Formulir General Consent

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jalan Diponegoro No. 5 Bajawa Telp (0384) 21030 BAJAWA FORMULIR GENERAL CONSENT PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Umur : Alamat

:

NO hp

Selaku Pasien RSUD Bajawa dengan ini menyatakan persetujuan : 1. PERSETUJUAN UNTUK DIAGNOSIS ,PERAWATAN DAN PENGOBATAN a. Saya menginjinkan tenaga profesional kesehatan rumah sakit yang terlibat dalam perawatan saya untuk memeriksa dan memberikan diagnosis, perawatan dan pengobatan terhadap saya. Pemeriksaan dan pengobatan termasuk namun tidak terbatas pada pemeriksaan EKG, terapi fisik, pemeriksaan darah, dan pemberian obat. b. Saya sadar bahwa praktek kedokteran bukanlah ilmu pasti dan mengerti bahwa tidak ada jaminan atas hasil dari pengobatan atau tidankan yang telah dilakukan kepada saya c. Saya mengerti dan memahami bahwa: a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan setiap saat. b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur / terapi. c. Saya mengerti bahwa banyak dokter dan staf medis 2. PENITIPAN BARANG MILIK PASIEN a. Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang – barang milik saya dan secara pribadi bertanggungu jawab atas barang berharga yang saya miliki termasuk tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku, cek, kartu kredit,,handphone, atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan,maka saya dapat menitipkan barang barang saya kepada rumah sakit.

b. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu / menitipkan pada RS jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak ataubarang lainnya yang saya butuhkan diamankan 3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI a. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil labortorium, hasil tes diagnostik, yg digunakan untuk perawatan medis di RSUD Bajawa akan menjamin kerahasiaannya. b. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi, atau jamkesmas, atau jamkesda atau perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya kepada : ---------------------------------------------------------------4. INFORMASI RAWAT INAP Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RS dan saya berserta keluarga bersedia untuk mematuhinya termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan diRumah Sakit. Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang mengunjungi saya diluar jam kunjung bersedia untuk diminta atau diperiksa identitasnya. 5. INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya dan pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas RS. TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah. Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan umum / general consent. Tanda tangan (wakil jika pasien <18 tahun)