Formulir Kredensial Dokter Umum Rsu Mitra Sehat: A. Identitas

FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM RSU MITRA MITR A SEHAT

A. IDENTIT IDENTITAS AS

 Nama

:

Tempat / tgl lhr

:

Jenis Kelamin

:

Alamat Domisili

:

 No. telp rmh

:

 No. HP ( mobile )

:

tat!s

:

laki-laki

wanita

menikah

bel!m menikah

B. RIWA RIWAYAT PENDIDIKAN ". Dokter #m!m : "". Nama #ni$ersitas : """. %ak!ltas : "&. Tah!n 'as!k : &. Tah!n ah!n !l! !l!ss : &". Nomor ia*ah : C. KELENGKAPAN KELENGKAPAN ADMINISTRASIF ". Nomor T+ : "". ,erlak! m!lai : """. Keanggotaan "D" abang : "&. NPA "D" : &. ,erlak! s/ : D. SIP I (Pertama) (Pertama)  Nama tempat praktek " : Alamat tempat praktek : akt! praktek :

SENIN

SELASA

s/

RABU

KAMIS

JUMAT

SABTU

JAM PRAKTEK 

 Nomor "P tat!s

: : PN / %!ll timer / part timer 0)oret salah sat!

PELATIHANPELATIHAN ! SEMINARSEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

1

MINGGU

FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM RSU MITRA SEHAT

NO

NAMA PELATIHAN ! SEMINAR

WAKTU PELAKSANAAN

Data 1ang iisikan i atas aalah benar2 an sa1a berseia / tiak keberatan bila pihak r!mah sakit melak!kan reference checking . Diperiksa 4leh : Ket!a !b Komite Kreensial

Tan!ng 'orawa233333.. 'engetah!i2 Ket!a Komite 'eis2

r. am!el iman!ntak

r. Do1 %irmana2 p.An Dokter 5ang ,ersangk!tan 333333333333

,erasarkan hasil wawanara an pemeriksaan aministrati6 oleh !b Komite Kreensial ( ) an rapat Komite 'eik ( ) 'enetapkan bahwa 7777777777777777777777777777777777777777( iisi nama okter) Kewenangan Klinis / clinical privilege i +# '"T+A 8HAT aalah sebagai berik!t : 9. . ;. <. =. >. Dst.. Tan!ng 'orawa2333333. Diset!!i Direkt!r +# 'itra ehat

Dokter 5ang ,ersangk!tan

2

FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM RSU MITRA SEHAT

r. John +1er P!rba

3