FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
I. Identitas diri klien
Nama : Ny. N
Umur : 35
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pegangsaan No.2 Jakarta
Status : Menikah
Perkawinan : Ke-1
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Lama Bekerja : -
Tanggal Masuk RS : 6 Juni 2010
Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2010
Sumber Informasi : klien , rekam medik
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
Keluhan perdarahan lewat jalan lahir yang cukup banyak
2. Riwayat penyakit sekarang
2 hari terakhir perdarahan semakin banyak, sekarang merasa lemas, tidak kuat untuk berdiri dan rasanya mau pingsan
3. Riwayat penyakit dahulu
2 tahun yang lalu klien MRS karena hypertensi. Dirawat selama 5 hari dan sembuh.
Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan
III. Pengkajiaan saat ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan
Dengan keinginan px untuk memiliki anak perempuan, hal ini berlawanan dengan keadaan fisik ibu yang sudah berumur 35 tahun dan dalam usia ini merupakan kehamilan yang beresiko.
2. Pola nutrisi / metabolik
Program di rumah sakit
Intake makanan
Pola makan menurun karena klien merasa lemas, tak kuat untuk berdiridan rasanya mau pingsan
Intake cairan
Terpasang infus RL 40 tetes/mnt di tangan kiri
Drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 50 ml
2. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Klien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat
b. Buang air kecil
Klien 4-5x kali sehari, warna kuning jernih
3. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum
X
Toileting
X
Berpakaian
X
Mobilitas di tempat tidur
X
Berpindah
X
Ambulasi / ROM
X
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
4. Oksigenasi
Oksigenasi diberi oksigen 100 % dengan 5 litert/mnt
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidurdan terlihat )
Klien tidak dapat tidur nyenyak karena kulit dingin, menggigil, kelihatan darah keluar pervaginam.
6. Pola Peceptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Klien merasa indera pengecapnya pahit, sehingga membuat klien merasa mual
7. Pola Persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Klien tidak percaya diri akibat erdarahan yang dialaminya
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Klien semakin dekat dengan suami
9. Pola peran dan hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Klien tidak dapat menjalankan pekerjaannya di sebagai PNS karena kesulitan dalam beraktifitas dan harus dirawat di RS.
10. Pola Managemen koping stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
Pemasangan drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml sebagai upaya untuk mengembalikan darah yang banyak hilang saat perdarahan
11. Sistem nilai dan kepercayaan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll)
Klien tidak mampu menjalankan ibadahnya karena dalam kondisi lemah akibat perdarahan.
Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini
Klien merasa lemas, tidak kuat untuk berdiri dan rasanya mau pingsan
TD : 60 mmHg P : 27 x/menit N : 110 x/menit S : 36 ºC
BB / TB : -
Kepala :
Tidak ada pembesaran kepala, dirtribusi rambut merata
Klien tampak pucat
Conjunctiva anemis
Pusing
Membran mukosa tampak kering
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorak :
Nafas Cepat dan lemah
Abdomen :
Merasa kesakitan
Mual
Bising us/mntus 25x
Inguinal :
Warna kulit tampak pucat
Akral dingin
Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)
Ekstremitas dingin
Terpasang drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml
Terpasang infus RL 20 tetes/mnt di tangan kiri
CRT > 3 detik
Program terapi
Makan/minum jika peristaltik adekuat
Monitor tanda-tanda vital
Infus NaCl
Tranfusi PRC 2 kolf / hari
Injeksi gefotaksin 3x1 grm sehari /IV
Injeksi neurobion 5000 1x1 sehari/IV
Sulfas ferosus 2x1 tablet
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya)
Hasil Pemeriksaan Lab pada 6 Juni 2010
Hb: 11,5 gr %
Ht: 34 mge
IV. Analisa Data
No
Data Penunjang
Masalah
Kemungkinan penyebab
1.
2.
3.
4.
Ds : klien mengatakan 2 hari terakhir perdarahan semakin banyak
Do :
P : 27 x/mnt
Hb = 11,5 %
Ht = 34 mge
Kulit dingin
Warna kulit tampak pucat
Konjunctiva anemis
Nafas cepat dan lemah
CRT > 3 detik
Ds : Klien mengatakan bahwa 2 minggu yang lalu terjadi perdarahan secara terus-menerus
Do :
Hb = 11,5 gr %
Ht = 34 mge
SGPT = 22 r/l
Kulit dingin
TD : 60 mmHg
Nadi : 110x/mnt
P : 27 x/mnt
S : 36 0C
Ds : Klien mengatakan sekarang merasa lemas, tidak kuat untuk berdiri dan rasanya mau pingsan.
Do : Kulit dingin
Konjugtiva anemis
Merasa kesakitan
TD : 60 mmHg
Nadi : 110 x/mnt
P : 27 x/mnt
S : 36 0C
Ds : klien mengatakan 2 hari terakhir perdarahan semakin banyak
Do : Drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml
Perubahan perfusi jaringan perifer
Kurang volume cairan
Nyeri akut
Resiko infeksi
Penurunan konsentrasi Hb darah
Perdarahan pervaginam
Agen cedera biologi
Perdarahan pevaginam
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb darah
2) Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam
3) Nyeri akut b/d agen cedera biologi
4) Resiko infeksi b/d perdarahan pervaginam
RENCANA KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
1.
2.
3.
4.
Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb darah
Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam
Nyeri akut b/d agen cedera biologi
Resiko infeksi b/d perdarahan pervaginam
Perfusi jaringan yang adekuat dengan kriteria hasil :
1. Klien tidak merasa badannya lemah
2. P dalam rentan 12-20 x/mnt
3. Ekstremitas hangat
4. Konjunctiva merah muda
Tidak terjadi syok hipovolemik dengan kriteria hasil:
Nadi dalam rentan 60 - 90 x/mnt
Suhu dalam rentan normal 36,5 OC - 37,5 OC
Ekstremitas hangat.
Tujuan : nyeri hilang / berkurang.
Kriteria evaluasi :
Menyatakan nyeri hilang.
Ekspresi wajah rileks.
Tujuan :
Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal )
a. Monitor TTV
b. Berikan cairan parenteral.
c. Monitor kadar gas darah dan PH
d. Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit
e. Tindakan kolaborasi : Berikan terapi oksigen
a. Diet TKTP dan ekstra telur.
b. Infus NaCl
c. Tranfusi PRC 2 Kolf : cek Hb dan jika < 10 g/dl (laporkan).
d. Monitor TTV.
e. Kolaborasi pemberian cairan IV.
a. Monitor TTV.
b. Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat perubahan emosi.
c. Jelaskan pada klien tentang nyeri yang dialaminya.
d. Anjurkan untuk menggunakan relaksasi imagery.
e. Beri analgesik ( kolaboratif )
a. Catat perubahan tanda vital
b. Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, dan nyeri panggul
c. Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing
d.Berikan perawatan perineal,dan pertahankan agar pembalut
jangan sampai terlalu basah
e. Tindakan kolaborasi :
Berikan zat besi
Dan Beri antibiotika
a. Memantau perkembangan klien untuk tindakan keperawatan selanjutnya.
b. Untuk mempertahankan perfusi jaringan, sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mendukung volume sirkulasi.
c. perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan
d. Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin
e. Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan
a. Klien mendapatkan protein cukup.
b. Untuk mempertahan perfusi jaringan, sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mendukung volume sirkulasi.
c. Pemenuhan kebutuhan darah yang hilang
d. Mengetahui kondisi klien.
e. Meningkatkan jumlah cairan tubuh untuk mencegah terjadinya syok hipovolemik.
a. Memantau perkembanganklien untuk tindakan keperawatan selanjutnya.
b. Merupakan intervensi monitoring yang efektif. Tingkat kegelisahan mempengaruhi persepsi reaksi nyeri.
c. Nyeri klien perdararahan pervaginam merupakan nyeri akut abdomen
d. Meningkatkan relaksasi dan perasaan untuk mengontrol nyeri.
e. Untuk menghilangkan nyeri.
a. Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi
b. Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi
c. Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan
d. pembalut yang terlalu basah menyebabkan kulit iritasi dan
dapat menjadi media untuk pertumbuhan bakteri,peningkatan
resiko infeksi.
e. Anemi memperberat keadaan dan
Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi
CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Tanggal
IMPLEMENTASI
Paraf
Evaluasi
1.
2.
3.
4.
7 Juni 2010
a. memonitor TTV
b. memberikan cairan parenteral.
c. memonitor kadar gas darah dan PH
d. mencatat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit
e. Tindakan kolaborasi : memberikan terapi oksigen
a. Memberikan Diet TKTP dan ekstra telur.
b. Memberikan Infus NaCl
c. Memberikan Tranfusi PRC 2 Kolf : cek Hb dan jika < 10 g/dl (laporkan).
d. memonitor TTV.
e. memberi cairan IV.
a. memonitor TTV.
b.mengevaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat perubahan emosi.
c. Menjelaskan pada klien tentang nyeri yang dialaminya.
d. menganjurkan untuk menggunakan relaksasi imagery.
e. memberi analgesik ( kolaboratif )
a. mencatat perubahan tanda vital
b. mencatat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, dan nyeri panggul
c. memperhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing
d. memberikan perawatan perineal,dan pertahankan agar pembalut
jangan sampai terlalu basah
e. Tindakan kolaborasi :
memberikan zat besi
Dan antibiotika
S : klien mengatakan masih lemah, wajah masih sedikit pucat
O : RR = 23 x/mnt
TD : 90
P : 23 x/mnt
Suhu : 36,3
Akral dingin
Konjungtiva anemis
CRT > 3 detik
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi a, b,c,d,e
S : klien mengatakan sudah tidak mual, tetapi masih lemah.
O : turgor kulit elastis
Nadi : 95 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
CRT = 3 detik
Akral hangat
Konjungtiva tidak anemis
A : masalah sedikit teratasi
P : lanjutkan intervensi a,b,c,d,e
S : kien mengatakan sudah merasa nyerinya berkurang dengan skala 2
O : tidak lagi mengalami perdarahan hebat
Tidak lagi meringis
P : 20 x/mnt
TD : 100 mmHg
Suhu : 36,5 0C
CRT < 3 detik
Bising usus 20x/mnt
Akral hangat
Konjungtiva tidak anemis
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi a,b,c,d,e
S : klien mengatakan tidak lagi lemas, nyeri panggul berkurang dan rasa mual berkurang
O : keluar sedikit perdarahan
tidak terjadi iritasi pada sekitar perineal karena penggantian pembalut secara berkala
Nadi : 90 x/mnt
TD : 110
P : 20
Akral hangat
Konjungitva tidak enemis
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi b,c,d,e
Diposkan oleh aguz arvi di 11.02
2 komentar:
