pós-anbióco.

Drogas pertencentes à classe das quinolonas - Ácido nalidíxico; - Noroxacino*; - Ciprooxacino*; - Levooxacino*; - Moxioxacino*; - Gaoxacino, grepaoxacino e trovaoxacino**; - Clinaoxacino, esparoxacino, gemioxacino***. * Principais quinolonas em uso clínico no Brasil (também o ofoxacino). ** Rerados do mercado por toxicidade. *** Não usados habitualmente no Brasil.

Mecanismos de resistência das quinolonas - Mutações cromossômicas levam à alteração estrutural do sío catalíco das topoisomerases, diminuindo sua anidade pela quinolona;

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Antibioticoterapia

Mecanismos de resistência das quinolonas - Nos Gram negavos, há ainda diminuição de permeabilidade por redução

de expressão e alteração da estrutura das porinas de membrana externa; - Bombas de euxo: reram a droga do meio intracelular da bactéria.

Aspectos farmacológicos - Boa concentração sérica e boa penetração na maioria dos tecidos; Quinolonas

Noroxacino

- Biodisponibilidade oral e meia-vida variáveis; - Parcial metabolização pelo gado e parte excretada na forma original por via renal; - Altas concentrações urinárias. - Baixa absorção oral e baixas concentrações plasmácas; - Concentração urinária é muitas vezes maior do que a plasmáca; - Concentração razoável no líquido ascíco.

- Apresentação parenteral e oral; Ciprooxacino

- Altas concentrações urinária e biliar, de até 4 vezes a concentração plasmáca;

- Má penetração liquórica; - Baixa penetração pulmonar. - Uma das melhores biodisponibilidades orais entre as Ooxacino

quinolonas; - 90% excretados sobre a forma ava na urina.

- Administração em dose única diária; - Boa concentração sérica e penetração pulmonar; - Administração oral resulta em concentrações séricas muito semelhantes às obdas com a via intravenosa – Levooxacino

biodisponibilidade oral de 100%; - Eliminação predominantemente renal; - Excelente distribuição por todos os tecidos e uidos do organismo, em que geralmente ange concentrações superiores à sérica;

- Baixa concentração liquórica. - Boa penetração nas vias aéreas superiores e inferiores; Moxioxacino

- Disponibilidades em uso oral e parenteral, em dose única diária; - Pelo uso mais restrito, melhor perl de sensibilidade aparente das bactérias a essa droga, inclusive de mico-

bactérias. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS

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Bacteriostácos

1. Macrolídeos Caracteríscas gerais dos macrolídeos

Mecanismo de ação Farmacodinâmica

- Ligação à subunidade 50S dos ribossomos, inibindo a sín -


- Ação bacteriostáca;

tese proteica. - Tempo-dependência. - Ação bactericida, dependendo de sua concentração, do microrganismo, do inóculo bacteriano e da fase de crescimento.

- Resistência intrínseca de enterobactérias; - Resistência adquirida: mediada por plasmídeos que codicam uma enzima capaz de modicar o RNA ribossômico, diminuindo a anidade da bactéria pelo anbióco; - Induzível: na presença do anbióco; - Constuva: cruzada para macrolídeos e clindamicina.

Resistência

- Efeito pós-anbióco, o que signica que, quando se prescreve um macrolídeo por 10 dias (ex.: azitromicina), ele teria efeito por mais alguns dias – até D14, pelo menos.

Propriedades

Principais macrolídeos em uso clínico no Brasil - Eritromicina; - Espiramicina; - Azitromicina;

- Claritromicina.

Aspectos farmacológicos dos macrolídeos - Disponibilidade vias oral, intramuscular e intravenosa; - Inavação em pH gástrico; - Maior parte metabolizada no gado; - Eliminação de pequena parte sob a forma original na urina;

Eritromicina

- Tolerância gástrica ruim (muitas queixas gástricas pós-alimentares); - Altas concentrações nas vias biliares; - Baixas concentrações liquóricas; - Boa concentração na secreção brônquica; - Capacidade de penetrar no interior de macrófagos e neu trólos, inclusive do gado e do baço.

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Aspectos farmacológicos dos macrolídeos - Uso via oral; - Concentrações terapêucas em quase todos os tecidos e lí quidos orgânicos, exceto no líquor e tecido nervoso central; - Concentrações placentárias até 5 vezes maiores que a con-

Espiramicina

centração sérica na mãe;

- Não ultrapassagem da barreira placentária adequadamente para angir o feto, portanto sem tratá-lo;

- Boa ação contra Toxoplasma gondi . - Meia-vida de aproximadamente 68 horas; - Acentuada e prolongada penetração tecidual; - Concentrações elevadas em diversos órgãos e tecidos com

destaque para tonsila, pulmão e pele;

Azitromicina

- Altas concentrações nos macrófagos alveolares; - Baixa biodisponibilidade via oral; - Disponibilidade de via intravenosa.

Claritromicina - Uso via oral ou intravenoso.

2. Tetraciclinas Caracteríscas gerais das tetraciclinas

Mecanismo de ação

- Ação sobre a síntese proteica, impedindo a ligação do RNA transportador ao ribossomo, necessária à agregação do aminoácido transportado ao pepdeo nascente.


- Ação bacteriostáca.

Resistência

- Alteração de sío de ação ribossômico; - Bombas de euxo.

Aspectos farmacológicos das tetraciclinas - Uso oral e parenteral; - Meia-vida variável, sendo a doxiciclina e a minociclina as de meia-vida mais prolongadas: 18h e 20h, respecvamente;

- Boa penetração tecidual; - Altas concentrações no gado, na medula óssea, no baço, nos ossos, nos dentes, no líquido sinovial e na mucosa dos seios paranasais;

- Capacidade de penetração maior para doxiciclina e minociclina, por suas caracteríscas de lipossolubilidade e hidrossolubilidade; - As tetraciclinas de ação curta são excretadas pelos rins e pelas fezes. Já a doxiciclina e a minociclina são metabolizadas parcialmente no gado. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS

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3. Sulfonamidas Caracteríscas gerais das sulfonamidas - Inibição, de forma compeva, da enzima bacteriana diidropteroato-sintetase, responsável pela incorpora-

Mecanismo de ação

ção do PABA ao ácido diidrofólico. Dessa forma, bloqueia a síntese desse ácido e, consequentemente, a síntese de ácido tetraidrofólico, prejudicando a síntese de ácidos nucleicos bacteriana. Sulfadiazina - Rápida absorção via oral;

- Rápida eliminação; - Absorção facilitada em pH alcalino; - Distribuição em todos os líquidos orgânicos, inclusive no humor aquoso e no líquido cefalorraquidiano; - Boa ação contra Toxoplasma gondi , inclusive no sistema nervoso central, mesmo com uso oral; - Eliminação pelo rim, principalmente por ltração glo-

Aspectos farmacológicos

merular.

4. Oxazolidionas Caracteríscas gerais das oxazolidionas - Ligação à subunidade 50S do ribossomo bacteriano,

Mecanismo de ação

impedindo a formação do complexo com a subunidade 30S, necessária para o início da síntese proteica. - Ação bacteriostáca especialmente contra Gram posi-


vos, incluindo cepas resistentes a beta-lactâmicos e glicopepdios.

- Rara; Resistência

- Casos descritos: estalococos mecilino-resistentes e Enterococcus vancomicina-resistentes com mutações no RNA ribossômico.

Aspectos farmacológicos das oxazolidionas - Uso intravenoso e oral; - Boa distribuição orgânica e concentração tecidual, especialmente no pa-

rênquima pulmonar; - Excreção predominantemente renal. Cerca de 10% são eliminados via fecal.

- Risco de plaquetopenia e pancitopenia se uso por mais de 28 dias.

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CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS Fungicidas Anfotericina B - MAF*: modicação da permeabilidade se-

leva da membrana plasmáca.

Maior espectro de ação - Principal toxicidade: nefrotoxicidade; - Principais indicações clínicas: micoses sis-

têmicas (candidíase invasiva, criptococose, PBmicose, histoplasmose), terapêuca empírica na neutropenia febril, micoses superciais refratárias a outros anfúngicos.

AnfoB** deoxicolato (Fungizon®) AnfoB dispersão coloidal (Amphocil®) AnfoB complexo lipídico (Abelcet®) AnfoB lipossomal (Ambisome®)

Equinocandinas - MAF: inibem a síntese de 1-3-B-D-glucana,

principal componente da parede celular da maioria dos fungos; Caspofungina - Principais espectros: infecções por Candi- Anidulafungina da e Aspergillus; Micafungina - Não apresentam concentrações na urina e no liquor, não devendo ser usados nesses síos.

Fungistácos Cetoconazol - Principais eventos adversos: hepatotoxicidade, amplo es-

pectro, absorção erráca e perl de interação medicamentosa desfavorável quando comparado a outros azólicos mais modernos. Fluconazol

Azólicos - MAF:

- Espectro principal: leveduras; - Indicação: infecções por Candida, exceto C . krusei e C . glabrata. Excelente avidade contra Cryptococcus neoformans.

Itraconazol inibição da síntese de - Absorção e biodisponibilidade errácas; ergosterol. - Principal evento adverso: hepatotoxicidade; - Principais indicações: PBmicose, histoplasmose pulmonar, prolaxia secundária da histoplasmose em HIV, esporotricose. Voriconazol

- Excelente biodisponibilidade oral, hepatotoxicidade baixa e amplo espectro; - Principais indicações: candidíase invasiva (incluindo candidemia) e candidíase supercial não responsiva a uconazol; - Inavidade contra zigomicetos. * MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica; ** AnfoB: Anfotericina B.

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS

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Classes de drogas anfúngicas Poliênicos

Azólicos

Pirimidinas uoradas

Equinocandinas

- Anfotericina B; - Nistana. - Cetoconazol; - Miconazol; - Itraconazol; - Fluconazol; - Voriconazol; - Posaconazol. - 5-uocitosina; - Caspofungina; - Micafungina; - Anidulafungina.

Anfotericina B Caracteríscas - Por ser lipolica, exerce sua avidade por meio de sua inserção na membrana plasmáca do fungo, ligando-se às Mecanismo de moléculas de ergosterol. Essa alteração causa modicação ação da permeabilidade seleva da membrana plasmáca, o que compromete a sobrevida da célula. - Desprende-se o sal deoxicolato quando é infundida na corrente sanguínea e liga-se a proteínas plasmácas, principalmente a beta-lipoproteína; - É carreada até os tecidos e rapidamente deixa a corrente sanguínea, ligando-se às membranas celulares teciduais; - Deposita-se no gado e em outros órgãos, de onde volta a Aspectos farser liberada na corrente sanguínea; macológicos - Maior parte é degradada in situ; - Apenas parte sofre eliminação renal e biliar; - Boa distribuição e penetração tecidual, inclusive em ui dos orgânicos de síos inamatórios; - Baixa penetração liquórica, em ossos e músculos.

Equinocandinas Caspofungina Mecanismo de ação

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- Inibe a síntese de 1-3-B-D-glucana, principal componente celular da maioria dos fungos. Essa inibição compromete a integridade da parece celular, altera a morfologia da célula fúngica e leva à sua lise.

Antibioticoterapia

Caspofungina Aspectos farmacológicos

- Boa penetração tecidual; - Metabolização hepáca.

Micafungina Caracteríscas - Sem necessidade de dose de ataque; principais - Metabolização hepáca como a da caspofungina.

Anidulafungina Caracteríscas principais

- Semelhante a caspofungina, mas sem apresentar a mesma metabolização hepáca (pode ser usada em hepatopatas com mais segurança).

Azólicos Mecanismo de ação dos azólicos: inibição da síntese de ergosterol – com-

ponente essencial da membrana plasmáca fúngica – por meio da inibição da enzima C-14-alfa-lanosterol-demelase. Aspectos farmacológicos

- Disponível para uso via oral com biodisponibilidade variável por esta via; - Solúvel em pH ácido; Cetoconazol - Uso concomitante de bloqueadores H2 ou inibidores de bomba de prótons prejudica sua absorção e ecácia; - Metabolização hepáca, com eliminação biliar; - Eliminação renal muito baixa; - Disponível em formulações por vias oral e intravenosa; - Boa absorção oral: confere concentrações séricas semelhantes às obdas com administração intravenosa; Fluconazol - Não sofre metabolização hepáca; - Excelente penetração no SNC. - Metabolização hepáca; - Disponível apenas a apresentação oral em cápsulas; Itraconazol - Absorção e biodisponibilidade muito inferiores à formulação em suspensão; - Níveis séricos imprevisíveis. - Excelente biodisponibilidade via oral, com níveis séricos comparáveis à administração intravenosa; - Metabolização hepáca; Voriconazol - Uso oral limitado a pacientes com distúrbios de absorção intesnal; - Não deve ser usada por via oral em pacientes em choque sépco. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS

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PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA Cocos Gram posivos Staphylococcus Coagulase-posivo

Coagulase-negavos S. epidermidis S. saprophycus

S. aureus

S. lugdunensis S. aureus Streptococcus

Beta-hemolícos S. pyogenes (A)

Não beta-hemolícos S. pneumoniae

Grupo Viridans

S. milleri S. mis S. mutans

S. agalacae (B)

S. bovis

S. oralis S. salivarius S. sanguis Enterococcus

E. faecalis E. faecium

Bacilos aeróbicos Gram posivos Bacillus - B. anthracis; - B. cereus. Nocardia - N. asteroides; - N. brasiliensis; - N. farcinica.

Listeria - Listeria monocytogenes. Corynebacterium - C. diphtheriae; - Corynebacterium sp.

Bacilos anaeróbios Gram posivos Clostridium - C. tetanii ; - C. botulinum; - C. dicile; - C. perfringens.

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- A. israeli .

Antibioticoterapia

Actnomyces

PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA

Bacilos Gram negatvos Fermentadores - Escherichia coli ; - Klebsiella pneumoniae; - Enterobacter sp; - Citrobacter sp; - Proteus sp; - Citrobacter sp; - Proteus sp; - Salmonella sp; - Shigella sp; - Yersinia pests; - Helicobacter pylori ; - Campylobacter jejuni .

Não fermentadores

- Pseudomonas aeruginosa; - Acinetobacter baumannii ; - Stenotrophomonas maltophilia ; - Burkholdelia cepacia ; - Aeromonas sp.

Cocos/Cocobacilos Gram negatvos - Neisseria meningitdis; - Neisseria gonorrhoeae. - Haemophilus sp (Haemophilus infuenzae B). - Moraxella catarrhalis. - Bordetella pertussis; - Bordetella parapertussis.

PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA Fungos patogênicos Leveduriformes - Candida; - Cryptococcus; - Malassezia; - Pichia; - Rhodotorula; - Trichosporon.

Filamentosos

- Aspergillus; - Cladosporium; - Fusarium; - Mucor ; - Penicillium; - Sporothrix .

Dimórcos

- Coccidioidis; - Histoplasma; - Loboa; - Paracoccidioides.

PRINCIPAIS BACTÉRIAS E FUNGOS

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INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Contexto

Agente eológico

S. pneumoniae Adultos sem comorbidades ou a fatores de risco n

a i r e t c a b e t i g n i n e M

Tratamento

Penicilina G. cristalina 300 a 500.000UI/kg/dia até 24.000.000UI/dia, 3/3h ou 4/4h. - Duração depende da eologia:

N. meningidis

· S. pneumoniae: 10 a

14 dias; · N. meningidis: 7 dias. - Antes da cultura: ceriaS. pneumoniae Adultos >50 anos, gestantes e imuN. meningidis nodeprimidos L. monocytogenes

xona 2g IV, 12/12h por 14 dias + ampicilina 2g IV, 4/4h; - Se L. monocytogenes presente em cultura:

ampicilina 2g IV, 4/4h por 21 dias. Ceriaxona 2g IV, 12/12h

Streptococcus , anaeróbios, EntePrimário ou fonte robacteriaceae , S. congua aureus l a r b e r e c o s s e c s b A Pós-cirúrgico ou

pós-traumáco

+ Metronidazol 500mg IV, 8/8h; o tempo do tratamento é determinado pela resposta terapêuca

avaliada por intermédio da neuroimagem (CT/RNM). - MSSA: oxacilina 2g IV,

4/4h + ceriaxona 2g, IV,

12/12h; - MRSA: vancomicina 1g IV, S. aureus, Enterobacteriaceae

12/12h + ceriaxona 2g

IV, 12/12h. O tempo do tratamento é determinado pela resposta terapêuca avaliada por

intermédio da neuroimagem (CT/RNM).

30

Antibioticoterapia

Contexto

e t i l a f e c n E

Agente eológico

Tratamento

Aciclovir 10mg/kg IV, 8/8h para adultos – deve ser Início agudo de Herpes simplex, iniciado o mais precocefebre, cefaleia e arboviroses (encefamente possível em todos confusão mental lite japonesa, West os pacientes com suspeita sem sinais de irri- Nile vírus, encefalite clínica de encefalite por tação meníngea de St. Louis)

Herpes simplex e mando até a denição diagnósca.

e t i l a Fúngica f e c n e o g n i n e M

Tuberculose

Anfotericina B deoxicolato 0,7 a 1mg/ kg/24h IV, de 2 a 6 semanas Cryptococcus neoformans

+ucitosina

25mg/kg VO, 6/6h, 6 semanas seguida por uconazol

400mg/24h VO, 10 semanas. Mycobacterium tuberculosis

Anfotericina B lipossomal 6mg/kg/24h, IV, 6 a 10 semanas ou uconazol

400mg/24h VO, 10 semanas.

Veja, neste material, esquema básico para o tratamento da tuberculose no Brasil.

- De acordo com a Infecous Diseases Society of America (IDSA), recomendase o uso de dexametasona (0,15mg/kg, 6/6h, por 2 a 4 dias, sendo a 1ª dose administrada 10 a 20 minutos antes ou, ao menos, concomitantemente com a 1ª dose do anmicrobiano) em adultos com suspeita ou meningite pneu mocócica conrmada; entretanto, como não é possível inferir a eologia da meningite bacteriana aguda na avaliação inicial, indica-se a introdução de dexametasona em todos os adultos. A terapêuca com dexametasona deve ser manda somente se o Gram do LCR mostrar diplococos Gram posivos ou se a cultura do sangue ou LCR resultarem posivas para S. pneumoniae; - Atenção: a dexametasona não deve ser administrada para adultos que já receberam terapêuca anmicrobiana.

INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

31

SINUSITE, OTITE E FARINGITE Sinusite bacteriana Apresentação

Aguda (duração dos sintomas até 4 semanas)

Crônica (duração dos sintomas por mais de 12 semanas)

32

Agentes

Tratamento

S. pneumoniae H. infuenzae M. catarrhalis

Amoxicilina 500mg, 8/8h, por 10 dias ou amoxicilina-clavulanato 500/125mg, 8/8h, por 10 dias ou cefaclor 250mg VO, 12/12h por 10 dias ou cefprozila 500mg VO, 12/12h por 10 dias ou axelcefuroxima 500mg VO, 12/12h, por 10 dias ou cefpodoxima proxel 400mg VO, 12/12h por 10 dias ou azitromicina 500mg VO, 24/24h, por 10 dias ou claritromicina 500mg VO, 12/12h por 10 dias ou levooxacino 500mg VO, 24/24h por 10 dias ou moxioxacino 400mg VO, 24/24h por 10 dias

S. pneumoniae H. infuenzae M. catarrhalis Anaeróbios orais

Amoxicilina-clavulanato 500/125mg, 8/8h ou clindamicina 600mg VO, 6/6h ou axelcefuroxima 500mg VO, 12/12h associada à metronidazol 500mg VO, 8/8h Atenção: tratamento por 4 semanas, em média.

Antibioticoterapia

Ote Média Aguda (OMA) Contexto

Principais agentes

Inicial não complicada

S. pneumoniae H. infuenzae M. catarrhalis

Falha do tratamento ou microrganismo resistente

S. pneumoniae-MDR ou H. infuenzae produtor de beta-lactamase

Tratamento

Amoxicilina 500mg, 8/8h, por 10 dias ou claritromicina 500mg, 12/12h por 10 dias ou azitromicina 500mg, 24/24h, por 10 dias Amoxicilina-clavulanato 500/125mg, 8/8h ou axelcefuroxima 500mg VO, 12/12h, por 10 dias

Faringite estreptocócica Apresentação

Aguda

Principais agentes

Tratamento

Penicilina G benzana 1.200.000UI IM, dose única ou penicilina V 500mg VO, 12/12h, por 10 dias Streptococcus beta-heou molíco do grupo A amoxicilina 500mg VO, 8/8h, por 10 dias ou eritromicina 500mg VO, 6/6h, por 10 dias

- Objevos do tratamento: prevenção da febre reumáca aguda, prevenção de complicações supuravas, melhora dos sinais e sintomas clínicos, redução da transmissão para contatos intradomiciliares.

SINUSITE, OTITE E FARINGITE

33

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) (Adaptado das Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes, 2009)

Classicação da gravidade Critérios denidos por Fine MJ et al . (Predicon rule to idenfy low risk paents with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336(4): 243-250) Fatores demográcos Homens

1 ponto/ano de idade

Mulheres

Idade - 10

Procedentes de asilos

Idade + 10

Achados laboratoriais e radiológicos pH <7,35

+30

Ureia >65mg/dL

+20

Sódio <130mg/dL

+20

Glicose >250mg/dL

+10

Hematócrito <30%

+10

PO2 <60mmHg

+10

Derrame pleural

+10

Comorbidades Neoplasia

+30

Doença hepáca

+10

ICC

+10

Doença cerebrovascular

+10

Doença renal

+10

Exame sico Alteração do estado mental

+20

Frequência respiratória >30irpm

+20

Pressão arterial sistólica <90mmHg

+20

Temperatura <35 ou >40°C

+15

Pulso ≥125bpm

+10

34

Antibioticoterapia

Pneumonia Severity Index (PSI)

Classe

Pontos

Mortalidade

Local de tratamento

I

-

0,1%

Ambulatório

II

≤70

0,6%

Ambulatório

III

71 a 90

2,8%

Ambulatório ou internação breve

IV

91 a 130

8,2%

Internação

V

>130

29,2%

Internação

Escore de avaliação CURB-65 (C: Confusão mental; U: Ureia >50mg/dL; R: frequência Respiratória ≥30 ciclos/min; B: Blood pressure; pressão arterial sistólica 0a1

Mortalidade: 1,5%

Provável tratamento ambulatorial.

2

Mortalidade: 9,2%

Considerar tratamento hospitalar.

3 ou +

Mortalidade: 22%

Tratamento hospitalar (PAC grave); escores 4 e 5: avaliar internação em UTI.

Escore de avaliação CRB-65 (C: Confusão mental; R: frequência Respiratória ≥30 ciclos/min; B: Blood pressure; pressão arterial sistólica 0

Mortalidade: 1,2%

1 ou 2

Mortalidade: 8,15% Avaliar tratamento hospitalar.

3 ou 4

Mortalidade: 31%

Provável tratamento ambulatorial.

Hospitalização urgente.

Critério de denição de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) grave Critérios maiores (a presença de 1 critério indica a necessidade de UTI) - Choque sépco necessitando de vasopressores; - Insufciência respiratória aguda necessitando de venlação mecânica.

Critérios menores (a presença de 2 critérios indica a necessidade de UTI) - Hipotensão arterial; - Relação PaO2/FiO2 <250; - Infltrados mullobulares.

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

35

Anbiocoterapia empírica inicial conforme estracação por nível de gravidade Fatores de risco

Contexto

Terapêuca inicial

Previamente hígidos Macrolídeo* Doenças associadas a anbiócos

Ambulatoriais

Internados não graves

Beta-lactâmico** Quinolona*** ou beta-lactâmico + macrolídeo

Sem risco de Pseudo- Beta-lactâmico + quinolona ou monas sp. macrolídeo

Admidos em UTI

Com risco de Pseudomonas sp.

Beta-lactâmico com avidade anpneumococo/ anpseudomonas**** + quinolona*****

* Azitromicina 500mg, VO, dose única diária por 3 dias ou 500mg no 1º dia, seguido de 250mg/dia por 4 dias; claritromicina de liberação rápida, 500mg, VO, 12/12h por 7 dias; claritromicina de liberação prolongada, 500mg, VO, dose única diária por 7 dias. ** Considerar 1 falha em cada 14 pacientes tratados; amoxicilina 500mg, VO, 8/8h por 7 dias. *** Levooxacino 500mg/dia ou moxioxacino 400mg/dia. **** Piperacilina-tazobactam, cefepima, imipeném ou meropeném. ***** Levooxacino (750mg) ou ciprooxacino.

Pneumonia aspirava/abscesso pulmonar Contexto

Pneumonia aspirava/ abscesso pulmonar*

Agente eológico

Anaeróbios orais S. pneumoniae H. inuenzae M. catarrhalis

Tratamento VO: clindamicina 600mg, VO, 6/6h ou levooxacino 500mg, VO, dose única diária ou moxioxacino 400mg, dose única diária; IV: quinolona respiratória ou cefalosporina de 3ª geração + macrolídeo + clindamicina ou metronidazol.

* O tempo de tratamento depende da gravidade e extensão do quadro clínico: as pneumonias aspiravas geralmente são tratadas por 7 a 14 dias; o tempo de tratamento dos abscessos pulmonares usualmente é prolongado (em média, 4 semanas), dependendo da resposta clínica.

36

Antibioticoterapia

EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC Tratamento ambulatorial e hospitalar da exacerbação infecciosa da DPOC Grupo

Agentes eológicos

Tratamento recomendado

H. infuenzae DPOC com VEF1

M. catarrhalis

>50% e sem

S. pneumoniae

fatores de risco

C. pneumoniae

Beta-lactâmico + inibidor de beta-lactamase Cefuroxima Azitromicina/claritromicina

M. pneumoniae

Beta-lactâmico + inibidor de beta-lactamase M. catarrhalis Cefuroxima S. pneumoniae resistente Azitromicina/claritromicina à penicilina Levooxacino/moxioxacino H. infuenzae

DPOC com VEF1 >50% e com fatores de risco

H. infuenzae DPOC com VEF1 entre 35 e 50%

M. catarrhalis

Levooxacino/moxioxacino

S. pneumoniae resistente Beta-lactâmico + inibidor de

à penicilina

beta-lactamase

Gram negavos entéricos H. infuenzae DPOC com VEF1 <35%

Moxioxacino/levooxacino S. pneumoniae resistente Ciprooxacino se suspeita de Pseudomonas à penicilina

Beta-lactâmico + inibidor de Gram negavos entéricos beta-lactamase (se houver P. aeruginosa alergia às quinolonas)

- Fatores de risco de má evolução da agudização: idade >65 anos, dispneia

grave, cardiopaa, diabetes mellitus dependente de insulina, insufciência renal ou hepáca; mais de 4 exacerbações nos úlmos 12 meses, hospitalização por exacerbação no ano prévio, uso de esteroides sistêmicos nos úlmos 3 meses, uso de anbiócos nos 15 dias prévios e desnutrição.

EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC

37

PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR Pneumonia adquirida em Ambiente Hospitalar (PAH) – inclui Pneumonia Associada à Assistência à Saúde (PAAS) – e Pneumonia Associada à Ven lação mecânica (PAV) (Adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospital-acquired, Venlator-associated and Healthcare-associated pneumonia , ATS/IDSA, 2005)

Defnições

- PAH: é a pneumonia que ocorre 48 horas ou mais após a admissão hospitalar, e que não estava em seu período de incubação no momento da admissão; - PAAS: inclui qualquer paciente que foi hospitalizado por 2 ou mais dias nos úlmos 90 dias antes da infecção; residentes em casas de repouso; pacientes que receberam terapêuca anbióca intravenosa, quimioterapia ou cuidados em feridas até 30 dias antes da infecção atual, ou frequentam clínicas ou hospitais para a realização de hemodiálise; - PAV: refere-se à pneumonia diagnoscada 48 a 72 horas após a intubação endotraqueal. Fatores de risco para patógenos mulrresistentes causadores de PAH, PAAS ou PAV

- Terapêuca anmicrobiana nos 90 dias precedentes; - Hospitalização atual por 5 dias ou mais;

- Alta frequência de resistência a anmicrobianos na comunidade ou em unidade hospitalar especíca. - Presença de fatores de risco para PAAS: · Hospitalização por 2 dias ou mais nos 90 dias precedentes; · Residentes de casa de repouso; · Terapêuca IV domiciliar (incluindo anbiócos); · Diálise nos úlmos 30 dias; · Cuidados domiciliares de feridas; · Familiar com patógeno mulrresistente.

- Terapêuca ou doença imunossupressora.

38

Antibioticoterapia

Terapêuca empírica para pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar (Adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospitalacquired, Venlator-Associated and Healthcare-Associated Pneumonia, ATS/IDFA, 2005)

PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR

39

ENDOCARDITE INFECCIOSA Endocardite infecciosa (Adaptado de Infecve Endocardis, Circulaon, 2005) Agente

Tratamento Penicilina cristalina 12 a 18 milhões UI/24h, IV, infusão connua ou dividida em 4 ou 6 doses diárias durante 4 semanas ou Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante 4 semanas

a v  a n a v l a v e d a s o i c c e f n i e t i d r a c o d n E

Streptococcus do grupo viridans sensível à penicilina e Streptococcus bovis

Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 4 semanas.

Streptococcus do grupo viridans e Streptococcus bovis relavamente resistentes à penicilina

40

Penicilina cristalina 12 a 18 milhões UI/24h, IV, infusão connua ou dividida em 4 doses diárias durante 2 semanas ou Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante 2 semanas associado a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária durante 2 semanas

Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV, infusão connua ou dividida em 4 a 6 doses diárias durante 4 semanas ou Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante 4 semanas associado a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária durante 2 semanas

Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 4 semanas.

Antibioticoterapia

Agente

Enterococcus spp. sensível à penicilina, gentamicina e vancomicina


Enterococcus spp. sensível à penicilina, estreptomicina e vancomicina e resistente à gentamicina

Enterococcus spp. resistente à penicilina e suscevel a aminoglicosídeo e vancomicina

Tratamento

Ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias por 4-6 semanas ou Penicilina cristalina 18 a 30 milhões UI/24h IV infu são connua ou dividida em 6 doses diárias por 4 a 6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por 4 a 6 semanas Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia esverem inapropriadamente baixos) durante 6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas. Ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias por 4-6 semanas ou Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h IV infusão connua ou dividida em 6 doses diárias por 4 a 6 semanas associada a estreptomicina 15mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2 doses diárias por 4 a 6 semanas Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6 semanas associada a estreptomicina 15mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2 doses diárias por 6 semanas. - Cepa produtora de beta-lactamase Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias por 6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas

Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas ENDOCARDITE INFECCIOSA

41


Agente

Tratamento

Enterococcus spp. resistente à penicilina e suscevel a aminoglicosídeo e vancomicina

- Resistência intrínseca à penicilina Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas.

E. faecium resistente à penicilina, aminoglicosídeos e vancomicina

Linezolida 1.200mg/24h IV/VO dividida em 2 doses diárias por ≥8 semanas ou Quinuprisna-dalfoprisna 22,5mg/kg /24h IV dividida em 3 doses por ≥8 semanas.

Imipeném/cilastana 2g/24h IV dividido em 4 doses E. faecalis diárias por ≥8 semanas associado a ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias resistente à ou penicilina, aminoglicosídeos e Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por ≥8 semanas associado a ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 vancomicina doses diárias ≥8 semanas. HACEK (H. inuenzae, H. aphrophilus, Acnobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella)

Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por 4 semanas ou Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias por 4 semanas ou Ciprooxacino 1.000mg/24h VO ou 800mg/24h IV dividida em 2 doses diárias por 4 semanas.

Oxacilina 12g/24h IV em 4 a 6 doses por 6 semanas ou Staphylococcus Cefazolina 6g/24h IV em 3 doses diárias por 6 semaspp. sensível à nas (para pacientes alérgicos à penicilina) associada oxacilina a gentamicina (opcional) 3mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2 a 3 doses. Staphylococcus spp. resistente à oxacilina

42

Vancomicina 30mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2 doses por 6 semanas.

Antibioticoterapia

Agente

Tratamento

- Cepas susceveis à penicilina (CIM ≤0,12µg/mL) Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV, infusão

connua ou dividida em 4 a 6 doses diárias durante 6 semanas ou

Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante 6 semanas com ou sem gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM a c  é t o r p a v l a v e d a s o i c c e f n i e t i d r a c o d n E

em 1 dose diária durante 2 semanas Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancoStreptococcus

do grupo viridans e Streptococcus bovis

cinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6 semanas - Cepas relavamente resistentes ou resistentes à penicilina (CIM >0,12µg/mL) Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV, infusão

connua ou dividida em 4 a 6 doses diárias durante 6 semanas ou

Ceriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante 6 semanas associada a Gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária durante 6 semanas Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6 semanas.

ENDOCARDITE INFECCIOSA

43

Tratamento

Agente

- Cepas susceveis à oxacilina Oxacilina 12g/24h IV dividida em 6 doses por ≥6 semanas

associada a rifampicina 900mg/24h IV/VO dividida em 3 doses diárias por ≥6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM dividida a c  é t o r p a v l a v e d a s o i c c e f n i e t i d r a c o d n E

em 2 a 3 doses durante 2 semanas Staphylococcus

- Cepas resistentes à oxacilina

Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h por ≥6 semanas associada a rifampicina 900mg/24h IV/VO dividida em 3 doses diárias por ≥6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM dividida em 2 a 3 doses durante 2 semanas. Seguir os mesmos esquemas terapêucos

Enterococcus

preconizados para o tratamento de endocardite

spp.

infecciosa em valva nava.

HACEK (H. inuenzae, H.

Seguir os mesmos esquemas terapêucos

aphrophilus,

preconizados para o tratamento de endocardite

Acnobacillus,

infecciosa em valva nava.

Cardiobacterium, Eikenella e Kingella)

44

Antibioticoterapia

INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL Diarreia aguda Contexto

Principais patógenos

Salmonella Diarreia adquirida Shigella na comunidade ou Campylobacter diarreia do viajante E. coli O157:H7 Clostridium difcile

Diarreia nosocomial

Conduta

Quinolona na suspeita de shigelose em adultos; macrolídeo para Campylobacter resistente; evitar inibidores da molidade ou anmicrobianos se houver suspeita de E. coli produtora de toxina Shiga.

Desconnuar o uso de anmicrobianos se possível; Clostridium difcile (pes- considerar o uso empírico de metronidazol oral se quisar toxinas A e B). houver piora ou persistência da diarreia.

Além dos agentes de diarreia de comunidade, considerar parasitas: Giardia, Cryptosporidium , CyclosDiarreia persistente Tratar de acordo com pa pora e Isospora belli ; em por >7 dias tógenos especícos. pacientes com infecção/ doença pelo HIV, considerar Microsporidia e complexo M. avium. Infecções intra-abdominais Contexto

Tratamento

Apendicite perfurada ou abscesso ou, ainda, peritonite

Cefazolina, cefuroxima, ceriaxona, cefotaxima, ciprooxacino ou levooxacino; associar me tronidazol ao anmicrobiano indicado.

Coleciste aguda leve a moderada

Cefazolina, cefuroxima ou ceriaxona.

Coleciste aguda grave, em idosos ou pacientes imunodeprimidos

Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobactam, ciprooxacino, levooxacino ou cefepima; associar metronidazol.

INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL

45

Contexto

Tratamento

Colangite aguda

Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobactam, ciprooxacino, levooxacino ou cefepima; associar metronidazol.

Pancreate aguda grave

Imipeném, meropeném ou ciprooxacino associado a metronidazol; 14 a 21 dias.

Peritonite bacteriana espontânea

Cefotaxima 2g, IV, 8/8h, 5 a 14 dias.

Recomendações de tratamento para patógenos específcos Patógeno

Shigella spp.

Tratamento

SMX-TMP 800/160mg, VO, 12/12h por 3 dias ou noroxacino 400mg, VO, 12/12h por 3 dias ou ciprooxacino 500mg, VO, 12/12h, por 3 dias.

Recomendado somente em casos graves, em pacientes com <6 meses ou >50 anos ou doença Salmonella spp. não typhi cardíaca valvar, aterosclerose avançada, neoplasia ou uremia; SMX-TMP ou ciprooxacino, de 5 a 7 dias. Campylobacter spp.

Eritromicina 500mg, VO, 12/12h por 5 dias. - Enterotoxigênica: SMX-TMP ou quinolona por 3 dias; - Enteropatogênica: SMX-TMP ou quinolona por 3 dias;

Escherichia coli spp.

- Enteroinvasiva: SMX-TMP ou quinolona por 3 dias; - Enteroagregava: desconhecido; - Êntero-hemorrágica (STEC): evitar drogas an molidade; evitar administração de anmicrobianos (risco de SHU).

46

Antibioticoterapia

Patógeno

Vibrio cholerae O1 ou O139

Clostridium difcile toxigênico

Tratamento

Doxiciclina 300mg, dose única ou tetraciclina 500mg, 6/6h por 3 dias ou SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 3 dias ou uoroquinolona em dose única Metronidazol 250mg, 6/6h ou 500mg, 8/8h por 10 dias.

Giardia

Metronidazol 250 a 750mg, 8/8h, por 7 a 10 dias.

Cryptosporidium spp.

Paromomicina 500mg, 8/8h, durante 7 dias.

Isospora spp.

SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, 7 a 10 dias.

Cyclospora spp.

SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 7 dias.

Microsporidium spp.

Albendazol 400mg, 12/12h, por 21 dias.

Entamoeba hystolica

Metronidazol 750mg, 8/8h, 5 a 10 dias + paromomicina 500mg, 8/8h, durante 7 dias.

INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL

47

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO Contexto Bacteriúria assintomáca (>100.000UFC/mL na urocultura e ausência de sinais e sintomas

Tratamento

Indica-se o tratamento

De acordo com a cultura

para gestantes, trans-

e o anbiograma por 5 a

plantados e pacientes

7 dias.

aguardando cirurgias em vias urinárias.

clínicos de infecção). Noroxacino, 400mg VO, Ciste na mulher

12/12h, por 3 dias ou

jovem

ciprooxacino 500mg VO por 3 dias. Noroxacino, 400mg VO, 12/12h, por 7 dias

Ciste no homem

Observação

ou ciprooxacino 500mg VO por 7 dias ou, ainda, levooxacino 500mg VO dose única, por 7 dias.

Esse esquema não deve ser ulizado em idosos, diabécos, imunossuprimidos e pacientes com infecções complicadas. No homem, os agentes são os mesmos das mulheres, porém é recomendado um período maior de tratamento (ausência de estudos controlados).

Fosfomicina trometamol,

Ciste na gestante

em jejum, 3g pó diluído

Contraindicada a pres-

em água, dose única, ou

crição de quinolonas

cefalexina, 500mg, VO,

durante a gestação

6/6h, por 3 dias, ou, tam-

e SMX-TMP no 1º

bém, amoxicilina, 500mg,

trimestre.

VO, 8/8h, durante 3 dias. Noroxacino, 400mg VO, 12/12h por 7 dias ou

Nesses pacientes, o

Ciste na mulher

ciprooxacino 500mg,

tratamento de curta

idosa e no paciente diabéco

VO, 12/12h por 7 dias,

duração é menos ecaz,

ou, então, levooxacino

e a recorrência é mais

500mg, VO, dose única,

comum.

por 7 dias.

48

Antibioticoterapia

Contexto

Tratamento

Observação

- Tratamento ambulatorial: levooxacino, 500mg VO, dose única, por 10 a 14 dias ou gaoxacino, 400mg VO, 24/24h, por 10 a 14 dias, ou,

O tratamento alterna-

Pielonefrite aguda

ainda,ciprooxacino,

vo para o tratamento

de origem comu-

500mg VO, 12/12h, por 10

hospitalar é o ceriaxo-

nitária

a 14 dias.

na 2g, IV, em dose única

- Tratamento hospitalar:

diária.

levooxacino, gaoxacino ou levooxacino IV; após melhora clínica, substuir pela formulação oral; duração de 14 dias. - Drogas de escolha:

uoroquinolonas ou ceriaxona;

- Eologias mais pro -

talar

váveis: enterobactérias (principalmente E. coli ), - Drogas alternavas: P. aeruginosa e enteroampicilina associada à cocos (especialmente E. gentamicina ou piperacili- faecalis). na-tazobactam.

Pielonefrite crônica

Levooxacino, 500mg VO, dose única diária, ou Os principais agentes ciprooxacino 500mg VO, eológicos são as ente12/12h, durante 4 a 6 robactérias. semanas.

Pielonefrite aguda de origem hospi-

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

49

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS - De acordo com Programa Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde:

toda doença sexualmente transmissível constui evento sennela para a busca de outra DST e possibilidade de associação ao HIV. Terapêuca de acordo com abordagem sindrômica de DST Causas mais frequentes

Síndrome

Corrimento vaginal e Chlamydia cervicite* Gonorreia

Corrimento uretral

Úlcera genital**,***

Chlamydia

Gonorreia

Sílis primária Cancro mole

Neisseria gonorrhoeae Desconforto ou dor Chlamydia pélvica na mulher trachomas (DIP) Mycoplasma genitalium

Tratamento de escolha

Azitromicina 1g VO em dose única + ciprooxacino 500mg VO em dose única Azitromicina 1g VO em dose única + ciprooxacino 500mg VO em dose única Penicilina G benzana 2.400.000UI, IM, dose única (1.200.000UI, IM, em cada glúteo) +azitromicina 1g VO em dose única Ceriaxona 250mg IM dose única + ciprooxacino 500mg VO 12/12h por 14 dias ou doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias

* Na impossibilidade de realização de exames como pH vaginal e o teste das aminas, tratar todas as possíveis causas de vulvovaginites infecciosas, incluindo tricomoníase, vaginose bacteriana e candidíase (de acordo com o tratamento detalhado nas páginas seguintes). ** História ou evidência de lesões vesiculosas: tratar herpes genital. *** Lesões com mais de 4 semanas: tratar síflis e cancro mole, solicitar biópsia da lesão e instuir tratamento para donovanose. Terapêuca de acordo com agente eológico Diagnósco

Gonorreia

50

Agente

Tratamento

Neisseria gonorrhoeae

Ceriaxona 250mg IM dose única

Antibioticoterapia

Diagnósco

Linfogranuloma venéreo

Cancro mole

Sílis

Tricomoníase

Vaginose bacteriana

Candidíase vaginal

Agente

Tratamento

Chlamydia trachomas

Tianfenicol 1,5g VO 1x/dia por 14 dias ou sulfametoxazol-trimetoprima (800-160mg) VO 12/12h por 14 dias ou Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 a 21 dias ou Eritromicina 500mg VO 6/6h por 21 dias

Haemophilus ducreyi

Azitromicina 1g VO dose única ou Ciprooxacino 500mg VO 12/12h por 3 dias ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6h por 7 dias ou Ceriaxona 250mg IM dose única

Treponema pallidum

Penicilina G benzana ou penicilina cristalina

Trichomonas vaginalis

Metronidazol 2g VO dose única ou Secnidazol 2g VO dose única ou Tinidazol 2g VO dose única

Gardnerella vaginalis

Metronidazol 500mg VO 12/12h 7 dias ou Metronidazol 2g VO dose única

Candida albicans

Miconazol creme a 2%, via vaginal, uma aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias, ou uconazol 150mg VO em dose única

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

51

Diagnósco

Agente

Tratamento

Ácido tricloroacéco (ATA) ou Podolina de 10 a 25% ou Imiquimode 5% creme ou Interferon ou Eletrocoagulação ou Crioterapia ou Exérese com cirurgia de alta frequência

Condiloma acuHPV minado

Donovanose

Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomas

Doxiciclina 100mg VO 12/12h ou SMX-TMP 800-160mg VO 12/12h ou Ciprooxacino 750mg VO 12/12h; até a cura clínica (no mínimo por 3 semanas)

Herpes genital

HSV

Aciclovir Síflis adquirida

Estadiamento

Primária

Tratamento

Penicilina G benzana 2.400.000UI IM dose única (1.200.000UI IM em cada glúteo)

Penicilina G benzana Secundária e latente pre- 2.400.000UI IM, coce (com menos de 1 1x/semana, por 2 ano de evolução) semanas (dose total de 4.800.000UI)

52

Antibioticoterapia

Alternava

Doxiciclina 100mg VO, 12/12h por 2 semanas

Doxiciclina 100mg VO, 12/12h por 2 semanas

Estadiamento

Tratamento

Alternava

Penicilina G benzana 2.400.000UI IM, 1x/semana, por 3 semanas (dose total de Terciária ou latente tardia 7.200.000UI). (com mais de 1 ano de Doxiciclina 100mg VO, Em gestantes, o uso de evolução) ou com dura12/12h por 4 semanas qualquer medicação ção ignorada que não seja penicilina indica a necessidade de tratamento do feto ao nascer. Penicilina cristalina 3 a 4.000.000UI IV, 4/4h, 10 a 14 dias

Neurossílis

Ceriaxona 2g IV, 24/24h por 10 a 14 dias. Risco de falha de 25% se usado.

Herpes genital Contexto

Tratamento

Aciclovir 200mg, 4/4h, 5x/dia, por 7 dias ou 400mg VO, 8/8h, por 7 dias ou Valaciclovir 1g VO, 12/12h, por 7 dias ou Fanciclovir 250mg VO, 8/8h por 7 dias

1º episódio

Aciclovir 400mg VO, 8/8h, por 5 dias Recorrência ou (iniciar tratamento ao aparecimento dos primei- Valaciclovir 500mg VO, 12/12h, por 5 dias; ou 1g ros pródromos – aumento dose única diária por 5 dias de sensibilidade, ardor, ou dor, prurido) Fanciclovir 125mg VO, 12/12h, por 5 dias Casos recidivantes (6 ou mais episódios/ano)

Aciclovir 400mg VO, 12/12h, por até 6 anos ou Valaciclovir 500mg/dia VO por até 1 ano ou Fanciclovir 250mg VO, 12/12h, por até 1 ano

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

53

INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES Contexto

Principais agentes

Tratamento

Alternava

Clindamicina 600mg VO 6/6h

Impego

- Streptococcus betahemolíco e/ou S. aureus.

Cefalexina

por 7 a 10 dias

500mg VO 6/6h

ou amoxicilinaclavulanato 875/125mg VO 12/12h por 7 a 10 dias.

por 7 a 10 dias, dependendo da resposta clínica.

- Polimicrobianos; S. aureus como Abscessos cutâpatógeno único neos em 25% dos episódios. ∼

Celulite (afeta a derme profun- - Streptococcus betahemolíco do gruda, assim como po A; S. aureus. a gordura subcutânea)

O tratamento mais efevo consiste em drenagem do abscesso e abordagem de cistos epidermoides que podem ser mulloculados. Raramente é necessária a prescrição de anmicrobianos. Oxacilina 1 a 2g, IV, 4/4h, 7 a 10

dias (internados)

Clindamicina ou 600mg VO 6/6h cefalexina 1g VO por 7 a 10 dias. 6/6h por 7 a 10 dias (ambulatorial).

- Streptococcus

Erisipela (afeta a derme superior, angindo os vasos linfácos)

beta-hemolíco do Penicilina cristagrupo A; lina 2.000.000UI - Ocasionalmente IV 4/4h (interStreptococcus

nados)

beta-hemolíco dos grupos C e G;

ou amoxicilina 500mg VO 8/8h

- Raramente S. aureus e Streptococcus beta-hemolíco do grupo B.

54

Antibioticoterapia

por 7 a 10 dias (ambulatorial).

Clindamicina 600mg VO 6/6h por 7 a 10 dias.

INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS Contexto clínico

Principais agentes

Pioartrite aguda S. aureus.

Osteomielite aguda

Osteomielite crônica

Fratura exposta Gustllo I e II

Tratamento empírico

Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 semanas seguida por cefalexina 1g VO 6/6h por 2 semanas.

S. aureus.

Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 semanas seguida por cefalexina 1g VO 6/6h por 4 semanas.

S. aureus (fraturas),

Ciprooxacino 400/500mg IV/

BGN e anaeróbios VO 12/12h associado à clinda(DM, anemia falci- micina 600mg IV/VO 6/6h; duraforme, desnutrição). ção: 6 meses. Cefalosporina de 1ª geração* (cefazolina, 1g, IV, 8/8h) associacilos aeróbios Gram da à aminoglicosídeos (gentaminegavos. cina ou tobramicina)**. Staphylococcus e ba-

Staphylococcus e ba- Cefalosporina de 1ª geração (ce-

Fratura exposta Gustllo III

cilos aeróbios Gram fazolina, 1g, IV, 8/8h) associada negavos; anaeró- à aminoglicosídeos (gentamicibios em casos de na ou tobramicina); associar pelesões vasculares ou nicilina ou ampicilina no caso de risco de contamina- suspeita de contaminação por ção por Clostridium. Clostridium**.

- Atenção: a administração precoce de anbiócos reduz o risco de infec-

ção em pacientes com fratura exposta. * Alguns autores defendem a administração de cefazolina como terapêuca única para as fraturas do po I.

** O início da administração de anmicrobianos deve ser o mais precoce possível, todavia não há consenso na literatura médica em relação à duração da administração de anmicrobianos na fratura exposta. Em geral, recomenda-se a administração de anbióco durante 3 dias; aconselhase a extensão por mais 3 dias em casos submedos a procedimentos cirúr gicos como cobertura cirúrgica e enxerto ósseo.

INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS

55

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL Esquema básico para o tratamento da tuberculose no Brasil Esquema

Fármaco

Peso

Dose

Duração

R – 10mg/kg/dia

2RHZE Fase intensiva

R – Rifampicina H – Isoniazida Z – Pirazinamida E – Etambutol

Até 20kg

Z – 35mg/kg/dia E – 25mg/kg/dia

20 a 35kg

2 comprimidos

36 a 50kg

3 comprimidos

>50kg

4 comprimidos

Até 20kg 4RH R – Rifampicina Fase de manutenH – Isoniazida ção

H – 10mg/kg/dia 2 meses

R – 10mg/kg/dia H – 10mg/kg/dia

20 a 35kg

2 comprimidos

36 a 50kg

3 comprimidos

>50kg

4 comprimidos

4 meses

Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg. Esquema para tuberculose meningoencefálica Esquema

Fármaco

Peso

Dose

Duração

R – 10mg/kg/dia

2RHZE Fase intensiva

R – Rifampicina H – Isoniazida Z – Pirazinamida E – Etambutol

Até 20kg

Z – 35mg/kg/dia E – 25mg/kg/dia

20 a 35kg

2 comprimidos

36 a 50kg

3 comprimidos

>50kg

4 comprimidos

Até 20kg 7RH R – Rifampicina Fase de manutenH – Isoniazida ção

H – 10mg/kg/dia

2 meses


20 a 35kg

2 comprimidos

36 a 50kg

3 comprimidos

>50kg

4 comprimidos

7 meses

Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg. - Atenção: na forma meningoencefálica, a fase intensiva tem duração de 2 meses e a fase de manutenção tem duração de 7 meses; recomenda-se o uso concomitante de corcosteroide VO (prednisona 1 a 2mg/kg/dia por 4 semanas) ou IV nos casos graves (dexametasona 0,3 a 0,4mg/kg/dia por 4 a 8 semanas) com redução gradual da dosagem nas próximas 4 semanas.

56

Antibioticoterapia

Esquema para tuberculose mulrresistente (TBMR) Esquema

Fármaco

Dose (>50kg)

S – Estreptomicina

1.000mg/dia

2S5OZT Fase intensiva

E – Etambutol

1.200mg/dia

O – Ooxacina

800mg/dia

(1ª etapa)

Z – Pirazinamida

1.500mg/dia

T – Terizidona

750mg/dia

S – Estreptomicina

1.000mg/dia

E – Etambutol

1.200mg/dia

O – Ooxacina

800mg/dia

Z – Pirazinamida

1.500mg/dia

T – Terizidona

750mg/dia

E – Etambutol

1.200mg/dia

O – Ooxacina

800mg/dia

T – Terizidona

750mg/dia

4S3EOZT Fase intensiva (2ª etapa)

12EOT Fase de manutenção

Duração

2 meses

4 meses

12 meses

- O número antecedendo a sigla indica o número de meses de tratamento; o número subscrito após a letra na sigla indica o número de dias da semana em que o medicamento será administrado; - Para pacientes abaixo de 50kg, consultar III Diretrizes para Tuberculose da SBPT 2009; J. Bras. Pneumol. 2009; 35(10):1018-1048. Indicações de 2S5OZT/4S3EOZT/12EOT

- Falência ao esquema básico, com resistência à R + H ou R + H + outro fármaco de 1ª linha; - Impossibilidade de uso do esquema básico por intolerância a dois ou mais medicamentos. Esquema para o tratamento de crianças (pacientes com menos de 10 anos) Esquema

2RHZ Fase intensiva

Fármaco

Dose

R – Rifampicina R – 10mg/kg/dia H – Isoniazida H – 10mg/kg/dia Z – Pirazinamida Z – 35mg/kg/dia

Duração

2 meses

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL

57

Esquema para o tratamento de crianças (pacientes com menos de 10 anos) Esquema

4RH Fase de manutenção

Fármaco

R – Rifampicina H – Isoniazida

Dose

Duração


4 meses

- Atenção: a juscava para a não ulização do etambutol em crianças é a diculdade de idencar precocemente a neurite ópca (reação adversa ao etambutol) nessa faixa etária. Apresentação das drogas

Rifampicina - Cápsulas de 300mg;

Isoniazida

- Comprimidos de 100mg;

Pirazinamida

- Cápsulas de 500mg;

- Suspensão oral 20mg/ - Não há suspensão oral - Suspensão oral 30mg/ mL, frasco 50mL. ou xarope. mL, frasco 150mL. Esquema em caso de intolerância a um medicamento

Intolerância à R (Rifampicina)

2HZES5\10HE

Intolerância à H (Isoniazida)

2RZES5\7RE

Intolerância à Z (Pirazinamida)

2RHE\7RH

Intolerância ao E (Etambutol)

2RHZ\4RH

Hepatotoxicidade após o início do tratamento

ALT/AST >5x o limite superior da normalidade Suspender o esquema e invesgar (com ou sem icterícia) ou icterícia (sem abuso de álcool, doença biliar ou aumento de ALT/AST) ou sintomas he- uso de outras drogas hepatotóxicas pácos Em casos graves, até que se detecte a anormalidade ou casos em que as en- 3SEO/9EO, acrescido ou não de H zimas/bilirrubinas não se normalizam (isoniazida) após 4 semanas sem tratamento - Atenção: · R, H e Z são hepatotóxicas; · R é a que menos causa dano hepatocelular (aumento de ALT/AST); · R pode causar icterícia colestáca; · Z é a mais hepatotóxica; · R + H é uma combinação hepatotóxica; · Etambutol raramente causa dano hepáco.

58

Antibioticoterapia

Reintrodução do esquema RHZE - ALT/AST < 2 × LSN: reiniciar RHZ um a um. Primeiro R (com ou sem E); 3-7 dias após a reintrodução, solicitar exames; se não houver aumento de ALT/ AST, reintroduzir H; 1 semana após a reintrodução de H, se não houver aumento de ALT/AST, reiniciar Z; - Caso os sintomas reapareçam ou ALT/AST aumente, suspender o úlmo medicamento adicionado; - Em pacientes com hepatotoxicidade prolongada ou grave, não reintroduzir Z e prolongar o tratamento por 9 meses. - Atenção: pode ocorrer um aumento transitório de ALT/AST durante as primeiras semanas de tratamento com o esquema RHZE. Somente suspender o esquema se há aumento ALT/AST >3x LSN acompanhado de sintomas (anorexia ou mal-estar ou vômitos) ou aumento de ALT/AST >5x LSN, com ou sem sintomas, ou aumento de bilirrubina (ou icterícia clínica) ou de fosfatase alcalina.

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL

59

INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV Indicações de prolaxia primária de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV Agente infeccioso 1ª escolha Alternavas

Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160mg em dias alternados ou 3x/ Pneumocyss jiroveci (CD4 <200 ou <15% de lin- Sulfametoxazol-trime- semana (preferencialfócitos totais ou presença toprima 800/160mg, mente se CD4 entre 100 de candidíase oral ou febre 1cp/dia ou 400/80mg, e 200); dapsona 100mg indeterminada com mais 2cp/dia. VO por dia; pentamidide 2 semanas de duração) na por aerossol 300mg mensalmente (nebulizador Respigard II). Sulfametoxazol-trimeDapsona 100mg VO Toxoplasma gondii toprima 800/160mg, por dia + pirimetamina (IgG posivo e CD4 <200) 1cp/dia ou 400/80mg, 50mg + ácido folínico. 2cp/dia. Mycobacterium tuberculosis (TT ≥5mm ou indivíduos HIV posivos com

história de contato recente Isoniazida (5 a 10mg/ (<2 anos) com TB pulmo- kg/dia) máximo de nar bacilífera ou apresen- 300mg VO por dia + pi- tando imagem radiográca ridoxina 50mg VO/dia, de sequela de TB pulmo- por 6 a 9 meses. nar sem história prévia de

tratamento para TB, independente do valor do TT)

Azitromicina 1.200mg Evitar associação de claMycobacteComplexo VO por semana ou clari- ritromicina a efavirenz e rium avium (CD4 <50) tromicina 500mg 2x/dia a atazanavir. Candidíase oroesofágica

Citomegalovírus (CD4

<50)

Não é recomendada.

-


-

Herpes simplex

Não é roneiramente recomendada.

HPV Histoplasmose

Não é recomendada. Não é recomendada.

-

Criptococose


-

60

Antibioticoterapia

Tratamento e prolaxia secundária de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV Infecção

Tratamento

Prolaxia secundária

- 1ª escolha: sulfameto-

Pneumonia por Pneumocyss jiroveci

(PCP)

xazol-trimetoprima 75 a 100mg SMX/kg/dia, IV, 6/6h ou 8/8h; pode ser dado por VO após melhora clínica;

Após o tratamento, instuir prolaxia secundária com

sulfametoxazol-trimetoprima (800/160mg, 1cp/dia ou 400/80mg, 2cp/dia); a prolaxia secundária pode- Alternavas: pentamidina rá ser interrompida quando IV ou a contagem de linfócitos primaquina + clindaTCD4 aumentar acima de micina; 200/mm3, estável por mais - Duração do tratamento: de 3 meses. 21 dias. - 1ª escolha: sulfadiazina

Encefalite por Toxoplasma gondii

1g (<60kg) ou 1,5g (>60kg), VO, 6/6h + pirimetamina 200mg no 1º dia e 50mg/dia (<60kg) ou 75mg (>60kg) + ácido folínico 10 a 25mg/dia;

Após o tratamento, instuir prolaxia secundária

com sulfadiazina 500mg VO, 6/6h e pirimetamina 25mg/dia; a prolaxia

secundária poderá ser - Alternavas: clindamicina interrompida quando a + pirimetamina ou SMX- contagem de linfócitos TMP ou atovaquona + TCD4 aumentar acima de pirimetamina; 200/mm3, estável por mais de 6 meses. - Duração do tratamento:

no mínimo 6 semanas. - Veja: esquema básico Mycobacterium tuberculosis

para tratamento da tuberculose no Brasil, neste manual.

- Observação: 2ITRN +

efavirenz constuem a 1ª

opção de escolha de TARV para pacientes em uso de rifampicina.

INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV

61

- 1ª escolha: claritromici-

Doença disseminada pelo complexo Mycobacterium avium

na 500mg VO, 12/12h + etambutol 15mg/kg VO, A prolaxia secundária poderá ser interrompida quandose única diária; do a contagem de linfócitos - Alternava: azitromicina + TCD4 aumentar acima de etambutol; 100/mm3, estável por mais de 6 meses (no mínimo 1 - Duração do tratamento: ano de tratamento na aumanter o tratamento por sência de sintomas). tempo indeterminado (12 a 18 meses). - Orofaringe – episódio inicial: 100mg/dia, 7 a 14d ou nistana suspensão 4 a

6mL, 4x/dia, 7 a 14d;


- Alternavas: itraconazol Candidíase (mucosa)

solução oral ou posaconazol solução oral; - Esofágica: uconazol 100 a

400mg, VO/IV, 14 a 21d; - Alternavas: voriconazol Não é recomendada.

ou posaconazol ou caspofungina. Tratamento de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV Infecção oportunista

Tratamento


- 1ª escolha: anfotericina B

deoxicolato 0,7 a 1mg/ Após o tratamento, inskg/24h, IV, 2 a 6 semanas tuir prolaxia secundá-

+ ucitosina 25mg/kg VO, ria com uconazol 200-

6/6h, 2 semanas seguido 400mg/dia;

poruconazol400mg/24h A prolaxia secundária Meningite criptocócica

VO, 8 semanas;

- Alternavas: anfotericina B + uconazol ou anfote-

ricina B monoterapia ou uconazol + ucitosina

(para pacientes que não toleram ou não responsivos à anfotericina B).

62

Antibioticoterapia

poderá ser interrompida quando a contagem de linfócitos TCD4 aumentar acima de 200/ mm3, estável por mais de 6 meses após início da TARV.

Tratamento de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV Infecção oportunista

Tratamento


- Terapêuca de indução por 2 semanas ou até melhora clínica: anfote-

ricina B lipossomal 3mg/ kg/dia IV; - Terapêuca de manu- Após o tratamento, instenção: itraconazol tuir prolaxia secunHistoplasmose disseminada

200mg, VO, 8/8h por dária com itraconazol, 3 dias e 200mg, VO, 200mg, 2x/dia, por tem12/12h a parr do 4º po indeterminado: não dia; há recomendação de - Alternava: anfoterici- suspensão da prolaxia na B complexo lipídico secundária. 5mg/kg/dia IV ou anfotericina B deoxicolato 0,7mg/kg/dia IV; - Duração do tratamento:

no mínimo 12 meses. - Renite por CMV: gan- - Renite por CMV: a ciclovir implante intraoescolha de ganciclovir cular + ganciclovir IV por ou foscarnete como prolaxia secundária 14-21 dias; deverá ser avaliada - Alternava: cidofovir em conjunto com o

5mg/kg/semana, IV, por 2 semanas seguido por

Doença por citomegalovírus

Oalmologista,

con-

siderando a extensão cidofovir + probenecide; da lesão; - A prolaxia secundá- Colite ou esofagite por ria poderá ser interCMV: ganciclovir ou fosrompida quando a carnete; contagem de linfócitos TCD4 aumentar para mais de 100 a 150mm3, durante pelo menos 6 meses de - Meningoencefalite por TARV; CMV: ganciclovir + fos- Doença do trato gascarnete. trintesnal: não se indica roneiramente prolaxia secundária.

INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV

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Antibioticoterapia

Guia de Antibioticoterapia Medcell

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