FORMULIR PERMOHONAN IJIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) ( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)
Banyuwangi, .......................... ...................................... ............ Kepada Yth. Bupati Banyuwangi c.q.
Perihal
:
Permohonan Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)
Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Banyuwangi
diBANYUWANGI
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat & Tanggal lahir Pekerjaan / Jabatan Alamat Rumah
: ........................... ....................................... .......................... ........................... .......................... ................... ...... : .......................... ....................................... ........................... .......................... ......................... .................... ....... : .......................... ....................................... ........................... ........................... .......................... ................... ...... : ........................... ........................................ .......................... .......................... .......................... ................... ...... ........................... ....................................... .......................... ........................... .......................... ................... ......
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor : 7 Tahun 2009 tentang Retribusi Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) untuk dan atas nama : Nama Usaha Lokasi Usaha
: ......................... ...................................... .......................... .......................... ........................... ..................... ....... : .......................... ....................................... ........................... ........................... .......................... ................... ...... ........................... ....................................... .......................... ........................... .......................... ................... ......
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain : 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku bagi pemohon perseorangan atau Akta Pendirian Perusahaan bagi pemohon yang berbadan hukum ; Fotocopy bukti kepemilikan tanah (Sertipikat/Akta Jual Beli/Kutipan Letter C) ; Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ; Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir ; Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah ( dilampirkan bila tanah milik orang lain / bukan milik pemohon ) ; Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga ; Surat pernyataan kesanggupan ; Gambar denah lokasi yang dimohonkan ; Uraian / garis besar rencana proyek ( dilampirkan bila peruntukannya untuk pembangunan industri ).
Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini. Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Hormat kami, Materai Rp. 6000,-
........................... ..................................... ..........
Diisi oleh Pemohon
LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
DAFTAR ISIAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
9.
10.
Nama Pemohon Alamat Pemohon
: ............................................................................................... : ............................................................................................... ............................................................................................... Nomor Telepon : .................................... Nama Perusahaan : ............................................................................................... Alamat Perusahaan : ............................................................................................... ............................................................................................... Nomor Telepon : .................................... Letak tanah yang dimohonkan a. Dusun : .................................................... RT. ............ RW. ............ b. Desa : .................................................... c. Kecamatan : .................................................... d. Kabupaten : Banyuwangi Batas-batas Tanah a. Sebelah Utara : ............................................................................................... ............................................................................................... b. Sebelah Timur : ............................................................................................... ............................................................................................... c. Sebelah Selatan : ............................................................................................... ............................................................................................... d. Sebelah Barat : ............................................................................................... ............................................................................................... Tanah a. Status Tanah : Darat / Sawah *) b. Status Hak Tanah : Hak Milik Hak Guna Bangunan Hak Pakai Tanah Yasan / Hak Milik Adat Tanah Kas Desa / Bengkok Tanah Negara Hak Guna Usaha Sewa, jangka waktu ..... ( ............ ) tahun Terhitung mulai ................ s.d. ............... c. Bukti Kepemilikan Tanah : Sertipikat Hak ......................................... Nomor ........................ Tahun ................. GS/SU No. ........................Tgl................. Pemegang Hak a.n. ……………………… Akta ......................................................... No .....................................Tgl................. Notaris/PPAT .......................................... Pemegang Hak a.n. ................................ Kutipan Letter C Desa ............................. Kec. ...................................Tgl................. Petok No......... Persil No..........Kelas ...... Pemegang Hak a.n. ................................ Luas Tanah a. Luas seluruhnya : ............................. m 2 b. Luas yang dimohonkan : ............................. m 2 c. Peruntukannya : ...............................................................................
11.
Keterangan lain-lainnya
: ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ...............................................................................
Banyuwangi, ................................... Pemohon / Penanggung Jawab, Materai Rp. 6000,-
........................................ Mengetahui, Camat ......................................
Kepala Desa / Kelurahan ..............................................
................................................
..................................................
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Beri tanda contreng
untuk
yang dimaksud
SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat
: ............................................................................... : ....................... tahun : ............................................................................... : ............................................................................... ...............................................................................
adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah *) yang terletak di Desa / Kelurahan *) ............................., Kecamatan ..................................., Kabupaten Banyuwangi tercantum dalam Sertipikat Hak ............................. Nomor : ............. Tahun .............. Gambar Situasi/Surat Ukur Nomor : ...................... Tanggal ..................../ Akta .................................. Nomor : ………................................. Tanggal ......................... Notaris / PPAT : ......................................................./ Kutipan Letter C Desa/Kelurahan ............................. Kecamatan .............................. Tanggal............................. Petok No. ......... Persil No. ........ Kelas ……..*) Luas tanah ............. m 2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah tersebut akan digunakan sebagai tempat usaha atau didirikan bangunan oleh Saudara : Nama Umur Pekerjaan Alamat
: ................................................................................. : ......................... tahun : ................................................................................. : ................................................................................. .................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh Pemerintah, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Banyuwangi, ....................................... Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000,-
............................................. Mengetahui, Camat ......................................
Kepala Desa / Kelurahan ..............................................
................................................
..................................................
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ........................................................................................
Tempat & Tanggal lahir
: ........................................................................................
Alamat
: ........................................................................................ .......................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama
:
Nama Usaha
: ........................................................................................
Lokasi Usaha
: ........................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Kami bersedia
dan sanggup memindahkan lokasi
usaha apabila
pemerintah
membutuhkan untuk perkembangan kota yang sesuai dengan rencana tata ruang kota ; 2. Kami bersedia dan sanggup menjaga kebersihan, ketertiban dan keamanan pada sekitar lokasi usaha ; 3. Kami bersedia dan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku serta mengurus perijinan lain yang diperlukan.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari siapapun dan disertai rasa tanggung jawab. Banyuwangi, ....................................... Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000,-
............................................. Mengetahui, Camat ......................................
Kepala Desa / Kelurahan ..............................................
................................................
..................................................
SURAT PERNYATAAN TETANGGA Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga di lokasi bangunan / tempat usaha .................................................................................................................., beralamat di .............................................................. Desa ............................... Kecamatan ................................... Kabupaten Banyuwangi. Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di daerah kami berdiri bangunan tempat usaha ....................................................................................... dengan ketentuan sanggup menjaga kebersihan, keamanan dan ketertiban pada lokasi tempat usaha. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun. 1.
2.
3.
4.
Tetangga sebelah Utara (1) ................................................... (2) ................................................... (3) ................................................... (4) ................................................... (5) ................................................... Tetangga sebelah Timur (1) ................................................... (2) ................................................... (3) ................................................... (4) ................................................... (5) ................................................... Tetangga sebelah Selatan (1) ................................................... (2) ................................................... (3) ................................................... (4) ................................................... (5) ................................................... Tetangga sebelah Barat (1) ................................................... (2) ................................................... (3) ................................................... (4) ................................................... (5) ...................................................
( 1. ................................ ) ( 2. ............................ ) ( 3. ................................ ) ( 4.............................. ) ( 5. ................................ ) ( 1. ................................ ) ( 2. ............................ ) ( 3. ................................ ) ( 4.............................. ) ( 5. ................................ ) ( 1. ................................ ) ( 2. ............................ ) ( 3. ................................ ) ( 4.............................. ) ( 5. ................................ ) ( 1. ................................ ) ( 2. ............................ ) ( 3. ................................ ) ( 4.............................. ) ( 5. ................................ ) Banyuwangi, .......................................
Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan .................................
Ketua RT .......................................
................................................
.............................................
Camat ........................................
............................................
Diisi oleh Pemohon
GARIS BESAR RENCANA PROYEK UNTUK PEMBANGUNAN INDUSTRI A. UMUM 1. 2.
Nama Perusahaan/Badan Hukum Alamat dan Nomor Telepon
3.
Akte Pendirian Perusahaan/Badan Hukum a. Nomor dan Tanggal b. Notaris Pengesahan Menteri Hukum & HAM a. Tanggal b. Nomor Kedudukan Badan Hukum Nama Direktur/Pimpinan Perusahaan Alamat dan Nomor Telepon Direktur/ Pimpinan Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4.
5. 6. 7. 8.
: :
.................................................................... .................................................................... ....................................................................
: :
.................................................................... ....................................................................
: : : : :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
:
B. TANAH YANG DIPERLUKAN 1.
2. 3.
4. 5.
6.
Rencana lokasi proyek a. Desa/Kelurahan : .................................................................... b. Kecamatan : .................................................................... c. Kabupaten : Banyuwangi Rencana luas tanah yang diperlukan : ................... m 2 Penggunaan tanah sekarang a. Sawah : .................. m 2 b. Tegalan : .................. m 2 2 c. Lain-lain : ................. m .................................................... Jumlah : .................. m 2 (sebutkan jenisnya) Rencana penggunaan tanah : Batas-batas tanah yang dimohon a. Utara : ..................................................................... b. Timur : ..................................................................... c. Selatan : ..................................................................... d. Barat : ..................................................................... Status tanah sekarang a. Tanah pihak lain yang belum dikuasai oleh pemohon (1) Status tanah yang dimohon - Tanah Negara : ................... m 2 - Tanah Desa/Bengkok : ................... m 2 - Tanah Hak Pakai : ................... m 2 - Tanah Hak Guna Bangunan : ................... m 2 - Tanah Hak Milik Sertipikat : ................... m 2 - Tanah Yasan/Hak Milik Adat : ................... m 2 Jumlah : ± ............. m2 (2) Pemegang hak semula : ................... orang (3) Dikuasai melalui : Pembelian / Pelepasan *) b. Tanah pihak lain yang sudah dikuasai perusahaan (1) Status tanah semula - Tanah Negara : ................... m 2 - Tanah Desa/Bengkok : ................... m 2 - Tanah Hak Pakai : ................... m 2 - Tanah Hak Guna Bangunan : ................... m 2 - Tanah Hak Milik Sertipikat : ................... m 2 - Tanah Yasan/Hak Milik Adat : ................... m 2 Jumlah : ± ............. m2
(2) (3)
Pemegang hak semula Dikuasai melalui
: :
................... orang Pembelian / Pelepasan
*)
C. RENCANA PEMBANGUNAN (DISERTAI GAMBAR/SKET RENCANA PEMANFAATAN TANAH) 1.
2.
Perincian penggunaan tanah a. Bangunan Utama (induk/pabrik) : ............... m 2 b. Gudang tertutup : ............... m 2 c. Gudang terbuka : ............... m 2 d. Workshop : ............... m 2 e. Kantor : ............... m 2 f. Showroom : ............... m 2 g. Perumahan/Asrama Karyawan : ............... m 2 h. Prasarana lingkungan/fasilitas umum (jalan, parkir taman) : ............... m2 Jumlah : ............... m 2 Tahap-tahap pelaksanaan a. Pematangan tanah dan penyelesaian prasarana / lingkungan - Tahap pertama : ............. Bulan - Tahap ke dua : ............. Bulan - Tahap ke tiga : ............. Bulan b. Pembangunan gedung - Tahap pertama : ............. Bulan - Tahap ke dua : ............. Bulan - Tahap ke tiga : ............. Bulan c. Jangka waktu penyelesaian seluruhnya : ................ Bulan d. Rencana jadwal pelaksanaan : Terlampir e. Site Plan / Rencana Tapak : Terlampir
( ( ( ( ( ( (
.............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............
%) %) %) %) %) %) %)
( ............... ( ...............
%) %)
D. RENCANA PEMBIAYAAN DAN PERMODALAN 1.
2.
Struktur biaya a. Modal tetap - Tanah - Bangunan / Gudang - Mesin-mesin dan peralatan - Alat-alat angkutan - Alat-alat kantor dan inventaris - Lain-lain Jumlah Modal Tetap (a) b. Modal kerja - Bahan baku - Bahan penolong - Upah / Gaji - Biaya umum - Biaya lain-lain Jumlah Modal Kerja (b) c. Jumlah Rencana Biaya (a+b) Sumber pembiayaan / investasi a. Modal sendiri - Modal dasar - Modal ditetapkan - Modal disetor b. Modal pinjaman 1. Pinjaman dalam negeri - Bank Pemerintah - Bank Swasta - Pihak Ketiga Jumlah pinjaman dalam negeri
: : : : : : :
Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp .............................
: : : : : : :
Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. …………………..
: : :
Rp. ………………….. Rp. ………………….. Rp. …………………..
: : : :
Rp. ………………….. Rp. ………………….. Rp. ………………….. Rp. …………………..
3.
E.
Rp. ............................. Rp. .............................
SUSUNAN TENAGA KERJA 1. 2. 3. 4.
F.
2. Pinjaman luar negeri : c. Jumlah Pembiayaan ( modal sendiri + modal pinjaman ) : Struktur modal / pemilikan saham perusahaan : a. Indonesia : ............ % b. Domestik Asing : ............ % Jumlah : ............ %
Tenaga Ahli Pegawai Tetap Pegawai Harian Tetap Pegawai Harian Tidak Tetap
: : : :
............... Orang ............... Orang ............... Orang ............... Orang
PRASARANA / UTILITAS 1.
2.
Listrik a. Jumlah yang dibutuhkan sehari-hari b. Jumlah daya yang dimiliki / genset c. Jumlah daya uang dibutuhkan dari PLN Air a. Jumlah kebutuhan air - Untuk proses produksi - Untuk keperluan rumah tangga - Untuk lain-lain Jumlah kebutuhan air b. Kebutuhan minimal tiap hari - PDAM - Sungai - Sumur sumber air c. Kualitas air yang dibutuhkan (analisa air lampirkan)
: : :
..................... …………….. .....................
KVA KVA KVA
: : : :
…………….. …………….. …………….. ……………..
Liter/hari Liter/hari Liter/hari Liter/hari
: : :
…………….. …………….. ……………..
Liter/hari Liter/hari Liter/hari
:
……………………………………………..
G. TENAGA KERJA 1.
2.
Asal Tenaga a. Indonesia : b. Asing : Susunan Tenaga Kerja a. Tenaga Ahli : b. Pegawai Tetap : c. Pegawai Harian Tetap : d. Pegawai Harian Tdk Tetap : Jumlah Tenaga Kerja :
……… ………
Orang Orang
……… ……… ……… ……… ………
Orang Orang Orang Orang Orang
H. PRODUKSI 1. 2.
I.
Jenis produksi Produksi dan kapasitas a. Produksi pokok Kapasitas b. Produksi sampingan Kapasitas c. Sisa produksi Kapasitas
:
……………………………………………...……………
: : : : : :
………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..
: : :
………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..
LIMBAH PRODUKSI 1. 2. 3.
Jenis Limbah Sifat Limbah Volume limbah per hari/ minggu
4.
J.
Tempat penampungan limbah a. Letak b. Luas c. Berupa
: : :
...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................
PERUSAHAAN INDUSTRI YANG SUDAH DIMILIKI DALAM SATU WILAYAH KABUPATEN/KOTA 1.
2.
a. Jenis Industri b. Luas tanah c. Status kepemilikan tanah d. Lokasi - Desa/Kelurahan - Kecamatan a. Jenis Industri b. Luas tanah c. Status kepemilikan tanah d. Lokasi - Desa/Kelurahan - Kecamatan
: : :
...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................
: : : : :
...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................
: :
...................................................................................... ......................................................................................
Banyuwangi, ...................................... Pemohon / Penanggung Jawab,
............................................ Mengetahui, Camat ......................................
Kepala Desa / Kelurahan ..............................................
................................................
..................................................
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
