RUANG
:
HARI/TGL
:
JAM
:
DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERISIKO TERJADI KEKERASAN FISIK RUANGAN NO
Ruang Asoka
KELOMPOK BERISIKO P
1
Bayi
2
Anak
3
Lanjut Usia
4
Pasi Pasien en deng dengan an caca cacatt fsi fsik k
5
Pasie Pasien n tak sadark sadarkan an diri/k diri/koma oma
!"u #ami$
%
Pasie Pasien n denga dengan n tran& tran&usi usi dara' dara'
S
M
Ruang Bungur P
S
M
Ruang Fla!o"an P
S
M
I$ U
Ruang K#nanga
P
S
M
P
S
Ruang Anggr#k M
P
S
M
Ruang Boug#n%&ll#
P
S
M
Ruang $#'aka
Ruang Da(l&a
P
P
S
M
S
TOTAL
M
TOTAL
)ang M#n#r&a
)ang M#n"#ra(kan
( )))))))))))))))))))))))))))))))) *
( )))))))))))))))))))))))))))))))) *
+UA,-
.
#A+!/-L
.
0AM
.
DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERISIKO TERJADI PELA)ANAN FISIK
NO
KELOMPOK BERISIKO
1
Bayi dan Anak
2
Lanjut Usia
3
Pasien dengan cacat fsik
4
Pasien tak sadarkan diri/koma
5
!"u #ami$
Pasien dengan tran&usi dara'
JUMLAH
TOTAL
ang Menyera'kan
( )))))))))))))))))))))))))))))))) *
ang Menyera'kan
( )))))))))))))))))))))))))))))))) *
+UA,-
.
#A+!/-L
.
0AM
.
DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERISIKO TERJADI PELA)ANAN FISIK
NO
KELOMPOK BERISIKO
1
Bayi dan Anak
2
Lanjut Usia
3
Pasien dengan cacat fsik
4
Pasien tak sadarkan diri/koma
5
!"u #ami$
Pasien dengan tran&usi dara'
JUMLAH
TOTAL
ang Menyera'kan
ang Menyera'kan
( )))))))))))))))))))))))))))))))) *
+UA,#A+!/-L 0AM
( )))))))))))))))))))))))))))))))) *
. . .
DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERISIKO TERJADI KEKERASAN FISIK +UA,-A, , 1
LMP B+!S! Bayi dan Anak
+uang Bungur
+uang Asoka
+uang enanga
+uang Anggrek
+uang +uang Bougen:i$$e em9aka
0UMLA# +uang 6a'$ia
+uang ;$am"oyan
!U
!-6
+UA,-
.
#A+!/-L 0AM
. .
DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERISIKO TERJADI KEKERASAN FISIK +UA,-A, , 1
+uang Bungur
LMP B+!S! Bayi dan Anak
2
Lanjut Usia
3 4
Pasien dengan cacat fsik Pasien tak sadarkan diri/koma
5
!"u #ami$
Pasien dengan tran&usi dara'
% 8
Pasien -a7at 6arurat Pasien dengan a9$ikasi restraint
+uang Asoka
+uang enanga
+uang Anggrek
0UMLA#
+uang +uang Bougen:i$$e em9aka
+uang 6a'$ia
+uang ;$am"oyan
!U
!-6
AL
RUANG BULAN TAHUN
ang Menerima
ang Menyera'kan
( )))))))))))))))))))))))))))))))) *
( )))))))))))))))))))))))))))))))) *
. . .
DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERISIKO TERJADI KEKERASAN FISIK KELOMPOK BERISIKO
TGL
P
+ , . 0 1 2 3 +4 ++ +, ++. + +0 +1 +2 +3 ,4 ,+ ,,
ANAK
BA)I
S
M
P
S
PASIEN LANJUT USIA
M
P
S
M
PASIEN DG $A$AT FISIK
PASIEN TAK SADARKAN DIRI
P
P
S
M
S
M
PARAF PERA*AT JAGA PASIEN DG TRANFUSI DARAH
IBU HAMIL
P
S
M
P
S
M
TOTAL
P
S
M
RUANG BULAN TAHUN
. . .
DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERISIKO TERJADI KEKERASAN FISIK KELOMPOK BERISIKO
TGL
ANAK
BA)I
P
S
M
P
S
PASIEN LANJUT USIA
M
P
S
M
PASIEN DG $A$AT FISIK
PASIEN TAK SADARKAN DIRI
P
P
S
M
S
M
PARAF PERA*AT JAGA PASIEN DG TRANFUSI DARAH
IBU HAMIL
P
S
M
P
S
M
TOTAL
P
+ , . 0 1 2 3 +4 ++ +, ++. + +0 +1 +2 +3 ,4 ,+ ,, ,,. , ,0 ,1 ,2 ,3 -4 -+
TOTAL
K#'ala Ruangan
( )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) *
S
M
RUANG BULAN TAHUN
INSTALASI GA*AT DARURAT
. . .
DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERISIKO TERJADI KEKERASAN FISIK KELOMPOK BERISIKO TGL
TAK SADAR
KRIMINAL P
S
M
P
S
M
KE$ELAKAAN P
S
M
PENGANIA)AAN
PEMERKOSAAN
P
P
S
M
S
TOTAL
M
+ , . 0 1 2 3 +4 ++ +, ++. + +0 +1 +2 +3 ,4 ,+ ,, ,,. , ,0 ,1 ,2 ,3 -4 -+
TOTAL M#ng#5a(u& Ka6 Ins5alas& Ga7a5 8arura5
K#'ala Ruangan
PARAF PERA*AT JAGA P
S
M
( )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) *
( )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) *
