Introducción
Objetivos General Aplicar el proceso de atención de enfermería a pacientes p acientes en periodo perioperatorio de cirugía digestiva
(Gastrectomia) según el modelo conceptual de Virginia Henderson.
Específicos Describir los cuidados preoperatorios que requieren los los pacientes para ser intervenidos intervenidos con Gastrectomia. Explicar el esquema quirúrgico de Gastrectomia. Mencionar los roles de la enfermera técnica, asistencial as istencial y anestesista en Gastrectomia. Describir los cuidados postoperatorios que requieren requ ieren los pacientes gastrectomizados. •
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Objetivos General Aplicar el proceso de atención de enfermería a pacientes p acientes en periodo perioperatorio de cirugía digestiva
(Gastrectomia) según el modelo conceptual de Virginia Henderson.
Específicos Describir los cuidados preoperatorios que requieren los los pacientes para ser intervenidos intervenidos con Gastrectomia. Explicar el esquema quirúrgico de Gastrectomia. Mencionar los roles de la enfermera técnica, asistencial as istencial y anestesista en Gastrectomia. Describir los cuidados postoperatorios que requieren requ ieren los pacientes gastrectomizados. •
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Fisiopatología del cáncer de estómago Definición
Etiología
Signos y síntomas
Factores de riesgo
Tratamiento Tr atamiento
Métodos Diagnósticos
Es una neoplasia maligna de la mucosa del estómago, se presenta como una tumoración que invade las células mucosas de la glándula gástrica.
Historia familiar Dieta. Alcohol. Pólipos gástricos adenomatosos. Virus oncogénicos.
Dolor epigástrico. Náuseas y vómitos. Anorexia. Hemorragias digestivas. Cuando el tumor se ha ulcerado aparecen síntomas procedentes de la metástasis secundaria: ascitis, disnea, vómitos
Intrínsecos: edad, raza, sexo, genética, herencia, H. Pylori.
Cirugía: gastrectomía. Radioterapia. Quimioterapia
Radiografía gastrointestinal superior y de doble contraste. Endoscopia para la biopsia y lavado citológico. Tomografía computarizada. Técnica de ecografía endoscópica. Gammagrafía ósea y hepática
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Extrínsecos: mal hábito alimenticio, gastritis, anemia perniciosa, pólipos gástricos. •
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Cuidados preoperatorios Acciones de enfermería en el preoperatorio: Aspecto psicológico: Informarle al paciente acerca de la intervención quirúrgica.
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Informarle acerca de la anestesia, su duración, lo que va a sentir y cuándo se va a recuperar aproximadamente. •
Dejarle que exprese sus sentimientos y temores.
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Advertirlo sobre lo que se puede esperar después de la intervención quirúrgica: hemorragia, dolor abdominal, disnea, salivación excesiva, mareos y vómitos. •
Permitirle apoyo emocional de sus familiares.
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Cuidados preoperatorios Acciones de enfermería en el preoperatorio:
Aspecto físico: Identificar al paciente
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Revisar su historia clínica
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Realizarle venoclisis con catéter # 18 de amplio calibre
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Administrar ringer lactato 500 cc endovenoso a 21 gotas por minuto •
Omitir vía oral
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N.P.T
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Informarle al paciente sobre la higiene corporal: Rasurado de la zona a intervenir Retirar prótesis dentales Retirar el esmalte de las uñas.
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Cuidados preoperatorios Acciones de enfermería en el preoperatorio:
Aspecto socioeconómico: Valorar el nivel socioeconómico.
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Conocer el nivel de instrucción del paciente.
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Conocer el grupo social al cual pertenece.
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Sistema de apoyo del que dispone.
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Cuidados preoperatorios Acciones de enfermería en el preoperatorio:
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Aspecto espiritual: Respetar las creencias religiosas.
Valorar la cultura y costumbres del paciente. •
Cuidados preoperatorios Circulatorio:
Acciones de enfermería en el preoperatorio: Valoración física por sistema
Hemodinamia: Presión arterial. Frecuencia cardiaca. Ecocardiograma. Electrocardiograma. Laboratorios: hemoglobina, PT, PTT. Palpación de pulso periférico. Auscultación de sonidos cardíacos. Coloración de piel y mucosas.
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Cuidados preoperatorios Acciones de enfermería en el preoperatorio: Valoración física por sistema
Respiratorio: Edad. Frecuencia respiratoria. Expansibilidad torácica. Auscultación torácica. Frémito táctil. Antecedentes de tabaquismo. Presencia de enfermedades crónicas. Observación del patrón respiratorio.
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Valorar vía aérea: cuerpos extraños (dentadura postiza) •
Cuidados preoperatorios Acciones de enfermería en el preoperatorio: Valoración física por sistema
Neurológico: •
Nivel de conciencia.
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Nivel de ansiedad.
Nivel de orientación y capacidad de obedecer una orden. •
Cuidados preoperatorios Acciones de enfermería en el preoperatorio: Valoración física por sistema
Renal: •
Exámenes:
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De orina.
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Urea.
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Creatinina.
Cuidados preoperatorios Acciones de enfermería en el preoperatorio: Valoración física por sistema
Estado nutricional: Valorar la Talla. Valorar el Peso. Valorar el estado de la piel.
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Ayunas desde las 6 – 8 horas. Medir la circunferencia abdominal.
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Gastrectomía Una gastrectomía es un procedimiento quirúrgico para extirpar el estómago en parte o su totalidad.
Gastrectomía Parcial
Extirpación parcial del estómago y la creación de una nueva apertura entre éste y el duodeno.
Gastrectomía total
Extirpación total del estómago y ganglios linfáticos adyacentes.
Patologías en que se realizan
Gastrectomía Parcial: tratar tumor maligno y úlcera crónica.
Gastrectomía total: úlcera gástrica, úlcera perforada y tumor.
Tipos de anestesia General: inhalatoria
Tiopental sódico
Clorhidrato de ketamina
Inducción Propofol Talamonal Doricum
Tipos de anestesia General: inhalatoria
Óxido nitroso Halogenados:
De mantenimiento
Halotano Isoflurano Enflurano
Tipos de anestesia General: inhalatoria
No despolarizantes:
Despolarizantes: escoline
Relajantes musculares Bromuro de pancuronio
Bromuro de vencuronio
Bromuro de rocuronio
Posición quirúrgica Decúbito dorsal
Tiempo quirúrgico Diéresis. Planos quirúrgicos 7.- PERITONEO: se ubica por detrás 1.- PIEL.
de la grasa Pre-Peritoneal.
6.- GRASA PRE-
2.-TCSC.- es abundante y concentración central, se condensa, principalmente en la parte inferior, formando: - Hoja superficial (de Camper) - Hoja profunda (de Scarpa)
PERITONEAL
CAPAS DEL ABDOMEN
5.- FASCIA TRASVERSALIS: es una condensación a partir de la Grasa Peritoneal.
3.- FASCIA ( APONEUROSIS), que cubre a los músculos de la pared anterior
4.- MUSCULAR (Recto anterior del abdomen, Oblicuo externo, Oblicuo interno y transverso del abdomen)
Arterias Tronco celíaco
Coronaria Estomáquica
Hepática común
Gastroduodenal
Gastroesofágica anterior
Esplénica
Hepática propia
Gástrica posterior
Gastroepiploíca izquierda Esofágicas inferiores
Ramos gástricos
Tiempo quirúrgico Diéresis. Técnica quirúrgica
1.Incisión mediana supraumbilical con mango 4 hoja 20 (piel y tejido subcutáneo)
2. Se pasa separador de farabeuf
Tiempo quirúrgico Diéresis. Técnica quirúrgica 3. Se tracciona la fascia con allix y se incide con tijera de metzembaum
4.
Se visualiza el epiplón y el estomago
Tiempo quirúrgico Diéresis. Técnica quirúrgica 5.
Se divulsionan los músculos rectos anteriores del abdomen con Kelly curva y diseccion sin garra
6. Se tracciona el peritoneo con Kelly, Kelly se secciona con tijera de metzembaum y se llega a cavidad.
Tiempo quirúrgico Diéresis. Técnica quirúrgica
7. Se pasa el separador abdominal de balfour
8. Se puede hacer una biopsia por congelación y define el procedimiento a seguir.
Tiempo quirúrgico Excéresis. Técnica quirúrgica Se observa la fijación del tumor y su situación si está fijo a la pared posterior gástrica se debe seccionar el epiplón gastrocólico.
Los vasos arteriales y venosos se ocluyen con Kelly adson, Kelly adson se seccionan con tijera de metzembaum y si liga con seda 3/0 montada en Kelly adson con esta maniobra se puede rotar el estomago
Tiempo quirúrgico Excéresis. Técnica quirúrgica Si el tumor se propaga al cardias es necesario seccionar el ligamento coronario izquierdo del h ígado y levantar el lóbulo
Se incide el peritoneo que cubre el esófago abdominal y la membrana freno esofágica con tijera y disección sin garra larga y si se encuentran vasos ocluirlos y ligarlos
Tiempo quirúrgico Excéresis. Técnica quirúrgica
Con Kelly adson, tijera de metzembaum y ligadura de seda precortada se libera el estómago de la curvatura mayor incluyendo los vasos gastroduodenales y arteria gastroepiploíca separando el fondo gástrico hasta llegar al esófago.
Tiempo quirúrgico Excéresis. Técnica quirúrgica
Se ligan los vasos cortos del estómago (Kelly adson , tijera de metzembaum y ligadura de seda 2/0) junto con el epiplón.
Tiempo quirúrgico Excéresis. Técnica quirúrgica
A nivel de la unión gastroesofágica se ligan los nervios vagos pues la gastrectomía total incluye vagotomía con Kelly adson , tijera de metzembaum y ligadura de seda
3/0.
Tiempo quirúrgico Excéresis. Técnica quirúrgica
Se realiza la maniobra de vautrin – kocher (consiste en pasar 2 kelly adson para tomar el ligamento gastrohepático seccionar con tijera y ligar con seda 2/0 o 3/0 sin aguja
Tiempo quirúrgico Excéresis. Técnica quirúrgica Se ubican los vasos pilóricos se camplean con Kelly adson y seccionan con tijera y se ligan con seda 3/0 y se libera totalmente el duodeno con tijera y disección sin garra.
Tiempo quirúrgico Síntesis. Suturas Incisión duodenal
Sutura continua de seda o catgut, aguja fina y redondeada
Peritoneo
Aponeurosis
Tejido celular subcutáneo
Hilo absorbible,
Hilo absorbible,
catgut 2/0, aguja atraumática
catgut simple 2/0, aguja atraumatica Hilo fuerte absorbible a largo plazo vikryl o aguja atraumática
Piel
Hilo no absorbible, Nylon 3/0 aguja traumática.
Clasificación Quirúrgica Clasificación de la cirugía: Según su localización: Interna Según su extensión: Mayor Según su propósito: Cruenta Según su urgencia: Urgente pero aplazable Según su razón de intervención: Ablativo Según su proceso patológico: Paliativo.
Instrumental quirúrgico 1.
INSTRUMENTAL BASICO
Separadores de Richardson
Pinzas de doyen
Separadores de farabeuf
Pinzas erinas de backhaus
Instrumental quirúrgico 1.
INSTRUMENTAL BASICO
Pinzas de pean
Pinzas de allix
Pinzas de crile
Pinzas de ballenger
Pinzas de foerster
Instrumental quirúrgico 1.
INSTRUMENTAL BASICO
Portaagujas
Canulas de yankauer
Instrumental quirúrgico 1.
INSTRUMENTAL BASICO
Pinzas de diseccion sin dientes
Pinzas de diseccion con dientes
Instrumental quirúrgico 2.
INSTRUMENTAL ESPECIAL
Separadores de gossett
Separadores de deaver
Tijeras de metzenbaum
Tijeras de mayo curvas
Instrumental quirúrgico 2.
INSTRUMENTAL ESPECIAL
MANGOS nº 4
Tijeras de mayo rectas
MANGOS nº 7
BISTURI nº 22
Instrumental quirúrgico 2.
INSTRUMENTAL ESPECIAL
Bisturíº23
Bisturí 15
Tijeras largas
Tubo de caucho
Instrumental quirúrgico 2.
INSTRUMENTAL ESPECIAL
Pinzas de payr grandes
Pinzas de rombson
Pinzas de angulo
Pinzas de babcock
Instrumental quirúrgico 2.
INSTRUMENTAL ESPECIAL
Pinzas chicas de intestino
Pinzas de diseccion largas
Pinzas de kocher
Jeringa de asepto
Instrumental quirúrgico 2.
INSTRUMENTAL ESPECIAL
Penrose
Suturas basicas
Riesgos Quirúrgicos Los riesgos de cualquier anestesia abarcan: Reacción severa a los medicamentos: Problemas respiratorios Latidos cardíacos irregulares • •
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Ataque cardíaco (raro) Náuseas y vómitos Accidente cerebrovascular (raro) Confusión mental temporal (delirio)
Los riesgos de cualquier cirugía abarcan: Sangrado Infección • •
Los riesgos de la gastrectomía: Lesión de la arteria esplénica Lesión del parénquima hepático Lesión pancreática • • •
Complicaciones Complicaciones inmediatas
Complicaciones mediatas
1. Hemorragias del 1. Absceso borde de sección o de postoperatorio la anastomosis 2. Peritonitis 2. Hemorragias aguda intraperitoneales postoperatoria 3. Hemorragias 3. Pancreatitis digestivas postoperatorias 4. Derrames linfáticos 5. Isquemias postoperatorias
Complicaciones tardías
1. Úlceras recurrentes 2. Diarrea (por intolerancia al azúcar y los carbohidratos) 3. Anemia por deficiencia de hierro. 4. Flujo retrógrado de los líquidos gástricos (reflujo) 5. Desnutrición por ingestión reducida de alimento 6. Pérdida de peso 7. Movimiento demasiado rápido del contenido del estómago hacia el intestino delgado (síndrome de vaciamiento rápido).
Roles de la Enfermera
ENFERMERA CIRCULANTE: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Dirige actividades en el quirófano Procurar bienestar al paciente Protege la seguridad del paciente Revisión de condiciones del quirófano Surtir de material Controla al personal externo Mantiene asepsia general T°, humedad, iluminación e instrumentos Coordinar el resto de personal necesario
Roles de la Enfermera
ENFERMERA INSTRUMENTISTA: 1. 2. 3.
Preparación de mesas y material Proveer todo el material necesario
4. 5.
Prepara el material estéril (equipo) Conservar al mínimo el tiempo que el paciente está sometido a la anestesia e incisión abierta Contar el equipo y material Enviar pieza quirúrgica al laboratorio
6. 7.
Revisar al finalizar el equipo y material “recuento”
Roles de la Enfermera ENFERMERA ANESTESISTA: 1. Recepciona al paciente 2. Valora el estado físico, psicológico 3. Colaborar en la administración del anestésico 4. Supervisa el estado del paciente durante el acto quirúrgico
Cuidado de drenajes Drenaje gástrico Es un procedimiento de uso frecuente como medio para mantener el intestino en reposo y /o prevenir la distensión abdominal en el perioperatorio de cirugía abdominal.
En otras ocasiones, este procedimiento se lleva a cabo con el fin de prevenir la broncoaspiración b roncoaspiración u optimizar la ventilación en pacientes sometidos a ventilación mecánica.
Cuidado de drenajes Tipos de drenaje gástrico Drenaje por gravedad: La sonda se conecta a una bolsa colectora y el contenido del estómago drena por gravedad. Se trata de un sistema pasivo.
Drenaje por aspiración: La sonda se conecta a un aparato de aspiración y el contenido gástrico es evacuado mediante un sistema activo. Se utiliza con fines: Terapéuticos
Cuidado de drenajes Drenaje gástrico: 1.
Es acons aconseja ejable ble manten mantener er eleva elevado do unos unos 30º el cabec cabecero ero de la la cama cama para para evit evitar ar el el reflu reflujo jo gastroesofágico.
2.
Movili Movilizar zar cada cada día día la sonda sonda para para vari variar ar las las zona zonass de apoyo apoyo con el fin fin de de preven prevenir ir lesi lesione oness de la mucosa gástrica y nasal.
3.
Realiz Realizar ar la la higien higienee bucal bucal con con soluc solución ión anti antisépt séptica ica y aplica aplicarr vasel vaselina ina en los los labios labios al al menos menos una vez al día.
4. 5.
Comp Compro roba barr la la per perme meab abililid idaad de de la la so sonda. nda. Detect Detectar ar la la presen presencia cia de mani manifes festac tacion iones es como como nauseas nauseas o vómito vómitos, s, que que pueden pueden deberse deberse a la obstrucción de la sonda.
Cuidado de drenajes Drenaje gástrico:
6.
Medir y registrar el líquido drenado y las características del mismo .
7.
Seguir las instrucciones del fabricante para cambiar la sonda. El plazo de permanencia aconsejado generalmente es de
8.
1-2 semanas.
La reducción de la cantidad y contenido biliar del aspirado indica que el intestino vuelve a la normalidad.
Cuidado de drenajes Drenaje de Penrose: Tubo de caucho blando y aplanado
Se introduce en la cavidad abdominal a través de una abertura cutánea cercana a la incisión
El drenaje se sujeta a la piel con un punto para evitar que se introduzca en la cavidad abdominal
Este drenaje se cubre con un apósito estéril independiente del de la herida quirúrgica.
Cuidado de drenajes Drenaje de Penrose: El apósito se cambiará tantas veces como sea necesario.
En caso de que drene mucha cantidad de líquido puede conectarse a una bolsa de colostomía.
Para retirar el drenaje se saca el punto y la retirada se hará progresivamente (unos 2cm cada día).
Colocar un imperdible de seguridad para evitar que el
Cuidado de drenajes Drenaje de Penrose: Cuidados de Enfermería:
Control de cantidad y características del mismo.
Cura aséptica de la incisión del drenaje c/ 48 h.
Medir la cantidad c/ 24h.
Retirada según órdenes médicas.
Cuidados post- operatorios Circulatorio: 1.
Control de constantes c/4h durante las primeras24h., después c/8h y, posteriormente, según evolución.
2.
Prevención de trombosis: Mantener medias elásticas, hasta deambulación.
3.
Administración de terapia anticoagulante hasta
10 días después del alta. 4.
Movilización precoz del paciente.
Cuidados post- operatorios Respiratorio: Valorar la permeabilidad de la vía aérea.
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Observar signos y síntomas de insuficiencia respiratoria. •
Control de saturación de O2 y mantener oxigenoterapia según se prescriba. •
Instruir sobre ejercicios respiratorios.
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Colocar al paciente en una posición que favorezca
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la expansión pulmonar (posición media alta o fowler)
Movilización precoz del paciente: sentar 8 – 12 horas; deambular 24 – 48 horas. •
Cuidados post- operatorios Favorecer la nutrición: Medir adecuadamente el drenaje de la sonda nasogástrica para determinar los líquidos y electrolitos que deben reemplazarse. •
Vigilar al paciente en busca de signos de dehiscencia de la anastomosis (dolor, fiebre) cuando se inicie la alimentación oral. •
Añadir pequeñas cantidades de alimentos suaves con intervalos frecuentes hasta que los alimentos sean bien tolerados. •
Cuidados post- operatorios Fomentar la nutrición:
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Vigilar al paciente en busca de plenitud precoz y regurgitación. •
Si aparece regurgitación: decir al paciente que coma menos cantidad y más despacio; comunicar la regurgitación persistente al médico. •
Comunicar los signos de dumping al médico (debilidad, desfallecimiento, palpitaciones del corazón, sudoración, sensación de plenitud, náuseas, diarrea) •
Vigilar el peso.
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Cuidados post- operatorios Proveer bienestar: Facilitar un buen cuidado de la boca hasta que se readministren líquidos orales. •
Administrar la medicación analgésica adecuada durante los primeros días para prevenir el dolor. •
Entablillar la incisión antes de que el paciente tosa.
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Cuidados post- operatorios Educación del paciente: Aumentar gradualmente la cantidad de comida en cada toma hasta que sea capaz, si es posible, de comer tres veces al día. •
Si aparece malestar después de comer, disminuir la cantidad de comida en cada toma y la cantidad de líquido en cada una de ellas y comer más lentamente. •
Evitar, si es posible, el estrés durante e inmediatamente después de las comidas, planificar un período de reposo después de comer. •
Elevar la cabeza al acostarse para prevenir el flujo gastroesofágico (pirosis).
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Vigilar regularmente el peso.
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Conclusion
“Casi cualquier persona que
se comporta más o menos bien, actúa con autocontrol cada minuto de su día, que jamás podrás conocer hasta que estés enfermo tú mismo”. FLORENCE NIGHTINGALE
