gonartroza

UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

LUCRARE DE DISERTAŢIE

Îndrumător ştiinţific: …

Masterand …

BUCUREŞTI 2010

1

UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT PROGRAM MASTER: KINETOTERAPIA IN AFECŢIUNILE LOCOMOTORII

IMPACTUL TRATAMENTULUI KINETIC AL GONARTROZEI ÎN GERONTOLOGIE

Îndrumător ştiinţific: …

Masterand …

BUCUREŞTI 2010

2

CUPRINS CAPITOLUL I. INTRODUCERE 1.1. Actualitatea şi importanţa temei -----------------------------------------------------------------1.2. Motivarea alegerii temei---------------------------------------------------------------------------1.3. Scopul şi sarcinile lucrării--------------------------------------------------------------------------

4 5 6

CAPITOLUL II. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII 2.1. Aspecte generale ale articulaţiei genunchiului--------------------------------------------------- 7 2.2. Cracterizarea omului ca fiinţă bio – psiho – socială-------------------------------------------- 17 2.3. Recuperarea funcţională a persoanelor de vârsta a III-a------------------------------------------ 19 2.4. Gonartroza – boala artrozică a genunchiului------------------------------------------------------ 21 CAPITOLUL III. ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETARII 3.1. Premisele şi ipoteza lucrării-----------------------------------------------------------------------3.2. Subiecţi şi metode----------------------------------------------------------------------------------3.3. Organizarea cercetării------------------------------------------------------------------------------3.4. Rezultatele şi interpretarea lor---------------------------------------------------------------------

34 34 36 45

CONCLUZII ŞI PROPUNERI-----------------------------------------------------------------------

58

BIBLIOGRAFIE----------------------------------------------------------------------------------------

60

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

1.1. Actualitatea şi importanţa temei

3

Prognosticul gonartrozei este în general mai bun decât cel al coxartrozei. Deşi afecţiunea are o evoluţie progresivă, ea nu ajunge decât rareori la formele grave, infirmizante şi dureroase ale coxartrozei. Studiile comparative efectuate asupra bolnavilor cu artroze ale genunchiului au aratat că există o serie de factori, în prezenţa cărora evoluţia este mai gravă, prognosticul mai sever. Astfel, gonartrozele cu deviaţii axiale au un prognostic mai întunecat decât cele fără dezaxări. Dintre deviaţiile în plan frontal genu varum este mai grav; gonartroza evoluează mai sever şi mai rapid decât în cazurile cu genu valgum, care este mai bine tolerat. Laxitatea este şi ea un element esenţial al prognosticului, gonartrozele cu o laxitate marcată au o evoluţie mai invalidantă, iar ameliorarea terapeutica este mai puţin evidentă. Bilanţul articular este un important reper pentru o viitoare apreciere a progresului realizat în urma programului kinetic. În evoluţia gonartrozei intervin şi alţi factori care ar putea fi evitaţi; aceştia depind de precocitatea cu care se intervine ca şi program terapeutic. În această categorie intră: •

starea generală,

•

starea psihologică şi colaborarea pacient kinetoterapeut

•

retracţiile musculare şi redorile articulare

În cele din urma intervin factori care nu pot fi modificaţi:  vârsta,  cauza leziunilor şi tendinţa acestora de a evolua,  afecţiunile asociate. Gonartroza – Reumatism degenerativ localizat la nivelul articulaţiei genunchiului. Gerontologia - studiul stărilor normale şi patologice ale persoanelor vârstnice, din punct de vedere biologic, social şi medical. Vârstnicii reprezintă un segment important din populaţia totală în lumea întreagă. Au o fragilitate imunologică, metabolică, vasculară, osoasă mai accentuată decât tinerii şi adulţii, ceea ce explică frecvenţa mare de boli cronice peste care se suprapun şi numeroase afecţiuni acute. Bătrâneţii îi sunt specifice procesele evolutive ce se manifestă diferenţiat la nivelul tuturor organelor si ţesuturilor, determinând scăderea capacitaţii funcţionale a acestora, deci a întregului organism.

4

Vârstei a treia îi sunt specifice anumite modificări de ordin anatomic, fizic, psihologic şi social care privite în ansamblu nu ne oferă posibilitatea să conturăm profilul bătrânului. Odată cu înaintarea în vârstă apare o creştere de ţesut adipos, modificări articulare datorate artrozelor, fragilitatea oaselor, ca urmare a osteoporozei, muşchii sunt afectaţi în procese degenerative care le modifică troficitatea şi masa musculară. Aparatul osteo-articular sau locomotor al bătrânilor generează durerea provocată sau spontană, cracmente, rigiditatea sau anchiloza, datorită fenomenului de îmbătrânire a cartilagiilor şi sinovialei. Procesul de îmbătrânire afectează dominant osul şi articulaţiile favorizând imobilizarea prelungită. Caracteristice sunt: osteoporoza, fractura de col femural şi artrozele, care apar aproape întotdeauna; de asemenea, apar modificări de posturi specifice vârstnicilor. Scheletul şi articulaţiile, în ciuda aparentei lor soliditaţi sunt relativ fragile în faţa procesului de îmbătrânire. La nivelul oaselor, se produce osteoporoza, iar la nivelul articulaţiilor apar artrozele (osteoartrozele).

Civilizaţia pe care o construim astăzi tinde să facă viaţa omului cât mai sedentară (activitate fizică) şi lipsită de cele mai mici eforturi. În dorinţa noastră obsedantă de confort, uităm că suntem fiinţe active şi încercăm să reducem activitatea noastră doar la simpla apăsare a unui buton. În acest scop, construim tot felul de roboţi şi de maşinării, care, treptat înlocuiesc munca noastră de zi cu zi, noi având rolul de a-i supraveghea. Solicitarea musculară este astfel înlocuită cu solicitarea psihică deci cu efort intelectual. Sănătatea noastră este ameninţată de această boală a civilizaţiei moderne care se traduce prin lipsa de mişcare şi surmenaj neuro-psihic. Totuşi civilizaţia înseamnă şi poluare, care asociată cu lipsa de activitate fizică, cu carenţe alimentare ce afectează grav sistemul imunitar, oamenii contactând astfel tot felul de infecţii.Viteza crescută în activităţile prestate, o mai mare viteza de deplasare, criza de timp, graba. Având în vedere creşterea numărul bolnavilor cu gonartroză, lucrarea de faţă îşi propune să încerce găsirea unor noi modalităţi de aplicare precoce şi sistematică a procedeelor şi mijloacelor de recuperare prin care pacienţii să-şi restabilească mai repede capacitatea funcţională şi să asigure reintegrarea socială şi, uneori, profesională. Deşi este un subiect explorat, lasă loc de cercetare şi de îmbunătăţire a actualelor metode şi procedee de tratament.

5

Tema aleasă pentru această lucrare, deşi comună ca extindere ne obligă la o conduită terapeutică şi de recuperare mai deosebită, de tot ce este clasic în recuperarea gonartrozei, fiind vorba de vârstnici.

Scopul acestei lucrări este de a verifica ipotezele cercetării şi de a verifica dacă modul de aplicare este în măsură să asigure recuperarea. Studiul cercetării are drept obiective următoarele: •

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei;

•

Stabilirea modului de verificare a ipotezelor cercetării precum şi a modalităţilor de cuantificare a acestora.

•

În ce măsură tratamentul recuperator al bolnavilor de gonartroză asigură optimizarea rezultatelor.

•

Ce mijloace selectate şi aplicate după metodologia folosită reuşesc o recuperare cât mai aproape de normal.

•

Influenţa mijloacelor folosite, ritmicitatea şedinţelor de kinetoterapie.

•

Dacă precocitatea tratamentului recuperator influentează tratamentul final.

•

Identificarea şi selectarea celor mai eficiente metode, procedee şi tehnici folosite cu succes în recuperarea pacienţilor, în funcţie de particularităţile şi complicaţiile apărute.

•

Structurarea şi restructurarea programelor de kinetoterapie, în funcţie de evoluţia pacienţilor şi a rezultatelor evaluării periodice.

Articulaţiile genunchiului: În regiunea genunchiului se găsesc trei articulaţii: femuro-tibială (sau articulaţia propriu-zisă a genunchiului), femuro-rotuliană (care participă la alcătuirea articulaţiei propriu-zise a genunchiului) şi tibio-peronieră superioară.

6

a) Articulaţia femuro-tibială este o trohleartroză imperfectă, care rezultă din contactul dintre extremitatea inferioară a femurului şi extremitatea superioară a tibiei. Pentru a deveni perfectă şi congruentă, dispune de două meniscuri. Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o piesă scheletică secundară, care nu participă la alcătuirea articulaţiei genunchiului decât prin inserţia pe care o oferă capătului distal al ligamentului lateral extern şi muşchiului biceps crural. Articulaţia femuro-tibială este cea mai voluminoasă articulaţie a corpului, deci şi cea mai puternică. Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a femurului este alcătuită din cei doi condili, separaţi de fosa intercondiliană şi de o trohlee. În partea anterioară, suprafaţa articulară se continuă cu faţa corespunzătoare a trohleei, în acest loc remarcându-se linia condilotrohleană, care reprezintă impresiunea formată asupra suprafeţelor articulare de marginea superioară a meniscului. Cele două suprafeţe (condiliană şi trohleană) sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,5-3 mm. Extremitatea superioară a tibiei prezintă ca feţe articulare două cavităţi glenoide (dintre care cea externă este mai mare), separate între ele de doi tuberculi(unul dispus intern, iar altul extern) ai masivului osos aparţinând spinei tibiale. Înapoia şi înaintea spinei, între cavităţile glenoide se găsesc două suprafeţe rugoase de formă triunghiulară: suprafaţa prespinală, mai mare, şi suprafaţa retrospinală, mai mică. Pe spina tibială se inseră capetele distale ale ligamentelor încucişate. Cavităţile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, care atinge grosimea maximă la mijlocul cavităţilor.

Feţele articulare superioare ale tibiei şi peroneului Faţa posterioară a rotulei este divizată în două faţete laterale de o creastă teşită şi este acoperită de un strat de cartilaj hialin de 3-4 mm grosime. 7

Deoarece între suprafeţele osoase articulare ale femurului şi tibiei nu există o congruenţă perfectă, s-a dezvoltat, între ele, pe fiecare cavitate glenoidă, câte un menisc. Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate şi o deformabilitate mai mari decât ale cartilajului obişnuit Meniscul lateral are o formă circulară, iar cel intern forma unui C. Pe secţiune verticală, meniscul apare prismatic triunghiular şi prezintă o bază prin care se inseră pe faţa interioară a capsulei articulare, faţă superioară în contact cu condilul femural, o faţă inferioară care se află pe cavitatea glenoidă tibială şi o margine internă liberă şi subţire, care priveşte spre centrul cavităţii glenoide. Prin cornul anterior, meniscul medial se fixează la marginea anterioară a platoului tibial, imediat înaintea ligamentului încrucişat anterior, iar prin cornul posterior, pe suprafaţa retrospinală, imediat înapoia inserţiei ligamentului încrucişat posterior. Prin cornul anterior, meniscul extern se fixează pe suprafaţa prespinală, imediat înaintea spinei şi pe faţa externă a ligamentului încrucişat anterior, iar prin cornul posterior se fixează pe tubercului intern al spinei tibiale. Cele două meniscuri sunt reunite în partea lor anterioară de o formaţiune delicată denumită ligament transvers sau ligament jugal. Segmentele osoase care intră în constituţia articulaţiei sunt menţinute între ele de o capsulă articulară, întărită de şase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Winslow), lateral intern, lateral extern şi două ligamente încrucişate. Capsula articulară are, în linii mari, forma unui manşon fibros, care se fixează de jur împrejur foarte aproape de limita cartilajelor articulare, lateral pe meniscuri şi înainte pe ligamentul jugal, ajungând la tibie. Este foarte rezistent, putând să suporte tracţiuni mai mari de 300kg. Ligamentul anterior sau rotulian, lăţit transversal, gros şi foarte rezistent, se întinde de la rotulă la tuberozitatea anterioară a tibiei şi reprezintă tendonul terminal al muşchiului cvadriceps. Este separat de tibie prin bursa infrapatelară profundă şi în rest este în raport, pe toată faţa posterioară, cu pachetul celular grăsos al genunchiului. În faţa tendonului rotulian şi al rotulei se găseşte bursa prerotuliană subcutană. În faţa tuberozităţii anterioare a tibiei se află bursa infrapatelară subcutană.

8

Bursele seroase de la nivelul genunchiului Ligamentul posterior Winslow este alcătuit dintr-o porţiune mijlocie şi două laterale şi se întinde pe faţa posterioară a articulaţiei. Ligamentul colateral tibial se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural intern, iar jos pe partea cea mai de sus a feţei interne a tibiei. Acesta se opune forţelor de rotaţie internă a tibiei, cât şi a celor care tind să valgizeze genunchiul. Ligamentul colateral fibular se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural extern, iar jos, pe partea anteroexternă a capului peroneului.

Ligamentele genunchiului-faţa anterioară Ligamantele încrucişate se găsesc în fosa intercondiliană. Cel anterior se inseră superior pe partea posterioară a condilului lateral şi se îndreaptă inferior, anterior şi medial, pentru a se insera pe partea anteromedială a spinei tibiale şi pe suprafaţa rugoasă prespinală, între inserţiile cornurilor anterioare ale meniscurilor. Ligamentul încrucişat posterior se inseră pe porţiunea posterioară a condilului medial şi se îndreaptă inferior, anterior şi medial, pentru a se insera înapoia spinei tibiale.

9

Ligamentele genunchiului-faţa posterioară Sinoviala genunchiului tapisează faţa interioară a manşonului capsular şi este cea mai întinsă şi mai complexă dintre toate sinovialele articulare. Se adaptează la toate fundurile de sac capsulare şi se întrerupe la nivelul inserţiei meniscurilor, astfel încât se împarte în două porţiuni: una suprameniscală, care reprezintă aproape întreaga sinovială şi alta submeniscală, mult mai redusă ca dimensiuni. Sinoviala genunchiului comunică în aproximativ 10% din cazuri cu sinoviala articulaţiei tibio-peroniere superioare. b) Articulaţia femuro-rotuliană este o trohleartroză. La alcătuirea ei participă ca suprafeţe articulare din partea extremităţii inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, faţa ei posterioară, articulară. c) Articulaţia tibio-peronieră superioară este o artrodie. Suprafeţele articulare sunt date de faţa posterioară a tuberozităţii externe a extremităţii superioare a tibiei şi faţa internă a capului peroneului. Ambele suprafeţe sunt plane şi sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1-2 mm grosime. Cele două suprafeţe articulare sunt menţinute în contact de o capsulă fibroasă, întărită de două ligamente: anterior şi posterior. Muşchii care intervin în mişcarea genunchiului: A. Muşchii coapsei care intervin în mişcările genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural. a) Cvadricepsul este un muşchi larg, care ocupă toată partea anterioară a coapsei şi este alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul medial şi femuralul.

10

Muşchii anteriori ai coapsei Cele patru porţiuni ale cvadricepsului se unesc între ele şi formează tendonul cvadricipital, care înglobează rotula şi se continuă inferior cu tendonul rotulian, care se inseră distal pe tuberozitatea anterioară a tibiei. Inervaţie. N. femural-ramurile L2,L3,L4. b) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muşchi din regiunea antero-externă a coapsei. Inervaţie. N. Fesier superior-ramurile L4, L5, S1 c) Gracilis (dreptul intern) este un muşchi subţire, care se inseră proximal pe unghiul pubisului şi distal, prin intermediul formaţiunii aponevrotice denumită „laba de gâscă”, pe partea posterioară a feţei interne a tibiei. La alcătuirea labei de gâscă mai iau parte şi tendoanele distale ale semitendinosului şi croitorului. Inervaţie. N. Obturator-ramurile L3, L4 d) Croitorul este cel mai superficial muşchi al regiunii antero-interne a coapsei. Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionului împreună cu lunga porţiune a bicepsului femural şi distal, pe partea superioară a feţei interne a tibiei. Inervaţie. N. Femural- ramurile L1, L2,L3. e) Semimembranosul se inseră proximal pe faţa posterioară a tuberozităţii ischiatice şi distal pe cei doi condili tibiali. Inervaţie. N. Sciatic-ramurile L4,L5,S1,S2,S3. f) Bicepsul femural se inseră proximal prin două capete, care iau denumirea de lunga porţiune şi scurta porţiune. Inervaţie. N. Sciatic-ramurile L5,S1,S2,S3.

11

Semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural, plasaţi topografic pe faţa posterioară a coapsei, alcătuiesc grupul muşchilor ischiogambieri.

Muşchii posteriori ai coapsei B. Dintre muşchii gambei, intervin ca muşchi accesorii în mişcările genunchiului cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul şi plantarul subţire. a) Gemenul extern se inseră proximal pe faţa postero-externă a condilului femural extern, iar gemenul intern pe faţa postero-internă a condilului femural intern. Cele două fascicule musculare se unesc cu cel al solearului şi converg către un tendon unic, care le continuă direcţia, tendonul lui Ahile. Inervaţie. N. Sciatic popliteu intern-ramurile S1,S2. b) Popliteul este scurt, plat, are o formă triunghiulară şi este situat pe faţa posterioară a articulaţiei femurotibiale, înaintea gemenilor şi plantarului subţire. Se inseră proximal pe condilul femural extern, se îndreaptă oblic în jos şi înăuntru şi se inseră pe faţa posterioară a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei, şi pe buza superioară a acestei linii. Popliteul este flexor şi rotator intern al gambei pe coapsă. Inervaţie. N.sciatic popliteu intern-ramurile S1,S2. c) Plantarul subţire este un muşchi filiform, situat pe partea internă a tendonului lui Ahile pe care-l dublează. Se inseră proximal pe condilul extern al femurului, împreună cu tendonul gemenului extern, se îndreaptă oblic în jos şi intern şi, coborând pe lângă marginea internă a tendonului lui Ahile, se inseră distal fie pe acest tendon, fie pe faţa posterioară a calcaneului. Biomecanica genunchiului:

12

Articulaţia femuro-tibială, o articulaţie cu un singur grad de libertate, prezintă două mişcări principale: flexia şi extensia gambei pe coapsă. Acestea sunt însoţite de alte mişcări secundare, de rotaţie internă şi externă. În plus, articulaţia mai poate să efectueze mişcări de înclinare laterală, foarte reduse ca amplitudine. Goniometria normală. Mişcarea se execută în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin cele două tuberozităţi condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe faţa laterală a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern. Amplitudinea medie normală a mişcării active de flexie-extensie este de 135 o, iar a celei pasive de 150o, deci diferenţa dintre mobilitatea pasivă şi cea activă este de 15o. Mişcările de flexie-extensie. Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic închis, articulaţia femuro-tibială funcţionează pe principiul unei pârghii de gradul III. Mişcarea se realizează fie prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în contactul fără sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca în poziţia şezând), fie, în sfârşit, prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când gamba este pendulată). Mişcarea de flexie este cea prin care faţa posterioară a gambei se apropie de faţa posterioară a coapsei. Mişcarea nu se execută în jurul unui singur ax, ci în jurul mai multor axe. Începutul mişcării de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârşitul mai mult prin rotaţie pe loc, în jurul unui ax fix. Când genunchiul ajunge la o flexie de 70o, se asociază şi o mişcare de rotaţie internă, care poate să ajungă până la 20o amplitudine. Muşchii motori ai mişcării de flexie în cadrul lanţului cinematic deschis sunt, în primul rând, bicepsul şi semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subţire, dreptul intern şi croitorul. Limitarea mişcării de flexie este practic realizată de întâlnirea feţei posterioare a gambei cu faţa posterioară a coapsei. Tendonul rotulian solidarizează rotula de tibie, dar alungirea cvadricepsului permite o mişcare de flexie totală. Mişcarea de extensie este cea prin care faţa posterioară a gambei se depărtează de faţa posterioară a coapsei. La început, mişcarea se face prin rotarea extremităţii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axul lung al gambei ajunge să continue axul lung al coapsei. Mişcării de extensie i se asociază şi o mişcare de rotaţie în afară a gambei pe coapsă, datorită contracţiei bicepsului crural.

13

Muşchii motori ai extensiei sunt, în primul rând, cvadricepsul şi tendonul fasciei lata. Ei realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene şi tendonul rotulian un aparat complex de extensie a genunchiului. Extensorii acţionează cu toată forţa lor atunci când se face extensia forţată a genunchiului flectat sau când se execută o mişcare forţată de blocare a genunchiului în uşoară flexie, situaţii care se întâlnesc frecvent în activitatea de educaţie fizică, sport şi în diferite munci fizice. Uneori, forţa lor de acţiune este atât de mare, încât se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare, ajungându-se la o ruptură de tendon cvadricipital, la o fractură de rotulă, la o ruptură de tendon rotulian sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară. Ruptura tendonului cvadricipital are loc de obicei la fotbalişti şi rugbişti, iar aceea a ligamentului rotulian la alpinişti. Mişcarea de extensie este limitată, în primul rând de ligamentul posterior Winslow şi de ligamentul încrucişat anterior şi în mod accesoriu de ligamentul încrucişat posterior, de muşchii ischiogambieri şi de ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei. Mişcările de rotaţie înăuntru şi în afară. Mişcările de rotaţie ale gambei pe coapsă se explică prin înălţimea diferită a condililor femurali şi se asociază mişcărilor de flexieextensie. Intervin, de asemenea, şi ligamentele încrucişate, care rotează gamba în afară, în poziţia finală de flexie şi înăuntru, în poziţia finală de extensie. Amplitudinea mişcării de rotaţie activă este de 15-20 o, iar de rotaţie pasivă de 35-40 o. Axul în jurul căruia se execută mişcarea este vertical şi trece prin centrul spinelor tibiale. Mişcările de înclinare laterală sunt limitate de ligamentele laterale. Pentru că înclinarea laterală trebuie limitată în special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă, ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menţine uşor destins. În semiflexie însă, se obţine o relaxare maximă a ligamentelor. Deplasarea înainte şi înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins, este limitată de ligamentele încrucişate. Ligamentul încrucişat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucişat anterior se întinde in extensie, se relaxează în flexia uşoară şi se întinde din nou în hiperextensie, în timp ce ligamentul încrucişat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie şi se întinde din nou în extensie. În semiflexie, ambele ligamente încrucişate fiind mai destinse, se poate obţine o uşoară mişcare de alunecare in sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali.

14

În diferitele activităţi cotidiene, aparatul ligamentar care limitează mişcările genunchiului este deosebit de solicitat. Forţarea genunchiului în valg sau în var însoţită sau nu de răsucirea gambei pe coapsă duce la leziuni de diferite intensităţi ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasică entorsa ligamentului colateral intern, cunoscută sub denumirea de „schipunct”. Ligamentul încrucişat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme. De exemplu, poate fi lezat în urma unui traumatism puternic asupra feţei anterioare a genunchiului aflat în extensie sau asupra suprafeţei posterioare a gambei, genunchiul fiind flectat la 90o. De asemenea, mai poate fi lezat prin trecerea forţată de la flexie la extensie, cu genunchiul rotat extern. Ligamentul încrucişat postero-extern se rupe foarte rar când lovitura pe gambă surprinde genunchiul în flexie. Biomecanica meniscurilor Meniscurile, deşi solidare la tibie, se deplasează în flexie dinainte-înapoi pe platoul tibial şi se apropie uşor între ele prin extremităţile lor posterioare. În flexia completă, meniscul extern ajunge la 1 cm şi cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului. În extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinainte-înapoi, ating marginile anterioare ale platoului tibial şi se deplasează uşor unul de altul. Alunecările meniscurilor de platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind că extremităţile lor sunt fixate. În timpul mişcărilor, afară de aceste alunecări pe platoul tibial, meniscurile se deplasează şi împreună cu platoul fată de condilii femurali, situându-se mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. În extensie, condilii alunecă înainte, împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile înapoia lor. Meniscurile sunt antrenate şi în timpul mişcărilor de rotaţie. În mişcarea de rotaţie a gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern urmează capsula, la care aderă, şi se deplasează dinapoi-înainte şi dinăuntru- în afară. În timp ce extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternică distensie a meniscului. Meniscul extern poate suferi în timpul mişcării de rotaţie externă o deplasare asemănătoare, dar în sens invers. El fiind mai rezistent şi mai mobil, se deplasează făcând excursii mai întinse, în timp ce meniscul intern, mai subţire şi, mai ales, mai puţin mobil la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural intern şi este strivit. Rolul meniscurilor în biomecanica articulaţiei genunchiului este complex. R. Bouillet şi Ph. van Graver afirmă că aceste formaţiuni cartilaginoase au cinci funcţii biomecanice importante: 15

1) completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbă a femurului şi suprafaţa lană a tibiei şi împiedică astfel protruzia sinovialei şi a capsulei în cavitatea articulară în cursul mişcărilor; 2) centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor. Importantă din acest punct de vedere este, în special, periferia meniscurilor, care este mai rezistentă; 3) participă la lubrifierea suprafeţelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinoviei pe suprafaţa cartilajelor 4) joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, mai ales în mişcările de hiperextensie şi hiperflexie. 5) Reduc în mod important frecarea dintre extremităţile osoase. Biomecanica articulaţiei femuro-rotuliene Rotula este menţinută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine musculară, ligamentară şi tendinoasă. În sens vertical, este fixată de tendonul rotulian şi de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară. Închiderea acestui unghi favorizează apariţia luxaţiei recidivante a rotulei. Dintre cele două tendoane, numai cel cvadricipital este motor şi solicită direct rotula, trăgând-o în afară, dar în acelaşi timp aplicând-o puternic în şanţul trohlean. În sens transversal, rotula prezintă două aripioare, una internă şi alta externă. Aripioara internă este întărită de inserţia vastului intern şi de ligamentul menisco-rotulian intern, iar aripioara externă este întărită de inserţiile vastului extern şi fascia lata şi de ligamentul menisco-rotulian extern; complexul aripioarei externe este mai slab. Peste rotulă se formează o reţea care o fixează pe şanţul trohlean, reţeaua fiind formată de fibre ale vaştilor, croitorului, fascia lata, aponevroza gambieră, dreptul anterior. Rolul rotulei este acela de a depărta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maximă; astfel, braţul de pârghie al cvadricepsului creşte cu 50%. În flexie, forţei reprezentate de greutatea corpului i se opune o rezistenţă reprezentată de cvadriceps şi aparatul rotulian; Braţul rezistenţei variază cu poziţia genunchiului; astfel, cu cât flexia creşte, braţul pârghiei pe care apasă greutatea corpului creşte, deci activitatea cvadricepsului (ca rezistenţă) trebuie să crească, rotula uşurând activitatea cvadricepsului. În flexie, apare o forţă care apasă puternic rotula pe trohleea femurală, această forţă apărând la bisectoarea unghiului dintre tendonul rotulian şi direcţia de acţiune a cvadricepsului. Traiectul urmat de rotulă este concav în afară; la începutul flexiei intră în contact treimea inferioară a rotulei cu trohleea femurală, 16

la flexie 45o intră în contact treimea medie a rotulei cu trohleea femurală, iar la flexie mai mare de 60o contactul se stabileşte între treimea superioară a rotulei şi trohleea femurală; deci, presiunea propriu-zisă se exercită doar pe treimea din suprafaţa rotulei, deci va creşte de trei ori. Pe genunchiul extins, rotula se plasează sus, deoarece contracţia cvadricepsului o trage în sus şi în afară, astfel încât ea pierde contactul cu trohleea. 2.2. Cracterizarea omului ca fiinţă bio – psiho – socială Gerontologia reprezintă ştiinţa care studiază din punct de vedere biologic omul vârstnic. Cu alte cuvinte se poate spune că gerontologia este domeniul care ne arată cum se îmbătrâneşte „frumos”. Pe parcursul vieţii, omul, fiinţă bio-psiho-socială este influenţat de ereditate, mediu şi educaţie, parcurgând trei etape importante: copilăria, pubertatea şi adolescenţa (0-20/24 ani -vârsta a I-a); tinereţea; maturitatea; climacteriul (20/24-65 ani - vârsta a II-a) şi presenescenţa, senescenţa (de la 65 ani până la deces - vârsta a III-a). Vârsta a III-a, vârstă fragilă, de involuţie, reprezintă un fel de vârstă a înţelepciunii, anticameră a morţii şi a bilanţurilor, de obicei cu tendinţe de împăcare cu lumea şi de detaşare treptată de magma ei fierbinte. Tipul fundamental de activitate devine adaptarea la un nou orar de activităţi (familiale şi sociale), consultări profesionale etc. Se modifică tipul de relaţii, restrângându-se din aria profesională, dar şi din aria altor activităţi. Ieşirile încep să fie condiţionate de timpul favorabil, însorit şi de dispoziţie. Există o serie de aspecte sociale ale bătrâneţii: 1. creşterea longevităţii reale şi potenţiale şi protejarea socială a acesteia; 2. utilizarea socială a experienţei profesionale şi sociale a vârstelor înaintate; 3. profilaxia bătrâneţii şi a luptei împotriva bolilor drastice de degenerescenţă. Vârsta a III-a stadială la care ne vom referi ţinând cont de tipul fundamental de activităţi şi tipul caracteristic de relaţii. Stadiul 1. Perioada de adaptare sau stadiul de trecere spre bătrâneţe 65 – 75 ani -

Bolile de degenerescenţă fac din această perioadă fragilă o perioadă de

înstrăinare şi aceasta cu atât mai mult cu cât se trăieşte sentimentul inutilităţii sociale şi al „abandonului”, dată fiind criza de timp a copiilor deveniţi adulţi, plecaţi din casa părintească în propria lor familie, preocupaţi de susţinerea nivelului de trai personal şi al familiei, de menţinerea unui anumit rang social al familiei. 17

-

Scade productivitatea prin acumulare de oboseală şi uzură internă care minează treptat

organismul

şi

modifică

funcţionalitatea

psihică

dezoficializarea

subidentităţii profesionale şi integrarea ei în subidentitatea social-obştească. Prin ieşirea din câmpul muncii se creează modificări complexe în câmpul preocupărilor, intereselor, a stilului de viaţă Stadiul 2. Stadiul bătrâneţii medii 75 – 85 ani -

Adeseori bolile degenerescente reduc mobilitatea. Mortalitatea este mai mare. În cotele acesteia sunt implicate gripele de primăvară şi toamnă

-

Subidentitatea parentală se contractă uşor iar subidentitatea socială se exercită în teritoriul social accesibil

Stadiul 3. Stadiul marii bătrâneţi sau a longevivilor peste 85 ani Subidentităţile suprapuse se contractă; uneori poate avea loc o disoluţie de sine. Stagiul terminal - Teama de moarte trece pe primul plan. La vârstnici, moartea este denumită stagiu terminal şi începe cu o boală ce se cunoaşte a fi fatală. Se diferenţiază trei faţete ale evenimentelor terminale: moartea biologică (se referă la procesele fiziologice şi medicale, la degradarea progresivă ce se instalează prin boală); moartea psihologică (se exprimă prin disoluţia comportamentului, a conştiinţei de sine - a identităţii şi subidentităţilor - şi a relaţiilor cu cei din jur) şi moartea socială. 2.3. Recuperarea funcţională a persoanelor de vârsta a III-a Şedinţele de gimnastică trebuie să se desfăşoare în încăperi foarte bine aerisite, cu temperatură constanta (180- 200) şi luminoase, înaintea mesei sau cu două ore după. Reguli pentru pacient: − să poarte o vestimentaţie comoda din bumbac sau lână − să participe conştient şi activ la toate mişcările; − să repete singur exerciţiile pe care le poate executa; − să combine practicarea zilnică a programului de recuperare şi după realizarea obiectivelor, pentru a evita recidivele. Reguli pentru kinetoterapeut:

18

 să informeze pacientul despre necesitatea şi importanţa kinetoterapiei, despre tipul de terapie aplicată, mijloacele şi metodologia de lucru precum şi a efectelor sale, modul de apreciere a acestora, necesitatea evaluării şi a controlului periodic  să-i formeze acestuia convingerea şi deprinderea de a practica şedinţele de recuperare şi după terminarea perioadei de tratament;  să prezinte empatie, să se afle într-un dialog permanent cu pacientul, creând o atmosferă corespunzătoare, pentru a obţine cooperarea acestuia;  să fie calm, cu multă răbdare utilizând cu precădere demonstraţia şi explicaţia pentru fiecare execuţie în parte  să analizeze, să selecteze şi să dozeze complexele de exerciţii diferenţiat, de la caz la caz, adaptându-le continuu situaţiei şi condiţiei clinice a bolnavului  să adopte în timpul lucrului cu pacientul poziţiile cele mai stabile indicaţii ale kinetoterapiei: iniţial testare la efort  programul de recuperare să fie mai mult funcţional sintetic, mai puţin analitic  integrarea şi adaptarea dinamică a măsurilor recuperatorii la condiţiile clinice şi de viaţă ale pacientului şi a capacităţii sale de efort  antrenamentul fizic – submaximal în condiţii de aerobioză.  intensitatea antrenamentului se va stabili prin monitorizarea frecvenţei respiratorii, frecvenţei cardiace (FC 70-75% din FCmax) şi TA (170-180/105-110), ritmul de execuţie a mişcărilor → moderat. Intensitatea antrenamentului va fi invers proporţională cu durata  este de preferat antrenamentul cu intervale, dar în cazul antrenamentului continuu durata nu va fi mai mare de 20-30 min. (să va stabili în funcţie de posibilităţile pacientului)  gradarea efortului să se facă progresiv, pentru ca adaptarea organismului la efort să se realizeze treptat;  conţinutul să fie variat, în funcţie de necesităţi şi concret direcţionat în perspectivă;  mişcările să fie executate cu amplitudine maximă corespunzătoare posibilităţilor individuale, fără a suprasolicita articulaţiile, iar exerciţiile care determină apariţia durerilor, în special la nivelul coloanei vertebrale vor fi eliminate  numărul de repetări al fiecărei mişcări să nu determine apariţia oboselii  exerciţii ritmice (dinamice) a unor largi grupe musculare scheletice, începând cu o intensitate scăzută „de încălzire” şi crescând progresiv în intensitate  respiraţia se va corelata cu mişcarea, iar după fiecare serie de execuţie se impune relaxarea

19

organismului.  se va insista în special pe solicitarea acelor muşchi care prin acţiunea lor specifică sunt prea puţin antrenaţi în activităţile zilnice  pentru asigurarea toleranţei, va urmării mimica pacienţilor săi, deoarece mulţi dintre ei, în speranţa unei vindecări rapide şi complete, suportă dureri intense. Aceasta însă, declanşează reacţii de apărare al căror tratament va fi mult mai dificil, prin complexitate şi durată.  apariţia oboselii impune încetarea efortului in vederea restabilirii organismului.  frecvenţa antrenamentelor 3-4/săptămână dar pot fi şi zilnice Contraindicaţii: -

ortostatismul prelungit, staţionat pe scaun cu picioarele atârnând

-

eforturi fizice prelungite cu glota închisă

-

efortul anaerob

-

exerciţiile ce presupun ridicarea greutăţilor mari;

-

exerciţiile în care corpul coboară sub orizontala faţă de trunchi;

-

schimbările bruşte de poziţii;

-

exerciţii cu bază îngustă de susţinere

Pentru persoanele fără probleme deosebite se recomanda zilnic gimnastica de înviorare timp de 10-15 minute dimineaţa, o ora de plimbare în aer liber în pas vioi şi cel puţin de trei ori pe săptămână recuperare medicala. Programul de kinetoterapie recuperatorie cuprinde: Posturările: evitarea flexum-ului prin posturarea membrului inferior cu călcâiul pe o pernă sau pe un scaun lăsând ca prin propria greutate genunchiul să rămână extins (eventual se pune o greutate pe rotulă). Tonifierea musculaturii care „înzăvorăşte” genunchiul în mers - cvadricepsul în principal, dar şi ischiogambierii; o atenţie deosebită se va da şi rotatorilor, care vor fi antrenaţi selectiv; se va urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 20 o. Se preferă contracţiile musculare izometrice pentru a nu solicita cartilajul articular, dar şi datorită acceptării unei interacţiuni directe între troficitatea musculară şi troficitatea cartilajului. Mobilizarea articulară - în primul rând pentru recâştigarea extensiei complete, apoi pentru mărirea flexiei, utilizându-se posturările, mobilizările pasive, active, scripetoterapia, etc.

20

Refacerea stabilităţii genunchiului atât prin exerciţii de tonifiere musculară analitice, cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis; se va urmări, de asemenea, refacerea rezistenţei la efort a aparatului extensor. Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) prin exerciţii axio-distale şi disto-axiale. Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice la nivelul articulaţiilor adiacente, cât şi la membrul opus.

2.4. Gonartroza – boala artrozică a genunchiului Gonartroza este boala artrozică localizată la nivelul genunchiului care interesează iniţial fie unul din compartimente (artroza femuro-patelară 35-40%, artroza femuro-tibială 4550%), fie ambele sectoare (femuro-patelo-tibial 15-20%) uni sau bilateral. Boala afectează cu predilecţie femeile (70-80%), mai ales după 50-60 de ani, asociind frecvent supraîncărcarea ponderală şi tulburări ale circulaţiei de întoarcere.

 Clasificarea gonatrozelor Criteriul de clasificare al gonartrozelor este cel etiologic, folosit în general pentru diferenţierea artrozelor. Astfel, gonartrozele se clasifică în : Gonartroze primare, care debutează în general între 40 şi 50 de ani, în special la femei la menopauză, obeze şi cu varice la membrele inferioare. Leziunile artrozice sunt bilaterale şi beneficiază de tratamente conservatoare. Gonartroze secundare, care debutează mai precoce, sunt în majoritatea cazurilor unilaterale şi necesită frecvent intervenţii chirurgicale. Dintre cauzele incriminate în gonartrozele secundare sunt de menţionat: •

Traumatismele (sechele de fracturi, luxaţii, entorse, leziuni de menisc) care lasă după ele leziuni şi dezechilibre osteo-articulare şi capsulo-ligamentare, favorizând apariţia procesului degenerativ de tip artrozic. O căzătură pe genunchi, la un tânăr, poate determina o condromalacie rotuliană, reprezentând stadiul precoce al artrozei femuropatelare. Numeroase gonartroze sunt secundare unei fracturi a spinelor tibiale, unor entorse sau unor traumatisme

21

sportive (forţarea genunchiului în varus sau în valgus determină, de obicei, elongaţia sau leziunea ligamentelor laterale sau ligamentelor încrucişate cu dezechilibrarea genunchiului). Microtraumatismele profesionale favorizează de asemenea leziunile degenerative (gonartroza parchetarilor, dansatorilor, sportivilor). •

Tulburările statice: dezaxarea axei femurotibiale cu solicitările în varus sau valgus constituie un stres mecanic care poate iniţia artroza; gonartrozele sunt de patru ori mai frecvente la cei cu genu varum sau genu valgum decât la cei cu axa femurotibială normală. Gonartrozele pot fi de asemenea secundare unei dezaxări a aparatului rotulian (displazii rotuliene, luxaţii şi subluxaţii rotuliene)

•

Dintre factorii generali care favorizează apariţia leziunilor artrozice sunt de reţinut: tulburările endocrine (insuficienţa ovariană, menopauza), tulburările metabolice (în special obezitatea, care acţionează atât prin alterarea cartilajului articular, cât şi mecanic, prin supraîncărcarea ponderală şi hiperlaxitatea ligamentară) şi unii factori genetici ( o fragilitate genetică a cartilajelor articulare, la care se adaugă displazii rotuliene şi femurotibiale).

 Stadializarea gonartrozei Primul stadiu al gonartrozei se caracterizează prin dureri la nivelul genunchiului, de obicei la mers prelungit sau urcatul coborâtul scărilor excesiv, poziţii monotone prelungite fie în ortostatism, fie în şezut (sindrom rotulian). Poate avea o topografie variabilă localizată profund sau periferic, în diferitele sectoare ale genunchiului (antero-intern, intern, extern, perirotulian) cu iradiere (de vecinătate sau la nivelul şoldului) sau fără iradiere. În stadiul de evoluţie durerile se intensifică, atât la ortostatism cât şi la mers şi se conturează elementele clinico-funcţionale obiective: modificări de volum ale genunchiului, cracmente, uneori reacţie inflamatorie sinovială de tip mecanic (şoc rotulian prezent), schiţe de flexum, hipotonie cu hipotrofie de cvadriceps şi instabilitatea articulară. La palpare se evidenţiază puncte dureroase de-a lungul ligamentelor şi tendoanelor solicitate, la nivelul rotulei, interliniului articular sau în fosa poplitee. Stadiul de gonartroză avansată este caracterizată de prezenţa durerilor accentuate, aproape permanente, care dovedesc o decompensare inflamatorie importantă şi care impun adoptarea unui flexum de genunchi (iniţial este reductibil, dar neglijat poate deveni ireductibil), modificare de relief şi de volum articular cu deteriorare marcată a echilibrului grupelor musculare agonist-antagoniste din jurul genunchiului, cu ortostatism dificil şi mersul

22

modificat, fiind posibil cu ajutorul unor mijloace tehnice de descărcare (cârje, baston, cadru de mers). •

Evaluarea pacientului Tratamentul gonartrozei trebuie precedat de un examen clinic complet şi de

investigaţii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului.  Anamneza Anamneza joacă un rol deosebit de important. Sexul, vârsta, rasa, domiciliul şi condiţiile de viaţă ale bolnavului pot conduce la un diagnostic de probabilitate. Gonartroza este mai frecventă la femei, iar incidenţa bolii creşte cu vârsta. Anamneza are în vedere atât profesiunile prezente cât şi cele anterioare. În clasificarea etiologică, s-a discutat despre suprasolicitarea genunchilor în unele profesii: parchetar, dansator, sportiv. Interogatoriul asupra antecedentelor personale este obligatoriu nu numai din punct de vedere al precizării diagnosticului, ci şi în scopul de a contura cât mai precis prognosticul afecţiunii actuale. În cazul gonatrozei e important de ştiut dacă pacientul suferă de: hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli ale circulaţiei venoase. Tot în cadrul antecedentelor personale sunt cercetate tratamentele efectuate pentru vindecarea fostelor boli, precum şi intervenţiile chirurgicale care au fost necesare. Un important capitol al antecedentelor personale îl constituie cel al traumatismelor suferite de bolnav. De aceea se insistă nu numai asupra traumatismelor majore, cauze ale gonartrozelor

post-traumatice

ci

şi

asupra

micro-traumatismelor.

Caracteristica

microtraumatismelor este dată de slaba lor intensitate şi mai ales de repetarea lor.  Examenul clinic Este important pentru a aprecia gradul afectării din punct de vedere funcţional al genunchiului. Acest examen cuprinde: –

examenul clinic general pe aparate şi sisteme

–

examenul aparatului locomotor, urmărindu-se în special starea genunchiului

23

Examenul aparatului locomotor După ce anamneza şi examenul general al bolnavului au fost efectuate, se va trece la examenul aparatului locomotor, care trebuie să cuprindă atât simptome subiective, cât şi pe cele obiective, în vederea stabilirii diagnosticului clinic al afecţiunii. Simptomele subiective a) Durerea Între puseurile inflamatorii gonalgiile sunt de tip mecanic (calmate de repaus şi exacerbate la ridicarea de pe scaun, la suit-coborât scările, la genuflexii şi la mers). În puseul acut, gonalgiile sunt de tip inflamator (persistente şi în repaus). Pe măsura avansării leziunilor artrozice, gonalgiile devin persistente. Topografia durerilor este în funcţie de articulaţia artrozată (artroză femurorotuliană, femurotibială sau globală) şi de interesarea structurilor periarticulare, meniscale sau ligamentare. În artroza femuropatelară durerea predomină, în majoritatea cazurilor, la nivelul interliniei femurorotuliene externe ( mai rar interne). Rotula este dureroasă la percuţia sa cu ciocanul de reflexe şi la mobilizarea sa pasivă (lateral şi axial) asociată cu apăsarea simultană a palmei examinatorului pe suprafaţa rotulei. În gonatrozele avansate, această mobilizare pasivă a rotulei este mult limitată sau chiar blocată. Palparea feţei posterioare a rotulei (devenită accesibilă prin deplasarea sa pasivă) este dureroasă. În artroza femurotibială durerea poate fi percepută pe întreaga interlinie articulară sau, dacă leziunile artrozice predomină într-unul din compartimentele femurotibiale, durerile vor avea sediul pe zona medială sau laterală a interliniei articulare. În gonartrozele acutizate, durerea este prezentă pe întreaga interlinie articulară. Predominanţa durerilor pe faţa internă sau externă a genunchiului poate însă să ţină de co-afectarea ligamentelor laterale sau a unor inserţii tendinoase. Palparea sistematică şi provocarea de dureri prin anumite manevre permite localizarea exactă a procesului. b) Sindroamele de instabilitate ale genunchiului Sunt prezente la aproape 40% din cazurile de gonatroze însoţite de laxitatea sau de leziuni degenerative ale ligamentelor colaterale (în instabilitatea laterală a genunchiului), ale ligamentelor încrucişate (în instabilitatea anteroposterioară) sau de leziunea combinată a ligamentelor colaterale şi a ligamentelor încrucişate (instabilitatea rotatorie a genunchiului).

24

c) Tumefacţia genunchiului Este prezentă în gonatroze activate (sinovită acută secundară gonatrozei, uneori cu reacţii hidartrozice repetate); procesul inflamator poate interesa şi ligamentele sau tendoanele periarticulare. Mărirea de volum a genunchiului poate însă să ţină uneori de o hipertrofie adipoasă (lipogonartroze). Uneori apare un chist sinovial popliteu, în care caz trebuie sâ se excludă o poliartrită reumatoidă, un chist Baker sau o leziune de menisc: la artrografia opacă se injectează chistul şi se evidenţiază comunicarea sa cu cavitatea articulară. Chisturile poplitee voluminoase pot comprima venele (edem al gambei) sau o ramură a sciaticului. Uneori chistul popliteu se rupe: apare o durere bruscă, cu tumefierea rapidă a moletului (diagnosticul diferenţial se face cu flebita şi cu un anevrism popliteu sau cu o formaţiune tumorală). d) Deviaţiile axiale la nivelul genunchiului Genunchiul poate fi dezaxat astfel: 1) La nivelul articulaţiei femurotibiale în plan frontal. Circa 30% din gonartroze sunt asociate cu genu varum sau genu valgum, care reprezintă cauza unor gonatroze secundare. Trebuie avut însă în vedere şi ipoteza că aceste dezaxâri nu reprezintă cauza, ci consecinţa gonartrozelor (de obicei a formelor avansate, cu leziuni distructive în compartimentul femuro-tibial intern sau extern, la care se adaugă tasarea asimetrică a platoului tibial sau remanierea artrozică a condilului femural). 2) La nivelul articulaţiei femurotibiale în plan sagital. În cazul unui genu flexum, se măsoară cu goniometrul deficitul de extensie al gambei (în raport cu linia „zero”, reprezentată prin prelungirea axului coapsei). Un genu flexum este expresia unei gonartroze avansate (extensia completă a gambei nu este posibilă) ;în acelaşi timp reprezintă un factor de agravare al gonartrozei. 3) La nivelul articulaţiei femuropatelare. O dezaxare rotuliană poate fi evidenţiată pe radiografie din incidenţă axială de 30o. Este uneori dificil de stabilit dacă subluxaţia rotuliană este primitivă sau este secundară leziunilor artrozice. e) Limitarea mobilităţii genunchiului artrozic Această limitare este progresivă. Afectarea frecventă a rotulei prin procesul atrozic diminuează forţa cvadricepsului, încă de la debutul artrozei femuropatelare, cu extensia incompletă a genunchiului. De asemenea, în gonatrozele incipiente se reduce progresiv şi flexia, astfel încât tentativa de a lipi (activ sau pasiv) prin flexie talonul de zona fesieră, cât şi 25

genuflexiile sunt dificile şi dureroase. Gonatrozele se însoţesc, pe de altă parte, de reducerea forţei şi amplitudinii rotaţiei axiale a gambei (la sportivi, balerini, dansatori se reduce, prin aceste limitări de mobilitate, abilitatea profesională şi rezistenţa la efort). Pentru mersul normal pe un plan orizontal sunt necesare minimum 40 o de flexie, iar pentru suitul scărilor, minimum 80-90o de flexie. Forţa de ridicare tricipitală a talonului (în timpul mersului) este condiţionată şi de flexia - extensia normală a genunchiului. În gonatrozele avansate, contractura cvadricepsului blochează sau limitează flexia genunchiului. Cu timpul apar şi atrofii musculare. Mersul se însoţeşte de înclinare anterioară şi laterală a corpului, cu piciorul în rotaţie externă, pentru a nu lovi obstacolele. Simptomele obiective Examenul obiectiv trebuie efectuat, în mod obligatoriu, în trei poziţii standard: decubit, ortostatism şi în mers. În ortostatism se notează alinierea articulară a membrelor inferioare, în special statica genunchiului. Genunchiul deviat în var (constituţional şi mai rar post-traumatic, boala Paget, rahitism) duce la dezvoltarea unei artroze a compartimentului femuro-tibial intern. Genunchiul deviat în valg se însoţeşte frecvent de piciorul plat-valg, este cel mai adesea idiopatic, bilateral şi mai frecvent la femei. Aceste deviaţii pot trece neobservate în ortostatism, dar devin evidente în sprijin unipodal sau în timpul mersului. Bilanţul articular trebuie să pună în evidenţă prezenţa mobilităţii fiziologice (flexie, extensie, rotaţie internă, rotaţie externă) şi reducerea gradului de mobilitate, prezenţa mişcărilor anormale, bilanţul articulaţiilor de vecinătate. Bilanţul muscular al genunchiului. Bilanţul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare. Orice evaluare a stării muşchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui bilanţ clinic muscular. Flexia •

Muşchii: ischiogambieri- semimembranos, semitendinos, biceps femural;

•

De stabilizat: coapsa;

•

Poziţia fără gravitaţie: decubit heterolateral, cu membrul de testat susţinut de către testator sau pe o placă: –

F1: palparea tendonului bicepsului femural pe marginea laterală a popliteu; palparea semitendinosului pe partea medială a spaţiului popliteu;

26

spaţiului

– •

F2: flectarea gambei;

Poziţia antigravitaţională: decubit ventral, cu şoldurile şi genunchii extinşi: –

F3: se ridică gamba;

–

F4 şi F5: rezistenţă pe faţa posterioară, în treimea distală a gambei;

Extensia •

Muşchii: cvadriceps- drept anterior, vast medial, vast lateral, vast intermediar;

•

De stabilizat: coapsa;

•

Poziţia fără gravitaţie: decubit heterolateral, cu membrul de testat susţinut şi gamba flectată la 90o: –

F1: palparea muşchilor pe faţa anterioară (cu excepţia vastului intermediar, care se află sub dreptul anterior); dreptul anterior este central, fiind flancat de vastul intern şi cel extern;

– •

F2: se extinde complet gamba;

Poziţia antigravitaţională: şezând, cu gamba atârnată la marginea patului; sub coapsă, o pernă mică:

•

–

F3: gamba se extinde până la orizontală;

–

F4 şi F5: rezistenţă pe faţa anterioară în treimea inferioară a gambei;

Investigaţii paraclinice

 Examenul radiologic Radiografia de profil a articulaţiei femuro-patelare evidenţiază: -

îngustarea interliniei prin uzura şi ulceraţia cartilajului

-

osteoscleroză subcondrală în zonele de presiune maximă ca reacţie a osului

-

osteofitoză - în afara zonelor de presiune, la nivelul condililor femurali şi la marginea rotulei

27

Leziunile mai incipiente pot fi evidenţiate prin incidenţă axială: la 30o –evidenţiind treimea inferioară a rotulei), la 60o (treimea mijlocie) şi la 90o (treimea superioară). Prin acest „defileu standard” se pun în evidenţă modificările interliniei osoase, în timp ce prin „defileul opac” (obţinut după injectarea laterorotuliană de 6-8 ml substanţă de contrast, după care se efectuează radiografia femuropatelară din incidenţă axială) se vizualizează în plus şi interlinia cartilaginoasă, ceea ce permite un diagnostic precoce al leziunilor artrozice. În plus, aceste radiografii descoperă o luxaţie sau subluxaţie rotuliană sau o displazie /displazii la nivelul trohleei. Articulaţia femuro-tibială prezintă modificări artrozice evidenţiate pe radiografia standard (de faţă şi profil). În cazurile de gonartroză secundară unui genu varum sau genu valgus, leziunile artrozice predomină în compartimentul femurotibial intern sau extern. În cazul asocierii unor leziuni de menisc se recomandă o artromeniscografie.  Evoluţia si prognosticul bolii Evoluţia gonartrozei este lentă, dar progresivă, cu degradarea tot mai accentuată a articulaţiei, cu permanentizarea durerilor, agravarea instabilităţii, deformarea genunchiului şi reducerea perimetrului de mers. Leziunile artrozice, localizate iniţial de obicei într-un singur compartiment articular, se generalizează, determinând o invaliditate severă. Studii făcute pe durată lungă au arătat că nu există o corelaţie strânsă între evoluţia clinică şi cea radiologică a gonartrozei. În general ameliorarea radiologică este rară, pe când deteriorarea este comună. În schimb, evoluţia simptomelor este foarte variabilă, ele putându-se ameliora tranzitoriu într-un procent important de cazuri. 28

Prognosticul poate fi influenţat de anumiţi factori: bilateralitatea creşte progresia bolii; afectarea artrozică multiplă (poliartroza) creşte rata de deteriorare a articulaţiei. Prezenţa de cristale în articulaţie creşte, ca de altfel şi pentru alte artroze, riscul de progresie al bolii. Vârsta se dovedeşte a fi şi ea un factor de risc pentru patogenia bolii, la fel ca şi obezitatea. Etiopatogenie: factori care prezidează apariţia artrozelor pot fi incriminaţi şi de această dată şi anume: factori traumatici; anomalii locale: genu valgum, genu varum, laxitate ligamentară picior plat etc; factori metabolici, endocrini: obezitate, perioadă de climax etc.

Anatomie patologică: sunt aceleaşi leziuni caracteristice între femur şi rotulă şi apoi între femur şi platoul tibial. Simptome: a) durerea - gonalgia - apare la mişcări, dimineaţa („articulaţii ruginite") şi dispare la repaus; b) limitarea mişcărilor; c) cracmentele articulare se aud de la distanţă; d) examenul radiologic arată modificări similare artrozelor: îngustarea spaţiului articular, osteofitoza etc. Diagnosticul se bazează pe datele etiologice, semnele clinice şi radiologice. Trebuie deosebită gonartroza de artrita genunchiului (gonartrita), unde este vorba de inflamaţie. Tratamentul gonartrozei Tratamentul gonartrozei are câteva obiective precise: • Reducerea durerii • Reducerea inflamaţiei • Ameliorarea mobilităţii / Menţinerea funcţiei • Prevenirea handicapului • Evitarea toxicităţii medicamentoase • Ameliorarea calităţii vieţii

29

I) AINS clasice Dintre AINS clasice, cel mai des folosite în tratamentul gonartrozei sunt indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul, naproxenul, ketoprofenul.

Efectele adverse ale AINS clasice Toate aceste AINS clasice au şi efecte adverse datorate în mare parte inhibiţiei neselective a celor două izoenzime ale ciclooxigenazei urmată de suprimarea sintezei prostaglandinelor cu efecte fiziologice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt digestive, renale, hepatice, hematologice, reacţii alergice. II) AINS selective şi AINS specifice Pentru evitarea acestor efecte adverse au fost create medicamente cu toxicitate limitată. În această categorie se înscriu COX-2 selective (nimesulid, meloxicam, Movalis) şi COX-2 specifice (celecoxib). Teoretic, aceste tipuri de AINS vor determina supresia PG la nivelul inflamaţiei, dar vor cruţa ţesuturile unde există sinteză prostaglandinică COX-1 dependentă şi, deci, implicit şi tractul gastrointestinal.  Medicamentele condroprotectoare Medicaţia patogenică sau aşa numitele modificatoare de structură reprezintă teoretic medicaţia ideală în gonartroză, singura capabilă să prevină distrucţiile articulare şi să refacă structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui să stimuleze sinteza condrocitară a componentelor matricei extracelulare şi să diminueze degradarea acestora. Deocamdată sunt considerate doar suplimente nutritive. În prezent, există mai multe preparate care aspiră la statutul de medicamente modificatoare de structură în artroză: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul, diacerin, piascledine. Termoterapia Aplicaţiile de termo- şi crioterapie sunt utilizate frecvent. Este preferabilă căldura umedă, medie, în hidrokinetoterapie, pentru efectele antialgice, miorelaxante şi de facilitare a mişcărilor în procesul de recuperare. Sunt utile şi aplicaţiile de căldură locală-pungi termice, parafină, nămol. În procesele de hidartroză dureroase, efectele antialgice-antiinflamatorii pot fi obţinute prin crioterapie. Aplicaţiile locale de căldură trebuie interzise la bolnavii cu forme

30

de gonartroză asociate cu tulburări circulatorii venolimfatice la membrele inferioare sau cu sechele de tromboflebită. Cura balneară cu ape iodurate, sulfuroase, clorurosodice măreşte troficitatea structurilor articulare şi a aparatului musculoligamentar, ameliorând mobilitatea şi accelerând procesul de recuperare. Balneokinetoterapia în piscina cu apă caldă (mai ales cu exerciţii de pedalaj şi înot) este deosebit de utilă. Electroterapia Tehnicile de electroterapie pot fi deseori utile în obţinerea unor efecte antialgice sau pentru stimularea musculaturii cu risc de atrofie (cvadriceps), în condiţii în care kinetoterapia activă este restrânsă (leziuni articulare cu imobilizare sau cazuri de atrofie musculară după imobilizări prelungite). Curentul galvanic este indicat pentru efectul său antialgic, vasoactiv şi trofic. Contraindicaţiile curentului galvanic sunt: afecţiunile care împiedică aplicarea electrozilor pe tegument, leziunile de diferite cauze, supuraţiile, unele manifestări alergice, eczemele, tuberculoza cutanată, neoplasmele cutanate. Tot pentru efectul antialgic şi hiperemiant se folosesc curenţii de joasă frecvenţă: TENS, curenţii diadinamici şi curenţii Träbert. Stimularea

nervoasă

electrică

transcutană

(TENS)

constituie

o

metodă

netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute şi cronice de diverse cauze utilizând curenţi cu impulsuri dreptunghiulare de joasă frecvenţă prin intermediul unor electrozi aplicaţi direct pe tegumentul bolnavului. Contraindicaţiile TENS-ului sunt: purtătorii de pace-maker cardiac, sarcina în primul trimestru, regiunile cutanate anestezice, sindroamele dureroase de origine talamică, zonele cu iritaţie cutanată. Curenţii diadinamici. Principalele efecte sunt cele analgetice, hiperemiante şi dinamogene. Acestea sunt determinate de nivelul intensităţii, forma curentului diadinamic şi modalitatea de aplicare a electrozilor. Pentru tratamentul gonartrozelor se pot folosi următoarele forme de curenţi diadinamici: –

DF (Difazatul fix) –este considerat ca cel mai analgetic, ridicând pragul sensibilităţii la durere;

–

PL (Perioada lungă)–prezintă un efect analgetic şi miorelaxant evident şi persistent; este preferat în stările dureroase şi persistente;

Cu ajutorul unui aparat numit Diapulse se obţin curenţi de înaltă frecvenţă pulsatilă foarte utili în tratamentul gonartrozelor reactivate şi hidartrozelor. 31

Laserul de mică putere este considerat a fi un mijloc terapeutic utilizat în tratamentul gonartrozei

datorită

următoarelor

sale

efecte:

antialgic,

antiinflamator,

stimularea

metabolismului celular şi a circulaţiei arterio-venoase. Ultrasunetul. Principalele efecte fiziologice sunt: analgetice, miorelaxante şi hiperemiante. Există două forme de aplicaţie: în regim continuu şi cu impulsuri. Traductorul prin care se aplică ultrasunetul se va alege în funcţie de mărimea şi forma suprafeţei corporale tratate. Contraindicaţiile ultrasunetului sunt: modificările tegumentare, afecţiuni cutanate diverse, tulburări de sensibilitate cutanată, tumori în toate stadiile evolutive, tuberculoza activă, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficienţa cardio-circulatorie, insuficienţa coconariană, tulburările de ritm cardiac, suferinţele venoase ale membrelor. Prevenirea atrofiei musculare de cvadriceps se poate realiza printr-o serie de proceduri electrice ce stimulează contracţia musculară -curenţi de joasă frecvenţă, curenţi interferenţiali de medie frecvenţă. Dintre curenţii de joasă frecvenţă, se folosesc curenţii dreptunghiulari, modulaţi şi neofaradici, care prin efectul lor excitomotor, sunt indicaţi pentru atoniile şi atrofiile musculare de diferite cauze. Sunt contraindicaţi în paraliziile spastice, spasmele musculare, musculatura parţial sau total denervată. Curenţii interferenţiali sunt utilizaţi şi ei pentru efectul excitomotor pe musculatura striată. Într-unul şi acelaşi muşchi există fibre musculare cu excitabilitate şi cronaxie diferită: frecvenţele mici (sub 10Hz) excită toate fibrele musculare, cu particularităţile lor electroexcitabile diferite. Curentul interferenţial acţionează numai pe muşchii sănătoşi, normoinervaţi. Contraindicaţiile aplicaţiilor cu curenţi interferenţiali sunt: neoplazii, afecţiuni febrile de diferite etiologii, tuberculoza activă şi cronic-evolutivă, toate procesele inflamatorii purulente, pace-maker cardiac. Masajul Masajul, cu tehnici sedative pe structurile periarticulare şi tehnici excitante-tonifiante pe muşchii adiacenţi, poate fi utilizat în pregătirea şedinţelor de kinetoterapie şi după acestea. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu genunchiul în extensie. În cazul artrozei femuro-patelare, manevrele specifice ale masajului constau în frcţiuni puplpare perirotuliene bilaterale, în sens ascendent sau descendent. Se vor utiliza cu prudenţă manevrele de petrisaj, presiune locală şi dilacerarea fibrelor implicate în procesul de fibroză. În timpul masajului se pot aborda zone fibro-paniculoase (la nivelul tuberculului Gerdy) şi în fosa poplitee.

32

Masajul îşi găseşte o certă valoare prin efectele sedative analgetice în faza dureroasă, cât şi prin efectul vasculotrop şi miorelaxant sau excitant, aspecte fiziopatologice implicate în dinamica funtională a genunchiului. Se pot face 5-10 şedinţe de câte 20 de minute. Tratamentul balnear Terapia cu factori naturali reprezintă una dintre cele mai vechi ramuri ale medicinii, care valorifică o serie de metode tradiţionale în staţiuni balneoclimaterice. În toate ţările europene cu tradiţii balneare au survenit o serie de evoluţii conceptuale şi metodologice, care justifică adresabilitatea mare a multor categorii de bolnavi către staţiuni balneoclimaterice pentru cure care includ şi factori terapeutici naturali (ape minerale, nămoluri şi gaze terapeutice, factori climaterici). Medicina balneară valorifică în mod tradiţional curele cu factori terapeutici naturali pentru profilaxia secundară a bolilor reumatismale degenerative, dar şi a altor boli. Obiectivele curelor profilactice secundare pentru bolnavii cu afecţiuni degenerative la nivelul genunchiului vor urmări: •

Corectarea sau compensarea tulburărilor posturale de tip genu varus, genu valgum, genu recurvatum.

•

Tonifierea musculaturii membrelor inferioare, cu scopul asigurării unei mai bune stabilităţi, unui control articular mai eficient la subiecţii cu tulburări de statică, cu laxităţi sau instabilitate articulară şi pentru redresare posturală.

•

Ameliorarea mobilităţii articulare şi a coordonării motorii, ca şi a creşterii capacităţii de efort.

•

Reducerea greutăţii la hiperponderali.

•

Corectarea tulburărilor circulatorii venolimfatice şi ameliorarea nutriţiei în ţesuturile solicitate, prin proceduri cu efecte vasotrofice.

•

Corectarea unor tulburări endocrinometabolice la bolnavii cu fenomene preartrozice.

CAPITOLUL III. ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETARII

33

3.1. Premisele şi ipoteza lucrării În realizarea experimentului, am plecat de la următoarea ipoteză: dacă se selectează şi se aplică cele mai eficiente mijloace de recuperare specifice afecţiunilor artrozice se va putea influenţa creşterea gradului de mobilitate a acestora. Lucrarea are la bază următoarele elemente: •

Perspectivele recuperării – de unde se pleacă cu pacientul şi unde se ajunge prin intermediul recuperării medicale kinetice;

•

În ce măsura aplicarea tratamentului recuperator asigură optimizarea rezultatelor şi scurtarea timpului de refacere a disfuncţionalităţilor apărute în gonartroză;

•

Dacă mijloacele, procedeele selectate şi aplicate după principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;

•

În ce măsură mijloacele proprii ale kinetoterapiei, cât şi cele asociate, pot duce la înlăturarea complicaţiilor imediate şi tardive ale acestei afecţiuni. O aprofundată cunoaştere a posibilităţilor şi limitelor recuperării reprezintă prima

condiţie spre o recuperare cât mai apropiată de resurele pe care bolnavul le mai posedă. 3.2. Subiecţi şi metode Caracterizarea lotului de pacienţi Pentru acest studiu, am urmărit un lot de 5 pacienţi cu diferite afecţiuni, determinate de procese patologice diverse, instalate la nivelul genunchiului, care au necesitat tratament recuperator. Evoluţia clinică a pacienţilor din acest lot a fost observată în perioada iulie 2009 – decembrie 2009. Pacienţii incluşi în acest lot provin atât din mediul rural cât şi din mediul urban. Caracteristicile pacienţilor în acest lot •

vârsta, cuprinsă între 70 ani şi 89 ani;

•

diagnosticul cert de gonartroză de peste un an;

•

prezenţa afecţiunilor patologice la nivelul genunchiului

•

numărul de articulaţii tumefiate

•

numărul de arţiculaţii dureroase

34

•

durerea, gradul de afectare (redoare, redoare articulară strânsă semianchiloza, anchiloza)

•

cooperarea pacienţilor

Nume şi prenume B.A. T..B. C.G R.M R.C

Vârsta 89 ANI 70 ANI 73 ANI 71 ANI 82 ANI

Sex M M F F M

Ocupaţia PENSIONAR PENSIONAR PENSIONARĂ PENSIONARĂ PENSIONAR

Diagnostic GONARTROZĂ STÂNGĂ GONARTROZĂ BILATERALĂ GONARTROZĂ DREAPTA GONARTROZĂ BILATERALĂ GONARTROZĂ STÂNGĂ

În derularea activităţii au fost folosite o serie de metode de cercetare specifice, domenii în care consider că se încadrează şi kinetoterapia, cu specificitatea rezultată din scopul în care se aplică (profilaxie, terapie şi recuperare). Dintre metodele utilizate în experimentul nostru ne-am oprit asupra următoarelor Metoda documentării În condiţiile exploziei informaţionale la care suntem martori, se apreciază că există domenii în care este mai uşor pentru cercetători să efectueze o anumită investigaţie decât să cerceteze publicaţii pentru a vedea dacă a mai făcut cineva o lucrare asemanatoare. Metoda observării Observaţia este contemplarea intenţionată a unui obiect, fenomen, document sau proces. Aplicarea metodei obseraţiei pe parcursul lucrării a stat la baza investigaţiilor funcţionale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de consemnat în fişele individuale ale subiecţilor. De asemenea, a fost utilizată şi pentru a stabili cauzele ce au produs modificari faţă de parametrii cunoscuţi şi în plus, a dus şi la formarea unor obiective pentru etapele următoare ale programelor de tratament. Înregistrarea observatilor s-a realizat în fişe de observaţie. Metoda anchetei Ancheta, ca metoda de lucru, a avut un rol deosebit în obţinerea datelor necesare cunoaşterii pacienţilor, a dinamicii evoluţiei lor. Metoda a contribuit la realizarea anamnezei prin dezvăluirea condiţiilor şi cauzelor ce au generat gonartroza având ca rezultat recuperarea acesteia. Prin intermediul anchetei, datele au fost culese de la pacienti, însa pentru

35

obiectivitate, informaţiile au fost completate cu datele înscrise în documentele medicale (fişa medicală, foaie de observaţie, foaie de tratament, bilet de externare). Metoda experimentului propriu – zis În cadrul experimentului au fost observaţi pacienţii din punct de vedere somatic şi funcţional cât şi impactul pe care afecţiunea o are asupra lor, influenţa asupra comportamentului, reactivitatea psihică a pacienţilor la mediul ambient şi la programul de recuperare la care au fost supuşi. 3.3. Organizarea cercetării Am elaborat un studiu retrospectiv asupra modalităţilor de abordare terapeutică în gonartroză, cu date culese de la pacienţii mei. Studiul a fost efectuat pe un lot de 5 pacienţi, ale căror date au fost culese în perioada 01.07.2009 – 31.12.2009. Materialul a fost prelucrat după un protocol unitar care a inclus următorii parametri: A. Parametri clinico-epidemiologici: 1. Diagnosticul de gonartroză şi al eventualelor boli asociate 2. Sexul 3. Vârsta 4. Mediul de provenienţă 5. Numărul de zile de spitalizare 6. Antecedente heredocolaterale 7. Antecedente personale patologice pe grupe de afecţiuni: - digestive, respiratorii, cutanate, ale aparatului locomotor - cardio-vasculare B. Parametri funcţionali şi paraclinici: I) Istoricul episodului actual: 1. Durerea - intensitate - caracter - evoluţie sub tratament 2. Redoarea articulară - intensitate - evoluţia pe perioada internării 3. Alterarea stării generale II) Examenul obiectiv: 36

1. Afectarea uni - sau bilaterală a genunchilor 2. Prezenţa durerii spontan, la palpare sau la mobilizarea articulaţiei 3. Modificări de tip inflamator al articulaţiei afectate 4. Mobilitatea articulară 5. Starea musculaturii (hipotonie, contractură, retractură) 6. Stabilitatea genunchiului în timpul mersului şi al ortostatismului 7. Alinierea articulară a membrelor inferioare şi a coloanei vertebrale 8. Starea de nutriţie a pacientului III) Parametri paraclinici: Radiografia bilaterală de genunchi C. Tratamentul aplicat 1. Igieno-dietetic 2. Medicamentos – antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene – protectoare gastrice, condroprotectoare – terapia intra-articulară 3. Balneo-fizical – kinetoterapie, electroterapie, termoterapie – masaj, balnear 4. Chirurgical Etapele experimentale În prima etapă am stabilit literatura de specialitate existentă ce trata tema propusă pentru studiu şi cazuistica din ultimii ani, precum şi modul de rezolvare. Pentru aceasta am luat legatura cu specialişti implicaţi în echipa complexă de recuperare (medici reumatologi, medici recuperatori, kinetoterapeuţi) cu care am discutat metodele şi mijloacele aplicate, precum şi rezultatele lor, toate acestea oferindu-mi informaţii în vederea întocmirii programelor terapeutice. În etapa a doua am selecţionat subiectii şi mi-am alcătuit grupa destinată studiului. Tot în această etapă s-a facut o pregătire prealabilă a lotului de desfăşurare a experimentului, materiale şi instrumente necesare evaluării (goniometru şi centimetru). Mi-am întocmit fişele individuate cu datele necesare fixării diagnosticului clinicofuncţional. Aceste fişe au constituit baza decizională stabilirii obiectivelor, mijloacelor şi indicaţiilor de tratament.

37

În etapa a treia am aplicat programele de tratament kinetoterapeutice specifice fiecărui caz. Am facut explorări şi evaluări periodice. În etapa finală am făcut testarea finală şi pe baza rezultatelor s-a realizat aprecierea evoluţiei individuate a subiecţilor, concretizate în reprezentarea graphică În realizarea studiului s-au folosit teste şi măsurători care au avut drept scop cuantificarea sistematică a conduitelor şi performanţelor pacienţilor pe o durată lungă de timp. Astfel, am utilizat: Evaluarea de ansamblu a genunchiului prin inspecţie şi palpare Inspecţia pacienţilor s-a efectuat asupra întregului membru inferior, indiferent de tipul şi de localizarea afecţiunii pe care o acuzau aceştia. Inspectia poate oferi date importante, aspectul genunchiului fiind adesea „cartea de vizita a artrozicului. Examinarea am facut-o cu bolnavul aşezat pe un scaun sau în decubit dorsal. Se observă sediul, simetria, aspectul tumefacţiilor articulare, tipul deformaţiilor genunchiului, asocierea de leziuni cutanate sau tulburări circulatorii şi trofice. De asemenea am examinat genunchiul în abducţie adductie, flexie şi extensie. Palparea În spaţiul popliteu am urmarit prin palparea tegumentelor să apreciez grosimea şi elasticitatea lor. Prin palparea am urmărit descoperirea unor noduli mici subcutanaţi, duri, albicioşi, uneori ulceraţi. Palparea simetrică mi-a permis aprecierea topografică algezica şi sediul maxim al tumefacţilor articulare sau periarticulare. Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discuţie avută cu pacienţii după palparea feţelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune pe marginea ei superioară şi pe care am apreciat-o pe o scala analogă vizuală între 0-10. Am luat in calcul: •

durerea nocturnă;

•

durerea spontană;

•

durerea declanşată la palparea articulaţiei.

38

Evaluarea sensibilităţii am efectuat-o cu ajutorul unui obiect cu care am mers pe platoul tibial intern şi în spaţiul popliteu, am întrebat pacientul dacă simte sau nu ceva. Cotele sensibilităţii: 

0 - sensibilitate absentă;



1 - deteriorarea sensibilităţii;



2 - sensibilitate normală.

Evaluarea mobllităţii Studiul mobilităţii genunchiului pune în evidenţa existenţa cracmentelor articulare, care pot fi simţite prin palparea articulaţiei acoperite cu toată palma pe faţa sa anterioară, în timp ce bolnavul face mişcări de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va preciza dacă laxitatea laterală permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indică relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasă şi micşorarea consecutivă a interliniei sau, dimpotrivă, determină exagerarea deviaţiei, traducând o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxităţi ligamentare importante adaugă un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinică fiind mai supărătoare prin existenţa instabilităţii şi sancţiunea terapeutică, mai dificilă şi mai putin eficace. Am grupat gonartroza în trei clase, în funcţie de laxitate : •

clasa I se caracterizează prin instabilitatea minima de 5—10°:

•

clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroză cu o laxitate moderată între 10 ş 20°;

•

clasa a Ill-a include cazurile cu laxităţi severe de 20—45°. Evaluarea tonusului muscular s-a efectuat pentru determinarea gradului de forţă

musculară. S-a notat cu: 5 - atunci când pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mari. 4 - atunci când pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici. 3 - atunci când pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţă. 2 - atunci când pacientul a realizat mişcarea fără gravitaţie. 1 - atunci când pacientul a schiţat mişcarea.

39

0 - lipsa mişcării. Bilantul articular si goniometria Articulaţia femuro-tibială este o artroză cu un singur grad de libertate, care permite efectuarea mişcărilor de flexiune-extensie. Amplitudinea medie normală a mişcării active este de 135°, iar a celei pasive de 150°, Bolnavul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul aşează în plan sagital, cu baza anterior şi în lungul axului coapsă-gambă, cu axa indicatorului în dreptul axului biomecanic transversal şi cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei. Examinarea radiologică La această examinare s-au efectuat radiografii simple. Programul kinetic efectuat Pentru ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulatiei, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaţia bolnavă, întră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câştige încrederea şi să-şi asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare. Mobilizarea pasivă Kinetoterapia pasivă în gonartroză începe cu mobilizarea rotulei (în sens longitudinal şi transversal), după care se trece la mobilizarea articulaţiei

femuro-tibiale, având ca obiectiv

principal asigurarea libertăţii de mişcare în extensie şi rotaţie, în special rotaţia internă care este aproape întotdeauna limitată. Totodată asigura o buna circulate sangvina pe segmentele membrelor paralizate. Manevrele de mobilizare pasivă se efectuează cu blândeţe, progresiv ca amplitudine, şi cu prudenţă, uneori putând fi în discuţie o osteoporoză, care complică printr-o fragilitate osoasă. Mobilizare pasivă pentru mişcarea de rotaţie internă: Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducţie şi genunchiul flectat la 90°. Kinetoterapeutul fixează glezna bolnavului şi susţine extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini sub linia articulară, imprimând o mişcare de translaţie orizontală externă a întregii gambe. Această mişcare se repetă, reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsa . Mobilizare pasivă pentru mişcarea de abducţie şi adducţie

40

Pacientul în decubit lateral.O mână sprijină bazinul .Cealaltă cu degetele desfacute pe faţa internă a genunchiului astfel încât antebraţul să traverseze oblic pe sub gamba spre maleola externă.Se execută mişcări alternative de abducţie şi adducţie Mobilizare pasivă pentru mişcarea de circumducţie Pacientul în decubit dorsal în decubit dorsal. O mână psrijină genunchiul pe rotula. Cealaltă mână sprijină călcâiul cu palma căus, astfel ca antebratul să sprijine planta si degetele.Se execută circumducţii în ambele sensuri, imprimându-se genunchiului astfel sprijinit o mişcare sub formă de cerc. Mobilizare pasivă pentru mişcarea de extensie: Pacientul în şezând, cu trunchiul aplecat în faţă; kinetoterapeutul execută extensia, făcând două prize - una pe faţa anterioară a coapsei, fixând-o la scaun şi cealaltă pe gambă, distal. Mobilizarea activă Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi antagonişti, în special a muşchilor stabilizatori ai articulaţiei trebuie începută cât mai precoce şi continuată mereu printr-un program de menţinere a tonusului şi forţei musculare. Se realizează prin exerciţii izometrice şi izodinamice contra unor rezistenţe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistenţă manuală dirijată .  Exerciţiile pentru refacerea forţei depind de gradul deficitului muscular: pentru forţele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalităţi logice de lucru (contracţii repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxare contracţie, izometria alternantă); reeducarea forţei musculare de la o valoare peste 3 se realizează prin tehnicile obişnuite de izometrie (exerciţiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice În gonartroză sunt preferate contracţiile musculare izometrice şi pedalarea pe bicicleta ergonomică fără rezistenţă şi se insistă asupra tonifierii muşchilor cvadriceps, ischiogambieri şi triceps sural.  Exerciţiu

pentru

tonifierea

musculaturii

extensoare

a

articulaţiei

coxofemurale (fesierul mare şi fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii): Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei, cu articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul extins, piciorul flectat; kinetoterapeutul face priza pe faţă dorsală a treimii distale a coapsei şi pe faţa plantară; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe masă sau gamba atârnă la marginea mesei; pacientul execută flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului şi în sfarşit 41

extensia articulaţiei coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenţă acestor mişcari (mişcarea de extensie contrată se continua sub planul orizontalei).  Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului fesier mare: Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijină cu talpa pe masă, membrul afectat are coapsa flectată la 60° (adductorii sunt scoşi din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoşi din activitate), gamba relaxată; se execută extensia articulaţiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrând pe faţa posterioară a coapsei.  Exerciţiu pentru tonifierea ischiogambierilor: Pacientul în decubit dorsal, cu articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul aproape extins (poziţia genunchiului este importantă - nu trebuie extins complet, ci atât cât intră în acţiune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrând la nivelul talonului.  Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului fesier mijlociu: Pacientul în decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat şi membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul execută abducţie în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenţa pe faţa laterală a genunchiului.  Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului cvadriceps: Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă şi gamba în afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă; pacientul execută extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut.  Grupul de exerciţii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general menţinerea articulaţiei coxofemurale flectate la 90°, din această poziţie executându-se extensia genunchiului.  Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului triceps sural: Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior întins şi glezna în flexie dorsală; kinetoterapeutul prinde în mână calcâiul pe faţa lui posterioară şi se opune încercărilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu există rezistenţa pe degete sau antepicior, nu va intra în activitate decât tricepsul sural. Pe parcursul de reeducării mersului, bolnavul de gonartroză ia treptat contact cu o serie de aparate ajutătoare, proteze Hessing, cârje subaxilare, etc. Program de exerciţii

42

Ex.1. bicicletă ergometrică timp de 10-15 minute sau chiar mai mult, fără încărcare (wattaj). Este indicat ca pacientul să facă bicicletă ergometrică acasă, de câte ori are posibilitatea, de mai multe ori pe zi. Este unul dintre cele mai bune exerciţii pentru menţinerea troficităţii cartilajului articular. Ex.2. P.I. decubit dorsal cu Mi afectat extins, MI opus flectat, talpa pe sol. T1. Se contractă cvadricepsul, presând podeaua cu spaţiul popliteu. T2. Se menţine 10 secunde. Dacă se percepe un oarecare discomfort sub genunchi, se va aşeza un sul în zona poplitee, în timpul exerciţiului. Se execută 2 seturi a câte 10, repetări. Ex.3. P.I. decubit dorsal, mâinile pe lângă corp. T1. flexia coapsei MI afectat, cu călcîiul pe pat, T2. revenire la P.I., T3. flexia coapsei MI opus, cu călcâiul pe pat, T4. revenire în P.I. Se execută 2 seturi a câte 5 repetări. Ex.4. P.I. decubit homolateral (cu MI afectat deasupra), kinetoterapeutul fixează coapsa şi susţine gamba (dacă este necesar). T1. flexia gambei pe coapsă T2. kinetoterapeutul forţează uşor gamba în flexie T3. revenire în P.I. Se execută 2 seturi a câte 6 repetări. Ex.5. P.I. aşezat la marginea patului, genunchii flectaţi, gambele atârnate, mâinile pe lângă corp, pentru menţinerea echilibrului, kinetoterapeutul în faţa pacientului T1. extensia gambei, după care kinetoterapeutul va susţine piciorul T2. contracţia coapsei, presând genunchiul spre podea T3. relaxare T4. revenire în P.I. Se execută 2 serii a câte 6 repetări. Ex.6. P.I. aşezat la marginea patului, genunchii flectaţi, gambele atârnate, mâinile de o parte şi de alta a trunchiului. T1. flexie plantară T2. revenire în P.I. T3. flexie dorsală T4. revenire în P.I. Se execută 2 serii a câte 10 repetări Ex.7. P.I. aşezat la marginea patului, genunchii depărtaţi flectaţi, gambele atârnate, mâinile de o parte şi de alta a trunchiului. T1. rotaţia externă a coapsei cu apropierea tălpilor T2. rotaţia externă a coapsei cu depărtarea tălpilor Se execută 2 serii a câte 5 repetări. Ex.8. P.I. aşezat la marginea patului, genunchii flectaţi, gambele atârnate; kinetoterapeutul în faţa pacientului, T1. flexia gambei contra unei rezistenţe opuse de kinetoterapeut T2. revenire din flexie fără rezistenţă. Se execută 2 serii a câte 6 repetări. Ex.9. P.I. Învăţarea mersului cu sprijin în baston. Şedinţa de kinetoterapie se poate termina tot cu bicicletă ergometrică, timp de maxim 10 minute, fără încărcare. Pacientul trebuie să înveţe elementele de igienă a genunchiului. 1. mersul se va face cu sprijin în baston, care se va ţine de partea piciorului afectat. 2. sprijinul pe membrul inferior afectat trebuie să fie minim, pentru a nu încărca articulaţia. 43

3. nu se vor căra greutăţi, pentru a nu mări încărcarea. 4. obligatoriu, reglarea greutăţii corporale, 5. se poartă pantofi ortopedici, fără toc. 6. se evită ortostatismul prelungit. 7. la menţinerea poziţiei ortostatice, genunchiul nu trebuie tensionat în extensie, ci trebuie să fie relaxat. 8. se evită menţinerea îndelungată a poziţiei în flexie a genunchiului. 9. dacă nu se poate evita, se va executa obligatoriu o extensie maximă a genunchiului afectat. 10. în timpul somnului, poziţia de repaus a genunchiului trebuie să fie în extensie, pentru a putea asigura sprijinul şi mersul.

44

3.4. Rezultatele şi interpretarea lor CAZUL NR. 1 NUME SI PRENUME: B.A. VÂRSTA: 89 ani SEX: M PROFESIE: pensionar LOCALITATE: Bucureşti DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză secundară stanga DIAGNOSTICE SECUNDARE - hernie de disc L5 – S1 stânga paralitică operată în 2007, - hipertensiune arterială MOTIVUL PREZENTĂRII: - dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotenţă functională parţială - creştere ponderală importantă: aproximativ 7 kg - dispnee la eforturi minime ANAMNEZĂ: - mers dificil, posibil doar cu sprijin. - antecedente heredo - colaterale: afecţiuni reumatismale - condiţii de viaţa şi muncă: pensionară - comportare faţa de mediu : cooperantă ISTORICUL BOLII: Pacientul diagnosticat cu gonartroză în 1999. EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaţia genunchiului stâng apare mult mărită transversal EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare. evaluarea pe scală vizuală analogă a durerii este de 7. Inspecţia: - gonartroza secundară cu genu valgum şi tulburări ale circulaţiei de retur. - tumefacţie partială a feţei anterioare, însoţită de roşeaţe a tegumentelor Palparea : - se simte deplasarea rotulei - limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiei - limitarea abductiei şi anteducţiei articulaţiei genunchiului: 45

- unghiul format de coapsă cu gamba este de 160° - limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a piciorului. Sensibilitatea: sensibilitate diminuată la genunchiul stâng, iar la cel drept o deteriorare însemnată Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa a II a cu laxitate (redoare) moderată între 10 şi 20° Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forţa 4 - pacientul putând efectua mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici. TRATAMENT KINETIC urmăreşte: •

combaterea şi ameliorarea durerii

•

creşterea gradului de mobilitate articulară

•

creşterea tonusului muscular anterior şi posterior a coapsei

•

combaterea deformaţiilor.

Bilantul articular Articulaţia genunchiului Bilanţul articular

Genunchiul stâng Genunchiul drept Internare După 6 luni Internare După 6 luni

Mişcare activă de flexie-extensie

10°

15°

65° Internare

70°

Mişcare pasivă de flexie-extensie

65°

70°

80°

85°

Tabel nr 1. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

46

CAZUL NR. 2 NUME SI PRENUME: T.B. VÂRSTA: 70 ani SEX: M PROFESIE: pensionar LOCALITATE: Bucureşti DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală DIAGNOSTICE SECUNDARE

- hemiplegie spastică stânga - hipertensiune arterială

MOTIVUL PREZENTĂRII: - dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotenţa funcţională - creştere ponderală importantă: aproximativ 6 kg - dispnee la eforturi minime ANAMNEZĂ: -.dificultate în deplasare, sprijin cu ajutorul cârjei canadiene - antecedente heredo-colaterale: - afecţiuni reumatismale (osteoporoză) - condiţii de viaţă şi muncă:pensionară - comportare faţa de mediu :cooperantă ISTORICUL BOLII: pacientul este diagnosticat cu gonartroză bilaterală în 1995. EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaţiile genunchiului apar mult mărite transversal EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9. Inspecţia: - gonartroza bilaterală cu genu varum şi tulburări ale circulaţiei de retur. - tumefacţie partială a fetei anterioare ,însoţită de roşeaţă tegumentelor Palparea -

se simte deplasarea rotulei

-

limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor

-

limitarea abducţiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului

-

mişcarile executate la nivelul membrului stang sunt limitate din cauza hemiplegiei pe partea stângă mişcarea activă este imposibilă

-

limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor. 47

Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa I cu instabilitatea minimă de 5-10°: Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forţa 4 la membrul drept - pacientul putând efectua mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici şi forţa1 la membrul stâng pacientul schiţând mişcarea TRATAMENT KINETIC urmăreşte: •

combaterea şi ameliorarea durerii

•

reducerea edemului

•

menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară

•

menţinerea/creşterea tonusului muscular

•

combaterea deformaţilor.

•

reeducarea mersului

Bilanţul articular Articulaţia genunchiului Bilanţul articular

Genunchiul stâng Genunchiul drept Internare După 6 luni Internare După 6 luni

Mişcare activă de flexie-extensie

45°

45°

60° Internare

70°

Mişcare pasivă de flexie-extensie

30°

40°

75°

85°

Tabel nr. 2. Examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

48

CAZUL NR. 3 NUME SI PRENUME: C.G. VÂRSTA: 73 ani SEX: F PROFESIE: pensionară LOCALITATE: Bucureşti DIAGNOSTIC LA PREZENTARE: - gonartroză dreapta severă DIAGNOSTICE SECUNDARE: - scleroză laterală amiotrofică - hipertensiune arterială - obezitate de gradul II MOTIVUL PREZENTĂRII: - dureri reumatismale - stază venoasă - impotenţa funcţională - creştere ponderală importantă: aproximativ 12 kg - dispnee la eforturi minime - dureri intense în ortostatism dar şi în repaus ANAMNEZA: - mers imposibil fără cârje. - condiţii de viată şi muncă: fără ocupaţie - comportare faţa de mediu: cooperantă ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză dreapta în 1992. EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulaţiile genunchiului apar mult mărite - tegumentul prezintă o culoare vânătă EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9. Inspecţia: - gonartroză dreapta severă cu genuflexum şi tulburări ale circulaţiei de retur. - tumefacţie a feţei anterioare, însoţită de roseaţe tegumentelor Palparea: - se simte deplasarea rotulei - limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor - limitarea abductiei şi anteductiei articulaţilor genunchiului - mişcările executate la nivelul membrului drept sunt limitate din cauza sclerozei - limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.

Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa a II- a cu laxitate moderată între 10-20° Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forţa 3 pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţă. TRATAMENT KINETIC urmăreşte: •

combaterea şi ameliorarea durerii

•

reducerea edemului

•

menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară

•

menţinerea/creşterea tonusului muscular

•

combaterea deformaţiilor.

•

reeducarea mersului

•

împiedicarea/stagnarea agravării afecţiunilor

Bilanţul articular Articulaţia genunchiului Bilanţul articular

Genunchiul stâng Genunchiul drept Internare După 6 luni Internare După 6 luni

Mişcare activă de flexie-extensie

30°

30°

35° Internare

35°

Mişcare pasivă de flexie-extensie

60°

60°

65°

65°

Tabel nr. 3. Examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAZUL NR.4 NUME SI PRENUME: R.M. VÂRSTA: 71 ani SEX: F PROFESIE: pensionară LOCALITATE: Bucureşti DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală DIAGNOSTICE SECUNDARE

- coxartroză bilaterală predominant stânga - spasmofilie - hipertensiune arterială

MOTIVUL PREZENTĂRII: - mers dificil, apar dureri la urcarea şi coborârea scărilor - dureri reumatismale cu caracter inflamator, - impotenţa functională - tulburări ale circulaţiei (varice) -creştere ponderală importantă: aproximativ 5 kg - dispnee la eforturi minime - dureri în ortostatism dar şi în repaus ANAMNEZA: - mers şchiopătat, imposibil fără cârje. - condiţii de viaţă şi muncă: fără ocupaţie - comportare faţă de mediu: cooperantă ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1990. EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulaţiile genunchiului apar mult mărite - cartilajul articular nu prezintă luciul si troficitatea normală - tegumentul prezinta o culoare vânătă EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare; evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9. Inspecţia: - atitidine vicioasă - atrofie musculară la nivelul regiunii fesiere - gonartroză bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale circulaţiei de retur. - tumefacţie a feţei anterioare ,însoţită de roseaţă a tegumentelor - căldură locală la nivelul genunchiului

Palparea: - prezenţa semnului “rindelei” - limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor - limitarea abductiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului - mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate datorită coxartrozei - limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor. Sensibilitatea: sensibilitate minimă Evaluarea mobilităţii - gonartroza de clasa I cu instabilitatea minimă de 5-10°: Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forţa 3 pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţă. TRATAMENT KINETIC urmăreşte: •

combaterea şi ameliorarea durerii

•

reducerea edemului

•

menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară

•

menţinerea/creşterea tonusului muscular

•

combaterea deformaţiilor.

•

reeducarea mersului

•

toniferea musculaturii fesierilor

Bilantul articular Articulaţia genunchiului Bilanţul articular

Genunchiul stâng Genunchiul drept Internare După 6 luni Internare După 6 luni

Mişcare activă de flexie-extensie

20°

25°

25° Internare

30°

Mişcare pasivă de flexie-extensie

30°

35°

30°

35°

Tabel nr. 4. Examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAZUL NR. 5 NUME ŞI PRENUME: R.C. VÂRSTA: 82 ani SEX: M PROFESIE: pensionar LOCALITATE: Bucureşti DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză stânga DIAGNOSTICE SECUNDARE

- accident vascular ischemic - fibrilaţie atrială permanentă

MOTIVUL PREZENTĂRII: -mers dificil, apar dureri la urcarea şi coborârea scărilor, oboseala instalându-se rapid - dureri reumatismale cu caracter inflamator, impotenţa functională - tulburări ale circulaţiei (varice) - creştere ponderală importantă: aproximativ 5 kg - dispnee la eforturi minime - dureri în ortostatism dar şi în repaus ANAMNEZA: - mers imposibil fără cârje. - condiţii de viaţă şi muncă:fără ocupaţie - comportare faţa de mediu: cooperantă ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză stânga în 1986. EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulaţiile genunchiului apar mult mărite - cartilajul articular nu prezintă luciul şi troficitatea normală - tegumentul prezintă o culoare vânătă EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare; evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 8. Inspecţia: - gonartroza bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale circulaţiei de retur. - tumefacţie a fetei anterioare, însoţită de roseaţe tegumentelor - căldură locală la nivelul genunchiului Palparea: - prezenţa semnului “rindelei” - limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor - limitarea abducţiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului

- mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate datorită coxartrozei - limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor. Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa I cu instabilitatea minima de 5-10°: Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forta 3 pacientul a efectuat mişscarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţa. TRATAMENT KINETIC urmăreşte: 

combaterea şi ameliorarea durerii



reducerea edemului



menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară



mentinerea/creşterea tonusului muscular



combaterea deformatiilor.



reeducarea mersului

Bilantul articular Articulaţia genunchiului Bilanţul articular

Genunchiul stâng Genunchiul drept Internare După 6 luni Internare După 6 luni

Mişcare activă de flexie-extensie

50°

60°

60° Internare

65°

Mişcare pasivă de flexie-extensie

60°

75°

75°

80°

Tabel nr. 5. Examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

Interpretarea rezultatelor În urma cercetării s-au obţinut următoarele rezultate: Efectele pozitive ale kinetoterapiei s-au observat în urma testingului articular efectuat printr-o creştere / menţinere a amplitudinii mobilităţii articulare atfel:

CAZUL NR.1 70

100

60

80

50 40

60

30

40

20 10

20

dupa 6 luni

0

internare 1

dupa 6 luni internare

0 1

2

2

Grafic 1. Interpretarea statistică a valorilor

Grafic 2. Interpretarea statistică a valorilor

bilanţului articular la genunchiul stang

bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creştere de 5°atât pe mişcarea activă cât şi pe cea pasivă de flexie-extensie.

CAZUL NR.2

70 60 50 40 30 20 10 0

90 80 70 60 50 40

dupa 6 luni internare 1

2

Grafic 3. Interpretarea statistică a valorilor

30 20 dupa 6 luni

10 0

internare 1

2

Grafic 4. Interpretarea statistică a valorilor

bilanţului articular la genunchiul stang

bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creştere de 10° pe mişcarea pasivă de flexie-extensie,miscarea activă rămânâd la celeaşi valori datorită diagnosticului secundar de hemiplegie.

CAZUL NR.3

70

60 50 40 30 20 10

dupa 6 luni

0

60 50 40 30 20 10 0

internare 1

dupa 6 luni internare 1

2

2

Grafic 5. Interpretarea statistică a valorilor

Grafic 6. Interpretarea statistică a valorilor

bilanţului articular la genunchiul stang

bilanţului articular la genunchiul drept

Din cauza diagnosticului secundar de scleroză laterală amiotrofică nu se înregistrează nici o creştere a valorilor bilanţului articular,kinetoterapia având rol de menţinere a tonusului muscular. CAZUL NR.4

35

35

30

30

25

25 20

20

15

15

10

10

5

5

dupa 6 luni

0

internare 1

2

dupa 6 luni

0

intrare 1

2

Grafic 7. Interpretarea statistică a valorilor

Grafic 8. Interpretarea statistică a valorilor

bilanţului articular la genunchiul stang

bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o crestere de 5°atât pe miscarea activă cât si pe cea pasivă de flexie-extensie

CAZUL NR.5

70 60 50 40 30 20 10 0

80 70 60 50 40 30 20

dupa 6 luni 1

0

2

Grafic 9. Interpretarea statistică a valorilor

dupa 6 luni

10

internare

internare 1

2

Grafic 10. Interpretarea statistică a valorilor

bilanţului articular la genunchiul stang

bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creştere de 10-15°atât pe mişcarea activă cât şi pe cea pasivă de flexie-extensie.

CONCLUZII ŞI PROPUNERI

Concluzii finale

Din rezultatele obtinute de-a lungul desfăşurării experimentului pe care s-a bazat lucrarea, am tras următoarele concluzii: 1. Diagnosticul precis şi precocitatea tratamentului au dat rezultate favorabile. 2. Participarea constantă (şi de două ori pe zi) a pacienţilor la programul de kinetoterapie şi crearea unui climat de siguranţă şi incredere au favorizat recuperarea precoce. 3. Practicând lucrul în echipa (medic reumatolog, kinetoterapeut, asistent fizioterapeutic, maseur) s-a reuşit învingerea obstacolelor care au aparut atât fizice cât şi psihice şi integrarea bolnavului în activitatea socio-familială. 4. Prin individualizarea strictă a programului de kinetoterapie în concordanţă cu starea biologică şi psihică a pacientului (tratament medicamentos, fizical - kinetic) am obţinut scurtarea duratei tratamentului. 5. Activitatea a fost ghidată întotdeauna după răspunsul pacientului la tehnica aplicată. 6. Prin instruirea pacienţilor pentru programul la domiciliu am realizat continuarea tratamentului, ducând la o vindecare mai rapida. 7. Pentru o restabilire cât mai aproape de normal kinetoterapia este indispensabilă prin tehnicile şi metodele care au o valoare deosebită pentru eficientizarea rezultatelor. 8. Prin aplicarea tratamentului adecvat, reintegrarea în activitaţile socio – cotidiene s-a facut mai rapid. În aplicarea exerciţiilor, atât în programele de kinetoterapie practicate în instituţii (spitale, policlinici) cât şi la domiciliu,trebuie respectate regulile metodice in privinta individualizării efortului, dar şi cele de formare a deprinderilor motrice corecte (de la uşor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex).

Propuneri A. Scăderea în greutate B. Evitarea poziţiei de ortostatism prelungită C. Evitarea poziţiilor de flexie maximă

D. Evitarea menţinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului E. Realizarea de mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi înainte de trecerea în ortostatism F. Evitatea deplasării pe teren accidentat G. Trebuie evitat statul in frig şi umezeală H. Trebuie evitat consumul de alcool, ţigări, cafea I. Se recomandă băile/înotul terapeutic J. Din şase în şase luni se recomandă revenirea la control K. Mobilitatea, amplitudinea şi forţa musculară este menţinută prin practicarea exerciţiilor şi acasă. L. Practicarea zilnică a programului de kinetoterapie şi a posturilor învăţate M. Alimentaţia trebuie să fie bogată în vitamine, proteine şi săruri minerale.

BIBLIOGRAFIE

1. BUDICĂ, C.(2005) – Kinetoterapia în afecţiunile ortopedico-traumatice, Editura Fundaţiei România de Maine, Bucureşti 2. CORDUN M., (1999) – Kinetologie medicală, Editura Axa, Bucureşti 3. DAN M., LOZINCĂ I., (coordonatori), (2007) - Kinetoterapia în patologia geriatrică, Editura Universitaria, Craiova 4. FOZZA C.A.. (2006) – Îndrumar pentru corectarea deficienţelor fizice, Editura Fundaţiei România de Maine, Ediţia a II-a, Bucureşti 5. IFRIM M., NICULESCU Gh., (1988) – Compendiu de anatomie, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 6. KISS I., (1999) - Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului locomotor, p. 142-148, Editura Medicală, Bucureşti 7. NENCIU G. (2009) – Biomecanica în educaţie fizică şi sport. Aspecte generale, Editura Fundatiei România de Mâine, Ediţia a II-a, Bucureşti 8. NENCIU G. (2009) –Fiziologia generală şi a efortului fizic. Volumul I, Editura Fundatiei România de Mâine, Ediţia a II-a, Bucureşti 9. PAUN R., (1999) - Tratat de Medicină Internă –Reumatologie - Vol. 1 şi 2, p. 1066-1081, 1094-1107, Editura Medicală, Bucureşti 10. POPA D., POPA, V. ,(1999) – Terapie ocupaţională pentru bolnavii cu deficienţe fizice, Editura Universităţii din Oradea 11. POPESCU E.D., IONESCU R., (2002) - Compendiu de reumatologie, p. 116-125, 306317, Editura Tehnică, Bucureşti 12. RADULESCU A., (1998) - Electroterapie, p. 119-264, Editura Medicală, Bucureşti 13. SBENGHE T., (1987) - Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, p.50-51, 56-101, 519-520, Editura Medicală, Bucureşti 14. SBENGHE T., (1996) - Recuperare medicală la domiciliul bolnavului, p. 84-90, Editura Medicală, Bucureşti 15. SBENGHE T., (1981) - Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, p.362-366, Editura Medicală, Bucureşti 16. SIDENCO E.L., (2009) - Masajul în kinetoterapie, Editura Fundaţiei România de Maine, Ediţia a II-a, Bucureşti 17. SIDENCO E.L., (2005) - Ghid practic de evaluare articulară şi musculară în kinetoterapie, Editura Fundaţiei România de Maine, Bucureşti

18. SIDENCO E.L., (2003) - Coloana vertebrală şi membrul inferior. Evaluare mioarticulară în kinetoterapie şi în medicina sportivă, Editura Fundaţiei România de Maine, Ediţia a IIa, Bucureşti 19. SIDENCO E.L., (1999) – Bilanţul articular şi muscular, Editura A.P.P., Bucureşti 20. TACHE G.O. (2005) – Teoria şi metodologia Medicinii Fizice si de Recuperare Medicala, Bucureşti 21. TODEA, SEPTIMIU FLORIAN, (2001) – Exerciţiul fizic în educaţie fizică, sport şi kinetoterapie. Teorie şi metodică - Editura Fundaţiei România de Maine, Bucureşti 22. VAIDA A., (2004) - Pledoarie pentru mişcare, p. 99-113, Editura Didactica Nova, Bistriţa