Formulir Monitoring Pemrosesan Alat Kesehatan Bekas Pakai

FORMULIR MONITORING PEMROSESAN ALAT KESEHATAN BEKAS PAKAI Tangga nggal/ l/Bu Bula lan/ n/T Tahun hun :  N JENIS o MONITORING 1

Pn!u!"an #an P$%&'"han

INDIKATOR

1( ( 0( 6( 5( 8( 9(



Png$a'an #a #an Pn2"$*anan

1( (

1

Alu&

1( (



Png$a'an #a #an La%l"ng

0

S)&"l"'a)o&

1( ( 0( 6( 1( ( 0(

6

T$*a) Pn2"$*anan Ala)

5

Pn#"')&"%u'"an

8

Fa'"l")a' La"n #an K%&'"han

1

Alu&

DI RUANGAN P)u P)uga ga'' *a+a *a+a"" ala) ala) *l" *l"n# n#un ung g #"&" #"&" ,$a' ,$a'+ +&&- 'a&ung 'a&ung )angan- gaun. P&n#a$an P&n#a$an ala) 'a$*a" 'a$*a" 'lu&uh 'lu&uh *&$u+aan *&$u+aan ala) P&n# P&n#a$a a$an n $ngguna $ngguna+an +an !a"&an !a"&an n2$a) n2$a)"! "! 'la$a 'la$a 13415 $n") P&a P&ala la)a )an n #"% #"%&' &'"h "h+a +an n #ng #ngan an a"& a"& $ng $ngal al"& "& ') ')la lah h #"&n#a$ #ngan n2$a)"! Ala) Ala) 2ang ang #" DTT #"& #"&n# n#a$ a$ #ala #ala$ $ #'" #'"n7 n7+ +)a )an n 'la$a 15 $n") Ala) Ala) 2ang 2ang #" DTT DTT #"'"& "'"&a$ a$ #nga #ngan n a"& a"& ')& ')&"l "l #an #"+&"ng+an Ala) Ala) 2ang ang #"') #"')& &"l "l+a +an n #"+ #"+"&"$ "&"$ + SSD SSD #nga ngan n )&oll2 )&)u)u*/ #"%ung+u' *la')"! Pn2 Pn2"$ "$*a *ana nan n Ala) la) 2ang 2ang 'u#a 'u#ah h #"*& #"*&o' o'' ' #"%u #"%ung ng+u +u'' #an #"'"$*an #ala$ al$a&" Ala) Ala) ')& ')&"l "l #"'" #"'"$* $*an an #ala #ala$ $ al$a& al$a&"" )&) )&)u) u)u* u* #ng #ngan an  ;a&a+ #a&" lan)a" <83 !$ #an )"#a+ )&!a$*u& #ngan  %a&ang la"n INSTALASI CSSD P"n)u *n&"$aan #an *n#"')&"%u'"an %&%#a Lo+a Lo+a'" '" $a'" $a'"ng ng4$ 4$a' a'"n "ng g *&o' *&o'' ' %&% %&%# #aa ,*n ,*n!u !u!" !"an an- *ng$a'an- *n')&"lan *n')&"lan #an *n2"$*anan. S)"a* S)"a* ala) ala) #"+$ #"+$a' a' ''u ''ua" a" +%u +%u)uh )uhan an Tan#a an#a "n#"!a "n#"!a)o& )o& #"%u%u #"%u%uh+ h+an an Sal Sal +on# +on#"' "'"& "&a* a*a) a) P)u P)uga ga'' $ng $nggu guna na+a +an n APD APD Kon#"'" %&'"h Ala) Ala) 'la 'lala lau u '"a '"a* * *a+ *a+a" a" A#a A#a %u+) %u+)"" +al +al"% "%&a &a'" '" ala ala))

1( A#a +a$a& +a$a& +hu'u' +hu'u' un)u+ *n2"$*an *n2"$*anan an ala) ')&"l ')&"l ( T$*& $*&a)u a)u& & &uangan &uangan 3=46 3=46= = #an +l$%a* +l$%a*an an 634 83> 0( A#a A#a +a&)u +a&)u !on)&o !on)&oll )$*&a )$*&a)u& )u& #an +l$% +l$%a*a a*an n 6( Pn2" Pn2"$*a $*anan nan ala) ala) #ala$ &a+/ &a+/al$ al$a&" a&" +hu'u' +hu'u' #ngan #ngan  ;a&a+#a&"lan)a"<83  ;a&a+#a&"lan)a"<83 !$- #a&"#"n#"ng<5 #a&"#"n#"ng<5 !$ 5( P"n)u P"n)u &uanga &uangan n *n2"$* *n2"$*ana anan n 'lalu 'lalu )&)u )&)u)u* )u* 1( A#a *n!a)a)an/*n#o+u$n)a'"an ala) 2ang #"#"')&"%u'"+an ( Ala) Ala) 2ang #" #"')& #"')&"%u "%u'"+ '"+an an ''ua" ''ua" #nga #ngan n ala) 2ang 2ang #"+"&"$ #a&" un") 1( ( 0( 6( 5( 8( 9(

Sa&a Sa&ana na !u! !u!"" )ang )angan an ln lng+ g+a* a* T&'# &'#"a "a APD ln lng+ g+a* a* A#a A#a )o"l )o"l)) #ala #ala$ $ +on# +on#"'" "'" %&'"h %&'"h A#a A#a )$* )$*a) a)/a /al$ l$a& a&"" B0 Ala) Ala) +% +%&'" &'"han han #"'"$* #"'"$*an an &a*" &a*" Pna Pna)a )aan an &uan &uanga gan n %a"+  %a"+  A#a A#a %u+)" %u+)" ha'"l ha'"l *$ *$&"+ &"+'aa 'aan n A"&  A"&  LOUNDRY 1( P"n)u *n&"$aan #an *n#"')&"%u'"an %&%#a ( Lo+a'" Lo+a'" $a'"ng $a'"ng4$a'" 4$a'"ng ng *&o'' *&o'' %&%#a %&%#a ,*ng ,*ngh")u h")ungan ngan #an #an *n" *n"$% $%an anga gan n *n *n&" &"$a $aan an l"n l"nn n %&' %&'"h "h #a&" #a&"

YA

TIDAK

NA



Fa'"l")a' #an K%&'"han

1( ( 0( 6( 5( 8( 9( ?( @( 13(

laun#&2. T&'#"a 'a&ana !u!" )angan 2ang lng+a* T&'#"a APD lng+a* A#a )$*a)/al$a&" B0 Ala) +%&'"han #"'"$*an &a*" Pna)aan &uangan %a"+  A#a %u+)" ha'"l *$&"+'aan a"&  T$*&a)u& &uang *n2"$*anan 3=46= #an +l$%a*an 63483> Pn2"$*anan l"nn )&)a)a &a*" #" al$a&" )&)u)u* A#a #o+u$n *n#"')&"%u'"an P)uga' $ngguna+an APD #ala$ $nangan" l"nn +o)o& 

Keterangan :

Ya T"#a+  NA

: A#a/T&'#"a/ #"+&;a+an ''ua" "n#"!a)o&  : T"#a+ A#a/ T"#a+T&'#"a/T"#a+ S'ua" #ngan "n#"!a)o&  : T"#a+ #a*a) #"+&;a+an/No) A**l"!a)"on

Bng+uluO+)o%& 318 IPN/IPLN

