AGENCIJA ZA LEKOVE I MEDICINSKA SREDSTVA SRBIJE
FARMAKOTERAPIJSKI VODI^ F.V.
3
BEOGRAD, OKTOBAR 2006
2
op{ti deo
op{ti deo
3
Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je dopisom br. 401-00-2155/2006-07 od 06.11. 2006. prihvatilo da bude pokrovitelj ovog izdanja. Kako je u pitanju stru~na publikacija namenjena zdravstvenim radnicima, lekarima, farmaceutima, stomatolozima i drugima u kojoj su informacije o lekovima izlo`ene na koncizan, lako razumljiv na~in neophodan za svakodnevni rad, tako da su obezbe|ene aktuelne informacije o savremenim trendovima u farmakoterapiji, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je saglasno sa pokroviteljstvom Farmakoterapijskog vodi~a 3.
4
op{ti deo
Izdava~ Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Vojvode Stepe 458, 11152 Beograd e-mail:
[email protected] [email protected] HELICON
[email protected] Za izdava~a Prim mr ph Tomislav Solarovi} Glavni urednik Prof dr Nenad Ugre{i} Odgovorni urednik Prim dr sc Ljiljana \uki}
STRU^NI UREDNICI Prim dr sc Ljiljana \uki} Prof dr Violeta Stanimirovi} Dr sc med. Branka Terzi}
AUTORI I SARADNICI Prof dr Nenad Ugre{i}, Farmaceutski fakultet, Beograd Prof dr Violeta Stanimirovi}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Prim dr sc Ljiljana \uki}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Dr sc med. Branka Terzi}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Prof dr Slobodan Jankovi}, Klini~ko bolni~ki centar, Kragujevac Prim dr sc ph Olivera Laban - Bo`i}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Prof dr Milena Pokrajac, Farmaceutski fakultet, Beograd Prof dr Neboj{a Lali}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Dr Aleksandra Joti}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Dr sc med Dragoslav Maksimovi}, KBC "Dr. Dragi{a Mi{ovi}", Beograd Prof dr Nada Kova~evi}, Farmaceutski fakultet, Beograd Prof dr Jela Mili}, Farmaceutski fakultet, Beograd Prof dr \or|e Jeftovi}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Prim dr Nata{a Mili}evi}, Centar za palijativno zbrinjavanje i palijativnu medicinu BELhospice, Prim dr sc ph Mirka Ili}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Doc dr sc ph Vesela Radonji}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Prof dr Svetozar Damjanovi}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Prof dr Branko Stanimirovi}, Ginekolo{ko-aku{erska klinika "Narodni front", Beograd Prof dr Biljana Stojimirovi}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Prof dr Milo{ Popovi}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Prof dr Draginja An|elkovi}, Medicinski fakultet, Beograd Dr Marina Svetel, Klini~ki centar Srbije, Beograd Doc dr Dragoslav Soki}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Dr sc med Maja Ivkovi}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Mr sc med Branislav Gvozdenovi}, Beograd Prof dr Branislava Miljkovi}, Farmaceutski fakultet, Beograd Ass dr sc med Aleksandar Damjanovi}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Ass mr sc med Aleksandra Nikoli}, Institut za kardiovaskularne bolesti "Dedinje", Beograd Dipl ph spec Nada Jednak - Jovanovi}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Prim mr ph Ljiljana Vu~kovi}, u penziji, Klini~ki centar Srbije, Beograd Prof dr Dragan Joksovi}, Vojno medicinska akademija, Beograd Prof dr Radica Stepanovi}, Farmaceutski fakultet, Beograd Mr sc spec Branka Stojanovi}, Beograd Prim mr ph Branislava Gagi}, Beograd Doc dr Miroslav Savi}, Farmaceutski fakultet, Beograd Prim mr sc Milena Miljkovi}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd
op{ti deo
Ass dr sc med Dejan Nikoli}, Klini~ko bolni~ki centar "Be`anijska kosa", Beograd Ass mr sc Maja Tomi}, Farmaceutski fakultet, Beograd Prim dr med Spomenka ^u~ak, Dom zdravlja "Dr Milutin Ivkovi}", Beograd Dipl ph Dragana Zari}, Apotekarska ustanova "Kru{evac", Kru{evac Dr sc ph Dragan Djurovi}, NS, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd
REDAKCIJA Prof dr Nenad Ugre{i}, Farmaceutski fakultet, Beograd Prof dr Violeta Stanimirovi}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Prim dr sc Ljiljana \uki}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Dr sc med Branka Terzi}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Prim mr ph Tomislav Solarovi}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Prim mr sc Slavko Markovi}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Prof dr Gordana Leposavi}, Farmaceutski fakultet, Beograd Prof dr Branislava Miljkovi}, Farmaceutski fakultet, Beograd Dipl ph spec Gordana Simi}, Klini~ki centar Srbije, Beograd Doc dr sc ph Vesela Radonji}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Prim mr sc Milena Miljkovi}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Mr ph spec Nada Jednak-Jovanovi}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Doc dr Dragomir Marisavljevi}, Hemofarm A.D., Beograd Mr ph Ljubica Doro{ki, u penziji, Klini~ko bolni~ki centar "Dr Dragi{a Mi{ovi}", Beograd Mr ph Jasna Pe}anac - Markov, Ministarstvo zdravlja Srbije, Beograd Mr ph Gordana Savi}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd Mr ph Gordana @igi}, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Beograd
OBRADA MATERIJALA Ljiljana Radovanovi}, dipl. stat. Ing. Sne`ana Patafta Veselina Rakanovi}, farm tehn.
RECENZENTI Akademik Prof dr Vladimir Kosti} Prof dr Nada Majki} - Singh Prof dr Vladimir Paunovi} Prof dr Danica Agbaba
5
6
op{ti deo
Svako umno`avanje, kopiranje, izmena, prevod na druge jezike, distribucija i/ili objavljivanje ove publikacije ili pojedinih njenih delova u bilo kakvom obliku (mehani~ko, elektronsko, mikro kopiranje) bez saglasnosti i pismenog odobrenja urednika, je zabranjeno. Sva prava zadr`ana.
op{ti deo
SADR@AJ PREDGOVOR FARMAKOTERAPIJSKOM VODI^U 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 PREDGOVOR FARMAKOTERAPIJSKOM VODI^U 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 PREDGOVOR FARMAKOTERAPIJSKOM VODI^U 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 PREDGOVOR IZDAVA^A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 NOVOSTI U F.V.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 TERMINOLOGIJA U OBLASTI LEKOVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 NAJ^E[]E SKRA]ENICE I OZNAKE U TEKSTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 I OP[TI DEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.1 SAVREMENA FARMAKOTERAPIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.2 KLINI^KA FARMAKOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 1.3 ULOGA FARMACEUTA U SAVREMENOM ZDRAVSTVENOM SISTEMU . . . . . . . 29 1.4 ZNA^AJ PRIMENE GOTOVIH LEKOVA U ORIGINALNOM KOMERCIJALNOM OBLIKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 1.5 DISPOZICIJA LEKA I FARMAKOKINETIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.6 PROPISIVANJE LEKOVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.7 SAMOMEDIKACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 1.8 FARMAKOVIGILANCA – ESENCIJALNI ELEMENT I PREDUSLOV SAVREMENE FARMAKOTERAPIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 1.9 OP[TI PRINCIPI LE^ENJA AKUTNIH TROVANJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 1.10 UJEDI INSEKATA I @IVOTINJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 1.12 OSNOVNI PRINCIPI FARMAKOEPIDEMIOLOGIJE I FARMAKOEKONOMIJE . . . . 62 II SPECIJALNI DEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 2.1 KLASIFIKACIONI SISTEMI U OBLASTI LEKOVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 2.2 A ALIMENTARNI TRAKT I METABOLIZAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 2.3 B KRV I KRVOTVORNI ORGANI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 2.4 C KARDIOVASKULARNI SISTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 2.5 D KO@A I POTKO@NO TKIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 2.6 G GENITOURINARNI SISTEM I POLNI HORMONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 2.7 H HORMONSKI PREPARATI ZA SISTEMSKU PRIMENU, ISKLJU^UJU]I POLNE HORMONE I INSULINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 2.8 J ANTIINFEKTIVNI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 2.9 L ANTINEOPLASTICI I IMUNOMODULATORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 2.10 M MI[I]NO - KOSTNI SISTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 2.11 N NERVNI SISTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 2.12 P ANTIPARAZITNI PROIZVODI, INSEKTICIDI I SREDSTVA ZA ZA[TITU OD INSEKATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 2.15 R RESPIRATORNI SISTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 2.16 S SENZORNI ORGANI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 2.17 V OSTALO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 III POSEBNA PODRU^JA FARMAKOTERAPIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 3.1 PRIMENA LEKOVA U SPECIJALNIM POPULACIJAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 3.1.1 PROPISIVANJE LEKOVA U DE^JEM UZRASTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 3.1.2 PROPISIVANJE LEKOVA U STARIJEM @IVOTNOM DOBU . . . . . . . . . . . . . . 579 3.1.3 LEKOVI I TRUDNO]A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 3.1.4 LEKOVI I DOJENJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601 3.1.5 LEKOVI I BOLESTI JETRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 3.1.6 LEKOVI I BOLESTI BUBREGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620 3.1.7 PRIMENA LEKOVA KOD BOLESNIKA NA PERITONEUMSKOJ DIJALIZI . . 628
7
8
op{ti deo
3.1.8. PARENTERALNA I ENTERALNA ISHRANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 3.1.9 FARMAKOGENETIKA I MOGU]NOST LE^ENJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .640 3.2 TERAPIJSKI PROTOKOLI ZA LE^ENJE NEKIH OBOLJENJA . . . . . . . . . . . . . . 643 3.2.1 LE^ENJE OPSTRUKTIVNIH BOLESTI PLU]A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643 3.2.2 FARMAKOTERAPIJSKI PRINCIPI U PRAKSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652 3.2.3 MU^NINA I POVRA]ANJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654 3.2.4 SENT VINCENT DEKLARACIJA I VODI^I ZA ZBRINJAVANJE BOLESNIKA SA DIJABETES MELITUSOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 3.2.5 STRATEGIJA ANTIRETROVIRUSNE TERAPIJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 3.2.6. TERAPIJA HRONI^NOG BOLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .663 3.3 DEJSTVO LEKOVA NA SISTEME I FUNKCIJE VAN INDIKACIONOG PODRU^JA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667 3.3.1 SEKSUALNE DISFUNKCIJE IZAZVANE LEKOVIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667 3.3.2 LEKOVI I AGRANULOCITOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 3.3.3 LEKOVI KOJI POTENCIRAJU KO@NE POREME]AJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672 3.3.4 LEKOVI KOJI IZAZIVAJU FOTOSENZITIVNU REAKCIJE . . . . . . . . . . . . . . . . .674 3.3.5 LEKOVI I PORFIRIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678 3.3.6 LEKOVI KONTRAINDIKOVANI KOD GLAUKOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680 3.4 RAZNO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681 3.4.1 KVALITET @IVOTA (Quality of Life - QoL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681 3.4.2 LEKOVI U DIJAGNOSTICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684 3.4.3 INTERAKCIJE LEKOVA I PREGLED KLINI^KI ZNA^AJNIH INTERAKCIJA LEKOVA . . . . . . . . . . . . . . 685 3.4.4 UTICAJ LEKOVA NA REZULTATE KLINI^KO-BIOHEMIJSKIH PARAMETARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744 3.4.5 LEKOVI ZA RETKE INDIKACIJE (ORPHAN DRUGS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759 3.4.6 DEJSTVO HRANE NA RESORPCIJU LEKOVA IZ DIGESTIVNOG SISTEMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 3.4.7 MOGU]E FIZI^KE INKOMPATIBILNOSTI KOD PARENTERALNIH PREPARATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767 3.5 FITOTERAPIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773 3.5.1 Herba kantariona (Blago Svetog Jovana - St. John's Wort) . . . . . . . . . . . 805 3.6 HOMEOPATIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 808 IV PROPISI U OBLASTI FARMACEUTIKE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 4.1 ZNA^AJ DOKUMENATA DOBRA PROIZVO\A^KA PRAKSA, DOBRA LABORATORIJSKA PRAKSA, DOBRA PRAKSA U SKLADI[TENJU I DOBRA PRAKSA U DISTRIBUCIJI, ZA OSIGURANJE KVALITETA, EFIKASNOSTI I BEZBEDNOSTI LEKOVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817 4.2 DOBRA KLINI^KA PRAKSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823 4.3 DOBRA FARMACEUTSKA (APOTEKARSKA) PRAKSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825 4.4 PRAVILNIK O NA^INU PROPISIVANJA I IZDAVANJA LEKOVA . . . . . . . . . . . 835 4.5 LISTA OPOJNIH DROGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839 4.6 ME\UNARODNA TERMINOLOGIJA - SKRA]ENICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851 V ATC KLASIFIKACIJA REGISTROVANIH LEKOVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853 VI ATC KLASIFIKACIJA SA INN i DDD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941 INDEKSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1031 INDEKS INTERNACIONALNIH NEZA[TI]ENIH NAZIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1033 INDEKS ZA[TI]ENIH NAZIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1051 INDEKS SLIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1069 INDEKS TABELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1069
op{ti deo
9
PREDGOVOR FARMAKOTERAPIJSKOM VODI^U 1 Nova istra`ivanja u oblasti farmacije i sinteza farmakolo{kih informacija podi`u bazi~ni nivo znanja o lekovitim supstancama, omogu}avaju definisanje novih pristupa u le~enju i unapre|uju koncept rasu|ivanja i edukacije o lekovima. Razvoj medicine i farmacije zna~ajno pospe{uju klini~ka farmakologija, klini~ka farmacija i farmakoinformatika. Prilikom pisanja ove knjige rukovodili smo se slede}im na~elima: • Korelacija farmakologije, koja predstavlja fundamentalnu disciplinu, sa drugim granama medicine i farmacije, od su{tinskog je zna~aja za adekvatno razumevanje farmakoterapijskih principa od strane lekara, farmaceuta i drugih zdravstvenih stru~njaka. • Pored razvoja i uvo|enja novih lekova, neophodna je savremena interpretacija dejstva i primene postoje}ih lekova, u skladu sa najnovijim nau~nim i stru~nim dostignu}ima. • Radi sveobuhvatnog razumevanja naro~ito je nagla{en farmakodinamski aspekt lekova. • Metodolo{ki pristup je prilago|en novim trendovima u klasifikaciji i identifikaciji lekova, koji obezbe|uje me|unarodno prepoznavanje i jednozna~no pore|enje klju~nih parametara, bitnih za razvoj farmakoterapije i farmakoepidemiologije u na{oj sredini. Nastojali smo da informacije o lekovima budu izlo`ene na koncizan, jasan i logi~an na~in, ~ime bi ova knjiga postala izvor neophodnih informacija za svakodnevni rad lekara u op{toj i specijalisti~kim granama medicine, farmaceuta u proizvodnji, prometu lekova i apotekama, kao i drugim stru~njacima koji u~estvuju u zdravstvenoj za{titi, regulatornim organima itd. Detaljnije informacije su date za lekove koji su manje poznati na{oj zdravstvenoj javnosti. Sa manje detalja obra|ene su oblasti aku{erstva, malignih oboljenja i anestezije, jer se pretpostavlja da su lekari potpuno upu}eni u farmakoterapiju ovih oblasti, a na osnovu specifi~nosti specijalisti~kog znanja i literature. U prilozima ovog priru~nika izlo`ene su sa`ete verzije modaliteta tretmana u odnosu na standardnu farmakoterapiju. Podaci su preuzeti iz slede}ih referentnih izvora: relevantna medicinska i farmaceutska literatura, zvani~ni stavovi regulatornih i stru~nih organa, ekspertska mi{ljenja o terapijskoj primeni aktuelnog leka u odnosu na doktrinarne stavove i podaci proizvo|a~a Smatramo da u eri kompjuterizacije i mo}nih baza podataka, {tampana strana i dalje ostaje neophodan informativni i instruktivni medijum, pa da stoga i ovaj farmakoterapijski priru~nik ima svoje mesto u sprovo|enju zdravstvene za{tite. Na izradi priru~nika anga`ovani su zdravstveni stru~njaci iz brojnih ustanova. O~ekujemo da }e zdravstvena javnost podr`ati poku{aj da se priredi vodi~ koji }e osna`iti i otvoriti prostor za ve}i stepen saradnje medicinskih i farmaceutskih stru~njaka. Autori Priru~nika pozivaju sve zdravstvene stru~njake da daju svoje primedbe i konstruktivne sugestije. Ovi komentari bi pomogli da i slede}a izdanja predstavljaju odraz aktuelnih kretanja u lekarskoj i farmaceutskoj praksi. UREDNICI I AUTORI
10
op{ti deo
op{ti deo
11
PREDGOVOR FARMAKOTERAPIJSKOM VODI^U 2 Na osnovu Zakona o lekovima i medicinskim sredstvima (Slu`beni glasnik Republike Srbije broj 84/2004) formirana je Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije. Agencija }e, kao izdava~, sna`no podr`avati kontinuirani razvoj i unapre|ivanje Vodi~a. Autori }e nastojati da na osnovu savremenosti, kvaliteta i na~ina prezentiranja podataka Vodi~ promovi{u u referentni doma}i priru~nik za farmakoterapijsku praksu. U drugom izdanju Farmakoterapijskog vodi~a niz tekstova je prera|en i dopunjen po uzoru na svetske standarde u ovoj oblasti, a uvedena su i nova poglavlja koja se bave specifi~nim podru~jima terapije. GLAVNI UREDNIK Prof dr Nenad Ugre{i}
12
op{ti deo
PREDGOVOR FARMAKOTERAPIJSKOM VODI^U 3 Informacija je mo}no oru`je u svim delatnostima rada i poslovanja. Posebno u zdravstvenoj za{titi je bitno imati pravu informaciju, za dono{enje odluke, u pravom trenutku. Zdravstveno stanje stanovni{tva je bitan resurs dru{tva, neophodan za pobolj{anje i napredak zajednice u celini. Savremena farmakoterapija kao jedan od indikatora nacionalne politike o lekovima, doprinosi da se delatnost zdravstvene za{tite stavi na raspolaganje unapredjenju zdravlja. Farmakoterapijski vodi~ 3 pru`a pouzdane informacije da se u segmentu farmakoterapije naprave pomaci ka postizanju uslova za bolje zdravlje stanovni{tva. Akademik Prof dr Vladimir Kosti}
op{ti deo
13
PREDGOVOR IZDAVA^A Svoj rad i znanje, Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije posve}uje pacijentima Srbije. Iz tog razloga ovaj vodi~ u terapiji namenjuje lekarima, farmaceutima i drugim zdravstvenim radnicima da pri propisivanju i izdavanju lekova gra|anima Srbije koriste svo njeno znanje u unapre|enju njihovog zdravlja i o~uvanju `ivota. U inflaciji lekova, kakva je u svetu danas, u agresivnom reklamiranju najnovijih i najskupljih lekova, u reklamiranju njihovih samo pozitivnih osobina, nedavanju mogu}nosti za druge terapijske opcije, u selektivnim listama lekova finansijski sku~enih fondova zdravstva i u prikazima komercijalnih izdanja o lekovima, kriju se razlozi neadekvatne i neracionalne terapije lekovima, prekomernog i nepotrebnog propisivanja lekova. Pacijenti imaju pravo na dostupnost najadekvatnije i najbolje terapije. Iz tog razloga u vodi~u su date informacije o svim lekovima dostupnim u Srbiji, stru~no i nau~no zasnovane, korisne, objektivne i komparativne. Vodi~i nisu novina u svetu, te se i mi ovim vodi~em pridru`ujemo vodi~ima Velike Britanije, SAD, Kanade, Venecuele, Australije i drugim, no novina su bolje propisiva~ke strategije, dobro rukovo|enje u praksi propisivanja lekova, stavljanje propisiva~ima na uvid informacija o svim raspolo`ivim lekovima. Finansijski i izdava~ki nezavisna Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije svojim kredibilitetom, informacijama kojima raspola`e i stru~nom podr{kom eksperata sa kojima sara|uje izradila je i izdaje ovaj vodi~ kako bi se u Srbiji stalno unapre|ivala bezbedna i efikasna terapija lekovima. DIREKTOR AGENCIJE ZA LEKOVE I MEDICINSKA SREDSTVA SRBIJE
Prim mr ph Tomislav Solarovi}
14
op{ti deo
Novosti u Farmakoterapijskom vodi~u 3 Novo izdanje Vodi~a, u kome je pro{iren spisak autora i saradnika, sadr`i: • detaljnije podatke o postoje}im INN u poglavlju II, kao i nove tabele; • definisane INN za novoregistrovane lekove sa podacima o ATC i DDD; • dopunjene sadr`aje u nekim poglavljima (homeopatija, fitoterapija, nove klini~ki zna~ajne interakcije lekova); • dopunjene tabele u poglavlju III; • uvedeni su novoregistrovani lekovi u Spisak registrovanih lekova po ATC klasifikaciji; • pro{iren je Spisak ATC klasifikacije lekova sa INN i DDD, i nagla{en sa ATC, 2006.
Novi naslovi su: Parenteralna i enteralna ishrana Terapija hroni~nog bola Mogu}e fizi~ke inkompatibilnosti kod parenteralnih preparata Nova Lista opojnih droga (Sl. glasnik Republike Srbije br. 24/2005)
op{ti deo
15
UVOD TERMINOLOGIJA U OBLASTI LEKOVA Jednozna~no obele`avanje stru~nih termina u oblasti lekova je od posebnog zna~aja za funkcionisanje protoka informacija i znanja. Uobi~ajena metodologija za farmakolo{ku, farmakoterapijsku i farmakoepidemiolo{ku komunikaciju izme|u zdravstvenih stru~njaka, koja je prihva}ena na nivou me|unarodnog protoka informacija i znanja, zasniva se na primeni jedinstvenih parametara i istovrsnog ozna~avanja naziva lekova. Takvo ozna~avanje lekova doprinosi egzaktnom upore|ivanju istih entiteta i elimini{e mogu}e gre{ke, konfuziju i neprepoznavanje u oblasti farmakoterapije.
NAZIVI LEKOVA Postoje ~etiri terminolo{ka sistema koja se koriste za ozna~avanje naziva medicinsko - farmaceutskog proizvoda za humanu upotrebu (lekova):
ZA[TI]ENI NAZIV LEKA - PROPRIETARY NAME (PN) Za{ti}eni naziv je naziv dodeljen leku koji je pod patentnom za{titom. Odre|uje ga farmaceutska kompanija koja proizvodi lek. Razli~ita za{ti}ena imena mogu biti dodeljena istom leku, s obzirom da jedan lek mo`e proizvoditi vi{e proizvo|a~a.
INTERNACIONALNI NEZA[TI]ENI NAZIV LEKA INTERNATIONAL NONPROPRIETARY NAME Me|unarodni neza{ti}eni naziv je uobi~ajeni naziv za lek (odnosno aktivnu supstancu leka), za koji se ranije koristio naziv "generi~ko ime". Preporu~uje ga SZO (za latinsku, englesku, francusku, {pansku i rusku verziju imena), prema dokumentu: "Op{ti principi, kojima se treba rukovoditi pri odre|ivanju internacionalnih neza{ti}enih naziva". INN za jedan lek je isti u celom svetu. Pokazuje odnose pripadnosti istoj farmakolo{koj grupi (npr. "kain" - lokalni anestetici, "azepam" - benzodiazepini, olol - beta blokatori, "statin" - inhibitori HMG CoA-reduktaze). Ovaj naziv ne sme biti duga~ak i podlo`an konfuziji sa drugim neza{ti}enim ili za{ti}enim nazivima. INN mo`e, istovremeno, predstavljati i za{ti}eni naziv leka.
FARMAKOPEJSKI NAZIV LEKA Farmakopejski naziv je utvr|eni latinski naziv neke supstance (odnosno gotovog farmaceutskog oblika te supstance) i on mo`e istovremeno biti i INN. Ukoliko INN leka ne postoji, (npr. za neke kiseline, neke soli natrijuma, kalijuma i gvo`|a, vakcine, insuline i drugo), tada se za ozna~avanje leka koristi njegov farmakopejski naziv (prema aktuelnoj evropskoj ili nacionalnoj farmakopeji), kao naj~e{}e kori{}eni naziv tog leka.
HEMIJSKI NAZIV LEKA Hemijski naziv leka detaljno defini{e hemijsku strukturu aktivne supstance leka po pravilima JUPAC, CAS sistema. Ovaj naziv leka se ne koristi u svakodnevnom radu lekara i farmaceuta.
PARALELNOST LEKOVA Uobi~ajena je praksa da se u registrima lekova pod paralelnim preparatima podrazumevaju oni koji imaju isti INN i izra`eni su u istom tehnolo{kom obliku, nezavisno od doze. Pod ovim terminom podrazumevaju se tri razli~ite kategorije identi~nosti dva leka: POTPUNA PARALELA (GENERI^KI LEK) podrazumeva da dva leka imaju istu aktivnu supstancu (imaju isti INN), istu koli~inu / koncentraciju aktivne supstance, isti farmaceutski oblik i istu ili vrlo sli~nu bioekvivalenciju / bioraspolo`ivost, a razlikuju se po pomo}nim supstancama i za{ti}enom imenu, odnosno proizvo|a~u. HEMIJSKA PARALELA (HEMIJSKA ALTERNATIVA) predstavlja potpunu hemijsku identi~nost dva leka, jer imaju istu aktivnu supstancu (isti INN) ~ija koli~ina / koncentracija mo`e biti, ~ak, i ista, a razlikuju se po farmaceutskom obliku, pomo}nim supstancama i za{ti}enom imenu, odnosno proizvo|a~u. TERAPIJSKA PARALELA (TERAPIJSKA ALTERNATIVA) podrazumeva terapijsku ekvivalentnost dva leka koji nisu hemijski sasvim identi~ni (nemaju isti INN), ali u terapijskom pogledu, imaju isto delovanje.
16
op{ti deo
NAJ^E[]E SKRA]ENICE I OZNAKE U TEKSTU amp. . . . . . . . . ampule ATC . . . . . . . . . Anatomsko-terapijsko-hemijska bo~. . . . . . . . . . bo~ice DDD . . . . . . . . definisana dnevna doza dra`. . . . . . . . . dra`eje emulz. . . . . . . emulzija FamKl . . . . . . farmakoterapijska klasa g . . . . . . . . . . . . gram gran. . . . . . . . granule i.j. . . . . . . . . . . internacionalna jedinica i.m. . . . . . . . . . intramuskularno i.v. . . . . . . . . . . intravenski inf. . . . . . . . . . . infuzija inh. . . . . . . . . . inhalaciona primena inj. . . . . . . . . . . injekcija IOP . . . . . . . . . intraokularni pritisak INN . . . . . . . . . Internacionalni Neza{ti}eni Naziv jed. . . . . . . . . . jedinica kaps. . . . . . . . kapsule karp. . . . . . . . . karpule kes. . . . . . . . . . kesice konc. . . . . . . . koncentrovani l . . . . . . . . . . . . litar lingv. . . . . . . . lingvalete mcg (μg) . . . . mikrogram mg . . . . . . . . . . miligram Mij . . . . . . . . . . milion internacionalnih jedinica ml . . . . . . . . . . mililitar mmol . . . . . . . mili mol N . . . . . . . . . . . nazalna primena nazal. . . . . . . . nazalni nm . . . . . . . . . . nanometar O . . . . . . . . . . . oralna primena P . . . . . . . . . . . parenteralna primena PDD . . . . . . . . propisana dnevna doza perit. . . . . . . . peritonealna pra{. . . . . . . . . pra{ak R . . . . . . . . . . . . rektalna primena rastv. . . . . . . . rastvor s.c. . . . . . . . . . . subkutano sa rastvar. . . sa rastvara~em salic. kis. . . . . salicilna kiselina SD . . . . . . . . . . standardna doza SL. . . . . . . . . . . sublingvalna/bukalna primena spolj. . . . . . . . spoljna supoz. . . . . . . supozitorije susp. . . . . . . . . suspenzija tabl. . . . . . . . . tablete TD . . . . . . . . . . transdermalna primena tinkt. . . . . . . . tinktura transderm. . transdermalni upotr. . . . . . . . upotreba V . . . . . . . . . . . . vaginalna primena vagin. . . . . . . vaginalni vagit. . . . . . . . vagitorije * . . . . . . . . . . . . ostale skra}enice su obja{njene u tekstu
op{ti deo
17
I
OP[TI DEO
18
op{ti deo
op{ti deo
1.1
19
SAVREMENA FARMAKOTERAPIJA
U toku razvoja medicinsko - farmaceutskih nauka, a posebno farmakoterapije (nauke o lekovima), definicija leka je trpela izmene tako da u razli~itim periodima nalazimo brojne definicije leka, kao npr: • "Lek (droga, drogue - na starofrancuskom) je hemijska supstanca koja se koristi za terapiju bolesti, za spe~avanje pojave patolo{kih stanja ili za dijagnozu bolesti kod ljudi i `ivotinja" ili • "Lek je supstanca, koja nije hrana, a primenjuje se u relativno malim koli~inama u cilju promene ili kontrole fizi~kog, mentalnog ili emocionalnog stanja subjekta". Po definiciji nau~ne grupe Svetske zdravstvene organizacije (A World Health Organization Scientific Group): • "Lek je supstanca ili proizvod, koji se primenjuje da bi modifikovao ili ispitao fiziolo{ke sisteme ili patolo{ka stanja, a u cilju dobrobiti ~oveka-primaoca". Kvalitet `ivota je kategorija na koju se sve vi{e obra}a pa`nja, posebno u primeni farmakoterapije. Spre~avanjem, ubla`avanjem ili otklanjanjem bolesti i simptoma bolesti, lekovi pobolj{avaju kvalitet `ivota ~oveka. Otklanjanjem ili ubla`avanjem bolesti, popravlja se psihosocijalni status ~oveka, {to tako|e uti~e na pobolj{anje kvaliteta `ivota. Po definiciji Svetske Zdravstvene Organizacije, "Kvalitet `ivota predstavlja stanje fizi~kog i psihi~kog progresa, zasnovanog na socijalnom blagostanju". On uklju~uje sve aspekte `ivota i iskustva pojedinca: • fizi~ke/somatske senzacije • psiholo{ki status (ose}anje "blagostanja"-"well-being") • ekonomske • socijalne interakcije • okupacionalne funkcije. Svi ovi faktori se moraju razmatrati kada je ~ovek bolestan, odnosno, kad se le~i. Na individualni kvalitet `ivota, kao parametar kojim se meri uspeh le~enja, uti~u: stil `ivota bolesnika, njegovo iskustvo iz pro{losti i postojanje nade u budu}nosti (postojanje optimizma). Kvalitet `ivota se menja sa vremenom i objektivna i subjektivna procena pobolj{anja kvaliteta `ivota, nakon le~enja, nije ista za mla|i uzrast i za starije osobe. Lekovi i savremena farmakoterapija imaju za cilj da ~oveku omogu}e {to du`i i normalniji `ivot, u granicama koje su o~ekivane za njegovo starosno doba. Vrlo intenzivna istra`ivanja na polju razvoja novih lekova i ekspanzija farmaceutske industrije doprineli su uvo|enju u terapiju veoma diferentnih lekova koji zahtevaju pravilan pristup u njihovom izboru i, sledstveno tome, individualizaciju terapije prema potrebama bolesnika, odnosno, postizanje uslova za sprovo|enje racionalne terapije.
OSNOVNI PRINCIPI SAVREMENE FARMAKOTERAPIJE Dobro poznati generalni princip racionalne terapije, koji je danas uspostavljen na nivou me|unarodnih autoriteta, zastupa stav primene pravog leka, u pravo vreme, dovoljno dugo vremena i u dozi odre|enoj prema individualnim karakteristikama bolesnika. [ire gledano, to zna~i da: • za svaki lek koji bolesnik prima, neophodno je da postoji opravdana indikacija; • lekove treba primeniti u najmanje efikasnim dozama i za najkra}e vreme za koje mogu da postignu `eljeni terapijski efekt; • ne treba primenjivati politerapiju, ako je monoterapija efikasna; • primeniti "nove" lekove jedino ako je utvr|eno da imaju prednost nad "starim" lekovima; • kada je mogu}e, izbor terapijskog re`ima opredeliti prema rezultatima kontrolisanih klini~kih ispitivanja; • voditi ra~una o adekvatnoj primeni lekova, jer ona mo`e imati uticaj na efikasnost leka, na ne`eljena dejstva i na mogu}e interakcije sa drugim lekovima ili sa hranom; • primenu leka pojednostaviti koliko god je to mogu}e, radi {to boljeg bolesnikovog odgovora ("compliance") na primenjeni lek;
20
op{ti deo
• razjasniti bolesnikovo shvatanje bolesti i rizika, kao i shvatanje koristi od terapije kod promene leka, a u cilju utvr|ivanja efikasnosti leka, kao i definisanja prevencije; otkri}a ili tretmana eventualnih ne`eljenih dejstava, procene "compliance" i odre|ivanja potrebe za prilago|avanjem doziranja ili prekidanja terapije; • da bi se odgovor bolesnika na terapiju pobolj{ao, potrebno je izabrati terapiju koju bolesnik mo`e da podnese; • izbegavati davanje lekova parenteralnim putem, ukoliko je oralno davanje lekova efikasno i sigurno; • pre primene leka, poku{ati sa modifikacijom na~ina `ivota, da bi se otklonila potreba za lekom ili pobolj{ao ishod farmakoterapije; • pre nego se po~ne sa terapijom, potrebno je znati da lek mo`e uzrokovati bolest, znak, simptom, sindrom ili abnormalni laboratorijski test; • od dva ili vi{e lekova, koji su jednako efikasni i jednako bezbedni, izabrati onaj, ~ija je cena manja ili koji je najpogodniji za bolesnika; • pri dono{enju odluke o terapiji svakog pojedinog bolesnika, moraju se razmatrati socijalni efekti; • zna~ajno je prepoznati mogu}e razloge za neuspeh terapije. Ovi razlozi uklju~uju lo{ "compliance", neadekvatno doziranje ili re`im doziranja, pogre{nu dijagnozu, postojanje drugih oboljenja, interakcija sa hranom i lekovima, faktore okoline i genetske faktore.
FAKTORI ZNA^AJNI ZA SAVREMENU FARMAKOTERAPIJU Savremena farmakoterapija podrazumeva, pre svega, poznavanje farmakolo{kih karakteristika lekova (medicinsko - farmaceutskih proizvoda). Ovo poznavanje uklju~uje i mnogobrojne faktore koji se odnose na osobe koje propisuju lekove - lekare, kao i na osobe koje lekove koriste - bolesnike. Poznavanje svih ~inilaca, koji su uklju~eni u proces primene lekova, kao i poznavanje svih doga|aja koji prate primenu lekova, predstavljaju osnove racionalne farmakoterapije. Op{ti preduslovi za racionalnu (uspe{nu) farmakoterapiju podrazumevaju poznavanje: • farmakodinamije leka (tj. odgovora/reakcije organizma na lek), kao i intenziteta terapijske efikasnosti • mogu}e interakcije sa drugim, istovremeno primenjenim lekovima • specifi~nosti reagovanja posebnih grupa bolesnika na lekove (deca, stariji bolesnici, bolesnici kod kojih ve} postoji razvijeno patolo{ko stanje, bolest) • farmakokinetike leka (tj. sudbine leka u organizmu, odnosno, kako organizam postupa sa lekom) i farmakokineti~kih modifikacija, nastalih usled: • starenja • oboljenja organa za resorpciju, metabolisanje i ekskreciju • genetskih predispozicija • bolesti i istovremene primene drugih lekova • uticaja na~ina primene leka • procene odnosa koristi i {tete kod primene leka • ne`eljenih dejstava lekova • mogu}nosti pojave jatrogenih bolesti • mi{ljenja javnosti (dru{tva) o lekovima i zdravstvenim stru~njacima • realnog zna~aja novih lekova (kritika novih lekova) • mogu}nosti primene komplementarne medicine • farmakoekonomije. Prilikom le~enja, lekar mora biti svestan svih nabrojanih faktora, ali, pre svega, mora znati ZA[TO se ba{ taj lek primenjuje u odre|enoj bolesti, kao i da poznaje mogu}a ne`eljena dejstva koja se, pri njegovoj primeni, mogu javiti, kao i da poznaje koje mere mo`e preduzeti protiv njih.
PROCENA KORISTI I [TETE Osnovni postulat kod primene lekova je PRIMUM NON NOCERE (prvo ne na{koditi). Uspeh farmakoterapije zavisi, u velikoj meri, od poznavanja mehanizma delovanja leka (farmakodinamije), poznavanja terapijske efikasnosti leka, kao i poznavanja farmakokinetskog profila leka koji se primenjuje.
op{ti deo
21
Savremena medicina jo{ uvek pre sledi vekovnu tradiciju ~ekanja da se bolest razvije, a zatim poku{aja da se ona izle~i, nego da te`i spre~avanju bolesti (zbog ovog pristupa trpi kritike javnosti). Mnoge bolesti se mogu spre~iti (delimi~no ili u potpunosti) blagovremenom primenom ekonomskih i socijalnih mera, ali je problem {to se one te{ko prihvataju i sprovode, a i kad se primene, potrebno je vreme da bi ispoljile svoj efekat. Rizik prilikom primene leka mo`e proiste}i od osobina leka, od lekara, od pacijenta i od okoline. Rizik u toku primene leka mo`e biti zanemarljivo mali, ali mo`e biti i vrlo veliki, tako da kompromituje terapiju i ugrozi zdravlje i `ivot bolesnika. Prilikom primene leka, lekar je u situaciji da mora odrediti odnos koristi i rizika za bolesnika. Ne postoje striktna pravila o dono{enju racionalnih odluka. Dosta toga je prepu{teno lekaru i situaciji i upravo ta odluka je najve}a te{ko}a u klini~koj praksi, mada se sve vi{e sre}emo sa definisanim protokolima za terapijske procedure u odre|enim indikacionim podru~jima. Lekovi se mogu primeniti, bez rizika, u slede}im slu~ajevima: • kada lekar poznaje farmakodinamiju i terapijsku efikasnost leka i kada ga egzaktno primenjuje • kada lek deluje biolo{ki selektivno ili preko selektivnog ciljnog organa • kada se lek primenjuje u adekvatnim dozama koje nisu prevelike ili premale. Ovi uslovi mogu se u potpunosti ispuniti u slu~ajevima kao {to su npr. streptokokne infekcije osetljive na beta-laktam antibiotike (ako ne postoji preosetljivost bolesnika na ove antibiotike). Me|utim, primenu izvesnih lekova, kao {to su npr. antihiperlipidemici i antipsihotici, prate rizici, koji su ~esto i nepredvidivi. Faktori rizika u toku sprovo|enja farmakoterapije odnose se na: • nedovoljnu selektivnost lekova (lekovi ~ije delovanje obuhvata vi{e organa ili sistema organa kao i lekovi kod kojih se, pove}anjem doze, gubi selektivnost dejstva na odre|eno tkivo, npr. selektivni beta-adrenergi~ki lekovi) • visoku selektivnost lekova koja zbog dugotrajne modifikacije }elijskih procesa mo`e da dovede do promene strukture i funkcije }elija (npr. maligna alteracija }elija) • nedovoljno poznavanje prirode bolesti ili dejstva leka, posebno rizi~no u slu~ajevima postojanja genetskih razlika kod bolesnika koje mogu biti u toj meri velike da uslovljavaju razli~ite imunolo{ke bolesti (npr. depresije) • nestru~nog i nemarnog propisivanja lekova. Na~ini za smanjenje ili eliminaciju faktora rizika su, pre svega: • dobro poznavanje karakteristika bolesti, • poznavanje mesta iskori{}avanja leka i to: • posle lokalne primene • posle prenosa selektivnim prenosiocem do ciljnog mesta delovanja • poznavanje mesta na kome se manifestuju specifi~ni efekti leka (posle molekularnih promena u }eliji) • stru~no, pa`ljivo i odgovorno propisivanje leka.
UTICAJ BOLESTI NA DELOVANJE LEKOVA Farmakokineti~ke promene mogu nastati kao posledica prisustva nekog oboljenja. Ove promene mogu se javiti u fazi resorpcije lekova i to su: • staza u `elucu (npr. posledica migrene) • malapsorpcija (npr. steatoreja usled insuficijencije pankreasa) • edemi sluzoko`e tankog creva (npr. u insuficijenciji miokarda, u nefrotskom sindromu). Promene u fazi distribucije lekova koje nastaju usled prisustva nekog oboljenja su: • promenjeno vezivanje za proteine plazme (npr. fenitoina u insuficijenciji miokarda) • promene u propustljivosti hematoencefalne barijere (npr. primena penicilina za vreme meningitisa) • promene u metabolizmu lekova koje se mogu javiti kod ciroze jetre, portalne hipertenzije i hipotermije • promene u izlu~ivanju lekova koje se mogu javiti kod akutnog i/ili hroni~nog oboljenja bubrega.
22
op{ti deo
Farmakodinamske promene: Pod uticajem prisustva odre|enog patolo{kog stanja, do izmene dejstva leka mo`e do}i: • na nivou receptora (npr. mijastenija gravis, nefrogeni dijabetes insipidus, familijarna hiperholesterolemija) • na nivou transdukcije signala (npr. pseudohipoparatireoidizam, familijarni prevremeni pubertet) • usled nepoznatog mehanizma (npr. pove}ana osetljivost za petidin u hipotireoidizmu)
POZNAVANJE NE@ELJENIH DEJSTAVA LEKOVA Sprovo|enje racionalne i bezbedne farmakoterapije zahteva poznavanje ne`eljenih dejstava lekova, odnosno, efekata koji se u toku farmakoterapije pojavljuju pored terapijskih, `eljenih dejstava. Zbog mnogobrojnih uzroka pojave i razlike u manifestacijama ili simptomima, vrlo je te{ko definisati ne`eljene i toksi~ne efekte lekova. Kako je ovaj segment zna~ajan za farmakoterapiju u celini, na nivou Svetske zdravstvene organizacije uspostavljen je sistem za pra}enje i prijavljivanje ne`eljenih dejstava lekova kako bi se `ivot leka pratio u postregistracionoj fazi. U posebnom delu, detaljnije je opisano pra}enje ne`eljenih dejstava lekova i na~ini uklju~ivanja zdravstvenih profesionalaca u ovu aktivnost. Za primenu u praksi, najprikladnija je slede}a podela ne`eljenih dejstava lekova: A. Ne`eljena dejstva koja su posledica poznatih farmakodinamskih svojstava lekova. Ona zavise od primenjene doze leka; mogu se predvideti; retko izazivaju fatalni ishod. B. Ne`eljena dejstva koja nisu posledica poznate farmakodinamije leka. Ova ne`eljena dejstva ne zavise od primenjene doze leka; ne mogu se predvideti; pojavljuju se, najverovatnije, zbog imunolo{kih reakcija i genetskih promena; imaju za posledicu veliki broj smrtnih ishoda i javljaju se retko (1:100.000 ili 1:10.000). C. Ne`eljena dejstva koja se pojavljuju usled dugotrajne primene leka (npr. tardivna diskinezija). D. Efekti koji se pojavljuju prilikom naglog prekidanja primene leka. To je npr. adrenokortikalna insuficijencija posle primene glikokortikoida ili izrazita hipertenzija posle primene betablokatora. U posebnu grupu treba svrstati najozbiljnije ne`eljena (ili toksi~na) dejstva lekova, kao {to su mutageno i kancerogeno dejstvo koje se pojavljuje posle dugotrajne primene leka, kao i teratogeno dejstvo lekova koje je va`no za primenu lekova u trudno}i.
FAKTORI KOJI UTI^U NA POJAVU I INTENZITET NE@ELJENIH DEJSTAVA LEKOVA Faktori koji poti~u od pacijenata Unutra{nji faktori: • `ivotno doba (neonatus, odoj~e, starije osobe) • genetski poreme}aji (npr. poreme}aj enzima) • ranija pojava ne`eljenih dejstava (alergija, atopija) • disfunkcija organa (oboljenje) • specifi~ni individualni habitus (alkoholi~ari, zavisnici od lekova, pu{a~i) • uno{enje izmenjenih/o{te}enih farmaceutskih formulacija propisanih lekova. Spolja{nji faktori: • spolja{nja sredina (sunce) • ksenobiotici (npr. herbicidi) • malnutricija. Faktori koji poti~u od lekara (koji propisuje lekove): • nepravilan izbor leka ili kombinacije lekova • nepravilan na~in primene leka • neodgovaraju}a doza leka • neodgovaraju}a du`ina primene leka. Faktori koji poti~u od leka: • interakcije izme|u lekova • neodgovaraju}a farmaceutska formulacija.
op{ti deo
23
Od navedenih faktora od strane pacijenta, trebalo bi imati na umu razlike u reagovanju razli~itih `ivotnih grupa na delovanje pojedinih lekova. Tako na primer, niti je neonatus niti je odoj~e ~ovek u malom, nego su to bolesnici sa specifi~nostima u metabolisanju lekova i odgovoru na lekove. Kod neonatusa (u prvih 30 dana `ivota) nisu razvijene u potpunosti mnoge funkcije (npr. funkcije bubrega i enzimski sistemi). Izvesni lekovi se ne smeju davati deci ispod 12. godine (takvi su npr. aspirin - prouzrokuje Rey-ov sindrom; tetraciklini - talo`e se u kostima i zubima ili hinoloni - talo`e se u hrskavici). Starije osobe su, tako|e, vrlo specifi~na grupa bolesnika. Ova populacija naj~e{}e dobija politerapiju, {to pru`a mogu}nost za veliki broj ne`eljenih interakcija izme|u lekova. Kod starijih osoba se vrlo ~esto pojavljuje mentalna konfuzija, kao nespecifi~ni efekat primene mnogih lekova. Stariji bolesnici su osetljiviji na ne`eljena dejstva lekova, kao {to su: opstipacija (izazivaju je antimuskarinski i sedativni lekovi), posturalna hipotenzija (izazivaju je diuretici), krvavljenje iz digestivnog trakta (posledica primene nesteroidnih antiinflamatornih lekova) koja su posebno opasna kod postojanja insuficijencije srca i bubrega. Simptomi poput glavobolje, nesanice i vrtoglavice mogu biti, kod starijih osoba, posledica i socijalnog stresa (usamljenost, udovi{tvo, ose}aj napu{tenosti). Ovi simptomi, iako li~e na posledicu primene lekova, mogu se sanirati, pre svega, odgovaraju}im socijalnim merama. Za u~estalost i intenzitet ne`eljenih dejstava, od posebnog zna~aja je habitus pacijenta (npr. alkoholi~ari). Sinergisti alkoholu su: opioidni analgetici, tricikli~ni antidepresivi, anksiolitici, barbiturati i antihistaminici te uz istovremenu primenu sa alkoholom imaju poja~an sedativni efekat. Poja~an antihipertenzivni efekat kod bolesnika koji koriste alkohol imaju: ACE inhibitori, beta-adrenergi~ki blokatori i organski nitrati. Hlorpropamid ima poja~an antidijabeti~ki efekt, a primena alkohola za vreme terapije metronidazolom ima za posledicu reakciju sli~nu disulfiramskoj. Osim toga, ne`eljena dejstva usled gre{aka lekara su naj~e{}e o~ekivani ne`eljeni efekti (grupa A) i posledica su farmakodinamskih svojstava lekova (npr. izrazita hipotenzija posle primene velikih doza alfa-adrenergi~kih blokatora, krvavljenje posle nekontrolisane primene antikoagulantnih lekova ili aritmije prouzrokovane lo{om procenom doza preparata kardiotoni~nih glikozida. U ove ne`eljene efekte svrstavaju se i poznati efekti lekova koji ne pripadaju bazi~nim terapijskim efektima, zbog kojih se lek koristi. Takav ne`eljeni efekat je npr. krvavljenje iz `eluca posle primene velikih doza aspirina. Neo~ekivani ne`eljeni efekti lekova (grupa B) nisu posledica poznatih farmakolo{kih osobina lekova (npr. aplasti~na anemija posle primene hloramfenikola ili anafilakti~ki {ok posle primene penicilina). Etiologija nastajanja ovih neo~ekivanih ne`eljenih efekata nije dovoljno poznata. U prirodi njihovog nastajanja mogu biti imunolo{ke reakcije ili genetski poreme}aji.Primeri za ne`eljene efekte, koji se mogu predvideti (tip A) i koji se ne mogu predvideti (tip B). Lek
predvidivi ne`eljeni efekti (A)
neo~ekivani ne`eljeni efekti (B)
ampicilin
pseudomembranozni kolitis
intersticijalni nefritis
hlorpromazin
sedacija
hepatotoksi~nost
naproksen
krvavljenje u gastrointestinalnom traktu
agranulocitoza
tiazidi
hipokalijemija
trombocitopenija
varfarin
krvavljenje
nekroza dojki
Poznavanje alergijskih reakcija na lekove Pojava alergijskih reakcija (reakcija preosetljivosti) de{ava se posle prethodnog izlaganja organizma toj supstanci (leku) ili supstanci (leku) sli~nog hemijskog sastava. Lekovi male molekulske mase nemaju antigenska svojstva. Me|utim, ovi lekovi, ili ~e{}e, njihovi aktivni metaboliti vezuju se kovalentnim vezama za proteine organizma i time sti~u atigena svojstva. Aktivni metaboliti nastaju oksidacijom u organizmu i fotoaktivacijom na ko`i. Mogu nastati i delovanjem oksidativnih metabolita iz aktivisanih leukocita. Retko, aktivni metabolit stupa u interakciju sa komponentama jedra (DNK, histoni) i prouzrokuje "drug-induced" autoimunska oboljenja, kao {to je npr. Lupus erythematosus.
24
op{ti deo
Tipovi alergija na lekove Prema klasifikaciji Gell i Coombs-a (British National Formulary No37-March1999, British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain) reakcije preosetljivosti dele se na ~etiri tipa, od kojih su tipovi 1, 2 i 3 "posredovani antitelima", dok je tip 4 "posredovan }elijama".
Tip 1 Ovaj tip je posledica stvaranja antitela klase IgE. Vezivanje antigena (alergena) za antitela vezana za povr{inu mastocita izaziva degranulaciju ovih }elija i osloba|anje farmakolo{ki aktivnih supstanci. Ovaj tip alergijske reakcije javlja se posle primene penicilina, jodnih kontrastnih sredstava.
Tip 2 U ovom tipu alergijske reakcije na lekove, stvaraju se antitela klase IgG i IgM, koja reaguju sa antigenima koji su ispoljeni ili absorbovani na povr{ini }elija. Reakcija antigen-antitelo aktivi{e efektorne sisteme (komplement, }elije "ubice") izazivaju}i lizu }elija. Ovaj tip alergijske reakcije mo`e da se manifestuje na svim uobli~enim elementima krvi. Mo`e da se javi posle transfuzije krvi, davanja penicilina, sulfonamida.
Tip 3 (stvaranje imunskog kompleksa, Arthus-ov fenomen) Ovaj tip reakcije nastaje usled prekomernog stvaranja imunskih kompleksa. Ovi kompleksi nastaju interakcijom specifi~nih antitela sa solubilnim antigenima i ako ne mogu biti uklonjeni uobi~ajenim mehanizmima (fagocitozom i rastvaranjem u prisustvu komplemena), talo`e se (sistemski - serumska bolest, lokalizovano, na mestu / u blizini unetog antigena - Arthus-ov fenomen) dovode}i do aktivacije komplementa i nakupljanja neutrofilnih leukocita, usled ~ega dolazi do o{te}enja tkiva. Serumska bolest je prvi put opisana posle primene ksenogenog seruma, a mo`e se javiti i posle primene penicilina, streptomicina, sulfonamida i propiltiouracila, Nekoliko dana posle unosa seruma, pojavljuje se povi{ena temperatura, urtikarija, limfadenopatija i eozinofilija. Mogu}a je pojava proteinurije. Smatra se da po ovom tipu reakcije nastaju amjodaronska plu}a i sistemski lupus erithematosus ("lekom izazvan").
Tip 4 U ovu grupu alergijskih reakcija svrstavaju se tzv. reakcije kasne (pozne) preosetljivosti, ~iji bi klasi~an primer bio kontaktni dermatitis prouzrokovan lokalnom primenom antibiotika. Lek aplikovan na ko`u, kao hapten, vezuje se za proteine ko`e i ovaj kompleks preuzimaju Langerhans-ove }elije koje u regionalnim limfnim ~vorovima specifi~nim T limfocitima predstavljaju hapten-proteinske komplekse dovode}i do aktivacije specifi~nih T limfocita (faza senzibilizacije) ~ime se formira skup memorijskih T }elija. Pri slede}em kontaktu sa istim kontaktnim alergenom Langerhans-ove }elije migriraju u regionalne limfne ~vorove i aktivi{u memorijske T limfocite specifi~ne za alergen, {to je pra}eno njihovom akumulacijom na mestu unosa alergena i osloba|anjem citokina koji dovode do nakupljanja mononukleusnih }elija i razvoja lokalne inflamatorne reakcije. Prilikom ponovne lokalne primene antibiotika, na ko`i se pojavljuju alergijske promene (ra{). Fotosenzibilizacija je, tako|e, posledica stvaranja fotohemijskih kombinacija izvesnih lekova (npr. tetraciklina) sa proteinima ko`e, o ~emu je detaljnije navedeno u posebnom delu. Reakcija kasne preosetljivosti mo`e da se pojavi i posle sistemske primene lekova.
NAJZNA^AJNIJE KLINI^KE MANIFESTACIJE ALERGIJSKIH REAKCIJA NA LEKOVE ANAFILAKTI^KI [OK Anafilakti~ki {ok spada u tip 1 alergijskih reakcija. Nastaje naglo i mo`e da se zavr{i fatalno. Nastaje kao rezultat osloba|anja histamina i drugih medijatora reakcije preosetljivosti. Simptomi koji prate anafilakti~ki {ok su: hipotenzija, otok mekih tkiva, bronhokonstrikcija, urtikarija. Anafilakti~ke reakcije naj~e{}e izazivaju penicilini (75% svih anafilakti~kih reakcija zabele`enih u klini~koj praksi). Pored penicilina, anafilaksu mogu izazvati izvesni enzimi (streptokinaza i asparaginaza), izvesni hormoni (ACTH i preparati insulina), heparin, dekstrani, radiolo{ka kontrastna sredstva, vakcine, serolo{ki proizvodi, lokalna antisepti~ka sredstva (hlorheksidin) i dr.
op{ti deo
25
Hematolo{ke reakcije Hemoliti~ku anemiju mogu izazvati sulfonamidi, metildopa (15% pozitivno na Coombs-ov test) kao i mnogi drugi lekovi. Agranulocitoza prouzrokovana lekovima obi~no nastupa sporo (2-12 nedelja posle primene leka). Simptomi su: ulceracije na sluzoko`i usta i "soor" ili infekcije grla. U serumu ovih osoba nalaze se cirkuli{u}a antileukocitna antitela. Lekovi koji naj~e{}e prouzrokuju agranulocitozu su: nesteroidni antiinflamatorni lekovi NSAIL (posebno fenilbutazon), metamizol i klozapin. Sulfonamidi i sli~ni lekovi (tiazidni diuretici i oralna antidijabeti~ka sredstva) izazivaju re|e agranulocitozu, me|utim, ova agranulocitoza je opasnija, jer se, posle prestanka primene leka, broj leukocita ili uop{te ne uspostavlja ili je ovo uspostavljanje nekompetentno, {to je ozbiljna predispozicija za razli~ita infektivna oboljenja. Trombocitopeniju mogu prouzrokovati hinin, heparin i tiazidni diuretici. Izvesni lekovi, kao npr. hloramfenikol, mogu suprimirati sve tri hematopoetske loze izazivaju}i aplasti~nu anemiju (anemija udru`ena sa agranulocitozom i trombocitopenijom). Insuficijencija jetre mo`e nastati kao posledica delovanja lekova (ili njihovih metabolita). Poznata je nekroza hepatocita izazvana halotanom i enfluranom, koja nastaje kao posledica alergijske reakcije (reakcija preosetljivosti) tipa 2 u koju su uklju~ene T-}elije "ubice". Ako se kompleks antigen - antitelo oslobodi iz razorenih }elija, mogu se odigrati i alergijske reakcije tipa 3. Promene na ko`i mogu biti uzrokovane reakcijom rane ili ko`ne preosetljivosti, a ispoljavaju se u razli~itim oblicima: od blagih erupcija na ko`i do fatalnih eksfolijacija. U izvesnim slu~ajevima lezije na ko`i izazivaju proizvodi koji nastaju razlaganjem lekova u prisustvu UV zraka.
Poznavanje mogu}nosti pojave jatrogenih bolesti Izvesni lekovi (hidralazin i prokainamid) mogu uzrokovati autoimuni sindrom sli~an sistemskom lupusu erithematosus-u. U ovom slu~aju, imunolo{ki poreme}aj se de{ava u mnogim organima i tkivima (zglobovi, ko`a, CNS i bubrezi). Naj~e{}e su to reakcije senzibilizacije tipa 3. Ogromna koli~ina antitela usmerena je protiv sopstvenih komponenata - pojava nazvana "an autoimmune tenderstorme" ("autoimuna ne`na oluja"). Antitela reaguju sa determinantama mnogih molekula, kao {to su npr. fosfodiestri, DNK, RNK i fosfolipidi.
Poznavanje genetskih promena Genetski poreme}aji (oblast farmakogenetike) su, jo{ uvek, nedovoljno poznati i mogu biti uzrok pojave ne`eljenih efekata. Poznato je da kod naroda Mediterana, kao i kod naroda Dalekog Istoka, ~esto nedostaje enzim glukozo-6-fosfat dehidrogenaza koji u~estvuje u odr`avanju glutationa u redukovanom obliku (glutation je zna~ajan za mnoge metaboli~ke funkcije u organizmu). Ovaj deficit uslovljava pojavu specifi~ne hemoliti~ke anemije, kao i ote`ano pretvaranje methemoglobina u hemoglobin (posledica primene izvesnih lekova). Napad akutne porfirije (akutni neurolo{ki, psihijatrijski, kardiovaskularni i gastrointestinalni poreme}aji), mo`e biti precipitiran kod bolesnika sa porfirijom (posledica naslednog deficita enzima koji u~estvuju u procesu sinteze hema) primenom izvesnih lekova. Ovaj napad pra}en je poja~anom urinarnom ekskrecijom 5aminolevulonske kiseline - ALA i porfobilinogena. Pored toga, pove}na je i koli~ina ALA-sintetaze u jetri. Mnogo je lekova, koji mogu provocirati napad akutne porfirije, a njihov pregled dat je u posebnom prilogu Vodi~a.
Genetske promene koje stvaraju predispoziciju za toksi~ne efekte lekova Deficit Glukozo-6-fosfat dehidrogenaze Hemolizu prouzrokuju: • analgetici: aspirin • antimalarici: hinin • antimikrobni lekovi: sulfonamidi, nitrofurantoin, hloramfenikol kao i hinidin, probenecid i vitamin K. Methemoglobinemija: Nekoliko jedinjenja dovodi do oksidacije hemoglobina u methemoglobin, a to su: nitrati, nitriti, hlorati, sulfonamidi, sulfoni, nitrobenzeni, nitrotolueni i anilini. U nekim varijantama, hemoglobina (npr. HbM, HbH) oksidovani oblik (methemoglobin) se ne
26
op{ti deo
vra}a brzo u redukovani, funkcionalni hemoglobin. Kod osoba sa ovakvim varijantama hemoglobina, izlaganje navedenim supstancama prouzrokuje methemoglobinemiju. Isto tako, mogu izazvati cijanozu kod bolesnika sa deficijencijom NADH - methemoglobin reduktaze. Akutna porfirija: Kod bolesnika sa akutnom porfirijom (nasledni deficit enzima koji u~estvuju u stvaranju hema), akutni napad bolesti mogu precipitirati lekovi koji pove}avaju koli~inu 5aminolevulonske kiseline (ALA) u jetri ili izazivaju nagomilavanje prekursora hema koji sadr`e porfirin. Fenitoin, derivati sulfonilureje, etanol, griseofulvin, sulfonamidi, polni hormoni, metildopa, imipramin, teofilin, rifampicin, pirazinamid, hloramfenikol i karbamazepin mogu precipitirati napad akutne porfirije. Maligna hipertermija: Maligna hipertermija je metaboli~ka reakcija na lekove (suksametonijum, op{ti anestetici i antipsihotici) i javlja se za vreme op{te anestezije u toku hirur{kih intervencija. Smatra se da je uzrok ovoj pojavi nasledni poreme}aj u funkcionisanju kalcijumskih kanala sarkoplazmati~nog retikuluma u popre~no-prugastoj muskulaturi (i u miokardu). Down-ov sindrom (hromozomska anomalija sa trizomijom hromozoma 21) karakteri{e se prekomernom osetljivo{}u na antimuskarinske lekove. Giht mogu da agraviraju neki lekovi tako {to ometaju izlu~ivanje urata putem bubrega. Tako deluju: • etanol - stvoreni NADH pretvara piruvate u laktate koji smanjuju izlu~ivanje urata • diuretici. Gilbert-ova bolest je benigna, hroni~na hiperbilirubinemija, posledica deficita glukuronil transferaze.
Deficit transketolaze Utvr|eno je da neke osobe autozomno recesivno nasle|uju abnormalan oblik transketolaze sa smanjenim afinitetom za njegov kofaktor tiamin pirofosfat. Pri smanjenom unosu tiamina hranom, kod hroni~nog alkoholizma, dolazi do pada aktivnosti transketolaze. Ovim se obja{njava pojava Wernicke-Korsakovljev-og sindroma samo kod nekih slabije uhranjenih alkoholi~ara. Subjektivni (individualni) faktori koji uti~u na efekat farmakoterapije su: • `ivotno doba bolesnika • graviditet • postojanje hroni~nog patolo{kog stanja kao {to su: astma, insuficijencija srca, dijabetes • poznavanje terapije koju je bolesnik ranije dobijao • pona{anje doktora, njegov stav prema pacijentu i terapiji, komunikativnost i kooperativnost sa pacijentom, ranije iskustvo sa istim pacijentom (compliance lekara) • pona{anje pacijenta i njegov stav prema doktoru i terapiji (compliance pacijenta) • procena pacijenta o uspehu terapije, kao i o budu}im uspesima terapije • doga|aji u okolini (porodici), podr{ka terapiji ili sumnja u uspeh terapije. Zna~aj ovih subjektivnih faktora varira od slu~aja do slu~aja. Tako recimo, bolesnici u besvesnom stanju ne mogu komunicirati sa lekarom, ali je u takvom slu~aju zna~ajan stav okoline prema lekaru i terapiji.
UZROCI izostanka o~ekivanog efekta propisane terapije U vezi sa bolesnikom: • nerazumevanje propisanih instrukcija • pogre{no shvatanje instrukcija • odricanje da postoji bolest i neshvatanje njenog zna~aja • nedostatak poverenja u efikasnost leka • smanjenje, promenjivost ili prestanak pojave simptoma • briga oko posledica primene leka (npr. NDL, navikavanje) • finansijske brige • apatija • psihi~ke te{ko}e (gutanje tableta ili kapsula, otvaranje bo~ica i sl.) U vezi sa lekom: • sporedni efekti (realni ili imaginarni) • kompleksni zahtevi (npr. frekvenca doziranja vi{e lekova) • sli~ni lekovi i nesvesna zamena • neprijatan ukus ili miris leka • sadr`aj uputstva i navedena upozorenja ili ograni~avaju}a predostro`nost • zabrana kori{}enja alkohola ili nekih namirnica (sir)
op{ti deo
27
1.2
KLINI^KA FARMAKOLOGIJA
UVOD Klini~ka farmakologija obuhvata sve aspekte nau~nog izu~avanja lekova na ~oveku. Njen cilj je da se postigne optimalna farmakoterapija, a opravdana je dokle god ima prakti~nu primenu. Osnovni principi klini~ke farmakologije su u skladu sa drugim klini~kim specijalnostima i obuhvataju: 1. Farmakologiju • Farmakodinamiku: na koji na~in lekovi, bilo primenjeni kao monoterapija ili u kombinaciji, uti~u na organizam (mlad, star, zdrav, bolestan) • Farmakokinetika: resorpcija, distribucija, metabolizam i izlu~ivanje, odnosno, na koji na~in organizam, zdrav ili bolestan, uti~e na lekove. 2. Terapijsku evaluaciju • Da li je neki lek od zna~aja • Kako se najbolje mo`e primeniti • Zvani~na terapijska ispitivanja • Postmarketin{ke studije pra}enja kako efikasnosti tako i ne`eljenih dejstava: farmakoepidemiologija i ìpharmacovigilanceî. 3. Kontrolu • Racionalno propisivanje lekova i registri lekova • Zvani~na regulativa leka • Socijalni aspekti primene i zloupotrebe lekova, uklju~uju}i farmakoekonomiju.
Oblasti klini~ke farmakologije su: 1. Razvoj dizajna klini~kog ispitivanja – obuhvata faze u razvoju klini~kog ispitivanja, s obzirom na procese koji se koriste pri kreiranju koncepta ispitivanja. 2. Sastavljanje i pisanje klini~kih protokola – obuhvata kriterijume i metodologiju koja se koristi pri pisanju protokola klini~kog ispitivanja. 3. Planiranje posebnih tipova klini~kih ispitivanja – podrazumeva razli~ite tipove specijalizovanih klini~kih ispitivanja sa svim specifi~nostima njihovog dizajniranja. 4. Planiranje i sprovo|enje klini~kog ispitivanja, sa svim procesima koje ove podrazumeva 5. Nematemati~ki pristup statistici i obradi podataka (razmatrano sa klini~kog tj. nestatisti~kog aspekta) 6. Fundamentalni principi, razmatranja i tehnike interpretacije klini~kih podataka – podrazumeva procese koji se koriste pri klini~koj interpretaciji podataka. 7. Interpretacija podataka terapijske bezbednosti i efikasnosti 8. Interpretacija podataka posebnih ispitivanja, modaliteti i populacijske grupe. (hirur{ka ispitivanja, gerijatrijski pacijenti, terapija zra~enjem i mnoge druge grupe koje iziskuju uzimanje u obzir specifi~nih faktora kako bi se podaci adekvatno interpretirali). 9. Pitanja i problemi interpretacije klini~kih podataka – obuhvata obradu podataka koje je te{ko interpretirati, usagla{avanje razlika u interpretaciji vi{estrukih studija i brojne druge situacije sa kojima se ispitiva~ suo~ava u praksi. 10. Objavljivanje podataka dobijenih u klini~kim ispitivanjima i evaluacija objavljene literature. 11. Planiranje i sprovo|enje klini~kih ispitivanja. 12. Rukovo|enje vi{estrukim klini~kim ispitivanjima – odnosi se na lekare u akademskim institucijama ili privatne lekare, kao i one u velikim firmama.
Uloga i zna~aj statistike u klini~kim ispitivanjima Poslednjih decenija je, tako|e, prisutan trend isticanja zna~aja statisti~ke analize u interpretaciji podataka ispitivanja. Ovakav stav doprineo je unapre|enju standarda dizajniranja klini~ke studije, njenog sprovo|enja i interpretacije podataka. Me|utim, klini~ka interpretacija podataka ~esto nije bila dovoljno priznata, niti je isticana uloga koju ona ima u interpretaciji podataka, uop{te.
28
op{ti deo
Treba ista}i zna~aj saradnje sa statisti~arem kroz planiranje protokola, sprovo|enje ispitivanja i faze analize, ulogu statistike u analizi podataka i kao osnove za izvo|enje ta~ne klini~ke interpretacije. Prisutan je prirodan prelaz sa statisti~ke na klini~ku evaluaciju podataka. Obi~no je neophodno uklju~iti obe ove discipline, kako bi se dobila adekvatna intepretacija podataka, pri tom je po`eljno koordinirati i integrisati ova dva pristupa i discipline.
POSTIZANJE VI[IH STANDARDA U KLINI^KIM ISPITIVANJIMA Glavna primena standarda u klini~kim ispitivanjima je da poslu`e kao uputstvo za sponzore, ispitiva~e i ostale o tome kako treba dizajnirati i pisati protokole, na koji na~in se sprovode ispitivanja i kako se prikupljeni podaci analiziraju i prijavljuju. U drugim oblastima razvoja leka, standardi imaju srazmerno istu ulogu u uticaju na ciljeve rada i eventualne rezultate (npr. izve{taje ili uzorke). Ukoliko je jedan ili vi{e standarda ispod onog koji o~ekuje zdravstvena zajednica, standard(i) se mogu podi}i na vi{i nivo. Ukoliko se smatra da su zahtevi koje treba ispuniti kako bi se zadovoljili regulatorni standardi preterani, nejasni ili protivre~ni, potrebno je osnovati razli~ite forume u kojima }e mo}i da se razgovara i raspravlja o standardima.
OBEZBE\ENJE KVALITETA U KLINI^KIM ISPITIVANJIMA Inspekcija/kontrola klini~kih ispitivanja se sprovodi da bi se obezbedilo pridr`avanje standarda dobre klini~ke prakse (GCP), a ovo su najadekvatniji i op{te prihva}eni klini~ki standardi u relevantnim zemljama. Sve farmaceutske kompanije vr{e inspekciju mnogih svojih aktivnosti koje su u toku. Obim ovih internih inspekcija veoma se razlikuje i ide od neformalnih kontrola do veoma formalnih sistema razvijenih sa ciljem da se izvr{i procena specifi~nih aktivnosti. Oblasti istra`ivanja i razvoja koje se kontroli{u obuhvataju neke koje podle`u zahtevima dobre proizvo|a~ke prakse (GMP) i dobre laboratorijske prakse (GLP). Konkretne oblasti, koje podle`u inspekciji, su proizvodnja lekova koji se koriste u klini~kim ispitivanjima, sprovo|enje toksikolo{kih studija i metaboli~kih studija. Inspekcije proizvodnje (npr. obezbe|enje kvaliteta i kontrola kvaliteta) obuhvataju opis svih analiti~kih testova i procedura koji se koriste u kontroli hemijske sinteze i proizvodnje leka.
MESTO KLINI^KE FARMAKOLOGIJE U SAVREMENOJ FARMAKOTERAPIJI Klini~ka farmakologija je deo farmakologije ~iji je zadatak pra}enje efekata lekova u ljudskom organizmu. Klini~ka farmakologija priprema nau~ne osnove za: • op{tu, racionalnu, bezbednu i efikasnu farmakoterapiju • farmakoterapiju pojedinih bolesti • uvo|enje novih lekova
Stoga je neophodno obezbediti: • uvo|enje klini~ke farmakologije u sve ustanove koje se staraju o zdravlju naroda • pobolj{anje i uskla|ivanje edukacije o racionalnoj primeni lekova u osnovnoj i poslediplomskoj nastavi na medicinskim fakultetima • doprinos (pomo}u farmakoterapijskih ekspertiza) pravilnim re{enjima u domenu dono{enja regulativa o primeni lekova • kori{}enje znanja klini~kih farmakologa u spre~avanju zloupotreba u propisivanju lekova • uvo|enje visokih standarda u propisivanje lekova • uvo|enje visokih eti~kih standarda u klini~ka ispitivanja • neposredno i aktivno u~e{}e klini~kih farmakologa u klini~kim ispitivanjima lekova • saradnja sa drugim agencijama i asocijacijama, kao {to su World Health Organisation (WHO), The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA), Food and Drug Administration (FDA). Konsultacije klini~kih farmakologa i kori{}enje znanja i ve{tina je neophodno da bi se uspe{nije re{avala pitanja zna~ajna za sprovo|enje racionalne primene lekova i ispunili zadaci racionalne savremene farmakoterapije.
op{ti deo
29
1.3
ULOGA FARMACEUTA U SAVREMENOM ZDRAVSTVENOM SISTEMU
Uloga farmaceuta u zdravstvenom sistemu razvijenih zemalja zna~ajno je promenjena poslednjih dvadeset godina. Tradicionalna uloga farmaceuta u pripremi, distribuciji i izdavanju lekova zna~ajno se promenila i pomerila ka pru`anju kvalitetne farmaceutsko-terapijske usluge, a ekspertsko polje, primarno utemeljeno na hemiji lekova, pomereno je ka njihovoj upotrebi-farmakoterapiji. Od farmaceuta, kao stru~njaka za lek, o~ekuje se aktivnije u~e{}e u pra}enju propisivanja, izdavanju, primeni lekova i pra}enju efikasnosti i bezbednosti terapije, {to podrazumeva ravnopravne uloge farmaceuta i lekara u postizanju krajnjeg cilja-optimalnog le~enja bolesnika. Savremena uloga farmaceuta u zdravstvenom sistemu definisana je u okviru navedenih zadataka pru`anja kvalitetne farmaceutsko-terapijske usluge: Sprovo|enje racionalne (efikasne, bezbedne, ekonomski opravdane) terapije defini{e profesiju farmaceuta. U cilju pru`anja kvalitetne farmaceutsko-terapijske usluge, razvijena je nova koncepcija farmaceutske prakse, Pharmaceutical Care, koja je fokusirana na direktan odnos farmaceuta i bolesnika. Individualni pristup bolesniku u toku pru`anja farmaceutsko-terapijske usluge podrazumeva niz koraka: prikupljanje podataka za izrada plana u cilju pra}enja efikasnosti i bezbednosti terapije, identifikaciju problema, pronala`enje na~ina za njihovo umanjenje i/ili prevazila`enje, implementaciju plana, pra}enje i ako je potrebno modifikovanje plana farmaceutsko-terapijske usluge. Pra}enje efikasnosti i bezbednosti lekova defini{e se na osnovu procene: indikacija, kontraindikacija, mera opreza, mogu}ih interakcija i ne`eljenih efekata, za svakog bolesnika pojedina~no. Problemi, sa kojima se farmaceuti naj~e{}e sre}u u farmakoterapiji mogu da budu: neprepoznavanje simptoma bolesti, zatim, nepoznavanje zdravstvenih problema, potreba za lekom koji nije propisan, primena neodgovaraju}eg leka, primena neodgovaraju}e doze (vi{e ili ni`e od terapijske doze), u neodgovaraju}em vremenskom intervalu, neodgovaraju}i na~in primene, ispoljen(i) ne`eljen(i) efekt(i), ispoljene interakcije lekova u toku polipragmazije, ispoljene lek-hrana interakcije, neredovna primena lekova i dr. Individualni pristup bolesniku je osnova racionalne farmakoterapije u cilju postizanja maksimalnog terapijskog efekta uz minimalne ne`eljene efekte. Pojedini lekovi (male terapijske {irine, varijabilne kinetike) i odre|ene populacije pacijenata (pedijatrijski, gerijatrijski, trudnice, dojilje, pacijenti sa oslabljenom funkcijom jetre i bubrega ...) zahtevaju posebnu pa`nju pri izboru doze. Procena ovog individualnog pristupa od strane farmaceuta obuhvata redovno pra}enje zdravstvenog stanja pacijenta i/ili merenje koncentracije leka u telesnim te~nostima. Identifikovanje faktora rizika vezanih za bolesnika i/ili lek umanjuje, ili u potpunosti uklanja rizik da lek ispolji ne`eljeno dejstvo. Farmaceut treba da osigura da se, prilikom propisivanja u obzir uzimaju osnovne mere o bezbednoj upotrebi lekova. Lekove, prvenstveno, treba upotrebljavati samo kada o~ekivana korist nadma{uje rizik od primene. Ne`eljene efekte lekova je mogu}e svesti na minimum upotrebom najbezbednijih lekova iz terapijske grupe, optimizacijom doze, kao i promenom na~ina primene. Posebno je potrebno pratiti bolesnike koji upotrebljavaju novije lekove, da bi se zabele`ili, eventualni, ne`eljeni efekti ili neo~ekivane pojave. Pru`anje saveta i informacija o lekovima predstavlja temelj klini~ke prakse farmaceuta. Davanje objektivnih informacija o farmakoterapiji, kao i odgovaraju}ih stru~nih saveta, defini{u profesionalnu ulogu farmaceuta sa aspekta individualnog pristupa bolesniku, kao i sa aspekta formiranja politike propisivanja i izrade liste lekova. Farmaceut ima profesionalnu obavezu da, u sistemu kontinuirane edukacije, usavr{ava svoja stru~na znanja u skladu sa savremenim terapijskim pristupima i smernicama le~enja bolesti. Uz to, farmaceut treba da doprinosi i usavr{avanju ostalih zdravstvenih radnika, u vezi sa efikasno{}u lekova, merama bezbednosti njihove primene, kao i ekonomski opravdanom upotrebom lekova. Pove}anje stepena saradnje bolesnika sa zdravstvenim stru~njacima. Stepen po{tovanja uputstva lekara i/ili farmaceuta (compliance, komplijansa) predstavlja uslov za efikasnost i bezbednost terapije. Posledica niskog stepena komplijanse je pove}an morbiditet i mortalitet, kao pove}ano finansijsko optere}enje zdravstvenog fonda. Farmaceut, kao stru~njak za lek, poseduje znanja i ve{tine da identifikuje mogu}(e) razlog(e) niskog stepena komplijanse, kao i da, u saradnji sa lekarom, pru`i podr{ku bolesniku u re{avanju zdravstvenog problema. Uloga farmaceuta je da upozna bolesnika sa zna~ajem redovne terapije, posledicama nepo{tovanja propisanih uputstava, kao i da izgradi dobar odnos sa bolesnikom koji podrazumeva razumevanje, saose}ajnost, pristupa~nost, komunikacione ve{tine i pozitivan stav koji predstavlja imperativ za podr{ku komplijanse. Danas bolesnik nije vi{e pasivan primalac zdravstvenih usluga, ve} je aktivno uklju~en u svoj zdravstveni problem. Otuda je termin komplijansa (primarno se
30
op{ti deo
odnosi na pona{anje bolesnika) zamenjen terminima adherence ili concordance, koji podrazumevaju partnerski odnos izme|u bolesnika, lekara i farmaceuta. Formiranje lista lekova, klini~kih i terapijskih protokola i njihova primena u klini~koj praksi. Direktan pristup informacijama o upotrebi lekova u praksi, kao i posedovanje velikog broja drugih informacija o lekovima, stavljaju farmaceuta u idealan polo`aj da doprinosi izradi navedenih dokumenata, a kasnije i da olak{a njihovu primenu u praksi. Nekada je neophodno odstupiti od prihva}ene liste lekova da bi se odgovorilo na specifi~ne potrebe pojedinih pacijenata. Farmaceut treba da osigura da ova odstupanja i razlozi za njih budu dokumentovani u bolesni~kim dosijeima i primereni potrebama bolesnika. Evaluacija upotrebe lekova ima za cilj da unapredi kvalitet ovog procesa. Stepen po{tovanja usvojenih smernica procenjuje se na osnovu pore|enja opravdanosti, bezbednosti i efikasnosti upotrebljenih lekova sa tro{kovima njihove primene. Evaluacija upotrebe lekova zahteva multidisciplinarni tim zdravstvenih stru~njaka, u kome farmaceut ima ulogu koordinatora. Lekovi koji su naj~e{}e obuhva}eni ovakvim sistemima procene su: lekovi sa malim terapijskim indeksom, lekovi visoke cene, ili lekovi, koji zbog ~estog propisivanja, prouzrokuju velike tro{kove na godi{njem nivou. Va`nu grupu lekova, u ovom kontekstu, ~ine novi lekovi. Zna~ajno je proceniti kako }e novi lekovi biti prihva}eni u praksi propisivanja i da li }e i kako uticati na promene u ve} postoje}im terapijskim pristupima. U~estvovanje farmaceuta u klini~kim ispitivanjima stavlja ga u polo`aj iz koga mo`e da prati nova dostignu}a i terapijske pravce. Prijavljivanje ne`eljenih efekata. U~estvovanje farmaceuta u procesu prijavljivanja ne`eljenih efekata direktno zavisi od njegovog polo`aja u zdravstvenom sistemu. Promenjena orjentacija farmaceuta ka bolesniku i njegovom zdravstvenom problemu, postavlja farmaceuta u polo`aj stru~njaka koji u direktnom kontaktu sa bolesnikom mo`e i treba da prati bezbednost terapije, da prijavljuje pojavu ne`eljenih doga|aja, kao i da u~estvuje u razvoju farmakovigilance kao nau~ne oblasti zasnovane na dokazima. Obrazovanje i savetovanje bolesnika je veoma va`an segment u praksi farmaceuta. Jedna od klju~nih pretpostavki za uspeh svake terapije jeste da bolesnik ili osoba koja o njemu brine (staratelj) budu informisani da na ispravan na~in upotrebljavaju lekove i sredstva koja poma`u pri njihovoj primeni. Savetovanje i obuka koju farmaceut sprovodi zami{ljeni su kao interaktivan proces, licem u lice sa bolesnikom. Va`no je bolesniku (ili staratelju) dati priliku da postavlja pitanja u vezi sa detaljima terapije, od razloga za propisivanje pojedinih lekova, do na~ina njihovog doziranja i primene. Ukoliko su drugi ~lanovi zdravstvenog tima uklju~eni u savetovanje bolesnika, farmaceut je du`an da osigura da su oni adekvatno obu~eni za obavljanje ovog zadatka i da aktivno u~estvuje u njihovoj obuci. Nakon sporovedene obuke neophodno je ustanoviti sistem evaluacije kojim se proverava kvalitet pru`ene informacije. Ovu procenu vr{e sami bolesnici i njihovi staratelji. Dobijena ocena va`na je povratna informacija koja farmaceutu poma`e da kvalitet obrazovnog procesa neprekidno unapre|uje i prilago|ava potrebama bolesnika. Promocija zdravlja i prevencija bolesti. Tako|e, obuhvata obrazovne aktivnosti, u cilju upoznavanja populacije o zna~aju zdravog na~ina `ivota, kao i faktora rizika za razvoj bolesti. Ove aktivnosti dobijaju sve ve}i zna~aj u zdravstvenom sistemu. Prioritet navedenih najzna~ajnijih zadataka farmaceuta u savremenom zdravstvenom sistemu zavisi od sektora (bolni~ki ili javni) u kome je zaposlen. Bez obzira na radnu sredinu, promena orjentacije sa leka ka bolesniku, donosi farmaceutu pove}anu odgovornost, da kao stru~njak za lek i neophodan ~lan zdravstvenog tima, obezbedi visoko profesionalnu farmaceutskoterapijsku uslugu u cilju promocije zdravlja, prevencije bolesti i sprovo|enja racionalne farmakoterapije.
op{ti deo
1.4
31
ZNA^AJ PRIMENE GOTOVIH LEKOVA U ORIGINALNOM KOMERCIJALNOM OBLIKU
Primena ~vrstih lekovitih preparata (tableta, dra`eja, film tableta, kapsula) kao izlomljenih, odnosno, podeljenih originalnih oblika (npr. polovina ili ~etvrtina odgovaraju}e tablete) ne preporu~uje se zbog nepreciznosti postupka lomljenja, odnosno, neujedna~enosti mase dobijenih delova, mogu}eg smanjenja bezbednosti i efikasnosti tako primenjenog leka. Rezultati sprovedenih studija pokazali su da lomljenje konvencionalnih tableta na dve polovine u 40% slu~ajeva ima za posledicu odstupanje mase dobijenih polovina za vi{e od 10% od idealne mase. Ovakvo odstupanje je ~esto ve}e od granica odstupanja, propisanih u farmakopejama kod ispitivanja variranja (ujedna~enosti) mase tableta i mo`e biti uzrok problema kod primene lekova sa uskom terapijskom {irinom. Deljenje (lomljenje, usitnjavanje) tableta sa produ`enim osloba|anjem lekovite supstance, koje su formulisane da odgovaraju}om kinetikom osloba|aju lekovitu supstancu, mo`e dovesti do naglog osloba|anja ukupne koli~ine lekovite supstance (”dumping” doze leka), {to mo`e da izazove ozbiljne ne`eljene efekte. Lomljenje ~vrstih lekovitih preparata oblo`enih enterosolventnom oblogom (filmom) dovodi do o{te}enja specijalne obloge i mo`e imati za posledicu osloba|anje lekovite supstance na neadekvatnom mestu u gastrointestinalnom traktu. Obloge (membrane) na razli~itim vrstama ~vrstih lekovitih preparata imaju razli~itu ulogu (npr. pove}anje stabilnosti lekovite supstance, kontrolisano osloba|anje deluju}e komponente, selektivna isporuka aktivne komponente na odre|enom mestu u gastrointestinalnom traktu, smanjenje mogu}e iritacije sluznice odre|enog dela gastrointestinalnog trakta, korekcija neprijatnog ukusa lekovite supstance, pobolj{anje izgleda lekovitog preparata i dr.), koja mo`e biti ugro`ena ukoliko se namenski formulisana specijalna obloga o{teti lomljenjem (deljenjem). Preporuka da se neki ~vrsti lekoviti preparat lomi, deli ili usitnjava zahteva prethodno razmatranje vi{e faktora kao {to su tip i oblik preparata, odnosno, bezbednost i efikasnost nastalog proizvoda deljenja (polovina tablete ili oblo`ene tablete). Potreba da se propisuju i u terapiji koriste lekovite supstance u dozama, prilago|enim specifi~nim potrebama nekih pacijenata, koje nisu komercijalno dostupne, mo`e se zadovoljiti pripremanjem odgovaraju}ih lekovitih preparata u laboratorijama apoteka. Izrada rastvora, suspenzija, pra{kova ili kapsula sa posebnom prilago|enom dozom odgovaralu}e lekovite supstance, mo`e obezbediti precizniju (ta~niju) dozu nego primena lomljenih (deljenih) tableta. Farmaceut koji formuli{e i izra|uje lekovite preparate mo`e, u saradnji sa lekarom, pripremiti lekoviti preparat sa preciznom dozom leka za primenu u pogodnijem farmaceutskom obliku, u onim slu~ajevima kada lomljenje ~vrstih lekovitih preparata izgleda kao jedina mogu}nost. Prema podacima o primeni lekova u razvijenim zemljama sveta, upotreba lomljenih (usitnjenih) ~vrstih lekovitih preparata (naro~ito tableta) je od velikog interesa (aktuelna tema) za pacijente, organizacije za zdravstvenu za{titu i brigu o zdravlju, zbog smanjenja cene ko{tanja le~enja, {to postaje veoma zna~ajno pitanje. Stavovi vezani za potrebe smanjenja cene ko{tanja le~enja, sa jedne strane, i obezbe|enja terapijske efikasnosti i bezbednosti primene lekova (Dobre Farmaceutske Prakse - DFP), sa druge strane, moraju se ozbiljno razmotriti da bi se donela pravilna odluka, odnosno, optimalno re{enje i osigurala dobrobit za pacijenta.
32
op{ti deo
1.5
DISPOZICIJA LEKA I FARMAKOKINETIKA
DISPOZICIJA LEKA Nastupanje, trajanje i intenzitet efekta leka u organizmu odre|eni su procesima resorpcije (i biolo{ke raspolo`ivosti), raspodele i eliminacije, kao i faktorima koji na njih uti~u. Dispozicija leka obuhvata procese raspodele i eliminacije (metabolizma i izlu~ivanja). Resorpcija je proces prola`enja leka sa mesta davanja u sistemsku cirkulaciju. Odre|ena je fizi~ko-hemijskim osobinama leka, farmaceutskim oblikom i na~inom primene. Preduslov za resorpciju je rastvaranje leka. Prolaz leka kroz }elijske membrane (izuzev kod iv primene) vr{i se uglavnom mehanizmima pasivne difuzije, olak{ane difuzije, aktivnog transporta i pinocitoze. Naj~e{}i na~in primene lekova je per os (peroralno), kada se resorpcija vr{i iz GIT-a, odnosno iz tankog creva kao najve}e povr{ine za resorpciju. Biolo{ka raspolo`ivost leka predstavlja stepen u kome se i brzinu kojom se aktivni sastojak (lek i/ili metabolit) resorbuje, ulazi u sistemsku cirkulaciju i postaje raspolo`iv mestu delovanja. Odre|ena je fizi~ko-hemijskim osobinama leka, farmaceutskim oblikom, kao i faktorima koji uti~u na biolo{ku raspolo`ivost (najve}i uticaj ima presistemski metabolizam - metabolizam u GIT i jetri - efekt prvog prolaza leka, kao i odre|eni aktivni procesi u GIT-u). Otuda biolo{ka ekvivalentnost predstavlja postizanje ekvivalentnih koncentracija leka u krvi i tkivima posle primene istih doza hemijski ekvivalentnih ili alternativnih preparata kod iste osobe. Terapijska ekvivalentnost je postizanje su{tinski istog terapijskog efekta ili toksi~nosti posle primene dva preparata kod iste osobe i sa istim re`imom doziranja. Za biolo{ki ekvivalentne preparate o~ekuje se da budu terapijski ekvivalentni; razlike u biolo{koj raspolo`ivosti (neekvivalentnost) imaju klini~ke posledice. Raspodela u tkiva se de{ava po stizanju leka u sistemsku cirkulaciju i zavisi od protoka krvi, mase tkiva i podeonih karakteristika izme|u krvi i tkiva. Po postizanju ravnote`e, koncentracije leka u plazmi odra`avaju one u ekstracelularnim te~nostima i tkivima. Istovremeno sa raspodelom de{avaju se i metabolizam i izlu~ivanje (dispozicija) leka, {to ukupan proces ~ini dinami~nim i slo`enim. Stepen raspodele je okarakterisan volumenom raspodele. Raspodela leka u tkiva zavisi od stepena u kome je lek vezan za proteine plazme i tkiva. Samo nevezana frakcija leka mo`e da difunduje i da deluje, ali se ravnote`a uspostavlja veoma brzo (to umanjuje klini~ki zna~aj ovog fenomena). Otuda, osim stepena u kome je lek vezan za proteine (primarno albumin), va`an je i afinitet vezivanja, od koga zavisi kompeticija na nivou interakcije lek-protein. Osim za proteine, lekovi mogu da se vezuju i za druge sastojke tkiva, a mogu da se kumuliraju i u masnom tkivu. Odavde se de{ava redistribucija kada koncentracije leka u plazmi opadnu, tj. kada se lek elimini{e. ELIMINACIJA predstavlja zbir procesa kojima lek odlazi iz organizma (metabolizam i izlu~ivanje). Metabolizam je skup biohemijskih reakcija kojima se lekovi menjaju u organizmu i de{ava se primarno u jetri. Mnogi lekovi (pored profarmaka - prodrugs) daju procesom metabolizma aktivne metabolite. Metabolizam se uglavnom odvija u dve faze: reakcijama I faze (oksidacija, redukcija, hidroliza) nastaju ~esto aktivni metaboliti, dok reakcijama II faze (konjugacije sa glukuronskom, sumpornom kiselinom, glicinom, glutationom...) uglavnom nastaju neaktivni metaboliti koji se, zbog svoje polarnosti lako, izlu~uju. Najva`niji enzim za metabolizam I faze je citohrom P-450 (CYP450), mikrozomna superfamilija izoenzima koja katalizuje oksidaciju mnogih lekova. Za metabolizam lekova u ~oveka najva`niji su izoenzimi CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 i CYP3A4. Glavni izoenzimi, njihovi supstrati, induktori i inhibitori metabolizma navedeni su u Tabeli 1.5.1.
op{ti deo
33
Tabela 1.5.1 - IZOENZIMI CYP 450 I UOBI^AJENE INTERAKCIJE LEKOVA KOJE UTI^U NA NJIHOV METABOLIZAM Izoenzim CYP 450
Supstrati
Induktori
Inhibitori
1A2
amitriptilin, dezipramin, diazepam, haloperidol, hlordiazepoksid, imipramin, klomipramin, klozapin, kofein, takrin, teofilin, varfarin, zileuton
fenitoin, fenobarbital, primidon, pu{enje, rifampicin
ciprofloksacin, cimetidin, eritromicin, fluvoksamin, izoniazid, ketokonazol, klaritromicin, omeprazol, paroksetin, sok grejpfruta, takrin
2C9
amitriptilin, dapson, diazepam, diklofenak, fenitoin, flurbiprofen, fluvastatin, ibuprofen, imipramin, indometacin, karvedilol, klomipramin, lozartan, naproksen, omeprazol, piroksikam, ritonavir, S-varfarin, sildenafil, torsemid, zafirlukast, zileuton
fenobarbital, fenitoin, karbamazepin, primidon, rifampicin
2C19
barbiturati, amitriptilin, diazepam, imiprarifampicin min, klomipramin, lansoprazol, mefenitoin, omeprazol, varfarin.
amjodaron, cimetidin, disulfiram, flukonazol, fluoksetin, fluvastatin, fluvoksamin, hloramfenikol, izoniazid, ketokonazol, kotrimoksazol, metronidazol, omeprazol, ritonavir, sulfinpirazon, tiklopidin, zafirlukast felbamat, flukonazol, fluoksetin, fluvoksamin, omeprazol, tiklopidin
fenobarbital, fenitoin, karbamazepin, primidon
2D6
amitriptilin, dekstrometorfan, dezipramin, doksepin, flekainid, flufenazin, fluoksetin, fluvoksamin, haloperidol, hlorfeniramin, hlorpromazin, imipramin, karvedilol, klomipramin, klozapin, kodein, loratadin, maprotilin, meperidin, metadon, metoprolol, meksiletin, morfin, metamfetamin, nortriptilin, oksikodon, paroksetin, perfenazin, propafenon, propoksifen, propranolol, risperidon, timolol, tioridazin, tramadol, trazadon.
amjodaron, cimetidin, fluoksetin, flufenazin, fluvoksamin, haloperidol, hinidin, hlorokin, paroksetin, perfenazin, propafenon, propoksifen, ritonavir, sertralin, tioridazin
barbiturati, fenitoin, glukokortikoidi, grizeofulvin, karbamazepin, nafcilin, primidon, rifampicin, troglitazon.
klaritromicin, ciklosporin, danazol, diltiazem, eritromicin, flukonazol, fluoksetin, fluvoksamin, sok grejpfruta, indinavir, izoniazid, itrakonazol, ketokonazol, metronidazol. mikonazol, nikardipin, nifedipin, norfloksacin, omeprazol, prednizon, hinidin, hinin, rifabutin, ritonavir, sertralin, troleandomicin, verapamil, zafirlukast
3A4
alfentanil, alprazolam, amitriptilin, amjodaron, amlodipin, atorvastatin, bromokriptin, buspiron, ciklofosfamid, ciklosporin, cisaprid, dapson, deksametazon, diazepam, diltiazem, dizopiramid, doksorubicin, ergotamin, eritromicin, etosuksimid, etopozid, felodipin, fentanil, finasterid, fluvastatin, hinidin, hinin, ifosfamid, imipramin, indinavir, itrakonazol, izradipin, karbamazepin, klaritromicin, klomipramin, klonazepam, kokain, kortikosteroidi, ketokonazol, lidokain, loratadin, lozartan, lovastatin, metadon, metilprednizolon, midazolam, mikonazol, nifedipin, nikardipin, nimodipin, nizoldipin, pravastatin, prednizon, ritonavir, sertralin, sildenafil, simvastatin, takrolimus, tamoksifen, tenipozid, testosteron, triazolam, troleandomicin, verapamil, varfarin, zolpidem.
34
op{ti deo
Stvaranje glukuronida je naj~e{}a reakcija II faze i, kao i oksidacija, de{ava se u mikrozomnom enzimskom sistemu jetre. Na metabolizam lekova uti~e mnogo faktora, od kojih su geneti~ki, fiziolo{ki/patolo{ki i spolja{nji faktori najva`niji. Odre|eni odnos ovih faktora dovodi do geneti~kog polimorfizma (ra`li~ite aktivnosti enzima u okviru odre|ene populacije) u metabolizmu lekova. Geneti~ki polimorfizam je naro~ito izra`en kod izoenzima CYP2D6, koji u~estvuje u metabolizmu oko 70% lekova primenjenih u terapiji, od ~ega su oko 80% oni sa malim TI. Izlu~ivanje je proces kojim se lek ili metabolit elimini{u iz organizma bez dalje promene. Glavni organ za izlu~ivanje je bubreg, dok bilijarni sistem (bez uspostavljanja enterohepati~ke cirkulacije), creva, saliva, znoj, mleko i plu}a doprinose izlu~ivanju leka u malom stepenu. Izlu~ivanju putem bubrega doprinose mehanizmi glomerularne filtracije, kao i tubularne sekrecije i reapsorpcije. Ovaj proces se smanjuje sa godinama, kao i u odre|enim patolo{kim procesima na bubregu.
FARMAKOKINETIKA Disciplina koja izu~ava kretanje koncentracija lekova i njihovih metabolita u organizmu u funkciji vremena je farmakokinetika. Pona{anje (sudbina) lekova u organizmu se opisuje farmakokineti~kim procesima Apsorpcije (resorpcije), Distribucije (raspodele), Metabolizma i Ekskrecije (izlu~ivanja) - ADME sistem procesa i kvantitativno se izra`ava farmakokineti~kim parametrima. Parametri su konstante, ali mogu da se razlikuju od bolesnika do bolesnika (interindividualne) i kod istog bolesnika pod razli~itim uslovima (intraindividualne razlike). Zbog individualnih razlika, lekovi se moraju primenjivati prema individualnim potrebama bolesnika: tradicionalno - empirijskim prilago|avanjem doziranja, {to je ~esto neadekvatno. Primena lekova na osnovu o~ekivane resorpcije i dispozicije (distribucije i eliminacije) je savremeni, farmakokineti~ki pristup, u kom slu~aju se re`im doziranja prilago|ava pra}enjem koncentracija leka u plazmi i njihovih efekata (terapijski monitoring). Terapijski monitoring (Therapeutic Drug Monitoring - TDM) mo`e da se vr{i merenjem koncentracija lekova i/ili njihovih aktivnih metabolita u plazmi (direktno) - Tabela 1.5.2, ili indirektno, preko odre|enih biohemijskih ili klini~kih parametara (alternativni TDM) - Tabela 1.5.3.
op{ti deo
35
Tabela 1.5.2 - TERAPIJSKI MONITORING - DIREKTNI Lek
Terapijski raspon
Preporuke za monitoring
• Aminoglikozidni antibiotici - amikacin - gentamicin/ tobramicin • Digoksin
Cmax Cmin Cmax Cmin
C u plazmi proveriti tek posle tre}e doze; za Cmax krv uzeti 30 min posle iv ili 60 min posle im primene. Cmin proveriti u uzorku dobijenom neposredno pre primene slede}e doze.
0,5 - 2 μg/L
C u plazmi meriti bar 12 do 24h posle primene poslednje doze leka. C kontrolisati 1-2 nedelje posle primene ili posle promene terapije. Prilago|avanje terapije vr{i se na osnovu ukupne klini~ke slike bolesnika.
• Etosuksimid
40-100 mg/L
• Fenitoin
10-20 mg/L
Proveravati nivoe 10 dana posle uvo|enja ili promene terapije. Pratiti nivoe leka u uzorku dobijenom neposredno pre naredne doze, 2-4 nedelje posle uvo|enja ili promene terapije. Nivoe treba prilagoditi hipoalbuminemiji ili o{te}enju bubrega, jer nivoi slobodnog leka mogu biti pove}ani.
• Fenobarbital
15-40 mg/L
• Hinidin
2-6 mg/L
• Kalijum hlorid
3,5-5 mmol/L
• Litijum
0,6-1,4 mmol/L
• Metotreksat
normalna eliminaci- Nivoe metotreksata treba pratiti prema protokolu ja:< 10 μmol/24h doziranja. < 1 μmol/48h < 0,2 μmol/72h po dozi
20-25 mg/L, 5-10 mg/L 4-8 mg/L, 1-2 mg/L
Kontrola C po uspostavljanju dinami~ke ravnote`e. Nivoe kontrolisati neposredno pre primene naredne po doze, 30-35h posle uvo|enja ili promene terapije Meriti nivoe K+ nedeljno posle uvo|enja terapije dok ne postanu stabilni; dalje kontrolisati svakih 3 do 6 meseci. Odre|ivanje Li+ u serumu je kriti~no za njegovu bezbednu primenu. Nivoe neposredno pre primene naredne doze treba meriti dva puta nedeljno do stabilnosti. U stanju ravnote`e nivoi se mogu meriti jednom nedeljno. Na odgovaraju}oj dozi odr`avanja, nivoi litijuma se mogu pratiti svaka 2-3 meseca.
• Prokainamid (P) 4-8 mg/L5-30 mg/L P se meri 6-12 sati od po~etka infuzije, ili nepoN-acetilprokai- (+ Prokainamid) sredno pre primene naredne po doze. Kombinovanamid (NAPA) ni P + NAPA nivoi koriste se kao indeks toksi~nosti kod o{te}enja bubrega • Teofilin
10-20 mg/L
Nivo teofilina proveriti u uzorku krvi upravo pre primene naredne doze depo po preparata, bar dva dana posle primene ili promene terapije.
• Vankomicin
Cmax 20-40 mg/L, Provera C - na isti na~in kao kod Aminoglikozidnih Cmin 5-10 mg/L antibiotika. Renalna funkcija mo`e da se koristi za prilago|avanje re`ima doziranja.
36
op{ti deo
Tabela 1.5.3 - TERAPIJSKI MONITORING - INDIREKTNI (ALTERNATIVNI) Lek
Laboratorijski test
Preporuke za monitoring
• Amfotericin B
Kreatinin u serumu, ureja Elektroliti (K+, Mg++)
Ove podatke treba pratiti bar nedeljno tokom terapije.
• Antibiotici
Leukociti Kulture na osetljivost
Pra}enje parametara nedeljno.
• Bigvanidi (metformin)
Kreatinin u serumu Glukoza u krvi nata{te Glikozilovani hemoglobin (5,5-8,5% ukupnog hemoglobina)
Proveriti funkciju bubrega i hematolo{ke parametre pre po~etka terapije i bar godi{nje posle toga. Kod poreme}ene funkcije bubrega metformin mo`e da prouzrokuje mle~nu acidozu i ne treba ga koristiti. Periodi~na procena glukoze slu`i za proveru uspeha terapije.
• Diuretici
Elektroliti u serumu Kreatinin u serumu, ureja
• Epoetin (Eritropoetin)
Hematokrit
• Gemfibrozil
Lipidi u serumu (holesterol, LDL, HPL, trigliceridi)
Terapija se obi~no povla~i posle 3 meseca, ako odgovor nije odgovaraju}i. Trigliceridi se moraju meriti nata{te.
• Hormon(i) tireoideje
Testovi funkcije tireoideje(TSH, T3, T4)
Pratiti testove funkcije {titaste `lezde svake 2-3 nedelje, dok se ne odredi odgovaraju}a doza odr`avanja.
• Insulin
Glukoza nata{te Glikozilovani hemoglobin
Parametri se prate u cilju procene terapijskog odgovora. Glikozilovani hemoglobin je dobra mera dugotrajne kontrole.
• Statini
Lipidi u serumu
Parametre treba odrediti pre terapije, 6-12 nedelja posle uvo|enja ili promene terapije i periodi~no posle. Ako se odgovaraju}i odgovor ne postigne u toku 6 nedelja, razmatra se promena terapije.
• Derivati sulfonilureje
Glukoza nata{te Glikozilovani hemoglobin
Periodi~na procena ovih parametara slu`i za pra}enje terapije. Individualno pra}enje glukoze je dobra mera kontrole komplijanse i odgovora.
Me|unarodni normalizovan odnos (INR)
INR se kontroli{e dnevno tri dana posle po~etka terapije, nastavlja do postizanja terapijskog cilja i dalje prati periodi~no. Kontrola se vr{i i 7 dana posle promene doze, ili mogu}ih interakcija pri kombinovanoj terapiji.
• Varfarin
Osnovno i periodi~no odre|ivanje elektrolita u serumu, kalcijuma i ureje je potrebno za pra}enje ravnote`e te~nosti i elektrolita. Pra}enje hematokrita je potrebno dva puta nedeljno tokom 2-6 nedelja posle uvo|enja ili promene terapije, da bi se odredila doza odr`avanja. Posle toga, prati se u odre|enim intervalima.
Ovaj pristup zahteva poznavanje farmakokinetike kao funkcije uzrasta/starosti bolesnika i njegove telesne mase, kao i kineti~kih posledica istovremenih bolesti, pre svega bubrega, jetre i/ili kardiovaskularnog sistema, ili drugih faktora koji uti~u (klini~ka farmakokinetika).
op{ti deo
37
Osnovni farmakokineti~ki parametri Farmakokineti~ki parametri kojima se procenjuju farmakokineti~ki procesi (resorpcija, raspodela i eliminacija), i to i stepen i brzina procesa, predstavljaju osnovne parametre. Za procenu resorpcije koriste se konstanta brzine resorpcije (brzina) i povr{ina ispod krive - PIK, AUC (stepen) ili biolo{ka raspolo`ivost (i stepen i brzina procesa). Raspodelu leka procenjuju odgovaraju}e konstante brzine raspodele (brzina) i prividni volumen (zapremina) raspodele (stepen procesa). Za odre|ene terapijske ciljeve odre|uje se i frakcija nevezanog (slobodnog) leka u plazmi (frakcija koja nije vezana za proteine). Proces eliminacije (metabolizma i izlu~ivanja) procenjuje se slede}im farmakokineti~kim parametrima: konstanta brzine eliminacije, odnosno poluvreme eliminacije i klirens leka. Za odre|ene farmaceutske preparate (depo oblici) i odre|ene na~ine primene, pogodniji parametar je srednje vreme zadr`avanja (SVZ) leka (prose~no vreme zadr`avanja molekula leka u organizmu, tj. vreme potrebno i za resorpciju i za eliminaciju leka), ili procent fluktuacije (% Fl) izme|u minimalne (Cmin) i maksimalne (Cmax) koncentracije u stanju ravnote`e (steady state). Od navedenih parametara, za odre|ivanje i korigovanje re`ima doziranja lekova (bilo posle primene pojedina~ne doze, bilo u stanju ravnote`e - potrebno je 5 poluvremena eliminacije leka za njegovo postizanje bez obzira na na~in primene) koriste se tri slede}a farmakokineti~ka parametra: 1. Volumen distribucije - Vd (hipoteti~ka zapremina telesne te~nosti potrebna da lek bude u istoj koncentraciji u kojoj je u plazmi) je parametar koji odre|uje po~etnu (inicijalnu) dozu leka (Di ); Di = Vd × CSS 2. Klirens - CL (hipoteti~ka zapremina telesne te~nosti koja se potpuno o~isti od leka svim putevima eliminacije u jedinici vremena) je parametar koji izjedna~uje brzinu primene leka sa brzinom njegove eliminacije i odre|uje dozu odr`avanja leka (Do ); Do = CL × CSS 3. Poluvreme eliminacije - t1/2 (vreme potrebno da koncentracija leka u krvi/plazmi opadne na polovinu svoje vrednosti po uspostavljanju dinami~ke ravnote`e u organizmu) je parametar koji odre|uje vreme za postizanje stanja ravnote`e, kao i interval doziranja leka (ne sme biti manji od t1/2). Varijabilnost vrednosti farmakokineti~kih parametara mo`e biti prouzrokovana velikim brojem faktora (fiziolo{ki, patolo{ki, spolja{nji, interakcije lekova, nelinearna farmakokinetika), koje treba uzeti u razmatranje pri individualnom prilago|avanju re`ima doziranja lekova. ^ak i u tom slu~aju, ~esto ostaje dovoljno razloga za varijabilnost, tako da je u cilju sprovo|enja racionalne (efikasne, bezbedne i ekonomski opravdane) farmakoterapije potrebno pra}enje postignutih efekata, a u slu~ajevima indikovanim za terapijski monitoring i merenje i farmakokineti~ka procena koncentracija leka u plazmi, {to je zadatak klini~kog farmakokineti~ara ili klini~kog farmaceuta.
38
op{ti deo
1.6
PROPISIVANJE LEKOVA
@ivimo u vremenu kada najnovija biomedicinska istra`ivanja katalizuju razvoj va`nih novih lekova, koji u nekim slu~ajevima le~e bolesti za koje do sada nije bilo leka, ili, ~e{}e, zna~ajno pobolj{avaju uspeh ve} postoje}e terapije. Me|utim, u nekim slu~ajevima novi lek nema prednosti nad starim lekom — prednosti, kojima bi se opravdala ve}a cena novog leka. Izazov je prihvatiti nove lekove koji su neophodni za kvalitetniju negu pacijenata, a odbiti one koji samo ko{taju skuplje, a ne pobolj{avaju kvalitet nege. Ne tako davno, pri le~enju pacijenata imali smo jasan i neosporan cilj: obezbediti pacijentu najve}i mogu}i kvalitet nege. Me|utim, kako su tro{kovi le~enja u zna~ajnom i stalnom porastu, danas je neophodno da zdravstveni radnici u svom radu uzimaju u obzir i cenu le~enja.
Vode}i principi farmakoterapije: 1. Lekove treba propisivati samo kada je neophodno i u svim slu~ajevima korist od primene leka treba razmatrati prema riziku koji nosi primena leka. Ovo je naro~ito va`no u slu~ajevima graviditeta, kada treba razmotriti koji rizik za majku i dete nosi primena leka. 2. Lekove treba primenjivati u najni`im dozama i u najkra}em trajanju, u kome se mo`e o~ekivati postizanje `eljenog rezultata. 3. Koristiti vi{e od jednog leka samo onda kada monoterapija ne posti`e `eljeni terapijski cilj. 4. Nove lekove treba primenjivati samo onda kada postoje jasne komparativne prednosti nad starim lekovima. 5. Kada god je to mogu}e, potrebno je izabrati terapijske re`ime koji se baziraju na dokazima dobijenim iz kontrolisanih klini~kih ispitivanja. 6. Du`ina primene leka mo`e uticati na efikasnost leka, pojavu ne`eljenih efekata i mogu}e interakcije sa drugim lekovima i hranom. 7. Terapijske re`ime je potrebno pojednostaviti {to je mogu}e vi{e, da bi se pobolj{alo pridr`avanje terapije (komplijansa). 8. Opa`anje koje pacijent ima o svojoj bolesti ili o rizicima i koristima od terapije, treba prepoznati kao mogu}e faktore koji uti~u na pridr`avanje terapije i sam terapijski ishod. 9. Pa`ljivo pra}enje pacijentovog odgovora na terapiju je neophodno da bi se potvrdila efikasnost leka; prevenirali/detektovali ne`eljeni efekti, i omogu}ilo upravljanje ne`eljenim efektima; ocenilo pridr`avanje terapije i odredile potrebe za prilago|avanjem doze leka ili, eventualno, prekidanje terapije. 10. Da bi se pove}alo pridr`avanje terapije, neophodno je izabrati terapijski re`im koji je prikladan za pacijenta. 11. Ne treba primenjivati parenteralnu terapiju ukoliko je oralna terapija podjednako efikasna i bezbedna. 12. U slu~ajevima kada je to potrebno, pre primene leka, promeniti neke `ivotne navike, ne bi li se izbegla potreba za primenom leka, ili da bi se pobolj{ao ishod farmakoterapije. 13. Uvo|enje terapijskih re`ima treba da prati potpuno saznanje o tome da upotreba leka mo`e da dovede do pojave znakova bolesti, simptoma, sindroma ili abnormalnih laboratorijskih testova. 14. Kada je vi{e lekova podjednako efikasno i bezbedno, treba izabrati lek koji je najjeftiniji ili najprikladniji za pacijenta. 15. Kada donosimo odluku o izboru terapije za pojedinog pacijenta, potrebno je da uzmemo u obzir socijalne efekte. 16. Va`no je prepoznati prave razloge neuspeha terapije, koji uklju~uju: slabo pridr`avanje terapije, neprikladnu dozu ili interval primene leka, pogre{nu dijagnozu, pridru`ene bolesti, interakcije sa hranom i lekovima, spolja{nje faktore ili genetske faktore.
op{ti deo
39
NOVO
40
op{ti deo
1.7
SAMOMEDIKACIJA
UVOD Prema definiciji Svetske industrije za samomedikaciju (World Self-Medication Industry - WSMI0), samomedikacija podrazumeva samostalnu upotrebu medicinsko - farmaceutskog proizvoda za bla`e simptome bolesti, bez u~e{}a medicinskih stru~njaka tj. lekara, farmaceuta ili stomatologa. Tako|e, samomedikacija se mo`e definisati kao izbor i upotreba medicinsko - farmaceutskih proizvoda za individualno tretiranje samoprepoznate bolesti ili simptoma. Medicinsko - farmaceutski proizvodi koji imaju nisku toksi~nost, veliku terapijsku {irinu, bezbednost u predoziranju, minimalne interakcije, ~ije su indikacije dobro poznate korisniku i slu`e za samomedikaciju (Over The Counter - OTC) izdaju se u apotekama bez recepta. ^lan 1 Direktive 2001/83/EC Evropske unije defini{e medicinsko - farmaceutski proizvod kao "bilo koju supstancu ili kombinaciju supstanci koja se koristi za le~enje ili prevenciju bolesti ljudi ili `ivotinja, ili koja se mo`e primeniti na ljudima ili `ivotinjama sa ciljem da se postavi medicinska dijagnoza ili da se ponovo uspostave, poprave ili izmene fiziolo{ke funkcije ~oveka ili `ivotinje". Analiza razvoja i prihvatanja samomedikacije u drugoj polovini 20. veka pokazuje da je do 1980. godine samo prili~no ograni~en broj oboljenja smatran pogodnim za le~enje bez intervencije medicinskih stru~njaka. Tu su spadali: blag ili umeren bol, ka{alj i prehlade, opstipacija i bla`i ko`ni problemi poput posekotina i modrica. U periodu od 1980.-2000. godine pojedinci {irom Evrope pokazuju sve ve}u spremnost da preuzmu odgovornost za sopstvene zdravstvene probleme. Ove okolnosti odrazile su se na bitnu promenu zdravstvene politike u Evropi, pokazuju}i da su vlade shvatile koliko je va`no iskoristiti taj stvoreni potencijal. Vlade su aktivno podsticale ovo pove}anje pojedina~ne odgovornosti za zdravlje, naro~ito po~etkom 90-tih godina, tako {to su dozvolile prelazak sve ve}eg broja medicinsko - farmaceutskih proizvoda iz grupe koja se izdaje isklju~ivo na lekarski recept, u grupu medicinsko - farmaceutskih proizvoda koji se izdaju bez recepta. Ovakve promene su krajem 20. veka dovele do toga da se na listi stanja koja se mogu tretirati samomedikacijom nalaze i: • blagi ili umereni bolovi kod reumatskih bolesti i migrene • alergijski konjunktivitis i polenska kijavica (prevencija i le~enje) • dijareja, hemoroidi, goru{ica i sindrom iritabilnog creva • vaginalna kandidijaza, labijalni herpes simpleks, ekcem, }elavost mu{kog tipa i akne • prestanak pu{enja, prolazna nesanica i hitna naknadna kontracepcija ("dan posle").
KLASIFIKACIJA MEDICINSKO - FARMACEUTSKIH PROIZVODA U ODNOSU NA OTC Svetska zdravstvena organizacija (SZO) isti~e pozitivne efekte samomedikacije, podvla~e}i da se pojedini sastojci medicinsko - farmaceutskih proizvoda, ili sami medicinsko - farmaceutski proizvodi, koji su odobreni za samomedikaciju, mogu razlikovati od zemlje do zemlje, ali da kriterijumi u procesu selekcije moraju biti zajedni~ki za sve zemlje. Ti kriterijumi se moraju bazirati na dokazima efikasnosti i {irokom rasponu bezbednosti istih. Polazna ta~ka u ovom procesu je klasifikacija medicinsko - farmaceutskih proizvoda. Kao {to je poznato, medicinsko - farmaceutski proizvodi se dele u dve osnovne grupe: • medicinsko - farmaceutski proizvodi koji se izdaju na lekarski recept i • medicinsko - farmaceutski proizvodi koji se izdaju bez lekarskog recepta. Prema Direktivi Evropskog parlamenta br. 2001/83/EC u ~lanu 71, ka`e se da }e se medicinsko - farmaceutski proizvodi izdavati na lekarski recept u slu~ajevima: • kada postoji velika verovatno}a da predstavljaju opasnost, bilo direktnu ili indirektnu, ~ak i pri pravilnoj primeni, ako se koriste bez lekarskog nadzora • kada se ~esto u veoma velikoj meri primenjuju nepravilno, te zbog toga postoji verovatno}a da predstavljaju opasnost po ljudsko zdravlje • kada sadr`e supstance ili njihove preparate ~ije aktivnosti i/ili ne`eljena dejstva zahtevaju dalja ispitivanja • kada se uobi~ajeno propisuju od strane lekara za parenteralnu primenu.
op{ti deo
41
PROMENA STATUSA MEDICINSKO - FARMACEUTSKOG PROIZVODA Bezbednost medicinsko - farmaceutskog proizvoda predstavlja osnovni problem regulatornih organa u procesu promene statusa medicinsko - farmaceutskog proizvoda iz grupe koja se izdaje na recept u grupu koja se izdaje bez recepta. Aktivni sastojci ve}ine medicinsko - farmaceutskih proizvoda, koji se izdaju bez recepta, uglavnom su godinama prisutni na tr`i{tu (ina~e, da bi proizvod mogao da promeni status, mora se prethodno na tr`i{tu najmanje tri godine izdavati na lekarski recept). U trenutku promene statusa medicinsko - farmaceutskog proizvoda postoji ve} dosta podataka o njegovoj bezbednosti. Ovi podaci obuhvataju prijave svih ne`eljenih reakcija na dati medicinsko - farmaceutski proizvod. Trendovi u dru{tvu koji idu u prilog promeni statusa medicinsko - farmaceutskih proizvoda: • trend ka samomedikaciji i sve ve}oj samostalnosti pojedinca u mnogim krajevima sveta • isplativost medicisko - farmaceutskih proizvoda koji se izdaju bez recepta (umesto optere}ivanja sistema zdravstvene za{tite tro{kovima le~enja bolesti koje podle`u samomedikaciji) • starenje populacije, po{to stariji obi~no uzimaju vi{e lekova nego druge starosne grupe i ~e{}e boluju od hroni~nih ili rekurentnih oboljenja, koja se ponekad mogu sanirati samomedikacijom. Tako danas, u ve}ini zemalja koje imaju jasno definisan status OTC proizvoda, u ovoj grupi se mogu na}i slede}i lekovi: • Kombinacije vitamina (multivitaminski proizvodi) i minerali • Antihistaminici za lokalnu upotrebu • Neopoidni analgetici i antipiretici i njihove kombinacije • Lekovi koji deluju na bolesti oka i uha • Lekovi za lokalnu i oralnu terapiju nosne sluznice • Sekretolitici i mukolitici • Antitusici (neopioidni) • Odontologici i stomatologici • Eupeptici i antacidi • Laksativi i karminativi • Antiemetici • Antidijaroici • Antimikotici - dermatici za lokalnu primenu • Preparati za lokalnu primenu u bolestima vena • Lekovi za terapiju sluznice vagine • Antireumatici za lokalnu primenu • Antiparazitici • Vazokonstriktori - kapi za o~i • Herbalni proizvodi blagog dejstva, biljni ~ajevi i me{avine ~ajeva
Medicinsko - farmaceutski proizvodi koji su promenili status izdavanja: • proizvodi za odvikavanje od pu{enja, • H2 antagonisti u dozama za prevenciju i le~enje goru{ice • proizvodi za stimulisanje rasta kose • antivirusni preparati za lokalno le~enje labijalnog herpesa • mnogi antimikotici - imidazoli, za le~enje rekurentnih vaginalnih gljivi~nih infekcija posle po~etne lekarske dijagnoze • nazalni kortikosteroidni preparati u obliku spreja za prevenciju i le~enje simptoma alergije (u vi{e zemalja) Nacionalnim planom zdravstvene za{tite Velike Britanije, na primer, postavljeni su jasni ciljevi promene statusa medicinsko - farmaceutskih proizvoda (i indikacija) iz grupe koja se izdaje na lekarski recept, u grupu koja se izdaje bez recepta. Nagla{ene su promene u o~ekivanjima pacijenata zbog bolje informisanosti, kao i sve ve}a zastupljenost hroni~nih, nezaraznih bolesti, kao {to su koronarna bolest, dijabetes melitus, maligna oboljenja i astma. Ovo ukazuje na postojanje trenda pomeranja indikacija za samomedikaciju od ubla`avanja simptoma, preko le~enja hroni~nih stanja do njihove prevencije (npr. antivirusno le~enje, odvikavanje od pu{enja i urgentne kontracepcije ("dan posle"). Strate{ki faktori, kao preduslov za uspe{no sprovo|enje ponovne klasifikacije medicinsko - farmaceutskih proizvoda i {iru primenu samomedikacije su brojni i obuvataju:
42
op{ti deo
- novi pristup u okviru farmaceutske industrije - `ivotni vek proizvoda treba da obuhvati ponovnu klasifikaciju, po potrebi - op{ta saglasnost svih zainteresovanih strana (tj. faktora odlu~ivanja) u pogledu novih terapijskih oblasti samomedikacije - kvalitetne, dostupne informacije i edukacija korisnika - adekvatna za{tita podataka prikupljenih sa ciljem da se obrazlo`i promena statusa medicinsko - farmaceutskog proizvoda, a {to zahteva promenu zakonske regulative. U oblasti informisanja i edukacije, svaka preklasifikacija medicinsko - farmaceutskog proizvoda u grupu koja se izdaje bez recepta mora biti propra}ena slede}im: - osnovnom informacijom, koja bi bila dostupna svim zainteresovanim stranama - informacijom za pacijenta, na osnovu prethodnog iskustva korisnika sa datim medicinsko farmaceutskim proizvodom - vo|enje dokumentacije, uz dozvoljen pristup istoj - individualni program za samomedikaciju korisnika, po potrebi.
PRINCIPI SAMOMEDIKACIJE Samomedikacija treba da obuhvati odre|ene principe koji su iskazani kroz potencijalnu korist nastalu njenom primenom i obuhvataju: • efikasnost medicinsko - farmaceutskog proizvoda • pouzdanost - pojedinac }e se ~esto odlu~iti za proizvod za koji iz iskustva zna da }e mu odgovarati • bezbednost proizvoda kada se koristi prema predlo`enim uputstvima; mogu}nost i trajanje samomedikacije mogu se odr`avati u granicama bezbednosti adekvatnim izborom odobrenih indikacija, teksta uputstva, doziranja, farmaceutskih oblika i pakovanja. • prihvatljiv rizik, ~ak i kada se koristi du`e vreme ili u ve}oj dozi nego {to je preporu~eno u uputstvu • bolju dostupnost medicinsko - farmaceutskog proizvoda • ve}i izbor le~enja • direktan, brz pristup le~enju • aktivnu ulogu u sopstvenom programu zdravstvene za{tite, • samostalnost u prevenciji ili smirivanju bla`ih simptoma ili stanja • mogu}nost edukacije u vezi sa specifi~nim zdravstvenim pitanjima (npr. pomo} pri odvikavanju od pu{enja ili proizvodi za le~enje goru{ice) • komfornost le~enja • ekonomi~nost, posebno zato {to se redukuje ili izbegava pomo} medicinskih stru~njaka. Danas, u sve vi{e zemalja u svetu, gra|ani preuzimaju ve}u li~nu kontrolu nad sopstvenim `ivotom, sa podeljenom odgovorno{}u pri dono{enju odluka i pove}anjem ukupne samoodgovornosti. Posmatrano u odnosu na lekarske konsultacije, samomedikacija ima odre|ene individualne i dru{tvene koristi i tro{kove, ~iji je prikaz dat u Tabeli 1.7.2. U cilju {to adekvatnijeg i kompleksnijeg pozicioniranja procesa samomedikacije u okviru op{teg sistema le~enja gra|ana, kao i najefikasnijeg uklju~ivanja zainteresovanih strana, velike Tabela1.7.2: Pregled tro{kova i koristi samomedikacije POJEDINA^NI Cena proizvoda TRO[KOVI Vreme i transportni tro{kovi potrebni da se dobije proizvod KORISTI
Simptomatsko le~enje Kra}e odsustvovanje sa posla Obi~no jeftinija od lekarskih konsultacija i recepata Pojedinac se vi{e informi{e o zdravlju i le~enju
DRU[TVENI Nema ih
Nema tro{kova ambulantnog le~enja Nema tro{kova refundiranja za med. proizvode Smanjeni tro{kovi zbog odsustvovanja sa posla Obi~no isti ishod po kvalitet zdravlja Ve}a samostalnost gra|ana Gra|ani su obazriviji u kori{}enju "besplatnih" sredstava zdravstvene za{tite Cena proizvoda
op{ti deo
43
Slika 1.7.1: Pregled indikacija prema mogu}nostima primene samomedikacije farmaceutske kompanije i strukovna farmaceutska udru`enja delegirali su svoje stru~njake za medicinske poslove i osnovali Radnu grupu, koja je 2001. godine svoj koncept podnela Asocijaciji evropske industrije za samomedikaciju (The Association of the European Self-Medication Industry - AESGP). Radna grupa je definisala indikacije kod kojih se ve} primenjuje samomedikacija, kao i one koje bi mogle do}i u obzir za primenu u samomedikaciji. U okviru ovoga, napravljena je shema (Slika 1.7.1) u kojoj su indikacije prikazane prema slede}im kriterijumima: • Da li je re~ o akutnom stanju koje zahteva kratkotrajnu primenu medicinsko - farmaceutskog proizvoda, ili o rekurentnom obliku bolesti koje zahteva ponovljenu primenu medicinsko - farmaceutskog proizvoda ili je, pak, u pitanju hroni~no oboljenje koje zahteva dugotrajnu primenu medicinsko - farmaceutskog proizvoda.
44
op{ti deo
• Da li je re~ o stanju koje sam bolesnik mo`e lako dijagnostikovati i le~iti, ili je u pitanju stanje koje zahteva prethodni lekarski pregled i dijagnozu. Pitanja koja se obi~no postavljaju kada treba kona~no potvrditi da li je neka indikacija, kod koje se tradicionalno primenjuje samomedikacija (gornja polovina Slike 1.7.1), zaista pogodna za samole~enje su: • Da li se stanje mo`e lako samo-dijagnostikovati? • Da li je re~ o oboljenju koje ina~e spontano prolazi? • Koja druga oboljenja mogu biti maskirana primenom samole~enja? • Da li proizvod ima veliku terapijsku {irinu? • Da li se proizvod mo`e bezbedno primenjivati bez lekarskog nadzora? • Da li }e kori{}enje proizvoda dovesti do zloupotrebe ili zavisnosti? • Da li proizvod predstavlja opasnost za zajednicu ukoliko se koristi bez nadzora? U donjem levom polju Slike 1.7.1 navedena su stanja koja su, u nekim zemljama, sve vi{e obuhva}ena samomedikacijom, ~esto u okviru "udru`enog le~enja". To zna~i, da se bolesnik, pri prvoj pojavi simptoma bolesti, obra}a lekaru, koji postavlja dijagnozu i odre|uje terapiju, a pri svakoj slede}oj pojavi simptoma, bolesnik ih sam prepoznaje i le~i se medicinsko - farmaceutskim proizvodom koji nabavlja bez lekarskog recepta. U ovakvom na~inu le~enja, apotekar mo`e da pru`i korisne informacije i da uputi bolesnika na eventualnu ponovnu lekarsku konsultaciju u odre|enim situacijama. U donjem desnom polju Slike 1.7.1 navedena su stanja koja je Radna grupa ocenila kao mogu}e nove kandidate za primenu samomedikacije u okviru "udru`enog le~enja". Pitanja koja mogu pomo}i da se defini{e da li su ove nove indikacije pogodne za samomedikaciju su: • Da li oboljenje vitalno ugro`ava bolesnika? • Da li }e le~enje bolesti biti pobolj{ano boljim pristupom medicinsko - farmaceutskih proizvoda koji se dobijaju bez recepta? • Da li pacijenti mogu adekvatno da sami prate (primenom nekog medicinskog sredstva) i da sami le~e asimptomatska oboljenja? • Da li je oboljenje stabilno tokom preporu~enog vremenskog perioda? • Da li je terapijski re`im jednostavan i lak za pra}enje ili zahteva pode{avanje doze? • [ta se smatra prihvatljivom saradnjom (compliance) kad je re~ o le~enju te bolesti?
RIZICI SAMOMEDIKACIJE Pored potencijalnih koristi, samomedikacija sa sobom nosi i mogu}e, ve}im delom nekvantifikovane rizike. Glavni rizici samomedikacije obuhvataju: • Interakcije leka, kako sa sastojcima hrane, tako i sa drugim lekovima. Interakcije izme|u lekova mogu dovesti do neo~ekivanih ne`eljenih efekata. Do interakcija mogu dovesti i lekovi koji se izdaju na recept, i oni koji se izdaju bez lekarskog recepta, ~ak i vitamini i proizvodi od lekovitog bilja. Korisnici ~esto nisu svesni mogu}nosti pojave interakcija i opasnosti koje iz njih mogu da nastanu. Da bi se ovo izbeglo potrebno je da pacijenti: • pro~itaju etiketu svaki put kada uzimaju neki lek • budu upoznati sa koristima i potencijalnim rizicima leka koji uzimaju • vode li~nu evidenciju svih lekova koje uzimaju, uklju~uju}i i one koje kupuju bez recepta i da o tome obaveste lekara • obavezno pitaju farmaceuta kad god im ne{to nije jasno. Osobe kod kojih postoji ve}i rizik od pojave interakcija su: • hroni~ni bolesnici, • stariji bolesnici i • deca. • Kontraindikacije koje su posledice odre|enih stanja; • Ne`eljene reakcije na lek, koje mogu biti posledica neadekvatne primene leka; • Maskiranje simptoma ozbiljne bolesti i onemogu}avanje uspostavljanja rane dijagnoze zbog dejstva primenjenog leka. Definitivno kvantifikovanje rizika zahteva dalje istra`ivanje, pri ~emu je neophodno odvagati odnos izme|u rizika i koristi, kako bi se donela definitivna i racionalna odluka o adekvatnosti primene odre|enog postupka samomedikacije.
op{ti deo
45
PREDUSLOVI UNAPRE\ENJA SAMOMEDIKACIJE Sve {ira primena samomedikacije pra}ena je, od strane lekara, odre|enim stepenom rezerve u pogledu sposobnosti pacijenata da sami le~e odre|ena stanja. Lekari insistiraju da se, pre nego {to se odre|eni medicinsko - farmaceutski proizvod proglasi pogodnim za samomedikaciju, detaljno ispita odnos njegovog terapijskog dejstva i toksi~nosti, kao i mogu}nost da simptomi nekog ozbiljnog oboljenja budu maskirani primenom tog medicinsko - farmaceutskog proizvoda. Poznato je da le~enje naj~e{}e zavisi od postavljanja ta~ne dijagnoze na osnovu anamneze, pregleda i ispitivanja. Samomedikacija je ograni~eno le~enje koje se zasniva na odre|enim simptomima. Ve}ina hroni~nih oboljenja zahteva povremenu lekarsku kontrolu i revidiranje terapije. Pored toga, tu svoje mesto imaju i farmaceuti u apoteci i medicinski tehni~ari (medicinsko sredstvo), pod uslovom da se vodi precizna evidencija, uz striktna uputstva. Dostupnost sveobuhvatnih i razumljivih informacija o medicinsko - farmaceutskim proizvodima preduslov je njihove efikasne i bezbedne primene. Budu}i da se razmatra pro{irenje liste stanja kod kojih bi se mogla primeniti samomedikacija, potrebno je ulo`iti dodatne napore kako bi bolesnici dobili detaljna uputstva za samole~enje. Svako pove}anje odgovornosti pojedinca se ne sme smatrati alternativom stru~noj pomo}i, ve} kao dodatna mogu}nost koja bi mogla biti od koristi, u zavisnosti od upu}enosti bolesnika i situacije. Ni jednog trenutka se ne sme zaboraviti na mogu}nost obra}anja lekaru. Uvek postoji problem doslednog po{tovanja re`ima primenjene terapije od strane pacijenta, me|utim, kada lek ve} promeni status i mo`e da se izdaje bez recepta, od posebnog je zna~aja obezbediti redovnu lekarsku kontrolu. Tako|e, potrebna je ve}a saradnja izme|u svih relevantnih strana (lekar, farmaceut u apoteci, farmaceutska industrija i sl.) kako bi se pacijentima obezbedila kvalitetna i potpuna informacija, koja bi pratila primenu medicinsko - farmaceutskih proizvoda sa promenjenim statusom, ali samo kao alternativa, a ne kao zamena za lekarski pregled. Medicinski stru~njaci, tako|e, bi trebalo kroz svoju edukaciju da dobiju informacije o potencijalnim novim indikacijama medicinsko - farmaceutskih proizvoda i na~inima njihove primene u kontekstu ponu|enih opcija le~enja, ali i o pitanjima koja se mogu o~ekivati od pacijenata tokom samomedikacije. Dosada{nje iskustvo je pokazalo da je mogu}e realizovati promenu statusa nekih medicinsko - farmaceutskih proizvoda, kao i pro{irenje indikacija za samomedikaciju - {to je sve u interesu pacijenata i sistema zdravstvene za{tite. Za to je neophodan koordinisan pristup re{avanju problema od strane svih zainteresovanih strana, kako bi se postigla op{ta saglasnost pri promeni statusa medicinsko - farmaceutskog proizvoda, kao i strategija razmene validiranih informacija. Za sve zainteresovane strane najva`nija je, ipak, bezbednost primene medicinsko - farmaceutskog proizvoda. Iako je za samomedikaciju vrlo va`na adekvatna informisanost pacijenta, ne treba zaboraviti da pacijenti - ~ak i oni vrlo dobro informisani - nisu lekari i da samomedikacija ne treba da dovede do situacije u kojoj su pacijenti prepu{teni sami sebi.
46
op{ti deo
1.8
FARMAKOVIGILANCA ñ ESENCIJALNI ELEMENT I PREDUSLOV SAVREMENE FARMAKOTERAPIJE
FARMAKOVIGILANCA ñ ISTORIJA KATASTROFA Pra}enje, procena i razmena informacija o bezbednosti lekova su aktivnosti sa dubokim implikacijama koje zavise od integriteta i kolektivne odgovornosti svih uklju~enih u ovaj zajedni~ki zadatak: korisnika lekova, zdravstvenih stru~njaka, istra`iva~a, nau~nika, medija, farmaceutske industrije, regulatornih autoriteta, vlade i internacionalnih organizacija. Ove aktivnosti treba da prate visoki nau~ni, eti~ki i profesionalni standardi. Tokom niza godina, sna`na osnova za pra}enje bezbednosti lekova znatno se pro{irila, mada ponekad i kao odgovor na katastrofu. Danas, inovacije u oblasti farmakovigilance treba da obezbede da se urgentni problemi blagovremeno uo~e, efikasno reguli{u i javnost sa time upozna na efikasan i odmeren na~in. Rizike i koristi od primene lekova treba proceniti, obrazlo`iti i regulisati otvoreno i na na~in koji je pra}en op{tim poverenjem javnosti. Prva katastrofa usled primene leka, desila se 1938. godine, kada je pri izradi eliksira sa sulfanilamidom gre{kom upotrebljen antifriz, {to je uzrokovalo smrt kod oko stotinu dece. Procenjuje se da je u periodu 1957-1961 ro|eno izme|u 5.000 i 10.000 dece sa te{kim defektima, koji su uzrokovani primenom talidomida u periodu trudno}e. U ve}ini razvijenih zemalja, u poslednjih 15 godina su zbog veoma ozbiljnih ne`eljenih efekata iz prometa povu~eni slede}i lekovi: fluorohinolonski antibiotik temafloksacin usled fatalne hemoliti~ke anemije (1992.), lekovi u terapiji gojaznosti: deksfenfluramin usled o{te}enja sr~anih zalistaka i fenilpropanolamin usled hemoragijskog mo`danog udara kod mladih `ena (1997.), blokator kalcijumskih kanala mibefradil usled fatalnih interakcija sa drugim lekovima (1998.), nesedativni antihistaminik terfenadin i prokinetik cisaprid usled fatalnih sr~anih aritmija (2000.), antidijabetik troglitazon zbog akutne insuficijencije jetre (2000.), lek u terapiji sindroma iritabilnog kolona alosetron usled te{kog ishemijskog kolitisa sa fatalnim ishodom (2000.), florohinolonski antibiotici moksifloksacin i trovafloksacin - prvi usled produ`enja QT-intervala i fatalnih aritmija, a drugi usled insuficijenciju jetre sa fatalnim ishodom (2001.) i lek u terapiji hiperholesterolemije cerivastatin usled rabdomiolize i insuficijencije bubrega sa fatalnim ishodom (2001.). Prema mi{ljenju eksperata Uprave za hranu i lekove SAD, najve}a katastrofa u istoriji ~ove~anstva uzrokovana lekom, desila se usled primene selektivnog inhibitora COX-2 enzima - rofekoksiba (u periodu 1999-2003, evidentirano je 27.785 slu~ajeva iznenadne smrti u SAD, a procenjuje se da se u svetu desilo izme|u 150 i 200 hiljada fatalnih slu~ajeva). Ozbiljni problemi pri primeni lekova uzrokuju oko 16% svih hospitalizacija u SAD, pri ~emu je u skoro 55% slu~ajeva razlog neuspeh terapije, u oko 33% - ispoljene ne`eljene reakcije, a u preko 12% - predoziranje. Skoro polovina ovih hospitalizacija mogla se izbe}i. Oko 1-10% svih prijavljenih ne`eljenih reakcija ~ine slu~ajevi sa fatalnim ishodom. Procenjuje se da se usled primene propisanih lekova, svake godine u SAD desi oko 106.000 smrtnih slu~ajeva (pri ~emu je vi{e od 7000 smrtnih ishoda uzrokovano medicinskim gre{kama). Stoga, treba uvek biti spreman za o~ekivanje neo~ekivanog.
FARMAKOVIGILANCA - NAU^NA I KLINI^KA DISCIPLINA Pri prvoj registraciji novog leka, procena njegove efikasnosti i bezbednosti zasniva se na kontrolisanim klini~kim istra`ivanjima na nekoliko hiljada ljudi. Bez obzira na obimna istra`ivanja, retka ne`eljena dejstva (koja se de{avaju kod manje od 0,001% pacijenta) mogu ostati neotkrivena, a interakcije sa koegzistiraju}im klini~kim stanjima ili drugim lekovima, mogu ostati neistra`ene. Ukupan bezbednosni profil novog leka odre|uje se na osnovu klini~kih razmatranja njegovih efekata u stvarnoj praksi, koja se prili~no razlikuje od uslova u toku klini~kih ispitivanja. Otkri}a u opservacionoj nauci kao {to je farmakovigilanca, zavise pre svega od kapaciteta uo~avanja i istra`ivanja neo~ekivanih klini~kih doga|aja, koji se manifestuju onda kada novi lek po~ne da se primenjuje na {irokoj populaciji bolesnika. Za otkrivanje novih signala, na{ um mora biti pripremljen. Spontano prijavljivanje ne`eljenih dejstava lekova je efikasan i jedini prakti~an na~in obavljanja generalne procene bezbednosti terapije lekovima u postmarketin{koj fazi pra}enja leka na {irokoj populaciji bolesnika i jedini na~in za otkrivanje potpuno novih, neo~ekivanih ne`eljenih reakcija na lekove, koje mogu biti i ozbiljne. Klini~ka ispitivanja lekova koji ulaze u terapiju, ne uklju~uju dovoljno veliki broj bolesnika, ni sve kategorije (deca, stariji, trudnice, pacijenti sa o{te}enjem jetre i bubrega ili drugim konkomitantnim oboljenjima), pa ni
op{ti deo
47
dovoljno dug period le~enja da bi garantovala otkrivanje svih ne`eljenih dejstava ispitivanog leka koja mogu da se jave samo u malog broja bolesnika, ili pak svih interakcija s drugim lekovima. Stoga je neophodno pratiti lekove i posle njihovog stavljanja u promet. Primarni zna~aj pra}enja ne`eljenih dejstava lekova je bezbedna farmakoterapija, ~ije ostvarenje zahteva obavljanje niza kompleksnih aktivnosti. U razvijenim zemljama, napori klini~ke farmakologije, farmakokinetike, klini~ke farmacije, farmakoterapije i farmakoepidemiologije, razvili su farmakovigilancu u nau~nu i dinami~ku klini~ku disciplinu. Procena bezbednosti leka, va`an je preduslov za sprovo|enje optimalne (efikasne, bezbedne i ekonomi~ne) farmakoterapije. Implementacija principa savremenih klini~kih nauka, predstavlja imperativ za postizanje racionalne i bezbedne primene lekova. U na{oj sredini, farmakovigilanca jo{ uvek nije integrisana u klini~ku praksu. Uspeh nacionalnog sistema farmakovigilance zavisi od aktivnog u~e{}a izve{ta~a (zdravstvenih stru~njaka).
ULOGA I ZNA^AJ FARMAKOVIGILANCE Specifi~ni ciljevi farmakovigilance su, pre svega, bezbednost pacijenata tokom primene lekova i za{tita njihovog zdravlja, zatim procena odnosa koristi i rizika pri upotrebi lekova ({to omogu}ava efikasnije, bezbednije i racionalnije le~enje), kao i razumevanje farmakovigilance i njeno integrisanje u klini~ku praksu ({to zahteva edukaciju i efikasnu komunikaciju u oblasti bezbednosti lekova). Farmakovigilanca ima specijalizovanu i pivotalnu ulogu u omogu}avanju bezbednih lekova pacijentima. Kamen temeljac farmakovigilance je spontano prijavljivanje ne`eljenih reakcija ispoljenih pri primeni lekova, {to je nezamenljiv na~in otkrivanja novih, ozbiljnih i veoma retkih ne`eljenih dejstava i novih, klini~ki zna~ajnih interakcija, kao potencijalnih signala. Postmarketin{ko pra}enje lekova (primenom epidemiolo{kih metoda) omogu}ava potvrdu signala, procenu u~estalosti ozbiljnih ne`eljenih dejstava i pore|enje bezbednosti lekova u okviru iste terapijsko-farmakolo{ke podgrupe. Prioritetne oblasti farmakovigilance su slede}e: otkrivanje novih ne`eljenih reakcija; prou~avanje i procena ispoljenih ne`eljenih reakcija i procena ukupne bezbednosti leka; spre~avanje ozbiljnih ne`eljenih reakcija i potencijalnih katastrofa; razmena informacija o ozbiljnim ne`eljenim reakcijama i procena uticaja farmakovigilance na za{titu zdravlja. Principi procesa farmakovigilance na internacionalnom nivou i njihova me|usobna povezanost, prikazani su na Slici 1.
ulaz
proces
izlaz
otkrivanje signala
Vigibase*
prijavljivanje slu~ajeva
pra}enje
analiza signala
komunikacija
aktivnosti
Slika 1.8.1. Od prijave do signala (*Vigibase - sistem elektronskog prosle|ivanja prijava Kolaborativnom centru SZO u Upsali) Kriterijumi za izbor signala uklju~uju ozbiljnu, specifi~nu, nepoznatu i neo~ekivanu ne`eljenu reakciju (ili neo~ekivani ishod poznate ne`eljene reakcije) koja se ispoljava kao objektivan doga|aj male u~estalosti (izolovani slu~ajevi) i mogu}e kauzalne povezanosti sa lekom i koja uti~e na promenu njegovog bezbednosnog profila i odnosa korist/rizik pri primeni u odobrenim indikacijama, te kao takva, zahteva promene u Sa`etku karakteristika leka i Uputstvu za pacijenta.
48
op{ti deo
TIPOVI NE@ELJENIH DEJSTAVA LEKOVA Ne`eljena dejstva lekova mogu se grupisati u nekoliko osnovnih tipova (A, B i C), prema vremenskoj povezanosti sa primenom leka, u~estalosti ispoljavanja, mogu}nosti da se predvide na osnovu osobina leka, kao i metodi za njihovo prou~avanje. Svi problemi koji se mogu javiti pri primeni lekova i koji su obuhva}eni farmakovigilancom, prikazani su na Slici 2. dozno-zavisni problemi ne`eljeni efekti tipa A predoziranje leka pogre{na upotreba*
selektivno o{te}enje organa zakasneli efekti
zloupotreba leka
pravilna upotreba*
rizi~ne grupe pacijenata
nepravilna upotreba leka
interakcija
izostanak efikasnosti ne`eljeni efekti tipa B
ne`eljeni efekti tipa C
dozno-nezavisni problemi* Slika 1.8.2. Zodijak problema pri primeni lekova (*ve}ina dozno-nezavisnih problema je u donjem delu, a problema usled pogre{ne upotrebe - sa leve strane zodijaka) Ne`eljena dejstva tipa A (delovanje leka) proizilaze iz farmakolo{kog, odnosno terapijskog delovanja leka, ispoljavaju se ~esto i po pravilu su dozno-zavisna: ~e{}a su i ozbiljnija pri primeni ve}ih doza leka. Vremenski su povezana sa primenom leka i mogu se predvideti na osnovu njegovih farmakokineti~kih i farmakodinamskih osobina. U ovu kategoriju ne`eljenih dejstava spadaju npr. alopecija uzrokovana antineoplasticima, sedacija pri primeni benzodiazepina, dijareja usled primene laksativa, konstipacija pri primeni morfina, retencija urina uzrokovana atropinom, hipoglikemija pri primeni insulina, kao i hipokalemija usled primene furosemida. Ne`eljena dejstva tipa A, mogu se prou~avati kli~ni~kim ispitivanjima u toku postmarketin{kog perioda (faza IV), intenzivnim bolni~kim pr}enjem, pra}enjem po metodi recept-doga|aj (prescription-event monitoring - PEM) i spontanim prijavljivanjem. Posebnu podgrupu ne`eljenih dejstava tipa A, ~ine farmakodinamske i farmakokineti~ke interakcije s drugim lekovima, selektivno o{te}enje jednog organa (kardiotoksi~nost, hepatotoksi~nost, nefrotoksi~nost, neurotoksi~nost, ototoksi~nost i dr.), zatim zakasneli ne`eljeni efekti (kancerogeneza, tardivna diskinezija kod antipsihotika, hlorohinska retinopatija i sl.), kao i rizi~ne grupe pacijenata koji su skloniji ispoljavanju ne`eljenih reakcija pri primeni lekova (trudno}a i dojenje, deca, stariji, o{te}enje jetre i bubrega, pacijenti na hemodijalizi). Ne`eljena dejstva tipa B (reakcije pacijenata) su hipersenzitivne reakcije koje se ispoljavaju neo~ekivano, u vidu akutnih alergijskih ili pseudoalergijskih reakcija. Ove reakcije mogu biti veoma ozbiljne, za njih je karakteristi~no da nisu dozno-zavisne i ispoljavaju se veoma retko. U ovu ktegoriju ne`eljenih dejstava spadaju alergijske i pseudoalergiojske reakcije, kao {to je anafilaksa, Stevens-Johanson-ov sindrom (SJS), toksi~na epidermalna nekroliza (TEN) i agranulocitoza, zatim autoimune reakcije poput pojave sistemskog lupusa, te metaboli~ka netolerancija kao {to je to bronhospazam indukovan aspirinom, kao i idiosinkrazije poput nekroze ko`e uzrokovane kumarinskim derivatima i aplasti~ne anemije pri primeni hloramfenikola. Ne`eljena dejstva tipa B, mogu se prou~avati spontanim prijavljivanjem, pra}enjem po metodi recept-doga|aj (PEM), prou~avanjem pojedinih slu~ajeva (case-control) i kori{}enjem velikih baza podataka o prijavljenim slu~ajevima (npr. WHO Database, EMEA Eudrapharm, General Practitioner Research Database – GPRD i dr.).
op{ti deo
49
Ne`eljena dejstva tipa C (statisti~ki efekti) predstavljaju u~estalije ispoljavanje nekog oboljenja kod osoba koje koriste odre|eni lek, nego kod osoba koje ne koriste taj lek. Ne`eljena dejstva tipa C mogu biti i ozbiljna i relativno ~esta. Kod ove vrste ne`eljenih efekata, vremenska povezanost sa primenom leka nije sasvim o~igledna, a mehanizam nastanka naj~e{}e je nepoznat. U ovu ktegoriju problema spadaju tromboembolijske komplikacije i pojava tumora dojki pri primeni oralnih kontraceptiva ili hormonske supstitucione terapije, gastro-intestinalni ulkus uzrokovan nesteroidnim antiinflamatornim lekovima, pojava konvulzija pri primeni antidepresiva i pojava pankreatitisa pri primeni diuretika. Ne`eljena dejstva tipa C, mogu se prou~avati primenom dugotrajnih follow-up studija na velikom broju ispitanika, studijama case-control ili kori{}enjem velikih baza podataka o prijavljenim slu~ajevima, dok spontano prijavljivanje ima ograni~enu primenu u prou~avanju ovog tipa ne`eljenih reakcija.
DEFINICIJE U FARMAKOVIGILANCI Farmakovigilanca je nauka i skup aktivnosti povezanih sa otkrivanjem, procenom, razumevanjem i spre~avanjem ne`eljenih efekata i svih drugih problema pri primeni lekova. Prema ovoj definiciji Svetske zdravstvene organizacije, farmakovigilanca obuhvata i primenu opservacionih, farmakoepidemiolo{kih istra`ivanja. Ne`eljena reakcija je svaka {tetna i nenamerno izazvana reakcija na lek koja se pojavila pri primeni uobi~ajene doze leka kod ljudi (u svrhu le~enja ili spre~avanja bolesti, postavljanja dijagnoze, obnove, pobolj{anja ili promene fiziolo{ke funkcije). Ne`eljena reakcija u toku klini~kog ispitivanja, mo`e se pojaviti pri primeni bilo koje doze leka. Ozbiljna ne`eljena reakcija je {tetna i nenamerno izazvana reakcija na lek koja ima za posledicu smrt, neposrednu `ivotnu ugro`enost, invalidnost, bolni~ko le~enje (koje pre toga nije bilo potrebno), produ`etak bolni~kog le~enja ili kongenitalne anomalije, odnosno defekt otkriven ro|enjem. Neo~ekivana ne`eljena reakcija je ona reakcija na lek koja nije opisana u Sa`etku karakteristika leka ili u Bro{uri za istra`iva~a i ~ija priroda i ozbiljnost nisu poznati i ne mogu se o~ekivati na osnovu farmakolo{kih osobina leka. Ne`eljeni doga|aj je ne`eljeno iskustvo (bilo koji nenameravani i ne`eljeni znak, laboratorijski nalaz, simptom ili bolest, vremenski povezan sa primenom leka) koje se dogodilo u periodu primene leka i za koje uzro~na veza sa primenom leka ne mora da bude dokazana. Ozbiljan ne`eljeni doga|aj je ne`eljeno iskustvo koje se dogodilo u vreme primene leka i za koje uzro~na veza sa primenom leka nije dokazana, a koje ima za posledicu smrt, neposrednu `ivotnu ugro`enost, invalidnost, bolni~ko le~enje (koje pre toga nije bilo potrebno), produ`etak bolni~kog le~enja ili kongenitalne anomalije, odnosno defekt pri ro|enju. Ne`eljena interakcija je svaka ne`eljena reakcija koja se ispoljila kada je do{lo do promene farmakolo{kog delovanja ili farmakokinetike leka, usled neposredne ili istovremene primene drugog leka, hrane ili druge supstance. Signal predstavlja jedan ili nekoliko prijavljenih slu~ajeva neo~ekivanog ne`eljenog doga|aja koji je u mogu}oj uzro~noj povezanosti sa primenom leka i koji treba dalje pratiti i istra`ivati. Suspektan lek je lek za koji se sumnja da je uzrokovao ne`eljene klini~ke manifestacije, odnosno reakcije, ili promene u delovanju ili farmakokinetici drugog leka. Zloupotreba leka (drug abuse) je stalna ili povremena, namerna prekomerna primena leka pra}ena {tetnim fizi~kim ili psihofizi~kim reakcijama na lek. Neodobrena primena leka (of-label use) je primena leka koji ima dozvolu za stavljanje u promet, ali za terapijsku indikaciju koja nije navedena u Sa`etku karakteristika leka, odnosno koja nije odobrena.
FARMAKOVIGILANCA I REGULATIVA: Upotreba lekova mo`e biti bezbednija samo kroz napredovanje nauke o bezbednosti lekova. Model izvrsnosti u farmakovigilanci uklju~uje odre|ene {iroko prihva}ene principe, kao {to su specifikacija i planiranje farmakovigilance radi boljeg pra}enja i prijavljivanja svih {tetnih efekata povezanih sa lekom. Ovi principi su u zemljama EU krajem 2005. godine postali zakonski zahtevi i sada su u fazi implementacije. Ciljano su usmereni na na~ine kako se sticanje znanja o bezbednosti novog leka mo`e pro{iriti i na period posle stavljanja tog leka u promet – Pharmacovigilance Planning.
50
op{ti deo
Slika 1.8.3. Makro okru`enje regulisanja bezbednosti lekova
AGENCIJA ZA LEKOVE I MEDICINSKA SREDSTVA SRBIJE I NJEN NACIONALNI CENTAR Na osnovu Zakona o lekovima i medicinskim sredstvima, pri Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije – ALIMS, formiran je Nacionalni centar za farmakovigilancu – NCF. Centar vr{i poslove organizovanog i kontinuiranog pra}enja, prikupljanja, procene, prou~avanja ne`eljenih reakcija i pru`anja informacija o njima. Svoju su{tinsku ulogu, NCF ostvaruje: 1. procenom uzro~no-posledi~ne povezanosi izme|u primene leka i pojave ne`eljenih reakcija, kao i svih drugih podataka u vezi signala (novih, ozbiljnih ne`eljenih dejstava lekova); 2. pore|enjem bezbednosti lekova koji imaju istu aktivnu supstancu i lekova koji pripadaju istoj terapijsko-farmakolo{koj podgrupi, odnosno imaju isti mehanizam delovanja; 3. procenom ukupne bezbednosti lekova i odnosa izme|u koristi i rizika pri njihovoj primeni; 4. analizom svih konsekvenci pre dono{enja odluke i preduzimanja potrebnih mera iz bezbednosnih razloga, radi za{tite pacijenata; 5. pru`anjem detaljnih uputstava o na~inu komunikacije u farmakovigilanci, svima koji su uklju~eni u ovaj zajedni~ki zadatak. Kada su u pitanju ve} registrovani lekovi, mere donete iz bezbednosnih razloga podrazumevaju privremeno ili trajno oduzimanje dozvole za stavljanje leka u promet, zabranu dalje prodaje i povla~enje leka iz prometa (odre|ene serije ili svih serija), kao i izmene i dopune u Sa`etku karakteristika leka (za zdravstvene profesionalce) i Uputstvu za pacijenta. Promene u Sa`etku i Uputstvu vr{e se u cilju bezbednije primene leka i obuhvataju promene u re`imu izdavanja (ograni~enje primene leka), doziranju (smanjenje doze), farmaceutskotehnolo{koj formulaciji, indikacijama (ograni~enje indikacionog podru~ja ili populacije kojoj je lek namenjen), kao i u kontraindikacijama, upozorenjima, merama opreza, ne`eljenim dejstvima i interakcijama (u smislu dodavanja novih).
op{ti deo
51
Slika 1.8.4. Sistemi prijavljivanja ne`eljenih reakcija lekova u Srbiji U sistemu obaveznog prijavljivanja ne`eljenih dejstava lekova, NCF obavlja niz slo`enih aktivnosti koje uklju~uju: analizu i procenu prijavljenih slu~ajeva suspektnih, neo~ekivanih, ozbiljnih ne`eljenih reakcija (suspected unexpected serious adverse reactions ñ SUSARs) koje poti~u iz premarketin{kog ili postmarketin{kog perioda, procenu dostavljenih poslednjih periodi~nih izve{taja o bezbednosti lekova (Periodic Safety Update Report – PSUR) u svrhu njihovog stavljanja u promet, prosle|ivanje novih i zna~ajnih informacija o bezbednosti lekova zdravstvenim stru~njacima, koje (zajedno sa procenom odnosa korist/rizik) predstavljaju osnovu za dono{enje prikladnih regulatornih mera. U sistemu spontanog prijavljivanja ne`eljenih dejstava lekova, aktivnosti NCF obuhvataju analizu i procenu prijavljenih slu~ajeva, njihovo prosle|ivanje Kolaborativnom centru WHO za pra}enje ne`eljenih dejstava lekova u Upsali (Uppsala Monitoring Centre ñ UMC) elektronskim putem (kori{}enjem sistema Vigibase on-line), kao i nosiocima dozvola za stavljanje lekova u promet, da bi ih uklju~ili u poslednji periodi~ni izve{taj o bezbednosti leka, slede}i po redu. U cilju unapre|enja sistema spontanog prijavljivanja, NCF organizuje i omogu}ava jednostavno i efikasno prijavljivnje putem telefona (011 397 28 69; 011 462 986) ili u pisanoj formi, na obrascu prijave ne`eljenih reakcija na lek koji je prilo`en uz ovu knjigu, a nalazi se i na sajtu ALIMS (http://www.alims.sr.gov.yu/Regulativa/Obrasci.htm).
zdravstveni pofesionalci
nosioci dozvola
WHO-UMC
NCF
NCF
NCF
nosioci dozvola
zdravstveni pofesionalci
WHO-UMC
primanje informacija
{
{
{
prosle|ivanje informacija
1
2
3
Slika 1.8.5. Uloga NCF u razmeni informacija o bezbednosti lekova
52
op{ti deo
PRIJAVLJIVANJE NE@ELJENIH REAKCIJA Zdravstveni stru~njaci (lekari, stomatolozi, farmaceuti) i drugi zdravstveni radnici, obave{tavaju ALIMS, odnosno njen NCF: • o svim slu~ajevima ne`eljenih reakcija na nove lekove ili sumnji na njih, uklju~uju}i i reakcije koje nisu ozbiljne, bez obzira da li su lekovi propisani na recept ili ne. Pod novim lekom podrazumeva se lek koji je u upotrebi manje od 5 godina, kao i nov na~in primene ili nova indikacija leka koji je u du`oj upotrebi; • o svim slu~ajevima ozbiljnih ne`eljenih reakcija na lekove koji su u upotrebi vi{e od 5 godina ili sumnji na njih, uklju~uju}i i reakcije koje su poznate i navedene u Sa`etku karakteristika leka i Uputstvu za pacijenta, bez obzira da li su lekovi propisani na recept ili ne; • o svim slu~ajevima ozbiljnih ne`eljenih reakcija koje su neuobi~ajene i neo~ekivane i nisu navedene u Sa`etku karakteristika leka i Uputstvu za pacijenta, a koje su mo`da uzrokovane kori{}enim lekovima, bez obzira da li se radi o novim lekovima ili ne i da li su oni propisani na recept ili ne; • o svim slu~ajevima kada postoji i najmanja sumnja da su retinopatija, retroperitonealna fibroza ili pojava kancera, mo`da zakasnele ne`eljene reakcije na lek kome je mesecima pre toga pacijent bio izlo`en; • o svim slu~ajevima kongenitalnih anomalija pri ro|enju deteta, ukoliko postoji i najmanja mogu}nost da je u pitanju ne`eljena reakcija na lek koji je majka uzimala u periodu trudno}e, pri ~emu se navode svi kori{}eni lekovi. U svim navedenim slu~ajevima, dovoljno je da se samo sumnja da je kori{}eni lek mo`da uzrokovao ispoljene ne`eljene reakcije kod pacijenta. Ne`eljene reakcije na lekove prijavljuju se usmeno ili u pisanoj formi, a prijava treba da sadr`i najmanje slede}e podatke: • o pacijentu (inicijali, uzrast i pol), • o suspektnom leku i istovremeno kori{}enim lekovima (za{ti}eni naziv, farmaceutski oblik, ja~ina leka, na~in primene, pojedina~na i dnevna doza, po~etak i zavr{etak primene, indikacije), • o ne`eljenim reakcijama (klini~ke manifestacije, po~etak ispoljavanja, ishod i eventualno le~enje) • o izve{ta~u (ime i prezime, kontakt-telefon, profesija).
UMESTO ZAKLJU^KA ÑAktivnosti na pra}enju bezbednosti lekova i za{tite zdravlja pacijenata nikada ne prestaju. Sa porastom iskustva u ovoj oblasti, bi}e uvek potrebna dalja pobolj{anja i inovacije. Stoga }e svi koji se bave farmakovigilancom stalno raditi na svom daljem usavr{avanju, kontinuiranom u~enju i podeli novih znanjaì. (Council for International Organizationa of Medical Sciences ñ CIOMS Working Group V).
op{ti deo
Slika 1.8.6: Upitnik za prijavu ne`eljenih dejstava lekova (Radna verzija novog upitnika)
53
54
op{ti deo
Slika 1.8.7: Izgled upitnika za prijavu ne`eljenih dejstava lekova Svetske zdravstvene organizacije
op{ti deo
1.9
55
OP[TI PRINCIPI LE^ENJA AKUTNIH TROVANJA
Mere i postupci u le~enju akutnih trovanja Nakon procene stanja i uspostavljanja vitalnih funkcija, osnovni terapijski principi u le~enju akutnih trovanja su: A. Prekid daljeg ulaska otrova u organizam; B. Smanjenje koncentracije toksi~ne materije i/ili njenih toksi~nih metabolita u krvi i tkivima; C. Simptomatska terapija. D. Specifi~na, antidotska terapija.
A. Prekid daljeg ulaska otrova u organizam Kod inhalacionih trovanja, zatrovanog treba odmah izvu}i i/ili izneti iz kontaminirane zone i po potrebi zapo~eti mere reanimacije. Obavezno je da se skine kontaminirana ode}a, a da se kontaminirana ko`a opere vodom i sapunom, a sluznice o~iju ~istom vodom u mlazu. U slu~aju oralnih trovanja, primeniti neki od slede}ih postupaka: 1. Izazivanje povra}anja Kod svih zatrovanih, sa kojima postoji adekvatna saradnja, neophodno je da se izazove povra}anje davanjem per os 300-400 mL mlake vode, a onda, dra`enjem uvule i mekog nepca da se izazove povra}anje. Postupak treba ponavljati do dobijanja bistrog `eluda~nog sadr`aja, bez mirisa. Iz prvog povra}enog uzorka valja uzeti sadr`aj (epruvetu) za toksikolo{ke analize. Na kraju, treba razmutiti 30-50 grama aktivnog uglja u ~a{i vode i dati pacijentu da popije. Postupak je kontraindikovan kod dece ispod 4-5 godina, retardiranih osoba i osoba sa dubljim poreme}ajem svesti kao i u stanju {oka. Postupak je, tako|e, kontraindikovan u trovanju korozivnim i lako isparljivim materijama (benzin). Ipekakuana, emetik, koji ina~e nije u prometu u na{oj zemlji, ne preporu~uje se zbog mogu}eg kardiotoksi~nog delovanja, posebno u dece. 2. Ispiranje ili lava`a `eluca Kod male dece, retardiranih osoba i osoba sa dubljim poreme}ajima svesti, ispiranje (lava`a) `eluca se vr{i kroz nazo/orogastri~nu sondu primenom istih koli~ina te~nosti, kao i pri izazivanju povra}anja. Zatim, vakumom treba aspirirati sadr`aj. Sonda mora biti deblja, sa tri otvora zbog spre~avanja zapu{enja `eluda~nim sadr`ajem. U slu~aju potrebe (komatozna stanja, respiratorna insuficijencija) zatrovanog treba intubirati. Na kraju se opet daje aktivni ugalj. 3. ^i{}enje creva Mnogi oralno uneti otrovi resorbuju se tek u crevima i zato je neophodno da se, nakon izazivanja povra}anja ili ispiranja `eluca, dà neko laksantno sredstvo, a, po potrebi, i klizma.
B. Smanjenje koncentracije toksi~ne materije ili njenih toksi~nih metabolita u krvi i tkivima Da bismo smanjili koncentraciju ve} apsorbovane toksi~ne materije ili njenih toksi~nih metabolita u krvi i tkivima, primenjujemo mere op{te detoksikacije. One se sastoje od stimulisanja prirodnih puteva detoksikacije, ve{ta~ke detoksikacije i specifi~ne antidotske ili kauzalne terapije.
1. Stimulisanje prirodne detoksikacije organizma Forsiranje diureze Jedna od naj~e{}e primenjivanih metoda prirodne detoksikacije organizma je forsirana diureza. Zasniva se na ~injenici da se veliki broj jedinjenja i njihovih metabolita, posebno lekova, izlu~uje preko bubrega. Velike koli~ine te~nosti date intravenski ili per os, ponekad kombinovane sa manitolom ili diureticima koji deluju na Henleovu petlju, mogu pove}ati urinarnu ekskreciju nekih supstancija, smanjuju}i njihovu reapsorpciju u tubulima. Medjutim, nekontrolisano davanje te~nosti mo`e istovremeno opteretiti cirkulaciju i dovesti do plu}nog ili cerebralnog edema. Ako se donese odluka o njenom kori{}enju, neophodno je dobro poznavati fizi~ko-hemijske i toksikokineti~ke osobine uzro~nika trovanja, a, pre svega, odrediti acidobazni status otrovanog. Shodno tome, forsiranje diureze mo`e se vr{iti neutralnim, blago kiselim ili alkalnim rastvorima. Postupak podrazumeva naizmeni~no davanje infuzija 10-15% glukoze, 8,4% bikarbonatnog ili fiziolo{kog rastvora. Zbog prisutne kaliurije, neophodno je u svaki li-
56
op{ti deo
tar te~nosti dodati 40 mEq kalijum hlorida. Tokom 24 sata mo`e se dati najvi{e 8 do 10 litara te~nosti. Forsiranje alkalne diureze efikasno je u trovanjima salicilatima, prvoj fazi trovanja barbituratima, kao i tricikli~nim antidepresivima, s obzirom na to da tokom metabolizma ovih lekova mo`e do}i do metaboli~ke acidoze. Pre primene forsirane diureze, a to treba da bude pravilo, odmah pri prijemu otrovanog, treba odrediti acidobazni i elektrolitski status, kao i gasne analize arterijske krvi. Hiperventilacija Ovom metodom se ubrzava eliminacija otrova koji se ina~e izlu~uju preko plu}a. Pre svih, misli se na benzin, organske rastvara~e i ugljen-monoksid. Izvodi se tako {to se asistiranim disanjem pomo}u mehani~kog respiratora pove}ava „dubina“ disanja. Potrebna je stalna kontrola parcijalnog pritiska ugljendioksida. Ova metoda ima ograni~enu primenu. Hiperbari~na oksigenacija Kao {to i samo ime ka`e, metoda se sprovodi pomo}u barokomore ~ime se pove}ava koli~ina fizi~ki rastvorenog kiseonika u krvi i samim tim pove}ava njegov napon u krvi i tkivima. Primenjuje se u trovanjima kod kojih se stvara karboksi i methemoglobin (ugljen-monoksid i nitrozni gasovi).
2. Primena ve{ta~ke detoksikacije Pod ovom metodom podrazumevaju se, takozvane, ekstrakorporalne detoksikacione procedure, kao {to su hemodijaliza, peritoneumska dijaliza, hemoperfuzija i plazmafereza. Peritoneumska dijaliza Ova detoksikaciona procedura uvedena je kao mogu}nost pove}ane eliminacije toksi~nih supstanci male molekulske te`ine kao {to su barbiturati, bromidi, etanol, etilenglikol, salicilati, kinidin, neorganska `iva i sl. Koristi se peritoneum kao velika dijalizibilna membrana. Mada je ovo prosta procedura, eliminacija otrova je vrlo spora, a efikasnost za 75 - 90% manja od hemodijalize. Hemodijaliza Premda gubi primat, osim kada treba le~iti komplikacije, kao {to je akutna bubre`na insuficijencija, ova metoda je indikovana u slu~ajevima po `ivot opasnih trovanja razli~itim vrstama alkohola (metanol, etanol, izopropanol, etilenglikol) i posebno onim supstancama koje se lo{e adsorbuju na aktivni ugalj. I ovde treba imati u vidu toksikokineti~ke osobine supstanci, poznavati njen volumen distribucije, stepen vezivanja za proteine plazme i sl., jer je u odredjenim fazama neefikasna. Hemoperfuzija Hemoperfuzija sa aktivnim ugljem je procedura koja je poslednjih godina u usponu s obzirom na veliku apsorpcionu sposobnost „{pulni” sa aktivnim ugljem. U poredjenju sa hemodijalizom, hemoperfuzija je mnogo efikasnija u detoksikaciji i potrebno je mnogo kra}e vreme za eliminaciju otrova. Izuzetno je efikasna u trovanju lipofilnim supstancijama malog volumena distribucije i visokim koncentracijama u plazmi (kinidin, teofilin, parakvat, organofosforna jedinjenja, amanitini - Amanita phaloides). Tokom procedure, trombociti mogu pasti za 30-40%, o ~emu posebno treba voditi ra~una. Plazmafereza Ovom detoksikacionom metodom, (mada mora imati stroge indikacije), posti`e se najbolji uspeh u eliminaciji otrovnih materija iz krvi. Zasniva se na principu ekstrakorporalne izmene plazme i svih supstancija koje su vezane za proteine ili su u slobodnom obliku. To su uglavnom, amanitini i drugi toksini smrtonosno otrovnih gljiva, digitalis, parakvat (izuzetno smrtonosan herbicid), propranolol i sl. S obzirom na ozbiljne komplikacije (hemoragije, tromboembolije, hipo/hipervolemija, ARDS), koje mogu nastati tokom ili nakon izvodjenja ove procedure, potrebna je du`a opservacija i monitoring pacijenta.
3. Antidotska terapija Antidoti su jedinjenja koja umanjuju, ili u potpunosti uklanjaju, efekte apsorbovane toksi~ne materije. Ovo ostvaruju direktnom reakcijom sa otrovom ili farmakolo{kom i biohemijskom korekcijom poreme}aja koje otrov izaziva u organizmu. Mogu se primeniti u relativno malom broju trovanja, te je razmi{ljanje otrov - protivotrov (antidot) kao vode}i terapijski postupak arhai~no. Va`ilo je u vreme kada je bilo nekoliko otrova i isto toliko antidota. Danas se otrovne supstancije mere stotinama hiljada, a broj antidota je i dalje veli~ine desetica. Treba imati
op{ti deo
57
na umu da neki antidoti Ñper seì mogu izazvati toksi~ne efekte, pa njihova upotreba mora biti strogo kontrolisana. Takodje treba imati u vidu i farmakokinetske razlike izmedju otrova i antidota jer se dogadja da se simptomi trovanja poja~avaju ako antidot sa kra}im polu`ivotom od otrova nije primenjen u odgovaraju}im doznim intervalima. Premda je primena antidota „privilegija“ bolni~kih ustanova, ima nekoliko njih koji se moraju primeniti kao mera prve pomo}i va`na po `ivot. Tu pre svih dolaze u obzir atropin u trovanju organofosfornim jedinjenjima, morfinski antagonisti (nalokson) u trovanju opijatima, methemoglobizanti (natrijum tiosulfat) u trovanju cijanidima, etilalkohol (`estoko alkoholno pi}e) u trovanju metanolom i antifrizom. Antidot
Otrov
N-acetil-L-cistein
Acetaminofen, amanitini
Atropin sulfat
Organofosfati
Kalcijum-natrijum edetat
Te{ki metali
Penicilamin
Te{ki metali
BAL
Te{ki metali
Deferoksamin
Gvo`dje
Dimerkaprol
Te{ki metali
Fab antitela
Glikozidi digitalisa
Etanol
Metanol, etilenglikol
Folna kiselina
Metotreksat
Glukagon
Antidijabetici, beta blokatori
Nalokson
Opijati
Pralidoksim hlorid
Organofosfati
HI-6
Organofosfati
Fizostigmin salicilat
Parasimpatolitici, fenotiazini, triciklici
Fitomenadion
Kumarinski derivati
Propranolol
Beta simpatomimetici
Piridoksin
Izoniazid
Silibinin
Amanitini (Amanita phaloides)
Natrijum tiosulfat
Cijanidi
Flumazenil
Benzodiazepini
C. Simptomatska terapija I pored toga {to je antidotska terapija kauzalno le~enje sa najizglednijom prognozom, simptomatsko le~enje ipak predstavlja osnovu u le~enju akutnih trovanja. Pored mera kardiopulmonalne reanimacije, simptomatsko le~enje podrazumeva i tzv. suportivnu terapiju. Ovakvo le~enje mo`e, i bez primene antidota, da dovede do izle~enja, mada je ovaj proces, u principu, znatno du`i. Medjutim, pored toga {to antidota nema uvek na tr`i{tu, brojne su toksi~ne materije kod kojih i ne postoji antidot. Stoga, pra}enje simptoma i znakova trovanja i reagovanje na njih odgovaraju}im lekovima, obezbe|uje, u najve}em procentu, efikasno le~enje. Tokom simptomatske terapije, od lekova se naj~e{}e primenjuju antikonvulzivi, antiaritmici, kardiotonici, antibiotici, korektori acidobaznog i elektrolitskog disbalansa i sl.
58
op{ti deo
TOKSI^NE MATERIJE Simptomi i terapija trovanja Uzro~nici trovanja
Simptomi
Terapija
Aceton
Glavobolja, mu~nina, Lava`a, aktivni ugalj, ve{ta~ka povra}anje, koma, {ok, paraliza ventilacija. respiracije.
Amanita phaloides
Nakon 10-12 sati latencije javlja se povra}anje, prolivi, gr~evi u trbuhu a zatim znaci hepatorenalne insuficijencije, koma.
Lava`a uz ponovljeno davanje aktivnog uglja, N-acetil-L-cistein, plazmafereza, silibinin 20-50 mg/kg dnevno, sve`a smrznuta plazma, Penicilin G 40 miliona dnevno.
Amonijak
Jak podra`ajni ka{alj, bronhopneumonija, edem glotisa, edem plu}a.
Kiseonik, antibiotici, kortikosteroidi, simptomatska.
Anilin
Vertigo, glavobolja, povra}anje, dispnea, poreme}aj svesti, methemoglobinemija.
Lava`a sa aktivnim ugljem, hemodijaliza, redukcija methemoglobina.
Antihistaminici
Halucinacije, delirijum, toni~no- Lava`a sa aktivnim ugljem, kloni~ne konvulzije, hipotenzija, diazepam, fizostigmin 1-2 mg i.v., respiratorna paraliza. ve{ta~ka ventilacija.
Barbiturati
Hipotenzija, mioza, koma, depresija disanja, hipotermija.
Benzodiazepini
Lava`a sa aktivnim ugljem, Vrtoglavica, pospanost, ataksia, Flumazenil 0,5 mg polako i.v. forsihipotenzija, depresija disanja. ranje diureze, ve{ta~ka ventilacija.
Lava`a, aktivni ugalj, topli {ator, hemoperfuzija. Analeptici su kontraindikovani.
Blokatori α-adrenore- Sni`enje krvnog pritiska, ceptora aritmije, palpitacije
Lava`a sa aktivnim ugljem, α-simpatikomimetici
Blokatori β-adrenoreceptora
Bradikardija, hipotenzija, aritmija, hipoglikemija
Lava`a sa aktivnim ugljem, β-simpatikomimetici, orciprenalin 0,5-1 mg polako i.v. glukagon.
Blokatori kalcijumovih kanala
Hipotenzija, bradikardija, AV blokovi, asistolija.
Lava`a, aktivni ugalj, atropin, kalcijum glukonat i.v, pejsmejker.
Cijanidi
Nagli gubitak svesti, konvulzije
Hiperbari~na oksigenacija, DMAP 3,5 mg/kg i.v. zatim infuzija 50-100 ml 10% rastvora natrijum tiosulfata
Digitalis
Nauzeja, povra}anje, ekstrasistolija, bradikardija, AV blokovi, asistolija.
Lava`a, aktivni ugalj, Fab antitela, atropin, pejsmejker.
Etil alkohol
Euforija, psihofizi~ki nemir, Lava`a, peritoneumska ili hipoglikemija depresija disanja, hemodi-jaliza, ve{ta~ka ventilacikoma. ja, infuzije glukoze.
Fenotiazini
Pospanost, hipotenzija, tahikardija, ataksija, tremor, psihomotorna agitacija, konvulzije, koma.
Jedinjenja arsena (neorganska)
Glavobolja, vertigo, povra}anje, Lava`a sa aktivnim ugljem, abdominalni gr~evi, diareja, dimerkaprol 2,5 mg/kg i.m. 4-6 cijanoza, konvulzije, ABI, koma. puta dnevno, terapija {oka.
Lava`a, aktivni ugalj, diazepam, fizostigmin u po `ivot opasnim trovanjima, hemoperfuzija.
op{ti deo
59
Opekotine du` digestivnog trakta, hematemeza, melena, {ok, koma, ABI
Urgentna ezofagogastroskopija u prvih 24 sata, antibiotici, kortikosteroidi.
Metil alkohol i etilen glikol
Glavobolja, tremor, povra}anje, poreme}aj vida, midrijaza, metaboli~ka acidoza, depresija disanja, koma.
Etil alkohol (`estoko pi}e) 100-150 ml per os a zatim 10% etanol 800 mg/kg tokom 2 sata do koncentracije u krvi od 100-150 mg/dl, hemodijaliza, ve{ta~ka ventilacija, infuzije bikarbonata za korekciju acidoze.
Nitrozni gasovi
Suvi ka{alj, vertigo, glavobolja, sufokacija, cijanoza, gubitak svesti, edem plu}a, metHb.
Kortikosteroidi, oksigeno-terapija, antibiotici, diuretici.
Organofosforna jedinjenja
Mioza, hipersalivacija, lakrimacija, preznojavanje, povra}anje, prolivi, fibrilacije muskulature, bradikardija, respiratorna insuficijencija, konvulzije, koma, asistolija.
Lava`a, aktivni ugalj, atropin 1-2 mg a zatim doza odr`avanja (1mg na 5-10 minuta do hiperatropinizacije), diazepam 10mg na 4-6h, PAM 1g/6h ili HI-6 500mg/6h.
Opijati (morfin, heroin)
Mioza, poreme}aj svesti, depresija disanja.
Nalokson 1 mg i.v. do ukupno 6mg, ve{ta~ka ventilacija.
Paracetamol
Nakon latentnog perioda od 36-72 sata o{te}enje jetre i bubrega, hepati~na koma.
Lava`a, N-acetilcistein 150 mg/kg i.v. zatim 50 mg/kg tokom 4h, hemoperfuzija.
Strihnin
Lava`a, aktivni ugalj, diazepam, Tremor, dispneja, anksioznost, po potrebi intubacija i ve{ta~ka tetani~ke konvulzije, respiratorventilacija, korekcija acidoze i na paraliza. elektrolitskog disbalansa.
Teofilin
Lava`a, aktivni ugalj, hemoperfuzija, lidokain u infuziji, diazeNauzeja, povra}anje, tremor, tahikardija, aritmija, konvulzije. pam, kontrola vodenog i elektrolitskog disbalansa.
Ugljenmonoksid
^eona glavobolja, palpitacije, dispneja, konvulzije, koma, respiratorna paraliza.
Hiperbari~na oksigenacija, diazepam, ve{ta~ka ventilacija.
Ugljovodonici Glavobolja, vertigo, euforija, (alifatski, aromatski, ha- gastrointestinalni poreme}aji, logeni) o{te}enje jetre i bubrega.
Lava`a, aktivni ugalj, diazepam kod konvulzija, hepatoprotektivi.
Kiseline i baze (korozivi)
@ivin sublimat
Lava`a, aktivni ugalj, laksativi, Akutni gastroenteritis, povra}a- dimerkaprol 200 mg i.m. svaka 4 sata, hemoperfuzija, hemodinje, {ok, ABI. jaliza.
60
op{ti deo
1.10
UJEDI INSEKATA I @IVOTINJA
Op{ta uputstva Iako postoji verovanje da su "prirodni proizvodi" veoma bezbedni, {to ~esto zloupotrebljavaju promoteri "biljnih lekova" (herbal drugs), treba naglasiti da to nije uvek ta~no. U na{oj okolini postoje i biljke i `ivotinje, koje mogu biti opasne za ~oveka. Korisno je imati informacije i definisati ~ime to mogu ujedi insekata i `ivotinja da ugroze ~oveka. U ovom delu ne}emo govoriti o efektima velikih doza lekova, {to je poseban i odvojen problem. Za razliku od leka: Otrovi su: supstance koje u veoma maloj koli~ini dovode do o{te}enja zdravlja ili smrti ~oveka. Venomi su: supstance koje jedna `ivotinjska vrsta ubrizgava drugoj. Toksini su: u u`em smislu, otrovi koje produkuju mikroorganizmi (difteri~ni toksin, tetanusni....) Venomi i toksini su, obi~no, polipeptidi ili proteini, dok su otrovi veoma razli~ite hemijske supstance. Biljke, tako|e, produkuju veliki broj otrovnih supstanci koje su naj~e{}e alkaloidi (organska jedinjenja koja sadr`e azot) kao {to su: nikotin, muskarin, tubokurarin..., zatim citotoksi~ni agensi (vinka alkaloidi), a treba napomenuti da se mnoge od ovih supstanci koriste i kao lekovi (atropin, vinka alkaloidi, antibiotici). ^ak i neki bakterijski otrovi koriste se kao veoma va`ni lekovi (streptokinaza za lizu tromba u akutnom infarktu ili u le~enju masivnih flebotromboza i embolijskih komplikacija). Kada je u pitanju ~ovek, poznato je da nisu svi organi podjednako osetljivi na otrovne supstance (venomi, toksini, biljni otrovi), odnosno najosetljiviji su: mozak, nervi, srce, jetra, bubrezi i plu}a. Kod ljudi je najja~e izra`en strah od ujeda zmija, ali je dobro poznato da u ve}ini zemalja ve}i broj ljudi godi{nje umire od anafilakse posle ujeda insekata, nego od posledica dejstava zmijskih otrova. Ujedi insekata: otrov iz porodice p~ela sadr`i: fosfolipazu A2, hijaluronidazu, apamin, malitin i kinine. Otrov zolja sadr`i: fosfolipazu, hijaluronidazu i protein (antigen 5). Svaka odrasla osoba mo`e da toleri{e do 10 uboda insekata, dok 500 uboda mo`e da ubije dete. Me|utim, kod osetljive osobe i jedan ubod mo`e da izazove anafilaksu sa fatalnim ishodom. Hitne mere: odmah ukloniti `aoku, na bilo koji na~in, za ubla`avanje bola staviti preko mesta uboda led, zatim, preparate antagonista H1 receptora i aspirin oralno, a lokalno krem koji sadr`i H1antagonist. Osobe koje znaju za hipersenzitivnost, treba uvek sa sobom da nose sirete sa adrenalinom, kada su u podru~ju gde ima takvih insekata. Osobe koje dramati~no reaguju na ujede insekata, mogu preventivno da se imunizuju odgovaraju}im otrovom. Le~enje anafilakse: adenalin, H1 antagonist, kortikosteroid, 0,9% NaCl i.v. Ujedi zmija Ve}ina otrova zmija je me{avina glikoproteina i polipeptida koji su po svojoj prirodi enzimi i mogu ispoljavati sistemsku i lokalnu toksi~nost. Najotrovnije zmije na{eg podneblja su {arka i poskok i sadr`e otrove koji deluju neurotoksi~no, kardiotoksi~no i izazivaju hemolizu eritrocita, kao i otrove koji deluju lokalno na tkivo. Oko mesta ujeda javlja se otok, crvenilo, ekhimoze, bol i pe~enje. Od sistemskih efekata zapa`a se slabost, mu~nina, znojenje, parestezija, izmenjeno mentalno stanje, hipotenzija, stanje {oka. Ujed zmije je urgentno stanje koje zahteva hitnu intervenciju. Mo`e se dogoditi da ujed zmije ne podrazumeva obavezno i ubrizgavanje otrova, {to je neophodno brzo proceniti. Najva`nije je, kod ujeda zmije, spre~iti sistemsko dejstvo otrova, spre~avanjem njegovog {irenja po organizmu i to stavljanjem poveske iznad mesta ujeda (samo unutar 30 min. od inokulacije otrova, pa`ljivo kontrolisati da li ima arterijske cirkulacije, da se ne pogor{a nekroza lokalnog tkiva). Ukoliko je to mogu}e, deo tela koji je ujeden (ekstremitet), treba i imobilisati i postaviti u nivou srca. U zdravstvenoj ustanovi odmah treba primeniti protiv-otrov (konjski serum), koji je najefikasniji ako se primeni unutar 4h od ujeda zmija, a neefikasan je ako se primeni 12h posle ujeda zmije. Pored toga, potrebna je i antitetanusna za{tita, a ukoliko je rana sa znacima infekcije, treba primeniti i antibiotike, ( ceftriakson 1-2 g/i.v., na 12 - 24h; ili koamoksiklav 1,5 - 3 g/6h). Neophodna je i antitetanusna za{tita. Bolesnika treba najmanje 24h le~iti u bolnici uz pra}enje vitalnih funkcija.
op{ti deo
61
Ujedi psa i ma~ke ^oveka naj~e{}e ujeda pas (80% svih ujeda), zatim ma~ka, ili drugi ~ovek. Naj~e{}e su inficirane rane posle ujeda ~oveka, zatim oko 50% rana od ujeda ma~ke, i oko 15-20% rana posle ujeda psa je inficirano. Svaki ujed `ivotinje je primarno kontaminiran bakterijama koje se nalaze na ko`i `rtve (stafilokok) i bakterijama koje se nalaze u usnoj duplji `ivotinje (G+koke i G+ i G- anaerobi i aerobi). Obi~no su rane od ujeda ma~aka vi{e kontaminirane bakterijama. Svaku ranu je potrebno pa`ljivo hirur{ki obraditi, i ako taj postupak nije na vreme sproveden, bolesnika treba za{titi antibioticima (koamoksiklav) i obavezno za{titi anitetanusnim serumom i sprovesti vakcinaciju protiv tetanusa, ukoliko osoba nije redovno vakcinisana. Poznato je da i psi i ma~ke mogu da prenesu virus besnila. U na{oj zemlji, naro~ito u severnim krajevima, u toku zimskih meseci, ~ak i u okolini gradova ima besnila. S obzirom da ova bolest nije izle~iva, za{tita serumom i vakcinom je neophodna, ukoliko je poznato da `ivotinja, koja je ujela ~oveka, nije vakcinisana i poti~e sa podru~ja na kome je prisutno besnilo, a takodje, neophodno je obratiti se regionalnom epidemiolo{kom centru.
62
op{ti deo
1.11
OSNOVNI PRINCIPI FARMAKOEPIDEMIOLOGIJE I FARMAKOEKONOMIJE
ZNA^AJ FARMAKOEPIDEMIOLOGIJE U BEZBEDNOJ PRIMENI LEKOVA FARMAKOEPIDEMIOLOGIJA je disciplina koja se bavi procenom dejstava lekova na populaciju i nastala je kao neminovnost da bi dala odgovore na pitanja koja postavlja savremena farmakoterapija. Nakon klini~kih ispitivanja i nakon registracije leka, kada se lek nadje u postregistracionoj fazi, o leku se zna dovoljno da bi se bezbedno koristio u terapiji, odnosno, zna se sve ono {to omogu}avaju klini~ka ispitivanja primenom protokola na ograni~enom broju ispitanika, ali neka pitanja vezana za efikasnost, toleranciju i kori{}enje ostaju bez preciznog odgovora. Zato su farmakoepidemiolo{ka ispitivanja zna~ajna jer otvaraju mogu}nost novih saznanja o leku i bitna su za bezbednost farmakoterapije. Epidemiolo{ki zna~ajna dejstva lekova dovela su do razvoja farmakoepidemiologije jo{ {ezdesetih godina pro{log veka, kada je zbog napretka medicine i farmacije, farmakoterapiji ponu|eno mnogo lekova razli~itog polja delovanja, razli~itog intenziteta, razli~itih mogu}nosti stupanja u interakcije i razvijanja neo~ekivanih nepoznatih ne`eljenih dejstava lekova. Farmakoepidemiologija primenom epidemiolo{kih metoda procenjuje efikasnost i bezbednost primenjenih lekova i bavi se prou~avanjem odnosa koristi i rizika od primenjenih lekova na populaciju u cilju pove}enja koristi od primenjenog leka i svodjenja rizika u granice neizbe`nog minimuma. Farmakoepidemiologija sagledava i prou~ava medicinsko zdravstvena, ekonomska i dru{tvena delovanja lekova u uslovima njihove terapijske primene. Zbog velikog zna~aja pra}enja, analiziranja i otkrivanja novih, nepoznatih i neo~ekivanih ne`eljenih dejstava lekova, zadnjih godina je promovisana nova nau~na disciplina FARMAKOVIGILANCA.
OBLASTI PRIMENE FARMAKOEPIDEMILOGIJE I ISPITIVANJE EFIKASNOSTI LEKOVA Klini~ka ispitivanja predstavljanju najbolji na~in za objektivnu procenu efikasnosti ispitivanog leka. Kao {to je poznato, klini~ka ispitivanja vr{e se primenom protokola na odre|enom broju izabranih ispitanika. Dobijeni rezultati su objektivni za grupu ispitanika i daju ta~nu procenu da je lek efikasan za re{avanje odre|enog terapijskog problema. Me|utim, kada se lek na|e u primeni, u postregistracionom periodu, primenjuje se na celu populaciju {to dovodi u pitanje da li se rezultati vezani za efikasnost ispoljenu u klini~kim ispitivanjima mogu uop{tavati. Naime, procenat efikasnosti kod razli~itih pacijenata zavisno od pola, starosti, stadijuma bolesti i sl. je razli~it {to predstavlja problem u sigurnosti primene leka. Farmakoepidemiologija primenom svojih metoda daje doprinos odre|ivanju procenta efikasnosti na celu populaciju, kroz odre|ivanje i ispitivanje podgrupa pacijenata sa neuobi~ajenim odgovorom na primenjeni lek. Ovaj pristup daje za rezultat da se razli~iti lekovi koriste kod pacijenata sa istim oboljenjem u zavisnosti od pola, starosti, stadijuma bolesti i drugih karakteristika vezanih za efikasnost leka.
II ISPITIVANJE NE@ELJENIH EFEKATA LEKOVA U postregistracionoj fazi (IV faza), nakon klini~kih ispitivanja leka, o leku se znaju sva ona ne`eljena dejstva koja su do tada uo~ena i to su poznata ne`eljena dejstva koja su navedena u uputstvu o primeni leka. Ova ne`eljena dejstva ne predstavljaju veliki problem u primeni leka, samim tim {to su poznata i {to se stoga, u odre|enoj meri, mogu ubla`iti. Nepoznata, ne`eljena dejstva su ve}i problem savremene farmakoterapije i ona zahtevaju ve}a ispitivanja na nivou cele populacije. Ova nepoznata ne`eljena dejstva lekova mogu biti uzrokovana medikamentoznim faktorom, odnosno, samim lekom zavisno od izbora i doze leka, na~ina primene, sekundarnih dejstava, toksi~nosti i interakcija ili nemedikamentoznim faktorom, odnosno, op{tim stanjem pacijenta zavisno od starosti, pola, naslednih faktora, sekundarne bolesti i alergijskih reakcija.
op{ti deo
63
Nepoznata ne`eljena dejstva lekova mogu razvijati burnu reakciju koja zahteva prekid terapija. Ova ne`eljena dejstva leka se lako otkrivaju, ali poznata su i ona ne`eljena dejstva, koja se te{ko identifikuju, jer ne izazivaju burne reakcije, ne zahtevaju prekid terapije, a ostavljaju trajna o{te}enja na unutra{njim organima pacijenata. Upravo ova ne`eljena dejstva zahtevaju posebnu pa`nju i pra}enje. Pra}enje ne`eljenih dejstva lekova treba organizovati na svim nivoima, po~ev od domova zdravlja, bolnica, klini~kih centara do Nacionalnog centra za pra}enje ne`eljenih dejstava lekova. Pra}enje ne`eljenih dejstava lekova u domovima zdravlja ima mogu}nost otkrivanja ba{ ovih najzna~ajnijih ne`eljenih dejstava lekova koja se javljaju nakon dugogodi{nje primene lekova zbog dugog toka pra}enja i dobre komunikacije sa velikim brojem pacijenata. Pra}enje ne`eljenih dejstava lekova u stacionarnim ustanovama je pogodno, jer je mogu}e otkriti rana ne`eljena dejstva lekova, zatim, ne`eljena dejstva lekova koji su uzrok hospitalizacije i recidiva ne`eljene reakcije. U Nacionalnom centru za pra}enje ne`eljenih dejstava lekova mo`e se vr{iti prikupljanje i analiziranje ne`eljenih reakcija na primenjene lekove na celoj populaciji sa posebnim osvrtom na ona ne`eljena dejstva lekova koja su uzrok hospitalizacije, trajnih o{te}enja i smrti. Stalnom komunikacijom Nacionalnog centra zemlje i Kolaborativnog centra SZO izmenjuju se informacije o ne`eljenim dejstvima lekova i prosle|uju povratne informacije u~esnicima me|unarodnog sistema pra}enja ne`eljenih dejstava lekova i tako unapre|uje bezbednost primene lekova jedne zemlje.
III ISPITIVANJE DELOVANJA NEKOLIKO TERAPIJA Efekti istovremene primene vi{e lekova odjednom, se ne ispituju u toku klini~kih ispitivanja, ali je zato ~esto opravdana primena vi{e lekova odjednom u postregistracionom periodu, {to otvara mogu}nost otkrivanja nepoznatih interakcija. Kod zna~ajnih pozitivnih klini~ki relevantnih interakcija bila bi opravdana organizacija specifi~no kreiranih klini~kih ispitivanja {to se, tako|e, mo`e uklju~iti u sistem postregistracionog pra}enja leka. Kako su kreirana klini~ka ispitivanja veoma skupa, farmaoepidemiologija predstavlja pogodno sredstvo za otkivanje interakcija.
IV ISPITIVANJE PROPISIVANJA I KORI[]ENJA LEKOVA Epidemiolo{ke studije o na~inima propisivanja i kori{}enja lekova otkrile su ogromne razlike u stavovima lekara pri propisivanju lekova. Pore|enje dobijenih rezultata u razli~itim sredinama, otvara mogu}nost analize doktrinarnih stavova u farmakoterapiji. Ispitivanja rezultata pri kori{}enju lekova kroz saradnju sa pacijentima su va`an ~inilac kod ispitivanja lekova sa aspekta efikasnosti i tolerancije. Razli~ite su metode kojima SZO prati indikatore koji imaju zna~aja za nacionalnu politiku o lekovima, a jedna od njih je pra}enje potro{nje i upotrebe lekova preko Dnevne Definisane Doze (DDD).
DEFINISANA DNEVNA DOZA (Defined Daily Doses) Metodologija pra}enja potro{nje i upotrebe lekova preko DDD, prihva}ena na me|unarodnom nivou, doprinosi dugoro~nom sagledavanju procesa u zdravstvu i unapre|enju politike o lekovima jedne zemlje. Stru~noj javnosti je poznato da DDD predstavlja statisti~ku jedinicu pra}enja koja izra`ava dogovorno utvr|enu koli~inu odre|enog leka prema Internacionalnom neza{ti}enom nazivu (INN) koja se, naj~e{}e, upotrebljava za naj~e{}u indikaciju (za odrasle) i nezavisna je od za{ti}enog imena leka i proizvo|a~a, cene, farmaceutskog oblika, koncentracije u jedini~nom obliku i veli~ine pakovanja. Analiziranje potro{nje lekova na osnovu DDD omogu}uje: • uvid u kretanje potro{nje unutar odre|ene farmakolo{ke grupe lekova • uvid u potro{nju odre|ene grupe lekova u odnosu na ostale zemlje sveta • pra}enje uspe{nosti mera provedenih u svrhu racionalizacije potro{nje lekova • realno planiranje potreba u lekovima • procenu potro{nje u odnosu na stvarne potrebe stanovni{tva • farmakoepidemiolo{ka istra`ivanja.
64
op{ti deo
Metodologija izra`avanja podataka i pristup obradi zahteva stavljanje u odnos dobijenih vrednosti o potro{nji lekova sa brojem stanovnika odre|ene sredine za koju se radi analiza i vremenom na koje se ta potro{nja odnosi. Tako se, po dogovoru, broj kori{}enih DDD svodi na 1.000 stanovnika po danu kada se prati ambulantno propisivanje lekova. U bolni~kim uslovima se, tako|e, upotreba lekova mo`e izra`avati svo|enjem ukupnog broja DDD na 1.000 bolesni~kih dana. Na{a zemlja je jedna od sredina u kojoj je rano shva}en zna~aj analiziranja podataka o potro{nji lekova. Klini~ki farmakolozi su pokrenuli ovu aktivnost na stru~nom sastanku u Novom Sadu pod nazivom "Metode analize upotrebe lekova" u aprilu 1980. godine. Ali tek 1990. godine pojavio se prvi Priru~nik sa tada{njim DDD za asortiman lekova koji se proizvode u Jugoslaviji, ura|en od strane grupe stru~njaka po uzoru na skandinavske DDD (SZZZ, grupa autora, 1990) {to je uslovilo poja~an interes zdravstvenih profesionalaca za bavljenje ovim segmentom zdravstvene za{tite. Glavni principi za utvr|ivanje veli~ine DDD Odre|ivanje DDD se bazira na jasno utvr|enim principima koje je uspostavilo verifikovano telo na nivou SZO. Za korisnike je bitno naglasiti da se sve utvr|ene DDD odnose na monokomponentne lekove u monoterapijskom tretmanu, odnosno, preparate koji sadr`e jednu aktivnu supstancu (uklju~uju}i sme{e stereoizomera). Izuzeci od ovog stava su jasno nazna~eni u konkretnim slu~ajevima. DDD nije ustanovljena za neke grupe lekova, (npr. preparati za lokalnu primenu, i.v. rastvori, serumi, vakcine, antineoplasti~ki lekovi, op{ti i lokalni anestetici, kontrastna sredstva, ekstrakti alergena). Za neke od ovih grupa lekova, preporu~uju se alternativni na~ini prikazivanja podataka. Kori{}enje dermatolo{kih preparata (masti npr.) mo`e se prikazivati u gr preparata, bez obzira na koncentraciju aktivne supstance. Tako|e, za kombinovane preparate ili preparate za koje DDD iz razli~itih razloga nije data u iznosu aktivne supstance, primenjuje se jedini~na doza (UD - unit dose), odnosno, pojedina~na doza. Bitno je ista}i da je DDD, uglavnom, izra`ena u te`inskoj koli~ini aktivne supstance, a ako je to nemogu}e, kao {to je slu~aj kod kombinovanih (multikomponentnih) preparata, dogovorno je utvr|eno da se u tim slu~ajevima kao DDD uzima odre|eni broj pojedina~nih farmaceutskih formulacija (tabl, kaps, mililitri, itd). U Vodi~u su data jasna obja{njenja kod konkretnih INN, ukoliko se utvr|eno razlikuje od op{tih navedenih principa, mada detaljnije obja{njenje veli~ina pojedinih DDD i na~ina njihovog obra~unavanja nije obra|eno u Vodi~u. Zainteresovanima se dodatni podaci mogu staviti na raspolaganje, a o svim dopunama, izmenama i korekcijama koje nastanu tokom vremena kroz aktivnosti Stru~nih timova, koji se na nivou SZO bave ovim pitanjima, stru~na javnost }e biti redovno obave{tavana.
V PROCENA ODNOSA KORISTI I RIZIKA OD PRIMENJENOG LEKA Osnov racionalne terapije je nakon ta~no postavljene diagnoze, izbor najdelotvornijeg leka u ta~no prora~unatoj dozi, vode}i ra~una o farmakokineti~kim i parametrima izabranog leka. Farmakoepidemiologija se mo`e primeniti u velikom spektru razli~itih oblasti primene leka, kao {to su: tolerancija i efikasnost propisanih lekova od strane lekara i kori{}enje lekova od strane pacijenata. Epidemilo{kim metodama sakupljeni i obra|eni podaci predstavljaju dobru osnovu za procenu odnosa koristi i rizika od primenjenog leka. Podaci vezani za tro{kove lekova i le~enja, stvaraju osnov za razvoj farmakoekonomije. Metode koje se koriste u farmakoepidemiologiji mogu biti klasi~ne epidemiolo{ke metode ili specifi~ne epidemiolo{ke tehnike. Klasi~ne epidemiolo{ke metode koriste velike automatizovane baze podataka, a specifi~ne tehnike u farmakoepidemiologiji su farmakogenetika ili populaciona farmakokinetika. Krajnji cilj farmakoepidemiologije je pove}anje koristi od primenjenog leka i svo|enje rizika u granice neizbe`nog minimuma. Naj~e{}a pitanja, koja se postavljaju pri sprovo|enju farmakoepidemiolo{kih studija, navedena su u Tabeli 1.12.1. Iz napred navedenog, mo`e se konstatovati da je farmakoepidemiologija disciplina iz domena klini~ke farmakologije koja upotpunjava rezultate dobijene nakon klini~kih ispitivanja sa ispitivanjima primene lekova na {iroj populaciji. Farmakoepidemiologija, primenom klasi~nih farmakoepidemiolo{kih tehnika, bavi se procenom koristi od leka sa aspekta efikasnosti i tolerancije u uslovima primene lekova u monoterapiji i kombinovanoj terapiji.
op{ti deo
65
Krajnji cilj farmakoepidemiologije je pove}anje koristi od primenjenog leka i svo|enje rizika u granice neizbe`nog minimuma. Tabela 1.12.1: Naj~e{}a pitanja, koja se postavljaju pri sprovo|enju farmakoepidemiolo{kih studija Pitanja na koja treba odgovoriti: Oboljenje
Kakav je prirodni tok bolesti? Koja populacija je obolela? Koja je ciljana grupa terapeuta?
Efikasnost
Kod koga je lek efikasan (podgrupa pacijenata)? Kome se lek mo`e propisati (mogu}nost uop{tavanja)? Kakva je efikasnost kombinacije lekova?
Tolerisanje
Kakav je rizik za populaciju? Ko spada u rizi~nu grupu (podgrupa pacijenata)? Kako se toleri{u kombinacije lekova?
Kori{}enje
Ko }e uzimati lek (le~ena populacija)? Kakav je kvalitet propisivanja lekova? Kakav je kvalitet saradnje? Kakav je odnos rizik / korist? Kakav je odnos tro{kovi / korist? Da li je lek koristan (da se mo`e preporu~iti)?
FARMAKOEKONOMIJA Farmakoekonomija je nauka nastala 60-ih godina pro{log veka, kao rezultat kompilacije vi{e nauka, pre svega, ekonomije, epidemiologije, farmacije, medicine i drugih dru{tvenih nauka. Farmakoekonomija se bavi opisom i analizom tro{kova terapije lekovima u okviru sistema zdravstvene za{tite i dru{tva u celini. Detaljnije gledano, farmakoekonomsko istra`ivanje je proces identifikacije, merenja i pore|enja tro{kova, rizika i koristi terapijskih programa, usluga ili terapijskih re`ima i odre|ivanja alternativa koje daju bolji ishod po zdravlje pojedinca uz manje tro{kova. U razvijenim zemljama sveta, farmakoekonomija dobija sve vi{e na zna~aju zbog naraslih tro{kova u zdravstvenoj za{titi i potrebe da se iz ograni~enih resursa zdravstvene za{tite racionalno odvajaju sredstva za definisanu vrednost zdravstvenih izdataka. Rezultati farmakoekonomije mogu biti mereni trojako: sa socijalnog, institucionalnog ili individualnog nivoa. Metode farmakoekonomije (izlo`ene u Tabeli 1.12.2.) mogu se podeliti na dve kategorije: ekonomske evaluacione metode i humanisti~ke evaluacione metode. Tabela 1.12.2: Metode farmakoekonomije EKONOMSKE EVALUACIONE METODE
HUMANISTI^KE EVALUACIONE METODE
Evaluacija ukupnih tro{kova le~enja bolesti Analiza minimizacije tro{kova Analiza odnosa tro{kova i koristi Analiza isplativosti Analiza odnosa tro{kova i koristi sa aspekta bolesnika
Kvalitet `ivota u vezi sa zdravljem Bolesnikovi afiniteti Zadovoljstvo bolesnika
Osnovni cilj ekonomske evaluacije je identifikacija, merenje, vrednovanje i pore|enje tro{kova i posledica razli~itih alternativa koje se razmatraju. Racionalna primena lekova izme|u niza ~inilaca, vodi ra~una i o ceni leka (vrsta leka, farmaceutski oblik leka, sledstveno, cena jedne doze leka i ukupne dnevne doze, dovode}i u vezu uspeh le~enja nekim lekom ili lekovima, sa tro{kovima povezanim sa tom terapijom. Farmakoekonomija se bavi tim aspektom farmakoterapije. Ograni~enje sredstava za zdravstvo (kategorije tro{kova navedene u tabeli), donosi neizbe`no, i ograni~enje sredstava za lekove i nala`e obavezno obra}anje pa`nje na taj aspekt. ^esto je mogu}e jeftinijim lekom posti}i iste rezultate le~enja (npr. amoksicilinom, koji je 3 puta jeftiniji od njegove kombinacije sa klavulanskom kiselinom u le~enju respiratornih infekcija; diuretikom ili beta-adrenergi~kim blokatorom koji imaju isto antihipertenzivno dejstvo kao i inhibitor konvertaze angiotenzina I, i sl.).
66
op{ti deo
Farmakoekonomija je bitan faktor racionalizacije zdravstvene za{tite, i ona je zadatak, kako lekara sekundarne i tercijarne zdravstvene za{tite, tako i lekara u primarnoj zdravstvenoj za{titi, a svakako i farmaceuta. Tabela 1.12.3: Kategorije tro{kova zdravstvene za{tite KATEGORIJE TRO[KOVA ZDRAVSTVENE ZA[TITE KATEGORIJE TRO[KOVA
TRO[KOVI
Direktni medicinski tro{kovi
lekovi medicinska oprema nabavka laboratorijske analize utro{eno vreme lekara i dr. medicinskog osoblja hospitalizacija
Direktni nemedicinski tro{kovi
transport ishrana porodi~na nega ku}no le~enje
Indirektni tro{kovi
radna nesposobnost prerana smrt
Nematerijalna dobra
bol patnja
KLASIFIKACIONI SISTEMI U OBLASTI LEKOVA
67
II
SPECIJALNI DEO
68
specijalni deo
KLASIFIKACIONI SISTEMI U OBLASTI LEKOVA
69
2.1
KLASIFIKACIONI SISTEMI U OBLASTI LEKOVA
Savremena organizacija, tehnologija i metode rada i poslovanja ne mogu se zamisliti bez kori{}enja pouzdane dokumentacije i informacija. Efikasan i funkcionalno organizovan sistem, zasnovan na savremenoj metodologiji uz podr{ku savremenih informati~kih alata, pru`a {irokom krugu korisnika u{tedu vremena pri tra`enju odgovaraju}ih informacija iz raznih dokumenata. Kada je u pitanju zdravstvo i farmaceutika, danas, u eri intenzivnog kori{}enja kompjuterskih tehnologija i mo}nih softverskih alata, ~ine se napori za uspostavljanje jedinstvenog komunikacijskog jezika jednozna~nih oznaka ~inilaca i procesa rada koji omogu}uju jednostavniji i pouzdaniji pristup relevantnim informacijama i razmenu informacija, kako za svakodnevni rad, tako i za nau~no - istra`iva~ke aktivnosti. Klju~ni elementi koji su opredelili zna~aj i prednosti uvo|enja jedinstvenih standardnih, jednozna~nih identifikatora zasnovani su na potrebi da se osiguraju pouzdani i aktuelni pokazatelji. Za farmaceutiku to zna~i: jedinstvena identifikacija proizvoda, jedinstven jezik poslovnog komuniciranja, {ire i ~vr{}e povezivanje proizvo|a~a i zdravstvenih ustanova kroz efikasnije informisanje i bolju saradnju, skra}enje i eliminisanje suvi{nih operacija, pove}anje produktivnosti i racionalnosti poslovanja, za{tita korisnika farmaceutskoh proizvoda, savremena farmaceutska zdravstvena za{tita uz prihvatanje me|unarodnih standarda, planiranje potrebnih vrsta i koli~ina lekova i ostalih sredstava, smanjenje zaliha i efikasnije usmeravanje sredstava, obezbe|enje sigurnog transfera informacija, obezbe|enje podataka o rokovima upotrebe i na~inu ~uvanja lekova, pra}enje “pharmacovigilance”, razvoj i uvo|enje Farmaceutskog informacionog sistema (FIS-a) i uklju~ivanje u me|unarodni informacioni sistem. Sve napred navedeno se mo`e posti}i uspostavljanjem jednozna~ne identifikacije medicinskih proizvoda u vidu GS1 kodiranja. Za zdravstvenu za{titu, odnosno, za unapre|enje nacionalne politike o lekovima cilj je posti}i: pouzdanost rada pri utvr|ivanju dijagnoze, laboratorijskih usluga, posedovanje svih dokumenata i informacija o bolesniku na jednom mestu, kori{}enje istovrsnih dokumenata u razli~ito vreme i na razli~itim mestima bez dupliranja postupaka, pra}enje i individualizacija medicinske usluge i terapijskih procedura, obezbe|enje pravog leka, u pravo vreme, u optimalnoj dozi i dovoljno dugo vremena prema re`imu primene, re{avanje specifi~nih medicinskih problema i dr. Zna~ajni napori u novom milenijumu na polju farmaceutike su posve}eni ujedna~avanju nomenklature i klasifikacije, standardizovanju radnih postupaka na svim poljima delatnosti, kao i uvo|enju serije standarda ISO 9000 i EN17025 i jednozna~nih aplikacionih identifikatora u vidu GS1 (EAN) koda koji zamenjuje dosada{nju JKL. Medjunarodno prihva}en klasifikacioni sistem za medicinske proizvode je Anatomsko-terapijsko-hemijska klasifikacija lekova (ATC) koja omogu}ava jedinstven pristup za protok nau~nih i stru~nih informacija o lekovima. Koncept ATC klasifikacije zasniva se na {ifri od 7 kombinovano slovno - broj~anih znakova koji ozna~ava Internacionalni Neza{ti}eni Naziv (INN) leka, odnosno kombinaciju leka. Tih sedam znakova daju pet (5) nivoa klasifikacije. Prvi nivo (anatomski) ozna~ava se velikim slovom tako da su lekovi svrstani u 14 anatomskih grupa, prema sistemu organa gde, prvenstveno, ispoljavaju svoje dejstvo. Zatim, idu dva ni`a nivoa (terapijska) kojim se bli`e odre|uje mesto leka u terapiji. Drugi nivo od dva arapska broja, ozna~ava glavnu terapijsku grupu kojoj pripada dati lek, tre}i nivo bli`e odre|uje terapijsko-farmakolo{ku podgrupu i ozna~en je slovom, dok je ~etvrti nivo ozna~en slovom i predstavlja farmakolo{ko-hemijsku podgrupu. Poslednja dva arapska broja ozna~avaju peti nivo (hemijski). Projektovana na ovaj na~in, ATC-klasifikacija je u skladu sa me|unarodnom klasifikacijom bolesti i povreda i deo je zakonske regulative zemalja ~lanica EU. Osnovne grupe ATC klasifikacije su: A ALIMENTARNI TRAKT I METABOLIZAM B KRV I KRVOTVORNI ORGANI C KARDIOVASKULARNI SISTEM D KO@A I POTKO@NO TKIVO G GENITOURINARNI SISTEM I POLNI ORGANI H HORMONSKI PREPARATI ZA SISTEMSKU PRIMENU, ISKLJU^UJU]I POLNE HORMONE I INSULIN
70
specijalni deo
J ANTIINFEKTIVNI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU L ANTINEOPLASTICI I IMUNOMODULATORI M MI[I]NO - KOSTNI SISTEM N NERVNI SISTEM P ANTIPARAZITNI PROIZVODI, INSEKTICIDI I SREDSTVA ZA ZA[TITU OD INSEKATA R RESPIRATORNI SISTEM S SENZORNI ORGANI V OSTALO Kolaborativni centar SZO za metodologiju statistike lekova (sa sedi{tem u Oslu), utvr|uje ATC-kôd za sve nove INN lekova registrovanih u svetu i vr{i odgovaraju}e izmene u postoje}oj klasifikaciji, ukoliko je to potrebno, na osnovu mi{ljenja i odluka Tehni~ke komisije SZO, {to postaje validno tek po~etkom naredne godine.
B
B03 B03A B03AA
B03AA07
I
II III IV
V
ATC Klasifikacija lekova - klasifikaciona piramida Zna~ajno je ista}i da se princip {ifriranja medicinskih proizvoda prema ATC-klasifikaciji zasniva na odredjivanju {ifre za primarnu terapijsku primenu (glavna indikacija) monokomponentnog leka, odnosno, za najzna~ajniju aktivnu komponentu kombinovanog leka. Svim farmaceutskim preparatima sa istim INN-om aktivne komponente i istom terapijskom primenom, dodeljen je jedan isti ATC-kôd, bez obzira na dozu, farmaceutski oblik, pakovanje. Preparati sa istom INN, a koji imaju razli~ite indikacije, imaju i razli~ite ATC-kodove. Razli~iti farmaceutski oblici za lokalnu i sistemsku primenu (npr. tabl. ili aerosol), tako|e mogu imati razli~ite ATC-kodove. Pri tome treba imati u vidu ~injenicu da, ako se glavna indikacija nekog leka razlikuje u pojedinim zemljama, to mo`e zahtevati lokalno odre|ivanje ATC-koda na osnovu referentne literature. Supstance klasifikovane u isti ~etvrti ATC-nivo (terapijsko-farmakolo{ko-hemijska podgrupa) ne mogu se uvek smatrati i farmakoterapijskim ekvivalentima, jer se specifi~ni mehanizmi delovanja, terapijski efekti i profil ne`eljenih dejstava mogu razlikovati kod razli~itih supstanci. Obi~no se istim ATC-kodom ozna~avaju prekurzori (“prodrugs”) i aktivni lekovi, ukoliko su im doziranje i terapijski aspekti sli~ni. Ukoliko se doziranje i/ili INN prekurzora i aktivnog leka razlikuju, ATC-kod se tako|e razlikuje. Odre|eni lekovi, odnosno njihovi INN, imaju nepotpune ATC-{ifre (umesto poslednja dva arapska broja stavljene su dve ta~kice), iz razloga {to do sada ili nije izvr{ena dalja podela terapijsko-farmakolo{ko-hemijske grupe do jedinjenja ili datom podelom nije obuhva}en INN leka koji je registrovan. Razli~ite soli, estri, etri, izomeri, sme{e izomera, kompleksi ili derivati aktivne supstance, se smatraju istom aktivnom supstancom (Direktiva 2004/27) U Vodi~u su dati i adekvatniji neza{ti}eni nazivi za preparate insulina i vakcine (koji ina~e nemaju precizno utvr|ene INN), prema referentnoj literaturi i originalnoj dokumentaciji proizvo|a~a za svaki preparat. INN koji su dodeljeni insulinima uklju~uju du`inu trajanja dejstva, poreklo i farmakopejski naziv insulinskog preparata, dok INN dodeljeni vakcinama
KLASIFIKACIONI SISTEMI U OBLASTI LEKOVA
71
uklju~uju oboljenje koje spre~avaju, valentnost i tip vakcine prema postupku izrade (inaktivisane cele }elije, `iva atenuirana, toksoid ili pre~i{}eni antigeni). Treba imati u vidu, da sve promene u ATC-klasifikaciji moraju zadovoljiti slede}e: • mora se obezbediti prostor za mogu}e budu}e pro{irivanje novouvedene ATC-grupe, odnosno, podgrupe; • redosled u klasifikaciji kombinovanih preparata mora biti u skladu sa redosledom u klasifikaciji pojedina~nih aktivnih supstanci o kojima se radi; • ne sme se koristiti ATC-kod ukinutih preparata za ozna~avanje novih; • zastareli lekovi ili lekovi povu~eni iz prometa, ostaju i dalje u ATC-sistemu, iz razloga {to njihovo isklju~enje mo`e praviti pote{ko}e korisnicima kojima su potrebni podaci u vezi sa ovim lekovima; • promene aktuelnih ATC-kodova moraju se svesti na minimum; • pogre{no svrstan lek mora se pravilno klasifikovati, a sve opravdane promene, koje nisu sasvim logi~ne, moraju se objasniti. Kada je u pitanju identifikacija i klasifikacija lekova kod nas, Zakon o proizvodnji i prometu lekova (Sl. gl. R. Srbije br. 84/2004) u ~l. 75 i ~l. 88 i ~l. 129, eksplicitno zahteva kori{}enje ATC klasifikacije, a kao identifikacioni parametar zahteva se obele`avanje po sistemu EAN-13 (sada GS1 sistem). Proizvo|a~i lekova, odnosno, sva preduze}a i druga pravna lica koja se bave proizvodnjom lekova i ostalih medicinskih proizvoda, du`na su da artikle obele`avaju po sistemu GS1, jer je na taj na~in obezbe|ena jednozna~na identifikacija proizvoda, odnosno, leka. Opredeljeni GS1 broj za lek, identifikuje odgovaraju}i proizvod jedinstveno i nedvosmisleno, bilo gde da se pojavi u svetu. Cilj GS1 je uspostavljanje i razvoj globalnog multi sektorskog sistema za identifikaciju proizvoda i usluga i razmenu poslovnih poruka, zasnovanog na medjunarodno prihva}enim i poslovno vodjenim standardima. GS1 sistem obezbedjuje standarde u poslovnim procesima i to za: • identifikaciju proizvoda i jedinica isporuke (lekovi, medicinska sredstva), • jedinstven prikaz dodatnih informacija (standardni formati sa aplikacionim identifikatorima za prikaz informacija kao {to su serijski brojevi, mere, datumi, broj lota, oznake kontrolnih procedura i sl.), • nosioce podataka (bar kodovi), • lokacije (identifikacija poslovnih objekata, bolni~kih odeljenja, kreveta, skladi{nih lokacija), • pacijente, zdravstvene radnike, ostalo osoblje, • usluge (vrsta tretmana, medicinske indikacije), • poslovne poruke ~ijom primenom se unapredjuje poslovanje u lancu snabdevanja, • baze znanja. Tehnologija bar – kodiranja se zasniva na prepoznavanju struktura kodiranih pruga i medjuprostora (naj~e{}e crno-belih), definisanog promera, prema utvrdjenim pravilima za prepoznavanje znakova na osnovu opredeljene specifikacije simbologije, {to omogu}ava elektronsko ~itavanje.
Bar kôd EAN-13
Bar kôd EAN-8
Bar kôd UCC/EAN-128
GS1 sistem ozna~avanja medicinskih proizvoda obezbedjuje efikasniji razvoj Farmaceutskog informacionog sistema (FIS-a) koji se defini{e kao ìinformacioni i upravlja~ki sistem zasnovan na kompjuterskoj tehnologiji, a koji podr`ava sve procese farmaceutske zdravstvene za{tite u celini i obezbe|uje egzaktne podatke i informacije kako farmaceutici tako i zdravstvenoj za{titi u celini. Savremeni koncept ovih sistema podrazumeva me|usobno integrisanje u horizontalnom i vertikalnom pravcu modularnih podsistema svih segmenata farmaceutike - apoteka, veletrgovina, proizvo|a~a lekova, uvoznika i zastupnika, regulatornih organa, itd., sa zdravstvenim informacionim sistemom i drugim informacionim sistemima dru{tva na lokalnom, regionalnom, nacionalnom pa i internacionalnom nivou.î
72
specijalni deo
73
A 2.2
ALIMENTARNI TRAKT I METABOLIZAM
74
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
A A01 A01A A01AA A01AB A01AC A01AD A02 A02A A02AA A02AB A02AC A02AD A02AF A02AG A02AH A02AX A02B A02BA A02BB A02BC A02BD A02BX A02X A03 A03A A03AA A03AB A03AC A03AD A03AE A03AX A03B A03BA A03BB A03C A03CA A03CB A03CC A03D A03DA A03DB A03DC A03E A03EA A03ED A03F A03FA A04 A04A A04AA A04AD A05 A05A A05AA
ALIMENTARNI TRAKT I METABOLIZAM (LEKOVI KOJI DELUJU NA BOLESTI DIGESTIVNOG SISTEMA I METABOLIZMA) STOMATOLO[KI PREPARATI stomatolo{ki preparati sredstva za profilaksu karijesa antiinfektivi i antiseptici za lokalno - oralnu primenu kortikosteroidi za lokalno - oralnu primenu ostali lekovi za lokalnu terapiju oralne sluznice
LEKOVI ZA POREME]AJE ACIDITETA antacidi jedinjenja magnezijuma jedinjenja aluminijuma jedinjenja kalcijuma kombinacije i kompleksi jedinjenja aluminijuma, kalcijuma i magnezijuma antacidi sa antiflatulansima antacidi sa spazmoliticima antacidi sa natrijum bikarbonatom antacidi, ostale kombinacije lekovi za le~enje pepti~kog ulkusa i gastroezofagusnog refluksa antagonisti H2-receptora prostaglandini inhibitori protonske pumpe kombinacije za eradikaciju Helicobacter pylori ostali lekovi za le~enje pepti~kog ulkusa i gastroezofagusnog refluksa drugi lekovi za poreme}aje aciditeta
LEKOVI ZA FUNKCIONALNE GASTROINTESTINALNE POREME]AJE lekovi za funkcionalne poreme}aje creva sintetski antiholinergici, aminoalkoholniestri sintetski antiholinergici, kvaternerna amonijum jedinjenja sintetski spazmolitici, aminoamidi papaverin i derivati lekovi koji deluju na receptore serotonina drugi lekovi za funkcionalne poreme}aje creva alkaloidi beladone i derivati, monokomponentni alkaloidi beladone, tercijarni amini alkaloidi beladone, polusintetski, kvaternerna amonijum jedinjenja spazmolitici u kombinaciji sa psiholepticima sintetski antiholinergici u kombinaciji sa psiholepticima alkaloidi beladone i derivati u kombinaciji sa psiholepticima ostali spazmolitici u kombinaciji sa psiholepticima spazmolitici u kombinaciji sa analgeticima sintetski antiholinergici u kombinaciji sa analgeticima alkaloidi beladone i derivati u kombinaciji sa analgeticima ostali spazmolitici u kombinaciji sa analgeticima spazmolitici i antiholinergici u kombinaciji sa drugim lekovima spazmolitici, psiholeptici i analgetici u kombinaciji spazmolitici u kombinaciji sa drugim lekovima propulzivi propulzivi
ANTIEMETICI I SREDSTVA PROTIV NAUZEJE antiemetici i sredstva protiv nauzeje antagonisti serotonina (5-HT3) ostali antiemetici
TERAPIJA BOLESTI @U^NIH PUTEVA (BILIJARNOG TRAKTA) I JETRE terapija bolesti `u~nih puteva preparati `u~nih kiselina
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
A05AB A05AX A05B A05BA A05C A06 A06A A06AA A06AB A06AC A06AD A06AG A06AX A07 A07A A07AA A07AB A07AC A07AX A07B A07BA A07BB A07BC A07C A07CA A07D A07DA A07E A07EA A07EB A07EC A07F A07FA A07X A07XA A08 A08A A08AA A08AB A09 A09A A09AA A09AB A09AC A10 A10A A10AB A10AC A10AD A10AE A10B A10BA A10BB A10BC A10BD A10BF A10BG A10BX A10X A10XA A11 A11A A11AA
75
preparati u terapiji bolesti bilijarnog trakta ostali lekovi za terapiju bolesti `u~i terapija bolesti jetre, lipotropni lekovi preparati u terapiji bolesti jetre lekovi u terapiji bolesti `u~nih puteva i lipotropni lekovi u kombinaciji
LAKSATIVI laksativi omek{iva~i, emolijensi kontaktni laksativi laksativi koji uve}avaju masu osmotski laksativi klizme ostali laksativi
ANTIDIJAROICI, INTESTINALNI ANTIINFLAMATORNI/ANTIINFEKTIVNI LEKOVI intestinalni antiinfektivi antibiotici sulfonamidi derivati imidazola ostali intestinalni antiinfektivi intestinalni adsorbensi preparati medicinskog uglja preparati bizmuta ostali intestinalni adsorbensi elektroliti u kombinaciji sa ugljenim hidratima oralne rehidratacione soli antipropulzivi antipropulzivi intestinalni antiinflamatorni lekovi kortikosteroidi za lokalnu upotrebu antialergijska sredstva, isklju~uju}i kortikosteroide aminosalicilna kiselina i sli~ni preparati antidijaroici - mikroorganizmi antidijaroici - mikroorganizmi ostali antidijaroici ostali antidijaroici
PREPARATI PROTIV GOJAZNOSTI, ISKLJU^UJU]I DIJETETSKE PROIZVODE preparati protiv gojaznosti, isklju~uju}i dijetetske proizvode preparati protiv gojaznosti sa centralnim delovanjem preparati protiv gojaznosti sa perifernim delovanjem
DIGESTIVI, UKLJU^UJU]I ENZIME digestivi, uklju~uju}i enzime preparati sa enzimima preparati sa kiselinama preparati enzima i kiselina, kombinacije
LEKOVI KOJI SE UPOTREBLJAVAJU U DIJABETESU (ANTIDIJABETICI) insulini i analozi insulini i analozi, kratkog dejstva insulini i analozi, srednje dugog dejstva insulini i analozi, srednje dugog dejstva, u kombinaciji sa insulinima kratkog dejstva insulini i analozi dugog dejstva oralni antidijabetici (lekovi koji sni`avaju glukozu u krvi) bigvanidini sulfonamidi, derivati sulfonilureje sulfonamidi, heterocikli~ni bigvanidini i sulfonamidi u kombinaciji inhibitori alfa-glukozidaze tiazolidindioni ostali oralni hipoglikemici ostali lekovi koji se upotrebljavaju u dijabetes melitusu (antidijabetici) inhibitori aldoza-reduktaze
VITAMINI multivitamini, kombinacije multivitamini sa mineralima
A
76
A
specijalni deo
A11AB A11B A11BA A11C A11CA A11CB A11CC A11D A11DA A11DB A11E A11EA A11EB A11EC A11ED A11EX A11G A11GA A11GB A11H A11HA A11J A11JA A11JB A11JC A12 A12A A12AA A12AX A12B A12BA A12C A12CA A12CB A12CC A12CD A12CE A12CX A13 A13A A14 A14A A14AA A14AB A14B A15 A16 A16A A16AA A16AB A16AX
multivitamini, ostale kombinacije multivitamini, multivitamini, vitamini A i D, uklju~uju}i njihove kombinacije vitamin A, monokomponentni vitamini A i D u kombinaciji vitamin D i analozi vitamin B1 monokomponentni i u kombinaciji sa vitaminima B6 i B12 vitamin B1, monokomponentni vitamin B1 u kombinaciji sa B6 i/ili B12 vitamini B-kompleksa, uklju~uju}i kombinacije vitamini B-kompleksa vitamini B-kompleksa sa vitaminom C vitamini B-kompleksa sa mineralima vitamini B-kompleksa sa anaboli~kim steroidima vitamini B-kompleksa, ostale kombinacije askorbinska kiselina (vitamin C), uklju~uju}i kombinacije askorbinska kiselina (vitamin C), monokomponentni askorbinska kiselina (vitamin C), kombinacije ostali monokomponentni vitaminski preparati ostali monokomponentni vitaminski preparati ostali vitaminski proizvodi, kombinacije kombinacije vitamina vitamini sa mineralima vitamini, ostale kombinacije
MINERALI kalcijum kalcijum kalcijum, kombinacije sa drugim lekovima kalijum kalijum ostali minerali natrijum cink magnezijum fluoridi selen ostali proizvodi sa mineralima
TONICI tonici
ANABOLI^KI PREPARATI ZA SISTEMSKU UPOTREBU anaboli~ki steroidi derivati androstana derivati estrena ostali anaboli~ki preparati
STIMULANSI APETITA OSTALI PROIZVODI KOJI DELUJU NA BOLESTI GASTRO-INTESTINALNOG TRAKTA I METABOLIZMA ostali proizvodi koji deluju na bolesti gastro-intestinalnog trakta i metabolizma aminokiseline i derivati enzimi razli~iti proizvodi koji deluju na bolesti gastro-intestinalnog trakta i metabolizma
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
77
A
ALIMENTARNI TRAKT I METABOLIZAM (LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI DIGESTIVNOG SISTEMA I METABOLIZMA)
A01
STOMATOLO[KI PREPARATI
A01A
Stomatolo{ki preparati
A01AA
Sredstva za profilaksu karijesa A01AA01 natrijum fluorid (Sodium fluoride) DDD: O 1,1 mg (0,5 mg fluora) FarKl: PREVENCIJA KARIJESA Delovanje: Fluor je elemenat koji se fiziolo{kim putem ugra|uje u tvrda zubna tkiva, a njegova koncentracija u organizmu mora biti dovoljna (naro~ito pre zavr{etka razvoja zuba), radi spre~avanja nastanka karijesa. Fluor je potreban i trudnicama i dojiljama, ~ime {tite svoje zube, ali istovremeno se omogu}ava optimalna fluoridacija kostiju i zuba deteta. Zato je potrebno deci do 12. godine `ivota (po`eljno do 16. godine `ivota) za vreme razvoja zuba, omogu}iti optimalnu koli~inu fluora koja pove}ava otpornost zuba na karijes. Indikacije: prevencija zubnog karijesa. Kontraindikacije: preosetljivost na bilo koji od sastojaka leka, te{ka bubre`na insufijencija, artralgije, ulkusna bolest. Nije potrebno koristiti natrijum fluorid ako je sadr`aj fluora u pija}oj vodi ve} od 0,7 mg/l. Ne`eljena dejstva: ko`ni osip, urtikarija, povi{enje vrednosti funkcionalnih testova jetre. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Trudnice i dojilje: 1 mg fluora na dan; odoj~ad i deca do 2 godine `ivota 0,25 mg fluora na dan; deca od 2 do 4 godine 0,50 mg/dan; deca od 4 do 6 godine 0,75 mg/dan; {kolska deca i odrasli: 1 mg fluora na dan. Tablete treba polako otapati u ustima ili ih otopiti u malo vode. Doziranje zavisi od koli~ine fluora u vodi za pi}e, a navedeno se, po pravilu, primenjuje kada je koli~ina fluora manja od 0,3 mg/l. Ako koli~ina fluora iznosi 0,3-0,7 mg/l, preporu~uje se polovina navedene doze, a kada voda za pi}e sadr`i vi{e od 0,7 mg/l fluora, primena natrijum fluorida, po pravilu, nije potrebna. Predoziranje: hroni~no predoziranje (na primer 2 mg fluorida na dan) mo`e kod dece izazvati pege na zubima (fluoroza). Simptomi akutnog predoziranja su: povra}anje, bolovi u abdomenu, proliv, umor, op{ta slabost i sinkopa, a javljaju se kod odraslih, kod uzimanja 250 mg natrijum fluorida. Kod dece doze ve}e od 500 mg mogu biti fatalne. Tera-
pija je simptomatska i suportivna (lava`a `eluca rastvorom kalcijum hlorida ili hidroksida; kod hipokalcijemije ordinira se kalcijum glukonat; forsirana diureza; kontrola krvnog pritiska uz pra}enje EKG. Upozorenje: iako fluoridi prolaze placentu, te se u tragovima izlu~uju u maj~inom mleku nisu uo~ena ne`eljena dejstva, u svakom slu~aju, preporu~uje se pregled zuba jednom ili dva puta godi{nje, a ~e{}e kod osoba sklonih karijesu. Registrovani lekovi: FLUOROGAL - Galenika A.D., R. Srbija
A01AB
Antiinfektivi i antiseptici za lokalno - oralnu primenu A01AB03 hlorheksidin (Chlorhexidine) DDD: O 30 mg FarKl: STOMATOANTISEPTIK Delovanje: hlorheksidin u koncentraciji 0,125% deluje bakteriostatski na mikroorganizme dentalnog plaka, i ima {irok antibakterijski spektar. Onemogu}ava akumulaciju dentalnog plaka i smiruje zapaljenje desni i sluzoko`e usne duplje. Indikacije: terapija obolelog paradoncijuma, za pripremu bolesnika za hirur{ke intervencije na paradoncijumu, kao dopuna standardnog postupka odr`avanja oralne higijene psihi~ki i fizi~ki hendikepiranih osoba, stomatitis, gingivitis i kao lokalna terapija usne duplje kod sistemskih oboljenja (dijabetes melitus, leukemija). Kontraindikacije: ekstrakcija zuba i drugi hirur{ki zahvati zbog opasnosti nekroze kosti. Ne`eljena dejstva: dugotrajna upotreba mo`e prouzrokovati mrku obojenost gle|i, prolaznu utrnulost jezika i poreme}aj ~ula ukusa. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 2-3 puta dnevno ispirati ili naprskati desni i ostalu sluzoko`u u toku sedam dana. Upozorenje: preparat ne treba gutati. Registrovani lekovi: HIBIDEKS DAP - Galenika A.D., R. Srbija
A01AB04 amfotericin B (Amphotericin B) DDD: O 40 mg
A
78
A
specijalni deo
A01AB09 mikonazol (Miconazole) (v. i J02AB01) DDD: O 0,2 g
A01AB17 metronidazol (Metonidazole) (v. J01XD01)
Registrovani lekovi: DAKTANOL gel za lokalnu primenu - Galenika A.D., R. Srbija
Registrovani lekovi: ORVAGIL D - Galenika A.D., R. Srbija
A01AB11 amilmetakrezol, dihlorbenzilalkohol
A01AD
FarKl: ANTISEPTIK (STOMATOLOGIK) Registrovani lekovi: NEO ANGIN - Divapharma – Knufike Arzeimittelwerk Gmbh Nemaèka STREPSILS - Boots Healthcare International, V. Britanija
A01AB11 amilmetakrezol, dihlorbenzilalkohol, lidokain FarKl: ANTISEPTIK (STOMATOLOGIK) STREPSILS PLUS - Boots Healthcare International, V. Britanija
A01AB12 heksetidin (Hexetidine) FarKl: ANTISEPTIK (STOMATOLOGIK) Delovanje: heksetidin je oralni antiseptik {irokog antibakterijskog i antimikoti~kog spektra. Ima izraziti afinitet za povr{inu sluzoko`e usta. Indikacije: lak{e i umerene upale i infektivne bolesti usne duplje, stomatitis, tonzilitis, faringitis, glositis, gingivitis, pre i nakon operativnih zahvata u ustima i kod manjih povreda u ustima, spre~avanje superinfekcije. Kontraindikacije: preosetljivost na bilo koju supstancu leka. Ne`eljena dejstva: alergijske reakcije po ko`i, a ~e{}e kod bolesnika sa bronhijalnom astmom, alergijskom dijatezom, naro~ito u slu~aju preosetljivosti na acetilsalicilnu kiselinu. Mogu}e su prolazne promene ukusa i mirisa. Interakcije: nisu poznate. Doziranje: 2 puta na dan (ujutru i uve~e, posle jela), nerazre|enim rastvorim heksetidina isprati usta u trajanju od pribli`no 30 sekundi, a zatim rastvor obavezno ispljunuti. Na obolela mesta u usnoj duplji, nerazre|en rastvor mo`e se naneti {tapi}em obmotanim vatom. Predoziranje: mu~nina uz nagon za povra}anje. Upozorenje: sme se primeniti i kod dece mla|e od 5 godina, ali samo uz konsultaciju i kontrolu stomatologa ili lekara. Mo`e se kratkotrajno primeniti kod trudnica i dojilja, ali samo uz lekarsku kontrolu. Registrovani lekovi: HEXORAL - Hemofarm koncern, R. Srbija
Ostali lekovi za lokalnu terapiju oralne sluznice
A01AD02 benzidamin (Benzydamine) FarKl: ANTISEPTIK Indikacije: kao rastvor za ispiranje i sprej koristi se kod zapaljenskih procesa u ustima i grlu. Kontraindikacije: preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: mo`e se javiti ose}aj peckanja na mestu aplikacije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: dva puta dnevno ispirati usnu {upljinu sa oko 15 ml rastvora. Upozorenje: mo`e se razbla`iti sa jednakom koli~inom vode. Registrovani lekovi: TANTUM VERDE - CSP Pharmaceuticals Handels, Austrija
A01AD11 lidokain, cetilpiridinijum (Lidocaine, cetylpiridinium) FarKl: ANTISEPTIK (STOMATOLOGIK) Delovanje: Preparat sadr`i supstance koje omogu}avaju bezbolno izbijanje prvih zuba, spre~ava nadra`aj desni i pojavu otoka, prekomerno lu~enje pljuva~ke. Indikacije: lokalne tegobe pri izbijanju prvih zuba. Kontraindikacije: preosetljivost na komponente leka. Ne`eljena dejstva: Ukoliko je do{lo do gutanja preparata, mo`e se javiti depresija ili prenadra`enost CNS-a, a kod velikih doza konvulzije i usporen rad srca. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: gel se stavi na ~istu jagodicu prsta, ili na komad vate, ili nesalomljivi {tapi}i, vi{e puta u toku dana ne`no se protrljaju desni, odnosno, ivica zuba. Postupak se ponavlja posle obroka i uve~e, pre spavanja. Upozorenje: ne sme se prekora~iti propisana doza. ^uvati van doma{aja dece. Registrovani lekovi: CALGEL - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
A01AD11 ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovani), polidokanol FarKl: ANTISEPTIK (STOMATOLOGIK) SOLCOSERYL pasta (dentalna adhezivna) Alkaloid A.D., Makedonija
A01AD11 lidokain, tinktura kamilice, polidokanol FarKl: ANTISEPTIK (STOMATOLOGIK) DENTINOX N - Altana Pharma AG, Nema~ka
A02 A02A
LEKOVI ZA POREME]AJE ACIDITETA
Antacidi
Opis: Dispepsija ozna~ava ose}aj postprandijalne puno}e, bolnog pritiska i nelagodnosti u epigastrijumu koji se pojavljuju u vezi sa konzumiranjem hrane. Antacidi su lekovi koji se jo{ uvek koriste za le~enje niza bolesti digestivnog trakta, prvenstveno ubla`avaju simptome dispepsije, gastroezofagusne refluksne bolesti (GERB), kao i ulkusne bolesti `eluca i duodenuma. Antacidi neutrali{u gastri~nu kiselinu {to dovodi do pove}anja pH u `elucu i duodenumu. Smatra se da pove}anjem gastri~nog pH na 4,0-5,0 dolazi do inhibicije proteoliti~kog dejstva pepsina i korozivnog dejstva HCl na sluznicu, {to je bitno za nastajanje bola kod ulkusa. Antacidi ne obla`u mukozalnu sluznicu, ali dodavanjem silikatnih komponenata, mogu imati lokalno adstringentno dejstvo. Tako|e, pove}avaju tonus ezofagusnog sfinktera, citoprotektivno delovanje prostaglandina i lokalnu barijeru mukoze, {to pokazuje da je njihovo delovanje mnogo kompleksnije od neutralizacije ve} izlu~ene HCl. Savremeni antacidi su naj~e{}e alkalni hidroksidi ili alkalne soli aluminijuma i magnezijuma, a re|e drugih metala. U `elucu se najdu`e zadr`avaju, pa su zbog toga najpogodniji za primenu. Mogu delovati lokalno, neutrali{u}i HCl u `elucu, kao npr. aluminijum fosfat. Drugi deluju brzo i potpuno (natrijumhidrogenkarbonat), ali se resorbuju iz gastrointestinalnog trakta, te prouzrokuju i sistemske efekte {to dovodi do alkaloze organizma i porasta natrijuma u serumu. Postoji klasifikacija antacida na one koji potpuno neutralizuju `eluda~ni sok (kalcijum karbonat, magnezijum oksid, magnezijum karbonat i natrijum hidrogenkarbonat) i antacide pod ~ijim delovanjem pH `eluda~nog soka nikad ne prelazi ta~ku neutralnosti (aluminijum hidroksid, aluminijum fosfat i magnezijum trisilikat).
79
[ema doziranja antacida je 1-2 tbl i/ili 1 kesica suspenzije 4-6 puta na dan, jedan sat posle obroka, kao i neposredno pre spavanja. S obzirom da deluju brzo i kratkotrajno, mogu se, u izuzetnim slu~ajevima, davati i ~e{}e na svaki sat. Tablete treba polako sisati ili pro`vakati, a ne gutati cele. Suspenzije su delotvornije i br`e deluju. Upozorenje: "Rebound effect" - antacidi mogu da prouzrokuju dozno zavisni povratni hiperaciditet {to dovodi do pove}anja gastri~ne sekrecije ili nivoa gastrina u serumu. Mle~no alkalni sindrom - Posle hroni~nog uzimanja ve}ih doza kalcijumkarbonata posebno uz ve}e koli~ine mleka, mogu}a je pove}ana resorpcija kalcijuma. To dovodi do mle~no alkalnog sindroma, koji se karakteri{e hiperkalcijemijom, talo`enjem kalcijuma u korneji, glavoboljom, anoreksijom, konjunktivitisom, stoma~nim bolovima, suvo}om sluznica, opstipacijom, ose}anjem `e|i i poliurijom, i u retkim slu~ajevima, o{te}enjem bubrega. Hipofosfatemija - prolongirana upotreba soli aluminijuma (osim aluminijumfosfata) mo`e dovesti do smanjene apsorpcije fosfata {to mo`e da poremeti metabolizam minerala i uzrokuje o{te}enje skeletnog sistema (osteoporozu). Smanjena bubre`na funkcija - Kod ovih bolesnika treba biti obazriv, jer primena magnezijumovih soli (50 mEq magnezijuma dnevno) mo`e dovesti do toksi~nosti usled smanjenog klirensa magnezijumovog jona. Trudnice - Moraju konsultovati lekara pre upotrebe ovih lekova. Preparati sa natrijumom - Mnoge antacidi sadr`e natrijum {to mo`e biti opasno kod pacijenata sa hipertenzijom, sr~anih i bubre`nih bolesnika.
A02AB
Jedinjenja aluminijuma
Opis: Stvaraju hidrofilne koloide koji imaju pufersko - antacidna i adsorptivna svojstva. Ne uzrokuju alkalozu.
A02AB01 aluminijum hidroksid (Aluminium hydroxide) FarKl: ANTIFOSFATEMIK Opis: Aluminijum hidroksiid spada me|u ja~e antacide, a nakon reakcije sa `eluda~nom kiselinom, stvaraju se hlorid i voda. Upotreba aluminijum hidroksida mo`e izazvati opstipaciju, pa se kombinuje sa antacidima koji imaju laksativno dejstvo. Delovanje: v. Uvod A02A. Indikacije: Profilaksa i le~enje renalne osteopatije kod bolesnika sa hroni~nom insuficijencijom bubrega. Kontraindikacije: Hipofosfatemija.
A
80
A
specijalni deo
Ne`eljena dejstva: Opstipacija, mu~nina, povra}anje, osip. Kod dugotrajne nekontrolisane primene, mo`e se razviti encefalopatija, poreme}aj elektrolita i koagulacija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. Uvod A02A. Naj~e}e se daju 2-3 kapsule, 3-4 puta dnevno, posle jela. Kapsule se gutaju nesa`vakane, sa dosta te~nosti. Upozorenje: kod o{te}ene funkcije bubrega, mogu} je porast koncentracije aluminijuma u serumu.
A02AB03 aluminijum fosfat (Aluminium phosphate) FarKl: ANTACID Opis: v. Uvod A02A Delovanje: Aluminijum fosfat daje sa vodom neutralnu pH=6,5-7,0 suspenziju koja se ne menja delovanjem slabih kiselina i baza. Ne uzrokuje nefiziolo{ku alkalizaciju `eluda~nog soka niti izaziva naknadnu hipersekreciju `eluda~ne kiseline. Za razliku od aluminijum hidroksida, ne spre~ava resorpciju fosfata. Indikacije: v. Uvod A02A; Intoksikacije oralno unetim otrovima i kausti~nim sredstvima Kontraindikacije: Insuficijencija bubrega, alergija na aluminijum fosfat, ileus; krvavljenje u gastrointestinalnom traktu. Ne`eljena dejstva: Opstipacija, naro~ito u starijih osoba koje se manje kre}u. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. uvod A02A; Kod intoksikacije otrovima i kausti~nim sredstvima uzimaju se ve}e doze (3-5 kesica odjednom). Predoziranje: Mo`e se javiti poreme}aj acido-bazne ravnote`e i zamor kod dugotrajne primene velikih doza. Upozorenje: Preporu~uje se upotreba u rasponu od pola sata pre i nakon uzimanja bizmut subcitrata jer smanjuje njegovu efikasnost ukoliko se istovremeno primenjuje. Mo`e se primeniti kod trudnica samo ukoliko terapijska korist prevazilazi rizik terapije. Registrovani lekovi: ALFOGEL - Galenika A.D., R. Srbija
A02AB04 dihidroksi aluminijum natrijum karbonat (karbaldrat) (Dihydroxialumini sodium carbonate) FarKl: ANTACID I ADSTRINGENS Opis: v. Uvod A02A Delovanje: v. Uvod A02A Indikacije: v. uvod A02A; hiperaciditet (goru{ica, stoma~ni bol, nadutost); akutni i hroni~ni gastritis; nadra`aj `eluca posle prekomernog konzumiranja alkohola, duvana i kafe.
Kontraindikacije: Preosetljivost na aktivnu supstancu; crevna opstrukcija. Ne`eljena dejstva: v. Uvod A02A; opstipacija, posebno kod pacijenata sa smanjenim motilitetom ili pri nedovoljnom uno{enju te~nosti; hipofosfatemija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. Uvod A02A. Upozorenje: v. Uvod A02A.
A02AD
Kombinacije i kompleksi jedinjenja aluminijuma, kalcijuma i magnezijuma A02AD01 magaldrat (aluminijum hidroksid, magnezijum karbonat, magnezijum hidroksid) FarKl: ANTACID Registrovani lekovi: GASTAL - Pliva Hrvatska D.O.O., Hrvatska
A02AD04 hidrotalcit (Hydrotalcite) FarKl: ANTACID Opis: v. Uvod A02A. Delovanje: Antacid kompleksnog sastava i dugog delovanja Indikacije: Dispepsija u vezi sa hiperaciditetom Kontraindikacije: v. Uvod A02A. Ne`eljena dejstva: v. Uvod A02A. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: v. Uvod A02A. Deca od 612 godina: po 5 ml suspenzije. Upozorenje: Ne preporu~uje se deci mla|oj od 6 godina. Registrovani lekovi: RUPURUT - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija
A02AD.. simaldrat (aluminijum magnezijum silikat hidrat) (Simaldratum) FarKl: ANTACID I ADSORBENS Delovanje: Aluminijum magnezijum silikat neutrali{e i vezuje suvi{nu `eluda~nu kiselinu adsorpcijom. Dejstvo nastaje brzo i dugo traje. Time se uspostavljaju fiziolo{ki uslovi u `elucu i izbegava reaktivno stvaranje kiseline. Svojom adsorbentnim dejstvom ispoljava antitoksi~na svojstva, ne menja motilitet digestivnog trakta i ne prouzrokuje opstipaciju i dijareju. Indikacije: v. Uvod A02A; hijatus hernije i sli~ne tegobe u trudno}i; nadra`aj `eluca nakon prekomerne upotreba alkohola, duvana i kafe, medikamentozno prouzrokovani hiperaciditet.
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
Kontraindikacije: Te{ka bubre`na insuficijencija. Ne`eljena dejstva: Opstipacija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. Uvod A02A. Upozorenje: oprez pri primeni kod bolesnika sa o{te}enjem bubre`ne funkcije. Registrovani lekovi: GELUSIL - Hemofarm koncern, R. Srbija
A02B
Lekovi za le~enje pepti~kog ulkusa i gastroezofagusnog refluksa
Opis: Termin pepti~ka ulkusna bolest se koristi za grupu ulcerativnih bolesti gornjeg digestivnog trakta i uglavnom, obuhvata proksimalnu porciju duodenuma (DU) i `eludac (VU). Mo`e biti udru`en sa stresom ili se javiti kao posledica uzimanja nekih lekova (NSAID). Pepti~ki ulkus (grizlica) predstavlja samo krajnju manifestaciju bolesti, koja se ispoljava kao ograni~eni defekt sluznice, gornjih delova sistema organa za varenje koji nastaje korozivnim delovanjem agresivnih faktora `eluda~nog soka, zahvataju}i razli~ite slojeve zida dublje od Lamine vascularis. Bolest je rezultat slo`enog me|usobnog delovanja vi{e faktora, genske predispozicije i faktora spolja{nje sredine. Uzroci pepti~kog ulkusa nisu sasvim prou~eni, ali se danas zna da je naj~e{}i uzro~nik ove bolesti Helicobacter pylori infekcija, HCl i pepsin. Cilj svakog le~enja ulkusne bolesti predstavlja, osim zna~ajnog osloba|anja od bola, i brzo zale~enje grizlice, prevenciju recidiva ulkusa sa {to manje ne`eljenih efekata.
A02BA
Antagonisti H2-receptora
Opis: Otkri}e H2 blokatora i njihova primena u terapiji ulkusnih bolesti bili su revolucionarni korak u le~enju ovih bolesnika. Mnogi faktori (hrana, kofein, psihi~ko stanje, lekovi) uti~u na sekreciju `eluda~ne kiseline. Antagonisti H2 receptora, inhibi{u lu~enje HCl iz parijetalnih }elija (provociranu ovim faktorima) selektivnim i reverzibilnim vezivanjem za H2 histaminske receptore i ubrzavaju zarastanje ulkusa. Va`na je ~injenica da antagonisti H2 receptora inhibiraju `eluda~nu sekreciju provociranu samo histaminom, a ne i gastrinom i acetilholinom. Sa uobi~ajenim dozama trajanje koncentracije leka u serumu za postizanje preko (iznad) 50% inhibicije gastri~ne kiseline nalaze se u opsegu od pribli`no 10 sati za ranitidin, famotidin i nizatidin. Glavna indikacija za primenu antagonista H2 blokera je osim pepti~kog i duodenalnog ulkusa i refluksni ezofagitis, Zollinger-Ellisonov sindrom i ne-ulkusna dispepsija. Brzo osloba|anje od bolova i brzo zaceljenje ulkusne grizlice potvr|eno je brojnim klini~-
81
kim studijama. Imaju visoku terapijsku efikasnost: posle tretmana od 4-8 nedelja zale~i se preko 80% ulkusa, duodenalni br`e i potpunije nego gastri~ni. Profilakti~ka primena je neophodna radi suzbijanja recidiva i sprovodi se u kratkim intermitentnim kurama 4-6 nedelja ili davanjem jedne doze uve~e u toku jedne do dve godine. Antagonisti H2 receptora od kojih su kod nas registrovani ranitidin, famotidin i nizatidin predstavljaju efikasne, i jo{ uvek, naj~e{}e kori{}ene lekove u terapiji ulkusne bolesti.
A02BA02 ranitidin (Ranitidine) DDD: O, P 300 mg FarKl: ANTIULKUSIK (BLOKATOR H2- HISTAMINSKIH RECEPTORA) Opis: v. Uvod A02BA. Posle cimetidina, druga generacija H2 antagonista, koju predstavlja ranitidin, je napredak u le~enju ulkusne bolesti zbog ve}e efikasnosti i manje ne`eljenih efekata. Za razliku od cimetidina, ne pokazuje interakciju sa citohrom P450 oksidazom u jetri, ne prolazi kroz hematoencefalnu barijeru i antisekretorni efekat je ve}i od cimetidina 5-7 puta. Ranitidin danas slu`i kao "zlatni standard" za pore|enje sa novijim generacijama antagonista H2 receptora koji su, donekle, donele napredak u bioiskoristljivosti, doziranju i efikasnosti, mada je ranitidin i dalje naj~e{}e propisivani lek u svojoj grupi. Delovanje: v. Uvod A02BA; redukuje i volumen i koncentraciju gastri~nog soka, dok je bez uticaja na sekreciju pepsina, unutra{njeg faktora i gastrina. Ne remeti protektivnu sekreciju sluzi i enzime potrebne u procesu varenja {to ga ~ini pogodnim u terapiji hiperaciditeta, zarastanja i ubla`avanja tegoba kod pepti~kog ulkusa. Farmakokineti~ke osobine ga ~ine pogodnim za komforno davanje. Posle uzimanja tablete od 150 mg, brzo se resorbuje i dejstvo po~inje posle 15 minuta, a traje 8-12 sati. Jednokratna ve~ernja doza od 300 mg dovoljna je za odr`avanje povi{enog pH u gastro-duodenumu celu no} i slede}i dan. Indikacije: v. Uvod A02BA; gastri~na hipersekretorna stanja, krvavljenja iz gornjeg dela digestivnog trakta (samo za parenteralni oblik). Kontraindikacije: Alergija na ranitidin ili druge sastojke preparata, maligni procesi u `elucu. Ne`eljena dejstva: uglavnom su retka i blaga, a lek se, uglavnom, dobro podnosi. Naj~e{}i ne`eljeni efekti su: dijareja, glavobolja, pospanost, zamor, opstipacija, bol u mi{I}ima, epigastri~ni bol, mu~nina i zamagljen vid. Re|e se javlja leukopenija, granulocitopenija, trombocitopenija, povi{enje transaminaza jetre i kreatinina ali ove pojave nisu klini~ki zna~ajne. Od reakcija preosetljivosti
A
82
A
specijalni deo
kod malog broja bolesnika mo`e do}I do bronhospazma, urtikarije, anafilakse, hipotenzije, a od reakcija na ko`i ra{. Interakcije: v uvod i Poglavlje III. Doziranje: Tablete: Duodenusni i ventrikulski ulkus: v. uvod. Zollinger-Ellisonov sindrom: 450-900 mg dnevno, podeljeno u 3-4 pojedina~ne doze; Refluksni ezofagitis: 150 mg, 2 puta dnevno u trajanju od 8-12 nedelja; Ampule se daju sporo i.v. ili u vidu infuzije od 25 mg po satu, i u intervalima od 6-8 sati; maks. doza za i.v. primenu je 200 mg. Upozorenje: Kod bolesnika kod kojih je klirens kreatinina manji od 50 ml/min, dnevna doza ranitidina mora se smanjiti na 150 mg dnevno. Kod trudnica, dojilja i dece do 14 godina primena je indikovana samo u hitnim slu~ajevima. Pre primene ranitidina, neophodno je isklju~iti postojanje malignih procesa. Pu{enje smanjuje efikasnost ranitidina.
Refluksni ezofagitis: 20-40 mg 2 puta tokom 6-12 nedelja; maks. 8 mg/dan. Zollinger-Ellisonov sindrom: 4 puta dnevno po 20-40 mg, najvi{e 240 mg/dan. Kod bolesnika sa klirensom kreatinina izme|u 10 i 50 ml/min. doza se smanjuje na 20 mg/dan. Ako je klirens kreatinina manji od 10 ml/min, dnevna doza iznosi 25%, odnosno, 20 mg svaki tre}i dan. Upozorenje: Famotidin se ne preporu~uje u trudno}i i za vreme dojenja. U le~enju ulkusa `eluca treba isklju~iti maligni proces.
Registrovani lekovi: RANISAN - Zdravlje, R. Srbija RANITIC - Salutas Pharma GmbH, Nemacka RANITIDIN - Demo S.A., Gr~ka RANITIDIN - Galenika A.D., R. Srbija RANITIDIN - Fam Pharm, R. Srbija RANITIDIN - Hemofarm AD, R. Srbija RANITIDIN - Remevita D.o.o., R. Srbija RANITIDIN - Hemofarm koncern “Zorka Pharma”, R. Srbija RANSANA - Habit Pharm A. D., R. Srbija RANUBER - ICN Iberica, [panija ULCODIN - Alkaloid A.D., Makedonija ULCOGUT - PRO.MED.CS., ^e{ka Republika
FarKl: ANTIULKUSIK (BLOKATOR H2-HISTAMINSKIH RECEPTORA) Opis: v. uvod A02BA. Delovanje: Nizatidin je najnoviji lek registrovan kod nas i pokazuje prednost u odnosu na ostale lekove iz njegove grupe tako {to dvostruko br`e posti`e maksimalne koncentracije u krvi, brzo i potpuno se resorbuje (bioiskoristljivost ve}a od 90%), te ima najbr`i po~etak dejstva. Indikacije: v. uvod A02BA. Kontraindikacije: Preosetljivost na nizatidin. Ne`eljena dejstva: Retko se mo`e javiti znojenje, urtikarija, somnolencija i svrab. Interakcije: v. Poglavlje III. Nema klini~ki zna~ajan uticaj na mikrozomne enzime jetre. Doziranje: Odrasli: Ulkus `eluca: 1 put dnevno 1 kapsula po 300 mg uve~e, ili 2 puta dnevno po 150 mg u toku 4-8 nedelja; terapija odr`avanja 150 mg uve~e. Refluksni ezofagitis: 2 puta dnevno po 150 mg tokom 12 nedelja. Kontinuirana i.v. infuzija: 300 mg u 150 ml kompatibilnog i.v. rastvora prose~nom brzinom 10 mg/sat. Intermitentna i.v. infuzija: 100 mg u 50 ml kompatibilnog i.v. rastvora tokom 15 minuta 3 puta na dan. Injekcija u bolusu ili kratka i.v. infuzija: nerazre|ena injekcija ili kratka (petominutna infuzija) u dozi 100 mg 3 puta na dan; Maks. 480 mg/dan. Ako je klirens kreatinina manji od 20 ml/min za terapiju ulkusne bolesti preporu~uje se 75 mg/dan, a ako je klirens 20-50 ml/min 150 mg/dan. Upozorenje: Oprezna upotreba kod trudnica i dojilja. Primena kod dece nije ispitana. Potrebno je kontrolisati enzime jetre, mada retko mo`e do}i do njihovog reverzibilnog pove}anja.
A02BA03 famotidin (Famotidine) DDD: O, P 40 mg FarKl: ANTIULKUSIK (BLOKATOR H2-HISTAMINSKIH RECEPTORA) Opis: v. Uvod A02BA. Delovanje: Famotidin kao lek nove genreacije blokatora H2 receptora predstavlja najja~i inhibitor sekrecije HCl. Njegovo dejstvo nastupa sporije nego kod ranitidina, ali traje du`e. Indikacije: v. uvod A02BA. Kontraindikacije: Preosetljivost na famotidin. Ne`eljena dejstva: Blaga i retka: dijareja, malaksalost, glavobolja, suva usta, mu~nina, povra}anje, gubitak apetita, meteorizam, opstipacija i alergijske manifestacije na ko`i. Interakcije: v. Poglavlje III. Nema klini~ki signifikantan uticaj na enzime jetre. Doziranje: Ulkus `eluca i duodenuma: 40 mg/dan jednom dnevno pre spavanja tokom 4-8 nedelja. Doza odr`avanja 20 mg/dan.
Registrovani lekovi: FAMOTIDIN ALKALOID - Alkaloid A.D., Makedonija FAMOTIDIN - Hemofarm koncern, R. Srbija LECEDIL - Zdravlje, R. Srbija QUAMATEL - Gedeon Richter, Ma|arska
A02BA04 nizatidin (Nizatidine) DDD: O P 300 mg
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
Registrovani lekovi: GALITIDIN - Galenika A.D., R. Srbija
A02BC
Inhibitori protonske pumpe
Opis: Ovi lekovi ireverzibilno inhibiraju enzim H+, K+, - ATP - azu (protonsku pumpu) u parijetalnim }elijama `eluca. Time kompletno inhibiraju bazalnu i stimulisanu sekreciju HCl. Zbog navedenih osobina, inhibitori protonske pumpe posti`u najbr`u i najja~u supresiju sekrecije `eluda~ne kiseline, te dovode do br`eg zaceljivanja ulkusa u odnosu na blokatore H2 receptora. To je dokazano i kod bolesnika sa hipertgastrinemijom, kod kojih se tegobe nisu ubla`ile primenom antihistaminika. Efikasni su u terapiji duodenalnog i vetrikularnog ulkusa, refluksnog ezofagitisa i, tako|e, kod Zollinger-Elisonovog sindroma (posebno u slu~ajevima rezistentnim na ostalu terapiju). Tako|e se upotrebljavaju u kombinaciji sa antibioticima u eradikaciji Helicobacter pylori infekcija u kratkim terapijskim {emama koje traju 7-14 dana. Omeprazol je prvi inhibitor protonske pumpe, tipi~an je predstavnik svoje grupe i najvi{e se propisuje u odnosu na novije lekove, kao {to su lansoprazol i pantoprazol. Ova dva leka su analozi omeprazola i nemaju zna~ajnih prednosti u odnosu na omeprazol.
A02BC01 omeprazol (Omeprazole) DDD: O, P 20 mg FarKl: ANTIULKUSIK (INHIBITOR PROTONSKE PUMPE) Opis: Omeprazol je supstituisani benzimidazol i predstavlja prototip inhibitora kiselinske pumpe. Delovanje: v. Uvod A02BC; jednokratna doza omeprazola povi{ava pH u `elucu od 1,4-5,3, tako da, prakti~no, inaktivi{e pepsin. Dakle, omeprazol, kao tipi~ni predstavnik lekova iz svoje grupe, inhibira zavr{nu fazu sekrecije gastri~ne kiseline (preko 95%), tako da je njegovo dejstvo nezavisno od primarnog stimulusa ~ime je postignuit maksimalni inhibitorni efekat. Ovo mu daje nesumnjivu prednost u odnosu na ostale antisekretorne lekove - naro~ito u slu~ajevima duodenalnog ulkusa gde je sekrecija HCl va`niji patogenetski faktor nego kod `eluda~nog ulkusa. Delovanje nastupa brzo i traje do 24 sata. Ubla`ava tegobe i ubrzava zaceljenje ulkusa. Primena ovog leka bila je sporna u samom po~etku primene zbog izazivanja ahlorhidrije, koja povratnom spregom, dovodi do stalne hipergastrinemije, a ona mo`e dovesti do hiperplazije ECL }elija u sluznici }elija i do razvoja mikrokarcinoida. Me|utim, kasnija iskustva pokazala su da se radi o reverzibilnoj hipergastrinemiji koja nije zna~ajna, ukoliko se lek daje razumno, a ne preterano dugo.
83
Indikacije: v. Uvod A02BC; neulkusna dispepsija; profilaksa ulkusa kod osoba koje uzimaju NSAID. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, insuficijencija jetre. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, vrtoglavica, proliv ili opstipacija, abdominalni bol. Re|e se mogu javiti: ra{, urtikarija, angioedem, pruritis, bronhospazam, fotosenzitivnost, alopecija, intestinalni nefritis, reverzibilna mentalna konfuzija, somnolencija ili insomnija. U pojedinim slu~ajevima je prime}ena promena enzimske aktivnosti jetre, agranulocitoza, leukopenija, ginekomastija, impotencija, agitacija i halucinacije. Ovi poreme}aji se mogu javiti pri dugotrajnoj primeni visokih doza leka. Interakcije: v. Poglavlje III. Metaboli{e se preko citohrom P450 enzima jetre (inhibicija) pa mo`e produ`iti poluvreme eliminacije nekih lekova koji se metaboli{u u jetri oksidativnim procesima (diazepam, fenitoin, varfarin). Doziranje: Ujutru, pre jela, daju se 1-2 kapsule. Ulkus `eluca i duodenuma: 20-40 mg/dan tokom 4-8 nedelja. Refluksni ezofagitis: 20 mg tokom 4-8 nedelja. Zollinger-Ellison-ov sindrom: 60 mg ujutru (po~etna doza); 20 -120 mg dnevno (doza odr`avanja). Ako se daje iznad 80 mg, treba podeliti u 2 doze. Neulkusna dispepsija: 10-20 mg dnevno tokom 2-4 nedelje. Profilaksa ulkusa: za osobe koje uzimaju NSAIL 20 mg dnevno. Upozorenje: Oprezna primena kod dece. Pre primene leka, treba isklju~iti karcinom `eluca. Registrovani lekovi: LOSEC - AstraZeneca AB., [vedska LOSEPRAZOL - Liconsa, S.A., [panija NUCLOSINA - ICN Iberica, [panija OMEP - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka OMEPRAZOL - Fam Pharm, R. Srbija OMEPRAZOL - Galenika A.D., R. Srbija OMEPRAZOL - Srbolek, R. Srbija OMEPROL - Zdravlje, R. Srbija OMEZOL - Alkaloid A.D., Makedonija
A02BC02 pantoprazol (Pantoprazole) DDD: O, P 40 mg FarKl: ANTIULKUSIK (INHIBITOR PROTONSKE PUMPE) Opis: Po hemijskom sastavu, pantoprazol je derivat benzimidazola sli~an omeprazolu, ali se od njega razlikuje po tome {to ima dva atoma fluora u strukturi.
A
84
A
specijalni deo
Delovanje: v. Uvod A02BC; pokazuje prednost u odnosu na omeprazol u ve}oj bioraspolo`ivosti (77%). Ima ve}u efikasnost u zara{}ivanju `eluda~nog ulkusa i terapiji refluksnog ezofagitisa. Dejstvo nastupa brzo i traje do 24 sata. Indikacije: v. omeprazol A02BC01. Kontraindikacije: v. omeprazol A02BC01; preosetljivost na sastavne komponente leka. Ne`eljena dejstva: Povremeno se mogu javiti glavobolja ili dijareja, retko mu~nina, tegobe u gornjem delu gigestivnog trakta, nadimanje, osip, svrab i vrtoglavica. U pojedina~nim slu~ajevima, zapa`eno je stvaranje edema, povi{enje temperature, smetnje vida i pojava depresije. Interakcije: Pantoprazol ima prednost u odnosu na ostale blokatore protonske pumpe, jer ne interferira sa metaboli~kim enzimskim sistemima u jetri, pa ne dolazi sa interakcija sa drugim lekovima. Doziranje: Uzima se 1 kapsula ujutru, pre obroka. Ulkus `eluca: 40 mg jednom dnevno tokom 8 nedelja. Ulkus duodenuma: 40 mg jednom dnevno 2 nedelje (jo{ dve nedelje ako zale~enje nije potpuno). Gastroezofagusni refluks: 40 mg dnevno 4 nedelje (jo{ 4 nedelje ako zale~enje nije potpuno). Le~enje se ne sme provoditi kontinuirano du`e od 8 nedelja, zbog nedovoljnog saznanja o dugotrajnom le~enju. Upozorenje: Ne preporu~uje se kod manjih `eluda~nih, crevnih tegoba (npr. nervoznog `eluca). Pre upotrebe, potrebno je isklju~iti malignitet, jer lek smanjuje tegobe kod takvih stanja, a time se odla`e postavljanje ta~ne dijagnoze. Kod bolesnika sa o{te}enjem jetre, lek se daje u istim dozama, ali svakog drugog dana.
bikarbonata. Dejstvo nastupa brzo i traje do 24 sata. Indikacije: v. omeprazol. Kontraindikacije: Preosetljivost na sastavne komponente leka, te{ka insuficijencija bubrega, trudno}a (prvo tromese~je), dojenje, deca. Ne`eljena dejstva: Reverzibilno pove}anje nivoa gastrina, poreme}aji u gastrointestinalnom traktu (dispepsija, nauzeja, abdominalni bol, povra}anje, suva usta). Re|e se javljaju glavobolja, vrtoglavica, respiratorne smetnje, bolovi u mi{i}ima i zglobovima, urtikarija i pruritus, slabost, depresija, trombocitopenija i leukopenija. Interakcije: Daje interakcije kao i omeprazol zbog inhibicije enzima jetre (v. omeprazol). Zbog smanjene kiselosti `eluda~nog soka, mo`e do}I do poreme}aja resorpcije gvo`|a. Antacide i sukralfat treba davati jedan sat posle uzimanja lansoprazola, jer mogu uticati na njegovu bioraspolo`ivost. Doziranje: Uzima se 1 kapsula ujutru, pre obroka. Ulkus duodenuma: 30 mg 1 dnevno tokom 4 nedelje, terapija odr`avanja 15 mg/dan. Ulkus `eluca: 30 mg 1 dnevno tokom 8 nedelja. Gastroezofagusni refluks: 30 mg dnevno tokom 4 nedelje i jo{ 4 nedelje 15-30 mg dnevno. Dispepsija: 15-30 mg dnevno tokom 2-4 nedelje. Zollinger-Ellisonov sindrom: 60-120 mg dnevno, maks. 180 mg; doza odr`avanja 3060 mg dnevno. Upozorenje: U slu~aju oboljenja jetre, smanjiti standardnu terapijsku dozu. Ne preporu~uje se dugotrajna primena lansoprazola.
Registrovani lekovi: CONTROLOC - Altana Pharma AG, Nema~ka
Registrovani lekovi: AMARIN - Medochemie Ltd., Limassol, Kipar LANZUL S - Krka, Hrvatska LASOPROL - Aegis LTD., Kipar
A02BC03 lansoprazol (Lansoprazole)
A02BC05 esomeprazol (Esomeprazole)
DDD: O 30 mg FarKl: ANTIULKUSIK (INHIBITOR PROTONSKE PUMPE) Opis: Lansoprazol je derivat benzimidazola koji u svojoj molekuli sadr`I trifluoroetoksi grupu. Delovanje: Inhibitor protonske pumpe sli~an omeprazolu. Inhibi{e lu~enje HCl, kako centralnim tako i perifernim putem, bez obzira na vrstu nadra`aja (hrana, nervni ili humoralni). Tako|e, inhibi{e lu~enje pepsina i pove}ava nivo gastrina u serumu. Za{titnom efektu lansoprazola doprinosi sposobnost pove}anja oksigenacije sluznice `eluca i lu~enje
DDD: O 30 mg FarKl: ANTIULKUSIK (INHIBITOR PROTONSKE PUMPE) Registrovani lekovi: NEXIUM - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija
AO2BD
Kombinacije za eradikaciju Helicobacter pylori
Opis: Preciziranje uloge Helicobacter pylori infekcije u nastanku ulkusne bolesti, gastritisa, limfoma i karcinoma `eluca dovelo je do ekspanzije istra`ivanja na ovu temu. Osim na
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
`eluda~nom epitelu, bakterija se mo`e na}i i u bulbusu duodenuma, jednjaku, mekelovom divertikulumu i rektumu. U zemljama u razvoju H. pylori se ~esto izoluje i iz dentalnih plakova. Prema najnovijim saznanjima, infekcija sa H. pylori je najrasprostranjenija infekcija u ~itavom svetu i smatra se da je oko 50-60% svetske populacije inficirano ovom bakterijom. H. pylori razla`e mukus sluzoko`e, dolazi do poja~anog lu~enja gastrina, a time i `eluda~ne HCl i aktivnosti pepsina. Tako|e smanjuje sintezu prostaglandina i produkciju bikarbonata, ~ime dodatno slabi odbrambene mogu}nosti mukoze. Navedenim patogenetskim mehanizmima H. pylori je etio-
dana ima vi{e uspeha u eradikaciji H. pylori, zbog slabijeg pridr`avanja uputstva lekara od strane bolesnika, ne`eljena dejstva su ~e{}a. Osim toga, ova {ema le~enja je skuplja te se preporu~uje trostruka terapija tokom 7 dana (osim u kombinaciji sa azitromicinom). Ista {ema terapije se pored le~enja ulkusne bolesti, preporu~uje i kod hroni~nog gastritisa sa H. pylori infekcijom. Nakon sedmodnevne terapije, potrebno je nastaviti terapiju inhibitorima protonske pumpe ili antagonistima H2 receptora u uobi~ajenoj dozi slede}ih 2-6 nedelja. Nije mogu}e dati definitivan odgovor koja je {ema optimalna, a preporu~uju se nekoliko: Antimikrobna sredstva
Antisekretorni lekovi klaritromicin
amoksicilin
azitromicin
2 x 1.000 mg omeprazol 2 x 20 mg
pantoprazol 1 x 40 mg ranitidinbizmut citrat 2 x 400 mg
85
2 x 500 mg
metronidazol (M) tinidazol (T) 3 x 400 mg (M)
2 x 1.000 mg
3 x 500 mg
2 x 500 mg (T)
2 x 500 mg
2 x 400 mg (M) 2 x 1.000 mg
lo{ki vezan za nastanak raznih tipova akutnog i hroni~nog gastritisa (~ak do 100% zastupljenost infekcije), duodenalnog ulkusa (95%), ventrikularnog ulkusa (70%), erozivnog gastroduodenitisa, malignih tumora `eluca, dentalne paradentoze, alergijskih stanja nepoznatog uzroka itd. Zato je poslednjih godina njegova eradikacija postala sastavni deo le~enja ulkusne bolesti, pa se u tu svrhu koriste brojne terapijske {eme. Kori{}enje eradikacione terapije bez prethodnog dokaza H. pylori pozitivnosti je pogre{no jer mo`e zamaskirati neku ozbiljniju bolest koja stoji u osnovi nastanka ulceracije. Zato je potrebno prethodno endoskopski verifikovati dijagnozu ulkusne bolesti i utvrditi pozitivnost brzim ureaza ili nekim drugim testom, a kontrolu uspeha sprovedene terapije izvr{iti najmanje mesec dana posle zavr{ene terapije. U terapiji H. pylori infekcije koriste se dvo-, tro- ili ~etvorokomponentna terapija kombinacije antibiotika, inhibitora sekrecije `eluda~ne kiseline i preparata bizmuta. Eradikacija naj~e{}e rezultira u dugotrajnoj remisiji ulkusne bolesti, a reinfekcija sa H.pylori je retka. Antimikrobno le~enje sprovodi se kombinacijom antisekretornog leka i dvaju antibiotika sa uspehom eradikacije izme|u 80% i 95%. Iako tzv. trostruka terapija tokom 14
2 x 500 mg (3 dana)
A02BD01 amoksicilin, metronidazol (Amoxicillin, metronidazole) FarKl: ANTIBIOTIK - ERADIKACIJA HELICOBACTER PYLORI Opis: v. Uvod A02BD. Delovanje: Uspe{na kombinacija dva antibiotika za eradikaciju Helicobacter pylori i brzo izle~enje ulkusa duodenuma i `eluca. Sadr`i amoksicilin sa baktericidnim delovanjem na gram pozitivne i gram negativne bakterije, uklju~uju}i i Helicobacter pylori. Druga komponenta je metronidazol, derivat imidazola sa bakteriostatskim i baktericidnim delovanjem na gram pozitivne anaerobne bakterije, Trichomonas vaginalis, Entamoeba hystolitica, Giardia intestinalis, Balantidium coli i Helicobacter pylori. Oba leka se dobro resorbuju iz digestivnog trakta i njihova biolo{ka iskoristljivost je skoro potpuna. Indikacije: v. Uvod A02BD; neulkusna dispepsija. Kontraindikacije: Alergija na penicilin i metronidazol, akutni poreme}aj CNS-a, krvne diskrazije, trudno}a, laktacija. Ne`eljena dejstva: Alergijske reakcije na oba leka, GIT poreme}aji (nauzeja, povra}anje, dijareja, opasnost od pseudomembranoznog kolitisa). Metronidazol mo`e izazvati nadra-
A
86
A
specijalni deo
`aj CNS (glavobolja, vrtoglavica, ataksija, konfuzija, konvulzije), metalni ukus u ustima, poreme}aj mokrenja. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Primenjuje se u vreme obroka sa vodom 3 puta na dan 1 ovalna tableta amoksicilina (750 mg), jedna okrugla tableta metronidazola (500 mg) tokom 12 dana. Doze preparata treba smanjiti kod bolesnika sa renalnom ili hepati~kom insuficijencijom na 2 puta po jednu tabletu amoksicilina i metronidazola. Upozorenje: Ne preporu~uje se kod osoba mla|ih od 18 godina. Za vreme trajanja terapije, treba zabraniti unos alkohola. Ne preporu~uje se pri postojanju mononukleoze ili limfati~ke leukemije, jer ne`eljeni efekti amoksicilina (ra{) mogu biti jako izraziti. Mo`e potencirati i produ`iti GIT poreme}aje (povra}anje i diareja). Pri terapiji, dolazi do promena boje urina (crven, mrk ili dekolorisan). Oprez je potreban i kod bolesnika sa insuficijencijom jetre. Terapiju treba prekinuti, ako se razvije pseudomembranozni kolitis, konvulzije ili periferni neuritis. Bolesnike na antikoagulantnoj terapiji treba stabilizovati pre primene preparata i pa`ljivo ih pratiti u toku terapije. Registrovani lekovi: HELICOCIN - Hemofarm koncern, R. Srbija
Ulkusna bolest uzrokovana NAIL NSAIL su, uz alkohol, naj~e{}i uzroci erozivnog gastritisa, a vrlo su va`ni ~inioci i u etiopatogenezi ulkusne bolesti, naro~ito ulkusa `eluca. Kod bolesnika koji moraju trajno da uzimaju NAIL, tako nastali ulkusi se le~e inhibitorima protonske pumpe ili antagonistima H2 receptora. Analozi prostaglandina (mizoprostol) nisu kod nas odobreni. Efikasniji su, ali imaju vi{e ne`eljenih dejstava od inhibitora protonske pumpe.
A02BX
Ostali lekovi za le~enje pepti~kog ulkusa i gastroezofagusnog refluksa
Opis: Preparati bizmuta, koji slu`e kao antacidi, i dalje nalaze svoju primenu u le~enju ulkusne bolesti. Deluju adstrigentno i slabo antisepti~ki.
A02BX05 bizmut subcitrat (Bismuth subcitrate) DDD: O 0,48 g FarKl: ANTIULKUSIK Delovanje: Koloidni bizmut subcitrat do`ivljava, poslednjih godina, afirmaciju zbog svog kompleksnog delovanja u le~enju ulkusa. Deluje selektivno vezuju}i belan~evine u bazi ulkusne ni{e stvaraju}i omota~ koji {titi
ulkus od delovanja kiseline, pepsina i `u~i. Osim mehani~kog dejstva, bizmut subcitrat stimuli{e sintezu prostaglandina E2, pove}ava lu~enje mukusa, alkalnih ekvivalenata i bikarbonata. Pored toga, koloidni bizmut smanjuje bolove i smiruje simptome dispepsije efikasno kao i H2 antagonisti. Antisekretorno dejstvo nije potvr|eno. S druge strane, smatra se da ima direktno inhibitorno dejstvo na rast bakterije H. pylori {to ga ~ini pogodnim u eradikaciji ove bolesti, posebno u kombinaciji sa H2 antagonistima. Tako su, u nekim zemljama, registrovani preparati u kojima je zastupljena kombinacija ranitidina sa bizmut subcitratom (PILORID®). Indikacije: Gastritis, ulkus `eluca i duodenuma, eradikacija Helicobacter pylori. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, insuficijencija bubrega. Ne`eljena dejstva: Crna boja stolice (mogu}nost maskiranja znakova krvavljenja), tamna prebojenost usne duplje. Interakcije: v. Poglavlje III; ne savetuje se uzimanje antacida zajedno sa preparatima bizmuta, jer se mo`e promeniti pH sredine koja je neophodna za aktivnost leka. Doziranje: Lek se uzima 30 minuta pre jela. Odrasli i deca do 12 godina: 2 puta po 600 mg ili 4 puta po 300 mg. Deca: 7-8 mg/kg dnevno. Terapija traje najmanje mesec dana, a najdu`e dva meseca. Predoziranje: Velike doze mogu dovesti do renalne insuficijencije sa encefalopatijom. Upozorenje: Treba biti oprezan pri dugotrajnom le~enju i istovremenoj primeni drugih lekova koji sadr`e bizmut. Registrovani lekovi: LESUX - Zdravlje, R. Srbija
A02BX.. bizmut subgalat, bizmut subnitrat (Bismuth subgalate, bismuth subnitrate) FarKl: ANTIULKUSIK Opis: v. Uvod Delovanje: v. Bizmut subcitrat. Indikacije: v. Bizmut subcitrat. Kontraindikacije: v. Bizmut subcitrat. Ne`eljena dejstva: v. Bizmut subcitrat. Interakcije: v. Bizmut subcitrat. Doziranje: 3 puta po 2 tablete, pre jela, tokom najmanje 4, a najdu`e 8 nedelja. Upozorenje: v. Bizmut subcitrat. Registrovani lekovi: BISMOFALK - Dr. Falk Pharma, Nema~ka
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
A03
LEKOVI ZA FUNKCIONALNE GASTROINTESTINALNE POREME]AJE
Opis: Bol ili nelagodnost u gastrointestinalnom traktu mogu biti povezani sa spazmom glatke muskulature GIT-a. Sposobnost antiholinergi~kih lekova i drugih spazmolitika da relaksiraju glatku muskulaturu, uspe{no se koriste kao pomo}na terapija kod klini~kih sindroma kao {to su: ne-ulkusna dispepsija, iritabilni kolon i divertikuloza. Uobi~ajeni antiholinergi~ki lekovi (atropin i skopolamin) imaju sve manju primenu u praksi zbog ne`eljenih atropinskih efekata. Sintetske zamene za atropin i skopolamin koje ne prodiru u CNS, a blokiraju i autonomne ganglije imaju malu efikasnost i malu terapijsku {irinu, pa su danas potisnuti blokatorima H2 receptora i blokatorima protonske pumpe.
A03A
Lekovi za funkcionalne poreme}aje creva
Opis: Sintetski spazmolitici deluju direktno relaksiraju}e na glatka mi{i}na vlakna, bez obzira na njihovu inervaciju, ali je njihovo spazmoliti~ko dejstvo nedovoljno. Nemaju ozbiljnih ne`eljenih efekata, ali ih kao i ostale spazmolitike, treba izbegavati kod paraliti~kog ileusa.
A03AA
Sintetski antiholinergici, aminoalkoholni estri A03AA04 mebeverin (Mebeverine) DDD: O 300 mg FarKl: SPAZMOLITIK Delovanje: Mebeverin je muskulotropni spazmolitik sa selektivnim delovanjem na glatke mi{i}e sistema za varenje. Nije antiholinergik. Indikacije: hroni~ni iritabilni kolon, spasti~ka opstipacija, mukozni kolitis, spasti~ki kolitis, simptomatska terapija gastrointestinalnog spazma nastalog usled organskog oboljenja. Kontraindikacije: Paraliti~ki ileus, trudno}a, dojenje. Interakcije: nisu poznate. Doziranje: 3 puta po 1 tableta/dan, 20 minuta pre obroka; maks. 6 tableta/dan. Registrovani lekovi: RUDAKOL - Belupo LTD., Hrvatska
A03AE
Lekovi koji deluju na receptore serotonina
Opis: Funkcionalni gastrointestinalni poreme}aji mogu nastati usled hipersenzitivnosti creva, poreme}enog motiliteta creva, kao i
87
usled psiholo{kih poreme}aja. Pri tome, infekcija u gastrointestinalnom traktu mo`e biti provociraju}i faktor. 5-HT4 receptori su uklju~eni u motornu, senzornu i sekretornu funkciju creva, a nalaze se na enterocitima, neuronima, glatkim mi{i}nim }elijama i enterohromafinim }elijama. Selektivni parcijalni agonisti 5-HT4 receptora, aktiviraju ekscitatorne i inhibitorne neurone u peristalti~kom refleksu i na ekstrinsti~kim visceralnim aferentnim neuronima koji su odgovorni za depolarizacionu aktivnost serotonina, {to za posledicu daje osloba|anje neurotransmitera (acetilholin, kalcitonin - gen povezani peptid iz senzornih neurona). Iritabilni crevni sindrom (ICS) je gastrointestinalni poreme}aj, funkcionalno uslovljen i karakteri{e se bolom udru`enim sa konstipacijom ili dijarejom, a, tako|e, u mnogim slu~ajevima i nekompletnom evakuacijom stolice. Farmakoterapija mora biti dobro izbalansirana u skladu sa simptomima koji mogu biti razli~iti u razli~itim vremenskim periodima (dijareja ili opstipacija, bol, nadimanje). Tako sada imamo na raspolaganju vi{e vrsta medikamenata koji mogu ubla`iti neprijatne simptome i to su za: opstipaciju - osmotski laksativi (magnezijumove soli, laktuloza) dijareju - loperamid kupiranje bola i nadimanja - antiholinergici tretman psiholo{kih simptoma - niske doze antidepresiva. Me|utim, danas se u terapiji mo`e koristiti i tegaserod koji ima visok afinitet za 5-HT4 receptore i kao parcijalni agonist ispoljava povoljno dejstvo u ICS.
· · · ·
A03AE02 tegaserod (Tegaserod) FarKl: SPAZMOLITIK Delovanje: Nova grupa lekova predstavljena tegaserod - om deluje na nivou serotoninskih receptora (5-HT4) i to kao selektivni parcijalni agonist, {to doprinosi pobolj{anju stanja u sindromu iritabilnog kolona. Efekat se zasniva na stimulaciji peristalti~kih refleksa i intestinalne sekrecije kao i inhibiciji visceralne osetljivosti aktivacijom serotoninskih 5-HT4 receptora u gastrointestinalnom traktu; potpoma`e osloba|anje i drugih neurotransmitera ili biolo{ki aktivnih supstanci u GIT i pove}ava njegovu bazalnu motornu aktivnost. Delovanje se razlikuje od cisaprida i domperidona. Brzo se resorbuje posle oralne primene (posle oralne primene maks. konc u plazmi posle 1 sat, dok je polu`ivot 11 sati posle i.v. primene), oko 98% se vezuje za proteine plazme. Uglavnom, izlu~uje se fecesom u nepromenjenom obliku, dok se manja koli~ina izlu~uje urinom kao metabolit.
A
88
A
specijalni deo
Indikacije: terapija bola, ose}aja nelagodnosti i nadimanja u stomaku, i drugih poreme}aja u sindromu iritabilnog kolona. Kontraindikacije: preosetljivost na supstancu, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: dijareja, glavobolja, mu~nina, bol u abdomenu, infekcije gornjih respiratornih organa, retko pojava ciste na ovarijumu. Interakcije: nema podataka. Doziranje: naj~e{}e 6 mg dva puta dnevno, pre jela. Upozorenje: ne preporu~uje se primena kod dece, jer nema dovoljno pouzdanih podataka o sigurnosti i bezbednosti, oprez je potreban kod bolesnika sa o{te}enom funkcijom jetre. Registrovani lekovi: ZELMAC - Novartis Pharma AG, [vajcarska
A03AX
Drugi lekovi za funkcionalne poreme}aje creva A03AX04 pinaverijum (Pinaverium) DDD: O 0,15 g FarKl: SPAZMOLITIK Delovanje: Deluje spazmoliti~ki na glatke mi{i}e gastrointestinalnog trakta i `u~ne puteve sli~no antimuskarinskim lekovima. Indikacije: Iritabilni kolon, bilijarne diskinezije, priprema za radiolo{ka ispitivanja digestivnog trakta. Kontraindikacije: Prvi trimestar trudno}e. Ne`eljena dejstva: Suvo}a usta, opstipacija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Gr~evi u GI i bilijarnom traktu: 3 puta po 50 mg/dan tokom 3-4 nedelje, obavezno uz obrok. Radiolo{ka ispitivanja GI trakta: 4-6 puta po 50 mg, 3 dana pre izvo|enja testova. Upozorenje: Oprezno kod starijih osoba sa hroni~nom opstipacijom, hipertrofijom prostate i Parkinsonovim sindromom.
A03AX13 dimetikon (Silicones-dimeticone) DDD: O 0,5 g O FarKl: ANTIFLATULANS Registrovani lekovi: GASVAN - Srbolek d.d., R. Srbija
A03AX13 simetikon (dimetikon, silicijum dioksid) DDD: O 0,5 g O FarKl: ANTIFLATULANS
Registrovani lekovi: ESPUMIAN - Berlin - Chemie Menarini Group, Nema~ka
A03B
Alkaloidi beladone i derivati, monokomponentni
Opis: Ovi lekovi osim blokade holinergi~kih receptora u glatkim mi{i}ima digestivnog trakta, blokiraju i autonomne parasimpati~ke ganglije u zidu `eluca i creva i na na taj na~in antiholinergici smanjuju sekreciju sluzi u digestivnom traktu, ali ne i HCl. Ukoliko se daju zajedno sa antacidima produ`avaju njihovo dejstvo u `elucu, jer usporavaju pra`njenje `eluca. Me|utim njihova ukupna korist u terapiji ulkusne bolesti je relativno mala. Najve}i zna~aj ovih lekova je u suzbijanju no}ne sekrecije HCl (vagusnog porekla), kod bolesnika sa duodenalnim ulkusom.
A03BA
Alkaloidi beladone, tercijarni amini A03BA01 atropin (Atropine) DDD: O P 1,5 mg FarKl: ANTIHOLINERGIK, SPAZMOLITIK Delovanje: Atropin je antiholinergi~ki spazmolitik koji inhibira sekreciju u nosu, ustima, bronhijama, gastrointestinalnom traktu kao i znojnim `lezdama, a spazmoliti~kim dejstvom smanjuje tonus glatke muskulature i uklanja spazme pilorusa, uretera, `u~ne kese, `u~nih puteva, jednjaka, bronhija i krvnih sudova. Osim toga, izaziva midrijazu. Efekti su posledica kompetitivne i reverzibilne blokade muskarinskih receptora (M1-5) posredstvom acetilholina, u glatkim mi{i}ima, egzokrinim `lezdama, kardiovaskularnom sistemu i CNS-u. Usled toga se smanjuje aktivnost parasimpati~kog nervnog sistema. Posle i.v. primene dejstvo je skoro trenutno, uz maks. dejstva ve} u prvim minutima koje traje nekoliko sati. Najve}im delom se metaboli{e u jetri, a 96% date doze se u roku od 24 sata izlu~i preko bubrega. Indikacije: Premedikacija u anesteziji, antidot kod trovanja organofosfatima i kod trovanja gljivama muskarinskog tipa (Amanita muscaria), u suzbijanju muskarinskih efekata acetilholina kod terapijske primene kvaternernih inhibitora holinesteraze (neostigmina i piridostigmina kod te{ke mijastenije), gastrointestinalni spazmi (crevne i `u~ne kolike), kardio-pulmonalna reanimacija, bradikardija kao posledica akutnog infarkta miokarda ili predoziranja preparata digitalisa. Kontrandikacije: Preosetljivost na atropin, hipertrofija prostate, stenoza u podru~ju gastrointestinalnog trakta, tahikardija, ishemija miokarda, megakolon, paraliti~ki ileus, mijastenija gravis, astma, hipertireoidizam, glaukom.
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
Ne`eljena dejstva: Suvo}a usta i grla, promuklost, ote`ano gutanje, bronhospazam, `e|, poreme}aj akomodacije vida (midrijaza), cikloplegija, fotofobija, retencija urina, atonija creva pra}ena opstipacijom, crvenilo ko`e, tahikardija uz aritmije, koronarna insuficijencija, glavobolja, vrtoglavica i hipertermija, retko konfuzija, supresija laktacije, impotencija. Interakcije: Istovremena primena sa drugim lekovima, koji ispoljavaju antimuskarinsko dejstvo, kao {to su amantadin, neki antihistaminici, fenotiazini, antipsihotici i tricikli~ki antidepresivi mo`e da dovede do uzajamnog potenciranja njihovih farmakolo{kih dejstava {to je slu~aj i sa inhibitorima MAO. v. i Poglavlje III. Doziranje: Za premedikaciju u anesteziji kod odraslih osoba: 0,3-0,6 mg s.c. ili i.m. 30-60 minuta pre anestezije, ili i.v., neposredno pred uvod u op{tu anesteziju, kod dece: 0,04 mg/kg (kod tt<5 kg) ili 0,03 mg/kg (kod tt>5 kg). Po potrebi, navedene doze ponavljaju se u razmacima od 4-6 sati. Trovanje antiholinesterazama i gljivama: 2-4 mg i.m. ili i.v., a zatim po 2 mg u razmacima od 3-10 minuta do pojave znaka atropinizacije (tahikardija, suvo}a sluznica, crvenilo ko`e, midrijaza). U zavisnosti od te`ine trovanja, hiperatropinizaciju odr`avati sve dok postoje znaci i simptomi trovanja, radi br`eg i efikasnijeg izle~enja, a pored atropina daju se jo{ i reaktivatori holinesteraze (pralidoksim i diazepam za suzbijanje konvulzija, uz ostalu simptomatsku terapiju). Spazam gastrointestinalnog trakta: 0,5-1 mg (s.c, i.m.), odrasli 1-2 puta dnevno. Kod dece, od {est meseci do dve godine: 0,2 mg; od 3-4 godine: 0,25 mg; od 5-6 godina 0,3mg; od 7-9 godina 0,4 mg i od 10-14 godina 0,5 mg, 1-2 puta dnevno. Kardio-pulmonalna reanimacija: odrasli 3 mg i.v. Bradikadija kao posledica akutnog infarkta miokarda ili predoziranja preparata digitalisa: 0,3-1 mg i.v. po potrebi na svakih 1-2 sata, do maks. 2 mg kod ostalih. Kod dece, doze se kre}u od 0,01-0,03 mg/kg telesne mase, i.v.. Predoziranje: U ve}im dozama, atropin deluje nadra`ajno na CNS, izazivaju}i psihomotorni nemir i konfuziju. Terapija predoziranja je simptomatska, a za suzbijanje konvulzija naj~e{}e se primenjuje diazepam. Upozorenje: Kod primene u trudno}i, neophodan je oprez: Atropin primenjivati samo u slu~aju da terapijsko dejstvo nadma{uje mogu}i rizik. Lek prelazi u maj~ino mleko, pa se preporu~uje oprez kod dojilja. Oprez pri primeni kod starih bolesnika sa pove}anim intraokularnim pritiskom. Zbog poreme}aja akomodacije, za vreme terapijske upotrebe atropina nije dozvoljeno upravljanje motornim vozilima, ni rad sa ma{inama.
89
Registrovani lekovi: ATROPIN SULFAT inj. - Verofarm, Rusija
A03BB
Alkaloidi beladone, polusintetski, kvaternerna amonijum jedinjenja
A03BB01 butilskopolamin (Butylscopolamine) DDD: O P R 60 mg FarKl: SPAZMOLITIK Opis: Kvaternerni amonijev derivat, hioscinN-butilbromid. Delovanje: Butilskopolamin blokira muskarinske receptore u glatkim mi{i}ima, ali isto tako i u autonomnim ganglijama u organima. Zato je njegov spazmoliti~ki efekat ja~i nego kod obi~nog skopolamina. Zbog izmena u hemijskoj strukturi, ne prodire u CNS i shodno tome, ima ve}u selektivnost i manje ne`eljenih dejstava. Ne uti~e na `eluda~nu sekreciju i ne mo`e se koristiti kod ulkusa `eluca i duodenuma. Indikacije: Spazmi u gastrointestinalnom traktu, mokra}nim i `u~nim putevima, spasti~ka opstipacija, dismenoreja. Kontraindikacije: Glaukom, hipertrofija prostate, mehani~ke stenoze gastrointestinalnog trakta, megakolon, tahikardija, insuficijencija srca. Ne`eljena dejstva: su retka i ispoljavaju se kao: suvo}a usta, `e|, vrtoglavica, opstipacija, retencija mokra}e, tahikardija, nejasan vid, povi{enje o~nog pritiska, fotofobija, ra{. Interakcije: v Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: oralno i rektalno: 1-4 puta po 10-20 mg/dan, parenteralno (akutni spazmi): 20 mg, ponoviti posle ½ sata po potrebi vi{e puta dnevno, maks. 100 mg/dan; deca od 6-12 godina; rektalno: 1-3 puta po 7,5 mg/dan. Upozorenje: Trudno}a, porfirija. Zbog mogu}ih poreme}aja akomodacije oka ne treba upravljati motornim vozilom dok se vid ne normalizuje. Registrovani lekovi: BUSCOPAN - Zdravlje, R. Srbija
A03D
Spazmolitici u kombinaciji sa analgeticima
A03DA
Sintetski antiholinergici u kombinaciji sa analgeticima
A
90
A
specijalni deo
A03DA02 metamizol natrijum, pitofenon, fenpiverinijum (Metamizole sodium, pitofenone, fenpiverinium) FarKl: SPAZMOANALGETIK Delovanje: Kombinacija spazmoanalgetskih supstanci koje inhibi{u vagusne impulse doprinosi uklanjanju spasti~kih kontrakcija glatke muskulature. Metamizol ima analgetsko, antipiretsko i spazmolitsko dejstvo, pitofenon je spazmolitik papaverinskog tipa, a fenpiverinijum je spazmolitik atropinskog tipa. Delovanje nastupa brzo posle oralnog uzimanja, a posebno posle parenteralne primene. Indikacije: jaki akutni bolovi kod `u~nih i bubre`nih kolika, kod diskinezije `u~nih puteva i kod bolesnika sa jakim bolovima usled karcinoma. Kontraindikacije: alergija na pirazolone, leukopenija, hemoragijska dijateza, te{ka insuficijencija jetre i bubrega, deficit glukozo-6fosfat-dehidrogenaze, glaukom, hipertrofija prostate, opstrukcija u GIT, megakolon, primena kod dece ispod 6 godina `ivota, trudno}a, dojenje. Doziranje: oralno: odrasli 1 -2 tabl. odjednom i ponoviti po potrebi 3-4 puta dnevno; inj. 5-10 ml i.v. ili i.m. Ne`eljena dejstva: urtikarija, osip, edem lica, agranulocitoza (povi{ena telesna temperatura, leukopenija, trombocitopenija, poreme}aj funkcije bubrega (proteinurija, oligurija, anurija), hipotenzija, anafilakti~ki sok. Interakcije: sa alkoholom, oralnim antidijabeticima, kumarinskim antikoagulansima, kortikosteroidima, penicilinom, sulfonamidima produ`eno je delovanje ovih lekova, dok je sa fenilbutazonom, hipnoticima, sedativima smanjeno dejstvo. Upozorenje: Zbog mogu}ih ozbiljnih ne`eljenih dejstava (agranulocitoza) koja se pripisuju metamizolu (derivatima pirazolona), upotrebu treba ograni~iti na slu~ajeve kada drugi proizvodi nisu efikasni. Oprez je potreban kod bolesnika sa labilnim sistolnim krvnim pritiskom. Ne sme se me{ati sa drugim lekovima u istom {pricu. Mogu}a obojenost mokra}e u crvenu boju. Smanjena psihofizicka sposobnost i sposobnost upravljanja motornim vozilom. Registrovani lekovi: BARALGETAS - Jugoremedija, R. Srbija
A03F
Propulzivi
A03FA
Propulzivi
Opis: Propulzivi su lekovi koji popravljaju hipomotalitet `eluca i poma`u njegovo pra`njenje. Hipomotilitet `eluca sa odlo`enim,
produ`enim pra`njenjem, kako te~nih tako i ~vrstih sastojaka hrane je prisutan kao komponenta u vi{e gastrointestinalnih poreme}aja. Glavni simptomi hipomotaliteta `eluca su: nauzeja, povra}anje, goru{ica i ose}aj puno}e `eluca, a ~esto je prisutan i gastroezofagealni refluks. Mada je uzrok hipomotiliteta nepoznat, kod ve}ine pacijenata je posledica dijabeti~ne neuropatije, prati anoreksiju i ahlorhidriju i mo`e da se javi nakon hirurgije `eluca. Kao propulzivi se koriste: metoklopramid, bromoprid i cisaprid.
A03FA01 metoklopramid (Metoclopramide) DDD: O P R 30 mg FarKl: ANTIEMETIK, PROPULZIV Delovanje: Metoklopramid deluje centralno blokiraju}i D2 dopaminske receptore ~ime povi{ava prag osetljivosti za povra}anje. Kao antagonist dopaminergi~kih receptora, u sistemu za varenje, pospe{uje delovanje acetilholina na muskarinskim receptorima i direktno na glatkim mi{i}ima. Pove}ava tonus donjeg ezofagealnog sfinktera, relaksira antrum pilorusa i bulbus dvanaestopala~nog creva, te poja~ava peristaltiku i pra`njenje gornjeg dela sistema za varenje. Tako|e, olak{ava intubaciju, ubrzava pra`njenje `eluca pre hitne anestezije i poro|aja. Indikacije: Mu~nina i povra}anje razli~ite geneze, psihosomatski poreme}aji, migrena, posle primene op{tih anestetika, nakon terapije citostaticima i radioterapije, gastroezofagusni refluks, postoperativni meteorizam, dijabeti~ka gastropareza, {tucanje, rentgenski pregledi gastrointestinalnog trakta kontrastom. Kontraindikacije: Krvavljenje, mehani~ke opstrukcije i perforacije u GIT-u, feohromocitom, epilepsija, preosetljivost na metoklopramid i prokainamid (zbog strukturne sli~nosti). Ne preporu~uje se istovremena primena sa fenotiazinima ili butirofenonima koji mogu izazvati ekstrapiramidalni sindrom. Ne`eljena dejstva: Umor, pospanost, glavobolja, urtikarija, distonija, anksioznost. Mogu}a je i pojava ekstrapiramidalnog sindroma, ali samo posle du`e terapije. Kod dece hiperprolaktinemija, distoni~ke reakcije, tardivna diskinezija. U takvim slu~ajevima, primenu leka treba prekinuti. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 3 puta dnevno po ½-1 tableta ili 5 ml sirupa. Lek se uzima 15 minuta pre jela, maks. 0,5 mg/kg dnevno; deca do 6 godina: 0,1 mg/kg dnevno podeljeno u vi{e doza; deca 6-14 godina: 0,25-0,5 mg/kg dnevno podeljeno u vi{e doza. Parenteralno: 10 mg i.m. ili sporom i.v. injekcijom.
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
Predoziranje: Ekstrapiramidalna distonija, tardivna diskinezija. Upozorenje: Ne preporu~uje se kod trudnica i dojilja. Ekstrapiramidalna distonija ~e{}a je kod mla|ih osoba, naro~ito `enskog pola (70% svih ekstrapiramidalnih reakcija). Registrovani lekovi: KLOMETOL - Galenika A.D., R. Srbija REGLAN - Alkaloid A.D., Makedonija
A03FA02 cisaprid (Cisapride) DDD: O R 30 mg FarKl: PROPULZIV, GASTROKINETIK (STIMULANS PERISTALTIKE) Delovanje: Cisaprid pove}ava fiziolo{ko osloba|anje acetilholina u predelu prednjeg mienteri~kog pleksusa i tako pove}ava tonus donjeg ezofagusnog sfinktera, relaksira antrum pilorusa i bulbus dvanaestopala~nog creva, poja~ava peristaltiku i pra`njenje celog digestivnog trakta uklju~uju}i i kolon. Prednost cisaprida nad metoklopramidom je odsustvo antidopaminergi~kog delovanja ~ime se izbegavaju ekstrapiramidalna distonija i hiperprolaktinemija, a relativni nedostatak je {to poja~ava motilitet kolona i mo`e izazvati proliv. Indikacije: Refleksni ezofagitis (GERB), idiopatska gastropareza, hroni~na dispepsija neulkusne prirode, hroni~na opstipacija zbog dugotrajne upotrebe laksativa ili paraplegije, hroni~na intestinalna pseudoopstrukcija. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, prepreke u pasa`i digestivnog trakta, kod pacijenata koji istovremeno uzimaju makrolidne antibiotike, antimikotike (iz grupe azola), inhibitore HIV - proteaze, nefazodon jer produ`avaju QT interval pa mogu dovesti do te{kih aritmija koje mogu biti fatalne. Ne`eljena dejstva: Abdominalni gr~evi, dijareja, glavobolja, meteorizam, blaga malaksalost, vrtoglavica, povi{enje vrednosti funkcionalnih testova jetre i vrlo retko konvulzije i ektrapiramidalni poreme}aj. Kod malog broja bolesnika, zapa`eni su i rinitis, sinuzitis, infekcije gornjeg respiratornog trakta, virusne infekcije. Retko mo`e da dovede do produ`enja QT intervala, {to mo`e izazvati ventrikularne aritmije i naprasnu smrt (VF i VT). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Tablete: 3-4 puta dnevno po 10 mg na 15 minuta pre glavnih obroka i uve~e, pre spavanja. Kure traju 12 nedelja kod refluksa, 6 i vi{e nedelja kod gastropareze, 4 nedelje kod dispepsije; terapija odr`avanja, 2 puta po 10 mg ili 20 mg uve~e; maks. 40 mg/dan. Parenteralno: i.m. 10 mg (kod dece 0,15 mg/kg telesne mase) do 4 puta dnevno; maks. 40 mg/dan. Upozorenje: Ne preporu~uje se kod trudnica i dojilja. Kod starijih bolesnika i bolesnika sa
91
o{te}enom funkcijom bubrega i/ili jetre, preporu~uje se smanjenje po~etne dnevne doze na polovinu. Oprez je potreban kod osoba s produ`enim QT intervalom u kardiolo{kim oboljenjima (v. kontraindikacije i ne`eljena dejstva) i istovremene primene cisaprida sa lekovima koji inhibiraju njegov metabolizam. Zbog toga se ne sme prekora~iti preporu~ena dnevna doza cisaprida. Registrovani lekovi: CISAP - Zdravlje, R. Srbija
A03FA04 bromoprid (Bromopride) DDD: O P 20 mg FarKl: ANTIEMETIK, PROPULZIV Delovanje: Bromoprid je antagonist dopaminskih receptora u CNS-u, deluje sna`no antiemeti~ki, 40 puta ja~e od hlorpromazina i spada u grupu propulziva i dejstvo mu je sli~no metoklopramidu. Indikacije: Povra}anje organskog i funkcionalnog porekla, gastritis, gastroduodenalni ulkus, gastroezofagealni refluks, neulkusna dispepsija, dijabeti~ka gastropareza, postoperativni meteorizam, rendgentska dijagnostika `eluca i duodenuma, mu~nina i povra}anje kod bolesnika na citostatskoj terapiji. Kontraindikacije: Hipermotilitet, perforacije, mehani~ke prepreke ili krvavljenja u gastrointestinalnom traktu, feohromocitom, prolaktinom, epilepsija i ekstrapiramidalni poreme}aj, trudno}a, laktacija. Ne`eljena dejstva: Glavobolja, vrtoglavica, uznemirenost, diskinezije, znaci parkinsonizma, ubrzana peristaltika i dijareja, hiperprolaktinemija, galaktoreja, ginekomastija i amenoreja pri dugoj primeni. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 3 puta 10-20 mg pre jela (oralno) ili 1-2 puta 10 mg (parenteralno i.m. ili i.v.); deca: oralno 0,5-1 mg/kg (5-10 kapi/kg) podeljeno u 2-3 doze, pre jela. Upozorenje: Oprez kod dece do 14 godina. Izbegavati istovremenu primenu psihofarmaka zbog interakcije. Registrovani lekovi: BYMARAL - Alkaloid A.D., Makedonija
A04 A04A
ANTIEMETICI I SREDSTVA PROTIV NAUZEJE
Antiemetici i sredstva protiv nauzeje
Opis: Povra}anje (nauzeja) je simptom koji je posledica brojnih patolo{kih procesa u organizmu (oboljenja gastrointestinalnog trakta, razne infekcije, trovanja, ozra~ivanja organizma, bolesti metabolizma, pove}anje intra-
A
92
A
specijalni deo
kranijalnog pritiska, poreme}aj labirinta i dr.). Sre}e se u toku rane trudno}e, mo`e da se javi nakon op{te anestezije i kao posledica kinetoza. Posebno treba ista}i da neki lekovi ~esto prouzrokuju povra}anje kao ne`eljeni efekat, a me|u njima su najpoznatiji citostatici, agonisti dopaminskih receptora (apomorfin, bromokriptin, L-DOPA), teofilin i dr. Povra}anju, u ve}ini slu~ajeva, prethodi neprijatan, mu~an, subjektivni ose}aj - nauzeja ili mu~nina, i obi~no je pra}eno salivacijom, tahikardijom, bledilom i dispnejom. Antiemetici su sredstva koja spre~avaju povra}anje, a najpoznatiji antiemeti~ki lekovi su: dopaminski antagonisti, propulzivi (metoklopramid i dr.) antiholinergi~ki lekovi (atropin i skopolamin), H1 antihistaminici (dimenhidrinat i dr.) i antagonisti 5-HT3 serotoninskih receptora. Kao dodatak ovim lekovima ~esto se primenjuju kortikosteroidi, piridoksin i neki benzodiazepini. Izbor leka zavisi, delimi~no, i od uzroka nauzeje i povra}anja. Tako se antiholinergici i antihistaminici koriste kod kinetoza, dok su antagonisti dopamina, deksametazon i serotoninski 5-HT3 antagonisti antiemetici izbora kod mu~nina i povra}anja koji se javljaju kao ne`eljeni efekti tokom hemioterapije.
A04AA
Antagonisti serotonina (5-HT3)
Opis: Hemioterapija i radioterapija mogu izazvati osloba|anje 5-HT u tankom crevu izazivaju}I refleks povra}anja i aktiviranja aferentnog vagusa preko 5-HT3 receptora. Lekovi ove grupe blokiraju pokretanje ovog refleksa po{to su selektivni kompetitivni antagonisti 5-HT3 receptora sme{tenih na aferentnim vlaknima vagusa u digestivnom traktu, koji ulaze u sastav refleksnog luka povra}anja, zatim u CNS-u na relejnim vlaknima aferentnih vagalnih vlakana ka centru za povra}anje (n. tractus solitarius i area postrema). Zbog visoke selektivnosti prema 5-HT3 receptorima imaju malo ne`eljenih dejstava. Antiemetogeno delovanje antagonista serotonina jednako je ili bolje od delovanja tradicionalnih antiemetika, a mo`e se i poja~ati dodavanjem kortikosteroida (naj~e{}e deksametazona). Me|utim, obzirom da su antagonisti serotonina veoma skupi lekovi, koriste se za prevenciju i le~enje mu~nine i povra}anja kod bolesnika koji primaju citostatike visokog emetogenog potencijala i kod svih bolesnika na citostatskoj terapiji umerenog emetogenog potencijala mla|ih od 30 godina.
A04AA01 ondansetron (Ondansetron) DDD: O P R 16 mg FarKl: ANTIEMETIK Delovanje: v. uvod A04AA. Indikacije: v. uvod A04AA. Kontraindikacije: Preosetljivost na komponente preparata, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Glavobolja, crvenilo, ose}aj toplote, opstipacija i ra{, a veoma retko bronhospazam, angioedem, anafilaksa, aritmije, bradikardija, hipotenzija, nevoljni pokreti i konvulzije. Prolazni poreme}aji vida i vrtoglavica su prime}eni samo posle brze i.v. primene. Lokalno na mestu primene mogu}a je pojava crvenila, `arenja i bola. Interakcije: v. Poglavlje III; Lekovi koji indukuju ili inhibiraju enzim citohrom P-450 mogu uticati na promene klirensa u plazmi i poluvreme eliminacije serotoninskih 5-HT3 antagonista. Doziranje: emetogena hemioterapija i radioterapija: odrasli: 8 mg polako i.v. neposredno pre terapije ili 8 mg oralno 1 sat pre terapije, a zatim svakih 12 sati oralno 8 mg, tokom 5 dana. Deca: 5 mg/m2 i.v. neposredno pre hemoterapije, zatim 4 mg oralno na 12 sati tokom 5 dana; prevencija postoperativnog povra}anja: odrasli: pre uvo|enja u anesteziju 4 mg sporo i.v., i.m. ili oralno 8 mg 1 sat pre anestezije, a zatim 2 puta 8 mg u intervalu od 8 ~asova. Deca: 0,1 mg/kg do najvi{e 4 mg sporo i.v. pre anestezije i toku ili postoperativno. Upozorenje: Kod bolesnika sa srednjim ili te{kim o{te}enjem funkcija jetre, klirens ondansetrona je zna~ajno smanjen, pa takvim bolesnicima ne bi tebalo davati vi{e od 8 mg onadansetrona na dan. Opis ana je ukr{tena preosetljivost sa drugim antagonistima 5-HT3 receptora. Lek se ne sme davati deci mla|oj od 2 godine starosti, jer ne postoji dovoljno podataka o primeni. Registrovani lekovi: AVESSA - Hemofarm koncern, R. Srbija ONDASAN - Slaviamed, R. Srbija ZOFRAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
A04AA02 granisetron (Granisetron) DDD: O 2 mg; P 3 mg FarKl: ANTIEMETIK Delovanje: v. uvod A04AA. Indikacije: v. ondansetron. Kontraindikacije: v. ondansetron. Ne`eljena dejstva: Opstipacija, glavobolja, retko ko`ni osipi, pospanost, zamor, nauzeja, povra}anje, gubitak apetita, leukopenija, anemija, alopecija.
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Uz hemioterapiju/radioterapiju: Odrasli: 1-2 mg na 1 sat pre terapije ili 1 mg na 12 sati (oralno); maks. 9 mg dnevno ili 3 mg neposredno pre hemioterapije sporo i.v. ili infuzijom tokom 5 minuta. Deca: 20 mcg/kg podeljeno u dve dnevne doze; maks. 1 mg dnevno. Postoperativna mu~nina: Odrasli: 1 mg sporo i.v. neposredno pre anestezije. Upozorenje: v. ondansetron. Registrovani lekovi: KYTRIL - F. Hoffman La-Roche, [vajcarska
A04AA03 tropisetron (Tropisetron) DDD: O P 5 mg FarKl: ANTIEMETIK Delovanje: v. uvod A04AA. Indikacije: v. uvod A04AA. Kontraindikacije: Nekontrolisana hipertenzija, aritmije. Ne`eljena dejstva: GI smetnje, glavobolja, izuzetno kolaps i sinkopa. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 5 mg parenteralno pre po~etka terapije, nastaviti oralno sa 5 mg dnevno slede}ih 2-6 dana; Deca iznad 2 godine: 0,2 mg/kg; maks. 5 mg dnevno. Upozorenje: Kod bolesnika sa nekontrolisanom arterijskom hipertenzijom dnevne doze tropisetrona vi{e od 10 mg treba izbegavati, jer bi moglo do}i do daljeg povi{enja pritiska. Registrovani lekovi: NAVOBAN - Novartis Pharma, AG , [vajc.
A05
TERAPIJA BOLESTI @U^NIH PUTEVA (BILIJARNOG TRAKTA) I JETRE
A05A
Terapija bolesti `u~nih puteva
A05AA
Preparati `u~nih kiselina
Opis: Holna i henodeoksiholna kiselina su najva`nije `u~ne kiseline u `u~i ~oveka. One su, uglavnom, prisutne u obliku natrijumovih soli. Sa druge strane, izraz `u~ne kiseline koristi se i za konjugate ovih kiselina sa glicinom i taurinom. @u~ne kiseline olak{avaju digestiju i resorpciju masti, kao i resorpciju liposolubilnih vitamina (A, D, E i K), stimuli{u jetru da lu~i ve}u koli~inu `u~i (holeretici), deluju kao hidroholeretici {to zna~I da pove}avaju zapreminu izlu~ene `u~i. Pokazuju i antiholeliti~ko delovanje - primenjuju se za rastvaranje holesterolnih `u~nih kamenaca male i srednje veli~ine, koji su rentgenski transparentni, ako je o~uvana funkcija `u~ne
93
be{ike. Treba ista}i da je terapijska korist od ovih lekova mala i da hirur{ki zahvat ostaje i dalje metoda izbora za odstranjivanje `u~nih konkremenata, jer su za potpuno rastvaranje potrebni dugo le~enje i radiografske ili ultrazvu~ne kontrole, a recidivi se pojavljuju kod 25% bolesnika u toku prve godine posle prestanka le~enja.
A05AA02 ursodeoksiholna kiselina (Ursodeoxycholic acid) DDD: O 0,75 mg FarKl: HOLELITIJATIK Delovanje: Ursodeoksiholna kiselina je normalno prisutna u malim koli~inama u `u~i, hemijski je sli~na henodeoksiholnoj kiselini, ali pokazije ja~e delovanje sa manje ne`eljenih efekata. Ona smanjuje resorpciju holesterola u gastrointestinalnom traktu i inhibira njegovu biosintezu u jetri. Mehanizam delovanja ursodeoksiholne kiseline zasniva se na smanjenju koncentracije holesterola u `u~I, ~ime se pove}ava njegova mobilizacija na povr{ini `u~nih kamenaca. Indikacije: Rastvaranje holesterolskih `u~nih kamenaca (srednje veli~ine, RTG providni), bilijarni refluksni gastritis, primarna bilijarna ciroza. Kontraindikacije: Trudno}a, nefunkcionalna `u~na kesa, hroni~na oboljenja jetre, inflamatorna i druga oboljenja tankog i debelog creva koja ometaju entero-hepati~ku cirkulaciju `u~nih soli, pepti~ki ulkus, RTG neprovidni konkrementi `u~ne kese. Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, prolazna dijareja, svrab, kalcifikacija kamenaca u `u~noj kesi, prolazno pove}anje enzimskih vrednosti jetre. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Rastvaranje holesterolskih `u~nih kamenaca: 8-12 mg/kg/dan u dve doze ili kao pojedina~na doza uve~e, pre spavanja, trajanje terapije do 2 godine, a terapija se nastavlja 3-4 meseca po uspe{nom rastvaranju kamenaca. Primarna bilijarna ciroza: 10-15 mg/kg/dan u 2-4 doze. Bilijarni refluks gastriti: 250 mg uve~e, pre spavanja, tokom 10-14 dana. Predoziranje: Vrlo je mala verovatno}a predoziranja, po{to se apsorpcija smanjuje sa pove}anjem doze. Mogu}a je dijareja. Upozorenje: Ne preporu~uje se kod trudnica i dojilja. Zbog nedovoljnih podataka o embriotoksi~nosti primena ursodeoksiholne kiseline kod `ena reproduktivne dobi mogu}a je samo uz odgovaraju}u kontracepciju. Primena nije opravdana zbog neefikasnosti u kasnijim fazama primarne bilijarne ciroze, kod poreme}ene kontraktilnosti `u~ne kese, kod kalcificiranih `u~nih kamenaca niti kod
A
94
A
specijalni deo
~estih bilijarnih kolika. Za vreme terapije, potrebno je redovno pratiti testove funkcije jetre. Registrovani lekovi: URSOFALK - Dr. Falk Pharma, Nema~ka URSOSAN - PRO.MED.CS Praha a.s., ^e{ka Republika
A05AX
Ostali lekovi za terapiju bolesti `u~i
Opis: Prisustvo `u~nih konkremenata u `u~nim putevima, svojim mehani~kim delovanjem na zidove, dovodi do gr~evitih sna`nih kontrakcija `u~ne be{ike i `u~nih puteva {to izaziva jake bolove. Kod takvih stanja, primenjuju se holespazmolitici i to: parasimpatolitici i antiholinergici. Najvi{e primenjivan holespazmolitik je himekromon.
A05AX02 himekromon (Hymecromone) FarKl: SPAZMOLITIK Delovanje: Himekromon deluje spazmoliti~ki na `u~ne puteve i Oddi-ev sfinkter (muskulotropni spazmolitik). Pri tome, ne dovodi do atonije `u~nih puteva niti uti~e na motoriku creva i, prakti~no, je selektivan u dejstvu na bilijarni trakt. Ova selektivnost mu je glavna prednost u odnosu na druge manje selektivne spazmolitike. Himekromon pove}ava, ne samo zapreminu izlu~ene `u~I (hidroholeretik), ve} i svih njenih sastojaka, uklju~uju}I i bilirubin (holeretik). Dobro se resorbuje iz digestivnog trakta, do 80% od date doze, a dejstvo mu zapo~inje ve} posle 15-20 minuta. Izlu~ivanje se, najve}im delom, u konjugovanom obliku vr{i preko bubrega. Indikacije: Bolovi kod hroni~nih poreme}aja u `u~nim putevima, bilijarne diskinezije, holecistopatija, hepatopatija, hroni~ne smetnje varenja zbog staze `u~i. Kontraindikacije: oboljenja jetre, opstruktivni ikterus, akutna upala `u~ne kese, ulcerativni kolitis, dijareja. Ne`eljena dejstva: Dijareja kod primene ve}ih doza leka, ra{. Interakcije: v. Poglavlje III. Kod istovremene primene kardiotoni~nih glikozida, mogu}a je hipokalijemija. Doziranje: 2-3 puta dnevno 200-400 mg/dan pola sata pre obroka, maks.1.200 mg/dan. Upozorenje: Nema podataka o sigurnosti primene tokom trudno}e i dojenja, pa se ne preporu~uje trudnicama i dojiljama. Registrovani lekovi: HIMEKROMON - Zdravlje, R. Srbija MENDIAXON - Hemofarm koncern, R. Srbija
A05AX.. pinen, kamfen, menton, cineol, mentol, borneol FarKl: HOLERETIK Delovanje: Sme{a terpena, koja je kod nas registrovana u obliku kapsula, pokazuje holereti~ko delovanje. Njihovo glavno dejstvo je da dra`e }elije parenhima jetre na lu~enje `u~i, ali se njena koncentracija umanjuje. Ova sme{a, tako|e, pove}ava rastvorljivost holesterola u `u~i, ali manje efikasno od ursodeoksiholne kiseline. Mo`e se upotrebiti kao dodatak ovoj kiselini kod kamenaca u `u~nim putevima, ali nije tako efikasna kod kamenaca u `u~noj be{ici. Indikacije: Holelitijaza, holecistitis, spazam bilijarnih puteva, inflamatorne promene jetre, prevencija ponovnog stvaranja kamenaca. Ne`eljena dejstva: Blaga su i retko se javljaju: podrigivanje i ukus peperminta posle jela, bolovi u ustima i ulceracije bukalne sluznice Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 3 puta dnevno po 1-2 kapsule pre jela. Upozorenje: Po{to nema dovoljno podataka, treba biti oprezan pri davanju ovog leka u trudno}I i laktaciji. Registrovani lekovi: ROWACHOL - Rowa Pharmaceuticals, Irska
A05B
Terapija bolesti jetre, lipotropni lekovi
A05BA
Preparati u terapiji bolesti jetre
Opis: U jetri se stvara antiperniciozni faktor i antikoagulans heparin, vr{i sinteza albumina i fibrinogen plazme, a, tako|e, odvijaju i drugi za organizam veoma va`ni procesi metabolizma. Jetra je, tako|e, najva`niji organ u kome se lekovi strukturno menjaju u metabolite od kojih su neki biolo{ki neaktivni, neki aktivni, a neki, ~ak, i toksi~ni, pa ima bitnu ulogu pri detoksikaciji raznih agenasa. Ako je o{te}en parenhim jetre, ~ovek postaje osetljiv prema supstancama koje u toksi~nim dozama o{te}uju }elije, jer je poznata bitna uloga jetre pri detoksikaciji raznih agenasa. Stari koncepti o hepatoprotektivnom delovanju nekih lekova su napu{teni, kao i ranije kori{}eni lekovi. Silimarin se jo{ uvek koristi, mada postoji mi{ljenje da nema potrebe propisivati jedan takav lek za koji nije dokazana efikasnost. Povratak esencijalnih fosfolipida jeste jedan korak nazad za racionalnu farmakoterapiju.
A05BA.. L-ornitin-L-aspartat FarKl: HEPATOPROTEKTIV
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
Registrovani lekovi: HEPA-MERZ - Merz Pharmaceutical GmbH, Nema~ka
A05BA03 silimarin (silibin) (Silymarin) FarKl: HEPATOPROTEKTIV Opis: Silimarin je sme{a izomera flavolignana silibina, silkristina i silidianina koji su aktivni principi droge Silybum marianum, a od kojih je silibinin najzastupljenija komponenta. Delovanje: [titi i stabilizuje membrane hepatocita, ~uva ih od toksi~nih agenasa time {to pobolj{ava metabolizam lipida. Postoji mi{ljenje, da se njegovo hepatoprotektivno dejstvo zasniva na sposobnosti da inhibira formiranje leukotriena i slobodnih radikala, a s druge strane, da stimuli{e sintezu proteina u jetri. Indikacije: Adjuvans u terapiji toksi~nih o{te}enja jetre alkoholom, lekovima i otrovima, terapija akutnog i hroni~nog hepatitisa, masna degeneracija jetre, ciroza jetre. Kontraindikacije: Reakcija preosetljivosti na lek. Ne`eljena dejstva: Pojava gasova u stomaku (pri ve}im dozama). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 70-140 mg 2-3 puta dnevno. Upozorenje: Pri pojavi gasova, dozu leka smanjiti, pa je zatim postepeno pove}avati u toku nekoliko dana.
A05BA. . fosfolipidi esencijalni (EPL), cijanokobalamin, nikotinamid, piridoksin, riboflavin, tiamin (aneurin, vitamin B1), tokoferol (vitamin E) FarKl: HEPATOPROTEKTIV Opis: Esencijalni fosfolipidi izolovani su iz divljeg kestena i daju se u kombinaciji sa vitaminima B kompleksa u obliku kapsula. Delovanje: Smatra se da u~estvuju u metabolizmu }elija i ugra|uju se u membranske sisteme }elija i na taj na~in stabilizuju membranu, u~estvuju pri izmeni jona i u biohemijskim procesima, unutra{njoj respiraciji i oksidaciji. Zatim uti~u na energetski metabolizam oksidativnim fosforiliranjem. U krvi poma`u u transportu masti. Resorpcija u tankom crevu je ve}a od 90%. Esencijalne masne kiseline na fiziolo{ki na~in normalizuju naru{ene funkcije jetre i enzimsku aktivnost, deluju}I preko membranske strukture, omogu}avaju energetsku ravnote`u u jetri, stimuli{u regeneraciju tkiva u jetri, pretvaraju neutralne masti i holesterol u prenosne forme, ~ine}i ih dostupnim za sagorevanje.
95
Indikacije: Akutna i hroni~na oboljenja jetre, masna distrofija jetre, poreme}aj funkcije jetre kao komplikacija drugih oboljenja, profilaksa recidiva holelitijaze, psorijaza, gestoze vezane za poreme}aj funkcije jetre, radijacioni sindrom. Kontraindikacije: Hipersenzitivnost na aktivnu supstancu ili ekscipijens. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne smetnje (dijareja). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: U po~etku, 3 puta dnevno po 2 kapsule, a kasnije dozu smanjiti na 1-2 puta dnevno po 2 kapsule; parenteralno sporo i.v. 250-500 mg dnevno. Upozorenje: Preparat sadr`i benzilalkohol, pa se rastvor za i.v. injekcije ne sme davati novoro|en~adi. Registrovani lekovi: ESSENTIALE N FORTE - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka
A05BA.. L-arginin, L-asparaginska kiselina, L-jabu~na kiselina, sorbitol, riboflavin, D-pantenol, piridoksin, nikotinamid, natrijum hidrogenkarbonat, kalijum hlorid FarKl: HEPATOPROTEKTIV Delovanje: U slu~aju oboljenja jetre pra}enog intoksikacijom amonijakom, L-arginin ubrzava sintezu ureje i mo`e sniziti nivoe amonijaka. Jabu~na kiselina potpoma`e metabolisanje arginina i daje potrebnu energiju za ciklus ureje. Sorbit snabdeva organizam fruktozom, odnosno, energijom, a vitamini B kompleksa su neophodni za enzimski sistem }elijskog metabolizma. Indikacije: Koma i prekomatozna stanja usled o{te}enja jetre, akutni i hroni~ni hepatitis, ciroza jetre, hepati~ka encefalopatija, krvavljenje iz ezofagealnih varikoziteta, povi{en amonijak u krvi posle velikih tkivnih o{te}enja. Kontraindikacije: insuficijencija srca i bubrega, anurija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 500 ml sporom i.v. infuzijom, oko 40 kapi/min. Davanje se ponavlja svakih 12 sati do otklanjanja neurolo{kih simptoma. Koli~ine datog preparata i dinamika davanja se uskla|uju sa nivoima amonijaka u krvi i individualnog odgovora bolesnika. Upozorenje: U slu~aju da je hepati~ka koma kombinovana sa te{kim o{te}enjem bubrega, potrebno je razmotriti koje od ta dva stanja vi{e ugro`avaju bolesnika. Potrebno je kontrolisati koncentraciju kalijuma.
A
96
A
specijalni deo
Registrovani lekovi: HEPASTERIL A - Hemofarm koncern, R. Srbija
A05BA.. metionin, levuloza, fosforilholin, riboflavin, D-pantenol, piridoksin, nikotinamid, biotin (vitamin H), natrijum hlorid, natrijum hidrogenkarbonat, kalijum hlorid, jabu~na kiselina) FarKl: HEPATOPROTEKTIV Delovanje: Smatra se da ovaj kompleksni rastvor ima hepatoprotektivno delovanje. Supstance u rastvoru preparata potpoma`u procese detoksikacije i druge metaboli~ke aktivnosti hepatocita. Slu`e kao donatori radikala koji poma`u sintezu ili predstavljaju me|uproizvode u sintetskoj aktivnosti hepatocita. Zatim, vezuju toksi~ne proizvode metabolizma ili se ugra|uju u enzimski sistem. Rastvor sadr`i fruktozu kao izvor energije Indikacije: Akutni i hroni~ni hepatitis, hepatoze. Kontraindikacije: Te{ka o{te}enja bubrega, anurija, nepodno{ljivost fruktoze, trovanje metanolom, insuficijencija srca. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Uobi~ajena doza je 500-1.000 ml sporom i.v. infuzijom (40-60 kapi/min). Davanje se ponavlja svakih 12 sati do otklanjanja neurolo{kih simptoma. Terapija se uskla|uje prema nivou amonijaka u krvi i terapijskom odgovoru.
A05BA.. alanin, arginin, cistein, fenilalanin, glicin, histidin, izoleucin, leucin, lizin, metionin, prolin, serin, sir}etna kiselina, treonin, triptofan, valin Registrovani lekovi: HEPASOL - Hemofarm koncern, R. Srbija
obi~na, u kojoj ne postoji jasan uzrok, i sekundarna, koja nastaje kao posledica drugih bolesnih stanja. Opstipaciju treba le~iti u situacijama kada tvrda stolica mo`e poja~ati krvavljenje iz hemoroida, kad to stanje mo`e pogor{ati primarnu bolest (angina pectoris) ili kod opstipacije izazvane lekovima. U svakom slu~aju, prvo treba preporu~iti dijetu koja sadr`i nesvarljiva vlakna uz adekvatan dnevni unos te~nosti i podsticati telesnu aktivnost. Ina~e, ova grupa lekova se previ{e i pre~esto primenjuje, pogotovo u samole~enju, osim laktuloze koja je vrlo delotvorni osmotski laksativ, ali je njena primena u re{avanju opstipacije previ{e skupa, te se koristi kao hepatoprotektiv. Stalna primena laksativa mo`e spre~iti uspostavljanje normalnog ritma stolice, a navikavanje na ova sredstva obi~no se razvija nakon trudno}e ili bolesti. Zavisnost o laksativima inicijalno je samo psihi~ka, ali se tokom vremena mo`e razviti prava fizi~ka zavisnost. Laksativni lekovi se, prema mehanizmu dejstva, svrstavaju u ~etri grupe: • Nadra`ajni laksativi - deluju dra`enjem sluznice creva, • Laksativi koji deluju na pove}anje zapremine crevnog sadr`aja, • Laksativi - omek{iva~i stolice, • Laksativi koji bubre (koriste se kao dodatak dijeti). Indikacije: akutna i hroni~na opstipacija, pre endoskopskih i rendgenskih ispitivanja, pre hirur{kih intervencija i posle primene antihelminti~ke terapije (radi izbacivanja parazita), posle poro|aja, posle perianalnih operacija i kod starih iscrpljenih le`e}ih bolesnika.
A06A
Laksativi
A06AB
Kontaktni laksativi
Opis: Nadra`ajni laksativi su preparati biljnih droga i sintetski preparati (bisakodil, natrijum pikosulfat) koji dra`e kolon odnosno Auerbahov pleksus u zidu creva i na taj na~in ubrzavaju crevnu peristaltiku i evakuaciju crevnog sadr`aja.
A06AB02 bisakodil (Bisacodyl)
A06
DDD: O R 10 mg
LAKSATIVI
Opis: Laksativi su lekovi za koje je vrlo zna~ajno da se pre primene ta~no utvrdi razlog nastanka opstipacije i konstipacije. Pod opstipacijom podrazumevamo odsustvo spontane stolice, a konstipacija je stanje koje je pra}eno sa retkim, tvrdim, malim i suvim stolicama, uz ote`ano pra`njenje creva i ose}aj nepotpunog pra`njenja. Opstipacija mo`e biti
FarKl: LAKSATIV Delovanje: Bisakodil deluje, prvenstveno, na sluzoko`u debelog creva i rektuma dok na sluzoko`u tankog creva gotovo i ne deluje. Laksativni efekat ostvaruje preko dva mehanizma: stimuli{e senzorne nervne zavr{etke u mukozi, podsti~u}i parasimpati~ke receptore i osloba|aju}i acetilholin, jedan od osnovnih stimulatora peristaltike; pove}ava sadr`aj vode i elektrolita u lumenu creva, dovodi do distenzije zida kolona ~ime se osloba|a ace-
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
tilholin iz intramuskularnih nervnih pleksusa. Lek se dobro podnosi i skoro se uop{te ne resorbuje iz digestivnog trakta (svega 5% od oralno unete doze). Dejstvo nastaje posle 510 sati nakon oralne primene, a 15-30 minuta posle rektalne primene. Indikacije: v. uvod A06AB. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, akutni hirur{ki abdomen, apendicitis, gastroenteritis, krvavljenje iz rektuma, mehani~ka opstrukcija u crevima, ulcerozne promene na sluzoko`i kolona i rektuma. Ne`eljena dejstva: Abdominalni gr~evi, pri du`oj upotrebi. Supozitorije lokalnim nadra`ajem mogu izazvati zapaljenske reakcije u rektumu, proktitis, o{te}enje epitela, flatulencija. Interakcije: Istovremena primena diuretika i kortikosteroida, uz vi{e doze bisakodila, mo`e pove}ati opasnost od poreme}aja ravnote`e elektrolita. v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 5 -10 mg posle ve~ere (oralno) ili 10 mg ujutru (rektalno). Deca do 2 godine: 5 mg rektalno. Deca iznad 2 godine: 5 mg oralno ili 10 mg rektalno. Predoziranje: Kod predoziranja mo`e do}i do izra`enog laksativnog efekta pra}enog gubitkom elektrolita i te~nosti. Upozorenje: Dugotrajna upotreba laksativa dovodi do navikavanja. Urin i stolica se mogu obojiti ljubi~asto. Registrovani lekovi: DULCOLAX - Zdravlje, R. Srbija PANLAX - Hemofarm koncern, R. Srbija
A06AB08 natrijum pikosulfat (Sodium picosulfate) DDD: O 5 mg FarKl: LAKSATIV Delovanje: Sintetski kontaktni laksativ (v. Uvod A06AB). Dejstvo nastupa 8-12 sati nakon oralne primene. Ne resorbuje se i ne deluje nadra`uju}e na sluznicu creva, ne stvara naviku i ne prelazi u mleko. Indikacije: v. uvod AO6., pre abdominalnih radiolo{kih procedura, endoskopije i hirur{kih zahvata. Kontraindikacije: Mehani~ke opstrukcije creva, akutni abdomen, ulcerozni kolitis, peritonitis. Ne`eljena dejstva: Bolovi i gr~evi u abdomenu. Doziranje: 5 mg uve~e, u slu~aju upornih opstipacija 10 mg uve~e. Registrovani lekovi: NATRIJUM PIKOSULFAT - Zdravlje, R. Srbija
97
A06AD Osmotski laksativi A06AD11 laktuloza (Lactulose) DDD: O 6,7 g FarKl: LAKSATIV Opis: Laktuloza je sinteti~ki disaharid, galaktozido-fruktoza, koja se ne resorbuje u digestivnom traktu. U debelom crevu se metaboli{e u mle~nu i sir}etnu kiselinu. Delovanje: Laktuloza pove}ava kiselost u crevima, suprimira rast proteoliti~kih bakterija, vezuje amonijak i spre~ava njegovu resorpciju. Tako|e, pove}ava difuziju amonijaka iz krvi u crevo, ~ime se smanjuje hiperamonijemija i prelazak amonijaka u mozak. Osim toga, ubrzava peristaltiku i otklanja opstipaciju. Indikacije: Hroni~na opstipacija, hepati~ka encefalopatija, prevencija hepati~ke kome kod bolesnika sa te{kom cirozom jetre. Kontraindikacije: Galaktozemija, opstrukcija u crevima, akutni apendicitis i akutni abdomen, preosetljivost na sastojke preparata. Ne`eljena dejstva: Meteorizam, mu~nina, povra}anje, dijareja. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hroni~na opstipacija: Odrasli: 1020 g (maks. 40g) pra{ka dnevno (doza odr`avanja 10 g) ili 15-30 ml (maks. 60 ml) sirupa dnevno (doza odr`avanja 5-15 ml). Deca: 2,5 ml (ispod 1 godine starosti), 5 ml (1-5 god), 10 ml (5-10 godina) 2 puta dnevno. Encefalopatija: 20-30 g pra{ka (ili 30-45 ml sirupa) 3 puta dnevno. Dozu podesiti tako da bolesnik ima 2-3 meke stolice dnevno. Predoziranje: Visoke doze mogu uzrokovati dijareju uz gubitak velike koli~ine vode i elektrolita, posebno kalijuma. Upozorenje: Oprez je potreban kod trudno}e, dojenja i dijabetesa. Registrovani lekovi: LACTULOSE-MIP - Chephasaar Chemisch Pharm GmbH, Nema~ka PORTALAK - Belupo LTD., Hrvatska SANILAK - Sanitarija, R. Srbija
A06AD15 makrogol (Macrogol) DDD: O 10 g FarKl: LAKSATIV Opis: Makrogol 4000 je pra{ak za pripremanje rastvora za oralnu upotrebu u cilju ~i{}enja crevnog trakta prilikom sprovo|enja dijagnosti~kih i operativnih procedura na crevima. Delovanje: Makrogol je visokomolekulski polietilen glikol koji se ne resorbuje iz creva, hidrofilan je i vezuje vodu, pove}ava osmotski pritisak u lumenu creva i na taj na~in stimuli{e peristalti~ku aktivnost i pra`njenje creva.
A
98
A
specijalni deo
Indikacije: Lava`a kolona u pripremi endoskoske i radiolo{ke dijagnosti~ke procedure, hiru{ke intervencije na kolonu. Kontraindikacije: Te{ko op{te stanje, dehidriranost, te{ka sr~ana insuficijencija, suspektan ileus, opstrukcja creva, deca mla|a od 15 godina, u truno}I samo ako je neophodno, alergija na poietilen glikol. Ne`eljena dejstva: Blaga i retka, naj~e{}e mu~nina, povra}anje osip, urtikarija, eritem. Interakcije: Spre~ava resorpciju svih oralno primenjenih lekova. Doziranje: Sadr`aj svake kesice se rastvori u 1 l vode, a koristi se 1 l rastvora na 15-20 kg telesne mase, odnosno prose~no 4 l ili uve~e pred zahvat, ili u 2 doze (2. doza 3-4 sata pred intervenciju). Upozorenje: Stariji ljudi slabijeg op{teg stanja mogu da koriste ovaj lek pod nadzorom stru~njaka. Registrovani lekovi: FORTRANS - Beaufour Ipsen Industrie, Francuska
A06AG Klizme A06AG04 glicerol (Glycerol) FarKl: LAKSATIV Delovanje: Glicerol deluje sli~no parafinu na taj na~in {to se emulguje sa crevnim sadr`ajem i tako omek{ava stolicu i olak{ava klizanje crevnog sadr`aja. Osim toga, glicerol mnogi svrstavaju u grupu blagih kontaktnih laksativa, jer lokalno stimuli{e rektum i pokre}e peristalti~ke kontrakcije. Registrovan je u obliku ~epi}a. Efekat nastupa za 15-30 minuta. Indikacije: Opstipacija kod odraslih i dece. Ne`eljena dejstva: Iritacija sluzoko`e rektuma Doziranje: Odrasli: 1 ~epi} po potrebi (rektalno).
A06AG11 natrijum laurilsulfoacetat, glicerol, (Sodium laurilsulfate, glycerol) FarKl: LAKSATIV Delovanje: Svrstava se u grupu blagih kontaktnih laksativa, ne dra`i kolon. Dejstvo je brzo, nastupa ve} posle 5-15 minuta nakon primene. Indikacije: Opstipacija kod trudnica, sr~anih bolesnika, dece i odoj~adi, priprema bolesnika za radiolo{ka, rektoskopska ispitivanja. Doziranje: Odjednom se daju 1-2 mikroklizme; u hirurgiji i ginekologiji, mo`e se dati jo{ jedna klizma posle 30 minuta. Registrovani lekovi: MEDILAX - Farmakos d.d., R. Srbija
A07
ANTIDIJAROICI, INTESTINALNI ANTIINFLAMATORNI/ ANTIINFEKTIVNI LEKOVI
Opis: Dijareja nastaje u stanjima abnormalnog pove}anja likvidnosti stolice i njene dnevne mase na vi{e od 200 g, {to je, obi~no, pra}eno i pove}anim brojem stolica (vi{e od tri na dan), te perianalnom nelagodno{}u, ose}ajem potrebe defekacije i povremeno inkontinencijom. Dijareja mo`e nastati naglo (akutna dijareja) ili da traje mesecima, odnosno, godinama (hroni~na dijareja). U pristupu bolesniku s dijarejom vrlo je va`na epidemiolo{ka anamneza uz bakteriolo{ku, parazitolo{ku i virusolo{ku analizu uzorka stolice, te ciljana terapija tek nakon identifikacije uzro~nika.
A07A
Intestinalni antiinfektivi
A07AA Antibiotici A07AA02 nistatin (Nystatin) (v. i G01AA01) DDD: O 1.500.000 i. j. FarKl: ANTIMIKOTIK Registrovani lekovi: NYSTATIN drag, kapi - Hemofarm AD, R. Srbija
A07AA09 vankomicin (Vancomycin) (v. i J01XA01) DDD: O 2 g FarKl: ANTIDIJAROIK
A07AB Sulfonamidi A07AB03 sulfagvanidin (Sulfaguanidine) DDD: O 4000 mg FarKl: SULFONAMID (ENTEROANTISEPTIK)
A07AX
Ostali intestinalni antiinfektivi A07AX03 nifuroksazid (Nifuroxazide) DDD: O 0,6 g FarKl: CREVNI ANTISEPTIK, ANTIINFEKTIV Registrovani lekovi: ENTEROFURYL - Bosnalijek, FBiH
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
A07B
Intestinalni adsorbensi
A07BA
Preparati medicinskog uglja A07BA01 medicinski ugalj (Medicinal charcoal) DDD: O 5 g FarKl: ADSORBENS Delovanje: Medicinski ugalj je nespecifi~an intestinalni adsorbens koji apsorbuje organske i neorganske otrove, mikroorganizme, toksine, kao i lekove, i pri tom se ne metabolizuje. Indikacije: Akutna trovanja sa analgeticima, antipireticima (salicilati, paracetamol i dr.), sedativima i hipnoticima (barbiturati), alkaloidima, antiepilepticima (fenitoin), tricikli~nim antidepresivima, kardiotoni~nim glikozidima (digoksin), sulfonamidima, organskim rastvara~ima kao i nekim drugim organskim jedinjenjima (kinin, teofilin, nikotin, kokain i dr.). Uz ovu terapiju se kod akutnog trovanja preporu~uje rektalna ili oralna primena laksansa. Kontraindikacije: Zbog malog kapaciteta adsorbcije, ne preporu~uje se primena medicinskog uglja kao adsorbensa kod trovanja kausti~nim sredstvima, mineralnim kiselinama i bazama, pra{kovima za pranje, kao i kod soli zlata, te{kim metalima i alifati~nim ugljenim hidratima, etilenglikolom i cijanidima. Ne`eljena dejstva: retko nadra`aj ko`e i sluzoko`a. Velike doza mogu izazvati opstrukciju creva. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Akutna dijareja: 5-7 tbl. ili 1 malu ka{iku granulata 3 puta na dan (najdu`e 4 dana). Granulat se razmuti u malo vode ili soka i tako dobijena suspenzija popije, a tablete se zdrobe i razmute u malo vode ili soka. Trovanje: 2 male ka{ike granulata ili 20 tbl. uzimati u kratkim vremenskim intervalima. Upozorenje: Du`a primena mo`e prouzrokovati poreme}aje varenja, jer medicinski ugalj vezuje enzime za varenje i vitamine iz hrane. Boji stolicu u crno.
A07BB Preparati bizmuta A07BB.. bizmut polisilikat FarKl: ANTIDIJAROIK
A07BB.. bizmut polisilikat, pektin FarKl: ANTIDIJAROIK
99
A07BC
Ostali intestinalni adsorbensi A07BC05 diosmektit (Diosmectite) DDD: O 9 g FarKl: ANTIDIJAROIK Opis: Prirodni dvostruki silikat aluminijuma i magnezijuma u obliku pra{ka, lisnate strukture i velike viskoznosti. Zbog takve strukture dobro obla`e sluznicu digestivnog trakta. Delovanje: Interakcijom sa glikopeptidima mukusa sluznice digestivnog trakta i stvaranjem za{titnog sloja preko sluznice digestivnog trakta, deluje protektivno prema svim agensima koji mogu da dovedu do o{te}enja sluznice. Indikacije: Simptomatsko le~enje bolova kod ezofagoduodenalnih oboljenja, kao i bolesti kolona, akutna i hroni~na dijareja, posebno kod dece. Kontraindikacije: Nisu poznate. Ne`eljena dejstva: Poja~anje postoje}e opstipacije. Interakcije: Postoji mogu}nost vezivanja drugih lekova i smanjenja resorpcije, kada se primenjuju istovremeno sa diosmektitom. Doziranje: Deca: mla|a od 1 godine: 1 kesica/dan; 1-2 godine: 1-2 kesice/dan; vi{e od 2 godine: 2-3 kesice/dan; odrasli 3 kesice/dan. Svaka kesica se rastvara u pola ~a{e vode. U slu~aju akutne dijareje, prvog dana le~enja udvostru~iti dozu. Registrovani lekovi: SMECTA - Beaufour Ipsen Industrie, Francuska
A07D
Antipropulzivi
A07DA Antipropulzivi A07DA03 loperamid (Loperamide) DDD: O 10 mg FarKl: ANTIDIJAROIK Delovanje: direktno usporava pasa`u crevnog sadr`aja, ~ime dovodi do pove}ane resorpcije vode i elektrolita kao i pove}anja viskoznosti fecesa. Resorbuje se lo{e iz gastrointestinalnog trakta, metaboli{e se u jetri, a izlu~uje se primarno fecesom, manje od 2% urinom. Indikacije: simptomatska terapija akutne dijareje. Kontraindikacije: preosetljivost na bilo koji sastojak leka, proliv infektivnog porekla, o{te}enje funkcija jetre, trudno}a, dojenje i deca do 2 godine `ivota, ulcerozni kolitis. Ne`eljena dejstva: mu~nina, suvo}a usta, abdominalni gr~evi, opstipacija, ko`ne reakcije uklju~uju}i urtikariju, retko paraliti~ki ileus, retko depresija.
A
100
A
specijalni deo
Interakcije: istovremenom primenom sa opioidnim analgeticima mo`e do}i do konstipacije. Doziranje: akutna dijareja: odrasli i deca starija od 5 godina, po~etna doza 4 mg (odrasli), odnosno 2 mg (deca), a doza odr`avanja 2 mg nakon svake neformirane stolice; uobi~ajena doza 6-8 mg/dan, a maks. 16 mg/dan. Deca izme|u 2 i 5 godina: 1 mg/10 kg telesne mase 2-3 na dan. Hroni~na dijareja: odrasli, po~etna doza 4-8 mg koja se prilago|ava stanju bolesnika i klini~koj slici, sve dok se ne postignu 1 do 2 formirane stolice na dan. Ve}inom je potrebna terapija odr`avanja izme|u 2-8 mg, maks. 16 mg/dan. Predoziranje: opstipacija, mioza, mi{i}na hipertonija, somnolencija, respiratorna depresija i koma. Antidot je nalokson, a bolesnik mora biti pod lekarskom kontrolom najmanje slede}ih 48 sati. Upozorenje: bolesti jetre, trudno}a, zapaljenske bolesti creva. Registrovani lekovi: LOPEDIUM acut. - Salutas pharma GmbH, Nema~ka LOPERAMID - Zdravlje, R. Srbija
A07E
Intestinalni antiinflamatorni lekovi
Opis: Ulcerozni kolitis i Crohnova bolest se karakteri{u ~estim dijarejama i specifi~nom terapijom. Izbor lekova zahteva preciznu dijagnostiku, koja se ogleda u slede}em: pozitivna dijagnoza bolesti, procena inflamatorne aktivnosti i anatomska pro{irenost, detekcija komplikacija. Crohnova bolest mo`e zahvatiti bilo koji deo digestivnog trakta, od usne duplje do anusa. Sa druge strane, kod ulceroznog kolitisa inflamatorni proces uvek zahvata rektum i mo`e se pro{iriti kontinuirano u proksimalnije delove, ponekad zahvataju}i ~itavo debelo crevo. Ipak, i pored dobro utvr|enih kriterijuma za razlikovanje Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa, od 5-10% bolesnika spada u grupu tzv. intermedijarnog sindroma, jer imaju karakteristike obe bolesti. Akutni napadi imaju razli~ito trajanje (naj~e{}e 8-12 nedelja), a zavisno od lokacije inflamatorne lezije, pro{irenosti i inflamatorne aktivnosti bolesti, zahva}enosti susednih struktura i organa kao i od pojave vancrevnih komplikacija, u terapiji se pored aminosalicilata primenjuju i kortikosteroidi (kod najte`ih oblika bolesti parenteralno (prednizolon), uz prelazak na oralnu terapiju posle po~etnog pobolj{anja, a mesalazin i sulfasalazin kod perianalne Crohnove bolesti i fistula, kao i metronidazol. Folna kiselina se primenjuje kod hroni~nog aktivnog ulceroznog kolitisa zbog antikancerogenog dejstva i zbog potrebe kontinuirane terapije aminosalicilatima
kod tih bolesnika, a primena azatioprina je rezervisana samo za rezistentne slu~ajeve.
A07EC
Aminosalicilna kiselina i sli~ni preparati A07EC01 sulfasalazin (Sulfasalazine) DDD: O R 2000 mg FarKl: SULFONAMID (TERAPIJA ULCEROZNOG KOLITISA) Delovanje: sulfasalazin je derivat sulfapiridina i 5-aminosalicilne kiseline (5-ASA). U debelom crevu se razla`e na navedena jedinjenja, a aktivna komponenta leka je 5-ASA koja inhibira sintezu prostaglandina i lipo-oksigenazni metaboli~ki put arahidonske kiseline. Indikacije: ulcerozni kolitis (akutni napadi i odr`avanje remisije), Crohnova bolest (akutni napadi), reumatoidni artritis. Kontraindikacije: preosetljivost na sulfonamide i salicilate; porfirija, granulocitopenija, primena kod dece do 2 godine `ivota. Ne`eljena dejstva: ~esto mu~nina, povra}anje, osip, glavobolja, retko hemoliti~ka anemija, leukopenija, agranulocitoza, trombocitopenija, groznica, cijanoza, toksi~na epidermoliza, pankreatitis, oligospermija, smanjen motilitet spermatozoida, proteinurija, hematurija, nefrotski sindrom, Steven-Johnsonov sindrom, parestezije, sindrom sli~an lupusu eritematozusu, fibroziraju}i alveolitis, retko akutni pankreatitis i hepatitis. Interakcije: istovremena primena smanjuje resorpciju folne kiseline i digoksina, a mo`e poja~ati delovanje oralnih antikoagulansa i sulfonamidnih hipoglikemika. V. Poglavlje III. Doziranje: ulcerozni kolitis i proktitis, Crohnova bolest: odrasli 1.000-2.000 mg 4 puta na dan (akutni napadi), a za odr`avanje remisije doza se postepeno smanjuje do 500 mg 4 puta na dan (danas se preporu~uje profilakti~ka terapija ulceroznog kolitisa u ovoj dozi, a mo`e se davati neograni~eno dugo). Deca starija od 2 godine, 40-60 mg/kg/dan (akutni napadi), a za odr`avanje remisije 20-30 mg/kg/dan. Reumatoidni artritis: odrasli, po~etna doza 500 mg dan, postupno pove}avati do 1.000 mg 2-3 puta na dan, maks. 10 g/dan. Predoziranje: u slu~aju intoksikacije derivatima salicilne kiseline (hiperventilacija, respiratorna alkaloza, jako znojenje, razdra`ljivost, progresivna respiratorna paraliza, gubitak svesti, hipertermija, eksikoza, metaboli~ka acidoza), treba primeniti infuziju natrijum hidrogenkarbonata ili rastvorom natrijum laktata uz diurezu. Ne postoji specifi~ni antidot. Upozorenje: kod trudnica, bolesnika sa o{te}enom funkcijom bubrega i jetre, bronhijal-
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
nom astmom, alergijskom dijatezom, kao i deficitom enzima G-6-PDH, potreban je oprez. Kod osoba koje su spori acetilatori sulfapiridina kod kojih je usporena razgradnja sulfapiridina Ne preporu~uje se u poslednjem trimestru trudno}e, javlja se u maj~inom mleku u koncentraciji 30-50% u odnosu na koncentraciju u serumu majke, pa se ne preporu~uje primena kod dojilja. Sulfasalazin mo`e promeniti boju urina u `utonarand`astu. Odre|ivanje acetilatorskog statusa je va`no kod dugotrajne terapije. Registrovani lekovi: SULFASALAZIN - Fam Pharm, R. Srbija SALAZOPYRIN-EN - Pharmacia Enterprises S.A., Luksemburg
A07EC02 mesalazin (Mesalazine) DDD: O R 1500 mg FarKl: TERAPIJA ULCEROZNOG KOLITISA Delovanje: iako ta~an mehanizam delovanja mesalazina (5-ASA) jo{ nije potpuno poznat, zna se da se njegovo dejstvo zasniva na inhibiciji sinteze prostaglandina i lipo-oksigenaznog metaboli~kog puta arahidonske kiseline. Poznato je da mesalazin smanjuje poja~ano intraluminalno osloba|anje leukotriena B4 kod bolesnika s ulceroznim kolitisom, pa deluje kao "~ista~" reaktivnih jedinjenja kiseonika. Indikacije: ulcerozni kolitis (akutni napadi i odr`avanje remisije), ulcerozni proktitis (akutni napadi i odr`avanje remisije - naro~ito preparati u obliku supozitorija), Crohnova bolest (akutni napadi). Kontraindikacije: preosetljivost na salicilnu kiselinu, njene derivate ili druge sastojke leka, te{ki poreme}aji funkcije bubrega i jetre, ulkusna bolest `eluca i dvanaestopala~nog creva, hemoragijska dijateza. Ne`eljena dejstva: mu~nina, nadutost, glavobolja, retko: vrtoglavica, alergijski osip i urtikarija, intersticijski nefritis, nefrotski sindrom, pankreatitis, povi{enje aminotransferaza, bronhospazam, leukopenija, trombocitopenija, methemoglobinemija, aplasti~na anemija, miokarditis, fibroziraju}i alveolitis, sindrom sli~an lupusu eritematozusu. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: ulcerozni kolitis: akutni napadi 500 mg 3 puta na dan 1 tableta (1 sat pre obroka) ili supozitorija (u te`im slu~ajevima doziranje se mo`e udvostru~iti), a mo`e se primeniti u obliku jedne klizme 4 g/60 ml (uve~e pre spavanja, nakon lava`e creva); doza odr`avanja 250-500 mg 3 puta na dan 1 tableta i supozitorija. Ulcerozni proktitis: akutni napadi 500 mg 3 puta na dan, za od`avanje remisije 250 mg 3 puta na dan 1 tableta i supozitorija. Crohnova bolest: akutni napadi 500 mg 3 puta na dan 1 tableta (u
101
te`im slu~ajevima doziranje se mo`e udvostru~iti). Predoziranje: u slu~aju intoksikacije derivatima salicilne kiseline (hiperventilacija, respiratorna alkaloza, jako znojenje, razdra`ljivost, progresivna respiratorna paraliza, gubitak svesti, hipertermija, eksikoza, metaboli~ka acidoza), treba primeniti infuziju natrijum hidrogenkarbonata ili rastvorom natrijum laktata uz diurezu. Ne postoji specifi~an antidot. Upozorenje: u bolestima jetre treba kontrolisati funkciju, ne preporu~uje se kod bolesnika sa bronhijalnom astmom, terapiju mesalazinom, kod bolesnika koji ne podnose sulfasalazin treba zapo~eti samo pod kontrolom lekara, a u slu~aju pojava znaka nepodno{ljivosti (akutni abdominalni bol, gr~evi, temperatura, jaka glavobolje, osip), prekinuti. Ne preporu~uje se kod dojilja i dece mla|e od 2 godine. U prvom trimestru trudno}e mesalazin se mo`e primeniti samo ako je striktno indikovan. Registrovani lekovi: 5-ASA - Slaviamed, R. Srbija ASACOL - Lek farmacevtska dru`ba d.d., Ljubljana SALOFALK - Dr. Falk Pharma, Nema~ka
A07F
Antidijaroici mikroorganizmi
A07FA
Antidijaroici mikroorganizmi A07FA01 Bacillus subtilis (bifidobakterium bifidum) Registrovani lekovi: FLONIVIN BS - ICN CG, R. Srbija
A07FA51 mle~nokiselinske bakterije, `ive liofilizovane (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus, Streptococcus faecium) Registrovani lekovi: LINEX - Lek farmacevtska dru`ba d.d., Slovenija
A08
PREPARATI PROTIV GOJAZNOSTI, ISKLJU^UJU]I DIJETETSKE PROIZVODE
Opis: Danas je gojaznost sve ve}i zdravstveni problem u zapadnom svetu i kod nas. Pove}ava rizik smrtnosti, jer je u direktnoj vezi sa nizom bolesti kardiovaskularnog, endokrinog, digestivnog i mi{i}no - kostnog sistema {to
A
102
A
specijalni deo
dovodi i do psihi~kih posledica. Prema nekim procenama, u zapadnim zemljama 50-55% najaktivnijeg dela populacije, od 20-55 godina, ima prekomernu telesnu masu. Gojaznost je stanje preteranog nakupljanja masnog tkiva u organizmu, a op{ta saglasnost je da je gojaznost kod mu{karaca pove}anje telesne mase iznad 20% standardne, a kod `ena iznad 25%. Pove}anje iznad 50% smatra se izrazitom gojazno{}u. Le~enje ve}ine gojaznih osoba je te`ak zadatak, zahteva multidisciplinarni pristup brojnih specijalista, a osnova le~enja je smanjenje unosa energije hranom tzv. redukciona dijeta. Smatra se da je najbolje primeniti uravnote`enu dijetu (15% energije iz belan~evina, 35% iz masno}a, 50% iz ugljenih hidrata) uz program telesne aktivnosti prema individualnim zahtevima. Kombinacijom redukcione dijete i telesne aktivnosti dolazi do ve}eg gubitka masnog tkiva, a {tedi se mi{i}na masa koja se, ~ak, mo`e pove}ati. Samo malom broju gojaznih osoba koje jedu mnogo u posebnim emocionalnim stanjima, povremeno je potrebna i psihoterapija. Lekovi se upotrebljavaju kod ja~e izra`ene gojaznosti, odnosno, pove}anja telesne mase iznad 30%. Iako je korisnost lekova u terapiji gojaznosti ograni~ena, njihovom intermitentnom primenom mo`e se posti}i zadovoljavaju}i efekat.
A08A
Preparati protiv gojaznosti, isklju~uju}i dijetetske proizvode
A08AB
Preparati protiv gojaznosti sa perifernim delovanjem A08AB01 orlistat (Orlistat) DDD: O 0,36 g FarKl: INHIBITOR LIPAZE Delovanje: Smanjuje resorpciju masti iz gastrointestinalnog trakta i inhibira pankreasnu lipazu. Indikacije: gojaznost kod osoba sa indeksom telesne mase iznad 30 kg/m2, udru`ena sa hipertenzijom, dijabetesom, hiperlipemijom. Kontraindikacije: hroni~na malapsorpcija, holestaza, trudno}a, dojenje, primena kod dece. Ne`eljena dejsva: flatulencija, urgentna defekacija, masne stolice i abdominalna bol. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: individualno. Upozorenje: Uz primenu orlistata, korisno je uzimati vitaminske preparate (liposolubilne vitamine). Nema podataka o sigurnosti i efikasnosti primene u kombinaciji sa drugim preparatima protiv gojaznosti. Registrovani lekovi: XENICAL - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
A09
DIGESTIVI, UKLJU^UJU]I ENZIME
A09A
Digestivi, uklju~uju}i enzime
A09AA
Preparati sa enzimima
Opis: Pankreas je va`an endokrini organ tako da se insuficijencija pankreasa ispoljava kao poreme}aj vi{e sistema i organa (naj~e{}e je to posledica hroni~nog pankreatitisa, cisti~ne fibroze, pankreatektomije, totalne gastrektomije). Indikacije za supstituciju enzima pankreasa su dokazana insuficijencija pankreasa - steatoreja s dnevnim gubitkom masti u stolici ve}im od 15 g, dijareja, dispepsija i progresivno mr{avljenje. Supstitucija enzima pankreasa korisna je tek kada aktivni oblici enzima dospeju u dvanaestopala~no crevo, preparati su namenjeni za oralnu primenu.
A09AA02 amilaza, lipaza, proteaza (Amilase, lipase, protease) FarKl: EUPEPTIK Indikacije: v. uvod A09AA. Kontraindikacije: preosetljivost na lek, akutni pankreatitis. Ne`eljena dejstva: vrlo retko mu~nina, nadutost, dijareja, nelagodnost, ko`ni osip. Vrlo visoke doze mogu dovesti do hiperuricemije i hiperurikozurije. Interakcije: nisu poznate. Doziranje: individualno, prema te`ini bolesti, a uobi~ajena po~etna doza je 1-2 kapsule sa svakim glavnim obrokom. Ako ne do|e do klini~kog pobolj{anja steatoreje, mo`e se poku{ati ~e{}e uzimanje preparata (svaka 2-4 sata), zavisno od koncentracije enzima u preparatu. Kapsule treba progutati sa vi{e te~nosti za vreme obroka ili me|uobroka. Preporu~uje se uzimanje polovine ili tre}ine ukupne doze na po~etku obroka, a ostatak, tokom obroka. Kad je gutanje kapsula ote`ano, mogu se otvoriti i pome{ati sa te~nosti ili hranom koja ne zahteva `vakanje. Upozorenje: U trudno}i i za vreme dojenja se ne preporu~uje primena. Terapiju kod dece sa cisti~nom fibrozom koja dugoro~no uzimaju visoke doze enzimskih preparata treba redovno kontrolisati, jer postoji teorijska mogu}nost fibroziraju}e kolonopatije. Registrovani lekovi: FESTAL N - Jugoremedija, R. Srbija PANKREATIN - Galenika A.D., R. Srbija
A09AA02 proteaza, amilaza, lipaza, hemicelulaza, `u~ne soli FarKl: EUPEPTIK
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
Registrovani lekovi: DIGESTAL forte - Galenika A.D., R. Srbija
A10
LEKOVI KOJI SE UPOTREBLJAVAJU U DIJABETESU (ANTIDIJABETICI)
Opis: Dijabetes melitus (Diabetes mellitus) je najrasprostranjenije metaboli~ko oboljenje, i u tom smislu, ima va`an socijalno-medicinski zna~aj za populaciju, a istovremeno predstavlja i izuzetno veliki zdravstveni problem. Dijabetes je hroni~no progresivno oboljenje, koje se karakteri{e hiperglikemijom i drugim biohemijskim poreme}ajima, kao posledicom neadekvatne produkcije ili neadekvatnog
103
`ina je 5800 daltona. Insulin se osloba|a iz svog prekursora proinsulina, molekulske te`ine 9000 daltona, ~iji je biolo{ki potencijal, u pore|enju sa efektom insulina 3-5%. Za kontrolu sekrecije insulina neophodno je prisustvo slobodnih jona kalcijuma Ca++ u beta }elijama, pri ~emu se smatra da endoplazmatski retikulum, najverovatnije, ima klju~nu ulogu u odr`avanju koncentracije kalcijuma u citosolu. Proces egzocitoze insulina je kontrolisan, pre svega, nivoom slobodnog kalcijuma u citosolu, ali i nivoom cAMP. Pokazano je da se preparati sulfonilureje, koji se koriste u terapiji dijabetesa tipa 2, vezuju za specifi~ne receptore na beta }elijama, omogu}avaju}i ulazak jona kalcijuma u }eliju, smanjuju}i propustljivost za kalijum uticajem na ATP zavisne K+ kanale, {to dovodi do depolarizacije membrane i posledi~no, do otvaranja volta`no zavisnih kalcijumovih kanala.
Tabela 2.3.1: Dejstvo insulina DEJSTVO
TKIVO/ORGAN
a) efekti na metabolizam ugljenih hidrata popravlja preuzimanje glukoze u }elije pove}ava glikolizu pove}ava sintezu glikogena smanjuje razgradnju glikogena smanjuje glikoneogenezu
adipozno i mi{i}no adipozno i mi{i}no mi{i}i i jetra mi{i}i i jetra jetra
b) efekti na metabolizam masti smanjuje razgradnju (lipolizu) masti pove}ava sintezu masnih kiselina pove}ava sintezu LDL lipoproteina niske gustine pove}ava sintezu holesterola
adipozno adipozno jetra jetra
c) efekti na metabolizam proteina pove}ava transport amino kiselina pove}ava sintezu proteina smanjuje razlaganje proteina dejstva insulina, koji kontroli{e metabolizam glukoze, masti i belan~evina. Prema aktuelnim saznanjima, smatra se da oko 2,1% ukupnog stanovni{tva boluje od dijabetesa, uz o~ekivanje da }e u slede}ih 10-tak godina taj broj porasti na 3%. Novija istra`ivanja ukazuju da }e se broj obolelih od dijabetesa u svetu, udvostru~iti, i da }e do 2010. godine iznositi oko 200 miliona. Insulin je proteohormon koji se sinteti{e u beta }elijama Langerhans-ovih ostrvaca. Molekul insulina sastoji se od dva polipeptidna lanca A i B, koja su me|usobno spojena sa dva disulfidna mosta koje povezuju A i B lanac u pozicijama A-7 sa B-7 i A-20 sa B-19, pri ~emu u lancu A postoji jo{ jedan disulfidni most izme|u A-6 i A-11, koji formira jednu petlju od 6 aminokiselina. Molekulska te-
razna tkiva mi{i}i i druga tkiva mi{i}i i druga tkiva Osnovna uloga insulina ogleda se u regulaciji energetskog metabolizma, jer uti~e na metabolizam glukoze, masti, ali i proteina, uz istovremeno direktno ili indirektno delovanje i na odr`avanje normalnog bilansa vode i elektrolita. Pokazano je da je afinitet receptora za insulin veoma veliki, a da se maksimalni efekat insulina ispoljava kada je samo 10% receptora "zauzeto" insulinom. Insulinski receptor je veliki transmembranski glikoproteinski kompleks sastavljen od dve alfa i dve beta-subjedinice vezane disulfidnim mostom i funkcioni{e kao protein kinaza, koja omogu}ava transmembranski prenos signala. Insulin reguli{e nivo glikemije, tako {to pove}ava transport glukoze u }elije mi{i}nog i masnog tkiva, smanjuje glukoneogenezu i glikogenolizu u jetri. Na metabolizam masti uti~e
A
104
A
specijalni deo
tako {to inhibira adipocitnu lipazu i spre~ava hidrolizu triglicerida u adipocitima, ~ime se u jetri smanjuje potrebna koncentracija glicerola za glukoneogenezu i koncentracija slobodnih masnih kiselina iz kojih nastaju ketonska tela. U mi{i}nim }elijama insulin pove}ava ulazak aminokiselina u }eliju i stimuli{e sintezu proteina. (Tabela 2.3.2.)
dijabeti~ara umire od KVB. Dosada{nja ispitivanja su ukazala da postoji vrlo kompleksna povezanost faktora rizika za pojavu KVB u tipu 2 dijabetesa na koju nije jednostavno terapijski delovati. Tako su brojne studije pokazale da striktna kontrola glikemije uti~e na smanjenje rizika za razvoj KVB u tipu 2 dijabetesa, ali su velike prospektivne studije, kao
Tabela 2.3.2: Poreme}aji metabolizma u dijabetes melitusu DISFUNKCIJA metabolizam ugljenih hidrata usled: nedovoljnog iskori{}avanja glukoze, pove}anja glukoneogeneze i smanjenja degradacije glikogena
UZROK
SIMPTOMI
hiperglikemija glukozurija
poliurija polidipsija pruritus genitalis znojenje
metabolizam lipida usled: inhibicije sinteze masti pove}anja lipolize i pove}anja sinteze ketonskih tela
hiperlipidemija hiperketonemija ketonurija ketoacidoza
nauzeja povra}anje gubitak telesne mase zadah na aceton
metabolizam proteina usled: pove}anja degradacije proteina pove}anja glukoneogeneze smanjenja sinteze proteina
hiperglikemija glukozurija aminoacidurija pove}anje neproteinskog azota u krvi
slabost gubitak telesne mase gubitak mi{i}ne mase
Ovo oboljenje mo`e nastati naglo, burnog toka, koji dovodi do te{kih poreme}aja: ketoacidoze, kome i smrti, ali mo`e imati i znatno bla`i tok, bla`u klini~ku sliku i sporiji razvoj. U tom smislu, po~etak bolesti je, relativno, te{ko utvrditi, posebno ako su u pitanju starije osobe, kod kojih se bolest mo`e otkriti i slu~ajno, dok su u dece i mladih simptomi zna~ajno upadljiviji, bolest nastaje naglo i ima burnu klini~ku sliku. Me|u prvim simptomima, javlja se nagla `e| (polidipsija), poja~ano izlu~ivanje urina (poliurija) i poja~an apetit (polifagija), kao i postepen gubitak u te`ini. Dalji razvoj bolesti se manifestuje pojavom novih simptoma koji su uzrokovani poreme}ajima metabolizma, ne samo ugljenih hidrata, nego i masti i belan~evina. Tokom trajanja bolesti, javljaju se o{te}enja na velikim krvnim sudovima i to srca, mozga i perifernim krvnim sudovima, (dijabetesna makroangiopatija), kao i malim krvnim sudovima bubrega, retine, odnosno, na neuronima perifernog i autonomnog nervnog sistema (dijabetesna mikroangiopatija odnosno neuropatija). Dijabetesna makroangiopatija je ekvivalentna aterosklerozi nedijabeti~ara, ali je u~estalost i intenzitet promena na krvnim sudovima daleko ve}i u obolelih od dijabetesa. Brojna istra`ivanja poslednjih godina su potvrdila da u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa postoji zna~ajno ve}i rizik za razvoj kardiovaskularne bolesti (KVB), po nekim studijama i do 5 puta u odnosu na op{tu populaciju, a rezultati novijih istra`ivanja pokazuju da ~ak 75%
{to je UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), utvrdile da ovaj uticaj nije dovoljan, tj. da striktna kontrola glikemije, primenjena bez intenzivne korekcije drugih faktora rizika, nije uspela da zna~ajno smanji rizik od pojave kako infarkta miokarda tako ni mo`danog udara. Ovi nalazi su usmerili istra`ivanja upravo na druge faktore rizika, u prvom redu na poreme}aje metabolizma lipida i hipertenziju. U tom smislu u daljem tekstu najvi{e pa`nje bi}e posve}eno upravo mogu}nostima primarne i sekundarne prevencije KVB, u ~ijoj je osnovi primena medikamentne terapije. Zbog toga je u savremenoj terapiji tipa 2 dijabetesa, u ve}ine pacijenata neophodno sprovesti sveobuhvatni pristup u kome se istovremeno koriguju ne samo poreme}aji glikoregulacije nego i poreme}aji metabolizma lipoproteina i povi{en arterijski pritisak. U tom smislu se i ciljne vrednosti glikemije, HbA1c (videti u A10B) i nivoa lipoproteina defini{u prema nivou vaskularnog rizika kojem odgovaraju. U terapiji svakog pacijenta sa tipom 2 dijabetesa neophodno je definisati individualne ciljne vrednosti nivoa lipoproteina u skladu sa slede}im kriterijumima (Tabela 2.3.3). Uvo|enju medikamentne terapije poreme}aja metabolizma lipoproteina treba da prethodi dosledna i stabilna primena nemedikamentne terapije tipa 2 dijabetesa, koja mo`e, u odre|enom opsegu, da koriguje i poreme}aje nivoa lipoproteina.
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
105
Tabela 2.3.3: Terapija tipa 2 dijabetesa: ciljne vrednosti nivoa lipoproteina Nizak vaskularni rizik Makrovaskularni rizik Mikrovaskularni rizik Ukupni holesterol mmol/l mg/dl
< 4.8 < 185
4.8 - 6.0 185 - 230
> 6.0 > 230
LDL holesterol mmol/l mg/dl
< 3.0 < 115
3.0 - 4.0 115 - 155
> 4.0 > 155
HDL holesterol mmol/l mg/dl
> 1.2 > 46
1.0 - 1.2 39 - 46
< 1.0 < 39
Trigliceridi mmol/l mg/dl
< 1.7 < 150
1.7 - 2.2 150 - 200
> 2.2 > 200
(preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
Pre uvo|enja terapije hipolipidemijskim agensima potrebno je, za svakog pacijenta, izvr{iti izbor optimalnog preparata. U sprovo|enju terapije hipolipidemijskim agensima, brojne studije u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa su ukazale da se zna~ajni rezultati u prevenciji nastanka kasnih komplikacija, i to prvenstveno ishemijske bolesti srca, mogu posti}i ako su vrednost LDL-holesterola < 3.0 mmol/l, a triglicerida < 1.7 mmol/l. U pristupu medikamentnoj terapiji poreme}aja lipoproteina, potrebno je uskladiti osobine hipolipidemijskog agensa sa karakteristikama poreme}aja ispoljenog u individualnog pacijenta. Tako su statini (inhibitori HMG acetil-CoA reduktaze) efikasni u postizanju sni`enja LDL-holestrola i modulacije nivoa holesterola i njegovih supfrakcija a slabije deluju na pobolj{anje nivoa triglicerida. Fibrati su posebno uspe{no moduliraju nivo triglicerida, a imaju manji efekat na pobolj{anje LDL- i drugih supfrakcija holesterola. Drugi hipolipidemici, niacin (derivati nikotinske kiseline), jonoizmenjiva~ke smole i omega-3polinezasi}ene masne kiseline retko se primenjuju kao monoterapija.
U medikamentnoj terapiji poreme}aja lipoproteina, mogu se kombinovati dva hipolipidemijska agnesa, ali uz veliki oprez. Kombinovanje statina i fibrata nije dozvoljeno zbog vrlo ozbiljnih ne`eljenih efekata rabdomiolize i hepati~ke insuficijencije. Naj~e{}e primenjivana kombinacija je statin+niacin ali i ovde mora postojati velika opreznost. U celini, kombinovanje dva hipolipidemijska agensa treba pristupiti samo u uslovima organizovanog tima sa iskustvom u ovoj vrsti terapije i ako postoje odgovaraju}i uslovi za detekciju i terapiju ne`eljenih efekata . Pri uvo|enju terapije poreme}aja metabolizma lipoproteina u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, treba koristiti slede}e preporuke (Tabela 2.3.4.). Komplementarne studije poreme}aja metabolizma lipida su pokazale da se tip 2 dijabetesa odlikuje zna~ajno ve}om produkcijom malih gustih LDL ~estica nego u nedijabeti~ara. Povi{eni nivo ovih ~estica zna~ajno ubrzava procese njihove oksidacije ali i glikozilacije i tako u zna~ajno ve}em obimu podsti~e nestabilnost i aktivira mehanizme rupture ateroskleroznog plaka. Tako je ukazano na vrlo veliki zna~aj korekcije nivoa LDL ~estica
Tabela 2.3.4: Uvo|enje terapije hipolipidemijskim agensima Uvesti terapiju oralnim antihiperglikemijskim agensima: • kada nisu postignuti ciljni terapijski nivoi niskog vaskularnog rizika je i pored adekvatne nemedikamentne terapije / edukacije Izbor terapijskog sredstva: Statini: deluju prevenstveno na sni`enje LDL i povi{enje HDL holesterola, a manje na trigliceride Fibrati: deluju prevenstveno na sni`enje triglicerida a manje na sni`enje LDL holesterola Drugi lekovi (niacin, jonoizmenjiva~ke smole, omega-3-polinezasi}ene masne kiseline) se retko koriste u monoterapiji Kombinacije • naj~e{}a kombinacija: statin+niacin nije dozvoljeno kombinovanje statin+fibrat (preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
A
106
A
specijalni deo
i spre~avanja njihove transformacije u mali gusti LDL. U tom smislu, statini su se pokazali potencijalno pogodnim agensima za ovu va`nu ulogu u spre~avanju aterogeneze u tipu 2 dijabetesa, naro~ito oni preparati statina koji su delovali sna`no na metabolizam LDL ~estica. Brojne studije ukazale na mogu}nost efikasne sekundarne prevencije KVB primenom statina i to posebno atorvastatina. U nastavku ovih istra`ivanja, sprovedena je i studija primarne prevencije KVB atorvastatinom u tipu 2 dijabetesa CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study). Ova izuzetno opse`na studija je pokazala da je u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa bez KVB, a sa umereno povi{enim nivoom LDL-holesterola i prisutnim bar jo{ jednim faktorom rizika za KVB, bilo mogu}e posle 3 godine zna~ajno smanjiti rizik za pojavu KVB primenom relativno niske dnevne doze atorvastatina. S druge strane, pokazano je da se, ~ak i u uslovima intenzivne antihipertenzivne terapije u primarnoj prevenciji KVB, zna~ajan dodatni antiaterogeni uticaj mo`e ostvariti upravo terapijom statinima kako u tipu 2 dijabetesa tako i u nedijabeti~ara. Tako je u Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) pokazano da terapija atorvastatinom mo`e zna~ajno da dodatno doprinese smanjenju rizika za KVB, ~ak i u uslovima striktnog antihipertenzivnog tretmana pode{avanog upravo u cilju primarne prevencije KVB. Tako|e, studije kako primarne tako i sekundarne prevencije primenom statina su ukazale da se rizik za KVB i dalje vrlo zna~ajno smanjivao sa sni`avanjem nivoa do vrlo niskih vrednosti LDLholesterola, {to je potvrdilo potrebu za agre-
sivnom terapijom hipolipidemicima u tipu 2 dijabetesa. Svi navedeni podaci su ukazali da su u tipu 2 dijabetesa statini prioritetni agensi u poku{aju primarne prevencije KVB u uslovima visokog rizika za aterosklerozne komplikacije koji nosi ovo oboljenje. Novije detaljne analize su pokazale da je u mnogim zemljama upotreba statina u terapiji jo{ uvek ispod o~ekivane, imaju}i u vidu navedenu preventivnu efikasnost ovih agensa. Posebno su zanimljivi podaci da je kori{}enje statina u primarnoj prvenciji KVB u tipu 2 dijabetesa bilo najisplatljivije kod blago do umereno povi{enih nivoa LDL-holesterola, {to je bilo dopunski argument u prilog agresivnog terapijskog pristupa u ovih pacijenata. Me|utim, pored nesumnjive efikasnosti statina u primarnoj prevenciji KVB u tipu 2 dijabetesa, ve}ina autora u ovoj oblasti ukazuje na neophodnost rane primene istovremenog tretmana multiplih faktora rizika. U tom smislu, isti~e se da je neophodno obezbediti optimalnu glikoregulaciju, kao potrebnu ali naj~e{}e ne i dovoljnu osnovu, na kojoj se zatim ukazuje potreba za terapijom statinima vrlo ~esto u kombinaciji sa antihipertenzivnim agensom. U celini, tek ovakav prilaz mo`e biti efikasan u zaustavljanju ili usporavanju aterogenih procesa koji dovode do KBV u tipu 2 dijabetesa. U terapiji svakog pacijenta sa tipom 2 dijabetesa neophodno je definisati individualne ciljne vrednosti nivoa arterijskog pritiska u skladu sa preporukom da postoji nizak vaskularni rizik kada je nivo arterijskog pritiska < 130/80 mmHg .
Tabela 2.3.5: Uvo|enje antihipertenzivne terapije Izbor terapijskog sredstva: ACE inhibitori: sni`avanje intraglomerulskog pritiska, spre~avanje remodelovanje leve komore, prevencija nefropatije i sr~ane insuficijencije, metaboli~ki neutralni Diuretici Henleove petlje: efikasni naro~ito u kombinaciji sa ACE inhibitorima, metaboli~ki neutralni Blokatori beta adrenergijskih receptora: preporu~uju se samo kardioselektivni oblici, korisni su u prevenciji i le~enju ishemijske bolesti srca, neki od ovih preparata pogor{avaju glikoregulaciju i smanjuju kontreregulatorni odgovor Blokatori alfa adrenergijskih receptora: pored antihipertenzivnog, najizra`eniji povoljan efekat na toleranciju glukoze i lipoproteine Antagonisti kalcijumskih kanala: efikasni naro~ito u kombinaciji sa ACE inhibitorima, metaboli~ki neutralni, izbegavati u sindromu dijabetesnog stopala Tiazidni diuretici: indikovani u niskim dozama, pogor{avaju glikoregulaciju u kombinaciji sa blokatorima adrenergijskih receptora Pristup doziranju • u monoterapiji: pove}avati dozu leka do postizanja terapijskog cilja • kombinovana terapija ukuliko terapijski cilj nije postignut maksimalnom dozom jednog leka • koristiti po pravilu lekove koji se uzimaju jednom dnevno Pra}enje efekata • arterijski pritisak meriti u sede}em polo`aju najmanje nakon 5 min odmora • stalno evaluirati efekat uporedne nemedikamentne terapije (preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
Pri uvo|enju i pra}enju efekata terapije povi{enog arterijskog pritiska u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, treba korititi slede}e preporuke (Tabela 2.3.5). Dijabetesna mikroangiopatija ispoljava se, uglavnom, na kapilarima retine (dijabetesna retinopatija), na kapilarima bubrega (dijabetesna nefropatija), na perifernim i vegetativnim nervima, kao i na kapilarima koji ih ishranjuju (dijabetesna polineuropatija). Dijabetesna nefropatija ozna~ava pojavu ekspanzije mezangijuma i zadebljanje bazalne membrane glomerula. U dijabetesnoj retinopatiji postoji, pre svega, zadebljanje bazalne membrane, gubitak pericita i endotelnih }elija, fokalna proliferacija endotelnih }elija, obliteracija kapilara i formiranje mikrovaskularnih kompleksa {antova. U tako formiranim krvnim sudovima retine, postoji opasnost od krvavljenja i posledi~nog slepila, usled hipoksije. Veoma ~esto, kod dijabeti~ara u uslovima dugotrajne hiperglikemije, razvijaju se i poreme}aji na nivou perifernog nervnog sistema. Lo{a glikoregulacija u dijabetesu mo`e dovesti do o{te}enja bilo kog dela perifernog nervnog sistema (somatskog ili autonomnog), odnosno, do razvoja dijabetesne neuropatije sa ~itavim nizom kompleksnih simptoma, kao {to je progresivni gubitak osetljivosti (parestezije) u donjim delovima ekstremiteta, a naro~ito u stopalima (tzv. dijabetesno stopalo). U daljem tekstu pa`nja }e biti usmerena prvenstveno na dijabetesnu nefropatiju, njenu prevenciju i terapijske intervencije koje podrazumevaju primenu farmakolo{ke terapije. Dijabetesna nefropatija predstavlja jedan od vode}ih uzroka terminalne bubre`ne insuficijencije, kao i smrtnosti u ovoj fazi bubre`nog oboljenja. Pokazano je da su prve tri faze bolesti klini~ki nemanifestne, a da se tek u ~etvrtoj fazi pojavljuje proteinurija kao znak manifestne nefropatije. Tako|e, prethodno je
107
pokazano da se razvoj dijabetesne nefropatije mo`e pratititi u klini~kim uslovima, odre|ivanjem urinarne ekskrecije albumina (UEA) i merenjem arterijskog pritiska. U tom smislu, posebno je zna~ajno da su podaci velikih multicentri~nih studija poslednjih godina ukazali da se, primenom metaboli~ke i antihipertenzivne intervencije, mo`e uticati na usporenje progresije ili ~ak zaustavljanje razvoja bolesti ali samo u prve tri faze razvoje ovog oboljenja. Dijagnoza manifestne nefropatije se postavlja na osnovu nalaza perzistentne proteinurije (>500 mg/24h), u uslovima odsustva urinarne infekcije, prethodnog intenzivnog fizi~kog napora ili drugih ~inilaca koji mogu privremeno pove}ati urinarnu ekskreciju proteina. Me|utim, s obzirom na zna~aj otkrivanja oboljenja u ranijim fazama, razvijene su mogu}nosti detekcije prisustva incipijentne nefropatije i pra}enja faktora rizika za razvoj oboljenja u ovoj fazi. U tom smislu je utvr|eno da je pojava mikroalbuminurije, tj. UEA 30-300 mg/24h vrlo pouzdan klini~ki marker progresije ka proteinuriji i bubre`noj insuficijenciji, a faza koja se karakteri{e mikroalbuminurijom definisana je kao incipijentna nefropatija. Zbog toga je detekcija incipijentne nefropatije na osnovu mikroalbuminurije uklju~ena kao neizostavni deo ne samo savremene dijagnostike nefropatije nego i redovnog pra}enja pacijenata sa dijabetesom. Nakon utvr|ivanja postojanja incipijentne nefropatije, u ovih pacijenata je neophodno posebno pra}enje ne samo albuminurije, odnosno parametara bubre`ne funkcije, nego i arterijskog pritiska kao zna~ajnog faktora koji favorizuje progresiju bolesti. U pacijenata sa dijabetesom, detekcija nefropatije treba da se obavlja prema slede}im preporukama (Tabela 2.3.6.). U pacijenata sa dijabetesom, terapija incipijentne nefropatije treba da se obavlja prema slede}im preporukama (Tabela 2.3.7.).
Tabela 2.3.6: Detekcija dijabetesne nefropatije Skrining dijabetesne nefropatije: • testirati postojanje proteinurije (pomo}u test traka) najmanje jednom godi{nje • ako je proteinurija odsutna, testirati albuminuriju albumin/kreatinin odnos • ako je albuminurija 30-300 mg/24h ili albumin/kreatinin odnos > 2.5 mg/mmol ponoviti merenje analizirati postojanje drugog uzroka - mikroalbuminurija: marker vaskularnih komplikacija u tipu 2 dijabetesa povi{en kreatinin: oboljenje renalnih arterija, diuretici u tipu 2 dijabetesa ako je nalaz potvr|en pratiti progresiju o{te}enja bubregana redovnim kontrolama ako je nalaz potvr|en, pratiti nalaz arterijskog pritiska na redovnim kontrolama ako je nalaz potvr|en, pratiti nalaz urinarne infekcije na redovnim kontrolama Napomena: skrining bubre`ne funkcije i arterijskog pritiska su deo godi{nje kontrole (preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
A
108
A
specijalni deo
Tabela 2.3.7. Terapija incipijentne nefropatije Terapija incipijentne nefropatije • striktna kontrola arterijskog pritiska (< 130/80 mmHg) (ACE inhibitori, zatim diuretici Henleove petlje, antagonisti kalcijumskih kanala blokatori alfa adrenergijskih receptora ili drugi lekovi) • striktna kontrola glikoregulacije (ciljne vrednosti: tip 1- zadovoljavaju}i opseg, tip 2 - opseg niskog rizika) (tip 1: intenzivirana insulinska terapija) (tip 2: intenzivirana terapija: oralni agensi, oralni agensi+insulin, monoterapija insulinom, intenzivirana insulinska terapija) (preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
U pacijenata sa dijabetesom, terapija manifestne nefropatije treba da se obavlja prema slede}im preporukama (Tabela 2.3.8.) Tabela 2.3.8: Terapija manifestne nefropatije Terapija manifestne nefropatije • kontrola arterijskog pritiska •kontrola glikoregulacije • otklanjanje poreme}aja nivoa lipoproteina • otklanjanje anemije • otklanjanje infekcije • redukcija unosa proteina (< 0.8 g/kg tt) • rana primena terapije zamene bubrega (preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
Hipoglikemija nastaje kada nivo glukoze u krvi padne ispod 3 mmol/L. U zavisnosti od etiologije, mo`e se klasifikovati kao egzogena ili endogena. Hipoglikemija mo`e biti posledica neadekvatne doze insulina, neredovnih obroka ili poja~ane, odnosno, neprilago|ene fizi~ke aktivnosti. Prvi simptomi, koji se mogu pojaviti iznenada u vidu hladnog znoja, ubrzanog sr~anog rada, nervoze ili drhtavice, mogu se trenutno otkloniti ako bolesnik uzme {e}er. Zbog toga se bolesniku savetuje da uz sebe uvek ima glukozu u nekom obliku. U slu~aju predoziranja insulina, daje se i glukoza i.v. i/ili glukagon. Ako se hipoglikemije ponavljaju ili ako bolesnik ~esto ima hipoglikemijske epizode uz gubitak svesti, treba da se obrati lekaru, zbog neophodnosti korekcije doze insulina. Dijabetesna ketoacidoza (DKA) je najozbiljnija akutna komplikacija dijabetesa, a naj~e{}i precipitiraju}i faktori za razvoj DKA su infekcije, druga pridru`ena oboljenja i prekid insulinske terapije. Simptomi se razvijaju postepeno obi~no u toku nekoliko sati ili dana, pojava `e|i, obilnog mokrenja, gubitak apetita, umor, suva ko`a, duboko i ubrzano disanje, su tegobe zbog kojih bolesnik mora odmah da se obrati lekaru. Simptomi hipoglikemije su: hladan znoj, hladna bleda ko`a, zamor, nervoza, tremor,
ose}aj anksioznosti, zamora i slabosti, konfuzija, te{ko}e u koncentrisanju, pospanost, pove}ana glad, poreme}aj vida, glavobolja, mu~nina. Lak{i oblici hipoglikemije le~e se oralnom primenom glukoze ili proizvoda od {e}era. Zbog toga se preporu~uje da oboleli od dijabetesa uvek sa sobom nose glukozu u nekom obliku. Te{ke hipoglikemijske epizode, pra}ene gubitkom svesti, le~e se u hospitalnim uslovima, davanjem koncentrovane glukoze i.v. i/ili i.m. ili potko`nim injekcijama glukagona (0,5-1 mg). Nakon vra}anja pacijenta u svesno stanje, preporu~uje se oralna primena ugljenih hidrata, kako bi se spre~ila ponovna hipoglikemija.
A10A
Insulini i analozi
Dijabetes melitus tipa 1 karakteri{e se, prakti~no, potpunim deficitom insulinske sekrecije u vreme postavljanja dijagnoze, tako da je primena insulinske terapije neophodna za pre`ivljavanje obolelih od ovog tipa dijabetesa. Ovaj tip dijabetesa, obi~no, nastaje kod dece i mladih, naglo i ima burnu klini~ku sliku, a ~esto se manifestuje i dijabetesnom ketoacidozom. Insulinska terapija se odre|uje individualno, prema potrebama bolesnika, uz adekvatan higijensko dijeteski re`im ishrane i planirane fizi~ke aktivnosti. Pre uvo|enja terapije insulinom potrebno je, za svakog pacijenta,odrediti optimalni vid insulinske terapije, potrebnu dnevnu dozu insulina i raspodelu pojedina~nih doza, izvr{iti izbor odgovaraju}eg preparata i sprovesti odgovaraju}u edukaciju pacijenta. Brojne multicentri~ne studije, a naro~ito DCCT (Diabetes Control and Complication Trial, 1993), su ukazale da je primena intenzivirane insulinske terapije, bilo u vidu intenzivirane konvencionalne insulinske terapije (vi{e od 2 dnevne doze) pomo}u pen aparata ili kontinuirane supkutane insulinske infuzije pomo}u spoljne insulinske pumpe, pokazala zna~ajnu prednost u odnosu na konvencionalnu insulinsku terapiju u pogledu smanjenja rizika za razvoj kasnih komplikacija bolesti. Ova prednost je posebno izra`ena u pacijenata sa ve} ispoljenim rizikom za pojavu kasnih komplikacija. Preporuke koje su zasnovane na re-
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
109
A
TERAPIJSKI PRISTUP DM DIJAGNOZA
Diabetes mellitus tip 1
Diabetes mellitus tip 2
insulin dijeta * ve`be
dijeta * ve`be
adekvatna kontrola neadekvatna kontrola
neadekvatna kontrola
oralni antidijabetici
neadekvatna kontrola
Transplantacija ostrvaca endokrinog pankreasa ili celog pankreasa
insulinska terapija (pridodata postoje}oj ili umesto postoje}e s oralnim antidijabeticima)
*ve`be - adekvatna fizi~ka aktivnost
Tabela 2.3.9: Terapija tipa 1 dijabetesa - ciljne vrednosti glikemije i HbA1c Zadovoljavaju}e
Nezadovoljavaju}e
HbA1c (%)
6,2 - 7,5
> 7,5
Samokontrola glikemija (mmol/L) preprandijalno postprandijalno pred spavanje
5,1 - 6,5 7,6 - 9,0 6,0 - 7,5
> 6,5 > 9,0 > 7,5
zultatima prethodno sprovedenih studija su ukazale da bi intenzivirana konvencionalna insulinska terapija bila terapija izbora za le~enje pacijenata sa tipom 1 dijabetesa. Ovi podaci ukazuju da je primena konvencionalne insulinske terapije (2 dnevne doze) u savremenom le~enju tipa 1 dijabetesa prakti~no svedena samo na pacijente koji nisu motivisani za primenu vi{ekratnih injekcija dnevno i/ili u kojih se mo`e posti}i stabilna zadovoljavaju}a glikoregulacija na ovom vidu terapije, kao i u okolnostima nemogu}nosti primene intenzivirane konvencionalne insulinske terapije iz drugih posebnih, medicinskih ili paramedicinskih razloga. Ispitivanja
su ukazala da je terapija kontinuiranom supkutanom insulinskom infuzije pomo}u spoljne portabilne insulinske pumpe u osnovi najoptimalniji do sada razvijeni pristup u insulinskoj terapiji, naro~ito u prevenciji kasnih komplikacija, ali zbog potrebe posebnih uslova (edukacija, stalni nadzor, finansijski aspekti) primena ovog vida le~enja je prvenstveno indikovana u slu~aju neuspeha intenzivirane konvencionalne insulinske terapije ili u posebno rizi~nih pacijenata (posebno u prekoncepcijskom periodu trudno}i, incipijentnoj nefropatiji). Primena intenzivirane insulinske terapije pomo}u implantabilne pumpe, prema podacima najnovijih ispitiva-
110
A
specijalni deo
Tabela 2.3.10: Preparati insulina Kinetika delovanja (h)
Vrste insulina Po~etak
Maksimum
Trajanje
< 0.5 0.5
0.5 - 2.5 1.0 - 3.0
3.0 - 4.5 4.0 - 8.0
1.5 1.0- 2.0 1.0 - 2.0
2.1 - 4.8 4.0 - 6.0 4.0 - 8.0
22 8.0 - 12.0 8.0 - 14.0
2.0 - 3.0
4.0 - 12.0
8.0 - 20.0
Kratkodeluju}i insulin Kratkodeluju}i analog insulina Kratkodeluju}i humani insulin Srednjedeluju}i insulin Srednjedeluju}i analog insulina Izofan (NPH) humani insulin Lente humani insulin Dugodeluju}i insulin Ultralente humani insulin
nja, za sada je ograni~ena na pacijente sa nestabilnom glikoregulacijom na tremanu spoljnom insulinskom pumpom. U pogledu izbora preparata insulina, podaci dosada{njih studija ukazuju da savremena insulinska terapija treba da se zasniva na primeni humanih insulina i insulinskih analoga (Tabela 2.3.10). Humani insulini su osnova aktuelne insulinske terapije a razvijeni su svi oblici preparata potrebni za adekvatno individualno le~enje. Insulinski analozi su monomerni insulini ~ija je kinetika delovanja optimalnija od odgovaraju}ih preparata humanih insulina. Primenjuju se u pacijenata u kojih nije mogu}e posti}i adekvatnu glikoregulaciju primenom humanih insulina. U na{oj zemlji, kao i u ve}ini drugih zemalja za klini~ku upotrebu registrovani su preparati kratkodeluju}ih i srednjedeluju}ih analoga insulina. U toku poslednjih godina, a na osnovu podataka iz klini~kih studija koje su pokazale prednost primene 100-jedini~ne u odnosu na
40-jedini~nu koncentraciju preparata insulina, postignut je internacionalni konsenzus da bi u svakoj zemlji trebalo usvojiti samo 100jedini~nu koncentraciju u preparatu insulina. Me|utim, prelazak sa 40-jedini~ne na 100jedini~nu koncentraciju nosi velike opasnosti od hipoglikemije i drugih komplikacija tako da je najbolji pristup da se akcija izvede u vrlo kratkom vremenskom intervalu na nivou cele zemlje, najbolje bi bilo da to bude doslovno u jednom danu, ina~e negativne posledice mogu biti vi{estruke i nepredvidljive. U toku poslednje decenije, primena fiksnih me{avina insulina je zna~ajno olak{ala primenu konvencionalne insulinske terapije prvenstveno u pacijenata sa stabilnom glikoregulacijom. U okviru savremenog pristupa insulinskoj terapiji, razvijene su brojne modifikovane brizgalice namenjene olak{anoj primeni vi{ekratnih injekcija i preciznijoj aplikaciji pojedina~ne doze insulina. Detaljnija ispitivanja
Tabela 2.3.11: Terapija insulinom u tipu 1 dijabetesa: izbor vida terapije Izbor vida terapije insulinom • intenzivirana konvencionalna insulinska terapija (vi{e od 2, po pravilu 4 doze insulina/dan) pomo}u pen brizgalica je najoptimalniji vid terapije • konvencionalnu insulinsku terapija (2 doze/dan) treba primeniti ako - postoji mogu}nost postizanja i odr`avanja ciljnih vrednosti glikemije i HbA1c na ovoj terapiji - pacijent nije motivisan za vi{ekratno davanje insulina - postoje Kontraindikacije ili ne postoje uslovi za dugotrajnu bezbednu primenu intenzivirane insulinske terapije • terapiju supkutanom insulinskom infuzijom pomo}u spoljne portabilne pumpe treba primeniti ako - postoje uslovi za dugotrajnu bezbednu primenu ovog vida insulinske terapije - postoji nezadovoljavaju}a glikoregulacije na intenziviranoj konvencionalnoj insulinskoj terapiji (posebno u prekoncepcijskom periodu, trudno}i i u incipijentnoj dijabetesnoj nefropatiji) • terapiju insulinskom infuzijom pomo}u implantabilne pumpe treba primeniti ako - postoje uslovi za dugotrajnu bezbednu primenu ovog vida insulinske terapije - postoji nezadovoljavaju}a glikoregulacije na terapiji supkutanom insulinskom infuzijom pomo}u spoljne portabilne pumpe (preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
111
Tabela 2.3.12: Terapija insulinom u tipu 1 dijabetesa: izbor preparata insulina i brizgalica Izbor preparata insulina • u savremenoj terapiji insulinom treba koristiti samo preparate humanih insulina i insulinskih analoga • preparati kratkodeluju}ih insulinskih analoga treba koristiti u slu~aju nepostizanja ciljnih terapijskih postprandijalnih vrednosti glikemija na terapiji humanim kratkodeluju}im insulinskim preparatima • fiksne me{avine insulina treba primenjivati prvenstveno u pacijenata na konvencionalnoj insulinskoj terapiji sa stabilnom glikoregulacijom a njihova upotreba je korina i u drugih pacijenata na konvencionalnoj terapiji, posebno u uslovima prisustva komplikacija ili oboljenja koje kompromituje ubrizgavanje insulina • u savremenoj terapiji insulinom treba koristiti samo 100-jedni~ne preparate, ali prelazak na ove preparate mora se obaviti pod kontrolom i uz sveobuhvatne mere opreza • pen brizgalice, za vi{ekratnim ili jednokratnim punjenjem insulina, treba koristiti kao jedini pogodan na~in primene intenzivirane konvencionalne insulinske terapije (posebna pen brizgalica za svaki preparat insulina) a njihova upotreba je korisna i u konvencionalnoj insulinskoj terapiji jer olak{avaju i pove}avaju preciznost ubrizgavanja • mlazne injektore insulina treba koristiti samo u pacijenata sa nesavladivim strahom od uboda igle (preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
su pokazala da je primena pen brizgalica neophodna za sprovo|enje intenzivirane konvencionalne insulinske terapije, kao i da postoji zna~ajna prednost primene ove brizgalice u konvencionalnoj terapiji zbog pove}ane preciznosti ubizgavanja insulina. Posle dugogodi{njeg ispitivanja, primena mlaznih injektora umesto drugih oblika brizgalica pokazala je zna~ajnu prednost samo u osoba sa nesavladivim strahom od uboda igle. Nakon uvo|enja terapije insulinom, pode{avanje doza treba obavljati prema algoritmima zasnovanim na rezultatima elevantnih klini~kih ispitivanja. Pri uvo|enju ili promeni terapije insulinom u pacijenata sa tipom 1 dijabetesa treba izabrati odgovaraju}i vid insulinske terapije prema preporukama u Tabeli 2.3.11.
Pri uvo|enju ili promeni terapije insulinom u pacijenata sa tipom 1 dijabetesa treba izabrati odgovaraju}e preparate insulina i brizgalice za njihovu primenu prema preporukama u Tabeli 2.3.12. Pre zapo~injanja terapije insulinom u pacijenata sa tipom 1 dijabetesa treba dosledno i detaljno sprovesti posebne mere edukacije u vezi primene ove terapije u smislu da je neophodno da pacijenti ovladaju i usvoji slede}e ve{tine: profesionalno kori{}enje pribora za davanje insulina duboko potko`no, uz odizanje ko`e i injektiranje insulina pod uglom od 450, prevenciju, prepoznavanje i le~enje hipoglikemija, razumevanje apsorpcionih karakteristika preparata insulina koje koristi, promene potreba za insulinom sa pormenom veli~ine obroka i stepena fizi~ke aktivnosti i sposobnost samostalne promene doze insuli-
Tabela 2.3.13: Terapija insulinom u tipu 1 dijabetesa: odre|ivanje i korigovanje doza Pre odre|ivanja doza ispitati: • na~in ishrane i nivo fizi~ke aktivnosti • prethodna iskustva sa insulinskom terapijom • prethodna iskustva sa hipoglikemijama • stanje mesta davanja insulina U odre|ivanju veli~ine i rasporeda doza treba imati slede}e po~etne procene: • ukupna dnevna doza je 0.3-0.7 jed/dan (naj~e{}e 0.5j/dan) • srednjedeluju}i insulini zadovoljavaju no}nu potrebu koja iznosi oko 50% ukupne dnevne doze • kratkodeluju}i insulini spre~avaju porast glikemije posle obroka • velika jutarnja potreba za insulinom zbog nedostatka insulina na kraju no}i • u mladih osoba potreba za insulinom je velika i promenljiva U pra}enju efekata terapije treba evaluirati: • postizanje ciljnih vrednosti glikemije i HbA1c • u~estalost hipoglikemija • uticaj vi{ekratnog davanja insulina na na~in `ivota • ste~ena znanja o na~inu davanja insulina • promene na mestu davanja insulina (preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
A
112
A
specijalni deo
na potrebu za stalnim i slobodnim kontaktom sa timom za dijabetes radi saveta. Pri uvo|enju terapije insulinom u pacijenata sa tipom 1 dijabetesa, veli~ina i raspored pojedina~nih doza insulina treba da se odrede i koriguju prema preporukama u Tabeli 2.3.13. Postupak pode{avanja doze insulina u pacijenata sa tipom 1 dijabetesa u slu~aju vi{ih od ciljnih vrednosti glikemije treba sprovoditi, po pravilu, prema algoritmu prikazanom u Tabeli 2.3.14. Postupak pode{avanja doze insulina u pacijenata sa tipom 1 dijabetesa u slu~aju ni`ih od ciljnih vrednosti glikemije treba sprovoditi, po pravilu, prema algoritmu prikazanom u Tabeli 2.3.15. Pored op{teg pristupa u edukaciji pacijenata sa tipom 1 dijabetesa, obezbe|ivanje samokontrole nivoa glukoze i ketonskih tela u krvi i urinu i edukacija u pogledu promena u
na~inu `ivota mogu biti od neposredne va`nosti za uspeh terapije u ovom tipu bolesti. U pacijenata sa tipom 2 dijabetesa i delimi~no o~uvanim kapacitetom rezidualne insulinske sekrecije, prethodne studije su pokazale da se optimalna glikoregulacija mo`e posti}i uvo|enjem kombinovane terapije oralni antihiperglikemijski agens + insulin. Raspored primene ove terapije zavisi od stepena razvoja patofiziolo{kih poreme}aja u individualnog pacijenta, ali se naj~e{}e primenjuje kombinacija davanja oralnih agensa pred glavne obroke i srednjedeluju}eg insulina pre spavanja. Pri uvo|enju kombinovane terapija oralni antihiperglikemijski agens + insulin u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, treba koristiti slede}e preporuke (Tabela 2.3.16.). U pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, monoterapija insulinom se uvodi kada se trajno ne mogu ostvariti ciljne terapijske vrednosti glikemije i HbA1c i pored dosladene primene
Tabela 2.3.14: Algoritam pode{avanja doze insulina u slu~aju vi{ih od ciljnih vrednosti glikemije Ako je srednja vrednost glikemija > 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl) Ili srednja preprandijalna glikemija 5,0 - 7,0 mmol/l (90 - 125 mg/dl) Ili srednja postprandijalna glikemija > 10 mmol/l (> 180 mg/dl) (1,5-2h posle obroka)
? Hipoglikemija (simptomi ili izmereno) ili neke vrednosti < 4.0 mmol/l (< 70 mg/dl)
DA Ne menjati dozu. Proveriti dijetu i razloge hipoglikemija.
NE ? Stres / bolest (prolazna hiperglikemija)
DA Ne menjati dozu. (le~iti aktuelno stanje)
NE Hiperglikemija na{te, a u 02h < 6,0 mmol/l (< 110 mg/dl)
Ne menjati dozu. Proveriti dijetu i ve~ernju dozu insulina.
Hiperglikemija na{te, a u 02h < 6,0 mmol/l (< 110 mg/dl)
Pove}ati dozu srednjedeluju}eg insulina pred spavanje.
Hiperglikemija u 02h, a pred spavanje < 7,0 mmol/l (< 125 mg/dl)
Pove}ati odgovaraju}u dozu insulina.
Hiperglikemija u 02h, a pred spavanje > 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)
Ne menjati dozu.
Hiperglikemija na{te, a u 02h < 6,0 mmol/l (< 110 mg/dl)
Pove}ati dozu srednjedeluju}eg insulina pred ve~eru.
(preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
113
Tabela 2.3.15: Algoritam pode{avanja doze insulina u slu~aju ni`ih od ciljnih vrednosti glikemije Ako postoji hipoglikemija sa poreme}ajem svesti Ili postoje neobja{njive hipoglikemije Ili je izmerena glikemija < 4,0 mmol/l (< 70 mg/dl)
? Izolovana / ne ponavlja se, ali je srednja glikemija > 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl)
DA Ne menjati dozu. Proveriti dijetu i razloge hipoglikemija.
NE U toku dana ili uve~e
Smanjiti odgovaraju}u dozu srednjedeluju}eg insulina
U toku no}i, 23-03h, a pred spavanje glikemija niska
Smanjiti dozu srednjedeluju}eg insulina pred ve~eru.
U toku no}i, 03-08h, a pred spavanje glikemija visoka
Pove}ati ve~ernju dozu srednjedeluju}eg insulina.
(preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
Tabela 2.3.16: Uvo|enje kombinovane terapije (oralni antihiperglikemijski agens + insulin) Uvesti kombinovanu terapija oralni antihiperglikemijski agens + insulin: • kada je primenjena maksimalna doza oralnog agensa • kada postoji odstupanje od ciljnih vrednosti glikemija samo u delu dnevnog profila Raspored terapije: • raspored zavisi od prethodno utvr|enog poreme}aja u dnevnom profilu glikemija • naj~e{}a kombinacija: oralni agensi pred glavne obroka, insulin pre spavanja Napomena: U slu~aju potrebe uvo|enja dve dnevne doze insulina, razmotriti prelazak na monoterapiju insulinom (preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
odgovaraju}e nemedikamentne terapije i maksimalne doze oralnih agensa, odnosno nakon neuspeha kombinovane terapije oralni antihiperglikemijski agens + insulin. U pogledu izbora vida insulinske terapije, u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa je pokazalo da je najefikasnije zapo~eti tretman konvencionalnom insulinskom terapijom (2 dnevne doze) i da se preporu~uje kori{}enje fiksnih me{avina insulina u ovom vidu terapije. Uvo|enje intenzivirane konvencionalne insulinske terapije, kao i intenzivirane insulinske terapije uop{te, treba razmotriti samo kod osoba u kojih postoji potreba za izrazitom fleksibilno{}u rasporeda doza insulina zbog dinami~nog na~ina `ivota. Poseban oprez je potreban pri uvo|enju medikamentne terapije uop{te a posebno monoterapije insulinom u gojaznih pacijenata. Dosada{nja ispitivanja su pokazala da je pre uvo|enja insulinke monoterapije potrebno insistirati na nemedikamentnoj terapiji i primeni stimulatora insulinske senzitivnosti da
bi se izbegao neuspeh insulinske monoterapije ukoliko bi bila uvedena pre vremena. Pri uvo|enju monoterapije insulinom u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, treba koristiti slede}e preporuke (Tabela 2.3.17.). Druge preporuke uvo|enju i promeni terapije insulinom, edukaciji za primenu insulinske terapije kao i pode{avanju doze na terapiji insulinom u osnovi se ne razlikuju od preporuka za tip 1 dijabetesa.
A10AB
Insulini i analozi, kratkog dejstva A10AB01 insulin kratkog dejstva, humani (Insulin (human)) (insulin rastvorljivi) DDD: P 40 i.j. FarKl: HIPOGLIKEMIK, PARENTERALNI Delovanje: Neutralni rastvor biosintetskog humanog insulina koji se dobija tehnologijom genetskog in`enjeringa iz }elija kvasca i specifi~nim procesom konverzije i pre~i{}ava-
A
114
A
specijalni deo
Tabela 2.3.17: Uvo|enje monoterapije insulinom u tipu 2 dijabetesa (specifi~nosti) Uvesti monoterapiju insulinom: • kada je i pored maksimalne doze oralnih agensa i adekvatne nemedikamentne terapije / edukacije: • glikemija na{te > 7,0 mmol/l, HbA1c > 7,5% Izbor vida terapije : • konvencionalna insulinska terapija (2 dnevne doze) • intenzivirana insulinska terapija samo u osoba sa potrebom za fleksibilno{}u doza zbog na~ina `ivota Izbor preparata • fiksne me{avine humanih insulina (posebno u uslovima stabilne glikoregulacije) (preuzeto iz Nacionalnog vodi~a klini~ke prakse, 2002)
nja. Dejstvo po~inje 1/2 sata posle s.c. injekcije, maksimalni efekat se posti`e izme|u 1-3 ~asa, a dejstvo traje 8 sati. Indikacije: Primenjuje se u slu~ajevima kada je potrebno brzo i intenzivno delovanje insulina i to: intenzivna terapija insulinom (vi{e doza u toku dana, ili kontinuirana infuzija), za prekomatozno stanje i kod dijabetesne kome, u obliku infuzije, npr. za vreme operacije, u novootkrivenom dijabetes melitusu tipa 1, za intermitentnu terapiju insulinom, kod trudnica, za le~enje bolesnika kod kojih se pojavljuju izraziti ne`eljeni efekti na druge preparate insulina, za le~enje bolesnika koji su rezistentni na druge preparate insulina. Kontraindikacije: Hipoglikemijska koma, preosetljivost na preparat. Ne`eljena dejstva: Hipoglikemija je naj~e{}i ne`eljeni efekat primene insulina. Alergijske manifestacije na insulin mogu da se jave u vidu lokalnih ili sistemskih reakcija. Lipodistrofija podrazumeva proliferaciju masnog tkiva ili re|e gubitak masnog tkiva na mestu aplikacije insulina. Rezistencija na insulin je retka ne`eljena pojava. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Vrstu insulina, dozu i vreme ubrizgavanja odre|uje lekar. Upozorenje: Mesto ubrizgavanja treba menjati prema uputstvu lekara. Insulinski rastvor se ne sme koristiti, ako nije bistar i bezbojan. ^uvanje: Insulin treba ~uvati na temperaturi od 2-8°C, najbolje u fri`ideru. Ne sme se izlagati mrazu niti sun~evoj svetlosti. Registrovani lekovi: ACTRAPID FLEXPEN - Novo Nordisk A/S, Danska ACTRAPID HM - Hemofarm koncern, R. Srbija ACTRAPID NOVOLET - Novo Nordisk A/S, Danska ACTRAPID PENFILL - Hemofarm koncern, R. Srbija HUMODAR R - Indar, Ukrajina HUMULIN R - Eli Lilly France S.A., Francuska
HUMULIN PEN R - Eli Lilly France S.A., Francuska INUTRAL HM - Galenika A.D., R. Srbija INSUMAN RAPID - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka INSUMAN RAPID ZA OPTIPEN - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka INSUMAN RAPID OPTISET - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka VELOSULIN HM - Novo Nordisk A/S, Danska
A10AB03 insulin kratkog dejstva, svinjski (Insulin (pork)) (insulin rastvorljivi) DDD: P 40 i.j. FarKl: HIPOGLIKEMIK, PARENTERALNI
A10AB04 insulin lispro (kratkog dejstva, analog humanog insulina) DDD: P 40 i.j. FarKl: HIPOGLIKEMIK, PARENTERALNI Delovanje: Neutralni rastvor, analog humanog insulina ~ije dejstvo po~inje posle 15 minuta, maksimalni hipoglikemijski efekat se posti`e posle 1 sata, a trajanje dejstva je 3,54,5 ~asova. Indikacije: Diabetes mellitus tip 1, dijabetesna ketoacidoza i koma, alergija na humani ili svinjski insulin, rezistencija na insulin usled primene nedovoljno pre~i{}enih oblika insulina, dijagnosti~ki postupci. Kontraindikacije: Alergija na lispro insulin, hipoglikemijska koma. Ne`eljena dejstva: Mogu se javiti hipoglikemija, alergija na insulin, hipertrofija masnog tkiva na mestu primene, rezistencija na insuiin. Kod pojave hipoglikemije, potrebno je primeniti glukozu. U te`im slu~ajevima, mo`e se primeniti glukagon i.m. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Individualno i odre|uje ga lekar prema potrebama bolesnika. Upozorenje: Preparat ne treba ubrizgavati uvek u isto mesto.
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
Oprez: Alkohol potencira pojavu hipoglikemije posle primene insulina. Sam insulin ne uti~e na psihofizi~ke sposobnosti. Me|utim, hipo ili hiperglikemija koja se mo`e razviti u pacijenata sa dijabetesom, mo`e uticati na psihofizi~ke sposobnosti upravljanja vozilom. Registrovani lekovi: HUMALOG - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska HUMALOG PEN - Lilly France S.A.
A10AB05 insulin aspart (kratkog dejstva, analog humanog insulina) (Insulin aspart) DDD: P 40 i.j. FarKl: HIPOGLIKEMIK, PARENTERALNI Delovanje: Analog humanog insulina brzog i kratkog delovanja kao bistar, bezbojan vodeni rastvor. Vezuje se za insulinske receptore i olak{ava preuzimanje glukoze od strane }elija mi{i}a i masnog tkiva, ~ime smanjuje koncentraciju glukoze u krvi uz istovremen uticaj na spre~avanje proizvodnje glukoze u jetri. Kontraindikacije: Hipoglikemija, preosetljivost na insulin aspart ili bilo koji njegov sastavni deo. Interakcije: v. Poglavlje III. Ne`eljena dejstva: Hipoglikemija je naj~e{}e ne`eljeno dejstvo insulinske terapije. Tokom insulinske terapije, mogu se pojaviti lokalne reakcije preosetljivosti (crvenilo, otok i svrab na mestu injekcije). Ove reakcije su obi~no prolazne i i{~ezavaju nastavljanjem terapije. Na mestu injekcije, mo`e se pojaviti lipodistrofija, kao posledica neprimenjivanja rotacije mesta ubrizgavanja insulina. Doziranje: Primenjuje se neposredno pre obroka, potko`no u stomak, butinu, deltoidnu ili glutealnu regiju, dozira se individualno prema uputstvima lekara, a prema potrebama pacijenta. Nakon potko`nog ubrizgavanja u stomak, delovanje po~inje za 10-20 minuta, max efekat posti`e se 1-3 sata nakon ubrizgavanja. Dejstvo traje izmedu 3-5 sati. Upozorenje: Neodgovaraju}e doziranje ili prekid terapije mo`e izazvati hiperglikemiju i dijabetesnu ketoacidozu, posebno kada se radi o tipu 1 dijabetesa. Obi~no prvi simptomi hiperglikemije nastupaju postepeno, u periodu od vi{e sati ili dana. Oni uklju~uju pojavu mu~nine, povra}anje, pospanost, suvu ko`u, suvo}u usta, obilno mokrenje, `ed i gubitak apetita, a tako|e i zadah na aceton. Udru`ene bolesti, posebno infekcije, obi~no pove}avaju potrebu pacijenata za insulinom. Oboljenja bubrega i jetre mogu smanjiti potrebe pacijenata za insulinom. Prevo|enje pacijenata na nove tipove ili na insuline drugih proizvo|a~a, mora se sprovesti pod strogom medicinskom kontrolom. Pacijentima treba preporu~iti oprez tokom vo`nje, pogotovo, u slu~ajevima odsustva ili smanjene mogu}nosti pre-
115
poznavanja upozoravaju}ih simptoma hipoglikemije ili u slu~aju ~estih hipoglikemija. ^uvanje: na 2°C-8°C u fri`ideru. Ne sme se zamrzavati. Ne koristiti ga nakon isteka roka trajanja ozna~enog na pakovanju. Registrovani lekovi: NOVOMIX 30 FLEXPEN - Novo Nordisk A/S, Danska NOVORAPID FLEXPEN - Novo Nordisk A/S, Danska NOVORAPID - Novo Nordisk A/S, Danska NOVORAPID NOVOLET - Novo Nordisk A/S, Danska NOVORAPID PENFILL - Novo Nordisk A/S, Danska
A10AB06 insulin glulizin (kratkog dejstva, analog humanog insulina)(Insulin glulisine) DDD: P 40 i.j. FarKl: HIPOGLIKEMIK, PARENTERALNI Registrovani lekovi: APIDRA - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka
A10AC
Insulini i analozi, srednje dugog dejstva A10AC01 insulin srednje dugog dejstva, humani (insulin izofan) (Insulin (human)) DDD: P 40 i.j. FarKl: HIPOGLIKEMIK, PARENTERALNI Delovanje: Neutralna suspenzija biosintetskog humanog insulina, koji se sastoji od izofan insulina, proizvodi se rekombinovanom DNA tehnologijom koja koristi }elije kvasca kao proizvodni organizam i identi~an je humanom insulinu, po~etak delovanja je posle 1/2-1 sata, maksimalni efekat je izme|u 412 sati, trajanje dejstva je 24 sata. Ovi preparati se ne smeju primenjivati i.v. nego s.c. Zbog toga se ~esto moraju primeniti i dve doze na dan radi ravnomernog dejstva ili pokrivanja bazalnih potreba, nezavisno od planiranih obroka. Mo`e se me{ati s kratkodeluju}im insulinom i tada ima karakteristike bifaznog izofan - insulina. Indikacije: Diabetes mellitus tip 1 Kontraindikacije: v. Insulini kratkog dejstva. Ne`eljena dejstva: v. Insulini kratkog dejstva. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Strogo individualno, u jednoj ili dve injekcije na dan. Prema uputstvima lekara. Predoziranje: kao kod ostalih insulina Upozorenje: Hipoglikemija mo`e nastati, ako se ubrizga suvi{e insulina ili presko~i obrok. ^uvanje: Na temperaturi izme|u 2-8°C, u fri`ideru (ne zamrzavati). Ne koristiti insulin posle isteka roka trajanja.
A
116
A
specijalni deo
Registrovani lekovi: HUMODAR B - Indar, Ukrajina HUMODAR C25 - Indar, Ukrajina HUMULIN NPH - Eli Lilly Svis S.A., [vajc. HUMULIN PEN NPH - Lilly France S.A. INSULATARD FLEXPEN - Novo Nordisk A/S, Danska INSULATARD HM - Hemofarm koncern, R. Srbija INSULATARD PENFILL - Hemofarm koncern, R. Srbija INSULATARD NOVO LET - Novo Nordisk A/S, Danska INSUMAN BASAL - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka INSUMAN BASAL ZA OPTIPEN - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka INSUMAN BASAL OPTISEPT - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka ISOFAN INSULIN HM - Galenika A.D., R. Srbija
A10AC01 insulin srednje dugog dejstva, humani (insulin cink suspenzija (amorfni i kristalni)) (Insulin (human)) DDD: P 40 i.j. FarKl: HIPOGLIKEMIK, PARENTERALNI Delovanje: Neutralna suspenzija humanog cink insulina 30% u amorfnom i 70% u kristalnom obliku, dobija se tehnologijom rekombinantne DNK putem bakterije Escherichia coli. Prema stepenu ~isto}e, spada u monokomponentne (visoko pre~i{}ene) preparate kod kojih je koncentracija proinsulina (sa najja~im antigenim svojstvima) ispod 10 ppm. Rastvor je zamu}en, ne sme se upotrebiti ako ne postane potpuno ujedna~en, kada se promu}ka ili ako mu je istekao rok trajanja. Mo`e se koristiti samostalno ili u kombinaciji sa insulinom kratkog dejstva. delovanje po~inje 1-2 sata posle primene, maksimum dosti`e posle 7-15 sati, a ukupno dejstvo traje oko 24 sata. Vezivanje za proteine plazme je oko 5%. Poluvreme eliminacije insulina iz plazme je 5-15 minuta. Insulin ne prolazi placentu. Metaboli{e se, prvenstveno, u jetri, ali i u drugim tkivima. Insulin se u bubrezima filtrira kroz bubre`ne glomerule pri ~emu se oko 98% filtrirane koli~ine reapsorbuje ili metaboli{e u proksimalnim renalnim tubulima. Manje od 2% aplikovanog insulina izlu~uje se bubrezima. Indikacije: Diabetes mellitus tip 1, ako je potrebno brzo nastupanje i produ`eno delovanje insulina, novootkriveni dijabetes, deca i trudnice, ukoliko je ispoljena alergija (lokalne i sistemske reakcije, imunolo{ka rezistencija) na monokomponentne insuline `ivotinjskog porekla, intermitentna primena insulina, intenzivirana insulinska terapija u tipu 2
dijabetesa, kombinovana terapija sa oralnim antidijabeticima. Kontraindikacije: Hipoglikemija, hipoglikemijska koma, alergija na preparat. Ne`eljena dejstva: Hipoglikemija, lokalne i sistemske alergijske reakcije, retko rezistencija na insulin, lipodistrofija, sekundarna hiperglikemija posle primene velikih doza insulina. Predoziranja: Usled predoziranja, mo`e do}i do hipoglikemije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Strogo individualno i odreduje ga lekar prema potrebama bolesnika. Posebna opreznost je potrebna pri doziranju insulina u trudno}i, kod starijih od 65 godina, infekcija, hipopituitarizma, hirur{kih operacija, bubre`ne insuficijencije. Upozorenje: Alergijske reakcije mogu biti razlog za prekid terapije. ^uvanje: Van doma{aja dece, na temperaturi 2-8°C. Ne sme se zamrzavati, ni izlagati sun~evoj svetlosti. Bo~ica koja se koristi, mo`e biti na sobnoj temperaturi (maksimum 25°C) {est nedelja. Tako|e, ne sme se koristiti insulin ako mu je istekao rok trajanja. Registrovani lekovi: INSULIN LENTE HM - Galenika A.D., R. Srbija MONOTARD HM - Hemofarm koncern, R. Srbija HUMULIN PEN R - Eli Lilly France S.A.
A10AC03 insulin srednje dugog dejstva, svinjski (insulin cink suspenzija (amorfni i kristalni)) (Insulin (pork)) DDD: P 40 i.j. FarKl: HIPOGLIKEMIK, PARENTERALNI Registrovani lekovi: INSULIN LENTE SPP - Galenika A.D., R. Srbija
A10AD
Insulini i analozi, srednje dugog dejstva u kombinaciji sa insulinima kratkog dejstva A10AD01 insulin srednje dugog dejstva u kombinaciji sa insulinom kratkog dejstva, humani (insulin bifazni (rastvorljivi i izofan)) (Insulin (human)) DDD: P 40 i.j. FarKl: HIPOGLIKEMIK, PARENTERALNI Registrovani lekovi: HUMULIN M3 - Eli Lilly Svis S.A., [vajc.
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
117
HUMULIN PEN M3 - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska INSUMAN COMB 15 ZA OPTIPEN - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka INSUMAN COMB 25 - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka INSUMAN COMB 25 ZA OPTIPEN - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka INSUMAN COMB 25 OPTISET - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka INSUMAN COMB 50 - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka MIXTARD 10 HM PENFILL - Hemofarm koncern A.D., R. Srbija MIXTARD 10 Novo Let - Novo Nordisk A/S, Danska MIXTARD 20 HM PENFILL - Hemofarm koncern A.D., R. Srbija MIXTARD 20 NOVOLET - Novo Nordisk A/S, Danska MIXTARD 30 FLEXPEN - Novo Nordisk A/S, Danska MIXTARD 30 HM - Hemofarm koncern A.D., R. Srbija MIXTARD 30 PENFILL - Novo Nordisk A/S, Danska MIXTARD 30 NOVOLET - Novo Nordisk A/S, Danska MIXTARD 40 NOVOLET - Novo Nordisk A/S, Danska MIXTARD 50 NOVOLET - Novo Nordisk A/S, Danska
Indikacije: Dijabetes melitus tip 1, ako je potrebno dugotrajno delovanje insulina, ako je potrebno poja~ati delovanje raspolo`ivog endogenog insulina basal - bolus terapijom. Kontraindikacije: Hipoglikemija, hipoglikemijska koma, alergija na preparat. Ne`eljena dejstva: Kao i kod ostalih insulina. Interakcije: v. Poglavlje III. Predoziranje: Kao kod ostalih insulina. Doziranje: Primenjuje se s.c., a dozu i vreme ubrizgavanja odre|uje lekar. Bolesnik ne treba da menja ni dozu, ni vrstu preparata, bez kontrole lekara. Posebna opreznost je potrebna pri doziranju insulina u trudno}i, kod starijih od 65 godina, infekcija, hipopituitarizma, hirur{kih operacija, bubre`ne insuficijencije. Upozorenje: Hipoglikemija se mo`e pojaviti zbog predoziranja, neredovnog uzimanja obroka ili preterane fizi~ke aktivnosti. Alergijske reakcije mogu biti razlog za prekid terapije ^uvanje: Insulin treba ~uvati u zatvorenoj kutiji na temperaturi od 2-8°C, u fri`ideru. Bo~ica koja se koristi mo`e stajati na sobnoj temperaturi (maks. 25° C) {est nedelja. Lek ~uvati van doma{aja dece. Insulinska suspenzija se ne sme koristiti, ako ne postane potpuno ujedna~ena kada se promu}ka. Nikad ne koristiti insulin posle isteka roka upotrebe.
A10AE
Registrovani lekovi: ULTRATARD HM - Hemofarm koncern, R. Srbija
Insulini i analozi dugog dejstva A10AE01 insulin dugog dejstva, humani (insulin cink suspenzija (kristalni)) (Insulin (human)) DDD: P 40 i.j. FarKl: HIPOGLIKEMIK, PARENTERALNI Delovanje: Neutralna suspenzija biosintetskog humanog insulina dobijenog tehnologijom genetskog in`enjeringa iz }elija kvasca. Specifi~nim procesom konverzije DNK i pre~i{}avanja dobija se insulin, koga karakteri{e identi~nost sa humanim insulinom i monokomponentna ~isto}a. Dejstvo po~inje 4 ~asa posle s.c. primene, maksimalan efekat posti`e se izme|u 8 i 24 ~asa, a ukupno dejstvo traje 28 ~asova. Vezivanje za proteine plazme je oko 5%. Distribuira se u ekstracelularni prostor. Poluvreme eliminacije insulina iz plazme je 5-15 minuta. Insulin ne prolazi placentu. Metaboli{e se, prvenstveno, u jetri, ali i u drugim tkivima. Insulin se u bubrezima filtrira kroz bubre`ne glomerule pri ~emu se oko 98% filtrirane koli~ine reapsorbuje ili metaboli{e u proksimalnim renalnim tubulima. Manje od 2% aplikovanog insulina izlu~uje se bubrezima.
A10AE04 insulin glargin, analog humanog insulina (Insulin glargine) DDD: P 40 i.j. FarKl: HIPOGLIKEMIK, PARENTERALNI Delovanje: Insulin glargin je dugodeluju}i rekombinantni analog humanog insulina, proizveden rekombinantnom DNK tehnologijom, kori{}enjem vrste E. Coli. Molekul humanog insulina modifikovan je na poziciji 21, A lanca, (zamenom asparagina) {to je u osnovi pove}ane stabilnosti ovog molekula, i dodavanjem dva molekula asparagina sa pozitivnim naelektrisanjem ne C terminalni kraj B lanca, ~ime se pH od kiselog pomera ka neutralnom (humani insulin 5.4, analog insulina 6.7). Na taj na~in posti`e se potpuna rastvorljivost analoga insulina u kiseloj sredini bo~ice pre injekcije i formiranje amorfnih mikroprecipitata u neutralnoj pH sredini supkutanog tkiva nakon aplikacije, tako da se insulin glargin sporo i ujedna~eno otpu{ta iz ovih mikroprecipitata ostvaruju}i ravnomernu bazalnu insulinizaciju doziranjem jednom dnevno. Pore|enjem farmakodinamskih profila insulin glargina i NPH insulina pokazano je da se in-
A
118
A
specijalni deo
sulin glargin karakteri{e sporijim, ali du`im delovanjem, bez karakteristi~nog pika maksimalnog dejstva, za razliku od NPH i ultralente insulina, i prakti~no konstantnim antihiperglikemijskim efektom u trajanju od 24h. U osnovi, kinetika vezivanja insulin glargina za insulinski receptor ne razlikuje se zna~ajno od kinetike vezivanja regularnog humanog insulina, a sni`avanje vrednosti glikemija u krvi posti`e se stimulacijom perifernog preuzimanja glukoze i inhibicijom hepati~ne produkcije glukoze. Insulin glargin pove}ava lipogenezu u jetri i adipoznom tkivu, inhibi{e lipolizu, podsti~e preuzimanje kalijuma i aminokiselina u }elije i stimuli{e sintezu proteina. Tako|e, zabele`en je i mitogeni efekat poput regularnog insulina, koji ostvaruje delovanjem na IGF-1 receptor sa ve}im afinitetom vezivanja u pore|enju sa regularnim insulinom u in vitro uslovima. Me|utim, ovaj mitogeni efekat insulin glargina nije pokazan na animalnim modelima. Apsorpcija insulin glargina sa mesta aplikacije vr{i se u u relativno konstantnom opsegu, bez registrovanog maksimuma koncentracije insulina u plazmi. Istovremeno, zabele`en je zna~ajno manji stepen variranja nivoa insulina u plazmi tokom 24h nakon aplikacije pojedina~ne ili multipnih doza insulin glargina u pore|enju sa NPH ili ultralente insulinom, {to ukazuje da je profil bazalne insulinizacije koji se posti`e davanjem insulin glargina zna~ajno bli`i fiziolo{kom profilu bazalne insulinizacije. Stepen apsorpcije insulin glargina se ne razlikuje u odnosu na mesta aplikacije (ruka, noga, stomak), a istovremeno nije registrovana akumulacija insulin glargina u supkutanom tkivu u pacijenata sa tipom 1 dijabetesa, iako je vreme zadr`avanja ovog insulinskog analoga u plazmi du`e od 24h. Po~etak delovanja registruje se 1.5h, a maksimalna koncentracija se posti`e 2.8-4.1h posle davanja. Plato koncentracija insulin glargina se posti`e 2-4 dana nakon aplikacije prve doze. Insulin glargin se se delimi~no razgra|uje u supkutanom tkivu u dva aktivna metabolita, degradacijom na C terminalnom kraju B lanca. U plazmi su istovremeno prisutni i po~etna formulacija leka i metaboliti. Iako su odgovaraju}e studije jo{ u toku, smatra se da postoji potreba za smanjenjem doze insulin glargina u pacijenata sa renalnom insuficijencijom (zbog smanjenjog stepena metabolisanja leka) kao i u pacijenata sa hepati~kom insuficijencijom (zbog smanjenog kapaciteta procesa glukoneogeneze i redukovanog metabolisanja leka). Takodje, ne postoje relevantni klini~ki podaci o upotrebi insulin glargina u trudnica i dojilja, iako su studije na animalnim modelima pokazale odsustvo ne`eljenih efekata na fetalni ili postnatalni razvoj.
Interakcije: oralni antihiperglikemici, ACE inhibitori, dekstropropoksifen, diizopiramid, fibrati, fluoksetin, MAO inhibitori, pentoksifilin, salicilati i sulfonamidi mogu potencirati antihiperglikemijski efekat insulin glargina. Kortikosteroidi, danazol, diazoksid, diuretici, glukagon, izonijazid, estrogeni, progestageni, derivati fenotijazina, somatotropini, simpatikomimetici (adrenalin, salbutamol, tireoidni hormoni), mogu redukovati antihiperglikemijski efekat insulin glargina. Beta blokatori, klonidin, soli litijuma i alkohol mogu imati interakcije sa insulin glarginom potenciraju}i ili smanjuju}i efekat insulina na smanjenje glikemije.. Indikacije: u terapiji tipa 1 dijabetesa (odraslih i dece starije od 6 godina) u okviru intenzivirane konvencionalne insulinske terapije u kombinaciji sa analozima humanih insulina kratkog dejstva ili sa regularnim kratkodeluju}im insulinom, u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa u monoterapiji ili u kombinaciji sa oralnim antihiperglikemicima. Registrovano je smanjenje incidence te{kih no}nih hipoglikemija, pobolj{anje vrednosti HbA1c i vrednosti glikemije na{te u pacijenata sa tipom 1 i tipom 2 dijabetesa. Kontraindikacije: hipoglikemija, hipoglikemijska koma, alergija na insulin glargin. Ne`eljena dejstva: hipoglikemija, lokalne (crvenilo, bol, otok, ose}aj peckanja) i sistemske alergijske reakcije, lipodistrofija, antitela na insulin, rezistencija na insulin, dobijanje na telesnoj te`ini, okularni efekti. Doziranje: s.c. jednom dnevno. Mo`e se aplicirati u bilo koje doba dana, ali svakog dana u isto vreme. Doziranje je individualno i zavisi od nivoa glikemija. Upozorenje: Udru`ene bolesti, posebno infekcije pove}avaju potrebu pacijenata za insulinom. Oboljenja bubrega i jetre mogu smanjiti dnevne potrebe pacijenta za insulinom. Pove}ana sklonost ka hipoglikemiji registruje se i uslovima neadekvatne, odnosno prevelike doze insulina, neadekvatnom pridr`avanju higijensko-dijetetskog re`ima, poja~anoj fizi~koj aktivnosti, u slu;aju da postoji povra}anje, dijareja, konzumacija alkohola, ili neko drugo endokrino oboljene (hipokorticizam, hipotireoza, hipopituitarizam), jo{ uvek nedovpoljno supstituisano. ^uvanje: na temparaturi od 2 °C- 8 °C u fri`ideru. Ne sme se zamrzavati. Ne sme se koristiti nakon isteka roka trajanja ozna~enog na pakovanju. Registrovani lekovi: LANTUS - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka LANTUS za Optipen - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka LANTUS za Optiset - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
A10AE05 insulin detemir, analog humanog insulina (Insulin detemir) DDD: P 40 j. FarKl: HIPOGLIKEMIK, PARENTERALNI Delovanje: Insulin detemir je rastvorljiv, bazalni analog insulina dugog, ravnomernog i predvidljivog profila dejstva, proizveden tehnologijom rekombinantne DNK iz Saccharomyces cerevisiae. Jedna jedinica (j.) insulina detemir odgovara jednoj internacionalnoj jedinici (i.j.). humanog insulina, a 1 mL rastvora sadr`i 100 j. insulina detemira. Produ`eno dejstvo insulina detemir se ostvaruje na bazi izra`ene asocijativnosti samih molekula insulina detemir na mestu ubrizgavanja {to omogu}ava formiranje stabilnih heksamera i diheksamera, odnosno odla`e resorpciju slobodnih monomera u krv. Prisustvo masne kiseline u molekulu insulin detemira omogu}ava vezivanje za albumine na mestu ubrizgavanja {to dodatno produ`ava vreme do resorpcije. Nakon resorpcije 98% molekula insulin detemira u krvotoku je vezano za albumine. Maks. koncentracija leka u serumu se posti`e izme|u 6 i 8 sati nakon primene. Trajanje dejstva insulin detemira je i do 24 ~asa u zavisnosti od primenjene doze, {to omogu}ava primenu jednom ili dva puta dnevno. Smatra se da insulin detemir ostvaruje sli~ne profile dejstva kod dece i odraslih. Razgradnja insulina detemira se mo`e uporediti sa degradacijom humanih insulina, a nijedan od nastalih metabolita nije aktivan. Primena insulin detemira u okviru konvencionalne, intenzivirane ili kombinovane insulinske terapije smanjuje rizik od porasta telesne mase u pacijenata sa tipom 1 i tipom 2 dijabetesa u pore|enju sa humanim srednjedeluju}im insulinom. Istovremeno, terapija insulin detemirom smanjuje rizik od pojave hipoglikemija tokom no}i, u pore|enju sa ostalim srednjedeluju}im insulinima, {to omogu}ava intenzivnije sprovo|enje postupka titracije u cilju postizanja optimalne regulacije nivoa glikemija. Indikacije: Diabetes mellitus tip 1 i diabetes mellitus tip 2. Kontraindikacije: Preosetljivost na insulin detemir ili na neki od sastojaka ovog preparata. Ne`eljena dejstva: Uglavnom zavise od primenjene doze i pripisuju se farmakolo{kom dejstvu insulina. Uobi~ajena ne`eljena dejstva su hipoglikemija i reakcija na mestu ubrizgavanja koja naj~e{}e nestaje tokom kontinuiranog le~enja. Od neuobi~ajenih ne`eljenih dejstava mogu se javiti: lipodistrofija, edem, alergijske reakcije, urtikarija, ra{ i osip, refrakcioni poreme}aji. Izuzetno retko se kao ne`eljeno dejstvo javlja periferna neuropatija.
119
Interakcije: Potrebu za insulinom mogu smanjiti: oralni antidijabetici, inhibitori monoaminooksidaze (MAOi), neselektivni betaadrenergi~ki blokatori, inhibitori angiotenzin konvertuju}eg enzima (ACE), salicilati kao i konzumacija alkohola. Potrebu za insulinom mogu pove}ati: tiazidi, glukokortikoidi, tireoidni hormoni i beta-simpatomimetici, hormon rasta i danazol. Beta-adrenergi~ki blokatori mogu maskirati simptome hipoglikemije i odlo`iti oporavak od hipoglikemije. Oktreotid/lanreotid mo`e i pove}ati i smanjiti potrebu za insulinom. Alkohol mo`e da poja~a i produ`i hipoglikemijski efekat insulina. Doziranje: Doziranje je individualno, prilago|eno potrebama pacijenta. Insulin detemir se primenjuje jednom ili dva puta dnevno, zavisno od potreba pacijenta. Kod pacijenata kod kojih je za postizanje optimalne regulacije nivoa glikemija potrebno primeniti insulin detemir dva puta dnevno, ve~ernja doza mo`e biti primenjena uz ve~ernji obrok, pred spavanje ili 12 ~asova nakon primene jutarnje doze. Prilikom prevo|enja pacijenata sa insulina srednjeg ili dugog dejstva na insulin detemir mo`e biti potrebno pode{avanje doze, kao i vremena primene leka. Kao i kod svih ostalih insulina, preporu~uje se strogo pra}enje glikemija prilikom zapo~injanja terapije insulinom detemir i tokom nekoliko narednih nedelja. Ukoliko se uz insulin detemir primenjuje i druga antihiperglikemijska terapija mo`e se javiti potreba za pode{avanjem doze i vremena primene insulina kratkog dejstva ili pode{avanjem doze oralnih antidijabetika. Kod starijih pacijenata i pacijenata sa oboljenjima bubrega ili jetre, neophodne su ~e{}e kontrole nivoa glikemija, a dozu insulina detemira potrebno je individualno prilago|avati. Tako|e, pode{avanje doze mo`e biti potrebno ako pacijenat pove}a fizi~ku aktivnost, promeni uobi~ajeni na~in ishrane ili tokom prate}e bolesti. Predoziranje: Kao kod ostalih insulina. Upozorenje: Usled neadekvatnog doziranja ili prekida le~enja, posebno kod pacijenata sa tipom 1 dijabetesa, mo`e do}i do hiperglikemije i dijabetesne ketoacidoze. Hipoglikemija mo`e nastati ukoliko je doza insulina suvi{e velika u odnosu na potrebe pacijenta za insulinom, zatim nakon preskakanja obroka ili kao posledica neplanirane i/ili naporne fizi~ke aktivnosti. Kod pacijenata kod kojih se regulacija glikemije znatno pobolj{ala, npr. intenziviranom insulinskom terapijom, uobi~ajeni upozoravaju}i simptomi za hipoglikemiju se mogu promeniti i postati te`e prepoznatljivi, kao i kod pacijenata sa dugogodi{njim trajanjem dijabetesa. Pridru`ena oboljenja, posebno infekcije i febrilna stanja, obi~no pove}avaju potrebe pacijenata za insulinom. Supstance dodate insulinu detemiru mogu izazvati razgradnju insulina detemira, npr. le-
A
120
A
specijalni deo
kovi koji sadr`i tiole ili sulfite. Insulin detemir ne treba dodavati infuzionim rastvorima, niti ga treba koristiti u insulinskim infuzionim pumpama. Insulin detemir ne treba primenjivati i.v., jer to mo`e dovesti do te{ke hipoglikemije. Treba izbegavati i.m. primenu, kao i me{anje sa brzodeluju}im insulinima, jer }e tada ispoljavanje maks. dejstva biti odlo`eno i slabije izra`eno. Insulin detemir sadr`i metakrezol koji mo`e da izazove alergijske reakcije. ^uvanje: Rok upotrebe je 2 godine. Insulin detemir koji se koristi ili se nosi kao rezerva, se ne mora ~uvati u fri`ideru tokom upotrebe, odnosno, mo`e se ~uvati na sobnoj temperaturi (ne iznad 30º C) najdu`e 6 nedelja. Insulin detemir koji nije u upotrebi potrebno je ~uvati na temperaturi od 2ºC - 8ºC (u fri`ideru), ali ne suvi{e blizu komore za zamrzavanje; ne sme se zamrzavati. ^uvati za{ti}eno od svetlosti. Registrovani lekovi: LevemirÆ FlexPenÆ - Novo Nordisk A/S, Danska
A10B
Oralni antidijabetici (Lekovi koji sni`avaju nivo glukoze u krvi)
Opis: Oralni antidijabetici (OAD) su preparati koji se primenjuju u le~enju dijabetesa tipa 2. Ova vrsta terapije se propisuje u onih bolesnika kod kojih nije bilo mogu}e uspostaviti dobru metaboli~ku kontrolu bolesti restrikcijom unosa ugljenih hidrata, odre|enom dijetom, i pove}anjem fizi~ke aktivnosti. U slu~ajevima u kojima se ne mo`e adekvatno regulisati nivo glukoze primenom dijete i/ili oralnih antidijabetika, prvo se pristupa zameni oralnog agensa, a ukoliko je glikoregulacija i dalje nezadovoljavaju}a, u terapiju se uvodi insulin. Brojni lekovi, uzeti oralno, mogu uticati na korekciju hiperglikemije, ali derivati sulfonilureje (DS) i derivati bigvanidina (DB) su naj~e{}e kori{}eni oralni agensi u terapiji tipa 2 dijabetesa i njihovo mesto u savremenoj farmakoterapiji je kontinuirano. Derivati sulfonilureje deluju, uglavnom, na pove}anje ekskrecije insulina i to vezivanjem za specifi~ne receptore na beta }elijama pankreasa, inhibi{u izlazak jona kalijuma, {to dovodi do depolarizacije }elijske membrane i
pove}anja propustljivosti kalcijumskih kanala. Ovo ima za posledicu pove}an ulazak kalcijuma u beta }elije, koji se, ulaze}i u }eliju, vezuje za kalmodulin, ~ime se aktiviraju kinaze (miozin kinaza, protein kinaza C), {to omogu}ava egzocitozu sekretornih granula bogatih insulinom. Tako|e, pored stimulacije sekrecije insulina, ovi preparati istovremeno pove}avaju osetljivost i vezivanje insulina za receptore, kao i njegove postreceptorske efekte i inhibiraju sekreciju glukagona u pankreasu. Bigvanidini, od kojih se koristi samo metformin, razlikuju se po svom delovanju od DS. Smatra se da ovi preparati smanjuju gastrointenstinalnu apsorpciju glukoze, stimuli{u anaerobnu glikolizu, inhibi{u glukoneogenezu i stimuli{u preuzimanje glukoze od strane perifernih tkiva, kao i da pove}avaju vezivanje insulina za receptore. Smatra se da je veoma va`an efekat bigvanidina na nivou jetre u obolelih od tipa 2 dijabetesa, s obzirom da ovi preparati umanjuju hepati~nu produkciju glukoze. Iz ovoga proizilazi, da se prvenstveno primenjuju u terapiji tipa 2 dijabetesa u slu~ajevima kada je endogeni kapacitet insulinske sekrecije u odre|enoj meri jo{ uvek o~uvan. SEKUNDARNI NEUSPEH PRIMENE ORALNIH HIPOGLIKEMIKA U nekih bolesnika, koji u po~etku dobro reaguju na terapiju DS, mo`e se javiti sekundarna rezistencija, tzv. "sekundarni neuspeh terapije", {to se manifestuje odr`avanjem hiperglikemije u daljem toku le~enja dijabetesa ovim preparatima. Smatra se da u oko 5-10% dijabeti~ara, koji su u po~etku dobro reagovali na oralne antidijabetike, posebno na glibenklamid, mo`e do}i do pojave rezistencije. Ta~an mehanizam ove promene se ne zna, ali bi ona mogla biti prouzrokovana promenama u metabolizmu leka, o{te}enjem beta }elija pankreasa, promenom re`ima ishrane, ili ukoliko se u osnovi radi o nedijagnostikovanom tipu 1 dijabetesa. Promena terapijskog pristupa, odnosno primena drugog oralnog agensa, u nekim slu~ajevima, daje zadovoljavaju}e rezultate, ali u zna~ajnom broju ovih bolesnika ~esto je neophodno uvo|enje insulina u terapiju. U ovim slu~ajevima, radi se o dugogodi{njem trajanju tipa 2 dijabetesa u kome je do{lo do iscrpljivanju rezidualnog
Tabela 2.3.18: Terapija tipa 2 dijabetesa - ciljne vrednosti glikemije i HbA1c Nizak vaskularni rizik Makrovaskularni rizik Mikrovaskularni rizik HbA1c (%) Samokontrola glikemija(mmol/L) preprandijalno postprandijalno
_ 6,5 <
> 6,5
> 7,5
_ 5,5 < < 7,5
> 5,5 _ 7,5 >
> 6,0 > 9,0
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
Tabela 2.3.19: Pristup terapiji gojaznih pacijenata sa tipom 2 dijabetesa Nemedikamentna terapija 1. Ishrana i fizi~ka aktivnost Medikamentna terapija 2. Monoterapija ⇒ metformin 3. Kombinacije oralnih agenasa ⇒ metformin + sulfonilureja, meglitinidi, inhibitori alfa glukozidaze 4. Oralni agens(i) + insulin 5. Insulin Tabela 2.3.20: Pristup terapiji negojaznih pacijenata sa tipom 2 dijabetesa Nemedikamentna terapija 1. Ishrana i fizi~ka aktivnost Medikamentna terapija 2. Monoterapija ⇒ sulfonilureja ⇒ meglitinidi ⇒ inhibitori alfa-glukozidaze 3. Kombinacije oralnih agenasa ⇒ sulfonilureja, meglitinidi, inhibitori alfa glukozidaze + metformin 4. Oralni agens(i) + insulin 5. Insulin kapaciteta insulinske sekrecije, tako da se primenom OAD ne mo`e posti}i zadovoljavaju}a glikoregulacija. Klini~ki se tzv. "sekundarni neuspeh oralne terapije" manifestuje odr`avanjem hiperglikemije u bolesnika sa tipom 2 dijabetes melitusa na terapiji OAD, ~esto uz gubitak u telesnoj masi i pojavu ketoze. Stepen o~uvanosti rezidualnog kapaciteta insulinske sekrecije odre|uje se merenjem nivoa C-peptida, pre i 6 minuta nakon davanja 1 mg glukagona i.v.. Ukoliko su bazne vrednosti C-peptida ispod 0,2 mmol/l, a posle stimulacije sa glukagonom se ne registruje najmanje dvostruki porast nivoa C-peptida, mo`e se ustanoviti da je do{lo do iscrpljivanja endogenog kapaciteta insulinske sekrecije, {to ukazuje na neophodnost zapo~injanje terapije insulinom. Me|utim, pre ovog postupka, neophodno je proveriti da li se bolesnik pridr`ava odre|enog dijetetskog re`ima ishrane, kao i da li, eventualno, postoji neki drugi dodatni razlog koji uti~e na pogor{anje glikoregulacije, kao {to su prisustvo infekcije, hipertireoza, ili istovremena primena drugih lekova, koji mogu biti uzrok hiperglikemije. U bolesnika sa tipom 2 dijabetesa, naro~ito ako hiperglikemija nije pra}ena gubitkom u telesnoj masi i pojavom acetona u urinu, povoljno mo`e delovati kombinacija DS i metformina.
121
A10BA Bigvanidini A10BA02 metformin (Metformin) DDD: O 2 g FarKl: ANTIDIJABETIK ORALNI, BIGVANIDINI Delovanje: Metformin je oralni antidijabetik iz grupe derivata bigvanidina koji ima antihiperglikemijski efekat i koristi se u terapiji tipa 2 dijabetesa. Mo`e se primenjivati sam ili u kombinaciji sa derivatima sulfonilureje u bolesnika kod kojih nije postignuta dobra metaboli~ka kontrola bolesti primenom dijete i/ili derivata sulfonilureje. Efekat metformina se ispoljava, prvenstveno, pove}anjem insulinom posredovanog kori{}enja glikoze u tkivima, stimulacijom anaerobne glikolize, inhibicijom glukoneogeneze, kao i pove}avanjem vezivanja insulina za receptore. Ne pove}ava pankreasnu sekreciju insulina. Ukoliko postoji me{oviti patofiziolo{ki problem deficita insulinske sekrecije i periferne insulinske rezistencije, mo`e se primeniti u kombinaciji sa DS. Posle oralnog davanja metformina u dozi od 500 mg, posti`e se maksimalna koncentracija u plazmi u periodu od 2-3 sata, resorpcija je nepotpuna i spora, a biolo{ka iskoristljivost ovog oralnog preparata kre}e se izmedu 50-60%. Jedan deo resorbovanog leka vezuje se za zid creva, {to smanjuje njegovu biolo{ku iskoristljivost. S obzirom da je poznato da hrana mo`e, u izvesnom stepenu, da smanji resorpciju metformina, re`im njegove primene treba jasno objasniti bolesniku i savetovati da se uzima uz obrok. Distribucija metformina u tkiva je veoma brza, ali se i kumulira u zidu jednjaka, `eluca, dvanaestopala~nog creva, pljuva~nih `lezda i bubrega. Veoma slabo se vezuje za proteine plazme. Metformin se ne metaboli{e u organizmu i brzo se elimini{e putem bubrega. Indikacije: Diabetes mellitus tip 2. Kontraindikacije: Diabetes mellitus tip 1, diabetes mellitus tip 2 potpuno rezistentan na terapiju DS, akutna ili hroni~na metaboli~ka acidoza, prekoma, hiperosmolarna hiperglikemijska neketoti~na dijabetesna koma ili dijabetesna ketoacidoza i koma, insuficijencija jetre, hipoksi~ka stanja, te{ka respiratorna insuficijencija, te{ke infekcije, kataboli~ka stanja (maligni tumori), hirur{ke intervencije pod op{tom anestezijom, dijeta sa unosom hrane manjim od 1.000 kcal/dan, alkoholizam i posebno ako je u pitanju preosetljivost na metformin ili neki od drugih sastojaka preparata, kao i trudno}a. Posebno je kontraindikovan u bolesnika sa bubre`nom insuficijencijom ili u stanjima gde je bubre`na funkcija kompromitovana (kardiovaskularna insuficijencija, kardiovaskularni kolaps, akutni infarkt miokarda, septikemija, radiolo{ki pregledi sa primenom kontrastnih sredstava) kao i u trudno}i i za vreme dojenja.
A
122
A
specijalni deo
KARAKTERISTIKE Relativna ja~ina
Tolbuta- AcetoHlorproTolazamid Glipizid mid heksamid pamid
Glibenklamid Gliklazid (Gliburid)
1
2,5
5
6
100
150
Trajanje delovanja (h)
6-10
12-18
16-18
24-60
16-24
18-24
20-24
Procenat vezan na proteine plazme
>98
90
>98
>95
>98
>98
85-97
Aktivnost metabolita
slaba
vi{e aktivan
slaba
slaba
inaktivan
srednje
inaktivan
500-3000 250-1500 100-1000 100-500 2,5-40
1,25-20
80-320
Raspon doze (mg/dan) Doza/dan Inicijalna doza (mg)
2-3500
2250
1-2100
1100
1-25
1-22,5
1160
Polu`ivot u plazmi (h)
4-5
6-8
7
36
2,5-4,7
3-8
8-11
Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, dijareja, metalni ukus u ustima, abdominalni bol i dijareja (na po~etku terapije kod 5-20% bolesnika), perzistentna dijareja mo`e biti razlog za prekid terapije (kod oko 3% bolesnika), retko megaloblastna anemija, koja nastaje kao posledica smanjene resorpcije vitamina B12 i folne kiseline, lakti~na acidoza (mle~na acidoza). Interakcije: v. i Poglavlje III. Interakcije sa istovremenom primenom drugih lekova mogu biti ozbiljne, pre svega, zbog mogu}nosti produbljene hipoglikemije i mogu nastati ako se metformin istovremeno primenjuje sa: salicilatima, pirazolonima, MAO inhibitorima, klofibratom, ciklofosfamidom. Doziranje: Doziranje metformina je individualno, po~inje se sa 500 mg dnevno uz doru~ak, uz postepeno pove}anje doze prema potrebi bolesnika. Treba naglasiti, da terapijski efekat metformina nije striktno dozno zavisan. Ukoliko se uzima vi{e od jedne tablete na dan (500 mg), potrebno je svaku tabletu uzeti sa obrokom. Registrovani lekovi: AGLURAB - Medis d.o.o., Slovenija GLUCOPHAGE - Merck KGaA, Nema~ka GLUFORMIN - Hemofarm koncern, R. Srbija MEGLUCON - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka SIOFOR - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka TEFOR - Galenika A.D., R. Srbija
A10BB
Sulfonamidi, derivati sulfonilureje (DS)
Delovanje: Sulfonamidski antidijabetici, odnosno Derivati Sulfonilureje (DS) su, u hemijskom smislu, derivati sulfonamida, ali nemaju isti profil ne`eljenih dejstava. Mehani-
zam delovanja derivata sulfonilureje se, u osnovi, mo`e ispoljiti na nivou pankreasa: pobolj{anje insulinske sekrecije i redukcija sekrecije glukagona i ekstrapankreati~no: direktni efekti zasnivaju se na pove}anju osetljivosti na insulin, pove}anom vezivanju insulina za receptore, pobolj{anju postreceptorskog efekta insulina, a indirektni na redukciji hiperglikemije i smanjenju nivoa slobodnih masnih kiselina. Tako|e, DS stimuli{u transport glukoze indukovan insulinom kroz membranu adipocita preko specifi~nih proteina (GLUT 1 i GLUT 4), mogu imati efekte na smanjenje produkcije glukoze u jetri i redukciju hepati~ne ekskrecije insulina, kao i na pove}anje preuzimanja glukoze od strane }elija skeletnih mi{i}a. Njihova glavna ne`eljena dejstva su hipoglikemija i porast telesne mase, koja su predvidljiva i dozno zavisna. Kontraindikacije: DS su kontraindikovani u tipu 1 dijabetesa, tokom le~enja dijabetesne ketoacidoze ili u slu~aju ozbiljnih ne`eljenih dejstava. Ne`eljena dejstva: Javljaju se tokom primene DS u 0,5-2,0% bolesnika. Naj~e{}i su gastrointestinalni poreme}aji (mu~nina, te`ina u epigastrijumu, povra}anje), mogu}e su i reakcije preosetljivosti, obi~no u prvih 8 nedelja primene (makulopapulozni ko`ni osip, eritema multiforme do eksfolijativnog dermatitisa). Retko se javljaju: groznica, `utica, trombocitopenija, agranulocitoza, aplasti~na anemija. Interakcije: Delovanje DS mogu poja~ati beta-adrenergi~ki blokatori (neselektivni), cimetidin, ranitidin, klofibrat, insulin, nesteroidni antireumatici, visoke doze salicilata, sulfonamidi i hloramfemikol. Delovanje DS mogu umanjiti: glukokortikoidi, tireoidni hormoni, oralni kontraceptivi, adrenomimetici, tiazidni diuretici, fenobarbiton, fenitoin, kao i rifampicin. Uz klopramid je zabele`ena fo-
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
tosenzitivna reakcija, a u kombinaciji s alkoholom crvenilo lica ("Flush sindrom"). Doziranje: v. konkretne lekove. Upozorenje: Op{te je pravilo da derivate sulfonilureje ne treba upotrebljavati: kod gojaznih bolesnika sa dijabetesom, tokom trudno}e i dojenja, kod bolesnika sa porfirijom. Uz dodatne mere kontrole, zbog opasnosti od kumulacije i hipoglikemije, DS se mogu upotrebljavati (glikvidon, glimepirid) kod bolesnika sa o{te}enom funkcijom jetre i bubrega.
· · ·
A10BB01 glibenklamid (gliburid ) (Glibenclamide) DDD: O 10 mg; mikrokristalni O 7 mg FarKl: ANTIDIJABETIK SULFONAMIDSKI, ORALNI, DRUGA GENERACIJA Delovanje: Glibenklamid je, prema nekim autorima, najvi{e primenjivan oralni antidijabetik, {to potvr|uju i podaci o potro{nji ovog leka. Glibenklamid stimuli{e receptore beta }elija pankreasnih ostrvaca, pove}avaju}i lu~enje insulina, ~ime ostvaruje antihiperglikemijski efekat, ali nema uticaja na stimulaciju sinteze insulina i proliferaciju beta }elija. Glibenklamid deluje efikasnije na sni`enje nivoa bazalne u pore|enju sa postprandijalnom hiperglikemijom. Nije pogodan za le~enje starih osoba i dijabeti~ara sa insuficijencijom jetre i te{kom insuficijencijom bubrega, jer kod ovih bolesnika mo`e do}i do produbljivanja hipoglikemije. Mehanizam dejstva se zasniva na vezivanju za receptore na membrani beta }elija, ~ime se posti`e smanjenje propustljivosti ATP-senzitivnih K+ kanala. Hipoglikemijski efekat glibenklamida, zapo~inje brzo posle oralne primene, u velikoj meri zavisi od doze leka i mo`e trajati 12-24 ~asa, ali je polu`ivot leka u plazmi kratak (5 ~asova). Resorpcija glibenklamida je potpuna iz digestivnog trakta, a biolo{ka iskoristljivost mu je oko 93%. Maksimalne koncentracije u krvi se posti`u za 26 ~asova. Hrana ne menja ni brzinu, kao ni stepen resorpcije ovog leka. Vezuje se za proteine plazme u visokom procentu i to oko 99%, potpuno se metaboli{e u jetri i izlu~uje u obliku neaktivnih metabolita, koji se elimini{u putem `uci (50%) i putem urina (50%). Dvostruki na~in eliminacije predstavlja prednost u odnosu na druge DS, koji se, uglavnom, elimini{u putem urina. Indikacije: Diabetes mellitus tip 2. Kontraindikacije: Diabetes mellitus tip 1, dijabetesna ketoacidoza i koma, te{ka bubre`ne insuficijencija i insuficijencija jetre, poreme}aj funkcije nadbubrega i tireoidne `lezde
123
kao i alergijske reakcije na sulfonamide su kontraindikacije za primenu leka. Ne`eljena dejstva: Javljaju se u oko 4% bolesnika koji koriste ovaj preparat i to kao hipoglikemija u lak{em (drhtavica, mu~nina, ose}aj gladi, hladan znoj, slabost, tahikardija i sl.) ili te`em (koma, konvulzije) obliku, {to mo`e biti posledica vi{e faktora, kao {to su: ako se primeni u ve}oj dozi u odnosu na propisane, kod starih osoba, kod kojih je smanjena funkcija bubrega i jetre, zbog neadekvatne ishrane (nedovoljna koli~ina ugljenih hidrata) i dr. Zabele`eni su slu~ajevi reverzibilne agranulocitoze, eozinofilije, trombocitopenije, a, tako|e, mo`e se javiti aplasti~na ili hemoliti~ka anemija, poreme}aj funkcije jetre u smislu pove}anja alkalne fosfataze, ali i holestatski ili citotoksi~ni hepatitis. Generalizovane ko`ne reakcije u vidu svraba i urtikarije, kao i makulopapulozni osip javljaju se u oko 0,5% slu~ajeva, a retko se sre}u kutani ili alergijski vaskulitisi. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Glibenklamid tablete 5 mg ili mikronizirani glibenklamid tablete 3,5 mg se primenjuje jednom na dan, ujutru pre doru~ka, ili ako doza prelazi 2 tablete, dodaje se ve~ernja doza, pre ve~ere. Maksimalna dnevna doza je 3 tablete glibenklamida (15 mg ili 10,5 mg). Doziranje glibenklamida se mora prilagoditi individualnim potrebama svakog bolesnika. Terapija po~inje sa malim dozama, koje se postepeno pove}avaju. Upozorenje: Pri terapiji glibenklamidom, neophodno je sprovoditi propisani dijetetski re`im u smislu hipokalorijskih namirnica uz fizi~ku aktivnost i kontrolu bazalne i postprandijalne glikemije. Ako se pojave simptomi hipoglikemije, smanjuje se doza ili se potpuno prekida terapija ovim OAD. Registrovani lekovi: DAONIL - Jugoremedija, R. Srbija GLIBENKLAMID - Fam Pharm, R. Srbija MANINIL - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka
A10BB07 glipizid (Glipizide) DDD: O 10 mg FarKl: ANTIDIJABETIK SULFONAMIDSKI, ORALNI Delovanje: Deluje direktno na pankreas, poja~avaju}i sekreciju insulina, olak{ava transport kalcijuma koji je neophodan za stimulaciju sekrecije insulina u beta }elijama pankreasa. Osim ovoga, smatra se da glipizid mo`e da deluje i na }elije perifernih tkiva na postreceptorskom nivou, pove}avaju}i iskoristljivost glukoze. Kod odraslih bolesnika sa dijabetesom tipa 2 glipizid, sni`ava hiperglikemiju na normalne vrednosti, smanjuje glikozuriju i otklanja i druge efekte hiperglikemije (poliuriju, polidipsiju). U terapijskim
A
124
A
specijalni deo
dozama jednako je efikasan kao i svi ostali DS. Glipizid se kod bolesnika sa dijabetesom tipa 2 koristi sam ili u kombinaciji sa drugim oralnim hipoglikemicima. To mogu da budu derivati bigvanidina, s obzirom na razlike u mehanizmu delovanja. Glipizid se u potpunosti resorbuje posle oralne primene i mo`e se re}i da je bioraspolo`ivost 100%. Hrana ne smanjuje, ali mo`e odlo`iti resorpciju glipizida. Istovremeno, povi{ene vrednosti glikoze u krvi, odla`u ili, pak, smanjuju resorpciju glipizida. Pri blagoj hiperglikemiji od 7 mmol/l, resorpcija je usporena, dok pri umerenoj hiperglikemiji od 11 mmol/l, koncentracije glipizida mogu biti smanjene i za 50% u odnosu na vrednosti u stanju euglikemije. Za proteine plazme se vezuje 97%-99% glipizida i nalazi se prete`no u ekstra}elijskoj te~nosti. Ne prolazi kroz hematoencefalnu barijeru. Prakti~no se u potpunosti metaboli{e u jetri, hidroksilacijom. Efekat prvog prolaza kroz jetru je veoma slab, odnosno, svega se 45% date doze inaktivi{e prilikom prvog prolaska kroz jetru. Metaboliti su neaktivni, a poluvreme eliminacije je 2-4 sata. Indikacije: Diabetes mellitus tip 2. Kontraindikacije: Dijabetesna ketoacidoza, diabetes mellitus tip 1, alergija na glipizid, a oprez je potreban kod te{kog o{te}enja jetre i istovremenog postojanja insuficijencije jetre i bubrega. Ne`eljena dejstva: Ne`eljena dejstva se javljaju retko. Podaci iz literature o tome su razli~iti, te je u tom smislu pokazano da je procenat ne`eljenih dejstava 11,5% za sve oralne hipoglikemike, a samo u 1,5% bolesnika glipizid je ukinut zbog ne`eljenih dejstava. Prema drugim istra`ivanjima, Ne`eljena dejstva se javljaju kod manje od 10% bolesnika. Naj~e{}a ne`eljena dejstva se javljaju na nivou gastrointestinalnog trakta (mu~nina, povra}anje, bol u abdomenu). Ona su dozno zavisna i mogu se smanjiti sa smanjenjem doze. Mogu se javiti i alergijske reakcije, ose}aj slabosti, retko vertigo i glavobolja. Pojava hipoglikemije, kao ne`eljenog dejstva javlja se, naro~ito, kod presko~enih obroka, a alkohol, tako|e, mo`e biti predisponiraju}i faktor. Interakcije: v. i Poglavlje III. Istovremena primena glipizida i beta-adrenergi~kih blokatora mo`e maskirati znake hipoglikemije. Kod istovremene primene alkohola i DS, pa i glipizida, mo`e se javiti reakcija intolerancije na alkohol sa znacima "disulfiramske" reakcije. Resorpcija glipizida mo`e biti smanjena za tre}inu, ukoliko se istovremeno primenjuje i holestiramin. Tako|e, neki lekovi mogu da smanje delovanje glipizida i da izazovu hiperglikemiju kao {to su: tijazidni diuretici, kortikosteroidi, oralni kontraceptivi, tireoidni hormoni, kalcijumski antagonisti, adrenomimetici, inhibitori MAO, izonijazid.
Doziranje: Primenjuje se u jednoj dozi dnevno. Naj~e{}a doza glipizida je 5 mg i ekvivalentna je dozi od 500 mg tolbutamida, 125 mg hlorpropamida, 5 mg glibenklamida. Upozorenje: Ne u trudno}i (va`i isto kao i za druge oralne agense) Registrovani lekovi: GLIBENESE - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD GLUCOTROL XL - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD
A10BB08 glikvidon (Gliquidone) DDD: O 60 mg FarKl: ANTIDIJABETIK SULFONAMIDSKI, ORALNI Delovanje: Primena glikvidona je namenjena starijim bolesnicima sa dijabetesom tipa 2, odnosno, kada nije neophodna terapija insulinom, a dijetetski re`im nije dovoljan za uspostavljanje normalnog nivoa glukoze, kao i kod onih u kojih funkcija bubrega nije u potpunosti o~uvana. Osnovni mehanizam delovanja ovog oralnog hipoglikemika je stimulacija beta }elija pankreasa i sledstveno tome stimulacija lu~enja insulina, {to je uslovljeno funkcionalnim stanjem pankreasa i {to, jednim delom, zavisi i od receptorskih i postreceptorskih mehanizama delovanja insulina. Glikvidon se brzo resorbuje iz gastrointestinalnog trakta, dobra resorpcija iz gastrointestinalnog trakta obezbe|uje dostizanje nivoa oko 80% unesene doze u cirkulaciji za oko 24 sata, u visokom procentu se vezuje za proteine plazme (oko 99%), a biotranformacija se odvija u jetri, tako da se metaboliti izlu~uju preko jetre, odnosno, fecesom preko `u~i, bez pojave kumulacije. Samo se oko 5% doze elimini{e urinom. Indikacije: Diabetes mellitus tip 2. Kontrandikacije: Diabetes mellitus tip 1, nestabilni dijabetes, alergija na DS, sklonost ka dijabetesnoj ketoacidozi (koma, prekoma), akutne bolesti dijabeti~ara (visoka temperatura, infekcije, hirur{ki zahvati) kao i trudno}a. Ne`eljena dejstva: Poznato je da su ne`eljena dejstva glikvidona blagog intenziteta i prili~no retka, jer je ovaj oralni agens slabo toksi~an i terapijska {irina mu je velika. Opisana su ne`eljena dejstva vezana za promene na ko`i (svrab, urtikarija) i bla`i gastrointestinalni poreme}aji (mu~nina, povra}anje, opstipacija, proliv). Hipoglikemija se retko javlja. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Individualno i sa pode{avanjem doze od 15 mg-120 mg dnevno, pre obroka. Pojedina~na doza od 60 mg ne bi trebalo da se prekora~i, a dnevna doza, preko 180 mg nije preporu~ljiva.
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
Upozorenje: Ne treba ga primenjivati kod bolesnika sa ozbiljnom bubre`nom bole{}u. Kada se primenjuje glikvidon, neophodno je imati u vidu mogu}nost nastanka hipoglikemije, a s tim u vezi, smanjenje pa`nje za upravljanje vozilima ili ma{inama. Bolesnike treba obavestiti o ovoj mogu}osti radi prevencije nezgoda i ozbiljnijih posledica. Registrovani lekovi: BEGLYNOR - Zdravlje, R. Srbija
A10BB09 gliklazid (Gliclazide) DDD: O 160 mg FarKl: ANTIDIJABETIK SULFONAMIDSKI, ORALNI Delovanje: Gliklazid je oralni hipoglikemijski lek, grupe sulfonamidskih antidijabetika, koji omogu}ava uspostavljanje dobre metaboli~ke kontrole u tipu 2 dijabetesa, ali i lek koji smanjuje rizik od mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija. Delovanje gliklazida je, u su{tini, kombinacija pankreati~kih (receptorskih), ekstrapankreati~kih (postreceptorskih) i hemobiolo{kih mehanizama. Efekti gliklazida i mehanizam dejstva su rezultat uticaja na pankreas i druga periferna tkiva koja se mogu nazvati "insulin-senzitivna tkiva". Aktivacijom insulinskih receptora na membranama }elija pankreasa, gliklazid stimuli{e sekreciju insulina. Istovremeno, pod uticajem gliklazida dolazi do pove}anja i sekrecije insulina u kasnoj fazi, ~ime se posti`e efekat sli~an fiziolo{kim mehanizmima u zdravih osoba, kako pri glikemijama "na ta{te", tako i "postprandijalno". Gliklazid koriguje metaboli~ke poreme}aje u dijabetesu i putem postreceptorskog delovanja na nivou
125
jetre i mi{i}a, odnosno, ekstrapankreasnim efektima, {to se mo`e objasniti pove}anim preuzimanjem i deponovanjem glikoze u mi{i}nom tkivu, kao rezultat stimulacije enzima glikogen - sintetaze, a posledi~no, i smanjenom glukoneogenezom u jetri. Deluje direktno na pankreas, pove}avaju}i izlu~ivanje insulina iz beta }elija. Na nivou beta }elija pankreasa, menja odnos izme|u intracelularnog kalcijuma i ekstracelularnog kalijuma i stimuli{e fosforilaciju intra}elijskih proteina koja dovodi do pove}ane produkcije insulina. Dobro se resorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Maksimalne koncentracije u plazmi posti`u se, uglavnom, 4 sata posle primene leka, ali su individualne razlike znatne. U visokom procentu se vezuje za proteine plazme i to od 85-97%, podle`e, u zna~ajnom stepenu, razgradnji u jetri i tom prilikom nastaje ve}i broj metabolita, koji ne pokazuju hipoglikemijsku aktivnost. Oko 60-70% doze izlu~uje se u vidu metabolita, dok neznatan procenat gliklazida (<5%) se izlu~i u nemetabolisanom obliku. Indikacije: Diabetes mellitus tip 2, u bolesnika kod kojih se glikoregulacija ne mo`e posti}i samo higijensko-dijetetskim re`imom `ivota. Kontraindikacije: Diabetes mellitus tip 1, dijabetesna ketoza ili ketoacidoza, trudno}a, preosetljivost bolesnika na DS, kao i kod dijabeti~ara pre hirur{kih zahvata, posle te{kih trauma i za vreme infekcija kada je indikovana terapija insulinom. Ne`eljena dejstva: Bolesnici sa dijabetesom, koji su na terapiji gliklazidom, dobro podnose lek, a pojava hipoglikemijskih epizoda je
POTENCIJALNE INTERAKCIJE GLIKLAZIDA Tip interakcije
LEK
pove}anje koncentra- sulfonamidi, fenilbutacije gliklazida u pla- zon, klofibrat, salicilati, zmi antagonisti vitamina K
Mehanizam
Klini~ki efekat
istiskivanje gliklazida hipoglikemija sa proteina plazme
alopurinol, fenilbutazon, smanjenje renalne salicilati, kumarinski anekskrecije gliklazida tikoagulansi
hipoglikemija
sulfonamidi, fenilbutainhibicija metabolizon, klofibrat, mikonazol, hipoglikemija zma gliklazida u jetri antagonisti vitamina K smanjenje koncentracije gliklazida u plazmi stimulacija sekrecije insulina
barbiturati, fenitoin, rifampicin
indukcija metabolizma gliklazida
teofilin, kofein, inhibitori MAO
hipoglikemija
kortikostereoidi, diuretipove}anje koncentraci, estrogeni, ~isti progecije glukoze u krvi strogeni, fenitoin supresija manifestaci- beta adrenergi~ki blokaja hipoglikemije tori, inhibitori MAO
smanjenje kontrole glikemije
smanjenje kontrole glikemije supresija mimeti~kih efekata adrenalina
hipoglikemija
A
126
A
specijalni deo
izuzetno retka. Hipoglikemija se mo`e javiti u slu~ajevima neadekvatne dijete, uz istovremeno pove}anje doze leka. Ne`eljeni efekti terapije su retki (oko 7%), slabog su intenziteta i prolaznog su karaktera. Opisane su hipoglikemija, abdominalni bol, mu~nina, povra}anje sa u~estalo{}u od 1,7%, ko`ne alergijske promene (0,7%) i uznemirenost. Neki autori opisuju pojavu porasta serumskih enzima, kao i porasta sadr`aja azota u urinu. Interakcije: Do interakcija mo`e do}i ako se istovremeno sa gliklazidom primenjuju salicilati, fenilbutazon, derivati pirazolona, sulfonamidi, imidazolski antimikotici, cimetidin, inhibitori MAO i beta-adrenergi~ki blokatori, dizopiramid, nikardipin. Pri istovremenoj primeni sa tiazidnim diureticima, barbituratima, kortikosteroidima i estrogenima mo`e do}i do smanjenja terapijske efikasnosti gliklazida. Ovaj efekat se zasniva na pove}anom urinarnom klirensu gliklazida, indukciji hepati~kih enzima koji ga metaboli{u i pove}anju koncentracije glukoze u krvi. (v. i Poglavlje III.) Upozorenje: Mere opreza su potrebne kod bolesnika sa insuficijencijom jetre i/ili bubrega. Doziranje: Terapija se, obi~no, zapo~inje sa 40-80 mg (1/2-1 tablete) uz postepeno pove}anje doze dok se ne postigne zadovoljavaju}a glikoregulacija, a kod procene veli~ine doze, treba voditi ra~una o individualnim potrebama. Terapijske doze gliklazida mogu varirati od 40 mg (1/2 tablete) do 320 mg (4 tablete) na dan, ali kod ve}ine bolesnika, dnevna doza od 160 mg na dan je adekvatna i obezbe|uje dobru kontrolu glikemije. Registrovani lekovi: DIAPREL MR - Les Laboratories Servier, Francuska DIPRIAN - Hemofarm AD, R. Srbija GLIKOSAN - Slaviamed, R. Srbija GLIORAL - Galenika A.D., R. Srbija
sija, konfuzija, poreme}aj govora i vida, tremor, pareze, povr{no disanje i bradikardija, bespomo}nost posebno u situacijama neadekvatne ishrane i fizi~kog napora, bol u abdomenu i dijareja, mogu}a pojava adrenergi~ke aktivacije uz znojenje, tahikardiju, palpitacije, sr~ane aritmije. Ponekad mo`e do}i do poreme}aja funkcije jetre sa hepatitisom. Promene u krvnoj slici kao trombocitopenija, a ponekad leukopenija, agranulocitoza i pancitopenija. Blage alergijske reakcije u vidu urtikarije, svraba mogu se katkada razviti u reakcije sa padom krvnog pritiska ~ak do {oka i alergijskog vaskulitisa. U slu~aju pojave nekog od simptoma, neophodno je konsultovati lekara. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Le~enje se mora zapo~eti pod nadzorom lekara i tokom terapije redovno kontrolisati nivo glukoze u krvi i u urinu. Po~etnu dozu od 1 mg, zavisno od efekata pove}avati do maksimalno 4 mg; uzimati neposredno pre ili sa prvim glavnim obrokom. Tablete treba progutati cele, bez `vakanja, sa malo vode. Predoziranje: U prvim nedeljama le~enja, rizik hipoglikemije mo`e biti pove}an, {to zahteva stalno pra}enje i, po potrebi, smanjenje doze. Upozorenje: Pri terapiji glimepiridom treba sprovoditi i ostale nefarmakolo{ke mere, a klini~ki znaci, koji ukazuju na nedovoljno dejstvo leka, su: ~e{}e mokrenje, jaka `e|, suva usta i suva ko`a. Proizvo|a~ preporu~uje pra}enje funkcije jetre i hematolo{kih parametara. U situacijama stresa (febrilnost, traume, operacije), mogu} je poreme}aj glikoregulacije i potreba za privremenom terapijom insulinom. Registrovani lekovi: AMARYL - Aventis Pharma GmbH, Italija GLIMEPIRID - Remevita DOO, R. Srbija
A10BD A10BB12 glimepirid (Glimepiride) DDD: O 2 mg FarKl: ANTIDIJABETIK SULFONAMIDSKI, ORALNI, DRUGA GENERACIJA Delovanje: v. A10BB Indikacije: Diabetes mellitus tip 2, kada se nivo glikemije ne mo`e regulisati samo dijetom i ostalim nefarmakolo{kim merama. Kontraindikacije: Diabetes mellitus tip 1, jetrina i bubre`na insufucijencija, porfirija, preosetljivost na lek, za vreme trudno}e i dojenja (terapiju izostaviti i primeniti insulin). Ne`eljena dejstva: Hipoglikemija, ~iji simptomi mogu biti glavobolja, ose}aj gladi, nauzeja, povra}anje, slabost, pospanost, poreme}aj koncentracije i sna, agresivnost ili depre-
Kombinacije oralnih antidijabetika A10BD02 metformin, glibenklamid (Metformin, glibenclamide) FarKl: ANTIDIJABETIK ORALNI, KOMBINACIJA Registrovani lekovi: GLIBOMET - Berlin Chemie (Menarini Group), Nema~ka GLUCOVANCE - Merck Sante, Francuska
A10BF
Inhibitori alfa-glukozidaze
Opis: Inhibitori alfa glukozidaze usporavaju razlaganje skroba na oligosaharide i dalje na monosaharide (glikozu). Ulazak glikoze u krv, koji se odigrava u tankom crevu, a ovim
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
agensima se usporava resorpcija celom du`inim tankog creva. Kod osoba sa dijabetesom na ovaj na~in se smanjuju postprandijalni skokovi glukoze u krvi.
A10BF01 akarboza (Acarbose) DDD: O 0,3 g FarKl: INHIBITOR ALFA GLUKOZIDAZE Delovanje: Akarboza je antihiperglikemijsko sredstvo, ali ne izaziva hipoglikemiju. Ovo je dobro poznata supstanca, slo`eni polisaharid, koji kompetitivno i reverzibilno inhibira alfa-amilazu iz pankreasa, kao i alfa-glukozidaze koje se nalaze u crevima i predstavljaju hidroliti~ke enzimske sisteme. Alfa-amilaza iz pankreasa uti~e na hidrolizu skroba u oligosaharide u lumenu tankog creva, dok alfaglikozidaza hidrolizuje oligosaharide, disaharide i trisaharide u glukozu i druge monosaharide u lumenu tankog creva. Akarboza inhibira i druge enzime, koji u~estvuju u razlaganju ugljenih hidrata tako da dolazi do suprimiranja postprandijalnog pove}anja koncentracije glukoze, insulina i triglicerida u krvi. U nekim istra`iva~kim laboratorijama pokazano ja da akarboza inhibira izlu~ivanje gastri~nog inhibitornog polipeptida (GIP). Manji deo akarboze, primenjene oralno, resorbuje se iz digestivnog trakta (1-4% primenjene doze, prva faza resorpcije). Razla`e se u crevima pod uticajem razli~itih mikoorganizama, pri ~emu se stvaraju, kako neaktivni, tako i aktivni metaboliti. Metaboliti se resorbuju, uglavnom, iz debelog creva (druga faza resorpcije, pri kojoj se resorbuje 10-40% primenjene doze). Poluvreme eliminacije akarboze iz plazme iznosi 3,7±2,7 ~asa. Biolo{ka iskoristljivost akarboze je izrazito mala; iznosi 1-2%, tako da su sistemski efekti neznatni. Indikacije: Dodatna terapija kod osoba sa tipom 1 i tipom 2 dijabetesa. Kod tipa 1 dijabetesa mo`e biti samo dodatni lek uz insulin. Kod gojaznih osoba sa tipom 2 dijabetesa, mo`e se primeniti samostalno ili u kombinaciji sa OAD ili insulinom. Ukoliko se istovremeno primenjuje sa OAD ili insulinom, indikovana je korekcija doziranja, zbog opasnosti od hipoglikemije. Kontraindikacije: Kontraindikacije za primenu akarboze su minimalne i obuhvataju: preosetljivost na akarbozu i indiferentne sastojke u preparatu, ne treba da je primenjuju bolesnici ispod 18 godina kao i za vreme graviditeta i laktacije, kod poreme}aja pra}enih promenama u varenju i resorpciji (hernija, obstrukcija creva i ulceracija u crevima), insuficijencija bubrega. Ne`eljena dejstva: Iako u pravom smislu re~i, akarboza nije lek, poznato je da mo`e ispoljiti ne`eljene efekte u smislu flatulencije u crevima, dijareje i abdominalne nadutosti, a re|e, i bolova. Javljaju se u 20-30% bolesni-
127
ka, uglavnom su blagog intenziteta, dok je u 5% prekinuto uzimanje akarboze zbog ne`eljenih dejstava. Tako|e, mogu}a je pojava ne`eljenih dejstava na ko`i kao {to su: eritem, egzantem i urtikarija. Opisani su, vrlo retko, i slu~ajevi hepatitisa i `utice. Interakcije: Istovremenom primenom akarboze sa sukrozom i hranom, koja sadr`i sukrozu, mo`e se javiti neprijatan ose}aj u gastrointestinalnom traktu i dijareja, {to je posledica fermentacije ugljenih hidrata u kolonu. Za vreme primene akarboze, treba izbegavati uzimanje antacida, holestiramina, crevnih adsorbenasa. Doziranje: Doziranje akarboze je individualno, jer su razlike u efikasnosti i podno{ljivosti mogu}e. Uzima se, obi~no, sa tri glavna obroka tokom dana, tako da se pome{a sa hranom, u dozi 3 puta po 50 mg do maksimalno 3 puta po 200 mg/dan. Primenu akarboze preba sprovoditi uz propisanu dijetu i strogo se dr`ati prepuruka lekara, jer naglo prekidanje primene ovog preparata, mo`e dovesti do pojave hiperglikemije. Upozorenje: Preporu~uje se odre|ivanje vrednosti jetrinih enzima u toku prvih 6-12 meseci primene akarboze, jer je zapa`ena pojava povi{enja jetrinih enzima posle primene akarboze, {to mo`e negativno da se odrazi na ukupni metabolizam. Akarboza se ne sme davati trudnicama i dojiljama i deci i mladima do 18. godine. U slu~aju hipoglikemije, osoba koja uzima akarbozu mora uzeti glikozu na usta u najbla`em obliku, a ne saharozu, jer se ova sporo razgra|uje. Primena se ne sme prekinuti bez konsultovanja sa lekarom. Registrovani lekovi: GLUCOBAY - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija
A10BF02 miglitol (Miglitol) DDD: O 0,3 g FarKl: ANTIDIJABETIK ORALNI Delovanje: Miglitol pripada grupi preparata koji su inhibitori alfa-glukozidaze i sli~an je po dejstvu akarbozi. Daje se oralnim putem sam ili u kombinaciji sa derivatima sulfonilureje. Obi~no je po~etna doza 25 mg tri puta dnevno uz obrok. Dozu je mogu}e pove}ati do 100 mg tri puta dnevno.
A10BG
Tiazolidindioni
Delovanje: Tiazolidindioni (pioglitazon i rosiglitazon) predstavljaju novu klasu oralnih antihiperglikemika, sa novim mehanizmom delovanja, koji se prvenstveno zasniva na smanjenju insulinske rezistencije na periferiji {to je u osnovi njihovog antihiperglikemijskog efekta. Tiazolidindioni se po mehanizmu delovanja, kao i hemijskoj strukturi u
A
128
A
specijalni deo
potpunosti razlikuju od ostalih oralnih antihiperglikemika i to preparata sulfonilureje, bigvanidina ili inhibitora alfa-glukozidaze. Tiazolidindioni poja~avaju delovanje insulina, dovode}i do pobolj{anja insulinom-posredovanog preuzimanja glukoze, prvenstveno na nivou masnog tkiva, zatim skeletnih mi{i}a i jetre, a tako|e smanjuju i hepati~nu produkciju glukoze. Primenjuju se u le~enju tipa 2 dijabetesa kao monoterapija (pioglitazon) ili u kombinaciji sa metforminom ili preparatima sulfonilureje (pioglitazon, rosiglitazon). Pun terapijski efekat nastaje posle 6-10 nedelja. U tom smislu, preporu~uju se u gojaznih pacijenata sa tipom 2 dijabetesa u vidu monoterapije ili ~e{}e kombinovane terapije sa metforminom, a tako|e i u drugih pacijenata sa tipom 2 dijabetesa u kombinaciji sa sulfonilureja preparatima naro~ito u okolnostima neuspeha terapije metformin+sulfonilureja. Kontraindikacije: tip 1 dijabetesa, dijabetesna ketoacidoza, insuficijencija jetre, postojanje sr~ane insuficijencije ili prethodno postojanje sr~ane insuficijencije (NIHA stadijumi od I do IV), kombinacija sa insulinom (rizik od pojave sr~ane insuficijencije), te{ka bubre`na insuficijencija, trudno}a, dojenje, preosetljivost na tiazolidindione. Ne`eljena dejstva: gastrointestinalni poreme}aji, glavobolja, anemija, malaksalost, dobijanje u telesnoj masi, edem, hipoglikemije; manje uobi~ajena ne`eljena dejstva su vrtoglavica, parestezije, ospa, alopecija, dispneja, promena nivoa lipidnih parametara u smislu hiperholesterolemije i hipertrigliceridemije, retko edem plu}a; (v. i Upozorenje). Interakcije: ACE inhibitori, antagonisti angiotenzina II. ACE inhibitori mogu poja~ati antihiperglikemijski efekat. Tako|e, antihiperglikemijski efekat mogu poja~ati alkohol, anaboli~ki steroidi, antidepresivi, MAO inhibitori, antikoagulantna terapija. Diazoksid mo`e smanjiti hipoglikemijsko delovanje. Beta - adrenergi~ki blokatori potenciraju hipoglikemijsko delovanje (maskiranje simptoma hipoglikemije, kod kardioselektivnih je ovaj efekat manje izra`en u odnosu na neselektive), blokatori kalcijumskih kanala. Nifedipin mo`e smanjiti toleranciju na glukozu, diuretici smanjuju antihiperglikemijsko delovanje uz diuretike Henlovo petlje i tiazide. Kortikosteroidi antagonizuju antihiperglikemijski efekat. Gestageni i estrogeni: oralni kontraceptivi smanjuju antihiperglikemijski efekat. Hormonski antagonisti: antihiperglikemici mogu ubrzati metabolizam aminoglutetimida; okterotid mo`e dovesti do smanjenja potrebe za insulinom i oralnim antidijabeticima. Litijum mo`e smanjiti toleranciju na glukozu, a testosterom mo`e poja~ati antihiperglikemijski efekat; cimetidin poja~ava antihiperglikemijski efekat. Doziranje: v. konkretne lekove.
Upozorenje: Zabele`eni su retki slu~ajevi o{te}enja funkcije jetre. U tom smislu potrebno je pratiti parametre funkcije jetre pre zapo~injanja terapije, zatim na svaka 2 meseca, u periodu prvih 12 meseci, a nakon toga periodi~no; savetovati pacijentima da potra`e pomo} lekara, odmah, u slu~aju pojave nekog od simptoma u smislu mu~nine, povra}anja, bola u trbuhu, malaksalosti ili pojave tamno prebojenog urina. U slu~aju pojave `utice neophodno je obustaviti terapiju.
A10BG02 rosiglitazon (Rosiglitazone) DDD: O 6 mg FarKl: ANTIHIPERGLIKEMIK, TIAZOLIDINDIONSKI, ORALNI Delovanje: Antihiperglikemijski efekat rosiglitazon ostvaruje delovanjem na periferiji, zna~ajno smanjuju}i insulinsku rezistenciju, odnosno pobolj{avaju}i nivo insulinske senzitivnosti u perifernim tkivima (masno tkivo, mi{i}i). U osnovi rosiglitazon deluje prvenstveno na porast insulinske senzitivnosti i preuzimanje glukoze u perifernim tkivima, a njegovo delovanje je komplementarno sa delovanjem metformina ili sulfonilureje. U klini~kim studijama je pokazano zna~ajno sni`enje nivoa glikoziliranog hemoglobina (HbA1c) u pacijenata sa lo{om metaboli~kom kontrolom prethodno le~enih monoterapijom metforminom ili sulfonilurejom, u uslovima kada je neki od ovih agenasa kombinovan sa rosiglitazonom. Tako|e, pokazana je dobra podno{ljivost sa vrlo zadovoljavaju}im sigurnosnim profilom kombinacije rosiglitazona sa metforminom ili sulfonilurejom. Delovanjem na smanjenje insulinske rezistencije, uti~e tako|e i na sni`enje parametara koji predstavljaju kardiovaskularne faktore rizika u tipu 2 dijabetesa. Na taj na~in, smanjenjem insulinske rezistencije indirektno se ostvaruje ne samo antihiperglikemijski efekat, nego i povoljan efekat na lipidni profil, smanjuje se nivo arterijskog pritiska, smanjenje se nivo plazminogen aktivator inhibitora 1 (PAI-1), faktora inflamacije, C-reaktivnog proteina (CRP) i pobolj{anje endotelne funkcije, a postoje i podaci o povoljnom efektu na smanjenje urinarne ekskrecije albumina. Rosiglitazon ima apsolutnu oralnu biolo{ku iskoristljivost od 99%. Maksimalna koncentracija u plazmi registruje se nakon jedan sat od uzimanja i istovremeno nisu zabele`ene interakcije sa hranom. Vezuje se za albumin u serumu i to do 99,8%. Citohrom P450 izoeenzim 2C8 je dominantno odgovoran za metabolizam leka. Cirkuli{u}i metaboliti u formi sulfata i glukuronida su manje potentni i ne u~estvuju u farmakolo{koj aktivnosti leka, a elimini{u se putem urina (64%), i fecesa (23%). Polu`ivot leka u plazmi je 3-4 sata. S
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
obzirom da se mehanizam delovanja rosiglitazona u potpunosti ostvaruje preko PPAR-γ receptora i vi{estrukih efekata na gensku ekspresiju, farmakolo{ki polu`ivot leka ne korelira u potpunosti sa polu`ivotom eliminacije. Indikacije: U terapiji tipa 2 dijabetesa, u pacijenata sa lo{om metaboli~kom kontrolom koji su prethodno le~eni metforminom ili sulfonilurejom u maksimalnoj dozi; u kombinaciji sa metforminom u gojaznih dijabeti~ara tipa 2; u kombinaciji sa sulfonilurejom u negojaznih pacijenata sa tipom 2 dijabetesa u kojih je postajala nepodno{ljivost ili kontraidikacije za primenu metformina. Kontraindikacije: tip 1 dijabetesa, dijabetesna ketoacidoza, insuficijencija jetre, postojanje sr~ane insuficijencije ili prethodno postojanje sr~ane insuficijencije (NIHA stadijumi od I do IV), kombinacija sa insulinom (rizik od pojave sr~ane insuficijencije), zbog retencije te~nosti, te{ka bubre`na insuficijencija, trudno}a, dojenje, preosetljivost na rosiglitazon. Tako|e se ne preporu~uje terapija rosiglitazonom u dece i adolescenata. Ne`eljena dejstva: gastrointestinalni poreme}aji, glavobolja, anemija, malaksalost, dobijanje u telesnoj masi, edem, hipoglikemija; manje uobi~ajena Ne`eljena dejstva su vrtoglavica, parestezije, ospa, alopecija, dispneja, promena nivoa lipidnih parametara u smislu hiperholesterolemije, hipertrigliceridemije, retko edem plu}a; (v. i Upozorenje). Interakcije: Citostatici: paklitaksel mo`e inhibirati metabolizam rosiglitazona s obzirom da inhibira citohrom P450 {to je osnovni put metabolisanja rosiglitazona. ACE inhibitori, antagonisti angiotenzina II, ACE inhibitori mogu poja~ati antihiperglikemijski efekat. Tako|e, antihiperglikemijski efekat mogu poja~ati alkohol, anaboli~ki steroidi, antidepresivi, MAO inhibitori, antikoagulantna terapija. Diazoksid mo`e smanjiti hipoglikemijsko delovanje. Beta-adrenergi~ki blokatori potenciraju hipoglikemijsko delovanje (maskiranje simptoma hipoglikemije, kod kardioselektivnih je ovaj efekat manje izra`en u odnosu na neselektive), blokatori kalcijumskih kanala, nifedipin mo`e smanjiti toleranciju na glukozu, diuretici smanjuju antihiperglikemijsko delovanje uz diuretike Henlovo petlje i tiazide. Kortikosteroidi antagonizuju antihiperglikemijski efekat. Gestageni i estrogeni: oralni kontraceptivi smanjuju antihiperglikemijski efekat. Hormonski antagonisti: antihiperglikemici mogu ubrzati metabolizam aminoglutetimida; okterotid mo`e dovesti do smanjenja potrebe za insulinom i oralnim antidijabeticima. Litijum mo`e smanjiti toleranciju na glukozu, a testosterom mo`e poja~ati antihiperglikemijski efekat. Cimetidin poja~ava antihiperglikemijski efekat. U nekim klini~kim studijama na ograni~enom broju ispitanika nisu zabele`ene interakcije rosiglitazona
129
sa etanolom, varfarinom, digoksinom, ranitidinom, nifedipinom ili drugim oralnim antihiperglikemicima (gliburid, akarboza, metformin), kao ni sa oralnim kontraceptivima u smislu poja~avanja antihiperglikemijskog efekta. Doziranje: u kombinaciji sa metforminom ili sulfonilurejom 4 mg na dan; u kombinaciji sa metforminom doza se mo`e pove}ati na 8 mg na dan, u jednoj ili dve podeljene doze posle 8 nedelje u odnosu na postignut terapijski efekat. U starijih osoba sa blagom ili umerenom bubre`nom insuficijencijom nije potrebno prilago|avanje doze. Upozorenje: Zabele`eni su retki slu~ajevi o{te}enja funkcije jetre; potrebno je pratiti parametre funkcije jetre pre zapo~injanja terapije, zatim na svaka 2 meseca, u periodu prvih 12 meseci, a nakon toga periodi~no; savetovati pacijentima da potra`e pomo} lekara, odmah, u slu~aju pojave nekog od simptoma u smislu mu~nine, povra}anja, bola u trbuhu, malaksalosti ili pojave tamno prebojenog urina. U slu~aju pojave `utice neophodno je obustaviti terapiju. Incidenca sr~ane insuficijencije je bila ve}a u klini~kim studijama u kojima je primenjivana kombinovana terapija rosigliazonom i insulinom, a naro~ito u slu~ajevima u kojima je ve} prethodno postojala sr~ana insuficijencija, u starijih, sa blagom ili umerenom bubre`nom insuficijencijom. Registrovani lekovi: AVANDIA - Glaxo Wellcome S.A., [panija
A10BG03 pioglitazon (Pioglitazone) DDD: O 30 mg FarKl: ANTIHIPERGLIKEMIK, TIAZOLIDINDIONSKI, ORALNI Delovanje: Pioglitazon je ~lan klase tiazolidindiona, lekova koji se koriste u terapiji tipa 2 dijabetesa, stimuli{e delovanje insulina smanjenjem insulinske rezistencije, istovremeno ne stimuli{u}i insulinsku sekreciju. Mehanizam delovanja prvenstveno se zasniva na poja~avanju insulinske senzitivnosti, odnosno zna~ajnom smanjuju insulinske rezistencije delovanjem na periferna tkiva (masno tkivo, skeletni mi{i}i), dovode}i do antihiperglikemijskog, antihiperinsulinemijskog i antihipertrigliceridemijskog efekta koji se ostvaruje vezivanjem za PPAR-γ receptore. Smanjenje insulinske rezistencije registrovano je kada je pioglitazon primenjen i kao monoterapija, ali i u kombinaciji sa drugim oralnim antihiperglikemicima. Zna~ajno pobolj{anje metaboli~ke kontrole dijabetesa uz sni`enje nivoa HBA1c zabele`eno je na terapiji pioglitazonom u kombinaciji sa sulfonilurejom ili metforminom, uz dobru podno{ljivost. Dodatni povoljan efekat kombinacije pioglitazona sa sulfonilurejom ili metforminom ogleda
A
130
A
specijalni deo
se u sni`enju nivoa triglicerida i porastu nivoa HDL-holesterola Tako|e ukazano je na mogu}nost pobolj{anja glikoregulacije u kombinaciji pioglitazona sa insulinom u pore|enju sa insulinskom monoterapijom, uz istovremeno dobru podno{ljivost i vrlo zadovoljavaju}i sigurnosni profil. Tako|e registrovano je sni`enje nivoa triglicerida uz porast HDL-holesterola, bez zna~ajnijih izmena nivoa ukupnog i LDL-holesterola na kombinovanoj insulinskoj terapiji uz pioglitazon kao oralni antihiperglikemijski agens. Od ostalih efekata pokazano je da pioglitazon smanjuje debljinu intima-medija kompleksa u mezenteri~noj arteriji, najve}im delom zbog direktnog efekta na glatkomi{i}ne }elije u zidu krvnog suda, a istovremeno inhibira i hiperplaziju intime, posle balon dilatacije u animalnom modelu. Indikacije: U terapiji tipa 2 dijabetesa kao monoterapija ili u kombinaciji sa metforminom, sulfonilurejom ili insulinom. Kontraindikacije: diabetes tipa 1, dijabetesna ketoacidoza, insuficijencija jetre, postojanje sr~ane insuficijencije, kombinacija sa insulinom (rizik od pojave sr~ane insuficijencije), trudno}a, dojenje, preosetljivost na pioglitazon. Ne`eljena dejstva: gastrointestinalni poreme}aji, dobijanje u telesnoj masi, edem, anemija, glavobolja, poreme}aji vida, vrtoglavica, artralgija, hematurija, impotencija; manje uobi~ajeni su hipoglikemija, malaksalost, znojenje, promena nivoa lipidnih parametara, proteinurija; (v. i Upozorenje). Interakcije: ACE inhibitori, antagonisti angiotenzina II. ACE inhibitori mogu poja~ati antihiperglikemijski efekat. Tako|e, antihiperglikemijski efekat mogu poja~ati alkohol, anaboli~ki steroidi, antidepresivi, MAO inhibitori, antikoagulantna terapija. Diazoksid mo`e smanjiti hipoglikemijsko delovanje. Beta-adrenergi~ki blokatori potenciraju hipoglikemijsko delovanje (maskiranje simptoma hipoglikemije, kod kardioselektivnih je ovaj efekat manje izra`en u odnosu na neselektive), blokatori kalcijumskih kanala, nifedipin mo`e smanjiti toleranciju na glukozu, diuretici smanjuju antihiperglikemijsko delovanje uz diuretike Henlovo petlje i tiazide. Kortikosteroidi antagonizuju antihiperglikemijski efekat. Gestageni i estrogeni: oralni kontraceptivi smanjuju antihiperglikemijski efekat. Hormonski antagonisti: antihiperglikemici mogu ubrzati metabolizam aminoglutetimida; okterotid mo`e dovesti do smanjenja potrebe za insulinom i oralnim antidijabeticima. Litijum mo`e smanjiti toleranciju na glukozu, a testosterom mo`e poja~ati antihiperglikemijski efekat. Cimetidin poja~ava antihiperglikemijski efekat. Doziranje: 15 - 30 mg jednom dnevno.
Upozorenje: Zabele`eni su retki slu~ajevi o{te}enja funkcije jetre. U tom smislu potrebno je pratiti parametre funkcije jetre pre zapo~injanja terapije, zatim na svaka 2 meseca, u periodu prvih 12 meseci, a nakon toga periodi~no; savetovati pacijentima da potra`e pomo} lekara, odmah, u slu~aju pojave nekog od simptoma u smislu mu~nine, povra}anja, bola u trbuhu, malaksalosti ili pojave tamno prebojenog urina. U slu~aju pojave `utice neophodno je obustaviti terapiju.
A10BX
Ostali oralni hipoglikemici A10BX01 guar guma (Guar gum) Opis: Guar guma (Gvar guma) je proizvod u vidu `u}kastog praha, koji se dobija iz semena biljke iz roda Leguminoza i sadr`i polisaharidna jedinjenja u ~ijem sastavu su galaktan i manan (galaktoman). Koristi se kao pomo}no sredstvo u terapiji dijabetesa, jer se smatra da smanjuje postprandijalnu koncentraciju glukoze u krvi. Mo`e se primeniti pre obroka ili uz sami obrok. Ukoliko se javi nadimanje i dijareja, potrebno je korigovati dozu.
A10BX02 repaglinid (Repaglinide) DDD: O 4 mg FarKl: ANTIDIJABETIK ORALNI Delovanje: Repaglinid je novi OAD sa jasnim i specifi~nim mehanizmom dejstva koji stimuli{e sekreciju insulina (sekretagog), odnosno, prandijalni regulator glukoze. Struktura je razli~ita od poznatih DS. Ima izraziti afinitet vezivanja za beta }elije pankreasa, za razliku od uobi~ajenih mesta vezivanja derivata sulfonilureje. Veoma brzo se resorbuje nakon oralne primene i dosti`e maksimum koncentracije u plazmi tokom jednog sata od uno{enja, uzrokuju}i brzo oslobadanje insulina iz pankreasa, usled ~ega dolazi do sni`enja koncentracije glukoze u krvi. Lek se elimini{e u narednih sat vremena.Studije su pokazale da je mehanizam dejstva repaglinida sli~an mehanizmu dejstva DS i uklju~uje inhibiciju izlaska kalijuma, {to dovodi do depolarizuje }elije i otvaranja volta`no zavisnih kalcijumskih kanala, {to rezultira pove}anjem ulaska kalcijuma u beta }elije i sledstveno tome, osloba|anje insulina. Insulinotropni efekat se ispoljava 30 minuta posle oralne primene, tako da, za vreme obroka, dolazi do smanjenja koncentracije glukoze u krvi. Lek se brzo resorbuje i brzo elimini{e, dok je poluvreme u plazmi manje od 1 sat kod zdravih dobrovoljaca. Metaboli{e se u jetri i daje neaktivne metabolite, koji se izlu~uju preko `u~i. Studije su pokazale, da nema zna~ajne razlike u efikasnosti repaglinida u poredenju sa gliben-
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
klamidom ili gliklazidom, ali da je repaglinid efikasniji od glipizida. Indikacije: Repaglinid je efikasna monoterapija prve linije u dijabetesu tipa 2, a, tako|e, mogao bi se koristiti u kombinaciji sa metforminom u cilju postizanja sinergisti~kog efekta. Nedavno su objavljeni rezultati studije koja je pokazala da kombinovana primena metformina i repaglinida zna~ajno bolje kontroli{e nivo glikemije nego ako se repaglinid i metformin primene kao monoterapija u dijabetesu tipa 2. Kontraindikacije: Preosetljivost na repaglinid, dijabetes melitus tip 1, dijabetesna ketoacidoza, ozbiljna bubre`na i jetrina o{te}enja, trudno}a, dojenje, deca ispod 12 godina, istovremena primena lekova koji deluju kao inhibitori ili induktori enzimskog sistema CYP 3A4 Ne`eljena dejstva: Hipoglikemija, abdominalni bol, dijareja ili konstipacija, mu~nina, povra}anje, hipersenzitivne reakcije uklju~uju}i crvenilo, ra{ i urtikariju, pove}anje jetrinih enzima, retko poreme}aj vida. Interakcije: Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza je 0,5 mg 30 minuta pre glavnog obroka, korigovati dozu zavisno od odgovora u intervalu od 1-2 nedelje, po potrebi do 4 mg, ako se daje u jednoj dozi, maksimalno 16 mg dnevno. Ima fleksibilniji dozni re`im s obzirom da se uzima jedino ukoliko se uzima i obrok. Upozorenje: Treba ga primenjivati jedino ako je prisutna nezadovoljavaju}a glikoregulacija i posle primene adekvatnog re`ima ishrane, ve`bi i smanjenja telesne te`ine. Ne davati bolesnicima iznad 75 godina. Registrovani lekovi: NOVONORM - Novo Nordisk A/S, Danska
A10BX03 nateglinid (Nateglinide) DDD: O 0,36 g FarKl: ANTIDIJABETIK ORALNI Delovanje: Nateglinid je derivat aminokiseline D-fenilalanina, a po svojoj hemijskoj strukturi i farmakolokim karakteristikama u potpunosti se razlikuje od drugih oralnih antihiperglikemika, i to preparate sulfonilureje, metformina ili repaglinida. Deluje direktno na ß }elije pankreasa, vezuju}i se za ATP-zavisne kalijumove kanale, ostvaruju}i na taj na~in insulinotropni efekat u smislu stimulacije ß }elija za brzu i kratkotrajnu sekreciju insulina. Brz po~etak delovanja nateglinida poja~ava prvu fazu insulinske sekrecije, {to kao posledicu ima zna~ajno sni`enje postprandijalnih glikemija, dok je u osnovi opadanja insulinske sekrecije neposredno nakon pada nivoa glikemije, brzo odvajanjem molekula nateglinida od insulinskog receptora. Na taj na~in se smanjuje rizik od prolongirane
131
hiperinsulinemije i kasnih postprandijalnih hipoglikemija. Polu`ivot nateglinida u plazmi je 2h. Indikacije: kao monoterapija u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa kod kojih je primarni cilj korekcija postprandijlnih hiperglikemija u uslovima koji ne zahtevaju korekcija glikemije na{te, kao i u pacijenata starijeg `ivotnog doba (zbog predisponiranosti za razvoj hipoglikemija). Ovakvi farmakolo{ki agensi ~iji je primarno delovanje usmereno na rane poreme}aje kinetike insulinske sekrecije pogodni su za usporavanje dalje progresije dijabetesa imaju}i u vidu ~injenicu da se u evoluciji dijabetesa inicijalno registruju postprandijalne hiperglikemije, a zatim poreme}aj u hepati~koj produkciji glukoze najve}im delom prouzrokuje pojavu hiperglikemije na{te. Rezultati velikih klini~kih studija pokazali su da nivo HbA1c korelira pre svega sa nivoom glikemija na{te a u manjoj meri i sa nivoom postprandijalnih glikemija. Postprandijalne hiperglikemije su ozna~ene kao nezavisan faktor rizika za kardiovaskularni morbiditet i mortalitet. Nateglinid se primenjuje i u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa u kombinaciji sa metforminom u slu~ajevima u kojima je monoterapija metforminom nedovoljna. Tako|e, rezultati preliminarnih studija pokazuju visok stepen uspe{nosti nateglinida u kombinaciji sa tiazolidindionima. Nateglinid mo`e biti efikasan i kod pacijenata koji ne toleri{u inhibitore alfa-glukozidaze ili metformin prvenstveno zbog ne`eljenih efekata od strane gastrointestinalnog trakta ili kod kojih je metformin kontraindikovan zbog postojanja oboljenja jetre ili bubrega. Upozorenje: zameniti ga insulinskom terapijom tokom interkurentnih oboljenja (poput infarkta miokarda, kome, infekcije i traume) i operacija; u iscrpljenih i pothranjenih pacijenata; oprezno doziranje se preporu~uje i kod umerenog stepena o{te}enja jetre (obavezno ga izbegavati pri te{kim o{te}enjima jetre). Interakcije: ACE inhibitori, antagonisti angiotenzina 2. ACE inhibitori mogu poja~ati antihiperglikemijski efekat. Tako|e, antihiperglikemijski efekat mogu poja~ati alkohol, anaboli~ni steroidi, antidepresivi, MAO inhibitori, antikoagulantna terapija. Diazoksid mo`e smanjiti hipoglikemijsko delovanje. Beta adrenergi~ki blokatori potenciraju hipoglikemijsko delovanje (maskiranje simptoma hipoglikemije, kod kardioselektivnih je ovaj efekat manje izra`en u odnosu na neselektive), blokatori kalcijumskih kanala, Nifedipin, mo`e smanjiti toleranciju na glikozu, diuretici smanjuju antihiperglikemijsko delovanje uz diuretike Henlovo petlje i tiazide. Kortikosteroidi antagonizuju antihiperglikemijski efekat. Gestageni i estrogeni: oralni kontraceptivi smanjuju antihiperglikemijski efekat.
A
132
A
specijalni deo
Hormonski antagonisti: antihiperglikemici mogu ubrzati metabolizam aminoglutetimida; okterotid mo`e dovesti do smanjenja potrebe za insulinom i oralnim antidijabeticima. Litijum mo`e smanjiti toleranciju na glukozu, a testosteron mo`e poja~ati antihiperglikemijski efekat. Cimetidin poja~ava antihiperglikemijski efekat. Kontraindikacije: ketoacidoza, trudno}a (toksi~nost potvr|ena u studijama na animalnim modelima) i dojenje (prisustvo u mleku potvr|eno u studijama na animalnim modelima). Ne`eljena dejstva: hipoglikemija, hipersenzitivne reakcije uklju~uju}i svrab, osip i urtikariju. Doziranje: inicijalno 60 mg tri puta dnevno do 30 minuta pre glavnih obroka, dozu korigovati prema odgovoru sve do maksimalne od 180 mg tri puta dnevno; ne preporu~uje u dece i adolescenata ispod 18 godina starosti. Registrovani lekovi: STARLIX - Novartis Pharma, AG, [vajcarska
A11
VITAMINI
Opis: Vitamini su hetrogena grupa biolo{ki aktivnih supstanci, koje su neophodne za pravilan metabolizam i razvoj jedinke. Ove organske supstance se ne sinteti{u u organiTabela 2.3.21: Preporu~en dnevni unos liposolubilnih vitamina
zmu, tako da je neophodno da se unose putem hrane, ili se mogu stvarati u organizmu ~oveka pod uticajem UV zra~enja (vitamin D). Nedostatak nekog vitamina (hipovitaminoza ili avitaminoza) je poslednjih decenija kod nas izuzetno retka pojava, vezana, pre svega za hroni~ni alkoholizam, dugotrajnu totalnu parenteralnu ishranu, ili uro|ene metaboli~ke poreme}aje koji zahtevaju velike dnevne doze vitamina. Vitamini se dele u dve osnovne grupe: hidrosolubilni, koji se ne mogu deponovati u organizmu, tako da se moraju konzumirati svakodnevno (vitamin C, vitamini grupe B i folna kiselina) i liposolubilni (vitamini A, D, K i E). Liposolubilni vitamini se deponuju u organizmu i njihov prekomerni unos hranom ili u obiku lekova mo`e da izazove pojavu hipervitaminoze sa ozbiljnim posledicama i do pojave toksi~nosti (videti pojedina~ne vitamine). Primena vitamina u smislu ja~anja organizma, pre svega kod zdrave dece, a i odraslih, nema medicinskog opravdnja, jer se zdravom i raznovrsnom ishranom vitamini unose u dovoljnim koli~inama, {to je, ujedno, i najpovoljniji i najzna~ajniji na~in snabdevanja organizma ovim supstancama. Postoji jedan izuzetno mali broj ljudi sa genetski uslovljenim poreme}ajima, kod kojih postoji potreba za velikim dozama nekih vitamina (vitaminska zavisnost npr. za vitamin D, tiamin, niacin, piridoksin, biotin, cijanokobalamin i folna kiselina).
A11B A11BA
Multivitamini Multivitamini
Vitamin Vitamin Vitamin Vitamin Opis: Ukoliko se izuzme kombinacija vitamiA(mcg) D(mcg) K(mcg) E(mg) na A i D, i vitamina B grupe, ostale kombinacije vitamina, ili vitamina i minerala nemaju zna~ajnu medicinsku primenu. Prekomerni Odoj~ad 375 10 10 4 unos ovakvih preparata, posebno sirupa, kod Deca 400 10 15 6 dece mo`e da dovede do pojave hipervitaminoze, posebno A i D sa svim nepo`eljnim po@ene 800 10 45 8 sledicama. Posebno treba naglasiti da je primena velikih doza vitamina A u trudno}i Trudnice 800 10 65 12 opasna zbog mogu}eg teratogenog dejstva na Dojilje 1300 10 65 11 plod. Upotreba multivitaminskih preparata je {iroko rasprostranjena, naj~e{}e zbog verovaMu{karci 1000 10 45 10 nja ljudi da je to od koristi za njihovo zdraUZRAST
Tabela 2.3.22: Preporu~en dnevni unos hidrosolubilnih vitamina Uzrast
Vitamin C(mg)
B1 (mg)
B2 (mg)
B6 (mg)
B12 (mcg)
Folat (mcg)
Niacin (mg)
Odoj~ad
30
0,3
0,4
0,3
0,3
25
5
Deca
40
0,7
0,8
1,0
0,7
50
10
@ene
60
1,1
1,3
1,4
2,0
150
15
Trudnice
95
1,6
1,8
2,1
2,6
400
17
Dojilje
90
1,6
1,7
2,1
2,6
280
20
Mu{karci
60
1,5
1,7
2.0
2,0
200
18
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
vlje, a tome, tako|e, doprinosi i dobar marketing ovih preparata, koji je sada mogu}, jer se vi{e ne tretiraju kao lekovi. Treba podvu}i da u ogromnom broju slu~ajeva primena multivitaminskih preparata nema medicinskog opravdanja, izuzev u slu~ajevima malapsorpcije, hroni~nog alkoholizma, anoreksije, pove}anih potreba (trudno}a, laktacija i uro|eni metaboli~ki poreme}aji). U bolesnika sa dugotrajnom parenteralnom ili totalnom parenteralnom ishranom, potrebna je i.v. nadoknada multivitaminskim preparatima, ali kod nas, za sada, nema registrovanih adekvatnih ampuliranih multivitaminskih preparata.
A11C A11CA
Vitamini A i D, uklju~uju}i njihove kombinacije Vitamin A, monokomponentni
Opis: Iako se vitamin A (retinol) i dalje smatra supstancom iz grupe vitamina, sli~no vitaminu D, ispoljava efekat preko intracelularnog receptora, kao ve}ina hormona. Ima veliki zna~aj za regulaciju celularnih funkcija i diferencijaciji epitelnih }elija, zbog ~ega ima primenu kod mnogih dermatolo{kih poreme}aja, ali ima poku{aja da se koristi i u hemoprofilaksi maligniteta. Deficit vitamina A je udru`en sa o{te}enjem vida (no}no slepilo), a kod dugotrajnih te{kih deficita, mo`e da se zavr{i slepilom, zatim pove}anom osetljivo{}u na infekcije, o{te}enjem ko`e kao i sluznica respiratornog, gastrointestinalnog i genitourinarnog trakta.
A11CA01 retinol (akseroftol, vitamin A) (Retinol) DDD: O P 50.000 i. j. FarKl: VITAMIN A Delovanje: Ima zna~ajnu ulogu u fiziolo{koj funkciji retine, neophodan je za rast i diferencijaciju epitelnih }elija, neophodan je za razvoj kostiju, reproduktivne funkcije i razvoj embriona. Ima zna~aja za imunolo{ke funkcije i mo`e da {titi od pojedinih vrsta maligniteta. U oraganizmu je aktivan u vi{e formi, kao retinal u fiziolo{koj funkciji retine, a kao retinolna kiselina odgovoran je za funkciju rasta, diferencijacije i transformacije }elija. Indikacije: Deficit vitamina A, pojedini slu~ajevi akni, psorijaza, Darier-ova bolest, transretinoi~na kiselina u tarapiji promijelocitne leukemije, anoreksija, potpuna parenteralna ishrana, malapsorpcija. Vitamin A se u kombinaciji sa vitaminom D koristi u profilaksi hipovitaminoze A i D kod novoro|en~adi. Kontraindikacije: Hipervitaminoza A i preosetljivost na retinol. Ne`eljena dejstva: Preosetljivost (osip, svrab, otok lica), lokalno (i.m.) pe~enje, bol,
133
akutna toksi~nost (pseudotumor cerebri kod dece), posle konzumacije jetre polarnog medveda, pospanost, glavobolja, Hroni~na toksi~nost: Kod doza ve}ih od 33.000 mcg (100.000 i.j./dan) defekti ploda kod trudnica koje unose 13-cis retinoi~nu kiselinu za le~enje ko`nih promena. Simptomi hroni~ne toksi~nosti: opadanje kose, alopecija, suva hrapava ko`a, ispucale usne, glavobolja, op{ta slabost, pseudotumor cerebri, uve}anje jetre, ubrzana sedimentacija eritrocita. Simptomi se povla~e posle nekoliko nedelja po prekidu upotreba vitamina A. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Le~enje deficita: Vitamin A se daje u pojedina~noj terapijskoj dozi, oralno u uljanom rastvoru 20.000 mcg, odnosno 60.000 i.j./dan u toku 2 dana i posle 7-10 dana jo{ jednom. Ukoliko postoji povra}anje ili malapsorpcija, vitamin A se daje i.m. Prevencija: Deca: 1.000-4.000 i.j./dan. Upozorenje: Trudno}a: koli~ine ve}e od 6.000 i.j./d se ne preporu~uju, mogu} je teratogeni efekat na plod kod ve}ih doza. Dojenje: vitamin A se izlu~uje u mleku.
A11CB
Vitamini A i D u kombinaciji A11CB .. retinol (akseroftol, vitamin A), ergokalciferol (Retinol, ergocalciferol) FarKl: VITAMINI Delovanje: v. pojedina~ne vitamine. Indikacije: Profilaksa hipovitaminoze A i rahitisa kod male dece. Doziranje: 2-3 kapi/dan uz obrok. Registrovani lekovi: VITAMIN AD - Hemofarm AD, R. Srbija
A11CB .. retinol (akseroftol, vitamin A), holekalciferol (Retinol, colecalciferol) FarKl: VITAMINI (VITAMIN A, VITAMIN D3) Doziranje: Odrasli i deca iznad 7 g `ivota 35 kapi/dan, mala deca 2-3 kapi/dan, odoj~ad 2 kapi/dan. Registrovani lekovi: PLIVIT AD3 - Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska VITAMIN A+D3 - Galenika A.D., R. Srbija VITAMIN A+D - Alkaloid A.D., Makedonija
A11CC
Vitamin D i analozi
Opis: Prirodni vitamin D je, u su{tini, hetrogena grupa supstanci, rastvorljivih u mastima: vitamin D2 (ergokalciferol) je biljnog porekla i vitamin D3 (holekalciferol) koji se stvara u ko`i posle izlaganja UV zra~enju. Sinteza vitmina D u ko`i je, uglavnom, izvor
A
134
A
specijalni deo
vitamina D za ljude. Stvoreni vitamin D3 u ko`i, dalje se metaboli{e u jetri u 25 (OH)D3, koji je najzna~ajnija forma vitamina D u krvi, a zatim se u bubrezima dalje oksidi{e u kalcitriol, ili aktivni vitamin D-hormon. Fiziolo{ka funkcija vitamina D je pove}anje resorpcije kalcijuma iz creva, pove}anje reapsorpcije kalcijuma iz bubre`nih tubula i omogu}ava normlno formiranje i mineralizaciju kostiju (stimuli{e aktivnost osteoblasta koji stvaraju kost, a u ve}oj dozi, stimuli{e aktivnost makrofaga, koji zajedno sa osteoklastima, pove}avaju mobilizaciju kostiju) Vitamin D dalje inhibi{e sekreciju paratireoidnog hormona i u limfnom tkivu stimuli{e imunolo{ke i antitumorske aktivnosti. Metaboli~ki poreme}aj, koji nastaje usled nedostatka vitamina D, se kod dece naziva rahitis, a kod odraslih osteomalacija. Kod bolesnika sa intestinalnom malapsorpcijom ili hroni~nim o{te}enjem jetre, potrebne su veoma velike doze vitamina D (40.000 i.j. kalciferola) na dan, a kod hipoparatireoidizma i do 100.000 i.j./dan za postizanje normokalcijemije. Kod bolesnika sa te{kom bubre`nom insuficijencijom, nije mogu}a hidroksilacija 25(OH)D3 derivata u bubrezima u kalcitriol, pa se ovim bolesnicima mora davati aktivan vitamin D-kalcitriol ili noviji derivat alfakalcidol. Dnevne potrebe: Kod novoro|en~adi 400 i.j./dan. Zbog izrazite toksi~nosti vitamina D kod dece u razvoju, potrebno je oprezno doziranje leka (~ak manje od 1800 i.j./dan mo`e da dovede do zaustavljanja rasta kod dece). Delovanje: Odr`avanje stalne koncentracije kalcijuma i fosfora u plazmi. Kalcitriol se vezuje za citozolni receptor u }elijama gde ispoljava dejstvo i taj kompleks se vezuje za DNK i modifikuje transkripciju gena. Pored toga, kalcitriol ispoljava i brze efekte, koji se ne ispoljavaju preko genoma. Indikacije: Profilaksa i le~enje nutritivnog rahitisa, le~enje metaboli~kog rahitisa i osteomalacije - posebno u hroni~noj bubre`noj insuficijenciji, le~enje hipoparatireoidizma, profilaksa i le~enje osteoporoze. Kontraindikacije: Hiperkalcijemija, hipervitaminoza D. Kod male dece prvi znaci hipervitaminoze su anoreksija i znojenje ~ela na prelasku u kosmati deo glave. Ve} tada, treba prekinuti unos vitamina D i pa`ljivo razmotriti uzroke anoreksije kod deteta. Ne`eljena dejstva: Mogu se javiti zbog predoziranja sa simptomima anoreksije, slabosti, mu~nine i povra}anja, dijareje, uz gubitak telesne mase, poliuriju, znojenje, glavobolju, poja~anu `e|, pove}anje koncentracije kalcijuma i fosfata u plazmi i u urinu. Interakcije: v. Poglavlje III.
Doziranje: Profilaksa rahitisa: 400 i.j./dan, le~enje rahitisa: 3000-4000 i.j./dan; u bla`im formama 1000 i.j./dan u toku 3 nedelje. U slu~aju bilijarne opstrukcije ili abnormalnosti gastrointestinalnog trakta, potrebna je parenteralna primena. Kod hipofosfatemijskog vitamin D rezistentnog rahitisa (genetski poreme}aj metabolizma kalcijuma vezan za X hromozom) potrebne su ve}e doze (6001200 mcg vitamina D2 ili D3). Predoziranje: Doze od 1000μg (40.000 i.j./dan) za period du`i od 30 dana kod novoro|en~adi i male dece mo`e da dovede do pojave toksi~nosti. Kod odraslih doze od 2500 i.j./dan u toku nekoliko meseci mogu da izazovu pojavu toksi~nosti. Uobi~ajeno pove}anje koncentracije kalcijuma u serumu (3-4 mM/l) prati pojavu simptoma toksi~nosti (referentne vrednosti su 2,12-2,62 mM/l). Kod svih bolesnika, koji primaju visoke doze vitamina D, potrebno je, u po~etku terapije, kontrolisati nivo kalcijuma u serumu jednom nedeljno, a zatim, jednom mese~no. Po~etni simptomi su: anoreksija, mu~nina, povra}anje, dijareja, polidipsija, poliurija, slabost, nervoza i priritus. Dalje mo`e da se razvije o{te}enje bubrega sa proteinurijom, pojavom cilindra i azotemijom. Mo`e se javiti metastatska kalcifikacija parenhimatoznih organa, posebno u bubrezima. Za razliku od ostalih stanja koja su pra}ena hiperkalcijemijom, podatak o pove}anom unosu vitamina D je klju~an u diferencijalnoj dijagnozi etiologije hiperkalcijemije. ^ak i kratkotrajna hiperkalcijemija kod dece, mo`e da dovede do zastoja u rastu kostiju. Ukoliko se pojavi metastatska kalcifikacija, ~esto je ireverzibilnog karaktera. Le~enje: Prekid terapije vitminom D, ograni~en unos kalcijuma, primena kortikosteroida. Rehidratacija i forsirana diureza, primenom diuretika, nisu od velike pomo}i u korekciji hiperkalcijemije. Upozorenje: U svim indikacijama u kojima se primenjuju visoke doze vitamina D, treba kontrolisati serumsku vrednost kalcijuma.
A11CC03 alfakalcidol (Alfacalcidol) DDD: O P 1 mcg FarKl: ANALOG D VITAMINA Delovanje: v. vitamin D. Indikacije: Te{ka insuficijencija bubrega sa potrebom primene vitamina D (v. uvod o vitaminu D). Kontraindikacije: v. vitamin D. Ne`eljena dejstva: v. vitamin D. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli i deca te`a od 20 kg: u po~etku terapije 1 mcg/dan; doza odr`avanja 0,25-1 mcg/dan; neonatusi i nedono{~ad:
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
50-100 mcg/kg/dan; deca do 20 kg u po~etku 50 mcg/kg/dan. Predoziranje: Zbog kra}eg vremena polu`ivota, manja je opasnost od predoziranja. Upozorenje: v. vitamin D. Registrovani lekovi: ALPHA D3 - Zdravlje, R. Srbija
A11CC04 kalcitriol (Calcitriol) DDD: O P 1 mcg FarKl: ANALOG D VITAMINA Delovanje: Oksidisan vitamin D-aktivna forma vitamina D, koja se stvara u bubrezima. Indikacije: v. vitamin D. Kontraindikacije: v. vitamin D. Ne`eljena dejstva: v. vitamin D. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Kod bolesnika na hemodijalizi sa hipokalcijemijom: posle hemodijalize 10 mcg/kg 3 puta nedeljno i.v.; kapsule: 250 mcg/dan; za postmenopuznu osteoporozu 250 mcg 2 puta na dan, uz pra}enje koncentracije kalcijuma u serumu. Predoziranje: v. vitamin D. Registrovani lekovi: ROCALTROL - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
A11CC05 holekalciferol (Colecalciferol) FarKl: VITAMIN D3 Delovanje: v. vitamin D. Indikacije: v. vitamin D. Kontraindikacije: v. vitamin D. Ne`eljena dejstva: v. vitamin D. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje:: v. vitamin D. Predoziranje: v. vitamin D. Registrovani lekovi: VIGANTOL - Merck KGaA, Nema~ka
A11CC20 alfakalcidol, kalcijum karbonat Registrovani lekovi: ALPHADOL-C - Panacea Biotec LTD, Indija
A11D
Vitamin B1 monokomponentni i u kombinaciji sa vitaminima B6 i B12 A11DA Vitamin B1, monokomponentni A11DA01 tiamin (aneurin, vitamin B1) (Thiamine) DDD: O P 50 mg FarKl: VITAMIN B1
135
Delovanje: Tiamin ima va`nu fiziolo{ku funkciju u metabolizmu ugljenih hidrata. Indikacije: Profilaksa i le~enje deficita vitamina B1 - beri beri (suvi i vla`ni oblik), alkoholni neuritis, neuritis u trudno}I, tiamin zavisna megaloblastna anemija. Ne`eljena dejstva: Naro~ito kod parenteralne primene mogu}e su alergijske reakcije od osipa do anafilakti~ke reakcije. I.v. primenu treba izvesti polako (10-ak minuta). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Doza tiamina zavisi od stepena deficita. Wernicke-ova encefalopatija se le~i visokim dozama i do 1000 mg/dan, a najmanje 100 mg/dan polako i.v. [to pre treba pre}i na oralnu primenu. Neuropatija o~nog nerva: 50 mg u toku 6-12 nedelja. Upozorenje: Kod bolesnika sa Wernickeovom enefalopatijom i.v. rastvor glukoze bez tiamina mo`e pogor{ati stanje. Registrovani lekovi: VITAMIN B1 - Hemofarm koncern, R. Srbija VITAMIN B1 - Alkaloid A.D., Makedonija
A11E
Vitamini B-kompleksa, uklju~uju}i kombinacije A11EX Vitamini B-kompleksa, druge kombinacije A11EX.. tiamin (aneurin, vitamin B1), riboflavin (vitamin B2), piridoksin (vitamin B6), nikotinamid (vitamin B7), cijanokobalamin (vitamin B12), kalcijum pantotenat (vitamin B5), para-aminobenzojeva kiselina Registrovani lekovi: BEVIPLEX - Galenika A.D., R. Srbija POLIVIT B - Hemofarm koncern, R. Srbija
A11EX.. tiamin (aneurin, vitamin B1), piridoksin (vitamin B6), nikotinamid (vitamin B7), folna kiselina (vitamin B11), cijanokobalamin (vitamin B12) Registrovani lekovi: PENTOVIT - Verofarm, Ruska Federacija
A
136
A
specijalni deo
A11G
Askorbinska kiselina (vitamin C), uklju~uju}i kombinacije A11GA Askorbinska kiselina (vitamin C), monokomponentni A11GA01 askorbinska kiselina (Ascorbic acid)
A11GB
Askorbinska kiselina (vitamin C), kombinacije A11GB01 askorbinska kiselina, kalcijum glukonat (Ascorbic acid, calcium gluconate) Registrovani lekovi: KALTEGAL - Galenika A.D., R. Srbija
DDD: O P 200 mg FarKl: VITAMIN C Opis: Askorbinska kiselina je hidrosolubilni vitamin, ~iji deficit u organizmu ~oveka izaziva skorbut. U ve}ini evropskih zemalja, ova bolest vi{e ne postoji. Dnevne potrebe ljudi za vitaminom C su 60 mg, a za pu{a~e 100 mg. Ukupne rezerve vitamina za ~oveka iznose 1500 mg. Bubre`ni prag za izlu~ivanje je 100 mg/dan. Delovanje: ^ak ni veoma velike doze vitamina C, ne ispoljavaju farmakolo{ki efekat. Fiziolo{ka funkcija vitamina C je u brojnim reakcijama hidroksilacije i amidacije kao kofaktor. Indikacije: Skorbut, idiopatska methemoglobinemija, mi{ljenja da vitamin C (mega doze) ima povoljan efekat na le~enja nekih karcinoma i kijavice nema potvrde u klini~kim studijama. Kontraindikacije: Nisu poznate. Ne`eljena dejstva: Po{to se izlu~uje iz organizma u obliku oksalata, kod osoba sklonih oksalatnim kamencima u bubrezima, dolazi do stvaranja kamenaca, posle primene velikih doza. Ukoliko se kod jedne osobe du`e primenjuju velike doze, po prekidu takvog unosa, mogu se pojaviti simptomi skorbuta. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Manifestni nedostatak vitamina C (skorbut) le~i se oralnom ili parenteralnom primenom od 1000 mg/dan vitamina C. U stanjima sa pove}anom potrebom za vitaminom C primenjuje se do 200 mg oralno. Registrovani lekovi: BIO - C 500 - Fidifarm, Hrvatska PLIVIT C - Pliva Hrvatska D.o.o, Hrvatska VITAMIN C - Fam Pharm, R. Srbija VITAMIN C - Galenika A.D., R. Srbija VITAMIN C - Hemofarm koncern “Zorka Pharma a.d.”, R. Srbija VITAMIN C - Replekfarm ad, Makedonija VITAMIN C - Sigmapharm., R. Srbija
A11GB01 askorbinska kiselina, kalcijum laktatglukonat, kalcijum karbonat (Ascorbic acid, calcium lactate-gluconate, calcium carbonate) Registrovani lekovi: Ca - C 1000 SANDOZ - Novartis Pharma AG, [vajcarska CALCIUMVITC - Krka, Tovarna zdravil DD, Slovenija
A11H
Ostali monokomponentni vitaminski preparati A11HA Ostali monokomponentni vitaminski preparati A11HA02 piridoksin (Piridoxine) DDD: O P 160 mg FarKl: VITAMIN B6 Delovanje: Fiziolo{ka funkcija piridoksina je raznovrsna i odvija se na nivou nervnog sistema, ko`e, jetre kao i drugih tkiva: kao koenzim, u~estvuje u metaboli~kim transformacijama aminokiselina (dekarboksilacija, transaminacija, racemizacija), tako|e, u~estvuje u metabolizmu triptofana. Deficit piridoksina se manifestuje seboroji~nim lezijama ko`e, glositisom, stomatitisom, pojavom konvulzija, neuritisa (sindrom karpalnog tunela), pojavom anemije. Dnevne potrebe su: 1,6 mg/dan, na 100 g proteina. Me|utim, ni posle oralnog ni parenteralnog davanja ne ispoljava farmakolo{ka dejstva Indikacije: Akutni nedostatak vitamina B6, trovanje izonijazidom i cikloserinom; prevencija hipovitaminoze zbog uzimanja nekih lekova (izonijazid, penicilamin, cikloserin, etionamid, hloramfenikol, imunosupresivi, estrogeni); homocistinurija, primarna cistationinurija i hiperoksalurija. Piridoksin zavisna anemija, genetski determinisana zavisnost od piridoksina. Kontraindikacije: Preosetljivost na piridoksin. Ne`eljena dejstva: Dugotrajna primena velikih doza je udru`ena sa pojavom te{ke periferne neuropatije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Zavisno od indikacije koja je uslovila nedostatak, primenjuje se 20-50 mg piri-
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
137
doksina 3 puta na dan. Profilaksa neuropatije izonijazida 10 mg/dan, le~enje 50 mg 3 puta na dan. Prevencija nedostatka zbog uzimanja penicilamina 10-50 mg, a kod onih koji uzimaju cikloserin 100 mg/dan. Idiopatska sideroblastna anemija 100-400 mg/dan. Kod nasledne sideroblastne anemije, koja reaguje na piridoksin, treba davati 200-600 mg u toku 1-2 meseca, zatim 30-50 mg do`ivotno. Upozorenje: Dugotrajno uzimanje visokih doza vitamina B6 nije preporu~ljivo.
Registrovani lekovi: PANTHENOL oriblete - Hemofarm AD, R. Srbija
Registrovani lekovi: BEDOXIN - Galenika A.D., R. Srbija PIRIDOKSIN - Zdravlje, R. Srbija PLIVIT B6 - Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska VITAMIN B6 - Replekfarm ad, Makedonija VITAMIN B6 - Hemofarm koncern, R. Srbija
A11J
A11HA03 tokoferol (vitamin E) (Tocopherol) DDD: O P 0,2 g FarKl: VITAMIN E Fiziolo{ka funkcija tokoferola: Antioksidantna svojstva vitamina E smanjuju o{te}enja biolo{kih membrana slobodnim radikalima. Dnevne potrebe nisu precizno definisane, ali 10-30 mg/dan odr`ava normalne koncentracije u krvi. Deficit vitamina E je opisan samo kod eksperimentalnih `ivotinja. Indikacije: Kod bolesnika sa rizikom za razvoj deficita tokoferola, kao antioksidans kod nedono{~adi za za{titu od velikih koncentracija kiseonika (redukuje u~estalost i te`inu retrolentalne fibroplazije). Kod dece sa cisti~nom fibrozom, holestatskim bolestima jetre, i drugim malapsorpcionim problemima, sa mogu}no{}u da se razvije deficit vitamina E. Bilo je brojnih poku{aja da se vitamin E primenjuje u veoma razli~itim indikacijama (od le~enja steriliteta do {izofrenije), ali nisu postignuti zna~ajniji rezultati. Kontraindikacije: Nisu poznate. Ne`eljena dejstva: Kod dugotrajne primene velikih doza, mo`e do}i do pojave dijareje, anoreksije, abdominalnog bola, op{te slabosti i malaksalosti. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 100 mg/kg/dan kod nedo{~adi kao antioksidans; za le~enje deficita vitamina E primenjuje se 50-200 mg/kg/dan; ili 1,1-2 mg/kg/dan. Registrovani lekovi: VITAMIN E - Fidifarm, Hrvatska VITAMIN E - Srbolek d.d., R. Srbija VITAMIN E - Remevita D.o.o., R. Srbija
A11HA30 dekspantenol (Dexpanthenol) FarKl: VITAMIN B5
A11HA31 kalcijum pantotenat (Calcium pantethonate) FarKl: VITAMINI Registrovani lekovi: PANTENOL oriblete - Remevita D.o.o., R. Srbija
A11JA A11JA..
Ostali vitaminski proizvodi, kombinacije Kombinacije vitamina piridoksin, tiamin (Piridoxine, thiamine)
FarKl: VITAMINI Registrovani lekovi: PYRITHIAL - Hemofarm koncern, R. Srbija
A11JA..
retinol (akseroftol, vitamin A), tiamin (aneurin, vitamin B1), riboflavin (vitamin B2), nikotinamid (vitamin B7), dekspantenol (vitamin B5), piridoksin (vitamin B6), askorbinska kiselina (vitamin C), tokoferolacetat (vitamin E) (Retinol, thiamine, riboflavin, nicotinamide, dexapenthenol, ascorbic acid, tocopherol acetat)
FarKl: KOMBINACIJA VITAMINA Delovanje: v. pojedina~ne vitamine. Indikacije: totalna parenteralna ishrana. Kontraindikacije: reakcije hipersenzitivnosti. Ne`eljena dejstva: reakcije hipersenzitivnosti. Interakcije: v. Poglavlje III. Registrovani lekovi: MULTIBIONTA N - Merck KGaA, Nema~ka
A11JB A11JB..
Vitamini sa mineralima askorbinska kiselina, kalcijum karbonat, piridoksin, holekalciferol (Ascorbic acid, calcium carbonate, piridoxine, colecalciferol)
FarKl: MINERALI, VITAMINI Registrovani lekovi: UPSAVIT Cal C - UPSA Laboratories, Francuska
A
138
A
specijalni deo
A11JB..
kalcijum karbonat, holekalciferol (Calcium carbonate, colecalciferol)
A12
FarKl: MINERALI, VITAMINI Delovanje: Kalcijum karbonat i holekalciferol (vitamin D3) imaju zna~ajnu fiziolo{ku ulogu i njihov nedostatak dovodi do poreme}aja u mineralizaciji kosti. Doze vitamina D i kalcijuma odgovaraju dnevnim potrebama organizma i dovoljne su da inhibiraju sekreciju paratireoidnog hormona i redukuju osteoklastnu aktivnost, te preveniraju gubitak kostne mase kod `ena u menopauzi i kod starih osoba. Indikacije: dodatak vitamina D i kalcijuma kod starih i kod osteoporoze. Kontraindikacije: preosetljivost na neki od sastojaka, hiperkalcijemija, hiperkalciurija, kod du`e imobilizacije. Ne`eljena dejstva: bol u epigastrijumu, dijareja, flatulencija, opstipacija, hiperkalciurija, hiperkalcijemija. Interakcije: Pri istovremenoj primeni pove}ana toksi~nost glikozida digitalisa (pove}an rizik poreme}aja sr~anog ritma), izbegavati istovremenu primenu sa tetraciklinima (smanjenje resorpcije tetraciklina - primena u razmaku od 3h); fenitoin i barbiturati mogu smanjiti efekat vitamina D zbog inhibicije metabolizma. Doziranje: Tablete su pripremljene u formulaciji za `vakanje/sisanje i samo za odrasle osobe; dva puta dnevno po 1 tableta. Upozorenje: Oprez je potreban u trudno}i; dnevna doza ne sme biti vi{a od 1500 mg kalcijuma i 600 i.j. vitamina D3; toksi~nost na fetus; vitamin D i njegovi metaboliti se izlu~uje mlekom. Registrovani lekovi: IDEOS - Innothera - Innotech International, Francuska
A12A A12AA
Kalcijum Kalcijum
Opis: Kalcijum je veoma va`an dvovalentni katjon u organizmu ~oveka. Odrasle osobe poseduju od 1-1,3 kg elementarnog kalcijuma, a od toga 99% se nalazi u kostima. Ostatak kalcijuma se nalazi u maloj koli~ini u ekstracelularnoj te~nosti i intracelularno, jonizovano u koncentraciji od 0,1 mM. Aktivnost svih ekscitabilnih tkiva zavisi od normalne koncentracije kalcijuma, kao i osloba|anje ve}ine hormona i neurotransmitera, zatim mi{I}na kontrakcija, integritet membrana, kao i koagulacija krvi. Kalmodulin je u organizmu najva`niji protein koji vezuje kalcijum. Zbog uticaja na tako va`ne funkcije u organizmu, koncentracija kalcijuma u plazmi je vrlo precizno regulisana (od 2,1-2,6 mM). Serumski kalcijum je vezan za proteine plazme (45%) - uglavnom albumin, oko 10% kalcijuma je vezano za anjonske pufere, a ostatak kalcijuma je slobodan, u jonskom obliku i odgovoran za fiziolo{ke funkcije kalcijuma. Kada se ova frakcija kalcijuma smanji, nastaju svi simptomi hipokalcijemije. Dnevne potrebe adolescenata za kalcijumom su 1,3 g, za odrasle 1,0 g, a za `ene iznad 50 godina 1,2 g. Mleko i mle~ni proizvodi su glavni izvori kalcijuma iz hrane. Resorpcija kalcijuma se odvija iz proksimalnog duodenuma (vitamin D zavisni aktivni transport) i iz tankog creva olak{nom difuzijom. Preko creva se dnevno izgubi oko 150 mg kalcijuma (preko razli~itih crevnih sekreta i deskvamiranih intestinalnih }elija). Glukokortikoidi i fenitoin, inhibi{u intestinalni transport kalcijuma, a neki sastojci hrane (oksalati) formiraju sa kalcijumom nerastvorljive komplekse, pa tako smanjuju njegovu resorpciju. Za izlu~ivanje kalcijuma preko bubrega, bitni su procesi glomerularne filtracije (oko 9 g/dan kalcijuma se isfiltrira), a 98% se resorbuje tubularnom reapsorpcijom (regulisano parati-
Tabela 2.3.23: Preporu~en dnevni unos pojedinih minerala Gvo`|e Kalcijum Magnezijum Uzrast (mg) (mg) (mg) Odoj~ad
MINERALI
Cink (mg)
Jod (mg)
Selen (mg)
6
400
40
5
40
10
Deca
10
800
80
10
70
20
@ene
15
1200
300
12
150
70
Trudnice
30
1200
320
15
200
65
Dojilje
15
1200
350
19
200
70
Mu{karci
10
1000
350
15
150
70
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
reoidnim hormonom). Na proces reapsorpcije uti~e unos natrijuma (pove}an unos natrijuma podsti~e izlu~ivanje kalcijuma), diuretici Henle-ove petlje podsti~u izlu~ivanje kalcijuma, a tiazidni diuretici smanjuju izlu~ivanje kalcijuma urinom. Fiziolo{ka dejstva kalcijuma: Normalno funkcionisanje nerava i mi{i}a, egzokrinih i endokrinih `lezda, osloba|anje kateholamina iz sr`i nadbubrega, neurotransmitera i histamina, zavisi od normalne koncentracije jonizovanog kalcijuma. Kalcijum je neophodan za kontrakciju sr~anog mi{i}a, sprovo|enje elektri~nih impulsa kroz sprovodni sistem srca, kao i za kontraktilnost glatkih mi{I}a krvnih sudova. Kalcijum se primenjuje i.v. samo u slu~ajevima hipokalcijemijske tetanije, u pojedinim slu~ajevima kardiopulamonalne reanimacije (kod sr~anog zastoja zbog hiperkalijemije, ili trovanja kalcijumskim antagonistima). Potrebe za kalcijumom se, uglavnom, ostvaruju dnevnim unosom hrane, izuzev kada su pove}ane potrebe (trudno}a, laktacija, pove}ane potrebe u poznijim godinama - osteoporoza). Hipokalcijemija: Vode}I simptomi hipokalcijemije su tetanija, pove}ana neuromuksularna ekscitabilnost, parestezije, laringospazam, gr~evi u mi{I}ima, toni~ko - kloni~ke konvulzije. Uzroci hipokalcijemije su: hipoparatireoidizam, uznapredovala bubre`na insuficijencija, transfuzija krvi koja sadr`i citrate, hroni~no smanjen unos kalcijuma i vitamina D, posle hiru{kog uklanjanja paratireoidnog adenoma. Hiperkalcijemija: Anoreksija, mu~nina, povra}anje, abdominalni bolovi, opstipacija, ileus, o{te}enje bubrega, emocionalna labilnost, stupor, konfuzija, koma, mi{i}na slabost, retko konvulzije, pepti~ke ulceracije, pankreatitis. Te{ka hiperkalcijemija izaziva skra}enje QT Intervala i ozbiljne porema}aje sr~anog ritma, zatim poliuriju, polidipsiju, o{te}enje bubrega zbog nefrokalcinoze.
A12AA02 kalcijum glubionat (Calcium glubionate) DDD: P 2,75 g FarKl: TERAPIJA KALCIJUMOM Delovanje: v. uvod. Indikacije: v. uvod. Kontraindikacije: Hipersenzitivnost, hiperkalcijemija, predoziranost vitaminom D. Ne`eljena dejstva: Lokalno iritantno dejstvo, aritmije, bradikardija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Kod hipokalcijemije, spora i.v. injekcija (2,25-4,5 mmola). Predoziranje: Simptomi kao kod hiperkalcijemije.
139
Upozorenje: Potrebna je kontrola koncentracije kalcijuma u krvi, prekid davanja ukoliko je koncentracija leka u krvi vi{a od 2,6 mmol/L. Kod korekcije te{ke hiperkalijemije potrebno je pra}enje EKG. Registrovani lekovi: Ca SANDOZ - Novartis Pharma, AG , [vajc.
A12AA04 kalcijum karbonat (Calcium carbonate) DDD: O 3000 mg FarKl: TERAPIJA KALCIJUMOM Delovanje: v. uvod A12AA. Indikacije: Hiperfosfatemija u hroni~noj bubre`oj insuficijenciji, ukoliko postoji potreba za sni`avanjem fosfata u krvi. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, paratireoidizam, hiperkalcijemija, hiperkalciurija, neke forme maligniteta, kamenci u mokra}i. Ne`eljena dejstva: Umor, meteorizam, opstipacija i goru{ica. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 3 puta po 0,5-5 g/dan, deca 3-5 puta po 0,25-1,00 g/dan. Uzima se za vreme obroka. Doza se odre|uje individualno, u odnosu na koncentraciju kalcijuma i fosfata u serumu. Koncentracija fosfata u serumu treba da bude od 0,8-1,5 mmol/l, a kalcijuma 2,1-2,7 mmol/l. Predoziranje: Hiperkalcijemija. Upozorenje: Za adekvatno doziranje, potrebno je pra}enje serumskih nivoa fosfata i kalcijuma. Kod pojave hiperkalcijemije, i uz visoke koncentracije fosfata u krvi, treba smanjiti dozu i dodati aluminijum hidroksid. Nije kontraindikovan u trudno}i i dojenju. Registrovani lekovi: KALCIUM KARBONAT - Alkaloid A.D., Makedonija UPSAVIT CALCIUM - UPSA Laboratories, Francuska
A12AA06 kalcijum laktat - glukonat (Calcium lactate gluconate) DDD: O 3 g FarKl: TERAPIJA KALCIJUMOM Delovanje: v. uvod. Indikacije: v. uvod. Kontraindikacije: v. uvod. Ne`eljena dejstva: v. kalcijum. Interakcije: v. Poglavlje III. Registrovani lekovi: CALCIUM SANDOZ - Novartis Pharma, AG, [vajcarska
A
140
A
specijalni deo
A12B A12BA
Kalijum Kalijum
Opis: Kalijum je jedan od najva`nijih intracelularnih katjona, samo oko 2% telesnog kalijuma se nalazi ekstracelularno. Kalijum je bitan za odvijanje va`nih fiziolo{kih procesa: sprovo|enje nervnih impulsa, kontrakciju glatke, sr~ane i popre~no - prugaste muskulature, sekreciju u `elucu. Tako|e, va`an je za normalnu bubre`nu funkciju i odr`avanje acido-bazne ravnote`e. ^ak, i neznatno sni`avanje koncentracije kalijuma u }eliji, mo`e da ima zna~ajne klini~ke manifestacije. Normalna koncentracija kalijuma u intra- i ekstracelularnoj te~nosti je veoma va`na za normalnu ekscitabilnost sr~anog mi{I}a, kao i za normalnu sprovodljivost impulsa u srcu, kao i za }elijsku kontrakciju. Ukoliko nisu prisutni zna~ajni metaboli~ki poreme}aji, na osnovu vrednosti kalijuma u plazmi, mogu se procenjivati ukupnne telesne koli~ine kalijuma. Na primer, pri konstantnoj vrednosti pH plazme, pad kalijuma sa 4 na 3 mEq/L sugeri{e deficit kalijuma za 100-200 mEq/l. Hranom se dnevno unosi oko 50-100 mmol, ili oko 24 g kalijuma, {to zadovoljava dnevne potrebe organizma za tim elementom, pod uslovom da se ne koriste lekovi, koji dovode do pove}anog izlu~ivanja kalijuma (glikokortikoidi, diuretici koji ne {tede kalijum). Hipokalijemija: Smanjenje koncentracije kalijuma u serumu (ispod 3,5 mmola/l) nastaje zbog: • gubitka kalijuma usled jake diureze (diuretici koji ne {tede kalijum), povra}anja, proliva ili pankreati~nom fistulom, • razbla`enja ekstracelularne te~nosti, • neadekvatnog unosa hranom (~e{}e kod starijih) • brzog prelaska kalijuma iz ekstracelularne te~nosti u }elije (primena beta 2 agonista, amfotericina B, hipertireoza) • familijarna periodi~na paraliza. Vode}i simtomi su: mi{i}na slabost, sve do paralize ili respiratorne slabosti, gr~evi mi{i}a, fascikulacije, paraliti~ki ileus, tetanija, hipotenzija, rabdomioliza. Sr~ani bolesnici su osetljiviji na ni`e serumske koncentracije kalijuma i mogu reagovati pojavom supraventrikularnih i ventrikularnih poreme}aja sr~anog ritma, retko sa mogu}no{}u nastanka malignih poreme}aja sr~anog ritma, naro~ito kod digitalizovanih bolesnika. U EKG-u se zapa`aju promene u ST segmentu (depresija), pojava U talasa, aplatiran T talas. Nadoknada deficita kalijuma je naro~ito va`na kod: • bolesnika koji uzimaju glikozide digitalisa ili antiaritmike, jer deplecija kalijuma mo`e indukovati fatalne aritmije,
• u sekundarnom hiperaldosteronizmu: stenoza renalne arterije, ciroza jetre, nefrotski sindrom, • te{ka sr~ana dekompenzacija, • kod bolesnika sa zna~ajnim gubitkom kalijuma u fecesu (hroni~na dijareja sa malapsorpcijom ili kod zloupotrebe laksativa). Neophodna je velika opreznost pri nadoknadi kalijuma kod bolesnika starije `ivotne dobi, kod bolesnika sa hroni~nom bubre`nom insuficijencijom, kod bolesnika koji koriste ACE inhibitore i/ili diuretike koji {tede kalijum. Dnevne oralne doze kalijum hlorida zavise od serumske koncentracije kalijuma (1-6 g/dan, za profilaksu 1-3 g/dan). Pri i.v. davanju, nije preporu~ljivo davati kalijum hlorid ve}om brzinom od 20 mmol/h - 200 mmol/dan, uz kontinuirano pra}enje sr~anog rada na monitoru i kontrolu serumskog kalijuma. Soli kalijuma, primenjene oralno, izazivaju: nadra`aj `eluca, mu~ninu i povra}anje i zbog toga ih bolesnici ~esto izbegavaju. Ukoliko su diuretici razlog hipokalijemije, potrebno je dati prednost diureticima koji {tede kalijum, {to je za bolesnike prijatnije. Hiperkalijemija: Pove}anje serumskih vrednosti kalijuma preko 5,5 mmola/l nastaje zbog poreme}aja u izlu~ivanju kalijuma u bubrezima (bubre`na insuficijencija), pomeranje transcelularnog kalijuma iz }elija (metaboli~ka acidoza, hiperglikemija u manjku insulina), liza tumora, intenzivno ve`banje u prisustvu beta blokade, familijarna hiperkalijemijska periodi~na paraliza, stanja pra}ena oligurijom (akutna bubre`na insuficijencija, {okna stanja), rabdomioliza, opekotine, krvavljenja u gastrointestinalnom traktu, hemoliza. Primena diuretika koji {tede kalijum uz istovremenu primenu kalijum hlorida, ACE inhibitora sa kalijum hloridom, kombinacija diuretika koji {tede kalijum sa ACE inhibitorima, beta-adrenergi~ki blokatori, kao i primena NSAIL, mo`e da indukuje zna~ajnu hiperkalijemiju, ~ak i kada je prisutna normalna bubre`na funkcija. Vode}I simptomi su: mlitava paraliza mi{i}a, ali su ~esto dominantni simptomi od strane srca: usporenje sr~ane radnje, pojava blokova u sporovo|enju, sve do sr~anog zastoja. U EKG-u se vide promene u P talasu, produ`nje PR intervala, skra}enje QT intervala, nodalne i ventrikularne aritmije, produ`enje QRS kompleksa, sa produbljivanjem hiperkalijemije gubi se P talas, QRS kompleks poprima bizarne oblike, do pojave ventrikularnog zastoja. Le~enje: Treba prekinuti unos kalijuma i svih lekova koji usporavaju izlu~ivanje kalijuma preko bubrega, ukoliko postoje simptomi od strane srca, treba dati i.v. 50 ml 50% glukoze sa 10 i.j. kristalnog insulina, a zatim 10%
A alimentarni trakt i metabolizam (lekovi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma)
glukozu brzinom od 50 ml/h; primena i.v. diuretika Henle-ove petlje mo`e biti od koristi ako je o~uvana funkcija bubrega; kod prete}eg sr~anog zastoja, treba dati i.v. kalcijum glukonat (10-20 ml 10% rastvora). U slu~aju akutne bubre`ne insuficijencije, neophodna je hitna dijaliza.
A12BA01 kalijum hlorid (Potassium chloride) DDD: O 3000 mg FarKl: MINERAL Delovanje: v. uvod. Kalijum je glavni lek za supstitucionu terapiju hipokalijemije. Indikacije: Hipokalijemija ili profilaksa hipokalijemije. Kontraindikacije: Hiperkalijemija. Bubre`na insuficijencija, insuficijencija kore nadbubre`nih `lezda, primena ACE inhibitora i/ili diuretika koji {tede kalijum. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, bolovi u stomaku, proliv, hiperkalijemija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: individualno, zavisno od vrednosti kalijuma u serumu. Hipokalijemija se le~i primenom 40-100 mmol kalijuma/dan, {to odgovara dozi od 3 puta po 2-5 tablete ili 1-3 {ume}e tablete. Predoziranje: Parestezije u ekstremitetima, mi{i}na slabost, smetnje sluha, pad krvnog pritiska, poreme}aji sr~anog ritma i sr~ani blok. Upozorenje: Oprez je potreban u renalnoj ili adrenalnoj insuficijenciji, sr~anim bolestima, kod akutne dehidracije, kod masivnih opekotina, kao i kod bolesnika koji u terapiji koriste lekove koji {tede kalijum ili ACE inhibitore, ciklosporin. Kod bolesnika na terapiji glikozidima digitalisa i diureticima, prekid terapije kalijumom mo`e dovesti do ozbiljnih aritmija. Registrovani lekovi: KALII CHLORIDI - Ufar, R. Srbija KALIJUM HLORID - Sigmapharm, R. Srbija REKAFARM - Farmakos d.d., R. Srbija
A12BA02 kalijum citrat (Potassium citrate) DDD: O 4000 mg FarKl: MINERAL Delovanje: v. uvod. Indikacije: v. uvod. Kontraindikacije: v. kalijum. Ne`eljena dejstva: v. uvod. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Zavisno od serumskih vrednosti kalijuma. Predoziranje: v. uvod.
141
A12BA30 kalijum citrat, limunska kiselina, kalijum hidrogenkarbonat FarKl: MINERALI Registrovani lekovi: KALINOR - Abbottt Laboratories S.A. [vajcarska
A12C A12CC
Ostali minerali Magnezijum
Opis: Jon magnezijuma je zna~ajan telesni katjon, koji se nalazi predominantno u kostima (oko 50% telesne koli~ine), zatim u intracelularnoj te~nosti, a samo oko 1% telesnog magnezijuma se nalazi u ekstracelularnoj te~nosti. Normalna koncentracija serumskog magnezijuma je 0,7-1,05 mmol/L. Normalne koncentracije magnezijuma u organizmu odr`avaju se unosom hrane i efikasnim bubre`nim i intestinalnim zadr`avanjem magnezijuma. Veliki broj telesnih enzima se aktivira, ili direktno zavisi od magnezijuma. Magnezijum, tako|e, prati metabolizam kalijuma i kalcijuma na nedovoljno razja{njen na~in. Hipomagnezijemija: ~esto je posledica neadekvatnog unosa i/ili neadekvatne renalne i crevne resorpcije. Mo`e da se javi kod prolongirane totalne parenteralne ishrane, gubitka preko digestivnog trakta, kod hiperaldosteronizma, hipersekrecije ADH i tireoiodnih hormona, hiperkalcijemije, dijabetesne acidoze, primene cisplatina i diuretika, hroni~nog alkoholizma, malnutricije, posle uklanjanja paratireoidnih tumora. Simptomi su: anorekisija, mu~nina, povra}anje, slabost, letargija, promene pona{anja, tetanija. Kod sr~aanih bolesnika dominira produ`enje QT intervala i pojava malignih poreme}aja sr~anog ritma do ventrikularne fibrilacije. Neo~ekivana hipokalcijemija i hipokalijemija su uglavnom pra}eni nedostatkom magnezijuma u organizmu. Le~enje: Parenteralna terapija je rezervisana, mahom, za klini~ki te`e forme hipomagnezijemije i za sr~ane bolesnike. Magnezijum mo`e da se primenjuje i.v. ili i.m. u obliku magnezijuma sulfata. Hipermagnezijemija: Simptomi blage hipermagnezijemije su, obi~no, nejasni, ali se ~e{}e javljaju kod bolesnika sa bubre`nom insuficijencijom posle uzimanja ve}ih koli~ina lokalnih antacida koji sadr`e magnezijum, ili laksativa sa magnezijumom. Ukoliko je koncentracija magnezijuma u plazmi od 2,6-5 mM/l, na EKG-u se vide promene: produ`en PR interval, pro{iren QRS kompleks i pove}ana amplituda T talasa, a ukoliko se koncentracija magnezijuma i dalje pove}ava javlja se respiratorna depresija, hipotenzija, a kod koncentracije od 6-7,5 mM/l javlja se sr~ani
A
142
A
specijalni deo
zastoj. Hipermagnezijemija se le~I simptomatskim merama, i i.v. davanjem 10% kalcijum glukonata u koli~ini od 10-20 ml, i.v. furosemid uz odgovaraju}u hidraciju pospe{uje izlu~ivanje magnezijuma preko bubrega. Ukoliko bubre`na funkcija nije dobra, neophodna je hemodijaliza. Kod hipotenzivnih bolesnika, opravdana je peritoneumska dijaliza.
A12CC30 magnezijum laktat, piridoksin (Magnesium lactate, pyridoxine) Registrovani lekovi: MAGNE B6 - Sanofi Winthrop International, Francuska
A12CD
Fluoridi
Opis: U organizmu ~oveka fluor se nalazi, uglavnom, u kostima i zubima. Kod ljudi nisu zabele`eni simptomi deficita fluora. Smatra se da je zna~ajno sprovoditi redovno fluorisanje vode za pi}e, jer lokalno primenjen fluor deluje profilakti~ki na razvoj karijesa. Ranije se, tako|e, smatralo da primena fluora {titi od osteoporoze, ali se danas, fluor u te svrhe ne koristi.
A12CE
Selen
Opis: Selen je sastavni deo mnogih enzima u organizmu ~oveka, a zajedno sa vitaminom E se pona{a kao antioksidans. Deficit selena kod ljudi je izuzetno redak, ~ak, i u zemljama kao {to su Finska i Novi Zeland, gde je unos selena manji nego u drugim zemljama Zapada. U pojedinim oblastima Kine, zabele`en je deficit selena udru`en sa bole{}u Keshan (endemska virusna kardiomiopatija kod dece i mladih `ena). Kod bolesnika na totalnoj parenteralnoj ishrani bez nadoknade selena, mogu da se pojave bolovi u mi{i}ima i napetost, koja se povla~i posle primene selena. Pojedina zapa`anja da selen mo`e biti od koristi u le~enju i prevenciji karcinoma ko`e, kolorektalne regije, plu}a i prostate, nisu potvr|ena (nije bilo uticaja na pojavu kancera ko`e niti na ukupni mortalitet od kancera), tako da su potrebna dalja istra`ivanja u tom smislu.
A14
ANABOLI^KI PREPARATI ZA SISTEMSKU UPOTREBU
A14A Anaboli~ki steroidi A14AB Derivati estrena A14AB01 nandrolon (Nandrolone) DDD: P 2 mg FarKl: ANABOLIK Registrovani lekovi: DECA DURABOLIN - Organon, Holandija
A16
OSTALI PROIZVODI KOJI DELUJU NA BOLESTI DIGESTIVNOG SISTEMA I METABOLIZMA
A16A
Ostali proizvodi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma A16AX Razli~iti proizvodi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma A16AX01 alfa ñ lipoinska kiselina (tiokti~na kiselina) DDD: O, P 0,2 g Registrovani lekovi: BERLITHION - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka
KLASIFIKACIONI SISTEMI U OBLASTI LEKOVA
143
B 2.3
KRV I KRVOTVORNI ORGANI
144
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
B
B
B01 B01A B01AA B01AB B01AC B01AD B01AE B01AX B02 B02A B02AA B02AB B02B B02BA B02BB B02BC B02BD B02BX B03 B03A B03AA B03AB B03AC B03AD B03AE B03B B03BA B03BB B03X B03XA B05 B05A B05AA B05B B05BA B05BB B05BC B05C B05CA B05CB B05CX B05D B05DA B05DB B05X B05XA B05XB B05XC B05XX B05Z B05ZA B05ZB B06 B06A B06AA B06AB
KRV I KRVOTVORNI ORGANI (LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA) ANTITROMBOTI^KA SREDSTVA (ANTIKOAGULANSI) antitromboti~ka sredstva (antikoagulansi) antagonisti vitamina K heparinski antikoagulansi inhibitori agregacije trombocita, isklju~uju}i heparin enzimi direktni inhibitori trombina ostala antikoagulantna sredstva
ANTIHEMORAGICI antifibrinolitici aminokiseline inhibitori proteinaze vitamin K i drugi hemostatici vitamin K fibrinogen lokalni hemostatici faktori koagulacije krvi ostali sistemski hemostatici
ANTIANEMICI preparati gvo`|a dvovalentno gvo`|e, oralni preparati trovalentno gvo`|e, oralni preparati trovalentno gvo`|e, parenteralni preparati gvo`|e u kombinaciji sa folnom kiselinom gvo`|e u drugim kombinacijama vitamin B12 i folna kiselina vitamin B12 (cijanokobalamin) i analozi folna kiselina i derivati ostali antianemijski preparati ostali antianemijski preparati
SREDSTVA ZA ZAMENU KRVI I PERFUZIONI RASTVORI krv i sli~ni proizvodi supstituenti krvi i proteinske frakcije plazme rastvori za intravensku primenu rastvori za parenteralnu ishranu rastvori za elektrolitni disbalans rastvori za osmotsku diurezu rastvori za ispiranje antiinfektivni rastvori rastvori soli ostali rastvori za ispiranje rastvori za peritoneumsku dijalizu izotoni~ni rastvori hipertoni~ni rastvori rastvori za intravensku primenu, kao dopunska terapijska sredstva rastvori elektrolita aminokiseline vitamini ostali rastvori za intravensku primenu, kao dopunska terapijska sredstva rastvori za hemodijalizu i hemofiltraciju rastvori za hemodijalizu, koncentrovani rastvori za hemofiltraciju
OSTALA HEMATOLO[KA SREDSTVA ostala hematolo{ka sredstva enzimi ostali hematolo{ki proizvodi
B krv i krvotvorni organi (lekovi za le~enje bolesti krvi i krvotvornih organa) 145
B
KRV I KRVOTVORNI ORGANI (LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA)
B01
ANTITROMBOTI^KA SREDSTVA (ANTIKOAGULANSI)
Opis: Uloga antitrombotika je spre~avanje stvaranja tromba ili pro{irenja ve} postoje}eg tromba u cirkulaciji. U venskom delu cirkulacije, tromb se sastoji od fibrinske mre`e u kojoj se nalaze trombociti i eritrociti. Antikoagulansi imaju ulogu u prevenciji i le~enju tromboza dubokih vena nogu. Ova grupa lekova ispoljava izvesno slabije dejstvo i u arterijskom delu cirkulacije gde se tromb sastoji, uglavnom, od trombocita i leukocita sa malo fibrina.
B01A
Antitromboti~ka sredstva (antikoagulansi)
B01AA
Antagonisti vitamina K
Opis: Oralni antikoagulansi su antagonisti vitamina K. Ovaj vitamin u redukovanom, hidrohinonskom, obliku je neophodan za gama-karboksilaciju glutaminskih ostataka koagulacionih faktora II, VII, IX i X. Gama-karboksilacija ovih faktora koagulacije zapravo omogu}ava njihovo vezivanje za kalcijum, {to je od su{tinskog zna~aja za kataliti~ku aktivnost ovih faktora u procesu koagulacije. Oralni antikoagulansi kompetitivno inhibiraju enzimsku redukciju vitamina K do njegovog aktivnog hidrohinonskog oblika. Za postizanje punog antikoagulantnog dejstva ovih lekova neophodno je da prodje 48-72 sata. Upotrebljavaju se za prevenciju i le~enje tromboembolije (duboka venska tromboza, plu}na embolija, fibrilacija atrija i kod osoba sa ugradjenim mehani~kim ve{ta~kim sr~anim valvulama). Varfarin je lek izbora u terapiji ovih stanja.
B01AA03 varfarin (Warfarin) DDD: O P 7,5 mg FarKl: ANTIKOAGULANS (ORALNI) Delovanje: v. uvod B01AA. Indikacije: v. uvod. Kontraindikacije: preosetljivost na lek, cerebrovaskularna i druga krvavljenje, trudno}a, opasnost od krvavljenja, hemofilija purpura, trombocitopenija, bakterijski endokarditis, aktivna tuberkuloza, pove}ana permeabilnost kapilara, te{ka hipertenzija, insuficijencija bubrega i jetre. Relativne kontraindikacije su hroni~ni alkoholizam.
Ne`eljena dejstva: krvavljenje, mu~nina, povra}anje, proliv, opadanje kose, ko`ni osip, nekroza ko`e i mekih tkiva (dojka ili zadnjica), `utica, disfunkcija jetre, pankreatitis. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Terapija oralnim antikoagulansima se zapo~inje istog dana kada i terapija heparinom, koji treba davati najmanje 4-5 dana dok se ne poka`e kompletno dejstvo oralnih antikoagulansa. Obi~no se zapo~inje sa dozom od 5-10 mg varfarina prvog dana, 7.5 mg drugog i tre}eg dana. Nastavlja se sa dozom odr`avanja, koju treba prilagoditi INR-u, a obi~no iznosi 3-9 mg/dan. Predoziranje: kod pojave krvavljenja, potrebno je dati K vitamin, 5-10 mg. U hitnim slu~ajevima, mo`e se primeniti sve`e smrznuta plazma. Upozorenje: Menstruacija nije kontraindikacija, ali se preporu~uje smanjenje na pola doze tri dana pre. Ne sme se uzimati za vreme trudno}e, a dojilje ga mogu uzimati. Uzimanje varfarina treba prekinuti najmanje ~etiri dana pred operativni zahvat. Registrovani lekovi: FARIN - Galenika A.D., R. Srbija MARIVARIN - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija
B01AA07 acenokumarol (Acenocoumarol) DDD: O 5 mg FarKl: ANTIKOAGULANS (ORALNI) Delovanje: v. uvod B01AA. Indikacije: v. uvod. Kontraindikacije: kao kod varfarina. Ne`eljena dejstva: kao kod varfarina. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prvog dana 4-8 mg; drugog dana 4-8 mg; doza odr`avanja je 1-8 mg zavisno od INR (international normalised ratio)-vrednosti. Predoziranje: kao kod varfarina. Registrovani lekovi: BECENOL - Habit Pharm A. D., R. Srbija SYNCUMAR - ICN Hungary, Ma|arska SINKUM - Jugoremedija, R. Srbija
B01AA08 etilbiskumacetat (Ethyl biscoumacetate) DDD: O 600 mg FarKl: ANTIKOAGULANS (ORALNI) Delovanje: v. uvod B01AA. Indikacije: v. uvod.
B
146
B
specijalni deo
Kontraindikacije: hemoragijska dijateza, hemofilija, hemoliti~ki ikterus, krvavljenje u digestivnom traktu, subakutni bakterijski endokarditis, trudno}a, operacije mozga, ki~me i oka, nedostatak vitamina K, kao i te`e bolesti jetre i bubrega. Ne`eljena dejstva: kao kod varfarina. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prvi dan 900-1000 mg; drugi dan 300-600 mg; doza odr`avanja 150-900 mg zavisno od INR vrednosti. Predoziranje: kao kod varfarina.
B01AB
(Heparinska grupa) Heparinski antikoagulansi
Opis: Klasi~ni heparin zapo~inje antikoagulantno delovanje brzo, ali je kratkog trajanja. Danas nefrakcionisani heparin slu`i kao standard za poredjenje sa heparinom niske molekulske te`ine koji deluje du`e. Glavni put primene nefrakcionisanog heparina je i.v., zapo~inje se bolusom i nastavlja u kontinuiranoj infuziji ili intermitentno s.c. injekcijama. Intermitentna i.v. primena heparina se danas vi{e ne preporu~uje. Vrlo je va`no laboratorijski pratiti terapiju heparinom i to prate}i aPTT (aktivisano parcijalno tromboplastinsko vreme).
B01AB01 heparin (Heparin) DDD: P 10000 i. j. FarKl: ANTIKOAGULANS (PARENTERALNI) Delovanje: Heparin aktivacijom antitrombina III (AT III) inaktivi{e trombin i sve serin proteazne faktore koagulacije izuzev faktora VII. Indikacije: le~enje duboke venske tromboze i plu}ne embolije, infarkt miokarda, nestabilna angina, akutna periferna arterijska okluzija, profilaksa u ortopedskim operacijama, op{toj hirurgiji, heparinizacija krvi pri ekstrakorporalnoj cirkulaciji, hemodijaliza. Kontraindikacije: hemofilija i drugi hemoragijski poreme}aji, trombocitopenija (uklju~uju}i heparinom-izazvanu trombocitopeniju), pepti~ki ulkus, nedavno cerebralno krvavljenje, te{ka hipertenzija, te{ka bolest jetre (uklju~uju}i ezofagusne varikozitete), nakon velikih trauma ili nedavnog operativnog zahvata o~iju ili nervnog sistema, preosetljivost na heparin. Ne`eljena dejstva: krvavljenje, trombocitopenija, hiperkalijemija, reakcije preosetljivosti (urtikarija, angioedem, anafilaksa), osteoporoza nakon dugotrajne primene i retko alopecija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Le~enje duboke venske tromboze, plu}ne embolije, nestabilne angine, akutne periferne arterijske okluzije zapo~inje sa
5.000 i.j. heparina (10.000 i.j. u te{koj plu}noj emboliji), a nastavlja se kontinuirana infuzija 15-25 i.j./kg/sat ili s.c. primena 15.000 i.j. svakih 12 sati (neophodno je laboratorijsko pra}enje 1 put na dan i prema tome dalje prilago|avanje doze). Kod dece i odraslih sa malom telesnom masom daje se manja po~etna doza, a zatim se nastavlja sa 15-25 i.j./kg/sat u infuziji ili 250 i.j. /kg svakih 12 sati s.c. injekcijom. U profilaksi se daje 5.000 i.j. 2 sata pre operativnog zahvata, a potom svakih 8-12 sati tokom 7 dana ili dok se bolesnik ne otpusti ku}i. Tokom trudno}e se daje 5.000-10.000 i.j. svakih 12 sati (va`no: prevencija tromboze zbog ve{ta~kih sr~anih valvula u trudno}i zahteva poseban specijalisti~ki nadzor). Za prevenciju muralne tromboze, koristi se heparin s.c. u dozi od 12 500 i.j. na 12 sati najmanje 10 dana. Predoziranje: Pri jakom krvavljenju daje se specifi~ni antidot protamin sulfat, 5 mL (50 mg) protamin sulfata inaktivira 5000 i.j. heparina. Upozorenje: trudno}a, dojenje, oslabljena hepati~na i renalna funkcija. Registrovani lekovi: HEPARIN - Galenika A.D., R. Srbija
B01AB02 antitrombin III (Antithrombin III) DDD: P 2100 i.j. FarKl: ANTIKOAGULANS (PARENTERALNI), INHIBITOR PROTEAZA Delovanje: Antitrombin III je virusno inaktivisan koncentrat ljudskog antitrombina, koji je glavni fiziolo{ki inhibitor koagulacije krvi. Inhibira sve serin proteazne koagulacione faktore, sem faktora VII. Heparin deluje kao katalizator koji ubrzava reakciju. Normalna aktivnost antitrombina u plazmi odraslih je 80-120%, a kod novoro|en~eta je polovina. Biolo{ki polu`ivot je pribli`no 3 dana, a pri velikoj potro{nji je smanjen na svega nekoliko ~asova. Indikacije: profilaksa i le~enje tromboembolijskih komplikacija kod nasle|enog i ste~enog nedostatka AT. Kontraindikacije: alergijske reakcije Ne`eljena dejstva: alergijske reakcije i povi{enje temperature Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: zavisi od stepena nedostatka AT i izra~unava se po formuli: Potreban broj jedinica= telesna masa (kg) x (100-postoje}a aktivnost antitrombina III u plazmi pacijenta (%) x 2/ 3), kod novoro|en~adi i dece dozira se 40-50 i.j. zavisno od stanja koagulacije. Dalja doza se odre|uje prema aktivnosti AT u plazmi koja se sprovodi najmanje dva puta na dan dok se
B krv i krvotvorni organi (lekovi za le~enje bolesti krvi i krvotvornih organa) 147
pacijent ne stabilizuje, a zatim jednom dnevno. Predoziranje: delovanje antitrombina je potencirano primenom heparina. Upozorenje: preparat se proizvodi iz ljudske plazme i virusno inaktivisan za poznate virusne agense, ali nije sasvim isklju~ena mogu}nost prenosa virusa koji se prenose krvlju.
FarKl: ANTIKOAGULANS (PARENTERALNI)
Delovanje: v. enoksaparin. Indikacije: v. enoksaparin. Kontraindikacije: v. enoksaparin. Ne`eljena dejstva: v. enoksaparin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 0,3 mL s.c. jednom dnevno za prevenciju tromboze u op{toj hirurgiji ili 2-4 sata pre operacije; kod operacija u ortopediji, 12 sati pre i 12 sati posle operacije 38 i.j./kg57 i.j./kg; u terapiji tromboze dva puta dnevno 85 i.j./kg; kod pacijenata na hemodijalizi 65 i.j./kg; kod angine pektoris i infarkta miokarda bez Q talasa - 86 ij/kg u bolusu (po~etno) zatim 86 i.j./kg na 12 sati sc. Predoziranje: kao kod enoksaparina.
Registrovani lekovi: FRAGMIN - Pfizer Enterprises S.A. R.L., Luksemburg
Registrovani lekovi: FRAXIPARINE - Sanofi Winthrop International, Francuska
B01AB05 enoksaparin (Enoxaparin)
B01AB08 reviparin (Reviparin)
Registrovani lekovi: ANTITROMBIN III - Immuno, Italija KYBERNIN P - ZLB Behring,Nema~ka
B01AB04 dalteparin (Dalteparin) DDD: P 2500 i. j.
DDD: P 2000 i. j. FarKl: ANTIKOAGULANS (PARENTERALNI) Delovanje: Niskomolekularni heparini imaju visoku anti- Xa aktivnost i slabu anti IIa ili antitrombinsku aktivnost. Oni su, isto tako, delotvorni kao i klasi~ni heparin u prevenciji venske tromboembolije. Deluju du`e i obi~no se primenjuju jedanput na dan. Indikacije: prevencija i le~enje dubokih venskih tromboza, mikro embolija plu}a, le~enje nestabilne angine pektoris i infarkta miokarda bez Q-talasa, prevencija tromboze pri ekstrakorporalnoj cirkulaciji, profilaksa venske tromboembolije pri hirur{kim zahvatima. Kontraindikacije: akutno krvavljenje, trombocitopenija, alergija na heparin ili proizvode svinjskog porekla, kongenitalni ili ste~eni poreme}aji krvavljenja, bakterijski endokarditis, gastrointestinalne ulceracije i krvavljenje, hemoragijski mo`dani insult, stanje posle operacija mozga, ki~mene mo`dine ili oka, nekontrolisana arterijska hipertenzija, stariji pacijenti sa renalnom insuficijencijom. Ne`eljena dejstva: krvavljenje, trombocitopenija, prolazna alopecija, porast nivoa kalijuma u serumu. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prevencija 20 mg za srednji rizik, a za visoki rizik 40 mg jednom dnevno s.c. ili 1 mg/kg svakih 12 sati. Predoziranje: i.v. protamin sulfat. Upozorenje: ne treba koristiti tokom trudno}e, ne davati i.m. Registrovani lekovi: CLEXANE - Aventis Pharma, Francuska
B01AB06 nadroparin (Nadroparin) DDD: 2850 i.j. FarKl: ANTIKOAGULANS (PARENTERALNI)
DDD: P 1430 i.j. FarKl: ANTIKOAGULANS (PARENTERALNI) Registrovani lekovi: CLIVARIN - Abbott Laboratories, Nema~ka
B01AC
Inhibitori agregacije trombocita, isklju~uju}i heparin
Opis: Uloga antitrombocitnih lekova je u smanjenju agregacije trombocita ~ime se izbegava, odnosno, smanjuje mogu}nost stvaranja tromba u arterijskoj cirkulaciji gde su antikoagulansi malo efikasni. Brojnim radovima, dokazana je delotvornost za ASK u le~enju nestabilne angine pektoris, tranzitornom ishemijskom napadu, sekundarnoj prevenciji infarkta miokarda. U primarnoj prevenciji infarkta miokarda ne postoji op{ta saglasnost. Delovanje antitrombocitnih lekova kod bolesti perifernih vena i arterija je diskutabilno. Tako|e, rezultati vi{e studija o ulozi dipiridamola pokazuju druga~ije stavove u odnosu na ranija saznanja o njegovoj primeni kao antiagregacionog sredstva.
B01AC04 klopidogrel (Clopidogrel) DDD: O 75 mg FarKl: INHIBITOR AGREGACIJE TROMBOCITA Opis: Klopidogrel je hemijski tienopiridin (pro drug), sli~an tiklopidinu, sa odlo`enim antitrombocitnim dejstvom. Delovanje: Antiagregacijsko, smanjuje mogu}nost nastajanja tromba u arterijskim krvnim sudovima. Inhibi{e adenozin difosfat (ADP) indukovanu agregaciju trombocita blokadom ADP receptora na trombocitima. Indikacije: Sekundarna profilaksa mo`danog i sr~anog udara, profilaksa opstruktivne bole-
B
148
B
specijalni deo
sti perifernih arterija, uz aspirin u profilaksi tromboze stenta. Kontraindikacije: Hipersenzitivnost, aktivno krvavljenje iz ulkusa, mo`dana krvavljenja, dojenje. Ne`eljena dejstva: Krvavljenje (gastrointesinalno i cerebralno), abdominalne tegobe, mu~nina, povra}anje, dijareja, opstipacija, retko krvavljenje iz `eluda~nog i duodenalnog ulkusa, glavobolja, vrtoglavica, parestezija, ra{, priritus poreme}aji funkcije jetre i `u~I, neutropenija, trombocitopenija, pojedina~ni slu~ajevi aplasti~ne anemije, infekcije urinarnog trakta. Interakcije: Istovremenom primenom sa aspirinom i NAIL pove}an rizik krvavljenja; nije ustanovljena sigurnost istovremene primene sa heparinom ili varfarinom. Doziranje: 75 mg/dan. Upozorenje: izbegavati primenu klopidogrela nekoliko dana posle akutnog infarkta miokarda i 7 dana posle ishemijskog mo`danog udara, kod bolesnika posle velikih trauma i hiru{kih intervencija. Preoperativno prekinuti terapiju 7 dana, opreznost kod o{te}enja bubrega i kod trudnica. Registrovani lekovi: PLAVIX - Sanofi Aventis, Francuska ZYLLT - Krka d.o.o., Hrvatska
B01AC05 tiklopidin (Ticlopidine) DDD: O 500 mg FarKl: INHIBITOR AGREGACIJE TROMBOCITA Delovanje: inhibira vezivanje fibrinogena za trombocitni ADP, ne deluje na prostaglandine, ne uti~e na nivo cAMP u trombocitima. Indikacije: profilaksa tromboembolijskih komplikacija visokorizi~nih bolesnika (tranzicioni ishemijski napad, ishemijske bolesti srca, obliterantne bolesti perifernih arterija), spre~ava tromboembolijske komplikacije pri operacijama na arterijama. Kontraindikacije: kod preosetljivih bolesnika, kod bolesnika sa poreme}ajem hemostaze, sa ulkusom koji krvari, epistaksama, metroragijama, kao i kod bolesnika sa poreme}ajem hematopoeze (neutropenija, anemija, agranulocitoza, leukopenija, trombocitopenija), u akutnoj fazi hemoragi~nog insulta i bolesnika sa o{te}enom jetrom. Kontraindikovan je tokom trudno}e i dojenja. Ne`eljena dejstva: neutropenija, digestivne smetnje, prolivi, manja krvavljenja, osipi. Tokom prva ~etiri meseca primene mo`e pove}ati koncentraciju holesterola i triglicerida u serumu za 10%. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: uobi~ajena doza je 2 puta 1 tableta na dan, maks. 4 tabl./dan.
Predoziranje: mogu se o~ekivati akutne probavne smetnje (bol u `elucu, povra}anje, proliv) i krvavljenja (epistaksa, metroragija, potko`na krvavljenja). Produ`eno vreme krvavljenja normalizuje se primenom 20 mg metilprednizolona i.v. Antiagregacijsko dejstvo tiklodipina mo`e se ubla`iti primenom koncentrata trombocita. Upozorenje: ne preporu~uje se istovremena primena sa aspirinom du`e od 1 meseca. Registrovani lekovi: TICLODIX - Hemofarm koncern, R. Srbija
B01AC06 acetilsalicilna kiselina (Acetylsalicylic acid) DDD: O 1 tabl. (nezavisno od doze) FarKl: NENARKOTI^KI ANALGOANTIPIRETIK, ANTIAGREGANS Delovanje: antitrombocitno dejstvo acetilsalicilne kiseline se ispoljava spre~avanjem agregacije trombocita i produ`avanjem vremena krvavljenja. To je posledica inhibicije ciklooksigenaze u trombocitima i ireverzibilne inhibicije sinteze tromboksana. Delovanje samo jedne doze mo`e da traje 7 dana. Male doze acetilsalicilne kiseline nemaju dovoljno izra`ena ostala karakteristi~na dejstva. Indikacije: profilaksa cerebrovaskularnih bolesti, sekundarna profilaksa akutnog infarkta miokarda, nestabilna angina pektoris, akutni infarkt miokarda. Kontraindikacije: preosetljivost na acetilsalicilnu kiselinu, aktivne ulceracije u gastrointestinalnom traktu, hipoprotrombinemija, deca do 14 godina, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: mu~nina, goru{ica, povra}anje, bol u stomaku, osip, bronhospazam. Kod dece: encefalopatija i o{te}enje jetre (Reye-ov sindrom). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 100 mg/dan. Upozorenje: na 7 dana do operacije ne uzimati acetilsalicilnu kiselinu; ne uzimati zajedno sa antikoagulansima. Registrovani lekovi: CARDIOPIRIN – Lannacher Heilmittel GmbH, Austrija
B01AC07 dipiridamol (Dipyridamole) DDD: O 0,4 g; P 0,2 g FarKl: INHIBITOR AGREGACIJE TROMBOCITA Delovanje: inhibira fosfodiesterazu i pove}ava nivo inhibitorne cikli~ne AMP u trombocitima {to dovodi do smanjenja njihove agregacije i adhezivnosti.
B krv i krvotvorni organi (lekovi za le~enje bolesti krvi i krvotvornih organa) 149
Indikacije: uz oralne antikoagulanse u profilaksi tromboze nakon ugra|ivanja ve{ta~kih sr~anih zalistaka, u kombinaciji sa acetilsalicilnom kiselinom, u sekundarnoj prevenciji sr~anog infarkta, ishemijskom cerebrovaskularnom insultu kao i kod tranzitornog ishemijskog napada. Kombinacija sa acetilsalicilnom kiselinom se primenjuje nakon angioplastike perifernih arterija. Kontraindikacije: preosetljivost na dipiridamol. Ne`eljena dejstva: gastrointestinalne smetnje (proliv, povra}anje, mu~nina), mijalgija, glavobolja, hipotenzija; po{to izaziva vazodilataciju dovodi do crvenila lica i tahikardije. Vrlo retko pogor{ava simptome koronarne bolesti, mo`e se javiti reakcija preosetljivosti u vidu osipa, urtikarije, poja~ano krvavljenje tokom i nakon operativnog zahvata. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 300-600 mg/dan u 3-4 podeljene doze. Predoziranje: simptomi: vru}ina, `arenje, znojenje, tahikardija, umor, slabost, vrtoglavica, pad krvnog pritiska, anginalni bol. Kod ishemi~ne bolesti srca oprezno i.v. aminofilin. Upozorenje: ne sme se davati tokom prva tri meseca trudno}e, a kasnije, kao i za vreme dojenja, samo ako je neophodno.
traume unutar 2 meseca, mo`dani udar unutar 2 godine, tumori mozga, te{ka hipertenzija, hemoragijska dijateza, trombocitopenija, vaskulitis, hipersenzitivna ili dijabetesna retinopatija, te{ka insuficijencija jetre i bubrega. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}e su hemoragijske komplikacije, trombocitopenija, anemija, leukocitoza, mu~nina, povra}anje, hipotenzija, bradikardija, supraventrikularna tahikardija, glavobolja, groznica, bol u grudima, bol u le|ima, retko sr~ana tamponada, pneumonija, periferni edem, hipersenzitivne reakcije, retko adultni respiratorni distress. Doziranje: I.v. bolus injekcija u dozi od 25 mcg/kg 10-60 minuta pre PKI, a zatim i.v. infuzija u dozi od 0,125 mcg/kg/min u toku 12h. Primena fibrinolitika i heparina pove}ava u~estalost hemoragijskih komplikacija. Interakcije: v. Poglavlje III. Upozorenje: Neophodno je pa`ljivo pra}enje baznog protrombinskog vremena, aktivisanog parcijalnog tromboplastinskog vremena, kompletne krvne slike (hemoglobin i hematokrit na 12 i 24h, trombociti na 2, 4 i 24h od po~etka terapije). Odmah prekinuti terapiju, ako se pojavi vidljivo krvavljenje. Registrovani lekovi: REOPRO - Eli Lilly Swiss S.A., [vajcarska
B01AC17 tirofiban (Tirofiban) B01AC11 iloprost (Iloprost) DDD: P 50 mcg FarKl: INHIBITOR AGREGACIJE TROMBOCITA Registrovani lekovi: ILOMEDIN - Schering A.G., Nema~ka
B01AC13 abciksimab (Abciximab) DDD: P 25 mg FarKl: INHIBITOR AGREGACIJE TROMBOCITA Opis: Abciksimab je himerno antitelo (mi{ije - humano), koje se vezuje za trombocitni receptor (glikoprotein IIb/IIIa) i za vitronektinski receptor na povr{ini trombocita, endotelnih }elija i glatko mi{I}nih }elija. Delovanje: Potentno antiagregacijsko - spre~ava vezivanje fibrinogena, von Willebrandovog faktora i ostalih adhezivnih molekula za glikoproteinski IIb/IIIa receptor na povr{ini trombocita. Indikacije: Spre~avanje ishemijskih komplikacija na srcu u toku perkutanih koronarnih intervencija (PKI), spre~avanje pojave infarkta miokarda kod bolesnika sa nestabilnom anginom koji ne reaguje na konvencionalnu terapiju. Kontraindikacije: Aktivno unutra{nje krvavljenje, velike hirur{ke intervencije, intraspinalne i intrakranijalne hiru{ke intervencije i
DDD: P 10 mg FarKl: ANTIKOAGULANS, INHIBITOR AGREGACIJE TROMBOCITA Opis: Tirofiban je potentan antitrombocitni lek iz grupe inhibitora glikopeptidnih Iib/IIIa receptora na povr{ini trombocita, ~ime se blokira vezivanje fibrinogena za ove receptore. Strukturno je mali nepeptidni molekul, koji ispoljava brz antitrombocitni efekat. Delovanje: Antitrombocitno, primenjuje se istovremeno sa aspirinom, klopidogrelom ili tiklopidinom i heparinom. Njegova primena podrazumeva sprovo|enje perkutane koronarne intervencije, najkasnije 48h od primene leka. Indikacije: terapija nestabilne angine pektoris kod visoko rizi~nih bolesnika, infarkt miokarda bez ST elevacije, unutar 12h od po~etka bolova, kod dijabeti~ara, kod bolesnika koji su indikovani za perkutanu koronarnu intervenciju, ali se ona mo`e sprovestu unutar 48h od po~etka anginoznih tegoba. Kontraindikacije: Aktivna krvarenja unutar 30 dana, mo`dani udar unutar 30 dana, ili mo`dana hemoragija, mo`dane neoplazme, aneurizme, disekcija aorte, trombocitopenija, produ`eno protrombinsko vreme ili visok INR, nele~ena te{ka hipertenzija, izra`ena trombocitopenija, dojenje. Ne`eljena dejstva: Hemoragijske komplikacije, reverzibilna trombocitopenija. Interakcije: v. poglavlje III
B
150
B
specijalni deo
Doziranje: U i.v. infuziji u prvih 30 minuta terapije 400 nanograma/kg, a zatim 100 nanograma/kg najdu`e tokom 48h, a posle perkutane koronarne intervencije jo{ 12 do 24h, najdu`e 108h. Upozorenje: Neophodna je kontrola kompletne krvne slike i vrednosti trombocita pre terapije, zatim kontrola trombocita na 6h, i na 24h nadalje, potrebna je opreznost kod bolesnika sa insuficijencijom jetre, bubrega, kod svih bolesnika sa prethodnim hirur{kim intervencijama, traumom, aktivnim krvarenjima unutar tri meseca, produ`enom kardiopulmonalnom reanimacijom, biopsijom tkiva unutar 2 nedelje, punkcijom velikih nekompresibilnih krvnih sudova, hemoragijskom retinopatijom, akutnim perikarditisom, vaskulitisom, hematurijom, te{kom sr~anom insuficijencijom, kardiogenim {okom, anemijom. Registrovani lekovi: AGGRASTAT - Merck Sharp Dohme, [vajcarska
B01AD
Enzimi
Opis: U ovu grupu spadaju fibrinolitici. To su lekovi koji direktnom ili indirektnom aktivacijom plazminogena stvaraju plazmin koji razgra|uje fibrin i cepa tromb. Stoga se zovu i trombolitici. Streptokinaza se koristi u le~enju, po `ivot opasne, venske tromboze i plu}ne embolije, ali le~enje mora zapo~eti brzo. Alteplaza ima sli~no delovanje. Oba fibrinolitika dokazano su efikasna u le~enju infarkta miokarda i smanjuju mortalitet. Oni su indikovani kod svih bolesnika sa akutnim infarktom miokarda, gde korist nadma{uje rizik le~enja.
B01AD01 streptokinaza (Streptokinase) DDD: P 1.500.000 i. j. FarKl: FIBRINOLITIK Delovanje: indirektna aktivacija konverzije plazminogena u plazmin. Plazmin razgra|uje fibrin u trombu. Indikacije: tromboza dubokih vena, plu}na embolija, akutni infarkt miokarda, trombozirani arteriovenski {antovi. Kontraindikacije: Nedavna ili postoje}a krvavljenja, trauma ili operativni zahvat (uklju~uju}i i va|enje zuba), biopsija tkiva, poreme}aji koagulacije, hemoragijska dijateza, disekcija aorte, koma, nedavni cerebrovaskularni insult sa ili bez posledica, te{ko vaginalno krvavljenje, te{ka hipertenzija, aktivna plu}na bolest, akutni pankreatitis, te{ke bolesti jetre, varikoziteti jednjaka, nedostatak delovanja ako se daje du`e od ~etiri dana nakon prve primene. Kontraindikovano je ponavljati primenu u vremenu od 6-12 meseci od prve primene.
Ne`eljena dejstva: uglavnom, krvavljenja, mu~nina i povra}anje. Ozbiljna krvavljenja zahtevaju odmah prekid terapije i primenu faktora koagulacije i antifibrinolitika (aprotinin ili traneksaminska kiselina). Mogu se javiti alergijske reakcije (osip, crvenilo, uveitis) sve do anafilaksije. Retko se mo`e javiti i Guillain-Barre sindrom kao, i bolovi u le|ima. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: embolija plu}a: po~etna doza je 250.000 i.j. u 30-minutnoj infuziji, dalje 100.000 i.j. svaki sat tokom 24-72 sata zavisno od indikacije, uz pra}enje stanja. U le~enju infarkta miokarda daje se 1.500.000 i.j. tokom 60 minuta. Predoziranje: poja~ano krvavljenje. Upozorenje: mo`e se koristiti tokom trudno}e samo u prvih 18 nedelja, oprez je potreban kod dijabetesne retinopatije i abdominalne aneurizme ili stanja u kojima tromboliza mo`e dati rizik za embolijske komplikacije. Registrovani lekovi: STREPTASE - Hoechst Marion Roussel, Nema~ka
B01AD02 alteplaza (Alteplase) DDD: P 0,1 g FarKl: FIBRINOLITIK Delovanje: aktivator plazminogena koji sam slabo aktivira plazminogen, ve} zahteva kofaktor fibrin. Na povr{ini fibrina ve`e se sa plazminogenom i pretvara u plazmin. U sistemskoj cirkulaciji je, relativno, neaktivna. Indikacije: akutni infarkt miokarda, plu}na embolija, ishemijski CVI unutar 3 sata od po~etka simptoma. Kontraindikacije: v. streptokinazu. Ne`eljena dejstva: v. streptokinazu. Interakcije: v. streptokinazu. Doziranje: u roku od 6 sati posle infarkta miokarda treba sprovesti ubrzani re`im primene: 15 mg i.v. injekcija, nastavlja se sa infuzijom 50 mg tokom 30 min, pa 35 mg tokom 60 min (ukupna doza 100 mg tokom 90 min), doza mora biti ni`a kod bolesnika sa manje od 65 kg telesne mase. Kod infarkta miokarda gde se terapija zapo~inje u roku od 6-12 sati od simptoma: 10 mg i.v. injekcija zatim 50 mg tokom 60 min i zatim 4 infuzije, svaka 10 mg u 30 min (ukupna doza 100 mg u 90 min). Maks. 1,5 mg/kg telesne mase kod bolesnika sa manje od 65 kg. U plu}noj emboliji 10 mg i.v. tokom 1-2 min, a potom infuzija 90 mg u roku od 2 sata. Maks. doza 1, 5 mg/kg kod bolesnika sa manje od 65 kg. Upozorenje: trudno}a - vrlo ograni~ena iskustva.
B krv i krvotvorni organi (lekovi za le~enje bolesti krvi i krvotvornih organa) 151
Registrovani lekovi: ACTILYSE - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija
B01AD12 protein C (Protein C) FarKl: FIBRINOLITIK Opis: Protein C se sinte{e u jetri, nalazi se u plazmi i zajedno sa proteinom S i antitrombinom III, predstavlja prirodne antikoagulantne supstance koje su u fiziolo{kim uslovima u ravnote`i sa faktorima koagulacije, i odr`avaju krv u te~nom stanju. Delovanje: Fiziolo{ki antikoagulans. Kao lek dobija se iz humane plazme. Indikacije: Tromboze kod ljudi sa kongenitalnim deficitom proteina C. Kontraindikacije: Hipersenzitivnost. Ne`eljena dejstva: Retko alergijske reakcije, groznica, krvarenje i tromboze, poreme}aji sr~anog ritma. Doziranje: Po protokolu. Upozorenje: Hipersenzitivnost na heparin.
B02 B02A
ANTIHEMORAGICI
Antifibrinolitici
Opis: Inhibiraju proteoliti~ke/fibrinoliti~ke aktivnosti plazmina i proces aktivacije plazminogena. Korisni su kod krvavljenja koje se ne moze zaustaviti. Upotrebljavaju se za le~enje angioedema i pri predoziranju fibrinolitika.
B02AA Aminokiseline B02AA02 traneksaminska kiselina (Tranexamic acid) DDD: O P 2 g FarKl: ANTIFIBRINOLITIK Delovanje: v. uvod B02A Indikacije: le~enje i profilaksa krvavljenja sa izra`enom fibrinolizom. Kontraindikacije: kod pacijenata sa predispozicijom za razvoj tromboze i kod pacijenata sa aktivnom intravaskularnom koagulacijom, ozbiljno o{te}enje bubrega. Ne`eljena dejstva: dobro se podnosi; mo`e izazvati dozno zavisne gastrointestinalne poreme}aje, posle i.v. primene mo`e do}i do hipotenzije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: oralno 1-1,5 g, 2-4 puta dnevno; i.v. 0,5-1 g, 3 puta dnevno. Deca 25 mg/kg oralno, 10 mg/kg i.v. Rastvor se mo`e upotrebiti i lokalno. Predoziranje: mo`e do}i do poreme}aja razlikovanja boja.
B02AB
Inhibitori proteinaze
Opis: Aprotinin je proteoliti~ki enzim koji inhibi{e aktivnost proteinaza (tripsin, himotripsin, plazmin i tkivni i plazmatski kalikrein) i stvara reverzibilni kompleks enzima i inhibitora. Indirektno inhibi{e stvaranje aktiviranog faktora XII, tj. inhibira po~etak reakcije koagulacije i fibrinolize po unutra{njem putu. Ne uti~e na funkciju trombocita. Delovanje aprotinina se koristi kod bolesnika gde je potrebno smanjiti gubitak krvi npr. operacije na otvorenom srcu tokom kojih je pove}ana proteoliza u krvi. Efikasan je tokom operacija bolesnika koji su uzimali ASK i tokom transplantacije srca i jetre. Nije dokazano dejstvo kod akutnog pankreatitisa.
B02AB01 aprotinin (Aprotinin) DDD: P 500.000 i. j. FarKl: ANTIFIBRINOLITIK Delovanje: v. opis. Indikacije: tokom i nakon operacija na srcu s ekstrakorporalnom cirkulacijom gde postoji rizik gubitka velike koli~ine krvi; tokom, po `ivot opasnih krvavljenja, zbog hiperplazminemije i tromboliti~ke terapije. Kontraindikacije: retko preosetljivost. Ne`eljena dejstva: lokalni tromboflebitis, vrtoglavica i mu~nina pri brzom injiciranju, mogu}e anafilakti~ke ili anafilaktoidne reakcije. Mo`e inhibirati aktivnost nespecifi~ne serumske holinesteraze. Interakcije: ne sme se me{ati sa heparinom, kortikosteroidima i antibioticima. Kod bolesnika sa niskom aktivno{}u holinesteraze, istovremena primena suksametonijuma i aprotinina mo`e produ`iti apneju. Doziranje: Po~etna doza je 500.000 Ki.j., a nastavlja se sa po 50.000 Ki.j./svaki sat. Tokom operacija na otvorenom srcu, doza optere}enja je 2.000.000 Ki.j. (200 mL) nakon indukcije anestezije i pre sternotomije; zatim 50.000 Ki.j. (5 mL) polaganom infuzijom nekoliko minuta. Doza odr`avanja je 500.000 Ki.j. (50 mL) svaki sat u i.v. infuziji do kraja operacije. U hiperplazminemiji primena se zapo~inje sporom i.v. infuzijom 500.000 i.j. (50 mL) - 1.000.000 i.j. (100 mL) uz maks. brzinu 10 mL/1 min. Upozorenje: Ne sme se davati u prvom trimestru trudno}e. Male koncentracije aprotinina prolaze kroz placentu. Registrovani lekovi: TRASYLOL - Bayer Healthcare AG, Nema~ka
B02B B02BA
Vitamin K i drugi hemostatici Vitamin K
Opis: vitamin K (filohinon ili vitamin K1 i menahinon ili vitamin K2, kod `ivotinja se sinte-
B
152
B
specijalni deo
ti{e menahinon iz menadiona - vitamin K3,) je liposolubilni vitamin odgovoran za sintezu faktora koagulacije u jetri (faktora II, VII, IX, kao i faktora X), osteokalcina i proteina C i S. Dnevne potrebe za vitaminom K nisu precizno utvr|ene, kod novoro|en~adi doza od 10 mcg/kg je dovoljno za spre~avanje pojave krvavljenja. Deficit vitamina K: S obzirom da je liposolubilan, kod bolesnika sa malabsorpcijom, bilijarnom opstrukcijom ili bolestima jetre, mo`e se pojaviti hipovitaminoza. Primena oralnih antikogulantnih lekova, antagonizuje efekat vitamina K na sintezu faktora koagulacije. Najzna~ajniji rodenticidi su analozi oralnih antikoagulanasa sa veoma dugim T½, tako da intoksikacija ovim supstancama mo`e da dovede do ozbiljnih ili fatalnih krvavljenja.
B02BA01 fitomenadion (vitamin K1) (Phytomenadione) DDD: O P 20 mg FarKl: VITAMIN K1 (HEMOSTATIK) Delovanje: fitomenadion je neophodan u sintezi faktora koagulacije krvi kao i za stvaranje belan~evina potrebnih za normalnu kalcifikaciju kostiju. Liposolubilan je pa se kod bolesnika sa malapsorpcijom masti kao i u bilijarnoj opstrukciji ili bolestima jetre mo`e razviti deficit. Indikacije: le~enje i profilaksa krvavljenja prouzrokovanog hipoprotrombinemijom usled predoziranja oralnih antikoagulansa ili hipovitaminoze K. Spre~avanje i le~enje krvavljenja kod novoro|en~adi. Kontraindikacije: preosetljivost, ne sme se primenjivati i.m. Ne`eljena dejstva: anafilaktoidna reakcija posle i.v. primene, flebitis vene. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: u slu~aju predoziranja oralnih antikoagulansa i jakog krvavljenja, daje se 10 mg (do 20 mg) sporo i.v. Posle tri sata odrediti protrombinsko vreme i po potrebi ponoviti. Zdravom novoro|en~etu daje se 2 mg oralno, odmah po ro|enju, a zatim 2 mg posle 4-7 dana. Upozorenje: sme se upotrebiti samo bistar rastvor. Registrovani lekovi: KONAKION MM - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
B02BA02 menadion (vitamin K3) (Menadione) DDD: O 10 mg; P 2 mg FarKl: VITAMIN K3 (HEMOSTATIK) Indikacije: fiziolo{ka i farmakolo{ka uloga vitamina K su identi~ne. Krvavljenja zbog deficita vitamina K, ili aktuelna krvavljenja kod
bolesnika na oralnoj antikoagulantnoj terapiji, ili kod trovanja rodenticidima. Kontraindikacije: sintetske forme vitamina K mogu kod novoro|en~adi da izazovu hemoliti~ku anemiju, hiperbilirubinemiju i kernikterus. Kod bolesnika sa ve{ta~kim sr~anim zaliscima, bolje je supstituisati gotove faktore koagulacije iz sve`e smrzute plazme, nego dodavati vitamin K u slu~aju predoziranja oralnim antikoagulantnim lekovima i pojave krvavljenja. Ne`eljena dejstva: Vitamin K je netoksi~an. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 10 mg dnevno. Predoziranje: primenjivati kod trudnica samo ako je neophodno. Registrovani lekovi: KAVITAMIN - Galenika A.D., R. Srbija
B02BB Fibrinogen B02BB01 fibrinogen (humani) (Human fibrinogen) DDD: P 5 g FarKl: HEMOSTATIK
B02BC
Lokalni hemostatici
Opis: Lokalni hemostiptici se sastoje od supstanci koje omogu}avaju stvaranje tromba uspostavljanjem hemostaze i time doprinose br`em zarastanju rana.
B02BC06 trombin (trombin) FarKl: HEMOSTATIK (LOKALNI) Delovanje: Trombin konvertuje rastvorljivi fibrinogen u nerastvorljivi fibrin i tako dovodi do koagulacije krvi. Za njegovo dejstvo nije potreban aktivator. Dejstvo mo`e da izostane kod bolesnika sa nedostatkom fibrinogena i ako se aplikuje na ogoljena tkiva. Indikacije: kapilarna i parenhimatozna krvavljenja. Kontraindikacije: preosetljivost na lek i materijal gove|eg porekla. Ne`eljena dejstva: kod bolesnika osetljivih na gove|e belan~evine mogu se javiti alergijske reakcije uklju~uju}i i anafilakti~ki {ok. Interakcije: inkompatibilna je primena sa mikrofibrilarnim kolagenim hemostatom. Doziranje: uobi~ajeno 5000 i.j.; u hirurgiji u obliku rastvora 100 i.j./mL; kod profuznog krvavljenja 1000 i.j./mL, 2000i.j./mL. Predoziranje: kod neadekvatne primene leka (ako bi do{lo do kontakta sa velikim krvnim sudovima), mo`e do}i masivne intravaskularne koagulacije i smrti u toku nekoliko minuta.
B krv i krvotvorni organi (lekovi za le~enje bolesti krvi i krvotvornih organa) 153
B02BC.. fibrinski lepak (fibrinogen, aprotinin, trombin, kalcijum hlorid) FarKl: HEMOSTATIK (LOKALNI) Delovanje: v. uvod B02BC. Indikacije: u toku hirur{kih zahvata, kao i tokom endoskopije radi adhezije tkiva, osiguranja {avova i postizanja lokalne hemostaze, za zatvaranje telesnih {upljina i prostora. Kontraindikacije: jaka arterijska i venska krvavljenja, preosetljivost na gove|e proteine i ostale sastojke preparata. Ne`eljena dejstva: alergijske reakcije (dispneja, crvenilo, osip, urtikarija, hipotenzija) javljaju se retko. Interakcije: u dodiru sa antisepti~kim rastvorima koji sadr`e alkohol, jod ili te{ke metale, mo`e se razgraditi i izgubiti dejstvo. Doziranje: odre|uje se prema tipu hirur{ke intervencije, veli~ini povr{ine koju treba pokriti, kao i broju aplikacija. Prose~na doza je 0,5-4 mL. U slu~aju potrebe pokrivanja velike povr{ine potrebna je znatno ve}a doza. Predoziranje: nije poznato. Upozorenje: ne sme se davati intravaskularno, mo`e do}i do tromboembolije. Nije sasvim isklju~ena mogu}nost transmisije virusa koji se prenose krvlju i pored sprovedene inaktivacije. Tokom trudno}e i laktacije, primeniti samo ako je neophodno, jer bezbednost primene nije ispitana kontrolisanim klini~kim studijama. Registrovani lekovi: BERIPLAST P - ZLB Behring, Nema~ka TISSUCOL - Baxter - Immuno, Austrija
B02BD
Faktori koagulacije krvi
Opis: Faktori koagulacije krvi su glukoproteini koji se nalaze u plazmi, imaju zna~ajnu fiziolo{ku ulogu u koagulaciji krvi i pripremaju se iz humane plazme (dobrovoljni davaoci krvi), a primenjuju se u terapiji radi spre~avanja krvavljenja, pre svega u hemofiliji.
B02BD01 koagulacioni faktori II, VII, IX i X u kombinaciji (Coagulation factor IX, II, VII and X in combination) DDD: P 350 i. j. FarKl: HEMOSTATIK Delovanje: v. uvod B02BD Indikacije: profilaksa i le~enje hemoragija izazvanih kongenitalnim ili ste~enim nedostatkom faktora koagulacije II, VII, IX i X (protrombinski kompleks) u urgentnim stanjima kada postoji rizik nastanka krvavljenja opasnih po `ivot pacijenta, a koja se ne mogu le~iti drugim metodama.
Kontraindikacije: alergija na sastojke leka, rizik od tromboze, angina pektoris, nedavno prele`ani infarkt miokarda. Ne`eljena dejstva: u retkim slu~ajevima mogu}e su alergijske/anafilakti~ke reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: zavisi od te`ine poreme}aja koagulacije, veli~ine i lokalizacije krvavljenja kao i op{teg stanja. Po~etna doza izra~unava se po posebnoj formuli. Predoziranje: da bi se izbeglo predoziranje, treba redovno pratiti testove koagulacije. Upozorenje: Postoji rizik od diseminovane intravaskularne koagulacije. Ne mo`e se sa sigurno{}u isklju~iti mogu}nost transmisije infektivnih agenasa. Ako postoji sklonost alergijskim reakcijama, treba dati antihistaminike i kortikosteroide kao profilaksu.
B02BD02 koagulacioni faktor VIII (Coagulation factor VIII) DDD: P 500 i. j. FarKl: HEMOSTATIK (ANTIHEMOFILIK) Delovanje: v. uvod B02BD. Indikacije: profilaksa i le~enje krvavljenja kod bolesnika sa hemofilijom A, u ste~enoj hemofiliji A i kod bolesnika sa von Willebrandovom bole{}u. Kontraindikacije: nisu poznate, osim poznate alergijske reakcije na lek. Ne`eljena dejstva: alergijske reakcije, drhtavica, temperatura, pojava inhibitora na faktor VIII. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: zavisi od te`ine poreme}aja hemostaze, mesta i ja~ine krvavljenja. Lek se primenjuje i.v. u bolusu ili u kontinuiranoj infuziji. Potrebna doza odre|uje se prema posebnoj jedna~ini. Predoziranje: Mo`e se javiti intravaskularna hemoliza nakon primene visokih doza koncentrata faktora VIII. Koncentrate faktora VIII koji su proizvedeni iz ljudske plazme uvek prati odre|en rizik prenosa virusa krvlju uprkos svim metodama inaktivacije virusa i testiranja davalaca plazme. Rekombinantni koncentrat faktora VIII ne zahteva ljudsku plazmu kao izvor faktora VIII. Zato je siguran u pogledu virusnih infekcija koje se {ire krvlju. Registrovani lekovi: BERIATE P - ZLB Behring, Nema~ka EMOCLOT D.I. - Kedrion S.p.a., Italija HAEMOCTIN SDH - Biotest Pharma GmbH, Nema~ka OCTANATE - Octapharma Pharmaceutika, Austrija
B
154
specijalni deo
B02BD03 antiinhibitorski kompleks koagulacionog faktora VIII (Factor VIII inhibitor bypassing activity)
B
DDD: P 10.000 i. j. FarKl: HEMOSTATIK (ANTIHEMOFILIK) Indikacije: terapija i profilaksa krvavljenja i supstituciona terapija kod hemofilija sa inhibitorima na faktor VIII i IX. Kontraindikacije: v. B02BD02. Ne`eljena dejstva: v. B02BD02. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: zavisno od te`ine poreme}aja. Registrovani lekovi: FEIBA TIM 4 - Immuno, Italija
B02BD04 koagulacioni faktor IX (Coagulation factor IX) DDD: P 350 i. j. FarKl: HEMOSTATIK (ANTIHEMOFILIK) Opis: Koagulacioni faktor IX je glukoprotein koji se nalazi u normalnoj plazmi i koji je neophodan u procesu koagulacije. Hemofilija B je nasledni nedostatak faktora IX i le~i se koncentratima faktora IX. Visoko pre~i{}eni koncentrati faktora IX sadr`e uglavnom faktor IX, a u tragovima sadr`e faktore II, VII i X. Koncentrati su podrvrgnuti metodama inaktivacije virusa da se odstrane virusi koji se prenose krvlju. Delovanje: v. uvod B02BD. Indikacije: profilaksa i le~enje krvavljenja kod bolesnika sa hemofilijom B, ste~enim nedostatkom faktora IX, u le~enju bolesnika sa hemofilijom koji je razvio inhibitore na faktor VIII. Kontraindikacije: alergijska reakcija na preparat, nedavna tromboza ili infarkt miokarda, heparinska trombocitopenija tip II. Ne`eljena dejstva: pojava inhibitora na faktor IX, alergijske reakcije na mestu primene, a ima opisanih i anafilakti~kih reakcija, nefrotski sindrom, heparinska trombocitopenija tipa II. Interakcije: nema podataka. Doziranje: izra~unava se prema posebnoj jedna~ini. Predoziranje: primena visokih doza povezana je s infarktom miokarda, diseminiranom intravaskularnom koagulacijom. Upozorenje: Postoji rizik od nastanka tromboze. Registrovani lekovi: AIMAFIX D.I. - Aima Derivati S.p.a. IMMUNINE - Baxter - Immuno, Italija FACTOR IX P - Aventis Behring, Nema~ka OCTANINE F - Octapharma Pharmaceutika, Austrija
B02BD05 koagulacioni faktor VII (prokonvertin) (Coagulation factor VII) DDD: P 6000 i. j. FarKl: HEMOSTATIK (ANTIHEMOFILIK)
B02BD06 Von Willebrand-ov faktor i koagulacioni faktor VIII u kombinaciji (Von Willebrand factor and coagulation factor VIII in combination) DDD: P 7200 i. j. Delovanje: Kombinacija faktora VIII i von Willebrandovoog faktora se sastoji od dva molekula razli~itog fiziolo{kog delovanja. Faktor VIII u~estvuje u koagulaciji krvi, a Von Willebrandov faktor u~estvuje u adheziji trombocita za endotel krvnih sudova i agregaciji trombocita. Indikacije: Von Willebrandova bolest, profilaksa i le~enje krvavljenja u hemofiliji A. Kontraindikacije: preosetljivost na preparat. Ne`eljena dejstva: alergijske reakcije i porast telesne temperature, razvoj antitela na faktor VIII, u slu~aju primene visokih doza mo`e do}i do hemolize usled nepodudarnosti krvi. Interakcije: nisu poznate. Doziranje: zavisno od vrste i ja~ine krvavljenja. Primenjuje se i.v. ili u kontinuiranoj infuziji. Upozorenje: pri pojavi alergijskih reakcija, treba prekinuti davanje leka. Nije isklju~ena mogu}nost prenosa virusa, koji se prenose krvlju. Registrovani lekovi: HAEMATE P - ZLB Behring, Nema~ka IMMUNATE - Baxter Immuno, Austrija
B02BD08 eptakog alfa (faktor VIIa aktivirani) (Eptacog alfa (activated)) DDD: P 2,5 M i. j. FarKl: HEMOSTATIK Delovanje: faktor VIIa je jedan od faktora koagulacije koji zavisi od vitamina K. Primenjuje se kod bolesnika koji su razvili visok titar antitela na faktor VIII u cilju poja~anja aktiviranja sistema koagulacije. Indikacije: Le~enje krvavljenja opasnih po `ivot, u predelu zglobova i perioperativna profilaksa kod bolesnika sa inhibitorima na faktor VIII i faktor IX. Kontraindikacije: preosetljivost na proteine mi{a ili goveda. Ne`eljena dejstva: svrab, osip, mu~nina, glavobolja, slabost, promene krvnog pritiska, ataksija, angina pektoris Interakcije: nisu poznate.
B krv i krvotvorni organi (lekovi za le~enje bolesti krvi i krvotvornih organa) 155
Doziranje: zavisi od te`ine krvavljenja. Primena i.v., odjednom u intervalima od 2-3 sata na po~etku. a kasnije na 4-12 sati. Vreme davanja je 2-5 minuta. Upozorenje: ponekad je mogu}a pojava tromboembolija kod bolesnika sa uznapredovalom aterosklerozom. Alergija na mi{ije proteine. Ne sme se me{ati sa infuzionim rastvorima. Registrovani lekovi: NOVOSEVEN - Novo Nordisk A/S, Danska
B02BD09 nonakog alfa (Nonacog alfa)
}elije sluzoko`e creva, pove}ava se sa pove}anjem doze unesenog gvo`|a, ali udeo apsorbovanog gvo`|a se smanjuje. Hroni~an gubitak krvi putem menstruacije ili iz digestivnog trakta (gastroduodenalni ulkus, karcinom, hemoroidi i dr.) naj~e{}i su uzrok sideropenije i sideropeni~ne anemije. Sideropeni~na anemija razvija se postepeno i uvek je simptom neke druge bolesti, {to zahteva dobru dijagnostiku. Sideropeni~na anemija mo`e biti hipohromna i mikrocitna, vrednosti gvo`|a u serumu su sni`ene. Prvi simptomi sideropeni~ne anemije su umor, apatija i gubitak apetita, a potom se javlja {um u u{ima, glavobolja, lupanje srca, glositis, disfagija.
DDD: P 1000 i. j. FarKl: HEMOSTATIK
B02BX
Ostali sistemski hemostatici B02BX01 etamsilat (Etamsylate) Registrovani lekovi: DICYNONE - Lek DD, Slovenija
B03
Dvovalentno gvo`|e, oralni preparati B03AA01 feroglicin sulfat (Ferrous glycine sulfate) DDD: O 0,2 g (Fe2+) Registrovani lekovi: ORFERON - Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska
B03AA02 gvo`|e (II) fumarat (Ferrous fumarate)
ANTIANEMICI
Opis: Anemija ne predstavlja jedno oboljenje, ve} stanje koje mo`e nastati kao rezultat delovanja razli~itih etiolo{kih faktora i patogenetskih mehanizama. Iz toga proizilazi da je glavni preduslov adekvatne terapije postavljanje precizne dijagnoze i definisanje tipa anemije. Upravo, zbog navedenog i le~enje anemije mo`e biti razli~ito, pa se u terapiji mogu koristiti razli~iti lekovi, kao {to su: oralni i parenteralni preparati gvo`|a, folna kiselina, piridoksin, vitamin B12 i drugi.
B03A
B03AA
Preparati gvo`|a
Opis: Za normalno funkcionisanje organizma neophodno je prisustvo gvo`|a {to se posti`e unosom hrane koja ga sadr`i. U organizmu su normalne vrednosti pribli`no 60 mg gvo`|a/1 kg telesne mase (ukupno 3-5 grama) koje je raspore|eno u hemoglobinu (65%), 4% u mioglobinu, 0,1% u transferinu, a ostatak se nalazi kao rezerva u obliku feritina i hemosiderina u jetri, slezini i kostnoj sr`i. Gvo`|e se resorbuje u duodenumu i jejunumu. Resorpcija gvo`|a je pove}ana kada su pove}ane potrebe organizma za gvo`|em. Na resorpciju gvo`|a uti~u brojni faktori. Dnevna potreba gvo`|a iznosi 1-1,5 mg kod dece, 0,5-1 mg kod mu{karaca, dok su potrebe kod `ena razli~ite u odre|enim periodima (menstruacija) i iznose 1-2 mg i do 2,5 mg u trudno}i. Na resorpciju gvo`|a uti~u brojni faktori (askorbinska kiselina, mesni proizvodi). Koli~ina gvo`|a koja se resorbuje iz lumena u
DDD: O 200 mg (Fe2+) FarKl: ANTIANEMIK Opis: Nedostatak gvo`|a se nadokna|uje oralnim preparatima gvo`|a, koji mogu sadr`ati gvo`|e u dvovalentnom obliku i trovalentnom. Indikacije: krvavljenje razli~ite etiologije, pove}ane potrebe za gvo`|em (trudno}a, laktacija poro|aj, pubertet), nedovoljno uno{enje hranom, ote`ana resorpcija iz GIT. Kontraindikacije: anemije koje nisu izazvane nedostatkom gvo`|a, kod bolesnika sa o{te}enjem jetre i bubrega, gastrointestinalne bolesti i preosetljivost na gvo`|e. Ne`eljena dejstva: Retko se javljaju gastrointestinalne smetnje (gubitak apetita, mu~nina, povra}anje, proliv, opstipacija). Ne`eljena dejstva, obi~no, su blaga i ne zahtevaju prekid terapije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli 100-200 mg elementarnog gvo`|a u preparatu, pre jela, deca do 12 godina 3-4 mg gvo`|a/kg telesne mase/dan. Predoziranje: znaci trovanja su: mu~nina, povra}anje, hipotenzija, acidoza i konvulzije, bol u stomaku, hipotenzija, {ok, konvulzije. U slu~aju pojave treba izazvati pra`njenje `eluca povra}anjem i ispiranjem, i oralnom primenom deferoksamina. Upozorenje: Pojavljuje se tamno obojena stolica za vreme trajanja terapije. Registrovani lekovi: HEFEROL - Alkaloid A.D., Makedonija
B
156
specijalni deo
B03AA07 gvo`|e (II) sulfat (Ferrous sulfate) DDD: O 200 mg (Fe2+)
B
FarKl: ANTIANEMIK Delovanje: v. gvo`|e (II) fumarat. Indikacije: v. gvo`|e (II) fumarat. Kontraindikacije: v. gvo`|e (II) fumarat. Ne`eljena dejstva: v. gvo`|e (II) fumarat. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. gvo`|e (II) fumarat. Predoziranje: v. gvo`|e (II) fumarat. Registrovani lekovi: FERRO-GRADUMET - Galenika A.D., R. Srbija
B03AB
Trovalentno gvo`|e, oralni preparati B03AB05 gvo`|e (III) hidroksid polimaltoza (IPC) FarmKl: ANTIANEMIK (oralni) Registrovani lekovi: FERRUM LEK - Lek DD, Slovenija
B03AB09 gvo`|e (III) proteinsukcinilat (Ferric proteinsuccinylate) FarKl: ANTIANEMIK Delovanje: Trovalentno gvo`|e je prisutno u preparatima u obliku proteinskog kompleksa. Indikacije: v. gvo`|e (II) fumarat. Kontraindikacije: v. gvo`|e (II) fumarat. Ne`eljena dejstva: metalni ukus u ustima, glavobolja i temperatura. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Uobi~ajeno se uzima (odrasli) 4080 mg trovalentnog gvo`|a, podeljeno u dve doze, i 4 mg/kg telesne mase (deca). Predoziranje: v. gvo`|e (II) fumarat. Upozorenje: bolesnici sa enteritisom i ulceroznim kolitisom ne bi trebalo da uzimaju preparate gvo`|a oralno. Registrovani lekovi: LEGOFER - Alkaloid A.D., Makedonija
B03AC
Trovalentno gvo`|e, parenteralni preparati B03AC01 dekstriferon (gvo`|e III dekstran) (Dextriferron) DDD: P 100 mg (Fe3+) FarKl: ANTIANEMIK Opis: Parenteralna primena preparata gvo`|a kod sideropenije i sideropeni~ne anemije je retko potrebna i to samo u slu~aju bolesti `eluca i tankog creva gde je nemogu}a oralna primena i to je danas jedino indikaciono
podru~je za parenteralnu primenu. Danas se primenjuju samo preparati za i.v. primenu, i.m. primena je napu{tena. Delovanje: nadokna|ivanje nedostatka gvo`|a u organizmu. Indikacije: v. oralni preparati. Kontraindikacije: anemija koja nije posledica nedostatka gvo`|a, preosetljivost na sastojke preparata, hemohromatoza i hemosideroza, stanje posle trovanja olovom, ciroza jetre, virusni hepatitis. Ne`eljena dejstva: hipotenzija, bolovi u zglobovima, otok limfnih `lezda, temperatura, glavobolja, o{amu}enost, mu~nina, povra}anje, anafilaktoidna reakcija, bol na mestu aplikacije preparata, flebitis vene, retko alergijska i anafilakti~na reakcija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Zavisno od procene nedostatka po formuli: ukupna koli~ina potrebnog gvo`|a (mg) = telesna masa (kg) x deficit hemoglobina (g/l) x 0,24 + koli~ina gvo`|a za popunjavanje zaliha Predoziranje: cijanoza, hiperventilacija usled acidoze i kardiovaskularni kolaps. Nekada je potrebna primena deferoksamina. Upozorenje: Bolesnici sa bronhijalnom astmom i malim kapacitetom vezivanja gvo`|a, kao i bolesnici sa nedostatkom folata, pokazuju ve}i rizik za pojavu alergijskih reakcija. Zbog toga se preporu~uje da se preparat razredi u rastvoru za infuziju i da se primeni infuzija. Terapiju zapo~eti sa manjom dozom. Registrovani lekovi: FEDEX - Zdravlje, R. Srbija
B03AC.. gvo`|e (III) hidroksid polimaltoza (IPC) FarmKl: ANTIANEMIK (parenteralni) Registrovani lekovi: FERRUM LEK - Lek, Slovenija
B03AD
Gvo`|e u kombinaciji sa folnom kiselinom B03AD02 gvo`|e (II) fumarat, folna kiselina FarKl: ANTIANEMIK Registrovani lekovi: FOLIRON - Remedika, Kipar
B03AE
Gvo`|e u drugim kombinacijama B03AE10 gvo`|e (II) sulfat, askorbinska kiselina (Ferrous sulfate, ascorbic acid) FarKl: ANTIANEMIK
B krv i krvotvorni organi (lekovi za le~enje bolesti krvi i krvotvornih organa) 157
Registrovani lekovi: HAMATOPAN - Dr August Wolff GmbH, Austrija
B03AE10 gvo`dje glukonat, mangan glukonat, bakar glukonat (Ferrous gluconate, mangan gluconate, cuprum gluconate) FarKl: ANTIANEMIK Delovanje: Gvo`|e je neophodan sastojak u organizmu ~oveka i uglavnom je vezan za hemoglobin (oko 70%), 10-12% se nalazi u mioglobinu i enzimima, a ostatak se nalazi u jetri, slezini i kostnoj sr`i, igra zna~ajnu ulogu u prenosu kiseonika u eritrocitima. Bakar je zna~ajan sastavni deo proteina i enzima, a deluje i keo katalizator u nekim procesima (kofaktor citohrom oksidaze u metabolizmu glukoze). Mangan potpoma`e stvaranje hemoglobina, faktora rasta i u~estvuje u metabolizmu kalcijuma i fosfora. Indikacije: anemije izazvane deficitom gvo`dja, profilaksa kod trudnica. Kontraindikacije: preosetljivost na neki od sastojaka. Ne`eljena dejstva: gastrointestinalna iritacija, abdominalni bol, mu~nina, povra}anje, dijareja ili opstipacija, hipotenzija, tahikardija, metaboli~ke promene, hiperglikemija, depresija CNS do letargije i kome. Interakcije: Antacidi smanjuju resorpciju gvo`dja, askorbinska i limunska kiselina pove}avaju resorpciju, soli gvo`dja smanjuju resorpciju i efekte bifosfonata, fluorohinolona, levodope, metildope, penicilamina, tetraciklina, tiroksina. (v. i poglavlje III). Doziranje: U le~enju anemije zbog deficita kod odraslih naj~e{}a doza je od 100 - 200 mg gvo`dja dnevno (izbegavati na prazan stomak) - (2 - 4 ampule dnevno); kod novorodjen~adi do 1 mesec 5 - 10 mg/1 kg/dan elementarnog gvo`dja (1 amp/60 mg elementarnog gvo`dja). Predoziranje: Kod akutnog trovanja gvo`djem neophodno je brzo smanjiti resorpciju iz gastrointestinalnog trakta uz emezu i lava`u `eluca, primenu desferoksamina, simptomatsku terapiju. Upozorenje: Mogu}e prebojavanje zuba ili fecesa. Registrovani lekovi: TOT HEMA - Innothera - Innotech International, Francuska
B03B
Vitamin B12 i folna kiselina
Opis: Deficit vitamina B12 i folne kiseline su uzrok ve}ine megaloblastnih anemija (perni-
ciozna anemija). Nedostatak intrinsi~kog (unutra{njeg) faktora parijetalne }elije sluznice `eluca zbog izra`enog autoimunog gastritisa izaziva malapsorpciju vitamina B12. U organizmu se nalaze zalihe vitamina B12 u jetri, bubregu i srcu, dok se u hrani nalazi u manjim koli~inama u mesu, ribi i jajima. Drugi va`an sastojak je folna kiselina bitna za fiziolo{ke procese u organizmu ~iji nedostatak mo`e dovesti do razvoja megaloblasti~ne anemije. Nedostatak folne kiseline mo`e biti posledica neodgovaraju}e ishrane, dugotrajne antiepilepti~ke terapije, a pove}ane potrebe su u trudno}i.
B03BA
Vitamin B12 (cijanokobalamin) i analozi B03BA01 cijanokobalamin (Cyanocobalamin) DDD: P 20 mcg; O 1 mg FarKl: VITAMIN B12 Delovanje: Cijanokobalamin (hidroksokobalamin) je neophodan za normalan rast svih }elija organizma, za normalnu eritropoezu, za reprodukciju svih epitelnih }elija u gastrointestinalnom traktu i za odr`avanje normalne funkcije mijelinskog omota~a. Nedostatak dovodi do neurolo{kih manifestacija, poreme}aja sinteze DNK i megaloblastne anemije. Indikacije: perniciozna anemija, deficit B12 posle totalne ili parcijalne gastrektomije, Chronova bolest, prisustvo abnormalne bakterijske flore u crevima (Botryocephalus latus), totalna gastrektomija, malapsorpcija, nikotinska ambliopija. Profilakti~ki se mo`e primeniti kod ortodoksnih vegeterijanaca, pacijenata sa gastrektomijom ili nekih bolesti tankog creva. Kontraindikacije: etiolo{ki nerazja{njene anemije. Ne`eljena dejstva: umerena dijareja, urtikarija, ra{, bol na mestu injekcije, hipokalijemija kao i anafilaktoidne reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 60-100 mcg i.m. dnevno kod nekomplikovanih slu~ajeva perniciozne anemije, perniciozna anemija i druge makrocitne anemije sa neurolo{kim simptomima i.m. svaki drugi dan po 1 mcg, 30-50 mcg i.m. ili s.c. kod dece, doza odr`avanja 1 mg mese~no. Upozorenje: upotrebiti tek nakon utvr|ivanja etiologije megaloblasti~ne anemije. Na po~etku le~enja, mogu}a je hipokalijemija. Registrovani lekovi: VITAMIN B 12 - Alkaloid A.D., Makedonija VITAMIN B 12 - KRKA,Tovarna Zdravil DD, Slovenija VITAMIN B12 - Hemofarm koncern, R. Srbija
B
158
specijalni deo
B03BA03 hidroksokobalamin (Hydroxocobalamin) DDD: P 20 mcg
B
FarKl: VITAMIN B12 Delovanje: v. cijanokobalamin. Indikacije: v. cijanokobalamin. Kontraindikacije: v. cijanokobalamin. Ne`eljena dejstva: v. cijanokobalamin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 mg 3 puta nedeljno u toku dve nedelje, a zatim 1 mg na 3 meseca. Upozorenje: v. cijanokobalamin Registrovani lekovi: OHB12 - Galenika A.D., R. Srbija
B03BB Folna kiselina i derivati B03BB01 folna kiselina (vitamin B11) (Folic acid) DDD: P 10 mg (terapijska doza); 0,4 mg (profilakti~ka doza) FarKl: ANTIANEMIK Opis: Folna kiselina je kofaktor potreban za normalnu hematopoezu i funkciju }elije, a u~estvuje u metabolizmu histidina. Nedostatak folata ispoljava se kao megaloblastna anemija, a mo`e se javiti u trudno}i, kod alkoholi~ara i osoba sa pro{irenom bolesti tankog creva. Delovanje: v. uvod B03B. Indikacije: nedostatak folne kiseline kao uzrok megaloblastne anemije, prevencija u graviditetu i u doba razvoja, kod malapsorpcije i upotrebe lekova koji mogu precipitirati deficit folne kiseline. Kontraindikacije: perniciozna anemija i preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: dobro se podnosi i retke su reakcije preosetljivosti. Interakcije: visoke doze folne kiseline mogu umanjiti dejstvo antiepileptika. Doziranje: kod folatne megaloblastne anemije 5 mg u periodu od 4 meseca; kod malapsorpcije do 15 mg/dan, u profilaksi u trudno}i 200-500 mcg/dan; prevencija defekta neuro tubusa fetusa 400 mcg/dan pre za~e}a i prvih 12 nedelja, u jasno dijagnostikovanim stanjima deca do 1 godine `ivota 500 mcg/kg/dan, a posle 1 godine `ivota doze su iste kao za odrasle. Upozorenje: U malignim bolestima, koje mogu biti zavisne od folata, primena folne kiseline je opravdana, ako je prisutna megaloblasti~na anemija koja je posledica nedostatka folne kiseline. Registrovani lekovi: FOLAN - Farmakos d.d., R. Srbija FOLNAK - Sigmapharm, R. Srbija
B03X
Ostali antianemijski preparati B03XA Ostali antianemijski preparati B03XA01 epoetin alfa (eritropoetin) (Epoetin alfa (Erythropoietin)) DDD: P 1000 i. j. FarKl: STIMULATOR ERITROPOEZE Delovanje: epoetin je faktor hematopoeze koji reguli{e eritropoezu stimulacijom proliferacije i diferencijacije nezrelih }elija eritrocitne loze. Radi se o epoetinu alfa i epoetinu beta (rekombinantni, humani), koji se primenjuju u istom indikacionom podru~ju, jer im je klini~ka efikasnost sli~na. Anemija i hipoksija podsti~u izlu~ivanje epoetina. Epoetin deluje preko specifi~nog receptora (EPO-R). Koncentracija epoetina, kod zdravih osoba, kre}e se od 5-100 mU/L. Za delovanje epoetina neophodno je prisustvo gvo`|a, folata i vitamina B12. Indikacije: hroni~na insuficijencija bubrega (bolesnici na hemodijalizi, peritoneumskoj dijalizi ili pred dijalizom), le~enje sekundarnih anemija kod bolesnika sa AIDS-om i le~enju anemije kod onkolo{kih bolesnika na hemoterapiji preparatima platine. Epoetin se, tako|e, primenjuje i za prikupljanje autologne krvi za hirur{ke zahvate, kao i za prevenciju anemije kod novoro|en~eta male telesne mase. Kontraindikacije: nekontrolisana hipertenzija, preosetljivost na humani rekombinantni epoetin, humani albumun ili produkte }elija sisara, u trudno}i i tokom dojenja. Ne`eljena dejstva: mogu biti ozbiljna, kao: hipertenzija, tahikardija i otok, a opisane su i te{ke komplikacije u vidu sr~anog infarkta, tranzitornih ishemi~nih napada sa razvojem cerebrovaskularnog insulta kao i tromboembolijske komplikacije, zatim, glavobolja, vrtoglavica i umor, mu~nina, povra}anje i proliv, a kod bolesnika s porfirijom osnovna bolest se mo`e zna~ajno pogor{ati. Mogu se javiti reakcije preosetljivosti kao osip i urtikarija, a retko, anafilakti~ka reakcija. Od vrlo retkih ne`eljenih dejstava, opisane su hiperkalijemija, artralgije, bol u grudima i reakcija na mestu lokalne primene. Interakcije: nisu poznate. Doziranje: Mo`e se primeniti s.c. ili i.v., zavisno od indikacije, a klini~ka ispitivanja su pokazala da je srednja s.c. doza bila je 20-30% ni`a od i.v. doze potrebne za postizanje istog klini~kog efekta. Kod pacijenta sa bubre`nom insuficijencijom primenjuje se samo i.v. Predoziranje: terapijska {irina epoetina je velika. Prekora~enje doze, mo`e dovesti do poja~anog farmakolo{kog dejstva koje se lako re{ava obustavom primene leka.
B krv i krvotvorni organi (lekovi za le~enje bolesti krvi i krvotvornih organa) 159
Upozorenje: nema dokaza o sigurnoj upotrebi leka kod trudnica i dojilja. Zato se u periodu organogeneze (prva tri meseca trudno}e) ne primenjuje. Delovanje epoetina kod bolesnika sa hroni~nom insuficijencijom bubrega, mo`e biti smanjeno, a tokom primene leka, treba pa`ljivo pratiti vrednost kalijuma, jer je kod nekih bolesnika zapa`ena hiperkalijemija. U po~etnom periodu le~enja, mo`e do}i do pove}anja broja trombocita.
B05
Registrovani lekovi: EPREX - Janssen Pharma N.V., Belgija
Opis: U ovu grupu spadaju raznovrsni proizvodi. Rastvori albumina sadr`e rastvorljive proteine i elektrolite, ali ne i faktore koagulacije, antitela krvnih grupa ili holinesteraze plazme. Albumin se primenjuje u le~enju te{kih hipoproteinemija. Koncentrovani rastvori albumina mogu se primeniti za izazivanje diureze kod hipoalbuminemi~nih bolesnika (ciroza jetre). Dekstrani, `elatin i rastvori skroba su makromolekulske supstance koje se primenjuju u stanjima velikog gubitka krvi ({ok kao posledica opekotina ili sepse). Mogu se primenjivati u stanjima akutnog kratkotrajnog gubitka krvi. Pre po~etka primene dekstrana, treba, ukoliko je potrebno, odrediti krvnu grupu ili druge biohemijske parametre, jer primena dekstrana mo`e ometati njihovo odre|ivanje.
B03XA01 epoetin beta (eritropoetin) (Epoetin beta (Erythropoietin)) DDD: P 1000 i. j. FarKl: STIMULATOR ERITROPOEZE Delovanje: v. epoetin alfa (B03XA01) Indikacije: anemija bolesnika u terminalnom stadijumu insuficijencije bubrega koji su na dijalizi, bubre`na anemija kod bolesnika koji nisu na dijalizi, anemija bolesnika od malignih tumora. Kontraindikacije: nekontrolisana hipertenzija; preosetljivost na preparat; trudno}a i laktacija. Ne`eljena dejstva: v. epoetin alfa. Interakcije: nisu poznate Doziranje: 20 i.j./kg s.c. tri puta nedeljno ili 40 i.j./kg i.v. tri puta nedeljno. Maksimalna doza ne sme biti ve}a od 720 i.j./kg/nedelju dana. Predoziranje: v. epoetin alfa. Registrovani lekovi: RECORMON - F. Hoffmann-La Roche, Nema~ka RECORMON Za Reco - Pen - Roche Diagnostics GmbH, Nema~ka
B03XA02 darbepoetin alfa DDD: P 4,5 mcg FarKl: STIMULATOR ERITROPOEZE Registrovani lekovi: ARANESP – AMGEN EUROPE B.V., Holandija
B05A B05AA
SREDSTVA ZA ZAMENU KRVI I PERFUZIONI RASTVORI
Krv i sli~ni proizvodi Supstituenti krvi i proteinske frakcije plazme
B05AA01 albumin (Albumin) FarKl: SUPSTITUENT KRVI Delovanje: v. uvod B05AA Indikacije: stanja {oka, hipoalbuminemija sa hipovolemijom i edemima. Kontraindikacije: sr~ana oboljenja, ozbiljna anemija Ne`eljena dejstva: preosetljivost (uklju~uju}I i anafilaksu), povra}anje, pove}ana salivacija, dijareja, groznica, tahikardija i hipotenzija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: individualno Upozorenje: Primenjivati sporo da bi se izbeglo brzo pove}anje krvnog pritiska. Potrebno je pratiti kardiovaskularne i respiratorne funkcije. Korigovati dehidrataciju, ukoliko se primenjuju koncentrovani rastvori. Registrovani lekovi: ALBUMIN (LJUDSKI) - Imunolo{ki zavod d.d. Zagreb, Hrvatska HUMAN ALBUMIN - ZLB Behring, Nema~ka HUMAN ALBUMIN 20% Biotest FH - Biotest Pharma GmbH, Nema~ka HUMAN ALBUMIN - Baxter Immuno, Austrija HUMAN ALBUMIN - Octapharma Pharmaceutika, Austrija LJUDSKI ALBUMIN - Institut za transfuziju krvi, R. Srbija UMAN ALBUMIN - Kedrion S.p.A., Italija VIALEBEX – LFB, Francuska
B
160
specijalni deo
B05AA05 dekstran 40, glukoza (Dextran, glucose)
B
FarKl: SUPSTITUENT KRVI Delovanje: Koloidno - osmotski rastvori koji pove}avaju volumen plazme. Dejstvo im je, relativno, kratko, a postoje u obliku 6% ili 10% rastvora sa srednjim molekulskim masama 40.000 ili 70.000. Zbog uticaja na mikrocirkulaciju, deluju i tromboprofilakti~no. Indikacije: profilaksa i le~enje hipovolemijskog {oka, korekcija mikrocirkulacije izazvane {okom, opekotinama, masnom embolijom, pankreatitisom, peritonitisom, paraliti~kim ileusom, u profilaksi postoperativne i posttraumatske embolije, za pobolj{anje lokalnog krvotoka i za spre~avanje tromboze u transplantatima kao dodatak aparatima za ekstrakorporalnu cirkulaciju. Kontraindikacije: izrazita sklonost krvavljenju (trombocitopenija), oligurija i anurija u bubre`noj insuficijenciji, sr~ana insuficijencija, preosetljivost na dekstran. Ne`eljena dejstva: reakcije preosetljivosti su retke i, obi~no, reverzibilne i manifestuju se kao ko`ne reakcije i blago povi{enje telesne temperature, do smetnji u digestivnom, respiratornom i kardiovaskularnom sistemu, retko se mo`e javiti anafilakti~ki {ok. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: individualno, uz prilago|avanje doze klini~koj slici. Primenjuje se i.v. infuzijom 5-75 kapi u minuti, ne treba prekora~iti dozu od 1,5 g/kg u toku 24 sata. Upozorenje: ne preporu~uje se davanje 6% i 10% rastvora dekstrana kod novoro|en~adi i odoj~adi. Dekstran u krvi ne uti~e na rezultate odre|ivanja krvne grupe, Rh faktora, Combsovog testa, ali mo`e uticati na rezultate pojedinih laboratorijskih analiza, pa se preporu~uje uzimanje uzoraka, pre davanja infuzije dekstrana. Trudno}a i dojenje: dekstrani ne prolaze placentnu membranu i nemaju teratogeno delovanje.
B05AA07 hidroksietilskrob (Hydroxyethylstarch) FarKl: SUPSTITUENT KRVI Opis: Hidroksietilskrob (HES) se proizvedi od amilopektina. Molekulska masa je 200.000. Delovanje: kao makromolekularna supstanca koja se sporo razgra|uje, deluje na pove}anje volumena u cirkulaciji, kao i na odr`avanje volumena u stanjima {oka. Indikacije: terapija i profilaksa hipovolemije i {oka (hemoragijski, traumatski, septi~ki, kao i {ok zbog opekotina). Kontraindikacije: sr~ana insuficijencija, otkazivanje bubrega sa oligurijom i anurijom,
preosetljivost na skrob, hiperhidratacija, te{ki poreme}aji koagulacije krvi. Ne`eljena dejstva: anafilaktoidna reakcija koja se ispoljava u vidu blagih subjektivnih tegoba, preko cirkulatornih poreme}aja, {oka, bronhospazma, do prestanka rada srca i plu}a. Interakcije: ne me{ati sa drugim rastvorima ili lekovima. Doziranje: individualno. Preporu~ena dnevna doza je do 20 mL/kg telesne mase. Predoziranje: Mogu} je kratkotrajan porast serumskih amilaza. Potrebna redovna kontrola elektrolita i ravnote`e vode. Upozorenje: potrebna je opreznost u po~etku primene infuzije, zbog mogu}e alergijske reakcije, kao i u stanjima poreme}aja koagulacije; ne savetuje se upotreba u trudno}i i za vreme dojenja, iako nema podataka o teratogenosti. Registrovani lekovi: HETASORB 6% - Hemomont, R. Srbija VOLUVEN - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
B05AA10 poligelin (Polygeline) FarKl: SUPSTITUENT KRVI Delovanje: je polipeptidni razgra|eni `elatin gove|e kosti, za nadoknadu volumena plazme, kojom se uti~e na cirkulatornu insuficijenciju nastalu zbog apsolutnog ili relativnog nedostatka volumena plazme/krvi. Indikacije: hipovolemijski {ok, gubitak krvi i plazme (kod trauma, opekotina, autolognog davanja krvi ili plazme pred operaciju), punjenje aparata srce-plu}a koji se primenjuje pri intervencijama. Rastvor mo`e biti podloga za razne lekove. Kontraindikacije: poznata preosetljivost na sastojke rastvora, kao i postoje}e te{ke alergijske reakcije. Relativne kontraindikacije su: sr~ana insuficijencija, hipertenzija, varikoziteti jednjaka, plu}ni edem, hemoragijska dijateza, renalna i postrenalna anurija. Nije kontraindikovan kod trudnica i dojilja. Ne`eljena dejstva: ko`ne reakcije (urtikarija, pustule), hipotenzija, tahikardija ili bradikardija, mu~nina, povra}anje, dispneja, porast telesne temperature, retko reakcije preosetljivosti u vidu anafilakti~kog {oka. Interakcije: Oprez kod digitalizovanih bolesnika, zbog delovanja kalcijuma iz rastvora. Doziranje: indivudualno. Upozorenje: pratiti nivoe kalcijuma. Registrovani lekovi: HAEMACCEL - Thera Select GmbH, Nema~ka
B krv i krvotvorni organi (lekovi za le~enje bolesti krvi i krvotvornih organa) 161
B05B B05BA
Rastvori za intravensku primenu Rastvori za parenteralnu ishranu
Opis: Parenteralna ishrana se primenjuje u stanjima koja zahtevaju korekciju nutritivnog deficita i malnutriciju u slu~ajevima neadekvatne funkcije sistema za varenje. Parenteralna ishrana se sprovodi uvo|enjem perifernog venskog katetera ili centralnog venskog katetera. Periferna parenteralna ishrana se sprovodi putem perifernog krvotoka, u kra}em vremenskom periodu (do 2 nedelje). Centralnim venskim kateterom se mo`e unositi ve}i volumen rastvora, u toku du`eg vremenskog perioda, u cilju odr`anja nutritivne i metaboli~ke ravnote`e. Parenteralna ishrana mo`e biti parcijalna ili totalna. Totalna parenteralna ishrana obezbe|uje sve potrebe organizma za hranljivim materijama (glukoza, lipidi, aminokiseline, elektroliti, minerali, oligoelementi i elementi u tragovima), dok parcijalna parenteralna ishrana predstavlja dopunsku terapijsku meru kada se samo neke od supstanci, potrebnih za odr`anje homeostaze, dostavljaju putem krvnih sudova. Danas su dostupni rastvori za parenteralnu ishranu koji mogu obezbediti sve osnovne nutritivne zahteve, od te~nosti, proteina, ugljenih hidrata, masti, minerala, elemenata u tragovima, do vitamina. Ciljevi supstitucije belan~evina su: odr`anje ravnote`e azota i odr`anje mi{i}ne mase kod kahekti~nih bolesnika. Rastvori aminokiselina naj~e{}e su kombinacija esencijalnih i neesencijalnih sintetskih L-aminokiselina. Rastvori se razlikuju po sastavu i koli~ini aminokiselina, a ~esto sadr`e i glukozu kao i elektrolite. Indikacije: te{ke ili dugotrajne bolesti sistema za varenje, hemoterapija i radioterapija, priprema bolesnika za operaciju, politraume, produbljena koma, anoreksija, kao i stanja hroni~ne ili akutne insuficijencije jetre ili bubrega. Ne`eljena dejstva: su mehani~ka (pneumotoraks, ozleda brahijalnog pleksusa, punkcija arterije supklavije, hemotoraks), bakterijska (sepsa vezana za centralni venski kateter), metaboli~ka (preoptere}enje volumenom unesene te~nosti, hiperglikemija, hiperamonijemija, azotemija, hipertrigliceridemija, akutni pankreatitis, hiperkalcijemija i brojni drugi elektrolitski i vitaminski poreme}aji) i gastrointestinalna (holestaza, porast aminotransferaza i alkalne fosfataze, steatoza, steatohepatitis, fosfolipidoza, fibroza i ciroza, kakalkulozni holecistitis, holelitijaza u `u~noj kesi), a nekada febrilna stanja.
B05BA01 aminokiseline (Amino acids) FarKl: NUTRITIV Delovanje: v. uvod B05BA. Indikacije: parenteralna ishrana Kontraindikacije: fenilketonurija, hiperuricemija, te{ka o{te}enja jetre, dekompenzovana sr~ana insuficijencija, anurija, hiperglikemija, insuficijencija bubrega. Ne`eljena dejstva: povra}anje, mu~nina, groznica, crvenilo, znojenje, dijareja, hiperkalijemija, acidoza, alkaloza, osmotska diureza, dehidratacija, hipervolemija, poreme}aj elektrolita, tahikardija i porast enzima jetre. Interakcije: ne savetuje se dodavanje drugih lekova u infuzione rastvore. v. i Poglavlje III. Doziranje: individualno. Uobi~ajena brzina infuzije je 25-30 kapi/minut za bolesnike telesne te`ine 70 kg. Upozorenje: potrebno je pra}enje elektrolita u krvi, kao i acidobazne rvnote`e vode. Primena aminokiselina mo`e izazvati pove}anu proizvodnju `eluda~ne kiseline i stres ulkus. Registrovani lekovi: AMINOVEN - Fresenius Kabi GmbH, Austrija AMINOSOL - Hemomont, R. Srbija VAMINOLACT - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
B05BA02 sojino ulje, fosfolipidi, glicerol (Fat emulsions) FarKl: NUTRITIV Delovanje: v. uvod B05BA. Indikacije: postoperativna ishrana, tumori gastrointestinalnog trakta, peritonitis, ulcerozni kolitis, opekotine, dugotrajna koma. Kontraindikacije: akutni {ok, izra`en poreme}aj metabolizma masti, osetljivost na sastojke preparata. Ne`eljena dejstva: povi{enje telesne temperature, groznica, mu~nina, povra}anje, reakcije na ko`i, posle dugotrajne primene mo`e se javiti prolazni poreme}aj jetrenih funkcija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: uobi~ajena dnevna doza je 333 mL 30% rastvora, u toku 5 ~asova, u po~etku brzinom od 20 kapi/minut, a zatim 40-60 kapi/minut. Upozorenje: opreznost je potrebna kod pacijenata preosetljivih na proteine soje, ne primenjuje se u pedijatriji, a u trudno}i u izuzetnim slu~ajevima. Mo`e uticati na vrednosti biohemijskih parametara. Registrovani lekovi: LIPOVENOES - Fresenius Kabi GmbH, Austr.
B
162
specijalni deo
B05BA02 sojino ulje, pre~i{}eno FarKl: NUTRITIV Registrovani lekovi: INTRALIPID - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
B
B05BA03 fruktoza (Fructose) FarKl: NUTRITIV Delovanje: Fruktoza (levuloza) se pomo}u enzima fruktokinaze metaboli{e uz osloba|anje velike koli~ine energije. Indikacije: Nadoknada te~nosti, izvor energije u parenteralnoj ishrani. Kontraindikacije: nekontrolisana {e}erna bolest, hipervolemija, laktacidoza, trovanje metanolom i uro|ena nepodno{ljivost fruktoze, hiperuricemija, insuficijencija jetre, akutne ozlede mozga, dekompenzacija srca, plu}ni edem, oligurija i anurija. Ne`eljena dejstva: mu~nina, anafilakti~ki {ok, temperatura, drhtavica, kardiovaskularna insuficijencija, glavobolja, vrtoglavica, angioedem, hiperuricemija. Interakcije: Hemijske inkompatibilije pri istovremenoj primeni sa drugim lekovima ukoliko se me{aju u istoj boci za infuziju. Doziranje: individualno. Odrasli uobi~ajeno i v. infuzija do 2,0 l/24 sata 50 kapi/min (oko 150 mL/sat); deca 0,25 g/kg/sat (oko 2,5 mL/kg/sat). Upozorenje: kod bolesnika sa smanjenom tolerancijom ugljenih hidrata, potreban je oprez, kao i u trudno}I i dojenju.
B05BA03 fruktoza, glukoza, ksilit (Fructose, glucose, xylite) FarKl: NUTRITIV Opis: Hiperkalorijski rastvori za parenteralnu ishranu su kombinacije koje imaju, u svom sastavu, tri izvora energije,. Glukoza je glavni izvor ugljenih hidrata u parenteralnoj ishrani (v. uvod). Unosom vi{e od 180 g glukoze dnevno, pove}ava se broj metaboli~kih komplikacija, kao i potreba za intenzivnijim pra}enjem, naro~ito glukoze u krvi. Javlja se i potreba za primenom egzogenog insulina. Rastvori koji sadr`e glukozu u koncentracijama od 20 do 50%, primenjuju se kroz centralni venski kateter. Fruktoza se, ponekad, iako sve re|e, koristi sa ciljem izbegavanja hiperosmotskog sindroma. Indikacije: parenteralna ishrana u posebnim stanjima. Kontraindikacije: hiperosmolarna koma, intolerancija fruktoze, trovanje metanolom, {e}erna bolest, poreme}aji metabolizma, hipokalijemija. Ne`eljena dejstva: mu~nina, glavobolja, vrtoglavica, anafilakti~ki {ok, povi{ena telesna temperatura, drhtavica, konvulzije, angioedem, sr~ana insuficijencija, oligurija, poliuri-
ja, o{te}enje bubre`ne funkcije, encefalopatija, povra}anje, hiperglikemija, hiperosmolarna koma, glikozurija, hipoglikemija (reaktivna), laktoacidoza, hiperuricemija, hiperbilirubinemija, sni`enje fosfata i kalijuma u serumu. Interakcije: pri me{anju sa drugim lekovima (ampicilin, cefaleksin, diazapam i dr.). Doziranje: individualno, centralnim venskim kateterom 1500 mL/24 sata uz pra}enje stanja bolesnika. Upozorenje: potreban je oprez u stanjima sr~ane dekompenzacije, insuficijencije bubrega, kao i plu}nog edema.
B05BA03 glukoza (Glucose) (v. i V06DC01) FarKl: NUTRITIV Delovanje: v. uvod B05AB. Indikacije: hipoglikemija, izotoni~na i hipertoni~na dehidratacija, hiperkalijemija koja nije pra}ena te`im promenama QRS-kompleksa i zna~ajnim povi{enjem glukoze u krvi. Kontraindikacije: hipervolemija, hiperglikemija, hiperosmolarna koma, nekontrolisana {e}erna bolest, intolerancija glukoze, hiperhidracija (intoksikacija vodom). Ne`eljena dejstva: neravnote`a te~nosti i elektrolita, edem, hipokalijemija, hipomagnezijemija i hipofosfatemija. Interakcije: rastvor glukoze nije preporu~ljivo me{ati sa cijanokobalaminom, kanamicinom, varfarinom. Doziranje: individualno. Uobi~ajena dnevna doza za odrasle sa normalnim metabolizmom je 2.000 mL, a prose~na brzina kapanja zavisi od koncentracije rastvora glukoze i kre}e se od 30-150 kapi/min. Predoziranje: mo`e izazvati hiperglikemiju i hiperbilirubinemiju. Upozorenje: tokom primene infuzije glukoze, potrebno je kontrolisati {e}er u krvi, elektrolite, ravnote`u vode, koncentraciju fosfata, a naro~ito nivo kalijuma. Opreznost je potrebna kod bolesnika sa kardijalnom dekompenzacijom, insuficijencijom bubrega i edemom plu}a, kao i u stanjima hiponatrijemije. Registrovani lekovi: GLUCOSE - Fresenius Kabi GmbH, Austrija GLUCOSI INFUNDIBILE - Hemofarm koncern, R. Srbija GLUCOSI INFUNDIBILE - Hemomont, R. Srbija GLUCOSI INFUNDIBILE - Zdravlje, R. Srbija GLUKOZA - Zorka Pharma, R. Srbija
B05BA10 aminokiseline, minerali (Aminoacids,electrolytes) FarKl: NUTRITIV
B krv i krvotvorni organi (lekovi za le~enje bolesti krvi i krvotvornih organa) 163
Registrovani lekovi: AMINOSOL E - Hemofarm koncern, R. Srbija
B05BA10 aminokiseline, vitamini, minerali (Aminoacids, vitamins, electrolytes) FarKl: NUTRITIV Registrovani lekovi: AMINOSTERIL N - Hepa - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
B05BA10 glukoza, sojino ulje, alanin, arginin, lizin, glicin, fenilalanin, leucin, valin, histidin, prolin, glutaminska kiselina, izoleucin, metionin, treonin, serin, asparaginska kiselina, triptofan, tirozin FarKl: NUTRITIV Registrovani lekovi: KABIVEN - Fresenius Kabi GmbH, Austrija KABIVEN Peripheral - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
B05BB
Rastvori za elektrolitni disbalans B05BB01 natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid (Sodium chloride, potassium chloride, calcium chloride) FarKl: PREPARATI ZA NADOKNADU TE^NOSTI I ELEKTROLITA Delovanje: Rastvor sadr`i tri va`na katjona (natrijum, kalijum, kalcijum) ekstracelularne te~nosti. Indikacije: nadoknada te~nosti i elektrolita (hipotoni~na i izotoni~na dehidratacija), hemoragija, metaboli~ka alkaloza sa hipohloremijom i kao osnovni rastvor za dodavanje drugih elektrolita i kompatibilnih lekova. Kontraindikacije: hipertoni~na dehidracija, hipervolemija, hiperkalijemija, hipernatrijemija. Ne`eljena dejstva: v. upozorenje i kontraindikacije. Uz pra}enje koncentracije elektrolita u serumu, ne`eljena dejstva su retka. Interakcije: pri me{anju sa drugim lekovima, postoji mogu}nost formiranja precipitata (citratima, bikarbonatima, fosfatima, tartaratima, amfotericinom, cefalotinom, cefazolinom, dobutaminom i tetraciklinom, amikacinom i dobutaminom). Doziranje: individualno.
Predoziranje: u slu~aju primene vi{e od 100 mmol natrijuma na sat, mo`e se javiti edem plu}a. Upozorenje: opreznost je potrebna kod hipernatrijemije, hipokalijemije, a posebno kod bolesnika sa perifernim i plu}nim edemima, sr~anom i bubre`nom insuficijencijom (oligurija, anurija). Stalan nadzor elektrolita i ravnote`e te~nosti. Registrovani lekovi: NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE COMP. (Ringerov rastv.) - Hemofarm koncern, R. Srbija NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE COMP. (Ringerov rastv.) - Hemomont, R. Srbija RINGEROV RASTVOR - Zdravlje, R. Srbija
B05BB01 natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid (Sodium chloride, sodium lactate, potassium chloride, calcium chloride, magnesium chloride) FarKl: PREPARATI ZA NADOKNADU TE^NOSTI I ELEKTROLITA Delovanje: Sadr`i elektrolite koji odgovaraju referentnim vrednostima elektrolita u plazmi. Indikacije: gubitak ve}ih koli~ina krvi, izotoni~na ekstracelularna dehidratacija, opekotine. Kontraindikacije: hipertoni~na dehidratacija, hipervolemija, edemi, alkaloza, sr~ana dekompenzacija. Ne`eljena dejstva: v. Ringerov rastvor Interakcije: ne me{ati sa rastvorima koji sadr`e fosfate i karbonat. Doziranje: individualno; i.v. infuzija do 3.000 mL/dan. Upozorenje: ne primenjuje se kod novoro|en~adi i dece, potrebna je pa`nja pri primeni kod sr~ane dekompenzacije, pratiti koncentraciju elektrolita u serumu i ravnote`u te~nosti. Registrovani lekovi: JONOLAKTAT - Hemomont, R. Srbija
B05BB02 glukoza, natrijum hlorid (Glucose, sodium chloride) FarKl: PREPARATI ZA NADOKNADU TE^NOSTI I ELEKTROLITA Indikacije: izotoni~na i hipertoni~na dehidratacija, parenteralna ishrana, kao osnovni rastvor za primenu kompatibilnih lekova i elektrolita u vidu infuzije. Kontraindikacije: hipervolemija, hiperglikemija, hiperosmolarna koma, intolerancija glukoze, hipernatrijemija, hiperhloremija, in-
B
164
B
specijalni deo
suficijencija srca i bubrega, kao i edemi plu}a i mozga. Ne`eljena dejstva: mo`e do}i do poreme}aja koli~ine te~nosti i koncentracije elektrolita uz edem, hipokalijemiju, hipomagnezijemiju i hipofosfatemiju. Interakcije: ne davati istovremeno sa transfuzijom krvi (hemoliza), ne me{ati sa cijanokobalaminom, kanamicinom i varfarinom. Doziranje: individualno; i.v. inf. naj~e{}e 500-1.000 mL/dan uz prose~nu brzinu kapanja 80 kapi/min (oko 250 mL/sat). Maks. 2.000 mL/dan. Predoziranje: mo`e izazvati hiperglikemiju, hiperbilirubinemiju, plu}ni i generalizovani edem, hipernatrijemiju. Ravnote`a se uspostavlja poja~anim izlu~ivanjem natrijuma (primena diuretika) uz nadoknadu vode, dodatkom 10-15 mmol/dan i.v. hipotoni~nog rastvora natrijum hlorida. Mo`e se javiti i potreba za dijalizom (koncentracija natrijuma ve}a od 200 mmol/L). Upozorenje: opreznost je potrebna u hipokalijemiji, hipertoniji i hiperhidrataciji. Potrebno pra}enje glikemije u krvi, elektrolita, nivoa fosfata uz dovoljan unos kalijuma. Kod primene u trudno}i, postoji opasnost hiperinsulinemije u fetusu, zbog primene glukoze. Registrovani lekovi: NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE CUM GLUCOSO - Hemofarm koncern, R. Srbija NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE CUM GLUCOSO - Hemomont, R. Srbija
B05BC
Rastvori za osmotsku diurezu B05BC01 manitol (Mannitol) FarKl: DIURETIK (OSMOTSKI) Delovanje: manitol spada u osmotske diuretike i to je {e}er niske molekulske mase koji se zadr`ava u ekstracelularnoj te~nosti. Ve} u malim koli~inama, izaziva diurezu. Diureti~ko delovanje zasniva se na izazivanju brze glomerularne filtracije. Indikacije: profilaksa i terapija insuficijencije bubrega koja nastaje usled operacija, povreda, te{kih iskrvavljenja, gubitka plazme kod opekotina ili povreda, kod trovanja barbituratima, salicilatima; kod povi{enog intrakranijalnog pritiska usled povreda glave, edema mozga, kod insuficijencije jetre, dijabeti~ke kome, operacije mozga, akutnog napada glaukoma. Kontraindikacije: edem plu}a, kongestivna sr~ana insuficijencija. Ne`eljena dejstva: suvo}a usta, `e|, glavobolja, mu~nina, povi{enje telesne temperature. Reakcije preosetljivosti su vrlo retke.
Interakcije: v. Poglavlje III. Manitol se ne sme me{ati sa krvlju, niti davati kroz iste infuzione sisteme Doziranje: zavisi od indikacije; spre~avanje anurije: po~etna doza iznosi 200 mL manitola 20% (manitol test), pa ukoliko se uspostavi diureza od 20-50 mL/h u toku 3 ~asa nastavlja se sa davanjem u trajanju 6-8 ~asova, maks. 1.000 mL u toku 24 ~asa; smanjenje intrakranijalnog i intraokularnog pritiska: prose~no se daje 5 mL/kg telesne mase 20% rastvor u toku 10-15 minuta. Upozorenje: ukoliko se pojave kristali u rastvoru, rastvori se zagrevanjem na vodenom kupatilu na 50 °C, a zatim pre primene ohladiti na sobnu temperaturu. Ne daje se trudnicama i dojiljama. Registrovani lekovi: MANITOL - Hemofarm koncern, R. Srbija MANITOL - Hemomont, R. Srbija MANITOL - Zdravlje, R. Srbija MANITOL - Zorka Pharma, R. Srbija
B05C B05CX
Rastvori za ispiranje Ostali rastvori za ispiranje
B05CX10 manitol, sorbitol (Mannitol, sorbitol) FarKl: RASTVOR ZA ISPIRANJE MOKRA]NE BE[IKE Delovanje: rastvor za urolo{ko ispiranje. Indikacije: ispiranje mokra}ne be{ike za vreme urolo{kih operacija, kao {to su transuretralna resekcija prostate, tumor mokra}ne be{ike, suprapubi~ne prostatektomije, citoskopski pregledi i dr. Kontraindikacije: Ne primenjuje se kod odoj~adi i male dece. Ne`eljena dejstva: nisu poznate, ukoliko se primenjuje prema uputstvima. Interakcije: nisu poznate. Doziranje: prose~no 30-50 l rastvora za intraoperativno ispiranje mokra}ne be{ike. Upozorenje: zbog sadr`aja sorbitola, potrebno je isklju~iti postojenje nasledne netolerancije fruktoze ili nedostatak fruktoza - 1, 6 difosfataze. Registrovani lekovi: ISPIROL - Hemofarm koncern, R. Srbija
B05D
Rastvori za peritoneumsku dijalizu
Opis: rastvori za peritoneumsku dijalizu sni`avaju koncentraciju ureje i kreatinina u krvi, pove}avaju}I njihov klirens kroz membranu peritoneuma kod bolesnika sa terminalnom fazom renalne insuficijencije. Pri tom se ne naru{ava sastav i odnosi ostalih sastojaka krvne plazme. Efikasnost dijalize se pove}ava
B krv i krvotvorni organi (lekovi za le~enje bolesti krvi i krvotvornih organa) 165
sa volumenom primenjenog rastvora, a optimalno je kad se koristi 8-10 l/dan. Osnovna karakteristika ovih rastvora je postizanje kontinuirane, neprekidne dijalize.
B05DA Izotoni~ni rastvori B05DA.. natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza (Sodium chloride, sodium lactate , potassium chloride, calcium chloride, magnesium chloride, glucose) FarKl: RASTVOR ZA PERITONEUMSKU DIJALIZU Delovanje: v. uvod. Indikacije: terminalni stadijum insuficijencije bubrega. Kontraindikacije: abdominalne perforacije, peritonitis, izlivi u trbu{noj duplji, nedavne operacije u trbu{noj duplji, hernija, zapaljenje plu}a, kaheksija i hipokalijemija. Ne`eljena dejstva: se javljaju u vidu lokalnih tegoba (ose}aj napetosti, rastezanja i bola, bolovi u ramenima, ote`ano disanje zbog pritiska na dijafragmu, proliv ili zatvor), a pri dugotrajnoj primeni razvijaju se meteboli~ki poreme}aji (gubitak proteina, pove}anje triglicerida, gubitak vitamina B kompleksa uklju~uju}I i folnu kiselinu, gubitak gvo`|a). Peritonitis je najozbiljnija komplikacija i posledica je uno{enja infekcije pri rukovanju sistemima, te je naj~e{}i razlog za prekid terapije. Interakcije: nisu poznate. Doziranje: odrasli - uobi~ajena pojedina~na doza je 2 l, a na 4-8 sati se rastvor ispu{ta iz trbu{ne duplje i zamenjuje novom dozom od 2 l; deca - doza se uskla|uje sa uzrastom. Upozorenje: kesa sa rastvorom ne sme biti o{te}ena. Rastvor primeniti samo ako je bistar. Pre upotrebe, zagrejati rastvor na temperaturu tela, a ~uvati ga na temperaturi ispod 25 °C. Kod dijabeti~ara, dnevnu dozu insulina treba uskladiti sa uno{enjem glukoze putem rastvora. Registrovani lekovi: CAPD 2 - Hemofarm koncern, R. Srbija CAPD 2 ANDY - Hemofarm koncern, R. Srbija CAPD 2K - Hemofarm koncern, R. Srbija CAPD 4 - Hemofarm koncern, R. Srbija CAPD 4 ANDY - Hemofarm koncern, R. Srbija CAPD 4K - Hemofarm koncern, R. Srbija
B05DB Hipertoni~ni rastvori B05DB.. kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, natrijum hlorid, natrijum laktat, sorbitol (Calcium chloride, magnesium chloride, sodium chloride, sodium lactate, sorbitol) FarKl: RASTVOR ZA PERITONEUMSKU DIJALIZU
B05DB.. natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza Registrovani lekovi: CAPD 3 - Hemofarm koncern, R. Srbija CAPD 3 ANDY - Hemofarm koncern, R. Srbija CAPD 3K - Hemofarm koncern, R. Srbija
B05D...
natrijum hlorid, natrijum laktat, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza
Registrovani lekovi: BALANCE - Fresenius Med. Care, Nema~ka CAPD 17 - Fresenius Med. Care, Nema~ka CAPD 18 - Fresenius Med. Care, Nema~ka CAPD 19 - Fresenius Med. Care, Nema~ka CAPD 2 Stay safe - Fresenius Med. Care, Nema~ka CAPD 3 Stay safe - Fresenius Med. Care, Nema~ka CAPD 4 Stay safe - Fresenius Med. Care, Nema~ka CAPD 17 Stay safe - Fresenius Med. Care, Nema~ka CAPD 18 Stay safe - Fresenius Med. Care, Nema~ka CAPD 19 Stay safe - Fresenius Med. Care, Nema~ka DIANEAL PD4 - Baxter AG, [vajcarska GAMBROSOL trio - Gambro Lundia AB, [vedska
B05D...
natrijum hlorid, natrijum laktat, kalcijum hlorid, aminokiseline
Registrovani lekovi: NUTRINEAL PD4 - Baxter AG, [vajcarska
B
166
specijalni deo
B05D...
B
ikodekstrin, natrijum hlorid, natrijum laktat, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid
Registrovani lekovi: EXTRANEAL - Baxter AG, [vajcarska
B05X
B05XA
Rastvori za intravensku primenu, kao dopunska terapijska sredstva Rastvori elektrolita
Opis: primenjuju se radi korekcije elektrolita u krvotoku. Deficit natrijuma, kalijuma, hlorida, magnezijuma, fosfata i vode mo`e biti pojedina~an ili u kombinaciji, sa ili bez poreme}aja acido - bazne ravnote`e. Primena rastvora elektrolita u fiksnim kombinacijama danas se smatra diskutabilnom, te su preporuke usmerene na primenu pojedina~nih rastvora elektrolita uz, eventualno, kombinovanje samo u jasno definisanim slu~ajevima.
B05XA01 kalijum hlorid (Potassium chloride) FarKl: RASTVOR ELEKTROLITA Delovanje: nadoknada deficita elektrolita. Indikacije: prevencija i korekcija deficita kalijuma, hipokalijemija (sa ili bez hipohloremije), hipokalijemi~na i hipohloremi~na alkaloza. Kontraindikacije: hiperkalijemija, bubre`na insuficijencija sa oligurijom, anurijom i azotemijom, Adisonova bolest, akutna dehidratacija, acidoza (osim dijabeti~ke acidoze), te{ke opekotine. Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, proliv. Pri i.v. primeni rastvora kalijum hlorida koji sadr`i 30 mmol/L kalijuma ili vi{e, javlja se bol i flebitis. Interakcije: posebna opreznost potrebna je kod bolesnika koji primaju antagoniste aldosterona, zatim ACE inhibitore, diuretike koji {tede kalijum, nesteroidne antireumatike kao i beta-adrenergi~ke blokatore, glikozide digitalisa. Kalijum hlorid je inkompatibilan sa amfotericinom, amikacinom i dobutaminom i ne treba me{ati u istoj boci. Doziranje: Doza je individualna i zavisi od klini~ke i laboratorijske procene. Odrasli: 2025 mmol (1,49-1,86 g KCl)/sat, a maks. 100150 mmol (7,45-11,18 g KCl)/dan. Predoziranje: Znaci intoksikacije su smetenost, smetnje sluha, slabost i parestezija u nogama, pad krvnog pritiska, pojava sr~anih aritmija i bloka, kao i drugih EKG abnormalnosti, hiperkalijemija, mi{i}na slabost, paraliza, hipotenzija. Potecijalno fatalna hiperkalijemija mo`e se razviti brzo i biti asimptomatska. Le~enje se sprovodi primenom infuzije koncentrovane glukoze sa insulinom, eventu-
alno uz dodatak bikarbonata, naro~ito u acidozi. Hiperkalijemija se mo`e korigovati i primenom rastvora natrijum hlorida kao i hemodijalizom. Upozorenje: neophodno je promu}kati rastvor pre upotrebe, kako se ne bi stvorio talog koncentrovanog KCl na dnu rastvora za infuziju. Mora se primenjivati polako i oprezno, uz kontrolu vrednosti kalijuma i kontrolu EKG.
B05XA02 natrijum hidrogenkarbonat (Sodium bicarbonate) FarKl: RASTVOR ELEKTROLITA Indikacije: te`a metaboli~ka acidoza (kod insuficijencije bubrega, {e}erne bolesti, u stanjima cirkulatorne insuficijencije i dehidracije, kao i u te{koj primarnoj laktacidozi), hiperkalijemija, hiperhloremi~na hiponatrijemija, trovanje salicilatima i barbituratima, renalna tubularna acidoza, cistinurija, respiratorna acidoza. Kontraindikacije: hipernatrijemija, hipokalijemija, hipokalcijemija, metaboli~ka i respiratorna alkaloza, hipoventilacija, anurija, oligurija, hipertenzija. Ne`eljena dejstva: kompenzacijska hiperventilacija, te{ka hipokalijemija, hipernatrijemija, alkaloza, tetanija i plu}ni edem. Interakcije: ne sme se me{ati sa rastvorima koji sadr`e fosfate, jone kalcijuma, magnezijuma i soli alkaloida, cisplatin, dobutamin, labetalol ili oksitetraciklin. Posebna opreznost je potrebna kod bolesnika koji primaju kortikosteroide. Hipohloremi~na alkaloza posledica je istovremene primene diuretika kao {to su bumetanid, furosemid i tiazidni diuretici. Doziranje: je individualno i zavisi od stepena acidoze. Primenjuje se u i.v. infuziji sam ili uz ugljene hidrate, a u hitnim slu~ajevima, rastvor se mo`e injicirati nerazre|en polagano i.v. Doza koju treba primeniti, izra~unava se prema formuli: 8,4% natrijum hidrogenkarbonata (ml) = deficit hidrogenkarbonata (mmol/l) x 0,3 kg telesne mase U po~etku se sme davati samo 50% izra~unate koli~ine uz maks. brzinu od 25 kapi/min. Predoziranje: mo`e nastati usled prebrze primene, {to dovodi do metaboli~ke alkaloze (usporeno disanje, mi{i}na slabost, konvulzije, razdra`ljivost, tetanija) tada se prekida primena, a simptomi se privremeno mogu ubla`iti uobi~ajenim postupcima, a u te`im slu~ajevima primenom kalcijum glukonata. Kod te{ke alkaloze preporu~uje se i.v. primena amonijum hlorida.
B krv i krvotvorni organi (lekovi za le~enje bolesti krvi i krvotvornih organa) 167
Upozorenje: opreznost je potrebna kod bolesnika sa smanjenom funkcijom jetre i srca, kao i cirozom jetre. Ne{kodljivost primene, za vreme trudno}e, nije dokazana. Tokom davanja infuzije, potrebna je kontrola elektrolita, acido - bazne ravnote`e i pH krvi.
{tanja srca, hipotenzije. Posebna opreznost je potrebna kod hipokalijemije, hipertonije. Potrebna je kontrola elektrolita, acido - bazne ravnote`e i koli~ine te~nosti u organizmu. Obratiti pa`nju na koncentraciju i dovoljan unos kalijuma.
Registrovani lekovi: NATRIUM BICARBONAT FRESENIUS 8,4% Fresenius Kabi GmbH, Austrija
Registrovani lekovi: 0,9% w/v SODIUM CHLORIDE INTRAVENOUS INFUSION - B.Braun Melsungen AG, FIZIOLO[KI RASTVOR - Zorka Pharma, R. Srbija NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE - Hemofarm koncern, R. Srbija NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE - Hemomont, R. Srbija NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE - Sana Hammeum, R. Srbija NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE - Zdravlje, R. Srbija NATRIJUM HLORID - Zdravlje, R. Srbija SODIUM CHLORIDE - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
B05XA03 natrijum hlorid (Sodium chloride) FarKl: RASTVOR ELEKTROLITA Delovanje: U~estvuje u odr`avanju acido bazne ravnote`e, kao i funkcije nervnih i mi{i}nih }elija. Joni natrijuma su osnovni katjoni ekstracelularne te~nosti, pa zajedno sa jonima hlora, imaju va`nu ulogu u odr`avanju osmotskog pritiska. Indikacije: hiponatrijemija i hipokalijemija, izotoni~na dehidratacija, hipovolemi~na dehidratacija, hipovolemi~ki {ok, metaboli~ka alkaloza. Kontraindikacije: hipertoni~ka dehidratacija, hipervolemija, hipernatrijemija, hiperhloremija, akutna insuficijencija bubrega, dekompenzacija srca, metaboli~ka acidoza, edem plu}a i mozga. Ne`eljena dejstva: neravnote`a elektrolita mo`e dovesti do nastanka perifernih edema. Interakcije: pri me{anju sa drugim lekovima treba koristiti sve`e pripremljene rastvore, jer se stajanjem mogu razviti nerastvorna jedinjenja. Doziranje: individualno, zavisi od klini~kog stanja i starosti bolesnika kao i potreba. Odraslima se obi~no daje oko 1.000 mL rastvora, a maks. 2.500-3.000 mL/dan. Prose~na brzina davanja je 80 kapi/min (oko 250 mL/h), a maks. 180 kapi/min (oko 550 mL/h). Deci se kod dehidracije sa {okom u po~etku daje 20-30 mL/kg telesne mase/dan. 10% rastvor natrijum hlorida primenjuje se samo razre|en kao dodatak infuzionom rastvoru ugljenih hidrata i elektrolita. Doziranje je individualno. Odraslima se daje 60-90 mmol, a u slu~aju potrebe, mo`e se pove}ati do 180 mmol. Predoziranje: mo`e izazvati plu}ni edem, generalizovane edeme, hipernatrijemiju (hiperreaktivnost, konfuzija, uko~enost, konvulzije i koma). Ravnote`a se uspostavlja poja~anim izlu~ivanjem natrijuma (diuretici) uz nadoknadu vode za injekcije, dodatkom 10-15 mmol/dan i.v. hipotoni~nog rastvora natrijum hlorida. Dijaliza mo`e biti neophodna kod bolesnika sa ozbiljnim bubre`nim o{te}enjem ili ako je koncentracija natrijuma u serumu ve}a od 200 mmol/l. Upozorenje: ograni~iti primenu u slu~aju znatnijeg izostanka bubre`ne funkcije, popu-
B05XC..
vitamini
FarKl: VITAMINI Registrovani lekovi: SOLUVIT N - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
B05Z B05ZA
Rastvori za hemodijalizu i hemofiltraciju Rastvori za hemodijalizu, koncentrovani
Opis: Upotreba rastvora za dijalizu je nu`na, pogotovo pri visokoproto~noj dijalizi. Voda za dijalizu mora odgovarati farmakopejskim zahtevima, a rastvori za dijalizu, moraju biti bakteriolo{ki i hemijski ~isti. Prednost bikarbonatne nad acetatnom dijalizom je dokazana. Alkalni rastvor (u sastavu bikarbonatne dijalize) veoma je pogodan za bakteriolo{ko zaga|enje, {to se izbegava neposrednom pripremom rastvora. Nova saznanja ukazuju na nu`nost prisustva glukoze u dijalizatu, naro~ito kod dece, starijih i pothranjenih bolesnika.
B05ZA.. natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, natrijum acetat (Sodium chloride, potassium chloride, calcium chloride, magnesium chloride, sodium acetate) FarKl: KONCENTROVANI RASTVOR ZA DIJALIZU Indikacije: akutna i hroni~na bubre`na insuficijencija; akutno trovanje salicilatima, fenobarbitonom, metanolom, etilenglikolom i litijumom.
B
168
specijalni deo
B05ZA.. natrijum hidrogenkarbonat (Sodium hydrogencarbonate)
B
FarKl: KONCENTROVANI RASTVOR ZA DIJALIZU (alkalni) Registrovani lekovi: C.A.3P - Zdravstveni centar "Toplica", R. Srbija KONCENTROVANI RASTVOR ZA BIKARBONAT HEMODIJALIZU B6 - Zorka Pharma, R. Srbija NATRIJUM BIKARBONAT - Zdravlje, R. Srbija NATRIJUM HIDROGENKARBONAT - Hemofarm koncern, R. Srbija
B05ZA.. natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, sir}etna kiselina (Sodium chloride, potassium chloride, calcium chloride, acetic acid) FarKl: KONCENTROVANI RASTVOR ZA DIJALIZU (kiseli) KONCENTROVANI RASTVOR ZA BIKARBONAT HEMODIJALIZU B6 KISELI KONCENTRAT - Zorka Pharma, R. Srbija
B06
OSTALA HEMATOLO[KA SREDSTVA
B06A
Ostala hematolo{ka sredstva B06AA Enzimi B06AA02 fibrinolizin, dezoksiribonukleaza (gove|a) (Fibrinolysin, desoxyribonuclease) FarKl: DERMATIK ENZIMSKI Opis: To je protein male molekulske mase, koji je, u obliku pra{ka, vrlo stabilan. U rastvoru gubi svoju enzimsku aktivnost u toku 6-8 ~asova.
Delovanje: liti~ki enzimi uklanjaju fibrinske mase, inaktivi{u faktore koagulacije V i VII i spre~avaju dalju lokalnu koagulaciju, a ne deluju na kolagen. Odsustvo fibrinskih tromba, celularnih nekroti~nih masa, bakterijskih enzima i toksina omogu}ava procese zara{}ivanja u o{te}enom tkivu. Indikacije: hirur{ke rane, ulcerativne lezije, opekotine drugog i tre}eg stepena, epiziotomija, cervicitis, inficirane rane. Kontraindikacije: alergijske reakcije na enzimske komponente. Ne`eljena dejstva: su retka i ispoljavaju se kao lokalna hiperemija, prolazno pe~enje i bol na mestu aplikacije. Interakcije: ne treba kombinovati sa agensima koji talo`e proteine (srebro nitrat) i antisepticima koji inaktivi{u enzime. Doziranje: primenjuje se lokalno u obliku masti i rastvora, nekoliko puta dnevno. Registrovani lekovi: FIBROLAN - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD
B06AA.. mukopolisaharidaza (Mucopolysaccharidasa) FarKl: ENZIM Delovanje: Ima specifi~no dejstvo na mukopolisaharid hijaluronsku kiselinu (osnovna supstanca "tkivni cement" me|u}elijskog prostora). Razmek{ava kolagen vezivnog tkiva i tkivo postaje propustljivije za te~nost. Indikacije: hipertrofi~ki o`iljci i keloidi, hematomi, posttraumatski i postoperativni edemi, lipodistrofija. Kontraindikacije: preosetljivost na hijaluronidazu, maligne promene. Ne`eljena dejstva: crvenilo i svrab na mestu aplikacije i senzibilizacija ko`e. Doziranje: ampule: svaki ili svaki drugi dan 100 i.j. i.m.; krem: 1-3 puta dnevno; supozitorije: 1-2 dnevno.
169
C 2.4
KARDIOVASKULARNI SISTEM
170
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
C
KARDIOVASKULARNI SISTEM (LEKOVI KOJI DELUJU NA KARDIOVASKULARNI SISTEM)
C01 C01A C01AA C01AB C01AC C01AX C01B C01BA C01BB C01BC C01BD C01BG C01C C01CA C01CE C01CX C01D C01DA C01DB C01DX C01E C01EA C01EB C01EX C02 C02A C02AA C02AB C02AC C02B C02BA C02BB C02BC C02C C02CA C02CC C02D C02DA C02DB C02DC C02DD C02DG C02K C02KA C02KB C02KC C02KD C02KX C02L C02LA C02LB C02LC C02LE C02LF C02LG C02LK
TERAPIJA BOLESTI SRCA sr~ani glikozidi glikozidi digitalisa glikozidi scile glikozidi strofantusa ostali sr~ani glikozidi antiaritmici, grupe I i III antiaritmici, grupa I A antiaritmici, grupa I B antiaritmici, grupa I C antiaritmici, grupa III ostali antiaritmici grupe I
STIMULANSI SR^ANOG RADA, ISKLJU^UJU]I SR^ANE GLIKOZIDE adrenergi~ka i dopaminergi~ka sredstva inhibitori fosfodiesteraze ostali stimulansi sr~anog rada vazodilatatori u terapiji bolesti srca organski nitrati hinolonski vazodilatatori ostali vazodilatatori u terapiji bolesti srca ostali preparati u terapiji bolesti srca prostaglandini ostali preparati u terapiji bolesti srca ostali kombinovani proizvodi u terapiji bolesti srca
ANTIHIPERTENZIVI antiadrenergici, centralnog delovanja alkaloidi rauvolfije metildopa agonisti imidazolinskih receptora antiadrenergici, blokatori ganglija derivati sulfonijuma sekundarni i tercijarni amini biskvaternerna amonijum jedinjenja antiadrenergici s perifernim delovanjem antagonisti alfa-adrenergi~kih receptora derivati gvanidina lekovi koji deluju na glatke mi{i}e krvnih sudova derivati tiazida derivati hidrazinoftalazina derivati pirimidina derivati nitrofericijanida derivati gvanidina ostali antihipertenzivi alkaloidi, isklju~uju}i alkaloide rauvolfije inhibitori tirozin hidroksilaze inhibitori monoaminooksidaze (MAO) antagonisti serotonina ostali antihipertenzivi antihipertenzivi i diuretici u kombinaciji alkaloidi rauvolfije i diuretici u kombinaciji metildopa i diuretici u kombinaciji agonisti imidazolinskih receptora u kombinaciji sa diureticima blokatori alfa-adrenergi~kih receptora i diuretici derivati gvanidina i diuretici derivati hidrazinoftalazina i diuretici alkaloidi, isklju~uju}i alkaloide rauvolfije, u kombinaciji sa diureticima
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
C02LL C02LN C02LX C02N C03 C03A C03AA C03AB C03AH C03AX C03B C03BA C03BB C03BC C03BD C03BK C03BX C03C C03CA C03CB C03CC C03CD C03CX C03D C03DA C03DB C03E C03EA C03EB C04 C04A C04AA C04AB C04AC C04AD C04AE C04AF C04AX C05 C05A C05AA C05AB C05AD C05AX C05B C05BA C05BB C05BX C05C C05CA C05CX C07 C07A C07AA C07AB C07AG C07B C07BA C07BB C07BG C07C C07CA C07CB C07CG
171
inhibitori MAO i diuretici antagonisti serotonina i diuretici ostali antihipertenzivi i diuretici kombinacije antihipertenziva u okviru grupe C02
DIURETICI slabi diuretici, tiazidi tiazidi, monokomponentni tiazidi i kalijum u kombinaciji tiazidi, kombinacije sa psiholepticima i/ili analgeticima tiazidi, kombinacije sa drugim lekovima slabi diuretici, isklju~uju}i tiazide sulfonamidski diuretici, monokomponentni sulfonamidski diuretici i kalijum u kombinaciji `ivini diuretici derivati ksantina sulfonamidski diuretici, kombinacije sa drugim lekovima ostali slabi diuretici sna`ni diuretici (Henleove petlje) sulfonamidski diuretici, monokomponentni sulfonamidski diuretici i kalijum u kombinaciji derivati ariloksisir}etne kiseline derivati pirazolona ostali sna`ni diuretici diuretici koji {tede kalijum antagonisti aldosterona ostali diuretici koji {tede kalijum kombinacije diuretika koji {tede kalijum sa ostalim diureticima tiazidni diuretici i diuretici koji {tede kalijum sna`ni diuretici i diuretici koji {tede kalijum
PERIFERNI VAZODILATATORI periferni vazodilatatori derivati 2-amino-1-feniletanola imidazolinski derivati nikotinska kiselina i derivati derivati purina ergot alkaloidi enzimi ostali periferni vazodilatatori
VAZOPROTEKTIVI lokalna antihemoroidna sredstva proizvodi koji sadr`e kortikosteroide proizvodi koji sadr`e antibiotike proizvodi koji sadr`e lokalne anestetike ostala lokalna antihemoroidalna sredstva antivarikozna terapija heparin ili heparinoidi za lokalnu primenu lokalna injekciona skleroziraju}a sredstva ostala skleroziraju}a sredstva sredstva za stabilizaciju kapilara bioflavonoidi ostala sredstva za stabilizaciju kapilara
BLOKATORI BETA-ADRENERGI^KIH RECEPTORA beta-adrenergi~ki blokatori blokatori beta-adrenergi~kih receptora, neselektivni blokatori beta-adrenergi~kih receptora, selektivni blokatori alfa- i beta-adrenergi~kih receptora beta-adrenergi~ki blokatori i tiazidi neselektivni beta-adrenergi~ki blokatori i tiazidi selektivni beta-adrenergi~ki blokatori i tiazidi alfa- i beta-adrenergi~ki blokatori i tiazidi beta-adrenergi~ki blokatori i drugi diuretici neselektivni beta-adrenergi~ki blokatori i drugi diuretici selektivni beta-adrenergi~ki blokatori i drugi diuretici alfa- i beta-adrenergi~ki blokatori i drugi diuretici
C
172
C
specijalni deo
C07D C07DA C07DB C07E C07EA C07EB C07F C07FA C07FB C08 C08C C08CA C08CX C08D C08DA C08DB C08E C08EA C08EX C08G C08GA C09 C09A C09AA C09B C09BA C09BB C09C C09CA C09D C09DA C09X C09XA C10 C10A C10AA C10AB C10AC C10AD C10AX
beta-adrenergi~ki blokatori, tiazidi i drugi diuretici neselektivni beta-adrenergi~ki blokatori, tiazidi i drugi diuretici selektivni beta-adrenergi~ki blokatori, tiazidi i drugi diuretici beta-adrenergi~ki blokatori i vazodilatatori neselektivni beta-adrenergi~ki blokatori i vazodilatatori selektivni beta-adrenergi~ki blokatori i vazodilatatori beta-adrenergi~ki blokatori i drugi antihipertenzivi neselektivni beta-adrenergi~ki blokatori i drugi antihipertenzivi selektivni beta-adrenergi~ki blokatori i drugi antihipertenzivi
BLOKATORI KALCIJUMSKIH KANALA selektivni blokatori kalcijumskih kanala sa prete`no vaskularnim delovanjem derivati dihidropiridina ostali selektivni blokatori kalcijumskih kanala sa prete`no vaskularnim delovanjem selektivni blokatori kalcijumskih kanala sa direktnim delovanjem na srce derivati fenilalkilamina derivati benzotiazepina neselektivni blokatori kalcijumskih kanala derivati fenilalkilamina ostali neselektivni blokatori kalcijumskih kanala blokatori kalcijumskih kanala i diuretici blokatori kalcijumskih kanala i diuretici
LEKOVI KOJI DELUJU NA RENIN-ANGIOTENZIN SISTEM inhibitori angiotenzin konvertuju}eg enzima (ACE), monokomponentni inhibitori ACE, monokomponentni inhibitori ACE, kombinacije inhibitori ACE i diuretici inhibitori ACE i blokatori kalcijumskih kanala antagonisti receptora angiotenzina II, monokomponentni antagonisti receptora angiotenzina II, monokomponentni antagonisti receptora angiotenzina II, kombinacije antagonisti receptora angiotenzina II i diuretici ostali lekovi koji deluju na renin-angiotenzin sistem inhibitori renina
SREDSTVA KOJA SMANJUJU LIPIDE U SERUMU (HIPOLIPEMICI) lekovi koji smanjuju nivo holesterola i triglicerida inhibitori HMG CoA reduktaze fibrati jonoizmenjiva~ke smole nikotinska kiselina i derivati ostali lekovi koji smanjuju nivo holesterola i triglicerida
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
C C01 C01A
173
KARDIOVASKULARNI SISTEM (LEKOVI KOJI DELUJU NA KARDIOVASKULARNI SISTEM) TERAPIJA BOLESTI SRCA
Sr~ani glikozidi
Opis: Kardiotoni~ki glikozidi (digoksin, digitoksin i drugi) su prirodne supstance koje se dobijaju ekstrahovanjem iz pustikare (Digitalis lanata i Digitalis purpurea) i drugih biljaka. Blokiraju Na+, K+, ATP-azu, glavni transporter jona u membrani ve}ine }elija. Usled toga, dolazi do blage depolarizacije membrane, otvaranja kanala za ulazak jona kalcijuma i inhibicije transporta Ca++ van }elije. Rezultuju}i porast koncentracije jona kalcijuma u citoplazmi slu`i kao okida~ za pove}ano osloba|anje Ca++ iz sarkoplazmatskog retikuluma. Celije miokarda se sada efikasnije kontrahuju: uz isti utro{ak energije, kontrakcija ima ve}u amplitudu. Time se omogu}ava srcu, koje je bolesno, da bolje pumpa krv, pa se simptomi i znaci sr~ane insuficijencije povla~e. Usled boljeg rada srca, dolazi i do smanjenja abnormalno pove}ane aktivnosti simpatikusa kod bolesnika sa uznapredovalim popu{tanjem srca. Usporava se sr~ana frekvencija, smanjuje periferna rezistencija, pove}ava minutni volumen. Kardiotoni~ki glikozidi tako|e usporavaju sprovo|enje impulsa kroz A-V ~vor u srcu. Kardiotoni~ki glikozidi se koriste za le~enje sr~ane insuficijencije, posebno, ako je ona pra}ena fibrilacijom ili flaterom pretkomora. Ovi lekovi stimuli{u oslobadanje acetilholina iz vlakana vagusa: acetilholin usporava sprovo|enje impulsa koji iz pretkomore dospevaju u komore, tj. smanjuje frekvenciju rada komora. Glikozidi digitalisa se zato koriste i za kontrolu (smanjenje) frekvencije sr~anog rada kod flatera i fibrilacije pretkomora. Za le~enje supraventrikularne paroksizmalne tahikardije danas se koristi znatno efikasniji lek adenozin, u vidu i.v. injekcije od 6 mg. Kardiotonici se dobro resorbuju iz gastrointestinalnog trakta. Digoksin se vrlo malo metaboli{e u jetri, i, uglavnom, se neizmenjen elimini{e preko bubrega (t1/2 ¬ 36h). Digitoksin se, posle metabolisanja u jetri, elimini{e preko `u~i (t1/2 ¬ 7 dana). Oba leka se mogu primeniti i oralno i parenteralno. Kod bolesnika sa smanjenom funkcijom bubrega, treba pa`ljivo dozirati digoksin. Da bi ostvarili svoje dejstvo, kardiotoni~ki glikozidi moraju posti}i odre|enu koncentraciju u krvi i ekstracelularnoj te~nosti. Obi~no se ka`e da je bolesnik tada digitalizovan. Do `eljene, terapijske koncentracije, mo`e se sti}i na dva na~ina: (1) takozvanom, postepenom (sporom) digitalizacijom, kada bolesnik od po~et-
ka prima dozu odr`avanja (za digoksin je to 0,25 mg dnevno, oralno), tako da se do terapijske koncentracije sti`e posle oko nedelju dana, i (2) takozvanom brzom digitalizacijom, kada bolesnik primi udarnu dozu odmah (za digoksin je to 0,75 mg i.v. ili 1-1,25 mg oralno), a zatim nastavlja sa dozom odr`avanja (za digoksin 0,25 mg dnevno, oralno), tako da se do terapijske koncentracije sti`e odmah istog dana. Zbog prisustva Na+, K+, ATP-aze u ve}ini }elija, kardiotoni~ki glikozidi imaju mnogo ne`eljenih dejstava. Ona mogu biti kardijalna (A-V blok, koritasta depresija S-T segmenta, pojava komorskih ekstrasistola; ~esto svaka ekstrasistola prati normalni QRS kompleks u EKG-u - takav nalaz nazivamo bigeminija) i ekstrakardijalna (mu~nina, povra}anje, vi|enje `utog haloa oko predmeta, psihoza). Nema kontraindikacija za primenu digoksina u trudno}i i tokom dojenja. Kardiotonici doprinose olak{avanju simptoma bolesnika sa otkazivanjem srca, ali ne uti~u na smrtnost. Bolesnici, le~eni digoksinom, imaju tek manji rizik hospitalizacije zbog otkazivanja srca. Danas je po~etna terapija izbora sr~ane insuficijencije primena inhibitora angiotenzin-konvertuju}eg enzima, koji popravljaju simptome, ali smanjuju i smrtnost bolesnika. Prilikom primene digitalisa posebno treba voditi ra~una o nivou kalijuma u krvi. Hipokalijemija potencira toksi~na dejstva kardiotoni~kih glikozida na srce, pa je treba korigovati ili nadoknadom kalijuma ili primenom diuretika koji {tede kalijum.
C01AA Glikozidi digitalisa C01AA05 digoksin (Digoxin) DDD: O P 0,25 mg FarKl: KARDIOTONIK (GLIKOZID DIGITALISA) Delovanje: v. uvod C01A Indikacije: Kongestivna sr~ana insuficijencija, posebno, ako je pra}ena fibrilacijom ili flaterom pretkomora; supraventrikularna aritmija (atrijalni flater i atrijalna fibrilacija). Kontraindikacije: Aritmije izazvane prethodnom primenom kardiotoni~kih glikozida; poreme}aji atrioventrikularnog sprovo|enja (AV blok II stepena); supraventrikularna aritmija pri WPW sindromu; hipertrofi~na opstruktivna kardiomiopatija; ventrikularna tahikardija. Ne`eljena dejstva: Obuhvataju: razli~ite poreme}aje sr~anog ritma i sprovo|enja (ventrikularne ekstrasistole, atrioventrikularni blok); gastrointestinalne smetnje (gubitak
C
174
C
specijalni deo
apetita, mu~nina, povra}anje, dijareja, abdominalni bol); neurolo{ke poreme}aje (glavobolja, slabost, vrtoglavica, pospanost, smetnje vida, pojava belog ili `utog haloa oko predmeta, promena boje, konfuzija, delirijum, halucinacije). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralna primena: brza digitalizacija: 1-1,5 mg u nekoliko podeljenih doza tokom 24h (prvo se primeni pojedina~na doza od 0,5-0,75 mg, zatim po 0,25 mg 3 puta na 8h, a potom doza odr`avanja). postepena, tj. kumulativna digitalizacija: 0,25 mg dnevno. Doza odr`avanja: 0,0625-0,5 mg dnevno, zavisno od funkcije bubrega i terapijskog odgovora na dozu; uobi~ajena doza odr`avanja je 0,125-0,25 mg dnevno (kod starijih osoba se primenjuju ni`e doze). Intravenska primena: brza digitalizacija: udarna doza od 0,75-1 mg mo`e se dati u infuziji, tokon vi{e ~asova. Deca: odoj~ad: brza digitalizacija se vr{i i.v. ili i.m. 0,03-0,04 mg/kg podeljeno u vi{e pojedina~nih doza ili oralno 0,05 mg/kg podeljeno u vi{e pojedina~nih doza; doza odr`avanja je 0,002-0,005 mg/kg/24h oralno, obi~no podeljeno u dve doze. Prva doza odr`avanja se daje 24h posle prve doze doze za digitalizaciju! Pred{kolska deca: brza digitalizacija vr{i se i.v., i.m. ili oralno 0,01-0,015 mg/kg podeljeno u vi{e pojedina~nih doza; doza odr`avanja je 0,002-0,005 mg/kg/24h oralno, obi~no, podeljeno u dve doze. Predoziranje: Kod predoziranja, mo`e do}i do intoksikacije koja se manifestuje gastrointestinalnim, kardijalnim i neurolo{kim simptomima. Zavisno od te`ine simptoma intoksikacije, neophodno je smanjiti dozu digoksina ili potpuno obustaviti primenu. Date mere mogu biti dovoljne, ukoliko se simptomi intoksikacije manifestuju na nivou gastrointestinalnog trakta, dok pojava kardijalnih simptoma intoksikacije zahteva terapiju prema te`ini klini~ke slike. Kalijum se primenjuje samo u slu~aju hipokalijemije (ne sme se dati kod hiperkalijemije ili ako postoji poreme}aj u AV sprovo|enju). Digoksin-specifi~ni fragmenti antitela mogu se primeniti u slu~ajevima izuzetno te{kog trovanja. Upozorenje: Sve` infarkt miokarda; bolest sinusnog ~vora; oboljenja {titaste `lezde; hipokalijemija; brza i.v. primena (izaziva nauzeju i pove}ava rizik od aritmije). Prilago|avanje doze je potrebno kod pacijenata sa bubre`nom insuficijencijom, starijih osoba i u trudno}i. Registrovani lekovi: DIGOXIN - Remevita D.o.o., R. Srbija
DILACOR - Zdravlje, R. Srbija
C01AA06 lanatozid C (Lanatoside C) DDD: O P 1 mg FarKl: KARDIOTONIK (GLIKOZID DIGITALISA) Delovanje: v. uvod C01A Indikacije: v. digoksin. Kontraindikacije: v. digoksin. Ne`eljena dejstva: v. digoksin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralna primena: brza digitalizacija: 1,5-2 mg dnevno podeljeno u 3 doze. doza odr`avanja: 0,25-1 mg dnevno podeljeno u 2-3 doze. Intravenska primena: brza digitalizacija: 0,8-1,4 mg podeljeno u 2 doze u razmaku od 8h (postizanje terapijskog efekta za 24h). spora digitalizacija: 0,6-0,8 mg dnevno podeljeno u 3 doze (postizanje terapijskog efekta u toku 3-5 dana). doza odr`avanja: 0,4 mg dnevno. Predoziranje: v. digoksin. Upozorenje: v. digoksin.
C01AA08 metildigoksin (Metildigoxin) DDD: O P 0,2 mg FarKl: KARDIOTONIK (GLIKOZID DIGITALISA) Delovanje: v. uvod C01A. Deluje kao i digoksin, ali pokazuje bolju resorpciju posle oralne primene, pa i dejstvo nastupa br`e. Indikacije: v. digoksin. Kontraindikacije: v. digoksin. Ne`eljena dejstva: v. digoksin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralne i parenteralne doze metildigoksina su jednake. Terapija zapo~inje primenom 0,2 mg metildigoksina 3 puta dnevno tokom 2-4 dana ili 0,2 mg 2 puta dnevno tokom 3-5 dana (sporija digitalizacija). Doza odr`avanja: 0,1-0,2 mg na dan (naj~e{ce 0,15-0,2 mg na dan). Predoziranje: v. digoksin. Upozorenje: v. digoksin. Registrovani lekovi: DIMEKOR - Galenika A.D., R. Srbija
C01B
Antiaritmici, grupe I i III
Opis: Aritmije predstavljaju poreme}aj normalnog sinusnog ritma rada srca (oko 70-80 kontrakcija u minuti). Vrste aritmija su: eks-
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
trasistole, tahikardija, flater i fibrilacija; u zavisnosti od lokalizacije, mogu biti pretkomorske i komorske. Aritmije najce{}e nastaju iz dva razloga: (1) deo srca koji je zahva}en nekim patolo{kim procesom (npr. ishemijom, infekcijom, itd.) usled destabilizacije }elijskih membrana miocita dobije svojstvo automatizma, tj. spontano generi{e akcione potencijale koji se {ire na celo srce i prouzrokuju abnormalne kontrakcije; (2) pri {irenju depolarizacije iz SA-~vora uobi~ajenim putevima, na nekom mestu (usled patolo{kog procesa) njeno {irenje mo`e biti zna~ajno usporeno. Talas depolarizacije obilazi oko takvog mesta kao oko prepreke, a kroz samo "bolesno" mesto {iri se vrlo usporeno. Kada talas depolarizacije, najzad, pro|e kroz to mesto, on nailazi na zdravi miokard koji je ve} prestao da bude refrakteran, tj. mo`e ponovo da se depolari{e. Nastaje sada novi, prevremeni talas depolarizacije i nova, prevremena kontrakcija srca. Taj novi talas depolarizacije, tako|e, usporeno putuje kroz "bolesno" mesto, i ceo ciklus se ponavlja. Ovakav mehanizam nastanka aritmija naziva se "fenomen ponovnog ulaska" (engleski: "re-entry phenomenon"). Antiaritmici su lekovi koji spre~avaju i le~e aritmije. Prema mehanizmu dejstva, dele se na 4 grupe. U prvoj grupi nalaze se lekovi koji blokiraju kanale za jon natrijuma i tako ote`avaju nastanak depolarizacije (ka`e se za njih da "stabilizuju" membranu). Mada oni deluju na Na+ kanale u svim delovima srca, znatno ja~e blokiraju kanale u delovima srca, koji se ~e{}e depolari{u, - a to su, upravo, delovi srca zahva}eni patolo{kim procesom (to je tzv. blokada zavisna od upotrebe - engleski: "use dependent blockade"). U zavisnosti od toga kako deluju na du`inu akcionog potencijala, dele se na 3 podgrupe: IA - lekovi koji produ`avaju akcioni potencijal - hinidin, prokainamid i dizopiramid. IB - lekovi koji skra}uju akcioni potencijal lidokain, meksiletin i fenitoin. IC - lekovi koji ne uti~u na du`inu akcionog potencijala - enkainid i flekainid. Lekovi iz IA grupe su vrlo efikasni, ali imaju dosta ne`eljenih dejstava. Svi deluju negativno inotropno i svi mogu prouzrokovati aritmije, ako se neadekvatno doziraju. Hinidin ima izra`ena centralna ne`eljena dejstva (zujanje u u{ima, vrtoglavica i stanje sli~no pijanstvu), deluje toksi~no na kostnu sr` i mo`e izazvati karakteristi~nu komorsku tahikardiju koja u EKG-u izgleda kao niz {iljaka francuski: "torsade de pointes"). Prokainamid kod osoba, koje sporo razgra|uju ovaj lek (tzv. spori acetilatori), mo`e izazvati sindrom sli~an sistemskom lupus erythematodes-u. Dizopiramid ima izra`ena antimuskarinska ne`eljena dejstva (suva usta, opstipacija, retencija urina, itd.).
175
Lekovi iz IB grupe su najbezbedniji za primenu (nemaju negativno inotropno dejstvo na miokard), ali ako se predoziraju, mogu izazvati ekscitaciju centralnog nervnog sistema (konfuzija, konvulzije) i aritmije. Lekovi iz IC grupe se danas, izuzetno, retko koriste, jer kod malog (ali zna~ajnog) broja bolesnika izazivaju pojavu fatalnih aritmija. U II grupi antiaritmika nalaze se beta-adrenergi~ki blokatori (propranolol, atenolol i dr.) koji smanjuju aritmogeno dejstvo adrenergi~kog nervnog sistema na srce. U III grupi su lekovi koji produ`avaju akcioni potencijal, najverovatnije, blokadom kanala za K+. To su amiodaron, bretilijum i sotalol. Sotalol, osim toga, blokira i beta-adrenergi~ke receptore. Produ`enjem akcionog potencijala, produ`ava se i refrakterni period, tako da se re-entry mehanizam prekida. Lekovi iz ove grupe, kao i svi drugi antiaritmici i sami mogu ponekad izazvati aritmije. Bretilijum izaziva jo{ muku, povra}anje i ortostatsku hipotenziju. U IV grupi antiaritmika su blokatori kanala za kalcijum (verapamil i diltiazem). Verapamil je kontraindikovan kod Wolff-ParkinsonWhite sindroma i kod komorskih tahiaritmija sa {irokim QRS kompleksom. Poseban antiaritmik je amjodaron. To je lek koji se ~vrsto vezuje za mnoga tkiva i veoma sporo elimini{e iz organizma (t1/2 ≈ 100 dana). Deluje na vi{e nacina: blokadom Na+ i K+ kanala, blokadom beta-adrenergi~kih receptora i blokadom kanala za kalcijum. Amjodaron je najefikasniji od svih antiaritmika, ali je i najtoksi~niji. Mo`e izazvati hipotireozu (zbog joda koji sadr`i u sebi), zamu}enje ro`nja~e, tamnu prebojenost ko`e, opadanje kose, plu}nu fibrozu, o{te}enje jetre, motornu neuropatiju i pogor{anje aritmije. Izbor antiaritmika Za le~enje pretkomorskih aritmija koriste se, pre svega, blokatori kalcijumskih kanala i beta-adrenergi~ki blokatori. Izuzetno se paroksizmalna supraventrikularna tahikardija mo`e prekinuti i.v. primenom adenozina. Za komorske aritmije se prvo koriste antiaritmici iz Ib (najmanje su toksi~ni: lidokain, meksiletin, fenitoin) ili Ia grupe; kod refrakternih oblika aritmija daju se bretilijum i amjodaron. Za le~enje i pretkomorskih i komorskih aritmija koriste se amjodaron, beta-adrenergi~ki blokatori, propafenon, prokainamid, dizopiramid, flekainid i hinidin. Kontraindikacije: Ukoliko postoje smetnje u sprovodenju impulsa u srcu (AV-blok, sindrom bolesnog sinusa i dr.), primena antiaritmika je kontraindikovana, jer dolazi do pogor{anja tih smetnji.
C
176
specijalni deo
C01BA Antiaritmici, grupa IA C01BA02 prokainamid (Procainamide) DDD: O, P 3000 mg
C
FarKl: ANTIARITMIK (KLASA IA) Delovanje: v. uvod C01B. Elektrofiziolo{ka dejstva su sli~na hinidinu, s tim {to prokainamid deluje slabo antiholinergi~ki, i ne blokira a-adrenergi~ke receptore. Farmakokinetiku karakteri{e brza eliminacija. Zbog toga, neophodna je ~esta primena prokainamida, 3-8 puta dnevno. Indikacije: Komorske aritmije, posebno posle infarkta miokarda, atrijalna tahikardija. Kontraindikacije: Te{ka sr~ana insufcijencija, AV blok, hipotenzija, sistemski lupus eritematodes, dojenje, komorska tahikardija 'torsades de pointes'. Ne`eljena dejstva: Kardijalna: depresija miokarda do sr~ane insuficijencije, precipitacija aritmija. Ekstrakardijalna: Nauzeja, dijareja (u 10% pacijenata), osip po ko`i, groznica, sindrom sli~an sistemskom lupusu eritematodesu (pleuritis, perikarditis, artritis), agranulocitoza (0,2%), hepatitis (<5%), psihoza. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: U vidu i.v. infuzije primenjuje se udarna doza do 12mg/kg, brzinom do 0,3 mg/kg/min (uz EKG monitoring), a zatim doza odr`avanja 2-5 mg/min. Posle postizanja kontrole aritmije, oralno se mo`e uzimati 250 mg prokainamida na svakih 4h. Upozorenje: Osobe starije od 65 godina, astma, mijastenija gravis, insuficijencija bubrega i jetre, trudno}a.
C01BA03 dizopiramid (Disopyramide) DDD: O P 400 mg FarKl: ANTIARITMIK, KLASA IA Delovanje: v. uvod C01BA. Blokira natrijumove kanale, produ`ava refrakterni period, u maloj meri blokira kanale za kalcijum, poseduje antiholinergi~ko dejstvo. Indikacije: ventrikularne aritmije, posebno posle infarkta miokarda, supraventrikularne aritmije. Kontraindikacije: II i III stepen sr~anog bloka, nekompenzovana sr~ana insuficijencija, poreme}aj funkcionisanja SA ~vora, glaukom, hipertrofija prostate. Upozorenje: potreban je oprez kod bolesnika sa hipotenzijom ili insuficijencijom srca, hipoglikemijom, ventrikularnom tahikardijom ili fibrilacijom, o{te}enjima jetre i bubrega. Oprez u trudno}i i za vreme dojenja. Ne`eljena dejstva. Kardijalna: negativno inotropno dejstvo na srce, precipitiranje aritmija (komorska tahikardija, komorska fibrilacija). Ekstrakardijalna: ima izra`ena antimuskarin-
ska ne`eljena dejstva (suva usta, opstipacija, retencija urina), hipotenzija, psihoza, depresija, hipoglikemija, holestatska `utica, konfuzija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje. Oralna doza: 300-750 mg dnevno u podeljenim dozama. Parenteralna doza: u vidu spore intravenske injekcije (uz EKG monitoring) daje se 2 mg/kg (maksimalno 150 mg), a zatim se nastavlja intravenska infuzija (0,4 mg/kg/h), maksimalno do 800 mg/dan. Upozorenje: mo`e uticati na psihofizi~ke sposobnosti, pa se ne preporu~uje upravljanje vozilom ili rukovanje ma{inama.
C01BA05 ajmalin (Ajmaline) DDD: O 300 mg FarKl: ANTIARITMIK (KLASA IA) Delovanje: v. uvod C01BA. Ajmalin je alkaloid koji se dobija iz korena biljke Rauwolfia serpentina. Ajmalin blokira brze natrijumove kanale, delimi~no blokira i kalijumove kanale, produ`ava transport jona kalcijuma kroz spore kanale i ispoljava antiholinergicko dejstvo blokadom muskarinskih receptora. Zbog toga, primena ajmalina dovodi do smanjenja nadra`ljivosti, automatizma, produ`enja refrakternih perioda u pretkomorama i komorama, produ`enja trajanja akcionog potencijala i usporenja sprovo|enje u AV ~voru i His-Purkinijevom snopu. Indikacije: Pretkomorske i komorske aritmije. Kontraindikacije: Bradikardija, sr~ani blok, prvi trimestar trudno}e. Ne`eljena dejstva: Op{ta slabost, mu~nina, glavobolja, konvulzije, `mirkanje, holestatska `utica, agranulocitoza. Mogu} je poreme}aj sprovodenja do asistolije. U visokim dozama deluje negativno inotropno, a mo`e izazvati i aritmije i respiratornu depresiju. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Sporom intravenskom injekcijom daje se 1 mg/kg ajmalina, maksimalnom brzinom od 10 mg/min (uz EKG kontrolu). Mo`e se primeniti i intramuskularno, u dozi od 50-150 mg/dan. Upozorenje: Trudno}a, deca, poreme}aji funkcije jetre. Mogu} je uticaj leka na psihofizi~ke sposobnosti.
C01BA08 prajmalin (Prajmaline) DDD: O 30 mg FarKl: ANTIARITMIK (KLASA IA) Delovanje: Prajmalin blokira brze natrijumove kanale, delimi~no blokira i kalijumove kanale, produ`ava transport jona kalcijuma kroz spore kanale. Prajmalin mo`e da se primenjuje oralno, jer se dobro resorbuje i ima
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
poluvreme eliminacije od 6-8h. Prajmalin se najve}im delom elimini{e u obliku metabolita putem `u~i, a oko tre}ine primenjene doze, izlu~i se u nepromenjenom obliku putem urina. Indikacije: Pretkomorske I komorske aritmije. Kontraindikacije: A-V blok II ili III stepena, te{ka sr~ana insuficijencija, bradikardija, produ`enje Q-T intervala, trovanje sa kardiotoni~kim glikozidima, infarkt miokarda pra}en te{kom sr~anom insuficijencijom, holestaza, miastenija gravis. Ne`eljena dejstva: Pogor{anje sr~ane insuficijencije, sr~ani blok, pogor{anje arimija, bradikardija, zastoj srca. Intrahepati~ka holestaza, porast transaminaza u serumu, glavobolja, leukopenija (retko), trombocitopenija (retko), artralgije, glomerulonefritis imunolo{kog porekla (retko). Posebno mo`e izazvati konfuzno stanje, sa gubitkom orijentacije u vremenu i prostoru. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza je 3-4 puta dnevno po 20 mg (tablete se uzimaju posle jela). Doza odr`avanja je 2 puta dnevno po 20 mg. Maks. dnevna doza je 80 mg. Predoziranje: Hipotenzija, zbunjenost, nemir, konfuzija, sedacija i koma. Letalna doza, za ~oveka, je oko 6 mg/kg telesne mase. Upozorenje: Trudno}a, deca, poreme}aji funkcije jetre. Mogu} je uticaj leka na psihofizi~ke sposobnosti. Registrovani lekovi: PRAJMALIN - Farmakos d.d., R. Srbija
C01BB Antiaritmici, grupa IB C01BB01 lidokain (Lidocaine) DDD: P 3 g FarKl: ANTIARITMIK (KLASA IB) Delovanje: Lidokain je lokalni anestetik, amid, i izuzetno efikasan u terapiji ventrikularnih, po `ivot opasnih, aritmija posle akutnog infarkta miokarda. Mehanizam dejstva lidokaina zasniva se na blokadi natrijumovih kanala. Proaritmogeni potencijal je manji u pore|enju sa drugim lekovima. Lidokain se primenjuje i.v. Inicijalno vreme polu-eliminacije je 30 minuta, a definitivno vreme polueliminacije 1-2h. Metaboli{e se u jetri u aktivne metabolite. Kod pacijenata sa sr~anom insuficijencijom i oboljenjem jetre, poluvreme eliminacije se produ`ava, {to treba imati u vidu pri doziranju. Indikacije: Ventrikularne aritmije, posebno u toku akutnog infarkta miokarda. Kontraindikacije: Bolest sinusnog ~vora, svi stepeni AV bloka, te{ka depresija funkcije miokarda, te{ko o{te}enje jetre, porfirija.
177
Ne`eljena dejstva: Vrtoglavica, parestezije, dezorijentacija, poreme}aji vida. Pri vi{im koncentracijama lidokaina u krvi (kod predoziranja) mogu da se jave hipotenzija, bradikardija i zastoj srca, kao i ne`eljena dejstva od strane CNS-a, konfuzija, respiratorna depresija i konvulzije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 50-100 mg i.v. u bolusu (tokom nekoliko minuta, brzinom od 25 mg/min). Odmah zatim se primenjuje i.v. infuzija u dozi od 4 mg/min tokom pola sata, 2 mg/min tokom 2h, i najzad 1 mg/min slede}ih 22h. Upozorenje: U toku primene, treba kontrolisati EKG i krvni pritisak. Ni`e doze se primenjuju kod pacijenata sa sr~anom insuficijencijom, hepati~nom insuficijencijom i starih.
C01BB02 meksiletin (Mexiletine) DDD: O P 800 mg FarKl: ANTIARITMIK (KLASA IB) Delovanje: Meksiletin blokira brze natrijumove kanale u toku depolarizacije i ispoljava sna`no depresivno delovanje na }elijsku membranu. Skra}uje trajanje akcionog potencijala, produ`ava refrakternost u periodu dijastole i usporava sprovodenje u o{te}enom tkivu. Na taj na~in prekida komorske aritmije. Meksiletin se najve}im delom metaboli{e u jetri (90%), a zatim se on i njegovi metaboliti izlu~uju putem bubrega. Indikacije: Komorske aritmije, posebno u toku infarkta miokarda. Kontraindikacije: Bradikardija, AV blok II i III stepena (ako nije ugra|en pace-maker) i kardiogeni {ok. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne smetnje: mu~nina (10%), zatvor ili proliv. Kardiovaskularne smetnje: bradikardija, hipotenzija, atrijalna fibrilacija, palpitacije, poreme}aj sprovodenja, pogor{anje aritmije. Mo`e izazvati komorsku tahikardiju tipa "torsades de pointes". Neuropsihijatrijski poreme}aji: tremor (4%), zamu}en vid, konfuzija, konvulzije, ote`an govor, ataksija, parestezije, nistagmus i poreme}aji sna. U retkim slu~ajevima, javljaju se plu}na fibroza, hepatitis i trombocitopenija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: Terapija se zapo~inje udarnom dozom od 400 mg (mo`e se pove}ati i do 600 mg, ukoliko je bolesnik prethodno primio opioidni analgetik, pa je apsorpcija iz gastrointestinalnog trakta usporena). Dnevna doza odr`avanja je 400-800 mg, i daje se u podeljenim dozama (3-4 puta dnevno po 200 mg), po~ev od 2h posle udarne doze. Za dugotrajnu terapiju, preporu~uju se depo
C
178
C
specijalni deo
kapsule. Primenjuje se 1 depo kapsula od 360 mg na 12h. Parenteralno: Primenjuje se 100-250 mg meksiletina sporom i.v. injekcijom (pod EKG kontrolom), potom 250 mg u obliku i.v. infuzije u prvom satu, a zatim 125 mg/h tokom slede}a 2h, a zatim se prelazi na kontinuiranu infuziju od 0,5 mg/min. Upozorenje: U bubre`noj i hepati~noj insuficijenciji preporu~uje se pra}enje EKG-a i krvnog pritiska do stabilizacije re`ima doziranja, kao i povremeno tokom le~enja. Terapiju meksiletinom ne treba prekidati naglo. Dozu treba postepeno smanjivati tokom 1-2 nedelje. Tokom trudno}e, mo`e se primeniti isklju~ivo, kada je terapijska korist ve}a od potencijalnog rizika. Mo`e smanjiti sposobnost reagovanja pri upravljanju vozilima ili ma{inama. Registrovani lekovi: MINSETIL - Zdravlje, R. Srbija RITALMEX - ICN Hungary, Ma|arska
C01BC Antiaritmici, grupa IC C01BC03 propafenon (Propafenone) DDD: O P 300 mg FarKl: ANTIARITMIK (KLASA IC) Delovanje: Propafenon je blokator natrijumovih kanala, delimi~no blokira β-adrenergi~ke receptore i kalcijumove kanale. U potpunosti se apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta, i 95% leka je vezano za proteine plazme. Metaboli{e se u jetri do aktivnih metabolita; postoje dve genetski uslovljene populacije pacijenata: osobe koje brzo i osobe koje sporo metaboli{u propafenon. Metaboliti se u vidu glukuronida izlu~uju preko pubrega i jetre. Kod osoba koje brzo metaboli{u propafenon, vreme polu-eliminacije je 2-10h, a kod osoba koje ga sporo metaboli{u 10-32h. Indikacije: Komorske i pretkomorske ekstrasistole i tahikardije. Kontraindikacije: Te{ka sr~ana insuficijencija, kardiogeni {ok, SA ili AV blok, bradikardija, hipotenzija, poreme}aji ravnote`e elektrolita, sindrom bolesnog sinusnog ~vora, te{ka opstruktivna bolest plu}a, miastenia gravis. Ne preporu~uje se davanje propafenona trudnicama u prvom trimestru, kao ni dojiljama. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalni poreme}aji (gubitak apetita, mu~nina, povra}anje, suvo}a usta, gorak ukus u ustima, zatvor), glavobolja, ortostatska hipotenzija, smetnje vida, vrtoglavica, umor, psihi~ke smetnje (strah, zbunjenost, poreme}aj spavanja), ~ak delirijum; parestezija. Propafenon mo`e prouzrokovati nastanak bradikardije, SA ili AV blok ili intraventrikularni blok. Mogu se javiti komorske aritmije. Retko se mogu javiti alergijske reakcije, bronhospazam, ho-
lestaza, sindrom sli~an sistemskom lupusu, trombocitopenija i leukocitopenija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Lecenje se zapo~inje u bolni~kim uslovima, uz kontrolu EKG-a i krvnog pritiska. Oralno: Inicijalno se daje 150 mg propafenona na 8h, posle jela. Doza se mo`e, po potrebi, postepeno pove}ati u intervalima od 3-4 dana na 300 mg 2 puta dnevno, do maksimalne doze od 300 mg 3 puta dnevno. Parenteralno: Primenjuje se 0,5-1 mg/kg telesne mase, polako i.v., u toku 3-6 minuta. Doza se mo`e ponoviti, po potrebi, posle 90120 minuta. Kod te{kih aritmija, primenjuje se kratkotrajna ili dugotrajna infuzija propafenona u rastvoru glukoze ili fruktoze. Dugotrajna infuzija zapo~inje se 3-5 minuta posle primene i.v. injekcije. Dnevna doza je, obi~no, 560 mg. Ukoliko se QRS kompleks pro{iri za vi{e od 20%, potrebno je smanjiti dozu ili prekinuti primenu do normalizacije EKG-a. Upozorenje: Insuficijencija jetre i bubrega (mo`e do}i do kumulacije leka u organizmu), starije osobe, pacijenti sa ugradenim pacemaker-om. Oprezna primena kod pacijenata sa opstruktivnim oboljenjima plu}a. Mu{karcima se ne preporu~uje intravensko davanje du`e od nedelju dana, jer se mogu javiti smetnje u spermatogenezi. Ovo ne`eljeno dejstvo kod oralne primene se ne javlja ni posle du`e terapije. Injekcije su inkompatibilne sa fiziolo{kim rastvorom natrijum hlorida. Antiaritmici IC grupe mogu pove}ati smrtnost bolesnika sa akutnim infarktom miokarda. Registrovani lekovi: PROFENAN - Slaviamed, R. Srbija PROPAFEN - Zorka Pharma, R. Srbija PROPAFENON - Alkaloid A.D., Makedonija
C01BD Antiaritmici, grupa III C01BD01 amjodaron (Amiodarone) DDD: O P 200 mg FarKl: ANTIARITMIK (KLASA III) Delovanje: v. uvod C01. Amjodaron deluje na vi{e na~ina: blokadom brzih Na+ kanala, kalijumovih kanala, α i β adrenergi~kih receptora i kalcijumovih kanala. Ispoljava sna`no antiaritmijsko dejstvo. Amjodaron nema klini~ki zna~ajno negativno inotropno delovanje. Smanjuje periferni vaskularni otpor i sr~anu frekvenciju. Amjodaron sadr`i oko 37% joda, ~vrsto se vezuje za mnoga tkiva i veoma sporo elimini{e iz organizma. Poluvreme eliminacije je oko 100 dana, {to doprinosi ispoljavanju ne`eljenih dejstava (tireoideja, oko, plu}a). Indikacije: Refrakterne aritmije, ventrikularne tahikardije i/ili fibrilacija komora, kompleksne i multifokalne ventrikularne ekstrasi-
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
stole, tahikardije u sklopu WPW sindroma, paroksizmalne supraventrikularne i nodalne tahikardije. Kontraindikacije: Sinusna bradikardija, smetnje sprovodenja (SA i AV blok), preosetljivost na jod, poreme}aji funkcije tireoideje, trudno}a, dojenje. Parenteralna primena je kontraindikovana u kardiovaskularnom kolapsu, te{koj hipotenziji i te{koj respiratornoj insuficijenciji. Ne`eljena dejstva: Reverzibilni mikrodepoziti u ro`nja~i, o{te}enje vida zbog postojanja opti~kog neuritisa, reverzibilna periferna neuropatija i miopatija, bradikardija i poreme}aji sprovo|enja, fototoksi~nost i pojava sivkaste pigmentacije, hiper- i hipotireoidizam, difuzni plu}ni alveolitis, pneumonitis, fibroza plu}a, povi{enje transaminaza (ponekad te`ak hepatitis koji mo`e pre}i u cirozu), `utica, metalni ukus u ustima, gastrointestinalne smetnje, tremor, parestezije, poreme}aji spavanja, vrtoglavica, umor, alopecija, impotencija, ataksija, poreme}aji krvne slike i alergijske reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Terapiju amjodaronom treba zapo~eti u bolni~kim uslovima, uz stalno pra}enje EKG-a. Oralno: Terapija zapo~inje primenom 200 mg amjodarona 3 puta dnevno tokom prve nedelje, zatim se smanjuje na 200 mg dva puta dnevno tokom druge nedelje, a potom se primenjuje doza odr`avanja od 200 mg na dan ili najni`a doza kojom se kontroli{e aritmija. Parenteralno: I.v. infuzija 5 mg/kg tokom 20120 min (primenjuje se preko centralnog venskog katetera). Maks. 1,2 g dnevno. Deca: Primeniti i.v injekciju od 5-10 mg/kg amjodarona tokom 2-3h, zatim pre}i na i.v. infuziju u dozi 10 mg/kg/dan do kontrole aritmije. Terapiju nastaviti oralnom primenom doze odr`avanja: prve nedelje 12 mg/kg/dan, druge nedelje 8 mg/kg/dan, a kasnije 4 mg/kg/dan. Upozorenje: Pre terapije, kao i povremeno u toku terapije (na svakih 3-6 meseci), treba uraditi radiografiju plu}a i kontrolisati funkcije tireoideje, jetre i oka. Oprezno se primenjuje kod bolesnika s insuficijencijom srca i bubrega, kod starijih osoba i porfirije. Primena velikih doza mo`e izazvati bradikardiju i smetnje sprovodenja. I.v. primena mo`e dovesti do prolaznog sni`enja krvnog pritiska, pa lek treba primenjivati polako. Elektrolitne poreme}aje treba korigovati pre po~etka terapije, ako je mogu}e. Registrovani lekovi: AMIODARON - Zdravlje, R. Srbija SEDACORON - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija CORDARONE - Sanofi Winthrop Industrie, Francuska
179
C01C
Stimulansi sr~anog rada, isklju~uju}i sr~ane glikozide
C01CA
Adrenergi~ka i dopaminergi~ka sredstva
Opis: Koriste se, prvenstveno, u intenzivnom le~enju. Dopamin je kateholamin koji funkcioni{e kao neurotransmiter i u centralnom nervnom sistemu i na periferiji. Van centralnog nervnog sistema, dopamin u manjim koncentracijama, deluje samo na svoje specifi~ne, dopaminske receptore u arterijama bubrega, miokarda i mezenterijuma, izazivaju}i vazodilataciju. U ve}im koncentracijama, on stimuli{e i β1 receptore u srcu (izazivaju}i ubrzanje sr~anog rada, poja~anje kontrakcije, ubrzanje sprovodljivosti i pove}anje razdra`ljivosti) i α1 receptore u krvnim sudovima (izazivaju}i vazokonstrikciju). Ako se pa`ljivo primenjuje (u ni`im dozama, 5-10 mcg/kg/ min), dopamin je izuzetno koristan za le~enje {oka, jer stimuli{e rad srca i odr`ava protok krvi kroz bubrege, sprecavaju}i nastanak akutne bubre`ne insuficijencije. Dobutamin je selektivniji od dopamina, pre svega, deluje na β1 receptore, pa je pogodniji za primenu kod kardiogenog {oka. Dopeksamin je sna`an agonist β1 receptora i receptora za dopamin; uz pozitivno inotropno, ima i vazodilatorno delovanje na bubre`ne arterije, ~ime pove}ava protok krvi kroz ove vitalne organe. Noradrenalin je sna`an vazokonstriktor, jer, pre svega, deluje na α receptore. Izoprenalin deluje na β receptore pove}avaju}i kontraktilnost srca i njegovu frekvenciju. Koristi se za kratkotrajno le~enje sr~anog bloka ili te{ke bradikardije.
C01CA01 etilefrin (Etilefrine) DDD: O P 50 mg FarKl: VAZOKONSTRIKTOR Delovanje: v. uvod C01. Etilefrin ispoljava adrenomimeti~ku aktivnost. Stimulacijom β adrenergi~kih receptora pove}ava snagu sr~anog mi{i}a, a stimulacijom α adrenergi~kih receptora, prouzrokuje perifernu vazokonstrikciju. Na taj na~in, pove}ava koli~inu cirkuli{u}e te~nosti i vra}a sni`en krvni pritisak na normalnu vrednost. Indikacije: Hipotenzivna stanja: kolaps, ortostatska hipotenzija, konstituciona hipotenzija. Kontraindikacije: Tireotoksikoza. Ne`eljena dejstva: Palpitacije, hipertenzija, tahikardija, ventrikularne ekstrasistole, uznemirenost, tremor, vrtoglavica, glavobolja. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 2,5-5 mg 3 puta dnevno. Parenteralno: 1-10 mg/dan i.m. ili s.c.
C
180
specijalni deo
Predoziranje: U slu~aju trovanja, treba primeniti α blokatore. Registrovani lekovi: EFFORTIL - Zdravlje, R. Srbija
C01CA04 dopamin (Dopamine) DDD: P 500 mg
C
FarKl: VAZOKONSTRIKTOR Delovanje: v. uvod C01. Dopamin je neselektivni agonist dopaminergi~kih D1 i adrenergi~kih, prvenstveno β1 i α1 receptora. Hemodinamsko dejstvo dopamina direktno zavisi od terapijske koncentracije u plazmi. U malim dozama (manje od 5 mcg/kg/min), deluje prvenstveno na D1 receptore na nivou renalnih mezenteri~nih i koronarnih krvnih sudova, gde dovodi do vazodilatacije i pobolj{ava bubre`ni i mezenterijski protok. U srednjim dozama (5-10 mcg/kg/min), dopamin stimuli{e β1 adrenergi~ke receptore i ima pozitivno inotropno i hronotropno dejstvo. U visokim dozama (ve}e od 10 mcg/kg/min), stimulacijom α1 adrenergi~kih receptora dovodi do vazokonstrikcije i pove}anja arterijskog pritiska. I.v. primenjen dopamin, izlu~uje se u obliku metabolita putem urina, a poluvreme eliminacije je oko 2 min. Indikacije: Kardiogeni {ok, hipovolemijski {ok (nakon nadoknade izgubljenog volumena), infektivno - toksi~ni {ok, postoperativni {ok, prete}a insuficijencija bubrega zbog smanjene perfuzije. Kontraindikacije: Tahiaritmija, feohromocitom, tireotoksikoza. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, glavobolja, uznemirenost, periferna vazokonstrikcija, hipertenzija, tahikardija, ekstrasistole, anginozni bol, ishemi~na nekroza ko`e u slu~aju ekstravazacije. Kod primene visokih doza mo`e do}i do gangrene krajeva ekstremiteta. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Dopamin se primenjuje u kontinuiranoj i.v. infuziji. Doziranje dopamina je individualno i zavisi od te`ine klini~ke slike. Terapija zapo~inje primenom inicijalne ni`e doze. Za pove}anje snage sr~ane kontrakcije i diureze preporu~uje se doza od 1,5-3,5 mcg/kg/min. Ukoliko je potrebno dodatno dejstvo na pove}anje arterijskog pritiska, preporu~uje se pove}anje doze na 5 mcg/kg/min. Kod dece se primenjuje u dozi 4-6 mcg/kg/min. U toku primene treba kontrolisati diurezu, krvni pritisak i EKG. Upozorenje: Pre primene dopamina, prvo treba korigovati hipovolemiju. Pojava tahikardije i drugih poreme}aja sr~anog ritma ili smanjeno stvaranje urina zahteva usporenje ili prekidanje infuzije. Trudnicama dopamin ne treba davati, osim ako je korist, za majku, ve}a od potencijalnog rizika za dete.
Registrovani lekovi: DOPAMIN - Farmakos d.d., R. Srbija DOPAMIN GIULINI - Solvay Pharmaceuticals GmbH, Nema~ka
C01CA07 dobutamin (Dobutamine) DDD: P 500 mg FarKl: VAZOKONSTRIKTOR Delovanje: v. uvod C01. Primarna aktivnost dobutamina je direktno pozitivno inotropno dejstvo, kao rezultat stimulacije β1 adrenergi~kih receptora na srcu. Pove}ava udarni volumen, smanjuje pritisak punjenja leve komore i smanjuje ukupnu sistemsku i vaskularnu rezistenciju (usled stimulacije β2 receptora). Pove}ava protok krvi kroz koronarne arterije i snabdevanje srca kiseonikom. Primenom uobi~ajenih doza ne dolazi do zna~ajnog ubrzanja rada srca, medutim, primena doza ve}ih od 10 mcg/kg/min, dovodi do tahikardije. Po~etak dejstva nastupa za 1-2 min., a stabilna terapijska koncentracija u plazmi posti`e se posle 10 min. Poluvreme eliminacije je manje od 3 min. Indikacije: U slu~aju potrebe za inotropnom podr{kom kod bolesnika u stanju hipoperfuzije, kao i kod bolesnika kod kojih je izrazito povi{en pritisak punjenja leve komore sa rizikom od nastanka kongestije i edema plu}a. Sr~ana oboljenja: akutna sr~ana insuficijencija (akutni infarkt miokarda, kardiogeni {ok, stanja posle operacije srca) i pogor{anje hroni~ne sr~ane insuficijencije. Nesr~ana oboljenja: stanja hipoperfuzije zbog traume, sepse i hipovolemije. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek i te{ka hipotenzija. Ne`eljena dejstva: Tahikardija, tahiaritmija, porast krvnog pritiska (predoziranje), mu~nina, glavobolja, anginozni bolovi. Ponekad parestezije i gr~evi u nogama. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Uobi~ajena doza je 2,5-10 mcg/kg/min. Brzina infuzije odre|uje se na osnovu terapijskog odgovora. Prate se klini~ka slika i hemodinamski parametri (sr~ana frekvenca, arterijski pritisak, minutni volumen). Terapiju ne treba naglo prekidati. Upozorenje: Potreban je oprez kod hipotenzije, koja komplikuje kardiogeni {ok. Ne treba ga primenjivati u trudno}i, osim ako je korist za majku ve}a od potencijalnog rizika za bebu. Tokom neprekidne infuzije, razvija se klini~ki zna~ajna tolerancija posle 72h. Izbegavati primenu dobutamina kod bolesnika sa idiopatskom hipertrofi~nom kardiomiopatijom i subaortnom stenozom. Registrovani lekovi: DOBUTREX - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
C01CA17 midodrin (Midodrine) DDD: O 30 mg FarKl: VAZOKONSTRIKTOR, ANTIHIPOTENZIV Delovanje: Midodrin je direktni simpatomimetik, selektivan za alfa receptore. Indikacije: Koristi se za le~enje hipotenzije, posebno ortostatske hipotenzije, i za urinarnu inkontinenciju. Ne`eljena dejstva: hipertenzija, parestezije, dizurija, svrab i ospa, piloerekcija. Doziranje: Po~etna oralna doza za hipotenziju je 2,5 mg, dva puta dnevno. U zavisnosti od odgovora pacijenta, doza se mo`e pove}ati do 10 mg tri puta dnevno. Doza za urinarnu inkontinenciju je 2,5 - 5 mg dva puta dnevno, oralno.
C01CA24 epinefrin (adrenalin) (Epinephrine) DDD: P 0,5 mg FarKl: VAZOKONSTRIKTOR (adrenergik, kardiostimulans) Delovanje: v. uvod C01. Adrenalin je hormon nadbubre`ne `lezde, koji ima adrenomimetsku aktivnost i to stimulacijom α i β adrenergi~kih receptora. Dovodi do porasta krvnog pritiska, uz istovremenu vazodilataciju krvnih sudova u skeletnim mi{i}ima, dok u ko`i, sluzoko`ama i gastrointestinalnim krvnim sudovima dovodi do vazokonstrikcije. Ispoljava sna`no bronhodilatatorno delovanje, stimuli{e metabolizam i izaziva hiperglikemiju. Adrenalin se primenjuje u urgentnim stanjima. Indikacije: Anafilakti~ki {ok i ostale te{ke alergijske reakcije (angioneurotski edem), iznenadni zastoj srca, napad bronhijalne astme, uspostavljanje lokalne hemostaze, kao dodatak lokalnim anesteti~kim sredstvima u cilju produ`enja delovanja. Kontraindikacije: Za le~enje anafilakti~kog {oka i zastoja srca, ne postoje kontraindikacije. Te{ka koronarna i sr~ana insuficijencija, tahiaritmije, te{ka ateroskleroza mo`danih arterija, drugo poro|ajno doba. Ne`eljena dejstva: Najozbiljnija ne`eljena dejstva su aritmije, razvoj plu}nog edema i krvavljenje u CNS-u nastalo usled naglog skoka krvnog pritiska. Strah, napetost, glavobolja, tremor, slabost, vrtoglavica, porast krvnog pritiska, tahikardija, bol u grudima (posle ponovljenih doza i kod starijih osoba), hiperglikemija, vazokonstrikcija (posebno ko`e, sluzoko`e i bubrega), mu~nina, povra}anje. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Adrenalin se primenjuje parenteralno, u dozi od 0,2-1 mg, vi{e puta na dan. U anafilakti~kom {oku, ponavlja se i.m. injekcija nekoliko puta u jednom satu (svakih 15-
181
20 min.). Mo`e se dati i.v., obi~no 0,2 - 0,5 mg leka (odnosno, 2-5 mL rastvora adrenalina 1:10.000, brzinom od najvi{e 1 mL/min). Kod zastoja srca, adrenalin se mo`e dati u dozi od 1 mg i.v. (10 mL rastvora 1:10.000). Deca: Kod zastoja srca, treba dati i.v. 0,01 mg/kg adrenalina u prvoj dozi, zatim se, na svakih 3-5 minuta, mo`e davati 0,1 mg/kg, do uspostavljanja sr~anog rada. Kod anafilakti~kog {oka, adrenalin se primenjuje i.v., i.m. ili s.c. u dozi od 0,005-0,01 mg/kg. Upozorenje: Hipertireoidizam, hipertenzija, koronarna bolest, sr~ana dekompenzacija, tahikardija, kao i drugi bla`i porme}aji sr~anog ritma, te`i poreme}aji bubre`ne funkcije, starije osobe, dijabetes melitus, poreme}aji elektrolita, trudno}a, te{ka arterioskleroza ekstremiteta. Adrenalin se brzo inaktivi{e u organizmu i ne`eljena dejstva kratko traju. Kod te`ih ne`eljenih dejstava i predoziranja adrenalina, primenjuje se α-adrenergi~ki blokator (fentolamin) i β-blokator (propranolol). Registrovani lekovi: ADRENALIN HCl - Jugoremedija, R. Srbija
C01D
Vazodilatatori u terapiji bolesti srca
C01DA
Organski nitrati
Opis: Nitrati su supstance koje u svom molekulu imaju nitratnu grupu (NO3) iz koje se oslobada azot-monoksid (NO) koji, u su{tini, predstavlja EDRF (endotelni faktor relaksacije) faktor koji aktivira guanilat-ciklazu, dovodi do nagomilavanja cikli~nog guanozin monofosfata i relaksacije glatkih mi{i}nih celija. Danas se najvi{e od nitrata, u klini~koj praksi, koriste nitroglicerol, izosorbid mono-i dinitrat. Ovi lekovi relaksiraju sve glatke mi{i}e, ali se koriste, prevashodno, zbog dilatacije venskih krvnih sudova. Usled ovog efekta, krv se nakuplja u venama i tako se smanjuje priliv u srce (tj. smanjuje se tzv. prethodno optere}enje srca, engl. preload). Srce sada radi manje i tro{i manje kiseonika. Ako je nitrate uzeo bolesnik sa su`enim koronarnim arterijama, koji je imao napade bola u grudima (arterioskleroti~na angina pektoris), oseti}e pobolj{anje, jer, usled smanjenih potreba miokarda, oslabljeni protok krvi kroz su`ene koronarke sada postaje dovoljan. Kod vazospasti~ne angine pektoris (Prinzmetalova angina), nitrati poma`u tako {to direktno relaksiraju koronarne arterije. Tako|e, od uzimanja nitrata, koristi }e imati i bolesnici sa sr~anom insuficijencijom. Smanjenim prilivom krvi u srce, omogu}ava se miokardu da radi u okviru svojih mogu}nosti i da se ne izla`e dodatnom o{te}enju zbog hipoksije. Zato se nitrati koriste za le~enje angine pektoris i sr~ane insuficijencije. Kod akutnog infarkta
C
182
C
specijalni deo
miokarda, primena nitrata je, tako|e, korisna, jer oni, smanjuju}i optere}enje srca, smanjuju zonu ishemije i ubla`avaju bol. Nitrati se brzo metaboli{u u jetri do inaktivnih metabolita, tako da je njihovo vreme polueliminacije, (a time i dejstvo), vrlo kratko (vreme polu-eliminacije = 3-8 minuta). Da bi im se trajanje efekta produ`ilo, primenjuju se ili sublingvalno (nitroglicerol), jer tako, posle apsorpcije ne prolaze odmah kroz jetru, ili u vidu tableta retard (ostali nitrati), koje, u du`em vremenskom periodu, oslobadaju lek u crevima i tako „nadokna|uju“ lek koji se posle apsorpcije ve} razlo`io. Poseban problem kod terapije nitratima predstavlja pojava tolerancije na njihov efekat. Tolerancija se brzo razvija, ve} u toku jednodnevne kontinuirane primene, ali po{to se tolerancija isto tako brzo gubi posle prestanka primene leka, savetuje se intermitentna primena nitrata. Naime, treba ih primenjivati tokom dana, a ne i uve~e; tako }e se tolerancija, stvorena preko dana, izgubiti tokom no}i. Ne`eljena dejstva nitrata su blaga i predstavljaju posledicu njihovog osnovnog efekta na krvne sudove. Usled vazodilatacije krvnih sudova u vratu i glavi, javljaju se glavobolja i crvenilo lica i vrata, a usled prekomerne dilatacije vena i preteranog smanjenja venskog priliva u srce, mogu nastati tahikardija i hipotenzija, retko bradikardija i hipotenzija. Sli~no nitratima, deluju nitriti, jedinjenja, koja umesto nitratne, imaju u svom molekulu nitritnu grupu (NO2). Najvi{e kori{}en predstavnik nitrita je amilnitrit, jako isparljiva supstanca koja se primenjivala u vidu inhalacije. Nitriti se danas retko koriste, jer kod du`e upotrebe, dovode do zna~ajne methemoglobinemije (oksidi{u Fe2+ hemoglobina u Fe3+) koja se manifestuje pseudocijanozom. Nitrati znatno rede izazivaju methemoglobinemiju, ali ako se oralno primenjuju u velikoj dozi, deo te doze se, pod dejstvom bakterija u crevima, pretvori u nitrite koji izazovu methemoglobinemiju. Methemoglobinemija se mo`e le~iti i.v. infuzijom metilen-plavog (1-2 mg/kg telesne mase). Nitrati se, zahvaljuju}i svojoj velikoj liposolubilnosti, mogu primenjivati i transdermalno, u vidu ko`nih flastera koji postepeno otpu{taju lek.
C01DA02 gliceriltrinitrat (nitroglicerin) (Glyceryl trinitrate) DDD: O TD 5 mg; SL. 2,5 mg (oral. aerosol) FarKl: ANTIANGINALGIK (VAZODILATATOR) Delovanje: v. uvod C01D. Nitroglicerin je jedan od najva`nijih lekova za brzo suzbijanje simptoma angine pektoris. Mada ima sna`no koronarno vazodilatatorno dejstvo, visoka efikasnost je, prevashodno, posledica dilatacije venskih krvnih sudova,
odnosno, smanjenog priliva krvi u srce (tj. smanjuje se preload). Smanjuje se sr~ani rad i potro{nja kiseonika i dolazi do prekida bola. Lek se primenjuje u razli~itim farmaceutskim oblicima: lingvalete, bukalete, tablete, kapsule, mast, disk i sprej. Dejstvo nastupa brzo, ve} posle nekoliko minuta (od 2-20 min) u zavisnosti od primenjenog farmaceutskog oblika. Trajanje dejstva je kratko, oko 30 minuta (poluvreme eliminacije iznosi 3-8 min), jer se nitrati brzo metaboli{u u jetri do inaktivnih metabolita. Indikacije: Profilaksa i terapija anginoznog napada; akutni infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris, insuficijencija leve komore. Kontraindikacije: Kardiogeni {ok i druga hipotenzivna stanja, preosetljivost na nitrate, hipovolemija, hipertrofi~na opstruktivna kardiomiopatija, stenoza aorte, konstriktivni perikarditis, tamponada srca, mitralna stenoza, te{ka anemija, povi{en intrakranijalni pritisak, cerebralna krvavljenja. Interakcije: v. Poglavlje III. Ne`eljena dejstva: Glavobolja, crvenilo lica i vrata, vrtoglavica, posturalna hipotenzija, tahikardija (ili paradoksalna bradikardija), bledilo, zamu}enje vida, mu~nina, povra}anje, alergijski osip. Izuzetno retko, posle primene ve}ih doza, mo`e do}i do methemoglobinemije. Doziranje: Lingvalete: Profilaksa: 0,5 mg sublingvalno 5-10 min pre napora koji mo`e da izazove anginozni napad. Terapija: 0,5 mg sublingvalno, po potrebi se mo`e ponoviti za 3 min, maks. 3 lingvalete u razmaku od 3-5 min. Kapsule: Po~etak terapije 2 puta po 2,5 mg; doza odr`avanja je 3 puta po 2,5-5 mg. Flaster: Jedanput dnevno stavlja se na suvu ko`u lateralnog dela grudnog ko{a (pauza od 10-12h u toku 24h je potrebna da bi se izbegao razvoj tolerancije). Mast: se aplikuje 2-3 puta dnevno i to 2-5 cm na predeo izme|u grudne kosti i levog pazuha (1 cm masti sadr`i 6 mg gliceriltrinitrata). Intravenska infuzija: Po~etna brzina je 10-20 mcg/min., svakih 5-10 min. doza se pove}ava za 5-10 mcg/min do postizanja odgovaraju}eg klini~kog odgovora. Uobi~ajena doza je 10-200 mcg/min. Deca: Kontinuirana i.v infuzija 1-4 mcg/kg/min Upozorenje: Te{ka hepati~ka i bubre`na insuficijencija, hipotermija i malnutricija. Znatno se vezuje za plasti~ne materije i razla`e se pod uticajem svetlosti. Poseban oprez je potreban kod obolelih od hipotireoidizma i sve`eg infarkta miokarda. Registrovani lekovi: NIRMIN - Zorka Pharma, R. Srbija
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
NITRO-DUR - Schering Plough Central East AG, [vajcarska NITROGLICERIN - Srbolek d.d., R. Srbija NITROLINGVAL - Pohl - B Oskamp, Nema~ka NITROPEN - Pharmanova, R. Srbija
C01DA05 pentaeritritiltetranitrat (pentanitrol) (Pentaerithrityl tetranitrate) DDD: O 0,12 g FarKl: ANTIANGINALGIK (VAZODILATATOR) Delovanje: v. uvod C01DA. Indikacije: Profilaksa angine pektoris i hroni~na sr~ana insuficijencija. Kontraindikacije: v. gliceriltrinitrat. Interakcije: v. Poglavlje III. Ne`eljena dejstva: v. gliceriltrinitrat. Doziranje: 2 puta dnevno pre jela 50-80 mg (ujutru i uve~e). Upozorenje: v. gliceriltrinitrat. Registrovani lekovi: DILCORAN 80 - Hemofarm koncern, R. Srbija LENTONITRAT 50 - Srbolek d.d., R. Srbija
C01DA08 izosorbiddinitrat (Isosorbide dinitrate) DDD: O 60 mg; TD 0,1 g; SL. 20 mg (oral. aerosol) FarKl: ANTIANGINALGIK (VAZODILATATOR) Delovanje: v. uvod C01DA. Farmakoterapijsko dejstvo izosorbiddinitrata nastupa sporije, ali traje du`e u pore|enju sa nitroglicerinom. Metaboli{e se u jetri u aktivne metabolite (2- i 5- mononitrat), koji se izlu~uju putem bubrega. Poluvreme eliminacije, posle oralne primene, iznosi 4h, zbog ~ega se terapijski efekat prve oralne doze odr`ava 6-8h. Indikacije: Profilaksa i terapija angine pektoris i hroni~na insuficijencija leve komore. Kontraindikacije: v. gliceriltrinitrat. Interakcije: v. Poglavlje III. Ne`eljena dejstva: v. gliceriltrinitrat. Doziranje: Sublingvalno: 5-10 mg. Oralno: Angina pektoris: 30-120 mg dnevno podeljeno u 2-4 pojedina~ne doze. Sr~ana insuficijencija: 40-160 mg maks. 240 mg dnevno podeljeno u 2-4 pojedina~ne doze. Sprej: U akutnom napadu 1-3 sprej doze bukalno (1,25 mg/doza). I.v.infuzija: 2-10 mg/h. Napomena: da bi se izbegla tolerancija, ne treba uzimati lek uve~e pred spavanje, kako
183
be se tokom no}i regenerisali efektorski sistemi. Upozorenje: v. gliceriltrinitrat. Registrovani lekovi: CORNILAT - Galenika A.D., R. Srbija DIFUTRAT - Srbolek d.d., R. Srbija ISOSORB RETARD - Zdravlje, R. Srbija
C01DA14 izosorbidmononitrat (Isosorbide mononitrate) DDD: O 40 mg FarKl: ANTIANGINALGIK (VAZODILATATOR) Delovanje: v. uvod C01DA. Izosorbidmononitrat je glavni aktivni metabolit izosorbiddinitrata. Skoro potpuno se resorbuje iz digestivnog trakta. Ne podle`e metabolizmu prvog prolaza kroz jetru (kao drugi organski nitrati). Posle oralne primene, najve}a koncentracija leka u krvi posti`e se posle 30-60 min, a poluvreme eliminacije 4-6h. Indikacije: Profilaksa i le~enje angine pektoris; kongestivna sr~ana insuficijencija (kao dodatna terapija). Kontraindikacije: v. gliceriltrinitrat. Interakcije: v. Poglavlje III. Ne`eljena dejstva: v. gliceriltrinitrat. Doziranje: Po~etna doza je 2 puta po 10 mg dnevno (za bolesnike koji ranije nisu le~eni organskim nitratima). Doza odr`avanja je 2 puta po 20-40 mg dnevno (prva doza ujutru, a druga oko 17h). Maksimalna doza je 120 mg dnevno. Predoziranje: Predoziranje dovodi do naglog pada krvnog pritiska, sna`ne i stalne glavobolje, vrtoglavice, poreme}aja vida, palpitacije, crvenila ko`e (kasnije ko`a postaje hladna i cijanoti~na), nauzeje, dijareje, sinkope. U te`em obliku trovanja, mo`e da nastane methemoglobinemija sa cijanozom i anoksijom. Ukoliko se razvije methemoglobinemija, primenjuje se metilensko plavo 1% rastvor u dozi od 1-2 mg/kg i.v. infuzijom. Upozorenje: v. gliceriltrinitrat. Registrovani lekovi: IZOMONIT - Galenika A.D., R. Srbija MONIZOL - Hemofarm koncern - Zorka Pharma, R. Srbija MONOSAN - Slaviamed, R. Srbija OLICARD - Belupo LTD., Hrvatska
C01DX
Ostali vazodilatatori u terapiji bolesti srca C01DX12 molsidomin (Molsidomine) FarKl: ANTIANGINALGIK (VAZODILATATOR) Delovanje: v. uvod C01DA. Molsidomin ima isti mehanizam dejstva kao i nitrati, ali se od
C
184
C
specijalni deo
njih razlikuje odsustvom pojave razvoja tolerancije. Molsidomin se brzo resorbuje iz digestivnog trakta i metaboli{e se pri prvom prolazu kroz jetru u aktivne metabolite. Antianginozni efekat nastaje 20-30 min posle oralne primene i traje nekoliko sati. Primena retard oblika omogu}ava stabilnije odr`avanje terapijske koncentracije. Indikacije: Stabilna i nestabilna angina pektoris i hroni~na sr~ana insuficijencija. Kontraindikacije: v. gliceriltrinitrat. Interakcije: v. Poglavlje III. Ne`eljena dejstva: v. gliceriltrinitrat. Doziranje: 2-3 puta dnevno 1-2 mg posle jela. Upozorenje: v. gliceriltrinitrat. Molsidomin se metaboli{e do morfolina, supstance koja se kod `ivotinja pokazala kao karcinogena. Registrovani lekovi: LOPION - Jugoremedija, R. Srbija MOLICOR - Srbolek d.d., R. Srbija
C01E
Ostali preparati u terapiji bolesti srca
C01EB
Ostali preparati u terapiji bolesti srca C01EB15 trimetazidin DDD O 40 mg FarmKl: KORONARNI VAZODILATATOR Registrovani lekovi: PREDUCTAL MR - Les Laboratories Servier, Francuska
C02
ANTIHIPERTENZIVI
Opis: Kod ve}ine bolesnika sa hipertenzijom (90%), ta~an uzrok se ne mo`e utvrditi i tada govorimo o esencijalnoj hipertenziji. Na osnovu te`ine klini~ke slike, hipertenziju klasifikujemo u: • blagu (dijastolni pritisak 90-100 mmHg), • umerenu (dijastolni pritisak 100-110 mmHg) i • te{ku (dijastolni pritisak > 110 mmHg). Hipertenzija se mora le~iti, jer dovodi do te{kih komplikacija na srcu, bubrezima i o~nom dnu. Hipertenziju mo`emo le~iti na nekoliko na~ina: • smanjenjem aktivnosti adrenergi~kog nervnog sistema; • smanjenjem intravaskularnog volumena i • vazodilatacijom, tj. smanjenjem perifernog otpora. Smanjenje aktivnosti adrenergi~kog nervnog sistema mo`e se ostvariti delovanjem na kardiovaskularni centar u produ`enoj mo`dini
ili perifernim dejstvom. Alfa-metildopa i klonidin su agonisti presinapti~kih α2 receptora u kardiovaskularnom centru produ`ene mo`dine (alfa-metildopa tek po{to se u organizmu pretvori u aktivni oblik, a-metilnoradrenalin), koji smanjuju aktivnost ovog centra, a time i celog adrenergi~kog nervnog sistema. Oni se koriste za le~enje umereno te{ke hipertenzije, tek po{to su se drugi lekovi pokazali neefikasnim, jer imaju dosta ne`eljenih dejstava. Izazivaju sedaciju, horeoatetozu, depresiju, impotenciju, a metildopa, ponekad, hemoliti~ku anemiju i o{te}enje jetrenih }elija. Primena klonidina se ne sme naglo prekinuti, jer mo`e do}i do naglog pogor{anja hipertenzije (bolesnike treba posebno upozoriti na tu ~injenicu!). Periferna blokada simpatikusa posti`e se primenom β-adrenergi~kih blokatora ili α-blokatora. Beta-adrenergi~ki blokatori (propranolol, metoprolol) smanjuju minutni volumen srca i osloba|anje renina u bubregu, {to dovodi do pada perifernog otpora, usled pada nivoa angiotenzina II u krvi. Oni se najvi{e koriste za terapiju hipertenzije kod mladih osoba, sa zdravim miokardom. Usled svog negativnog inotropnog i negativnog dromotropnog dejstva, kod starijih osoba sa bolesnim srcem mogu dovesti do sr~ane insuficijencije ili nekog oblika bloka sprovo|enja impulsa. Treba ih izbegavati kod bolesnika sa bronhijalnom astmom, dijabetesom i arteriosklerozom na ekstremitetima, jer blokiraju}i β-adrenergi~ke receptore dovode do bronhokonstrikcije, inhibicije oslobadanja insulina. Alfa blokatori (koriste se, pre svega, selektivni α1-blokatori, prazosin, terazosin i doksazosin) dovode do vazodilatacije arterija i arteriola, pada perifernog otpora i pada krvnog pritiska. Tako|e, usled blokade α-receptora u zidovima venula i vena, smanjuje se priliv venske krvi u srce, a time i udarni volumen. Mada znatno re|e nego neselektivni αadrenergi~ki blokatori, i ovi lekovi mogu dovesti do refleksne tahikardije usled smanjenja aktivacije baroreceptora u luku aorte i karotidnom sinusu. Osim toga, remete normalnu ejakulaciju i mogu dovesti do retencije te~nosti, zbog slabijeg protoka krvi kroz bubrege. Koriste se za le~enje umerene hipertenzije, obi~no, u kombinaciji sa lekovima koji deluju druga~ijim mehanizmom. Bolesniku kome propi{e prazosin, lekar mora da objasni da, prvo, po~ne sa malom dozom (1 mg) koju treba da uzme neposredno pred spavanje; ako ne uradi tako, mo`e nastati sna`na hipotenzija posle prve doze (jer se organizam jo{ nije prilagodio), pa, ~ak, i sinkopa (gubitak svesti usled naglog smanjenja protoka krvi kroz mozak). Smanjenje intravaskularnog volumena posti`e se primenom diuretika, naj~e{ce tiazida ili diuretika Henleove petlje. Ovaj efekat je pro-
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
lazan, tako da posle nekoliko nedelja, dolazi do povratka intravaskularnog volumena na po~etni nivo. Ipak, zaostaje hipotenzivno dejstvo, verovatno, zbog direktnog vazodilatatornog dejstva diuretika. Diuretici se, obi~no, koriste za le~enje blage hipertenzije kod starijih osoba. Kada se oni primenjuju, treba kontrolisati nivo jona K+ u krvi; ako do|e do hipokalijemije, potrebno je primeniti preparat kalijuma oralnim putem. Tiazidi mogu pogor{ati glikemiju kod dijabeti~ara, a hiperurikemiju kod osoba sklonih gihtu. Vazodilataciju lekovi izazivaju direktno ili indirektno. Direktno na arterije i arteriole deluju minoksidil, hidralazin, diazoksid i blokatori kalcijumskih kanala; nitroprusid natrijum deluje i na arterije i na vene. Minoksidil otvara K+ kanale i hiperpolari{e membranu glatkih mi{i}nih }elija krvnih sudova, dovode}i do njihove relaksacije; nitroprusidnatrijum pove}ava koli~inu cGMP-a u glatkim mi{i}nim }elijama. Minoksidil i hidralazin se koriste za le~enje umerene i te{ke hipertenzije, ali samo uz diuretike (ako se koriste samostalno, dovode do retencije te~nosti) usled smanjenog protoka krvi kroz bubrege. Po`eljno je primenjivati, istovremeno, i neki betaadrenergi~ki blokator koji bi spre~io pojavu refleksne tahikardije; usled sna`ne vazodilatacije, smanji se aktivnost baro-receptora, pa primenu samo hidralazina, prati tahikardija. Hidralazin je lek izbora za hipertenzivnu krizu u toku trudno}e (u sklopu pre-eklampsije u trudno}i), jer je najbezbedniji za plod od svih vazodilatatora. Diazoksid i nitroprusid natrijum koriste se za le~enje hipertenzivne krize: prvi u vidu i.v. injekcije, a drugi u vidu i.v. infuzije. Nitroprusid natrijum se spontano razgra|uje u krvi, tako da mu dejstvo brzo prestaje; to je razlog zbog koga se primenjuje u vidu i.v. infuzije. Promenom brzine infuzije, mo`emo sniziti ili pove}ati krvni pritisak. Poseban problem kod primene nitroprusid natrijuma predstavlja nagomilavanje cijanida, koji se stvaraju razgradnjom ovog leka. Cijanidi dovode do metaboli~ke acidoze, dispneje, glavobolje i gubitka svesti. Da se to ne bi dogodilo, brzina infuzije ne treba da bude ve}a od 10 mcg/kg/min. Diazoksid je hemijski srodan diureticima iz grupe tiazida, tako da ima i sli~na ne`eljena dejstva: hiperglikemiju i hiperuricemiju. Blokatori kalcijumskih kanala (nifedipin, diltiazem) koriste se za le~enje blage hipertenzije. Odli~no se podnose. Nifedipin se mo`e koristiti i za le~enje lak{ih oblika hipertenzivne krize. Tada se primenjuje sublingvalno, u dozi od 10-20 mg. Minoksidil izaziva poja~anu maljavost kod `ena (hirzutizam), a hidralazin sindrom, sli~an lupusu eritematodesu, posebno kod oso-
185
ba koje ga sporo metaboli{u acetilovanjem u jetri (tzv. "spori acetilatori")
ANGIOTENZIN II U }elijama jukstaglomerularnog aparata bubrega stvara se enzim renin koji se lu~i u krvotok na jedan od slede}ih stimulusa: (1) niska koncentracija Na+ u distalnom tubulu, (2) vezivanje kateholamina za b1 receptore na membrani }elija jukstaglomerularnog aparata i (3) smanjen pritisak krvi u aferentnoj arterioli glomerula. Renin u krvnoj plazmi deluje na angiotenzinogen i od njega odcepljuje dekapeptid, angiotenzin I. Na angiotenzin I, zatim, deluje enzim zaka~en za endotel plu}nih kapilara, peptidil-dipeptidaza, poznat i pod nazivom konvertaza (angiotenzin-konvertuju}i enzim). Ovaj enzim odcepljuje dve aminokiseline od angiotenzina I, tako da nastaje oktapeptid angiotenzin II. Angiotenzin II je izrazito jak vazokonstriktor koji se, posle kratkog vremena, pod dejstvom aminopeptidaze, pretvara u heptapeptid angiotenzin III. Osim vazokonstriktornog delovanja, angiotenzin II pove}ava lu~enje aldosterona u kori nadbubre`ne `lezde i deluje mitogeno na }elije miokarda (kod ekscesivne sekrecije mo`e izazvati hipertrofiju srca). Interesantno je da peptidil - dipeptidaza istovremeno razgra|uje bradikinin (sna`an endogeni vazodilatator) i time, tako|e, doprinosi porastu krvnog pritiska. Angiotenzin II deluje preko dve vrste membranskih receptora (AT1 i AT2) koji su vezani za G-proteine. Receptore za angiotenzin II blokiraju peptidni (saralazin) i nepeptidni (losartan) antagonisti. Saralazin blokira obe vrste receptora, a losartan i valsartan samo AT1. Indirektnu vazodilataciju izazivaju lekovi koji blokiraju angiotenzin - konvertuju}i enzim (konvertazu). Ovaj enzim nalazi se u endotelu plu}a i pretvara angiotenzin I u angiotenzin II, jednu od najja~ih vazokonstriktornih supstanci, a, tako|e, razgra|uje bradikinin (peptid sa izrazitim vazodilatatornim delovanjem). Usled pada nivoa angiotenzina II i porasta nivoa bradikinina posle primene kaptoprila, enalaprila i drugih lekova iz ove grupe, dolazi do vazodilatacije, pada perifernog otpora i sni`enja krvnog pritiska. Ovi lekovi se koriste za le~enje blage do umerene hipertenzije, ali samo pod uslovom da se prethodno isklju~i postojanje stenoze bubre`nih arterija; u slu~aju da stenoza postoji, ACE inhibitori mogu izazvati akutnu bubre`nu insuficijenciju. Osim za le~enje hipertenzije, blokatori konvertaze se koriste i za le~enje sr~ane insuficijencije. Kaptopril, kao stariji preparat, ima vi{e ne`eljenih dejstava: izaziva neutropeniju, metalni ukus, edem i pogor{ava astmu.
C
186
C
specijalni deo
Enalapril, ramipril i drugi noviji preparati nemaju toksi~no dejstvo na kostnu sr`. Zbog blokade sinteze angiotenzina II, smanjuje se sinteza aldosterona, tako da ovi lekovi mogu dovesti do hiperkalijemije. Me|utim, ne`eljeno dejstvo, zbog koga bolesnici naj~e{}e odustaju od daljeg uzimanja leka, je uporan suv ka{alj (po{to konvertaza koja normalno razgra|uje bradikinin u respiratornom traktu vi{e ne funkcioni{e, bradikinin se nakuplja i izaziva ka{alj). Od nedavno se za le~enje hipertenzije koriste i blokatori AT1 receptora za angiotenzin II, losartan, valsartan i irbesartan. Ovi lekovi se, za sada, daju samo bolesnicima koji su prethodno uspe{no le~eni blokatorima konvertaze, ali su morali da terapiju prekinu zbog upornog ka{lja. Njihovo pravo mesto u terapiji tek treba da se ustanovi. U jednoj od klini~kih studija 150 mg/dan irbesartana je posle 6 nedelja dovelo do srednjeg sni`enja sistolnog/dijastolnog pritiska za 10/5 mmHg. Ne`eljena dejstva ovih lekova su hipotenzija, hiperkalijemija i pojava angioedema. Treba ih oprezno primenjivati, ako postoji stenoza renalnih arterija! (v. ACE inhibitore). Blaga hipertenzija le~i se jednim lekom; umerena do te{ka hipertenzija le~i se kombinacijom dva ili vi{e preparata koji deluju razli~itim mehanizmom.
C02A
Antiadrenergici, centralnog delovanja
C02AA Alkaloidi rauvolfije C02AA52 rezerpin, klopamid, dihidroergokristin (Reserpine, clopamide, dihydroergocristine) FarKl: ANTIHIPERTENZIV Delovanje: v. uvod. Kombinacija rezerpina, klopamida i dihidroergokristina ispoljava antihipetenzivno delovanje sinergisti~kom aktivno{}u aktivnih supstanci. Rezerpin (alkaloid sa centralnim adrenoliti~kim dejstvom), klopamid (tijazidni diuretik) i dihidroergokristin (hidrirani alkaloid, periferni vazodilatator) dovode do smanjenja perifernog otpora, redukcije minutnog volumena, natriureze, diureze i posledi~nog smanjenja krvnog pritiska. Hipotenzivni efekat nastupa nakon 4-7 dana od po~etka primene leka; optimalni efekat se ispoljava posle 1-4 nedelje, a traje jo{ 6 nedelja po prestanku primene. Indikacije: Primarna i sekundarna hipertenzija. Kontraindikacije: Hipokalijemija, te{ka o{te}enja jetre ili bubrega, te{ka koronarna bolest, infarkt miokarda u anamnezi, depresija,
pepti~ki ulkus, ulcerozni kolitis, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalni poreme}aji (mu~nina, povra}anje), poreme}aji elektrolita (hipokalijemija), ortostatska hipotenzija, slabost, izuzetno retko depresija i trombocitopenija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etak terapije: 1-2 dra`eje na dan. Maks. doza 3 dra`eje dnevno podeljeno u 3 doze. Doza odr`avanja: 1 dra`eja dnevno ili 1 dra`eja svakog drugog dana. Upozorenje: Oprezno se primenjuje kod starijih osoba, dijabeti~ara, obolelih od gihta. U toku terapije potrebno je kontrolisati funkciju bubrega i elektrolita u krvi. Preparat mo`e uticati na psihofizi~ke sposobnosti.
C02AB Metildopa C02AB01 metildopa (levogira) (Methyldopa (levorotatory)) DDD: O P 1000 mg
C02AB02 metildopa (racemat) (Methyldopa (racemic)) DDD: O 2000 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV CENTRALNI Delovanje: v. uvod. Metildopa se metaboli{e u CNS-u u α-metilnoradrenalin koji stimuli{e centralne presinapti~ke α2 receptore i na taj na~in smanjuje tonus simpatikusa, dovodi do sni`enja perifernog otpora i minutnog volumena, {to je pra}eno sni`enjem krvnog pritiska. Preporu~uje se za le~enje hipertenzije u trudno}i. Resorpcija iz digestivnog trakta je varijabilna, u proseku 50% od unete doze. Maksimalna koncentracija u plazmi posti`e se za 2-4h, a elimini{e se putem bubrega. Indikacije: Esencijalna i renalna hipertenzija. Kontraindikacije: Depresija, feohromocitom, akutna oboljenja jetre, porfirija. Ne`eljena dejstva. CNS efekti: Slabljenje koncentracije i memorije, sedacija, pospanost, suva usta, depresija, psihoza, no}ne more, parestezije. Zatim, o{te}enja jetre, pozitivan Coombs-ov test i ponekad hemoliti~ka anemija, gastrointestinalne smetnje, impotencija, mialgija, artralgija, bradikardija, pogor{anje angine pektoris, o{te}enje kostne sr`i, sindrom nalik lupusu eritematodesu, perikarditis, ginekomastija, hiperprolaktinemija, amenoreja, kongestija nosne sluzoko`e. Mokra}a bolesnika koji uzimaju metildopu potamni posle stajanja na vazduhu. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etak terapije: 2-3 puta dnevno 250 mg, po potrebi, dozu pove}avati u inter-
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
valima od 2 ili vi{e dana, do 2,5 g dnevno; maks. doza je 3 g dnevno. Kod starijih se primenjuju ni`e doze, maks. 2 g dnevno. Upozorenje: Oboljenja jetre i bubrega u anamnezi. U toku primene preporu~uje se kontrola krvne slike i funkcije jetre. Primena metildope uti~e na rezultate laboratorijskih testova (aspartat aminotransferaze u serumu, kreatinina u serumu, kateholamina u urinu). Mo`e pogor{ati depresiju. Kod 20% bolesnika je pozitivan direktan Coombs-ov test. Izaziva pospanost, {to smanjuje sposobnost upravljanja motornim vozilima. Registrovani lekovi: METHYLDOPA - Hemofarm AD, R. Srbija METILDOPA - Srbolek d.d., R. Srbija
C02AC
Agonisti imidazolinskih receptora C02AC01 klonidin (Clonidine) DDD: O P 0,45 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV, CENTRALNI Delovanje: v. uvod. Indikacije: Hipertenzija i migrena. Ne`eljena dejstva: Suva usta, sedacija, depresija, euforija, retencija te~nosti, bradikardija, AV blok, Raynaud-ov fenomen, glavobolja, vrtoglavica, mu~nina, zatvor (10%), ginekomastija i retko impotencija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza: 3 puta po 0,05-0,1 mg dnevno, po potrebi dozu pove}avati u intervalima od 2-3 dana do doze odr`avanja od 0,2-0,8 mg dnevno. Maks. doza je 1,2 mg dnevno. Deca: Za le~enje hipertenzije, klonidin se primenjuje oralno u dozi od 3-12 mcg/kg/dan, a za profilaksu migrene 0,5-1 mcg/kg/dan. Upozorenje: Koronarna i cerebrovaskularna insuficijencija. Oprezna primena kod bubre`ne insuficijencije. Primena se ne sme naglo prekidati, jer mo`e do}i do naglog skoka krvnog pritiska. Izbegavati ga kod osoba sa depresijom, porfirijom i Raynaud-ovim sindromom. Smanjuje sposobnost upravljanja motornim vozilom.
C02AC05 moksonidin (Moxonidine) DDD: O 0,3 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (agonist imidazolinskih receptora) Delovanje: v. uvod. Moksonidin je centralni blokator adrenergi~kog sistema. Deluje sli~no klonidinu, ali, za razliku od njega, selektivnije aktivira imidazolske I1 receptore u mo`danom stablu, uz slabije delovanje na α2 receptore. Moksonidin se brzo resorbuje i dosti`e maks. koncentraciju u plazmi za 30-180 min. 25-50% od primenjenog leka se metaboli{e, a ostatak se elimini{e putem bubrega u nepro-
187
menjenom obliku. Vreme polu-eliminacije je 2-3h. Indikacije: Esencijalna arterijska hipertenzija. Kontraindikacije: Angioedem, smetnje sprovodenja u srcu (bolest sinusnog ~vora, SA blok, AV blok II i III stepena), bradikardija, maligne aritmije, te{ka sr~ana insuficijencija, te{ka koronarna insuficijencija, te{ko oboljenje jetre i bubrega, Raynaudov sindrom, epilepsija, depresija, Parkinsonova bolest, glaukom, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: v. klonidin. Gastrointestinalne smetnje, suva usta, glavobolja, slabost, vrtoglavica, poreme}aji sna. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Jednom dnevno (ujutru) 0,2 mg, po potrebi, doza se mo`e pove}avati posle 3 nedelje do 0,4 mg dnevno u dve podeljene doze. Maks. doza je 0,6 mg dnevno u dve podeljene doze. Upozorenje: Kod insuficijencije bubrega, neophodno je smanjenje doze. Izbegavati nagli prekid terapije. Registrovani lekovi: PHYSIOTENS - Solvay Pharmaceuticals GmbH, Nema~ka
C02C
Antiadrenergici s perifernim delovanjem
C02CA
Antagonisti alfa-adrenergi~kih receptora C02CA01 prazosin (Prazosin) DDD: O 5 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (α blokator) Delovanje: v. uvod. Prazosin selektivno blokira postsinapti~ke α1 receptore u krvnim sudovima arteriola. Usled toga, nastaje vazodilatacija, smanjuje se periferni vaskularni otpor, smanjuje se "afterload" i "preload" i dolazi do sni`enja krvnog pritiska. Prazosin ne prouzrokuje refleksnu tahikardiju, dok minutni volumen srca ostaje isti ili se, ~ak, pove}ava. Primenu prazosina karakteri{e nagli pad krvnog pritiska posle prve doze. Kod pacijenata sa kongestivnom sr~anom insuficijencijom prazosin smanjuje periferni otpor. Indikacije: Hipertenzija, kongestivna sr~ana insuficijencija, Raynaudov sindrom, benigna hiperplazija prostate. Kontraindikacije: Ne preporu~uje se kod kongestivne sr~ane insuficijencije usled mehani~ke opstrukcije (aortna stenoza). Ne`eljena dejstva: Posturalna hipotenzija, pospanost, vrtoglavica, glavobolja, konfuzija, paranoja, op{ta slabost, nauzeja, palpitacije, u~estalo mokrenje i inkontinencija.
C
188
C
specijalni deo
Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija i kongestivna sr~ana insuficijencija: Po~etna doza je 2-3 puta po 0,5 mg dnevno, posle 3-7 dana pove}ava se na 2-3 puta po 1 mg dnevno. Maks. doza 20 mg dnevno. Benigna hipertrofija prostate i Raynaud-ov sindrom: Po~etna doza 2 puta po 0,5 mg, postepeno pove}avati do 2 puta po 2 mg. Upozorenje: Prva doza mo`e dovesti do kolapsa usled naglog pada krvnog pritiska. Oprez je potreban kod pacijenata sa bubre`nom i hepati~nom insuficijencijom, kod pacijenata sa anginom pektoris i kod starijih.
C02CA04 doksazosin (Doxazosin) DDD: O 4 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (α blokator) Delovanje: v. uvod. Smatra se da doksazosin ima slabije izra`en efekat prve doze u poredenju sa prazosinom. Bioiskoristljivost posle oralne primene je 65%. Metaboli{e se u jetri i elimini{e se putem gastrointestinalnog trakta. Poluvreme eliminacije 22h. Indikacije: Blaga i umerena hipertenzija, benigna hiperplazija prostate. Kontraindikacije: Preosetljivost na doksazosin. Ne`eljena dejstva: v. prazosin. Ortostatska hipotenzija, vrtoglavica, glavobolja, zamor, somnolencija, nauzeja, edemi, gastrointestinalne tegobe, o{te}enje kostne sr`i, tremor, inkontinencija urina, prijapizam, impotencija i retko alergijske reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: Po~etna doza 1 mg uve~e; posle dve nedelje, dozu pove}ati na 2 mg dnevno. Maks. doza je 16 mg dnevno. Benigna hipertrofija prostate: 1 mg dnevno, dozu pove}avati u intervalima od 1-2 nedelje na 2 mg, maks. do 8 mg. Upozorenje: Oprez je potreban kod primene prve doze (mo`e izazvati kolaps usled nagle hipotenzije), trudno}a, dojenje, o{te}enje jetre, osobe koje su imale cerebrovaskularni insult. Registrovani lekovi: ALPHAPRES - Zdravlje, R. Srbija DOXACOR - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka KAMIREN - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija
C02CA06 urapidil (Urapadil) DDD: O 0,12 g; P 50 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (α blokator) Delovanje: v. uvod. Urapidil selektivno blokira periferne adrenergi~ke α1 receptore i stimuli{e 5-HT1 serotoninske receptore u CNS-u (usled ~ega nasta-
je centralno smanjenje tonusa simpatikusa). Ova dejstva dovode do vazodilatacije arteriola i, u manjoj meri, venula, odnosno, do smanjenja ukupnog perifernog vaskularnog otpora i sni`enja krvnog pritiska. U toku terapije ne dolazi do pojave refleksne tahikardije. Dobro se apsorbuje iz digestivnog trakta, bioiskoristljivost mu je 80%. Urapidil se najve}im delom, metabolizuje u jetri i predominantno izlu~uje renalnim putem. Hipotenzivni efekat nastaje ve} posle 5 min. od primene i.v. bolus injekcije sa poluvremenom eliminacije 2,7h. Indikacije: Hipertenzivne krize, te{ki i najte`i oblici hipertenzije, hipertenzija rezistentna na druge lekove. Kontraindikacije: Su`enje aorte, arterijsko venski {ant, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Urapidil mo`e dovesti do naglog pada krvnog pritiska, bradikardije, glavobolje, vrtoglavice, mu~nine i povra}anja, znojenja, svraba, nemira, malaksalosti, palpitacije, poreme}aja sr~anog ritma. Vrlo retko se mo`e javiti ose}aj retrosternalnog stezanja i dispnea. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 30-180 mg/dan. Parenteralno: Spora i.v. injekcija 10-50 mg (po potrebi ponoviti); i.v. infuzija 2 mg/min (po~etna terapija), prema klini~koj slici pacijenta, doza se smanjuje do uobi~ajene doze odr`avanja 9 mg/h. Predoziranje: Ukoliko primena urapidila dovede do prekomernog sni`enja krvnog pritiska, preporuka je da se bolesnik stavi u le`e}i polo`aj. Ukoliko je potrebno, mogu se primeniti preparati sa vazokonstriktornim delovanjem. Izuzetno se mo`e primeniti adrenalin. Upozorenje: Oprez je potreban ako je terapija ordinirana starijim pacijentima, onim sa ozbiljnom insuficijencijom bubrega i jetre. Registrovani lekovi: EBRANTIL - Altana Pharma AG, Nema~ka
C02D
Lekovi koji deluju na glatke mi{i}e krvnih sudova
C02DA Derivati tiazida C02DA01 diazoksid (Diazoxide) DDD: P 0,3 g FarKl: ANTIHIPERTENZIV (vazodilatator) Delovanje: v. uvod. Diazoksid dovodi do sni`enja krvnog pritiska relaksacijom glatkih mi{i}a perifernih arteriola i smanjenja perifernog otpora. Posle i.v. primene, sni`enje krvnog pritiska nastaje brzo, za 5 min. Diazoksit tako|e pove}ava nivo glikemije tako {to spre~ava sekreciju insulina i pove}ava otpu{tanje glikoze iz jetre. Diazoksid se znatno
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
vezuje za proteine plazme i ima poluvreme eliminacije oko 35h. Delimi~no se metaboli{e u jetri, i izlu~uje se preko bubrega i neizmenjen i u vidu svojih metabolita. Primenjuje se, isklju~ivo, u bolni~kim uslovima. Indikacije: Hipertenzivne krize koje su pra}ene akutnom dekompenzacijom srca i hipertenzivnom encefalopatijom. Kontraindikacije: Mehani~ka opstrukcija aorte, arteriovenozni {ant, koronarna bolest. Ne`eljena dejstva: Tahikardija, ortostatska hipotenzija, ishemija miokarda koja dovodi do napada angine pektoris, ishemija mozga kod pacijenata sa izra`enom arteriosklerozom, retencija te~nosti, hiperglikemija, ketoacidoza, mu~nina, glavobolja. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1-3 mg/kg brzom i.v. injekcijom do maks. pojedina~ne doze od 150 mg. Po potrebi, doza se mo`e ponoviti u intervalu od 5-15 min. dok se ne postigne dovoljno sni`enje krvnog pritiska. Ako se odjednom primeni i.v. doza od 300 mg diazoksida (ili ve}a doza), mo`e, usled naglog pada arterijskog pritiska, do}i do infarkta miokarda. Predoziranje: Ukoliko do|e do izrazitog pada krvnog pritiska, neophodno je pove}anje volumena plazme i primena dopamina. Kod izrazite retencije natrijuma i vode, primenjuje se diuretik. Upozorenje: Potrebno je posebno pratiti stanje kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom, ishemi~nom bolesti srca. Primena u toku poro|aja mo`e dovesti do prekida kontrakcija uterusa.
C02DC Derivati pirimidina C02DC01 minoksidil (Minoxidil) DDD: O 20 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (vazodilatator) Delovanje: v. uvod. Primena minoksidila je pra}ena refleksnom tahikardijom, pove}anjem minutnog volumena i retencijom natrijuma i vode. Minoksidil se dobro apsorbuje. Hipotenzivni efekat nastaje unutar prvih 30-60 min. (maksimalni efekat u prvih 2-4h), ali se definitivan efekat na hipertenziju mo`e sagledati tek posle 7 dana kontinuirane primene. Indikacije: Te{ka hipertenzija (koja ne reaguje na standardnu terapiju). U vidu 2% rastvora koristi se lokalno za pobolj{anje rasta kose. Kontraindikacije: Feohromocitom, porfirija. Ne`eljena dejstva: Refleksna tahikardija, reverzibilna hipertrihoza (80% pacijenata), retencija natrijuma i vode, pove}anje te`ine, edemi, perikardijalni izliv (3%), napetost u dojkama kod `ena i gastrointestinalne smetnje. Retko se javlja opti~ki neuritis.
189
Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: Po~etna doza je 5 mg dnevno (kod starih 2,5 mg), u 1-2 podeljene doze, postepeno pove}avati za 5-10 mg na 3 ili vi{e dana. Maks. doza je 50 mg dnevno. Uobi~ajena doza je 10-40 mg dnevno. Deca do 12 godina: Po~etna doza je 0,2 mg/kg dnevno, zatim, pove}avati dozu na 3 dana do doze odr`avanja od 0,25-1 mg/kg dnevno, maks. do 50 mg dnevno. Upozorenje: Kod pacijenata sa sve`im infarktom miokarda, sme da se primenjuje tek posle stabilizacije stanja. Oprez je neophodan kod angine pektoris i u trudno}i. Izbegavati primenu u toku dojenja. Kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom, treba smanjiti dozu.
C02DD Derivati nitrofericijanida C02DD01 nitroprusid (Nitroprusside) DDD: P 50 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV, VAZODILATATOR Delovanje: v. uvod. Natrijum nitroprusid uravnote`enom vazodilatacijom arteriola i vena dovodi do sni`enja krvnog pritiska (nije pra}eno jakom tahikardijom), smanjenja "naknadnog i prethodnog" optere}enja i pobolj{anja efikasnosti rada miokarda. Posle i.v. primene jedne doze, do sni`enja krvnog pritiska dolazi vec posle nekoliko sekundi, ali efekat traje kratko (1-10 min). Indikacije: Hipertenzivne krize, kontrolisano smanjenje krvnog pritiska u toku operacije, akutna sr~ana insuficijencija. Kontraindikacije: Insuficijencija jetre, kompenzatorna hipertenzija (npr. arteriovenski {ant, koarktacija aorte), Leberova opti~ka atrofija, deficit vitamina B12. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}a ne`eljena dejstva su posledica naglog pada krvnog pritiska: nesvestica, vrtoglavica, glavobolja, mu~nina, umor, slabost, tahikardija. Ako se pove}a koncentracija toksi~nih metabolita u krvi (cijanid) nastaju ozbiljni poreme}aji: tahikardija, preznojavanje, hiperventilacija, aritmija, metaboli~ka acidoza, {to zahteva prekid terapije i primenu antidota. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzivne krize: i.v. infuzija, inicijalna doza 0,3-1,5 mcg/kg/min, postepeno se pove}ava svakih 5 min., po potrebi do 0,5-6 mcg/kg/min., maks. 8 mcg/kg/min. Sr~ana insuficijencija: i.v. infuzija, inicijalna doza 10-15 mcg/min., po potrebi, pove}ava se na 5-10 min. do uobi~ajene doze 10-200 mcg/min. Maks. doza 280 mcg/min (4 mcg/kg/min). Upozorenje: U toku primene, neophodno je pra}enje krvnog pritiska i koncentracije tioci-
C
190
specijalni deo
janata u krvi, ukoliko se primenjuje du`e od 3 dana. Oprez je potreban kod bolesnika sa hipotireoidizmom, u renalnoj i cerebralnoj insuficijenciji, ishemijskoj bolesti srca, trudno}i, dojenju, hiponatrijemiji i kod starijih osoba.
C C03 DIURETICI Opis: Diuretici su lekovi koji pove}avaju izlu~ivanje mokra}e. Prema mehanizmu dejstva, dele se na nekoliko grupa: Tiazidni diuretici: Ovi lekovi, hemijski srodni sulfonamidima, lu~e se u proksimalnim tubulima, dolaze do distalnih tubula i tamo blokiraju reapsorpciju jona Na+ i Cl-. Ovi joni sa sobom povla~e vodu, {to rezultuje pove}anjem koli~ine urina. U poku{aju da zadr`e {to vi{e natrijuma, zavr{ni delovi distalnih tubula i sabirni kanali}i razmenjuju jone Na+ za jone K+, tako da primena tiazida dovodi do hipokalijemije. Tiazidi se koriste za le~enje bla`ih edema i blage hipertenzije. Po{to smanjuju sekreciju kalcijuma u bubregu, mogu se koristiti i za le~enje bubre`ne kalkuloze. Tako|e, tiazidni diuretici mogu paradoksalno smanjiti izlu~ivanje razre|ene mokra}e kod nefrogenog dijabetes insipidusa. Sli~no kao tiazidi (hlorotiazid, politiazid) deluju indapamid, metolazon i kinetazon. Osim hipokalijemije, u ne`eljena dejstva ovih lekova spadaju hiperglikemija, hiperlipidemija i hiperuricemija. Diuretici Henleove petlje: Furosemid i etakrinska kiselina, se tako|e izlu~uju u proksimalnom tubulu, ali deluju na ushodni, debeli krak Henleove petlje, spre~avaju}i reapsorpciju Na+, K+ i Cl-. Znatno su efikasniji od tiazida. Koriste se za le~enje te`ih edema, za umerenu i te{ku hipertenziju, za le~enje edema plu}a usled insuficijencije levog srca i za le~enje hiperkalcijemije (jer smanjuju reapsorpciju Ca++) uz primenu infuzije fiziolo{kog rastvora. Nekada ovi diuretici, ako se primene dovoljno rano, mogu spre~iti nastanak akutne bubre`ne insuficijencije usled hemoglobinurije (npr. kod transfuzionih reakcija) ili mioglobinurije (kod kra{-sindroma). Pove}avaju}i protok primarnog urina kroz tubule, oni mogu, bar deo hemoglobina i mioglobina, "isprati" iz bubrega i spre~iti zapu{enje tubula. Diuretici Henleove petlje izazivaju hipokalijemiju, prolazno o{te}enje sluha, hiperuricemiju (porast nivoa mokra}ne kiseline) i hiperglikemiju. Ako se predoziraju, nastaju te{ka hipotenzija i poreme}aj svesti zbog elektrolitskog disbalansa. Inhibitori karboanhidraze: Acetazolamid inhibira enzim karboanhidrazu koji u proksimalnim tubulima omogu}ava reapsorpciju
bikarbonata. Bikarbonati zaostaju u lumenu tubula, povla~e za sobom jone Na+ i molekule vode i dovode do blagog pove}anja diureze. Diureti~ko dejstvo acetazolamida je slabo i prolazno (gubi se posle nekoliko nedelja), tako da se ovaj lek i ne koristi kao diuretik. Koristi se, pre svega, za le~enje glaukoma (jer smanjuje stvaranje o~ne vodice), pankreatitisa (jer smanjuje stvaranje pankreasnog soka) i za prevenciju visinske bolesti. Izuzetno, epilepti~ki napadi koji se kod `ena javljaju u vreme menstruacije dobro reaguju na acetazolamid. Ne`eljena dejstva acetazolamida su hiperhloremijska acidoza i neurolo{ki poreme}aji (parestezije, konfuzija, ataksija). Diuretici koji {tede kalijum: Lekovi iz ove grupe deluju na sabirne kanali}e bubrega gde ometaju reapsorpciju Na+ i izlu~ivanje K+. To ~ine ili blokadom receptora za aldosteron, hormon kore nadbubrega odgovoran za resorpciju Na+ i izlu~ivanje K+ (spironolakton), ili blokiraju kanale za Na+ u sabirnim kanali}ima (triamteren i amilorid). Spironolakton se koristi za le~enje primarnog (Konov sindrom) i sekundarnog hiperaldosteronizma (kod ciroze jetre, kongestivne sr~ane insuficijencije i dr.). Triamteren i amilorid se koriste kada, usled prethodne primene tiazida ili diuretika Henleove petlje, postoji rizik od hipokalijemije; vrlo ~esto se, ve} od po~etka terapije, koriste lekoviti preparati koji sadr`e kombinaciju tiazidnih diuretika i triamterena ili amilorida, ~ime se spre~ava nastanak hipokalijemije. Ne`eljena dejstva ovih diuretika su hiperkalijemija, metaboli~ka acidoza (jer inhibicija reapsorpcije Na+ smanjuje izlu~ivanje osim K+ i H+) i neurolo{ki poreme}aji (parestezije, depresija). Spironolakton blokira i androgene receptore, pa mo`e izazvati ginekomastiju i impotenciju kod mu{karaca. Osmotski diuretici: Osmotski diuretici su supstance koje se, posle primene, filtriraju kroz glomerule bubrega, a zatim, ne reapsorbuju iz lumena bubre`nih tubula. Ostaju}i u lumenu tubula, osmotski diuretici pove}avaju osmolarnost primarnog urina i time spre~avaju reapsorpciju vode. Rezultat je izlu~ivanje velike koli~ine razre|enog urina. Danas se najvi{e koristi manitol kao osmotski diuretik. Primenjuje se u vidu i.v. infuzije. Glavna indikacija za njegovu primenu je prevencija akutne bubre`ne insuficijencije; efikasan je samo ako se primeni dovoljno rano, dok jo{ postoji izvesna diureza. Obezbe|enjem protoka primarnog urina kroz tubule, ovaj lek spre~ava nekrozu tubularnih }elija. Manitol, tako|e, mo`e sniziti povi{eni intrakranijalni pritisak (npr. kod edema mozga) i povi{eni intraokularni pritisak (kod glaukoma). Po{to se manitol zadr`ava u ekstracelularnom prostoru, on vr{i njegovu ekspanziju. Rezultat {irenja ekstracelularnog prostora
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
mo`e biti edem plu}a. To je najozbiljnija komplikacija primene manitola. Usled preteranog povla~enja vode iz centralnog nervnog sistema, mogu se javiti konfuzija, poreme}aji vida i konvulzije.
C03A
Slabi diuretici, tiazidi
C03AA
Tiazidi, monokomponentni C03AA03 hidrohlortiazid (Hydrochlorothiazide) DDD: O 25 mg FarKl: DIURETIK (tiazid) Delovanje: v. uvod. Diureti~ko i antihipertenzivno dejstvo hidrohlortiazida zasniva se na pove}anoj renalnoj ekskreciji natrijuma, hlora i vode, {to prati i gubitak kalijuma. Pored smanjenja ekstracelularnog volumena zbog gubitka natrijuma, smanjuje se osetljivost glatkih mi{i}a krvnih sudova na presorne supstance i dolazi do smanjenja perifernog otpora, vazodilatacije i sni`enja krvnog pritiska. Hidrohlortiazid se brzo resorbuje, ne metaboli{e se u organizmu i elimini{e se putem urina u nepromenjenom obliku. Diureti~ko dejstvo nastupa 2h od po~etka primene leka, maks. efekat je posle 3-4h i traje du`e od 12h. Antihipertenzivno dejstvo nastupa posle 3-4 dana kontinuirane primene, a traje i do 7 dana po prestanku primene leka. Kod te`ih oblika hipertenzije, hidrohlortiazid se mo`e kombinovati sa drugim antihipertenzivnim lekovima. Indikacije: Hipertenzija, edemi razli~ite geneze, le~enje insipidnog dijabetesa, prevencija renalne kalkuloze kod hiperkalciurije. Kontraindikacije: Te{ka bubre`na i hepati~na insuficijencija, hipokalijemija, hiponatrijemija, hiperkalcijemija, hiperuricemija, Adisonova bolest, preosetljivost na sulfonamidske derivate. Ne`eljena dejstva: Posturalna hipotenzija, blage gastrointestinalne smetnje, hipokalijemija, hipomagnezijemija, hiponatrijemija, hiperkalcijemija, hipohloremi~ka alkaloza, hiperuricemija, giht, hiperglikemija, hiperholesterolemija, neutropenija, trombocitopenija, fototoksi~nost. Ne`eljeni efekti su uglavnom reverzibilni. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: 25 mg dnevno, a kod nekih pacijenata je dovoljno primenjivati samo 12,5 mg na dan. Edemi: 25-100 mg dnevno, doze odr`avanja se smanjuju prema efektu. Maks. doza 150 mg dnevno. Deca: Uobi~ajena dnevna doza kod dece iznosi 1-2 mg/kg telesne mase, podeljeno u dve doze.
191
Predoziranje: U slu~aju predoziranja, treba suzbijati hipotenziju i {ok i korigovati hidroelektrolitni disbalans. Upozorenje: Primena leka u trudno}i zahteva posebnu opreznost. Mo`e pogor{ati dijabetes i giht. Izbegavati primenu kod porfirije. U velikim dozama mo`e dovesti do prekida laktacije. Registrovani lekovi: DIUNORM - Slaviamed, R. Srbija
C03B
Slabi diuretici, isklju~ujuci tiazide
C03BA
Sulfonamidski diuretici, monokomponentni C03BA04 hlortalidon (Chlortalidone) DDD: O 25 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV, DIURETIK Delovanje: Hlortalidon je diuretik slli~an tiazidima, koji sa njima deli mehanizam delovanja. Indikacije: Hipertenzija, edemi, insipidni dijabetes. Kontraindikacije: v. hidrohlortiazid. Ne`eljena dejstva: v. hidrohlortiazid. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Za le~enje edema primenjuje se oralna doza od 25-50 mg dnevno. Za le~enje hipertenzije dovoljno je primenjivati 25 mg dnevno. Doza za decu je do 2 mg/kg/dan, ali svakog drugog dana. Za le~enje insipidnog dijabetesa primenjuje se u po~etku doza od 100 mg dva puta dnevno, da bi se zatim smanjila na dozu odr`avanja od 50 mg/dan. Upozorenja: v. hidrohlortiazid.
C03BA11 indapamid (Indapamide) DDD: O 2,5 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV, DIURETIK Delovanje: v. uvod. Indapamid ispoljava vazodilatatorno dejstvo. Pored toga, indapamid inhibira reapsorpciju natrijuma u distalnim tubulima bubrega i ispoljava diureti~ko delovanje. Indapamid deluje i kao antagonist kalcijuma, pove}ava sintezu vazodilatatornog prostaglandina PGE2 i smanjuje kontraktilnost glatkih mi{i}a krvnih sudova. Indapamid se, posle oralne primene, brzo i dobro resorbuje. Izlu~uje se putem urina (75%) i fecesa (25%) u obliku metabolita. Poluvreme eliminacije je oko 14h. Indikacije: Esencijalna arterijska hipertenzija, edemi. Kontraindikacije: Akutna cerebralna krvavljenja, te{ka hepati~na insuficijencija. Ne`eljena dejstva: Hipokalijemija, mu~nina, dispepsija, dijareja, glavobolja, vrtoglavica, umor, hiponatrijemija, hiperglikemija, meta-
C
192
C
specijalni deo
boli~ka alkaloza, eritema multiforme, pogor{anje funkcije bubrega, impotencija kod mu{karaca. Retko se javljaju ortostatska hipotenzija, gr~evi u mi{i}ima i palpitacija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1,5 - 2,5 mg jedanput dnevno. Maks. doza je 5 mg dnevno. Upozorenje: U toku primene, neophodno je povremeno pra}enje koncentracije kalijuma i urata u plazmi, a oprez je potreban ako je prisutan hiperaldosteronizam, hiperparatireoidizam, giht, zatim, kod starih, u trudno}i, za vreme dojenja. Registrovani lekovi: INDAPAMID - Remevita D.o.o., R. Srbija INDAPRES - Hemofarm AD, R. Srbija INDAPRES SR - Hemofarm AD, R. Srbija TERTENSIF SR - Les Laboratories Servies, Francuska RAWEL SR - Krka d.d., Slovenija
C03C
Sna`ni diuretici (Henleove petlje)
C03CA
sulfonamidski diuretici, monokomponentni C03CA01 furosemid (Furosemide) DDD: O P 40 mg FarKl: DIURETIK (Henleove petlje) Delovanje: v. uvod. Furosemid smanjuje reapsorpciju natrijuma, kalijuma i hlora u ascedentnom delu Henleove petlje i ispoljava sna`no diureti~ko delovanje pra}eno hipokalijemijom (izlu~ivanje jona kalcijuma i magnezijuma je tako|e pove}ano). Pored toga, furosemid deluje direktno venodilatatorno, pove}ava protok krvi u bubrezima, smanjuje akutnu plu}nu kongestiju i pritisak u levoj sr~anoj komori. Nakon i.v. primene, diuretski efekat posti`e se unutar 20 min. i traje 2h, a nakon oralne primene, unutar 1h, a traje 4-6h. Furosemid se manjim delom metaboli{e u jetri, a elimini{e se putem bubrega. Indikacije: Izraziti edemi, oligurija u po~etku akutne bubre`ne insuficijencije, akutni edem plu}a usled popu{tanja leve komore, hiperkalcijemija, hipertenzija, hroni~na sr~ana insuficijencija. Kontraindikacije: v. hidrohlortiazid. Prekomatozna stanja kod ciroze jetre, insuficijencija bubrega sa anurijom, preosetljivost na sulfonamidske preparate. Ne`eljena dejstva: O{te}enje sluha, hiperuricemija, hiperglikemija, hiponatrijemija, hipokalijemija, hipomagnezijemija, hipohloremi~ka alkaloza, hiperlipidemija, gr~evi u nogama, slabost, tahikardija, hipotenzija, pove}ano izlu~ivanje kalcijuma, gastrointestinalne smetnje i retko depresija kostne sr`i. Interakcije: v. Poglavlje III.
Doziranje: Oralno: Inicijalna doza 40 mg ujutru. Doza odr`avanja: 20 mg dnevno ili 40 mg na drugi dan, po potrebi, kod rezistentnih edema mo`e se pove}ati i do 80 mg dnevno ili vi{e. Deca: 1-3 mg/kg dnevno. Parenteralno: Odrasli: 20-50 mg i.m. ili sporom i.v. injekcijom (4 mg/min). Deca: 0,5-1,5 mg/kg, maks. 20 mg dnevno. Upozorenje: Oprez je potreban pri primeni u trudno}i, kod novoro|en~adi, za vreme dojenja, u porfiriji, insuficijenciji jetre, hipokalijemiji, hiponatrijemiji, pogor{anju dijabetesa, kod gihta, bolesti prostate, dehidrataciji i/ili hipovolemiji. Da bi se smanjio rizik od o{te}enja sluha, intravensku injekciju furosemida treba davati polako, ne br`e od 4 mg/min. Registrovani lekovi: FUROSEMID - Fam Pharm, R. Srbija LASIX - Jugoremedija, R. Srbija
C03CA02 bumetanid (Bumetanide) DDD: O P 1 mg FarKl: DIURETIK (Henleove petlje) Delovanje: v. uvod. Dejstvo bumetanida nastupa br`e u pore|enju sa furosemidom, ali kra}e traje. Bumetanid se dobro resorbuje posle oralne primene i elimini{e se putem bubrega. Poluvreme eliminacije je 1-2h. Polovina unete doze se elimini{e neizmenjena u urinu. Indikacije: Edemi, oligurija u po~etku akutne bubre`ne insuficijencije, trovanje salicilatima i barbituratima, hipertenzija. Kontraindikacije: v. furosemid. Ne`eljena dejstva: v. furosemid. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 1 mg ujutru, po potrebi, dozu ponoviti posle 6-8h, u te`im slu~ajevima do 5 mg dnevno. Maksimalna doza 10 mg dnevno. Deca: 0,015 mg/kg dnevno. Parenteralno: Edem plu}a: i.v. 1-2 mg, po potrebi ponoviti za 20 min. Insuficijencija bubrega: i.v. infuzija 2-5 mg u 500 mL infuzionog rastvora tokom 30-60 min. Upozorenje: v. furosemid (ali mo`e da se primenjuje kod porfirije). Registrovani lekovi: BUMENID - Galenika A.D., R. Srbija BUMETANID - Zdravlje, R. Srbija YURINEX - Hemofarm koncern, R. Srbija
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
C03D
Diuretici koji {tede kalijum
C03DA antagonisti aldosterona C03DA01 spironolakton (Spirinolactone) DDD: O 75 mg FarKl: DIURETIK Delovanje: v. uvod. Spironolakton je antagonist aldosterona. Efikasan je u stanju primarnog i sekundarnog hiperaldosteronizma (kongestivna sr~ana insuficijencija i nefrotski sindrom). Spironolakton se dobro resorbuje, najve}im delom se metaboli{e prilikom prvog prolaza kroz jetru u aktivne metabolite kanrenon i 7 alfa-tiometilspironolakton. Elimini{e se urinom i preko `u~i. Dejstvo spironolaktona po~inje sporo (treba 2-3 dana za maksimalni efekat), ali isto tako sporo i prestaje posle prekida terapije. Indikacije: Primarni hiperaldosteronizam, ascites kod ciroze jetre, maligni ascites, edemi kod kongestivne sr~ane insuficijencije i nefrotskog sindroma. Kontraindikacije: Hiperkalijemija, hiponatrijemija, Adisonova bolest, te{ka renalna insuficijencija, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne smetnje, poreme}aji menstrualnog ciklusa, letargija, glavobolja, konfuzija, impotencija, ginekomastija, hirzutizam, hiperkalijemija, hiponatrijemija, osteomalacija, hepatotoksi~no dejstvo i poreme}aji krvne slike. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: oralno se uzima 100-200 mg dnevno, po potrebi, mo`e se pove}ati do 400 mg. Deca: 1,5-3 mg/kg u podeljenim dozama (2-4). Upozorenje: Tokom primene, neophodno je pra}enje elektrolita. Metaboliti spironolaktona su se pokazali kancerogenim kod glodara. Oprez je potreban pri primeni kod starijih, u bubre`noj i hepati~noj insuficijenciji, u porfiriji. Registrovani lekovi: SPIRONOLAKTON - Galenika A.D., R. Srbija
C03E
Kombinacije diuretika koji {tede kalijum sa ostalim diureticima
C03EA
Tiazidni diuretici i diuretici koji {tede kalijum C03EA01 hidrohlortiazid, amilorid (Hydrochlorothiazide, amiloride) FarKl: DIURETIK Delovanje: v. uvod. Kombinacija hidrohlortiazida (tiazidni diuretik) i amilorida (diuretik koji {tedi kalijum)
193
ispoljava sinergisti~ko dejstvo i dovodi do diureze i antihipertenzivnog efekta uz istovremeno spre~avanje nastanka hipokalijemije. Po~etak delovanja nastupa nakon 1-2h nakon primene leka i traje oko 24h. Amilorid i hidrohlortiazid elimini{u se putem bubrega u nepromenjenom obliku. Indikacije: Arterijska hipertenzija, kongestivna sr~ana insuficijencija, ciroza jetre sa ascitesom. Kontraindikacije: Preosetljivost na sastojke leka i sulfonamide, hiperkalijemija, te{ka oboljenja bubrega (anurija, te{ka bubre`na insuficijencija, dijabeti~ka nefropatija), hepati~ka koma. Ne treba ga primenjivati u trudno}i, dojenju i kod dece. Ne`eljena dejstva: Hiperkalijemija, hiponatremija, gastrointestinalne smetnje (anoreksija, mu~nina, opstipacija ili dijareja), suva usta, `e|, malaksalost, brzo zamaranje, ortostastka hipotenzija, parestezija, hiperuricemija i retko alergijske reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Arterijska hipertenzija: 1 tableta dnevno. Kongestivna sr~ana insuficijencija: po~etna doza je 1-2 tablete, po potrebi, mo`e se pove}ati na 4 tablete dnevno. Ciroza jetre sa ascitesom: Po~etna doza je 1 tableta, pove}avati do postizanja potrebne diureze, maksimalno 4 tablete dnevno; kad se stanje stabilizuje, dozu treba smanjiti. Upozorenje: Mogu} je uticaj na toleranciju ugljenih hidrata, a oprez je potreban kod te`e insuficijencije jetre, dijabetesa, gihta. Registrovani lekovi: HEMOPRES - Hemofarm AD, R. Srbija
C03EA.. metiklotiazid, amilorid (Methyclothiazide, amiloride) FarKl: DIURETIK Delovanje: v. uvod i amilorid, hidrohlortiazid Indikacije: Arterijska hipertenzija i edemi razli~ite etiologije (u prvom redu, ukoliko su posledice KSI). Kontraindikacije: Hiperkalijemija, anurija. Ne sme se primenjivati kod dece. Ne`eljena dejstva: GIT smetnje (anoreksija, mu~nina, opstipacija ili dijareja), suva usta, `e|, ortostatska hipotenzija, zamor, trnjenje, omaglica. Retko se mogu javiti alergijske manifestacije i hiperuricemija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: ½-1 tablete dnevno. Ukoliko je potrebno, doza se mo`e pove}ati do najvi{e 2 tablete dnevno. Upozorenje: Insuficijencija jetre i bubrega, dijabetes. Ne preporu~uje se primena leka u trudno}i i za vreme dojenja.
C
194
specijalni deo
Registrovani lekovi: LOMETAZID - Galenika A.D., R. Srbija
C04 C
PERIFERNI VAZODILATATORI
Opis: Insuficijencija arterijske cirkulacije na donjim ekstremitetima je prouzrokovana su`enjem lumena arterija, naj~e{}e zbog arterioskleroze. Mehani~ki su`ene arterije su, usled delovanja lokalnih vazodilatatornih medijatora (oslobo|enih iz tkiva kao posledica ishemije i hipoksemije), prakti~no, maksimalno funkcionalno pro{irene, tako da spolja primenjeni vazodilatatori mogu vrlo malo da doprinesu toj dilataciji. Pokazano je, u klini~kim studijama, da periferni vazodilatatori u mirovanju mogu malo da pove}aju protok, ali se distanca pre pojave bola pri hodanju (Claudicatio intermittens) ne produ`ava. Kod Rejnoovog sindroma povoljno delovanje imaju samo nifedipin, prazosin i timoksamin, dok su cinarizin, naftidrofuril, derivati nikotinske kiseline i pentoksifilin malo efikasni.
C04A
Periferni vazodilatori
C04AD Derivati purina C04AD02 ksantinol nikotinat (Xantinol nicotinate) DDD: O P 0, 9 g FarKl: VAZODILATATOR Delovanje: v. uvod. Ksantinol nikotinat se, posle reapsorpcije, brzo metaboli{e u jetri na nikotinsku kiselinu i ksantinol. Nikotinska kiselina deluje vazodilatatorno, hipolipemi~ki i smanjuje koncentraciju fibrinogena. Ksantinol stimuli{e CNS, na srce deluje pozitivno inotropno i hronotropno i ima relaksiraju}e dejstvo na krvne sudove. Efikasnost ksantinol nikotinata u le~enju oboljenja periferne cirkulacije i cerebrovaskularnih bolesti nije utvr|ena u kontrolisanim klini~kim studijama. Indikacije: Poreme}aji arterijske cirkulacije u donjim ekstremitetima (Claudicatio intermittens). Kontraindikacije: Akutni infarkt miokarda, dekompenzovana sr~ana insuficijencija, mitralna stenoza, trudno}a, dojenje i akutne hemoragije. Ne`eljena dejstva: crvenilo i ose}aj topline u predelu lica i vrata, mu~nina, povra}anje, hipotenzija, slabost. Kod primene ve}ih doza mogu}i su: suvo}a usta, hiperpigmentacija, svrab, gastrointestinalne smetnje (bol u abdomenu, aktivacija pepti~kog ulkusa), ambliopija, poreme}aji funkcije jetre, hiperkalijemija, hiperuricemija, smanjena tolerancija na glukozu. Interakcije: v. Poglavlje III.
Doziranje: Oralno: 2 puta po 500 mg, po potrebi do 3 puta po 1,000 mg. Parenteralno: I.m. 2-3 puta po 300-900 mg; spora i.v. injekcija: 2-3 puta po 300-900 mg; infuzija: 4 puta po 1,5 g dnevno (svaka infuzija traje 3-4h), brzinom 30-40 kapi/min. Upozorenje: Ulkus `eluca, smanjena tolerancija na glukozu, nestabilan krvni pritisak, zahtevaju oprez pri primeni ksantinola.
C04AD03 pentoksifilin (Pentoxifylline) DDD: O 1 g; P 0,3 g FarKl: VAZODILATATOR Delovanje: v. uvod. Pentoksifilin je derivat ksantina koji pobolj{ava protok krvi kroz periferne krvne sudove donjih ekstremiteta i perfuziju u mikrocirkulaciji, {to omogu}ava bolje snabdevanje tkiva kiseonikom, a posebno, ishemi~nog podru~ja. Smatra se da to omogu}ava uticaj pentoksifilina na hemoreolo{ka svojstva krvi (pentoksifilin pove}ava fleksibilnost eritrocita i smanjuje viskoznost krvi, agregaciju trombocita i koncentraciju fibrinogena). Osim toga, inhibira stvaranje tumor-nekroza faktora alfa. Pentoksifilin se sporo, ali kompletno, apsorbuje posle oralne primene. Podle`e metabolizmu pri prvom prolasku kroz jetru. Vezuje se za membranu eritrocita. Metaboli{e se u aktivne metabolite u jetri (metabolizmom prvog prolaza) i u eritrocitima. Elimini{e se putem urina u obliku metabolita. Indikacije: periferna vaskularna oboljenja, Claudicatio intermittens. Kontraindikacije: trudno}a, dojenje, hemoragija, akutni infarkt miokarda, cerbrovaskularna krvavljenja, obimna krvavljenja u retini. Preosetljivost na pentoksifilin ili ksantinske derivate. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, dijareja, crvenilo lica, vrtoglavica, uznemirenost, nesanica, glavobolja, hipotenzija, dispneja, tahikardija, aritmije, anginozni bol. Krajnje retko trombocitopenija, osip, svrab i angioneurotski edem. Retko se mo`e javiti unutra{nje krvavljenje. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 2-3 puta po 400 mg. Parenteralno: I.m. 100-300 mg dnevno; spora i.v. injekcija 100-200 mg dnevno; i.v. infuzija 100-300 mg dnevno. Predoziranje: Simptomi predoziranja se javljaju posle 4-6h i to: hipotenzija, aritmije, ose}aj topline, somnolencija, poreme}aj svesti, konvulzije i agitacija. Le~enje se sprovodi spre~avanjem dalje resorpcije i odr`avanjem krvnog pritiska i respiracije. Upozorenje: Ne primenjuje se i.v. kod te{kih sr~anih aritmija. Oprez je potreban kod hipotenzije, koronarne bolesti, te{koj hepati~noj i
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
renalnoj insuficijenciji, porfiriji, sklonosti krvavljenju. Registrovani lekovi: DAMATON - Galenika A.D., R. Srbija MEDOXIFILIN SR - Medochemie LTD, Kipar PENTILIN – Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija PENTILIN FORTE – Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija PENTOHEXAL - Hexal AG, Nema~ka PENTOKSIFILIN - Habit Pharm A. D., R. Srbija PENTOKSIFILIN - MIA-Pharma, R. Srbija PENTOKSIFILIN - Hemofarm AD, R. Srbija PENTOKSILIN - Slaviamed, R. Srbija TRENTAL - Jugoremedija, R. Srbija
C04AE Ergot alkaloidi C04AE01 ergoloid mesilat (dihidroergotoksin) (Ergoloid mesylates) DDD: O P 3 mg FarKl: VAZODILATATOR Delovanje: v. uvod. Efikasnost ergoloid mesilata nije dokazana. Slabo se apsorbuje i podle`e metabolizmu ve} pri prvom prolasku kroz jetru. Eliminacija je bifazi~na (prvo vreme polu-eliminacije je 2h, a drugo 14h). Ve}im delom se elimi{e preko `u~i. Indikacije: Senilna demencija. Kontraindikacije: Psihoza, izra`ena bradikardija i hipotenzija. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne smetnje (mu~nina, povra}anje, bolovi u trbuhu), nazalna kongestija, zamagljen vid, bradikardija, ortostatska hipotenzija i retko alergijske reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: tablete: 3 puta po 1,5 mg, ili 4,5 mg jednom dnevno; kapi 3 puta po 30 kapi (1,5 mg). Parenteralno: i.v. infuzija 0,30,6 mg dnevno tokom 10-15 dana; i.m. ili s.c. od 0,3-0,6 mg dnevno. Upozorenje: Oprez je potreban ako je prisutna te{ka bubre`na ili hepati~na insuficijencija, porfirija, kod bolesnika sa te`om ishemi~nom bole{}u srca i te{kim bolestima perifernog krvotoka. Ne treba ga primenjivati u toku trudno}e i dojenja. Dejstva dihidroergotoksina na plod i odoj~e nisu poznata. Registrovani lekovi: REDER@IN JUGOREMEDIJA - Jugoremedija, R. Srbija REDIZORK - Zorka Pharma, R. Srbija
C04AE02 nicergolin (Nicergoline) FarKl: VAZODILATATOR
195
Delovanje: v. uvod. Nicergolin je derivat ergota. Smatra se da nicergolin pove}ava "turnover'' kateholamina na nivou CNS-a (posebno dopamina) i da pove}ava holinergi~ku funkciju, posebno kod starijih. Efikasnost mu nije dokazana u kontrolisanim klini~kim studijama. Indikacije: Cerebralna kognitivna disfunkcija. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, sve` infarkt miokarda, akutno krvavljenje, bradikardija. Ne`eljena dejstva: Hipotenzija, glavobolja, vrtoglavica, gastrointestinalne smetnje, crvenilo lica, nesanica i ose}aj toplote. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Do 60 mg dnevno, oralno, podeljeno u nekoliko doza. Intramuskularno 2-4 mg dnevno. Upozorenje: Lek mo`e da uti~e na psihofizi~ke sposobnosti, zbog ~ega je potreban oprez kod upravljanja motornim vozilima ili ma{inama. Registrovani lekovi: SERMION - Pharmacia Enterprises S.A., Luksemburg
C04AX
Ostali periferni vazodilatatori C04AX21 naftidrofuril (Naftidrofuryl) FarKl: VAZODILATATOR Delovanje: v. uvod. Naftidrofuril je antagonist serotoninskih 5-HT2 receptora i deluje vazodilatatorno. Smatra se da na taj na~in smanjuje agregaciju trombocita i permeabilnost krvnih sudova, stimuli{e fleksibilnost eritrocita i pobolj{ava razmenu materija u ishemijskom podru~ju. Smatra se da omogu}ava du`e pre`ivljavanje }elija za vreme ishemije. Indikacije: Periferna vaskularna oboljenja (Claudicatio intermittens), Morbus Raynaud, poreme}aji cerebralne cirkulacije. Kontraindikacije: Trudno}a, akutno oboljenje jetre, nedavni infarkt miokarda, dekompenzovana insuficijencija srca, sklonost cirkulatornom kolapsu, nedavni hemoragi~ni insult. Ne`eljena dejstva: Nauzeja, bol u epigastrijumu, osip, poreme}aji funkcije jetre, naj~e{ce u vidu holestatske `utice. Mo`e izazvati depresiju sprovo|enja u srcu ili aritmije. Zbog toga se vi{e ne koristi parenteralno. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Periferna vaskularna oboljenja: 3 puta po 100-200 mg dnevno. Cerebralna vaskularna oboljenja: 3 puta po 100 mg dnevno.
C
196
specijalni deo
Predoziranje: Hipotenzija, aritmije, koma, konvulzije. Terapija je simptomatska.
C04AX..
ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovan)
Registrovani lekovi: SOLCOSERYL inj. - Alkaloid A.D., Makedonija
C
C05
VAZOPROTEKTIVI
Opis: Vazoprotektivi su grupa lekova razli~itih mehanizama delovanja. Prakti~no, ni jedna supstanca te grupe nema klini~ki dokazano dejstvo, a mnoge od njih, ~ak ni farmakolo{ko. Primenjuju se, naj~e{}e, kao lokalni preparati.
C05A
Lokalna antihemoroidna sredstva
C05AA
Proizvodi koji sadr`e kortikosteroide C05AA04 heparin, prednizolon, polidokain (Heparin, prednisolone, polidocanol) FarKl: ANTIHEMOROIDALIJA Delovanje: v. uvod. Sinergisti~kIm dejstvom aktivnih komponenti uspe{no se otklanjaju simptomi hemoroidalne bolesti i inflamatornih procesa anorektalne regije (bol, svrab, pe~enje i vla`enje). Heparin deluje anti-inflamatorno, antieksudativno i antitromboti~ki. Kortikosteroid (prednizolon) doprinosi antiinflamatornom dejstvu i ispoljava antialergijski i antipuriginozni efekat. Povr{inski anestetik (polidokain) ubla`ava simptome zapaljenja, bol i svrab. Indikacije: Hemoroidi, tromboflebitis analnih vena, analna fisura i ekcem. Kontraindikacije: Infekcije anorektalne regije (TBC, lues, gljivi~ne, bakterijske). Reakcija na vakcinu i virusna oboljenja (vari~ela). U prva tri meseca trudno}e ne bi trebalo koristiti preparate koji sadr`e kortikosteroide. Upozorenje: Oprez je potreban kod poreme}aja mehanizma koagulacije. Ne`eljena dejstva: Preosetljivost i lokalna iritacija. Dugotrajna primena kortikosteroida mo`e da dovede do folikulitisa, atrofije ko`e i usporenog zarastanja rana. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Mast: 2-4 puta dnevno; supozitorije: 1-2 dnevno.
Registrovani lekovi: HEPATHROMBIN H - Hemofarm koncern, R. Srbija
C05AA06 fluorometolon, neomicin, feniramin (Fluorometholone, neomycin, pheniramine) FarKl: ANTIHEMOROIDALIJA Delovanje: v. C05AA04. Efikasnost preparata zasniva se na sinergisti~nom delovanju aktivnih komponenti: fluorometolon je kortikosteroid, neomicin deluje antibakterijski, a feniramin je lokalni anestetik. Indikacije: Hemoroidi (posebno sa prate}im zapaljenskim promenama i krvavljenjem), analne fisure, analne ragade, analni ekcemi i pruritus. Kontraindikacije: v. C05AA04. Ne`eljena dejstva: v. C05AA04. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Mast: 1-3 puta dnevno; supozitorije 1-2 puta dnevno. Registrovani lekovi: DELMESON - Jugoremedija, R. Srbija
C05AD
Proizvodi koji sadr`e lokalne anestetike C05AD04 cinhokain, polikrezulen (Cinchocaine, policrezulene) FarKl: ANTIHEMOROIDALIJA Delovanje: v. uvod. U terapiji hemoroidnih oboljenja, ova kombinacija efikasno otklanja simptome zapaljenja, ubrzava proces epitelizacije i regeneracije obolelog tkiva. Polikrezulen deluje baktericidno, adstringentno i hemostati~ki. Smatra se da selektivno deluje na nekroti~no tkivo, gde dovodi do koagulacije i deskvamacije o{te}enog tkiva. Cinhokain je lokalni anestetik i smanjuje bol i svrab. Indikacije: Hemoroidi (posebno sa prate}im zapaljenskim promenama i krvavljenjem), analne fisure, analne ragade, analni ekcemi i pruritus. Kontraindikacije: Perianalne tromboze, tumori anorektalnog predela i prolaps anusa. Ne`eljena dejstva: Preosetljivost i lokalna iritacija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Mast i supozitorije 2-3 puta na dan, nakon pobolj{anja jednom dnevno. Upozorenje: Mogu}a promena boje masti i supozitorija ne uti~e na dejstvo preparata. Veoma retko, tokom primene preparata, mogu se pojaviti alergijske kontaktne reakcije u vidu crvenila ko`e (eritem) sa plikovima i
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
svrabom. U tom slu~aju, treba prekinuti le~enje preparatom. Registrovani lekovi: FAKTU - Altana Pharma AG, Nema~ka
C05AD04 cinhokain, fluokortolon (Cinchocaine, fluocortolone) FarKl: ANTIHEMOROIDALIJA Delovanje: v. uvod. Cinhokain kao lokalni anestetik i kortikosteroid fluokortolon efikasno smanjuju tegobe u anorektalnoj regiji. Trajanje terapije ne bi trebalo da bude du`e od 4 nedelje. Indikacije: Hemoroidi, povr{inske analne fisure, proktitis. Kontraindikacije: v. C05AA04. Ne`eljena dejstva: v. C05AA04. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Mast: prvog dana 4 puta dnevno, a potom 2 puta dnevno. Supozitorije: prvog dana 2-3 puta dnevno, a potom jedanput dnevno. Registrovani lekovi: ULTRAPROCT - Schering A.G. Nema~ka
C05AX
Ostala lokalna antihemoroidalna sredstva C05AX.. tribenozid, lidokain (Tribenoside, lidocaine) FarKl: ANTIHEMOROIDNO SREDSTVO Delovanje: Tribenozid deluje antiinflamatorno, i brzo ubla`ava neprijatne simptome hemoroida kao {to su: bolovi, peckanje, svrab i otok koji nastaje zbog sekundarne infekcije anorektalnog regiona. Lidokain potpoma`e efekte lokalnim anesteti~kim delovanjem. Tribenzoid se delimi~no, resorbuje i posle lokalne primene i to: 2-20% kad se primeni kao rektalni krem, a oko 30%, kad se primeni kao supozitorija. Maks. koncentracija u plazmi od 1 μg/mL nalazi se posle oko 2 sata od primene supozitorija. Metabolizam u jetri je brz i ekstenzivan, primarni metaboliti zadr`avaju farmakolo{ku aktivnost, a sekundarni i tercijarni metaboliti su neaktivni. Eliminacija ide preko bubrega, a u obliku neaktivnih metabolita izlu~i se za 24 sata 20-27% unete doze. Lidokain se resorbuje dobro sa sluznice, a slabo sa intaktne ko`e. Posle rektalne primene bioraspolo`ivost lidokaina je oko 50%, a maks. koncentracija u plazmi samo 0,7 μ/mL se nalazi posle 2 sata od primene supozitorije. Metabolizam lidokaina u jetri je brz i u urinu se nalaze neaktivni metaboliti i samo oko 10% nepromenjenog lidokaina. Indikacije: Lokalna terapija unutra{njih i spolja{njih hemoroida.
197
Kontrandikacije: Alergija na tribenozid, lidokain ili ostale sastojke preparata. Ne`eljena dejstva: Ponekad se mo`e javiti blago peckanje i lokalizovani osip na ko`i. Interakcije: Nisu poznate interakcije preparata sa drugim lekovima. Doziranje: Supozitorije se koriste kod akutnih hemoroida 2 puta dnevno: ujutro i uve~e, a posle se doziranje mo`e smanjiti na jednom dnevno. Primena treba da bude 7-14 dana. Rektalni krem se stavlja 1-2 puta dnevno, uvek posle pra`njenja creva. Posle smirenja tegoba (svraba i bola), terapija se mo`e sprovoditi jednom dnevno. Sadr`aj tube je dovoljan za 20-30 aplikacija. Pri sprovo|enju terapije, neophodna je redovna higijena anorektalnog predela (posebno pre aplikacije leka) i dijeta bogata biljnim vlaknima. Predoziranje: Nema iskustava sa predoziranjem preparata. U slu~aju akcidentalnog oralnog unu{enja preparata, treba brzo isprati `eludac i primeniti simptomatsku terapiju i op{te suportivne mere. Upozorenje: Pre po~etka le~enja hemoroida, koji krvare, treba otkloniti sumnju o malignitetu. Preparat treba oprezno koristitit kod osoba sa te{kom insuficijencijom jetre. Nema iskustva sa primenom preparata kod dece. Preparat ne treba propisivati trudnicama u toku prva 3 meseca trudno}e. Po~ev od 4. meseca i u toku laktacije, mo`e se koristiti u situacijama u kojima se doziranje mo`e pa`ljivo kontrolisati. Paziti da lek ne dospe u oko, jer lokalno dra`i. Registrovani lekovi: PROCTO-GLYVENOL - Novartis Pharma AG, [vajcarska
C05AX03 lidokain, hidrokortizon, cink oksid, aluminijum acetat FarKl: ANTIHEMOROIDALIJA Delovanje: v. uvod. Pored lokalnog anestetika lidokaina i kortikosteroida hidrokortizona, smanjenju simptoma oboljenja anorektalne regije doprinose i adstringentna sredstva cink oksid i aluminijum acetat. Indikacije: Hemoroidi, analne fisure, analne ragade, analni ekcemi i pruritus. Kontraindikacije: v. C05AA04. Ne`eljena dejstva: v. C05AA04. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: mast: 2-3 puta dnevno; supozitorije: 1 uve~e.
C
198
specijalni deo
C05B
Antivarikozna terapija
C05BA
Heparin ili heparinoidi za lokalnu primenu C05BA01 heparinoid (Heparinoid) FarKl: ANTITROMBOFLEBITIK Registrovani lekovi: LASONIL N - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija
C
C05BA03 heparin (heparin) FarKl: ANTIVARIKOZNA TERAPIJA Registrovani lekovi: VIATROMB - Medicom International S.R.O., ^e{ka Republika
C05BA51 heparinoid, hijaluronidaza (Heparinoid, hyaluronidase) Delovanje: v. uvod. Heparinoid je sintetski preparat sli~an heparinu. Primenjuje se u kombinaciji sa hijaluronidazom koja poja~ava njegovo antikoagulantno, odnosno, antitromboflebiti~ko dejstvo. Indikacije: Tromboflebitis, povr{inske tromboze, hematomi, hemoroidi, ulkus kruris, zatvorene povrede. Kontraindikacije: Krvavljenje, otvorene rane, inficirana mesta kod brojnih procesa. Ne`eljena dejstva: Retko alergijske reakcije. Doziranje: 2-3 dnevno namazati obolelo mesto.
C05BA53 heparin, alantoin, dekspantenol (Heparin, allantoin, dexpanthenol) FarKl: VENOTONIK Delovanje: v. uvod. Primenjuje se lokalno u terapiji bolesti vena. Heparin deluje antitromboti~ki i antiflogisti~ki. Alantoin olak{ava penetraciju heparina i ispoljava antiflogisti~ki efekat. D-pantenol potpoma`e proces epitelizacije. Smatra se da objektivna efikasnost preparata postoji u le~enju povr{inskog tromboflebitisa. Indikacije: Oboljenje vena (povr{inske tromboze, tromboflebitis), povrede (hematomi, uganu}a), burzitis. Kontraindikacije: Alergija na heparin. Ne`eljena dejstva: Alergijske promene na ko`i. Doziranje: 2 -3 puta dnevno naneti mast ili gel na obolelo mesto.
C05BA53 heparin, dimetilsulfoksid, dekspantenol (Heparin, dimethyl sulphoxide, dexpanthenol) FarKl: ANTITROMBOFLEBITIK Registrovani lekovi: SINEDOL - Hemofarm koncern, R. Srbija
C05BX
Ostala skleroziraju}a sredstva C05BX01 kalcijum dobesilat (Calcium dobesilate) FarKl: VASKULOPROTEKTIV Delovanje: v. uvod. Kalcijum dobesilat smanjuje permeabilnost kapilara. Primenjuje se kao angioprotektiv u le~enju poreme}aja cirkulacije u retini i horioideji kod dijabeti~ne retinopatije, kao i za hemoroide (rektalna primena). Indikacije: Dijabeti~na retinopatija, patolo{ka stanja venske cirkulacije donjih ekstremiteta udru`enih sa edemima, razli~ite mikroangiopatije. Kontraindikacije: Nisu poznate. Ne preporu~uje se primena u prvom trimestru trudno}e. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne smetnje. Doziranje: 2-4 puta po 250mg dnevno, oralno. Registrovani lekovi: DOXI-HEM - Hemofarm koncern, R. Srbija
C05C
Sredstva za stabilizaciju kapilara
C05CA Bioflavonoidi C05CA03 diosmin (Diosmin) FarKl: VASKULOPROTEKTIV Delovanje: Diosmin deluje antiinflamatorno, jer smanjuje sintezu prostaglandina. Tako|e, on ima antioksidativno delovanje, pove}ava otpornost kapilara i pove}ava tonus vena. Dobro se apsorbuje, ali se brzo metaboli{e u jetri i digestivnom traktu do diosmetina. Diosmetin se zatim konjuguje i u tom obliku izlu~uje putem urina. Vreme polu-eliminacije diosmetina je 26-43h. Indikacije: Hroni~na venska insuficijencija, fragilnost kapilara i akutni hemoroidi. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje i preosetljivost na diosmin. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne smetnje, posebno mu~nina. Doziranje: Oralna doza za odrasle je 600mg/dan, podeljeno u dve doze.
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
Registrovani lekovi: PHLEBODIA - Innothera - Innotech International, Francuska
C05CA53 diosmin, hesperidin (Diosmin, hesperidin) FarKl: VASKULOPROTEKTIV Delovanje: Obe supstance deluju antiinflamatorno, smanjuju propustljivost kapilara i smanjuju otok. Indikacije: Hroni~na venska insuficijencija, limfedem i akutni hemoroidi. Kontraindikacije: Te{ko oboljenje jetre. Nema dovoljno iskustava sa njegovom primenom u trudno}i. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne smetnje. Doziranje: Primenjuje se oralno, 2-3 puta po jedna tableta (450 mg diosmina + 50 mg heksperidina) dnevno. Registrovani lekovi: DETRALEX - Les Laboratories Servier, Francuska
C05CA54 trokserutin, heptaminol, ekstrakt ginkgo biloba FarKl: VASKULOPROTEKTIV Delovanje: Kombinacija trokserutina, heptaminola i 24% standardizovanog ekstrakta heterozida Ginkgo bilobe (kvercetin, kempferol, izorhamnetin, ginkgolid, bilobalid) se pokazala kao vaskuloprotektiv i venotonik jer inhibira faktor aktivacije trombocita i pobolj{ava mikrocirkulaciju (pove}anje tonusa vena, kapilarnog otpora i smanjuje permeabilnost kapilara). Indikacije: Venolimfati~ka insuficijencija, akutni napad hemoroida. Kontraindikacije: hipertireoidizam (heptaminol). Ne`eljena dejstva: su blaga i prolazna kao {to su: dijareja, gorak ukus, mu~nina, pe~enje u epigastrijumu; retko se mogu javiti palpitacije. Doziranje: Venolimfati~ka insuficijencija: 2 kapsule dnevno; akutni napad hemoroida: 3 4 kapsule dnevno, 7 dana uz obroke. Interakcije: Istovremena primena sa iMAO mo`e dovesti do hipertenzivne epizode. (heptaminol). Upozorenje: Potreban je oprez kod osoba koje imaju te{ku hipertenziju, posebno u po~etku primene, kod bolesnika koji su na oralnim antikoagulansima, a kod primene u akutnom napadu hemoroida koristiti i druga sredstva. U slu~aju predoziranja pratiti visinu krvnog pritiska i frekvencu rada srca. Nema podataka o sigurnosti primene u trudno}i i za vreme dojenja.
199
Daje pozitivan rezultat na anti - doping kontrolu kod sportista. Registrovani lekovi: GINKOR FORT - Beaufour Ipsen Industrie, Francuska
C05CA.. Procijanidolni (PCO) oligomeri FarKl: VASKULOPROTEKTIV Delovanje: Ova supstanca {titi kolagen i elastin od enzimatske razgradnje, i time smanjuje propustljivost kapilara. Indikacije: Veno-limfati~ka insuficijencija, posebno limfedemi posle zra~enja ili mastektomije. Kontraindikacije: Alergija na lek, netolerancija saharoze i dojenje. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne tegobe, alergijske reakcije, fotosenzibilizacija. Doziranje: Dva puta dnevno po jedna tableta od 150 mg, izme|u obroka. Upozorenja: Ne koristiti lek u trudno}i. Registrovani lekovi: ENDOTELON - Sanofi Winthrop International, Francuska
C07 C07A
BLOKATORI BETA-ADRENERGI^KIH RECEPTORA
Beta-adrenergi~ki blokatori
Opis: Najve}i deo svog stimulatornog uticaja na unutra{nje organe, adrenergi~ki nervni sistem ispoljava preko β-receptora. Vezivanje kateholamina za β-receptore dovodi do: ubrzanja rada srca, poja~anja njegove kontraktilnosti, ubrzanja sprovo|enja i pove}ane razdra`ljivosti srca (β1 podtip); bronhodilatacije (β2 podtip); stimulacije osloba|anja renina iz }elija jukstaglomerularnog aparata (β1 podtip); pove}anja protoka krvi kroz skeletne mi{i}e (β2 podtip); pove}anog osloba|anja insulina i relaksacije uterusa (β2 podtip). Blokadom β-receptora u srcu i na }elijama jukstaglomerularnog aparata mogu se posti}i vrlo povoljni efekti kod bolesnika sa hipertenzijom, anginom pektoris i aritmijama. Za ove indikacije, najvi{e se koristi propranolol, neselektivni blokator β1 i β2 receptora. Beta-adrenergi~ki blokatori se koriste za le~enje hipertenzije kod mla|ih osoba sa zdravim miokardom, za le~enje angine pektoris, (jer smanjuju potro{nju kiseonika), za suzbijanje ekstrasistola ili paroksizmalnih tahikardija i za prevenciju reinfarkta kod bolesnika koji su ve} pretrpeli infarkt miokarda. Propranolol dobro prodire u CNS i tamo stabilizuje mem-
C
200
C
specijalni deo
branski potencijal neurona, {to se u praksi pokazalo vrlo korisnim u le~enju esencijalnog tremora. Osim toga, beta-adrenergi~ki blokatori suzbijaju simptome tireotoksikoze i mogu spre~iti migrenozne napade. Ne treba ih davati zajedno sa blokatorima kalcijumskih kanala, jer mogu dovesti do bloka sprovo|enja u srcu (A-V blok). U monoterapiji, efikasnost beta-adrenergi~kih blokatora je oko 50%, u kombinaciji sa diureticima do 85%, a u trojnoj kombinaciji sa diuretikom i vazodilatatorom do 95%. Izbor leka, odnosno, preparata nije od odlu~uju}e va`nosti, iako se prednost mo`e dati onim beta blokatorima sa du`im poluvremenom eliminacije (kao atenolol). Ipak, ve}ina beta-adrenergi~kih blokatora mo`e se davati kod hipertenzije 1 ili 2 puta dnevno u retardnim oblicima. Najve}i zna~aj ima adekvatno pode{avanje doza, jer postoje veliki interindividualne razlike kad je re~ o lipofilnim betaadrenergi~kim blokatorima. Doze lekova ne treba pove}avati do maksimalnih, ve} blagovremeno uvoditi drugi lek sa razli~itim mehanizmom dejstva. Ne`eljena dejstva propranolola poti~u od blokade β-receptora u drugim tkivima ili samom srcu. Tako mo`e dovesti do bronhokonstrikcije kod astmati~ara (blokada β2 receptora u bronhijama), do pogor{anja sr~ane insuficijencije i bloka sprovo|enja u srcu, do pogor{anja dijabetesa (smanjuje se osloba|anje insulina) i do pogor{anja protoka kroz ekstremitete kod bolesnika sa aterosklerozom. Zbog prodiranja u centralni nervni sistem i dodatnog blokatorskog dejstva na kanale za Na+, propranolol mo`e izazvati no}ne more, letargiju i depresiju. Impotencija, tako|e, mo`e biti problem. Ova ne`eljena dejstva se samo delimi~no mogu prevazi}i upotrebom selektivnih β1 antagonista (atenolol, metoprolol) ili upotrebom β-adrenergi~kih blokatora koji poseduju izvesnu stimulatornu aktivnost na β-receptore (tzv. parcijalni agonisti: oksprenolol, pindolol i dr.). Karvedilol je novi, neselektivni beta-adrenergi~ki blokator koji, osim beta receptora, blokira i alfa receptore. Zbog tog dodatnog dejstva, on ne izaziva pogor{anje protoka kroz ekstremitete, pa se mo`e koristiti i kod bolesnika sa perifernom arteriosklerozom. Klini~ka farmakologija: Beta-adrenergi~ki blokatori pokazuju veliku varijabilnost u delovanju na organizam ~oveka. S obzirom na kompetitivnu prirodu antagonizma, njihovo dejstvo kod pojedinih bolesnika }e zavisiti od nekoliko ~inilaca: • tonusa adrenergi~kog sistema, • broja beta receptora, • brzine metabolizma. Zato doze beta-adrenergi~kih blokatora treba individualno pode{avati na osnovu glavnog
fiziolo{kog dejstva na srce - bradikardije; naro~ito pouzdan pokazatelj je uticaj na frekvenciju sr~anog rada pod optere}enjem. Antianginozno dejstvo: U ishemijskoj bolesti srca ("angina pektoris"), kod koje postoji disproporcija izme|u potrebe miokarda za kiseonikom i dopremanja kiseonika do tkiva, osnovni korisni efekat beta-adrenergi~kih blokatora je smanjivanje potrebe za kiseonikom koje se ostvaruje na nekoliko nivoa: • bradikardija je prva i najva`nija, jer je frekvencija sr~anog rada najve}i potro{a~ kiseonika; • depresija kontraktilnosti miokarda; • smanjivanje pritiska u zidu leve komore. Ukupni terapijski efekat beta-adrenergi~kih blokatora je smanjivanje broja bolnih napada i pove}avanje tolerancije prema naporu. Opasnost od dekompenzacije srca je neopravdano prenagla{ena, jer ona postoji samo kod oko 4% bolesnika. Sklonost ka takvoj reakciji se opa`a ve} prvih dana le~enja, dok se daju niske doze i to samo kod onih bolesnika koje u kompenzovanom stanju odr`ava samo maksimalno povi{eni tonus simpatikusa. Antihipertenzivno dejstvo: Primenjeni u uobi~ajenim dozama, beta-adrenergi~ki blokatori sni`avaju krvni pritisak samo ako je bio povi{en, a ne uti~u na normalni. Antihipertenzivno dejstvo, posle oralne primene leka, razvija se postepeno u toku 14 dana i bez razvoja ortostatske hipotenzije. Antiaritmijsko dejstvo: S obzirom da kateholamini ostvaruju zna~ajan uticaj na sr~ani rad u periodima stresa i napora (a znatno manje u mirovanju kad je srce pod dominacijom parasimpatikusa), beta-adrenergi~ki blokatori imaju uticaja na one tipove sr~anih aritmija (supraventrikularne ili ventrikularne) koje su zavisne od pove}anog osloba|anja kateholamina ili od pove}ane osetljivosti prema kateholaminima. Antiaritmijsko dejstvo betaadrenergi~kih blokatora zavisi od: blokade beta receptora u srcu, usporavanja sprovo|enja kroz AV ~vor i produ`avanja PR intervala, inhibicije automatizma i spontane dijastolne depolarizacije, stabilizacije }elijske membrane, otklanjanja ishemije izmenama u hemodinamici. Metaboli~ki efekti: Beta-adrenergi~ki blokatori inhibiraju lipolizu u masnom tkivu i sni`avaju koncentracije slobodnih masnih kiselina u plazmi. Nasuprot tome, u plazmi se pove}avaju koncentracije triglicerida i LDL-holesterola, a sni`ava se HDL-holesterol, {to je sve ukupno potencijalno aterogeno. Ostala dejstva beta adrenergi~kih blokatora vezana su za vankardiolo{ko podru~je i obuhvataju druge sisteme i organe, tako da su ovi preparati na{li svoje mesto i u oftalmologiji (glaukom), kod hipertireoidizma, hipertrofi~na opstruktivana kardiomiopatija, feo-
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
201
Tabela 2.5.1: Farmakodinamske karakteristike beta adrenergi~kih blokatora LEK Acebutolol Atenolol
Odnos potencije beta blokatora (Propranolol = 1,0)
Relativna β1 selektivnost
PAA
Membranska stabiliziraju}a aktivnost
0,30
+
+
+
1,00
+
0
0
Bisoprolol
10,00
+
0
0
Celiprolol
0,40
+
+?
0
Esmolol
0,02
+
0
0
Karvediol
10,00
0
0
+
Labetalol
0,30
0
0?
0
Metoprolol
1,00
+
0
0
0,5-1,00
0
+
+
Penbutolol
1,00
0
+
0
Pindolol
6,00
0
+
+
Propranolol
1,00
0
0
+
Sotalol
0,30
0
0
0
Timolol
6,00
0
0
0
Oksprenolol
hromocitom, hipertireoidizam, profilaksa napada migrene, somatske manifestacije anksioznosti, esencijalni tremor. Terapijske indikacije: Ishemijska bolest srca: Stabilna angina pektoris je u ovoj oblasti osnovna indikacija za primenu beta-adrenergi~kih blokatora, naro~ito, kad su bolesnici mla|i i sa povi{enim tonusom simpatikusa. Prednost imaju lekovi bez PAA, jer izazivaju bradikardiju u mirovanju koja je koristan pokazatelj dobro pode{ene doze. Kombinovana primena beta-adrenergi~kih blokatora i organskih nitrata u profilaksi napada je dobro do{la, jer beta-adrenergi~ki blokatori suzbijaju refleksnu tahikardiju, koja mo`e nastati usled vazodilatarnog i hipotenzivnog delovanja nitrata. Beta-adrenergi~ki blokatori daju se samo za profilaksu napada, kontinuirano. Treba da se daju bar 2 puta dnevno, bez obzira na postojanje retard oblika drugih preparata. Akutni infarkt miokarda: Rano davanje atenolola i metoprolola u periodu 7-12 sati od pojave simptoma ima cilj da smanji veli~inu infarkta; od veli~ine infarktne zone, zavisi i rana i dugoro~na prognoza. Ve}i broj studija je pokazao da propranolol, atenolol, metoprolol i timolol smanjuju veli~inu infarktne zone, ako se mo`e tako zaklju~iti na osnovu smanjenja maksimalnih nivoa enzima u serumu posle infarkta. Jedna od najpoznatijih studija MIAMI (Metoprolol In Acute Myocardial Infaction) pokazala je da se veli~ina infarkta
mo`e smanjiti za 15-20% samo ako se lek primeni do 7 sati od pojave infarktnog bola. Ako se metoprolol primeni kasnije, onda se gubi razlika grupa koje se le~e metoprololom, odnosno, placebom. Metoprolol primenjen najpre i.v., a zatim oralno (za detalje vidi Doze i doziranje) smanjuje mortalitet kod akutnog infarkta miokarda na oko 4-5% posle 15 dana i na oko 6-7% posle 90 dana pra}enja. Sli~ni rezultati su dobijeni u Getebor{koj studiji IV faze u SAD. U ISIS-1 studiji je rana i.v. primena atenolola smanjila smrtnost od akutnog infarkta miokarda do kraja prve nedelje za 15%. Primarna i sekundarna prevencija infarkta: Kontinuiranim davanjem beta-adrenergi~kog blokatora, metoprolola, bolesnicima sa blagim ili umerenom hipertenzijom mo`e se smanjiti mortalitet za oko 50%, u periodu od 4 godine i to signifikantno bolje nego ako se daju diuretici. Ovaj nalaz MAPHY studije (Metropolol Atherosclerosis Prevention in Hypertensives) otvara nove mogu}nosti za primenu beta-adrenergi~kih blokatora u kardiologiji. Dramati~ne su razlike u mortalitetu izme|u pu{a~a i nepu{a~a: kod pu{a~a sa hipertenzijom mortalitet je 3 puta ve}i. Metoprolol je u ovoj studiji znatno vi{e smanjivao mortalitet kod pu{a~a, ali je, i u nepu{a~a, korist od le~enja metoprololom, bila signifikantna. Sekundarna prevencija podrazumeva davanje beta-adrenergi~kih blokatora bolesnicima koji su preboleli prvi infarkt miokarda od 7. dana pa nadalje. Ve}i broj
C
202
specijalni deo
25
umerena
3-4
6-15
40
renalna (oko 40% neizmenjeno)
da
C
Atenolol
50
40
0,2-5,0
<5
slaba
6-9
130
40
renalna
ne
renalna 90 (oko 40% neizmenjeno)
Celiprolol Esmolol Karteolol Labetalol Metoprolol Oksprenolol Penbutolol
30
30
-
Liposolubilnost
30
slaba
5
500
-
-
0,15-1,0
55
slaba
9 min.
27000
2
90
90
0,04-0,16
20-30
slaba
5-6
497
40-68
Aktivni metabolit
Nepromenjen lek u urinu (% doze)
0,2-2,0
Eliminacija
40
Vezivanje za proteine (%)
70
Koncentracije u plazmi (mg/ml)
Acebutolol
Bioraspolo`ivost (%)
Glavno mesto eliminacije
LEK
Stepen resorpcije (%)
Klirens (ml/min)
Tabela 2.5.2: Farmakokineti~ke karakteristike pojedinih beta - adrenergi~kih blokatora
ne
-
ne
renalna
da
90
33
0,7-3,0
50
slaba
3-4
2700
1
hepati~ka
ne
>90
50
0,05-0,1
12
umerena
3-4
1100
3
hepati~ka
ne
90
40
0,08-0,1
80
umerena
2-3
380
2-5
hepati~ka
ne
>90
90
-
98
visoka
27
350
50-70
renalna
ne
renalna 40 (oko 40% neizmenjeno)
Pindolol
>90
90
0,0050,015
57
umerena
3-4
400
Propranolol
>90
30
0,05-0,1
93
visoka
3-4
1000
1
hepati~ka
da
70
60
0,5-4,0
0
slaba
9-10
150
1
renalna
ne
Sotalol Timolol
>90
75
0,05-0,1
10
studija je dokazao da beta-adrenergi~ki blokatori mogu zna~ajno da smanje mortalitet (uglavnom kardiovaskularni) u toku 1 godine dana i to: propranolol za 26%, metoprolol za 36% i timolol za 39%. Za sekundarnu prevenciju beta-adrenergi~kim blokatorima kandidati su bolesnici sa umereno smanjenom funkcijom leve komore i pozitivnim testom optere}enja. U evropskim zemljama, sekundarna prevencija se sprovodi kod oko 20% bolesnika u Engleskoj i Italiji, kod oko 40% u Belgiji, Finskoj, Norve{koj i [vedskoj i kod, ~ak, 80% bolesnika u Nema~koj. Za na{u zemlju nema podataka, ali je op{te poznato da se beta-adrenergi~ki blokatori retko koriste u sekundarnoj prevenciji angine pektoris. Jednom zapo~etu primenu beta adrenergi~kih blokatora u sekundarnoj prevenciji infarkta miokarda ne treba prekidati, jer se mortalitet izjedna~ava sa onim kao kad se daje placebo posle 2-7 godina od prekida terapije. Hipertenzija: U vi{estepenom na~inu le~enja hipertenzije, najpre se primenjuju nefarmakolo{ke mere u cilju eliminacije ili ubla`avanja faktora rizika. Kod blage i umerene hipertenzije (TA = 90-114 mm Hg) beta-adrenergi~ki blokatori su lekovi prvog izbora (betaadrenergi~ki blokator, diuretik, antagonist kalcijuma ili ACE inhibitor). Kriterijumi, koji
slaba
4-5
660
renalna 20 (oko 40% neizmenjeno)
ne
ne
favorizuju opredeljenje za beta-adrenergi~ke blokatore, su: mla|e `ivotno doba (do 40 godina), tahikardija, aritmija, ishemijska bolest srca. Kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom, treba propisivati lipofilne beta-adrenergi~ke blokatore: metoprolol, propranolol, koji se, skoro, u celini metaboli{u u jetri.
C07AA
Blokatori beta-adrenergi~kih receptora, neselektivni C07AA05 propranolol (Propranolol) DDD: O P 0,16 g FarKl: β BLOKATOR (neselektivni) Delovanje: v. uvod. Propranolol je neselektivni β-adrenergi~ki blokator, ne ispoljava parcijalnu agonisti~ku aktivnost, lipofilan je, dobro se resorbuje posle oralne primene, ali ima malu biolo{ku raspolo`ivost zbog brzog metabolizma pri prvom prolasku kroz jetru. Njegovi metaboliti poseduju aktivnost sli~nu propranololu. Indikacije: Hipertenzija, stabilna angina pektoris, sr~ane aritmije, sekundarna prevencija infarkta miokarda, hipertrofi~na opstruktiv-
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
na kardiomiopatija, feohromocitom (samo uz alfa-adrenergi~ki blokator). Profilaksa migrene, dodatna terapija za le~enje tireotoksikoze i tireotoksi~ne krize, esencijalni tremor, somatske manifestacije anksioznosti, profilaksa krvavljenja iz gornjeg dela gastrointestinalnog trakta u bolesnika sa portnom hipertenzijom i ezofagusnim variksima. Kontraindikacije: Bronhijalna astma i opstruktivna oboljenja plu}a u anamnezi, nekompenzovana sr~ana insuficijencija, kardiogeni {ok, sindrom bolesnog sinusa, sr~ani blok II i III stepena, te{ka bradikardija, metaboli~ka acidoza, te{ka oboljenja perifernih arterija, Prinzmetal-ova angina pectoris. Ne`eljena dejstva: Bradikardija, bronhospazam, sr~ana insuficijencija, smetnje sprovodenja, hipotenzija, periferna vazokonstrikcija (hladni ekstremiteti), malaksalost, disbalans lipoproteina, poreme}aji spavanja, ko{marni snovi, depresija, halucinacije, pogor{anje dijabetesa, gastrointestinalne smetnje (mu~nina, dijareja), impotencija. Retko se javljaju alergijske reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: po~etna doza 2 puta po 80 mg/dan oralno, doza odr`avanja 160320 mg/dan. Angina pektoris: po~etna doza 2-3 puta po 40 mg/dan oralno, doza odr`avanja 120-240 mg/dan. Aritmije, tireotoksikoza, opstruktivna kardiomiopatija: 10-40 mg 3-4 puta dnevno oralno. Profilaksa posle infarkta: 160 mg/dan oralno (u po~etku podeljeno na 4 doze, kasnije na dve), po potrebi mo`e se primeniti 180-240 mg/dan u podeljenim dozama. Anksioznost, migrena i esencijalni tremor: Po~etna doza 2-3 puta po 40 mg/dan, doza odr`avanja 80-160 mg/dan. Deca: Za le~enje hipertenzije i sr~anih aritmija po~etna oralna doza je 0,5-1 mg/kg/dan, a doza odr`avanja je 2-3 mg/kg/dan (podeljeno u vi{e pojedina~nih doza). Upozorenje: Terapiju ne prekidati naglo. Kod bolesnika sa insuficijencijom jetre, primenjuje se uz veliki oprez i u ni`im dozama. Inicijalna doza se smanjuje i kod insuficijencije bubrega. Oprez je potreban i kod pacijenata sklonih alergiji, dijabeti~ara i bolesnika sa miastenia-om gravis. Ne treba ga primenjivati u trudno}i (posebno u tre}em trimestru) i za vreme dojenja, osim kad je njegova primena neophodna. Registrovani lekovi: PROPRANOLOL - Galenika A.D., R. Srbija
C07AA07 sotalol (Sotalol) DDD: O P 160 mg FarKl: β BLOKATOR (neselektivni)
203
Delovanje: v. uvod. Sotalol je neselektivni βadrenergi~ki blokator, ne ispoljava parcijalnu agonisti~ku aktivnost i ima hidrofilna svojstva. U terapiji se primenjuje, prvenstveno, kao antiaritmik zbog svojstava da blokira kalijumove kanale (kao i antiaritmici III grupe). Antiaritmijsko dejstvo sotalola zasniva se na produ`enju akcionog potencijala pretkomora, komora i his-purkinijevog sistema, na usporavanju sprovodenja i produ`enju refrakternosti u AV ~voru. Sotalol se dobro resorbuje posle oralne primene, ne metaboli{e se, ve} se, u nepromenjenom obliku, elimini{e putem bubrega. Poluvreme eliminacije je 10-20h. Koncentri{e se u mleku majke. Indikacije: Komorske i pretkomorske aritmije koje ne reaguju na druge antiaritmike. Kontraindikacije: v. propranolol, postoje}e produ`enje QT intervala, torsades de pointes, bubre`na insuficijencija. Ne`eljena dejstva: v. propranolol. Mo`e izazvati aritmije (prvenstveno, komorsku tahikardiju tipa "torsades de pointes"). Mogu}em proaritmogenom dejstvu doprinose bradikardija i hipokalemija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza 80 mg/dan u 1-2 podeljene doze; postepeno se pove}ava u intervalima od 2-3 dana do uobi~ajene doze 160-320 mg/dan u 2 podeljene doze. Maks. doza je 480-640 mg/dan kod, po `ivot opasnih, perzistiraju}ih ventrikularnih aritmija. Upozorenje: Terapiju sotalolom treba zapo~eti u bolni~kim uslovima, uz kontrolu EKGa, krvnog pritiska i elektrolita. Kod pacijenata sa renalnom insuficijencijom, potrebne su ni`e doze. U trudno}i se mo`e primenjivati samo u slu~aju apsolutne indikacije. Registrovani lekovi: GILUCOR - Belupo LTD., Hrvatska DAROB mite - Abbott Laboratories S.A., [vajcarska
C07AB
Blokatori beta-adrenergi~kih receptora, selektivni C07AB02 metoprolol (Metoprolol) DDD: O P 150 mg FarKl: β BLOKATOR (selektivni) Delovanje: v. uvod. Metoprolol je kardioselektivan β-adrenergi~ki blokator. Ne ispoljava parcijalnu agonisti~ku aktivnost i umereno je liposolubilan. Metoprolol primenjen i.v. u akutnom infarktu miokarda smanjuje smrtnost (smanjuje incidencu te{kih komorskih aritmija, ograni~ava zonu infarkta, smanjuje automatizam "pace-maker" }elija). Resorpcija metoprolola iz digestivnog trakta je potpuna i brza, terapijsko dejstvo se posti`e nakon 12h. Podle`e metabolizmu prvog prolaza kroz
C
204
C
specijalni deo
jetru, izlu~uje se putem bubrega i ima vreme polu-eliminacije oko 3-4h. Kod osoba koje sporo metaboli{u metoprolol, vreme polu-eliminacije je du`e - oko 7h. Indikacije: Hipertenzija, angina pektoris, primarna i sekundarna prevencija infarkta miokarda, poreme}aji sr~anog ritma (supraventrikularna tahikardija), hipertireoidizam (dopuna terapije) i prevencija migrene. Kontraindikacije: v. propranolol. Ne`eljena dejstva: v. propranolol. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: 100-200 mg/dan (oralno), podeljeno u dve doze. Angina pektoris: 2-3 puta po 50-100 mg/dan (oralno). Ukoliko je potrebno, doza se mo`e pove}ati do 400 mg/dan. Aritmije: Oralno: 2 puta po 50 mg/dan. Parenteralno: do 5 mg sporom i.v. injekcijom, po potrebi ponavljati na 5 min do najvi{e 15 mg. Infarkt miokarda: U toku prvih 12h od nastanka infarkta, 5 mg sporom i.v. injekcijom, ponavljati na 2 min do najvi{e 15 mg, posle 15 min dati oralno 50 mg na 6h tokom 48h, a zatim 2 puta po 100 mg najmanje slede}a 3 meseca. Prevencija migrene: 100 mg/dan (oralno), u vi{e doza. Hipertireoidizam: 4 puta po 50 mg/dan (oralno). Deca: Za le~enje hipertenzije i aritmija daje se oralno 1 mg/kg/dan, u po~etku, a doza odr`avanja mo`e se pove}ati i do 5 mg/kg/dan (u vi{e pojedina~nih doza). Upozorenje: v. propranolol. Registrovani lekovi: CORVITOL - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka METOPROLOL Stada – STADA Arzneimittel AG, Nema~ka PRESOLOL - Hemofarm koncern, R. Srbija
C07AB03 atenolol (Atenolol) DDD: O P 75 mg FarKl: β BLOKATOR (selektivni) Delovanje: v. uvod. Atenolol je kardioselektivan β-adrenergi~ki blokator, ne ispoljava parcijalnu agonisti~ku aktivnost, hidrosolubilan je i dugog je dejstva. Atenolol se nepotpuno resorbuje posle oralne primene (bioiskoristljivost 50%). Terapijsko dejstvo se posti`e za 2-4h. Neznatno se metaboli{e u jetri i izlu~uje se, u nepromenjenom obliku, putem urina. Poluvreme eliminacije je 6-7h. Indikacije: Arterijska hipertenzija, angina pektoris, aritmije, sekundarna prevencija posle infarkta miokarda. Kontraindikacije: v. propranolol.
Ne`eljena dejstva: v. propranolol. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: 50-100 mg/dan oralno. Angina pektoris: 100 mg/dan oralno. Aritmije, sekundarna prevencija infarkta miokarda: 50-100 mg jedanput dnevno ili podeljeno u 2 doze. Kod te`e renalne insuficijencije treba smanjiti dozu ili primenjivati lek svakog drugog ili ~etvrtog dana, u zavisnosti od vrednosti klirensa kreatinina. Upozorenje: Terapiju ne treba naglo prekidati. Kod pacijenata sa renalnom insuficijencijom, neophodno je smanjenje doze. Registrovani lekovi: ATENOLOL - Farmakos d.d., R. Srbija ATENOLOL - Remevita D.o.o., R. Srbija ATENOLOL - Zdravlje, R. Srbija PANAPRES - Hemofarm AD, R. Srbija PRINORM - Galenika A.D., R. Srbija TENORMIN - Astra Zeneca UK Limited, V.Britanija
C07AB05 betaksolol (Betaxolol) DDD: O 20 mg FarKl: β BLOKATOR (selektivni) Delovanje: Betaksolol je kardioselektivni beta-bloker, bez parcijalne agonisti~ke aktivnosti. Ima izvesno stabilizuju}e dejstvo na membrane. Indikacije: hipertenzija, angina pektoris, glaukom otvorenog ugla. Kontraindikacije: v. propranolol. Ne`eljena dejstva: v. propranolol. Doziranje: Kod hipertenzije i angine pektoris daje se u jednoj dnevnoj dozi od 10-20 mg, oralno. Maksimalna doza 40 mg. Za le~enje glaukoma koristi se lokalno, kao kapi za o~i (0,25% - 0,5% rastvor). Upozorenje: v. propranolol. Registrovani lekovi: KERLONE – Sanofi-Syntelabo, Francuska
C07AB07 bisoprolol (Bisoprolol) DDD: O 10 mg FarKl: β BLOKATOR (selektivni) Delovanje: v. uvod. Bisoprolol je kardioselektivan β-adrenergi~ki blokator, ne ispoljava parcijalnu agonisti~ku aktivnost i dugog je dejstva. Bisoprolol ima povoljne farmakokinetske karakteristike. Zauzima srednji polo`aj izmedu liposolubilnih i hidrosolubilnih β adrenergi~kih blokatora. Biolo{ka raspolo`ivost je preko 90%. Od unete doze, 50% se metaboli{e u jetri u neaktivne metabolite, a 50% se elimini{e putem urina u nepromenjenom obliku. Vreme polu-eliminacije je 1012h, {to omogu}ava primenu jednom dnevno.
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
Indikacije: Hipertenzija, angina pektoris, sr~ana insuficijencija. Ne`eljena dejstva: v. propranolol. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 5-10 mg/dan, oralno. Maks. doza 20 mg. Kod sr~ane insuficijencije se primenjuje 1,25 mg dnevno (oralno) u po~etku, a zatim se u nedeljnim intervalima doza pove}ava do maksimalno 10 mg jednom dnevno. Predoziranje: v. propranolol. Kontraindikacije: v. propranolol. Ne preporu~uje se primena kod dece. Upozorenje: Terapiju ne treba naglo prekidati. Smanjenje doze je potrebno kod te{ke insuficijencije jetre i bubrega. Terapijska primena, u sr~anoj insuficijenciji zahteva primenu ni`ih inicijalnih doza, posebnu pa`nju i pra}enje klini~kog stanja pacijenta i titriranje doznog re`ima. Registrovani lekovi: BISOPROLOL - Jugoremedija AD, R. Srbija BYOL - Lek d.d., Slovenija CONCOR - Merck KGaA, Nema~ka CONCOR COR - Merck KGaA, Nema~ka
205
Delovanje: v. uvod. Esmolol je neselektivan β1 adrenergi~ki blokator, hidrofilan je i nema parcijalnu agonisti~ku aktivnost. Terapijsko dejstvo esmolola je izuzetno kratko, jer se brzo razgra|uje (pod dejstvom esteraza u eritrocitima) do neaktivnih metabolita. Poluvreme eliminacije je 10 min. Prednost i.v. primene esmolola je brzo nastupanje dejstva, koje i brzo prestaje po prekidu infuzije, zbog ~ega postoji i manji rizik od ne`eljenih dejstava. Indikacije: Kratkotrajna terapija supraventrikularnih aritmija (atrijalna fibrilacija, atrijalni flater, sinusna tahikardija), tahikardija i hipertenzija u perioperativnom periodu. Kontraindikacije: v. propranolol. Ne`eljena dejstva: v. propranolol. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: I.v. infuzija: primeniti u prvom minutu 500 mcg, zatim 50 mcg/kg/min. Za regulaciju perioperativne hipertenzije i tahikardije davati u i.v. infuziji 50-200 mcg/kg/min. Upozorenje: v. propranolol, renalna insuficijencija.
C07AB12 nebivolol (Nebivolol) DDD: O 5 mg
C07AB08 celiprolol (Celiprolol) DDD: O 0,2 g FarKl: β BLOKATOR (selektivni) Delovanje: v. uvod. Celiprolol je selektivan β1 adrenergi~ki blokator, hidrofilan je i ima parcijalnu agonisti~ku aktivnost. Deluje i direktno vazodilatatorno. Celiprolol se razlikuje od drugih lekova ove grupe {to delimi~no stimuli{e b2 adrenergi~ke receptore i na taj na~in mo`e da spre~i nastajanje bronhokonstrikcije, bitno ne`eljeno dejstvo β blokatora. Celiprolol se nepotpuno resorbuje iz gastrointestinalnog trakta, a elimini{e se putem urina i fecesa, u nepromenjenom obliku. Poluvreme eliminacije je 5-6h. Terapijsko dejstvo se odr`ava tokom 24h. Indikacije: Blaga i umerena hipertenzija, angina pektoris. Ne`eljena dejstva: v. propranolol. Manja je mogu}nost za nastajanje bronhospazma. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Arterijska hipertenzija: 200 mg ujutru, oralno. Maksimalna doza 400 mg/dan. Kontraindikacije: v. propranolol. Oprez je potreban kod te{ke renalne insuficijencije (ne koristiti ga ako je klirens kreatinina manji od 15 mL/min). Upozorenje: v. propranolol.
C07AB09 esmolol (Esmolol) DDD: P 2,5 g FarKl: β BLOKATOR (selektivni)
FarKl: β BLOKATOR (selektivni) Delovanje: Nebivolol je kardioselektivni beta-blokator sa direktnim vazodilatatornim delovanjem. Nema simpatomimeti~ku aktivnost i nije stabilizator membrana. Indikacije: Esencijalna hipertenzija. Kontraindikacije: v. propranolol, insuficijencija jetre. Ne`eljena dejstva: v. propranolol. Edemi, glavobolja, poreme}aji vida, parestezije, impotencija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno, 5 mg dnevno. Kod starih, po~etna je doza 2,5 mg/dan, po potrebi se mo`e pove}ati do 5 mg/dan. Upozorenje: v. propranolol. Ni`e doze se primenjuju u renalnoj insuficijenciji i kod starijih. Registrovani lekovi: NEBILET - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka
C07AG
Blokatori alfa- i beta-adrenergi~kih receptora C07AG02 karvedilol (Carvedilol) DDD: O 37,5 mg FarKl: ADRENERGI^KI BLOKATOR Delovanje: v. uvod. Karvedilol je neselektivni β adrenergi~ki blokator, ali blokira i α1 adrenergi~ke receptore u krvnim sudovima i dovodi do periferne vazodilatacije, {to dodatno doprinosi sni`enju krvnog pritiska. Smanjuje se predoptere}enje i postoptere}enje srca, {to
C
206
C
specijalni deo
doprinosi kompenzaciji negativnog inotropnog efekta β-blokatora. Osim toga, poseduje antioksidantno dejstvo. Kontrolisane klini~ke studije su pokazale da karvedilol ima povoljno dejstvo i u le~enju kongestivne sr~ane insuficijencije. Primenjen oralno, karvedilol ima bioraspolo`ivost od 25%, jer podle`e intenzivnom metabolizmu prvog prolaza kroz jetru. Metaboliti se predominantno elimini{u putem `u~i, a manjim delom, urinom. Poluvreme eliminacije je 6-10h. Indikacije: Hipertenzija, angina pektoris, hroni~na sr~ana insuficijencija. Kontraindikacije: v. propranolol, insuficijencija jetre, te{ka sr~ana insuficijencija. Ne`eljena dejstva: Posturalna hipotenzija, vrtoglavica, bradikardija, glavobolja, zamor, gastrointestinalne smetnje, periferni edemi, suvo}a o~iju i usta i retko alergijske reakcije. Impotencija, poreme}aji mokrenja, pogor{anje intermitentne klaudikacije, pogor{anje psorijaze, otok nosne sluzoko`e, trombocitopenija. Ne uti~e negativno na nivo lipida u plazmi. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: Prvi dan 1 puta po 12,5 mg oralno; drugi dan 1 puta po 12,5-25 mg i od tre}eg dana 1 puta po 25 mg. Angina pektoris: Prvi i drugi dan 2 puta po 12,5 mg; tre}i dan 2 puta po 25 mg. Sr~ana insuficijencija: Po~etak terapije 2 puta po 3,125 mg (ujutru i uve~e), doziranje se udvostru~uje svakih 14 dana. Doza odr`avanja 2 puta po 25 mg ili najvi{a doza koja se podnosi. Upozorenje: v. propranolol. Labilna hipertenzija, nestabilna angina pektoris, sve` infarkt miokarda, insuficijencija bubrega. Kod sr~ane insuficijencije, treba pratiti bolesnika posle svake doze; izbegavati primenu kod izuzetno te{ke sr~ane insuficijencije koja zahteva primenu inotropnih lekova. Registrovani lekovi: CORYOL - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija DILATREND - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska KARVEDILOL - Habit Pharm A. D., R. Srbija KARVILEKS - Zdravlje A.D., R. Srbija MILENOL - Hemofarm AD, R. Srbija
C07BB
Selektivni blokatori betaadrenergi~kih receptora i tiazidi C07BB07 bisoprolol, hidrohlortiazid (Bisoprolol, hydrochlorothiazide) FarKl: ANTIHIPERTENZIV LODOZ - Merck Sante S.A.S., Francuska
C08
BLOKATORI KALCIJUMSKIH KANALA
Opis: Kalcijum je neophodan za kontrakciju glatkih mi{i}nih }elija i }elija miokarda. U ove }elije Ca++ ulazi kroz proteinske strukture u membrani, koje nazivamo kanalima za kalcijum. Najve}i broj kanala za kalcijum se aktivira (otvara) onda kada se membrana }elije depolari{e. Zato za njih ka`emo da su volta`no-zavisni kanali. Volta`no-zavisnih kanala za kalcijum ima tri vrste: L (najbrojniji su, ime su dobili od engleske re~i large={iroko, veliko, jer su posle aktivacije, {iroko i dugo otvoreni), T (malobrojni su, ime su dobili od engleske re~i transient=privremeno, jer su posle aktivacije, kratkotrajno otvoreni) i N (nalaze se samo na neuronima, ime su dobili po engleskoj re~i neuronal=neuronski). Blokatori kalcijumskih kanala, prvo, prolaze kroz membranu }elije, a zatim se vezuju sa citoplazmatske strane kanala i blokiraju ih. Postoje tri osnovne hemijske grupe ovih lekova: 1) verapamil i njemu sli~ni; 2) dihidropiridini (nifedipin, nimodipin); 3) benzotiazepini (diltiazem). Blokatori kalcijumskih kanala deluju, pre svega, na srce i arterijske krvne sudove. U srcu imaju depresivna dejstva: smanjuju brzinu sprovo|enja, smanjuju snagu sr~ane kontrakcije, smanjuju razdra`ljivost i frekvenciju rada srca. S druge strane, dilatiraju arterijske krvne sudove i dovode do sni`enja krvnog pritiska. Verapamil, prevashodno, deluje na srce, a slabo na krvne sudove; dihidropiridini, pre svega, dilatiraju arterijske krvne sudove, a na srce slabo deluju. Diltiazem podjednako deluje i na srce i na krvne sudove. Verapamil se koristi za le~enje pretkomorskih aritmija, angine pektoris i hipertenzije. Ostali blokatori kalcijumskih kanala koriste se samo za le~enje hipertenzije i angine pektoris (jer smanjenjem krvnog pritiska, smanjuju optere}enje srca i potro{nju kiseonika u miokardu, a kod vazospasti~ne angine pektoris (Prinzmetal-ova angina) jo{ i dilatiraju koronarne arterije. Blokatori kalcijumskih kanala odli~no se podnose. Retko se javljaju blaga ne`eljena dejstva u vidu glavobolje i otoka nogu na nivou maleolusa. Nikada ne treba davati blokatore kalcijumskih kanala zajedno sa blokatorima b-adrenergi~kih receptora. Po{to oba leka usporavaju sprovodenje kroz A-V ~vor u srcu, njihova istovremena primena (posebno ako se bar jedan od njih daje parenteralno), mo`e dovesti do kompletnog A-V bloka. Tako|e, blokatore kalcijumskih kanala ne treba davati osobama sa insuficijencijom srca, jer je oni mogu pogor{ati stanje usled slabljenja snage sr~ane kontrakcije. Predoziranje blokatora kanala za kalcijum rezultira hipotenzijom,
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
bradikardijom i/ili A-V blokom. Kada je u pitanju nifedipin, treba izbegavati primenu ve}ih doza od 20 mg odjednom, jer dolazi do nagle vazodilatacije, pada krvnog pritiska i refleksne tahikardije; ukoliko bolesnik ve} ima koronarnu bolest, mo`e nastati infarkt miokarda! Po svojoj selektivnosti izdvajaju se nimodipin i flunarizin. Oni deluju najvi{e na krvne sudove mozga i mo`danica. Zato se nimodipin koristi kod subarahnoidalne hemoragije da spre~i propratni spazam ovih krvnih sudova, a flunarizin mo`e da spre~i i suzbije napad migrene.
C08C
Selektivni blokatori kalcijumskih kanala sa prete`no vaskularnim delovanjem
C08CA Derivati dihidropiridina C08CA01 amlodipin (Amlodipine) DDD: O 5 mg FarKl: BLOKATOR KALCIJUMSKIH KANALA Delovanje: v. uvod. Amlodipin je antagonist kalcijuma druge generacije dihidropiridina. Za razliku od drugih dihidropiridina, amlodipin ima spor po~etak delovanja (sporo vezivanje za receptore), dugo trajanje dejstva (t1/2=35-50h) i sporo osloba|anje sa receptora. Amlodipin se sporo, ali potpuno resorbuje. Bioiskoristljivost je 65%. Metaboli{e se u jetri u neaktivne metabolite i ve}im delom elimini{e putem bubrega, a ostatak putem gastrointestinalnog trakta. Stabilnu koncentraciju posti`e posle 7-8 dana od po~etka primene. Prednost primene amlodipina se zasniva na odr`anju terapijskog efekta tokom 24h i boljoj podno{ljivosti. Indikacije: Hipertenzija, profilaksa angine pektoris. Kontraindikacije: Kardiogeni {ok, nestabilna angina, uznapredovala aortna stenoza, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Glavobolja, edemi, slabost, pospanost, vrtoglavica, palpitacije, nauzeja, bol u stomaku, crvenilo lica, znojenje, suva usta, retko se javljaju svrab, osip, dispneja, mi{i}ni gr~evi, dispepsija, hiperplazija gingiva. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza je 5 mg/dan oralno, po potrebi se mo`e pove}ati na 10 mg/dan. Upozorenje: Kod insuficijencije jetre, zbog produ`enog poluvremena eliminacije, neophodna je oprezna primena. Registrovani lekovi: ALOPRES - Zdravlje, R. Srbija AMLODIL - Bosnalijek, FBiH AMLODIPIN - Remevita, R. Srbija AMLODIPIN – Srbolek, R. Srbija
207
AMLOHEXAL - Hexal A.G., Nema~ka AMLOPIL - Jugoremedija, R. Srbija AMLOPIN LEK - Lek D.D., Slovenija MONODIPIN - PharmaSwiss., R. Srbija NORVASC - Pfizer H.C.P. Corp., SAD VAZOTAL - Hemofarm AD, R. Srbija
C08CA02 felodipin (Felodipine) DDD: O 5 mg FarKl: BLOKATOR KALCIJUMSKIH KANALA Delovanje: v. uvod. Felodipin (dihidropiridinski antagonista kalcijuma druge genaracije) pokazuje izrazitu vaskularnu selektivnost. Dovodi do vazodilatacije arteriola i sni`enja ukupnog perifernog vaskularnog otpora. Farmakokinetske karakteristike felodipina omogu}avaju da se primenjuje jednom dnevno (sporo se resorbuje, maksimalna koncentracija u plazmi se posti`e za 2,5-5h i ima t1/2=11-16h). Indikacije: Hipertenzija, profilaksa angine pektoris. Kontraindikacije: Trudno}a, nekontrolisana sr~ana insuficijencija, nestabilna angina pektoris, uznapredovala aortna stenoza, primena unutar prvog meseca od akutnog infarkta miokarda. Ne`eljena dejstva: Crvenilo lica, glavobolja, periferni edemi, osip, palpitacije, vrtoglavica, slabost, svrab, u~estalo mokrenje, impotencija, hiperplazija gingiva. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: Po~etna doza je 5 mg/dan oralno (kod starijih osoba 2,5 mg), doza odr`avanja 5-10 mg/dan. Angina pektoris: Po~etna doza je 5 mg/dan ujutru, po potrebi mo`e da se pove}a do 10 mg/dan. Upozorenje: Prekid terapije je potreban, ukoliko se kratko vreme posle primene leka, javi anginozni bol ili, ukoliko se ve} postoje}i bol pogor{a, kao i ukoliko se razvije kardiogeni {ok. Oprezno primenjivati u laktaciji, kod te{ke disfunkcije leve komore i o{te}enja jetre. Izbegavati uzimanje soka od grejpfruta, jer mo`e inhibisati metabolizam felodipina. Registrovani lekovi: FELODIPIN Stada – Stada Arzneimittel AG, Nema~ka
C08CA04 nikardipin (Nicardipine) DDD: O P 90 mg FarKl: BLOKATOR KALCIJUMSKIH KANALA Delovanje: v. uvod. Smatra se da nikardipin ima afinitet za }elije glatke muskulature koronarnih, perifernih i cerebralnih arterija. Nikardipin se brzo i potpuno resorbuje Metaboli{e se prilikom prvog prolaza kroz jetru u neaktivne metabolite i elimini{e se putem bubrega i gastrointestinalnog trakta (t1/2=8,5h).
C
208
C
specijalni deo
Indikacije: Blaga i umerena hipertenzija, profilaksa angine pektoris. Kontraindikacije: Kardiogeni {ok, nestabilna angina pektoris, trudno}a i dojenje, uznapredovala stenoza aorte, ne primenjivati u prvih mesec dana od nastanka infarkta miokarda. Ne`eljena dejstva: Vrtoglavica, hipotenzija, glavobolja, periferni edemi, crvenilo lica, palpitacije, nauzeja, pospanost, tinitus, osip, dispneja, parestezije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Angina pektoris: 3 puta po 20 mg/dan oralno, po potrebi se pove}ava do 3 puta po 30 mg/dan, maks. 120 mg/dan. Hipertenzija: 2 puta po 20-40 mg/dan. Upozorenje: Prekid terapije je potreban ukoliko se kratko vreme, posle primene leka, javi anginozni bol ili, ukoliko se ve} postoje}i bol pogor{a, kao i ukoliko se razvije kardiogeni {ok. Sr~ana insuficijencija, o{te}enje bubrega ili jetre, stare osobe.
C08CA05 nifedipin (Nifedipine) DDD: O P 30 mg FarKl: BLOKATOR KALCIJUMSKIH KANALA. Delovanje: v. uvod. Nifedipin je prvootkriveni antagonist kalcijuma i prototip dihidropiridina. Nifedipin se dobro resorbuje posle sublingvalne (maks. dejstvo posle 20 min) i oralne primene (maks. dejstvo posle 1-2h). Metaboli{e se u jetri, a neaktivni metaboliti se izlu~uju putem urina (t1/2=2h). Zbog toga se preporu~uje primena retard oblika. Indikacije: Angina pektoris, arterijska hipertenzija i hipertenzivne krize, Raynaud-ov fenomen. Kontraindikacije: Kardiogeni {ok, uznapredovala stenoza aorte, nestabilna angina, primena unutar prvih mesec dana od akutnog infarkta miokarda. Ne`eljena dejstva: Kratkodeluju}i preparati mogu da dovedu do naglog pada krvnog pritiska i refleksne tahikardije, {to posledi~no dovodi do razvoja miokardne i cerebralne ishemije. Mogu da se jave glavobolje, crvenilo lica, vrtoglavica, letargija, tahikardija, palpitacije, gastrointestinalne smetnje, hiperplazija gingiva, poliurija, bol u o~ima i retko alergijske reakcije na ko`i. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etak terapije 3 puta po 5-10 mg/dan oralno, potom 3 puta po 20 mg/dan. Maks. doza je 120 mg/dan. Retard oblici 1-2 puta po 20 mg/dan do 2 puta po 40 mg/dan. U hitnim slu~ajevima (hipertenzivna kriza) tableta se primenjuje sublingvalno. Deca od 0,25-0,5 mg/kg/dan, maksimalno 1,5 mg/kg/dan podeljeno u 2-3 doze. Upozorenje: Prekid terapije je potreban ukoliko se kratko vreme, posle primene leka, javi anginozni bol ili, ukoliko se ve} postoje}i
bol pogor{a, kao i, ukoliko se razvije kardiogeni {ok. Kongestivna sr~ana insuficijencija, te{ka hipotenzija, dijabetes melitus. Sni`enje doze je potrebno kod bolesnika sa o{te}enom funkcijom jetre. Mo`e da zaustavi poro|aj. Izbegavati sok od grejpfruta, jer inhibi{e metabolizam nifedipina. Registrovani lekovi: CORDIPIN - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija CORDIPIN RETARD - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija CORDIPIN XL - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija NIPIDIN - Panfarma, R. Srbija NIFEDIPIN – Hemofarm koncern, R. Srbija NIFELAT P - Zdravlje, R. Srbija NIFELAT - Zdravlje, R. Srbija
C08CA06 nimodipin (Nimodipine) DDD: O 0,3 g; P 50 mg FarKl: BLOKATOR KALCIJUMSKIH KANALA. Delovanje: v. uvod. Nimodipin je blokator kalcijumovih kanala koji, prvenstveno, ispoljava vazodilatatorno i antiishemijsko dejstvo na nivou CNS. Smatra se da spre~ava i otklanja vazospazam koji se javlja u patolo{kim uslovima pod dejstvom vazoaktivnih supstanci (serotonin, prostaglandini, histamin) i pove}ava cerebralni protok krvi, prvenstveno, pri spazmu nakon subarahnoidnog krvavljenja. Indikacije: Prevencija i le~enje ishemijskog neurolo{kog deficita koji je posledica cerebralnih vazospazama nakon subarahnoidalnog krvavljenja. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, nestabilna angina pektoris i primena unutar prvog meseca od akutnog infarkta miokarda. Ne`eljena dejstva: Hipotenzija, aritmije, prolazno povi{enje enzima jetre, crvenilo lica, glavobolja, gastrointestinalne smetnje. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Prevencija se zapo~inje {to pre, a najkasnije ~etvrtog dana od po~etka subarahnoidalnog krvavljenja. Oralno se primenjuje 60 mg na 4h, tokom 21. dana. Terapija se zapo~inje i.v. infuzijom u dozi 1 mg/h prva 2h. Ukoliko je krvni pritisak stabilan, doza mo`e da se pove}a do 2 mg/h. Primenjuje se tokom 5-14 dana, a zatim se daje oralno 60 mg na 4h do 21 dan. Mo`e da se primenjuje i samo oralno 60 mg na 4h, 21 dan. Kod bolesnika sa nestabilnim krvnim pritiskom ili telesnom masom manjom od 70 kg, primenjuju se ni`e doze 0,5 mg/h ili 30 mg oralno svaka 4h. Upozorenje: Posebna opreznost je potrebna kod pacijenata sa edemom mozga i povi{enim intrakranijalnim pritiskom, kod insufici-
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
jencije jetre i bubrega (tokom primene potrebna je kontrola funkcije jetre i bubrega) i kod hipotenzije. Ne primenjivati nimodipin istovremeno sa drugim blokatorima kalcijumskih kanala i beta blokatorima. Izbegavati sok od grejpfruta, jer inhibi{e metabolizam nimodipina. Registrovani lekovi: NIMOTOP S - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija
C08CA07 nisoldipin (Nisoldipine) DDD: O 20 mg FarKl: BLOKATOR KALCIJUMSKIH KANALA. Delovanje: v. uvod. Nisoldipin ispoljava izrazito sna`an afinitet za kalcijumove kanale, selektivno dejstvo na koronarne krvne sudove i ima dugotrajni efekat (do 24h). Nisoldipin se dobro resorbuje posle oralne primene, podle`e pre-sistemskom metabolizmu, a najve}im delom se elimini{e putem urina (t1/2=7-12h). Indikacije: Profilaksa angine pektoris i hipertenzija. Kontraindikacije: Kardiogeni {ok, nestabilna angina, aortna stenoza, o{te}enje jetre, primena unutar prvog meseca od akutnog infarkta miokarda, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Periferni edemi, glavobolja, crvenilo lica, tahikardija, palpitacije, vrtoglavica, gastrointestinalne smetnje, ortostatska hipotenzija, sanjivost, tremor, mi{i}na slabost, u~estalo mokrenje, hiperplazija desni, ginekomastija i retko alergijske reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Angina pektoris: 5-10 mg/dan, maksimalno 40 mg/dan oralno, pre jela. Hipertenzija: 10-20 mg/dan. Registrovani lekovi: NIZOLDIN - Slaviamed, R. Srbija
C08CA08 nitrendipin (Nitrendipine) DDD: O 20 mg FarKl: BLOKATOR KALCIJUMSKIH KANALA. Delovanje: v. uvod. Nitrendipin, osim toga, direktnim uticajem na proksimalne tubule u bubregu i smanjenom resorpcijom jona natrijuma, ispoljava natriureti~ko i diureti~ko delovanje. Indikacije: Arterijska hipertenzija. Kontraindikacije: Trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Glavobolja, crvenilo lica, hipotenzija, periferni edemi, palpitacije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza 10 mg/dan, po potrebi, doza se pove}ava do 20 mg/dan u jednoj ili dve podeljene doze. Maks. 40 mg/dan.
209
Kod bolesnika sa insuficijencijom jetre, po~etna doza je 5 mg/dan. Upozorenje: Pratiti stanje kod starijih osoba. Izbegavati sok od grejpfruta, jer inhibi{e metabolizam nitrendipina. Registrovani lekovi: NITREPIN - Zdravlje, R. Srbija STADIPIN - Galenika A.D., R. Srbija
C08CA09 lacidipin (Lacidipine) DDD O 4 mg FarmKl: BLOKATOR KALCIJUMSKIH KANALA Registrovani lekovi: LACIPIL - GlaxoSmithCline, V. Britanija
C08CA13 lerkanidipin (Lercanidipine) DDD: O 10 mg FarKl: BLOKATOR KALCIJUMSKIH KANALA Delovanje: Lerkanidipin je dihidropiridinski blokator kalcijumovih kanala, ~ije je delovanje veoma sli~no delovanju nifedipina. Dobro se apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta, ali podle`e intenzivnom metabolizmu ve} pri prvom prolasku kroz jetru. Vezuje se jako za proteine plazme (98%). Distribuira se u sva tkiva; njegovi metaboliti su neaktivni. Oko 50% oralne doze se izlu~uje putem urina. Vreme polu-eliminacije je 2-5h. Indikacije: Hipertenzija. Kontraindikacije: Kardiogeni {ok, uznapredovala stenoza aorte, nestabilna angina, primena unutar prvih mesec dana od akutnog infarkta miokarda. Ne`eljena dejstva: Mogu da se jave glavobolje, crvenilo lica, vrtoglavica, letargija, tahikardija, palpitacije, gastrointestinalne smetnje, hiperplazija gingiva, poliurija, bol u o~ima i retko alergijske reakcije na ko`i. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralna doza lerkanidipina je 10 mg/dan, pre obroka. Maksimalna doza je 20 mg/dan. Upozorenja: Kongestivna sr~ana insuficijencija, te{ka hipotenzija, dijabetes melitus. Sni`enje doze je potrebno kod bolesnika sa o{te}enom funkcijom jetre. Mo`e da zaustavi poro|aj. Izbegavati sok od grejpfruta, jer inhibi{e metabolizam lerkanidipina. Registrovani preparati: LERCANIL - Berlin- Chemie Menarini Group, Nema~ka
C
210
C08D
specijalni deo
Selektivni blokatori kalcijumskih kanala sa direktnim delovanjem na srce
C08DA Derivati fenilalkilamina C08DA01 verapamil (Verapamil) DDD: O P 240 mg
C
FarKl: BLOKATOR KALCIJUMSKIH KANALA. Delovanje: v. uvod. Verapamil ima negativno inotropno dejstvo i smanjuje udarni volumen srca. Antiaritmijsko dejstvo verapamila se zasniva na usporenju rada srca i produ`enju refrakternog perioda u AV ~voru. Verapamil smanjuje ukupni periferni vaskularni otpor, dovodi do vazodilatacije i ispoljavanja antihipertenzivnog dejstva. Tako|e, deluje povoljno na koronarnu cirkulaciju i smanjuje potro{nju kiseonika. Verapamil se sporo resorbuje, podle`e metabolizmu pri prvom prolazu kroz jetru (bioiskoristljivost samo 20%) i elimini{e se putem bubrega (t1/2=3-7h). Indikacije: Supraventrikularne tahiaritmije, angina pektoris i hipertenzija. Kontraindikacije: Kardiogeni {ok, te{ka hipotenzija, bradikardija, AV blok II i III stepena, sindrom bolesnog sinusnog ~vora, skora{nji infarkt miokarda sa komplikacijama, te`a insuficijencija srca, pretkomorski flater ili fibrilacija u sklopu Wolff-Parkinson-White sindroma, intoksikacija digitalisom, porfirija. Ne`eljena dejstva: Ve}e doze mogu da izazovu AV blok I i II stepena, pogor{anje sr~ane insuficijencije i bradikardija. Hipotenzija, retko crvenilo lica, glavobolja, vrtoglavica, otok gle`njeva, mu~nina, povra}anje, opstipacija i retko alergijske reakcije. Ginekomastija, hiperplazija desni. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: Odrasli: Supraventrikularne aritmije 3 puta po 40-120 mg/dan. Angina pektoris 3 puta po 80-120 mg/dan. Hipertenzija 2-3 puta po 120-160 mg/dan. Kod starijih osoba, potrebne su ni`e doze, obi~no 3 puta po 40 mg/dan. Deca: 2-3 puta po 20 mg/dan (do 2 god.), 23 puta po 40-120 mg/dan (iznad 2 god.). Parenteralno: Odrasli: sporom i.v. injekcijom 5-10 mg, po potrebi ponoviti za 5-10 min. Deca: 0,1-0,3 mg/kg u jednoj dozi. Ponoviti dozu posle 30 minuta, ako nije do{lo do terapijskog odgovora. Predoziranje: U slu~aju predoziranja primenjuje se kalcijum hlorid ili glukonat 10-20 mg/kg razbla`en u fiziolo{kom rastvoru. U slu~aju AV bloka i bradikardije primenjuje se atropin ili izoprenalin. U slu~aju hipotenzije bolesnika treba staviti u le`e}i polo`aj i dati mu te~nost. Upozorenje: Oprez je potreban kod primene u trudno}i i za vreme dojenja. Kod insufici-
jencije jetre potrebne su ni`e doze. U toku i.v. primene preporu~uje se kontrola krvnog pritiska i EKG. Ne primenjivati ga kod akutnog infarkta miokarda. Ne primenjivati verapamil kod bolesnika koji su na dugotrajnoj terapiji beta-adrenergi~kim blokatorima. Registrovani lekovi: IZOPAMIL - Galenika A.D., R. Srbija VEPAMIL - Srbolek d.d., R. Srbija VERAPAMIL - Alkaloid A.D., Makedonija VERAPAMIL - Hemofarm AD, R. Srbija VERAPAMIL - Zdravlje, R. Srbija
C08DB Derivati benzotiazepina C08DB01 diltiazem (Diltiazem) DDD: O 240 mg FarKl: BLOKATOR KALCIJUMSKIH KANALA Delovanje: v. uvod. Diltiazem je antagonist kalcijuma sa uravnote`enim dejstvom na koronarne i periferne krvne sudove, sprovodni sistem srca i sr~ani mi{i}. Diltiazem deluje na koronarne krvne sudove direktno vazodilatatorno, pove}ava koronarni protok, usporava rad srca i smanjuje potro{nju kiseonika. Direktno periferno vazodilatatorno dejstvo dovodi do sni`enja krvnog pritiska, ali bez zna~ajne refleksne tahikardije. Diltiazem se sporo, ali potpuno resorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Podle`e metabolizmu pri prvom prolazu kroz jetru i metaboliti se elimini{u putem bubrega (t1/2=5h). Indikacije: Profilaksa i le~enje angine pektoris, hipertenzija. Kontraindikacije: Kardiogeni {ok, AV blok II i III stepena, izrazita bradikardija, sindrom bolesnog sinusa, insuficijencija levog srca, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne smetnje, slabost, glavobolja, nesvestica, crvenilo lica, hipotenzija, palpitacije, osip, periferni edemi. Izuzetno retko bradikardija, SA ili AV blok ni`eg stepena i pove}anje transaminaza u serumu. Mogu se javiti hiperplazija gingiva i ginekomastija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 2 puta po 90-180 mg/dan. Predoziranje: Diltiazem prouzrokuje bradikardiju, visoke stepene AV bloka, dekompenzaciju srca i hipotenziju. Prema klini~koj slici pacijenata, primenjuje se simptomatska terapija: atropin (0,5-1 mg i.v.), dopamin i diuretici. Upozorenje: Neophodno je primenjivati ni`e doze kod pacijenata sa o{te}enjem jetre ili bubrega. Registrovani lekovi: DILTIAZEM ALKALOID - Alkaloid A.D., Makedonija ANGIAZEM - Galenika A.D., R. Srbija CORTIAZEM - Hemofarm koncern, R. Srbija DILTIAZEM - Slaviamed, R. Srbija
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
C09 C09A
LEKOVI KOJI DELUJU NA RENIN-ANGIOTENZIN SISTEM
Inhibitori angiotenzin konvertuju}eg enzima (ACE), monokomponentni
C09AA
Inhibitori ACE, monokomponentni C09AA01 kaptopril (Captopril) DDD: O 50 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (ACE inhibitor) Delovanje: v. uvod. Kaptopril je inhibitor angiotenzin-konvertuju}eg enzima koji sadr`i SH grupu. Kaptopril ima dobru biolo{ku raspolo`ivost (oko 70%), ali kratko poluvreme eliminacije 2-3h (trajanje dejstva je 3-4h). Oko 50% leka se izlu~uje u urinu neizmenjeno. Indikacije: Arterijska hipertenzija, kongestivna sr~ana insuficijencija, stanje posle akutnog infarkta miokarda, dijabeti~ka nefropatija kod insulin-zavisnog dijabetesa. Kontraindikacije: Preosetljivost na ACE inhibitore, bilateralna stenoza bubre`nih arterija, unilateralna stenoza bubre`nih arterija kod osoba sa jednim funkcionalnim bubregom, aortna stenoza, trudno}a, porfirija. Ne`eljena dejstva: Hipotenzija posle prve doze (posebno kod o{te}ene bubre`ne funkcije, kada postoje povi{ene vrednosti renina u plazmi, kod istovremene primene diuretika ili drugih antihipertenziva), akutna renalna insuficijencija, hiperkalijemija, ka{alj, osip po ko`i, gastrointestinalne smetnje, poreme}aji ~ula ukusa, hematolo{ki efekti (retko neutropenija i agranulocitoza), hepatotoksi~nost, angioedem, tahikardija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: Po~etna doza 2 puta po 12,5 mg oralno, doza odr`avanja 2 puta po 25 mg, maks. 2-3 puta po 50 mg. Kongestivna sr~ana insuficijencija: Po~etna doza 6,25-12,5 mg, doza odr`avanja 2-3 puta po 25 mg. Dijabetesna nefropatija: 75-100 mg/dan u podeljenim dozama. Kod te{kog renalnog o{te}enja, po~etna doza je naj~e{}e 2 puta po 12,5 mg/dan. Profilaksa posle akutnog infarkta miokarda: Kod hemodinamski stabilnih bolesnika, terapiju zapo~eti 3 dana od infarkta miokarda. Po~etna doza je 6,25 mg/dan, postepeno se pove}ava u toku nekoliko nedelja do ciljne doze od 150 mg/dan oralno (ukoliko se toleri{e) u podeljenim dozama. Upozorenje: Po~etak terapije, posebno prva doza ACE inhibitora, zahteva oprez i to naro-
211
~ito kod bolesnika: na terapiji diureticima, sa sni`enim vrednostima krvnog pritiska, u dehidrataciji, sa smanjenom bubre`nom funkcijom, sa hiponatrijemijom. Zbog toga se preporu~uje da se, za vreme uvo|enja kaptoprila, prekine terapija diureticima 24h, kao i da se terapija zapo~inje u ve~ernjim ~asovima. Terapiju treba zapo~eti ni`im dozama i pove}avati dozu postepeno. Neophodna je stalna kontrola funkcije bubrega i elektrolita, tokom titriranja doze na 3-5 dana, a zatim na 3-6 meseci. Posle svake promene doze, neophodna je kontrola krvnog pritiska u slede}ih nedelju-dve. Posebno oprezno treba primenjivati ACE inhibitore kod osoba sa generalizovanom aterosklerozom, jer je kod njih velika verovatno}a da postoji stenoza bubre`ne arterije. Izbegavati primenu kod osoba koje su nekada ve} do`ivele angioneurotski edem. Registrovani lekovi: CAPTOPRIL - Faran Laboratories, Gr~ka KAPTOPRIL Alkaloid - Alkaloid A.D., Makedonija EUKAPTIL - Habit Pharm A. D., R. Srbija KAPTOPRIL - MIA - Pharma, R. Srbija KATOPIL - Galenika A.D., R. Srbija ZORKAPTIL - Zorka Pharma, R. Srbija
C09AA02 enalapri (Enalapril) DDD: O P 10 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (ACE inhibitor) Delovanje: v. uvod. Enalapril se, posle resorpcije, metaboli{e u jetri u aktivni metabolit enalaprilat. Elimini{e se putem bubrega (t1/2=11h), a trajanje dejstva je 12-24h. Oko 60% oralne doze leka se izlu~i putem urina, kao enalaprilat ili enalapril. Indikacije: Esencijalna i hipertenzija renalnog porekla. Sr~ana insuficijencija. Prevencija koronarne ishemije kod bolesnika sa poreme}ajem funkcije leve komore. Kontraindikacije: Preosetljivost na ACE inhibitore, bilateralna stenoza bubre`nih arterija, unilateralna stenoza bubre`nih arterija kod osoba sa jednim funkcionalnim bubregom, aortna stenoza, trudno}a, porfirija. Ne`eljena dejstva: V. kaptopril. Pored toga, javljaju se aritmije, bol u grudima, cerebrovaskularni poreme}aji, anoreksija, stomatitis, insuficijencija jetre, Stevens-Johnson-ov sindrom, eksfolijativni dermatitis, depresija, kofuzija, nesanica, pospanost, zamu}enje vida, zujanje u u{ima, preznojavanje, impotencija, alopecija, plu}ni infiltrati, astma, gr~evi u mi{i}ima. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: Po~etna doza je 5 mg/dan oralno, uve~e, pre spavanja. Doza odr`avanja 10-
C
212
specijalni deo
20 mg/dan u jednoj ili podeljeno u dve doze. Maks. 40 mg/dan. Kongestivna sr~ana insuficijencija: Po~etna doza je 2,5 mg/dan oralno. Doza odr`avanja 5-20 mg/dan u jednoj ili podeljeno u dve doze. Upozorenje: v. kaptopril.
C
Registrovani lekovi: ENALAPRIL - Jugoremedija, R. Srbija ENALAPRIL - Remedica Ltd., Kipar ENALAPRIL - Srbolek, R. Srbija ENALAPRIL LEK- Lek, Slovenija ENALAPRIL - MIA - Pharma R. Srbija ENALAPRIL - Zdravlje, R. Srbija ENAP- Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija EnaHEXAL - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka PRILENAP - Hemofarm AD, R. Srbija
lja. U slu~aju ni`eg sistolnog pritiska (100120 mmHg), po~etna doza iznosi 2,5 mg/dan, a doza odr`avanja je 5 mg/dan. Ukoliko je krvni pritisak manji od 100 mmHg, lek se ne daje. Upozorenje: v. kaptopril. Registrovani lekovi: LISOPRESS - Gedeon Richter, Ma|arska LIZOPRIL - Bosnalijek, FBiH LIZINOPRIL - Jugoremedija, R. Srbija LIZINOPRIL - Replekfarm AD, Makedonija LORIL - Srbolek d.d., R. Srbija PRINIVIL - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska SKOPRYL - Alkaloid A.D., Makedonija
C09AA04 perindopril (Perindopril) DDD: O 4 mg
C09AA03 lizinopril (Lisinopril) DDD: O 10 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (ACE inhibitor) Delovanje: v. uvod. Biolo{ka raspolo`ivost lizinoprila je 30%. Elimini{e se putem bubrega. Lizinopril ima dugo vreme poluvreme eliminacije i trajanje dejstva u toku 24h (primenjuje se jednom dnevno). Indikacije: Esencijalna hipertenzija i hipertenzija renovaskularnog porekla (videti upozorenje). Stanje posle infarkta miokarda kod hemodinamski stabilnih bolesnika. Sr~ana insuficijencija. Dijabeti~ka nefropatija kod normotenzivnih bolesnika sa insulin-zavisnim dijabetesom I kod hipertenzivnih bolesnika sa insulin-nezavisnim dijabetesom. Kontraindikacije: Preosetljivost na ACE inhibitore, bilateralna stenoza bubre`nih arterija, unilateralna stenoza bubre`nih arterija kod osoba sa jednim funkcionalnim bubregom, aortna stenoza, trudno}a, porfirija. Ne`eljena dejstva: Kao kod kaptoprila. Osim toga: cerebrovaskularni poreme}aji, infarkt miokarda, konfuzija, suva usta, preznojavanje, impotencija, alopecija. Mogu}a je i pojava tahikardije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: Po~etna doza je 2,5 mg/dan oralno. Doza odr`avanja 10-20 mg/dan, maks. 40 mg/dan. Kongestivna sr~ana insuficijencija: Po~etna doza 2,5 mg/dan. Doza odr`avanja 5-20 mg/dan. Profilaksa posle akutnog infarkta miokarda: U hemodinamski stabilnih bolesnika (sistolni krvni pritisak ve}i od 120 mmHg), terapiju lizinoprilom treba zapo~eti unutar 24h od po~etka simptoma. Po~etna doza je 5 mg/dan, tokom prva 2 dana, a zatim se pove}ava na 10 mg/dan (doza odr`avanja) tokom 6 nede-
FarKl: ANTIHIPERTENZIV (ACE inhibitor) Delovanje: Perindopril je ACE inhibitor. U telu ~oveka se pretvara u aktivni metabolit perindoprilat. Efekat leka po~inje posle oko sat vremena, dosti`e maksimum posle 6h, i traje 24h. Oko 20% perindoprilata je vezano za proteine plazme. Sedemdeset i pet procenata oralne doze se elimini{e putem urina. Indikacije: Hipertenzija, hroni~na insuficijencija srca. Kontraindikacije: Preosetljivost na ACE inhibitore, bilateralna stenoza bubre`nih arterija, unilateralna stenoza bubre`nih arterija kod osoba sa jednim funkcionalnim bubregom, aortna stenoza, trudno}a, porfirija. Ne`eljena dejstva: Hipotenzija, zamor, glavobilja, gastrointestinalni poreme}aji, uporan suvi ka{alj. Kod nekih bolesnika usled smanjene razgradnje bradikinina dolazi do pojave angioedema. Mo`e do}i i do poreme}aja funkcije bubrega, hiperkalemije i hiponatremije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Za le~enje hipertenzije daje se po~etna oralna doza od 2 mg/dan, najbolje uve~e, pred spavanje. Doza odr`avanja je naj~e{}e 4 mg/dan. Maksimalna doza je 8 mg/dan. Za le~enje sr~ane insuficijencije daje se u po~etku 2 mg/dan, ujutru, a zatim 4 mg dnevno. Upozorenja: v. kaptopril. Registrovani lekovi: PREXANIL - Les Laboratories Servier, Francuska
C09AA05 ramipril (Ramipril) DDD: O 2,5 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (ACE inhibitor) Delovanje: v. uvod. Ramipril se, posle oralne resorpcije, metaboli{e u jetri u aktivni meta-
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
bolit. Elimini{e se putem bubrega (t1/2=1317h), a terapijsko dejstvo traje 24h. Indikacije: Hipertenzija, sr~ana insuficijencija. Posebno sr~ana insuficijencija posle infarkta miokarda. Kod izabranih pacijenata starijih od 55 godina ramipril se mo`e koristiti za prevenciju koronarnih i cerebrovaskularnih ishemi~kih incidenata. Kontraindikacije: Preosetljivost na ACE inhibitore, bilateralna stenoza bubre`nih arterija, unilateralna stenoza bubre`nih arterija kod osoba sa jednim funkcionalnim bubregom, aortna stenoza, trudno}a, porfirija. Ne`eljena dejstva: Kao kod kaptoprila. Osim toga, javljaju se: aritmije, anginozni bolovi, infarkt srca ili mozga, anoreksija, suva usta, Rejnoov sindrom, eritema multiforme, oniholiza, konjunktivitis, depresija, impotencija, alopecija, gr~evi u mi{i}ima. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: Po~etna doza 1,25 mg/dan oralno, pove}ava se u intervalima od 1-2 nedelje do doze odr`avanja 2,5-5 mg/dan, maks. 10 mg/dan. Kongestivna sr~ana insuficijencija: Po~etna doza 1,25 mg/dan, po potrebi se mo`e pove}ati u intervalima od 1-2 nedelje do maks. 10 mg/dan (dnevne doze od 2,5 mg ili vi{e mogu da se primenjuju u jednoj ili dve podeljene doze). Profilaksa posle akutnog infarkta miokarda: Terapiju treba zapo~eti u bolnici od 3-10 dana posle infarkta miokarda. Po~etna doza je 2 puta po 2,5 mg/dan, posle 2 dana se pove}ava do 2 puta po 5 mg/dan. Doza odr`avanja 2 puta po 2,5-5 mg/dan. Upozorenje: v. kaptopril. Registrovani lekovi: AMPRIL - Krka, Tovarna zdravil D.D., d.d. Slovenija CORPRIL - Ranbaxy Laboratories Ltd, Indija PIRAMIL - Novartis Ltd., Banglade{ PIRAMIL - Lek S.A. Strykow, Poljska TRITACE - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka
C09AA06 kvinapril (Quinapril) DDD: O P 15 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (ACE inhibitor) Delovanje: Kvinapril inhibira angiotenzinkonvertuju}i enzim (peptidil-dipeptidaza) i time smanjuje sintezu angiotenzina II, ali i razgradnju bradikinina. Posledice ovog dejstva su smanjenje perifernog otpora, ubla`avanje hipertrofije miokarda i pove}anje protoka krvi kroz bubrege. Kvinapril se metaboli{e u jetri u aktivni metabolit kvinaprilat. Elimini{e se putem bubrega, a terapijsko dejstvo se odr`ava tokom 24h. Indikacije: Hipertenzija; sr~ana insuficijencija.
213
Kontraindikacije: Preosetljivost na ACE inhibitore, bilateralna stenoza bubre`nih arterija, unilateralna stenoza bubre`nih arterija kod osoba sa jednim funkcionalnim bubregom, aortna stenoza, trudno}a, porfirija. Ne`eljena dejstva: Kao kod kaptoprila. Osim toga, javljaju se: hipotenzija, hiperkalemija, hiponatremija, angioneuroti~ki edem, povi{ena temperature tela, suv ka{alj, anemija, eozinofilija, glavobolja, vrtoglavica, astenija, bol u trbuhu, mu~nina, povra}anje, porast kreatinina u krvi, insuficijencija bubrega. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: Po~etna doza 5-10 mg/dan oralno. Doza odr`avanja 20-40 mg/dan u jednoj ili podeljeno u dve doze. Maks. 80 mg/dan. Kongestivna sr~ana insuficijencija: Po~etna doza 2,5-5 mg/dan. Doza odr`avanja 10-20 mg/dan. Maks. 40 mg/dan. Upozorenje: v. kaptopril. Registrovani lekovi: HEMOKVIN - Hemofarm koncern, R. Srbija
C09AA08 cilazapril (Cilazapril) DDD: O 2,5 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (ACE inhibitor) Delovanje: Cilazapril inhibira angiotenzinkonvertuju}i enzim (peptitil-dipeptidaza) i time smanjuje sintezu angiotenzina II, ali i razgradnju bradikinina. Posledice ovog dejstva su smanjenje perifernog otpora, ubla`avanje hipertrofije miokarda i pove}anje protoka krvi kroz bubrege. Cilazapril se metaboli{e u jetri u aktivni metabolit cilazaprilat. Ima izuzetno dugo poluvreme eliminacije 40-50h, a terapijsko dejstvo se odr`ava tokom 24h. Indikacije: Esencijalna hipertenzija; sr~ana insuficijencija. Kontraindikacije: Preosetljivost na ACE inhibitore, bilateralna stenoza bubre`nih arterija, unilateralna stenoza bubre`nih arterija kod osoba sa jednim funkcionalnim bubregom, aortna stenoza, trudno}a, porfirija. Ne`eljena dejstva: Kao kod kaptoprila. Osim toga, javljaju se: bronhitis i ote`ano disanje. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: Po~etna doza 1-1,25 mg/dan oralno. Doza odr`avanja 2,5-5 mg/dan. Kongestivna sr~ana insuficijencija: Po~etna doza 0,5 mg/dan. Doza odr`avanja 1 mg/dan, postepeno se mo`e pove}avati do 2,5 mg/dan. Maks. doza 5 mg/dan. Kod bolesnika sa renalnom insuficijencijom, doziranje se uskla|uje sa vrednostima klirensa kreatinina. Kod bolesnika sa cirozom jetre, po~etna doza iznosi 0,5 mg/dan (ili manje), zbog pove}anog rizika od nastanka hipotenzije.
C
214
specijalni deo
Doziranje kod starih osoba: Hipertenzija: Po~etna doza 0,5-1,25 mg/dan. Doza odr`avanja se odre|uje individualno. Hroni~na insuficijencija srca: Po~etna doza 0,5 mg/dan. Doza odr`avanja se odre|uje individualno. Upozorenje: Videti kaptopril.
C
Registrovani lekovi: CILAZAPRIL - Habit Pharm, R. Srbija INHIBACE - F. Hoffmann La Roche, [vajcarska PRILAZID - Galenika A.D., R. Srbija ZOBOX - Hemofarm AD, R. Srbija
C09AA09 fosinopril (Fosinopril) DDD: O 15 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (ACE inhibitor) Delovanje: v. uvod. Fosinopril se metaboli{e u jetri u aktivni metabolit fosinoprilat. Poluvreme eliminacije je 12h, a terapijsko dejstvo se odr`ava tokom 24h. Fosinopril ima dvostruki (kompenzatorni) eliminacioni put preko bubrega i jetre. Zbog toga, nije potrebna korekcija doze kod pacijenata sa o{te}enom renalnom funkcijom. Indikacije: Sr~ana insuficijencija i hipertenzija. Kontraindikacije: Preosetljivost na ACE inhibitore, bilateralna stenoza bubre`nih arterija, unilateralna stenoza bubre`nih arterija kod osoba sa jednim funkcionalnim bubregom, aortna stenoza, trudno}a, porfirija. Ne`eljena dejstva: Kao kod kaptoprila. Osim toga, mogu se javiti bolovi u mi{i}ima i grudnom ko{u. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hipertenzija: Po~etna doza je 10 mg/dan oralno. Doza odr`avanja 20-40 mg/dan. Kongestivna sr~ana insuficijencija: Po~etna doza 10 mg/dan. Doza odr`avanja 20-40 mg/dan. Upozorenje: Videti kaptopril. Registrovani lekovi: MONOPRIL - Bristol-Myers Squibb, SAD
C09B
Inhibitori ACE, kombinacije
C09BA Inhibitori ACE i diuretici C09BA02 enalapril, hidrohlortiazid (Enalapril, hydrochlorothiazide) FarKl: ANTIHIPERTENZIV Delovanje: v. uvod. Kombinacija ACE inhibitora i tiazidnog diuretika ispoljava sinergisti~ko dejstvo. Hipotenzivni efekat je sna`niji od dejstva pojedinacnih komponenti, a gubitak kalijuma je manji nego kod primene sa-
mog tiazida. Data kombinacija se primenjuje kod pacijenata ~iji krvni pritisak ne mo`e da se kontroli{e primenom samo pojedina~nih komponenti. Indikacije: Esencijalna arterijska hipertenzija (kada se bolesnici prethodno stabilizuju na kombinovanoj terapiji pojedina~nim sastojcima). Kontraindikacije: v. kaptopril; renalna insuficijencija (klirens kreatinina manji od 30 mL/min). Ne`eljena dejstva: v. kaptopril. Hidrohlortiazid mo`e prouzrokovati azotemiju i pove}anje ureje u krvi. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 tableta dnevno, po potrebi, 2 tablete (enalapril 10 mg sa hidrohlortiazidom 12,5 mg /tabl.). Predoziranje: Izrazita hipotenzija. Terapija je simptomatska. Bolesnika treba staviti u le`e}i polo`aj i primeniti infuzioni rastvor 0,9% NaCl. Upozorenje: Bolesnici sa klirensom kreatinina 30-60 mL/min. Tiazidi mogu da smanje toleranciju prema glukozi, zbog ~ega je neophodno prilagoditi doze antidijabetika. Tokom terapije treba kontrolisati renalnu funkciju i nivo elektrolita. Registrovani lekovi: ENAP H - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija ENAP HL - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija EnaHEXAL comp. - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka PRILENAP H - Hemofarm AD, R. Srbija PRILENAP HL - Hemofarm AD, R. Srbija
C09BA02 enalapril, indapamid (Enalapril, indapamide) FarKl: ANTIHIPERTENZIV Registrovani lekovi: ENZIX - Hemofarm AD, R. Srbija ENZIX duo - Hemofarm AD, R. Srbija ENZIX duo plus - Hemofarm AD, R. Srbija
C09BA03 lizinopril, hidrohlortiazid (Lisinopril, hydrochlorothiazide) FarmKl: ANTIHIPERTENZIV (ACE inhibitor) Registrovani lekovi: LIZINOPRIL HCT - Zdravlje, R. Srbija LIZOPRIL H - Bosnalijek, FBiH
C09BA05 ramipril, hidrohlortiazid (Ramipril, hydrochlorothiazide) FarKl: ANTIHIPERTENZIV Delovanje: v. uvod.
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
Indikacije: Esencijalna arterijska hipertenzija (kada se bolesnici prethodno stabilizuju na kombinovanoj terapiji pojedina~nim sastojcima). Kontraindikacije: v. kaptopril; renalna insuficijencija (klirens kreatinina manji od 30 mL/min). Ne`eljena dejstva: v. kaptopril. Hidrohlortiazid mo`e prouzrokovati azotemiju i pove}anje ureje u krvi. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza, 1 tableta na dan (2,5 mg ramiprila sa 12,5 mg hidrohlortiazida); po potrebi, mo`e se pove}ati na jednu tabletu sa ve}om dozom na dan (5 mg ramiprila sa 25 mg hidrohlortiazida). Upozorenje: Bolesnici sa klirensom kreatinina 30-60 mL/min. Tiazidi mogu da smanje toleranciju prema glukozi, zbog ~ega je neophodno prilagoditi doze antidijabetika. Tokom terapije, treba kontrolisati renalnu funkciju i nivo elektrolita. Registrovani lekovi: TRITACE comp LS - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka TRITACE comp - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka
C09BA06 kvinapril, hidrohlortiazid (Quinapril, hydrochlorothiazide) FarKl: ANTIHIPERTENZIV Delovanje: v. uvod. Indikacije: Esencijalna arterijska hipertenzija (kada se bolesnici prethodno stabilizuju na kombinovanoj terapiji pojedina~nim sastojcima). Kontraindikacije: v. kaptopril; renalna insuficijencija (klirens kreatinina manji od 30 mL/min). Ne`eljena dejstva: v. kaptopril. Hidrohlortiazid mo`e prouzrokovati azotemiju i pove}anje ureje u krvi. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Naj~e{}e 1 tableta na dan (10 mg kvinaprila sa 12,5 mg hidrohlortiazida). Ukoliko se ne postigne zadovoljavaju}i efekat, primenjuje se 1 tableta sa ve}om dozom na dan (20 mg kvinaprila sa 12,5 mg hidrohlortiazida). Upozorenje: Bolesnici sa klirensom kreatinina 30-60 mL/min. Tiazidi mogu da smanje toleranciju prema glukozi, zbog ~ega je neophodno prilagoditi doze antidijabetika. Tokom terapije, treba kontrolisati renalnu funkciju i nivo elektrolita. Registrovani lekovi: HEMOKVIN PLUS - Hemofarm koncern, R. Srbija
215
C09BA08 cilazapril, hidrohlortiazid (Cilazapril, hydrochlorothiazide) FarKl: ANTIHIPERTENZIV Delovanje: v. uvod. Indikacije: Esencijalna arterijska hipertenzija (kada se bolesnici prethodno stabilizuju na kombinovanoj terapiji pojedina~nim sastojcima). Kontraindikacije: v. kaptopril; renalna insuficijencija (klirens kreatinina manji od 30 mL/min). Ne`eljena dejstva: v. kaptopril. Hidrohlortiazid mo`e prouzrokovati azotemiju i pove}anje ureje u krvi. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Naj~e{}e 1 tableta na dan (5 mg cilazaprila sa 12,5 mg hidrohlortiazida). Upozorenje: Bolesnici sa klirensom kreatinina 30-60 mL/min. Tiazidi mogu da smanje toleranciju prema glukozi, zbog ~ega je neophodno prilagoditi doze antidijabetika. Tokom terapije, treba kontrolisati renalnu funkciju i nivo elektrolita. Registrovani lekovi: CILAZAPRIL 5 PLUS - Habit Pharm, R. Srbija INHIBACE PLUS - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska PRILAZID PLUS - Galenika A.D., R. Srbija
C09BA09 fosinopril, hidrohlortiazid (Fosinopril, hydrochlorothiazide) FarKl: ANTIHIPERTENZIV Registrovani lekovi: MONOPRIL plus - Bristol Myers Squibb, USA
C09C
Antagonisti receptora angiotenzina II, monokomponentni
C09CA
Antagonisti receptora angiotenzina II, monokomponentni C09CA01 losartan (Losartan) DDD: O 50 mg FarKl: ANTIHIPERTENZIV (antagonist receptora AT-II) Delovanje: v. uvod. Losartan je antagonist receptora AT-II (vezuje se za AT1 receptore i antagonizuje efekte AT-II). Losartan ima sli~na farmakoterapijska dejstva kao i ACE inhibitori, ali za razliku od ACE inhibitora ne spre~ava razlaganje bradikinina. Zbog toga se ne javlja ne`eljeno dejstvo karakteristi~no za ACE inhibitore (uslovljeno pove}anim nivoom bradikinina) - suv perzistiraju}i ka{alj, koji je naj~e{ci razlog prekida primene ACE inhibitora. Kod ovih pacijenata, antagonisti AT-II
C
216
C
specijalni deo
receptora se smatraju posebnom korisnom alternativom. Indikacije: Arterijska hipertenzija. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Hipotenzija (posebno kod smanjenog intravaskularnog volumena i kod istovremene primene diuretika), hiperkalijemija (~e{}e se javlja kod pacijenata sa o{te}enom funkcijom bubrega i kod starijih osoba), vrtoglavica, osip, svrab, urtikarija, poreme}aji ukusa, dijareja, poreme}aji funkcije jetre, mijalgija, migrena i retko reakcije preosetljivosti. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 puta po 50 mg/dan oralno. Po potrebi, posle nekoliko nedelja, doza se mo`e pove}ati do 100 mg/dan. Ni`a inicijalna doza (25 mg/dan) primenjuje se kod starih osoba, te`eg renalnog o{te}enja i smanjenog intravaskularnog volumena. Upozorenje: Sa posebnim oprezom primenjuje se kod pacijenata sa stenozom renalne arterije, u slu~aju aortne ili mitralne valvularne stenoze i opstruktivne hipertrofi~ne kardiomiopatije. Oprez je neophodan i u slu~aju hepati~nog i te{kog renalnog o{te}enja, kao i u stanju smanjenog intravaskularnog volumena i kod starijih osoba (preporu~uju se ni`e inicijalne doze). Neophodno je povremeno pra}enje nivoa kalijuma u plazmi tokom primene. Registrovani lekovi: COZAAR - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska LORISTA - Krka, Slovenija
C09CA03 valsartan (Valsartan) DDD: O 80 mg
C09D
Antagonisti receptora angiotenzina II, kombinacije
C09DA
Antagonisti receptora angiotenzina II i diuretici C09DA01 losartan, hidrohlortiazid (Losartan, hydrochlorothiazide) FarKl: ANTIHIPERTENZIV Registrovani lekovi: LORISTA H - Krka tovarna zdravil d.d., Slovenija LORISTA HD - Krka tovarna zdravil d.d., Slovenija
C09DA03 valsartan, hidrohlortiazid (Valsartan, hydrochlorothiazide) FarKl: ANTIHIPERTENZIV Delovanje: v. uvod i valsartan. Kombinacija valsartana sa hidrohlortiazidom ispoljava sna`no antihipertenzivno dejstvo. Primenjuje se kod pacijenata ~iji krvni pritisak ne mo`e da se kontroli{e primenom samo pojedina~nih komponenti. Indikacije: Arterijska hipertenzija. Kontraindikacije: v. valsartan. Preosetljivost na sulfonamide, anurija. Ne`eljena dejstva: Kao kod valsartana. Osim toga, javljaju se: dehidratacija, giht, hiperuricemija, hiperglikemija, tahikardija, palpitacije, sinkopa, vrtoglavica, poreme}aji vida. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 tableta na dan (80 mg valsartana sa 12,5 mg hidrohlortiazida). Upozorenje: v. valsartan.
FarKl: ANTIHIPERTENZIV (antagonist receptora AT II) Delovanje: v. uvod i losartan. Indikacije: Arterijska hipertenzija. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, te{ko hepati~no o{te}enje. Ne`eljena dejstva: vidi losartan. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 puta po 80 mg/dan oralno, po potrebi, posle najmanje 4 nedelje, doza se mo`e pove}ati do maks. 160 mg/dan (do 80 mg/dan kod o{te}enja jetre). Ni`a inicijalna doza, 1 puta po 40 mg/dan, primenjuje se kod starijih osoba, o{te}enja jetre, te{kog renalnog o{te}enja i smanjenog intravaskularnog volumena. Upozorenje: v. losartan.
Registrovani lekovi: CO-DIOVAN - Novartis Pharma AG, [vajcarska
Registrovani lekovi: DIOVAN - Novartis Pharma AG, [vajcarska
Opis: Posle resorpcije triglicerida i holesterola iz hrane, u }elijama epitela tankog creva nastaju hilomikroni - kompleksne ~estice ~ija se sredina sastoji od triglicerida i holesterola, a povr{ina od fosfolipida i proteina. Hilomi-
C09DA.. telmisartan, hidrohlortiazid (Telmisartan, hydrochlorothiazide) FarKl: ANTIHIPERTENZIV PRITOR plus - GlaxoSmithKline Export Ltd., V.Britanija.
C10
SREDSTVA KOJA SMANJUJU LIPIDE U SERUMU (HIPOLIPEMICI)
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
kroni putem limfotoka dospevaju u vensku krv, a zatim do perifernih tkiva (masnog i mi{i}nog) gde ih razgra|uje enzim lipoproteinska lipaza, vezana za membranu endotelnih }elija. Ostatak hilomikrona se pretvara preko IDL lipoproteina (lipoproteini srednje gustine) u LDL lipoproteine (lipoproteini male gustine) koji sadr`e mnogo holesterola. Normalno, LDL se vezuju za svoje receptore na hepatocitima i bivaju preuzeti u }elije jetre. U slu~aju vi{ka LDL (npr. kod preobilne ishrane pune holesterola), njih preuzimaju i }elije intime krvnih sudova. Prekomerno nakupljanje LDL u ovim }elijama, vodi njihovoj transformaciji u penaste }elije i, kona~no, do smrti i nastanka plaka. U periodu izme|u obroka, jetra stvara VLDL (lipoproteine vrlo male gustine) koji sadr`e trigliceride i holesterol. VLDL odlaze do perifernih tkiva koja, posle razgradnje pod dejstvom lipoproteinske lipaze, snabdevaju masnim kiselinama i glicerolom. Ostatak VLDL se preko IDL pretvara u LDL. Hiperlipidemije mogu biti urodene i ste~ene. Urodene hiperlipidemije mogu predominantno imati povi{en holesterol ili trigliceride. Normalno, nivo triglicerida u serumu treba da bude manji od 2,0 mM/l, a nivo holesterola ispod 4,4 mM/l. Prvi korak u le~enju hiperlipidemije je dijeta. Bolesnik mora da smanji unos masti ispod 20% od ukupne kalorijske vrednosti obroka, a holesterol posebno ispod 200 mg/dan. Posle 3 meseca dijete, treba ponovo izmeriti koncentraciju lipoproteina (ili, bar, triglicerida i holesterola) i ako su povi{eni treba primeniti medikamentoznu terapiju. Hipertrigliceridemije (hiperlipidemije kod kojih dominira porast triglicerida) le~e se derivatima fibrinske kiseline (fenofibrat, gemfibrozil). Ovi lekovi stimuli{u lipoproteinsku lipazu i tako pospe{uju otklanjanje triglicerida iz cirkulacije. Na`alost, imaju dosta ozbiljnih ne`eljenih dejstava, koja im ograni~avaju upotrebu (u~estalija kalkuloza `u~ne kese, miozitis, hepatitis). Alternativni lek za terapiju hipertrigliceridemije je nikotinska kiselina. Ona smanjuje stvaranje VLDL lipoproteina u jetri, pospe{uje preuzimanje LDL lipoproteina u jetri i smanjuje osloba|anje masnih kiselina iz masnog tkiva. Sve ovo dovodi do pada i triglicerida i holesterola u krvi. Zato se nikotinska kiselina, osim za terapiju hipertrigliceridemije, koristi i za terapiju hiperholesterolemije. Nikotinska kiselina dovodi do oslobadanja prostaglandina i sindroma sli~nog gripu. Primena tablete aspirina 30’ pre nikotinske kiseline mo`e da prevenira ovaj sindrom. Posle du`e primene, javlja se hepatitis. Nikotinska kiselina, tako|e, mo`e pogor{ati dijabetes melitus i izaziva hiperurikemiju.
217
Hiperholesterolemije se mogu le~iti smolama (holestiraminom ili holestipolom) koje se uzimaju oralno, ne apsorbuju se u digestivnom traktu, a vezuju (jonskim vezama) `u~ne kiseline. Time se pove}ava izlu~ivanje `u~nih kiselina preko fecesa i smanjuje koli~ina `u~nih kiselina koja, posle reapsorpcije u ileumu, ponovo dospeva do jetre. U jetri se intenzivira proizvodnja `u~nih kiselina iz holesterola, pa se smanjuje koncentracija holesterola u krvi, a time i nivo LDL. S obzirom da se ne resorbuju, ovi preparati, izuzev nadimanja i, ponekad, opstipacije, nemaju zna~ajnijih ne`eljenih dejstava. Po{to se uzimaju u ve}oj koli~ini (20-tak grama dnevno), a neprijatnog su ukusa, primenjuju se, obi~no, pome{ani sa vo}nim sokom. Novu grupu lekova, vrlo efikasnih u terapiji hiperholesterolemija, ~ine inhibitori hidroksimetil-glutaril-CoA reduktaze (HMG-reduktaza, enzim koji katali{e klju~nu reakciju u sintezi holesterola, pretvaranje hidroksimetilglutarila u mevalonat). Lovastatin, simvastatin i drugi iz ove grupe zna~ajno sni`avaju nivo holesterola i LDL u cirkulaciji. Problem u njihovoj primeni predstavljaju ne`eljena dejstva: retka, ali ozbiljna rabdomioliza. Jo{ uvek nedovoljno ispitan, ali potencijalno vrlo efikasan lek je probukol. Ova supstanca umereno sni`ava nivo holesterola i LDL u krvi, ali poseduje i sposobnost da (spre~avaju}i oksidaciju holesterola u zidovima krvnih sudova), zaustavi progresiju ateroskleroze. Pravi zna~aj ove supstance }e biti utvr|en tek u budu}nosti. Lo{a strana ovog leka je u njegovoj sklonosti da izaziva komorske aritmije.
C10A
Lekovi koji smanjuju nivo holesterola i triglicerida
C10AA
Inhibitori HMG CoA reduktaze C10AA01 simvastatin (Simvastatin) DDD: O 15 mg FarKl: HIPOLIPEMIK Delovanje: v. uvod. Indikacije: Primarna hiperholesterolemija, porodi~na heterozigotna ili homozigotna hiperholesterolemija ili kombinovana hiperlipidemija, kada nema adekvatnog odgovora na dijetu. Kod pacijenata sa koronarnom bole{cu srca (koji imaju koncentraciju ukupnog holesterola iznad 5,5 mmol/l), primenjuje se u cilju prevencije infarkta miokarda, smanjenja rizika od podvrgavanja revaskularizacionim procedurama i usporavanja nastanka koronarne ateroskleroze. Kontraindikacije: Aktivno oboljenje jetre ili neobja{njivo pove}anje serumskih transaminaza, trudno}a i dojenje, porfirija.
C
218
C
specijalni deo
Ne`eljena dejstva: Reverzibilni miozitis je retko, ali zna~ajno ne`eljeno dejstvo statina. Ispoljava se kao bol u mi{i}ima ili slabost povezana sa zna~ajnim porastom kreatinin kinaze. Retko nastaje rabdomioliza, koju mo`e pratiti i akutna bubre`na insuficijencija zbog mioglobinurije. Zbog toga, treba pacijente obavestiti da obavezno prijave pojavu neobja{njivih bolova u mi{icima, mlitavost ili slabost. Terapiju simvastatinom treba prekinuti pri pojavi zna~ajnog pove}anja kreatinin kinaze ili ukoliko se posumnja (ili dijagnostikuje) miopatija. Pored toga, mo`e da se javi glavobolja, op{ta slabost, poreme}aji funkcije jetre, hepatitis, pankreatitis, gastrointestinalne smetnje (abdominalni bol, nauzeja, povra}anje, dijareja), vrtoglavica, parestezije, gubitak kose, pankreatitis, periferna neuropatija, osip, svrab. Alergijske reakcije se retko javljaju. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hiperholesterolemija: Po~etna doza 5-10 mg/dan oralno (odjednom uve~e), po potrebi pove}avati u intervalima ne kra}im od 4 nedelje do maks. doze 80 mg/dan. Koronarna bolest: 20 mg/dan (uve~e). Upozorenje: Oprez je potreban kod pacijenata koji imaju u anamnezi oboljenje jetre i/ili bubrega i/ili kod onih koji uzimaju zna~ajne koli~ine alkohola. Preporu~uje se kontrola funkcije jetre pre primene leka i periodi~no pra}enje u toku terapije. Primenu simvastatina treba prekinuti ukoliko nivo transaminaza poraste 3 puta vi{e u odnosu na gornju granicu normalnih vrednosti. Tako|e, bolesnike treba upozoriti da svaku pojavu bolova u mi{i}ima treba odmah da prijave lekaru. Registrovani lekovi: CHOLIPAM - Hemofarm koncern, R. Srbija SIMVAHEXAL - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka SIMVASTATIN – Srbolek, R. Srbija SIMVOR - M/S RANBAXY Laboratories, Indija ZOCOR - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska VASILIP - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija
C10AA02 lovastatin (Lovastatin) DDD: O 30 mg FarKl: HIPOLIPEMIK Delovanje: Lovastatin je HMG-CoA inhibitor, koji smanjuje sintezu holesterola u jetri. Time dovodi do sni`enja LDL holesterola. Lovastatin se dobro apsorbuje, ali se metaboli{e ve} pri prvom prolasku kroz jetru, tako da je bioiskoristljivost samo 5%. Metaboliti su aktivni, i izlu~uju se prevashodno preko `u~i. Indikacije: v. simvastatin. Kontraindikacije: v. simvastatin.
Ne`eljena dejstva: v. simvastatin. Specifi~na ne`eljena dejstva lovastatina su: hemoliti~ka anemija (retko), zamu}enje so~iva oka (i do 10%) i smanjenje broja spermatozoida (retko). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 20 mg/dan (uve~e), po potrebi pove}ati na 2 puta po 40 mg/dan. Upozorenje: v. simvastatin. Registrovani lekovi: MEVACOR - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
C10AA03 pravastatin (Pravastatin) DDD: O 20 mg FarKl: HIPOLIPEMIK Delovanje: Pravastatin je inhibitor HMG-CoA reduktaze koji smanjuje nivo LDL-holesterola, apolipoproteina B i triglicerida. Indikacije: v. simvastatin. Kontraindikacije: Aktivno oboljenje jetre ili neobja{njivo pove}anje serumskih transaminaza, trudno}a i dojenje, porfirija. Ne`eljena dejstva: v. simvastatin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 10-40 mg/dan oralno (jednom dnevno, najbolje uve~e). Upozorenje: v. simvastatin. Registrovani lekovi: GALASTAT - PharmaSwiss, R. Srbija
C10AA04 fluvastatin (Fluvastatin) DDD: O 40 mg FarKl: HIPOLIPEMIK Delovanje: Fluvastatin je inhibitor HMG-CoA reduktaze. On sni`ava nivo LDL holesterola, apolipoproteina B i triglicerida. Za razliku od simvastatina i lovastatina, fluvastatin je sam po sebi aktivan, tj. ne zahteva aktivaciju u organizmu pre delovanja. Dobro se apsorbuje iz digestivnog trakta, ali podle`e metabolizmu pri prvom prolasku kroz jetru, tako da je njegova bioiskoristljivost 24%. Ve}i deo leka je vezan za proteine plazme (98%), izlu~uje se najve}im delom putem `u~i. Indikacije: Uz dijetu daje se radi spre~avanja napredovanja ateroskleroze koronarnih arterija kod bolesnika sa hiperholesterolemijom. Primarna hiperholesterolemija ili kombinovana hiperlipidemija (tipovi IIa I IIb), ako pacijenti nisu dobro reagovali na dijetu. Kontraindikacije: Oboljenja jetre, trudno}a I dojenje.. Ne`eljena dejstva: Kao kod simvastatina. Pored toga, javljaju se parestezije i nesanica. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 20 mg/dan (jednom dnevno uve~e), po potrebi, pove}ati do 20-40 mg/dan; maks. 80 mg/dan u 2 podeljene doze.
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
Upozorenje: v. simvastatin. Registrovani lekovi: LESCOL - Novartis, [vajcarska LESCOL XL - Novartis, [vajcarska
C10AA05 atorvastatin (Atorvastatin) DDD: O 10 mg FarKl: HIPOLIPEMIK Delovanje: v. simvastatin. Metaboliti atorvastatina su ve}inom aktivni, tako da delovanje ovog leka traje i 30 ~asova. Primarni put izlu~ivanja atorvastatina i njegovih metabolita je `u~. Indikacije: Atorvastatin se koristi za le~enje hiperlipidemija: hiperholesterolemije, kombinovane hiperlipidemije (tip IIa i IIb hiperlipoproteinemije), hipertrigliceridemije (tip IV), disbetalipoproteinemije (tip III hiperlipoproteinemije), homozigotna familijarna hiperholesterolemija (kao adjuvantna terapija, kod bolesnika koji ipak imaju izvestan broj LDL receptora). Kontraindikacije: v. simvastatin. Ne`eljena dejstva: v. simvastatin. Za atorvastatin je karakteristi~na pojava imunolo{ke trombocitopenije. Kod jednog broja bolesnika atorvastatin ima ve}u sklonost ka izazivanju hepatitisa od ostalih statina. Vrlo retko se mo`e javitu toksi~na epidermalna nekroliza. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza 10 mg/dan oralno. Dozu treba individualno pove}avati u intervalima od 4 nedelje do 40 mg/dan. Maks. doza 80 mg/dan (kod heterozigotske familijarne hiperholesterolemije). Upozorenje: v. simvastatin. Registrovani lekovi: ATORIS - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija SORTIS - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD TULIP – Lek DD, Slovenija
C10AB Fibrati C10AB04 gemfibrozil (Gemifibrozil) DDD: O 1,2 g FarKl: HIPOLIPEMIK Delovanje: v. uvod. Indikacije: Hiperlipidemije tipa IIa, IIb, III, IV i V. Primarna prevencija koronarne bolesti kod mu{karaca 40-45 godina starosti sa hiperlipidemijama koje nisu reagovale na dijetu. Kontraindikacije: Alkoholizam, hepati~na insuficijencija, te`ak poreme}aj funkcije bubrega, `u~ni kamenci, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne smetnje, impotencija, glavobolja, dermatitis, osip,
219
svrab, urtikarija, vrtoglavica, poreme}aji vida, zamor, parestezije, pankreatitis, bol u nogama, mijalgija pra}ena porastom kreatinin kinaze, mijastenija, miopatija, rabdomioliza i retko alergijske reakcije. Jo{ nije jasno da li gemfibrozil smanjuje toleranciju glikoze. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 puta po 1,5 g/dan, obi~no podeljeno u 2 doze. Uobi~ajena doza od 0,9-1,5 g/dan. Upozorenje: Pre zapo~injanja terapije, treba utvrditi lipidni status, krvnu sliku i proveriti funkciju jetre i bubrega. Registrovani lekovi: BOLUZIN - Galenika A.D., R. Srbija SINELIP - Hemofarm koncern, R. Srbija
C10AB05 fenofibrat (procetofen) (Fenofibrate) DDD: O 0,2 g (mikronizovani) FarKl: HIPOLIPEMIK Delovanje: v. uvod. Indikacije: Hiperlipidemije tipa IIa, IIb, III, IV i V u slu~aju kada adekvatna dijeta nije dovela do pozitivnih rezultata. Kontraindikacije: Te{ka renalna i hepati~na insuficijencija, oboljenje `u~ne kesice, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne smetnje (nauzeja, anoreksija, bol u epigastrijumu), osip, svrab, urtikarija, porast transaminaza u serumu, hepatitis, glavobolja, vrtoglavica, slabost, gubitak kose, bolovi u mi{icima, ispoljava miotoksi~no dejstvo (rizik je pove}an kod o{te}enja bubrega), impotencija, fotosenzitivnost. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza, 3 puta po 100 mg/dan. Doza odr`avanja 200-400 mg/dan ili 250 mg/dan retard oblik. Deca iznad 10 god.: 5 mg/kg/dan. Upozorenje: Preporu~uje se provera funkcionalnih testova jetre na 3 meseca. Ukoliko do|e do zna~ajnog pove}anja vrednosti transaminaza, terapiju treba prekinuti.
C10AB08 ciprofibrat (Ciprofibrate) DDD: O 0,1 g FarKl: HIPOLIPEMIK Delovanje: v. uvod. Indikacije: Hiperlipidemija tipa IIa, IIb, III i IV u slu~aju kada adekvatna dijeta i druge nefarmakolo{ke mere nisu dovele do pozitivnih rezultata. Kontraindikacije: Alkoholizam, te{ka o{te}enja jetre i bubrega, `u~ni kamenci, trudno}a i dojenje.
C
220
C
specijalni deo
Ne`eljena dejstva: Glavobolja, vrtoglavica, gastrointestinalne smetnje (mu~nina, povra}anje, proliv i dispepsija), op{ta slabost, osip, urtikarija, svrab, pove}anje vrednosti transaminaza u serumu, holestaza. Izuzetno retko se javlja mijalgija, miopatija uklju~uju}i miozitis i rabdomiolizu, alopecija, impotencija, pneumonitis i pulmonalna fibroza. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Primenjuje se 1 puta po 100 mg/dan oralno. Upozorenje: Pre zapo~injanja terapije, treba utvrditi lipidni status i proveriti funkciju jetre i bubrega. Oprez je potreban kod pacijenata sa oboljenjem jetre, `u~nih puteva i te{kim oboljenjem bubrega, kod pacijenata sa hipoalbuminemijom, jer postoji pove}an rizik od razvoja miopatije. Kod pojave neobja{njivog mi{i}nog bola ili mi{i}ne slabosti, potrebno je odrediti vrednost kreatininfosfokinaze. Kod pove}anja vrednosti, treba prekinuti dalju primenu leka. Tako|e, i porast vrednosti transaminaza u serumu zahteva prekid primene leka. Registrovani lekovi: LIPANOR - Sanofi Winthrop International, Francuska
C10AC Jonoizmenjiva~ke smole C10AC01 holestiramin (Colestyramine) DDD: O 14 g
C10AC02 holestipol (Colestipol) DDD: O 20 g FarKl: HIPOLIPEMIK Delovanje: v. uvod. Holestipol je smola sa osobinama jonskog izmenjiva~a. Indikacije: Hiperlipidemije, posebno tip IIa, kada adekvatna dijeta i druge nefarmakolo{ke mere nisu dovele do pozitivnih rezultata. Kontraindikacije: Bilijarna opstrukcija. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne smetnje (nauzeja, povra}anje, opstipacija ili dijareja). Postoji sklonost krvavljenju zbog deficita vitamina K. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1-2 puta po 5 g/dan, po potrebi pove}avati u intervalu od 1-2 meseca do maksimalne doze od 30 g/dan. Smolu treba uzeti sa dosta vo}nog soka. Upozorenje: Potreban je oprez pri primeni u trudno}i, dojenju i kod dece. Kod primene visokih doza holestipola, potrebno je nadoknaditi liposolubilne vitamine i folnu kiselinu. Druge lekove primenjivati 1h pre ili 4-6h posle holestipola.
C10AD
Nikotinska kiselina i derivati
Opis: Lekovi iz ove grupe su me|u najstarijim antilipemijskim lekovima, sa izrazito pozitivnim efektima na klini~ki zna~ajne dislipidemije. Nikotinska kiselina ima naro~ito pozitivan terapijski efekat kod bolesnika sa hipertrigliceridemijom i povi{enim vrednostima LDL holesterola, udru`eno sa niskim vrednostima HDL holesterola. Za razliku od drugih antilipemijskih lekova, nikotinska kiselina zna~ajno redukuje i serumski nivo Lp(a), za koji se smatra da je izrazito aterogen. Nikotinska kiseline pove}ava nivo HDL holesterola ~ak za 30 – 40%, {to je ~ini veoma pogodnom za kombinovanje sa statinima i/ili jonskim izmenjiva~ima, kod primarnog neuspeha terapije ovim lekovima. Nikotinska kiselina u ne - retard obliku nikada nije bila posebno popularna zbog ne`eljenih reakcija na po~etku primene, i njihove ponovne pojave posle prekida terapije. Posebno je korisna kod bolesnika kod kojih nije postignuta adekvatna kontrola lipida statinima, kao i kod bolesnika koji ne toleri{u statine.
C10AD02 nikotinska kiselina (Nicotinic acid) DDD: O 2 g FarKl: HIPOLIPEMIK Opis: Nikotinska kiselina je hidrosolubilni vitamin iz grupe B vitamina: male doze imaju dejstvo vitamina i koriste se za le~enje pelagre; velike doze imaju ulogu u regulisanju nasledne me{ovite hiperlipoproteinemije. Delovanje: Nikotinska kiselina smanjuje ukupni holesterol za 10 - 20%, zatim LDL i VLDL holesterol, kao i trigliceride za 35 – 50%. Pored toga, smanjuje serumski nivo apolipoproteina B, kao i lipoprotein (a). Antilipemijski efekat se obja{njava spre~avanjem osloba|anja slobodnih masnih kiselina iz adipoznog tkiva u jetru, {to ima za posledicu smanjenje sinteze triglicerida. Nikotinska kiselina dalje smanjuje lipolizu, brzinu sinteze VLDL i LDL holesterola u jetri, pove}ava aktivnost enzima lipoprotein lipaze, {to pove}ava klirens hilomikrona i VLDL holesterola I triglicerida. Indikacije: Primarna hiperlipoproteinemija tipa Iia, Iib, III, IV i V po Fredrickson-u, kod neuspeha terapijom statinima u le~enju hiperlipoproteinemija. Kontraindikacije: arterijska krvarenja, aktivna ulkusna bolest, trudno}a. Ne`eljena dejstva: crvenilo lica pra}eno peckanjem i ose}ajem toplote (flushing), pruritus, goru{ica, mu~nina, ga|enje, povra}anje, disfunkcija jetre, skok glikemije i mokra}ne kiseline. Re|e se javljaju: glavobo-
C kardiovaskularni sistem (lekovi koji deluju na kardiovaskularni sistem
lja, vrtoglavica, pad trombocita, tahikardija, palpitacije, produ`eno protrombinsko vreme. Veoma retko mo`e da se javi o{te}enje mi{i}a i skok vrednosti CK. Svakodnevna primena aspirina paralelno sa nikotinskom kiselinom zna~ajno redukuje pojavu “flushing” fenomena na po~etku le~enja nikotinskom kiselinom. Neophodna je laboratorijska kontrola transaminaza, glukoze, mokra}ne kiseline i albumina 4 nedelje od uvo|enja leka u terapiju. Interakcije: sa oralnim antikoagulantnim lekovima, statinima (v. poglavlje interakcija). Doziranje: retard oblik: kod izra`enih vaskularnih efekata, potrebno je zapo{eti le~enje ni`im dozama i postupno pove}avati dozu tokom 4 nedelje, do postizanja ciljnih doza. Prva nedelja 375 mg uve~e; druga nedelja 500 mg uve~e; tre}a nedelja 750 mg uve~e, a zatim 1 g uve~e. Ukoliko se prekine le~enje, ponovno uvo|enje leka zahteva postupno pove}anje doze, radi izbegavanja izrazitog vazodilatatornog dejstva. Bolesnika treba upozoriti da je uvo|enje leka pra}eno ne`eljenim reakcijama koje se smanjuju tokom du`e primene leka i da ne treba prekidati le~enje. Upozorenje: Potrebno je pa`ljivo uvo|enje leka kod bolesnika sa podacima o prethodnom o{te}enju jetre i bubrega; potrebna je povremena kontrola transaminaza, a u slu~aju trostrukog porasta, prekinuti terapi-
221
ju; oprez kod bolesnika sa hipotireozom, nije dozvoljena istovremena upotreba alkohola, izbegavati vru}e napitke. Nikotinska kiselina se izlu~uje mlekom. U slu~aju kombinacije sa statinima neophodna je opreznost zbog rizika od miopatije. Potrebno je smanjiti maks. dozu statina najmanje za 25%. Povremena laboratorijska kontrola serumske vrednosti CK, ne umanjuje rizik od pojave miopatije. Zna~ajnije je upozoriti bolesnika da se odmah javi lekaru u slu~aju pojave bolova u mi{i}ima, koji li~e na stanje kod gripa. Registrovani lekovi: NIASPAN - Merck KgaA, Nema~ka
C10AX
Ostali lekovi koji smanjuju nivo holesterola i triglicerida C10AX09 ezetimib (Ezetimibe) FarKl: ANTIHIPERHOLESTEROLEMIK
DDD: O 10 mg Registrovani lekovi: EZETROL - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
C
222
C
specijalni deo
223
D 2.5
KO@A I POTKO@NO TKIVO
224
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
D
KO@A I POTKO@NO TKIVO (LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI KO@E I POTKO@NOG TKIVA)
D01 D01A D01AA D01AC D01AE D01B D01BA D02 D02A D02AA D02AB D02AC D02AD D02AE D02AF D02AX D02B D02BA D02BB D03 D03A D03AA D03AX D03B D03BA D04
ANTIMIKOTICI ZA DERMATOLO[KU PRIMENU
D04A D04AA D04AB D04AX D05 D05A D05AA D05AC D05AD D05AX D05B D05BA D05BB D05BX D06 D06A D06AA D06AX D06B D06BA D06BB D06BX D06C D07 D07A D07AA D07AB D07AC D07AD
antimikotici za lokalnu primenu antibiotici derivati imidazola i triazola ostali antimikotici za lokalnu primenu antimikotici za sistemsku primenu antimikotici za sistemsku primenu
EMOLIJENSI I PROTEKTIVI emolijensi i protektivi silikonski proizvodi proizvodi sa cinkom proizvodi parafina i prirodnih masti te~ni flasteri proizvodi karbamida proizvodi sa salicilnom kiselinom ostali emolijensi i protektivi proizvodi za za{titu ko`e od UV-zra~enja proizvodi za za{titu ko`e od UV-zra~enja za lokalnu primenu proizvodi za za{titu ko`e od UV-zra~enja za sistemsku upotrebu
PREPARATI ZA LE^ENJE RANA I ULCERACIJA preparati za terapiju o`iljaka preparati ribljeg ulja ostali preparati za terapiju o`iljaka enzimi proteoliti~ki enzimi
SREDSTVA PROTIV SVRABA, UKLJU^UJU]I ANTIHISTAMINIKE, ANESTETIKE I SL. sredstva protiv svraba, uklju~uju}i antihistaminike, anestetike i sl. antihistaminici za lokalnu primenu anestetici za lokalnu primenu ostali preparati protiv svraba
LEKOVI ZA LE^ENJE PSORIJAZE (ANTIPSORIJATICI) antipsorijatici za lokalnu primenu katran derivati antracena psoraleni za lokalnu primenu ostali antipsorijatici za lokalnu primenu antipsorijatici za sistemsku primenu psoraleni za sistemsku primenu retinoidi u terapiji psorijaze ostali antipsorijatici za sistemsku primenu
ANTIBIOTICI I HEMIOTERAPEUTICI ZA DERMATOLO[KU PRIMENU antibiotici za lokalnu primenu tetraciklini i derivati ostali antibiotici za lokalnu primenu hemioterapeutici za lokalnu primenu sulfonamidi antivirusni lekovi ostali hemioterapeutici antibiotici i hemoterapeutici za lokalnu primenu, kombinacije
KORTIKOSTEROIDI, DERMATOLO[KI PREPARATI kortikosteroidi, monokomponentni kortikosteroidi, slabog delovanja (grupa I) kortikosteroidi, srednje jakog delovanja (grupa II) kortikosteroidi, jakog delovanja (grupa III) kortikosteroidi, vrlo jakog delovanja (grupa IV)
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
D07B D07BA D07BB D07BC D07BD D07C D07CA D07CB D07CC D07CD D07X D07XA D07XB D07XC D07XD D08 D08A D08AA D08AB D08AC D08AD D08AE D08AF D08AG D08AH D08AJ D08AK D08AL D08AX D09 D09A D09AA D09AB D09AX D10 D10A D10AA D10AB D10AD D10AE D10AF D10AX D10B D10BA D10BX D11 D11A D11AA D11AC D11AE D11AF D11AX
kortikosteroidi, kombinacije sa antisepticima kortikosteroidi, slabog delovanja, kombinacije sa antisepticima kortikosteroidi, srednje jakog delovanja, kombinacije sa antisepticima kortikosteroidi, jakog delovanja, kombinacije sa antisepticima kortikosteroidi, vrlo jakog delovanja, kombinacije sa antisepticima kortikosteroidi, kombinacije sa antibioticima kortikosteroidi, slabog delovanja, kombinacije sa antibioticima kortikosteroidi, srednje jakog delovanja, kombinacije sa antibioticima kortikosteroidi, jakog delovanja, kombinacije sa antibioticima kortikosteroidi, vrlo jakog delovanja, kombinacije sa antibioticima kortikosteroidi, ostale kombinacije kortikosteroidi, slabog delovanja, ostale kombinacije kortikosteroidi srednje jakog delovanja, ostale kombinacije kortikosteroidi, jakog delovanja, ostale kombinacije kortikosteroidi, vrlo jakog delovanja, ostale kombinacije
ANTISEPTICI I DEZINFICIJENSI antiseptici i dezinficijensi derivati akridina sredstva sa aluminijumom bigvanidi i amidini proizvodi sa bornom kiselinom fenol i derivati derivati nitrofurana proizvodi sa jodom derivati hinolina kvaternerna amonijum jedinjenja proizvodi sa `ivom jedinjenja srebra ostali antiseptici i dezinficijensi
LEKOVITI ZAVOJI lekoviti zavoji zavoji sa masnom podlogom i antiinfektivima zavoji sa cinkom parafinski zavoji
PREPARATI PROTIV AKNI ZA LOKALNU PRIMENU preparati protiv akni kortikosteroidi, kombinacije za le~enje akni preparati koji sadr`e sumpor retinoidi za lokalnu primenu kod akni peroksidi antiinfektivi za le~enje akni ostali preparati za lokalnu primenu kod akni preparati protiv akni za sistemsku primenu retinoidi za le~enje akni ostali preparati protiv akni za sistemsku primenu
OSTALI DERMATOLO[KI PREPARATI ostali dermatolo{ki preparati antihidrotici medicinski {amponi androgeni za lokalnu primenu sredstva protiv bradavica i tvrdih `uljeva ostali dermatolo{ki preparati
225
D
226
D
D
specijalni deo
KO@A I POTKO@NO TKIVO (LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI KO@E I POTKO@NOG TKIVA)
Opis: Ko`a je najve}i organ ~ovekovog tela, ima specifi~nu gra|u i predstavlja povr{inu preko koje unutra{nja sredina organizma komunicira sa spoljnom sredinom. Ona ima ulogu u termoregulaciji, za{titi, metaboli~kim funkcijama i senzaciji. Troslojna struktura ko`e (epidermis, dermis i hipodermis/ ili subkutano vezivno tkivo/) poseduje kompleksne difuzne barijere. Spoljni keratinski sloj (sastavljen od keratinocita) neo{te}ene ko`e je nepropustljiv za ve}inu prirodnih i sintetskih hemijskih supstanci. Ovi keratinociti su me|usobno povezani proteinskim adhezivnim molekulima (poznatim pod nazivom "kadherini"), koji imaju funkciju, ne samo "biolo{kog lepka", koji omogu}ava odr`avanje biolo{kog integriteta tkiva, ve} su va`ni i za odre|ene fiziolo{ke doga|aje u ko`i (kao razvoj krvnih sudova, zarastanje rana). Epidermis je podeljen u pet slojeva/stratuma: stratum germinativum; stratum spinosum; stratum granulosum, stratum lucidum i stratum corneum-u koji keratinociti postepeno migriraju prema povr{ini i postepeno kli`u u proces nazvan "deskvamacija". Spolja{nji sloj, stratum corneum, obezbe|uje za{titu od spolja{njih uticaja i odgovoran je za nepropustljivost ko`e za mnoge rastvore. Zdrava, intaktna ko`a je, prakti~no nepropustljiva. Ona je, zapravo, selektivno propusna za neke materije. Naru{avanjem njene celovitosti, stepen propustljivosti znatno se pove}ava, kao i opasnost od izmenjene resorpcije leka ({to mo`e izazvati ne`eljena dejstva primenjene terapije). Transdermalna resorpcija: Brz, kontrolisani transport preko ko`e je veoma va`an za prenos lekova. Glavna barijera je stratum corneum, koji se sastoji od mrtvih }elija, koje su okru`ene multilamelarnim dvoslojnim lipidnim membranama. Mali molekuli rastvorljivi u lipidima mogu preko ovih lipidnih membrana u}i u ovaj sloj, dok molekuli rastvorljivi u vodi, ne mogu i}i mnogo duboko u ko`u tim putem. Smatra se da su folikuli dlake i izvodni kanali znojnih `lezda glavni putevi za ulazak ovih molekula kroz ko`u. Jonoforeza omogu}ava bolji fluks ovih molekula kroz ko`u. Ko`a, me|utim, poseduje enzime, sa kojima aplikovane aktivne supstance stupaju u interakciju i omogu}avaju ili pozitivno ili negativno dejstvo ovih supstanca. Kvantifikacija fluksa lekova i vehikuluma lekova kroz te barijere je baza farmakokinetske analize dermatolo{ke terapije. Glavne determinante koje uti~u na efikasnost aplikovanih lekova su:
• regionalna varijacija u penetraciji lekova: skrotum, lice, aksila i skalp su permeabilniji za lekove nego nadlaktica i na tim mestima je, mogu}e, potrebna manja doza da bi se postigla ekvivalentna efikasnost; • koncentracioni gradijent: pove}anjem koncentracionog gradijenta, pove}ava se masa leka koji se transferi{e po jedinici vremena, gde ove difuzne barijere imaju svog udela. Rezistencija na lokalne kortikosteroide mo`e se prevladati vi{im koncentracijama leka; • dozni re`im: zbog svojih fizi~kih osobina, ko`a mo`e da poslu`i kao rezervoar mnogih lekova. To omogu}ava, jednom dnevno, primenu lekova sa kratkim sistemskim polu-`ivotom (na primer jednodnevna lokalna primena kortikosteroida je jednako efikasna kao da je vi{e puta primenjivana kod mnogih bolesti); • vehikulumi i okluzije: odgovaraju}i vehikulum maksimizira mogu}nost da lek penetrira sa spoljnih slojeva ko`e. Same karakteristike vehikuluma, da vla`i ili su{i ko`u, imaju, same po sebi, terapeutski efekat. Na uspeh le~enja u dermatologiji uti~e, ne samo izbor aktivnog leka (antibiotici, glukokortikoidi i sl.), nego i izbor farmaceutskog oblika: rastvor, pra{ak, losion, krem, mast, pasta. Konstituens (ili vehikulum) u preparatima za lokalnu primenu, osim nosa~a aktivne supstance u dublje slojeve epiderma, imaju i hidrataciono dejstvo na ko`u, kao i blago antiinflamatorno dejstvo. Lokalnom aplikacijom preparata, omogu}ava se kontrolisano osloba|anje lekova koji direktno idu u krv, preko intaktne ko`e. Prednosti ovakvog na~ina aplikacije lekova, u odnosu na konvencionalne na~ine su: • pove}ana efikasnost • pove}ana bezbednost • pove}ana raspolo`ivost i bolji odgovor pacijenta na terapiju (kompliansa) • primenom transdermalnog sistema za administriranje lekova, mo`e se izbe}i pojava naglog porasta i naglog pada koncentracije leka u plazmi, koji se de{ava kod oralnog i parenteralnog davanja leka. Na taj na~in se posti`e mnogo efikasniji tretman Izbegavanjem prvog prolaska kroz gastrointestinalni sistem i kroz jetru, tzv. "first pass" u metabolizmu leka, omogu}eno je da se transdermalno aplikuju ni`e doze leka, koje su po efikasnosti ekvivalentne oralnim dozama, ~ime se (ni`im dozama) sni`ava i opasnost od pojave potencijalnih ne`eljenih efekata.
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
Ukoliko se pojave ne`eljeni efekti, lak{e je upravljati (prekinuti) tretmanom. Permeabilitet ko`e zavisi od: vehikuluma, stratum korneuma, epidermisa i dermisa. Terapeutski aktivne supstance su: • hidrofilne ili lipofilne podloge (lipofilne bolje penetriraju) • molekule aktivne supstance (manji molekuli bolje prolaze). "Delivery" sistem (sistem isporuke) ~ine: • Koncentracija i solubilnost (rastvorljivost) aktivnih supstanci - supstance visoke koncentracije ili solubilnosti bolje penetriraju kroz ko`u; • Viskozitet vehikuluma - viskozniji vehikulum redukuje koeficient difuzije; • Sastav vehikuluma - rastvara~i koji nisu vodeni pove}avaju penetraciju; • Povr{ina absorpcije - ve}a povr{ina omogu}ava ve}u resorpciju. Fiziolo{ki parametri ko`e koji uti~u na penetraciju dermatolo{kog preparata kroz ko`u: • Mrtve }elije i akumulacija lipida u stratum korneumu sni`ava inicijalni transport leka; • pH sebuma, koli~ina sebuma i sastav uti~u na prolaz leka; • Stanje hidriranosti ko`e (razlikuju se prema godinama i lokaciji na ko`i), pobolj{ava penetraciju leka; • Debljina ko`e - nije ista debljina na ko`i uva i ko`i dlana; • Otvorene rane, lezije na ko`i - pove}avaju procenat resorpcije; • Temperatura - teoretski, postoji pozitivna relacija izme|u temperature ko`e i perkutane penetracije lokalno aplikovanih supstanci (studije su pokazale da se najbolji efekat penetracije posti`e na temperaturi od 38,20C). Faktori koji uti~u na bolju penetraciju lokalno aplikovanih lekova: • Rastvara~i koji menjaju solubilnost leka i olak{avaju transport; • Emulgatori i `elatiniziraju}i agensi koji omogu}avaju konzistenciju i ostale osobine koje se o~ekuju od kremova, losiona i gelova; • Antioksidansi i za{titna sredstva koji produ`uju rok trajanja preparata i osiguravaju kvalitet; • Faktori koji olak{avaju transport kroz ko`u i koji se dodaju preparatima za lokalnu upotrebu, da bi se omogu}ila pove}ana permeabilnost stratuma korneuma; • Redukovana difuzna rezistenca. Supstance koje olak{avaju prolaz preparata kroz intaktnu ko`u: • Puferizovan gel (koji se koristi kod aplikacije leka putem jonoforeze);
227
• Linolenska, alfa-linolenska kiselina i arahidonska kiselina; • Oleinska kiselina; • Ulje iz jetre bakalara; • Derivati mentola; • Skvaleni (heksaizoprenoid ili triterpenoid intermedijeri koji nastaju u biosintezi holesterola i ostalih sterola i triterpena - dobija se iz ulja ajlkula ili iz nekih biljaka); • Derivati glicerola; • Biljni ingredijenti (kao na primer: flavoni kamilice). Vrste vehikuluma u kojima se lek aplikuje na ko`u: Viskozne emulzije i suspenzije - koriste se za aplikaciju na ko`i (uklju~uju}i i skalp) ili na noktima; Koloidoni - agregati atoma ili molekula dispergovani u gasnom, te~nom ili ~vrstom medijumu, koji omogu}avaju, kad se ko`a prema`e sa njima, da se ko`a su{i i ostavljaju fleksibilan (savitljiv film) na mestu aplikacije. Kremovi - uljne ili vodene emulzije koje se dobro resorbuju kroz ko`u. Oni mogu sadr`avati antimikrobna sredstva, bez obzira na aktivnu supstancu, kremovi su mnogo prihvatljiviji nego masti, jer ih je lak{e aplikovati i lak{e se razmazuju. Losioni - imaju rashla|uju}i efekat i njih je bolje primenjivati, nego kremove i masti na kosmatim predelima. Ukoliko su na bazi alkohola, mogu izazvati ose}aj pe~enja, na o{te}enoj ko`i. Losione, koji sadr`e nerastvorljiv prah, potrebno je, pre upotrebe, dobro promu}kati. Masti imaju ja~e okluzivno dejstvo nego kremovi. Pogodni su za hroni~nu primenu i za tretman suve ko`e. Najve}i broj masti sadr`i mekan parafin ili kombinaciju mekanog, te~nog i ~vrstog parafina. Neke masti imaju i hidrofilne i lipofilne osobine; one mogu imati i okluzivne karakteristike, mogu pospe{iti, ali i ote`ati hidrataciju. Masti ~esto imaju blagi anti-inflamatorni efekt. Masti, rastvorljive u vodi, imaju makroelemente, koji su slobodno rastvorljivi u vodi i koje je lako sprati. Ovakav tip masti koristi se kod stanja gde je po`eljno da se kompletan preparat odmah ukloni, ukoliko se za to javi potreba. Paste - tvrdi preparati, koji sadr`e visok procenat pra{kastih supstanci, kao cink oksid ili skrob u nekoj masnoj podlozi. Koriste se kod ograni~enih lezija, kao {to je Lichen planus, hroni~ni ekcem ili psorijaza. Manje su okluzivni nego masti i mogu se koristiti za za{titu inflamirane i ekskorirane ko`ne povr{ine. Pra{kasti puderi - retko se upotrebljavaju. Omogu}avaju redukciju vla`enja izme|u dve kontaktne povr{ine ko`e. Ne bi trebalo da se aplikuju na vla`ne povr{ine, zbog opasnosti
D
228
D
specijalni deo
od nastanka abrazija. Talk je bolji za podmazivanje, ali ne absorbuje vla`nost, dok skrob ima manju sposobnost razmazivanja, ali absorbuje vodu. Okluzije (plasti~ni omota~i na koje je lek aplikovan sa svojim vehikulumom), koji nale`u na promenu su izuzetno efikasni u maksimiziranju efekata mnogih lekova. Ekscipijensi: To su, vi{e ili manje, inertne supstance koje se dodaju preparatu kao rastvara~ ili vehikulum, ili daju formu ili konzistenciju (to mo`e biti: obi~an sirup, p~elinji vosak, hlorokrezol, cetostearil alkohol, etilen diamin, izopropil palmitat, propilen glikol, biljne gume, aromati~ni puder, askorbinska kis., razli~iti eliksiri i drugo). Ekscipijensi u preparatima retko izazivaju senzibilizaciju ko`e. Koli~ina leka, koja se propisuje za lokalnu primenu, zavisi}e od povr{ine zahva}ene dermatozom, i od predvi|ene du`ine terapije. Uobi~ajeno terapija traje 2-4 nedelje. Tabela 2.6.1. Preporuke za koli~inu preparata potrebnih za 2-4 nedelje le~enja Povr{ina
Krem/mast
losion
5 - 15 g
100 ml
Obe {ake
25 - 50 g
200 ml
Kosmati deo glave
50 - 100 g
200 ml
Lice
Obe ruke ili obe noge 100 - 200 g 200 ml Celo telo Prepone i genitalije
200 g
500 ml
15 -25 g
100 ml
Kako se kortikosteroidi moraju mazati u tankom sloju, ove smernice se ne odnose na oralnu kortikoterapiju. Terapija ko`nih bolesti se, u ve}ini slu~ajeva, sprovodi preparatima za lokalnu upotrebu (preparati za topi~nu primenu, a tek, u manjem broju slu~ajeva, potrebna je i sistemska primena lekova. Izbor lokalnog preparata zavisi od vi{e faktora. Faktori koje treba imati u vidu pri izboru preparata i optimalnog na~ina le~enja su: tip ko`e, stanje promena na ko`i, (akutna, subakutna ili hroni~na upala), mesto patolo{kog procesa u ko`i (na povr{ini ili u dubljim slojevima). Zapaljenje ko`e sa izra`enim simptomima (crvenilo, edem, toplota) zahteva primenu hladnih obloga, primenu sprejeva ili posipa (ukoliko nije prisutno vla`enje) uz dodatak farmakolo{ki aktivnih supstanci. Subakutne zapaljenske promene ko`e se le~e te~nim puderima ili losionima, dok se hroni~na stanja, pa`ljivije i uz jasnu dijagnozu, tretiraju pogodnim preparatima u obliku masti, krema ili paste, suspenzija, rastvora i emulzija ili kao gotovi farmaceutski proizvodi ili pripremljeni po pojedina~noj recepturi.
D01
ANTIMIKOTICI ZA DERMATOLO[KU PRIMENU
Opis: Ve}ina lokalnih gljivi~nih infekcija mo`e se le~iti lokalnim preparatima. Preparati sa antimikoti~kim dejstvom koriste se u le~enju Pityriasis versicolor, pravih dermatomikoza (mikosporoze, trihofitoze i epidermafitoze), kandidijaza, i u le~enju dubokih mikoza. Kod dermatomikoza vlasi{ta i kod mikoza noktiju, lokalno le~enje nije dovoljno, pa je potrebna sistemska terapija, npr. griseofulvinom ili nekim od derivata imidazola u obliku tableta. U le~enju kandidijaze ko`e i sluzoko`e, koriste se antimikotici za lokalnu primenu, naj~e{}e derivati imidazola, ali i nistatin i amfotericin B. Kombinacije sa glukokortikoidima primenjuju se kod jako zapaljenih dermatomikoza, kada se `eli brzo delovanje. Zbog opasnosti od fototoksi~nosti, kao i alergijske senzibilizacije, preporu~uje se izbegavanje ovakvih kombinacija, posebno tokom letnjih meseci.
D01A
Antimikotici za lokalnu primenu D01AA Antibiotici D01AA01 nistatin (Nystatin) FarKl: ANTIMIKOTIK Delovanje: Nistatin je antibiotik sa antimikoti~kim dejstvom na kandidu. Vezuje se za steroide membrane }elije i na taj na~in menja propustljivost gljivi~ne membrane. Ovo izaziva gubitak katjona i makromolekula iz }elije. Rezistencija na nistatin nastaje zbog pada sterola u membranama ili zbog promene njihove strukture i vezuju}ih osobina. Nema efekta na bakterije i protozoe, ali, in vitro i in vivo, inhibi{e gljivice. Indikacije: Lokalna kandidomikoza na usnama, sluznici usne duplje, creva, prostora izme|u prstiju, noktiju, anorektalne regije, spoljnog uva i vagine. Kontraindikacije: preosetljivost na sastojke leka. Ne`eljena dejstva: pri oralnoj primeni, mogu se pojaviti proliv, mu~nina, povra}anje, na mestu primene na ko`i i sluznici, mo`e se pojaviti lokalni nadra`aj, makulopapulozni osip, svrab, urtikarija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Za terapiju lokalne infekcije, dostupan je u obliku krema, masti, supozitorija, suspenzija ili praha, za terapiju kandidijaze creva, daje se oralna terapija nistatina u obliku rastvora: preporu~ena doza kod odraslih 400.000-600.000 i.j., 4-6 mL rastvora, 4 puta na dan. Odoj~adi se daje 200.000 i.j., 2 mL rastvora, 4 puta na dan. Pre izdavanja, lek se
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
priprema u obliku rastvora. Nistatin prah otopiti u 23 mL destilovane vode. Mast: na inficiranu povr{inu ko`e mazati 2-3 puta na dan (2-3 nedelje). Upozorenje: le~enje treba prekinuti, ako nastane lokalni nadra`aj ko`e ili sluzoko`e. Lek se ne sme primenjivati na sluzoko`u oka. Treba ga ~uvati na sobnoj temperaturi, za{ti}en od svetlosti, van doma{aja dece. Registrovani lekovi: NYSTATIN mast - Hemofarm AD, R. Srbija
D01AC
Derivati imidazola i triazola D01AC01 klotrimazol (Clotrimazole) FarKl: ANTIMIKOTIK Delovanje: se zasniva na blokadi biosinteze fungalnih lipida (posebno ergosterola) u membrani }elija. Indikacije: namenjen je lokalnom le~enju kandidijaze izazvane C. albicans i dermatomikoza prouzrokovanih dermatofitima osetljivim na klotrimazol. Kontraindikacije: preosetljivost na klotrimazol. Ne`eljena dejstva: na mestu primene, mogu se pojaviti iritacija, pe~enje, osip, svrab, lju{tenje ili edem ko`e; retko, reakcija preosetljivosti. Doziranje: krem ili rastvor: nanose se u tankom sloju i utrljavaju na obolela mesta 2 puta na dan, ujutru i uve~e. Nakon nestanka klini~kih znakova, treba nastaviti primenu leka jo{ najmanje dve nedelje. Posip: obolela mesta posipati 1-2 puta na dan, ne du`e od 4-5 nedelja u kombinaciji sa kremom ili rastvorom. Upozorenje: Podno{ljivost klotrimazola kod trudnica nije dovoljno istra`ena. Kod tih bolesnica se lek mo`e primeniti, uz posebnu pa`nju. Nije poznato da li se lek izlu~uje u maj~ino mleko. Kod vulvitisa i balanitisa ne treba primenjivati rastvor. Ne sme do}i u dodir sa sluzoko`om o~iju. Registrovani lekovi: ANTIFUNGOL - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka CANESTEN - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija KANSEN - Zdravlje, R. Srbija MYCORIL - Remedica Ltd., Kipar PLIMYCOL - Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska
D01AC02 mikonazol (Miconazole) FarKl: ANTIMIKOTIK Indikacije: razli~ite infekcije ko`e (izazvane gljivicama iz roda Candida i dermatofitima),
229
kao i me{ovite infekcije izazvane gljivicama i bakterijama, monilijaza slu`okoze usta. Kontraindikacije: preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: retka su i mogu se javiti u vidu alergijskog dermatitisa, iritacije i crvenila ko`e, a primenom gela u usnoj duplji mogu se javiti mu~nina i proliv. Doziranje: krema i tinktura se primenjuju utrljavanjem na obolelo mesto 2 puta na dan, ujutro i uve~e, naj~e{}e dve nedelje. Gel za lokalnu primenu u usnoj duplji, 4 puta 25 mg na dan, tako {to se gel zadr`i nekoliko minuta u ustima, starija deca i odrasli primenjuju gel 4 puta po 50 mg na dan. Posle nestanka simptoma, treba nastaviti le~enje jo{ nekoliko dana. Upozorenje: Ne preporu~uje se primena leka u trudno}i, a oprez je potreban pri primeni leka kod dojilja. U slu~aju preosetljivosti ili iritacije, treba prekinuti upotrebu leka. Krema je namenjena samo za spoljnu primenu. Ne sme do}i u dodir sa o~ima. Registrovani lekovi: DAKTANOL, krem za ko`u - Galenika A.D., R. Srbija
D01AC03 ekonazol (Econazole) FarKl: ANTIMIKOTIK Indikacije: primenjuje se kod svih dermatomikoza razli~ite lokalizacije, kod onihija i paronihija izazvanih kandidom, kod saprofitoza. Kontraindikacije: preosetljivost na ekonazol i druge imidazolske antifungike. Ne`eljena dejstva: u retkim slu~ajevima mo`e do}i do blagog eritema ko`e. Doziranje: krem se nanosi 2 puta na dan u tankom sloju na obolela mesta. Le~enje treba sprovoditi do potpunog nestanka promena. Raspr{iva~: pre upotrebe, bo~icu protresti, raspr{iti sa najmanje 10 cm udaljenosti, 2 puta na dan. Nakon raspr{ivanja lagano, utrljati do potpune resorpcije leka. Upozorenje: Ne sme do}i u dodir sa o~ima. Registrovani lekovi: ECALIN - Jugoremedija, R. Srbija
D01AC08 ketokonazol (Ketoconazole) FarKl: ANTIMIKOTIK Opis: Ketokonazol je antimikotik {irokog spektra, a derivat je imidazola. Delovanje: v. uvod Indikacije: le~enje i spre~avanje Pytiriasis versicolor i seboroi~nog dermatitisa. Kontraindikacije: preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: ako se {ampon primeni nakon dugotrajne upotrebe kortikosteroida, mo`e do}i do iritacije vlasi{ta.
D
230
specijalni deo
Doziranje: krem se nama`e na obolelo mesto i dva santimetra uokolo, jednom dnevno. Le~enje traje u proseku 2-3 nedelje, maksimalno- do 6 nedelja. [ampon se nanosi na o{te}eni deo ko`e i vlasi{ta i nakon 3-5 minuta ispere se vodom. Kod pitirijaze versikolor jednom dnevno tokom 5 dana, a u le~enju seboroi~nog dermatitisa i peruti, dva puta nedeljno, tokom 2-4 nedelje. Upozorenje: {ampon se mo`e primeniti tek posle 2 nedelje od prestanka primene lokalnog kortikosteroida.
D
Registrovani lekovi: AQUARIUS - DEMO S.A. Gr~ka MYCOSEB - Zorka Pharma, R. Srbija KETOKONAZOL – Srbolek, R. Srbija
D01AC10 bifonazol (Bifonazole) FarKl: ANTIMIKOTIK Delovanje: deluje na dermatofite, izaziva~e mikoza na ko`i stopala i ruku, kod povr{inskih kandidijaza, i kod eritrazme. Indikacije: gljivi~ne infekcije ko`e koje uzrokuju dermatofiti, gljivice kvasca, plesni i druge gljivice (npr. Malassezia furfur), infekcija izazvana Corynebacterium minutissimum; mikoze na stopalima i rukama (Tinea pedum), mikoze ko`e i ko`nih nabora (Tinea corporis, Tinea inguinalis), Pityriasis versicolor, eritrazma i povr{inske kandidijaze. Kontraindikacije: preosetljivost na bifonazol. Ne`eljena dejstva: crvenilo, ose}aj pe~enja i lju{tenje ko`e. Te pojave su prolazne i nestaju nakon prekida le~enja. Retko se javlja kontaktni dermatitis. Doziranje: Dostupan u vidu 1% krema, pra{ka, rastvora ili gela. Rastvor u raspr{iva~u, ako nije druga~ije propisano, upotrebljava se 1 put na dan, terapija traje 2-4 nedelje, najbolje pre spavanja. Obolele delove ko`e treba, pre upotrebe, oprati, temeljno osu{iti. Trajanje le~enja je od 2-4 nedelje. Registrovani lekovi: BICUTRIN - Srbolek d.d., R. Srbija
D01AC12 fentikonazol (Fenticonazole) FarKl: ANTIMIKOTIK Delovanje: na patogene dermatofite, Malassezia furfur i Candida albicans. Indikacije: vulvovaginalna kandidijaza, gljivi~ne infekcije ko`e Ne`eljena dejstva: peckanje, svrab, crvenilo ko`e. Doziranje: lokalno vi{e puta dnevno; intravaginalno primenom pesara 200 mg, uve~e, u toku 3 no}i. Upozorenje: Oprez kod primene kod trudnica i dojilja
Registrovani lekovi: FENTIKOL - Zorka Pharma, R. Srbija
D01AC20 klotrimazol, betametazon, gentamicin (Clotrimazole, betamethasone, gentamicin) FarKl: ANTIMIKOTIK Opis: kombinovani preparat koji sadr`i 0,05% betametazona, 1% klotrimazola i 0,1% gentamicina, dostupan u obliku krema ili masti. Indikacije: ko`na oboljenja izazvana gljivicama i bakterijama. Registrovani lekovi: TRIDERM - Schering Plough Central East AG,[vajcarska
D01AC52 mikonazol, hidrokortizon (kortizol) (Miconazole, hydrocortisone) FarKl: ANTIMIKOTIK (DERMATIK) Opis: kombinacija antimikotika i glukokortikoida (2% mikonazola i 1% hidrokortizona) Indikacije: akutne i egzacerbirane dermatomikoze sa izra`enom upalom ili kod kojih je do{lo do superinfekcije Gram-pozitivnim bakterijama. Kontraindikacije: tuberkuloza ko`e, herpes simpleks, vari~ele, vakcinacija, sifilis. Ne`eljena dejstva: ose}aj toplote na mestu aplikacije. Doziranje: krem dva puta dnevno blago utrljavati u tankom sloju na obolelo mesto. Registrovani lekovi: DAKTACORT - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija
D01AE
Ostali antimikotici za lokalnu primenu D01AE14 ciklopiroks (Ciclopirox) FarKl: ANTIMIKOTIK (DERMATIK) Delovanje: Inhibi{e rast Candida, Epidermophyton, Microsporum i Trychophyton spp, kao i Malessezia furfur. Indikacije: vaginalna kadidijaza i kandidijaza i druge gljivi~ne infekcije ko`e (dermatofitoze) i infekcije sa Pytiriarsis versicolor. Ne`eljena dejstva: iritacija, pruritus. Doziranje: lokalna aplikacija 2 puta dnevno kao 1% krem, rastvor ili pra{ak. Registrovani lekovi: OBYTIN - Jugoremedija, R. Srbija
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
D01AE15 terbinafin (Terbinafine) FarKl: ANTIMIKOTIK (DERMATIK) Delovanje: inhibi{e sintezu gljivi~nih sterola. Indikacije: gljivi~ne infekcije ko`e i noktiju prouzrokovane dermatofitima, kao {to su Trichophyton (npr. T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verucosum, T. tonsurans, T. violaceoum), Micosporum canis i Epidermophyton floceosum. Oralno je terbinafin indikovan u le~enju infekcija ko`e izazvanih Tinea corporis,Tinea cruris, Tinea pedis, Tinea capitis i kvascima iz roda candida (npr. Candida albicans), gde se oralno le~enje smatra podobnim s obzirom na mesto, ozbiljnost i ra{irenost infekcije. Kontraindikacije: preosetljivost na terbinafin ili neko od pomo}nih sredstava u kremu. Ne`eljena dejstva: kod upotrebe tableta tegobe su blage do umerene i prolazne. Naj~e{}i se javljaju: ose}aj nadutosti, gubitak apetita, mu~nina, blagi bol u trbuhu, proliv, ili ko`ne reakcije (crvenilo, urtikarija). U retkim slu~ajevima toksi~na epidermalna nekroliza, koja zahteva prekid terapije. Aerosol, rastvor i krem mogu izazvati: crvenilo, svrab ili bockanje povremeno na mestu aplikacije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Lokalna primena (krem 1%) 1-2 puta dnevno namazati obolelo mesto tokom 1-2 nedelje (Tinea corporis, Tinea cruris, Tinea pedis); kandidijaza ko`e i pitirijaza: terapija, sa istim doziranjem traje 2 nedelje. Aerosolrastvor: primenjuje se 1-2 puta na dan. Pre primene, oboleli deo ko`e treba pa`ljivo o~istiti i osu{iti. Registrovani lekovi: LAMISIL krem - Novartis Pharma AG, [vajcarska
D01B
Antimikotici za sistemsku primenu
D01BA
Antimikotici za sistemsku primenu D01BA01 grizeofulvin (Griseofulvin) DDD: O 0,5 g FarKl: ANTIMIKOTIK Delovanje: remeti strukturu mitoti~kog vretena }elije gljivice. Indikacije: dermatofitne infekcije koje zahvataju skalp, kosu, nokte i ko`u i koje ne reaguju na lokalnu terapiju; infekcije tabana, dlanova i noktiju. Kontraindikacije: trudno}a, dojenje, porfirija, insuficijencija jetre, sistemski lupus eritematodes Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, flatulencija, dijareja, krvavljenje u gastro-intestinalnom traktu, agranulocitza, glavobolja, umor, insomnija, vrtoglavica, periferni neuri-
231
tis, zamagljen vid, indukcija mikrozomnih enzima jetre, urtikarija, ra{, toksi~na epidermalna nekroliza, sindrom sli~an lupusu. Re|e proteinurija, nefroza, mentalna konvulzija, psihoti~ki sindrom Interakcije: Mo`e pospe{iti ili smanjiti metabolizam drugih lekova kao derivata kumarina ili oralnih kontraceptiva. Redukuje koncentraciju salicilata u plazmi. Poja~ava dejstvo alkohola. Doziranje: Oralno: odrasli, 250 mg (1 tableta sadr`i 250 mg grizeofulvina), a deca iznad 2 godine, 5 mg/kg dnevno. Trajanje terapije: Tinea corporis: 2-4 nedelje; Tinea capitis: 46 nedelja; Tinea manum i Tinea pedis: 4-8 nedelja; Tinea unguinum: 4-6 meseci. Predoziranje: iako se grizeofulvin daje sistemski, kod fungalnih infekcija ko`e bolji rezultati se posti`u sa lokalnim davanjem. Mogu}a fotosenzitivna reakcija.
D01BA02 terbinafin (Terbinafine) DDD: O 0,25 g FarKl: ANTIMIKOTIK Delovanje: poseduje {iroku antimikoti~ku aktivnost i inhibi{e sintezu fungalnih sterola, na neke dermatofite deluje fungicidno, a na neke kao na Candidu albicans deluje fungistatski. Indikacije: dermatofitne infekcije ko`e i noktiju. Ne`eljena dejstva: gastrointestinalne smetnje, mu~nina, dijareja, gubitak apetita, glavobolja, ra{, urtikarija, artralgija, mialgija, Stevens-Johnson-ov sindrom, toksi~na epidermalna nekroliza, fotosenzitivnost, poreme}aj ukusa, izmenjene funkcije jetre. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: oralna primena: Tinea pedis: 250 mg, dnevno, u toku 2-6 nedelja; Tinea cruris: 250 mg dnevno, u toku 2-4 nedelje; Tinea corporis: 250 mg dnevno, 4 nedelje; onihomikoze 250 mg/dan u toku 3 meseca i du`e. Deca ispod 20 kg: pola tablete od 125 mg 1 put na dan, deca od 20-40 kg: 125 mg 1 put na dan; deca iznad 40 kg: 250 mg (2 tablete od 125 mg). Odrasli: 250 mg 1 put na dan. Upozorenje: Oprez u terapiji kod trudnica, dojilja i kod insuficijencije bubrega ili jetre. Registrovani lekovi: LAMISIL tabl. - Novartis Pharma AG, [vajcarska
D
232
specijalni deo
D02 D02A
D
EMOLIJENSI I PROTEKTIVI
Emolijensi i protektivi
Delovanje: Emolijensi umiruju, ravnaju i hidriraju ko`u. Indikovani su kod bolesti koje isu{uju ko`u i zahvataju velike povr{ine. Kako im je kratkotrajno dejstvo, moraju se ~e{}e aplikovati i posle evidentnog pobolj{anja klini~ke slike. Korisni su kod suvih i ekcematoznih promena, kao i kod manje opse`nih psorijati~nih promena. Svetli emolijensi, kao vodeni krem, odgovaraju pacijentima sa suvom ko`om. Njima odgovaraju i preparati koji sadr`e beli, mekani parafin, ili mast u emulziji, ili te~ni i beli mekani parafin. Stepen te`ine promene, afinitet pacijenta i mesto aplikacije su faktori za izbor emolijensa. Njih bi trebalo aplikovati i na promene na ko`i koja je pokrivena kosom. Retko se javljaju prekomerne senzibilizacije na ove sastojke. Ukoliko ne postoji infekcija, preparate koji sadr`e neku antibakterijsku aktivnu supstancu, ne bi trebalo aplikovati. Urea se koristi kao hidriraju}i agens, primenjuje se zajedno sa lokalnim kortikosteroidima, kako bi olak{ala penetraciju, a mo`e biti korisna kod starijih. Postoje raznovrsne kombinacije emolijenasa pripremljenih kao komercijalni proizvodi. Dostupne su slede}e kombinacije : • vodeni krem (emulzifikuju}e ulje) sadr`i: 30% fenoksietanola u prokuvanoj i ohla|enoj vodi; • emulzifikovana mast sadr`i: 30% emulzifikuju}eg voska, 50% mekog belog parafina i 20% te~nog parafina; • hidrirana mast sadr`i: 0,5% suvog magnezijum sulfata, 1% fenoksietanola, 50% "wool alcohol ointment" u prokuvanoj, ohla|enoj vodi; • te~na i bela, mekana parafinska mast sadr`i: 50% te~nog parafina, 50% belog mekanog parafina; • beli mekani parafin; • `uti parafin; • alkoderm sadr`i: te~ni parafin, cetil alkohol, stearil alkohol, natrijumlauril sulfat, karbomer trietanol amin, sorbitan stearat, sorbitol, silikonsku te~nost. Protektivi ili barijerni preparati sadr`e, ~esto u vodi, rastvorljive repelentne supstance (koje na neki na~in odbijaju - {tite ko`u od iritacije). To su npr.: dimetikon ili ostali silikoni. Koriste se za povr{ine oko stoma, povr{ine koje su pod nekom presijom (kod starijih), dekubitusa, itd. Ra{ kod no{enja pelena - tretira se barijernim kremama i mastima, koje se, obi~no, koriste kod lokalnog dermatitisa. Ukoliko po-
stoji gljivi~na ili bakterijska infekcija, tretira se, antimikoti~kim preparatom: u ovim stanjima mo`e biti korisna primena kortikosteroidnog preparata (naj~e{}e 1% hidrokortizon), ali u ograni~enom trajanju (1 nedelja i manje). Kao barijerna sredstva, koriste se i: kremovi i masti na bazi cinka, benzalkonijum hlorida, cetrimida (preparat koji ima u sebi i svetli, te~ni i beli, mekani parafin, glicerol monostearat i cetosterol alkohol); titanijum dioksida (preparat koji sad`i i titanijum peroksid, titanijum salicilat, dimetikon, benzoi~nu tinkturu i te~ni svetli i beli mekani parafin); zatim, dimetikona (preparat koji sadr`i i cink oksid, dekstran, cetostearl alkohol, beli i te~ni parafin), koji je u vidu spreja i koji je pogodan za ra{ na ko`i nastao kod uriniranja, dekubitusa, ulkusa na nogama, vla`nih ekcema, fistula i ileostoma; benzil alkohola (preparat koji sadr`i i benzil benzoat, benzil cinamat, lanolinsko ulje hipoalergijskih karakteristika) i cink oksid koji je pogodan za dekubituse i ra{ na ko`i nastao zbog pelena; kalamin (preparat koji u vidu krema sadr`i i dimetikon i cink oksid i pogodan je za ra{ na ko`i nastao od pelena, dekubituse, za higijenu ileostome i kolostome).
D02AB
Proizvodi sa cinkom
Opis: Pogodni su za tretman dekubitusa, ekceme, ra{ na genitourinarnom predelu nastao zbog uriniranja, kao i promene na ko`i nastale zbog no{enja pelena. Tu spadaju: • krem sa cink oksidom: sadr`i: cink oksid 32%; ulje kikirikija 32%, kalcijum hidroksid 0,045%, oleinska kiselina 0,5%, masna vuna 8%; • mast sa cink oksidom: sadr`i: cink oksid 15% u obi~noj masnoj podlozi (koja sad`i 5% vunene masti i 5% ~vrstog parafina, cetostearil alkohola 5% i 85% belog mekanog parafina) • cinkova i ricinusova mast sadr`i: cink oksid 7,5%, ricinusovo ulje 50%, ulje kikirikija 30,5%, beli p~elinji vosak 10%, cetostearil alkohol 2%; • barijerni krem sadr`i: 7,5% cink oksida, 1,5% kalamina, 20% dimetikona, kao i hidroksibenzoate.
D02AF
Proizvodi sa salicilnom kiselinom
Opis: Salicilna kiselina ima antisepti~ke i keratoliti~ke osobine, aplikuje se lokalno u terapiji hiperkeratoti~nih i skvamoznih promena na ko`i (perut ili seboroi~ni dermatitis, ihtioza, psorijaza i akne). Inicijalno se koristi u koncentraciji od 2%, koja se, po potrebi, mo`e pove}ati do 6% i vi{e. ^esto se koristi u
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
kombinovanoj terapiji sa drugim lekovima. Preparati koji sadr`e 60% i vi{e salicilne kiseline, koriste se kao kausti~na sredstva za uklanjanje plantarnih bradavica, kalusa ili tvrdih `uljeva. Salicilna kiselina ima i antimikoti~ke osobine i koristi se lokalno u terapiji dermatofitnih ko`nih infekcija. Salicilna kiselina ima blago iritiraju}e dejstvo, te njena aplikacija mo`e izazvati dermatitis. Ona se, tako|e, dobro resorbuje preko ko`e, te se mogu javiti simptomi akutnog sistemskog trovanja. Da bi se minimizirali ne`eljeni efekti, salicilnu kiselinu ne bi trebalo primenjivati za du`e vreme, u visokim koncentracijama (ako za to ne postoji posebna potreba), na ve}im povr{inama, ili na inflamiramoj povr{ini i ko`i koja ima o{te}enu povr{inu. Trebalo bi da se izbegne kontakt sa o~ima, ustima ili mukusnim membranama. Tako|e, trebalo bi da se koristi sa oprezom kod pacijenata koji imaju o{te}enu perifernu cirkulaciju ili dijabetes.
D02B
Proizvodi za za{titu ko`e od UV-zra~enja
Opis: Solarno ultravioletno (UV) zra~enje mo`e biti {tetno po ko`u. Ono mo`e izazvati promene kao polimorfna erupcija, solarna uritkarija i razne kutane porfirije. Tako|e, provocira (ili pogor{ava) bolesti kao {to su rozacea i lupus eritematosus. Mo`e izazvati fotosenzibilizaciju kod pacijenata koji uzimaju neke lekove, kao {to su demeklociklin, fenotiazini i amjodaron. Du`e izlaganje suncu, mo`e izazvati nastanak melanoma ili drugih karcinoma ko`e. Prekomerno izlaganje suncu, mo`e izazvati nastajanje prekomernih bora na ko`i, kao i ostalih znakova koji ukazuju na starenje ko`e. Solarno UV zra~enje mo`e provocirati i recidiv herpesa labialisa. UV zraci sunca imaju talasnu du`inu od 200-400 nm. Talasi srednje du`ine (280-310 nm), poznati kao UV-B, uzrokuju opekotine od sunca i doprinose nastajanju karcinoma ko`e, kao i starenju ko`e. Talasi du`ine od 310-400nm, (poznati kao UV-A) ne izazivaju opekotine, ali mogu izazvati fotosenzibilizaciju i fotodermatoze, oni, tako|e, doprinose dugotrajnom starenju i o{te}enju ko`e, iz koga se kasnije mo`e razviti karcinom ko`e. Preparati za za{titu od sunca sadr`e supstance koje {tite ko`u od UV-B talasa (tako {to ih absorbuju), kao i od nastajanja opekotina. Za{titni faktor (SPF - Sun Protection Factor), koji se obi~no nalazi u imenu preparata, ukazuje na stepen za{tite; ukazuje na multiplu za{titu neza{ti}ene ko`e od nastajanja opekotina. Za{titni faktor predstavllja odnos minimalne doze - eritema sa i bez za{titnog preparata. Na primer, ako je SPF-8, zna~i da je upotrebom ovog preparata, osobi potrebno 8 puta du`e da ostane na suncu da bi se na ko-
233
`i razvio eritem/opekotine. Ovi preparati ne preveniraju dugotrajno o{te}enje ko`e od UVA, koje bi postalo vidljivo tek za 10-20 godina. Ovi preparati sadr`e supstance koje imaju odbijaju}e dejstvo (refleksno), kao {to je titanijum dioksid i cink oksid, i koji obezbe|uju najefikasniju za{titu od UV-A zra~enja. Neki preparati, naro~ito aminobenzoati, mogu, retko, izazvati fotosenzibilne promene i pigmentaciju (na primer Bergamovo ulje). Preparati za za{titu od sunca su dostupni u obliku krema ili losiona (u novije vreme i u obliku spreja). Tri naj~e{}e zastupljene supstance u ovim proizvodima su: para-aminobenzojeva kiselina (PABA) i njeni estri, benzofenoni (oksibenzen, dioksibenzen i sulizobenzon) i dibenzoilmetani. Neki sadr`e u sebi titanijum dioksid, zink oksid, i/ili etilheksil p-metoksicinamat. Dok PABA i benzofenoni absorbuju UV-B talase, dibenzoilmetani absorbuju talase iz UV-A spektra (gde se talasi kre}u u rasponu 320-400 nm; a ovi preparati absorbuju talase do 360 nm). Kod pacijenata, koji su izuzetno osetljivi na ove zrake, mo`e se primeniti efikasno i sredstvo za za{titu od sunca, a koje sadr`i butil-metil-oksidibenzoilmetan koji ima fotoprotektivno dejstvo. Tretinoin: O{te}enje ko`e, izazvano sun~evim zracima, mo`e se le~iti tretinoinom. Tretinoin je blagotvoran u le~enju ta~kastih hiperpigmentacija, dubljih i pli}ih bora na o{te}enoj ko`i, akni vulgaris i kod malignih bolesti. Mo`e se, u vidu 0,05% krema, aplikovati u tankom sloju, u toku 1-3 no}i u toku nedelje. Tretinoi~na kiselina deluje na epitelna tkiva na nekoliko na~ina: stabilizuje lizozome, pove}ava aktivnost polimeraze ribonukleinske kiseline, pove}ava nivoe prostaglandina E2, cAMP i cGMP, tako|e, pove}ava i inkorporaciju timidina u DNK. Kod terapije akni, smanjuje koheziju izme|u epidermalnih }elija i pove}ava oporavak ovog sloja. Smatra se da je to rezultat ekspulzije otvorenih komedona, kao i otvaranja zatvorenih komedona. Lokalno aplikovana retinoi~na kiselina izaziva blagi eritem sa umerenim lju{tenjem. Frekvenca i koncentracija aplikovanog preparata mo`e se smanjiti, ukoliko se javlja preterana iritacija. Za 4-6 nedelja terapije, komedoni koji dotle nisu bili vidljivi, postaju vidljivi, te se dobija utisak da se stanje akni pogor{alo. Kontinuiranom terapijom 8-12 nedelja, lezije nestaju i stanje ko`e se popravlja. Naj~e{}i ne`eljeni efekat lokalno aplikovane tretinoi~ne kiseline je eritem i suvo}a ko`e, koja se mo`e javiti u toku prvih nekoliko nedelja primene. Izotretinoin (v. i D10BA01) je sintetski retinoid koji se primenjuje u terapiji neinflamatornih i inflamatornih lezija kod pacijenata sa blagim do umerenim oblicima akni. Mo`e se primenjivati lokalno i oralno. Smatra se da inhibitorno deluje na sebacealne `lezde u po-
D
234
D
specijalni deo
gledu njihove veli~ine i funkcije. Kapsule (10 mg i 20 mg) primenjuju se tokom 4 nedelje (0,5 mg/kg dnevno), a zatim 0,1-1 mg/kg dnevno tokom 16 nedelja. Za lokalnu primenu tretinoin je dostupan kao 0,025% krem, 0,025% losion, kao i 0,025% gel. Izotretionin je dostupan kao 0,05% gel, a u istoj koncentraciji (0,05%) u kombinaciji sa eritromicinom (2%) u vidu gela. Kontraindikovana je primena u trudno}i, u toku dojenja, kod insuficijencije jetre i bubrega, kod hipervitaminoze A i hiperlipidemije. Ne`eljena dejstva: u toku primene mogu se javiti svrab, pe~enje, znojenje, lju{tenje ko`e, pove}ana fotosenzitivnost, opadanje kose, bolovi u mi{i}ima i zglobovima Od skoro je u upotrebi i adapalen, preparat sli~an retinoidu, koji se kao 0,1% krem koristi u terapiji akni. Kontraindikacije, ne`eljeni efekti i mere opreza su iste kao i kod primene retinoidnih preparata.
D03 D03A
PREPARATI ZA LE^ENJE RANA I ULCERACIJA
Preparati za terapiju o`iljaka
D03AX
Ostali preparati za terapiju o`iljaka D03AX03 dekspantenol (Dexpanthenol) FarKl: DERMATIK (CIKATRIZANS) Opis: alkoholni analog D-pantotenske kiseline, vitamin B grupe. Delovanje: Ulazi u sastav koenzima A i odr`ava normalnu funkciju nadbubrega. Neophodan je za stvaranje antitela i podr`avanje rasta epitela. Indikacije: dermatitisi razli~ite etiologije, opekotine, dekubitus, pobolj{anje procesa epitelizacije kod rana, ulcerozne promene na sluznicama. Kontraindikacije: primena kod pacijenata sa hemofilijom. Doziranje: 5% mast 2-3 puta dnevno naneti u tankom sluju na obolelo mesto. Registrovani lekovi: PANTHENOL - Hemofarm AD, R. Srbija
D04
SREDSTVA PROTIV SVRABA, UKLJU^UJU]I ANTIHISTAMINIKE, ANESTETIKE I SL.
Opis: Pruritus (svrab) mo`e biti posledica sistemske bolesti (kao {to je hipersenzitivnost, obstruktivna `utica, endokrine bolesti i izvesne maligne bolesti), tako|e, mo`e se javiti u sklopu ko`nih oboljenja (na primer: psorijaza, ekcem, urtikarija, skabies). Gde god je mogu}e, prvenstveno bi trebalo le~iti osnovnu bolest (kauzalna terapija). Emolijensi su u terapiji suve ko`e, kao i kod starijih, korisni u saniranju pruritusa. Preparati koji sadr`e 5% doksepin koriste se za tretman pruritusa kod ekcema (mada mogu izazvati pospanost). Pruritus je znak i bilijarne obstrukcije, naro~ito kod bilijarne ciroze nastale kao posledica holestaze zbog upotrebe lekova. Oralna primena holestiramina je terapija izbora u ovim slu~ajevima. Lokalna primena antihistaminika i lokalnih anestetika je manje efikasna i mo`e izazvati senzibilizaciju. Kod ujeda insekata, efikasna je kratkotrajna upotreba lokalnih kortikosteroida, kao i antihistaminika sa sediraju}im dejstvom. Lokalno le~enje antihistaminicima je potrebno, ali bi ga trebalo izbegavati zbog velike mogu}nosti senzibilizacije. Njihova se primena mo`e tolerisati na manjim povr{inama i tokom kra}eg vremena (npr. ubodi insekata, genitalni i perigenitalni pruritus, kada pokazuje bla`i antipruriti~ki u~inak. Apsolutno su kontraindikovani kod odoj~adi, kao i kod superinficiranih promena na ko`i. Anestetik lidokain se, tako|e, primenjuje kao antipruritik.
D04A
Sredstva protiv svraba, uklju~uju}i antihistaminike, anestetike i sl.
D04AA
Antihistaminici za lokalnu primenu D04AA09 hlorpiramin (Chloropyramine) FarKl: ANTIHISTAMINIK LOKALNI (BLOKATOR H1 RECEPTORA) Opis: Hlorpiramin pripada grupi antihistaminika koji blokiraju H1 receptore. Vezuju}i se na receptore, blokira sva nepo`eljna dejstva histamina na muskulaturu, ko`u i sluzoko`e. Delovanje: lokalno anesteti~ko, antipruriti~ko. Lokalnom primenom hlorpiramina do}i }e do umirivanja svraba, iako je mehanizam delovanja na ko`i nerazja{njen. Indikacije: kod akutnih alergijskoh reakcija, naro~ito gde dolazi do osloba|anja velike koli~ine histamina, urtikarija, Quinkeov edem, alergijska preosetljivost prouzrokovana lekovima, ubodi insekata, serumska bolest, pole-
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
235
Tabela 2.6.2: Pojedina~ne koli~ine antiparazitskih preparata koje bi trebalo aplikovati na specifi~ne povr{ine ko`e kod odraslih krem za rastvor za losion ko`u ispiranje Skalp (va{ljivost 50 ml 50 - 100 ml pediculosis capitis) telo (scabies) 30 - 60 g 100 ml telo (va{i)
30 - 60 g
noza, angioneurotski edem, pruritus (ekcem, dermatitis). Kontraindikacije: preosetljivost na hlorpiramin i druge sastojke leka. Ne`eljena dejstva: nisu zna~ajna pri lokalnoj primeni. Interakcije: nisu zna~ajne pri lokalnoj primeni. Doziranje: mast lokalno utrljati nekoliko puta na dan. Upozorenje: ne sme se primeniti na velikim povr{inama ko`e i, naro~ito, ne za vreme izlaganja suncu zbog preosetljivosti na sunce. Registrovani lekovi: SYNOPEN - Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska
D04AA10 prometazin (Promethazine) FarKl: ANTIHISTAMINIK LOKALNI (BLOKATOR H1 RECEPTORA) Opis: fenotiazinski derivat, antihistaminik sedativnog dejstva sa antimuskarinskim i sedativnim i serotoninsko-antagonisti~kim dejstvom. Kao prometazin hidrohlorid koristi se kod pruritusa na ko`i. Indikacije: pruriginozne reakcije na ko`i. Doziranje: krem (2%) 2-4 dnevno namazati promene na ko`i u tankom sloju. Registrovani lekovi: PHENERGAN - Galenika A.D., R. Srbija
D04AA13 dimetinden (Dimetindene) FarmKl: ANTIHISTAMINIK LOKALNI (BLOKATOR H1 RACEPTORA) Registrovani lekovi: FENISTIL - Novartis Pharma AG, [vajcarska
D04AX
Ostali preparati protiv svraba D04AX.. krotamiton (Crotamiton) FarKl: ANTIPARAZITIK (ANTIPRURITIK) Indikacije: koristi se u terapiji skabijesa (izaziva~ Sarcoptes scabiei) i kao antipruritik. Kontraindikacije: akutni eksudativni dermatitis. Ne`eljena dejstva: iritacija, hipersenzitivne reakcije ko`e. Doziranje: terapija skabijesa: krem 10% ili losion: posle kupanja, aplikuje se po celom
100 ml
-
telu, posebno na pregibima i naborima ko`e, jednom dnevno u toku pet dana. Kao antipruritik: aplikuje se jednom na 6-10 sati. Upozorenje: ne bi trebalo da se aplikuje blizu o~iju, usta, na mukoznim membranama, kao ni deci ispod 3 godine.
D05
LEKOVI ZA LE^ENJE PSORIJAZE (ANTIPSORIJATICI)
Opis: Psorijaza je ko`na bolest koja se karakteri{e upalnim, crvenkastim, o{tro ograni~nim `ari{tima razli~ite veli~ine, prekrivenih srebrnasto-beli~astim ljuspama. Osim ko`e, zahva}eni su i vlasi{te i nokti, a mogu biti zahva}eni i zglobovi. Psorijaza se tretira lokalnom aplikacijom salicilne kiseline, katranom, kalcipotriolom ili ditranolom. Salicilna kiselina: Kao keratolitik, omogu}ava otklanjanje ljuspastih promena. Preparati koji sadr`e 2% salicilne kiseline, koji se na po~etku koriste, bivaju zamenjeni kasnije ve}im koncentracijama (3-6% salicilne kiseline). Ne`eljeni efekti: iritacija, a ako se tretiraju ve}e povr{ine, mogu}a intoksikacija salicilatima. Katran: aktivniji je nego salicilna kiselina, poseduje antiinflamatorno dejstvo kao i sposobnost uklanjanja ljuspa/plakova sa ko`e. Upotrebljava se u le~enju psorijaze i u le~enju hroni~nog atopi~nog ekcema. Dostupan je u vidu {ampona (pogodan oblik za ve}e povr{ine) i u obliku paste u kombinaciji sa cinkom. Ne sme se koristiti za tretman lica (osim preparata koje imaju manje koncentracije). Kod ekcema, korisni su preparati koji imaju kombinaciju ugljene smole i hidrokortizona. UV fototerapija mo`e biti efikasna kod blagih do umerenih oblika psorijaze sa plakovima Kalcipotriol je derivat vitamina D (50 mgrama/g), koristi se kod psorijaze sa plakovima (u vidu masti ili krema). Za tretman promena na poglavini koristi se rastvor. Nema neprijatan miris i ne boji tkanine. Kontraindikovan je kod bolesti sa poreme}ajem metabolizma kalcijuma. Doziranje: kao krem ili mast aplikuje se 1-2 puta dnevno
D
236
D
specijalni deo
Acitretin se primenjuje kod te`ih oblika psorijaze sa keratoti~nim promenama (eritrodermijska psorijaza, lokalna i generalizovana pustulozna psorijaza, kongenitalna ihtioza, Pytiriarsis rubra pilaris, Darierova bolest, keratosis follicularis). U toku primene acitretina, mogu}a su ne`eljena dejstva i to: suva usta, opadanje kose (koje prestaje sa prestankom terapije), generalizovani pruritus, paronihija i krvavljenje iz nosa. Kontraindikovana je primena uop{te kod `ena u fertilnom dobu (jer je acitretin teratogen) i kod `ena koje koriste kontracepciju, kod dojilja, kod o{te}enja jetre i bubrega, kod pacijenata sa hiperlipidemijom, istovremena primena sa derivatima vitamina A ili drugim retinoidima (zbog mogu}eg nastanka hipervitaminoze); trudno}a ne bi smela da nastane 1 mesec pre po~etka upotrebe leka i 2 godine nakon prestanka davanja leka. Metotreksat, kao antimetabolit mo`e se upotrebiti kod nekih rezistentnih psorijaza, ali primena mora biti pod strogom kontrolom, obi~no, u dozi od 10 mg ili 25 mg jednom nedeljno. uz pra}enje hematolo{kih i biohemijskih parametara. Istovremena primena sa metotreksatom, pove}ava rizik od nastanka hepatitisa; istovremena primena sa tetraciklinima, pove}ava rizik od hipertenzije.
krema (0,5%; 1% i 2% ditranola). Krem se nanosi na promene na ko`i u toku 1 sata/ dan. Upozorenje: Osobe sa svetlom ko`om su osetljivije, nego osobe sa tamnom ko`om. Le~enje bi trebalo sprovesti, isklju~ivo, pod kontrolom dermatologa. Ne sme se nanositi na pregibe ko`e, na genitalije ili na lice. Posle primene, treba dobro oprati ruke, uklanjaju}i i tragove preparata. Ne sme se primenjivati u blizini o~iju. Registrovani lekovi: CIGNOL - Fam Pharm, R. Srbija
D05AC51 ditranol, salicilna kiselina (Dithranol, salicylic acid) Registrovani lekovi: CIGNOL - Fam Pharm, R. Srbija
D05AX
Ostali antipsorijatici za lokalnu primenu
D05AX02 kalcipotriol (Calcipotriol) D05AX03 kalcitriol (Calcitriol) D05AX04 takalcitol (Tacalcitol)
D05A
Antipsorijatici za lokalnu primenu
D05AC Derivati antracena D05AA.. katran kamenog uglja (destilat) Registrovani lekovi: TEER ñ LINOLA-FETT - Dr August Wolff, Nema~ka
D05AC01 ditranol (Dithranol) FarKl: ANTIPSORIJATIK (DERIVAT ANTRACENA) Opis: vrlo efikasan antipsorijatik. Antipsorijazno dejstvo je posledica smanjene sinteze DNK, smanjenja broja mitoza i proliferacije keratinocita. Indikacije: subakutna i hroni~na forma psorijaze sa formiranim plakovima. Kontraindikacije: akutna pustularna i generalizovana psorijaza, bubre`na insuficijencija, trudno}a, dojenje, alergija na preparate koji sadr`e ditranol. Ne`eljena dejstva: iritacija ko`e, crvenilo sa simptomima nadra`aja, ose}aj pe~enja, promena boje ko`e, dlaka i tkanine. Doziranje: dostupan u vidu gela (0,5%), {tapi}a (1% i 2%), masti (kombinacija sa salicilnom kiselinom: 0,5% ditranola i 2% salicilne kiseline; 1% ditranola i 1,5% salicilne kiseline; 2% ditranola i 0,5% salicilne kiseline), i
D05AX05 tazaroten (Tazarotene) D05B
Antipsorijatici za sistemsku primenu
D05BA
Psoraleni za sistemsku primenu
Opis: Trioksalen i metoksalen su psoraleni koji se koriste za repigmentaciju depigmentisanih makula kod vitiliga. Da bi se postigao `eljeni efekt, psoraleni moraju biti aktivirani izlaganjem ko`e ultravioletnim zracima UVA, talasne du`ine 320-400 nm. Pod dejstvom UV-A talasa, psoraleni interreaguju sa pirimidinom DNK i nastaje ciklobutan. Ovi DNK fotoprodukti mogu inhibisati sintezu DNK. U toku primene psoralena, mogu} je nastanak karcinoma ko`e ili katarakte.
D05BA02 metoksalen (Methoxsalen) DDD: O 10 mg FarKl: PIGMENTI STIMULANS Delovanje: pove}ava reaktivnost ko`e na duge talase (320-400 nm). U prisustvu UV-A talasa, vezuje se za DNK, inhibi{e sintezu DNK i mo`e dovesti do o{te}enja }elije. Oporavak od o{te}enja }elije mo`e biti pra}en pove}anom melanizacijom epidermisa. Metoksalen pove}ava pigmentaciju, aktivi{u}i melanocite.
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
Indikacije: Upotreba u fotohemoterapiji ili PUVA terapiji (Psoralen i UV-A - zra~enje UVA talasima visoke gustine) psorijaze. Kontraindikacije: Bolesti koje su povezane sa senzibilizacijom na svetlost (porfirija), melanominvazivni skvamozni karcinom. Ne`eljena dejstva: mu~nina, nervoza, depresija, insomnija, pruritus, i blagi tranzitorni eritem, edem, vrtoglavica, glavobolja, formiranje bula, oniholiza, bolovi na ko`i, vezikule. Interakcije: Konzumiranje neke hrane - cerealija, u ve}im koli~inama, mo`e pove}ati rizik od fototoksi~nosti, istovremena primena sa drugim lekovima za koje je poznato da izazivaju fotosenzibilnost. Doziranje: Dozu od 600 mcg/kg, uzimati 2 sata pre tretmana UV-A talasima, dva puta nedeljno. Ukoliko nema zadovoljavaju}eg klini~kog odgovora, posle 15. PUVA tretmana, mo`e se doza povisiti samo jednokratno, 10 mg. Za lokalnu upotrebu metoksalena, koristi se preparat u koncentraciji 0,1%, 30 minuta pre izlaganja UV-A zra~enju. Izuzetno, pacijent se mo`e izlo`iti kupki u rastvoru koji sadr`i 3,75 mg/l, 15 minuta pre izlaganju UV-A talasima. U okviru PUVA tretmana, pacijent ne bi trebalo da se kupa 24 sata pre, i 48 sati posle tretmana. Upozorenje: Oprez u primeni kod hepati~ne insuficijencije. Ne preporu~uje se upotreba kod dece. Izbegavati sunce (~ak i kroz prozor). Posle lokalne aplikacije, ne bi se trebalo izlagati suncu u toku 12-48 sati.
D05BB
Retinoidi u terapiji psorijaze D05BB01 etretinat (Etretinate) DDD: O 35 mg FarKl: ANTIPSORIJATIK Opis: Retinoid, derivat tretinoina. Indikacije: te{ki, ekstenzivni oblici psorijaze, koji ne reaguju na ostale oblike terapije, naro~ito generalizovana i palmo-plantarna pustulozna psorijaza. Kongenitalne ihtioze i te{ki oblici folikularne keratoze (Darijerova bolest), kao i ostali oblici keratinoza. Interakcije: Hepatotoksi~nost se pove}ava sa istovremenim davanjem metotreksata. Doziranje: Po~etna doza je 0,75-1 mg/kg telesne mase, u odvojenim dozama; maksimalna doza je 1,5 mg /kg na dan. Eritrodermna psorijaza mo`e da reaguje i na ni`e doze (0,25 mg/kg na dan), a nedeljno da se pove}ava za 0,25 mg/kg na dan do postizanja optimalnog odogovora. Prate}i inicijalni odgovor, posle 8-16 nedelja terapije, nastavlja se sa dozom odr`avanja 0,5-0,75 mg /kg dnevno. Terapija se prekida kada se postigne zadovoljavaju}a rezolucija lezija.
237
Upozorenje: Kako se koncentracije etretinata nalaze u krvi i posle 3 godine, u tom periodu bi morala da se izbegne trudno}a. Davaoci krvi, koji su bili na terapiji etretinatom, ne bi trebalo da daju krv slede}e 2 godine.
D05BB02 acitretin (Acitretin) DDD: O 35 mg FarKl: ANTIPSORIJATIK Opis: Psorijaza je ko`na bolest koja se karakteri{e upalnim, crvenkastim, o{tro ograni~enim `ari{tima razli~ite veli~ine, prekrivenih ljuspicama uz zahvatanje vlasi{ta i noktiju, a, tako|e, mogu biti zahva}ani i zglobovi. Delovanje: Acitretin deluje u smislu inhibicije epidermalne proliferacije i regresije upalnih promena. Indikacije: u te`im poreme}ajima keratinizacije, kao {to su eritrodermijska psorijaza, lokalna i generalizovana pustularna psorijaza, kongenitalna ihtioza, Pityrijazis rubra pilaris, Darierova bolest. Kontraindikacije: kod `ena u fertilnom dobu, ukoliko ne koriste strogu kontracepciju. Tako|e je kontraindikovan kod bolesnika sa te{kim o{te}enjem funkcije jetre i bubrega i u hroni~noj hiperlipidemiji. Ne`eljena dejstva: suvo}a usana, upale usana i ragade u uglovima usta, a mo`e nastupiti krvavljenje iz nosa, konjuktivitis. retko fotopreosetljivost, poreme}aj vida, bol u mi{i}ima, zglobovima i kostima, poja~ani gubitak kose, lomljivost noktiju i paronihija, reverzibilno povi{enje transaminaza i alkalne fosfataze. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: po~etna doza 25 mg ili 30 mg/dan tokom 2-4 nedelje. Doza odr`avanja mora biti zasnovana na klini~koj delotvornosti i podno{ljivosti. Optimalni terapijski rezultati posti`u se uzimanjem dnevne doze od 25-50 mg daljih 6-8 nedelja, maks. 75 mg/dan. Deca: acitretin treba da primenjuju samo onda kada je dokazano da je svako drugo le~enje nedelotvorno. Dnevna doza je oko 0,5 mg/kg. Vi{e doze do 1 mg/kg/dan mogu biti neophodne u nekim slu~ajevima, ali u ograni~enim razdobljima i to najvi{e do 35 mg/kg. Upozorenje: Moraju se pratiti vrednosti serumskog holesterola i serumskih triglicerida, funkcije jetre, a kod dijabeti~ara retinoidi mogu pobolj{ati i pogor{ati toleranciju glukoze. Koli~ina {e}era u krvi se mora ~e{}e proveravati. Acitretin je visoko teratogen. Njegova primena kontraindikovana je, ne samo kod trudnica i `ena koje bi mogle zatrudneti za vreme ili 2 godine nakon le~enja, nego kod svih `ena u fertilnom dobu. Dojilje ga ne smeju uzimati. Izbegavati kombinovano le~e-
D
238
specijalni deo
nje sa vitaminom A ili ostalim retinoidima zbog mogu}eg nastanka hipervitaminoze A.
cija, krioterapija). Naj~e{}e se koriste u obliku gela, masti ili pra{ka za posipanje.
Registrovani lekovi: NEOTIGASON - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
D06AX
D06 D
D06A
ANTIBIOTICI I HEMIOTERAPEUTICI ZA DERMATOLO[KU PRIMENU
Antibiotici za lokalnu primenu
Opis: Lokalna primena antibiotika u le~enju infekcija ko`e ima opravdanje ukoliko su te infekcije izazvane mikroorganizmima (kao na primer streptokoke ili stafilokoke), i ukoliko infekcija nije zahvatila velike povr{ine i dublje slojeve ko`e, {to bi iziskivalo primenu sistemske antibiotske terapije u cilju izle~enja. Pri izboru antibiotika za lokalnu upotrebu, mora se imati u vidu osetljivost uzro~nika infekcije na antibiotik (te je preporu~ljivo prethodno napraviti kulturu i antibiogram brisa uzetog sa lezije). Lokalno se primenjuju antibiotici, koji se ne primenjuju sistemski. Na taj na~in se izbegava pojava alergijske senzibilizacije, kao i nastanak rezistentnih sojeva. Kod le~enja piodermija (streptokoknog i stafilokoknog tipa), neophodno je proceniti o kakvim oblicima se radi (povr{inskim ili dubljim), jer kod piodermija koje su zahvatile dublje slojeve ko`e (furunkuloza), mora se primeniti sistemska terapija, posebno antibiotika koji su penicilinaza rezistentni. Povr{ni oblici (stafilokokni i streptokokni impetigo) mogu se uspe{no tretirati lokalnom primenom antibiotika. Ukoliko postoje kraste na povr{inama, koje bi trebalo lokalno tretirati antibioticima, neophodno je da se te kraste prvo uklone (kva{enjem mlakim uljem). Lokalno se antibiotici primenjuju u le~enju piodermnih dermatoza (piokokna superinfekcija alergijskog i nealergijskog dermatitisa, atopijski dermatitis i dr.). Ove promene se tretiraju antibioticima i kortikosteroidima za lokalnu upotrebu. U tretmanu rana, a tamo gde je potrebno i ~i{}enje rane, koriste se preparati koj, uz antibiotike, sadr`e i enzime (kao klostridijum peptidaza). U lokalnom tretmanu promena na ko`i re|e se koriste hemioterapeutici nego antibiotici, jer ovi prvi mogu izazvati alergijske reakcije. Sulfopreparati spadaju u opsoletnu terapiju. Lokalna primena hemioterapeutika ima opravdanje kod postoperativnog tretmana nakon manjih hirur{kih zahvata na ko`i (npr; elektrokoagula-
Ostali antibiotici za lokalnu primenu D06AX01 fusidinska kiselina (Natrijum fusidat) FarKl: DERMATIK (ANTIBIOTIK) Opis: antibiotik sa bakteriostatskim i baktericidnim dejstvom na gram-pozitivne bakterije (stafilokoke). Delovanje: inhibi{e sintezu proteina bakterijske }elije. Indikacije: te{ke stafilokokne infekcije ko`e. Ne`eljena dejstva: hipersenzitivne reakcije na ko`i (ra{). Doziranje: Lokalna aplikacija u vidu masti (2%): 2-3 puta dnevno mazati u tankom sloju na obolelo mesto; gaza: naneti direktno na ranu i menjati na drugi dan. Upozorenje: Oprez kod primene u toku trudno}e, dojenja i u stanjima insuficijencije jetre. Registrovani lekovi: STANICID mast - Hemofarm koncern, R. Srbija
D06AX02 hloramfenikol (Chloramphenicol) FarKl: DERMATIK (ANTIBIOTIK-HLORAMFENIKOL) Opis: bakteriostatik sa {irokim delovanjem na gram-pozitivne bakterije i gram-negativne bakterije, kao i na druge osetljive mikroorganizme. Delovanje: Posle ulaska u }eliju, koja je osetljiva na njega (mehanizmom aktivnog transporta), vezuje se za 50S subjedinicu na bakterijskom ribozomu, na mestu gde se vezuje i klindamcin i makrolidni antibiotici; Inhibi{e sintezu bakterijskih proteina, blokiraju}i formiranje peptidil transferaze. Indikacije: bakterijske infekcije ko`e; konjunktivitis bakterijskog porekla, bakterijski ulcerozni keraitits. Kontraindikacije: virusne i gljivi~ne infekcije ko`e i sluzoko`e. Ne`eljena dejstva: eritem, ra{, fotosenzitivne reakcije. Doziranje: mast za o~i 1% (nanositi na 3 sata na unutra{nu stranu donjeg kapka), u prvih 48 sati, zatim re|e; i mast za ko`u 5% (nanositi 3-4 puta na obolelo mesto) Upozorenje: u slu~aju iritacije, terapiju bi trebalo odmah prekinuti; ne sme se nanositi na veliku povr{inu, zbog mogu}nosti sistemskih reakcija (deca, stariji, renalna o{te}enja).
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
D06AX05 bacitracin, neomicin (Bacitracin, neomycin) FarKl: DERMATIK (ANTIBIOTIK) Delovanje: kombinacija neomicina i bacitracina {irokog antimikrobnog delovanja namenjena je le~enju gotovo svih lokalnih ko`nih bolesti koje prouzrokuju gram-pozitivne i gram-negativne bakterije. Ne resorbuje se i zato ne deluje sistemski. Indikacije: piodermija, impetigo, epidermokutane piodermije (folikulitis) naro~ito za spre~avanje {irenja infekcije, superinfekcije povr{inskih rana i opekotina, bakterijske dermatopatije, spre~avanje piokoknih superinfekcija ali samo kad postoji velika verovatno}a njihove pojave (herpes simpleks, zoster, ubodi insekata); blefaritis, dakriocistitis, akutni konjunktivitis, ulkus ro`nja~e, keratokonjunktivitis, blefarokonjunktivitis; upala spoljnog slu{nog kanala. Kontraindikacije: preosetljivost na neomicin i druge aminoglikozide, bacitracin i druge sastojke leka, perforacija bubne opne. Ne`eljena dejstva: lokalno dra`enje ko`e, svrab, urtikarija, kontaktni dermatitis i superinfekcija. Mogu}a je ototoksi~nost, nefrotoksi~nost. Doziranje: aerosol i pra{ak: pre upotrebe dobro se protrese. Jedanput ili vi{e puta na dan obolelo mesto se poprska sa udaljenosti od 20-25 cm. Nakon upotrebe, raspr{iva~ se okrene naopako i kratkim pritiskom izduva ventil; mast: mazati 2-4 puta na dan. Upozorenje: U trudno}i i za vreme dojenja primeniti samo u hitnim slu~ajevima, na manjim povr{inama i kra}e vreme (postoji mogu}nost sistemske resorpcije). Registrovani lekovi: BIVACYN JUGOREMEDIJA pra{., sprej Jugoremedija, R. Srbija ENBECIN - Galenika A.D., R. Srbija
D06AX07 gentamicin (Gentamicin) FarKl: DERMATIK (ANTIBIOTIK-AMINOGLIKOZID) Delovanje: baktericidni antibiotik {irokog spektra iz grupe aminoglikozida sa spektrom delovanja na gram-pozitivne bakterije i gram-negativne bakterije: Pseudomonas aeruginosa, indolpozitivne i indolnegativne sojeve proteusa, E. coli, grupu Aerobacter-Klebsiella, stafilokoke, salmonele, {igele, gonokoke. Uspe{no le~i i infekcije otporne na druge vrste lokalne terapije. Indikacije: primarne i sekundarne bakterijske ko`ne infekcije, inficirane ko`ne ulceracije, inficirane ozebline. Kontraindikacije: preosetljivost na bilo koji sastojak leka.
239
Ne`eljena dejstva: blagi nadra`aj ko`e (eritem i pruritus), mogu}a je pojava fotosenzitivnosti. Doziranje: mast se lagano nama`e na inficirano podru~je 3-4 puta na dan i, po potrebi, pokrije se gazom. Registrovani lekovi: GENTAMICIN mast- Galenika A.D., R. Srbija
D06AX09 mupirocin (Mupirocin) FarKl: DERMATIK (ANTIBIOTIK) Delovanje: Deluje na gram-pozitivne bakterije (npr. stafilokoke, streptokoke, sojeve rezistentne na metilicin) i gram-negativne bakterije (npr. E. coli i H. influenzae). Indikacije: impetigo, folikulitis, furunkuloza, sekundarno inficirane dermatoze i sekundarno inficirane traumatske lezije ko`e: ekcem, neurodermatitis, ulkus cruris. Kontraindikacije: prosetljivost na mupirocin. Ne`eljena dejstva: kod nekih bolesnika mo`e se javiti prolazno pe~enje i bol, retke su, ali mogu}e reakcije preosetljivosti, kontaktni alergijski dermatitis, crvenilo, otok, svrab kao i osip, koji brzo nestaju nakon prekida le~enja. Doziranje: mast se nanosi na obolelo mesto 3 puta na dan. Po potrebi, koristiti zavoj ili okluzivni zavoj. Le~enje se sprovodi 5-10 dana. Upozorenje: Produ`ena primena mupirocin masti se ne preporu~uje, jer mo`e do}i do pojave rezistentnih uzro~nika, uklju~uju}i gljivice. Ne preporu~uje se u prvom tromese~ju trudno}e i za vreme dojenja. Ako je le~enje potrebno, preporu~uje se prekid dojenja za vreme primene leka.
D06B
Hemioterapeutici za lokalnu primenu
D06BA Sulfonamidi D06BA01 sulfadiazin srebro (Silver sulfadiazine) FarKl: DERMATIK (SULFONAMID) Delovanje: osloba|a jone srebra koji se vezuju uz DNK bakterijskih }elija ~ime se spre~ava njihov rast i razmno`avanje. Ne o{te}uje }elije ko`e i potko`nog tkiva. Pokazuje dobro dejstvo na: E. coli, P. aeruginosa, Staphylococcus aureus, a deluje na Candidu albicans i neke druge gljivice. Sulfadiazin srebro prodire u nekrozno tkivo i eksudat. Indikacije: le~enje i spre~avanje infekcija kod opekotina i inficiranih ko`nih ozleda, kao {to su dekubitusni ulkusi i duboke prljave rane. Kontraindikacije: ne upotrebljavati u trudno}i i kod nedono{~adi i novoro|en~adi zbog mogu}eg kernikterusa.
D
240
D
specijalni deo
Ne`eljena dejstva: pri dugotrajnom le~enju opse`nih opekotina, koncentracije sulfonamida u serumu mogu dosti}i vrednosti kao pri sistemskom le~enju, pa je mogu}a pojava ne`eljenih dejstava kao za sistemske sulfonamide. Doziranje: ope~ene povr{ine nama`u se sa 24 mm debelim slojem krema i pokriju sterilnom gazom, naj~e{}e jednom dnevno. Le~enje povr{inskih opekotina traje od nekoliko dana do, najvi{e, mesec dana. Upozorenje: Oprez je potreban kod preosetljivosti na sulfonamide, zbog mogu}ih alergijskih reakcija, kod uro|enog nedostatka glukoza-6-fosfatdehidrogenaze. Kontrola krvne slike zbog mogu}e leukopenije. Registrovani lekovi: DERMAZIN - Lek, Slovenija SANADERM - Zdravlje, R. Srbija
D06BB Antivirusni lekovi D06BB.. interferon alfa - n1 (interferon alfa - n1) FarKl: DERMATIK Opis: leukocitarni humani interferon alfa, dobijen iz leukocita ili limfoblasta DNK rekombinantnom tehnologijom. Danas se ne smatra preparatom koji pripada savremenoj farmakoterapiji. Delovanje: deluje kao virustatik, pospe{uje lokalne antivirusne aktivnosti }elije (antiproliferativne i imunoregulativne). Indikacije: H. labialis i H. genitalis, H. zoster, benigni tumori ko`e virusne etiologije, C. acuminata. Ne`eljena dejstva: Lokalna primena interferona mo`e izazvati kutane vaskularne lezije, egzacerbaciju i/ili razvoj psorijati~nih promena, nekrotizaciju kutanih lezija. Interakcije: Nisu utvr|ene. Doziranje: mast i kapi za o~i (obe formulacije u koncentraciji 25.000 i.j./g i 30.000 i.j./g) mast: na svaka 3 sata nanositi mast u tankom sloju bez utrljavanja. kapi: 1-2 kapi na 3 sata i pre spavanja, tokom 7 dana. Upozorenje: ~uvati na temperaturi 4-100°C, oprezna primena kod psorijaze.
D06BB02 tromantadin (Tromantadine) FarKl: ANTIVIROTIK Delovanje: Inhibi{e replikaciju virusa. Danas se ne smatra preparatom koji pripada savremenoj farmakoterapiji. Indikacije: herpes simpleks infekcije ko`e (herpes simpleks labialis; herpes simpleks genitalis; herpes simpleks solaris), herpeti~ki
ekcem, ko`ne promene izazvane varicelom zoster. Kontraindikacije: pojava vezikula. Ne`eljena dejstva: kontaktni dermatitis. Doziranje: mast 1% 3-6 puta na dan mazati inficiranu promenu na ko`i pre pojave vezikula. Upozorenje: oprezna primena u trudno}i i kod dojilja. Registrovani lekovi: VIRU - MERZ SEROL - Merz Pharmaceuticals GmbH, Nema~ka
D06BB03 aciklovir (Aciclovir) FarKl: ANTIVIROTIK Delovanje: aciklovir je virustatik velike selektivnosti za viruse Herpes simplex tipa 1 i 2, kao i virus Varicelle zoster. Indikacije: Herpes labialis, po~etni Herpes genitalis, Herpes simplex, keratitis. Kontraindikacije: preosetljhivost na supstancu. Ne`eljena dejstva: crvenilo, suva ko`a, lju{tenje, prolazan ose}aj pe~enja i probadanja na le~enim podru~jima. Interakcije: kod lokalne primene, sistemska resorpcija vrlo je mala i mogu}nost klini~ki zna~ajnih interakcija sa sistemskim lekovima gotovo je isklju~ena. Doziranje: U po~etnoj fazi, kad bolesnik ose}a samo bol i svrab, treba odmah zapo~eti terapiju. Obolela podru~ja ma`u se 5 puta na dan svaka 4 sata. Upozorenje: Kod trudnica treba primeniti samo u hitnim slu~ajevima, ne{kodljivost primene kod dojilja nije dokazana. Recidivi su mogu}i. Registrovani lekovi: ACIKLOVIR mast- Remevita D.o.o., R. Srbija ACIKLOVIR krem- Zdravlje, R. Srbija
D06BX Ostali hemioterapeutici D06BX01 metronidazol (Metronidazole) FarKl: ANTIMIKROBNI LEK, ANTIPROTOZOIK, AMEBICID Delovanje: metronidazol je derivat nitroimidazola, hemioterapeutik za dermatolo{ku primenu. Deluje na mnoge aerobne bakterije i protozoe. Kod rozacee i steroidnog rozaceiformnog dermatitisa terapija dovodi do pobolj{anja upalnih lezija ko`e, te slabljenja subjektivnih smetnji (suvo}a, peckanje, svrab). Indikacije: rosacea, dermatitis rosaceiformis steroidica. Kontraindikacije: kod bolesnika sa ranije utvr|enom preosetljivo{}u na sam lek, parabene i sli~na jedinjenja.
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
Interakcije: za lokalne preparate nisu poznate. Doziranje: jedanput na dan. Upozorenje: prilikom nano{enja paziti da lek ne do|e u kontakt sa o~ima. Treba izbegavati izlaganje suncu. Registrovani lekovi: COLPOCIN-T - Demo S.A., Gr~ka
D07
KORTIKOSTEROIDI, DERMATOLO[KI PREPARATI
Opis: Lokalni kortikosteroidi, koji se upotrebljavaju u terapiji inflamatornih bolesti ko`e, koriste se naro~ito kod ekcematoznih promena. Oni suprimiraju inflamatornu reakciju, mada ne poseduju kurativne osobine; po prestanku terapije, mo`e se desiti egzacerbacija stanja do recidiva. Oni su indikovani kod osloba|anja klini~kih simptoma i supresije znakova bolesti u situacijama gde druge mere nisu pokazale efekat. Lokalno primenjeni kortikosteroidi nisu efikasni u terapiji urtikarije, kontraindikovani su kod rozacee, njihova primena mo`e dovesti do pogor{anja ulcerativnih i sekundarno inficiranih promena. Ne bi trebalo da se koriste kod pruritusa i nisu prepuru~ljivi kod le~enja akni vulgaris. Sistemsku ili lokalnu primenu kortikosteroida bi trebalo izbe}i kod psorijaze (osim, ukoliko takvo le~enje nije pod supervizijom specijaliste), jer mogu dovesti do ne`eljenih efekata. Kortikosteroidi za lokalnu primenu, koji spadaju u one sa slabijim dejstvom (hidrokortizon), mogu se koristiti kra}e vreme (do 4 nedelje) kod facijalne psorijaze (1% hidrokortizon) i one koja je zahvatila pregibe. Kod psorijaze kosmatog dela glave potrebno je primeniti ja~i kortikosteroid kao betametazon ili fluocinonid. Lokalno primenjeni kortikosteroidi sa najja~im dejstvom bi trebalo da se primenjuju u stanjima kao: hroni~ni diskoidni Lupus eritematosus, Lihen simpleks hronikus, hipertrofi~ni Lihen planus i palmoplantarna pustuloza. Tabela 2.6.3: Potencijal lokalno primenjenih kortikosteroida Potencijal Umeren Umereno potentan Potentan
Vrlo potentan
Primer hidrokortizon 1% klobetazon butirat 0,05% betametazon 0,1% (kao valerat) hidrokortizon butirat klobetazon propionat 0,05%
241
Lokalno aplikovani kortikosteroidi mogu izazvati: atrofiju ko`e, naro~ito na tankim predelima kao {to su pregibi i lice; mogu izazvati akneformne pustule na licu; perioralni dermatitis, sli~an rozacei. Lek izbora je onaj preparat koji sadr`i najmanje potentan kortikosteroid i sa najmanjom ja~inom. Kad god je mogu}e, trebalo bi izbegavati razbla`ivanje. Ne`eljena dejstva: Nasuprot vrlo potentnim i potentnim kortikosteroidima, kortikosteroidi sa umerenim ili slabim dejstvom, imaju manje izra`ene ne`eljene efekte. Primena potentnijeg kortikosteroida tra`i vi{e pa`nje, jer resorpcija takvog kortikosteroida kroz ko`u i njegov ulazak u sistemsku cirkulaciju mo`e uzrokovati poreme}aj funkcije hipofizno adrenalne osovine i Ku{ing-ov sindrom. Mesto na ko`i, koje se tretira, povr{ina koja se tretira i du`ina tretmana, uti~u na stepen izra`enosti ne`eljenih pojava. Resorpcija je ve}a sa predela gde je ko`e tanka, gde su povr{ine neravne, iritirane i ukoliko se nalaze pod okluzijom. Lokalni ne`eljeni efekti podrazumevaju: {irenje i pogor{anje sa kortikosteroidima netretirane infekcije, stanjivanje ko`e na mestu primene, (prestankom primene preparata, ko`a se obnavlja, ali nikad kao pre tretmana), pojavu ireverzibilnih atrofi~nih strija i teleangiektazija, kontaktni dermatitis, perioralni dermatitis, akne na mestu aplikacije, reverzibilnu blagu depigmentaciju. Kremovi, u kojima su kortikosteroidi me{ani sa vodom, pogodni su za vla`ne lezije, dok su masti pogodnije za suve, lihenizirane ili skvamozne lezije. Losioni su pogodni kad se zahteva minimalna aplikacija na {irokoj povr{ini ili povr{ini pokrivenoj kosom, ili za tretman eksudativnih lezija. Okluzivni polienski ili hidrokoloidni zavoji pove}avaju resorpciju, ali, tako|e, i rizik od pojave ne`eljenih efekata te se koriste, za kratkotrajnu terapiju, samo pod nadzorom lekara i za kratko vreme, na povr{inama ko`e koje su debele. Preparati, koji osim kortikosteroida sadr`e i ureu ili saTabela 2.6.4: Odgovaraju}e koli~ine kortikosteroidnih preparata koje bi trebalo obezbediti za tretman odre|enih povr{ina mesto primene krem ili mast lice i vrat
15 - 30 g
obe {ake
15 - 30 g
poglavina
15 - 30 g
obe ruke
30 - 60 g
obe noge
100 g
trup prepone i genitalije
100 g 15 - 30 g
D
242
D
specijalni deo
licilnu kiselinu, pove}avaju penetraciju kortikosteroida. Doziranje: Kortikosteroidne preparate bi trebalo aplikovati jednom ili dva puta dnevno. Da bi se kvantifikovala koli~ina koritkosteroidnog krema koji se aplikuje na povr{inu ko`e, mogu}e je meriti du`inu krema ili masti, koja je iz tube istisnuta. Ova du`ina mo`e se meriti jedinicom izme|u vrha prsta i prvog pregiba. Ovakva jedinica sadr`i oko 500 mg preparata (masti ili krema) i dovoljna je da pokrije povr{inu koja je dva puta ve}a od ravne povr{ine ruke (dlan). Ove koli~ine su, obi~no, dovoljne za tretman dva puta nedeljno kod odrasle osobe, u toku 7 dana. Deca, a naro~ito bebe, su veoma osetljive na ne`eljene efekte. Najpotentniji kortikosteroidi su kontraindikovani kod dece ispod 1 godine starosti i, uop{te, trebalo bi ih izbegavati, ili ako je ba{ potrebno, primeniti ih sa maksimalnom pa`njom i za najkra}e vreme. Za terapiju promena nastalih od pelena, mo`e se koristiti bla`i koritkosteroid (hidrokortizon 1%) u vidu krema ili masti, kao i za atopi~ni ekcem. Kod te`ih formi ektopi~nog ekcema na ekstremitetima, mo`e se koristiti i ja~i kortikosteroid, ali najvi{e u toku 1-2 nedelje. Odmah po dobijanju povoljnog klini~kog odgovora, trebalo bi pre}i na slabije potentne preparate. Sve vreme bi trebalo koristiti emolijense. Preparati, u kojima se osim kortikosteroida nalaze i antibakterijska ili antifungalna sredstva, trebalo bi koristiti samo ukoliko postoji bakterijska, odnosno, gljivi~na infekcija.
D07A
Kortikosteroidi, monokomponentni
D07AA
kortikosteroidi, slabog delovanja (grupa I) D07AA01 metilprednizolon (Methylprednisolone) FarKl: DERMATIK, KORTIKOSTEROID Opis: U farmaceutskoj formulaciji za lokalnu primenu, metilprednizolon aceponat, glukokortikoid - dostupan je u obliku krema 0,1% i masti 0,1%. Delovanje: v. glukokortikoide. Indikacije: lokalna terapija inflamacije kod ekcema, psorijaze, u terapiji alergijskih bolesti ko`e. Kontraindikacije: virusne, bakterijske i gljivi~ne infekcije ko`e, TBC ko`e, vakcinacija, veri~ele, herpes simpleks. Ne`eljena dejstva: kontaktna senzibilizacija, atrofija ko`e, strije, poja~ana maljavost, depigmentacija, akne. Doziranje: jednom dnevno namazati obolelo mesto u tankom sloju. Terapija najdu`e traje
12 nedelja kod odraslih, odnosno, 4 nedelje kod dece. Upozorenje: Nije preporu~ljiva dugotrajna upotreba, naro~ito na licu, ne preporu~uje se upotreba kod dece. Registrovani lekovi: ADVANTAN - Schering A.G., Nema~ka
D07AA02 hidrokortizon (kortizol) (Hydrocortisone) FarKl: DERMATIK, KORTIKOSTEROID, GLUKOKORTIKOID Delovanje: prirodni hormon kore nadbubrega, lokalno aplikovan na sluznicu, na ko`u ili na zglob, deluje antiinflamatorno i antialergijski, slabije od sintetskih fluoriranih derivata. Indikacije: inflamatorni poreme}aji ko`e: akutni i hroni~ni ekcemi, alergijski dermatitis i ubodi insekata. inflamatorna oboljenja sluzoko`e (konjunktivitis vernalis, parenhimatozni keratitis, skleritis, difuzni skleritis, ekcematozni keratokonjunktivitis, alergijski konjunktivitis, akutni i hroni~ni iridociklitis i uveitis. Kontraindikacije: virusne, bakterijske i gljivi~ne infekcije ko`e, TBC ko`e, vakcinacija, vari~ele, herpes simpleks. Za primenu na o~ima: erozije, ulkusi, povrede ro`nja~e i herpeti~ki keratitis. Ne`eljena dejstva: kontaktna senzibilizacija, atrofija ko`e, strije, poja~ana maljavost, depigmentacija, akne. Doziranje: Mast za ko`u: 3 puta dnevno utrljati u obolelo mesto; mast za o~i: 1-3 puta dnevno aplikovati na unutra{nju stranu donjeg kapka. Upozorenje: Nije preporu~ljiva dugotrajna upotreba, naro~ito na licu, ne preporu~uje se upotreba kod dece. Kod primene na sluznicu oka, mogu}a je pojava povi{enja intraokularnog pritiska. Registrovani lekovi: HYDROCORTISON mast- Galenika A.D., R. Srbija
D07AB
Kortikosteroidi, srednje jakog delovanja (grupa II) D07AB09 triamcinolon (Triamcinolone) FarKl: DERMATIK, KORTIKOSTEROID, GLUKOKORTIKOID Delovanje: glukokortikoidno dejstvo Indikacije: inflamatorne bolesti ko`e, keloidi. Ne`eljena dejstva: hipersenzibilzacija ko`e. Mogu}a sistemska ne`eljena dejstva, kad se aplikuje na o{te}enu ko`u ili je pod okluzivnim zavojem.
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
Doziranje: dostupan kao krem, losion, mast, gde su koncentracije od 0,025-0,5% triamcinolona. Kao injekcioni oblik (1-3 mg za svako mesto sa promenama, max 5 mg), koristi se intralezionalno, za tretman nekih ko`nih bolesti, kao {to su keloidi.
D07AB10 alklometazon (Alclometasone) FarKl: DERMATIK, KORTIKOSTEROID, GLUKOKORTIKOID Delovanje: alklometazon dipropionat je kortikosteroid za lokalnu primenu, sa glukokortikoidnom aktivno{}u. Kontraindikacije: v. hidrokortizon. Indikacije: inflamatorne bolesti ko`e, posebno ekcem. Doziranje: Dostupan kao krem ili mast (0,05%) 2-3 puta na dan lagano utrljavati dok se ne upije u ko`u. Registrovani lekovi: AFLODERM - Belupo LTD., Hrvatska
D07AC
Kortikosteroidi, jakog delovanja (grupa III) D07AC01 betametazon (Betamethasone) FarKl: DERMATIK, KORTIKOSTEROID, GLUKOKORTIKOID Delovanje: v. uvod D07. Fluorirani kortikosteroid, dermosteroid. Indikacije: inflamatorne dermatoze koje reaguju na kortikosteroide. Kontraindikacije: preosetljivost na preparat, gljivi~ne, virusne i nele~ene bakterijske lezije ko`e. Ne`eljena dejstva: atrofija ko`e, strije, purpura, superinfekcije, mogu}nost sistemske resorpcije. Doziranje: krem ili mast dobro utrljati 2 puta na dan, ne vi{e od 3 nedelje. Upozorenje: ne bi trebalo aplikovati na ve}im povr{inama, izbegavati terapiju lica u du`em vremenskom periodu. Registrovani lekovi: BELODERM - Belupo LTD., Hrvatska
D07AC03 dezoksimetazon (Desoximetasone) FarKl: DERMATIK, KORTIKOSTEROID, GLUKOKORTIKOID Delovanje: kortikosteroid glukokortikoidnog dejstva za lokalnu aplikaciju, deluje antiinflamatorno. Indikacije: inflamatorne bolesti ko`e, psorijaza, alergijske i hroni~ne ko`ne bolesti.
243
Ne`eljena dejstva: fotosenzibilizacija, atrofija ko`e, strije, purpura, superinfekcije, poja~ana maljavost, depigmentacija. Doziranje: krem, gel, losion ili mast u koncentraciji 0,05%-0,25%; jedanput dnevno blago namazati obolelo mesto. Registrovani lekovi: ESPERSON - Jugoremedija, R. Srbija
D07AC04 fluocinolonacetonid (Fluocinolone acetonide) FarKl: DERMATIK, KORTIKOSTEROID, GLUKOKORTIKOID Delovanje: v. uvod D07 i klobetazon. Indikacije: inflamatorne promene ko`i, ali i na oku, nosu ili uhu. Kontraindikacije: v. hidrokortizon. Interakcije: neznatne, uz istovremeno kori{}enje ketokonazola mo`e nastupiti iritacija ko`e. Doziranje: dostupan u vidu krema, gela, losiona, masti ili formulacijama pogodnim za nano{enje na vlasi{te. Odrasli: za ko`u vlasi{ta prvo oprati kosu od peruti, a na suvu ko`u lagano utrljati tanak sloj gela. Kosu treba prati jednom nedeljno, a lek primenjivati 2 puta nedeljno. Deca - najmanja mogu}a doza, opasnost od mogu}ih sistemskih ne`eljenih dejstava. Registrovani lekovi: PANOLON - Hemofarm AD, R. Srbija SINODERM - Galenika A.D., R. Srbija
D07AC05 fluokortolon (Fluocortolone) FarKl: DERMATIK, KORTIKOSTEROID, GLUKOKORTIKOID Delovanje: v. uvod D07 Kontraindikacije: v. hidrokortizon. Doziranje: u tankom sloju se nanosi 2-3 puta na dan, najvi{e 2 nedelje, a zatim 1 puta na dan jo{ nedelju dana. Krem se primenjuje kod vla`nih dermatoza, mast kod suvih, ljuskavih promena ko`e. Kod izrazito tvrdokornih slu~ajeva, mo`e se primeniti okluzivni zavoj. Registrovani lekovi: ULTRALAN - Schering A.G., Nema~ka
D07AC06 diflukortolon (Diflucortolone) FarKl: DERMATIK, KORTIKOSTEROID, GLUKOKORTIKOID Registrovani lekovi: DECOTAL - Alkaloid A.D., Makedonija
D
244
specijalni deo
D07AC13 mometazon (furoat) (Mometasone) FarKl: GLUKOKORTIKOID, NEFLUORIRANI KORTIKOSTEROID Delovanje: v. uvod D07. Doziranje: krem, mast ili losion u koncentraciji 0,1%. Tanki sloj krema ili masti nanese se na bolesni deo ko`e jedanput na dan. Nekoliko kapi losiona nanese se na obolelo mesto ko`e, uklju~uju}i podru~je vlasi{ta jedanput na dan.
D
Registrovani lekovi: ELOCOM - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
D07B
Kortikosteroidi, kombinacije sa antisepticima
Opis: Kortikosteroidi, naj~e{}e glukokortikosteroidi se kombinuju sa antibioticima, hemoterapeuticima, antimikoticima, salicilatima i dezinficijensima u cilju primene u razli~itim indikacijama dermatologije i to: le~enje dermatoza sa superinfekcijom mikroorganizmima, kvascima (candida) ili plesnima ili drugim dermatofitima, posebno u lokalizacijama promene gde se ne mogu za{tititi od ja~e kontaminacije (npr. ruke) te u slu~ajevima kada je dermatoza propra}ena intenzivnim svrabom koji dovodi do sekundarne infekcije (dermatitis i kontaktni alergijski dermatitis).
D07BC
Kortikosteroidi, jakog delovanja, kombinacije sa antisepticima D07BC01 betametazon, salicilna kiselina (Betamethasone, salicylic acid) FarKl: DERMATIK, GLUKOKORTIKOID, KERATOLITIK Delovanje: Kombinovani dermosteroid, estar fluoriranog kortikosteroida sa salicilnom kiselinom koja poseduje keratoliti~ko, bakteriostatsko i fungicidno delovanje. Indikacije: za uklanjanje zapaljenskih manifestacija hiperkeratoti~kih i suvih dermatoza, koje reaguju na kortikosteroide, kao {to su psorijaza, hroni~ni atopi~ki dermatitis, Lihen ruber planus, numularni dermatitis, seboroi~ni dermatitis vlasi{ta, vulgarna ihtioza. Kontraindikacije: preosetljivost na pojedine komponente leka. Ne`eljena dejstva: pe~enje, svrab, iritacija, suva ko`a, hipertrihoza, akneiformne erupcije, hipopigmentacija, perioralni dermatitis, alergijski kontaktni dermatitis. Doziranje: u tankom sloju mast se nanosi na obolelo mesto 2 puta na dan, tokom oko 2
nedelje; na ko`u vlasi{ta, losion se nanosi 2 puta na dan tokom 2 nedelje. Upozorenje: primena mora biti striktno spoljna i ne treba da je dugotrajna. Izbegavati o~i i genitalne otvore. Ne preporu~uje se primena kod dece. Registrovani lekovi: BELOSALIC - Belupo LTD., Hrvatska DIPROSALIC - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
D07C
Kortikosteroidi, kombinacije sa antibioticima
D07CA
Kortikosteroidi, slabog delovanja, kombinacije sa antibioticima D07CA01 hidrokortizon (kortizol), oksitetraciklin (Hydrocortisone, oxytetracycline) FarKl: DERMATIK, GLUKOKORTIKOID, ANTIBIOTIK Delovanje: kombinovani dermosteroid (hidrokortizon 1%) sa antibiotikom (oksitetraciklin 3%) poseduje antibakterijsko i antiinflamatorno i antialergijsko delovanje. Bakteriostatsko delovanje oksitetraciklina na brojne gram-pozitivne bakterije i gram-negativne bakterije, na Hlamidije i rikecije, kombinovano je sa antiinflamatornim delovanje hidrokortizona. Indikacije: primarno i sekundarno inficirane dermatoze, opekotine I stepena, dekubitus. Kontraindikacije: preosetljivost na sastojke, virusne i gljivi~ne infekcije ko`e, tuberkuloza ko`e, lues. Ne`eljena dejstva: pe~enje, bol, svrab, osip; reakcije preosetljivosti na oksitetraciklin, steroidne akne, hipertrihoza, usporeno zarastanje rana, steroidna rozacea, atrofija ko`e, hipopigmentacija. Doziranje: dostupan u vidu masti, 2-4 puta na dan premazati ko`u u tankom sloju na obolelom mestu. Upozorenje: Ne aplikovati du`e od 2 nedelje. Trebalo bi izbegavati primenu kod dece, kao i primenu na ve}im delovima ko`e, kao i aplikaciju okluzivnim zavojem (jer postoji opasnost od sistemskog delovanja resorbovanog hidrokortizona). Kako se na okistetraciklin mo`e brzo razviti rezistencija i stanje se mo`e pogor{ati (nastankom superinfekcije rezistentnim bakterijama ili gljivicama), neophodno je stalno pratiti klini~ki odgovor na aplikovanu terapiju. Registrovani lekovi: GEOKORTON mast, sprej – Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
HYDROCYCLIN mast- Galenika A.D., R. Srbija
D07CB
Kortikosteroidi, srednje jakog delovanja, kombinacije sa antibioticima D07CB05 flumetazon, neomicin (Flumetasone, neomycin) FarKl: DERMATIK, GLUKOKORTIKOID, ANTIBIOTIK Delovanje: Flumetazon poseduje antiinflamatorno, antialergijsko i antipruriginozno dejstvo, a neomicin je aminoglikozidni antibiotik sa baktericidnim delovanjem na brojne gram-pozitivne bakterije i gram-negativne uzro~nike. Neomicin se samo u manjoj meri resorbuje nakon lokalne primene, a na o{te}enoj ko`i treba o~ekivati porast perkutane resorpcije. Indikacije: Krem se koristi na masnoj ko`i i za le~enje akutnih i subakutnih dermatoza, koje ne vla`e u ve}eoj meri. Kombinacija se primenjuje za bakterijski inficirane dermatoze ili dermatitis i kod pruritusa. Kontraindikacije: virusne i gljivi~ne infekcije, lueti~ne afekcije ko`e, tuberkuloza ko`e, rozacea, perioralni dermatitis, akne vulgaris, preosetljivost na flumetazon pivolat ili kortikosteroide uop{te, kao i na neomicin sulfat ili ostale aminoglikozide. Ne`eljena dejstva: lokalna iritacija, pe~enje, svrab, osip. Pri lokalnoj primeni neomicina, mo`e do}i do sistemskog delovanja (ototoksi~nost i nefrotoksi~nost, kontaktna preosetljivost, jatrogeni hiperadrenalizam. Doziranje: 2-3 puta dnevno mazati u tankom sloju, tokom tri nedelje. Upozorenje: Oprez u primeni, naro~ito u velikim koli~inama ili na velikoj povr{ini ko`e, tokom du`eg vremena u trudno}i i za vreme dojenja zbog mogu}nosti sistemskog delovanja kortikosteroida i neomicina.
D07CC
Kortikosteroidi, jakog delovanja, kombinacije sa antibioticima D07CC01 betametazon, fluocinonid, gentamicin, dekspantenol, salicilna kiselina (Betamethasone, fluocinonide, gentamicin, dexpanthenol, salicylic acid) FarKl: DERMATIK, GLUKOKORTIKOID, ANTIBIOTIK Delovanje: kombinovani dermatik
245
Indikacije: lokalizovana psorijaza, posebno u slu~aju bakterijske infekcije psorijati~nih promena Kontraindikacije: trudno}a, deca do 5 godina, eksudativna psorijaza, virusne, bakterijske i gljivi~ne infekcije ko`e, sifilis, dugotrajna nekontrolisana primena. Doziranje: 2 puta dnevno mazati obolelu ko`u u tankom sloju
D07CC01 betametazon, gentamicin (Betamethasone, gentamicin) FarKl: DERMATIK, GLUKOKORTIKOID, ANTIBIOTIK Delovanje: v. uvod D07B. Kombinacija ima antiinflamatorno, antipruriginozno i antialergijsko delovanje. Gentamicin je baktericidni antibiotik {irokog spektra; osetljive bakterije uklju~uju osetljivije sojeve streptokoka, Staphylococcus aureus, kao i gram-negativne bakterije kao {to su Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, E. coli, Proteus vulgaris, Kl. pneumoniae. Indikacije: me{ovite zapaljenske promene na ko`i komplikovane sekundarnom infekcijom koje dobro reaguju na kortikosteroide kao {to su: psorijaza, kontaktni, atopijski dermatitis, lihen planus, intertrigo seboreja,:solarni dermatitis, usled staze, kao i senilni pruritus. Kontraindikacije: preosetljivost na pojedine komponente leka. Ne`eljena dejstva: pe~enje, svrab, iritacije, suva ko`a, folikulitis, hipertrihoza, akneiformne erupcije, hipopigmentacija, perioralni dermatitis, alergijski kontaktni dermatitis, supresija adrenalnih `lezda, hipoglikemija. Doziranje: krem (akutna i vla`na stanja) ili mast (suva lihenificirana ljuskava ko`a). Odrasli: 2 puta na dan tokom 2-3 nedelje. Deca: {to kra}e, posebno ako je primena ispod pelena, uz pauze. Upozorenje: ukoliko do|e do iritacije (svrab, peckanje, crvenilo) ili preosetljivosti, primenu leka treba prekinuti. Registrovani lekovi: BELOGENT - Belupo LTD., Hrvatska DIDERMAL - Galenika A.D., R. Srbija
D07CC02 fluocinolonacetonid, neomicin (Fluocinolone acetonide, neomycin) FarKl: DERMATIK, GLUKOKORTIKOID, ANTIBIOTIK Registrovani lekovi: SINODERM N - Galenika A.D., R. Srbija
D
246
specijalni deo
D07CC05 betametazon, fluocinonid, dekspantenol, gentamicin (Betamethasone, fluocinonide, dexpanthenol, gentamicin) FarKl: DERMATIK, GLUKOKORTIKOID, ANTIBIOTIK
D07X
D
Kortikosteroidi, ostale kombinacije
D07XC
Kortikosteroidi, jakog delovanja, ostale kombinacije D07XC01 betametazon, fluocinonid, dekspantenol (Betamethasone, fluocinonide, dexpanthenol) FarKl: DERMATIK, GLUKOKORTIKOID
D08
ANTISEPTICI I DEZINFICIJENSI
Opis: Dezinficijensi se koriste za dezinfekciju ko`e i instrumenata, za uklanjanje infekcija sa povr{ine ko`e, a preoperativno, za dezinfekciju ko`e kao i za ispiranje inficiranih rana i ulceracija (npr. hipostazi~ki ulkusi i trofi~ke ulceracije). To su preparati na bazi benzalkonijuma, cetrimonijuma, dodekarbonijuma, hlorheksidina, kao i povidon joda. Retko mogu izazvati ne`eljena dejstva i senzibilizaciju. Treba naglasiti inkompatibilnost sa sapunima koji treba da se, pre primene dezinficijensa, isperu sa ko`e. Antiseptici se koriste za dezinfekciju rana i prevenciju superinfekcije. Upotrebljavaju se za ~i{}enje rana. Zbog iritantnog delovanja na tkiva, du`u upotrebu antiseptika kod toalete rane, trebalo bi izbegavati. U ovu grupu preparata spadaju: cetrimid, hloramin, jodofori i rastvori natrijum hipohlorita.
D08A
Antiseptici i dezinficijensi
D08AC Bigvanidi i amidini D08AC02 hlorheksidin (Chlorhexidine) FarKl: DEZINFICIJENS Delovanje: prete`no deluje na gram-negativne bakterije, antiseptik koji spre~ava stvaranje bakterijskog plaka na desnima, kao i sred-
stvo za dezinfekciju u drugim indikacionim podru~jima. Indikacije: le~enje rana i opekotina. Kontraindikacije: ne sme do}i u dodir sa o~ima Doziranje: sprej (0,12%) za raspr{ivanje na obolelo mesto. Registrovani lekovi: HIBIDEKS - Galenika A.D., R. Srbija
D08AG Proizvodi sa jodom D08AG02 povidon jod (Povidone-iodine) FarKl: DEZINFICIJENS Delovanje: Antisepti~ko delovanje zasniva se na svojstvu joda, koji se brzo i dugotrajno osloba|a iz kompleksnog jedinjenja, tako da rastvor poseduje baktericidno, fungicidno, virucidno i trihomonacidno delovanje. Indikacije: za dezinfekciju rana kao antiseptik, pre i posle operativnih zahvata, kao i za opekotine (10% rastvor, a kao 7,5% rastvor koristi se za dezinfekciju i ~i{}enje ko`e), za pranje ruku u hirurgiji, za pripremu ko`e i sluzoko`e pre operacije, u ambulantama za dezinfekciju ruku lekara i ostalog osoblja, kao i za dezinfekciju ko`e bolesnika. U obliku masti koristi se za spre~avanje i le~enje infekcija ko`e, naro~ito manjih povreda i opekotina, uklju~uju}i i infekcije kod varikoziteta i dekubitusa. Kontraindikacije: preosetljivost na jod. Ne`eljena dejstva: mogu}a lokalna preosetljivost. Doziranje: premazati vi{e puta na dan 10% rastvor ili staviti vla`an oblog; mast se nanosi 3 puta na dan, a mo`e se prekriti zavojem. Upozorenje: ne sme se primenjivati kod dece do 2 godine starosti. Registrovani lekovi: ANTIsept D – Bosnalijek, FBiH BETADINE rastv. - Alkaloid A.D., Makedonija POVIDON JOD mast, rastv. - Remevita D.o.o., R. Srbija POVIDON-JOD rastv. - Zdravlje, R. Srbija POVIDON JOD mast, rastv., pena – Hemofarm koncern-Zorka Pharma, R. Srbija
D08AJ
Kvaternerna amonijum jedinjenja D08AJ01 benzalkonijum (Benzalkonium) Farmakoterapijska klasa: DEZINFICIJENS Registrovani lekovi: ZORKASEPT - Zorka Pharma, R. Srbija
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
D08AX
Ostali antiseptici i dezificijensi
Opis: Neki antiseptici imaju antimikrobno dejstvo zahvaljuju}i svom oksidantnom dejstvu. Tu spadaju hidrogen peroksid 3%, natrijum perborat i kalijum permanganat. Rastvor hidrogen peroksida 3%, u kontaktu sa tkivom, osloba|a molekule kiseonika i omogu}ava kratko antimikrobno delovanje na mestu primene. Na mestu aplikacije ne ide dublje u tkiva. Koristi se za ispiranje usta i ~i{}enje rana. Kalijum permanganat rastvoren u vodi, ima, tako|e, baktericidno dejstvo, te se koristi za ispiranje ko`nih lezija.
D08AX01 vodonik peroksid (Hydrogen peroxide) D08AX02 eozin (Eosin) D08AX06 kalijum permanganat (Potassium permanganate) D08AX.. oktenidin (Octenidine) Registrovani lekovi: OCTENISEPT - Schulke & Mayer, Austrija
D09 D09A
LEKOVITI ZAVOJI
Lekoviti zavoji
D09AA
Zavoji sa masnom podlogom i antiinfektivima D09AA02 fusidinska kiselina (Fusidic acid) v. D06AX01 Registrovani lekovi: STANICID komprese - Hemofarm koncern, R. Srbija
D10
PREPARATI PROTIV AKNI ZA LOKALNU PRIMENU
Opis: Vulgarne akne spadaju u kategoriju neprijatnih manifestacija koje, ponekada, zahtevaju terapijske procedure sa supstancama koje umanjuju upalu, crvenilo i smetnje koje su vi{e estetskog karaktera. U ovim stanjima mo`e se upotrebiti benzoilperoksid ili azelainska kiselina. Samo u slu~ajevima kada je inflamatorna reakcija jaka, potrebna je, istovremena, sistemska primena antibiotika. Lokalna terapija zahteva strpljenje i dugotrajnu primenu pogodnih preparata (6 meseci). Pri-
247
mena lokalnih antibakterijskih proizvoda mo`e biti efikasnija, ali treba izbegavati sistemsku primenu.
D10A
Preparati protiv akni
D10AE Peroksidi D10AE01 benzoilperoksid FarmKl: DERMATIK, KERATOLITIK, ANTIAKNIK Registrovani lekovi: DERCOME - Dr August Wolff, Nema~ka
D10AF Antiinfektivi za le~enje akni D10AF01 klindamicin (Clindamycin) FarKl: DERMATIK, ANTIBIOTIK (PIRANOZID) Delovanje: klindamicin je antimikrobni preparat za lokalnu primenu na ko`i, za le~enje upaljenih akni. Dobro deluje na Propionbacterium acnes. Indikacije: akne vulgaris, posebno u fazi papulopustularne upale. Kontraindikacije: preosetljivost na klindamicin ili linkomicin Ne`eljena dejstva: suvo}a ko`e, kontaktni dermatitis, nadra`ena ko`a, peckanje u o~ima. U dodiru sa sluzoko`om, jako neugodan ukus, retko sistemska ne`eljena dejstva. Interakcije: ne preporu~uje se istovremena primena rastvora sa drugim aktivnim supstancama ili ekscipijensima Doziranje: 2 puta na dan namazati na ko`u tanki sloj gela ili rastvora. Smanjenje zapaljenskih lezija postaje vidljivo za 2-4 nedelje, ono je maksimalno nakon 12 nedelja. Upozorenje: preparat klindamicina za lokalnu primenu sadr`i alkohol, pa treba paziti da ne do|e u kontakt s o~ima. Ako se to dogodi, hitno treba isprati hladnom vodom. To isto va`i i za o{te}ena mesta ko`e. Registrovani lekovi: CLINDASOME - Hemofarm koncern, R. Srbija
D10AF02 eritromicin (Erythromycin) FarKl: DERMATIK (ANTIBIOTIK)
D10AX
Ostali preparati za lokalnu primenu kod akni D10AX03 azelainska kiselina (Azelaic acid) FarKl: DERMATIK Indikacije: akne vulgaris. Kontraindikacije: alergija. Ne`eljena dejstva: lokalna iritacija, retka fotosenzitivnost.
D
248
specijalni deo
Upozorenje: izbegavati kontakt sa o~ima, primenu u trudno}i i dojenju. Doziranje: 2 puta na dan namazati na ko`u (kod osetljive ko`e primeniti u prvoj nedelji jedanput dnevno) Registrovani lekovi: SKINOREN - Schering A.G., Nema~ka
D10B
D
Preparati protiv akni za sistemsku primenu
D10BA Retinoidi za le~enje akni D10BA01 izotretinoin (Isotretinoin) DDD: O 30 mg FarKl: ANTIAKNIK Opis: Tretinoin i njegov izomer izotretinoin se primenjuju u tretmanu akni. Nekoliko meseci tretmana mo`e biti potrebno do optimalnog odgovora i terapiju treba sprovoditi do prestanka razvoja lezije. Delovanje: izomer tretinoina, sa specifi~nim antiseboroi~nim delovanjem. Indikacije: te{ki oblici nodulo-cisti~nih akni rezistentnih na druge oblike le~enja. Izotretinoin treba da propisuju samo lekari, koji imaju iskustva sa upotrebom sistemskih retinoida (dermatolozi), imaju}i u vidu potrebu pa`ljivog pra}enja i rizik teratogenosti, ako se koristi tokom trudno}e. Kontraindikacije: trudno}a, insuficencija jetre i bubrega, hipervitaminoze A, hiperlipidemije, preosetljivost na lek, dojenje. Ne`eljena dejstva: zavisno od doze, simptomi vezani za hipervitaminozu A, suvo}a sluznica, krvavljenje iz nosa, promuklost, suvo}a konjuktiva (sindrom suvog oka), zamu}enje ro`nja~e, mogu}a fotofobija, smanjen vid no}u, lentikularna katarakta, kao i vaskulitis, smanjenje broja leukocita, eritrocita, trombocita, oslabljen sluh, re|e osip, svrab, znojenje, paronihija, distrofija nokta, prore|enost kose, poja~ana pigmentacija lica, bol u mi{i}ima i zglobovima, upala creva, hiperuricemija, psihi~ki poreme}aji, promene u kostima, povi{enje triglicerida i holesterola u serumu, sni`enje HDL, retko limfadenopatija, hematurija, proteinurija. Interakcije: izbegavati istovremeno primenu vitamina A, jer se mogu poja~ati simptomi hipervitaminoze A (v. i Poglavlje III). Doziranje: Obi~no 0,5 mg/kg/dan; nakon 4 nedelje prilagoditi dozu, maks. do 1,0 mg/kg, najdu`e 16 nedelja pauzirati najmanje 8 nedelja. Kapsule se uzimaju uz jelo. Upozorenje: Neophodno je pra}enje funkcije jetre i lipida u serumu, bar jednom mese~no, kao i nakon 4 meseca le~enja (posebno bolesnike sa dijabetesom, gojazne). Primenu treba izbegavati kod `ena koje mogu zatrudneti
tokom le~enja. Postoji visok rizik o{te}enja ploda. Potrebna je pa`ljiva kontracepcija. Istovremeno davanje drugih keratoliti~kih ili eksfolijativnih sredstava protiv akni nije indikovano. Ne preporu~uje se istovremeno le~enje UV zracima. Registrovani lekovi: ROACCUTANE - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
D11
OSTALI DERMATOLO[KI PREPARATI
D11A
Ostali dermatolo{ki preparati
D11AX
Ostali dermatolo{ki preparati
D11AX01 minoksidil (Minoxidil) FarKl: VAZODILATATOR (TERAPIJA ALOPECIJE) Delovanje: minoksidil je periferni vazodilatator, farmaceutski oblik pripremljen za lokalnu primenu, nano{enjem na ko`u, podsti~e rast kose kod osoba s androgeno uzrokovanom alopecijom. Rast kose se o~ekuje ve} nakon 4 meseca terapije. Mehanizam delovanja nije ta~no razja{njen, ali se pretpostavlja da vazodilatacija pobolj{ava cirkulaciju i dopremu hranljivih sastojaka u ko`u, ~ime se atrofirani folikuli dlaka revitalizuju. Lokalna primena ne izaziva sistemska ne`eljena dejstva. Indikacije: alopecija kod mu{karaca i `ena. Kontraindikacije: preosetljivost na minoksidil ili pomo}ne sastojke preparata. Ne`eljena dejstva: alergijski kontaktni dermatitis, nespecifi~ne alergijske pojave, mogu} rinitis, glavobolja, palpitacije, promene vrednosti krvnog pritiska, vazodilatacija sa hipotenzijom. Interakcije: nisu poznate. Doziranje: dva puta dnevno utrljati u vlasi{te, ali doza ne sme biti ve}a od 2 mL. Trajanje terapije zavisi od rezultata. Efekat se pokazuje nakon vi{e nedelja primene leka. Upozorenje: Izbegavati kontakt sa o~ima, mukoznim membranama i inficiranom ko`om, izbegavati okluzivne zavoje i lokalnu primenu lekova koji poja~avaju resorpciju.
D11AX14 takrolimus (v. i L04AA05) (Tacrolimus) FarKl: DERMATIK
D ko`a i potko`no tkivo (lekovi za le~enje bolesti ko`e i potko`nog tkiva)
D11AX15 pimekrolimus (Pimecrolimus) FarKl: DERMATIK /selektivni }elijski inhibitor sekrecije inflamatornih citokina/ Delovanje: Inhibira aktivaciju T }elija i mastocita u ko`i. Vezuje se visokim afinitetom za makrofilin - 12 i inhibira kalcijum zavisnu fosfatazu, kalcineurin. Inhibi{e aktivaciju T limfocita i blokira transkripciju citokina. Pimekrolimus tako|e inhibi{e osloba|anje proinflamatornih medijatora iz mastocita i bazofila ko`e, posle stimulacije ovih }elija antigen/IgE kompleksom. Indikacije: Simptomatska terapija atopijskog detmatitisa Kontraindikacije: Preosetljivost na pimekrolimus ili neki drugi sastojak krema Ne`eljena dejstva: U po~etku tretmana, na mestu aplikacije, blag do umeren kratkotrajni svrab, crvenilo i `arenje ko`e, infekcije ko`e /uklju~uju}i i folikulitis/. Te`e infekcije ko`e se re|e javljaju. Interakcije: Kako je absorpcija preko ko`e minimalna, lokalno aplikovan pimekrolimus, ne stupa u interakciju sa drugim sistemski primenjenim lekovma. Ne preporu~uje se primena leka na mestu vakcinacije, dok se znaci lokalne reakcije ko`e ne smire. Doziranje: Tanak sloj pimekrolimusa u vidu 1% krema naneti na obolelu ko`e dva puta dnevno. Krem se mora blago, ali potpuno utrljati u ko`u. Mo`e se aplikovati na sva podrucja ko`e /uklju~uju}i vrat, glavu, lice i intertiginozna podru~ja/. U dugotrajnoj terapiji atopijskog dermatitisa, primenjuje se posle pojave prvih znakova i simptoma bolesti, da
249
bi se spre~ilo razbuktavanje bolesti. Ne preporu~uje se primena kod odoj~adi mla|ih od 3 meseca / zbog nepostojanja podataka o terapijskoj efikasnosti leka. Predoziranje: Kako se lek slabo absorbuje preko ko`e, i nema sistemske efekte, opasnost od predoziranja ne postoji. Upozorenje: Lek ne bi trebalo primenjivati na podru~ja zahva}ena akutnim virusnim infekcijama. Poseban oprez je potreban kod bolesnika koji imaju erodirane ve}e povr{ine ko`e, a na kojima se lek primenjuje, kao i kod bolesnika sa Nethertonovim sindromom. Kod pojave bakterijskih infekcija ko`e, potrebno je da se prvo infekcija sanira, a potom nastavi dalja primena leka. Registrovani lekovi: ELIDEL - Novartis Pharma AG, [vajcarska
D11AX.. heparin, alantoin, ekstrakt crnog luka FarKl: DERMATIK Registrovani lekovi: CONTRACTUBEX - Mercz Phrmaceuticals Gmbh, Nema~ka
D11AX.. ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovani) FarmKl: DERMATIK Registrovani lekovi: SOLCOSERYL mast, gel- Alkaloid a.d., Makedonija
D
250
D
specijalni deo
251
G 2.6
GENITOURINARNI SISTEM I POLNI HORMONI
252
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
G
GENITOURINARNI SISTEM I POLNI HORMONI (LEKOVI ZA LE^ENJE GENITOURINARNOG SISTEMA I POLNI HORMONI)
G01 G01A G01AA G01AB G01AC G01AD G01AE G01AF G01AG G01AX G01B G01BA G01BC G01BD G01BE G01BF G02 G02A G02AB G02AC G02AD G02AX G02B G02BA G02BB G02C G02CA G02CB G02CC G02CX G03 G03A G03AA G03AB G03AC G03B G03BA G03BB G03C G03CA G03CB G03CC G03D G03DA G03DB G03DC G03E G03EA G03EB G03EK G03F G03FA G03FB G03G G03GA G03GB
GINEKOLO[KI ANTIINFEKTIVI I ANTISEPTICI antiinfektivi i antiseptici, isklju~uju}i kombinacije sa kortikosteroidima antibiotici jedinjenja arsena derivati hinolina organske kiseline sulfonamidi derivati imidazola derivati triazola ostali antiinfektivi i antiseptici antiinfektivi/antiseptici u kombinaciji sa kortikosteroidima antibiotici i kortikosteroidi derivati hinolina i kortikosteroidi antiseptici i kortikosteroidi sulfonamidi i kortikosteroidi derivati imidazola i kortikosteroidi
OSTALI GINEKOLO[KI LEKOVI preparati za kontrakciju uterusa ergot alkaloidi ergot alkaloidi i oksitocin, uklju~uju}i derivate u kombinaciji prostaglandini ostali preparati za kontrakciju uterusa kontraceptivi za lokalnu primenu intrauterini kontraceptivi intravaginalni kontraceptivi ostali ginekolo{ki preparati adrenomimetici kod prevremenog poro|aja (tokolitici) inhibitori prolaktina antiinflamatorni proizvodi za vaginalnu primenu ostali ginekolo{ki preparati
POLNI HORMONI I MODULATORI GENITALNOG SISTEMA hormonski kontraceptivi za sistemsku primenu gestageni i estrogeni, fiksne kombinacije gestageni i estrogeni, sekvencijalni preparati gestageni androgeni derivati 3-androst-4ona derivati 5α-androstan-3ona estrogeni prirodni i polusintetski estrogeni, monokomponentni sintetski estrogeni, monokomponentni estrogeni, kombinacije sa drugim lekovima gestageni derivati pregnena derivati pregnadiena derivati estrena androgeni i `enski polni hormoni u kombinaciji androgeni i estrogeni androgeni, gestageni i estrogeni u kombinaciji androgeni i `enski polni hormoni u kombinaciji sa drugim lekovima gestageni i estrogeni u kombinaciji gestageni i estrogeni, fiksne kombinacije gestageni i estrogeni, sekvencijalni preparati gonadotropini i drugi stimulatori ovulacije gonadotropini stimulatori ovulacije, sintetski
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 253
G03H G03HA G03HB G03X G03XA G03XB G03XC G04 G04B G04BA G04BC G04BD G04BE G04BX G04C G04CA G04CB G04CX
antiandrogeni antiandrogeni, monokomponentni antiandrogeni i estrogeni ostali polni hormoni i modulatori genitalnog sistema antigonadotropini i sli~ni lekovi antiprogestageni selektivni modulatori estrogenih receptora
UROLO[KI LEKOVI ostali urolo{ki lekovi, uklju~uju}i spazmolitike sredstva za zaki{eljavanje urina rastvara~i urinarnih konkremenata urinarni spazmolitici lekovi koji se koriste kod erektilne disfunkcije ostali urolo{ki preparati lekovi u terapiji benigne hipertrofije prostate antagonisti alfa-adrenergi~kih receptora inhibitori testosteron-5-alfa reduktaze ostali lekovi u terapiji benigne hipertrofije prostate
G
254
G
GENITOURINARNI SISTEM I POLNI HORMONI (LEKOVI ZA LE^ENJE GENITOURINARNOG SISTEMA I POLNI HORMONI)
G01
GINEKOLO[KI ANTIINFEKTIVI I ANTISEPTICI
G01A
G
specijalni deo
Antiinfektivi i antiseptici, isklju~uju}i kombinacije sa kortikosteroidima
Opis: Naj~e{}e vaginalne infekcije manifestuju se promenama na vulvi i zahtevaju terapijski tretman za koji postoje dostupni i efikasni lekovi. Ovi lekovi su u obliku lokalnih preparata i, pored terapijskog efekta, istovremeno i ubla`avaju simptome infekcije. Simptomi infekcije se, naj~e{}e, primarno manifestuju na vulvi, ali infekcije mogu obuhvatiti i vaginu. U ovim situacijama se preporu~uje primena preparata za smirivanje subjektivnih tegoba, kao i primena preparata koji deluju na zapaljenski proces. Lokalna primena preparata, koji sadr`e anestetike, omogu}ava samo ubla`avanje simptoma, ali je u nekim situacijama potrebna i antimikrobna lokalna terapija. Sistemska terapija je potrebna kod infekcija, kao {to su gonoreja i sifilis. Vulvitis, koji je izazvan kandidom, mo`e se sanirati lokalno, ali ova gljivi~na promena je, obi~no, udru`ena sa nekom vaginalnom infekcijom, koju, tako|e, treba imati u vidu. Vaginalna kandidijaza se tretira antifungalnim kremom ili pesarima (uklju~uju}i i period menstruacije). Lekovi koji sadr`e imidazolske derivate (klotrimazol, ekonazol, fentikonazol i mikonazol), mogu biti efikasni u kratkotrajnom terapijskom tretmanu koji ne treba da je du`i od 3-14 dana, zavisno od preparata koji se koristi. Terapija nistatinom traje 14-28 dana. Kako je potreban oprez zbog ponovne infekcije, treba savetovati i terapijski tretman partnera. Infekcije izazvane trihomonasom mogu zahvatiti kako donje delove urinarnog trakta, tako i genitalne organe i u ovim slu~ajevima potrebna je sistemska terapija naj~e{}e metronidazolom ili tinidazolom. Bakterijske infekcije, izazvane gram negativnim uzro~nicima, naro~ito posle operativnih zahvata, mogu se le~iti metronidazolom. Vaginalni preparati, koji reguli{u i odr`avaju normalan vaginalni aciditet, mogu prevenirati recidiv vaginalne infekcije i omogu}iti uspostavljanje normalne vaginalne flore. Vaginalni preparati za lokalnu primenu, koji sadr`e antiseptik - povidon jod, mogu se koristiti u terapiji vaginitisa izazvanog prisustvom kandide, trihomonasa ili me{ane infekcije. U terapiji vaginalne kandidijaze, pogodni su lokalni oblici klindamicina i metronidazola. Antivirusni lekovi, kao aciklovir, famciklovir i
valaciklovir (nedavno registrovan), mogu se koristiti u terapiji genitalnih infekcija izazvanih herpes simpleks virusom (HSV- tip 2 je glavni uzro~nik nastanka ulceracija). Ovi preparati mogu olak{ati ozdravljenje.
G01AA Antibiotici G01AA01 nistatin (Nystatin) DDD: V 100 000 i. j. FarKl: ANTIBIOTIK (ANTIMIKOTIK) Delovanje: Polienski makrolid, koji nema efekta na bakterije ili protozoe, ali in vitro inhibi{e rast gljivica i efikasan je kod monilijaze. Nistatin se vezuje za sterole membrana gljivica (uglavnom, ergosterol). Uti~e na permeabilitet membrana gljivica i ometa transport kroz membranu {to dovodi do dezintegracije makromolekula. v. i A07AA02. Doziranje: 1 vaginaleta sadr`i 100.000 i.j., mast sadr`i 100.000 i.j./g. Nistatin se mo`e lokalno aplikovati u vidu krema, masti, supozitorija. Mo`e se primeniti i kod vrlo male dece ili osoba sa poreme}ajem odbrambenog sistema (dijabetes melitus, leukemija, ukoliko se primenjuju visoke doze steroida), kod kojih postoji kandidijaza. U lokalnoj primeni, mast se nanosi 1-3 puta dnevno na obolelo mesto u tankom sloju, a vaginalete po 1 (prethodno ovla`ena vodom) uve~e tokom 710 dana, zatim 1 vaginaleta na 2-3 dana slede}e 2-3 nedelje. Registrovani lekovi: NYSTATIN tabl. za vaginalnu upotrebu Hemofarm AD, R. Srbija
G01AA51 nistatin, oksitetraciklin (Nystatin, oxytetracycline) FarKl: ANTIBIOTIK (ANTIMIKOTIK) Delovanje: Preparat sadr`i kombinaciju antibiotika i antimikotika. Indikacije: Vulvovaginitis i cervicitis izazvani kandidom (Candida albicans) i ostalim gljivicama i bakterijama koje su osetljive na nistatin i oksitetraciklin, a mo`e se primeniti kao profilaksa posle manjih ginekolo{kih zahvata. Kontraindikacije: Preosetljivost na nistatin i oksitetraciklin, trudno}a. Ne`eljena dejstva: Mo`e se javiti lokalni nadr`aj na sluznici u vidu bola, peckanja i iritacije. Doziranje: Svako ve~e, jedna vodom ovla`ena vaginaleta, stavlja se duboko u vaginu. Upozorenje: Neophodna je redovna primena leka, da bi se postigao terapijski efekt.
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 255
Registrovani lekovi: MACMIROR COMPLEX - Poli Industria Chimica S.p.a., Italija
PLIMYCOL – Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska
G01AF04 mikonazol (Miconazole) DDD: V 0,1 g
G01AF Derivati imidazola G01AF01 metronidazol (Metronidazole) DDD: V 0,5 g FarKl: ANTIPROTOZOIK (TRIHOMONACID) Delovanje: Metronidazol je antimikrobni preparat sa vrlo izra`enom aktivno{}u protiv anaerobnih bakterija i protozoa i ima baktericidno dejstvo. v. i P01AB01 Indikacije: ginekolo{ke infekcije. Ne`eljena dejstva: v. i P01AB01. Interakcije: v. Poglavlje III. Upozorenje: v. P01AB01. Registrovani lekovi: ORVAGIL - Galenika A.D., R. Srbija
G01AF02 klotrimazol (Clotrimazole) DDD: V 0,1 g FarKl: ANTIMIKOTIK (TRIHOMONACID) Delovanje: Sintetski azol, antimikotik {irokog spektra dejstva. Inhibi{e delovanje gljivica, blokiranjem biosinteze lipida na }elijskoj membrani. Dobar je fungicid i trihomonacid. Indikacije: Kolpitis, vulvitis izazvan gljivicama (Candida ili Trichomonas vaginalis) i superinfekcije. Kontraindikacije: preosetljivost na klotrimazol. Ne`eljena dejstva: pe~enje, svrab, iritacije vulve i vagine; crvenilo ko`e, edem, plikovi, perutanje, svrab, fotosenzibilizacija, urtikarija. Doziranje: Vaginaleta od 200 ili 500 mg, u periodu od 3-14 dana, 1% i 2% krem za mazanje vulve 2-3 puta dnevno. Vaginitis, izazvan kandidom, tretira se 1-3 dana. Potrebno je i istovremeno le~enje partnera. Le~enje traje 7-14 dana. Kod infekcije Trihomonas vaginalisom, potrebna je i oralna terapija. Upozorenje: Oprez u primeni kod trudnica i novoro|en~adi. (!) Registrovani lekovi: ANTIFUNGOL - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka CANESTEN-1 - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija CANESTEN 1/ CANESTEN KOMBI - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija CANESTEN-3 - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija CANESTEN 3/ CANESTEN KOMBI - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija KANSEN - Zdravlje, R. Srbija MYCORIL - Remedica Ltd., Kipar
FarKl: ANTIMIKOTIK Delovanje: Sintetski antimikotik, koji poseduje baktericidno dejstvo, ne resorbuje se pri vaginalnoj primeni. Blokira biosintezu lipida, naro~ito ergosterola u }elijskoj membrani, baktericidno deluje na gram pozitivne koke i bacile i doprinosi odr`avanju normalne vaginalne flore. Indikacije: Vaginalna kandidijaza, vulvovaginitis izazvan me{ovitim gljivi~no - bakterijskim infekcijama. Kontraindikacije: Preosetljivost na preparat. Ne`eljena dejstva: Lokalna iritacija na mestu aplikacije, reakcije preosetljivosti, kontaktni dermatitis. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 vaginaleta svako ve~e u toku 7 dana, i za vreme menstruacije, ukoliko je tada prisutna infekcija. Upozorenje: Potrebno je sprovoditi terapiju istovremeno i kod seksualnog partnera. Oprez pri primeni kod trudnica (naro~ito u prvom trimestru). Registrovani lekovi: GINO-DAKTANOL - Galenika A.D., R. Srbija
G01AF05 ekonazol (Econazole) DDD: V 0,1 g FarKl: ANTIMIKOTIK Delovanje: Derivat imidazola sa efikasnim fungicidnim dejstvom na dermatofite i na gljivice (uklju~uju}i Candidu albicans), aktinomicete, plesni, a deluje i na gram-pozitivne bakterije. Indikacije: Vulvovaginalne mikoze i gljivi~ni kolpitis, kao i vulvovaginitis izazvan me{ovitim infekcijama gljivica i gram pozitivnih bakterija. Kontraindikacije: Preosetljivost na ekonazol i druge imidazolske preparate. Trudno}a, menstruacija. Ne`eljena dejstva: Bol, pruritus, eritem i lokalna iritacija, u re|im slu~ajevima alergijski kontaktni dermatitis. Doziranje: Vaginitis: 3 dana po jedna vaginaleta, uve~e. U slu~aju recidiva, terapija se posle 10 dana mo`e ponoviti. Dermatomikoze: 2 puta dnevno mazati i utrljati na bolesna mesta do nestanka promena, a jo{ 2 nedelje posle, da bi se spre~io nastanak recidiva. Upozorenje: primenom ekonazola resorbuje se 3-7% doze. Registrovani lekovi: ECALIN - Jugoremedija, R. Srbija
G
256
specijalni deo
G01AF12 fentikonazol (Fenticonazole) DDD: V 0,1 g
G
FarKl: ANTIMIKOTIK, TRIHOMONACID Delovanje: Fentikonazol je sintetski antimikotik iz grupe imidazola sa antimikrobnim dejstvom i inhibira sintezu ergosterola u celijskoj membrani gljivica. Deluje i na grampozitivne bakterije. Veoma slabo se resorbuje. Indikacije: vaginalna kandidijaza i trihomonijaza, me{ovite vaginalne infekcije. Kontrandikacije: preosetljivost na supstancu ili druge sastojke leka. Ne`eljena dejstva: su blaga i prolazna i mogu se javiti u vidu eritema i osecaja pecenja. Doziranje: prema preporuci lekara, i najbolje uz istovremeno le~enje oba partnera. Upozorenje: Ne primenjivati dugotrajno jer se mo`e javiti iritacija i znaci preosetljivosti. Registrovani lekovi: LOMEXIN - Recordati S.P.A., Italija
G01AF20 metronidazol, mikonazol (Metroidnazole, miconazole) FarKl: ANTIINFEKTIVNI LEK, ANTIMIKOTIK, TRIHOMONACID Delovanje: Kombinacija metronidazola i mikonazola u vidu pesara, namenjenog lokalnoj aplikaciji, ispoljava {iroko antimikrobno, antiprotozoalno i antimikoti~ko dejstvo, {to je naro~ito va`no u terapiji vaginitisa, kandidijalnog, trihomonasnog ili bakterijskog porekla. Prisustvo lidokaina obezbe|uje redukciju bola nastalu zbog iritacije i inflamacije kod vaginitisa. Indikacije: Vaginalna kandidijaza; bakterijski i trihomonasni vaginitis; me{ani oblici vaginitisa; prevencija superinfekcije kod prisutnog kandidijalnog vaginitisa. Kontraindikacije: Preosetljivost na ingredijente preparata. Ne`eljena dejstva: Ova kombinacija se dobro podnosi, i u klini~kim ispitivanjima nisu zabele`eni zna~ajni lokalni ili sistemski ne`eljeni efekti. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Vaginalna aplikacija ujutro i uve~e, duboko u vaginu, u toku 7 dana; kod ponovljenih infekcija terapija treba da traje 14 dana. Registrovani lekovi: NEO-PENOTRAN - Embil-Pharmaceutical Co. Ltd, Turska
G01AX
Ostali antiinfektivi i antiseptici
Opis: Nekoliko neorganskih kiselina koristi se za kauterizaciju tkiva. Iako su efikasni kao antimikrobni agensi, opasnost od tkivne destrukcije, onemogu}ava njihovu {iru upotrebu u te svrhe. Borna kiselina u 3% vodenom rastvoru, mo`e se primeniti kao antiinfektivno sredstvo za le~enje lezija ko`e i sluzoko`e. Rastvor sir}etne kiseline 1%, mo`e se primeniti kao lokalno antimikrobno sredstvo, za ispiranje donjih partija urogenitalnog trakta. Posebno je efikasna u le~enju infekcija izazvanih aerobnim gram-negativnim bakterijama (kao npr. Pseudomonas). Salicilna kiselina ima fungicidno dejstvo na ko`i, te se koristi kod gljivi~nih infekcija ko`e.
G01AX03 polikrezulen (Policresulen) DDD: V 90 mg FarKl: ANTISEPTIK (VAGINALNI) Delovanje: Polikrezulen poseduje antiinfektivno i antisepti~ko dejstvo. Deluje antisepti~ki, adstringentno i baktericidno i izaziva hiperemiju, koagulaciju i otpadanje tkiva koje je zahvatio zapaljenski proces, ubrzava regeneraciju epitela, ali bez negativnog efekta na zdrave }elije. Indikacije: U ginekologiji: Erozija grli}a materice, vaginalni i cervikalni vaginitis, cervicitis. U hirurgiji: zaustavljanje kapilarnih krvavljenja, uklanjanje nekroti~nog tkiva kod opekotina. U dermatologiji: dekubitusi, analne fisure. Kontraindikacije: Trudno}a. Nije poznato da li prelazi u mleko dojilja. Ne`eljena dejstva: Lokalna preosetljivost. Doziranje: Rastvor za vaginalno ispiranje koristi se kao koncentrat, u odnosu 1:5. Za tu{iranje povr{inskih i dubinskih tkivnih o{te}enja, primenjuje se koncentrat bez razbla`ivanja 1-2 puta nedeljno natopljenim tupferom u toku 1-3 minuta pritisnut na grli} materice. Vaginalete se primenjuju 1-2 puta na dan, u toku 6 dana, uve~e. Predoziranje: U toku le~enja, trebalo bi izbegavati polne odnose. Tekstilne i ko`ne stvari bi, posle dodira sa polikrezulenom, trebalo o~istiti. Registrovani lekovi: ALBOTHYL - Altana Pharma AG, Nema~ka
G01AX11 povidon jod (Povidone-iodine) DDD: V 0,2 g FarKl: ANTISEPTIK (VAGINALNI)
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 257
Delovanje: Deluje baktericidno, virucidno, trihomonacidno i germicidno, antisepti~ki i fungicidno, otpu{taju}i aktivni jod postepeno, u dodiru sa ko`om, sluznicama i ranama. Dejstvo traje dugo, jer prisustvo sekreta ne smanjuje efikasnost preparata. Indikacije: Vaginitis i vulvovaginitis, izazvan nespecifi~nim bakterijama, monilijama ili trihomonasom. Kontraindikacije: Alergija na jod. Ne`eljena dejstva: Lokalni nadra`aj, svrab, nelagodnost (ako se jave ovi ne`eljeni efekti - prekinuti terapiju). Doziranje: 1-2 vagitorije, stavljaju se duboko u vaginu, u le`e}em polo`aju tokom 14 dana. Le~enje se ne prekida za vreme menstruacije. Preporu~uje se kori{}enje ulo`aka, kako bi se ode}a za{titila od prebojavanja. Registrovani lekovi: BETADINE vagit. - Alkaloid A.D, Makedonija POVIDON JOD vagit. - Remevita D.o.o., R. Srbija POVIDON JOD vagit. - Hemofarm kocern Zorka Pharma, R. Srbija
G01AX14 Lactobacillus fermentum (acidofilni laktobacil) (Lactobacillus fermentum) FarKl: ANTIPROTOZOIK Delovanje: Biolo{ki preparat, koji sadr`i `ivu liofilizovanu kulturu Lactobacillus acidophilus. Deluje lokalno stvaranjem laktobacilarne flore u vagini, koja svojim antagonisti~kim svojstvom preko metabolita koje stvara, spre~ava rast i razmno`avanje gram pozitivnih koka, gram-negativnih bacila, kandide i trihomonasa. Indikacije: Vulvovaginitis izazan Trihomonas vaginalisom, poreme}aj mikrobne ravnote`e usled upotrebe antibiotika, hemo i radioterapije. Doziranje: 1 vaginaleta dva puta dnevno, stavljati duboko u vaginu tokom 10 dana. Ukoliko se pojavi recidiv, terapiju ponoviti posle menstruacije. Preparat se mo`e koristiti u trudno}i. Registrovani lekovi: LACTOVACCINA - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija LAKTOVAG - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
G01AX20 nistatin, nifuratel (Nystatin, nifuratel) FarKl: ANTIBIOTIK (ANTIMIKOTIK) Delovanje: Kombinacija antimikotika i hemoterapeutika. Indikacije: Vulvovaginitis izazvan razli~itim uzro~nicima. Kontraindikacije: Trudno}a.
Ne`eljena dejstva: Bol, peckanje i iritacija vagine. Doziranje: 1 vaginaletu ovla`enu vodom staviti uve~e duboko u vaginu. Terapiju je potrebno prekinuti za vreme menstruacije. Registrovani lekovi: MACMIROR - Poli Industria Chimica S.p.a., Italija
G01AX.. nistatin, neomicin, polimiksin (Nystatin, neomycin, polymyxin) FarKl: ANTIBIOTIK (ANTIMIKOTIK) Delovanje: Sinergisti~ki efekat (fungicidni i antibakterijski) koji se posti`e kombinacijom tri aktivna antimikrobna leka: nistatina, neomicina i polimiksina, omogu}ava le~enje vaginalnih infekcija izazvanih C. albicans, stafilokokama, P. aeruginoza. Indikacije: prevencija i le~enje vaginalnih infekcija. Kontraindikacije: hipersenzitivnost na aktivne sastojke ili druge sastojke kapsule. Ne`eljena dejstva: Retka. Doziranje: 1 kapsula dnevno duboko u vaginu, u toku 12 dana. Ne prekidati za vreme menstruacuje, ne stavljati tampone. Upozorenje: potreban je oprez ukoliko je o{te}ena ko`a, zbog mogu}nosti resorpcije. Registrovani lekovi: POLYGYNAX - Innothera - Innotech International, Francuska
G01B
Antiinfektivi/antiseptici u kombinaciji sa kortikosteroidima
Opis: Vaginalni preparati koji uspostavljaju normalni aciditet vaginalne flore, mogu prevenirati povratak vaginalne infekcije i omogu}iti ponovno uspostavljanje vaginalne flore. Bakterijske infekcije su naro~ito ~este kod ginekolo{kih operacija i trauma. Kod bakterijskih vaginoza indikovani su klindamicin krem i metronidazol gel. Terapijski efekat lokalno primenjenih kortikosteroida bazira se na antiinflamatornom dejstvu (oni deluju na endogene medijatore inflamacije kao {to je histamin, kinini, lizozomalni enzimi, prostaglandini i leukotrijeni). Poseduju i antimikoti~ko dejstvo. Hidrokortizon je preparat koji se mo`e primeniti lokalno, bilo kao monoterapija ili u kombinaciji sa nekim drugim antiinfektivom; ima prednost u odnosu na fluorirane steroide, deksametazon i betametazon. U lokalnoj terapiji, efikasni su i triamcinolon i fluocinolon (acetonidi fluoriranih steroida). Ne`eljeni efekti lokalno primenjenih kortikosteroida, koji se du`e koriste, podrazumevaju atrofiju ko`e/sluzoko`e, mogu}u pojavu tele-
G
258
specijalni deo
angiektazija, tendenciju razvoja purpure i ekhimoza, steroidne rozaceae sa perzistentnim eritemom, pustulama, papulama, izmenjene infekcije ko`e i sluznica, hipopigmentaciju i hipertrihozu, kao i alergijski kontaktni dermatitis. Tako|e, bolest le~ena kortikosteroidima, mo`e se ponovo javiti u izmenjenom, egzacerbiranom obliku. Kombinovana primena kortikosteroida sa antimikrobnim lekovima, kao {to je npr. neomicin, bacitracin i/ili polimiksin B, koristi se u le~enju inficirane ko`e i sluzoko`e. Rezultati ispitivanja pokazuju da kombinovana primena kortikosteroida i antiinfektiva, posle 7 dana terapije, nije u prednosti u odnosu na monoterapiju kortikosteroidima.
GINEKOLO[KI G G02OSTALI LEKOVI Opis: Raznovrsni lekovi mogu se svrstati u ovu grupu i ne moraju primarno da budu klasifikovani na ovom mestu. U ovu grupu spadaju ergometrin, metilergometrin, oksitocin (v. H01BB02) i prostaglandini. Svi indukuju kontrakciju uterusa sa razli~ito izra`enim stepenom bola, zavisno od ja~ine indukovanih kontrakcija. Prostaglandini i oksitocinski preparati se koriste za indukciju abortusa ili indukciju ili poja~anje poro|ajnih kontrakcija, kao i za smanjenje gubitka krvi sa mesta placente. Primena oksitocina u laganoj i.v. infuziji, omogu}ava indukciju poro|aja. Pri ovome se mora voditi ra~una o uterusnoj aktivnosti kao i da se izbegne hiperstimulacija. Visoke doze oksitocina mogu izazvati retenciju te~nosti. Prostaglandin E2 je preparat dostupan u vidu vaginalnih tableta, pesara ili vaginalnog gela, za indukciju poro|aja. I.v. primena ili primena u vidu oralnih tableta retko se upotrebljava, jer su tablete manje efikasne od vaginalne primene, a imaju vi{e ne`eljenih efekata. Za indukciju poro|aja koristi se i misoprostol, dat oralno ili intravaginalno. Prevencija i tretman hemorgija: Krvavljenje, nastalo kod inkompletnog abortusa, mo`e biti kontrolisano ergometrinom ili oksitocinom, datim i.m., gde je doza prilago|ena stanju pacijenta i gubitku krvi. Kombinacija oksitocina i ergometrina, u ranoj trudno}i, efikasnija je od primene drugih lekova. U rutinskom pra}enju tre}eg stepena poro|aja, 500 mcg ergometrina sa 5 i.j. oksitocina, datih u vodu i.m. injekcije u toku ili posle pojavljavanja ramena novoro|en~eta. Kod visoko rizi~nih trudno}a, za prevenciju postpartalne hemoragije, mo`e da se primeni i.v. injekcija ergometrina 125-500 mcg ili oksitocina 5-10 i.j. Primena karboprosta je va`na kod te{kih slu~ajeva. Postpartalne hemoragije mogu da se
tretiraju oralno primenjenim ergometrinom (500 mcg tri puta dnevno u toku 3 dana).
G02A
Preparati za kontrakciju uterusa
G02AB
Ergot alkaloidi
Opis: Ergot alkaloidi su alkaloidi ra`ane glavnice (Secale cornutum), koja sinteti{e biolo{ki aktivne supstance, kao {to su: histamin, acetilholin i tiramin. U organizmu, ovi alkaloidi deluju na alfa adrenergi~ke, dopaminske, kao i na serotoninske receptore. Njihova resorpcija iz gastrointestinalnog trakta je varijabilna. Amini alkaloida mogu se resorbovati iz rektuma i iz bukalne {upljine, kao i posle aerosol inhalacije. Resorpcija posle i.m. primene je lagana, ali sigurna. Ergot alkaloidi se ekstenzivno metaboli{u u organizmu. Njihovo dejstvo na nekoliko tipova receptora, je agonisti~ko, parcijalno agonisti~ko i antagonisti~ko. Na dopaminske receptore CNS-a deluju agonisti~ki. Sna`no stimulativno dejstvo na uterus je vezano sa agonisti~kim (ili parcijalno agonisti~kim) efektima na 5-HT2 receptore. Strukturne varijacije pove}avaju selektivnost za specifi~ne receptore. Dopaminski receptori u CNS-u imaju va`nu ulogu u ekstrapiramidalnoj motornoj kontroli i regulaciji osloba|anja prolaktina. Bromokriptin ima sna`no dejstvo na dopamisnke receptore u hipofizi; na taj na~in, on direktno suprimira sekreciju prolaktina iz }elija hipofize. Dejstvo ergot alkaloida na vaskularne glatke mi{i}e zavisi od vrste leka, kao i od vrste krvnih sudova. Ergotamin i njegovi analozi imaju vazokonstriktorno dejstvo na humane krvne sudove koje nastaje kao rezultat parcijalnog agonisti~kog efekta na alfa adrenoceptore. Me|utim, ovo isto dejstvo mo`e nastati i dejstvom ergotamina, ergonovina ili metisergida na 5-HT receptore. Ergot alkaloidi imaju sna`no stimulativno dejstvo na glatke mi{i}e uterusa, koje se ostvaruje posredstvom alfa adrenergi~kih i serotoninskih receptora. Gravidni uterus postaje izuzetno osetljiv na dejstvo ergot alkaloida, mnogo vi{e nego van trudno}e, verovatno, zbog predominacije alfa1 receptora, kod kojih se, sa porastom trudno}e, javlja ushodna regulacija. U malim dozama, ergot preparati mogu da izazovu ritmi~ke kontrakcije, ali i relaksaciju uterusa. Visoke doze indukuju sna`ne i prolongirane kontrakcije. Ergonovin je selektivniji od ostalih ergot alkaloida i predstavlja lek izbora u obstetriciji. Kod ve}ine bolesnika, ergot alkaloidi nemaju zna~ajniji efekat na glatke mi{i}e respiratornog sistema, ali, ~ak i u ni`im dozama, mogu izazvati reakcije od strane gastrointestinalnog sistema: nauzeju, povra}anje i dijareju. Ovi efekti su u skladu sa dejstvom na centar
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 259
za povra}anje u CNS-u i sa dejstvom na serotoninske receptore u gastrointestinalnom traktu.
G02AB01 metilergometrin (Methylergometrine) DDD: O P 0,2 mg FarKl: UTEROTONIK (OKSITOCIK) Delovanje: Polusintetski derivat ergometrina, u odnosu na ostale uterotonike, najbr`e i najsna`nije poja~ava kontrakcije materice i tonus muskulature uterusa. Posle 200 mcg metilergometrina datog u sporoj i.v. injekciji u toku 60 sekundi, dejstvo nastupa nakon 2-5 minuta. Daje se nakon {to se u toku poro|aja pojavila prednja strana ramena novoro|en~eta. Za zavr{etak poro|aja, daje se i.m. 200 mcg, ponovljenih u 5 doza, ako je potrebno u intervalima 2-4 sata. Nije preporu~ljivo davati ga pre nego je i placenta iza{la. Za vreme puerperijuma, 200 mcg mo`e biti dato oralno, 3-4 puta dnevno u toku 7 dana. Indikacije: Vo|enje tre}eg poro|ajnog doba, kada su iza{la i ramena, spre~avanje i terapija krvavljenja iz materice posle nekompletnog poro|aja, kompletnog poro|aja, carskog reza ili poba~aja; ubrzanje involucije materice, atonija materice. Kontraindikacije: Trudno}a, preosetljivost na ergometrin, angiopatija obliterantnog tipa, smetnje KV sistema i poreme}aji u CNS-u (cerebrovaskularni insult, tranzitorni ishemi~ki insulti). Ne`eljena dejstva: Mogu se javiti hiper- ili hipotenzija, slabost pulsa, dispneja, gubitak svesti, bolovi u grudima, hiperkoagulabilnost, hladno}a ekstremiteta. Simptomi trovanja (mogu se javiti ve} nekoliko minuta posle uzimanja leka), manifestuju se kao: mu~nina, povra}anje, glavobolja, proliv, bolni spazmi materice. Ne postoji specifi~ni antidot. Interakcije: Dejstvo metilergometrina poja~ava pu{enje, adrenalin i drugi adrenomimetici, a smanjuje halotan. v. i Poglavlje III. Doziranje: Doziranje se mora prilagoditi indikaciji: 25-50 kapi (ili 0,1-0,2 mL i.v. ili i.m.) daje se pri aktivnom vo|enju tre}eg poro|ajnog doba, atoniji materice i te{kog krvavljenja nakon poro|aja, poba~aja i carskog reza. Kod nepotpune involucije materice i krvavljenja posle poro|aja, daje se 25 kapi na dan, 34 puta dnevno u toku 7 dana. Predoziranje: Ukoliko se daje u kombinaciji sa oksitocinom, mogu}a je intoksikacija vodom. Kod predoziranja, mogu se javiti periferna vazokonstrikcija, konvulzije, otkazivanje funkcija bubrega i plu}a. Upozorenje: Trebalo bi ga izbegavati kod pacijenata sa eklampsijom. Registrovani lekovi: METHYLERGOMETRIN - Hemofarm AD, R. Srbija
G02AB03 ergometrin (Ergometrine) DDD: O P 0,2 mg FarKl: UTEROTONIK (OKSITOCIK) Delovanje: Najsna`niji alkaloid ra`ane glavnice. Rastvorljiv u vodi, a slabo rastvorljiv u alkoholu. Ima jako vazokonstriktorno dejstvo. Stimulativno deluje na uterus (poja~ava ritmi~ke kontrakcije i progresivno poja~ava tonus), kao i na vaskularne glatke mi{i}e, preko agonisti~kog dejstva na alfa1 adrenergi~ke receptore i serotoninske (5-HT) receptore. U trudno}i se senzibilizacija uterusa na stimulativne efekte ergotamina veoma pove}ava, da bi najizra`enija bila pred sam termin poro|aja. U vrlo malim dozama, izaziva ritmi~ke kontrakcije i relaksaciju uterusa, dok u ve}im dozama, indukuje sna`ne i prolongirane kontrakcije. Indikacije: Posle poro|aja, carskog reza ili poba~aja; prevencija i le~enje postpartalne hemoragije iz uterusa posle odvajanja placente; aktivno vo|enje tre}eg poro|ajnog doba; ubrzanje involucije uterusa posle kireta`e, profuzne menoragije i metroragije. Kontraindikacije: Trudno}a, preosetljivost na ergometrin, obliterantna angiopatija uznapredovalog stepena. Ne`eljena dejstva: Kod oralne primene, mo`e se javiti mu~nina, povra}anje i vrtoglavica kao simptomi trovanja, nekoliko minuta posle uzimanja, mogu}e je da do|e i do pojave glavobolje, proliva i bolnih spazama materice. Kod i.v. primene, mo`e se pojaviti i skok krvnog pritiska. Tako|e, mo`e se javiti i pad krvnog pritiska, slabost pulsa, dispneja, gubitak svesti, bolovi u grudima, poja~ana koagulacija krvi. Specifi~an antidot za ove efekte ergometrina ne postoji. Interakcije: U kombinaciji sa adrenalinom, ergotamin mo`e izazvati vazokonstrikciju i hipertenziju, a istovremena primena halotana mo`e smanjiti dejstvo ergotamina. Doziranje: posle poro|aja ili poba~aja, daje se i.v. ½-1 ampula, a ako je potrebno, injekcija se mo`e ponoviti 1-2 puta u razmacima od 1-2 sata. Kod lak{ih krvavljenja, mo`e se dati oralno 1 tableta svaka 4 sata (ne vi{e od 8 tableta ukupno). Predoziranje: Naj~e{}e manifestacije intoksikacije su gastrointestinalni poreme}aji, uklju~uju}i dijareju, nauzeju i povra}anje. Pri intoksikaciji, dolazi do aktivacije centra za povra}anje kao i serotoninskih receptora u gastrointestinalnom traktu. Najopasniji toksi~ni efekat, predoziranosti je prolongirani vazospazam. Ostali efekti predoziranja su pospanost, a kao posledica stimulacije CNS-a, mogu}e je da se jave i halucinacije. Upozorenje: Posebna pa`nja mora se posvetiti primeni ergometrina kod pacijenata kod kojih je prisutno septi~ko stanje, kod kojih
G
260
specijalni deo
postoji septikemija u trudno}i, kod obolelih bubrega ili jetre, kao i kod prisutne arterijske hipertenzije; trebalo bi izbegavati dugotrajnu upotrebu ergometrina. Zbog svog vazokonstriktornog dejstva i posledi~ne hipertenizje, ne bi trebalo da se primenjuje kod pacijenata koji su prele`ali cerebrovaskularni inzult, ili koji imaju tranzitorne ishemi~ke atake. Kako se ergometrin lu~i maj~inim mlekom, mogu}a je pojava ergotizma kod dojen~adi.
G02AD
G
Prostaglandini
Opis: Prostaglandini, tromboksani i prostaciklin (zajedni~ki naziv je prostanoidi) predstavljaju derivate arahidonske kiseline, koji se dobijaju posle ciklooksigenazne oksidacije (enzim ciklooksigenaza je {iroko prisutan u membranama }elija). Dejstvo prostaglandina je vi{estruko. Oni deluju i kontraktilno i relaksiraju}e na glatke mi{i}e krvnih sudova, bronhija, uterusa i gastro - intestinalnog trakta. Inhibi{u gastri~nu sekreciju; imaju efekte na agregaciju trombocita, na endokrini sistem i metaboli~ke procese. Potencijal i aktivnost svakog prostaglandina varira, i zavisi od vrste tkiva u kome deluje i prisutne koncentracije. Zbog {irokospektralnog fiziolo{kog i farmakolo{kog dejstva i klini~ka primena prostaglanidina je razli~ita. Sintetski oblici su stabilniji, du`eg trajanja i specifi~nijeg dejstva. Prostaglandini, koji se koriste za omek{avanje i dilatiranje cerviksa, kao i za stimulaciju uterusa su: dinoprost (prostaglandin F2α) i njegov analog - karboprost; dinoproston (prostaglandin E2) i njegov derivat sulproston; gemeprost i mizoprostol, koji su analozi prostaglandina E1. Sulproston: za zavr{etak trudno}e u prvom trimestru, daje se u vidu i.v. infuzije, u dozi od 500 mcg u toku 3-6 sati. Ova doza se daje i kod postpartalnog krvavljenja, u infuziji koja traje 2 sata. Za zavr{etak trudno}e u drugom trimestru, daje se i.v. 100 mcg/sat, najvi{e u toku 10 sati. Zbog svog vazokonstriktornog dejstva i posledi~ne hipertenzije, ne bi trebalo da se primenjuje kod pacijenata koji su prele`ali cerebrovaskularni inzult, ili koji imaju tranzitorne ishemi~ke napade. Gemeprost: daje se u vidu intravaginalnih pesara (koji sadr`e 1 mg gemeprosta), na svaka 3 sata, maksimalno 5 pesara. Mizoprostol: oralno se daje 800 mg/dan, podeljeno u 2-4 doze, uzima se sa hranom. Indukcija abortusa: Prostaglandin E1 je sintetski analog alprostadila, omek{ava i dilatira grli} materice (naro~ito kod primigravida) i stimuli{e uterusne kontrakcije u poslednjem trimestru trudno}e. U prvom trimestru, aplikovan intravaginalno u vidu pesara (1 mg aktivne supstance), u toku 3 sata, omogu}ava lak{e otvaranje grli}a materice. Mizoprostol, uzet oralno ili aplikovan intravaginalno,
omogu}ava aboruts, olak{avaju}i otvaranje grli}a pre intervencije. U ove svrhe se mo`e koristiti i mifepriston, koji obezbe|uje bolju senzitivnost uterusa na kasnije davanje prostaglandina, te se abortus izvodi za kra}e vreme i uz kori{}enje ni`ih doza prostaglandina.
G02AD01 dinoprost (PGF2 alfa) (Dinoprost) DDD: P 25 mg FarKl: PROSTAGLANDIN (prostaglandinski oksitocik) Delovanje: Prostaglandin F serije, koji deluje na glatke mi{i}e. U organizmu (gde se brzo metaboli{e) endogena forma dinoprosta naziva se prostaglandin F2α. Indukuje kontrakcije uterusne muskulature, u bilo kom stadijumu trudno}e. Prevashodno, deluje vazokonstriktorno na krvne sudove i bronhokonstriktorno na bronhijalnu muskulaturu. Indikacije: Zavr{etak trudno}e, spontani poba~aj, hidatiformna mola, indukcija poro|aja i fetalna smrt "in utero". Ne`eljena dejstva: Bronhokonstrikcija i bronhospazam pra}en ote`anim disanjem i dispneom, naro~ito kod astmati~kih pacijenata. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Za zavr{etak trudno}e, u drugom trimestru, daje se intraamniotski 40 mg dinoprosta/8 mL rastvora (5 mg/mL), u sporoj injekciji. Ukoliko je membrana i dalje intaktna, dalje se nastavlja sa 10-40 mg za 24 sata. I.v. primena dinoprosta (rastvor od 50 mcg/mL) primenjuje se kod zavr{etka trudno}e, spontanog poba~aja ili hidatiformne mole - infuzija od 25 mcg/min najmanje 30 minuta, zavisno od odgovora i du`ine trajanja takvog stanja. Doza se mo`e pove}ati tek posle 4 sata. Za indukciju poro|aja, i.v. primena dinoprosta po~inje sa 2,5 mcg/min u infuziji koja sadr`i 15 mcg/mL. Infuzija se daje u trajanju od najmanje 30 minuta, a dalji tretman, zavisi od stepena odgovora pacijenta. Preporu~uje se doza od 2,5 mcg/min u infuziji od 50 mcg/mL. Doza se mo`e udvostru~iti, ako je to potrebno, svaki sat, do maks. 20 mcg/min. Za tretman fetalne smrti "in utero", po~etna doza mo`e biti 5 mcg/min, i mo`e se pove}avati. Upozorenje: Ne bi trebalo da se daje kontinuirano du`e od dva dana.
G02AD02 dinoproston (PGE2 alfa) (Dinoprostone) DDD: O V 0,5 mg FarKl: PROSTAGLANDIN Delovanje: Prostaglandin E serije, indukuje kontrakcije uterusne muskulature u bilo kom stepenu trudno}e. Na krvne sudove deluje
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 261
kao vazodilatator i kao bronhodilatator na bronhijalne mi{i}e. Indikacije: Indukcija poro|aja (omek{avanje i dilatacija cerviksa); mo`e se koristiti i za zavr{etak trudno}e; spontani poba~aj, kod hidatiformne mole i fetalne smrti "in utero". Kontraindikacije: Insuficijencija srca, jetre, bubrega, plu}a, placenta previa, metroragija, patolo{ki polo`aj ploda, fetalni distres, te{ki i traumati~ni poro|aji, carski rez u anamnezi. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalne smetnje (mu~nina, povra}anje, proliv), hipertonija uterusa, bronhospazam, zastoj srca, ruptura uterusa, fetalni distres, bol u le|ima, groznica, vaginalni simptomi (toplota, iritacija, bol), posle i.v. infuzije mogu}a pojava drhtanja, crvenila, glavobolje. Interakcije: Sinergisti~ko uterotoni~ko dejstvo sa oksitocinom. v. i Poglavlje III. Doziranje: Uobi~ajeno se daje vaginalno. Mo`e biti aplikovan i ekstraamniotski, oralno, ali i i.v. (ovaj put nosi rizik od pojave ne`eljenih efekata, te je rizi~an), i.v. primena se preporu~uje samo za tretman hidatiformne mole i kod spontanog poba~aja ("missed abortion"). Kontinuirano davanje se ne preporu~uje du`e od dva dana. Indukcija poro|aja: Intracervikalno davanje 1-2 mg dinoprostona u vidu gela (500 mcg/3 mL gela); daje se za otvaranje cerviksa (omek{avanje i dilatacija), pre rupture membrana, kao i za indukciju poro|aja. Tako|e, mogu se dati i intravaginalni pesari, koji sadr`e 5 mg dinoprostona. Posle 6 sati, doza od 1-2 mg intracervikalno datog dinoprostona u vidu gela, mo`e se ponoviti. Ukupna doza dinoprostona u vidu gela ne bi trebalo da pre|e 3 mg. Oralna doza dinoprostona od 0,5 mg, ponovljena na svaki sat, tako|e, mo`e se koristiti za indukciju poro|aja. Pojedina~na oralna doza ne bi trebalo da pre|e 1,5 mg. Ovaj na~in davanja nosi i rizik od pojave gastrointestinalnih smetnji. I.v. davanje se ne preporu~uje za indukciju poro|aja. Zavr{etak poro|aja u drugom trimestru: ekstraamniotska instilacija 100 mg dinoprostona preko Foley-evog katetera. Zavisno od odgovora, u intervalima od 2 sata, mo`e sa davati dodatno. Upozorenje: Savetuje se oprez kod pacijentkinja koje imaju astmu, ili koje su ranije imale konvulzije, povi{en krvni pritisak, o{te}eno srce, bubrege, jetru, hipertenziju. Kod davanja dinoprostona, neophodno je pratiti status ploda. Registrovani lekovi: PREPIDIL - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg PROPESS - CSP Pharmaceuticals Handels, Austrija PROSTIN E2 - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
G02AD04 karboprost (PGM15) (Carboprost) DDD: P 2,5 mg (terapija jednom dozom) FarKl: PROSTAGLANDIN Delovanje: Sintetski oblik dinoprosta (prostaglandina F2α), stimuli{e uterusne kontrakcije, mnogo du`e nego dinoprost. Indikacije: Zavr{etak poro|aja; u terapiji refraktorne postpartalne hemoragije zbog atonije uterusa (a koja ne reaguje na ergometrin i oksitocin). Kontraindikacije: insuficijencija srca, plu}a, bubrega, jetre, zapaljenski procesi u maloj karlici. Ne`eljena dejstva: kao i za dinoproston. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Za zavr{etak drugog trimestra (13-20 nedelje trudno}e) 250 mcg karboprosta u dubokoj i.m. injekciji, koja se ponavlja svakih 1,5-3,5 sata. Ukoliko je potrebno, doza se mo`e pove}ati na 500 mcg, ali ukupna doza ne bi trebalo da pre|e 2 mg. Postpartalna hemoragija: 250 mcg karboprosta duboko i.m., u intervalima od 90 minuta; ukupna doza ne bi trebalo da pre|e 2 mg. Upozorenje: Posebno bi trebalo obratiti pa`nju kod pacijentkinja sa glaukomom, astmom, hiper- ili hipo- tenzijom, dijabetesom, anemijom, `uticom, epilepsijom, kao i kod onih koje su prethodno imale operacije na materici. Registrovani lekovi: PROSTIN 15M - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
G02B
Kontraceptivi za lokalnu primenu
Opis: Kontraceptivi za lokalnu primenu, predstavljaju sredstva koja se primenjuju u cilju spre~avanja ne`eljenog za~e}a. Mehani~ka sredstva podrazumevaju primenu barijernih metoda (kondome, koje koriste mu{karci i dijafragme i cervikalne kape, koje koriste `ene); ona su manje efikasna, predstavljaju kontraceptivna sredstva drugog reda i primenjuju se kod mladih `ena koje nisu ra|ale (nulipare) i kod starijih `ena, ali mogu biti vrlo pouzdana kod motivisanih parova, ako se koriste sa nekim spermicidnim sredstvom. Ova sredstva nose opasnost od pojave pelvi~nih inflamatornih bolesti. U svetu je dostupan i `enski kondom koji je, tako|e, premazan, ali ne spermicidnim sredstvom. Aplikovani intrautero razni oblici spirala na bazi bakra i intrauterusnih pesara, veoma {iroko se primenjuju i efikasna su sredstva. Manji oblici minimiziraju opasnost od pojava ne`eljenih efekata.
G
262
G
specijalni deo
Spirale za intrauterinu primenu sastoje se od plasti~nog nosa~a u kome se nalazi bakarna `ica ili su ovi plasti~ni nosa~i obmotani sa bakarnim vezama. Preporu~uje se da se jedno takvo sredstvo koristi in utero u toku 5 godina. Odgovara `enama iznad 40-te godine i mo`e se koristiti do menopauze. Ova sredstva mogu da reguli{u dismenoreju i redukuju obilna menstrualna krvavljenja. Me|utim, ona mogu da proizvedu i ne`eljene efekte, naro~ito menoragiju, ili, sa druge strane, njihova veli~ina mo`e da bude nesrazmerna dimenzijama mesta primene. Njihova upotreba se ne preporu~uje kod `ena koje nisu ra|ale (nulipara), zbog opasnosti od pojave sepse i infertiliteta. Hemijska sredstva podrazumevaju vi{e vrsta preparata: • Blagi rastvori sir}etne, borne ili mle~ne kiseline koriste se za ispiranje vagine neposredno posle koitusa. Pored mehani~kog odstranjenja semene te~nosti (sperme) iz vagine, ovi rastvori deluju i hemijskim uni{tavanjem zaostalih spermatozoida. Metoda nije potpuno pouzdana (jer je mogu}a aspiracija sperme u momentu orgazma). • Vaginalni ulo{ci u vidu komadi}a sun|era, natopljenih rastvorima kiselina, koji se unose u vaginu pre polnog odnosa. Deluju kao mehani~ko i hemijsko sredstvo. • Vaginalne tablete i globule (kao npr. nonilopoliol 75 mg ili kombinacija benzetonijuma 2 mg/g i nonilpoliola 80 mg/g), koje se unose u vaginu 5-10 minuta pre polnog odnosa. Dejstvom vaginalnog sekreta, razvijaju obilnu penu. Neke stvaraju `elatinoznu skramu koja pokriva spoljno u{}e materice. Dejstvo je hemijsko (uni{tava spermatozoide) i mehani~ko (spre~ava prodiranje sprematozoida u gornje polne puteve). Danas se ovi preparati ne koriste tako mnogo. • Spermicidne masti i kreme: koriste se, obi~no, sa dijafragmom, ali zbog izrazite spermicidnosti, mogu se koristiti i same, unete pre koitusa, pomo}u induktora, dublje u vaginu. Ne obezbe|uju potpuno sigurnu za{titu.
G02BB
Intravaginalni kontraceptivi G02BB01 etonogestrel, etinilestradiol FarmKl: KONTRACEPTIV LOKALNI Registrovani lekovi: NUVA RING - Organon, Holandija
G02BB.. benzalkonijum (Benzalkonium) FarKl: KONTRACEPTIV LOKALNI
Delovanje: Benzalkonijum hlorid je kvaternerno amonijevo jedinjenje koje deluje antisepti~ki i spermicidno. Indikacije: vaginalna kontracepcija. Kontraindikacije: alergija na benzalkonijum. Ne`eljena dejstva: retko se mo`e javiti ose}aj pe~enja ili lokalna iritacija. Doziranje: pre svakog seksualnog odnosa bez obzira na period ciklusa, vaginalna tableta ili krema se aplikuju duboko u vaginu Upozorenje: Ne koristiti istovremeno druge preparate vaginalnim putem. Registrovani lekovi: PHARMATEX - Innothera - Innotech International, Francuska
G02BB. . nonoksinol (Nonoxinolum) FarKl: KONTRACEPTIV LOKALNI Delovanje: Nonoksinol-9 je pomo}no sredstvo koje se, zbog svog spermicidnog dejstva, koristi za spre~avanje za~e}a. On, tako|e, mo`e da obezbedi za{titu od seksualno prenosivih bolesti, uklju~uju}i hlamidijalne i gonokokne infekcije. Ponekad mo`e delovati iritiraju}e na vaginalnu sluznicu. Indikacije: Koristi se kao kontraceptiv. Upozorenje: Njegova primena ne obezbe|uje potpunu za{titu. Preporu~uje se da se kombinuje sa drugim mehani~kim sredstvima za{tite. Aplikuje se neposredno, pre svakog polnog odnosa. Vaginalno ispiranje bi trebalo sprovesti najmanje 6 sati posle odnosa. Registrovani lekovi: PATENTEX OVAL N - Merz, Nema~ka
G02C
Ostali ginekolo{ki preparati
G02CA
Adrenomimetici kod prevremenog poro|aja (tokolitici)
Opis: Kako u uterusu postoje beta-adrenergi~ki receptori tipa beta2, adrenomimetski preparati mogu, svojim dejstvom, da smanje kontrakcije uterusa (zbog dilatacije glatkih mi{i}a), tj. da deluju tokoliti~ki. Primena beta-adrenergi~kih agonista smanjuje perinatalni mortalitet. Ne`eljeni efekti mogu se javiti od strane kardiovaskularnog sistema, mogu se, tako|e, javiti i metaboli~ki poreme}aji, ~ak i pulmonalni edem. Da bi se izbegla pojava takvih ne`eljenih efekata, neophodno je, pre davanja adrenomimetika, utvrditi sr~ani status, kao i stanje hidratacije u organizmu; oba stanja se moraju, u toku tretmana simpatikomimeticima, pa`ljivo pratiti. Kod carskog reza, mogu}e je da }e se javiti potreba za beta-adrenergi~kim blokatorima, kako bi se smanjila tendencija ka uterusnom krvavljenju. Magnezijum sulfat u infuziji je, sli~no adrenomimeticima, efikasan tokolitik, ali je
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 263
Tabela 2.7.1: Tipovi adrenergi~kih receptora, organi u kojima se nalaze i efekti koji nastaju njihovom stimulacijom Organ Organ
Tip receptora
Efekat
Srce sinusni ~vor, atriji, A-V
beta1
inotropni, hronotropni
~vor
alfa1
inotropini, aritmije
His-snopi}, ventrikuli
beta2
hronotropni
Koronarni krvotok
alfa1,2
konstrikcija +
beta2
dilatacija + +
alfa1,2
konstrikcija + +
beta1,2
dilatacija + +
Ko`a i sluznice
Skeletni mi{i}
beta2
Probavni trakt
beta2
inhibicija peristaltike
Jetra
beta2
glikogenoliza
Pankreas
Bubreg
Arterije, vene
alfa beta2
sekrecija insulina
beta1
sekrecija renina
beta2
dilatacija + +
alfa
konstrikcija + +
alfa1,2
kontrakcija + +
beta1,2
dilatacija + +
Metabolizam glukoneogeneza glikogenoliza
beta2
oporavak od hipoglikemije
alfa
Masno tkivo (lipociti)
beta1
lipoliza
Oko
beta1
stvaranje o~ne vodice
Uterus
beta2
relaksacija
njegov mehanizam tokoliti~kog dejstva jo{ uvek nepoznat. Kako postoji opasnost od smrti novoro|en~eta, davanje magnezijuma u infuziji, mora se pa`ljivo pratiti. Tokoliti~ko dejstvo imaju i inhibitori ciklooksigenaze (prostaglandin sintetaze), kao na primer, sulindak, nimesulid, indometacin koji se oralno ili rektalno daje, da bi se spre~io prevremeni poro|aj. Efekat je sli~an efektu ritodrina. Me|utim, kod primene ovog preparata, postoji opasnost po plod, od konstrikcije ductus arteriosus persistens-a, pulmonalne hipertenzije, bronhopulmonalne displazije i fatalne renalne intoksikacije. Blokatori kalcijumskih kanala (npr. nifedipin), tako|e, deluju tokoliti~ki, jer redukuju intracelularnu koncentraciju slobodnog kalcijuma, {to inhibi{e kontrakciju glatkih mi{i}a. U tabeli 2.7.1 prikazani su tipovi adrenergi~kih receptora, organi u koji-
ma se nalaze i efekti koji nastaju njihovom stimulacijom.
G02CA.. heksoprenalin (Hexoprenaline) (ATC: R03AC06 i R03CC05) FarKl: TOKOLITIK Delovanje: Poseduje tokoliti~ko dejstvo (deluje relaksiraju}e na glatke mi{i}e uterusa). Selektivni beta2 adrenomimetik, koji svoje agonisti~ko dejstvo pokazuje na svim organima gde se nalaze ovi beta2 adrenergi~ki receptori. Njegove karakteristike su sli~ne salbutamolu i koristi se kao bronhodilatator u terapiji reverzibilne obstrukcije disajnih puteva, u astmi i kod nekih pacijenata sa hroni~nom obstruktivnom plu}nom bole{}u. Sli~no salbutamolu, koristi se u terapiji prevremenog poro|aja,
G
264
G
specijalni deo
zbog svog tokoliti~kog dejstva (deluje relaksiraju}e na glatke mi{i}e uterusa). Indikacije: Prevencija prevremenog poro|aja, kontrakcije uterusa u toku trudno}e, hiperaktivnost uterusa kod indukcije poro|aja oksitocinom ili prostaglandinima, akutni fetalni distres sindrom. Kontraindikacije: Jaka krvavljenja, tahikardija, aritmija, tireotoksikoza, hipotonija, stenoza aorte, ablacija posteljice, vaginalna krvavljenja, uretritis, miokarditis. Ne`eljena dejstva: Tahikardija, tremor, mu~nina, povra}anje, glavobolja, eritem, nervoza, nemir, zbunjenost, anksioznost, aritmije, poreme}aji funkcije jetre i pljuva~nih `lezda. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: U terapiji prevremenog poro|aja, heksoprenalin se primenjuje i.v. u po~etnoj dozi od 0,1-0,3 mcg/min, u 0,9% NaCl ili 5% glukozi. Infuzija zapo~inje sporom i.v. injekcijom od 10 mcg, u toku 5-10 minuta. Oralna doza od 0,5 mg, 4-6 puta dnevno, daje se tek po{to je aktivnost uterusa suprimirana i.v. terapijom. Akutni fetalni distres sindrom: 7,5-10 mcg u vidu i.v. bolusa, a zatim 0,15 mcg/min u infuziji; doza se, po potrebi, mo`e pove}ati za 0,05 mcg na 10 minuta do zadovoljavaju}eg tokoliti~kog efekta. Upozorenje: Zbog nedovoljne selektivnosti na beta2 receptore, mogu}a je tahikardija majke. Mogu}a je i hiperglikemija kod trudnica sa dijabetesom.
je, nadutosti, proliva, dispneje, hemoliti~kog ikterusa, znojenja, groznice, pospanosti, slabosti, hipo- i hiperglikemije, hipotenzije i hiperkalcijemije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Parenteralno: I.v. infuzija: 0,05 mg/min ritodrina, postepeno se pove}ava, svakih 10-15 minuta, dok se ne postigne terapijski odgovor. Uobi~ajena doza iznosi 0,15-0,35 mg/min. Daje se uz 5% rastvor glukoze ili fiziolo{ki rastvor. Infuziju nastaviti jo{ 12-48 sati po prestanku kontrakcija; i.m. injekcija sadr`i 10 mg/mL ritodrina i daje se svakih 3-8 sati uz nastavak jo{ 12-48 sati po prestanku kontrakcija. Oralna terapija: 30 minuta pre zavr{etka infuzije, uzima se 1 tableta ritodrina, svaka 2-6 sati, tokom 24 sata, a zatim nastaviti sa 1-2 tablete (tableta sadr`i 10 mg ritodrina) svakih 4-6 sati, u toku 24 sata, zavisno od terapijskog odgovora, odnosno, 3 puta po 1 kapsula dnevno (1 retard kapsula sadr`i 40 mg ritodrina). Maks. doza je 120 mg/dan. Predoziranje: Mo`e se javiti tahikardija majke i fetusa, aritmija, palpitacije, hipotenzija, mu~nina ili tremor, {to zahteva prekid terapije. Upozorenje: Neophodno je pra}enje krvnog pritiska i pulsa majke i ploda. I.v. primena mo`e povisiti vrednosti insulina i glukoze u plazmi, a sniziti vrednosti kalijuma.
G02CA01 ritodrin (Ritodrine)
G02CA03 fenoterol (Fenoterol)
DDD: O P 40 mg FarKl: TOKOLITIK Delovanje: Beta adrenomimetik, agonisti~ki deluje na beta receptore u uterusu i smanjuje u~estalost i ja~inu kontrakcija glatkih mi{i}a. Indikacije: Prevremene kontrakcije (posle 20. nedelje trudno}e); prevencija kontrakcija posle ginekolo{kih zahvata (kao na primer: stavljanje cervikalnog serkla`a), akutni fetalni distres sindrom. Kontraindikacije: Na sme se primenjivati pre 20. gestacijske nedelje i kod svih stanja gde produ`avanje trudno}e predstavlja opasnost po majku i plod, kod postpartalnog krvavljenja (zbog placente previae ili rupture placente), eklampsije, horionamnioitis, poreme}aja kardiovaskularnog sistema majke, hipertireoidizma, nekontrolisane hipertenzije. Ne`eljena dejstva: Poreme}aj frekvence srca majke i ploda, porast krvnog pritiska majke, palpitacije. Mogu}a je pojava tremora, mu~nine, povra}anja, glavobolje, crvenila lica. Ponekad je mogu}a pojava plu}nog edema majke. Zabele`ene su i pojave anafilakti~kog {oka, bola u epigastrijumu, ileusa, opstipaci-
Registrovani lekovi: PRE PAR - Belupo LTD., Hrvatska
FarKl: TOKOLITIK Delovanje: Selektivni beta2-adrenergi~ki agonist, dejstvo mu je sli~no salbutamolu; stimuli{e beta2 adrenergi~ke receptore, {to rezultuje u dilataciji, pre svega, glatkih mi{i}a bronhija i glatkih mi{i}a uterusa. Indikacije: kod prevencije prevremenog poro|aja. Kontraindikacije: Poreme}aj sr~anog ritma, glaukom o{trog ugla, nekontrolisani dijabetes, te{ka oboljenja jetre i bubrega, placenta previa, EPH gestoza. Ne`eljena dejstva: Tahikardija, uznemirenost, tremor ruku, znojenje, nesvestica, mu~nina, povra}anje, vertikularne ekstrasistole, bol u grudima, hipokalijemija, usporena peristaltika creva, ote`ano mokrenje kod primene visokih doza. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno se daje 1 tableta (5 mg) na 3-6 sati. Parenteralno: Doziranje je individualno i zavisi od terapijskog odgovora, a uobi~ajeno sa daje u sporoj i.v. infuziji (gde injekcije za i.v. infuziju sadr`e 0,5 mL/10mL fenoterola).
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 265
Registrovani lekovi: PARTUSISTEN - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija
Registrovani lekovi: DOSTINEX - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
G02CB Inhibitori prolaktina G02CB01 bromokriptin (Bromocriptine)
G02CC
DDD: O P 5 mg FarKl: INIBITOR PROLAKTINA, DOPAMINERGIK, ANTIPARKINSONIK Delovanje: Deluje kao parcijalni agonist na presinapti~ke D2 dopaminske receptore. (v. i N04BC01) Indikacije: Terapija Parkinsonove bolesti, kod odre|enih endokrinih bolesti, u terapiji hiperprolaktinemije. Kontraindikacije: Primena bromokriptina kod pacijenata sa psihoti~nim oboljenjima ili kod skoro prele`anog infarkta miokarda. Trebalo bi ga izbegavati i kod pacijenata sa perifernim vaskularnim bolestima i sa prisutnim ulkusom `eluca. Ne`eljena dejstva: Na gastrointestinalnom sistemu: anoreksija, nauzeja, povra}anje (zbog toga bi ga trebalo uzimati sa obrokom), konstipacija, dispepsija, simptomi sli~ni refluksnom ezofagitisu, krvavljenje iz gastri~nog ulkusa, posturalna hipotenzija, bolan vazospazam na prstima, sr~ane aritmije, diskineti~ke promene, konfuzija, halucinacije, glavobolja, nazalna kongestija, pulmonalna infiltracija, eritromegalija (manifestuje se crvenim, omek{alim, bolnim i nadutim stopalima i {akama, bolovima u zglobovima). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Supresija laktacije: dva puta dnevno po 1 tableta (2,5 mg) u toku 14 dana, uzimati uz jelo. Predoziranje: Simptomi koji ukazuju na predoziranje su: povra}anje, glavobolja, promene krvnog pritiska, oslabljen puls, hladni ekstremiteti. Upozorenje: Sa posebnom pa`njom primeniti kod bolesnika sa bolestima bubrega i jetre.
G02CB03 kabergolin (Cabergoline) DDD: O 0,5 g FarKl: INHIBITOR PROLAKTINA Delovanje: poseduje sli~no dejstvo kao bromokriptin, ali njegovo dejstvo je du`e. Indikacije: poreme}aji vezani za hiperprolaktonemiju. Kontraindikacije: Isklju~iti trudno}u pre po~etka primene. Ne`eljena dejstva: dispepsija, epigastri~ni i abdominalni bol, palpitacije, epistaksa, periferni edem, astenija, depresija.
Antiinflamatorni proizvodi za vaginalnu primenu G02CC03 benzidamin (Benzydamine) FarKl: ANTIINFLAMATORNO SREDSTVO Registrovani lekovi: TANTUM ROSA - CSC Pharmaceuticals Handels GmbH, Austrija
G02CX
Ostali ginekolo{ki preparati G02CX01 atosiban (Atosiban) DDD: P 165 mg FarKl: ANTAGONIST OKSITOCINSKIH RECEPTORA Delovaje: blokiraju}i receptore za oksitocin, relaksira uterusnu muskulaturu i spre~ava prevremeni poro|aj. Ima prednost nad beta2 antagonistima zbog manje ne`eljenih efekata. Indikacije: nekomplikovani prevremeni poro|aj izme|u 24. i 33. nedelje trudno}e. Kontraindikacije: eklampsija i te{ka pre-eklampsija, intrauterine infekcije, intrauterina smrt fetusa, antepartalno krvavljenje (koje zahteva hitan poro|aj), placenta previa, abrupcija placente, intrauterini zastoj rasta sa abnormalnom fetalnom sr~anom frekvencom, prevremena ruptura membrane nakon 30. nedelje gestacije. Ne`eljena dejstva: nauzeja, povra}anje, tahikardija, hipotenzija, glavobolja, pospanost, naleti vru}ine, hiperglikemija, lokalne reakcije na mestu davanja; re|e svrab, ospa, groznica, insomnija. Doziranje: Po~etno, u obliku i.v. injekcije, 6,75 mg, tokom 1 minuta, zatim u obliku i.v. infuzije 18 mg/h tokom 3 sata, zatim 6 mg/h, u trajanju do 45 sati. Maksimalno trajanje terapije je 48 sati. Upozorenja: Oprez je potreban kod intrauterinog zastoja rasta ploda, abnormalne lokacije placente, o{te}ene funkcije jetre i bubrega. Potrebno je pra}enje gubitka krvi nakon poro|aja. Registrovani lekovi: TRACTOCILE – Ferring AG, [vedska
G
266
specijalni deo
Tabela 2.7.2: Tabelarni prikaz vrsta kontraceptiva KOMBINOVANI ORALNI KONTRACEPTIVI mg/tbl; pakovanje po 21 tbl. za{ti}en naziv Cilest
G
etinilestradiol
dezogestrel
gestoden
levonor- noretistegestrel ron
0,035
0,25
Frilavon
0,03
Legravan
0,03
Logest
0,02
Mercilon
0,02
Microgynon
0,03
Trinovum bele ru`i~aste narand`aste
0,035 0,035 0,035
Loestrin 20
0,02
Femodette
0,02
Eugynon 30
0,03
0,25
Logynon bele -5 tbl oker -10tbl
0,03 0,03
0,05 0,125
Microgynon30
0,03
0,150
Ovran 30
0,03
0,25
Ovranette
0,03
0,15
Loestrin 30
0,03
1,5
Brevinor
0,035
0,5
Norimin
0,035
1,0
Ovysmen
0,035
0,5
0,035 0,035
0,5 1,0
Synphase plave bele TriNovum bele-7tbl bledo narand`asto `ute-7tbl narand`asto`ute -7tbl
0,15 0,15 0,075 0,15 0,15 0,5 0,75 1,0 1,0 0,075
0,035 0,035 0,035
0,5 0,75 1,0
Marvelon
0,03
Femodene
0,03
0,075
0,03 0,04 0,03
0,5 0,7 0,1
0,03 0,04 0,03
0,5 0,07 0,1
Triadene be`-6tbl tamno braon-5tbl bele-10tbl Tri-Minulet be`-6tbl tamno braon-5tbl bele-10tbl Ovran Norinyl-l
0,095 mestranol 0,05
norgestimat
0,15
0,25 1,0
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 267
G02CX.. magnezijum sulfat (Magnesium sulphate) FarKl: LAKSANS Delovanje: Magnezijum je drugi najva`niji katjon u intracelularnoj te~nosti i predstavlja esencijalni elektrolit u organizmu i kofaktor je u brojnim enzimskim sistemima. Magnezijum sulfat (gorka so) koristi se i u ginekologiji kao laksans. Indikacije: U ginekologiji se koristi kao laksans, u pripremi poro|aja, kod deficita magnezijuma i hipomagnezijemije. Kontraindikacije: Akutna gastrointestinalna stanja. Ne`eljena dejstva: Hipermagnezijemija, mu~nina, povra}anje, hipotenzija, koma, respiratorna depresija, konfuzija, kolike. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 10-20 g u rastvoru oralno. Upozorenje: Bolesti jetre i bubrega (rizik od kumulacije).
G03 G03A
POLNI HORMONI I MODULATORI GENITALNOG SISTEMA
Hormonski kontraceptivi za sistemsku primenu
Opis: Najefikasniji metod za kontrolu fertiliteta je primena hormonske kontracepcije. Me|utim, ova vrsta kontracepcije nosi pove}an rizik od nastanka ne`eljenih efekata.
Kombinovani oralni kontraceptivi: Kombinovani oralni kontraceptivi imaju centralno i periferno delovanje. Centralno delovanje se sastoji u inhibiciji izlu~ivanja gonadotropnih hormona iz prednjeg re`nja hipofize, {to inhibira ovulaciju. Periferno dejstvo se ogleda u pove}anju viskoznosti cervikalne sluzi i hipoplaziji endometrijuma. Ova kombinacija omogu}ava i smanjenje u~estalosti sideropeni~ne anemije, dismenoroi~nih smetnji, benignih promena na dojkama, pojavi ovarijalnih cista i upala u maloj karlici; tako|e je i u~estalost pojave karcinoma ovarijuma i endometrijuma manja. U najve}em broju preparata, oralni kontraceptivi sadr`e estrogen i gestagen. Prednost ove vrste kontracepcije je u: pouzadnosti; odsustvu dismenoreja; manje u~estaloj pojavi anemija izazvanih deficitom gvo`|a; odsustvu premenstrualnog sindroma; manje u~estalim pojavama bolesti dojke; za{titi od nastanka karcinoma endometrijuma i ovarijuma; za{titi od nastanka inflamatornih bolesti male karlice. Najefikasniji su preparati gde je prisutno 20-50 mikrograma estrogena i, uop{te, preparati sa najni`im dozama estrogena i gestagena, a koji daju dobru regulaciju ciklusa i minimalne ne`eljene efekte. Prikaz vrsta kontraceptiva je dat u tabelama (2.7.3 i 2.7.4). Indikacije: regulisanje kontracepcije i kod regulisanja menstrualnog ciklusa (tretman menstrualnih simptoma) kao: amenoreja, polimenoreja, oligomenoreja, hipermenoreja, endometrioza i ovarijalni bol. Ne`eljena dejstva: U toku primene oralne kontracepcije, mogu}e je da se jave glavobolja, povra}anje, napetost u dojkama, retenci-
Tabela 2.7.3: Oralni progesteronski kontraceptivi Za{ti}en naziv
Sastav
Pakovanje
Postinor
levonorgestrel 0,75 mg
4 tablete
Femulen
etinodiol diacetat 0,5 mg
28 tableta
Micronor
noretisteron 0,35 mg
28 tableta
Microval
levonorgestrel 0,03 mg
35 tableta
Neogest
norgestrel 0,075
35 tableta
Norgeston
levonorgestrel 0,03 mg
35 tableta
Noriday
noretisteron 0,35 mg
28 tableta
Tabela 2.7.4: Spermicidni kontraceptivi Za{ti}en naziv
Sastav
Delfen pena
nonoksinol 12,5% aerosol pod pritiskom
Duragel gel
nonoksinol 2% vodeni rastvor
Gynol II gel
nonoksinol 2% vodeni rastvor
Ortho-Creme krem
nonoksinol 2% vodeni rastvor
Orthoforms vagitorije
nonoksinol 5% vodeni rastvor
G
268
G
specijalni deo
ja vode, reakcije na ko`i, akne, depresija, pove}anje telesne mase, promene na grudima, prestanak krvavljenja ili venska tromboza. Veoma je va`no da je kriti~no vreme za gubitak za{tite vreme kad se presko~i pilula (obi~no je to vreme na po~etku ili na kraju ciklusa). Povra}anje i proliv mogu smanjiti delotvornost kontracepcije. Doziranje: • Etinil estradiol + norgestimat; levonorgestrel+etinilestradiol; noretisteron + etinilestradiol: prva tableta se uzima prvog dana menstruacije, a zatim kontinuirano jo{ 20 slede}ih dana po jedna tableta dnevno, u isto vreme (najbolje pre spavanja). Zatim se pravi pauza od 7 dana. Krvavljenje koje odgovara menstruaciji, nastupa nekoliko dana posle uzimanja poslednje tablete. U slu~aju da se u periodu uzimanja presko~i jedna tableta, i da pro|e vi{e od 12 sati od uzimanja poslednje tablete, kontraceptivna sposobnost ovih kombinacija je sni`ena, ali da ne bi do{lo do krvavljenja van ciklusa, trebalo bi nastaviti sa uzimanjem tableta. • levonorgestrel + etinilestradiol: peti dan menstrualnog ciklusa (prvi dan je prvi dan krvavljenja) u menstrualnom ciklusu uzima se 1 dra`eja, bez obzira da li je krvavljenje prestalo ili nije, a onda se svakog dana uzima po jedna dra`eja dok se ne potro{i sav sadr`aj kutije. Posle toga se pravi pauza od 7 dana. • etinilestradiol + dezogestrel: 1 tableta ujutro, u toku 21 dan, po~inje se sa 1 danom menstrualnog krvavljenja, zatim se pravi 7 dana pauze. • etinilestradiol + gestoden: 1 tableta ujutro, u toku 21 dan, po~inje se sa 1 danom menstrualnog krvavljenja, zatim se pravi 7 dana pauze. Hitna kontracepcija: Dve hormonalne metode su dostupne kod hitne kontracepcije, one podrazumevaju upotrebu levonorgestrola samog ili u kombinaciji sa etinilestradiolom. Obe metode su efikasne ako se prva doza primeni u toku 72 sata (3 dana) od poslednjeg odnosa. [to se pre uzme prva doza, to je efikasnost ve}a.
Levonorgestrel (1 tableta sadr`i 750 mikrograma) uzima se u intervalu od 12 sati posle polnog sno{aja. Kod ponovljenih sno{aja, 1 tableta sa uzima posle prvog odnosa i jo{ 1 tableta posle 8 sati. Preporu~uje se `enama koje imaju, povremeno, polne odnose; ne bi trebalo uzimati vi{e od 4 tablete mese~no. Ova metoda ima manje ne`eljenih efekata, nego kombinovana hormonalna metoda. Ne bi trebalo da je koriste `ene sa o{te}enom jetrom i aktivnom akutnom porfirijom. Kombinovana hitna kontracepcijska metoda podrazumeva uzimanje po 2 tablete (svaka tableta sadr`i 50 mikrograma etinilestradiola i 250 mikrograma levonorgestrola) u intervalu od 12 sati. Ova metoda se ne preporu~uje kod osoba sa trombozom, akutnom porfirijom, bolestima jetre ili prisutnom fokalnom migrenom. Oralni kontraceptivi na bazi gestagena mogu biti dobra alternativa u slu~ajevima gde je primena kontraceptiva na bazi estrogena kontraindikovana. Pogodniji su za tretman kod starijih `ena, `ena koje pu{e, `ena sa hipertenzijom, o{te}enjem srca, dijabetes melitusom i migrenom. Mogu}e je da se pojavi dismenoreja, ali se ona, u toku dugotrajne primene ovih preparata, reguli{e. Intrauterina primena hormonskih kontraceptiva na bazi progestagena: Levonorgestrel se direktno osloba|a u {upljinu uterusa i preparata prilago|enog za intrauterino aplikovanje. Efekti su stoga, uglavnom, lokalni i hormonalni i uklju~uju prevenciju proliferacije endometrijuma, spre~avanje promena u utero-cervikalnom fluidu izazvano prisustvom sperme, kod nekih `ena suprimiraju ovulaciju u nekim ciklusima. Interakcije: v. Poglavlje III.
G03AA
Gestageni i estrogeni, fiksne kombinacije G03AA05 noretisteron, etinilestradiol (Norethisterone, ethinylestradiol) FarKl: KONTRACEPTIV ORALNI
Tabela 2.7.5: Kontraindikacije za primenu oralnih kontraceptiva APSOLUTNE
RELATIVNE
pu{enje posle 35 godine trudno}a aktivne bolesti jetre nekontrolisana hipertenzija dijabetes melitus sa vaskularnim promenama produ`ena imobilizacija donjih ekstremiteta tromboembolijske promene tromboflebitisbolesti koronarnih arterija cerebrovaskularni insult estrogen - zavisni kancer adenom jetre ili holestatska `utica
depresija migrenozna glavobolja amenoreja nedijagnostikovanog uzroka te{ko pu{enje cigareta u `ena sa manje od 35 godina
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 269
G03AA07 levonorgestrel, etinilestradiol (Levonorgestrol, ethinylestradiol) FarKl: KONTRACEPTIV ORALNI Registrovani lekovi: LEGRAVAN - Galenika A.D., R. Srbija LOETTE - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija MICROGYNON 30 - Schering A.G., Nema~ka STEDIRIL - Wyeth Lederle Pharma, Austrija
G03AA09 dezogestrel, etinilestradiol (Desogestrel, ethinylestradiol) FarKl: KONTRACEPTIV ORALNI Registrovani lekovi: FRILAVON - Zorka Pharma, R. Srbija MERCILON - Organon, Holandija
G03AA10 gestoden, etinilestradiol (Gestodene, ethinylestradiol) FarKl: KONTRACEPTIV ORALNI Registrovani lekovi: HARMONET - Wyeth Lederle Pharma, Austrija LOGEST - Schering A.G., Nema~ka
G03AA11 norgestimat, etinilestradiol (Ethinylestradiol, norgestimate) FarKl: KONTRACEPTIV ORALNI Registrovani lekovi: CILEST - Cilag, [vajcarska
G03AA12 drospirenon, etinilestradiol (Drospirenone, ethinylestradiol) FarKl: KONTRACEPTIV ORALNI Registrovani lekovi: YASMIN - Schering A.G., Nema~ka
G03AA13 norelgestromin, etinilestradiol (Norelgestromin, ethinylestradiol) FarmKl: KONTRACEPTIV ORALNI
Registrovani lekovi: JEANINE - Schering A.G., Nema~ka
G03AC Gestageni G03AC03 levonorgestrel (Levonorgestrel) FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN) Registrovani lekovi: POSTINOR - Gedeon Richter, Ma|arska MIRENA - Schering A.G., Nema~ka
G03AC05 megestrol (Megestrol) FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN) Delovanje: Sintetski derivat gestagena, strukturno sli~an progesteronu, prekursor estrogena, androgena i adrenokortikalnih steroida. Ulazi u }eliju i vezuje se za progesteronske receptore. Farmakolo{ki odgovor organizma sli~an je odgovoru na dejstvo kortikosteroida. Stimuli{e aktivnost proteinske lipaze i potpoma`e odlaganje lipida. Deluje na metabolizam ugljenih hidrata, tako {to pove}ava nivo bazalnog insulina i pove}ava odgovor insulina na glukozu. Olak{ava odlaganje glikogena; olak{ava ketogenezu; smanjuje reapsorpciju natrijuma u bubrezima, pove}ava telesnu temperaturu (deluju}i na centar za termoregulaciju u hipotalamusu); ima depresorno i hipnoti~ko dejstvo. Uti~e na razvoj sekretornog epitela u dojkama. Uzrokuje maturaciju i sekretorne promene u endometrijumu (promene koje se mogu videti posle ovulacije). Sni`ava nivo nekih aminokiselina u plazmi, i dovodi do pove}ane urinarne ekskrecije azota. (ATC i G03DB02, L02AB01) Indikacije: hormonska kontracepcija, palijativna terapija karcinoma dojke (lek drugog ili tre}eg reda) i karcinoma endometrijuma i bubre`nih }elija, supstituciona hormonska terapija, dugotrajna ovarijalna supresija. Kontraindikacije: Trudno}a. Ne`eljena dejstva: blaga, obuhvataju nauzeju, retenciju urina, porast telesne mase. Doziranje: Oralna terapija, karcinom dojke: 40 mg ~etiri puta dnevno ili 160 mg dnevno u pojedina~noj dozi; karcinom endometrijuma : 40-320 mg u odvojenim dozama. Registrovani lekovi: MEGACE - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska (mesto proizv, [panija)
Registrovani lekovi: EVRA - Janssen Cilag, Belgija
G03AC06 medroksiprogesteron (Medroxyprogesterone) v. i L02AB02)
G03AA.. dienogest, etinilestradiol (Dienogest, ethinylestradiol)
FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN)
FarKl: KONTRACEPTIV ORALNI
DDD: P 1,67 mg
G
270
G03B
G
specijalni deo
Androgeni
Opis: Testosteron je najva`niji androgen, sekretuje se u testisima (prose~no 8 mg dnevno). Oko 65% cirkuli{u}eg testosterona se vezuje za specifi~ni protein 9 koji se stvara u jetri - SHBG ("sex hormon binding protein"). Estrogen i tireoidni hormoni podi`u nivo ovog proteina u plazmi. Kod ciroze jetre, tako|e je ovaj hormon povi{en. Koncentracija mu se sni`ava pod dejstvom androgena i hormona rasta, sni`en je, tako|e, i kod gojaznih osoba. Najve}i procenat testosterona vezuje se za albumine plazme, a samo 2% ostaje slobodno i ulazi u }elije gde se vezuje za intracelularne receptore. Normalan ovarijum, u manjoj koli~ini, produkuje androgene (testosteron, androstendion i dehidroepiandrosteron). Testosteron ima zna~ajniju biolo{ku aktivnost, a androstendion se konvertuje u estron u perifernim tkivima. U organizmu zdrave `ene, normalno se dnevno produkuje 200 mcg testosterona, od ~ega se 1/3 formira u ovarijumu. Zna~aj ovih hormona jo{ uvek nije dovoljno poznat, ali oni mogu biti odgovorni za normalan rast kose u pubertetu i mogu imati zna~ajne metaboli~ke efekte. Kod disfunkcije ovarijuma, mo`e do}i do pove}ane produkcije androgena, {to je u vezi sa pojavom hirzutizma i amenoreje. Kod mu{karaca se koriste kao supstituciona terapija kod mu{kog hipogonadizma (omogu}avaju}i maskulinizaciju). Kod zdravog mu{karca, inhibiraju lu~enje gonadotropina i spermatogenezu. Imaju anaboli~ko delovanje (dostupni kao anabolni steroidi). Kod bolesnika sa hipopituitarizmom, androgeni omogu}avaju normalan polni razvoj i razvoj potencije (ali ne uti~u na razvoj fertiliteta). Kod de~aka sa zakasnelim pubertetom, potreban je oprez u tretmanu androgenima, zbog opasnosti od preranog zatvaranja epifiznih hrskavica (i sledstvenog nastajanja niskog rasta). U supstitucionoj terapiji, depo oblici, koji se daju i.m., su terapija izbora. U te svrhe, mogu se koristiti testosteron enanat ili testosteron propionat. Preparati, koji imaju kombinaciju testosteronskih estara, imaju du`e dejstvo. 1 mL kombinacije testosteron propionata, testosteron fenilpropionata, testosteron izokaproata i testosteron dekanoata ("Sustanon 250"), u obliku i.m. injekcije, jednom mese~no, ima zadovoljavaju}i efekat kao supstituciona terapija kod androgenog deficita, karcinoma dojke kod `ena i osteoporoze kod mu{karaca. Androgeni se koriste u terapiji nekih ginekolo{kih bolesti, ali zbog mogu}e pojave ne`eljenih efekata, moraju se primenjivati sa krajnjim oprezom. Zajedno sa estrogenima, redukuju puno}u dojke u postpartalnom periodu. U kombinaciji sa estrogenima, koriste se kao supstituciona terapija u postmenopauzalnom periodu, kako bi se eliminisalo krvavljenje
(kada se primenjuju samo estrogeni). Koriste se, tako|e, u hemioterapiji tumora dojke, kod `ena u postmenopauzi. Kontraindikovana im je primena kod trudnica ili `ena koje imaju nameru da ostanu trudne. Androgene ne bi trebalo davati mu{kim pacijentima sa karcinomom prostate ili dojke, kao ni maloj deci (gde mogu provocirati nagli rast). Trebalo bi voditi ra~una kad se primenjuju kod pacijenata sa o{te}enjem bubrega ili srca. Ukoliko do|e do retencije natrijuma ili vode, potrebna je diuretska terapija. Ne`eljeni efekti, koji se mogu javiti u toku terapije androgenima su: poja~ana maskulinizacija, akne, depresija menstrualnog ciklusa, rast klitorisa, produbljena boja glasa, endometrijalno krvavljenje.
G03BA
Derivati 3-androst-4en-3ona G03BA03 testosteron (Testosterone) DDD: O R 0,12 g; P 18 mg; TD 3 mg FarKl: POLNI HORMON (ANDROGEN) Delovanje: v. G03B. Indikacije: Supstituciona terapija kod mu{kog hipogonadizma. Kontraindikacije: Primena pre puberteta, karcinom dojke kod mu{karaca, karcinom prostate, jetre, hiperkalcijemija, nefroza, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Retencija natrijuma, edemi, hiperkalcijemija, virilizacija, supresija spermatogeneze (mesterolon ne izaziva ovu supresiju), glavobolja, depresija, gastrointestinalno krvavljenje, nauzeja, `utica, promene u libidu, ginekomastija, anksioznost, astenija, generalizovana parestezija, poreme}aj elektrolita sa retencijom natrijuma i pojavom edema i hiperkalcijemije, pove}an rast kostiju, androgeni efekti - hirzutizam, }elavost mu{kog tipa, seboreja, akne, dugo i ekscesivno trajanje penilne erekcije, prerani seksualni razvoj i prerano zatvaranje epifiza u prepubertetnom periodu, supresija spermatogeneze kod mu{karaca i virilizacija kod `ena. Kod lokalne primene testosterona u vidu pa~eva, mogu}a iritacija i alergijske reakcije na mestu aplikacije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Testosteron undekaonat: 120-160 mg dnevno podeljeno u dve doze, posle jela, tokom 2-3 nedelje (po~etna doza), 40-120 mg kao doza odr`avanja (kapsule 40 mg); testosteron enantat: parenteralno i.m. injekcija (250 mg/mL): mu{ki hipogonadizam: 250 mg u toku 2-3 nedelje, zatim 250 mg na 3-6
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 271
nedelja; karcinom dojke kod `ene: 250 mg na 2-3 nedelje. Upozorenje: insuficijencija srca, bubrega ili jetre, osobe starije dobi, hipertenzija, epilepsija, migrena, dijabetes melitus, metastaze na kostima (rizik od hiperkalcijemije). Registrovani lekovi: ANDRIOL Testocaps - Organon, Holandija TESTOSTERON - Galenika A.D., R. Srbija
G03BB
Derivati 5α-androstan-3ona G03BB01 mesterolon (Mesterolone) DDD: O 50 mg FarKl: POLNI HORMON (ANDROGEN) Delovanje: Sintetski androgen, poseduje androgene karakteristike testosterona. Ima manje izra`ene inhibitorne efekte na testikularnu funkciju. U starijem periodu mu{karca, njegova primena nadokna|uje nedostatak mu{kih polnih hormona. Ne uti~e na stvaranje spermatozoida i ne pobolj{ava fertilitet. Kontraindikacije: Kao za ostale androgene. Ne`eljena dejstva: Jaka, dugotrajna erekcija; poreme}aj funkcija jetre. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: oralna primena, u terapiji mu{kog hipogonadizma: inicijalna doza je 75-100 mg dnevno (3-4 tablete po 25 mg, kao pojedina~ne doze) tokom nekoliko meseci, a zatim 5075 mg dnevno (2-3 tablete kao pojedina~ne doze), kao doza odr`avanja. Kod mu{kog infertiliteta, izazvanog oligospermijom, primenjuje se doza od 100 mg dnevno. Upozorenje: ne bi trebalo da se koristi u cilju pove}anja radne sposobnosti, kod zdravih mu{karaca. Registrovani lekovi: PROVIRON - Schering A.G., Nema~ka
G03C
Estrogeni
Opis: Osnovni i ujedno najzna~ajniji estrogeni, koji se produkuju u organizmu `ene su: estradiol, estron i estriol. Estradiol je glavni sekretorni proizvod ovarijuma. Izvesna koli~ina estrona se produkuje u ovarijumu. Ve}i deo estrona, kao i estriola, formira se u jetri iz estradiola, ili u perifernim tkivima iz androstendiona i ostalih androgena. U prvom delu menstrualnog ciklusa, estrogeni se produkuju od strane tekalnih }elija u ovarijalni folikul. Posle ovulacije, estrogeni se, kao i progesteroni, dobro sinteti{u u granuloznim }elijama corpus luteum-a. Za vreme trudno}e, znatna koli~ina estrogena se sinteti{e u fetoplacentalnom delu. Odatle se osloba|a u cirkulaciju majke i ekskretuje urinom. Kontrola koncentracije estriola u urinu majke je dobar
pokazatelj stanja ploda. Za vreme menstrualnog ciklusa, koli~ina estradiola varira, i iznosi 50 mcg/mL u ranoj folikularnoj fazi, da bi, u preovulatornom periodu, dostigla nivo od 350-850 mcg/1mL. U klini~koj upotrebi su, osim sinteti~kih estrogena, i nesteroidne supstance koje imaju aktivnost sli~nu estrogenoj: dienestrol, dietilstilbestrol, benzestrol, heksestrol, metestrol, metanelsetril i hlorotrianisen.
G03CA
Prirodni i polusintetski estrogeni, monokomponentni G03CA03 estradiol (Estradiol) DDD: O 2 mg; P 1 mg (depo kratkog dejstva); P 0,3 mg (depo dugog dejstva); R 5 mg; TD 50 mcg (ra~unato na koli~inu koja se osloba|a u toku 24h); TD gel 1 mg; N 0,3 mg FarKl: POLNI HORMON (ESTROGEN) Delovanje: Steroidni hormon, estradiol ulazi u target }elije putem difuzije i transportnim mehanizmom ulazi u jedro gde se vezuje za estrogene receptore. Omogu}ava normalnu maturaciju `enskih polnih organa i razvoj sekundarnih karakteristika `enskog pola. Omogu}ava razvoj strome i sekretornih kanali}a dojke. Odgovoran je za ubrzavanje faze rasta i zatvaranje epifiza dugih kostiju u pubertetu. Imaju udela u procesu koagulacije krvi, kao i u raznim metaboli~kim aktivnostima. Transdermalna primena omogu}ava prenos nepromenjenog estradiola pravo u krvotok. Indikacije: Supstituciona terapija kod nedostatka estrogena (prirodne ili hirur{ki izazvane menopauze), prevencija postmenopauzalne osteoporoze, vazomotorni simptomi izazvani nedostatkom estrogena, ose}aj vru}ine - "valunzi", smetnje u spavanju, lokalne atrofije urogenitalnog sistema izazvane nedostatkom estrogena, atrofi~ki vaginitis, pruritus vulve; suvo}a i nadra`enost vagine uzrokovane padom nivoa estrogena u doba oko menopauze. Kontraindikacije: Preosetljivost na estrogene. Te`a oboljenja jetre, bubrega, srca, estrogen zavisni tumori, karcinom materice, tromboflebitis, tromboembolije, cerebralna krvavljenja, nenoramalna vaginalna krvavljenja, hiperplazija endometrijuma, porfirija, trudno}a, dojenje, edemi, hipertenzija. Ne`eljena dejstva: Glavobolja, mu~nina, povra}anje, `utica, porast telesne te`ine, poreme}aj menstrualnog ciklusa, vaginalni iscedak, osip, svrab, napadi migrene, ra{, depresija, retencija natrijuma, edemi, hipertenzija. Pove}an rizik od pojave karcinoma dojke i karcinoma endometrijuma Interakcije: v. Poglavlje III.
G
272
G
specijalni deo
Doziranje: Oralna primena: 1 tableta (2 mg) dnevno tokom 28 dana; ukoliko efekat izostane, pove}ati dozu na 4 mg dnevno. Transdermalni flaster: (4 mg/10 cm2 ili 8 mg/20 cm2), 2 puta nedeljno flaster lepiti na suvu, neozle|enu ko`u trupa ispod struka (ne sme se lepiti u predelu grudi), zatim se doza individualno pode{ava; svaka aplikacija bi trebalo da bude na novoj povr{ini ko`e, za vreme terapije je dozvoljeno kupanje. Vaginalete: 1 vaginaleta uve~e tokom dve nedelje, zatim 2 vaginalete nedeljno (doza odr`avanja). Upozorenje: Pre primene flastera, trebalo bi uraditi fizikalni i ginekolo{ki pregled. Kako primena kod `ena sa intaktinim uterusom, pove}ava rizik od hiperplazije endometrijuma, neophodno je istovremeno uzimanje gestagena. Postojanje raka dojke u porodi~noj anamnezi upu}uje na obaveznu i redovnu kontrolu dojke, kao i samopregled. Registrovani lekovi: CLIMARA - Schering A.G., Nema~ka ESTRADERM TTS - Novartis Pharma AG, [vajcarska ESTROFEM - Novo Nordisk A/S, Danska OESTRADIOL - Galenika A.D., R. Srbija RISELLE - Organon, Holandija
Kontraindikacije: Trudno}a, estrogen zavisni tumori, karcinom dojke, vaginalno krvavljenje, prekancerozne i kancerozne promene genitalnih organa, tromboflebitis. Ne`eljena dejstva: Ose}aj lokalnog peckanja, gljivi~ne infekcije, mastodinija, vaginalno krvavljenje. Doziranje: prve dve - tri nedelje 1 vaginaleta (0,5 mg) duboko intravaginalno ili 1 doza krema (vaginalni krem 0,1%). Doza odr`avanja: ista doza 2 puta nedeljno. Posle 6 meseci terapije, napraviti pauzu od 1 meseca. Registrovani lekovi: OVESTIN - Organon, Holandija
G03CA04 estriol (Estriol) DDD: O P 2 mg FarKl: POLNI HORMON (ESTROGEN) Indikacije: supstituciona terapija, u slu~aju nedostatka estrogena, simptomatska terapija postmenopauzalnih poreme}aja urogenitalnog trakta Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 4-8 mg dnevno u jednoj dozi (tablete od 1 mg i 2 mg), tokom prve 23 nedelje, zatim 1-2 mg dnevno u jednoj dozi.
G03CA03 estradiol (Estradiol) DDD: V 25 mcg FarKl: POLNI HORMON (ESTROGEN) Delovanje: Estrogen za lokalnu terapiju sluznice vagine, obnavlja epitel vagine u menopauzi. Indikacije: atrofi~ni vaginitis, kao posledica deficita estrogena; u menopauzi. Kontraindikacije: trudno}a, estrogen zavisni tumori, karcinom dojke, vaginalno krvavljenje, prekancerozne i kancerozne promene genitalnih organa, tromboflebitis. Ne`eljena dejstva: osetljivost dojki, mogu}e smetnje od strane gastrointestinalnog trakta (mu~nina, povra}anje, gr~evi, nadutost), retko glavobolja, migrena. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: dve nedelje 1 vagit. uve~e; pa 2 puta nedeljno 1 vagit., po potrebi. Registrovani lekovi: VAGIFEM - Novo Nordisk A/S, Danska
G03CA04 estriol (Estriol) DDD: V 0, 2 mg FarKl: POLNI HORMON (ESTROGEN) Delovanje: Estrogen za lokalnu primenu omogu}ava obnavljanje degenerisanog epitela sluznice vagine i distalnog dela urinarnog sistema. Indikacije: Atrofi~ni vaginitis, koji nastaje kao posledica deficita estrogena; klimakteri~ni simptomi.
G03CA53 estradiol, didrogesteron (Estradiol, dydrogesterone) FarKl: POLNI HORMON (ESTROGEN) Delovanje: Didrogesteron je sintetski progesteron, strukturno sli~an prirodnom progesteronu. Ne poseduje estrogene niti androgene osobine, poseduje srednje jako gestageno delovanje. Indikacije: menstrualni poreme}aji (menoragija), endometrioza, u protekciji endometrijuma kod primene hormonske menopauzalne supstitucione terapije, kod abortusa (kod utvr|enog postojanja deficita progesterona), sterilitet. Kontraindikacije: Kao za progesterone. Ne`eljena dejstva: Retka i, uglavnom, ne zahtevaju prekid le~enja. Retka pojava krvavljenja u sredini menstralnog ciklusa, gubitak apetita, mu~nina, napetost u grudima, glavobolja vrtoglavica i ose}aj nadutosti. Retko, migrena, depresija, promena libida i vrednosti jetrinih funkcija, `utica. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 2-3 puta dnevno po 10 mg. U protektivne svrhe, kod primene menopauzalne supstitucione hormonske terapije, 10 mg jednom ili dva puta dnevno. Kod abortusa 10 mg dva puta dnevno. Sterilitet: 10 mg dva puta dnevno. Upozorenje: Mo`e dovesti do retencije te~nosti, oprez u primeni kod pacijenata sa koro-
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 273
naropatijom, nefropatijom, dijabetesom, migrenom, porfirijom.
G03CA57 estrogeni konjugovani (Conjugated estrogens) DDD: O V 0,625 mg FarKl: POLNI HORMON (ESTROGEN) Delovanje: Farmakolo{ki profil konjugovanih estrogena sli~an je prirodnim estrogenima. Indikacije: Menopauzalni simptomi, profilaksa osteoporoze kod `ena sa intaktnim uterusom, disfunkcionalna krvavljenja iz materice, amenoreja, atrofi~ki vaginits ili uretritis, karcinom prostate i dojke. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1,25 mg dnevno u toku 20 dana, zatim pauza od 7 dana. Registrovani lekovi: HORMOPLEKS - Galenika A.D., R. Srbija PREMARIN - Wyeth-Lederle Pharma, Austr.
G03CB
Sintetski estrogeni, monokomponentni G03CB01 dienestrol (Dienestrol) DDD: V 0,2 mg; O 2,5 mg FarKl: POLNI HORMON (ESTROGEN) Delovanje: Sintetski nesteroidni estrogen, strukturno sli~an stilbestrolu. Indikacije: menopauzalni atrofi~ni vaginitis (kao posledica deficita estrogena); tako|e se koristi i kod ko`nih oboljenja. Kontraindikacije: Trudno}a, estrogen zavisne neoplazme, karcinom dojke, vaginalno krvavljenje, prekancerozne i kancerozne promene genitalnih organa, tromboflebitis. Doziranje: Vaginalni krem (0,01%) primeniti u 1-2 doze dnevno, tokom 7-14 dana, a slede}ih 7-14 dana 1 dozu dnevno, zatim 1-2 doze nedeljno. Upozorenje: Ukoliko se upotrebljava na du`e vreme kod `ene sa intaktnim uterusom, neophodno je da `ena koristi gestagene.
G03D
Gestageni
Opis: Polni hormoni se sinteti{u u polnim organima, kori nadbubrega i placenti. Sekrecija ovih hormona je kontrolisana od strane gonadotropnih hormona prednjeg re`nja hipofize, regulisana je aktivno{}u hipotalamusa, kao i koncentracijom ovih hormona u krvi. Postoje tri grupe endogenih polnih hormona: androgeni, estrogeni i gestageni; svi poti~u iz steroidnih prekursora. Gestagenski hormon, progesteron, poti~e iz pregnenolona, a obe komponente mogu se konvertovati u androgene prekursore, kao {to je androstendion. Androstendion se konvertuje do androgenog hormona testosterona, pomo}u hidrosteroidne dehidrogenaze. Estrogeni hormoni se sin-
teti{u iz androstendiona (i iz testosterona) dejstvom enzima aromataze. Gestageni (gestageni, progestageni, progestini) su sintetski derivati, sa sli~nim dejstvom progesteronu. Oni se koriste kao derivati progesterona, ili kao analozi 19-nortestosterona. Analozi 19-nortestosterona (noretisteron i norgestrel) imaju malu androgenu aktivnost, dok noviji derivati (dezogestrel, gestoden i norgestimat) imaju ja~e izra`enu androgenu aktivnost. Derivati progesterona didrogesteron, hidroksiprogesteron i medroksiprogesteron su manje androgeni nego analozi 19-noretisterona.
G03DA Derivati pregnena G03DA01 gestonoron (Gestonorone) DDD: P 30 mg FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN) Delovanje: Dugodeluju}i potentni gestagen, strukturno sli~an progesteronu. Indikacije: Kao adjuvantna terapija endometrijalnom karcinomu; u terapiji benigne hiperplazije prostate. Ne`eljena dejstva: Lokalna reakcija na mestu davanja injekcije, retko ka{alj, dispneja, cirkulatorni poreme}aji, spermatogeneza mo`e biti privremeno inhibirana. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Kod karcinoma endometrijuma: uljani rastvor za i.m. primenu, u dozama 200-400 mg svakih 5-7 dana; kod hiperplazije prostate: 200 mg nedeljno, sa porastom doze do 300-400 mg nedeljno. Registrovani lekovi: DEPOSTAT - Schering A.G., Nema~ka
G03DA02 medroksiprogesteron (Medroxyprogesterone) (v. L02AB02) DDD: O 5 mg; P 7 mg FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN) Registrovani lekovi: MEGESTRON - Organon, Holandija
G03DA03 hidroksiprogesteron (Hydroxyprogesterone) DDD: P 10 mg FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN) Delovanje: Gestagen sli~an progesteronu. Indikacije: Kod opasnosti od abortusa i kod terapije menstrualnih poreme}aja. Ne`eljena dejstva: Iritacija na mestu aplikacije, retko ka{alj, dispneja, cirkulatorni poreme}aji, koji se mogu izbe}i ukoliko se i.m. injekcija daje polako. Interakcije: v. Poglavlje III.
G
274
specijalni deo
Doziranje: Kod opasnosti od abortusa gde je, u prvoj polovini trudno}e, utvr|en deficit progesterona, daje se 200-500 mg i.m. Registrovani lekovi: PROGESTERON - Galenika A.D., R. Srbija
G03DA04 progesteron (Progesterone) DDD: O 0,3 g; P 5 mg; R 0,2 g; V 90 mg
G
FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN) Opis: Progesteron je glavni hormon corpus luteuma (`utog tela), deluje na endometrijum, konvertovanjem proliferativne faze (izazvane estrogenom) u sekretornu fazu, pripremaju}i uterus da primi oplo|en ovulum (jaja{ce). Progesteron ima kataboli~ki efekat i izaziva blagi porast bazalne temperature, za vreme sekretorne faze menstruacije. Velike koli~ine progesterona lu~e se u placenti, za vreme trudno}e. Za vreme trudno}e, suprimira se motilitet uterusa i odgovoran je za dalji razvoj grudi. Indikacije: Progesteron i derivati 19-nortestosterona koriste se u regulisanju menstrualnih poreme}aja (kao dismenoreja, menoragija sa disfunkcionalnim krvavljenjem iz uterusa). Progesteron se, tako|e, mo`e koristiti u terapiji endometrioze. Njihova primena u terapiji premenstraulnih tegoba je, jo{ uvek, nedovoljno potv|ena. [iroka upotreba progesterona je u spre~avanju habitualnih abortusa ili u terapiji prete}ih abortusa. Progesteron se upotrebljava kao uljana i.m. injekcija, ili u vidu pesara, ili u vidu supzitorija. U fazi istra`ivanja je i oralna, mikronizirana forma progesterona, kao i intravaginalni gel. Ne`eljena dejstva: Progesteron i derivati mogu da izazovu poreme}aje gastrointestinalnog trakta, promene apetita i telesne mase, retenciju te~nosti, edem, akne, ko`ni ra{, urtikariju, mentalnu depresiju, promene na grudima, uklju~uju}i ose}aj neprijatnosti i povremeno ginekomastiju, promene u libidu, gubitak kose, pojavu hirzutizma, glavobolju, promene menstrualnog ciklusa i iregularno menstrualno krvavljenje. Anafilaksa i anafilaktoidne reakcije mogu se desiti, izmene u lipidnom profilu u serumu i retko, pojava `utice i izmenjeni parametri funkcije jetre. Ne`eljeni efekti, njihova vrsta i ja~ina zavise od vrste primenjenog analoga progesterona. Doziranje: Kod disfunkcionalnih uterusnih krvavljenja, daje se 5-10 mg progesterona dnevno, 5-10 dana pre po~etka menstruacije. Sli~an re`im koristi se u terapiji amenoreje. Kod `ena, koje imaju u istoriji abortuse, i dokazan deficit progesterona, od 15-og dana trudno}e do 8-16 nedelje trudno}e, daje se oko 25-100 mg progesterona. Sli~no doziranje koristi se i kod in vitro fertilizacije. Proge-
steron mo`e biti dat vaginalno ili rektalno u dozi od 200-400 mg dva puta dnevno u terapiji premestrualnog sindroma. Terapija, obi~no, po~inje 12-14. dana menstraulnog ciklusa i nastavlja se do po~etka menstruacije. Sli~ne intravaginalne i intrarektalne doze se koriste u terapiji puerperalne (post-natalne) depresije. Upozorenje: u primeni progesterona je potreban oprez kod osoba sa o{te}enjem kardiovaskularnog sistema i bubrega, diabetes melitusa, astme, epilepsije, migrene, ili kod uslova koji mogu agravirati retenciju te~nosti, kod osoba sa mentalnim poreme}ajima. Progesteron i njegovi derivati ne bi smeli da se primenjuju kod krvavljenja nejasnog porekla. Iako se daju kao hormonalna podr{ka ranoj trudno}i, ipak se ne savetuje da se primeni kod svih ranih trudno}a (ne kod onih kod kojih nije utvr|en deficit progesterona). Ne bi trebalo da se daje za utvr|ivanje trudno}e, niti kod nekompletnih abortusa.
G03DB
Derivati pregnadiena
Opis: Progesteron je prirodni hormon, dok su gestageni, sintetske forme, izvedene iz progesterona ili 19-nortestosterona, sa dejstvom sli~nim progesteronu. Gestageni izvedeni iz 19-nortestosterona su homonski kontraceptivi (bilo da se koriste sami ili u kombinaciji sa estrogenima). Gestageni mogu biti upotrebljeni i kod endometrijalnog karcinoma, kao i kod drugih karcinoma. Gestageni, koji se koriste za terapiju malignih bolesti su: medroksiprogesteron, megestrol i noretisteron. Neki gestageni (kao medroksiprogesteron i megestrol), upotrebljavaju se i kod tretmana kaheksije.
G03DB01 didrogesteron (Dydrogesterone) DDD: O 10 mg FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN) Delovanje: Gestagen strukturno sli~an progesteronu, ali ne poseduje estrogene i androgene karakteristike. Indikacije: Menstrualni poreme}aji, endometrioza, kao za{tita endometrijuma u primeni hormonske menopauzalne supstitucionalne terapije, u tretmanu prete}eg poba~aja i kod spre~avanja poba~aja kod trudnica sa deficitom progesterona, u infertilitetu. Kontraindikacije: kao za progesteron. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: menstrualni poreme}aji: 10 mg dva puta dnevno u ciklusu, u profilaksi endometrioze 10 mg 2-3 puta dnevno; endometrijalna protekcija 10 mg 1-2 puta dnevno; infertilitet 10 mg 2 puta dnevno.
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 275
Registrovani lekovi: DABROSTON - Belupo LTD., Hrvatska
G03DB02 megestrol (Megestrol) (ATC: i G03AC05 i L02AB01) DDD: O 5 mg
G03DC Derivati estrena G03DC02 noretisteron (Norethisterone) DDD: O 5 mg FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN) Delovanje: Noretisteron i njegovi estri acetat i enantat, su gestageni, koji imaju slabo estrogeno i androgeno dejstvo. Oni se, obi~no, koriste kao hormonalni kontraceptivi, inhibiraju izlu~ivanje gonadotropina u prednjem re`nju hipofize, reguli{u menstruacijski ciklus i uti~u na sekreciju u endometrijumu. Indikacije: Hormonalna kontracepcija, supstituciona menopauzalna hormonska terapija, endometrioza i menoragija, primarna i sekundarna amenoreja, premenstrualni sindrom, mastodinija, sterilitet. Kontraindikacije: Preosetljivost na gestagene, te`a o{te}enja jetrinih funkcija, tromboflebitis, cerebralna krvavljenja, vaginalno krvavljenje nerazja{njene etiologije, nepotpuni abortus, trudno}a. Ne`eljena dejstva: promena telesne mase, mu~nina, depresija, napetost u grudima, amenoreja. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hormonska kontracepcija: 0,35 mg noretisterona ili 0,6 mg noretisteron acetata, ako se samostalno daju ili 0,5-1 mg noretisterona i 1,0-1,5 mg noretisteron acetata kada se daje u kombinaciji sa nekim estrogenom. Noretisteron enantat se daje i.m. u dozi od 200 mg u toku 8 nedelja. Supstituciona terapija u menopauzi: 0,7 mg noretisterona, ili 1 mg noretisteron acetata, dnevno u toku 10-12 dana u 28-dnevnom ciklusu, ili 0,75-1,5 mg dnevno noretisterona u multifazi~nim preparatima. U obliku transdermalnih flastera: 250 mg u toku 24 sata, aplikovan 2 puta dnevno u toku 2 nedelje u 4-nedeljnom ciklusu; menoragija 10-15 mg dnevno noretisterona i 2,5-10 mg dnevno noretisteron acetata, cikli~no; endometrioza 10-25 mg dnevno noretisterona i 5-15 mg dnevno noretisteron acetata, u toku 4-9 meseci; premenstrualni sindrom 15 mg oralno cikli~no; karcinom dojke 60 mg dnevno oralno noretisterona ili noretisteron acetata. Registrovani lekovi: PRIMOLUT-NOR - Schering A.G., Nema~ka
G03DC03 linestrenol (Lynestrenol) DDD: O 5 mg FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN) Delovanje: Gestagen strukturno sli~an noretisteronu. Indikacije: Kontracepcija, menstrualni poreme}aji, endometrioza. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 0,5 mg oralno, kada se koristi kao monokomponentni kontraceptiv, i 1-2,5 mg kada se koristi u kombinaciji sa estrogenom. Kod menstrualnih poreme}aja, 5-10 mg dnevno, cikli~no. Registrovani lekovi: ORGAMETRIL – Organon N.V., Holandija
G03DC05 tibolon (Tibolone) DDD: 2,5 mg FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN) Delovanje: Steroid izveden iz noretinodrela; poseduje estrogene, progesteronske i slabe androgene osobine, indikovan je u terapiji vazomotornih simptoma. Indikacije: menopauzalna, hormonska supstituciona terapija u tretmanu menopauzalnih vazomotornih simptoma i prevenciji postamenopauzalne osteoporoze. Kontraindikacije: hormon zavisni tumori, postojanje kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih oboljenja (tromboflebitis), nerazja{njena vaginalna krvavljenja, oboljenja jetre, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Iregularno vaginalno krvavljenje ili ta~kasto krvavljenje, promene u telesnoj masi, edem zglobova, nesvestica, ko`ne reakcije, glavobolja, migrena, poreme}aji vida, gastrointestinalni poreme}aji, rast dla~ica na licu, poreme}aj funkcije jetre, depresija, artralgija, mialgija. Interakcije: Mogu}e su interakcije sa fenitoinom, karbamazepinom i rifampicinom, koji mogu da ubrzaju metabolizam tibolona i snize njegovu efikasnost. (v. Poglavlje III.) Doziranje: 2,5 mg dnevno, oralno. Registrovani lekovi: LIVIAL - Organon, Holandija
G03E
Androgeni i `enski polni hormoni u kombinaciji
G03EA Androgeni i estrogeni G03EA03 prasteron, estradiol (Prasterone, estradiol) FarKl: ANABOLIK, POLNI HORMON (ANDROGEN, ESTROGEN) Delovanje: Prasteron je adrenalni androgen, prekursor androgena i estrogena, a estradiol se u ovoj kombinaciji koristi kao estradiol valerat.
G
276
G
specijalni deo
Indikacije: supstituciona hormonska terapija u menopauzi, supstituciona terapija kod operativnog odstranjivanja jajnika. Kontraindikacije: preosetljivost na sastojke ovog preparata, tromboembolija, bolesti jetre, hormonski zavisni tumori materice, jajnika, dojki, endometrioza, pote{ko}e sa sluhom u ranijim trudno}ama. Ne`eljena dejstva: retko je mogu}e da se javi izmenjen polni nagon, napetost u dojkama, promene u telesnoj te`ini, tromboembolija (zbog prisutnosti estrogena) Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 mL (depo injekcija) polako i.m., svake 4 nedelje; posle davanja u vidu i.m. depo injekcije, dejstvo traje 4-6 nedelja. Upozorenje: Oprez kod upotrebe preparata kod osoba sa {e}ernom bole{}u, hipertenzijom, epilepsijom i sni`enom funkcijom slu{nog aparata. Registrovani lekovi: GYNODIAN DEPO - Schering A.G., Nema~ka
G03F
Gestageni i estrogeni u kombinaciji
Opis: Kombinovani hormonski preparati gestagena i estrogena primenjuju se za ubla`avanje tegoba u menopauzi i za spre~avanje osteoporoze kod `ena sa uterusom. Ovi preparati uzimaju se svakodnevno.
G03FA
Gestageni i estrogeni, fiksne kombinacije G03FA01 noretisteron, estradiol (Norethisterone, estradiol) FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN, ESTROGEN) Delovanje: Fiksna kombinacija sa 2 mg estradiola i 1 mg noretisterona; terapija se zapo~inje godinu dana pre nastupanja menopauze. Indikacije: Menopauza, spre~avanje nastanka osteoporoze. Kontraindikacije: v. estradiol (oralni). Ne`eljena dejstva: v. estradiol (oralni). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 tableta dnevno kontinuirano, bez pauze. Upozorenje: U toku prvih meseci kori{}enja ove kombinacije, mogu}e je da se jave vaginalni iscedak i iregularno krvavljenje iz vagine, prolaznog tipa. Registrovani lekovi: ACTIVELLE - Novo Nordisk A/S, Danska KLIANE - Schering A.G., Nema~ka KLIOGEST - Novo Nordisk A/S, Danska
G03FA02 hidroksiprogesteron, estradiol (Hydroxyprogesterone, estradiol) FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN, ESTROGEN) Delovanje: Kombinacija hormona za parenteralnu primenu, 10 mg estradiol valerata i 500 mg hidroksiprogesterona u 2 mL injekcionog rastvora. Indikacije: Profilaksa habitualnog poba~aja, prete}i poba~aj (abortus "imminens"), hipoplazija genitalnih organa, disfunkcionalna krvavljenja. Kontraindikacije: Dojenje, te{ki poreme}aji funkcije jetre, poreme}aji metabolizma lipida, tromboembolija, vaginalno krvavljenje nepoznate etiologije, karcinom endometrijuma, dojke i drugi hormon zavisni tumori. Ne`eljena dejstva: herpes u ranijim trudno}ama, tromboembolija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 amp. u vidu duboke i.m. injekcije (500 mg hidroksiprogesterona i 10 mg estradiolvalerata), po potrebi ponoviti za 10 dana. Hipomenoreja i disfunkcionalna krvavljenja: 1 ampula duboko i.m., ponoviti za 46 nedelja.
G03FA04 progesteron, estradiol (Progesterone, estradiol) FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN, ESTROGEN) Delovanje: Kombinacija hormona, 20 mg progesterona i 2 mg estradiolbenzoata u 1 mL rastvora. Indikacije: Hipoplazija genitalnih organa, amenoreja, hipomenoreja, disfunkcionalna krvavljenja. Kontraindikacije: krvavljenje nepoznate etiologije, karcinom endometrijuma, dojke i drugi hormon zavisni tumori. Ne`eljena dejstva: herpes u ranijim trudno}ama, tromboembolija. Ne`eljena dejstva: v. estradiol (oralni). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Doza i trajanje terapije zavise od hormonskog deficita. Registrovani lekovi: LUTESTROL - Galenika A.D., R. Srbija
G03FA15 dienogest, estradiol (Dienogest, estradiol) FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN, ESTROGEN) Registrovani lekovi: KLIMODIEN - Schering A.G., Nema~ka
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 277
G03FA17 drospirenon, etinilestradiol (Drospirenone, ethinylestradiol) Registrovani lekovi: ANGELIQ - Schering AG, Nema~ka
G03FB
Gestageni i estrogeni, sekvencijalni preparati G03FB01 norgestrel, estradiol FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN, ESTROGEN) Indikacije: Simptomi nastali zbog hormonskog deficita, amenoreja, poreme}aji menstrualnog ciklusa. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 dra`eja dnevno, od 5-og dana ciklusa tokom 21 dan, zatim 7 dana pauze. Registrovani lekovi: CYCLO-PROGYNOVA - Schering A.G., Nema~ka
G03FB05 noretisteron, estradiol (Norethisterone, estradiol) FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN, ESTROGEN) Registrovani lekovi: NOVOFEM - Novo Nordisk A/S, Danska TRISEQUENS - Novo Nordisk A/S, Danska
G03FB09 levonorgestrel, estradiol (Levonorgestrel, estradiol) FarKl: POLNI HORMON (ESTROGEN, GESTAGEN) Opis: Preparat pripremljen u obliku flastera, kao sekvencijalni preparat, sadr`i razli~ite koncentracije hormona u pojedina~nim flasterima. Indikacije: Supstituciona hormonska terapija, tokom i posle klimakterijuma kao transdermalni sistem. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, vaskularne bolesti, rizi~na stanja za trombozu, cerebralna ishemija, jake glavobolje, karcinom dojke i druge estrogen zavisne neoplazme, akutna i hroni~na oboljenja jetre, `utica, hiperlipidemija, porfirija, vaginalna krvavljenja neutvr|ene etiologije, ateroskleroza. Ne`eljena dejstva: Glavobolja, diplopija, napetost dojki, gojaznost, tromboza, promene libida, depresija, hipertenzija, intermenstrualno krvavljenje, amenoreja, gastrointestinalne smetnje, holelitijaza, holestatska `utica. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Flaster se zalepi na suvu ko`u prema odre|enoj shemi za primenu.
Upozorenje: Pu{enje, hipertenzija, gojaznost, dijabetes, cerebrovaskularni insult ili infarkt miokarda u porodi~noj anamnezi, bolesti srca, akutna faza mononukleoze. oligomenoreja i amenoreja, depresija, hroni~ne sistemske bolesti. U slu~aju povra}anja, dijareje, krakotrajnog uzimanja antibiotika ili induktora mikrozomnih enzima jetre, potrebna je dodatna kontracepcija. Registrovani lekovi: CLIMARA DUO - Schering A.G., Nema~ka
G03G
Gonadotropini i drugi stimulatori ovulacije
G03GA
Gonadotropini
Opis: Humani menopauzalni gonadotropini predstavljaju me{avinu katabolisanih humanih folikulostimuliraju}eg (FSH) i luteiniziraju}eg hormona (LH), ekstrahovanih iz urina `ene u postmenopauzalnom periodu. U stanju infertiliteta, primenjuju se za stimulaciju razvoja folikula kod `ena i sprematogenezu kod mu{karaca. Kod oba pola moraju se koristiti zajedno sa luteiniziraju}im hormonom (npr: humani horionski gonadotropin), da bi se omogu}ila ovulacija i implantacija kod `ena i produkcija testosterona i kompletna maskulinizacija kod mu{karaca. Pod dejstvom horionskog menopauzalnog gonadotropina ili folikulostimuliraju}eg hormona, dolazi do rasta ovarijalnog folikula i njegove maturacije. Ovulacija zahteva davanje horionskog gonadotropina sa adekvatnom folikularnom maturacijom. Deficit gonadotropina kod ljudi, tretira se horionskim gonadotrofinom i on omogu}uje eksternu seksualnu maturaciju, stimulaciju spermatogeneze i fertilitet.
G03GA01 horiogonadotropin (Chorionic gonadotrophin) DDD: P 250 i. j. FarKl: HORMON (HIPOFIZNI) Delovanje: Humani horionski gonadotropin (HCG) je glikoproteinski hormon, koji se lu~i u placenti i ekskretuje urinom, odakle se mo`e ekstrahovati i purifikovati. Stimuli{e `uto telo ovarijuma da produkuje progesteron i odr`ava placentu u trudno}i. Po strukturi, sli~an je luteiniziraju}em hormonu i koristi se kod deficita luteiniziraju}eg hormona, kako kod mu{karaca, tako i kod `ena. Preparat sadr`i 1.500 i.j. ili 5.000 i.j. Stimuli{e produkciju gonadalnih steroidnih hormona, stimuli{e ovulaciju kod hipogonadotropnih `ena, podsti~e sazrevanje folikula, njegovo pucanje, sintezu estrogena i pobolj{anu funkciju `utog tela. Kod kriptorhizma podsti~e rast spermati~ne vrpce i spu{tanje testisa.
G
278
G
specijalni deo
Indikacije: Dijagnosti~ke svrhe: Kod de~aka u prepubertetskom dobu, sa testisima koji se nisu spustili, horiogonadotropin se koristi u diferencijalnoj dijagnozi kriptorhizma od pseudokriptorhizma. Terapijske svrhe: u kombinaciji sa drugim humanim gonadotropinima (folikulostimuliraju}i hormon, urofolitropin, luteiniziraju}i hormon) koristi se za indukciju ovulacije kod `ena sa sekundarnim hipogonadizmom ili u programu in vitro fertilizacije za indukciju multiple ovulacije, insuficijencija `utog tela. Kod mu{karaca: hipogonadotropni hipogonadizam, prepubertetski kriptorhizam, koji nije posledica anatomskih anomalija, oligoastenospermija i azospermija. Kontraindikacije: Androgen - zavisna neoplazija, pubertet "precox", trudno}a, menopauza, deca do 4 godine, stanja posle histerektomije, akutni tromboflebitis, visok nivo folikulostimuliraju}ih hormona u cirkulaciji, preosetljivost na horiogonadotropin. Ne`eljena dejstva: Glavobolja, depresija, neuroza, edem, prerani pubertet, ginekomastija, osip po ko`i, ili retko, produkcija antitela na humani horiogonadotropin, multipla trudno}a. Interakcije: Testovi na trudno}u mogu pokazati la`ne rezultate kod bolesnica koje koriste ili su koristile 7 dana pre testiranja, horiogonadotropin. Doziranje: Preparat se primenjuje i.m. ili s.c., rastvor za injekcije se priprema neposredno pre upotrebe. Doziranje je individualno i zavisi od odgovora bolesnika na stimulaciju ovulacije: 5.000-10.000 i.j. kada se utvrdi zrelost folikula, 24 sata posle primene doze menotrofina. Kod insuficijencije `utog tela: 5. dan posle ovulacije `utog tela primenjuje se 5.000 i.j., postupak se ponavlja 9. dana nakon ovulacije. Upozorenje: Oboljenja srca i bubrega, astma, epilepsija, migrena, hipertenzija, dojenje. Registrovani lekovi: PREGNYL - Organon, Holandija
G03GA02 menotrofin (humani menopauzalni gonadotrofin) (Human menopausal gonadotrophin) DDD: P 30 i. j. FarKl: HORMON (GONADOTROPNI) Delovanje: Sme{a folikulostimuliraju}eg (75 i.j.) i luteiniziraju}eg hormona (75 i.j.) u jednakim odnosima (1:1). Kod `ena menotrofin stimuli{e rast i sazrevanje folikula. Ovo delovanje uklju~uje i porast koncentracije estrogena i proliferaciju endometrijuma. Indikacije: Menotrofin, a zatim horionski gonadotropin koriste se za indukciju ovulacije
kod `ena sa amenorejom ili anovulacijom, kao i kod `ena sa neredovnim ciklusima; akromegalija (simptomatsko le~enje i smanjenje nivoa hormona rasta i somatomedina C, kod bolesnika koji nisu reagovali na hirur{ku, radioterapiju ili na dopaminske agoniste), karcinoidni tumori sa izra`enim karcinoidnim sindromom, glukagonomi, prevencija komplikacija posle operacije pankreasa; kod mu{karaca stimuli{e spermatogenezu kod hipogonadizma. Kontraindikacije: Disgeneza jajnika, nedostatak materice, preuranjene menopauze, tumori jajnika i testisa. Ne`eljena dejstva: Retko lokalna reakcija na mestu primene, groznica i bol u zglobovima. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Pre upotrebe, pra{ak za injekciju treba rastvoriti. Doziranje je individualno, i zavisi od klini~kog odgovora. Terapija se primenuje nekoliko dana, a posle toga se daje horiogonadotropni hormon radi postizanja rupture folikula i osloba|anja ovuluma. Doza menotrofina, potrebna da se izazove terapijski odgovor, varira i u organizmu jedne `ene, te je neophodno stalno pratiti koncentraciju hormona. Registrovani lekovi: MENOPUR - Ferring Gmbh, Nema~ka PERGONAL - Serono, [vajcarska
G03GA04 urofolitropin (Urofollitropin) DDD: P 75 i. j. FarKl: HORMON (GONADOTROPNI) Delovanje: Visoko pre~i{}eni folikulostimuliraju}i hormon `ena u postmenopauzi koji sadr`i FSH koji podsti~e rast folikula. Indikacije: Anovulacija kod `ena koje nisu reagovale na terapiju klomifenom, indukcija multiple ovulacije kod in vitro fertilizacije. Kontraindikacije: Tumori ovarijuma, dojke, uterusa, hipofize ili hipotalamusa, trudno}a, dojenje, vaginalno krvavljenje nepoznatog porekla, primarna insuficijencija ovarijuma, ovarijalne ciste, malformacije polnih organa, fibroidni tumori uterusa inkompatibilni sa trudno}om. Ne`eljena dejstva: Crvenilo, bol, otok i svrab na mestu aplikacije, vaskularne komplikacije, hiperstimulativni sindrom - naglo pove}anje permeabilnosti krvnih sudova (posledica je nagomilavanje te~nosti u peritoneumu, ponekad i u perikardu, velike ovarijalne ciste sklone rupturi, ascit, hidrotoraks i tromboembolija). Interakcije: Istovremena primena urofolitropina i klomifena mo`e podsta}i poja~ani odgovor folikula. Doziranje: Primenjuje se s.c. i i.m. Rastvor se pravi neposredno pre primene. Doziranje je
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 279
individualno, pri ~emu se mora kontrolisati nivo estrogena u krvi i mokra}i. Posle poslednje injekcije urofolitropina, daje se i.m. 10.000 i.j. horiogonadotropina. Upozorenje: mogu}a hiperstimulacija jajnika i ektopi~na ili multipla trudno}a.
G03GA05 folitropin alfa (Follitropin alfa) DDD: P 75 i. j. FarKl: HORMON (GONADOTROPNI) Registrovani lekovi: GONAL-f - Serono, [vajcarska
G03GA06 folitropin beta (humani rekombinantni FSH) (Follitropin beta) DDD: P 75 i. j. FarKl: HORMON (GONADOTROPNI) Delovanje: stimuli{e normalnu funkciju gonada i sekreciju seksualnih hormona, kako kod `ena, tako i kod mu{karaca. Kod `ena stimuli{e razvoj i maturaciju folikula i ovarijuma, a kod mu{karaca ima ulogu u spermatogenezi. Indikacije: `enski infertilitet zbog anovulacije, kod `ena koje ne odgovaraju na terapiju klomifenom, indukcija multiple ovulacije kod ekstrauterinog oplo|enja; za regulisanje mu{kog steriliteta. Kontraindikacije: Tumori ovarijuma, dojke, uterusa, hipofize i hipotalamusa, trudno}a, dojenje, nepoznato vaginalno krvavljenje, primarna insuficijencija ovarijuma, ovarijalne ciste, malformacije polnih organa Ne`eljena dejstva: Visoka doza mo`e izazvati naglo porast nivoa estrogena i dovesti do hiperstimulativnog sindroma, kada bi trebalo odmah prekinuti terapiju. Doziranje: Individualno, zavisno od odgovora na terapiju; pra{ak za injekcije sadr`i 50 i.j., 100 i.j. (80 i.j. sadr`i 4,17 μg FSH prednjeg re`nja hipofizne `lezde). Registrovani lekovi: PUREGON - Organon, Holandija
G03GA07 lutropin alfa (humani rekombinantni LH) DDD: P 75 i.j. FarKl: HORMON (GONADOTROPNI) Delovanje: Lutropin alfa je rekombinantni humani luteiniziraju}i hormon, glikoprotein koji se sastoji od nekovalentno vezanih α- i βsubjedinica. Luteiniziraju}i hormon se vezuje za ovarijalne tekalne i }elije granuloze i testikularne Leydig-ove }elije, za receptor koji je istovremeno i receptor za humani horionski gonadotropin (hCG). Ovaj LH/CG
transmembranski receptor je ~lan superfamilije receptora vezanih za G-protein; specifi~no, poseduje veliki ekstracelularni domen. Afinitet za vezivanje rekombinantnog hLH za LH/CG receptor na Leydigovim tumorskim }elijama (MA-10) in vitro je izme|u afiniteta hCG i pituitarnog hLH, ali unutar istog reda veli~ine. U ovarijumu, tokom folikularne faze, LH stimuli{e tekalne }elije na sekreciju androgena, koji je supstrat za enzim aromatazu u }elijama granuloze, ~ime se dobija estradiol, koji podr`ava razvoj folikula indukovan FSH. U sredini ciklusa, visoki nivoi LH okidaju nastajanje korpusa luteuma i ovulaciju. Nakon ovulacije, LH stimuli{e poizvodnju progesterona u corpusu luteumu pove}anjem konverzije holesterola u pregnenolon. U stimulaciji razvoja folikula kod anovulatornih `ena sa deficitom LH i FSH, primarni efekat koji je rezultat primene lutropina alfa je pove}anje folikularne sekrecije estradiola, ~iji rast (folikula) stimuli{e FSH. Indikacije: infertilitet; u kombinaciji sa folikulostimuliraju}im hormonom -FSH (Folitropin alfa) se preporu~uje za stimulisanje razvoja folikula kod `ena sa ozbiljnim deficitom LH i FSH. U klini~kim ispitivanjima, to su bile pacijentkinje sa endogenim nivoom LH u serumu od < 1,2 i.j./L. Kontraindikacije: preosetljivost na gonadotropine ili bilo koji od ekscipijenata, karcinom jajnika, uterusa ili dojke, aktivni, nele~eni tumori hipotalamusa i hipofize, uve}anje ili cista jajnika (izuzev sindroma policisti~nih jajnika), vaginalna krvavljenja nepoznate etiologije. Ne`eljena dejstva: blaga (7,4%) i umerena (0,9%) na mestu ubrizgavanja (pojava hematoma, bol, crvenilo, svrab ili otok), sindrom hiperstimulacije ovarijuma (manje od 6%). U retkim slu~ajevima tromboembolizam, torzija adneksa (komplikacija uve}anja ovarijuma) i hemoperitoneuma sa terapijom humanim menopauzalnim gonadotropinom, ektopi~ne trudno}e, posebno kod `ena sa prethodnim oboljenjem jajovoda. Op{ti poreme}aji su: glavobolja, pospanost; poreme}aji gastro-intestinalnog sistema: mu~nina, bol u trbuhu, bol u maloj karlici; reproduktivnii poreme}aji: sindrom hiperstimulacije ovarijuma, ciste ovarijuma, bol u dojkama. Interakcije: v. Poglavlje III; ne treba ga me{ati i primenjivati zajedno sa drugim lekovima, u istoj injekciji, sa izuzetkom folitropina alfa. Doziranje: le~enje sprovoditi pod nadzorom lekara iskusnog u le~enju problema fertiliteta; prilagoditi individualnom odgovoru pacijentkinje, {to se procenjuje merenjem veli~ine folikula ultrazvukom i estrogenskog odgovora. Preporu~ena po~etna doza je 75
G
280
specijalni deo
i.j. lutropina alfa dnevno uz 75-150 i.j. FSH. Ukoliko se pove}anje doze FSH smatra odgovaraju}im, preporu~uje se da se prilago|avanje doze sprovede nakon intervala od 7 ili 14-dana i preporuka je da pove}anja budu od 37,5 i.j.-75 i.j. Predoziranje: Mogu}a je pojava sindroma ovarijalne hiperstimulacije. Upozorenje: Pre po~etka le~enja, treba proceniti sve faktore koji mogu nepovoljno uticati na terapiju, a tokom terapije pratiti stanje pacijentkinje (isklju~iti infertilnost uzrokovanu hipotireoidizmom, adrenokortikalnim deficitom, hiperprolaktinemijom, tumorima hipofize i hipotalamusa. Registrovani lekovi: LUVERIS - Industria Farmaceutica Serono S.p.A.,Italija
G
G03GB
Stimulatori ovulacije, sintetski G03GB02 klomifen (Clomifene) DDD: O 9 mg FarKl: POLNI HORMON (ANTIESTROGEN, OVULOSTIMULANS) Delovanje: stimuli{e sekreciju pituitarnih gonadotropnih hormona verovatno blokiraju}i negativan "feedback" efekat estrogena na receptorska mesta u hipotalamusu i hipofizi. Antiestrogen, hemijski sli~an hlortriansenu i ima estrogene i antiestrogene osobine. Indikacije: Anovulatorni infertilitet. Kontraindikacije: Bolesti jetre, karcinom endometrijuma, ciste ovarijuma, krvavljenja iz uterusa nepoznatog porekla, trudno}a. Ne`eljena dejstva: Poreme}aj vida, hiperstimulacija ovarijuma, ose}aj vru}ine, osetljivost dojki, nelagodnost u stomaku, pove}anje telesne mase, gubitak kose, zamor, nesanica, depresija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralna primena, daje se najvi{e u 3 stimulacijska ciklusa - prvi stimulacijski ciklus: 50 mg dnevno tokom 5 dana; drugi i tre}i stimulacijski ciklus (ako je potrebno), 100 mg dnevno tokom 5 dana. Upozorenje: Pacijentkinje sa policisti~nim ovarijumima trebalo bi da dobijaju najmanje doze, kako bi se minimizirao porast ovarijuma ili formiranje cisti~nih formacija. Ne preporu~uje se dugotrajna upotreba klomifena zbog, jo{ uvek, neutvr|enog rizika od nastanka karcinoma ovarijuma. Registrovani lekovi: CLOMIFENE - Remedica Ltd, Kipar KLOMIFEN - Belupo LTD., Hrvatska
G03H
Antiandrogeni
G03HA
Antiandrogeni, monokomponentni G03HA01 ciproteron (Cyproterone) DDD: O P 0,1 g FarKl: HORMON (ANTIANDROGEN) Delovanje: Gestagen sa antiandrogenim osobinama, inhibi{e aktivnost androgena kod target organa. Acetatna forma ima zna~ajan gestageni efekat koji suprimira pove}anje LH i FSH povratnom spregom, dovode}i do jo{ izra`enijeg antiandrogenog efekta. Indikacije: U terapiji hirzutizma kod `ena, kod mu{karaca za smanjenje izra`enog seksualnog nagona, inoperabilni karcinom prostate, spre~avanje nepovoljnog delovanja androgena pri terapiji sa LH-RH agonistima. Kod `ena: jako izra`eni znaci androgenizacije (prekomerna dlakavost, jako opadanje kose - }elavost, izazvano androgenima - te{ka androgena alopecija, ~esto pra}ena te{kim oblicima akni i seboreje). Kontraindikacije: Mla|i od 18 godina, herpes, oboljenja jetre, te{ka depresija, dijabetes sa postoje}im vaskularnim promenama, anemija srpastih }elija, prethodni ili postoje}i tromboembolijski procesi. Ne`eljena dejstva: Hepatotoksi~nost, zamor, promena telesne mase, inhibicija spermatogeneze, depresija, retko ginekomastija i osteoporoza. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Kod mu{karaca: 50 mg dva puta dnevno, posle jela, po potrebi mo`e i 100 mg dva do tri puta dnevno (nekoliko nedelja). Upozorenje: Mogu}e da deluje na psihofizi~ke sposobnosti, te ne bi trebalo koristiti motorna vozila i upravljati ma{inama. Ne bi trebalo da se daje pre zavr{etka puberteta, jer je mogu}e da deluje na `lezde sa unutra{njim lu~enjem. Potrebno je kontrolisati krvnu sliku, funkciju jetre, funkciju nadbubre`ne `lezde i toleranciju na ugljene hidrate. Kod mu{kih alkoholi~ara, ne deluje. Pre po~etka le~enja, trudno}a bi morala da se isklju~i i da se uradi citokolposkopski pregled grli}a materice i pregled dojki. Registrovani lekovi: ANDROCUR - Schering A.G., Nema~ka
G03HB Antiandrogeni i estrogeni G03HB01 ciproteron, etinilestradiol (Cyproterone, ethinylestradiol) FarKl: HORMON (ANTIANDROGEN), ESTROGEN Indikacije: Postmenopauzalna supstituciona hormonska terapija kod klimakteri~nih tegoba, atrofije ko`e i urogenitalnog trakta, depresivnih raspolo`enja u klimakterijumu;
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 281
simptomi nakon ovarijektomije kod nekancerogenih oboljenja; prevencija osteoporoze u postmenopauzi; primarna i sekundarna amenoreja (po{to je dijagnostikovano odsustvo trudno}e); ostali poreme}aji ciklusa, kod fertilnih osoba sa hirzutizmom (posebno na licu). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Uzimanje tableta po~inje na blister pakovanju sa mesta koje je obele`eno, a zatim se uzima u smeru strelice, dok se ne uzme 21 dra`eja: terapija po~inje 5. dana ciklusa (gde je prvi dan ciklusa, prvi dan menstrualnog krvavljenja). Bolesnice sa amenorejom ili iregularnim krvavljenjem, ukoliko je isklju~ena trudno}a, mogu po~eti sa le~enjem odmah posle preporuke lekara. Potrebno je da se terapija uzima u isto vreme svakog dana. Upozorenje: Pre po~etka terapije, sprovesti citokolposkopski pregled, pregled dojke i pregled da bi se isklju~ila trudno}a. Ne spada u preparate za kontracepciju. Registrovani lekovi: DIANE 35 - Schering A.G., Nema~ka
G03HB01 ciproteron, estradiol (Cyproterone, estradiol) FarKl: HORMON (ANTIANDROGEN), ESTROGEN Registrovani lekovi: CLIMEN - Schering A.G., Nema~ka
G03X
Ostali polni hormoni i modulatori genitalnog sistema
G03XA
Antigonadotropini i sli~ni lekovi G03XA01 danazol (Danazol) DDD: O 0,6 mg FarKl: INHIBITOR GONADOTROPINA Delovanje: Derivat etisterona, sa slabom gestagenskom i androgenom aktivno{}u, suprimira ovarijalnu funkciju; poseduje antiandrogeno i antiprogesteronsko delovanje; dat u ve}im dozama ima slabo androgeno i anabolno delovanje. Indikacije: Endometrioza, benigne bolesti dojke (naro~ito fibrocisti~ka mastopatija), primarna menoragija i premenstrualni sindrom, primarni preuranjeni pubertet, ginekomastija i sli~ni endokrinolo{ki poreme}aji gde se inhibicijom sekrecije LH i FSH post`e terapijsko dejstvo, hereditarni angioedem. Kontraindikacije: Bolesti srca, bubrega, jetre, dijabetes melitus, trudno}a, dojenje, porfirija, preosetljivost na lek, androgen zavisni tumori. Ne`eljena dejstva: akne, edemi, hirzutizam, dublji glas, smanjivanje dojki, masna ko`a,
pove}anje telesne mase, opadanje kose, crvenilo, znojenje, vaginitis, nervoza, emocionalna labilnost, izostanak menstruacije, tromboza i trombocitopenija, izmenjene jetrine funkcije, holestatska `utica, pankreatitis, gastrointestinalne smetnje, epigastri~ni bol, smanjena tolerancija na glukozu, gr~evi u mi{i}ima, osip po ko`i, hipertrofija klitorisa, hirzutizam, insulinska rezistencija, leukopenija, trombocitopenija, eozinofilija, virilizacija `enskog ploda ukoliko ga majka uzima za vreme trudno}e. Interakcije: sinergisti~ko dejstvo sa antiepilepticima i oralnim kontraceptivima. v. i Poglavlje III. Doziranje: Endometrioza (le~enje traje oko 6 meseci, u nekim slu~ajevima 9 meseci): 400 mg/dan, po~etna doza, koja se, po potrebi, mo`e pove}ati ili smanjiti u periodu le~enja (200-800 mg/dan); benigne promene na dojkama: 300 mg/dan, tokom 3-6 meseci; primarna metroragija i premenstrualni sindrom: 100-400 mg/dan u toku 3 meseca; ginekomastija kod mu{karaca: 200-600 mg/dan; hereditarni angioedem: 600 mg/dan, po~etna doza, koja se zatim smanjuje do doze odr`avanja od 200 mg/dan; preuranjeni pubertet kod dece: 100-400 mg/dan, zavisno od stepena izra`enosti bolesti, le~enje se zapo~inje sa 1. danom menstrualnog krvavljenja, a kod amenorei~nih bolesnica, potrebno je isklju~iti postojanje trudno}e. Upozorenje: U toku le~enja danazolom, neophodna je primena mehani~kih sredstava kontracepcije, jer u ve}im dozama, danazol mo`e izazvati inhibiciju ovulacije, a u manjim ovulaciju. Pre po~etka terapije, neophodno je da se isklju~i postojanje trudno}e, karcinom dojke i prostate; tako|e, potrebno je redovno kontrolisati nivo enzima jetre. Registrovani lekovi: DANAZOL - Polfarmeks S.A., Poljska
G03XC
Selektivni modulatori estrogenih receptora G03XC01 raloksifen (Raloxifene) DDD: P 60 mg FarKl: HORMON, ANTIESTROGEN Delovanje: Selektivni modulator estrogenskih receptora sa agonisti~kim i antagonisti~kim estrogenim dejstvima u ciljnim tkivima. Ispoljava ista dejstva kao i estrogeni - spre~ava resorpciju kostiju i gubitak kostnog tkiva, deluje agonisti~ki i na metabolizam lipida, tako da dovodi do smanjenja koncentracije holesterola i lipoproteina male gustine (LDL). Spre~ava osteoporozu kod `ena u postmenopauzi, jer ispoljava antiresorptivno dejstvo na kostima, pove}ava mineralizaciju kostiju, smanjuje gubitak kostne mase, a time redukuje i incidencu fraktura.
G
282
G
specijalni deo
Indikacije: Prevencija osteoporoze kod `ena u postmenopauzi. Ne primenjuje se kod `ena u reproduktivnom periodu (izaziva o{te}enje fetusa) i kod `ena u menopauzi za otklanjanje simptoma izazvanih deficitom estrogena (toplotni talasi, crvenilo lica, znojenje, anksioznost, poreme}aj sna i dr.). Kontraindikacije: Preosetljivost prema raloksifenu i drugim sastojcima, tromboembolija, postoje}e i anamnesti~ke tromboze dubokih vena, embolija plu}a, tromboze vena retine, o{te}enje jetre, uklju~uju}i holestazu, ozbiljna o{te}enja bubrega, nedijagnostikovana krvavljenja iz uterusa, maligni procesi dojke, endometrijuma i cerviksa uterusa, ovarijuma i istovremena primena sa supstitucionom terapijom estrogenima. Ne`eljena dejstva: tromboembolija, gr~evi u nogama, periferni edemi, blago smanjenje trombocita, napetost i osetljivost dojki, ka{alj, pneumonija, retko krvavljenje iz uterusa i promene funkcionalnih testova jetre (povi{ene AST i ALT), mu~nina, povra}anje, mijalgija, artralgija, glavobolja, ra{, edem, abdominalni bol, nauzeja, gastroenteritis. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Uobi~ajena terapija je 60 mg dnevno, oralno, nezavisno od obroka. Preparat je namenjen dugotrajnoj primeni. Dodavanje preparata kalcijuma se preporu~uje `enama koje ga nedovoljno unose hranom. Upozorenje: Posebna pa`nja je potrebna kod `ena sa rizikom za nastanak tromboza i embolija. Primena raloksifena se prekida u slu~aju potrebe za du`om imobilizacijom. Neo~ekivane i nejasne promene na dojkama zahtevaju hitnu i kompletnu medicinsku analizu. Ne preporu~uje se primena kod hepati~ke disfunkcije. Tokom primene raloksifena potrebna je periodi~na kontrola bilirubina, transferaze, alkalne fosfataze, a ukoliko su vrednosti permanentno pove}ane, primena leka se prekida. Registrovani lekovi: EVISTA - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska
G04
UROLO[KI LEKOVI
Opis: Mnogi sistemski antimikrobni lekovi se ekskretuju urinom u visokoj koncentraciji, te doze koje su mnogo ni`e od onih potrebnih za sistemsko le~enje, mogu biti efikasne kod urinarnih infekcija. Kratkotrajna upotreba ili ~ak jednokratna upotreba nekih lekova kao {to su: sulfonamidi, penicilini (npr: ampicilin, amoksicilin, karbenicilin), aminoglikozidi ili fluorohinoloni mogu biti efikasni u le~enju akutnih urinarnih infekcija. Nasuprot tome, urinarni antiseptici su lekovi koji deluju antibakterijski u urinu, ali nemaju sistemsko an-
tibakterijsko dejstvo, te je njihova upotreba ograni~ena na infekcije urinarnog trakta. Prolongirana supresija bakteriurije primenom urinarnih antiseptika mo`e biti po`eljna kod hroni~nih urinarnih infekcija, gde eradikacija infektivnog agensa primenom kratkotrajne sistemske terapije nije mogu}a. U upotrebi su slede}i urinarni antiseptici: nitrofurantoin, nalidiksinska kiselina, oksolinska kiselina, cinoksacin, norfloksacin, metenaminmandelat i metenaminhipurat, cikloserin i agensi koji dovode pH mokra}e do ispod 5,5.
G04B
Ostali urolo{ki lekovi, uklju~uju}i spazmolitike
G04BC
Rastvara~i urinarnih konkremenata G04BC.. pinen, kamfen, cineol, fenhon, borneol, anetol (Pinen, camphen, cineol, fenchon, borneol, anethol) FarKl: UROLITIJATIK Registrovani lekovi: ROWATINEX - Rowa Pharmaceuticals, Irska
G04BD Urinarni spazmolitici G04BD01 emepronijum (Emepronium) DDD: O 0,5 g; P 75 mg FarKl: PARASIMPATOLITIK
G04BD07 tolterodin (Tolterodine) DDD: O 4 mg FarKl: SPAZMOLITIK, ANTIHOLINERGIK Delovanje: Kompetitivni antagonist muskarinskih receptora. Metaboli{e se u jetri posredstvom citohroma P-450. Hrana pove}ava resorpciju. Indikacije: Poreme}aji funkcije mokra}ne be{ike. Kontraindikacije: Glaukom uskog ugla, oboljenja bubrega i jetre, preosetljivost na lek, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Parestezija, vrtoglavica, glavobolja, somnolencija, hipertenzija, kseroftalmija, zamu}en vid, suva usta, faringitis, sinuzitis, konstipacija, dijareja, dispepsija, povra}anje, retencija urina i infekcija, bol u mi{i}ima, ra{, eritem, suva ko`a. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Individualno. Naj~e{}e 2 mg, dva puta dnevno. Upozorenje: Oprezno primenjivati kod bolesnika sa o{te}enom funkcijom bubrega i jetre.
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 283
Registrovani lekovi: DETRUSITOL - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
G04BD09 trospijum (Trospium) DDD: O 40 mg FarKl: SPAZMOLITIK Registrovani lekovi: TROSPIJUM - Jugoremedija, R. Srbija
G04BE
Lekovi koji se koriste kod erektilne disfunkcije G04BE03 sildenafil (Sildenafil) DDD: O 50 mg FarKl: TERAPIJA EREKTILNE DISFUNKCIJE Delovanje: Selektivni inhibitor cikli~nog gvanozin monofosfata - specifi~ne fosfodiesteraze tipa 5. Indikacije: Terapija erektilne disfunkcije. Kontraindikacije: Lek ne treba da primenjuju bolesnici koji upotrebljavaju organske nitrate ili postoji osetljivost na supstancu, bolesnici sa prele`anim infarktom, ili koji su primenjivali antiaritmike u poslednjih 6 meseci i ukoliko postoji aktivni pepti~ki ulkus. Ne`eljena dejstva: Glavobolja, kongestija nosne sluznice, fotofobija, dispepsija, dijareja, infekcija urinarnog trakta, ra{. Interakcije: v. Poglavlje III. Hrana mo`e usporiti resorpciju. Razdvojiti vreme upotrebe. Doziranje: Individualno, zavisno od stanja bubrega i jetre. Predoziranje: Retko se javlja. Upozorenje: Oprez pri primeni je potreban kod bolesnika sa sr~anim oboljenjima, oboljenjem koronarnih arterija, hipertenzijom, anatomskim deformacijama penisa, prijapizmom. Neophodno je pra}enje kardiolo{kog statusa. Registrovani lekovi: VIAGRA - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD
G04BE08 tadalafil DDD: O 10 mg FarKl: TERAPIJA EREKTILNE DISFUNKCIJE Registrovani lekovi: CIALIS - Eli Lilly, Velika Britanija
G04BE09 vardenafil (Vardenafil) DDD: 10 mg O FarKl: TERAPIJA EREKTILNE DISFUNKCIJE Delovanje: selektivni inhibitor fosfodiesteraze tipa 5 koja reguli{e sintezu i degradaciju cikli~nog gvanozin monofosfata (cGMP). Inhibicijom dejstva fosfodiesteraze, dolazi do pove}ane koncentracije cGMP u corpusu cavernosum-u, omogu}avaju}i relaksaciju glatkih
mi{i}a i arteriola penisa i sledstveno stimuli{u}i penilnu erekciju. Indikacije: erektilna disfunkcija. Kontraindikacije: istovremena primena organskih nitrata; kod pacijenata kod kojih se ne savetuje vazodilatacija, ili kod pacijenata sa prethodnom istorijom nearterijske anteriorne ishemi~ne opti~ke neuropatije, kod pacijenata sa hipotenzijom, kod pacijenata koji su imali skoro mo`dani udar, sa nestabilnom anginom ili infarktom miokarda. Ne`eljena dejstva: dispepsija, povra}anje, glavobolja, crvenilo, vrtoglavica, pospanost, mijalgija, poreme}aja vida, povi{en intraokularni pritisak i nazalna kongestija. Prijavljene su i reakcije preosetljivosti (uklju~uju}i ospu), priapizam i pojavu crvenila i bola u o~ima. Re|e se javljaju hipotenzija, tahikardija, palpitacije, epistaksa, dispneja, bolovi u le|ima, poja~ano su`enje, edem lica; vrlo retko se mogu javiti ishemija miokarda, nervoza, hipertonija, angina i edem larinksa. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etno 10 mg/dan (starije osobe 5 mg) pribli`no 25-60 min. pre seksualnog odnosa. Zavisno od terapijskog efekta, prilikom slede}eg doziranja, doza se mo`e pove}ati do maks. 20 mg u pojedina~noj dozi ili mo`e biti smanjena na 5 mg dnevno; mo`e se uzeti sa ili bez hrane. U toku 24 sata mo`e se uzeti najvi{e 1 doza. Kod pacijenata starijih od 65 godina, kao i kod pacijenata sa o{te}enjem jetre, po~etna doza bi trebalo da iznosi 5 mg. Predoziranje: Maksimalna pojedina~na doza koja je ispitivana na zdravim dobrovoljcima mu{kog pola, iznosi 120 mg. Ve}ina ovih volontera prijavila je simptome bola u le|ima, bolove u mi{i}ima i/ili „abnormalnosti“ u vidu. U slu~aju predoziranja, trebalo bi preduzeti uobi~ajene mere opreza. Upozorenje: Vardenafil bi trebalo primenjivati sa posebnim oprezom kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima (suspektnog produ`enja QT intervala i kod istovremene primene lekova koji produ`avaju QT interval), anatomskim deformitetima penisa (angulacija, kavernozna fibroza, Peyronijeva bolest) kao i kod onih sa predispozicijom za produ`enu erekciju (npr. kod srpaste anemije, multiplog mijeloma ili leukemije) renalnom insuficijencijom, insuficijencijom jetre, kod poreme}aja krvavljenja ili aktivnog pepti~kog ulkusa. Registrovani lekovi: LEVITRA – Bayer Healthcare AG, Nema~ka
G
284
specijalni deo
G04C
Lekovi u terapiji benigne hipertrofije prostate
G04CA
Antagonisti alfa-adrenergi~kih receptora G04CA01 alfuzosin (Alfuzosin) DDD: O 7,5 mg
G
FarKl: ALFA ADRENERGI^KI BLOKATOR Delovanje: Alfusozin je selektivni blokator α1 receptora i deluje na mokra}nu be{iku i prostatu tako da efikasno mo`e, kod benigne hiperplazije prostate (BHP), dovesti do opu{tanja glatkih mi{i}a donjeg urinarnog trakta i pobolj{anja protoka urina. Kod mu{karaca, alfuzosin pobolj{ava i olak{ava parametre pra`njenja, sni`avaju}i tonus uretre i otpor pra`njenja mokra}ne be{ike, tako da se manje javlja akutna retencija urina nego kod nele~enih. Ovi urodianamski efekti dovode do ubla`avanja simptoma od strane donjeg urinarnog trakta, kako onih usled punjenja (iritativnih), tako i simptoma zbog pra`njenja (opstruktivnih) mokra}ne be{ike. Maks. koncentracija se posti`e u krvi posle 3 sata od primene, vezivanje za proteine plazme je oko 90%, a posle metaboli~ke razgradnje u jetri, elimini{e se renalnim i, verovatno, bilijarnim putem, metaboliti se izlu~uju fecesom (7591%). Biolo{ki polu`ivot iznosi oko 8 sati. Kod bolesnika sa te{kom insuficijencijom jetre, poluvreme eliminacije je produ`eno, a hrana ne uti~e na resorpciju. Indikacije: Benigna hiperplazija prostate. Kontrandikacije: Preosetljivost na lek, ortostatska hipotenzija, istovremena primena lekova koji pripadaju istoj terapijskoj grupi, te{ka insuficijencija jetre. Ne`eljena dejstva: O{amu}enost (5% le~enih bolesnika), re|e slabost, glavobolja, pospanost, tahikardija, posturalna hipotenzija na po~etku le~enja, bol u grudima, mu~nina, povra}anje, dijareja ili konstipacija; izuzetno se mo`e javiti sinkopa, suvo}a usta ili osip na ko`i, angioedem. Interakcije: U ispitivanjima sa zdravim dobrovoljcima, nisu uo~ene farmakodinamske ili farmakokineti~ke interakcije alfuzosina sa varfarinom, digoksinom, hidrohlortijazidom i atenololom. Primena op{tih anestetika bolesnicima na terapiji alfuzosinom, mo`e dovesti do promena u krvnom pritisku. Doziranje: Prva doza mora se uzeti uve~e, tablete treba progutati sa dosta te~nosti, ne treba ih `vakati. Uobi~ajena doza je po 1 tableta ujutro i uve~e. Kod insuficijencije jetre, le~enje treba po~eti sa 2,5 mg dnevno. U zavisnosti od klini~kog odgovora, ukupna doza mo`e se pove}avati na 2 puta po 2,5 mg. Preparat ne treba primenjivati u bolesnika sa insuficijencijom jetre.
Predoziranje: Nisu opisani slu~ajevi predoziranja; primeniti lava`u `eluca, aktivni ugalj i simtomatsko le~enje sa nadoknadom te~nosti. Zbog obimnog vezivanja za proteine plazme, iz cirkulacije se ne mo`e lako odstraniti hemodijalizom. Upozorenje: Ne treba davati bolesnicima sa te{kim bubre`nim poreme}ajima (klirens kreatinina <30 mL/min) zbog nedovoljnih klini~kih iskustava o bezbednosti primene u ovoj populaciji. Lek ne treba kombinovati sa drugim alfa-adrenergi~kim blokatorima; sa oprezom primenjivati kod bolesnika koji su na terapiji antihipertenzivima. Kod nekih osba mo`e se razviti posturalna hipotenzija, sa ili bez simptoma (o{amu}enost, zamor, znojenje) nekoliko sati nakon uzimanja leka. Ovi efekti su prolazni, javljaju se na po~etku le~enja i obi~no ne zahtevaju prekid le~enja. U bolesnika sa ishemijskom bolesti srca, primena se mora prekinuti, ukoliko, pored specifi~ne kardiolo{ke terapije do|e do ponovnog javljanja ili pogor{anja simptoma osnovne bolesti. Registrovani lekovi: XATRAL SR - Sanofi Synthelabo Groupe, Francuska XATRAL XL - Sanofi Synthelabo Groupe, Francuska
G04CA03 terazosin (Terazosin) DDD O 5 mg FarKl: ALFA ADRENERGI^KI BLOKATOR, ANTIHIPERTENZIV Registrovani lekovi: KORNAM - Lek DD, Slovenija
G04CB
Inhibitori testosteron-5-alfa reduktaze G04CB01 finasterid (Finasteride) DDD: O 5 mg FarKl: INHIBITOR SINTEZE ANDROGENA Delovanje: Inhibitor 5 alfa reduktaze tipa II, }elijskog enzima koji pretvara androgeni testosteron u dihidrotestosteron (DHT). Kod mu{karaca sa benignom hiperplazijom prostate, sni`ava nivo PSA (prostata specifi~ni antigen). Indikacije: Benigna hiperplazija prostate, adjuvantna terapija posle radikalne prostatektomije, akne, hirzutizam. Kontraindikacije: Primena kod dece, trudnica ili `ena, koje bi mogle zatrudneti, preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Smanjenje libida, (izaziva erektilnu disfunkciju kod 2% le~enih), urtikarija, svrab. Interakcije: v. Poglavlje III.
G genitourinarni sistem i polni hormoni (lekovi za le~enje genitourinarnog sistema i polni hormoni) 285
Doziranje: 1 put na dan jedna tableta od 5 mg tokom najmanje 3 meseca (obi~no 6-12 meseci). Registrovani lekovi: PROSCAR - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska PROSTANORM - PharmaSwiss, R. Srbija ZERLON - Hemofarm koncern, R. Srbija
G04CX
Ostali lekovi u terapiji benigne hipertrofije prostate G04CX03 mepartricin (Mepartricin) FarKl: UROLOGIK Indikacije: Benigna hiperplazija prostate Registrovani lekovi: IPERTROFAN - Societa Prodatti Antibiotici S.p.a.
G04CX.. Sabalis serrulatae plod (ekstrakt) FarKl: TERAPIJA HIPERTROFIJE PROSTATE Registrovani lekovi: PROSTAMOL - Berlin Chemie AG, Nema~ka
G
286
G
specijalni deo
287
H 2.7
HORMONSKI PREPARATI ZA SISTEMSKU PRIMENU, ISKLJU^UJU]I POLNE HORMONE I INSULINE
288
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
H
HORMONSKI PREPARATI ZA SISTEMSKU PRIMENU, ISKLJU^UJU]I POLNE HORMONE I INSULINE
H01 H01A H01AA H01AB H01AC H01AX H01B H01BA H01BB H01C H01CA H01CB H01CC H02 H02A H02AA H02AB H02B H02BX H02C H02CA H03 H03A H03AA H03B H03BA H03BB H03BC H03BX H03C H03CA H04 H04A H04AA H05 H05A H05AA H05B H05BA
HORMONI HIPOFIZE I HIPOTALAMUSA I ANALOZI hormoni prednjeg re`nja hipofize i analozi adrenokortikotropni hormon (ACTH) tireotropin somatropin i agonisti somatropina ostali hormoni prednjeg re`nja hipofize i analozi hormoni zadnjeg re`nja hipofize vazopresin i analozi oksitocin i analozi hormoni hipotalamusa hormoni koji osloba|aju gonadotropin antagonisti hormona rasta hormoni koji osloba|aju antigonadotropin
KORTIKOSTEROIDI ZA SISTEMSKU PRIMENU kortikosteroidi za sistemsku primenu, monokomponentni mineralokortikoidi glukokortikoidi kortikosteroidi za sistemsku primenu, kombinacije kortikosteroidi za sistemsku primenu, kombinacije antiadrenalni preparati antikortikosteroidi
TERAPIJA BOLESTI [TITASTE @LEZDE (TIREOIDEJE) preparati {titaste `lezde (tireoideje) tireoidni hormoni antitireoidni preparati tiouracili derivati imidazola sa sumporom perhlorati ostali antitireoidni preparati terapija jodom preparati joda
PANKREASNI HORMONI glikogenoliti~ki hormoni glikogenoliti~ki hormoni
HOMEOSTAZA KALCIJUMA paratireoidni hormoni i analozi paratireoidni hormoni i analozi antiparatireoidni hormoni preparati kalcitonina
H hormonski preparati za sistemsku primenu, isklju~uju}i polne hormone i insuline
H
HORMONSKI PREPARATI ZA SISTEMSKU PRIMENU, ISKLJU^UJU]I POLNE HORMONE I INSULINE
H01 H01A
289
HORMONI HIPOFIZE I HIPOTALAMUSA I ANALOZI
Hormoni prednjeg re`nja hipofize i analozi
H01AA
Adrenokortikotropni hormon (ACTH) H01AA01 kortikotropin (Corticotropin) DDD: P 25 i. j. FarKl: HORMON (HIPOFIZNI) Delovanje: Kortikotropin je prirodni hormon prednjeg re`nja hipofize koji mo`e uticati na pojavu hiperplazije i pove}anja te`ine nadbubre`ne `lezde, kao i na sekreciju adrenokortikalnih hormona, naro~ito kortizola (hidrokortizona) i nekih mineralokortikoida, kao {to je kortikosteron; u manjoj meri, mo`e uticati na sekreciju androgena. Ima mali efekat na sekreciju aldosterona, koji se sekretuje nezavisno. Sekrecija kortikotropina je regulisana preko osloba|anja kortikorelina, kao i negativnim povratnim mehanizmom, koji uklju~uje koncentraciju cirkuli{u}ih glukokortikoida. Stresni uslovi, tako|e, mogu stimulisati sekreciju kortikotropina. Indikacije: Kortikotropin mo`e biti upotrebljen u dijagnosti~ke svrhe u cilju ispitivanja adrenokortikalne insuficijencije. U terapijske svrhe mo`e se primeniti u najve}em broju slu~ajeva (osim u slu~aju deficita adrenalne `lezde i adrenokortikalne hiperaktivnosti) gde je indikovana sistemska kortikosteroidna terapija, kao npr.: alergijske reakcije, opasne po `ivot, pra}ene angioedemom i anafilaksom; neke bolesti krvi, uklju~uju}i autoimunu hemoliti~ku anemiju i idiopatsku trombocitopeni~nu purpuru; odre|ene bolesti vezivnog i mi{i}nog tkiva (npr. sistemski lupus eritematozus, polimiozitis, vaskulitis itd.); neki slu~ajevi reumatoidnog artritisa, inflamatorne bolesti oka, naro~ito one koje poga|aju zadnju o~nu komoru; inflamatorne gastrointestinalne bolesti (npr. Kronova bolest i ulcerativni kolitis); infekcije pra}ene ozbiljnom inflamacijom, zajedno sa antiinfektivnom hemoterapijom; odre|ene bolesti bubrega, uklju~uju}i lupus nefritis i razli~ite bolesti glomerula; odre|ene bolesti jetre, uklju~uju}i autoimuni hroni~ni aktivni hepatitis; neurolo{ke bolesti kao subakutna demijeliniziraju}a polineuropatija, infantilni spazmi i multipla skleroza; tako|e, kod cerebralnog edema u sklopu nekih malignih procesa; kod nekih respiratornih bolesti, kao {to je astma,
plu}na sarkoidoza i neonatalni distres sindrom; te{ka oboljenja ko`e, kao pemfigus i pemfigoid. Ne`eljena dejstva: Kako kortikotropin stimuli{e adrenalne `lezde da produkuju kortizol (hidrokortizon) i mineralokortikoide, poseduje potencijal da izazove ne`eljene efekte sli~ne kao i kortikosteroidi: retencija natrijuma i vode (mineralokortikoidno ne`eljeno dejstvo); tako|e, mogu se desiti zna~ajan gubitak kalijuma, te{ke hipersenzitivne reakcije, uklju~uju}i i anafilaksu. Kako kortikosteroidi zamenjuju endogeni kortizol (hidrokortizon), oni mogu izazvati atrofiju adrenalnih `lezda, dok stimulativni efekat kortikotropina indukuje hipertrofiju. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Kortikotropin je dostupan u obliku injekcija, u dve forme. Jedna forma je u obliku injekcija koje mogu biti administrirane s.c., i.m. ili i.v. Druga forma predstavlja depo preparat, gde se viskozitet pove}ava dodatkom `elatina ili u kojima je kortikotropin kombinovan sa cink hidroksidom. Depo preparat sa `elatinom daje se s.c. ili i.m., dok se depo - oblik sa cink hidroksidom primenjuje i.m. Ni jedan ne bi trebalo da se daje i.v. Individualni odgovor na terapiju kortikotropinom varira i doze se moraju individualno prilagoditi. U terapijske svrhe inicijalna doza je do 20 i.j. ~etiri puta dnevno, datih s.c. ili i.m., a za depo preparate 20-80 i.j. svakih 24-72 sata s.c. (za preparate koji sadr`e `elatin), odnosno i.m. (za obe vrste depo preparata). Prekidanje terapije: Primena kortikosteroida mo`e deprimirati hipofizno-adrenalnu osovinu. Nagli prekid davanja kortikotropina mo`e izazvati poreme}aj u funkcionisanju hipofize i kore nadbubrega, i stoga je neophodno postepeno smanjivati i prekidati terapiju. Registrovani lekovi: ACTH - Galenika A.D., R. Srbija
H01AA02 tetrakozaktid (Tetracosactide) DDD: P 0,25 mg FarKl: HORMON Delovanje: Tetrakozaktid je sintetski polipeptid koji pove}ava nivo na kome se kortikosteroidni hormoni sekretuju od strane nadbubre`ne `lezde. Indikacije: U dijagnosti~ke svrhe, koristi se za ispitivanje adrenokortikalne insuficijencije. Mada se tetrakozaktid, kao i kortikotropin, terapijski mo`e koristiti u razli~ite svrhe gde se koristi sistemska kortikosteroidna terapija,
H
290
H
specijalni deo
sada se retko primenjuje u takvim indikacijama. Kontraindikacije: Kao i za ostale kortikosteroide, kontraindikovan je kod pacijenata koji u svojoj istoriji imaju alergijske bolesti, kao {to je astma, preosetljivost na preparat, kao i kod novoro|en~adi (jer sadr`i benzil alkohol koji mo`e izazvati te{ka trovanja). Ne`eljena dejstva: Ne`eljena dejstva kao za kortikotropin. Te{ke ili fatalne hipersenzitivne reakcije se mogu desiti. Interakcije: Kao i za ostale kortikosteroide Doziranje: U dijagnosti~ke svrhe, tetrakozaktid se koristi i.m. ili i.v. jednokratno, ali ukoliko rezultati nisu zadovoljavaju}i, onda se primenjuje i.m. kao dugodeluju}a depo-injekcija. Inicijalni test, u kome se koristi injekcija tetrakozaktida je baziran na merenju koncentracije plazma-kortizola neposredno pre i ta~no 30 minuta posle i.m. ili i.v. injekcije. Adrenokortikalna funkcija mo`e se smatrati normalnom, ako postoji porast u koncentraciji kortizola najmanje 200 mmol/l (70 g/l). Ukoliko je potrebno da se za ovakav test primeni dugodeluju}i depo preparat, doza za odrasle iznosi 1 mg tetrakozaktid acetata. U terapijske svrhe, tetrakozaktid acetat se daje u obliku i.m. injekcije kao dugo-deluju}i depo preparat. Uobi~ajena inicijalna doza je 1 mg dnevno (ili 1 mg svakih 12 sati kod akutnih slu~ajeva), koja se redukuje posle uspostavljanja kontrole nad akutnim simptomima, na 0,5-1 mg svakih 2-3 dana ili 1 mg nedeljno. Upozorenje: Kako hipersenzitivne reakcije mogu nastati 1 sat posle primene injekcije, neophodno je da pacijent ostane u zdravstvenoj ustanovi odre|eno vreme. Nije preporu~ljiva samomedikacija.
H01AC
Somatropin i agonisti somatropina H01AC01 somatropin (Somatropin) DDD: P 2 i. j. FarKl: HORMON RASTA Delovanje: Somatropin (hormon rasta, growth hormone - GH) je peptidni hormon prednjeg re`nja hipofize. Ima direktan metaboli~ki efekat na lipolizu kao u adipoznim tkivima i na aktivnost insulina, i indirektne anaboli~ke efekte preko druge klase medijatora, poznatih kao somatomedini. Hormon rasta se vezuje za receptore }elijskih membrana. Ima direktne (metaboli~ke) i indirektne (anaboli~ke) efekte. Metaboli~ki efekti farmakolo{kih doza GH se ogledaju u efektima sli~nim insulinu, pove}anju preuzimanja glukoze i aminokiselina od strane tkiva i smanjenju lipolize. Glavni anaboli~ki efekat farmakolo{kih doza GH je rast u visinu. Anaboli~ki efekat se manifestuje indirektno, preko druge
vrste peptidnih hormona - somatomedina, ili insulinu-sli~nih faktora rasta (insulin-like growth factors - IGFs). Hormon rasta stimuli{e sintezu somatomedina; oni promovi{u preuzimanje sulfata u hrskavicu i verovatnoi su medijatori }elijskih procesa vezanih za rast kostiju. Ovaj rast mo`e se posmatrati i na molekulskom nivou, gde je pove}ana inkorporacija timidina u DNK i uridina u RNK ({to indukuje }elijsku proliferaciju), zajedno sa pove}anom konverzijom prolina u hidroksiprolin ({to ukazuje na sintezu hrskavice). Deficit hormona rasta dovodi do neadekvatne produkcije somatomedina. Resorbuje se na mestu primene, visoko prodire u tkiva, zna~ajno u jetru i bubrege, metaboli{e se u jetri. Indikacije: Le~enje dece sa poreme}ajem rasta, zbog nedovoljnog izlu~ivanja endogenog hormona rasta; le~enje niskog rasta kod dece sa Turnerovim sindromom (disgeneza gonada poreme}aj razvoja gonada), hroni~na bubre`na insuficijencija kod dece; nedostatak hormona rasta kod odraslih. Dugotrajna primena supstitucione terapije hormonom rasta omogu}ava potpuno predvi|anje adultne visine kod dece sa deficitom hormona rasta. Kriterijumi za dijagnozu deficita hormona rasta, obi~no, uklju~uju (1) rast ispod 4 cm godi{nje, (2) odsustvo odgovora hormona rasta u serumu na dva sekretogoga hormona rasta. Prevalenca kongenitalne deficijencije hormona rasta je 1:4.000. Kontraindikacije: Te{ka kongenitalna oboljenja srca, maligne bolesti. Hormon rasta je kontraindikovan kod pacijenata sa zatvorenim epifizama i sa pro{irenom intrakranijalnom masom. Pacijenti, koji primaju hormon rasta, trebalo bi da se kontroli{u redovno zbog pojave hipotireoidizma ili dijabetesa. Netretirani hipotireoidizam ili obimna supstituciona terapija glukokortikoidima mo`e pogor{ati rast. Ne`eljena dejstva: Pojava hipotireoze, glavobolje, edem papile opti~kog nerva, benigna intrakranijalna hipertenzija, bol u mi{i}ima, hiperglikemija, glikozurija, edem, retencija te~nosti, artralgija, mijalgija, hipotireoidizam, reakcije na mestu injekcije. Doziranje: Turnerov sindrom (poreme}aj razvoja gonada): s.c. 0,6-1,0 i.j./kg (1 mg = 3 i.j.), nedeljno, podeljeno u 3, 6 ili 7 pojedina~nih doza. Insuficijencija sekrecije hormona rasta kod dece: Svakodnevna, s.c. ili i.m. primena 0,40,8 i.j./kg nedeljno, podeljeno u pojedina~nim dozama. Hroni~na insuficijencija bubrega kod dece: Svakodnevna primena pojedina~nih s.c. injekcija, od oko 1 i.j./kg u toku nedelje. Nedostatak hormona rasta kod odraslih: Svakodnevna primena s.c. injekcije sa po~etnom dozom od 0,125 i.j./kg nedeljno, a zatim po-
H hormonski preparati za sistemsku primenu, isklju~uju}i polne hormone i insuline
stepeno povi{avanje doze do maks. 0,25 i.j./kg nedeljno. Predoziranje: Produ`eno vreme terapije mo`e biti pra}eno znacima i simptomima gigantizma i akromegalije. Upozorenje: Kako ne postoje podaci o mutagenim efektima preparata, niti je poznato da li se preparat izlu~uje mlekom, potreban je oprez kod primene u trudno}i i kod dojilja. Registrovani lekovi: GENOTROPIN - Pharmacia Enterprises S.A., Luksemburg HUMATROPE - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska Danska NORDITROPIN SIMPLEXx - Novo Nordisk A/S, Danska NORDITROPIN NORDILET - Novo Nordisk A/S, Danska
H01B
Hormoni zadnjeg re`nja hipofize
H01BA
Vazopresin i analozi
Opis: Vazopresin (antidiuretski hormon ADH) je prirodni peptidni hormon koji se osloba|a iz zadnjeg re`nja hipofize, poseduje antidiuretsko i vazopresorno dejstvo. Deficit ovog hormona dovodi do pojave dijabetes insipidusa. Primenjuje se u terapiji dijabetes insipidusa, kao i njegov analog dezmopresin i sintetski vazopresin - argipresin.
H01BA01 vazopresin (Vasopressin) DDD: P 4 i. j. FarKl: HORMON (ANTIDIURETSKI) Delovanje: Vazopresin (antidiuretski hormon - ADH) igra va`nu ulogu u dugotrajnoj kontroli krvnog pritiska dejstvom na bubrege u kojima se pove}ava reapsorpcija vode. Svojim vazokonstriktornim dejstvom, vazopresin, tako|e, igra va`nu ulogu i u kratkotrajnoj regulaciji krvnog pritiska. Dat u dozama manjim od doza koje izazivaju maksimum urinarne koncentracije, vazopresin izaziva porast totalne periferne rezistencije. Takve doze, normalno, ne pove}avaju arterijalni pritisak, jer je vazopresorna aktivnost peptida puferskog tipa, {to se ogleda u refleksnom padu minutnog volumena srca. U slu~aju da ovaj refleks nedostaje, na primer kod {oka, presorska osetljivost na vazopresin se uveliko pove}ava. Presorska osetljivost na vazopresin je, tako|e, pove}ana kod pacijenata sa idiopatskom ortostatskom hipotenzijom. Visoke doze vazopresina pove}avaju krvni pritisak, ~ak i kada su baroreceptorni refleksi ostali intaktni. Ove doze su generalno vi{e nego one koje su potrebne da se izazove maksimum urinarne koncentracije. Me|utim, kada je koncentracija vazopresina u plazmi pove}ana do nivoa koji se dosti`e za vreme nehipoten-
291
zivne hemoragije, presorski odgovor mo`e biti maksimalno podignut. Dejstvo vazopresina posredovano je aktivno{}u specifi~nih membranskih receptora (preko subtipa V1 receptora omogu}ena je vazokonstriktorna aktivnost, a preko V2 receptora, omogu}ena je antidiuretska aktivnost vazopresina). Efekti V1 receptora uklju~uju aktivaciju fosfolipaze C, stvaranje inozitol trifosfata i pove}anje intracelularne koncentracije kalcijuma. V2 efekti su posledica aktivacije adenilciklaze. Do danas su sintetisani mnogi peptidi sli~ni vazopresinu, koji imaju selektivno vazokonstriktorno ili antidiuretsko dejstvo. Indikacije: Pituitarni dijabetes insipidus, gastrointestinalno krvarenje (krvarenje iz pro{irenih vena ezofagusa), no}na enureza. Kontraindikacije: vaskularne bolesti, posebno bolesti koronarnih arterija, hroni~ni nefritis. Ne`eljena dejstva: Glavobolja, nauzeja, abdominalni bolovi i alergijske reakcije, retencija te~nosti, tremor, vrtoglavica, glavobolja, mu~nina, povra}anje, abdominalni bol, hipersenzitivne reakcije uklju~uju}i anafilaksu, konstrikcija koronarnih arterija sa mogu}im nastankom anginalnih napada i ishemije miokarda, periferna ishemija i retko gangrena. Interakcije: Istovremena primena hlorpropamida, klofibrata i karbamazepina izaziva potenciranje efekta vazopresina. Doziranje: Vodeni rastvor: 5-10 i.j. s.c. ili i.m. svakih 36 sati kod tranzitornog dijabetes insipidusa i 0,1-0,5 i.j./1min i.v. kod gastrointestinalnog krvarenja. Uljani rastvor: Preparat dugotrajnog delovanja za intramuskularnu primenu. Doza je 2,5-5 jedinica svaka 24-72 sata. Predoziranje: Predoziranje mo`e dovesti do hiponatrijemije. Upozorenje: Vazopresin treba koristiti pa`ljivo kod bolesnika sa arterijskom koronarnom bole{}u. Nazalna kongestija mo`e inhalacionu terapiju vazopresinom u~initi neefikasnom.
H01BA02 dezmopresin (Desmopressin) DDD: O 0, 4 mg; P 4 mcg; N 25 mcg FarKl: HORMON (ANTIDIURETSKI) Delovanje: Predstavlja analog vazopresina sa izra`enijim i dugotrajnijim antidiuretskim dejstvom nego {to ga ima vazopresin ili lipresin (lizinvazopresin). Primenjuje se kod pacijenata sa hroni~nim dijabetes insipidusom. Tako|e, stimuli{e faktor VIII i aktivnost aktivatora plazminogena u krvi, sa malom presornom aktivno{}u. Indikacije: sli~no vazopresinu, dijagnoza i terapija kranijalnog dijabetes insipidusa, u te-
H
292
H
specijalni deo
rapiji no}ne enureze kao i u testiranju renalne funkcije. Osim toga, koristi se u terapiji blage do umerene hemofilije i von Willebrand-ove bolesti tipa I, kao i u testiranju fibrinoliti~kog odgovora. Dezmopresin mo`e spre~iti nastajanje glavobolje kod lumbalne punkcije. Povi{enjem koncentracije faktora VIII, primena dezmopresina kod bolesnika sa uremijom skra}uje vreme krvarenja. Nazalni oblik dezmopresina koristi se i kod anemije srpastih }elija u prevenciji krize indukcijom hiponatrijemije. Kontraindikacije: Insuficijencija srca i druga stanja koja se le~e diureticima. Ne`eljena dejstva: Retencija te~nosti, hiponatrijemija (kod ozbiljnijih slu~ajeva sa konvulzijama), abdominalni bolovi, glavobolja, mu~nina, povra}anje, epistaksa. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: U obliku acetata, daje se oralno, a u obliku rastvora, intranazalno ili putem injekcija (parenteralno). Intranazalno se daje oko deset puta ve}a doza nego i.v., a oralna doza je deset puta ve}a nego intranazalno data doza. Diabetes insipidus: inicijalna oralna doza iznosi 100 mcg tri puta dnevno. Doza se mo`e prilagoditi odgovoru, sa dozom odr`avanja izme|u 100-200 mcg tri puta dnevno, maks. doza koja se dnevno mo`e uzeti iznosi izme|u 100 mcg i 1200 mcg. Intranazalna doza je izme|u 10 i 40 mcg dnevno kao pojedina~na doza ili podeljena u nekoliko doza; deci od 3 meseca do 12 godina mo`e se u toku dana dati 5-30 mcg intranazalno. Kod odraslih s.c., i.m. ili i.v. doza iznosi od 1-4 mcg dnevno; kod dece doza data na jedan od navedenih na~ina iznosi 0,4 mcg. Pojedina~na intranazalna doza od 20 mcg ili s.c. doza od 2 mcg dezmopresina, data s.c. ili i.m. koristi se za dijagnostiku diabetes insipidusa. Doze od 10 do 40 mcg intranazalno, ili 2 mcg putem injekcije, koriste se za testove renalne funkcije. Enuresis nocturna: Uobi~ajene doze su 200400 mcg oralno ili 20-40 mcg intranazalno, uve~e. Potrebu da se nastavi terapija, trebalo bi ponovo proceniti nakon tri meseca le~enja, a period povla~enja dezmopresina iz terapije bi trebalo da traje najmanje 1 nedelju. Za kontrolisanje no}nog mokrenja kod pacijenata sa multiplom sklerozom, ve~ernja doza intranazalno datog dezmopresina iznosi 10-20 mcg. Kod pacijenata sa blagom do umerenom hemofilijom ili tipom I von Willebrand-ove bolesti, da bi se podigla vrednost faktora VIII, pre hirur{ke procedure, dezmopresin se daje u vidu lagane i.v. infuzije u toku 15-30 minuta, u uobi~ajenoj dozi od 0,3-0,4 mcg/kg telesne mase.
Za dijagnozu fibrinoliti~kog odgovora dezmopresin se daje u obliku i.v. infuzije u dozi od 0,4 mcg/kg u toku 20 minuta. U terapiji ili profilaksi nastanka glavobolje kod lumbalne punkcije, dezmopresin acetat se daje u dozi od 4 mcg s.c. ili i.m.; doza se mo`e ponoviti posle 24 sata, ako je to potrebno. Upozorenje: Primena dezmopresina zahteva oprez kod bolesnika sa nefropatijom, kardiovaskularnim oboljenjima ili cisti~nom fibrozom. Registrovani lekovi: EMOSINT - Kedrion S.p.A., Italija MINIRIN - Ferring AB, [vedska
H01BA03 lipresin (Lypressin) DDD: P N 20 i. j. FarKl: HORMON (ANTIDIURETSKI) Delovanje: Sintetski analog vazopresina. Analog vazopresina sa kratkim dejstvom, dostupan u obliku nazalnog spreja. Indikacije: Kao vazopresin. Kontraindikacije: Kao vazopresin. Ne`eljena dejstva: Kao vazopresin. Interakcije: Kao vazopresin. Doziranje: 2 i.j. lipresina u vidu spreja u jednu ili obe nozdrve svakih 4-6 sati.
H01BA05 ornipresin (Ornipressin) DDD: P 5 i. j. FarKl: HEMOSTATIK (KOAGULANS OP[TI) Delovanje: Sintetski derivat vazopresina sa sli~nim dejstvom. Ima jako vazokonstriktorno, a slabo antidiuretsko dejstvo. Indikacije: Smanjenje krvavljenja u toku hirur{ke procedure. Koristi se, tako|e, za redukovanje krvavljenja iz ezofagusnih varikoziteta. Ne`eljena dejstva: Akutni edem plu}a. Doziranje: Za redukciju krvavljenja kod hirur{kih procedura, u predilekcioni predeo daje se 5 i.j. ornipresina sa 20-60 mL 0,9% NaCl injekcionog rastvora. U terapiji krvavljenja iz ezofagealnih varikoziteta daje se i.v. infuzija: 20 i.j. u toku 20 minuta, rastvorenih u 100 mL 0,9% NaCl injekcionog rastvora.
H01BA06 argipresin (Argipressin) FarKl: HORMON (ANTIDIURETSKI) Opis: Argipresin je analog vazopresina dobijen iz sisara (isklju~uje se svinjsko poreklo). Danas se dobija sintetskim putem.
H hormonski preparati za sistemsku primenu, isklju~uju}i polne hormone i insuline
H01BB Oksitocin i analozi H01BB02 oksitocin (Oxytocin) DDD: N P 15 i. j.; O 200 i.j. FarKl: UTEROTONIK (OKSITOCIK), HORMON (HIPOFIZNI) Delovanje: Cikli~ni nonapeptid koji se sinteti{e u hipotalamusu i nalazi u zadnjem re`nju hipofize. Pri kraju trudno}e, u toku poro|aja i u puerperijumu, preko oksitocinskih receptora, oksitocin uti~e na promenu transmembranskih jonskih struja, izazivaju}i stimulaciju glatke muskulature i kontrakcije uterusa. Sa pove}anjem trudno}e, osetljivost uterusa na oksitocin raste. Male doze pove}avaju tonus i amplitudu kontrakcija uterusa, dok velike ili ponovljene doze mogu izazvati tetani~ke kontrakcije. Okstocinom izazvane miometralne kontrakcije mogu se inhibirati beta-adrenergi~kim agonistima, magnezijum sulfatom ili inhalacionim anesteticima. Preko svojih oksitocinskih receptora, oksitocin stimuli{e glatke mi{i}e sekretornog epitelijuma mamalnih alveola, izazivaju}i isticanje mLeka, ali bez direktnog efekta na sekreciju mleka. Bez oksitocinom izazvanih kontrakcija, normalna laktacija nije mogu}a. Ima slabo diuretsko dejstvo. Indikacije: izazivanje poro|aja, i za poja~avanje kontrakcija kod disfunkcionalnih poro|aja koji zahtevaju uslove za rano vaginalno pora|anje (npr. Rh problemi, dijabetes majke ili preeklampsija), za poja~avanje kontrakcija inertnog uterusa, kod prevencije i terapije postpartalne atonije uterusa i krvavljenja, kod zaustavljanja puerperalnog krvavljenja, kao alternativa alkaloidima ra`ene glavnice sa uterotoni~nim dejstvom, oksitocin se koristi kod subinvolucije uterusa; kod nepotpunog, neuspe{nog i neizbe`nog poro|aja oksitocin se koristi kao adjuvantna terapija. Kontraindikacije: hipertoni~ne kontrakcije uterusa, placenta previa, fetalni distres sindrom (ako termin poro|aja nije blizu), prematuritet, abnormalna fetalna prezentacija, cefalopelvi~na disproporcija i ostale predispozicije za rupturu uterusa (kao kod multiplih trudno}a), stanja u kojima je vaginalni poro|aj kontraindikovan, te{ka preeklampsija, te{ki kardiovaskularni poreme}aji, inercija uterusa rezistentna na oksitocin. Ne`eljena dejstva: tetani~ke kontrakcije uterusa usled visokih doza, sa posledi~nim distresom, asfiksijom i smr}u ploda ili mogu dovesti do rupture uterusa, intoksikacije vodom i fetalne smrti. Zabele`eni su i hipotenzija, mu~nina, povra}anje, aritmije, osip, anafilaktoidna reakcija, {ok i afibrinogenemija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Kod indukcije poro|aja: i.v. u vidu infuzione pumpe, sa neprestanim monitoringom fetusa. Inicijalna i.v. infuzija kod izazi-
293
vanja i poja~avanja trudova, po~inje sa 5 i.j. oksitocina u 500 mL fiziolo{kog rastvora, brzinom od 1-4 merne jedinice/min (2-8 kapi/min), i postepeno se pove}ava do 5-20 mernih jedinica/min (40 kapi/min), dok se ne uspostave fiziolo{ke kontrakcije. Carski rez: 5 i.j. i.m. ili polaganom i.v. injekcijom odmah nakon poro|aja. Prevencija postpartalnog krvavljenja iz uterusa: 5 i.j. polako i.v. ili 5-10 i.j. i.m. nakon osloba|anja posteljice. Terapija postpartalnog krvavljenja: 5 i.j. polako i.v. ili 5-10 i.j. i.m. u te`im slu~ajevima, a zatim i.v. infuzija 5-10 i.j. oksitocina u rastvoru 500 mL nehidriraju}eg rastvara~a. Puerperalno krvavljenje, subinvolucija uterusa: 2-5 i.j. pojedina~na doza, koja se mo`e ponavljati po potrebi; nepotpuni, prete}i i nespe{ni poba~aj: 5 i.j. polako i.v. ili 5-10 i.j. i.m., a zatim infuzija brzinom od 40 mernih jedinica/min. Kod dojenja: jedno raspr{ivanje oksitocina (4 i.j.) 2-5 min pre po~etka dojenja. Upozorenje: Adrenomimetski agensi ne bi trebalo da se koriste sa oksitocinom. Kod indukcije poro|aja intranazalni sprej je kontraindikovan. Registrovani lekovi: SYNTOCINON - Novartis Pharma AG, [vajcarska
H01C
Hormoni hipotalamusa
H01CA
Hormoni koji osloba|aju gonadotropin H01CA01 gonadorelin (Gonadorelin) FarKl: HORMON (HIPOTALAMUSNI) Delovanje: Gonadotrofin ili Gonadotropin rilizing hormon, GnR Hormon koji osloba|a gonadotropin, nastaje u nucleusu arcuatusu hipotalamusa i kontroli{e osloba|anje gonadotropina FSH i LH iz tri hipofizna }elijska tipa: FSH-, LH- i FSH/LH-gonadotropa. Mehanizam pomo}u koga se ostvaruje divergentna produkcija dva gonadotropina jeste frekvenca pulzatilne GnRH sekrecije, koja selektivno reguli{e gensku transkripciju gonadotropina. GnRH se vezuje za receptore hipofiznih gonadotropa. Pulzatilno i.v. davanje svaka 1-4 sata stimuli{e FSH i LH sekreciju, i kod zdravih osoba dovodi do porasta FSH i LH u plazmi. Me|utim, kontinuirano davanje GnRH ili davanje GnRH analoga u depo formulaciji, inhibi{e osloba|anje gonadotropina. GnRH se mo`e davati i.v. ili s.c. Analozi GnRH mogu se davati s.c., i.m. ili u vidu nazalnog spreja. Polu`ivot subkutanih i intranazalnih GnRH analoga je 3 sata. Degradacija se de{ava u hipotalamusu i hipofizi. GnRH analozi imaju pove}an afinitet za GnRH receptore i smanjenu osetljivost na degradaciju. GnRH se upotrebljava u terapiji infertiliteta, posebno kod `ena. Analozi gonadotropina se kori-
H
294
H
specijalni deo
ste u le~enju endometrioze i neplodnosti, kao i karcnoma dojke i prostate. Indikacije: Jednostrani i obostrani kriptorhizam (le~enje bi trebalo zapo~eti {to ranije u 12-24 meseci), ali se terapija mo`e primenjivati i kod starijih de~aka. Kontraindikacije: Preosetljivost na benzil alkohol. Ne`eljena dejstva: mu~nina, glavobolja, abdominalni bol, prolazno pove}anje penisa, iritacija sluznice nosa s krvavljenjem, torzija testisa kod postojanja mehani~ke prepreke. Doziranje: Dnevna doza iznosi 1,2 mg gonadorelina, primenjena u obliku spreja, u 6 doza (po 3 u svaku nozdrvu). Jedna doza sadr`i 0,2 mg leka. Preporu~eno trajanje le~enja je 28 dana, nazavisno od mogu}eg spu{tanja testisa. Le~enje se mo`e ponoviti najkasnije posle 3 meseca. Upozorenje: O{te}enje jetre i bubrega mo`e dovesti do produ`enog i poja~anog delovanja.
Kontraindikacije: Kod pacijenata sa zatvorenim epifizama ili pro{irenom intrakranijalnom masom. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, crvenilo, nauzeja, bradikardija, vrtoglavica mogu se javiti kod prebrze primene. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: U terapiji gastrointestinalnih krvavljenja, doza somatostatina iznosi 0,25 mg, daje se sporom injekcijom u bolusu, ili kontinuiranom infuzijom, brzinom od 0,25 mg/sat, u le~enju pankreasnih, `u~nih i crevnih krvavljenja; terapija se primenjuje sve do zatvaranja fistule, a zatim jo{ 1-3 dana, uz postupan prekid. U profilakti~ke svrhe daje se tokom 5 dana. Upozorenje: Pacijente, koji su na terapiji, potrebno je pratiti zbog mogu}nosti nastanka hipotireoidizma i dijabetesa.
H01CB
H01CB02 oktreotid (Octreotide)
Antagonisti hormona rasta H01CB01 somatostatin (Somatostatin) DDD: P 6 mg FarKl: HORMON HIPOTALAMUSA (INHIBITOR HORMONA RASTA) Delovanje: Somatostatin je tetradekapeptid, koji inhibi{e osloba|anje hormona rasta, prouzrokuje pad nivoa insulina u cirkulaciji i interferiraju}i sa tireotropin-rilizing hormonom, uti~e na osloba|anje tireotropina. Osim u CNS, nalazi se u pankreasu i digestivnom sistemu. Inhibi{e osloba|anje kortikotropina, glukagona, insulina i gastrina. Dejstvo somatostatina odigrava se na nivou membrane }elija. Egzogeno upotrebljen somatostatin brzo nestaje iz cirkulacije, a polu`ivot iznosi 1-3 minuta. Bubrezi imaju va`nu ulogu u metabolizmu i ekskreciji. U CNS izgleda da igra ulogu u percepciji bola. Somatostatin efikasno inhibi{e osloba|anje hormona rasta kod pacijenata sa akromegalijom, me|utim, zbog kratkog dejstva i nedovoljne specifi~nosti, on se ne primenjuje u terapijske svrhe u ovoj bolesti. Zbog svog kratkog delovanja i multiplih efekata na mnogim sekretornim organima, somatostatin ima ograni~enu primenu. Indikacije: U terapiji krvavljenja iz gornjeg dela gastrointestinalnog trakta, kod rezistencije na insulin, u terapiji endokrinih tumora, kao i kod ostalih bolesti sa hipersekrecijom. Kao adjuvantna terapija pankreasnih, `u~nih i crevnih fistula, u profilaksi i le~enju komplikacija posle operacija. Primenjuje se i u terapiji refraktornih proliva kod bolesnika sa AIDS-om.
Registrovani lekovi: EKLIVAN - Proel Ep. G. Coronil S. A., Gr~ka STILAMIN - Serono, [vajcarska
DDD: P 0,7 mg FarKl: HORMON HIPOTALAMUSA (INHIBITOR HORMONA RASTA) Delovanje: Oktreotid je oktapeptidni analog somatostatina, sa sli~nim delovanjem, ali du`im dejstvom. Inhibi{e osloba|anje hormona rasta, a dva puta je potentniji od somatostatina u redukciji sekrecije insulina. Zbog svog du`eg dejstva, ima primenu u terapiji akromegalije, u terapiji endokrinih tumora, bez provociranja hiperglikemije. Indikacije: U simptomatskoj terapiji karcinoidnih tumora i ostalih sekretornih neoplazmi (kao na primer VIP-omi). U kratkotrajnoj terapiji akromegalije i prevenciji komplikacija koje mogu nastati u hirur{kim intervencijama na pankreasu. U terapiji krvavljenja iz variksa, dijareje u AIDS-u i u le~enju "dumping" sindroma. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, preosetljivost na oktreotid. Ne`eljena dejstva: Nauzeja sa ili bez povra}anja, abdominalni bolovi, gr~evi, nadutost i steatoreja. Kod dugotrajne terapije mogu}e je da se razviju kamenci u `u~noj be{ici. Hipoglikemija se mo`e razviti, naro~ito kod pacijenata sa insulinomima, ali tako|e postoji rizik i od hiperglikemije i poreme}aja tolerancije na glukozu. Interakcije: kod pacijenata koji primaju insulin ili oralne hipoglikemike, potrebno je dozu prilagoditi. Davanje oktreotida pove}ava bioraspolo`ivost bromokriptina. Tako|e, savetuje se da se doze beta-adrenergi~kih blokatora, blokatora kalcijumovih kanala ili agenasa koji kontroli{u elektrolitni balans, prilagode kod istovremenog davanja ovog preparata.
H hormonski preparati za sistemsku primenu, isklju~uju}i polne hormone i insuline
Doziranje: Odrasli: Akromegalija: 0,05-0,1 mg s.c., svakih 8-12 sati. Doziranje se prilago|ava prema nivou cirkuli{u}eg hormona rasta, klini~kim simptomima i stepenu podno{ljivosti. Optimalna dnevna doza iznosi 0,2-0,3 mg, a maks. 1,5 mg/dan. Ukoliko nema napretka posle 3 meseca, terapiju bi trebalo prekinuti. Sekretorne neoplazme: po~etna doza je 0,05 mg 1-2 puta dnevno, s.c. Zavisno od odgovora na terapiju, doza se mo`e pove}ati na 0,1-0,2 mg 3 puta dnevno. Refraktorni prolivi kod AIDS-a: po~etna doza je 0,1 mg s.c. tri puta dnevno, a maks. 0,25 mg tri puta dnevno. Ukoliko nema pozitivnog odgovora posle nedelju dana le~enja, terapiju bi trebalo prekinuti; komplikacije na pankreasu: posle hirur{ke intervencije: 0,1 mg s.c. tri puta dnevno, tokom 7 dana (po~inje se na dan same operacije, 1 sat pre po~etka laparotomije). Upozorenje: Posle du`e upotrebe, mogu}e je da se razvije kamen u mokra}noj be{ici, disfunkcija jetre, bilijarne kolike i hipoglikemija kod pacijenata sa insulinomima. Davanje terapije izme|u obroka i pre spavanja, smanjuje pojavu gastrointestinalnih ne`eljenih efekata. Za vreme primene oktreotida, treba pa`ljivo pratiti funkciju tireoideje, zbog mogu}eg hipotireoidizma. Kod pacijenata sa o{te}enim bubrezima, doze se moraju prilagoditi. Registrovani lekovi: SANDOSTATIN - Novartis Pharma AG, [vajcarska SANDOSTATIN LAR - Novartis Pharma AG, [vajcarska
H01CB03 lanreotid (Lanreotide) FarKl: ANALOG SOMATOSTATINA Opis: Lanreotid je sintetski analog somatostatina, koji je potentan inhibitor sekrecije velikog broja peptida. Delovanje: Ispoljava veliki afinitet za somatostatinske receptore u hipofizi i pankreasu a daleko slabije se vezuje za receptore u mozgu. Sna`no inhibi{e egzokrinu sekreciju u digestivnom traktu iz tumora kao {to je karcinoid. Indikacije: Akromegalija, ukoliko posle operacije ne do|e do normalizacije sekrecije hormona rasta, simptomatska terapija kod karcinoida i drugih neuroendnokrinih tumora. Kontraindikacije: Komplikovana, nele~ena holedoholitijaza, trudno}a, dojenje, hipersenzitivnost na sastojke leka. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}e blaga i reverzibilna, bol na mestu injekcije, dijareja, bol u trbuhu, gasovi, anoreksija, muka, povra}anje, retko asimptomatska holelitijaza i skok transaminaza.
295
Interakcije: Smanjuje resorpciju ciklosporina, smanjuje potrebu za insulinom (rizik od hipoglikemije). Doziranje: Lek se primenjuje u visoko specijalizovanim ustanovama, terapija se zapo~inje test dozom da se proveri kvalitet odgovora. Ukoliko se ne zabele`i odgovor na test dozu razmotriti druge mogu}nosti le~enja. Akromegalija: 30 mg i.m. na 14 dana; karcinoid: 30 mg im na 14 ili 10 dana. Upozorenje: Kod insulin zavisnih dijabeti~ara potrebno je strogo kontrolisati glikemiju (smanjiti dozu insulina za 25%), u terapiji karcinoida pre terapije treba isklju~iti postojanje tumora sa opstrukcijom. Potrebna je ultrazvu~na kontrola `u~ne kesice. U slu~aju insuficijencije jetre ili bubrega potrebna je kontrola funkcije ovih organa. Mogu} je poreme}aj fertiliteta, pa je potrebno 3 meseca po prekidu terapije ovim lekom sprovoditi kontracepciju. Registrovani lekovi: SOMATULIN PR - IPSEN PHARMA BIOTECH, Francuska SOMATULIN AUTOGEL - IPSEN PHARMA BIOTECH, Francuska
H01CC
Hormoni koji osloba|aju antigonadotropin H01CC01 ganireliks (Ganirelix) DDD: P 0,25 mg FarKl: INHIBITOR GONADOTROPINA Opis: Sintetski dekapetid, antagonist gonadotropin rilizing hormona. Kada se primeni s.c., resorbuje se brzo i dobro, t1/2 je 12,8h, metaboliti se izlu~uju urinom i fecesom. Delovanje: Kompetitivno blokira receptore za GnRH i izaziva brzu i reverzibilnu supresiju sekrecije gonadotropina (vi{e LH nego FSH). Po prekidu terapije nivo hipofiznih LH i FSH se oporavlja za 24h. Indikacije: Inhibicija prevremnog skoka LH kod `ena na kontrolisanoj ovarijalnoj hiperstimulaciji. Kontraindikacije: Hipersenzitivnost, trudno}a. Ne`eljena dejstva: Bol u trbuhu (ginekolo{ki i gastrointestinalni), glavobolja, sindrom ovarijalne hiperstimulacije, vaginalno krvarenje, nauzeja, reakcija na mestu injekcije. Interakcije: Nisu poznate klini~ki zna~ajne interakcije. Doziranje: 250 mcg s.c. jednom dnevno od po~etka do sredine folikularne faze. Registrovani lekovi: ORGALUTRAN - Organon, Holandija
H
296
specijalni deo
H01CC02 cetroreliks (Cotrerelix) DDD: P 0,25 mg FarKl: INHIBITOR GONADOTROPINA Registrovani lekovi: CETROTIDE - Baxter Oncology GmbH, Nema~ka
H02
H
KORTIKOSTEROIDI ZA SISTEMSKU PRIMENU
Opis: U kori nadbubre`ne `lezde sinteti{u se brojni steroidni hormoni (kortikosteroidi i seksulani hormoni, primarno, androgeni). Kortikosteroidi su podeljeni u one sa predominantno glukokortikoidnom aktivno{}u, od koji je najva`niji kortizol (hidrokortizon), i one sa mineralokortikoidnom aktivno{}u, od kojih je aldosteron najva`niji. Endogeni glukokortikoidi su pod regulatornom kontrolom hipotalamusa i hipofize (Gl. pytuitaris), a preko tzv. "releasing" hormona - kortikorelina; kortikotropina i (ACTH). Mehanizmom negativne povratne sprege, glukokortikoidi inhibi{u produkciju i osloba|anje rilizing hormona. To je tzv. hipotalamo - hipofizno - adrenalna osovina. Sekrecija aldosterona je pod kontro-
lom renin - angiotenzin sistema. Glavna mineralokortikoidna aktivnost ogleda se u odr`avanju balansa te~nosti i elektrolita. Oni pospe{uju reapsorpciju natrijuma u bubrezima i pove}anje volumena ekstracelularne te~nosti. Tako|e, pospe{uju renalnu ekskreciju kalijuma i jona H+. Glukokortikoidna aktivnost ovih hormona je {iroka. Imaju izra`eno antiinflamatorno i imunosupresivno dejstvo, delom zbog inhibicije osloba|anja razli~itih citokina, {to je od klini~kog zna~aja. Tako|e, imaju izra`ene metaboli~ke efekte: koncentracija {e}era u krvi se odr`ava i pove}ava sa padom kori{}enja glukoze na periferiji, kao i pove}anjem glukoneogeneze; depozicijom glikogena, razgradnjom proteina i pove}anjem lipolize. Tako|e, imaju efekte na preuzimanje i ekskreciju kalcijuma ({to dovodi do pada kalcijuma u telesnim depoima). Glukokortikoidi olak{avaju ili smanjuju aktivnost mnogih aktivnih endogenih supstanci i imaju efekat na kardiovaskularni sistem, bubrege, skeletne mi{i}e i CNS. Mnogi sintetski oblici i derivati su dostupni. Glukokortikoidi se ne rastvaraju u vodi, dok se soli i estri (natrijum fosfat i natrijum sukcinat) rastvaraju u vodi i koriste za pripremu parenteralnih farmaceutskih preparata.
Tabela 2.8.1: Karakteristike i ekvivalentni odnosi glukokortikoida i mineralokortikoida Steroidi
Ekvivalentna doza
Glukokortiko- Mineralokoridno tikoidno delovanje delovanje
Polu`ivot u plazmi (min)
Biolo{ki polu`ivot (sati)
Glukokortikoidi Kratko delovanje kortizol
20
1
2
90
8 - 12
kortizon
25
0,8
2
80 - 118
8 - 12
Srednje dugo delovanje prednizon
5
4
1
60
18 - 36
prednizolon
5
4
1
115 - 200
18 - 36
triamcinolon
4
5
0
30
18 - 36
metilprednizolon
4
5
0
180
18 - 36
fluokortolon
5
4
0
90
24 - 48
deksametazon
0,5
25 - 50
0
200
36 - 54
betametazon
0,6
25 - 50
0
300
36 - 54
aldosteron
-
0,3
300
15 - 20
8 - 12
fludrokortizon
2
15
150
200
18 - 36
dezoksikortikosteron acetat
-
0
20
70
Dugo delovanje
Mineralokortikoidi
-
H hormonski preparati za sistemsku primenu, isklju~uju}i polne hormone i insuline
Kortikosteroidi imaju va`no mesto u farmakoterapiji. Supstituciona terapija (kako mineralo-, tako i gluko- kortikoidima) ima jasno definisanu primenu. Za razliku od nje, primena farmakolo{kih doza glukokortikoida jo{ uvek ima nepoznanica. Pod znakom pitanja je kratkotrajna primena visokih doza glukokortikoida, u stanjima gde ili nema dokaza da deluju, ili tamo gde primena nije neophodna (bla`e reakcije preosetljivosti, osipi, urtikatija). U tabeli je dat pregled relativnih odnosa glukokortikoidnog i mineralokortikoidnog delovanja naj~e{}e upotrebljavanih kortikosteroida. Supstituciona terapija: Kod insuficijencije kore nadbubre`ne `lezde, nadoknada se posti`e primenom hidrokortizona i mineralokortikoida - fludrokortizona (nije registrovan). Kod bolesnika sa Addisonovom bole{}u i kod bolesnika posle adrenalektomije, primenjuje se hidrokortizon u dozi od 20-30 mg/dan. Lek se daje u dve doze, ujutro 2/3 doze i po podne 1/3 doze, kako bi se imitirao dnevni ritam. Optimalna doza se odre|uje na osnovu klini~ke procene. Fludrokortizon se daje u dozi od 0,05-0,1 mg/dan. U adrenalnoj krizi hidrokortizon se daje u obliku natrijum sukcinata i.v., u dozi od 100 mg svakih 6-8 sati, uz infuziju fiziolo{kog rastvora. Kod hipopituitarizma, hidrokortizon se primenjuje isto kao i kod insuficijencije kore nadbubre`ne `lezde; ovde nadoknada mineralokortikoida, obi~no, nije potrebna. Kod adrenalektomije, hipofizektomije ili kod drugih operativnih zahvata, gde su bolesnici bili dugo na kortikosteroidnoj terapiji, preporu~uje se primena doze od 300 mg kortizola (na dan operacije 100 mg i.m. ili i.v. - na svakih 8 sati). Nakon operacije, kod bolesnika bez komplikacija, doza se smanjuje za polovinu svakog dana sve do doze odr`avanja od 20-30 mg tokom 24 sata, petog operativnog dana.
H02A
Kortikosteroidi za sistemsku primenu, monokomponentni
H02AB
Glukokortikoidi
Opis: Izme|u ostalog, spre~avaju otpu{tanje hidrolaze iz leukocita, inhibi{u napu{tanja makrofaga u predelu sa inflamacijom, spre~avaju nastajanje edema (tako {to se smanjuje propustljivost epitela kapilara), smanjuju proliferaciju fibroblasta. Glukokortikoidi suprimiraju i imune reakcije, stimuli{u eritroidne }elije, produ`avaju pre`ivljavanje eritrocita i trombocita, dovode do neutrofilije i eozinopenije, katabolizma belan~evina i glukoneogeneze. Supresija hipotalamo - hipofizno adrenalne osovine je va`na posledica primene glukokortikoida.
297
Indikacije: Gastrointestinalna, respiratorna, autoimuna, nervna, kolagena oboljenja, bubre`ne, o~ne i hematolo{ke bolesti. Tako|e se koriste i u supresiji reakcije kod transplantacije raznih tkiva i organa. Kod neoplasti~nih bolesti limfnog sistema, glukokortikoidi se koriste zajedno sa odgovaraju}om hemoterapijom. Akutna primena glukokortikoida neophodna je kod nekih neendokrinih bolesti (npr. maligna hipertermija), kao i u prevenciji respiratornog distres-sindroma novoro|en~eta (ako se poro|aj o~ekuje pre 34. nedelje gestacije). Primena visokih doza parenteralno preporu~uje se kod bolesnika sa kraniospinalnom traumom, tumorom mozga ili bakterijskim meningitisom, kao i kod bolesnika sa ve}im neurohirur{kim operacijama, kako bi se prevenirao lokalni edem i upala, kao i da bi se sa~uvao nervni sistem. Kontraindikacije: Sistemske infekcije (osim kod specifi~nog antimikrobnog le~enja); vakcine sa `ivim virusom kod bolesnika koji su na imunosupresivnim dozama (smanjen nivo antitela u serumu). Ne`eljena dejstva: Kod kratkotrajne primene glukokortikoida (kra}e od 2 nedelje), obi~no se ne javljaju te`a ne`eljena dejstva; mogu}a je pojava poreme}aja sna (insomnija), iritacija `eluda~ne sluznice i smetnje u pona{anju (hipomanija). Kod dugotrajne primene gukokortikoida, mogu se javiti: manifestacije Ku{ingovog sindroma; posle prekida terapije, insuficijencija adrenalne `lezde (supresija kore nadbubre`ne `lezde); zastoj u rastu, kod primene glukokortikoidne terapije kod dece. U zavisnosti od vrste steroida, doze, du`ine le~enja i stanja bolesnika, zavisi i stepen izra`enosti ne`eljenih efekata. Ve}ina komplikacija glukokortikoidnog delovanja su reverzibilnog karaktera, osim katarakte i kostne nekroze. Kod dugotrajnog le~enja, komplikacije se mogu smanjiti, odnosno, izbe}i primenom glukokortikoida srednje dugog delovanja. ^esto je mogu}e da se osnovna bolest stavi pod kontrolu, bez uzrokovanja Ku{ingovog sindroma, zastoja rasta ili supresije kore nadbubre`ne `lezde. Da bi se spre~ila akutna adrenalna insuficijencija i reaktivacija osnovne bolesti, prekid primene glukokortikoida (du`e od 2 nedelje), mora biti postepen. Primena adekvatne doze kortizola ili, alternativno, le~enje glukokortikoidima srednje dugog delovanja su metode za supstitucionu glukokortikoidnu terapiju. Glukokortikoidi koji ne sadr`e fluor (kortizol, prednizon, prednizolon), slabo prolaze kroz placentu, dok steroidi sa fluorom, lako prolaze kroz placentu i zbog toga se moraju, u trudno}i, primenjivati sa posebnim oprezom. Gradijent koncentracije izme|u plazme majke i fetusa je 10:1 za kortizol i prednizolon, i 2-3:1 za betametazon i deksametazon. Novoro|en~ad, koja su "in utero" bila izlo`ena visokim
H
298
H
specijalni deo
dozama sintetskih kortikosteroida, mogu, po ro|enju, imati insuficijenciju kore nadbubrega. Kod primene kortikosteroida, pove}ana je sklonost ka infekcijama, a klini~ka slika infekcije mo`e biti mnogo te`a i mnogo vi{e atipi~na. Septikemija i tuberkuloza se mogu prepoznati tek u uznapredovalom stadijumu. Mogu}a je aktivacija amebijaze i pogor{anje gljivi~nih i virusnih infekcija o~iju. Bolesnici sa vari~elom, a koji su na kortikosteroidima, mogu imati te`ak oblik infekcije koju karakteri{e pneumonija, hepatitis, diseminovana intravaskularna koagulacija. Interakcije: Istovremena primena barbiturata, karbamazepina, fenitoina, primidona ili rifampicina, mo`e pove}ati metabolizam i redukovati efekte kortikosteroida. Istovremena primena kortikosteroida sa diureticima koji sni`avaju kalijum (kao tiazidi ili furosemid) mo`e uzrokovati ekscesivan gubitak kalijuma. Kod primene kortikosteroida sa nesteroidnim antiinflamatornim lekovima, mogu}a je pojava gastrointestinalnog krvavljenja i ulceracija. Primena kortikosteroida mo`e izmeniti odgovor na antikoagulantnu terapiju, kao i pove}ati potrebu za primenom antidijabeti~nih i antihipertenzivnih lekova. Kortikosteroidi mogu smanjiti koncentraciju salicilata u serumu, kao i efekte antimuskarinskih lekova kod mijastenije gravis. v. i Poglavlje III. Upozorenje: Kod primene dugotrajne terapije, mogu}a je pojava insuficijencije kore nadbubre`ne `lezde, razvoj infekcija, zastoj rasta kod dece i adolescenata i pojava ne`eljenih efekata kod starijih sa mnogo ve}om te`inom. Oprezno se moraju primenjivati kod pacijenata sa tuberkulozom u anamnezi, sa hipertenzijom, prele`anim nedavnim infarktom miokarda, zastojnom sr~anom slabo{}u, insuficijencijom jetre, bubrega, sa {e}ernom bole{}u (u li~noj ili porodi~noj anamnezi), sa osteoporozom (poseban rizik nose `ene u postmenopauzi); kod pacijenata sa glaukomom, epilepsijom, ulkusnom bole{}u, hipotireoidizmom, afektivnim poreme}ajima, steroidnom miopatijom, kod trudno}e i dojenja. Posle dugotrajne primene terapije, mogu}e je da se razvije atrofija kore nadbubre`ne `lezde, koja mo`e trajati dugo godina nakon prestanka primene glukokortikoida. Naglo prekidanje uzimanja leka, kod dugotrajne primene, ili prebrzo smanjivanje doze, mo`e izazvati akutnu insuficijenciju kore nadbubrega, hipotenziju ili smrt. Primenu kortikosteroida mogu pratiti temperatura, mijalgija, artralgija, rinitis, konjunktivitis, pojava bolnih ~vori}a koji svrbe, smanjenje te`ine, a kod dece mo`e se javiti hipoglikemija, koja se, ina~e, vi|a kod slabih i neuhranjenih osoba. Bilo koja interkurentna bolest, trauma ili hirur{ka intervencija, zahteva privremeno
pove}anje doze, a ukoliko je le~enje steroidima prekinuto, potrebno je ponovo ih uvesti. Dugotrajna upotreba glukokortikoida odra`ava se na mnoge sisteme i organe u nepovoljnom smislu: endokrini sistem: supresija osovine hipotalamus-hipofiza-kora nadbubre`ne `lezde, zastoj rasta kod dece, smanjena tolerancija za ugljene hidrate, ku{ingoidni izgled, impotencija, menstrualni poreme}aji, hipokalijemija, metaboli~ka alkaloza; gastrointestinalni sistem: iritacija `eluca, pepti~ki ulkus, akutni pankreatitis, masna infiltracija jetre (hepatomegalija); hematopoetski sistem: leukocitoza, neutrofilija, limfopenija, eozinopenija; imuni sistem: supresija kasne preosetljivosti, supresija odgovora na antigen; mi{i}no-kostni sistem: osteoporoza; oko: pove}ani intraokularni pritisak; nervni sistem: poreme}aj sna, euforija, depresija, manija, psihoza, pseudotumor cerebri (benigni porast intrakranijalnog pritiska). Kontrola bolesnika koji uzimaju glukokortikoide: bolesnici na dugotrajnoj terapiji glukokortikoidima moraju se pridr`avati odre|enog re`ima `ivota, kao i vo|enja ra~una o ishrani (smanjenje kalorija; vi{e proteina, hrane koja sadr`i kalijum, kalcijum, i manje natrijuma). Da bi se izbegla atrofija mi{i}a, potrebno je dosta kretanja i fizi~ke aktvnosti. Kod `eluda~nih problema, potrebno je uzimati antacide i H2 antagoniste histamina. Deca u fazi rasta (do 2. godine `ivota) trebalo bi da se kontroli{u svaka 3 meseca, a starija svakih 6 meseci. Treba kontrolisati telesnu masu, visinu, krvni pritisak, koncentraciju glukoze.
H02AB01 betametazon (Betamethasone) DDD: O P 1,5 mg; P 0,4 mg (depo) FarKl: KORTIKOSTEROID - GLUKOKORTIKOID Delovanje: Betametazon je kortikosteroid sa glukokortikoidnim dejstvom. Indikacije: kao kod ostalih glukokortikoida Kontraindikacije: kao kod ostalih glukokortikoida Ne`eljena dejstva: kao kod ostalih glukokortikoida Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 - 2 puta dnevno injekcije (2 mg betametazon dinatrijum fosfat + 5 mg betametazon dipropionat) duboko i.m. svake 2 4 nedelje Upozorenje: kao kod ostalih glukokortikoida. Registrovani lekovi: DIPROPHOS - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
H hormonski preparati za sistemsku primenu, isklju~uju}i polne hormone i insuline
H02AB02 deksametazon (Dexamethasone) DDD: O P 1,5 mg FarKl: KORTIKOSTEROID - GLUKOKORTIKOID Delovanje: Deksametazon je kortikosteroid sa glukokortikoidnim dejstvom. 750 mcg deksametazona je ekvivalentno, u antiinflamatornoj aktivnosti, 5 mg prednizolona. Mehanizam dejstva je kao i kod ostalih glukokortikoida, s tim da kod njega nedostaju mineralokortikoidne osobine, {to ga ~ini pogodnim za le~enje bolesti gde bi retencija vode bila kontraproduktivna. Indikacije: kao kod ostalih glukokortikoida Kontraindikacije: kao kod ostalih glukokortikoida Ne`eljena dejstva: kao kod ostalih glukokortikoida Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna oralna doza je 0,5-10 mg dnevno. Parenteralna primena se po~inje i.m. injekcijom, ili sporom i.v. injekcijom ili infuzijom u dozi od 0,5-20 mg; kod dece doza iznosi 200-500 mcg/kg/dan. U terapiji {oka, i.v. doza je 2-6 mg deksametazona na 1 kg telesne mase, u periodu od nekoliko minuta. Po~etno doziranje kod edema mozga, usled malignog procesa, iznosi 10 mg i.v., a kasnije 4 mg i.m. svakih 6 sati tokom 2-10 dana. Odgovor na terapiju se obi~no dobija posle 1224 sata terapije i doza se mo`e smanjiti posle 2-4 dana, a zatim postepeno prekinuti u toku slede}ih 5-7 dana. Deksametazon se mo`e primeniti i.m. injekcijom u stanjima gde je potrebna primena kortikosteroida, ali bez brzog odgovora; doze su 8-16 mg deksametazona, mogu se ponoviti, po potrebi, posle 1-3 nedelje. Kod intraartikularne primene doza je 4-16 mg. U obliku natrijum fosfata koristi se i u terapiji astme, koja ne odgovara na drugu terapiju. Po~etna doza je 300 mcg deksametazon fosfata ili 250 mcg u vidu inhalacije, 3-4 puta dnevno. Nazalni sprej se koristi kod alergijskog rinitisa ili inflamacionih procesa u nosu. U prevenciji nauzeje i povra}anja kod hemioterapije, deksametazon se mo`e primeniti i.v. ili oralno. Upozorenje: kao kod ostalih glukokortikoida. Registrovani lekovi: DEXAFAR - Faran Laboratories, Gr~ka DEXASON - Galenika A.D., R. Srbija
299
H02AB04 metilprednizolon (Methylprednisolone) DDD: O 7,5 mg; P 20 mg FarKl: KORTIKOSTEROID - GLUKOKORTIKOID Indikacije: Primenjuje se u svim stanjima gde je indikovana primena kortikosteroida, osim kod adrenokortikalnog deficita. Ne`eljena dejstva: Kod brzog i.v. davanja visokih doza, mo`e se javiti kardiovaskularni kolaps. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralna doza iznosi 4-48 mg dnevno, ali po~etna doza mo`e biti i ve}a, do 100 mg dnevno, kod akutnih te{kih oboljenja. U intenzivnoj nezi i hitnim stanjima, daje se parenteralno (metilprednizolon natrijum sukcinat), i.m. i u vidu i.v. injekcije ili i.v. infuzije. Uobi~ajena doza iznosi 10-500 mg dnevno. Ve}e doze (preko 250 mg) daju se lagano u toku 30 minuta; doze do 250 mg treba davati najmanje 5 minuta. Kod i.v. infuzija metilprednizolon se daje sa 5% rastvorom natrijum hlorida ili 0,9% rastvorom natrijum hlorida sa 5% rastvorom glukoze. Kod dece, parenteralne doze se kre}u od 1-30 mg na 1 kg telesne mase i daju se i.m. ili i.v. ne vi{e od 1 g dnevno. Registrovani lekovi: LEMOD - Hemofarm koncern, R. Srbija Lemod ñ Solu - Hemofarm A.D., R. Srbija MEDROL - Pharmacia Enterprises S.A., Luksemburg NIRYPAN - Jugoremedija, R. Srbija
H02AB06 prednizolon (Prednisolone) DDD: O P 10 mg FarKl: KORTIKOSTEROID - GLUKOKORTIKOID Delovanje: Kortikosteroid sa glukokortikoidnim delovanjem. 5 mg prednizolona odgovara, u antiinflamatornoj aktivnosti, 25 mg kortizona. Indikacije: kao kod ostalih glukokortikoida. Doziranje: Uobi~ajeno doziranje je 5-60 mg dnevno, podeljeno u nekoliko doza, ili se uzima svaki drugi dan, rano ujutro, posle doru~ka. Parenteralna primena (u vidu i.v. injekcije, infuzije ili i.m.) u dozi od 4-60 mg dnevno.
H02AB07 prednizon (Prednisone) H02AB03 fluokortolon (Fluocortolone) DDD: O 10 mg FarKl: KORTIKOSTEROID - GLUKOKORTIKOID
DDD: O 10 mg FarKl: KORTIKOSTEROID - GLUKOKORTIKOID Delovanje: Prednizon je biolo{ki neaktivan kortikosteroid, koji u jetri prelazi u aktivan prednizolon. Indikacije za oralnu upotrebu prednizona su iste kao i za prednizolon.
H
300
specijalni deo
Registrovani lekovi: PREDNISON - Bosnalijek, BiH PREDNISON - Farmakos d.d., R. Srbija PREDNIZON - Jugoremedija, R. Srbija PRONISON - Galenika A.D., R. Srbija
H02AB08 triamcinolon (Triamcinolone) DDD: O P 7,5 mg
H
FarKl: KORTIKOSTEROID - GLUKOKORTIKOID Delovanje: 4 mg triamcinolona je ekvivalentno 5 mg prednizolona. Indikacije: Indikaciono polje je isto kao i kod ostalih kortikosteroida. Doziranje: oralno davanje je 4-48 mg dnevno, mada se doze preko 32 mg retko preporu~uju. Doza za parenteralno davanje iznosi 40 mg i.m., u suspenziji, u cilju obezbe|ivanja prolongiranog sistemskog efekta. Doze od 40-100 mg triamcinolon acetonida mogu obezbediti kontrolu simptoma kod polenske kijavice u sezoni. Intraartikularno daju se doze od 2,5-40 mg, u zavisnosti od veli~ine zgloba, ne ve}e od 80 mg. Triamcinolon estri koriste se i kao intralezijske i intradermalne injekcije u terapiji nekih inflamatornih ko`nih bolesti, kao {to su keloidi. Doze su 1-3 mg na mestu promene, ne vi{e od 5 mg injektovane aktivne supstance na jednom mestu. U vidu inhalacija, u dozi od 200 mcg pojedina~ne doze triamcinolon acetat se koristi u terapiji astme, 3-4 puta dnevno; doza ne bi trebalo da pre|e 1600 mcg. U profilaksi alergijskog rinitisa daje se kao nazalni sprej, uobi~ajeno 2 spreja (100 mcg) u svaku nozdrvu, jednom dnevno. Registrovani lekovi: KENALOG - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija
H02AB09 hidrokortizon (kortizol) (Hydrocortisone) DDD: O P 30 mg FarKl: KORTIKOSTEROID - GLUKOKORTIKOID Delovanje: sli~no ostalim kortikosteroidima. Kortizol ima va`no predominantno dejstvo na sekreciju glukokortikoidnih steroida iz kore nadbubrega. U kombinaciji sa potentnijim mineralokortikoidima, hidrokortizon se upotrebljava kao supstituciona terapija u adrenokortikalnoj insuficijenciji. Upotrebljava se, tako|e, u svim indikacijama, kao i ostali kortikosteroidi. Indikacije: u hipersenzitivnim reakcijama (angioedem, {ok, anafilakti~ka reakcija, status astmatikus), adrenokortikalna insuficijancija, inflamatorne bolesti, reumatske bolesti. Interakcije: v. Poglavlje III.
Doziranje: supstituciona terapija, kod akutne i hroni~ne adrenokortikalne insuficijencije, doze su 20-30 mg dnevno (uobi~ajeno je 20 mg ujutro i 10 mg rano uve~e); i.v. davanje hidrokortizona, u vidu lagane injekcije ili infuzije, primenjuje se kod hitnih stanja: adrenokortikalna insuficijencija uzrokovana krizama kod Morbus Addisoni, ili u postadrenalektomisanim stanjima, kada su nastupili simptomi zbog prekida kortikosteroidne terapije, ili nemogu}nosti adrenalne `lezde da adekvatno reaguje na stres kod takvih pacijenata; kod izvesnih hitnih alergijskih stanja, kod status astmatikusa, kao i kod {oka. Uobi~ajena doza je 100-500 mg hidrokortizona, ponovljena 3-4 puta u 24 sata, u zavisnosti od te`ine stanja i odgovora pacijenta na terapiju. Deci do 1 godine, daje se 25 mg, deci 15 godina starosti, daje se doza od 50 mg, a deci 6-12 godina, 100 mg. Nadoknadu te~nosti i elektrolita trebalo bi izvr{iti tamo gde je neophodno da bi se korigovao nastali metaboli~ki poreme}aj. Sli~ne doze, gore navedenim, mogu se dati i i.m., ali odgovor nastaje malo sporije, nego posle i.v. primene. Kod anafilakti~kog {oka, zbog njihovog relativno sporog po~etka delovanja, kortikosteroidi ne predstavljaju lek izbora, ali mogu biti korisni za dopunu adrenalina, kako bi se spre~ilo dalje pogor{anje te{ko obolelih pacijenata. Hidrokortizon acetat se daje i.v. u dozi od 100300 mg. Pre bilo kakve hirur{ke intervencije kod bolesnika sa adrenalnom deficijencijom, u okviru premedikacije daje se i supstituciona terapija hidrokortizona u dozi od 100-300 mg u vidu i.v. injekcije, ponovljene svakih 8 sati. Ova doza se postepeno smanjuje u toku 5 dana, da bi dostigla nivo odr`avanja 20-30 mg u toku 24 sata. U terapiji oboljenja mekih tkiva, doza iznosi 100-200 mg u vidu injekcije u meko tkivo. Intraartikularna primena: doza od 5-50 mg, zavisno od veli~ine zgloba. Hidrokortizon je dostupan i za primenu u oftalmologiji, otorinolaringologiji, u stomatologiji, kao i za rektalnu upotrebu i upotrebu kod alergijskih i inflamatornih stanja (njegova primena u ovim stanjima razmatra se u drugim delovima Vodi~a). Registrovani lekovi: HIDROKORTIZON - Hemofarm koncern, R. Srbija HYDROCORTISON - Galenika A.D., R. Srbija
H03
TERAPIJA BOLESTI [TITASTE @LEZDE (TIREOIDEJE)
Opis: Tireoidni hormoni se koriste kod hipotireoidizma (miksedem), ali, tako|e, kod difuzne, netoksi~ne gu{avosti (Ha{imotovog tireoiditisa - limfadenoidna gu{avost) i tireoid-
H hormonski preparati za sistemsku primenu, isklju~uju}i polne hormone i insuline
nog karcinoma. Neonatalni hipotireoidizam zahteva brzu terapiju, da bi se odoj~e normalno razvijalo. Hormoni, koji se proizvode u tireoideji, uti~u na rast i razvoj skoro svih organa. Poznato je da su ova dejstva raznovrsna i uklju~eni su razli~iti mehanizmi koji obezbe|uju normalno funkcionisanje organa i tkiva, mada su mehanizmi ovih reakcija jo{ nedovoljno ustanovljeni.
H03A
Preparati {titaste `lezde (tireoideje)
Opis: Preparati tireoideje mogu biti sintetskog porekla (levotiroksin, liotironin, liotriks) ili `ivotinjskog porekla (osu{ena tireoideja). Zbog svoje stabilnosti, uniformnog sadr`aja, malih tro{kova, nedostatka alergijskog stranog proteina, lake merljivosti koncentracije u serumu, dugog polu`ivota (7 dana), komfora u uzimanju (1 put dnevno), sinteti~ki levotiroksin je preparat izbora kod supstitucione i supresione terapije. T4 se konvertuje u T3 intracelularno, tako da davanje T4 hormona produkuje oba hormona. Zbog kra}eg polu`ivota (24 sata), liotironin, iako je 3-4 puta ja~i od levotiroksina, nije preporu~ljiv za supstitucionu terapiju; u terapiji liotiroksinom neophodno je primeniti dozu vi{e puta. Zbog svoje izra`enije hormonske aktivnosti i ve}eg rizika za nastanak kardiotoksi~nosti, trebalo bi ga izbegavati kod sr~anih bolesnika. Najbolje je koristiti ga kao dijagnosti~ko sredstvo u testiranju T3 supresije i kod kratkotrajne supresije TSH. Ekvivalentne doze su: 100 mg tireoglobulina ili usitnjene tireoideje, 100 mcg levotiroksina i 37,5 mcg liotironina. Polu`ivot sintetskih hormonskih preparata je oko 2 godine, naro~ito ako se ~uvaju u tamnim bo~icama da bi se minimizirala spontana dejodinacija.
H03AA
Tireoidni hormoni
Opis: Prirodni hormoni tireoideje, tiroksin (T4) i trijodtironin (T3) kao i reverzni trijodtironin (rT3) su L-izomeri. Sintetski preparati su dekstroizomeri (D oblik): tiroksin, dekstrotiroksin. Oni poseduju oko 4% biolo{ke aktivnosti L-izomera u supresiji TSH sekrecije i korekciji hipotireoidizma. T4 se najbolje resorbuje u duodenumu i ileumu, resorpcija se modifikuje intraluminalnim faktorima, kao {to su hrana, lekovi (npr. antacidi koji sadr`e aluminijum, gvo`|e) i intestinalna flora. T3 se uglavnom (95%) kompletno resorbuje i minimalno interferira sa intraluminalnim vezuju}im proteinima. Ovi faktori su va`ni u prebacivanju sa oralne na parenteralnu primenu. Za parenteralnu upotrebu, bolje je izabrati i.v. put primene. Kod pacijenata sa hipertireoidizmom, raste metaboli~ki klirens T3 i T4, a polu`ivot opada. Lekovi koji indukuju hepati~ke mikrozomalne enzime (npr. rifam-
301
picin, fenobarbiton, karbamazepin, fenitoin) pove}avaju metabolizam kako T3, tako i T4. Uprkos promenama u klirensu, normalna hormonalna koncentracija se odr`ava kod eutireoidnih pacijenata, kao rezultat kompenzatorne hiperfunkcije tireoideje. Me|utim, pacijentima koji su na supstitucionoj terapiji T4, potrebno je pove}ati dozu za odr`avanje klini~ke efikasnosti. U stanjima, kao {to su trudno}a, upotreba estrogena, oralnih kontraceptiva, dolazi do prelaska hormona iz slobodnih u vezane oblike, u cilju normalizovanja koncentracije u krvi. Ukupni i vezani hormoni }e porasti, ali koncentracija slobodnih hormona i dinami~no stanje eliminacije osta}e normalno. Obrnuto se de{ava kad se javlja smanjenje tireoidnih vezuju}ih mesta. Mehanizam dejstva: Tireoidni hormon T3 vezuje se za proteinski receptor na }elijskoj membrani i pove}ava preuzimanje glukoze i amino kiselina u }elije. T3 mo`e tako|e u}i u }eliju putem difuzije. U }eliji se vezuje za citozol-vezuju}i protein i ostvaruje ravnote`u u odnosu na slobodan T3. U }eliji slobodan T3 mo`e da se vezuje za unutra{nje mitohondrijalne membrane ili za receptore na nukleusnom hromatinu. U jedru }elije, pove}anje hormona T3 pospe{uje aktivnost RNK polimeraze i transkripciju DNK, kao i sintezu mRNK, dovode}i do stimulacije sinteze proteina i sledstvene enzimske i }elijske aktivnosti. Interakcija sa mitohondrijalnim receptorima mo`e uticati na regulaciju energetskog metabolizma direktno, kao i na sintezu proteina indirektno. Tireoidni hormoni direktno stimuli{u Na, K-ATP-azu, pove}avaju}i transport natrijuma i kalijuma (preko natrijumske pumpe) kao i kori{}enje kiseonika. Najzna~ajniji efekat tireoidnih hormona ogleda se u aktivaciji receptora u jedru, i pove}anom stvaranju RNK i posledi~noj sintezi proteina. Receptori za tireoidne hormone nalaze se u svim tkivima koji reaguju na hormone (hipofiza, jetra, bubrezi, srce, skeletni mi{i}i, plu}a i creva), dok ih malo ima u slezini i testisima. Porede}i afinitet za receptor, T4 ima deset puta ni`i afinitet nego T3. U cilju odr`anja homeostaze, broj receptora u jedru mo`e se menjati. Npr., gladovanje sni`ava i cirkuli{u}i hormon T3 i broj T3 celularnih receptora. Efekti tireoidnih hormona: Tireoidni hormoni su odgovorni za optimalan rast, razvoj, funkcionisanje i odr`avanje svih telesnih tkiva. Za nervno, skeletna i reproduktivna tkiva, nivo tireoidnih hormona je veoma va`an. Njihov efekat zavisi od sinteze proteina, kao i potenciranja sekrecije i aktivnosti hormona rasta. Nedostatak tireoidnih hormona u de~ijem uzrastu rezultuje u ireverzibilnoj mentalnoj retardaciji i patuljastom rastu - simptomima tipi~nim za kongenitalni kretenizam. Efekti na rast i kalorigenezu su vezani sa iz-
H
302
specijalni deo
menjenim uticajem lekova, kao i ugljenih hidrata, masti, proteina i vitamina. Sekrecija i degradacija skoro svih ostalih hormona, uklju~uju}i kateholamine, kortizol, estrogene, testosteron i insulin zavise od tireoidnog statusa. Mnoge manifestacije tireoidne hiperaktivnosti su sli~ne hiperaktivnosti adrenergi~kog nervnog sistema, mada nivo kateholamina nije povi{en. Ovo se najvi{e ogleda u aktivnosti kardiovaskularnog sistema. Ostali klini~ki simptomi koji podse}aju na ekscesivnu adrenalinsku aktvnost su: tremor, poja~ano znojenje, anksioznost, nervoza i mi{i}na slabost. Suprotni efekti se vide kod hipotireoidizma.
H03AA01 levotiroksin natrijum (Levothyroxine sodium) DDD: O P 0,15 mg
H
FarKl: HORMON (TIREOIDNI) Delovanje: Levotiroksin natrijum je tireoidni hormon koji se koristi kao supstituciona terapija u tretmanu hipotireoidizma. Daje se, tako|e, u uslovima netoksi~ne difuzne gu{avosti i Ha{imotove bolesti, kako bi se suprimirala sekrecija tireoidno-stimuliraju}eg hormona (TSH), i preveniralo pove}anje ili reverzno pove}anje tireoidne `lezde. Tako|e, daje se u cilju supresije TSH produkcije, u terapiji tireoidnog karcinoma i kao dijagnosti~ki agens za diferencijalnu dijagnozu hipertireoidizma. Zajedno sa antitireoidnim lekovima, daje se u terapiji hipertireoidizma. Indikacije: hipotireoidizam. Kontraindikacije: tireotoksikoza. Ne`eljena dejstva: obi~no kod prekomernog doziranja, mo`e se javiti anginalni bol, aritmija, palpitacija, spazmi mi{i}a, tahikardija, dijareja, povra}anje, tremor, umor, ekscitabilnost, nesanica, glavobolja, crvenilo lica, znojenje, groznica, netolerancija vru}ine, gubitak telesne mase i mi{i}na slabost. Interakcije: tireoidni status uti~e na metaboli~ku aktivnost i na najve}i broj organskih sistema. Le~enje hipotireoidizma tireoidnim lekovima mo`e uticati na status ostalih bolesti i njihovo le~enje. (Na primer, kod hipotireoidnog dijabetesa, javlja se potreba za pove}anim dozama i insulina i oralnih hipoglikemika.) Tireoidni status, tako|e, mo`e da uti~e i na metabolizam lekova i njihov klirens. Doziranje: Levotiroksin je lek izbora u terapiji odr`avanja: inicijalna doza ne bi trebalo da pre|e 50-100 mcg dnevno, koju bi trebalo uzeti pre doru~ka, ili 25-50 mcg kod starijih i onih sa kardiovaskularnim bolestima (gde se mo`e davati 25 mcg svakog dana ili 50 mcg svaki drugi dan); doza bi trebalo da se pove}ava u toku 4 nedelje za 25-50 mcg. Uobi~ajena doza odr`avanja je 100-200 mcg koja se daje jednom dnevno. Kod odoj~adi i dece: u
le~enju kongenitalnog hipotireoidizma i juvenilnog miksedema, doze tiroksina bi trebalo titrirati prema klini~kom odgovoru, proceni rasta i merenju nivoa tiroksina u plazmi kao i tireo-stimuliraju}eg hormona. Deca do 1 meseca, inicijalna doza bi trebalo da iznosi 510 mcg/kg dnevno; starija od 1 meseca, 5 mcg/kg dnevno, prilago|eno titriranju od 25 mcg svake 2-4 nedelje, dok se ne pojave blagi toksi~ni simptomi, a onda bi dozu trebalo postepeno redukovati. Upozorenje: Kod primene treba voditi ra~una o stanjima kao {to su: panhipopituitarizam ili predispozicija za adrenalnu insuficijenciju uzrokovanu drugim agensima (zapo~eti kortikosteroidnu terapiju pre levotiroksina), stariji bolesnici i sa oboljenjima kardiovaskularnog sistema, hipotireoidizam koji dugo traje, dijabetes insipidus, dijabetes melitus, trudno}a, dojenje. Registrovani lekovi: EUTHYROX - Merck KGaA, Nema~ka LETROX - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka TIVORAL - Galenika A.D., R. Srbija
H03AA02 liotironin natrijum (Liothyronine sodium) DDD: O P 60 mcg FarKl: HORMON (TIREOIDNI) Indikacije: hipotireoidizam. Kontraindikacije: v. levotiroksin natrijum. Ne`eljena dejstva: v. levotiroksin natrijum. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli, oralno: zapo~eti sa dozom 10-20 mcg dnevno, postepeno pove}avaju}i do 60 mcg dnevno u podeljenim dozama 2-3 puta dnevno; stariji bolesnici treba da primenjuju manje po~etne doze; deca: doze za starije treba smanjiti u odnosu na telesnu masu deteta; hipotireoidna koma: 5-20 mcg ponoviti svakih 12 ~asova ili individualno ordinirati dozu. Upozorenje: v. levotiroksin natrijum.
H03B
Antitireoidni preparati
Opis: Hipertireoidizam (tireotoksikoza) je klini~ki sindrom koji nastaje posle izlo`enosti tkiva visokim dozama tireoidnog hormona. Naj~e{}i oblik hipertireoidizma je Grejvsova bolest, ili difuzna toksi~na gu{avost. Antitireoidni lekovi se koriste za le~enje hipertireoidizma, kako kod pacijenata koje bi trebalo pripremiti za tireoidektomiju, tako i kod onih koji bi trebalo tu terapiju dugo da upotrebljavaju. Ovo je jedina terapija koja je efikasna kod intaktne tireoidne `lezde, ali zahteva dugotrajnu primenu i pra}enje (1-2 godine). Relaps se mo`e javiti kod 60-70%. Incidenca relapsa je mnogo ni`a ako se antitireoidni le-
H hormonski preparati za sistemsku primenu, isklju~uju}i polne hormone i insuline
kovi koriste u kombinaciji sa levotiroksinom. Ova terapija je pogodna kod mladih pacijenata sa malim `lezdama i blagom bole{}u. Metimazol natrijum (tiamazol) i propiltiouracil se daju dok se ne postigne spontana remisija, koja se mo`e odr`avati 1-15 godina. Terapija antitireoidnim lekovima po~inje se, obi~no, visokim, odvojeno datim dozama, da bi se kasnije do{lo do primene pojedina~ne dnevne doze, kad pacijent postane klini~ki eutireoidan. Hipertireoidizam spada u autoimune bolesti i reaktivacija autoimunog procesa mo`e da se javi kada se doza antitireoidnih lekova snizi, u cilju odr`avanja terapije, i kada TSH po~ne da deluje na `lezdu. Osloba|anje TSH mo`e se prevenirati dnevnim davanjem 0,05-0,15 mg levotiroksina sa 5-15 mg metimazola (tiamazol) ili 50-150 mg propiltiouracila u drugoj godini terapije. Kada se antitireoidna terapija prekine, levotiroksin se nastavlja davati u toku slede}e godine. Relaps na ovakav program iznosi oko 20%. Ne`eljena dejstva: osip (mo`e se ubla`iti antihistaminskom terapijom); mogu}a je pojava agranulocitoze (pra}ene sorom ili groznicom), u tom slu~aju potrebno je prekinuti terapiju; retko se javljaju ne`eljeni efekti koji zahtevaju prekid terapije: urtikarija, holestatska `utica, hepatocelularna toksi~nost, eksfolijativni dermatitis i akutna artralgija. Propiltiouracil se mo`e koristiti kod pacijenata koji imaju senzitivne reakcije na karbimazol. Oba leka interferiraju sa sintezom tireoidnih hormona.
H03BA Tiouracili H03BA02 propiltiouracil (PTU) (Propylthiouracil) DDD: O 0,1 g FarKl: TIREOSTATIK, ANTAGONIST TIREOIDNOG HORMONA Delovanje: Blokira produkciju tireoidnih hormona; inhibi{e perifernu dejodinaciju tiroksina u trijodtironin. Resorbuje se brzo i lako iz gastrointestinalnog trakta (oko 80%); za proteine plazme vezan je 75-80%; metabolizuje se u jetri brzo; a oko 35% doze se izlu~uje u urinu sa poluvremenom oko 1-2 sata u bolesnika sa normalnom funkcijom bubrega i 8½h u anuri~nih bolesnika. Indikacije: hipertireoidizam, uklju~uju}i Gravesovu bolest; pripremu hipertireodinih pacijenata za tireoidektomiju; kao dodatak radioaktivnoj terapiji i u terapiji tireoidne strume. Kontraindikacije: hipersenzitivnost, dojenje. Ne`eljena dejstva: Kao kod ostalih antitireoidnih lekova; naj~e{}e je pojava asimptomatskog o{te}enja jetre, retko, mo`e se javiti hepatotoksi~ost, hepatitis, hepati~ka nekroza, encefalopatija i smrt.
303
Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Kod odraslih se daje u dozi od 300-600 mg, ova doza se daje dok pacijent ne postane eutireoidan; zatim se doze mogu postepeno smanjivati do doze odr`avanja 50150 mg. Mada antitireoidni lekovi imaju kratak polu`ivot, trebalo bi ih davati jednom dnevno zbog prolongiranog dejstva na tireoideju. U kombinaciji sa karbimazolom u dozi od 20-60 mg dnevno i levotiroksinom u dozi od 50-150 mcg dnevno, propiltiouracil se koristi u re`imu nadoknade; ovu terapiju bi ponovo trebalo dati posle 18 meseci. Ovaj re`im nije pogodan za primenu u trudno}i. Pre parcijalne tireidektomije, jod se mo`e davati 1014 dana kao dodatak karbimazolu ili propiltiouracilu, kako bi se kontrolisala i redukovala vaskularnost tireoideje. Jod ne bi trebalo upotrebljavati za dugotrajnu terapiju, po{to njegova antitireoidna aktvnost ima tendenciju da se smanjuje. Rastvor radioaktivnog joda (I131) se koristi dosta u terapiji tireotoksikoza, u svim uzrastima, naro~ito kad je problemati~an odgovor na terapiju, kod pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima i kod pacijenata sa relapsom posle tireoidektomije. Predoziranje: pra}eno je brzim razvojem hipotireoidizma, koji nije redak. Preparat bi trebalo izbegavati u trudno}i, jer mo`e izazvati fetalnu gu{avost. Upozorenje: Kod pacijenata u trudno}i, o{te}enjem bubrega i jetre, mora se davati pa`ljivo i u redukovanim dozama (kod bla`eg o{te}enja bubrega, redukcija doze iznosi 25%, a kod te`ih i 50%). Registrovani lekovi: PTU - Alkaloid A.D., Makedonija
H03BB
Derivati imidazola sa sumporom H03BB02 tiamazol (metimazol) (Thiamazole) DDD: O 10 mg FarKl: TIREOSTATIK, INHIBITOR SINTEZE TIREOIDNOG HORMONA Delovanje: Tiamazol je sintetski antitireoidni proizvod koji blokira produkciju tireoidnih hormona. Blokira stvaranje tireoidnih hormona i poseduje imunosupresivno dejstvo. Indikacije: hipertireoidizam, u terapiji Gravesove bolesti, u pripremi hipertireoidnih pacijenata za tireoidektomiju, kao dodatak terapiji radioaktivnim jodom i u terapiji tireoidne strume. Ne`eljena dejstva: javljaju se, obi~no, 8 nedelja od po~etka terapije. Naj~e{}e su neznatna: nauzeja, povra}anje, poreme}aj u `elucu, glavobolja, artralgija, osip i pruritus, gubitak kose u pojedinim slu~ajevima, mogu}a depresija kostne sr`i i blaga leukopenija, kod tih slu~ajeva agranulocitoza, mogu}a pojava
H
304
H
specijalni deo
groznice, sindroma sli~nog lupusu, vaskulitis, nefritis i poreme}aj ukusa. Doziranje: Oralno: inicijalna doza 15-60 mg dnevno; ~esto se daje u odvojenim dozama, ali je i doziranje jednom dnevno tako|e mogu}e. Pobolj{anje se vidi za 1-3 nedelje, a simptomi su pod kontrolom za 1-2 meseca. Kod eutireoidnih pacijenata, doza se postepeno smanjuje do doze odr`avanja, obi~no 5-15 mg dnevno. Alternativno, mo`e i da se nastavi sa inicijalnom dozom u kombinaciji sa tiroksinom. U oba slu~aja, terapiju bi trebalo odr`avati godinu dana, a ~esto i 18 meseci. Inicijalna doza za decu je 400 mcg/kg telesne mase dnevno, a doza za odr`avanje mo`e biti prepolovljena. Predoziranje: Kod visokih doza, mogu}e je da se pojavi hipotireoidizam i gu{avost, u trudno}i mogu rezultovati u fetalnom hipotireoidizmu i gu{avosti. Kako je imuni mehanizam u sve ovo uklju~en, mogu}e je da do|e do ukr{tene reakcije kod upotrebe antitireoidnih lekova. Upozorenje: Pacijenti bi morali biti upozoreni kako da prepoznaju simptome toksi~nosti (o{te}enja na sluznici usne duplje, modrice, sor, groznica, ili razvoj nespecifi~nih bolesti) i da, u tom slu~aju, odmah tra`e medicinsku pomo}. Prekinuti terapiju na svaki klini~ki ili laboratorijski dokaz o neutropeniji. Registrovani lekovi: TIASTAT - Bosnalijek, BiH
H03C
Terapija jodom
Opis: Jodidi, odnosno jod, imaju multiplo dejstvo na trieoidnu `lezdu. Inhibi{u organifikaciju i osloba|anje hormona, sni`avaju veli~inu i vaskularnost hiperplasti~ne `lezde. Kod osetljivijih osoba, jodidi mogu uzrokovati hipertireoidizam ili hipotireoidizam. Pre uvo|enja tioamida (40-ih godina pro{log veka), jodidi su bili glavni antitireoidni agensi. Danas se oni retko koriste kao pojedina~na terapija. U farmakolo{kim dozama (> 6 mg dnevno), glavno dejstvo jodida, odnosno joda je da inhibi{e osloba|anje hormona, verovatno, preko inihibicije tireoglobulinske proteolize. Kod tireoidne strume, primenom jodne terapije, ve} posle 2-7 dana, dolazi do pobolj{anja tireotoksi~nih simptoma. Jodidi smanjuju vaskularitet, veli~inu i fragilnost hiperplasti~ne `lezde, omogu}avaju}i lekovima da deluju kod preoperativne pripreme. Ono {to je lo{e u terapiji jodidima jeste pove}anje unutar`lezdanih depoa joda, koji mogu da odlo`e po~etak tioamidne terapije ili da preveniraju upotrebu radioaktvnog joda, za nekoliko nedelja. Zbog toga bi sa jodidima trebalo da se zapo~ne posle po~etka tiamidne terapije. Tako|e, jodide ne bi trebalo upotre-
biti kao monoterapiju, jer bi za 2-8 nedelja `lezda pobegla iz tzv. "jodnog bloka", a smanjenje joda dalje, prouzrokovalo bi pogor{anje tireotoksi~kih simptoma u `lezdi bogatoj jodom. Jodni kontrastni agensi su, tako|e, validni u terapiji hipertireoidizma. Ovi preparati brzo inhibi{u konverziju T4 u T3, u jetri, bubrezima, hipofizi i mozgu, dovode}i do pobolj{anja subjektivnih i objektivnih parametara. Oni se primenjuju u slu~ajevima gde je primena tioamida kontraindikovana. Ovi preparati imaju sli~nu toksi~nost kao i jodidi. Radioaktivni I131 je jedini izotop joda koji se koristi u terapiji tireotoksikoze. Prednosti ove terapije su: lak{a primena, efikasnost, niska cena i odsustvo bola. Radioaktivni jod ne bi trebalo davati trudnicama i dojiljama, jer prolazi placentu i izlu~uje se mlekom. Oralni rastvor joda (Lugolov rastvor), sadr`i 5% joda i 10% kalijum jodida u destilovanoj vodi, rastvor koji je sve`e prokuvan i ohla|en. U tom rastvoru ima 130 mg/mL joda. Daje se u terapiji tireotoksikoze, 10-14 dana pre operacije {titaste `lezde, kao dodatak tiamazolu ili propiltiouracilu da bi se smanjila prokrvljenost `lezde; ne sme se primenjivati dugo, s obzirom na to da se antitireoidno dejstvo joda smanjuje. Doziranje: Doza: 0,1-0,3 mL 3 puta na dan. Ne`eljena dejstva: hipersenzitivne reakcije, uklju~uju}i i simptome sli~ne cirozi, glavobolja, suzenje, bol u pljuva~nim `lezdama, laringitis, bronhitis, akneiformni osip, nadutost pljuva~nih `lezda, ulceracije mukoznih membrana, konjunktivitis, rinoreja, groznica, metalni ukus, krvavljenje i retko anafilaktoidne reakcije, prolongirana terapija depresije, nesanica, impotencija, gu{avost dece ~ije su majke uzimale jodide.
H03CA Preparati joda H03CA .. kalijum jodid (Potassium iodide) DDD: O, P 0,33 g FarKl: TIREOSTATIK Registrovani lekovi: KALIUMIODID - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka
H hormonski preparati za sistemsku primenu, isklju~uju}i polne hormone i insuline
H04 H04A
PANKREASNI HORMONI
Glikogenoliti~ki hormoni
H04AA Glikogenoliti~ki hormoni H04AA01 glukagon (Glucagon) DDD: P 1 mg FarKl: HORMON (GLIKOGENOLITIK) Delovanje: Glukagon je polipeptidni hormon pankreasa, koji se sinteti{e u alfa }elijama Langerhansovih ostvaca. Glukagon je polipetid sa 29 amino kiselina. Brzo se degradira u jetri i bubrezima, kao i u plazmi i na svojim receptorskim mestima. Mobilizacijom glikogena iz depoa u jetri, glukagon podi`e nivo glukoze u krvi. U slu~aju te{ke hipoglikemije, pra}ene gubitkom svesti (kad nije mogu}a brza i.v. primena glukoze), primena glukagona podi`e vrednost glukoze u krvi i pobolj{ava stanje bolesnika. Glukagon se mo`e dati i.v., i.m. ili s.c. u dozi manjoj od 1 mg. U slu~aju da deset minuta nakon primene glukagona nema klini~kog odgovora, mora se dati glukoza i.v. S obzirom na to da glukagon smanjuje motilitet glatkih mi{i}a, koristi se i u dijagnostici (radiologija, endoskopija). Farmakolo{ke koli~ine glukagona uti~u na osloba|anje insulina iz normalnih pankreasnih beta }elija, kateholamina iz feohromocitoma i kalcitonina iz karcinoma medularnih }elija. Glukagon ima pozitivno inotropno i hronotropno dejstvo na srce. Visoke doze glukagona izazivaju relaksaciju glatkih mi{i}a intestinuma. Indikacije: Hipoglikemija osoba sa dijabetes melitusom, na terapiji insulinom, kao antidot kod trovanja beta-adrenergi~kim blokatorima. U dijagnosti~ke svrhe: radiografija digestivnog sistema, endoskopija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca. Kod uspostavljanja kardiolo{kih efekata, kod predoziranja beta-adrenergi~kim blokatorima, ali nije koristan kod kongestivne sr~ane insuficijencije; u radiologiji zbog njegovog relaksiraju}eg dejstva na creva. Kontraindikacije: Feohromocitom. Ne`eljena dejstva: Reakcije preosetljivosti, mu~nina, povra}anje, dijareja, hipokalijemija, prolazno lupanje srca. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: hipoglikemija: odrasli i deca te`a od 25 kg: 1 mg glukagona s.c., i.m. ili i.v.; Deca lak{a od 25 kg 0,5 mg glukagona s.c., i.m. ili i.v. Ako nema klini~kog pobolj{anja, mora se dodati i.v. glukoza. Dijagnosti~ki postupci: (endoskopija, radiologija) 0,2-0,5 mg glukagona i.v., 1,2 mg glukagona i.m. ili i.v. Kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, supstracijska angi-
305
ografija: 0,2-1 mg glukagona i.v., antidotna terapija kod trovanja beta-adrenergi~kim blokatorima: odrasli: i.v. po~etna bolus doza 5-10 mg, kasnije 2-10 mg/sat u infuziji 5% glukoze, a zavisno od klini~kog odgovora, brzina infuzije se mo`e smanjiti; deca: po~etna doza je bolus injekcija i.v. 50-100 mcg, zavisno od telesne mase uz nastavak i.v. infuzije 1-5 mg/sat. Registrovani lekovi: GLUCAGEN HYPOKIT - Novo Nordisk A/S, Danska
H05 H05A H05AA
HOMEOSTAZA KALCIJUMA
Paratireoidni hormoni i analozi Paratireoidni hormoni i analozi
Opis: Paratireoidni hormon je polipeptidni hormon sastavljan od 84 amino kiseline. Produkuje se u paratireoidnoj `lezdi u vidu prekursora, koji se, pod uticajem kalcijum senzitivne proteaze, pre sekrecije osloba|a terminalnog dela aminokiselina. Endogeni parathormon uti~e na odr`avanje ravnote`ne koncentracije kalcijuma u plazmi, na protok kalcijuma i fosfata kroz }elijske membrane u kostima i bubrezima, sa krajnjim efektom pove}anja serumskog kalcijuma i sni`enjem serumskih fosfata. Ima vazoaktivno i kardiotropno dejstvo, {to obja{njava sposobnost parathormona da pove}a glomerularnu filtraciju. U kostima parathormon pove}ava aktivnost osteoklasta, }elija odgovornih za resorpciju kostnog tkiva, indirektno preko aktivnosti osteoblasta, uti~u}i, na taj na~in, na remodelovanje kostiju. U bubrezima, pove}ava reapsorpciju kalcijuma i magnezijuma u nefronu, ali smanjuje reapsorpciju fosfata, aminokiselina, bikarbonata, natrijuma, hlorida i sulfata.
H05AA02 teriparatid (Teriparatide) DDD: P 20 mcg FarKl: HORMON, PARATIREOIDNI Delovanje: Teriparatid je rekombinantni humani paratireoidni hormon sa identi~nom sekvencom 34 N- terminalnih aminokiselinabiolo{ki aktivnog regiona od 84 aminokiselina humanog paratireoidnog hormona. Dejstvom na osteoblaste omogu}ava rast kostiju i pove}ava njihovu gustinu i uti~e na nadoknadu ispra`njenih kostnih depoa. Indikacije: kod `ena u postmenopauzi, kod kojih je dijagnostikovana osteoporoza, i kod kojih zbog toga, postoji visok rizik od fraktura kostiju; kod `ena koje su imale frakturu
H
306
H
specijalni deo
kostiju usled osteoporoze, ili koje su pokazale intoleranciju na drugu vrstu tretmana osteoporoze. Kontraindikacije: primena kod dece, trudnica i dojilja, kao i starijih osoba koje su ispoljile hipersenzitivne reakcije u toku primene ovog preparata; ne preporu~uje se primena kod osoba sa oboljenjem kostiju (uklju~uju}i i Paget-ovu bolest), hiperparatireoidizam, u pacijenata sa povi{enim nivoima alkalne fosfataze nepoznatog porekla, kao i kod pacijenata ~iji je kostni sistem prethodno bio izlo`en zra~enju X zracima. Ne`eljena dejstva: Bol, glavobolja, astenija, bol u vratu, hipertenzija, angina pektoris, sinkopa, nauzeja, konstipacija, vrtoglavica, depresija, insomnija. Interakcije: Istovremenom primenom sa digoksinom mo`e do}i do potenciranja toksi~nosti digoksina. Doziranje: Preporu~ena doza je 20 mcg s.c. inj., jednom dnevno (u butni mi{i} ili mi{i}ni zid abdomena, pri ~emu pacijent le`i ili sedi), maks. u toku 18 meseci. Predoziranje: U slu~aju predoziranja (gde pojedina~na doza iznosi 800 mcg), mogu}a je pojava nauzeje, slabosti/pospanosti i hipotenzije. Upozorenje: Ne preporu~uje se upotreba du`e od 2 godine. Mogu}a je pojava urolitijaze. U slu~aju pojave urolitijaze ili hipekalciurije, neophodno je merenje izlu~ivanja kalcijuma mokra}om. Kod pacijenata koji su pre tretmana imali prisutno o{te}enje bubrega ili urolitijazu, zbog mogu}nosti pogor{anja stanja, ovaj preparat bi trebalo davati uz poseban oprez. Registrovani lekovi: FORTEO - Lilly France S.A.S., Francuska
H05B
Antiparatireoidni hormoni
H05BA
Preparati kalcitonina
Opis: Kalcitonin i parathormon reguli{u modelovanje kosti. Ovi hormoni omogu}uju o~uvanje homeostaze kalcijuma. Kalcitonin sni`ava nivo kalcijuma kod bolesnika sa hiperkalcijemijom. Kod bolesnika sa Pagetovom bole{}u, kalcitonin ubla`uje bol. Deluje i kod neurolo{kih komplikacija, tako {to ubla`ava bol. Kalcitonin omogu}ava o~uvanje kostne mase i smanjuje u~estalost preloma kostiju u postmenopauzalnom periodu. U le~enju osteoporoze, kalcitonin je lek koji bi trebalo primeniti tek posle primene bifosfonata. U upotrebi je svinjski kalcitonin, lososov sintetski kalcitonin i humani kalcitonin. Sintetski lososov kalcitonin je najpotentniji.
H05BA01 kalcitonin (lososov sintetski) (Calcitonin (salmon synthetic)) DDD: P 100 i. j.; N 200 i. j. FarKl: ANTIHIPERKALCEMIK Delovanje: Kalcitonin je hormon koji se normalno produkuje u tireoidnim parafolikularnim }elijama. Njihova sekrecija se reguli{e nivoom kalcijuma u plazmi. Kalcitonin lososa ima slabije izra`ena imunolo{ka svojstva od kalcitonina svinje, te je pogodniji za dugotrajno le~enje. Hipokalcijemijsko dejstvo se ostvaruje preko inhibicije osteoklastne resorpcije kostiju. Direktnim dejstvom na bubrege, pove}ava se urinarna ekskrecija kalcijuma i fosfata. Indikacije: Stanja i bolesti u kojima je visoko izra`eno modelovanje kostiju, kao Pagetova bolest; zatim, postmenopauzalna osteoporoza, hiperkalcijemija, naro~ito udru`ena sa nekim malignitetom. Kontraindikacije: trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, talasi vru}ine, trnjenje u prstima, neprijatan ukus, abdominalni bol, alergijske reakcije uklju~uju}i anafilaksu, zapaljenjska reakcija na mestu primene leka. Kod intranazalne primene, ne`eljena dejstva su re|a nego kod parenteralne primene i uklju~uju rinitis, sinuzitis, epistaksu. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Kalcitonin se daje s.c. ili i.m.; nekad se daje intranazalno, rektalno ili u vidu i.v. infuzije. Hiperkalcijemija: i.m. ili s.c. injekcija 100 i.j. svakih 6-8 sati, maks. (a ne ukupno) 400 i.j. svakih 6-8 sati. Kod te{kih ili hitnih slu~ajeva polagana infuzija i.v. 5-10 i.j./kg telesne mase tokom 6 sati. Pagetova bolest: i.m. ili s.c. injekcija 50 i.j./3 puta nedeljno do 100 i.j./dan (u jednoj ili dve doze). Kod bolesnika sa bolovima u kostima ili kod kompresije nerva 50-100 i.j./dan tokom 3-6 meseci. Postmenopauzalna osteoporoza: s.c. ili i.m. injekcija u dozi od 100 i.j./dan, uz dodatak kalcijuma ili D vitamina; aerosol: 200 i.j./dan u{pricati uz dodatak kalcijuma ili D vitamina. Registrovani lekovi: KALCITONIN – Srbolek, R. Srbija. MIACALCIC - Novartis Pharma AG, [vajcarska
307
J 2.8
ANTIINFEKTIVNI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU
308
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
J J01 J01A J01AA J01B J01BA J01C J01CA J01CE J01CF J01CG J01CR J01D J01DA J01DF J01DH J01E J01EA J01EB J01EC J01ED J01EE J01F J01FA J01FF J01FG J01G J01GA J01GB J01M J01MA J01MB J01R J01RA J01X J01XA J01XB J01XC J01XD J01XE J01XX J02 J02A J02AA J02AB J02AC J02AX J04 J04A J04AA J04AB J04AC J04AD J04AK J04AM J04B J04BA
ANTIINFEKTIVNI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU ANTIBAKTERIJSKI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU tetraciklini tetraciklini amfenikoli amfenikoli beta-laktam antibakterijski lekovi, penicilini penicilini {irokog spektra penicilini osetljivi na beta-laktamazu penicilini otporni na beta-laktamazu inhibitori beta-laktamaze kombinacije penicilina, uklju~uju}i i kombinacije sa inhibitorima beta-laktamaze ostali beta-laktam antibakterijski lekovi cefalosporini i srodni lekovi monobaktami karbapenemi sulfonamidi i trimetoprim trimetoprim i derivati sulfonamidi kratkog delovanja sulfonamidi srednje dugog delovanja sulfonamidi dugog delovanja kombinacije sulfonamida sa trimetoprimom, uklju~uju}i derivate makrolidi, linkozamidi i streptogramini makrolidi linkozamidi streptogramini aminoglikozidni antibakterijski lekovi streptomicini ostali aminoglikozidi hinolonski antibakterijski lekovi fluorohinoloni ostali hinoloni kombinacije antibakterijskih lekova kombinacije antibakterijskih lekova ostali antibakterijski lekovi glikopeptidni antibakterijski lekovi polimiksini steroidni antibakterijski lekovi derivati imidazola derivati nitrofurana ostali antibakterijski lekovi
ANTIMIKOTICI ZA SISTEMSKU PRIMENU antimikotici za sistemsku primenu antibiotici derivati imidazola derivati triazola ostali antimikotici za sistemsku primenu
ANTITUBERKULOTICI lekovi za terapiju tuberkuloze aminosalicilna kiselina i derivati antibiotici hidrazidi derivati tiokarbamida ostali lekovi za terapiju tuberkuloze kombinacije lekova za terapiju tuberkuloze lekovi za terapiju lepre lekovi za terapiju lepre
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
J05 J05A J05AA J05AB J05AC J05AD J05AE J05AF J05AG J05AH J05AX J06 J06A J06AA J06B J06BA J06BB J06BC J07 J07A J07AC J07AD J07AE J07AF J07AG J07AH J07AJ J07AK J07AL J07AM J07AN J07AP J07AR J07AX J07B J07BA J07BB J07BC J07BD J07BE J07BF J07BG J07BH J07BJ J07BK J07BL J07BX J07C J07CA J07X
309
ANTIVIRUSNI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU lekovi sa direktnim delovanjem na viruse tiosemikarbazoni nukleozidi i nukleotidi, isklju~uju}i inhibitore reverzne transkriptaze cikli~ni amini derivati fosfonske kiseline inhibitori proteaze (inhibitori HIV-proteinaze) nukleozidni i nukleotidni inhibitori reverzne transkriptaze nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze inhibitori neuraminidaze ostali antivirusni lekovi
IMUNOSERUMI I IMUNOGLOBULINI imunoserumi imunoserumi imunoglobulini imunoglobulini, nespecifi~ni, humani imunoglobulini, specifi~ni ostali imunoglobulini
VAKCINE bakterijske vakcine vakcine protiv antraksa vakcine protiv bruceloze vakcine protiv kolere vakcine protiv difterije vakcine protiv Haemophilus influenzae B vakcine protiv meningokoka vakcine protiv pertusisa (veliki ka{alj) vakcine protiv bakterijskog plaka vakcine protiv pneumokoka vakcine protiv tetanusa vakcine protiv tuberkuloze tifoidne vakcine vakcine protiv egzantemskog tifusa ostale bakterijske vakcine virusne vakcine vakcine protiv encefalitisa vakcine protiv influence (grip) vakcine protiv hepatitisa (`utica) vakcine protiv morbila (male boginje) vakcine protiv parotitisa (zau{ke) vakcine protiv poliomijelitisa (de~ija paraliza) vakcine protiv rabijesa (besnilo) vakcine protiv dijareje izazvane rota virusom vakcine protiv rubeole (crvenka) vakcine protiv vari~ele (ov~ije boginje) vakcine protiv `ute groznice ostale virusne vakcine bakterijske i virusne vakcine, kombinacije bakterijske i virusne vakcine, kombinacije ostale vakcine
J
310
J
specijalni deo
J
ANTIINFEKTIVNI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU
J01
ANTIBAKTERIJSKI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU
Opis: Uvo|enje antibiotika u medicinsku praksu predstavlja najzna~ajniji doga|aj u farmakoterapiji 20. veka. Ovo je jedina grupa lekova koja je produ`ila `ivot ljudi na na{oj planeti i pojedine fatalne bolesti u~inila izle~ivim. Iako se i otkri}e i primena antibiotika vezuje za 20. vek, gledano istorijski, antibakterijski efekat koji su produkovale neke gljivice, opisan je ve} u 19. veku, a plesan sa namirnica koristili su stari Kinezi 2000. pre n.e. za le~enje infekcija ko`e. Ipak, tek ~etrdesetih godina 20. veka, u medicini zapo~inje era antibiotika. Pored sinteze sulfonamida, koji su bili va`ni antimikrobni lekovi, sintetisane su i mnoge druge supstance sa antibakterijskim efektom, a mnogi antibiotici se danas dobijaju polusintetskim putem, pa sve ove lekove danas nazivamo antimikrobnim lekovima. Pored toga, danas je otkriven i veliki broj antivirusnih lekova, koji imaju veliki farmakoterapijski zna~aj, a tako|e, pripadaju ovoj grupi lekova. Uprkos ogromnom zna~aju antimikrobnih lekova za sve oblasti medicine, nesumnjivo je da se ovi lekovi upotrebljavaju daleko ~e{}e nego {to je to opravdano. Iako antimikrobni lekovi ispoljavaju selektivnu toksi~nost u odnosu na mikroorganizme, ipak, svi lekovi iz ove grupe, ispoljavaju i ne`eljene reakcije, {to bolesnike, bez opravdanog razloga, mo`e izlo`iti nepotrebnim rizicima. S druge strane, prekomerna, a naro~ito neopravndana upotreba antiobiotika dovodi do sve ve}e rasprostranjenosti rezistencije me|u mikroorganizmima. Dalje treba naglasiti da je, tako|e, veoma {tetna primena antimikrobnih lekova u veterinarskoj medicini, koja, pored razvoja rezistencije, mo`e imati i druge nepovoljne efekte na ~oveka, kao i na ekosistem. Zbog svega toga, veoma je va`an racionalan pristup u primeni antimikrobnih lekova, dobro poznavanje mehanizma dejstva, spektra dejstva, toksi~nosti, farmakokinetskih osobina ovih lekova, me|usobnog sinergizma i antagonizma, kao i cene, {to sve zajedno mo`e da doprinese unapre|enju farmakoterapije. Ako bi postojao idealni antimikrobni lek, onda bismo ga opisali na slede}i na~in: • da je selektivno toksi~an za patogene mikroorganizme, • da ne uti~e zna~ajno na normalnu mikrofloru doma}ina,
• da ima povoljne farmakokinetske osobine (dobra prodornost do mesta infekcije), • da ne izaziva ne`eljene reakcije u organizmu ~oveka, da se sporo razvija rezistencija, • da je aktivan primenjen i oralno i parenteralno i • da je cena terapije prihvatljiva. Ovakve zahteve, naravno, ni jedan poznati lek za sada ne mo`e da ispuni. Prilikom primene antimikrobnih lekova, treba se pridr`avati op{tih principa, ~ime se prekomerna upotreba ovih lekova mo`e svesti na potrebni nivo. Principijelno, optimalna primena antimikrobnih lekova podrazumeva prethodnu bakteriolo{ku identifikaciju, ispitivanje senzitivnosti izolovane klice na lekove i na osnovu takvih podataka, bira se efikasan antimikrobni lek naju`eg spektra dejstva, sa najni`om toksi~no{}u, najpogodnijim na~inom primene i najni`om cenom. Me|utim, daleko ~e{}e ne mo`e se ostvariti potpuna bakteriolo{ka identifikacija i antibiogram, pa se tada, na osnovu empirije, zapo~inje primena antimikrobnog leka, ukoliko stanje bolesnika ne dozvoljava odlaganje terapije. I tada, ukoliko postoje mogu}nosti, obavezno treba uzeti uzorke materijala za bakteriolo{ku identifikaciju (bris, sputum, urin, krv, gnoj ili druge sekrete i ekskrete), kako bi se korigovala terapija, ukoliko klini~ki odgovor ne bude dobar. Pored navedenog,priznata je i potrebna i profilakti~ka primena antimikrobnih lekova i to u slu~aju odre|enih intervencija (uklju~uju}i i stomatolo{ke), kao {to su: kod bolesnika sa uro|enim i ste~enim sr~anim manama, ugra|enim ve{ta~kim valvulama, ili drugim protezama, kao i vrlo kratko perioperativna profilaksa u hirurgiji i kod recidiviraju}ih urinarnih infekcija.
NE@ELJENE REAKCIJE ANTIMIKROBNIH LEKOVA (AML) S obzirom da je primena antimikrobnih lekova (AML) veoma rasprostranjena i da gotovo nema ~oveka u zapadnoj civilizaciji koji nije le~en ovim lekovima, poznavanje ne`eljenih reakcija AML ima veliki klini~ki zna~aj.
FIZIOLO[KA STANJA I NE@ELJENE REAKCIJE Uzrast je veoma va`an za ispoljavanje ne`eljenih dejstava lekova. Posebno je osetljiv uzrast novoro|en~adi zbog nezrelosti enzimskog sistema u jetri, odgovornog za metabo-
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
lizam lekova, kao i nezrelosti bubrega, preko kojih se izlu~uju ili lekovi, ili njihovi metaboliti. Tako je poznat "sindrom sivih beba" koji se javlja u toku primene hloramfenikola kod novoro|en~adi. Zbog smanjenog metabolizma u jetri i nedovoljnog izlu~ivanja preko bubrega, u organizmu novoro|en~adi dolazi do nagomilavanja hloramfenikola i ispoljavanja toksi~nosti, koja mo`e da bude fatalna. Sulfonamidi mogu, tako|e, da budu toksi~ni u ovom uzrastu, zbog istiskivanja bilirubina iz veze sa proteinima plazme, {to mo`e da dovede do pojave zna~ajne hiperbilirubinemije. Tetraciklini mogu da izazovu diskoloraciju zuba, a hinoloni mogu da izazovu o{te}enje zglobnih hrskavica. U uzrastu novoro|en~adi i odoj~adi potrebna je pa`ljiva korekcija doze prema telesnoj masi, {to ovakvu terapiju mo`e u~initi bezbednijom, a dovoljno efikasnom. Poseban problem kod propisivanja novih AML u de~ijem uzrastu je ne postojanje klini~kih studija o efikasnosti i bezbedsnosti ovih lekova kod novoro|en~adi, odoj~adi i dece. To nala`e pedijatrima poseban oprez kod primene ovih lekova i odmeravanja koristi i rizika prilikom primene novih AML. U poznim godinama, pojedini organi, u razli~itom stepenu, gube svoju bazalnu aktivnost, zbog ~ega postoji pove}ana osetljivost na otoi nefrotoksi~nost aminoglikozida i drugih antibiotika, kao i na hepatotoksi~nost antituberkulotika i antigljivi~nih lekova. Trudno}a je fiziolo{ko stanje u kome je primena svih lekova posebno pod lupom, zbog mogu}eg toksi~nog dejstva na majku, plod, o{te}enja placente, uticaja na kontraktilnost uterusa, kao i zbog teratogenosti. Zbog neeti~nosti klini~kih ispitivanja lekova u trudnica, bezbedna primena, naro~ito novih AML nije proverena, pa osim beta-laktamskih antibiotika, sve ove lekove treba primenjivati u trudnica samo onda kada je to neophodno. To, svakako, ne zna~i da infekcije trudnica ne treba le~iti, ve} je neophodno dobro proceniti rizik i korist od primenjene terapije. Poznato je da streptomicin primenjen u trudnica mo`e da dovede do gluvo}e ploda, da sulfonamidi mogu da izazovu `uticu ploda, a da teraciklini mogu da dovedu do hepatotoksi~nosti kod majke, ~esto sa fatalnim ishodom. Mutagenost i teratogenost svih lekova se ispituje pre njihove prakti~ne primene, ali, ukoliko se poka`e da je ispitani lek bezbedan u eksperimentima na `ivotinjama, to jo{ uvek ne zna~i da je on bezbedan za ~oveka, zbog pojave specijes razlika. Me|utim, ukoliko se za neki lek poka`e da jeste teratogen, embriotoksi~an ili mutagen, on se nikada ne primenjuje u trudnica. U ovu grupu spadaju metronidazol, trimetoprim i sulfonamidi. Neke bolesti mogu da dovedu do neo~ekivanih reakcija na lekove. Tako, u toku infektivne mononukleoze mo`e da do|e do pojave
311
ra{a na ampicilin i amoksicilin, koji pogre{no mo`e da se protuma~i kao alergija na ove lekove. Upotreba polimiksina i aminoglikozida mo`e da pogor{a mi{i}nu slabost kod bolesnika sa mijastenijom gravis, a bolesnici sa epilepsijom, mogu da dobiju konvulzije posle primene velikih doza penicilina i nekih hinolona, jer se oni pona{aju kao antagonisti GABA-e.
TOKSI^NOST ZA CENTRALNI NERVNI SISTEM Ne`eljena dejstva antimikrobnih lekova za centralni nervni sistem (CNS) se ~e{}e javljaju kod male dece, starijih ljudi i bolesnika sa bube`nom insuficijencijom (BI). Velike doze penicilina kod bolesnika u BI mogu da provociraju pojavu konvulzija zbog kumulacije leka u likvoru, koja je posledica saturacije transportnih mehanizama zbog uremije. Hinoloni, naro~ito u ve}im dozama i ~e{}e kod starijih ljudi, kao i kod ljudi sa neurolo{kim poreme}ajima, izazivaju reverzibilne neurolo{ke i psihi~ke poreme}aje, a neki i konvulzije. Imipenem kod dece sa meningitisom ~esto mo`e da izazove konvulzije, pa se u ovoj bolesti prednost daje meropenemu. Izonijazid mo`e da provocira razli~ite oblike ekscitacije CNS-a kod osetljivih osoba, od kovulzija do toksi~ne encefalopatije. Amfotericin B, tako|e, mo`e da izazove blagu encefalopatiju. Aminoglikozidi ispoljavaju direktnu vestibularnu i kohlearnu toksi~nost, koja je ireverzibilna, odnosno, pra}ena je potpunom gluvo}om. Ovaj efekat je potenciran primenom diuretika Henle-ove petlje, primenom drugih ototoksi~nih lekova i u BI, kada je kumulacija aminoglikozida u krvi ~e{}a. Eritromicin primenjen, u velikim dozama, mo`e da izazove prolazno o{te}enje sluha. Vankomicin, tako|e, mo`e da izazove o{te}enje auditorne funkcije.
NEUROTOKSI^NOST Aminoglikozidi retko mogu da dovedu do o{te}enja nerava, dok streptomicin ne{to ~e{}e deluje toksi~no za opti~ki neuron. Izonijazid, naro~ito ukoliko se primenjuje bez adekvatnih doza piridoksina deluje neurotoksi~no.
HEPATOTOKSI^NOST Antimikrobni lekovi ne deluju ~esto hepatotoksi~no, ali po svom toku, ovakva komplikacija mo`e zna~ajno da ugrozi bolesnika. Poznato je da hepatotoksi~nost poga|a bolesnike starije `ivotne dobi, bolesnike sa prethodno o{te}enom jetrom (ciroza, alkoholizam, nasledne ili virusne bolesti). Dugotrajna primena antimikrobnih lekova (na primer u le~enju TBC) ~e{}e izaziva hepatotoksi~ne efekte. Tako npr., istovremena primena rifampicina i izonijazida mo`e da se zavr{i fatalno
J
312
J
specijalni deo
zbog hepatotoksi~nosti (16 fatanih slu~ajeva na 500.000 le~enih, prema jednoj studiji). Tetraciklini primenjeni i.v. mogu da deluju hepatotoksi~no, a kod trudnica, iz nejasnih razloga, ovaj efekat je zna~ajno ~e{}i i mo`e da se zavr{i fatalno. Sulfonamidi i eritromicin - estolat mogu da izazovu holestatski hepatitis, koji se, po pravilu, zavr{ava bez posledica. Klindamicin, meropenem, imipenem, i najve}i broj beta-laktam antibiotika mogu da izazovu prolazan skok transaminaza, bez trajnog o{te}enja jetre. Pirazinamid, za razliku od toga, u 2-3% bolesnika mo`e da izazove ozbiljna o{te}enja jetre, koja zahteva prekid terapije. Flucitozin retko izaziva o{te}enje jetre koje je reverzibilno. Poznato je da je jetra metaboli~ki izuzetno va`an organ, tako da lekovi, koji inhibi{u aktivnost mikrozomalnog enzimskog sistema u jetri, mogu da poja~aju toksi~nost drugih lekova. Takav je slu~aj kod primene eritromicina, itrakonazola i ketokonazola koji mogu da potenciraju kardiotoksi~ne efekte terfenadina, astemizola i cisaprida (v. Poglavlje III.) Treba jo{ dodati da jetra ima va`nu sintetsku funkciju, koja, primenom antimikrobnih lekova, mo`e da bude o{te}ena. Tako npr. cefalosporini, a ne{to ~e{}e, cefalosporini III generacije antagonizuju dejstvo vitamina K na sintezu faktora koagulacije, pa tako primenjeni sa oralnim antikoagulantnim lekovima mogu da potenciraju njihov antikoagulantni efekat, sa pojavom ozbiljnih krvavljenja (v. Poglavlje III.)
NEFROTOKSI^NOST O{te}enje bubrega izazvano lekovima, uvek je ozbiljna ne`eljena reakcija, koja je ne{to ~e{}a u toku primene pojednih antibiotika. Mnoge bolesti (hipertenzija, sistemske bolesti, primena imunosupresiva i drugih lekova), kao i starije `ivotno doba, imaju za posledicu o{te}enje bubrega, a ovakvi bolesnici su osetljiviji na nefrotoksi~nost AML. Aminoglikozidi su poznati po nefrotoksi~nosti, pa su tako neki od njih (neomicin, kanamicin) povu~eni iz sistemske upotrebe, zbog ovog dejstva. Gentamicin je, za sada, me|u aminoglikozidima koji su registrovani kod nas, prvi na listi nefrotoksi~nih lekova. Kod 8%-26% bolesnika, ve} posle 7 dana primene terapijskih doza gentamicina dolazi do blagih i reverzibilnih znakova o{te}enja bubrega (pojava belan~evina u urinu, cilindri), a skokovi ureje i kreatinina javljaju se ne{to kasnije, ako se nastavi sa terapijom. U ve}ini slu~ajeva, po prekidu terapije, umerena o{te}enja bubrega su reverzibilna, jer aminoglikozidi dovode do o{te}enja proksimalnih delova tubula, koji imaju sposobnost regeneracije. Dehidriranost, primena diuretika Henle-ove petlje i drugih nefrotoksi~nih lekova istovremeno sa aminoglikozidima, zna~ajno potenciraju ne-
frotoksi~nost. U odre|enim bolestima, jednokratna primena amnogliozida u dnevnoj terapijskoj dozi, mo`e da zadr`i povoljan antibakterijski efekat, a ima manju nefrotoksi~nost. Amfotericin B je izrazito nefrotoksi~an antibiotik. Da bi se ubla`io nefrotoksi~ni efekat ovog leka, neophodna je istovremena parenteralna hidracija bolesnika, redovna kontrola elektrolitnog statusa i korekcija ovih poreme}aja, kao i izbegavanje istovremenog davanja drugih nefrotoksi~nih lekova. Vankomicin je, tako|e, potencijalno nefrotoksi~an, naro~ito u kombinaciji sa aminoglikozidima, a kod bolesnika sa BI je neophodna korekcija doze vankomicina, srazmerno o{te}enju bubrega. Iz grupe glikopeptidnih antibiotka, teikoplanin ima prednosti kod mogu}eg o{te}enja burega, zbog slabije toksi~nosti za bubrege. Sulfonamidi, zbog slabije rastvorljivosti, mogu da se talo`e u nefronima (kristalurija), tako da mogu zna~ajno da o{tete bubrege. Dobra hidracija bolesnika (diureza ve}a od 1200 mL) i/ili alkalinizacija urina mogu da spre~e ovu pojavu. Tetraciklini u BI mogu da dovedu do skoka uree i kreatinina nepovoljnim kataboli~kim dejstvom, a primena diuretika mo`e da isprovocira nefrotoksi~nost tetraciklina. Cefalosporini za i.v. primenu su potencijalno nefrotoksi~ni (cefaloridin se zbog toga ne primenjuje).
HEMATOTOKSI^NOST Antimikrobni lekovi, ne{to ~e{}e od ostalih lekova, mogu da deluju hematotoksi~no. Ve}ina hematolo{kih poreme}aja koje izazivaju AML su blagi i reverzibilni, izuzev u slu~aju hloramfenikola, kada se pojava pancitopenije ~esto zavr{ava smrtnim ishodom (576 zabele`enih slu~ajeva). Blagu i prolaznu depresiju kostne sr`i mogu da izazovu beta-laktam antibiotici (ne{to ~e{}e nafcilin), izonijazid, ciprofloksacin i flucitozin. Amfotericin B mo`e da izazove hipohromnu anemiju i trombocitopeniju. Kotrimoksazol, u slu~aju deficita folne kiseline, izaziva megaloblastnu anemiju sa leukopenijom i trombocitopenijom. Hloramfenikol mo`e da provocira tri tipa hematotoksi~nosti: prvi je dozno zavisan i reverzibilan, javlja se za vreme primene leka i pra}en je anemijom, leukopenijom ili trombocitopenijom; drugi tip hematotoksi~nosti je genetski uslovljen (idiosinkrazija), javlja se nekad i posle 2 meseca od prekida terapije, ili u formi pancitopenije sa fatalnim ishodom, ili kao leukemija. Ova reakcija se, prema ve}ini procena, javlja kod jednog od 30 000 hiljada le~enih. Tre}i vid hematotoksi~nosti hloramfenikola je posledica eritroidne supresije i manifestuje se anemijom koja je reverzibilnog karaktera. Zbog svih ovih poreme}aja, hloramfenikol je rezervni antibiotik i koristi se retko i to samo u terapiji onih bolesti kada nisu efikasni bezbedniji lekovi.
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
REAKCIJE PREOSETLJIVOSTI Antimikrobni lekovi, ne{to ~e{}e od ostalih lekova, izazivaju razli~ite forme hipersenzitivnih reakcija, a penicilini kod 0,7%-8% le~enih, a sulfonamidi kod 10% bolesnika, ~ime zauzimaju vode}e mesto. U toku primene AML, mogu da se jave svi tipovi hipersenzitivnih reakcija, uklju~uju}i i najte`e (anafilaksa i angioedem). Smatra se da od 0,004%0,04% bolesnika le~enih penicilinima, reaguje anafilaksom, a da od tog broja od anafilakse umire 0,001%, {to je oko 300 ljudi godi{nje. S obzirom da su cefalosporini hemijski srodni penicilinima, klini~ki postoji unakrsna alergija kod oko 10% bolesnika, a samo je pojava anfilakse na penicilin, apsolutna kontraindikacija za primenu cefalosporina. Hipersenzitivne reakcije se mogu pojaviti u razli~itim oblicima (makulopapulozni ra{, urtikarija, bronhospazam, gr~evi u stomaku, dijareja, povra}anje, groznica, serumska bolest, artralgija, Stevens-Johnson-ov fenomen. Posle primene meticilina, i to ~e{}e kod dece, mo`e da se javi hipersenzitivni nefritis. Pored toga, posle velikog broja AML, mogu da se jave razli~ite forme hematotoksi~nosti (leukopenija, neutropenija, trombocitopenija) koje su tako|e reakcije hipersenzitivnosti (citotoksi~ni tip). Treba posebno naglasiti, da febrilnost mo`e biti znak hipersenzitivnosti, {to pogre{no mo`e da se protuma~i kao neuspeh terapije i razlog pove}anja doze leka, koji izaziva hipersenzitivnu reakciju.
FOTOTOKSI^NI EFEKTI Pojedini AML, kao {to su tetraciklini - posebno doksiciklin, sulfonamidi i fluorohinoloni (naj~e{}e ciprofloksacin), mogu da izazovu crvenilo ko`e - sli~no opekotinama, prilikom izlaganja suncu. Da bi se ovaj efekat izbegao, za vreme upotrebe ovih lekova, treba izbegavati izlaganje sun~evoj svetlosti. v. III poglavlje.
REAKCIJE SLI^NE DISULFIRAMU U toku kori{}enja ve}ine cefalosporina i metronidazola, mo`e da do|e do pojave reakcija sli~nih disulfiramu pri istovremenom kori{}enju alkohola (crvenilo, glavobolja, ose}aj toplote, tahikardija, hipotenzija, dispnea, povra}anje).
SUPERINFEKCIJE Superinfekcije su nove infekcije koje se pojavljuju u toku primene antimikrobnih lekova. Superinfekcije su ne`eljene reakcije, karakteristi~ne samo za antimikrobne lekove, javljaju se ~e{}e u bolni~kim uslovima i, po pravilu, su izazvane ili multirezistentnim sojevima bakterija, ili gljivicama. Njihov zna~aj je, pre svega, u ~injenici da se javljaju kod ve} prethodno obolelih ljudi, da produ`avaju le~enje, zahtevaju novije i mo}nije antibiotike, da
313
mogu da budu razlog nepovoljnog toka ili ishoda bolesti i da poskupljuju le~enje. Superinfekcje se ~e{}e javljaju za vreme primene AML {irokog spektra dejstva ili kombinovane primene AML. Pojavu superinfekcija olak{avaju npr. implantirane cev~ice za odr`avanje venskog puta, centralni venski kateteri, uretralni kateteri, endotrahealni tubusi, sonde privremenog "pacemaker-a" i sli~no. Poseban tip superinfekcije je kolitis udru`en sa primenom AML (pseudomembranozni kolitis), koji mo`e da ima te`ak tok, a ako se ne prepozna i fatalni ishod. Pseudomembranozni kolitis izaziva bakterija Cl. difficile, koja je izrazito rezistentna na ve}inu AML, i lako se {iri u bolni~kim uslovima. U slu~aju sumnje na kolitis, treba odmah prekinuti dalju primenu AML, i oralno primeniti metronidazol, vankomicin ili bacitracin. Zapa`eno je da linkozamini i cefalosporini ne{to ~e{}e, izazivaju pseudomembranozni kolitis, mada se ova superinfekcija mo`e javiti posle svih AML, kao i kod i.v. primene onih antibiotika, koji se koriste za le~enje ove bolesti. Pored navedenih ne`eljenih reakcija, veliki broj antimikrobnih lekova mo`e da izazove iritaciju gastrointesinalnog trakta, sa bolovima u stomaku, gr~evima, mukom, nagonom na povra}anje i dijarejom. Eritromicin, tetraciklini, sulfonamidi i linkomicin ne{to ~e{}e od ostalih izazivaju ne`eljena dejstva u digestivnom traktu.
RAZLOZI NEUSPEHA ANTIMIKROBNE TERAPIJE Razlog navodnog neuspeha antimikrobne terpije, mogu biti neprepoznate ozbiljne virusne bolesti (boginje, zau{ke, respiratorne infekcije), zatim nejasna febrilna stanja (virusi, TBC, bakterijski endokarditis, sistemske bolesti, neprepoznat malignitet, limfomi, atipi~ni oblici regionalnog enteritisa, artritis). Mogu}i uzroci neuspeha AML terapije mogu biti i: • neadekvatno doziranje leka, • nepovoljne farmakokinetske osobine leka (nepristupa~nost inflamiranog tkiva za primenjeni AML), • prisustvo stranog tela ili gnojne kolekcije, kada bez adekvatne hirur{ke intervencije AML nije dovoljan, • nedostatak ili nepotpuna bakteriolo{ka potvrda i ispitivanje osetljivosti bakterije prouzrokova~a infekcije Nekada, uprkos primeni odgovaraju}eg leka, prema antibiogramu, febrilnost mo`e i dalje da perzistira, a mogu}i razlog je hipersenzitivna reakcija na primenjeni lek. Tada treba primeniti lek iz iste grupe, sa sli~nim antibakterijskim spektrom, ali druge hemijske strukture, da ne bi bilo unakrsne osetljivosti na novi lek.
J
314
specijalni deo
PRINCIPI KOMBINOVANE PRIMENE ANTIMIKROBNIH LEKOVA
J
A. U slu~aju da postoji potreba da se istovremeno primene dva AML (me{ovita flora je izaziva~ infekcije, ili postoje drugi razlozi takvog izbora) rezultat terapije mo`e da bude poja~avanje antibakterijskog efekta kombinacije-sinergizam, zatim slabljenje antibakterijskog efekta kombinacije-antagonizam, ili indiferentan efekat, kada nema bitnog uticaja na terapiju. U praksi, cilj kombinovanja AML je poja~avanje antibaktreijskog efekta terapije (sinergizam), ali primeri sinergizma me|u AML na`alost nisu ~esti. Naj~e{}e, jedan AML ne uti~e bitno na efikasnost drugog (indiferentan odgovor), ali postoje i primeri antagonizma u dejstvu AML. SINERGIZAM - Primeri sinergisti~kog delovanja su mogu}i kod AML koji deluju baktericidno, a u praksi je zna~ajan sinergizam izme|u AML koji inhibi{u sintezu zida bakterijske }elije (penicilini, cefalosporini, vankomicin, teikoplanin) i svih aminoglikozidnih AML. Dalje, dodavanje inhibitora betalaktamaze (sulbaktama, klavulanske kiseline i tazobaktama) polusintetskim penicilinima (ampicilinu, amoksicilinu i piperacilinu) u zna~ajnoj meri potencira efekat ovih AML prema penicilinaza produkuju}im sojevima G- bakterija. Na kraju, kombinovanje sulfometoksazola i trimetoprima bitno popravlja antibakterijski efekat oba leka, koji su pojedina~no bakteriostatici, a u kombinaciji za ve}i broj bakterija njihov efekat postaje ~ak baktericidan. ANTAGONIZAM - Ukoliko se bakteriostatski AML kombinuje sa baktericidnim AML, posledica ovakve primene lekova mo`e da bude pretvaranje baktericidnog u bakteriostatski efekat. Jasan primer antagonizma me|u antibioticima je antagonizovanje efekta penicilina istovremenom primenom tetraciklina (pove}anje mortaliteta obolelih). Ovakve kombinacije treba koristiti, jedino ukoliko su izaziva~i bolesti dve klice, koje su po antibiogramu osetljive na bakteriostatske i baktericidne AML. Na kraju treba naglasiti, da kombinovanje AML sa sinergisti~kim efektom treba koristiti u retkim slu~ajevima, kada je bolest potencijalno fatalna (sepsa, bakterijski endokarditis, febrilna stanja kod bolesnika sa neutropenijom…), jer su ne`eljene reakcije kombinovane primene lekova uvek ozbiljnije, uklju~uju}i i superinfekcije, naro~ito multirezistentnim bakterijama i gljivicama.
POSTANTIBIOTSKI EFEKAT AML Posle primene velikih doza nekih antibiotika (kada se u organizmu postignu koncentracije iznad MIK-a) i posle pada koncentracije leka
u tkivima, ve}ina G-bakterija i dalje nema sposobnost replikacije. Ukoliko je koncentracija primenjenog antibiotika ve}a, ovaj efekat je vi{e izra`en, ali je karakteristi~an, samo za pojedine lekove (aminoglikozidi i hinoloni). Beta laktam antibiotici nemaju ova svojstva. Ovakav efekat pojedinih antibiotika se naziva postantibiotski efekat, i omogu}ava primenu ve}ih doza leka u du`im intervalima (pulsna primena) od onih koji zahtevaju farmakokinetske osobine leka. Tako se aminoglikozidi mogu primenjivati jednom dnevno u dozi, koja je ekvivalentna dnevnoj dozi odgovaraju}eg leka. Tako|e treba naglasiti, da ovakav na~in primene leka ima farmakoekonomske prednosti, a da su pri tome ne`eljene reakcije leka manje.
PRE UPOTREBE ANTIMIKROBNOG LEKA TREBA RAZMOTRITI SLEDE]E 1. Samo bakterijske i gljivi~ne infekcije se mogu le~iti AML 2. Optimalan izbor AML podrazumeva bakteriolo{ku potvrdu bolesti, izolaciju klice, antibiogram. 3. Kada god je mogu}e pre primene AML treba uzeti za bakteriolo{ku dijagnozu uzorak (bris, punktat, iscedak rane, sputum, krv, urin.) 4. Izabrati AML prema saznanju o prisutnim klicama u odre|enom tkivu (ko`a-stafilokok, usna duplja streptokok, urinarni trakt G-klice..), a po prispe}u bakteriolo{ke dijagnostike, posebno prema antibiogramu, korigovati terapiju. 5. Doza AML zavisi od te`ine infekcije, uzrasta, udru`enih bolesti (jetra, bubreg,), fiziolo{kog stanja, trudno}e, toksi~nosti leka. Ukoliko odabrani lek nije toksi~an, doza leka ne treba da bude mala, posebno kod te`ih bolesti, zbog mogu}nosti razvoja rezistencije. 6. Trajanje antimikrobne terapije zavisi od brojnih faktora, ali za ve}inu infekcija mo`e da iznosi samo 5 dana. U principu, terapija mo`e trajati du`e ukoliko je infekcija po svom karakteru ozbiljnija, (sepsa, endokarditis), ukoliko ne postoji adekvatan odgovor na terapiju, ako je zbog pridru`ene bolesti op{te stanje bolesnika te{ko, ili ako je priroda bolesti takva (tuberkuloza, osteomijelitis) da terapija mora da traje mesecima.
PREVENCIJA REUMATSKE GROZNICE: benzatinpenicilin na 3 - 4 nedelje, ili fenoksimetilpenicilin 250 mg na 12h; eritromicin za bolesnike hipersenzitivne na penicilin, 250 mg na 12h.
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
315
Tabela 2.9.1: Izbor antibiotika INFEKCIJE RAZLI^ITIH ORGANA
IZBOR ANTIBIOTIKA
OKO - Bakterijski konjunktivitis
neomicin+bacitracin, ili gentamicin lokalno
RESPIRATORNI SISTEM - Sinuzitis
amoksicilin ili doksiciklin (3-10 dana)
- Egzacerbacija hroni~nog bronhitisa
amoksicilin, ili doksiciklin ili eritromicin
- Nekomplikovana vanbolni~ka pneumonija
amoksicilin, ili eritromicin (alergija na penicilin)
- Te{ka vanbolni~ka pneumonija (nepoznata etiologija)
azitromicin+ceftriakson; dodati kloksacilin kod sumnje na stafilokoknu etiologiju
GASTROINTESTINALNI TRAKT - Gastroenteritis
AML nisu potrebni-bolest je samoizle~iva, ~esto nije bakterijske etiologije
- Salmoneloza - invazivna
ampicilin, kotrimoksazol, ciprofloksacin (za rezistentne sojeve)
- [igeloza
kotrimoksazol, za rezistentene sojeve ciprofloksacin, deca ampicilin
- Pseudomembranozni kolitis
Oralno metronidazol ili vankomicin
- Infekcije `u~nih puteva
amoksicilin/ampicilin i gentamicin
URINARNI TRAKT - Nekomplikovane infekcije urinarnog trakta
amoksicilin ili kotrimoksazol ili nitrofurantoin (u toku 3 dana)
- Akutni pijelonefritis
Cefalosporin {irokog spektra ili hinolon (u toku 14 dana, kod komplikovanijih infekcija i du`e)
- Akutni prostatitis
Hinolon ili kotrimoksazol, ili amoksicilin sa gentamicinom
- Za hroni~ni prostatis
norfloksacin, ili ciprofloksacin, ili kotrimoksazol ili doksiciklin
OROFARINKS - Infekcija zuba
amoksicilin, ili aminopenicilin sa inhibitorom beta-laktamaze, ili eritromicin, ili eritromicin sa metronidazolom
- Infekcija spoljnog u{nog kanala
kloksacilin, ili ciprofloksacin ako je susp. Pseudomonas
- Infekcija unutra{njeg uha
amoksicilin (eritromicin kod alergi~nih), kod te{kih oblika inicijalno parenteralna terapija benzilpenicilinom, a zatim oralno fenoksimetilpenicilin u toku 3-7 dana
- Infekcija grla
Fenoksimetilpenicilin (kod alergije na penicilin eritromicin) ili oralni cefalosporin; beta hemoliti~ki streptokok le~iti 10 dana. Te`e forme: terapiju zapo~eti benzilpenicilinom, a zatim oralno fenoksimetilpenicilin ili amoksicilin
- Infekcije ko`e
Lokalno povidon jod ili mupirocin, oralno fenoksimetilpenicilin sa kloksacilin, ako je suspektan stafilokok
J
316
specijalni deo
INFEKCIJE RAZLI^ITIH ORGANA
J
IZBOR ANTIBIOTIKA
- Erizipel
Po~etak terapije: benzilpenicilin, nastaviti fenoksimetilpenicilin, ako je susp. Stafilokok kloksacilin
- Celulitis
Fenoksimetilipenicilin+kloksacilin, ili eritromicin ili koamoksiklav
- Ujed `ivotinja
Pa`ljivo oprati ranu, dati humani tetanusni imunoglobulin (vakcina protiv tetanusa, prema programu vakcinacije), ujed ma~ke je pra}en ve}om incidencom infekcije nego ujed psa. Koamoksiklav, alergi~ni na penicilin: metronidazol i/ili ceftriakson Kod anafilakse na penicilin metronidazol i/ili doksiciklin ili kotrimoksazol
- Profilaksa antimikrobnim lekovima
Iako je poznato da du`ina antimikrobne terapije ima rizika za zdravlje bolesnika i razvoj rezistencije me|u bakterijama, postoje opravdani razlozi za dugotrajnu primenu antibiotika protiv beta hemoliti~kog streptokoka, kod bolesnika sa dobro dokumentovanim podacima o preboleloj reumatskoj groznici
PREVENCIJA BAKTERIJSKOG ENDOKARDITISA Iako nema kontrolisanih klini~kih studija sa dokazima o koristi od AML profilakse kod bolesnika sa bolestima srca (tabela), na osnovu argumentovanih opservacionih studija, smatra se da je ovakva terapija opravdana, da je rizik od AML profilakse mali, a korist zna~ajna.
IZBOR ANTIBIOTIKA U PROFILAKSI BAKTERIJSKOG ENDOKARDITISA Dentalne procedure i intervencije u gornjem respiratornom traktu Amoksicilin 2 g oralno 1h pre intervencije u jednoj dozi, ili
Amoksicilin/ampicilin 2 g i.v., neposredno pre intervencije, ili 30 min i.m., ako nije mogu}a oralna primena (op{ta anestezija) Kod alergije na penicilin: klindamicin 600 mg oralno 1h pre intervencije, ili 600 mg i.v. 20 min pre intervencije. Ako se hipersenzitivnost na penicilin nije manifestovala anafilaksom, alternativa je cefaleksin 2 g oralno 1h pre intervencije, ili vankomicin 1 g i.v. za 1h, neposredno pre intervencije, ili teikoplanin 400 mg i.v. neposredno pre intervencije. Intervencije u gastrointestinalnom i urinarnom traktu
Tabela: ANTIMIKROBNI LEKOVI U PROFILAKSI BAKTERIJSKOG ENDOKARDITISA INTERVENCIJE
PRVI IZBOR
DRUGI IZBOR
intervencije u usnoj duplji 1 h pre intervencije 3g amok- kod alergija na penicilin 1 h pre u lokalnoj anesteziji sicilina intervencije klindamicin 600 mg 1 g i.v. amoksicilina u toku i.v. vankomicin 1 g za 100 min, a intervencije u usnoj duplji indukcije, 6 h kasnije 500 mg zatim 120 mg gentamicina i.v. u u op{toj anesteziji toku intervencije amoksicilina intervencije u gornjem kao i za dentalne procedure, delu respiratornog trakta postoperativno dati i.v. lek genitourinarne intervencije
kao za dentalne procedure u ako postoji urinarna infekcija, op{toj anesteziji, klindamicin dati lek po antibiogramu se ne daje
dermatolo{ke intervencije
ne zahtevaju antimikrobnu profilaksu
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
317
Tabela 2.9.2: SR^ANE BOLESTI I PROFILAKSA ANTIBIOTICIMA PREPORU^UJE SE AML
NE PREPORU^UJE SE AML
Prethodni endokarditis Ve{ta~ke valvule Ve}ina kongenitalnih sr~anih mana Sve ste~ene valvularne mane Prolaps mitralne valvule sa regurgitacijom Hirur{ke rekonstrukcije sa pulmonalno sistemskim {antovima
Izolovani atrijalni defekt septuma Aortokoronarni bypass Pacemaker i implantirani defibrilatori Prolaps mitralne valvule bez regurgitacije Prethodna reumatska groznica bez o{te}enja valvula Fiziolo{ki i funkcionalni {umovi na srcu Hirur{ko zatvaranje atrijalnog ili ventrikularnog defekta septuma i zatvaranje perzistentnog duktusa arteriozusa
Tabela 2.9.3: DENTALNE PROCEDURE I PROFILAKSA ANTIBIOTICIMA PROFILAKSA SE PREPORU^UJE Svaka intervencija koja izaziva krvarenje gingive, mukoze ili kosti Ekstrakcija zuba Hirur{ka obrada dentalnog apscesa Maksilarni ili mandibularni osteomijelitis Hirur{ka rekonstrukcija ili fiksacija prelomljenih kostiju Dentalni implantati Periodontalne procedure Endodontske procedure Postavljanje ortodontskih veza Intraligamentarne lokalne anestetske injekcije Gentamicin 2 mg/kg za 30 min i.v. neposredno pred intervenciju I amoksi/ampicilin 2 g/i.v. za 30 min neposredno pred intervenciju i 6h kasnije 1 g i.v., i.m., ili oralno. Kod bolesnika koji su reagovali anafilaksom na penicilin zameniti amoksicilin/ampicilin vankomicinom 1 g i.v. za 1h neposredno pred proceduru, ili teikoplanin 400 mg i.v. neposredno pred proceduru.
J01A
Tetraciklini
Opis: Prvi antibiotici {irokog spektra dejstva, efikasni protiv ve}ine gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija, kao i aneroba, mikoplazme, hlamidija, rikecija i nekih mikobakterija. Pojedini tetraciklini mogu biti efikasni kod infekcija izazvanih plazmodijumima i entamebom histolitikom. Iako dobro prodiru u sva tkiva, tetraciklini ne posti`u terapijske koncentracije u cerebrospinalnoj te~nosti. Delovanje: bakteriostatsko, dovodi do reverzibilne inhibicije sinteze proteina. Vezuju se za 30S subjedinicu ribozoma bakterijske }elije, pa na taj na~in, spre~avaju vezivanje kompleksa aminokiselina - tRNA i prekidaju proces sinteze proteina. Indikacije: Sve infekcije izazvane osetljivim klicama. Danas je prili~no rasprostranjena rezi-
PROFILAKSA SE NE PREPORU^UJE
Pregled zuba Skidanje kamenca bez o{te}enja gingive Lokalna anestezija (izuzev intraligamentne) Intrakanalno endodontsko le~enje Postavljanje i uklanjanje protetskih ili ortodontskih ure|aja Uzimanje otisaka Tretman fluoromintraoralna radiografija Postavljanje ortodontskih sprava ili ure|aja
stencija na ove antibiotike, pa se, prvenstveno, koriste u le~enju infekcija izazvanih mikoplazmom, hlamidijama, rikecijama, kod Whipplo-ove bolesti, kao terapija drugog izbora u le~enju bacilarne dizenterije, leptospiroze, bruceloze, granuloma ingvinale i antraksa. S obzirom da dobro prodiru u bronhijalni sekret i sinusne {upljine, koristan je u le~enju akutnih i hroni~nih bronhitisa i sinuzitisa. Kontraindikacije: preosetljivost, trudno}a, dojenje, uzrast do 12 godina. Ne`eljena dejstva: mogu da izazovu pseudotumor cerebri, odnosno, pove}ani intrakranijalni pritisak sa napeto{}u fontanela kod novoro|en~adi. Mogu}a je fotosenzitivna reakcija pri izlaganju suncu u toku primene tetraciklina. Relativno ~esto se javlja mu~nina i povra}anje, re|e kod doksiciklina. Retke, ali povremeno ozbiljne ne`eljene reakcije su superinfekcije sa C. difficile i Candidom albicans (pseudomembranozni kolitis i kandidiaza). Svi tetraciklini imaju umeren antianabolni efekat, pa mogu da pogor{aju uremiju kod bolesnika sa bubre`nom insuficijencijom. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. pojedina~ne tetracikline. Upozorenje: Tetraciklini naro~ito primenjeni i.v. i/ili u bubre`noj insuficijenciji mogu da
J
318
specijalni deo
dovedu do hepatotoksi~nosti. Tako|e, primenjeni u trudnica, mogu, iz nejasnih razloga, da dovedu do fatalne hepatotoksi~nosti sa masnom nekrozom jetre i hepatorenalnim sindromom. Deponuju se u kostima i dentinu kod fetusa i male dece (diskoloracija zuba), a dovode i do reverzibilnog zastoja u rastu dugih kostiju kod dece, pa ih treba maksimalno izbegavati u periodu rasta dece.
J01AA Tetraciklini J01AA02 doksiciklin (Doxycycline) DDD: O P 0,1 g
J
FarKl: ANTIBIOTIK, TETRACIKLIN Delovanje: Polusintetski tetraciklin, dobro se resorbuje, ima dugo poluvreme eliminacije, zbog ~ega se danas ~e{}e koristi od ostalih lekova ove grupe. Pored toga, elimini{e se preko `u~i, pa je prihvatljiv u bubre`noj insuficijenciji. Dobro se podnosi i ima nisku cenu, pa je zbog svih ovih osobina ~e{}e, u primeni od ostalih tetraciklina. Indikacije: Sve infekcije izazvane osetljivim klicama. Prvenstveno se koristi u le~enju infekcija izazvanih mikoplazmom, hlamidijama, rikecijama, kao i u le~enju Lyme-ske bolesti i kao terapija drugog izbora u le~enju bacilarne dizenterije, leptospiroze, bruceloze i antraksa. Penicilinaza rezistentni gonokok je, po pravilu, rezistentan i na sve tetracikline. S obzirom da dobro prodire u bronhijalni sekret i sinusne {upljine, koristi se u le~enju hroni~nih bronhitisa i sinuzitisa, kao i nespecifi~nih uretritisa i cervicitisa. Kontraindikacije: v. tetraciklin. Ne`eljena dejstva: v. tetraciklin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Za ve}inu infekcija, prvi dan 200 mg (2 puta po100 mg), a zatim 100 mg dnevno, U le~enju Lyme-ske bolesti 200 mg/dan (na 12h po 100 mg). Nije potrebna korekcija doze u bubre`noj insuficijenciji. Registrovani lekovi: DOKSICIKLIN - Jugoremedija, R. Srbija DOKSICIKLIN - Hemofarm AD, R. Srbija DOKSICIKLIN - Zdravlje, R. Srbija DOVICIN - Galenika A.D., R. Srbija
J01AA07 tetraciklin (Tetracycline) DDD: O P 1 g FarKl: ANTIBIOTIK, TETRACIKLIN Opis: v. tetracikline. Delovanje: v. tetracikline. Indikacije: v. tetracikline. Kontraindikacije: v. tetracikline. Ne`eljena dejstva: v. tetracikline, mogu}a akumulacija u bubre`noj insuficijenciji. Interakcije: v. Poglavlje III.
Doziranje: 250-500 mg na 6h, 1h pre obroka ili 2h posle obroka, potrebna je korekcija doze u bubre`noj insuficijenciji. Registrovani lekovi: AMRACIN - Galenika A.D., R. Srbija
J01B
Amfenikoli
J01BA Amfenikoli J01BA01 hloramfenikol (Chloramphenicol) DDD: O P 3 g FarKl: ANTIBIOTIK Opis: Antibiotik {irokog spektra dejstva, izuzetno dobrih farmakokinetskih osobina, ali je njegova primena, zbog izrazite hematotoksi~nosti, danas ograni~ena na mali broj oboljenja koja se ne mogu le~iti drugim antibioticima (trbu{ni tifus, odre|ene forme meningitisa, mo`dani apsces, pojedini slu~ajevi sistemskih enterokoknih i stafilokoknih infekcija). Delovanje: Primarno je bakteriostatik, inhibi{e sintezu proteina vezivanjam za 50S subjedinicu ribozoma. Deluje na ve}inu gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija, anaeroba, mikoplazmu, rikecije, hlamidije. Indikacije: tifusna groznica i druge te{ke forme infekcija izazvanih salmonelama, meningitis izazvan osetljivim sojevima hemofilusa influence, meningokokama ili pneumokokama, ukoliko nije mogu}a primena beta-laktam antibiotika. Nije dovoljno efikasan kod meningitisa izazvanih E. coli ili drugim bakterijama roda Enterobakter. Kontraindikacije: trudno}a, dojenje, porfirija. Ne`eljena dejstva: aplasti~na anemija, koja se, u ve}ini slu~ajeva, zavr{ava fatalno. Periferni neuritis, neuritis optikusa, sindrom sivih beba, sa mogu}im fatalnim ishodom, mu~nina, ga|enje i povra}anje, no}na hemoglobinurija, kod bolesnika sa deficitom glukozo-6 fosfat dehidrogenaze, anemija, dijareja. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 1-2 g na 6h, u te{kim infekcijama; 100 mg/kg/dan u 4 doze; deca 50-100 mg/kg/dan u 4 doze; novoro|en~ad do 2 nedelje: 25 mg/kg/dan podeljeno u 4 doze, deca do 1 godine: 50 mg/kg/dan u 4 doze. Predoziranje: zbog nezrelosti jetre, u kojoj se hloramfenikol metaboli{e i bubrega, preko kojih se i metabolit i hloramfenikol izlu~uju, kod novoro|en~adi se lek lako akumulira do toksi~nih koncentracija (sindrom sivih beba), {to se mo`e zavr{iti fatalnim ishodom. Zbog toga je neophodna redukcija doze u novoro|en~adi. Bubre`na insuficijencija ne zahteva redukciju doze kod odraslih, jer se najve}i
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
319
deo leka metaboli{e u jetri, i, kao neaktivan, izlu~uje preko bubrega. Upozorenje: zbog izrazite hematotoksi~nosti, lek se primenjuje samo u vitalnim indikacijama, kada su drugi lekovi neefikasni.
insuficijencijom; penicilini {irokog spektra dejstva, ne{to ~e{}e od ostalih, dovode do pojave disbakterioza creva (naro~ito ampicilin koji se slabije resorbuje iz creva).
Registrovani lekovi: MEDOPHENICOL - Medochemie LTD, Kipar
J01CA Penicilini {irokog spektra J01CA01 ampicilin (Ampicillin)
J01C
FarKl: ANTIBIOTIK, PENICILIN Delovanje: ima {irok spektar dejstva, stabilan je u `eluda~noj kiselini, pa je aktivan posle oralne primene. Resorbuje se oko 60 % iz digestivnog trakta, izlu~uje se preko bubrega, ali posti`e i terapijske koncentracije u `u~i. Deluje na ve}i broj gram-pozitivnih i gramnegativnih bakterija, eneterokok, Listerije, mnoge bakterije roda Salmonela, P. mirabilis, ve}inu Shigela, Borellie i neke anaerobe. Ve}ina bolni~kih sojeva enterobacterija, Pseudomonas, beta-laktamaza produkuju}ih sojeva klica, uklju~uju}i i stafilokok, kao i gram-negativni anaerobi su rezistentni na ampicilin. Zbog slabije resorpcije iz digestivnog trakta od amoksicilina, danas se peroralna primena ampicilina napu{ta i zamenjuje amoksicilinom, izuzev u slu~aju {igeloza i infekcija enterokokom. Indikacije: akutne infekcije gornjeg i donjeg dela respiratornog trakta, izazvane osetljivim klicama, enteralne infekcije Shigelama i infekcije urinarnog trakta (posebno enterokokne). Kontraindikacije: preosetljivost na peniciline. Ne`eljena dejstva: uglavnom retka i blaga (uvod), mo`e da se javi osip kod bolesnika sa infektivnom mononukleozom, HIV - infekcijom ili limfati~nom leukemijom, {to nije znak aleregijske manifestacije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: uobi~ajene doze su 4 g/dan, maks. do 12 g kod te`ih infekcija (kod meningitisa na 4h po 2 g i.v.); deca: 100 do 200 mg/kg podeljeno u 4 doze, (kod meningitisa 400 mg/kg/dan u 4 doze). Upozorenje: kod bolesnika u BI i obolelih od epilepsije mogu}a je iritacija CNS-a i pojava konvulzija. Kod trudnica, doze mogu biti ve}e, zbog posebnih farmakokinetskih osobina (difuzija leka u plod).
Beta-laktam antibakterijski lekovi, penicilini
Opis: Penicilini su prvi antibiotici uvedeni u klini~ku praksu. Danas je to heterogena grupa lekova, koja uklju~uje prirodne peniciline (penicilin G i penicilin V), polusintetske peniciline {irokog spektra dejstva (aminopeniciline - ampicilin i amoksicilin), penicilinaza rezistentne peniciline (meticilin, oksacilin, kloksacilin, dikloksacilin, nafcilin), peniciline za prete`no gram negativne bakterije i ureidopeniciline (piperacilin, mezlocilin, azlocilin, karbenicilin). Nova dimenzija u primeni polusintetskih penicilina, dobijena je kombinacijom klavulanske kiseline, sulbaktama i tazobaktama sa amoksicilinom, ampicilinom i piperacilinom, ~ime je uspostavljena aktivnost ovih lekova protiv beta-laktamaza produkuju}ih sojeva stafilokoka, hemofilusa, najserija, moraksela, bakteroidesa i klebsiela. Penicilini su baktericidni antibiotici i deluju tako {to inhibi{u sintezu }elijskog zida bakterijske }elije, {to dovodi do brze lize osetljivih bakterija. Svi lekovi iz ove grupe su niske toksi~nosti za ~oveka i visoko efikasni u svim terapijskim indikacijama. Ovi lekovi imaju dobre farmakokinetske osobine, posti`u brzo terapijske koncentracije u serumu, dobro prodiru u sinovijalnu, bronhijalnu, pleuralnu i perikrdijalnu te~nost i ispoljavaju dobar antibakterijski efekat u urinu. Kada ne postoje inflamatorne promene na mo`danicama, slabije prolaze u likvor, ali, u slu~aju zapaljenja mo`danica, u likvoru se posti`u terapijske koncentracije. Ve}ina penicilina, pored odli~ne terapijske efikasnosti i dobre podno{ljivosti, ima i nisku cenu, {to ih sve skupa ~ini veoma korisnim lekovima. Glavni predstavnik grupe, penicilin G je lek niske toksi~nosti, uske terapijske {irine, ali pouzdanog dejstva, dobre penetracije u tkiva i naj~e{}e je za osetljive klice lek izbora u terapiji. Naj~e{}e ne`eljene reakcije penicilina su reakcije hipersenzitivnosti (videti uvod i ne`eljene reakcije), {to je poslednjih godina neopravdano zna~ajno uticalo na smanjenje upotrebe lekova iz ove grupe. S obzirom na strukturnu sli~nost svih penicilina, alergijske reakcije su unakrsne, a pojave drugih oblika toksi~nosti posle primene penicilina i u veoma velikim dozama, velika su retkost. Potrebna je opreznost kod bolesnika sa bubre`nom
DDD: O P R 2 g
Registrovani lekovi: AMPICILIN - Alkaloid A.D., Makedonija AMPICILIN - Panfarma, R. Srbija PENTREXYL - Galenika A.D., R. Srbija PENTREXYL - Bristol-Myers Squibb, [vajc.
J01CA04 amoksicilin (Amoxicillin) DDD: O, P 1 g FarKl: ANTIBIOTIK, PENICILIN
J
320
specijalni deo
Opis: efikasaniji je od ampicilina, posle oralne primene, jer se potpunije resorbuje, komforniji je za upotrebu, jer se daje na 8h. Delovanje: Vrlo sli~no kao za ampicilin, slabije je efikasnosti za [igele, Salmonele i enterokok od ampicilina, kao i za le~enje holangitisa i holecistitisa. Indikacije: akutne infekcije gornjeg dela respiratornog trakta, akutne i hroni~ne infekcije donjeg dela respiratornog trakta, Lyme-ska bolest. Kontraindikacije: hipersenzitivne reakcije. Ne`eljena dejstva: v. uvod i ne`eljene reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralna primena kao za ampicilin, ali na 8h. Registrovani lekovi: ALMACIN - Alkaloid A.D., Makedonija AMOXICILLIN – Remedica, Kipar AMOKSICILIN - Panfarma, R. Srbija AMOKSICILIN - Remevita, R. Srbija AMOKSICILIN - Srbolek d.d., R. Srbija BACTOX - Innothera - Innothera Chonzy Innotech International, Francuska SINACILIN - Galenika A.D., R. Srbija
J
J01CA12 piperacilin (Piperacillin) DDD: P 14 g FarKl: ANTIBIOTIK, PENICILIN Opis: Piperacilin je naj~e{}e kori{}en ureidopenicilin. Nije aktivan oralno primenjen i treba ga koristiti samo za ozbiljne infekcije, prema antibiogramu, ili za vitalno ugro`ene bolesnike. Delovanje: velika ve}ina gram-negativnih bakterija iz roda Enterobacteriaceae, posebno Pseudomonas, Providentia, Serratia, Klebsiellae, Proteus, Morganella, E. coli, Enterobacter, neki sojevi enterokoka su osetljivi na piperacilin. Indikacije: sve infekcije osetljivim bakterijama, profilaksa u hirurgiji. Kontraindikacije: hipersenzitivne reakcije. Ne`eljena dejstva: v. ampicilin; retko Stevens - Johnson-ov sindrom, hepatitis i holestatska `utica. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: uob~ajene doze su 2 g na 4-6h/dan. Kod veoma te{kih infekcija, i za decu i odrasle, 200-300 mg/kg/dan podeljeno u 4 doze. Upozorenje: ne{to re|e od karbenicilina, u velikim dozama mo`e da smanjuje funkcionalnost trombocita (potencijalna opasnost za krvavljenja kod operisanih bolesnika).
J01CE
Penicilini osetljivi na beta-laktamazu J01CE01 benzilpenicilin (Benzylpenicillin) DDD: P 3,6 g FarKl: PENICILIN Opis: Benzilpenicilin, ili penicilin G, ili kristalni penicilin, odnosno, prirodni penicilin, je prvi upotrebljeni antibiotik i primenjuje se u tri razli~ita oblika, koji se me|usobno razlikuju samo po farmakokinetici, odnosno, du`ini dejstva. Nestabilan je u `eluda~noj kiselini, tako da nije aktivan primenjen oralno. Penicilin G ili kristalni penicilin je rastvroljiv u vodi, pa se mo`e primenjivati i i.v. i i.m. Me|utim, u tom obliku se veoma brzo izlu~uje preko bubrega (t1/2=30 min.), pa se mora aplikovati na svaka 4h. Zbog toga je pripremljena so u kombinaciji sa prokainom (prokain-penicilin G i benzatin-penicilin G). Iz ovih jedinjenja penicilin G se sporije osoba|a, tako da se, u ve}ini lak{ih infekcija, mo`e primenjivati i jednom dnevno (za te{ke infekcije na 8-12h). Pored toga, benzatin benzilpenicilin je pripremljen kao depo-penicilin, koji se iz mi{i}a osloba|a sporo u terapijskim koncentracijama i 3 nedelje posle primene. U ovom obliku, penicilin se, naj~e{}e, koristi u profilaksi reumatske groznice i streptokoknog celulitisa, ili za dugotrajno le~enje sifilisa. Delovanje: Penicilin G je brz baktericid za ve}inu gram-pozitivnih koka, gram-pozitivnih anaeroba, patogenih Naiseria, spirila (i Treponeme pallidum i Borellia), fuzobakterija i Actinomyces Israeli. Indikacije: Svi oblici benzilpenicilina su lekovi izbora u bolestima izavanim osetljivim klicama. Me|u patogenim streptokokama grupe A, jo{ uvek nisu zabele`eni slu~ajevi rezistencije, a prirodni penicilini su i dalje najbr`i i najpotentniji baktericidi. Penicilini su i dalje lekovi izbora u infekcijama, izazvanim piogenim streptokokama grupe A, viridans, bovis, u le~enju antraksa, sifilisa, difterije, gasne gangrene, tetanusa, Lyme-ske bolesti, kao i u le~enju infekcija izazvanih fuzobakterijama i Actinomyces Israeli. Penicilin je indikovan i kod intervencija u usnoj duplji kod bolesnika sa uro|enim sr~anim manama i ugra|enim ve{ta~kim sr~anim zaliscima U novije vreme, problem predstavlja sve u~estalija rezistencija pneumokoka, enterokoka, kao i vrlo ra{irena rezistencija stafilokoka na penicilin. Depo penicilin je indikovan u profilaksi reumatske groznice . Kontraindikacije: preosetljivost. Ne`eljena dejstva: Pored navedenih (uvod), kod i.m. primene prokain penicilina, mogu}a su i slede}a ne`eljena dejstva: palpitacije, vrtoglavica, zujanje u u{ima, poreme}{aj vida i strah od smrti. Ovi simptomi se vezuju za br-
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
zu resorpciju prokaina, ili mikroembolizacije mozga, zbog prodora nerastvorljivih ~estica prokainbenzilpenicilina u arterijsku cirkulaciju i mogu se pome{ati sa anafilaksom na penicilin, koja je za razliku od ove pojave, uvek pra}ena hipotenzijom i predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za primenu svih oblika penicilina. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: kristalni penicilin, kod bolesnika sa zdravim bubrezima u te{kim infekcijama, primenjuje se 3-5 Mi.j. na 4h, a doze ve}e od 24 Mi.j. nemaju prednosti, ali je lek tako niske toksi~nosti da je bez posledica primenjivano i 60 Mi.j./dan. Kod odraslih ljudi, prokain benzilpenicilin primenjuje se u dozi od 800.000 i.j.-1,2 Mi.j./dan u toku 10 dana za le~enje streptokoknih infekcija, srednjeg uha, erizipela i drugih infekcija ko`e, adneksa, dalje kod antraksa, nekrotiziraju}eg gingivitisa - nome, flegmone poda usne duplje, erizipeloida i groznice zbog ujeda pacova; kod novoro|en~adi prokain benzilpenicilin daje se u dozi od 50.000 i.j./kg/dan, obi~no, u jednoj dozi, a kod dece starije od mesec dana, u dozi od 25.000-50.000 i.j./dan, u jednoj ili 2 doze. Benzatinbenzilpenicilin se koristi kod odraslih u dozi od 1,2 Mi.j. duboko i.m. za le~enje blagih do srednje te{kih infekcija gornjeg dela respiratornog trakta. U profilaksi reumatske groznice daje se doza od 1,2 Mi.j. na svake 3 nedelje. Kod trudnica, terapija se zapo~inje prvog dana dozom prokain penicilina od 2,4 Mi.j./dan, a zatim 1,2 Mi.j. benzatinpenicilina G. U le~enju sifilisa, koji traje kra}e od 1 godine, daje se 2,4 Mi.j. ali za infekcije CNS-a treponemom daje se prednost penicilinu G. Kod dece lak{e od 27 kg daje se 300.000-600.000 i.j. i.m. jednokratno, a kod dece preko 27 kg 900.000 i.j i.m. Kod novoro|en~adi preporu~ena doza je 50.000 i.j./kg i.m. U profilaksi difterije, kod mla|e dece, lak{e od 27 kg, doza je 600.000 i.j. i.m., a kod odraslih i dece te`e od 27 kg, doza je 1,2 Mi.j. i.m., jednokratno. Predoziranje: opasnost postoji kod bolesnika sa BI i bolesnika sa epilepsijom. Upozorenje: depo peniciline treba primenjivati duboko i.m., po pravilu, aplikacija ovih oblika je bolna. Registrovani lekovi: PAN - PENI G SODIUM - Panpharma, Francuska
J01CE02 fenoksimetilpenicilin (Phenoxymethylpenicillin) DDD: O 2 g FarKl: PENICILIN Opis: Fenoksimetilpenicilin ili penicilin V, je tako|e, prirodni penicilin sa istim spektrom
321
dejstva kao benzilpenicilin, odnosno penicilin G. Stabilniji je na dejstvo `eluda~ne kiseline, tako da je aktivan i kada se primeni per os, naro~ito kod osoba sa hipoaciditetom (stariji ljudi i deca). Delovanje: isto kao kod penicilina G. Indikacije: tonzilitis, otitis media, le~enje streptokoknih infekcija usne duplje, profilaksa reumatske groznice i pneumokoknih infekcija. Kontraindikacije: preosetljivost na penicilin Ne`eljena dejstva: videti penicilin G. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 500-750 mg na 6h za te`e infekcije; deca do 1 godine starosti: 62,5 mg na 6h, za decu od 1-5 godina 125 mg na 6h, (ili 25-50 mg/kg/dan podeljeno u 4 doze), a za decu od 6-12 godina 250 mg na 6h. Registrovani lekovi: CLIACIL - Jugoremedija, R. Srbija
J01CE08 benzatin benzilpenicilin (Benzathine benzylpenicillin) DDD: P 3,6 g FarKl: PENICILIN Opis: Depo-penicilin, slabo rastvorljiva so benzilpenicilina, pa se terapijske koncentracije penicilina mogu na}i u plazmi i posle nedelju dana od i.m. primene. Delovanje: v. peniciline. Indikacije: v. peniciline. Kontraindikacije: preosetljivost. Ne`eljena dejstva: v. peniciline. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. peniciline. Upozorenje: v. peniciline.
J01CE30 benzilpenicilin, prokain benzilpenicilin (Benzylpenicillin, procaine benzylpenicillin) FarKl: PENICILIN Opis: veoma dobra kombinacija penicilina G, koji brzo deluje, ali se brzo i izlu~uje iz organizma, sa prokain penicilinom G, koji se sporo osloba|a i ima produ`eno dejstvo. Takvom kombinacijom posti`e se brzo delovanje, koje se produ`ava 24h, tako de se jednodnevnom primenom ovog leka mo`e posti}i odli~an terapijski efekat. Delovanje: baktericidno - v. peniciline. Indikacije: v. peniciline. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti. Ne`eljena dejstva: v. peniciline - uvod. Interakcije: v. Poglavlje III.
J
322
specijalni deo
Doziranje: odrasli 1,6-4 Mi.j/dan, deca do 7 godina 400.000 i.j./dan, preko 7 godina 800.000 i.j./dan. Upozorenje: potrebna je opreznost u BI sa velikim dozama i kod bolesika sa epilepsijom. Registrovani lekovi: JUGOCILLIN - Galenika A.D., R. Srbija PANCILLIN - Hemofarm AD, R. Srbija
J01CF
Penicilini otporni na beta-laktamazu J01CF02 kloksacilin (Cloxacillin) DDD: O, P 2 g
J
FarKl: PENICILIN Opis: penicilinaza rezistentan penicilin, ne inaktivi{e se u `elucu, pa je aktivan i posle oralne primene Delovanje: Baktericid, efikasan kod infekcija izazvanih meticilin senzitivnim sojevima stafilokoka koji produkuju beta laktalamzu.Nije efikasan protiv listerija i enterokoka, manje baktericidno deluje na bakterije sezitivne na penicilin G. T/2 je 30 do 60 min, nije potrebna korekcija doze u BI. Indikacije: Infekcije izazvane penicilinaza produkuju}im sojevima stafilokoka: otitis eksterna, penumonija, infekcije ko`e, osteomijelitits, endokarditis. Kontraindikacije: hipersenzitivnost, videti peniciline Ne`eljena dejstva: videti peniciline Doziranje: Odrasli: 250 mg na 6h; za te`e infekcije 500 mg do 1 g na 6h; deca 50 mg/kg na dan podeljeno u 4 doze, za decu te`u od 20 kg doze za odrasle. Registrovani lekovi: CLOXACILLIN - Alkaloid A.D., Makedonija
J01CR
Kombinacije penicilina, uklju~uju}i i kombinacije sa inhibitorima beta-laktamaze J01CR01 ampicilin, sulbaktam (sultamicilin)(Ampicillin, sulbactam) DDD: O 1,5 g FarKl: ANTIBIOTIK, KOMBINACIJA PENICILINA I INHIBITORA BETA LAKTAMAZE Opis: v. ampicilin, zbog podudarnosti u farmakokinetskim osobinama, sulbaktam se kombinuje sa ampicilinom; ampicilin se ne{to slabije resorbuje iz digestivnog trakta od amoksicilina. Delovanje: v. amoksicilin, klavulanska kiselina; bolja efikasnost kombinacije kod infekcija `u~nih puteva. Indikacije: v. uvod o penicilinima. Kontrandikacije: reakcije preosetljivosti na obe komponente leka.
Ne`eljena dejstva: ne{to bolja gastri~na podno{ljivost od klavulanske kiseline; v. ampicilin. Interakcije: v. poglavlje III. Doziranje: odnosi se na koli~inu ampicilina: odrasli 1,5 – 3 g na 6h, u le~enju gonoreje dovoljna je doza od 1 – 2 g /dan i.m., kod dece je potrebna ve}a opreznost: 150 mg/kg/dan, podeljeno u 3 – 4 doze, kod meningitisa su mogu}e ve}e doze: 5o mg/kg na 6h. Upozorenje: ospa kod bolesnika sa infektivnom mononukleozom, kod bolesnika sa limfati~nom leukemijom i kod obolelih od HIV infekcija nije alergijske prirode. Registrovani lekovi: AMPISULCILIN - Zdravlje, R. Srbija
J01CR02 amoksicilin, klavulanska kiselina (Amoxicillin, clavulanic acid) DDD: P 3 g; O 1 g FarKl: ANTIBIOTIK, KOMBINACIJA PENICILINA I INHIBITORA BETA LAKTAMAZE Opis: Pored ve} opisanog amoksicilina, ova kombinacija sadr`i jo{ jednu antibiotsku komponentu (tako|e, produkt mikroorganizama) klavulansku kiselinu. Klavulanska kiselina ima bezna~ajnu antibakterijsku aktivnost i njen zna~aj u ovoj kombinaciji je sposobnost da inhibi{e aktivnost beta-laktamaza, koje produkuju bakterije. To je od velikog zna~aja za potenciranje antibakterijske aktivnosti amoksicilina, pre svega za ve}inu gramnegativnih bakterija, kao {to su: hemofilus influence, gonokok, moraksele, bakteroides i specijes klebsiela. Stafilokok, koji produkuje beta-laktamazu, tako|e je osetljiv na kombinaciju amoksicilina i klavulanske kiseline, ali ne i meticilin rezistentan stafilokok. Delovanje: pouzdanije, {ireg spektra dejstva od jedno komponentnog aminopenicilina (v. amoksicilin). Indikacije: razli~ite infekcije respiratornog trakta, urinarnog trakta, infekcije usne duplje, infekcije digestivnog trakta i abdominalne infekcije, infekcije ujednih rana, infekcije ko`e. Kontraindikacije: v. peniciline. Ne`eljena dejstva: pored navedenih za peniciline, mogu se javiti mu~nina, ga|enje, povra}anje, bolovi u stomaku, holestatski hepatitis, toksi~na epidermalna nekroliza, eksfolijativni dermatitis, vaskulitis. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: doze se daju prema dozama amoksicilina, a zbog paralelnih farmakokinetskih osobina, amoksicilin i klavulanska kiselina se lako doziraju: odrasli 250-500 mg amoksicilina sa 125 mg klavulanske kiseline na 8h; i.v. 500 ili 1000 mg amoksicilina sa 100 ili 200 mg klavulanske kiseline na 8h i
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
kod te`ih infekcija na 6h; kod dece do 6 godina 125 mg amokisicilina na 8h, od 7-12 godina 250 mg amoksicilina na 8h; kod odoj~adi 25 mg/kg na 8h. Registrovani lekovi: AMOKSIKLAV - Jugoremedija, R. Srbija AMOKSIKLAV 2X - Jugoremedija, R. Srbija AUGMENTIN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija ENHANCIN - Ranbaxy Laboratories Ltd, Indija PANKLAV - Hemofarm AD, R. Srbija PANKLAV 2X - Hemofarm AD, R. Srbija
J01CR05 piperacilin, tazobaktam (Piperacillin, tazobactam) DDD: P 14 g FarKl: ANTIBIOTIK, KOMBINACIJA PENICILINA I INHIBITORA BETA LAKTAMAZE Opis: pored piperacilina, sadr`i i tazobaktam, koji je inhibitor beta-laktamaze. Delovanje: ima bolju antibakterijsku aktivnost u odnosu na enterobakter, seraciju, neke sojeve pseudomonasa, klebsiele, beta-laktamaza produkuju}e sojeve stafilokoka, hemofilus influence i gonokok. Indikacije: ukoliko sam piperacilin nije dovoljno efikasan, primenjuje se ova kombinacija. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti. Ne`eljena dejstva: videti peniciline Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: deca preko 12 godina i odrasli: orijentisati se prema dozama piperacilina (24 g na 6h). Za infekcije izazvane pseudomonasom, preporu~uje se kombinacija sa aminoglikozidom zbog br`eg baktericidnog dejstva. Registrovani lekovi: TAZOCIN - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija
323
J01D
Ostali beta-laktam antibakterijski lekovi Cefalosporini i srodni lekovi Opis: cefalosporini su beta-laktam antibiotici, kao i penicilini, u ve}ini slu~ajeva su {ireg spektra dejstva, dobrih farmakokinetskih osobina, niske toksi~nosti, ~esto skuplji od penicilina. Zbog sli~ne hemijske strukture sa penicilinima, mogu}a je unakrsna preosetljivost sa penicilinima (klini~ki zna~ajna kod 10% bolesnika osetljivih na penicilin). Ukoliko je kod bolesnika zabele`ena anafilaksa na penicilin, cefalosporini su apsolutno kontraindikovani. Cefalosporini dobro prodiru u tkiva i telesne te~nosti, ali cefalosporini I i II generacije slabo prolaze hematoencefali~nu barijeru. Za razliku od njih, ve}ina cefalosporina III generacije i cefuroksim dobro prolaze u likvor i mogu se, sa uspehom, koristiti za le~enje meningitisa. Ve}ina cefalosporina se elimini{e preko bubrega, izuzev cefoperazona koji se izlu~uje preko `u~i. Delovanje: Cefalosporini, kao i penicilini, deluju baktericidno, tako {to inhibi{u sintezu }elijskog zida osetljivih bakerija. Iako, po pravilu, retko predstavljaju lekove izbora za odre|ene infekcije, zbog {irokog spektra dejstva i niske toksi~nosti, kao i re|ih alergijskih manifestacija, koriste se ~e{}e nego {to je to opravdano. Zajedni~ka im je karakteristika neefikasnost u odnosu na enterokok, Listeriu monocitogenes, Mycoplasm-u pneumoniae, Chlamydiae i Legionele. Svi registrovani cefalosporini kod nas imaju, relativno, lo{u antimikrobnu aktivnost protiv anaeroba, a, tako|e, nisu efikasni protiv meticilin rezistentnih sojeva stafilokoka.
OSOBINE CEFALOSPORINA (PREMA GENERACIJAMA) Cefalosporini I generacije: Svi cefalosporini I generacije imaju dobru antibakterijsku aktivnost prema gram-pozitivnim kokama, uljucujuci Streptoccocus grupe A, B i S. viridans, kao
Tabela 2.9.4: Cefalosporini I generacije Osobine leka
cefaleksin
cefazolin
cefadroksil
cefalotin
oblik
kaps. 250 i 500 mg
inj. 0,25; 0,5; 1; 5 i 10 g
kapsule
inj. 1; 2; 4 i 20 g
doza: odrasli
0,25-1 g na 6h
0,25-1 g na 6h
1-2 g na dan
0,5-1g na 4-6h
30 mg/kg/dan u 1-2 doze
20 mg/kg na 8-12h
doza: deca
25-50 mg/kg na 6h
8-12h
20 mg/kg na (neonat.)
doza: renalna insuficijencija
klirens kreatinina: <10 ml/l25% doze
klirens kreatinina: <10 ml/l50% doze na 18h
1g/dan, pa 0,5-1 g na 24-36h
500 mg na 6-8h
pik u plazmi (mg/L)
10-20
80-110
12-16
15-30
% vezivanja za proteine plazme
5-15
75-85
20
65-85
J
324
specijalni deo
J
oblik
kaps. 0,25 i 0,5 g
inj. 1; 2 inj. i 10 g 1 i 2 g
amp. 0,5; 1 i 10 g
inj. inj. 1; 2 1 i 2 g i 10 g
doza: odrasli
0,25-1 g/6-8h
i.m.; i.v. i.v.1-2 0,5-1 g/6-8h g/4-8h
0,5-2 g/dan
0,250,750,5-2 1-2 g na 0,2-0,4 0,5g 1-2 1,5g na g/12h 6-8h g/12h dnevno 6-8h
doza: deca
50-100 (200 za 50-150 80-160 40 menin- 7,5-15 mg/kg/ nisu nisu mg/kg/ 15 mg/kg/ nisu degitis) dan u utvr|e- utvr|e- dan u mg/kg mg na dan u finisane 4-6 4-6 ne ne na 12h mg/kg/ 12h 3 doze dan u doza doza 3 doze
doza: u BI
50% doze
7,5 mg/kg 50-25% 50% pa uobi~a- doze u 50-25% 50% uoi.v. iste bi~ajene 1-2 g na 25-50% doze na jene istim in- doze na doze tervali- 8-12h doze 16-48h uobi~a- 24-48h jene na 6-8h ma doze
pik u plazmi (mg/l)
10-15
80-90
290
220
% vezivanja za 22-26 proteine plazme
67-74
manje od 30
83-98
spektar kao cespektar fazolin, kao ceKomenampicifuroktar lin rezisim stentan H. infl.
140-180 30-50
85
65-85
tab. inj. 0,75 0,25 i i 1,5 g 0,5 g
lorakarbef
cefuroksim
cefprozil
cefoksitin
cefotetan
cefonicid
cefmetazol
cefamandol
cefaklor
Osobine leka
Tabela 2.9.5: Cefalosporini II generacije
kaps. 0,2 g
50% doze
10,5
140
6,8
36
33
25
slabiji od cefaaktivniji zolina od I ge- sl. kao za G+ slabo nerac. cefazoaktivan bakt., kao cesl. kao za lin, prema bolji za fotetan cefaklor Strep- bolji za Staphyl. G- i toc, E. G- bakt. anaerocoli, K bne bakt.
BI - Bubre`na insuficijencija i Staph. aureus, ali ne prema meticilin rezistentnim sojevima ove klice. Cefalosporini I generacije imaju umerenu efikasnost u odnosu na pneumokok, nisu efikasni u odnosu na enterokok i imaju slabu aktivnost u odnosu na gram-negativne baterije, izuzev za Hemophilus influenzae, i neke vanbolni~ke sojeve E.coli, proteusa, klebsiele. Cefalosporini II generacije: Ve}ina cefalosporina II generacije zadr`ava antimikrobnu aktivnost prema gram-pozitivnim kokama, ali su otporniji na beta-laktamazu i imaju bolju efikasnost prema gram-negativnim bacilima (posebno H. influenzae).
Cefalosporini II generacije su, generalno, slabije efikasnosti u odnosu na I generaciju prema gram-pozitivnim kokama, izuzev, za pneumokok, bolje su efikasnosti prema gram-negativnim bakterijama. Dobri su za le~enje: infekcija ko`e, mekih tkiva, respiratornog trakta, sinuzitisa, otitisa i streptokokne angine u vanbolni~kim uslovima. Cefalosporini III generacije: Cefalosporini III generacije poseduju slabiju efikasnost prema gram-pozitivnim kokama, posebno stafilokoku i daleko bolju aktivnot prema gram-negativnim bacilima (Enterobacteriaceae) i Pseudomonas-u. Imaju sjajne farmakokinetske osobi-
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
325
moksalaktam
inj. 1; 2 i 10 g
doza: odrasli
8-12 g/dan u 2-4 doze
1-2g na 6-12h
doza: deca
50 mg/kg na 12h (neonat.); 50-75 mg/kg na 8-12h
50 mg/kg na 12h 50-100 30-50 (neonat.); mg/dan 5 mg/kg na mg/kg po50-200 podeljeno u deljeno u 3 12h mg/kg/dan 2 doze doze u 4-6 doza
doza: renalna insuficijencija
bez promene
50% uobi~. doze
bez promene
pik u plazmi (mg/l)
125
40
145
2-3
80
60-70
% vezivanja za proteine plazme
85-95
37
83-96
18-30
17
50
Komentar
ceftazidim
inj. 1 i 2 g
ceftriakson
cefotaksim
oblik
Osobine leka
cefoperazon
cefpodoksim
Tabela 2.9.6: Cefalosporini III generacije
inj. 0,5; 1; tabl. 0,1 g i inj. 0,5; 1; 2 i 10 g 0,2 g susp. 2i6g
inj. 1; 2 i 10 g
2 g/dan u 100-400 mg 1-2 doze na 12h
1-2 g na 8-12h
~e{}e od ostalih produ`ava PV
1-3g na 8-12h
50 mg/kg na 6-8h
25-50% uouobi~. doza 25-50% dobi~. doze na na 24h ze na 8-12h 12-24h
najpotentniji najbolji za antipseudo. anaerobe cefalosporin
PV - protrombinsko vreme pik u plazmi - prose~an pik koncentracije u plazmi posle primene 500 mg oralne doze ili i.v. infuzije od 1 g za 30 min. ne - bolje od ostalih beta-laktam antibiotika prolaze hematoencefali~nu barijeru, pa se sa uspehom koriste za le~enje bakterijskih meningitisa, imaju dugo poluvreme eliminacije (ceftriakson se mo`e primenjivati jednom dnevno). Cefalosporini III generacije imaju generalno dobru antimikrobnu aktivnost pema ve}ini gram-negativnih bakterija, lo{iju prema S. aureusu, neefikasni su za enterokok, ve}ina je dobra za pneumokok, streptokok, H. influence, meningokok i gonokok. Zbog odli~ne prodornosti kroz hematoencefali~nu barijeru, odli~ni su za le~enje meningitisa. Ve}ina ima umerenu aktivnost prema gram-negativnim anaerobnim mikroorganizmima. Ve}ina cefalosporina produ`ava protrombinsko vreme, mo`e da deluje antitrombocitno, naro~ito u BI, ispoljavaju disulfiramu sli~an fenomen, izlu~uju se preko bubrega, pa je potrebno korigovati doziranje u BI i ve}ina je potencijalno nefrotoksi~na, naro~ito u kombinaciji sa drugim nefrotoksi~nim lekovima.
Pored pobrojanih ne`eljenih reakcija, relativno, ~esto mogu da izazovu dijareju, uklju~uju}i i pseudomembranozni kolitis. Cefalosporini IV generacije: Cefalosporini IV generacije imaju {irok spekar dejstva, uglavnom su dovoljno efikasni protiv Pseudomonasa i Enterobacteriaceae, ali su od cefalosporina III genercije bolje antibakterijske aktivnosti u odnosu na gram-pozitivne koke, a naro~ito u odnosu na stafiliokok. Indikacije: ^esto se preporu~uju za profilaksu u abdominalnoj, ortopedskoj i grudnoj hirurgiji, kod infekcija izazvanih gram-negativnim i gram-pozitivnim kokama (nemaju prednosti u odnosu na peniciline za gram-pozitivne koke). Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti. Ne`eljena dejstva: Sve reakcije preosetljivosti se re|e javljaju posle primene cefalosporina, nego posle penicilina. Mogu}a je unakrsna preosetljivost sa penicilinima, klini~ki se manifestuje u oko 10% bolesnika. U slu~aju
J
326
specijalni deo
anafilakse i angioedema na penicilin, cefalosporini su kontraindikovani. Mesto i.m. aplikacije je bolno, a posle i.v. primene, nisu retke upale vena (povoljnija i.v. infuzija). Posle primene cefalosporina, mo`e da se javi leukopenija, trombocitopenija, eozinofilija, agranulocitoza, aplasti~na i hemoliti~ka anemija i pozitivan Coombs-ov test. Bele`i se i pojava pseudomembranoznog kolitisa posle primene cefalosporina. Tako|e, va`no je naglasiti da cefalosporini, a naro~ito cefamandol, cefoperazon, cefmetazol, kao i cefotetan mogu da antagonizuju efekat vitamina K na sintezu faktora koagulacije u jetri, zbog ~ega mogu da produ`e protrombinsko vreme i dovedu do krvavljenja, naro~ito kod operisanih bolesika i kod onih na oralnim antikoagulantnim lekovima. Naj~e{}a ne`eljena dejstva su: dijareja i retko kolitis, mu~nina, povra}anje, abdominalni bol, glavobolja, alergijske reakcije, uklju~uju}i ra{, artralgija, eritem multiforme, poreme}aji enzima jetre, holestatska `utica, reverzibilni intersticijalni nefritis, poreme}aj sna, konfuzije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. pojedina~ne cefalosporine.
J
J01DB Cefalosporini, I generacija J01DB01 cefaleksin (Cefalexin) DDD: O 2 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, I GENERACIJA Opis: cefalosporin I generacije, koji je je efikasan kada se primeni oralno. Zbog toga je jedan od ~esto kori{}enih antibiotika. Delovanje: baktericidno, dobro prema ve}ini gram-pozitivnih koka (izuzev MR stafilokoka, enterokoka), ima zadovoljavaju}i efekat prema ve}ini sojeva E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae. Bolji je od polusintetskih penicilina {irokog spektra dejstva, jedino za H. influencae, E. coli i Proteus. Indikacije: respiratorne infekcije (gornjeg i donjeg dela respiratornog trakta), urinarne infekcije, infekcije ko`e i potko`nog tkiva. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti. Ne`eljena dejstva: retka, ne{to ~e{}e gastrointestinalna: dijareja, mu~nina, povra}anje, bol u stomaku; prolazni skok transaminaza, prolazna leukopenija, trombocitopenija, agranulocitoza, aplasti~na anemija, toksi~na epidermalna nekroliza, superinfekcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 250 mg na 6h, ili 500 mg na 8 ili 12h; za vrlo te{ke infekcije maks. 1,5 g na 6-8h. Deca: 25 mg/kg/dan podeljeno u 3 ili 4 doze; za decu do jedne godine u te{kim infekcijama 125 mg na 12h; od 6-12 godina 250 mg na 8h. U profilaksi nekomplikovanih urinarnih infekcija `ena, dovoljno je 125 mg uve~e.
Upozorenje: uvek je potrebna opreznost kod alergi~nih na penicilin, ubrzane reakcije preosetljivosti na peniciline su kontraindikacija za sve cefalosporine, mogu} je la`no pozitivan Coombs-ov test. Registrovani lekovi: CEFALEKSIN - Alkaloid A.D., Makedonija CEFALEKSIN - Hemofarm koncern, R. Srbija CEFALEKSIN - Srbolek d.d., R. Srbija CEFALEXIN – Remedica Ltd., Kipar PALITREX - Galenika A.D., R. Srbija
J01DB04 cefazolin (Cefazolin) DDD: P 3 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, I GENERACIJA Opis: Primenjuje se i.v. i i.m., posti`e skoro 3 puta ve}e koncentracije u plazmi od drugih cefalosporina. Delovanje: v. uvod o cefalosporinima, efikasan je prema ve}ini sojeva stafilokoka, izuzev za meticilin rezistentne sojeve. Indikacije: Zbog dobre efikasnosti i ni`e cene, preporu~uje se u perioperativnoj profilaksi, naro~ito u abdominalnoj hirurgiji. Kontraindikacije: v. cefaleksin. Ne`eljena dejstva: v. cefaleksin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: primenjuje se i.v. i i.m., od 0,5-2 g na 6-8h; deca: 50 do maks. 100 mg/ kg/dan u podeljenim dozama (2-4 doze). Upozorenje: v. cefaleksin. Registrovani lekovi: CEFAZOLIN - BCPP – Zavod BorshahivskiyKijev, Ukrajina CEFAZOLIN - MIP - Chephasaar Chemisch GmbH, Nema~ka GALECEF- Galenika A.D., R. Srbija TOTACEF - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska
J01DB05 cefadroksil (Cefadroxil) DDD: O 2 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, I GENERACIJA Opis: v. cefalosporine I generacije, zbog dugog poluvremena eliminicaje, dugo odr`ava antibakterijske koncentracije u serumu i u urinu. Delovanje: v. cefalosporine I generacije. Indikacije: tonzilitis, akutni i hroni~ni bronhitis, sinuzitis, otitis, urinarne infekcije. Kontraindikacije: v. cefalosporine. Ne`eljena dejstva: v. cefalosporine. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 0,5-1 g na 12h; deca: 30 mg/kg/dan podeljeno u 2 doze. Upozorenje: kao za ostale cefalosporine.
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
Registrovani lekovi: DURACEF - Bristol-Myers Squibb, SAD GALADROX - Galenika A.D., R. Srbija
J01DC Cefalosporini, II generacija J01DC01 cefoksitin (Cefoxitin) DDD: P 6 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, II GENERACIJA Registrovani lekovi: MEFOXIN - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
J01DC02 cefuroksim (Cefuroxime) DDD: O 0,5 g; P 3 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, II GENERACIJA Opis: strukturno sli~an cefamandolu, ali je stabilniji na dejstvo beta-laktamaze, t1/2 je oko 1,7h, lek prolazi hematoencefali~nu barijeru, ali ne tako dobro kao cefalosporini III generacije. Ipak, mo`e da se koristi za le~enje meningitisa izazvanih osetljivim sojevima H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae. Delovanje: v. cefalosporine. Indikacije: infekcije gornjeg i donjeg dela respiratornog trakta, profilaksa u abdominalnoj hirurgiji, meningitis izazvan osetljivim sojevima bakterija. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti. Ne`eljena dejstva: v. cefalosporine. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 1-3 g na 8h. Registrovani lekovi: CEROXIM - Ranbaxy Laboratories Ltd., Indija CEFUROXIM- MIP - Chephasaar Chemisch GmbH, Nema~ka NILACEF - Hemofarm koncern, R. Srbija ZINACEF - GlaxoSmithKline Export Ltd., V.Britanija XORIMAX - Sandoz GmbH, Austrija
J01DC03 cefamandol (Cefamandole) DDD: P 6 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, II GENERACIJA Opis: v. cefalosporine II generacije. Delovanje: ima bolju aktivnost od ostalih antibiotika iz ove grupe u odnosu na stafilokok. Indikacije: Perioperativna profilaksa, akutne i egzacerbacije hroni~nih respiratornih infekcija, infekcije bilijarnog trakta, infekcije urinarnog trakta, infekcije ko`e i potko`nog tkiva izazvane osetljivim klicama. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti, porfirija.
327
Ne`eljena dejstva: v. cefalosporine, produ`ava protrombinsko vreme (po potrebi primeniti vitamin K), ispoljava disulfiramu sli~nu reakciju. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: primenjuje se i.m. i i.v. u kratkoj infuziji, u dozi od 0,5-2 g na 4-8h; deca: 100-150 mg/kg/dan u 3-6 doza. Upozorenje: pa`ljivo u BI, mogu} je la`no pozitivan Cooms-ov test.
J01DC04 cefaklor (Cefaclor) DDD: O 1 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, II GENERACIJA Opis: v.cefalosporine II generacije, primenjuje se oralno. Delovanje: v. uvod. Indikacije: infekcije respiratornog trakta, izazvane osetljivim klicama (akutni i hroni~ni bronhitis, otitis, sinuzitis, pneumonija), infekcije bilijarnog trakta, infekcije urinarnog trakta, infekcije usne duplje, ko`e i potko`nog tkiva. Kontraindikacije: preosetljivost, porfirija. Ne`eljena dejstva: v. cefalosporine. Doziranje: odrasli: 250-500 mg (za te`e infekcije) na 8h, maks. do 4 g/dan; deca: od 1 mesec do 1 godine 62,5 mg na 8h; od 1-5 godina 125 mg na 8h, od 6-12 godina 250 mg na 8h. Upozorenje: v. cefalosporine; u na{oj sredini ne{to ~e{}e izaziva ozbiljne alergijske manifestuje, {to se ne uklapa u literaturne podatke (podaci Nacionalnog centra za ne`eljena dejstva lekova). Registrovani lekovi: ALFACET - Galenika A.D., R. Srbija CEFACLOR - Remevita, R. Srbija CEFAKLOR - Hemofarm koncern, R. Srbija CEFAKLOR - Alkaloid, Makedonija
J01DC08 lorakarbef (Loracarbef) DDD: O 0,6 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, II GENERACIJA Delovanje: v. cefalosporine II generacije, ima sli~nu antistafilokoknu aktivnost kao i cefalosporini I generacije. Indikacije: v. cefaklor. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti. Ne`eljena dejstva: v. uvod o cefalosporinima. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 200-400 mg/dan na 12h oralno; deca: 7,5-15 mg/kg na 12h.
J
328
specijalni deo
J01DC10 cefprozil (Cefprozil) DDD: O 1 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, II GENERACIJA Registrovani lekovi: CEFZIL - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska PRIMACEPH - PharmaSwiss, R. Srbija
J01DD Cefalosporini, III generacija J01DD01 cefotaksim (Cefotaxime) DDD: P 4 g
J
FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, III GENERACIJA Opis: v. cefalosporine. Delovanje: v. cefalosporine III generacije. Indikacije: v. cefalosporine III generacije; indikovan je u slu~ajevima meningitisa koji je izazvan H. influenzae, meningokokom, pneumokokom, gram-negativnim bacilima iz familije Enterobacteriaceae; koristi se u le~enju II i III faze Lyme-ske bolesti. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti. Ne`eljena dejstva: v. cefalosporine. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 2 g na 12h, a kod te`ih infekcija 1-2 g na 4-8h, a maks. 12 g/dan; deca: 100-150 mg/dan podeljeno u 2-4 doze; novoro|en~ad: 50 mg/kg/dan podeljeno u 24 doze, maks.100-200 mg/dan podeljeno u 4 doze, u te{kim infekcijama. Upozorenje: v. cefalosporine (uvod). Registrovani lekovi: CEFOTAXIME BCPP - Zavod BorshahivskiyKijev, Ukrajina CEFOTAXIM - Zdravlje, R. Srbija TOLYCAR - Jugoremedija, R. Srbija
J01DD02 ceftazidim (Ceftazidime) DDD: P 4 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, III GENERACIJA Opis: Cefalosporin III generacije, posebno zna~ajan zbog veoma dobre antipseudomonasne aktivnosti. Delovanje: v. cefalosporine III generacije. Indikacije: Sam, ili u kombinaciji sa aminoglikozidima je lek izbora za te{ke infekcije izazvane Pseudomonasom, uklju~uju}i i meningitis izazvan ovom klicom. Kontraindikacije: kao za ostale cefalosporine. Ne`eljena dejstva: videti ostale cefalosporine, potrebna je korekcija doze u BI. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 1 g na 8h, ili 2 g na 12 za manje te{ke infekcije; kod te`ih infekcija 2 g i.v. u infuziji na 8h, maks. 6 g/dan, a u BI
maks. 3 g/dan; deca: 30-50 /kg/dan u 2 doze. Registrovani lekovi: FORCAS - Hemofarm koncern, R. Srbija FORTUM - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
J01DD04 ceftriakson (Ceftriaxone) DDD: P 2 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, III GENERACIJA Opis: Razlikuje se po dugom poluvremenu eliminacije, pa mo`e da se primenjuje samo jednom dnevno. Kao i ve}ina cefalosporina III generacije, dobro prolazi hematoencefali~nu barijeru, pa je veoma koristan u le~enju meningitisa. Delovanje: v. cefalosporine III generacije. Indikacije: Lek izbora za le~enje meningitisa kod dece, efikasan kod Lyme-ske bolesti, kod nekomplikovanog gonokokonog uretritisa dovoljna je 1 doza. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti. Ne`eljena dejstva: v. cefalosporine, bol na mestu i.m. aplikacije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 1-2 g 1-2 puta na dan, zavisno od te`ine infekcije; deca: 50-75 mg/kg/dan, ali ne preko 2 g/dan, podeljeno u 2 doze. U slu~aju meningitisa kod dece 100 mg/kg/dan, podeljeno u 2 doze, ali ne vi{e od 4 g. Za nekomplikovane slu~ajeve gonoreje dovoljno je 125 mg i.m. jednokratno; za eradikaciju kod klicono{a meningokoka daje se jednokratno 250 mg i.m. za odrasle i 125 mg i.m. za decu. Registrovani lekovi: AZARAN - Hemofarm koncern, R. Srbija CEFTRIAKSION - Zdravlje, R. Srbija CEFTRIAKSION - MIP - Chephasaar Chemisch GmbH, Nema~ka CEFTRIAKSION – Remevita, R. Srbija CEFTRIAXONE -BCPP - BCPP, Ukrajina FARCEF - Faran Laboratories, Gr~ka LABILEX - Pharmathen, Gr~ka LENDACIN - Lek DD, Slovenija LONGACEPH - Galenika A.D., R. Srbija ROCEPHIN - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska VERACOL - Demo S.A., Gr~ka
J01DD08 cefiksim (Cefixime) DDD: O 0,4 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, III GENERACIJA Registrovani lekovi: PANCEF - Alkaloid
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
J01DD12 cefoperazon (Cefoperazone)
329
FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, III GENERACIJA, efikasan posle oralne primene.
protiv gram-negativnih bakterija, a slabiji protiv gram-pozitivnih, me|utim, pojedini sojevi pseudomonasa mogu biti rezistentni na meropenem, kao i MR stafilokok. Indikacije: Sve sistemske te{ke infekcije, koje ne reaguju na prethodnu terapiju, terapija febrilnih neutropenija, meningitisa, septi~nih stanja. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti. Ne`eljena dejstva: naj~e{}e blaga i prolazna, mu~nina, povra}anje, dijareja, abdominalni bol, glavobolja, parestezije, osip, urtikarija, angioedem, anafilaksa, neutropenija, leukopenija, trombocitopenija, prolazni skok transaminaza, Stevens - Johnson-ov sindrom, toksi~na epidermalna nekroliza, lokalna reakcija uklju~uju}i bol na mestu aplikacije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 1 g na 8h i.v.; deca: 120 mg/kg/dan na 8h.
Registrovani lekovi: CEDAX - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
Registrovani lekovi: MERONEM - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija
J01DE Cefalosporini, IV generacija J01DE01 cefepim (Cefepime)
J01DH03 ertapenem (Ertapenem)
DDD: P 4 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, III GENERACIJA Registrovani lekovi: CEFOBID - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD
J01DD13 cefpodoksim (Cefpodoxime) DDD: O 0,4 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, III GENERACIJA
J01DD14 ceftibuten (Ceftibuten) DDD: O 0,4 g
DDD: P 2 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, IV GENERACIJA Registrovani lekovi: MAXIPIME - Bristol-Myers Squibb, SAD MAXICEF - Galenika A.D -R. Srbija
J01DE02 cefpirom (Cefpirome) DDD: P 4 g FarKl: ANTIBIOTIK, CEFALOSPORIN, IV GENERACIJA Registrovani lekovi: CEFROM - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka
J01DH Karbapenemi J01DH02 meropenem (Meropenem) DDD: P 2 g FarKl: ANTIBIOTIK, KARBAPENEM Opis: Izuzetno efikasan antibiotik {irokog spektra dejstva, pripada posebnoj grupi betalaktam antibiotika (monobaktam), primenjuje se, isklju~ivo, parenteralno, kod nas je rezervni antibiotik. Niske je toksi~nosti kao drugi beta-laktam antibiotici. Bezbedniji je od imipenema u le~enju bakterijskih meningitisa, jer ne iritira CNS kod obolelih od meningitisa i ne provocira napade konvulzija. Delovanje: Veoma {irok spektar dejstva, efikasan protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija, aneroba, uklju~uju}i i Bacteroides sp, enterokok i pseudomonas. Od imipenema, ima malo ja~i antibakterijski efekat
DDD: P 1g FarKl: ANTIBIOTIK, KARBAPENEM Opis: Beta metil karbapenem, ima dugo poluvreme eliminacije, mo`e da se primenjuje 1 dnevno. Baktericid, inhibi{e sintezu }elijskog zida osetljivih bakterija. Delovanje: [irok spektar antibakterijskog dejstva (gram pozitivne i gram negativne bakterije, gram negativne anaerobne bakterije i anaerobi), meticilin rezistentan stafilokok nije osetljiv na ertapenem. Indikacije: polimikrobne te{ke infekcije, komplikovane intraabdominalne infekcije, pelvi~ne infekcije, komplikovane infekcije ko`e i podko`nig tkiva, komplikovane urinarne infekcije, anaerobne infekcije, bakterijska sepsa. Kontraindikacije: Hipersenzitivna reakcija na ertapenem i lidokain, kod osoba koje reaguju anafilaksom na multiple supstance i penicilin, mogu}a je unakrsna alergijska reakcija. Ne`eljena dejstva: Alergije, ra{, konfuznost, kovulzije, posebno ako postoji sklonost, muka, o{te}enje vene na mestu aplikacije, neutropenija, skok transaminaza. Interakcije: Videti poglavlje Doziranje: 1do 1,5 g jednom dnevno i.v. ili i.m. Registrovani lekovi: INVANZ - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
J
330
specijalni deo
J01DH51 imipenem, cilastatin (Imipenem, cilastatin) DDD: P 2 g
J
FarKl: ANTIBIOTIK, KARBAPENEM Opis: Imipenem je prvi monobaktam antimikrobni lek, koji se primenjuje u kombinaciji sa cilastatinom, koji spre~ava njegovu renalnu eksreciju i na taj na~in produ`ava njegovo poluvreme eliminacije. Imipenem ima izrazito {irok spektar dejstva (gram-pozitivne i gram-negativne bakterije, anaerobi, uklju~uju}i i bakteroides), mogu biti rezistentni pojedini sojevi pseudmonasa i MR stafilokoka. Delovanje: veoma {irok spektar, videti opis. Indikacije: Najte`e infekcije, uklju~uju}i i nozokomijalne, izazvane multirezistentnim bolni~kim sojevima. Koristi se u le~enju sepse, febrilnih neutropenija, te{kih abdominalnih infekcija. Mo`e da se kombinuje sa aminoglikozidima i glikopeptidnim antibioticima. Kontraindikacije: preosetljivost. Ne`eljena dejstva: imipenem je niske toksi~nosti, ne`eljena dejstva nisu ~esta. Javlja se mu~nina, povra}anje, dijareja, poreme}aj ukusa, abdominalni bol, glavobolja, parestezije, osip, urtikarija, angioedem, anafilaksa, neutropenija, leukopenija, trombocitopenija, prolazni skok transaminaza, Stevens Johnson-ov sindrom (toksi~na epidermalna nekroliza), temperatura, anafilakti~ke reakcije, konfuzija i mentalni poreme}aji, pove}anje enzima jetre, pove}anje kreatinina i uree, lokalna reakcija, eritem, bol, tromboflebitis. Po prekidu terapije ova ne`eljena dejstva se povla~e. Kod obolelih sa meningitisom i kod bolesnika sa BI, mogu se javiti konvulzije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: i.v. 0,5g - 1g na 6h; deca: 40-60 mg/kg podeljeno u 4 doze. Upozorenje: Korigovati dozu u BI, izbegavati primenu kod dece sa meningitisom. Kod dece urin se mo`e obojiti crveno. Registrovani lekovi: TIENAM - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
J01E
Sulfonamidi i trimetoprim
J01EE
Kombinacije sulfonamida sa trimetoprimom, uklju~uju}I derivate J01EE01 sulfametoksazol, trimetoprim (Sulfamethoxazole, trimethoprim) FarKl: ANTIBAKTERIK, SULFONAMID SA ANTAGONISTOM FOLATA Opis: Kotrimoksazol (KOmbinacija-TRIMetoprim-sulfametOKSAZOL) u odnosu trimetoprim:sulfametoksazol = 1:5. Ova fiksna kom-
binacija koja dovodi do potenciranja antibakterijskog dejstva pojedina~nih komponenti je farmakodinamski veoma opravdana, a mogu}a je zbog paralelnih farmakokinetskih osobina oba leka. Kotrimoksazol ima izuzetno vredne farmakokinetske osobine, dobru prodornost u tkiva, bronhijalni sekret, sinusne {upljine, cerebrospinalnu te~nost, `u~. Delovanje: svaka pojedina~na komponenta deluje bakteriostatski, antagonizuju}i dva sukcesivna koraka u sintezi folne kiseline bakterija, (sinergizam) na neke bakterije u kombinaciji deluju i baktericidno. Kotrimoksazol ispoljava {irok spektar dejstva na ve}inu gram-pozitivnih koka, kao i gram-negativnih bacila, ~ak je i ve}ina MR sojeva stafilokoka osetljiva na ovaj lek. Veoma je efikasan za infekcije izazvane Pneumocystis carini, dalje su osetljive: nokardije, {igele, toksoplazma. Ova kombinacija je neefikasna prema anerobnim mikroorganizmima i ve}ini sojeva enterokoka. Indikacije: Akutne i egzacerbacije hroni~nih infekcija, urinarnog trakta, bronhija, otitis media, hroni~ni prostatitis, lek izbora za le~enje Pneumocystis carini pneumonija kod bolesnika sa imunodeficijencijom; {igeloza, trbu{ni tifus, ako nije mogu}a primena ampicilina ili hloramfenikola; dijareje izazvane enterotoksi~nim sojevima E. coli, holecistitis, infekcije ko`e i potko`nog tkiva. Streptokokni tonzilitis nije indikacija za kotrimoksazol, jer deluje bakteriostatski na streptokok, pa su mogu}e reinfekcije sa pojavom sterilnih sekvela (reumatska groznica, akutni nefritis). Veoma je va`an u profilaksi kod bolesnika sa imunodeficijencijom, kao i u profilaksi recidiviraju}ih urinarnih infekcija, izazvanih osetljivim klicama. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti, trudno}a, odmakla BI. Ne`eljena dejstva: Sulfonamidi izazivaju reakcije hipersenzitivnosti ne{to ~e{}e od drugih antimikrobnih lekova, kod bolenika sa AIDS-om ne`eljena dejstva su jo{ ~e{}a, naro~ito ra{ i neutropenija. Sulfonamidi su slabo rastvorljivi u vodi, pa se u slu~aju manje diureze, mogu talo`iti u nefronima i izazvati tubulonekrozu. Dobra hidratacija bolesnika (diureza ve}a od 1200 mL) i alkalizacija urina, ubla`avaju ovaj efekat. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: uobi~ajena doza je 800 mg sulfometoksazola (SMK) i 160 mg trimetoprima (TMP) na 12h; maks. doza je 3200 mg sulfometoksazola i 640 mg trimetoprima na dan, za le~enje pneumonije izazvane Pneumocystis carini: 20 mg/kg/dan TMP i 100 mg/kg/dan SMK, podeljeno u 4 doze; uobi~ajene oralne doze za decu su: 8 mg/kg TMP i 40 mg/kg SMK/dan, podeljeno u 2 doze; i.v. doze za decu i odrasle su: 40-60
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
mg/kg SMK i 8-12 mg/kg TMP na dan, podeljeno u 4 doze. Upozorenje: Potrebna je opreznost kod starijih bolesnika i u svim stepenima bubre`ne insuficijencije, kada lek treba oprezno dozirati, a bolesnika pa`ljivo hidrirati, da ne do|e do pojave kristalurije u nefronima. Registrovani lekovi: BACTRIM - Galenika A.D., R. Srbija BACTRIM Roche - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska BAKTIMOL - Habit Pharm A. D., R. Srbija BERLOCID - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka BIOPRIM - Zdravlje, R. Srbija TRIMOSAZOL - Farmakos d.d., R. Srbija CO-TRIMOXAZOLE - Rivofarm SA, [vajcarska TRIMOSUL - Hemofarm AD, R. Srbija
J01F
Makrolidi, linkozamidi i streptogramini
Opis: Makrolidni antibiotici su sli~ni i hemijski i po antibakterijskom spektru, kao i po mehanizmu dejstva. Svi se dobro resorbuju posle oralne primene, a eritromicin, linkomicin, klindamicin i azitromicin se primenjuju i i.v. Posle resorpcije, svi dobro difunduju u tkiva i telesne te~nosti, osim u cerebrospinalnu te~nost. Svi se metaboli{u u jetri i izlu~uju preko `u~i, tako da je to glavni na~in eliminacije iz organizma, pa nemaju antibakterijski efekat u urinu. Nova grupa streptogramina, nije registrovana u nas, a tu spadaju pristinamicin i dalfopristin. Delovanje: Svi deluju bakteriostatski, inhibicijom sinteze proteina, vezivanjem za 50S subjedinicu ribozoma bakterijske }elije. Deluju efikasno protiv gram pozitivnih aerobnih i anaerobnih koka, (izuzev na enterokok), gram negativnih anaerobnih bacila, mikoplazme, legionela, hlamidija, kampilobaktera, treponema, borelija, Bordetelle pertusis, ve}ina je efikasna kod toksoplazmoze, entamebe, plazmodijuma, a u kombinaciji sa drugim lekovima i kod Pneumocistis carini infekcija. Indikacije: sve infekcije, izazvane osetljivim klicama, iako je stafilokok ranije bio senzitivan na makrolide, danas je ve}ina sojeva ove klice rezistentna na ove lekove, a naro~ito na eritromicin. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti, te{ka insuficijencija jetre je relativna kontraindikacija. Ne`eljena dejstva: Ne izazivaju ~esto ne`eljene reakcije, reakcije hipersenzitivnosti su re|e nego kod drugih antimikrobnih lekova, ~e{}e izazivaju gastrointestinalnu iritaciju, sa bolovima u stomaku, mu~ninom i povra}anjem (naro~ito eritromicin), mogu da dovedu do tranzitornog skoka transaminaza, bez po-
331
sledica, eritromicin estolat izaziva holestatski hepatitis (izgleda da je estolat odgovoran), koji prolazi bez o{te}enja jetre po prekidu terapije. Od makrolida, linkomicin ne{to ~e{}e izaziva dijareje i pseudomembranozni kolitis. Ve}e doze eritromicina (ili i.v. primena) kod starijih, mogu da dovedu do tranzitornog o{te}enja sluha. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. pojedina~ne antibiotike. Upozorenje: insuficijencija jetre zahteva opreznost, eritromicin pri i.v. davanju i u interakcijama sa drugim lekovima mo`e da dovede do produ`enja QT intervala sa pojavom sr~anih aritmija i torsada. Kod osoba sa porfirijom, tako|e, potrebna je opreznost.
J01FA Makrolidi J01FA01 eritromicin (Erythromycin) DDD: O P 1 g; O 2 g (eritromicin etilsukcinat tabl.) FarKl: ANTIBIOTIK, MAKROLID Opis: Eritromicin je prvi makrolidni antibiotik, dobre efikasnosti i niske cene, ali ima zna~ajno te`u gastrointestinalnu podno{ljivost od novijih makrolida, koji su zna~ajno skuplji. Poseduje antibakterijski spektar sli~an ali ne identi~an penicilinu, te se primenjuje kao alternativa kod alergi~nih na penicilin. Delovanje: v. uvod; kod alergi~nih na penicilin, predstavlja lek izbora za le~enje streptokoknih infekcija. Ve}ina sojeva stafilokoka je rezistentna na eritromicin, kao i enterokok. Indikacije: v. uvod. Tako|e, aktivan je i protiv klamidija i mikoplazme. Kontraindikacije: preosetljivost, idiopatski produ`en QT. Ne`eljena dejstva: v. uvod; kod i.v. primene ~esti su flebitisi. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 250 mg do 1 g na 6h, zavisno od infekcije; deca 30-50 mg/kg/dan podeljeno u 3-4 doze; i.v. terapija je retko potrebna, kod pneumonije izazvane Legionellaom, potrebna je kontinuirana i.v. inf, ili intermitentna u trajanju od 30-60 min. Upozorenje: te{ka o{te}enja jetre, te{ka oboljenja srca sa sklono{}u ka aritmijama (produ`enje QT intervala). Registrovani lekovi: ERITHROMYCIN - Remedica Ltd, Kipar ERITROMICIN - Jugoremedija, R. Srbija ERITROMICIN - Srbolek d.d., R. Srbija ERITROMICIN - Zdravlje, R. Srbija ERITROMICIN - Hemofarm koncern “Zorka Pharma” a.d., R. Srbija PORPHYROCIN - Medochemie Ltd., Kipar
J
332
specijalni deo
J01FA02 spiramicin (Spiramycin) DDD: O 3 g FarKl: ANTIBIOTIK, MAKROLID
J01FA03 midekamicin (Midecamycin) DDD: P 1 g FarKl: ANTIBIOTIK, MAKROLID Registrovani lekovi: MACROPEN - KRKA,Tovarna Zdravil DD, Slovenija
J01FA06 roksitromicin (Roxithromycin) DDD: O 0,3 g
J
FarKl: ANTIBIOTIK, MAKROLID Opis: Sli~an je eritromicinu, ali ima povoljnije farmakokinetske osobine, manje ne`eljenih reakcija, ali i vi{u cenu. Delovanje: Ima sli~an spektar dejstva kao eritromicin, bolju aktivnost protiv stafilokoka, uklju~uju}i i MR stafilikok, kao i za streptokok grupe A, ali ne deluje na streptokoke grupe G i nije efikasan protiv enterokoka. Indikacije: v. makrolide. Mo`e se primeniti u respiratornim infekcijama, kod difterije, infekcije ko`e, mekih tkiva, za eradikaciju Helicobacter pylori, a efkasan je i kod klamidije, mikoplazme. Kontraindikacije: v. makrolide. Ne`eljena dejstva: re|a i bla`a u odnosu na eritromicin, ne uti~e na QT interval. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 150 mg na 12h. Registrovani lekovi: ROKSITROMICIN – Srbolek, R. Srbija RUNAC - Jugoremedija, R. Srbija
J01FA09 klaritromicin (Clarithromycin) DDD: O 0,5 g; P 1 g FarKl: ANTIBIOTIK, MAKROLID Opis: Noviji makrolid, koji se bolje podnosi od eritromicina, inhibi{e sintezu proteina bakterijske }elije. Delovanje: Ima bolju antibaktrijsku aktivnost protiv H. influenzae i Mycobacterium avium od ostalih makrolida, kod alergi~nih na penicilin, daje se za eradikaciju Helicobacer pylori. Indikacije: infekcije respiratornog trakta, infekcije ko`e, otitis media u dece, eradikacija Helicobacer pylori, prevencija mikobakterioza u HIV bolesnika, u kombinaciji sa omeprazolom za tretman bolesnika sa ulkusom duodenuma udru`enim sa H. pylori. Kontraindikacije: preosetljivost na eritromicin ili drugi makrolidni antibiotik.
Ne`eljena dejstva: dispepsija, glavobolja, poreme}aj ~ula mirisa i ukusa, stomatitis, glositis, artralgija, mijalgija, vrtoglavica, anksioznost, insomnija, no}ne more, konfuzija, psihoza, hipoglikemija, holestaza hepatitis, `utica, flebitis, urtikarija, hipersenzitivnost, anafilaksa, Stevens - Johnson-ov sindrom, oralna monilijaza, ventrikularna aritmija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: oralno 250-500 mg na 12h; deca: 7,5 mg/kg na 12h. Upozorenje: Oprez je potreban u trudno}i i dojenju; smanjiti doze u bubre`nim o{te}enjima. Registrovani lekovi: CLARITHROMYCIN - Remedica Ltd., Kipar CLATHROCYN - Hemofarm koncern, R. Srbija FROMILID - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija FROMILID uno - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija KLEROMICIN - Aegis LTD., Kipar
J01FA10 azitromicin (Azithromycin) DDD: O 0,3 g FarKl: ANTIBIOTIK, MAKROLID Opis: Noviji makrolid, posebnih farmakokinetskih osobina, uti~e na sintezu proteina bakterije. Dobro prodire u tkiva, naro~ito inflamirana (transportuje se neutrofilima i makrofagima do mesta infekcije), prodire i intracelulrano - bolje od ostalih makrolida, sporo se izlu~uje (T½ = 70h), tako da je, za ve}inu infekcija, dovoljna petodnevna terapija. Delovanje: Pored navedenog za makrolide, bolji je kod infekcija izazvanih mikoplazmom, H. influenzae, Mycobacteriu avium, u jednoj dozi je efikasan u infekcijama izazvanim C. trachomatis. Indikacije: Akutne infekcije gornjeg i donjeg dela respiratornog trakta, izazvane osetljivim klicama, u hroni~noj opstruktivnoj plu}noj bolesti, infekcije ko`e i potko`nog tkiva, otitis media, kod uretritisa izazvanog hlamidijama, mikoplazmama i gonokokom, kod HIV pozitivnih sa infekcijama atipi~nim mikobakterijama, u terapiji seksualno prenosivih bolesti. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti, te{ka o{te}enja jetre. Ne`eljena dejstva: nisu ~esta, (videti makrolide) opisani su retki slu~ajevi ozbiljne hepatotoksi~nosti, bol u grudima, palpitacije, mu~nina, glavobolja, somnolencija, astenija, parestezija, konvulzije, retko tinitus, vrtoglavica, ra{, fotosenzitivnost, dijareja, povra}anje, dispepsija, anoreksija, poreme}aj ukusa, konstipacija, flatulencija, vaginitis, melena,
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
holestatska `utica, neutropenija, angioedem, anafilaksa. Interakcije: v Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: oralno 1. dana 500 mg/dan, a zatim 250 mg 2-5 dana, jednokratna doza od 1 g se koristi za le~enje uretritisa ili cervicitisa izazvanog hlamidijama; deca: prvi dan 10 mg/kg, a zatim 5 mg/kg u toku 2-5 dana. Upozorenje: trudno}a, dojenje. Registrovani lekovi: HEMOMYCIN - Hemofarm koncern, R. Srbija SUMAMED - Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska
J01FA15 telitromicin (Telithromycin) DDD: O 0,8 g FarKl: ANTIBIOTIK, KETOLID Delovanje: Telitromicin spada u novu grupu ketolida, derivata eritromicina. Antibakterijski spektar dejstva je sli~an makrolidima, ali je, tako|e, aktivan i protiv penicilin i eritromicin rezistentnog S. pneumoniae. Indikacije: Pneumonija, egzacerbacija hroni~nog bronhitisa, sinuzitis, beta hemoliti~ki streptokokni faringitis ili tonzilitis, kada su beta laktam antibiotici neprikladni. Kontraindikacije: dojenje, produ`en QT interval. Ne`eljena dejstva: Dijareja, mu~nina, povra}anje, flatulencija, abdominalni bol, poreme}aj ukusa i mirisa, glavobolja, konstipacija, stomatitis, anoreksija, insomnija, ra{, urtikarija, pruritus, eritema multiforme, hipotenzija, kolitis, edem lica, aritmije, parestezija, `utica, gr~ mi{i}a. Interakcije: Izbegavati istovremenu primenu sa pimozidom ili terfenadinom, usled mogu}eg nastanka aritmije. v. i Poglavlje III. Doziranje: Sinuzitis i egzacerbacija hroni~nog bronhitisa: 800 mg jednom dnevno u toku 5 dana; beta hemoliti~ki streptokokni faringitis ili tonzilitis: odrasli i deca preko 12 godina, 800 mg jednom dnevno u toku 5 dana. Upozorenje: Sigurnost i efikasnost primene kod dece ispod 18 godina nije ustanovljena. Registrovani lekovi: KETEK - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka
J01FF
Linkozamidi
Opis: Imaju sli~an spektar dejstva i farmakokinetske osobine kao eritromicin. Slabiji su u infekcijama izazvanim mikoplazmom, bolje se podnose pri i.v. davanju. Uprkos dobroj prodornosti u inficirana tkiva, ne prolaze hematoencefali~nu barijeru, pa se ne mogu koristiti kod infekcija CNS-a. Delovanje: Kao za eritromicin, sa zna~ajno boljom efikasno{}u prema anaerobnim bak-
333
terijama, uklju~uju}i i Bakteroides species; tako|e, efikasni su kod toksoplazmoze i u infekcijama izazvanim sa Pneumocystis carini u kombinaciji sa drugim lekovima. Indikacije: Klindamicin se zbog prednosti u odnosu na linkomicin kod anerobnih infekcija i ozbiljnih gnojnih infekcija infekcija plu}a i trbuha, kao i zbog vi{e cene, mo`e smatrati rezervnim antibiotikom, za infekcije koje se le~e ili zapo~inju u bolni~kim uslovima, kod navedenih prouzrokova~a. Kontraindikacije: veoma retko reakcije preosetljivosti. Ne`eljena dejstva: Kao za ostale makrolide, s tim da ~e{}e izazivaju pseudomembranozni kolitis. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. pojedina~ne linkozamide.
J01FF01 klindamicin (Clindamycin) DDD: O 1,2 g; P 1,8 g FarKl: ANTIBIOTIK, LINKOZAMID Opis: Klindamicin pokazuje dejstvo protiv gram-pozitivnih koka, uklju~uju}i penicilin rezistentne stafilokoke, a tako|e, protiv nekih anaeroba posebno Bacterioides fragilis. Dejstvo se zasniva na inhibiciji sinteze proteina bakterije. Delovanje: videti makrolide. Indikacije: Apscediraju}e pneumonije, stafilokokne infekcije kostiju, zglobova, te{ke infekcije ko`e i potko`nog tkiva kod dijabeti~ara sa lo{om makro - i mirocirkulacijom, peritonitis, pelveoperitonitis, profilaksa bakterijskog endokarditisa kod alergi~nih na penicilin. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti, terapija manjih bakterijskih ili virusnih infekcija, dijareja, ulcerozni kolitis ili antibioticima uzrokovan kolitis. Ne`eljena dejstva: v. makrolide; ~e{}e od ostalih antibiotika izaziva dijareje, i kolitis izazvan antibioticima retko kod i.v. primene izaziva flebitis, ili absces na mestu i.m. primene, mo`e da izazove prolazan skok transaminaza, agranulocitozu, leukopeniju, trombocitopeniju - reverzibilnog karaktera, ezofagitis, anoreksija, oligurija, proteinurija mogu biti zapa`ene, neutropenija, `utica, bol na mestu primene (induracija i sterilni apsces posle i.m. injekcije), eritema multiforme. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: oralno: 150-450 mg na 6h; i.v. 600-2700 mg/dan podeljeno u 3-4 doze; deca: 10-30 mg/kg/dan podeljeno u 3-4 doze; 20-40 mg/kg/dan podeljeno u 3-4 doze. Upozorenje: Ako se u toku primene klindamicina pojavi dijareja, treba prekinuti terapiju. Oprez je potreban kod dece, posebno no-
J
334
specijalni deo
voro|en~adi, starijih sa o{te}enjem bubrega i jetre, trudnica i dojilja. Registrovani lekovi: CLINDAMICIN - MIP - Chephasaar Chemisch Pharm GmbH, Nema~ka KLINDAMICIN - Hemofarm koncern, R. Srbija
J01FF02 linkomicin (Lincomycin) DDD: O P 1,8 g
J
FarKl: ANTIBIOTIK, LINKOZAMID Opis: Sli~an je klindamicinu, slabije efikasnosti kod anerobnih infekcija, slabije se resorbuje posle oralne primene, pa je klindamicin pouzdaniji. Delovanje: kod nas je pogodan zbog mogu}nosti parenteralne primene kod alergi~nih na penicilin. Indikacije: Infekcije gornjeg i donjeg dela respiratornog trakta, gnojne infekcije kostiju, ko`e i potko`nog tkiva. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti, dijareja. Ne`eljena dejstva: kao za makrolide, naj~e{}e izaziva pseudomembranozni kolitis. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: parenteralno 600 mg na 8-12h; deca: 10-20 mg/kg/dan podeljeno u 3 doze. Upozorenje: odmah prekinuti terapiju, ako se javi dijareja. Kod pojave pseudomembranoznog kolitisa odmah prekinuti terapiju i dati oralno metronidazol ili vankomicin. Registrovani lekovi: LINCOHEM - Hemofarm koncern, R. Srbija
J01G
Aminoglikozidni antibakterijski lekovi
Opis: To su baktericidni antibiotici koji pokazuju dejstvo prema velikom broju gram-negativnih aeroba, uklju~uju}i P. aeruginosa kao i gram-pozitivne bakterije (stafilokoke). Streptomicin je prvi primenjeni aminoglikozid, otkriven ciljanim istra`iva~kim radom, posle uvo|enja penicilina. Streptomicin je zna~ajan i zbog toga {to je prvi upotrebljeni efikasan antibiotik u le~enju tuberkuloze. Za parenteralnu primenu danas se koriste amikacin, gentamicin, netilmicin i tobramicin, a za lokalnu, kanamicin i neomicin, koji se, zbog izrazite nefrotoksi~nosti, ne primenjuju sistemski. Delovanje: Suprotno verovanju, aminoglikozidi su antibiotici uskog spektra dejstva, prvenstveno za gram-negativne aerobne bacile, u kombinaciji sa penicilinima za stafilokok i enterokok, amikacin, tobramicin i, ne{to re|e, gentamicin su efikasni protiv pseudomonasa, a streptomicin protiv mikobakterija. Gram pozitivne koke i anaerobi su slabo ose-
tljivi na dejstvo aminoglikozida. Svi aminoglikozidi su brzi baktericidi, inhibi{u sintezu proteina bakterija, vezuju}i se za 30S subjedinicu ribozoma u bakterijskoj }eliji. Aminoglikozidi nemaju najsjajnije farmakokinetske osobine: ne resorbuju se iz digestivog trakta, nemaju veliku prodornost u tkiva i telesne te~nosti, ~ak, i kada su ta tkiva inflamirana (respiratorni trakt) i ne prolaze hematoencefali~nu barijeru. Kada se primene intrapleuralno ili intraperitonealno, dobro se resorbuju sa ovih povr{ina. Ukoliko su `u~ni putevi u inflamaciji, a naro~ito u bilijarnoj obstrukciji, raste njihova koncentracija u `u~nim putevima. Prodiru u sinovijalnu, pleuralnu i perikardnu te~nost. Ukoliko se koriste za le~enje meningitisa, neophodna je i intratekalna i i.v. primena aminoglikozida, za postizanje baktericidnih koncentracija. Aminoglikozidi se ne metaboli{u u organizmu, izlu~uju se, gotovo isklju~ivo, preko bubrega, procesom glomerularne filtracije, pa u slu~aju bubre`ne insuficijencije mo`e do}i do akumulacije leka i ispoljavanja toksi~nosti. Indikacije: Infekcije izazvane bakterijama iz roda Enterobacteriaceae, Pseudomonas-om, u kombinaciji sa penicilinaza - rezistentnim penicilinima korisni su u le~enju stafilokoknih infekcija, a u kombinaciji sa ampicilinom kod enterokoknih infekcija. Streptokok i pneumokok nisu osetljivi na aminoglikozide. Streptomicin ima u`i spektar dejstva i koristi se za infekcije izazvane mikobakterijama, brucelama, za le~enje tularemije i plagua. Gentamicin, tobramicin i amikacin treba koristiti samo za veoma te{ke infekcije izazvane gram-negativnim aerobnim bacilima. Gentamicin je vrlo koristan u kombinaciji sa vankomicinom, u le~enju stafilokoknog endokarditisa, a sa ampicilinom, teikoplaninom ili vankomicinom u le~enju enterokoknog endokarditisa, ili u profilaksi ovih bolesti. U na{oj sredini, zbog prekomerne upotrebe, koja se grani~i sa zloupotrebom, rezistencija na gentamicin je veoma ra{irena. Amikacin je veoma sli~an po svom dejstvu gentamicinu i tobramicinu, ali je stabilniji na enzimsku razgradnju, tako da se rezistencija na ovaj lek sporije razvija. Zbog izrazite nefrotoksi~nosti kanamicin i neomicin se koriste za lokalnu primenu (oralno, za infekcije ko`e i sluznica). Lokalna aplikacija na velikim povr{inama mo`e da dovede do zna~ajne resorpcije i sistemske toksi~nosti, naro~ito u bolesnika sa BI. Kod nas se, za lokalnu primenu, neomicin kombinuje sa bacitracinom, koji pokriva gram-pozitivni spektar i potencira antibakterijski efekat neomicina. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti, koje su retke, bubre`na insuficijencija. Ne`eljena dejstva: Aminoglikozidi su toksi~ni lekovi (nefrotoksi~ni i ototoksi~ni). Ve} posle 7 dnevne terapje do 20% bolesnika ima
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
prve znake reverzibilne nefrotoksi~nosti. Prvi na listi nefrotoksi~nih aminoglikozida je gentamicin, a zatim, tobaramicin, amikacin i netilmicin. Nefrotoksi~nost je vi{e izra`ena kod bolesnika sa BI, jer se lek lak{e akumulira u serumu, zatim kada se primenjuju ve}e doze leka i pri dugotrajnijoj terapiji, kod dehidriranih bolesnika, kod istovremene primene furosemida, kao i kod istovremene primene drugih nefrotoksi~nih antibiotika. Izgleda da je primena aminoglikozida, u jedoj dozi, pra}ena re|e nefrotoksi~nim dejstvom. S obzirom da aminoglikozidi izazivaju nekrozu proksimalnih tubula u bubregu, koji se regeneri{u, o{te}enja bubrega su ve}inom reverzibilna. Streptomicin i gentamicin ~e{}e od ostalin aminoglikozida izazivaju o{te}enje vestibularnog aparata, a amikacin i netilmicin ~e{}e izazivaju kohlearnu toksi~nost pra}enu potpunom gluvo}om. Prvi simptomi vestibularne toksi~nosti su: vrtoglavica, mu~nina, povra}anje, pojava nistagmusa i nestabilnosti. Prvi simptomi kohlearne toksi~nosti su vrtoglavica, zujanje u u{ima, selektivni gubitak sluha za visoke tonove, a ako ovo stanje traje du`e od 8h, o{te}enje nerava je, obi~no, ireverzibilno, {to za posledicu ima potpunu gluvo}u. Aminoglikozidi mogu da izazovu neuromuskularnu blokadu (oprez za vreme hirur{kih intervencija i kod mijastenije gravis). Pored toga, mogu}a je periferna neurotoksi~nost. Reakcije hipersenzitivnosti su re|e nego kod drugih lekova. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. pojedina~ne aminoglikozide. Predoziranje: kod simptoma trovanja mogu se brzo eliminisati hemodijalizom ili peritoneumskom dijalizom.
J01GA Streptomicini J01GA01 streptomicin (Streptomycin) DDD: P 1 g FarKl: ANTIBIOTIK, AMINOGLIKOZID Opis: Streptomicin je prvi otkriveni aminoglikozid, efikasan u le~enju tuberkuloze, inhibi{e sintezu proteina bakterija. Lek je izbora u terapiji bruceloze, a streptomicin i gentamicin su lekovi izbora u terapiji tularemije. Delovanje: v. aminogliozide. Indikacije: tuberkuloza, u kombinaciji sa drugim lekovima, dopunska terapija doksiciklinu u terapiji bruceloze. Kontraindikacije: reakcije hipersenzitivnosti, BI, trudno}a. Ne`eljena dejstva: v. amnoglikozide; hipersenzitivne reakcije, eozinofilija, febrilnost, osip, parestezija usta, a ozbiljne su ototoksi~nost do gluvo}e, neuromuskularna paraliza, respiratorna depresija, superinfekcije. Interakcije: v. Poglavlje III.
335
Doziranje: Odrasli: primenjuje se duboko i.m. 0,5-1 g na 12h; deca: 10-20 mg/kg na 12h. U slu~ajevima TBC kod odraslih, 1 g i.m. jednom dnevno u toku nekoliko meseci, a zatim, 2-3 puta nedeljno. Upozorenje: u slu~aju ispoljavanja toksi~nih efekata, lek se mo`e brzo eliminisati hemodijalizom ili peritoneumskom dijalizom. Javlja se u maj~inom mleku, ali se jo{ razmatra kompatibilnost dojenja pri primeni, oprez pri primeni kod bolesti bubrega, neuromuskularnih poreme}aja (parkinsonizma, mijastenije gravis). Registrovani lekovi: STREPTOMICIN-SULFAT - Galenika A.D., R. Srbija
J01GB Ostali aminoglikozidi J01GB01 tobramicin (Tobramycin) DDD: P 0,24 g; inh. 0,3 g FarKl: ANTIBIOTIK, AMINOGLIKOZID Delovanje: Vezuje sa za ribozomsku jedinicu u bakterijama i inhibi{e sintezu proteina, izazivaju}i, na taj na~in, smrt bakterijske }elije. Indikacije: ozbiljne infekcije izazvane gramnegativnim bakterijama, ozbiljne druge i stafilokokne infekcije sa nekim antistafilokoknim AML, kada su drugi, manje toksi~ni lekovi, kontraindikovani. Kontraindikacije: hipersenzitivnost na aminoglikozidne antibiotike. Ne`eljena dejstva: ototoksi~nost, neuromuskularna paraliza, respiratorna depresija, superinfekcije, glavobolja, konfuzija, letargija, ra{, urtikarija, svrab, bol i iritacija na mestu primene, tinitus, vrtoglavica, mu~nina, dijareja, oligurija, proteinurija, pove}anje vrednosti kreatinina, anemija, leukopenija, leukocitoza, eozinofilija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 3-5 mg/kg/dnevno u 3-4 doze i.m. ili i.v.; deca: 6-7,5 mg /kg/dnevno u 3-4 jednake doze. Predoziranje: nefrotoksi~nost, neuromuskularna blokada, respiratorna paraliza, ototoksi~nost. Upozorenje: upotrebiti sa oprezom u renalnim o{te}enjima, neuromuskularnim poreme}ajima (mijastenija gravis, parkinsonizam), kod poreme}aja sluha. Pojavljuje se u mleku u malim koli~inama, potencijalno je toksi~an, pa je bolje izbegavati primenu u trudno}i i dojenju.
J01GB03 gentamicin (Gentamicin) DDD: P 0,24 g FarKl: ANTIBIOTIK, AMINOGLIKOZID Opis: U na{oj sredini, veoma eksploatisan lek, zbog toga je veoma razvijena rezistencija
J
336
J
specijalni deo
me|u gram negativnim bakterijama, a naro~ito, me|u sojevima pseudomonasa. Ina~e je u ve}ini zemalja Evrope lek izbora u le~enju te{kih infekcija, izazvanih gram-negativnim aerobnim bacilima i pseudomonasom. Delovanje: v. aminoglikozide. Indikacije: septikemija, neonatalne sepse, komplikovane infekcije bubrega, endokarditis, zajedno sa drugim AML kod nozokomijalnih pneumonija, meningitisa izazvanog listerijama, akutni pielonefritis ili prostatitis, pneumonija u hospitalnih bolesnika. Kontraindikacije: miastenia gravis. Ne`eljena dejstva: v. aminoglikozide, nefrotoksi~nost, retko hipomagnezijemija kod dugotrajne terapije, mu~nina i povra}anje, kolitis izazvan antibioticima. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: i.m. ili u sporoj i.v. infuziji 2-4 mg/kg/dan u 3 doze, kod endokarditisa u kombinaciji sa drugim AML 80 mg na 12h; deca: 1-2,5 mg/kg/dan na 8h; intratekalno kod meningitisa odrasli: 4-8 mg jednom dnevno; deca: 1-2 mg jednom dnevno. Predoziranje: kod ispoljavanja toksi~nosti peritonealna ili hemodijaliza. Upozorenje: trudno}a, mogu}a toksi~nost za plod, BI, stariji ljudi - svaka du`a primena od 7 dana zahteva pra}enje koncentracije leka u plazmi. Registrovani lekovi: GENTAMICIN inj. - Alkaloid A.D., Maked. GENTAMICIN inj.- Galenika A.D., R. Srbija GENTAMICIN inj.- Lek DD, Slovenija GENTAMICIN inj.- Hemofarm AD, R. Srbija GENTAMICIN inj.- Zdravlje, R. Srbija GENTAMICIN inj.- Zorka Pharma, R. Srbija
J01GB06 amikacin (Amikacin) DDD: P 1 g FarKl: ANTIBIOTIK, AMINOGLIKOZID Opis: Polusintetski aminoglikozid, koristi se za veoma te{ke infekcije izazvane klicama rezistentnim na gentamicin. Lek je stabilniji na enzimsku razgradnju bakterija, pa se rezistencija na njega sporije i manje razvija. Delovanje: v. aminogliozide; efikasniji od gentamicina za pseudomonasne infekcije, ali je zna~ajno skuplji. Indikacije: v. aminoglikozide; ozbiljne gramnegativne infekcije rezistentne na gentamicin. Kontraindikacije: v. aminoglikozide. Ne`eljena dejstva: v. aminoglikozide, manje je nefrotoksi~an od gentamicina. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: i.m. ili i.v. u infuziji 15 mg/kg/dan podeljeno u 2 doze; deca: 1522,6 mg/kg/dan u 3 jednake doze.
Predoziranje: zbog ototoksi~nosti, mo`e se eliminisati iz organizma putem hemo- ili peritoneumske dijalize. Upozorenje: v. gentamicin. Registrovani lekovi: AMIKACIN - Galenika A.D., R. Srbija AMIKIN - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska FARCYCLIN - Faran Laboratories, Gr~ka
J01GB07 netilmicin (Netilmicin) DDD: O P 0,35 g FarKl: ANTIBIOTIK, AMINOGLIKOZID Indikacije: ozbiljne gram-negativne infekcije rezistentne na gentamicin. Kontraindikacije: v. gentamicin. Ne`eljena dejstva: v. gentamicin, manje je nefrotoksi~an od gentamicina. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: i.m. ili i.v. inf. 4-6 mg/kg podeljeno u 2-3 doze; deca (do 6 nedelja): 46,5 mg/kg/dnevno podeljeno u dve doze; deca od 6 nedelja - 12 godina: 5,5-8 mg/kg/ dnevno podeljeno u 2-3 doze; kod vrlo te{kih infekcija, 7,5 mg/kg u tri doze podeljeno. Upozorenje: v. gentamicin. Registrovani lekovi: NETROMYCIN - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
J01M
Hinolonski antibakterijski lekovi
Opis: Hinoloni i fluorohinoloni su sintetski antibakterijski lekovi, sa veoma dobrim farmakokinetskim osobinama i {irokim spektrom dejstva. Posle resorpcije, hinoloni dobro difunduju u tkiva, koncentri{u se u prostati, plu}ima, fagocitima, prodiru i u telesne te~nosti, prodiru i intracelularno, tako da su efikasni i kod intracelularnih parazita. Osim ofloksacina i pefloksacina, ostali slabo prolaze u cerebrospinalnu te~nost. Ve}ina hinolona se, delimi~no, metaboli{e u jetri i izlu~uje preko bubrega, osim ofloksacina koji se elimini{e isklju~ivo preko bubrega. Nalidiksinska kiselina je uroantiseptik, efikasna kod urinarnih infekcija izazvanih gram-negativnim bakterijama. Nije efikasna u sistemskim infekcijama, jer ne posti`e terapijske koncentracije u drugim tkivima i telesnim te~nostima. Delovanje: Hinolonski antibakterijski lekovi inhibi{u aktivnost enzima topoizomeraze II (DNA giraze), koja omogu}uje transkripciju i replikaciju DNA osetljivih bakterija. Ispoljavaju dobar baktericidni efekat u odnosu na Enterobacteriacee i Pseudomonas, i ne{to slabiji antibakterijski efekat na gram-pozitivne koke, dok su streptokok i pneumokok rezistentni. Fluorohinoloni registrovani kod nas, nemaju efekat na anaerobne bakterije; efikasni
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
su protiv intracelularnih parazita (mikoplazma, hlamidija, legionela, mikobakterija, brucela). Poslednjih godina u svetu raste rezistencija gram pozitivnih koka, posebno MR stafilokoka i pseudomonasa na fluorohinolone. Indikacije: Svi fluorohinoloni su efikasni u infekcijama urinarnog trakta i prostate, kod bakterijskih dijareja, osim ako su izaziva~i anaerobi i Cl. difficile. Korisni su u le~enju gonoreje, pneumonije (ne i pneumokokne), u infekcijama ko`e i potko`nog tkiva, osteomijelitisa, a ofloksacin je indikovan za uretritis i cervicitis izazvan hlamidijama. Kontraindikacije: U in vivo ispitivanjima na `ivotinjama, pokazano je da o{te}uju zglobnu hrskavicu mladih jedinki, pa ih ne treba primenjivati u dece u periodu rasta, kod trudnica i dojilja. Ovaj efekat nije pouzdano dokazan kod dece, pa fluorohinolone, u slu~aju vitalnih indikacija, mo`emo upotrebiti i u de~ijem uzrastu, ako nema drugog izbora. Ne`eljena dejstva: Uglavnom su blaga, retka i reverzibilna posle zavr{etka primene fluorohinolona. Naj~e{}e se javljaju mu~nina, anoreksija i povra}anje, glavobolja, vrtoglavica, dispepsija, abdominalni bol, dijareja, ra{, (retko Stevens - Johnsonov sindrom - toksi~na epidermalna nekroliza), pruritus, konvulzije kod o{te}enja CNS ili istovremene primene drugih lekova koji iritiraju CNS, mogu}e su izmene pona{nja - ~e{}e kod starijih, ra{ i reakcije fotosenzitivnosti, pove}anje ureje i kreatinina u serumu, astenija, depresija, konfuzije, halucinacije, konvulzije, parestezije, hipersenzitivne reakcije uklju~uju}i urtikariju i angioedem, artralgija, mijalgija, krvni poreme}aji (uklju~uju}i eozinofiliju, leukopeniju, trombocitopeniju). Kod bolesnika sa BI, zbog kumulacije fluorohinolona, mogu}a su o{te}enja tetiva, pa i rupture (opisane su rupture Ahilove tetive). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. pojedina~ne fluorohinolone. Upozorenje: primenjivati sa oprezom kod epilepsije.
J01MA Fluorohinoloni J01MA01 ofloksacin (Ofloxacin) DDD: O P 0,4 g FarKl: ANTIBAKTERIK, UROANTISEPTIK, FLUOROHINOLON Opis: Kod nas postoji i parenteralni i oralni oblik. Kod te{kih infekcija, zapo~inje se i.v. primenom leka, a posle klini~kog pobolj{anja, lek se mo`e primenjvati oralno, jer je resorpcija i distribucija leka u organizmu dobra. Delovanje: v. fluorohinolone. Indikacije: infekcije urinarnog trakta, hroni~ni prostatis, pneumonija, infekcije ko`e i pot-
337
ko`nog tkiva (inficirane opekotine), gonoreja, negonokokni uretritis i cervicitis, septikemija (gram-negativne bakterije). Kontraindikacije: trudno}a, dojenje, deca u periodu rasta, Ne`eljena dejstva: v. fluorohinolone. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: oralno i i.v. 200-400 mg na 12h. kod urinarnih infekcija. Upozorenje: oprezno kod sklonosti ka konvulzijama. Registrovani lekovi: VISIREN - Jugoremedija, R. Srbija
J01MA02 ciprofloksacin (Ciprofloxacin) DDD: O 1 g; P 0,5 g FarKl: ANTIBAKTERIK, UROANTISEPTIK, FLUOROHINOLON Opis: Ciprofloksacin je kod nas registrovan za i.v. i oralnu primenu. Kao i ostali fluorohinoloni, ima veoma pogodne farmakokinetske osobine (v. fluorohinolone). Delovanje: Efikasan je protiv ve}ine sojeva gram-negativnih bacila iz roda Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseriae, Campylobacter, Clamidia i nekih mikobakterija. Streptokok i pneumokok su slabo osetljivi na dejstvo ciprofloksacina, tako da on ne mo`e, sa uspehom, da se koristi za le~enje pneumonija izazvanih ovim klicama. Ve}ina anaeroba, tako|e, nije osetljiva na ciprofloksacin. Stafilokok je poslednjih godina postao daleko ~e{}e rezistentan na ciprofloksacin. Indikacije: v. fluorohinolone. Kontraindikacije: preosetljivost. Ne`eljena dejstva: v. fluorohinolone. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: oralno 250-750 mg na 12h; i.v. 200-400 mg u infuziji na 12h; u te`im infekcijama 2 puta po 750 mg; deca: od 5-17 godina cisti~na fibroza 20 mg/kg na 12 sati, i.v. 10 mg/kg svakih 8 sati. Upozorenje: v. fluorohinolone. Registrovani lekovi: C - FLOX - INTAS, Indija CIFRAN - Ranbaxy Laboratories Ltd., Indija CIPRINOL - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija CIPROBAY - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija CIPROCINAL - Zdravlje, R. Srbija CIPROFLOKSACIN - Habit Pharm A. D., R. Srbija CIPROFLOKSACIN - Jugoremedija, R. Srbija CIPROFLOXACIN - Remedica, Ltd, Kipar CITERAL inj., tabl. - Alkaloid A.D., Makedonija HUBERDOXINA - ICN Iberica, [panija MAROCEN inj., tabl. - Hemofarm koncern, R. Srbija
J
338
specijalni deo
J01MA06 norfloksacin (Norfloxacin) DDD: O 0,8 g FarKl: ANTIBAKTERIK, UROANTISEPTIK, FLUOROHINOLON Opis: Za razliku od ostalih fluorohinolona, ne posti`e antibakterijske koncentracije u tkivima i telesnim te~nostima, koristi se samo za urinarne infekcije i infekcije prostate. Delovanje: v. fluorhinolone. Indikacije: komplikovane i nekomplikovane urinarne infekcije, hroni~ne infekcije prostate, relapsi urinarnih infekcija. Kontraindikacije: v. fluorohinolone. Ne`eljena dejstva: v. fluorohinolone; polineuropatija, anksioznost, eksfolijativni dermatitis, pankreatitis, vaskulitis. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 400 mg na 12h u toku 714 dana. Registrovani lekovi: NOFOCIN - Srbolek d.d., R. Srbija NOLICIN - Krka, Slovenija URICIN - Slaviamed, R. Srbija
J01MA14 moksifloksacin
J
J01MA14 moksifloksacin (Moxifloxacin) DDD: O, P 0,4 g FarKl: ANTIBAKTERIJSKI LEK, UROANTISEPTIK, FLUOROHINOLON Opis: v. uvod J01M; dobro se resorbuje iz digestivnog trakta, delimi~no se metaboli{e u jetri, a izlu~uje se preko jetre i bubrega, delimi~no nepromenjen, delimi~no kao metabolit, T1/2=12 h, pa se primenjuje jednom dnevno. Delovanje: v. ciprofloksacin; ima bolji antibakterijski efekat u odnosu na Gram pozitivne bakterije, uklju~uju}i i pneumokok. Indikacije: bakterijske infekcije respiratornog trakta, egzacerbacija hroni~nog bronhitisa, akutni bakterijski sinuzitis. Kontrandikacije: trudno}a, laktacija, primena kod dece do 14 godina, osim u vitalnim indikacijama, bradikardija, u stanjima produ`enog QT intervala, poreme}aji elektrolitnog statusa (hipokalijemija), istovremena primena drugih lekova koji produ`avaju QT interval (prokainamid, hinidin, amjodaron, sotalol). Ne`eljena dejstva: v. fluorohinolone (J01M). Interakcije: v. uvod (J01M), izbegavati istovremenu primenu sa lekovima koji produ`avaju QT inteval (cisaprid, tricikli~ni antidepresivi, pentamidin, fenotijazini, astemizol, terfenadin, eritromicin, kotrimoksazol). Doziranje: odrasli oralno 400 mg jednom dnevno; i.v. 400 mg jednom dnevno u inf. u trajanju od 1h. Upozorenje: izbegavati primenu kod bolesnika sa produ`enim QT intervalom, kao i
istovremenu primenu sa lekovima koji produ`avaju QT interval. Registrovani lekovi: AVELOX – Bayer Healthcare AG, Nema~ka
J01MB Ostali hinoloni J01MB02 nalidiksinska kiselina (Nalidixic acid) DDD: O 4 g FarKl: UROANTISEPTIK Opis: jedan od najstarijih hinolona, uroantiseptik, nema sistemske efekte. Delovanje: Enterobaceriaceae, Pseudomonas anaerobi i gram-pozitivne koke su, uglavnom, rezistentne na ovaj lek. Indikacije: urinarne infekcije. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti. Ne`eljena dejstva: Anksiozna stanja, slabost, psihoti~ne reakcije, pove}an intrakranijalni pritisak, metaboli~ka acidoza, holecistitis. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 1 g na 6h u toku 7 dana; za hroni~ne infekcije posle 7 dana 0,5 g na 6h. Upozorenje: Potrebna je opreznost kod porfirije, hroni~nih bolesti jetre i bubrega.
J01MB04 pipemidinska kiselina (Pipemidic acid) DDD: O 0,8 g FarKl: UROANTISEPTIK Registrovani lekovi: PALIN - Lek DD, Slovenija PIPEGAL - Galenika A.D., R. Srbija PIPEM - Zorka Pharma, R. Srbija
J01X
Ostali antibakterijski lekovi
J01XA
Glikopeptidni antibakterijski lekovi J01XA01 vankomicin (Vancomycin) DDD: P 2 g FarKl: ANTIBIOTIK, ANTIINFEKTIV, GLIKOPEPTID Opis: Vankomicin je glikopeptidni antibiotik, koji deluje, isklju~ivo, na gram-pozitivne koke, uklju~uju}i i MR sojeve koagulaza - pozitivnih i koagulaza - negativnih stafilokoka, na ve}inu sojeva enterokoka deluje bakteriostski. Vankomicin se ne resorbuje iz gastrointestinalnog trakta, pa se, gotovo, isklju~ivo primenjuje u i.v. infuziji, iako se mo`e primeniti i oralno, jer je efikasan u terapiji kolitisa izazvanog antibioticima (pseudomembranozni kolitis). Oralnu primenu ne treba propisivati za sistemske infekcije, budu}i da se ne resorbuje. Zbog toga {to deluje kao histami-
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
noliberator, mora se primenjivati sporo i.v., da ne bi do{lo do pada krvnog pritiska i pojave osipa, koji, naj~e{}e, nije znak alergijske manifestacije na lek. Vankomicin dobro prodire u tkiva i telesne te~nosti, kao i u cerebrospinalnu te~nost. Izlu~uje se, isklju~ivo, preko bubrega procesom glomerularne filtracije. Poslednjih godina, na`alost, raste u svetu broj rezistentnih sojeva enterokoka i MR stafilokoka na ovaj lek, {to predstavlja veliki terapijski problem. Izgleda da je pojava rezistencije stafilokoka i enterokoka posledica uvo|enja sli~nog glikopeptidnog antibiotika (avoparcina), kao aditiva sto~noj hrani, {to je doprinelo pojavi {irenja rezistencije na ove antibiotike. Delovanje: baktericidno, inhibicijom sinteze prekursora }elijskog zida bakterijske }elije. Mo`e da se kombinuje sa aminoglikozidima (oprez oto - i nefrotkosi~nost) u le~enju te{kih sistemskih infekcija. Na enterokoke deluje bakteriostatski. Od skoro se opisuju rezistentni sojevi i enterokoka i MR stafilokoka na vankomicin. Indikacije: Lek izbora za le~enje te{kih sistemskih infekcija izazvanih gram-pozitivnim kokama, rezistentnim na peniciline i cefalosporine, naro~ito za ozbiljne infekcije izazvane MR stafilokokom i enterokokom. Kod alergi~nih na peniciline, koristi se kao alternativa za le~enje bakterijskog endokarditisa izazvanog streptokokama grupe viridans. Kod pojave pseudomembranoznog kolitisa, koristi se vankomicin oralno. Kontraindikacije: reakcije hipersenzitivnosti, dojenje. Ne`eljena dejstva: Posebno treba obratiti pa`nju na nefro - i ototoksi~nost leka, naro~ito kod bolesnika sa BI, kada mo`e da do|e do kumulacije leka u organizmu i ispoljavanja dalje toksi~nosti, mo`e da se javi flebitis na mestu aplikacije leka, jeza i drhtavica, "red neck sindrom" pri brzoj infuziji - zbog osloba|anja histamina (crvenilo ko`e vrata i le|a sa padom pritiska), leukopenija, trombocitopenija, retko agranulocitoza, ra{, anafilaksa, eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnson-ov sindrom, toksi~na epidermalna nekroliza, vaskulitis, flebitis. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 1g u i.v. infuziji za 1h na 12h; deca: 40 mg/kg/dan podeljeno u 2-4 doze. Kod kolitisa izazvanog sa Cl. difficile daje se oralno 125 mg na 6h kod odraslih i 40 mg/kg/dan podeljeno u 4 doze kod dece. Upozorenje: izbegavati primenu brze infuzije, usled rizika od anafilaktoidnih reakcija, menjati mesto primene, svim pacijentima meriti koncentraciju vankomicina u plazmi, oprez je potreban pri primeni u trudno}i i za vreme dojenja, pratiti funkciju sluha u stari-
339
jih, kontrolisati stanje funkcije jetre, ukoliko je prisutno o{te}enje bubrega. Kod bolesnika na klasi~noj hemodijalizi, primenjuje se posle hemodijalize, prvo, doza saturacije, a dalje se primenjuje 0,5-1 g svake nedelje. Registrovani lekovi: EDICIN - Lek DD, Slovenija VANCOMYCIN - MIP - Chephasaar Chemisch Pharm GmbH, Nema~ka VANKOCIN - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska
J01XA02 teikoplanin (Teicoplanin) DDD: P 0,4 g FarKl: ANTIBAKTERIK,GLIKOPEPTID Opis: Teikoplanin je noviji glikopeptidni antibiotik, vrlo sli~an vankomicinu, du`eg delovanja, ali za razliku od vankomicina, mo`e se primeniti i.m. ili i.v., ali ne oralno. Delovanje: efikasniji je od vankomicina kod enterokoknih infekcija (deluje baktericidno na oba roda enterokoka). Indikacije: Te{ke sistemske infekcije izazvane enterokokom i osetljivim sojevima MR stafilokoka, bakterijski endokarditis izazvan ovim klicama, osteomijelitis, profilaksa bakterijskog endokarditisa kao i profilaksa u ortopedskoj hirurgiji. Kontraindikacije: reakcije preosetljivosti, mogu}a je unakrsna reakcija sa vankomicinom. Ne`eljena dejstva: Manje je oto- i nefrotoksi~an od vankomicina, mu~nina, ga|enje, povra}anje, dijareja, leukopenija, trombocitopenija, vrtoglavica, glavobolja, ra{, pruritus, anafilaksa, tinitus, lokalne reakcije na mestu aplikacije, retko agranulocitoza, eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnson-ov sindrom, toksi~na epidermalna nekroliza, vaskulitis, flebitis. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: i.m. ili i.v. 400 mg na 12h 3 doze, a zatim 200 mg/dan, u te{kim infekcijama 400 mg/dan; deca: preko 2 meseca 10 mg/kg/dan prve 3 doze, a zatim 6 mg/kg/dan; i.v. aplikacija je bolja kod dece; neonatus: u i.v. infuziji 16 mg/kg/dan u jednoj dozi, a zatim 8 mg/kg/dan. Upozorenje: oprez pri primeni u trudno}i i za vreme dojenja, pratiti funkciju sluha u starijih posebno, ukoliko je o{te}en, kontrolisati stanje funkcije jetre i ukoliko je prisutno o{te}enje bubrega. Registrovani lekovi: TARGOCID - Hoechst Marion Roussel, Nema~ka
J
340
specijalni deo
J01XC
Steroidni antibakterijski lekovi J01XC01 fusidinska kiselina (natrijum fusidat) (Fusidic acid) DDD: O P 1,5 g
J
FarKl: ANTIBIOTIK Opis: Fusidinska kiselina je antibiotik steroidne strukture, uskog spektra dejstva, inhibi{e sinetezu proteina u bakterijskoj }eliji. Natrijumova so fusidinske kiseline dobro se resorbuje iz digestivnog trakta, dobro difunduje u tkiva i telesne te~nosti, ima dobru prodornost i u kostno tkivo. Jednim delom se izlu~uje nepromenjena preko `u~i, jednim delom se metaboli{e. Delovanje: Ima uzan spektar dejstva, deluje na gram-pozitivne koke, uklju~uju}i i stafilokok. Treba ga primeniti samo u infekcijama izazvanim penicilinaza rezistentnim stafilokokama, posebno u osteomijelitisu. Mo`e da se kombinuje sa penicilinaza rezistentnim penicilinima u le~enju te{kih stafilokoknih infekcija. Koristan je i lokalno primenjen na ko`u i sluznice. Indikacije: stafilokokne infekcije, izazvane penicilinaza rezistentnim sojevima, osteomijelitis, stafilokokni endokarditis u kombinaciji sa drugim lekovima. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalni poreme}aji, kao mu~nina, povra}anje; reverzibilna `utica, posebno posle visokih doza ili brzo date infuzije, o{te}enje bubrega, poreme}aji krvnih parametara. Doziranje: odrasli: oralno 500 mg na 8h, kod te{kih infekcija doze treba udvostru~iti; i.v. infuzija 500 mg na 8h; deca: 6-7 mg/kg na 8h. Upozorenje: oprez kod te{kih o{te}enja jetre; neophodno je pratiti funkciju jetre, posebno, ukoliko se primene visoke doze. U produ`enoj terapiji ili u o{te}anjima jetre, bolestima ili u opstrukciji `u~i, eliminacija mo`e biti smanjena. Registrovani lekovi: STANICID dra`. - Hemofarm koncern, R. Srbija
J01XD
Derivati imidazola
Opis: Derivati nitroimidazola su grupa agenasa koji deluju baktericidno prema grampozitivnim bakterijama, kao i prema nekim protozoama. Ovde spadaju metronidazol i tinidazol.
J01XD01 metronidazol (Metronidazole) DDD: P 1,5 g FarKl: ANTIBAKTERIK, ANTIPROTOZOIK, AMEBICID, NITROIMIDAZOL Opis: Metronidazol je antimikrobni lek sa veoma dobrim farmakokinetskim osobinama ("mali" molekul, koji dobro prodire u sva tkiva) i visokom aktivnosti protiv anaerobnih bakterija i protozoa. Dobro se resorbuje posle oralne primene, distribuira se u sva tkiva i telesne te~nosti, kao i u cerebrospinalnu te~nost, slabo se metaboli{e, uglavnom, izlu~uje se nepromenjen urinom. Delovanje: Antibakterijski efekat: gram-negativni i gram+pozitivni anaerobi, uklju~uju}i i Bacteroides fragilis, retko streptokok, Cl. difficile. Tako|e, ima i antiprotozoalni efekat: Entamoeba histolytica,Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, a ima efekat i u eradikaciji H. pylori. Indikacije: Anaerobne infekcije, kao {to su peritonitis i apsces jetre i pelvi~ne regije, dentalne infekcije, meningitis, mo`dani apscesi, septikemija izazvana osetljivim anaerobima, Crohnova bolest, kolitis izazvan Cl. difficile, akutni ulcerativni gingivitis, infekcije izazvane navedenim protozoama, infekcije kostiju i zglobova, terapija kolitisa izazvanog antibioticima (pseudomembranozni kolitis), a rektalno kao efikasna alternativa kada oralna primena nije mogu}a. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}i znaci su: iritacija gastrointestinalnog trakta, neprijatan ukus, mu~nina, pospanost, disulfirmu sli~na reakcija, glavobolja, konvulzije, ataksija, konfuznost, periferna neuropatija, hematolo{ki poreme}aji, obojenost urina, eritema multiforme, pruritus, ra{, urtikarija, angioedem i anafilaksa. Tako|e postoje izve{taji o pojavi hepatitisa, `utice, trombocitopenije, aplasti~ne anemije, mialgije, artralgije, a produ`enom intenzivnom terapijom mo`e do}i do periferne neuropatije, prolazne epileptiformne reakcije i leukopenije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: oralno 7,5 mg/kg na 6h u anaerobnim infekcijama, ili 500 mg na 8h; i.v. u anaerobnim infekcijama 15 mg/kg na 6h, a zatm 7,5 mg/kg; u psedomembranoznom kolitisu 250-500 mg na 8h oralno; deca 30 mg/kg/dan podeljeno na 3-4 doze. U le~enju trihomonasa 500 mg na 8h u toku 7 dana. Upozorenje: U eksperimentima in vivo i in vitro deluje mutageno i kancerogeno, {to nije dokazano kod ljudi, ipak je potrebna opreznost u le~enju obolelih od maligniteta. Prilikom primene, ne treba istovremeno konzumirati alkohol, jer pokazuje efekte disulfiramske reakcije. Oprez je potreban i u o{te}enjima
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
jetre i hepati~noj encefalopatiji, trudno}i i dojenju. Registrovani lekovi: COLPOCIN-T inf. - Demo S.A., Gr~ka DILAN inf. - Hemofarm koncern, R. Srbija KLION inf. - Gedeon Richter, Ma|arska ORVAGIL inf. - Galenika A.D., R. Srbija
J01XE Derivati nitrofurana J01XE01 nitrofurantoin (Nitrofurantoin) DDD: O 0,2 g FarKl: UROANTISEPTIK (DERIVAT NITROFURANA) Delovanje: Derivat nitrofurana sa bakteriostatskim i baketricidnim dejstvom na mnoge gram-pozitivne i gram-negativne bakterije (osim na Proteus koji je rezistentan na nitrofurantoin). Mehanizam dejstva nitrofurantoina, jo{ uvek nije dovoljno jasan, mada je poznato da njegova aktivnost raste ukoliko je pH urina 5,5 i ni`e. Pretpostavlja se da deluje reduktivno na intermedijere u bakterijama. Indikacije: Nekomplikovane infekcije donjeg dela urinarnog trakta, kao i profilaksa ili dugotrajni tretman recidivantnih infekcija urinarnog trakta. Kontraindikacije: Te`a o{te}enja bubrega, poznata preosetljivost na nitrofurane, primena kod dece ispod 3 meseca starosti, sa deficitom enzima glukozo-6-fosfat dehidrogenaze, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Anoreksija, nauzeja i povra}anje, dijareja, neuropatija i hemoliti~ka anemija kod deficita enzima glukozo-6-fosfat dehidrogenaze, ra{, pulmonalni infiltrati i hipersenzitivne reakcije, (uklju~uji}i angioedem, anafilaksu, urtikariju, ra{ i pruritus), retko holestatska `utica, eksfolijativni dermatitis, eritema multiforme, pankreatitis, krvni poreme}aji (agranulocitoza, trombocitopenija i aplasti~na anemija), i prolazna alopecija. Interakcije: probenecid i sulfinpirazone ne bi trebalo davati zajedno sa nitrofurantoinom, jer smanjuju njegovu ekskereciju. Nitrofurantoin antagonizuje dejstvo nalidiksinske kiseline. Doziranje: Oralno: 50-100 mg 4 puta dnevno, sa hranom ili mlekom, u toku 7 dana. Kod nekomplikovanih urinarnih infekcija 100 mg 2 puta dnevno je adekvatna doza. U profilakti~ke svrhe primenjuje se 50-100 mg jednom dnevno, uve~e. Potrebno je da pH urina bude manji od 5,5. Deca: preko 3 meseca: oralna primena 3 mg/kg telesne mase u 4 odvojene doze; u profilakti~ke svrhe, 1 mg/kg jednom dnevno. Upozorenje: Oprezna primena kod starijih, zbog pove}anog rizika od pojave toksi~nosti i akutne pulmonalne reakcije, i kod bolesnika sa dijabetes melitusom. Svi koji su na dugo-
341
trajnoj terapiji nitrofurantoinom, potrebno je da povremeno proveravaju respiratorne funkcije. Oprezna primena je, tako|e, potrebna i kod pacijenata koji imaju alergijska, hepati~ka ili neurolo{ka oboljenja. Ukoliko se razvije sindrom periferne polineuropatije, le~enje nitrofurantoinom bi trebalo prekinuti. Mogu}a je obojenost urina i pojava la`no pozitivnih reakcija u testovima urina na glukozu.
J01XX
Ostali antibakterijski lekovi J01XX01 fosfomicin (Fosfomycin) DDD: P 8 g; O 3 g FarKl: ANTIBAKTERIK, TERAPIJA UROLO[KIH POREME]AJA Registrovani lekovi: MONURAL - Inpharzam Zambon Group, [vajcarska
J01XX05 metenamin (hipurat i mandelat) (Methenamine) DDD: O 2 g (hipurat); O 3 g (mandelat) FarKl: TERAPIJA URINARNIH INFEKCIJA Delovanje: Poseduje antibakterijsko dejstvo, na mnoge gram-pozitivne i gram-negativne mikroorganizme i glivice deluje baktericidno. Kako se posle dugotrajne primene ne stvara rezistencija, primenjuju se u terapiji hroni~nih ili rekurentnih, nekomplikovanih infekcija donjeg urinarnog trakta, kao i u terapiji asimptomatske bakteriurije. Ne bi trebalo da se koristi u terapiji infekcija gornjih delova urinarnog trakta, niti kod akutnih urinarnih infekcija. Indikacije: profilaksa i terapija rekurentnih urinarnih infekcija, akutni pijelonefritis koji mo`e voditi u septikemiju koja se ne mo`e tretirati cefuroksimom ili fluorohinolonima; prostatitis koji zahteva dugotrajnu terapiju, urinarne infekcije u trudno}i koje zahtevaju urgentan tretman zbog prevencije akutnog pijelonefritisa, odre|ene urinarne infekcije u dece. Kontraindikacije: Kontraindikovani su kod pacijenata sa insuficijencijom jetre. Ne`eljena dejstva: U toku primene, mogu se javiti nauzeja, povra}anje i dijareja, ko`ni ra{ i hipersenzitivne reakcije. Kod du`e upotrebe, mogu da se jave i simptomi od strane urinarnog trakta, kao {to su: bolna i ~esta mokrenja, hematurija i proteinurija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: uobi~ajena oralna doza za metenamin mandelat je 1 g oralno, 4 puta dnevno; deca do 6 godina: 15 mg/1 kg telesne mase; deca od 6-12 godina starosti: 0,5g/
J
342
specijalni deo
1 kg telesne mase, 4 puta dnevno. Metenaminhipurat se daje u dozi od 1 g, dva puta dnevno, odnosno, kod dece, od 6-12 godina 0,5-1 g, dva puta dnevno. Upozorenje: Trudno}a, izbegavati primenu istovremeno sa sulfonamidima (kristalurija), ili lekovima koji alkalinizuju urin.
J02 J02A
ANTIMIKOTICI ZA SISTEMSKU PRIMENU Antimikotici za sistemsku primenu
J02AA Antibiotici J02AA01 amfotericin B (Amphothericin B) DDD: P 35 mg
J
FarKl: ANTIINFEKTIV, ANTIFUNGIK Delovanje: Vrlo efikasan za tretman sistemskih infekcija gljivicama, fungistatik i fungicid, zavisno od koncentracije, posebno ako su infekcije progresivne i potencijalno fatalne; izaziva promene u permeabilnosti }elijske membrane, {to izaziva smrt }elije. Vezuje se zna~ajno za proteine plazme (oko 90%), ne metabolizuje se, izlu~uje se preko `u~i. Indikacije: gljivi~ne infekcije izazvane kandidom, aspergilusom, u histoplazmozi, kandidijazi, kokcidiomikozi. Kontraindikacije: preosetljivost na amfotericin B, izuzev stanja koja zahtevaju urgentan tretman. Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, abdominalni bol, hipotenzija, edem, glavobolja, konfuzija, depresija, ra{, pruritus, pove}anje kreatinina, hematurija, o{te}enje bubrega,febrilna reakcija, trombocitopenija, bilirubinemija, hipokalijemija, hipomagnezijemija, hipokalcijemija, hipoglikemija, dispneja, hipoksija, epistaksa, hiperventilacija, apneja, konvulzije, anafilaksa, anemija, nefrotoksi~nost, hepatotoksi~nost. Interakcije: v. Poglavlje III.; mo`e pove}ati nefrotoksi~nost takrolimusa i ciklosporina, pove}ava toksi~nost flucitozina; pove}ava nefrotoksi~nost antineoplastika, posebno cisplatina. Doziranje: Odrasli: i.v. 0,25-1 mg/1 kg/dnevno; deca: i.v. 0,25-1 mg/1 kg/dnevno. Upozorenje: Kod bolesnika, koji imaju o{te}enje bubrega, u trudno}i, za vreme dojenja. Rizik kod primene u starijih. Primena amfotericina B je zbog toksi~nosti dozvoljena samo u hospitalnim uslovima. Registrovani lekovi: FUNGIZONE - Bristol Myers-Squibb, Francuska
J02AB
Derivati imidazola
Opis: Derivati imidazola su efikasni antigljivi~ni lekovi, korisni i u le~enju sistemskih i lokalnih gljivi~nih infekcija. Najpoznatiji lekovi iz ove grupe su mikonazol, klotrimazol, ketokonazol i ekonazol. Strukturno su vrlo sli~ni derivati triazola: terkonazol, itrakonazol i flukonazol. Svi ovi fungicidi deluju tako {to inhibi{u sintezu ergosterola, koji ulaze u sastav }elijskog zida gljivica, ali ne deluju zna~ajno na bakterije i parazite. Delovanje: Imaju zna~ajnu antigljivi~nu aktivnost prema: kandidi, kriptokokusu, blastomicesu, histoplazmi, kokcidiji, dermatofitama i aspergilusu. Indikacije: lokalne i sistemske infekcije navedenim gljivicama. Kontraindikacije: te{ka o{te}enja jetre, hipersenzitivnost. Ne`eljena dejstva: gastrointestinalni poreme}aji, kao i skok transaminaza, ra{, ginekomastija, smanjena sinteza steroidnih hormona u ve}oj dozi i pri du`oj terapiji.
J02AB01 mikonazol (Miconazole) DDD: P 1 g FarKl: ANTIMIKOTIK, DERIVAT IMIDAZOLA Delovanje: Imidazolski antimikotik, koji deluje na ometanje sinteze }elijske membrane {to dovodi do smrti }elije. Efikasan i, ako se primeni lokalno u vidu oralnog gela (za oralne infekcije), {to mo`e biti pra}eno sistemskom resorpcijom. Indikacije: prevencija i terapija oralnih i intestinalnih gljivi~nih infekcija, uklju~uju}i kandidu, vulvovaginalna kandidijaza. Kontraindikacije: o{te}anja jetre, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, dijareja (posebno u produ`enoj terapiji), anoreksija, retko alergijske reakcije i hepatitis, tahikardija, aritmija, kardiorespiratorni arest, flebitis na mestu primene, pruritus, ra{, trombocitopenija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: individualno. Upozorenje: izbegavati primenu kod bolesnika sa porfirijom, terapiju u po~etku sprovoditi pod nadzorom lekara.
J02AB02 ketokonazol (Ketoconazole) DDD: O 0,2 g FarKl: ANTIMIKOTIK, DERIVAT IMIDAZOLA Opis: ima {irok spektar antigljivi~nog dejstva. Ima zadovoljavaju}u distribuciju u tkiva i telesne te~nosti, ali kod gljivi~nog meningitisa samo 1% koncentracije leka u plazmi se nalazi u cerebrospinalnoj te~nosti. Ketokonazol
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
se metaboli{e u jetri i veoma mala koli~ina se izlu~uje nepromenjena urinom. Umerena disfunkcija jetre i BI ne uti~u na metabolizam i eliminaciju leka. Delovanje: Efikasan je u blastomikozi, histoplazmozi, kokcidiomikozi, tinei verzikolor, hroni~noj mukokutanoj kandidijazi, kod oralne i ezofagealne kandide, vulvovaginitisa izazvanog kandidom, mo`e se primenjivati i kod imunodeficijentnih bolesnika, kao i u le~enju gljivi~nih meningitisa. Indikacije: sistemske mikoze, ko`ne infekcije kandidom, gastrointestinalne mikoze, hroni~ne rezistentne forme vaginalne kandidijaze, dermatofitne infekcije, profilaksa gljivi~nih infekcija kod imunodeficijentnih bolesnika. Kontraindikacije: te{ka o{te}enja jetre, trudno}a, period laktacije. Ne`eljena dejstva: naj~e{}i su gastrointestinalni poreme}aji (mu~nina, ga|enje, povra}anje), blaga o{te}enja jetre (skok transaminaza) i simptomatski hepatitis; alergijske reakcije, ginekomastija, opadanje kose, oligospermija, smanjenje sinteze steroidnih hormona (polnih i kortikosterida), trombocitopenija, parestezija, fotofobija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 200-400 mg jednom dnevno u toku 5 dana za vulvovaginitis, 2 nedelje za ezofagitis, 6-12 meseci za duboke mikoze; deca: 3, 3-6,6 mg/kg/dan. Upozorenje: kod du`e primene, pratiti enzime jetre, pre po~etka terapije i 1 nedeljno; opreznost kod porfirije, zbog rizika razvoja hepatitisa, ako se primenjuje vi{e od 14 dana. Registrovani lekovi: MYCOSEB tabl. - Zorka Pharma, R. Srbija KETOKONAZOL tabl. – Srbolek, R. Srbija
343
koknog meningitisa, profilaksa imunodeficijentnih bolesnika, febrilna neutropenija. Ne`eljena dejstva: mu~nina, ga|enje, povra}anje, retko hepatotoksi~nost, ra{, angioedem, anafilaksa, toksi~na epidermalna nekroliza, Stevens - Johnson-ov sindrom, retko alopecija, glavobolja, hiperlipidemija, leukopenija, trombocitopenija, hipokalijemija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 50-100 mg/dan za le~enje te{kih mukoznih oblika kandidijaze u toku 7-14 dana, za ezofagitis od 30 dana, za ko`ne mikoze (Tinea pedis, corporis, cruris, Pitiriasis versicolor, kandida) 50 mg u toku 24 nedelje; deca: 3-6 mg/kg prvog dana, a slede}ih 3 mg/dan (kod neonatusa do 2 nedelje na 72h, a od 3-4 nedelje `ivota na 48h. Upozorenje: opreznost u BI, trudno}i, kod o{te}enja jetre, pri du`oj terapiji pratiti enzime jetre. Registrovani lekovi: DIFLUCAN kaps., inf. - Pfizer PGM, Francuska FLUCONAZOL kaps. – Srbolek, R. Srbija DIFLAZON inf., kaps. – Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija DIKONAZOL inf., kaps. - PharmaSwiss, R. Srbija FLUCONAL kaps., inf. - Hemofarm koncern A.D., R. Srbija FLUCONASOLE tabl. - Polfarmex, Poljska FLUKONAZOL kaps. - Jugoremedija, R. Srbija FLUMYCOZAL kaps. - Aegis LTD., Kipar FLUNAZOL kaps. - Bosnalijek, FBiH STABILANOL inf. - Pharmathen S.A., Gr~ka
J02AC02 itrakonazol (Itraconazole) DDD: O P 0,2 g
J02AC Derivati triazola J02AC01 flukonazol (Fluconazole) DDD: P O 0,2 g FarKl: ANTIMIKOTIK Opis: Flukonazol je derivat triazola, koji se odli~no resorbuje posle oralne primene iz digestivnog trakta, veoma dobro difunduje u sva tkiva i telesne te~nosti, uklju~uju}i i cerebrospinalnu te~nost. Slabo se metaboli{e, izlu~uje se nepromenjen u urinu (t½=25-30h). U BI dozu treba redukovati, ili lek primenjivati na 48h. Delovanje: (v. i imidazol). Candida crusei nije osetljiva na flukonazol, kao i na ostale azole. Indikacije: vaginalna kandidijaza (dovoljna je jednokratna primena flukonazola od 150 mg), invazivne infekcije kandidom, diseminovane, sistemske kandidijaze, tinea pedis, korporis, kruris, pitirijazis versicolor, kriptokokni meningitis, prevencija relapsa kripto-
FarKl: ANTIMIKOTIK, SINTETSKI TRIAZOL Opis: Itrakonazol je sli~an ketokonazolu, primenjuje se oralno i ima manje ne`eljenih dejstava od ketokonazola. Resorpcija itrakonazola iz creva je promenljiva, zavisna od `eluda~nog pH i hrane. Lek se metaboli{e u jetri, a metaboliti deluju antigljivi~no. Itrakonazol, kao i njegovi metaboliti, ne prodiru u CNS. Delovanje: v. ketokonazol. Indikacije: histoplasmoza, ko`ne forme sporotrihoze, aspergiloza, Pseudallescheriasis, Pharohyphomycosis, Cryptococcosis gde su drugi antimikotici nepogodni, orofaringealna, ezofagusna i vaginalna kandidijaza, ra{irena Tinea versicolor, dermatomikoza. Kontraindikacije: preosetljivost na itrakonazol, trudno}a. Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, hipertrigliceridemija, hipokalijemija, porast transaminaza, ra{, doze preko 300 mg/dan mogu da dovedu do insuficijencije kore nad-
J
344
specijalni deo
bubrega, glavobolja, vrtoglavica, retko hepatitis (posebno ukoliko je terapija du`a od 1 meseca), menstrualni poreme}aji, pruritus, ra{, urtikarija, angioedem. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 100-200 mg 1-2 puta na dan, sa hranom; retko je potrbno 600 mg/dan ili vi{e. Upozorenje: Ne treba primenjivati itrakonazol u bolesnika sa oboljenjem jetre, flukonazol je sigurniji u ovim stanjima. Mogu}a je obojenost urina. Registrovani lekovi: KANAZOL - Slaviamed, R. Srbija PROKANAZOL - Liconsa, S.A., [panija SPORANOX - Janssen-Cilag, Italija
J02AC03 vorikonazol (Voriconazole) DDD: O P 0,4 g
J
FarKl: ANTIMIKOTIK, SINTETSKI TRIAZOL Opis: Antimikotik {irokog spektra dejstva iz grupe triazola. Dejstvo: Fungicidno na mnoge gljvice: Candida, uklju~uju}i i C, kruzei, rezistentnu na flukonazol, Aspergilus, Scedosporium i Fusarium. Indikacije: Invazivna aspergiloza, ozbiljne infekcije izazvane kandidom, Scedosporiumom, Fusariumom, kod pojave rezistencije na druge antigljivi~ne lekove, prevencija oportunih infekcija Kontraindikacije: Hipersenzitivnost na vorikonazol, istovremena primena sa terfenadinom, astemizolom, cisapridom pimozidom i hinidinom (produ`enje QT intervala) Ne`eljena dejstva: Poreme}aj vida, groznica, ra{, muka, edemi, dijareja, abdominalni bol, povra}anje, sindrom sli~an gripu, holestatski hepatitis, skok hepati~nih transaminza, anemija leukopenija, pancitopenija, tremor, agitacija alopecija, dermatitis. Doziranje: Daje se max.brzinom od 3mg/kg/h iv, prvog dana 6mg/kg na 12h, doza odr`avanje 3mg/kg na 12h; oralno 400mg na 12h prvog dana, zatim 200mg na 12h; bolesnici lak{i od 40 kg: 200mg na 12h, a zatim 100mg na 12h. Registrovani lekovi: VFEND - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD
J02AX
Ostali antimikotici za sistemsku primenu J02AX01 flucitozin (Flucytosine) DDD: O P 10 g FarKl: ANTIINFEKTIV, ANTIMIKOTIK Opis: flucitozin je fluorisani pirimidinski derivat, ~iji mehanizam dejstva se sastoji u ometanju sinteze DNA i RNA. Brzo se resorbuje iz digestivnog trakta, sa {irokim volumenom distribucije u organizmu, kao i u CNS.
Najve}i deo leka se elimini{e nepromenjen preko bubrega, potrebna je korekcija doze u BI, Delovanje: Osetljive gljive pretvaraju flucitozin u 5-fluorouracil, potentni antimetabolit, {to ima za posledicu o{te}enje sinteze DNK gljivica. Indikacije: Infekcije izazvane gljivicama Cryptococcus neoformans, Candida spp. Ne`eljena dejstva: Leukopenija, trombocitopenija, aplasti~na anemija, ra{, povra}anje, dijareja, enterokolitis, kod oko 5% bolesnika skok hepati~nih transaminaza. Toksi~nost je izra`enija kod bolesnika sa AIDS-om, naro~ito u BI, posebo ako se kombinuje sa amfotericinom B. Toksi~nost mo`e biti posledica konverzije flucitozina u 5-fluorouracil pod uticajem crevne flore. Mogu}a je pojava mu~nine, povra}anje, zatim, dijareja, ra{, konfuzija, halucinacije, konvulzije, glavobolja, sedacija, vrtoglavica. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 100-150 mg/kg/dan podeljeno u 4 doze. Upozorenje: bolesnici sa hematolo{kim bolestima, osetljiviji su na ne`eljena dejstva flucitozina.
J02AX04 kaspofungin (Caspofungin) DDD P 50 mg FarmKl: ANTIINFEKTIV, ANTIMIKOTIK Registrovani lekovi: CANCIDAS - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
J04
ANTITUBERKULOTICI
Opis: Poslednjih godina je tuberkuloza u progresiji, naro~ito u zemljama u razvoju. Prema podacima SZO, godi{nje od ove bolesti oboli oko 8 miliona ljudi, a oko 3 miliona ljudi godi{nje umire od tuberkuloze. Naro~iti problem predstavlja pojava sve ve}eg broja rezistentnih mikobakterija na antituberkulotike, posebno na izonijazid i rifampicin. Sve je ve}i broj ljudi obolelih od AIDS-a, kod kojih je incidenca tuberkuloze mnogo ve}a, a le~enje te`e i sa ve}om smrtno{}u. U porastu je dalje i broj onih bolesnika koji su na imunosupresivnoj terapiji, {to je, tako|e, doprinelo u~estalijoj pojavi tuberkuloze kao bolesti.
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
J04A
Lekovi za terapiju tuberkuloze
J04AB Antibiotici J04AB02 rifampicin (Rifampicin)
RIFTAN - Hemofarm koncern, R. Srbija
J04AC Hidrazidi J04AC01 izoniazid (Isoniazid) DDD: O P 0,3 g
DDD: O 0,6 g FarKl: ANTIBIOTIK Opis: Rifampicin je polusintetski antibiotik, {irokog spektra dejstva, baktericid, sa veoma dobrim farmakolo{kim, a naro~ito farmakokinetskim osobinama. Dobro se resorbuje posle oralne primene, {iroko se distribuira u tkiva i telesne te~nosti, uklju~uju}i i likvor i CNS, kao i intra}elijski. Metaboli{e se u jetri i izlu~uje putem `u~i, tako da nije potrebna korekcija doze u bubre`noj insuficijenciji. Delovanje: Rifampicin inhibi{e DNK zavisnu RNA polimerazu bakterija i tako blokira transkripciju RNK bakterija. Deluje baktericidno za ve}inu gram-pozitivnih, kao i gram-negativnih bakterija, pseudomonas, MR stafilokok i mikobakterije. Zbog mogu}nosti brzog nastanka rezistencije, upotreba ovog antibiotika je rezervisana isklju~ivo za le~enje tuberkuloze, ili retko drugih vitalno ugro`avaju}ih infekcija. Indikacije: tuberkuloza, infekcije atipi~nim mikobakterijama, lepra, eradikacija meningokoka kod klicono{a, u kombinaciji sa drugim lekovima za le~enje stafilokoknog endokarditisa i osteomijelitisa, te{ke forme legionarske bolesti. Kontraindikacije: hipersenzitivnost, te{ka insuficijencija jetre. Ne`eljena dejstva: Najozbiljnije ne`eljeno dejstvo je hepatotoksi~nost, koja je ~e{}e ispoljena kada se rifampicin primenjuje zajedno sa izonijazidom. Mogu se javiti jo{ goru{ica, mu~nina, povra}anje, dijareja, glavobolja, ataksija, konfuznost, ra{, groznica, trombocitopenija, leukopenija, hemoliti~ka anemija, hipersenzitivne reakcije (insuficijencija bubrega). Rifampicin prodire u sva tkiva, pa saliva, znoj, urin, suze i sputum mogu biti `u}kasto-narand`asto obojeni, karakteristi~nog mirisa. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: kod meningokoknih klicono{a na 12h po 600 mg/dan u toku 2 dana; za stafilokokne infekcije zajedno sa vankomicinom ili penicilinaza rezistentnim penicilinom na 8h po 300 mg/dan; deca: za meningokokne klicono{e 20 mg/kg/dan podeljeno u 2 doze u toku 2 dana; le~enje tuberkuloze: odrasli: 600 mg u jednoj dozi; deca 10-20 mg/kg/dan u jednoj dozi. Upozorenje: potrebna je opreznost kod bolesnika sa prethodnim bolestima jetre i kod starijih ljudi. Registrovani lekovi: RIFAMOR - Galenika A.D., R. Srbija
345
FarKl: ANTITUBERKULOTIK Opis: Izoniazid je sintetski antituberkulotik (hidrazid izonikotinske kiseline) sa baktericidnim dejstvom protiv mikobakterija. Dobro se resorbuje i brzo prodire u tkiva i CNS, pleuralnu te~nost, ascit, sputum, salivu, prolazi kroz placentu i izlu~uje se preko mleka. Metaboli{e se u jetri acetilacijom (spori acetilatori mogu imati visoke koncentracije u plazmi do ispoljavnja toksi~nosti). Delovanje: Deluje baktericidno za ve}inu mikobakterija u fazi deobe. Inhibi{e sintezu mikoli~ne kiseline i dovodi do o{te}enja zida osetljivih mikobakterija. Indikacije: Tuberkuloza (u kombinaciji sa drugim antituberkuloticima), profilaksa tuberkuloze. Kontraindikacije: oboljenje jetre, hipersenzitivne reakcije na izonijazid. Ne`eljena dejstva: Najozbiljnije ne`eljeno dejstvo je hepatitis, koji retko mo`e biti i fatalan. ^e{}i je kod starijih, kod prethodno o{te}ene jetre alkoholom, cirozom i drugim bolestima. Povra}anje je ~esto prvi znak toksi~nosti, pa odmah treba prekinuti dalju upotrebu izoniazida. Dalje se javljaju: ra{, anemija, agranulocitoza, groznica, periferna neuropatija (deficit vitamina B6). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 5 mg/kg, maks. 300 mg/dan, oralne i i.m. doze su identi~ne; deca: 10-20 mg/kg/dan; posle dvomese~ne terapije mo`e da se pre|e na intermitentno doziranje (2 puta nedeljno). Registrovani lekovi: ISONIAZID - Hemofarm AD, R. Srbija
J04AK
Ostali lekovi za terapiju tuberkuloze J04AK01 pirazinamid (Pyrazinamide) DDD: O 1,5 g FarKl: ANTITUBERKULOTIK, SINTETSKI ANALOG NIKOTINAMIDA Opis: Noviji lek iz grupe sintetskih antituberkulotika, analog nikotinamida, zajedno sa rifampicinom i izonijazidom danas je u grupi lekova prvog izbora za le~enje tuberkuloze, umesto streptomicina, koji se i dalje smatra lekom prvog izbora samo za le~enje tuberkuloze bubrega. Lek se dobro resorbuje iz digestivnog trakta, ima dobru difuziju u tkiva i organe, metaboli{e se hidroksilacijom i, uglav-
J
346
specijalni deo
nom, u tom obliku se izlu~uje preko bubrega glomerularnom filtracijom. Delovanje: baktericidno, precizan mehanizam dejstva nije razja{njen. Mogu} je brz razvoj rezistencije mikobakterija, ako se pirazinamid koristi sam. Indikacije: aktivna tuberkuloza kod odraslih i selektivna primena u dece. Kontraindikacije: o{te}enje jetre, porfirija. Ne`eljena dejstva: o{te}enje jetre, koje se ~e{}e vi|a pri primeni ve}ih doza; prvi znaci o{te}enja jetre su pove}an nivo enzima jetre. Pored toga, mo`e da provocira giht, izaziva artralgiju, mu~ninu, povra}anje, dizuri~ne smetnje, malaksalost, groznicu, hepatomegaliju, splenomegaliju, `uticu, sideroblastnu anemiju, ra{, fotosenzitivnost. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 15-30 mg/kg/dan, podeljeno u 3-4 jednake doze, maksimalno 3 g/dan; deca: 15-30 mg/kg/dan podeljeno u 2 doze, maksimalno 2 g/dan. Upozorenje: Svim bolesnicima treba, pre po~etka terapije, proveravati enzime jetre, kao i za vreme trajanja terapije pirazinamidom.
J
J04AK02 etambutol (Ethambutol) DDD: O P 1,2 g FarKl: ANTITUBERKULOTIK Opis: Etambutol je sintetsko jedinjenje, na koje su osetljive gotovo sve mikobakterije. Dobro se resorbuje iz creva, ve}i deo unetog leka, izlu~uje se nepromenjen, preko bubrega. Delovanje: Mehanizam dejstva etambutola nije precizno razja{njen, verovatno, deluje inhibicijom sinteze }elijskog zida, veoma je sli~an dejstvu izonijazida. Rezistencija na etambutol se veoma sporo razvija, ali je u in vitro uslovima mogu}a, ukoliko se lek primenjuje sam. Indikacije: tuberkuloza, u kombinaciji sa drugim lekovima. Ne`eljena dejstva: su retka, najzna~ajniji je poreme}aji vida (neuritis opticus-a), nemogu}nost razlikovanja crvene i zelene boje, zatim ra{, gastrointestinalni poreme}aji, vrtoglavica, glavobolja, konfuznost, retko halucinacije, retencija uratne kiseline. Ne`eljena dejstva su, uz oprezno doziranje i pra}enje, uglavnom reverzibilna. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 15 mg/kg/dan, jednom dnevno. Ne preporu~uje se za decu do 5 godina, deca: od 6-12 godine 10-15 mg/kg/dan. Upozorenje: Pre po~etka le~enja, treba proveriti vid i sposobnost razlikovanja boja i pratiti, tokom le~enja. Smanjiti doze u o{te}enju bubrega, pratiti koncentraciju; oprez je po-
treban kod starijih, u trudno}i, u bolesnika sa kataraktom.
J05 J05A
ANTIVIRUSNI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU Lekovi sa direktnim delovanjem na viruse
J05AB
Nukleozidi i nukleotidi, isklju~uju}i inhibitore reverzne transkriptaze J05AB01 aciklovir (Aciclovir) DDD: O P 4 g FarKl: ANTIVIROTIK, SINTETSKI NUKLEOZID Delovanje: Sintetski nukleozid, derivat guanina, aktivan protiv herpes virusa, ali ne mo`e da dovede do eradikacije virusa. Delotvoran je, ako se zapo~ne u okviru 24h od pojave egzantema kod HSV infekcije i u okviru ~etiri dana od pojave prvih znakova dermatomalnog Herpes zostera, ili dok se jo{ uvek stvaraju nove lezije. Indikacije: Herpes simplex virus (HSV): gingivostomatitis (HSV primoinfekcija kod dece), prva epizoda genitalnog herpesa, rekurentni herpes, perianalni herpes, progresivni mukokutani herpes, herpesni encefalitis; Varicela zoster virus (VZV): vari~ela kod imunokompromitovanih, dermatomalni zoster kod imunokompromitovanih i kod te{kih slu~ajeva kod imunokompetentnih, diseminovani zoster; Epstein - Bar virus (EBV): oralna vlasasta ("hairy") leukoplakija. Kontraindikacije: preosteljivost na lek. U trudno}i, primeniti samo u urgentnim stanjima, opasnim po `ivot. Nije teratogen, ali mo`e dovesti do o{te}enja hromozoma, kada se primenjuje u visokim dozama. Ne`eljena dejstva: Retka su i obi~no nisu te{ka. Iritacija na mestu davanja infuzije, osip, mu~nina i povra}anje, nefrotoksi~nost (ako se brzo daje i.v., ako postoji preegzistentna bolest bubrega, ili ako se istovremeno daju i drugi nefrotoksi~ni lekovi), porast transaminaza, glavobolja. Vrlo se retko javljaju i encefalopatija, dezorijentacija, konvulzije, halucinacije, anemija, neutropenija, trombocitopenija i hipotenzija. Interakcije: Pove}ava efekat meperidina, probenecid produ`ava polu`ivot aciklovira. v. i Poglavlje III. Doziranje: HSV: Prva epizoda genitalnog herpesa: 400 mg oralno na 8h, 10-14 dana, ili 5 mg/kg i.v. na 8h, 5-7 dana; kod te{kih slu~ajeva do 800 mg 5 puta dnevno oralno ili 10 mg/kg na 8h i.v. Gingivostomatitis kod dece -
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
polovina doze od one koja se daje odraslima. Rekurentni herpes: 400 mg oralno na 8h, ili 800 mg na 12h, tokom 5 dana. Kod obolelih od AIDS mogu biti potrebne i ve}e doze. Perianalni: 400 mg oralno 5 puta dnevno, tokom 10 dana, progresivni mukokutani: 5-10 mg/kg i.v. na 8h, 7-14 dana, herpesni encefalitis: 10 mg/kg i.v. na 8h, 10-14 dana. Profilaksa: 400 mg oralno na 12h (standardna doza kod imunokompetentnih osoba); 400 mg oralno 3-5 puta dnevno je obi~no potrebno kod obolelih od AIDS-a. Profilaksa je kontraindikovana u trudno}i. VZV: vari~ela kod imunokompromitovanih 800 mg oralno 5 puta dnevno, tokom 7-10 dana. Dermatomalni zoster: 10 mg/kg i.v. na 8h, tokom 7 dana, ili 800 mg oralno 5 puta dnevno, tokom 7 dana. Diseminovani zoster: 10 mg/kg i.v. na 8h, 7 dana. EBV: Oralna vlasasta leukoplakija 800 mg oralno 5 puta dnevno, tokom 2-3 nedelje, potom 1,2-2,0 g/dan (kod ve}ine slu~ajeva se ne daje terapija, jer su lezije asimptomatske i recidiviraju sa prestankom terapije). Upozorenje: neophodna je adekvatna hidratacija tokom primene leka i.v. Registrovani lekovi: ACIKLOVIR tabl. - Remevita D.o.o., R. Srbija ACIKLOVIR tabl. - Zdravlje, R. Srbija ZOVIRAX inj. - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
J05AB04 ribavirin (Ribavirin) DDD: O 1 g; Inh. sol. 6 g FarKl: ANTIVIROTIK, SINTETSKI NUKLEOZID Delovanje: Analog guanozina, koji se }elijskim enzimima transformi{e u aktivnu trifosfatnu formu. Inhibira vi{e RNK i DNK virusa, za sada jo{ uvek nerazja{njenim mehanizmima. Indikacije: te{ki bronhiolitis kod dece, izazvan respiratornim sincicijalnim virusom (RSV). Kontraindikacije: preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, suva usta, stomatitis, glositis, konstipacija, pankreatitis, tahikardija, sinkopa, dispneja, poreme}aj sna, mijalgija, artralgija, glavobolja, menstrualni poreme}aj, poreme}aj libida, ra{, pruritus, fotosenzitivnost, alopecija, suva ko`a, poreme}aj ukusa, neutropenija, aplasti~na anemija, neutropenija, trombocitopenija. Ne`eljena dejstva inhalacione terapije su: pogor{anje disajne funkcije, bakterijske pneumonije, pneumotoraks retko nespecifi~na anemija i hemoliza. Doziranje: inhalacija aerosola (rastvora) koji sadr`i 20 mg/1 mL ribavirina, tokom 12-18 sati, najmanje 3 dana, a maks. 7 dana.
347
Predoziranje: trudnicama se ne preporu~uje ekspozicija aerosolu (ribavirin ima teratogeni potencijal). Registrovani lekovi: COPEGUS - F. Hoffmann-La Roche, [vajc. REBETOL - Schering - Plough Central Earth AG, [vajcarska
J05AB06 ganciklovir (Ganciclovir) DDD: P 0,5 g; O 3 g FarKl: ANTIVIROTIK, SINTETSKI NUKLEOZID Delovanje: U odnosu na aciklovir, mnogo je efikasniji u le~enju CMV-a, a aktivan je i protiv drugih herpes virusa, uklju~uju}i HSV-1, HSV-2, EBV, VZV, HHV-6, HHV-8. Indikacije: CMV retinitis, diseminovana CMV infekcija. Kontraindikacije: Neutropenija <500/mm3, ili trombocitopenija <25.000/mm3, renalna insuficijencija, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: neutropenija (>500/mm3 kod 25-40% bolesnika, pa je kod oko 20% neophodno prekinuti terapiju, ili je neophodan G-CSF); trombocitopenija kod 2-8%; neurotoksi~nost kod 10-15%, uklju~uju}i glavobolju, konvulzije, konfuznost, komatozno stanje; hepatotoksi~nost kod 2-3%; gastrointestinalno nepodno{enje kod 2%. Interakcije: Zidovudin pove}ava rizik od neutropenije, pa nije peporu~ljiva konkomitantna upotreba. v. i Poglavlje III. Doziranje: CMV retinitis: 5 mg/kg i.v. na 12h, tokom 14-21 dana, potom doza odr`avanja 5 mg/kg i.v. /dan, ili 1g oralno na 8h. Za diseminovanu CMV infekciju, encefalitis i radikulopatiju se koriste iste doze. Upozorenje: Konkomitentna upotreba AZT-a pove}ava rizik od neutropenije, kao i upotreba drugih mijelotoksi~nih lekova, kao {to su interferon, sulfadiazin, hidroksiureja i kotrimoksazol. Neophodna kontrola hematokrita. Registrovani lekovi: CYMEVENE - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
JO5AB14 valganciklovir (Valganciclovir) DDD: O 0,9 g FarKl: ANTIVIROTIK, SINTETSKI NUKLEOZID Opis: Estar ganciklovira, koji je "pro drug" i koristi se za le~enje retinitisa izazvanog citomegalo virusom, kod bolesnika sa AIDS-om. Delovanje: Videti ganciklovir. Indikacije: Citomegalo-retinitis, kod bolesnika obolelih od AIDS-a.
J
348
specijalni deo
Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, hipersenzitivnost, veoma niski neutrofili i trombociti. Ne`eljena dejstva: Kao za ganciklovir. Interakcije: Videti gancklovir i poglavlje III. Doziranje: Inicijalno le~enje u toku 3 nedelje 2 puta po 900 mg/dan; ukoliko ne dolazi do pobolj{anja, ponoviti inicijalnu terapiju, a zatim 900 mg/dan. Registrovani lekovi: VALCYTE - F. Hoffmann-La Roche, [vajc.
JO5AB.. brivudin (Brivudine) DDD: O 0,125 g FarKl: ANTIVIROTIK Registrovani lekovi: ZOSTEX - Berlin Chemiace Menarini Group, Nema~ka
J05AE
Inhibitori proteaze (Inhibitori HIV-proteinaze) J05AE01 sakvinavir (Saquinavir) DDD: O 1,8 g
J
FarKl: ANTIVIROTIK, INHIBITOR PROTEAZE Delovanje: Selektivno i reverzibilno inhibira enzim proteazu HIV-a i za njegovo delovanje nije potrebna intracelularna konverzija u aktivnu formu. Vezuju}i se za aktivno mesto na proteazi, sakvinavir blokira proteoliti~ku aktivnost ovog enzima i onemogu}ava nastanak zrelih virusnih proteina od prekursorskog gag-pol poliproteina. Na taj na~in, ometa se sazrevanje virusne partikule i novostvoreni virion je neinfektivan. Indikacije: U kombinaciji sa drugim antiretrovirusnim lekovama, koristi se za le~enje HIV infekcije. Kontraindikacije: preosetljivost na lek, te{ko o{te}enje jetre, dojenje. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalno nepodno{enje, mu~nina, bol u trbuhu, dijareja, parestezije, glavobolja, hepatotoksi~nost, insomnija, ataksija, pruritus, ra{ i druge ko`ne erupcije. Kod svih lekova iz ove klase mo`e do}i do razvoja hiperholesterolemije, hipertrigliceridemije, hiperglikemije i tip II dijabetes melitusa, kao i redistribucije masti (lipodistrofija), trombocitopenije, pankreatitisa. Interakcije: Rifampicin i rifabutin dodatno smanjuju serumski nivo sakvinavira 80-40%, tako da konkomitantno davanje nije preporu~ljivo. Isto je i sa fenobarbitonom, fenitionom, deksametazonom i karbamazepinom. Sakvinavir inhibi{e metabolizam astemizola, terfenadina, midazolama i triazolama, pa mo`e do}i do te{kih ne`eljenih reakcija predoziranja ovim lekovima. Lekovi koji inhibi-
raju citohrom P 450 pove}avaju serumski nivo sakvinavira (ketokonazol, itrakonazol i flukonazol). RTV pove}ava serumski nivo sakvinavira. v. i Poglavlje III. Doziranje: sakvinavir tvrde `elatinske ("hard gel") kapsule 200-600 mg na 8h, ali ima lo{u biolo{ku iskoristljivost i takvo doziranje je napu{teno; sakvinavir meke `elatinske ("soft gel") kapsule 200 mg (formulacija sa boljom biolo{kom iskoristljivo{}u); standardna doza je 1200 mg na 8h. RTV zna~ajno pove}ava serusmki nivo sakvinavira, pa se zbog njegove lo{e biolo{ke iskoristljivosti smatra da je indikovano primenjivati samo u kombinaciji sa RTV. Tako se, bez obzira na formulaciju sakvinavira daje se u dozi 1000 mg na 12h zajedno sa ritonavirom od 100 mg na 12h. Upozorenje: kod pacijenata sa hemofilijom mo`e da izazove krvavljenja, kao i svi lekovi iz te klase. Registrovani lekovi: FORTOVASE - F. Hoffmann-La Roche Ltd., [vajcarska INVIRASE - F. Hoffmann-La Roche Ltd, [vajcarska
J05AE02 indinavir (Indinavir) DDD: O 2,4 g FarKl: ANTIVIROTIK, INHIBITOR PROTEAZE Delovanje: Selektivno i reverzibilno inhibi{e enzim proteazu HIV-a i za njegovo delovanje nije potrebna intracelularna konverzija u aktivnu formu. Vezuju}i se za aktivno mesto na proteazi, indinavir blokira proteoliti~ku aktivnost ovog enzima i onemogu}ava nastanak zrelih virusnih proteina od prekursorskog gag-pol poliproteina. Na taj na~in, ometa se sazrevanje virusne partikule i novostvoreni virion je neinfektivan. Indikacije: U kombinaciji sa drugim antiretrovirusnim lekovama, koristi se za le~enje HIV infekcije. Kontraindikacije: preosetljivost na lek, te{ko o{te}enje jetre. Ne`eljena dejstva: Pove}anje nekonjugovanog bilirubina, nefrolitijaza kod 5-15% pacijenata i zato ga je neophodno uzimati sa dosta te~nosti (bar 2 l/dan), re|e se zapa`a renalna insuficijencija, lipodistrofija, rezistencija na insulin, hiperglikemija, dijabetes melitus, sli~no kao i kod drugih lekova iz te klase. Retko se opisuje i/ili su benignog karaktera pove}ana aktivnost serumskih transaminaza (naj~e{}e u slu~aju HBV ili HCV koinfekcije). Jo{ se zapa`aju i glavobolja, mu~nina, povra}anje, proliv, metalni ukus u ustima, suve i ispucale usne, opadanje kose, umor, pospanost, osip, trombocitopenija, suva ko`a, hiperpigmentacija, alopecija, paronihija, intersticijalni nefritis, hematurija, kristalurija,
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
proteinurija, hepatitis, hemoliti~ka anemija, neutropenija. Interakcije: Zbog interakcije sa drugim lekovima na nivou metabolizma, sli~no kao kod drugih proteaznih inhibitora, ne preporu~uje se konkomitantno davanje rifampicina, astemizola, terfenadina, cisaprida, midazolama i triazolama. Rifabutin se mo`e korisiti, ali u modifikovanoj dozi 150 mg/dan, uz pove}anje doze indinavira na 1000 mg na 8h (ukoliko se daje indinavir sa ritonavirom, nije potrebno menjati doze). v. i Poglavlje III. Doziranje: 800 mg na 8h je standardna doza za odrasle, a u poslednje vreme, koristi se "boosting" efekat ritonavira, u cilju pove}avanja serumske koncentracije indinavira, na koji na~in je mogu}e doziranje na 12h. Tada se koristi doza indinavira 800 mg na 12h sa ritonavirom 100 mg na 12h. Na ovaj na~in se zna~ajno pobolj{ava "compliance". Upozorenje: Kod pacijenata sa hemofilijom, mo`e da izazove krvavljenja, kao i svi lekovi iz te klase. Registrovani lekovi: CRIXIVAN - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
J05AE03 ritonavir (Ritonavir) DDD: O 1,2 g FarKl: ANTIVIROTIK, INHIBITOR PROTEAZE Opis: Inhibitor HIV proteaze, efikasan protiv virusa HIV-a. Delovanje: Inhibi{e aktivnost HIV1 i HIV2 proteaze {to ima za posledicu stvaranje neinfektivnih HIV ~estica. Indikacije: Uznapredovala ili progresivna HIV infekcija, u kombinaciji sa inhibitorima nukleozidne reverzne transkriptaze. Kontraindikacije: Insuficijencija jetre, dojenje. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalni i neurolo{ki poreme}aji, mu~nina, ga|enje, povra}anje, bolovi u trbuhu, izmene ukusa, iritacija usne duplje, vazodilatacija, sinkopa, parestezije, konvulzije, ka{alj, znojenje, poreme}aji elektrolita, produ`eno protormbinsko vreme. Interakcije: v. i poglavlje III. Doziranje: Lek uzimati sa obrokom, odrasli: 600 mg na 12h, terapiju po~eti sa 2 puta po 300 mg/dan i dozu pove}avati za 2 puta po100mg/dan na 2-3 dana; deca: 250-400 mg/m2 na 12h. Upozorenje: O{te}enje jetre, dijabetes, hemofilija, pankreatitis, trudno}a. Registrovani lekovi: NORVIR - Abbott Laboratories S.A., [vajcarska
349
J05AE04 nelfinavir (Nelfinavir) DDD: O 2,25 g FarKl: ANTIVIROTIK, INHIBITOR PROTEAZE Delovanje: Selektivno i reverzibilno inhibi{e enzim proteazu HIV-a i za njegovo delovanje nije potrebna intracelularna konverzija u aktivnu formu. Vezuju}i se za aktivno mesto na proteazi, nelfinavir blokira proteoliti~ku aktivnost ovog enzima i onemogu}ava nastanak zrelih virusnih proteina od prekursorskog gag-pol poliproteina. Na taji na~in, ometa se sazrevanje virusne partikule i novostvoreni virion je neinfektivan. Indikacije: U kombinaciji sa drugim antiretrovirusnim lekovama, koristi se za le~enje HIV infekcije. Kontraindikacije: preosetljivost na lek, te{ko o{te}enje jetre. Ne`eljena dejstva: Oko 10% pacijenata ima prolivaste stolice, ali kod samo 1,6% je proliv bio razlog prekidanja terapije; mogu se javiti dijareja, mu~nina, povra}anje, flatulencija, abdominalni bol, ra{, pruritus, hepatitis, pankreatitis, neutropenija, hipersenzitivne reakcije, uklju~uju}i bronhospazam, groznica, lipodistrofija. Interakcije: Zbog inhibicije enzima citohrom P 450, posebno CYP3A moraju se izbegavati astemizol, terfenadin, cisaprid, midazolam i triazolam. Ketokonazol nema uticaj na nivo nelfinavira. RMP zna~ajno smanjuje nivo nelfinavira, pa se ova dva leka ne kombinuju. Nelfinavir pove}ava koncentraciju rifabutina, pa se doza ovog leka mora prepoloviti. v. i Poglavlje III. Doziranje: 750 mg na 8h, ili 1250 mg na 12h (na ovaj na~in se pobolj{ava "compliance") Upozorenje: Kod pacijenata sa hemofilijom, mo`e da izazove krvavljenja, kao i svi lekovi iz te klase. Registrovani lekovi: VIRACEPT - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
J05AE07 fosamprenavir (Fasamprenavir) DDD: O 1,4 g FarKl: ANTIVIROTIK, INHIBITOR PROTEAZE Registrovani lekovi: TELZIR - GlaxoSmithKline Exp. Ltd., V.Britanija
J05AE..
lopinavir, ritonavir (Lopinavir, ritonavir)
FarKl: ANTIVIROTIK, INHIBITOR PROTEAZE
J
350
specijalni deo
Registrovani lekovi: KALETRA - Abbott Laboratories S.A., [vajcarska
J05AF
Nukleozidni i nukleotidni inhibitori reverzne transkriptaze J05AF01 zidovudin (Zidovudine) DDD: O P 0,6 g
J
FarKl: ANTIVIROTIK, ANALOG TIMIDINA Delovanje: Sintetski nukleozidni analog timidina. Antiretrovirusno dejstvo ostvaruje interferencijom sa virusnom reverznom transkriptazom. Po ulasku u inficiranu }eliju, pod dejstvom }elijskih kinaza, konvertuje se u trifosfatnu farmakolo{ki aktivnu formu. Aktivni oblik leka stupa u kompeticiju sa prirodnim deoksinukleotid - trifosfatom za aktivno mesto na reverznoj transkriptazi i inkorporira se u rastu}i lanac provirusne DNK. Na taj na~in, zaustavlja se njegova dalja elongacija, a time i replikacija virusa. Ima ve}i afinitet za reverznu transkriptazu HIV-a, nego za humanu DNK polimerazu. Indikacije: U kombinaciji sa drugim antiretrovirusnim lekovama, koristi se za le~enje HIV infekcije. Daje se u trudno}i, posle prvog trimestra, kao lek za koji je, definitivno, dokazano da smanjuje rizik od vertikalne transmisije HIV-a. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, te{ke citopenije. Smatra se da je kontraindikovano kombinovati ga sa ganciklovirom, kao i drugim lekovima, koji imaju mijelosupresivno delovanje. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}i toksi~ni efekti su glavobolja, insomnija, astenija (dozno - zavisni i imaju prolazni karakter, tako da retko iziskuju prekidanje terapije). Kod oko 1% pacijenata kod kojih se terapija zidovudinom zapo~ne u ranoj fazi HIV infekcije i dozom od 500 mg/dan, razvi}e se mijelosupresivni efekat, tj. anemija (makrocitna) i/ili neutropenija. Kod obolelih od AIDS-a, posebno kada su primenjivane doze >1000 mg/dan, ~ak je 29% imalo anemiju. Zna~i, da je mijelosupresivni efekat dozno zavisan i obrnuto proporcionalan "hematolo{koj rezervi". U dana{nje vreme, ne koriste se visoke doze zidovudina. U slu~aju mijelotoksi~nosti, potrebno je smanjiti dozu ili prekinuti terapiju, kada je Hb<7,5 g/dl. Alternativa je davanje transfuzija Er, EPO i/ili G-CSF (u slu~aju neutropenije) Retki ne`eljeni efekti su miopatija, hepatitis, lakti~na acidoza sa fulminantnim otkazivanjem jetre, kardiomiopatija i tamna pigmentacija noktiju na rukama. Mogu se javiti simptomi sli~ni gripu, vazodilatacija, sinkopa, glavobolja, insomnija, parestezija, astenija, smanjeni refleksi, nervoza, ra{, akne, poreme}aj sluha, anoreksija, konstipacija, dispepsija, mu~nina, povra}anje, disfagija,
flatulencija, krvavljenje desni, rektalna hemoragija, ulceracija u ustima, edem jezika, abdominalni bol, granulocitopenija, pancitopenija, dispneja, epistaksa, faringitis, sinuzitis, anemija, neutropenija, groznica, mijalgija, spazam mi{i}a. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: oralno: 250-300 mg na 12h. Upozorenje: oprez je potreban u insuficijenciji bubrega i jetre. Registrovani lekovi: RETROVIR - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija ZIDOSAN - Slaviamed, R. Srbija
J05AF02 didanozin (Didanosine) DDD: O 0,4 g FarKl: ANTIVIROTIK, ANALOG PURINA Delovanje: Sintetski nukleozidni analog inozina. Antiretrovirusna dejstva ostvaruje interferencijom sa virusnom reverznom transkriptazom. Po ulasku u inficiranu }eliju, pod dejstvom }elijskih kinaza, konvertuje se u trifosfatnu farmakolo{ki aktivnu formu. Aktivni oblik leka stupa u kompeticiju sa prirodnim deoksinukleotid - trifosfatom za aktivno mesto na reverznoj transkriptazi i inkorporira se u rastu}i lanac provirusne DNK. Na taj na~in, zaustavlja se njegova dalja elongacija, a time i replikacija virusa. Ima ve}i afinitet za reverznu transkriptazu HIV-a, nego za humanu DNK polimerazu. Indikacije: U kombinaciji sa drugim antiretrovirusnim lekovama, koristi se za le~enje HIV infekcije. Kontraindikacije: preosetljivost na lek, pankreatitis, polineuropatija. Ne`eljena dejstva: pankreatitis, kod 1-9% pacijenata, a fatalan kod 6% onih koji ga dobiju. ^e{}i je kod osoba u uznapredovalom HIV bole{cu, ili ako su ranije ve} imali pankreatitis i kod alkoholi~ara. Ako je aktivnost serumskih amilaza >1,5-2, isklju~iti lek. Periferna neuropatija, koja je dozno - zavisna (i od kumulativne doze), javlja se kod 5-12% pacijenata. Ukoliko smanjivanje doze ne daje efekta, lek je potrebno isklju~iti. Gastrointestinalno nepodno{enje, zbog pufera dodatog aktivnoj suspstanci. Ovaj problem je razre{en sa novom formulacijom leka (kapsule). Hepatitis, a vrlo retko lakti~na acidoza i steatoza jetre, {to je zajedni~ko za celu klasu lekova. Tako|e, mogu se javiti: periferna neuropatija, hiperuricemija, dijareja, mu~nina, povra}anje, suva usta, astenija, glavobolja, hipersenzitivne reakcije, promene na retini (posebno u dece), gubitak telesne mase, dijabetes melitus, znojenje, zamor, o{te}enje jetre sa promenama funkcije. Interakcije: Lekove, koji zahtevaju `eluda~ni aciditet za resorpciju, potrebno je davati 2h
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
pre ili posle didanozina (dapson, ketokonazol, itrakonazol i tetraciklini, hinoloni, ritonavir, indinavir). Lekove koji mogu da budu pankreatotoksi~ni, trebalo bi oprezno davati (pentamidin, etambutol), tako|e, i alkohol. Oprezno davati ili izbegavati lekove koji mogu uzrokovati perifernu neuropatiju (zalcitabin, izonijazid, fenitoin, vinkristin, ali je kombinacija sa d4T relativno bezbedna). v. i Poglavlje III. Doziranje: oralno: 250-300 mg na 12 sati. Upozorenje: oprez je potreban u insuficijenciji bubrega i jetre, trudno}i. Registrovani lekovi: VIDEX EC- Bristol-Myers Squibb, [vajcarska
J05AF03 zalcitabin (Zalcitabine) DDD: O 2,25 mg FarKl: ANTIVIROTIK, ANALOG NUKLEOZIDA Delovanje: Sintetski nukleozidni analog citidina. Antiretrovirusna dejstva ostvaruje interferencijom sa virusnom reverznom transkriptazom. Po ulasku u inficiranu }eliju, pod dejstvom }elijskih kinaza, konvertuje se u trifosfatnu farmakolo{ki aktivnu formu. Aktivni oblik leka stupa u kompeticiju sa prirodnim deoksinukleotid - trifosfatom za aktivno mesto na reverznoj transkriptazi i inkorporira se u rastu}i lanac provirusne DNK. Na taj na~in, zaustavlja se njegova dalja elongacija, a time i replikacija virusa. Ima ve}i afinitet za reverznu transkriptazu HIV-a, nego za humanu DNK polimerazu. Indikacije: U kombinaciji sa drugim antiretrovirusnim lekovima, koristi se za le~enje HIV infekcije. Kontraindikacije: preosetljivost na lek, polineuropatija, pankreatitis. Ne`eljena dejstva: Periferna neuropatija kod 13-17% pacijenata, dozno je zavisna (i od kumulativne doze). Tada smanjiti dozu ili, po potrebi, isklju~iti lek. Re|i ne`eljeni efekti su: stomatitis, aftozne ulceracije, pankreatitis, hepatitis. Vrlo retko lakti~na acidoza i steatoza jetre, {to je zajedni~ko za celu klasu lekova. Mogu se javiti i: hiperuricemija, dijareja, mu~nina, povra}anje, disfagija, anoreksija, abdominalni bol, suva usta, astenija, glavobolja, hipersenzitivne reakcije, ra{, pruritus, mijalgija, artralgija, promene na retini (posebno u dece), gubitak telesne mase, dijabetes melitus, znojenje, zamor, o{te}enje jetre (`utica) i promene funkcije, anemija, leukopenija, neutropenija, trombocitopenija, poreme}aj sluha i vida, tahikardija, kardiomiopatija, kongestivna sr~ana slabost, dispneja, tremor, ka{alj, poreme}aj sna, retko alopecija. Interakcije: Kao i u slu~aju didanozina, oprezno davati ili izbegavati lekove koji mogu da daju perifernu neuropatiju. v. Poglavlje III.
351
Doziranje: oralno: 0,75 mg na 8h. Upozorenje: rizik od razvoja periferne neuropatije, pankreatitisa.
J05AF04 stavudin (Stavudine) DDD: O 80 mg FarKl: ANTIVIROTIK, SINTETSKI ANALOG TIMIDIN NUKLEOZIDA Delovanje: Sintetski nukleozidni analog timidina. Antiretrovirusna dejstva ostvaruje interferencijom sa virusnom reverznom transkriptazom. Po ulasku u inficiranu }eliju, pod dejstvom }elijskih kinaza, konvertuje se u trifosfatnu farmakolo{ki aktivnu formu. Aktivni oblik leka stupa u kompeticiju sa prirodnim deoksinukleotid - trifosfatom za aktivno mesto na reverznoj transkriptazi i inkorporira se u rastu}i lanac provirusne DNK. Na taj na~in, zaustavlja se njegova dalja elongacija, a time i replikacija virusa. Ima ve}i afinitet za reverznu transkriptazu HIV-a, nego za humanu DNK polimerazu. Indikacije: U kombinaciji sa drugim antiretrovirusnim lekovama, koristi se za le~enje HIV infekcije. Kontraindikacije: preosetljivost na lek, pankretaitis, periferna neuropatija. Ne`eljena dejstva: Periferna neuropatija kod 19-24% pacijenata, od doze zavisna, kao i od du`ine davanja leka; posle prekidanja terapije i smirivanja simptoma se mo`e ponovo poku{ati sa manjom dozom. Retko se opisuju hepatitis (iako se blago pove}anje tranmsaminaza vida kod 8% le~enih), ezofagusne ulceracije, pankreatitis i neutropenija. Vrlo retko lakti~na acidoza i steatoza jetre, {to je zajedni~ko za celu klasu lekova. Mogu se javiti i: dijareja, mu~nina, povra}anje, anoreksija, dijareja, abdominalni bol, suva usta, astenija, glavobolja, promena raspolo`enja (depresija), bol u grudima i mi{i}ima, hipersenzitivne reakcije, ra{, pruritus, mijalgija, artralgija. Interakcije: Lekove, koji izazivaju perifernu neuropatiju, oprezno koristiti ili ih izbegavati. v. i Poglavlje III. Doziranje: oralno: 40 mg na 12h (<60kg 30 mg na 12h). Upozorenje: Oprez pri primeni u bolesnika sa bolestima bubrega, deficitom vitamina B12 i folne kiseline, mijelosupresiji. Registrovani lekovi: ZERIT - Bristol-Myers Squibb, SAD
J05AF05 lamivudin (Lamivudine) DDD: O 0,3 g FarKl: ANTIVIROTIK, SINTETSKI ANALOG NUKLEOZIDA Delovanje: Sintetski nukleozidni analog citidina. Antiretrovirusna dejstva ostvaruje in-
J
352
J
specijalni deo
terferencijom sa virusnom reverznom transkriptazom. Po ulasku u inficiranu }eliju, pod dejstvom }elijskih kinaza, konvertuje se u trifosfatnu farmakolo{ki aktivnu formu. Aktivni oblik leka stupa u kompeticiju sa prirodnim deoksinukleotid - trifosfatom za aktivno mesto na reverznoj transkriptazi i inkorporira se u rastu}i lanac provirusne DNK. Na taj na~in se zaustavlja njegova dalja elongacija, a time i replikacija virusa. Ima ve}i afinitet za reverznu transkriptazu HIV-a, nego za humanu DNK polimerazu. Indikacije: U kombinaciji sa drugim antiretrovirusnim lekovama, koristi se za le~enje HIV infekcije. Kontraindikacije: preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Retko se javljaju: ka{alj, bol u mi{i}ima, glavobolja, mu~nina, dijareja, groznica, bol u trbuhu i insomnija, neutropenija, trombocitopenija, periferna neuropatija, hepatitis. Interakcije: Konkomitantna primena TMP/SMX pove}ava serumsku koncentraciju 3TC, ali nije potrebno modifikovati doze. Kod osoba sa HBV i HIV koinfekcijom je, posle prekida terapije, opisano pogor{anje hepatitisa. Doziranje: oralno: 150 mg na 12h. Upozorenje: Rizik od razvoja pankreatitisa (posebno u dece). Prekinuti primenu, ako klini~ki i laboratorijski parametri ukazuju na pankreatitis ili pogor{anje stanja bubrega. Oprez pri primeni kod starih. Registrovani lekovi: EPIVIR - GlaxoSmithKline Export Ltd., V.Brit. ZEFFIX - GlaxoSmithKline Export Ltd., V.Brit.
J05AF06 abakavir (Abacavir) DDD: O 0,6 g FarKl: ANTIVIROTIK, NUKLEOZID Delovanje: Sintetski nukleozidni analog guanozina. Antiretrovirusna dejstva ostvaruje interferencijom sa virusnom reverznom transkriptazom. Po ulasku u inficiranu }eliju, pod dejstvom }elijskih kinaza, konvertuje se u trifosfatnu farmakolo{ki aktivnu formu. Aktivni oblik leka stupa u kompeticiju sa prirodnim deoksinukleotid - trifosfatom za aktivno mesto na reverznoj transkriptazi i inkorporira se u rastuci lanac provirusne DNK. Na taj na~in, zaustavlja se njegova dalja elongacija, a time i replikacija virusa. Ima ve}i afinitet za reverznu transkriptazu HIV-a, nego za humanu DNK polimerazu. Indikacije: U kombinaciji sa drugim antiretrovirusnim lekovama, koristi se za le~enje HIV infekcije. Kontraindikacije: preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Dobro se podnosi i jedina ne`eljena reakcija je hipersenzitivna reakcija kod oko 3% le~enih (posle 1-4 nedelje le~enja se javlja osip, obi~no pra}ena febrilno{}u,
malaksalo{}u, mijalgijama, artralgijama, dijarejom - sli~no epizodi virusne infekcije). Po prestanku terapije se simptomi brzo povla~e, ali ako se lek ponovo da, mo`e nastati fatalna hipotenzija i respiratorna insuficijencija. Mo`e se javiti i lakti~ka acidoza, anoreksija, letargija. Interakcije: Za sada jo{ uvek nepoznate. Doziranje: oralno: 300 mg na 12h. Upozorenje: Trudno}a, dojenje, kod starih i bolesnika sa o{te}enom funkcijom jetre i bubrega. Registrovani lekovi: ZIAGEN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
J05AF30 abakavir, zidovudin, lamivudin (Abacavir, zidovudine, lamivudine) FarKl: ANTIVIROTIK, KOMBINACIJA Registrovani lekovi: TRIZIVIR - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
J05AF30 zidovudin, lamivudin (Zidovudine, lamivudine) FarKl: ANTIVIROTIK, KOMBINACIJA Registrovani lekovi: COMBIVIR - GlaxoSmithKline Export Ltd., V.Britanija
J05AG
Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze J05AG01 nevirapin (Nevirapine) DDD: O 0,4 g FarKl: ANTIVIROTIK Delovanje: Deluju na nivou reverzne transkriptaze HIV-a, ali na druga~iji na~in od nukleozidnih analoga. Po ulasku u virusom inficiranu }eliju, kovalentnim vezama se direktno vezuju za reverznu transkriptazu i to za kataliti~ko mesto na enzimu, na koji na~in se blokira aktivnost ovog enzima i spre~ava konverzija RNK u provirusnu DNK. Ne inkorporira se u rastu}i lanac provirusne DNK. Za razliku od nukleozidnih analoga, dejstvo ovog leka ne zavisi od intra}elijske konverzije u aktivnu formu. Indikacije: U kombinaciji sa drugim antiretrovirusnim lekovama koristi se za le~enje HIV infekcije. Kontraindikacije: hipersenzitivna reakcija tipa Steven-Johnson-ovog sindroma. Ne`eljena dejstva: Dobro se podnosi. Osip kod 18% le~enih, a kod 4% neophodno je prekinuti terapiju. Hepatotoksi~nost, posebno kod pacijenata koji imaju konkomitantnu HCV infekciju. Jo{ se mo`e javiti i glavobolja, hepatitis, mu~nina, povra}anje, periferna ne-
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
uropatija, ulcerativni stomatitis, abdominalni bol, dijareja, glavobolja, groznica, anafilaksa, angioedem, urtikarija. Interakcije: Inhibira enzim citohrom P450, pa slede}e lekove ne bi trebalo uzimati: terfenadin, fenobarbiton, karbamazepin, fenitoin, amfetamin, rifampicin, rifabutin, nifedipin, astemizol, cisaprid, midazolam, triazolam, alprazolam. Ubrzava metabolizam metadona i mo`e dovesti do opioidne krize (zbog toga je potrebno pove}ati dozu metadona). Smanjuje nivo indinavira za 28% (pove}ati dozu ovog leka na 1000 mg/8h. Resorpcija leka je smanjena sa antacidima, tako da mora pro}i >1h od davanja didanozina. v. i Poglavlje III. Doziranje: oralno: 200 mg na 12h (prvih 14 dana 200 mg jednom dnevno) Upozorenje: o{te}enja jetre i bubrega, trudno}a. Registrovani lekovi: VIRAMUNE - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija
J05AG03 efavirenc (Efavirenz) DDD: O 0,6 g FarKl: ANTIRETROVIROTIK, NENUKLEOZID Delovanje: Deluje na nivou reverzne transkriptaze HIV-a, ali na druga~iji na~in od nukleozidnih analoga. Po ulasku u virusom inficiranu }eliju, kovalentnim vezama se direktno vezuju za reverznu transkriptazu i to za kataliti~ko mesto na enzimu, na koji na~in se blokira aktivnost ovog enzima i spre~ava konverzija RNK u provirusnu DNK. Ne inkorporira se u rastu}i lanac provirusne DNK. Za razliku od nukleozidnih analoga, dejstvo ovog leka ne zavisi od intra}elijske konverzije u aktivnu formu. Indikacije: U kombinaciji sa drugim antiretrovirusnim lekovima, koristi se za le~enje HIV infekcije. Kontraindikacije: dojenje. Ne`eljena dejstva: Dobro se podnosi. Simptomi od strane CNS-a, iako se javljaju kod 2040% le~enih su prolaznog karaktera (bla`a glavobolja, ose}aj vrtoglavice, omaglica, "gubitak kontrole", pani~ne reakcije, ose}aj umora, ose}aj "pijanstva" ili "drogiranosti", "ru`ni snovi", gubitak koncentracije, ili depresija obi~no se javljaju neposredno posle uzimanja leka i prolaznog su karaktera - posle nekoliko sati prestaju. Kod ve}ine pacijenata se ovi ne`eljeni efekti gube posle 2-3 nedelje uzimanja leka. Zbog svega ovoga, preporu~uje se da se EFV popije uve~e, pred spavanje, kako bi se ne`eljeni efekti "prespavali"). Kod oko 18% le~enih se javlja alergijski osip, koji je retko te`e prirode.
353
Povi{ena serumska aktivnost transaminaza (>5 puta) je mogu}a kod HBV ili HCV koinfekcije. Interakcije: Zbog interakcije sa jetrinim enzimima grupe citohrom P 450, izbegava se kombinovanje sa sakvinavirom, rifampicinom i klaritromicinom. Kontraindikovano primenjivati zajedno sa astemizolom, midazolamom i cisapridom. Doziranje: oralno: 600 mg jedanput dnevno. Ako se koristi rifabutin, pove}ati dozu na 450 mg. Ako se kombinuje sa indinavirom, povecati dozu ovog leka na 1000 mg na 8h. Upozorenje: o{te}enje jetre i bubrega, trudno}a, mentalne bolesti. Registrovani lekovi: STOCRIN - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
J05AH Inhibitori neuraminidaze J05AH02 oseltamivir (Oseltamivir) DDD: O 0,15 g FarKl: ANTIVIROTIK, INHIBITOR NEURAMINIDAZE Delovanje: Etilestar ("pro-drug") analog sijalinske kiseline, specifi~ni inhibitor neuraminidaza virusa influence A i B. Virusne neuraminidaze cepaju terminalne rezidue sijalinske kiseline i uni{tavaju receptore koje prepoznaju virusni hemaglutinini. Ovo je neophodno za izlazak virusa iz inficirane }elije i njegovo rasejavanje u respiratornom traktu. Dobro se resorbuje i oko 75% doze se nalazi u sistemskoj cirkulaciji, hidrolizuje se u jetri u aktivni oblik oseltamivir karboksilazu, elimini{e se urinom, a samo oko 20% oralno unesene doze, izlu~uje se fecesom. Indikacije: Le~enje influence A i B u toku prvih 48h od prvih simptoma bolesti. Kontraindikacije: preosetljivost na supstancu, hipersenzitivna reakcija. Ne`eljena dejstva: nema zna~ajnijih ne`eljenih efekata, a mogu da se jave mu~nina, dispepsija, povra}anje, insomnija, glavobolja, abdominalni bol, dijareja. Interakcije: nisu zapa`ene Doziranje: oralno: 75 mg dva puta dnevno. Upozorenje: Sigurnost i efikasnost primene kod dece nije ustanovljena; oprez kod kardiovaskularnih i respiratornih bolesti i u insuficijenciji bubrega. Registrovani lekovi: TAMIFLU - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
J05AX Ostali antivirusni lekovi J05AX07 enfuvirtid DDD: P 0,18 g FarmKl: ANTIVIROTIK, ANTI HIV
J
354
specijalni deo
Registrovani lekovi: FUZEON - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
J06 J06A
IMUNOSERUMI I IMUNOGLOBULINI Imunoserumi
J06AA Imunoserumi J06AA01 antitoksin difterije (Antitoxinum diphtheriae purificatum et concentratum (equinum))
J
Opis: Pre~i{}en i koncentrovan serum protiv difterije je sterilan vodeni rastvor koji sadr`i specifi~ne antitoksi~ne globuline sposobne da neutrali{u toksin koji stvara mikroorganizam Corynebacterium diphtheriae. Specifi~ni imunoglobulini se dobijaju iz plazme hiperimunizovanih zdravih konja, frakcionisanom precipitacijom i enzimskim tretiranjem. Ovako purifikovan serum daje daleko manje ne`eljenih reakcija u odnosu na nativni serum. Mehanizam dejstva je neutralizacija toksina difterije. Indikacije: Antitoksin difterije se koristi za terapiju difterije (i preventivno, u sklopu ostalih profilakti~nih mera.) (Po BNF ovaj antiserum se vi{e ne koristi u profilakti~ke svrhe). Kontraindikacije: Zbog mogu}nosti pojave anafilakti~kog {oka, kontraindikovana je primena antitoksina difterije kod febrilnih stanja, te{kih imunolo{kih oboljenja, atopijskih alergijskih reakcija (astma, kontaktni dermatitis, polenska kijavica) i trudno}e. Ne`eljena dejstva: Anafilakti~ka reakcija mo`e da se pojavi u toku ili odmah po ubrizgavanju antitoksina difterije i manifestuje se hipotenzijom, ote`anim disanjem, pojavom urtikarije i {okom. Serumska bolest se javlja kao mogu}a komplikacija nakon 4 do 7 dana, po ubrizgavanju antitoksina difterije, a simptomi su povi{ena temperatura, povra}anje, proliv, bronhospazam, urtikarija. Doziranje: (Za profilaksu difterije preporu~uje se najmanje 10.000 i.j. duboko intramuskularno). Za terapiju difterije, zavisno od klini~ke slike, daje se od 20.000 i.j. do 100.000 i.j. Doze do 30.000 i.j. daju se duboko intramuskularno. Kod hitnih slu~ajeva, serum se daje intravenski. Tako|e, doze ve}e od 40.000 i.j. daju se intravenski i to 1/2 do 2 sata nakon i.m. doze. (U slu~aju kombinovane serovakcinalne profilakse difterije, antitoksin i toksoid (vakcina) ubrizgavati u suprotne ekstremitete.) Deci se, zavisno od te`ine slu~aja, daju iste doze kao za odrasle.
Upozorenje: Pre ubrizgavanja seruma, pitati pacijenta o li~noj i porodi~noj sklonosti ka alergijskim reakcijama. U slu~aju negativnih anamnesti~kih podataka, izvr{iti probu intradermalnim ubrizgavanjem 0,1 mL nerazbla`enog seruma u volarnu stranu podlaktice. Ako posle 30 min. na mestu ubrizgavanja ne do|e do pojave lokalne reakcije ili je reakcija manja od 0,5 cm, ubrizgati ukupnu dozu supkutano. Kod reakcije pre~nika od 0,5 do 1,0 cm ponoviti probu intradermalnim ubrizgavanjem 0,2 mL nerazbla`enog, seruma na drugo mesto. Ako posle 30 min. ne do|e do reakcije ili je u pre~niku manja od 1,0 cm, smatrati da je osoba neosetljiva, pa se vr{i ubrizgavanje ukupne doze. U slu~aju reakcija pre~nika ve}eg od 1,0 cm, ili anamnesti~kih podataka o alergijskim reakcijama, pristupa se desenzibilizaciji: - 0,1 mL seruma razbla`enog 1:100 sa sterilnim fiziolo{kim rastvorom se intradermalno ubrizga i 30 min. prati - ako se ne pojavi reakcija ili je manja od 0,5 cm, s.c. se ubrizgava 0,2 mL istog razbla`enja - ako posle 30 min. ne do|e do reakcije ili je manja od 0,5 cm, duboko s.c. se ubrizgava 0,5 mL istog razbla`enja - u slu~aju negativne reakcije se pristupa ubrizgavanju 0,1 mL nerazbla`enog seruma intradermalno i ako i dalje nema reakcije, posle 15 min. se duboko s.c. ubrizga ostatak doze. Mere opreza: Ako u bilo kojoj fazi desenzibilizacije do|e do pojave lokalne reakcije pre~nika ve}eg od 0,5 cm, treba pre}i na ve}e razbla`enje seruma. U slu~aju prete}e anafilakse (odr`avanje izra`enih lokalnih manifestacija), prekinuti desenzibilizaciju i hitno zapo~eti terapiju: - epinefrin 0,1% i.m. 0,5-1,0 mL - hlorfenamin (antihistaminik, antagonist histaminskog H1 receptora) sporo i.v. 10-20 mg - koritikosteroidi za brzo dejstvo, aminofilin, infuzioni rastvor bez dekstrana, kiseonik, kalcijum (zavisno od simptoma) Posle primene antitoksina difterije, nema potrebe za dijetom. Rok trajanja: 3 godine. Serum treba ~uvati na mra~nom mestu i temperaturi 2-8°C. Ne zamrzavati. Registrovani lekovi: ANTITOKSIN DIFTERIJE - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
J06AA02 antitoksin tetanusa (konjski) (Tetanus antitoxin) Opis: Pre~i{}en i koncentrovan serum protiv tetanusa, sterilan vodeni rastvor koji sadr`i specifi~ne antitoksi~ne globuline sposobne da neutrali{u toksin, koji stvara Clostridium tetani. Imunoglobulini se dobijaju iz plazme hiperimunizovanih zdravih konja. Mehanizam dejstva je neutralizacija tetanusnog toksina koji, dospevanjem u cirkulaciju, pokazuje visok afinitet vezivanja za nervne }elije. Aktivni sastojak preparata je antitoksin tetanusa pripremljen uz fenol kao konzervans. Indikacije: Za seroprofilaksu u cilju za{tite i terapije tetanusa. Doziranje: Kod povrede, posle hirur{ke obrade rane treba odmah potko`no dati 5000 i.j. seruma; dozu udvostru~iti ako je povreda masivna, nagnje~ena, zaprljana zemljom ili stranim telom, ubodne, prostrelne rane i povrede glave, vrata i u blizini nervnih spletova kao i ako je od povrede pro{lo 24 sata. Uporedo sa profilaksom tetanusa, vr{i se i vakcinisanje (u drugu ruku). [ema za{tite od tetanusa je: - vakcinisani protiv tetanusa unazad 12 meseci ne podle`u antitetanusnoj profilaksi, jer su za{ti}eni; - vakcinisani pre vi{e od 1, a manje od 10 godina, treba da dobiju samo jednu dozu vakcine protiv tetanusa (TeAl); - vakcinisani pre 10 i vi{e godina, nevakcinisani, nepotpuno vakcinisani i kada je nepoznat ili nesiguran vakcinalni status, treba da prime serum protiv tetanusa ili humani antitetanusni imunoglobulin i prvu dozu vakcine protiv tetanusa; - posle mesec dana druga doza vakcine i posle 6-12 meseci tre}a doza vakcine protiv tetanusa. Napomena: Pre ubrizgavanja seruma treba pitati pacijenta o li~noj i porodi~noj sklonosti ka alergijskim reakcijama, a u slu~aju negativnih odgovora, izvr{iti probu intradermalnim ubrizgavanjem 0,1 mL nerazbla`enog seruma u volarnu stranu podlaktice. Ako posle 30 min. na mestu ubrizgavanja ne do|e do pojave lokalne reakcije ili je reakcija manja od 0,5 cm, ubrizgati ukupnu dozu supkutano. Kod reakcije pre~nika od 0,5-1,0 cm, ponoviti probu intradermalnim ubrizgavanjem 0,2 mL nerazbla`enog seruma na drugo mesto. Ako posle 30 min. ne do|e do reakcije ili je u pre~niku manja od 1,0 cm, mo`e se smatrati da je osoba neosetljiva, pa se vr{i ubrizgavanje ukupne doze. U slu~aju da je reakcija pre~nika ve}eg od 1,0 cm ili anamnesti~kih podataka o alergijskim reakcijama, pristupa se desenzibilizaciji:
355
- 0,1 mL seruma razbla`enog 1:100 sa sterilnim fiziolo{kim rastvorom se intradermalno ubrizga i 30 min. prati; - ako se ne pojavi reakcija ili je manja od 0,5 cm, s.c. se ubrizgava 0,2 mL istog razbla`enja; - ako posle 30 min. ne do|e do reakcije ili je manja od 0,5 cm, duboko s.c. se ubrizgava 0,5 mL istog razbla`enja - u slu~aju negativne reakcije, pristupa se ubrizgavanju 0,1 mL nerazbala`enog seruma intradermalno i ako i dalje nema reakcije, posle 15 min. se duboko s.c. ubrizga ostatak doze. Mere opreza: Ako u bilo kojoj fazi desenzibilizacije do|e do pojave lokalne reakcije pre~nika ve}eg od 0,5 cm, treba pre}i na ve}e razbla`enje seruma. U slu~aju prete}e anafilakse (perzistiranje izra`enih lokalnih manifestacija), prekinuti desenzibilizaciju i hitno zapo~eti terapiju, koja se sastoji u slede}em: - epinefrin 0,1% i.m. 0,5-1,0 mL - hlorfenamin 10-20 mg sporo i.v. - kortikosteroidi brzog dejstva, aminofilin, infuzioni rastvor bez dekstrana, kiseonik, kalcijum (zavisno od simptoma) Ne`eljena dejstva: Anafilakti~ka reakcija mo`e da se pojavi u toku ili odmah po ubrizgavanju antitoksina tetanusa i manifestuje se hipotenzijom, ote`anim disanjem, pojavom urtikarije i {okom. Serumska bolest se javlja kao mogu}a komplikacija nakon 4-7 dana po ubrizgavanjeu antitoksina tetanusa, a simptomi su: povi{ena temperatura, povra}anje, proliv, bronhospazam, urtikarija. Kontraindikacije: Zbog mogu}nosti pojave anafilakti~kog {oka, kontraindikovana je primena antitoksina tetanusa kod febrilnih stanja, te{kih imunolo{kih oboljenja, atopijskih alergijskih reakcija (astma, kontaktni dermatitis, polenska kijavica) i trudno}a. U takvim slu~ajevima primeniti humani antitetanusni imunoglobulin. U nedostatku humanog antitetanusnog imunoglobulina obavezno dati antitoksin tetanusa i to; ako je povreda masivna, nagnje~ena, zaprljana zemljom ili stranim telom: ubodne i ustrelne rane: povrede glave, vrata i u blizini nervnih spletova. Upozorenje: Posle primene antitoksina tetanusa, nema potrebe za dijetom. Rok trajanja: 3 godine. Serum treba ~uvati na mra~nom mestu i temperaturi 2-8°C. Registrovani lekovi: TOTEKVIN - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
J06AA03 serum protiv otrova zmije (Snake venom antiserum) Opis: Pre~i{}en i koncentrovan antitoksin protiv otrova zmija otrovnica je sterilan vode-
J
356
J
specijalni deo
ni rastvor koji sadr`i specifi~ne antitoksi~ne globuline sposobne da neutrali{u otrov poskoka, {arke i drugih evropskih otrovnica. Specifi~ni imunoglobulini dobijaju se iz plazme zdravih konja hiperimunizovanih toksinom poskoka (Vipera ammodytes), metodom frakcionisane precipitacije i enzimskim tretiranjem. Indikacije: Terapija, nakon ugriza zmija otrovnica iz porodice Vipera (poskok, {arka). Kontraindikacije: Apsolutnih kontraindikacija nema. Ne`eljena dejstva: Anafilakti~ka reakcija mo`e da se pojavi u toku ili odmah po ubrizgavanju antitoksina i manifestuje se hipotenzijom, ote`anim disanjem, pojavom urtikarije i {okom. Serumska bolest se javlja kao mogu}a komplikacija nakon 4 do 7 dana, po ubrizgavanju antitoksina, a simptomi su: povi{ena temperatura, povra}anje, proliv, bronhospazam, urtikarija. U slu~aju prete}e anafilakse, hitno zapo~eti terapiju slede}im redosledom: - epinefrin 0,1% i.m. 0,5-1,0 mL - hlorfenamin (antihistaminik, antagonist histaminskog H1 receptora) sporo i.v. 10-20 mg - kortikosteroidi za brzo dejstvo, aminofilin, infuzioni rastvor bez dekstrana, kiseonik, kalcijum (zavisno od simptoma). Doziranje: Kada se interveni{e odmah nakon ujeda, terapijska doza za decu i odrasle je 5 mL antitoksina (1 bo~ica) i ubrizgava se i.m. ili potko`no, po mogu}nosti u blizini mesta ujeda. Ako je pro{lo 4 ili vi{e ~asova od ujeda, zatim kod ujeda dobro prokrvljenih tkiva (jagodice prstiju), u predelu glave, vrata i velikih krvnih sudova, doza je 10 mL antitoksina intramuskularno. U slu~aju da postoje znaci intoksikacije i akutne vitalne ugro`enosti, polako intravenski ubrizgati 10 mL ili vi{e antitoksina prethodno razbla`enog 1:5 ili 1:10 u sterilnom izotoni~nom fiziolo{kom rastvoru. Pove}anje doze odre|uje ordiniraju}i lekar, po proceni stanja pacijenta. Pre ubrizgavanja antitoksina ujedene osobe, postaviti u le`e}i polo`aj, raskomotiti je i ranu od ujeda o~istiti oksidacionim dezinfekcionim sredstvom. Uzeti anamnesti~ke podatke o eventualnoj ranijoj seroprofilaksi konjskim serumom i postojanju alergijskih bolesti. U slu~aju pozitivnih podataka o alergijskim reakcijama, poku{ati skra}enu desenzibilizaciju na slede}i na~in: - potko`no ubrizgati 0,1 mL seruma - sa~ekati 15 min. - potko`no ubizgati 0,25 mL seruma - sa~ekati 15 min. i ako nema ne`eljenih reakcija, ubrizgati ostatak doze intramuskularno.
Upozorenje: kod ukazivanja prve pomo}i ili samopomo}i na terenu, beskorisno je, a ~esto i opasno, ranu od ujeda podvezivati, zasecati ili poku{avati sa isisavanjem otrova. Ne davati ujedenom da pije alkohol! Rok trajanja: 3 godine. Izme|u putovanja, serum treba ~uvati na mra~nom mestu i temperaturi 2-8°C. Kratko izlaganje temperaturi do +25°C ne uti~e na aktivnost preparata, ali du`e dr`anje (do tri dana) preko ove temperature smanjuje vrednost preparata do nivoa da je neupotrebljiv. Ne zamrzavati! Registrovani lekovi: ANTITOKSIN PROTIV OTROVA EVROPSKIH ZMIJA (KONJSKI) - Imunolo{ki zavod Zagreb, Hrvatska VIEKVIN - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
J06B
Imunoglobulini
J06BA
Imunoglobulini, nespecifi~ni, humani
Opis: Humani nespecifi~ni imunoglobulin dobija se iz humane plazme najmanje 1000 donatora. Sadr`i anititela protiv virusa malih boginja, zau{ki, vari~ele, hepatitisa A i drugih virusa kojima je izlo`ena generalna populacija. Indikacije: Nespecifi~ni humani imunoglobulin za i.m. primenu daje se, preventivno, osobama koja su do{le u kontakt sa obolelima od hepatitisa A, malih boginja i rubeole. Intramuskularni imunoglobulini mogu se davati kao supstituciona terapija, ali se kod ove indikacje prednost daje intravenskim formulacijama. Imunoglobulini za i.v. primenu koriste se kao supstituciona terapija kod pacijenata sa kongenitalnom agamaglobulinemijom i hipogamaglobulinemijom, u terpiji idiopatske trombocitopeni~ne purpure, Kawasaki sindroma i u cilju profilakse infekcija nakon transplantacije kostne sr`i. Intravenski imunoglobulini se tako|e koriste u terapiji Guillian - Barre sindroma umesto zamene plazme. Kontraindikacije: Humani nespecifi~ni imunoglobulin kontraindikovan je kod pacijenata koji imaju klasno specifi~na antitela prema imunoglobulinu A (IgA). Napomena: Tri nedelje pre i tri meseca posle primene humanog nespecifi~nog imunoglobulina izbegavati imunizaciju `ivim vakcinama. Ne`eljena dejstva: Po davanju humanih nespecifi~nih imunoglobulina, mo`e se javiti malaksalost, drhtavica (chills), povi{ena temperatura i retko anafilakti~ka reakcija. Interakcije: Normalni humani imunoglobulin mo`e stupiti u reakciju sa imunim odgovorom na `ive virusne vakcine koje se, zbog toga, daju najmanje 3 nedelje pre ili 3 meseca
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
357
nakon injekcije imunoglobulina. Ovo se ne odnosi na vakcinu `ute groznice, jer nespecifi~ni imunoglobulini ne sadr`e antitela prema ovom virusu. Doziranje: Za za{titu putnika od hepatitisa A, koja treba da traje do 2 meseca, daje se 250 mg humanog nespecifi~nog imunoglobulina duboko i.m., a deci starosti do 10 godina, daje se 125 mg. Za{tita, koja treba da traje 3-5 meseci, zahteva ve}u dozu i to 500 mg za odrasle i 250 mg za decu starosti do 10 godina. Za za{titu od malih boginja, deci do godinu dana starosti, daje se 250 mg, deci starosti 12 godine, daje se 500 mg, a deci starijoj od 3 godine, daje se 750 mg. Da bi se ubla`ila pojava malih boginja nakon infekcije, daje se deci starosti do godinu dana 100 mg, a starijoj deci 250 mg. Za prevenciju rubeole u trudno}i daje se 750 mg. Za profilaksu hepatitisa A odraslima i deci daje se i.m. 0,02-0,04 mL/kg 16% humanog nespecifi~nog imunoglobulina. Osobama sa pove}anim rizikom od izlaganja virusu hepatitisa A, daje se 0,06-0,12 mL/kg. Za za{titu od malih boginja daje se i.m. 0,2 mL/kg, a da bi se ubla`iila pojava boginja nakon infekcije, doza iznosi 0,04 mL/kg. Za prevenciju pojave rubeole u trudno}i, daje se 20 mL preparata.
J06BB
J06BA01 imunoglobulin (IgG), intramuskularni
Registrovani lekovi: BEOGLOBIN D - Institut za transfuziju krvi Srbije, R. Srbija IMMUNORHO - Kedrion, Italija PARTOBULIN S/D - Baxter Immuno, Austrija RHESOGAMMA P - ZLB Behring, Nema~ka RHESONATIV - Octapharma AB, [vedska
Registrovani lekovi: HUMANI NORMALNI IMUNOGLOBULIN - Institut za transfuziju krvi, R. Srbija
J06BA02 imunoglobulin (IgG - 7S), intravenski Registrovani lekovi: ENDOBULIN S/D - Baxter Immuno, Austrija HUMANI IMUNOGLOBULIN - Institut za transfuziju krvi, R. Srbija HUMANI IMUNOGLOBULIN za i.v. primenu Imunolo{ki zavod d.d. Zagreb, Hrvatska Ig Vena N.I.V. - Kedrion S.p.A., Italija OCTAGAM - Octapharma Pharmaceutika, Austrija VENIMMUN N - Aventis Behring, Nema~ka
J06BA02 imunoglobulin (IgG - 5S), intravenski Registrovani lekovi: GAMMA VENIN P - Aventis Behring, Nema~ka
Imunoglobulini, specifi~ni J06BB01 imunoglobulin anti-D (RhO) (Anti-D(rh) immunoglobulin) Indikacije: Anti-D (RhO) imunoglobulin daje se za prevenciju stvaranja antitela Rh negativne majke prema fetalnim Rh pozitivnim }elijama, koje mogu pre}i u maj~in krvotok u toku poro|aja, poba~aja ili abortusa. RhO antitela daju se u navedenim slu~ajevima i to u roku od 72 sata od kontakta sa Rh pozitivnim }elijama. Doza anti-D imunoglobulina odre|uje se prema stepenu izlo`enoti Rh pozitivnoj krvi. Doziranje: Nakon poba~aja, abortusa ili pora|anja Rh pozitivnog deteta, daje se 500-1500 i.j. duboko i.m. ili 600 i.j. i.v. odmah ili u naredna 72 sata. U slu~aju ekstremnog transplacentarnog krvavljenja, daje se dodatnih 50-125 i.j./mL fetalne krvi. Nakon svakog potencijalno senzitiziraju}eg doga|aja (amniocenteza, abortus, still-birth=in utero uginu}e ploda) do 20. nedelje trudno}e daje se 2501250 i.j. odmah ili u roku od 72 sata. Nakon Rh inkompatibilne transfuzije daje se 50-125 i.j./mL Rh pozitivne krvi. Kod antenatalne profilakse daje se 500-1250 i.j. u 28. i 34. nedelji trudno}e.
J06BB02 imunoglobulin antitetanusni (Tetanus immunoglobulin) Opis: Tetanusni imunoglobulin je humani imunoglobulin specifi~an prema toksinu Clostridium tetani. Indikacije: Kod zadobijanja rana, tetanusni humani imunoglobulin daje se u cilju prevencije nastanka tetanusa uz odgovaraju}i higijenski tretman rane. Kada je mogu}e, ovaj imunoglobulin daje se u kombinaciji sa vakcinom protiv tetanusa. U slu~aju pojave tetanusa, humani tetanusni imunoglobulin daje se uz terapiju metronidazolom. Doziranje: Profilakti~ka doza iznosi 250 i.j., a u slu~ajevima te{ke kontaminacije rane, ako je rana starija od 12 sati i kod pacijenata sa telesnom masom iznad 90 kg daje se 500 i.j., i.m. Kod imunodeficijentnih osoba, kao i onih kod kojih je aktivna imunizacija kontraindikovana, nakon 3-4 nedelje ponavlja se doza tetanusnog imunoglobulina od 250 i.j. Za terapiju tetanusa daju se doze od 30-300 i.j./kg telesne mase.
J
358
specijalni deo
Registrovani lekovi: ATEBULIN - Institut za transfuziju krvi Srbije, R. Srbija IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV TETANUSA - Imunolo{ki zavod Zagreb, Hrvatska TETABULIN S/D - Baxter AG, Austrija TETAGAM P - ZLB Behring, Nema~ka TETANUS GAMMA - Kedrion S.P.A., Italija
J06BB04 imunoglobulin protiv `utice B (Hepatitis B immunoglobulin) Registrovani lekovi: IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV HEPATITISA B - Imunolo{ki zavod d.d., Hrvatska
J06BB05 imunoglobulin antirabijesni (protiv besnila) Humani imunoglobulin specifi~an prema virusu besnila. (Rabies immunoglobulin)
J
Indikacije: Za{tita neimunizovanih osoba nakon ujeda obolele `ivotinje ili `ivotinje sa besnilom zahva}enog podru~ja. Doziranje: Kod ujeda se daje 20 i.j./kg, polovinu doze infiltrirati u ranu, a ostatak dati i.m. Registrovani lekovi: HUMANI ANTIRABIJSKI IMUNOGLOBULIN Institut za transfuziju krvi Srbije, R. Srbija IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV BESNILA - Imunolo{ki zavod d.d., Hrvatska
J06BB09 imunoglobulin anticitomegalovirusni (Cytomegalovirus immunoglobulin) Indikacije: Za{tita pacijenata koji su na terapiji imunosupresivima od infekcije citomegalovirusom, kod transplantacije organa. Registrovani lekovi: HUMAN CITOMEGALOVIRUS IMUNOGLOBULIN - Institut za transfuziju krvi, R. Srbija
J06BC J06BC..
Ostali imunoglobulini imunoglobulin (IgG), histamin
Opis: Te~ni preparat koji omogu}uje fiziolo{ko vezivanje biogenih amina (histamina, serotonina i drugih). Histaminglobulin sadr`i imunoglobulin G dobijen iz humane placente i histamin u obliku dihidrohlorida. Polazni materijal i gotov preparat su kontrolisani na odsustvo HBs antigena i HCV, HIV-1, HIV-2 i TPH antitela.
Indikacije: Alergijski rinitis sa opstruktivnim bronhitisom, hroni~na urtikarija, neurodermitis, atopi~ni ekcem. Kontraindikacije: Op{te: poznata preosetljivost na komponente preparata. Posebne: akutni napad astme, menstruacija, trudno}a, hormonski poreme}aji (posebno devoj~ice u pubertetu i `ene u menopauzi). Napomena: tri nedelje pre i tri meseca posle primene histaminglobulina, izbegavati imunizaciju `ivim vakcinama. Ne`eljena dejstva: Retko posle prve injekcije mo`e do}i do kratkotrajnog pogor{anja simptoma bolesti. U ovakvim slu~ajevima, ne prekidati dalju terapiju. Doziranje: U terapiji alergijskog rinitisa sa opstruktivnim bronhitisom daje se 10 ampula pove}avaju}i razmak za po jedan dan nakon svake injekcije. Deci se daje 8 ampula i to, prve tri u razmaku od po 4 dana, 4. i 5. u razmaku od 10 dana, a poslednje tri u razmaku od 15 dana. U terapiji hroni~ne urtikarije, neurodermitisa i atopi~nog ekcema daje se: 1. nedelje: 6 injekcija (svakog dana po jedna) 2. nedelje: 3 injekcije (svakog drugog dana po jedna) 3. nedelje: 2 injekcije (u razmaku od tri dana) 4. nedelje: 1 injekcija (~etvrtog dana od prethodne). Ubrizgavati brizgalicama za jednokratnu upotrebu isklju~ivo intramuskularno u deltoidnu regiju nadlaktice ili prednje lateralni deo buta. U slu~aju recidiva, postupci se ponavljaju.
J07 J07A
VAKCINE Bakterijske vakcine
J07AE Vakcine protiv kolere J07AE01 vakcina protiv kolere, bivalentna (inaktivisane cele }elije V. cholerae) (Cholera, inactivated, whole cell) Opis: Vakcina protiv kolere je suspenzija razli~itih serotipova mrtvih vibriona kolere. Indikacije: Vakcina se upotrebljava za imunizaciju protiv kolere. (Vakcinaciji podle`u lica koja putuju u zemlje koje zahtevaju imunizaciju protiv kolere. Me|unarodna potvrda (Certificat) o vakcinaciji va`i 6 meseci ra~unato od {estog dana primarne imunizacije.) Ostale indikacije odre|uju se prema posebnim epidemiolo{kim zahtevima.
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne kontraindikacije: deci u prvoj godini `ivota nije preporu~ljivo davanje vakcine protiv kolere! Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja. Od op{tih reakcija se javlja: kratkotrajno povi{enje telesne temperature, glavobolja i gubitak apetita. Doziranje: Primarna imunizacija se vr{i ubrizgavanjem dve doze od po 1,0 mL u razmaku, ne kra}em od 8, ni du`em od 30 dana. Revakcinacija se vr{i {est meseci nakon druge doze primarne vakcinacije ubrizgavanjem jedne doze od 1,0 mL. @enama i deci do navr{ene 7. godine starosti daje se polovina doze odraslih. Neposredno, pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta pojedina~no koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu i ubrizgavati duboko s.c. u zadnju stranu nadlaktice ili i.m. u deltoidnu regiju ruke ili prednje lateralni deo buta. Napomena: nikako ne davati zajedno vakcinu protiv kolere sa vakcinom protiv de~ije paralize i `ute groznice. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! Rok trajanja: 18 meseci
J07AE51 vakcina protiv trbu{nog tifusa i kolere (inaktivisane cele }elije S. typhi i inaktivisane cele }elije V. cholerae) (Cholera, combinations with typhoid vaccine, inactivated, whole cell) Opis: Kombinovana vakcina protiv trbu{nog tifusa i kolere je suspenzija mrtvih klica sojeva Salmonella typhi i razli~itih serotipova mrtvih Vibrio cholerae. Indikacije: Vakcina se upotrebljava za imunizaciju protiv trbu{nog tifusa i kolere. Indikacije za imunizaciju su kod posebno ugro`enih osoba anga`ovanih u specifi~nim komunalnim slu`bama i za lica u bliskom kontaktu sa klicono{om. Ostale indikacije prema aktuelnoj epidemiolo{koj situaciji, kada utvrdi nadle`ni organ. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne kontraindikacije su: bubre`ne disfunkcije, proteinurija i druga progresivna oboljenja, postencefaliti~na stanja, tromboza, hroni~na tuberkuloza i te`i oblici {e}erne bolesti. Ap-
359
solutna kontraindikacija je trudno}a u celom trajanju i laktacija. Kontraindikovano je davanje vakcine deci ispod 3 godine starosti i osobama preko 60 godina. Doziranje: Primarna imunizacija protiv trbu{nog tifusa i kolere vr{i se ubrizgavanjem dve doze vakcine od 1,0 mL u razmaku, ne kra}em od 15, ni du`em od 90 dana. Revakcinacija se vr{i nakon {est meseci od poslednje doze primarne imunizacije, ubrizgavanjem jedne doze (1,0 mL) vakcine protiv trbu{nog tifusa i kolere. Deci i osobama sa smanjenom telesnom te`inom, ubrizgavati tri ~etvrtine ili polovinu doze, zavisno od telesne mase! Kod osoba sa izra`enom postvakcinalnom reakcijom, obustaviti dalju imunizaciju. Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta, pojedina~no, koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu i ubrizgavati duboko supkutano u zadnju stranu nadlaktice ili intramuskularno u deltoidnu regiju ruke, odnosno, prednje lateralni deo buta. Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja. Retko se javlja otok regionalnih limfnih `lezda. Od op{tih reakcija su mogu}e: kratkotrajno povi{enje telesne temperature, glavobolja, op{ta slabost i bol u mi{i}ima. Izuzetno retko od komplikacija, mogu se javiti kolaps ili {ok. Preporuka: Ne davati zajedno vakcinu protiv trbu{nog tifusa i kolere sa vakcinom protiv de~ije paralize, `ute groznice, vakcinom protiv malih boginja i ostalim `ivim atenuisanim vakcinama. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! Rok trajanja: 18 meseci Registrovani lekovi: VAKCINA PROTIV TRBU[NOG TIFUSA I KOLERE (TyCholerae) - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
J07AE51 vakcina protiv trbu{nog tifusa i paratifusa A i B i kolere (inaktivisane cele }elije S. typhi, S. paratyphi A i S. paratyphi B i inaktivisane cele }elije V. cholerae) Opis: Kombinovana vakcina protiv trbu{nog tifusa, paratifusa A i B i kolere je suspenzija mrtvih klica sojeva Salmonella typhi, Salmonella paratyphi AB i razli~itih serotipova mrtvih Vibrio cholerae. Indikacije: Vakcina se upotrebljava za imunizaciju protiv trbu{nog tifusa, paratifusa A i B i kolere. Indikacije za imunizaciju su kod po-
J
360
J
specijalni deo
sebno ugro`enih osoba anga`ovanih u specifi~nim komunalnim slu`bama i za lica u bliskom kontaktu sa klicono{om. Ostale indikacije prema aktuelnoj epidemiolo{koj situaciji, kada utvrdi nadle`ni organ. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne kontraindikacije su: bubre`ne disfunkcije, proteinurija i druga progresivna oboljenja, postencefaliti~na stanja, tromboza, hroni~na tuberkuloza i te`i oblici {e}erne bolesti. Apsolutna kontraindikacija je trudno}a u celom trajanju i period laktacije. Kontraindikovano je davanje vakcine deci ispod 3 godine starosti i osobama preko 60 godina, deca ispod 18 meseci mogu pokazati suboptimalni odgovor! Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja. Retko se javlja otok regionalnih limfnih `lezda. Od op{tih reakcija, mogu}e su: kratkotrajno povi{enje telesne temperature, glavobolja, op{ta slabost i bol u mi{i}ima. Izuzetno retko, kao komplikacije, mogu se javiti kolaps i {ok. Doziranje i na~in primene: Primarna imunizacija protiv trbu{nog tifusa, paratifusa i kolere vr{i se ubrizgavanjem dve doze vakcine od 1,0 mL u razmaku, ne kra}em od 15, ni du`em od 90 dana. Revakcinacija se vr{i nakon {est meseci od poslednje doze primarne imunizacije, ubrizgavanjem jedne doze (1,0 mL) vakcine protiv trbu{nog tifusa, paratifusa i kolere. Deci i osobama sa smanjenom telesnom masom, ubrizgavati tri ~etvrtine ili polovinu doze, prema te`ini! Kod osoba sa izra`enom postvakcinalnom reakcijom, obustaviti dalju imunizaciju. Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta, pojedina~no, koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu i ubrizgavati duboko supkutano u zadnju stranu nadlaktice ili intramuskularno u deltoidnu regiju ruke odnosno prednje lateralni deo buta. Preporuka: Ne davati zajedno vakcinu protiv trbu{nog tifusa, paratifusa i kolere sa vakcinom protiv de~ije paralize, `ute groznice, vakcinom protiv malih boginja i ostalim `ivim atenuiranim vakcinama. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! Rok trajanja: 18 meseci
J07AF Vakcine protiv difterije J07AF01 vakcina protiv difterije (toksoid C. diphtheriae) (Diphtheria toxoid) Opis: Di Al za decu je vakcina spravljena od pre~i{}enog toksoida difterije vezanog na mineralni nosa~ (aluminijum fosfat). Indikacije: Di Al vakcina se upotrebljava za imunizaciju dece protiv difterije, uzrasta od tri meseca do navr{ene sedme godine `ivota (desete godine `ivota). Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebnih kontraindikacija nema. Doziranje: Primarna imunizacija vr{i se ubrizgavanjem dve doze Di Al vakcine od po 0,5 mL u razmaku od 4-6 nedelja (najvi{e do tri meseca). Revakcinacija posle godinu dana jednom dozom Di Al vakcine (0,5 mL), ali najkasnije do navr{ene sedme godine `ivota. Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta, pojedina~no, koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu i ubrizgavati intramuskularno u deltoidnu regiju ruke ili prednje lateralni deo buta. Po`eljno je da igla bude suva i da se ne ubrizgava iglom kojom je punjena brizgalica. Ne`eljena dejstva: Reakcije na vakcinu se retko javljaju i mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja, ponekad sa infiltratom u obliku ~vori}a. Od op{tih reakcija, javljaju se kratkotrajno povi{enje telesne temperature i gubitak apetita. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! (U slu~aju zamrzavanja, vakcina nije za upotrebu) Rok trajanja: 2 godine
J07AF01 vakcina protiv difterije (toksoid C. diphtheriae) (Diphtheria toxoid) Opis: Di Al za odrasle je vakcina spravljena od pre~i{}enog toksoida difterije veznog na mineralni nosa~ (aluminijum fosfat). Indikacije: Di Al za odrasle je vakcina koja se upotrebljava za primarnu imunizaciju ili revakcinaciju dece protiv difterije uzrasta od navr{ene (sedme) desete godine `ivota, kao i odraslih po epidemiolo{kim indikacijama. Doziranje: Primarna imunizacija dece uzrasta od deset do navr{enih ~etrnaest godina, koja nikada nisu imunizovana protiv difterije: vr{i se ubrizgavanjem dve doze po 0,5 mL Di Al vakcine za odrasle u razmaku od 4 do 6 nedelja (najvi{e do tri meseca). Revakcinaci-
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
ja je posle godinu dana jednom dozom Di Al vakcine za odrasle (0,5 mL). Za revakcinaciju, prethodno vakcinisane dece, daje se jedna doza (od 0,5 mL) vakcine. Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta, pojedina~no, koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu i ubrizgavati intramuskularno u deltoidnu regiju ruke ili prednje lateralni deo buta. Po`eljno je da igla bude suva i da se ne ubrizgava iglom kojom je punjena brizgalica. Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja, ponekad sa infiltratom u obliku ~vori}a koji se mo`e zadr`ati i vi{e nedelja posle davanja vakcine. Od op{tih reakcija se javlja kratkotrajno povi{enje telesne temperature i gubitak apetita. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebnih kontraindikacija nema. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! (U slu~aju zamrzavanja, vakcina nije za upotrebu) Rok trajanja: 2 godine
J07AG
Vakcine protiv Haemophilus-a influenzae B J07AG01 vakcina protiv Hemophilus-a influenzae B (pre~i{}eni, polisaharidni i konjugovani antigeni H. influenzae B) (Hemophilus influenzae B, purified antigen conjugated) Opis: Vakcina sadr`i pre~i{}ene polisaharidne i konjugovane antigene H. influenzae B. Indikacije: Vakcina protiv Haemophilus-a influenzae je sastavni deo primarne imunizacije dece, jer kod dece mla|e od 13 meseci, postoji pove}an rizik od infekcije. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebnih kontraindikacija nema. Ne`eljena dejstva: Groznica, glavobolja, malaksalost, iritabilnost, produ`en pla~ kod male dece, gubitak apetita, povra}anje, dijareja, urtikarija, eritem, konvulzije, tranzitorna cijanoza donjih ekstremiteta. Doziranje: Za imunizaciju dece daju se 3 doze od po 0,5 mL duboko s.c. ili i.m. sa vremenskim razmakom od mesec dana. Deca starija od 13 meseci, imaju manji rizik od infekcije Haemophilus influenzae tipa B i, ukoli-
361
ko nisu ranije imunizovana, daje im se samo jedna doza od 0,5 mL. Za decu stariju od 4 godine koja nisu prethodno vakcinisana, vakcinacija nije neophodna, osim kod dece obolele od srpaste anemije i pod terapijom citostaticima. Vakcinacija je, tako|e, indikovana kod dece i odraslih kojima je izvr{ena splenektomija. U ovim slu~ajevima daje se jedna doza od 0,5 mL. Registrovani lekovi: ACT-HIB - Aventis Pasteur S.A., Francuska HIBERIX - Smith-Kline Beecham Pharm., Belgija
J07AH
Vakcine protiv meningokoka J07AH03 vakcina protiv meningokoka A i C, bivalentna (pre~i{}eni polisaharidni antigeni N. meningitidis A i N. meningitidis C) (Meningococcus, bivalent purified polysaccharides antigen) Opis: Meningokokna vakcina A/C sadr`i pre~i{}ene polisaharidne antigene N. meningitidis A i N. meningitidis C. Indikacije: Vakcinacija je neophodna uo~i boravka u zemljama u kojima postoji pove}an rizik od infekcije N. meningitidis tipa A i C, koji traje du`e od mesec dana. Kontraindikacije: Op{te: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne: stanje oslabljene otpornosti (imunodeficijentna oboljenja usled malignih bolesti, terapije antimetabolicima, kortikosteroidima - ve}e doze, alkiliraju}im jedinjenjima ili radijacijom), graviditet. Ne`eljena dejstva: Crvenilo i otok na mestu injekcije, blago povi{ena temperatura, iritabilnost i glavobolja. Doziranje: Kod odraslih i dece starije od 2 meseca, imunizacija se vr{i ubrizgavanjem jedne doze od 0,5 mL duboko s.c. ili i.m.
J07AJ
vakcina protiv velikog ka{lja (pertusis) J07AJ01 vakcina protiv velikog ka{lja (inaktivisane cele }elije B. pertussis) (Petrussus, inactivated, whole cell) Opis: Vakcina protiv velikog ka{lja je sterilna suspenzija mrtvih klica odabranih aktuelnih sojeva Bordetellae pertussis.
J
362
J
specijalni deo
Indikacije: Vakcina se upotrebljava za imunizaciju, odnosno, revakcinaciju dece do navr{enih pet godina `ivota.(Prema BNF-u ne postoji starosni limit za vakcinaciju dece. Tako|e, ova monovalentna vakcina protiv velikog ka{lja koristi se samo kod dece koja iz odre|enog razloga, nisu vakcinisana kombinovanom DiTePer vakcinom. U ovom slu~aju, koristi se doza od 0,5 mL i daje tri puta sa razmakom od mesec dana). Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne kontraindikacije su: evolutivna neurolo{ka oboljenja (nekontrolisana epilepsija, infantilni spazmi, progresivna encefalopatija), kao i pojava konvulzija posle ubrizgavanja prethodne doze vakcine. Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja. Od op{tih reakcija javlja se kratkotrajno povi{enje telesne temperature, povra}anje i gubitak apetita. Izuzetno retko se mogu javiti alergijske reakcije, laringealni edem, generalizovani kolaps, produ`eno nekontrolisano vri{tanje i konvulzije. Doziranje: Imunizacija se vr{i ubrizgavanjem jedne doze od 0,5 mL duboko s.c. ili i.m. Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta pojedina~no koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu. Ubrizgavati i.m. u deltoidnu regiju ruke ili prednje lateralni deo buta. Na~in ~uvanja: Na suvom mestu na temperaturi od 2°-8°C. Ne zamrzavati! Rok trajanja: 2 godine.
J07AL
Vakcine protiv pneumokoka J07AL01 vakcina protiv pneumokoka, polivalentna (pre~i{}eni polisaharidni antigeni S. pneumoniae) (Pheumococcus, purified plysaccharides antigen) Opis: Vakcina protiv pneumokoka sadr`i pre~i{}ene polisaharidne antigene S. pneumoniae. Indikacije: Polivalentna vakcina protiv pneumokoka koristi se za imunizaciju osoba starijih od 2 godine u slede}im stanjima: homozigotna srpasta anemija, asplenija ili te{ka disfunkcija slezine, hroni~na renalna bolest ili nefroti~ni sindrom, celija~na bolest, imunodeficijencije ili imunosupresija zbog oboljenja, terapije ili infekcije HIV virusom, hroni~ne bolesti srca, plu}a i jetre, uklju~uju}i cirozu i diabetes mellitus.
Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje i akutne infekcije. Vakcina se ne preporu~uje deci ispod 2 godine. Ne`eljena dejstva: Mogu se javiti reakcije preosetljivosti. Doziranje: Kada je mogu}e, vakcinu treba dati bar 2 nedelje pre splenektomije i hemoterapije. Daje se jedna doza od 0,5 mL s.c. ili i.m. Upozorenje: Kod intradermalne primene mogu se javiti te{ke lokalne reakcije. (BNF 561) Registrovani lekovi: PNEUMO 23 - Aventis Pasteur S.A., Francuska
J07AM Vakcine protiv tetanusa J07AM01 vakcina protiv tetanusa (toksoid C. tetani) (Tetanus toxoid) Opis: Vakcina protiv tetanusa sadr`i pre~i{}eni toksoid tetanusa vezan na mineralni nosa~ (aluminijum fosfat). Indikacije: Vakcina Te Al se upotrebljava za primarnu imunizaciju ili revakcinaciju dece i odraslih protiv tetanusa. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. U slu~aju tetanogenih rana, ove kontraindikacije ne va`e. Posebnih kontraindikacija nema. Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja. Od op{tih reakcija se javlja kratkotrajno povi{enje telesne temperature, malaksalost i gubitak apetita. Doziranje: Imunizacija se vr{i davanjem dve doze od po 0,5 mL u razmaku od jednog do tri meseca. Revakcinacija se vr{i ubrizgavanjem jedne doze (od 0,5 mL) godinu dana nakon druge doze vakcine. (Po BNF-u vakcinacija se izvodi sa 0,5 mL u tri navrata sa razmakom od 4 nedelje). Primena u slu~aju povrede sa tetanogenim ranama: - Kod kompletno vakcinisanih ili revakcinisanih osoba pre vi{e od jedne, ali ne vi{e od deset godina, daje se samo jedna doza Te Al vakcine od 0,5 mL. - Kod kompletno vakcinisanih ili revakcinisanih osoba kada je pro{lo vi{e od deset godina, daje se u jednu ruku jedna doza (od 0,5 mL) Te Al vakcine, a istovremeno u drugu ruku imunoserum (5000 i.j. seruma protiv tetanusa ili 250 i.j. antitetanusnog imunoglobulina). - Kod nevakcinisanih, nepotpuno vakcinisanih ili osoba sa nesigurnim podacima o imunizaciji, daje se imunoserum (5000 i.j. seruma protiv tetanusa ili 250 i.j. antitetanu-
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
snog imunoglobulina) u jednu, a u drugu ruku prva doza (0,5 mL) vakcine Te Al. Posle mesec dana se daje i druga doza (od 0,5 mL). Revakcinacija je 6-12 meseci kasnije. Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta, pojedina~no, koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu i ubrizgavati intramuskularno u deltoidnu regiju ruke ili prednje lateralni deo buta. Po`eljno je da igla bude suva i da se ne ubrizgava iglom kojom je punjena brizgalica. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! (U slu~aju zamrzavanja, vakcina nije za upotrebu) Rok trajanja: 2 godine Registrovani lekovi: TETAVAKSAL - T - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
J07AM51 vakcina protiv difterije i tetanusa (toksoid C. diphtheriae i toksoid C. tetani) (Tetanus toxoid, combinations with diphtheria toxoid) Opis: DiTe Al je kombinovana vakcina pre~i{}enih toksoida difterije i tetanusa vezanih na mineralni nosa~ (aluminijum fosfat). Indikacije: DiTe Al vakcina se upotrebljava za primarnu imunizaciju ili revakcinaciju dece protiv difterije i tetanusa uzrasta od tri meseca do navr{ene sedme godine (desete godine `ivota). DiTe Al vakcina daje se deci kojima je kontraindikovana primena vakcine protiv velikog ka{lja u sklopu kombinovane vakcine DiTePer. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebnih kontraindikacija nema. Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja, ponekad sa infiltratom u obliku ~vori}a koji se mo`e zadr`ati i vi{e nedelja posle davanja vakcine. Od op{tih reakcija se javlja kratkotrajno povi{enje telesne temperature i gubitak apetita. Kao ne`eljeni efekti registrovane su promene na ko`i: urtikarija, edema multiforme i drugi oblici ra{a na ko`i, a izuzetno retko, anafilakti~ke reakcije (urtikarija sa otokom usana, ote`ano disanje, hipotenzija ili {ok). Doziranje: Primarna imunizacija (kod dece kod koje je kontraindikovana ili nije na vreme obavljena imunizacija sa DiTePer Al vakcinom) se vr{i ubrizgavanjem dve doze DiTe Al vakcine od po 0,5 mL u razmaku od 4-6 nedelja (najvi{e do tri meseca). Revakcinaci-
363
ja posle godinu dana jednom dozom DiTe Al vakcine (0,5 mL), ali najkasnije do navr{ene sedme (desete) godine `ivota. (Po BNF daje se doza od 0,5 mL tri puta sa razmacima od 4 nedelje). Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta, pojedina~no, koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu i ubrizgavati intramuskularno u deltoidnu regiju ruke ili prednje lateralni deo buta. Po`eljno je da igla bude suva i da se ne ubrizgava iglom kojom je punjena brizgalica. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! (U slu~aju zamrzavanja, vakcina nije za upotrebu). Rok trajanja: 2 godine. Registrovani lekovi: VAKCINA PROTIV DIFTERIJE I TETANUSA ZA DECU (DiTe Al) - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
J07AM51 vakcina protiv difterije i tetanusa (toksoid C. diphtheriae i toksoid C. tetani) (Tetanus toxoid, combinations with diphtheria toxoid) Opis: DiTe Al za odrasle je kombinovana vakcina pre~i{}enih toksoida difterije i tetanusa vezanih na mineralni nosa~ (aluminijum fosfat). Indikacije: DiTe Al za odrasle je vakcina koja se upotrebljava za primarnu imunizaciju ili revakcinaciju dece protiv difterije i tetanusa uzrasta od navr{ene sedme (desete) godine `ivota. Imunizacija starijih lica vr{i se samo po epidemiolo{kim indikacijama. Doziranje: Primarna imunizacija dece uzrasta od osam (deset) do navr{enih ~etrnaest godina koja nikada nisu imunizovana protiv difterije i tetanusa vr{i se ubrizgavanjem dve doze po 0,5 mL DiTe Al vakcine za odrasle u razmaku od 4-6 nedelja (najvi{e do tri meseca). Revakcinacija je posle godinu dana jednom dozom DiTe Al vakcine za odrasle (0,5 mL). Za revakcinaciju prethodno vakcinisane dece daje se jedna doza (od 0,5 mL) vakcine. (Po BNF-u vakcinacija se vr{i sa tri doze od 0,5 mL sa me|udoznim intervalima od 4 nedelje.) Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta, pojedina~no, koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu i ubrizgavati intramuskularno u deltoidnu regiju ruke ili prednje lateralni deo buta. Po`eljno je da igla bude suva i da
J
364
specijalni deo
se ne ubrizgava iglom kojom je punjena brizgalica. Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja, ponekad sa infiltratom u obliku ~vori}a koji se mo`e zadr`ati i vi{e nedelja posle davanja vakcine. Od op{tih reakcija se javlja kratkotrajno povi{enje telesne temperature i gubitak apetita. Mogu da se pojave akutne alergijske reakcije: bledilo, urtikarija, dispneja, angioneurotski edem, a vrlo retko anafilakti~ki {ok. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebnih kontraindikacija nema. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! (U slu~aju zamrzavanja, vakcina nije za upotrebu). Rok trajanja: 2 godine Registrovani lekovi: VAKCINA PROTIV DIFTERIJE I TETANUSA ZA ODRASLE (DiTe Al) - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
J
J07AM.. vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja (toksoid C. diphtheriae, toksoid C. tetani i inaktivisane cele }elije B. pertussis) Opis: DiTePer Al je kombinovana vakcina pre~i{}enih toksoida difterije, tetanusa i mrtvih bacila uzro~nika velikog ka{lja vezanih na mineralni nosa~ (aluminijum fosfat). Indikacije: DiTePer Al vakcina se upotrebljava za imunizaciju dece protiv difterije, tetanusa i velikog ka{lja od navr{enog tre}eg meseca do pete godine `ivota. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne kontraindikacije (zbog komponente B. pertussis) su: evolutivna neurolo{ka oboljenja (nekontrolisana epilepsija, infantilni spazmi, progresivna encefalopatija), kao i pojava konvulzija posle ubrizgavanja prethodne doze vakcine. U takvim slu~ajevima izvo|enje imunizacije nastaviti DiTe Al vakcinom. Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja, ponekad sa infiltratom u obliku ~vori}a koji se mo`e zadr`ati i vi{e nedelja posle davanja vakcine. Od op{tih reakcija, javljaju se: kratkotrajno povi{enje telesne temperature, povra}anje i gubitak apetita. Izuzetno retko, mogu}e su konvulzije i alergijske reakcije. Doziranje: Primarna imunizacija se vr{i ubrizgavanjem tri doze DiTePer Al vakcine od po 0,5 mL u razmaku od 4-12 nedelja. Revakci-
nacija posle godinu dana od tre}e doze primarne imunizacije, ali najkasnije do navr{ene pete godine `ivota. (Po BNF-u vakcinacija se vr{i sa tri doze od 0,5 mL sa me|udoznim intervalima od 4 nedelje.) Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta, pojedina~no, koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu i ubrizgavati intramuskularno u deltoidnu regiju ruke ili prednje lateralni deo buta. Po`eljno je da igla bude suva i da se ne ubrizgava iglom kojom je punjena brizgalica. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! (U slu~aju zamrzavanja, vakcina nije za upotrebu). Rok trajanja: 2 godine Registrovani lekovi: ALDIPETE - T - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija INFANRIX - Smith-Kline Beecham Pharm., Belgija TRIPACEL - Aventis Pasteur S.A., Francuska
J07AN
Vakcine protiv tuberkuloze J07AN01 vakcina protiv tuberkuloze (`ivi inaktivisani bacili M. bovis, soj BCG) (Tuberculosis, life attenuated) Opis: Liofilizovana BCG vakcina sadr`i `ive atenuirane bacile Mycobacterium bovis, soj Bacillus Calmette-Guerin. Posebnom tehnikom (liofilizacijom) osu{ena vakcina ima mogu}nost du`eg ~uvanja. Indikacije: BCG vakcina je namenjena imunizaciji novoro|en~adi, dece i odraslih protiv tuberkuloze. Ako se prethodno izvr{i tuberkulinsko testiranje, tuberkulin pozitivne osobe se ne imunizuju BCG vakcinom. (Po BNF p 553 sve osobe, osim novoro|en~adi do tri meseca, podle`u tuberkulinskoj probi pre nego {to se izvr{i vakcinacija.) Kontraindikacije: Op{te: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne: u primarnim (uro|enim) i ste~enim stanjima imunodeficijencije }elijskog tipa (HIV seropozitivitet), a za primovakcinaciju novoro|ene dece kontraindikacije su pemphigus gravis neonatorum, icterus gravis neonatorum i lues congenita. BCG vakcina je kontraindikovana i kod osoba sa generalizovanim infekcijama ko`e, a kod imunizacije obolelih od ekcema, injici-
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
ranje se vr{i u predeo ko`e koji nije zahva}en lezijama. Ne`eljena dejstva: Retko mo`e do}i do uve}anja regionalnih limfnih `lezda. Doziranje: Vakcina se, pre upotrebe, rastvara tako {to se sterilnim putem unese ceo sadr`aj prilo`enog rastvara~a u bo~icu sa suvom vakcinom. Blagim pokretima, promu}kati bo~icu i 2-3 puta, provu}i sadr`aj kroz sterilnu brizgalicu da bi se osigurala homogenost suspenzije. Potom, strogo intradermalno u gornji deo leve ruke ubrizgati: za novoro|en~ad 0,05 mL, a deci preko 1 godine starosti i odraslima po 0,1 mL vakcine. Pre ubrizgavanja, ko`a mora biti osu{ena od dezinfekcionog sredstva. Koristiti igle br. 26 i ubrizgavati u polo`aju sa otvorom navi{e. Na mestu, gde je ubrizgana vakcina, ubrzo se javlja crvenilo, a posle tri nedelje infiltrat koji kasnije ulcerira i u narednih 2-5 meseci spontano zarasta o`iljkom dijametra 2-10 mm. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Rok trajanja: 12 meseci. Jednom rastvorena vakcina mora se upotrebiti u toku 4h, ostatak neupotrebljene vakcine se baca. Registrovani lekovi: BCG VAKCINA LIOFILIZOVANA - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
J07AP Tifoidne vakcine J07AP01 vakcina protiv trbu{nog tifusa (inaktivisane cele }elije S. typhi) (Thyphoid, oral, life attenuated) Opis: Vakcina protiv trbu{nog tifusa je suspenzija mrtvih klica sojeva Salmonellae typhi. Indikacije: Vakcina se upotrebljava za imunizaciju protiv trbu{nog tifusa. Obavezne indikacije za imunizaciju su, kod posebno ugro`enih osoba, anga`ovanih u specifi~nim komunalnim slu`bama i za lica u bliskom kontaktu sa klicono{om. Ostale indikacije prema aktuelnoj epidemiolo{koj situaciji, kada utvrdi nadle`ni organ. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne kontraindikacije su: bubre`ne disfunkcije, proteinurija i druga progresivna oboljenja, postencefaliti~na stanja, tromboza, hroni~na tuberkuloza i te`i oblici {e}erne bolesti. Apsolutna kontraindikacija je trudno}a u celom trajanju, kao i prva tri meseca laktacije. Kontraindikovano je davanje vakcine deci ispod 3 godine starosti i osobama preko 60 godina. (U BNF-u kod registrovanih preparata navedeno da deca ispod 18 meseci mogu pokazati suboptimalni odgovor!
365
Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su: u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja. Retko se javlja otok regionalnih limfnih `lezda. Od op{tih reakcija, mo`e da se javi kratkotrajno povi{enje telesne temperature, glavobolja, op{ta slabost i bol u mi{i}ima. Izuzetno retko, kao komplikacija, javlja se kolaps i {ok. Doziranje: Primarna imunizacija protiv trbu{nog tifusa se vr{i ubrizgavanjem dve doze vakcine od 1,0 mL u razmaku ne kra}em od 15 ni du`em od 90 dana. (Po BNF-u imunizacija se vr{i sa dve doze od po 0,5 mL). Revakcinacija se vr{i, po isteku jedne godine od poslednje doze primarne imunizacije, ubrizgavanjem jedne doze (1.0 mL) vakcine protiv trbu{nog tifusa. Ponovna imunizacija se vr{i jednom dozom vakcine svake tri godine sve dok postoje indikacije za primenu vakcine protiv trbu{nog tifusa. Deci i osobama sa smanjenom telesnom te`inom ubrizgavati tri ~etvrtine ili polovinu doze, prema te`ini! Kod osoba sa izra`enom postvakcinalnom reakcijom, obustaviti dalju imunizaciju. Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta, pojedina~no, koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu i ubrizgavati duboko supkutano u zadnju stranu nadlaktice ili intramuskularno u deltoidnu regiju ruke tj. prednje lateralni deo buta. Preporuka: Ne davati zajedno vakcinu protiv trbu{nog tifusa sa vakcinom protiv de~ije paralize, `ute groznice, vakcinom protiv malih boginja i ostalim `ivim atenuisanim vakcinama. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! Rok trajanja: 2 godine
J07AP03 vakcina protiv trbu{nog tifusa (Vi kapsularni pre~i{}eni polisaharidi S. typhi) (Typhoid, purified polysaccharide antigen) Registrovani lekovi: TYPHERIX - SmithKlineBeecham Pharm., Belgija TYPHIM Vi - Aventis Pasteur S.A., Francuska
J
366
specijalni deo
J07AP10 vakcina protiv trbu{nog tifusa i paratifusa A i B (inaktivisane cele }elije S. typhi, S. paratyphi A i S. paratyphi B) (Typhoid, combinations with paratyphi types)
J
Opis: Vakcina protiv trbu{nog tifusa i paratifusa je suspenzija mrtvih klica doma}ih sojeva Salmonella typhi i Salmonella paratyphi A i B. Indikacije: Vakcina se upotrebljava za imunizaciju protiv trbu{nog tifusa i paratifusa A i B. Indikacije za imunizaciju su kod posebno ugro`enih osoba anga`ovanih u specifi~nim komunalnim slu`bama i za lica u bliskom kontaktu sa klicono{om. Ostale indikacije prema aktuelnoj epidemiolo{koj situaciji kada utvrdi nadle`ni organ. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne kontraindikacije su: bubre`ne disfunkcije, proteinurija i druga progresivna oboljenja, postencefaliti~na stanja, tromboza, hroni~na tuberkuloza i te`i oblici {e}erne bolesti. Apsolutna kontraindikacija je trudno}a u celom trajanju i laktacija. Kontraindikovano je davanje vakcine deci ispod 3 godine starosti i osobama preko 60 godina. (U BNF-u kod registrovanih preparata stoji da deca ispod 18 meseci mogu pokazati suboptimalni odgovor!). Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su: u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja. ^esto se javlja otok regionalnih limfnih `lezda. Od op{tih reakcija se javlja kratkotrajno povi{enje telesne temperature, glavobolja, op{ta slabost i bol u mi{i}ima. Izuzetno retko kao komplikacija se mo`e javiti kolaps i {ok. Doziranje: Primarna imunizacija protiv trbu{nog tifusa i paratifusa vr{i se ubrizgavanjem dve doze vakcine od 1,0 mL u razmaku ne kra}em od 15 ni du`em od 90 dana. Revakcinacija se vr{i po isteku jedne godine od poslednje doze primarne imunizacije, ubrizgavanjem jedne doze (1,0 mL) vakcine protiv trbu{nog tifusa i paratifusa A i B. Ponovna imunizacija se vr{i jednom dozom vakcine svake tri godine sve dok postoje indikacije za primenu vakcine protiv trbu{nog tifusa i paratifusa A i B. Deci i osobama sa smanjenom telesnom te`inom ubrizgavati tri ~etvrtine ili polovinu doze, zavisno od telesne mase! Kod osoba sa izra`enom postvakcinalnom reakcijom, obustaviti dalju imunizaciju. Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta, pojedina~no, koristiti brizgalice i igle za jedno-
kratnu upotrebu i ubrizgavati duboko supkutano u zadnju stranu nadlaktice ili i.m. u deltoidnu regiju ruke tj. prednje lateralni deo buta. Preporuka: Ne davati zajedno vakcinu protiv trbu{nog tifusa i paratifusa A i B sa vakcinom protiv de~ije paralize, `ute groznice, vakcinom protiv malih boginja i ostalim `ivim atenuiranim vakcinama. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! Rok trajanja: 2 godine
J07AX J07AX..
Ostale bakterijske vakcine vakcina protiv tetanusa i trbu{nog tifusa (toksoid C. tetani i inaktivisane cele }elije S. typhi)
Opis: Kombinovana vakcina protiv tetanusa i trbu{nog tifusa je suspenzija mrtvih klica sojeva Salmonella typhi i pre~i{}enog i koncentrovanog toksoida tetanusa. Indikacije: Vakcina se upotrebljava za imunizaciju protiv trbu{nog tifusa i tetanusa. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne kontraindikacije su: bubre`na disfunkcija, proteinurija i druga progresivna oboljenja, postencefaliti~na stanja, tromboza, hroni~na tuberkuloza i te`i oblici {e}erne bolesti. Apsolutna kontraindikacija je trudno}a u celom trajanju kao i period laktacije. Kontraindikovano je davanje vakcine deci ispod 3 godine starosti i osobama preko 60 godina. (U BNFu kod registrovanih preparata stoji da deca ispod 18 meseci mogu pokazati suboptimalni odgovor!) Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su: u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja. Retko se javlja otok regionalnih limfnih `lezda. Od op{tih reakcija mo`e da se javi kratkotrajno povi{enje telesne temperature, glavobolja, op{ta slabost i bol u mi{i}ima. Doziranje: Primarna imunizacija protiv tetanusa i trbu{nog tifusa se vr{i ubrizgavanjem dve doze vakcine od 1,0 mL u razmaku, ne kra}em, od 15 ni du`em od 90 dana. Revakcinacija se vr{i po isteku jedne godine od poslednje doze primarne imunizacije, ubrizgavanjem jedne doze (1.0 mL) vakcine protiv tetanusa i trbu{nog tifusa. Ponovna imunizacija se vr{i jednom dozom vakcine svake tri godine sve dok postoje indikacije za primenu vakcine protiv trbu{nog tifusa i tetanusa. Deci ispod 7 godina starosti daje se polovina doze. Kod osoba sa izra`enom postvakcinalnom reakcijom, obustaviti dalju imunizaciju. Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne tempera-
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
ture i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta, pojedina~no, koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu i ubrizgavati duboko supkutano u zadnju stranu nadlaktice ili intramuskularno u deltoidnu regiju ruke tj. prednje lateralni deo buta. Preporuka: Ne davati zajedno vakcinu protiv tetanusa i trbu{nog tifusa sa vakcinom protiv de~ije paralize, `ute groznice, vakcinom protiv malih boginja i ostalim `ivim atenuiranim vakcinama. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! Rok trajanja: 2 godine
J07AX..
vakcina protiv tetanusa i trbu{nog tifusa i paratifusa A i B (toksoid C. tetani i inaktivisane cele }elije S. typhi, S. paratyphi A i S. paratyphi B)
Opis: Kombinovana vakcina protiv tetanusa i trbu{nog tifusa i paratifusa A i B je suspenzija mrtvih klica doma}ih sojeva Salmonella typhi i paratyphi i pre~i{}enog i koncentrovanog toksoida tetanusa. Indikacije: Vakcina se upotrebljava za imunizaciju protiv trbu{nog tifusa, paratifusa A i B i tetanusa. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne kontraindikacije su: bubre`na disfunkcija, proteinurija i druga progresivna oboljenja, postencefaliti~na stanja, tromboza, hroni~na tuberkuloza i te`i oblici {e}erne bolesti. Apsolutna kontraindikacija je trudno}a u celom trajanju kao i period laktacije. Kontraindikovano je davanje vakcine deci ispod 3 godine starosti i osobama preko 60 godina. (U BNFu kod registrovanih preparata stoji da deca ispod 18 meseci mogu pokazati suboptimalni odgovor!) Ne`eljena dejstva: Reakcije mogu da budu lokalne i op{te. Lokalne su: u vidu otoka, bola i crvenila na mestu ubrizgavanja. Retko se javlja otok regionalnih limfnih `lezda. Od op{tih reakcija mo`e da se javi kratkotrajno povi{enje telesne temperature, glavobolja, op{ta slabost i bol u mi{i}ima. Doziranje i na~in primene: Primarna imunizacija protiv tetanusa, trbu{nog tifusa i paratifusa se vr{i ubrizgavanjem dve doze vakcine od 1,0 mL u razmaku, ne kra}em, od 15 ni du`em od 90 dana. Revakcinacija se vr{i po isteku jedne godine od poslednje doze primarne imunizacije, ubrizgavanjem jedne doze (1,0 mL) vakcine protiv tetanusa, trbu{nog tifusa i paratifusa. Ponovna imunizacija se vr{i jednom dozom vakcine svake tri godi-
367
ne sve dok postoje indikacije za primenu vakcine protiv trbu{nog tifusa, paratifusa i tetanusa. Deci ispod 7 godina starosti daje se polovina doze. Kod osoba sa izra`enom postvakcinalnom reakcijom, obustaviti dalju imunizaciju. Neposredno pre upotrebe, bo~icu sa vakcinom pa`ljivo temperirati do visine sobne temperature i dobro promu}kati da se sadr`aj homogenizuje. Za svakog pacijenta, pojedina~no, koristiti brizgalice i igle za jednokratnu upotrebu i ubrizgavati duboko supkutano u zadnju stranu nadlaktice ili intramuskularno u deltoidnu regiju ruke tj. prednje lateralni deo buta. Preporuka: Ne davati zajedno vakcinu protiv tetanusa, trbu{nog tifusa i paratifusa sa vakcinom protiv de~ije paralize, `ute groznice, vakcinom protiv malih boginja i ostalim `ivim atenuiranim vakcinama. Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! Rok trajanja: 2 godine
J07B
Virusne vakcine
J07BA Vakcine protiv encefalitisa J07BA01 vakcina protiv encefalitisa (inaktivisani celi virusi krpeljnog encefalitisa) Registrovani lekovi: FSME-IMMUN - Baxter Immuno, Austrija
J07BB
Vakcine protiv influence (grip) J07BB01 vakcina protiv gripa, trovalentna (inaktivisani celi virusi influence A (H1N1), A (H3N2) i B)
Opis: Inaktivisana vakcina protiv gripa je vakcina kombinovana od sojeva virusa influence A i B prema aktuelnoj godi{njoj preporuci Svetske zdravstvene organizacije. Virusi se razmno`avaju na horioalantoi~noj membrani pile}ih embriona. Indikacije: Prventivna imunizacija protiv gripa odraslih i dece preko 7 godina `ivota. Posebno se preporu~uje kod tzv. visokorizi~nih grupa: bolesnici sa hroni~nim kardiovaskularnim i plu}nim oboljenjima, osobe sa suprimiranom funkcijom imunog sistema, osobe sa disfunkcijom slezine i asplenijom, oboleli od {e}erne bolesti, nefritisa i sve osobe preko 65 godina starosti. Kontraindikacije: Op{te kontraindikacije su: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne kontraindikacije su: preosetljivost na perje, jaja i `ivinsko meso.
J
368
specijalni deo
Ne`eljena dejstva: U retkim slu~ajevima, mo`e se javiti kratkotrajna febrilna reakcija, bez ikakvih posledica, kao i lokalna reakcija ma mestu injiciranja. Doziranje i na~in primene: Za primarnu imunizaciju, preporu~uje se davanje dve doze vakcine (2 puta po 0,5 mL) u razmaku od 30 dana. Ranije vakcinisani treba da dobiju jednu dozu od 0,5 mL vakcine, svake godine. Za primarnu imunizaciju dece starosti 6-35 meseci, koristi se doza od 0,25 mL (ili 0,5 mL) i ponavlja nakon 4-6 nedelja. Kod dece starosti 3-12 godina daju se doze za odrasle. Za prethodno imunizovanu decu, jednu dozu vakcine potrebno je ponoviti svake godine. Sadr`aj se injicira duboko potko`no ili i.m. u deltoidnu regiju ruke. Za svakog pacijenta se uzima igla i brizgalica za jednokratnu upotrebu. Ne davati deci ispod 7 godina `ivota! (U BNF-u navedeno je doziranje za decu po~ev{i od 6 meseci starosti i to za neke od preparata koji su tako|e registrovani kod nas, npr. Fluarix, Influvac) Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Ne zamrzavati! Rok trajanja: 6 meseci.
J
Registrovani lekovi: VAKCINA PROTIV GRIPA, INAKTIVISANA - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
J07BB02 vakcina protiv gripa, trovalentna (pre~i{}eni antigeni virusa influence A (H1N1), A (H3N2) i B) Registrovani lekovi: AGRIPPAL - Chiron Vaccines, Nema~ka FLUARIX - SmithKlineBeecham Pharm., Belgija VAXIGRIP - Aventis Pasteur S.A., Francuska VAXIGRIP JUNIOR - Aventis Pasteur S.A., Francuska
J07BC
Vakcine protiv hepatitisa (`utice) J07BC01 vakcina protiv `utice B (pre~i{}eni antigeni virusa hepatitisa B) Opis: Vakcina protiv hepatitisa B sadr`i pre~i{}ene povr{inske antigene virusa hepatitisa B (HbsAg) adsorbovane na aluminijum hidroksid koji ima ulogu adjuvanta. Indikacije: Vakcina protiv hepatitisa B koristi se za imunizaciju osoba sa visokim rizikom od oboljevanja od hepatitisa B. U visokorizi~ne grupe spadaju: i.v. narkomani, osobe koje ~esto menjaju seksualne partnere, osobe ~iji su ~lanovi porodice oboleli ili su prenosioci, novoro|en~ad ~ije majke su prele`ale hepatitis u toku trudno}e ili su seropozitivne na he-
patitis B antigene, hemofili~ari ili osobe koje su primile transfuziju krvi, oboleli od hroni~ne bubre`ne insuficijencije uklju~uju}i one na hemodijalizi, zdravstveno osoblje koje je u direktnom kontaktu sa krvlju ili uzorcima tkiva pacijenata, radnici u mrtva~nicama, osobe koje putuju u krajeve sa visokom prevalencom hepatitisa B, ~lanovi porodica koje su usvojile decu sa podru~ja sa visokom prevalencom hepatitisa B. Kontraindikacije: Op{te: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne: stanje oslabljene otpornosti (imunodeficijentna oboljenja usled malignih bolesti, terapije antimetabolicima, kortikosteroidima - ve}e doze, alkiliraju}im jedinjenjima ili radijacijom), graviditet. Doziranje i na~in primene: Za imunizaciju daju se 3 doze od 1 mL (20 mcg) i.m., druga doza daje se mesec dana nakon prve, a tre}a 6 meseci nakon prve doze. Deca starosti do 12 godina podle`u istom na~inu vakcinacije, ali sa dozom od 0,5 mL (10 mcg). Kod brze imunizacije tre}a doza daje se 2 meseca nakon prve, a nakon 12 meseci vr{i se revakcinacija. Za odrasle starije od 18 godina brza imunizacija se vr{i dozom od 1 mL, druga doza daje se 7 dana nakon prve, tre}a doza 14 dana nakon druge, a nakon 12 meseci od prve doze vr{i se revakcinacija. Novoro|en~ad ro|ena od HbsAg pozitivnih majki dobijaju 3 doze od 0,5 mL (10 mcg). Prva doza daje se odmah nakon ro|enja zajedno sa humanim imunoglobulinom protiv hepatitisa B. Registrovani lekovi: ENGERIX B - SmithKlineBeecham Pharm., Belgija EUVAX B - Aventis Pasteur S.A., Francuska
J07BC02 vakcina protiv `utice A (inaktivisani celi virusi hepatitisa A) Opis: Vakcina protiv hepatitisa A sadr`i inaktivisane cele viruse hepatitisa A. Indikacije: Vakcina protiv hepatitisa A, koristi se za imunizaciju osoba sa visokim rizikom od obolevanja od hepatitisa A. Imunizacija se preporu~uje kod laboratorijskog osoblja koje je u direktnom kontaktu sa virusom hepatitisa A, hemofili~ara koji su na terapiji preparatima sa faktorom VIII ili faktorom IX ili onima sa oboljenjima jetre ili su imali infekciju virusima hepatitisa B ili C, putnicima u krajeve sa visokim rizikom od infekcije, osobama koje ~esto menjaju seksualne partnere. Kontraindikacije: Op{te: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne: stanje oslabljene otpornosti (imunodeficijentna oboljenja usled malignih bolesti, terapije antimetabolicima, kortikosteroidima - ve}e doze, alki-
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
liraju}im jedinjenjima ili radijacijom), graviditet. Ne`eljena dejstva: Ne`eljena dejstva su, obi~no, blaga i uklju~uju prolaznu bolnost, eritem i otvrdnu}e injiciranog mesta. Re|e se javljaju povi{ena temperatura, malaksalost, umor, glavobolja, mu~nina, dijareja, gubitak apetita, artralgija, mialgija i osip. Doziranje i na~in primene: Za imunizaciju odraslih, intramuskularno se daje 1 mL (1440 ELISA j.) . Revakcinacija se vr{i 6 meseci nakon prve doze, a zatim se daje po jedna doza svakih 10 godina. Deci starosti 1-15 godina daje se 0,5 mL (720 ELISA j.). Registrovani lekovi: AVAXIM - Aventis Pasteur S.A., Francuska HAVRIX - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
J07BC20 vakcina protiv `utice A i B (inaktivisani celi virusi hepatitisa A i pre~i{}eni antigeni virusa hepatitisa B) Registrovani lekovi: TWINRIX - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
J07BD
Vakcine protiv morbila (malih boginja)
Napomena: Monovalentna vakcina protiv malih boginja (morbila) vi{e nije registrovana u Velikoj Britaniji.
J07BD52 vakcina protiv malih boginja i crvenke i zau{ki (`ivi atenuirani virusi morbila, rubeole i parotitisa) Opis: Vakcina protiv malih boginja, crvenke i zau{ki sadr`i `ive atenuirane viruse morbila, rubeole i parotitisa. Indikacije: Imunizacija dece prema virusima malih boginja, crvenke i zau{ki. Kontraindikacije: Vakcina je kontraindikovana kod dece koja imaju oslabljenu funkciju imunog sistema, a u slu~aju da su izlo`ena virusima malih boginja, crvenke i zau{ki, daje i.m. se humani nespecifi~ni imunoglobulin. Vakcina je, tako|e, kontraindikovana kod dece obolele od malignih bolesti, dece pod terapijom imunosupresivima ili radioterapijom, kod dece koja su vakcinisana drugim atenuiranim `ivim vakcinama pre manje od tri nedelje, kod dece alergi~ne na neomicin ili kanamicin, u akutnim febrilnim stanjima. Kod vakcinisanja `ena, potrebno je spre~avati trudno}u mesec dana nakon vakcinacije. Vak-
369
cinaciju ne treba vr{iti kod osoba 3 meseca nakon davanja injekcije imunoglobulina. Ne`eljena dejstva: Malaksalost, povi{ena temperatura ili osip mogu se javiti 7 dana nakon prve doze. Ova ne`eljena dejstva obi~no traju 2-3 dana. Mo`e se javiti i otok parotidnih `lezda, obi~no u tre}oj nedelji nakon davanja prve doze vakcine. Nakon druge doze vakcine, ne`eljena dejstva se javljaju re|e nego nakon prve doze. Doziranje i na~in primene: Deci uzrasta od 12-15 meseci daje se prva doza vakcine (0,5 mL) duboko s.c. ili i.m. Druga doza daje se deci uzrasta 3-5 godina. Deci, koja ranije nisu vakcinisana, daju se dve doze vakcine u razmaku od 3 meseca. Registrovani lekovi: PRIORIX - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija TRIMOVAX - Aventis Pasteur S.A., Francuska
J07BF
Vakcine protiv poliomijelitisa (de~ije paralize) J07BF02 vakcina protiv de~ije paralize, trovalentna, oralna (`ivi atenuirani virusi poliomijelitisa 1, 2 i 3) Opis: Atenuirana `iva tritipna oralna poliovirus vakcina se priprema na kulturi tkiva bubrega majmuna (Cercopithecus aethiops) od originalnih Sabin sojeva druge pasa`e. Indikacije: @iva atenuirana oralna vakcina protiv de~je paralize (Sabin) upotrebljava se u programima imunizacije protiv de~je paralize u Jugoslaviji i u okviru EPI programa SZO. Kontraindikacije: Op{te: akutna bolest, febrilno stanje i preosetljivost (anafilaksa) na komponente vakcine. Posebne: stanje oslabljene otpornosti (imunodeficijentna oboljenja usled malignih bolesti, terapije antimetabolicima, kortikosteroidima - ve}e doze, alkiliraju}im jedinjenjima ili radijacijom), graviditet; ne davati zajedno sa vakcinom protiv trbu{nog tifusa, paratifusa i kolere. Ne`eljena dejstva: Nisu poznati. Doziranje i na~in primene: Prema pravilniku o imunizaciji, vakcina se za primo imunizaciju daje u prvoj godini `ivota, posle navr{ena tri meseca starosti i to: tri doze po 0,1 mL tritipne vakcine u razmaku, ne kra}em od 6 nedelja. (Po BNF-u tri doze daju se sa razmakom od mesec dana. Prva revakcinacija se vr{i pre polaska u {kolu, a druga po zavr{etku {kole). Revakcinacija se vr{i jednom dozom od 0,1 mL tritipne vakcine u drugoj, sedmoj i ~etrnaestoj godini `ivota.
J
370
specijalni deo
Vakcina se daje na taj na~in {to se dve kapi (0,1 mL) pomo}u prilo`ene kapaljke stave u ka{iku sa sirupom ili na kocku {e}era ili se direktno ukapavaju u usta. Jednom otvorena bo~ica mora se upotrebiti istog dana! Napomena: Boja vakcine poti~e od prisustva indikatora fenol crveno i mo`e varirati od oran` do crvenog; ukoliko do|e do promene boje, vakcina se smatra neispravnom! Na~in ~uvanja: Na suvom i tamnom mestu na temperaturi od 2-8°C. Na temperaturi od 20°C rok trajanja 2 godine. Rok trajanja: 6 meseci. Registrovani lekovi: OPV - T - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
J07BF03 vakcina protiv de~ije paralize, trovalentna (inaktivisani celi virusi poliomijelitisa 1, 2 i 3) Registrovani lekovi: IMOVAX POLIO - Aventis Pasteur S.A., Francuska
J
J07BG
Vakcine protiv rabijesa (besnila) J07BG01 vakcina protiv besnila (inaktivisani celi virusi rabiesa) Opis: Vakcina protiv besnila sadr`i inaktivisane cele viruse besnila. Indikacije: Vakcina protiv besnila koristi se za primarnu imunizaciju visokorizi~nih grupa u koje spada: laboratorijsko osoblje koje rukuje virusom besnila, osobe koje dolaze u kontakt sa `ivotinjama, veterinari i poljski radnici izlo`eni pove}anom riziku od ujeda `ivotinja.) Kontraindikacije: Nema specifi~nih kontraindikacija. Doziranje i na~in primene: Primarna imunizacija se vr{i davanjem 3 doze od 1 mL prema (vremenskom rasporedu) {emi: 0, 7. i 28. dan. Vakcina se daje duboko s.c. ili i.m. u deltoidnu regiju ruke. Revakcinacija osoba izlo`enim stalnom riziku vr{i se svake 2-3 godine. Imunizacija osoba u krajevima u kojima postoji izlo`enost virusu besnila zavisi od stepena rizika i prethodne imunizacije. Naknadna imunizacija, prethodno imunizovanih osoba, nije potrebna. Kod neimunizovanih osoba sa niskorizi~nog podru~ja, potrebno je {to pre zapo~eti vakcinaciju i to prema {emi: 0., 3., 7., 14. i 30. dan. Kod osoba sa visokorizi~nog podru~ja, postupa se isto kao sa osobama sa niskorizi~nog podru~ja, uz dodatno davanje humanog imunoglobulina protiv besnila.
Registrovani lekovi: IMOVAX RABIES VERO - Aventis Pasteur S.A., Francuska RABIPUR - Behringwerke Marburg AG, Nema~ka
J07BJ
Vakcine protiv rubeole (crvenke) J07BJ01 vakcina protiv crvenke (`ivi atenuirani virusi rubeole) Opis: Vakcina protiv crvenke sadr`i `ivi atenuirani virus rubeole. Indikacije: Imunizacija dece protiv virusa rubeole. Danas je monovalentna vakcina zamenjena kombinovanom vakcinom protiv malih boginja, rubeole i zau{ki i koristi se samo u izuzetnim slu~ajevima kada je kontraindikovano davanje kombinovane vakcine. Obavezna je imunizacija seronegativnih polno zrelih `ena, kao i svih drugih osoba koje trudnu `enu mogu izlo`iti riziku od infekcije. Kontraindikacije: Vakcina protiv rubeole je kontraindikovana u ranoj trudno}i. Vakcinisanim `enama savetuje se da spre~avaju trudno}u najmanje mesec dana nakon vakcinacije. Doziranje i na~in primene: Daje se doza od 0,5 mL duboko s.c. ili i.m. Upozorenje: Vakcinisanim `enama savetuje se da spre~avaju trudno}u najmanje mesec dana nakon vakcinacije.
J07BK
Vakcine protiv vari~ele (ov~ijih boginja) J07BK01 vakcina protiv ov~ijih boginja (`ivi atenuirani virusi vari~ele) Registrovani lekovi: VARILRIX - SmithKlineBeecham Pharm., Belgija
J07BL
vakcine protiv `ute groznice J07BL01 `ivi atenuisani virusi `ute groznice Registrovani lekovi: STAMARIL - Aventis Pasteur S.A., Francuska
J antiinfektivni lekovi za sistemsku primenu
J07C J07C...
371
Bakterijske i virusne vakcine, kombinacije vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja i Hemofilus influencae tip B
Registrovani lekovi: TETRAct - Hib - Aventis Pasteur S.A., Francuska
J07C...
vakcina protiv difterije i Hemofilus influencae tip B, inaktivisana poliomielitis 1, 2 i 3
Registrovani lekovi: PENTACT - Hib - Aventis Pasteur S.A., Francuska
J07CA
Bakterijske i virusne vakcine, kombinacije J07CA02 vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja i de~ije paralize (toksoid C. tetani, toksoid C. diphtheriae, inaktivisane cele }elije B. pertussis i inaktivisani celi virusi poliomijelitisa 1,2 i 3) Registrovani lekovi: TETRACOQ - Aventis Pasteur S.A., Francuska TETRAXIM - Sanofi Pasteur S.A., Francuska
J07CA05 vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja i `utice B (toksoid C. tetani, toksoid C. diphtheriae, inaktivisane cele }elije B. pertussis i pre~i{}eni antigeni virusa hepatitisa B) Registrovani lekovi: TRITANRIX - Aventis Pasteur S.A., Francuska
J07CA06 vakcina protiv Hemofilus influencae tip B, adsorbovana difterije i tetanusa, acelularna velikog ka{lja i inaktivisana poliomielitisa 1, 2 i 3 Registrovani lekovi: PENTAXIM - Aventis Pasteur S.A., Francuska
J
372
J
specijalni deo
373
L 2.9
ANTINEOPLASTICI I IMUNOMODULATORI
374
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
L L01 L01A L01AA L01AB L01AC L01AD L01AG L01AX L01B L01BA L01BB L01BC L01C L01CA L01CB L01CC L01CD L01CX L01D L01DA L01DB L01DC L01X L01XA L01XB L01XC L01XD L01XX L01XY L02 L02A L02AA L02AB L02AE L02AX L02B L02BA L02BB L02BG L03 L03A L03AA L03AB L03AC L03AX L04 L04A L04AA L04AX
ANTINEOPLASTICI I IMUNOMODULATORI ANTINEOPLASTICI alkiliraju}i citostatici azotni plikavci alkilsulfonati etilenimini nitrozoureje epoksidi ostali alkiliraju}i antineoplastici antimetaboliti analozi folne kiseline analozi purina analozi pirimidina biljni alkaloidi i drugi prirodni proizvodi alkaloidi vinke i analozi derivati podofilotoksina derivati kolhicina taksani drugi biljni alkaloidi i prirodni proizvodi citotoksi~ni antibiotici i srodne supstance aktinomicini antraciklini i srodne supstance ostali citotoksi~ni antibiotici ostali antineoplastici jedinjenja platine metilhidrazini monoklonska antitela lekovi koji se primenjuju u fotodinami~koj terapiji ostali antineoplastici kombinacije antineoplastika
ENDOKRINOLO[KA TERAPIJA hormoni i srodni lekovi estrogeni gestageni analozi hormona koji osloba|aju gonadotropin ostali hormoni hormonski antagonisti i srodni lekovi antiestrogeni antiandrogeni inhibitori enzima
IMUNOSTIMULANSI citokini i imunomodulatori faktori stimulisanja kolonije (citokini) interferoni interleukini ostali citokini i imunomodulatori
IMUNOSUPRESIVNA SREDSTVA imunosupresivi selektivni imunosupresivi ostali imunosupresivi
L antineoplastici i imunomodulatori
L
ANTINEOPLASTICI I IMUNOMODULATORI
L01
ANTINEOPLASTICI
Opis: Le~enje malignih bolesti sprovodi se hirur{kim putem, primenom hemioterapije, zra~enja, endokrinolo{kom terapijom i imunoterapijom. Hemioterapija je terapija izbora kod mnogih hemiosenzitivnih tumora, a napredak, na tom polju, doveo je do zna~ajnog porasta izle~enja bolesnika sa pojedinim solidnim tumorima i hematolo{kim malignim bolestima. Hemioterapija se primenjuje u cilju izlecenja (limfomi, neki oblici leukemija, tumori germinativnih }elija) i u sklopu palijativnog le~enja onkolo{kih bolesnika sa ciljem produ`enja `ivota i pobolj{anja kvaliteta `ivljenja. Svaka primena hemioterapije je rizi~na, jer svaki citostatik, osim antitumorskog u~inka, o{te}uje i zdrava tkiva, pa je, pri odabiru va`no dobro proceniti odnos izme|u o~ekivane koristi i prihvatljive toksi~nosti. Va`no je kod svakog bolesnika ta~no odrediti kona~ni cilj primene hemioterapije, pre svakog ciklusa, proceniti postignuti terapijski uspeh, uporediti ga sa zapa`enim ne`eljenim dejstvima i, na osnovu dobijenih podataka, odlu~iti o daljoj terapiji. Primena hemioterapije zahteva specijalisti~ko obrazovanje kao i iskustvo u primeni ovih lekova. Potrebno je poznavati detaljno osobine svakog leka, interakcije sa drugim citostaticima, jer se le~enje, ~esto, sprovodi kombinacijom lekova, kao i metaboli~ke puteve lekova u organizmu. Zbog svega navedenog, preporu~uje se: • Samo specijalisti iskusni u le~enju zlo}udnih bolesti, koji dobro poznaju na~in delovanja i ne`eljena dejstva ovih lekova, mogu primenjivati citostatike. • Neophodno je, pre primene navedenih lekova, detaljno prou~iti uputstvo i drugu dostupnu literaturu o leku. To se odnosi i na proveru preporu~ene doze leka u odre|enoj indikaciji, kao i na specifi~na ne`eljena dejstva. Za ve}inu lekova nisu navedene doze, jer one mogu da variraju u zavisnosti od indikacije i primenjene terapijske kombinacije. Takodje je va`no napomenuti da je pri rukovanju ovim lekovima i u njihovoj pripremi potrebno po{tovati posebne mere opreza.
L01A
Alkiliraju}i citostatici
Opis: Ovo je najstarija poznata grupa lekova koja se koristi za le~enje malignih bolesti. Ovi lekovi se upli}u u }elijski ciklus o{te}uju}i DNA. Njihovo glavno ne`eljeno dejstvo je do-
375
zno - zavisna mijelosupresija. Pored ovoga i drugih ne`eljenih dejstava koja prouzrokuju citostatici, produ`ena upotreba ovih lekova dovodi do ozbiljnog o{te}enja gametogeneze i do pove}ane u~estalosti akutnih leukemija.
L01AA
Azotni plikavci
Opis: Ciklofosfamid se upotrebljava u le~enju akutnih i hroni~nih leukemija, malignih limfoma, solidnih tumora, te{kih oblika autoimunih bolesti, u pripremi za transplantaciju mati~nih }elija hematopoeze, kao i u sklopu imunosupresijskog le~enja nakon presa|ivanja organa. Primenjuje se oralno ili i.v. Akrolein, metabolit ciklofosfamida u mokra}i, mo`e prouzrokovati hemoragi~ni cistitis, retko i ozbiljno ne`eljeno dejstvo. Zbog toga se preporu~uje pove}an unos te~nosti do 48 sati nakon i.v. primene, kao i paralelna primena leka koji {titi mokra}ne puteve (mesna) kod doze ve}e od 2 g ciklofosfamida i.v. Hlorambucil se upotrebljava u le~enju hroni~ne limfocitne leukemije, limfoma, Walden-stromove makroglobulinemije, kao i uznapredovalog adenokarcinoma jajnika. Primenjuje se u obliku tableta. Naj~e{}e ne`eljeno dejstvo je supresija kostne sr`i, a re|e su prisutne gastrointestinalne smetnje (mu~nina, povra}anje, proliv, erozije na sluznici usne {upljine). Opisane su i ko`ne promene koje mogu progredirati u StevensJohnson-ov sindrom ili u toksi~nu epidermalnu nekrolizu. Melfalan se koristi u le~enju multiplog mijeloma, limfoma i solidnih tumora, kao i u sklopu pripreme za transplantaciju mati~nih }elija hematopoeze. Daje se oralno ili i.v. Obi~no se primenjuje u ciklusima na 6 nedelja zbog svoje hematolo{ke toksi~nosti. Hlormetin (mustin) je lek koji se danas re|e koristi. Jedino se jo{ primenjuje u le~enju Hodgkinove bolesti. Primenjuje se samo kao sve`e spremljen rastvor za brzu, i.v. primenu. Od ne`eljenih dejstava, najizra`enija su mu~nina i povra}anje i nekroza tkiva pri ekstravazaciji. Ifosfamid se upotrebljava u le~enju solidnih tumora i limfoma. Primenjuje se i.v. Naj~e{}a ne`eljena dejstva su hematolo{ka toksi~nost i hemoragijski cistitisi zbog ~ega se, obavezno, kombinuje sa mesnom, a prema predvi|enom protokolu.
L01AA01 ciklofosfamid (Cyclophosphamide) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS)
L
376
specijalni deo
Delovanje: v. uvod (L01AA). Indikacije: v. uvod (L01AA). Kontraindikacije: Preosetljivost na ciklofosfamid, trudno}a, dojenje, mijelosupresija, porfirija. Ne`eljena dejstva: anoreksija, mu~nina, povra}anje, abdominalni bol, hepatotoksi~nost, leukopenija, trombocitopenija, anemija, reverzibilna alopecija, anafilaksa. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: zavisi od terapijskog protokola. Upozorenje: insuficijencija jetre ili bubrega. Preporu~uje se uzimanje dosta te~nosti u periodu primene leka. Registrovani lekovi: CYTOXAN - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska CYCLOGAL - PharmaSwiss, R. Srbija
L01AA02 hlorambucil (Chlorambucil) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS) Registrovani lekovi: LEUKERAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
L01AA03 melfalan (Melphalan)
L
FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS) Delovanje: v. uvod (L01AA). Indikacije: v. uvod (L01AA). Kontraindikacije: Preosetljivost na supstancu. Ne`eljena dejstva: periferni neuritis, dijareja, mu~nina, povra}anje, somnolencija, faringitis, suva usta, leukopenija, trombocitopenija, anemija, supresija kostne sr`i, reverzibilna alopecija, pruritus, urtikarija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: tablete: 0,15-0,30 mg/kg/dan tokom 4-6 dana svakih 4-8 nedelja. Upozorenje: Potreban je oprez kod bolesnika sa te`im o{te}enjem bubre`ne funkcije Registrovani lekovi: ALKERAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
L01AA05 hlormetin (mustin) (Chlormethine) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS - AZOTNI PLIKAVAC)
L01AA06 ifosfamid (Ifosfamide) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS - AZOTNI PLIKAVAC)) Delovanje: v. uvod (L01A). Indikacije: v. uvod (L01A). Kontraindikacije: Preosetljivost na supstancu, te`e o{te}enje bubrega, trudno}a i dojenje, te`e o{te}enje kostne sr`i.
Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01) Interakcije: v. Poglavlje III. Upozorenje: smanjiti dozu kod o{te}enja bubrega i jetre.
L01AB Alkilsulfonati L01AB01 busulfan (Busulfan) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS) Opis: Busulfan se upotrebljava za le~enje hroni~ne granulocitne leukemije. Primenjuje se oralno. Nu`ne su bri`ljive hematolo{ke kontrole da bi se izbegla opasnost ireverzibilne aplazije kostne sr`i. ^esto se pojavljuje hiperpigmentacija ko`e, a nakon dugotrajnog le~enja, mo`e se razviti i difuzna intersticijska fibroza plu}a sa progresivnom dispnejom i neproduktivnim ka{ljem. Delovanje: v. uvod (L01AB). Indikacije: v. opis. Kontraindikacije: Preosetljivost na supstancu, trudno}a, dojenje, supresija kostne sr`i. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01 i L01AB). Interakcije: Istovremena primena sa tiogvaninom uzrokuje nodularnu regenerativnu hiperplaziju jetre, portalnu hipertenziju i varikozitete jednjaka. v. i Poglavlje III. Doziranje: oralno: 0,06 mg/kg u indukcijskom le~enju hroni~ne granulocitne leukemije, u terapiji odr`avanja 0,5-2 mg/dan. Upozorenje: Pre primene, potrebno je korigovati hiperurikemiju i/ili hiperurikozuriju koje ~esto prate hroni~nu granulocitnu leukemiju; potrebne su ~este hematolo{ke kontrole da bi se izbegla ireverzibilna aplazija kostne sr`i. Registrovani lekovi: MYLERAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
L01AC Etilenimini L01AC01 tiotepa (Thiotepa) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS) Opis: Tiotepa se danas mnogo re|e koristi. Skoro jedino indikaciono podru~je predstavlja intrakavitarno ubrizgavanje kod pleuralnih izliva ili kod karcinoma mokra}ne be{ike. Izuzetno retko se koristi i kod karcinoma dojke, parenteralno.
L01AD Nitrozoureje L01AD01 karmustin (Carmustine) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS) Opis: Karmustin se primenjuje i.v. Naj~e{}e indikacije su: multipli mijelom, limfomi i tumori mozga. Od ne`eljenih dejstava, najizra`enija je pozna mijelosupresija, kao i retka, pozna fibroza plu}a.
L antineoplastici i imunomodulatori
L01AD02 lomustin (Lomustine) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS) Opis: Lomustin se primenjuje oralno. Naj~e{}e se koristi u le~enju Hodgkinove bolesti i tumora mozga. Ne`eljana dejstva su sli~na kao kod karmustina.
L01AX
Ostali alkiliraju}i antineoplastici L01AX03 temozolomid (Temozolomide) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS) Registrovani lekovi: TEMODAL - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
L01AX04 dakarbazin (Dacarbazine) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS) Opis: Dakarbazin se upotrebljava u le~enju metastatskog melanoma, Hodgkinove bolesti, kao i sarkoma mekih tkiva. Uvek se primenjuje i.v. infuzijom, a kod nekih tumora, i intraarterijskom infuzijom. Zbog hematolo{ke toksi~nosti, potrebna je ~esta kontrola krvne slike. Mu~nina i povra}anje su uobi~ajena ne`eljena dejstva. Delovanje: v. uvod (L01AX). Indikacije: v. uvod. Kontraindikacije: Trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: v. uvod. Interakcije: Oprez kod istovremene primene sa ciklosporinom, potencira se imunosupresija uz rizik razvoja pseudolimfoma. Upozorenje: Potrebno je pa`ljivo pra}enje hematolo{kih parametara. Oprez je potreban i pri rukovanju, mo`e izazvati lokalne promene. Registrovani lekovi: DACARBAZIN - Pliva-Lachema, ^eska DACARBAZINE - Therabel Pharma S.A., Belgija DETICENE - Aventis Pharma, Francuska
L01B
Antimetaboliti
Opis: Antimetaboliti deluju tako {to se ugra|uju u nukleinske kiseline ili spre~avaju normalnu }elijsku deobu inhibicijom delovanja va`nih }elijskih enzima.
L01BA Analozi folne kiseline L01BA01 metotreksat (Methotrexate) i L04AX03 - oralni oblici FarKl: CITOSTATIK (ANTIMETABOLIT) Delovanje: Metotreksat je citostatik iz grupe antimetabolita koji kompetitivno inhibira dihidrofolat - reduktazu i time inhibira sintezu
377
DNA i replikaciju }elije. Upotrebljava se u obliku tableta, i.v. i i.m. injekcija, a daje se i intratekalno. Intratekalno se primenjuje u profilaksi infiltracije CNS-a u akutnim leukemijama, kao i za le~enje tumorske infiltracije. Pored primene kod obolelih od malignih bolesti, upotrebljava se i u le~enju te{kih oblika psorijaze, kao i te{kog aktivnog reumatoidnog artritisa. Kod pacijenata sa te{kim o{te}enjem bubrega je kontraindikovana primena, jer se dominantno izlu~uje putem bubrega. Oralna ili parenteralna primena kalcijum folata mo`e spre~iti ili ubla`iti metotreksatom uzrokovan mukozitis ili mijelosupresiju, ali se ova dva leka mogu kombinovati samo po odre|enom protokolu. Indikacije: Koristi se za le~enje horiokarcinoma, akutne limfati~ne leukemije, ne Hodgkinovih limfoma, tumora kosti, karcinoma dojke kao i drugih solidnih tumora. Kontraindikacije: Preosetljivost na metotreksat, sindrom imunodeficijencije, insuficijencija kostne sr`i, bubrega i jetre, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Izaziva mijelosupresiju, mukozitis i retko pneumonitis i o{te}enje jetre. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: individualno, zavisi od indikacije i terapijskog protokola. Upozorenje: Kod bubre`ne insuficijencije i o{te}enja jetre, primenjuje se oprezno i u manjim dozama. Oprez u primeni je potreban kod bolesnika sa ascitesom. Registrovani lekovi: METHOTREXAT - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija METHOTREXAT - Pliva - Lachema A.S., ^e{ka METHOTREXATE - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
L01BA04 pemetreksed (Pemetrexed) FarKl: CITOSTATIK, ANALOG FOLNE KISELINE Delovanje: Pemetreksed svoje dejstvo ispoljava inhibicijom timidilat transferaze i drugih folat-zavisnih enzima. Indikacije: U kombinaciji sa cisplatinom u tretmanu malignog pleuralnog mezotelioma; posle primene primarne hemioterapije, kao terapija drugog reda, u tretmanu uznapredovalog ili metastaziranog „non-small cell“ karcinoma plu}a Kontraindikacije: Te{ke hipersenzitivne reakcije na aktivnu supstancu ili na druge ingredijente preparata Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, konstipacija, anoreksija, stomatitis, faringitis, infekcije, zamor, groznica, ra{, deskva-
L
378
specijalni deo
macija i hematolo{ke promene (neutropenija, leukopenija, anemija) Interakcije: Dosada{nja pretklini~ka i klini~ka iskustva ukazuju da hemioterapijski agensi, vitamin C, aspirin, kao i lekovi koji se metaboli{u preko citohrom P450 enzima, ne remete farmakokinetski profil pemetrekseda. Pokazano je da dnevne doze ibuprofena od 400 mg mogu uticati na redukciju klirensa pemetrekseda za oko 20%, ~ak i kod pacijenata sa normalnom renalnom funkcijom. Doziranje: preporu~ena doza od 500 mg/m2 daje se i.v. inf. tokom 10 minuta 1. dana u ciklusu od 21 dan. Predoziranje: Retko se de{ava; uz pojavu supresije kostne sr`i (neutropenija, anemija i trombocitopenija); mogu}a je i pojava groznice, dijareje , mukozitisa i ra{a. Upozorenje: U pripremi rastvora za infuziju, neophodno je po{tovati i primeniti sve procedure koje su propisane kod pripreme drugih potencijalno toksi~nih antikancerskih preparata. Registrovani lekovi: ALIMTA - Lilly France S.A. Francuska
L
L01BB Analozi purina L01BB02 merkaptopurin (Mercaptopurine) FarKl: CITOSTATIK (ANTIMETABOLIT) Delovanje: Intracelularno prelazi u aktivnu formu koja inhibira DNA i RNA sintezu. Resorbuje se posle oralne primene nekompletno, oko 50%, dobro se distribuira i metaboli{e se u jetri, a podle`e efektu prvog prolaza kroz jetru. Indikacije: Akutne leukemije. Kontraindikacije: Nema apsolutnih kontraindikacija. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01 i L01BB), supresija kostne sr`i, kao i o{te}enje jetre. Interakcije: Sa alopurinolom (v. Poglavlje III). Doziranje: oralno: 2,5 mg/kg/dan.; treba ga uzimati uz jelo. Upozorenje: Oprez je kod pacijenata koji su na radioterapiji. Smanjiti dozu na ~etvrtinu uobi~ajene doze kod primene sa alopurinolom. Registrovani lekovi: PURI-NETHOL - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
L01BB03 tiogvanin (Tioguanine) FarKl: CITOSTATIK (ANTIMETABOLIT) Registrovani lekovi: LANVIS - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
L01BB04 kladribin FarmKl: CITOSTATIK (ANTIMETABOLIT) Registrovani lekovi: LITAK 10 Solution - Lipomed, [vajcarska
L01BB05 fludarabin (Fludarabine) FarKl: CITOSTATIK (ANTIMETABOLIT) Delovanje: Posle brze konverzije, aktivni metabolit fludarabina inhibira DNA sintezu; ta~an mehanizam dejstva nije jo{ potpuno obja{njen. Indikacije: le~enje bolesnika sa B }elijskom hroni~nom limfocitnom leukemijom, kod kojih nije postignut zadovoljavaju}i terapijski odgovor sa jednim od alkiliraju}ih lekova. Kod mla|ih bolesnika, kod kojih se predvi|a agresivan terapijski pristup, mo`e se primenjivati, ve}, u po~etku le~enja. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek ili na njegove sastojke, klirens kreatinina manji od 30 mL/min, trudo}a, dojenje, pozitivan Coombs-ov test, akutne infekcije. Ne`eljena dejstva: Parestezija, bol u mi{i}ima, mu~nina, povra}anje, ka{alj, ra{, groznica, stomatitis, hemoliti~ka anemija, trombocitopenija, neutropenija. Izaziva ozbiljnu supresiju kostne sr`i i gastrointestinalno krvavljenje. Retko su opisane pojave neurolo{ke i pulmolo{ke toksi~nosti. Doziranje: Primenjuje se i.v.: 25 mg/m2/dan u toku 5 uzastopnih dana svakih 28 dana. Upozorenje: Oprez u doziranju kod bolesnika sa bubre`nom insuficijencijom. Oprez je potreban zbog mogu}nosti nastanka ozbiljnih autoimunih hemoliti~kih anemija. Registrovani lekovi: FLUDARA - Schering A.G., Nema~ka
L01BC Analozi pirimidina L01BC01 citarabin (Cytarabine) FarKl: CITOSTATIK (ANTIMETABOLIT) Delovanje: Aktivni metabolit, kompetitivno inhibi{e DNK polimerazu. Indikacije: akutna (mijelocitna i limfocitna) leukemija. Kontraindikacije: Preosetljivost na citarabin, potencijalno toksi~an u trudno}i. Ne`eljena dejstva: oralne ulceracije, analne lezije, mu~nina, povra}anje, dijareja, ra{. Visoke doze izazivaju ozbiljna ne`eljena dejstva (mijelosupresiju, o{te}enje jetre, mijalgiju, groznicu, anafilaksu, perifernu neuropatiju, edem plu}a, perikarditis). Interakcije: v. Poglavlje III. Predoziranje: Pri primeni visokih doza, treba primeniti preventivno kortikosteroidne kapi za o~i da bi se izbegao citarabinom izazvan konjunktivitis.
L antineoplastici i imunomodulatori
Registrovani lekovi: ALEXAN - Ebewe Pharma GmbH, Austrija CYTOSAR - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
L01BC02 fluorouracil (Fluorouracil) FarKl: CITOSTATIK (ANTIMETABOLIT) Delovanje: Fluorouracil blokira metilaciju i inhibira timidilat sintetazu; delotvoran je u le~enju karcinoma kolona, rektuma, dojke, `eluca i pankreasa. Naj~e{}e se primenjuje u kombinaciji sa folnom kiselinom prema protokolu za le~enje kolorektalnih karcinoma. Indikacije: v. delovanje. Kontraindikacije: Te`a insuficijencija jetre i kostne sr`i, nekontrolisane infekcije, preosetljivost na fluorouracil. Ne`eljena dejstva: ^esta ne`eljena dejstva su mijelosupresija, mukozitis, pojava sindroma "{aka-stopalo" (sindrom palmarno - plantarne eritrodizestezije), dermatitis, alopecija, stomatitis, mu~nina, povra}anje, dijareja, anoreksija, a u ve}im dozama su zapa`ene i kardijalne komplikacije koje mogu biti i fatalne. Interakcije: Istovremena primena kalcijum folinata (folinska kiselina) poja~ava toksi~nost. v. Poglavlje III. Doziranje: Daje se i.v., prema utvr|enom protokolu. Upozorenje: Potreban je oprez pri rukovanju Registrovani lekovi: 5-FLUOROURACIL - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija EFUDIX - ICN Pharmaceuticals Inc., SAD
L01BC03 tegafur (Tegafur) FarKl: CITOSTATIK (ANTIMETABOLIT)
L01BC05 gemcitabin (Gemcitabine) FarKl: CITOSTATIK (ANTIMETABOLIT) Delovanje: Gemcitabin se primenjuje i.v. u kombinaciji sa drugim lekovima za le~enje nesitno}elijskog karcinoma plu}a, karcinoma pankreasa i mokra}ne be{ike. Kontraindikacije: preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: su blaga i naj~e{}e se manifestuju gastrointestinalnim tegobama, mada su zabele`ena i oste}enja bubre`ne i plu}ne funkcije kao i hemoliti~ka anemija, parestezija, somnolencija, edem, konstipacija ili dijareja, mu~nina, stomatitis, povra}anje, hematurija, proteinurija, anemija, leukopenija, neutropenija, trombocitopenija, hemoragija, dispneja, bronhospazam, alopecija, ra{, groznica, infekcije. Doziranje: prema utvr|enom protokolu. Upozorenje: Neophodno je pra}enje jetrinih i bubre`nih funkcija; nema dovoljno podataka za primenu u pedijatriji.
379
Registrovani lekovi: GEMZAR - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska
L01BC06 kapecitabin (Capecitabine) FarKl: CITOSTATIK (ANTIMETABOLIT) Opis: Kapecitabin se metaboli{e u samom tumoru u fluorouracil. Primenjuje se oralno kao monoterapija ili u novije vreme i u kombonacijama sa drugim citostaticima. Naj~e{}e se primenjuje kod kolorektalnog karcinoma, karcinoma dojke. Ne`eljena dejstva: Od ne`eljenih dejstava, naj~e{}a su: dijareja i sindrom "{aka-stopalo". Registrovani lekovi: XELODA - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
L01C
Biljni alkaloidi i drugi prirodni proizvodi
L01CA
Alkaloidi vinke i analozi
Opis: Vinka alkaloidi, (vinblastin, vinkristin i vindesin) koriste se u le~enju akutnih leukemija, limfoma i mnogih solidnih tumora. Daju se isklju~ivo i.v. Naj~e{}a ne`eljena dejstva su mijelosupresija, reverzibilna alopecija, opstipacija, kao i neurolo{ka toksi~nost, koja se manifestuje perifernim neuropatijama (trnjenje prstiju, gubitak dubokih tetivnih refleksa, periferni neuritis), glavoboljom i retko konvulzijama. Ukoliko su neurolo{ki simptomi ozbiljni, doza se mora smanjiti. Obi~no su neurolo{ke smetnje prolazne, a oporavak je spor. Vinorelbin je semisintetski vinka alkaloid, novije generacije, koji se najvi{e koristi u le~enju odmaklog karcinoma dojke (u postantraciklinskoj terapiji) ili odmaklog nesitno}elijskog karcinoma plu}a. Ne`eljena dejstva su mu sli~na kao kod ostalih vinka alkaloida, s tim {to, u slu~aju ekstravazacije, izaziva masivnu nekrozu tkiva koju je, nekada, te{ko sanirati.
L01CA01 vinblastin (Vinblastine) FarKl: CITOSTATIK (BILJNI ALKALOID) Delovanje: v. uvod (L01CA). Indikacije: v. uvod (L01CA). Kontraindikacije: infekcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prema protokolu. Upozorenje: Oprez pri rukovanju, izaziva lokalnu iritaciju. Oprez kod doziranja kod bolesnika sa o{te}enom jetrom. Registrovani lekovi: VELBE - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska VINBLASTIN - Gedeon Richter, Ma|arska
L01CA02 vinkristin (Vincristine) FarKl: CITOSTATIK (BILJNI ALKALOID) Delovanje: v. uvod (L01CA).
L
380
specijalni deo
Indikacije: v. uvod (L01CA). Kontraindikacije: Nema apsolutnih kontraindikacija. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01 i L01CA). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prema protokolu. Upozorenje: Oprez pri rukovanju, iritira tkiva. Oprez pri doziranju kod bolesnika sa o{te}enom jetrom. Registrovani lekovi: ONCOVIN - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska VINCRISTINE - Gedeon Richter, Ma|arska VINCRISTINE - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
L01CA03 vindesin (Vindesine) FarKl: CITOSTATIK (BILJNI ALKALOID)
L01CB
L
Derivati podofilotoksina
Opis: Etopozid se upotrebljava u le~enju tumora testisa, sitno}elijskog karcinoma bronha, kao i limfoma. Daje se u obliku tableta ili spore i.v. infuzije. Delotvorna oralna doza je, obi~no, oko dva puta ve}a od i.v. doze. Mijelosupresija je, naj~e{}e, ne`eljeno dejstvo, a dolazi i do alopecije, mu~nine, povra}anja, kao i periferne neuropatije, anafilati~ke reakcije.
L01CB01 etopozid (Etoposide) FarKl: CITOSTATIK (ANTIMITOTIK) Delovanje: v. uvod (L01CB). Indikacije: v. uvod (L01CB). Kontraindikacije: Preosetljivost na etopozid, trudno}a. Ne`eljena dejstva: Vidi uvod (L01 i L01CB). Interakcije: v. Poglavlje III. Upozorenje: Oprez pri rukovanju, iritira tkiva. Oprez pri doziranju kod bolesnika sa o{te}enom funkcijom jetre. Ne sme se davati brzom i.v. injekcijom. Registrovani lekovi: ETOPOSID - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija ETOPOSIDE - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg LASTET - Nippon Kayaku Co LTD, Japan VEPEGAL - PharmaSwiss, R. Srbija VEPESID - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska
L01CD
Taksani
Opis: Paklitaksel inhibira normalnu dinamiku reorganizacije mre`e mikrotubula, koja je neophodna za odvijanje vitalnih funkcija }elije u interfazi i mitozi. Koristi se kao lek izbora u kombinaciji sa karboplatinom ili cisplatinom u le~enju uznapredovalog karcinoma jajnika. Tako|e, koristi se i u le~enju me-
stastatskog karcinoma dojke i nesitno}elijskih tumora karcinoma bronha. Primenjuje se i.v. Docetaksel se primenjuje u le~enju tumora dojke, jajnika i plu}a. Kod bolesnica sa tumorom dojke, primenjuje se, ukoliko je prva linija terapije sa antraciklinima bila neuspe{na. Da bi se spre~ile reakcije preosetljivosti, kao i edemi, preporu~uje se primena kortikosteroida, tokom 5 dana po ta~no odre|enom protokolu.
L01CD01 paklitaksel (Paclitaxel) FarKl: CITOSTATIK Delovanje: v. uvod (L01CD). Indikacije: v. uvod (L01CD). Kontraindikacije: Preosetljivost na paklitaksel i druge sastojke leka. Ne`eljena dejstva: mijelosupresija, periferna neuropatija i kardiovaskularne smetnje, alopecija, bol u mi{i}ima. Interakcije: v. Poglavlje III. Upozorenje: Potrebna premedikacija radi izbegavanja te{kih reakcija preosetljivosti. Ona se sastoji u primeni kortikosteroida, antihistaminika i antagonista H2 receptora prema utvrdjenom protokolu. Uprkos premedikaciji, ipak se mogu pojaviti reakcije preosetljivosti, obi~no bradikardija i asimptomatska hipotenzija. Kada se upotrebljava u kombinaciji, treba ga primeniti pre cisplatina, a ako se kombinuje sa antraciklinima, primenjuje se posle njih. Verovatno se izlu~uje u maj~ino mleko; izbegavati dojenje. Registrovani lekovi: PACLITAXEL Ebewe - Ebewe Pharma GmbH, Austrija TAXOL - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska TAXOGAL - PharmaSwiss+, R. Srbija
L01CD02 docetaksel (Docetaxel) FarKl: CITOSTATIK (ANTIMITOTIK) Delovanje: v. uvod (L01CD). Indikacije: v. uvod (L01CD). Kontraindikacije: Preosetljivost na docetaksel. Ne`eljena dejstva: Izaziva mijelosupresiju, alopeciju, ko`ne promene, kao i edeme. Interakcije: v. Poglavlje III. Upozorenje: Potrebna premedikacija radi izbegavanja te{kih reakcija preosetljivosti. Oprez pri doziranju kod o{te}enja jetre. Neophodna prethodna primena kortikosteroida prema utvrdjenom protokolu u cilju prevencije edema. Registrovani lekovi: TAXOTERE - Aventis Pharma, Francuska
L antineoplastici i imunomodulatori
L01D
Citotoksi~ni antibiotici i srodne supstance
L01DA Aktinomicini L01DA01 daktinomicin (Dactinomycin) FarKl: CITOSTATIK (ANTIBIOTIK) Opis: Daktinomicin se, uglavnom, primenjuje u pedijatrijskoj onkologiji. Mehanizam dejstava i toksi~ni efekti su sli~ni kao i kod doksorubicina, s tim {to je manje kardiotoksi~an. Primenjuje se i.v.
L01DB
Antraciklini i srodne supstance
Opis: Lekovi iz ove grupe {iroko se primenjuju, ali istovremenu primenu sa radioterapijom treba izbegavati zbog poja~anja toksi~nih efekata. Antraciklini deluju citotoksi~no na DNA na vi{e na~ina, a jedan od njih je i stvaranje kovalentnog kompleksa topoizomeraza II-DNA, ~ime onemogu}avaju topoizomerazu u procesu deobe }elije {to dovodi do o{te}enja DNA lanca. Osloba|anje slobodnih radikala, dodatno o{te}uje belan~evine }elija. Ovi lekovi se {iroko upotrebljavaju u onkologiji i predstavljaju sastavni deo mnogih osnovnih polihemioterapijskih shema. Osim mitoksantrona, svi navedeni lekovi su antraciklinski antibiotici. Doksorubicin je jedan od najkorisnijih i najvi{e kori{}enih citotoksi~nih lekova. Upotrebljava se za le~enje mnogih solidnih tumora, malignih limfoma, kao i leukemija. Daje se u kratkotrajnoj i.v. infuziji. Uobi~ajena ne`eljena dejstva su mijelosupresija, mu~nina i povra}anje, mukozitis, alopecija, a jedno od specifi~nih dejstava je i kardiotoksi~nost. Zbog kardiotoksi~nosti, preporu~uje se stalna kardiolo{ka kontrola. Zbog pomenute kardiotoksi~nosti, maksimalna kumulativna doza primenjena tokom `ivota ne sme da pre|e 450-550 mg/m2. Kod povi{enog nivoa serumskog bilirubina, neophodno je smanjenje doze leka. Ukoliko do|e do ekstravazacije, mogu}a je nekroza okolnih tkiva. Daunorubicin ima sli~na dejstva i ne`eljene efekte kao i doksorubicin. Najvi{e se primenjuje za le~enje akutnih leukemija. Ne preporu~uje se njegova primena kod pacijenata sa o{te}enjem miokarda, a rizik za razvijanje miokardiopatije raste pri kumulativnim dozama od 20 mg/kg ili ve}im. Epirubicin se, kao i doksorubicin, primenjuje u le~enju solidnih tumora (posebno u le~enju tumora dojke), leukemija i limfoma. Daje se i.v., ili intravezikalno kod karcinoma mokra}ne be{ike. Izaziva mijelosupresiju, alopeciju, mu~ninu i povra}anje, proliv, kao i mukozitis. Zbog kardiotoksi~nosti preporu~uje se da maksimalna kumulativna doza ne pre|e 0,91 g/m2. U slu~aju o{te}enja jetre (serumski
381
bilirubin do 5 puta ve}i od gornje normalne vrednosti), doza se smanjuje za 50%. Idarubicin, zbog visoke liposolubilnosti, bolje prodire u }elije od doksorubicina ili daunorubicina. Koristi se za le~enje leukemija i limfoma. Jedini je antraciklinski citostatik koji se daje i oralno i i.v. Ne`eljena dejstva su sli~na kao i kod drugih antraciklina: mijelosupresija, mu~nina, povra}anje, kardiotoksi~nost, porast enzima jetre i bilirubina. Mitoksantron je strukturno sli~an doksorubicinu. Koristi se za le~enje karcinoma dojke, limfoma, akutnih leukemija. Primenjuje se i.v. Osim mijelosupresije, opisani su i slu~ajevi kardiotoksi~nosti (dekompenzacija), zbog ~ega se ne preporu~uje da kumulativna doza pre|e 160 mg/m2.
L01DB01 doksorubicin (Doxorubicin) FarKl: CITOSTATIK (ANTIBIOTIK) Delovanje: v. uvod (L01DB). Indikacije: v. uvod (L01DB). Kontraindikacije: ozbiljna imunosupresija izazvana prethodnom hemioterapijom ili zra~enjem, sr~ana oboljenja, posebno te{ki poreme}aji ritma, insuficijencija miokarda. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01DB). Interakcije: v. i Poglavlje III. Doziranje: prema utvr|enom protokolu. Upozorenje: Kao daunorubicin. Registrovani lekovi: ADRIBLASTINA R.D. - Pfizer Italija S.R.L., Italija CAELYX - Schering Plough Central East, [vajcarska DOXORUBICIN - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija
L01DB02 daunorubicin (Daunorubicin) FarKl: CITOSTATIK (ANTIBIOTIK) Delovanje: v. uvod (L01DB). Indikacije: Akutna limfati~na i mijeloidna leukemija. Kontraindikacije: sr~ana oboljenja, insuficijencija miokarda, ozbiljna imunosupresija izazvana prethodnom hemioterapijom ili zra~enjem. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01DB). Istovremena primena zra~enja poja~ava ko`ne reakcije i mukozitis. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prema utvr|enom protokolu. Upozorenje: Oprez pri rukovanju i davanju, kod ekstravazacije nastaju nekroze tkiva. Smanjiti dozu kod insuficijencije jetre i bubrega. Pratiti vrednosti hematokrita, ureju, kreatinin.
L
382
specijalni deo
Registrovani lekovi: DAUNOBLASTINA - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
L01DB03 epirubicin (Epirubicin) FarKl: CITOSTATIK (ANTIBIOTIK) Delovanje: v. uvod (L01DB). Indikacije: v. uvod (L01DB). Kontraindikacije: sr~ana oboljenja, insuficijencija miokarda, ozbiljna imunosupresija izazvana prethodnom hemoterapijom ili zra~enjem, preosetljivost na supstancu. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01DB). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prema utvr|enom protokolu. Upozorenje: Oprez pri rukovanju i davanju, kod ekstravazacije nastaju nerkoze tkiva. Smanjiti dozu kod insuficijencije jetre. Pa`ljivo pratiti krvnu sliku, funkcionalne testove jetre, urate. Boji urin u crveno. Nije Registrovani lekovi: EPIRUBICIN - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija FARMORUBICIN R.D. - Pharmacia Enterprises S.A., Luksemburg
Registrovani lekovi: MITOXANTRON ÑEbeweì - Ebewe Pharma GmbH, Austrija NOVANTRONE - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija
L01DC
Ostali citotoksi~ni antibiotici
Opis: Mitomicin se primenjuje u terapiji diseminovanog adenokarcinoma `eluca, pankreasa, karcinoma dojke. Daje se i.v. Dovodi do odlo`ene mijelosupresije, pa se obi~no primenjuje svakih 6 nedelja. Nefrotoksi~an je, a deluje toksi~no na ko`u i sluznice. Plu}na fibroza nije ~esta, ali mo`e biti fatalna. Hemoliti~ko - uremi~ni sindrom se ~e{}e pojavljuje kod bolesnika koji su primili vi{e od 60 mg. Bleomicin se primenjuje u terapiji limfoma, tumora testisa, planocelularnih karcinoma i.v., a mo`e se primenjivati i intrakavitarno. Od ne`eljenih dejstava, javlja se bleomicinska melanoza sa subkutanim skleroti~nim pla`ama, mukozitis, progresivna fibroza plu}a, zatim, groznica koja se javlja nakon primene leka, a najopasnija komplikacija je progresivna plu}na fibroza koja je verovatnija nakon kumulativne doze leka od 300 mg.
L01DB06 idarubicin (Idarubicin)
L
FarKl: CITOSTATIK (ANTIBIOTIK) Delovanje: v. uvod (L01DB). Indikacije: v. uvod (L01DB). Kontraindikacije: Te{ka insuficijencija jetre i bubrega, nekontrolisana infekcija. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01DB). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prema utvr|enom protokolu. Upozorenje: v. epirubicin. Registrovani lekovi: ZAVEDOS - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
L01DB07 mitoksantron (Mitoxantrone) FarKl: CITOSTATIK (ANTIBIOTIK) Delovanje: v. uvod (L01DB). Indikacije: v. uvod (L01DB). Kontraindikacije: preosetljivost na supstancu, trudno}a. Ne`eljena dejstva: glavobolja, konjunktivitis, o{te}enje srca, tahikardija, aritmije, abdominalni bol, dijareja, mu~nina, nauzeja, mukozitis, stomatitis, groznica, dispneja, ka{alj, mijelosupresija, o{te}anje jetre i `utica, hiperurikemija, alopecija, petehije. Doziranje: samo kao i.v. infuzija prema utvr|enom protokolu. Upozorenje: Oprez pri doziranju kod bolesnika sa te{kom insuficijencijom jetre. Mo`e izazvati plavo - zeleno obojenje urina 24 sata nakon primene, kao i prolazno prebojavanje ko`e i beonja~a.
L01DC01 bleomicin (Bleomycin) FarKl: CITOSTATIK, ANTIBIOTIK Delovanje: bleomicin remeti sintezu RNK i proteina. Indikacije: karcinom skvamoznih }elija u predelu glave i vrata, jednjaka i grli}a materice, Hodgkinov i ne-Hodgkinov limfom, karcinom testisa (ne-seminomim i seminom); palijativna intrapleuralna terapija malignih pleuralnih izliva. Bleomicin se skoro uvek primenjuje u kombinaciji sa drugim citostaticima i/ili radioterapijom. Kontraindikacije: akutna infekcija plu}a, zna~ajno o{te}ena funkcija plu}a i poreme}aj plu}ne cirkulacije, ataksija, teleangiektazija, hipersenzitivnost na bleomicin, te{ko o{te}enje bubrega, te{ko oboljenje srca, prethodno zra~enje u predelu grudnog ko{a. Ne`eljena dejstva: Plu}a: najozbiljnije ne`eljeno dejstvo (2-10% pacijenata) koje se javlja za vreme ili posle terapije bleomicinom je intersticijalna pneumonija. Povi{ena temperatura mo`e da se javi nakon prve injekcije; u slu~aju uporne temperature, preporu~uje se primena antipiretika. Ko`a i sluzoko`a: (do 50% pacijenata) promene na ko`i i sluzoko`ama, uklju~uju}i osip, svrab i hiperpigmentaciju. @eludac/creva: mu~nina i povra}anje, naro~ito kod primene ve}ih doza. Antiemetici mogu biti od pomo}i. Kostna sr`: mo`e se javiti blaga supresija kostne sr`i. Krvotok: hipotenzivne krize opisane su kod Hodgkin limfoma kada terapija po~inje sa visokim inicijalnim dozama. Primena bleomicina u kom-
L antineoplastici i imunomodulatori
binaciji sa drugim antineoplasti~nim lekovima mo`e dovesti do kardiovaskularne toksi~nosti. Mogu}a je ozbiljna reakcija preosetljivosti (idiosinkratska reakcija), klini~ki sli~na anafilaksi. Interakcije: Porast plu}ne toksi~nosti opisan je u slu~aju istovremene primene bleomicina sa BCNU, mitomicinom, ciklofosfamidom i metotreksatom. Prethodna ili teku}a radioterapija grudnog ko{a je glavni faktor porasta incidence i te`ine plu}ne toksi~nosti. Doziranje: primenjuje se parenteralno i to i.m., i.v., intraarterijski, intrapleuralnim inj./inf. i s.c. Preporu~uje se doziranje prema telesnoj povr{ini pacijenta, prema terapijskom protokolu. Upozorenje: Lek mo`e prouzrokovati ozbiljne toksi~ne efekte na plu}ima. Naj~e{}a klini~ka manifestacija je intersticijalna pneumonija, koja mo`e da progredira do fibroze plu}a, sa mogu}im fatalnim ishodom. Rizik je ve}i kod bolesnika starijih od 60 godina i pri primeni doza ve}ih od 400000 i.j., ali toksi~ni efekti se mogu javiti i kod mla|ih bolesnika, kao i pri primeni ni`ih doza. Upotrebu bleomicina u trudno}i trebalo bi izbe}i, naro~ito u prva tri meseca trudno}e. Dojenje se ne sme zapo~injati za vreme terapije. Registrovani lekovi: BLEOCIN S – Nippon Kayaku Co LTD, Japan
L01DC03 mitomicin (Mitomycin) FarKl: CITOSTATIK (ANTIBIOTIK) Delovanje: v. uvod (L01DC). Indikacije: v. uvod (L01DC). Kontraindikacije: Preosetljivost na mitomicin, trombocitopenija, poreme}aj zgru{avanja krvi ili sklonost krvavljenju zbog drugih razloga. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01DC). Interakcije: v. Poglavlje III. Upozorenje: Treba paziti da ne do|e do ekstravazacije zbog lokalnog toksi~nog delovanja. Registrovani lekovi: MUTAMYCIN - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska
L01X
Ostali antineoplastici
L01XA
Jedinjenja platine
Opis: Jedinjenja platine (cisplatin, karboplatin, oksaliplatin) deluju vezivanjem za DNA i spre~avanjem rasta }elije, jer je inhibirana sinteza DNA. Cisplatin se primenjuje kod metastatskih tumora testisa i jajnika, planocelularnih karcinoma glave i vrata, kao i kod karcinoma prelaznog epitela mokra}ne be{ike. Daje se i.v. Pre po~etka le~enja i tokom njegove primene, neophodno je stalno pra}enje bubre`ne funk-
383
cije, jer je izrazito nefrotoksi~an. Zato se primenjuje uz ta~no odre|enu rehidrataciju koja je zavisna od doze. Pored nefrotoksi~nosti, izrazito je emetogen, izaziva kako akutnu, tako i odlo`enu mu~ninu, pa se uz njega primenjuju i posebni antiemeti~ki protokoli. Od ostalih ne`eljenih dejstava, javljaju se periferna neuropatija, o{te}enje sluha, hipomagnezijemija i umerena mijelosupresija. Karboplatin se primenjuje u le~enju karcinoma jajnika epitelnog porekla, mikrocelularnog karcinoma plu}a, kao i planocelularnog karcinoma glave i vrata. Primenjuje se i.v. Bolje se podnosi od cisplatina, ali ima ja~e mijelosupresivno delovanje. Potrebno je pa`ljivo pra}enje funkcije bubrega, ali nisu potrebne posebne preventivne mere (hidratacija i forsirana diureza).
L01XA01 cisplatin (Cisplatin) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS) Delovanje: v. uvod (L01XA). Indikacije: v. uvod (L01XA). Kontraindikacije: Preosetljivost na cisplatin. Relativne kontraindikacije su postoje}e o{te}enje bubrega, sluha. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01XA). Izaziva jaku mu~ninu i povra}anje. Interakcije: v. karboplatin i Poglavlje III. Doziranje: prema protokolu. Upozorenje: Treba precizno pratiti funkciju bubrega. Va`na je hidratacija bolesnika pre primene leka. Kontrola funkcije bubrega i sluha, pre ponovne primene. Registrovani lekovi: CISPLATIN - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija CISPLATIN - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg PLATIDIAM - Pliva-Lachema A.S., ^e{ka PLATIGAL - PharmaSwiss, R. Srbija PLATINEX - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska
L01XA02 karboplatin (Carboplatin) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS) Delovanje: v. uvod (L01X). Indikacije: v. uvod (L01X). Kontraindikacije: Te{ko o{te}enje bubrega, mijelosupresija, preosetljivost na karboplatin. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01X). Doziranje: prema protokolu. Interakcije: Nefrotoksi~xni lekovi, aluminijum u medicinskim materijalima (igle, kateteri, infuzijski sastavi) - stvaraju se crni precipitati. v. Poglavlje III. Predoziranje: Treba precizno pratiti funkciju bubrega.
L
384
specijalni deo
Registrovani lekovi: CARBOPLATIN - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija CARBOPLATIN - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg CYCLOPLATIN - Pliva-Lachema A.S., ^e{ka PARAGAL - Galenika A.D., R. Srbija PARAPLATIN - Bristol Myers-Squibb, V. Britanija
L01XA03 oksaliplatin (Oxaliplatin) FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS) Registrovani lekovi: ELOXATIN - Sanofi Synthelabo Groupe, Francuska
L01XB
Metilhidrazini
Opis: U ovu grupu spada prokarbazin koji se naj~e{}e upotrebljava u okviru hemioterapijskih {ema za le~enje Hodgkinove bolesti. Primenjuje se oralno. Izaziva mu~ninu, a mo`e se pojaviti i ko`ni osip zbog preosetljivosti. Mehanizam delovanja nije sasvim poznat. Deluje na vi{e na~ina, ometaju}i sintezu RNA i DNA.
L01XB01 prokarbazin (Procarbazine)
L
FarKl: CITOSTATIK Delovanje: v. uvod (L01XB). Indikacije: v. uvod (L01XB). Kontraindikacije: Preosetljivost na prokarbazin. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01XB). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prema terapijskom protokolu. Upozorenje: Istovremeno uzimanje alkohola, mo`e dovesti do reakcije sli~ne disulfiramskoj, oprez pri doziranju kod prisutne insuficijencije bubrega i jetre.
L01XC
Monoklonska antitela
Opis: Rituksimab je monoklonsko antitelo specifi~no za antigene koji se javljaju u visokoj koncentraciji kod B limfoma. Svoje dejstvo ostvaruje preko imunolo{kih mehanizama, ali je dokazano da deluje i direktno citotoksi~no, indukuju}i apoptozu }elije. Izaziva lizu B limfocita i mo`e se primeniti u terapiji folikularnih limfoma. Treba ga primeniti sa oprezom kod pacijenata koji su na kardiotoksi~noj hemioterapiji (angina, aritmija, o{te}enje miokarda, hipotenzija) ili koji imaju kardiovaskularna oboljenja, zbog mogu}nosti pogor{anja bolesti. Mogu se javiti ne`eljeni efekti vezani za po~etak primene infuzije (groznica, mu~nina, povra}anje, alergijske reakcije kao {to je ra{, pruritus, angioedem, bronhospazam). Preporu~uje se davanje
analgetika i antihistaminika, pre svake doze rituksimaba, u cilju smanjenja ovih efekata. Mogu}a je premedikacija kortikosteroidima. Trastuzumab je monoklonsko antitelo koje se primenjuje u le~enju metastatskog karcinoma dojki kod onih pacijentkinja ~iji tumor pokazuje izrazitu ekspresiju receptora za human epidermalni faktor rasta (HER 2 +++). Njegova najzna~ajnija toksi~nost ispoljava se na srcu, pa se zato kombinovanje ovog monoklonskog antitela sa taksanima, a posebno antraciklinima, mora pa`ljivo pratiti.
L01XC02 rituksimab (Rituximab) FarKl: CITOSTATIK Opis: Pripada grupi monoklonskih antitela (mi{ja-humana), koja su dobijena genetskim in`enjeringom spajanjem mi{jih antitela iz }elija mijeloma, sa humanim antitelom, u segmentu koji nije odgovoran za antigenu specifi~nost. Ovaj postupak "humanizacije" mi{jih antitela je neophodan radi ubla`avanja nepo`eljnog imunolo{kog odgovora na mi{ja antitela. Delovanje: Rituksimab se vezuje za CD 20 antigene na povr{ini normalnih i malignih limfocita, {to ima za posledicu citotoksi~nost prema ovim }elijama. Indikacije: CD 20 pozitivni difuzni non-Hodgkin limfom, refraktaran na standardnu terapiju, uznapredovali folikularni limfom - rezistentan na standardnu terapiju. Kontraindikacije: dojenje. Ne`eljena dejstva: nesanica ili pospanost, glavobolja, hipersenzitivne reakcije, kardiotoksi~nost, egzacerbacija angine, hipotenzija, sr~ana insuficijencija. U toku infuzije mogu}e su reakcije vezane za osloba|anje citokina (groznica, drhtavica, mu~nina, povra}anje), alergijske reakcije (ra{, pruritus, angioedem, bronhospazam, dispneja), crvenilo lica, tumorski bol. Opisani su fatalni slu~ajevi posle izra`enih reakcija osloba|anja citokina (sa veoma izra`enom dispnejom) ili infiltracijom plu}a, anemija, trombocitopenija, neutropenija. Zbog ovih simptoma, neophodna je premedikacija antihistaminicima, kortikosteroidima i analgeticima, i povremeno prekidanje infuzije, ukoliko se pojave izra`eniji opisani simptomi lize tumora ili osloba|anja citokina. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prema protokolu. Registrovani lekovi: MABTHERA - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
L01XC03 trastuzumab (Trastuzumab) FarKl: CITOSTATIK
L antineoplastici i imunomodulatori
Opis: Monklonsko antitelo (mi{je - humano), dobijeno genetskim in`enjeringom iz kulture ovarijuma kineskog hr~ka. Delovanje: Vezuje se za tumorske }elije karcinoma dojke, koji sadr`i HER2 proto-onkogen. Izra`ena ekspresija HER2 proteina se javlja u 25-35% primarnih karcinoma dojke. Vezivanje antitela za HER2 protein ima za posledicu citotoksi~no dejstvo za tumorske }elije, tako {to inhibira njihovu proliferaciju. Indikacije: Metastatski karcinom dojke sa preteranim stvaranjem HER2 proteina Kontraindikacije: Te{ka dispneja u miru, dojenje, preosetljivost na supstancu. Ne`eljena dejstva: groznica, glavobolja, depresija, insomnija, reakcije hipersenzitivnosti (anafilaksa, ra{, akne, urtikarija, angioedem), periferni edemi, kardiotoksi~nost, tahikardija, gastrointestinalni simptomi (anoreksija, dijareja, mu~nina, povra}anje), bolovi u grudima, artralgija, mialgija, hipotenzija, rinitis, faringitis, sinuzitis, bronhoopstrukcija, ka{alj, respiratorni distres, anemija, leukopenija, infekcije urinarnog trakta. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prema protokolu Upozorenje: Zbog potencijalne kardiotoksi~nosti, potrebna je opreznost kod bolesnica sa simptomima sr~ane insuficijencije, hipertenzijom, koronarnom bolesti srca a posebno onih, koje su na antihipertenzivnoj terapiji, kao i kod starijih. Kod svih bolesnica potrebno je pa`ljivo pra}enje funkcije srca. Registrovani lekovi: HERCEPTIN - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
L01XC04 alemtuzumab (Alemtuzumab) FarKl: CITOSTATIK, MONOKLONSKO ANTITELO Registrovani lekovi: MabCampath - Schering AG, Nema~ka
L01XC07 bevacizumab (Bevacizumab) FarKl: CITOSTATIK, MONOKLONSKO ANTITELO Delovanje: Vezivanjem za VEGF( vaskularni endotelni faktor rasta), bevacizumab inhibi{e njegovo vezivanje za receptore (Flt-1 i KDR) na povr{ini endotelnih }elija, kao i proliferaciju }elijskog endotela i sledstveno zadebljanje vaskularnog endotela. Na ovaj na~in, omogu}ava prevenciju ili redukciju procesa nastajanja formacija krvnih sudova (angiogenezu) i prevenira ili redukuje razvoj metastatskih procesa. Indikacije: U terapiji metastatskog karcinoma kolona ili rektuma, u kombinaciji sa fluo-
385
rouracilom i folnom kiselinom, ili u kombinaciji sa fluorouracilom, folnom kiselinom i irinotekanom. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, netretirane metastaze u CNS-a. Ne`eljena dejstva: Suva usta, ka{alj, gu{obolja, promena glasa, bol, gubitak apetita, dijareja, konstipacija, nauzeja, glavobolja, gr~evi u mi{i}ima, mukokutano krvavljenje, bolovi u abdomenu, gastrointestinalna perforacija, pojava penu{ave mokra}e, usporeno zarastanje rana, arterijski tromboembolizam, hipertenzija, proteinurija, vaginalno krvavljenje, ra{, svrab, simptomi alergijske reakcije, vrtoglavica, problemi sa disanjem. Interakcije: Pre primene leka, potrebno je imati informacije o svim lekovima koje pacijent upotrebljava. Doziranje: Prva doza ovog leka (5 mg/kg telesne mase) se daje putem i.v. inf., u toku 90 minuta, jednom u dve nedelje. Ukoliko se lek dobro toleri{e, vreme infuzije je mogu}e skratiti na 30-60 minuta. Doziranje zavisi od stanja pacijenta, odgovora na terapiju i njegove telesne mase. Predoziranje: U slu~aju predoziranja, potrebno je odmah zatra`iti stru~nu pomo}. Simptomi glavobolje su jedan od pokazatelja predoziranja. Upozorenje: U toku terapije ovim lekom mogu}a je pojava intraabdominalne inflamacije ({to je rizik za gastrointestinalno krvavljenje). Izbegavati terapiju lekom pre i najmanje 28 dana posle izvo|enja operativnog zahvata ili dok rez potpuno ne zaraste. Poseban oprez je potreban kod pacijenata koji su imali arterijsku tromboemboliju, koji imaju hipertenziju (gde postoji pove}an rizik od proteinurije), kao i kod starijih. U slu~aju pojave nefroti~kog sindroma, prekinuti terapiju. Registrovani lekovi: AVASTIN – F. Hoffmann-La Roche, [vajc.
L01XX
Ostali antineoplastici
Opis: Amsakrin se daje i.v. Po na~inu delovanja i toksi~nim efektima sli~an je antraciklinima. Ne`eljena dejstva uklju~uju mijelosupresiju, mukozitis, a u slu~aju hipokalijemije mogu}i su i fatalni poreme}aji ritma. L-asparaginaza izaziva brzu inhibiciju sinteze proteina i odlo`enu inhibiciju sinteze DNK i RNK u osetljivim }elijama. Primenjuje se i.m. ili ~e{}e i.v. u terapiji akutnih limfoblastnih leukemija ili u relapsu akutnih mijeloblastnih leukemija. Od ne`eljenih dejstava, naj~e{}a su: reakcije preosetljivosti, o{te}enje faktora koagulacije, mogu}i akutni pankreatitis, kao i poreme}aji u hepatogramu. Hidroksiureja (hidroksikarbamid) se, uglavom, primenjuje u le~enju hroni~ne mijeloid-
L
386
L
specijalni deo
ne leukemije, esencijalne trombocitemije, kao i policitemije. Mehanizam delovanja nije ta~no poznat. Ometa sintezu DNK bez dejstva na RNK. Primenjuje se oralno. Ima mijelosupresivno dejstvo, izaziva dermatolo{ka ne`eljena dejstva (makulopapulozni osip, eritem lica), prolazni poreme}aj tubularne funkcije bubrega, kao i bla`e gastrointestinalne tegobe. Estramustin je lek sastavljen kombinacijom estrogena i mustina i koristi se, uglavnom, u terapiji karcinoma prostate. Daje se oralno i ima i citotoksi~no i hormonsko dejstvo. Tretinoin se koristi za le~enje akutne promijelocitne leukemije. Primenjuje se oralno, u obliku kapsula, i izaziva zna~ajna ne`eljena dejstva koja se, jednim imenom, mogu nazvati sindrom retinoi~ne kiseline (groznica, dispneja, akutni respiratorni distres, pleuralne efuzije, hipotenzija uz o{te}enje ve}ine parenhimskih organa). Inhibitori topoizomeraze I, irinotekan i topotekan su lekovi nove generacije uklju~eni u DNK replikaciju. Primenjuju se i.v., a ne`eljena dejstva su im, pored mijelosupresije, dijareja, alopecija i anoreksija. Irinotekan se primenjuje kod bolesnika sa metastatskim kolorektalnim karcinomom u kombinaciji sa fluorouracilom i folnom kiselinom ili kod pacijenata koji nisu odgovorili na le~enje koje uklju~uje 5-fluorouracil. Topotekan se primenjuje kod odmaklog karcinoma ovarijuma kada su prethodne hemioterapijske mogu}nosti iscrpljene.
L01XX11 estramustin (Estramustine)
L01XX01 amsakrin (Amsacrine)
L01XX19 irinotekan (Irinotecan)
FarKl: CITOSTATIK
L01XX02 l-asparaginaza (Asparaginase) FarKl: CITOSTATIK
L01XX05 hidroksikarbamid (hidroksiurea) (Hydroxycarbamide) FarKl: CITOSTATIK Delovanje: v. uvod (L01XX). Indikacije: v. uvod (L01XX). Kontraindikacije: Te{ka supresija kostne sr`i. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01XX). Interakcije: Korisna sa urikozuricima. Doziranje: individualno. Upozorenje: Hidracija je vrlo va`na, pa treba savetovati bolesnicima da uzimaju mnogo te~nosti. Registrovani lekovi: LITALIR - Bristol Myers-Squibb, V. Britanija
FarKl: CITOSTATIK (ALKILANS) Delovanje: v. uvod (L01XX). Indikacije: v. uvod (L01XX). Kontraindikacije: Preosetljivost na estramustin, te{ko oboljenje jetre, kao i ozbiljna kardiovaskularna oboljenja. Ne`eljena dejstva: Ginekomastija, edemi, kardiovaskularne komplikacije, o{te}enje jetre. Interakcije: Poja~ava delovanje tricikli~nih antidepresiva, izbegavati istovremeno uzimanje mle~nih proizvoda i lekova koji sadr`e soli kalcijuma, magnezijuma i aluminijuma. v. i Poglavlje III. Doziranje: naj~e{}e oralno: 7-14 mg/kg/dan podeljeno u 2 ili 3 doze (za kapsule). Kapsule treba popiti sa ~a{om vode najmanje 1 sat pre ili 2 sata posle jela. Upozorenje: Oprezno primenjivati kod bolesnika sa tromboflebitisom, trombozom, tromboembolijskim poreme}ajima, cerebrovaskularnom ili koronarnom bolesti. Registrovani lekovi: ESTRACYT - Pharmacia Italia S.P.A., Italija
L01XX14 tretinoin (Tretinoin) FarKl: CITOSTATIK (RETINOID) Registrovani lekovi: VESANOID - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
FarKl: CITOSTATIK (INHIBITOR TOPOIZOMERAZE) Delovanje: v. uvod (L01XX). Indikacije: v. uvod (L01XX). Kontraindikacije: Preosetljivost na irinotekan ili pomo}ne materije, trudno}a, dojenje. Ne davati bolesnicima sa vrednostima serumskog bilirubina 1,5 puta ve}im od normalnih vrednosti, bolesnicima sa bolestima creva, kao i onima sa ozbiljnim o{te}enjem kostne sr`i. Ne`eljena dejstva: v. uvod (L01XX). Prime}ena su prolazna i bla`a pove}anja vrednosti enzima jetre, alkalne fosfataze ili bilirubina. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prema protokolu. Upozorenje: Ne sme se upotrebljavati kao i.v. bolus ili kao i.v. injekcija u trajanju manjem od 30 minuta niti du`em od 90 minuta. Registrovani lekovi: CAMPTO - Pfizer H.C.P. Corporation. Bgd.
L01XX28 imatinib (Imatinib) FarKl: CITOSTATIK
L antineoplastici i imunomodulatori
Delovanje: Imatinib spada u novije citostatike, jer je pokazano da inhibi{e tirozin kinazu, konstitutivno abnormalni enzim stvoren tzv. Filadelfija hromozomom u bolesnika sa hroni~nom mijeloidnom leukemijom (CML). Selektivno inhibi{e proliferaciju i izaziva apoptozu bcr-abl pozitivnih }elija u }elijskoj kulturi u Philadelphia pozitivnih }elija kod bolesnika sa CML i u akutnoj limfoblastnoj leukemiji. Smatra se da je efikasnost leka bazirana na ukupnom hematolo{kom i citogenom odgovoru. Za sada nema kontrolisanih klini~kih studija, koje ukazuju na popravljanje simptoma bolesti ili produ`eno pre`ivljavanje. Indikacije: Le~enje bolesnika sa CML (blastna kriza, akceleracija, hroni~na faza) posle neuspeha primene interferona - alfa. Kontraindikacije: Alergija na imatinib i/ili bilo koji sastojak kapsule, dojenje. Ne`eljena dejstva: su zna~ajna: mu~nina, povra}anje, edemi na donjim ekstremitetima, bolovi u mi{i}ima, neutropenija, trombocitopenija, anemija; glavobolja; mu~nina, povra}anje, proliv, dispepsija, dermatitis, ekcem, osip, spazam i gr~evi, otok zglobova, retencija te~nosti i edemi, febrilna neutropenija, pancitopenija, anoreksija, nesvestica, promena ~ula ukusa, parestezije, nesanica, konjunktivitis, hiperlakrimacija, pleuralna efuzija, epistaksa, abdominalni bol, distenzija abdomena, meteorizam, opstipacija, suvo}a usta, edem lica i kapaka, svrab, eritem, suvo}a ko`e, alopecija, no}no znojenje, pireksija, umor, slabost, uko~enost, pove}anje telesne mase, sepsa, pneumonija, infekcije gornjih respiratornih organa, dehidratacija, hiperurikemija, hipokalijemija, hiperkalijemija, hiponatrijemija, pove}an apetit, depresija, krvavljenje u CNS, sinkopa, periferna neuropatija, hipoestezija, pospanost, migrena; iritacija oka i zamu}enje, suvo oko, vrtoglavica, insuficijencija miokarda, plu}ni edem, tahikardija, hematomi, hipertenzija, hipotenzija, crvenilo, hladni ekstremiteti, dispneja, ka{alj; krvavljenje u gastrointestinalnom traktu, melena, ascites, ulkus `eluca, gastritis, gastroezofagealni refluks, ulceracija usne duplje, `utica, povi{enje enzima jetre, hiperbilirubinemija, petehije, znojenje, urtikarija, krtost noktiju, osetljivost na svetlost, purpura, insuficijencija bubrega, ginekomastija, uve}anje dojki, edemi skrotuma, te{ka slabost, hemoragija, povi{enje alkalne fosfataze u krvi, povi{en kreatinin u krvi. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Lek se primenjuje oralno, jedanput dnevno, sa hranom i uz veliku ~a{u vode. Le~enje zapo~inje, isklju~ivo, lekar koji ima iskustva sa bolesnicima obolelim od CML. Preporu~ene doze leka zavise od faze bolesti i iznose 400 mg dnevno u hroni~noj fazi CML, odnosno 600 mg dnevno u fazi akceleracije ili blastne krize. Pove}anje doze sa 400 na
387
600 mg dnevno (hroni~na faza), odnosno sa 600 na 800 mg (akceleracija i blastna kriza), preporu~uje se da se razmotri u progresiji bolesti ili u slu~aju nezadovoljavaju}eg hematolo{kog odgovora posle najmanje 3 meseca le~enja. Prilago|avanje doza je neophodno u slu~aju te{kih nehematolo{kih ne`eljenih dejstava, pri ~emu odluku donosi lekar. Predoziranje: U slu~aju eventualnog predoziranja, bolesnik se mora pa`ljivo pratiti, a ukoliko je potrebno, moraju se primeniti odgovaraju}e, nespecifi~ne mere. Upozorenje: @enama u generativnom periodu ne preporu~uje se trudno}a, jer je imatinib pokazao teratogeni efekat. Oprez je potreban kod bolesnika sa o{te}enom funkcijom jetre. Efikasnost i bezbednost primene nisu utvr|eni kod bolesnika mla|ih od 18 godina. Registrovani lekovi: GLIVEC- Novartis Pharma A.G., [vajcarska
L01XX31 gefitinib (Gefitinib) FarKl: CITOSTATIK Registrovani lekovi: IRESSA - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija
L01XX32 bortezomib (Bortezomib) FarKl: CITOSTATIK Registrovani lekovi: VELCADE - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija
L01XX34 erlotinib (Erlotinib) FarKl: CITOSTATIK Delovanje: Erlotinib je inhibitor tirozin kinaze receptora epidermalnog faktora rasta/humani epidermalni faktor rasta receptor tip 1 (epidermal growth factor receptor, EGFR koji je poznat i kao HER1). Potencijalno inhibira unutar}elijsku fosforilaciju EGFR. EGFR se eksprimira na }elijskoj povr{ini normalne }elije i kancerskih }elija. Na neklini~kim modelima, inhibicija fosfotirozina EGFR dovodi do staze }elija i/ili njihove smrti. Indikacije: Lokalno uznapredovali ili metastatski makrocelularni karcinom plu}a u uznapredovaloj fazi, gde prethodno le~enje hemioterapijom nije pomoglo. Kontraindikacije: Te{ka preosetljivost na erlotinib ili bilo koju od pomo}nih supstanci. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalni poreme}aji: gastrointestinalno krvarenje, dijareja, mu~nina, povra}anje, stomatitis, bol u stomaku; Hepatobilijarni poreme}aji: poreme}aji funkcionalnih testova jetre (uklju~uju}i povi{ene alanin aminotransferaze /ALT/, aspartat aminotransferaze /AST/, bilirubin), blage do
L
388
L
specijalni deo
umerene te`ine, prolazne prirode ili povezani sa metastazama jetre; Poreme}aji o~iju: keratitis, konjunktivitis, keratokonjunktivitis; Respiratorni, torakalni i medijastinalni poreme}aji: dispneja, ka{alj, zabele`ena je i te{ka intersticijalna plu}na bolest (ILD), uklju~uju}i i smrtni ishod; Poreme}aji na nivou ko`e i potko`nog tkiva: ospa, pruritus, suva ko`a. Interakcije: Erlotinib se kod ljudi metabolizuje u jetri putem hepati~kih citohroma, prvenstveno CYP3A4 i u manjoj meri CYP1A2. Ekstrahepati~ki metabolizam preko CYP3A4 u crevima, CYP1A1 u plu}ima i CYP1B1 u tumorskom tkivu tako|e potencijalno doprinosi metaboli~kom klirensu erlotiniba. Erlotinib je sna`an inhibitor CYP1A1 i umereni inhibitor CYP3A4 i CYP2C8, kao i sna`an inhibitor glukuronizacije UGT1A1 in vitro. Dejstvo inhibitora CYP1A2 na farmakokinetiku erlotiniba nije ispitivano, pa je neophodno biti oprezan kada se ovi inhibitori kombinuju sa erlotinibom. Na osnovu in vitro podataka, kombinovanje erlotiniba sa supstratom CAP3A4 mora biti oprezno; ako se ovakva kombinacija smatra neophodnom, potrebno je sprovoditi pa`ljivo klini~ko pra}enje. Inhibicija glukuronizacije mo`e da izazove interakcije sa lekovima koji su supstrati UGT1A1, a njihova eliminacija se odvija isklju~ivo ovim putem. Pacijenti sa niskim nivoom ekspresije UGT1A1 ili genetskim poreme}ajima glukuronizacije (npr. Gilbertova bolest) mogu da ispolje povi{ene koncentracije bilirubina u serumu i moraju se oprezno tretirati. Sna`ni inhibitori aktivnosti CYP3A4 smanjuju metabolizam erlotiniba i pove}avaju njegove nivoe u plazmi te treba biti oprezan kada se erlotinib kombinuje sa ketokonazolom, itrakonazolom, vorikonazolom, inhibitorima proteaze, eritromicinom ili klaritromicinom. Ako je neophodno, dozu erlotiniba treba smanjiti, posebno ako se primete znaci toksi~nosti. Do smanjenog dejstva erlotiniba mo`e do}i i pri istovremenoj upotrebi induktora, npr. fenitoina, karbamazepina, barbiturata ili kantariona (Hypericum perforatum). Pacijente koji uzimaju varfarin ili druge kumarinske antikoagulanse treba pa`ljivo pratiti kako bi se uo~ile promene u protrombinskom vremenu ili INR. Na osnovu rezultata farmakokinetskih ispitivanja kod ljudi, pacijente koji pu{e treba podstaknuti da prestanu da pu{e dok uzimaju erlotinib, jer koncentracije ovog leka u plazmi mogu biti smanjene. Erlotinib je supstrat za P-glikoprotein koji je nosioc aktivne supstance. Istovremena primena inhibitora PGp, npr. ciklosporina i verapamila, mo`e da dovede do izmenjene distribucije i/ili izmenjene eliminacije erlotiniba.
Doziranje: po protokolu. Predoziranje: Te{ki ne`eljeni doga|aji kao {to su dijareja, ospa i eventualno pove}ana aktivnost aminotransferaza jetre mogu da se pojave pri primeni doze ve}e od preporu~enih 150 mg. U slu~aju da se sumnja na predoziranje, terapiju treba obustaviti i zapo~eti simptomatsku terapiju. Upozorenje: Ne uzimati sa hranom; ne preporu~uje se deci i omladini, trudnicama i dojiljama. Registrovani lekovi: TARCEVA - F.Hoffmann-La Roche Ltd, [vajcarska
L01XX35 anagrelid (Anagrelide) FarKl: ANTINEOPLASTIK (TERAPIJA ESENCIJALNE TROMBOCITEMIJE) Delovanje: smanjuje produkciju trombocita, a u ve}im dozama inhibira agregaciju trombocita. Indikacije: esencijalna trombocitemija. Kontraindikacije: kod pacijenata sa kardiovaskularnim obolenjima treba biti oprezan. Ne`eljena dejstva: glavobolja, nauzeja, vazodilatacija, aritmija, fotosenzitivnost. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 2 mg podeljeno u 2-4 doze, posle nedelju dana doza se mo`e pove}ati za 0,5 mg/dan u jednoj nedelji dok se ne postignu normalne vrednosti trombocita. Doza odr`avanja: 1,5-3 mg/dan. Upozorenje: ne preporu~uje se primena u trudno}i, laktaciji i kod dece do 16 godina. Registrovani lekovi: THROMBOREDUCTIN – AOP Orphan Pharmaceuticals AG, Austrija
L02
ENDOKRINOLO[KA TERAPIJA
L02A
Hormoni i srodni lekovi
L02AB
Gestageni
Opis: Medroksiprogesteron i megestrol se {iroko koriste u onkologiji, kao druga ili tre}a linija hormonske terapije kod hormonozavisnih tumora, kao {to su karcinom dojke, endometrijuma ili kod karcinoma bubrega, ali nemaju svoju primenu kod karcinma prostate. Tako|e, koriste se, posebno megestrol, u terminalnoj fazi bolesti u cilju pobolj{anja apetita i op{teg stanja pacijenta.
L02AB01 megestrol (Megestrol) (v. i G03AC05, G03DB02) DDD: O 0,16 g FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN)
L antineoplastici i imunomodulatori
Doziranje: Kod karcinoma dojke 160 mg u jednoj dozi, karcinoma endometrijuma 40320 mg. U odmakloj malignij bolesti u cilju pobolj{anja op{teg stanja 160 mg dnevno. Registrovani lekovi: MEGACE - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska
L02AB02 medroksiprogesteron (Medroxyprogesterone) (v. i G03AC06, G03DA02) DDD: O P 1 g FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN) Opis: Medroksiprogesteron je gestagen, sintetski oblik prirodnog seksualnog hormona progesterona i sa dejstvom sli~nim ostalim gestagenima. Delovanje: Brzo se resorbuje iz gastrointestinalnog trakta, vezuje se za proteine plazme u visokom procentu, i to uglavnom za albumine. Metaboli{e se u jetri i izlu~uje urinom i fecesom u vidu konjugovanih glukuronida. Posle oralne primene, polu`ivot iznosi 24-30 sati, a posle i.m. davanja polu`ivot mo`e iznositi i do 50 dana. Predstavlja gestagen dugog dejstva, ukoliko se daje u vodenoj suspenziji i.m., ali je efikasan i u oralnim oblicima, u kombinaciji sa drugim dugo ili kratko deluju}im kontraceptivima. Indikacije: Medroksiprogesteron se mo`e koristiti kao palijativna terapija kod nekih hormon-zavisnih malignih neoplazmi. U oralnim kombinacijama se koristi u tretmanu menstrualnih poreme}aja (menoragija) ali i sekundarne amenoreje. Doziranje: Kod onkoloskih bolesnika se koristri prema protokolu, uglavnoim 500mg dnevno oralno. Interakcije: Va`e kao i za ostale gestagene. Lekovi koji indukuju enzime jetre, mogu redukovati kontraceptivno dejstvo parenteralno datog medroksiprogesterona. Aminoglutetimid zna~ajno redukuje koncentraciju medroksiprogesterona u plazmi. (v. Poglavlje III.) Ne`eljena dejstva: Kao i za ostale gestagene. Posle dugotrajnog davanja u visokim dozama, mo`e izazvati glukokortikoidne efekte. Karcinogenost, smanjenje gustine kostiju, glukokortikoidno delovanje (pojava Ku{ingovog sindroma posle dugotrajne upotrebe medroksiprogesterona u terapiji malignih neoplazmi), po prestanku terapije simptomi ovog sindroma nestaju. Zbog glukokortikoidne aktivnosti medroksiprogesterona, postoji opasnost od pojave adrenalne insuficijencije, posle iznenadnog prekida terapije. U toku terapije medroksiprogesteronom, zabele`eni su akutni napadi porfirije, te je njegova primena nesigurna kod pacijenata sa porfirijom. Upozorenje: Medroksiprogesteron se izlu~uje u mleku.
389
Registrovani lekovi: DUGEN - Hemofarm koncern, R. Srbija
L02AB03 gestonoron (Gestonorone) (v. i G03DA01) DDD: P 40 mg FarKl: POLNI HORMON (GESTAGEN)
L02AE
Analozi hormona koji osloba|aju gonadotropin
Delovanje: LH-RH analozi (buserelin, goserelin, leuprorelin, triptorelin) su sintetski derivati prirodnih hormona koji, stalnom stimulacijom hipofize, dovode u po~etku do prolaznog povi{enja gonadotropina, a kasnije, do smanjivanja na kastracijski nivo. Primenjuju se naj~e{}e s.c. ili i.m. Indikacije: Pored karcinoma prostate, gde se {iroko primenjuju, primenjuju se i kod karcinoma dojke u cilju postizanja medikamentozne kastracije kod premenopauznih pacijentkinja, a buserelin i goserelin kod endometrioze. Kontraindikacije: Goserelin je kontraindikovan u trudno}i, u nedijagnostifikovanom vaginalnom krvavljenju. Ne`eljena dejstva: gastrointestinalni poreme}aji, poreme}aj sna, seksualne disfunkcije, vaginalno krvavljenje, ginekomastija, ra{, pruritus, astma, retko anafilaksa, glavobolja, vizuelni poreme}aji, artralgija, mijalgija, gubitak kose, periferni edemi, parestezija, hiperkalcijemija (kod bolesnika sa metastatskim karcinomom dojke); kod primene triptorelina prolazna hipertenzija, suva usta, jaka salivacija, parestezije. Upozorenje: Kod `ena sa poreme}ajima mineralizacije kosti. Treba menjati mesto primene injekcije.
L02AE01 buserelin (Buserelin) DDD: N 1,2 mg; P 1,5 mg; 0,11 mg (depo implant.) FarKl: ANALOG GONADORELINA Registrovani lekovi: SUPREFACT - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka
L02AE03 goserelin (Goserelin) DDD: O 0,129 mg (depo implant.) FarKl: ANALOG GONADORELINA Registrovani lekovi: ZOLADEX - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija
L
390
specijalni deo
L02AE04 triptorelin (Triptorelin) DDD: P 0,134 mg (depo inj.)
L
FarKl: ANALOG GONADORELINA Delovanje: Sintetski dekapeptidni analog prirodnog GnRH (gonadotropin releasing hormon), posle po~etne stimulacije, inhibira sekreciju FSH i LH i dovodi do supresije funkcije ovarijuma. Indikacije: neplodnost kod `ena (registracija u SRJ), karcinom prostate, endometrioza. Kontraindikacije: Hipersenzitivnost na supstancu ili neku komponentu proizvoda; trudno}a. Ne`eljena dejstva: Zabele`ena je hipertrofija ovarijuma ukoliko se koristi sa gonadotropinima za le~enje neplodnosti. Mogu}a ne`eljena dejstva su: suvo}a vagine, pojava vru}ine, smanjen libido, urtikarija, osip, svrab, retko Quincke-ov edem, mu~nina, povra}anje, pove}anje telesne mase, hipertenzija, promene raspolo`enja, poreme}aj vida, bol na mestu aplikacije, anemija, retencija urina, groznica, glavobolja, artralgija, mijalgija; ukoliko je produ`ena primena mo`e se razviti osteoporoza, Interakcije: ne treba primenjivati istovremeno sa hiperprolaktinemi~kim lekovima. Doziranje: po posebnim, individualnim protokolima. Upozorenje: Indukovana ovulacija mora biti pod kontrolom lekara uz redovne kontrole biohemijskih parametara (nivo estrogena). Registrovani lekovi: DIPHERELINE - IPSEN PHARMA BIOTECH, Francuska
L02B
Hormonski antagonisti i srodni lekovi
L02BA
Antiestrogeni
Opis: Karcinom dojke je u ve}ini slu~ajeva hormonski zavisan. Kao adjuvantna hormonska terapija ili u le~enju metastatskog hormonski zavisnog karcinoma dojke, mogu se primeniti antiestrogeni (tamoksifen). Kod svih bolesnica, koje su odgovorile na hormonsku terapiju, le~enje treba nastaviti sve dok postoji zadovoljavaju}i terapijski odgovor. Profilakti~ka primena tamoksifena kod `ena sa visokim rizikom za karcinom dojke, nije {iroko prihva}ena.
L02BA01 tamoksifen (Tamoxifen) DDD: O 20 mg FarKl: CITOSTATIK (HORMON-ANTIESTROGEN) Delovanje: Tamoksifen je nesteroidni antiestrogen koji blokira dejstvo prirodnog estrogena vezivanjem za estrogenske receptore.
Indikacije: Rak dojke (adjuvantno le~enje ranog raka dojke i le~enje metastatskog karcinoma dojke), kao i le~enje anovulatorne neplodnosti. Kontraindikacije: Trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: mu~nina i povra}anje, izostanak menstruacije, cista jajnika, vaginalna krvavljenja, pruritus vulve, glavobolja, depresija, zbunjenost i osip. Pri dugotrajnom le~enju mogu se javiti smetnje vida (zamu}enje ro`nja~e i krvavljenje u mre`nja~i), endometrioza, rak endometrija kao i o{te}enje jetre, toksi~ni hepatitis, prolazna hiperkalcijemija, prolazno smanjenje broja trombocita, tromboembolijske komplikacije. Smanjenjem doze smanjuju se ne`eljena dejstva. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Rak dojke: oralno: 20 mg/dan, podeljeno u dve doze. Adjuvantno le~enje traje 5 godina ili do pojave progresije bolesti, a du`ina le~enja metastatskog karcinoma zavisi od postizanja odgovaraju}eg odgovora ili pojave progresije bolesti. Anovulatorna neplodnost: 20 mg/dan 2., 3, 4. i 5. dan ciklusa. U slu~aju neuspeha, doza se pove}ava na 40 mg, pa na 80 mg/dan. U nerednovnom ciklusu, sa primenom se po~inje bilo koji dan. Le~enje se mo`e ponoviti nakon 45 dana. Upozorenje: Kod `ena u premenopauzi, mo`e dovesti do izostankai menstruacije. Tokom le~enja i 2 meseca posle zavr{etka le~enja, preporu~uje se nehormonski oblik kontracepcije. Registrovani lekovi: NOLVADEX - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija TAMOXIFEN - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija TAMOXIFEN - Lachema, ^e{ka TAMOXIFEN - Remedica Ltd, Kipar
L02BA02 toremifen (Toremifene) DDD: O 60 mg FarKl: CITOSTATIK (NESTEROIDNI ANTIESTROGEN) Opis: Toremifen je sli~an tamoksifenu, pripada grupi supstanci sa tkivno specifi~nom estrogenom aktivno{}u. Delovanje: Antitumorska aktivnost, antagonist estrogenih receptora, koristi se za le~enje hormonski zavisnih metastatskih karcinoma dojke, kod `ena u menopauzi. Dobro se resorbuje posle oralne primene, hrana ne uti~e na resorpciju; vi{e od 99,5% se vezuje za proteine plazme, uglavnom, albumine; ekstenzivno se metaboli{e u jetri posredstvom enzima CYP3A4 do metabolita koji, tako|e, poseduju dejstvo; izlu~uje se fecesom, dok se oko 10% izlu~uje urinom u nepromenjenom stanju.
L antineoplastici i imunomodulatori
Indikacije: hormonski zavisan metastatski karcinom dojke kod `ena u menopauzi. Kontraindikacije: hiperplazija endometrijuma, prethodne tromboembolijske bolesti, trudno}a i dojenje, te{ka insuficijencija jetre Ne`eljena dejstva: pojava valunga, vaginalno krvavljenje (v. upozorenje), glavobolja, vrtoglavica, znojenje, mu~nina, ga|enje, povra}anje, bolovi u grudima i le|ima, tremor, vertigo, nesanica, emocionalna nestabilnost, depresija, astenija, tromboembolijske komplikacije, retko dermatitis, dispneja, `utica, vaginalno krvavljenje. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 60 mg/dan. Upozorenje: Mogu}a je hiperkalcijemija, naro~ito na po~etku terapije, posebno ako postoje metastaze na kostima. Pored toga, mogu}e su promene endometrijuma do pojave karcinoma, pa sve promene u smislu pojave pelvi~nih bolova, pritiska i vaginalnih krvavljenja, treba brzo i detaljno ispitati. Registrovani lekovi: FARESTONE - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
391
}anje, poja~an apetit, nesanica, umor, smetnje libida, `eluda~ne smetnje, anoreksija, bol u abdomenu, konstipacija, edemi, ginekomastija, herpes zoster, svrab, sindrom sli~an lupusu, glavobolja, vrtoglavica, slabost, nelagoda, smetnje vida, `e|, bol u prsima, anksioznost, depresija, porast transaminaza. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Primenjuje se samo oralno, kao monoterapija ili u kombinaciji sa agonistima LH-RH: 250 mg 3 puta dnevno. Ako se primenjuje u kombinaciji sa agonistima LH-RH, primenu zapo~eti najmanje 24 sata pre primene agonista LH-RH i nastaviti sa primenom najmanje 3 nedelje nakon LH-RH agonista. Upozorenje: Pratiti parametre funkcije jetre zbog mogu}e hepatotoksi~nosti. Boji urin u `uto-zeleno. Lek se primenjuje samo kod mu{karaca. Registrovani lekovi: FLUCINOM - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
L02BB02 nilutamid (Nilutamide) DDD: O 0,3 g
L02BB
Antiandrogeni
Opis: U terapiji karcinoma prostate primenjuju se i antiandrogeni (ciproteron acetat, flutamid, nilutamid i bikalutamid). Njihovo osnovno dejstvo je blokiranje androgenih receptora u perifernim tkivima. Korisni su za primenu uz LH-RH analoge, a osnovna indikacija za njihovu upotrebu je le~enje metastatskog karcinoma prostate. Ciproteron acetat i flutamid se mogu uspesno koristiti i kod pacijaneta sa karcinomom prostate kod kojih se lecenje LH-RH analozima pokazalo kao neuspesno.
L02BB01 flutamid (Flutamide) DDD: O 0,75 g FarKl: CITOSTATIK (HORMON, ANTIANDROGEN) Delovanje: inhibira vezivanje androgena za }elijsko jezgro u tkivima prostate i ima jako antiandrogeno dejstvo. Indikacije: Monoterapija (sa ili bez kastracije, hirurske ili medikamentozne) za le~enje uznapredovalog karcinoma prostate u prethodno nele~enih bolesnika ili kod bolesnika koji su postali rezistentni na drugu terapiju. Kontraindikacije: Preosetljivost na supstancu. Ne`eljena dejstva: mogu biti ozbiljna (methemoglobinemija, hepatitis, konfuzija, depresija, anemija, leukopenija, fotosenzitivnost), ili bla`a kao: ginekomastija i/ili mastodinija, ponekad pra}ena galaktorejom, retko kardiovaskularni poreme}aji, dijareja, povra-
FarKl: CITOSTATIK (HORMON, ANTIANDROGEN) Delovanje: v. uvod (L02BB). Indikacije: Metastatski karcinom prostate u kombinaciji sa hirur{kom ili medikamentoznom kastracijom bolesnika (LH-RH analozi) koji pre nisu le~eni hormonima. Kontraindikacije: Preosetljivost, te{ka insuficijencija jetre, te{ka respiratorna insuficijencija. Ne`eljena dejstva: mu~nina i povra}anje, smetnje vida zbog ote`anog prilago|avanja na tamu, intersticijski pneumonitis, prolazan porast transaminaza, a vrlo retko nastaje hepatitis i hepatocelularni hepatitis, smetnje libida, impotencija, vru}ina, ginekomastija, znojenje, gubitak dlakavosti i nepodno{enje alkohola, fotosenzitivnost. Izbegavati alkohol zbog reakcije nepodno{ljivosti u vidu slabosti i vazomotornog crvenila. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: oralno: 300 mg/dan u toku 4 nedelje, a od 5-te nedelje nastavlja se sa 150 mg/dan. Upozorenje: Periodi~no kontrolisati funkciju jetre, pri pojavi dispneje ili sumnje na intersticijalni pneumonitis le~enje treba prekinuti ili, po proceni, primeniti kortikosteroide. Voza~e i osobe koje upravljaju ma{inama treba upozoriti na mogu}i rizik od nastanka poreme}aja vida i reakcije nepodno{ljivosti alkohola. Nilutamid se primenjuje samo kod mu{karaca.
L
392
specijalni deo
Registrovani lekovi: ANANDRON - ZLB Behring, Nema~ka
L02BG01 aminoglutetimid (Aminogluthetimide)
L02BB03 bikalutamid (Bicalutamide)
FarKl: CITOSTATIK (HORM. ANTAGONIST, INHIBITOR ENZIMA) Delovanje: Aminoglutetimid je nesteroidni inhibitor sinteze steroidnih hormona. Indikacije: Metastatski karcinom dojke, kao druga linija hormonske terapije Cushingov sindrom zbog tumora kore nadbubre`ne `lezde, hiperplazije kore nadbubre`ne `lezde ili ektopi~nog stvaranja ACTH. Kontraindikacije: Preosetljivost na aminoglutetimid ili glutetimid, trudno}a, dojenje i porfirija. Ne`eljena dejstva: pospanost, letargija (nestaju posle 6-8 nedelja le~enja); kod primene visokih doza, mogu}i neurolo{ki poreme}aji (ataksija); zatim, mu~nina, dijareja. U toku prvih 7-14 dana, nezavisno od doze, mo`e se javiti osip po ko`i uz temperaturu (nestaje 7-10 dana posle po~etka terapije). Mogu se javiti: glavobolja, depresija, hipoglikemija, leukopenija, agranulocitoza, pancitopenija, trombocitopenija, hiponatrijemija, hipotenzija i vrtoglavica, insuficijencija nadbubre`ne `lezde, porast transaminaza, holestatska `utica, svrab i osip po ko`i, eksfolijativni dermatitis, hipotireoidizam. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Le~enje treba da sprovode samo lekari sa iskustvom. Kod nekih bolesnika potrebno je supstitucijsko le~enje kortikosteroidima.
DDD: O 50 mg FarKl: CITOSTATIK, NESTEROIDNI ANTIANDROGEN Indikacije: Uznapredovali rak prostate u kombinaciji sa LH-RH analozima ili hiru{kom kastracijom. Kontraindikacije: Primena kod `ena i dece, preosetljivost. Ne`eljena dejstva: svrab, ginekomastija, mastodinija, dijareja, mu~nina, povra}anje, povi{enje transminaza i retko hepatitis. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: oralno: 50 mg/dan. Primenjuje se istovremeno sa LH-RH analozima ili nakon hirur{ke kastracije. Upozorenje: Kod bolesnika sa insuficijencijom jetre lek treba primenjivati uz oprez. Registrovani lekovi: CASODEX - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija
L02BG
L
Inhibitori enzima
Opis: Rast pojedinih tipova karcinoma dojke, koji imaju estrogene receptore, mo`e biti zavistan od estogena. U periodu do menopauze, glavni izvor estrogena kod `ena su ovarijumi. Me|utim, u menopauzi, najve}I deo cirkuli{u}ih estrogena (estradiol i estron) nastaju pod uticajem enzima aromataze, konverzijom iz androgena kore nadbubrega, i to, najve}im delom, iz androstendiona. Inhibicijom aktivnosti enzima aromataze, u organizmu `ene u menopauzi, koli~ina estrogena se drasti~no redukuje, a time se elimini{e hormonski zavisan rast malignih }elija tumora dojke. U onkologiji se {iroko primenjuju inhibitori aromataze sa ciljem da inhibi{u konverziju androgena u estrogene. Koriste se kao druga linija hormonske terapije kod hormon-zavisnih karcinoma dojke nakon prethodnog pozitivnog efekta tamoksifena. Aminoglutetimid je nesteroidni inhibitor aromataze starije generacije. Mo`e da dovede do adrenalne hipofunkcije, koja zahteva supstituciju kortikosteroidima. Sada se napu{ta kao lek, jer su se u ovoj grupi pojavili lekovi nove generacije anastrozol i letrozol. Oni su, tako|e, nesteroidni inhibitori sa istim mehanizmom dejstva kao i prethodni, ali uz mnogo manje ne`eljenih dejstava.
DDD: O 1 g
L02BG03 anastrozol (Anastrozole) DDD: O 1 mg FarKl: CITOSTATIK, INHIBITOR ENZIMA Opis: Anastrozol je nesteroidni inhibitor aromataze, enzima, koji dovodi do konverzije adrenalnih androgena (androstendiona) u estradiol i estron u perifernim tkivima. Delovanje: Eliminisanje stimulacije rasta tumorskih }elija indukovane estrogenima. Indikacije: Uznapredovali karcinom dojke kod `ena u menopauzi, koji su prethodno reagovale na terapiju tamoksifenom. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, umereno o{te}enje jetre, o{te}enje funkcije bubrega, nije za `ene u premenopauzi. Ne`eljena dejstva: Valunzi, vaginalna krvavljenja, istanjenje kose, mu~nina, ga|enje, povra}anje, suva usta, anoreksija, dijareja, glavobolja, artralgija, frakture kostiju, alergijske reakcije, uklju~uju}I i StevensJohnson-ov fenomen, astenija, pospanost, ka{alj, faringitis, blagi porast holesterola, vaginalno krvavljenje. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 mg/dan.
L antineoplastici i imunomodulatori
393
Upozorenje: Pre le~enja, trudno}a mora biti isklju~ena, proveriti testove za menopauzu.
Upozorenje: Insuficijencija bubrega i jetre, fetotoksi~nost.
Registrovani lekovi: ARIMIDEX - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija
Registrovani lekovi: AROMASIN - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
L02BG04 letrozol (Letrozole) DDD: O 2,5 mg FarKl: CITOSTATIK, INHIBITOR ENZIMA Opis: Letrozol je visoko selektivni inhibitor enzima aromataze koji u perifernim tkivima pretvara adrenalne androgene (prvenstveno androstendion) u estrogene. Delovanje: Inhibi{e stimulaciju rasta tumorskih }elija karcinoma dojke, izazvanu estrogenima. Indikacije: Uznapredovali karcinom dojke kod `ena u menopauzi, posle relapsa ili progresije bolesti nakon prethodne uspesne terapije tamoksifenom. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, period pre menopauze, preosetljivost na lek i njegove komponente, te{ko o{te}enje jetre. Ne`eljena dejstva: Valunzi, mu~nina, povra}anje, dijareja, bolovi u stomaku, anoreksija ili pove}nje telesne mase, ka{alj, dispneja, bolovi u grudima, bolovi u mi{i}ima, edemi, ra{, svrab po ko`i, umor, glavobolja. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 2,5 mg/dan Upozorenje: Ne primenjivati u ozbiljnoj bubre`noj insuficijenciji. Registrovani lekovi: FEMARA - Novartis Pharma A.G., [vajcarska
L02BG06 eksemestan (Exemestane) DDD: O 25 mg FarKl: CITOSTATIK, INHIBITOR ENZIMA Opis: Eksemestan je steroidni ireverzibilni inaktivator enzima aromataze. Strukturno je sli~an androstendionu, zbog ~ega se ireverzibilno vezuje za aromatazu i inaktivi{e je. Posledica ovog procesa je zna~ajna redukcija cirkuli{u}ih estrogena u organizmu `ene u periodu posle menopauze (v. uvod). Delovanje: Inhibicija estrogen zavisnog rasta karcinoma dojke. Indikacije: Uznapredovali karcinom dojke, posle prethodno neuspe{ne terapije tamoksifenom, kod `ena u periodu posle menopauze. Kontraindikacije: Hipersenzitivne reakcije na lek ili druge sastojke leka Ne`eljena dejstva: Znojenje, umor, valunzi, edemi, hipertenzija, depresija, mu~nina, ga|enje, bol u stomaku, opstipacija, alopecija, ra{, retko trombocitopenija i leukopenija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 25 mg/dan, posle jela.
L03
IMUNOSTIMULANSI
L03A
Citokini i imunomodulatori
L03AA
Faktori stimulisanja kolonije (citokini)
Opis: Citokini su rekombinantni humani faktori stimulacije kolonija granulocita (rhG CSF) koji uti~u na stvaranje neutrofila {to dovodi do skra}enja trajanja neutropenije, izazvane primenom hemioterapije. Na taj na~in, mo`e se smanjiti u~estalost infektivnih komplikacija vezanih uz neutropeniju. Filgrastim (neglukozilisani rhG - CSF) i lenograstim (glukozilisani rhG - CSF) imaju sli~an efekat. Kod bolesnika sa kongenitalnom neutropenijom, filgrastim pove}ava broj neutrofila uz istovremeno klini~ko pobolj{anje stanja. Produ`ena primena, mo`e pove}ati rizik nastanka mijeloidnih leukemija. Molgramostim (rekombinantni humani faktor stimulacije kolonija granulocita i makrofaga GM - CSF) podsti~e stvaranje svih granulocita i monocita. Ima vi{e ne`eljenih dejstava od rhG - CSF-a i ne pokazuje efekte u kongenitalnoj neutropeniji. Danas se smatra da primenu mijeloidnih faktora rasta treba ograni~iti na specijalizovane hematolo{ke i onkolo{ke centre koji imaju iskustva u primeni ovih terapijskih procedura.
L03AA02 filgrastim (Filgrastim) DDD: P 0,35 mg FarKl: IMUNOMODULATOR (rekombinantni humani faktor stimulacije kolonija granulocita) Opis: Filgrastim je rekombinantni humani faktor stimulacije kolonija granulocita, (rhGCSF). Mehanizam dejstva obja{njava se dejstvom na receptore koji su specifi~ni, velikog su afiniteta i nalaze se na neutrofilnim leukocitima, ali se ne nalaze na limfocitima, eozinofilima, bazofilima, megakariocitima i njihovim prekursorima. Indikacije: Smanjenje u~estalosti i trajanja neutropenije, kao i pojave febrilnih neutropenija u bolesnika koji primaju citotoksi~ne, hemioterapijske lekove kada su u pitanju nemijeloidna maligna oboljenja, bolesnici u kojih treba da se uradi mijeloablativna terapija za transplantaciju kostne sr`i i bolesnici sa te-
L
394
specijalni deo
{kim kongenitalnim, cikli~nim ili idiopatskim neutropenijama. Kontraindikacije: Preosetljivost, te{ka kongenitalna neutropenija (Kostmanov sindrom) sa patolo{kim citogenetskim nalazom, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Bol u mi{i}ima, blagog ili umerenog intenziteta, koji se mo`e otkloniti analgeticima, urinarni poreme}aji (dizurija sa leukocitozom), retencija te~nosti, perikarditis, dispneja, hipoksija i hipotenzija, pove}anje laktat - dehidrogenaze, alkalne fosfataze, mokra}ne kiseline i gama - glutamiltranspeptidaze, kao i smanjenje holesterola i hipoglikemija, glavobolja, hepatomegalija, artralgija, alopecija, osteoporoza, ra{ po ko`i, vaskulitis na mestu ubrizgavanja, hipersenzitivne reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Prema protokolima. Ne sme se razbla`iti, odnosno, rastvoriti u izotoni~nom rastvoru NaCl. Uvek se razbla`uje u 5% rastvoru glukoze zbog mogu}e inkompatibilnosti sa ambala`om. Upozorenje: Primenjivati samo u centrima gde za to postoji edukovano osoblje. Specifi~ne preporuke za doziranje u starijih osoba jo{ uvek ne postoje, a nije ustanovljena bezbednost primene kod dece.
L
Registrovani lekovi: NEUPOGEN - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
L03AA03 molgramostim (Molgramostim) DDD: P 0,35 mg FarKl: IMUNOSTIMULANS (rekombinantni humani faktor stimulacije kolonija granulocita) Delovanje: Smanjuje neutropeniju, a time i rizik od infekcije kod bolesnika koji su na citotoksi~noj terapiji. Indikacije: Primenjuje se u situacijama kada je potrebno skra}enje trajanja neutropenije i smanjivanja u~estalosti infekcija i komplikacija koje prate neutropeniju uslovljenu citotoksi~nom terapijom ili koje se javljaju posle primene citotoksi~nih hemioterapijskih protokola (mijelodisplazija, aplasti~na anemija), u neutropeniji kod bolesnika tretiranih sa ganciklovirom zbog citomegalovirusnog retinitisa vezanog za AIDS. Kontraindikacije: Alergija na lenograstim ili pomo}ne materije, mijeloidne maligne bolesti, trudno}a i laktacija, te{ka o{te}enja jetre i bubrega. Ne`eljena dejstva: bol u kostima, lokalna reakcija na mestu injekcije, inflamacija sluznice usta, mu~nina, povra}anje, anoreksija, bol u abdomenu, dijareja, glavobolja, umor, gro-
znica, ko`ni osip, alopecija, infekcije i sepsa, poja~ano znojenje. Interakcije: v. Poglavlje III. Upozorenje: Kontinuirano pratiti vrednosti leukocita, hemoglobina, trombocita, serumskog albumina. Treba biti vrlo obazriv kada su u pitanju trudnice i dojilje. Ne davati mla|im od 18 god. Lek treba da ordiniraju samo posebno specijalizovani stru~njaci.
L03AA10 lenograstim (Lenograstim) DDD: P 0,35 mg FarKl: IMUNOMODULATOR, STIMULATOR ERITROPOEZE (rekombinantni humani faktor stimulacije kolonija granulocita) Delovanje: Lenograstim, humani rekombinantni stimulator granulocitopoeze (rHuG CSF) je glikoproteinski citokin dobijen genetskim in`enjeringom. Po sastavu i delovanju vrlo je blizak endogenom humanom stimulatoru granulocitopoeze. U funkcionalnom smislu, lenograstim je imunomodulator. Stimuli{e proliferaciju i diferencijaciju }elija granulocitne loze i potencira osloba|anje potpuno diferentovanih oblika neutrofila u sistemsku cirkulaciju, aktivira i niz biohemijskih i fiziolo{kih funkcija neutrofila, poput, fagocitoze, hemotakse, produkcije enzima i sl., na kojima se zasniva njihova odbrambena aktivnost. Indikacije: kada je potrebno skra}enje trajanja neutropenije i smanjivanje u~estalosti komplikacija koje prate neutropeniju (autologne ili alogene transplantacije kostne sr`i nemijeloidnih malignih bolesti) ili koje se javljaju posle ordiniranja citotoksi~nih hemioterapijskih protokola, radi mobilisanja mati~nih prekurskorskih }elija periferne krvi za potrebe autologne reinfuzije, kao i u kongenitalnim neutropenijama. Kontraindikacije: Alergija na lenograstim ili pomo}ne materije, mijeloidne maligne bolesti, trudno}a i laktacija, te{ka o{te}enja jetre i bubrega. Ne treba ga primenjivati u dece mla|e od 2 godine. Ne`eljena dejstva: bol u kostima, lokalna reakcija na mestu injekcije, inflamacija sluznice usta, mu~nina, povra}anje, bol u abdomenu, dijareja, glavobolja, groznica, ko`ni osip, alopecija, infekcije i sepsa. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Daje se odraslima i deci starijoj od 2 godine u obliku s.c. injekcije ili i.v. infuzije. Transplantacija kostne sr`i: dnevna doza od 5 mcg (0,64 Mi.j.)/kg, odnosno (19,2 Mi.j./m2/dan) daje se u obliku i.v. infuzije uz razbla`enje sa rastvorom 0,9% natrijum.hlorida i aplikuje se tokom 30 minuta. Terapija zapo~inje prvi dan nakon transplantacije kostne sr`i i ponavlja se do normalizacije broja neutrofila, ali ne du`e od 28 uzastopnih dana.
L antineoplastici i imunomodulatori
Neutropenija koja prati hemioterapiju citotoksi~nim lekovima: Doza iznosi 5 mcg (0,64 Mi.j.)/kg/dan (19,2 Mi.j./m2/dan) s.c., prvi dan posle hemioterapije. Mobilisanje mati~nih prekursorskih }elija u cirkulaciji za autologne reinfuzije: U monoterapiji se daje u dozi 1,28 Mi.j./kg/dan s.c. tokom 4-6 dana, ako se primenjuje posle dodatne mijelosupresivne hemioterapije. Sa primenom lenograstima po~inje se 24 ~asa posle zavr{enog hemioterapijskog ciklusa, a primena se nastavlja do vra}anja broja neutrofila u prihvatljive okvire (aproksimativni minimum 2x106 CD 34+ }elija/kg). Upozorenje: Terapiju lenograstimom, koja se sprovodi posle transplantacije kostne sr`i ili tretmana citotoksi~nim lekovima, treba prekinuti ako se broj neutrofila pribli`i vrednosti od 50 x 109/L kao i u premalignim mijeloidnim stanjima. Registrovani lekovi: GRANOCYTE - Aventis Pharma, Francuska
L03AB
Interferoni
Opis: Interferoni predstavljaju grupu endogenih proteina koji pokazuju kompleksno antivirusno, imunoregulativno i antiproliferativno dejstvo. Ova dejstva se realizuju preko intra}elijskih metaboli~kih procesa, a gde se uklju~uju i sinteza RNA i sinteza proteina. Mada nemaju specifi~no antivirusno dejstvo, oni deluju tako {to izazivaju elaboraciju proteinskih receptora u inficiranoj }eliji, rezultuju}i u inhibiciji virusne penetracije i osloba|anju virusne RNA, u inhibiciji sinteze mRNA i translaciji, ili u grupisanju viriona i njegovom osloba|anju. Na osnovu }elijskih tipova, iz kojih su dobijeni, postoje tri glavne grupe interferona koje su imunolo{ki i fizikohemijski udaljene: interferon alfa (prethodno tip I, leukocitni interferon), interferon beta (prethodno tip I, fibroblastni interferon) i interferon gama (prethodno tip II, imuni interferon). - Interferon alfa i interferon beta spadaju u tip I interferona. To su acidostabilni proteini koji deluju na istom receptoru target }elije. - Interferon gama je tip II interferona. Spada u grupu acidolabilnih proteina i deluje na drugim receptorima target }elija. Virusne infekcije, obi~no, indukuju stvaranje tip I interferona, gde leukociti indukuju stvaranje alfa interferona, a fibroblasti beta interferona. Sa druge strane, gama interferoni su rezultat aktivacije T limfocita. Kao posledica interakcije interferona sa }elijskim receptorima i zavisno od vrste }elija, interferoni proizvode razli~iti efekat, zavisno od tipa. Interferoni, uglavnom gama interferon, poma`u imunolo{ki odgovor, koji uklju~uje pove}ano stvaranje antitela, makrofaga, prirodnih }eli-
395
ja ubica i aktivaciju citotoksi~nih T }elija. Interferoni su, tako|e, u stanju da inhibi{u proliferaciju }elija. U ovome su interferoni alfa i beta mnogo potentniji nego interferon gama. Druga interferonska aktivnost ogleda se u indukciji MHC molekula na povr{ini }elija. Dok sva tri tipa interferona indukuju MHC klasu I molekula, samo interferon gama indukuje ekspresiju klase II MHC molekula. U glijalnim }elijama interferon beta antagonizuje njihov efekat i, mo`da, sni`ava prisustvo antigena u okviru nervnog sistema. Interferoni indukuju tri poznata enzima: protein kinazu, koja dovodi do fosforilacije faktora 2 elongacije, rezultuju}i u inhibiciji inicijacije peptidnog lanca, oligoizoadenilat sintetazu, koja dovodi do aktivacije ribonukleaze i degradacije viralne mRNA i fosfodiesterazu koja mo`e da degradira terminalne nukleotide tRNA, inhibi{u}i peptidnu elongaciju. Dejstvo interferona je ispitivano u brojnim klini~kim indikacijama. Interferon alfa 2a koristi se u terapiji hroni~nog hepatitisa C, Kapo{i sarkoma (koji je pridru`en AIDS-u), hroni~noj mijeloidnoj leukemiji. Preporu~ena doza varira u zavisnosti od uslova, i kre}e se od 3 miliona jedinica tri puta nedeljno do 36 miliona jedinica dnevno, datih s.c. ili i.m. Interferon alfa 2b daje se s.c. ili i.m. kod leukemija, malignog melanoma, folikularnog nonHodgkin limfoma, Kapo{i sarkoma (koji prati AIDS) i kod hroni~nog hepatitisa C (bilo kao monoterapija bilo u kombinaciji sa ribavirinom). Intralezionalno davanje injekcija interferona alfa 2b ili alfa- n3 mo`e se koristiti u terapiji virusne infekcije donjeg genitalnog trakta - condylomata accuminata. Intranazalno davanje interferona alfa je ispitivano u profilaksi prehlade. Interferon beta 1a i interferon beta 1b su indikovani u terapiji relapsa multiple skleroze. (v. detaljnije kod konkretnih lekova). Ne`eljena dejstva: Toksi~nost interferona obuhvata pojavu neutropenije, anemije, trombocitopenije, povi{enih vrednosti aminotransferaza i simptome kao {to su: simptomi sli~ni nazebu (uklju~uju}i groznicu, crvenilo, glavobolju, mijalgiju, vrtoglavicu), nauzeju i dijareju. Sa prestankom davanja leka ili smanjenjem doze, redukuju se i znaci citopenije. Depresija i suicidalno pona{anje zabele`eno je kod pacijenata koji su primali interferon alfa. Manje zastupljeni ne`eljeni efekti su: hiperglikemija, infarkt miokarda, kardiomiopatija, akutne hipersenzitivne reakcije i autoimune tireoidne bolesti. Injekcioni rastvori sadr`e benzil alkohol i ne bi trebalo da se koriste kod pacijenata ili dece koja imaju alergiju. Doziranje: Zavisno od indikacija sheme doziranja su razli~ite.
L
396
specijalni deo
L03AB04 interferon alfa 2 a (Interferon alfa-2a) DDD: P 2 M i. j.
L
FarKl: ANTIVIROTIK Delovanje: Ima osobine prirodnog humanog alfa - interferona i ispoljava antivirusno dejstvo modulacijom imunog sistema, {to dovodi do uni{tenja virusa ili eliminisanja virusom zahva}enih }elija. Indikacije: Leukemija vlasastih }elija, Kapo{i sarkom u AIDS-u, ko`ni T-}elijski limfom (Mycosis fungoides i Sezary sindrom), rekurentni metastatski karcinom renalnih }elija, hroni~ni aktivni hepatitis B, hroni~ni hepatitis C (hepatitis non-A, non-B). Kontraindikacije: preosetljivost na rekombinantni interferon alfa-2a ili neku komponentu preparata; te`e oboljenje srca, te{ke renalne, hepati~ne i/ili mijeloidne disfunkcije; konvulzije, odnosno kompromitovane funkcije centralnog nervnog sistema, hroni~ni dekompenzovanI hepatitis i ciroza jetre, kao i bolesnici sa hroni~nim hepatitisom koji su na le~enju ili su nedavno le~eni imunosupresivnim lekovima, isklju~uju}i kratkotrajan "steroid withdrawal". Deci do 2 godine se ne sme davati. Ne`eljena dejstva: simptomi sli~ni gripu, koji obi~no traju 4-12 sati posle prve primene, a zatim se postepeno smiruju i dozno su zavisni (Povi{ena telesna temperatura, jeza i drhtavica, zamor, slabost), zatim, mu~nina, povra}anje, tahikardija, mijalgoja i glavobolja. Acetilsalicilna kiselina, paracetamol i kortikosteroidi uspe{no suzbijaju ove promene. U toku produ`ene terapije javljaju se letargija, slabost i zamor. Mogu se javiti i: anoreksija, povra}anje, promena ukusa, suva usta, gubitak telesne mase, dijareja i blagi do umereni bolovi u abdomenu. Dosta retko su zabele`eni nadimanje, opstipacija, hipermotilitet, reaktivacija ulkusa i gastrointestinalna krvavljenja; povi{ene vrednosti ALT, alkalne fosfataze, LDH i bilirubina. Tako|e su zabele`eni: vrtoglavica, glavobolja, poreme}aji vida, zaboravnost, depresija, pospanost, konfuzija, uznemirenost i poreme}aji spavanja, koma, cerebrovaskularni poreme}aji, prolazna impotencija i ishemi~na retinopatija, parestezija, utrnulost, neuropatija, pruritus i tremor, prolazna hipotenzija i hipertenzija, edemi, cijanoza, aritmije, palpitacije i bolovi u grudima. Retko su zabele`eni ka{alj, blaga dispneja, edem plu}a, pneumonija, sr~ana insuficijencija, kardiovaskularni zastoj i infarkt miokarda, reverzibilna alopecija, herpes labijalis, ra{, svrab, suva ko`a, suve mukozne membrane, rinoreja i krvavljenje iz nosa, zatim smanjenje renalne funkcije, poreme}aji elektrolita udru`eni sa anoreksijom i dehidracijom, prolazna leukopenija, trombocitopenija, smanjenje hemoglobina i hematokrita, poja-
va hipokalijemije i hiperglikemije. Retko se javlja suicidalno pona{anje pacijenata, a ako se uo~i, terapiju odmah obustaviti. Primena interferona retko dovodi do egzacerbacije ili nastanka psorijaze. U retkim slu~ajevima zabele`ena je te{ka disfunkcija i/ili insuficijencija jetre. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Zavisi od te`ine oboljenja, stepena podno{ljivosti i istovremenog davanja drugih lekova. Tako|e, mora se uzeti u obzir i svaka ranija radio- ili hemioterapija, zbog mogu}eg o{te}enja kostne sr`i ovim procedurama. Daje se kao s.c. ili i.m. injekcija, u dnevnim dozama koje se kre}u u rasponu od 3-36 Mi.j., u zavisnosti od indikacije. Leukemija vlasastih }elija: inicijalna doza je 3 Mi.j. svakodnevno, kao s.c. ili i.m. injekcija tokom 16-24 nedelje. Ako se javi nepodno{enje leka, dnevnu dozu smanjiti na 1,5 Mi.j. ili doziranje promeniti na 3 puta nedeljno, ili preduzeti obe mere. Doza odr`avanja je 3 Mi.j. 3 puta nedeljno u vidu s.c. ili i.m. injekcije. Posle 6 meseci le~enja, lekar donosi odluku da li da se terapija nastavi (kod bolesnika sa odgovorom) ili obustavi (kod onih bez odgovora). Neki bolesnici su le~eni i do 20 meseci u kontinuitetu. Optimalno trajanje terapije nije utvr|eno. Kapo{i sarkom kod bolesnika sa AIDS-om, koji nemaju istoriju oportunisti~kih infekcija, preporu~uje se postepeno pove}avanje doze do najmanje 18 Mi.j., a po mogu}nosti do 36 Mi.j. dnevno tokom 10 do 12 nedelja u vidu s.c. ili i.m. injekcije od 1.-3. dana, zatim, prelazi na 9 Mi.j. dnevno od 4. do 6. dana, 18 Mi.j. dnevno od 7.-9. dana, a zatim, ako se dobro podnosi, doza se pove}ava na 36 Mi.j. dnevno od 10. do 84 dana. Terapija odr`avanja se dozira prema individualnom odgovoru na terapiju. Bolesnike treba le~iti minimum 10 nedelja, po`eljno je 12 nedelja, a zatim, lekar odlu~uje da li terapiju treba nastaviti (kod bolesnika sa odgovorom) ili obustaviti (kod bolesnika bez odgovora). Optimalno trajanje terapije nije utvr|eno. Pogresivni kutani limfom T-}elija, inicijalno doziranje je sli~no doziranju za Kapo{i sarkom, s tim {to se ne ide na doze iznad 18 Mi.j. dnevno (od 7-84 dana). Minimalno trajanje terapije je 8 nedelja, a po`eljno je 12 nedelja, a zatim, lekar odlu~uje da li terapiju nastaviti ili obustaviti. Kod bolesnika sa odgovorom, minimalno trajanje terapije trebalo bi da je 12 meseci, a mo`e trajati do 40 meseci u kontinuitetu. Rekurentni metastatski karcinom renalnih }elija le~i se primenom visokih doza (36 Mi.j.) u monoterapiji svaki dan ili u kombinaciji sa vinblastinom. Minimalno trajanje terapije je 8 nedelja, a po`eljno je bar 12 nedelja, posle ~ega lekar odlu~uje da li terapiju nastaviti ili
L antineoplastici i imunomodulatori
obustaviti. U kombinovanoj terapiji sa vinblastinom, inicijalna doza je 18 Mi.j. kao s.c. ili i.m. injekcija tri puta nedeljno, tokom 8-12 nedelja. Hroni~ni aktivni hepatitis B (sa pozitivnim markerima virusne replikacije, HBV-DNA, DNA polimerazom ili HBeAg): doza je obi~no u granicama 2,5-5,0 Mi.j./m2 u vidu s.c. injekcije, tri puta nedeljno tokom 4-6 meseci. Ako se markeri virusne replikacije ne smanje posle jednog meseca terapije, doza se mo`e pove}ati. Doziranje se dalje prilago|ava u skladu sa podno{enjem terapije. Ako nema pobolj{anja posle 3-4 meseca terapije, razmotriti obustavu terapije. Doza do 10 Mi.j./m2 se dobro podnosi kod dece sa hroni~nim hepatitisom B, me|utim, efikasnost terapije jo{ nije utvr|ena. Hroni~ni hepatitis C: inicijalno doziranje je 6 Mi.j. tri puta nedeljno u vidu s.c. ili i.m. injekcije tokom 3 meseca indukcione terapije. Terapija odr`avanja kod bolesnika sa normalizovanom serumskom ALT je 3 Mi.j. tri puta nedeljno tokom naredna 3 meseca, kako bi se postigao kompletan odgovor uz prekid terapije, ukoliko nije do{lo do normalizacije vrednosti serumske ALT. Upozorenje: Treba davati pod nadzorom lekara, koji ima iskustva u le~enju odgovaraju}e bolesti. Istovremeno treba da postoje i odgovaraju}i uslovi za dijagnostikovanje i terapiju. Bolesnika informisati, ne samo o zna~aju terapije, ve} i o mogu}im ne`eljenim dejstvima. Kada postoje blage ili umerene disfunkcije bubrega, jetre ili kostne sr`i, treba ~esto kontrolisati funkcije tih organa. Preporu~uje se redovan neuropsihijatrijski pregled svih pacijenata. S obzirom na imunosupresivno dejstvo, naro~itu pa`nju treba obratiti na broj leukocita, prvenstveno, na broj granulocita, trombocita i na koncentraciju hemoglobina. Zato se preporu~uje kontrola krvne slike u odre|enim vremenskim intervalima (1-2 puta mese~no). Autoimuna oboljenja kao {to su vaskulitis, artritis, hemoliti~ka anemija, disfunkcija tireoideje i lupus eritematodes, retko se javljaju. U zavisnosti od doze i du`ine terapije, mo`e do}i do slabljenja funkcija za vo`nju, upravljanje ma{inama itd. Potrebne su efikasne mere kontracepcije. Iako eksperimenti na `ivotinjama nisu pokazali teratogeno dejstvo, ne mo`e se, sa sigurno{}u, isklju~iti mogu}nost o{te}enja fetusa. Ne zna se da li se lek izlu~uje u maj~ino mleko, te postoji mogu}nost toksi~nog dejstva na odoj~e. Preparat ~uvati na temperaturi od 2-8°C, za{ti}eno od svetlosti i ne treba ga zamrzavati. Registrovani lekovi: ROFERON A - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
397
L03AB05 interferon alfa 2 b (Interferon alfa-2b) DDD: P 2 M i. j. FarKl: ANTIVIROTIK Delovanje: Rekombinantni interferon alfa2b, sastoji se iz proteinskog lanca od 165 amino kiselina sa molekulskom masom oko 19.000 daltona. Deluje antivirusno, antikancerogeno (antiproliferativno) i imunomodulatorno. Indikacije: Leukemija vlasastih }elija, hroni~na granulocitna leukemija, non-Hodgkinovi limfomi, Kapo{i sarkom, multipli mijelomi i maligni melanomi, karcinom bubrega, kolona, pankreasa, be{ike i cerviksa; virusne infekcije izazvane herpes simpleks virusima, citomegalovirusima, vari~ela - zoster i papiloma virusima, virusima hepatitisa B, rinovirusima i HIV. Kontraindikacije: Preosetljivost na interferone. Ne`eljena dejstva: Bolesnici, kojima se daje interferon, imaju u po~etnoj fazi terapije simptome sli~ne gripu (temperatura, zamor, anoreksija), a mo`e se javiti gubitak telesne mase, depresija, letargija, glavobolja, vrtoglavica, ote`ano disanje, opadanje kose, suzenje. Kod dugotrajne terapije (tokom jedne do dve godine) zabele`eni su i poreme}aji op{teg stanja, ali je retko neophodan prekid terapije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Primenjuje se s.c. i i.m. Dnevna doza je 3-10 Mi.j. U zavisnosti od dijagnoze terapija traje nekoliko dana, nedelja ili meseci. Mo`e da se aplikuje i lokalno. Napomena: Registrovani preparati alfa-interferona: Berofor (rekombinantni interferon alfa-2c), Intron A (rekombinantni interferon alfa-2b) i Roferon A (rekombinantni interferon alfa-2a), nisu potpuno identi~ni i ne mogu zameniti jedan drugog u terapiji. Registrovani lekovi: INTRON A - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
L03AB06 interferon alfa - n1 (Interferon alfa-n1) DDD: P 5 M i. j. FarKl: ANTIVIROTIK Opis: Humani leukocitarni interferon alfa je pre~i{}eni polipeptid dobijen iz leukocita periferne krvi zdravih i proverenih davalaca pod uticajem Sendai virusa. Delovanje: Pored antivirusnog dejstva, ima ulogu u borbi protiv tumora i zajedno sa ostalim citokinima u~estvuje u raznim imunomodulatornim procesima u organizmu. Indikacije: Virusna oboljenja: vari~ela zoster, herpes simpleks, hroni~ni aktivni hepatitis B,
L
398
L
specijalni deo
hroni~ni aktivni hepatitis C, citomegalovirusi, Kapo{ijev sarkom povezan sa HIV infekcijom, papiloma virusi i rinovirusi. Maligna oboljenja: hroni~na mijelocitna leukemija, leukemija vlasastih }elija, dilataciona kardiomiopatija uzrokovana virusnim miokarditisom. Kontraindikacije: Preosetljivost na bilo koju od komponenata koje se nalaze u sastavu leka, trudno}a. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}e ne`eljeno dejstvo, u po~etnoj fazi uzimanja leka, je simptom sli~an gripu, koji nastupa 2-4 sata nakon injekcije. Za vreme dugotrajne terapije, mo`e do}i do povi{enja telesne temperature, zamora, anoreksije, depresije, opadanja kose. Nakon vi{e doza, mo`e se javiti i ja~e izra`eni mijelosupresivni efekat interferona (leukopenija, trombocitopenija i opadanje broja retikulocita u kostnoj sr`i). Ovaj efekat je reverzibilan. Re|e dolazi do gubitka telesne mase, glavobolje, vrtoglavice, suzenja, letargije i ote`anog disanja. Ozbiljnija ne`eljena dejstva nastaju ukoliko terapija interferonom traje preko 12 meseci. Ukoliko se tokom terapije razvije neka od akutnih reakcija preosetljivosti: akutna urtikarija, angioedem, bronhokonstrikcija ili anafilakti~ki {ok, terapiju treba prekinuti. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Uobi~ajeno je s.c. ili i.m. primeniti 3-10 Mi.j. dnevno, u periodu od nekoliko dana do nekoliko meseci, u zavisnosti od oboljenja. Leukemija vlasastih }elija: 3 puta nedeljno po 3 Mi.j. u trajanju od 16-24 nedelje, s.c. ili i.m. Ukoliko se terapija slabo podnosi, doza se mo`e smanjiti na 1,5 Mi.j., 3 puta nedeljno. Terapija ne bi trebalo da traje du`e od {est meseci, kada lekar treba da odlu~i o nastavku le~enja. Terapija ne sme biti du`a od 20 meseci. Herpes labialis, Herpes genitalis: pored lokalne primene interferona na obolela mesta, kod te{kih oblika, potrebno je primeniti i humani interferon alfa injekcije u trajanju od 10 dana. Ukoliko do|e do pojave recidiva, preparat primeniti 2-3 puta u razmaku od nedelju dana po 1 Mi.j. i.m. Herpes zoster: Pored lokalnog tretiranja obolelog predela ko`e lokalno (mast - koju treba naneti u tankom sloju svaka tri sata bez utrljavanja), u terapiju je potrebno uvesti injekcije humanog interferona alfa: 3 Mi.j. dnevno u trajanju od 10 dana i.m. Posle tre}eg dana terapije, treba o~ekivati ubla`avanje manifestacija na ko`i i prestanak neuralgi~nih bolova. Histopatolo{ki verifikovani miokarditis, perimiokarditis, dilataciona kardiomiopatija: Preporu~uje se 3 Mi.j. po kvadratnom metru te-
lesne povr{ine pacijenta, tri puta nedeljno i.m. u trajanju od 6 meseci. Hroni~ni hepatitis B i C: Tri puta nedeljno tokom 6 meseci preporu~uje se 3 Mi.j. humanog interferona alfa. U slu~aju recidiva, terapiju je potrebno produ`iti. Upozorenje: Oprez je potreban kod pacijenata sa hroni~nim kardiovaskularnim oboljenjima, hroni~nim opstruktivnim oboljenjima plu}a, dijabetes melitusom sa ketoacidozom, kod poreme}ene koagulacije krvi (tromboflebitis, embolija plu}a, hemofilija).
L03AB07 interferon beta 1a (Interferon beta-1a) DDD: P 4,3 mcg FarKl: ANTIVIROTIK Opis: Interferon beta-1a je visoko pre~i{}eni rastvorljivi protein sa 166 aminokiselinskih sekvenci. Proizvodi se primenom genetskog in`enjerstva u }elijama jajnika hr~ka koje sadr`e ljudski gen za interferon beta. U fiziolo{kom i biohemijskom pogledu ovako proizveden interferon beta-1a identi~an je endogenom humanom interferonu beta koji se stvara u fibroblastima. Indikacije: Terapija remitentne forme multiple skleroze odraslih pokretnih bolesnika, koja se karakteri{e sa najmanje dva ponovljena napada neurolo{kih poreme}aja u toku prethodne dve godine. Pokazano je da interferon beta-1a usporava progresiju neurolo{kih poreme}aja i smanjuje u~estalost egzacerbacija i aktivnost bolesti. Kontraindikacije: Preosetljivost na prirodni ili rekombinantni interferon beta, albumin humanog seruma ili na druge sastojke pomo}nih supstanci u preparatu, trudno}a, kod bolesnika sa depresivnim poreme}ajima i/ili suicidalnim idejama i kod bolesnika sa epilepsijom i neadekvatno kontrolisanim napadima. Ne`eljena dejstva: sindrom sli~an gripoznom stanju (bolovi u mi{i}ima, povi{ena temperatura, bolovi u zglobovima, groznica, malaksalost, glavobolja i mu~nina). Simptomi su blagi i, uglavnom, se javljaju u po~etku terapije, a nestaju u kasnijim fazama le~enja. Mogu se javiti i slede}a ne`eljena dejstva: ko`ne reakcije na mestu aplikacije (blagog stepena i reverzibilne), nekroza na mestu injekcije se retko javlja. Kod pojave zna~ajnijih nekroti~nih promena na ko`i, le~enje treba prekinuti do izle~enja ko`nih promena. Ostala manje u~estala ne`eljena dejstva su: dijareja, anoreksija, povra}anje, nesanica, vrtoglavica, anksioznost, ra{, vazodilatacija i palpitacija. Ozbiljni ne`eljeni efekti na CNS u vidu depresije, suicida, depersonalizacije i epilepti~kih napada su izuzetno retki, kao i reakcije preosetljivosti. Kod `ena u premenopauzalnom periodu mo`e do}i do poreme}aja men-
L antineoplastici i imunomodulatori
strualnog ciklusa, zatim leukopenija, limfopenija, trombocitopenija i pove}anje nivoa AST, ALT, gama-GT i alkalne fosfataze. Ovi poreme}aji su blagi, asimptomatski i reverzibilni. U slu~aju te{kih i stalnih ne`eljenih efekata, doza mo`e biti privremeno smanjena ili se le~enje obustavlja. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Preporu~uje se doza od 22μg (6.000.000 i.j.) tri puta nedeljno s.c. Le~enje obavezno zapo~eti pod kontrolom lekara sa iskustvom u le~enju bolesnika sa multiplom sklerozom. Da bi se izbegla pojava ne`eljenih efekata, le~enja treba zapo~eti primenom 20% od ukupne doze (4,4 μg = 0,1 mL tri puta nedeljno) tokom prve dve nedelje, zatim 50% od ukupne doze (11 μg = 0,25 mL tri puta nedeljno) tokom druge dve nedelje, a od pete nedelje le~enja treba primeniti punu terapijsku dozu (22 g = 0,5 mL tri puta nedeljno). Preporu~uje se davanje injekcija u isto doba dana. Du`ina trajanja terapije nije ta~no odre|ena, zavisi od toka bolesti, dejstvo leka ne nastaje odmah, a do sada je sigurnost i efikasnot leka ispitana za najdu`i period od dve godine. Stoga se preporu~uje da se posle 2 godine le~enja mora proceniti efekat i odluka o produ`etku le~enja, treba da donese ordiniraju}i neurolog na individualnoj osnovi. Upozorenje: Postoji ve}a u~estalost ispoljavanja depresije i suicidalnih ideja kod bolesnika sa multiplom sklerozom le~enih interferonom. Treba savetovati bolesnike da odmah obaveste nadle`nog lekara o pojavi depresivnih i/ili suicidalnih ideja. Ove bolesnike treba pa`ljivo pratiti i kontrolisati uz adekvatno le~enje depresije i obavezno razmatranje potrebe obustave terapije. Potrebna je posebna opreznost kada ga primenjuju bolesnici sa epilepsijom. Ukoliko se epilepti~ki napadi pojave kod bolesnika, koji prethodno nisu imali epilepsiju, neophodno je utvrditi uzrok napada i ordinirati odgovaraju}u antiepilepti~ku terapiju, pre nastavka terapije. Bolesnike sa kardiovaskularnim bolestima (angina pectoris, zastojna bolest ili aritmija), treba posebno kontrolisati tokom terapije, kao i bolesnike sa te{kom insuficijencijom jetre, bubrega i te{kom supresijom kostne sr`i. Nije poznato da li interferon beta-1a prelazi u maj~ino mleko, te se zbog opasnosti od ne`eljenih efekata kod odoj~adi, predla`e obustavljanje dojenja ili obustavljanje terapije. Bolesnice, koje se le~e u fertilnom periodu, treba da sprovode kontracepciju, a ukoliko planiraju trudno}u, moraju biti informisane o potencijalno {tetnim efektima na plod i o obavezi prestanka terapije u trudno}i. Ne treba ga davati deci ispod 16 godina starosti, jer ne postoji iskustvo u ovoj populaciji bolesnika sa multiplom sklerozom. Jo{ uvek nije ispitan kod bolesnika sa progresivnom
399
formom multiple skleroze, te se njegova primena mora obustaviti ukoliko bolesnik razvije progresivnu formu bolesti. Mogu}e su promene laboratorijskih rezultata tokom terapije, pa se preporu~uje laboratorijska kontrola krvne slike sa leukocitnom formulom, odre|ivanjem broja trombocita i biohemijske analize sa posebnim osvrtom na funkciju jetre. Treba razmotriti mogu}nost odre|ivanja antitela na interferon beta-1a u serumu le~enih bolesnika posebno ukoliko izostaje efekat terapije. Da bi se smanjile lokalne ko`ne komplikacije na mestu primene, potrebna je kontrola ispravnosti tehnike samoinjiciranja leka. Registrovani lekovi: REBIF - Serono, [vajcarska
L03AB08 interferon beta 1b (Interferon beta-1b) DDD: P 4 M i.j. FarKl: ANTIVIROTIK, IMUNOMODULATOR Delovanje: Prirodni proizvod }elija koji ima antivirusno, antiproliferativno i imunomodulatorno delovanje. Mehanizam delovanja interferona beta sastoji se u inhibiciji stvaranja interferona gama i faktora tumorske nekrozealfa (TNF-alfa) i poja~anja supresorske funkcije T-}elija. Rezultat je, modulacija imunog procesa i smanjenje aktivnosti bolesti. Indikacije: Odrasli bolesnici sa dijagnozom multiple skleroze sa recidivima. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, preosetljivost na interferone ili humani albumin u anamnezi, depresije ili razmi{ljanja o suicidu, dekompenzovana aktivnost jetre, terapijski neregulisana epilepsija. Ne`eljena dejstva: Na mestu primene mo`e se javiti ose}aj pe~enja, svrab ili nekroza, kao i neka druga nespecifi~na alergijska reakcija (anafilaksa, urtikarija). Ove reakcije su vi{e izra`ene na po~etku i, uglavnom, i{~ezavaju spontano. Kod `ena u poredmenopauzalnom periodu, mo`e do}i do poreme}aja menstrualnog ciklusa. Dosada{nja iskustva ukazuju da se kod oko 45% le~enih javlja serumska neutralizacija interferona beta-1b, ova pojava spontano i{~ezava nakon 4-5 godina terapije. Tokom terapije, mo`e se javiti nepodno{ljivost prema leku u vidu urtikarije, bronhospazma ili anafilakti~kog {oka. U takvim slu~ajevima, terapiju treba prekinuti, a bolesnika zbrinuti prema klini~koj slici. Mogu se javiti i anemija, trombocitopenija, hepatitis, alopecija, mu~nina i povra}anje, hipertenzija, tahikardija, palpitacije, hemoragija, pove}anje jetrinih enzima, suicidalne ideje, konfuzija, retko alopecija i poreme}aj tireoidne funkcije . Interakcije: v. Poglavlje III.
L
400
specijalni deo
Doziranje: Svaki drugi dan (3 puta nedeljno) po 1,6-8 Mi.j. s.c. Doza i trajanje terapije zavise od toka bolesti. Upozorenje: Pacijentima, koji su na terapiji, treba skrenuti pa`nju da mogu upasti u depresije, postati anksiozni, emocionalno labilni, konfuzni, a mogu se javiti i konvulzije i ideje o suicidu. Ne preporu~uje se primena leka mla|ima od 18 godina. Registrovani lekovi: BETAFERON - Schering A.G., Nema~ka
L03AB10 peginterferon alfa 2b (Peginterferon alfa-2b) DDD: P 7,5 mcg FarKl: IMUNOMODULATOR Registrovani lekovi: PEGINTRON - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
L03AB11 peginterferon alfa 2a (Peginterferon alfa-2a) DDD: P 26 mcg
L
FarKl: IMUNOMODULATOR Delovanje: Konjugacijom sa polietilenglikolom derivata interferona alfa 2b nastaje peginterferon, derivat koji omogu}ava du`e prisustvo interferona u serumu. Vezuje se za specifi~ne receptore na membrani povr{ine }elije i spre~ava proliferaciju }elije i poja~anje fagocitne aktivnosti makrofaga. Indikacije: Deluje u hroni~nom hepatitisu C u monoterapiji u stanjima kada je ribavirin kontraindikovan ili u kombinaciji sa ribavirinom. Kontraindikacije: autoimuni hepatitis, dekompenzovano oboljenje jetre. Ne`eljena dejstva: mu~nina, anoreksija, dijareja, abdominalni bol, dispepsija, kardiomiopatija, tranzitorni ishemi~ni atak, supraventrikularna aritmija, depresija, suicidalne ideje, glavobolja, anksioznost, emocionalna labilnost, insomnija, mu~nina, alopecija, pruritus, suva ko`a, ra{, trombocitopenija, neutropenija, hepatomegalija, smanjenje telesne mase, hipertireoidizam ili hipotireoidizam, faringitis, sinuzitis, bol i inflamacija na mestu primene, groznica, bol u mi{i}ima. Doziranje: prema utvr|enom protokolu. Upozorenje: Ako se razviju ozbiljna ne`eljena dejstva, doziranje treba redukovati na 50% doze. Oprez je potreban u trudno}i i dojenju, kod starih, u bubre`nim bolestima, kardiovaskularnim i plu}nim oboljenjima. Primena kod dece je nesigurna. Registrovani lekovi: PEGASYS - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
L03AX
Ostali citokini i imunomodulatori L03AX03 BCG vakcina (BCG imunoterapeutik) (BCG vaccine) DDD: P 1,8 mg intravezikularno FarKl: IMUNOSTIMULATOR Delovanje: @ive atenuisane bakterije Mycobacterium bovis (BCG vrste), izazivaju lokalnu zapaljensku reakciju uz infiltraciju histiocita i leukocita u mokra}nu be{iku. Ova reakcija je povezana sa eliminacijom ili smanjenjem povr{inskih kancerskih lezija mokra}ne be{ike: precizan mehanizam tog dejstva, jo{ uvek je nepoznat. Preparat nije vakcina za prevenciju karcinoma, a nije namenjen ni za imunizaciju protiv tuberkuloze. Indikacije: Intravezikalno le~enje primarnih ili recidivantnih karcinoma in situ mokra}ne be{ike sa ciljem eliminacije tumorskih }elija i smanjenjem frekvence pojave recidiva. Le~enje karcinoma in situ mokra}ne be{ike kod kojih je sva prethodna terapija bila bezuspe{na. Preparat nije namenjen le~enju samostalnih papilarnih tumora. Kontraindikacije: Bolesnici koji su imali transuretralnu resekciju (TUR) ili kateterizaciju mokra}ne be{ike pra}enu hematurijom (trauma), koji primaju imunosupresive (lekovi ili zra~enje) ili oni koji su imunokompromitovani (npr. HIV), zbog opasnosti od sistemske BCG reakcije, aktivna tuberkuloza, bolesnici sa sistemskom BCG reakcijom u anamnezi ili trenutnom sistemskom BCG reakcijom, bolesnici sa povi{enom temperaturom - ukoliko je posledica neke infekcije (preparat se ne primenjuje sve dok bolesnik ne postane afebrilan), sa bakterijskom infekcijom urinarnog trakta sve do izle~enja infekcije (postoji opasnost od diseminacije BCG infekcije), ukoliko postoji poja~ana iritacija mokra}ne be{ike (BCG - cistitis), a i sam BCG je osetljiv na razne antibiotike. Ne`eljena dejstva: Intravezikalna primena preparata izaziva inflamatornu reakciju u mokra}noj be{ici i ~esto je pra}ena prolaznim povi{enjem temperature, hematurijom, ~e{}im mokrenjem i dizurijom. Za vreme indukcione terapije naj~e{}a ne`eljena dejstva su: prolazna dizurija i ~e{}e mokrenje. Tokom terapije odr`avanja, tako|e, javljaju se dizurija i ~e{}e mokrenje, hematurija, bakterijske infekcije urinarnog trakta, kontrakture mokra}ne be{ike, kao i simptomatski granulomatozni prostatitis, opstrukcija uretera. Povi{enje telesne temperature ≥ od 38,5 °C koje traje kra}e od 48 sati, osip, artralgija i migratorni artritis. Sistemska BCG reakcija je retka, sistemska granulomatozna bolest koja mo`e nastati posle izlaganja BCG (defini{e je prisustvo bilo kojeg od slede}ih simptoma:
L antineoplastici i imunomodulatori
temperatura ≥ 39,5°C koja traje 12 i vi{e sati, temperatura ≥ 38, 5°C koja traje 48 i vi{e sati, pneumonitis, hepatitis, disfunkcija drugih organa izvan urogenitalnog sistema, sa granulomatoznom inflamacijom na biopsiji, klasi~na sepsa, uklju~uju}i cirkulatorni kolaps, akutni respiratorni distres sindrom, kao i intravaskularnu koagulaciju). Interakcije: Istovremena primena lekova, koji suprimiraju kostnu sr` i/ili imunosupresiva i/ili radioterapije, mo`e umanjiti terapijski odgovor na preparat ili pove}ati rizik od nastanka osteomijelitisa ili pove}ati rizik od diseminovane BCG reakcije. (v. i Poglavlje III.) Doziranje: Kod odraslih i starih osoba, intravezikalna primena preparata za le~enje i profilaksu karcinoma in situ mokra}ne be{ke (CIS) zapo~inje 7-14 dana posle biopsije ili TUR, ukoliko je izvedena takva procedura. Doza se pravi rekonstitucijom svake pojedina~ne bo~ice preparata (27 mg BCG) sa 1 mL rastvara~a (neposredno pre instilacije). Sadr`aj rekonstituisanih bo~ica se sjedinjuje i razbla`uje sa 50 mL sterilnog fiziolo{kog rastvora. Doza se primenjuje intravezikalno, jedanput nedeljno, tokom 6 sedmica (indukciona terapija). Posle pauze od 6 nedelja, treba ponovo primeniti jednu intravezikalnu instilaciju nedeljno tokom 1-3 uzastopne nedelje (ukupan broj instilacija 7-9). Terapija odr`avanja preporu~uje se u svim slu~ajevima. Sastoji se od jednog tretmana 3, 6, 12, 18 i 24 meseca posle inicijalnog le~enja ili od po 1 instilacije nedeljno, tokom 1-3 uzastopne nedelje, 6 meseci od zapo~injanja le~enja, pa na svakih 6 meseci do isteka 36 meseci: 6, 12, 18, 24, 30 i 36 meseci. U tom slu~aju bi ukupan broj instilacija bio 27. Potrebno je striktno se pridr`avati preporuka za na~in primene. Predoziranje: U slu~aju predoziranja, bolesnik se mora pa`ljivo pratiti, a ne`eljena dejstva se le~e na odgovaraju}i na~in. Upozorenje: Preparat se ne koristi za imunizaciju protiv tuberkuloze, niti je vakcina za prevenciju karcinoma mokra}ne be{ike. Ukoliko se posumnja na sistemsku infekciju BCG (npr. granulomatozni hepatitis), primena preparata se obustavlja, a bolesnik se mora odmah le~iti antituberkuloticima brzog dejstva, uz konsultaciju sa odgovaraju}im specijalistom (npr. za infektivne bolesti). Ni liofilizirani prah, ni rekonstituisani liofilizat ne smeju biti izlo`eni prirodnom svetlu (direktnom ili indirektnom), a dejstvo ve{ta~kog svetla treba ograni~iti na minimum. Bolesnici, koji primaju antibiotike za le~enje postoje}ih infekcija, moraju se pa`ljivo pratiti, jer postoji mogu}nost da antibiotici smanje efikasnost preparata. Bezbednost i efikasnost primene kod dece nisu pokazane. Preparat sadr`i `ive atenuisane bacile, i u radu sa njim se mora pridr`avati pravila za rad
401
sa infektivnim materijalom. Sve osobe, koje u tome u~estvuju, moraju imati maske, rukavice i odgovaraju}i ode}u i obu}u i moraju biti imunokompetentne. Ni pod kojim uslovima ne sme se skinuti gumeni zatvara~ sa bo~ica. Urin se mora, na odgovaraju}i na~in, dezinfikovati. Registrovani lekovi: IMMUCYST - Aventis Pasteur S.A., Francuska
L03AX13 glatiramer acetat (alanin, glutamin, lizin, tirozin) (Glatiramer acetate) DDD: P 20 mg FarKl: IMUNOMODULATOR Delovanje: Glatiramer acetat (alanin, glutamin, lizin, tirozin) koji je poznat i kao kopolimer - 1, je imunomodulator koji blokira mijelin - specifi~ni autoimuni odgovor. Veoma je efikasan u terapiji i prevenciji klini~kih i histolo{kih manifestacija i mo`e biti efikasan u terapiji multiple skleroze, jer smanjuje u~estalost relapsa i usporava napredovanje neurolo{kih o{te}enja u bolesnika sa rekurentnim oblikom multiple skleroze. Smatra se da deluje imunomodulatorno na mestu injekcije. Terapijski efekat, se posle toga, ostvaruje distribucijom lokalno aktiviranih T-}elija. Indikacije: Smanjenje u~estalosti recidiva i usporavanja napredovanja neurolo{kih o{te}enja u osoba obolelih od recidivantne multiple skleroze. Kontraindikacije: Alergija na kopolimer - 1 ili na manitol. Ne preporu~uje se primena leka tokom trudno}e i za vreme dojenja i kod osoba mla|ih od 18 godina, po{to efikasnost i bezbednost primene ovog leka nije pokazana u ovoj populaciji. Ne`eljena dejstva: vazodilatacija (crvenilo), stezanje u grudima, palpitacije, tahikardija, anksioznost ili dispneja, edem lica, astenija, glavobolja, tremor, hipertonija, artralgija, ra{, konvulzije, hipersenzitivna reakcija uklju~uju}i anafilaksu, dok su bronhospazam i urtikarija retki. Ve}ina ovih reakcija traje kratko i nestaje spontano, bez posledica. Ukoliko se jave te`e ne`eljene reakcije, treba primeniti simptomatsko le~enje. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 20 mg rastvora kopolimera - 1 s.c., jednom dnevno. Pacijent mo`e sam sebi ubrizgati injekciju u ko`u ruku, abdomena, na bokovima ili na butinama, svaki dan na drugo mesto. Lek je namenjen za dugotrajnu terapiju i ne treba ga prekidati bez saveta sa lekarom. Upozorenje: Lek se ne sme dati i.v. Pacijenta treba obu~iti da sam sebi daje injekcije. Kada pacijent prvi put sam sebi da injekciju, to mora biti pod nadzorom stru~ne osobe, koja ga
L
402
specijalni deo
mora pratiti tokom slede}ih 30 minuta posle injekcije. Preporu~uje se oprez kod bolesnika sa insuficijencijom bubrega i postoje}im sr~anim oboljenjima. Ove pacijente treba redovno kontrolisati tokom terapije ovim lekom.
L04 L04A
IMUNOSUPRESIVNA SREDSTVA
Imunosupresivi
Opis: Imunosupresivi obuhvataju razli~ite hemijske vrste supstanci koje se koriste za kontrolu reakcije odbacivanja transplantata i zna~ajni su za uspeh transplantacije. Nisu specifi~ni u svom delovanju tako da imaju brojne toksi~ne efekte na organske sisteme. U ovom odeljku se razmatraju samo oni koji su predominantno svrstani u grupu L04A, dok se drugi, kao {to je prednizolon i ostali kortikosteroidi nalaze u grupi H02AB.
L04AA Selektivni imunosupresivi L04AA01 ciklosporin (Ciclosporin) DDD: O P 0,25 g
L
FarKl: IMUNOSUPRESIV Delovanje: Ciklosporin je sna`an imunosupresiv selektivnog dejstva, verovatno, sa inhibitornim specifi~nim dejstvom na proliferaciju i aktivaciju T limfocita. Indikacije: Transplantacija kostne sr`i, bubrega, jetre, pankreasa, srca i plu}a, profilaksa odbacivanja grafta, te{ki oblici akutnog reumatoidnog artritisa kada je konvencionalna (uobi~ajena) terapija neefikasna ili neodgovaraju}a, te{ki rezistentni oblici psorijaze i atopi~ni dermatitis. U oftalmolo{koj formi, kao "Orphan drug" mo`e se primeniti u terapiji keratokonjunktivitisa i posle keratoplastike. Kontraindikacije: Alergija na ciklosporin ili bilo koji sastojak preparata, dijagnostikovana maligna oboljenja, infekcije bilo koje vrste, primarne ili sekundarne imunodeficijencije, te{ke hroni~ne organske disfunkcije, jako o{te}ena funkcija bubrega i jetre, nekontrolisana hipertenzija, narkomani i alkoholi~ari, akutna porfirija, osobe koje ne sara|uju u toku terapije. Ne`eljena dejstva: Dozno - zavisno pove}anje kreatinina i ureje u serumu se mo`e javiti u toku prvih nekoliko nedelja od po~etka le~enja, re|e strukturne promene bubrega posle dugotrajne primene, hipertrihoza, tremor, hipertenzija (naro~ito izra`ena posle transplantacije srca), disfunkcija jetre, umor, hipertrofija gingive, gastrointestinalni poreme}aji, pe~enje u dlanovima i stopalima (naro~ito izra`eno tokom prve nedelje le~enja), povremena glavobolja, osip (najverovatnije alergijske prirode), blaga anemija, hiperkali-
jemija, hiperurikemija, sni`enje nivoa magnezijuma u serumu, pove}anje telesne mase, edemi, pankreatitis, neuropatija, konfuzija, parestezije, konvulzije, dismenoreja ili amenoreja, slabost mi{i}a, gr~evi u mi{i}ima, miopatija, ginekomastija, kolitis, trombocitopenija (ponekad sa hemoliti~kim uremijskim sindromom), pove}anje incidence malignih i imunoproliferativnih oboljenja, sli~no kao i posle primene drugih konvencionalnih imunosupresivnih lekova, o{te}enje bubrega i jetre. Bolesnici mogu zapaziti smanjenje apetita, op{te lo{e stanje, podrhtavanje ruku, otok desni, poja~anu dlakavost tela i lica. Ovi efekti nisu {tetni i obi~no nestaju posle smanjivanja doze leka. Interakcije: v. Poglavlje III. Nivo ciklosporina se mora pratiti i kada se kombinuje sa nekim drugim lekovima (aktinomicin D, antiandrogeni, amfotericin B, grizeofulvin, trimetoprim, kotrimoksazol, izoniazid i njegovi derivati, cefalosporini, somatostatin, merkaptopurin, antineoplasti~ki lekovi, kalijum, diuretici koji {tede kalijum i ACE inhibitori). Doziranje: oralno: u dve doze. Kapsule se ne smeju `vakati, ve} se moraju progutati cele. Karakteristi~an miris se ose}a po otvaranju originalnog pakovanja. Oralni rastvor se odmerava posebnim graduisanim {pricom i razbla`uje vodom ili nekim bezalkoholnim pi}em (ne sa sokom od grejpfruta). Transplantacija organa: U monoterapiji 1015 mg/kg oralno, u dve pojedina~ne doze, u toku 12 sati pre transplantacije, a zatim 1015 mg/kg/dan, u dve pojedina~ne doze, 1-2 nedelje postoperativno; zatim dozu smanjiti na 2-6 mg/kg/dan, u dve pojedina~ne doze (doza odr`avanja). Doza se mora prilagoditi stanju bubrega i koncentraciji ciklosporina u krvi. Ako je potrebno, 1/3 oralne doze se mo`e aplikovati i u vidu i.v. infuzije u trajanju od 2-6 sati. Kombinacija sa drugim imunosupresivima: zajedno sa glikokortikoidima le~enje zapo~eti dozom ciklosporina od 1-2 mg/kg/dan i.v., a zatim 3-6 mg/kg/dan oralno, u dve pojedina~ne doze ili po~eti sa 3-6 mg/kg/dan oralno, u dve pojedina~ne doze. Bolesnik se obavezno mora pa`ljivo pratiti zbog mogu}nosti nastanka izrazite imunosupresije i pove}ane osetljivosti prema infekcijama. Transplantacija kostne sr`i, prevencija i le~enje "graft-versus-host disease - GVHD": 3-5 mg/kg/dan kao i.v. infuzija u trajanju od 2-6 sati, dan pre transplantacije i 2 sedmice postoperativno; zatim dozu smanjiti na 12,5 mg/kg/dan oralno, u dve pojedina~ne doze, narednih 3-6 meseci. Pri kraju prve godine od transplantacije, posle postepenog smanjivanja doze, ukida se ciklosporin. Ve}e doze leka ili i.v. primena koncentrata mogu biti neophodni u slu~aju smanjene resorpcije leka usled oboljenja gastrointestinalnog trakta.
L antineoplastici i imunomodulatori
Kod nekih bolesnika GVHD se javlja posle ukidanja ciklosporina, ali njegova ponovna primena uklanja simptome bolesti. Manje doze leka koriste se za le~enje bla`ih formi hroni~ne GVHD. Reumatoidni artritis: Kod odraslih, starijih od 18 godina, tokom prvih 6 nedelja le~enja, 2,5 ili 3 mg/kg/dan oralno, u dve doze. Ukoliko je potrebno, dozu postepeno pove}avati do maksimalno 5 mg/kg/dan. Ukoliko nema zadovoljavaju}eg odgovora posle 3 meseca (12 nedelja), le~enje prekinuti. Posle 6 meseci dozu odr`avanja odrediti prema efektima le~enja (le~enje nastaviti samo ako je korist ve}a od {tetnih efekata). Ne preporu~uje se primena ciklosporina kod dece i osoba mla|ih od 16 godina. Psorijaza: Po~etna doza za odrasle, starije od 16 godina, je 2,5 mg/kg/dan oralno, u dve pojedina~ne doze; ukoliko nema zadovoljavaju}eg odgovora u toku 4 nedelje, dozu pove}ati postepeno do maks. 5 mg/kg/dan (le~enje prekinuti ako pobolj{anja nema posle 6 nedelja od po~etka primene leka). Po~etna doza mo`e biti i 5 mg/kg/dan u najte`im slu~ajevima, koji zahtevaju brzo pobolj{anje. Atopi~ni dermatitis: u slu~ajevima te{kih oblika, kratkotrajna terapija ciklosporinom (do maksimalno 8 sedmica) po~inje dozom od 2,5 mg/kg/dan oralno, podeljeno u dve pojedina~ne doze. Ako se ne dobije zadovoljavaju}i odgovor posle 2 sedmice, doza se brzo pove}ava do maksimalno 5 mg/kg/dan. Po~etna doza mo`e biti i 5 mg/kg/dan u najte`im slu~ajevima. Predoziranje: Znaci hepatotoksi~nosti i nefrotoksi~nosti. Upozorenje: Primenu leka treba da sprovodi lekar koji ima iskustva sa primenom imunosupresivnih lekova i to samo u ustanovama u kojima je mogu}e pra}enje nivoa ciklosporina u svim indikacijama. Kod transplantacije bubrega, odre|ivanje koncentracije leka u krvi je deo terapijskog postupka. Koncentracije se odre|uju RIA metodom (uz primenu monoklonskih antitela) u punoj krvi, neposredno pre davanja naredne doze leka. Iako su terapijske koncentracije leka u punoj krvi samo orijentacija, mora se voditi ra~una o klini~kim znacima toksi~nosti. Klini~ki znaci toksi~nosti mogu se ispoljiti i pri tzv. terapijskim koncentracijama ciklosporina. Koncentracije se odre|uju dva puta nedeljno tokom prve dve nedelje terapije, odnosno, posle transplantacije bubrega, jedanput nedeljno (od 3.-6. nedelje terapije), a kod ambulantnih bolesnika svaka 2-3 meseca. Kada se menja doza leka, potrebno je meriti koncentraciju. Bolesnika treba pa`ljivo posmatrati i meriti mu serumski kreatinin i glomerularnu filtraciju. Neophodna su povremena merenja bilirubina, enzima jetre, kalijuma, magnezijuma,
403
mokra}ne kiseline u serumu, kao i proteina u urinu. Le~enje se mora prekinuti pri pojavi limfoproliferativnih bolesti. Ne sme se uzimati grejpfrut ili sok od grejpfruta 1 sat pre uzimanja leka. Trudnicama ne treba propisivati ovaj lek, izuzev u slu~ajevima kada potencijalna korist za majku opravdava potencijalnu {tetu koja se nanosi plodu. Ne preporu~uje se primena leka kod dojilja, jer se izlu~uje mlekom. Preparat se mora ~uvati na temperaturi ispod 30°C (15-30°C), za{ti}en od svetlosti, vlage i hladno}e, van fri`idera i doma{aja dece. Rastvor za oralnu primenu ima rok trajanja dva meseca od prvog otvaranja bo~ice pri propisanoj temperaturi ~uvanja. Pri temperaturama ispod 20°C, mo`e da do|e do zamu}enja ili geliranja rastvora, koje se gubi ponovnim vra}anjem na normalne temperaturne uslove. Ove promene ne uti~u na efikasnost i bezbednost primene leka. Ampule za i.v. primenu moraju se ~uvati na temperaturi do 30 oC, za{ti}ene od svetlosti i zamrzavanja. Napravljeno razbla`enje koristi se do 24 sata. Registrovani lekovi: CICLORAL - Hexal AG., Nema~ka SANDIMMUN - Novartis Pharma A.G., [vajcarska SANDIMMUN NEORAL - Novartis Pharma A.G., [vajcarska
L04AA02 muromonab-CD3 (Muromonab-CD3) DDD: P 5 mg FarKl: IMUNOSUPRESIV, SELEKTIVNI (antitela monoklonska specifi~na) Delovanje: Muromonab - CD3 (mi{ija monoklonska antitela na CD3 antigen humanih Tlimfocita) se koristi u le~enju akutnog odbacivanja alogenog transplantata. Pre blokiranja funkcije T-limfocita, smatra se da muromonab - CD3 izaziva nespecifi~nu aktivaciju koja izaziva sindrom otpu{tanja citokina tako da dolazi do povi{ene temperature, gr~eva, mijalgije, artralgije kao i nadra`aja digestivnog sistema i CNS - a. Kod nekih bolesnika mo`e do}i do stvaranja neutrali{u}ih antitela koja onemogu}uju njegovu kasniju primenu. Indikacije: Le~enje akutnog odbacivanja alogenog transplantata kod bolesnika sa transplantiranim bubregom, alogenog transplantata rezistentnog na steroide kod bolesnika sa transplantiranim srcem ili jetrom. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek ili drugi proizvod mi{jeg porekla. Ne`eljena dejstva: Sindrom otpu{tanja citokina (~esto povi{ena temperatura, groznica, mialgija, artralgija, re|e dispneja, mu~nina, povra}anje, bol u grudima, proliv, tremor, bronhijalni {umovi, glavobolja, tahikardija, bradikardija, hipertenzija, edem plu}a, hiper-
L
404
specijalni deo
ventilacija), infekcije (posebno HSV i CMV), limfoproliferativni poreme}aji i karcinom ko`e, sindrom imunih kompleksa, osip, svrab, eritem, anafilakti~ke reakcije, serumska bolest, artritis, glomerulonefritis, vaskulitis, temporalni arteritis, eozinofilija, pancitopenija, trombocitopenija, leukocitoza, fotofobija, anoreksija, anurija, encefalopatija, parestezije, hepatomegalija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 5 mg i.v. jednom dnevno u toku 10-14 dana. Predoziranje: Kod ve}ine bolesnika dolazi do sindroma otpu{tanja citokina, obi~no 30-60 min. posle primene prve 2-3 doze, klini~ka slika ide od blagih (simptomi sli~ni gripu), do te{kih i po `ivot opasnih reakcija ({ok, druge ozbiljne kardiovaskularne i CNS manifestacije) koje su re|e. Upozorenje: Pre i tokom terapije, treba pratiti krvnu sliku, funkciju bubrega i jetre, RTG srca i plu}a 24h pre terapije. U toku terapije, pratiti koncentraciju leka u plazmi ili uraditi kvantitativnu fenotipizaciju povr{nih oznaka T-limfocita (CD3, CD4, CD8).
L
L04AA03 antilimfocitni imunoglobulin (ALG), konjski (Antilymphocyte immunoglobulin (horse)) FarKl: IMUNOGLOBULIN, IMUNOSUPRESIV Delovanje: Smatra se da deluje na principu eliminacije antigen reaktivnih T-limfocita u perifernoj krvi i/ili na promenu funkcije T-}elija. Indikacije: Spre~avanje i terapija odbacivanja transplantisanih organa (bubrezi, srce, jetra, pankreas), terapija aplasti~ne anemije, spre~avanje reakcije transplantata protiv primaoca. Kontraindikacije: Preosetljivost na proteine konja, akutna virusna oboljenja. Ne`eljena dejstva: Gr~evi, groznica, crvenilo, osip, glavobolja, hipotenzija, mu~nina, povra}anje, stomatitis, trombocitopenija, leukopenija, neutropenija, hemoliza, aplasti~na anemija, serumska bolest, anafilakti~ke reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Prevencija akutnog odbacivanja transplantata bubrega: 15 mg/kg/dan tokom 14 dana, eventualno, produ`iti terapiju jo{ 14 dana u istoj dozi svaki drugi dan. Akutno odbacivanje transplantata bubrega: 10-15 mg/kg/dan tokom 14 dana, eventualno, produ`iti terapiju jo{ 14 dana u istoj dozi svaki drugi dan. Aplasti~na anemija: 10-20 mg/kg/dan tokom 8-14 dana, eventualno, produ`iti terapiju jo{ 14 dana u istoj dozi svaki drugi dan.
L04AA04 antitimocitni imunoglobulin (ATG), kuni}a (Antithymocyte immunoglobuin (rabbit)) FarKl: IMUNOGLOBULIN, IMUNOSUPRESIV Delovanje: Sadr`i pre~i{}eni imunoglobulin sa izrazitom antilimfocitnom aktivno{}u, dobijenog hiperimunizacijom kuni}a humanim timocitima, odnosno, antilimfocitna antitela koja prepoznaju timocite i limfocite periferne krvi. Ta antitela (IgG) dovode do smanjenja broja limfocita pomo}u lize zavisne od komplementa, razaranjem retikuloendotelnog sistema, i to interakcijom IgG kuni}a sa Fc receptorima makrofaga. Ispoljava imunosupresivno dejstvo. Spre~ava akutno odbacivanje grafta, pa i u slu~aju kada su kortikosteroidi neefikasni. Kada se upotrebljava profilakti~ki, zna~ajno smanjuje u~estalost i intenzitet odbacivanja transplantisanih organa, ubrzava postoperativni oporavak i smanjuje dozu kortikosteroida. Biolo{ki, njegova efikasnost se pripisuje naglom padu broja CD2+ limfocita. Pored toga, sadr`i antitela definisane specifi~nosti protiv nekih funkcionalnih molekula T limfocita koji igraju va`nu ulogu u mehanizmu odbacivanja transplantata. Indikacije: Profilaksa odbacivanja organa posle transplantacije bubrega, srca, jetre ili pankreasa, transplantacija organa (prevencija i terapija epizoda odbacivanja transplantata bubrega, srca, pankreasa i jetre), terapija aplasti~ne anemije, akutno odbacivanje transplantata. Kontraindikacije: Alergija na proteine kuni}a u anamnezi, akutna virusna oboljenja. Pojava akutne anafilakti~ke reakcije je jasna kontraindikacija za dalju primenu leka. Ne`eljena dejstva: Groznica, eritem, pruritus, erupcije po ko`i; trombocitopenija, neutropenija, serumska bolest, anafilakti~ka reakcija, hipotenzija, respiratorni poreme}aji, groznica i urtikarija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Profilaksa odbacivanja organa: 1,25-2,5 mg/kg dnevno tokom jedne do 3 nedelje posle transplantacije bubrega, pankreasa ili jetre i tokom 3-10 dana posle transplantacije srca. Le~enje mo`e biti prekinuto bez progresivnog smanjenja doze. Terapija krize odbacivanja i akutnog odbacivanja kod oboljenja graft protiv doma}ina: 2,5-5 mg/kg dnevno do pobolj{anja klini~kih znakova i simptoma. Aplasti~na anemija: 2,5-5 mg/kg dnevno tokom 5 dana. Jedan sat pre prve infuzije leka, aplikuje se i.v. jedan od antihistaminika. I.v infuzija mora biti spora i trajati najmanje 4 sata. Davati u kombinaciji sa kortikosteroidima. Za vreme infuzije, neophodan je stalan nadzor nad bo-
L antineoplastici i imunomodulatori
lesnikom. Infuzija se mora prekinuti u slu~aju pojave anafilakti~ke reakcije. Predoziranje: Predoziranje leka mo`e da izazove leukopeniju i trombocitopeniju. Upozorenje: Primenjivati samo pod nadzorom medicinskog osoblja. Prekinuti infuziju u slu~aju anafilakti~kih reakcija. Po zavr{etku ciklusa le~enja, treba kontrolisati kompletnu krvnu sliku i funkciju bubrega. Dugotrajna upotreba leka mo`e da dovede do te{kih infekcija i do pove}ane u~estalosti limfoma. Upotreba leka u toku trudno}e i za vreme dojenja, obi~no se, ne preporu~uje. Registrovani lekovi: ATG FRESENIUS S - Fresenius Biotech GmbH, Nema~ka
L04AA05 takrolimus (Tacrolimus) DDD: O P 5 mg FarKl: IMUNOSUPRESIV, SELEKTIVNI Opis: Uvo|enje imunosupresivnih lekova u klini~ku praksu, omogu}ilo je daleko bolju prognozu bolesnika sa transplantiranim organima i zna~ajno uspe{niju terapiju bolesnika sa autoimunim bolestima. U tom pogledu su se pokazali kao najefikasniji inhibitori kalcineurina - ciklosporin i takrolimus. Takrolimus je produkt gljivice Streptomyces tsukubaensis i pripada grupi makrolidnih antibiotika. Delovanje: Inhibi{e aktivaciju T-limfocita tako {to inhibi{e aktivnost kalcineurin fosfataze, {to ima za posledicu inhibiciju aktivacije T-}elija. Gastrointestinalna resorpcija je nepotpuna i postoje interindividualne razlike. Hrana smanjuje i brzinu i obim resorpcije. Ve}i deo leka je vezan za proteine plazme (75%-99%), a poluvreme eliminacije je oko 12 ~asova. Metaboli{e se u jetri (CYP3A), a neki od metabolita su farmakolo{ki aktivni. Manje od 1% unetog leka se izlu~uje preko bubrega nepromenjeno. Indikacije: Transplantacija organa (prevencija i terapija epizoda odbacivanja transplantata jetre i bubrega). Mo`e da se koristi za spre~avanje odbacivanja organa kod onih bolesnika koji, uprkos terapijskim koncentracijama ciklosporina, imaju znake odbacivanja transplantiranih organa. Kontraindikacije: Hipersenzitivnost na makrolide, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: gastrointestinalne tegobe, dijareja, mu~nina, povra}anje, hiperglikemija, pojava dijabetesa, nefrotoksi~nost, hiperkalijemija (mogu}a je i hipokalijemija), hipermagnezijemija, depresija kostne sr`i, parestezija, neuropatija, anafilaksa, dispneja, nefrotoksi~nost, neurotoksi~nost, (tremor, motorni poreme}aji, konvulzije, glavobolja), hipertenzija, aritmije, kardiomiopatija (hipertrofi~na), perikarditis, leukopenija, trombocitopenija, aplasti~na anemija, skok ureje i
405
keratinina, disfunkcija tireoideje, eritem, alopecija, znojenje, hirzutizam, ginekomastija, hepatitis, ciroza, pankreatitis. Kao i kod drugih imunosupresivnih lekova, postoji rizik od pojave sekundarnih tumora i oportunisti~kih infekcija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Individualno zavisno od indikacije i op{teg stanja bolesnika. Po~etna doza je 0,03-0,05 mg/kg/dan, u obliku kontinuirane i.v. infuzije. Po~etna oralna doza kod odbacivanja bubrega je 0,2 mg/kg/dan i 0,1-0,15 mg/kg/dan kod odbacivanja jetre. Doze za decu: 0,15-0,2 mg/kg/dan kod odbacivanja jetre, podeljeno u 2 doze. Pri ovakvom doziranju, serumski nivo takrolimusa treba da bude 5-20 ng/mL. Lokalna primena takrolimusa mo`e biti korisna u nekim atopi~kim dermatitisima kod kojih nije do{lo do pobolj{anja konvencijalnom terapijom ili ako konvencijalna terapija nije prikladna. (D11AX14) Registrovani lekovi: PROGRAF - Fujisawa, Irska
L04AA06 mikofenolna kiselina (mikofenolat mofetil) (Mycophenolic acid) DDD: O P 2 g FarKl: IMUNOSUPRESIV, SELEKTIVNI Delovanje: Estar mikofenolne kiseline (MFK), je potentan, selektivan, nekompetitivni i reverzibilni inhibitor inozin - monofosfat-dehidrogenaze (IMPDH), inhibira de novo sintezu guanozin nukleotida bez ugra|ivanja u DNA. MFK deluje ja~e citostatski na limfocite nego na ostale }elije. Pored toga, ustanovljeno je da mikofenolna kiselina inhibira i stvaranje antitela od strane B-limfocita kod ljudi, kao i da inhibira glikozilaciju glikoproteina limfocita i time smanjuje njihovu adhezivnost za endotel krvnih sudova. Indikacije: Profilaksa odbacivanja organa i suzbijanje odbacivanja organa kod bolesnika na alogenoj transplantaciji bubrega kod kojih su neefikasni drugi preparati (npr. antilimfocitna antitela i antitimocitni globulin). Treba ga primenjivati zajedno sa ciklosporinom i kortikosteroidima, uz nadzor iskusnog stru~njaka. Efikasan je za profilaksu odbacivanja transplantata i za suzbijanje njegovog odbacivanja kod pacijenata primalaca alogenih bubre`nih transplantata, kod kojih su neefikasni drugi preparati. Kontraindikacije: Preosetljivost na mikofenolat mofetil ili mikofenolnu kiselinu, trudno}a. Ne`eljena dejstva: Dijareja, konstipacija, dispepsija, pankreatitis, abdominalni bol, dispneja, ka{alj, rinitis, glavobolja, vrtoglavica, nesanica, tremor, leukocitoza, leukopenija, trombocitopenija, policitemija, poreme}aj
L
406
L
specijalni deo
elektrolita, hiperglikemija, hiperholesterolemija, hematurija, hepatitis, gingivitis, hemoragija, simptomi sli~ni gripu, hipotenzija, aritmija, tahikardija, sepsa, povra}anje, pove}ana u~estalost nekih tipova infekcija, alergijske reakcije, bol u grudima, astenija, infekcije i drugi poreme}aji urinarnog trakta, renalna tubularna nekroza, pneumonija, herpes simpleks, akne. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Profilaksa odbacivanja transplantata: oralno u prva 72 sata po transplataciji. Dozu od 1 g dati dva puta dnevno (ukupna dnevna doza je 2 g). Treba ga koristiti zajedno sa standardnom terapijom ciklosporinom i kortikosteroidima. Suzbijanje zapo~etog odbacivanja transplantata: Preporu~uje se doza od 3 g dnevno, zajedno sa standardnom terapijom ciklosporinom i kortikosteroidima. Doziranje u posebnim slu~ajevima: Izbegavati doze ve}e od 1 g dva puta dnevno (osim u periodu neposredno posle transplantacije). Ove pacijente treba dr`ati pod bri`ljivim nadzorom. Prilago|avanje doze nije potrebno kod pacijenata kod kojih graft profunkcioni{e u postoperativnom periodu. Predoziranje: Nema podataka o eventualnom predoziranju. Upozorenje: Kao i kod primene ostale imunosupresivne terapije u kombinaciji, bolesnici su izlo`eni pove}anom riziku za nastanak limfoma i drugih maligniteta, naro~ito ko`e. Prevelika supresija imunog sistema mo`e, tako|e, pove}ati osetljivost na infekciju, treba redovno kontrolisati broj neutrofila, lek davati sa oprezom pacijentima sa aktivnom ozbiljnom bole{}u digestivnog trakta i te{kim hroni~nim oboljenjem bubrega. Podno{ljivost i efikasnost leka kod dece nisu utvr|eni i ima veoma malo farmakokinetskih podataka za decu kod koje je izvr{ena transplantacija bubrega. Kod trudnica i dojilja koristiti samo, ukoliko korist za zdravlje majke prevazilazi potencijalni rizik za fetus. Sprovoditi efikasne mere kontracepcije, pre po~etka terapije, u toku terapije i 6 meseci po prekidu terapije. Registrovani lekovi: CELLCEPT - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska MYFORTIC - Novartis, [vajcarska
L04AA08 daklizumab (dakliksimab) (Daclizumab) DDD: P 0,35 g FarKl: IMUNOSUPRESIV, SELEKTIVNI Delovanje: Daklizumab deluje kao antagonist interleukin-2 (IL-2) receptora. Inhibira aktivaciju limfocita klju~nih u }elijskom imunom odgovoru odbacivanja alografta.
Indikacije: Profilaksa akutnog odbacivanja organa kod pacijenata sa transplantiranim bubregom. Primenjuje se zajedno sa imunosupresivima, uklju~uju}i ciklosporin i kortikosteroide. Kontraindikacije: Preosetljivost na daklizumab ili na druge sastavne komponente leka, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalni poreme}aji, infekcije citomegalovirusom i pojava infektivnih epizoda, retko hipersenzitivne reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Preporu~ena doza je 1 mg/kg u 0,9% natrijum hlorida i.v. u periodu od 15 minuta. Inicijalno mora se dati u roku od 24 sata pre transplantacije. Slede}a i svaka naredna doza mora se davati u intervalima od po 14 dana, i to ukupno 5 doza. Naredne doze moraju se dati u roku od 24 sata pre ili posle planirane primene, a zatim, dozom od 1 mg/kg svakih 14 dana. Kod bolesnika sa te{kim oboljenjem bubrega, nije potrebno nikakvo pode{avanje doze. Upozorenje: Kao imunosupresivni protein, mora se davati pod lekarskim nadzorom. Bolesnici moraju biti upoznati o potencijalnoj koristi i riziku imunosupresivne terapije. Potrebno je obazrivo davati starijim bolesnicima. Nije poznato da li se ovaj lek izlu~uje maj~inim mlekom, ali zbog potencijalnih {tetnih dejstava, treba doneti odluku da li obustaviti dojenje ili terapiju, uzimaju}i u obzir zna~aj leka za zdravlje majke. @ene u doba fertiliteta, moraju sprovoditi mere kontracepcije u toku i ~etiri meseca po prekidu terapije. Bezbednost i efikasnost primene kod dece nije utvr|ena. Lek ~uvati na 2-8°C, za{ti}en od svetlosti. Ne zamrzavati.^uvati van doma{aja dece. Razbla`en lek stabilan je 24 sata na temperaturi od 2-8°C ili 4 sata na sobnoj temperaturi. Registrovani lekovi: ZENAPAX - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
L04AA09 baziliksimab (Basiliximab) DDD: P 40 mg FarKl: IMUNOSUPRESIV, SELEKTIVNI Indikacije: Profilaksa akutnog odbacivanja organa kod pacijenata sa transplantiranim bubregom, uz imunosupresive, uklju~uju}i ciklosporin i kortikosteroide. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Hipersenzitivne reakcije, glavobolja, mu~nina, opstipacija, anemija, hiperkalijemija, hipertenzija,
L antineoplastici i imunomodulatori
407
Doziranje: 20 mg u i.v. infuziji 2 sata pre transplantacije i po 20 mg za vreme 4 dana posle transplantacije.
Registrovani lekovi: RAPAMUNE - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija
Registrovani lekovi: SIMULECT - Novartis, [vajcarska
L04AA11 etanercept (Etanercept) DDD: P 7,0 mg
L04AA10 sirolimus (Sirolimus) DDD: O 6 mg FarKl: IMUNOSUPRESIV, SELEKTIVNI Delovanje: Sirolimus je produkt gljivice Streptomyces hygroscopicus, a strukturno je makrocikli~ni lakton koji inhibi{e aktivaciju i prolIferaciju T-}elija, vezuju}i se za intracelularnu kinazu i na taj na~in blokira }elijski ciklus (progresiju G1 u S fazu). Ovaj efekat mo`e da traje i nekoliko meseci posle prekida terapije. Posle oralne primene, resorbuje se dobro i brzo, masna hrana umanjuje resorpciju leka, oko 40% leka je vezano za proteine plazme. Sirolimus se intenzivno metaboli{e u jetri (CYP3A4), a metaboliti se izlu~uju i preko jetre i preko bubrega. Poluvreme eliminacije posle vi{ekratne primene je, kod bolesnika sa transplantiranim bubregom, 62h. Posle doze optere}enja, za ve}inu bolesnika, dovoljno je primenjivati lek jednom dnevno. Indikacije: profilaksa odbacivanja transplantiranih organa u kombinaciji sa kortikosteridima i inhibitorima kalcineurina. Kontraindikacije: trudno}a, dojenje, deca mla|a od 13 godina. Ne`eljena dejstva: kod bolesnika sa transplanitranim bubregom, dovodi do dozno zavisnog skoka holesterola i triglicerida; zatim, glavobolja, tremor, anksioznost, konfuzija, depresija, emocionalna labilnost, somnolencija, mo`e se javiti nefrotoksi~nost, limfocele, anemija, leukopenija, trombocitopenija, leukocitoza, hipokalijemija ili hiperkalijemija, hipertenzija ili hipotenzija, fibrilacija komora, sinkopa, tromboflebitis, gastrointestinalne smetnje, ulceracije u ustima, gingivitis, oralna monilijaza, stomatitis, bolovi u stomaku, dijareja ili konstipacija, dispepsija, anoreksija, gastritis, gastroenteritis, edem, groznica, artralgija, retencija urina, pove}an rizik od nastajanja neoplazmi, posebno limfoma, pove}an rizik pneumocistis karini pneumonije, kao i citomegalovirusnih infekcija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: kod dece starije od 13 godina, ili te`e od 40 kg, po~etna doza je 1 mg/m2 na dan, do doze optere}enja od 3 mg/m2. Kod bolesnika sa o{te}enom jetrom, doza odr`avanja je 1/3 po~etne doze. Ukoliko se kombinuje sa ciklosporinom, sirolimus se primenjuje 4h posle ciklosporina. Ciklosporin treba prekinuti posle 4-8 nedelja.
FarKl: IMUNOSUPRESIV, SELEKTIVNI, BLOKATOR TNF Delovanje: Inhibira aktivnost TNF (faktor tumorske nekroze). Smanjuje simptome reumatoidnog artritisa u bolesnika sa neadekvatnim odgovorom na druge antireumatske lekove, ili u kombinaciji sa metotreksatom u onih kod kojih nije postignut adekvatan odgovor na sam metotreksat vezivanjem za TNF. Indikacije: reumatoidni artritis. Kontraindikacije: sepsa, preosetljivost na supstancu, vakcinacije. Ne`eljena dejstva: astenija, glavobolja, rinitis, faringitis, sinuzitis, abdominalni bol, infekcije gornjeg respiratornog trakta, ka{alj, ra{, bol i inflamacija na mestu primene, ra{. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: dva puta nedeljno 25 mg s.c.: deca: od 4-17 godina 0,4 mg/1 kg (maks. 25 mg) s.c. dva puta nedeljno za vreme od tri nedelje. Upozorenje: Sprovo|enje terapije treba da bude pod nadzorom posebno obu~enih specijalista. Opez je potreban kod primene u pedijatrijskoj i gerijatrijskoj populaciji, kao i dojilja. Registrovani lekovi: ENBREL – WYETH Laboratories UK/Wyeth Medica Ireland, V.Britanija
L04AA12 infliksimab (Infliximab) DDD: P 3,75 mg FarKl: IMUNOSUPRESIV, SELEKTIVNI Delovanje: monoklonsko antitelo, inhibira pro-inflamatorne citokine (faktor tumorske nekroze alfa) i neutrali{e njegovu aktivnost te smanjuje infiltraciju i inflamaciju }elija i produkciju TNF-alfa u polju inflamacije intestinuma. Indikacije: aktivna Cronh-ova bolest, rezistentna na terapiju drugim procedurama (kortikosteroidi, imunosupresivi) jer smanjuje broj enterokutanih fistula u bolesnika sa fistulama u Cronh-ovoj bolesti. Kontraindikacije: hipersenzitivnost. Ne`eljena dejstva: glavobolja, insomnija, hipertenzija ili hipotenzija, tahikardija, bol u grudima, faringitis, rinitis, sinuzitis, konjunktivitis, zubobolja, mu~nina, abdominalni bol, povra}anje, konstipacija, dispepsija, ulcerativni stomatitis, anemija, ekhimoza, porast enzima jetre, mijalgija, artralgija, infekcije respiratornog trakta, bronhitis, dispneja, ra{,
L
408
specijalni deo
pruritus, monilijaza, akne, alopecija, ekcem, eritem, makulopapularni ra{, suva ko`a, urtikarija i groznica, periferni edemi. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 5 mg/1 kg u i.v. infuziji, a dalje dodatnu dozu 5 mg/1 kg na 2-6 nedelja posle inicijalne doze. Upozorenje: Primenu kod starih sprovoditi sa posebnim oprezom, kao i kod trudnica i za vreme dojenja. Registrovani lekovi: REMICADE - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
L04AA13 leflunomid (Leflunomide) DDD: O 20 mg
L
FarKl: ANTIARTRITIK, IMUNOMODULATOR Delovanje: Leflunomid je "pro - lek" koji u zidu creva ili u jetri prelazi u aktivni metabolit, ~iji se imunomodulatorski mehanizam dejstva zasniva na inhibiciji mitohondrijalnog enzima, dihidro - orotat dehidrogenaze, a koji igra klju~nu ulogu u sintezi pirimidina, mogu}e da spre~ava ekspanziju aktiviranih limfocita i autoimunih limfocita interferisanjem sa ciklusnom progresijom zbog neadekvatnog stvaranja pirimidina. Ima i antiproliferativne efekte na T-limfocite. Indikacije: Aktivni reumatoidni artritis u odraslih bolesnika. Kontraindikacije: Preosetljivost na leflunomid ili na druge sastojke u leku, te{ka deficijencija imunog sistema (AIDS), o{te}enje funkcije kostne sr`i ili ozbiljna anemija, leukopenija, neutropenija, te{ke infekcije, o{te}enje funkcije jetre, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Hipertenzija, gubitak telesne mase, hipokalijemija, dijareja, mu~nina, povra}anje, anoreksija, oboljenja sluzoko`e usta (ulceracije), abdominalni bol, povi{ene vrednosti transaminaze i re|e alkalne fosfataze ili bilirubina, glavobolja, vrtoglavica, slabost, abnormalne senzacije (parestezije), anksioznost i poreme}aj ukusa, inflamacija tetiva, reverzibilna - dozno zavisna alopecija, ra{ na ko`i, ekcem i suva ko`a, retko Stevens - Johnson-ov sindrom, toksi~na epidermalna nekroliza ili eritema multiforme, leukopenija, eozinofilija, pancitopenija, anemija, trombocitopenija i agranulocitoza, anafilakti~ke ili anafilaktoidne reakcije su retke. Retko mo`e do}i do smanjenja nivoa mokra}ne kiseline, pove}anja koncentracije lipida u plazmi i nivoa fosfata, pove}ana je osetljivost na infekcije (rinitis, bronhitis i pneumonija) i rizik od limfoproliferativnih oboljenja i drugih tumora. Ubrzanje sedimentacije eritrocita, nivoi Creaktivnog proteina, cirkuli{u}i imuni kompleksi, supresija kostne sr`i, broj trombocita i vrednosti hemoglobina mogu da budu kori-
sni indikatori za pra}enje efekta leka tokom dugotrajne terapije. Interakcije: v Poglavlje III. Doziranje: reumatoidni artritis: preporu~uje se udarna doza od 100 mg jednom dnevno tokom tri dana, a kao dozu odr`avanja 10-20 mg jednom dnevno. Do pobolj{anja obi~no dolazi posle 4-6 nedelja. Predoziranje: U slu~aju predoziranja ili toksi~nosti, treba primeniti procedure za ubrzanje eliminacije ovog leka. Od lekova treba primeniti holestiramin ili aktivni ugalj oralno ili preko nazogastri~ne sonde 24h. Ukoliko je neophodno, mo`e se ponoviti primena ovih lekova. Upozorenje: Pre po~etka terapije, treba pa`ljivo razmotriti potencijalni rizik i korist od leka, jer postoji mogu}nost potenciranja ne`eljenih dejstava kod pacijenata koji su neposredno pre toga koristili hepatotoksi~ne ili hematotoksi~ne modifikatore aktivnog reumatoidnog artritisa. Zbog dugog poluvremena eliminacije aktivnog metabolita, mo`e do}i do hepatotoksi~nosti, hematotoksi~nosti ili alergijske reakcije, ~ak i posle obustave terapije. Zato, u slu~ajevima gde postoji dodatni rizik, treba sprovesti proceduru eliminacije, primenom 8 g holestiramina 3 puta dnevno ili aktivnog uglja u obliku suspenzije (50 g ~etiri puta dnevno). Kompletnu proceduru ponavljati 11 dana, uz mogu}u modifikaciju, u zavisnosti od klini~kog ili laboratorijskog nalaza. U slu~aju pojave ulcerativne inflamacije sluzoko`e usta, te{kih bula na ko`i, reakcija na sluzoko`i (Stevens - Johnson-ov sindrom) primena leka se, tako|e, mora obustaviti. Lekovi sa imunosupresivnim karakteristikama mogu pove}ati osetljivost na infekciju. U slu~aju pojave te{ke nekontrolisane infekcije, mo`e biti neophodno obustaviti primenu leka i primeniti opisanu proceduru eliminacije. Zbog rizika od reaktivacije tuberkuloze, pacijenti se moraju pa`ljivo pratiti. Neki ne`eljeni efekti, kao vrtoglavica, mogu o{tetiti sposobnost za koncentraciju i reakciju i stvoriti rizi~ne situacije pri upravljanju slo`enim ma{inama i vozilima. Da bi se isklju~io rizik od malformacija kod novoro|en~adi, mu{karci ne bi trebalo da uzimaju ovaj lek bez odgovaraju}ih kontraceptivnih mera. Kod `ena se, tako|e, mora preduzeti zadovoljavaju}a eliminacija metabolita iz organizma pre planiranja za~e}a, kako bi se izbegao rizik o{te}enja fetusa. Ukoliko se utvrdi graviditet, a le~enje je u toku, mora se razmotriti rizik za trudno}u. Primena procedure eliminacije u prvim danima ovog perioda mo`e da smanji rizik za fetus. Registrovani lekovi: ARAVA - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka
L antineoplastici i imunomodulatori
L04AA21 efalizumab (Efalizumab) DDD: P 10 mg FarKl: ANTIPSORIJATIK Delovanje: Efalizumab je IgG1 kapa imunoglobulin, koji sadr`i sekvence konstantnog regiona humanog imunoglobulina i mi{je CDR sekvence lakih i te{kih lanaca; efalizumab inhibi{e vezivanje LFA-1 za ICAM-1, {to uti~e na adheziju T limfocita za druge tipove }elija. LFA-1 je prisutan na aktiviranim T limfocitima, i ICAM-1 je ushodno regulisan na endotelnim }elijama i keratinocitima u psorijati~nim plakovima. Spre~avanjem LFA1/ICAM vezivanja, efalizumab mo`e ubla`iti znake i simptome psorijaze inhibiranjem nekoliko koraka u imunolo{koj kaskadi. Indikacije: umerena do ozbiljna psorijaza tipa en plaque, kod odraslih pacijenata, koji nisu povoljno reagovali na primenu druge sistemske terapije, uklju~uju}i ciklosporin, metotreksat i PUV-A terapiju, ili je ona bila kontraindikovana. Kontraindikacije: preosetljivost na efalizumab, ili na bilo koji od ekscipijenasa; kod pacijenata sa malignim oboljenjima, sa aktivnom tuberkulozom ili drugim ozbiljnim infekcijama, sa specifi~nim formama psorijaze kao {to su guttate, eritrodermijska ili pustularna psorijaza kao jedina ili predominantna i onih sa imunodeficijencijama. Ne`eljena dejstva: blaga do umerena, dozno-zavisna, manifestuju sa kao akutni simptomi nalik gripu koji uklju~uju glavobolju, povi{enu temperaturu, jezu, mu~ninu i mijalgije. Interakcije: ne primenjivati u kombinacijama sa ciklosporinom, metotreksatom ili PUV-A terapijom, ni u kombinaciji sa drugim imunosupresivima. Doziranje: Le~enje ovim lekom treba sprovoditi pod kontrolom lekara specijaliste koji ima iskustvo u le~enju psorijaze sistemskim imunomodulatorima, zapo~inje se pojedina~nim s.c. inj. 0,7 mg/kg telesne mase, nakon ~ega se daju nedeljne inj. u dozi od 1,0 mg/kg telesne mase; uobi~ajena po~etna terapija traje 12 nedelja; nakon toga se vr{i procena uspe{nosti i nastavlja terapija. Le~enje treba prekinuti ukoliko se nakon 12 nedelja ne mogu uo~iti zna~ajniji efekti (npr redukcija PASI <50%) Predoziranje: u slu~aju predoziranja, preporu~uje se da pacijent bude pod striktnim medicinskim nadzorom i da se odmah otpo~ne sa odgovaraju}om simptomatskom terapijom. Upozorenje: ~uvati na 2°C – 8°C (u fri`ideru), za{ti}eno od svetla, u originalnom pakovanju.
409
Registrovani lekovi: RAPTIVA - Laboratories Serono SA, [vajcarska
L04AX Ostali imunosupresivi L04AX01 azatioprin (Azathioprine) DDD: O P 0,15 g FarKl: IMUNOSUPRESIV Delovanje: Analog purina, imunosupresiv, antineoplastik i antireumatik, deluje antiproliferativno. Citotoksi~ni lek je, tako da njegovo imunosupresivno dejstvo nije selektivno. Deprimira preosetljivost }elijskog tipa, a dejstvo na stvaranje antitela i T-}elije je nesigurno. Ne deluje na zapo~eto odbacivanje kalema. I pored toga, u oko 50% bolesnika sa transplantiranim bubrezima izaziva petogodi{nje pre`ivljavanje. Antineoplasti~no dejstvo ne razlikuje se od dejstva ostalih antimetabolita, ali je zato njegovo imunosupresivno dejstvo najizra`enije. Spada u sporodeluju}e lekove, odnosno, potrebno je dosta dugo vreme le~enja da bi se dejstvo ispoljilo, ali mu zato dejstvo traje i posle prekida terapije. U ljudi usporava napredovanje reumatoidnog artritisa. Indikacije: transplatacija bubrega (prevencija i odbacivanje kalema) i bolesnici sa te{kim erozivnim oblicima reumatoidnog artritisa. Kontraindikacije: Preosetljivost na azatioprin, trudno}a i laktacija. Ne`eljena dejstva: U~estalost i te`ina ne`eljenih dejstava zavise od doza i trajanja terapije, kao i od patolo{kih promena u bolesnika. Pojava hematolo{kih ne`eljenih dejstava i neoplazmi ~e{}a je u bolesnika sa transplantiranim bubregom nego u bolesnika sa reumatoidnim artritisom. Mogu se javiti: mu~nina, ga|enje, povra}anje, dijareja, hepatotoksi~nost koja se manifestuje povi{enom serumskom alkalnom fosfatazom, transaminazama i hiperbilirubinemijom, te{ke leukopenije i trombocitopenije, tako|e mikrocitna anemija i te{ka depresija kostne sr`i. U bolesnika sa reumatoidnim artritisom hepatotoksi~nost se vi|a izuzetno retko (1%), dok se u bolesnika sa transplantiranim bubregom javlja u toku 6 meseci posle transplantacije i obi~no je reverzibilne prirode. Opisana je i pojava hepati~ne veno-okluzije, kada se terapija mora odmah prekinuti. Ozbiljne infekcije su stalna opasnost za bolesnike koji primaju hroni~nu imunosupresivnu terapiju (gljivi~ne, virusne i bakterijske, kao i infekcije protozoama mogu da budu i smrtonosne, pa se moraju adekvatno le~iti). Retko se javlja preosetljivost: op{ta slabost, vrtoglavica, mu~nina, ga|enje, povra}anje, povi{ena telesna temperatura, alopecija, rigor, bolovi u mi{i}ima i zglobovima, poreme}aji funkcije jetre, holestatska `utica, pankreatitis, sr~ane aritmije i hipotenzija. Ostala ne`eljena dejstva su: alopecija, pneu-
L
410
specijalni deo
monitis, negativan bilans azota, Raynaudova bolest. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: individualno. Transplantacija bubrega: terapiju treba sprovoditi do`ivotno, jer posle prestanka terapije, uvek postoji rizik za odbacivanje transplantata. Reumatoidni artritis: Kada se postigne zadovoljavaju}i terapijski odgovor, doze treba postepeno smanjivati i pre}i na terapiju za odr`avanje. Terapiju treba prekinuti posle 12 nedelja le~enja, ukoliko se sa maksimalnim dnevnim dozama ne mo`e posti}i zadovoljavaju}i terapijski odgovor. Predoziranje: Znaci i siptomi su mu~nina, ga|enje, povra}anje, dijareja, leukopenija, kao i promene u funkciji jetre. Specifi~ni antidot ne postoji, ali se oko 45% mo`e odstraniti tokom 8 sati hemodijalize. Upozorenje: Potrebna je stalna kontrola krvne slike, kako bi se izbegla ireverzibilna agranulocitoza: krvnu sliku, odnosno, leukocite i neutrofile kontrolisati dva puta mese~no tokom prvih {est meseci le~enja, a zatim, jedanput mese~no sve dok traje terapija. Bolesnike treba obavestiti o rizicima od neoplazmi, mutagenim i teratogenim dejstvima leka.
L
Registrovani lekovi: IMUPRIN - Remedica Ltd, Kipar IMURAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
L04AX03 metotreksat (oralni oblici) v. i L01BA01 FarKl: IMUNOSUPRESIV
411
M 2.10
MI[I]NO - KOSTNI SISTEM
412
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
M
MI[I]NO - KOSTNI SISTEM (LEKOVI ZA BOLESTI MI[I]NO - KOSTNOG SISTEMA)
M01 M01A M01AA M01AB M01AC M01AE M01AG M01AH M01AX M01B M01BA M01BX M01C M01CA M01CB M01CC M01CX M02 M02A M02AA M02AB M02AC M02AX M03 M03A M03AA M03AB M03AC M03AX M03B M03BA M03BB M03BC M03BX M03C M03CA M04 M04A M04AA M04AB M04AC M04AX M05 M05B M05BA M05BB M05BC M05BX M09 M09A M09AA M09AB M09AX
ANTIINFLAMATORNI I ANTIREUMATSKI PROIZVODI nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski medicinski proizvodi butilpirazolidini derivati sir}etne kiseline i srodne supstance oksikami derivati propionske kiseline fenamati koksibi (selektivni inhibitori COX-2) ostali nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski lekovi antiinflamatorni / antireumatski lekovi u kombinaciji antiinflamatorni / antireumatski lekovi u kombinaciji sa kortikosteroidima antiinflamatorni / antireumatski lekovi u kombinaciji sa drugim lekovima specifi~ni antireumatski lekovi hinolini preparati zlata penicilamin i sli~ni lekovi ostala specifi~na antireumatska sredstva
LEKOVI ZA LOKALNO LE^ENJE BOLA U MI[I]IMA I ZGLOBOVIMA lekovi za lokalno le~enje bola u mi{i}ima i zglobovima nesteroidni antiinflamatorni preparati za lokalnu primenu preparati kapsikuma i sli~ni preparati preparati sa derivatima salicilne kiseline ostali lokalni proizvodi za bolove u mi{i}ima i zglobovima
MI[I]NI RELAKSANSI (MIORELAKSANSI) miorelaksansi sa perifernim delovanjem alkaloidi kurarea derivati holina ostala kvaternerna amonijum jedinjenja ostali miorelaksansi sa perifernim delovanjem miorelaksansi sa centralnim delovanjem estri karbaminske kiseline derivati oksazola, tiazina i triazina etri, hemijski sli~ni antihistaminicima ostali miorelaksansi sa centralnim delovanjem miorelaksansi sa direktnim delovanjem dantrolen i derivati
PREPARATI ZA LE^ENJE GIHTA preparati za le~enje gihta inhibitori sinteze mokra}ne kiseline preparati koji pove}avaju izlu~ivanje mokra}ne kiseline preparati bez efekta na metabolizam mokra}ne kiseline ostali preparati za le~enje gihta
LEKOVI U TERAPIJI OBOLJENJA KOSTIJU lekovi koji deluju na strukturu kosti i mineralizaciju bifosfonati bifosfonati i kalcijum, sekvencijalni preparati morfogenetski proteini kosti ostali lekovi koji uti~u na mineralizaciju kostiju
OSTALI LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI MI[I]NO - KOSTNOG SISTEMA ostali lekovi za le~enje bolesti mi{i}no - kostnog sistema hinin i derivati enzimi ostali lekovi za le~enje mi{i}no-kostnog sistema
M
M
mi{i}no-kostni sistem (lekovi za bolesti mi{i}no-kostnog sistema)
413
MI[I]NO-KOSTNI SISTEM (LEKOVI ZA BOLESTI MI[I]NO-KOSTNOG SISTEMA)
Nesteroidni anitinflamatorni lekovi (NSAIL), analgetici i antipiretici su va`na grupa heterogenih lekova, koji se ~esto koriste u praksi, propisani od strane lekara, ili bez lekarske kontrole, {to ovoj grupi lekova daje veliki zna~aj. Analgetski i antipiretski efekat ovih lekova, ~ini njihovu upotrebu bez lekarskog propisivanja opravdanom, jer je ve}ina ljudi upoznata sa njihovim dejstvima, i ima iskustva sa njihovom primenom. To me|utim, ne umanjuje odgovornost zdravstvenih stru~njaka (i lekara i farmaceuta) za pojavu ozbiljnih ne`eljenih reakcija posle primene ovih lekova (gastrointestinalna krvarenja, o{te}enje jetre, poreme}aj funkcije bubrega, hematotoksi~nost…) Mehanizam nastanka inflamatornog procesa Inflamacija tkiva zavisi od brojnih faktora (infektivni agensi, interakcija antigen-antitelo, fizi~ki i hemijski agensi), a makroskopski se manifestuje: - eritemom, edemom i bolom, koji je posledica o{te}enja tkiva. Proces inflamacije se mansifestuje u 3 faze: 1. akutna - kratkotrajna faza: nastaje zbog lokalne vazodilatacije i pove}ane propustljivosti kapilara; 2. subakutna faza: karakteri{e je infiltracija inflamiranog tkiva leukocitima i fagocitima; 3. hroni~na-proliferativna faza: nastaje o{te}enje i degenaricaija tkiva i proliferacija veziva (fibroza).
MEDIJATORI INFALMATORNE REAKCIJE TKIVA
Postoji niz endogenih supstanci koje igraju zna~ajnu ulogu u razvoju inflamatornog procesa: interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor (TNF), bradikinin, kinini, prostaglandini, kao i aktivisani neutrofili.
Mehanizam dejstva nesteroidnih antiinflamatornih lekova Po~etni metabolit u sintezi prostaglandina i leukotrijena je arahidonska kiselina, koja se izdvaja iz }elijske membrane pod uticajem enzima fosfolipaze A2. Dejstvom enzima ciklooksigenaze (COX) zapo~inje sinteza serije prostaglandina, supstanci koje imaju raznovrsne fiziolo{ke funkcije: agregacija trombocita (tromboksan), vazodilatatorno dejstvo i antiagregacijsko dejstvo (prostaciklin), citoprotektivno dejstvo, dejstvo u termoregulaciji, funkciji bubrega, plu}a i mozga…, ali i uticaj na razvoj zapaljenskog procesa i bola. U fiziolo{kim procesima, sinteza prostaglandina zavisi od izoforme COX-a koja je poznata kao COX1. U hroni~nim inflamatornim procesima indukuje se izo forma COX2, koja je odgovorna za bol i inflamaciju. Pored toga izoforma COX2 je va`na i za funkciju bubrega. Obzirom da ove dve forme ciklooksigenaze nemaju identi~nu strukturu noviji NSAIL ispoljavaju zna~ajnu selektivnost za enzim COX2. Ova grupa lekova (celekoksib, rofekoksib) imaju analgetski i antiinflamatorni efekat, kao i klasi~ni NSAIL, smanjeni su ne`eljeni efekti od strane gastrointestinalnog
[ema br 2.11.1. METABOLIZAM ARAHIDONSKE KISELINE
FOSFOLIPAZA A2
ARAHIDONSKA KISELINA
CIKLOOKSIGENAZA
PROSTAGLANDINI
GLIKOKORTIKOIDI
LIPOOKSIGENAZA
NSAIL
LEUKOTRIJENI
M
414
specijalni deo
trakta, ali je zbog protrombogenog dejstva pove}ana u~estalost infarkta miokarda.
KLASIFIKACIJA ANALGETIKA, ANTIPIRETIKA I NESTEROIDNIH ANTIINFLAMATORNIH LEKOVA
Ovo oboljenje se javlja {irom sveta, kod svih etni~kih grupa i u svim klimatskim podru~jima, ali se pokazalo da se kod ljudi u razvijenom delu sveta ispoljavaju te`i oblici bolesti. Svetske statistike pokazuju da je reumatoidnim artritisom zahva}eno 2% mu{ke i 5% `enske populacije starije od 55 godina.
Neselektivni COX inhibitori derivati salicilne kiseline
acetilsalicilna kiselina, sulfasalazin
derivati para-aminofenola
paracetamol (acetaminofen)
indoli
indometacin, sulindak
derivati heteroaril acetil kiselina
tolmetin, diklofenak, ketorolak
derivati propionske kiseline fenamati derivati enolne kiseline (oksikami) Selektivni COX2 inhibitori derivati furanona
rofekoksib
derivati pirazola
celekoksib
sulfonamidi
nimesulid
M01
ANTIINFLAMATORNI I ANTIREUMATSKI LEKOVI
M
Opis: Ve}ina reumatskih bolesti zahteva simptomatsku terapiju za kupiranje bola. Izbor leka zavisi od vi{e faktora: prirode bolesti, postojanja drugih bolesti i stanja, kao i izbora najprikladnijeg leka za individualnog bolesnika. Terapija reumatskih bolesti, zbog prirode i razli~itog toka bolesti, ~esto je pra}ena istovremenom primenom vi{e lekova (npr. soli zlata i sulfasalazin, soli zlata i metrotreksat kao i sli~ne kombinacije). Tako|e, potrebno je voditi ra~una o du`ini primene pojedinih lekova, jer kod nekih bolesti potrebno ih je primenjivati dugo nakon postizanja remisije. Istovremena primena vi{e lekova ~esto je neizbe`na, ali zahteva pa`ljivo posmatranje i redovne laboratorijske kontrole. REUMATOIDNI ARTRITIS: Reumatoidni artritis (RA) je, u svojoj potpuno razvijenoj formi, simetri~no inflamatorno oboljenje sinovijalne membrane perifernih zglobova, koje se karakteri{e potencijalno deformi{u}im poliartritisom i {irokim spektrom ekstraartikularnih manifestacija (anemija, Sjögrenov sindrom, depresija, episkleritis, osteoporoza, limfadenopatija, periferna neuropatija i dr).
ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen, fenoprofen, naproksen mefenaminska kiselina, meklofenaminska kiselina piroksikam, meloksikam Etiologija bolesti i dalje je nepoznata. Mogu}e je da mnogi razli~iti artritogeni stimulusi aktiviraju imuni odgovor kod imunogenetski pogodnog doma}ina. Patofiziolo{ki posmatrano, centralni doga|aj je formiranje imunih kompleksa u zglobovima, {to dalje aktivira komplement i privla~i polimorfonukleare u sinovijalnu te~nost, ~ime se pokre}e proces inflamacije. Produ`ena inflamacija dovodi do hipertrofije sinovije i formiranja "panusa", koji se {iri preko zglobnih povr{ina, uzrokuju}i erozivnu destrukciju hrskavice i kosti. Kao mogu}i uzrok ekstraartikularnih manifestacija RA, navodi se prisustvo imunih kompleksa u sistemskoj cirkulaciji. Klini~ki tok bolesti karakteri{e pojava egzacerbacija i remisija. Kod otprilike 20% bolesnika dolazi do remisije posle kratkotrajne bolesti, bez dalje pojave simptoma, dok kod 25% obolelih nastaje remisija uz blagu rezidualnu bolest. Oko 45% obolelih ima perzistentno aktivnu bolest, sa varijabilnim progrediraju}m deformitetima, a kod 10% obolelih razvija se kompletna nesposobnost. Klini~ka slika bolesti obuhvata poreme}aj op{teg stanja i promene koje, prvo, zahvataju periferne zglobove {aka i stopala, a kasnije se, vremenom, {ire i na ve}e zglobove. U obolelim zglobovima je ograni~ena pokretljivost, zglobovi su ote~eni, topli i bolni, a vremenom se razvijaju i karakteristi~ni deformiteti (pojava ulnarne devijacije, "labudovog vrata" i Boutonniere-ovih deformiteta). Le~enje RA treba zapo~eti {to pre. Mo`e biti medikamentozno (osnovno le~enje bolesti) i nemedikamentozno (fizikalna terapija, edukacija, hirur{ko le~enje). Ciljevi le~enja obolelih od RA su: ubla`avanje bola i inflamacije, prevencija destrukcije zglobova i o~uvanje funkcionalne sposobnosti. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi su glavna grupa lekova ko-
M
mi{i}no-kostni sistem (lekovi za bolesti mi{i}no-kostnog sistema)
ji se koriste za ubla`avanje bolova i inflamacije. Nekoliko raznovrsnih grupa lekova mogu imati povoljne efekte u oboljenjima mi{i}no - kostnog sistema: analgetici, nesteroidni antireumatici (NSAIL) koji deluju simptomatski; soli zlata, D-penicilamin, sulfasalazin, antimalarici koji deluju antireumatski i modifikuju tok bolesti. Tre}u grupu ~ine lekovi sa dominantno imunosupresivnim dejstvom (azatioprin, metotreksat, ciklofosfamid, hlorambucil, ciklosporin); lekovi za le~enje hiperurikemije i uri~kog artritisa. Pored njih, koriste se i kortikosteroidi koji, tako|e, deluju simptomatski, kao i lekovi koji modifikuju bolest (sulfasalazin, metotreksat, penicilamin, ciklosporin, azatioprin i dr.) i smatra se da sa njihovom primenom treba po~eti ranije i agresivnije, a kod nekih bolesnika ih me|usobno kombinovati. OSTEOARTRITIS: Osteoartritis (OA) je naj~e{}e reumatolo{ko oboljenje. Sve do nedavno, ovo oboljenje je shvatano kao neizbe`na posledica starenja, me|utim, istra`ivanja tokom poslednje decenije, pokazala su da je to aktivna bolest, sa velikim mogu}nostima le~enja. Retko se javlja kod ljudi mla|ih od 45 godina, a prevalenca se pove}ava sa godinama, tako da je kod osoba starih 65 godina prisutna u 50% slu~ajeva u, bar, jednom zglobu. Oboljenje je ~e{}e i ozbiljnije kod `ena; vi{e oboljevaju gojazne osobe, kod kojih je naro~ito ~esto zahva}en zglob kolena. Pokazalo se da su glavni predisponiraju}i faktori za razvoj bolesti: nasle|e, `ivotno doba i optere}enje zglobova. Patofiziolo{ki dolazi do tanjenja hijaline hrskavice, koje mo`e dovesti do njenog potpunog gubitka, su`enja zglobne pukotine i o{te}enja hondrocita. Pojavljuju se i osteofiti, nastali kao rezultat proliferacije kosti. Klini~ka slika osteoartritisa zavisi od toga koji su zglobovi zahva}eni. Osnovni simptom je bol, koji se pogor{ava pri optere}enju i pokretima, a smiruje posle odmora. Bol je kasnije pra}en uko~eno{}u i ograni~enom pokretljivo{}u zahva}enog zgloba, {to je posledica o{te}enja zglobnih povr{ina i formiranja osteofita. Naj~e{}e su zahva}eni distalni i proksimalni interfalangealni zglobovi, metakarpofalangealni zglobovi, kolena, kukovi, kao i vratna i lumbalna ki~ma. Le~enje OA ima slede}e ciljeve: ubla`avanje bola, pove}anje pokretljivosti zgloba, smanjenje nesposobnosti i usporavanje progresije bolesti. Nemedikamentozno le~enje obuhvata edukaciju bolesnika i metode fizikalne terapije, a medikamentozno le~enje podrazumeva primenu: analgetika, nesteroidnih antiinflamatornih lekova - oralno i lokalno i intra-artikularne injekcije kortikosteroida. GIHT: Giht predstavlja heterogenu grupu oboljenja obi~no udru`enih sa hiperurikemijom. Hiperurikemija mo`e biti posledica po-
415
ve}ane sinteze purinskih prekursora uri~ne kiseline i/ili smanjene eliminacije uri~ne kiseline putem bubrega. Hiperurikemija je biohemijsko stanje, a giht je klini~ka dijagnoza. Mnoge osobe imaju povi{en nivo uri~ne kiseline tokom celog `ivota, bez pojave ne`eljenih sekvela. Giht karakteri{e pojava rekurentnih epizoda akutnog artritisa usled talo`enja mononatrijum urata u zglobovima i hrskavici. Mogu}e je i formiranje kalkulusa uri~ne kiseline u bubrezima (nefrolitijaza). Giht je ~esto oboljenje, rasprostranjeno {irom sveta. Statisti~ki podaci pokazuju da je prevalenca gihta u SAD pribli`no 0,7% populacije, a u Velikoj Britaniji pribli`no 0,26% populacije. Giht je stanje koje naj~e{}e poga|a sredove~ne mu{karce, a samo oko 5% slu~ajeva se javlja kod `ena. Pojava gihta, pre svega, zavisi od stepena i trajanja hiperurikemije. Koncentracije urata u sinovijalnoj te~nosti u tesnoj su korelaciji sa nivoima u serumu. Nije mogu}e striktno definisati hiperurikemiju, ali generalno se gornjom dozvoljenom granicom smatra 0,47 mmol/l za mu{karce, 0,40 mmol/L za `ene posle menopauze i 0,37 mmol/l za `ene pre menopauze. Giht se klini~ki manifestuje kao akutni i hroni~ni. Akutni giht je monoartikularno oboljenje, koje naj~e{}e zahvata no`ni palac. Kod pribli`no 80% pacijenata sa gihtom, prvi atak bolesti je na no`nom palcu (podagra). Bolesnik se `ali na jak bol, pri ~emu je zahva}eni zglob vru}, crven, ote~en i izuzetno bolan. Za hroni~ni giht karakteristi~ni su tofi i oboljenje bubrega. Vremenom, uz primenu terapijskih mera, tofi mogu da nestanu, dok stanje bubrega naj~e{}e ostaje nepromenjeno. Le~enje akutnog gihta obuhvata primenu: nesteroidnih antiinflamatornih lekova, koji ~ine osnovu terapije, kolhicina, koji je efikasna alternativa prethodnoj grupi, osobito ako se da u prvih 12-36h od po~etka simptoma, kao i kortikosteroida. Pored ovih lekova, u prevenciji novih napada bolesti mogu se koristiti: probenecid, sulfinpirazon i alopurinol.
M01A
Nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski medicinski proizvodi
Opis: Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) se {iroko koriste u le~enju reumatoidnog artritisa, ankiloziraju}eg spondilitisa, psorijati~ne artropatije, gihta, kao i kod osteoartroza sa izra`enom inflamatornom komponentom. Kod ovih hroni~nih stanja NSAIL suprimiraju inflamaciju, ali ne uti~u na tok bolesti koji je progredijentan i vodi ka stvaranju deformiteta. Poznato je da se mehanizam dejstva ovih lekova bazira na inhibiciji ciklooksigenaze koja igra va`nu ulogu u biosintezi prostaglandina i razvoju procesa inflamaci-
M
416
M
specijalni deo
je. NSAIL inhibi{u ciklooksigenazu-1 (COX1) i ciklooksigenazu-2 (COX2). Smatra se da je inhibicija COX1 udru`ena sa gastrointestinalnim ne`eljenim efektima, dok je inhibicija COX2 udru`ena sa antiinflamatornim dejstvom, zbog ~ega je glavni interes u razvoju ove grupe lekova bio sinteza selektivnih inhibitora COX2. Razlike u antiinflamatornoj aktivnosti izme|u razli~itih NSAIL su manje prisutne, ali postoje varijacije u klini~kom odgovoru bolesnika. Kod, otprilike, dve tre}ine bolesnika bilo koji NSAIL }e biti terapijski efikasan, ali me|u preostalom tre}inom, ima bolesnika kod kojih }e jedan lek biti terapijski efikasan, a drugi ne. Prakti~no gledano, ako posle tri nedelje primene jedan lek ne dovede do terapijskog odgovora, potrebno je primeniti lek druge hemijske klase. Neki NSAIL se koriste i kao analgetici op{te namene u le~enju bolova razli~itog porekla (dismenoreja, povrede mekih tkiva i dr.) Delovanje: Nesteroidni antireumatici su osnovni lekovi za suzbijanje bola i zapaljenja kod reumatskih bolesti a deluju i antipireti~ki, analgetski i antiinflamatorno. Razlika u antiinflamatornoj aktivnosti izme|u razli~itih NSAIL nije zna~ajna, ali postoje varijacije u individualnoj toleranciji i odgovoru na terapiju. Pun analgetski efekat mo`e se posti}i za nedelju dana, dok antiinflamatorni efekat mo`e biti postignut za oko tri nedelje. Delovanje im se zasniva na inhibiciji sinteze prostaglandina blokadom enzima ciklooksigenaze u ciklusu arahidonske kiseline. Zbog zna~ajne uloge prostaglandina u fiziolo{kim funkcijama (odr`anju integriteta gastri~ne mukoze, regulisanje protoka krvi kroz bubrege i glomerularne filtracije), NSAIL pokazuju selektivnost u pogledu inhibicije razli~itih tipova ciklooksigenaze koja je klju~ni enzim za sintezu vazodilatatornih prostaglandina i tromboksana. Glavna razlika izme|u NSAIL je u~estalost i vrste ne`eljenih dejstava. Pre po~etka terapije, neophodno je proceniti efikasnost terapije u odnosu na mogu}a ne`eljena dejstva. Resorbuju se skoro u potpunosti iz gastrointestinalnog trakta, metaboli{u se u jetri i uglavnom, izlu~uju putem bubrega. Indikacije: bolovi i zapaljenje kod reumatskih bolesti, drugi mi{i}no - kostni poreme}aji i bolovi razli~ite etiologije. Kontraindikacije: preosetljivost na supstance, aktivni ulkus duodenuma. Ne`eljena dejstva: gastrointestinalna: blaga, kao {to su dispepsija i ose}anje te`ine u `elucu, ozbiljna: ulkus, krvavljenje i perforacija. Rizik gastrointestinalnih ne`eljenih dejstava je pet puta ve}i nego u odgovaraju}oj populaciji koja ne koristi ove lekove. Tako|e, mo`e se javiti tranzitorni porast kreatinina ili poreme}aji elektrolita i prolazni porast transaminaza, a retko trombocitopenija, agranulocitoza, osip, angioedem, glavobolja, vrto-
glavica, fotosenzitivnost. Jedan broj bolesnika sa bronhijalnom astmom, reaguje na primenu svih lekova iz grupe NSAIL bronhospazmom. Ovakva reakcija je grupno specifi~na, verovatno je posledica pove}ane koli~ine leukotrijena iz arahidonske kiseline, zbog inhibicije sinteze prostaglandina ({ema 1) i nije alergijske prirode. Paracetamol je kod ovakvih bolesnika dobra zamena, kao analgetik i antipiretik i ne izaziva bronhospazam. Interakcije: v. Poglavlje III. Upozorenje: Terapija, kod starijih osoba, treba biti pod kontrolom zbog mogu}eg o{te}enja jetre i bubrega. Treba izbegavati primenu u tre}em trimestru trudno}e, u pedijatriji.
M01AB
Derivati sir}etne kiseline i srodne supstance M01AB01indometacin (Indometacin) DDD: O P R 100 mg FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI Delovanje: Ima izra`eno antiinflmatorno i anagetsko dejstvo (centralno i periferno), kao i antipiretsko. Brzo i kompletno se resorbuje iz digestivnog trakta, dosti`e niske koncentracije u CNS, ali ve} posle 5h u sinovijalnoj te~nosti posti`e iste koncentracije kao u plazmi.Metaboli{e se u jetri T/2 = 2,5h. Indikacije: bolovi u reumatskim oboljenjima, spondiloartritis, akutna faza gihta. Kontraindikacije: v. uvod M 01 A. trudno}a, dojenje, epilepsija, parkinsonizam, bolesti bubrega, ulkus `eluca ili duodenuma. Ne`eljena dejstva: v. uvod. Veliki broj bolesnika koji uzima indomeacin (35%-50%) u terapijskim dozama ima ne`eljena dejstva, a oko 20% bolesnika prekida uzimanje leka zbog ne`eljenih reakcija. Najzna~ajnija su ne`eljena dejstva od strane gastrointestinalnog trakta: bolovi, anoreksija, mu~nina,multiple ulceracije u `elucu, ponekad mogu da se jave perforacije ili krvarenja iz ovih lezija.Dalje se mogu javiti akutni pankreatitis, o{te}enje jetre, simptomi iritacije CNS-a, hematolo{ki poreme}aji (neutropenija, trombocitopenija, retko aplasti~na anemija). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: oralno: 25 mg odjednom ili 150 mg podeljeno u 2-3 pojedina~ne doze u toku jela. Registrovani lekovi: INDOMETACIN kaps., supoz. - Belupo LTD., Hrvatska
M01AB05diklofenak (Diclofenac) DDD: O P R 100 mg FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI
M
mi{i}no-kostni sistem (lekovi za bolesti mi{i}no-kostnog sistema)
Opis: Diklofenak ima izra`en analgetski, antipiretski i antiinflamatorni efekat (potentniji inhibitor ciklooksigenaze od indometacina, naproksena i drugih sli~nih lekova). Delovanje: Lek se brzo i kompletno resorbuje iz digestivnog trakta, podle`e mehanizmu intenzivnog metabolizma prvim prolaskom kroz jetru, 99% leka se vezuje za proteine plazme, T/2 u plazmi =1-2h. Diklofenak se akumulira u sinovijalnoj te~nosti, gde se zadr`ava zna~ajno du`e nego u plazmi. Indikacije: v. uvod M 01 A. Kontraindikacije: v. uvod M 01 A, Lek se ne preporu~uje u trudno}i, kod dojilja i male dece. Ne`eljena dejstva: Izaziva ne`eljene reakcije u oko 20% bolesnika, a oko 2% bolesnika mora da prekine terapiju zbog ND diklofenaka. Naj~e{}e ne`eljene reakcije su: gastrointestinalne tegobe, ulceracije, krvarenja iz gastroinetstinalnog trakta, skok transaminaza (kod oko 15% bolenika), CNS efekti, alergijeske reakcije, ra{, retencija te~nosti, retko o{te}enje bubre`ne funkcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli: 75-150 mg/dan podeljeno u 2-3 doze; maks. 200 mg; deca 1-3 mg/kg/dan. Registrovani lekovi: DICLOFENAC tabl. - Rivofarm SA, [vajcarska DICLOFENAC BMS tabl. - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska DICLOFENAC DUO BMS kaps. - Bristol-Myers Squibb S.R.L., Italija DIKLOFEN inj., tabl., supoz. - Galenika A.D., R. Srbija DIKLOFENAK tabl. - Habit Pharm A. D., R. Srbija DIKLOFENAK inj., tabl., supoz. - Hemofarm koncern, R. Srbija DICLOFENAC RETARD tabl. – Remedica Ltd., Kipar DIKLOFENAK inj., tabl., supoz. - Remevita D.o.o., R. Srbija NAKLOFEN inj., tabl., supoz. - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija RAPTEN DUO tabl. - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija RAPTEN rapid - Hemofarm AD, R. Srbija RAPTEN-K - Hemofarm AD, R. Srbija
M01AB08etodolak (Etodolak) DDD: O 0,4 g FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI Registrovani lekovi: ETOLAC- Alkaloid a.d., Makedonija
417
M01AB15ketorolak (Ketorolac) DDD: O P 30 mg FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI Opis: potentan analgetik i antipiretik, ali ima slab antiinflamatorni efekat, registrovan je za parenteralnu primenu. Kada se lokalno aplikuje u oko ima zna~ajan antiinflamatorni efekat. Brzo i kompletno se resorbuje i posle oralne i posle i.m. primene. Gotovo potpuno je vezan za proteine plazme, T/2 = 4-6h, slabo se metaboli{e, uglavnom se izlu~uje preko bubrega ne promenjen. Eliminacija leka je usporena kod starijih i kod ljudi sa BI. Delovanje: v. uvod M 01 A. koristi se za le~enje postoperativnih bolova, ne i za bolove tokom poro|aja. Indikacije: v. uvod M 01 A.Lek se koristi u kra}em periodu (do 5 dana), ne za umerene ili hroni~ne bolove. Kontraindikacije: v. uvod M 01 A. Ne`eljena dejstva: Somnolencija,vrtoglavica, glavobolja, gastrointestinalni bolovi, dispepsija, mu~nina, bol na mestu injekcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doze: i.m. 30-60 mg; i.v. 15-30 mg; oralno 530 mg. Registrovani lekovi: TORADOL - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska ZODOL - Zorka Pharma, R. Srbija
M01AC Oksikami M01AC01 piroksikam (Piroxicam) DDD: O P R 20 mg FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI (OKSIKAM) Delovanje: Ima podjednako dobro analgetsko, antipiretsko i antiinflamatorno dejstvo. Njegova gastri~na podno{ljivost je bolja nego za aspirin i indometacin ili napoksen. Pored inhibicije sinteze prostaglandina, inhibi{e i aktivaciju neutrofila. Kompletno se resorbuje, ali hrana mo`e da uspori njegovu resorpciju, podle`e enterohepati~noj cirkulaciji, pa zato ima dugo T/2=50h. U visokom procentu se vezuje za proteine plazme, a koncentracija u sinovijalnoj te~nosti i u plazmi su skoro podjednake. Metaboli{e se u jetri, (CYP2C), a oko 60% leka se izlu~uje urinom ili fecesom, kao neaktivni metabolit. Indikacije: v. M01A. Efikasan u le~enju dismenoreje, postoperativnih bolova, akutnog gihta. Kontraindikacije: v. M01A. Ne`eljena dejstva: v. M01A, lo{ija gastri~na podno{ljivost. Kod oko 20% bolesnika se javljaju ne`eljene reakcije, 5% bolesnika zbog toga prekida uzimanje leka, naj~e{}e gastrointestinalne reakcije, pepti~ki ulkus kod oko 1% bolesnika.
M
418
specijalni deo
Reumatoidni artritis (RA) Osteoartritis (OA)
+
+ + + + + + + + + + +
+
Ankiloziraju}i spondilitis
+ +1
Blagi do umereni akutni bol
+
+
+
Juvenilni RA
–
+
+ +
+
+
–
+
+
+ +
+
– +
+
–
+
–
+ - +
Tendinitis
+ +
+
+
Bursitis
+ +
+
+
Akutno bolno rame
+ + +
+
2
+
Groznica Opekotine od sunca Akutni napad
Migrena
+
+
Akutni giht
–3 – –
– –
–
Premenstrualni sindrom Cistoidni makularni edem Zatvaranje perzistentnog "ductus arteriosus"-a Samo natrijum, ne natrijum XR Samo kod dece Topikalna formulacija Samo i.v. formulacija
– – –
–
–
–
–
–
–
–
– –
–
– – –
Menoragija
1 2 3 4
Valdekoksib
+ + + + + + + + +
+5
Primarna dismenoreja
Profilakti~ki Menstrualna „Klaster” glavobolja Polihidramnion Akne vulgaris, rezistentne
Tolmetin
+ + +
+ +
Sulindak
Piroksikam Rofekoksib
Oksaprozin
Naproksen
Nabumeton
+ + + +
+ + + +
Meloksikam
Mefenaminska kiselina
Meklofenamat
Ketorolak
+ + + + + + + + + + +
Umereno te`ak akutni bol
M
Ketoprofen SR
Ketoprofen
Indometacin SR
Indometacin
Ibuprofen
Flurbiprofen
Fenoprofen
Etodolak
Diklofenak natrijum XR
Diklofenak kalijum
Celekoksib
INDIKACIJE + - registrovane – - neregistrovane
Tabela 2.11.2: Indikacije za primenu nesteroidnih antiinflamatornih lekova
–
–
–3
+ 5 6
Terapija ne treba da pre|e 5 dana Terapija ne treba da pre|e 1 nedelju SR - "Slow release" (sporo osloba|anje) XR - "Extended release" (produ`eno osloba|anje)
M
mi{i}no-kostni sistem (lekovi za bolesti mi{i}no-kostnog sistema)
Interakcije: v. Poglavlje III. Zna~ajo redukuje renalnu ekskreciju litijuma Doziranje: 20 mg/dan u jednoj dozi, u srednje jakim postoperativnim bolovima 40 mg podeljeno u dve doze. Upozorenje: v.M01A. Ne savetuje se dojiljama, nije definisana doza za decu. Registrovani lekovi: REMOXICAM kaps. - Alkaloid A.D., Makedonija ROXIKAM tabl. - Zdravlje, R. Srbija
M01AC02 tenoksikam (Tenoxicam) DDD: O P R 20 mg FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI (OKSIKAM) Delovanje: v. M01A. Indikacije: v. M01A. Kontraindikacije: v. M01A. Ne`eljena dejstva: v. piroksikam. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 20 mg na dan u jednoj dozi, kratkotrajno 40 mg podeljeno u dve doze. Predoziranje: v. piroksikam. Registrovani lekovi: NOKAM - Zorka Pharma, R. Srbija TENICAM - Slaviamed, R. Srbija
M01AC05 lornoksikam (Lornoxicam) DDD: O, P, R 12 mg FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI Delovanje: Inhibira COX1 i COX2 {to dovodi do antiinflamatornog i analgetskog dejstva, sa umerenim ne`eljenim efektima. Indikacije: reumatoidni artritis, osteoartritis, kao analgetik kod akutnih bolova umerene i srednje ja~ine. Kontraindikacije: preosetljivost na lornoksikam i acetilsalicilnu kiselinu, aktivni pepti~ki ulkus, o{te}enja jetre i bubrega, trudno}a, laktacija. Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, abdominalni bol i dijareja, zatim glavobolja, vrtoglavica, uznemirenost. Interakcije: ne treba primenjivati istovremeno sa antikoagulansima i antiagregacijskim lekovima, diureticima, beta-adrenergi~kim blokatorima, cimetidinom i digoksinom. Doziranje: 12-16 mg dnevno podeljeno u 2-3 doze do maks. 16 mg dnevno. Upozorenje: Sa oprezom upotrebljavati kod poreme}aja koagulacije krvi, du`e od 3 meseca i kod osoba iznad 65 godina starosti. Registrovani lekovi: XEFO - Amersham Health A.S., Austrija
419
M01AC06 meloksikam (Meloxicam) DDD: O P R 15 mg FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI Delovanje: Delimi~no selektivni inhibitor COX2. Indikacije: Reumatoidni artritis, artroza. Kontraindikacije: v. M01A; primena kod dece i adolescenata do 15 godina starosti, u trudno}i i dojenju. Ne`eljena dejstva: Zbog selektivnosti prema COX2 enzimu ima dobru gastri~nu podno{ljivost i manje ne`eljenih reakcija vezanih za inhibiciju COX1 enzima. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 7,5 mg-15 mg u jednoj dozi. Upozorenje: v. M01A. Registrovani lekovi: MOVALIS - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija
M01AE
Derivati propionske kiseline M01AE01 ibuprofen (Ibuprofen) DDD: O R 1200 mg FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI Dejstvo: Ima dobar antiinflamatorni, antipiretski i analgetski efekat. Prvi lek iz grupe derivata propionske kiseline koji je po~eo {iroko da se koristi, pa su iskustva sa njim velika. Brzo i potpuno se resorbuje iz digestivnog trakta, T/2=2h, najve}im delom je vezan za proteine plazme, sporo prolazi u sinovijalnu te~nost, ali posti`e koncentracije ve}e nego u plazmi. Metaboli{e se ve}im delom u jetri i izlu~uje se preko urina, brzo i kompletno. Indikacije: v. M01A, blagi do umereni bolovi razli~ite etiologije (glavobolja, dismenoreja, postoperativni i posttraumatski bolovi). U dozi od 200 mg mo`e da se nabavi bez recepta (OTC proizvod). Kontraindikacije: ulcerozni kolitis,v. uvod. Ne`eljena dejstva: Oko 10%-15% bolesnika prekida terapiju zbog ne`eljenih reakcija, ne{to manje izra`ene gastri~na ne`eljena dejstva (zavisna od doze), druga ne`eljena dejstva su re|a: trombocitopenija, glavobolja, vrtoglavica, ra{ na ko`i, pojava edema, retencija urina. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 1200-1800 mg/dan sa pove}anjem doze do maks. 3200 mg podeljeno u 3-4 doze. Po~etna pojedina~na analgetska doza iznosi 200 mg. Doza odr`avanja 1200 mg/dan. Deca: 20 mg/kg na dan, kod zapaljenskih reumatskih bolesti do 40 mg/kg. Ne preporu~uje se deci ispod 7 kg. Upozorenje: v. M01A. Ne preporu~uje se za vreme trudno}e i dojenja.
M
420
specijalni deo
Registrovani lekovi: ADVIL tabl. - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija BRUFEN drag., tabl., sir. - Galenika A.D., R. Srbija IBU - HEMOFARM tabl. - Hemofarm koncern, R. Srbija IBUPROFEN tabl., sir. - Hemofarm AD, R. Srbija IBUPROFEN drag., tabl. - Remedica Ltd., Kipar IBUPROFEN tabl. film, sir. - Remevita D.o.o., R. Srbija IBUPROFEN kaps. - Srbolek d.d., R. Srbija NUROFEN drag., sir. - Boots Healthcare International, V.Britanija NUROFEN Active tabl. - Boots Healthcare International, V.Britanija NUROFEN Liquid kaps. - Boots Healthcare International, V.Britanija RUPAN tabl. film - Medochemie Ltd., Kipar SOLPAFLEX tabl. kaps. - Smith Kline Beecham, V.Britanija UPFEN - UPSA Laboratories, Francuska
M01AE03 ketoprofen (Ketoprofen)
M01AE02 naproksen (Naproxen)
FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI Opis: v. M01A. Ima osobine sli~ne ostalim derivatima propionske kiseline, dobro se resorbuje posle oralne primene, ekstenzivno se metaboli{e u jetri, T/2=6h. Delovanje: v. M01A. Indikacije: Blagi i srednje jaki bolovi, uklju~uju}i dismenoreju, migrenu i preoperativnu analgeziju, kao i bolovi zbog o{te}enja mekih tkiva Kontraindikacije: v. M01A. Ne`eljena dejstva: v. M01A. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 150-200 mg/dan u podeljenim dozama do maks. 300 mg/dan, primenjuje se i kao transkutani patch. Upozorenje: Ne preporu~uje se primena kod dece.
DDD: O, P, R 150 mg FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI Indikacije: v. M01A. Kontraindikacije: kod bolesnika sa klirensom kreatinina ispod 60 mL/min, u te{kim oblicima hepatitisa. Ne`eljena dejstva: Ve}i rizik za pojavu gastrointestinalnih poreme}aja od ibuprofena i diklofenaka. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 100-200 mg uz pove}anje do maks. doze 300 mg/dan, podeljeno u 2-3 pojedina~ne doze. Upozorenje: Izbegavati u trudno}i i dojenju. Registrovani lekovi: KETOPROFEN tabl. film, inj. - Jugoremedija, R. Srbija KETONAL Lek tabl., inj. - Lek DD, Slovenija KETONAL DUO kaps. - Lek DD, Slovenija
M01AE09 flurbiprofen (Flurbiprofen) DDD: O, R 200 mg
DDD: O R 500 mg
M
FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI Delovanje: v. M01A. Potpuno se resorbuje posle oralne primene, T/2=14h, u visokom procentu je vezan za proteine plazme, metaboliti leka se izlu~uju preko bubrega, kod starijih ljudi eliminacija leka je usporena, prolazi placentu i izlu~uje se preko mleka. Indikacije: v. M01A. Smatra se jednim od najbezbednijih NSAIL u le~enju juvenilnog artritisa. Kontraindikacije: v. M01A, trudno}a, dojenje, te{ka insuficijencija jetre, bubrega i srca. Ne`eljena dejstva: rizik od pojave gastrointestinalnih poreme}aja je ve}i od ibuprofena, a manji od ketoprofena, mogu da se jave i pospanost, glavobolja, vrtoglavica, retko `utica, o{te}enje funkcije bubrega. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 500-1000 mg/dan podeljeno u dve doze, deci kod hroni~nog juvenilnog artritisa 10 mg/kg telesne mase podeljeno u dve doze. Upozorenje: Ne preporu~uje se deci ispod 2 godine starosti. Registrovani lekovi: NAKSETOL - Zorka Pharma, R. Srbija NALGESIN - Krka Tovarna zdravil DD, Slovenija NAPROKSEN - Hemofarm-Zorka Pharma, R. Srbija NAPROXEN - Srbolek d.d., R. Srbija NAPROXEN - Polfarmex, Poljska
Registrovani lekovi: FLUGALIN - Galenika A.D., R. Srbija
M01AE11 tiaprofenska kiselina (Tiaprofenic acid) DDD: O, R 600 mg FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI Opis: v. M01A. Delovanje: v. M01A. Indikacije: bol i zapaljenje kod reumatskih bolesti i ostale mi{i}no-kostne bolesti. Kontraindikacije: bolest mokra}ne be{ike i prostate. Ne`eljena dejstva: vidi uvod M01A. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 600 mg/dan podeljeno u 2-3 doze.
M
mi{i}no-kostni sistem (lekovi za bolesti mi{i}no-kostnog sistema)
Upozorenje: Ne preporu~uje se upotreba kod dece. Mo`e se javiti cistitis. Registrovani lekovi: TURGANIL - Jugoremedija, R. Srbija
MO1AE12 oksaprozin (Oxaprozin) DDD: O 0,9 g FarKl: ANTIREUMATIK NESTEROIDNI Opis: NSAIL koji ima dobar antiinflamatorni, analgetski i antipiretski efekat. Odli~no se resorbuje iz digestivnog trakta, hrana usporava resorpciju. Metaboli{e se u jetri konjugacijom do inaktivnih metabolita. Delovanje: U metabolizmu arahidonske kiseline inhibi{e vi{e koraka u sintezi prostaglandina; odmah po primeni ispoljava analgetski efekat, a za postizanje antiinflamatornog dejstva, potrebno je vi{e dana. Indikacije: Akutno i dugotrajno le~enje reumatoidnog artritisa i osteoartritisa. Kontraindikacije: Hipersenzitivnost, aktivna ulkusna bolest, krvarenje iz digestivnog trakta posle NSAIL, bronhospazam posle NSAIL, sindrom nazalnih polipa. Ne`eljena dejstva: Kod 1% le~enih izaziva gastri~na krvavljenje ili perforacije ulkusa, hepatotoksi~nost, nefrotoksi~nost, retencija natrijuma, hipertenzija, anemija, fotosenzitivnost, produ`ava vreme krvarenja, (videti uvod). Interakcije: Oprez kod terapije aspirinom i oralnim antiokoagulantnim lekovima, H2 antagonisti usporavaju eliminaciju oksaprozina. Doziranje: Odrasli: 600 do 1200 mg/dan, uz kontrolu funkcije bubrega i jetre. Upozorenje: Lek nije bezbedan za primenu kod mla|ih od 18 godina i kod trudnica. Registrovani lekovi: DAY RUN - CSC Pharmaceutical GmbH, Nema~ka (Proizv. Dublin, Irska)
M01AH
Koksibi (selektivni inhibitori COX2)
Opis: Selektivni inhibitori COX2 imaju izra`eno antiinflamatorno dejstvo koje je udru`eno sa zna~ajnim smanjenjem u~estalosti gastrointestinalnih ne`eljenih efekata. Me|utim, ima podataka koji pokazuju da kod nekih bolesnika selektivna COX2 inhibicija mo`e biti pra}ena ve}om u~estalo{}u ne`eljenih efekata od strane drugih sistema, posebno kardiovaskularnog sistema (~e{}a pojava akutnog infarkta miokarda), i bubrega.
M01AH01celekoksib (Celecoxib) DDD: O 0,2 g FarKl: ANTIREUMATIK (NESTEROIDNI, SELEKTIVNI)
421
Opis: Selektivni inhibitor COX2 enzima, ~ime smanjuje sintezu prostaglandina koji su medijatori inflamacije, bola i hiperpireksije. Posle oralne primene dobro se resorbuje iz digestivnog trakta, 97% leka se vezuje za proteine plazme, iz organizma se elimini{e metabolizmom u jetri, a metaboliti se izlu~uju preko bubrega i creva. Kod starijih ljudi je eliminacija leka usporena. Dejstvo: Pouzdano antiinflamatorno, analgetsko i antipiretsko, pri tome nema antitrombocitno dejstvo. Indikacije: V. uvod, gastri~na netolerancija klasi~nih NSAIL. Kontraindikacije: Graviditet, laktacija, preosetljivost na lek, aktivni pepti~ki ulkus, oboljenja srca, inflamatorna bolest creva, manifestna insuficijencija jetre i bubrega. Alergija na sulfonamide. Ne`eljena dejstva: Gastroinetestinalna: dispepsija, dijareja, bol u trbuhu, mu~nina, flatulencija; zatim, bolovi u le|ima, edemi, ra{ na ko`i, glavobolja, pospanost, vrtoglavica, rinitis, sinuzitis, re|e gastritis, gastroenteritis, skok transaminaza, skok uree i kreatinina, hiperkalijemija, anksioznost, parestezije, nejasan vid, mijalgija, zujanje u u{ima. Interakcije: Klini~ki zna~ajne interakcije sa varfarinom (poja~ano krvarenje), v. poglavlje III. Doziranje: Osteoartritis: 200mg/dan, 2 puta po 100mg ili u jednoj dozi; reumatodni artritis: 200-400mg/dan u 2 doze; kod bolesnika sa o{te}enjem jetre i burega i kod starijih od 65 godina, le~enje po~eti polovinom doze i oprezno pove}avati dozu. Registrovani lekovi: CELEBREX - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
M01AH02 rofekoksib (Rofecoxib) DDD: O 25 mg FarKl: ANTIREUMATIK (NESTEROIDNI, SELEKTIVNI) Opis: Selektivni nesteroidni antireumatik koji predominantno inhibi{e COX2, {to rezultira inhibicijom prostaglandina odgovornih za nastanak inflamacije i bola. Sporo deluje na COX1, zbog toga nema antitrombocitni efekat, i veoma retko izaziva gastrointestinalne ne`eljene reakcije. Posle oralne primene resorbuje se brzo i potpuno. Najzna~ajniji deo leka se izlu~uje preko bubrega metabolisan, a manji deo preko creva nepromenjen. T/2=17h. BI ne uti~e zna~ajno na farmakokionetiku rofekoksiba. Dejstvo: Antiinflamatorno, analgetsko i antiperetsko. Indikacije: Simptomatsko le~enje akutnog i hroni~nog osteoartritisa, akutni postoperativ-
M
422
specijalni deo
ni ortopedski i dentalni bolovi i primarna dismenoreja. Kontraindikacije: Preosetljivost prema rofekoksibu, akutni pepti~ki ulkus i gastrointestinalno krvavljenje. Ne`eljena dejstva: Dobro se podnosi, i ne`eljena dejstva su dozno-zavisna: atopi~ki ekcem, alopecija, vrtoglavica, glavobolja, umor, hipertenzija, gr~ u mi{i}ima, bol u epigastrijumu, pove}anje enzima jetre, edemi, hipertenzija, kongestivna sr~ana insuficijencija. Interakcije: ne preporu~uje se istovremena primena sa oralnim antikoagulansima, zna~ajne interakcije se mogu dogoditi sa rifampicinom i metotreksatom. v. III poglavlje. Doziranje: Oralno: osteoartritis 12,5 mg jednom dnevno, maks. 25 mg dnevno, postoperativni bolovi i dismenoreja 50 mg jednom dnevno, ne du`e od 5 dana u ovoj dozi. Upozorenje: ne preporu~uje se upotreba kod pacijenata sa bubre`nim bolestima, dekompenzacijom srca, u trudno}i i laktaciji.
M01AH04 parekoksib (Parecoxib) DDD: P 40 mg
M
FarKl: ANTIREUMATIK (NESTEROIDNI, SELEKTIVNI) Opis: NSAIL koji se primenjuje sam ili sa opioidnim analgeticima u le~enju postoperativnih bolova. Delovanje: Inhibicija sinteze prostaglandina (videti uvod). Indikacije: Kratkotrajno le~enje akutnih postoperativnih bolova. Kontraindikacije: Hipersenzitivnost na lek ili sulfonamide, inflamatorne bolesti creva, te{ka kongestivna sr~ana insuficijencija. Ne`eljena dejstva: Pored navedenog u uvodu: hipertenzija, hipotenzija, bradikardija, hipokalijemija, hipoastezija, faringitis, flatulencija, cerebrovaskularni poreme}aji. Interkcije: Videti uvod o NSAIL i poglavlje III. Doziranje: odrasli: duboka i.m. injekcija ili i.v. 40 mg, a zatim na svakih 6-12h po 20-40 mg, max 80 mg/dan; stariji: 20 mg po~etna doza za osobe lak{e od 50 kg, maks 40 mg/dan; deca: ne preporu~uje se mla|ima od 18 godina. Upozorenje: Oprez kod bolesnika sa aortokoronarnim bypass-om, kao i kod dehidrisanih bolesnika.
M01AH05 etorikoksib (Etoricoxib) DDD: O 60 mg FarKl: ANTIREUMATIK (NESTEROIDNI, SELEKTIVNI)
Registrovani lekovi: ARCOXIA - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
M01AX
Ostali nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski lekovi M01AX05 glukozamin (Glucosamine) DDD: O 1,5 g FarKl: ANTIREUMATIK Registrovani lekovi: PERIGONA - Chephasaar Chemisch, Nema~ka
M01AX17nimesulid (Nimesulide) DDD: O 0,2 g FarKl: ANTIREUMATIK, NESTEROIDNI Delovanje: Inhibi{e COX2 koja se stvara u toku zapaljenskih procesa, a manje deluje na COX1, te ispoljava analgetsko, antiinflamatorno i antipiretsko dejstvo. Danas se smatra da deluje i putem inhibicije sinteze faktora aktivacije trombocita (PAF), zatim, prevencijom stimulacije senzornih nervnih zavr{etaka bradikininom i drugim citokinima, spre~avanjem osloba|anja histamina kao i spre~avanjem o{te}enja hrskavice putem inhibicije sinteze metaloproteaza. Primenjuje se oralno, brzo se resorbuje, u visokom procentu se vezuje za proteine plazme (99%), u roku od 1-3 sata posti`e potrebnu koncentraciju u plazmi, skoro se u potpunosti metaboli{e, a aktivni metaboliti se izlu~uju putem bubrega (urinom). Indikacije: Reumatoidni artritis, degenerativna reumatska oboljenja zglobova, dismenoreja, glavobolja, zubobolja, postoperativni bolovi, sportske povrede, upale gornjih disajnih puteva i urogenitalnih organa. Kontraindikacije: preosetljivost na nimesulid, aktivni pepti~ki ulkus i umerena i te{ka insuficijencija jetre. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, dijareja, povra}anje, vrtoglavica, somnolencija, glavobolja, ra{, pruritus. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno 100 mg dva puta dnevno; deca 5 mg/kg/dan podeljeno u dve jednake doze. Upozorenje: Primena u trudno}i mora biti pod kontrolom. Registrovani lekovi: AULIN tabl. - CSP Pharmaceuticals Handels, Austrija NIMESULID tabl. - Habit Pharm A. D., R. Srbija NIMESULID tabl. – Srbolek, R. Srbija
M
mi{i}no-kostni sistem (lekovi za bolesti mi{i}no-kostnog sistema)
NIMULID tabl., susp. - Panacea Biotec Ltd., Indija TENAPROST tabl. - Zdravlje, R. Srbija
MO1AX50 bakterijski antigeni Registrovani lekovi: POLYFLAMIN - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
M01C
Specifi~ni antireumatskI lekovi
M01CB Preparati zlata M01CB01 aurotiomalat natrijum (Sodium aurothiomalate) DDD: P 2,4 mg FarKl: ANTIREUMATIK Opis: Solubilna so zlata. Delovanje: Modifikuje gensku ekspresiju, inhibi{e funkciju makrofaga, stabilizuje lizozomsku membranu. Indikacije: Reumatoidni artritis, hroni~ni juvenilni artritis. Kontraindikacije: Preosetljivost na zlato i druge te{ke metale, sistemski lupus, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Osip, stomatitis, dijareja, trombocitopenija, re|e periferna neuropatija, pneumonija, bronhitis, neutropenija i aplasti~na anemija. Interakcije: istovremena primena sa penicilaminom pove}ava rizik od nastanka ne`eljenih dejstava. Doziranje: 20-50 mg nedeljno, duboko i.m. do ukupne doze od 1 g, a zatim svake druge nedelje i kasnije jednom mese~no 25-50 mg. Upozorenje: Kod o{te}enja bubrega treba biti oprezan, kao i kod starijih bolesnika i osoba sa anamnezom preosetljivosti. Kontrola plu}a jednom godi{nje. U po~etku primene soli zlata neophodna je kontrola krvne slike i urina svake dve nedelje, a kasnije svakih {est nedelja. Registrovani lekovi: TAUREDON - Altana Pharma AG, Nema~ka
M01CC Penicilamin i sli~ni lekovi M01CC01 penicilamin (Penicillamine) DDD: O 0,5g FarKl: ANTIDOT Opis: Penicilamin je heliraju}i agens i na taj na~in elimini{e iz organizma te{ke metale, uklju~uju}i bakar, olovo i `ivu. Delovanje: Upotrebljava se u terapiji reumatoidnog artritisa, spre~avaju}i eroziju hrskavice ili menjaju}i tok bolesti.
423
Indikacije: Reumatoidni artritis, hroni~ni aktivni hepatitis, primarna bilijarna ciroza, Wilson-ova bolest, trovanje olovom. Kontraindikacije: Lupus eritematodes, aplasti~ne anemije ili ozbiljne trombocitopenije. Ne`eljena dejstva: Vrlo su ~esta; gastrointestinalna uklju~uju}i anoreksiju, nauzeju i povra}anje. Na ko`i se mogu pojaviti osipi, urtikarije. Mo`e se javiti trombocitopenija, re|e leukopenija, proteinurija. Interakcije: Ne treba upotrebljavati istovremeno sa preparatima gvo`|a, antacidima i hranom. Doziranje: 125-250 mg dnevno inicijalna doza koja se postepeno pove}ava, a doza odr`avanja je 500-750 mg dnevno. Kod dece 2,5-5 mg/kg/dan; doza odr`avanja 15-20 mg/kg/dan. Upozorenje: Ne preporu~uje se upotreba u trudno}i.
M02
LEKOVI ZA LOKALNO LE^ENJE BOLA U MI[I]IMA I ZGLOBOVIMA
Opis: Lokalna primena NSAIL mo`e biti korisna kod bolova u mekim tkivima, manje u degenerativnim bolestima zglobova. Preparati u obliku masti, krema ili gela primenjuju se utrljavanjem u ko`u ili kao dodatak fizikalnim procedurama (ultrazvuk, jonoforeza). Iako je ovaj na~in primene lekova i dalje zastupljen, ne predstavlja terapiju koja mo`e zadovoljiti smanjenje tegoba u ozbiljnijim stanjima, tako da se danas ovi preparati nalaze, uglavnom, u grupi OTC preparata, odnosno, preparata za samomedikaciju.
M02A
Lekovi za lokalno le~enje bola u mi{i}ima i zglobovima M02AA Nesteroidni antiinflamatorni preparati za lokalnu primenu M02AA07piroksikam (Piroxicam) FarKl: ANTIREUMATIK LOKALNI Registrovani lekovi: FELDENE gel - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD
M02AA10ketoprofen (Ketoprofen) FarKl: ANTIREUMATIK LOKALNI Registrovani lekovi: FASTUM gel - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka KETONAL Lek gel - Lek DD, Slovenija
M
424
specijalni deo
PRONTOKET - CSC Pharmaceuticals Handels GmbH, Austrija
M02AA13 ibuprofen (Ibuprofen) FarKl: ANTIREUMATIK LOKALNI Registrovani lekovi: BRUFEN krem - Galenika A.D., R. Srbija IBUPROFEN krem- Remevita d.o.o., R. Srbija IBUPROFEN krem- Srbolek d.d., R. Srbija
M02AA15 diklofenak (Diclofenac) FarKl: ANTIREUMATIK LOKALNI Registrovani lekovi: DIKLOFEN gel - Galenika A.D., R. Srbija DIKLOFENAK gel- Hemofarm koncern, R. Srbija NAKLOFEN gel- Krka Tovarna zdravil, Slovenija VOLTAREN emulgel- Novartis Pharma A.G., [vajcarska
M02AA.. ibuprofen, levomentol DEEP RELIEF gel - The Mentolatum Company Ltd, [kotska
M02AA.. nimesulid (Nimesulide) FarKl: ANTIREUMATIK LOKALNI Registrovani lekovi: NIMULID Transgel - Panacea Biotec Ltd., Indija
M M03
MI[I]NI RELAKSANSI (MIORELAKSANSI)
Opis: Ovi lekovi se daju bolesnicima u toku operacija koje zahtevaju mi{i}nu relaksaciju. To stanje onemogu}ava spontano disanje, pa zahteva ve{ta~ku ventilaciju. Miorelaksansi obuhvataju lekove razli~ite po svom mehanizmu dejstva i indikacijama. Neki od ovih lekova koriste se u izvo|enju anestezije i poznati su i pod nazivom neuromuskularni blokatori ili mioneuralni blokiraju}i lekovi. Specifi~nom blokadom, neuromi{i}ne spojnice omogu}avaju da se primenom ni`ih doza anestetika postigne zadovoljavaju}i nivo relaksacije dijafragme i skeletne muskulature abdomena. Dovode i do relaksacije muskulature larinksa, ~ime olak{avaju plasiranje trahealnog tubusa. Pacijenti, kod kojih je primenjen ovakav lek, moraju biti na asistiranoj ventilaciji sve dok dejstvo leka ne pro|e ili ne bude antagonizovano. Pored pomenutih lekova, u ovoj grupi nalaze se i lekovi koji se primenjuju za ubla`avanje hroni~nih spazama skeletnih mi{i}a razli~ite etiologije. Neki od njih deluju preko centralnog nervnog sistema, a drugi imaju perifereno mesto dejstva.
Dele se u dve grupe: 1. Depolarizuju}i relaksansi imaju deo strukture molekula sli~an acetilholinu. Vezivanjem za acetilholinske receptore, neuromi{i}ne veze izazivaju depolarizaciju postsinapti~ke membrane, identi~no acetilholinu. Acetiholinesteraza, enzim prisutan na neuromuskularnoj vezi, koji trenutno hidrolizuje acetilholin, na njih ne deluje, pa neuromuskularna veza ostaje du`e vreme depolarizovana, {to izaziva stanje paralize. Njih razgra|uje pseudoholinesteraza koja se nalazi u plazmi, a u neuromuskularnoj vezi nije prisutna. 2. Nedepolarizuju}i relaksansi se vezuju za iste receptore kao i acetilholin, ali ne dovode do depolarizacije, nego spre~avanjem pristupa acetilholinu, onemogu}uju depolarizaciju postsinapti~ke membrane neuromuskularne veze, {to, tako|e, dovodi do stanja paralize. Pri odre|ivanju doze u obzir se mora uzeti vrsta anestezije, o~ekivano trajanje operacije, mogu}e interakcije sa drugim lekovima koji se primenjuju ili tokom operacije, kao i op{te stanje bolesnika. Delovanje prestaje ili kada, posle nekog vremena, molekuli relaksansa nestanu sa receptora ili kada koli~ina acetilholina bude dovoljno velika da u kompeticiji za receptore nadvlada molekule relaksansa. To stanje posti`e se kontinuirano na kraju operacionog zahvata inhibitorima acetilholin-esteraze (npr. neostigmin), koji onemogu}avaju razgradnju acetilholina. Za procenu neuromuskularnog bloka i oporavka preporu~uje se upotreba perifernog nervnog stimulansa.
M03A
Miorelaksansi sa perifernim delovanjem
M03AB Derivati holina M03AB01suksametonijum (sukcinilholin) (Suxamethonium) FarKl: MIORELAKSANS (DERIVAT HOLINA) Delovanje: Dejstvo se ostvaruje depolarizacijom postsinapti~ke membrane motorne plo~e. Brzo po~inje da deluje (30-60 sek.), a delovanje je kratko (4-6 min). 80% leka hidrolizuje se ve} u toku aplikacije, pre nego dospe do neuromuskularne plo~e. Indikacije: Kratkotrajna relaksacija mi{i}a u toku endotrahealne intubacije, pri ortopedskim procedurama (repozicije i{~a{enja i preloma), terapija elektro{okovima. Kontraindikacije: Kod bolesnika sa malignom hipertermijom u porodi~noj anamnezi, sa poznatom osetljivo{}u na suksametonijum, naslednim poreme}ajem pseudoholinesteraze, miopatijom uz povi{en nivo kreatinin fosfokinaze, te{kim disfunkcijama jetre,
M
mi{i}no-kostni sistem (lekovi za bolesti mi{i}no-kostnog sistema)
425
Registrovani lekovi: MIDARINE - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
Indikacije: Relaksacija mi{i}a u toku hirur{ke intervencije. Kontraindikacije: Preosetljivost na vekuronijum. Ne`eljena dejstva: bradikardija; po pravilu, ne dolazi do osloba|anja histamina. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po utvr|enom protokolu za pojedine intervencije, uz prisustvo posebno obu~enih specijalista. Upozorenje: Potrebno je obratiti pa`nju kod sr~anih bolesnika (bradikardija) i kod bolesnika sa miopatijama (produ`eno trajanje neuromuskularnog bloka). U toku operacija koje se izvode u hipotermiji, neuromuskularno blokiraju}e dejstvo je produ`eno. Lek se mora ~uvati na mra~nom mestu na temperaturi 25°C.
M03AC
Registrovani lekovi: NORCURON - N.V. Organon, Holandija
opekotinama, otvorenom ozledom oka i akutnim glaukomom. Ne`eljena dejstva: mi{i}ni bol, mioglobinurija, aritmije, tahikardija, hipertenzija/ hipotenzija, bronhospazam, anafilakti~ke reakcije, hipertermija, ra{. Fascikulacije uzrokuju bol u mi{i}ima i prolazno povi{enje kalijuma u serumu, {to je uzrok poreme}aju sr~anog ritma (bradikardija do asistolije). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Individualno. Upozorenje: Oprez pri primeni je potreban kod trudnica, bolesnika sa kardiovaskularnim, respiratornim i neuromuskularnim oboljenjima.
Ostala kvaternerna amonijum jedinjenja M03AC01 pankuronijum (Pancuronium)
M03AC04 atrakurijum (Atracurium)
Registrovani lekovi: PANCURONIUM Injection BP - Rotex Medica GmbH, Nema~ka PAVULON - N.V. Organon, Holandija
FarKl: MIORELAKSANS Delovanje: Atrakurijum je nedepolari{u}i neuromuskularni blokator, ~ije dejstvo po~inje brzo (1-3 min) i kratko traje (15-30 min). Oporavak od blokade mo`e se posti}i brzo (posle 35 minuta) dodatkom inhibitora holinesteraze, kada se uspostavi oko 95% normalne neuromuskularne funkcije. Indikacije: Dodatak op{toj anesteziji za olak{anu endotrahealnu intubaciju, kao i za relaksaciju skeletne muskulature tokom operacije. Mo`e se primeniti i u intervenciji "carski rez", jer ne uti~e na mi{i}ni tonus i vitalne funkcije novoro|en~eta. Kontraindikacije: Preosetljivost na atrakurijum. Ne`eljena dejstva: Mogu}a je sinus tahikardija, vazodilatacija i hipotenzija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po utvr|enom protokolu za pojedine intervencije, uz prisustvo posebno obu~enih specijalista. Upozorenje: Aktivnost leka mo`e biti produ`ena u bolesnika sa mijastenijom gravis, tako da je potrebno obezbediti adekvatno doziranje. Oprez je potreban i ukoliko je prisutan disbalans elektrolita. Lek se mora ~uvati u fri`ideru na temperaturi od 2-8°C.
M03AC03 vekuronijum bromid (Vecuronium bromide)
Registrovani lekovi: TRACRIUM - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
FarKl: MIORELAKSANS Delovanje: Nedepolari{u}i neuromuskularni blokator, aminosteroidni mi{i}ni ralaksans, ~ije dejstvo po~inje brzo (1-3 min) i ima srednje trajanje (25-30 min).
M03AC06 pipekuronijum bromid (Pipecuronium bromide)
FarKl: MIORELAKSANS Delovanje: Nedepolari{u}i neuromi{i}ni blokator ~ije dejstvo po~inje brzo (1-3 min) i dugo traje (40-65 min), koji se koristi kod bolesnika sa produ`enom mehani~kom ventilacijom u intenzivnoj nezi. Indikacije: U stanjima, kada je potrebna mi{i}na relaksacija u hirurgiji, dodatak op{toj anesteziji pri endotrahealnoj intubaciji. Kontraindikacije: Preosetljivost na pankuronijum. Ne`eljena dejstva: Mogu}e su tahikardija i hipertenzija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Individualno, zavisno od te`ine i vremena intervencije, uz prisustvo posebno obu~enih specijalista. Upozorenje: Potrebno je obratiti pa`nju kod sr~anih bolesnika (tahikardija), kao i kod bolesnika sa miopatijom (produ`eno trajanje neuromuskularnog bloka). Mora se ~uvati u fri`ideru na temperaturi od 2 do 8°C.
FarKl: MIORELAKSANS Delovanje: v. pankuronijum.
M
426
specijalni deo
Indikacije: v. pankuronijum. Kontraindikacije: v. pankuronijum. Ne`eljena dejstva: v. pankuronijum. Interakcije: v. pankuronijum. Doziranje: v. pankuronijum. Upozorenje: v. pankuronijum.
M03AC09 rokuronijum bromid (Rocuronium bromide) FarKl: MIORELAKSANS Delovanje: Rokuronijum je nedepolari{u}i neuromuskularni blokator ~ije dejstvo po~inje brzo (1-2 min) i dugo traje (30-40 min). Indikacije: v. atrakurijum. Kontraindikacije: Preosetljivost na rokuronijum. Ne`eljena dejstva: Mogu}a sinusna tahikardija. Potencijal osloba|anja histamina iz tkiva je minimalan. U vi{im dozama ima vagoliti~ko dejstvo. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po utvr|enom protokolu za pojedine intervencije, uz prisustvo posebno obu~enih specijalista. Upozorenje: Oprez je potreban kod bolesnika sa te`im renalnim i hepati~kim o{te}enjima, u trudno}i i dojenju. ^uvati u fri`ideru na temperaturi od 2 do 8°C. Registrovani lekovi: ESMERON - N.V. Organon, Holandija
M03AC10 mivakurijum hlorid (Mivacurium chloride)
M
FarKl: MIORELAKSANS Delovanje: v. atrakurijum. Indikacije: v. atrakurijum. Kontraindikacije: v. atrakurijum. Ne`eljena dejstva: v. atrakurijum. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po utvr|enom protokolu za pojedine intervencije, uz prisustvo posebno obu~enih specijalista.
M03AC11 cisatrakurijum (Cisatracurium) FarKl: MIORELAKSANS Delovanje: v. atrakurijum. Indikacije: v. atrakurijum. Kontraindikacije: v. atrakurijum. Ne`eljena dejstva: v. atrakurijum. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po utvr|enom protokolu za pojedine intervencije, uz prisustvo posebno obu~enih specijalista. Registrovani lekovi: NIMBEX - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
M03AX
Ostali miorelaksansi sa perifernim delovanjem M03AX01Clostridium botulinum tip A toksin (Botulinum toxin) FarKl: MIORELAKSANS Opis: Bakterija Cl. Botulunum produkuje jedan od najpotentnijih egzotoksina, koji kod ljudi mo`e da izazove fatalno trovanje - botulizam, blokiranjem osloba|anja acetilholina iz motornih neurona, zbog ~ega nastaje paraliza mi{i}a. Botulinusni egzotoksin tip A se dobija ekstrakcijom iz kulture Cl.botulinom, vi{estrukim pre~i{}avanjem, i vezivanjem za hemaglutin i nukleinske kiseline, koji su netoksi~ni. Delovanje: Botulinusni toksin pripremljen u formi polipeptidnog lanca, ulazi u terminalni deo aksona motornih neurona i selektivno inhibi{e osloba|anje acetilholina, dok je sinteza ostalih neurotransimtera neo{te}ena. Efekat leka je dugotrajan i ima za posledicu reverzibilnu denervaciju i atrofiju mi{i}a. Indikacije: Spascitet ruke posle mo`danog udara, spaciteti mi{i}a kod dece sa cerabralnom paralizom, cervikalna distonija odraslih, blefarospazam odraslih, hemifacijalni spazam kod odraslih. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje, mijastenija gravis, hipersenzitivnost. Ne`eljena dejstva: Mi{i}na slabost u predelu injiciranja leka, infekcija, sindrom sli~an gripu, suvo}a ustiju, mijastenija, bol, opstipacija, dijareja, faringitis, somnolencija. Sva pobrojana ND su prolaznog karaktera i javljaju se u 8,2% - 4,1% bolesnika. Interakcije: Ne postoje podaci o klini~ki zna~ajnim interakcijama. Doziranje: Preparat se biolo{ki standardizuje i primenjuju ga samo specijalno obu~eni lekari u visoko specijalizovanim ustanovama, doza zavisi od indikacije i uzrasta. Predoziranost: U slu~aju predoziranja mogu}a je produ`ena nauromuskularna blokada, a u slu~aju slabosti respiratorne muskulature neophodno je priklju~iti bolesnika na respirator i primeniti sve nespecifi~ne mere potpore. Upozorenje: Lek se mora ~uvati u fri`ideru. Registrovani lekovi: BOTOX - Allergan, Irska DYSPORT - IPSEN BIOPHARM LIMITED, V. Britanija
M03B
Miorelaksansi sa centralnim delovanjem
M03BX
Ostali miorelaksansi sa centralnim delovanjem M03BX01 baklofen (Baclofen) DDD O 50 mg; P 0,55 mg FarKl: MIOTONOLITIK
M
mi{i}no-kostni sistem (lekovi za bolesti mi{i}no-kostnog sistema)
Delovanje: Centralno deluju}i miorelaksans, agonist GABA B- receptora . Indikacije: Simptomatsko uklanjanje spazama kod raznih bolesti (npr. amiotrofi~na lateralna skleroza). Kontraindikacije: Pepti~ki ulkus. Ne`eljena dejstva: Prolazna i dozno zavisna: mu~nina, suva usta, konfuzija, ataksija, halucinacije, no}ne more, insomnija, depresija, bol u mi{i}ima, sedacija, euforija, glavobolja, povra}anje, dijareja, konstipacija, sanjivost, agitacija, nistagmus, parestezije, konvulzije, mijalgija, respiratorna i kardiovaskularna depresija, seksualne disfunkcije, ra{, pruritus, urtikarija, angioedem, hiperhidroza, retko promene ukusa. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 5 mg tri puta dnevno po`eljno posle jela, postupno pove}avati dozu do maks. 200 mg/dan, u slu~aju mi{i}ne slabosti smanjiti dozu. Upozorenje: psihijatrijske i kardiovaskularne bolesti, epilepsija, o{te}enja bubrega, dijabetes, trudno}a, porfirija.
427
nja. Spasti~nost usled neurolo{kih poreme}aja: dozu treba individualno prilagoditi. Po~etnu dnevnu dozu od 6 mg, podeljenu u 3 pojedina~ne doze, ne bi trebalo prekora~iti. Ova doza se mo`e postepeno u nedeljnim intervalima pove}ati za 2-4 mg. Optimalno terapijsko dejstvo posti`e se, po pravilu, dnevnim dozama izme|u 12 i 24 mg, podeljeno u 3 ili 4 pojedina~ne doze. Ne treba upotrebiti vi{e od 36 mg/dan. Predoziranje: Mu~nina, povra}anje, vrtoglavica, mioza, poreme}aj disanja, koma. Terapija: ispiranje `eluca, primena aktivnog uglja i forsirana diureza. Specifi~ni antidot za sada ne postoji. Upozorenje: Kod bolesnika sa insuficijencijom bubrega ili jetre dozu treba individualno prilagoditi. Uti~e na psihofizi~ke sposobnosti. Sigurnost njegove primene tokom trudno}e jo{ nije utvr|ena. Registrovani lekovi: SIRDALUD - Novartis Pharma A.G., [vajcarska
M03BX07 tetrazepam (Tetrazepam) M03BX02 tizanidin (Tizanidine) DDD: O 12 mg FarKl: MIOTONOLITIK Delovanje: Poseduje centralno miotonoliti~ko i antispasti~ko delovanje, ko~i polisinapti~ke mehanizme odgovorne za povi{eni mi{i}ni tonus, uglavnom, smanjenjem osloba|anja ekscitatornih aminokiselina u interneuronima ki~mene mo`dine. Nema uticaj na neuromuskularnu transmisiju. Indikacije: Bolni mi{i}ni spazmi sa stati~kim funkcionalnim poreme}ajima karlice (cervikalni i lumbalni sindrom); postoperativno (posle operacije diskus hernije, osteoartritisa kuka); spasti~nost (multipla skleroza, kod bolesti ki~mene mo`dine razli~itog poreklahroni~na mijelopatija); cerebralni poreme}aji (apoplekti~ki inzult, povreda mozga, kao i kod de~ije cerebralne paralize). Kontraindikacije: Nisu poznate. Ne`eljena dejstva: Pri niskim dozama, kakve se preporu~uju za le~enje bolnih spazama mi{i}a, ne`eljena dejstva su retka, laka i prolazne prirode i to su: pospanost, umor, vrtoglavica, suvo}a usta, mu~nina i pad krvnog pritiska. Pri vi{im dozama, koje se preporu~uju za terapiju spasti~kih stanja, ne`eljena dejstva su ~e{}a i ve}eg intenziteta, ali su retko te{ka da zahtevaju prekid terapije. Ponekad se mo`e javiti nesanica, hipotenzija i bradikardija. Mo`e se javiti prolazno povi{enje transaminaza u serumu. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Ubla`avanje bolnih mi{i}nih spazama: 3 puta na dan 2-4 mg. U te{kim slu~ajevima mo`e se jo{ dodati 2-4 mg pre spava-
FarKl: MIOTONOLITIK Opis: Spada u grupu benzodiazepina, ali se svrstava, prvenstveno, u grupu mi{i}nih relaksanasa. Indikacije: Upotrebljava se kao miorelaksans kod spazma mi{i}a. Bolni spazmi mi{i}a kod degenerativnih oboljenja ili trauma ki~menog stuba, neurolo{kih oboljenja. Kontraindikacije: Primena kod dece do 1 godine i starijih od 65 godina, dekompenzovana insuficijencija plu}a. Ne`eljena dejstva: hipotonija mi{i}a, mogu se javiti reakcije razdra`ljivosti, agresivnosti, uznemirenosti, konfuzije i halucinacije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 25-50 mg, maks.150 mg dnevno. Registrovani lekovi: MYOLASTAN - Sanofi Winthrop International, Francuska TETRAZEPAM-MIP - Chephasaar Chemisch Pharm GmbH, Nema~ka
M04
PREPARATI ZA LE^ENJE GIHTA
Opis: Giht je oboljenje koje ima akutni ili hroni~ni tok i nastaje kao posledica talo`enja kristala urata. Hiperurikemija je posledica ili pove}ane sinteze urata ili nedovoljnog izlu~ivanja tubulima bubrega. Akutni napad gihta uspe{no se suzbija NSAIL u toku 2-5 dana. Hroni~na hiperurikemija, sa ciljem spre~avanja akutnih napada suzbija se urikozuricima (ukoliko je izlu~ivanje nedovoljno i ako nema
M
428
specijalni deo
insuficijencije bubrega) ili inhibitorom ksantin oksidaze.
M04A
Preparati za le~enje gihta
M04AA
Inhibitori sinteze mokra}ne kiseline M04AA01alopurinol (Allopurinol) DDD: O P 400 mg
M
FarKl: ANTIURIK (URIKOSTATIK) Delovanje: Alopurinol deluje preko aktivnog metabolita oksipurinola sni`avanjem koncentracije urata inhibicijom ksantin-oksidaze, enzima koji vr{i konverziju hipoksantina u ksantin i dalje u mokra}nu kiselinu. Maks. dejstvo posti`e se posle 4-14 dana. Indikacije: Hiperurikemija, terapija primarnog i sekundarnog gihta, urikemija izazvana kalcijum oksalatnom kalkulozom. Kontraindikacije: Preosetljivost na alopurinol, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Glavobolja, neuritis, parestezije, periferna neuropatija, ra{, alergijski vaskulitis, alopecija, poreme}aj ukusa, abdominalni bol, dijareja, dispepsija, gastritis, mu~nina, povra}anje, uremija, leukocitoza, eozinofilija, leukopenija, trombocitopenija, holestatska `utica, reverzibilna hepatomegalija, groznica, miopatija. Gastrointestinalna ne`eljena dejstva su obi~no blaga i mogu se izbe}i uzimanjem leka uz hranu. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 100 mg odjednom sa postepenim pove}anjem doze do 300 mg (maks. 400 mg). Upozorenje: Po~etak primene mo`e precipitirati akutni napad gihta. U toku primene alopurinola, treba uzimati 2-3 litra te~nosti na dan. Oprez je potreban kod o{te}enja funkcije bubrega i verovatno je potrebno smanjenje doze leka. Registrovani lekovi: ALOPURINOL - Zdravlje, R. Srbija ALOPURINOL - Hemofarm koncern - Zorka Pharma, R. Srbija
M05
LEKOVI U TERAPIJI OBOLJENJA KOSTIJU
M05B
Lekovi koji deluju na strukturu kosti i mineralizaciju
M05BA
Bifosfonati
Opis: Bifosfonati su analozi pirofosfata, kod kojih je centralni atom kiseonika zamenjen atomom ugljenika, uz dva dalja supstituenta. Pokazuju sna`an afinitet za hidroksiapatit ko-
stiju i inhibi{u resorpciju kosti putem osteoklasta, te stoga imaju hipokalcemijski efekat. Njihov antiresorptivni potencijal mo`e biti razli~it. Bifosfonati, tako|e, inhibi{u formiranje i rastvaranje kristala hidroksiapatita, te mogu da uti~u na mineralizaciju kostiju. Stepen inhibicije mineralizacije, u klini~koj praksi, je razli~it. Me|u inhibitorima koji su trenutno u klini~koj primeni, dinatrijum etidronat je najpotentniji. Po{to resorpcija kosti pove}ava koncentracije kalcijuma u plazmi, bifosfonati se koriste kao adjuvantna terapija kod te{ke hiperkalcijemije, naro~ito udru`ene sa malignitetima. Tako|e, koriste se kod poreme}aja nastalih prekomernom resorpcijom i formiranjem kostnog tkiva, kao {to je Paget-ova bolest i osteoporoza, kao i u le~enju metastaza u kostima.
M05BA01etidronska kiselina (etidronat) (Etidronic acid) DDD: P 1,5 g; O 0,4 g FarKl: BIFOSFONAT, ANTIHIPERKALCEMIK
M05BA02klodronska kiselina (klodronat) (Clodronic acid) DDD: P 1,5 g; O 1,6 g FarKl: BIFOSFONAT, ANTIHIPERKALCEMIK Delovanje: Klodronska kiselina vezuje kristale hidroksiapatita i tako usporava i porast i rastvaranje minerala kosti. Ulazi u osteoklaste i inhibira resorpciju kosti. Aktivnost osteoblasta ostaje o~uvana, pa dolazi do pove}anja kostne mase. Indikacije: Hiperkalcijemija kod malignih bolesti. Kontraindikacije: Bubre`na insuficijencija, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, dijareja, asimptomatska hipokalcijemija, reakcije na ko`i. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 1,6 g dnevno, odjednom ili podeljeno u dve doze, a mo`e se pove}ati do najvi{e 3,2 g dnevno. Upozorenje: Neophodno je pra}enje funkcije bubrega i jetre, vrednosti leukocita i serumskog kalcijuma. Registrovani lekovi: BONEFOS - Schering A.G. Nema~ka LODRONAT - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
M05BA03pamidronska kiselina (pamidronat) (Pamidronic acid) DDD: P 60 mg FarKl: BIFOSFONAT, ANTIHIPERKALCEMIK Delovanje: v. uvod.
M
mi{i}no-kostni sistem (lekovi za bolesti mi{i}no-kostnog sistema)
Indikacije: osteoliza sa/bez hiperkalcijemije. Kontraindikacije: Trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Hipokalcijemija (retka, simptomatska), hipofosfatemija, prolazna pireksija, simptomi sli~ni influenci, ponekad pra}eni slabo{}u, umorom, rigorom i osipom. Povremeno prolazna bol u kostima, artralgija, mijalgija, mu~nina, povra}anje, glavobolja, limfopenija, hipomagnezijemija, retko mi{i}ni gr~evi anoreksija, abdominalna bol, proliv, opstipacija, nemir, konfuzija, slabost, nesanica, somnolencija, letargija, anemija, leukopenija, hipotenzija ili hipertenzija, svrab, hiperkalijemija ili hipokalijemija, hiponatrijemija, hematurija, akutna insuficijencija bubrega, pogor{anje pre egzistentne bubre`ne lezije, konjunktivitis i drugi o~ni simptomi, abnormalni testovi jetre, reaktivacija herpes simpleksa i zostera, lokalne reakcije na mestu iniciranja. Interakcije: U le~enju te{kih hiperkalcijemija, pamidronat i kalcitonin imaju sinergi~no delovanje, {to mo`e izazvati br`i pad nivoa serumskog kalcijuma. S obzirom da se ve`e za kostni matriks, lek mo`e ometati scintigrafsko ispitivanje kostiju. Doziranje: Polagana i.v. infuzija (putem kanile u veliku venu). Hiperkalcijemija kod malignih bolesti, zavisi od nivoa kalcijuma u serumu 15-60 mg u pojedina~noj infuziji, ili u podeljenim dozama u toku 2-4 dana, maksimalno ukupno 90 mg u jednom tretmanu. Osteoliti~ke lezije i kostna bol kod kostnih metastaza kod bolesnika sa karcinomom dojke ili multiplog mijeloma 90 mg svake 4 nedelje. Pagetova bolest kostiju - 30 mg jednom nedeljno u toku 6 nedelja (ukupna doza 180 mg), ili 30 mg prve nedelje a kasnije 60 mg svake druge nedelje, ukupna doza 210 mg, maksimalna ukupna doza 360 mg (u podeljenim dozama od 60 mg u jednoj dozi). Mo`e se ponoviti svakih 6 meseci. Preporu~uje se dodavanje kalcijuma i vitamina D oralno kod bolesnika kod kojih postoji rizik hipokalcijemije ili nedostatak vitamina D. Predoziranje: Umerena i prolazna hipokalcijemija, klini~ki znak - blaga parestezija. Hipokalcijemija se mo`e popraviti infuzijom kalcijum glukonata. Upozorenje: Oprez je potreban kod bolesnika sa renalnim o{te}enjima (multipli mijelom ili tumorom indukovana hiperkalcijemija), kod bolesti kardiovaskularnog sistema, neophodno je pratiti nivo elektrolita u serumu, posebno kalcijuma i fosfata (mogu}e su konvulzije usled promena koncentracije elektrolita), izbegavati istovremenu primenu sa drugim bifosfonatima; lek ne treba davati kao bolus injekciju. Uti~e na psihofizi~ke sposobnosti, bolesnika treba upozoriti da ne mo`e voziti ili raditi na ma{inama za vreme le~enja (mogu}a somnolencija i vrtoglavica).
429
Registrovani lekovi: AREDIA - Novartis Pharma A.G., [vajcarska
M05BA04alendronska kiselina (alendronat) (Alendronic acid) DDD: O 10 mg FarKl: BIFOSFONAT, ANTIHIPERKALCEMIK Delovanje: v. uvod M05B. Indikacije: Terapija osteoporoze kod `ena u postmenopauzi, spre~avanje preloma kostiju. Kontraindikacije: Hipokalcijemija; abnormalnost jednjaka i drugih faktora koji usporavaju njegovo pra`njenje kao {to su strikture ili ahalazija; nemogu}nost stajanja ili uspravnog sedenja u toku najmanje 30 minuta. Preosetljivost na bilo koji sastojak leka, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Promene sluzoko`e jednjaka (ezofagitis, ezofagealni ulkusi i erozije), mu~nina, povra}anje, bol u stomaku, pepti~ki ulkus, nadutost, dijareja ili opstipacija, flatulencija, mi{i}no-kostna bol, glavobolje, retko ra{, urtikarija, angioedem, eritem, fotosenzitivnost, uveitis, prolazno sni`enje nivoa kalcijuma i fosfora. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 10 mg/dan, najmanje 30 minuta pre doru~ka. Predoziranje: Kao posledica predoziranja, mo`e do}i do bola u stomaku, goru{ice, zapaljenja sluzoko`e `eluca i jednjaka. Za eliminisanje alendronata mo`e se dati mleko ili antacid. Zbog rizika od nadra`aja sluzoko`e jednjaka, ne preporu~uje se izazivati povra}anje, ve} bolesnika treba ostaviti u uspravnom polo`aju. Upozorenje: Ne preporu~uje se primena leka kod bolesnika sa te{kom insuficijencijom bubrega (klirens kreatinina < 35 mL/min) kod bolesti gastrointestinalnog trakta (disfagija, ezofagitis, ulkusi i erozije sluzoko`e jednjaka, gastritis, duodenitis ili gastroduodenusni ulkus). Potrebno je korigovati poreme}aje vezane za promene metabolizma minerala i kalcijuma pre po~etka terapije. Registrovani lekovi: ALENDRONAT - Zdravlje, R. Srbija FOSAMAX - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska LINDRON - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija
M05BA06ibandronska kiselina (ibandronat) (Ibandronic acid) DDD: P 4 mg FarKl: BIFOSFONAT, ANTIHIPERKALCEMIK Delovanje: inhibi{e resorpciju kosti
M
430
specijalni deo
Indikacije: hiperkalcijemija u malignim oboljenjima kostiju, osteoporoza. Kontraindikacije: v. M05BA02 Ne`eljena dejstva: v. M05BA02 Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: prema individualnom protokolu. Registrovani lekovi: BONDRONAT - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska BONVIVA - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
hidrirani u toku cele terapije (pa`nja kod sr~ane insuficijencije). Oprez je potreban kod o{te}ene funkcije bubrega i jetre; pa`ljivo pratiti metaboli~ke i biohemijske parametre (elektrolite u serumu) koji su povezani sa hiperkalcijemijom, pre primene ispitati nivo kreatinina u serumu. Sigurnost primene kod dece nije utvr|ena. Registrovani lekovi: ZOMETA - Novartis Pharma A.G., [vajcarska
M05BB M05BA07risedronska kiselina (risedronat) (Risedronic acid) DDD: O 5 mg FarKl: BIFOSFONAT, ANTIHIPERKALCEMIK
FarKl: BIFOSFONAT I VITAMIN D
Registrovani lekovi: ACTONEL - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka
Registrovani lekovi: FOSAVANCE - Merck Sharp Dohme Idea I.N.C. Frosst Iberica, S.A., [panija
M05BA08zoledronska kiselina (zoledronat) (Zoledronic acid) DDD: P 4 mg
M
Bifosfonati i kalcijum, sekvencijalni preparati M05BB03 alendronska kiselina, holekalciferol (Alendronic acid, colecalciferol)
FarKl: BIFOSFONAT, ANTIHIPERKALCEMIK Delovanje: Novi, visoko potentni bifosfonat, koji deluje na kosti, inhibi{e resorpciju kosti, odnosno inhibi{e aktivnost osteoklasta bez istovremenog delovanja na formiranje, mineralizaciju ili mehani~ka svojstva kosti. Smatra se da ima i odre|ena antitumorska svojstva koja mogu imati pozitivnu ulogu u terapiji metastatskih oboljenja kostiju. Indikacije: Hiperkalcijemija izazvana malignitetom, maligna oboljenja kostiju, osteoporoza. Kontraindikacije: Preosetljivost na supstancu, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Simptomi sli~ni gripu (temperatura, bol u kostima), svrab, konjunktivitis, bronhokonstrikcija, hipofosfatemija, retko hipomagnezijemija, artralgija, konfuzija, poreme}aj ukusa, nauzeja, glavobolja, mu~nina, bradikardija, pove}anje kreatinina, trombocitopenija, pancitopenija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Individualno. Upozorenje: Terapiju sprovode posebno edukovani lekari. Pacijenti treba da budu dobro
M09 M09A
OSTALI LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI MI[I]NO-KOSTNOG SISTEMA
Ostali lekovi za le~enje bolesti mi{i}no-kostnog sistema
M09AX
Ostali lekovi za le~enje bolesti mi{i}no-kostnog sistema M09AX01hijaluronska kiselina (Hyaluronic acid) DDD: P 3,6 mg (intraartikularno) FarKl: ANTIARTRITIK Registrovani lekovi: HYALART - Fidia Pharmaceutici S.p.A., Italija
M09AX.. ulje soje, ulje avokada Registrovani lekovi: PIASCLEDINE – CSC Pharmaceuticals Handels GmbH, Austrija
431
N 2.11
NERVNI SISTEM
432
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
N
N
N01 N01A N01AA N01AB N01AF N01AG N01AH N01AX N01B N01BA N01BB N01BC N01BX N02 N02A N02AA N02AB N02AC N02AD N02AE N02AF N02AG N02AX N02B N02BA N02BB N02BE N02BG N02C N02CA N02CB N02CC N02CX N03 N03A N03AA N03AB N03AC N03AD N03AE N03AF N03AG N03AX N04 N04A N04AA N04AB N04AC N04B N04BA N04BB N04BC N04BD N04BX N05 N05A
NERVNI SISTEM (LEKOVI KOJI DELUJU NA NERVNI SISTEM) ANESTETICI anestetici, op{ti etri halogenovani ugljovodonici barbiturati, monokomponentni barbiturati u kombinaciji sa drugim lekovima opioidni anestetici ostali op{ti anestetici anestetici, lokalni estri aminobenzojeve kiseline amidi estri benzojeve kiseline ostali lokalni anestetici
ANALGETICI opioidi prirodni alkaloidi opijuma derivati fenilpiperidina derivati difenilpropilamina derivati benzomorfana derivati oripavina derivati morfinana opioidi u kombinaciji sa spazmoliticima opioidi, ostali ostali analgetici i antipiretici salicilna kiselina i derivati pirazoloni anilidi ostali analgetici i antipiretici antimigrenici ergot alkaloidi derivati kortikosteroida selektivni agonisti serotonina (5-HT1) ostali antimigrenski preparati
ANTIEPILEPTICI antiepileptici barbiturati i derivati derivati hidantoina derivati oksazolidina derivati sukcinimida derivati benzodiazepina derivati karboksamida derivati masnih kiselina ostali antiepileptici
ANTIPARKINSONICI antiholinergi~ki lekovi tercijarni amini etri, hemijski sli~ni antihistaminicima etri tropina i drugi derivati tropina dopaminergi~ki lekovi dopa i derivati dope derivati adamantana agonisti dopamina inhibitori monoamino oksidaze - tipa B (MAO-B) ostali dopaminergi~ki lekovi
PSIHOLEPTICI antipsihotici
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
N05AA N05AB N05AC N05AD N05AE N05AF N05AG N05AH N05AK N05AL N05AN N05AX N05B N05BA N05BB N05BC N05BD N05BE N05BX N05C N05CA N05CB N05CC N05CD N05CE N05CF N05CM N05CX N06 N06A N06AA N06AB N06AF N06AG N06AX N06B N06BA N06BC N06BX N06C N06CA N06CB N06D N06DA N06DX N07 N07A N07AA N07AB N07AX N07B N07BA N07BB N07BC N07C N07CA N07X N07XA N07XX
433
fenotiazini sa tercijarnim alifati~nim aminom u bo~nom nizu fenotiazini sa piperazinom u bo~nom nizu fenotiazini sa piperidinom u bo~nom nizu derivati butirofenona derivati indola derivati tioksantena derivati difenilbutilpiperidina diazepini, oksazepini i tiazepini neuroleptici u tardivnoj diskineziji benzamidi litijum ostali antipsihotici anksiolitici derivati benzodiazepina derivati difenilmetana karbamati derivati dibenzo-biciklo-oktadiena derivati azaspirodekandiona ostali anksiolitici hipnotici i sedativi barbiturati, monokomponentni barbiturati, kombinacije aldehidi i derivati derivati benzodiazepina derivati piperidindiona lekovi srodni benzodiazepinima ostali hipnotici i sedativi hipnotici i sedativi u kombinaciji, isklju~uju}i barbiturate
PSIHOANALEPTICI antidepresivi neselektivni inhibitori preuzimanja monoamina selektivni inhibitori preuzimanja serotonina inhibitori monoamino-oksidaze (MAO), neselektivni inhibitori monoamino-oksidaze tipa A (MAO-A) ostali antidepresivi psihostimulansi i nootropni lekovi adrenomimetici centralnog delovanja derivati ksantina ostali psihostimulansi i nootropni lekovi psiholeptici i psihoanaleptici u kombinaciji antidepresivi u kombinaciji sa psiholepticima psihostimulansi u kombinaciji sa psiholepticima lekovi za terapiju demencije antiholinesteraze ostali lekovi za terapiju demencije
OSTALI LEKOVI KOJI DELUJU NA NERVNI SISTEM parasimpatomimetici antiholinergici estri holina ostali parasimpatomimetici lekovi koji se upotrebljavaju u bolestima zavisnosti lekovi koji se upotrebljavaju u nikotinskoj zavisnosti lekovi koji se upotrebljavaju u alkoholnoj zavisnosti lekovi koji se upotrebljavaju u opioidnoj zavisnosti lekovi protiv vertiga lekovi protiv vertiga ostali lekovi koji deluju na nervni sistem gangliozidi i derivati gangliozida ostali lekovi koji deluju na nervni sistem
N
434
specijalni deo
N
NERVNI SISTEM (LEKOVI KOJI DELUJU NA NERVNI SISTEM)
Opis: ATC klasifikacija u ovu grupa svrstava razli~ite lekove: anestetike, analgetike, antiepileptike, antiparkinsonike, psiholeptike.
N01 N01A
N
ANESTETICI
Anestetici, op{ti
Op{te anestetike treba da primenjuju samo iskusne osobe, i to samo ako poseduju reanimacionu opremu. Za indukciju se koriste intravenski anestetici, dok se inhalacioni anestetici primenjuju za odr`avanje anestezije. Vrlo je va`no da pre operacionog zahvata anesteziolog zna koje je lekove (eventualno) za le~enje hroni~nih oboljenja, bolesnik koristio. Zbog hirur{ke intervencije ne treba prekidati terapiju sa antiepilepticima, antiparkinsonicima, antipsihoticima, bronhodilatatorima, imunosupresivima, kortikosteroidima, antidijabeticima, kardiovaskularnim, tireoidnim i antitireoidnim lekovima. Me|utim, pre hirur{ke intervencije, treba prekinuti primenu `enskih polnih hormona, oralnih antikoagulanasa, kao i antidepresiva (posebno, inhibitora MAO i litijuma). Inhalacioni anestetici: Halotan danas nema tako {iroku primenu, usled ozbiljne hepatotoksi~nosti koju mo`e izazvati, dok je pri primeni enflurana ili izoflurana ovaj rizik ne{to manji. Azotni oksidul (koncentracija 50%, u sme{i sa kiseonikom), koristan je kao komponenta kombinovane anestezije, jer omogu}ava primenu ni`ih doza ostalih komponenti i dovodi do analgezije bez gubitka svesti. Izlaganje bolesnika azotnom oksidulu, u du`em vremenskom periodu, mo`e dovesti do megaloblastne anemije. Intravenski anestetici: Intravenski anestetici su kontraindikovani kada nije mogu}e odr`avati prohodnost disajnih puteva (npr. kod tumora farinksa ili larinksa). Opioidni anestetici: fentanil, alfentanil i remifentanil, korisni su kao i i.v. anestetici usled brzog nastupanja dejstva, za 1-2 minuta po davanju inicijalne doze, nakon ~ega treba primeniti sporu i.v. injekciju ili intravensku infuziju. Njihova primena, u du`em vremenskom periodu mo`e prouzrokovati respiratornu depresiju, koja mo`e perzistirati i u postoperativnom periodu. Ostali op{ti anestetici: etomidat i propofol imaju brz po~etak dejstva koje traje kratko, a bu|enje je bez konfuzije i poreme}aja koordinacije. Etomidat se ne sme koristiti za odr`avanje anestezije, ve} samo za indukciju, dok se ketamin mo`e koristiti i za indukciju i
za odr`avanje anestezije. Pri primeni propofola, mogu se ispoljiti konvulzije i anafilaksa. Ketamin je kontraindikovan kod bolesnika sa hipertenzijom, a ~esto mo`e izazvati i halucinacije, {to je manje zna~ajno kod dece, te se, uglavnom, i primenjuje u pedijatrijskoj anesteziji. Op{ta anestezija obuhvata slede}e faze: 1. premedikaciju; 2. indukciju; 3. mi{i}nu relaksaciju i intubaciju; 4. odr`avanje; 5. analgeziju i 6. bu|enje. 1. U premedikaciji mogu se koristiti razli~iti lekovi: ï benzodiazepini - diazepam, kao sedativ, anksiolitik i mi{i}ni relaksans; ï butirofenoni - droperidol, kao sedativ i antiemetik radi kontrole postoperativnog povra}anja; ï antimuskarinski lekovi - atropin, redukuje bradikardiju i hipotenziju tokom operacije (nastalu usled stimulacije vagusa ili primene suksametonijuma, halotana ili propofola) i inhibira postoperativnu bronhijalnu sekreciju i salivaciju; ï kardiovaskularni lekovi, radi kontrole krvnog pritiska i spre~avanja aritmija tokom operacije; ï antagonisti H2 - receptora - ranitidin, radi pove}anja pH vrednosti i smanjenja volumena gastri~ne te~nosti. 2. U indukciji se koriste barbiturati (tiopenton), benzodiazepini (midazolam), kratkodeluju}i opioidni anestetici u niskim dozama (fentanil ili alfentanil) ili drugi op{ti anestetici (etomidat, propofol ili ketamin). 3. Primena mi{i}nog relaksansa, koji izaziva brzu i kratkotrajnu neuromuskularnu blokadu (suksametonijum), omogu}ava intubaciju bolesnika. Potom se mo`e primeniti mi{i}ni relaksans koji izaziva dugotrajniju neuromuskularnu blokadu. 4. Odr`avanje anestezije posti`e se inhalacionim anesteticima i intravenskim opioidnim i neopioidnim anesteticima, bilo pojedina~no ili u kombinaciji. Opioidni intravenski anestetici (fentanil, alfentanil, sufentanil), daju se za analgeziju kao dopuna tokom op{te anestezije, s tim {to se dugodeluju}i opioidi, kao {to je morfin, izbegava, jer dovodi do postoperativne respiratorne depresije. 5. Istovremena primena neuroleptika i opioidnog i.v. anestetika je neuroleptanalgezija (bolesnik ne gubi svest), koja se primenjuje kod dijagnosti~kih i manjih hirur{kih procedura. 6. Pri kraju hirur{ke intervencije, ponekad se mogu primeniti i lekovi koji treba da ubr-
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
zaju oporavak i bu|enje, reverzijom efekata lekova koji su primenjeni u anesteziji (npr. za reverziju neuromuskularne blokade - neostigmin ili edrofonijum uz atropin radi prevencije bradikardije; za reverziju respiratorne depresije indukovane opioidima - nalokson; za reverziju centralnog sedativnog efekta benzodiazepina - flumazenil). Bolesnicima, koji su primili kratkotrajnu anesteziju (bilo kojim anestetikom), za neki manji hirur{ki ili dijagnosti~ki zahvat u ambulantnim uslovima, pri otpustu, treba napomenuti da ne smeju upravljati motornim vozilom najmanje narednih 24h, te da pri povratku ku}i imaju nekoga u pratnji.
N01AA Etri N01AA01 etar za narkozu (Diethyl ether) FarKl: ANESTETIK OP[TI (INHALACIONI)
N01AB
Halogenovani ugljovodonici N01AB01 halotan (Halothane) FarKl: ANESTETIK OP[TI (INHALACIONI) Halaton je veoma potentan, neiritiraju}i isparljivi te~ni anestetik. Me|utim prouzrokuje kardiorespiratornu depresiju, hepatotoksi~an je i to posebno pri ponovljenom izlaganju i mo`e prouzrokovati malignu hiperpireksiju. Registrovani lekovi: HALOTHAN - Jugoremedija, R. Srbija
N01AB06 izofluran (Isoflurane) FarKl: ANESTETIK OP[TI (INHALACIONI) Izofluran je izomer enflurana. Tokom izofluranske anestezije sr~ani ritam je uglavnom stabilan, ali kod mla|ih osoba mo`e biti ubrzan. Rizik od razvoja hepatotoksi~nosti znatno je manji pri primeni izoflurana nego halotana. Registrovani lekovi: FORANE - Abbot Laboratories S.A., [vajcarska
435
lan i stoga iritira tkivo, ako se ne pirmeni direktno u venu. Intraarterijska injekcija je posebno opasna. Metabolizam leka je usporen, te sedativni efekti mogu trajati i do 24h. Ponovljene doze ispoljavaju kumulativne efekte.
N01AH Opioidni anestetici N01AH01 fentanil (Fentanyl) FarKl: ANESTETIK OP[TI OPIOIDNI Opis: Fentanil je sintetski opioid, derivat fenilpiperidina, koristi se u anesteziji zbog veoma jakog analgetskog efekta, ~esto se kombinuje sa droperidolom, koji ne potencira efekte fentanila na depresiju respiratornog centra. U ve}im dozama fentanil mo`e da poja~a rigiditet mi{i}a. Delovanje: Fentanil je potentan opioidni analgetik (oko 80 puta ja~i od morfina), koristi se naj~e{}e u toku op{te anestezije i u postoperativnoj analgeziji. Jak analgetski efekat fentanila nastupa veoma brzo (1-2 min). Potrebno je u toku operacije ponavljati doze, za odr`avanje efekta ali oprezno zbog produ`avanja respiratorne depresije. Njegovi derivati: sufentanil i alfentanil su veoma potentni i relativno selektivni agonisti, mi-receptora Indikacije: Jaki postoperativni bolovi, intraoperativna analgezija. Kontraindikacije: Kao za morfin. Ne`eljena dejstva: Sli~no kao za morfin. Interakcije: v. poglavlje III. Doziranje: kod bolesnika na spontanom disanju 50-500 mcg, zatim 50 mcg ako je potrebno ponavljati. Deca: 3-5 mcg/kg, a zatim 1 mcg/kg. Na asistiranoj ventilaciji: 0,3-3,5 mg, a zatim 100-200 mcg. Upozorenje: Kao za morfin. Registrovani lekovi: FENTANYL TORREX - Torrex Pharma Chiesi GmbH, Austrija FENTANYL - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija HEFANIL - Hemofarm koncern, R. Srbija
N01AH02 alfentanil (Alfentanil)
N01AB08 sevofluran
FarKl: ANESTETIK OP[TI OPIOIDNI (i.v.)
FarKl: ANESTETIK OP[TI (INHALACIONI) Registrovani lekovi: SEVORANE - Abbott Laborat., USA/S.P.A., Italija
Registrovani lekovi: RAPIFEN - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija
N01AH03 sufentanil (Sufentanil) N01AF
Barbiturati, monokomponentni N01AF03 tiopental (Thiopental) FarKl: ANESTETIK OP[TI (i.v.) Tiopental natrijum ne ispoljava efekte analgezije. Rekonstituisani rastvor je visoko alka-
FarKl: ANESTETIK OP[TI (i.v.) Registrovani lekovi: SUFENTA - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija SUFENTANIL TORREX – Torrex CHIESI Pharma GmbH, Austrija
N
436
specijalni deo
N01AH06 remifentanil (Remifentanil) FarKl: ANESTETIK OP[TI OPIOIDNI Za razliku od ostalih opioidnih anestetika koji se metaboli{u u jetri, remifentanil podle`e brzom metabolizmu posredovanom nespecifi~nim krvnim i tkivnim esterazama. Njegovo kratko trajanje delovanja dozvoljava produ`enu primenu ve}ih doza bez kumulacije i uz mali rizik od produ`ene postoperativne respiratorne depresije. Lek se ne sme dati intraoperativno kao bolus injekcija, ve} se primenjuje u vidu kontinuirane infuzije po ~ijem zavr{etku je potrebna dodatna analgezija. Registrovani lekovi: ULTIVA - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
N01AH51 fentanil, droperidol (Fentanyl, droperidol) FarKl: ANESTETIK OP[TI (ANALGETSKI ANESTETIK)
N01AX Ostali op{ti anestetici N01AX01 droperidol (Droperidol) FarKl: NEUROLEPTIK (NEUROLEPTANALGETIK)
N01AX03 ketamin (Ketamine)
N
FarKl: ANESTETIK OP[TI (i.v.) Ketamin se mo`e primeniti i.v. ili i.m. i u subanesteti~kim dozama ispoljava efekte analgezije. Mo`e dovesti do porasta arterijskog pritiska i pojave tahikardije, ali i do halucinacija i drugih prolaznih psihoti~nih simptoma. Kontraindikovan je kod pacijenata sa hipertenzijom i treba ga izbegavati kod pacijenata sa shizofrenijom, odnosno sklonih halucinacijama. Primenjuje se uglavnom u de~ijoj hirurgiji i pri izvo|enju bolnih dijagnosti~kih procedura.
N01AX07 etomidat (Etomidate) FarKl: ANESTETIK OP[TI (i.v.) Etomidat je derivat imidazola koji prouzrokuje brzo nastajanje uvodne anestezije (indukcija), uz minimalne promene disanja i kardivaskularnih funkcija. Naj~e{}i ne`eljeni efekti etomidata su pojave mioklonusa za vreme ubrizgavanja i bol na mestu primene. Etomidat mo`e uzrokovati supresiju adrenokortikalne funkcije, posebno pri kontinuiranoj primeni, i ne sme se koristiti za odr`avanje anestezije. Registrovani lekovi: HYPNOMIDATE - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija
N01AX10 propofol (Propofol) FarKl: ANESTETIK OP[TI (i.v.) Po brzini nastupanja anestezije, propofol je sli~ana intravenskim baribituratima. Me|utim, propofol omogu}ava brz oporavak i bolesnici brzo po isteku anestezije mogu da hodaju. Pri primeni propofola ispoljava se bradikardija, te je povremeno potrebna primena antimuskulatornih lekova (atropin). Ponekad se mogu ispoljiti i konvulzije, obi~no naknadno, te se savetuje oprez nakon dana intervencije. Registrovani lekovi: DISOPRIVAN 1% - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija PROPOFOL - Fresenius Kabi GmbH, Austrija RECOFOL - Schering A.G., Nema~ka
N01B
Anestetici, lokalni
Lokalni anestetici deluju tako {to spre~avaju generisanje i transmisiju impulsa du` nervnih vlakana i kroz nervne zavr{etke - inhibiraju depolarizaciju i razmenu jona. Efekat je reverzibilan. Pre nego {to ispolje svoje delovanje kao slabe baze, moraju da penetriraju kroz lipoproteinski (mijelinski) omota~ nervnog vlakna. Zbog toga, lekovi koji su izrazito liposolubilni imaju tendenciju da deluju sna`nije, da njihovo dejstvo br`e po~ne i da du`e traje, u odnosu na lekove koji poseduju malu liposolubilnost. Tako|e, kako samo nejonizovan lek mo`e da penetrira kroz membranu nerva, to je bolje da je vrednost konstante pKa (konstanta disocijacije) lokalnog anestetika {to ni`a. U ve}ini slu~ajeva, gubitak bola (analgezija) nastaje pre gubitka senzorne i autonomne funkcije (anestezije) i gubitka motornih funkcija (paralize), ali ovo mo`e zavisiti od vrste primenjenog anestetika i mesta primene. Efikasnost anestetika zavisi od postignute koncentracije u nervnom vlaknu. Latentni period, pre po~etka delovanja leka, mo`e da varira, u zavisnosti od primenjene koncentracije i na~ina (tehnika) primene anestetika. Razlike u brzini nastajanja, ja~ini i du`ini trajanja dejstva, toksi~nosti, stabilnosti, rastvorljivosti u vodi i sposobnosti penetracije kroz mukoznu membranu, odre|uju prikladnost primene nekog lokalnog anestetika kod odre|ene vrste anestezije: povr{inska, infiltraciona, pleksus, epiduralna (ekstraduralna) i spinalna subarahnoidalna blokada. Pri proceni doze lokalnog anestetika, treba uzeti u obzir brzinu njegove resorpcije sa mesta primene i ja~inu, ali i telesnu masu bolesnika i njegovo fizi~ko i zdravstveno stanje, kao i stepen vaskularizacije tkiva na mestu primene i du`inu trajanja primene. Bez obzira {to se lokalni anestetik ne prenosi sistemskom cirkulacijom do mesta delovanja, prelaz u sistemsku cirkulaciju je zna~ajan za pre-
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
stanak delovanja lokalnog anestetika i ispoljavanje njegovih ne`eljenih i toksi~nih efekata. Kod ve}ine regionalnih anesteti~kih procedura (infiltraciona i pleksus anestezija), maksimalna koncentracija anestetika u arterijskoj plazmi dosti`e se tokom 10 do 25 minuta posle njegove primene, te je pra}enje toksi~nih efekata neophodno tokom prvih 30 minuta posle primene anestetika. Treba voditi ra~una da se spre~i slu~ajna intravaskularna injekcija. Epiduralna anestezija se ~esto koristi tokom hirur{kih zahvata, naj~e{}e u kombinaciji sa op{tim anesteticima, radi za{tite od stresnog odgovora usled operacije. ^esto se koristi kada je neophodno otkloniti postoperativni bol (npr. kod operacije aortne aneurizme ili intestinalnog trakta). Toksi~ni efekti nastaju usled visoke koncentracije lokalnog anestetika u plazmi, a obi~no se ispoljavaju u vidu ose}aja opijenosti, sedacije, parestezija i mi{i}nih trzaja, ~ak su mogu}e i konvulzije. Pri i.v. primeni mogu se veoma brzo ispoljiti konvulzije i kardiovaskularni kolaps. Hipersenzitivne reakcije su ~e{}e pri primeni estarskog tipa lokalnih anestetika (prokain, tetrakain), dok su retke kod amidnog tipa (lidokain, bupivakain, prilokain). Lokalni anestetici se ne smeju aplikovati u tkivo koje je pod inflamacijom ili infekcijom, jer resorpcija u sistemsku cirkulaciju pove}ava mogu}nost sistemskih ne`eljenih efekata. Ve}ina lokalnih anestetika uzrokuje dilataciju krvnih sudova. Dodatak vazokonstriktora, kao {to je adrenalin (epinefrin), u koncentraciji 5 mcg/mL, umanjuje lokalni protok krvi, usporava brzinu resorpcije lokalnog anestetika, produ`ava njegove lokalne efekte. U dentalnoj hirurgiji, koncentracije adrenalina mogu biti i ve}e (12,5 mcg/mL), dok se kori{}enje ve}ih koncentracija smatra neopravdanim. Ukupna doza adrenalina ne bi smela biti ve}a od 500 mcg. Upotreba vazokonstriktora je kontraindikovana za anesteziju prstiju, nosa, u{iju i penisa, tako|e, kod paroksizmalne tahikardije, visokofrekventne apsolutne aritmije, glaukoma zatvorenog ugla, dekompenzovane sr~ane insuficijencije. Prilokain je sli~an lidokainu i koristi se kod infiltracione anestezije i blokade nerva u koncentraciji od 1%. Ukoliko se koriste visoke doze, mo`e se razviti methemoglobinemija, koja se tretira i.v. injekcijom 1% rastvora metilenskog plavog u dozi od 1 mg/kg. Visoke doze prilokaina (koncentracija 4%) primenjuju se u dentalnoj hirurgiji.
437
N01BA
Estri aminobenzojeve kiseline N01BA02 prokain (Procaine) FarKl: ANESTETIK LOKALNI
N01BA03 tetrakain (Tetracaine) FarKl: ANESTETIK LOKALNI
N01BB Amidi N01BB01 bupivakain (Bupivacaine) FarKl: ANESTETIK LOKALNI Prednost bupivakaina, nad ostalim lokalnim anesteticima, je du`e trajanje anesteti~kog delovanja, uz sporiji po~etak. Koristi se kod kontinuirane epiduralne analgezije i spinalne anestezije. Registrovani lekovi: MARCAINE - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija VEXELIT - Zdravlje, R. Srbija
N01BB02 lidokain (Lidocaine) FarKl: ANESTETIK LOKALNI Lidokain se primenjuje za povr{insku anesteziju (u obliku kreme, gela i spreja) u koncentraciji od 2% i 4%, kao i za infiltracionu, regionalnu i blok anesteziju (u obliku rastvora za injekcije), u koncentraciji od 0,5%, 1% i 2%. Registrovani lekovi: LIDOCAINE - Hemofarm koncern, R. Srbija LIDOKAIN-HLORID - Galenika A.D., R. Srbija
N01BB03 mepivakain (Mepivacaine) Registrovani lekovi: MEPIVASTESIN - 3M ESPE AG, Nema~ka
N01BB08 artikain (kartikain) (Articaine) FarKl: ANESTETIK LOKALNI Registrovani lekovi: CYSTOCAIN - Jugoremedija, R. Srbija
N01BB10 levobupivakain (Levobupivacaine) Registrovani lekovi: CHIROCAINE - Abbot S.p.a, Italija
N01BB51 bupivakain, epinefrin (adrenalin) (Bupivacaine, epinephrine) FarKl: ANESTETIK LOKALNI
N
438
specijalni deo
N01BB52 lidokain, epinefrin (adrenalin) (Lidocaine, epinephrine) FarKl: ANESTETIK LOKALNI Registrovani lekovi: LIDOKAIN-ADRENALIN - Galenika A.D., R. Srbija LIDOKAIN EPINEPHRIN - G. Streuli, [vajcarka
N01BB52 lidokain, eugenol FarKl: ANESTETIK LOKALNI, U STOMATOLOGIJI Registrovani lekovi: ALVOGYL - Septodont, Francuska
N01BB52 lidokain, norepinefrin (noradrenalin) Registrovani lekovi: XYLONOR 3 % Noradrenaline - Septodont, Francuska
N01BB52 lidokain, paraformaldehid FarKl: ANESTETIK LOKALNI, U STOMATOLOGIJI Registrovani lekovi: CAUSTINERF SANS ARSENIC - Septodont, Francuska
N01BB53 mepivakain, epinefrin (adrenalin) (Mepivacaine, epinephrine)
N
FarKl: ANESTETIK LOKALNI U STOMATOLOGIJI Mepivakain se koristi za infiltrativnu i sprovodnu anesteziju. Od svih lokalnih anestetika, mepivakain deluje najslabije vazodilatatorno. Kontraindikacije za primenu ovog leka su: Preosetljivost na mepivakain ili epinefrin. Alergija na anestetike amidskog tipa. Te{ki poreme}aji sr~ane provodljivosti. Mepivakain sa epinefrinom ne treba da se ubrizgava i.v. Ne`eljena dejstva su posledica predoziranja ili intravaskularnog ubrizgavanja leka i manifestuju se poreme}ajima od strane centralnog nervnog sistema i kardiovaskularnog sistema (vrtoglavica, mu~nina, povra}anje, nemir, strah, ubrzano disanje, zatim, sanjivost, konfuzija, tremor, trzaji mi{i}a, konvulzije, koma, respiratorna paraliza, pad krvnog pritiska, bradikardija, u retkim slu~ajevima kardiovaskularni arest). Uzimanje hrane je dozvoljeno tek po prestanku dejstva anestezije. Upozorenje: Mepivakain treba sa posebnim oprezom primenjivati kod pacijenata sa o{te}enjem bubrega ili jetre, anginom pektoris,
arteriosklerozom, te`im poreme}ajima koagulacije krvi. Kao i kod drugih lokalnih anestetiak, mepivakain sa epinefrinom treba oprezno primenjivati kod pacijenata sa epilepsijom, o{te}enjem sprovo|enja u srcu, smanjenjem funkcije plu}a i jetre, ukoliko doza ili mesto priemne mogu rezultovati visokim nivoima u krvi. Registrovani lekovi: SCANDONEST 2 % SPECIAL - Septodont, Francuska
N01BB54 lidokain, prilokain (Lidocaine, prilocaine) FarKl: ANESTETIK LOKALNI
N01BB58 artikain (kartikain), epinefrin (adrenalin) (Articaine, epinephrine) FarKl: ANESTETIK LOKALNI Registrovani lekovi: CYSTOCAIN A - Jugoremedija, R. Srbija CYSTOCAIN DS - Jugoremedija, R. Srbija RUDOCAIN - G. Streuli, [vajcarska SEPTANEST ADRENALINE - Septodont, Francuska UBISTESIN - 3M-ESPE AG., Nema~ka
N01BX Ostali lokalni anestetici N01BX01 etilhlorid (Ethyl chloride) FarKl: ANESTETIK LOKALNI
N02 N02A
ANALGETICI
Opioidi
Delovanje: Opioidni analgetici se obi~no koriste kod te{kih akutnih ili hroni~nih bolova. Opioidni analgetici (primenjeni i.v.), mogu se koristiti kao dopuna inhalacionim ili i.v. anesteticima u op{toj anesteziji. Ponovljena primena uzrokuje zavisnost i toleranciju, {to nije od ve}eg zna~aja u kontroli bola terminalnih oboljenja. Kvalitativne i kvantitativne razlike opioidnih analgetika zavise od njihove interakcije sa opioidnim receptorima. Stimulacija mi-receptora uzrokuje supraspinalnu analgeziju (mi1), respiratornu depresiju, miozu, smanjenje gastro - intestinalne pokretljivosti i euforiju (mi2). Stimulacija kapa receptora uzrokuje spinalnu analgeziju, miozu, respiratornu depresiju i disforiju. Stimulacija delta - receptora je manje zna~ajna kod ljudi. Opioidni analgetici deluju na jedan ili vi{e navedenih receptora kao potpuni agonisti, parcijalni agonisti ili antagonisti. Morfin
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
439
Tabela 2.12. 1: Farmakolo{ke osobine morfina i morfinu sli~nih lekova INN
fentanil
doze (mg) i.m., s.c. 10 O 60 i.m. 10 O 20 i.m. 75 O 300 i.m. 0,1
kodein
O
buprenorfin
i.m.
morfin metadon petidin
pentazocin butorfanol
du`ina dejstva (h) 4-5 4-7 4-5 4-6 3-5 4-6 1-2
T/2 u plazmi (h) 2
200
4-6
2-4
0,4
4-5
6
4-6
4-5
4-6
2,5-3,5
i.m., s.c. 30-60 i.m.
2
je mi-agonista, butorfanol i pentazocin su mi-antagonisti i kapa-agonisti, dok je nalokson mi-, kapa-, i delta-antagonista. Kod potpunih agonista, efekti su dozno zavisni, kod parcijalnih agonista i agonista-antagonista efekti se (posle odre|ene doze) ne pove}avaju proporcionalno sa pove}anjem doze. Ukr{tena tolerancija i ukr{tena zavisnost javljaju se izme|u opioidnih analgetika koji deluju na iste receptore. Sna`ni opioidni analgetici su: morfin, diamorfin, fentanil, metadon, pentazocin, petidin i butorfanol. U grupu slabijih spadaju kodein, dihidrokodein i tramadol. Ne`eljena dejstva: Pri primeni terapijskih doza, naj~e{}i ne`eljeni efekti opioidnih analgetika su: mu~nina, povra}anje, opstipacija, pospanost, konfuzija, suva usta, bradikardija, palpitacije, hipotermija, halucinacije, promena raspolo`enja, mioza. Ve}e doze dovode do respiratorne i cirkulatorne depresije, kome, a mogu}e su i konvulzije. Kontraindikacije: Opioidni analgetici su kontraindikovani kod respiratorne depresije i opstruktivne bolesti disajnih puteva, a uz veliki oprez se primenjuju u akutnom alkoholizmu, konvulzivnim poreme}ajima, povredama glave i stanjima sa pove}anim intrakranijalnim pritiskom. Kontraindikovana je istovremena primena opioidnih analgetika i inhibitora monoamino-oksidaze. Interakcije: Sredstva koja deluju depresivno na CNS (alkohol, op{ti anestetici, hipnotici, sedativi, tricikli~ni antidepresivi, fenotiazini), pove}avaju depresivni efekat opioidnih analgetika. Butorfanol i pentazocin (mi-antagonisti i kapa-agonisti) mogu precipitirati „sindrom prekida terapije“ kod osoba koje su nedavno koristile morfin (mi-agonista). Sindrom prekida terapije (Ñwithdrawal syndromì), tako|e, javlja se i po prekidu terapije sa naloksonom ili pentazocinom kod opioidnih zavisnika. Simptomi „obustave“ uklju~uju: midrijazu, rinoreju, mi{i}ni tremor, drhtavicu, slabost, znojenje, strah, osetljivost, nesanicu, anoreksiju, mu~ninu, povra}anje, dijareju, leukocitozu, bol u kostima, abdomi-
15 3-4 3-4
nalne i mi{i}ne gr~eve, ubrzan rad srca i ubrzano disanje, pove}anje telesne temperature i krvnog pritiska, naje`enost ko`e i vazomotorne poreme}aje.
AKUTNO TROVANJE OPIOIDNIM ANALGETICIMA I LE^ENJE Akutno trovanje je naj~e{}e posledica terapijskog predoziranja, poku{aja suicida, ili neadekvatnog doziranja kod zloupotrebe ovih lekova (naj~e{}e heroina). Kod osoba sa veoma jakim bolovima predoziranost opioidima je retkost, jer prisutvo bola antagonizuje respiratornu depresiju, koju ova grupa lekova izaziva. Dominantni simptom trovanja je depresija disanja i koma, a ukoliko depresija disanja du`e perzistira i razvije se hipoksija tkiva nastaje hipotenzija i stanje {oka. Zenice su simetri~ne, veoma uske (kao vrh ~iode), kada se razvije hipoksija postaju dilatirane. Telesna temperatura je sni`ena, ko`a hladna i vla`na. Mi{i}i su mlitavi, jezik lako zapada i zatvara disajne puteve. Smrt nastupa zbog depresije disanja. Mogu} je razvoj nekardiogenog edema plu}a. Trijas simptoma: izrazita depresija disanja, koma i mioza, ubedljivo sugeri{u intoksikaciju opioidima, mada nisu retka i me{ovita trovanja. Le~enje: Neophodno je proveriti prohodnost disajnih puteva, ako je mogu}e intubirati bolesnika i ventilisati. Lek izbora je i.v. nalokson (0,4 -2,0 mg) i ponavljati na 2-3 minuta dok se ne ispolji efekat. Ukoliko se ne ispolji povoljan efekat posle ukupne doze naloksona od 10 mg, treba razmotriti druge uzroke ovakvog stanja. Pojava edema plu}a zahteva primenu pozitivnog pritiska na respiratoru, a pojava kloni~ko toni~kih konvulzija (~e{}e posle petidina i propoksifena) dobro reaguje na nalokson.
N
440
specijalni deo
N02AA
Prirodni alkaloidi opijuma N02AA01 morfin (Morphine) DDD: O 100 mg ; P R 30 mg
N
FarKl: OPIOIDNI ANALGETIK Opis: Morfin je alkaloid iz opijuma, derivat fenantrena, koristi se u medicini ve} nekoliko hiljada godina. Morfin se dobro resorbuje iz creva, ali se intenzivno metaboli{e u jetri. Zbog toga je i.v. doza morfina, zna~ajno ni`a od oralne doze, potrebne za kupiranje hroni~nog bola. Kada se morfin primeni i.v., deluje veoma brzo, ali kratko, kada se lek primeni s.c., sporije se resorbuje i sporije prodire u CNS, tako da analgezija sporije nastupa, ali du`e traje. Morfin se metaboli{e u jetri, a jedan od metabolita (morfin-6-glukuronid) ima zna~ajan analgetski efekat, naro~ito kod hroni~ne primene leka. T/2 morfina kod mladih i zdravih ljudi je 2h, a metaboliti morfina se izlu~uju preko bubrega, tako da kod svih ljudi sa neadekvatnom bubre`nom funkcijom (novoro|en~ad do 6 meseci, BI i stariji uzrast) postoji mogu}nost akumulacije leka kod ponavljanog davanja. Delovanje: Morfin ispoljava jak analgetski efekat stimulacijom endogenih opioidnih R (uglavnom mi), tako {to inhibi{e transmisiju nociceptivnih stimulusa u CNS-u. Indikacije: Te{ki postoperativni bolovi, bolovi kod trauma, akutni infarkt miokarda, akutni edem plu}a, te{ki hroni~ni bolovi, koji ne reaguju na druge lekove. U toku hirur{kih intervencija mogu}a je intratekalna ili epiduralna primena morfina. Kontraindikacije: cor pulmonale, akutna bronhijalna astma, povrede glave, pove}an intrakranijalni pritisak, te{ka obstruktivna bolest plu}a, hipersenzitivnost. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, respiratorna depresija, bradikardija (dobro reaguje na atropin), disforija, vrtoglavica, pruritus, opstipacija, urinarna retencija, pove}an pritisak u `u~nim putevima, bronhospazam (morfin oslobadja histamin), mioza. Pri du`oj primeni razvija se tolerancija, navikavanje i zavisnost od leka. Interakcije: fenotijazini, MAO inhibitori, i tricikli~ni antidepresivi potenciraju depresiju disanja izazvanu morfinom. (v. poglavlje III). Doziranje: i.v.: 2-4 mg, maks. 10 mg/70 kg telesne mase, dozu je mogu}e ponavljati kod te{kih bolova (akutni infarkt miokarda na 15 min), do maks. ukupne doze od mg/kg, maksimalno brzinom od 1 mg/min, uz mogu}nost primene naloksona za slu~aj predoziranja i pojave respiratorne depresije. U akutnom edemu plu}a dati sporo i.v. 4-6 mg, do maks. doze od 10 mg. Oralno se preporu~uje retard oblik (tablete od 100 mg) na 12h za le~enje hroni~nih te{kih bolova, koji ne prolaze
na druge analgetike. Ukoliko nije na raspolaganju retard oblik, oralna doza morfina je 30 mg/4h. Deca su osetljivija na dejstvo morfina, maks. dnevna doza je 15 mg, odnosno i.m. ili s.c. 0,1 mg/kg. Kod bolesnika sa hroni~nim kancerskim bolom, zbog pojave tolerancije, primenjene dnevne doze mogu biti znatno ve}e. Upozorenje: Kod bolesnika sa hipovolemijom mo`e do}i do hipotenzije posle primene morfina, jednim delom zbog histaminoliberatorskog dejstva. Registrovani lekovi: DOLTARD - Amersham Health A.S., Austrija M-ESLON - Grünenthal GmbH, Nema~ka MORPHINI HYDROCHLORIDUM - Alkaloid A.D., Makedonija
N02AB Derivati fenilpiperidina N02AB02 petidin (Pethidine) DDD: O P R 400 mg FarKl: OPIOIDNI ANALGETIK Opis: Petidin je sintetska zamena za morfin, derivat je fenilpiperidina, dobro se resorbuje iz creva, ali se intenzivno metaboli{e u jetri. Delovanje: Ima isti mehanizam dejstva kao morfin. Kada se primeni i.v., na srce deluje atropiniformno (tahikardija), tako da se ne koristi kao analgetik u akutnom infarktu miokarda. T/2 petidina je 3 h, metaboli{e se u jetri, a metabolit norpetidin ima du`e poluvreme eliminacije (bubreg i jetra) i kod insuficijencije ovih organa mo`e da se akumulira i izazove tremor, ekscitiranost mi{i}a i konvulzije. Nalokson antagonizuje ovaj efekat. Indikacije: iste kao za morfin, osim za akutni infarkt miokarda, mo`e da se primeni u le~enju `u~nih kolika. Ne`eljena dejstva: U ekvianalgetskim dozama izaziva isti stepen respiratorne depresije kao morfin. Re|e izaziva mu~ninu i povra}anje, ostala ne`eljena dejstva su kao kod morfina. Kod novoro|en~adi izaziva slabiju respiratornu depresiju od morfina. Interakcije: Kod bolesnika koji uzimaju MAO inhibitore mo`e da izazove te{ku respiratornu depresiju ili ekscitaciju, hiperpireksiju i delirijum, kao i konvulzije. Doziranje: oralno: 50 i 100 mg, doza varira od klini~ke situacije, i.v. primena 100 mg kupira umerene i jake bolove; doze za decu: maks. 1,8 mg/kg. Upozorenje: Apstinencijalni simptomi br`e nastaju nego posle morfina, ali kra}e traju. Registrovani lekovi: DOLANTIN - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
N02AB03 fentanil (Fentanyl) FarKl: ANESTETIK Registrovani lekovi: FENTANYL - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija
N02AB03 fentanil (Fentanyl) DDD: TD 1,2 mg Registrovani lekovi: DUROGESIC - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija
N02AC
Derivati difenilpropilamina N02AC04 dekstropropoksifen (Dextropropoxyphene) DDD: O 0,2 g (hlorid) FarKl: OPIOIDNI ANALGETIK Opis: Od ~etiri stereoizomera, samo d-izomer ima analgetski efekat, strukturno je sli~an metadonu, manje selektivan od morfina. Lek se dobro resorbuje, ali postoje znatne individualne razlike u brzini eliminacije i postignutim koncentracijama u plazmi; T/2 je 6 - 12h. Elimini{e se metabolisanjem u jetri. Delovanje: Slabiji je analgetik od ostalih iz ove grupe (oralno primenjen 2-3 puta slabiji od kodeina (90-120 mg propoksifena odgovara 60 mg kodeina, ili 600 mg aspirina). Indikacije: Umereni bolovi koji ne reaguju na NSAIL. Ne`eljena dejstva: Ima slabiji efekat na respiratorni centar od kodeina, velike doze mogu da provociraju konvulzije, mogu}e su halucinacije, deluzije, kardiotoksi~nost i edem plu}a. Interakcije: v. poglavlje III. Doziranje: Po 65 - 100 mg na 4-6h. Mogu}e su kombinacije sa NAIL.
N02AD Derivati benzomorfana N02AD01 pentazocin (Pentazocine) DDD: O P 200 mg FarKl: OPIOIDNI ANALGETIK Opis: Sintetski opioidni analgetik, sa me{ovitim, agonisti~ko-antagonisti~kim dejstvom. Sintetisan je u cilju iznala`enja supstance koja je dobar analgetik sa niskim potencijalom stvaranja navike i zloupotrebe. Hemijski je derivat benzomorfana. Dobro se resorbuje posle s.c., i.m. i oralne primene. T/2 je 4h, lek se intenzivno metaboli{e u jetri. Delovanje: Izaziva analgeziju, sedaciju, respiratornu depresiju, sli~no morfinu, ali preko K receptora. Kardiovaskularni efekti pentazocina se znatno razlikuju (podi`e krvni pritisak i sr~anu frekvencu, kod bolesnika sa koronarnom bolesti pove}ava srednji arterij-
441
ski pritisak i end-dijastolni pritisak leve komore i pove}ava sr~ani rad. Na mi receptorima, pentazocin deluje kao slab antagonist, pa ga ne treba davati paralelno sa grupom mi agonista u cilju izazivanja analgezije, jer mo`e do}i do poni{tavanja analgetskog efekta i pojave bolova kod bolesnika. Indikacije: Umereni i jaki bolovi, postoperativno, mo`e i kod `u~nih kolika. Ne`eljena dejstva: Sedacija, znojenje, vrtoglavica, mu~nina; ve}e doze izazivaju uznemirenost, no}ne more, halucinacije, samo veoma velike doze izazivaju respiratornu depresiju. Interakcije: v. poglavlje III. Doziranje: Parenteralno, doza od 30-60 mg odgovara dozi od 10 mg morfina; oralno 50 mg na 3-4h maks. 600 mg/dan; deca preko 1 godine: s.c. i i.m. 1 mg/kg, i.v. 500 mcg/kg. Upozorenje: izbegavati u porfiriji. Registrovani lekovi: FORTRAL - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija
N02AF Derivati morfinana N02AF01 butorfanol (Butorphanol) DDD: P 12 mg FarKl: OPIOIDNI ANALGETIK (DERIVAT MORFINANA) Opis: Butorfanol je po mnogim osobinama sli~an pentazocinu. Parenteralno primenjen u ekvianalgetskim dozama izaziva sli~nu respiratornu depresiju kao morfin. Sli~no pentazocinu izaziva pove}an pritisak u plu}noj cirkulaciji i poja~an sr~ani rad. T/2 u plazmi je 3h, koje je produ`eno u starosti. Delovanje: Deluje analgetski preko K receptora, slabije deprimira respiratorni centar. Indikacije: Bolje je koristiti ga kod akutnih nego kod hroni~nih bolova. Ne`eljena dejstva: Pospanost, slabost, znojenje, mu~nina; u~estalost psihomimetskih efekata je re|a nego kod pentazocina. Interakcije: v. poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 1-4 mg i.m. na 3-4h, ili 0,5 - 2 mg i.v. na 3-4h. Registrovani lekovi: MORADOL - Galenika A.D., R. Srbija
N02AF02 nalbufin (Nalbufine) DDD: P 80 mg FarKl: OPIOIDNI ANALGETIK (ANTAGONIST MORFINA) Opis: Nalbufin je sintetski opioidni analgetik sa me{ovitim agonisti~kim/antagonisti~kim dejstvom. Derivat je fenantrena, primenuje se parenteralno, metaboli{e se u jetri T/2 je 5h.
N
442
specijalni deo
Delovanje: Potentan analgetik, ekvivalentan morfinu, vezuje se za mi, kapa i delta receptore (selektivni kapa agonist, mi antagonist). Indikacije: Isto kao za morfin. Preporu~uje se samo intrahospitalna primena, zbog izra`enog dejstva na psihomotorne funkcije. Ne`eljena dejstva: Respiratorna depresija, nervoza, uznemirenost, depresija, euforija, neobi~ni snovi, vrtoglavica, suva usta, glavobolja. Interakcije: Mogu}e sa svim lekovima koji deluju depresivno na CNS i sa alkoholom, u smislu potenciranja respiratorne depresije. Doziranje: i.v., i.m. ili s.c. 10 mg /70 kg na 36h, maks. pojedina~na doza 20 mg, maks. dnevna doza 160 mg. Upozorenje: Oprez kod povreda glave, pogor{ava intrakranijalnu hipertenziju, prolazi placentalnu barijeru i izaziva ozbiljne bradikardije ploda, sa rezidualnim neurolo{kim o{te}enjem. Izbegavati u trudnica.
Indikacije: Ubla`avnaje postoperativnih bolova, u kombinaciji sa NSAIL za hroni~ne bolove, kod kontraindikacija za primenu morfina, mo`e da se primeni u akutnom infarktu miokarda. Ne`eljena dejstva: Vrtoglavica, mu~nina, povra}anje, glavobolja, opstipacija, somnolencija, stimulacija CNS-a, znojenje, dispepsija, suva usta. Interakcije: Konvulzije sa selektivnim inhibitorima preuzimanja serotonina, tricikli~nim antidepresivima, MAO inhibitorima, neurolepticima. (v. III poglavlje) Doziranje: Oralno: hroni~ni bolovi po~etna doza 25 mg x 4/dan, zatim 50-100 mg na 6h, maks. 400 mg/dan. Kontraindikacije: Alkoholisanost, ve} doze hipnotika ili psihotropnih lekova, metaboli~ki poreme}aji, infekcije CNS-a. Upozorenje: Oprez u trudno}i, kod epilepti~ara, trauma glave, kod prethodno le~enih od zavisnosti opioidima.
N02AX Opioidi, ostali N02AX01 tilidin (Tilidine)
Registrovani lekovi: PROTRADON - PRO.MED.CS., ^e{ka Republika SINTRADON - Zdravlje, R. Srbija TRAMA 24 – Lannacher Heilmittel GmbH, Austrija TRAMADOL - Hemofarm koncern, R. Srbija TRODON - Zorka Pharma, R. Srbija
DDD: O P 200 mg
N
FarKl: ANALGETIK OPIOIDNI Opis: Tilidin je sintetski opioidni analgetik. Dobro se resorbuje posle oralne primene, metaboli{e se u jetri u aktivni metabolit nortilidin, koji se izlu~uje preko bubrega. U bolesnika sa BI treba smanjiti dozu ili pove}ati razmak izme|u doza. Delovanje: Sli~no morfinu deluje analgetski preko mi receptora, analgetski efekat je ekvivalentan oralno primenjenom morfinu i traje 3-5h. Indikacije: Kao za morfin. Ne`eljena dejstva: Kao za morfin. Kontraindikacije: Kao za morfin. Interakcije: Videti morfin, poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 50-100 mg (15-30 kapi) na 6h. Upozorenje: Trudno}a: kategorija B, izlu~uje se mlekom, videti morfin. Registrovani lekovi: VALORON - Hemofarm koncern, R. Srbija
N02AX02 tramadol (Tramadol) DDD: O P R 300 mg FarKl: ANALGETIK OPIOIDNI Opis: Opioidni analgetik, mi agonist, deluje i kao slab inhibitor preuzimanja serotonina i noradernalina. Posle oralne primene se dobro resorbuje, ekstenzivno se metaboli{e u jetri, a metaboliti se izlu~uju preko bubrega, T/2 je 6,3h. Delovanje: Opioidni analgetik, slabijeg dejstva od morfina, ali manje deprimira respiratorni centar.
N02B N02BA
Ostali analgetici i antipiretici Salicilna kiselina i derivati
Opis: Analgoantipiretici se koriste za le~enje glavobolje, prolaznih kostnih i mi{i}nih bolova, i povi{ene telesne temperature. Mehanizam analgeti~kog delovanja zasniva se na inhibiciji sinteze prostaglandina blokadom ciklooksigenaze COX1 i COX2, a antipireti~kog, preko centra za termoregulaciju u hipotalamusu. Danas se u inflamatornim stanjima preferiraju nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL), a primena antipiretika smatra se opravdanom samo kod bolesnika kojima povi{ena temperatura mo`e na{koditi (febrilne konvulzije kod dece, dekompenzacija srca). Zbog mogu}nosti Reye-ovog sindroma, preporu~uje se da se preparati, koji sadr`e aspirin, ne koriste kod dece mla|e od 12 godina, izuzev kod juvenilnog artritisa. Ne preporu~uje se primena acetilsalicilne kiseline kod osoba sa opstruktivnim oboljenjima disajnih puteva (npr. astma), kao i kod osoba preosetljivih na ovaj lek. U poslednje vreme, pove}ana je upotreba acetilsalicilne kiseline kao antiagregacionog sredstva, me|utim, mogu}i problem pri njegovoj primeni, ~ak i u niskim dozama, je gastri~na iritacija, te se preporu~uje uzimanje enterosolventnih oblika i to nakon obroka. Posebno opasna mo`e
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
biti interakcija pri istovremenoj primeni acetilsalicilne kiseline i antikoagulantnih lekova (npr. varfarin i heparin). Paracetamol je po efikasnosti sli~an aspirinu, ali ne ispoljava antiinflamatorno delovanje i manje deluje nadra`ajno na `eludac. Primenjuje se kod povi{ene telesne temperature u dece posle imunizacije (npr. posle primene vakcine morbilirubeola-parotitis). Predoziranje paracetamola mo`e biti veoma opasno, s obzirom da mo`e izazvati te{ko o{te}enje jetre, koje se ponekad ne mo`e uo~iti tokom prvih 4-6 dana. Pri produ`enoj primeni, mo`e se ispoljiti i akutni pankreatitis. Metamizol natrijum (noraminofenazon ili dipiron) ispoljava sna`nije analgeti~ko delovanje u odnosu na acetilsalicilnu kiselinu i paracetamol. Ne`eljena dejstva: Najozbiljnija ne`eljena dejstva, koja se mogu ispoljiti pri primeni metamizola su agranulocitoza (nagli pad leukocita nezavisan od primenjene doze), aplasti~na anemija i {ok.
N02BA01 acetilsalicilna kiselina (Acetylsalicyclic acid ) DDD: O R 3 g; P 1 g (ra~unato kao lizinacetilsalicilat) FarKl: ANALGOANTIPIRETIK Delovanje: Acetilsalicilna kiselina je neselektivni inhibitor enzima cikllooksigenaza, {to posljedi~no smanjuje koncentraciju prostaglandina, koji pokre}u inflamaciju - nespecifi~ni odbrambeni odgovor organizma. Lek deluje antiinflamatorno, analgeti~ki, antipireti~ki i antiagregacijski. Mehanizam delovanja: - antiiflamatorno: ko~i sisntezu prostaglandina koji indukuju prvi korak u zapaljenju pove}ava propustljivost kapilara; - analgeti~ko: smanjena osetljivost perifernih nerava na algogeni efekt medijatora zapaljenja - antipireti~ko: inhibicija sinteze prostaglandina u termoregulacionom centru u hipotalamusu - prostaglandini su medijatori hiperpireksije - antiagregacijsko: ireverzibilna blokada sinteze tromboksana u trombocitima. Indikacije: Blagi i umereni bolovi razli~itog porekla (artralgija, mijalgija, neuralgija, glavobolja, zubobolja, dismenoreja, postoperativni posttraumatski bol, upalni, degenarativni i vanzglobni reumatizam); povi{ena telesna temperatura, profilaksa cerebrovaskularnih i kardiovaskularnih oboljenja i prate}ih tromboza. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, hemoragi~na dijateza, gastri~ni ili duodenalni ulkus, trudno}a naro~ito zadnji trimestar, dojenje (doze ve}e od 300 g/dan), te{ka o{te}e-
443
nja funkcije jetre i bubrega, deca mla|a od 12 godina (osim kod juvenilnog artritisa). Ne`eljena dejstva: Goru{ica, mu~nina, povra}anje, iritacija sluznice `eluca, erozija i krvavljenje u gastrointestinalnom traktu, alergijske reakcije, poreme}aji funkcije jetre (porast transaminaze) i funkcije bubrega, hipoglikemija, Reyov sindrom (encefalopatija i masna degenaracija jetre) u dece i adolescenata. Interakcije: Efekte acetisalicilne kiseline poja~avaju nesteroidni antiinflamatorni lekovi, kortikosteroidi, metotreksat, antikoagulansi, alkohol, metroklopramid i probenrecid, a smanjuju antacidi koji sadr`e jedinjenja magnezijuma i aluminijuma i bikarbonati. Acetilsalicilna kiselina smanjuje efekte ACE inhibitora, antagonista aldosterona, diuretika i urikozurika, a poja~ava efekte valproata, digoksina, barbiturata i litijuma. Doziranje: Kao analgoantipiretik: 300-900 mg svakih 4-6 h ako je potrebno, maksimalno 4 g/dan. Kao antireumatik: Odrasli, 3001000 mg na 4h, maksimalno u akutnim stanjima 8 g/dan. Deca, juvenilni artritis, do 80 mg/kg/dan podeljeno u 5-6 doza, u akutnim egzacerbacijama do maksimalno 130 mg/kg. Profilaksa cerebrovaskularnih ili kardiovaskularnih oboljenja i prete}ih tromboza: 50300 mg/dan. Lek uzimati sa hranom. Upozorenje: Oprez kod pacijenata sa astmom, alergijom, o{te}enom funkcijom jetre ili bubrega, dehidrataciojm, u starih osoba. Kao analgetik ne koristiti du`e od 5-10 dana, a kao antipiretik ne du`e od 3 dana. Primena leka u tre}em trimestru trudno}e mo`e produ`iti gestaciju, ote`ati poro|aj, izazvati hemoragiju u majke i deteta ili kod fetusa uzrokovati prerano zatvaranje arterijskog duktusa, {to ima za posledicu plu}nu hipertenziju. Registrovani lekovi: ACETISAL PH 8 - Galenika A.D., R. Srbija ACETYSAL - Jugoremedija, R. Srbija ALKA SELTZER - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija ANBOL - Galenika A.D., R. Srbija ANDOL - Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska ASK PH8 - Habit Pharm A. D., R. Srbija ASPIRIN - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija ASPIRIN Direct - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija ASPIRIN Protect - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija COR-AS 100 - Zdravlje, R. Srbija MIDOL - Hemofarm, R. Srbija
N02BA01 lizinacetilsalicilat (Lysine acetylsalicylate) DDD: P 1 g FarKl: ANALGETIK
N
444
specijalni deo
N02BA51 acetilsalicilna kiselina, askorbinska kiselina (Acetylsalicylic acid, ascorbic acid) FarKl: ANALGOANTIPIRETIK Registrovani lekovi: ASPIRIN PLUS C - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija MIDOL C - Hemofarm, R. Srbija UPSARIN C - UPSA Laboratories, Francuska
N02BA51 acetilsalicilna kiselina, kofein, askorbinska kiselina FarKl: ANALGOANTIPIRETIK Registrovani lekovi: RING N - Heinrich Mack Nachf, Nema~ka
N02BA51 acetilsalicilna kiselina, paracetamol, kofein (Acetylsalicylic acid, paracetamol, caffeine) FarKl: ANALGOANTIPIRETIK Registrovani lekovi: KOMBIKAF - B.G. Pharm, R. Srbija OLDON - Zdravlje, R. Srbija
N02BA51 acetilsalicilna kiselina, paracetamol, kodein (Acetylsalicylic acid, paracetamol, codeine) FarKl: ANALGOANTIPIRETIK
N
Registrovani lekovi: DIKALM - Fam Pharm, R. Srbija
N02BB Pirazoloni N02BB02 metamizol natrijum (noraminofenazon) (Metamizole sodium) DDD: O P R 3 g FarKl: ANALGOANTIPIRETIK Registrovani lekovi: ANALGIN - Alkaloid A.D., Makedonija ANALGIN – Srbolek, R. Srbija BARALGIN M - Jugoremedija, R. Srbija NOVALGETOL - Galenika A.D., R. Srbija
N02BE Anilidi N02BE01 paracetamol (Paracetamol) DDD: O R P 3 g FarKl: ANALGOANTIPIRETIK Dejstvo: Paracetamol je inhibitor COX-3 koji se nalazi u centralnom nervnom sistemu. Lek
deluje analgeti~ki i antipireti~ki, a nema anatiinflamatorno antiagregacijsko dejstvo. Indikacije: Bolovi razli~ite etiologije i lokalizacije (glavobolja, zubobolja, nauralgija, postoperatovni bol, bolovi u mi{i}ima i zglobovima, dismenoreja), povi{ena telesna temperatura, zamena za salicilate kada postoji ograni~enje za njihovu upotrebu (dispepsija, ulkusna bolest, u toku antikoagulantne terapije). U de~jem uzrastu koristi se kod bolova zbog nicanja zuba, prehladne groznice, infekcije kao {to su morbili, pertusis, vari~ela i zau{njaci. Preporu~uje se i terapija postvakcinacione pireksije. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, o{te}enje jetre ili te{ko o{te}enje bubrega. Ne`eljena dejstva: Retko mu~nina, povra}anje, ko`ni osip i druge alergijske reakcije, veoma retko trombocitopenija, leukopenija, pancitopenija, agranulocitoza, pankreatitis. Doziranje: Odrasli: 500-1000 mg na 4-6 h, maksimalno 4 g/dan. Deca: do 3 meseca, 510 mg/kg; 3 meseca - 1 godina, 60-120 mg 14 puta dnevno; 1-5 godina, 120-250 mg 1-4 puta dnevno; 6-12 godina 250-500 mg 1-4 puta dnevno. Deca dobijaju maksimalno 4 doze u toku 24 sata. Upozorenje: Oprez kod pacijenata sa o{te}enom funkcijom jetre i bubrega, kod istovremenog uzimanja sa lekovima koji deluju potencijalno hepatotoksi~no, kod ovisnosti o alkoholu, tako|e i kod pove}anog intrakranijalnog pritiska ili o{te}enja mozga. Paracetamol ne treba, bez konsultovanja sa lekarom, upotrebljavati du`e od 7 dana kod odraslih ili 3 dana kod dece. O daljoj terapiji odlu~uje lekar. U dozama ve}im od 150 mg/kg paracetamol mo`e izazvati te{ko o{te}enje jetre. Registrovani lekovi: EFFERALGAN - Bristol Myers – Squibb, V. Britanija FEBRICET - Hemofarm, R. Srbija MIRALGIN – Hemofarm koncern - Zorka Pharma, R. Srbija PANADOL - GlaxoSmithKline Export Ltd., V.Britanija PARACET - Zdravlje, R. Srbija PARACETAMOL - Galenika A.D., R. Srbija PARACETAMOL - Remevita D.o.o., R. Srbija PARACETAMOL - Sigmafarm, R. Srbija PCM - HEMOFARM - Hemofarm kon., R. Srbija SANICET - Sanitarija, R. Srbija
N02BE51 paracetamol, propifenazon, kofein Registrovani lekovi: KOFAN INSTANT - Bosnalijek, FBiH
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
N02BE51 paracetamol, askorbinska kiselina (Paracetamol, ascorbic acid) FarKl: ANALGOANTIPIRETIK Registrovani lekovi: EFFERALGAN C - UPSA Laboratories, Francuska FEBRICET C - Hemofarm, R. Srbija FEBIT C - Pharmanova Co., R. Srbija
N02BE51 paracetamol, kofein (Paracetamol, caffeine) FarKl: ANALGOANTIPIRETIK Registrovani lekovi: BOLKOM - Pharmanova Co, R. Srbija KOFAMEKS - Fam Pharm, R. Srbija KOMBINOVANI PRA[AK PROTIV BOLOVA „Ivan~i} i sinovi“, R. Srbija PANADOL EXTRA - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija SARIDON - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
N02BE51 paracetamol, kofein, kodein FarKl: ANALGOANTIPIRETIK Registrovani lekovi: CAFFEBOL - Hemofarm koncern “Zorka Pharma”, R. Srbija
N02BE51 paracetamol, kofein, kodein, propifenazon (Paracetamol, caffeine, codein, propyphenazone) FarKl: ANALGOANTIPIRETIK Registrovani lekovi: CAFFETIN - Alkaloid A.D., Makedonija
N02BG
Ostali analgetici i antipiretici N02BG02 rimazolijum DDD: O 900 mg FarKl: ANALGETIK
N02C
Antimigrenici
Opis: Terapija akutnog napada migrene zavisi od odgovora na prethodno le~enje i ozbiljnosti samog napada. Jednostavni analgetici, kao {to su acetilsalicilna kiselina i paracetamol (u brzo rastvorljivom ili efervescentnom obliku), mogu biti efikasni, uz istovremenu primenu antiemetika (metoklopramid, domperidon). Me|utim, kako je tokom napada migrene peristaltika smanjena, resorpcija ovih analgetika mo`e biti odlo`ena, a time i njihova efikasnost. Umesto njih, mogu se koristiti i nesteroidni antiinflamatorni lekovi
445
kao {to su: diklofenak, flurbiprofen, ibuprofen, naproksen, kao i tolfenaminska kiselina (koja je u V. Britaniji i registrovana samo za le~enje akutnog napada migrene). Danas se ergot alkaloidi (ergotamin) manje koriste, s obzirom na to da mogu uzrokovati slede}e ne`eljene efekte: povra}anje, abdominalni bol, mi{i}ni gr~evi, „ergot glavobolja“. Ergotamin treba izbegavati kod bolesnika sa cerebrovaskularnim ili kardiovaskularnim oboljenjem. Njegovu upotrebu treba ograni~iti na najvi{e dva puta mese~no i ne treba ga propisivati u profilakti~ke svrhe, ve} samo kod akutnog napada migrene ili klaster glavobolje. Ukoliko je terapija sa navedenim lekovima neadekvatna, akutni napad mo`e se tretirati sa specifi~nim antimigrenicima poput selektivnih agonista 5-HT1-receptora (tzv. Ñtriptaniì). Sumatriptan i zolmitriptan se mogu primeniti u toku faze akutnog napada migrene u kojoj je glavobolja ve} prisutna. Ove lekove treba primenjivati u slu~ajevima gde terapija konvencionalnim analgeticima ili antireumaticima nije zadovoljavaju}a. Pri primeni ovih lekova, mogu se ispoljiti slede}i ne`eljeni efekti: ose}aj pe~enja, toplote, te`ine, pritiska i teskobe u bilo kom delu tela (uklju~uju}i `drelo i grudi), zatim vrtoglavica, slabost, mu~nina i povra}anje. Agoniste 5-HT1-receptora treba oprezno primenjivati kod osoba sa predispozicijom oboljenja koronarne arterije, odnosno, postoje}im sr~anim oboljenjem. Kontraindikovani su kod bolesnika sa ishemijskim oboljenjem srca, infarktom miokarda, koronarnim vazospazmom, nekontrolisanom hipertenzijom, cerebrovaskularnim i perifernim vaskularnim oboljenjima, o{te}enjem jetre i u periodu trudno}e i dojenja. Kod u~estalih napada migrene, prvo treba ispitati faktore koji provociraju napade, kao {to su npr. stres, ishrana (~okolada, sir, alkohol), oralni kontraceptivi. Profilaksa migrene je neophodna kod bolesnika koji imaju vi{e od jednog akutnog napada mese~no. Za profilaksu se mo`e koristiti jedan od slede}a ~etiri razli~ita leka: beta-adrenergi~ki blokatori (propranolol), tricikli~ni antidepresivi ~ak i kad bolesnik nema depresiju (amitriptilin), pizotifen (antagonist histaminskih i serotoninskih receptora sli~an tricikli~nim antidepresivima) i natrijum valproat. Hroni~na primena bilo koga od navedenih lekova, nije po`eljna, ve} se potreba za produ`enjem terapije procenjuje svakih 6 meseci.
N02CA Ergot alkaloidi N02CA01 dihidroergotamin DDD: O P 4 m; N 1 mg FarKl: VAZOKONSTRIKTOR (ADRENERGIK)
N
446
specijalni deo
N02CA02 ergotamin DDD: O P R SL, INH. AEROSOL 4 mg FarKl: VAZOKONSTRIKTOR
N02CA51 dihidroergotamin, kofein FarKl: ANTIMIGRENIK
N02CA52 ergotamin, dimenhidrinat (difenhidramin), kofein FarKl: ANTIMIGRENIK Registrovani lekovi: SYNCAPTON - Dr Till Strallhofer Arzneimittel, Austrija
N02CA52 propifenazon, kofein, kamilofin, mekloksamin, ergotamin Registrovani lekovi: AMIGREN - Bosnalijek, FBiH
N02CC
Selektivni agonisti serotoninskih receptora (5-HT1) N02CC01 sumatriptan (Sumatriptan) DDD: O 50 mg; P 6 mg; N 20 mg; R 25 mg
FarKl: ANTIMIGRENIK (SELEKT. AGONIST 5-HT1 RECEPTORA) Registrovani lekovi: IMIGRAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
N
N02CC03 zolmitriptan (Zolmitriptan) DDD: O 2,5 mg FarKl: ANTIMIGRENIK (SELEKT. AGONIST 5-HT1 RECEPTORA) Registrovani lekovi: ZOMIG - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija
N02CC04 rizatriptan (Rizatriptan) DDD: O 10 mg FarKl: ANTIMIGRENIK (SELEKT. AGONIST 5-HT1 RECEPTORA) Registrovani lekovi: MAXALT - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
N02CC06 eletriptan (Eletriptan) DDD: O 40 mg FarKl: ANTIMIGRENIK Delovanje: Eletriptan je selektivni agonist na vaskularnim 5-HT1B i neuronalnim 5-HT1D
receptorima; ima veliki afinitet i za 5-HT1F receptore, {to bi moglo doprineti mehanizmu dejstva kod migrene. Eletriptan ima mali afinitet za rekombinantne humane 5-HT1A, 5HT1B,, 5-HT1E i 5-HT7 receptora. Efikasnost preparata u terapiji akutnog napada migrene i ubla`enje glavobolje po~inje samo posle 30 min. posle uzimanja leka. Tako|e efikasno ubla`ava sekundarne simptome i znake migrene kao nauzeja, povra}anje, fotofobija i fonofobija. Resorbuje se brzo posle oralne primene, a bioraspolo`ivot je oko 50% usled metabolizma pri prvom prolasku kroz jetru. Maks. koncentracije u plazmi se posti`u za 1,5 sat; masna hrana pove}ava resorpciju; za proteine plazme se vezuje 85%; metaboli{e se u jetri posredstvom CYP3A4 izoenzima. Eliminacija prete`no zavisi od hepati~kog klirensa (90%), a u manjoj meri od renalnog klirensa, a poluvreme eliminacije eletriptana je oko 4 sata. Metaboliti eletriptana se izlu~uju preko mokra}e 55% i preko stolice 45%. Indikacije: Akutni napadi migrene, sa aurom ili bez aure. Kontraindikacije: Preosetljivost na eletriptan ili ostale sastojke preparata; te{ka insuficijencija bubrega i jetre; umerena i te{ka hipertenzija ili nele~ena blaga hipertenzija; bolesnici sa potvr|enom koronarnom bolesti srca, uklju~uju}i ishemijsku bolest srca (angina pektoris, raniji infarkt miokarda ili potvr|ena asimptomatska ishemija); Prinzmetal-ova angina; aritmije srca ili hroni~na insuficijencija srca; bolesti perifernih arterija; cerebrovaskularne bolesti; istovremena upotreba drugih triptana, agonista 5-HT1 receptora. Ne`eljena dejstva: blaga su ili umerena: pospanost, vrtoglavica, parestezija, nauzeja, malaksalost, tegobe u grudima (bol, stezanje, pritisak), glavobolja, bol u abdomenu i le|ima, groznica, stezanje u gu{i, crvenilo, paltipacije, tahikardije, nauzeja, suvo}a usta, dispepsija, mi{i}ne: mijalgija, mijastenija, hipoestezija, faringitis, preznojavanje. Retko se mogu javiti: slabost, otok lica, periferne vaskularne bolesti, dijareja, anoreksija i glositis; `e| i periferni edemi; bolovi u zglobovima i kostima; tremor, hipertenzija, poreme}aj mi{ljenja, agitacija, nesanica, konfuzija, ataksija, euforija, hipokinezija, poreme}aji govora, depresija i stupor; dispneja, rinitis, ote`ano disanje i zevanje; osip i svrab; bolovi u u{ima i o~ima, fotofobija, poreme}aji ukusa, zujanje u u{ima i suzenje; poreme}aj mokrenja. Interakcije: istovremena upotreba eletriptana sa: eritromicinom, klaritromicinom, ketokonazolom, itrakonazolom, indinavirom ili nelfinavirom dovodi do pove}anja koncentracije eletriptana u plazmi, {to je pra}eno produ`enjem poluvremena eliminacije eletriptana (izbegavati istovremenu upotrebu).
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
Doziranje: Za odrasle osobe od 18-65 godina preporu~uje se po~etna doza od 40 mg. Tabletu treba progutati celu sa vodom. Ako se glavobolja ponovi u toku 24 sata posle inicijalnog ubla`enja tegoba, druga tableta iste ja~ine efikasno ubla`ava glavobolju. Maks. doza eletriptana je 80 mg. Kod blage i umerene insuficijencije jetre, ne treba smanjiti dozu, a kod te{ke insufcijencije jetre, eletriptan je kontraindikovan. Kod blage i umerene insuficijencije bubrega po~etna doza je 20 mg, a maks. dnevna doza je 40 mg eletriptana, jer se kod tih bolesnika poja~avaju dejstva na krvni pritisak, a u te{koj insuficijenciji bubrega je kontraindikovan. Predoziranje: U slu~aju predoziranja (hipertenzija i drugi ozbiljniji kardiovaskularni simptomi), treba primeniti adekvatne mere. Poluvreme eliminacije eletriptana je oko 4 sata, te monitoring bolesnika i primenu op{tih mera, treba nastaviti, bar, 20 sati ili dok se odr`avaju znaci i simptomi predoziranja. Nije poznato kakav efekat na koncentraciju eletriptana u plazmi imaju hemodijaliza ili peritoneumska dijaliza. Upozorenje: Ne preporu~uje se upotreba kod osoba starijih od 65 godina, kod adolescenata (12-17 godina), niti kod dece (6-12 godina), jer lek nije ispitan u ovim populacijama. Registrovani lekovi: RELPAX - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD
N02CX
Ostali antimigrenski preparati N02CX01 pizotifen DDD: O 1,5 mg FarKl: ANTIMIGRENIK
N03
ANTIEPILEPTICI
Opis: Farmakoterapija predstavlja najva`niji na~in le~enja bolesnika sa epilepsijom. Cilj le~enja je spre~avanje recidiva epilepti~kih napada bez provociranja zna~ajnih ne`eljenih dejstava.
Klasifikacija antiepilepti~kih lekova Pouzdana dijagnoza je presudna za uspe{no le~enje epilepsije. Trenutno, najvi{e podataka o raznim va`nim karakteristikama epilepsije, uklju~uju}i i reagovanje na terapiju, daje njihova sindromska klasifikacija. Na primer, dijagnoza benigne rolandi~ne epilepsije nala`e potrebu za pra}enjem, ali ne i za neposrednim le~enjem, dok dijagnoza juvenilne miokloni~ke epilepsije nala`e potrebu primene lekova ve} posle prvog velikog epilepti~kog
447
napada ili ~ak posle uo~avanja mioklonusa. Dijagnoza Lennox-Gastaut-ovog sindroma podrazumeva slabo reagovanje na sve antiepileptike, u kom slu~aju ima opravdanja za primernom felbamata, uprkos zna~ajnom riziku od fatalne aplasti~ke anemije i hepatotoksi~nosti, dok dijagnoza Westovog sindroma omogu}ava ciljanu primenu vigabatrina sa dobrom kontrolom napada, uprkos saznanju o progresivnom o{te}enju vida pri hroni~noj primeni. Me|utim, kod mnogih bolesnika nije mogu}e da se postavi sindromska dijagnoza epilepsije. Sa druge strane, kod skoro svih bolesnika je mogu}e da se postavi dijagnoza tipa napada. Za klasifikovanje tipa napada, potreban je detaljan opis napada i EEG karakteristika koje ga prate. Klasifikacija tipova napada predstavlja aproksimaciju svih realno postoje}ih tipova i zavisi od konsenzusa ve}ine eksperata. Iako je u pripremi predlog nove klasifikacije, trenutno je u upotrebi Me|unarodna klasifikacija epilepti~kih napada iz 1981. godine. Svi napadi se dele u dve velike grupe: u grupu fokalnih (parcijalnih) napada kod kojih je bar u po~etku epilepti~kim pra`njenjem zahva}en samo deo mozga i grupu generalizovanih napada kod kojih je od samog po~etka zahva}en ve}i deo mozga. Pregled epilepti~kih napada po grupama: 1. Fokalni (parcijalni) napadi jednostavni parcijalni kompleksni parcijalni sekundarno generalizovani 2. Generalizovani napadi absence (tipi~ni, atipi~ni) miokloni~ki kloni~ki toni~ki toni~ko-kloni~ki atoni~ki 3. Neklasifikovani napadi nedovoljno podataka Analogno klasifikaciji tipova napada, mogu}e je da se klasifikuju i antiepilepti~ki lekovi na lekove za parcijalne i one za generalizovane napade. S obzirom da ve}ina lekova za generalizovane napade deluje i na parcijalne napade, klasifikacija je, unekoliko, izmenjena, pa se antiepilepti~ki lekovi dele na lekove uskog i lekove {irokog spektra. Lekovi uskog spektra deluju ili samo na parcijalne napade (bez ili sa sekundarno generalizovanim toni~ko-kloni~kim napadima) ili samo na apsansne napade. Lekovi {irokog spektra deluju na parcijalne (bez ili sa sekundarno generalizovanim toni~ko-kloni~kim napadima), apsansne, miokloni~ke, toni~ke, atoni~ke i primarno generalizovane toni~ko-kloni~ke napade. Ipak, neki lekovi {irokog spektra ne de-
N
448
specijalni deo
Tabela 2.12.2: [irina spektra pojedinih antiepilepti~kih lekova Tipovi napada na koje lek deluje
Lekovi
[irok spektar: Svi tipovi napada [irok spektar: Svi tipovi napada izuzev miokloni~kih [irok spektar: Svi tipovi napada izuzev absence Uzak spektar: Parcijalni i sekundarno generalizovani napadi Uzak spektar: Parcijalni i sekundarno generalizovani napadi, Westov sindrom
valproati, benzodiazepini (klobazam)
Uzak spektar: Absence napadi
etosuksimid, metsuksimid, acetazolamid, sultiam
lamotrigin fenobarbiton, primidon, topiramat, levetiracetam, zonisamid, felbamat* karbamazepin, okskarbazepin, gabapentin, fenitoin, tiagabin vigabatrin*
* - zbog ne`eljenih dejstava koriste se samo pod posebnim uslovima
luju na neke od tipova napada, dok na ve}inu tipova deluju (Tabela 2.12.2.). Ako je mogu}e da se pouzdano postavi dijagnoza parcijalnih ili apsansnih napada, najbolje je da se terapija zapo~ne lekom uskog spektra koji je selektivan za taj tip napada. Ukoliko nije mogu}e da se postavi pouzdana dijagnoza tipa napada, najbolje je da se terapija zapo~ne lekom {irkog spektra koji }e „pokriti“ ve}inu mogu}nosti. Na kraju, le~enje bolesnika sa primarno generalizovanim napadima u svakom slu~aju, mora da se sprovodi lekovima {irokog spektra, s obzirom da ni jedan lek uskog spektra ne deluje samo na njih.
N03A
N
Antiepileptici
Opis: Danas raspola`emo sa 16-tak antiepilepti~kih lekova registrovanih za terapiju epilepsije registrovanih u ve}ini zemalja sveta. Odluka o izboru leka, kako za po~etno, tako i za dalje le~enje je te{ka, broj mogu}nosti u monoterapiji je veliki (16), u diterapiji ogroman (120), a u politerapiji nesaglediv.
N03AA Barbiturati i derivati N03AA02 fenobarbital (fenobarbiton) (Phenobarbital) DDD: O P 0,1 g FarKl: ANTIEPILEPTIK, ANTIKONVULZIV Uvod: Fenobarbiton je, od 1912. godine, kada je uveden, do danas zadr`ao va`no mesto u le~enju bolesnika sa epilepsijom. U nerazvijenim zemljama, predstavlja jedini, a u razvijenim, va`an antiepilepti~ki lek. Postoji u obliku tableta za oralnu i ampula za intravensku i intramuskularnu primenu. Mehanizam dejstva: Fenobarbiton se vezuje za alosteri~ki izmenjivo mesto GABA-A receptora i dovodi do pove}anja srednjeg vremena tokom kojeg su hloridni kanali otvoreni pri svakom vezivanju GABA za GABA-A re-
ceptor. Ovo vezivanje uzrokuje slobodno uticanje jona Cl– u neuron sa posledi~nom hiperpolarizacijom njegove membrane. Pri visokim koncentracijama inhibira volta`no zavisne Na+ kanale, a pri vrlo visokim, direktno hiperpolarizuje }elijsku membranu. U pore|enju sa drugim barbituratima, fenobarbiton je selektivniji antikonvulziv sa blagim sedativnim efektom usled podudaranja vrednosti konstante disocijacije fenobarbitona i pH ekstracelularne te~nosti od 7,4, {to omogu}ava koncentrisanje fenobarbitona u zoni epileptogenog fokusa u kome je pH ekstracelularne te~nosti ni`a. Za razliku od benzodiazepina, na njegovo antikonvulzivno dejstvo se ne razvija tolerancija. Indikacije u epileptologiji: Fenobarbiton ima spektar dejstva srednje {irine, jer, pored dejstva na parcijalne napade sa ili bez sekundarne generalizacije, deluje i delom na primarno generalizovane toni~ko-kloni~ke i miokloni~ke napade. Pri i.v. primeni je efikasan za akutno prekidanje svih tipova epilepti~kog statusa. Indikacije van epileptologije: Koristi se za ubla`avanje alkoholnog apstinencijalnog sindroma, hiperbilirubinemije novoro|en~eta i tremora. Efikasnost: Antiepilepti~ka snaga se smatra velikom, iako randomizovane klini~ke studije nisu nikad sprovedene. Ne`eljena dejstva: Terapijska {irina je mala, pa ~ak i u minimalnim dozama dugoro~no ispoljava negativan kognitivni uticaj. Kod 520% bolesnika javlja se poreme}aj vezivnog tkiva sa razvojem Dipitrenove kontrakture, „sindroma sle|enog ramena“, palmarnih nodula, plantarnih fibroma, otoka kolenih burzi i difuznih zglobnih bolova. Akutna ne`eljena dejstva: Somnolencija, letargija, vrtoglavica, ataksija, dizartrija, diplopije, sopor, koma (produ`ena). Hroni~na ne`eljena dejstva: Zna~ajne kognitivne smetnje (o{te}enje pam}enja i pa`nje usled sedativnog efekta: smanjenje IQ, dej-
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
stvo traje mesecima posle ukidanja leka), somnolencija (tolerancija kod odraslih), psiho-motrorno usporenje, hiperaktivno i ereti~no pona{anje dece i starih, depresija kod odraslih, sindrom sle|enog ramena, Dipitrenova kontraktura, manji dizmorfizam lica, poreme}aj metabolizma vitamina K, D, folata, kalcijuma i polnih hormona, osteomalacija, megaloblastna anemija, smanjenje libida, impotencija, tolerancija, zavisnost, apstinencijalni sindrom. Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Pogor{anje akutne intermitentne porfirije, ko`ni osip (3%), antiepilepti~ki hipersenzitivni sindrom: ozbiljna ko`ni osip (0,1%), hepatitis (retko). Kontraindikacije: Alergija na fenobarbiton, akutna intermitentna porfirija. Farmakokinetika: Fenobarbiton je sna`an induktor metabolizma drugih supstanci i dovodi do klini~ki zna~ajnih interakcija, te ima veoma nepovoljan farmakokinetski profil (videti deo o interakcijama). Prakti~nost i komfor: Polu`ivot je dug i u proseku iznosi 100 ~asova, {to omogu}ava da se primenjuje komforno samo u jednoj dnevnoj dozi. Doziranje: Kod odraslih, terapija mo`e da se zapo~ne sa 50 mg fenobarbitona dnevno. Prose~na hroni~na oralna doza je 3-4 mg/kg/dan kod dece mla|e od 3 godina i 14mg/kg/dan kod starije dece i odraslih. Terapijski nivo u plazmi je izme|u 15-40 mg/l. Daje se jednokratno, u ve~ernjoj dozi (kod odraslih u proseku od 100 mg), ili, ~ak, zbog duga~kog polu`ivota, i jedanput svaki drugi dan. Ukoliko je za suzbijanje napada potrebna doza ve}a od 100 mg, zbog izra`enih ne`eljenih dejstava bolje je da se bolesnik prevede na drugi lek. Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Fenobarbiton nije dobar izbor za le~enje bolesnika sa komorbiditetom, drugom hroni~nom terapijom, kod dece i starih osoba, te mu je univerzalnost primene ograni~ena. Zaklju~ak: Iako mnogi bolesnici sa uspehom koriste u pro{losti propisan fenobarbiton, zbog zna~ajnih ne`eljenih dejstava, danas predstavlja lek I izbora za le~enje bolesnika sa parcijalnim i sekundarno generalizovanim napadima. Registrovani lekovi: FENOBARBITON - Galenika A.D., R. Srbija PHENOBARBITON - Hemofarm, R. Srbija
N03AA03 primidon (Primidone) DDD: O 1,25 g FarKl: ANTIEPILEPTIK, ANTIKONVULZIV Uvod: Primidon i njegovi metaboliti (fenobarbital i feniletilmalonamid) pokazuju anti-
449
epilepti~ko dejstvo. Upotrebljava se u obliku tableta za oralnu primenu. Mehanizam dejstva: Primidon inhibira volta`no zavisne Na+ kanale. Indikacije u epileptologiji: Primidon deluje na parcijalne napade bez i sa generalizacijom i ima spektar dejstva srednje {irine. Ipak, deluje i na miokloni~ke napade, a koristan je i za suzbijanje tremora izazvanog drugim antiepilepti~kim lekovima. Indikacije van epileptologije: Koristi se za ubla`avanje tremora i nevoljnih pokreta. Efikasnost: Efikasnost je, sli~no fenobarbitonu, velika, ali neproverena u randomizovanim studijama. Ne`eljena dejstva: Pospanost i neurotoksi~na ne`eljena dejstva su ~esti, a idiosinkratske reakcije retke. Akutna ne`eljena dejstva: Somnolencija, vrtoglavica, ataksija, dizartrija, nauzeja diplopije (izra`eno pri uvo|enju, kasnije tolerancija), sopor, produ`ena koma. Hroni~na ne`eljena dejstva: Zna~ajne kognitivne smetnje (o{te}enje pam}enja i pa`nje usled sedativnog efekta; smanjenje IQ), sindrom sle|enog ramena, Dipitrenova kontraktura, poreme}aj metabolizma vitamina K i D i polnih hormona, impotencija, somnolencija (tolerancija kod odraslih), zavisnost, apstinencijalni sindrom. Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Pogor{anje akutne intermitentne porfirije, ko`ni osip (5%), antiepilepti~ki hipersenzitivni sindrom. Kontraindikacije: Alergija na primidon, akutna intermitentna porfirija. Farmakokinetika: Primidon se razla`e na aktivne metabolite koji interreaguju i me|u sobom i sa drugim lekovima, te mu je farmakokinetika nepovoljna Interakcije: v. Poglavlje III. Prakti~nost i komfor: Komfor le~enja nije veliki zbog potrebe da se primenjuje u 2-3 dnevne doze. Doziranje: Terapijski nivo primidona u plazmi je 7-15 mg/l. Pri nivou primidona od 12 mg/l obi~no se uspostavi i nivo fenobarbitona od 15 mg/l {to ima aditivni efekat na kontrolu napada. Terapija se po~inje sa vrlo malim dozama (oko 1-1,8 mg/kg, tj. 62,5-125 mg) i postepeno pove}ava na svaka 3 dana, jer je sa naglom primenom ve}ih doza u~estalost znakova akutne toksi~nosti prevelika. Prose~na dnevna doza je oko 1000 mg (u najmanje 2 dnevne doze), dok doze preko 1500 mg ne treba davati zbog zna~ajnih ne`eljenih dejstava. Mogu}a je nagla zamena fenobarbitona primidonom (kao i obratno), tako {to se svakih 60 mg fenobarbitona zameni sa 250 mg primidona. U takvom slu~aju se znaci toksi~nosti, po pravilu, ne javljaju.
N
450
specijalni deo
Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Prednost u posebnim grupama bolesnika nije poznata. Zaklju~ak: Zbog zna~ajnih ne`eljenih dejstava i lo{eg farmakokinetskog obrasca, danas predstavlja sporedan lek za le~enje bolesnika sa parcijalnim i sekundarno generalizovanim napadima, kao i lek drugog izbora za le~enje miokloni~kih napada.
N03AB Derivati hidantoina N03AB02 fenitoin (Phenytoin) DDD: O P 0,3 g
N
FarKl: ANTIEPILEPTIK, ANTIKONVULZIV Uvod: Fenitoin je prvi antiepileptik ~ija je efikasnost prvo pokazana u eksperimentalnom modelu epilepsije izazvane maksimalnim elektro{okom 1937. godine. To je prvi lek kod koga je pokazano da antiepilepti~ko dejstvo mo`e da se postigne bez zna~ajnog sedativnog dejstva. Postoji u obliku tableta i dra`eja za oralnu i ampula za intravensku primenu. Mehanizam dejstva: Fenitoin inhibi{e volta`no zavisne Na+ kanale visoko afinitetnim vezivanjem za inaktivnu konformaciju Na+ kanala, ~ime mu produ`ava polu`ivot {to ograni~ava trajanje depolarizacije i njome izazvanih tetani~kih akcionih potencijala. Afinitet fenitoina za inaktivni Na+ kanal i stabilnost veze su ve}i nego za karbamazepin, {to je, verovatno, odgovorno za delom razli~itu efikasnost. Fenitoin u ve}im koncentracijama inhibira kalcijumove kanale, deluje na sistem kalmodulin zavisnih proteina, na hloridne kanale i sisteme posredovane cikli~nim adenozin monofosfatom. Indikacije u epileptologiji: Ima uzak spektar dejstva i deluje samo na parcijalne i sekundarno generalizovane toni~ko-kloni~ke epilepti~ke napade. Pri intravenskoj primeni je efikasan za akutno prekidanje napada u sklopu konvulzivnog ili kompleksnog parcijalnog epilepti~kog statusa. Indikacije van epileptologije: Le~enje bolesnika sa neuralgi~kim i neuropatskim bolovima, hemifacijalnim spazmom, neuromiotonijom. Lokalna primena ubrzava zarastanje velikih apscesnih {upljina i dekubitalnih rana. Efikasnost: Antiepilepti~ka snaga mu je velika i jednako je efikasan kao karbamazepin, valproi~na kiselina, okskarbazepin ili lamotrigin. Ne`eljena dejstva: Ima malu terapijsku {irinu i u gornjem opsegu terapijskih doza relativno ~esto izaziva neurotoksi~na i negativna kognitivna dejstva. Na dozno zavisan na~in izaziva hiperplaziju desni, dismorfizam lica, hirzutizam, perifernu neuropatiju, megaloblastnu anemiju, osteomalaciju, atrofiju cerebeluma i druge re|e smetnje.
Akutna ne`eljena dejstva: Vrtoglavica, ataksija, dizartrija, diplopije, nauzeja, povra}anje, psiho-motorno usporenje, letargija, konfuznost, somnolencija, akutna encefalopatija (u po~etku reverzibilna), paradoksalno u~estavanje napada, akutna polineuropatija (u po~etku reverzibilna), sopor, koma, nevoljni pokreti. Hroni~na ne`eljena dejstva: Hiperplazija gingiva kod dece (20-50%), dizmorfizam lica, uve}anje nosa, usana i/ili u{iju, hirzutizam, akne, poreme}aj metabolizma vitamina K, D i B12, folata, kalcijuma i polnih hormona, osteomalacija, polineuropatija, cerebelarna atrofija, kognitivni poreme}aji, supresija produkcije IgA, porast ANA, plu}na fibroza, leukopenija (blaga), megaloblasna anemija, nepouzdani testovi na tiroidne, adrenalne i polne hormone, kognitivne smetnje (o{te}enje pam}enja, pa`nje pona{anja pri visokim „terapijskim“ dozama; u donjim „terapijskim“ koncentracijama blage kognitivne smetnje; hroni~na encefalopatija). Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Ko`ni osip (5-10%), antiepilepti~ki hipersenzitivni sindrom: ozbiljna ko`ni osip (0,5%), reakcija poput serumske bolesti (retko), aplasti~na anemija ili agranulocitoza (retko), sindrom sli~an SLE, limfadenopatija, pseudolimfom, indukcija ili egzacerbacija mijastenije gravis, hepatitis (retko), psihoza (visoke koncentracije leka u plazmi). Kontraindikacije: Alergija na fenitoin, akutna intermitentna porfirija. Farmakokinetika: Ima nepovoljnu farmakokinetiku zbog saturacione kinetike metabolizma u terapijskim dozama, i brojnih interakcija sa drugim lekovima Interakcije: v. Poglavlje III. Prakti~nost i komfor: Biolo{ki polu`ivot je zavisan od doze, ali je u svim slu~ajevima du`i od 24 sata, pa mo`e da se primenjuje u 1-2 dnevne doze. Doziranje: Terapijski nivo leka u plazmi iznosi 10-20 mg/l. Terapija treba da se zapo~ne malom dozom leka (50-100 mg uve~e), a potom, da se pove}ava za 100 mg svakih 30 dana dok se u plazmi ne postigne nivo od 5-10 mg/l. Ovaj nivo, obi~no se posti`e dozom od 200-300 mg DPHa posle 2-3 meseca terapije. Nakon toga, ukoliko se povremeni napadi i dalje javljaju, doza sme da se pove}ava za 25 mg mese~no, sa odre|ivanjem nivoa leka u plazmi neposredno uo~i slede}eg pove}anja doze. Ovo je neophodno, jer vreme do uspostavljanja stabilne farmakokinetike, mo`e da iznosi, ~ak, do 28 dana (sedmostruki polu`ivot). Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Zbog uskog spektra i velike u~estalosti ne`eljenih dejstava, univerzalnost upotrebe je mala.
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
Zaklju~ak: Danas ~ini lek II izbora za le~enje bolesnika sa parcijalnim i sekundarno generalizovanim napadima.
N03AD Derivati sukcinimida N03AD01 etosuksimid (Ethosuximide) DDD: O 1,25 g FarKl: ANTIEPILEPTIK Uvod: Uloga etosuksimida se nije zna~ajno promenila uvo|enjem novih antiepileptika s obzirom na to da je isklju~ivo efikasan kod male grupe bolesnika sa apsansnim napadima. Postoji u obliku tableta, kapsula i suspenzije za oralnu primenu. Mehanizam dejstva: Etosuksimid selektivno blokira nisko kapacitetne T-kalcijumske kanale. Apsansni napad je iniciran prvobitnom inhibicijom talami~kih neurona iz koje se prve oporavljaju kalcijumove struje posredovane T-kalcijumovim kanalima, ~ime zapo~inje ciklus apsansnog napada. Blokiranje T- kalcijumskih kanala spre~ava zapo~injanje nove oscilacije u petlji, ~ime se prekida i napad. Indikacije u epileptologiji: Etosuksimid je lek uskog spektra i deluje samo na apsansne napade. Indikacije van epileptologije: Nepoznato. Efikasnost: Efikasnost protiv apsansnih napada je velika i jednaka efikasnosti valproi~ne kiseline i lamotrigina. Ne`eljena dejstva: Ne`eljena dejstva su retka i obuhvataju glavobolju i idiosinkratski ko`ni osip, ali ~e{}e nego drugi lekovi, provocira psihozu tipa forsirane normalizacije. Akutna ne`eljena dejstva: Nauzeja, anoreksija, {tucanje, glavobolja, somnolencija, vrtoglavica, dizartrija, akutna encefalopatija (retko). Hroni~na ne`eljena dejstva: Vrlo blage kognitivne smetnje, retko bradikinezija, jatrogeni parkinsonizam. Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Aplasti~ka anemija, akutna nekroza jetre, „lupus-like sindrom“, perikarditis, miokarditis, tireoiditis, iritabilnost, agitiranost, psihoza („forsirana normalizacija“). Kontraindikacije: Alergija na etosuksimid, akutna intermitentna porfirija. Farmakokinetika: Ulazi u manje zna~ajne interakcije sa drugim lekovima Interakcije: v. Poglavlje III. Prakti~nost i komfor: Zbog dugog polu`ivota eliminacije (30-40 ~asova), primenjuje se komforno 1-2 puta dnevno. Doziranje: Kod ve}ine bolesnika sa tipi~nim apsansima, napadi se reguli{u prose~nom dozom etosuksimida od 20 mg/kg, uz postizanje koncentracije u plazmi od 25 do 168 mg/l, bez zna~ajnih ne`eljenih dejstava. Pri inicijalnoj evaluaciji 8 nedelja posle zapo~i-
451
njanja terapije, 19% bolesnika je bilo bez napada, a 32% je imalo pobolj{anje za vi{e od 50%. Bolesnici koji su imali potpunu kontrolu napada, retko su imali nivo u plazmi manji od 40 mg/l. Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Koristi se samo za le~enje apsansnih napada koji se javljaju kod dece. Zaklju~ak: Uprkos pojavi novih lekova, etosuksimid je i danas lek I izbora za le~enje bolesnika sa apsansnim napadima. Registrovani lekovi: SUXINUTIN - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD
N03AE Derivati benzodiazepina N03AE01 klonazepam (Clonazepam) DDD: O P 8 mg FarKl: ANTIEPILEPTIK Registrovani lekovi: RIVOTRIL Roche - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska RIVOTRIL - Galenika A.D., R. Srbija
N03AF Derivati karboksamida N03AF01 karbamazepin (Carbamazepine) DDD: O R 1000 mg FarKl: ANTIEPILEPTIK Uvod: Karbamazepin predstavlja osnovni konvencionalni antiepilepti~ki lek koji u mnogim aspektima ima uravnote`eno dobre karakteristike: dovoljno je efikasan, dovoljno se dobro podnosi, dovoljno je siguran, dovoljno je prakti~an i dovoljno je jeftin. Postoji samo u obliku tableta, retard tableta i suspenzije za oralnu primenu. Mehanizam dejstva: Dejstvo ostvaruje putem inhibicije volta`no - zavisnih Na+ kanala, {to onemogu}ava proticanje tetani~kih (epilepti~kih) salvi akcionih potencijala du` aksona, dok sporo (normalno) sprovo|enje akcionih potencijala du` aksona ne remeti. Deo aktivnosti je posredovan interakcijom karbamazepina sa adenozinskim i acetilholinskim receptorom, perifernim tipom benzodiazepinskog receptora, i verovatno, drugim, trenutno nepoznatim mehanizmima. Indikacije u epileptologiji: Karbamazepin ima uzak spektar dejstva i deluje samo na parcijalne napade sa ili bez sekundarne generalizacije, dok apsansne i miokloni~ke napade pogor{ava. Indikacije van epileptologije: Koristi se za le~enje bolesnika sa neuralgi~kim i neuropatskim bolovima, hemifacijalnim spazmom, neuromiotonijom, alkoholnog apstinencijalnog sindroma, kao i u profilaksi bipolarnog afektivnog poreme}aja.
N
452
N
specijalni deo
Efikasnost: Karbamazepin sna`no suzbija parcijalne i sekundarno generalizovane toni~ko-kloni~ke napade i predstavlja standard sa kojim se novi antiepilepti~ki lekovi porede. Ne`eljena dejstva: Iako se, uglavnom, dobro podnosi, karbamazepin na po~etku terapije i pri svakom pove}anju doze, obi~no izaziva prolazna ne`eljena dejstva. Akutna ne`eljena dejstva: Somnolencija (brza tolerancija), vrtoglavica, diplopije, ataksija, dizartrija, nauzeja, povra}anje, asterixis, distonija (retko), sopor, koma, poreme}aj atrio-ventrikularnog sprovo|enja (tuberozna skleroza i u kombinaciji sa eritromicinom kod dece). Hroni~na ne`eljena dejstva: Hiponatrijemija (20%), blaga leukopenija (10-20%), trombocitopenija, porast jetrinih enzima usled autoindukcije (10-20%), nauzeja (5-10%), neprijatnost u trbuhu, blag porast telesne mase, nepouzdani testovi na tiroidne i polne hormone, blaga hipokalcemija, porast HDL lipoproteina, blage kognitivne smetnje. Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Ko`ni osip (10%), antiepilepti~ki hipersenzitivni sindrom: ozbiljna ko`ni osip (0,1%), aplasti~ka anemija (5,1/1.000.000), agranulocitoza (1,5/1.000.000), hepatotoksi~nost (retko), sindrom sli~an SLE. Kontraindikacije: Alergija na karbamazepin, akutna intermitentna porfirija. Pogor{ava primarno generalizovane epilepti~ke napade. Farmakokinetika: Karbamazepin u velikoj meri remeti svoj metabolizam (autoindukcija) i metabolizam drugih supstanci (indukcija), te ima veoma nepovoljan farmakokinetski profil. Interakcije: v. Poglavlje III. Prakti~nost i komfor: Zbog skra}enja polu`ivota leka u krvi tokom autoindukcije, broj neophodnih dnevnih doza, tokom hroni~ne terapije, iznosi 3 ili vi{e (kod retard preparata do 2), {to smanjuje komfor le~enja. Doziranje: Terapijske koncentracije leka u krvi su izme|u 4 i 12 mg/l. Ne postoji ~vrsta korelacija izme|u ordinirane doze i postignutog dejstva. Ipak, kod bolesnika koji po prvi put uzimaju lek, kontrola napada se, po pravilu, posti`e dozom od 8 do 12 mg/kg, a kod onih na politerapiji ili sa razvijenom autoindukcijom enzima dozom od 14 do 20 mg/kg na dan. Kod dece su, zbog br`eg metabolizma i ve}eg volumena distribucije, potrebne ne{to ve}e doze po jedinici telesne mase. Zbog ~estog razvijanja ne`eljenih dejstava leka na po~etku terapije, po`eljno je da se ona zapo~ne minimalnim dozama (1 x 100 mg dnevno). Dozu treba pove}avati za 100 mg svakih 7 dana do prose~ne doze od 800 do 1000 mg, koja je dovoljna kod mnogih bolesnika. U slu~aju potrebe, doza mo`e da se pove}ava i br`e, na svaki II dan, uz ~e{}e izazi-
vanje ne`eljenih dejstava. Posle 4 nedelje terapije, sa postignutim optimalnim koncentracijama leka u plazmi i zadovoljavaju}om kontrolom napada, potrebno je da se doza leka pove}a ako se usled autoindukcijom provociranog sni`avanja koncentracije leka u krvi ponovo jave epilepti~ki napadi . U slu~aju da se novi napadi ne javljaju, dozu ne treba pove}avati, ~ak iako nivo leka u plazmi zna~ajno opadne. Kod mnogih bolesnika doza od 1000 mg nije dovoljna, te je treba postepeno pove}avati do maksimalne koja se podnosi (do pojave akutne toksi~nosti: nistagmus, diplopije, strabizam, ataksija, povra}anje) ili do uspostavljanja kontrole napada. Pri dozama ve}im od 1000 mg, CBZ mora da se primenjuje u 3 ili 4 (retko 5) dnevnih porcija, prvenstveno da bi se izbegli problemi vezani za nepravilnu apsorpciju leka. Maksimalna doza CBZ, koja mo`e da se apsorbuje za 24 ~asa je 35 mg/kg (2450 mg za osobu te{ku 70 kg), mada se zna~ajne nepredvidivosti apsorpcije javljaju ve} pri dozama ve}im od 20 mg/kg (1400 mg za osobu te{ku 70 kg), te primena ve}ih doza nema smisla. Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Karbamazepin, zbog mnogobrojnih interakcija, nije povoljan za primenu sa drugim lekovima, kod bolesnika sa komorbiditetnim stanjima i kod starih (hiponatremija), te mu je univerzalnost primene ograni~ena. Zaklju~ak: I dalje predstavlja antiepilepti~ki lek I izbora za le~enje bolesnika sa parcijalnim i sekundarno generalizovanim napadima kod najve}eg broja bolesnika. Registrovani lekovi: KARBAMAZEPIN - Galenika A.D., R. Srbija KARBAPIN - Hemofarm, R. Srbija TEGRETOL - Novartis Pharma A.G., [vajcarska TEGRETOL CR - Novartis Pharma A.G., [vajcarska
N03AF02 okskarbazepin (Oxcarbazepine) DDD: O 1000 mg FarKl: ANTIEPILEPTIK Uvod: Okskarbazepin je strukturno srodan karbamazepinu sa kojim je efikasan u ekvimolarnom odnosu. Okskarbazepin je prevazi{ao va`ne nedostatke karbamazepina: dobro se rastvara u vodi, u manjem stepenu se metaboli{e i pokazuje mali broj interakcija. U organizmu se metaboli{e do monohidroksi derivata, koji je aktivni metabolit. Koristi se samo u obliku tableta i dra`eja za oralnu primenu. Mehanizam dejstva: Mehanizam dejstva, kao i kod karbamazepina, obuhvata inhibiciju volta`no-zavisnih Na+ kanala, dok dejstvo razli~ito od karbamazepina obuhvata dejstva
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
na K+ kanale, produ`avaju}i hiperpolarizacionu struju K+ jona, kao i volta`no-zavisne Ca2+ kanale. Indikacije u epileptologiji: Okskarbazepin ima uzak spektar dejstva i deluje samo na parcijalne napade sa ili bez sekundarne generalizacije, pri ~emu, za razliku od karbamazepina, ne pogor{ava miokloni~ke napade. Indikacije van epileptologije: Koristi se za le~enje bolesnika sa neuralgi~kim i neuropatskim bolovima, hemifacijalnim spazmom i neuromiotonijom. Efikasnost: Okskarbazepin je jednako efikasan kao i karbamazepin, fenitoin i valproi~na kiselina, te mu je antiepilepti~ka snaga velika. Ne`eljena dejstva: Dobro se podnosi u terapijskim dozama, sa zanemarljivim negativnim kognitivnim ne`eljenim dejstvima. Ko`ni osip je vi{estruko re|a nego pri primeni karbamazepina, dok je najve}i potencijalni problem hiponatremija koja se javlja ~ak kod 40% bolesnika. Akutna ne`eljena dejstva: Umor, vrtoglavica, diplopije, ataksija, dizartrija, nauzeja, povra}anje, somnolencija (30%, razvoj tolerancije), sopor, koma (bla`e neko kod karbamazepina). Hroni~na ne`eljena dejstva: Hiponatrijemija (40%), porast telesne mase, nauzeja, neprijatnost u trbuhu, alopecija (blago). Nisu uo~ena kognitivna ne`eljena dejstva. Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Ko`ni osip (5%), antiepilepti~ki hipersenzitivni sindrom (retko). Kontraindikacije: Alergija na okskarbazepin, akutna intermitentna porfirija. Unakrsna preosetljivost sa karbamazepinom nije obavezna i postoji kod 50% bolesnika. Farmakokinetika: S obzirom da se u manjem stepenu metaboli{e, to stupa u interakcije samo sa nekoliko grupa lekova, kao {to su kalcijumski antagonisti ili kontraceptivna sredstva Prakti~nost i komfor: Prakti~an je za upotrebu i mo`e komforno da se primeni u 2 dnevne doze. Doziranje: Prose~ne doze u monoterapiji iznose 600-1200 mg. Kod bolesnika sa refraktarnim napadima, ve}e doze mogu da budu efikasne, ali malo pacijenata mo`e da podnese doze ve}e od 2400 mg. Terapija se zapo~inje dozama od 300 mg dnevno. Doza se pove}ava na svakih 5-7 vremena polu`ivota leka, tj, svakih 2-3 dana, do prekida napada ili do pojave znakova akutnog predoziranja. Kada se terapija karbamazepinom zamenjuje okskarbazepinom, konverzija mo`e da se izvede u jednom danu: ukupna dnevna doza karbamazepina se zameni sa dozom okskarbazepina koja je uve}ana za 50% i raspodeli u 3 dnevne porcije. Ukoliko je metabolizam
453
karbamazepina bio u zna~ajnom stepenu indukovan ili autoindukovan, ekvivalentna doza okskarbazepina je manja za 20-40%. Kod bolesnika u starijem `ivotnom uzrastu, pri konverziji se doza okskarbazepina umanjuje za 20% zbog, u proseku, toliko sni`ene bubre`ne funkcije. Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Nije poznata efikasnost kod dece, zbog hiponatremije nije povoljan za primenu kod starih, i nije pogodan kod `ena sa epilepsijom koje sprovode hormonsku kontracepciju, te mu je univerzalnost ograni~ena. Zaklju~ak: Predstavlja lek I izbora za le~enje bolesnika sa parcijalnim i sekundarno generalizovanim napadima, ali je, za sada, upotreba ograni~ena zbog visoke cene. Registrovani lekovi: TRILEPTAL - Novartis Pharma A.G., [vajcarska
N03AG Derivati masnih kiselina N03AG01 valproinska kiselina (natrijum valproat) (Valproic acid) DDD: O P R 1,5 g FarKl: ANTIEPILEPTIK Uvod: Valproinska kiselina je drugi osnovni konvencionalni antiepilepti~ki lek pored karbamazepina. Postoji u obliku suspenzije, dra`eja, tableta i retard tableta za oralnu i ampula za i.v. primenu. Mehanizam dejstva: Ostvaruje svoj efekat preko vi{e mehanizama. Delimi~no inhibira GABA-transaminazu i sukcinat semialdehid dehidrogenazu, a aktivira glutamat dekarboksilazu, ~ime, s jedne strane, spre~ava razgradnju, a s druge, pove}ava sintezu GABA-e u presinapti~kim terminalima. Tako|e, smanjuje neurotransmisiju posredovanu ekscitatornim neurotransmiterima (glutamat, aspartat) i inhibira, sli~no karbamazepinu, volta`no zavisne Na+ kanale odgovorne za tetani~ko preno{enje akcionih potencijala du` aksona. Na kraju, poja~ava hiperpolarizacionu struju jona K+ za sada nepoznatim mehanizmom. Indikacije u epileptologiji: Valproi~na kiselina je lek {irokog spektra i deluje na parcijalne, sekundarno generalizovane, primarno generalizovane, apsansne i miokloni~ke napade. Pri intravenskoj primeni je efikasan za akutno prekidanje napada u sklopu nekonvulzivnog, a u visokim dozama i konvulzivnog i kompleksnog parcijalnog epilepti~kog statusa. Indikacije van epileptologije: Koristi se za prevenciju migrenskih glavobolja, ubla`avanje alkoholnog apstinencijalnog sindroma, profilaksu bipolarnog afektivnog poreme}aja.
N
454
N
specijalni deo
Efikasnost: Valproi~na kiselina je visoko efikasna kod bolesnika sa generalizovanim napadima i jednako efikasna kao i karbamazepin kod bolesnika sa parcijalnim napadima. Ne`eljena dejstva: Akutna ne`eljena dejstva: Gastritis, nauzeja, povra}anje, neprijatnost u trbuhu (smanjeno sa retard preparatom), tremor, somnolencija (retko), akutna encefalopatija (kod osoba sa deficijencijom enzima karbamil fosfat sintetazom). Hroni~na ne`eljena dejstva: Tremor (10%), prore|ivanje ili kovrd`anje kose, trombocitopenija, inhibicija trombocitne agregacije, smanjenje faktora VII i fibrinogena, pojava potko`nih hematoma (oprez pri operacijama!), somnolencija (2%), hroni~na encefalopatija, porast apetita i telesne mase (1070%), insulinska rezistencija, policisti~ni ovarijumi, hipokarnitinemija, hiperglicinemija, hiperamoniemija, blage kognitivne smetnje. Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Akutna nekroza jetre (kod dece mla|e od 2 godine: 1,9/1.000.000 na politerapiji; 0,14/1.000.000 na monoterapiji, kod starijih od 2 godine: 0,15/1.000.000 na politerapiji, 0,03/1.000.000 na monoterapiji), precipitacija jetrine insuficijencije u sklopu Alperove bolesti, akutni pankreatitis (opisana 24 slu~aja do 1993.), ko`ni osip (retko), aplasti~na anemija (retko). Kontraindikacije: Alergija na valproi~nu kiselinu, akutna intermitentna porfirija, Alperov sindrom, uro|eni poreme}aji metabolizma masnih kiselina i amonijaka. Farmakokinetika: Sna`an je inhibitor mnogih enzima, u velikoj meri je vezana za proteine plazme, i u~estvuje u mnogim interakcijama, iz ~ega sledi da ima nepovoljan farmakokinetski profil. Interakcije: v. Poglavlje III. Prakti~nost i komfor: Uobi~ajeno je neophodno da se primenjuje 2-3 puta na dan posle jela, te ne mo`e da se smatra komfornim lekom. Retard preparat primenjuje se 1-2 puta na dan. Doziranje: Ne postoji dobra korelacija izme|u koncentracije leka u plazmi i `eljenog dejstva. Empirijski je odre|eno da su terapijski nivoi leka u plazmi izme|u 50 i 100 mg/l. Kod bolesnika na monoterapiji, `eljeno dejstvo se posti`e hroni~nom dnevnom dozom od 10-20 mg/kg, a kod bolesnika na politerapiji, dozom od 30-60 mg/kg. Pri primeni pomenutih doza, sposobnost belan~evina plazme za vezivanjem valproi~ne kiseline je maksimalno zasi}ena. Dalje pove}anje doze leka dovodi do neproporcionalnog pove}avanja slobodne frakcije leka u plazmi, provociranja akutnih ne`eljenih dejstava i ubrzavanja vlastitog metabolizma, ~ime se i sa novim vi{im dozama uspostavljaju iste ili sli~ne kon-
centracije u krvi. Konvencionalni preparati valproi~ne kiseline primenjuju se u 3, a retard preparati u 1-2 dnevne doze. Posle vi{e meseci terapije, celokupna koli~ina leka mo`e da se primeni u jednoj dnevnoj dozi bez gubitka dejstva. Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Efikasan je za sve tipove napada koji se javljaju od ranog detinjstva do kasne starosti tako da se smatra najuniverzalnijim lekom. Sa druge strane, retka ali opasna ne`eljena dejstva, kao i potencijal za interakcije, ograni~avaju univerzalnost primene. Nije preporu~ljivo da se koristi u prve 2 godine `ivota kod dece sa malformacijama ili uro|enim poreme}ajem metabolizma zbog ve}e u~estalosti idiosinkratskih reakcija, a zbog interakcija, potreban je nadzor kod bolesnika koji primaju lekove koji su potrebni za le~enje komorbiditetnih stanja. Zaklju~ak: Danas predstavlja osnovni antiepilepti~ki lek I izbora sa naj{irim spektrom dejstva. Registrovani lekovi: APILEPSIN - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija EFTIL sirup – Hemofarm koncern “Zorka Pharma” a.d, R. Srbija EFTIL retard 500 tabl. - Hemofarm koncern “Zorka Pharma” a.d, R. Srbija
N03AG04 vigabatrin (Vigabatrin) DDD: O 2 g FarKl: ANTIEPILEPTIK Uvod: Vigabatrin je najstariji „novi“ antiepileptik koji je ciljano sintetisan kako bi pove}ao GABA-ergi~ku transmisiju u centralnom nervnom sistemu. Postoji samo u obliku tableta i pra{ka za oralnu primenu. Mehanizam dejstva: Vigabatrin pove}ava koncentraciju GABA-e na ra~un ireverzibilne inhibicije GABA-transaminaze, {to se neselektivno odvija u svim sinaptozomalnim odeljcima u kojima postoji ovaj enzim, bez obzira da li doti~na sinapsa posreduje GABA transmisiju ili ne. Indikacije u epileptologiji: Vigabatrin ima uzak spektar dejstva i deluje samo na parcijalne napade sa ili bez sekundarne generalizacije, dok miokloni~ke i apsansne napade pogor{ava. Indikacije van epileptologije: Nepoznato. Efikasnost: Vigabatrin je efikasniji od placeba, ali je po snazi slabiji od karbamazepina. Ne`eljena dejstva: Uop{teno se dobro toleri{e, ali potencira psihi~ke smetnje, dovodi do somnolencije, glavobolje, nauzeje i ataksije, dok kod 10% bolesnika provocirana punu klini~ku sliku psihoze. Izaziva te{ka idiosinkratska ne`eljena dejstva u vidu progresivnog su`enja vidnog polja zbog ~ega se u celom sve-
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
tu vigabatrin planski isklju~uje kod gotovo svih bolesnika, koji se potom prevode na druge antiepileptike. Akutna ne`eljena dejstva: Somnolencija (40%), umor, glavobolja, tremor, vrtoglavica, ataksija, dizartrija, diplopije, akutna encefalopatija (kod bubre`nih bolesnika), sopor, koma. Hroni~na ne`eljena dejstva: Te{ka depresija (5%), agitacija (7%), psihoza (1%), disfazija, intramijelinske vakuole kod pasa i pacova (nepoznat zna~aj), ireverzibilno progresivno su`enje vidnog polja, (70%) porast telesne mase (15%). Idiosinkratska ne`eljena dejstva: bez hipersenzitivnih idiosinkratskih reakcija. Kontraindikacije: Alergija na vigabatrin. Farmakokinetika: Farmakokinetski profil je povoljan. Ne metaboli{e se i ne stupa u interakcije sa drugim lekovima. Prakti~nost i komfor: S obzirom da inhibicija enzima GABA transaminaze traje do sinteze novog enzima, vigabatrin bi mogao da se primenjuje 1 put na 3-5 dana. Ipak, radi smanjenja ne`eljenih dejstava, primenjuje se 1-2 puta dnevno. Doziranje: Koncentracije VGB u plazmi ne koreliraju sa terapijskim dejstvom i nisu od zna~aja. Terapija se zapo~inje sa 2000 mg u 2 dnevne porcije. Doza se pove}ava u slu~aju nepotpunog efekta u porcijama od 500-1000 mg, brzinom koja ne izaziva ne`eljena dejstva u smislu pospanosti. Farmakokinetski parametri nisu od koristi kao vodi~ u terapiji, s obzirom da vigabatrin deluje trajnom inaktivacijom enzima u mozgu, nezavisnom od farmakokinetskih osobina leka. Pove}anje doze preko 4000 mg ne donosi dalje pove}anje efikasnosti, pa su ve}e doze retko kada korisne. Kod dece su po~etne doze 40 mg/kg/dnevno, koje mogu da se pove}avaju na 80-100 mg/kg/dnevno, u zavisnosti od efikasnosti. Za le~enje infantilnih spazama potrebne su doze od 100 mg/kg/dnevno ili ~ak i ve}e. Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Iako je vigabatrin lek uskog spektra, primena kod dece sa Westovim sindromom, kod bolesnika u svim uzrastima zbog parcijalnih napada i u mnogim komorbiditetnim stanjima ~ini ga univerzalno primenjivim lekom. Zaklju~ak: Pojava su`enja vidnog polja pri hroni~noj primeni, suzila je upotrebu vigabatrina skoro isklju~ivo za kratkotrajno le~enje dece sa Westovim sindromom. U ostalim indikacijama je napu{ten.
N03AG06 tiagabin (Tiagabine) DDD: O 30 mg FarKl: ANTIEPILEPTIK
455
Uvod: Tiagabin je derivat nipekotinske kiseline, koja je vezana za hidrofilni nosa~ koji omogu}ava rastvaranje u vodi i prolaz kroz hematoencefalnu barijeru. Postoji samo u obliku tableta za oralnu primenu. Mehanizam dejstva: Mehanizam dejstva obuhvata selektivnu inhibiciju ponovnog preuzimanja GABA-e u terminalne zavr{etke i glijalne }elije posle degranulacije vezikula u sinapti~koj pukotini. Na taj na~in pove}ava koncentraciju i produ`ava polu`ivot dejstva GABA-e na postsinapti~koj membrani samo u onim sinapsama u kojima je GABA normalno inhibitorni transmiter. Na taj na~in je tiagabin selektivniji od vigabatrina koji pove}ava koncentraciju GABA-e na ra~un inhibicije GABA-transaminaze, {to se odvija u svim sinaptozomalnim odeljcima u kojima postoji ovaj enzim, bez obzira da li doti~na sinapsa posreduje GABA transmisiju ili ne. Indikacije u epileptologiji: Tiagabin deluje samo na parcijalne napade i ima uzak spektar dejstva, dok mo`e da pogor{a napade u sklopu generalizovanih epilepsija. Efikasnost: Efikasniji je od placeba, ali je manje efikasan od karbamazepina, te mu je antiepilepti~ka snaga mala. Ne`eljena dejstva: Tolerabilnost mu je dobra u terapijskim dozama. Akutna ne`eljena dejstva: Malaksalost, vrtoglavica, nervoza, tremor, nauzeja, nistagmus, glavobolja, somnolencija, ataksija. Hroni~na ne`eljena dejstva: Emocionalna labilnost, depresija, psihoza, glavobolja, bubre`ni kalkulusi, gubitak telesne mase (blag). Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Provociranje stupora sa „{iljak-talas“ kompleksima (nekonvulzivni epilepti~ki status), psihoza (retko), drugo vrlo retko. Kontraindikacije: Alergija na tiagabin. Farmakokinetika: Tiagabin se ekstenzivno metaboli{e. Ima kratak polu`ivot, u velikoj meri je vezan za proteine plazme, te mu je farmakokinetski profil nepovoljan (videti deo o interakcijama). Doziranje: Zapo~inje se sa 5 mg dnevno i doza se pove}ava za 5 mg na nedelju doza. Prose~na doza je 20-40 mg dnevno u 3 dnevne porcije. Maksimalna doza je 70 mg dnevno. Neophodno je da se primenjuje u 3-4 dnevne doze, te mu je komfor le~enja mali. Zaklju~ak: Zbog uskog spektra dejstva i male efikasnosti, a i dalje visoke cene, predstavlja sporedan antiepilepti~ki lek.
N03AX Ostali antiepileptici N03AX09 lamotrigin (Lamotrigine) DDD: O 0,3 g FarKl: ANTIEPILEPTIK
N
456
N
specijalni deo
Uvod: Lamotrigin je dobro poznat „novi“ antiepileptik koji se koristi kod preko 2.000.000 bolesnika {irom sveta u hroni~noj terapiji (zaklju~no sa 2000. godinom). Postoji samo u obliku tableta za oralnu primenu i danas se smatra da je osnovni antiepilepti~ki lek I izbora {irokog spektra dejstva. Mehanizam dejstva: Obuhvata inhibiciju volta`no-zavisnih Na+ kanala vezivanjem za „drugo“ receptorsko mesto natrijumovog kanala sa izazivanjem dozno zavisnog bloka sprovo|enja tetani~kih impulsa. Efekat inhibicije je „stabilizacija“ }elijske membrane i smanjeno sinapti~ko osloba|anje ekscitatornih aminokiselina sa smanjenom stimulacijom postsinapti~kog neurona. Indikacije u epileptologiji: Lamotrigin ima {irok spektar dejstva. Deluje na parcijalne napade sa i bez sekundarne generalizacije, primarno generalizovane napade, toni~ke, atoni~ke, atipi~ne i tipi~ne apsansne napade, kao i napade u sklopu Lennox-Gastautovog sindroma i drugih te{kih epilepti~kih encefalopatija. Dejstvo na mioklonus je nepotpuno i potrebne su ve}e doze. Indikacije van epileptologije: Koristi se za le~enje bolesnika sa neuralgi~kim i neuropatskim bolovima, hemifacijalnim spazmom, profilaksu bipolarnog afektivnog poreme}aja (nedovoljno dokumentovano), prevenciju migrenskih glavobolja (nedovoljno dokumenovano). Efikasnost: Lamotrigin ima veliku antiepilepti~ku snagu. Efikasniji je od placeba i barem jednako efikasan kao i karbamazepin u randomizovanim studijama, dok je u pragmati~nim studijama pokazao efikasnost kod mnogih bolesnika sa napadima koji su rezistentni na druge antiepilepti~ke lekove. Ne`eljena dejstva: Lamotrigin se, u terapijskim dozama, odli~no podnosi. Ne remeti kognitivne procese, pona{anje niti psihi~ke funkcije, a kod `ena u generativnom periodu, ne remeti funkciju ovarijuma. Pri brzom uvo|enju leka, posebno pri primeni sa valproi~nom kiselinom, i ~e{}e kod dece, mo`e da se javi idiosinkratska ko`ni osip koji se povla~i pri smanjivanju doze leka, ali koji zahteva ukidanje leka kod 1-2% bolesnika. U~estalost ko`nog osipa je zna~ajno smanjena pri postepenom uvo|enju u terapiju. Akutna ne`eljena dejstva: Nauzeja, povra}anje, vrtoglavica, diplopije, ataksija, dizartrija, glavobolja, iritabilnost (sve vrlo blago), tremor ruku (izra`en), insomnija. Hroni~na ne`eljena dejstva: Bez hroni~nih ne`eljenih dejstava (u klini~koj upotrebi 11 godina). Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Ko`ni osip (5%), antiepilepti~ki hipersenzitivni sindrom: ozbiljna ko`ni osip (0,27%), reakcija poput serumske bolesti, DIC (retko), aplasti~-
na anemija (retko), multisistemska hipersenzitivnost (retko). Kontraindikacije: Alergija na lamotrigin. Farmakokinetika: Lamotrigin, sli~no okskarbazepinu, delimi~no se metaboli{e, tako da u~estvuje u ograni~enom broju interakcija. Ipak, enzimi koji razgra|uju lamotrigin, podlo`ni su kako indukciji sa ubrzanjem eliminacije lamotrigina, tako i inhibiciji sa usporenjem eliminacije. Iz toga sledi da je farmakokinetika parcijalno nepovoljna (videti deo o interakcijama). Prakti~nost i komfor: Mo`e da se primenjuje u 1-2 dnevne doze, {to nudi pove}an komfor le~enja. Doziranje: Lamotrigin se uvodi polako, ~ime se smanjuje rizik od ko`nog osipa. Postoje 3 {eme za uvo|enje leka: u monoterapiji, sa inhibitorom metabolizma (valproat) i sa induktorom metabolizma (npr. karbamazepin). Najsporija {ema je sa inhibitorom metabolizma i ona podrazumeva primenu 0,1-0,2 mg/kg telesne mase, kod dece, odnosno, dok kod odraslih se primenjuje 12,5 mg na svaki drugi dan. Doza se na 2 nedelje duplira dok se ne postigne doza od 1-5 mg/kg za decu, odnosno, 100 mg za odrasle. Potrebno je 2-4 meseca da se ova doza dostigne. Potom se doza pove}ava za 25-50 mg na 2 nedelje do uspostavljanja terapijskog dejstva. Maks. doza pri primeni sa valproatom je kod dece 5 mg/kg, a kod odraslih 400 (retko 500) mg dnevno. Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Lamotrigin je potvrdio efikasanost kod bolesnika sa epilepsijom u svim `ivotnim uzrastima, kod bolesnika sa pridru`enim komorbiditetnim stanjima i kod bolesnika koji primaju konkomitantnu terapiju, {to omogu}ava univerzalnu primenu u raznim epileptolo{kim stanjima. Zaklju~ak: Uprkos relativno visokoj ceni, danas predstavlja osnovni antiepilepti~ki lek I izbora {irokog spektra dejstva. Registrovani lekovi: ARVIND - Belupo d.d., Hrvatska LAMAL - Alkaloid AD, Makedonija LAMICTAL - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
N03AX10 felbamat (Felbamate) DDD: O 2,4 g FarKl: ANTIEPILEPTIK Uvod: Felbamat je hemijski sli~an meprobamatu. Postoji samo u obliku tableta za oralnu primenu. Mehanizam dejstva: Obuhvata specifi~no vezivanje za glicinsko receptorsko mesto na „NMDA-jonski kanal“ kompleksu u terapijskim koncentracijama ~ime se spre~ava aktivacija „NMDA-Na+ kanal“ receptorskog kom-
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
pleksa i smanjuje u~estalost otvaranja Na+ kanala. Ovaj efekat podi`e konvulzivni prag i smanjuje sinapti~ko preno{enje impulsa. Indikacije u epileptologiji: Felbamat ima {irok spektar dejstva i deluje na sve tipove napada. Zbog fatalnih komplikacija, primenjuje se samo u krajnje ograni~enim situacijama. Efikasnost: Ima veliku antiepilepti~ku snagu i prvi je antiepilepti~ki lek za koji je dokazano da je efikasan u Lennox-Gastautovom sindromu. U terapijskim dozama odli~no se podnosi. Ne`eljena dejstva: U vreme kada je registrovan, mislilo se da je veoma siguran lek i da nikakve mere nadgledanja ne`eljenih dejstava nisu potrebne. Ve} godinu dana posle registrovanja, nekoliko desetina bolesnika je umrlo, {to je dovelo do njegove veoma ograni~ene primene. Akutna ne`eljena dejstva: Insomnija (blaga), anoreksija, glavobolja, umor, vrtoglavica, ataksija, konfuznost, ose}aj depersonalizacije. Hroni~na ne`eljena dejstva: Mu~nina, anoreksija, gubitak telesne mase (zna~ajan), insomnija, glavobolja, vrlo blage kognitivne smetnje. Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Cesta i opasna, sa oko 40 smrtnih slu~ajeva tokom prvih godinu dana primene leka. Aplasti~ka anemija (25/100.000), akutna nekroza jetre (8/100.000). Kontraindikacije: Alergija na felbamat. Farmakokinetika: U organizmu se zna~ajno metaboli{e i inhibitor je mnogih enzima, ulazi u mno{tvo interakcija i ima nepovoljne farmakokinetske karakteristike (videti deo o interakcijama). Prakti~nost i komfor: Potrebno je da se primenjuje u 3-4 dnevne porcije, {to ga ~ini nekomfornim lekom. Doziranje: Naj~e{}e primenjivane doze kod odraslih su oko 3600 mg, mada su pojedini bolesnici podnosili i 5000-6000 mg dnevno. Kod dece su najve}e primenjivane doze 45 mg/kg (do 3600 mg). Zbog gastrointestinalne nelagodnosti, preporu~uje se zapo~injanje terapije sa malim dozama. Po~etna doza je 1200 mg u 3-4 dnevne porcije. Doza ostalih lekova se smanjuje za 20-30%. Posle jedne do dve nedelje, doza ostalih lekova se smanjuje za dodatnih 30%, a doza FBMa postepeno po~inje da se podi`e do 2400 mg/dnevno u 4 dnevne doze. U ~etvrtoj nedelji, doze ostalih lekova smanjiti u slu~aju postojanja znakova akutne toksi~nosti (o~ekuju se bla`i znaci), a po~eti sa pove}anjem doze FBMa do 3600 mg/dnevno. Ve}a doza se primenjuje u slu~aju o~ekivanog pove}anja efikasnosti, uz pra}enje pojave ne`eljenih dejstava. Terapijska shema je razli~ita u zavisnosti da li bolesnik
457
prima karbamazepin, fenitoin, odnosno, valproi~nu kiselinu. Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Iako je felbamat bio prvi lek koji je pokazao zna~ajnu efikasnost kod dece sa Lennox-Gastautovim sindromom, njegova primena je ograni~ena pojavom opasnih ne`eljenih dejstava i zna~ajnim potencijalom za interakcije.
N03AX11 topiramat (Topiramate) DDD: O 0,3 g FarKl: ANTIEPILEPTIK Uvod: Topiramat je jedini antiepileptik saharidne strukture. Postoji samo u obliku tableta za oralnu primenu. Mehanizam dejstva: Deluje na nekoliko mehanizama koji su sekvencijalno uklju~eni u propagiranje epilepti~kih napada. Mehanizam dejstva obuhvata inhibiciju brzih volta`no zavisnih Na+ kanala, efekat pove}anja u~estalosti aktiviranja GABA-A receptora, parcijalno blokiranje aktivacije kainatskog/AMPA receptora (bez dejstva na NMDA receptore) i inhibiciju ugljene anhidraze. Mnogi detalji ovih mehanizama nisu poznati. Indikacije u epileptologiji: Topiramat ima {irok spektar dejstva i deluje na parcijalne napade, sa i bez generalizacije, primarno generalizovane napade, miokloni~ne i atoni~ke napade i napade u sklopu Lennox-Gastautovog i Westovog sindroma dok efekat na apsansne napade nije poznat. Indikacije van epileptologije: Mogu}e za prevenciju migrenskih glavobolja. Efikasnost: Topiramat nije direktno pore|en sa karbamazepinom, ali je pokazao veliku efikasnost kod mnogih bolesnika sa raznim tipovima napada koji su prethodno bili rezistentni na karbamazepin i mnoge druge antiepileptike, te se smatra da je antiepilepti~ka snaga topiramata velika. Ne`eljena dejstva: Akutna ne`eljena dejstva: Vrtoglavica, poreme}aj koncentracije, konfuznost, o{te}enje pam}enja, motorna disfazija, ote`ano rasu|ivanje, somnolencija, diplopije, nistagmus, umor, ataksija. Veoma je izra`eno kod 15% bolesnika; mnogi se naviknu tokom par nedelja. Hroni~na ne`eljena dejstva: Umerene kognitivne smetnje, motorna disfazija, o{te}enje pam}enja, iritabilnost, depresija, psihoza, anoreksija, gubitak telesne mase, acidoza, bubre`ni kalkulusi, parestezije, provociranje glaukoma. Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Psihoza kod 10% bolesnika, bez drugih poznatih idiosinkratskih ne`eljenih dejstava. Kontraindikacije: Alergija na topiramat. Farmakokinetika: U zna~ajnoj obimu se metaboli{e i predstavlja supstrat za mnoge enzi-
N
458
specijalni deo
me koji su podlo`ni idukciji drugim lekovima, te je farmakokinetika nepovoljna. Prakti~nost i komfor: Topiramat je prakti~an za upotrebu i mo`e komforno da se primeni u 2 dnevne doze. Doziranje: Postoji korelacija izme|u brzine uvo|enja leka i u~estalosti (pre svega psihijatrijskih) ne`eljenih dejstava. Iz tih razloga, lek se uvek uvodi polako. Po~etna doza je 25 mg na II dan. Doza se na 2 nedelje duplira dok se ne postigne doza od 1-5 mg/kg za decu, odnosno, 100 mg za odrasle. Potrebno je 1-3 meseca da se ova doza dostigne. Doza topiramata se potom pove}ava za 25-50 mg na 2 nedelje do uspostavljanja terapijskog dejstva. Uobi~ajena doza je 200-600 mg dnevno, dok primena ve}ih doza, retko kada nudi bolju efikasnost. Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Mo`e da se primenjuje u {irokom spektru epilepsija i starosnih grupa, te mu je univerzalnost velika. Zaklju~ak: Predstavlja va`an antiepilepti~ki lek u stanjima u kojima prethodni lekovi ne poka`u efikasnost. Registrovani lekovi: TOPAMAX - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija
N03AX12 gabapentin (Gabapentin) DDD: O 1,8 g
N
FarKl: ANTIEPILEPTIK Uvod: Gabapentin ima jedinstven mehanizam dejstva. Konformacija molekula se podudara sa L-leucinom i prati puteve njegovog aktivnog tansporta, ali se ne metaboli{e. Postoji samo u obliku kapsula za oralnu primenu. Mehanizam dejstva: Gabapentin se vezuje za specifi~na visoko afinitetna mesta na alfa 2 beta volta`no-zavisnog kalcijumovog kanala. Ima dejstvo na enzime koji u~estvuju u metabolizmu GABA-e i glutamata, uti~e na osloba|anje GABA-e, ali potpun mehanizam antiepilepti~kog efekta nije poznat. Ima zna~ajan antidolorozni, antispasti~ki, antitremorski, anksioliti~ki i antidepresivni efekat. Indikacije u epileptologiji: Gabapentin ima uzak spektar dejstva i deluje samo na parcijalne i sekundarno generalizovane epilepti~ke napade, dok apsansne i miokloni~ke napade pogor{ava. Indikacije van epileptologije: Koristan je za le~enje bolesnika sa neuralgi~kim i neuropatskim bolovima i prevenciju migrene (nedovoljno potvr|eno). Efikasnost: Efikasniji je od placeba, dok je manje efikasan od karbamazepina, te mu je antiepilepti~ka snaga mala. Ne`eljena dejstva: Ve}ina bolesnika lek dobro podnosi.
Akutna ne`eljena dejstva: Cesto izaziva pospanost, povremeno glavobolju, ataksiju, vrtoglavicu, tremor, a u terapijskim dozama ima negativan kognitivan efekat. Hroni~na ne`eljena dejstva: Porast telesne mase, kod `ivotinja karcinom pankreasa (nepoznat zna~aj kod ljudi), blage kognitivne smetnje, hiperkinetski sindrom dece (retko). Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Ko`ni osip (0,5%), leukopenija (0,2%), bez drugih poznatih idiosinkratskih dejstava. Kontraindikacije: Alergija na gabapentin. Farmakokinetika: Gabapentin se slabo resorbuje zbog specifi~nog mehanizma transporta kroz membranu (saturacioni mehanizam), ne metaboli{e se i izlu~uje neizmenjen mokra}om i ne ulazi u interakcije sa drugim supstancama, te ima povoljne farmakokinetske karakteristike. Prakti~nost i komfor: Biolo{ki polu`ivot mu je kratak, pa mora da se primenjuje u 3-4 dnevne doze, {to umanjuje komfor le~enja. Doziranje: Titracija doze nije nu`na. U prvom danu mo`e da se ordinira 300 mg gabapentina, drugog dana 2 puta po 300 mg, a tre}eg dana 3 puta po 300 mg. Doza, potom, mo`e da se pove}ava svakog drugog dana za po 300 mg do doze od 1800 mg. Ciljna doza je 2400 mg ili vi{e, {to se posti`e ve} u drugoj nedelji od uvo|enja leka. Uprkos postojanju saturacione kinetike apsorpcije, ~esto su, za uspeh terapije, potrebne doze od preko 2700 mg dnevno u 3 dnevne porcije. Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Efikasan je u svim `ivotnim uzrastima, u raznim komorbiditetnim stanjima i mo`e da se primenjuje paralelno sa raznim drugim lekovima, te je univerzalnost primene velika. Zaklju~ak: Zbog uskog spektra dejstva i male efikasnosti, a i dalje visoke cene, predstavlja sporedan antiepilepti~ki lek. Registrovani lekovi: NEURONTIN - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD
N03AX14 levetiracetam (Levetiracetam) DDD: O 1,5 g FarKl: ANTIEPILEPTIK Uvod: Levetiracetam je novi antiepilepti~ki lek sa vi{estrukim, ali nedovoljno poznatim mehanizmom dejstva. Za sada je iskustvo sa primenom ovog leka ograni~eno. Postoji samo u obliku tableta za oralnu primenu. Mehanizam dejstva: Po eksperimentalnim nalazima, to je jedinstven lek, jer mnogo sna`nije, nego drugi antiepileptici, usporava proces epileptogeneze u temporalnom re`nju izazvan elektri~nom stimulacijom. Levetiracetam inhibira N-kalcijumske kanale i smanjuje visokim membranskim potencijalom
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
aktiviranu struju jona kalcijuma, ~ime skra}uje trajanje akcionog potencijala. Tako|e, poni{tava blokadu inhibitorne struje jona hlora na GABA-A i glicinskom receptoru izazvanu jonom cinka (va`no kod medijalnih temporalnih epilepsija) ili endogenim derivatima ß-karbolina. Na kraju, deluje na specifi~nu populaciju K+ kanala i njima posredovane „ispravlja~ke“ struje jona kalijuma. Postoji specifi~no mesto za vezivanje leka u CNS-u ~ija priroda, za sada, nije utvr|ena. Indikacije u epileptologiji: Levetiracetam ima {irok spektar dejstva i deluje na parcijalne napade sa i bez sekundarne generalizacije, primarno generalizovane toni~ko-kloni~ke, tipi~ne i atipi~ne apsansne, miokloni~ke i toni~ke napade. Posebno dobro deluje na epilepsije sa mioklonusom, uklju~uju}i i juvenilnu miokloni~ku epilepsiju, kao i na neepilepti~ki mioklonus. Indikacije van epileptologije: Koristi se za suzbijanje neepilepti~kog mioklonusa. Efikasnost: Antiepilepti~ka snaga je velika a procenat bolesnika sa refraktarnim napadima, koji ulaze u remisiju (8%) ili imaju zna~ajno pobolj{anje, ve}i je nego pri primeni drugih lekova. Me|utim, direktna pore|enja levetiracetama sa drugim lekovima nisu ra|ena. Ne`eljena dejstva: Dozno zavisna i idiosinkratska ne`eljena dejstva su veoma retka. Akutna ne`eljena dejstva: Glavobolja, vrtoglavica, ose}aj malaksalosti, somnolencija (vrlo blago). Hroni~na ne`eljena dejstva: Za sada, bez hroni~nih ne`eljenih dejstava (u klini~koj upotrebi 2 godine). Nema kognitivnih ne`eljenih dejstava. Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Nedovoljno iskustva. Za sada bez idiosinkratskih dejstava. Kontraindikacije: Alergija na levetiracetam. Farmakokinetika. Farmakokinetika levetiracetama je skoro idealna: potpuno se apsorbuje, minimalno (<10%) se vezuje za belan~evine plazme, minimalno (oko 20%) se metaboli{e i ne ulazi u interakcije (videti deo o interakcijama). Prakti~nost i komfor: Iako mu je polu`ivot 68 ~asova, zbog produ`enog farmakodinamskog dejstva, uspe{no se primenjuje u 2 dnevne doze. Titracija doze, pri uvo|enju, nije potrebna, ve} mo`e da se startuje sa terapijski efikasnom dozom (2 puta po 500 mg) i potom brzo pove}ava do `eljene doze. Doziranje: Titriranje doze nije potrebno. Kod odraslih mo`e, prvog dana, da se primeni 2 puta po 500 mg, drugog dana, 2 puta po 1000 mg, a tre}eg dana i na dalje 2 puta po 1500 mg. Maksimalne, do sada primenjivane, doze su 5000 mg dnevno.
459
Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Univerzalnost primene je velika, jer svaka od specifi~nih grupa bolesnika mo`e da ima koristi od ovog leka. Zaklju~ak: Levetiracetam predstavlja napredak u arsenalu antiepilepti~kih lekova, a da li }e biti lek I izbora za le~enje raznih tipova epilepsija i raznih specifi~nih grupa bolesnika, ostaje da se vidi.
N03AX15 zonisamid (Zonisamide) FarKl: ANTIEPILEPTIK Uvod: Zonisamid je novi antiepilepti~ki lek sli~an karbamazepinu. Postoji samo u obliku tableta za oralnu primenu. Mehanizam dejstva: Deluje na volta`no-zavisne Na+ kanale, ~ime suzbija tetani~ko preno{enje akcionih potencijala du` aksona. Inhibira T-kalcijumove kanale odgovorne za hipersinhronu oscilaciju u talamokortikalnom krugu. Ne deluje na karboanhidrazu, iako je to bilo prvo obja{njenje mehanizma dejstva. Indikacije u epileptologiji: Zonisamid ima {irok spektar dejstva i deluje na parcijalne, i sekundarno i primarno generalizovane epilepti~ke napade. Posebno sna`no deluje na miokloni~ke napade i ostale tipove napada u sklopu progresivnih miokloni~kih epilepsija. Indikacije van epileptologije: Nepoznato. Efikasnost: Antiepilepti~ka snaga nije poznata, s obzirom na to da pore|enja sa drugim lekovima nisu ra|ena, mada je pokazano da je efikasniji od placeba. Ne`eljena dejstva: U terapijskim dozama se dobro podnosi. Akutna ne`eljena dejstva: Somnolencija, vrtoglavica, diplopije, ataksija, dizartrija, nauzeja, povra}anje, somnolencija, akutna encefalopatija. Hroni~na ne`eljena dejstva: Blage kognitivne smetnje, parestezije, bubre`ni kalkulusi (15%), IgA deficijencija. Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Nedovoljno ispitana, psihoza, ko`ni osip, agranulocitoza. Kontraindikacije: Alergija na zonisamid. Farmakokinetika: Zonisamid se obimno metaboli{e, interakcije su mu mnogobrojne i ima nepovoljan farmakokinetski profil (videti deo o interakcijama). Prakti~nost i komfor: Zbog dugog polu`ivota, mo`e da se primenjuje 1-2 puta dnevno i veoma je komforan za bolesnike. Doziranje: Po~etne doze su 50-100 mg dnevno. Doza mo`e da se pove}ava za 50-100 mg na 1-2 nedelje. Uobi~ajene doze su 300-700 mg u 2-3 dnevne porcije, dok doze ve}e od 1000 mg, retko ko mo`e da podnese. Indikacije u posebnim grupama bolesnika: Korist u posebnim grupama bolesnika nije poznata.
N
460
specijalni deo
Zaklju~ak: U Japanu, gde je sintetisan, koristi se kao prva alternativa antiepilepticima I reda, dok primena u drugim zemljama nije jo{ za`ivela.
N03AX16 pregabalin (pregabalin) DDD: O 0,3 g FarKl: ANTIEPILEPTIK Registrovani lekovi: LYRICA - Pfizer GmBH Arzneimittelwerk Godecke, Nema~ka OSTALI POSTUPCI ZA LE^ENJE EPILEPSIJE Manje zna~ajni i opsoletni lekovi (klonazepam, sultiam, fenkacemid, metilfenobarbiton, mefenitoin i valproamid) nisu analizirani. Obim teksta ne dozvoljava pregled u dosada{njem tekstu neobra|enih postupaka za le~enje epilepsije, koji obuhvataju re|e primenjivane lekove (acetazolamid, mesuksimid, nitrazepam), hirur{ko le~enje epilepsije, stimulaciju n. vagusa, ketogenu dijetu, bihejvioralnu terapiju i ostale psihoterapijske postupke, primenu imunoglobulina, plazmafereze, kortikosteroida, ACTH, vitamina B6, progesterona, klomifena i drugih nestandardnih postupaka.
N
Terapijska shema za le~enje bolesnika sa epilepsijom (Slika 2.12.3) Dugo se vodi rasprava da li je bolje da se lekovi primenjuju u politerapiji, monoterapiji ili racionalnoj monoterapiji. Racionalnu osnovu politerapije ~ini pretpostavka da se kombinacijom dva ili vi{e leka, razli~itih karakteristika, smanjuje mogu}nost toksi~nog dejstva, a pove}ava antiepilepti~ki efekat. U praksi se, bar za konvencionalne antiepilepti-
ke, ovo o~ekivanje nije ostvarilo. Realan efekat je suprotan: kombinovanjem vi{e lekova pove}ala su se ne`eljena dejstva, a efikasnost smanjila. Racionalnu osnovu monoterapije ~ini princip „{tedljivosti“, koji podrazumeva da je manja {teta da se primenjuje jedan lek koji je delimi~no efikasan uz malo ne`eljenih dejstava, nego vi{e lekova koji su delimi~no efikasani uz mnogo ne`eljenih dejstava. Realan efekat je zadovoljavaju}i: u dve tre}ine slu~ajeva monoterapija je uspe{na, ali kod preostalih je, neka vrsta politerapije, bila nu`da. I na kraju, osnovu racionalne politerapije ~ini pretpostavka da je mogu}e da se napravi kompromis izme|u dva pomenuta principa na na~in da se selektivno defini{u lekovi koji mogu da se kombinuju i da se efikasnost i sigurnost kombinacije egzaktno proveri. Takva je kombinacija konvencionalnog leka valproi~ne kiseline i novog leka lamotrigina, ~ija kombinacija ima sinergisti~ki antiepilepti~ki efekat. Na osnovu tri pomenuta principa, predlo`en je terapijski algoritam za le~enje bolesnika sa epilepsijom, {to prikazuje slika 2.12.3. Terapija se uvek po~inje jednim lekom u najmanjoj mogu}oj relevantnoj dozi. Doza se veoma sporo pove}ava u slu~aju pojave novih napada, kako bi se umanjila ne`eljena dejstva leka zbog kojih 20-30% bolesnika, na po~etku terapije, prestaje da uzima lek. Doza leka se postepeno pove}ava do prestanka javljanja napada ili do pojave dozno zavisnih ne`eljenih dejstava. Ukoliko se napadi ne ponavljaju, posle 2-5 godina, mo`e da se poku{a sa postepenim ukidanjem leka. Tokom 5 godina posle ukidanja kod 35% bolesnika napadi recidiviraju, posle ~ega je neophodno da se terapija nastavi bar jo{ 5 godina. Kod oko
Slika 2.12.3: Terapijski algoritam za le~enje bolesnika sa epilepsijom
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
65% bolesnika nastupi trajna remisija epilepsije. U slu~aju da se, posle uvo|enja monoterapije, prvim lekom napadi nastave, indikovana je alternativna monoterapija drugim ili tre}im antiepilepti~kim lekom. Ukoliko se napadi ne vrate, posle najmanje 5 godina, mo`e da se poku{a sa postepenim ukidanjem leka, {to je uspe{no kod manje od 40% bolesnika. U slu~aju da se napadi i dalje nastave, potrebno je da se, postoje}em leku, doda drugi lek u maloj dozi (diterapija) i da se njegova doza postepeno pove}ava do prekida napada ili do pojave dozno zavisnih ne`eljenih dejstava. Kombinacija dva leka treba da je logi~na, tj. po`eljno je da lekovi imaju razli~ite mehanizme destva, da ne ulaze u negativne interakcije i da im je zajedni~ki u~inak aditivni ili sinergisti~ki. Ukoliko ova diterapija dovede do kontrole napada, potrebno ju je trajno nastaviti, pri ~emu je mala verovatno}a da }e se remisija nastaviti, ukoliko se ikada poku{a sa smanjenjem ili ukidanjem lekova. U nepovoljnom slu~aju, kada prva diterapija ne dovede do kontrole napada, mo`e da se poku{a sa raznim diterapijskim kombinacijama ili (uzaludnom) politerapijom. Manje je {tetno da se bolesnik vrati na monoterapiju sa lekom sa kojim je bio najmanje lo{e i da se sprovedu pripreme za operativno le~enje epilepsije. U slu~aju da operacija nije indikovana ili izvodljiva, mogu}e je da se bolesnik uklju~i u studije eksperimentalnih lekova, ili druge nestandardne postupke. U rezimeu, mo`emo da parafraziramo Brodija, koji navodi da 1 lek (monoterapija) treba da se primeni, ukoliko je mogu}e, 2 (diterapija), ukoliko je logi~no, 3 ukoliko ne mo`e da se izbegne, a vi{e od 3 nikada! Kako suziti izbor antiepileptika: Na osnovu ponu|enih podataka vidi se da nije lako da se donese odluka kojim lekom je najbolje da se zapo~ne terapija. Ipak odre|ene smernice mogu da olak{aju odluku o izboru leka: - Efikasnost za pojedine tipove napada - Sigurnost (bez opasnih idiosinkratskih ne`eljenih dejstava) - Podno{ljivost (blaga dozno zavisna ne`eljenih dejstava) - Farmakokinetika - Jednostavnost terapijske sheme - Broj dnevnih doza (komfor) - Prisustvo komorbiditeta (npr. migrena itd.) - Cena le~enja Od antiepileptika se, po su{tini stvari, tra`i da imaju veliku antiepilepti~ku snagu. Na `alost, problem antiepilepti~kih lekova je njihova delimi~na efikasnost. To zna~i, da ve}ina lekova naj~e{}e samo smanjuje u~estalost i
461
te`inu napada, dok samo mali broj bolesnika sa hroni~nom epilepsijom, pod dejstvom terapije, u|e u remisiju. Lekovi koji imaju ve}u antiepilepti~ku snagu nazivaju se antiepilepticima I reda. Sami oni se, me|utim, me|u sobom, uglavnom, malo razlikuju po antiepilepti~koj snazi. Svaki od njih ima neke farmakokinetske prednosti, posebne podobnosti u pojedinim podgrupama bolesnika ili su prakti~ni za primenu, te je jedino {to ih bitno razlikuje, spektar ne`eljenih dejstava i cena. Stoga se izbor antiepilepti~kog leka svodi na izbor najjeftinijeg sigurnog leka koji se dobro podnosi. Najjeftiniji sigurni lekovi koji se dobro podnose za le~enje parcijalnih napada su karbamazepin i valproi~na kiselina, a za le~enje generalizovanih napada valproi~na kiselina. Njima se pridru`uje i lamotrigin, kao prvi slede}i sigurni antiepileptik, koji se dobro podnosi, iako mu je cena jo{ uvek, relativno, visoka. Le~enje bolesnika treba da bude planirano prema njihovim individualnim karakteristikama. Me|utim, ukoliko individualne karakteristike bolesnika, koje treba da uka`u na specifi~an postupak, nisu o~igledno prisutne, primenjujemo shematizovan postupak (scenario), koji kasnije, prema potrebi, modifikujemo. Prvi scenario: le~enje parcijalnih epilepsija karbamazepinom. Mogu}nost alternativne monoterapije ili diterapije dodatkom valproi~ne kiseline. Lek koji deluje na parcijalne napade, a ispunjava ve}inu kriterijuma iz tabele je karbamazepin. Retard preparat ima prednosti nad konvencionalnim, jer omogu}ava primenu 1 do 2 doze leka dnevno. Ukoliko se sa maksimalnim dozama karbamazepina u monoterapiji, koje se podnose (teorijski do 35 mg/kg telesne mase), napadi ne prekinu, mogu}e je da se u vidu diterapije kombinuje sa valproi~nom kiselinom sa postepenim dostizanjem maksimalnih doza (do 35 mg/kg). Ukoliko se napadi prekinu, karbamazepin treba postepeno ukinuti. Ukoliko se napadi ponovo pojave, vratiti karbamazepin i nastaviti diterapiju kombinacijom karbamazepina i valproi~ne kiseline. Drugi scenario: le~enje parcijalnih epilepsija valproi~nom kiselinom. Mogu}nost alternativne monoterapije ili diterapije dodatkom karbamazepina. Valproi~na kiselina i karbamazepin imaju sli~nu efikasnost protiv parcijalnih napada. Efikasnost je jednaka kod bolesnika sa lak{im oblikom parcijalne epilepsije i relativno ~estim sekundarno generalizovanim napadima. Ipak, valproi~na kiselina je manje efikasna od karbamazepina kod bolesnika sa te{kim i u~estalim parcijalnim, ali relativno retkim generalizovanim napadima. Za ekvivalentno dejstvo je potrebno da koncentracije valproata u plazmi budu u vi{em opsegu (nivo 80-
N
462
specijalni deo
Tabela 2.12.4: Indikaciono podru~je antiepilepti~kih lekova (Fisher, 1996 Fisher R. Newer Antiepileptic Drugs. American Academy of Neurology. Annual Seminars 1996; VI:240-287.)
Tip napada ili sindroma Parcijalni napadi (bez i sa sek. generalizacijom)
1. red 2. red 3. red
CBZ, VPA, LTG, OXB PHT, TPM, LEV, GP, ZNS, TGB PB, PRM, CBL, CLZ
Generalizovani toni~ko-kloni~ki
1. red 2. red 3. red
VPA, CBZ, LTG, OXB PHT, TPM, LEV, GP, ZNS, TGB PRM, PB, CBL, CLZ
Apsansni
1. red 2. red 3. red
ESM, VPA, LTG MSM, LEV, CBL, CLZ PRM, SUL, *TMD, AZL, (?)ZNS
Miokloni~ki
1. red 2. red 3. red
VPA ZNS, LEV, LTG, CBL, CLZ, PRM, SUL PB, AZL
Atoni~ki
1. red 2. red 3. red
VPA, LTG, TPM FBM, LEV, ZNS, CBL CBZ, OXB, PHT, GP, ZNS, PRM, PB, CLZ
1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.
TPM, VPA, LTG, *FBM LEV, CLZ, CBL PHT, CBZ, OXB, GP, ZNS, PB, PRM LTG, TPM, VPA LEV, ESM, MSM, CBL, CLZ *TMD, AZL, SUL, NZP *VGB ACTH, VPA, TPM, (?)LTG kortikosteroidi, CBL, CLZ, NZP
Toni~ki (Lenox-Gastaut sindom)
Atipi~ni apsansni (Lenox-Gastaut sindom) Westov sindrom
N
Red izbora Lek
AZL ACTH CBL CBZ CLZ ESM FBM GP LEV LTG MSM NZP
red red red red red red red red red
=acetazolamid, =adrenokortikotropni hormon, =klobazam, =karbamazepin, =klonazepam, =etosuksimid, =felbamat, =gabapentin, =levetiracetam, =lamotrigin, =metsuksimid, =nitrazepam,
150 mg/l), {to ~e{}e izaziva ne`eljena dejstava. Zapo~injanje terapije valproi~nom kiselinom je posebno indikovano ukoliko dijagnoza tipa napada nije pouzdana (ukoliko neki elementi napada ne omogu}avaju potpuno razgrani~enje izme|u parcijalnih i generalizovanih napada). Doza se potom postepeno pove}ava. Ukoliko se sa maksimalnim dozama valproi~ne kiseline u monoterpiji napadi nastave, mogu}e je da se, u vidu diterapije, kombinuje sa karbamazepinom sa postepenim dostizanjem maksimalnih doza (do 35 mg/kg). Ukoliko se napadi prekinu, valproi~nu kiselinu treba postepeno ukinuti. Ukoliko se napadi vrate, treba nastaviti diterapiju kombinacijom karbamazepina i valproi~ne kiseline.
OXC PB PHT PRM SUL TGB TPM TMD VGB VPA ZNS *
=okskarbazepin, =fenobarbiton, =fenitoin, =primidon, =sultiam, =tiagabin, =topiramat, =trimetadion, =vigabatrin, =valproati, =zonisamid - veoma toksi~ni lekovi
Tre}i scenario: le~enje generalizovanih, parcijalnih ili neklasifikovanih napada valproi~nom kiselinom. Mogu}nost racionalne diterapije dodatkom lamotrigina. Iako randomizovana klini~ka ispitivanja nisu sprovedena, {to rezultuje odsustvom nau~nih podataka, iskustvo nas u~i da je najjeftiniji siguran lek koji se dobro podnosi (tabela 3) za le~enje generalizovanih napada valproi~na kiselina. Za ve}inu generalizovanih napada u sklopu idiopatskih generalizovanih epilepsija, obi~no je dovoljna mala doza valproata (manje od 1000 mg). Po potrebi, doza valproi~ne kiseline mo`e da se postepeno pove}a do maksimalnih koje se podnose (obi~no do 35 mg/kg). U refraktarnim slu~ajevima
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
mo`e da se doda lamotrigin u vrlo maloj dozi (12,5 mg na II dan), a potom da se doza vrlo polako (na 2 nedelje) pove}ava dok ne prestanu napadi, ili se jave znaci predoziranja. Postupak je identi~an i kod bolesnika sa parcijalnim i neklasifikovanim napadima. Kombinacija valproi~ne kiseline i lamotrigina ima sinergisti~ko dejstvo i ima veliku antiepilepti~ku snagu za le~enje, kako generalizovanih, tako i parcijalnih napada. Efikasnost je ve}a od snage pojedina~no primenjenih valproi~ne kiseline, lamotrigina, karbamazepina, fenitoina ili njihovih kombinacija. Na `alost, pore|enje kombinacije valproi~ne kiseline i lamotrigina sa drugim antiepilepti~kim lekovima nije sprovedeno. Lo{a osobine ove kombinacije je pove}ana u~estalost ko`nog osipa (ne javlja se pri sporom uvo|enju lamotrigina) i dozno zavisnih ne`eljenih dejstava, dok ni cena terapije nije zanemarljiva. Uz to, da bi se postiglo puno dejstvo, potrebno je da se doza dugo titrira, {to bolesnici, sa ~estim napadima, ~esto ne mogu da prihvate. Poslednji nedostatak mo`e da se prevazi|e primenom klobazama tokom nekoliko nedelja, za koje vreme mo`e da se dostigne dovoljna doza valproata i lamotrigina sa kojim o~ekujemo da 50% bolesnika, sa ranije nekontrolisanim napadima postigne remisiju. ^etvrti scenario: le~enje ostalim lekovima i kombinacijama. Svaki raspolo`ivi lek mo`e da se primeni kao osnovni, ukoliko je to opravdano. Pored karbamazepina, valproi~ne kiseline i lamotrigina, lekovi, koji imaju potencijalne prednosti nad ostalim, su: okskarbamazepin, topiramat, levetiracetam i etosuksimid. I ostali lekovi su dragoceni i predstavljaju, bar u nekim grupama bolesnika, najbolji antiepilepti~ki lek. Tabela 2.12.4. prikazuje spisak antiepilepti~kih lekova koje ima smisla isprobati ukoliko se kod bolesnika uo~i odre|en tip napada.
N04
ANTIPARKINSONICI
Opis: Parkinsonova bolest (PB) je neurodegenerativna bolest, koja se javlja sa u~estalo{}u od oko 10 do 13/100.000 ljudi godi{nje, i od koje boluje, prema raznim studijama, od 60 do 187/100.000 stanovnika Evrope. Bolest karakteri{u kardinalni simptomi i znaci (rigiditet, hipobradikinezija, stati~ki tremor i naru{enost posturalnih mehanizama). Uvo|enje levodope u~inilo je veliki napredak u le~enju Parkinsonove bolesti. Me|utim, dugotrajno le~enje je povezano sa brojnim komplikacijama terapije, kakve su motorne fluktua-
463
cije, diskinezije i psihijatrijski poreme}aji. Sa druge strane, sa napredovanjem bolesti, pacijenti razvijaju i ozbiljne simptome i znake koji ne reaguju povoljno na terapiju levodopom, kakvi su poreme}aji govora, frizing, poreme}aji hoda, demencija i ~esti padovi. Odatle postoji potreba za novim terapijskim strategijama, ~ija bi primena ubla`ila simptome osnovne bolesti uz najmanje ne`eljenih dejstava, smanjila rizik od komplikacija terapije levodopom i za{titila vulnerabilne dopaminergi~ke neurone od daljeg stradanja. Ipak, i pored svih nedostataka levodopa, ostaje i dalje zlatno pravilo u terapiji PB, koja u kombinaciji sa karbidopom i benzerazidom nadokna|uje manjak dopamina, koji postoji u domapinergi~kim neuronima supstance nigre i strijatuma. Dopaminski receptori, kao ciljne strukture, koje treba stimulisati, mogu biti aktivirani i dopaminomimeticima, njihovim direktnim agonistima kakvi su bromokripitin, pergolid, pramipeksol, ropinirol, kabergolin i apomorfin. Nivo dopamina mogao bi biti indirektno povi{en davanjem inhibitora razgradnje dopamina, kakvi su inhibitori enzima MAO-B (selegilin MAO-A (moklobemid) i COMT-a (tolkapon i entakapon), lekovima, koji }e pove}ati osloba|anje dopamina (amantadin), ili blokirati njegovo preuzimanje (tricikli~ni antidepresivi i dr.). Primena antiholinergika, mogla bi uspostaviti novu ravnote`u izme|u domapina i acetilholina, koja ne postoji u strijatumu obolelih od PB zbog postoje}eg manjka dopamina.
N04A
Antiholinergi~ki lekovi
Opis: Koriste se u terapiji PB od sredine XIX veka (triheksifenidil, benztropin, biperiden, orfenadrin i prociklidin). Verovalo se da PB nastaje kao posledica neravnote`e izme|u dopamina i acetilholina u strijatumu. Iako je ovakvo pojednostavljenje nedopustivo, kada je u pitanju razumevanje motornih simptoma u PB, kori{}enje antiholinergika, u praksi, pokazalo se efikasnim u kontroli izvesnih simptoma (tremor). Delovanje: Na~in delovanja antiholinergika nije potpuno jasan, mada se zna da u malom broju holinergi~ki interneuroni u strijatumu nose i dopaminske (D1 i D5) receptore, te da mogu imati mo}an uticaj na strijatne neurone. Indikacije: Efikasni su u kontroli tremora, dok su od manje koristi u kontroli drugih parkinsonih znakova (rigor, akinezija, poreme}aj hoda i naru{eni posturalni refleksi). Nema podataka o superiornosti nekog od poznatih antiholinergika nad drugim. Interakcije: vidi Poglavlje III.
N
464
specijalni deo
Ne`eljena dejstva: Smeju se koristiti samo kod mla|ih od 60 godina zbog mogu}nosti da izazovu centralna (poreme}aj pam}enja, konfuznost, halucinacije, sedacija) i periferna (suva usta, zamu}en vid, opstipacija, nauzeja, urinarna retencija, poreme}aj znojenja i tahikardija) ne`eljena dejstva. Upozorenje: Lek se mora postepeno ukidati zbog mogu}nosti od izazivanja akutne egzacerbacije parkinsonih znakova pri naglom ukidanju (Ñwithdrawal effectì).
N04AA Tercijarni amini N04AA01 triheksifenidil (Trihexyphenidyl) DDD: O 10 mg FarKl: ANTIPARKINSONIK Doziranje: Triheksifenidil se koristi u po~etnoj dozi od 0,5-2 mg dva puta na dan, sa postepenim povi{avanjem do doze od 2 mg tri puta dnevno, ukoliko pacijent toleri{e ovu dozu. Registrovani lekovi: ARTANE - Hemofarm koncern, R. Srbija
N04AA02 biperiden (Biperiden) DDD: O P 10 mg
N
FarKl: ANTIPARKINSONIK Doziranje: Oralno, biperiden se daje u dozi od 1 mg dva puta na dan, sa postepenim pove}anjem doze do maksimalno 12 mg/dan u podeljenim dozama. Kod starijih bolesnika je obi~no pola doze odraslih dovoljno za kontrolu simptoma. I.m. ili polagana i.v. primena u dozi od 2,5-5 mg do ~etiri puta na dan indikovana je naj~e{}e u le~enju akutnog ekstrapiramidnog sindroma uslovljenog neurolepticima. Registrovani lekovi: AKINETON - Abbot Laboratories, Nema~ka MENDILEX - Alkaloid A.D., Makedonij
N04AA04 prociklidin (Procyclidine) DDD: O P 25 mg FarKl: ANTIPARKINSONIK Registrovani lekovi: PROCIPAR - Galenika A.D., R. Srbija
N04B
Dopaminergi~ki lekovi
N04BA
Dopa i derivati dope
Opis: Levodopa je najefikasniji lek u le~enju PB. Ona se rutinski koristi u kombinaciji sa inhibitorom periferne dopa dekarboksilaze, koji treba da spre~i perifernu konverziju levodope u dopamin, te da spre~i stimulaciju receptora, koje postoje u arei postremi i koji bi
mogli izazvati mu~ninu, jer nisu za{ti~eni hematoencefalnom barijerom. Delovanje: U le~enju ovim preparatom, dobro je zapo~eti sa malim dozama, uz postepeno povi{avanje, kako bi bio smanjen rizik od njegovih akutnih ne`eljenih efekata, kakvi su nauzeja, povra}anje i hipotenzija. Levodopa bi na periferiji bila razgra|ena dopa dekarboksilazom, pa je, zbog toga, u gotovim preparatima nalazimo kombinovanu sa blokatorima periferne dopa dekarboksilaze. Ipak, da bi ovaj enzim bio u potpunosti neaktivan, potrebno je dati njegove blokatore u dozi od 75 mg na dan, kako bi u potpunosti bila spre~ena njegova aktivnost. U gotovim preparatima, on se nalazi u odre|enoj proporciji sa levodopom, te, ukoliko pacijent koristi manju dozu leka, u njemu se ne}e nalaziti dovoljno inhibitora dopa dekarboksilaze, te }e se manifestovati emeti~ki efekat levodope, a bolesnici }e se `aliti na mu~ninu. Lek je bolje dati na prazan stomak zbog njegove sposobnosti da se bori za ista mesta apsorbcije u tankom crevu kao i proteini iz hrane. Zbog toga je, ukoliko nije mogu}e obezbediti specijalnu niskoproteinsku dijetu, potrebno davati lek jedan sat pre i jedan sat posle jela. Potrebno je titriranje doze vi{e nedelja i meseci i kori{}enje najni`e doze leka za obezbe|ivanje efikasne kontrole simptoma i to je uobi~ajeno u po~etnoj fazi bolesti doza od 300-400 mg levodope na dan. U slu~aju ordiniranja preparata sa dugotrajnim osloba|anjem, potrebno je dati doze za 20-30% vi{e za ostvarivanje jednakog efekta. U slu~ajevima, u kojima je koli~ina inhibitora enzima dovoljna, a pacijent, ipak, ispoljava mu~ninu, potrebno je u terapiju uvesti domperidon u dozi od 10-20 mg dat 30 minuta pre levodope, kada ovaj ne`eljeni efekat mo`e biti adekvatno kontrolisan. Ne`eljena dejstva: Dugogodi{nja upotreba levodope skop~ana je sa pojavom ne`eljenih efekata, kakvi su motorne komplikacije (diskinezije i motorne fluktuacije) ili nemotorne komplikacije (promene pam}enja, autonomni poreme}aji, bolovi i senzorni simptomi). Neuropsihijatrijski simptomi, kakavi su kognitivni poreme}aji, konfuznost i psihoza, mogu biti deo spektra PB koji mogu, pod dejstvom levodope, biti pogor{ani. Osim toga, i novi simptomi i znaci, koji su posledica napredovanja bolesti i koji ne reaguju na terapiju levodopom, mogu se, tako|e, pojaviti (frizing, posturalna nestabilnost, autonomna disfunkcija, poreme}aji raspolo`enja i demencija) i njihov nastanak ne treba pripisivati levodopi. Motorne komplikacije terapije levodopom: Motorne fluktuacije predstavljaju stanje u kome se smenjuju dobra pokretljivost i odsustvo znakova PB, sa stanjima u kojima se znaci bolesti zapa`aju. U po~etnim fazama bole-
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
sti, uobi~ajeno pro|e oko 4 sata do prestanka dejstva leka. Sa napredovanjem bolesti, dobro stanje se smenjuje sa lo{im, u kome su vidljivi znaci bolesti i tada nastupa „wearing off“ fenomen. U ovom periodu zapa`a se skra}enje dejstva pojedina~ne doze levodope na manje od 4 sata. Levodopom uzrokovane diskinezije predstavljaju nevoljne pokrete, naj~e{}e horei~kog tipa, koji se pojavljuju kao odgovor na davanje levodope. Diskinezije nestaju sa ukidanjem levodope, ali se tada parkinsoni znaci razvijaju u svom punom obliku. Sa napredovanjem bolesti i sa su`avanjem terapijskog prozora, postaje izrazito te{ko na}i dozu u kojoj }e pacijent biti dobro, a bez ne`eljenih dejstava terapije. Takvi pacijenti fluktuiraju izme|u stanja uko~enosti i pobolj{anja u kome postoje difuzne diskinezije. Motorne komplikacije se razvijaju u 50-90% le~enih pacijenata posle 5-10 godina i ~ine veliki razlog bolesnikove onesposobljenosti. Upozorenje: Oksidativni metabolizam levodope mo`e dovesti do osloba|anja slobodnih radikala, koji mogu uticati na neuronalnu degeneraciju }elija supstance nigre u obolelih od PB. U laboratorijskim uslovima, ova toksi~nost mo`e biti dokazana, ali koncentracije leka, koje su izazivale stradanje dopaminergi~kih neruona daleko su prevazilaze terapijske koli~ine levodope, koju koristimo za le~enje PB.
465
Registrovani lekovi: STALEVO - Novartis Pharma AG, [vajcarska
N04BB
Derivati adamantana
Registrovani lekovi: MADOPAR Roche - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska MADOPAR - Galenika A.D., R. Srbija MADOPAR HBS - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska MADOPAR HBS - Galenika A.D., R. Srbija
Delovanje: Ta~an mehanizam delovanja amantadina nije poznat, zna se da on pove}ava osloba|anje dopamina blokiranjem preuzimanja dopamina, stimulacijom dopaminskih receptora i mogu}im antiholinergi~kim delovanjem. Amantadin ima polu`ivot od 1028,5 sati i daje se u dozi od 100-200 mg jednom do tri puta na dan. Indikacije: U nekontrolisanim studijama, oko dve tre}ine obolelih, koji dobijaju amantadin, do`ivljavaju oporavak akinezije, rigiditeta, kao i tremora. Neke studije pokazuju da je efekat amantadina prolazan i da jedna tre}ina pacijenata do`ivljava smanjenje pozitivnog dejstva unutar 4-8 nedelja od po~etka le~enja. Me|utim, mnogi klini~ari smatraju da je efekat znatno du`i. Mogu}i efekat amantadina na NMDA ekscitotoksi~ne receptore mogao bi da bude odgovoran za neuroprotektivno dejstvo koje je zapa`eno. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}a ne`eljena dejstva su konfuznost, halucinacije, insomnija i no}ne more. Ce{}e su u starijih osoba, ali se mogu javiti u bilo kom uzrastu. Mogu se javiti livedo reticularis i otoci sko~nih zglobova, ali, uobi~ajeno, nisu tako te{ki da bi zahtevali prekid terapije. Nekada se mogu javiti suva usta i zamu}en vid i oni su posledica antiholinergi~kog efekta leka. Upozorenje: Ovaj lek se neizmenjen izlu~uje urinom, pa se zbog toga kod osoba, sa izmenjenom jetrinom funkcijom, preporu~uje smanjenje primenjivane doze. Vi{e doze ne smeju da se ordiniraju (300 mg), jer mogu da izazovu kognitivne poreme}aje. Neki bolesnici mogu da razviju zna~ajno pogor{anje bolesti pri naglom isklju~ivanju iz terapije amantadina. Doziranje: Lek se daje u dozi od 200-300 mg dnevno.
N04BA02 levodopa, karbidopa (Levodopa, carbidopa)
N04BB01 amantadin (Amantadine)
N04BA02 levodopa, benzerazid (Levodopa, benserazide) DDD: O 600 mg FarKl: ANTIPARKINSONIK
DDD: O 0,2 g
DDD: O 600 mg FarKl: ANTIPARKINSONIK
FarKl: ANTIPARKINSONIK
Registrovani lekovi: NAKOM - Lek DD, Slovenija SINEMET - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
Registrovani lekovi: PK - MERZ - Merz Pharmaceuticals GmbH, Nema~ka
N04BA03 entakapon, levodopa, karbidopa (Entacapone, levodopa, carbidopa) FarKl: ANTIPARKINSONIK
N04BC
Agonisti dopamina
Opis i delovanje: Dopaminski agonisti predstavljaju klasu lekova, koji imaju razli~ita fizi~ka i hemijska svojstva, ali koji imaju mogu}nost stimulacije dopaminskih receptora, pre svega, jer imaju konfiguraciju sli~nu dopaminu. Interesovanje za njih je posebno ve-
N
466
N
specijalni deo
liko, jer se o~ekuje da oni imaju antiparkinsona svojstva, ali bez mogu}nosti da mogu da uslove ne`eljena dejstva, koja, ina~e, ima levodopa. Oni se, pre svega, koriste u slu~ajevima u kojima se u bolesnika pojavljuju ne`eljena dejstva lekova, te pove}anje doze levodope, nije idealna strategija za prevazila`enje ovih problema. Mnoge studije pokazuju, ~ak, i prednost ovih lekova u inicijalnoj fazi le~enja Parkinsonove bolesti. Danas nam na raspolaganju stoji ve}i broj dopa-agonista, kakvi su bromokriptin, pergolid, pramipeksol, ropinirol, kabergolin, piribedil, lisurid i apomorfin. Dopaminski agonisti imaju nekoliko prednosti, kada je u pitanju terapija Parkinsonove bolesti. Oni deluju tako {to direktno stimuli{u dopaminske receptore, ~ime obezbe|uju prevazila`enje izmenjenih nigrostrijatnih vlakana. Sa druge strane, pojedini od njih mogu delovati samo na odre|ene podtipove receptora, ~ime bi udeo ne`eljenih dejstava mogao jo{ vi{e da bude smanjen. Resorpcija ovih lekova je stabilnija i lak{a i nekompromitovana borbom za ista mesta u crevnokrvnoj barijeri, kao {to je slu~aj sa levodopom i velikim neutralnim aminokiselinama iz hrane. Ovi lekovi imaju, tako|e, i duga~ak polu`ivot zbog ~ega bi njihovo davanje moglo da obezbedi kontinuiranu, a ne pulsativnu stimulaciju dopaminskih receptora, {to bi teoretski moglo da ubla`i i spre~i pojavu ne`eljenih dejstava terapije levodopom. Njihov metabolizam ne dovodi do osloba|anja slobodnih radikala, kao u slu~aju dopamina, a osim toga, opisan je ~ak i njihov neuroprotektivni efekat. Tako, npr., novi dopa-agonisti imaju sposobnost da deluju selektivno na D2 i D3 receptore. Ropinirol ne stimuli{e alfa i beta-adrenergi~ke receptore, GABA receptore, histaminske 5-HT1 i 5-HT2 receptore, dok pramipeksol stimuli{e α1 i α2 adrenergi~ke receptore, a ne stimuli{e serotoninske. Po ovome se oni razlikuju od bromokriptina i pergolida, koji su manje selektivni lekovi. Dopa - agonisti poznati su kao lekovi koje treba dodati levodopi u slu~aju pojave ne`eljenih dejstava terapije levodopom. Bromokriptin, prvi od ovih lekova, ima blag efekat na D1 receptore, ali je i blag antagonista D2 receptora, dok je pergolid sli~an ovom leku, ali je on agonista i D1 i D2 receptora. Svi oni imaju sposobnost da pobolj{avaju stanje pacijenta u smislu dnevnih aktivnosti i dozvoljavaju sni`enje doze levodope. Indikacije: Dopaminski agonisti mogu da budu od koristi u obolelih sa diskinezijama i fluktuacijama terapijskog odgovora, ali u tim slu~ajevima, jedna od strategija je mogla da bude potpuno smanjenje doze levodope, uz maksimalnu dozu dopa agoniste. Zanimljiva je njihova primena u injicijalnj fazi le~enja
parkinsnove bolesti, a u cilju spre~avanja ili odlaganja pojave komplikacija terapije levodopom. Postoje, tako|e, dokazi da dopa-agonisti imaju i neuroprotektivno dejstvo, koje bi moglo da bude obja{njeno smanjenjem potrebe za levodopom i smanjenjem produkcije slobodnih radikala nastalih u metaboli~kom obrtu dopamina, stimulacijom D2 autoreceptora sa posledi~nim smanjenjm koli~ine dopamina i njegovog metabolizma i metabolita, antioksidativnim efektom i efektom „hvatanja“ slobodanih radikala, obezbe|ivanjem strijatnog dopaminergi~kog tonusa i antiapoptoti~kog i efekat. Ne`eljena dejstva: nauzeja, povra}anje, hipotenzija i psihijatrijski problemi (psihoze i halucinacije). Ove pojave su ~e{}e u starijih i kognitivno o{te}enih pacijenata. Eritromegalija, pulmonalna i retroperitonealna fibroza i Raynaud-ov sindrom su ~esti kod ergot dopaagonista, kakav je bromokripitin. Mogu}e su i epizode iznenadnog upadanja u san. Doziranje: Doza ropinirola je na po~etku 0,25 mg 3 puta dnevno, do ukupne doze od 9-24 mg, doze bromokriptina su od 1,25 mg 2-3 puta dnevno u po~etku (ukupno 7,5-40 mg dnevno), pergolid je potrebno ordinirati u po~etnoj dozi od 0,05 mg ~etiri puta na dan (ukupno 0,75-6 mg dnevno), pramipeksol u dozi od 0,125 tri puta dnevno (ukupno 0,753 mg dnevno), kabergolin u dozi od 0,25 na dan do doze od 0,5-5 mg na dan, a lisurid sa po~etnom dozom od 0,2 mg. na dan do doze od 1-2 mg na dan.
N04BC01 bromokriptin (Bromocriptine) DDD: O 40 mg FarKl: INHIBITOR PROLAKTINA (DOPAMINERGIK) Registrovani lekovi: BROMOKRIPTIN - Zdravlje, R. Srbija
N04BC02 pergolid (Pergolide) DDD: O 3 mg FarKl: ANTIPARKINSONIK (AGONIST DOPAMINA)
N04BC04 ropinirol (Ropinirole) DDD: O 6 mg FarKl: ANTIPARKINSONIK (AGONIST DOPAMINA) Registrovani lekovi: REQUIP - GlaxoSmithKleine Exp. Ltd., V. Britanija
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
N04BC05 pramipeksol (Pramipexole) DDD: O 2,5 mg (u obliku soli)
467
Doza: U dozi od 10 mg na dan, on obezbe|uje potpunu ireverzibilnu inhibiciju MAO-B, a ne deluje na MAO-A gotovo uop{te.
FarKl: ANTIPARKINSONIK (AGONIST DOPAMINA)
N04BD01 selegilin (Selegiline)
Registrovani lekovi: MIRAPEXIN - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija
FarKl: ANTIPARKINSONIK (INHIBITOR MAO-B)
N04BC06 kabergolin (Cabergoline)
Registrovani lekovi: JUPRENIL - Zorka Pharma, R. Srbija
DDD: O 5 mg
DDD: O 3 mg FarKl: ANTIPARKINSONIK (AGONIST DOPAMINA)
N04BX
Registrovani lekovi: CABASER - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
Opis i delovanje: U ovu grupu spadaju: tolkapon, entakapon i manje poznat budipin. COMT inhibitori su inhibitori periferne katehol-O-metil-transferaze, koja metabilizuje levodopu. Davanje blokatora COMT-a, kakvi su tolkapon i entakapon, povi{ava koncentraciju levodope i smanjuje stvaranje njegovog metabolita, koji se bori za ista mesta transporta u hematoencefalnoj barijeri, kao i levodopa. Oba poznata blokatora COMT-a imaju sposobnost da blokiraju periferno ovaj enzim razgradnje, dok tolkapon ima i slab efekat na centralnu katehol-orto-metil-transferazu. Tolkapon smanjuje aktivnost COMT-a za 80-90%, a entakapon za 50-60%. Svoj efekat on ostvaruje samo, ukoliko, je dat zajedno sa levodopom, kojoj obezbe|uje stabilniju i dugotrajniju koncentraciju u plazmi, {to, verovatno, mo`e da odlo`i pojavu mnogih komplikacija terapije levodopom, ~iji je razlog u pulsativnoj stimulaciji dopaminskih receptora. Indikacije: Davanje ovakve kombinacije, produ`ava on fazu, skra}uje off fazu i smanjuje u~estalost motornih komplikacija, kakav je wearing off fenomen. Doza levodope mo`e u toj situaciji biti smanjena ~ak za 30% od predhodne vrednosti. Kontraindikacije: o{te}enje jetre, trudno}a, dojenje, feohromocitom, postojanje ozbiljnog neurolepti~kog sindroma, netraumatska rabdomioliza. Ne`eljena dejstva: Mogu se pojaviti diskinezije (dok se ne smanji doza levodope za 30%), mu~nina, povra}anje, suva usta, dispepsija, flatulencija, hipotenzija i psihijatrijski problemi, poreme}aj sna, dispneja, retko, hematurija, impotencija, katarakta, kserostomija, inflamatorne reakcije oka. Te{ka i eksplozivna dijareja se mo`e pojaviti u 5-10% bolesnika, posle latence od nekoliko nedelja i meseci i uobi~ajeno zahteva prekid terapije. Dijareja je prisutna u lak{em obliku kod primene entakapona nego tolkapona, a mo`e se javiti i opstipacija. Interakcije: treba izbegavati zajedni~ku primenu sa dezipraminom, mogu}e hipertenzivne krize pri istovremenoj primeni sa MAO-in-
N04BC07 apomorfin (Apomorphine) FarKl: ANTIPARKINSONIK (AGONIST DOPAMINA)
N04BD
Inhibitori monoaminooksidaze tipa B (MAO-B)
Opis i delovanje: MAO-B je enzim odgovoran za oksidativnu deaminaciju dopamina, koji je odgovoran za razgradnju 77% dopamina. Inhibicijom razgradnje ovog enzima o~ekivalo se produ`avanje polu`ivota levodope. Selegilin, tako|e, osloba|a presinapti~ko preuzimanje dopamina i izaziva osloba|anje kateholamina. On mo`e imati i simptomatski efekat zbog direktnog dejstva na dopaminske receptore alfa-fenil-etil-amina, ~iju oksidaciju blokira. Selegilin se brzo resorbuje iz gastrointestinalnog trakta, maksimalne koncentracije dosti`e posle pola do dva sata, a njegov polu`ivot u plazmi iznosi 40 sati. Lako prolazi hematoencefalnu barijeru i razgra|uje se u jetri. Indikacije: Simptomatsko pobolj{anje, koje uslovljava kod nele~enih parkinsonih bolesnika, nije ve}e od 5-30%. Ipak, on mo`e poja~ati simptomatski efekat levodope, a pobolj{anje je takvo da dozvoljava primenu znatno ni`e doze levodope u cilju odr`avanja istog simptomatskog efekta. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}a ne`eljena dejstva selegilina su, posebno ukoliko se daje zajedno sa levodopom: pogor{anje diskinezija, mu~nina, nesanica, hipotenzija i halucinacije. Zbog nesanice, koju mo`e da izazove, lek se mora davati ujutro i u podne. Upozorenje: Jedna kontroverzna studija tvrdila je da selegilin pove}ava smrtnost, ali njeni rezultati nisu ponovljeni, te za sada nema razloga za ukidanjem ili smanjenjem doze selegilina.
Ostali dopaminergi~ki lekovi
N
468
specijalni deo
hibitorima; nema dovoljno podataka o ispoljavanju interakcija uz istovremenu primenu sa drugim lekovima. Doziranje: Tolkapon se daje u dozi od 100200 mg tri puta dnevno. Vi{a doza obezbe|uje bolji efekat. Entakapon se daje u dozi od 200 mg uz svaku dozu levodope. Oba leka daju se odmah u punoj dozi, a ukidaju odmah, u slu~aju pojave ne`eljenih efekata. Efekat se ne o~ekuje ukoliko nije ordinirana levodopa. Upozorenje: Tolkapon, me|utim, mo`e izazvati toksi~no o{te}enje jetre, {to nije zapa`eno u preklini~kom ispitivanju ovog leka, mada je prime}en porast koncentracije jetrinih enzima u 1-3% bolesnika na terapiji. Savetuje se kontrola jetrine funkcije svake dve nedelje unutar prve godine terapije, i potom periodi~no. Ovakva situacija nije detektovana pri terapiji entakaponom. Ovi lekovi daju narand`astu prebojenost urinu, o ~emu treba obavestiti pacijente i njihovu porodicu.
N04BX01 tolkapon (Tolcapone) DDD: O 0,45 g FarKl: ANTIPARKINSONIK (INHIBITOR COMT)
govom delovanju, koje su posledica njegovog simptomatskog efekta. Lekarima je ostavljeno da lek uvedu, jer ima izvestan simptomatski efekat, ili da ga isklju~e, jer nije dokazan njegov neuroptotektvni u~inak. Lek, svakako, ne treba davati u uznapredovalim fazama bolesti, kao i u onih koji imaju ne`eljena dejstva levodope, gde bi sposobnost selegilina, da indirekltno pove}a koncentraciju levodope, samo pogor{ala ne`eljene efekte terapije. Nijedan drugi potencijalno neuroprotektivni lek nije se pokazao efikasnim (vitamin E, antioksidansi, antiglutamatergi~ki lekovi, antiinflamatorni i antiapoptoti~ki agensi), a neki antioksidansi (vitamin C) pokazali su suprotno dejstvo. Ti agensi, za sada, ne mogu biti preporu~eni kao terapijsko sredstvo. Testiranje mnogih lekova i njihovih neuroprotektivnih svojstava, uklju~uju}i i nove dopaminomimetike (ropinirol, pergolid, pramipeksol), riluzol, koenzim Q10, GDNF, neuroimunofoline i transplantate dopaminergi~kih neurona, je u toku, ali nema jasnih rezultata, koji bi pokazali da ovi lekovi imaju neuroprotektivnu ulogu. Prema tome, u inicijalnoj fazi primena selegilina ne}e nepovoljno uticati na bolesnike, te treba zapo~eti terapiju ovim lekom sa idejom da mo`da ima izvestan neuroprotektivni efekat.
N04BX02 entakapon (Entacapone) DDD: O 1000 mg FarKl: ANTIPARKINSONIK (INHIBITOR COMT) Registrovani lekovi: COMTAN - Novartis Pharma A.G., [vajcarska
N
FARMAKOLO[KI PRISTUP PARKINSONOVOJ BOLESTI NEUROPROTEKTIVNA TERAPIJA: U susretu sa obolelim od PB terapija izbora bi, kao i kod svake bolesti, bila uklanjanje faktora koji je uslovljavaju ili zaustavljaju kaskadu doga|aja, u ~ijem sledu bi nastupile promene, koje do bolesti dovode. Da bismo takvu protektivnu terapiju u slu~aju PB na vreme zapo~eli, morali bismo da prepoznamo osobe u riziku da obole. U ovu kategoriju spadali bi nosioci poznatih mutacija me|u srodnicima obolelih sa jedne strane, ili oni sa dokazanim dopaminskim deficitom utvr|enim neuroimaging tehnikama, u istoj ciljnoj grupi. Lek od koga se najvi{e o~ekivao i koji je u najve}oj meri ispitivan, kako bi bila dokazana njegova potencijalna neuroprotektivna uloga, bio je selegilin. U testovima in vitro pokazana je njegova neuroprotektivna sposobnost. Klini~ke studije pokazale su da selegilin odla`e klini~ko napredovanje smetnji i progresiju parkinsonih simptoma i znakova. Ipak, postoje nejasno}e oko zaklju~aka o nje-
SIMPTOMATSKA TERAPIJA: Inicijalna terapija: U momentu kada simptomi bolesti postanu tako kompromituju}i za bolesnika, i kada lekar proceni da je zbog njegovih funkcionalnih sposobnosti bitno le~iti ga, treba zapo~eti terapiju levodopom. Treba je koristiti kao monoterapiju sve do momenta kada se pojave ne`eljena dejstva terapije, kada se u le~enje uvode dopa-agonisti. Pojava komplikacija, me|utim, nikada ne mo`e biti u potpunosti re{ena i od tog momenta bi hirur{ka intervencija, sa svim njenim komplikacijama, ~inila najbolju terapijsku strategiju. Poslednjih godina postoji tendencija da terapija bude zapo~eta dopaminskim agonistima do momenta do koga oni mogu obezbediti odgovaraju}e ubla`avanje simptoma, uz kasnije dodavanje levodope. Ova ideja zasniva se na brojnim dokazima da je pojava diskinezija, u velikoj meri, uslovljena primenom levodope koja, zbog svog polu`ivota, pulsativno stimuli{e dopaminske receptore. Odatle pretpostavka da bi ordiniranje lekova sa dugim polu`ivotom, kakvi su stari (bromokriptin, pergolid), a pre svega, novi dopaminomimetici (kabergolin, ropinirol, pramipeksol) mogla da odlo`i pojavu ne`eljenih efekata terapije. Eksperimenti na `ivotinjama podr`avaju ovu pretpostavku i opravdavaju upotrebu dopa agonista u inicijalnoj fazi bolesti, a klini~ka pra}enja dokazala su manju u~esta-
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
lost ne`eljenih efekata u pacijenata, inicijalno tretiranih dopa-agonistima. O~igledno da postoje ozbiljni razlozi za zapo~injanje terapije dopa agonistima (smanjenje u~estalosti motornih komplikacija u obolelih od PB, antiparkisnoni efekat izvestan u pore|enju sa placebom, antiparkinsoni efekat uporediv sa levodopom u ranijim fazama bolesti, pacijenti mogu da ostalu na monoterapiji dopa agonistima godinama i da se efekat i dalje odr`ava, dodavanje levodope pomo}i }e boljem u~inku dopa agonista, ali sa manje ne`eljenih dejstava, potencijalni neuroprotektivni efekat) posebno kod mla|ih pacijenata kod koji se o~ekuje br`a pojava ne`eljenih efekata terapije. Ovakva stragegija ne mo`e biti primenjena u svih bolesnika. Levodopa ostaje inicijalna terapija u starijih bolesnika, koji ne mogu, zbog ne`eljenih efekata, da podnesu dopa agoniste, koji nemaju potencijal da razviju ne`eljena dejstva terapije, kod onih sa kognitivnim poreme}ajima i kod onih za koje se pretpostavlja da boluju od atipi~nog parkinsonizma. Uvo|enje levodope u kombinaciju sa dopaagonistima, ~ini da u~estalost motornih komplikacija ponovo poraste u ovoj grupi, odakle pretpostavka da bi, mo`da, dodavanje COMP inhibitora levodopi, koji bi odr`avali koncentraciju levodope stabilnijom, mo`da mogla da pomogne smanjenju rizika od nastanka motornih komplikacija. Uloga antiholinergika i amantadina u inicijalnoj terapiji je razli~ita. U starijih osoba, sa kognitivnim poreme}ajima, potrebno je ovakve lekove izbegavati i primenjivati ih samo u mla|ih sa blagim simptomima, kakav je, npr., tremor. Kada je u pitanju izbor dopaminomimetika, nema studija, koje bi pokazale ve}u efikasnost jednog nad drugim lekom. Nema podataka o eventualnoj mogu}nosti da jedan dopaminomimetik mo`e da bude kombinovan sa drugim. Kada je u pitanju doza dopaminomimetika, tada ne treba prekora~ivati preporu~ivane doze, posebno zbog mogu}nosti od razvoja ne`eljenih dejstava, kakav je, npr., velika dnevna pospanost. S obzirom na podatak da uvo|enje makar i male doze levodope, mo`e pogor{ati i izazvati motorne komplikacije, onda bi primena levodope uz COMT inhibitore, mogla da smanji rizik od komplikacija i da umanji potrebu za davanjem ve}ih, od preporu~ivanih doza dopa-agonista. Posebnu kategoriju pacijenata predstavljaju oni kod kojih je ve} zapo~eta terapija levodopom. Ova kategorija pacijenata ima manji rizik od razvoja diskinezija, ako se njima, u terapiju uvedu dopa-agonisti, te ve}ina autora uvodi u terapiju dopa-agoniste, umesto da povi{ava dozu levodope. Nema jo{ jasnih sta-
469
vova da li treba kod ovih pacijenata ukinuti levodopu i zameniti lek dopa agonistima. S obzirom na to, da kombinacija levodope sa COMT - inhibotorima mo`e dati dobre rezultate, ostaje na lekarima da izaberu inicijalnu terapiju (da li }e to biti dopa-agonisti sami, ili }e biti davana levodopa u kombinaciji sa COMT inhibitorima). Prema tome, u inicijalnoj fazi bolesti treba: • Biti siguran u ta~nost dijagnoze • Zapo~eti terapiju dopa-agonistima {to je mogu}e pre • Dodati levodopu, ako se dopa agonisti ne poka`u dovoljno efikasnim • Razmi{ljati o potrebi, da uz levodopu u terapiju, bude uveden COMP - inhibitor, kako bi se obezbedila stabilna doza leka i smanjio rizik od komplikacija terapije. Faktori koji mogu da poremete inicijalne planove: Godine: ve}ina neurologa zapo~inje terapiju levodopom kod starijih od 70 godina zbog manjeg rizika da }e razviti komplikacije terapije levodopom, kao i zbog mogu}nosti da zbog kognitivnih poreme}aja, ovi pacijenti ne}e podneti dopaminomimetike. Antiholinergici i amantadin poosebno su rizi~ni zbog kognitivnih poreme}aja kod ovih bolesnika. Kognitivni poreme}aji: U osoba sa kognitivnim poreme}ajima treba zapo~eti le~enje levodopom sa neposrednim osloba|anjem nezavinso od godina. Najbolje je odlu~iti se samo za jedan lek i izbegavati polipragmaziju. U slu~aju da pacijent ima vi{e lekova, treba iz terapije isklju~ivati lekove slede}im redosledom: sedative, antiholinergike i amantadin, dopa agoniste i levodopu. Te`ina bolesti: mnogi neurolozi po~inju samo sa levodopom, ali, s obzirom na podatak da te`ina bolesti predstavlja va`an faktor u nastanku diskinezija zajedno sa levodopom, onda i kod ove populacije bolesnika le~enje treba zapo~eti dopaminskim agonistima. Strah od funkcionalne onesposobljenosti: Iako svi vi{e volimo da dajemo levodopu zbog brzog efekta, preporu~ljivo je dati dopa agoniste u kombinaciji sa domperidonom, {to }e ubrzati delovanje dopa agonista. Kako se, uglavnom, radi o mla|im ljudima, uvek treba razmi{ljati o njihovoj potrebi za vi{egodi{njom terapijom i potencijalnim ne`eljenim efektima terapije. Novac: uvek treba razmi{ljati unapred o potencijalnom ko{tanju koje }emo imati ukoliko pacijent do`ivi diskinezije, koje }e ga u potpunosti funkcionalno onesposobiti.
LE^ENJE MOTORNIH KOMPLIKACIJA ODSUSTVO INICIJALNOG ODGOVORA: Postoje situacije u kojima, uprkos davanju veli-
N
470
N
specijalni deo
kih doza levodope ili dopaminskih agonista, nema adekvatnog terapijskog odgovora i u takvim slu~ajevima treba sumnjati u ispravnost dijagnoze idiopatske parkinsonove bolesti. Ipak, ima pacijenata koji }e reagovati tek na vi{u dozu lekova, tako da zaklju~ak o dopa nereakivnosti ne treba donositi pre nego {to bude podignuta doza levodope na 10001500 mg. SUBOPTIMALNI TERAPIJSKI ODGOVOR: U nekim slu~ajevima, uprkos primeni levodope, odgovor nije zadovoljavaju}i. U tim slu~ajevima, terapiji treba dodati dopa agoniste, ili, ukoliko je zapo~eto le~enje dopa agonistima, dodati levodopu. Nekada je, uz ovu levodopu, potrebno dodati i COMT inhibitore, kako bi se odr`ala doza levodope dovoljno stabilnom i kako bi bili spre~ani njeni ne`eljeni efekti. U kombinaciji sa levodopom, ovi lekovi produ`avaju njen efekat, smanjuju fluktuacije terapijskog odgovora, podu`avaju dobar efekat posle pojedina~ne doze leka i popravljaju dnevne aktivnosti u fluktuiraju}ih i nefluktuiraju}ih pacijenata. ÑEND OF DOSEì I ÑWEARING OFFì ODGOVOR: U slu~ajevima, u kojima se efekat levodope gubi posle manje od 4 sata, govorimo od weaaring off fenomenu. Strategije koje mogu biti od koristi su slede}e: Dodavanje agonista dopamina: ukoliko pacijenti nisu ve} na terapiji dopa agonistima, onda ih treba dodati, jer }e oni skratiti „off“ period u fluktuiraju}ih pacijenata. Dodavanje dopa agonista treba obezbediti postepeno, a kada se javi njihov efekat, onda dozu levodope, eventualno, sni`avati do obezbe|ivanja adekvatnog terapijskog odgovora. Najbolje je dati najmanju mogu}u dozu levodope, uz najmanju mogu}u dozu dopa agoniste i to zapo~eti pre razvoja motornih fluktuacija. Dodavanje COMT inhibitora: Ukoliko se fluktuiraju}im pacijentima doda COMT inhibitor, mo`e se obezbediti dugotrajnija i stabilnija doza levodope i problemi sa fluktuacijama bi prestali. U nekim slu~ajevima, posebno u onih bolesnika koji su ve} razvili diskinezije, mogu}e je da }e se diskinezije pogor{ati, ali tada treba sniziti dozu levodope za oko 2030%. Manipulacije sa dozama levodope: U slu~ajevima, u kojima se razvio wearing off davanje ~e{}ih, a manjih doza levodope bi moglo biti od koristi, ali uz oprez, jer bi ve}e doze levodope mogle da dovedu do drugih komplikacija, kakve su diskinezije. Kori{}enje formi sa dugotrajnim osloba|anjem: Iako bi, teorijski, oni mogli biti od velike koristi, jer posle pojedina~ne doze, produ`avaju dejstvo leka za oko 60 minuta, ovaj lek ima manju bioraspolo`ivost, odakle potreba za povi{enjem doze ukupne levodope za oko 20-30%. Ovaj problem je lako razre{i-
ti, ali se primena preparata, sa dugotrajnim osloba|anjem, ~uva, uglavnom, za re{avanje no}nih problema i no}nih wearing off perioda, jer njihova dnevna primena mo`e da izazove farmakotoksi~ne psihoze i diskinezije. Dijeta: U uznapredovalim stadijumima Parkinsonove bolesti, smanjenje broja dopaminergi~kih neurona u nigrostrijatnom putu koji imaju sposobnost skladi{tenja preuzetog dopamina i njihovo osloba|anje, kada je to potrebno, dovodi do zna~ajne zavisnosti nivoa leka od spolja unetog, jer su kapaciteti za njegovo skladi{tenje bitno umanjeni. Kada je ishrana u pitanju, dovoljno je posavetovati da levodopa bude uzimana jedan sat pre ili jedan sat posle jela. Subkutani apomorfin: U nekim slu~ajevima, u kojima postoji iznenadni i nepredvidivi off period, koji funkcionalno onesposobljavaju obolelog, mogu}e je primeniti i subkutani apomorfin. On bi mogao da deluje ve} za 3,512,5 min i njegov efekat trajao bi do jednog sata. Ipak, ovo vreme dovoljno je da bi po~ela da deluje levodopa, koju je bolesnik uzeo. Apomorfin mo`e izazvati mu~ninu, treba ga davati sa domperidonom u dozi od 10-20 mg. Kontinuirana dopaminegri~ka stimulacija: Teoretski bi ova strategija mogla biti od pomo}i, ali je u prakti~nom smislu te{ko izvodljivo. ODLO@ENI ÑONì ILI ODSUSTVO ÑONì ODGOVORA: U uznapredovalim stadijumima bolesti, mogu}e je da se efekat leka ne javi. U tim situacijama, jedno od obja{njenja mo`e biti nedovoljna resorpicija leka. S obzirom da se levodopa absorbuje u tankom crevu, davanje lekova, koji bi ubrzali motilitet `eluca, kakvi su cisaprid i domperidon, moglo bi dati dobre rezultate. NEPREDVIDIVI OFF PERIODI: Kod pacijenata obolelih od PB, mogu}e je da se pojave predvidivi off periodi. Nekada su ovi off periodi potpuno nepredvidivi i razvijaju se unutar nekoliko sekudni i minuta. Ovakvi pacijenti su uobi~ajeni kada su u on-u optere}eni te{kim diskinezijama, pa se njihovo stanje kre}e od te{kih diskinezija u on-u, do nepredvidivih i te{kih off-ova. Ova stanja je gotovo nemogu}e kontrolisati, pa zbog toga, svu pa`nju treba usmeriti na regulisanje po~etne terapije, koja }e spre~iti razvoj ne`eljenih efekata levodope. FRIZING (MOTORNI BLOKOVI): Frizing se mo`e definisati kao oklevanja pri zapo~injanju hoda, ili pri prolazu kroz uske prostore. Ova pojava bi nekada mogla biti obja{njena nedovoljnom, a nekada preteranom dopaminergi~kom stimulacijom. Ukoliko se ova pojava zapazi u o off periodu, onda bi bilo racionalno, u terapijskom smislu, pove}ati koli~inu levodope, iako su drugi simptomi bolesti do-
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
bro kontrolisani i predhodnom terapijom. Sa druge strane, ukoliko se ovakva pojava dogodi u on fazi, onda bi trebalo poku{ati sa sni`enjem dopaminergi~ke stimulacije. Nekada, samo izvesne strategije, tipa zami{ljanja linije, koju treba presko~iti, davanje ritma, koga treba pratiti, mogu biti delimi~no od pomo}i u savladavanju problema sa frizingom. Kako anksioznost mo`e pogor{ati frizing, njegova farmakolo{ka kontrola mogla bi biti od koristi. DISKINEZIJE: „Diskinezije pri vr{nim koncentracijama leka“, kao komplikacija dugotrajne terapije levodopom, nastaju kao posledica pulsativne stimulacije denervisanih dopaminergi~kih receptora. Pojava diskinezija, pri vr{nim koncentracijama, morala bi biti re{ena sni`enjem doze levodope, dok bi dopaminergi~ka stimulacija bila ostvarena dopaminomimeticima ili COMT inhibitorima. U nekim slu~ajevima, s obzirom na rezultate dobijene u eksperimentalnih `ivotinja, ali i u pacijenata, mogu}a je primena amantadina, koji bi mogao ubla`iti diskinezije uz rizik da izazove kognitivne poreme}aje, {to, unekoliko, menja ciljnu grupu, kojoj mo`emo ordinirati ovu terapiju. U nekim slu~ajevima, primena atipi~nih neuroleptika, kakav je klozapin, mogla bi biti od pomo}i, s obzirom na njihov izvestan antidiskineti~ki efekat. Bifazi~ne diskinezije se, sa napredovanjem bolesti, mogu razviti i one zna~e pojavu nevoljnih, naj~e{}e horeiformnih pokreta odmah po uzimanju i pri prestanku dejstva leka. Izme|u ovih faza, pacijent se mo`e nalaziti u zadovoljavaju}oj on fazi. Ova vrsta diskinezija je re|a, te`e se dijagnostikuje i zapa`a, a sa druge strane, te`e se kontroli{e. U po~etku, mogu biti efikasne ~e{}e i manje ili vi{e doze levodope. U jednom momentu ova strategija mo`e postati neefikasna. Svako dodavanje COMT inhibitora ili dopa agonista, ili dodavanje preparata sa dugotrajnim osloba|anjem, prakti~no, zahteva sni`enje levodope, koja je u ni`oj koncentraciji i odgovorna za nastanak ove komplikacije. Stoga je ovu vrstu diskinezija te{ko kontrolisati. S obzirom da se i ove diskinezije mogu pogor{ati sa anksiozno{}u, davanje anksiolitika, unekoliko, mo`e ubla`iti ovakve smetnje. Rana jutarnja distonija mo`e predstavljati problem, ali nju je mogu}e kontrolisati uvo|enjem ve~ernje doze levodope sa kontrolisanim osloba|anjem, davanjem jednokratne doze dopaminskog agoniste pred spavanje, ili davanjem doze levodope sa neposrednim osloba|anjem pre planiranog ustajanja iz postelje.
471
LE^ENJE NEDOPAMINERGI^KIH ZNAKOVA PARKINSONOVE BOLESTI POREME]AJI SPAVANJA: U 75% MP postoje izvesni problemi sa spavanjem. Uobi~ajeno, oni se manifestuju te{ko}ama u uspavljivanju, fragmentovanim isprekidanim snom, reverznim ciklusom spavanja i ekscesivnom dnevnom pospano{}u. Mnogi faktori mogu da doprinesu ovim problemima i to, pre svega, sama bolest, starenje, nepokretnost, bolovi, problemi sa mokrenjem, uko~enost, halucinacije, restless leg sindrom (sindrom nemirnih nogu), i dr. Svi oni, naravno, remete san i uti~u na ekscesivnu dnevnu pospanost. Zanimljiv problem u poreme}ajima spavanja parkinsoni~ara mogu biti iznenadni napadi upadanja u san, koji se javljaju u obolelih na dopaminomimetskoj terapiji. Iako je bilo tvrdnji da je u pitanju kombinacija dnevne pospanosti i sedativnog efekta dopa-agonista, drugi su autori tvrdili da se radi o direktnom dejstvu dopaminomimetika. Idiopatska insomnija zahteva ispitivanje, u smislu bolesti spavanja, primenu odgovaraju}eg re`ima budnosti i sna, a u te`im slu~ajevima, i primenu sedativnih hipnotika. Ukoliko je insomnija izazvana pogor{anjem osnovne bolesti i pojavom parkinsonih znakova, potrebno je u terapiju uvesti preparate sa dugotrajnim osloba|anjem u ve~ernjoj dozi, dopa-agoniste ili COMT inhibitore, sa idejom da bi oni mogli da obezbede oporavak parkinsonizma. U slu~ajevima, lekovima izazvane, nesanice, potrebno je iz terapije isklju~iti selegilin, no}nu levodopu ili dopa agoniste. Pojava no}nih mora treba biti razmatrana u svetlu, eventualno, lekovima izazvanih problema, kada je bilo potrebno ukinuti no}ne doze levodope, antidepresive triciklike ili hipnotike. Ekscesivnu pospanost mo`emo le~iti ukoliko je lekovima uslovljena smanjenjem sedativnih lekova, smanjenjem antiparkinsonih lekova, a u slu~aju idiopatskog poreme}aja, ispitivanjem primarnih poreme}aja spavanja, korigovanjem no}ne insomnije, dodavanjem kofeina, dodavanjem metilfenidata. KOGNITIVNI POREME]AJI: Kod obolelih, kod kojih postoje paraleleno kognitivni poreme}aji, trebalo bi ukinuti neparkinsonu terapiju, antiholinergike, tricikli~ne antidepresive, amantadin, selegilin i dopa-agoniste, a smanjiti dozu levodope i karbidope, dok je, u izvesnim slu~ajevima, bilo potrebno poku{ati sa holinesteraznim inhibitorima. DELIRIJUM I HALUCINACIJE: Kod obolelih sa slikom deliriujuma ili halucinacijama, trebalo je, u slu~ajevima u kojima se pretpostavlja da su lekovima izazvani, prekinuti antiholinergike, amantadin, selegilin i dopa agoniste, smanjiti dozu levodope i poku{ati sa malim dozama atipi~nih neuroleptika, kakvi su klo-
N
472
N
specijalni deo
zapin, olanzapin i dr. U slu~ajevima da su delirijum i halucinacije izazvani drugim faktorima, ponovo dolazi u obzir terapija atipi~nim neruolepticima. BIHEJVIORALNI PROBLEMI: Kod obolelih sa bihejvioralnim problemima, mo`e se o~ekivati depresivnost, agitacija i ansioznost. Depresija mo`e biti tranzitorna i mo`e biti izraz nedostatka levodope, pa je, u tim slu~ajevima, bilo potrebno davati ve}u dozu levodope. U slu~ajevima kontinuirane depresije, mo`e se primenjivati klasi~na antidepresivna terapija i eventualna antikonvulzivna terapija. Agitacija mo`e biti primarna, kada zahteva primenu ansiolitika i lekovima uzrokovana, kada je bilo potrebno prekinuti sa upotrebom neparkinsonih lekova, antiholinergika, selegilina, amantadina i dopa agonista, uz smanjenje doze levodope. Postojanje pani~nih ataka mo`e biti tranzitorno off stanje, kada je potrebno pove}avati dozu levodope, ili trajno, u kome je potrebna primena antidepresiva, anksolitika uz, eventualnu, psihoterapiju. OPSTIPACIJA: Postojanje opstipacije zahteva primenu hrane sa visokim sadr`ajem celuloznih vlakana, pove}anu fizi~ku aktivnost, zaustavljanje antiholinergi~ke terapije, primenu lekova za pobolj{anje stolice, kakvi su laktuloza, laki laksativi, apomorfinske injekcije. NO]NO MOKRENJE: Urinarni problemi reguli{u se smanjenjem uno{enja te~nosti u ve~ernjim satima, propantelinom ili oksibutininom. SEKSUALNI PROBLEMI: Ukoliko postoje, potrebno je sagledati koji su lekovi upotrebljavani, le~iti depresiju, obaviti urolo{ko ispitivanje, poku{ati sa sildenafilom, alprostadil supozitorijama ili intrakavernoznim injekcijama alprostadila. ORTOSTATSKA HIPOTENZIJA: U slu~aju ortostatske hipotenzije, potrebno je eliminisati antihipertenzivne lekove, objasniti pacijentu strategiju ustajanja iz le`e}eg ili sede}eg polo`aja. Potrebno je predlo`iti pove}an unos te~nosti, podizanje uzglavlja kreveta i, eventualno, primeniti fludrokortizon, midodrin i eritropoetin. TERMOREGULACIJA I ZNOJENJE: Kod poja~anog znojenja, smanjenje motornih fluktuacija mo`e biti od koristi, ukoliko je znojenje izraz hipodopaminergi~kog stanja, dok primena beta-adrenergi~kih blokatora nekada mo`e ubla`iti ovu neprijatnu manifestaciju. BOLOVI I DIZESTEZIJE: Ukoliko postoje bolovi i dizestezija, le~iti samu PB, ubla`avati fluktuacije, posebno distoni~ke, le~iti depresiju i druge prate}e medicinske probleme. DISFAGIJA: Nekada je potrebno ispitivanje akta gutanja, mada, te~nija hrana, produ`enje vremena u kome je pacijent dobro i hra-
njenje, u tom periodu, mogu ubla`iti smetnje. Nekada je, na`alost, potrebna gastrostoma. SEBOREJA se mo`e kontrolisati primenom specijalnih {ampona i lokalnih steroidnih masti. BLEFARITIS i njegovi simptomi mogu biti ubla`eni primenom ve{ta~kih suza, toplih kompresa, steroidnih krema i pokriva~a za o~i tokom no}i.
N05 N05A
PSIHOLEPTICI
Antipsihotici
Opis: Antipsihotici (neuroleptici) su lekovi koji se koriste u terapiji gotovo svih oblika psihoti~nih poreme}aja, uklju~uju}i shizofreniju, shizoafektivni poreme}aj, afektivne poreme}aje sa psihoti~nim simptomima, kao i organske psihoti~ne poreme}aje. Ovu grupu lekova odlikuje incizivno (antipsihoti~no) i sedativno dejstvo, razli~ito zastupljeno kod pojedinih preparata, zavisno od hemijske strukture i doze. Delovanje: Osnovno antipsihoti~no dejstvo neuroleptika vezano je za blokadu dopaminskih receptora. Pored toga, neka centralna i periferna dejstva neuroleptika povezana su sa antagonisti~kim delovanjem i na druge neurotransmiterske sisteme. Razlike u receptorskom profilu, odre|uju klini~ke karakteristike pojedinih preparata. Efikasnost u terapiji floridnih psihoti~nih simptoma, kao {to su: poreme}aji mi{ljenja, halucinacije, sumanute ideje, u direktnoj je korelaciji sa blokadom dopaminskih D2 i D4 receptora u limbi~kom sistemu. Blokada D3 receptora, izgleda, prenosi terapijski efekat na negativne simptome shizofrenije (alogija, atimija, anhedonija, apatija, abulija, povla~enje). Dejstvo na D2 receptore u strijatalnom traktu dovodi do pojave ekstrapiramidalne simptomatologije, a u tuberoinfundibularnoj regiji, do endokrinih ne`eljenih efekata, posebno hiperprolaktinemije i galaktoreje. Blokada serotoninskih receptora, u prvom redu 5-HT2, povezuje se sa klini~kom efikasno{}u u terapiji negativnih simptoma shizofrenije, kao i sa redukcijonm ekstrapiramidalnih dejstava prouzrokovanih D2 blokadom. Tako|e, smatra se da 5-HT2 blokada ima i anksioliti~ko i antidepresivno dejstvo (kao i 5-HT1 antagonizam), ali i ne`eljene efekte, poput hipotenzije, sedacije i poreme}aja ejakulacije. Blokada centralnih histaminskih H1 receptora, dovodi do sedacije, pospanosti, postural-
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
ne hipotenzije, gojaznosti. Centralna holinergi~ka blokada, prvenstveno muskarinskih receptora, u ekstremnim slu~ajevima dovodi do konfuznih stanja, dok se periferna holinergi~ka dejstva ogledaju u suvo}i usta, smetnjama akomodacije, konstipaciji, urinarnoj retenciji, poreme}ajima sr~anog ritma. Centralno adrenoliti~ko dejstvo, uglavnom, blokada alfa-2 receptora, vezuje se za poreme}aje seksualnog funkcionisanja (impotencija, izostanak ejakulacije). Adrenoliti~ki efekti neuroleptika, tokom vremena, spontano se redukuju i iscrpljuju. Indikacije: Glavno indikaciono podru~je za primenu antipsihotika su psihoti~ni poreme}aji razli~ite geneze. Akutne psihoti~ne epizode (endogene ili reaktivne) su indikacije prvog reda za uvo|enje neurolepti~ke terapije. Ovi poreme}aji uklju~uju: stanja psihomotorne uznemirenosti, mani~nu ekscitaciju, agitiranu psihoti~nu depresiju, konfuzna stanja sa uznemireno{}u, posebno u okviru demencija. Kod akutnih psihoza, prouzrokovanih intoksikacijom (infekcije, alkohol), primena antipsihotika izbegava se zbog mogu}ih komplikacija i nepovoljnih interakcija. Izuzetak ~ine intoksikacije usled predoziranja amfetamina i apstinencijalne opioidne krize. Posttraumatski i postoperativni delirijumi dobro reaguju na male doze antipsihotika. U okviru hroni~nih psihoza, shizofrenija predstavlja prvu i glavnu indikaciju za primenu neuroleptika. Svi simptomi i forme shizofrenije tretiraju se antipsihoticima, a izbor preparata zavisi od klini~ke slike i individualnog odgovora na terapiju. Sumanute psihoze, tako|e, zahtevaju primenu neuroleptika. Hroni~ne organske psihoze dobro reaguju na male doze incizivnih antipsihotika. Antipsihoti~na terapija nalazi primenu i u tretmanu pojedinih nepsihoti~nih poreme}aja, uglavnom, u kra}em vremenskom periodu. To se odnosi na terapiju psihoti~nih dekompenzacija grani~nih („borderline“) i shizotipalnih poreme}aja li~nosti, kao i kod izra`enog antisocijalnog pona{anja. Te{ki i terapijski rezistentni opsesivno-kompulsivni poreme}aji ponekad dobro reaguju na antipsihotike. Kod poreme}aja izvan psihijatrije, antipsihotici se primenjuju kao sna`ni antiemetici (hlorpromazin), aditivi u anesteti~kim koktelima (droperidol), kao i kod upornog i refrakternog {tucanja i pruritusa, posebno u neurodermatitisu i pruriginoznim ekcemima. Kontraindikacije: Antipsihotike sa oprezom treba primenjivati kod pacijenata sa o{te}enjem jetre i bubrega, kardiovaskularnim oboljenjima, parkinsonizmom, epilepsijom, mijastenijom gravis, hipertrofijom prostate, glaukomom o{trog ugla (izbegavati hlorpromazin, perciazin i prohlorperazin), te{kim respiratornim oboljenjima i krvnim diskrazijama.
473
Oprezna primena antipsihotika neophodna je i kod starijih pacijenata, koji su posebno osetljivi na posturalnu hipotenziju i hiper- ili hipotermiju. Antipsihotici su, apsolutno, kontraindikovani kod komatoznih stanja, depresije CNS-a i feohromocitoma. Ve}inu antipsihotika najbolje je izbegavati tokom trudno}e, osim, ako su neophodni, a savetuje se i prekid dojenja tokom terapije. Ne`eljena dejstva: Ekstrapiramidalni simptomi naj~e{}e se javljaju pri primeni piperazinskih fenotijazina (flufenazin, perfenazin, prohlorperazin i trifluoperazin), butirofenona (benperidol i haloperidol) i depo preparata. Lako se prepoznaju, ali njihovu pojavu je te{ko predvideti, jer zavisi od doze i vrste preparata, kao i od individualne osetljivosti pacijenta. Ekstrapiramidalni sindrom ~ine: - jatrogeni parkinsonizam - ~e{}i kod odraslih i starijih pacijenata, javlja se postepeno; - distonija (akutni nevoljni gr~evi mi{i}a jezika, lica, vrata ili le|a) i diskinezija - ~e{}i kod dece i mla|ih pacijenata, javljaju se posle svega nekoliko doza; - akatizija (nemir) - obi~no se javlja posle velikih po~etnih doza, podse}a na egzacerbaciju psihoze; - tardivna diskinezija (ritmi~ni, nevoljni pokreti jezika, vilice i lica) - javljaju se posle dugotrajne terapije ili terapije visokim dozama, ali mogu}a je i pojava tokom kra}eg tretmana niskim dozama - kratkotrajne tardivne diskinezije mogu se javiti i po prekidu antipsihoti~ne terapije. Jatrogeni parkinsonizam se povla~i po ukidanju leka ili pri primeni antiholinergi~kih lekova. Me|utim, rutinsko davanje antiholinergika nije opravdano, jer se parkinsonizam ne razvija kod svih pacijenata. Tako|e, ovi lekovi mogu da demaskiraju ili pogor{aju tardivnu diskineziju. Akutne distonije i diskinezije tretiraju se antiholinergicima. Akatizija („unutra{nja“ mi{i}na napetost, ose}aj pacijenta da ga „ne dr`i mesto“) je najmanje upadljiv, ali zato, naj~e{}i ekstrapiramidalni simptom. Terapija podrazumeva primenu beta-adrenergi~kih blokatora i benzodiazepina, dok su antiholinergi~ki lekovi manje efikasni. Tardivna diskinezija je od posebnog zna~aja, jer nekad zaostaje i po ukidanju antipsihotika a korektivna terapija je, ~esto, neefikasna. Me|utim, ima mi{ljenja, da ukidanje neuroleptika na pojavu prvih znaka tardivne diskinezije (npr. crvuljasti pokreti jezika) mo`e da spre~i potpuni razvoj simptoma. Tardivna diskinezija se ~esto javlja, posebno kod starijih pacijenata i terapiju treba pa`ljivo i redovno prilago|avati.
N
474
N
specijalni deo
Hipotenzija i poreme}aji termoregulacije su dozno-zavisna ne`eljena dejstva i mogu dovesti do povre|ivanja usled pada, odnosno, hiper- ili hipotermije kod starijih. Maligni neurolepti~ki sindrom (hipertermija, fluktuiraju}i nivo svesti, mi{i}ni rigor, disfunkcija vegetativnog sistema sa bledilom, tahikardijom, labilnim krvnim pritiskom, preznojavanjem i urinarnom inkontinencijom) je retka i potencijalno fatalna komplikacija antipsihoti~ne terapije. Ovo urgentno stanje zahteva najhitniju obustavu neuroleptika i uvo|enje suportivnih mera (hla|enje organizma, hidratacija, korekcija elektrolitnog disbalansa, terapija pulmonalnih i renalnih komplikacija). Upotreba bromokriptina, dantrolena, levodope, amantadina i lorazepama mo`e, u nekim slu~ajevima, ubrzati rezoluciju. Sindrom se, obi~no, povla~i 5-7 dana po prekidu antipsihoti~ne terapije, ali pri primeni depo preparata, ovaj period mo`e biti i du`i. Ponovno uvo|enje neuroleptika, savetuje se posle najmanje dve nedelje od nestanka poslednjeg klini~kog znaka sindroma i to u niskim dozama, uz postepeno, oprezno pove}avanje. Ostali ne`eljeni efekti uklju~uju: pospanost, apatiju, agitaciju, uzbu|enje, nesanicu, konvulzije, vrtoglavicu, glavobolju, konfuziju, gastrointestinalne smetnje, kongestiju nazalne sluznice, antimuskarinske simptome (suva usta, konstipacija, dizuri~ne smetnje, poreme}aji akomodacije), kardiovaskularne simptome (hipotenzija, tahikardija, aritmija), izmene EKG-a, endokrine poreme}aje (poreme}aji menstrualnog ciklusa, galaktoreja, ginekomastija, impotencija, gojaznost), krvne diskrazije (agranulocitoza, leukopenija) i fotosenzibilizaciju. Ve}ina ne`eljenih dejstava antipsihoti~ne terapije su blaga i prolazna, a ozbiljniji i perzistentniji simptomi su podlo`ni korekciji, {to neuroleptike ~ini, relativno, netoksi~nim i bezbednim lekovima. Predoziranje: Antipsihotici izazivaju manju depresiju svesti i disanja, od drugih sedativa. Mogu}a je pojava hipotenzije, hipotermije, sinusne tahikardije i aritmije (povla~e se posle korekcije hipoksije i acidoze, ali u nekim slu~ajevima je neophodno dodavanje antiaritmika). U ozbiljnim slu~ajevima, opisana je i pojava konvulzija. Interakcije: v. Poglavlje III.
PODELA ANTIPSIHOTIKA: Na osnovu hemijske strukture baznog centra, razlikuju se slede}e grupe antipsihotika: - fenotijazini - alifati~ni amin (promazin, hlorpromazin, levomepromazin) sa izrazitim sedativnim i hipotenzivnim dejstvom; - piperazinski cikli~ni amin (flufenazin, perfenazin, prohlorperazin, trifluoperazin) sa
zna~ajnim ekstrapiramidalnim efektima bez izra`ene sedacije; - piperidinski cikli~ni amin (periciazin, pipotiazin, tioridazin) sa umerenom sedativnom aktivno{}u i blagim ekstrapiramidalnim efektima; - tioksanteni - alifati~ni amin (hlorprotiksen) - sediraju}i i hipotenzivni efekat; - piperazinski cikli~ni amin (flupentiksol, zuklopentiksol) - incizivni efekat; - butirofenoni (haloperidol) - sna`ni antipsihoti~ni efekat (posebno u vezi halucinatornih do`ivljavanja) uz sedativno i izra`eno ekstrapiramidalno dejstvo; - difenilbutilamini (pimozid, penfluridol, fluspirilen); - supstituisani benzamidi (sulpirid, amisulprid); - tricikli~ni amidini (loksapin, klozapin, kvatiapin, serokvel, olanzapin, zotepin); - benzioksazoli (risperidon, ziprasidon); - dihidroindoloni (sertindol, roksindol, molindon). Poslednje tri grupe antipsihotika obuhvataju novije lekove koji, prema klini~kim karakteristikama, pripadaju grupi atipi~nih antipsihotika (uklju~uju}i i amisulprid). Ove lekove odlikuje visok potencijal u terapiji negativnih i rezistentnih formi shizofrenije, uz malo ili nimalo ekstrapiramidalnih efekata. Ne`eljeni efekti atipi~nih neuroleptika (glavobolja, vrtoglavica, i posturalna hipotenzija, pove}anje telesne te`ine) naj~e{}e su retki i blagi. OP[TA NA^ELA PRIMENE: Po pravilu, le~enje psihoze zapo~inje se jednim neuroleptikom, naj~e{}e oralno. Ako je pacijent ranije le~en, treba izabrati antipsihotik koji se ve} pokazao efikasnim. Terapija se, obi~no, zapo~inje srednjim dozama neuroleptika (Tabela 30.), ne{to ni`im, ako se radi o prvoj primeni. Doza se postepeno pove}ava uz pa`ljivo pra}enje antipsihoti~nog efekta i pojave ne`eljenih dejstava, do dostizanja pune terapijske doze. Puna antipsihoti~na aktivnost posti`e se, uglavnom, za 2-6 nedelja i ako ne do|e do zadovoljavaju}eg pobolj{anja, treba misliti o promeni preparata. U slu~aju nepovoljnog reagovanja, lek se mo`e zameniti i ranije. Pri promeni neuroleptika, preporu~uje se postepeno smanjivanje doze i postepeno uvo|enje novog leka, kako bi se izbegli ne`eljeni efekti pri naglom obustavljanju terapije (mu~nina, vrtoglavica, tremor, preznojavanje, tahikardija, glavobolja). Obustavljanje terapije: Kada se postigne zadovoljavaju}a remisija kod hroni~nih psihoza, pre svega, shizofrenije, pristupa se kontinuiranoj terapiji odr`avanja. Posle uspostavljanja maksimalnog pobolj{anja u akutnom relapsu, savetuje se postepeno smanjivanje
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
doze do 20-50% od najvi{e primenjivane doze. Nagli prekid terapije u remisiji nosi rizik od pojave relapsa pribli`no 15% mese~no. U drugim psihoti~nim stanjima, posebno ako se radi o prvoj epizodi, antipsihoti~nu terapiju treba primenjivati do povla~enja psihoze, a zatim, postepeno ukidati, uz dalje pra}enje pacijenta. Izbor preparata: Izbor antipsihotika zavisi od prominentnih elemenata klini~ke slike. Znaci izra`enijeg psihomotornog nemira zahtevaju primenu antipsihotika sa sna`nijom sedativnom komponentom (hlorpromazin, levomepromazin, hlorprotiksen, haloperidol). U ovakvim slu~ajevima, uputno je brzo pove}avanje doze do maksimalne efektivne doze; ako je potrebno, preparat dati intramuskularno. Pacijenta treba pratiti zbog mogu}nosti pojave ne`eljene sedacije i hipotenzije. Psihomotorna agitacija starijih bolesnika tretira se malim dozama hlorpromazina ili haloperidola, u kra}em periodu; neka istra`ivanja pokazuju i efikasnost olanzapina i risperidona kod agitacije starih (nisu registrovani za ovu indikaciju). Kod produktivne simptomatologije, bez agitacije, primenjuju se antipsihotici sa incizivnim dejstvom (haloperidol, flufenazin, risperidon). Sulpirid u ve}im dozama kontroli{e floridne pozitivne simptome, dok u ni`im dozama, ima aktiviraju}i efekat kod negativnih simptoma shizofrenije. U slu~aju izra`enih ekstrapiramidalnih simptoma, kao i kod rezistencije na tipi~ne antipsihotike, savetuje se primena atipi~nih preparata. Neki od ovih lekova koriste se i kao terapija prvog izbora u tretmanu shizofrenije (risperidon). Kombinacija sedativnog i incizivnog neuroleptika koristi se za redukciju anksioznosti, sedaciju i uvo|enje u san.
475
Doziranje: Doziranje pojedinih preparata prikazano je u Tabeli 2.12.5.
N05AA
Fenotiazini sa tercijarnim alifati~nim aminom u bo~nom nizu N05AA01 hlorpromazin (Chlorpromazine) DDD: O R 300 mg; P 100 mg FarKl: NEUROLEPTIK, FENOTIAZIN Delovanje: v. uvod. Indikacije: Shizofrenija i druge psihoze, manija, kratkotrajno adjuvantno le~enje te{ke anksioznosti, psihomotorna agitacija, uzbu|enje, nasilno ili opasno impulsivno pona{anje, uporno {tucanje, povra}anje razli~ite etiologije. Kontraindikacije: Komatozna stanja, depresija CNS-a, feohromocitom, trudno}a i dojenje, te{ka o{te}enja jetre, bubrega i srca, preosetljivost na fenotiazine. Ne`eljena dejstva: Pospanost, sedacija, poreme}aj spavanja, uznemirenost, depresija, ortostatska hipotenzija, tahikardija, ekstrapiramidalni simptomi osobito pri ve}im dozama, gastrointestinalni poreme}aji, pojava ~vori}a na mestu intramuskularne aplikacije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: a) shizofrenija i druge psihoze, manija, kratkotrajno adjuvantno le~enje te{ke anksioznosti, psihomotorna agitacija, uzbu|enje, nasilno ili opasno impulsivno pona{anje (po~etna doza je 25 mg tri puta dnevno ili 75 mg uve~e), koja se dalje prilago|ava u zavisnosti od terapijskog odgovora. Uobi~ajene doze odr`avanja se kre}u od 75-300 mg dnevno (u psihozama i do 1 g dnevno; stariji bolesnici, jednu tre}inu do jednu polovinu
Tabela 2.12.5: Doziranje antipsihotika pri oralnoj primeni Ekvivalentne doze (mg)
Terapijske doze kod shizofrenije (mg/dan)
Preporu~ene doze u terapiji drugih psihoza
hlorpromazin
100
300
75 - 900 mg/dan
levomepromazin
70
100 - 300
75 - 900 mg/dan
tioridazin
100
300
do 400 mg/dan
flufenazin
2
10 - 15
do 20 mg/dan
haloperidol
2
10 - 15
2 - 20 mg/dan
pimozid
2
8
prose~no 6 mg/dan
klozapin
50
150
25 - 450 mg/dan
risperidon
2
6
4 - 8 mg/dan
Antipsihotik
* Svuda su u pitanju pribli`ne doze koje se odnose na akutni tretman. Terapija odr`avanja, obi~no, podrazumeva ni`e doze.
N
476
specijalni deo
doze za odrasle; deca (de~ija shizofrenija i autizam) uzrasta 1-5 godina 500 mcg/kg svakih 4-6h (maks. 40 mg dnevno); uzrast 6-12 godina tre}inu do polovinu doze za odrasle (maks. 75 mg dnevno); Intramuskularna primena: a) ubla`avanje akutnih simptoma: 25-50 mg svakih 6-8h; deca 1-5 godina 500 mcg/kg svakih 6-8h (maks. 40 mg dnevno); uzrast 6 -12 godina 500 mcg/kg svakih 6-8h (maks. 75 mg dnevno); b) indukcija hipotermije: 25-50 mg svakih 68h; deca 1 -12 godina po~etna doza 0,5 mg/kg, a doza odr`avanja je 500 mcg/kg svakih 4-6h. Upozorenje: Lek sna`no deluje na psihofizi~ke sposobnosti. Za vreme uzimanja leka, zabranjeno je upravljanje motornim vozilima i ma{inama. Registrovani lekovi: LARGACTIL - Galenika A.D., R. Srbija
N05AA02 levomepromazin (Levomepromazine) DDD: O 300 mg; P 100 mg
N
FarKl: NEUROLEPTIK (FENOTIAZIN) Delovanje: Levomepromazin, u malim dozama, deluje sedativno, a ve}e doze imaju sna`no antipsihoti~ko i centralno antiemeti~ko delovanje. Potencira efekte op{tih anestetika, barbiturata i narkotika; poseduje i specifi~no analgetsko dejstvo. Indikacije: Shizofrenija, poreme}aji pona{anja kod oligofrenih bolesnika. Kontraindikacije: Komatozna stanja, naro~ito ako su uzrokovana alkoholom, barbituratima ili narkoticima; preosetljivost na fenotiazine; te{ka o{te}enja srca, jetre i bubrega; trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}a su pospanost, vrtoglavica, ortostatska hipotenzija i tahikardija. Posle i.m. primene, mogu}a je pojava bolnih induracija na mestu davanja. Pri ve}im dozama, mogu da se jave ekstrapiramidalni simptomi. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: inicijalna doza je 25-50 mg dnevno koja se postepeno pove}ava do postizanja efikasne terapijske doze, koja, obi~no, iznosi 150-200 mg dnevno. I.m. primena: kod akutnih psihoti~nih stanja po 75100 mg/dan. Kod upornih bolova, doziranje je isklju~ivo individualno. Predoziranje: v. uvod. Upozorenje: Lek sna`no deluje na psihofizi~ke sposobnosti. Za vreme uzimanja leka, zabranjeno je upravljanje motornim vozilima i ma{inama.
N05AA03 promazin (Promazine) DDD: O 300 mg; P 100 mg FarKl: NEUROLEPTIK Delovanje: Promazin ima jako centralno sedativno dejstvo, izra`eno antiemeti~ko dejstvo, dovodi do umerene relaksacije skeletne muskulature i hipotenzije, a izaziva i umerene antimuskarinske i ekstrapiramidalne efekte. Indikacije: Akutni psihomotorni nemir kod shizofrenije, delirium tremensa i akutne alkoholne halucinoze. Uznemirenost, napetost i bol kod bolesnika sa hroni~nim somatskim oboljenjima. Kontraindikacije: Komatozna stanja, te{ka o{te}enja jetre, glaukom o{trog ugla, retencija urina, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Uglavnom, dozno-zavisni ekstrapiramidalni simptomi, tardivna diskinezija, antiholinergi~ki efekti (suva usta, opstipacija, nejasan vid), ortostatska hipotenzija, nespecifi~ne EKG promene, kao i reakcije preosetljivosti (osip, fotosenzitivnost, dermatitis); retko se javljaju `utica i krvne diskrazije (hemoliti~ka anemija). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Uznemireni psihoti~ni bolesnici zapo~inju le~enje i.m. injekcijama 50-100 mg 4 puta dnevno. Ukoliko se ne postigne sedacija posle prve aplikacije, doza se ponavlja do maks. 300 mg. Le~enje se nastavlja oralnom terapijom u dozi od 25-200 mg 3-4 puta dnevno. Kod bla`ih psihoti~nih simptoma, primenjuje se doza od 25-200 mg 3-4 puta dnevno. Preporu~ena dnevna doza, za decu stariju od 12 godina, iznosi 1,5-6 mg/kg. Upozorenje: Posebna pa`nja neophodna je kod bolesnika sa kardiovaskularnim bolestima. Lek uti~e na psihofizi~ke sposobnosti, pa je zabranjeno upravljanje motornim vozilima i ma{inama za vreme njegove primene.
N05AB
Fenotiazini sa piperazinom u bo~nom nizu N05AB02 flufenazin (Fluphenazine) DDD: O 10 mg; P (depo) 1 mg FarKl: NEUROLEPTIK (FENOTIJAZINSKI ANTIPSIHOTIK) Delovanje: Flufenazin pripada grupi incizivnih neuroleptika sa dugim dejstvom. Sedativni efekat je manje izra`en, {to je od zna~aja za ambulantni tretman hroni~nih psihoti~nih pacijenata. Indikacije: Akutne i hroni~ne psihoze, hiperkineti~ki simptomi kod agresivnih bolesnika; psihoti~ni simptomi kod shizofreniije i bipolarnog afektivnog poreme}aja, obi~no se tretiraju ve}im dozama flufenazina; uznemire-
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
nost gerijatrijskih pacijenata i hiperkineti~ki simptomi sa agresivno{}u, kratkotrajno se tretiraju niskim dozama flufenazina. Kontraindikacije: Komatozna stanja, te{ka cerebralna ateroskleroza, feohromocitom, te{ka o{te}enja bubrega, jetre i srca, preosetljivost na fenotiazine, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}i su ekstrapiramidalni poreme}aji (psudoparkinsonizam, distonija, akatizija). Mo`e se javiti pospanost, zamagljen vid, suvo}a usta, blage vegetativne smetnje, endokrini poreme}aji (hiperprolaktinemija sa amenorejom, galaktorejom, ginekomastijom i impotencijom) i alergijske promene na ko`i. Retko izaziva te{ku hipotenziju. Dugotrajna primena flufenazina mo`e da dovede do pojave tardivnih diskinezija. Efekti na sr~anu radnju su dozno-zavisni; pri ve}im dozama mo`e do}i do produ`enja QT intervala i T talasa, dok su aritmije, ventrikularna tahikardija i fibrilacija retki. Izuzetno dolazi do pojave neurolepti~kog malignog sindroma. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: U terapiji psihoti~nih poreme}aja primenjuje se 2,5-10 mg/dan, podeljeno u 2 pojedina~ne doze. Prema potrebi, doza se mo`e pove}ati do 20 mg/dan, a izuzetno, i do 40 mg/dan. U terapiji odr`avanja dnevna doza je 1-5 mg; kod starijih bolesnika preporu~uju se manje doze. Kada nije mogu}a oralna terapija, prelazi se na parenteralnu primenu leka u ukupnoj dnevnoj dozi od 2,5-10 mg, podeljeno u 3-4 pojedina~ne doze. Dnevne doze ve}e od 10 mg, daju se vrlo oprezno. Depo preparat daje se u po~etnoj dozi 12,525 mg. Vremenski razmak izme|u pojedinih doza odre|uje se posebno za svakog bolesnika, a obi~no iznosi 15-30 dana. Ako su potrebne doze ve}e od 50 mg, postepeno se pove}avaju za 12,5 mg. Jednokratna doza ne sme biti ve}a od 100 mg. Predoziranje: Ukoliko se jave ekstrapiramidalni poreme}aji, le~e se antiparkisonicima, a kod jake hipotenzije, mo`e se dati samo noradrenalin (adrenalin se ne daje jer izaziva dodatno smanjenje krvnog pritiska). Upozorenje: Lek se daje vrlo oprezno bolesnicima sa konvulzijama. Sna`no uti~e na psihofizi~ke sposobnosti, pa se, za vreme primene, ne sme upravljati motornim vozilom ili ma{inama. Registrovani lekovi: FLUFENAZIN - Zdravlje, R. Srbija METOTEN - Hemofarm koncern, R. Srbija MODITEN - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija
477
N05AB10 perazin (Perazine) DDD: O P 100 mg FarKl: NEUROLEPTIK Delovanje: U manjim dozama, ima anksioliti~ko, a u ve}im dozama, antipsihoti~ko delovanje. Indikacije: Psihoti~ni poreme}aji pra}eni ja~im nemirom i strahom kao i smetnjama spavanja. Kontraindikacije: Akutna trovanja alkoholom, sredstvima za spavanje ili analgeticima, preosetljivost na fenotiazine, izra`ena vagotonija, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Umor, pospanost, gastrointestinalni poreme}aji, suvo}a usta, nosa i `drela, poreme}aji akomodacije oka, ote`ano mokrenje, promene funkcije jetre se mogu javiti na po~etku le~enja i kod visokih doza; retko ko`ne alergijske reakcije, intrahepati~ka holestaza, fotosenzitivnost. Kod visokih doza, mogu}i su ekstrapiramidalni simptomi, kao i pojava malignog neurolepti~kog sindroma; mogu}i su i prolazni poreme}aji krvne slike uz agranulocitozu. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 2-3 doze na dan 25-300 mg pri ambulantom le~enju, odnosno, do 800 mg u bolni~kim uslovima. Na po~etku le~enja, kao i kod jake psihomotorne uznemirenosti, preporu~uje se i.m. primena 1-3 ampule u razmaku od 30 minuta. U prva 24 ~asa ne davati vi{e od 500 mg. Predoziranje: oprez pri upravljanju vozilom i ma{inama, kao i izbegavati alkohol. Izbegavati intenzivno sun~anje.
N05AC
Fenotiazini sa piperidinom u bo~nom nizu N05AC01 periciazin (Periciazine) DDD: O 50 mg; P 20 mg FarKl: NEUROLEPTIK Indikacije: Shizofrenija i druge psihoze, kratkotrajno adjuvantno le~enje te{ke anksioznosti, psihomotorna agitacija, uzbu|enje, nasilno ili opasno impulsivno pona{anje. Kontraindikacije: Komatozna stanja, depresija CNS-a, feohromocitom, trudno}a i dojenje, te{ka o{te}enja jetre, bubrega i srca, preosetljivost na fenotiazine. Ne`eljena dejstva: Pospanost, izra`enija sedacija, poreme}aj spavanja, uznemirenost, respiratorna depresija, ekstrapiramidalni simptomi osobito pri ve}im dozama, tardivne diskinezije, gastrointestinalni poreme}aji, hipotenzija i tahikardija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: za le~enje shizofrenije i drugih psihoza inicijalna dnevna doza je 75 mg podeljena u vi{e porcija, sa nedeljnim po-
N
478
specijalni deo
ve}avanjem doze za 25 mg (u zavisnosti od odgovora) sve do maksimalne doze od 300 mg; kod starih, inicijalna doza je 15-30 mg dnevno. U toku kratkotrajnog adjuvantnog le~enja te{ke anksioznosti, psihomotorne agitacije i nasilnog ili opasnog impulsivnog pona{anja, inicijalna doza je 15-30 mg (stariji 5-10 mg) podeljena u dve pojedina~ne doze (ve}a doza se uzima pre spavanja), koja se dalje prilago|ava prema terapijskom odgovoru. Deca: daje se samo kod te{kih oblika mentalnih poreme}aja, kao i poreme}aja pona{anja. Kod deteta sa telesnom masom od 10 kg, inicijalna dnevna doza iznosi 500 μg; za svako pove}anje telesne mase od 5 kg, doza se dalje pove}ava za po 1 mg do maksimalne totalne dnevne doze od 10 mg; doza se mo`e pove}avati u zavisnosti od terapijskog odgovora, ali doza odr`avanja ne treba da pre|e dvostruku inicijalnu dozu. Ne preporu~uje se primena leka kod dece do godinu dana. Upozorenje: Pri primeni leka, ne sme se upravljati motornim vozilom i ma{inama.
N05AC02 tioridazin (Thioridazine) DDD: O 300 mg
N
FarKl: NEUROLEPTIK Delovanje: Vidi prethodno navedene napomene. Indikacije: hiperaktivnost ili agresivnost, shizofrenija, psihoti~ni poreme}aji, mani~no depresivne psihoze, poreme}aji sna. Terapija treba da bude pod strogom kontrolom specijaliste. Kontraindikacije: preosetljivost na fenotiazine, krvne diskrazije, te{ka kardiovaskularna oboljenja, porfirija, te{ka depresija CNS-a. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, opstipacija, sedacija, vrtoglavica, ortostatska hipotenzija; zapu{enost nosa, suvo}a usta, smetnje akomodacije, retencija ili inkontinencija urina, amenoreja, smetnje u erekciji i ejakulaciji, osip, fotosenzitivnost, promena telesne mase, produ`en QT interval, retinopatija, seksulane disfunkcije, retko neurolepti~ki maligni sindrom, pigmentna retinopatija posle dugotrajne primene visokih doza. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Psihoti~ni bolesnici na bolni~kom le~enju: 100-600 mg dnevno, psihoti~ni ambulantni bolesnici 50-300 mg dnevno, bolesnici sa agitiranom depresijom i gerijatrijski bolesnici 25-200 mg dnevno. Maksimalna dnevna doza je 800 mg. Predoziranje: Suvo}a usta, mu~nina, povra}anje, pospanost, dezorijentacija, hiperkinezija, hipertermija, tahikardija, aritmija, hipotenzija, kolaps, respiratorna depresija, konvulzije, koma. Predoziranje: Oprezna primena kod bolesnika sa glaukomom o{trog ugla, hipertrofijom
prostate i kardiovaskularnim bolestima. Za vreme upotrebe leka, ne sme se upravljati motornim vozilom i ma{inama. Redovno kontrolisati krvnu sliku tokom prvih meseci terapije, zbog mogu}e agranulocitoze. Registrovani lekovi: TRIXIFEN - Hemofarm koncern, R. Srbija
N05AD Derivati butirofenona N05AD01 haloperidol (Haloperidol) DDD: O P 8 mg; P (depo) 3,3 mg FarKl: NEUROLEPTIK (DERIVAT BUTIROFENONA) Delovanje: Neuroleptik sa jakim antipsihoti~kim i antiemeti~kim dejstvom, sa dobrom psihomotornom i neurovegetativnom regulacijom i inhibicijom nekoordinisanih pokreta. Depo preparat je estar haloperiodala i dekanoi~ne kiseline, koji je inaktivan i polagano se osloba|a iz mi{i}nog tkiva. Indikacije: Psihomotorni nemir kod manije, demencija, oligofrenija, akutne i hroni~ne shizofrenije, kratkotrajni tretman hiperaktivne dece, halucinacije kod akutne i hroni~ne shizofrenije, senilna razdra`ljivost i agresivnost. Kontraindikacije: trudno}a, dojenje, komatozna stanja, preosetljivost na lek, akutna trovanja depresorima CNS-a, parkinsonizam, deca mla|a od 3 godine. Ne`eljena dejstva: glavobolja, vrtoglavica, mu~nina, povra}anje, gubitak apetita reverzibilni ekstrapiramidalni poreme}aji, depresija, sedacija, agitacija, nesanica, konvulzije kod le~enih epilepti~ara, tahikardija i hipotenzija, hiperprolaktinemija sa galaktorejom, ginekomastijom i amenorejom; pri dugotrajnom le~enju mogu}a je pojava tardivnih diskinezija; retko neurolepti~ki maligni sindrom. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: Odrasli inicijalno uzimaju 1-2 puta dnevno po 0,5-2 mg ako su simptomi umereni, a 3-5 mg, ako su te{ki. U nekim slu~ajevima, potrebne su i ve}e doze. Velike doze (60 mg/dan i vi{e) propisuju se strogo individualno i samo za odre|eno vreme. Doza odr`avanja iznosi 1-15 mg/dan. Kod starijih bolesnika, po~etna doza 0,5 mg 1-2 puta dnevno, a doza odr`avanja 0,5-2 mg 1-2 puta dnevno. Deca: Sa psihoti~nim simptomima, inicijalna doza je 0,05-0,15 mg/kg/dan (po potrebi mo`e biti i ve}a); bez psihoti~nih simptoma inicijalna doza je 0,05-0,075 mg/kg/dan. Parenteralna primena: u akutnim stanjima, daje se 2-10 mg i.m. ako su simptomi umereni, a do 30 mg, ako su simptomi vrlo te{ki. Doza se mo`e vi{e puta ponoviti u toku 24 ~asa, u vremenskim razmacima od 4-8 sati izme|u pojedinih doza, a u nekim slu~ajevima, ve} posle jednog sata. Po~etna doza ne sme
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
biti ve}a od 100 mg. Zavisno od reagovanja bolesnika, doza se mo`e pove}ati za 25 mg, dok se ne postigne optimalni terapijski efekat. Kod starijih bolesnika, preporu~uju se manje doze. Upozorenje: Oprez je potreban kod bolesnika sa te{kim kardiovaskularnim bolestima, kao i kod epilepti~ara (smanjuje konvulzivni prag). U slu~ajevima izrazitog pada krvnog pritiska, ne davati adrenalin. Pri primeni leka, ne sme se upravljati motornim vozilima i ma{inama. Registrovani lekovi: HALDOL - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija HALOPERIDOL - Hemofarm koncern, R. Srbija HALOPERIDOL - Zdravlje, R. Srbija
N05AE Derivati indola N05AE04 ziprasidon (Ziprasidone) DDD: O 80 mg; P 40 mg FarKl: ANTIPSIHOTIK Dejstvo: Ziprazidon poseduje visok afinitet za dopaminske receptore tipa 2 (D2) kao i zna~ajan afinitet za serotoninske receptore tipa 2A (5-HT2A); deluje antagonisti~ki na serotoninske 5-HT2C, 5-HT1D i agonisti~ki na 5HT1A receptore, a afinitet za ove receptore je jednak ili ve}i od afiniteta leka za D2 receptore. Poseduje i umeren afinitet za neuronalne transportere za serotonin i noradrenalin, umeren afinitet za histaminske H1 i adrenergi~ke α1 receptore, dok je afinitet za muskarinske M1 receptore bezna~ajan. Pokazano je da je ziprazidon antagonist i na serotoninskim 5-HT2A i dopaminskim D2 receptorima. Posle oralne primene sa hranom, vezuje se za proteine plazme oko 99%, maks. koncentracija u serumu se posti`u 6-8 ~asova posle uno{enja leka, biolo{ka raspolo`ivost doze od 20 mg uzete sa hranom je oko 60%. Resorpcija ziprazidona se smanjuje, za 50% ako se lek uzima na prazan `eludac; posle oralnog uno{enja u najve}oj meri se metaboli{e u jetri u neaktivne metabolite posredstvom izoenzima CYP3A4 citohroma P450 koji se izlu~uju urinom (20%) ili fecesom (66%), a manje od 5% kao nepromenjen lek. Indikacije: {izofrenija. Kontraindikacije: Poznata preosetljivost na supstancu ili na neki od sastojaka leka. Tako|e je kontraindikovan u stanjima: nedavnog infarkta miokarda, nekompenzovane sr~ane insuficijencije, kongenitalnog sindroma produ`enog QT intervala, kada je neophodna primena lekova koji produ`avaju QT interval. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}a ne`eljena dejstva su: pospanost, astenija, glavobolja, opstipacija, suva usta, dispneja, poja~ana salivacija, mu~nina, povra}anje, agitacija, akati-
479
zija, vrtoglavica, ekstrapiramidalni sindrom, hipertonija, tremor i poreme}aj vida, posturalna hipotenzija, tahikardija, produ`enje QT intervala, gasovi u stomaku, `e|, bolovi u zglobovima, gr~evi u nogama, rigidnost mi{i}a, parestezije, poreme}aj govora, tardivna diskinezija, rinitis, makulopapulozni ra{, urtikarija. Re|e se mogu javiti: alergijske reakcije, groznica, migrena, edem jezika, eozinofilija, pove}anje aktivnosti lakti~ke dehidrogenaze, mijalgija, mijastenija, abnormalni snovi, akinezija, ataksija, halucinacije, neuropatije, paraliza, vertigo, psorijaza, ko`ne reakcije, ambliopija, konjunktivitis, suvo oko, dizurija, ginekomastija, impotencija i inkontinencija urina. Interakcije: Mogu}e su interakcije sa lekovima koji inhibi{u ili deluju kao supstrat za enzime, koji posreduju u metabolizmu ziprazidona, primene antiaritmika klase IA i III, lekova koji produ`uju QT interval (pimozid, soralol, tioridazin, sparfloksacin, gatifloksacin, moksifloksacin, dolasetron). Pri istovremenoj primeni sa antihipertenzivima, mo`e poja~ati hipotenziju. Doziranje: Odrasli: Preporu~ena doza, u akutnom le~enju je 40 mg dva puta dnevno, maks. 80 mg dva puta na dan. Ako je indikovano, maksimalna dnevna doza mo`e se brzo posti}i - za 3 dana. U terapiji odr`avanja, u mnogim slu~ajevima, dovoljna je doza od 20 mg 2 puta na dan. Predoziranje: Iskustva sa predoziranjem ziprazidona su retka. Mo`e se javiti blaga sedacija, nejasan govor i prolazna hipertenzija (200/95 mmHg); nije bilo zna~ajnog produ`enja QT intervala. Otupljenost, konvulzije ili distoni~ke reakcije glave i vrata posle predoziranja mogu dovesti do aspiracije, ako se izaziva povra}anje. Tada treba pratiti kardiovaskularne funkcije, da bi se otkrile mogu}e aritmije. Nema specifi~nog antidota. Upozorenje: Ne treba davati ziprazidon istovremeno sa medicinskim proizvodima koji produ`avaju QT interval; oprez je potreban kod bolesnika sa bradikardijom, ako je prisutna hipokalijemija i hipomagnezijemija. Ako se pojave simptomi, kao {to su palpitacija, vrtoglavica, sinkopa i gr~evi, mogu}a je pojava malignih sr~anih aritmija i treba uraditi kardiolo{ki pregled, uklju~uju}i i EKG. Kod bolesnika sa insuficijencijom jetre, treba primeniti ni`e doze. Bezbednost i efikasnost ziprazidona kod dece i adolescenata nije ispitana. Oprez je potreban pri terapiji zbog mogu}eg rizika za nastanak neurolepti~kog malignog sindroma (NMS), koji se mo`e javiti tokom primene drugih neuroleptika, ali se rizik od ovog ne`eljenog dejstva ne mo`e isklju~iti ni tokom primene ziprazidona. U slu~aju pojave NMS, primena svih antipsihotika se odmah prekida. Mogu}e je da tokom dugotrajne primene, ziprazidon izazove tardivnu
N
480
specijalni deo
diskineziju ili druge tardivne ekstrapiramidalne simptome, kada primenu treba prekinuti. @ene u generativnom dobu treba da primene adekvatne mere kontracepcije za vreme le~enja. Kako je iskustvo u humanoj trudno}i ograni~eno, ziprazidon ne treba primenjivati tokom trudno}e. Ne zna se da li se izlu~uje u maj~inom mleku. Ako se uzima ziprazidon, ne treba dojiti dete. Ako je le~enje neophodno, prekinuti dojenje. Ziprazidon mo`e izazvati pospanost i mo`e uticati na sposobnost za vo`nju automobila i za rad na ma{inama. Registrovani lekovi: ZELDOX - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD
N05AF Derivati tioksantena N05AF05 zuklopentiksol DDD O P 30 mg; depo P 15 mg FarmKl: NEUROLEPTIK Registrovani lekovi: CLOPIXOL - H. Lundbeck A/S, Danska CLOPIXOL ACUPHASE - H. Lundbeck A/S, Danska CLOPIXOL DEPOT - H. Lundbeck A/S, Danska
N05AH
Diazepini, oksazepini i tiazepini N05AH02 klozapin (Clozapine) DDD: O P 0,3 g
N
FarKl: NEUROLEPTIK Delovanje: Klozapin je prvi atipi~ni antipsihotik koji za razliku od klasi~nih neuroleptika, slabije blokira dopaminske D2 receptore, a pokazuje jak afinitet za dopaminske D4, noradrenergi~ke, histaminske i serotonergi~ke receptore. Izaziva brzu sedaciju i ima jak antipsihoti~ni efekat u odsustvu zna~ajnijih ekstrapiramidalnih simptoma i hiperprolaktinemije. Indikacije: Kod shizofrenih bolesnika, koji slabo reaguju na primenu klasi~nih antipsihotika ili kod kojih su se pojavili ozbiljni ne`eljeni efekti klasi~nih antipsihotika. Kontraindikacije: Ustanovljena granulocitopenija/agranulocitoza, poreme}aji kostne sr`i, alkoholne ili druge toksi~ne psihoze, intoksikacija lekovima, komatozna stanja, te{ka oboljenja jetre, bubrega, miokarditis, koma ili ozbiljna depresija CNS-a, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, opstipacija, pospanost i umor, vrtoglavica, glavobolja, sni`enje konvulzivnog praga zavisno od doze, promene EEG-a, retko ekstrapiramidalni simptomi, izuzetno neurolepti~ki maligni sindrom, nekad se javljaju i suvo}a usta, smetnje vida, poreme}aji znojenja i regulaci-
je temperature, hipersalivacija, kardiomiopatija, tahikardija i posturalna hipotenzija sa sinkopom ili bez nje, re|e hipertenzija, promene EKG-a, porast telesne mase, retencija urina ili inkontinencija, ko`ne reakcije, granulocitopenija, agranulocitoza, neutropenija, eozinofilija i/ili leukocitoza nepoznatog porekla mogu se pojaviti pri primeni, tako da je neophodno pratiti leukocitarnu formulu. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza je 25-50 mg/dan, a ako je podno{ljivost dobra, mo`e se pove}ati za 50 mg dnevno do nivoa od 300 mg/dan tokom 7-14 dana. Kod ve}ine bolesnika, antipsihoti~no delovanje se mo`e o~ekivati od 200-450 mg/dan podeljeno u nekoliko doza. Pri obustavljanju terapije, preporu~uje se postepeno smanjenje doze u toku 1-2 nedelje. Predoziranje: Pospanost, letargija, koma, konfuzija, agitacija, delirijum, hiperrefleksija, konvulzije, hipersalivacija, midrijaza, zamagljen vid, termolabilnost, tahikardija, hipotenzija do kolapsa, sr~ane aritmije, sr~ani blok, depresija disanja. Upozorenje: Treba izbegavati upravljanje motornim vozilima i ma{inama, naro~ito u toku prvih nedelja le~enja. Pa`ljivo pra}enje stanja neophodno je kod bolesnika sa epilepsijom, kardiovaskularnim bolestima, poreme}ajima funkcije bubrega i jetre, kao i kod pove}anja prostate i glaukoma o{trog ugla. Registrovani lekovi: CLOZAPINE - Remedica Ltd, Kipar CLOZAPINE HEXAL – Salutas Pharma GmbH, Nema~ka LEPONEX - Novartis Pharma A.G., [vajcarska
N05AH03 olanzapin (Olanzapine) DDD: O, P 10 mg FarKl: ANTIPSIHOTIK Delovanje: Smatra se da antagonisti~ki deluje na serotoninske, dopaminske, holinergi~ke, adrenergi~ke i histaminske receptore. Indikacije: Akutne faze shizofrenije i drugih psihoza sa izra`enim pozitivnim i/ili negativnim simptomima. Kontraindikacije: Preosetljivost na supstancu. Ne`eljena dejstva: Somnolencija, pove}anje telesne mase, hiperprolaktinemija, re|e vrtoglavica, akatizija, edemi, ortostatska hipotenzija, bradikardija, suva usta, opstipacija, prolazni asimptomatski porast transaminaza jetre i asimptomatska eozinofilija, fotosenzitivnost. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Preporu~ena doza je 10 mg/dan, a mo`e se kretati od 5-20 mg/dan. Kod starijih bolesnika, preporu~uje se le~enje ni`im dozama.
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
Predoziranje: O~ekivani simptomi predoziranja uklju~uju somnolenciju, zamu}enje vida, depresiju respiratornog centra, hipotenziju i mogu}e ekstrapiramidalne poreme}aje. Upozorenje: Potrebna je opreznost pri primeni leka kod bolesnika sa o{te}enjem funkcije jetre, konvulzijama, hematolo{kim poreme}ajima, dijabetes melitusom, hipertrofijom prostate, paraliti~kim ileusom, glaukomom o{trog ugla, mijeloproliferativnim bolestima. Registrovani lekovi: ZALASTA - Krka Polska Sp.Z.O.O., Poljska ZYPREXA - Eli Lilly Sviss S.A., [vajcarska
N05AH04 kvetiapin (Quetiapine) DDD: O 0,4 g FarKl: ANTIPSIHOTIK Delovanje: Pripada grupi atipi~nih antipsihotika koji se bolje podnose, jer re|e izazivaju ne`eljene efekte kao {to su ekstrapiramidalni simptomi i hiperprolaktinemija. Blokira dopaminske i serotoninske receptore u CNS-u. Indikacije: Shizofrenija. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, dojenje. Ne`eljena dejstva: Nesvestica, dispepsija, opstipacija, suvo}a usta, rinitis, hipertenzija, tahikardija, anksioznost, groznica, mialgija, bol u uhu, ko`ni osip, leukopenija, neutropenija, re|e eozinofilija; mo`e do}i do pove}anja triglicerida i holesterola u plazmi, zatim do pove}anja telesne mase i posturalne hipotenzije pra}ene sinkopom ili refleksnom tahikardijom, retko ekstrapiramidalni simptomi, produ`enje QT intervala, a ponekad tardivna diskinezija i vrlo retko neurolepti~ki maligni sindrom. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Terapija se zapo~inje sa 25 mg 2 puta dnevno i pove}ava, uz pra}enje efekata; uobi~ajeno doziranje je 300-450 mg dnevno podeljeno u 2 doze. Maks. dnevna doza je 750 mg. Kod starijih, po~etna doza je 25 mg/dan, a pove}ava se za 25-50 mg dnevno. Deci se ne preporu~uje. Upozorenje: Lek treba oprezno davati bolesnicima sa kardiovaskularnim oboljenjima, epilepsijom, o{te}enjem jetre i bubrega, cerebrovaskularnim bolestima, trudnicama, starijim osobama, kao i kod istovremene primene drugih lekova koji produ`avaju QT interval. Registrovani lekovi: SEROQUEL - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija
N05AL Benzamidi N05AL01 sulpirid (Sulpiride) DDD: O P 800 mg FarKl: NEUROLEPTIK (BENZAMID)
481
Delovanje: Selektivno dejstvo na dopaminske D2 receptore omogu}ava antidepresivno delovanje u manjim dozama, a u ve}im dozama, deluje kao antipsihotik. Pored toga, ispoljava i antiemeti~ko delovanje. Indikacije: Akutne i hroni~ne psihoze (shizofrenija), gastrointestinalne smetnje. Kontraindikacije: preosetljivost na lek, porfirija, akutno trovanje alkoholom, hipnoticima i analgeticima, feohromocitom, epilepsija, hiperprolaktinemija. Ne`eljena dejstva: Reverzibilna hiperprolaktinemija (koja mo`e dovesti do galaktoreje i amenoreje, a re|e do ginekomastije, impotencije ili frigidnosti), porast telesne mase, znojenje i suvo}a usta, sedacija, somnolencija, ekstrapiramidalni simptomi i diskinezija, ortostatska hipotenzija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Individualno od 800-1600 mg/dan. Predoziranje: Pri pojavi ekstrapiramidalnog sindroma, treba primeniti antiparkinsonike. Upozorenje: Pratiti dejstvo leka kod bolesnika, koji imaju o{te}enu funkciju bubrega, kardiovaskularne bolesti, kao i kod mla|ih `ena sa poreme}ajem menstrualnog ciklusa. Za vreme uzimanja leka postoji smanjena sposobnost upravljanja motornim vozilima i ma{inama. Registrovani lekovi: EGLONYL - Alkaloid A.D., Makedonija SULPIGUT - PRO.MED.CS., ^e{ka Republika SULPIRID - Farmakos d.d., R. Srbija SULIRID - ICN Hungary, Ma|arska SULPIRID - Srbolek d.d., R. Srbija SULPIRID - Zdravlje, R. Srbija
N05AN Litijum N05AN01 litijum (karbonat) (Lithium) DDD: O 24 mmol litijuma FarKl: NEUROLEPTIK Delovanje: Smanjuje u~estalost i intenzitet mani~nih epizoda, jer deluje na ravnote`u elektrolita u CNS-u kao i metabolizam neurotransmitera, {to je osnov njegovog terapijskog efekta. Indikacije: Akutne mani~ne epizode u okviru bipolarnog afektivnog poreme}aja, organske afektivne psihoze i druga mani~na stanja; profilakti~ka primena kod bolesnika sa manijom, hipomanijom, bipolarnim ili monopolarnim tokom bolesti. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, poreme}aj funkcije bubrega, sr~ana dekompenzacija, o{te}enje sprovodnog sistema srca, miksedem, hiponatrijemija, te{ka dehidratacija. Ne`eljena dejstva: mu~nina, opstipacija ili dijareja, tahikardija ili bradikardija, aritmija,
N
482
specijalni deo
dispneja, tremor ruku, ataksija, poliurija, polidipsija, porast telesne mase, slabost mi{i}a. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Litijum je lek sa malom terapijskom {irinom. Doza leka zavisi od starosti, telesne mase i op{teg stanja bolesnika. U akutnoj fazi bolesti, po~etna doza je od 300-600 mg/dan, a mo`e se pove}ati na 1500-2000 mg/dan u cilju postizanja koncentracije litijuma u plazmi od 0,8-1,2 mmol/l; terapija odr`avanja treba da obezbedi koncentraciju litijuma u plazimi od 0,6 mmol/l, podeljeno u 2-3 pojedina~ne doze. Dugotrajna primena leka je mogu}a samo uz stalnu kontrolu koncentracije litijuma u plazmi. Predoziranje: U slu~aju predoziranja (koncentracija litijuma u plazmi < 2 mmol/l), mogu se javiti dijareja, vrtoglavica, gubitak apetita, slabost u mi{i}ima, mu~nina i povra}anje, poreme}aj koordinacije. Pri koncentracijama litijuma u plazmi ve}im od 2 mmol/l mogu se pojaviti ataksija, zamagljen vid, tinitus, vrtoglavica, konfuzija, gubitak pam}enja, inkontinencija urina, gr~enje mi{i}a. Upozorenje: Neophodna je kontrola koncentracije litijuma u plazmi, uz povremenu kontrolu bubre`ne funkcije. Za vreme primene leka, ne sme se sprovoditi neslana dijeta, a preporu~uje se uzimanje vi{e te~nosti. Posebnu pa`nju treba obratiti na starijie bolesnike kod kojih je, zbog smanjene funkcije bubrega, usporeno izlu~ivanje litijuma iz organizma.
orgazma, inkontinencija urina, rinitis, osip i druge alergijske reakcije. Re|e izaziva ekstrapiramidalne simptome. Mo`e do}i do porasta koncentracije prolaktina u plazmi koji je zavistan od doze, porasta telesne mase, ortostatske hipotenzije, refleksne tahikardije ili hipertenzije, poreme}aja u krvnoj slici, edema, porasta nivoa enzima jetre. U nekim slu~ajevima mogu se javiti sekrecija ADH, kasna diskinezija, maligni neurolepti~ki sindrom, poreme}aj termoregulacije i konvulzije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Optimalna doza je 4-6 mg/dan. Doze ve}e od 10 mg/dan nisu efikasnije od ni`ih doza, dok doze ve}e od 16 mg ne treba koristiti. Risperidon se mo`e koristiti jednom ili dva puta dnevno. Kod starijih osoba, sa oboljenjem bubrega i jetre, preporu~uju se doze od 1-2 mg dva puta dnevno. Upozorenje: Oprezna primena je potrebna kod bolesnika sa kardiovaskularnim bolestima, epilepsijom, parkinsonizmom, kod gerijatrijskih bolesnika i kod bolesnika sa poreme}ajem funkcije bubrega ili jetre (smanjiti dozu). Za vreme primene leka, ne treba upravljati motornim vozilima i ma{inama. Registrovani lekovi: RISPOLEPT - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija RISPOLEPT CONSTA - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija RISSAR - Alkaloid A.D., Makedonija
Registrovani lekovi: LITIJUM KARBONAT - Srbolek d.d., R. Srbija
N05B
N
N05AX Ostali antipsihotici N05AX08 risperidon (Risperidone) DDD: O 5 mg; P (depo) 1,8 mg FarKl: ANTIPSIHOTIK Delovanje: Risperidon deluje kao selektivni monoaminergi~ni antagonist i izaziva blokadu serotoninskih i dopaminskih receptora. Deluje i na pozitivne i na negativne simptome shizofrenije uz minimalnu mogu}nost pojave ekstrapiramidalnih simptoma. Indikacije: Shizofrenija: prve epizode bolesti, akutne egzacerbacije, hroni~ni oblik bolesti, ubla`ava afektivne simptome shizofrenije, druga psihoti~na stanja sa izra`enim pozitivnim i/ili negativnim simptomima. Kod hroni~nih shizofrenih bolesnika, indikovan je i za dugotrajnu primenu u svrhu prevencije relapsa. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: ~esto nesanica, nemir, anksioznost, glavobolja. Povremeno se mogu javiti pospanost, umor, vrtoglavica, smetnje koncentracije, opstipacija, dispepsija, mu~nina, povra}anje, bol u stomaku, zamu}en vid, prijapizam, poreme}aji erekcije, ejakulacije i
Anksiolitici
Opis: Anksiolitici su lekovi ~ija je osnovna primena vezana za terapiju stanja anksioznosti u okviru razli~itih psihijatrijskih poreme}aja. Najve}u grupu anksiolitika ~ine benzodiazepini koji, osim anksioliti~kog, ispoljavaju i sedativno, hipnoti~ko, antikonvulzivno i miorelaksantno dejstvo. Derivati azaspirodekandiona (buspiron) su noviji lekovi sa selektivnim anksioliti~kim efektom i manjim potencijalom za razvoj zavisnosti od benzodiazepina.
N05BA
Derivati benzodiazepina
Opis: Benzodiazepini (BZ) su lekovi sa izrazitim anksioliti~kim delovanjem koji, u ve}im dozama, ispoljavaju sedativna i hipnoti~ka dejstva. Njihova sposobnost efikasne anksiolize, uz istovremenu sigurnost i odsustvo zna~ajnih interakcija sa drugim lekovima, u~inila ih je veoma popularnim, iako je {iroka primena ovih lekova ~esto neopravdana. Delovanje: Dejstvo BZ neposredno je povezano sa aktivno{}u gama - aminobuterne kiseline (GABA) koja je glavni inhibitorni transmiter centralnog nervnog sistema. Vezivanje BZ za specifi~ne receptore, pove}ava aktivnost
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
GABA receptora. Inhibitorna aktivnost GABA-e odvija se preko postsinapti~kih GABA-A receptora, mehanizmom hiperpolarizacije uz influks jona hlora. BZ pove}avaju frekvenciju i du`inu otvaranja jonskih kanala, ~ime se smanjuje }elijska ekscitabilnost. Ovi lekovi ostvaruju razli~ite efekte putem svojih receptora (najmanje dva tipa - BZ1 i BZ2) prisutnim u kori velikog mozga, limbi~kom sistemu, hipotalamusu, cerebelumu, retikularnoj formaciji i ki~menoj mo`dini. Deluju anksioliti~ki, sedativno, hipnoti~ki (skra}uje se vreme uspavljivanja, REM faza spavanja i sporotalasno spavanje a produ`ava non-REM faza), anesteti~ki, antikonvulzivno i miorelaksantno. Benzodiazepini imaju i mogu}nost da izazovu sve stepene depresije centralnog nervnog sistema (ali, za razliku od barbiturata, i u najve}im dozama retko dovode do respiratornog aresta). Indikacije: Anksiozni poreme}aji predstavljaju glavno polje klini~ke primene BZ. Generalizovani anksiozni poreme}aj i poreme}aj prilago|avanja sa anksiozno{}u zahtevaju terapiju benzodiazepinima, {to ~esto nije slu~aj sa reaktivnim anksioznim poreme}ajima (anksioznost vezana za `ivotne doga|aje). Pani~ni poreme}aj, agorafobija i socijalna fobija ~esto dobro reaguju na visoko-potentne BZ (alprazolam, klonazepam). BZ, posebno klonazepam, mogu da budu efikasni u teraiji anksioznosti kod opsesivno-kompulzivnih poreme}aja, naro~ito onih koji ne reaguju na klomipramin. Koriste se i za redukciju uznemirenosti kod posttraumatskog stresnog poreme}aja, kao i adjuvantno sredstvo za kupiranje psihoti~ne agitacije. Hipnosedativni efekti BZ primenjuju se u terapiji poreme}aja spavanja, a zbog velike terapijske {irine, ovi lekovi su potisnuli mnoge druge hipnotike, u prvom redu barbiturate. Zbog antikonvulzivnog efekta, BZ imaju primenu u le~enju epilepsije (klonazepam), a posebno u terapiji epilepti~nog statusa (diazepam, lorazepam). Sem toga, koriste se kao miorelaksantno sredstvo kod mi{i}nog spasticiteta, kao i za indukciju i odr`avanje anestezije. Kontraindikacije: BZ sa oprezom primenjivati kod respiratornih oboljenja, mi{i}ne slabosti (posebno mijastenije gravis), istorije zloupotrebe psihoaktivnih supstanci, u trudno}i i laktaciji. Ni`e doze preporu~uju se kod gerijatrijskih pacijenata, kao i kod o{te}enja jetre i bubrega. BZ su apsolutno kontraindikovani kod depresije disanja, akutne plu}ne insuficijencije, sindroma apneje u snu, te kod te{kog o{te}enja jetre. Ne`eljena dejstva: Sedacija u vidu dnevne pospanosti naj~e{}i je ne`eljeni efekat BZ. Gotovo svi BZ imaju zna~ajan sedativni efekat (posebno oni sa dugim polu`ivotom), mada ve}ina pacijenata brzo razvija toleran-
483
ciju na ovo dejstvo. Sedacija, ponekad udru`ena sa ataksijom, dizartrijom, ose}ajem umora i malaksalosti, vrtoglavicom, sinkopom ili, ~ak, konfuznim stanjem ~e{}e se javlja kod starih osoba, dece i bolesnika sa o{te}enjem jetre i sni`enim serumskim albuminima. Kognitivna ne`eljena dejstva ispoljavaju se naj~e{}e kroz smetnje pa`nje i koncentracije i indukciju anterogradne amnezije. Zbog izra`enog sinergisti~kog dejstva, alkohol, i u malim dozama, zna~ajno poja~ava navedene smetnje. Bihevioralna dezinhibicija kao paradoksalna reakcija na primenu BZ, javlja se naj~e{}e u vidu anksioznosti, hostilnosti, impulsivnosti i agresivnosti. Ostali ne`eljeni efekti BZ uklju~uju: glavobolju, mi{i}nu slabost, ataksiju, dizartriju i `ive snove u toku terapije. Re|e se javljaju mu~nina, gubitak apetita, opstipacija, suvo}a usta, inkontinencija, pad libida, osip, svrab i fotosenzitivnost. Tolerancija, zavisnost i apstinencijalna kriza: Primena BZ, prema op{tim na~elima (vidi dalje), retko dovodi do slabljenja terapijskog efekta leka, odnosno, uspostavljanja tolerancije. Ukoliko do|e do razvoja tolerancije na anksioliti~ko dejstvo, neophodno je, u kra}em periodu, pove}ati dnevnu dozu leka. Uo~ena je i pojava unakrsne tolerancije izme|u pojedinih BZ. Zavisnost od BZ javlja se pri dugotrajnoj primeni leka (3-4 meseca). Preparati sa kra}im polu`ivotom (lorazepam, oksazepam) pokazuju tendenciju ka br`em razvoju zavisnosti (ve} posle 6 nedelja primene) i te`im apstinencijalnim simptomima, po ukidanju leka. Doza leka je u pozitivnoj korelaciji sa pojavom zavisnosti, mada se zavisnost razvija i pri terapijskim dozama, a ~e{}a je kod osoba koje su razvile i druge zavisnosti. Apstinencijalna kriza znak je fizi~ke zavisnosti od BZ i javlja se prilikom naglog prekida terapije. Simptomi se javljaju u periodu od nekoliko sati od obustave (kratkodeluju}i preparati) do nekoliko nedelja (sporodeluju}i preparati, npr. diazepam). Kriza se manifestuje porastom anksioznosti, iritabilno{}u, nesanicom, glavoboljom, mi{i}nim bolovima, tremorom, vrtoglavicom, ote`anom koncentracijom, mu~ninom, gubitkom apetita, a u posebno te{kim slu~ajevima i konfuzijom, psihoti~nim ispoljavanjima i konvulzijama. Te`ini apstinencijalnih simptoma doprinosi upotreba BZ sa kra}im polu`ivotom, ve}a dnevna doza i te`a osnovna psihopatologija. Ve}ina simptoma spontano se razre{ava u periodu od 4-12 nedelja; kod te`ih ispoljavanja, primenjuje se simptomatska terapija. Prevencija apstinencijalne krize sastoji se u postepenom ukidanju leka, smanjivanjem doze, najpre za 25-50% od po~etne, a zatim 1020% od aktuelne doze na svakih 3-5 dana. Period do potpune obustave leka je individu-
N
484
specijalni deo
Tabela 2.12.6: Doziranje pojedinih benzodiazepina pri oralnoj primeni Ekvivalentne doze (mg)
Polu`ivot
Prose~na terapijska doza
0,5
dug (>20 sati)
1-6 mg/dan; 2x1
5
dug (>20 sati)
4-40 mg/dan; 2x1
alprazolam
0,25
srednji (6-20 sati)
0,5-4 mg/dan; 2-4x1
lorazepam
1
srednji (6-20 sati)
1-6 mg/dan: 3x1
oksazepam
15
srednji (6-20 sati)
30-120 mg/dan; 3x1
Lek klonazepam diazepam
N
alni i varira od oko 4 nedelje do godinu dana. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Doziranje pojedinih preparata prikazano je u Tabeli 2.12.6. Predoziranje: Znaci akutne intoksikacije su: pospanost, o{te}ena motorna koordinacija, smetnje govora, hiporefleksija, konfuzija, svi stepeni sni`enja budnosti (uklju~uju}i i komu), hipotenzija i depresija disanja sa apnoi~nim krizama. Mogu}a je i pojava konvulzija, kao i sr~ani zastoj, mada je smrtni ishod izuzetno redak i prakti~no se javlja samo kod kombinovanja BZ sa alkoholom ili drugim depresorima centralnog nervnog sistema. Terapija trovanja je simptomatska, a u posebno te{kim slu~ajevima, koristi se flumazenil kao specifi~ni antagonist BZ receptora. Op{ta na~ela primene: BZ se koriste za kratkotrajni tretman anksioznosti (2-4 nedelje) koja je ozbiljna u meri da kompromituje svakodnevne aktivnosti ili dovodi do velikog distresa. Primena BZ u terapiji kratkotrajne „blage“ anksioznosti je neprimerena i neprihvatljiva. Pravilo je da se koristi najmanja mogu}a doza leka, kojom se posti`u o~ekivani terapijski efekti. U po~etku le~enja, oralni BZ naj~e{}e se daju u 3-4 dnevne porcije; nakon postizanja stabilnih koncentracija leka, preporu~uje se da se najve}i deo ili, ~ak, ukupna dnevna doza uzima u ve~ernjim satima kako bi se odr`ao terapijski efekat, a izbegla dnevna sedacija. U slu~ajevima kada se zahtevaju brzi terapijski efekti, diazepam, lorazepam, hlordiazepoksid i midazolam mogu se dati parenteralno.
N05BA01 diazepam (Diazepam) DDD: O P R 10 mg FarKl: ANKSIOLITIK (BENZODIAZEPIN) Delovanje: Diazepam spada u grupu BZ sa dugim dejstvom. Za razliku od ve}ine lekova, vrlo sporo i nepouzdano se resorbuje posle i.m. primene, tako da prednost treba dati oralnim preparatima. I.v. primena nosi veliki rizik od te{kih, ne`eljenih efekata, pa treba biti oprezan pri ovoj vrsti aplikacije.
Indikacije: Anksioznost, nesanica, epilepti~ki status i druga spasti~no-konvulzivna stanja (tetanus, eklampsija), premedikacija kod dijagnosti~kih i terapijskih intervencija, alkoholni apstinencijalni sindrom. Kontraindikacije: Akutna alkoholna intoksikacija pra}ena depresijom vitalnih funkcija, koma, {ok, akutni glaukom, mijastenija gravis, te{ka hroni~na opstruktivna bolest, poznata preosetljivost na benzodiazepine, zavisnost od droga. Ne`eljena dejstva: v. benzodiazepine. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: U terapiji anksioznosti, po~etna oralna doza je 2 mg data tri puta dnevno koju, ako je potrebno, treba pove}avati do 1530 mg/dan podeljenih u vi{e porcija. Gerijatrijskim pacijentima preporu~uje se polovina navedene doze. Nesanica udru`ena sa anksiozno{}u tretira se sa 5-15 mg pred spavanje. U terapiji no}nih strahova i somnabulizma, kod dece daje se 1-5 mg diazepama pred spavanje. Intramuskularna primena ili spora intravenska infuzija indikovane su kod te{ke akutne anksioznosti, akutnih pani~nih napada i delirijuma tremensa u dozi od 10 mg koja se mo`e ponoviti na 4 sata, ako je potrebno. Diazepam se ne sme me{ati sa drugim lekovima u {pricu ili infuzijskoj boci. Predoziranje: v. benzodiazepine. Upozorenje: izbegavati u prva tri meseca trudno}e. Izlu~uje se u maj~inom mleku, pa se preporu~uje prekid dojenja, u slu~aju indikacije za dugotrajniji tretman. Diazepam uti~e na psihofizi~ke sposobnosti, pa treba izbegavati upravljanje motornim vozilima i ma{inama. Opreznost je potrebna kod bolesnika sa hroni~nom insuficijencijom plu}a, jetre ili bubrega. Kod epilepti~ara, nagli prekid terapije diazepamom mo`e dovesti do napada. Registrovani lekovi: APAURIN - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija BENSEDIN - Galenika A.D., R. Srbija DIAZEPAM - Alkaloid A.D., Makedonija DIAZEPAM - Apotekarska ustanova "Beograd", R. Srbija DIAZEPAM - Habit Pharm A. D., R. Srbija DIAZEPAM - Hemofarm, R. Srbija
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
DIAZEPAM - Remevita D.o.o., R. Srbija DIAZEPAM - Zdravlje, R. Srbija SEDABENZ - Fam Pharm, R. Srbija
N05BA03 medazepam (Medazepam) DDD: O 20 mg FarKl: ANKSIOLITIK (BENZODIAZEPIN) Delovanje: Medazepam je anksiolitik koji deluje na uznemirenost, napetost, nesanicu, kao i psihosomatske vegetativne smetnje. Indikacije: Psihi~ka napetost, psihosomatske smetnje. Kontraindikacije: Mijastenija gravis. Ne`eljena dejstva: Umor i pospanost, obi~no kod starijih i kahekti~nih bolesnika. Samo izuzetno mogu se javiti suvo}a usta, dijareja, opstipacija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Naj~e{}a doza za odrasle je 10 mg 2-3 puta u toku dana. Kod te`ih slu~ajeva, po~etna terapija mo`e biti do 50 mg/dan podeljeno u vi{e doza. Starijim i kahekti~nim bolesnicima, kao i deci, daje se obi~no 5 mg 3-4 puta dnevno. Predoziranje: v. benzodiazepine.
N05BA04 oksazepam (Oxazepam) DDD: O 50 mg FarKl: ANKSIOLITIK (BENZODIAZEPIN) Delovanje: Oksazepam ispoljava anksioliti~ko delovanje i uspostavlja emocionalnu ravnote`u redukcijom ose}aja straha, napetosti i agresivnosti. Pored dejstva na afektivno emocionalne smetnje, efikasan je i u terapiji psihosomatskih tegoba. Primenjuje se i kao dodatna terapija u akutnom alkoholnom apstinencijalnom sindromu, a ispoljava blago miorelaksantno dejstvo. Indikacije: Anksiozni poreme}aji, kratkotrajna terapija anksioznosti kod starijih bolesnika pra}ene napeto{}u i iritabilno{}u, me{ani anksio-depresivni poreme}aji, anksioznost kod alkoholnog apstinencijalnog sindroma, kao i psihosomatski i vegetativni porema}aji. Kontraindikacije: Preosetljivost na benzodiazepine, uzrast mla|i od 6 godina, prvi trimestar trudno}e, glaukom, mijastenija gravis. Ne`eljena dejstva: Nesigurnost pri hodu, pospanost, re|e konfuzija, smetnje vida, glavobolja, mu~nina, povra}anje, smetnje mokrenja, smetnje govora i umor. Mo`e se javiti amnezija, a sasvim retko ja~a glavobolja, vrtoglavica, hipotenzija, osip, promene u salivaciji, gastrointestinalne smetnje, sni`enje libida, urinarna retencija, promene u krvnoj slici, `utica. Kao i kod drugih benzodiazepina, mogu}a je pojava zavisnosti. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Prose~no 10-15 mg 3-4 puta dnevno; u te`im stanjima anksioznosti 15-30 mg
485
3-4 puta dnevno; u akutnom alkoholnom apstinencijalnom sindromu 15-30 mg 3-4 puta dnevno. Predoziranje: Mogu} je razvoj depresije CNSa, po~ev{i od pospanosti, preko konfuzije, letargije, ataksije, hipotenzije, pa sve do kome. Upozorenje: v. diazepam.
N05BA05 klorazepat kalijum (Potassium clorazepate) DDD: O 20 mg FarKl: ANKSIOLITIK (BENZODIAZEPIN) Delovanje: Klorazepat je benzodiazepin sa anksioliti~kim, sedativno - hipnoti~kim, antikonvulzivnim i mi{i}no - relaksantnim dejstvom. Indikacije: Kratkotrajna terapija anksioznosti. Kontraindikacije: Akutna alkoholna intoksikacija, koja je pra}ena depresijom vitalnih funkcija, koma, {ok, akutni glaukom, miastenia gravis, te{ka hroni~na opstruktivna bolest, poznata preosetljivost na benzodiazepine, zavisnost od droga. Ne`eljena dejstva: Retko se javljaju vrtoglavica, umor, ataksija, zbunjenost, opstipacija, depresija, diplopija, te{ko}e u govoru, glavobolja, hipotenzija, `utica, mu~nina, osip, tremor, retencija urina, nejasan vid, pad libida. Zabele`ena je i pojava paradoksalnih reakcija kao {to su porast anksioznosti, halucinacije, nesanica, mi{i}ni spazmi. Pri dugotrajnoj upotrebi mo`e da se razvije zavisnost. Nagli prekid terapije, ~esto dovodi do pojave apstinencijalne krize, pa lek, kao i druge benzodiazepine, treba ukidati postepeno. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Individualno. Ne preporu~uje se kod dece. Predoziranje: v. benzodiazepini. Registrovani lekovi: TRANEX - Zdravlje, R. Srbija
N05BA06 lorazepam (Lorazepam) DDD: O, SL 2,5 mg FarKl: ANKSIOLITIK (BENZODIAZEPIN) Delovanje: Lorazepam je benzodiazepin srednje brzog dejstva. Poseduje anksioliti~ko, antikonvulzivno, slabo miorelaksantno i sedativno dejstvo. U malim dozama, uti~e na popu{tanje psihi~ke napetosti i stabilizaciju vegetativnog nervnog sistema. Indikacije: anksioznost kod depresije i shizofrenije, psihosomatske smetnje, poreme}ji spavanja, sedacija pre dijagnosti~kih ili operativnih zahvata, stanja psihi~ke napetosti sa ose}ajem straha i teskobe, akutni alkoholni apstinencijalni sindrom.
N
486
specijalni deo
Kontraindikacije: Preosetljivost na benzodiazepine, glaukom, miastenia gravis, deca mla|a od 12 godina, prvi trimestar trudno}e. Ne`eljena dejstva: umor, vrtoglavica, nejasan vid, alergijske reakcije, pove}anje telesne mase, suvo}a usta, mi{i}na slabost, ataksija i lak{e smetnje vida, apstinencijalni sindrom. Pojava zavisnosti je ne{to ~e{}a nego kod drugih lekova iz ove grupe. Interakcije: v.Poglavlje III. Doziranje: Uobi~ajena doza kod psihijatrijskih poreme}aja je 3,0-7,5 mg/dan u 2-3 pojedina~ne doze; kod nesanice 1-2 mg uve~e pre spavanja; preoperativna primena 1-2 mg ve~e pre zahvata i/ili 1-2 mg 1-2 sata pre intervencije. Predoziranje: Simptomi bla`eg predoziranja su somnolencija, ataksija, nejasan govor, hipotenzija. U te`im slu~ajevima, mo`e do}i do kome. Upozorenje: Poseban oprez je potreban kod starijih i kahekti~nih bolesnika, kao i kod bolesnika sa cerebralnom sklerozom, sr~anom insuficijencijom i hipotenzijom, te se preporu~uje odgovaraju}e prilago|avanje doze. Dugotrajna primena terapijskih doza, mo`e izazvati zavisnost. Registrovani lekovi: LORAZEPAM - Jugoremedija, R. Srbija LORAZEPAM - Hemofarm koncern “Zorka Pharma”, R. Srbija
N05BA08 bromazepam (Bromazepam) DDD: O 10 mg
N
FarKl: ANKSIOLITIK (BENZODIAZEPIN) Delovanje: Bromazepam je benzodiazepinski anksiolitik. U manjim dozama, smiruje psihi~ku napetost i nemir, a pri ve}iim dozama, pokazuje sedativno i miorelaksantno delovanje. Indikacije: psihi~ka napetost sa ose}ajem straha, poreme}aji spavanja, psihogena glavobolja, `eluda~ni i duodenalni ulkus, ulcerozni kolitis. Kontraindikacije: mijastenija gravis, glaukom, te{ka o{te}enja funkcije jetre i bubrega, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Umor, vrtoglavica, slabost mi{i}a, ataksija. Izuzetno se mogu javiti paradoksalne reakcije u obliku akutne anksioznosti, halucinacija, nesanice ili uznemirenosti, pa se, u tom slu~aju, le~enje mora prekinuti. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Doziranje je individualno. Prose~na doza iznosi 1,5-3 mg 2-3 puta dnevno. U te`im slu~ajevima, posebno kod hospitalizovnih bolesnika, naj~e{}a doza je 6-12 mg 2-3 puta dnevno. Dugotrajno le~enje ne sme se naglo prekinuti, ve} postepeno smanjivati dozu.
Predoziranje: U slu~aju predoziranja, mogu}a je pojava pospanosti, ataksije, smanjenja refleksa, hipotermije, depresije disanja i kome. Upozorenje: Lek deluje na psihofizi~ke sposobnosti, pa se posle uzimanja leka, 4 sata ne sme upravljati motornim vozilima ili raditi na ma{inama. Pri dugotrajnoj primeni, mo`e se, kao i kod ostalih benzodiazepina, razviti zavisnost. Registrovani lekovi: BROMAZEPAM - Hemofarm-Zorka Pharma, R. Srbija LEXAURIN - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija LEXILIUM - Alkaloid A.D., Makedonija
N05BA09 klobazam (Clobazam) DDD: O 20 mg FarKl: ANTIEPILEPTIK, ANKSIOLITIK Uvod: Klobazam i njegov aktivan metabolit N-desmetilklobazam su sna`ni antiepileptici, sedativi i hipnotici. Postoji samo u obliku tableta za oralnu primenu. Mehanizam dejstva: Sli~no ostalim benzodiazepinima, vezuje se za specifi~ni benzodiazepinski receptor, koji je u kompleksu sa receptorom za GABA i jonskim hloridnim kanalom. Vezivanjem se pove}ava broj pojedina~nih otvaranja hloridnog kanala sa rezultuju}om hiperpolarizacijom membrane neurona. Pri maksimalnoj dozi ima plato aktivnosti koji odgovara efektu maksimalnih doza GABAe. Tolerancija na antikonvulzivni efekat razvija se, relativno, brzo, ali sporije nego za druge benzodiazepine. Indikacije u epileptologiji: Klobazam ima {irok spektar dejstva i deluje na sve tipove napada. Osnovna indikacija je intermitentna primena klobazama za suzbijanje kriznih situacija kod bolesnika sa epilepsijom. Indikacije van epileptologije: Koristi se kao anksiolitik, sedativ i hipnotik. Efikasnost: Ima veliku antiepilepti~ku snagu, ali se tolerancija razvije kod 50% bolesnika tokom prvih meseci terapije. Koristan je ako se intermitetno primenjuje uo~i va`nih doga|aja u `ivotu bolesnika, kada tokom nekoliko ~asova posle primene, bitno smanjuje verovatno}u javljanja napada. Ne`eljena dejstva: Dozno zavisna ne`eljena dejstva su blaga i obuhvataju, uglavnom, pospanost. Akutna ne`eljena dejstva: Somnolencija, ataksija, dizartrija, diplopije, iritabilnost, dezinhibisanost, ose}aj umora, sopor, koma. Hroni~na ne`eljena dejstva: Zna~ajne kognitivne smetnje (o{te}enje pam}enja i pa`nje usled sedativnog efekta; razvija se tolerancija), iritabilnost, psihoza, tolerancija, zavisnost, apstinencijalni sindrom.
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
487
Idiosinkratska ne`eljena dejstva: Psihoza, izuzetno redak ko`ni osip bez drugih poznatih idiosinkratskih dejstava. Kontraindikacije: Alergija na klobazam, oprez kod mijastenije gravis. Farmakokinetika: Ima aktivne metabolite. Interakcije nisu klini~ki zna~ajne (videti deo o interakcijama). Prakti~nost i komfor: Polu`ivot eliminacije je oko 18 ~asova i mo`e da se primenjuje 1-2 puta dnevno {to ga ~ini komfornim lekom. Doziranje: Za hroni~nu primenu, po~etna doza je 10 mg dnevno. Doza se pove}ava postepeno (svakih nedelju dana) za po 10 mg do doze od 30-40 mg dnevno u jednoj ili dve pojedina~ne porcije. Mogu}a je i primena ve}ih doza, ali neposredna korist od pove}anja doze, nije o~igledna. Za akutnu profilaksu napada, doza je 10-20 mg, 1-2 sata pre `eljenog vremena profilakse. Indikacije u posebnim grupama bolesnika. Univerzalnost primene je velika, jer je efikasan u raznim grupama bolesnika u svim uzrastima, sa mnogim komorbiditetnim stanjima i u mnogim specifi~nim `ivotnim situacijama. Zaklju~ak: Klobazam predstavlja veoma va`an pomo}ni antiepilepti~ki lek, pre svega, za le~enje kriznih stanja u epileptologiji.
Doziranje: Naj~e{}e, odrasli uzimaju po jednu tabletu ujutro i uve~e ili 1/2 tablete ujutro, 1/2 tablete u podne i 1 tableta uve~e. Za dugotrajno le~enje, uglavnom je dovoljno po 1/2 tablete 2-3 puta dnevno (10-15 mg). Kod akutnih stanja anksioznosti, terapija traje nekoliko dana, dok se kod hroni~nih stanja anksioznosti, doza prilago|ava te`ini klini~ke slike. U izuzetnim slu~ajevima, prema mi{ljenju lekara, doza se mo`e utrostru~iti. Kod starijih osoba, preporu~uje se sni`enje doze, kao i kod bolesnika sa insuficijencijom jetre i/ili bubrega. Kod dece od 5-12 godina, ve} prema uzrastu, daje se 2-3 puta dnevno 1/2 tablete (dnevna doza 10-15 mg). Pri dugotrajnoj terapiji, preporu~uje se kontrola funkcije jetre. Deljivost tableta je olak{ana crtom za lomljenje. Upozorenje: Bolesnici sa insuficijencijom srca ili hipotenzijom treba da budu pod redovnom lekarskom kontrolom za vreme le~enja benzodiazepinima. Kao i kod svih ostalih benzodiazepinskih lekova postoji opasnost stvaranja zavisnosti. Mo`e uticati na psihofizi~ke sposobnosti, naro~ito ako se uzme sa alkoholom ili depresorima CNS. Bolesnici, koji se le~e prazepamom, u toku le~enja ne smeju upravljati ma{inama ili motornim vozilima.
N05BA11 prazepam (Prazepam)
Registrovani lekovi: DEMETRIN - Hemofarm koncern, R. Srbija
DDD: O 30 mg FarKl: ANKSIOLITIK (BENZODIAZEPIN) Delovanje: Prazepam spada u grupu benzodiazepina sa dugim delovanjem; on ubla`ava stanja straha i napetosti, a povoljno uti~e i na psihi~ki uslovljene organske poreme}aje, doprinosi da se normaizuje poreme}en ritam spavanja, pobolj{ava raspolo`enje i radnu sposobnost. Ima izrazito anksioliti~ko dejstvo, dok je hipnoti~ko i miorelaksantno znatno slabije izra`eno. Indikacije: Anksiozna stanja., nemir, napetost, fobije, poja~ana razdra`ljivost, psihosomatske smetnje. Kontraindikacije: Glaukom otvorenog ugla, mijastenija gravis, trudno}a, te{ka o{te}enja funkcije jetre i bubrega. Ne`eljena dejstva: Vrtoglavica, pospanost, umor, slabost, ataksija, glavobolja, konfuzija, tremor, `ivi snovi, usporen govor i sinkope. Ova ne`eljena dejstva se obi~no javljaju u po~etku terapije i u daljem toku postepeno nestaju. Mogu se javiti i: mu~nina, poeme}aj vida, govora i pam}enja, poreme}aj menstrualnog ciklusa, gubitak libida, pove}anje apetita i gojaznost, suvo}a usta, povi{enje intraokularnog pritiska, svrab i ra{. Ova ne`eljena dejstva se ~e{}e javljaju kod dece i starijih osoba, a u odnosu na pol, dvostruko se ~e{}e javljaju kod `ena nego kod mu{karaca. Interakcije: v. Poglavlje III.
N05BA12 alprazolam (Alprazolam) DDD: O 1 mg FarKl: ANKSIOLITIK (BENZODIAZEPIN) Delovanje: benzodiazepin sa anksioliti~kim, sedativnim, antidepresivnim i antipani~nim delovanjem. Indikacije: Anksiozna stanja, sa znacima depresije ili bez njih; reaktivna depresija i anksiozno - depresivna stanja koja prate organska oboljenja i hroni~nu fazu alkoholne apstinencije. Kontraindikacije: v. diazepam. Ne`eljena dejstva: Razvoj zavisnosti je ja~e izra`en. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Anksioznost: 0,5-4,0 mg/dan podeljeno u vi{e doza; kod starijih bolesnika: 0,5-0,75 mg/dan podeljeno u vi{e doza. Predoziranje: Mo`e se javiti pospanost, retko zbunjenost, poreme}aj koordinacije, oslabljeni refleksi i koma. Upozorenje: Efikasnost i sigurnost leka kod dece mla|e od 18 godina, nije utvr|ena. Kod starijih bolesnika, preporu~uje se upotreba {to manjih efikasnih doza da bi se izbegao razvoj ataksije ili prejaka sedacija. Lek mo`e da uti~e na psihofizi~ke sposobnosti i za vreme terapije, zabranjeno je upravljanje motor-
N
488
specijalni deo
nim vozilima ili ma{inama. Primenu ne treba naglo prekidati. Registrovani lekovi: HELEX - Krka Tovarna zdravil, Slovenija KSALOL - Galenika A.D., R. Srbija XANAX - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg ZAXAN - Hemofarm koncern, R. Srbija ZOLAREM - Aegis LTD., Kipar
N05BE
Derivati azaspirodekandiona N05BE01 buspiron (Buspirone) DDD: O 30 mg
N
FarKl: ANKSIOLITIK Delovanje: Buspiron je prvi lek u grupi azaspironskih anksiolitika, koji deluje na serotoninske receptore. Smatra se da je primarni mehanizam njegovog dejstva povezan sa parcijalnim agonisti~kim delovanjem na 5-HT1A receptore. Za razliku od benzodiazepina, buspiron deluje anksioliti~ki bez izra`ene sedacije i bez hipnoti~kog, antikonvulzivnog i miorelaksantnog dejstva. U odre|enoj meri, uti~e i na dopaminergi~ku i noradrenergi~ku transmisiju u mozgu, {to mo`e da objasni blago euforizantno dejstvo buspirona. Indikacije: Lak{a i srednje te{ka generalizovana anksiozna stanja, me{ani anksiozno-depresivni poreme}aji. Kontraindikacije: Preosetljivost na buspiron, o{te}enja bubrega i jetre, epilepsija. Ne primenjuje se u trudno}i i laktaciji, kao ni kod dece. Ne`eljena dejstva: Tahikardija, palpitacije, gastrointestinalne smetnje, dozno-zavisna mioza, vrtoglavica, nervoza, glavobolja, nemir, parestezije su najzna~ajnija ne`eljena dejstva. Re|i su pospanost, konfuzija, suvo}a usta, znojenje i zamor. Buspiron ne potencira depresivni efekat drugih sedativa i hipnotika i ne uti~e zna~ajno na psihomotorne sposobnosti. Smatra se da je potencijal za izazivanje zavisnosti minimalan jer prekid terapije nije pra}en apstinencijalnim simptomima. Ne pokazuje ukr{tenu toleranciju sa drugim anksioliticima. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Doziranje je inividualno. Primenjuje se oralno u po~etnoj dozi od 15 mg podeljenoj na 2-3 doze u toku dana. Po potrebi, doza se pove}ava svaka 2-3 dana do optimalnog opsega od 15-30 mg/dan u podeljenim dozama. Maks. dnevna doza buspirona je 45 mg, a kod starih osoba, 30 mg. Pun efekat posti`e se za jednu do dve nedelje terapije. Ne preporu~uje se dugotrajna terapija ovim lekom. Predoziranje: Simptomi su mu~nina, povra}anje, vrtoglavica, pospanost, mioza, `eluda~ne smetnje.
Upozorenje: Iako buspiron ima slabiji sedativni efekat od ostalih anksiolitika, ne preporu~uje se upravljanje motornim vozilom ili ma{inama za vreme primene leka. Registrovani lekovi: ANXIRON - ICN Hungary, Ma|arska
N05C
Hipnotici i sedativi
Opis: Ova heterogena grupa lekova ispoljava sedativno i hipnoti~ko dejstvo, a pojedini preparati, u manjoj meri, pokazuju i anksioliti~ke efekte. Glavno polje primene hipnotika i sedativa je terapija nesanice. Pre ordiniranja hipnotika, potrebno je utvrditi uzrok nesanice koju treba le~iti kad god je to mogu}e. Prolazna nesanica se javlja kod osoba koje, obi~no, dobro spavaju i posledica je spoljnih faktora (buka, rad u smenama, promena vremenske zone). Ako je primena hipnotika neophodna, treba odabrati preparat koji se brzo elimini{e iz organizama, primenjen u jednoj ili najvi{e dve doze. Kratkotrajna nesanica vezana je, obi~no, za emocionalne probleme ili te`u somatsku bolest. Mo`e da traje nekoliko nedelja i da se ponavlja u du`im intervalima; hipnotici mogu biti od koristi, ali ih ne treba davati du`e od 3 nedelje (po`eljno je samo nedelju dana). Preporu~uje se intermitentna primena preparata sa kratkim polu`ivotom. Hroni~na nesanica naj~e{}e se javlja kod anksioznih poreme}aja, depresije i zloupotrebe psihoaktivnih supstanci. Hipnoti~ka terapija ovde daje slabe efekte, a hroni~na, nekriti~na primena ~esto dovodi do pojave zavisnosti. U ovakvim slu~ajevima, treba le~iti osnovni psihijatrijski poreme}aj, a doze anksiolitika i antidepresiva rasporediti tako da ubla`avanju nesanicu. Hipnotike i sedative ne treba neselektivno i rutinski primenjivati. Njihova primena je opravdana u kratkotrajnoj terapiji nesanice koja dovodi do velikog distresa. Tolerancija na efekte hipnotika razvija se za 3-14 dana kontinuirane upotrebe, a po prekidu dugotrajne primene, mo`e do}i do pojave apstinencijalne krize (v. benzodiazepine). Primena hipnotika kod dece, osim intermitentno kod no}nih strahova i somnabulizma, nije opravdana. Hipnotike treba izbegavati i kod starijih osoba zbog rizika od pojave ataksije i konfuzije (mogu}nost pada i povre|ivanja). Ova grupa medikamenata obuhvata barbiturate (koji se danas u ove svrhe, gotovo, ne upotrebljavaju) i neke derivate benzodiazepina. Iako svi benzodiazepini ispoljavaju hipnoti~ko dejstvo, ono je posebno izra`eno kod nitrazepama i flurazepama. Midazolam se mo`e koristiti preoperativno.
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
N05CA
Barbiturati, monokomponentni
Delovanje: Barbiturati sa srednjim trajanjem dejstva koriste se samo za le~enje te{ke i uporne nesanice kod bolesnika, koji ve} uzimaju barbiturate. Primenu ovih lekova treba izbegavati kod starijih osoba. Dugodeluju}i barbiturati, kao {to su fenobarbiton i metilfenobarbiton, jo{ uvek imaju svoje mesto u terapiji epilepsije, dok je njihova upotreba kao sedativa, neopravdana. Kratkodeluju}i barbiturati, kao {to su tiopental i metoheksital, koriste se kao op{ti anestetici. Indikacije: Te{ka uporna nesanica kod bolesnika koji ve} koriste barbiturate. Kontraindikacije: Nesanica prouzrokovana bolom, trudno}a, dojenje, de~iji uzrast, starije osobe, iscrpljeni bolesnici, alkoholizam, prethodna zloupotreba lekova. Ne`eljena dejstva: O{amu}enost posle bu|enja, nesvestica, ataksija, depresija disanja, reakcije preosetljivosti, glavobolja, paradoksalna uznemirenost i konfuzija koje prethode spavanju. Predoziranje: U slu~aju predoziranja, mo`e se javiti pospanost, koma, depresija disanja, hipotenzija i hipotermija. Du`ina trajanja i stepen cerebralne depresije variraju u zavisnosti od primenjenog leka, doze i tolerancije bolesnika. Predoziranje je te`e kod primene visokih doza barbiturata hipnotika, nego kod primene dugodeluju}eg fenobarbitona. Ve}ina pacijenata pre`ivi posle primene uobi~ajenih terapijskih postupaka. Ponavaljane doze aktiviranog uglja mogu biti kori{}ene kod predoziranja fenobarbitonom. Hemoperfuzija, primenom uglja, je le~enje izbora kod vrlo malog broja bolesnika sa veoma te{kim predoziranjem barbiturata koje nije reagovalo na prethodno primenjene uobi~ajene terapijske postupke. Upozorenje: Primenu ovih lekova treba izbegavati kad god je mogu}e. Zavisnost i tolerancija se brzo razvijaju. Nagli prekid primene leka mo`e dovesti do te{kog apstinencijalnog sindroma koji obuhvata Ñreboundì nesanicu, anksioznost, tremor, nesvesticu, mu~ninu, konvulzije, delirijum i smrt. Ponavljane doze se kumuliraju i mogu dovesti do poja~ane sedacije. Oprezno ih treba primenjivati kod bolesnika sa poreme}ajem funkcije bubrega, jetre, kao i respiratornim oboljenjima. Pospanost mo`e trajati i slede}eg dana, tako da mo`e uticati na psihofizi~ke sposobnosti, kao {to je upravljanje motornim vozilima i ma{inama.
N05CA15 metoheksital (Methohexital) FarKl: HIPNOTIK
489
N05CD Derivati benzodiazepina N05CD01 flurazepam (Flurazepam) DDD: O 30 mg FarKl: HIPNOTIK, SEDATIV Delovanje: v. benzodiazepini. Indikacije: Kratkotrajna terapija nesanice. Kontraindikacije: Preosetljivost na benzodiazepine, mijastenija gravis, te`a o{te}enja jetre i bubrega, akutni glaukom. Ne`eljena dejstva: Blagi umor posle bu|enja, vrtoglavica, glavobolja. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 15-30 mg uve~e, pre spavanja. Ako je potrebno, doza se mo`e pove}ati do 60 mg. Deci se ne preporu~uje. Predoziranje: Predoziranje se ispoljava, uglavnom, kao pospanost, a samo u retkim slu~ajevima, konfuzijom, smetnjama koordinacije, oslabljenim refleksima i komom. Upozorenje: Lek mo`e uticati na psihofizi~ke sposobnosti, te za vreme uzimanja leka, nije dozvoljeno upravljanje motornim vizilom ili ma{inom.
N05CD02 nitrazepam (Nitrazepam) DDD: O 5 mg FarKl: HIPNOTIK Opis: Vidi prethodno navedene napomene. Delovanje: Ispoljava izra`eno hipnoti~ko, sedativno i antikonvulzivno dejstvo, a slabije deluje kao miorelaksans i anksiolitik. Indikacije: Organski poreme}aji spavanja. Kontraindikacije: Preosetljivost na benzodiazepine, mijastenija gravis, kardiorespiratorna insuficijencija, {ok, o{te}enje jetre ili bubrega, prvi trimestar trudno}e, dojenje. Ne`eljena dejstva: Umor, vrtoglavica, letargija, konfuzija, ataksija, re|e no}ne more, alergijske reakcije, glavobolja i gastrointestinalne smetnje. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 5 mg uve~e, 20-30 minuta pre spavanja. Doza se po potrebi mo`e pove}ati do 10 mg. Predoziranje: Mogu}i su koma, arefleksija, kardiorespiratorna depresija i apneja. Upozorenje: Mo`e izazvati poreme}aj gutanja, posebno kod dece. Primena benzodiazepina mo`e dovesti do razvoja zavisnosti. Kod naglog prekida uzimanja, mogu}a je pojava apstinencijalne krize (vidi benzodiazepini). Registrovani lekovi: NIPAM - Bosnalijek, BiH
N05CD03 flunitrazepam (Flunitrazepam) DDD: O P 1 mg FarKl: HIPNOTIK
N
490
specijalni deo
N05CD05 triazolam (Triazolam) DDD: O 0,25 mg; SL 0,2 mg FarKl: HIPNOTIK]
N05CD07 temazepam (Temazepam) DDD: O 20 mg FarKl: HIPNOTIK
N05CD08 midazolam (Midazolam) DDD: O P 15 mg
N
FarKl: ANKSIOLITIK (BENZODIAZEPIN) Delovanje: Koristi se za indukciju sna. Hipnoti~ko dejstvo ispoljava se za manje od 20 minuta po primeni. Posle bu|enja, bolesnici se ose}aju sve`e i odmorno, sa o~uvanom sposobno{}u za obavljanje svakodnevnih aktivnosti. Deluje i antikonvulzivno, anksioliti~ki i miorelaksantno. Indikacije: Poreme}aji sna i svi oblici nesanice, posebno kod te{kog uspavljivanja ili preranog bu|enja, uz nemogu}nost ponovnog uspavljivanja. Sedacija u premedikaciji kod hirur{kih ili dijagnosti~kih zahvata. Nije indikovan za primarno le~enje nesanice kod psihoti~nih bolesnika ili u te{koj depresiji. Kontraindikacije: Preosetljivost na benzodiazepine, glaukom uskog ugla. Ne`eljena dejstva: glavobolja, hipotenzija, mu~nina, povra}anje, apneja, re|e epizode amnezije u toku slede}eg dana, retko respiratorna depresija, uz visoke doze. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli prose~no 7,5-15 mg pre spavanja. Kod starih, bolesnika slabog op{teg stanja i sa o{te}enjem jetre i/ili bubrega, doza, obi~no, iznosi 7,5 mg. U premedikaciji se primenjuje oralno 15 mg 30-60 minuta pre operacije. Predoziranje: Zamor, ataksija, amnezija i respiratorna depresija. Upozorenje: Zavisnost kod du`e upotrebe. Registrovani lekovi: DORMICUM - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska FLORMIDAL - Galenika A.D., R. Srbija MIDAZOLAM TORREX – Torrex CHIESI Pharma GmbH, Austrija
N05CD09 brotizolam (Brotizolam) DDD: O 0,25 mg FarKl: HIPNOTIK Delovanje: Kao hipnotik umereno dugog dejstva, ubrzava po~etak sna, smanjuje u~estalost no}nog bu|enja, produ`ava vreme spavanja i omogu}ava jasno bu|enje. Indikacije: Nesanica koja se ne mo`e sanirati bez primene lekova.
Kontraindikacije: Preosetljivosti na benzodiazepine, mijastenia gravis, trudno}a, (naro~ito u prva tri meseca), dojenje. Ne`eljena dejstva: Kod ve}ih doza, kao i kod posebno osetljivih bolesnika, posle bu|enja mogu nastati umor i poreme}aji koncentracije. Re|e se mogu javiti gastrointestinalne smetnje, suva usta, glavobolja, nesvestica i sni`enje pritiska ako, je prisutna hipertenzija. Kao i kod drugih benzodiazepina, ne mo`e se isklju~iti pojava izra`enije tolerancije i konfuzija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Uobi~ajena doza iznosi 0,25 mg, (neposredno pre odlaska na spavanje, ne na prazan `eludac, sa malo te~nosti); stariji bolesnici ili bolesnici sa poreme}enom funkcijom jetre 0,125 mg (1/2 tablete); u retkim slu~ajevima (kod preoperativnih stanja), doza se mo`e pove}ati na 0,50 mg. Predoziranje: Pospanost, apatija i dubok san. Upozorenje: Dugotrajna primena mo`e dovesti do navikavanja. Le~enje treba samo u opravdanim slu~ajevima nastaviti tokom vi{e nedelja i tada, po potrebi, postepeno obustaviti. Poseban oprez za upotrebu leka postoji kod bolesnika koji imaju pove}anu potrebu za uzimanjem hipnotika i sedativa, kao i za upotrebom alkohola, zatim bolesnika sa psihi~kim smetnjama, akutnim glaukomom uskog ugla, kao i akutnom respiratornom insuficijencijom. Uti~e na psihomotorne funkcije, ~ime se umanjuje bezbednost u~estvovanja u saobra}aju ili rada za ma{inom. Registrovani lekovi: LENDORMIN - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija
N05CE Derivati piperidindiona N05CE01 glutetimid (Glutethimide) DDD: O 0,25 g FarKl: HIPNOTIK, SEDATIV Delovanje: Sli~no barbituratima, deluje kao hipnotik i sedativ, ali pokazuje i antiholinergi~ku aktivnost. Danas nije u prvoj liniji terapije. Indikacije: Kratkotrajna terapija nesanice. Kontraindikacije: Glaukom, hipertrofija prostate, aritmije, porfirija. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, glavobolja, zamagljen vid, ataksija, oslabljeno pam}enje i re|e paradoksalna ekscitacija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Koristi se oralno u dozi od 250500 mg uve~e. Hipnoti~ko dejstvo po~inje posle 30 minuta i traje 4-8 sati. Predoziranje: Klini~ka slika sli~na trovanju barbituratima, uz manje izra`enu respiratornu depresiju i izrazitije znake kardiovaskularnog kolapsa.
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
N05CF
Lekovi srodni benzodiazepinima N05CF01 zopiklon (Zopiclone)
N05CM Ostali hipnotici i sedativi N05CM02 klometiazol (Clomethiazole)
DDD: O 7,5 mg FarKl: HIPNOTIK, SEDATIV Delovanje: Sli~no benzodiazepinama, deluje sedativno, hipnoti~ki, anksioliti~ki, antikonvulzivno i miorelaksantno. Indikacije: Kratkotrajna terapija nesanice. Kontraindikacije: Mijastenija gravis, respiratorna depresija, te`ak oblik sindroma apneje u snu, te{ka insuficijencija jetre, trudno}a i laktacija. Ne`eljena dejstva: Dnevna pospanost narednog dana, sa sni`enjem psihomotornih sposobnosti, metalni ukus u ustima, iritabilnost, re|e konfuzija, amnezija i reakcije preosetljivosti. Du`a upotreba, izaziva zavisnost. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Uobi~ajena oralna doza je 7,5 mg uve~e, pre sapavanja; kod te`ih nesanica, daje se najvi{e 15 mg. Kod starih osoba i o{te}enja jetre, terapijska doza iznosi 3,75 mg. Upozorenje: Oprezna primena kod hepati~ke i renalne insuficijencije, starih osoba i bolesti zavisnosti. Ne preporu~uje se primena kod dece.
N05CF02 zolpidem (Zolpidem) DDD: O 10 mg FarKl: HIPNOTIK, SEDATIV Delovanje: Pokazuje hipnoti~ki efekat uz minimalno miorelaksantno i antikonvulzivno dejstvo. Indikacije: Kratkotrajna terapija nesanice. Kontraindikacije: Mijastenija gravis, akutna respiratorna insuficijencija i respiratorna depresija, te{ka o{te}enja jetre, psihoza, trudno}a i dojenje. Interakcije: v. Poglavlje III. Ne`eljena dejstva: Dijareja, mu~nina, povra}anje, vrtoglavica, poreme}aj sna, amnezija, konfuzija, depresija, diplopija, tremor, ataksija. Doziranje: Primenjuje se oralno u dozi od 10 mg pred spavanje; kod te`ih oblika nesanice daje se 15-20 mg. Kod starih osoba, doza iznosi 5 mg. Upozorenje: Oprez je potreban kod depresivnih poreme}aja, alkoholizma, insuficijencije jetre i bubrega. Izbegavati dugotrajnu terapiju zbog mogu}e pojave zavisnosti, kao i naglo ukidanje leka. Uti~e na sposobnost upravljanja motornim vozilima i ma{inama. Ne preporu~uje se primena kod dece. Registrovani lekovi: SANVAL – Lek DD, Slovenija STILNOX - Sanofi Synthelabo Groupe, Francuska
491
DDD: O P 1,5 g FarKl: HIPNOTIK (SEDATIV) Delovanje: Ispoljava hipnoti~ko dejstvo bez dnevne sedacije narednog dana. Indikacije: Te{ka nesanica kod starih, stanja uznemirenosti i agitacije starih osoba, alkoholni apstinencijalni sindrom. Kontraindikacije: Akutna plu}na insuficijencija. Ne`eljena dejstva: Nazalna kongestija sa iritacijom (pove}anje nazofaringealne i bronhijalne sekrecije), iritacija konjuktiva, glavobolja. Retko se javljaju paradoksalno uzbu|enje, konfuzija, zavisnost, gastrointestinalni poreme}aji, osip, urtikarija, anafilaksa, poreme}aji jetrinih enzima. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Terapija nesanice: 300-600 mg pred spavanje; stanja uznemirenosti i agitacije: 300 mg 3 puta dnevno; alkoholni apstinencijalni sindrom: prvog dana 2700-3600 mg u 3-4 pojedina~ne doze, drugog dana 1800-2400 mg u 3-4 pojedina~ne doze, tre}eg dana 1200-1800 mg u 3-4 doze, a zatim postepeno smanjivati dozu tokom narednih 4-6 dana; ukupno le~enje ne treba da traje du`e od 9 dana. Upozorenje: Lek primenjivati uz oprez kod bolesnika sa sr~anim oboljenjima, respiratornim bolestima, poreme}ajem funkcije jetre (sedacija mo`e da maskira hepati~ku komu) i bubrega. Izbegavati du`u primenu zbog mogu}eg razvoja zavisnosti, kao i nagli prekid terapije.
N06 N06A
PSIHOANALEPTICI
Antidepresivi
Opis: Antidepresivi su lekovi efikasni u le~enju umerene i te{ke major depresije, organskog depresivnog poreme}aja i distimije (hroni~na umerena depresija). Bla`e forme depresije tretiraju se psihoterapijski i samo, u slu~aju neuspeha, indikovan je farmakoterapijski tretman. Delovanje: Danas se smatra da je jedan od osnovnih faktora odgovornih za genezu depresivnih poreme}aja sni`enje koncentracije monoamina u mozgu (pre svega, noradrenalina i serotonina). Osnovni princip delovanja svih antidepresiva, zasniva se na potenciranju jednog ili vi{e monoaminskih sistema neurotransmisije.
N
492
N
specijalni deo
Tricikli~ni i njima srodni antidepresivi predstavljaju neselektivne inhibitore preuzimanja monoamina (poja~avaju noradrenergi~ku i serotonergi~ku transmisiju). Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI) pove}avaju koncentraciju serotonina u sinapti~kim pukotinama. Inhibitori monoaminooksidaze (MAO) spre~avaju razgradnju monoamina inhibicijom enzima odgovornog za njihov intraneuralni katabolizam. Noviji antidepresivi uklju~uju selektivne antagoniste presinapti~kih noradrenergi~kih i serotonergi~kih receptora (mirtazapin), inhibitore preuzimanja noradrenalina i serotonina (venlafaksin), selektivne inhibitore preuzimanja noradrenalina (reboksetin), kao i inhibitore preuzimanja serotonina i antagoniste presinapti~kih serotoninskih receptora (nefazodon). Izbor antidepresiva: Izbor preparata treba da bude prilago|en svakom pacijentu ponaosob - vrsti i te`ini simptoma koje ispoljava, prisustvu konkomitantnih oboljenja, postoje}oj terapiji, suicidalnom riziku, kao i prethodnom odgovoru na antidepresivnu terapiju. Triciklici su visoko efikasni antidepresivi, ali u slu~aju izra`enih ne`eljenih dejstava (vidi dalje), korisna je primena SSRI ili nekog od novijih antidepresivnih lekova. Inhibitori MAO ispoljavaju ozbiljne interakcije sa nekim vrstama hrane i lekova (v. Poglavlje III.), te su re|e prisutni u klini~koj praksi kao lekovi prvog izbora. SSRI ispoljavaju manje antiholinergi~kih ne`eljenih dejstava od triciklika i manje su kardiotoksi~ni kod predoziranja. Iako nisu efikasniji od tricikli~nih antidepresiva, njihova primena je indikovana kada postoji rizik od namernog predoziranja lekovima ili kada prisustvo konkomitantne bolesti isklju~uje upotrebu drugih antidepresiva. Tricikli~ni antidepresivi su efikasniji u terapiji te{ke depresivne epizode od SSRI i inhibitora MAO. Venlafaksin u dozi od 150 mg/dan ili ve}oj, tako|e pokazuje ve}u efikasnost od SSRI u terapiji umerene i te{ke major depresije. Inhibitori MAO mogu biti efikasniji od triciklika u terapiji ambulantnih pacijenata sa atipi~nom depresijom. Ukoliko je kod depresivnog bolesnika prisutna visoka anksioznost, pribegavamo kombinovanoj antidepresivnoj i anksioliti~koj (kod agitacije i antipsihoti~noj) terapiji. Antidepresive NE TREBA primenjivati zajedno sa kantarionom, zbog potencijalno ozbiljnih interakcija. Osnovna na~ela primene: Zbog odlo`enog dejstva leka, ambulantne pacijente, na po~etku antidepresivnog tretmana, treba pa`ljivo pratiti i kontrolisati na 1-2 nedelje. Potrebno je najmanje 4 nedelje terapije (6 nedelja kod starih), pre nego {to procenimo da je lek ne-
efikasan i odlu~imo se za promenu preparata. U slu~aju parcijalnog odgovora, terapiju treba produ`iti za jo{ 2 nedelje (kod starijih pacijenata i du`e zbog sporijeg metabolizma). Izostanak terapijskog odgovora, zahteva pove}anje doze (ukoliko je to mogu}e zbog ne`eljenih dejstava) ili promenu preparata. Ukoliko se ne uspostavi antidepresevni efekat ni pri primeni leka iz druge klase, potrebna je augmentacija (potencijacija efekta) litijumom, tiroidnim hormonima (samo specijalista), psihoterapijom ili elektrokonvulzivnom terapijom. Kombinovanje dva antidepresiva mo`e biti opasno i retko je opravdano (sem pod specijalisti~kom supervizijom). Po uspostavljanju remisije antidepresivnu terapiju treba nastaviti u istim dozama najmanje 4-6 meseci (oko 12 meseci kod starih). U slu~aju rekurentne depresivne epizode, terapija odr`avanja traje najmanje 5 godina, po nekim autorima i do`ivotno. Litijum mo`e biti efikasna alternativa u terapiji odr`avanja. Nagli prekid antidepresivne terapije (posebno inhibitora MAO) mo`e dovesti do pojave mu~nine, povra}anja, gubitka apetita, glavobolje i nesanice, retko hipomanije, pani~nih napada i ekstremnog motornog nemira. Antidepresive treba postepeno ukidati, smanjivanjem doze u periodu od 4 nedelje do 6 meseci (kod pacijenata na dugotrajnoj terapiji odr`avanja). Nagli prekid SSRI vezan je za specifi~an sindrom obustave (vidi dalje).
N06AA
Neselektivni inhibitori preuzimanja monoamina
Delovanje: Ova grupa lekova obuhvata tricikli~ne i njima srodne antidepresive. Tricikli~ni antidepresivi inhibiraju preuzimanje noradrenalina i serotonina i poseduju afinitet ka histaminskim H1 i muskarinskim receptorima. Indikacije: Terapija major depresija predstavlja osnovnu indikaciju za primenu ovih lekova. Triciklici su posebno efikasni kod umerene i te{ke endogene depresije sa poreme}ajima spavanja i apetita. U kombinaciji sa antipsihoticima, koriste se i u terapiji psihoti~nih depresija. Pojedini preparati indikovani su kod pani~nog poreme}aja, kao i u terapiji enureze i migrene. Izbor preparata: Tricikli~ni i srodni antidepresivi mogu se okvirno podeliti na sedativne i aktiviraju}e. Agitirani i anksiozni pacijenti bolje reaguju na preparate sa sedativnom komponentom (amitriptilin, klomipramin, doksepin, maprotilin, mianserin, trazodon) dok kod povu~enih, apati~nih pacijenata, bolje efekte daju manje sedativni preparati (amoksapin, imipramin, nortriptilin). Imipramin i amitriptilin su veoma potentni antidepresivi, ali ispoljavaju izra`enije antiholinergi~ke i kardijalne ne`eljene efekte od dokse-
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
493
pina, mianserina, trazodona i viloksazina, {to mo`e biti od zna~aja kod pojedinih pacijenata. Amoksapin je strukturno blizak antipsihotiku loksapinu i mo`e dovesti do pojave tardivnih diskinezija. Kontraindikacije: Hipertenzija, aritmije (naro~ito sr~ani blok), akutni infarkt miokarda, te{ka o{te}enja funkcije jetre, glaukom, konvulzije, preosetljivost na triciklike. Ne`eljena dejstva: Aritmije i sr~ani blok nekada prate primenu tricikli~nih antidepresiva, pre svega, amitriptilina. Triciklici i srodni lekovi sni`avaju kovulzivni prag; maprotilin se posebno, ~esto, vezuje za pojavu konvulzija. Hepati~ka i hematolo{ka ne`eljena dejstva opisuju se ~e{}e kod primene mianserina. Ostali ne`eljeni efekti uklju~uju pospanost, su{enje usta, zamu}en vid (poreme}aji akomodacije), opstipaciju i ote`ano mokrenje (antimuskarinska aktivnost). Pacijenta treba ohrabriti da nastavi terapiju jer se vremenom razvija tolerancija na ove efekte. Manje su izra`eni pri ni`im inicajlnim dozama, koje se postepeno pove}avaju, {to je posebno zna~ajno kod starijih pacijenata. Upozorenje: Tricikli~ni antidepresivi mogu da indukuju mani~ni pomak, u kom slu~aju, treba smanjiti ili obustaviti terapiju i dodati litijum. Savetuje se oprezna primena kod trudnica i dojilja. Upozoriti bolesnika da mogu uticati na psihofizi~ke sposobnosti, odnosno, kompromitovati sposobnost za upravljanje motornim vozilima i ma{inama.
Delovanje: Klomipramin je sna`an inhibitor preuzimanja serotonina i u manjoj meri noradrenalina. Indikacije: Major depresija, opsesivno-kompulsivni poreme}aj, pani~ni poreme}aj, narkolepsija, enureza. Kontraindikacije: Epilepsija, kardiovaskularna insuficijencija, smetnje mokrenja, bolesti prostate, glaukom, prvo tromese~je trudno}e i dojenje. Ne`eljena dejstva: Sedacija, su{enje usta, fini tremor, vrtoglavica, smetnje akomodacije i mikcije, ortostatska hipotenzija, reakcije preosetljivosti, retko poreme}aj funkcije jetre, hiperpireksija i sni`enje konvulzivnog praga. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Depresija: Le~enje po~inje sa 25 mg dva puta na dan, a zatim se doza postepeno pove}ava do najvi{e 150 mg ; doza odr`avanja je 50-100 mg. Opsesivno-kompulsivni poreme}aj: do 450 mg/dan, podeljeno u vi{e doza. Narkolepsija: Primenjuje se oralno 25-75 mg/dan. U pedijatriji: od 25-50 mg/dan. Upozorenje: Oprezna primena kod bolesnika sa sr~anim smetnjama. Zabranjeno je upravljanje motornim vozilima i ma{inama.
N06AA02 imipramin (Imipramine)
FarKl: ANTIDEPRESIV, TRICIKL^NI Delovanje: Amitriptilin je tricikli~ni antidepresiv sa sedativnim efektom. Sna`no antidepresivno delovanje je uslovljeno inhibicijom ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina. Ispoljava antagonizam za histaminske H1 i muskarinske holinergi~ke receptore. Indikacije: Major depresija, psihoti~na depresija, enureza, pani~ni poreme}aj, migrena, bulimija. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek; trudno}a i dojenje; ileus; sr~ani blok. Terapiju treba prekinuti najmanje 48 sati pre operativnog zahvata gde je potrebna op{ta anestezija. Ne preporu~uje se davanje leka mani~nim bolesnicima. Ne`eljena dejstva: Su{enje usta, pospanost, glavobolja, zamagljen vid, palpitacije, tahikardija, opstipacija, retencija urina, edemi i hipotenzija, a retko `utica. Na po~etku le~enja mogu se javiti konvulzije, smetnje sr~anog ritma i ortostatska hipotenzija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza iznosi 50 mg dnevno. Uobi~ajena oralna doza je 75-150 mg/dan, podeljena u tri doze, dok se terapijska {irina kre}e od 75-300 mg/dan. I.m. ili
Registrovani lekovi: ANAFRANIL - Novartis Pharma A.G., [vajcarska
N06AA09 amitriptilin (Amitriptyline) DDD: O P 75 mg
DDD: O P 0,1 g FarKl: ANTIDEPRESIV, TRICIKLI^NI Opis: v.prethodno navedene napomene. Delovanje: v. N06AA Indikacije: Major depresija, profilaksa rekurentnog depresivnog poreme}aja, enureza, profilaksa pani~nog poreme}aja, bulimija, narkolepsija. Kontraindikacije: v. N06AA. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Depresija: Po~etna dnevna doza je 50 mg u vi{e pojedina~nih doza. Uobi~ajena dnevna doza za odrasle je 75-150 mg (2-3 puta dnevno, ili u jednokratnoj ve~ernjoj dozi). Kod starijih bolesnika, po~etna doza je 10 mg dnevno koja se pove}ava do 30-100 mg dnevno. Enureza: Zavisno od uzrasta, doziranje se individualno procenjuje i mo`e biti od 25-75 mg pred spavanje.
N06AA04 klomipramin (Clomipramine) DDD: O P 0,1 g FarKl: ANTIDEPRESIV, TRICIKLI^NI
N
494
specijalni deo
polagano i.v. primenjuje se u dozi od 10-30 mg 2-4 puta dnevno. Ne preporu~uje se za le~enje depresije kod dece mla|e od 12 godina. Gerijatrijske doze iznose 25-100 mg/dan. Za terapiju enureze, doziranje se prilago|ava uzrastu deteta. Predoziranje: U slu~aju predoziranja, javljaju se karakteristi~ni znaci: ekstrapiramidalni sindrom, pospanost, delirijum. U te`im slu~ajevima, javlja se depresija disanja, konvulzije, koma, poreme}aji rada srca, metaboli~ka acidoza i hipotermija. Upozorenje: Lek treba oprezno davati bolesnicima sa kardiovaskularnim bolestima, glaukomom o{trog ugla, o{te}enjem jetre, hipertireozom, retencijom mokra}e, hipertrofijom prostate i opstipacijom. Za vreme uzimanja leka, ne sme se upravljati motornim vozilom i ma{inama.
N06AA10 nortriptilin (Nortriptyline) DDD: O 75 mg; P 30 mg FarKl: ANTIDEPRESIV
N06AA12 doksepin (Doxepin) DDD: O P 0,1 g
N
FarKl: ANTIDEPRESIV Delovanje: Inhibitor ponovnog preuzimanja noradrenalina uz izra`eno antihistaminsko delovanje. Indikacije: Major depresija, anksiozni i pani~ni poreme}aji, urtikarija i pruritus, pepti~ki ulkus. Kontraindikacije: v. amitriptilin. Ne`eljena dejstva: v. amitriptilin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza je 50 mg dnevno u vi{e doza, ili jednokratno, pred spavanje; pove}ava se, prema potrebi, do maksimalne dnevne doze od 300 mg. Deci se ne preporu~uje. Kod starijih pacijenata, ordinira se 30150 mg/dan. Upozorenje: v. amitriptilin.
N06AA14 melitracen (Melitracen) DDD: O P 75 mg FarKl: ANTIDEPRESIV (TRICIKLI^NI)
N06AA16 dosulepin (Dosulepin) DDD: O 0,15 g FarKl: ANTIDEPRESIV (TRICIKLI^NI) Delovanje: v. amitriptilin. Indikacije: Depresivni poreme}aji, posebno oni kod kojih je potrebna sedacija. Kontraindikacije: v. amitriptilin. Ne`eljena dejstva: v. amitriptilin. Interakcije: v. Poglavlje III.
Doziranje: Po~etna doza je 75 mg dnevno, podeljana u vi{e doza, ili jednokratno, pred spavanje (kod starih 50-75 mg); doza se postepeno pove}ava do 150 mg dnevno. Deci se ne preporu~uje. Upozorenje: v. amitriptilin.
N06AA21 maprotilin (Maprotiline) DDD: O P 0,1 g FarKl: ANTIDEPRESIV (NESELEK. INH. PREUZ. MONOAMINA) Delovanje: Antidepresivno i anksioliti~ko delovanje zasniva se na potenciranju centralne adrenergi~ke sinapse putem blokiranja ponovnog preuzimanja noradrenalina. Indikacije: Svi tipovi depresije, sa ili bez, anksioznosti. Kontraindikacije: Preosetljivost na supstancu; konvulzije; istovremena primena sa inhibitorima MAO (nakon prekida IMAO mora pro}i 14 dana da bi otpo~elo le~enje maprotilinom); akutni infrakt miokarda. Ne`eljena dejstva: Su{enje usta, konstipacija, pospanost, tremor, osip, EKG promene (produ`enje PR, QRS ili QT intervala). Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza iznosi 50 mg/dan jednokratno, a uobi~ajene dnevne doze kre}u se od 100-150 mg dnevno, podeljeno u vi{e doza. Maksimalna dozvoljena doza je 225 mg/dan. Kod gerijatrijskih bolesnika, primenjuju se doze od 50-75 mg/dan. Predoziranje: Pospanost, tahikardija, ataksija, povra}anje, cijanoza, hipotenzija, hiperpireksija, mi{i}ni rigiditet, atetoidno kretanje, midrijaza, sr~ane aritmije, o{te}enje sr~anog sprovo|enja, u te`im slu~ajevima generalizovane konvulzije i sr~ani arest. Upozorenje: Oprezno se primenjuje kod bolesnika sa glaukomom o{trog ugla ili povi{enim intraokularnim pritiskom, retencijom mokra}e i kardiovaskularnim poreme}ajima. Registrovani lekovi: MAPROTILIN - Zdravlje, R. Srbija MAPROTIN - Hemofarm koncern, R. Srbija
N06AB
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina
Delovanje: Antidepresivi ove grupe inhibiraju preuzimanje oslobo|enog serotonina iz sinapti~ke pukotine u aksonalni zavr{etak. Ne pokazuju zna~ajno dejstvo na noradrenergi~ki, dopaminergi~ki, holinergi~ki i histaminergi~ki sistem, {to ih ~ini lekovima sa znatno manje ne`eljenih dejstava u odnosu na druge grupe antidepresiva. Indikacije: Osim depresivnih poreme}aja, ovi preparati na{li su {iroku primenu na polju anksioznih poreme}aja, posebno, u terapiji
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
pani~nog i opsesivno - kompulsivnog poreme}aja. Kontraindikacije: Mani~na faza bipolarnog poreme}aja. Ne`eljena dejstva: Ova grupa lekova ispoljava manji sedativni potencijal od triciklika, kao i manje antiholinergi~kih i kardiotoksi~nih efekata. Naj~e{}a ne`eljena dejstva uklju~uju gastrointestinalne smetnje (mu~nina, povra}anje, dispepsija, abdominalni bol, dijareja ili konstipacija), anoreksiju sa gubitkom te`ine, i reakcije preosetljivosti (crvenilo, urtikarija, angioedem i fotosenzitivnost). Re|e se mogu javiti su{enje usta, nervoza, glavobolja, nesanica, tremor, vrtoglavica, galaktoreja, seksualne disfunkcije i hipomani~ni ili mani~ni pomak. Interakcije: v. Poglavlje III. Upozorenje: Oprezna primena potrebna je kod epilepsije i konkomitantne antiepilepti~ke terapije, kardiovaskularnih poreme}aja, dijabetesa, glaukoma o{trog ugla, hepati~kog ili renalnog o{te}enja, kao i u trudno}i i laktaciji. Kompromituju sposobnost upravljanja motornim vozilima i ma{inama. Izbegavati nagli prekid terapije zbog sindroma obustave (glavobolja, mu~nina, parestezije, vrtoglavica i anksioznost).
N06AB03 fluoksetin (Fluoxetine) DDD: O 20 mg FarKl: ANTIDEPRESIV (selektivni inhibitor preuzimanja serotonina) Delovanje: Vidi prethodne napomene. Dobro se resorbije posle oralne primene, vezuje se za proteine plazme do 95%, a metabolizuje se uglavnom u jetri u aktivne metabolite. Izlu~uje se putem bubrega, a poluvreme izlu~ivanja je 2-3 dana (norfluoksetin koji je aktivni metabolit ima poluvreme eliminacije 7-9 dana). Indikacije: Depresija, opsesivno - kompulsivni poreme}aji, bulimija. Kontraindikacije: Preosetljivost na fluoksetin, te{ko o{te}enje funkcije bubrega, trudno}a i dojenje, dijabetes melitus. Ne`eljena dejstva: Nervoza, nesanica, pospanost, umor ili astenija, tremor, znojenje, gubitak apetita, mu~nina, proliv, vrtoglavica, smanjenje libida, osip, urtikarija. Kao i drugi antidepresivi, mo`e prouzrokovati mani~ni ili hipomani~ni pomak, seksualne disfunkcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Depresija: Preporu~ena doza iznosi 20 mg/dan, jednokratno (najbolje ujutro). U slu~aju potrebe, dozu postepeno pove}avati do navi{e 80 mg/dan, podeljeno u dve doze. Bulimija: do 60 mg/dan. Opsesivno-kompulsivni poreme}aj: 20-60 mg/dan.
495
Predoziranje: Mogu da se jave mu~nina, povra}anje, agitacija, nemir, hipomanija i drugi znaci ekscitacije CNS-a. Zabele`eni su i smrtni slu~ajevi. Upozorenje: Fluoksetin se mora posebno oprezno davati epilepti~arima. Mo`e da dovede do smanjenja telesne mase; kod dijabeti~ara mo`e uticati na nivo glikemije, te je potrebno prilagoditi (obi~no smanjiti) doze insulina i/ili oralnih hipoglikemika. Mo`e uticati na sposobnost upravljanja motornim vozilom ili ma{inom. Registrovani lekovi: FLUNEURIN – Salutas Pharma GmbH, Nema~ka FLUNIRIN - Galenika A.D., R. Srbija FLUNISAN - Hemofarm koncern, R. Srbija FLUSETIN - Bosnalijek, FBiH FLUXILAN - Aegis LTD., Kipar FLUOKSETIN - Srbolek, R. Srbija
N06AB04 citalopram (Citalopram) DDD: O 20 mg FarKl: ANTIDEPRESIV Registrovani lekovi: ZYLORAM - Ranbaxy Laboratories Ltd., Indija
N06AB05 paroksetin (Paroxetine) DDD: O 20 mg FarKl: ANTIDEPRESIV Indikacije: Depresija, pani~ni poreme}aj sa ili bez agorafobije, opsesivno - kompulsivni poreme}aj. Kontraindikacije: v. fluoksetin (N06AB). Ne`eljena dejstva: Mu~nina, pospanost, znojenje, tremor, astenija, su{enje usta, nesanica, vrtoglavica, opstipacija, proliv, smanjenje apetita, seksualna disfunkcija, osip, akutni glaukom, retencija mokra}e, periferni edemi, sinusna tahikardija, trombocitopenija, povi{ene vrednosti enzima jetre, konvulzije, fotosenzitivnost. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Naj~e{}e, optimalna doza u terapiji depresije iznosi 20 mg/dan, a po potrebi, mo`e se pove}ati do maks. 50 mg/dan. Kod opsesivnog - kompulsivnog poreme}aja, po~etna doza je 20 mg/dan, a mo`e se pove}avati maks. do 60 mg/dan. Kod pani~nog poreme}aja, terapija se zapo~inje sa 10 mg/dan i po potrebi, pove}ava do maks. 60 mg/dan. Upozorenje: v. fluoksetin (N06AB). Registrovani lekovi: SEROXAT - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
N
496
specijalni deo
N06AB06 sertralin (Sertaline) DDD: O 50 mg
N
FarKl: ANTIDEPRESIV (selektivni inhibitor preuzimanja serotonina) Delovanje: Sertralin, je antidepresiv iz grupe SSRI (selektivni inhibitor preuzimanja serotonina), bez direktnog dejstva na serotonergi~ke, holinergi~ke, adrenergi~ke ili gabaergi~ke receptore. U skladu sa selektivnim delovanjem na preuzimanje serotonina, sertralin ne poja~ava kateholaminergi~ku aktivnost. Terapijsko pobolj{anje se odra`ava pri dugotrajnoj terapiji (period du`i od 2-4 nedelje) uz dugoro~no suzbijanje pojava recidiva bolesti. Ne deluje sedativno, nema potencijal zavisnosti i ne pove}ava telesnu masu. Indikacije: Depresija, uklju~uju}i i depresiju pra}enu simptomima anksioznosti, kao i kod bolesnika sa ili bez epizoda manije; opsesivno kompulzivni poreme}aji kod odraslih i kod dece; u terapiji posttraumatskog stres sindroma; pani~ni poreme}aji sa ili bez agorafobije; terapija socijalne fobije. Kontraindikacije: Preosetljivost na sertralin, trudno}a, laktacija. Istovremena primena MAO inhibitora (interval od 15 dana je neophodan izme|u upotrebe sertralina i iMAO), nekontrolisana epilepsija. Ne`eljena dejstva: Nauzeja, dijareja, su{enje usta, tremor, glavobolja, vrtoglavica, znojenje, dispepsija, anoreksija, nesanica, pospanost i smanjenje libida; kod mu{karaca i smetnje ejakulacije, alergijske i anafilaktoidne reakcije, astenija, zamor, mu~nina, promene telesne mase, bol u grudima, periferni edemi, hipertenzija, palpitacije, tahikardija i sinkopa, glavobolja, konvulzije, koma, poreme}aji pokreta, nevoljni pokreti mi{i}a, parastezije, simptomi i znaci serotoninskog sindroma, galaktoreja, ginekomastija, hiperprolaktinemija, hipotireoza i smanjeno lu~enje ADH, pove}ani apetit, bol u abdomenu, opstipacija, pankreatitis, povra}anje, midrijaza, tinitus, prijapizam, poreme}aji kogulacije, krvavljenja (epistaksa, hematurija, melena), trombocitopenija, leukopenija, purpura, atralgija, agitacija, agresivne reakcije, depresivni simptomi, euforija, halucinacije, smanjenje libida, paronihija, psihoze i zevanje, poreme}aji menstruacije, bronhospazam, alopecija, angioedem, eksfolijativni dermatitis, fotosenzibilizacija, ospe po ko`i, pruritus, urtikarija, otok lica, retencija mokra}e, poreme}aji vida, o{te}enje jetre (hepatis, `utica, akutna insuficijencija jetre), pove}anje transaminaza, kod primene doza iznad 100mg (koje se po prekidu terapije normalizuju), pove}anje vrednosti holesterola i hiponatrijemija. Posle prekida terapije sertralinom, opisani su: agitacija, anksioznost, glavobolja, nauzeja, parastezije i vrtoglavica.
Interakcije: Istovremena primena litijuma i sertralina mo`e izazvati tremor. Kod istovremene primene sertralina i sumatriptana mo`e se javiti slabost, hiperrefleksija, inkoordinacija, konfuzija, anksioznost i agitacija. Mogu}e su intrakcije sa lekovima koji se u velikom procentu vezuju za proteine plazme (digoksin, varfarin i drugi oralni antikoagulansi). Mogu}e je da sertralin interreaguje kod istovremene primene serotonergi~kih lekova (triptofan, buspiron, sumatriptan, ondansetron, granisetron, fenfluramin). Sertralin ne bi trebalo davati istovremeno sa lekovima male terapijske {irine, koji se metaboli{u preko CYP 2D6. Doziranje: depresija i opsesivno kompulzivni simptomi: po~etna doza je 50 mg jednom dnevno uz obrok ili nezavisno do obroka. Kod posttraumatskog stres sindroma, pani~nih poreme}aja i socijalne fobije, po~etna doza iznosi 25 mg/dan, a posle nedelju dana dozu bi trebalo pove}ati na 50 mg jednom dnevno. Pode{avanje doze: Kod bolesnika koji ne reaguju dovoljno na dozu od 50 mg, doza se mo`e pove}ati za po 50 mg u intervalima od najmanje nedelju dana, do maks. od 200 mg dnevno. Posle postizanja terapijskog efekta, doza za odr`avanje bi trebalo da bude {to ni`a, po mogu}stvu od 50 - 100 mg. Doziranje kod dece: U terapiji opsesivno kompulsivnih simptoma kod dece od 6 - 12 godina, po~etna doza je 25 mg/dan, uz pove}anje doze posle 7 dana do 50 mg/dan. Po potrebi doza se mo`e pove}avati maks. do 200 mg dnevno. Kod dece od 13 - 17 godina, po~etna doza iznosi 50 mg/dan. Predoziranje: U slu~aju predoziranja, bi trebalo preduzeti nespecifi~ne mere (odr`avati prohodnost disajnih puteva, adekvatnu oksigenaciju i ventilaciju) jer nema specifi~nog antidota. Aktivni medicinski ugalj uz laksans, mo`e biti efikasniji od ispiranja `eluca. Ne preporu~uje se izazivanje povra}anja. Potrebno je kontrolisati funkciju srca i vitalnih znakova uz op{te i suportivne mere. Zbog velikog volumena distribucije, nema koristi od forsirane diureze, dijalize, hemoperfuzije ili zamene krvi transfuzijom. Upozorenje: U toku primene sertralina ne preporu~uje se konzumiranje alkohola. Ne bi ga trebalo davati bolesnicima sa insuficijencijom jetre i/ili bubrega. Kod bolesnika sa kontrolisanom epilepsijom mo`e se davati uz poseban nadzor, i ako do|e do napada, terapiju je potrebno odmah obustaviti. U toku primene sertralina, mogu}a je pojava simptoma manije i hipomanije (zabele`eno kod 0.4% bolesnika). U ranim fazama terapije, dok se ne ostvari zna~ajna remisija, postoji mogu}nost za poku{aj samoubistva, te u ovoj fazi bolesnike bi trebalo pa`ljivo pratiti.
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
Registrovani lekovi: ASENTRA - KRKA,Tovarna Zdravil DD, Slovenija SERLIFT - Ranbaxy Laboratories Ltd., Indija ZOLOFT - Pfizer Italia S.R.L., Italija
N06AB08 fluvoksamin (Fluvoxamine) DDD: O 0,1 g FarKl: ANTIDEPRESIV Delovanje: v. N06AB. Indikacije: v. paroksetin. Kontraindikacije: v. fluoksetin (N06AB). Ne`eljena dejstva: glavobolja, astenija, mu~nina, povra}anje, opstipacija, dijareja, suva usta, dispepsija, tahikardija, posturalna hipotenzija, znojenje, osip, nemir, anksioznost, nesanica, pospanost, ataksija, konfuzija, ekstrapiramidalni simptomi, halucinacije, smetnje ejakulacije; retko: poreme}aj funkcije jetre, konvulzije, manija, galaktoreja, fotosenzitivnost. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Depresija: po~etna doza je 50-100 mg jednokratno, naj~e{}e uve~e. Maks. doza je 300 mg/dan. Opsesivno-kompulsivni poreme}aj: Preporu~uje se po~etna doza od 50 mg/dan, uz postepeno pove}avanje do 100300 mg/dan. Predoziranje: v fluoksetin (N06AB).
N06AB10 escitalopram (Escitalopram) DDD: O 10 mg FarKl: ANTIDEPRESIV Delovanje: Escitalopram je selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja (re-uptake-a) serotonina (SSRI); aktivni S - enantiomer citaloprama i njegova farmakolo{ka i terapijska dejstva su sli~na citalopramu. Inhibicija ponovnog preuzimanja serotonina je jedini verovatan mehanizam dejstva koji bi objasnio farmakolo{ke i klini~ke efekte escitaloprama. Escitalopram nema ili ima mali afinitet za neke receptore uklju~uju}i 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 i D2 receptore, alfa1 -, alfa2 -, beta -adrenoceptore, histaminske H1, muskarinske holinergi~ke, benzodiazepinske i opioidne receptore. Biolo{ka raspolo`ivost je oko 80%, vezivanje za proteine plazme je oko 80%, stabilne koncentracije u plazmi posti`u se nedelju dana posle po~etka le~enja. Lek se izlu~uje u obliku metabolita urinom i putem `u~i. Volumen distribucije 12-26 L/kg, a poluvreme eliminacije oko 30 ~asova. Indikacije: Le~enje epizoda depresije major, le~enje pani~nog poreme}aja sa ili bez agorafobije. Kontraindikacije: Preosetljivost na citalopram ili na neki od ekscipijensa; escitalopram
497
ne treba primenjivati u trudno}i i za vreme dojenja. Ne`eljena dejstva: Javljaju se naj~e{}e za vreme prve ili druge nedelje le~enja i obi~no se njihov intenzitet i u~estalost smanjuju tokom du`eg le~enja i to su: smanjenje apetita, smanjen libido, anorgazmija (`ene), nesanica, pospanost, vrtoglavica, poreme}aj ukusa, poreme}aj spavanja, sinuzitis, zevanje, mu~nina, dijareja, konstipacija, poja~ano znojenje, poreme}aj ejakulacije, impotencija, zamor. Takodje se u toku primene mogu javiti slede}a ne`eljena dejstva: posturalna hipotenzija, hiponatrijemija, inadekvatna sekrecija ADH, poreme}aj vida, nauzeja, povra}anje, suva usta, dijareja, anoreksija, nesanica, vrtoglavica, zamor, pospanost, anafilakti~ke reakcije, poreme} funkcije jetre, artralgija, mijalgija, konvulzije, tremor, motorni poreme}aji, serotoninski sindrom, halucinacije, manija, konfuzija, uznemirenost, anksioznost, depersonalizacija, pani~ni napadi, nervoza, retencija urina, galaktoreja, seksualna disfunkcija uklju~uju}i i impotenciju, poreme}aj ejakulacije i anorgazmija, ra{, ekhimoze, svrab, angioedem, znojenje. Interakcije: Selegilin (ireverzibilni MAO-B inhibitor), serotonergi~ki lekovi (npr. tramadol, sumatriptan i drugi triptani) mogu dovesti do serotoninskog sindroma. Oprez ako se kombinuje sa litijumom, kantarionom, alkoholom, oralnim antikoagulansima, omeprazolom. Escitalopram je inhibitor enzima CYP2D6 i slab inhibitor CYPC19, te je potreban oprez pri istovremenoj primeni flekainida, propafenona, metoprolola, dezipramina, klomipramina, nortriptilina, risperidona, tioridazina i haloperidola. Doziranje: Primenjuje u jednoj dnevnoj dozi, sa hranom ili bez hrane. Bezbednost primene doza ve}ih od 20 mg na dan nije dokazana. Epizode depresije major: Uobi~ajeno doziranje je 10 mg jednom dnevno. Zavisno od individualnog odgovora pacijenta, doza se mo`e pove}ati maks. do 20 mg dnevno. Obi~no je potrebno 2 - 4 nedelje da bi se postigao antidepresivni odgovor. Po nestanku simptoma, terapiju nastaviti najmanje 6 meseci.. Pani~ni poreme}aj sa ili bez agorafobije: Preporu~uje se po~etna doza od 5 mg tokom prve nedelje, pre nego {to se pove}a na 10 mg dnevno. Ova doza se mo`e dalje pove}ati, do maks. 20 mg dnevno, zavisno od individualnog odgovora pacijenta. Maks. terapijsko dejstvo se posti`e posle oko 3 meseca. Kod starih (>65 godina starosti) le~enje po~eti sa polovinom uobi~ajene doze, a maksimalna doza bi trebalo da bude manja. Upozorenje: Oprez je potreban kod bolesnika sa smanjenom funkcijom jetre i bubrega. Kada se prekida le~enje, dozu treba postepe-
N
498
specijalni deo
no smanjivati tokom perioda od jedne do dve nedelje, da bi se izbegle mogu}e apstinencijalne reakcije. Ne preporu~uje se primena kod dece i adolescenata, jer bezbednost i efikasnost nije bila ispitana. Posebna upozorenja: Tokom prve dve nedelje le~enja mo`e se javiti paradoksalna anksioznost. Le~enje treba prekinuti ako se pojave konvulzije; treba izbegavati kod pacijenata sa nestabilnom epilepsijom, a pacijente sa kontrolisanom epilepsijom treba pa`ljivo pratiti. i terapiju prekinuti ukoliko se pove}a frekvencija konvulzija; primenjivati sa oprezom kod pacijenata koji u anamnezi imaju manija/hipomaniju, a primenu odmah prekinuti kod svakog pacijenta koji ulazi u mani~nu fazu. Kod pacijenata sa dijabetesom, terapija mo`e poremetiti kontrolu glikemije te je potrebna procena korekcije doze insulina i /ili oralnih antidijabetika. U retkim slu~ajevima, zabele`en je serotoninski sindrom kod pacijenata le~enih istovremeno sa drugim serotonergi~kim lekovima (uznemirenost, tremor, mioklonus i hipertermija) {to zahteva prekid terapije i simptomatsku terapiju. Pacijente treba upozoriti da njihovu sposobnost za upravljanje automobilom ili za rad na ma{inama mo`e biti smanjena. Predoziranje: Simptomi predoziranja mogu biti: vrtoglavica, tremor, uznemirenost, pospanost, gubitak svesti, konvulzije, tahikardija, promene u EKG-u sa ST-T promenama, pro{irenje QRS kompleksa, produ`en QT interval, aritmije, respiratorna depresija, povra}anje, rabdomioliza, metaboli~ka acidoza, hipokalijemija. Le~enje je simptomatsko.
N
Registrovani lekovi: CIPRALEX - H. Lundbeck A/S, Danska
N06AG
Inhibitori monoamino-oksidaze tipa A (MAO-A) N06AG02 moklobemid (Moclobemide) DDD: O 0,3 g FarKl: ANTIDEPRESIV (INHIBITOR MAO-A) Delovanje: Selektivni i reverzibilni inhibitor MAO-A (RIMA). Indikacije: Major depresija, atipi~na depresija, distimija, depresija kod gerijatrijske populacije. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, akutna konfuzna stanja, te{ka o{te}enja jetre, feohromocitom. Ne`eljena dejstva: Poreme}aji sna, uzbu|enje, anksioznost, vrtoglavica, razdra`enost, glavobolja, parestezije, su{enje usta, zamagljen vid, urtikarija, crvenilo, retko pove}anje enzima jetre, galaktoreja.
Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza naj~e{}e iznosi 300 mg/dan i mo`e se pove}ati do 600 mg/dan, podeljeno u 2-3 doze. Predoziranje: Blagi i reverzibilni poreme}aji CNS-a i gastrointestinalnog trakta. Upozorenje: Oprezna primena je potrebna kod istovremenog kori{}enja drugih lekova i ishrane namirnicama koje sadr`e tiramin. U toku terapije mo`e do}i do egzacerbacije psihoti~nih simptoma kod bolesnika sa shizofrenijom ili shizoafektivnim poreme}ajem. Kod bolesnika sa tireotoksikozom, mogu}a je pojava hipertenzivne krize; izbegavati kod o{te}enja jetre, u trudno}i i za vreme dojenja. Ne preporu~uje se primena kod dece mla|e od 16 godina. Registrovani lekovi: AUROMID - Galenika A.D., R. Srbija AURORIX - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
N06AX Ostali antidepresivi N06AX03 mianserin (Mianserin) DDD: O 60 mg FarKl: ANTIDEPRESIV Delovanje: Antagonisti~ko dejstvo na adrenergi~kim alfa-2 i serotonergi~kim 5-HT2 i 5HT3 receptorima uz neznatna antiholinergi~ka dejstva. Indikacije: Sekundarne depresije, atipi~ne depresije, depresije starih, anksiozno-depresivni poreme}aji. Kontraindikacije: v. amitriptilin. Ne`eljena dejstva: Bla`i antimuskarinski i kardiovaskularni efekti, `utica, artritis i artralgija, veoma retko agranulocitoza, leukopenija i aplasti~na anemija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza je 30-40 mg/dan, u nekoliko pojedina~nih doza; mo`e se pove}ati prema potrebi do 90 mg/dan. Predoziranje: v. amitriptilin. Upozorenje: Neophodno je pra}enje krvne slike, posebno ukoliko se pojavi groznica, stomatitis, bol u grlu ili infekcija. Registrovani lekovi: MIANSAN - Zorka Pharma, R. Srbija TOLVON – Organon N.V., Holandija
N06AX05 trazodon DDD: O 0,3 g FarKl: ANTIDEPRESIV Registrovani lekovi: TRITTICO - CSC Pharmaceuticals, Austrija
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
N06AX09 viloksazin (Viloxazine) DDD: O 0,2 g FarKl: ANTIDEPRESIV
N06AX11 mirtazapin (Mirtazapine) DDD: O 30 mg FarKl: ANTIDEPRESIV, TETRACIKLI^NI Delovanje: Deluje kao presinapti~ki α2-antagonist koji pove}ava centralnu noradrenergi~ku i serotonergi~ku neurotransmisiju sa manje antimuskarinskih efekata. Indikacije: Major depresija, anksiozno - depresivni poreme}aji. Kontraindikacije: Trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Sedacija, pove}anje enzima jetre, `utica, pove}anje apetita i telesne mase, posturalna hipotenzija, egzantem, tremor, reverzibilna agranulocitoza i leukopenija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza je 15 mg/dan uve~e, pred spavanje, mo`e se pove}ati, u zavisnosti od postignutog terapijskog efekta, sve do 45 mg/dan u jednoj dozi pred spavanje ili u 2 pojedina~ne doze. Upozorenje: Lek oprezno primenjivati kod bolesnika sa epilepsijom, o{te}enjem jetre ili bubrega, bolestima srca, hipotenzijom, glaukomom o{trog ugla, dijabetes melitusom, psihozom, bipolarnim poreme}ajima. Izbegavati nagli prekid terapije. Ukoliko se pojavi groznica, stomatitis, bol u grlu ili bilo koji drugi znak infekcije, potrebna je provera krvne slike; u slu~aju pojave krvnih diskrazija odmah prekinuti terapiju. Deci se ne preporu~uje. Registrovani lekovi: CALIXTA - Belupo d.d., Hrvatska MIRZATEN - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija REMERON - Organon N.V., Holandija
N06AX14 tianeptin (Tianeptine) FarKl: ANTIDEPRESIV Delovanje: Tianeptin je novo tricikli~no jedinjenje dibenzotiazepinskog tipa. Pove}ava presinapti~ko preuzimanje serotonina. Terapeutski profil nije ni stImulativni niti sedativni. Neki parametri ukazuju na anksioliti~ku aktivnost, a neki na psihotoni~ni profil. Tianeptin ne ispoljava ni antiholinergi~ke niti kardiovaskularne efekte. Tianeptin mo`e biti klasifikovan kao sredi{nji u nizu antidepresiva. Indikacije: Neurotska i reaktivna stanja depresije; angidepresivno stanje sa somatskim manifestacijama (digestivni problemi); angiodepresivna stanja kod alkoholi~ara koji su se podvrgli detoksikaciji. Kontraindikacije: Istovremena upotreba sa inhibitorima MAO (neophodan je interval od 15 dana izme|u upotrebe tianeptina i iMAO,
499
zatim trudno}a, dojenje i primena kod dece mla|e od 15 godina. Ne`eljena dejstva: Gastralgija, abdominalni bol, suvo}a usta, anoreksija, nauzeja, povra}anje, nadutost, insomnija, pospanost, no}ne more, astenija, tahikardija, ekstrasistole, bolovi u prekordijumu, vrtoglavica, glavobolja, nesvestica, drhtavica, poreme}aj funkcije gornjeg dela respiratornog trakta, ose}aj stegnutog grla, mijalgija, lumbago. Ne`eljeni efekti su retki, blagi i prolaznog karaktera. Interakcije: Stupa u interakciju sa iMAO, te je istovremena primena kontraindikovana. Doziranje: Preporu~ena doza je 1 tableta (12.5 mg) 3 puta dnevno pre doru~ka, ru~ka i ve~ere. Kod bubre`nih bolesnika i osoba preko 70 godina, ova doza bi trebalo da bude sni`ena. Bez konsultacije sa ordiniraju}im lekarom, ne prekidati terapiju. Predoziranje: U slu~aju trovanja, kod predoziranja, potrebno je izvr{iti ispiranje `eluca, kontrolu kardiorespiratornih, metaboli~kih i renalnih funkcija, i primeniti simptomatsku terapiju. Upozorenje: Ukoliko bi pacijent trebalo da se podvrgne intervenciji, koja zahteva op{tu anesteziju, potrebno je da 24 - 48 sati pre anestezije prekine terapiju tianeptinom. Ukoliko je potrebna neka hitna intervencija, a pacijent nije prekinuo terapiju, anestezija se mora sprovesti pod posebnim oprezom. Kao i kod ostalih antidepresiva, smanjivanje terapijske doze i prekid terapije se vr{i postepeno u periodu od 7 - 14 dana. Registrovani lekovi: COAXIL - Les Laboratories Servier, Francuska
N06AX16 venlafaksin (Venlafaxine) DDD: O 0,1 g FarKl: ANTIDEPRESIV Delovanje: Sna`no inhibira ponovno preuzimanje serotonina i noradrenalina, a slabije dopamina; nema sedativne i antimuskarinske efekte tricikli~nih antidepresiva. Indikacije: Atipi~na depresija, major depresija, opsesivno-kompulsivni porema}aj, teraporezistentna depresija, pani~ni poreme}aj, socijalna fobija, stanja straha i anksioznosti. Kontraindikacije: Te{ka o{te}enja jetre ili bubrega, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, agitacija, nesanica, znojenje, gubitak apetita, re|e suvo}a usta, nesvestica, hipertenzija, opstipacija i zamor. Interakcije: vidi Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza je naj~e{}e 75 mg/dan podeljeno u 2 doze; postepeno se mo`e pove}avati do 225 mg/dan, a maks. dozvoljena doza je 375 mg dnevno. Terapijski efekat se o~ekuje unutar prve 2-4 nedelje.
N
500
specijalni deo
Upozorenje: Lek je potrebno oprezno primenjivati kod bolesnika sa prethodnim infarktom miokarda, a pra}enje arterijskog krvnog pritiska je potrebno ako doza prelazi 200 mg/dan. Oprezna primena se savetuje i bolesnicima sa epilepsijom, o{te}enjem funkcije jetre ili bubrega, glaukomom; izbegavati nagli prekid terapije ako je lek primenjivan du`e od nedelju dana zbog pojave sindroma obustave (glavobolja, nervoza, nesanica, mu~nina). Adolescentima i deci ispod 18 godina se ne preporu~uje.
Kontraindikacije: Te{ko oboljenje jetre i bubrega, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Pove}anje telesne mase, dijareja, somnolencija i nesanica, nervoza, depresija i osip. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Naj~e{}a po~etna doza je 7,2 g na dan podeljeno u 2-3 doze; doza se mo`e pove}ati za 4,8 g/dan do ukupno 20 g/dan. Upozorenje: Treba izbegavati nagli prekid terapije.
Registrovani lekovi: EFECTIN ER - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija
Registrovani lekovi: OIKAMID - Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska PIRACETAM - Faran Laboratories, Gr~ka PIRACETAM - Fam Pharm, R. Srbija PIRACETAM - TG Pharm, R. Srbija
N06AX18 reboksetin (Reboxetine) DDD: O 8 mg
N
FarKl: ANTIDEPRESIV Delovanje: Reboksetin je selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja noradrenalina. Indikacije: Depresivni poreme}aji. Kontraindikacije: Trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Nesanica, znojenje, nesvestica, posturalna hipotenzija, vrtoglavica, parestezije, impotencija, retencija urina (uglavnom kod mu{karaca), suvo}a usta, opstipacija, tahikardija, hipokalijemija pri du`oj primeni kod starijih bolesnika. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza iznosi 8 mg/dan podeljena u dve doze. U slu~aju potrebe, doza se pove}ava posle 3-4 nedelje na 10 mg/dan u podeljenim dozama. Maks. dnevna doza iznosi 12 mg/dan. Upozorenje: Oprezna primena kod bolesnika sa te{kim o{te}enjem bubrega, jetre, kardiovaskularnim oboljenjima, epilepsijom, bipolarnim poreme}ajima, retencijom urina, hipertrofijom prostate, glaukomom. Deci i starima se ne preporu~uje. Registrovani lekovi: EDRONAX - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
N06B
Psihostimulansi i nootropni lekovi
N06BX
Ostali psihostimulansi i nootropni lekovi N06BX03 piracetam (Piracetam) DDD: O 2,4 g; P 6 g FarKl: PSIHOSTIMULANS Delovanje: Piracetam je lek koji se koristi kao adjuvantna terapija mioklonusa kortikalnog porekla. Najverovatnije, potencira osloba|anje acetilholina. Indikacije: Senilni sindrom, disleksija kod dece, alkoholna psihoza.
N06BX18 vinpocetin (Vinpocetine) FarKl: PSIHOSTIMULANS I NOOTROPIK Registrovani lekovi: CAVINTON - Gedeon Richter, Ma|arska
N06D
Lekovi za terapiju demencije
N06DA Antiholinesteraze N06DA02 donepezil (Donepezil) DDD: O 7,5 mg FarKl: INHIBITOR HOLINESTERAZE (TERAPIJA ALCHAJMEROVE BOLESTI) Delovanje: Donepezil je reverzibilni inhibitor acetilholinesteraze centralnog delovanja. Indikacije: Alchajmerova demencija. Kontraindikacije: Trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, dijareja, umor, insomnija, gr~evi, glavobolja, poreme}aji rada srca, bradikardija, retko A-V blok, anoreksija, manija i konvulzije, gastrointestinalna hemoragija, hepatitis, retko inkontinencija urina. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 5 mg jednom uve~e u toku 2 nedelje, doza se mo`e pove}ati na 10 mg/dan uve~e. Upozorenje: Oprez je potreban pri primeni kod bolesnika sa kardiovaskularnim oboljenjima, hroni~nom opstruktivnom bolesti plu}a, ulkusnom bolesti. Registrovani lekovi: ARICEPT - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD YASNAL - Krka Tovarna Zdravil DD, Slovenija
N06DA03 rivastigmin (Rivastigmine) DDD: O 9 mg FarKl: INHIBITOR HOLINESTERAZE (TERAPIJA ALCHAJMEROVE BOLESTI)
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
Delovanje: : Kao /Pseudo/ ireverzibilan inhibitor acetilholinesteraze /AChE/ rivastigmin posebno deluje u predelu korteksa, hipokampusa, corpus striatuma ponsa i medulae oblongata. Na centralni nervni sistem deluje selektivnije nego na periferni, pri ~emu se kod ponovljene primene ta selektivnost gubi. Van CNS, lek ispoljava sli~na dejstva na razli~ite organe i organske sisteme, kao i svi inhibitori acetilholinesteraze. Indikacije: Blagi i umereni oblici demencije Alchajmerovog tipa. Kontraindikacije: Alergija na aktivnu supstancu kao i na bilo koji sastojak farmaceutske formulacije leka, te{ko o{te}enje jetre, trudno}a (osim kad je potencijalna korist za trudnicu ve}a od rizika po fetus), dojenje. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}a ne`eljena dejstva su: mu~nina, povra~anje, vrtoglavica, proliv, glavobolja, bol u abdomenu i gubitak apetita. Ona su laka i prolaznog karaktera. Mogu}a je pojava smanjenja telesne mase. Sa pove}anjem doze leka, incidenca i te`ina ne`eljenih dejstava obi~no raste Interakcije: Sinergisti~ko delovanje kod istovremene primene holinomimetika ili drugih inhibitora holinesteraze (npr. sukcinilholin, betaholin i sl.) Doziranje: Po~etna doza je 1,5 mg dva puta na dan, a kod bolesnika za koje se zna da su osetljiviji na dejstvo holinergi~kih lekova, po~etna doza je 1 mg. Pode{avanje /titracija/ doze zavisi od terapijskog odgovora i individualne tolerancije; posle 2 nedelje le~enja, doza se mo`e pove}ati na 3 mg dva puta na dan, odnosno, u slede}em periodu na 6 mg, dva puta na dan. Ukoliko se jave ne`eljena dejstva potrebno je sniziti dozu ili ukinuti jednu ili vi{e doza, do nivoa koji je pacijent dobro podnosio. Doza odr`avanja iznosi 1,5 mg do 6 mg dva puta na dan. Maks. dnevna doza iznosi 6 mg dva puta na dan. Predoziranje: Kod predoziranja mogu}e je da se javi mu~nina, povra}anje i proliv. U ovakvoj situaciji lek ne bi trebalo primenjivati narednih 24 sata, a ukoliko su simptomi izra`eni, potrebno je primeniti antiemeti~ku terapiju.. Kod masivnog predoziranja, kao antidot se koristi antiholinergi~ki lek - atropin inicijalna doza atropin sulfata je 0,03mg/kg/1,0-2,0mg/. Upozorenje: Zbog vagotoni~kog efekta, mogu}a pojava bradikardije (posebno zna~ajno kod pacijenata sa sindromom „ bolesnog sinusa“. Zbog pove}anja holinergi~ke aktivnosti, inhibitori holinesteraze mogu stimulisati `eluda~nu sekreciju, te pacijenti sa pove}anim rizikom od nastajanja ulkusa, moraju biti pa`ljivo pra}eni, kako bi se uo~ili simptomi okultnog ili manifestnog krvavljenja iz gastrointestinalnog trakta. Holinomimetici mo-
501
gu poja~ati ve} postoje}u opstrukciju izlaznog kanala mokra}ne be{ike. Tako|e mogu uzrokovati i generalizovane konvulzije (koje bi trebalo razlikovati od onih koje izaziva osnovna bolest). Zbog spasti~nog dejstva na bronhije, kod pacijenata sa bronhijalnom astmom ili opstruktivnim bolestima plu}a, ovaj preparat se mora primenjivati sa velikim oprezom. Kako rivastigmin mo`e izazvati pospanost i vrtoglavicu, naro~ito na po~etku le~enja ili pri pove}anju doze, sposobnost upravljanja vozilom, rad na ma{inama ili rad na visini, mora biti rutinski procenjivan od strane ordiniraju}eg lekara. Registrovani lekovi: EXELON - Novartis Pharma A.G., [vajcarska
N06DA04 galantamin (Galantamine) DDD: O 16 mg FarKl: INHIBITOR HOLINESTERAZE (TERAPIJA ALCHAJMEROVE BOLESTI)
N06DX
Ostali lekovi za terapiju demencije N06DX01 memantin (Memantine) FarKl: TERAPIJA DEMENCIJE Delovanje: Memantin je derivat amantadina; deluje kao antagonist na N-metil-D- aspartat receptore (NMDA); smatra se da ima neuroprotektivno dejstvo. Indikacije: primenjuje se u terapiji Alchajmerove bolesti, spasti~nosti centralnog porekla, u terapiji demencije, kod o{te}enja mozga, kao i kod komatoznih stanja. U toku je ispitivanje njegove efikasnosti kod glaukoma i periferne neuropatije. Kontraindikacije: epilepsija, prisustvo ~ira na `elucu, ozbiljna o{te}enja bubrega, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: anoreksija, nauzeja, nervoza, nemogu}nost koncentrisanja, insomnija, glavobolja, vrtoglavica, malaksalost, konvulzije, halucinacije ili ose}anje ravnodu{nosti, zamagljen pogled, gastrointestinalni poreme}aji, periferni edemi, retko leukopenija, cistitis, ra{. Doziranje: Uobi~ajena oralna doza iznosi 20 mg na dan u odvojenim dozama. Zapo~inje se sa 5 mg ujutru, uz postepeno pove}anje doze u toku jedne nedelje. a max je 20 mg dnevno. Kod cerebralnog spazma daje se sporo i.v. Interakcije: Istovremeno davanje antimuskarinskih preparata mo`e da poja~a ne`eljena dejstva, tako|e i istovremena primena levodope mo`e da poja~a ne`eljena dejstva memantina. Upozorenje: Posebnu pa`nju treba obratiti kod bolesnika koji primaju istovremeno sti-
N
502
specijalni deo
mulatore CNS-a, kod bolesnika sa KVS bolestima, o{te}enjima bubrega, rekurentnog ekcema ili sa psihozama, kod primene ovog leka kod starijih.. Registrovani lekovi: EBIXA - H. Lundbeck A/S, Danska
N06DX02 ginkgo biloba (Ginkgo biloba) DDD: O 0,12 g FarKl: TERAPIJA DEMENCIJE Registrovani lekovi: BILOBIL forte - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija TANAKAN - Beaufour Ipsen Industrie, Francuska
N07
N
OSTALI LEKOVI KOJI DELUJU NA NERVNI SISTEM
N07A
Parasimpatomimetici
N07AA
Antiholinesteraze
Opis: Antiholinesteraze su lekovi koji poja~avaju neuromi{i}nu transmisiju pri voljnim i nevoljnim mi{i}nim pokretima kod mijastenije gravis. Produ`avaju dejstvo acetilholina, tako {to inhibiraju delovanje enzima acetilholinesteraze. Predoziranje: Visoke doze antiholinesteraza mogu izazvati o{te}enje neuromuskularne transmisije i izazvati „holinergi~ku krizu“ izazivanjem depolariziraju}eg bloka. Ovakvo stanje te{ko se razlikuje od pogor{anja stanja same mijastenije gravis. Muskarinski efekti antiholinesteraza uklju~uju znojenje, pove}anu salivaciju i gastri~nu sekreciju, pove}anje motiliteta gastrointestinalnog i urinarnog sistema i bradikardiju. Ovi parasimpatomimeti~ki efekti se antagonizuju atropinom.
Doziranje: Individualno. Upozorenje: Kod bolesnika sa bradikardijom, bronhijalnom astmom, dijabetes melitusom i posle gastrointestinalnih hirur{kih zahvata potreban je oprez. Registrovani lekovi: NEOSTIGMINE BP - Rotex Medica GmbH, Nema~ka
N07AA02 piridostigmin (Pyridostigmine) DDD: O 0,18 g; P 10 mg FarKl: HOLINERGIK Delovanje: v. neostigmin. Indikacije: v. neostigmin. Kontraindikacije: v. neostigmin. Ne`eljena dejstva: v. neostigmin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: U mijasteniji gravis 60-180 mg, 24 puta na dan. Preporu~uje se da vreme uzimanja leka bude takvo da maks. delovanje nastupa u vreme najve}eg napora, tj. pri ustajanju i u vreme uzimanja obroka. Upozorenje: v. neostigmin. Registrovani lekovi: MESTINON - ICN Hungary company Ltd., Ma|arska
N07AA03 distigmin (Distigmine) DDD: O 5 mg; P 0,25 mg FarKl: HOLINERGIK Indikacije: Mijastenija gravis, retencija urina, neurogeni poreme}aji mokra}ne be{ike. Kontraindikacije: v.neostigmin. Ne`eljena dejstva: v. neostigmin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Retencija urina: 5 mg/dan, pola sata pre doru~ka. Neurogeni poreme}aji mokra}ne be{ike: 5 mg/dan ili na alternativne dane, pola sata pre doru~ka. Upozorenje: v. neostigmin.
N07AA01 neostigmin (Neostigmine) DDD: O 60 mg ; P 2 mg FarKl: HOLINERGIK Delovanje: Neostigmin je parasimpatomimetik, inhibitor holinesteraze koji spre~ava brzu razgradnju acetilholina i produ`ava njegovo delovanje. Indikacije: Mijastenija gravis, postoperativna atonija creva i retencija urina. Kontraindikacije: Preosetljivost na neostigmin, opstrukcija intestinalnog ili urinarnog sistema, trudno}a i dojenje. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, prolivi, gr~evi, bradikardija, slabost u mi{i}ima. Interakcije: v. Poglavlje III.
N07B
Lekovi koji se upotrebljavaju u bolestima zavisnosti
Opis: Ova grupa obuhvata lekove koji se primenjuju u nikotinskoj, alkoholnoj i opioidnoj zavisnosti i predstavlja, relativno, novouspostavljene grupe ATC klasifikacije, iako su lekovi poznati i prisutni u farmakoterapiji du`e vreme.
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
N07BA
Lekovi koji se upotrebljavaju u nikotinskoj zavisnosti
Opis: U le~enju nikotinske zavisnosti, mogu se koristiti proizvodi koji zamenjuju nikotin, kao {to su: nikotinske `vaka}e gume, flasteri, inhalacije, sublingvalne tablete ili nazalni sprej, kao i antidepresiv bupropion (amfebutamon). Le~enje treba sprovoditi tokom 1012 nedelja. Ako se apstinencija ne postigne tokom 3 meseca, le~enje treba revidirati.
N07BA02 bupropion (amfebutamon) (Bupropion) DDD: O 0,3 g FarKl: ANTIDEPRESIV Delovanje: Bupropion (amfebutamon) se koristi u le~enju nikotinske zavisnosti tek odnedavno. Indikacije: Dodatna terapija nikotinske zavisnosti u kombinaciji sa motivacionom terapijom. Kontraindikacije: Epilepsija, poreme}aji apetita, te`a o{te}enja jetre i bubrega, bipolarni poreme}aj, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Suvo}a usta, gastrointestinalni poreme}aji, nesanica, tremor, poreme}aji koncentracije, glavobolja, nesvestica, uznemirenost, svrab, znojenje, reakcije preosetljivosti, groznica, poreme}aj ukusa, bol u grudima, astenija, tahikardija, hipertenzija, crvenilo lica, anoreksija, tinitus, poreme}aji vida, retko se javlja posturalna hipotenzija, konvulzije i Stevens-Johnson sindrom. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza je 150 mg/dan tokom 3 dana, zatim 150 mg 2 puta dnevno (maks. pojedina~na doza je 150 mg, a maks. dnevna doza je 300 mg). Le~enje, obi~no, traje 7-9 nedelja. Le~enje treba prekinuti, ako se efekti ne postignu posle 7 nedelja. Kod starijih osoba, maks. dnevna doza je 150 mg; deci mla|oj od 18 godina se ne preporu~uje. Upozorenje: Oprez je potreban u terapiji gerijatrijskih pacijenata. Lek deluje na psihofizi~ke sposobnosti (upravljanje motornim vozilima i ma{inama). Registrovani lekovi: ZYBAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
503
Delovanje: Disulfiram se koristi kao adjuvantna terapija alkoholne zavisnosti. Izaziva sna`nu, neprijatnu sistemsku reakciju organizma posle uno{enja ~ak i minimalnih koli~ina alkohola, jer dovodi do akumulacije acetaldehida u organizmu. Reakcija obuhvata crvenilo lica, pulsiraju}u glavobolju, palpitacije, tahikardiju, mu~ninu, povra}anje, a pri unosu ve}ih koli~ina alkohola i aritmije, hipotenziju i kolaps. Male koli~ine alkohola, koje ulaze u sastav mnogih oralnih lekova, mogu biti dovoljne da izazovu reakciju (treba izbegavati i te~nosti za ispiranje usta koje sadr`e alkohol). Indikacije: Le~enje hroni~ne zavisnosti od alkohola pod nadzorom lekara specijaliste. Kontraindikacije: Sr~ana insuficijencija, koronarna bolest, cerebrovaskularna oboljenja, hipertenzija, psihoze, te{ki poreme}aji li~nosti, suicidalni rizik, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Po~etna pospanost i umor, mu~nina, povra}anje, smanjenje libida; retko se javljaju psihoti~ne reakcije (depresija, paranoja, shizofrenija, manija), alergijski dermatitis, periferni neuritis, o{te}enje jetre. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Prvog dana terapije daje se 800 mg u jednoj dozi, tokom narednih 5 dana doza se redukuje do 100-200 mg/dan. Terapija ne treba da traje du`e od 6 meseci bez revidiranja. Deci se ne preporu~uje. Upozorenje: Alkohol ne treba konzumirati najmanje 24h pre po~etka le~enja. O{te}enje funkcije jetre ili bubrega, respiratorne bolesti, dijabetes melitus i epilepsija su oboljenja kod kojih lek treba primenjivati sa oprezom. Bolesnike treba upozoriti na nepredvidivu i povremeno te{ku reakciju izme|u alkohola i disulfirama. Reakcija mo`e nastati ve} posle 10 minuta i trajati nekoliko sati (mo`e zahtevati intenzivnu terapiju, uz eventualnu primenu kiseonika). Pacijentima se savetuje da uop{te ne unose alkohol i treba ih upozoriti na mogu}e prisustvo alkohola u te~nim lekovima, tonicima, prehrambenim proizvodima i dr. (alkohol treba izbegavati najmanje nedelju dana posle prekida primene leka). Registrovani lekovi: ESPERAL - Sanofi Synthelabo Groupe, Francuska
N07BB04 naltrekson (Naltrexone) DDD: O 50 mg
N07BB
Lekovi koji se upotrebljavaju u alkoholnoj zavisnosti N07BB01 disulfiram (Disulfiram) DDD: O 0,2 g
FarKl: ANTIALKOHOLIK
FarKl: ANTIDOT (ANTAGONIST MORFINA) Delovanje: Naltrekson je opioidni antagonist koji blokira dejstvo opioida i mo`e da izazove pojavu simptoma zavisnosti kod osoba zavisnih od opioida. Blokira eufori~no dejstvo opioidnih agonista, te se koristi u prevenciji relapsa.
N
504
specijalni deo
Indikacije: Dodatna terapija za spre~avanje relapsa kod detoksikovanih bolesnika koji su bili opioidni zavisnici i nisu koristili opioide najmanje 7-10 dana. Kontraindikacije: Bolesnici, trenutno zavisni od opioida, akutni hepatitis ili insuficijencija jetre. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, abdominalni bol, uznemirenost, nervoza, poreme}aji spavanja, glavobolja, bolovi u zglobovima i mi{i}ima, re|e se javlja gubitak apetita, dijareja, opstipacija, pove}ana `e|, bol u grudima, poja~ano znojenje i suzenje, razdra`ljivost, nesvestica, odlo`ena ejakulacija, smanjenje potencije, ko`ni osip, povremeno se javljaju poreme}aji funkcije jetre, a prijavljeni su i slu~ajevi reverzibilne idiopatske trombocitopenije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Primena zapo~inje samo u specijalizovanim klinikama inicijalnom dozom 25 mg/dan, a zatim 50 mg/dan; ukupna nedeljna doza mo`e biti podeljena i data u 3 dana u nedelji kod slu~ajeva sa dobrom saradnjom (npr. 100 mg ponedeljak i sreda i 150 mg petak). Deci se ne preporu~uje. Upozorenje: Lek se oprezno daje u trudno}i, dojenju kao i bolesnicima sa o{te}enjem jetre i bubrega. Pre primene leka, potrebno je ispitati funkciju jetre; treba izbegavati istovremenu primenu opioida. Ukoliko je potrebna istovremena primena opioidnih analgetika, njihova doza je obi~no pove}ana (opasnost od intoksikacije opioidima) Registrovani lekovi: ANTAXONE - Zambon Group, Italija
N
N07BC
Lekovi koji se upotrebljavaju u opioidnoj zavisnosti N07BC02 metadon (Methadone) DDD: O P 25 mg FarKl: OPIOIDNI ANALGETIK (DERIVAT DIFENILPROPILAMINA) Opis: Metadon je farmakolo{ki sli~an morfinu, ima manje izra`en efekat na respiratorni centar, izaziva slabiju zavisnost i ima dobar antitusivni efekat. Dobro se resorbuje iz digestivnog trakta, metaboli{e se u jetri T/2 je 11,5 dana. uspe{o suprimira apstinencijalne simptome kod ljudi zavisnih od morina, ~esto se koristi u le~enju odvikavanja od heroina i morfina. Metadon se dobro distribuira u tkiva i vezuje za proteine, odakle se sporo i dugotrajno izlu~uje. Zbog toga posle prekida terapije metadonom nastaju retko blagi simpromi zavisnosti. Delovanje: Primarno je mi agonist sli~an morfinu, ima dobar analgetski efekat i kada se primeni oralno, dugo deluje, posle pona-
vljanih doza ima izra`eno sedativno dejstvo, efikasan je antitusuk, deluje na motilitet gastrointestinalnog trakta, ali ga ne treba koristiti u te svrhe. Indikacije: Kao za morfin, osim za akutni infarkt miokarda, odvikavanje od zavisnosti na morfin i heroin, potrebna je maksimalna opreznos kod primene u toku poro|aja. Kontraindikacije: kao za morfin. Ne`eljena dejstva: Veoma sli~na kao za morfin, pri du`oj upotrebi mo`e da se javi limfocitoza, pove}ana koncentracija prolaktina, albumina i globulina u plazmi, zatim poja~ano znojenje. Interakcije: Rifampicin i fenitoin ubrzavaju metabolizam metadona, videti poglavlje III. Doziranje: Odrasli, oralno 2,5-15 mg,zavisno od ja~ine bola; parenteralno 2,5-10 mg i.v., s.c. i i.m. Upozorenje: U sli~aju intoksikacije metadonom, isti je postupak le~enja kao kod morfina. Registrovani lekovi: METADON - Hemofarm koncern, R. Srbija
N07C
Lekovi protiv vertiga
Opis: Oboljenja vestibularnog aparata manifestuju se, pre svega, vertigom i povra}anjem. Vertigo i povra}anje, koji su udru`eni sa Menijerovom bolesti kao i sa operacijama na srednjem uhu, obi~no se te{ko le~e. Hioscin, antihistaminici i fenotiazini (prohlorperazin) su efikasni u profilaksi i le~enju ovih stanja, a cinarizin i betahistin u le~enju Menijerove bolesti. Kod akutnih napada, ciklizin ili prohlorperazin mogu se dati rektalno ili i.m. injekcijom. Le~enje hroni~nog oblika vertiga, retko posti`e punu efikasnost, ali primena antihistaminika ili fenotijazina, mo`e pomo}i.
N07CA Lekovi protiv vertiga N07CA01 betahistin (Betahistine) DDD: O 24 mg FarKl: ANTIEMETIK (DERIVAT HISTAMINA, TERAPIJA VERTIGA) Delovanje: Betahistin je analog histamina i pokazano je da smanjuje endolimfati~ki pritisak uz pobolj{anje mikrocirkulacije. Indikacije: Vertigo, tinitus i o{te}enje sluha udru`eni sa Menijerovom bolesti. Kontraindikacije: Feohromocitom. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalni poreme}aji, glavobolja, pruritus. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Po~etna doza je 16 mg 3 puta dnevno, po`eljno da se uzme uz hranu; doza odr`avanja je 24-48 mg dnevno. Deci se ne preporu~uje.
N nervni sistem (lekovi koji deluju na nervni sistem)
Upozorenje: Oprezna primena je potrebna kod bolesnika sa astmom, pepti~kim ulkusom, kao i u trudno}i i dojenju. Registrovani lekovi: URUTAL - Belupo LTD., Hrvatska
N07CA02 cinarizin (Cinnarizine) DDD: O 90 mg FarKl: TERAPIJA VERTIGA Delovanje: Cinarizin je antagonist kalcijuma i histaminskih H1 receptora. Indikacije: Periferna vaskularna bolest, vertigo, tinitus i smetnje sluha kod Menijerove bolesti. Kontraindikacije: Preosetljivost na cinarizin, porfirija i Parkinsonova bolest. Ne`eljena dejstva: Na po~etku le~enja, mogu se javiti pospanost, gastrointestinalne smetnje, poja~an apetit i simptomi Parkinsonizma. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 2-3 puta 1 tableta na dan do maks. doze 300 mg/dan. Upozorenje: Kod bolesnika sa arterijskom hipotenzijom i onih koji boluju od ekstrapirimidalnog sindroma, potreban je oprez. Posle du`e terapije, treba kontrolisati krvnu sliku i funkciju bubrega i jetre. Registrovani lekovi: CINARIZIN - Jugoremedija, R. Srbija CINEDIL - Alkaloid A.D., Makedonija STUGERON FORTE - KRKA,Tovarna Zdravil DD, Slovenija
N07CA03 flunarizin (Flunarizine) DDD: O 10 mg FarKl: TERAPIJA VERTIGA
N07X
Ostali lekovi koji deluju na nervni sistem
Opis: Amiotrofi~ka lateralna skleroza je neizle~iva bolest sa lo{om prognozom. Pojava riluzola koji bi mogao pomo}i tim bolesnicima, prihva}ena je sa nadom da }e se ovim bolesnicima pomo}i u odlaganju razvoja bolesti.
505
N07XX
Ostali lekovi koji deluju na nervni sistem N07XX02 riluzol (Riluzole) DDD: O 0,1 g FarKl: NEUROPROTEKTIV Delovanje: Riluzol se koristi u le~enju obolelih od amiotrofi~ke lateralne skleroze. Omogu}ava produ`enje `ivota i odla`e vreme do primene mehani~ke ventilacije kod bolesnika sa motornim neurolo{kim poreme}ajem koji boluju od amiotrofi~ke lateralne skleroze. U visokom procentu vezuje se za proteine plazme, a metaboli{e se u jetri, dok je izlu~ivanje metabolita, uglavnom, preko urina i u manjem procentu preko fecesa. Indikacije: Za produ`enje `ivota ili vremena do primene mehani~ke ventilacije u sklopu amiotrofi~ke lateralne skleroze, a primenu leka treba da prati specijalista sa iskustvom u le~enju motorne bolesti neurona. Kontraindikacije: O{te}enje funkcije jetre ili bubrega, trudno}a, dojenje. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, astenija, tahikardija, pospanost, glavobolja, nesvestica, vrtoglavica, abdominalni bol, parestezije, poreme}aji funkcije jetre. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 50 mg 2 puta dnevno. Deci se ne preporu~uje. Upozorenje: Lek je potrebno oprezno primenjivati kod bolesnika koji su imali neko oboljenje jetre. Tokom primene leka, potrebno je obratiti pa`nju na eventualnu pojavu simptoma neutropenije (groznica, infekcije), kada je potrebno prekunuti primenu leka. Registrovani lekovi: RILUTEK - Aventis Pharma, Francuska
N
506
N
specijalni deo
507
P 2.12
ANTIPARAZITNI PROIZVODI, INSEKTICIDI I SREDSTVA ZA ZA[TITU OD INSEKATA
508
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
P
P
ANTIPARAZITNI PROIZVODI, INSEKTICIDI I SREDSTVA ZA ZA[TITU OD INSEKATA
P01 P01A P01AA P01AB P01AC P01AR P01AX P01B P01BA P01BB P01BC P01BD P01BE P01BX P01C P01CA P01CB P01CC P01CD P01CX P02 P02B P02BA P02BB P02BX P02C P02CA P02CB P02CC P02CE P02CF P02CX P02D P02DA P02DX P03
ANTIPROTOZOICI
P03A P03AA P03AB P03AC P03AX P03B P03BA P03BX
amebicidi i srodni proizvodi za bolesti izazvane protozoama derivati hidroksihinolina derivati nitroimidazola derivati dihloroacetamida jedinjenja arsena ostali amebicidi i srodni proizvodi za bolesti izazvane protozoama antimalarici aminohinolini bigvanidi metanolhinolini diaminopirimidini artemisinin i derivati ostali antimalarici lekovi u terapiji taj{manijaze i tripanozomijaze derivati nitroimidazola jedinjenja antimona derivati nitrofurana jedinjenja arsena ostala sredstva u terapiji taj{manijaze i tripanozomijaze
ANTHELMINTICI sredstva protiv trematoda derivati hinolina i srodne supstance organofosforna jedinjenja ostala sredstva protiv trematoda sredstva protiv nematoda derivati benzimidazola piperazin i derivati derivati tetrahidropirimidina derivati imidazotiazola avermektini ostala sredstva protiv nematoda sredstva protiv cestoda derivati salicilne kiseline ostala sredstva protiv cestoda
LEKOVI PROTIV EKTOPARAZITA, UKLJU^UJU]I SKABICIDE, INSEKTICIDE I SREDSTVA ZA ZA[TITU OD INSEKATA lekovi protiv ektoparazita, uklju~uju}i skabicide proizvodi koji sadr`e sumpor proizvodi koji sadr`e hlor piretrini, uklju~uju}i sintetska jedinjenja ostali lekovi protiv ektoparazita, uklju~uju}i skabicide insekticidi i sredstva za za{titu od insekata piretrini ostali insekticidi i sredstva za za{titu od insekata
P
P
antiparazitni proizvodi, insekticidi i sredstva za za{titu od insekata
ANTIPARAZITNI PROIZVODI, INSEKTICIDI I SREDSTVA ZA ZA[TITU OD INSEKATA
P01
ANTIPROTOZOICI
P01A
509
Amebicidi i srodni proizvodi za bolesti izazvane protozoama
P01AB Derivati nitroimidazola P01AB01 metronidazol (Metronidazole) (v. i A01AB17, J01XD01) DDD: O R 2 g FarKl: ANTIPROTOZOIK (TRIHOMONACID) Delovanje: Metronidazol je derivat 5-nitroimidazola koji deluje protiv protozoa i anaerobnih bakterija. Smatra se da metronidazol o{te}uje DNK mikroorganizama delovanjem svog metabolita sa redukovanom nitro-grupom. Aktivan je protiv nekoliko protozoa koje obuhvataju: Balantidium coli, Blastocystis hominis, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis (Giardia lamblia) i Trichomonas vaginalis. Baktericidno dejstvo ispoljava protiv Bacteroides sojeva, Clostridium sojeva, kao i protiv fakultativnih anaeroba, uklju~uju}i Gardnerella vaginalis, Helicobacter pylori i neke spirohete. Indikacije: Amebijaza, balantidijaza, |ardijaza (lamblijaza), trihomonijaza, infekcije anaerobnim bakterijama, eradikacija Helicobacter pylori kod pepti~kog ulkusa. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, trudno}a, dojenje, bolesti krvi i CNS-a. Ne`eljena dejstva: Generalno su dozno-zavisna. Naj~e{}e se javljaju gastrointestinalni poreme}aji: mu~nina i neprijatan metalni ukus u ustima, povra}anje, dijareja ili opstipacija. Opisani su i slabost, vrtoglavica, ataksija, glavobolja, nesvestica, nesanica, kao i promene raspolo`enja (depresija i konfuzija), periferna neuropatija koja se manifestuje trnjenjem ekstremiteta i retko epileptiformne konvulzije. Kod nekih bolesnika se mo`e javiti leukopenija, trombocitopenija, nelagodnost pri mokrenju, tamna prebojenost mokra}e, ko`ni osip, urtikarija, a retko je opisan angioedem i anafilaksa. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Amebijaza: odrasli oralno 400800 mg, 3 puta dnevno, tokom 5-10 dana; deca 35-50 mg/kg dnevno u vi{e podeljenih doza; balantidijaza: kao amebijaza; |ardijaza: odrasli 2 g dnevno, odjednom, tokom 3 dana; deca - 15 mg/kg dnevno, u podeljenim dozama; trihomonijaza: oralno: oba partnera po 2 g dnevno odjednom, samo 1 dan; anaerobne infekcije: le~enje po~inje i.v. infuzijom
i nastavlja se oralnom terapijom {to je pre mogu}e; odrasli i deca starija od 12 god 500 mg na 8h, kao i.v. infuzija 5 mL/min, potom oralna terapija 400 mg, 3 puta dnevno (maks. dnevna doza 4 g); deca mla|a od 12 godina 7,5 mg/kg na 8h i.v. infuzijom, zatim ista doza oralno; eradikacija Helicobacter pylori: 400 mg 2-3 puta dnevno, kao deo kombinovane terapije. Upozorenje: Ne uzimati alkoholna pi}a za vreme terapije metronidazolom zbog pojave disulfiramske reakcije. Registrovani lekovi: ORVAGIL - Galenika A.D., SCG
P01AB02 tinidazol (Tinidazole) (v. i J01XD02) DDD: O R 2 g FarKl: ANTIPROTOZOIK (TRIHOMONACID) Delovanje: Ima du`e trajanje dejstva. v. metronidazol. Indikacije: Amebijaza: crevna i hepati~ka, |ardijaza (lamblijaza), trihomonasni vaginitis. Kontraindikacije: v. metronidazol. Ne`eljena dejstva: v. metronidazol. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: odrasli: 2 g odjednom; deca: 50-60 mg/kg dnevno. Kod crevne amebijaze terapija traje 2-3 dana, kod hepati~ke amebijaze 3 do 6 dana, a kod |ardijaze i trihomonasnog vaginitisa 1 dan. Upozorenje: v. metronidazol. Registrovani lekovi: TRIAGIL - Galenika A.D., SCG
P01AX
Ostali amebicidi i srodni proizvodi za bolesti izazvane protozoama P01AX08 tenonitrozol (Tenonitrozole) FarKl: TRIHOMONACID Opis: Noviji derivat triazola i izotiazola, dobro se resorbuje iz creva, ali se relativno sporo elimini{e iz plazme (u potpunosti za 8-10 h). Delovanje: Deluje toksi~no na trihomonas vaginalis i fungicidno (C. albicans). Indikacije: Urogenitalna trihomonijaza i kandidjaza, neophodno je istovremno le~enje oba partenra. Kontraindikacije: Oboljenja jetre, hipersenzitivnost. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, ose}aj te`ine u `elucu, anoreksija, mo`e se pojaviti preboje-
P
510
specijalni deo
nost so~iva `utom bojom i promena boje urina (boje r|e). Interakcije: Nisu poznate. Doziranje: Odrasli na 12 h po 250 mg uz obrok u toku 4 dana. Upozorenje: Nije bezbedan u trudno}i i u toku laktacije, ne treba nositi kontaktna so~iva za vreme uzimanja leka (prebojavanje), potrebna je kontrola krvne slike (leukopenija). Nije dozvoljena upotreba alkohola za vreme primene tenonitrozola. Registrovani lekovi: ATRICAN - Innothera - Innotech International, Francuska
P01B
Antimalarici
P01BA Aminohinolini P01BA01 hlorohin (Chloroquine) DDD: O P 0,5 g (baza)
P
FarKl: ANTIMALARIK Delovanje: Hlorohin je antimalarik koji se koristi za profilaksu i le~enje malarije prouzrokovane osetljivim sojevima Plasmodium falciparum, P. ovale, P. vivax i P. malariae, ali je rasprostranjena rezistencija P. falciparum ograni~ila njegovu primenu. Hlorohin je brzo-deluju}i, krvni {izontocid sa izvesnom gametocitocidalnom aktivno{}u protiv P. ovale, P. vivax i P. malariae i nezrelih gametocita Plasmodium falciparum. Po{to nema nikakvu aktivnost protiv egzoeritrocitnih formi, ne dovodi do radikalnog le~enja vivax ili ovale oblika malarije. Mehanizam dejstva protiv krvnih {izonta ostaje nejasan, ali je mogu}e da uti~e na razgradnju hemoglobina podizanjem intravezikularnog pH u }elijama parazita malarije. Hlorohin, tako|e, uti~e na sintezu nukleoproteina parazita. Indikacije: Profilaksa i le~enje malarije, le~enje hepati~ke amebijaze. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: ^e{}e se javljaju glavobolja, ko`ni osip, svrab, gastrointestinalni poreme}aji kao {to su mu~nina, povra}anje i dijareja; re|e se javljaju mentalni poreme}aji, poput psihoti~nih epizoda, agitacije, promena u li~nosti i, retko, konvulzije. Mogu}a je pojava zamu}enog vida i te{ko}a u fokusiranju, koji obi~no prate ve}e doze leka i tada mogu biti udru`ene sa keratopatijom ili retinopatijom. Kako promene mogu biti ireverzibilne i dovesti do ozbiljnog o{te}enja vida, potrebno je svakih 6-12 meseci kontrolisati fundus i vidno polje. Pri du`oj primeni leka, re|e se mogu javiti gubitak kose, beljenje kose, fotosenzitivnost, tinitus, o{te}enje sluha, neuromiopatije, miopatije, uklju~uju}i kardiomiopatiju. Interakcije: v. Poglavlje III.
Doziranje: Terapija malarije: ukupna doza za 3 dana je 25 mg/kg (kod odraslih prose~na dnevna doza je 600 mg); profilaksa malarije: 300 mg jednom nedeljno, profilaksu zapo~eti 1 nedelju pre odlaska u rizi~no podru~je, nastaviti tokom boravka i 4 nedelje po povratku iz rizi~nog podru~ja; terapija hepati~ke amebijaze: 2 dana po 600 mg dnevno, a zatim 300 mg dnevno tokom 2-3 nedelje. Predoziranje: Akutno predoziranje mo`e za kratko vreme imati fatalan ishod ako se hitno ne preduzmu terapijske mere. Klini~ku sliku karakteri{e pojava plu}nog edema, a zatim konvulzija, sr~anih aritmija i kome. Smatra se da doza od 50 mg/kg mo`e biti fatalna. Ovi efekti su, pre svega, posledica izra`enog negativnog inotropnog dejstva hlorohina. Le~enje predoziranja obuhvata odr`avanje funkcije disanja i korekciju svakog kardiovaskularnog poreme}aja. Rano davanje adrenalina i diazepama mo`e smanjiti kardiotoksi~nost hlorohina. Odraslima i deci u toku prvog sata od ingestije doze ve}e od 15 mg/kg hlorohina mo`e se oralno dati aktivni ugalj. Upozorenje: Oprezna primena leka potrebna je kod bolesnika sa o{te}enom funkcijom jetre i/ili bubrega, gastrointestinalnim poreme}ajima, psorijazom, neurolo{kim poreme}ajima (naro~ito epilepsijom i mijastenijom gravis), deficijencijom glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze, porfirijom, kao i u periodu trudno}e i dojenja.
P01BD Diaminopirimidini P01BD01 pirimetamin (Pyrimethamine) DDD: O 75 mg FarKl: ANTIPROTOZOIK (ANTIMALARIK) Delovanje: Pirimetamin je antimalarik koji se, zbog nastale rezistencije plazmodijuma, sada koristi u profilaksi i le~enju malarije samo u kombinaciji sa dugodeluju}im sulfonamidima (sulfadoksin ili sulfametopirazin) ili dapsonom. Mehanizam dejstva zasniva se na inhibiciji dihidrofolat reduktaze plazmodijuma, ~ime se indirektno blokira sinteza nukleinskih kiselina u parazitu. Pirimetamin je uglavnom efikasan protiv Plasmodium falciparum, a ima i izvesnu aktivnost protiv P. vivax. Deluje {izontocidno, kao i protiv preeritrocitnih formi parazita. Indikacije: Le~enje i profilaksa malarije (u kombinaciji sa sulfonamidom - obi~no sulfadoksin, ili dapsonom). Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, stanja udru`ena sa deficitom folata (npr. megaloblastna anemija). Ne`eljena dejstva: Depresija leukopoeze (naro~ito pri vi{im dozama), osip, nesanica, anoreksija, povra}anje. Interakcije: v. Poglavlje III.
P
antiparazitni proizvodi, insekticidi i sredstva za za{titu od insekata
Doziranje: Terapija hlorohin-rezistentne ili multirezistentne falciparum-malarije: kombinacija pirimetamina sa sulfadoksinom - daje se jednom nedeljno i to: odrasli 75 mg pirimetamina i 1,5 g sulfadoksina; deca, u zavisnosti od telesne mase, od 12,5 mg pirimetamina i 250 mg sulfadoksina do 50 mg pirimetamina i 1 g sulfadoksina; profilaksa hlorohin-rezistentne ili multirezistentne falciparum-malarije: primena kombinacije pirimetamina sa dapsonom i to: odrasli 12,5 mg pirimetamina i 100 mg dapsona jednom nedeljno; deca u zavisnosti od uzrasta, od ¼ doze odraslih pa navi{e; profilaksu zapo~eti 1 nedelju pre odlaska u rizi~no podru~je, nastaviti tokom boravka i 4 nedelje po povratku iz rizi~nog podru~ja. Upozorenje: Oprezna primena leka je potrebna kod bolesnika sa o{te}enjem funkcije jetre ili bubrega, porfirijom, kao i u periodu trudno}e i dojenja. Pri du`oj primeni leka, potrebna je povremena kontrola krvne slike (u slu~aju visokih doza leka ~ak i dva puta nedeljno).
P02 P02B
ANTHELMINTICI
Sredstva protiv trematoda
P02BA
Derivati hinolina i srodne supstance P02BA01 prazikvantel (Praziquantel) DDD: O 3,0 g FarKl: ANTIINFEKTIV, ANTHELMINTIK Delovanje: Prazikvantel je antihelmintik {irokog spektra dejstva, koji je efikasan protiv trematoda, uklju~uju}i sve sojeve Schistosoma koje su patogene za ljude, kao i protiv nekih cestoda. Indikacije: Cisticerkoza, difilobotrijaza, himenolepijaza, {istozomijaza, tenijaza, infekcije creva, jetre i plu}a metiljima. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, okularna cisticerkoza. Ne`eljena dejstva: Mogu biti ~esta, ali su obi~no blaga i prolaznog karaktera. Javljaju se glavobolja, dijareja, nesvestica, pospanost, op{ta slabost, mu~nina, povra}anje; re|e su opisane reakcije preosetljivosti: groznica, urtikarija, ko`ni osip pra}en svrabom, eozinofilija; retko se javlja pove}anje vrednosti jetrinih enzima. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 40 mg/kg odjednom. Upozorenje: Dojilje treba da prekinu dojenje tokom i 72 sata posle le~enja. Lek mo`e izazvati nesvesticu i pospanost, te bolesnici ne
511
treba da upravljaju motornim vozilima i ma{inama tokom i 24 sata posle le~enja.
P02C Sredstva protiv nematoda P02CA Derivati benzimidazola P02CA01 mebendazol (Mebendazole) DDD: O 0,2 g FarKl: ANTHELMINTIK Delovanje: Mebendazol je antihelmintik {irokog spektra, koji deluje na veliki broj nematoda. Mehanizam dejstva vezan je za destrukciju ili inhibiciju citoplazmatskih mikrotubula u crevnim ili apsorptivnim }elijama parazita. To dovodi do inhibicije preuzimanja glukoze i pra`njenja depoa glikogena, kao i do drugih inhibitornih efekata, {to posle nekoliko dana rezultuje uni{tavanjem parazita. Indikacije: Oksiurijaza, askaridoza, trihijurijaza, ankilostomijaza, strongiloidoza. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek i trudno}a. Ne`eljena dejstva: Po{to se slabo resorbuje iz digestivnog trakta u uobi~ajenim terapijskim dozama, ne`eljena dejstva su, uglavnom, vezana za poreme}aje gastrointestinalnog trakta, kao {to su prolazni bol u trbuhu i dijareja. Tako|e, mogu se javiti glavobolja i nesvestica. Kod te`ih oblika bolesti, gde je potrebna primena ve}ih doza leka, opisana je pojava alergijskih reakcija, porast vrednosti enzima jetre u krvi, alopecija i depresija kostne sr`i. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oksiurijaza: odrasli i deca: 1 doza od 100 mg; strongiloidoza: po 200 mg ujutro i uve~e, 3 dana uzastopno; ostale indikacije: dovoljno je po 100 mg ujutro i uve~e, 3 dana uzastopno. Upozorenje: Kod bolesnika, koji primaju ve}e doze leka, potrebna je povremena kontrola krvne slike i funkcije jetre. Registrovani lekovi: MEBENDAZOL tabl. - Zdravlje, SCG SOLTRIK sir. - Galenika A.D., SCG
P02CA03 albendazol (Albendazole) DDD: O 0,4 g FarKl: ANTHELMINTIK Delovanje: v. mebendazol. Indikacije: Hidatidna cista izazvana sa Echinococcus granulosus i E. multilocularis: albendazol se daje kao adjuvantna terapija uz hirur{ku intervenciju ili kao primarna terapija kod bolesnika koji se ne operi{u. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek i trudno}a. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalni poreme}aji, glavobolja, nesvestica, poreme}aj funkcije jetre; retka je reverzibilna alopecija.
P
512
specijalni deo
Mogu se javiti i: ko`ni osip, groznica, krvne diskrazije tipa leukopenije i pancitopenije. Alergijski {ok se mo`e javiti kod prskanja ciste. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Hidatidna cista izazvana sa Echinococcus granulosus i E. multilocularis: - primarna terapija: bolesnici te`i od 60 kg po 400 mg 2 puta dnevno, tokom 28 dana, zatim pauza od 14 dana; daju se do 3 terapijska ciklusa; bolesnici lak{i od 60 kg - 15 mg/kg dnevno, podeljeno u 2 doze, u istim terapijskim ciklusima. - adjuvantna terapija hirur{koj - preoperativno: bolesnici te`i od 60 kg - po 400 mg 2 puta dnevno, tokom 28 dana, zatim pauza od 14 dana, pa ponoviti jo{ 1 terapijski ciklus pre operacije; bolesnici lak{i od 60 kg 15 mg/kg dnevno, podeljeno u 2 doze, u istom terapijskom re`imu; postoperativno: lek se daje u slu~ajevima kada su ciste vitalne i pored preoperativne terapije, ili kada preoperativna terapija nije postojala ili je bila kratkotrajna. Daju se dva terapijska ciklusa u istim dozama kao za preoperativnu terapiju. Upozorenje: Oprezna primena za vreme dojenja; potrebna je kontrola krvne slike i funkcije jetre pre po~etka terapije i 2 puta tokom svakog terapijskog ciklusa. Registrovani lekovi: BIMENAL - Alkaloid A.D., Makedonija
P02D
Sredstva protiv cestoda
P02DA Derivati salicilne kiseline P02DA01 niklozamid (Niclosamide) DDD: O 2,0 g
P
FarKl: ANTHELMINTIK Delovanje: Niklozamid je lek izbora u le~enju svinjske i gove|e pantlji~are. Ireverzibilno o{te}uje skoleks, usled ~ega se ovaj odvaja od zida creva, prelazi u lumen i izbacuje napolje. Indikacije: Infekcije pantlji~arama (Taenia solium, T. saginata, Diphyllobothrium latum, Hymenolepis nana). Kontraindikacije: Preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, bol u trbuhu, o{amu}enost, svrab. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Taenia solium: odrasli i deca preko 6 godina - 2 g odjednom; deca od 2-6 godina 1 g odjednom, a deca mla|a od 2 godine - 500 mg odjednom. Lek se uzima posle laganog doru~ka, a 2 sata od uzimanja leka daje se laksans. T. saginata i Diphyllobothrium latum: mogu}e je primeniti isti terapijski re`im kao za Taenia solium, ili se mo`e polovina doze dati odmah posle doru~ka, a druga polovina 1 sat kasnije, uz primenu laksansa 2 sata
od poslednje doze. Hymenolepis nana: odrasli i deca preko 6 godina - 2 g u jednoj dozi prvog dana, a zatim 1 g dnevno (jednokratno) jo{ {est dana; deca od 2-6 godina 1 g odjednom prvog dana, a zatim po 500 mg dnevno jo{ 6 dana; deca mla|a od 2 godine - 500 mg odjednom prvog dana, a zatim 250 mg dnevno jo{ 6 dana.
P03 P03A
LEKOVI PROTIV EKTOPARAZITA, UKLJU^UJU]I SKABICIDE, INSEKTICIDE I SREDSTVA ZA ZA[TITU OD INSEKATA
Lekovi protiv ektoparazita, uklju~uju}i skabicide
P03AB Proizvodi koji sadr`e hlor P03AB02 lindan (Lindane) FarKl: ANTIPARAZITIK (SKABICID, PEDIKULOCID) Delovanje: Lindan je hlorirani insekticid. Indikacije: Skabijes i pedikuloza pubi~nog predela. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Iritacija ko`e. Doziranje: Primenjuje se lokalno. Losion sadr`i 1% lindana i koristi se u le~enju skabijesa tako {to se nanese tanak sloj, koji se utrlja u ko`u celog tela, izuzev glave i vrata i spere se posle 24 ~asa. Ako je potrebno, postupak ponoviti posle 7 dana. [ampon sadr`i 1% lindana i nanosi se na suv kosmati deo pubi~nog predela, gde stoji 4 minuta, zatim se dodaje voda da se stvori pena, a potom se ispere, posu{i pe{kirom i pro~e{lja. Upozorenje: Oprezno primenjivati kod bolesnika sa niskom telesnom masom, kod obolelih od epilepsije, u periodu trudno}e i dojenja, kao i kod dece mla|e od 6 meseci. Izbegavati kontakt sa o~ima i sluzoko`om; ne nanositi na ispucalu i/ili sekundarno inficiranu ko`u. Lek se ne koristi vi{e od 2 puta tokom jednog terapijskog ciklusa. Registrovani lekovi: GAMEX - Zorka Pharma, SCG
P03AC
Piretrini, uklju~uju}i sintetska jedinjenja P03AC01 piretrin (Pyrethrum) FarKl: SKABICID Delovanje: Sna`no antipedikulocitno delovanje, a ne prodire u sistemsku cirkulaciju. Indikacije: Va{ljivost glave i pubi~ne regije.
P
antiparazitni proizvodi, insekticidi i sredstva za za{titu od insekata
Kontraindikacije: Ne smeju primenjivati asmati~ari niti ukoliko postoji sekundarna infekcija ko`e glave ili pubi~ne regije. Ne`eljena dejstva: Eritem, svrab, edem, ekcem, alergijske reakcije (ko`ni osip, kijavica, sekrecija iz nosa, ote`ano disanje), kontaktni dermatitis. Doziranje: 0,3% {ampon, nanosi se na kosu dva puta dnevno tokom dva dana. Mo`e se kombinovati sa ~e{ljanjem vla`ne kose gustim ~e{ljem. Terapija se, po potrebi, mo`e ponoviti posle 7 dana. Upozorenje: Samo za lokalnu upotrebu. Registrovani lekovi: BUBIL - Remevita, SCG
P03AC04 permetrin (Permethrin) FarKl: PEDIKULOCID Delovanje: Permetrin je insekticid koji ispoljava neurotoksi~no dejstvo na va{i. Indikacije: Pedikuloza kapilicijuma i pubi~nog predela. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, alergijska konstitucija, infekcije ili rane na ko`i poglavine i pubisa. Ne`eljena dejstva: Nadra`aj ko`e, svrab, eritem i perutanje. Doziranje: [ampon sadr`i 1% permetrina i koristi se tako {to se u mokar kosmati deo utrlja 1-2 ka{ike {ampona i ostavi 10-15 minuta da deluje, a zatim ispere mlakom vodom. Gustim ~e{ljem treba odstraniti gnjide. Pranje treba ponoviti posle 8 dana radi eliminacije zaostalih gnjida. Losion sadr`i 1% permetrina i primenjuje se tako {to se u suv kosmati deo utrlja 1-2 ka{ike losiona i ostavi da
513
stoji 3-6 sati, a zatim opere. Postupak ponoviti posle 8 dana. Upozorenje: Paziti da ne dospe u o~i i na sluzoko`e, jer ima jako nadra`ajno dejstvo. Ne koristiti kod dece mla|e od 3 godine.
P03AX
Ostali lekovi protiv ektoparazita i skabijesa P03AX01 benzilbenzoat (Benzyl benzoate) FarKl: ANTIPARAZITIK (SKABICID) Delovanje: Poseduje skabicidno i pedikulocidno dejstvo. Indikacije: Skabijes i pedikuloza. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Iritacija ko`e, ose}aj pe~enja, posebno u predelu genitalija i na ekskorijacijama, povremeni ko`ni osip. Doziranje: Emulzija sadr`i 25% benzilbenzoata. Skabijes: posle kupanja, dobro obrisati ko`u, pa namazati telo i udove; ponoviti posle 24 sata, a po potrebi, i tre}eg dana. Ponovno kupanje je dozvoljeno tek 24 sata od poslednje primene leka. Prljavo rublje iskuvati, a posle kupanja, obu}i ~isto. Za vreme le~enja ne treba nositi rublje od sintetike; pedikuloza: emulzija se utrlja, ostavi da stoji 12-24 sata, zatim opere i sve ponovi posle 8 dana. Upozorenje: Oprezna primena potrebna je kod dece, kao i u toku trudno}e i dojenja; izbegavati kontakt sa o~ima i sluzoko`ama. Ne nanositi na ispucalu i/ili sekundarno inficiranu ko`u.
P
514
P
specijalni deo
515
R 2.13
RESPIRATORNI SISTEM
516
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
R
RESPIRATORNI SISTEM (LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI RESPIRATORNOG SISTEMA)
R01 R01A R01AA R01AB R01AC R01AD R01AX R01B R01BA R02 R02A R02AA R02AB R02AD R03 R03A R03AA R03AB R03AC R03AH R03AK R03B R03BA R03BB R03BC R03BX R03C R03CA R03CB R03CC R03CK R03D R03DA R03DB R03DC R03DX R05 R05C R05CA R05CB R05D R05DA R05DB R05F R05FA R05FB R05X R06 R06A R06AA R06AB R06AC R06AD R06AE R06AK R06AX
NAZALNI PREPARATI dekongestivi i ostali nazalni preparati za lokalnu primenu adrenomimetici, monokomponentni adrenomimetici, kombinacije bez kortikosteroida antialergijski lekovi, isklju~uju}i kortikosteroide kortikosteroidi ostali nazalni preparati nazalni dekongestivi za sistemsku primenu adrenomimetici
LEKOVI ZA LOKALNU TERAPIJU SLUZNICE @DRELA lekovi za lokalnu terapiju sluznice `drela antiseptici antibiotici anestetici, lokalni
LEKOVI KOJI SE PRIMENJUJU U OPSTRUKTIVNOJ PLU]NOJ BOLESTI adrenergici, inhalacioni agonisti alfa- i beta-adrenergi~kih receptora neselektivni agonisti beta-adrenergi~kih receptora selektivni agonisti beta 2-adrenergi~kih receptora kombinacije adrenergika adrenergici i drugi lekovi za opstruktivne plu}ne bolesti ostali lekovi za opstruktivne plu}ne bolesti, inhalacioni glukokortikoidi antiholinergici antialergijski lekovi, isklju~uju}i kortikosteroide ostali lekovi za opstruktivne plu}ne bolesti, inhalacioni adrenergici za sistemsku primenu agonisti alfa- i beta-adrenergi~kih receptora neselektivni agonisti beta-adrenergi~kih receptora selektivni agonisti beta 2-adrenergi~kih receptora adrenergici u kombinaciji sa drugim lekovima za opstruktivne plu}ne bolesti drugi lekovi za sistemsku primenu u opstruktivnim plu}nim bolestima ksantini ksantini i adrenergici antagonisti leukotrijenskih receptora ostali lekovi za sistemsku primenu u opstruktivnim plu}nim bolestima
LEKOVI PROTIV KA[LJA I PREHLADE ekspektoransi, isklju~uju}i kombinacije sa antitusicima ekspektoransi mukolitici antitusici, isklju~uju}i kombinacije sa ekspektoransima alkaloidi opijuma i derivati ostali antitusici antitusici i ekspektoransi, kombinacije derivati opijuma i ekspektoransi ostali antitusici u kombinaciji sa ekspektoransima ostali kombinovani preparati protiv ka{lja i prehlade
ANTIHISTAMINICI ZA SISTEMSKU PRIMENU antihistaminici za sistemsku primenu aminoalkil etri supstituisani alkilamini supstituisani etilendiamini derivati fenotiazina derivati piperazina kombinacije antihistaminika ostali antihistaminici za sistemsku primenu
R
R07 R07A R07AA R07AB R07AX
respiratorni sistem (lekovi za le~enje bolesti respiratornog sistema)
517
OSTALI PROIZVODI ZA LE^ENJE BOLESTI RESPIRATORNOG SISTEMA ostali proizvodi za le~enje bolesti respiratornog sistema plu}ni surfaktanti stimulatori disanja ostali proizvodi za le~enje bolesti respiratornog sistema
R
518
specijalni deo
R
RESPIRATORNI SISTEM (LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI RESPIRATORNOG SISTEMA)
R01
NAZALNI PREPARATI
Opis: Lekovi sa lokalnim delovanjem na sluzoko`u nosa obi~no su vodeni rastvori koji se primenjuju u obliku kapi ili inhalacije i upotrebljavaju se kod ote`anog disanja koje nastaje zbog razli~itih uzroka. Indikacije za primenu ove grupe lekova su akutna i hroni~na zapaljenja bakterijske i virusne prirode kao i alergijske promene na sluzoko`i. Rinitis, uglavnom, prolazi spontano, a ako je udru`en sa sinuzitisom, prednost se daje sistemskoj terapiji. Nazalni dekongestivi su adrenomimetici koji izazivaju konstrikciju krvnih sudova nosne sluzoko`e, ~ime smanjuju njeno oticanje. Koriste se za le~enje rinitisa, prehlade ili kod nekih dijagnosti~kih procedura. Delovanje je ograni~eno, jer posle prestanka primene leka, mo`e do}i do kongestije {to mo`e dovesti do dugotrajne neopravdane i nekontrolisane primene i izazvati o{te}enje epitela sluzoko`e nosa. Zbog toga dekongestiv ne treba primenjivati du`e od 7 dana. Ne`eljena dejstva: Svi nazalni preparati iz grupe adrenomimetika mogu prouzrokovati hipertenzivnu krizu ukoliko se primene istovremeno sa nekim drugim lekovima (moklobemid). Druga ne`eljena dejstva su lokalna iritacija, peckanje, ose}aj suvo}e i pe~enja u nosu i glavobolja. Upozorenje: Dugotrajna primena mo`e izazvati reaktivnu hiperemiju i atrofi~ni rinitis, a mo`e se javiti i zavisnost. U slu~ajevima zavisnosti prohodnost nosa mo`e se kratkotrajno posti}i samo sna`nim dekongestivom, a odvikavanje mo`e trajati nedeljama i mesecima uz kori{}enje bla`eg vazokonstriktora i kontinuiranim ukapavanjem fiziolo{kog rastvora.
R01A
R
Dekongestivi i ostali nazalni preparati za lokalnu primenu
R01AA
Adrenomimetici, monokomponentni R01AA03 efedrin (Ephedrine) DDD: N 8 mg FarKl: DEKONGESTIV Delovanje: v. uvod R01 Indikacije: nazalna kongestija Kontraindikacije: preosetljivost na efedrin i rhinitis sicca.
Ne`eljena dejstva: lokalna iritacija, nauzeja, glavobolja, povratak kongestije zbog dugotrajne primene, kardiovaskularni efekti. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1-2 kapi u svaku nozdrvu 3-4 puta dnevno. Upozorenje: izbegavati dugotrajnu upotrebu i upotrebu kod dece do 3 meseca starosti.
R01AA05 oksimetazolin (Oximetazoline) DDD: N 0,4 mg FarKl: DEKONGESTIV (VAZOKONSTRIKTOR) Registrovani lekovi: OPERIL – Lek DD, Slovenija OPERIL P – Lek DD, Slovenija
R01AA06 tetrizolin (Tetryzoline) DDD: N 0,8 mg FarKl: DEKONGESTIV (VAZOKONSTRIKTOR) Delovanje: v. uvod R01 Indikacije: terapijska i dijagnosti~ka kongestija. Kontraindikacije: preosetljivost, rhinitis sicca Ne`eljena dejstva: v. uvod R01 Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: odrasli i deca preko 6 godina, 2-4 kapi u svaku nozdrvu prema potrebi, ali ne ~e{}e od 4 sata jer delovanje pojedina~ne doze traje i do 8 sati. Predoziranje: Naj~e{}i simptomi predoziranja su midrijaza, mu~nina, cijanoza i groznica. Upozorenje: kod odoj~adi i male dece postoji opasnost resorpcije {to mo`e dovesti do depresije CNS-a uz pospanost, hipotenziju, bradikardiju i sni`enje telesne temperature. ö
R01AA07 ksilometazolin (Xylometazoline) DDD: N 0,8 mg FarKl: DEKONGESTIV Delovanje: v. uvod R01 Indikacije: kongestija nosne sluzoko`e kod prehlade bilo koje etiologije, zapaljenje grla i Eustahijeve tube. Kontraindikacije: v. efedrin. Ne`eljena dejstva: v. efedrin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. efedrin.
R
respiratorni sistem (lekovi za le~enje bolesti respiratornog sistema)
Registrovani lekovi: OLYNTH - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD ZOLYND - Pharmanova CO, R. Srbija
R01AA08 nafazolin (Naphazoline) DDD: N 0,4 mg FarKl: DEKONGESTIV Delovanje: v. uvod R01 Indikacije: kongestija, simptomatsko le~enje rinitisa i sinuzitisa. Kontraindikacije: preosetljivost, glaukom zatvorenog ugla, rhinitis sicca. Ne`eljena dejstva: v. uvod R01 Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 2-3 kapi svakih 4-6 sati Registrovani lekovi: BENIL - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija NAFAZOL - Hemofarm, R. Srbija NAFAZOLIN - Sanitarija, R. Srbija NOVASOL - Pharmanova CO, R. Srbija RINALEK - Hemofarm koncern - Zorka Pharma, R. Srbija
R01AB
Adrenomimetici, kombinacije bez kortikosteroida R01AB01 fenilefrin, tramazolin (Phenylephrine, tramazoline) FarKl: DEKONGESTIV Delovanje: v. uvod R01 Indikacije: v. efedrin. Kontraindikacije: v. efedrin. Ne`eljena dejstva: v. efedrin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. efedrin. Registrovani lekovi: ADRIANOL - Zdravlje, R. Srbija ADRIANOL T - Zdravlje, R. Srbija
R01AC
Antialergijski lekovi, isklju~ujuci kortikosteroide R01AC01 kromoglicinska kiselina (Cromoglicic acid) DDD: N 40 mg FarKl: ANTIALERGIK, NAZALNI Delovanje: Ta~an mehanizam dejstva jo{ uvek nije potpuno otkriven. In vitro studije su ukazale da natrijum kromoglikat atenuira otvaranje kalcijumskih kanala na imunolo{ki aktiviranoj membrani }elije, inhibi{u}i na taj na~in degranulaciju mast }elija, koja je degranulacija zavisna od odr`avanja podignutog nivoa intracelularnog kalcijuma. Tako|e je utvr|eno da dejstvom na nervni refleksni luk, natrijum kromoglikat mo`e inhibirati
519
bronhokonstrikciju nastalu zbog stimulacije iritantnih receptora. Indikacije: Profilaksa sezonskog alergijskog rinitisa. Kontraindikacije: Poznata hipersenzitivnost na aktivnu supstancu ili pomocne supstance. Ne`eljena dejstva: Bronhospazam tranzitornog tipa, mogu}a je pojava tranzitorne iritacije nazalane mukoze. Interakcije: Nisu poznate Doziranje: Jednokratna aplikacija u svaku nozdrvu, 2-4 puta dnevno. Registrovani lekovi: VIVIDRIN, nazalni sprej - Bayer, Nema~ka
R01AD Kortikosteroidi R01AD01 beklometazon (Beclometasone) DDD: N 0,4 mg FarKl: GLUKOKORTIKOID Delovanje: Beklometazon je kortikosteroid koji ima antiinflamatorno dejstvo, a bez ne`eljenih dejstava koje ispoljavaju sistemski kortikosteroidi. Delimi~no se resorbuje kroz sluzoko`u nosa, a dejstvo nastaje posle nekoliko dana, pa je potrebno da se lek koristi u odgovaraju}em intervalu. Ne deluje vazokonstriktorno. Indikacije: profilaksa i le~enje polenske kijavice, alergijske rinopatije. Kontraindikacije: preosetljivost, tuberkuloza respiratornih organa, gljivi~ne, bakterijske i virusne infekcije. Ne`eljena dejstva: ose}aj suvo}e nosa i grla, neobi~an ukus i miris, retko krvavljenje iz nosa, urtikarija, angioedem. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Naj~e{}e 2 aplikacije u svaku nozdrvu, dva puta na dan u stoje}em ili sede}em polo`aju. Upozorenje: izbegavati upotrebu u trudno}i. Registrovani lekovi: BECONASE, sprej nazalni - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija NASOBEC, sprej nazalni - IVAX Corporation, V. Britanija/ Irska
R01AD05 budesonid (Budesonide) DDD: N 0,2 mg FarKl: GLUKOKORTIKOID Delovanje: v. beklometazon. Indikacije: profilaksa i le~enje alergijskog i vazomotornog rinitisa, nazalni polipi. Kontraindikacije: nele~ena infekcija nosa, stanja posle operacije nosa i plu}na tuberkuloza. Ne`eljena dejstva: kao kod beklometazona. Interakcije: v. Poglavlje III.
R
520
specijalni deo
Doziranje: v. beklometazon. Registrovani lekovi: RHINOCORT aqua sprej nazalni - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija
Indikacije: stafilokokne infekcije nosne {upljine. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 3 puta dnevno u toku 5 dana.
R01AD08 flutikazon (Fluticasone) DDD N 0,2 mg FarKl: GLUKOKORTIKOID Delovanje: v. beklometazon. Indikacije: v. beklometazon. Kontraindikacije: v. beklometazon. Ne`eljena dejstva: v. beklometazon. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 2 aplikacije u svaku nozdrvu ujutru.
R01AD09 mometazon (furoat) (Mometasone) DDD: N 0,2 mg FarKl: GLUKOKORTIKOID Delovanje: glukokortikoid za lokalnu primenu sa antiinflamatornim efektom. Indikacije: le~enje simptoma sezonskog i dugotrajnog alergijskog rinitisa. Kontraindikacije: preosetljivost. Ne`eljena dejstva: v. beklometazon. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 2 aplikacije u svaku nozdrvu jednom dnevno. Registrovani lekovi: NASONEX sprej nazalni - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
R01AD53 deksametazon, ksilometazolin (Dexamethhasone, xylometazoline)
R
FarKl: DEKONGESTIV Delovanje: v. uvod R01 Indikacije: akutni rinitis i rinosinuzitis, kod zapaljenja srednjeg uva i u pripremi za rinoskopiju. Kontraindikacije: nele~ene infekcije nosne sluzoko`e, plu}na tuberkuloza. Ne`eljena dejstva: bol u korenu nosa, epistaksa, porast o~nog pritiska, preosetljivost. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 4-6 kapi u svaku nozdrvu 3-4 puta dnevno. Registrovani lekovi: SANICORTEN - Sanitarija, R. Srbija
R01AX Ostali nazalni preparati R01AX06 mupirocin (Mupirocin) FarKl: DERMATIK (ANTIBIOTIK)
R01B
Nazalni dekongestivi za sistemsku primenu
R01BA
Adrenomimetici
Opis: Dekongestivi za sistemsku primenu nisu tako efikasni kao preparati za lokalnu primenu, s tim da posle prestanka terapije ne izazivaju ponovnu kongestiju. Mnogi preparati sadr`e antihistaminike, {to mo`e izazvati pospanost i smanjenu sposobnost za upravljanje motornim vozilom ili ma{inom. Treba ih upotrebiti sa oprezom u dijabetesu, hipertenziji, ishemiji srca, hipertireoidizmu i izbegavati ukoliko se istovremeno primenjuju MAO inhibitori.
R01BA52 loratadin, pseudoefedrin (Loratadine, pseudoephedrine) FarKl: ANTIHISTAMINIK Delovanje: Kombinacija vazokonstriktora kratkog delovanja i antihistaminika produ`enog delovanja u simptomatskoj terapiji. Indikacije: Alergijski i vazomotorni rinitis. Kontraindikacije: Preosetljivost. Po{to lek sadr`i pseudoefedrin, ne sme se davati bolesnicima koji se le~e MAO-inhibitorima, ~ak i 15 dana posle zavr{etka le~enja, bolesnicima sa glaukomom, te{kom hipertenzijom, sa poreme}enom funkcijom srca, bubrega i {titaste `lezde. Ne`eljena dejstva: pseudoefedrin izaziva nesanicu, suvo}u usta. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 2 puta dnevno po 1 tabletu pre obroka. Upozorenje: Lek ne treba koristiti du`e od 10 dana; deca do 12 godina; ne preporu~uje se upotreba za vreme trudno}e i dojenja. Registrovani lekovi: CLARINASE - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
R01BA52 pseudoefedrin, ibuprofen (Pseudoephedrine, ibuprofen) FarKl: DEKONGESTIV, ZA SISTEMSKU PRIMENU Registrovani lekovi: ADVIL COLD - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija DEFRINOL - Galenika A.D., R. Srbija
R
respiratorni sistem (lekovi za le~enje bolesti respiratornog sistema)
R01BA52 paracetamol, pseudoefedrin, dekstrometorfan, askorbinska kiselina (Paracetamol, pseudoephedrine, dextromethorphan, ascorbic acid) FarKl: DEKONGESTIV, ZA SISTEMSKU PRIMENU Registrovani lekovi: PRETUVAL C - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
R01BA52 triprolidin, pseudoefedrin (Triprolidine, pseudoephedrine) FarKl: DEKONGESTIV, ZA SISTEMSKU PRIMENU Registrovani lekovi: RINASEK - Hemofarm koncern - Zorka Pharma, R. Srbija
R01BA52 pseudoefedrin, paracetamol, dekstrometorfan (Pseudoephedrine, paracetamol, dextromethorphan) FarKl: DEKONGESTIV, ZA SISTEMSKU PRIMENU Registrovani lekovi: DALERON COLD3 - Krka, Tovarna zdravil D.D., Slovenija
R01BA53 fenilefrin, paracetamol, askorbinska kiselina (Phenylephrine, paracetamol, ascorbic acid) FarKl: DEKONGESTIV, ZA SISTEMSKU PRIMENU Registrovani lekovi: COLDREX HotRem - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija INFLUREX - "Ivan~i} i sin", R. Srbija
R01BA53 fenilefrin, paracetamol, kofein, terpin, askorbinska kiselina (Phenylephrine, paracetamol, caffeine, terpin, ascorbic acid) FarKl: DEKONGESTIV, ZA SISTEMSKU PRIMENU
521
Registrovani lekovi: COLDREX - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
R02 R02A
LEKOVI ZA LOKALNU TERAPIJU SLUZNICE @DRELA
Lekovi za lokalnu terapiju sluznice `drela
R02AA Antiseptici R02AA15 povidon jod (Povidone-iodine) FarKl: ANTISEPTIK Delovanje: Mukozne ulceracije koje se javljaju kao posledica sekundarne bakterijske infekcije mogu se ubla`iti ispiranjem usne {upljine povidon jodom. Indikacije: dezinfekcija usne {upljine, monilijaza u ustima. Kontraindikacije: oboljenja tireoidne `lezde. Ne`eljena dejstva: iritacija sluzoko`e i hipersenzitivne reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 4 puta dnevno, do najdu`e 14 dana, 10 mL nerazbla`eno ili razbla`eno sa istom koli~inom tople vode zadr`ati u ustima do 30 sekundi. Registrovani lekovi: BETADINE rastv. za ispiranje usta i grla Alkaloid A.D., Makedonija POVIDON JOD rastv. za ispiranje usta i grla – Remevita D.o.o., R. Srbija POVIDON JOD rastv. za ispiranje usta i grla – Hemofarm koncern - Zorka Pharma, R. Srbija
R03
LEKOVI KOJI SE PRIMENJUJU U OPSTRUKTIVNOJ PLU]NOJ BOLESTI
Opis: Bronhijalna astma i hroni~na opstruktivna bolest plu}a (HOBP), zbog svoje u~estalosti i hroni~nog toka predstavljaju najzna~ajnije nespecifi~ne plu}ne bolesti. Ove bolesti danas je mogu}e racionalno le~iti, {to zavisi od stepena te`ine astme i HOBP, a postoje dobre sheme i terapijski protokoli.
R
522
specijalni deo
R03A
Adrenergici, inhalacioni
R03AC
Selektivni agonisti beta 2 - adrenergi~kih receptora R03AC02 salbutamol (Salbutamol) DDD: 10 mg (rastv. za inh.); 0,8 mg (aerosol) FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK) Delovanje: Salbutamol je selektivni stimulator beta 2 receptora. Opu{ta glatku muskulaturu bronha i krvnih sudova. Indikacije: Le~enje akutnih napada astme, prevencija astme izazvane fizi~kim naporom, le~enje alergijske i nealergijske astme, hroni~ni opstruktivni bronhitis sa ili bez emfizema plu}a. Kontraindikacije: Preosetljivost na salbutamol, opstruktivna kardiomiopatija, tahiaritmija. Ne`eljena dejstva: Kod inhaliranja velikih doza mogu}a je tahikardija, napadi ka{lja i paradoksni bronhospazam, mo`e se javiti blagi tremor i ose}aj uznemirenosti. U nekim slu~ajevima mo`e do}i do suvo}e u ustima, vrtoglavice, glavobolje i znojenja. Vrlo su retke reakcije preosetljivosti. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1-2 inhalacije, delovanje nastaje nekoliko minuta posle inhaliranja i traje 3-5 sati. Predoziranje: Tahikardija, palpitacija, tremor, hipertenzija, stenokardija i crvenilo lica. Upozorenje: prekora~enje doze mo`e biti opasno. Registrovani lekovi: ALOPROL aerosol, rastv. za inh. - Hemofarm, R. Srbija ECOSAL - IVAX Corp., V.Britanija/ Irska ECOSAL Easi Breathe - IVAX Corp., V.Britanija/ Irska SALBUTAMOL aerosol - Jugoremedija, R. Srbija SPALMOTIL rastv. za inh. - Galenika A.D., R. Srbija VENTOLIN aerosol, rastv. za inh. GlaxoSmithKline Export Ltd., V.Britanija
R
R03AC03 terbutalin (Terbutaline) DDD: 20 mg (rastv. za inh.); 2 mg (aerosol) FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK) Delovanje: astma, opstrukcija disajnih puteva. Indikacije: v. salbutamol. Kontraindikacije: v. salbutamol. Ne`eljena dejstva: v. salbutamol. Interakcije: v. Poglavlje III.
Doziranje: 1-2 inhalacije 3-4 puta dnevno.
R03AC04 fenoterol (Fenoterol) DDD: 4 mg (rastv. za inh.); 0,6 mg (aerosol) FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK) Delovanje: v. salbutamol. Indikacije: v. salbutamol. Kontraindikacije: v. salbutamol. Ne`eljena dejstva: v. salbutamol. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. salbutamol. Upozorenje: v. salbutamol.
R03AC06 heksoprenalin (Hexoprenaline) DDD: 1,5 mg (aerosol) FarKl: BRONHOSPAZMOLITIK
R03AC12 salmeterol (Salmeterol) DDD: 0,1 mg (aerosol) FarKl: BRONHOSPAZMOLITIK Delovanje: Salmeterol je visokoselektivni agonist beta 2 adrenergi~kih receptora koji u terapijskim dozama nema zna~ajno delovanje na kardiovaskularni sistem. Dovodi do dugotrajne bronhodilatacije u trajanju do najmanje 12 sati. Redovna upotreba dovodi do pobolj{anja funkcije plu}a. Kod ve}ine bolesnika prestaje potreba za dodatnim simptomatskim le~enjem bronhodilatatorima. Indikacije: Dugotrajno le~enje reverzibilnih opstrukcija disajnih puteva kod astmati~nih bolesnika. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek Ne`eljena dejstva: Prolazni tremor, hipokalijemija; kao i kod drugih lekova koji se primenjuju inhaliranjem mo`e se javiti paradoksni bronhospazam. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Dve inhalacije, 2 puta na dan, a diskhaler jedna inhalacija 2 puta na dan. Predoziranje: U slu~aju predoziranja, treba primeniti kardioselektivne beta blokatore. Registrovani lekovi: SEREVENT - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
R
respiratorni sistem (lekovi za le~enje bolesti respiratornog sistema)
R03AK
Adrenergici i drugi lekovi za opstruktivne plu}ne bolesti R03AK03 fenoterol, ipratropijum bromid (Fenoterol, ipratropium bromide) FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK) Delovanje: Kombinacija sadr`i neselektivni antiholinergik ipratropijum bromid i beta 2 adrenergik fenoterol. Ipratropijum bromid deluje kao parasimpatikolitik, pa aditivno delovanje dva leka omogu}ava smanjenje doze fenoterola na ¼ pojedina~ne doze. Indikacije: Prevencija i le~enje simptoma kod hroni~nih opstruktivnih bolesti sa reverzibilnim bronhospazmom. Kontraindikacije: Preosetljivost na sastojke leka, kod bolesnika sa tahiaritmijom i opstruktivnom kardiomiopatijom. Ne`eljena dejstva: ^e{}e se javlja tremor mi{i}a, nemir i suvo}a u ustima; re|e glavobolja, vrtoglavica, tahikardija; vrlo retko se mo`e javiti poreme}aj akomodacije oka i digestivne smetnje. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1-2 inhalacije 3 puta na dan, maks. do 8 inhalacija na dan. Delovanje nastupa za 15 minuta, dosti`e maksimum u toku 1-2 sata i traje 6-8 sati Predoziranje: mogu}a midrijaza, porast o~nog pritiska i bol u oku. Registrovani lekovi: BERODUAL rastv. za inh. – Instituto de Angelis S.R.L., Italija BERODUAL N aerosol - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija
R03AK04 ipratropijum bromid, salbutamol (Ipratropium bromid, salbutamol) FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK)
R03AK06 flutikazon, salmeterol (Fluticasone, salmeterol) FarKl: ANTIASTMATIK Opis: Salmeterol je selektivni agonist beta-2 adrenergi~kih receptora dugog dejstva (12 sati) i omogu}ava efikasniju za{titu od histaminom indukovane bronhokonstrikcije, kao i dugotrajniju bronhodilataciju (bar 12 sati) u odnosu na preporu~ene doze beta-2 agonista kratkog dejstva. Kod ~oveka, salmeterol inhibi{e rani i kasni odgovor na alergen, efekat mo`e trajati i preko 30 sati posle pojedina~ne doze, iako bronhodilatatorni efekat vi{e nije evidentan. Pojedina~ne doze salmeterola ubla`avaju bronhijalnu hiperaktivnost {to
523
ukazuje na dodatno nebronhijalno dejstvo salmeterola ~iji klini~ki zna~aj, me|utim, nije sasvim jasan. Flutikazon primenjen putem inhalacije u preporu~enim dozama ispoljava sna`no antiinflamatorno dejstvo u plu}ima, ~ime dovodi do smanjenja simptoma i egzacerbacije astme, bez ne`eljenih efekata koji mogu nastati pri sistemskoj primeni kortikosteroida. Delovanje: Salmeterol deluje lokalno u plu}ima, tako da nivoi u plazmi nisu pokazatelj terapijske efikasnosti. Tako|e, postoje samo ograni~eni podaci o farmakokinetici salmeterola, jer je odre|ivanje koncentacije leka u plazmi posle primene terapijske doze (oko 200 mcg/1 mL ili manje) tehni~ki vrlo te{ko, zbog izuzetno niskih vrednosti. Apsolutna bio-raspolo`ivost flutikazona posle inhalacije kod zdravih osoba varira izme|u 10-30% od normalne doze, u zavisnosti od ure|aja za inhalaciju koji se koristi. Do sistemske resorpsorpcije dolazi, uglavnom, kroz plu}a. Flutikazon vrlo brzo nestaje iz sistemske cirkulacije, metaboli{e se u jetri citohromom P450 CYP3A4. Renalni klirens nepromenjene supstance je zanemarljiv (<2%), dok se u obliku metabolita izlu~uje manje od 5%. Indikacije: Reverzibilna opstruktivna bolest disajnih puteva, uklju~uju}i astmu kod dece i odraslih, kada se preporu~uje primena kombinacije bronhodilatatora i inhalacionog kortikosteroida; kod bolesnika kod kojih se javljaju simptomi bolesti i pored primene inhalacionih kortikosteroida; bolesnika na redovnoj terapiji bronhodilatatorima, kojima je potrebno uvesti inhalacione kortikosteroide; hroni~na opstruktivna bolest plu}a kao terapija odr`avanja, uklju~uju}i hroni~ni bronhitis i emfizem. Kontraindikacije: preosetljivost na bilo koji od sastojaka preparata. Ne`eljena dejstva: Tremor, palpitacija i glavobolja su prolazni; mogu se javiti aritmije uklju~uju}i atrijalnu fibrilaciju, supraventrikularnu tahikardiju i ekstrasistole); zatim, artralgija, reakcije preosetljivosti (uklju~uju}i osip, edem i angioedem), orofaringealna iritacija i vrlo retko mi{i}ni gr~evi, promuklost/disfonija, iritacija grla, glavobolja, kandidijaza usta i grla i palpitacija. U mogu}e sistemske ne`eljene efekte spadaju supresija nadbubre`ne `lezde, usporenje rasta dece i adolescenata, smanjenje gustine kostne mase, katarakta i glaukom. Interakcije: Treba izbegavati istovremenu primenu sa selektivnim i neselektivnim betaadrenergi~kim blokatorima, ali zbog veoma niskih koncentracija u plazmi, koja se posti`e posle inhalacije, malo su verovatne klini~ki zna~ajne interakcije. Treba voditi ra~una pri istovremenoj primeni inhibitora CYP3A4 (npr. ketokonazol, ritonavir) s obzirom da
R
524
R
specijalni deo
postoji mogu}nost sistemskog dejstva flutikazona. Doziranje: Nova formulacija leka pripremljena u obliku diska. Odrasli i deca starija od 12 godina: jedna inhalacija (50 mcg salmeterola i 100 mcg flutikazona) dva puta dnevno, ili jedna inhalacija (50 mcg salmeterola i 250 mcg flutikazona) dva puta dnevno, ili jedna inhalacija (50 mcg salmeterola i 500 mcg flutikazona), dva puta dnevno. Deca uzrasta 412 godina: jedna inhalacija (50 mcg salmeterola i 100 mcg flutikazona) dva puta dnevno. Ne postoje podaci o primeni kod dece mla|e od 4 godine. Hroni~na opstruktivna bolest plu}a (HOBP): maks. preporu~ena doza za odrasle je jedna inhalacija (50 mcg salmeterola i 500 mcg flutikazona), dva puta dnevno. Upozorenje: Primenu leka tokom trudno}e i dojenja treba sprovoditi samo ukoliko je o~ekivana korist za majku ve}a od mogu}eg rizika za fetus ili dete, dok su koncentracije u plazmi posle inhalacione primene vrlo niske, tako da se pretpostavlja da su i koncentracije u maj~inom mleku vrlo niske. Disk nije namenjen otklanjanju akutnih simptoma, ve} je tada potrebna primena bronhodilatatora kratkog dejstva (npr. salbutamol). Bolesnicima treba savetovati da ovu vrstu terapije uvek imaju kod sebe. Pove}ana potreba za bronhodilatatorima kratkog dejstva, radi ubla`avanja simptoma, ukazuje na pogor{anje i neadekvatnu kontrolu bolesti, tako da je potreban lekarski pregled. Terapiju kod bolesnika sa astmom ne treba prekidati naglo zbog rizika od egzarcebacije, ve} je treba ukidati postepeno pod lekarskim nadzorom. Kao i ostale inhalacione preparate koji sadr`e kortikosteoide, lek primenjivati sa oprezom kod bolesnika sa tuberkulozom plu}a i tireotoksikozom. Prilikom primene inahalacionih preparata sa kortikosteroidima mogu se pojaviti sistemski efekti, posebo kada se radi o visokim dozama primenjenim tokom du`eg vremenskog perioda, mada mnogo re|e nego prilikom oralne primene (v. ne`eljena dejstva). Zbog toga je va`no da se primena kortikosteroida odr`ava na najni`oj mogu}oj dozi pri kojoj se ostvaruje efikasna kontrola simptoma. Preporu~uje se redovna kontrola visine kod dece na produ`enoj terapiji inhalacionim kortikosteroidima. Uvo|enje flutikazona u obliku inhalacije zahteva postepeno obustavljanje sistemske primene kortikosteroida, a bolesnici treba da nose karticu na kojoj je nazna~ena aktuelna terapija kortikosteroidima, koja }e ukazati na eventualnu potrebu za dodatnom terapijom u slu~aju stresa. Bolesnicima se mora naglasiti da disk moraju koristiti redovno, ~ak i kada nemaju simptome.
Registrovani lekovi: SERETIDE DISKUS - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
R03AK07 budesonid, formoterol (Budesonide, formoterol) FarKl: ANTIASTMATIK Registrovani lekovi: SYMBICORT Turbuhaler aerosol, pra{. za inh. - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija
R03B
Ostali lekovi za opstruktivne plu}ne bolesti, inhalacioni
R03BA Glukokortikoidi R03BA01 beklometazon (Beclometasone) DDD: 1,5 mg (rastv. za inh.); 0,8 mg (aerosol) FarKl: ANTIASTMATIK Delovanje: Beklometazon deluje antiinflamatorno u plu}ima i to bez ne`eljenih dejstava koje izaziva sistemsko le~enje kortikosteroidima. Indikacije: Prevencija i le~enje astme kod dece i odraslih. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek ili njegove sastojke, te{ki astmati~ni napadi ili status astmatikus. Ne`eljena dejstva: kandidijaza usta i `drela, promuklost i nadra`aj grla. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Individualno, naj~e{}e 4 inhalacije 2 puta na dan Upozorenje: Inhalacija leka u ve}im dozama mo`e izazvati privremenu supresiju funkcije nadbubre`ne `lezde. Posle inhalacije treba isprati usta vodom. Registrovani lekovi: BECLOFORTE aerosol - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija BECOTIDE aerosol- GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija ECOBEC aerosol- IVAX Corporation, V. Britanija/ Irska ECOBEC Easi Breathe aerosol- IVAX Corporation, V. Britanija/ Irska
R03BA02 budesonid (Budesonide) DDD: 1,5 mg (rastv. za inh.); 0,8 mg (aerosol) FarKl: ANTIASTMATIK Registrovani lekovi: BUDESONID aerosol- GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija PULMICORT Turbuhaler aerosol - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija
R
respiratorni sistem (lekovi za le~enje bolesti respiratornog sistema)
PULMOVENT aerosol- Spruhtechnik, Nema~ka
R03BA03 flunisolid (Flunisolide) DDD: 1 mg (aerosol) FarKl: ANTIASTMATIK Delovanje: v. beklometazon. Indikacije: v. beklometazon. Kontraindikacije: v. beklometazon. Ne`eljena dejstva: v. beklometazon. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Preporu~uje se inhalacija neposredno pre obroka, kao i ispiranje usta posle inhalacije: 2 inhalacije, 2 puta na dan, maks. 4 inhalacije 2 puta na dan.
R03BA05 flutikazon (Fluticasone) DDD: 0,6 mg (aerosol-pra{. za inh.); 1,5 mg (rastv. za inh.) FarKl: ANTIASTMATIK Delovanje: v. beklometazon. Indikacije: v. beklometazon. Kontraindikacije: v. beklometazon. Ne`eljena dejstva: v. beklometazon. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: individualno prema te`ini bolesti. Propisanu dozu treba uzeti u najmanje dve inhalacije. Terapijsko delovanje nastupa za 47 dana. Upozorenje: v. beklometazon. Registrovani lekovi: FLIXONASE aerosol - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija FLIXOTIDE aerosol - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
R03BA08 ciklesonid (Ciclesonide) DDD: Inh. 0,16 mg FarKl: ANTIASTMATIK, KORTIKOSTEROID Delovanje: Ciklesonid je kortikosteroid za inhalacionu primenu koji ispoljava antiinflamatorni efekat u terapiji astme. U plu}ima prelazi u aktivni metabolit, desizobutiril-ciklesonid, te zahvaljuju}i ovom mehanizmu delovanja i vrlo niskoj sistemskoj bioraspolo`ivosti, kako aktivne supstance, tako i njenog metabolita, ima ni`i potencijal za pojavu sistemskih ne`eljenih efekata. Zbog visoke lipofilnosti i formiranja depoa u plu}nom tkivu, ciklesonid ima prolongirano dejstvo. Indikacije: Profilaksa perzistentne astme kod odraslih. Kontraindikacije: Alergija na neki od ingredijenata preparata. Ne`eljena dejstva: Nazofaringitis, glavobolja, infekcije gornjih respiratornih puteva, paradoksalan bronohospazam, inflamacija,
525
iritacija, izmenjen ukus, ra{, ekcem, suvo}a na mestu aplikacije, ka{alj posle aplikacije. Mogu}a je pojava oralne kandidijaze, disfonije i faringitisa, kod osoba sa blagim do umerenim perzistentnim oblikom astme. Interakcije: Visoko vezivanje ciklesonida za proteine plazme i brz klirens, redukuju sistemske interakcije sa drugim lekovima. U rezultatima sprovedenih studija nisu navedene klini~ki zna~ajne interakcije. Doziranje: Inhalacija aerosola 160 mcg jednom dnevno, ili 2 inhalacione doze od 80 mcg dnevno; doza odr`avanja je 80 mcg dnevno. Ne preporu~uje se deci i adolescentima ispod 18 godina. Predoziranje: Intranazalna aplikacija ciklesonida mo`e izazvati kijanje kod hiperreaktivne sluznice nosa, tranzitornu lokalnu iritaciju nosa, minimalno nazalno krvavljenje, i u vrlo retkim slu~ajevima, vrlo retko mo`e do}i do pojave perforacije septuma. Upozorenje: Kortikosteroid bi trebalo aplikovati u pojedina~noj dozi, uobi~ajeno ujutro, kako bi se minimizirao poreme}aj koji bi mogao da nastane zbog cirkadijalne kortikalne sekrecije. Doziranje bi uvek trebalo prilagoditi na minimalnu dozu, koja omogu}ava kontrolu simptoma. Posebnu pa`nju obratiti na pacijente sa prisutnom bakterijskom, gljivi~nom ili virusnom infekcijom, prethodnom tuberkuloznom infekcijom plu}a i o{te}enjem jetre. Registrovani lekovi: ALVESCO sprej za inh. - ALTANA Pharma AG, Nema~ka
R03BB Antiholinergici R03BB01 ipratropijum bromid (Ipratropium bromide) DDD: 0,3 mg (rastv. za inh.); 0,12 mg (aerosol) FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK) Delovanje: Inhibi{e nervus vagus koji uti~e na bronhospazam, deluju}i kao neselektivni antagonist muskarinskih receptora. U niskim dozama deluje lokalno na respiratorne organe, pri ~emu pokazuje visok stepen specifi~nosti. Indikacije: dugotrajno le~enje bronhospazma u opstruktivnoj plu}noj bolesti, uklju~uju}i i hroni~ni bronhitis i emfizem. Ne`eljena dejstva: lokalne reakcije, kao {to su suvo}a u ustima, iritacija sluzoko`e grla i alergijske reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: delovanje nastupa za 5-10 minuta, a traje 5-6 sati. Prose~no dve inhalacije 34 puta na dan.
R
526
specijalni deo
Predoziranje: Reverzibilni poreme}aji akomodacije. Upozorenje: Kod bolesnika sa glaukomom uskog ugla ili opstrukcijom mokra}nih puteva zbog hipertrofije prostate treba biti oprezan. Ne preporu~uje se prekora~enje dnevne doze.
R03C
R03BB02 oksitropijum bromid (Oxitropium bromide)
FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK) Opis: Oralni preparati salbutamola se koriste kod bolesnika koji ne mogu da koriste inhalacioni na~in primene. Doziranje: oralno 4 mg 3-4 puta dnevno, maks. 8 mg u jednoj dozi. Deca ispod 2 godine: 100 mcg/kg 4 puta dnevno.
Adrenergici za sistemsku primenu
R03CC
Selektivni agonisti beta 2-adrengi~kih receptora R03CC02 salbutamol (Salbutamol) v. i R03AC02 DDD: O P 12 mg
DDD: 4 mg (rastv. za inh.); 0,6 mg (aerosol) FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK)
R03BB04 tiotropijum bromid (Tiotropium bromide) DDD: 18 mcg (pra{. za inh.) FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK) Registrovani lekovi: SPIRIVA pra{. za inhal. - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija
R03BC
Antialergijski lekovi, isklju~uju}i kortikosteroide R03BC01 kromoglicinska kiselina (natrijum kromoglikat) (Cromoglicic acid) DDD: 80 mg /kaps. za inh., rastvor /; 40 mg (aerosol)
R
FarKl: ANTIASTMATIK (ALERGOPROFILAKTIK) Delovanje: Natrijum kromoglikat smanjuje u~estalost astmati~kih napada, spre~avanjem degranulacije senzibilisanih mastocita i tkivnih bazofila i na taj na~in usporava osloba|anje medijatora alergijske reakcije. Indikacije: Profilaksa i dugotrajno le~enje bronhijalne astme i alergijske kijavice. Kontraindikacije: Preosetljivost na kromoglikat. Ne`eljena dejstva: Kod 20% bolesnika mo`e se javiti prolazni ka{alj. Mo`e se javiti suvo}a u grlu i gubljenje ose}aja za ukus, {to nije indikacija za prekid terapije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 kapsula 4 puta na dan, u razmacima od 4 ili 6 sati, maks. do 8 kapsula, ~iji sadr`aj se inhalira kroz usta ili nos upotrebom spinhalera. Upozorenje: Kod bolesnika sa sr~anom aritmijom treba biti oprezan, kao i kod `ena u periodu laktacije. Kapsule se inhaliraju pomo}u spinhalera, ne gutaju se.
Registrovani lekovi: ALOPROL tabl., sir. - Hemofarm, R. Srbija SALBUTAMOL tabl. - Jugoremedija, R. Srbija SPALMOTIL tabl., sir. - Galenika A.D., R. Srbija
R03CC04 fenoterol (Fenoterol) DDD: O R 10 mg FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK)
R03CC05 heksoprenalin (Hexoprenaline) DDD: O P 1,5 mg FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK) Registrovani lekovi: GYNIPRAL - Alkaloid A.D., Makedonija
R03D
Drugi lekovi za sistemsku primenu u opstruktivnim plu}nim bolestima
R03DA
Ksantini
Opis: Teofilin je bronhodilatator koji se primenjuje u opstruktivnim plu}nim bolestima. {iri bronhije tako {to smanjuje zategnutost glatkih mi{i}a ko~enjem delovanja fosfodiesteraze, koja razgra|uje cikli~ni AMP. Tako|e, deluje na glatku muskulaturu krvnih sudova, `u~nih puteva i organa digestivnog trakta. Smanjuje aktivnost mastocita, bazofila i makrofaga i smanjuje delovanje nekih medijatora astmati~ne reakcije. Metaboli{e se u jetri, ulazi u zna~ajne interakcije sa nizom lekova (v. Poglavlje III.)
R03DA01 diprofilin (Diprophylline) DDD: O P R 1 g FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK)
R
respiratorni sistem (lekovi za le~enje bolesti respiratornog sistema)
Delovanje: v. aminofilin. Indikacije v. aminofilin. Kontraindikacije: v. aminofilin. Ne`eljena dejstva: v. aminofilin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. aminofilin. Predoziranje: v. aminofilin.
R03DA04 teofilin (Theophylline)
527
fekcijama. U tim slu~ajevima dozu treba smanjiti. Teofilin se izlu~uje u mleku, {to treba imati u vidu! Registrovani lekovi: AMINOFILIN - Hemofarm AD, R. Srbija AMINOFILIN - Galenika A.D., R. Srbija AMINOFILIN - Hemofarm, R. Srbija AMINOFILIN - Srbolek d.d., R. Srbija AMINOFILIN - Zdravlje, R. Srbija AMINOFILIN - Jugoremedija, R. Srbija
DDD: O P R 0,4 g FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK) Delovanje: v. aminofilin. Indikacije: v.aminofilin. Kontraindikacije: v. aminofilin. Ne`eljena dejstva: v. aminofilin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. aminofilin. Predoziranje: v. aminofilin. Upozorenje: v. aminofilin. Registrovani lekovi: DUROFILIN - Zdravlje, R. Srbija EUPHYLONG - Altana Pharma AG, Nema~ka
R03DA05 aminofilin (Aminophylline) DDD: O P R 0,6 g FarKl: ANTIASTMATIK (BRONHOSPAZMOLITIK) Delovanje: v. uvod. Indikacije: Bronhijalna astma, opstruktivni bronhitis, bronhokonstrikcija izazvana naporom. Kontraindikacije: Akutni gastroduodenalni ulkus, epilepsija, preosetljivost na lek, akutni infarkt miokarda. Ne`eljena dejstva: Prolazna glavobolja, nemir, vrtoglavica, nesanica, digestivne smetnje. Doziranje: Odre|ivanje doze vr{i se pra}enjem koncentracije teofilina u plazmi. I.v. injekcija daje se polako i to samo u hitnim slu~ajevima. Uobi~ajena doza je 1-2 injekcije 13 puta na dan. I.m. injekcija daje se duboko u glutealni mi{i} i to 1-2 injekcije na dan. Tablete se daju 3-4 puta na dan u dozi od 100300 mg. Predoziranje: Simptomi predoziranja nastaju kada koncentracija teofilina pre|e 20 mg/L i terapija se sprovodi ispiranjem `eluca i davanjem aktivnog uglja. Ako su kod bolesnika ve} izra`ena ne`eljena dejstva primenjuje se terapija kiseonikom, diazepam i.v., uz obezbe|enje dovoljne hidratacije. Upozorenje: Izlu~ivanje aminofilina je manje kod bolesnika sa insuficijencijom jetre, starijih od 55 godina, sa sr~anim bolestima, visokom telesnom temperaturom i virusnim in-
R03DC
Antagonisti leukotrijenskih receptora R03DC01 zafirlukast (Zafirlukast) DDD: O 40 mg FarKl: BRONHOSPAZMOLITIK Delovanje: Novija grupa lekova poznatih kao antagonisti leukotrijenskih receptora, blokiraju efekte cisteinil leukotrijena u respiratornim organima. Oni predstavljaju dodatnu terapiju kod bolesnika sa blagom ili umerenom astmom koja se ne mo`e kontrolisati inhalacionim kortikosteroidima i kratko deluju}im beta 2 stimulansima. Indikacije: Profilaksa astme Kontraindikacije: Insuficijencija jetre, dojenje. Ne`eljena dejstva: Gastrointestinalni poreme}aji, glavobolja, hipersenzitivne reakcije, uklju~uju}i angioedem i reakcije na ko`i, artralgija, mialgija, hepatitis, trombocitopenija, retko agranulocitoza, kod starih su mogu}e infekcije respiratornog trakta. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Naj~e{}e 20 mg dva puta dnevno. Upozorenje: Ne preporu~uje se u trudno}i i deci do 12 godina. Registrovani lekovi: ACCOLATE - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija
R03DC03 montelukast (Montelukast) DDD: O 10 mg FarKl: BRONHOSPAZMOLITIK Delovanje: v. zafirlukast. Indikacije: kod odraslih i dece za profilaksu i trajno le~enje blage i umerene astme, uklju~uju}i spre~avanje dnevnih i no}nih simptoma kod bolesnika sa aspirinskom astmom, kao i za spre~avanje bronhokonstrikcije kod fizi~kih napora. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Bolovi u stomaku, dijareja, glavobolja, infekcije gornjih disajnih puteva. Interakcije: v. Poglavlje III.
R
528
specijalni deo
Doziranje: Odrasli: 10 mg uve~e pre spavanja, deca od 6-14 godina 5 mg uve~e pre spavanja. Upozorenje: Ne treba ga koristiti za le~enje akutnog napada astme. Nije ispitivan za primenu u trudno}i. Sigurnost i delovanje kod dece mla|e od 6 godina nije ispitana. Registrovani lekovi: SINGULAIR - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
R05 R05C
LEKOVI PROTIV KA[LJA I PREHLADE
Ekspektoransi, isklju~uju}i kombinacije sa antitusicima
R05CB Mukolitici R05CB01 acetilcistein (Acetylcysteine)
R05CB02 bromheksin (Bromhexine) DDD: O P 24 mg FarKl: MUKOLITIK Delovanje: Kao mukolitik i ekspektorans, smanjuje viskoznost i pove}ava koli~inu sputuma. Indikacije: Akutne i hroni~ne bolesti disajnih puteva, uz prisutan viskozni sekret. Kontraindikacije: Osetljivost na bromheksin, gastroduodenusni ulkus. Ne`eljena dejstva: Stomatitis, dijareja, prolazno povi{enje transaminaza, osip i inkontinencija urina. Doziranje: Naj~e{}e odrasli i deca do 10 godina: 8-16 mg 3-4 puta na dan; deca od 5-10 godina: 4 mg 4 puta na dan, a deca mla|a od 5 godina: 4 mg, 2 puta na dan. Predoziranje: Opreznost je potrebna kod bolesnika sa te{kim o{te}enjem jetre, alkoholi~ara, trudnica i male dece i kod pacijentkinja u periodu laktacije (sirup sadr`i etanol). Registrovani lekovi: BISOLVON - Zdravlje, R. Srbija BISOLVON F - Zdravlje, R. Srbija
DDD: O 0,5 g; 1,6 g (rastv. za inh.)
R
FarKl: MUKOLITIK Delovanje: Acetilcistein se koristi kao mukolitik i kao antidot kod trovanja paracetamolom. (v. i V03AB23) Kao mukolitik, smanjuje viskoznost bronhijalnog sekreta, olak{ava iska{ljavanje i ubla`ava simptome opstrukcije disajnih puteva. Indikacije: Bolesti disajnih organa pra}enih viskoznom sluzi. Kontraindikacije: Preosetljivost na acetilcistein. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}e su vezana za gastrointestinalni sistem i obuhvataju: suvo}u usta, mu~ninu, povra}anje, kolike, dijareju, a re|e se javljaju glavobolja, umor, pospanost, a opisani su i slu~ajevi anafilakti~ne reakcije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 3 puta dnevno po 200 mg, deca: 3 puta dnevno po 100 mg rastvoreno u vodi ili ~aju. Injekcije se mogu koristiti za inhalaciju i to 1-2 ampule na dan. Kao antidot: po~etna parenteralna doza je 140 mg/kg, a zatim jo{ 3 dana oralno 70 mg/kg, svaka ~etiri sata. Registrovani lekovi: ACC pra{. za oralnu upotrebu - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka FLUIMUCIL pra{. za oralnu upotrebu, tabl. Inpharzam Zambon Group, [vajcarska NAC - HEMOFARM tabl. - Hemofarm koncern, R. Srbija
R05CB03 karbocistein (Carbocisteine) DDD: O 1,5 mg FarKl: MUKOLITIK Delovanje: Mukoliti~ka aktivnost smanjuje viskoznost bronhijalnog sekreta i time se olak{ava iska{ljavanje. Indikacije: Bolesti disajnih organa pra}ene obilnom i viskoznom sluzi. Kontraindikacije: Aktivni gastroduodenusni ulkus i ostala ulcerativna o{te}enja digestivnog trakta. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, glavobolja, dijareja, osip na ko`i, retko se javlja krvavljenje iz gastrointestinalnog trakta. Doziranje: Po~etna doza za odrasle je naj~e{}e 750 mg 3 puta na dan, a zatim 375 mg 3 puta na dan, a deca od 2-5 godina do 125 mg 4 puta na dan; deca od 6-12 godina: 3 puta na dan po 250 mg. Upozorenje: Trudnicama i dojiljama se ne preporu~uje upotreba. Registrovani lekovi: KARBOCISTEIN - Galenika A.D., R. Srbija MUCODYNE - Zorka Pharma, R. Srbija
R05CB05 mesna (Mesna) (v. V03AF01) FarKl: MUKOLITIK
R05CB06 ambroksol (Ambroxol) FarKl: MUKOLITIK
R
respiratorni sistem (lekovi za le~enje bolesti respiratornog sistema)
Delovanje: Mukoliti~kim i ekspektorantnim delovanjem, ambroksol smanjuje viskoznost bronhijalne sluzi, olak{ava iska{ljavanje i pobolj{ava prohodnost disajnih puteva. Indikacije: Akutna i hroni~na oboljenja disajnih puteva, bronhitis, emfizem, hroni~ni astmati~ni bronhitis. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, ulkusna bolest. Ne`eljena dejstva: Ko`ne alergijske reakcije, mu~nina i povra}anje. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 2-3 puta po 30 mg ili jedna retard tableta dnevno, ujutru ili uve~e posle jela. Registrovani lekovi: AMBRO - HEMOFARM - Hemofarm koncern, R. Srbija AMBROSAN - Slaviamed, R. Srbija FLAVAMED - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka LAMOX – Jugoremedija, R. Srbija
R05CB13 dornaza alfa (dezoksiribonukleaza) (Dornase alfa (desoxyribonuclease)) DDD: 2,5 mg (rastv. za inh.) FarKl: ENZIM Delovanje: Dornaza alfa (rhDNKaza) je rekombinantna humana dezoksiribonukleaza koja razgra|uje ekstracelularnu DNK. Indikacije: Cisti~na fibroza kod bolesnika kod kojih je vitalni kapacitet ve}i od 40% predvi|enog, sa opasno{}u ugro`avanja funkcije plu}a. Kontraindikacije: Preosetljivost na preparat. Ne`eljena dejstva: Mo`e se javiti faringitis i promena glasa, ra{, urtikarija, konjunktivitis, povremeno laringitis i osip. Interakcije: Nisu poznate. Doziranje: 2500 jedinica, {to odgovara 2,5 mg dornaze inhalira se 1 puta na dan. Upozorenje: Ne preporu~uje se trudnicama i dojiljama jer sigurnost primene u tim stanjima nije dokazana. Registrovani lekovi: PULMOZYME - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
R05D
Antitusici, isklju~uju}i kombinacije sa ekspektoransima
R05DA Alkaloidi opijuma i derivati R05DA04 kodein (Codeine) DDD: O 0,1g FarKl: ANTITUSIK (OPIOIDNI) Opis: Kodein je alkaloid opijuma, derivat fenantrena, strukturno sli~an morfinu, slabiji je
529
analgetik od morfina, dobro se resorbuje iz creva, manje se metaboli~ki razgra|uje prolaskom kroz jetru. Sve druge farmakolo{ke osobine su veoma sli~ne morfinu, koristi se prvenstveno kao mo}an antitusik, i bla`i analgetik. T/2 u plazmi je 2-4h. Delovanje: Kodein ima manji afinitet za mi opioidne receptore od morfina, ali je odli~an antitusik. Oralna doza od 30 mg kodeina odgovara analgetskoj dozi od 600 mg aspirina. ^esto se kombinuje sa NAIL, a maks. antitusi~ni efekat se posti`e dozom od 60 mg kodeina. Indikacije: Jak nadra`ajni neproduktivan ka{alj, bolovi slabijeg intenziteta. Kontraindikacije: Hipersenzitivnost, v. morfin. Ne`eljena dejstva: Ima slabiji potencijal od morfina u izazivanju zavisnosti, slabije deprimira respiratorni centar, ostalo kao morfin. Interakcije: v. morfin. Doziranje: Odrasli: 30-60mg na 4-6h, maks. 240mg/dan; deca: 3mg/kg/dan, podeljeno u 4 doze. Upozorenje: Oprez kod dece, ne preporu~uje se kod dece mla|e od 1 godine. Registrovani lekovi: KODEIN FOSFAT - Alkaloid A.D., Makedonija KODEIN FOSFAT - Fam Pharm, R. Srbija
R05DA08 folkodin (Pholcodine) DDD: O 50 mg FarKl: ANTITUSIK (OPIOIDNI) Delovanje: Folkodin je sintetski antitusik, derivat morfina, ali bez morfinskih svojstava. Sna`an je antitusik, a deluje direktnom supresijom centra za ka{alj. Indikacije: Suvi, nadra`ajni ka{alj. Kontraindikacije: Preosetljivost na folkodin, te{ka o{te}enja jetre, respiratorna insuficijencija. Ne`eljena dejstva: Opstipacija, respiratorna depresija kod uzimanja visokih doza. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli 10-20 mg 3 puta na dan; deca do 2 godine 1/3 kafene ka{ike 3 puta dnevno, deca od 2-6 godina ½ kafene ka{ike 3 puta na dan, deca od 6-12 godina 1kafenu ka{iku 3 puta na dan. Upozorenje: Folkodin ima blago sedativno delovanje na CNS koje se mo`e poja~ati istovremenim uzimanjem alkohola. Prelazi u placentu i javlja se u maj~inom mleku. Registrovani lekovi: FOLKODIN - Sanitarija, R. Srbija PHOLCODIN - Alkaloid A.D., Makedonija
R
530
specijalni deo
R05DA09 dekstrometorfan (Dextromethorphan) DDD: O 90 mg FarKl: ANTITUSIK (OPIOIDNI) Delovanje: Opioid bez analgetskog delovanja koji deluje direktno na centar za ka{alj. Indikacije: Suvi, neproduktivni ka{alj razli~itog porekla. Kontraindikacije: Preosetljivost. Ne`eljena dejstva: Retka su i blaga. Retko se javljaju blage vrtoglavice, slabost, pospanost, umor ili mu~nina. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Deca od 2-6 godina 2,5-5 mg svaka 4 sata; deca od 6-12 godina, 5-10 mg svaka 4 sata; odrasli 10-20 mg svaka 4 sata. Predoziranje: Simptomi predoziranja su poreme}aj koordinacije, depresija, promena ~ulnih funkcija, povra}anje. Upozorenje: Ne preporu~uje se upotreba kod trudnica i dojilja kao i kod dece do 2 godine. Ne treba ga koristiti za dugotrajno le~enje. Registrovani lekovi: ROBITUSSIN - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija TUZODIN - Zorka Pharma, R. Srbija
R05DA20 kodein, feniltoloksamin (Codeine, phenyltoloxamine) FarKl: ANTITUSIK (OPIOIDNI) Delovanje: v. kodein. Indikacije: v. kodein. Kontraindikacije: v. kodein. Ne`eljena dejstva: v. kodein. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. kodein. Predoziranje: v. kodein. Upozorenje: v. kodein.
R
R05DA20 dekstrometorfan, paracetamol, askorbinska kiselina (Dextrometorphan, paracetamol, ascorbic acid) Registrovani lekovi: FERVEX dry cough – Bristol Myers Squibb, [vajcarska
R05DB Ostali antitusici R05DB13 butamirat (Butamirate) DDD: O 25 mg FarKl: ANTITUSIK (SINTETSKI) Delovanje: Butamirat je sintetski antitusik sa centalnim delovanjem. Ne dovodi do zavi-
snosti i nema ne`eljena dejstva opioidnih antitusika. Primenjuje se kod dece i dijabeti~ara. Indikacije: Akutni i hroni~ni nadra`ajni, suvi ka{alj. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Osip, mu~nina, povra}anje, dijareja i vrtoglavica retka su ne`eljena dejstva. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Zavisi od uzrasta, u~estalosti i intenziteta ka{lja. Predoziranje: Mogu se javiti pospanost, povra}anje, dijareja, bol u stomaku. Le~enje bla`ih oblika predoziranja nije potrebno, a u te`im slu~ajevima treba primeniti ispiranje `eluca, laksative i aktivni ugalj. Upozorenje: Ne preporu~uje se primena u prvom trimestru trudno}e. Registrovani lekovi: OMNITUS - Hemofarm koncern, R. Srbija SINETUS - Galenika A.D., R. Srbija
R06 R06A
ANTIHISTAMINICI ZA SISTEMSKU PRIMENU
Antihistaminici za sistemsku primenu
Opis: Histamin je biogeni amin koji nastaje dekarboksilacijom amino kiseline histidina. Zna~ajan je u ve}em broju fiziolo{kih procesa kao medijator neposredne alergijske reakcije, u reakcijama zapaljenja, u sekreciji HCl u `elucu, kao neurotransmiter. Postoje tri depoa histamina u organizmu i to: mastociti, bazofilni leukociti i mukoza GIT-a. Mastociti sinteti{u histamin, ali pored njega i heparin i serotonin. Sve ove supstance nalaze se u granulama mastocita. Prilikom alergijske reakcije antigen - antitelo ili pod dejstvom histamino-liberatora (`ivotinjski, biljni i bakterijski toksini), kao i pri traumatskim povredama ko`e (mehani~kim, termi~kim, hemijskim, ultravioletnim zra~enjem), dolazi do degradacije mastocita i osloba|anja histamina sa ostalim sadr`ajem granula. Mastociti se nalaze u perikapilarnom vezivnom tkivu u celom organizmu, ali su najvi{e koncentrisani oko plu}nih kapilara, oko kapilara jetre i u ko`i. Histamin ispoljava svoja dejstva vezuju}i se za H1 i H2 receptore. H1 receptori se nalaze u ve}ini glatkih mi{i}a, u srcu, u mozgu. Svi efekti histamina, nastali vezivanjem za ove receptore, mogu biti blokirani H1 blokatorima. Ima vi{e vrsta lekova koji antagonizuju dejstvo histamina na H1 receptorima, a nisu sistematizovani kao antihistaminici, npr.: fenotiazinski neuroleptici, tricikli~ni antidepresivi, neki antimuskarinici, kao i neki antisero-
R
respiratorni sistem (lekovi za le~enje bolesti respiratornog sistema)
toninski lekovi. H2 receptori se nalaze u sluznici `eluca i vezivanjem za ove receptore histamin ispoljava svoj uticaj na lu~enje HCl. Ovo dejstvo se blokira H2 blokatorima. Dejstvo histamina na glatku muskulaturu bronhija ispoljava se u vidu bronhokonstrikcije, znatno ja~e kod nekih vrsta nego kod ~oveka. Brohospazam koji nastaje u anafilakti~koj reakciji u ljudi je vi{e posledica stvorenih leukotriena nego dejstva histamina na glatku muskulaturu bronhija. Zbog toga su antihistaminici nedovoljno efikasni kod astme. Na glatku muskulaturu krvnih sudova histamin deluje dilatatorno. Usled ovoga dolazi do crvenila lica, glavobolje i op{te hipotenzije. Kapilarna permeabilnost je znatno pove}ana u prisustvu histamina, {to dovodi do stvaranja edema. Antihistaminici sna`no antagonizuju ovo dejstvo histamina. Ose}aj `arenja i svraba se, tako|e, ubla`ava antihistaminicima. Iako H1-blokatori deluju lokalno anesteti~ki, ipak se smatra da smanjenje ovih simptoma nastaje usled antihistaminskog dejstva. Na glatku muskulaturu GIT, histamin deluje tako da pove}ava motilitet creva izazivaju}i dijareju. Sna`no osloba|anje histamina iz granula mastocita ili bazofilnih leukocita nastaje pri procesu precipitacije antigen-antitelo ili u prisustvu histamino-liberatora. Ukoliko je osloba|anje histamina burno, dolazi do sna`ne hipotenzije, bronhokonstrikcije, poja~anog motiliteta creva sa dijarejom, edemom i {okom. Osloba|anje histamina mo`e biti i lokalno u ko`i, gde dolazi do stvaranja urtika. H1-blokatori: Jo{ 1937. god. je otkriven izopropil-metil-fenoksietil-amin, koji je {titio zamorca od vi{estruke letalne doze histamina. To otkri}e se smatra po~etkom upotrebe antihistaminika. Ovo jedinjenje se nije koristilo u humanoj medicini zbog svoje toksi~nosti, ali je omogu}ilo da se sinteti{u mnogi amini, me|u kojima 1950. god. i difenhidramin, koji predstavlja i danas ~esto kori{}en antihistaminik. H1-blokatori su hemijski veoma razli~iti, ali im je za strukturu, kao i za dejstvo, zna~ajno prisustvo tercijalne amino grupe, koja je u sklopu etilaminskog dela molekula. Delovanje: Mehanizam dejstva antihistaminika zasniva se na reverzibilnom kompetitivnom vezivanju za H1 histaminske receptore. Ovi lekovi nemaju dejstvo na ve} oslobo|eni i vezani histamin. H1-blokatori se dobro resorbuju, liposolubilni su, pa dobro prodiru u tkiva. Neznatno se lu~e urinom u nepromenjenom stanju. Uglavnom se metaboli{u u jetri. H1-blokatori indukuju enzime jetre i mogu da ubrzaju sopstveni metabolizam. Razlikuju se po du`ini delovanja i antimuskarinskom delovanju. Izra`enost sedacije u novijim preparatima znatno je manja. Svi H1 blokatori imaju sli~na farmakolo{ka dejstva i terapijsku primenu, sa malim nijansama u dejstvu uslovljenim razli~itom struk-
531
turom. H1-blokatori, pored perifernog antihistaminskog dejstva, imaju i dejstvo na CNS, zatim antiholinergi~ko, antiserotoninsko i lokalno anesteti~ko dejstvo. H1-blokatori imaju antiholinergi~ke efekte: smanjenje sekrecije, poreme}aji vida, retencija mokra}e i opstipacija. Koncentracija potrebna da bi se ispoljilo lokalno anesteti~ko dejstvo, nekoliko puta je ve}a od one potrebne da se antagonizuje histamin. Centralno dejstvo H1-blokatora ispoljava se u njihovoj mogu}nosti da deluju antiemeti~ki kod kinetoza. Nisu u stanju da suzbiju povra}anje izazvano apomorfinom. Najja~e antiemeti~ko dejstvo imaju dimenhidrinat i difenhidramin. Zbog ove osobine, neki antihistaminici koriste se i kod Menierove bolesti. Ne`eljena dejstva: Za sve lekove iz ove grupe sli~na su ne`eljena dejstva, ali se njihov intenzitet razlikuje od leka do leka, {to je uslovljeno i individualnim reagovanjem. Neki ne`eljeni efekti antihistaminika, datih u svrhu le~enja alergijskih stanja, iskori{}eni su za pro{irivanje indikacionih podru~ja, u smislu izazivanja sedativnog i antiemeti~kog dejstva. Dejstvo na CNS mo`e biti i stimulativno i depresivno. Stimulativno dejstvo se ispoljava u obliku insomnije i nervoze kod terapijskih doza, a sasvim male doze mogu da izazovu promene u funkcijama CNS-a. Centralna ekscitacija se, tako|e, mo`e javiti kod toksi~nih doza. Centralna depresija se mnogo ~e{}e javlja pri terapijskim dozama kao ne`eljeno dejstvo na CNS. Manifestuje se smanjenjem opreznosti, usporenim reagovanjem na spoljne dra`i i somnolencijom. Postoje H1blokatori koji zbog neprolaska kroz hematoencefalnu barijeru nemaju ove efekte i predstavljaju bitan napredak u terapiji (kod nas prvi registrovan 1986. god.). Sedativni efekat kod klasi~nih antihistaminika mo`e da se javi u 25-60% slu~ajeva. Pored toga, mogu da se jave smetnje u GIT-u, u obliku nauzeje, povra}anja, dijareje, koje se mogu ubla`iti uzimanjem lekova sa hranom. H1-blokatori mogu da izazovu alergijska stanja kada se daju oralno, ali mnogo ~e{}e ako se primenjuju lokalno. Ove alergijske reakcije mogu da se manifestuju kao dermatitisi ili kao fotosenzitivne reakcije. Vrlo retko mogu da se jave leukopenija, agranulocitoza i hemoragi~na anemija. Indikacije: Antihistaminici su efikasni kod bolesnika sa alergijskim rinitisom, naro~ito polenskim, a delimi~no i vazomotornim. Oralni oblici mogu da spre~e pojavu urtikarije ili da uklone njene simptome. Koriste se kod alergijskih reakcija u alergiji izazvanoj lekovima i ubodom insekata. Kod bolesnika sa retencijom urina, hipertrofijom prostate, glaukomom, epilepsijom i bolestima jetre, potrebno je primenjivati ove lekove sa oprezno{}u.
R
532
specijalni deo
Upozorenje: Ne`eljena dejstva su ~e{}a kod dece i starijih bolesnika.
Upozorenje: Ne preporu~uje se upotreba kod dece do godinu dana.
R06AA Aminoalkil etri R06AA02 difenhidramin (dimenhidrinat) (Diphenhydramine)
R06AB Supstituisani alkilamini R06AB04 hlorfenamin (hlorfeniramin) (Chlorphenamine)
DDD: O R 0,2g (hlorid); O R 0,3g (teoklat) FarKl: ANTIHISTAMINIK (BLOKATOR H1 RECEPTORA) Delovanje: Difenhidramin je antihistaminik sa dodatnim antiholinergi~kim i sedativnim delovanjem. Indikacije: nekomplikovane alergijske reakcije ko`e, angioedem, alergijske reakcije na sastojke krvi i plazme, alergijski konjunktivitis, za le~enje bla`ih oblika Parkinsonove bolesti, kinetoze, kao antiemetik i antitusik. Kontraindikacije: Preosetljivost. Ne davati deci mla|oj od dve godine. Ne`eljena dejstva: pospanost, vrtoglavica, poreme}ena koordinacija pokreta, tahikardija, ekstrasistole, glavobolja, mu~nina, povra}anje, zatvor. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Terapijsko delovanje ispoljava se jedan sat posle upotrebe. Lek deluje 4-6 sati. Odrasli: 1-2 tablete 3-4 puta na dan do maks. 400 mg na dan. Deca od 2-5 godina: 1 kafena ka{ika 3 puta na dan; deca od 5-7 godina: 1 kafena ka{ika 4 puta na dan; deca od 7-12 godina 2 kafene ka{ike 3 puta na dan do maks. 300 mg/dan. Kod le~enja i prevencije kinetoza treba uzeti 1-2 tablete pola sata pre po~etka putovanja. Predoziranje: Depresija CNS-a, konvulzije. Treba isprati `eludac i primeniti aktivni ugalj. Upozorenje: Smanjuje psihofizi~ke sposobnosti vo`nje motornih vozila i upravljanja ma{inama. Sedacija se pove}ava istovremenom upotrebom alkohola. Registrovani lekovi: DIMIGAL - Galenika A.D., R. Srbija
R06AA04 klemastin (Clemastine)
R
DDD: O P 2 mg FarKl: ANTIHISTAMINIK (BLOKATOR H1 RECEPTORA) Delovanje: v. difenhidramin. Indikacije: Polenska groznica i urtikarija. Kontraindikacije: Preosetljivost. Ne`eljena dejstva: v. difenhidramin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 mg dva puta dnevno do maks. 6 mg dnevno. Deca od 1-3 godine: 200-500 mcg dva puta dnevno; deca od 3-6 godina: 500 mcg dva puta dnevno; deca od 6-12 godina: 0,5-1 mg dva puta dnevno.
DDD: O P 12 mg FarKl: ANTIHISTAMINIK (BLOKATOR H1 RECEPTORA) Delovanje: v. klemastin. Indikacije: v. klemastin. Kontraindikacije: v. klemastin. Ne`eljena dejstva: eksfolijativni dermatitis i tinitus; v. klemastin Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 4 mg svakih 4-6 ~asova maks. 24 mg dnevno. Deca: 1-2 godine, 1 mg dva puta dnevno, 2-5 godina 1 mg svakih 4-6 sati maks. 6 mg dnevno, 6-12 godina 2 mg svakih 4-6 sati; maks. 12 mg dnevno. Registrovani lekovi: LENTOSTAMIN - Srbolek d.d., R. Srbija
R06AB05 feniramin (Pheniramine) DDD: O 75 mg FarKl: ANTIHISTAMINIK (BLOKATOR H1 RECEPTORA) Delovanje: v. hlorfenamin. Indikacije: v. hlorfenamin. Kontraindikacije: v. hlorfenamin. Ne`eljena dejstva: v. hlorfenamin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: v. hlorfenamin. Upozorenje: v. hlorfenamin. Registrovani lekovi: AVIL - Jugoremedija, R. Srbija
R06AB54 paracetamol, askorbinska kiselina, kofein, hlorfenamin (Paracetamol, ascorbic acid, caffeine, cholorophenamine) Registrovani lekovi: GRIPPOSTAD C - STADA – Arzneimittel AG, Nema~ka
R06AB.. feniramin, paracetamol, askorbinska kiselina (Pheniramine, paracetamol, ascorbic acid) Registrovani lekovi: FERVEX – Bristol Myers Squibb, [vajcarska FEBRICET COLD - Hemofarm, R. Srbija
R
respiratorni sistem (lekovi za le~enje bolesti respiratornog sistema)
FEBRICET COLD JUNIOR - Hemofarm, R. Srbija
R06AC Supstituisani etilendiamini R06AC03 hlorpiramin (Chloropyramine) DDD: O 0,15 g; P 20 mg Registrovani lekovi: SYNOPEN - Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska
R06AD Derivati fenotiazina R06AD02 prometazin (Promethazine) DDD: O P R 25 mg FarKl: ANTIHISTAMINIK (BLOKATOR H1 RECEPTORA) Indikacije: polenska kijavica, urtikarija, premedikacija, kinetoze. Kontraindikacije: v. hlorfenamin. Ne`eljena dejstva: v. hlorfenamin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: 5 mg uve~e ili 10-20 mg 2-3 puta dnevno. Deca od 2-5 godina: 5-15 mg dnevno odjedanput ili podeljeno u dve doze; deca od 5-10 godina: 10-25 mg dnevno u jednoj ili podeljeno u dve doze. Upozorenje: Ne preporu~uje se deci do 2 godine. Registrovani lekovi: PHENERGAN drag., sir. - Galenika A.D., R. Srbija
R06AE Derivati piperazina R06AE06 oksatomid (Oxatomide) DDD: O 60 mg FarKl: ANTIHISTAMINIK (BLOKATOR H1 RECEPTORA) Delovanje: antialergik koji blokira histaminske H1 receptore u ko`i i sluzoko`i i na taj na~in inhibi{e osloba|anje histamina i drugih medijatora iz mastocita i bazofila. Indikacije: Spre~avanje i le~enje alergijskih oboljenja kao {to su rinitis, hroni~na urtikarija, folikularni konjunktivitis. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Na po~etku le~enja mo`e se javiti blaga pospanost. Interakcije: Alkohol poja~ava dejstvo. Doziranje: Odrasli i deca te`a od 35 kg: 2 puta na dan po 30 mg. Predoziranje: Diskineti~ke neurolo{ke reakcije koje se le~e simptomatski. Upozorenje: Uti~e na psihofizi~ke sposobnosti; ne preporu~uje se primena za vreme laktacije.
533
R06AE07 cetirizin (Cetirizine) DDD O 10 mg FarmKl: ANTIHISTAMINIK (BLOKATOR H1 RECEPTORA) Registrovani lekovi: LETIZEN - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija LETIZEN S - Krka, Tovarna Zdravil DD, Slovenija
R06AX
Ostali antihistaminici za sistemsku primenu R06AX11 astemizol (Astemizole) DDD: O 10 mg FarKl: ANTIHISTAMINIK (BLOKATOR H1 RECEPTORA)
R06AX12 terfenadin (Terfenadine) DDD: O 0,12 g FarKl: ANTIHISTAMINIK (BLOKATOR H1 RECEPTORA) Opis: Terfenadin je nastao pri ispitivanjima selektivnih centralnih efekata u tretmanu anksioznosti i depresije. Vezuje se za H1 receptore i centralne i periferne, a odsustvo sedacije se vezuje za spor prolazak kroz hematoencefalnu barijeru. Terfenadin ne izaziva efekte na CNS bilo da se primenjuje u maloj ili visokoj dozi. Poluvreme eliminacije terfendina je 16-23h, a maks. plazma koncentracija se dosti`e za 1-2h posle pojedina~ne doze. Metaboli{e se u jetri i izlu~uje urinom. Dobro se resorbuje iz GIT-a i ima veliki afinitet vezivanja za plazma albumine (97%). Indikacije: Alergijski rinitis, urtikarija. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek Ne`eljena dejstva: Ventrikularna aritmija, galaktoreja, eritem, sedacija, antimuskarinski efekti. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli i deca preko 50 kg: 60 mg dnevno do maks. 120 mg dnevno u jednoj dozi ili podeljeno u dve doze. Upozorenje: Izbegavati sok od greipfruta jer mo`e inhibisati metabolizam terfenadina; u trudno}i kao i za vreme laktacije treba ga izbegavati. Opasne aritmije mogu biti udru`ene sa primenom terfenadina, naro~ito ako je visoka koncentracija terfenadina u plazmi. Registrovani lekovi: BRONAL - Galenika A.D., R. Srbija TEFEN - Srbolek d.d., R. Srbija
R
534
specijalni deo
Preporuke za primenu terfenadina uklju~uju: • ne prekora~iti preporu~ene doze • izbegavati primenu u o{te}enjima jetre • izbegavati u hipokalijemiji ili disbalansu drugih elektrolita • izbegavati istovremenu primenu sa lekovima koji produ`uju QT interval ili inhibi{u metabolizam terfenadina • izbegavati istovremenu primenu sa lekovima koji mogu da uti~u na balans elektrolita ili su potencijalno aritmogeni • prekinuti primenu u slu~aju sinkope ili pri znacima koji ukazuju na aritmiju.
R06AX13 loratadin (Loratadine) DDD: 0 10 mg FarKl: ANTIHISTAMINIK (BLOKATOR H1 RECEPTORA) Delovanje: Loratadin je tricikli~ni antihistaminik dugotrajnog delovanja sa selektivnom antagonisti~kom aktivno{}u na periferne H1 receptore. Indikacije: Terapija simptoma alergijskog rinitisa, olak{anje simptoma hroni~ne urtikarije i ostalih alergijskih dermatolo{kih poreme}aja. Kontraindikacije: Preosetljivost. Ne`eljena dejstva: U preporu~enoj dnevnoj dozi nema zna~ajno sedativno delovanje. Naj~e{}e se javljaju umor, glavobolja, mu~nina, gastritis i ponekad osip. Retko se javljaju alopecija, anafilaksa i promena funkcije jetre. Interakcije: Istovremena upotreba alkohola ne poja~ava dejstvo loratadina. Doziranje: Odrasli i deca starija od 12 godina: 10 mg jedan put dnevno; deca od 2-12 godina telesne mase ve}e od 30 kg: 10 mg jedan put dnevno, a telesne mase ispod 30 kg: 5 mg jedan put dnevno. Predoziranje: Pospanost, tahikardija i glavobolja; le~enje je simptomatsko. Izazvati povra}anje i dati aktivni ugalj. Upozorenje: Ne preporu~uje se u trudno}i, za vreme dojenja i kod dece mla|e od 2 godine. Mo`e uticati na ko`ne testove.
R
Registrovani lekovi: CLARITINE - Schering Plough Central East AG, [vajcarska FLONIDAN - LEK DD, Slovenija LORADIN - Srbolek d.d., R. Srbija LORANO – Hexal AG, Nema~ka LORATADIN - Jugoremedija, R. Srbija LORATADIN - Zdravlje, R. Srbija PRESSING - Hemofarm koncern, R. Srbija
R06AX17 ketotifen (Ketotifen) DDD: O 2 mg FarKl: ANTIASTMATIK (ALERGOPROFILAKTIK)
Delovanje: Poseduje specifi~no antihistaminsko i antianafilakti~ko delovanje bez bronhodilatatornog dejstva. Spre~ava napad bronhijalne astme, smanjuje u~estalost i ja~inu napada. Omogu}ava postepeno smanjivanje doze kortikosteroida i bronhodilatatora. Indikacije: Dugotrajna profilaksa bronhijalne astme, alergijski bronhitis i astmati~ne tegobe kod vazomotornog rinitisa. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Prvih dana le~enja mo`e se javiti poja~anje apetita i pove}anje telesne mase kao i pospanost, blaga vrtoglavica i suvo}a usta, {to obi~no spontano nestaje ve} nekoliko dana posle po~etka terapije. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Za spre~avanje napada bronhijalne astme neophodno je koristiti lek nekoliko nedelja. Odrasli: 2 puta na dan 1 mg u toku jela. Po potrebi doza se mo`e pove}ati do 2 mg 2 puta dnevno. Deca: starija od 3 godine 2 puta dnevno 1 mg, deca od 6 meseci do 3 godine 2 puta dnevno po 0,5 mg. Upozorenje: Ne preporu~uje se za le~enje akutnog napada astme. Ne treba koristiti alkohol za vreme le~enja ketotifenom. Registrovani lekovi: GALITIFEN - Galenika A.D., R. Srbija KETOTIFEN - Zdravlje, R. Srbija
R06AX26 feksofenadin (Fexofenadine) DDD: O 0,12 g FarKl: ANTIHISTAMINIK Delovanje: Feksofenadin je aktivni metabolit terfenadina i spada u grupu antihistaminika koji ne izazivaju sedaciju. Indikacije: Alergijski rinitis. Kontraindikacije: v. terfenadin. Ne`eljena dejstva: v. terfenadin. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Alergijski rinitis: 120 mg dnevno u jednoj dozi ili podeljeno u dve doze. Urtikarija: 180 mg. Upozorenje: v. terfenadin. Registrovani lekovi: TELFAST - Aventis Pharma
R06AX27 desloratadin (Desloratadine) DDD: O 5 mg Registrovani lekovi: AERIUS - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
R
R07 R07A
respiratorni sistem (lekovi za le~enje bolesti respiratornog sistema)
OSTALI PROIZVODI ZA LE^ENJE BOLESTI RESPIRATORNOG SISTEMA
Ostali proizvodi za le~enje bolesti respiratornog sistema
R07AA Plu}ni surfaktanti R07AA01 kolfosceril palmitat (Colfosceril palmitate) DDD: O 0,108 g (spej za inh.) FarKl: PLU]NI SURFAKTANT Delovanje: Sintetski surfaktant, koji deluje na smanjenje povr{inskog napona u plu}nim alveolama i time ih {titi od ekspiracionog kolapsa. Indikacije: Profilaksa i le~enje respiratornog distres sindroma kod novoro|en~adi poro|ajne mase 700 g ili ve}e, koja su podvrgnuta mehani~koj ventilaciji. Kontraindikacije: Nisu poznate. Ne`eljena dejstva: Pogor{anje krvavljenja iz plu}a i za~epljenje trahealnog tubusa sekretom. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Kolfosceril treba dati odmah posle ro|enja putem endotrahealne cevi prema posebnom protokolu zavisno od te`ine novoro|en~eta. Prva doza se primeni odmah posle poro|aja, a druga i tre}a doza se daju posle 12, odnosno 24 sata ako je novoro|en~e jo{ intubirano. Jedna doza odgovara 67,5 mg kolfoscerila na kilogram poro|ajne mase. Suspenzija za endotrahealnu primenu priprema se sa 8 mL vode za injekcije. Po{to lek ne sadr`i konzervanse, suspenziju treba pripremiti neposredno pre primene, a neupotrebljenu koli~inu baciti. Upozorenje: Pobolj{anje funkcije plu}a posle primene kolfoscerila dovodi do pobolj{anja arterijske oksigenacije i mo`e zahtevati smanjenje koncentracije inspiracionog kiseonika.
535
R07AA.. poraktant alfa FarKl: PLU]NI SURFAKTANT Registrovani lekovi: CUROSURF - Chiesi Pharmaceutici, Italija
R07AB Stimulatori disanja R07AB07 almitrin (Almitrine) DDD: O 0,1 g FarKl: RESPIRATORNI STIMULATOR Delovanje: Almitrin pobolj{ava respiraciju, stimulacijom perifernih hemioreceptora u karotidnom sinusu. Pove}ava parcijalni pritisak kiseonika. Indikacije: Respiratorna insuficijencija sa hipoksemijom kod hroni~nog opstruktivnog bronhitisa. Kontraindikacije: insuficijencija jetre, mehani~ka opstrukcija respiratornih organa, trudno}a i laktacija. Ne`eljena dejstva: Retka su: mo`e se javiti glavobolja, urtikarija, dijareja, bol u grudnom ko{u, mu~nina i povra}anje. Kod du`e primene mo`e do}i do gubitka telesne mase ili pojave parestezija. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oralno: 50-100 mg/dan za vreme obroka. Posle neprekidnog uzimanja leka tokom 3 meseca, treba napraviti pauzu od mesec dana i onda nastaviti le~enje slede}a dva meseca. Upozorenje: Ako se jave parestezija ili gubitak telesne mase ve}i od 3%, terapiju treba prekinuti.
R07AX
Ostali proizvodi za le~enje bolesti respiratornog sistema R07AX.. bakterijski antigeni Registrovani lekovi: TORAL - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
R
536
R
specijalni deo
537
S 2.14
SENZORNI ORGANI
538
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
S
S
S01 S01A S01AA S01AB S01AD S01AX S01B S01BA S01BB S01BC S01C S01CA S01CB S01CC S01E S01EA S01EB S01EC S01ED S01EE S01EX S01F S01FA S01FB S01G S01GA S01GX S01H S01HA S01J S01JA S01JX S01K S01KA S01KX S01X S01XA S02 S02A S02AA S02B S02BA S02C S02CA S02D S02DA S02DC S03 S03A S03AA S03B S03BA S03C S03CA S03D
SENZORNI ORGANI (LEKOVI KOJI DELUJU NA OKO I UHO) LEKOVI KOJI DELUJU NA OKO antiinfektivi antibiotici sulfonamidi antivirusni lekovi ostali antiinfektivi antiinflamatorni lekovi kortikosteroidi, monokomponentni kortikosteroidi i midrijatici u kombinaciji nesteroidni antiinflamatorni lekovi antiinflamatorni lekovi i antiinfektivi u kombinaciji kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji kortikosteroidi/antiinfektivi/midrijatici u kombinaciji nesteroidni antiinflamatorni lekovi i antiinfektivi u kombinaciji lekovi u terapiji glaukoma i miotici adrenomimetici u terapiji glaukoma parasimpatomimetici inhibitori karboanhidraze beta-adrenergi~ki blokatori analozi prostaglandina ostali preparati u terapiji glaukoma midrijatici i cikloplegici antiholinergici adrenomimetici, isklju~uju}i preparate u terapiji glaukoma dekongestivi i antialergici adrenomimetici koji se koriste kao dekongestivi ostali antialergici lokalni anestetici lokalni anestetici dijagnostici u oftalmologiji dijagnostici koji menjaju boju ostali oftalmolo{ki dijagnostici hirur{ka pomo}na sredstva viskozno-elasti~ne supstance ostala hirur{ka pomo}na sredstva ostali lekovi u oftalmologiji ostali lekovi u oftalmologiji
LEKOVI ZA UHO (OTOLOGICI) antiinfektivi antiinfektivi kortikosteroidi kortikosteroidi kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji ostali lekovi za uho analgetici i anestetici indiferentni preparati
LEKOVI KOJI DELUJU NA OKO I UHO antiinfektivi antiinfektivi kortikosteroidi kortikosteroidi kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji ostali preparati koji deluju na oko i uho
S
senzorni organi (lekovi koji deluju na oko i uho 539
S
SENZORNI ORGANI (LEKOVI KOJI DELUJU NA OKO I UHO)
S01
LEKOVI KOJI DELUJU NA OKO
Opis: Lekovi koji deluju na oko i uho pripadaju razli~itim hemijskim strukturama, {to je u skladu sa raznovrsnim etiolo{kim faktorima koji dovode do oboljenja ovih organa. To su preparati koji, uglavnom, deluju lokalno, mada se kod pojedinih ne mo`e isklju~iti sistemsko delovanje. Ovo je potrebno poznavati radi optimalne terapije ovih oboljenja, kao i zbog mogu}e istovremene primene drugih lekova koje je neophodno ordinirati zbog prisutne akutne ili hroni~ne bolesti. Ovi preparati obuhvataju medicinske proizvode koji se fabri~ki izra|uju (masti ili kapi za o~i ili u{i), ali i preparate koji se po posebnim preskripcijama izra|uju prema dobro definisanim farmaceutskim formulacijama namenjenim za magistralnu izradu u apoteci. Ukoliko je ova druga situacija u pitanju, treba imati u vidu da su tu potrebna posebna upozorenja za korisnike vezana, pre svega, za na~in primene (kapi ili masti) po otvaranju pakovanja, kao i du`inu primene tako pripremljenih farmaceutskih preparata.
Kontraindikacije: Preosetljivost na hloramfenikol. Videti poglavlje J. Ne`eljena dejstva: Primena masti za o~i mo`e dovesti do ose}aja svraba, pe~enja i bockanja. Doziranje: Malu koli~inu masti naneti na posuvra}eni donji o~ni kapak (u konjunktivalnu kesu) svaka 3 sata tokom prvih 48 sati terapije. Posle toga, interval izme|u doza pove}ati. Terapiju produ`iti najmanje 48 sati po gubitku znakova infekcije. Upozorenje: Primena masti za o~i mo`e usporiti zarastanje ulceracije ro`nja~e. Registrovani lekovi: HLORAMFENIKOL Alkaloid mast za o~i Alkaloid A.D., Makedonija CHLORAMPHENICOL mast za o~i - Galenika A.D., R. Srbija HLORAMKOL mast za o~i - Hemomont, C. Gora
S01AA03 neomicin (Neomycin) FarKl: OFTALMIK (ANTIBIOTIK)
S01AA04 oksitetraciklin (Oxytetracycline) FarKl: OFTALMIK (ANTIBIOTIK)
S01A
Antiinfektivi
Opis: Antibiotici u obliku kapi ili masti za o~i su efikasni u le~enju infekcija prednjeg segmenta oka (npr. konjunktivitis, keratitis, keratokonjunktivitis, ulkus ro`nja~e, blefaritis, blefarokonjunktivitis i dr.) koje su prouzrokovane osetljivim mikroorganizmima. Mogu se koristiti slede}i antibiotici: bacitracin, eritromicin, fusidinska kiselina, gentamicin, hloramfenikol, neomicin, polimiksin B sulfat, tetraciklin, tobramicin, kao i vi{e preparata iz grupe fluorohinolona (ciprofloksacin, levofloksacin, norfloksacin i ofloksacin).
S01AA Antibiotici S01AA01 hloramfenikol (Chloramphenicol) FarKl: OFTALMIK (ANTIBIOTIK) Delovanje: Hloramfenikol je antibiotik {irokog spektra, deluje na veliki broj gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija, spirohete, rikecije, hlamidije i mikoplazme. Indikacije: Infekcije prednjeg segmenta oka izazvane bakterijama osetljivim na hloramfenikol, kada drugi antibiotici nemaju dejstva ili su kontraindikovani.
S01AA09 tetraciklin (Tetracycline) FarKl: OFTALMIK (ANTIBIOTIK)
S01AA11 gentamicin (Gentamicin) FarKl: OFTALMIK (ANTIBIOTIK-AMINOGLIKOZID) Delovanje: Aminoglikozidni antibiotik, sa baktericidnim dejstvom na gram-negativne i neke gram-pozitivne bakterije. Efikasan je i protiv, ina~e rezistentnih, E. coli, Klebsielle pneumoniae, Proteusa, Aerobactera aerogenes, kao i protiv stafilokoka. Ne deluje na virusne i gljivi~ne infekcije. Indikacije: Konjunktivitis, blefaritis, keratitis, keratokunjunktivitis, blefarokonjunktivitis, ulkus ro`nja~e, postoperativna profilaksa bakterijsakih infekcija. Kontraindikacije: Alergija na aminoglikozidne antibiotike, virusne i gljivi~ne infekcije oka. Ne`eljena dejstva: Prolazne iritacije u vidu crvenila, pe~enja, svraba i bockanja u oku ne zahtevaju prekid terapije. Razvoj alergijske senzibilacije (jako crvenilo konjunktive i otok kapaka) iziskuje hitan prekid terapije. Doziranje: Svaka 4 sata po 1-2 kapi ukapati u konjunktivalnu kesu. Mast se nanosi na ko-
S
540
specijalni deo
njuktivu 2-4 puta dnevno i uve~e pre spavanja. Upozorenje: Dugotrajna primena kapi i masti mo`e dovesti do razvoja oportunisti~kih gljivi~nih infekcija u prednjem segmentu oka. U trudno}i je dozvoljena primena uz oprez. Terapija infekcija spolja{njeg u{nog kanala dozvoljena je samo kod intaktne bubne opne (mogu}e o{te}enje sluha, pa je neophodna prethodna konsultacija sa lekarom).
Registrovani lekovi: ENBECIN mast za o~i - Galenika A.D., R. Srbija
Registrovani lekovi: GENTOKULIN kapi za o~i - Hemomont, C. Gora
S01AD Antivirusni lekovi S01AD03 aciklovir (Aciclovir)
S01AA12 tobramicin (Tobramycin) FarKl: OFTALMIK (ANTIBIOTIK-AMINIGLIKOZID) Opis: kapi i mast za o~i Delovanje: Aminoglikozidni antibiotik koji deluje baktericidno putem ireverzibilne inhibicije sinteze proteina u mikroorganizmima. Antibakterijski spektar obuhvata: stafilokoke, streptokoke, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis (indol "+" i "-"), Haemophylus influenzae i H. aegyptius, neke sojeve Moraxella. Tobramicin je aktivniji od gentamicina protiv Pseudomonas-a. Indikacije: Le~enje spolja{njih infekcija oka izazvanih bakterijama osetljivim na tobramicin. Kad god je mogu}e, preporu~uje se bakteriolo{ka kontrola. Kontraindikacije: Preosetljivost na sastojke, trudno}a. Ne`eljena dejstva: Svrab i otok kapaka (u 3% le~enih tobramicinom). Doziranje: Kod lak{ih i srednjih infekcija ukapati jednu ili dve kapi u obolelo oko (o~i) svaka 4 sata. Kod te{kih infekcija ukapavati po 2 kapi u oko (o~i) svakog sata. Kad nastupi pobolj{anje, treba smanjiti na jednu kap i vreme izme|u ukapavanja treba prorediti. Kod lak{ih i srednjih infekcija, mast se nanosi u du`ini 1,5 cm u obolelo oko (o~i) 2-3 puta na dan. Kod te{kih infekcija naneti 1,5 cm masti u obolelo oko (o~i) svaka 3-4 sata do pobolj{anja simptoma. Upozorenje: Oprez je potreban kod primene u osoba koje nose meka kontaktna so~iva. Registrovani lekovi: TOBREX kapi i mast za o~i - Alcon Couvreur S.A., Belgija
S
S01AA13 fusidinska kiselina (Fusidic acid) FarKl: OFTALMIK (ANTIINFEKTIV)
S01AA30 bacitracin, neomicin (Bacitracin, neomycin) FarKl: OFTALMIK (ANTIBIOTIK)
S01AB Sulfonamidi S01AB02 sulfafurazol (Sulfafurazole) FarKl: OFTALMIK (SULFONAMID)
FarKl: OFTALMIK (ANTIVIROTIK) Delovanje: Aciklovir je sintetski antivirotik. Deluje na Herpes simplex virus I i II i Varicella zoster virus, na taj na~in {to ometa sintezu virusne DNK i replikaciju virusa. Lokalno primenjen na oko, u obliku 3% masti, aciklovir prodire u o~nu vodicu i strukture oka u terapijski efikasnim koncentracijama. Indikacije: Keratitis i iritis izazvani virusom Herpes simplex tip I i II. Kontraindikacije: Preosetljivost na aciklovir. Ne`eljena dejstva: Peckanje na mestu aplikacije, prolazno zamu}enje vida, konjunktivitis, blefarokonjunktivitis. Registrovani lekovi: ZOVIRAX mast za o~i - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija
S01AD05 interferon alfa - n1 (Interferon alfa - n1) FarKl: OFTALMIK (ANTIVIROTIK)
S01AX Ostali antiinfektivi S01AX11 ofloksacin (Ofloxacin) FarKl: OFTALMIK Registrovani lekovi: FLOXAL mast i kapi za o~i - Dr Gerhard Mann, Chem.-pharm. Fabrik GmbH, Nema~ka UNIFLOX kapi za o~i - Unimed Pharma, Slova~ka Republika
S01AX13 ciprofloksacin (Ciprofloxacin) FarKl: OFTALMIK Registrovani lekovi: CITERAL kapi za o~i - Alkaloid A.D., Makedonija MAROCEN kapi za o~i - Hemomont, C. Gora
S01AX18 povidon jod (Povidone-iodine)
S
senzorni organi (lekovi koji deluju na oko i uho 541
S01B
Antiinflamatorni lekovi
S01BA
Kortikosteroidi, monokomponentni
vati od kontakta sa ko`om, prstima i predmetima da se izbegne kontaminacija.
Opis: Lokalna aplikacija kortikosteroida u obliku kapi ili masti za o~i namenjena je le~enju odre|enih inflamatornih oboljenja prednjeg segmenta oka kod kojih se posti`e pozitivan terapijski odgovor na kortikosteroide (npr. alergijski konjunktivitis, superficijalni keratitis, iritis, ciklitis, anteriorni uveitis i dr). Pored toga, koriste se i u le~enju kornealnih povreda nastalih delovanjem hemijskih i termi~kih agenasa, jonizuju}eg zra~enja kao i penetracijom stranih tela. U oftalmolo{koj praksi mogu se koristiti: deksametazon, fluorometolon, loteprednol etabonat, medrison, prednizolon i dr. Tokom njihove primene potrebno je imati u vidu da duga primena mo`e dovesti do pojave "steroidnog glaukoma".
S01BA01 deksametazon (Dexamethasone) FarKl: OFTALMIK (GLUKOKORTIKOID) Delovanje: Deksametazon je sintetski kortikosteroid sa sna`nim antiinflamatornim i antialergijskim dejstvom. Indikacije: Inflamatorne, iritativne i alergijske reakcije oka i spolja{njeg u{nog kanala, konjunktivitis, keratitis, keratokonjunktivitis, iritis, iridociklitis, blefaritis, povrede ro`nja~e usled opekotina, stranih tela, hemijskih i radijacionih agenasa, ekcemi, seboroi~ni dermatitis. Kontraindikacije: Preosetljivost na bilo koju komponentu leka, virusne infekcije korneje i konjunktive (vari~ele, vakcinija), infekcije mikobakterijama, purulentne infekcije, gljivi~ne infekcije, glaukom; perforacija bubne opne. Ne`eljena dejstva: Lokalni nadra`aj, crvenilo, peckanje, svrab, usporenje zarastanja rane, pove}anje intraokularnog pritiska ako se preparat primenjuje du`e od dve nedelje, midrijaza, retko subkapsularna posteriorna katarakta. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Oko: 1-2 kapi u obolelo oko svaka 2-4 ~asa, zavisno od te`ine zapaljenske reakcije. Uho: 2-5 kapi (odrasli), odnosno 1-2 kapi (deca) ukapati u u{ni kanal 2 puta na dan tokom 6-10 dana. Upozorenje: Ukoliko nema komplikacija, lek ne treba primenjivati posle va|enja stranog tela iz oka. Kod primene leka u oko du`e od 10 dana, treba povremeno kontrolisati intraokularni pritisak. Kod primene kapi u uho ne treba zapu{iti u{ni kanal. Za vreme trudno}e i laktacije ne preporu~uje se primena preparata. Nema dovoljno podataka o primeni preparata u dece u oftalmologiji. Vrh bo~ice ~u-
Registrovani lekovi: DEXAGEL gel za o~i – Dr Gerhard Mann Chem-Pharm Fabrik GmbH, Nema~ka MAXIDEX kapi i mast za o~i - Alcon, Belgija DexaEDO kapi za o~i - Dr Gerhard Mann Chem-Pharm Fabrik GmbH, Nema~ka
S01BA02 hidrokortizon (kortizol) (Hydrocortisone) FarKl: OFTALMIK, GLUKOKORTIKOID Delovanje: Primenjen lokalno, deluje antiinflamatorno i antialergijski. Indikacije: Akutni i hroni~ni konjunktivitis, inflamatorna oboljenja konjunktive, episkleritis, hroni~ni prednji uveitis, traume ro`nja~e izazvane hemijskim agensima, zra~enjem kao i termi~ka i mehani~ka o{te}enja (penetrantne povrede). Kontraindikacije: Preosetljivost na neku od komponenti, ulceracija u zarastanju (ulkus serpens ro`nja~e), akutni superficijalni herpes simpleks oka, gljivi~na i virusna oboljenja ro`nja~e i ve`nja~e i tuberkoloza oka. Ne`eljena dejstva: Preosetljivost na neku od komponenti leka. Kod du`e primene mo`e se javiti kortikosteroidni glaukom. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Primenjuje se lokalno svaka 3-4 sata tako {to se malo masti stavlja na posuvra}eni donji o~ni kapak. Upozorenje: Potreban je oprez kod pacijenata sa dijabetes melitusom, tuberkolozom i kod pacijenata sa virusnim infekcijama ko`e u okolini mesta nano{enja leka. Terapiju treba prekinuti ukoliko se jave prvi znaci nepodno{ljivosti na mestu primene leka. Registrovani lekovi: HYDROCORTISON mast za o~i i ko`u - Galenika A.D., R. Srbija
S01BA04 prednizolon (Prednisolone) FarKl: OFTALMIK, GLUKOKORTIKOID Opis: Kapi i mast za o~i. Delovanje: Prednizolon deluje antiinflamatorno i otklanja znakove i simptome zapaljenja prednjeg segmenta oka: crvenilo, otok, suzenje, svrab, bol i dr. Ne prodire u dublje segmente oka. Indikacije: Zapaljenja prednjeg segmenta oka bez prisustva infekcije: blefaritis, konjunktivitis, keratitis, keratokonjunktivitis, uveitis. Kontraindikacije: Infekcije oka izazvane virusima: herpes simpleks, vari~ele, vakcinije i druge. Akutne purulentne infekcije prednjeg segmenta oka, gljivi~ne infekcije i tuberkoloza oka.
S
542
specijalni deo
Ne`eljena dejstva: Bockanje i peckanje, midrijaza i alergijski konjunktivitis. Primena du`a od 2-3 nedelje mo`e prouzrokovati pove}anje intraokularnog pritiska i glaukoma. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Kapi: u po~etku se ukapa po 1-2 kapi svakog sata u toku dana, a svaka 2 sata tokom no}i; kad nastane pobolj{anje, lek se mo`e ukapavati svaka 4 sata. Mast: U po~etku 3-4 puta dnevno, a kasnije 1-3 puta dnevno. Kad le~enje traje du`e od 10 dana, treba kontrolisati intraokularni pritisak zbog opasnosti od glaukoma. Upozorenje: Smanjuje imuni odgovor na infekciju, {to mo`e biti opasno ako pored zapaljenja postoji i infekcija, usporava epitelizaciju posle povrede oka, pove}ava intraokularni pritisak, pa je obavezna kontrola ako le~enje traje du`e od 10 dana. Preparat treba za{tititi od svetlosti i ~uvati na hladnom mestu. Registrovani lekovi: OFTALMOL - Hemomont, C. Gora
S01BA07 fluorometolon (Fluorometholone) FarKl: OFTALMIK, GLUKOKORTIKOID
S01BC
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi S01BC01 indometacin Registrovani lekovi: INDOCOLLYRE kapi za o~i – Laboratorie Chauvin S.A., Francuska
S01BC03 diklofenak (Diclofenac) FarKl: OFTALMIK Registrovani lekovi: NACLOF kapi za o~i - Novartis Pharma A.G., [vajcarska UNICLOPHEN kapi za o~i - Unimed Pharma, Slova~ka Republika
S01C
Antiinflamatorni lekovi i antiinfektivi u kombinaciji
S01CA
Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji S01CA01 deksametazon, gentamicin
S
Registrovani lekovi: DEXAMYTREX mast i kapi za o~i – Dr Gerhard Mann Chem-Pharm Fabrik GmbH, Nema~ka
S01CA01 deksametazon, neomicin (Dexamethasone, neomycin) FarKl: OFTALMIK, GLUKOKORTIKOID, ANTIBIOTIK Delovanje: Kombinovani preparat, koji sadr`i kortikosteroid i antiinfektiv, ima sna`no antiinflamatorno i antialergijsko dejstvo. Deksametazon je sintetski kortikosteroid sa sna`nim antiinflamatornim i antialergijskim dejstvom. Neomicin je aminoglikozidni antibiotik, koji deluje baktericidno inhibicijom sinteze proteina u bakterijama. Antibakterijski spektar neomicina obuhvata gram-negativne bakterije (E. coli, A. aerogenes, Klebsiellae, Proteus vulgaris, Haemophyllus i dr.) i gram-pozitivne bakterije. Indikacije: Keratitis, konjunktivitis, iritis, blefaritis, povrede ro`nja~e, bolesti spolja{njeg uha. Kontraindikacije: Glaukom, nedijagnostikovana stanja oboljenja oka i uha. Doziranje: Nekoliko puta dnevno, nekoliko kapi na obolelo mesto. Upozorenje: Kod o{te}ene bubne opne, prodiranje neomicina u unutra{njost uha mo`e izazvati o{te}enje sluha (gluvo}a) i/ili ravnote`e. Registrovani lekovi: NEODEKSACIN kapi za o~i - Hemomont, C. Gora
S01CA01 deksametazon, tobramicin (Dexamethasone, tobramycin) FarKl: OFTALMIK (GLUKOKORTIKOID, ANTIBIOTIK) Delovanje: Deksametazon je glikokortikoid koji primenjen lokalno, poseduje antiinflamatorno i antialergijsko dejstvo, dok tobramicin kao aminoglikozidni antibiotik efikasno suzbija infekcije oka ~iji uzro~nici su St. aureus i P. aeruginosa. Indikacije: inflamatorne reakcije oka koje su udru`ene sa infekcijom, upale ve`nja~e i sudovnja~e, povrede ro`nja~e, alergijske reakcije i pre odredjenih operativnih zahvata. Kontrandikacije: glaukom, preosetljivost na sastojke leka, tuberkuloza oka, virusne, gljivi~ne i bakterijske infekcije oka, sve`e ulceracije i rane. Ne`eljena dejstva: lokalni nadra`aj oka, supkapsularna katarakta, pove}anje okularnog pritiska, mogu}a je glavobolja i rinitis. Doziranje: obi~no 1-2 kapi na svaka dva sata u toku prvog dana terapije, a zatim 1-2 kapi na 6 sati; ukoliko se koristi mast, treba aplikovati 4 puta dnevno, mogu}a je kombinovana primena.
S
senzorni organi (lekovi koji deluju na oko i uho 543
Upozorenje: Voditi ra~una da je mogu}e da se ispolji perzistentna gljivi~na infekcija ro`nja~e, glaukom, (glukokortikoid). Ne aplikovati tokom no{enja kontaktnih so~iva. Registrovani lekovi: TOBRADEX mast i kapi za o~i - Alcon, Belg.
S01CA03 bacitracin, hidrokortizon (kortizol) (Bacitracin, hydrocortisone) FarKl: OFTALMIK (ANTIBIOTIK, GLUKOKORTIKOID) Registrovani lekovi: CORTICIN mast za o~i - Galenika A.D., R. Srbija
S01CA04 fluokortolon, hloramfenikol (Fluocortolone, chloramphenicol) FarKl: OFTALMIK (GLUKOKORTIKOID, ANTIBIOTIK)
S01CA08 metilprednizolon, neomicin (methylprednisolone, neomycin) FarKl: OFTALMIK (ANTIBIOTIK, GLUKOKORTIKOID)
S01E
Lekovi u terapiji glaukoma i miotici
Opis: Glaukom (pove}ani intraokularni pritisak - o~na hipertenzija) je specifi~no oboljenje oka i predstavlja jednu od najte`ih bolesti oka. Podaci govore da ~ak 10-20% obolelih od glaukoma do`ivljava krajnje nepovoljan ishod - slepilo, koje je posledica ili nele~enog ili prekasno otkrivenog glaukoma. To govori o zna~aju pravovremenog postavljanja dijagnoze i izbora adekvatne terapije. Poseban problem javlja se u slu~ajevima kada bolesnik, pored antiglaukomske terapije, primenjuje i neki drugi lek (za drugu indikaciju), a koji mo`e kao ne`eljeno dejstvo izazvati pove}anje intraokularnog pritiska (IOP), a time pogor{anje stanja ve} prisutnog glaukoma ili provociranje ispoljavanja glaukoma, s obzirom da je poznato da latentni glaukom mo`e pre}i u manifestni tip pod uticajem nekih lekova. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Mada je glaukom oboljenje poznato jo{ iz vremena starih Grka, jo{ uvek postoje dileme oko etiologije, s obzirom na niz provociraju}ih faktora koji mogu biti uzrok nastanka oboljenja.
U tom smislu postoje obja{njenja o nastanku glaukoma kao posledici poreme}aja u oticanju endookularne te~nosti (retenciona teorija) koja se u normalnim okolnostima resorbuje kroz odvodne puteve oka. Hipersekreciona teorija obja{njava ispoljavanje glaukoma kao posledicu poja~ane sekrecije komorne te~nosti. Osim toga, postoje obja{njenja koja dovode u vezu nastanak glaukoma sa hemijskim promenama krvi ili promenama u vegetativnom nervnom sistemu koje su vezane za disbalans endokrine sekrecije. Nakon pronalaska i uvo|enja oftalmoskopa u istra`ivanje oboljenja oka, izvanredno brzo se po~ela razvijati moderna nauka o glaukomu koja obja{njava niz podataka o klini~koj slici glaukoma i omogu}ava pravovremeno reagovanje. Osim toga, ima dokaza da u nastanku nekih formi glaukoma igraju ulogu i genetski faktori. Glaukom je bolest koja se karakteri{e pove}anim intraokularnim pritiskom i mo`e dovesti do slepila. U prakti~no svim slu~ajevima porast pritiska je posledica smanjenog oticanja o~ne vodice. Le~i se primenom kapi za o~i koje sadr`e beta-adrenergi~ke blokatore, zatim miotike ili adrenalin. Miotici obuhvataju pilokarpin, fizostigmin i karbahol. Lokalno se aplikuju u oko gde dovode do mioze, olak{anog dreniranja prednje o~ne komore u [lemov kanal i sni`enja intraokularnog pritiska. U osnovi glaukom mo`e biti primarni kod koga se direktan uzrok, uglavnom, nalazi izvan obolelog oka i sekundarni, gde je uzrok u obolelom oku. Primarni glaukom mo`e se javiti u akutnoj formi ili odmah mo`e poprimiti sliku hroni~ne forme, mada i u toku hroni~nog glaukoma mo`e da se javi akutni napad. Sekundarni glaukom (Glaucoma secundarium) javlja se u slu~aju patolo{kog povi{enja IOP zbog razvoja patolo{kog procesa u oku koji je stvorio prepreku u oticanju intraokularne te~nosti sa klini~kom slikom akutnog ili hroni~nog glaukoma. Poseban problem predstavlja Glaucoma simplex s obzirom na nepostojanje jasno uo~ljivih simptoma, bar u po~etku bolesti. Postepeno opadanje o{trine vida mo`e ukazati na razvoj oboljenja, ali ~esto visina IOP ne mo`e biti pouzdan znak jer je IOP naj~e{}e malo ili nimalo povi{en. Stoga je od velike va`nosti dobra dijagnostika i rano prepoznavanje bolesti. U ne{to re|e forme glaukoma ubraja se hidroftalmus. Apsolutni i degenerativni glaukom su najte`e forme pra}ene slepilom. Pri proceni stanja i patolo{kih zbivanja u glaukomskom oku, od naro~ite je va`nosti, pored elektronskog mikroskopa, tzv. gonioskopija, na osnovu koje se glaukom mo`e podeliti na onaj sa zatvorenim i sa otvorenim uglom. Veoma je va`na ta~na dijagnostika u
S
544
S
specijalni deo
cilju sprovo|enja racionalne terapije, posebno sa gledi{ta istovremenog prisustva nekog drugog oboljenja i pravilnog izbora multiple terapije. Ovo je posebno potrebno imati u vidu ako se zna da glaukom otvorenog ugla i glaukom sa zatvorenim uglom ne reaguju jednako na odre|ene lekove.
S01EA
KLINI^KA SLIKA Glaukom karakteri{e trijas simptoma: povi{en intraokularni pritisak, ugnu}e papile (izdubljenje) i paracentralni ispadi u vidnom polju. Smatra se da je IOP do 2,8 kPa (21 mm Hg) normalan, a sve ve}e vrednosti mogu se smatrati o~nom hipertenzijom. Usled povi{enog pritiska (koji uglavnom nema veze sa povi{enim krvnim pritiskom), naro~ito ako je du`e vreme prisutan, na obolelom oku se javljaju promene koje mogu ugroziti vid. Pove}ani IOP vr{i pritisak na sve strukture oka, a naro~ito o~ni nerv koji se postepeno i neprimetno ili naglo i bez prethodnih znakova, mo`e o{tetiti ili potpuno uni{titi vid bolesnika. U ve}em broju slu~ajeva, kod primarnog glaukoma, mogu se javiti prodromalni simptomi u smislu kratkih napada koji se ispoljavaju kao glavobolja, pritisak u obolelom oku, me{anje boja i opadanje vida. Napadi mogu trajati nekoliko sati do nekoliko dana i smiriti se uz razvijanje slike akutnog ili hroni~nog glaukoma. Napad akutnog glaukoma pra}en je te{kim simptomima na obolelom oku, a i op{ti simptomi mogu biti jako izra`eni (glavobolja, temperatura sa ose}ajem groznice, mu~nina sa povra}anjem), tako da bolesnici pokazuju dosta te`ak op{ti izgled {to upu}uje na potrebu brzog reagovanja u cilju ubla`avanja tegoba i smirivanja procesa. Objektivni simptom na obolelom oku ispoljava se u ja~e ili slabije izra`enom edemu kapka sa hiperemijom, osetljivost oka na bol je velika, a neobi~no tvrdo oko, na dodir, ukazuje na pove}an IOP. Smirivanjem akutnog napada, oboljenje mo`e pre}i u hroni~ni inflamatorni glaukom koji zahteva specifi~nu terapiju.
S01EA05 brimonidin (Brimonidine)
LE^ENJE Terapija glaukoma podrazumeva medikamentozni tretman i operativne zahvate {to se odre|uje na osnovu rezultata dobijenih sistematskom obradom svakog konkretnog slu~aja i postavljanjem ta~ne dijagnoze o formi glaukoma. Lekovi koji se koriste u terapiji glaukoma pripadaju mioticima, adrenomimeticima, inhibitorima anhidraze, beta-adrenergi~kim blokatorima i osmotskim diureticima. Veoma je va`no koji }e se lek ordinirati za koju formu glaukoma.
Adrenomimetici u terapiji glaukoma S01EA02 dipivefrin (dipivefrine) DDD: LOK 0,2 mL FarKl: OFTALMIK (ANTIGLAUKOMIK, MIOTIK)
DDD LOK 0,2 mL FarmKl: OFTALMIK, ANTIGLAUKOMIK, ALFA2 SIMPATOMIMETIK) Registrovani lekovi: ALPHAGAN - Allergan, Irska
S01EB Parasimpatomimetici S01EB01 pilokarpin (Pilocarpine) DDD: LOK 0,4 mg; mast 40 mg; 0,285 mg {tapi} FarKl: OFTALMIK (ANTIGLAUKOMIK, MIOTIK) Registrovani lekovi: MIOKARPIN - Hemomont, C. Gora
S01EC Inhibitori karboanhidraze S01EC01 acetazolamid (Acetazolamide) DDD: O P 0,75 g FarKl: DIURETIK (ANTIGLAUKOMIK) Delovanje: Inhibi{u}i ugljenu anhidrazu u renalnim tubulima, acetazolamid pove}ava diurezu uz gubitak bikarbonata i kalijuma. U oku smanjuje stvaranje o~ne vodice i smanjuje intraokularni pritisak kod glaukoma, {to nije povezano sa njegovim diureti~kim efektom. U CNS smanjuju ekscesivna pra`njenja, zbog ~ega se primenjuju u le~enju nekih formi epilepsije, posebno onih koje su refraktorne na druge antiepileptike. Indikacije: Glaukom, epilepsija, profilaksa akutne "visinske" bolesti. Kontraindikacije: Acidoza, hipokalijemija, te{ka o{te}enja jetre i bubrega, insuficijencija nadbubrega, prva tri meseca trudno}e. Ne`eljena dejstva: Parestezije, sanjivost i te{ka metaboli~ka acidoza, krvne diskrazije su retka pojava, uglavnom kod starijih; parestezije mogu biti udru`ene sa hipokalijemijom, koja se zapa`a ve} posle prve dve nedelje terapije; hipoglikemija se zapa`a kod pacijenata koji su na oralnim antidijabeticima; hiperuricemija, supresija apetita i poreme}aj ukusa, nefropatija koja se manifestuje hematurijom; dizurija, kristalurija, renalne kolike i renalne lezije, reverzibilna renalna insuficijencija i prolazne miopatije; ove promene i{~ezavaju sa smanjenjem doze ili prekidom terapije.
S
senzorni organi (lekovi koji deluju na oko i uho 545
Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Odrasli: U le~enju glaukoma primenjuje se u dozi od 250-1000 mg dnevno. Kao adjuvantna terapija u le~enju epilepsije doza iznosi 8-30 mg/kg dnevno, podeljeno u nekoliko pojedina~nih doza. U le~enju "visinske" bolesti preporu~uje se doza od 250 mg 2-3 puta dnevno. Deca: Uobi~ajena oralna doza u le~enju epilepsije i glaukoma kod dece iznosi 8-30 mg/kg dnevno ili 300-900 mg/m2 dnevno, podeljeno u pojedina~ne doze koje se daju svakih 6-8 ~asova. Dnevna doza ne bi trebalo da bude iznad 1000 mg. Upozorenje: Ne preporu~uje se dugotrajna primena ovog leka kod hroni~nog glaukoma zatvorenog ugla, po{to mo`e da maskira pogor{anje oboljenja. Opreznost je potrebna i kod dijabetes melitusa, zbog rizika od hiperglikemije, kao i kod bolesnika sa opstruktivnim oboljenjem plu}a ili emfizemom, zbog rizika od acidoze. Pode{avanje doze je neophodno u renalnoj insuficijenciji.
S01EC02 dihlorfenamid (Diclofenamide) DDD: O 0,1g FarKl: DIURETIK, ANTIGLAUKOMIK
S01EC03 dorzolamid (Dorzolamide) DDD: LOK 0,3 mL FarKl: OFTALMIK, ANTIGLAUKOMIK Delovanje: Inhibitor ugljene anhidraze sa lokalnim dejstvom u oku. Po svom sastavu, sulfonamid, koji se upotrebljava lokalno, a apsorbuje sistemski, tako da se isti sistemski ne`eljeni efekti, vezani za sulfonamide, mogu javiti i pri njegovoj lokalnoj primeni. Indikacije: Glaukom otvorenog ugla. Kontraindikacije: Preosetljivost na bilo koju komponentu preparata, kao i na sulfonamide, te`i stepen insuficijencije bubrega. Ne sme se koristiti kod pacijenata koji nose meka kontaktna so~iva. Neophodno je skinuti kontaktna so~iva pre stavljanja kapi u oko i ne stavljati ih u narednih 15 minuta. Ne`eljena dejstva: Ose}aj `arenja, peckanja i svraba u o~ima, suzenje, glavobolja, konjunktivitis, infekcije o~nih kapaka, nauzeja, iritacija o~nih kapaka i op{ta slabost i zamor, iridociklitis, osip, urtikarije i svrab, vrtoglavica, parestezija; lokalne oftalmolo{ke promene (bol, crvenilo, ta~kasti epitelni keratitis, prolazna miopatija i deskvamacija ko`e o~nih kapaka), kontaktni dermatitis, iritacija grla. Va`no je napomenuti da ose}aj `arenja, peckanja, suzenja i prolazni i poreme}aj vida ne zahtevaju prestanak terapije. Sistemske alergije zahtevaju prestanak primene preparata.
Doziranje: Obi~no 1 kap u obolelo oko, tri puta dnevno; 1 kap na 12 sati uz β-adrenergi~ki blokator. Predoziranje: Ukoliko do|e do predoziranja, le~enje je simptomatsko. Mogu se o~ekivati poreme}aji acido-baznog statusa (acidoza), poreme}aj nivoa elektrolita, kao i poreme}aji CNS-a. Posebno se moraju kontrolisati koncentracije elektrolita u serumu (naro~ito kalijuma) i pH krvi. Upozorenje: Ukoliko se pojave znaci preosetljivosti na lek, treba prekinuti sa terapijom. Le~enje pacijenata sa akutnim glaukomom otvorenog ugla zahteva farmakoterapijsku primenu ve}eg broja lekova za sni`avanje povi{enog intraokularnog pritiska. Oprez je potreban pri primeni u trudno}i i za vreme dojenja. Bezbednost i efikasnost leka kod dece mla|e od 16 godina nije ustanovljena. Registrovani lekovi: TRUSOPT - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
S01EC04 brinzolamid (Brinzolamide) DDD: LOK 0,2 mL FarKl: OFTALMIK, ANTIGLAUKOMIK Delovanje: Kao selektivni inhibitor karboanhidraze tipa II, brinzolamid smanjuje produkciju o~ne vodice i dovodi do sni`avanja pove}anog o~nog pritiska. Indikacije: glaukom otvorenog ugla. Kontrandikacije: preosetljivost na supstancu ili druge sastojke leka, hiperhloremi~ka acidoza, insuficijencija bubrega. Ne`eljena dejstva: neposredno posle aplikacije leka mo`e do}i do prolaznog zamu}enja vida, peckanja ili ose}aja prisustva stranog tela u oku kao i hiperemije, suvo}e, bola i sekrecije. Osim toga mo`e se javiti poreme}aj ukusa i glavobolja. Benzalkonijum (konzervans) mo`e izazvati ta~kastu ili toksi~nu ulcerativnu keratopatiju. Doziranje: naj~es}e 2 puta dnevno ukapati po 1 kap u ve`nja~u oka. Upozorenje: Ne koristiti kod osoba mladjih od 18 godina i tokom laktacije. Oprez pri primeni je potreban kod bolesnika sa insuficijencijom jetre, kod trudnica, dojilja. Ne primenjivati istovremeno sa drugim inhibitorima karboanhidraze i za vreme no{enja so~iva. Registrovani lekovi: AZOPT - Alcon Couvreur S.A., Belgija
S01ED Beta-adrenergi~ki blokatori S01ED01 timolol (Timolol) DDD: LOK 0,2 mL FarKl: OFTALMIK, ANTIGLAUKOMIK, BETAADRENERGI^KI BLOKATOR
S
546
specijalni deo
Opis: kapi za o~i Delovanje: Neselektivni blokator beta-adrenergi~kih receptora. Primenjen lokalno, sni`ava kako povi{eni, tako i normalni intraokularni pritisak; nema gotovo nikakav efekat na akomodaciju ili na veli~inu zenice, tako da ne uti~e na o{trinu vida i ne ispoljava lokalno anesteti~ko dejstvo. Terapijsko dejstvo timolola se ispoljava ve} 20 minuta posle primene, a traje do 24 sata. Indikacije: Hroni~ni glaukom otvorenog ugla, glaukom zatvorenog ugla (samo u kombinaciji sa miotikom), sekundarni glaukom, sva stanja gde je potrebno sniziti povi{en intraokularni pritisak. Kontraindikacije: Alergijske reakcije na timolol, bronhijalna astma ili te{ke opstruktivne bolesti plu}a, sinusna bradikardija, AV blok II ili III stepena, sr~ana insuficijencija. Ne`eljena dejstva: Blaga iritacija oka, retko lokalna alergijska reakcija. Sistemska resorpcija je izuzetno retka. Doziranje: Le~enje se, obi~no, zapo~inje 0,25% rastvorom, jedna kap u oko, 1-2 puta dnevno. U te`im slu~ajevima preporu~uje se primena 0,5% rastvora. Upozorenje: Opreznost pri primeni je potrebna kod starijih osoba, kod bolesnika sa tireotoksikozom, hroni~nim bronhitisom ili emfizemom plu}a. Treba izbegavati kori{}enje u trudno}i jer prolazi placentu, kao i kod dojilja. Ne preporu~uje se istovremena primena sa beta-adrenergi~kim blokatorima ili blokatorima adrenergi~kog neurona i antagonistima kalcijuma.
cije. Ne izaziva miozu niti akomodacione spazme, pa ne izaziva smetnje vida kod osoba sa centralnim zamu}enjem so~iva. Dobro ga podnose osobe sa afakijom i one koje nose kontaktna so~iva. Indikacije: Hroni~ni glaukom otvorenog ugla (sa ili bez povi{enog intraokularnog pritiska), uklju~uju}i i pacijente sa reaktivnim oboljenjima disajnih puteva. Kod glaukoma zatvorenog ugla, primenjuje se zajedno sa nekim miotikom, kako bi se su`enjem pupile prvo otvorio o~ni ugao i omogu}ilo oticanje o~ne vodice, po{to na ove procese betaksolol ne deluje. Kontraindikacije: Preosetljivost na sastojke, sinusna bradikardija ve}a nego kod AV bloka I stepena, kardiogeni {ok i manifestna sr~ana insuficijencija. Ne`eljena dejstva: Kratkotrajan ose}aj bockanja ili peckanja, suzenje, svrab, anizokorija, ta~kaste mrlje na ro`nja~i, keratitis i fotofobija. Sistemske reakcije u vidu blage bradikardije i hipotenzije, nesanice ili depresivne neuroze su retke. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: 1 kap dva puta dnevno u zahva}eno oko, zadr`ati o~ne kapke zatvorenim 1-2 minuta. Kontrola intraokularnog pritiska potrebna je ~e{}e u toku prvog meseca le~enja, a kasnije re|e.
Registrovani lekovi: GLAUMOL kapi za o~i - Galenika A.D., R. Srbija TIMADREN kapi za o~i - Hemofarm koncern, R. Srbija TIMOLOL kapi za o~i - Alkaloid A.D., Makedonija TIMOPTIC kapi za o~i - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska UNITIMOLOL kapi za o~i - Unimed Pharma, Slova~ka Republika
S01ED51 timolol, latanoprost (Timolol, latanoprost)
S01ED02 betaksolol (Betaxolol) DDD: LOK 0,2 mL
S
FarKl: OFTALMIK, ANTIGLAUKOMIK, BETAADRENERGI^KI BLOKATOR Opis: kapi za o~i Delovanje: Betaksolol je lipofilni ß1-selektivni adrenergi~ki blokator bez unutra{nje adrenomimetske aktivnosti i slabo izra`enog lokalno anesteti~kog delovanja. Smanjuje lu~enje o~ne vodice i time sni`ava kako normalan, tako i povi{eni intraokularni pritisak i deluje direktno vazodilatatorno na intraokularne segmente o~nih arterija. Neznatno deluje na kardiovaskularne i respiratorne funk-
Registrovani lekovi: BETAKSOLOL kapi za o~i - Srbolek, R. Srbija BETOPTIC S kapi za o~i - Alcon Couvreur S.A., Belgija
FarKl: OFTALMIK, ANTIGLAUKOMIK, BETAADRENERGI^KI BLOKATOR Opis: Timolol/Latanoprost kapi za o~i aplikovane lokalno u oko dovode do sni`avanja intraokularnog pritiska, koje po~inje za 1h posle primene, maksimalno je u toku 6-8h i odr`av se oko 24h. Delovanje: Latanoprost je prostaglandin koji pove}ava isticanje o~ne vodice uveoskleralnim putem i tako smanjuje intraokularni pritisak. Timolol je neselektivni beta-adrenergi~ki blokator koji smanjuje stvaranje o~ne vodice, {to ima za posledicu smanjenje intraokularnog prtiska. Obe komponente primenjene istovremeno imaju sinergisti~ki efekat na sni`avanje intraokularnog pritiska. Indikacije: Bolesnici sa glaukomom otvorenog ugla kod kojih primena timolola nije izazvala zadovoljavaju}i terapijski efekat. Kontraindikacije: Hipersenzitivnost na sastojke leka, bronhijalna astma, sinusna bradikardija, AV blok II i III stepena. Sigurnost leka nije proverena u trudno}i.
S
senzorni organi (lekovi koji deluju na oko i uho 547
Ne`eljena dejstva: Pigmentacija du`ice, tamnjenje i zadebljaje trepavica, hiperemija, kornealni poreme}aji, konjunktivitis, blefaritis, bol u o~ima, glavoboja, ospa, diplopija, makularni edem, alergijske manifestacije, poreme}aj refrakcije. Posledice resorpicije timolola su sistemska dejstva beta-adrenergi~kih blokatora (hipotenzija, bradikardija, sr~ana insuficijencija, no}ne more, bronhospazam, smanjena osetljivost kornee). Obzirom na primenjene doze ovi efekti su retki. Interakcije: Sistemski beta blokatori mogu da poja~aju efekat leka. Preporu~uje se izbegavanje primene β2-adrenergi~ki blokatora i dva prostaglandina. Doziranje: Jedna kap/dan u obolelo oko. Upozorenje: Lek je potrebno ~uvati u fri`ideru, otvorena bo~ica mo`e da se ~uva mesec dana na temperaturi do 25°C, na tamnom mestu.
S01EE04 travoprost (Travoprost)
Registrovani lekovi: XALACOM kapi za o~i - Pharmacia Enterprises S.A., Luksemburg
FarKl: MIDRIJATIK
S01ED51 timolol, dorzolamid (Timolol, dorzolamide) FarKl: OFTALMIK, ANTIGLAUKOMIK, BETAADRENERGI^KI BLOKATOR Registrovani lekovi: COSOPT kapi za o~i - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska
S01EE Analozi prostaglandina S01EE01 latanoprost (Latanoprost) DDD: LOK 0,1 mL FarKl: OFTALMIK Opis: kapi za oko Delovanje: Smanjuje intraokularni pritisak, pove}avaju}i isticanje o~ne vodice. Smanjivanje intraokularnog pritiska po~inje 2-3 sata posle primene, maksimalno je posle 8-12 sati, a traje oko 24 sata. Indikacije: sni`enje povi{enog intraokularnog pritiska, a kod bolesnika sa glaukomom otvorenog ugla i sa povi{enim intraokularnim pritiskom. Kontraindikacije: Alergija na sastojke leka. Ne`eljena dejstva: Blaga iritacija oka, ose}aj prisustva stranog tela, blaga konjunktivalna hiperemija, prolazne ta~kaste epitelijalne erozije, prete`no asimptomatske. Doziranje: jedna kap dnevno Upozorenje: Kod primene mo`e do}i do poja~ane prebojenosti zenice. Registrovani lekovi: XALATAN kapi za o~i - Pharmacia Enterprises S.A., Luksemburg
DDD: LOK 0,1 mL FarKl: OFTALMIK ANALOG PROSTAGLAUDINA Registrovani lekovi: TRAVATAN kapi za o~i - Alcon Couvreur S.A., Belgija
S01F
Midrijatici i cikloplegici
Opis: Midrijazu i paralizu cilijarnog mi{i}a izazivaju antiholinergi~ki lekovi koji se me|usobno razlikuju po ja~ini i du`ini trajanja dejstva. Primenjuju se u dijagnosti~ke svrhe pri pregledu o~nog dna, za odre|ivanje refrakcije kao i za imobilizaciju unutra{njih mi{i}a oka kod iridociklitisa.
S01FA Antiholinergici S01FA01 atropin (Atropine) Registrovani lekovi: ATROPIN - Hemomont, C. Gora
S01FA04 ciklopentolat (Cyclopentolate) FarKl: MIDRIJATIK Registrovani lekovi: CIKLOPEN - Hemofarm koncern, R. Srbija
S01FA05 homatropin (Homatropine) FarKl: OFTALMIK (MIDRIJATIK)
S01G
Dekongestivi i antialergici
S01GA
Adrenomimetici koji se koriste kao dekongestivi S01GA01 nafazolin (Naphazoline) FarKl: OFTALMIK, VAZOKONSTRIKTOR Delovanje: Stimuli{e prete`no α2 adrenergi~ke receptore u krvnim sudovima oka, deluje vazokonstriktorno, pa uklanja hiperemiju i edem konjunktive, simptome bola, peckanja, svraba, pritiska, smanjuje suzenje. Indikacije: Hiperemija i/ili edem konjunktive nastali usled alergijske reakcije, zapaljenja, prisustva stranog tela u oku, kontaktnog so~iva, povreda oka. Kontraindikacije: Preosetljivost na neki od sastojaka, glaukom zatvorenog ugla (glaucoma angulare) i uro|eno anatomsko su`enje iridokornealnog ugla. Ne`eljena dejstva: Reaktivna hiperemija i/ili edem ("rebound" fenomen), nadra`aj oka, peckanje, bol, umerena midrijaza, zamagljen vid, keratitis, suzenje, pove}an intraokularni pritisak. Ukoliko se proguta ve}a koli~ina rastvora, mo`e se javiti o{amu}enost, glavobo-
S
548
specijalni deo
S01GA51 nafazolin, borna kiselina (Naphazoline, boric acid)
Registrovani lekovi: HEMOKULIN kapi za o~i - Hemomont, C. Gora
Registrovani lekovi: PROCULIN - Alkaloid A.D., Makedonija
S01GA02 tetrizolin (Tetryzoline)
S
mla|e od 6 godina, mo`e se javiti depresija CNS-a sa komom, hipotenzijom i sni`enjem telesne temperature. Sli~ni simptomi mogu se javiti kod odraslih ako progutaju ve}u zapreminu rastvora ili usled prolaza rastvora kroz nazolakrimalni kanal, jer se tetrizolin dobro resorbuje iz digestivnog trakta.
lja, nauzeja, znojenje, slabost, hipertenzija i/ili hipotenzija, sr~ana aritmija i hiperglikemija, mogu se javiti simptomi te{kog trovanja kod male dece ako se popije sadr`aj bo~ice. Doziranje: Ukapati 1-2 kapi u konjunktivalnu kesu svaka 3-4 ~asa, prema potrebi. Upozorenje: Pri ukapavanju rastvora voditi ra~una da se vrhom bo~ice ne dodiruje oko ili prsti, da ne bi do{lo do kontaminacije rastvora. Ako se rastvor zamuti ili promeni boju, treba ga baciti. Ako nema pobolj{anja simptoma posle 48 sati od po~etka primene leka, prekinuti sa terapijom. Ako se oseti mu~nina, znojenje, o{amu}enost, pospanot, glavobolja, sni`enje telesne temperature i sl. treba se odmah javiti lekaru.
FarKl: OFTALMIK, VAZOKONSTRIKTOR Delovanje: Lek koji stimuli{e prete`no alfa2adrenergi~ke receptore u krvnim sudovima oka, deluje vazokonstriktorno, pa uklanja hiperemiju i edem konjunktive i na taj na~in simptome bola, peckanja, svraba, pritiska i smanjuje suzenje. Indikacije: Hiperemija i/ili edem konjunktive izazvan raznim nespecifi~nim uzrocima (tonometrija, strano telo i njegovo uklanjanje, stavljanje i pode{avanje kontaktnih so~iva, pra{ina, duvanski dim, smog, hladno}a, alergija, plivanje, ~itanje, vo`nja, gledanje televizije). Kontraindikacije: Preosetljivost na lek, glaukom zatvorenog ugla. Ne`eljena dejstva: alergija (alergijski konjunktivitis), reaktivna hiperemija i/ili edem sluznice ("rebound" fenomen), nelagodnost pri ukapavanju (peckanje), bol u oku, umerena midrijaza, promena vida (zamagljen vid), promena intraokularnog pritiska, suzenje, punktatni keratitis. Ne`eljena dejstva, koja mogu nastati pri predoziranju ili zadesnom gutanju ve}e zapremine rastvora su: hipertenzija, bradikardija, pospanost pra}ena znojenjem, hipotenzija, aritmije, hipotermija i koma (naro~ito kod odoj~adi i dece mla|e od 6 godina). Interakcije: Kod osoba koje uzimaju tricikli~ne antidepresive, maprotilin i MAO-inhibitore, primena adrenomimetika mo`e izazvati hipertenzivne krize. Doziranje: Ukapati 1-2 kapi leka u konjunktivalnu kesu do 4 puta na dan. Upozorenje: Lek treba oprezno primenjivati kod osoba sa hipertireozom, kardiovaskularnim oboljenjima i dijabetesom, kao i kod onih koji imaju uro|eno anatomsko su`enje iridokornealnog ugla. Kod dece, i to naro~ito
Registrovani lekovi: MONTEVIZIN kapi za o~i - Hemomont, C. Gora VISINE kapi za o~i - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD
FarKl: OFTALMIK, VAZOKONSTRIKTOR
S01GX Ostali antialergici S01GX01 kromoglicinska kiselina (kao natrijum kromoglikat) (Cromoglicic acid) FarKl: OFTALMIK, ANTIALERGIK Registrovani lekovi: NATRIJUM KROMOGLIKAT kapi za o~i – Unimed Pharma Ltd., Slova~ka Republika VIVIDRIN kapi za o~i - Dr Gerhard Mann Chem-Pharm Fabrik GmbH, Nema~ka
S01GX06 emedastin (Emedastine) FarKl: OFTALMIK, ANTIHISTAMINIK Delovanje: Kao selektivni blokator histaminskih H1 receptora, emedastin ubla`ava simptome alergijskog konjunktivitisa. Indikacije: Alergijski konjunktivitis. Kontraindikacije: Preosetljivost na supstancu ili dodatne sastojke preparata. Ne`eljena dejstva: su blaga, reverzibilna i retko zahtevaju prekid terapije. Mo`e se javiti blago, prolazno peckanje, svrab, hiperemija, zamu}enje vida i suvo}a oka, ulcerativna keratopatija koju mo`e izazvati benzalkonijum (prisutan u leku kao konzervans), a retki su sistemski efekti kao {to su simptomi sli~ni gripu, glavobolja i rinitis. Doziranje: Naj~es}e po 1 kap dva puta dnevno u ve`nja~u oka Predoziranje: Upozorenje: Lek ne koristiti kod dece mla|e od 3 godine, trudnica i dojilja, kod bolesnika sa te{kim oste}enjem jetre i bubrega. Posebno se nagla{ava da se ne koristi tokom no{enja kontaktnih so~iva, a ukoliko pri aplikaciji nastane prolazno zamu}enje vida, za to vreme ne upravljati vozilom i ma{inama. U slu~aju pojave infiltracije ro`nja~e, odmah prekinuti terapiju
S
senzorni organi (lekovi koji deluju na oko i uho 549
Registrovani lekovi: EMADINE kapi za o~i - Alcon Couvreur S.A., Belgija
S01H
Lokalni anestetici
S01HA Lokalni anestetici S01HA02 oksibuprokain FarKl: OFTALMIK, ANESTETIK LOKALNI Registrovani lekovi: BENOXI kapi za o~i – Unimed Pharma, Slova~ka Republika
S01HA03 tetrakain (Tetracaine) FarKl: OFTALMIK, ANESTETIK Registrovani lekovi: TETRAKAIN kapi za o~i - Hemomont, C. Gora
S01J
Dijagnostici u oftalmologiji
S01JA
Dijagnostici koji menjaju boju S01JA01 fluorescein (Fluorescein) FarKl: OFTALMIK, DIJAGNOSTIK
S01K
Hirur{ka pomo}na sredstva
S01KA
Viskozno-elasti~ne supstance S01KA02 hipromeloza (Hypromellose) FarKl: OFTALMIK, VE[TA^KE SUZE Opis: Ve{ta~ke suze, sterilne kapi za o~i Delovanje: Obla`e ro`nja~u prozirnim filmom koji se na njoj dugo zadr`ava i olak{ava no{enje kontaktnih so~iva i ve{ta~kih o~iju. Indikacije: Smanjeno stvaranje suza (suve o~i), posebno u starosti kad suze nemaju odgovaraju}i kvalitet; ubla`avanje tegoba vezanih za keratokonjunctivitis sicca u sklopu Sjögrenovog sindroma i Mikuliczevog sindroma, kao i kod distrofi~nih promena na ro`nja~i. Kontraindikacije: Preosetljivost na hipromelozu. Doziranje: U konjunktivalnu kesu se ukapava 1-2 kapi tri puta na dan. Upozorenje: Preparat se mo`e upotrebljavati najvi{e mesec dana posle otvaranja bo~ice. Prilikom upotrebe ne dodirivati vrhom bo~ice oko ni druge predmete da ne bi do{lo do one~i{}enja preparata. Registrovani lekovi: HEMODROPS kapi za o~i- Hemomont, C. Gora
HYPROMELOZA - P kapi za o~i - Unimed Pharma, Slova~ka Republika ISOPTO - TEARS kapi za o~i- Alcon Couvreur S.A., Belgija
S01X
Ostali lekovi u oftalmologiji
S01XA Ostali lekovi u oftalmologiji S01XA.. ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovani)) FarKl: OFTALMIK, EPITELIZANT Opis: Gel za o~i Delovanje: Smatra se da pove}ava energetski metabolizam u }elijama, {to dovodi do pove}ane potro{nje kiseonika i pove}anog iskori{}avanja glukoze. Rezultat ovih efekata je pove}ano metabolisanje ATP-a, {to omogu}ava bolje snabdevanje }elija energijom. Indikacije: Povrede oka izazvane alkalijama ili solima, ulceracije na ro`nja~i razli~itog porekla (keratitis), pre i posle transplantacije ro`nja~e, profilaksa i le~enje promena nastalih usled zra~enja, defekt na epitelu ro`nja~e nastao usled no{enja kontaktnih so~iva, distrofi~ne promene vezivnog tkiva, opekotine. Kontraindikacije: Nisu poznate. Ne`eljena dejstva: Alergijske reakcije. Interakcije: Nisu poznate. Doziranje: Gel za o~i primenjuje se direktno iz tube u konjunktivalnu kesu obolelog oka, 1 kap preparata stavlja se u konjunktivalnu kesu obolelog oka/dan. Trajanje terapije zavisi od toka bolesti. Registrovani lekovi: SOLCOSERYL gel za o~i - Alkaloid A.D., Makedonija
S01XA..
retinol, hipromeloza (Retinol, hypromellose)
Registrovani lekovi: SENSIVIT kapi za o~i - Unimed Pharma, Slova~ka Republika
S01XA.. azapentacen (Azapentacene) FarKl: OFTALMIK, TERAPIJA KATARAKTE Delovanje: Azapentacen je supstanca za koju je pokazano da ima afinitet prema SH grupama belan~evina so~iva, pove}ava aktivnost proteoliti~kih enzima o~ne vodice i mo`e usporiti razvoj katarakte. Indikacije: senilna, traumatska, kongenitalna i sekundarna katarakta. Kontrandikacije: alergija na supstancu ili druge sastojke preparata. Ne`eljena dejstva: retko crvenilo konjunktive i povecana sekrecija suza. Doziranje: 3-5 puta dnevno po 2 kapi u oko.
S
550
specijalni deo
Upozorenje: Promu}kati pre upotrebe i vrh bo~ice ne prinositi do oka. Registrovani lekovi: QUINAX kapi za o~i - Alcon Courvreur S.A., Belgija
S01XA12 dekspantenol (Dexpanthenol) Registrovani lekovi: CORNEREGEL gel za o~i – Dr Gerhard Mann Chem-Pharm Fabrik GmbH, Nema~ka
S01XA20 karbomer (Carbomer) Registrovani lekovi: VIDISIC gel za o~i – Dr Gerhard Mann Chem-Pharm Fabrik GmbH, Nema~ka
S02
LEKOVI ZA UHO (OTOLOGICI)
Opis: Mnoge bolesti uha le~e se lekovima koji se sistemski aplikuju, a bolesti u{ne {koljke lekovima koji odgovaraju dermatolo{kim preparatima. Lekovi, koji se koriste za lokalnu terapiju uha, mogu da sadr`e antibiotike i/ili kortikosteroide, kao i anestetike. Zapaljenje spolja{njeg u{nog kanala (otitis externa) je naj~e{}a indikacija za primenu ovih preparata. Problem mo`e biti ote`ana aplikacija leka na relativno nepristupa~ne delove ko`e kanala. Najdelotvorniji metod je aplikacija {trajfne natopljene kapima za u{i (kortikosteroidnim i/ili antibiotskim).
S02A
Antiinfektivi
S02AA Antiinfektivi S02AA01 hloramfenikol (Chloramphenicol) FarKl: OTOLOGIK, ANTIBIOTIK
S02B
Kortikosteroidi
S02BA Kortikosteroidi S02BA03 prednizolon (Prednisolone) (v. i S01BA04) S02C
S
Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji
S02CA
Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji S02CA01 tetrakain, prednizolon, tirotricin (Tetracaine, prednisolone, tirotricin) FarKl: OTOLOGIK KOMB.
Opis: Kapi za uho Delovanje: Deluje osmotskim putem, izvla~e}i zapaljenski eksudat koji se nakuplja u srednjem uhu {to se ogleda u brzom popu{tanju bola i pritiska na bubnu opnu. Prednizolon deluje antiinflamatorno i antieksudativno. Tirotricin deluje bakteriostatski u niskim, a baktericidno u visokim koncentracijama. Tetrakain smanjuje bol. Indikacije: Adjuvantna terapija kod zapaljenja srednjeg uha za suzbijanje bola i zapaljenske reakcije u spolja{njem u{nom kanalu koji prate zapaljenje srednjeg uha; kod bola i svraba u u{nom kanalu kod ekcema, razli~itih dermatoza i nadra`aja razli~ite etiologije. Kontraindikacije: Perforacija bubne opne i poznata preosetljivost na supstance u leku. Ne`eljena dejstva: Nisu zabele`ena ne`eljena dejstva. Upozorenje: Terapiju treba prekinuti kod nastanka nadra`aja i pojave znakova preosetljivosti na ovaj lek. Nikad ne treba da se primenjuje kao jedini lek, niti bez konsulatacije sa lekarom ve} samo uz odgovaraju}u kauzalnu terapiju. Registrovani lekovi: OTOL H kapi za u{i - Hemofarm, R. Srbija
S03 S03C
LEKOVI KOJI DELUJU NA OKO I UHO
Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji
S03CA
Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji S03CA01 deksametazon, neomicin (Dexamethasone, neomycin) FarKl: KORTIKOSTEROID, ANTIBIOTIK Registrovani lekovi: DEXAMETHASON-NEOMYCIN kapi za o~i i u{i - Galenika A.D., R. Srbija DEXAMETHASON NEOMYCIN kapi za o~i i u{i - Lek DD, Slovenija
S03CA04 hidrokortizon (kortizol), oksitetraciklin (Hydrocortisone, oxytetracycline) FarKl: KORTIKOSTEROID, ANTIBIOTIK Registrovani lekovi: GEOKORTON kapi za o~i i u{i - Pliva Hrvatska d.o.o, Hrvatska
551
V 2.15
OSTALO
552
specijalni deo
anatomsko-terapijsko hemijska klasifikacija lekova (atc)
V
V
V01 V01A V01AA V03 V03A V03AB V03AC V03AE V03AF V03AG V03AH V03AK V03AM V03AN V03AX V03AZ V04 V04B V04C V04CA V04CB V04CC V04CD V04CE V04CF V04CG V04CH V04CJ V04CK V04CL V04CM V04CX V06 V06A V06AA V06B V06C V06CA V06D V06DA V06DB V06DC V06DD V06DE V06DF V06DX V07 V07A V07AA V07AB V07AC V07AD V07AN V07AR V07AS V07AT
OSTALO ALERGENI alergeni ekstrakti alergena
SVI OSTALI TERAPIJSKI PROIZVODI svi ostali terapijski proizvodi antidoti heliraju}a sredstva za gvo`|e lekovi u terapiji hiperkalijemije i hiperfosfatemije lekovi za detoksikaciju u terapiji antineoplasticima lekovi u terapiji hiperkalcijemije lekovi u terapiji hipoglikemije tkivni adhezivi lekovi za embolizaciju medicinski gasovi ostali terapijski proizvodi nervni depresori
DIJAGNOSTI^KA SREDSTVA testovi za urin ostala dijagnosti~ka sredstva testovi za dijabetes testovi za apsorpciju masti testovi za prohodnost `u~nih kanala testovi za pituitarnu funkciju testovi za funkcionalni kapacitet jetre testovi za dijagnostiku tuberkuloze testovi za gastri~nu sekreciju testovi za funkciju bubrega testovi za funkciju {titaste `lezde testovi za funkciju pankreasa testovi kod alergijskih oboljenja testovi kod poreme}aja fertiliteta ostala dijagnosti~ka sredstva
OP[TI NUTRIJENSI dijetetski preparati za tretman gojaznosti niskokalori~ni preparati proteinski dodaci preparati za decu hrana bez fenilalanina ostali nutrijensi ugljeni hidrati, proteini, minerali i vitamini, kombinacije masti, ugljeni hidrati, proteini, minerali, vitamini, kombinacije ugljeni hidrati aminokiseline, uklju~uju}i kombinacije sa polipeptidima aminokiseline, ugljeni hidrati, minerali, vitamini, kombinacije supstituensi mleka ostale kombinacije nutrijenasa
SVI OSTALI NETERAPIJSKI PROIZVODI svi ostali neterapijski proizvodi flasteri rastvara~i i razbla`iva~i, uklju~uju}i rastvore za ispiranje pomo}na sredstva za transfuziju krvi pomo}na sredstva za testove krvi oprema za inkontinenciju antibiogram testovi, diskovi i tablete stoma oprema kozmeti~ki preparati
V ostalo 553
V07AV V07AX V07AY V07AZ V08 V08A V08AA V08AB V08AC V08AD V08B V08BA V08C V08CA V08CB V08CX V08D V08DA V09 V09A V09AA V09AB V09AX V09B V09BA V09C V09CA V09CX V09D V09DA V09DB V09DX V09E V09EA V09EB V09EX V09F V09FX V09G V09GA V09GB V09GX V09H V09HA V09HB V09HX V09I V09IA V09IB V09IX V09X V09XA V09XX V10 V10A V10AA V10AX V10B V10BX V10X V10XA V10XX V20
tehni~ki dezinficijensi sredstva za pranje i dr. ostali neterapijski pomo}ni proizvodi hemikalije i reagensi za analize
KONTRASTNA SREDSTVA kontrastna sredstva sa jodom (X-zraci) nefrotropna, visokoosmolarna kontrastna sredstva, rastvorljiva u vodi nefrotropna, niskoosmolarna kontrastna sredstva, rastvorljiva u vodi hepatotropna kontrastna sredstva, rastvorljiva u vodi kontrastna sredstva, nerastvorljiva u vodi kontrastna sredstva bez joda (X-zraci) kontrastna sredstva sa barijum sulfatom kontrastna sredstva za magnetnu rezonancu paramagnetna kontrastna sredstva super paramagnetna kontrastna sredstva ostala kontrastna sredstva za magnetnu rezonancu kontrastna sredstva za ultrasondu kontrastna sredstva za ultrasondu
RADIOFARMACEUTICI ZA DIJAGNOSTIKU dijagnosti~ki radiofarmaceutici za centralni nervni sistem (CNS) jedinjenja tehnecijuma (Tc99m) jedinjenja joda (I123) ostali radiofarmaceutici za dijagnostiku centralnog nervnog sistema dijagnosti~ki radiofarmaceutici za skelet jedinjenja tehnecijuma (Tc99m) dijagnosti~ki radiofarmaceutici za renalni sistem jedinjenja tehnecijuma (Tc99m) ostali radiofarmaceutici za dijagnostiku renalnog sistema dijagnosti~ki radiofarmaceutici za hepati~ki i retikulo-endotelni sistem jedinjenja tehnecijuma (Tc99m) jedinjenja tehnecijuma, koloidi vrlo sitnih ~estica (Tc99m) ostali radiofarmaceutici za dijagnostiku hepati~kog i retikulo-endotelnog sistema dijagnosti~ki radiofarmaceutici za respiratorni sistem jedinjenja tehnecijuma za inhalacionu primenu (Tc99m) jedinjenja tehnecijuma za parenteralnu primenu ostali radiofarmaceutici za dijagnostiku respiratornog sistema radiofarmaceutici za dijagnostiku {titaste `lezde razli~iti radiofarmaceutici za dijagnostiku {titaste `lezde radiofarmaceutici za dijagnostiku kardiovaskularnog sistema jedinjenja tehnecijuma (Tc99m) jedinjenja joda (I125) ostali radiofarmaceutici za dijagnostiku kardiovaskularnog sistema radiofarmaceutici za detekciju inflamacije i infekcije jedinjenja tehnecijuma (Tc99m) jedinjenja indijuma (In111) ostali dijagnosti~ki radiofarmaceutici za detekciju inflamacije i infekcije radiofarmaceutici za detekciju tumora jedinjenja tehnecijuma (Tc99m) jedinjenja indijuma (In111) ostali dijagnosti~ki radiofarmaceutici za detekciju tumora ostali radiofarmaceutici za dijagnostiku jedinjenja joda (I131) razli~iti radiofarmaceutici za dijagnostiku
TERAPIJSKI RADIOFARMACEUTICI antiinflamatorna sredstva jedinjenja itrijuma (Y90) ostali antiinflamatorni radiofarmaceutici terapijski radiofarmaceutici kod oboljenja kostiju razli~iti radiofarmaceutici kod oboljenja kostiju ostali terapijski radiofarmaceutici jedinjenja joda (I131) razli~iti terapijski radiofarmaceutici
HIRUR[KI ZAVOJNI MATERIJAL
V
554
specijalni deo
V
OSTALO
V03
SVI OSTALI TERAPIJSKI PROIZVODI
V03A
Svi ostali terapijski proizvodi
V03AB
Antidoti
Opis: Antidoti obuhvataju lekove koji razli~itim mehanizmima deluju protiv toksi~nih efekata egzogenih i endogenih supstanci u organizmu. Koriste u zbrinjavanju trovanja i predoziranja, za za{titu od toksi~nosti drugih lekova kao {to su antineoplastici, kao i u le~enju metaboli~kih poreme}aja kod kojih dolazi do akumulacije toksi~nih supstanci (npr. Wilsonova bolest). Neki su antagonisti, kao {to je opioidni antagonist nalokson, koji sa toksi~nom supstancom stupa u kompeticiju za receptorska mesta; acetilcistein je antagonist koji se koristi kod trovanja paracetamolom. Drugi inhibiraju efekte otrova tako {to sa njim formiraju manje aktivne komplekse ili inaktivne komplekse. Pojedine supstance imaju ulogu u specifi~nim tipovima trovanja: atropin blokira receptore esencijalne za ispoljavanje toksi~nih efekata; alkohol kod trovanja metil-alkoholom redukuje konverziju otrova u jo{ toksi~nije jedinjenje; kod predoziranja metotreksatom primena kalcijum folinata omogu}ava premo{}avanje efekta leka.
V03AB04 pralidoksim (Pralidoxime)
V
FarKl: ANTIDOT, REAKTIVATOR HOLINESTERAZE Delovanje: Pralidoksim je reaktivator holinesteraze koji spre~ava nagomilavanje acetilholina na neuromi{i}noj spojnici. Daje se obi~no u obliku hlorida ili mesilata, ali se primenjuje i u obliku jodida i metilsulfata. Indikacije: Trovanje organofosfornim insekticidima i sli~nim jedinjenjima koja su inhibitori holinesteraze. Koristi se kao adjuvantna terapija uz atropin, nikako kao zamena za atropin! Kontraindikacije: Trovanje insekticidima grupe karbamata, preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Pospanost, nesvestica, poreme}aji vida, mu~nina, tahikardija, glavobolja, hiperventilacija, mi{i}na slabost, a pri br`em intravenskom davanju mogu se javiti laringospazam i mi{i}na rigidnost; velike doze mogu izazvati prolaznu neuromuskularnu blokadu.
Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Pralidoksim se mo`e dati putem spore intravenske injekcije tokom 5-10 minuta, intravenskom infuzijom tokom 15-30 minuta i supkutanom ili intramuskularnom injekcijom. Kod trovanja organofosfornim jedinjenjima pralidoksim, treba dati u toku prvih 24h od trovanja jer posle tog vremena inaktivacija holinesteraze postaje ireverzibilna. Uobi~ajena je doza od 1-2 g koja se mo`e ponoviti, ako je potrebno, shodno stanju bolesnika (alternativno mo`e se dati 30 mg/kg). Predlo`ena maksimalna doza je 12 g/24h. Kod dece se daje 20-60 mg/kg pralidoksim mesilata sa mogu}im korekcijama doze u zavisnosti od te`ine trovanja. Upozorenje: Oprezna primena leka je potrebna kod bolesnika sa o{te}enjem bubrega kao i kod obolelih od mijastenije gravis.
V03AB14 protamin (Protamine) FarKl: ANTIDOT, ANTAGONIST HEPARINA Delovanje: Protamin je protein koji kombinovan sa heparinom gradi stabilan neaktivan kompleks. Zbog toga se koristi za neutralizaciju antikoagulantnog dejstva heparina. Obi~no se primenjuje u obliku sulfata iako se mo`e aplikovati i kao hidrohlorid. Indikacije: Krvavljenja, koja su rezultat te{kog predoziranja heparinom (uklju~uju}i i niskomolekularni heparin) kako tokom intenzivne terapije heparinom, tako i tokom aplikacije heparina preoperativno, kod kardiohirur{kih intervencija, ekstrakorporalne cirkulacije i dijalize. Protamin se koristi i u nekim preparatima insulina da produ`i njihovo dejstvo. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Intravenska injekcija protamin sulfata, naro~ito ako se br`e aplikuje, mo`e izazvati crvenilo lica, hipotenziju, bradikardiju, dispneju, a mogu se javiti i mu~nina, povra}anje i zamor. Opisane su i reakcije preosetljivosti uklju~uju}i i anafilaktoidnu reakciju. Kada se daju ponavljane doze protamina u cilju neutralizacije visokih doza heparina, mo`e se pojaviti krvavljenje kao "rebound" efekat. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Daje se putem spore intravanske injekcije tokom 10 minuta; 1 mg protamin sulfata neutrali{e 100 i.j. heparina (protamin hidrohlorid se mo`e sli~no koristiti). Doza zavisi od koli~ine heparina koju treba neutralisati i idealno bi bilo dozu titrirati na osnovu koagulabilnosti krvi bolesnika. U svakom slu~aju, pojedina~na doza ne treba da je ve}a od
V ostalo 555
50 mg. Ako je od davanja heparina pro{lo vi{e od 15 minuta, dozu protamin sulfata treba smanjiti po{to se heparin kontinuirano elimini{e. Upozorenje: Zbog ~e{}e pojave reakcija preosetljivosti, oprezna primena je potrebna kod dijabeti~ara koji su primali preparate insulina sa protaminom, kod bolesnika kod kojih je prethodno izvo|ena neka kardiohirur{ka intervencija, kao i kod onih alergi~nih na ribu i onih koji su bili podvrgnuti vazektomiji. Registrovani lekovi: PROTAMIN SULFAT - Galenika A.D., R. Srbija
V03AB15 nalokson (Naloxone) FarKl: ANTIDOT, ANTAGONIST OPIOIDA Delovanje: Antagonizuje efekte opioida kompetitivnim vezivanjem za ista receptorska mesta. Indikacije: Koristi se kod predoziranja opioidima (kako prirodnim tako i sintetskim) za postizanje parcijalne ili kompletne reverzije, pre svega, respiratorne depresije, kao i kod postoperativne respiratorne depresije. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, znojenje, tahikardija, pove}anje arterijskog krvnog pritiska, hiperventilacija, dispnea edem plu}a. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Primena putem intravenske injekcije: daje se doza 0,8-2 mg koja se ponavlja, po potrebi, u intervalima od 2-3 minuta do maksimalne doze od 10 mg ako se respiratorna funkcija ne popravi; kod dece se daje 10 mcg/kg, a ako nema terapijskog odgovora, ponavlja se doza od 100 mcg/kg. Ako davanje intravenskim putem nije mogu}e navedene doze se aplikuju supkutano ili intramuskularno. Lek se mo`e aplikovati i putem i.v. infuzije 2 mg rastvoreno u 500 ml infuzionog rastvora (nivo se prilago|ava odgovoru). Upozorenje: Oprez je potreban kod fizi~ke zavisnosti na opioide kao i kod iritabilnog srca.
V03AB23 acetilcistein (Acetylcysteine) (v. i R05CB01) FarKl: MUKOLITIK Delovanje: Ima mukoaktivno i antidotsko delovanje. Primenjuje se kao antidot u trovanjima paracetamolom, gljivama koje sadr`e amanitin i halogenim ugljovodonicima, kao i tokom terapije pojedinim citostaticima (ciklofosfamid, doksorubicin) jer pove}ava sadr`aj aktivnih sulfata za proces sulfo-konjugacije citotoksi~nih supstanca. Kao i svi drugi tioli, acetilcistein transformi{e elektrofilne metabolite ili sa njima stvara nereaktivne
komplekse, ~ime se {tite depoi glutationa i stimuli{e intracelularna sinteza glutationa i tako popunjavaju ili pove}avaju zalihe ovog citoprotektivnog jedinjenja u tkivima i organima. Indikacije: trovanja paracetamololom, gljivama (koje sadr`e amanitin) i halogenim ugljovodonicima; kao adjuvantno, protektivno sredstvo tokom le~enja ciklofosfamidom i doksirubicinom. Kontraindikacije: Preosetljivost na acetilcistein ili pomo}ne materije koje se primenjuju u formulisanju farmaceutskog oblika. Ne`eljena dejstva: Preosetljivost, urtikarija, angioedem, bronhospazam, mu~nina, povra}anje, hipertenzija, tahikardija, vrtoglavica i groznica. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Primena u toksikologiji: Le~enje treba zapo~eti {to ranije. Po~etna doza iznosi 150 mg/kg, a doza odr`avanja 50 mg/kg, najmanje tokom 72 ~asa. Preparat se daje u infuziji, rastvaranjem sadr`aja u 5% glukozi ili fiziolo{kom rastvoru. Po~etna doza: Za decu i odrasle iznosi 150 mg/kg i daje se tokom 15 minuta. Za odrasle, sadr`aj se razbla`uje u najmanje 200 ml 5% glukoze ili fiziolo{kog rastvora, a za decu u najmanje 50 ml. Doza odr`avanja: Veli~ina doze je 50 mg/kg i daje se u obliku spore infuzije (500 ml) tokom 4 ~asa. Le~enje se nastavlja dozom od 100 mg/kg (rastvorenom u 1000 ml infuzione te~nosti), tokom 16 ~asova. Pri trovanju paracetamolom le~enje traje najmanje 72 ~asa, a u intoksikacijama amanitinom i halogenim ugljovodonicima do normalizacije pokazatelja funkcije jetre. Upozorenje: U bolesnika sa bronhijalnom astmom, mo`e nastupiti bronhospazam. Pri visokim dozama acetilcisteina (u terapiji trovanja) mo`e se smanjiti protrombinsko vreme. Lek ne treba me{ati u infuziji sa drugim lekovima. Registrovani lekovi: FLUIMUCIL inj. - Inpharzam Zambon Group, [vajcarska
V03AB25 flumazenil (Flumazenil) FarKl: ANTIDOT, ANTAGONIST BENZODIAZEPINA Delovanje: Flumazenil antagonizuje efekte benzodiazepina na CNS kompetitivnim dejstvom na nivou mesta prepoznavanja benzodiazepina u okviru kompleksa GABA benzodiazepinskog receptora. Doza flumazenila i njegova koncentracija u plazmi direktno odre|uju trajanje i stepen antagonisanja efekata benzodiazepina. Po~etak njegovog dejstva je 1-2 minuta po davanju, posle 3 minuta se ostvaruje 80% dejstva a posle 6-10 minuta posti`e se maksimalni efekat.
V
556
specijalni deo
Indikacije: Koristi se za tretiranje predoziranja benzodiazepinima kao i za delimi~no ili potpuno poni{tavanje sedativnog efekta benzodiazepina u slu~ajevima kod kojih su benzodiazepini kori{}eni za uvod ili odr`avanje op{te anestezije ili za postizanje sedacije u okviru dijagnosti~kih ili terapijskih procedura. Kontraindikacije: Preosetljivost na flumazenil ili na benzodiazepine, primena benzodiazepina za kontrolu stanja koja vitalno ugro`avaju bolesnika kao i bolesnici koji pokazuju znake ozbiljnog predoziranja cikli~nim antidepresivima. Ne`eljena dejstva: Konvulzije, glavobolja, bol na mestu davanja, poja~ano znojenje, umor, vazodilatacija ko`e, mu~nina, povra}anje, nesvestica, uznemirenost, suvo}a usta, tremor, palpitacije, dispneja, nesanica, hiperventilacija, emocionalna labilnost, zamu}en vid, parestezije, a mogu} je u najte`im slu~ajevima i smrtni ishod. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Lek se aplikuje samo i.v.; doziranje mo`e zahtevati individualno prilago|avanje. Preporu~ena doza za poni{tavanje efekta benzodiazepina u op{toj anesteziji ili sedaciji je 0,2 mg (2ml) primenjeno i.v. tokom 15 sekundi. Ako se tokom slede}ih 45 sekundi ne postigne zadovoljavaju}e stanje svesti, doza se ponavlja jednom ili vi{e puta u intervalima od 60 sekundi sve do ukupne doze od 1 mg (10 ml). Kod predoziranja benzodiazepinima, tako|e, po~inje se sa dozom od 0,2 mg, a ako je potrebno posle prvih 30 sekundi se daje 0,3 mg, posle drugih 30 sekundi se daje 0,5 mg, a zatim se ta doza mo`e ponavljati u jednominutnim intervalima sve do ukupne doze od 3 mg (smatra se da kumulativna doza preko 3 mg ne dovodi do dodatnih efekata). U slu~aju resedacije, ponovljene doze mogu se dati u 20-minutnim intervalima pojedina~na ponovljena ne ve}a od 1 mg, a ukupna u toku 1 sata ne ve}a od 3 mg. Upozorenje: Flumazenil se ne preporu~uje za primenu kod dece, kao i tokom poro|aja jer su efekti na novoro|en~e nepoznati. Nije poznato da li se izlu~uje mlekom tokom dojenja. Flumazenil ne treba primenjivati sve dok traju efekti neuromuskularne blokade. Potrebno ga je primenjivati sa oprezom kod bolesnika u jedinici intenzivne nege (zbog mogu}e neprepoznate benzodiazepinske zavisnosti kada flumazenil mo`e izazvati pojavu konvulzija), zatim kod alkoholi~ara i osoba zavisnih od drugih lekova, kao i kod osoba sa povredom glave i onih sa prethodnim pani~nim epizodama.
V
Registrovani lekovi: ANEXATE - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska
V03AC
Heliraju}a sredstva za gvo`|e V03AC01 deferoksamin (Deferoxamine) FarKl: ANTIDOT Delovanje: Deferoksamin je helatni agens koji ima visok afinitet za feri oblik gvo`|a. Kada se da u obliku injekcije, formira gvo`|ekompleks (ferioksamin), koji se brzo elimini{e putem urina i `u~i. Deferoksamin elimini{e slobodno gvo`|e kao i ono vezano iz hemosiderina i feritina, ali ne iz hemoglobina, transferina ili citohroma. Tako|e, ima afinitet i za druge trovalentne metalne jone uklju~uju}i i aluminijum. Indikacije: Koristi se za pove}anje eliminacije gvo`|a iz organizma kod stanja sa hroni~nim nagomilavanjem gvo`|a (hemohromatoza, hemosideroza, ponavljane transfuzije kod talasemije) kao i kod akutnog trovanja gvo`|em. U obliku kapi za o~i koristi se u le~enju okularne sideroze i kornealnih mrlja. Tako|e, koristi se za smanjenje optere}enja aluminijumom kod bolesnika na dijalizi i u terminalnom stadijumu renalne insuficijencije. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Brza intravenska injekcija deferoksamina mo`e izazvati crvenilo lica, urtikariju, hipotenziju i {ok. Kod s.c. ili i.m. aplikacije, u nekim slu~ajevima, dolazi do pojave lokalnog bola, a posle produ`ene s.c. aplikacije opisana je pojava svraba, eritema i znojenja. Mogu se javiti i gastrointestinalni poreme}aji, dizurija, groznica, alergijske ko`ne reakcije, tahikardija, sr~ane aritmije, konvulzije i gr~evi u nogama. Poreme}aji vida, uklju~uju}i i promene na retini, kao i gubitak sluha, poznati su i mogu biti reverzibilni posle prekida primene deferoksamina. Prijavljeni su i slu~ajevi katarakte. Kod male dece deferoksamin mo`e dovesti do zastoja u rastu. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Deferoksamin se primenjuje u obliku mesilata i mo`e se dati s.c. ili i.v. infuzijom, i.m. injekcijom, intraperitonealno, a kod akutnog trovanja gvo`|em, mo`e se dati i oralno. Kod hroni~nog nagomilavanja gvo`|a, po`eljno je individualno odrediti dozu i na~in davanja pomo}u pra}enja urinarne ekskrecije gvo`|a sa ciljem normalizacije serumskih koncentracija feritina. Po~etna doza je 0,5 g i ona se dalje pove}ava do postizanja platoa u ekskreciji gvo`|a. Uobi~ajena efektivna doza je 20-60 mg/kg. Kod akutnog trovanja gvo`|em, oralno se daje 5-10 g u 50 ml vode kako bi se stvorili helati sa gvo`|em koje je jo{ preostalo u stomaku. Za eliminaciju gvo`|a, koje je ve} apsorbovano, daje se deferoksamin parenteralno - 2 g odraslima ili 1 g deci i.m. injekcijom ili 15 mg/kg/h intra-
V ostalo 557
venskom infuzijom; posle 4-6h davanja doza se smanjuje tako da ne pre|e 80 mg/kg/24h. Za le~enje nagomilavanja aluminijuma kod bolesnika sa terminalnom renalnom insuficijencijom daje se doza 5 mg/kg jednom nedeljno sporom i.v. infuzijom tokom poslednjeg sata dijalize. Upozorenje: Deferoksamin treba oprezno primenjivati kod bolesnika sa o{te}enom bubre`nom funkcijom, jer se nastali kompleksi deferoksamin-gvo`|e elimini{u preko bubrega; ovi kompleksi mogu obojiti urin (crvenkasto-braon). Lek mo`e dovesti do pogor{anja encefalopatije koja se dovodi u vezu sa aluminijumom i precipitirati pojavu konvulzija. Opisano je da bolesnici sa nagomilavanjem gvo`|a, koji primaju deferoksamin, imaju pove}an rizik od razvoja infekcija, osobito Yersinia sojevima. Kod bolesnika koji primaju deferoksamin potrebno je redovno pratiti urinarnu ekskreciju gvo`|a, a povremeno obavljati oftalmolo{ke, audiolo{ke i kardiolo{ke preglede.
V03AE
Lekovi u terapiji hiperkalijemije i hiperfosfatemije V03AE02 sevelamer Registrovani lekovi: RENAGEL - Genzyme Ireland Limited, IDA Industrial Park, Irska
V03AF02 deksrazoksan (Dexrazoxane) FarKl: KARDIOPROTEKTIV Delovanje: Deksrazoksan je (+)-enantiomer antineoplasti~nog leka razoksana i deluje kao citoprotektivni agens koji se koristi za redukciju kardiotoksi~nosti doksorubicina i drugih antraciklina. Hidrolizuje se u aktivni metabolit koji je sli~an edetatnoj kiselini. Ovo helira gvo`|e u }eliji i izgleda da tako prevenira formiranje kompleksa antraciklin-gvo`|e koji se smatra odgovornim za kardiotoksi~nost. Indikacije: Deksrazoksan se koristi za smanjenje incidence i ozbiljnosti kardiomiopatije udru`ene sa primenom doksorubicina kod bolesnica sa metastatskim karcinomom dojke koje su primile kumulativnu dozu doksorubicina od 300 mg/m2 telesne povr{ine, a potrebna im je dalja terapija. Kontraindikacije: Preosetljivost na lek. Ne`eljena dejstva: Bol na mestu aplikacije, dodatno depresivno dejstvo na kostnu sr`. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Aplikuje se intravenski 30 minuta pre davanja doksorubicina. Odnos doze deksrazoksana i doksorubicina je 10:1 tako da se kod davanja 50 mg/m2 telesne povr{ine doksorubicina daje 500 mg/m2 telesne povr{ine deksrazoksana. Upozorenje: Tokom terapije kod bolesnika je potrebno kontrolisati kompletnu krvnu sliku kao i rad srca.
V03AF
Lekovi za detoksikaciju u terapiji antineoplasticima V03AF01 mesna (Mesna)
V03AF03 kalcijum folinat (Calcium folinate)
FarKl: UROPROTEKTIV Opis: Hemoragi~ki cistitis je naj~e{}a manifestacija urotelijalne toksi~nosti, odnosno, toksi~nih efekata na bubreg, koji se mogu javiti pri primeni oksazafosfarina ciklofosfamida i fosfamida, a usled nastanka metabolita akroleina. Mesna reaguje specifi~no sa ovim metabolitom u urinarnom traktu i na taj na~in prevenira toksi~nost ovih supstanci. Delovanje: Primenjuje se i.v., ne distribuira se u tkiva, brzo se metaboli{e u mesnadisulfit, izlu~uje se preko bubrega, oko 33% doze se elimini{e urinom u toku 24 sata. Indikacije: Prevencija ciklofosfamidom izazvanog hemoragi~kog cistitisa. Kontraindikacije: Preosetljivost na mesnu ili tiolske supstance, dojenje, primena kod dece. Ne`eljena dejstva: Mu~nina, povra}anje, kolike, dijareja, glavobolja, depresija, ra{, hipotenzija, tahikardija, retko fotosenzitivnost. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: po posebnom protokolu. Upozorenje: Mo`e dati la`no pozitivni rezultat na ketone u urinu.
FarKl: ANTIDOT, ANTAGONIST METOTREKSATA Delovanje: Kalcijum folinat (folinska kiselina) deluje kao antidot za antagoniste folne kiseline. Indikacije: Protektivna terapija posle primene velikih doza metotreksata (osteosarkom), u cilju smanjenja toksi~nosti metotreksata (MTX) kada postoji poreme}aj u eliminaciji ovog citostatika iz organizma, za le~enje megaloblastne anemije, koja je posledica deficita folne kiseline, kada oralna primena preparata nije mogu}a, u kombinaciji sa 5-fluorouracilom za produ`enje `ivota u palijativnoj terapiji uznapredovalog kolorektalnog karcinoma. Kontraindikacije: Ne primenjuje se za le~enje perniciozne anemije i drugih anemija prouzrokovanih deficitom vitamina B12. Ne`eljena dejstva: Reakcije preosetljivosti, anafilakti~ki {ok, urtikarija, leukopenija, trombocitopenija, infekcije, mu~nina, povra}anje, dijareja, stomatitis, opstipacija, letargija, zamor, alopecija, dermatitis, anoreksija.
DDD: P O 60 mg
V
558
specijalni deo
KLINI^KA SLIKA
LABORATORIJSKI NALAZI
DOZIRANJE I TRAJANJE TERAPIJE
Normalna eliminacija MTX
Nivo serumskog MTX10 μg/mol 24 ~asa nakon primene μg/mol u toku 48 ~asova, a manje od 0,2 μg/mol u toku 72 ~asa
15 mg i.m. ili i.v./6h, u toku 60h (10 doza). Primena po~inje 24h nakon po~etka infuzije MTX
Usporena eliminacija MTX
Serumski nivo MTX odr`ava iznad Produ`iti primenu 15 mg i.m. 0,2 μg/mol u toku 72 ~asa,iznad ili i.v./6h dok nivo MTX ne bu0,05 μg/mol u toku 72h iiznad de manji od 0,05 μg/mol 0,05 μg/mol u toku 96h.
Usporena eliminacija MTX i/ili postojanje akutne insuficijencije bubrega
Nivo MTX od 50 μg/mol ili vi{e /24h ili 5 μg/mol ili vi{e/48h posle primene OR: 100% ili ve}e pove}anje serumskog kreatinina u toku 24h posle primene MTX (npr. 0,5 mg/dl do 1 mg/dl)
Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Prema protokolu. Upozorenje: Parenteralna primena ima prednosti nad oralnom primenom kada bolesnik povra}a ili kada se lek ne resorbuje iz digestivnog trakta. Po{to kalcijum folinat pove}ava toksi~nost fluorouracila, primena kombinacije dva leka mora biti pod supervizijom stru~njaka koji poseduje veliko iskustvo u primeni antimetabolita kao antikancerskih lekova. Posebna obazrivost potrebna je pri primeni ovog leka starim i nemo}nim bolesnicima od kolorektalnog karcinoma, jer je kod ovih bolesnika pove}an rizik od toksi~nosti. Prilikom slu~ajnog predoziranja antagonista folne kiseline, mora se primeniti {to je mogu}e pre. Odre|ivanje koncentracije MTX u serumu je najzna~ajnije u odre|ivanju doze i trajanja terapije. Budu}i da ne postoje rezultati adekvatnih i kontrolisanih ispitivanja na trudnicama, primeniti u trudno}i jedino u slu~ajevima kada je neophodan. Ne postoje podaci da li se izlu~uje u maj~ino mleko te je potrebna posebna obazrivost prilikom primene ovog leka u doba laktacije. Registrovani lekovi: CALCIUMFOLINAT - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija LEUCOVORIN Ca - Lachema, ^eska Republika LEUKOVORIN Calcium - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg
V03AF05 amifostin (Amifostine) DDD: P 1,7g
V
FarKl: CITOPROTEKTIV Delovanje: Amifostin je aminotiolsko jedinjenje koje deluje kao citoprotektivni agens. U organizmu se konvertuje u aktivni metabolit WR-1065 koji deluje protektivno na nekancerske }elije {tite}i ih od toksi~nih efekata antineoplastika i jonizuju}eg zra~enja.
150 mg i.v../3h dok nivo MTX ne bude manji od 1 μgM. Tada 15 mg i.v. /3h dok nivo MTX ne bude manji od 0,05 μgM
Indikacije: Koristi se kod bolesnika sa uznapredovalim karcinomom ovarijuma u cilju redukcije infekcija vezanih za neutropeniju udru`enu sa primenom ciklofosfamida i cisplatina, kao i kod obolelih sa uznapredovalim solidnim tumorima ne-germinativnog porekla, u cilju redukcije kumulativne renalne toksi~nosti udru`ene sa ponavljanim davanjem cisplatina. Pored toga, daje se i u cilju smanjenja incidence kserostomije kod bolesnika koji su na radijacionoj terapiji zbog karcinoma glave i vrata. Kontraindikacije: Preosetljivost na aminotiolska jedinjenja, hipotenzivni ili dehidrirani bolesnici. Ne`eljena dejstva: Mo`e izazvati prolazno sni`enje, obi~no sistolnog, a re|e dijastolnog arterijskog krvnog pritiska. Retke su pojave izra`enije hipotenzije sa gubitkom svesti. Mu~nina i povra}anje se ~esto javljaju, tako da se preporu~uje dodatna terapija antiemeticima. Mogu}a je pojava hipokalcijemije. Opisani su i crvenilo lica, somnolencija, {tucanje, kijanje i bla`i ko`ni osip. Interakcije: v. Poglavlje III. Doziranje: Tokom hemioterapije amifostin se daje intravenskom infuzijom u trajanju od 15 minuta, koja ne zapo~inje vi{e od 30 minuta pre davanja antineoplastika. Preporu~ena doza za odrasle je 910 mg/m2 telesne povr{ine jednom dnevno. Kod bolesnika koji ne toleri{u ovu dozu preporu~uje se sni`enje doze na 740 mg/m2 kao i kod onih sa ni`om dozom cisplatina (ispod 100 mg/m2). U prevenciji kserostomije daje se 200 mg/m2 kao trominutna infuzija 15-30 minuta pre radioterapije. Predoziranje: Hipotenzija je najuo~ljiviji simptom kod ve}ih doza; sanira se davanjem infuzionih rastvora i primenom drugih mera simptomatske terapije. Upozorenje: Da bi se umanjio rizik od hipotenzije, bolesnika treba adekvatno hidrirati pre primene amifostina. Tokom terapije po-
V ostalo 559
trebno je pratiti vrednosti arterijskog krvnog pritiska (u slu~aju pada treba prekinuti infuziju) kao i koncentraciju serumskog kalcijuma kod bolesnika koji su u riziku od razvoja hipokalcijemije. Registrovani lekovi: AMITINE - Schering Plough Central East AG, [vajcarska
V03AN Medicinski gasovi V03AN01 Kiseonik (Oxygen) FarKl: MEDICINSKI GAS Indikacije: anafilakti~ki {ok, kod hipoksemije u cilju pove}anja pritiska kiseonika u alveolama, i odr`avanja arterijskog pritiska kiseonika. Visoka koncentracija oksigene terapije, sa koncentracijama do 60% u kratkim periodima, je sigurna terapija kod stanja kao {to su: pneumonija, pulmonarni tromboembolizam i fibrozni alveolitis. U takvim stanjima nizak pritisak arterijskog kiseonika je obi~no vezan sa niskim ili normalnim arterijskim pritiskom ugljendioksida , te postoji mali rizik od hipoventilacije ili retencije ugljendioksida; kod ozbiljnog akutnog astmati~nog napada: ukoliko okolnosti ne dozvoljavalju da se izmere gasovi u krvi, 35%-50% kiseonika se daje preko maske. Kod pacijenata kod kojih postoji dugotrajni hroni~ni bronhitis, i verovatno pad respiratornih funkcija, kod takvih pacijenata sa daju ni`e koncentracije kiseonika / 24% do 28%/. Niske koncentracije kiseoni~ne terapije se primenjuju i kod pacijenata sa ventilatornom insuficijencijom kod hroni~ne obstruktivne bolesti /HOBS/. Koncentracija ne bi trebalo da prelazi 28%, a izuzetno kod nekih 28%. Cilj je da se kiseoni~nom terapijom pobolj{a hipokesmija bez pogor{anja postoje}e retencije ugljen dioksida i respiratorne acidoze. Terapiju bi trebalo sprovoditi u bolnici, posle ponovljene analize gasova u krvi, u smislu regulisanja koncentracije. Kiseonik bi trebalo propisivati pacijentima na ku}nom le~enju samo posle pa`ljive analize i evaluacije stanja pacijenta od strane pulmologa u bolnici. Nikad ge ne bi trebalo propisivati kao placebo terapiju. Intermitentna terapija kiseonikom: Kiseonik se povremeno propisuje za intermitentnu upotrebu kod epizoda hipoksemije, kratkog trajanja, na primer kod astme. Me|utim, va`no je napomenuti, da je ovim pacijentima pre svega potrebna specifi~na terapija i da kiseonik nju ne mo`e da zameni. Kod uznapredovalih ireverzibilnih respiratornih bolesti, za pove}enje mobilnosti i kapaciteta plu}a, i olak{avanje prate}eg diskomfora. Dugotrajna terapija kiseonikom: Dugotrajna terapija kiseonikom /najmanje 15 sati dnev-
no/ prolongira pre`ivljavanje pacijenata sa hroni~nom obstruktivnom bole{}u. Davanje ovakve terapije uslovljeno je merenjem gasova u krvi najmanje 2 puta u toku 3 nedelje terapije, da bi se pokazala stabilizacija klini~kog stanja, i ne du`e od 4 nedelje posle akutne egzacerbacije bolesti. O dugotrajnom davanju kiseonika trebalo bi razmi{ljati kod pacijenata sa: • hroni~nom obstruktivnom bolesti sa PaO2 < 7.3kPa kod udisanja, za vreme perioda klini~ke stabilnosti • hroni~nom obstruktivnom plu}nom bole{}u sa PaO2 7,3-8 kPa u prisustvu sekundarne policitemije, no}ne hipoksemije, perifernog edema ili evidencije o pulmonarnoj hipertenziji. • intersticijalnom bolesti plu}a sa PaO2<8kPa i kod pacijenata sa PaO2>8kPa i dispnejom • cisti~nom fibrozom kada je PaO2<7,3kPa ili ako je PaO2 7,3-8kPa u prisustvu sekundarne policitemije, no}ne hipoksemije, pulmonarne hipertenzije ili perifernog edema • pulmonarne hipertenzije, bez obuhvatanja plu}nog parenhima, kada je PaO2<8kPa • kod neuromuskularnih ili kostnih bolesti, ukoliko to proceni specijalista • obstuktivnom apnejom u toku spavanja, uprkos kontinuirane terapije odr`avanja pritiska u disajnim putevima, a posle procene specijaliste • sa pulmonalnim malignitetom ili ostalim terminalnim bolestima koje prati dispneja • sr~anom slabo{}u sa dnevnim PaO2< 7.3kPa (u vazduhu) ili sa no}nom hipoksemijom • de~ijim respiratornim bolestima, a posle procene specijaliste. Pove}ana respiratorna depresija je retko problem kod pacijenata sa stabilnom respiratornom insuficijencijom, tretiranom sa niskom koncentracijama kiseonika, mada se ovo mo`e dogoditi i za vreme egzacerbacija; te bi pacijenti i njihovi bli`i morali biti upozoreni da pozovu hitnu pomo} ukoliko se javi pospanost ili konfuzija. Registrovani lekovi: MEDICINSKI KISEONIK – MESSER Tehnogas AD, R. Srbija MEDICINSKI KISEONIK – Linde Carbo Dioxid, R. Srbija
V03AN02 ugljendioksid (Carbon dioxide) FarKl: MEDICINSKI GAS Indikacije: produbljivanje anestezije kod primene isparljivih agenasav on pove}ava dubinu respiracija i poma`e u prevazila`enju zastoja disanja i bronhijalnog spazma; u aneste-
V
560
V
specijalni deo
ziolo{koj praksi olak{ava intubaciju "na slepo"; olak{ava vazodilataciju i tako sni`ava stepen metaboli~ke acidoze za vreme hipotermalne indukcije; pove}ava protok cerebralne krvi kod arterioskleroti~nih pacijenata koji su u fazi podvrgavanja hirur{kim zahvatima; stimuli{e respiraciju nakon apnoi~nog perioda; u hroni~noj respiratornoj opstrukciji po{to je predhodno bio kompletno izdahnut; za prevenciju hipokapnije u toku hiperventilacije; za insuflaciju kako bi se stabilizovala stanja u telesnim {upljinama (pneumoperitoneum, pneumotoraks, pneumoarthros) pri torakoskopskim i artroaskopskim operacijama. Kontraindikacije: acidoza; respiratorna opstrukcija (davanje ugljendioksida mo`e biti opasno zbog daljeg pove}anja respiratornih napora da bi se pove}ao negativni intratorakalni pritisak); tokom o`ivljavanja, gde ovo davanje mo`e biti opasno i trebalo bi ga izbegavati. Ne`eljeni efekti: srazmerni su du`ini primene ugljendioksida: Kod stabiliziranja telesnih {upljina mogu}e je da se jave: vazdu{na embolija,mediastinalni emfizem, emfizem ko`e, skrotalni emfizem, sistemske posledice usled intraabdominalnog pove}anja pritiska kao i prekomerne resorpcije ugljendioksida. Kao posledice intraabdominalnog pove}anja pritiska mogu nastati: smanjenje venskog protoka krvi, rast intratorakalnog pritiska, smanjenje minutnog volumena srca, smanjenje pulmonalne komplijanse (compliance) i ograni~enje funkcionalnog rezidualnog kapaciteta kao i reakcije vagusa usled peritonalnog istezanja. Kao posledice resorpcije ugljendioksida mogu nastati: hiperkapnija, poreme}aj acidobazne ravnote`e (acidoza), aritmija srca, stimulacija simpatikusa sa centralno izazvanom vazokonstrikcijom. Kod primene ugljendioksida u vidu inhalacije mo`e se javiti: glavobolja, vrtoglavica, zbunjenost, palpitacija, visok krvni pritisak i ote`ano disanje. Pri koncentracijama iznad 30% mogu nastati gr~evi, a jo{ ve}e CO2-koncentracije (preko 50%) mogu dovesti do centralnih efekata sli~nih anesteticima. Inhalacija visokih CO2 -koncentracija mo`e dovesti i do respiratorne acidoze. Kod naglog prekida primene CO2, posle du`e inhalacije, mo`e do}i do bledila, hipotenzije, vrtoglavice, jake glavobolje kao i mu~nine i povra}anja. Ostali ne`eljeni efekti: Ugljendioksid mo`e izazvati besvesno stanje ukoliko se daje u koncentracijama iznad 10 %. Kod nekih pacijenata kod kojih su vr{ene laparoskopske intervencije zabele`eni su poreme}aji sr~anog ritma koji su nastali kao rezultat visokih nivoa ugljendioksida u krvi. Takodje
je zabele`en zastoj srca (cardiac arrest) zbog gasne embolije. Interakcije: stupa u interakciju sa anesteti~kim agensima kada je koncentracija povi{ena i mo`e dovesti do poreme}aja ritma srca. Prag pojave poreme}aja ritma zavisi od razli~itih anesteti~kih agenasa. Menjaju}i pH, ugljendioksid uti~e na distribuciju i mehanizam dejstva mnogih lekova uklju~uju}i neuromuskularne blokatore i agense sa hipotenzivnim dejstvom; stupa u interakciju sa adrenergi~kim supstancama (adrenalin), te se ne smeju koristiti zajedno (inkompatibilija). Doziranje: Inhalacija se vr{i u sme{i sa kiseonikom: individualno se odredjuje koli~ina i u~estalost primene; osim u specijalnim okolnostima (na primer fiziolo{ka ispitivanja), udahnuta koncentracija ne bi trebalo da predje 5%; insuflacija 100%-na konc. ugljendioksida mo`e biti insuflirana u abdominalnu {upljinu zbog njenog istezanja, a u cilju sprovo|enja ispitivanja i terapije intraabdominalnih bolesti, naro~ito u oblasti ginekologije. Pri insuflaciji trbu{ne {upljine koristiti insuflacioni sistem sa kontrolom pritiska, pri ~emu generalno primeniti najmanji mogu}i intraabdominalni pritisak koji po pravilu ne treba da bude ve}i od 12 - 15 mm Hg. Odgovaraju}om narkozom (izmedju ostalog pove}anje odnosa volumen disanja/vreme) spre~iti razvoj hiperkapnije. Kod insuflacije grudnog ko{a preporu~uje se ograni~enje intratorakalnog pritiska na cca. 6 mm Hg i protoka gasa na 1,0 l/min, ina~e bi moglo do}i do talo`enja u sredogrudju (mediastinum) ili akutnog ograni~enja minutnog volumena srca. Koli~ina, brzina i trajanje insuflacije zavisi od indikacije i odredjuje se individualno. Preporu~uje se, da se insuflacija ugljendioksida u trbu{nom prostoru, u ekstra- i preperitonealnom prostoru i u torakalnom prostoru sprovodi pod op{tom narkozom uz kontrolisanu ventilaciju. Predoziranje: Umereno predoziranje ugljendioksidom manje od 5% stimuli{e disanje, medjutim, prekomerno predoziranje mo`e izazvati te{ke poreme}aje u respiraciji, porast krvnog pritiska, mu~ninu, povra}anje i gubitak svesti. U koncentracijama iznad 10% ugljendioksid pokazuje anesteti~ko dejstvo. Upozorenje: Ne preporu~uje se primena u trudno}i zbog mogu}nosti izazivanja promena u metabolizmu fetusa, kako fiziolo{kih, tako i patolo{kih. Postoji mala verovatno}a da }e uticati na laktaciju; .primena ugljendioksida nije kompatibilna sa upravljanjem vozilima ili ma{inama. Registrovani lekovi: MEDICINSKI UGLJEN DIOKSID - Linde Carbo Dioxid, R. Srbija
V ostalo 561
V03AN04 azotsuboksid (Nitrogen) FarKl: MEDICINSKI GAS Delovanje: Azotsuboksid obezbedjuje osnovu za sprovodjenje anestezije u kojoj se aplikuju potentni gasni i.v. anestetici. Zahvaljujuci anesteti~kom dejstvu, nivo drugih anestetika je u sprovodjenju anestezije sveden na polovinu njihove doze za anesteziju. Indikacije: inhalacioni anestetik u kombinaciji sa gasnim anesteti~kim agensima kao {to su halotan, etar i dr.; u urgentnim stanjima u inhalaciji sa 50%-tnim kiseonikom koristi se za oslobadjanje od te{kog bola, u kratkotrajnim interventnim procedurama koje su pra}ene bolom, kao npr. obrada te{kih rana ili opekotina, debridman rana i u{ivanje, u stomatologiji za izvodjenje kratkotrajne analgezije kod ekstrakcije zuba ili drugih kratkih procedura; protiv bolova pri klini~kom poradjanju. Kontraindikacije: nedostatak vitamina B ili folne kiseline, pove}ani mo`dani pritisak (azotsuboksid difunduje veoma brzo u {upljine). Medicinski azotsuboksid ne bi trebalo koristiti u stanjima gde je u{ao vazduh u telo i gde njegovo {irenje mo`e biti opasno Ne`eljeni efekti: U toku primene azotsuboksida mo`e do}i do pada krvnog pritiska, pove}anja mo`danog pritiska, mu~nine i povra}anja, euforije, abnormalnog pove}anja temperature tokom narkoze (veoma retko), vrtoglavice (produ`ena vrtoglavica ukoliko se inhalira u ve}im koli~inama i za kratko vreme), u nekim slu~ajevima blagog afrodizija~kog dejstva. Na~in primene: aplikuje se preko maske za lice ili trahealnog tubusa kori{}enjem anesteti~ke aparature. Pacijent udi{e gas koji se apsorbuje preko plu}a. Registrovani lekovi: AZOT-SUBOKSID - Messer Tehnogas AD, R. Srbija MEDICINSKI DIAZOTOKSID - Linde Carbo Dioxid, R. Srbija
V04 V04C
DIJAGNOSTI^KA SREDSTVA
Ostala dijagnosti~ka s redstva
V04CD
Testovi za pituitarnu funkciju V04CD01 metirapon (Metyrapone) FarKl: DIJAGNOSTIK
V04CE
Testovi za funkcionalni kapacitet jetre V04CE01 galaktoza (Galactose) FarKl: DIJAGNOSTIK ZA FUNKCIONALNI KAPACITET JETRE Delovanje: Mikro~estice galaktoze, koje se pre primene suspenduju tako da suspenzija sadr`i razre|eni rastvor galaktoze u kojem se nalaze mikromehuri}i vazduha obavijeni palmitinskom kiselinom, od kojih neki prijanjaju na mikro~estice galaktoze. Koncentracija mikro~estica i mikromehuri}a koji daju kontrast mo`e se menjati dodavanjem razli~ite koli~ine vode. Nakon ubrizgavanja pripremljene suspenzije, mikro~estice galaktoze se raspore|uju u krvi veoma brzo, osloba|aju}i mikromehuri}e koji putuju krvlju. Mehuri}i u krvi veoma efikasno odbijaju ultrazvuk. Mikromehuri}i ostaju stabilni nekoliko minuta dok prolaze kroz srce i plu}a kao i kroz arterijski sistem pre nego {to se rastvore u krvnoj struji. Krvni sudovi i komore desnog srca su jasno vidljivi. Kada kontrastno sredstvo u|e u levo srce, mikromehuri}i ispunjavaju sr~ane komore jasno ograni~avaju}i povr{inu endokarda. Kontrastni efekat je dozno zavisan. Sa pove}anjem koncentracije, eho-signali iz aorte i ve}ih krvnih sudova su, tako|e, poja~ani. Indikacije: Jedno i dvodimenzionalno snimanje krvnog protoka Doppler sonografijom kod pacijenata gde postoji insuficijentan intenzitet Doppler signala. Kontrastna ehokardiografija (B prikaz) {upljina desnog i levog srca. Kontraindikacije: kod pacijenata sa galaktozemijom. Ne`eljena dejstva: Na mestu injiciranja mogu se javiti prolazni bol i ose}aj toplote ili hladno}e. Mo`e se javiti poreme}aj ose}aja ukusa, dispneja, promene krvnog pritiska, pulsa, mu~nina, povra}anje, glavobolja, slabost i ko`ne manifestacije. Usled hiperosmolarnosti mo`e do}i do pojave prolazne nespecifi~ne iritacije vaskularnog endotela. Kod paravaskularnog ubrizgavanja mo`e se razviti bol i tkivna iritacija. Interakcije: Do sada nisu poznate. Doziranje: Suspenzija se priprema neposredno pre primene. Pre primene voda za injekcije se dodaje granulama i energi~no se mu}ka 5-10 minuta. Preporu~uju se slede}e doze: Jedno i dvodimenzionalna Doppler sonografija. Odrasli: U slu~aju dijagnosti~ki nedovoljno jasnih signala kod Doppler sonografije daje se 10-16 ml suspenzije od 200 mg/ml. Kod veoma slabih ilil odsutnih signala daje se 5-8 ml koncentracije od 400 mg/ml.
V
562
specijalni deo
Deca: UZRAST VOLUMEN KONCENTRACIJA do 1. meseca 0,5 mL 200 mg/ml 1 - 12 meseci 1 - 2 mL 200 mg/ml 1 - 5 godina 2 mL 200 mg/ml 6 - 12 godina 3 - 4 mL 200 mg/ml 13 - 18 godina 4 - 10 mL 200 mg/ml I.v. injekcija se daje kontinuirano, (1-2 ml u sekundi), da bi se dobilo homogeno pobolj{anje efekta u snimanju Dopplerom. Ponovljena injekcija mo`e biti potrebna u specijalnim slu~ajevima (kada je potrebno ispitati sekcionalne ravni). Doza se mo`e pove}ati pove}anjem koncentracije, da bi se produ`ilo delovanje ili poja~ao efekt. Trajanje poja~anog signala iznosi obi~no 1-2 minuta. Preporu~ena maks. pojedina~na doza je 6 injekcija.
V04CF
Testovi za dijagnostiku tuberkuloze V04CF01 tuberkulin (Tuberculin) FarKl: DIJAGNOSTIK Tuberkulin alt je sterilisan koncentrovan preparat dobijen iz filtrata te~ne kulture Mycobacterium tuberculosis. Indikacije: Preparat alt tuberkulin primenjuje se za odre|ivanje kasne preosetljivosti na tuberkulin (posle infekcije virulentnim bacilima tuberkuloze ili kao posledica prethodne BCG vakcinacije). Ponovljeni test neinficiranu osobu ne senzibili{e na tuberkulin. Kontraindikacije: Aktivna tuberkuloza. Osobe kod kojih su se prilikom ranije primene tuberkulina pojavile izrazite lokalne reakcije u vidu ulceracije i nekroze. U trudno}i tuberkulinsku probu treba izvr{iti samo ako je to neophodno. Ne`eljena dejstva: lokalna ulceracija i nekroza, bol, pruritus i ose}aj nelagodnosti na mestu aplikacije. Doziranje: Testiranje se vr{i po von Pirquetu ili intradermalnom Mantoux probom. Registrovani lekovi: PPD-T TUBERKULIN - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija
V06 V06D
OP[TI NUTRIJENSI
Ostali nutrijensi
V06DC Ugljeni hidrati V06DC02 fruktoza Registrovani lekovi: LEVULOZA - Hemofarm koncern, R. Srbija
V06DD
Aminokiseline, uklju~uju}i kombinacije sa polipeptidima V06DD.. aminokiseline, ketoanalozi aminokiselina Registrovani lekovi: KETOSTERIL - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
V07 V07A
SVI OSTALI NETERAPIJSKI PROIZVODI
Svi ostali neterapijski proizvodi
V07AB
Rastvara~i i razbla`iva~i, uklju~uju}i rastvore za ispiranje V07AB.. voda za injekcije (Water for injection, Aqua pro injectione) FarKl: RASTVARA^ Delovanje: Voda za injekcije upotrebljava se kao rastvara~ za primenu parenteralnih rastvora antibiotika, intravenskih anestetika i drugih lekova koji se nalaze u prometu u obliku suve supstance. Voda za injekcije mora da odgovara farmakopejskim zahtevima u pogledu sterilnosti i apirogenosti (Ph. Jug. V). Registrovani lekovi: AQUA PRO INJECTIONE - Jugoremedija, R. Srbija AQUA PRO INJECTIONE - Galenika A.D., R. Srbija
V07AC
V
Pomo}na sredstva za transfuziju krvi V07AC.. natrijum citrat, limunska kiselina, glukoza FarKl: KONZERVANS ZA KRV Delovanje: Koristi se za konzervisanje sve`e krvi. Za 100 ml konzervisane krvi potrebno je
V ostalo 563
15 ml ACD Rp. Bgd. rastvora. Krv konzervisana ovim rastvorom mo`e se koristiti u periodu od 21 dan po uzimanju krvi. Doziranje: 18,5 ml ACD Rp. Bgd. rastvora za 125 ml konzervisane krvi i 52,5 ml ACD Rp. Bgd rastvora za 350 ml konzervisane krvi. Upozorenje: Rastvor se mo`e koristiti samo ako je bistar. Rok upotrebe rastvora iznosi 1 godinu.
V08 V08A
KONTRASTNA SREDSTVA
Kontrastna sredstva sa jodom (X-zraci)
V08AA
Nefrotropna, visokoosmolarna kontrastna sredstva, rastvorljiva u vodi V08AA01 amidotrizoat meglumin (diatrizoat meglumin), amidotrizoat natrijum (diatrizoat natrijum) (Diatrizoic acid) FarKl: KONTRAST (ZA UROGRAFIJU) Delovanje: Kontrastno sredstvo za i.v. urografiju i angiografiju. Kontraindikacije: Alergija na supstancu, manifestna hipertireoza, dekompenzovana sr~ana insuficijencinja. Ne`eljena dejstva: Ne`eljena dejstva kod primene jodnih i.v. kontrastnih sredstava obi~no su blaga do srednje te{ka i prolazna. Naj~e{}e reakcije su: mu~nina, povra}anje, crvenilo ko`e, op{ti ose}aj vru}ine kao i bolovi. Od ozbiljnih ne`eljenih dejstava mogu se javiti: groznica, temperatura, znojenje, glavobolja, vrtoglavica, bledilo, slabost, gu{enje ili ose}aj gu{enja, drhtanja, palpitacije, pove}anje ili sni`enje krvnog pritiska, {tucanje, urtikarija, razli~ite promene na ko`i, edemi, gr~evi, drhtanje mi{i}a, kijanje. Mogu se javiti i ne`eljena dejstva koja zahtevaju hitnu intervenciju: periferna vazodilatacija, pad krvnog pritiska, refleksna tahikardija, dispneja, agitacija, konfuzija, cijanoza i na kraju gubitak svesti. Ukoliko se kontrastno sredstvo aplikuje pored krvnog suda (paravazalno), mo`e do}i do reakcije okolnog tkiva. Poznato je da kod cerebralnih angiografija ili drugih zahvata, kod kojih kontrastno sredstvo dopire do mozga sa arterijskom krvlju, mo`e do}i do neuralgijskih komplikacija kao {to su: koma, prolazna stanja vrtoglavice i somnolencija, prolazne pareze, smetnje vida ili facijalna slabost. Kod pacijenata sa epilepsijom ili fokalnim o{te}enjima mozga mo`e do}i do epilepti~nih napada. U vrlo retkim slu~ajevima kod takvih pacije-
nata isklju~uje se intravensko davanje kontrastnih sredstava. U retkim slu~ajevima mo`e do}i do prolaznog otkazivanja bubrega. Doziranje: Rastvor kontrastnog sredstva predvi|en je za jednokratnu primenu. Preporu~uje se da se za bu{enje gumenog zatvara~a i izvla~enje kontrastnog sredstva koriste cev~ice sa dugim vrhom. Rastvor kontrasta, koji nije upotrebljen, treba baciti. Upozorenje: Oprez pri primeni je potreban kod: postojanja alergije na kontrastna sredstva, kod te`ih bolesti, multiplog mijeloma, latentnog hipertireoidizma i gu{avosti, kod te{kog o{te}enja jetre i bubrega, sr~ane ili cirkulatorne insuficijencije, pulmonalnog emfizema, op{teg lo{eg stanja pacijenta, cerebralne arterioskleroze, dijabetes melitusa. Kod pacijenata sa alergijskim predispozicijama br`e dolazi do reakcija preosetljivosti. U takvim slu~ajevima, mo`e se dati profilakti~no antihistaminik i/ili kortikoidi. Kontrastno sredstvo i profilakti~ki lekovi se ne smeju zajedno aplikovati. Upotreba te~nosti ne treba da se ograni~i pre primene hipertoni~nih rastvora kod pacijenata sa multiplim mijelomom, dijabetes melitusom, poliurijom, oligurijom kao ni kod male dece. Kod feohromocitoma preporu~uje se premedikacija sa alfa adrenergi~kim blokatorima. Sigurnost primene kod trudnica do sada nije potvr|ena. Registrovani lekovi: UROGRAFIN - Schering A.G., Nema~ka
V08AA05 joksitalaminska kiselina (joksitalamat meglumin, joksitalamat natrijum) (Ioxitalamic acid) FarKl: KONTRAST (ZA UROGRAFIJU) Registrovani lekovi: TELEBRIX - Guerbet, Francuska
V08AA05 joksitalaminska kiselina (joksitalamat meglumin) FarKl: KONTRAST Registrovani lekovi: TELEBRIX GASTRO - Guerbet, Francuska
V08AB
Nefrotropna, niskoosmolarna kontrastna sredstva, rastvorljiva u vodi V08AB02 joheksol (Iohexol) FarKl: KONTRAST Delovanje: Joheksol je nejonsko jodno kontrastno sredstvo relativno male osmolarnosti, u odnosu na jonske kontraste. Joheksol je hidrofilan, u malom procentu se ve`e za proteine plazme (<2%), ima mali volumen distribucije, mali stepen vezivanja za tkiva, ne da-
V
564
V
specijalni deo
je metabolite, brzo se izlu~uje preko bubrega u nepromenjenom obliku uz t1/2 oko 2 sata. Maksimalna koncentracija u urinu posti`e se posle 1 sat od ubrizgavanja. Indikacije: Intravaskularna primena: angiografija, urografija i kompjuterizovana tomografija. Subarahnoidna primena: mijelografija lumbalna, torakalna i cervikalna i kompjuterizovana tomografija bazalnih cisterni posle subarahnoidne primene. Primena u telesne {upljine: artrografija, herniografija, histerosalpingografija, sijalografija, endoskopska retrogradna pankreatografija (ERP), endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ECRP) i druga ispitivanja gastrointestinalnog trakta. Kontraindikacije: Preosetljivost na jodne kontraste, tireotoksikoza, renalna insuficijencija, te{ka insuficijencija srca, hipertireoza, manifestna tetanija, edem plu}a i epilepsija (za subarahnoidnu primenu). Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, svrab, promene na ko`i, kijanje, ka{alj, poreme}aj ukusa, bronhospazam, tahipnoja, apnoja, cijanoza, hipotenzija, bradikardija, aritmije, stenokardija, akutna insuficijencija srca, direktna depresija kontraktilnosti, akutna renalna insuficijencija, uznemirenost, gubitak svesti, koma, konvulzije. Posle subarahnoidne primene joheksola mo`e se javiti glavobolja, bolovi nauzeja, povra}anje, vrtoglavica, hipotenzija, hipertenzija, fotofobija, zujanja u u{ima, neuralgije, parestezije. Interakcije: retke su jer se joheksol ne vezuje za proteine plazme u zna~ajnom obimu, ne metaboli{e i ne inhibira aktivnost enzima. Ipak, neke interakcije su mogu}e: oralni antidijabetici iz grupe biguanida mogu ~e{}e izazvati laktacidozu, potencirano je kardiodepresivno dejstvo verapamila. Kod suabarahnoidne primene, bar 48h pre ispitivanja treba obustaviti lekove koji sni`avaju prag za konvulzije: fenotiazine, inhibitore MAO, tricikli~ke antidepresive, analeptike. Doziranje: Za svaki od na~ina primene postoje posebne karakteristike i protokol u doziranju. Doziranje je individualno u skladu sa klini~kim i radiolo{kim ispitivanjem obolelih krvnih sudova. Starost i telesna masa bolesnika, tako|e, uti~u na doziranje. Upozorenje: Naro~ita predostro`nost je potrebna kod preosetljivosti na jodna kontrastna sredstva, kod bolesnika sa alergijskom dispozicijom; kod latentne hiperfunkcije tireoideje i nodularne strume, maligne hipertenzije, te{ke insuficijencije jetre i bubrega, lo{eg op{teg stanja i forsirane dehidratacije. U trudno}i nema opasnosti od teratogenog dejstva, ali svaki slu~aj treba individualno razmotriti, s obzirom da je svako zra~enje rizi~-
no. Ako se preparat primenjuje kod dojilja, preporu~uje se kratki prekid dojenja za 2h. Pre primene kontrasta i posle ispitivanja bolesnik mora biti dobro hidratisan. Preparat treba ~uvati na sobnoj temperaturi, za{ti}en od svetlosti. Bo~ica preparata namenjena je samo za jednog bolesnika, a ostatak treba baciti. Specijalna upozorenja: Bolesnik treba da bude hidratisan pre i posle ispitivanja. U premedikaciji se mo`e dati diazepam kao sedativ i analgetici, prema potrebi. Lekar, koji primenjuje ove preparate, mora da ima na raspolaganju sve {to je neophodno za hitne intervencije (lekovi i aparati za ve{ta~ko disanje) kao i da se pridr`ava svih uputstava navedenih u uputstvu za primenu. Registrovani lekovi: OMNIPAQUE - Amersham Health A.S., Norve{ka
V08AB03 joksaglat meglumin, joksaglat natrijum (joksaglinska kiselina) (Ioxaglic acid) FarKl: KONTRAST (ZA UROGRAFIJU) Delovanje: joksaglinska kiselina je rendgensko kontrastno sredstvo za arteriografije i flebografije. Ubraja se u jonske kontraste dimerne strukture, niska osmolarnost obezbe|uje bolju podno{ljivost naro~ito pri intraarterijskoj primeni, i manji stepen hipervolemije i njenih hemodinamskih posledica kod koronarografije i angikardiografija. Indikacije: Arteriografije: aortografija, femoralna arteriografija, renovazografija, celiakografija, mezenterikografija, arteriografija mokra}ne be{ike, arteriografija ruke, spinalna arteriografija, koronarografija (selektivna i semiselektivna), angiokardiografija (selektivna dekstro- i levokardiografija), selektivna pulmonalna arteriografija, cerebralna arteriografija i flebografije (vene ruku, nogu, karlice, kavografija, mediastinalna, orbitalna i splenografija. Kontraindikacije: Preosetljivost na jodne kontraste, tireotoksikoza, renalna insuficijencija, te{ka insuficijencija srca, hipertireoza, manifestna tetanija, edem plu}a. Ne`eljena dejstva: Relativno ~este su reakcije tipi~ne za jodne kontraste kao grupu: mu~nina, povra}anje, svrab, promene na ko`i, kijanje, ka{alj, poreme}aj ukusa, bronhospazam, dispneja, tahipnoja, apnoja, cijanoza, hipotenzija, bradikardija, aritmije, stenokardija, akutna insuficijencija srca, direktna depresija kontraktilnosti, akutna renalna insuficijencija, uznemirenost, gubitak svesti, koma, konvulzije. S obzirom da ove reakcije nastaju ubrzo posle primene injekcije kontrasta, neophodno je posmatranje bolesnika u tom periodu. Kod pojave reakcija ovog stepena, bole-
V ostalo 565
snik se mora odmah hospitalizovati i primenjuje se adekvatna terapija (adrenalin, aminofilin, antihistaminici, kortikosteroidi, intubacija, oksigenoterapija, infuzija te~nosti i elektrolita i dr.). Kod intraarterijske primene, lokalni ose}aj topline i bol su blagi ili sasvim izostaju, pa nije neophodna primena lokalne anestezije. Interakcije: Istovremeno primenjeni oralni antidijabetici iz grupe bigvanida mogu ~e{}e izazvati laktacidozu, potencirano je kardiodepresivno dejstvo verapamila. Doziranje: Primenjuje se intraarterijski ili intravenski. Doziranje se prilago|ava klini~koradiolo{koj situaciji, izboru regiona krvnih sudova i metoda. Starost i telesna masa tako|e uti~u na doziranje. Upozorenje: U trudno}i je, ina~e, veliki rizik od zra~enja, pa svaku eventualnu primenu jodnih kontrasta treba individualno proceniti. Preparat treba ~uvati od svetlosti i rentgenskih zraka. Sadr`aj bo~ice treba iskoristiti odmah u toku jednog pregleda, a ostatak baciti. Registrovani lekovi: HEXABRIX - Guerbet, Francuska
V08AB04 jopamidol (Iopamidol) FarKl: KONTRAST Delovanje: Hidrofilno, niskoosmolarno, trijodirano nejonizovano kontrastno sredstvo namenjeno za intravaskularnu primenu i primenu u cerebrospinalnoj te~nosti. Mehanizam delovanja zasniva se na ve}em kontrastu joda prema X-zracima {to osigurava dobru vidljivost ispitivanog organa. Indikacije: Cerebralna angiografija, koronarna, periferna, visceralna i renalna arteriografija, aortografija, ventikulografija leve komore, venografija, intravenozna ekskretorna urografija i kontrastna kompjuterska tomografija glave i drugih delova tela. Kontraindikacije: Alergija na jod, dehidrirani pacijenti, multipli mijelom, te{ka o{te}enja jetre i bubrega, trudno}a. Ne`eljena dejstva: Naj~e{}e se javljaju blage kardiovaskularne reakcije kao: bradikardija, pad sistolnog pritiska i pritiska leve komore, porast pulmonalnog pritiska, ose}aj toplote, eritem, glavobolja, dispneja, ko`ne reakcije, periferna vazodilatacija, tahikardija, cijanoza, gubitak svesti. Mo`e do}i do pada vrednosti hematokrita i hemoglobina. Interakcije: Jopamidol se treba injicirati uvek sam u odgovaraju}i krvni sud. Doziranje: Doze iopamidola zavise od organa koji treba snimiti. Pre injiciranja, mora se povesti ra~una da su pacijenti dobro hidrirani, u suprotnom, postoji mogu}nost da do|e do o{te}enja bubrega.
Upozorenje: Oprez je potreban kod davanja jopamidola pacijentima sa tireotoksikozom i onima sa feohromocitomom i hemoglobinopatijama, kao i maloj deci. Za nepredvidljive jako izra`ene manifestacije nepodno{ljivosti ili predoziranja, treba pristupiti reanimaciji bolesnika, uz upotrebu adrenalina, antihistaminika, kortikosteroida i sl. Po{to se samo u malom procentu vezuje za proteine plazme, lako se mo`e dijalizom odstraniti iz organizma. Jopamidol se upotrebljava samo u stacionarnim zdravstvenim ustanovama. ~uva se na sobnoj temperaturi, za{ti}eno od svetla. Registrovani lekovi: IOPAMIRO - Bracco, Italija SCANLUX - Sanochemia Pharmaceutica A.G., Austrija
V08AB05 jopromid (Iopromide) FarKl: KONTRAST (ZA UROGRAFIJU) Delovanje: Nejonski niskoosmolarni renalni rendgenski kontrast, pripremljen kao stabilan rastvor u razli~itim koncentracijama. Nejonska rendgenska kontrastna sredstva znatno manje interferiraju sa normalnim fiziolo{kim funkcijama nego jonska kontrastna sredstva i imaju slabije izra`eno antikoagulantno delovanje nego jonska sredstva. Prednosti su: • bolja op{ta podno{ljivost u pore|enju sa jonskim kontrastnim sredstvima • dobra neuralna podno{ljivost • mali uticaj na srce i krvotok • veoma dobra podno{ljivost od strane endotela krvnih sudova • bezbolna aplikacija • mali uticaj na zgru{avanje, fibrinolizu i aktivaciju komplementa • visoka gustina kontrasta u urinarnom traktu. Indikacije: Poja~anje kontrasta kod kompjuterske tomografije (CT), digitalne suptrakcione angiografije (DSA), intravenska urografija, flebografija ekstremiteta, prikazivanje telesnih {upljina (npr. artrografija, histerosalpingografija, fistulografija), sa izuzetkom mijelografije, ventrikulografije, cisternografije. Kontraindikacije: Manifestna hipertireoza, za vreme trudno}e ili kod akutnih zapaljivih procesa u karlici ne sme se vr{iti histerosalpingografija. Ne`eljena dejstva: Ne`eljena dejstva kod primene jodnih intravenskih kontrastnih sredstava obi~no su blaga do srednje te{ka i prolazna. Ali, zabele`ena su, tako|e, i ne`eljena dejstva opasna po `ivot, pa i smrtni slu~ajevi. Kod intravenskih aplikacija naj~e{}e reakcije su: mu~nina, povra}anje, crvenilo ko`e, op{ti ose}aj vru}ine kao i bolovi. Subjektivne te{ko}e, kao ose}aj vru}ine ili mu~nine, mogu
V
566
V
specijalni deo
se izbe}i ako se kontrast daje polako ili sa kratkim prekidima. Od ozbiljnih ne`eljenih dejstava mogu se javiti: groznica, temperatura, znojenje, glavobolja, vrtoglavica, bledilo, slabost, gu{enje, dahtanje, pove}anje ili sni`enje krvnog pritiska, {tucanje, urtikarija, razli~ite promene na ko`i, edemi, gr~evi, drhtanje mi{i}a, kijanje. Ove reakcije mogu nastati nezavisno od koli~ine i na~ina aplikacije i mogu biti predznak {oka. Davanje kontrastnog sredstva mora se odmah prekinuti i ako je potrebno, dati odgovaraju}u terapiju. Zbog toga se preporu~uje da se kod intravenskih aplikacija koristi fleksibilna cev~ica sa prekida~em. Kod bolesnika sa epilepsijom ili fokalnim o{te}enjem mozga mo`e do}i do epilepti~nih napada. U vrlo retkim slu~ajevima, kod takvih pacijenata, isklju~uje se i.v. davanje kontrastnih sredstava. U retkim slu~ajevima mo`e do}i do prolaznog otkazivanja bubrega. Mogu se javiti i ne`eljena dejstva koja zahtevaju hitnu intervenciju - periferna vazodilatacija, pad krvnog pritiska, tahikardija i na kraju gubitak svesti, uz razdra`ljivost, nemir i vrtoglavicu. Ukoliko se kontrastno sredstvo aplikuje pored krvnog suda (paravazalno) mo`e do}i do bola i otoka okolnog tkiva. Doziranje: Jopromid se sme otvoriti samo neposredno pre primene. Rastvor kontrastnog sredstva predvi|en je za jednokratnu upotrebu. U principu, jedan gumeni zatvara~ mo`e se samo jedanput probu{iti, a za bu{enje gumenog zatvara~a i izvla~enje kontrastnog sredstva treba koristiti cev~ice sa dugim vrhom odre|enog promera. Doziranje je uslovljeno vrstom snimanja i odre|uje se prema posebnom protokolu. Upozorenje: Oprez je potreban kod preosetljivosti na jodna rendgenska kontrastna sredstva, kod te{kih o{te}enja jetre ili bubrega, insuficijencije srca i krvotoka, emfizema plu}a, lo{eg op{teg stanja pacijenata, dijabetes melitusa, latentne hipertireoze i multiplog mijeloma. Kod bolesnika sa alergijskim predispozicijama mo`e do}i do reakcija preosetljivosti. U slu~aju potrebe, treba imati pri ruci komplet lekova za terapiju anafilakti~kog {oka, endotrahealni tubus i aparat za ve{ta~ko disanje. Kontrastno sredstvo i profilakti~ki lekovi se ne smeju zajedno aplikovati. Kod bolesnika sa mijelomom, poliurijom, oligurijom ili gihtom, kao i kod odoj~adi i male dece i kod pacijenata sa lo{im op{tim zdravstvenim stanjem, ne sme se ograni~avati uzimanje te~nosti pre primene nisko-osmolarnog kontrastnog sredstva. Sigurnost primene kod trudnica do sada nije potvr|ena. Kod feohromocitoma preporu~uje se premedikacija sa alfaadrenergi~kim blokatorima. Posle primene jodnih kontrasta kapacitet {titne `lezde da preuzme jod smanjen je do 2 nedelje. Bolesnicii koji uzimaju bigvanide treba da presta-
nu sa uzimanjem 48 sati pre primene kontrasta i nastave sa njima samo ako je uspostavljena prethodna bubre`na funkcija. Posebno upozorenje: Pre pregleda pacijenta, mora se otkloniti, eventualni, disbalans vode i elektrolita. Pre angiografije u abdominalnom predelu i urografije pacijent se mora pripremiti. Zato je potrebno dva dana pre pregleda izbegavati hranu koja nadima (gra{ak, so~ivo, pasulj, salata, vo}e, crni i sve` hleb kao i sve vrste nekuvanog povr}a). Dan pre pregleda ne sme se posle 18h ni{ta jesti. Uve~e, pre izvo|enja, treba da se uzme neko sredstvo za ~i{}enje. Kontrastno sredstvo treba da bude zagrejano do telesne temperature. Kod odoj~adi i male dece zabranjuje se du`a redukcija hrane, kao i uzimanje sredstava za ~i{}enje. Prema iskustvu, uzrok ne`eljenih dejstava mogu da budu i stanja napetosti, bola i straha. Mirno vo|enje bolesnika i prikladni medikamenti mogu da spre~e te reakcije. Preporu~ljivo je intravaskularno davanje kontrastnog sredstva pacijentu u le`e}em polo`aju, a jo{ ½h posle davanja kontrasta bolesnik treba da bude pod nadzorom, jer iskustvo pokazuje da veliki broj ne`eljenih dejstava nastaje ba{ u tom periodu. Registrovani lekovi: ULTRAVIST - Schering A.G., Nema~ka
V08AB07 joversol (Ioversol) FarKl: KONTRAST Delovanje: Joversol je nejonizovano kontrastno sredstvo sa tri atoma joda po molekulu i male osmolarnosti. Koristi se za intravensku primenu. Svaki molekul joversola sadr`i 3 atoma joda koji ne disocira. Ovaj odnos (1:3) osigurava nisku osmolarnost ovog kontrastnog sredstva. Radiografski daje snimke sli~ne onima pri primeni visokoosmolarnih kontrastnih sredstava. Joversol ne izaziva hemodinamske ni kardinalne ne`eljene efekte kod pacijenata. Kako nije hiperosmolaran, ne izaziva bol prilikom primene. Indikacije: intraarterijska i i.v. radiografija, posebno cerebralna, koronarna, periferna, visceralna i renalna arteriografija, aortografija, ventrikulografija leve komore, venografija, intravenska ekskretorna urografija i kontrastna kompjuterska tomografija glave i drugih delova tela. Kontraindikacije: Trudno}a, dehidrirani pacijenti, bolesnici sa paraproteinemijom i multiplim mielomom. Ne`eljena dejstva: mu~nina i bolovi na mestu injiciranja leka. Kod intraarterijske primene ve}ih doza mo`e do}i do blagog pada krvnog pritiska. Doziranje: Ukoliko ga je potrebno razrediti, to se ~ini sa 5% rastvorom glukoze za infuziju, a kod dijabeti~ara sa fiziolo{kim rastvorom. Doziranje zavisi od vrste snimanja.
V ostalo 567
Registrovani lekovi: VISIPAQUE - Amersham Health AS, Norve{ka
ne nadima i ne zadr`ava se dugo u organizmu. Lako svarljiva hrana, bistre te~nosti, kao ~aj bez mleka ili bistra supa bez masno}e, su dozvoljeni. Jaja, ovsena ka{a, testo i mle~ni proizvodi su zabranjeni. Ukoliko su propisana sredstva za ~i{}enje, treba ih uzeti 10h pre pregleda. Kod beba i male dece dijeta i sredstava za ~i{}enje su kontraindikovani. Pacijenti ne treba da jedu na dan pregleda. Posle primene kontrasta ne treba jesti ni pu{iti dok se pregled potpuno ne zavr{i, ali se mo`e piti voda ili bistar ~aj.
V08AB11 jobitridol (Iobitridol)
Registrovani lekovi: BILISCOPIN - Schering A.G., Nema~ka
Upozorenje: Potreban je oprez kod davanja bolesnicima sa tireotoksikozom i onima sa feohromocitomom. Kod dece i kod starih, tako|e, potreban je oprez. Registrovani lekovi: OPTIRAY - TICO Healthcare, [vajcarska
V08AB09 jodiksanol (Iodixanol)
FarKl: KONTRAST Registrovani lekovi: XENETIX - Guerbet, Francuska
V08AC06 jopanoatna kiselina (Iopanoic acid) FarKl: KONTRAST
V08AC
Hepatotropna kontrastna sredstva, rastvorljiva u vodi V08AC02 jotroksat meglumin (jotroksinska kiselina, meglumin) (Iotroxic acid) FarKl: KONTRAST Delovanje: Kontrastno sredstvo, za i.v. holecistoholangiografiju se aktivno izlu~uje u hepatocitima tako da daje dobar kontrast u intrahepati~nim, ekstrtahepati~nim putevima i `u~noj kesi. Kod izlu~ivanja, postoji kompeticija bilijarnog kontrastnog sredstva i bilirubina. Ako se prekora~i transportni kapacitet jetre, kontrast se elimini{e i bubrezima. Indikacije: Holecistoholangiografija Kontraindikacije: Alergija na jodna kontrastna sredstva, trudno}a. Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, eritem. Bol i povi{ena temperatura naj~e{}e su reakcije na intravensko davanje kontrastnih sredstava. Ove reakcije se retko de{avaju ako su doze adekvatne. Mogu se javiti znojenje, glavobolja, vrtoglavica, bledilo, slabost, gu{enje i ose}aj gu{enja, drhtanja, pove}anja ili smanjenja krvnog pritiska, svrab, urtikarija, edem, kijanje i lakrimacija {to mo`e ukazivati na stanje {oka. Davanje kontrastnog sredstva tada treba prekinuti i po~eti anti{ok terapiju. U nekim slu~ajevima, javlja se poreme}aj rada bubrega. Doziranje: Zavisi od vrste snimanja uz striktno po{tovanje preporuka za primenu. Daje se i.v., a pacijent treba da bude u le`e}em stavu i mora da bude pod nadzorom do kraja ispitivanja. Rastvor kontrastnog sredstva se ne sme uvu}i u iglu ranije, ve} neposredno pre pregleda, a bolje se podnosi ako je zagrejan do telesne temperature. Neupotrebljeni rastvor se mora baciti. Upozorenje: Bolesnika, 24 sata pre pregleda, treba staviti na dijetu sa lakom hranom koja
V08AD
Kontrastna sredstva, nerastvorljiva u vodi V08AD02 jopidol, jopidon (Iopidol, Iopidon) FarKl: KONTRAST (ZA BRONHOGRAFIJU)
V08B
Kontrastna sredstva bez joda (X-zraci)
V08BA
Kontrastna sredstva sa barijum sulfatom V08BA02 barijum sulfat (Barium sulfate) FarKl: KONTRAST Delovanje: Barijum sulfat je, prakti~no, nerastvorljiv u vodi, organskim rastvara~ima i razbla`enim kiselinama i alkalijama, te zbog toga neotrovan. Slabo propu{ta rendgenske zrake, pa je dobro kontrastno sredstvo za vizuelizaciju digestivnog trakta od jednjaka do rektuma. U obliku fino suspendovanih ~estica pokriva sluznicu jednjaka, creva i `eluca i daje plasti~nu i o{tru rendgensku sliku. Indikacije: Dijagnosti~ko ispitivanje digestivnog trakta. Kontraindikacije: Primena barijum sulfata je kontraindikovana pri sumnjivoj ili dijagnostifikovanoj perforaciji segmenta digestivnog trakta i u bolesnika sa opstruktivnim lezijama creva ili pilori~nom stenozom. Ne`eljena dejstva: Dijagnosti~ku primenu barijum sulfata mo`e pratiti konstipacija, prolazna dijareja, abdominalni bol ili bol u anusu i krvavljenje. Ova ne`eljena dejstva su vrlo retka. Doziranje: Suspenzija barijum sulfata unosi se oralno ili rektalno. Pojedina~na doza barijum sulfata za odrasle kre}e se od 50-450 ml suspenzije. Ona direktno zavisi od vrste di-
V
568
specijalni deo
jagnosti~kog ispitivanja koje se planira. Za vizuelizaciju promena u jednjaku potrebno je 40-60 ml nerazbla`ene suspenzije, za `eludac i duodenum do 150 ml suspenzije, za tanko crevo do 100 ml suspenzije i za debelo crevo do 450 g barijum sulfata. Doza barijum sulfata u dece i starijih osoba prilago|ava se oboljenju i op{tem stanju. Upozorenje: U bolesnika sa postoje}im akutnim oboljenjem gastroinstenstinalnog trakta barijum sulfat treba primenjivati oprezno. Isto va`i i za primenu kontrasta u dece i starih, iznemoglih osoba. Nema ograni~enja za primenu barijum sulfata u trudno}i. Registrovani lekovi: BARIJUM SULFAT - Hemofarm koncern „Zorka Pharma“, R. Srbija
V08C
Kontrastna sredstva za magnetnu rezonancu
V08CA
Paramagnetna kontrastna sredstva V08CA01 gadopentetat dimeglumin (gadopentetinska kiselina) (Gadopentetic acid)
V
FarKl: KONTRAST ZA MAGNETNU REZONANCU Delovanje: Sterilan bistar bezbojan do slabo ru`i~ast vodeni rastvor za ispitivanja uz pomo} magnetne rezonance. Elimini{e se iz organizma, skoro kompletno, tokom prva 24h nakon primene. Indikacije: Kranijalno i spinalno snimanje uz pomo} magnetske rezonance. (MRI) za prikazivanje tumora i za diferencijalno-dijagnosti~ku klasifikaciju suspektnog meningeoma, neurinoma, invazivnih tumora (glioma) i metastaza, za demonstraciju malih i/ili izointenzivnih tumora, kod suspektno rekurentnih tumora posle hirur{ke terapije ili radioterapije, za diferenciranje retkih neoplazmi, za pobolj{anje odre|ivanja {irenja tumora van CNS, u spinalnoj MRI, diferencijacija intra- i ekstramedularnih tumora, demonstracija solidnih tumora, odre|ivanje intramedularnog {irenja tumora. Gadopentetat je naro~ito pogodan: • za dijagnostikovanje ili isklju~ivanje postojanja tumora, inflamacija i vaskularnih lezija; • za determinisanje {irenja i demarkaciju ovih lezija; • za diferencijaciju unutra{nje strukture lezija; • za ispitivanje cirkulacije normalnih i patolo{ki promenjenih tkiva; • za diferencijaciju tumora i o`iljaka posle terapije; • za prepoznavanje rekurentnih prolapsa diskova posle hirurgije
• za semikvantitativnu evaluaciju renalne funkcije kombinovano sa anatomskom dijagnozom. Doziranje: Zavisi od vrste snimanja uz striktno po{tovanje preporuka za primenu. Kontrast se daje i.v., kao bolus po mogu}nosti dok pacijent le`i. Kontraindikacije: Alergija na supstancu. Ne`eljena dejstva: mu~nina, povra}anje, reakcije preosetljivosti od blagih-ko`nih do anafilaktoidnih reakcija, ~ak i anafilakti~kog {oka. Retko, kod primene se mogu javiti kratkotrajni ose}aj topline ili bola na mestu primene i hipotenzija do sinkope nakon ustajanja 2 sata posle primene gadopentetata. Prijavljeni su i prolazna glavobolja, vazodilatacija, slabost, sinkopa kao i prolazni poreme}aj ~ula ukusa. Injiciranje hiperosmolarnog rastvora mo`e izazvati bol na mestu injekcije do 20 min., ako se da paravenski. Kod pacijenta mo`e do}i do pojave prolaznih promena u koncentraciji serumskog gvo`|a i nivoa bilirubina. Upozorenje: Odnos korist/rizik primene proceniti kod pacijenata sa te{kom renalnom insuficijencijom i predispozicijom za alergiju, sa epilepsijom i hemoliti~kom anemijom. Sigurnost primene u trudno}i i kod dojilja nije dokazana. Oprez je potreban nakon davanja zbog eventualne pojave sinkopa ili hipotenzije. Op{te napomene: Pacijent ne treba da jede do dva sata pre izvo|enja procedure. Prilikom snimanja uz pomo} magnetske rezonance, moraju se po{tovati pravila. Kontrast se daje u brizgalicu neposredno pre kori{}enja, a neutro{eni deo treba baciti. Nakon davanja, pacijenta treba posmatrati bar pola sata. Odmah nakon injiciranja mo`e se krenuti sa snimanjem. Registrovani lekovi: MAGNEVIST - Schering A.G., Nema~ka
V08CA02 gadoteri~na kiselina (Gadoteric acid) FarKl: KONTRAST ZA MAGNETNU REZONANCU Registrovani lekovi: DOTAREM - Guerbet, Francuska
V08CA03 gadodiamid (Gadodiamide) FarKl: KONTRAST ZA MAGNETNU REZONANCU Delovanje: Gadodiamid je nejonsko, paramagnetsko, u vodi dobro rastvorljivo kontrastno sredstvo, male osmolarnosti, namenjeno za ispitivanje magnetnom rezonancom mozga i ki~mene mo`dine. Preparat omogu}ava pove}anje kontrastnosti i pobolj{anje vi-
V ostalo 569
zualizacije patolo{kih promena u tkivu mozga i ki~mene mo`dine. Indikacije: Intravenska primena kod odraslih osoba za dijagnostikovanje oboljenja ili povreda mozga i ki~mene mo`dine, magnetnom rezonancom. Kontraindikacije: Preosetljivost na preparat ili njegove sastojke, o{te}ena funkcija bubrega, pacijenti mla|i od 18 godina. Ne`eljena dejstva: prolazna su, a ve}ina od njih su blagog intenziteta: ose}aj nelagodnosti sa ose}ajem toplote ili hladno}e, bol ili ose}aj pritiska na mestu ubrizgavanja preparata, re|e se pojavljuje vrtoglavica, mu~nina, glavobolja i poreme}aj ose}aja za ukus i miris, povra}anje, pospanost; retko se pojavljuju reakcije senzibilnosti (urtikarija, svrab i druge alergijske promene na ko`i, iritacija u grlu). Vrlo retko se mogu pojaviti konvulzije, kao i pri primeni drugih paramagnetskih kontrastnih sredstava. Interakcije: Nisu poznate. Preparat ne treba me{ati sa drugim lekovima u istom {pricu. Treba koristiti poseban {pric i iglu. Doziranje: Prema odre|enom protokolu, ali nije potrebna posebna priprema bolesnika. Bo~icu sa ostatkom kontrasta treba baciti. Preparat treba dobro pogledati pre primene. Rastvor, koji je promenio boju ili koji sadr`i strane ~estice, ne treba koristiti. Predoziranje: Ne postoje podaci o slu~ajevima predoziranja i akutnim simptomima intoksikacije kod pacijenata sa o~uvanom funkcijom bubrega. Ako bi do{lo do trovanja, le-
~enje je simptomatsko. Ne postoji specifi~an antidot. Kod pacijenata sa produ`enom eliminacijom preparata usled insuficijencije bubrega ili posle primene ekstremno velikih doza, kontrastno sredstvo se hemodijalizom (teoretski) mo`e otkloniti iz organizma. Upozorenje: Mo`e da izazove prolazne promene u koncentracijama elektrolita (kalcijuma, gvo`|a) ako se ovi elektroliti odre|uju pomo}u kolorimetrijske metode. Postoji mogu}nost nastanka srpaste deformacije eritrocita. Ne postoje podaci o bezbednosti ponovljene primene preparata. Ne postoje podaci o bezbednosti primene preparata u trudno}i i dojenju, a, tako|e, nije utvr|ena bezbednost primene u uzrastu do 18 godina. Registrovani lekovi: OMNISCAN - Amersham Health AS, Norve{ka
V08CA09 gadobutrol (Gadobutrol) FarKl: KONTRAST Registrovani lekovi: GADOVIST - Schering A.G., Nema~ka
V08CB
Super paramagnetna kontrastna sredstva V08CB.. ferukarbotran (Ferucarbotran) FarKl: KONTRAST, DIJAGNOSTIK Registrovani lekovi: RESOVIST - Schering A.G., Nema~ka
V
570
V
specijalni deo
571
III
POSEBNA PODRU^JA FARMAKOTERAPIJE
572
III deo
posebna podru~ja farmakoterapije
3.1
573
PRIMENA LEKOVA U SPECIJALNIM POPULACIJAMA
3.1.1 PROPISIVANJE LEKOVA U DE^JEM UZRASTU Ekspolozivni razvoj farmakologije, ponudio je veliki broj lekova. Pre klini~ke primene, lekovi se ispituju na mladim i zdravim dobrovoljcima, a sasvim ograni~en broj se ispituje na bolesnicima. Iz tog razloga, naj~e{}e izostaje adekvatno poznavanje sudbine leka u organizmu, posebno u de~jem dobu, a naro~ito u najni`im uzrastima, nedonesenog deteta, novoro|en~eta i odoj~eta. Nekoliko velikih katastrofa, uzrokovanih lekovima, koje su nastale uzimanjem lekova tokom trudno}e, dovele su do uspostavljanja strogih pravila ispitivanja lekova na teratogenost. Ovo je imalo reperkusije u smislu drasti~nog smanjenja broja lekova koji se mogu upotrebiti u le~enju ovih osetljivih grupa bolesnika. Sa druge strane, zbog ve}e sklonosti oboljevanju, potreba za primenom lekova kod dece je velika. I pored brojnih istra`ivanja na polju pedijatrijske farmakologije i farmakoterapije, jo{ uvek je ova oblast nalik na "ledeni breg". Najve}i deo je jo{ uvek nedovoljno izu~en. Ukoliko bi se strogo pridr`avali principa, da se primenjuju samo lekovi koji su klini~ki ispitani na ovim uzrastima, deca bi postala "terapijska siro~ad", kako je rekao jedan veliki klini~ki farmakolog. Elementi koje mora uzeti u obzir lekar koji se odlu~i za primenu lekova kod dece • Lekar treba da te`i da koristi, kad god je mogu}e, lekove koji su ispitani i licencirani za primenu kod dece. Ukoliko to nije mogu}e, sme se primeniti, sa posebnim oprezom, nelicenciran lek, pod kontrolom • Lekar mora da izvr{i adekvatan izbor leka, u pogledu farmakodinamske i farmakokinetske prilago|enosti odgovaraju}em uzrastu. • Treba da izabere optimalni put aplikacije leka kod dece. Ote`avaju}e okolnosti aplikacije leka u odre|enim uzrastima su slede}e: • U uzrastu prevremeno ro|enog i novoro|enog deteta, ne postoji stabilnost resorpcije leka primenjenog oralnim putem. Intramuskularna primena je ograni~ena malom mi{i}nom masom. • Intravenski put zahteva veliku manuelnu ve{tinu onog ko primenjuje lek. • Lekar mora poznavati stanje funkcije organa koji su uklju~eni u promet leka. • I najzad, u propisivanju lekova, lekar mora voditi ra~una o mogu}nosti da i bolest uti~e na mehanizme prometa leka. • Doza leka mo`e (naj~e{}e i mora) da varira zavisno od ozbiljnosti klini~kih simptoma bolesti. • Lekar mora misliti na mogu}nost nastajanja interakcija u situacijama kada se primenjuje vi{e lekova. • I najzad, odre|eni lekovi mogu dati la`no pozitivne laboratorijske testove. Posebnosti de~jeg uzrasta kod primene lekova • Deca se od odraslih razlikuju u pogledu odgovora na lekove, zahvaljuju}i razli~itom stepenu zrelosti receptorskih mehanizama. Ako lek deluje preko receptora i razli~ite senzitivnosti ciljnog tkiva imaju uticaja. • Kod dece postoje, prividno, veoma velike razlike doziranja lekova u pore|enju sa odraslima, zbog toga {to deca imaju fiziolo{ki ve}u koli~inu van}elijske te~nosti, pa lekovi, koji se distribuiraju kroz ove sredine, imaju ve}i volumen distribucije. Ukoliko su lekovi liposolubilni i koji se redistribuiraju u masno tkivo (Dizepam npr.), tada postoji opasnost od intoksikacije u slu~ajevima hipotrofi~ne dece. • Deca, posebno nedono{}ad i novoro|en~ad, imaju ograni~ene detoksifikacione i eliminacione mehanizme (funkcija jetre i bubrega) i relativnu enzimsku deficijenciju.
Kriti~ni periodi detinjstva u pogledu primene lekova Postoji nekoliko kriti~nih perioda u de~jem uzrastu kada je potrebna velika opreznost u primeni lekova. U 16. veku je u Hilandarskom medicinskom kodeksu napisano: "Kako treba vidati malu decu od ro|enja do 3 meseca i do 6 meseci?"
574
III deo
Neonatalni period Novoro|en~ad su u farmakoterapijskom pogledu jedna potpuno autohtona populacija, sa fiziolo{kim karakteristikama koje su od bitnog uticaja na farmakoterapiju. Posebno se, u tom pogledu, isti~u nedono{~ad. Nedono{~ad imaju fiziolo{ki visok sadr`aj ekstra~elijske te~nosti i do 85% (u pore|enju sa odraslim kod kojih je ECV 65%), imaju nisku ekskrecionu sposobnost bubrega, nizak nivo albumina, prisustvo razli~itih endogenih supstanci koje mogu interferirati sa lekovima, ili imati kompetitivni odnos, imaju nestabilnu unutra{nju homeostazu, mali sadr`aj masnog tkiva, malu mi{i}nu masu i jo{ drugih fiziolo{kih specifi~nosti koje zahtevaju izuzetnu opreznost u primeni lekova u ovom uzrastu. U neonatalnom uzrastu postoji mogu}nost da odre|ene endogene supstance (bilurubin), budu od strane nekih lekova istisnuti iz veze sa albuminima i da se potenciraju ne`eljeni efekti povi{enog nivoa bilirubina, sa pove}anjem u ni`oj gestacionoj starosti deteta. Novoro|en~e, tako|e, ima pove}anu koli~inu van~elijske te~nosti, ali manje od nedono{}eta, tako|e, fiziolo{ku nezrelost ekskretornih organa, ali su odstupanja bla`eg stepena nego kod nedono{~eta. Pouzdanost terapije u novoro|ena~kom uzrastu dodatno ugro`avaju, sa mogu}im {tetnim efektima, te{ka stanja koja produbljuju fiziolo{ku ograni~enost ekskretornih i distributivnih mehanizama prometa lekova, sa mogu}im ispoljavanjem {tetnih efekata zbog kumulacije leka.
Period odoj~eta i malog deteta Ovaj period karakteri{e sazrevanje ekskretornih mehanizama i organa koji u~estvuju u metabolizmu lekova. Intenzitet sazrevanja dobrim delom je odre|en uzrastom, iz tog razloga, u ovom periodu je potrebno pa`ljivo adaptiranje doza lekova. Neki lekovi u ovom periodu razvoja deteta, imaju ve}i klirens, nego kod odraslih (npr. fenobarbital, fenitoin, karbamazepin, teofilin), zbog efikasne mikrozomalne oksidacije u jetri, pa se i zbog toga u ovom uzrastu, ovi lekovi daju u ve}im dozama nego kod odraslih. Drugi lekovi imaju usporeniju eliminaciju. Dodatno, njihovu eliminaciju mogu da uspore te{ka bolest, koja kompromituje funkciju eliminatornih organa.
Deca pred{kolskog, {kolskog uzrasta i adolescenti Ova {iroka grupa ispoljava, u pogledu primene lekova, specifi~nost vi{e u pogledu prihvatanja terapije nego u pogledu farmakokinetike i farmakodinamike, pri ~emu se, u pogledu merljivih parametara, pribli`avaju odraslim osobama. U prakti~nom pogledu, individualizacija doza primenjuje se kod dece mla|e od 12 godina. Uzrast mla|e dece zahteva potrebu prilago|avanja i farmaceutskog oblika leka (potreba za sirupima, tabletama i kapsulama u razli~itim dozama). Osim toga, oblici sirupa, po`eljno je da ne sadr`e {e}ere, radi profilakse karijesa, posebno u situacijama hroni~ne upotrebe lekova.
Izra~unavanje doze lekova kod dece Kada doza kod dece nije prethodnim farmakolo{kim ispitivanjima utvr|ena, onda se ona izra~unava na osnovu poznate doze leka kod odraslih, prilago|avaju}i je, pritom, na osnovu uzrasta, telesne te`ine, ili telesne povr{ine, ili kombinacijom svih ovih faktora. Najpouzdaniji (ali ne tako ~esto upotrebljavan na~in) je na osnovu telesne povr{ine. Kalkulacija doze leka na osnovu telesne te`ine izra`ava se u mg/kg. Mla|a deca ~esto mogu zahtevati ve}e doze nego odrasli. Kalkulacija doza, na osnovu telesne te`ine, ima ograni~enu primenu kod gojazne dece. U takvim okolnostima, kalkulacija se vr{i na osnovu idealne te`ine koja se izra~unava na osnovu uzrasta i telesne visine. Kalkulacija na osnovu telesne povr{ine je podesnija i ta~nije odra`ava mnoge fiziolo{ke specifi~nosti de~jeg uzrasta. Za ove svrhe postoje precizni nomogrami, ali za prakti~ne svrhe, zadovoljava aproksimativna doza izra~unata po formuli: 2 Doza za dete = povr{ina deteta m odraslog 1,8
x doza
U izra~unavanju doza kod dece, treba znati i kako izvr{iti redukciju doze, ukoliko postoji ograni~enje eliminacije leka. Posebno je potrebna pa`nja ukoliko se korsite lekovi sa uskom terapijskom {irinom. Prva terapijska doza je standardna, a prilikom odlu~ivanja za drugu dozu, treba vr{iti korekciju. Korekcija se mo`e u~initi na dva na~ina:
posebna podru~ja farmakoterapije
575
1. Produ`enjem intervala primena leka. Kada su u pitanju antimikrobni lekovi, ovaj pristup nije podesan zbog mogu}nosti da pri kraju intervala do|e do pada nivoa efikasne koncentracije antibiotika i zapo~injanja novog razvojnog ciklusa bakterija. 2. Drugi na~in je: redukcija doze na osnovu nivoa kreatinina u krvi po formuli Doza leka u mg =
telesna masa x standardna doza kreatinin seruma u mg %
Zbog mogu}ih odstupanja u izra~unavanju ta~ne doze lekova kod dece, najpo`eljnije bi bilo kod dece vr{iti monitoring terapijskog nivoa leka.
Izbor lekova u le~enju dece u primarnoj zdravstvenoj za{titi Lista lekova u primarnoj zdravstvenoj za{titi dece, nije definisana, ali, svakako, kao jedan od kriterijuma bi morao biti stav, da pokriva naj~e{}a oboljenja i stanja koja se sre}u u de~jem dobu. Po u~estalosti oboljevanja, na prvom su mestu respiratorna oboljenja, virusne, zatim bakterijske ili alergijske etiologije. Potom, slede ~este gastointestinalne, urinarne i otogene infekcije. U primarnoj zdravstvenoj za{titi, lekar mora da raspola`e lekovima, koji otklanjaju ~este bolne ili prehladne simptome, kao {to su analgoantipiretici. Grupa lekova, koju ~esto koriste lekari u primarnoj zdravstvenoj za{titi, su antikonvulzivni lekovi. I najzad, ~esto upotrebljena, pa i ponekad zloupotrebljena je grupa lekova koja se primenjuje putem inhalacija, bronhospazmolitici i kortikosteroidi. U redovima koji slede bi}e prikazani naj~e{}e kori{}eni lekovi u primarnoj zdravstvenoj za{titi, dovoljni da se re{e uobi~ajena i, ~esto, i hitna stanja. Samo manji broj lekova iz ovog arsenala se primenjuje parenteralnim putem.
Izbor antibiotika u le~enju infekcija kod dece Antibiotska terapija u pedijatriji je kompleksnija u pore|enju sa antibiotskom terapijom odralsih iz nekoliko razloga: • Deca su prijem~ivija za infekcije, zbog anatomsko - fiziolo{ke nedozrelosti. • Pomenuta anatomsko - fiziolo{ka nezrelost je podloga razvoju druga~ijeg mikrobiolo{kog supstrata, koji se sa uzrastom menja. • Ispoljavanje klini~ke slike infekcije kod dece je znatno suptilnije, netipi~no, {to zahteva veliku pa`nju i iskustvo lekara. • Najzad, dinami~na farmakokinetska de{avanja, name}u potrebu pa`ljivog doziranja i aplikovanja lekova. Iz navedenih razloga, izbor antibiotika u primarnoj za{titi dece mora biti ograni~en, ali dovoljan da pokrije najva`nije patogene i oboljenja de~jeg uzrasta.
Izbor antibiotika u le~enju streptokoknog faringitisa Nekoliko principa treba po{tovati u le~enju tonzilofaringitisa kod dece: • Neophodno je, i pored mogu}nosti klini~kog postavljanja dijagnoze, imati bakteriolo{ku potvrdu dijagnoze. • Odlaganje antibiotskog le~enja do dobijanja bakteriolo{ke potvrde ne uve}ava incidencu komplikacija. • Zapo~eta terapija mora se sprovoditi 10 dana. Te`ina klini~ke slike odre|uje izbor i put primene antibiotika. Ukoliko je oralna primena neprihvatljiva, primenjuje se prokainbenzilpenicilin 800.000 do 1.200.000 jedinica jednom dnevno intramuskularno, a u te`im klini~kim oblicima bolesti, i na 12 sati. U praksi su ovo, relativno, retke situacije. Prednost u le~enju streptokoknog faringitisa treba dati oralnim oblicima prirodnih peniclina: penicilin V u dozi 25-50 mg/kg dnevno podeljeno na svakih 6 ili 8 sati. Primena oralnih oblika prirodnih peniclina treba da bude najmanje 2 sata pre ili posle obroka, jer hrana zna~ajno umanjuje, i ina~e, slabiju resorpciju oralnih penicilina. Primena cefaleksina je opravdana ukoliko se radi samo o tonzilofaringitisu, bez zahvatanja sinusa, uha ili ni`ih partija respiratornih puteva. Naj~e{}a doza je 25-60 mg/kg/dnevno podeljeno na 6 ili 8 sati.
576
III deo
Alternativni lekovi, posebno u slu~aju alergije na penicilinske antibiotike su: eritromicin u dozi od 40 mg/kg dnevno, podeljeno na 6 sati. Kada korektno sprovedena terapija penicilinskim antibioticima nije efikasna, radi se o refrakternim oblicima tonzilofaringitisa. Ovakve situacije se mogu re{iti jednim od slede}ih lekova: linkomicin ili klindamicin u dozi od 20-30 mg/kg dnevno podeljeno na 12 sati per os, ili amoksicillin sa klavulanskom kiselinom u dozi od 30-40 mg/kg dnevno podeljeno na 8 sati, per os. U svakodnevnoj pedijatrijskoj praksi, imaju}i u vidu i druge bakterijske uzro~nike infekcija gornjih i donjih respiratornih puteva sa Haemophylus influenzae ili Streptococcus pneumoniae, {iroku primenu imaju: • amoksicilin: doza 40 mg/kg dnevno, podeljeno na 8 sati. Amoksicillin ima izuzetno dobru oralnu apsorpciju. • amoksicilin sa klavulanskom kiselinom: doza 30 mg/kg dnevno podeljeno na 8 sati
Izbor antibiotika u le~enju upale srednjeg uha (Otitis media) Stanje koje se ~esto sre}e kod dece i zahteva racionalan izbor antibiotika, kao {o su: • amoksicilin u dozi 30-40 mg/dnevno podeljeno na 8 sati, a ukoliko izosatne u~inak najverovatniji uzrok je rezistentni Haemophilus influenzae i tada treba primeniti: • amoksicilin sa klavulanskom kiselinom u dozi od 30 mg/kg/dnevno podeljeno na 8 sati ili • cefahlor u dozi od 40 mg/kg dnevno podeljeno na 8 sati U le~enju bola u uhu tokom upale, kao adjuvantnu terapiju treba primeniti analgetik (paracetamol) i nazalne dekongestive (vrednost njihove primene nije jasno dokazana).
Izbor antibiotika u le~enju pneumonija u ambulantim uslovima Ukoliko nije ispoljen te`i respiratorni distres, pneumonije dece se mogu le~iti ambulantno. Racionalan izbor antibiotika je slede}i: • amoksicilin u dozi 40-50 mg/k dnevno, podeljeno na 8 sati • amoksicilin sa klavulanskom kiselinom u dozi od 40-50 mg/kg dnevno podeljeno na 8 sati ili • cefahlor u dozi od 40 mg/kg/dnevno podeljeno na 8 sati Ako postoji sumnja na Klamidiju, mo`e se primeniti: • eritromicin u dozi od 30-50 mg/kg dnevno podeljeno na 6 sati ili • klaritromicin u dozi od 15 mg/kg dnevno podeljeno na 12 sati. Kod starije dece, naj~e{}i izaziva~i pneumonije su Mikoplazma pneumoniae i Str. pneumoniae. Racionalan izbor antibiotika je: • eritromicin 30-50 mg/kg dnveno podeljeno na 6 satii • klaritromicin 15 mg/kg dnveno podeljeno na 12 sati ili • prokain benzilpenicilin u dozi od 800.000-1.200.000 i.m.
Izbor lekova u otklanjanju febrilnosti i terapija bola Febrilnost nije uvek sinonim bolesti, pogotovu ne njene ozbiljnosti (npr. novoro|en~ad mogu biti hipotermi~na u stanjima sepse). Febrilnost medikamentima treba le~iti samo u situacijama kada je izuzetno visoka, preko 39,5°C i kada je pra}ena simptomima drhtavice, ubrzanog disanja i pulsa, malaksalo{~u deteta. Drugi razlog primene antipiretika mo`e biti sklonost deteta da, pri povi{enoj temperaturi, ispolji konvulzije, tzv. "fras". Manje skokove temperature, koji ne ugro`avaju dete, treba naj~e{}e kupirati adekvatnom negom i pojenjem deteta, adekvatnim obla~anjem, provetravanjem i hla|anjem prostorije u kojoj dete boravi. Antipiretici ispoljavaju zadovoljavaju}e delovanje kod bolnih stanja: glavobolje, zubobolje, artralgije, mialgije. Nisu efikasni kod te{kih bolova i tada treba primeniti narkoti~ke analgetike. Paracetamol je naj{ire upotrebljavan lek u otklanjanju febrilnosti, a pritom ima i dobar analgetski efekat. Ovo je danas ujedno i najbezbedniji antipiretik, pod uslovom adekvatnog doziranja. Inicijalna udarna doza je 15 mg/kg, a zatim na 4-6 sati davati u dozi od 10 mg/kg per os. U slu~aju prekora~enja doze od 10-20 puta, postoji opasnost od o{te}enja jetre. Ibuprofen je, tako|e, dosta {iroko upotrebljavan antipiretik, sa dobrim antinflamatornim svojstvima. Pojedina~na doza je 7 mg/kg, a primenjuje se na 8 sati, ne ~e{}e. Ispoljava efikasnost sli~nu acetilsalicilnoj kiselini, ali sa manje ne`eljenih efekata. Acetilsalicilna kiselina ili aspirin je lek ~iju upotebu u terapiji povi{ene temperature, kod dece, treba zaboraviti. Primena aspirina opravdana je kod hroni~nih reumatskih oboljenja uz strogi
posebna podru~ja farmakoterapije
577
nadzor lekara reumatologa. Ne`eljeni efekti u infekcijama izazvanim virusima influence ili vari~ele mogu se ispoljiti o{te}enjem jetre udru`enim sa encefalopatijom, stanje poznato kao Rey-ov sindrom. Osim toga, aspirin mo`e izazvati neugodne gastrointestinalne posledice, sve do ozbiljnog krvavljenja iz digestivnog trakta. Aspirin mo`e indukovati "aspirinsku astmu". Aspirin uti~e na koagulaciju krvi, pa je njegova primena opasna, posebno, ukoliko je neophodna hirur{ka intervencija. Kada je neophodan, aspirin treba primeniti u dozi od 20-30 mg/kg/dnevno podeljeno na 8 sati. Pod kontrolom reumatologa u posebnim indikacijama, doza mo`e biti i znatno ve}a. Nije opravdna i mo`e se re}i da treba zabraniti primenu pirazolonskih derivata u antipiretske i analgetske svrhe, zbog opasnosti od izazivanja agranulocitoze. Takav zloupotrebljen lek je metamizol (Analgin, Novalgetol). Tako|e, u terapiji kod dece treba izbegavati i lekove koji u svom sastavu imaju metamizol.
Terapija i prevencija konvulzivnih kriza Konvulzije se ~esto sre}u u primarnoj zdravstvenoj za{titi, posebno u pedijatrijskoj populaciji. Pedijatri moraju biti osposobljeni i znati procedure za kupiranje konvulzivnih napada, a sa druge strane, i da preduzmu mere prevencije novih napada. Stanje koje je dramati~no, konvulzivni status, tj. produ`eno trajanje napada, mora se aktivno kupirati, lekovima sa brzim po~etkom delovanja. Pre nego se lekar odlu~i za primenu antikonvulzivnog leka, potrebno je da stabilizuje vitalne funkcije bolesnika, pre svega, da primeni oksigenaciju, uspostavi intravenski put i primeni bolus inj. glukoze, i da te`i uspostavljanju hemodinamske stabilnosti.
Izbor lekova u kupiranju konvulzivnog statusa Diazepam predstavlja osnovni lek za urgentno zbrinjavanje konvulzija. Nepovoljna je osobina {to se mora primeniti intravenskim putem, jer je intramuskularna primena nepouzdana u pogledu brzine apsorpcije, jer se vezuje za okolno tkivo. Doza je od 0,1-0,25 mg/kg u vidu spore intravenske injekcije, koja ne sme biti br`a od 1 mg/min. Maksimalna doza, koju ne treba prekora~iti, je 10 mg. Ako izostane efekat, posle 15 minuta mo`e se ponovoti Diazepam u dozi od 0,25-0,40 mg/kg, maksimalno 15 mg. Prekora~enje doze preti da izazove respiratornu depresiju. Za potrebe prekidanja napada, a i za prevenciju, preporu~uje se primena rektalnih oblika diazepama. Doza je 0,5 mg/kg per rectum. Fenobarbital (fenobarbiton) je uveden u terapiju 1902. godine i sa njim po~inje era uspe{ne kontrole epilepsija. I danas je nezaobilazan lek u epileptologiji. Efikasan je kod svih oblika epilepsije osim kod male epilepsije "petit mal". Dobra strana ovog leka je dug polu`ivot u organizmu i mogu}nost primene jednom dnevno. [to je dete mla|eg uzrasta, njegova doza je ve}a. Indukuje enzime jetre i treba misliti na to kada se primenjuje sa drugim antiepilepticima, antikoagulansima, nekim antibioticima (hloramfenikol), antipireticima, neurolepticima, kontraceptivnim sredstvima i sl. Osnovna slabost ovog leka je izazivanje pospanosti kod dece i ometanje saznajnih funkcija. Kod neke dece izaziva paradoksalnu ekscitabilnost. Doza kod novoro|en~adi je 15 mg/kg i.v. Doza kod odoj~adi je 10 mg/kg Doza odr`avanja je 5 mg/kg i.v. Doza profilakti~na je 5 mg/kg dnevno per os jednom uve~e.
Ostali lekovi za kontrolu recidivnih konvulzija Karbamazepin se smatra danas jednim od najpodesnijih antiepileptika i to kod kloni~ko toni~kih i jednostavnih ili slo`enih parcijalnih napada epilepsije. Doza po~etna je 2 mg/kg, pa se postepeno pove}ava do nivoa od 20 mg/kg dnevno. Dnevna doza se deli na 8 sati. Zbog indukcije enzima jetre, potrebno je, posle dve nedelje, kontrolisati dozu leka i doza se stabilziuje tek posle oko tri nedelje. Natrium valproat je antiepileptik "{irokog spektra", jer istovremeno mo`e prevenirati napade tzv. velike epilepsije i napade male epilepsije, ~ak i kod iste osobe. Posebno je podesan za primenu kod dece, jer ne izaziva pospanost i ne ometa {kolske aktivnosti. Stupa u interakciju sa fenobarbitonom, podi`u}i mu nivo u krvi do 50%, a sli~an efekat ispoljava i na fenitoin, a, tako|e, blokira razgradnju jednog metabolita karbamazepina. Ne`eljeno dejstvo posebno je opasno kod dece do dve godine, a de{ava se, obi~no, u prvih 6 meseci primene, kada je mogu}e ozbiljnije o{te}enje jetre, pa je potrebna opreznost i kontrola funkcija jetre. Po~etna doza je 10 mg/kg dnevno, podeljeno na 12 sati, sa postepenim pove}anjem doze do 40 mg/kg dnevno, podeljeno na 12 sati. Izuzetno doza mo`e biti do 60 mg/kg dnevno, podeljeno na 12 ili 8 sati.
578
III deo
Fenitoin se u pedijatrijskoj populaciji primenjuje kod toni~ko - kloni~kih napada, jednostavnih ili slo`enih parcijalnih napada i aritmije komorskog porekla. Naj~e{}i ne`eljeni efekti su: pospanost, agresivno pona{anje, poreme}ene saznajne funkcije, a mo`e se javiti hiperplazija gingiva i pojava grubih crta lica kod oko 30% bolesnika, koji ga primaju. Odlikuje se delikatnom farmakokinetikom, pa se, pri njegovoj primeni, mora paziti na ne`eljena dejstva. Pozitivna mu je osobina odsustvo sedacije prilikom kupiranja konvulzivnog napada. Interakcije sa drugim lekovima su dosta ~este: sa drugim antiepilepticima, podi`u}i njihovu toksi~nost, a hloramfenikol, cimetidin i izoniazid usporavaju njegov metabolizam. Doza je 5 mg/kg, sa pove}anjem do 8 mg/kg dnevno podeljeno na 12 sati. Ne primenjuje se intramuskularno.
Lekovi za le~enje opstruktivne bolesti plu}a Opstruktivni plu}ni sindrom donjih respiratornih puteva je sve }e{}a patologija, verovanto je u porastu zbog zaga|enja prirode i brojnih drugih razloga zbog savremenih okolnosti `ivljenja. U le~enju bronhoopstrukcije, primenjuju se, u de~jem dobu, naj~e{}e lekovi beta-adrenergi~ni agonisti. Osnovni lek ove grupe lekova je Albuterol. Salbutamol se danas smatra lekom izbora za le~enje astme i drugih vidova akutne respiratorne opstrukcije. Osobine salbutamola su da izaziva bronhodilataciju, bar isto kao adrenalin, koji izaziva mnogo vi{e ne`eljenih efekata. Ukoliko se adekvatno i blagovremeno sprovede inhalaciona terapija, naj~e{}e nije potrebna upotreba drugih bronhospazmolitika. Salbutamol se mo`e primeniti putem nebulizatora, inhalacionim pumpicama i u obliku sirupa, a kod nas ne postoji oblik za intravensku primenu. Najpodesniji oblik, posebno za manju decu, je nebulizacija. Posebno je korisna kod male dece kada nije potrebna kooperativnost, respiratorna kordinacija. Nebulizacija treba da se vr{i putem kontinuiranog protoka kiseonika i to 6 litara/min. Ovo poma`e korekciji hipoksemije koja se ispoljava u astmati~nom napadu. Doziranje salbutamola je slede}e: • oralna doza od 0,1-0,15 mg/kg na 6 sati • aerosol pumpica 1-2 udaha na /4/ uobi~ajano na 6 sati • rastvor za inhalaciju (5 mg//mL) • doza inhalacije nebulizatorom se pripremi sa rastvorom za inhalaciju u 3 mL fiziolo{kog rastvora i to za dete mla|e od 2 godine 0,15 mL; dete od 2 do 9 godina 0,3-0,4 mL; dete starije od 9 godina 0,5 mL. Doza se mo`e ponavljati svakih 20-30 minuta. zavisno od klini~kog odgovora. Aminofilin je danas rezervni lek za le~enje te{ih astmatskih napada, (ili u slu~ajevima kada je inhalaciona terapija albuterolom nefikasna). Aminofilin (so teofilina sa etilendimaninom) deluje kao bronhodilatator i plu}ni vaskularni dilatator, koronarni dilatator, sr~ani i cerebralni stimulator, popravlja kontraktilnost dijafragme. Doziranje je naj~e{}e kao: intravensko davanje sa udarnom dozom od 7 mg/kg sa 50 mL 5% rastvorom glukoze, kratkotrajnom infuzijom u vremenu od 30 minuta. Teofilin se primenjuje u akutnom napadu 5 mg/kg/6h oralno, a sporo osloba|aju}i oblici teofilina 8-10 mg/kg teofilina na 12 sati.
posebna podru~ja farmakoterapije
579
3.1.2 PROPISIVANJE LEKOVA U STARIJEM @IVOTNOM DOBU Starenjem organizma, postupno nastaju promene koje uti~u na funkciju pojedinih organa. Fiziolo{ka - bazna funkcija razli~itih organa (bubrega, jetre, plu}a) tako postaje smanjena i u uravnote`enim uslovima, dok pri uticaju i najmanjih noksi, ili akutnih bolesti, mo`e do}i do stanja manifestne insuficijencije ovih organa. Zbog toga su ljudi u starosti ~esto osetljiviji na veliki broj lekova, ili tako {to su farmakodinamska dejstva mnogih lekova izra`ena pri znatno ni`im dozama, ili iz razloga {to su ne`eljene reakcije lekova u starosti ~e{}e. Pored toga, u starijih ljudi su ~este razli~ite bolesti, {to podrazumeva i primenu ve}eg broja lekova. Politerapija (multipna terapija) stvara mogu}nost pojave interakcije lekova, {to dodatno mo`e da komplikuje primenu lekova kod starijih ljudi. Uop{teno govore}i, kod propisivanja lekova starijim ljudima, potrebno je po~etne doze lekova smanjiti, obratiti pa`nju na potencijalno nefro-, hepato- i hematotoksi~ne lekove i oprezno primenjivati lekove koji deluju na CNS, naro~ito sedative i antidepresive, kao i opioidne analgetike.
FIZIOLO[KE PROMENE U TOKU STARENJA Tabela 3.1.2.1: Fiziolo{ke promene u toku starenja SISTEM ORGANA TELESNI SASTAV
MANIFESTACIJA ↓ ukupni sadr`aj vode u organizmu ↓ telesna mas ↑ masno tkivo ↓ albumini u serumu
KARDIOVASKULARNI SISTEM
↓ osetljivost miokarda na β−adrenergi~ku stimulaciju ↓ aktivnost baroreceptora
CENTRALNI NERVNI SISTEM
↓ masa i zapremina mozga promena kognitivnih funkcija atrofija {titaste `lezde pove}ana u~estalost {e}erne bolesti menopauza
ENDOKRINI SISTEM
GASTROINTESTINALNI SISTEM
GENITOURINARNI SISTEM
IMUNOLO[KI SISTEM JETRA USNA [UPLJINA
↑ `eluda~ni pH ↓ vreme pra`njenja `eluca ↓ protok krvi kroz GIT ↓ pasa`a creva atrofija `enskih polnih organa usled pada estrogena hipertrofija prostate usled promene dihidrotestosterona predispozicija za inkontinenciju smanjen }elijski imunitet ↓ veli~ine jetre ↓ protok krvi kroz jetru promene na zubima
RESPIRATORNI SISTEM
↓ snaga respiratornih mi{i}a ↓ kapacitet grudnog ko{a ↓ ukupna povr{ina alveola
RENALNI SISTEM
↓ brzina glomerularne filtracije ↓ protok krvi kroz bubrege ↓ tubularna funkcija ↓ akomodacija o~nog so~iva (dalekovidost) ↓ ~ulo ukusa smanjenje sluha gubitak skeletne kostne mase (osteoporoza)
^ULA KOSTNI SISTEM KO@A I KOSA
suvo}a ko`e, pojava pigmentacije, smanjenje debljine epitela stvaranje bora ↓ broj folikula dlake
580
III deo
FARMAKOKINETSKE SPECIFI^NOSTI KOD STARIJIH LJUDI Distribucija: Starenjem, sadr`aj vode u organizmu opada, smanjuje se mi~i}na masa a pove}ava procenat masti. Pri akutnim bolestima lako dolazi do pada albumina u serumu, {to mo`e da ima za posledicu pove}anje slobodne frakcije lekova u plazmi i poja~an efekat lekova. Apsorpcija lekova u starosti, naj~e{}e, nije zna~ajno izmenjena. Metabolizam u jetri: zbog smanjenja funkcije jetre, mo`e biti usporen metabolizam lekova u jetri. Individualne osobenosti u pogledu metaboli~kog potencijala jetre se razlikuju od osobe do osobe, a najizra`eniji je efekat na koncentraciju onih lekova koji podle`u metabolizmu prvog prolaska kroz jetru (propranolol, verapamil), pa po~etne doze ovakvih lekova u starijih treba redukovati za 30%. Pojedini lekovi se u jetri metaboli{u u farmakolo{ki aktivne metabolite, i ukoliko je eliminacija ovih metabolita preko bubrega usporena, mo`e do}i do akumulacije ovakvih lekova (benzodiazepini, antidepresivi, antipsihotici, opioidni analgetici) i pojave toksi~nih efekata. Eliminacija preko bubrega: Starenjem, u bubrezima se odvijaju promene koje dovode do smanjenja bubre`nog parenhima, redukcije glomerulske i tubulske funkcije, kao i do smanjenja cirkulacije krvi u bubrezima. Prakti~ni zna~aj ovih promena u funkciji bubrega, zavisi od toga u kojoj meri bubrezi u~estvuju u eliminaciji lekova. Tako je kod starijih ljudi, toksi~nost lekova koji se isklju~ivo izlu~uju preko bubrega (digoksin, aminoglikozidi, kaptopril, prokainamid) zna~ajno pove}ana. Dehidratacija bolesnika ili prekomerne doze diuretika, tako|e, mogu da dovedu do smanjenja eliminacije svih lekova koji se izlu~uju preko bubrega.
NE@ELJENE REAKCIJE LEKOVA KOD STARIJIH LJUDI Bolesnici stariji od 60 godina zna~ajno ~e{}e imaju ozbiljne ne`eljene reakcije lekova, koje mogu biti razlog hospitalizacije, trajnog o{te}enja zdravlja, ili smrtnog ishoda bolesti. Kod ovih bolesnika, pove}an je rizik od toksi~nosti nesteroidnih antiinflamatornih lekova, oralnih antikoagulantnih lekova, dugodeluju}ih benzodiazepina, aminoglikozida, izonijazida i najve}eg broja antiaritmika. Broj ne`eljenih reakcija zna~ajno raste sa politerapijom, jednim delom, zbog prisustva vi{e bolesti, a drugim delom, zbog ne`eljenih interakcija lekova. Rizik od pojave ne`eljenih reakcija kod istovremene primene 6 lekova je ve}i od 5%, a kod primene 10-15 lekova preko 40%.
UPOTREBA POJEDINIH GRUPA LEKOVA KOD STARIH BOLESNIKA ANKSIOLITICI I HIPNOTICI: Le~enje anksioznosti i nesanice kod starijih ljudi treba sprovoditi u {to je mogu}e kra}im vremenskim intervalima i treba dati prednost lekovima kra}eg poluvremena eliminacije (alprazolam, lorazepam, oksazepam). Dugodeluju}e benzodiazepine treba izbegavati, jer mogu da se akumuliraju. Kod nekih bolesnika starijeg `ivotnog doba, paradoksno posle primene benzodiazepina, mo`e se manifestovati stanje konfuznosti, uznemirenosti, agitiranosti i nestabilnosti u hodu. TRICIKLI^NI ANTIDEPRESIVI su efikasni kod starijih ljudi, ali imaju zna~ajne kardiolo{ke i antiholinergi~ke ne`eljene reakcije. Zbog toga se bolje podnose dezipramin i nortriptilin. Bupropion je bezbedniji za kardiolo{ke bolesnike, ali pove}ava rizik od gr~eva. ANTIDIJABETICI: Derivati sulfonilureje kod starijih ljudi ~e{}e izazivaju hipoglikemiju; hlorpropamid se ne preporu~uje kod starijih ljudi zbog prolongiranog delovanja i dugotrajnih hipoglikemija koje mo`e da izazove. Primena metformina u starih je efikasna, ali nije proverena bezbednost ovog leka u du`oj terapiji. ANALGETICI: Naj~e{}e primenjivani su nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), koji kod starijih ljudi ne izazivaju ~e{}e ne`eljene reakcije, ali ukoliko se javi hemoragija u digestivnom traktu, po pravilu, ima te`u formu i ~e{}e se zavr{ava fatalno, nego kod mla|ih ljudi. Krvavljenje iz digestivnog trakta je ~e{}e na po~etku terapije i prilikom pove}avanja doze. Naro~ito su opasna i obilna krvavljenja, ukoliko su bolesnici prethodno bili na oralnoj antikoagulantnoj terapiji. Pored navedenog, NSAIL kod starijih ljudi ~e{}e izazivaju o{te}enje bubrega, zbog ~ega je ve}i rizik za bolesnike sa sr~anom insuficijencijom, bubre`nom insufiijencijom, cirozom, kao i kod primene diuretika. Zbog toga, u ovakvih bolesnika treba dati prednost lekovima kojii selektivno inhibi{u ciklooksigenazu - 2 (COX2). DIURETICI: Male doze tijazidnih diuretika su efikasne u le~enju hipertenzije starijih ljudi. Ve}e doze tijazidnih diuretika treba izbegavati zbog nepovoljnih metaboli~kih efekata (hipokalijemija, rezistencija na insulin). ANTIHIPERTENZIVI: Antihipertenzivi imaju istu efikasnost i kod mla|ih i starijih ljudi. Ako se dobro podnose, preporu~uju se diuretici, antagonisti kalcijumskih kanala (dugodeluju}i ili retard forme nifedipina) ili beta-adrenergi~ki blokatori.
posebna podru~ja farmakoterapije
581
KARDIOTONICI: Digoksin se kod starijih ljudi izlu~uje u smanjenom obimu (lo{ija funkcija bubrega), tako da dnevnu dozu odr`avanja kod starijih treba smanjiti na 0,125 mg/dan, ili kontrolisati serumski nivo digoksina, kod primene ve}ih doza. ANTIPARKINSONICI: Levodopa se sporije elimini{e kod starijih i ~e{}e izaziva posturalnu hipotenziju i konfuznost. Zbog toga po~etne doze levodope treba smanjiti i pa`ljivo pratiti pojavu ne`eljenih reakcija. ANTIKOAGULANTNI LEKOVI: Ve}ina studija ukazuje da u~estalost ne`eljenih reakcija oralne antikoagulantne terapije u starijih ljudi nije ~e{}a, ali su njene posledice, obi~no, ozbiljnije nego kod mla|ih ljudi. Kod ljudi starijih od 75. godine sa atrijalnom fibrilacijom, rizik od mo`dane hemoragije je ne{to ~e{}i nego kod mla|ih ljudi, ali korist od terapije prema{uje rizik od hemoragijskih komplikacija. Ukoliko je prisutna senilnost ili konfuznost kod starijih ljudi, ili neadekvatna saradnja u kontroli INR-a, treba odustati od terapije oralnim antikoagulantnim lekovima, zbog zna~ajnog rizika od hemoragijskih komplikacija. ANTIMIKROBNI LEKOVI: Stariji ljudi su osetljiviji na nefrotoksi~nost aminoglikozida, posebno gentamicina i vankomicina. Pored toga, ve}a je osetljivost starijih ljudi na ototoksi~nost aminoglikozida, naro~ito amikacina, koji mo`e da izazove ireverzibilno o{te}enje sluha i gluvo}u. Ve}e doze eritromicina ~e{}e izazivaju prolaznu ototoksi~nost kod starijih ljudi. Sulfonamide i kotrimoksazol treba izbegavati zbog depresije kostne sr`i.
582
III deo
3.1.3 LEKOVI I TRUDNO]A Trudno}a je fiziolo{ko stanje organizma koje kod ve}ine `ena ne izaziva ve}e probleme. Upotreba lekova u trudno}i mo`e biti rizi~na zbog potencijalnih {tetnih efekata na fetus koji se razvija in utero, zbog {tetnog uticaja na cirkulaciju krvi u placenti, zatim, zbog uticaja na pove}anu kontraktilnost uterusa i izmenjenog fiziolo{kog stanja majke. Pored toga, sa ogromnim brojem lekova, a naro~ito novih, nema dovoljno ili uop{te iskustava u ovoj oblasti. Uprkos relativno malom broju dostupnih informacija o efektima lekova na fetus, poznato je da trudnice upotrebljavaju, kako one koje propisuje lekar, tako i mnoge koji se koriste u samomedikaciji. U periodu graviditeta, za `enu bi najbolje bilo da, ukoliko je to mogu}e, izbegne sve lekove, a samo u slu~aju akutnog ili hroni~nog oboljenja, trebalo bi primeniti siguran farmakoterapijski tretman i to ukoliko zaista postoji potreba i opravdanje, kao i zbog ~injenice da je potencijalna korist od primene leka va`nija od potencijalne opasnosti po fetus. Svako davanje leka trudnici mo`e uticati na plod, direktno ili indirektno. Lekovi kao i faktori sredine mogu imati za posledicu abnormalan razvoj ploda tj. teratogeni efekat. Teratogenost mo`e prouzrokovati kongenitalne anomalije (ve}e ili manje malformacije ili funkcionalne abnormalnosti). Oko 25% poreme}aja intrauterinog razvoja mo`e biti posledica genetske predispozicije, a smatra se da su 2–3% slu~ajeva posledica upotrebe lekova u toku trudno}e. Koli~ina leka koja dolazi do fetusa in utero, zavisi od mnogih faktora, koji mogu varirati od trudnice do trudnice i koji uglavnom zavise od gestacijskog perioda. Placenta ne {titi plod od efekata svih lekova. Lekovi, ~ija je molekulska te`ina manja od 400 Daltona, prolaze mnogo br`e ovu barijeru, od visoko nejonizovanih i lipofilnih lekova. Kako je molekulska te`ina ve}ine lekova izme|u 250 i 400 Daltona, postoji mogu}nost njihove penetracije kroz placentu i prodiranja u fetalnu cirkulaciju. Na prolazak lekova kroz placentu tako|e uti~u slede}i faktori: • stepen vezivanja za proteine plazme • protok krvi kroz maj~in organizam i fetus • raspolo`iva povr{ina placente preko koje se vr{i razmena krvi i • metaboli~ke aktivnosti placente. Najve}i broj lekova prolazi kroz placentu prostom difuzijom. S obzirom da prosta difuzija zavisi od stepena koncentracije, serumska koncentracija leka u fetusu obi~no je jednaka maj~inoj. Me|utim, obim u kojem lekovi prolaze kroz placentu varira i mnogi lekovi dosti`u koncentraciju u fetusu od 50%, pa ~ak i preko 100% koncentracije leka u krvi majke. Ovo se obja{njava time da je ukupna koncentracija krvnih belan~evina ni`a kod fetusa, nego kod majke. Zbog toga je pove}ana slobodna frakcija leka, posebno onih lekova koji imaju visok afinitet za proteine plazme. Izlu~ivanje lekova od strane fetusa prevashodno se obavlja preko fetalne jetre i placente. Kod fetusa klirens mo`e biti sporiji nego kod odraslih zdravih osoba. Kori{}enje lekova u odmakloj trudno}i mo`e imati uticaja na poro|aj (npr. uzimanje salicilata mo`e izazvati pove}ano krvavljenje na poro|aju, ili ~ak odlaganje po~etka poro|aja, zbog sni`ene koncentracije prostaglandina i prevremenog zatvaranja duktusa arteriozusa). Da bi se izbegli ne`eljeni teratogeni i/ili embriotoksi~ni efekti, neophodno je da svi lekovi, koji nose bilo kakav rizik po plod, a koriste se u trudno}i, sadr`e informacije sa takvim upozorenjem. Agencija za hranu i lekove SAD (Food and Drug Administration - FDA) svrstava lekove u pet kategorija koje ukazuju na potencijal sistemski resorbovanih lekova da prouzrokuju defekt novoro|en~eta. Klju~na diferencijacija prema kategorijama zasnovana je na stepenu pouzdanosti dokumentacije i odnosu koristi i rizika od primene jednog leka u trudno}i. Kategorija u trudno}i sa oznakom “X” je naro~ito zna~ajna za one slu~ajeve kada postoje bilo kakvi podaci koji mogu ukazati da je lek teratogen i da odnos korist - rizik, ne podr`ava upotrebu leka te tada mo`e da se prihvati da je takav lek kontraindikovan za primenu u trudno}i. U slede}oj tabeli je dat pregled kategorija lekova u trudno}i.
posebna podru~ja farmakoterapije
583
Kategorija
Tabela 3.1.3.1: Pregled kategorija lekova u trudno}i
Definicija
A
Odgovaraju}a ispitivanja nisu pokazala rizik za fetus u prvom trimestru trudno}e (1.) i ne postoje podaci o rizicima u kasnijim trimestrima
B
Ispitivanja na `ivotinjama nisu pokazala rizik za fetus, ali nema odgovaraju}ih ispitivanja na trudnicama ... ili ... u ispitivanjima na `ivotinjama zabele`en je ne`eljeni efekat, ali odgovaraju}a ispitivanja na trudnicama nisu pokazala rizik za fetus u 1. trimestru trudno}e i nema podataka o rizi~noj primeni u kasnijim trimestrima.
C
Ispitivanja na `ivotinjama su pokazala ne`eljeni efekat za fetus, ali nema odgovaraju}ih ispitivanja kod ljudi; prednost primene ovih lekova kod trudnica mo`e biti prihvatljiva uprkos mogu}im rizicima ... ili ... ne postoje ispitivanja na reprodukciju `ivotinja kao ni odgovaraju}a ispitivanja na ljudima.
D
Postoje podaci o riziku za fetus kod ljudi, ali mogu}e prednosti primene ovih lekova kod trudnica mogu biti prihvatljive uprkos njihovim mogu}im rizicima
X
Ispitivanja na `ivotinjama ili ljudima su pokazala abnormalnosti na fetusu, ili izve{taji o ne`eljenim reakcijama ukazuju na postojanje rizika po fetus. Rizik primene u trudnica jasno prevazilazi svaku mogu}u korist.
Lekovi mogu delovati {tetno na plod u bilo kom razdoblju trudno}e. Tu ~injenicu va`no je imati prilikom propisivanja lekova `enama u generativnom periodu. Poznato je da u prvom trimestru (1.trimestar), lekovi mogu izazvati uro|ene malformacije (teratogeneza), a rizik je, verovatno, najve}i izme|u tre}e i jedanaeste nedelje trudno}e. Osim toga, lekovi primenjeni u toku 2. i 3. trimestra mogu dovesti do poreme}aja rasta i razvoja organa fetusa, a ukoliko se primene neposredno pred poro|aj ili u toku poro|aja, postoji opasnost nepredvi|enih doga|aja samog poro|aja kao i ishoda po novoro|en~e. Ukoliko je upotreba lekova u trudno}i, tokom poro|aja, posle poro|aja i u toku perioda dojenja ipak neophodna, potrebno je majku pravilno edukovati i upoznati je sa rizikom, odnosno, koristima svakog leka za majku i plod, odnosno, majku i novoro|en~e. S obzirom na kompleksnost ovog problema, ~esto odluka o primeni odre|ene farmakoterapije mora da se donese na licu mesta, uz saglasnost budu}ih roditelja. Tokom prvog trimestra trebalo bi izbegavati primenu bilo kojeg leka. • Pri izboru leka trebalo bi se odlu~iti za lekove koji su do sada ~esto propisivani u trudno}i i za koje se pokazalo da su uglavnom ne{kodljivi. • Takvim lekovima trebalo bi dati prednost nad novim, neispitanim. • Uvek bi trebalo primeniti najmanju delotvornu dozu. Takodje je poznato da lekovi mogu uticati na fertilnost mu{karaca. U prilogu je data lista lekova za koje se, prema podacima prikupljenim pra}enjem njihove primene, zna da mogu izazvati ne`eljene efekte ako se primene tokom trudno}e, a naveden je i trimestar u kome je rizik najveci ili je prisutan (1., 2. ili 3.). Za neke nove lekove navedeni su i podaci dobijeni istra`ivanjem na `ivotinjama. Izostanak nekog leka sa ove liste ne ozna~ava i njegovu ne{kodljivost.
584
III deo
LISTA LEKOVA KOJE BI TREBALO IZBEGAVATI ILI KORISTITI UZ OPREZ U TRUDNO]I (u zagradi je nazna~en trimestar trudno}e kad je rizik najvi{e izra`en: 1., 2., 3.) Tabela 3.1.3.2: Pregled lekova koje bi trebalo izbegavati ili koristiti uz oprez u trudno}i LEK (INN)
KategoNapomena rija proizvo|a~ ne preporu~uje – toksi~nost u ispitivanjima na `ivotinjama
abciksimab
primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika – nema pouzdanih podataka
ACE inhibitori (1.,2.,3.: po nekim izvorima samo 2. i 3. )
izbegavati; mo`e da uti~e na fetalni i neonatalni pritisak i bubre`nu funkciju; tako|e, mogu}i su defekti lobanje i oligohidramnion; pokazana je toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama C
v. diuretici
acetilsalcilna kiselina
C (1., 2.)D (3.)
abakavir
acetazolamid
poreme}ena funkcija trombocita, rizik krvavljenja; pomeren po~etak i produ`eno trajanje poro|aja sa ve}im gubitkom krvi; poslednjih nekoliko nedelja izbegavati analgetske doze ako je mogu}e (niske doze, verovatno, ne{kodljive); uz visoke doze zatvaranje ductus arteriosusa in utero i mogu}nost perzistiraju}e plu}ne hipertenzije kod novoro|en~eta; kernikterus kod novoro|en~eta
acenokumarol
D
v. antikoagulansi, oralni
acetilcistein
B
aciklovir
C
acitretin (1.,2.,3.)
preporu~uje se upotreba samo kada potencijalna korist nadma{uje rizik; ograni~ena resorpcija kod primene lokalnih oblika teratogen, kontracepcija se mora koristiti najmanje 1 mesec pre le~enja i najmanje 2 godine nakon prestanka terapije
akarboza
B
izbegavati
albendazol
C
teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama
alendronska kiselina (alendronat)
C
v. bifosfonati nema dokaza o teratogenosti; preporu~uje se primena samo kada potencijalna korist nadma{uje rizik
alfentanil
C
D – ako se primenjuje produ`eno ili se daje u visokim dozama
alklometazon
C
v. kortikosteroidi
alkohol
D (1., 2.)
alfa blokatori (postsinapti~ki)
svakodnevno konzumiranje je teratogeno (fetalni alkoholni sindrom) i mo`e izazvati zastoj u rastu; umereno konzumiranje, jedne ~a{e pi}a, verovatno, je ne{kodljivo;kod novoro|en~eta majke – alkoholi~arke mo`e se javiti apstinencijalni sindrom; X – visoke doze
alopurinol
C
nije opisana toksi~nost; izbegavati; koristiti samo kad nema sigurnije alternative i kada bolest predstavlja rizik za majku ili za dete
alprazolam
D
v. benzodiazepini
alteplaza
C
po uputstvu proizvo|a~a
amfebutamon (bupropion)
B
izbegavati primenu u trudno}i
amfotericin
B
nije poznata {tetnost, ali izbegavati, osim ako potencijalna korist nadma{uje rizik
amifostin
C
izbegavati, nema pouzdanih podataka
posebna podru~ja farmakoterapije
amikacin
D
v. aminoglikozidi
amilorid
B
v. diuretici
585
o{te}enje slu{nog, vestibularnog nerva; mali rizik uz primenu gentamicina i tobramicina, ali ako nisu neophodni, izbegavati (ako se primene, pratiti koncentraciju u plazmi)
aminoglikozidi (2.,3.)
aminofilin
C
v. teofilin
amitriptilin
C
v. antidepresivi, tricikli~ni
amjodaron (2.,3.)
D
mogu} rizik nastanka neonatalne gu{avosti; primeniti samo ako nije raspolo`iv alternativni lek
amlodipin
C
v. blokatori kalcijumskih kanala
amoksicilin i klavulanska kiselina (i sam amoksicilin)
B
nema dokaza o teratogenosti; izbegavati ukoliko nije neophodan
ampicilin (i sa sulbaktamom)
B
amprenavir
C
amrinon
C
izbegavati rastvor za oralnu primenu zbog visokog sadr`aja propilen glikola; savetuje se primena kapsula samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika (teratogenost i toksi~nost u studijama na `ivotinjama)
amsakrin
izbegavati (pokazana teratogenost i toksi~nost u studijama na `ivotinjama
anaboli~ki steroidi (1.,2.,3.)
maskulinizacija `enskog fetusa
anagrelid
proizvo|a~ ne preporu~uje – toksi~nost u ispitivanjima na `ivotinjama
androgeni (1.,2.,3.)
maskulinizacija `enskog fetusa
anestetici, lokalni (3.)
kod visokih doza respiratorna depresija kod novoro|en~eta, hipotonija; bradikardija posle paracervikalne ili epiduralne anestezije
anestetici, op{ti (3.)
respiratorna depresija kod novoro|en~eta
antidepresivi, SSRI (1.,2.,3.)
primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika (nema dokaza o teratogenosti); izbegavati sertalin
antidepresivi, tricikli~ni i sli~ni (3.)
mogu}a tahikardija, razdra`ljivost i mi{i}ni spazam kod novoro|en~eta
antiepileptici
svi antipieleptici (v. karbamazepin, etosuksimid, fenobarbital, fenitoin, valproat, vigabatrin) su teratogeni, ali korist primene antiepileptika je ve}a od rizika za plod; rizik teratogenosti ve}i pri primeni vi{e od jednog antiepileptika
antihistaminici
nema dokaza o teratogenosti; embriotoksi~nost zabele`ena u studijama na `ivotinjama sa visokim dozama hidroksizina, loratadina i mizolastina (izbegavati primenu)
antikoagulansi (heparin) (1.,2.,3.) antikoagulansi, oralni (1.,2.,3.)
opisana osteoporoza posle produ`ene primene kongenitalne malformacije; krvavljenja kod novoro|en~eta (“varfarinski sindrom”)
586
III deo
opisani ekstrapiramidalni efekti kod novoro|en~eta (klozapin, olanzapin, risperidon)
antipsihotici astemizol
C
v. antihistaminici
atenolol
D
v. beta–adrenergi~ki blokatori
atorvastatin
X
kontraindikovan
atrakurijum
C
iako ne prolazi placentu u zna~ajnoj koli~ini, proizvo|a~ savetuje upotrebu samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
atropin
C
auranofin
C
v. zlato
aurotiomalat natrijum
C
v. zlato
A-vitamin (1.)
C
visoke doze mogu biti teratogene
azatioprin
D
odluka o prekidu terapije tokom trudno}e zavisi od stanja bolesti, izbegavati terapiju u trudno}i; izbegavati trudno}u 4 meseca posle prestanka primene leka
azitromicin
B
nije poznata {tetnost po plod; proizvo|a~ savetuje primenu samo ako nema adekvatne alternative
aztreonam
B
savetuje se izbegavanje primene u trudno}i
baklofen
C
toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama
barbiturati (3.)
simptomi apstinencije kod novoro|enceta, v. i fenobarbital
baziliksimab
B
izbegavati; za vreme terapije koristiti kontracepciju i 8 nedelja posle poslednje doze
beklometazon
C
v. kortikosteroidi
benzerazid (sa levodopom)
toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama
benzodiazepini
izbegavati ako je mogu}e (tokom kasne trudno}e ili poro|aja visoke doze mogu izazvati hipotermiju, hipotoniju i respiratornu depresiju kod novoro|en~eta); hroni~na primena mo`e izazvati kod novoro|en~eta simptome apstinencije
beta–adrenergi~ki blokatori (atenolol)
D
mo`e do}i do zaostajanja intrauterinog rasta; mogu}a hipoglikemija i bradikardija novoro|en~eta; rizik je ve}i u te{koj hipertenziji
betaksolol
C
v. beta–adrenergi~ki blokatori
betametazon
C
v. kortikosteroidi izbegavati; mogu}nost uticaja na rast ploda usled antiholesterolskog efekta
bezafibrat (1., 2., 3.) bifosfonati
izbegavati
bisoprolol
C
v. beta–adrenergi~ki blokatori
bleomicin
D
izbegavati (teratogenost u ispitivanjima na `ivotinjama) mogu inhibirati kontrakcije; pokazana teratogenost diltiazema i nekih dihidropiridina u eksperimentima na `ivotinjama; potrebna procena rizika za plod prema riziku od izostavljanja antihipertenzivne terapije majke ili primene alternativnog leka
blokatori kalcijumskih kanala bromokriptin
C
bromazepam
D
v. benzodiazepini
posebna podru~ja farmakoterapije
budesonid bumetanid bupivakain bupropion
C D C B
buserelin
v. v. v. v.
587
kortikosteroidi diuretici anestetici,lokalni amfebutamon
izbegavati
buspiron
B
izbegavati (toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama)
busulfan
D
izbegavati (teratogenost kod `ivotinja); potrebna kontracepcija tokom primene kod mu{karca i `ene
butilskopolamin
C
butorfanol
C
celekoksib
C
cefalosporini
B
nije poznato {tetno delovanje
celiprolol
B
v. beta–adrenergi~ki blokatori; D - u 2. i 3. trimestru
ciklofosfamid
D
izbegavati (potrebna kontracepcija tokom i najmanje 3 meseca nakon primene kod mu{karca i `ene)
cikloserin
C
primeniti samo ukoliko je potencijalna korist ve}a od rizika
ciklosporin
C
cilazapril cimetidin
v. ACE inhibitori B
cinarizin
izbegavati v. antihistaminici
ciprofibrat ciprofloksacin
D – ukoliko je produ`ena upotreba ili se daje u visokom dozama
pokazana toksi~nost u ispitivanjima na `ivotinjama C
ciproteron
v. hinoloni feminizacija mu{kog ploda
cisaprid
C
izbegavati, osim ako je potencijalna korist ve}a od rizika
cisatrakurijum
B
izbegavati
cisplatin
D
izbegavati (teratogenost i toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama)
citarabin
D
dakarbazin
C
daklizumab
izbegavati (teratogenost i toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama) izbegavati (teratogenost i toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama); osigurati kontracepciju tokom 6 meseci nakon primene kod mu{karca i `ene izbegavati u trudno}i
daktinomicin
C
izbegavati; (zabele`ena teratogenost u ispitivanjima na `ivotinjama)
danazol (1.,2.,3.)
X
izbegavati; ima slabo androgeno dejstvo; opisana virilizacija `enskog ploda
dantrolen
C neonatalna hemoliza i methemoglobinemija, potreban dodatak folata majci ukoliko se primenjuje dapson
dapson (3.) daunorubicin
D
izbegavati (teratogenost i toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama)
deksametazon
v. kortikosteroidi; lokalno - C
dekstrometorfan
v. analgetici, opioidni
dezmopresin
B
slabo oksitocinsko dejstvo u 3. trimestru
588
III deo
dezogestrel
X
v. kontraceptivi, oralni
diazepam
D
diazoksid (2.,3.)
C
v. benzodiazepini produ`ena primena mo`e izazvati alopeciju i smanjenu toleranciju glukoze novoro|en~eta;
didanozin
B
upotrebiti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
didrogesteron
B
v. gestageni
difenhidramin
B
v. antihistaminici
diflunisal
C
v. NAILa
difluokortolon digoksin dihidroergotamin (1.,2.,3.)
v. kortikosteroidi C
mogu}a potreba za prilago|avanjem doze
X
kontraindikovan, oksitocinski efekat na uterus u trudno}i
diklofenak
B
D u 3. trimestru ili blizu poro|aja
diltiazem
C
v. blokatori kalcijumskih kanala
dimenhidrinat
B
v. antihistaminici ne treba ih koristiti u le~enju hipertenzije u trudno}iacetazolamid toksi~an u eksperimentima na `ivotinjamatiazidi kod novoro|en~eta mogu izazvati trombocitopeniju
diuretici (3.)(1.) dipiridamol
B
distigmin
izbegavati; mo`e potencirati kontrakcije uterusa
disulfiram
C
visoke koncentracije acetaldehida mogu, u prisustvu alkohola, biti teratogene
dizopiramid (3.)
C
mo`e indukovati kontrakcije nema pouzdanih informacija o bezbednosti primene u trudno}i
dobutamin docetaksel
D
izbegavati (toksi~nost i smanjena plodnost u eksprimentima na `ivotinjama); proizvo|a~ preporu~uje kontracepciju tokom i najmanje 3 meseca nakon primene
doksazosin
C
v. alfa blokatori, postsinapti~ki
doksepin
sigurnost primene u trudno}i nije ustanovljena
doksiciklin
D
doksorubicin
X
dopamin
v. tetraciklini izbegavati (teratogenost i toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama), kod lipozomalnih oblika potrebna kontracepcija tokom i najmanje 6 meseci nakon primene kod mu{karca i `ene proizvo|a~ savetuje primenu samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
dornaza alfa
B
nema dokaza teratogenosti, preporu~uje se primena samo kada je potencijalna korist ve}a od rizika
droperidol
C
v. antipsihotici
efavirenc
C
izbegavati; primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
efedrin
C
ekonazol enalapril enoksacin
C
nije poznato {tetno dejstvo
C (1.) D (3.); v. ACE inhibitori C
enoksaparin
B
epinefrin (adrenalin)
C
epirubicin
D
izbegavati, proizvo|a~ ne preporu~uje izbegavati (kancerogenost u eksperimentima na `ivotinjama)
posebna podru~ja farmakoterapije
epoetin (eritropoetin)
C
ergometrin (1.,2.,3.)
nema dovoljno podataka oksitocinski efekat na uterus u trudno}i
ergotamin
X
kontraindikovan
eritromicin
B
nije poznato {tetno dejstvo proizvo|a~ savetuje izbegavanje – pokazana toksi~nost u studijama na `ivotinjama; potrebna je kontracepcija 2 nedelje posle le~enja
erlotinib esmolol
589
C proizvo|a~ savetuje oprez – nama raspolo`ivih informacija
esomeprazol estrogeni i gestageni (komb. kontracept.)
X
etambutol
B
etanercept
B
kontraindikovani
izbegavati; nema dovoljno podataka o sigurnosti primene leka u trudno}i proizvo|a~ savetuje izbegavanje - primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
ertapenem etidronska kiselina (etidronat)
B
v. bifosfonati
etodolak
C
D u 3. trimestru i blizu poro|aja
etomidat
C
v. anestetici, op{ti
etopozid
D
izbegavati (teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama)
etosuksimid (1.)
C
postoji mogu}nost teratogenog dejstva, v. antiepileptici proizvo|a~ savetuje kori{}enje samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika – nema raspolo`ivih podataka
ezetimib famciklovir
C
v. aciklovir
famotidin
B
izbegavati, osim ako je potencijalna korist ve}a od rizika
feksofenadin
C
v. antihistaminici
felodipin
C
v. blokatori kalcijumskih kanala
fenitoin (1.,3.)
D
potencijalno teratogen, kongenitalne malformacije; razmotriti potrebu dodatne terapije za majku (npr. folna kiselina 5mg/dan); sklonost ka krvavljenju kod novoro|en~eta; majci dati, pre poro|aja, profilakti~ki vitamin K (i novoro|en~etu);
fenobarbital (fenobarbiton)(1.,3.)
D
kongenitalne malformacije; sklonost ka krvavljenju kod novoro|en~eta, rizik o{te}enja fetusa, respiratorna depresija fetusa; majci dati pre poro|aja profilakti~ki vitamin K (i novoro|en~etu)
fenofibrat (1.,2., 3.)
C
pokazana toksi~nost u studijama na `ivotinjama
fenoprofen
B
D u 3. trimestru i blizu poro|aja
fenoterol
B
v. lekovi sa efektom na respiratorni sistem
fenotiazini
v. antipsihotici
fentanil
C
D – ako je produ`ena primena ili ako se daje u visokim dozama
filgrastim
C
toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama; preporu~uje se samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
590
III deo
finasterid (1.,2.,3.)
X
izbegavati polni odnos bez za{tite; mogu}a feminizacija mu{kog ploda
fitomenadion
C
izbegavati; primeniti samo ako je korist ve}a od rizika
flucitozin
C
pokazana teratogenost u studijama na `ivotinjama; primeniti samo ako je korist ve}a od rizika
fludarabin
D
izbegavati (embriotoksi~nost i teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama); koristiti kontracepciju kod mu{karca i `ene najmanje 6 meseci posle primene
flufenazin
C
v. antipsihotici
flukonazol
C
izbegavati
flumazenil
C
izbegavati; primeniti samo ako je korist ve}a od rizika
flunisolid
C
v. kortikosteroidi
fluocinolon
C
izbe}i dugotrajnu primenu za vreme trudno}e
fluokortolon
C
v. kortikosteroidi
fluoksetin
C
v. antidepresivi, SSRI
fluorouracil
X
izbegavati (teratogenost)
flurazepam
X
v. benzodiazepini (kontraindikovan)
flurbiprofen
B
D – u 3. trimestru i blizu poro|aja
flutikazon
C
v. kortikosteroidi
fluvastatin
X
kontraindikovan
fluvoksamin
C
v. antidepresivi, SSRI
folitropin alfa i beta
izbegavati
folkodin fosinopril
v. analgetici, opioidni C
foskarnet
(1.); D – u 2. i 3. trimestru; v. ACE inhibitori izbegavati
furosemid
C
gabapentin
C
v. diuretici
ganciklovir
C
gemcitabin
D
izbegavati (teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama)
gemfibrozil (1.,2.,3.)
C
izbegavati; (antiholesterolsko dejstvo), postoji teorijska mogu}nost uticaja na embrionalni rast i razvoj
gentamicin
D
v. aminoglikozidi
glatirameracetat
B
izbegavati; primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
glibenklamid (gliburid)
C
v. derivati sulfonilureje
glikvidon
C
v. derivati sulfonilureje
glimepirid
C
v. derivati sulfonilureje
glipizid
C
v derivati sulfonilureje
glukagon
B
goserelin
X
izbegavati u trudno}i; isklju~iti trudno}u pre tretmana i koristiti nehormonsku kontracepciju za vreme terapije
granisetron
B
primenIti samo ako je neophodno; nema pouzdanih podataka o {tetnosti
griseofulvin
C
izbegavati (fetotoksi~nost i teratogenost u studijama na `ivotinjama), zahtevati kontracepciju 1 mesec posle prestanka primene leka
posebna podru~ja farmakoterapije
gvo`|e dekstran
591
izbegavati u 1. trimestru
haloperidol
C
v. antipsihotici
halotan
C
v. anestetici, op{ti
heparin
C
hidrokortizon
C
v. kortikosteroidi
hidrohlortiazid
B
v. diuretici
hidroksiprogesteron
X
hidroksiurea
D
hidroksizin
C
hijaluronidaza
C
hidralazin
C
hinidin
C
hinoloni (1.,2.,3.) hlorambucil
D
hloramfenikol (3.)
C
hlordiazepoksid
D
hlorfeniramin
B
hlorokin
izbegavati (teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama); koristiti kontracepciju pre i tokom primene
izbegavati u 3. trimestru izbegavati; artropatija i teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama izbegavati; potrebna kontracepcija tokom primene kod mu{karca i `ene sivi sindrom novoro|en~eta sa kardiovaskularnim kolapsom v. antihistaminici oste}enje VIII. nerva, trombocitopenija,o~ni defekti
hlorpromazin
C
hlortalidon
D
v. diuretici
holestiramin
C
mo`e uzrokovati smanjenje resorpcije liposolubilnih vitamina sa potencijalnim ne`eljenim dejstvom na fetus
hormon rasta
C
v. somatropin
ibuprofen
B
D u 3. trimestru ili blizu poro|aja
idarubicin
D
izbegavati (teratogenost i toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama)
idoksuridin
C
ifosfamid
D
izbegavati (teratogenost i toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama); koristiti kontracepciju kod mu{karca i `ene za vreme i najmanje 6 meseci posle primene
imipenem sa cilastatinom
C
proizvo|a~ opisuje toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama
imipramin
B
indapamid
B
v. diuretici
indinavir
C
primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
indometacin
B
D – ako se upotrebljava du`e
infliksimab
C
izbegavati; koristiti kontracepciju za vreme i 6 meseci posle poslednje doze leka
inhibitori konvertaze angiotenzina I
v. ACE inhibitori
inhibitori MAO (uklju~uju}i i moklobemid) (1.,2.,3.)
nema dokaza o {tetnosti, propuru~uje se izbegavanje primene za vreme trudno}e
592
III deo
interferon 2 alfa rekombinantni.
C
izbegavati
insulin (1.,2.,3.)
B
lek izbora za hiperglikemiju u trudno}i, potrebu za insulinom tokom trudno}e proveravati primeniti samo u situacijama opasnim po `ivot (toksi~nost u visokim dozama u eksperimentima na `ivotinjama); koristiti kontracepciju za vreme i najmanje mesec dana posle primene leka
irinotekan isosorbiddinitrat
C
isosorbidmononitrat
B
isradipin
C
v. blokatore kalcijumskih kanala
itrakonazol
C
upotrebiti samo u slu~ajevima ako je `ivot ugro`en; obavezna kontracepcija za vreme terapije
izofluran
C
v. anestetici, op{ti
izoniazid
C
izotretinoin (1.,2.,3.)
X
kontraindikovan, teratogent, neophodna kontracepcija najmanje mesec dana pre, za vreme oralne terapije i najmanje mesec dana posle zavr{etka terapije; izbegavati lokalnu terapiju
jod i jodidi (kalijum jodid) (2.,3.)
D
hipotireoza kod novoro|en~eta
kalcijumfolinat
C
koristiti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
kalcitonin (lososov)
C
izbegavati; (toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama); koristiti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
kalcitriol
C
kalijum hlorid
C
kanamicin
D
kaptopril karbamazepin (1.)(3.)
v. aminoglikozidi
C (1.) D – u 2. i 3. trimestru; v. ACE inhibitori D
karbocistein
postoji rizik teratogenosti (potreban dodatak folata 5mg/dan), zbog sklonosti ka krvavljenju kod novoro|en~eta, razmotriti potrebu profilakti~ke primene vitamina K majci pre poro|aja i novoro|en~etu savetuje se izbegavanje primene u trudno}i izbegavati (teratogenost i embriotoksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama)
karboplatin
D
karboprost
X
karmustin
D
izbegavati; (teratogenost i embriotoksi~nost u studijama na `ivotinjama), preporu~uje se kontracepcija kod mu{karaca i `ena za vreme primene leka
ketamin ketokonazol ketoprofen
D C B
v. anestetici, op{ti teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama D – u 3. trimestru ili blizu poro|aja
ketorolak ketotifen
C C
D – u 3. trimestru ili blizu poro|aja
klaritromicin
C
izbegavati osim ako nije raspolo`iv alternativni lek
klindamicin
B
nije poznato {tetno dejstvo (vagin. i lok.)
klodronska kiselina (klodronat) kloksacilin
B
klofibrat
C
v. bifosfonati
izbegavati primenu pred poro|aj
posebna podru~ja farmakoterapije
klometiazol
593
izbegavati ako je mogu}e, posebno u 1. i 3. trimestru
klomifen
X
kontraindikovan, mogu}i efekti na razvoj ploda
klomipramin
C
v. antidepresivi, tirickli~ni
klonidin
C
klonidin
C
klonazepam
v. antiepileptici, sigurnost nije utvr|ena
klopidogrel
proizvo|a~ savetuje izbegavanje – nema dovoljno informacija
klorazepat klozapin
D B
izbegavati
kodein
C
D – ako je produ`ena primena ili ako se daju visoke doze
kontraceptivi, oralni
X
kortikosteroidi
kromoglicinska kiselina (kromoglikat)
B
epidemiolo{ki podaci ukazuju na {tetno delovanje na plod korist od primene (npr. u astmi) je ve}a od rizika, sistemska primena visokih doza mo`e izazvati supresiju nadbubre`ne `lezde ploda i novoro|en~eta; rizik od intrauterinog zaostajanja rasta kod dugotrajne sistemske primene nije poznato {tetno dejstvo
kromoglikat natrijum
B
kvinapril (1.)
C
D – u 2. i 3. trimestru trudno}e
labetalol
C
v. beta–adrenergi~ki blokatori
lamivudin
C
izbegavati tokom 1. trimestra; nema pouzdanih podataka
lamotrigin lanzoprazol
C B
v. antiepileptici izbegavati
latanoprost
C
izbegavati
leflunomid
X
kontraindikovan toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama; primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
lenograstim levodopa/karbidopa benzerazid levonorgestrel levotiroksin
X A
lidokain (kao anestetik)
C
lidokain (kao antiaritmik)
B
lindan
B
litijum (1) (2.,3.)
D
izbegavati ako je mogu}e (rizik od teratogenosti uklju~uju}i i sr~ane mane); preporu~uje se pa`ljivo pra}enje koncentracije litijuma u serumu (rizik od toksi~nosti kod novoro|enceta)
lizinopril (1.)
C
D – 2. i 3. trimestru trudno}e; v. ACE inhibitori
loperamid
B
izbegavati
loratadin
B
embriotoksi~nost u ispitivanjima na `ivotinjama
lorazepam
D
v. benzodiazepini
losartan
C
D – u 2. i 3. trimestru, obustaviti lek ako je utvr|ena trudno}a
lovastatin
X
kontraindikovan
C
toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama
594
III deo
manitol
C
maprotilin
C
v. antidepresivi, tricikli~ni i sli~ni
mebendazol
C
teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama
megestrol
X
meksiletin
C
melfalan
D
izbegavati (potrebna kontracepcija tokom primene kod mu{karaca i `ena), teratogen
meloksikam
C
v. NAIL
menotrofin
X
izbegavati
merkaptopurin
D
izbegavati (teratogenost)
meropenem
B
primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika nema pouzdanih podataka
mesalazin
B
neznatna koli~ina leka prolazi kroz placentu
mesna
B
nije poznato {tetno dejstvo
mesterolon
v. androgeni
metadon
C
v. analgetici, opioidni
metformin (1.,2.,3.)
B
izbegavati
metiklotiazid
B
metildopa
B
nije poznato {tetno dejstvo
metilprednizolon
B
v. kortikosteroidi
metiltestosteron
X
kontraindikovan
metoklopramid
B
primeniti samo ako je neophodno
metoksalen
C
metoprolol
C
v. beta–adrenergi~ki blokatori
metotreksat
X
izbegavati; (mogu}a smanjena plodnost tokom primene); potrebna kontracepcija kod mu{karaca i `ena tokom i najmanje 6 meseci nakon terapije
metronidazol
B
preporu~uje se izbegavanje visokih doza posebno u 1. trimestru, opisani tumori u eksperimentima na `ivotinjama
midazolam
D
v. benzodiazepini
mikofenolat (mofetil)
C
izbegavati; potrebna kontracepcija tokom i najmanje 6 meseci posle terapije
mikonazol
C
izbegavati
milrinon
C
minoksidil (3.)
C
opisan hirzutizam kod novoro|en~eta
mirtazapin
proizvo|a~ savetuje izbegavanje; pokazana toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama
misolastan
izbegavati
mitoksantron
D
izbegavati; potrebna kontracepcija kod mu{karaca i `ena tokom i najmanje 6 meseci posle terapije
mitomicin
C
izbegavati (teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama)
mivakurijum
C
izbegavati
moklobemid
v. inhibitori MAO
molgramostim
izbegavati; nema pouzdanih podataka
posebna podru~ja farmakoterapije
595
moricizin
B
montelukast
B
morfin
B
mupirocin
B
naltrekson
C
nalokson
B
primeniti samo je potencijalna korist ve}a od rizika
naproksen
B
D – u 3. trimestru ili blizu poro|aja
natrijum valproat
D
v. valproat
nelfinavir
B
izbegavati; primeniti ako je potencijalna korist ve}a od rizika
neomicin neostignmin (3.)
izbegavati ako nije neophodan D – ako se primenjuje prolongirano ili treba primeniti visoke doze izbegavati; primeniti ako je potencijalna korist ve}a od rizika
v. aminoglikozidi C
mijastenija novoro|en~eta kod visokih doza !!!
NAIL (3.)
izbegavati; (ili primenjivati samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika); dugotrajna primena mo`e dovesti do ranog zatvaranja ductus arteriosusa i mogu}nost pojave perzistiraju}e plu}ne hipertenzije kod novoro|en~eta; mo`e se javiti odlo`en po~etak i produ`eno trajanje kontrakcija
nebivolol netilmicin
v. beta – adrenergi~ke blokatore v. aminoglikozidi
nevirapin
C
nema dovoljno podataka o sigurnosti primene u trudno}i
nifedipin
C
v. blokatori kalcijumskih kanala
nikardipin
C
v. blokatori kalcijumskih kanala
nikotin !!! (1.,2.,3.)
C
izbegavati
nimodipin
C
v. blokatori kalcijumskih kanala
C
v. blokatori kalcijumskih kanala
nisoldipin nistatin
BA
nitrazepam
v. benzodiazepini
nitrofurantoin (3.)
B
nitroglicerin (i.v.) nitroglicerin (sublingvalno) nitroglicerin (produ`eno dejstvo retard oblici)
C
B B
nitroglicerin (mast) nitroprusid
B C
nizatidin
B
noretisteron
ako nije neophodan, izbegavati ga v. kontraceptivi, oralni
C
norgestimat nortriptilin ofloksacin oksazepam oksitocin
kontraindikovana primena blizu termina poro|aja; (hemoliza neonatusa)
C
nitroglicerin (transdermalno)
norfloksacin
oralna primenavaginalna primena
v. hinoloni v. kontraceptivi, oralni
D C D X
v. benzodiazepini kontraindikovan
596
III deo
oksprenolol
v. beta–adrenergi~ki blokatori
oktreotid (1.,2.,3.)
B
mogu} efekat na rast fetusa; primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
olanzapin
C
primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
omeprazol
C
teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama, izbegavati kombinaciju omeprazol - klaritromicin
ondansetron
B
nema pouzdanih podataka; izbegavati, primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika depresija respiracije i simptomi apstinencije kod novoro|en~eta kod majki koje su primenjivale opioide; rizik aspiracione pneumonije kod majke tokom poro|aja
opioidni analgetici (3.) orlistat
B
izbegavati, nema podataka
paklitaksel
D
izbegavati; pokazana teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama
C
v. bifosfonati
C
nema podataka o {tetnom dejstvu u trudno}i
pankuronijum
C
izbegavati; osim ako je potencijalna korist ve}a od rizika
pantoprazol
B
izbegavati, osim ako je potencijalna korist ve}a od rizika
pamidronska kiselina (pamidronat) pankreatin (pankreasni enzimi)
paracetamol
nije poznato {tetno dejstvo
paroksetin
C
v. antidepresivi, SSRI
penicilamin (1.,2.,3.)
D
mo`e do}i do abnormalnosti fetusa, ako je mogu}e izbegavati primenu za vreme trudno}e
penicilini
B
nema podataka o {tetnom dejstvu
pentazocin
C
D – ako se dugo upotrebljava ili ako su date visoke doze
perindopril permetrin
v. ACE inhibitori B
petidin
v. analgetici opioidni
pilokarpin
C
izbegavati; toksi~nost u studijama na `ivotinjama
pindolol
B
v. beta–adrenergi~ki blokatori
piperacilin
B
v. penicilini
pirazinamid
C
piracetam
izbegavati
piridostigmin (3.)
C
pirimetamin
C
piroksikam
C
mijastenija novoro|en~eta kod primene visokih doza D – u 3. trimestru ili blizu poro|aja mogu}a resorpcija joda i njegovo dejstvo na {titastu `lezdu ploda
povidon – jod (2.,3.) prazosin
C
v. alfa blokatori (postsinapti~ki)
prednizolon
B
v. kortikosteroidi
prednizon
B
v. kortikosteroidi
primidon pralidoksim
D C
v. fenobarbital
pravastatin
X
kontraindikovan
gestageni (1.) (progesteron)
X
visoke doze mogu biti teratogene
probenecid
B
posebna podru~ja farmakoterapije
597
prokainamid
C
prokain
C
prokarbazin
D
izbegavati (teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama)
promazin
C
v. antipsihotici
prometazin
C
izbegavati
propafenon
C
izbegavati, nema pouzdanih podataka
propiltiouracil (2.,3.)
D
mogu}a hipotireoza kod novoro|en~eta
propofol
B
v. anestetici, op{ti
propoksifen
C
D – ako je produ`ena primena ili je data visoka doza
propranolol
C
v. beta–adrenergi~ki blokatori
pseudoefedrin
B
nije poznato {tetno delovanje
radioaktivni jod (1.,2.,3.)
X
trajna hipotireoza - izbegavati
ramipril (1.)
C
D – u 2. i 3. trimestru trudno}e
ranitidin
B
izbegavati ako nije neophodan
reboksetin
izbegavati
remifentanil
C
nema pouzdanih podataka o sigurnosti primene u trudno}i
repaglinid
C
izbegavati, alternativa je insulin
retinol ribavirin
velike doze su teratogene u 1. trimestru X
izbegavati
rifampicin (1.,3.)
C
teratogenost sa visokim dozama u eksperimentima na `ivotinjama, mo`e biti pove}an rizik krvavljenja kod novoro|en~eta; mogu} deficit vitamina K i hemoragija za vreme trudno}e
riluzol
C
izbegavati, nema pouzdanih podataka
risperidon
C
primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
ritodrin
B
ritonavir
B
primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
rivastigmin
C
primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
rofekoksib
C
D – u 3. trimestru trudno}e ili blizu poro|aja
rokuronijum
B
izbegavati; primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
sakvinavir
B
nema dovoljno informacija
salicilati
D
v. acetilsalicilna kiselina
salmeterol
C
v. salbutamol
selegilin
C
sertralin
C
v. antidepresivi, SSRI
598
III deo
simvastatin
X
somatropin
C
sotalol spironolakton
B B
statini
kontraindikovan prekinuti u trudno}i, nema pouzdanih podataka, prisutan teorijski rizik v. beta–adrenergi~ki blokatori toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama Izbegavati; opisane kongenitalne malformacije; smanjena sinteza holesterola mo`e uticati na razvoj ploda; v. konkretne lekove informacije nisu dovoljne mogu}nost odvajanja placente u prvih 18 nedelja; teorijska mogu}nost fetalnog krvavljenja tokom cele trudno}e; izbegavati primenu postpartalno
stavudin
C
streptokinaza (1.,2.,3.)
C
streptomicin
D
v. aminoglikozidi
sufentanil
C
D - ako se dugo primenjuje ili u visokim dozama
sukcinilholin (suksametonijum)
C
mo`e do}i do umerenog produ`enja relaksacije kod majke
sulfadiazin srebro
B
izbegavati ako nije neophodan; upotrebiti sa oprezom
sulfasalazin (3.)
B
teorijski rizik hemolize kod novoro|en~eta; majci bi trebalo dati odgovaraju}u nadoknadu folata hemoliza i methemoglobinemija kod novoro|en~eta; strah od ve}eg rizika kernikterusa kod novoro|en~eta smatra se bez osnova
sulfonamidi (3.) sulfametoksazol sa trimetoprimom (kotrimoksazol) (1., 3.)
C
sulfonilureja derivati
teorijski rizik teratogenosti (trimetopim je antagonist folne kiseline)hemoliza i methemoglobinemija kod novoro|en~eta; hipoglikemija novoro|en~eta; kod svih dijabeti~arki obi~no se zamenjuju insulinom; u slu~aju peroralne terapije trebalo bi je prekinuti najmanje dva dana pre poro|aja
sulindak
izbegavati; D – u 3. trimestru ili blizu poro|aja
sulpirid
v. antipsihotici
sumatriptan
C
ograni~eno iskustvo - izbegavati osim ukoliko je potencijalna korist ve}a od rizika primene
tamoksifen
D
izbegavati – mogu}i efekat na razvoj ploda; kontracepcija je potrebna tokom i 2 meseca nakon terapije
tazobaktam
proizvo|a~ savetuje primenu samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
teikoplanin
primena samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika primene
temazepam
D
tenoksikam
v. nesteroidni antiinflamatorni antireumatici
teofilin (3.)
C
terazosin
C
opisani su iritabilnost i apneja kod novoro|en~eta primena samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika, nema pouzdanih podataka
terbinafin terbutalin
v. benzodiazepini
B
terfenadin
v. antihistaminici
tetraciklini (1.)(2.,3.)
D
tetrakain tiaprofenska kiselina
C
delovanje na razvoj skeleta u eksperimentima na `ivotinjamadiskoloracija zuba; pri visokom parentralnim dozama hepatotoksi~nost kod majke lokalna primena v. NAIL
posebna podru~ja farmakoterapije
mogu uzrokovati trombocitopeniju kod novoro|en~eta; videti i pod:diuretici
tiazidi (3.) tiklopidin
B
izbegavati
timolol
C
v. beta–adrenergi~ki blokatori
tinidazol tiogvanin
599
izbegavati u prvom trimestru D
tiopenton
izbegavati (teratogenost opisana kod dece ~iji su o~evi le~eni tiogvaninom); potrebna kontracepcija tokom primene kod mu{karca i `ene v. anestetici, op{ti
tioridazin
C
tiotepa
D
v. antipsihotici proizvo|a~ savetuje primenu samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika – nema raspolo`ivih informacija
tirofiban tizanidin
C
primena samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika primene - nema pouzdanih podataka;v. antiepileptici
tobramicin
D
v. aminoglikozidi
tokoferilacetat(1.,2.,3.)
nema podataka o sigurnosti primene visokih doza
tolbutamid
C
tolterodin
C
izbegavati proizvo|a~ savetuje izbegavanje - primeniti samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika; pokazana toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama
topiramid tramadol
C
nema pouzdanih podataka. (v. opioidi)
trandolapril
C
D – u 2. i 3. trimestru; v. ACE inhibitori
traneksaminska kiselina
izbegavati; primena samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
trastuzumab
izbegavati; primena samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
trazodon
C
v. antidepresivi, tricikli~ni
tretinoin (1.,2.,3.)
D
teratogenost, neophodna kontracepcija najmanje 1 mesec pre po~etka oralne terapije za vreme i najmanje 1 mesec nakon prestanka terapije; izbegavati i lokalno le~enje; lokalno - C
triamcinolon
C
v. kortikosteroidi
triamteren
B
v .diuretici
triheksifenidil
C
trimetoprim (1.)
C
teorijski rizik teratogenosti (antagonist folata)
triprolidin
C
v. antihistaminici
tropisetron
toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama
urokinaza (1.,2.,3.)
mogu}nost odvajanja placente kod prvih 18 nedelja; teorijska mogu}nost fetalnog krvavljenja tokom cele trudno}e; izbegavati primenu postpartalno - krvavljenje majke
vakcine (`ive) (1.)
teorijski rizik kongenitalnih malformacija, ipak,potreba za vakcinacijom mo`e nadma{iti mogu}i rizik za plod; izbegavati vakcinaciju protiv malih boginja – zau{ki rubeole
600
III deo
valproinska kiselina (valproat) (1.,3.)
D
ne davati u trudno}i; pove}an rizik defekta ki~mene mo`dine; opisana hepatotoksi~nost i krvavljenje kod novoro|en~eta (zbog hipofibrinogenemije),v. antiepileptici
valsartan
C
D - u 2. i 3. trimestru trudno}e
vankomicin
C
izbegavati osim ako je potencijalna korist ve}a od rizika - malo pouzdanih podataka
varfarin
X
v. antikoagulansi,oralni
vazopresin
C
oksitocinski efekat u 3. trimestru
vekuronijum
C
izbegavati; primena samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
venlafaksin
C
izbegavati; odmah obavestiti lekara o trudno}i
verapamil
C
v. blokatori kalcijumskih kanala
vigabatrin
opisane kongenitalne malformacije-izbegavati,v. antiepileptici
viloksazin
v. antidepresivi, trickli~ni
vinblastin
D
izbegavati, (ograni~eno iskustvo ukazuje na {tetno delovanje na plod; teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama)
vinkristin
D
izbegavati (teratogenost i gubitak ploda u eksperimentima na `ivotinjama)
vorikonazol
proizvo|a~ savetuje izbegavanje - pokazana toksi~nost u eksperimentima na `ivotinjama; primeniti kontracepciju za vreme terapije izbegavati osim ako je potencijalna korist ve}a od rizika malo pouzdanih podataka
zafirlukast
B
zalcitabin
C
primeniti samo kada je potencijalna korist ve}a od rizika, nema jo{ pouzdanih podataka
zidovudin
C
primena samo u slu~aju jasne indikacije teratogenost u eksperimentima na `ivotinjama; potrebna kontracepcija tokom i najmanje 6 meseci nakon terapije
zlato (auranofin) zolmitriptan
C
izbegavati osim ako potencijalna korist nadma{uje rizik, nema pouzdanih podataka
zolpidem
B
primeniti samo ako je neophodno
posebna podru~ja farmakoterapije
601
3.1.4 LEKOVI I DOJENJE Jedan od najva`nijih faktora za odr`anje zdravlja i zdrave funkcije organizma je, svakako, prirodna ishrana koju treba sprovoditi tokom `ivota. U tom procesu, svakako, zna~ajno je dojenje novoro|en~eta za koje se mo`e re}i da zapo~inje kada i `ivot novog ljudskog organizma. Stoga se sama po sebi name}e ~injenica da se dojenje nalazi na prvom mestu u ovom ciklusu. Primena nekih lekova (npr. ergotamina) kod dojilja mo`e izazvati niz ne`eljenih reakcija kod dojen~eta dok primena drugih (npr. digoksin) ima mali efekat na dete, tako da je vrlo va`no imati u vidu tu ~injenicu i preduzeti sve potrebne mere da dojilja, u slu~aju potrebe, primenjuje samo efikasne, kvalitetne i po novoro|en~e sigurne lekove. Tako|e, bitno je imati u vidu da neki lekovi nepovoljno deluju kako na koli~inu maj~inog mleka tako i na kvalitet, jer neki lekovi mogu inhibisati laktaciju. Poznato je da neki lekovi i njihova znatnija koncentracija u mleku mogu dovesti do toksi~nih efekata kod dojen~eta. Usled svog farmakolo{kog efekta odre|eni lekovi mogu inhibirati refleks sisanja kod dojen~eta (npr. fenobarbiton). Iako je ova oblast farmakoterapije veoma zna~ajna, za ve}inu lekova nema jo{ dovoljno podataka koji bi omogu}ili jasnu procenu o sigurnosti primene leka kod majke koja doji, te je u ovoj situaciji bitno imati u vidu slede}e: • propisivanje i primenu lekova kod dojilje treba ograni~iti samo na urgentne situacije • ako postoji potreba za terapijom lekom za koji se smatra da nije bezbedan, treba savetovati izbegavanje dojenja • po prestanku kori{}enja leka, dojenje nastaviti tek posle potpune sigurnosti da nema nepovoljnih efekata po novoro|en~e. U tabeli koja sledi, date su informacije prikupljene iz referentne literature o lekovima koji se mogu na}i u maj~inom mleku, ili koje bi trebalo izbegavati {to mo`e poslu`iti kao vodi~ pri proceni da li odre|ene lekove propisati ili ne. Ukoliko neki lek nije naveden, ne zna~i da on nije {tetan, te podaci mogu da se potra`e i u drugim izvorima. Tabela 3.1.4.1: Lekovi koji se mogu na}i u maj~inom mleku, i koje bi trebalo izbegavati LEK
NAPOMENA
acebutolol
izlu~uje se mlekom; mogu}a hipotenzija i bradikardija novoro|en~eta
acetilcistein
nema podataka; potencijalno toksi~an po dete
acetilsalicilna kiselina
izbegavati je; mogu}nost Reyev-og sindroma; redovna upotreba visokih doza mo`e o{tetiti funkciju trombocita i izazvati hipoprotrombinemiju kod dojen~eta
acetoheksamid nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an po dete aciklovir
zna~ajna koncentracija u mleku nakon sistemske primene
acitretin
izbegavati ga
adrenalin (epinefrin)
v. epinefrin
akarboza albendazol alendronat
izbegavati je mogu}e prisustvo u mleku; izbegavati primenu za vreme dojenja nema pouzdanih podataka; izbegavati primenu za vreme dojenja
alopurinol
izlu~uje se mlekom;
alprazolam
izlu~uje se mlekom; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati ga
alprostadil
nema pouzdanih podataka
alkohol
niska toksi~nost ako ga majka uzima ograni~eno; hroni~na upotreba o{te}uje psihomotorni razvoj deteta;
alopurinol
izlu~uje se mlekom
alprazolam
v. benzodiazepini
alteplaza
nije poznato da li se izlu~uje u mleku; izbegavati je
amantadin
izlu~uje se mlekom; izbegavati ga
602
III deo
amfetamini
izbegavati ih; zna~ajna koli~ina u mleku
amfotericin
nema pouzdanih podataka; izbegavati ga
amifostin
nema pouzdanih podataka
amikacin
izlu~uje se mlekom u malim koli~inama; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati ga
amilorid
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
aminofilin
v. teofilin
aminoglutetimid
izbegavati ga
amitriptilin
izlu~uje se mlekom; izbegavati ga ukoliko se doji
amjodaron
izbegavati ga; izlu~uje se mlekom u zna~ajnoj koli~ini;
amlodipin
mogu}a pojava u mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati ga ukoliko se doji
amoksicilin, klavulanska kiselina
izlu~uje se mlekom; proceniti neophodnost primene leka
ampicilin (i sa sulbaktamom)
prisutan u mleku; upotrebiti sa oprezom
amrinon
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
androgeni
izbegavati ih; mogu izazvati maskulinizaciju devoj~ice ili prerani razvoj de~aka; visoke doze suprimiraju laktaciju
antidepresivi, tricikli~ni
izbegavati ih
antihistaminici
zna~ajna koli~ina nekih antihistaminika u mleku; iako nije poznato {tetno dejstvo, preporu~uje se oprez
antipsihotici
izbegavati ih
astemizol
izbegavati ga
atenolol
izlu~uje se mlekom; posmatrati dojen~e; mogu}a hipotenzija, bradikardija, cijanoza
atorvastatin
izbegavati ga; kontraindikovan
atrakurijum
izbegavati ga
atropin
potencijalno toksi~an za dete
auranofin
v. zlato
azatioprin
nema dovoljno podataka; izbegavati ga; potencijalno toksi~an za dete
azitromicin
nema dovoljno podataka; izbegavati ga; primena samo ako nema pogodne alternative
bakampicilin
izlu~uje se mlekom; upotreba sa oprezom
baklofen
koli~ina u mleku nedovoljna da bi bila {tetna
barbiturati
izbegavati ih ako je mogu}e (v. i fenobarbital); visoke doze mogu izazvati pospanost
beklometazon
v. kortikosteroidi
benzodiazepini prisutni u mleku; potencijalno toksi~ni za dete; izbegavati ako je mogu}e beta-adrenergi~ki blokatori
mogu}a toksi~nost; izbegavati ih
betaksolol
prisutni u mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati ga ako je mogu}e
betametazon
v. kortikosteroidi
bisoprolol
v. beta-adrenergi~ki blokatori
posebna podru~ja farmakoterapije
603
bleomicin
prisutan u mleku; potencijalno toksi~an za dete; ne dojiti
bromazepam
v. benzodiazepini
bromokriptin
supresija laktacije; kontraindikovan
budesonid
izlu~uje se mlekom; bezbedna primena
bumetanid
supresija laktacije; izbegavati dojenje
bupivakain
upotrebiti sa oprezom
bupropion
izlu~uje se mlekom; izbegavati ga
buserelin
mala koli~ina prisutna u mleku; ipak, izbegavati ga
buspiron
izlu~uje se mlekom
busulfan
kontraindikovan
butorfanol
izlu~uje se mlekom; potencijalno toksi~an za dete; ne dojiti
cefahlor
izlu~uje se mlekom; izbegavati dojenje
cefadroksil
izlu~uje se mlekom; izbegavati dojenje
cefalosporini
izlu~uju se u mleko u niskim koncentracijama; izbegavati dojenje
celiprolol
v. beta-adrenergi~ki blokatori
ciklofosfamid
izlu~uje se mlekom; prekinuti dojenje tokom 36 sati nakon prestanka terapije
ciklosporin
prisutan u mleku
cilazapril
nema pouzdanih podataka; izbegavati ga
cimetidin
zna~ajna koli~ina u mleku; nije poznato {tetno dejstvo; izbegavati ga
ciprofloksacin
izbegavati dojenje; visoke koncentracije u mleku; potencijalna toksi~nost;
ciproteron
oprez; mogu}nost antiandrogenog efekta kod novoro|en~eta
cisaprid
prisutan u mleku; izbegavati ga
cisplatin
prisutan u mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
citotoksi~ni lekovi
prekinuti dojenje
dakarbazin
nema pouzdanih podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
daktinomicin
potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
danazol
kontraindikovan
dantrolen
izbegavati ga
daunorubicin
nema pouzdanih podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
deksametazon
prisutan u mleku
diazepam
prisutan u mleku; nema pouzdanih podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
diazoksid
nema pouzdanih podataka; izbegavati ga
didanozin
izbegavati dojenje u isto vreme sa terapijom ovim lekom
difenhidramin
izlu~uje se u mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati ga
digoksin
prisutan u mleku; koncentracija u mleku neznatna
dihidroergotamin
prisutan u mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
diklofenak
mo`e se pojaviti u mleku; primeniti sa oprezom; bolje ga je izbegavati
diltiazem
izlu~uje se mlekom; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati ga
604
III deo
dipiridamol
prisutan u mleku; izbegavati ga
disulfiram
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; najbolje je izbegavati primenu za vreme dojenja
dizopiramid
prisutan u mleku; koristiti samo u slu~aju krajnje potrebe
dobutamin
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; najbolje je izbegavati primenu za vreme dojenja
docetaksel
v. citotoksi~ni lekovi
doksazosin
nakuplja se u mleku, izbegavati ga
doksiciklin
v. tetraciklini
doksorubicin
v. citotoksi~ni lekovi
dopamin
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; najbolje je izbegavati primenu za vreme dojenja
doksazosin
prisutan u mleku; najbolje je izbegavati primenu za vreme dojenja
doksepin
prisutan u mleku;
doksiciklin
prisutan u mleku; razmatra se sigurnost primene za vreme dojenja
droperidol
v. antipsihotici
D - vitamin
oprez kod visokih doza; mo`e izazvati hiperkalcijemiju kod dojen~eta
efavirenc
preporu~uje se izbegavanje dojenja ukoliko je majka HIV pozitivna
enalapril
prisutan u mleku; koncentracija leka u mleku ne zahteva prekid dojenja
enoksacin
prisutan u mleku; najbolje je izbegavati primenu za vreme dojenja ili prekinuti dojenje za vreme primene leka
enoksaparin
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
epirubicin
v. citotoksi~ni lekovi
epinefrin (adrenalin)
nema dovoljno podataka; najbolje je izbegavati primenu za vreme dojenja
ergokalciferol
v. D - vitamin
ergotamin
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; najbolje je izbegavati primenu za vreme dojenja ili prekinuti dojenje za vreme primene leka
eritromicin
male koli~ine prisutne u mleku; proceniti neophodnost primene za vreme dojenja
eritropoetin
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
esmolol
ako se lek primenjuje kratkotrajno, dojenje nije preporu~ljivo
estrogeni/ gestageni
negativno dejstvo na laktaciju, izbegavati ih; v. i kontraceptivi, oralni
etambutol
izlu~uje se u mleku; nema dovoljno podataka o {tetnosti
etinilestradiol
v. kontraceptivi, oralni
etodolak
nema dovoljno podataka; najbolje je izbegavati primenu za vreme dojenja
etopozid
prisutan u maj~inom mleku; potencijalno toksi~an za dete
etosuksimid
izbegavati ga; zna~ajna koli~ina u mleku; opisana hiperekscitabilnost i slabost dojen~eta
famciklovir
izbegavati ga osim ako je potencijalna korist ve}a od rizika; prisutan u mleku u eksperimentima na `ivotinjama
famotidin
prisutan u maj~inom mleku; koli~ina u mleku izgleda da ne uti~e nepovoljno na dete
felodipin
mogu}a pojava u mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati primenu za vreme dojenja
fenitoin
mala koncentracija prisutna u mleku; izbegavati ga; uz primenu fenobarbitona i fenitoina, opisana methemoglobinemija
posebna podru~ja farmakoterapije
605
fenobarbital izbegavati ga kada je mogu}e; mo`e se javiti pospanost novoro|en~eta; (fenobarbiton) opisana methemoglobinemija fentanil
izbegavati ga; potencijalno toksi~an za dete
filgrastim
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
finasterid
kontraindikovan
flekainid
izlu~uje se u mleku; nedovoljno podataka o {tetnosti
flucitozin fludarabin
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati primenu za vreme dojenja nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati primenu za vreme dojenja
fludrokortizon
izlu~uje se u mleku; izbegavati ga
flufenazin
nema dovoljno podataka; najbolje je izbegavati primenu za vreme dojenja ili prekinuti dojenje za vreme primene leka
flukonazol
izlu~uje se u mleku; upotrebiti sa oprezom
flumazenil
nema dovoljno podataka; izbegavati ga
flunisolid
prisutan u maj~inom mleku; sigurna primena
fluoksetin
prisutan u maj~inom mleku; izbegavati ga
fluorouracil
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati ga
flurbiprofen
prisutan u maj~inom mleku
flutikazon
nema dovoljno podataka; izbegavati ga
fluvastatin
prisutan u maj~inom mleku; kontraindikovan
fluvoksamin
prisutan u maj~inom mleku; najbolje je izbegavati ga
fosinopril
nema dovoljno podataka; verovatno prisutan u maj~inom mleku
furosemid
prisutan u maj~inom mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
gabapentin
nema dovoljno podataka; izbegavati ga
glibenklamid
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
glimepirid
mogu}e da je prisutan u maj~inom mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
glipizid
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
glukagon
mo`e se koristiti
griseofulvin
nema dovoljno podataka; najbolje je izbegavati ga
haloperidol
prisutan u maj~inom mleku; potencijalno toksi~an za dete; nije sigurna bezbedna primena
heparin
ne izlu~uje se u mleko; sigurna primena za vreme dojenja
hidralazin
izgleda da je bezbedna primena za vreme dojenja
hidrohlortiazid izlu~uje se u mleku; tiazidni diuretici mogu suprimirati laktaciju hidrokortizon
nema dovoljno podataka; najbolje izbegavati ga
hidroksiurea
prisutan u maj~inom mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
hidroksizin
verovatno se javlja u mleku; izbegavati dojenje
hlorambucil
nema dovoljno podataka;preporu~uje se prekid dojenja za vreme terapije
hloramfenikol
prisutan u maj~inom mleku; potencijalno toksi~an za dete; mo`e delovati toksi~no na kostnu sr` dojen~eta; upotrebiti neki drugi antibiotik ili izbegavati dojenje
hlorazepat
prisutan u maj~inom mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
606
III deo
hlordiazepoksid
prisutan u maj~inom mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
hlorohin
nije dokazano {tetno dejstvo
hlorfeniramin
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete;izbegavati dojenje
hlorpromazin
nema dovoljno podataka; izbegavati dojenje
hlortalidon
izlu~uje se u mleku; tiazidni diuretici mogu suprimirati laktaciju
holekalciferol
v. D - vitamin
holestiramin
upotrebiti sa oprezom
ibuprofen
ne pojavljuje se u mleku; ipak, razmotriti neophodnost primene
ifosfamid
prisutan u maj~inom mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
indapamid
nema dovoljno podataka; tiazidni diuretici mogu suprimirati laktaciju
indometacin
prisutan u maj~inom mleku; razmotriti opravdanost primene
insulin
nije prisutan u mleku; sigurna primena
interferon alfa prisutan u maj~inom mleku; potencijalno toksi~an za dete; 2 izbegavati dojenje rekombinantni izoniazid
prisutan u maj~inom mleku; potencijalno toksi~an za dete; pratiti novoro|en~e zbog mogu}nosti pojave neurotoksi~nosti
isosorbiddinitrat
nema dovoljno podataka; izbegavati primenu
isosorbidmononema dovoljno podataka; izbegavati primenu nitrat isotretinoin
mogu}a pojava u mleku; potencijalno toksi~an za dete;izbegavati dojenje
itrakonazol
prisutan u maj~inom mleku; izbegavati dojenje
kalcijum folinat folinska kiselina (aktivni metabolit) je va`na za laktaciju kalijum hlorid
ne pojavljuje se u mleku; sigurna primena
kalijum jodid
javlja se u mleku; proceniti opravdanost primene
kalcitonin
nema dovoljno podataka; izbegavati primenu
kalcitriol
javlja se u mleku; kontraindikovan
kaptopril
izlu~uje se u mleku, proizvo|a~ ne preporu~uje primenu
karbamazepin
prisutan u mleku; za vreme dojenja proceniti korist/ rizik istovremene primene leka
karboplatin
nema dovoljno podataka
karmustin
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete;izbegavati dojenje
ketamin
izbe}i dojenje najmanje 11 sati posle primene
ketokonazol
verovatno se javlja u mleku ; izbegavati ga
ketoprofen
prisutan u mleku; preporu~uje se izbegavanje ako nije neophodan
ketorolak
prisutan u mleku; proceniti neophodnost primene
klaritromicin
izlu~uje se u mleku; izbegavati ga
klofibrat
prisutan u mleku; izbegavati ga
kloksacilin
nema dovoljno podataka; najbolje je izbegavati ga
klomifen
izbegavati ga; nema dovoljno podataka
klomipramin
v. antidepresivi, tricikli~ni
klonazepam
pratiti dojen~e zbog mogu}e depresije CNS-a i apneje
klonidin
prisutan u mleku; izbegavati ga
posebna podru~ja farmakoterapije
607
kodein
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete
kontraceptivi, oralni
izbegavati kombinovane oralne kontraceptive za vreme dojenja ili 6 meseci posle poro|aja; negativno dejstvo na laktaciju; gestagenski kontraceptivi ne deluju na funkciju laktacije
kromoglicinska kiselina nema dovoljno podataka; upotrebiti sa oprezom (kromolin) kvinapril
nema dovoljno podataka; verovatno prisutan u mleku; razmotriti sigurnost drugih sli~nih preparata
labetalol
prisutan u mleku
lamivudin
dojenje nije preporu~ljivo kod majki sa HIV infekcijom
lamotrigin
prisutan u mleku, potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
lansoprazol
ako nije neophodan, izbegavati ga; prisutan u mleku u eksperimentima na `ivotinjama
leflunomid
nema dovoljno podataka; izbegavati dojenje
levodopa/ karbidopa
nema pouzdanih podataka
levotiroksin
prisutan u mleku; potencijalno koristan za neonatalni hipotireoidizam
lidokain (kao antiaritmik)
nema dovoljno podataka; izbegavati ga
lidokain (kao anestetik)
prisutan u mleku; najbolje je izbe}i
litijum
prisutan u mleku, rizik od toksi~nosti kod dojen~eta, izbegavati ga
lisinopril lomustin
nema dovoljno podataka; verovatno prisutan u mleku; razmotriti sigurnost drugih sli~nih preparata nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje ukoliko je primena neophodna
loratadin
prisutan u mleku; izbegavati ga
lorazepam
v. benzodiazepini
losartan
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati ga
lovastatin
prisutan u mleku; kontraindikovan
manitol
izbegavati ga
maprotilin
v. antidepresivi, tricikli~ni
mebendazol
nema pouzdanih podataka
medroksiprogev. gestageni steron mefenaminska prisutan u mleku; proceniti neophodnost primene za vreme dojenja kiselina megestrol
nije preporu~ljiva primena za vreme dojenja
meksiletin
prisutan u mleku; izbegavati ga
melfalan
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; kontraindikovan
meloksikam
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
meperidin
prisutan u mleku, potencijalno toksi~an za dete; proceniti opravdanost primene za vreme dojenja
merkaptopurin nema dovoljno podataka; najbolje je izbegavati ga za vreme dojenja meropenem
izbegavati ga osim ako potencijalna korist opravdava potencijalni rizik
mesalazin
prisutan u mleku u neznatnoj koncentraciji
mesna
nema dovoljno podataka; najbolje je izbegavati ga za vreme dojenja
608
III deo
metadon
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje; tokom terapije odr`avanja mogu}a primena sa ni`im dozama, pratiti dojen~e da se izbegne sedacija
metildopa
neznatno se izlu~uje u mleku; proceniti opravdanost primene
metilprednizosteroidi se pojavljuju u mleku lon metoklopramid
prisutan u mleku, potencijalno toksi~an za dete; proceniti neophodnost primene za vreme dojenja
metoprolol
prisutan u mleku, potencijalno toksi~an za dete; sa~ekati 3 - 4 sata posle primene leka pre dojenja; posmatrati dojen~e zbog mogu}nosti bradikardije i hipotenzije
metotreksat
v. citotoksi~ni lekovi
metronidazol
zna~ajna koli~ina se nalazi u mleku; potencijalna mutagenost; oprez pri primeni za vreme dojenja; ne treba dojiti najmanje 12 sati posle primene leka; izbegavati visoke pojedina~ne doze
midazolam
prisutan u mleku, potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
mikofenolat mofetil
nema pouzdanih podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
mikonazol
oprez; nema pouzdanih podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
minoksidil
potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje; zna~ajna koncentracija prisutna u mleku
misoprostol
nema pouzdanih podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
mitoksantron
v. citotoksi~ni lekovi
mitomicin
nema pouzdanih podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
mivakurijum
nema pouzdanih podataka; izbegavati ga
moklobemid
izbegavati ga
moksonidin
prisutan u mleku; izbegavati ga
molgramostim
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
montelukast
nema dovoljno podataka;najbolje je izbegavati ga za vreme dojenja, ako nije neophodan
morfin
nema pouzdanih podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
nalokson
javlja se u mleku; izbegavati primenu
naltrekson
nema pouzdanih podataka; najbolje je izbegavati dojenje
naproksen
nema dovoljno podataka; preporu~uje se izbegavanje primene za vreme dojenja
neostigmin
nije poznato da se izlu~uje u mleku; ipak, izbegavati ga
NSAIL
v. pojedina~ne lekove
nifedipin
preporu~uje se izbegavanje primene za vreme dojenja
nikardipin
nema pouzdanih podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
nikotin nimodipin
izbegavati ga; prisutan u mleku mogu}e prisustvo u mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
nistatin
resorpcija iz GIT trakta je mala
nitrazepam
v. benzodiazepini
nitrofurantoin
javlja se u mleku; proceniti opravdanost primene
posebna podru~ja farmakoterapije
609
nitroglicerin (i.v., sublingvalno, TTS)
najbolje je izbegavati ga
nitroprusid natrijum
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
nizatidin
javlja se u mleku
noretisteron
v. kontraceptivi, oralni
norfloksacin
verovatno prisutan u mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
ofloksacin
verovatno prisutan u mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
oksazepam
v. benzodiazepini
oksprenolol
v. beta-drenergi~ki blokatori
oktreotid
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
olanzapin
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
omeprazol
verovatno prisutan u mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
ondansetron
javlja se u mleku; izbegavati ga
orlistat
nema podataka
paklitaksel
v. citotoksi~ni lekovi
pamidronat
izbegavati ga
pankuronijum
nema pouzdanih podataka; izbegavati ga
pantoprazol
izbegavati ga osim ako je potencijalna korist ve}a od rizika
paracetamol
sigurna primena; postoji izve{taj o osipu kod dojen~eta
paroksetin
prisutan u mleku; izbegavati ga osim ako je potencijalna korist ve}a od rizika
penicilamin
nema dovoljno podataka; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
penicilini
nalaze se u mleku; upotrebiti sa oprezom
pentazocin
javlja se u mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
perindopril
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
permetrin
nema dovoljno podataka; izbegavati dojenje
pilokarpin
izbegavati ga - nema pouzdanih podataka
pindolol
prisutan u mleku; izbegavati primenu; posmatrati dojen~e zbog mogu}nosti bradikardije i hipotenzije
piperacilin
v. penicilini
piracetam
izbegavati ga
piridostigmin bromid
prisutan u mleku; proceniti sigurnost primene
pirimetamin
prisutan u mleku; proceniti sigurnost primene
piroksikam
prisutan u mleku; proceniti sigurnost primene za vreme dojenja
povidon jod
izbegavati ga
pralidoksim
nema dovoljno podataka; izbegavati dojenje
pravastatin
pojavljuje se u mleku; kontraindikovan
prazosin
prisutan u mleku; najbolje je izbegavati primenu za vreme dojenja
prednisolon
steroidi se pojavljuju u mleku; proceniti neophodnost primene za vreme dojenja
610
III deo
prednison
steroidi se pojavljuju u mleku; proceniti neophodnost primene za vreme dojenja
primidon
javlja se u mleku; savetovati oprez ako se primenjuje za vreme dojenja
probenecid
nema dovoljno podataka; izbegavati ga
gestageni
visoke doze suprimiraju laktaciju, v. kontraceptivi, oralni
prokainamid
javlja se u mleku; izbegavati ga
prokarbazin
v. citotoksi~ni lekovi
prokain
upotrebiti uz oprez
promazin
v. antipsihotici
prometazin
verovatno prisutan u mleku; potencijalno toksi~an za dete; izbegavati dojenje
proprafenon
nema pouzdanih podataka; potencijalno toksi~an; izbegavati dojenje
propiltiouracil
javlja se u mleku; visoke doze mogu uticati na funkciju {titaste `lezde kod dojen~eta
propranolol
v. beta-adrenergi~ki blokatori
protamin
nema pouzdanih podataka
radioaktivni jod dojenje kontraindikovano; ne dojiti najmanje 24 sata posle primene ramipril
nema dovoljno informacija; verovatno prisutan u mleku; razmotriti sigurnost primene sli~nih preparata
ranitidin
pojavljuje se u mleku
repaglinid
nema pouzdanih podataka; potencijalno toksi~an; izbegavati dojenje
rifampicin
izlu~uje se u mleko; proceniti sigurnost primene za vreme dojenja
risperidon
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
ritodrin ritonavir
ne preporu~uje se dojenje od strane HIV inficiranih majki
rofekoksib
nema podataka o sigurnosti primene za vreme dojenja
roksitromicin
javlja se u mleku
rokuronijum
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
salmeterol
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
selegilin
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
sertralin
nema pouzdanih podataka
simvastatin
pojavljuje se u mleku; kontraindikovan
skopolamin
nema pouzdanih podataka; izbegavati ga
somatropin
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
sotalol
prisutan u mleku; izbegavati primenu; posmatrati dojen~e zbog mogu}nosti bradikardije i hipotenzije
spironolakton
mogu}a pojava metabolita u mleku; izbegavati ga
stavudin
kontraindikovan
streptokinaza
ne preporu~uje se
streptomicin
javlja se u mleku; razmotriti sigurnost primene
sufentanil
nema raspolo`ivih informacija, izbegavati dojenje
suksametonijum nema pouzdanih podataka; izbegavati ga (sukcinilholin) sulfadiazin srebro
v. sulfonamidi
posebna podru~ja farmakoterapije
sulfasalazin
611
javlja se u mleku; potencijalno toksi~an za dete; savetuje se oprez pri upotrebi za vreme dojenja; teorijski rizik hemolize kod novoro|en~eta
sulfametoksazol sa trime- kontraindikovan toprimom sulfonilureja derivati
oprez; teorijska mogu}nost pojave hipoglikemije kod dojen~eta
sulpirid
izbegavati ga; zna~ajna koncentracija u mleku; v. i antipsihotici
sumatriptan
izlu~uje se u mleku; izbegavati ga
tamoksifen
inhibira laktaciju i potencijalno toksi~an za novoro|en~e; kontraindikovan
teikoplanin
nema pouzdanih podataka
temazepam
javlja se u mleku; potencijalno toksi~an za novoro|en~e; izbegavati dojenje
tenoksikam
nema pouzdanih podataka
teofilin
izlu~uje se u mleku
terazosin
prisutan u mleku; izbegavati ga
terbinafin
prisutan u mleku; izbegavati ga
terbutalin
izlu~uje se u mleku; proceniti sigurnost primene
testosteron (i TTS)
nema pouzdanih podataka; izbegavati ga
tetrakain
nema pouzdanih podataka; primeniti sa oprezom
tetraciklini
izlu~uje se u mleku; proceniti sigurnost primene; ako je mogu}e, izbegavati ih
tiklopidin
nema pouzdanih podataka; izbegavati ga
timolol
prisutan u mleku; izbegavati primenu; mogu}nost bradikardije i hipotenzije kod deteta
tinidazol
prisutan u mleku; ako je mogu}e izbegavati terapiju ili prekinuti dojenje
tiogvanin
v. citotoksi~ni lekovi
tioridazin
v. antipsihotici
tizanidin
nema pouzdanih podataka, preporu~uje se primena samo ako je potencijalna korist ve}a od rizika
tobramicin
javlja se u mleku u niskoj koncentraciji; potencijalno toksi~an za novoro|en~e; izbegavati ga
tramadol
javlja se u mleku; preporu~uje se izbegavanje primene za vreme dojenja
trazodon
prisutan u mleku; ako je mogu}e izbegavati ga
tretinoin
izbegavati ga
triamcinolon
v. kortikosteroidi
triamteren
nema pouzdanih podataka; izbegavati ga
triheksifenidil javlja se u mleku; potencijalno toksi~an za novoro|en~e; izbegavati dojenje tropisetron
nema pouzdanih podataka
valproinska kiselina (valproat)
javlja se u mleku; oprez kod visokih doza; mogu} rizik od hepatitisa i pankreatitisa
valsartan
javlja se u mleku; potencijalno toksi~an za novoro|en~e; izbegavati dojenje
vankomicin
prisutan u mleku; izbegavati ga
vasopresin
nema pouzdanih podataka; izbegavati ga
varfarin
ne izlu~uje se u mleku
venlafaksin
nema podataka; izbegavati ga
612
III deo
verapamil
javlja se u mleku u niskoj koncentraciji; savetuje se prekid dojenja ili promena terapije
vidarabin
nema pouzdanih podataka; izbegavati ga
vigabatrin
nema pouzdanih podataka; izbegavati ga
vinblastin
javlja se u mleku; potencijalno toksi~an za novoro|en~e; izbegavati dojenje
vinkristin
v. citotoksi~ni lekovi
zafirlukast
javlja se u mleku; izbegavati ga
zalcitabin
ne preporu~uje se dojenje od strane HIV inficiranih majki
zidovudin
ne preporu~uje se dojenje od strane HIV inficiranih majki
zlato (auranofin)
izlu~uje se u mleku; potencijalno toksi~an za dete
zolmitriptan
izbegavati ga; nema pouzdanih podataka
zolpidem
niska koncentracija prisutna u mleku; izbegavati ga
posebna podru~ja farmakoterapije
613
3.1.5 LEKOVI I BOLESTI JETRE Oboljenja jetre na razli~ite na~ine mogu promeniti o~ekivano dejstvo lekova, te kod svih bolesnika sa ozbiljnim poreme}ajima jetre treba propisivanje lekova svesti na minimum. Problemi koji se mogu pojaviti primenom lekova kod bolesnika sa oboljenjima jetre zavise od prirode i stepena o{te}enja jetre, kao i od farmakolo{ih i farmakokinetskih osobina pojedinih lekova. Kod oboljenja jetre ne postoji jednostavan test kojim bi se mogla proceniti njena funkcija i na osnovu te procene izvr{iti prilago|avanje doza pojedinih lekova koji se primenjuju istovremeno, naro~ito onih koji se u najve}em procentu metaboli{u putem jetre. Koncentracija albumina u serumu i protrombinsko vreme omogu}avaju dobru procenu metaboli~ke funkcije jetre dok vrednosti AST, ALT i alkalne fosfataze naj~e{}e ne daju pouzdane podatke o stanju funkcije jetre nego mogu ukazati na stepen oste}enja hepatocita. U procesu prilago|avanja doza lekova, koje istovremeno treba propisati bolesnicima sa oboljenjima jetre, treba uzeti u obzir klini~ku procenu o{te}enja, kao i farmakoterapijski profil leka koga treba primeniti, kako bi se izvr{ila procena o neophodnosti primene leka uprkos postojanju oboljenja jetre. Razlozi promenjenog dejstva nekih lekova usled prisutnih oboljenja jetre su vi{estruki i svode se uglavnom na slede}e: A. o{te}enje funkcije hepatocita dovodi do smanjenja metaboli~ke sposobnosti jetre (rifampicin i fusidinska kiselina izlu~uju se preko `u~i nepromenjeni i mo`e do}i do njihove kumulacije u bolesnika sa intra i ekstrahepati~nom `uticom) B. smanjeno izlu~ivanje `u~i usled opstrukcije ili poreme}aja transportnih mehanizama C. ciroza jetre i portalna hipertenzija kao i hirur{ki zahvati mogu dovesti do smanjenja protoka krvi kroz jetru D. usled smanjene sinteze albumina u jetri, odnosno hipoprotrombinemije, smanjeno je vezivanje lekova za proteine plazme {to mo`e dovesti do toksi~nosti onih lekova sa visokim procentom vezivanja za proteine plazme (fenitoin, prednisolon) E. poreme}aj mehanizma prvog prolaza leka kroz jetru i sledstveno tome pove}anje bioraspolo`ivosti F. smanjena sinteza faktora koagulacije koja mo`e za posledicu imati produ`enje protrombinskog vremena i pove}anje osetljivosti na oralne antikoagulanse (varfarin, fenindion). G. u bolestima jetre neki lekovi mogu dovesti do o{te}enja cerebralne funkcije i mogu potencirati cerebralnu encefalopatiju (svi sedativi, opioidni analgetici, diuretici koji dovode do hipokalijemije, lekovi koji dovode do konstipacije i dr.) H. kod bolesnika sa bolesnom jetrom, hepatotoksi~nost mo`e biti zavisna od doze ili nepredvidiva (idiosinkratska), odnosno, posredovana razli~itim mehanizmima preosetljivosti. Toksi~nost, zavisna od doze, ispoljava se ve} kod ni`ih doza leka, nego {to je to slu~aj kod bolesnika sa normalnom funkcijom jetre, a isto tako, lekovi koji izazivaju idiosinkratsku hepatotoksi~nost, to mogu ispoljavati znatno ~e{}e kod bolesnika sa o{te}enom jetrom.
Tabela 3.1.5.1: Lekovi koje bi trebalo izbegavati ili koristiti uz poseban oprez u bolestima jetre ↑ pove}anje, ↓ smanjenje) (↑ LEK ACE inhibitori
OBRAZLO@ENJE oprez kod primene prekursora (cilazapril, enalapril, perindopril, ramipril, trandolapril) kod bolesnika s o{te}enom jetrom
acetilsalicilna kiselina
izbegavati - ↑ opasnost krvavljenja iz digestivnog trakta
acitretin
izbegavati - mogu}e dodatno o{te}enje jetre
akarboza
izbegavati
alfentanil
v. analgetici, opioidni
alprazolam
v. anksiolitici i hipnotici
amifostin
izbegavati
aminofilin
v. teofilin
aminoglutetimid
izbegavati; potenciranje dodatnog o{te}enja jetre
614
III deo
amjodaron
izbegavati
amitriptilin
v. antidepresivi, tricikli~ni
amlodipin
↓ dozu - produ`en polu`ivot leka u plazmi
amoksicilin, ↑ opasnost holestatske `utice, pratiti testove funkcije jetre klavulanska kiselina analgetici androgeni (anaboli~ki steroidi) anksiolitici i hipnotici
v. acetilsalcilna kiselina, NAIL, opioidi i paracetamol toksi~nost zavisna od doze; pove}ana retencija te~nosti ↓ dozu; izbegavati kod te`eg o{te}enja jetre; opasnost nastanka kome
antacidi
izbegavati one koji izazivaju opstipaciju, opasnost nastanka kome
antidepresivi, SSRI
↓ dozu; izbegavati kod te`eg o{te}enja jetre
antidepresivi, tricikli~ni i sli~ni
↑ sedativno dejstvo - izbegavati kod te`eg o{te}enja jetre
antihistaminici
v. pojedina~ne lekove
antikoagulansi (oral- izbegavati kod te`ih oboljenja jetre, posebno ako je protrombinsko ni) vreme produ`eno antipsihotici
potenciraju nastanak kome
atorvastatin
v. statini
auranofin
v. zlato
azatioprin
↓ dozu
azitromicin
izbegavati - hepatotoksi~an
baklofen
↓ dozu kod te`eg o{te}enja jetre
bikalutamid
↓ dozu
bromazepam
v. anksiolitici i hipnotici
bromokriptin
oprez - hepatotoksi~no dejstvo
bupivakain
↓ dozu; izbegavati kod te`eg o{te}enja jetre
buspiron
v. anksiolitici i hipnotici
busulfan
↓ dozu
ceftriakson
↓ dozu, oprez ukoliko su o{te}eni i bubrezi
cerivastatin
v. statini
ciklofosfamid
↓ dozu
ciklosporin
korigovati dozu po potrebi
cilazapril
v. ACE inhibitori
cimetidin
↓ dozu
cinarazin
izbegavati - dovodi do sedacije kod te`eg o{te}enja jetre
ciprofloksacin
v. hinoloni
ciproteron
hepatotoksi~nost zavisna od doze
cisaprid
terapiju zapo~eti ni`om dozom
citarabin
toksi~nost zavisna od doze
dakarbazin
↓ dozu; izbegavati u slu~aju te`e bolesti jetre
danazol
v. androgeni
daunorubicin
↓ dozu
diazepam
v. anksiolitici i hipnotici
didrogesteron
v. gestageni
posebna podru~ja farmakoterapije
615
difenhidramin
oprez kod blagog i umerenog o{te}enja jetre; izbegavati kod te{kog oboljenja jetre
dihidroergotamin
izbegavati kod te`ih oboljenja jetre
diklofenak
v. NAIL
diltiazem
↓ dozu
dimenhidrinat
oprez kod blagog i umerenog o{te}enja jetre; izbegavati kod te{kog oboljenja jetre
disopiramid
↓ dozu
diuretici Henleove petlje
hipokalijemija mo`e izazvati nastanak kome (koristiti diuretike koji ↑ opasnost nastanka hipomagnezijemije {tede kalijum);↑
docetaksel
↑ dozu prema vrednostima enzima jetre
dokazosin
oprez
doksiciklin
v. tetraciklini
doksorubicin
↓ dozu prema vrednostima bilirubina
droperidol
v. antipsihotici
enalapril
v. ACE inhibitori
enoksaparin
v. heparin
epirubicin
↓ dozu prema vrednostima bilirubina
ergometrin
izbegavati kod te`ih oboljenja jetre
ergotamin
izbegavati kod te`ih oboljenja jetre
eritromicin
o{te}enje jetre (idiosinkrazija)
eritropoetin
oprez kod hroni~nog oboljenja jetre
estradiol
v. estrogeni
estramustin
izbegavati kod te`ih oboljenja jetre
estriol
v. estrogeni
estrogeni
izbegavati; v. kontraceptivi, oralni
etilbiskumacetat
v. antikoagulansi, oralni
etodolak
v. NSAIL
etopozid
izbegavati kod te`ih oboljenja jetre
etosuksimid
izbegavati ili ↓ dozu - hepatotoksi~no dejstvo
famciklovir
oprez
famotidin
↓ dozu
feniramin
izbegavati u te{kom o{te}enju jetre
fenitoin
↓ dozu
fenobarbiton
izbegavati - opasnost nastanka kome
fenotiazini
v. antipsihotici
fentanil
v. opioidi
flufenazin
v. antipsihotici
flukonazol
oprez - hepatotoksi~no dejstvo
fluoksetin
v. antidepresivi, SSRI
flurazepam
v. anksiolitici i hipnotici
flutamid
hepatotoksi~nost zavisna od doze
fluvastatin
v. statini
fluvoksamin
v. antidepresivi, SSRI
616
III deo
folkodin
v. opioidi
furosemid
v. diuretici Henleove petlje
gemcitabin
oprez
gemfibrozil
izbegavati kod oboljenja jetre
gestageni
izbegavati; v. kontraceptivi, oralni
gestonoron
v. gestageni
glibenklamid
v. derivati sulfonilureje
gliklazid
v. derivati sulfonilureje
glikvidon
v. derivati sulfonilureje
glimepirid
izbegavati kod te`eg o{te}enja jetre
glipizid
v. derivati sulfonilureje
granisetron
↓ dozu
haloperidol
v. antipsihotici
halotan
izbegavati ukoliko postoje podaci o `utici tokom ranije anestezije halotanom
heparin
↓ dozu
hidrohlortiazid
v. tiazidi
hinoloni
oprez; hepatotoksi~nost
hipnotici
v. anksiolitici i hipnotici
ibuprofen
v. NSAIL
idarubicin
↓ dozu prema vrednostima bilirubina
ifosfamid
izbegavati
imipramin
v. antidepresivi, tricikli~ni
indapamid
v. tiazidi
indinavir
↓ dozu (600 mg svakih 8h)
indometacin
v. NSAIL
interferon alfa
pratiti stanje bolesnika sa blagim i srednje te{kim oboljenjem jetre; izbegavati primenu kod onih sa te{kim oboljenjem jetre
interferon beta
izbegavati kod bolesnika sa o{te}enom jetrom
irinotekan
izbegavati ukoliko je koncentracija bilirubina ve}a (1,5 puta) od normalne vrednosti
itrakonazol
↑ koncentracija leka; savetuje se pra}enje koncentracije leka u plazmi
izoniazid
↑ u~estalosti hepatotoksi~nosti; izbegavati ako je mogu}e
izotretionin
izbegavati; mogu}e o{te}enje jetre
karbamazepin
promene metabolizma kod te`eg oste}enja jetre
karvedilol
izbegavati
ketokonazol
izbegavati
ketoprofen
v. NSAIL
ketorolak
v. NSAIL
ketotifen
izbegavati u te{kom o{te}enju jetre
klaritromicin
mogu}e dodatno o{te}enje jetre
klindamicin
↓ dozu
klofibrat
izbegavati kod te`eg o{te}enja jetre
klomifen
izbegavati kod te`eg o{te}enja jetre
posebna podru~ja farmakoterapije
klomipramin
v. antidepresivi, tricikli~ni
klonazepam
izbegavati kod te`eg o{te}enja jetre
klopamid
v. tiazidi
617
hlorambucil
↓↑ dozu
hloramfenikol
izbegavati; ↑ opasnost nastanka depresije kostne sr`i
hlorpromazin
v. antipsihotici
hlortalidon
v. tiazidi
hlorzoksazon
izbegavati
klozapin
terapiju zapo~eti sa polovinom propisane doze i postepeno je pove}avati uz pra}enje funkcije jetre; terapiju prekinuti u slu~aju pojave simptoma ili pogor{anja bolesti jetre
kodein
v. opioidi
holestiramin
mo`e do}i do malapsorpcije u primarnoj bilijarnoj cirozi
kontraceptivi, oralni
izbegavati kod oboljenja jetre kao i ukoliko postoje podaci o holestazi u trudno}i
lamotrigin
izbegavati
lansoprazol
u te{kom oboljenju jetre dnevna doza ne sme prelaziti 300 mg
levonorgestrel
v. gestageni
levopromazin
v. antipsihotici
lidokain
izbegavati ili ↓ dozu u te{kom oboljenju jetre
lorazepam
v. anksiolitici i hipnotici
losartan
↓ dozu
lovastatin
v. statini
maprotilin
v. antidepresivi, tricikli~ni
medazepam
v. anksiolitici i hipnotici
medroksiprogesteron
v. gestageni
megestrol
v. gestageni
meksiletin
izbegavati ili ↓ dozu kod te{kih bolesti jetre, produ`eno poluvreme eliminacije kod o{te}enja jetre
meloksikam
v. NAIL
merkaptopurin
izbegavati; hepatotoksi~nost
mesterolon
v. androgeni
metaciklin
v. tetraciklini
metadon
v. opioidi
metformin
izbegavati; ↑ opasnost od lakti~ke acidoze
metildopa
izbegavati; ↑ hepatotoksi~nosti
metilergometrin
izbegavati kod te`ih oboljenja jetre
metoklopramid
↓ dozu
metoprolol
↓ dozu
metotreksat
dozno zavisna toksi~nost; izbegavati ukoliko nije neophodan
metronidazol
↓ dozu kod te{kog oboljenja jetre
mikonazol
izbegavati
mitoksantron
oprez; hepatotoksi~nost
moklobemid
↓ dozu kod te{kog oboljenja jetre
618
III deo
morfin
v. opioidi
nalidiksinska kiselina
v. hinoloni
nandrolon
v. anabolicki steroidi
naproksen
v. NSAIL
natrijum aurotiomalat
v. zlato
natrijum bikarbonat
v. antacidi
natrijum valproat
v. valproat
neomicin
↑ toksi~nost
nifedipin
↓ dozu
nikardipin
↓ dozu
nilutamid
hepatotoksi~nost dozno zavisna
nimodipin
↓ dozu
nitrazepam
v. anksiolitici i hipnotici
nitrendipin
↓ dozu
nitrofurantoin
mogu} razvoj holestatske `utice i hroni~nog aktivnog hepatitisa
nitroprusid natrijum
izbegavati kod te{kog oboljenja jetre
nizatidin
oprez
noretisteron
v. gestageni
norfloksacin
v. hinoloni
NSAIL
pove}an rizik gastrointestinalnih krvarenja, u te{koj insuficijenciji jetre izbegavati, mogu}a retencija te~nosti, korigovati dozu u te{koj insuficijenciji jetre
riluzol
izbegavati
risperidon
↓ dozu
ritonavir
izbegavati kod te`eg o{te}enja jetre
rivastgmin
izbegavati kod te`eg o{te}enja jetre
rokuronijum
↓ dozu
selegilin
↓ dozu
sertralin
v. antidepresivi, SSRI
simvastatin
v. statini
statini
izbegavati u aktivnom stadijumu bolesti jetre, kao i u slu~aju trajno povi{enih vrednosti serumskih transaminaza nepoznate etiologije
stilbestrol
v. estrogeni
sukralfat
izbegavati
suksametonijum (sukcinilholin) sulfonilureja preparati
razvoj produ`ene apneje kod bolesnika sa te{kim o{te}enjem jetre zbog smanjene sinteze pseudoholinesteraze u jetri izbegavati ili koristiti male doze; ↓ opasnost razvoja hipoglikemije kod te`eg o{te}enja jetre; mogu}a pojava `utice
sulindak
v. NSAIL
sumatriptan
↓ dozu
tamoksifen
izbegavati; izra`ena hepatotoksi~nost
temazepam
v. anksiolitici i hipnotici
posebna podru~ja farmakoterapije
619
tenoksikam
v. NSAIL
teofilin
↓ dozu
terbinafin
↓ dozu
testosteron
v. androgeni
tetraciklini
izbegavati (ili koristiti uz poseban oprez)
tiaprofenska kiselina
v. NSAIL
tiazidi
izbegavati kod te`eg o{te}enja jetre; hipokalijemija mo`e poja~atii nastanak kome (ako je neophodno, koristiti diuretike koji {tede kalijum)
tiklopidin
izbegavati kod te`eg oboljenja jetre
tiopenton
↓ dozu
tioridazin
v. antipsihotici
tizanidin
izbegavati kod te`eg oboljenja jetre
tramadol
v. opioidi
trandolapril
v. ACE inhibitori
trazodon
v. antidepresivi, trickli~ni
tretinoin
↓ dozu
triamteren
↓ dozu; produ`en polu`ivot
tropisetron
↓ dozu
urapidil
↓ dozu kod te`eg oboljenja jetre
valproat
izbegavati ukoliko je mogu}e; hepatotoksi~nost i razvoj insuficijencije jetre (obi~no u toku prvih 6 meseci)
varfarin
v. antikoagulansi, oralni
vekuronijum
razvoj produ`ene apneje kod bolesnika s te{kim o{te}enjima jetre zbog smanjene sinteze pseudoholinesteraze u jetri
verapamil
↓ oralnu dozu
vinblastin
↓ dozu
vinkristin
↓ dozu
zalcitabin
opasnost od akumulacije
zlato (auranofin, aurotiomalat)
izbegavati u te`im oboljenjima jetre; hepatotoksi~nost
zolmitriptan
↓ dozu
zolpidem
v. anksiolitici i hipnotici
620
III deo
3.1.6 LEKOVI I BOLESTI BUBREGA Propisivanje lekova bolesnicima koji imaju o{te}enu funkciju bubrega, ~esto izaziva velike pote{ko}e. Postoji vi{e razloga: • nemogu}nost izlu~ivanja leka ili njegovog metabolita mo`e izazvati toksi~ne efekte • osetljivost organizma na neke lekove mo`e biti pove}ana ~ak i kada nije poreme}ena funkcija eliminacije (izlu~ivanja) • bolesnici sa insuficijencijom bubrega lo{ije podnose ne`eljena dejstva lekova • neki lekovi gube svoju efikasnost pri o{te}enoj funkciji bubrega Redukcijom doze ili upotrebom prikladnijeg leka, mogu}e je izbe}i neke od navedenih problema. Principi odre|ivanja doza lekova kod bolesnika sa o{te}enom funkcijom bubrega Odre|ivanje doza drugih lekova, koje treba da primene bolesnici koji imaju istovremeno i o{te}enje bubre`ne funkcije, zavisi od nekoliko faktora. Nivo bubre`ne funkcije ispod koje je potrebno smanjiti dozu leka, pre svega zavisi od toksi~nosti leka, kao i od ~injenice da li se lek elimini{e isklju~ivo renalnim putem ili se delimi~no metaboli{e. Za mnoge lekove, ~ija su ne`eljena dejstva manje zavisna od doze, ili su ne`eljena dejstva male va`nosti, nisu potrebna preciznija uputstva za korekciju doze leka. U takvim slu~ajevima u potpunosti zadovoljava jednostavna shema za smanjivanje doze. Za toksi~ne lekove koji mogu izazvati zna~ajna ne`eljena dejstva, trebalo bi koristiti shemu doziranja koja uzima u obzir glomerularnu filtraciju. Kod lekova kod kojih su i delotvornost i toksi~nost usko povezani sa koncentracijom u plazmi, preporu~ene sheme doziranja moraju biti shva}ene isklju~ivo kao preporuka za po~etak terapije, a nastavak terapije mora biti prilago|en prema klini~kom odgovoru i koncentraciji leka u plazmi. Ukupna dnevna doza odr`avanja leka mo`e se smanjiti bilo smanjenjem pojedina~ne doze, bilo pove}anjem vremenskog intervala izme|u primenjenih doza. Ukoliko postoji potreba da se odmah postigne terapijsko dejstvo, neke bi lekove trebalo primeniti u (punoj) dozi optere}enja, iako im je, zbog smanjenje funkcije bubrega, doza odr`avanja smanjena. Nakon primene uobi~ajene doze bilo kojeg leka, potrebno je 5 puta du`e vreme od vremena polu`ivota leka u plazmi da bi se postiglo stanje dinami~ke ravnote`e u plazmi. Kako je u bubre`noj insuficijenciji polu`ivot lekova, koji se izlu~uju bubrezima, produ`en, potrebno je du`e vreme da bi se postigla terapijska koncentracija u plazmi primenom smanjene doze leka. Doza optere}enja ("loading dose") obi~no mora biti jednaka po~etnoj dozi koja se primenjuje kod bolesnika sa normalnom funkcijom bubrega. Ako je mogu}e, kod bolesnika sa o{te}enjem bubrega trebalo bi izbegavati nefrotoksi~ne lekove, budu}i da se mogu o~ekivati te`e posledice nefrotoksi~nosti kod stanja kod kojih je ve} smanjena bubre`na rezerva. Preporuke o doziranju lekova kod bolesti bubrega zasnivaju se na te`ini bubre`ne insuficijencije koja se izra`ava veli~inom glomerularne filtracije (GF), a obi~no se meri klirensom kreatinina. Nivo serumskog kreatinina mo`e se tako|e koristiti kao mera funkcije bubrega, ali predstavlja samo grubu orijentaciju ukoliko se ne u~ini korekcija u odnosu na starost bolesnika, telesnu te`inu i pol. Na raspolaganju su normogrami kojima je mogu}e napraviti potrebne korekcije, te bi ih trebalo koristiti uvek kada je preciznost u doziranju va`na. Za potrebe propisivanja lekova, bubre`na insuficijencija se mo`e podeliti na 3 stepena (u literaturi, definisanje stepena renalne insuficijencije, kod pojedinih preparata katkad se razlikuje, pa su stoga navedene i vrednosti glomerularne filtracije, odnosno, stepena serumskog kreatinina za pojedine stepene insuficijencije): GF
Kreatinin u serumu (pribli`no)
blaga
20-50 ml/min
150-300 μmol/l
umerena
10-20 ml/min
300-700 μmol/l
te{ka
< 10 ml/min
>700 μmol/l
Bubre`na insuficijencija
N.B. Faktori prera~unavanja su: L/24h = mL/min x 1,44 mL/min = l/24h x 0,69
posebna podru~ja farmakoterapije
621
Za primenu lekova kod bolesnika na kontinuiranoj hemodijalizi ili peritonealnoj dijalizi trebalo bi konsultovati za to specijalizovanu literaturu. Sa staro{}u, bubre`na funkcija opada; kod starijih bolesnika glomerularna filtracija je ni`a od 50 mL/min koja, obzirom na smanjenu mi{i}nu masu ne mora uvek biti pra}ena povi{enim nivoom serumskog kreatinina. Stoga se mo`e pretpostaviti da kod starije populacije postoji najmanje bla`i stepen renalne insuficijencije. Tabela data u prilogu mo`e se koristiti kao orijentacioni vodi~ za propisivanje lekova za koje se zna da zahtevaju korekciju doze u bubre`noj insuficijenciji, jer je primena ovih lekova kod takvog stanja bubrega potencijalno {tetna, ili su isti neefikasni. Kod bolesnika sa te{kom bubre`nom insuficijencijom, propisivanje lekova bi trebalo smanjiti na najmanju mogu}u meru. Tabela 3.1.6.1: Pregled lekova koje treba izbegavati ili koristiti uz oprez kod insuficijencije bubrega Lek
Stepen bubre`ne insuficijencije
Napomena
ACE inhibitori
blaga i umerena koristiti uz oprez i pratiti odgovor; hiperkalijemija i druga ne`eljena dejstva ~e{}e; po~etna doza: cilazapril 5 mg 1 put dnevno; enalapril 2,5 mg 1 put dnevno; perindopril 2 mg 1 put dnevno (2 mg jednom dnevno svaki 2,.dan kod umerenog stepena); ramipril 1,25 mg 1 put dnevno; trandolapril 50 mg 1 put dnevno
acetazolamid
blaga
aciklovir
umerena i te{ka smanjiti dozu; mogu} prolazni porast ureje u serumu
acitretin
blaga
akarboza
umerena i te{ka izbegavati
alendronska kiselina (alendronat) alfentanil alopurinol
izbegavati; metaboli~ka acidoza
izbegavati; pove}an rizik toksi~nosti
izbegavati ako je GF manja od 35 ml/min v. opioidi umerena te{ka
alprazolam
100 mg na dan; pove}ana toksi~nost, osipi 100 mg svaki 2. dan v. anksiolitici i hipnotici
alteplaza
umerena
rizik hiperkalijemije
amfotericin
blaga
koristiti samo ako nije raspolo`iv alternativni lek
amifostin
blaga i umerena izbegavati
amilorid
v. diuretici koji {tede kalijum
aminoglikozidi
blaga
smanjiti dozu, pratiti koncentraciju leka u plazmi
amoksicilin
te{ka
smanjiti dozu; ~e{}a pojava osipa
amoksicilin sa klavulanskom kiselinom
umerena i te{ka smanjiti dozu
ampicilin
te{ka
analgetici
smanjiti dozu; ~e{}a pojava osipa v. opioidi i NSAIL
anksiolitici i hipnotici
te{ka
zapo~eti sa niskim dozama; povi{ena cerebralna osetljivost
antikoagulansi, oralni
te{ka
izbegavati
622
III deo
antipsihotici
te{ka
askorbinska kiselina atenolol
te{ka
auranofin
terapiju zapo~eti sa niskim dozama; povi{ena cerebralna osetljivost; v. i pod: klozapin, olanzapin, risperidon i sulpirid izbegavati; retencija natrijuma i vode; pogor{anje bubre`ne funkcije; pove}an rizik krvavljenja iz GIT v. beta-adrenergi~ki blokatori v. zlato
azatioprin
te{ka
smanjiti dozu
azitromicin
umerena i te{ka
nema podataka
baklofen
blaga
koristiti ni`e doze (npr. 5 mg na dan); izlu~uje se bubrezima
benzilpenicilin
te{ka
maks. 6 g dnevno; neurotoksi~nost; visoke doze mogu izazvati konvulzije
benzodiazepini beta-adrenergi~ki blokatori
umerena
betaksolol
v. anksiolitici i hipnotici smanjiti dozu atenolola, pindolola, sotalola (svi se izlu~uju nepromenjeni) terapiju zapo~eti sa ni`om dozom; posle oralne terapije ve}e koncentracije u plazmi; mogu smanjiti renalni protok krvi i pogor{ati funkciju bubrega kod te`eg stepena insuficijencije; proizvo|a~ preporu~uje izbegavanje primene atenolola, celiprolola i sotalola v. beta-adrenergi~ki blokatori
bisoprolol
v. beta-adrenergi~ki blokatori
blokatori adrener- umerena i te{ka gi~kog neurona
izbegavati; ja~a posturalna hipotenzija; smanjen protok krvi kroz bubrege
bromazepam
v. anksiolitici i hipnotici
te{ka
cefaleksin
te{ka
maks. 500 mg na dan
cefamandol
blaga
smanjiti dozu
cefazolin
blaga
smanjiti dozu
cefotaksim
te{ka
smanjiti dozu na polovinu
cefpirom ceftazidim
blaga te{ka blaga
puna po~etna doza, zatim dozu smanjiti na polovinupuna po~etna doza, zatim dozu smanjiti na polovinu smanjiti dozu
ceftibuten
blaga
smanjiti dozu
ceftriakson
te{ka
smanjiti dozu, pratiti koncentraciju u plazmi u slu~aju te{kog stepena bubre`ne i insuficijencije jetre
cefuroksim
umerena i te{ka
smanjiti parenteralnu dozu
celiprolol
v. beta-adrenergi~ki blokatori
ciklofosfamid ciklosporin
smanjiti dozu pa`ljivo pratiti bubre`nu funkciju; mogu}a potreba za smanjenjem doze
cilazapril
v. ACE inhibitori
cimetidin
blaga i umerena te{ka
600-800 mg na dan 400 mg na dan
ciprofloksacin
umerena
smanjiti dozu na polovinu
cisaprid
umerena
terapiju zapo~eti sa polovinom doze
cisplatin
blaga
izbegavati lek ako je mogu}e; nefrotoksi~an i neurotoksi~an
posebna podru~ja farmakoterapije
dakarbazin
blaga i umerena te{ka
mo`e biti potrebno smanjenje doze izbegavati
daunorubicin
blaga i umerena
smanjiti dozu
dekstrometorfan
v. opioidi
dezmopresin
antidiuretsko dejstvo mo`e biti smanjeno
diazepam
v. anksiolitici i hipnotici
623
diazoksid
te{ka
75 -150 mg i.v.; poja~ana osetljivost na hipotenzivno dejstvo
digoksin
umerena
smanjiti dozu; toksi~nost pove}ana kod bolesnika sa elektrolitskim poreme}ajima v. nesteroidni antireumatici
diklofenak diltiazem
terapiju zapo~eti sa ni`om dozom
diuretici koji {tede kalijum
blaga umerena
pratiti nivo serumskog kalijuma; visok rizik hiperkalijemije; amilorid se izlu~uje nepromenjen bubrezima izbegavati
dizopiramid
blaga umerena te{ka
100 mg na 8h ili 150 mg na 12h 100 mg na 12h 150 mg na 24h
doksiciklin
v. tetraciklini
droperidol
v. antipsihotici
enalapril
v. ACE inhibitori
enoksaparin
v. heparin
ergometrin
te{ka
izbegavati
eritromicin
te{ka
maks. 1,5 g na dan (ototoksi~nost)
estramustin etambutol
oprez blaga
smanjiti dozu; o{te}enje vidnog nerva
etidronska kiseli- blaga na (etidronat) umerena
maks. 5 mg/kg/dan; izlu~uje se bubrezima izbegavati
famciklovir
blaga i umerena
smanjiti dozu
famotidin
te{ka
smanjiti dozu
fenobarbital
te{ka
izbegavati visoke doze
fenotiazini
v. antipsihotici
fentanil fludarabin
v. opioidi blaga
flufenazin flukonazol
smanjiti dozu; izbegavati ukoliko je klirens kreatinina manji od 30 mL/min v. antipsihotici
blaga i umerena te{ka
flurazepam flurbiprofen fluvastatin fluvoksamin
te{ka umerena
folkodin furosemid
umerena te{ka
smanjiti dozu (primenjivati svaki drugi dan); izbegavati v, anksiolitici i hipnotici v. NSAIL izbegavati terapiju zapo~eti sa manjom dozom v. opioidi mogu}a potreba za ve}im dozama; opasnost od gluvo}e posle brze i.v. injekcije ne deluje ako je klirens kreatinina < 5 mL/min
624
III deo
ganciklovir
blaga
gemcitabin gemfibrozil
smanjiti dozu oprez
te{ka
gentamicin
izbegavati v. aminoglikozidi
glibenklamid
te{ka
gliklazid
glikvidon
blaga i umerena smanjiti dozu te{ka izbegavati ako je mogu}e; ukoliko je lek izbora, smanjiti dozu i pratiti izbegavati
glimepirid
te{ka
glipizid
blaga i umerena pove}an rizik hipoglikemije; izbegavati ukoliko postoji insuficijencija jetre izbegavati te{ka
haloperidol
izbegavati
izbegavati
v. antipsihotici
heparin
te{ka
pove}an rizik krvavljenja
hidrohlortiazid hidroksietilskrob
te{ka
v. tiazidi izbegavati; izlu~uje se bubrezima
hipnotici
v. anksiolitici i hipnotici
ibuprofen
v. NSAIL
idarubicin
blaga
smanjiti dozu
ifosfamid
blaga
izbegavati ukoliko je koncentracija kreatinina u serumu >120 mmol/l
imipenem sa cilastatinom
blaga
smanjiti dozu
indometacin
v. NSAIL
inhibitori konvertaze angiotenzina I interferon alfa blaga i umerena te{ka insulin te{ka
v. ACE inhibitori
itrakonazol izoniazid
te{ka
izotretinoin
blaga
potrebno pa`ljivo pra}enje stanja izbegavati mogu}a potreba za smanjenjem doze; smanjuje se potreba za insulinom mogu}e smanjenje bioraspolo`ivosti - preporu~uje se pra}enje konc. u plazmi maks. 200 mg na dan; mogu}a periferna neuropatija (spori acetilatori) izbegavati; pove}an rizik toksi~nosti
kalcitonin (lososov) umerena
smanjiti dozu
kanamicin
v. aminoglikozidi
karbamazepin karboplatin
oprez blaga
smanjiti dozu i pratiti hematolo{ke parametre i funkciju bubrega umerena i te{ka izbegavati
ketoprofen
v. NSAIL
klaritromicin
umerena i te{ka smanjiti dozu na polovinu
hloramfenikol
te{ka
koristiti ukoliko nije raspolo`iv alternativni lek; depresija hematopoeze zavisna od doze
hlorokvin
blaga i umerena te{ka
smanjiti dozu izbegavati
posebna podru~ja farmakoterapije
hlortalidon klozapin
625
v. tiazidi blaga i umerena po~etna doza 12,5 mg na dan, postupno pove}avati dozu izbegavati te{ka
kodein
v. opioidi
lamivudin
blaga
smanjiti dozu; konsultovati literaturu o preparatu
litijum karbonat
blaga
izbegavati ako je mogu}e ili smanjiti dozu uz pa`ljivo pra}enje koncentracije u plazmi izbegavati v. ACE inhibitori
umerena lizinopril lorazepam losartan
v. anksiolitici i hipnotici umerena i te{ka terapiju zapo~eti sa 25 mg na dan
melfalan
terapiju zapo~eti s ni`om dozom; izbegavati visoke doze u umerenoj i te{koj insuficijenciji bubrega v. NSAIL
meloksikam merkaptopurin meropenem
umerena blaga umerena te{ka
mesalazin
blaga
metadon
smanjiti dozu pove}ati interval izme|u doza na svakih 12h primeniti polovinu doze svakih 12h primeniti polovinu doze svakih 12h izbegavati; nefrotoksi~an v. opioidi
metformin
blaga
izbegavati; pove}an rizik laktacidoze
metildopa
umerena
terapiju zapo~eti ni`om dozom; pove}an rizik ekstrapiramidnih reakcija v. beta-adrenergi~ki blokatori, metaboli{e se u jetri
blaga umerena
smanjiti dozu; nefrotoksi~an izbegavati
metoprolol metotreksat midazolam moksonidin
v. anksiolitici i hipnotici blaga
maks. pojedina~na doza 200 mcg,maks. doza 400 mcg na dan umerena i te{ka izbegavati
morfin
v. opioidi
aurotiomalat natrijum
v. zlato
natrijumhidrogenkarbonat
te{ka
naproksen
izbegavati; posebna uloga u nekim oblicima bolesti bubrega v. NSAIL
valproinska kiselina (valproat) neomicin
blaga i umerena smanjiti dozu te{ka prilagoditi dozu prema koncentraciji leka u serumu blaga izbegavati; ototoksi~an, nefrotoksi~an
neostigmin NAIL
umerena blaga
netilmicin
mogu}a potreba smanjenja doze koristiti najmanju dozu koja pokazuje dejstvo uz pra}enje bubre`ne funkcije; mogu}a retencija natrijuma i vode; pogor{anje bubre`ne funkcije mo`e dovesti do otkazivanja (insuficijencije) bubrega; pogor{anje opisano i posle lokalne primene umerena i te{ka izbegavati ako je mogu}e v. aminoglikozidi
nitrazepam nizatidin
v. anksiolitici i hipnotici blaga umerena
smanjiti dozu na polovinu smanjiti dozu na ~etvrtinu
626
III deo
norfloksacin
te{ka
smanjiti dozu na polovinu
oksazepam
v. anksiolitici i hipnotici
oksprenolol
v. beta-adrenergi~ki blokatori
olanzapin
terapiju zapo~eti sa 5 mg na dan
opioidi
umerena i te{ka smanjiti doze ili izbegavati primenu; poja~ano i produ`eno dejstvo; pove}ana cerebralna osetljivost pamidronska kiseli- umerena i te{ka maks. brzina infuzije 20 mg/h na (pamidronat) pankuronijum
te{ka
produ`eno dejstvo
paroksetin
umerena
primeniti uobi~ajenu po~etnu dozu; ukoliko je potrebno, pove}ati dozu
pentazocin
v. opioidi
perindopril petidin
v. ACE inhibitori v. opioidi
pindolol piperacilin
v. beta-adrenergi~ki blokatori - odrasli: blaga umerena
maks. dnevna doza 16 g kod klirensa kreatinina od 40-80 mL/min maks. dnevna doza 12 g kod klirensa kreatinina od 20-40 mL/min maks. dnevna doza 8 g kod klirensa kreatinina manjeg od 20 mL/min
te{ka - deca: (1 mes.-12 g): umerena i te{ka smanjiti dozu; konsultovati literaturu o preparatu piracetam
blaga umerena te{ka
smanjiti dozu na polovinu smanjiti dozu na ~etvrtinu izbegavati
piridostigmin
umerena
smanjiti dozu; izlu~uje se bubrezima
piroksikam
v. NSAIL
povidon jod
te{ka
prazosin
umerena i te{ka terapiju zapo~eti sa 500 mcg na dan; pove}ati dozu ako je potrebno uz oprez
primidon
te{ka
propiltiouracil propranolol
blaga i umerena smanjti dozu za ~etvrtinu te{ka smanjiti dozu na polovinu metaboli{e se u jetri
pseudoefedrin
te{ka
ramipril ranitidin
izbegavati primenu na o{te}enu sluznicu
izbegavati visoke doze
izbegavati; pove}ana toksi~nost na CNS v. ACE inhibitori
te{ka
primeniti polovinu uobi~ajene doze
riluzol
izbegavati
risperidon
terapiju zapo~eti sa dozom od 500 mcg dva puta na dan, pove}avati do doze od 1-2 mg dva puta na dan smanjiti dozu, produ`eno dejstvo
rokuronijum
umerena
sertralin
oprez
soli kalijuma
umerena
izbegavati upotrebu; visok rizik od hiperkalijemije
soli magnezijuma
umerena
izbegavati ili smanjiti dozu; pove}an rizik toksi~nosti
te{ka
v. beta-adrenergi~ki blokatori kontraindikovan izbegavati
sotalol spironolakton sukralfat
posebna podru~ja farmakoterapije
627
sulfadiazin srebro
te{ka
izbegavati; rizik kristalurije
sulfasalazin
te{ka
osigurati dovoljan unos te~nosti; osipi i poreme}aji u krvnoj slici; rizik kristalurije
sulfonamidi
umerena
osigurati dovoljan unos te~nosti; osipi i poreme}aji u krvnoj slici; rizik kristalurije
sulfonilureja derivati sulpirid
v. konkretne preparate umerena
teikoplanin
izbegavati ako je mogu}e, ako ne, smanjiti dozu 4. dan dozu smanjiti na polovinu ako je klirens kreatinina 40-60 mL/min, odnosno smanjiti sa 2/3 ako je klirens kreatinina manji od 40 mL/min v. NSAIL
tenoksikam terbinafin
blaga
smanjiti dozu na polovinu
terfenadin
blaga
tetraciklini (osim doksiciklina)
blaga
smanjiti dozu na polovinu ako je klirens kreatinina manji od 40 ml/min izbegavati - koristiti doksiciklin ako je neophodno; pove}anje koncentracije ureje u serumu; pogor{anje bubre`ne funkcije
tiaprofenska kiselina tiazidi i sli~ni diuretici
v. NSAIL umerena
timolol
v. beta-adrenergi~ki blokatori
tioridazin tizanidin
izbegavati; neefikasni ukoliko je klirens kreatinina < 20 ml/min
v. antipsihotici blaga
terapiju zapo~eti sa dozom od 2 mg jednom dnevno; postupno pove}avati dnevnu dozu pre pove}anja u~estalosti doziranja
tobramicin
v. aminoglikozidi
tramadol
v. opioidi
trandolapril
v. ACE inhibitori
tretinoin
blaga
triamteren
smanjiti dozu v. diuretici koji {tede kalijum
trimetoprim
umerena
smanjiti dozu
vankomicin
blaga
izbegavati parenteralnu primenu ukoliko je mogu}e; ototoksi~an; nefrotoksi~an, smanjiti dozu
vekuronijum
te{ka
smanjiti dozu; mogu}e produ`eno dejstvo
vigabatrin
blaga
izlu~uje se bubrezima; mogu}a potreba za sni`avanjem doze odr`avanja
zalcitabin
blaga i umerena 750 mcg na 12h te{ka 750 mcg na dan
zidovudin
blaga
izlu~uje se bubrezima; pove}an rizik od toksi~nosti
zlato (auranofin)
blaga
izbegavati; nefrotoksi~an
* podaci su uzeti iz referentne literature; ~esto su ipak, nepotpuni, {to je navedeno kod nekih konkretnih lekova.
628
III deo
3.1.7 PRIMENA LEKOVA KOD BOLESNIKA NA PERITONEUMSKOJ DIJALIZI Bolesnicima sa bubre`nom slabo{}u i onima koji su na nekom programu dijalize, menjamo na~in doziranja pojedinih lekova sa ciljem da sa~uvamo terapijsku efikasnost datih preparata, a da istovremeno izbegnemo pojavu ne`eljenih dejstava i toksi~nosti. Pri tom se slu`imo standardnim postupcima koji podrazumevaju kombinaciju zadr`avanja uobi~ajene doze (D) i produ`avanja uobi~ajenog intervala izme|u doza (I'), ili zadr`avanja uobi~ajenog intervala (I) i smanjenja uobi~ajene doze (D'). Izra`eno formulama:
I' =
I ili D' = D' x F' F
Kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi (PD) kao dijalizna membrana koristi se peritoneumska membrana. Peritoneum obla`e organe trbu{ne duplje i ima povr{inu od pribli`no 1,0-1,3 m2. Sastoji se iz dva dela: parijetalni peritoneum obla`e zidove trbu{ne duplje, po povr{ini odgovara 1/3 visceralnog peritoneuma, a najve}i deo transporta odvija se kroz njega. Visceralni peritoneum obla`e organe trbu{ne duplje. Peritoneumska dijaliza podrazumeva ubacivanje u peritoneumsku {upljinu po 2 l dijalizata u vi{e navrata tokom 24 sata. Standardna kontinuirana ambulatorna peritoneumska dijaliza (CAPD) obi~no podrazumeva 4 izmene dijalizata na dan. Izme|u dijalizata i kapilara peritoneuma postoji niz prepreka koje ~ine dijaliznu barijeru - sloj krvi u krvnim sudovima, endotel krvnih sudova i njegova bazalna membrana, intersticijum, }elije mezotela i njihova bazalna membrana, sloj te~nosti u trbu{noj duplji. Tokom peritoneumske dijalize, {to se ti~e kinetike lekova, mogu}i su slede}i procesi: uklanjanje lekova iz seruma u dijalizat, ili prelazak lekova iz dijalizata u krv. Smatra se da je uklanjanje leka iz seruma putem PD zna~ajno ako je ve}e od 30 % ukupnog klirensa supstance. Uklanjanje lekova iz seruma peritoneumskom dijalizom je, uglavnom, malo. Na to uti~u mali volumen distribucije, malo uklanjanje vanbubre`nim putem, Fo<0,4, slabo vezivanje za proteine seruma, molekulska masa i naelektrisanje lekovitih supstanci. Dakle: Uklanjanje lekova putem PD je malo. U posebnim situacijama, neki lekovi se intenzivnom PD - sprovo|enjem neprekidnih izmena tokom celog dana - mogu zna~ajno ukloniti iz krvi bolesnika (>30 % ukupnog klirensa). Ipak, lekovi se najvi{e transportuju iz dijalizata u krv. To se koristi naro~ito za preparate koji se mogu primeniti u visokim koncentracijama i koji nisu toksi~ni. Primeri su intraperitoneumski insulin kod dijabeti~ara i antibiotici dati u peritoneumsku duplju tokom le~enja peritonitisa. Promene doziranja lekova kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi zavise, sa jedne strane, od toga da li se oni zna~ajno uklanjaju tokom PD. U slu~aju znatnog uklanjanja mo`e se dodati intraperitoneumska doza koja je jednaka `eljenoj koncentraciji u krvi (mg/l). Druga mogu}nost je dodati sistemsku dozu, vode}i pri tom ra~una da se peritoneumski klirens ne zna za sve lekove. Pri izra~unavanju doze, koje se vr{i prema telesnoj masi (mgxkg), koli~ina dijalizata se ne uzima u obzir. Ako se prilago|avanje vr{i bez dodatnog davanja leka, onda pri izra~unavanju doze i klirensa kreatinina, telesnoj masi treba dodati i te`inu dijalizata (2 kg). Kardiovaskularni poreme}eji predstavljaju ~est problem kod bolesnika sa terminalnom bubre`nom insuficijencijom. Oni su, u prakti~no 50% slu~ajeva, uzrok smrti kod bolesnika koji se dijaliziraju. Pri tom, treba skrenuti pa`nju na ~injenicu da je kardiovaskularni mortalitet osoba na dijalizi znatno ve}i nego u op{toj populaciji, i da se to odnosi kako na mu{karce tako i na `ene. Stoga nije ~udno da su lekovi za srce veoma ~esto primenjeni kod bubre`nih bolesnika. Naj~e{}e se koriste antihipertenzivi, kardiotonici, koronarni vazodilatatori. Kao {to se iz Tabele 3.17.1. mo`e videti, ovi lekovi imaju sli~nu kinetiku kod bolesnika sa hroni~nom slabo{}u bubrega (HBI) i kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi. Za grupu kardiotonika, ~iji je polu`ivot produ`en u hroni~noj bubre`noj insuficijenciji HBI i na PD, karakteristi~no je smanjenje doze, koje je identi~no i kod bolesnika sa bubre`nom slabo{}u i kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi. Ostali pobrojani preparati iz Tabele 3.17.2. ne zahtevaju promene u dozama u odnosu na zdrave osobe. Antihipertenzivne lekove ~esto primenjuju bubre`ni bolesnici. Posebno su pogodni preparati koji se ne izlu~uju putem bubrega. Kinetika lekova iz grupe beta-adrenergi~kih blokatora i blo-
629
posebna podru~ja farmakoterapije
katora kalcijumskih receptora ne trpi velike promene tokom bubre`ne insuficijencije, pa se doziranje ovih preparata ne menja, a oni se {iroko primenjuju kod bubre`nih bolesnika. Tabela 3.1.7.1: Kinetika lekova kod zdravih osoba (zdravi), bolesnika sa hroni~nom bubre`nom insuficijencijom (HBI) i bolesnika na peritoneumskoj dijalizi (PD) Zdravi
HBI
PD
LEK
PB%
t1/2
Cltot
t1/2
Cltot
t1/2
Cltot
Clper
% ukl
digoksin
20-30
36
160
100
35
97,9
12,6
2,0
< 4/d
90
145
3
200
2
180
3,5
0,7
2/d
digitoksin hinidin
80-85
6
270
6
270
5,4
154
0,79
0,6/d
isosorbiddinitrat
16-28
0,3
-
0,3
-
4,2
-
4,3
1-6/d
diltiazem
80-85
4,0
1400
3,4
1400
3
2653
1,5
0,1/d
Lekovi iz grupe ACE inhibitora, za koje se smatra da pored antihipertenzivnog imaju i renoprotektivno dejstvo, elimini{u se putem bubrega, pa se u odmaklim stadijumima bubre`ne insuficijencije njihovo davanje izbegava. Izuzetak predstavlja fosinopril, koji se mo`e izlu~ivati i putem jetre, pa HBI ne predstavlja smetnju za njegovu primenu. Tabela 3.1.7.2: Kinetika antihipertenzivnih lekova kod zdravih osoba (zdravi), bolesnika sa hroni~nom bubre`nom insuficijencijom (HBI) i bolesnika na peritoneumskoj dijalizi (PD)
PB%
ZDRAVI t1/2
Cltot
t1/2
Cltot
t1/2
Cltot
Clper
labetalol
50
7
1700
13
1198
13
1397
1,94
0,14
atenolol
<5
5,5
176
73
13
27
21
2,53
6/24 h
nifedipin
90-95
2
1100
2,6
1100
-
-
-
-
kaptopril
25-30
1,9
1277
35
69
1
-
-
<1/6 h
kvinapril
97
12,5
20
19
fosinopril
95
19-28
19
70,6
LEK
15
HBI
PD % ukl
2,6/d 0,09
1/d
Jedna od najozbiljnijih komplikacija peritoneumske dijalize je peritonitis. Mada se njegova u~estalost poslednjih godina bitno smanjila, zahvaljuju}i unapre|enju tehnike same peritoneumske dijalize (pobolj{an na~in konekcije kesa za dijalizu, tehni~ki savr{enije plasiranje katetera za dijalizu, manje infekcija oko katetera) i sve boljih preventivnih mera, ova komplikacija i dalje je jedan od najva`nijih razloga za prekidanje ovog postupka dijalize. Stoga je prevencija i le~enje peritonitisa veoma va`no za sprovo|enje programa peritoneumske dijalize. Prevencija podrazumeva da se bolesnik strogo pridr`ava svih pravila vezanih za obavljanje izmena dijalizata, da sa koriste savremenije i bezbednije metode peritoneumske dijalize, kao i da se upotrebljava automatska peritoneumska dijaliza, kojom se smanjuje broj konekcija koje obavlja bolesnik. Ukoliko se ipak pojavi infekcija, treba je {to ranije dijagnostikovati, a zatim po~eti le~enje antibioticima. Na~in primene antibiotika tokom peritoneumske dijalize: • oralno • intravenski (i.v.) • intraperitoneumski (IP) Prilikom doziranja antibiotika va`no je imati u vidu bidirekcioni transport, kao i gotovo neizostavnu promenu permeabilnosti peritoneumske membrane tokom infekcije Cefalosporini se obi~no daju i.v. ili intraperitoneumski. Prilikom i.v. primene cefalosporina, klini~ki je nebitan uticaj PD na njihovo uklanjanje (Tabela 3.17.3).
630
III deo
Tabela 3.1.7.3: Kinetika cefalosporina datih intravenski bolesnicima na PD ZDRAVI
CAPD
LEK
PB%
t1/2
Cltot
t1/2
Cltot
Clper
cefazolin ceftazidim cefalotin
70-85 10-17 60-65
1,8 2 0,6
60 130 350
33,1 1,9 3,0
5,7 8,7 0,1
1,0 3-4 -
Prilikom intraperitoneumske primene cefalosporina resorbuje se 60-80% datog leka. Tabela 3.1.7.4: Kinetika cefalosporina datih intraperitoneumski bolesnicima na kontinuiranoj ambulatornoj peritoneumskoj dijalizi (CAPD), kad nemaju i kad imaju peritonitis (perit +). ZDRAVI
CAPD
LEK
PB%
t1/2
Cltot
cefazolin
70-85
1,8
60
perit+ ceftazidim
Cltot
Clper
%ukl
-
5,85
0,81
73/d
29,2
2,8
-
65/d
14,1
5,74
-
2,43
65-75
10-17
2
13
22 -
-
60-65
0,6
350
3,0
11,1
perit+ cefalotin
t1/2
-
Doziranje cefalosporina datih u peritoneumsku duplju tokom peritonitisa mo`e biti intermitentno ili kontinuirano: Tabela 3.1.7.5: Doziranje cefalosporina datih u peritoneumsku duplju tokom peritonitisa CEFALOSPORIN
INTERMITENTNO
KONTINUIRANO
cefazolin
1-1,5 g/d
500 mg, pa 125 mg/l
ceftazidim
1 g/d
250 mg, pa 125 mg/l
cefalotin
15 mg/kg/d
500 mg, pa 125-250 mg/l
ceftriakson
1 g/d
250 mg, pa 125 mg/l
cefotaksim
2 g/d
500 mg, pa 250 mg/l
Aminoglikozidi se tokom PD mogu davati sistemski i intraperitoneumski.Op{te je pravilo da se zbog nefrotoksi~nog dejstva izbegavaju kod bolesnika kod kojih je jo{ uvek o~uvana razidualna diureza (vi{e od 100 mL/dan). Tabela 3.1.7.6: Kinetika aminoglikozida datih sistemski tokom peritoneumske dijalize t1/2 Cltot Clperi LEK amikacin
%ukl
42,2
3,9
2,0
-
gentamicin
36
-
2,9
20/d
tobramicin
34,6
8
3,8
15/d
periton-
18,1
16,8
3,38
23
periton+
19,6
18,5
4,9
27,9
netilmicin
(perit - ) - bez peritonitisa
(perit +) - sa peritonitisom
631
posebna podru~ja farmakoterapije
Tabela 3.1.7.7: Kinetika aminoglikozida datih intraperitoneumski tokom PD LEK
t1/2
Cltot
Clperi
%ukl
amikacin
37,2
4,6
2,7
53/6h
gentamicin
16,4
79/6h
tobramicin
12,8
44
periton.+
17,4
55
netilmicin
18,1
16,8
3,38
23/d
periton. +
19,6
18,5
4,9
28/2d
Preporuke za davanje aminoglikozida bolesnicima sa peritonitisom na PD: NE ako je diureza > 100 mL/d. Mogu se dati intraperitoneumski u jednoj dnevnoj dozi, i to: gentamicin 1 mg/kg, amikacin 7,5 mg/kg, tobramicin 1-1,5 mg/kg. Ne`eljena dejstva uklju~uju: • smanjenje rezidualne funkcije bubrega • ototoksi~nost Stabilnost u dijalizatu: • stabilni su netilmicin i gentamicin • amikacin je manje stabilan • tobramicin je najmanje stabilan Penicilini se mogu primeniti tokom peritonitisa na peritoneumskoj dijalizi. Naj~e{}e se koriste: ampicilin, oksacilin i nafcilin se daju IP kontinuirano 125 mg/l, a piperacilin se daje IP kontinuirano 3000 mg/l, pa 500 mg/l. Tabela 3.1.7.8: Kinetika penicilina datih intravenski (i.v.) i intraperitoneumski (IP) tokom PD ampicilin
LEK PB%
ZDRAVI t1/2
Cltot
t1/2
Cltot
CAPD Clper
%ukl
i.v.
16-20
1,2
325
9,5
25
2,7
11,3
9,6
25
-
60
IP
Vankomicin se ~esto daje bolesnicima na peritonenumskoj dijalizi, po{to je Staphylococcus jedan od naju~estalijih prouzrokova~a peritonitisa. Mo`e se davati i.v. i IP. U praksi se ipak gotovo isklju~ivo daje intraperitoneumski (IP). Primenjuje se intermitentno ili kontinuirano. Kada se vankomicin daje IP u intermitentnim dozama, ubacuje se 30 mg/kg do 2 g/d, a ako se daje kontinuirano, prva doza je od 1 g pa se nastavlja sa 250 mg/l. Tabela 3.1.7.9: Kinetika vankomicina kod zdravih i osoba na CAPD ZDRAVI
CAPD
PB%
t1/2
Cltot
t1/2
Cltot
Clper
%ukl
10
7
55
81
9,4
1,48
-
IPperitonitis -
65,8
15,1
2,5
65/d
peritonitis +
62,3
-
-
51/6h
i.v.
Fluorohinoloni se ~esto daju tokom peritoneumske dijalize. Mogu se primeniti oralno, a nekad se le~enje zapo~inje davanjem prve doze leka intraperitoneumski. Pri oralnom davanju doze su: ciprofloksacin 2 puta po 2 kaps. od 500 mg ili pefloksacin/ofloksacin: 400 mg. Pri tom se prva doza obi~no daje IP. PA@NJA: NE antacidi + fluorohinoloni (oralno)
632
III deo
Tabela 3.1.7.10: Kinetika fluorohinolona LEK ciprofloksacin
ZDRAVI PB% 40
Cltot
t1/2
Cltot
3-4
652
16,8
373
-
-
-
1.5/2
3,55
-
4.2/d
perit + ofloksacin
%ukl 1/2d
28
6
180
25 -
-
-
85/4h
25
8
137
19
1.0
0.06
3.0/d
17.4
-
-
-
1.3
0.09
-
IP.perit pefloksacin
CAPD Clper
t1/2
i.v. IP
Le~enje peritonitisa tokom peritoneumske dijalize podrazumeva intraperitoneumsko davanje antibiotika. Bitno je slede}e: • po~etna doza za neke antibiotike • doza odr`avanja (mg/l dijalizata) koja odgovara po`eljnoj koncentraciji u plazmi. Po{to naj~e{}e nije mogu}e izolovati uzro~nika peritonitisa, le~enje se zapo~inje empirijski. Tabela 3.1.7.11: Empirijsko le~enje peritonitisa diureza< 100 ml/d
diureza>100 ml/dan
cefazolin
1 gr u kesu/dan
20 mg/kg/dan
cefalotin
15 mg/kg/dan
ceftazidim
1 gr/kesu/dan
20 mg/kg/dan
gentamicin
0,6 mg/kgTT/ dan
ne savetuje se
tobramicin
u kesu
netilmicin
jednom dnevno
Tabela 3.1.7.12: Le~enje peritonitisa kod koga su izolovani gram pozitivni mikroorganizmi u kulturi Enterococcus
St. Aureus
Drugi
NE cefalosporin
NE ceftazidim
NE ceftazidim
ampicilin 125 mg
NE aminoglikozid
NE aminoglikozid
u svaku kesu
dalje cefazolin
dalje cefazolin
aminoglikozid
+rifampin 600 mg
rezistentan na ampicilin
MRSA
ako MRSA
vankomicin
vankomicin
bez pobolj{anja
vankomicin (rezistentan)
klindamicin
vankomicin
Le~iti : 3 nedelje
Le~iti: 2 nedelje
sinercid Le~iti: 2 nedelje
MRSA - meticilin rezistentni Staphylococcus aureus
posebna podru~ja farmakoterapije
633
Tabela 3.1.7.13: Le~enje peritonitisa kod koga su izolovani gram negativni mikroorganizmi u kulturi Jedan
Pseudomonas
Vi{e
Antibiotik
dalje ceftazidim
dalje ceftazidim
Prema senzit.
+ <100 ml mokra}e
ceftazolin
Aminoglikozidi >100 ml mokra}e
>100 ml mokra}e
+ Metronidazol
ceftazidim
ciprofloxacin 500 mg
500 mg na 8h
oralno 2 puta po 1
oralno, i.v., rektalno
<100 ml mokra}e
piperacillin
aminoglikozidi
i.v. 4 g na 12h
hirurgija
Le~iti: 2 nedelje
Le~iti: 3 nedelje
Le~iti: 3 nedelje
Gljivi~ni peritonitis je relativno retka komplikacija peritoneumske dijalize. Predstavlja po `ivot opasnu komplikaciju, zahteva obavezno uklanjanje peritoneumskog katetera. Ako se na vreme otkrije, mo`e se uspe{no sanirati. Tabela 3.1.7.14: Gljivi~ni peritonitis 2,5% ukupnog broja Candida izaziva 97% kombinacije antibiotika dobijalo 70,6% kateter uklonjen kod 94% mortalitet 26,5% Tabela 3.1.7.15: Le~enje gljivi~nog peritonitisa flucitozin 2,0 g oralno dnevno flukonazol 200 mg oralno/IP dnevno 4-7 dana. dobro Th 4-6 ned.
lo{e vaditi kateter; Th jo{ 7 dana.
LE^ENJE ANEMIJE KOD BUBRE@NIH BOLESNIKA Uticaj anemije na organizam: Anemija je povezana sa pove}anim mortalitetom bolesnika na dijalizi. Zna se da anemija dovodi do ozbiljnih poreme}aja u gra|i i funkciji srca. Pored hipertrofije leve komore, javljaju se i poreme}aji u oksigenaciji sr~anog mi{i}a, {to dovodi do anginoznih i drugih komplikacija, koje su naro~ito ~este kod bolesnika sa dijabetes melitusom. Uz to, pokazano je da anemija bitno uti~e na pogor{anje kvaliteta `ivota obolelih. Razlozi za nastajanje anemije u hroni~noj insuficijenciji bubrega prikazani su u Tabeli 3.1.7.16. Anemija kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi: U po~etku dijalize dolazi do izvesnog popravljanja krvne slike obolelih. Uo~eno je da kontinuirana ambulatorna peritoneumska dijaliza povoljnije deluje na malokrvnost od hemodijalize. Taj efekat CAPD se pripisuje boljoj regulaciji zapremine telesnih te~nosti, produ`enju veka eritrocita, boljem uklanjanju uremi~nih toksina, slobodnijoj ishrani, bolje o~uvanoj rezidualnoj funkciji bubrega, pove}anom stvaranju epoetina. Smatra se da do porasta nivoa epoetina kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi dolazi zbog boljeg uklanjanja uremijskih toksina i stvaranja epoetina u aktiviranim makrofagima peritoneuma. I pored povoljnog uticaja dijalize na krvnu sliku bolesnika, dostignute vrednosti hemoglobina i hematokrita su ispod donje granice normalnih. Zbog toga je neophodno preduzeti aktivno le~enje.
634
III deo
Tabela 3.1.7.16: Etiologija anemija u bubre`noj slabosti Skra}enje veka eritrocita Ekstrakorpuskularni faktori:
uremi~ni toksini, hipersplenizam
Korpuskularni faktori:
poreme}aji metaboli~kih procesa smanjena otpornost za promene osmolarnosti smanjena otpornost na oksidativne uticaje smanjena sposobnost menjanja oblika
Gubitak krvi:
~este analize,okultna GIT krvavljenja
Inhibicija eritropoeze:
nedostatak nutritivnih ~inilaca hiperparatireoidizam zapaljenjske promene nedovoljna dijaliziranost nedovoljno stvaranje epoetina
VREDNOSTI HEMOGLOBINA kojima se te`i su: izme|u 100 i 110 mg/l Evropski vodi~ za le~enje anemije predla`e hemoglobin 110 mg/l, a Britanski vodi~ hemoglobin 100 mg/l. Hematokrit 33% Prvi koraci u le~enju anemije kod bubre`nih bolesnika podrazumevaju supstituciju nutritivnih ~inilaca eritropoeze. Daju se vitamin C (500 mg na drugi dan), L-karnitin (1000 mg na drugi dan), folna kiselina (10 mg/dan). Posebna pa`nja posve}uje se nadoknadi gvo`|a, koje, naro~ito u situaciji podstaknute eritropoeze, mo`e biti u manjku. Indikacija za davanje gvo`|a je saturacija transferina manja od 20% i nivo feritina u serumu manji od 100 ng/mL, mada se savetuje i aktivniji pristup supstituciji. Indikacije za nadoknadu gvo`|a i mogu}i rizici od povi{enog nivoa feremije. • saturacija transferina < 20% • serumski nivo feritina < 100 ng/mL Nadoknada se mo`e sprovoditi davanjem oralnih preparata gvo`|a u dozi od 200 mg pa do 600 mg na dan. Kada se preparati gvo`|a daju oralno, mogu}i su ne`eljeni efekti kao {to su iritacija `eluca i opstipacija, {to je naro~ito problem kod dijabeti~ara koji, ve} zbog osnovnog oboljenja, imaju gastrointestialne tegobe. Primena gvo`|a i.m. tako|e je nepovoljna kod bolesnika sa HBI, zbog mogu}eg formiranja granuloma na mestu primene. I.v. na~in primene gvo`|a je najefikasniji kod ovih bolesnika, a mo`e se sprovesti preparatima dekstrana, saharata, glukonata. Za razliku od bolesnika na hemodijalizi, koji mogu posle svake dijalize dobiti manje doze gvo`|a (i.v.), kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi primenjuju se povremene infuzije u venu 500-1000 mg tokom 4h. Ovakve infuzije mogu biti pra}ene ne`eljenim dejstvima (anafilaksa, hipotenzija, bol u grudima). Prilikom parenteralnog davanja treba biti oprezan da se ne postigne previsok nivo gvo`|a, koji pove}ava rizik od infekcija, kancera i kardiovaskulnih komplikacija. Vrednosti TSAT i serumskog feritina ne treba da budu vi{e od 50% za TSAT, i 800ng/mL za feritin u serumu. Vrednosti TSAT i serumskog feritina treba kontrolisati jednom mese~no na po~etku primene eritropoietina. Kada se dostignu `eqene vrednosti Hgb i Hct, TSAT i serumski feritin kontroli{emo jednom u tri meseca. Kada se zapo~inje le~enje epoetinom nivo gvo`|a treba pratiti na 4-6 nedelja Da bi smo dobili pouzdanu procenu stanja gvo`|a u organizmu, parameter treba odre|ivati posle najmanje 2 nedelje, ako je dato 1000 mg gvo`|a i.v., a posle 200-500 mg gvo`|a i.v., pauza treba da bude bar 7 dana. Slede}i korak u le~enju malokrvnosti predstavlja uklanjanje infekcija, kojima su naro~ito podlo`ni bolesnici sa dijabetes melitusom, kod kojih je, pored ostalog, i ote`ano zarastanje rana. Polazna osnova u le~enju anemije kod bolesnika sa hroni~nom bubre`nom insuficijencijom predstavlja primena epoetina (EPO). Ovaj rekombinantni hormon mo`e se primeniti i.v., prvenstveno kod bolesnika na hemodijalizi. Za bolesnike na peritoneumskoj dijalizi mogu}a je s.c. primena, ili davanje direktno u peritoneumsku duplju, kada su potrebne ve}e doze, pa je ovaj put rezervisan za decu koja imaju bol pri subkutanom davanju. Po{to bolesnici na peritoneumskoj dijalizi sami sebi daju lek, potrebno je obezbediti dobru saradnju sa njima. To je posebno va`no kada se zna da je mogu}a pojava bola na mestu primene, koja se ina~e re|e javlja pri primeni epoetina beta. Kako su bolesnici sa dijabetes melitusom - tip 1 naj~e{}e ve} osposobljeni da sebi daju insulin, obi~no nije veliki problem obu~iti ih za primenu epoetina.
posebna podru~ja farmakoterapije
635
Ozbiljnu te{ko}u, me|utim, mo`e da predstavlja ~injenica da imaju oslabljen vid ili da se te{ko mire sa jo{ jednim bolnim postupkom u le~enju. Zbog toga je naro~ito kod ovih bolesnika dobro poku{ati sa {to manjim brojem aplikacija nedeljno. U tome }e, svakako, zna~ajno mesto pripasti novim formama epoetina - NESP. Potvr|eno je da le~enje anemije ima brojne pozitivne efekte. Ve} posle {est meseci primene epoetina uo~ava se popravljanje kardiovaskularnih problema: smanjuje se minutni volumen, incidenca koronarne bolesti, hipertofija leve komore i indeks njene mase. Pokazano je i da se pove}ava radni kapacitet, tolerancija napora. Tabela 3.1.7.17: Dugotrajna primena epoetina dovodi do smanjenja kardiovaskularnih i popravljanja ostalih komplikacija Kardiovaskularne
Ostale
Minutni volumen
Zamor
Hipertofija LK
Radni kapacitet
Indeks mase LK*
Tolerancija na napor
Udarni volumen
Viskozitet krvi
Incidenca koronarne bolesti
Kognitivne sposobosti
Viskozitet krvi
Seksualne funkcije
Kod bolesnika sa dijabetes melitusom, to je od velikog zna~aja, po{to i sama {e}erna bolest izaziva mnoge od pomenutih problema. Pravi ekonomski rezultati le~enja anemije kod bolesnika sa dijabetesom, kao i kod ostalih bolesnika sa hroni~nom slabo{}u bubrega zahtevaju ozbiljna dugotrajna ispitivanja. U cilju {to efikasnije primene EPO, bubre`nim bolesnicima daju se i androgeni - u kombinaciji sa EPO i sami, i tako se smanjuje doza epoetina potrebna za korekciju anemije, mada, sa druge strane, potrebne doze androgena nekad izazivaju ne`eljena dejstva (virilizacija). U toku su istra`ivanja vezana za nove forme epoetina - NESP, koje bi trebalo da budu efikasnije i jeftinije od dosada{njih. Subkutana primena: Subkutane doze epoetina treba da budu 80-120 jedinica na kg na nedelju, ili 6000 jedinica nedeljno, podeljeno u tri doze. Deci je ~esto potrebna ve}a doza - 300 jedinica na kg na nedelju. Intravenska primena: Intravenske doze epoetina treba da budu 120 - 180 jedinica na kg na nedelju, ili 9000 jedinica nedeljno, podeljeno u tri doze Ovaj put primene rezervisan isklju~ivo za bolesnike na hemodijalizi. Sa ovim dozama o~ekuje se porast Hbg od 3g/l nedeljno, Hct 1% nedeljno. Doza epoetina se smanjuje za 25% ako se dostignu vi{e vrednosti Hbg i Hct od ciljnih, ako mese~ni rast Hgb prelazi 30 g/l (Hct 8%). Doza epoetina se pove}ava za 50% ako tokom 2-4 nedelje rast Hct ne dostigne 2%. Rutinsko pra}enje Hbg i Hxt, po stabilizaciji doze epoetina, jednom u 4 nedelje. Neadekvatan odgovor na le~enje epoetinom naj~e{}e je posledica: Infekcije/inflamacije (lupus, AIDS, infekcija pristupa) Hroni~nog gubitka krvi Intoksikacije aluminijumom Hemoglobinopatije Nedostatka folata ili vitamina B12 Multiplog mijeloma Malnutricije Hemolize Neadekvatne dijalize Pravilno le~enje anemije kod bubre`nih bolesnika podrazumeva da se sa korekcijom zapo~ne ve} u predijaliznom periodu. Dobro vo|eni bolesnici ne bi trebalo da dobijaju transfuzije krvi. Pravi ekonomski rezultati le~enja anemije kod bolesnika sa hroni~nom slabo{}u bubrega zahtevaju ozbiljna dugotrajna ispitivanja.
636
III deo
3.1.8. PARENTERALNA I ENTERALNA ISHRANA Unos hranljivih sastojaka u organizam odvija se uobi~ajeno oralnim putem, pri ~emu je aktivnost gastrointestinalnog trakta zastupljena na svim nivoima. U slu~aju poreme}aja funkcija gastrointestinalnog trakta, koje uzrokuju isklju~ivanje aktivnosti jednog ili vi{e nivoa gastrointestinalnog trakta, neophodno je obezbediti kalorijski i strukturno adekvatan unos proteina, masti i ugljenih hidrata. U okolnostima kada je oralni put ishrane ograni~en u ve}em ili manjem stepenu ili je potpuno isklju~en, primenjuju se drugi putevi unosa hranljivih sastojaka u organizam: • enteralna ishrana • parenteralna ishrana. Malnutricija (lat. malnutritio = r|ava ishrana) ili pothranjenost je stanje organizma u kojem je unos energije i hranljivih sastojaka manji od njihovog utro{ka, {to mo`e dovesti do promena i poreme}aja normalnog funkcionisanja organizma. Enteralna ishrana Enteralna ishrana predstavlja na~in uno{enja hranljivih sastojaka u organizam pacijenata kod kojih su funkcije gastrointestinalnog trakta u ve}oj ili manjoj meri oslabljene, ili kod kojih su odre|eni nivoi gastrointestinalnog trakta van funkcije ili sa smanjenom funkcijom. Ona se mo`e primeniti putem sondi, koje se mogu plasirati na razli~ite nivoe gastrointestinalnog trakta, zavisno od stanja tih nivoa. Putevi aplikacije enteralne ishrane: • usta (upotreba ograni~ena zbog neprihvatljivog ukusa i slabog apetita) • nazogastri~ne, nazoduodenalne i nazojejunalne sonde (upotreba ograni~ena zbog dugotrajne neprijatnosti i o{te}enja tkiva sondom) • gastrostome i jejunostome (samo u slu~aju dugotrajne primene). Indikacije za enteralnu primenu su: • poreme}aj gornjeg dela digestivnog sistema (jednjak, `eludac) • poreme}aj donjeg dela digestivnog sistema (tanko i debelo crevo) • postraumatska stanja • stanje smanjene apsorpcije razli~itog uzroka • bolesnici na intenzivnoj nezi, opekotine, komatozna stanja • neoplazme, stanje {oka, infarkt, traume kostiju glave i vrata. Enteralnom ishranom u organizam se unose: • belan~evine (polimeri) ili parcijalno polimerizovane belan~evine (peptidi) • lako svarljiva hrana (jednostavne dijete) • specifi~ne dijete u zavisnosti od vrste bolesti i obolelih organa ili sistema organa • prilago|ene dijete za bolesnike sa specifi~nim nedostacima, za korekciju ukupnog unosa hranljivih materija. Komplikacije enteralne ishrane mogu biti: • vezane za sondu (neadekvatno plasirana, zapu{ena, nedovoljno fiksirana) • vezane za vrstu hrane koja se unosi (mu~nina, povra}anje, proliv, gr~evi, nadutost, te{ko}e disanja) • vezane za metabolizam ovako unete hrane (hiperglikemija, hiperkalijemija, hipokalijemija, hipofosfatemija, hipomagnezijemija, hipocinkemija). Ove komplikacije se mogu izbe}i ili ubla`iti striktnim pridr`avanjem propisanih procedura za primenu enteralne ishrane, odnosno po{tovanjem svih instrukcija navedenih u uputstvu prilo`enom uz preparat. Preparati za enteralnu upotrebu, proizvo|a~a Fresenius Kabi GmbH, Abbot i Nutricija, koji se nalaze na tr`i{tu u Srbiji imaju status dijetetskih sredstava. Parenteralna ishrana predstavlja metod primene kompletne i balansirane ishrane putem intravenske infuzije u cilju obezbe|enja anaboli~kog statusa organizma, odr`avanja ili dobijanja telesne te`ine, kao i odr`avanja azotnog balansa, a pri ~emu je primena oralne ili enteralne nutricije nedovoljna ili onemogu}ena. Intravenska ishrana mo`e biti dopuna oralnoj ishrani ili ishrani preko cev~ice – suplementarna parenteralna ishrana ili mo`e biti i jedini na~in ishrane – totalna parenteralna ishrana (TPI).
posebna podru~ja farmakoterapije
637
Ona se mo`e, u zavisnosti od stanja gastrointestinalnog trakta pacijenta i u zavisnosti od dijagnoze, primenjivati za odre|eno kra}e ili du`e vreme, ili ~ak i do kraja `ivota pacijenta (pacijenti u terminalnom stadijumu karcinoma). Indikacije za primenu ove metode obuhvataju: • preoperativna i postoperativna nadoknada hranljivih sastojaka • ve}e operacije, traume, opekotine, karcinomatozna stanja • dugotrajna koma • nadoknada hranljivih sastojaka kod pothranjenih pacijenata • odbijanje pacijenta da jede • te{ki ili dugotrajni poreme}aji gastrointestinalnog trakta • hemioterapija ili terapija zra~enjem • te`i stepen insuficijencije bubrega i jetre. Totalna parenteralna ishrana zahteva primenu rastvora koji sadr`i aminokiseline, glukozu, masti, elektrolite, minerale i vitamine. Infuzija hranljivog rastvora se, u zavisnosti od potreba pacijenta, stanja bolesti i dostupnosti venskog katetera, mo`e administrirati kroz neku od perifernih vena ili kroz centralni venski kateter koji se ubacuje uz svu hirur{ku predostro`nost. Pre po~etka infuzije treba uraditi odgovaraju}e biohemijske testove i popraviti ozbiljne nedostatke. Tokom le~enja mora se pratiti status ishranjenosti i elektrolita. Kod dugotrajne primene TPI komplikacije mogu nastati zbog: • dugotrajno plasiranog katetera u veni (npr. upala okolnog tkiva, flebitis, tromboza, lokalne ili sistemske infekcije) • dugotrajne primene ove vrste ishrane (npr. stvaranje mulja u `u~noj kesi, kamen u `u~noj kesi, holestaza i izmenjene funkcije jetre). Ove komplikacije se mogu izbe}i ili ubla`iti striktnim pridr`avanjem propisanih procedura za primenu TPI, odnosno po{tovanjem svih instrukcija navedenih u uputstvu prilo`enom uz preparat. Proteini se daju u vidu me{avine esencijalnih i neesencijalnih sintetskih L-aminokiselina. U idealnom slu~aju, da bi se obezbedilo dovoljno azota zajedno sa elektrolitima, daju se sve esencijalne aminokiseline i veliki broj neesencijalnih. Rastvori se razlikuju po sastavu aminokiselina; naj~e{}e sadr`e jedan izvor energije (obi~no glukozu) i elektrolite. Energija se obezbe|uje u rasponu od 0,6 do 1,1 megad`ula (150 – 250 kcal) po gramu azota iz proteina. Ako je potrebno koristiti aminokiseline radi odr`avanja tkiva, moraju se po{tovati energetski zahtevi. Me{avina izvora ugljenih hidrata i masti (obi~no 30% do 50% u obliku masti) obezbe|uje bolje iskori{}enje aminokiselina nego ako se daje sama glukoza. Glukoza se najvi{e koristi kao izvor ugljenih hidrata, ali ako se dnevno daje vi{e od 180g, potrebna je ~esta kontrola nivoa glukoze u krvi. U cilju izbegavanja nastajanja tromboze, glukoza razli~ite koncentracije, od 10 do 50%, se daje preko centralnog venskog katetera. Kod re`ima totalne parenteralne ishrane, neophodno je obezbediti dovoljno fosfata kako bi se omogu}ila fosforilacija glukoze; dnevno je potrebno izme|u 20 i 30 mmol fosfata. Unos masti je neophodan za obezbe|enje organizma esencijalnim masnim kiselinama, a tako|e su neophodni i kao nosa~i za liposolubolne vitamine. Masne emulzije su u prednosti u pogledu odnosa visokoenergetskog izvora i koli~ine te~nosti, pH i izoosmolarnosti sa plazmom, a i obezbe|uju esencijalne masne kiseline. Najve}e iskori{}enje se posti`e kroz nekoliko dana. Ne`eljene reakcije koje se mogu javiti u toku uno{enja masti ovim putem (TPI) su povremena febrilna stanja (obi~no kod davanja 20% emulzija), dok su anafilakti~ke reakcije retke. Aditivi se smeju me{ati sa masnim emulzijama samo ako je je njihova kompatibilnost poznata. Unosom proteina, masti i ugljenih hidrata obezbe|uje se i energija. Pribli`ne energetske vrednosti proteina, masti i ugljenih hidrata prikazane su u Tabeli 3.1.8.1. Tabela 3.1.8.1: Pribli`ne energetske vrednosti gradivnih materija 1g Proteini
Kcal 4
Ugljeni hidrati
4
Masti
9
638
III deo
Registrovani preparati za intravensku primenu: B05B Rastvori za intravensku primenu B05BA
Rastvori za parenteralnu ishranu
B05BA01 aminokiseline AMINOVEN - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
B05BA01 aminokiseline AMINOSOL - Hemomont, Crna Gora VAMINOLACT - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
B05BA02 sojino ulje, fosfolipidi, glicerol LIPOVENOES - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
B05BA02 sojino ulje, pre~i{}eno INTRALIPID - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
B05BA03 glukoza GLUCOSE - Fresenius Kabi GmbH, Austrija GLUCOSI INFUNDIBILE - Hemofarm koncern, R. Srbija GLUCOSI INFUNDIBILE - Hemomont, Crna Gora GLUCOSI INFUNDIBILE - Zdravlje, R. Srbija GLUKOZA - Zorka Pharma, R. Srbija
B05BA10 aminokiseline, minerali AMINOSOL E - Hemofarm koncern, R. Srbija
B05BA10 aminokiseline, vitamini, minerali AMINOSTERIL N - Hepa - Fresenius Kabi GmbH, Austrija
B05BA10 glukoza, sojino ulje, alanin, arginin, lizin, glicin, fenilalanin, leucin, valin, histidin, prolin, glutaminska kiselina, izoleucin, metionin, treonin, serin, asparaginska kiselina, triptofan, tirozin KABIVEN - Fresenius Kabi GmbH, Austrija KABIVEN Peripheral - Fresenius Kabi GmbH, Austrija Preparati za enteralnu primenu: FRESUBIN original, Fresenius Kabi, Nema~ka Sadr`aj u 100 mL: proteini 3,8 g; ugljeni hidrati 13,8 g; masti 3,4 g; minerali i oligoelementi i vitamini. FREBINI Æ, Fresenius Kabi, Nema~ka Sadr`aj u 100mL: proteini 3,75 g; ugljeni hidrati 18,8 g; masti 6,65 g; minerali i oligoelementi i vitamini. Frebini Æenergy DRINK/ Frebini Æenergy fibre DRINK: Klini~ki bez: holesterola, laktoze, purina, glutena, karagena. PROVIDEXTRA drink, Fresenius Kabi, Nema~ka Zapremina: 200 mL (1050 kJ / 250 Kcal) Sadr`aj u 100mL: proteini 3,75 g; ugljeni hidrati 27,5 g; masti 0 g; minerali i oligoelementi i vitamini. SURVIMED Æ renal, Fresenius Kabi, Nema~ka Sadr`aj: 1 kesica = 80g - 330 Kcal (100g proizvoda – 410 Kcal) rastvara se u 200 mL vode; Raspodela: proteini 6,5 g; ugljeni hidrati 86,30 g; masti 4,80 g; minerali i oligoelementi i vitamini. DIABEN“, Fresenius Kabi, Nema~ka Sadr`aj u 100mL: proteini 4 g; ugljeni hidrati 8,3 g; masti 4,5; minerali i oligoelementi i vitamini. FRESUBINÆ HP energy, Fresenius Kabi, Nema~ka Sadr`aj u 100 mL: proteini 7,5 g; ugljeni hidrati 17,0 g; masti 5,8 g; minerali i oligoelementi: vitamini. FRESUBINÆ protein energy DRINK, Fresenius Kabi, Nema~ka Sadr`aj u 100 mL: proteini 10,0 g; ugljeni hidrati 12,4 g; masti 6,7 g; minerali i oligoelementi i vitamini. SURVIMED Æ OPD, Fresenius Kabi, Nema~ka Sadr`aj u 100 mL: proteini 4,5 g; ugljeni hidrati 15 g; masti 2,4 g; minerali i oligoelementi i vitamini.
posebna podru~ja farmakoterapije
639
RECONVAN Æ, Fresenius Kabi, Nema~ka Sadr`aj u 100 mL: proteini 4,5-5,5 g; ugljeni hidrati 12 g; masti 3,3 g; Minerali i oligoelementi i vitamini. SUPPORTAN drink, Fresenius Kabi, Nema~ka Zapremina: 200 mL (1092 kJ / 260 Kcal) Sadr`aj u 100 mL: proteini 5,85 g; ugljeni hidrati 10,4 g; masti 7,2 g; minerali i oligoelementi i vitamini. ALITRAQ, Abbot ENSUREÆ, Abbot ENSURE PLUSÆ, Abbot GLUCERNAÆ, Abbot JevityÆ, Abbot NEPROÆ, Abbot OsmoliteÆ, Abbot PediaSureÆ, Abbot ProSureÆ, Abbot PULMOCAREÆ, Abbot SUPLENAÆ, Abbot
640
III deo
3.1.9 FARMAKOGENETIKA I MOGU]NOST LE^ENJA Farmakogenetika prou~ava zna~aj uticaja posebnih, pojedinih gena ili nekoliko specifi~nih interaktivnih gena na odgovor na lek, bilo da se radi o korisnim ili ne`eljenim efektima leka. [ira definicija glasi: farmakogenetika je nauka koja istra`uje identitet i karakteristike polimorfnih gena, kodirane enzime metabolizma lekova, receptore lekova i transportere lekova kod ljudi i `ivotinja. Ona, isto tako, prou~ava efekat njihovog dejstva na distribuciju i metabolizam stranih hemijskih proizvoda. Tako|e, obra}a pa`nju na razumevanje genetskog mehanizma, kao i uloge enzima koji reguli{u metabolizam lekova. Farmakogenomika je nauka koja upotrebljava genetsku varijaciju da predvidi odgovor pojedinaca na lekove. Jasnije re~eno, ova nauka se bavi prou~avanjem uticaja gena i genske varijacije na otkri}e, razvoj, toksikologiju i, uop{te, kori{}enje lekova. Veliki napredak u molekularnoj genetici omogu}io je odre|ivanje sekvencije ukupnog genoma. Zahvaljuju}i uvo|enju novih tehnologija, do{lo se do odre|ivanja specifi~nih polimorfizama (razlika u DNK sekvenci me|u pojedincima), koji zajedno sa novim saznanjima o genetskoj sekvenci (sekvenca nukleotida u pojedinim delovima DNK), predstavljaju osnovu za razumevanje "ciljnih" gena kao {to su kodirani enzimi, jonski kanali, i drugi tipovi receptora koji u~estvuju u odgovoru na lek. Kao rezultat kompletnog humanog genomskog projekta, ustanovljena je detaljna mapa humanog genoma, uklju~uju}i i informacije koje identifikuju genetske varijacije koje se dovode u vezu sa osetljivo{}u na bolest kao i farmakokinetikom. Pojava varijacija u populaciji na dejstvo leka, koje iznosi vi{e od 1%, klasifikuje kao "polimorfizam". Funkcionalni polimorfizmi, u bilo kojem genu, uklju~eni su u metabolizam lekova i mogu da dovedu bilo do izostanka terapijskog efekta ili do neo~ekivanih klini~kih odgovora, uklju~uju}i: izostanak ispoljavanja efekta aktivne komponente leka, izmenjeni metabolizam, produ`eni farmakolo{ki efekat, ne`eljene reakcije leka, toksi~nost leka, interakcije lek-lek sa izmenjenim efektima. Efikasnost primene lekova mo`e da se rangira od retkih 90% do samo nekoliko procenata. Meta analiza 39 prospektivnih studija u bolnicama USA, pokazala je da je godi{nje 6,7% (2.2 miliona) pacijenata izlo`eno ne`eljenim reakcijama na propisane lekove,koje se kod 0,32% (106 000) pacijenata fatalno zavr{avaju. Upravo zbog toga, individualne razlike ljudi, u odgovoru na lek, predstavljaju veliki interes, kako za lekare u praksi, tako i za stru~njake koji se bave razvojem lekova. Razumevanje genetskih faktora, koji odre|uju odgovor u odnosu na lek, kao i najnovija saznanja u oblasti mehanizma delovanja leka i identifikacije ciljnih lekova danas su vode}i faktori koji odre|uju model leka sa specifi~nim ciljanim delovanjem na pojedinu populaciju. Mogu}nost odre|ivanja osetljivosti pojedinca pre po~etka terapije, koriste}i metode farmakogenetike, mogla bi da unapredi postoje}u terapiju i skrati vreme potrebno da se odabere najbolji lek za svakog pacijenta. Na taj na~in bi se tako|e zna~ajno smanjila potreba za hospitalizacijom i smanjili tro{kovi nastali kao posledica ne`eljenih reakcija lekova. Zaista, u budu}nosti }e biti neeti~ki ukoliko genetsko testiranje ne bi bilo uvedeno u rutinsku praksu, {to bi spre~ilo izlaganje pacijenata {tetnim i/ili neefikasnim lekovima za njih. Razvoj farmakogenetike obezbe|uje mehanizam za unapre|enje terapije prema individualnim potrebama pacijenata. Stepen genetskog polimorfizma u humanoj populaciji odre|uje koje su farmakogenetske varijacije odgovorne za veliki broj postoje}ih terapija. One mogu da budu osnova za razvoj novih lekova. Tako, primena farmakogenetskih saznanja mo`e da spre~i mogu}i neuspeh u le~enju, vode}i ra~una o boljem ishodu za pacijenta. Spre~avanjem propisivanja lekova pacijentima koji ne reaguju na propisanu terapiju ("non-responders") i redukovanjem pojava ne`eljenih reakcija na lekove, posti`e se uspe{nija ciljna farmakoterapija ili, ~ak, farmakoterapija odre|ena prema individualnim potrebama pacijenata. Jasno je da postoji individualnost u odgovoru na lekove, koja je nasledna i zbog koje svi pacijenti ne pokazuju jednaku terapijsku korist. Da li genetski polimorfizam ima uticaj na farmakoterapiju, uglavnom, zavisi od karakteristika leka koji je u pitanju. Poznaju}i prirodu biotransformacije specifi~nih lekova u odnosu na va`ne razlike u aktivnosti enzima, mo`e se prognozirati koji lekovi treba da se ispituju za varijaciju u metabolizmu putem ovih polimorfizama da bi se pravovremeno spre~ile ne`eljene reakcije lekova. U vezi sa ovim, poznati autor iz ove oblasti, Motulsky je 1999. godine, istakao je mogu}u vrednost farmakogenetskih testova pre zapo~injanja terapije za odre|ene specifi~ne uslove pojedinih organizama, navode}i farmakogenetsku tendenciju uzrokovanu od strane enzima CYP2D6 (varijanta citohroma P450), koji mo`e prouzrokovati poreme}aj metabolizma lekova iz grupe antidepresiva, beta-adrenergi~kih blokatora, narkotika (kodein), kao i antipsihotika.
posebna podru~ja farmakoterapije
641
Drugi klini~ki va`an polimorfizam pojavljuje se kod enzima tiopurin S-metiltransferaze (TPMT), koji je odgovoran za metabolizam antitumorskih agenasa 6-merkaptopurina i 6-tioguanina. Genetski polimorfizam TPMT enzima udru`en je sa te{ko}ama u dostizanju efektivne doze ovih lekova kod dece sa de~jom akutnom limfoblasti~nom leukemijom. Deca sa naslednim TPMT deficitom ispoljavaju izra`enu hematopoieti~nu toksi~nost, kada su izlo`ena lekovima kao {to je 6- merkaptopurin, s obzirom da visoko aktivna forma enzima zahteva visoke doze leka da bi se postigao klini~ki koristan efekat. TPMT polimorfizam se, relativno, retko javlja, samo oko 1% belaca, ali od kako su ovi pojedinci pokazali preteran toksi~ni odgovor na normalne doze tiopurina, TPMT fenotip mo`e da bude va`an faktor u uspe{noj terapiji de~ije leukemije. Neki centri ve} obezbe|uju fenotipsko dijagnostikovanje u cilju sprovo|enja klini~ke primene 6- merkaptopurina. Propisivanje male doze azatioprina pacijentima, kojima nedostaje enzim tiopurin metiltransferaza, koji je primarni metaboli~ki enzim za ovaj imunosupresiv, redukuje rizik od toksi~nosti kod pacijenata sa transplantacijom bubrega. Zbog toga, {to je toksi~nost azatioprina velika, I ponekad sa fatalnim ishodom, farmakogeneti~ko testiranje postaje deo standardne prakse u terapiji azatioprina. Nedostatak u crvenim krvnim zrncima enzima glukozo-6-fosfat dehidrogenaze (G6PD) vezuje se za recesivno nasle|e. Klini~ke posledice manifestuju se pojavom medikamentozne hemolize kod primene antimalarika, sulfonamida, nitrofurantoina I drugih lekova. Tako, na primer, pojedinci koji imaju nedostatak G6PD pokazuju poja~anu osetljivost na hemoliti~ku anemiju uzrokovanu dapsonom.Neki lekari rutinski vr{e analizu prisustva ovog enzima pre propisivanja dapsona u terapiji pneumonije uzrokovane Pneumocystis carinii kod pacijenata obolelih od AIDS-a. U svakom slu~aju, procenu koristi I rizika nije mogu}e uraditi bez predhodnog testiranja. Navodimo i primer gde polimorfizam receptora na koje deluju lekovi, uti~e na terapijski odgovor, kao u slu~aju polimorfizma beta-adrenergi~kih receptora (beta -2AR) i izmenjenog odgovora na beta agoniste u terapiji astme. Sada{nja farmakogeneti~ka istra`ivanja u terapiji astme istakla su vezu izme|u pojedinih nukleotidnih polimorfizama kod beta-adrenergi~kih receptora i modifikovanog odgovora na terapiju beta agonista (npr. albuterol). Beta-2AR gen odre|uje kako }e pacijenti oboleli od astme reagovati na lek albuterol, koji se nalazi u {irokoj upotrebi. Ovaj gen ima ~etiri ili pet razli~itih alela (varijanti gena). Jedan od njih obezbe|uje dobar odgovor na ovaj lek, dok drugi redukuju ili spre~avaju odgovor na lek. Ovo obja{njava za{to terapija albuterolom, u pacijenata obolelih od astme, kod oko 25% slu~ajeva ne daje o~ekivane rezultate. Potvrda ovih saznanja, zajedno sa brzim razvojem znanja, ozna~ila je po~etak klini~ke upotrebe genotipa kao pomo} u farmakoterapiji astme I drugih bolesti prema individualnim potrebama pacijenata. Za sada, o~ekivanja od farmakogenetike ostvarena su za samo nekoliko lekova. Da bi se le~enje na genskoj osnovi uvelo u svakodnevnu praksu, potrebno je da se vr{i jo{ vi{e nau~nih istra`ivanja, zbog slo`enog mehanizma delovanja. Naime, postoji mnogo koraka u prenosu i metabolizmu leka i, verovatno, vi{e nego jedan ciljni receptor za lek. Zbog toga mutacije u bilo kom od nekoliko razli~itih gena mogu da uti~u na delovanje leka. Dok se ne razviju testovi za otkrivanje promena u genu ili proteinu za svaki od ovih koraka, test za mutacije u samo jednom genu, vodi}e ka la`no negativnim rezultatima. Tako|e, postoje zapa`anja da je ovaj koncept nekonvencionalan i, {iroko gledano, pove}ava tro{kove zdravstvene za{tite. Mnogi klini~ari gledaju na terapiju lekovima prema individualnim potrebama pojedinca kao neprakti~nu I pitaju se da li ovakav pristup mo`e ikad biti realizovan, zbog odlaganja dono{enja odluke kao I zbog tro{kova odre|ivanja genotipa ili drugih testova za odre|ivanje surogat markera genske funkcije. Navodimo primere razvoja novih lekova, ~ija sinteza se zasniva na dobijanju posebnih hemijskih karakteristika da deluju na specifi~nu varijantu gena: Impresivan primer je lek Herceptin (trastuzumab), koji se pokazao izuzetno efikasnim kod pacijenata sa rakom dojki u poodmakloj fazi. On deluje tako {to usporava rast HER2 proteina (human epidermal growth factor receptor 2), koji se izra`ava preko gena erbB-2. Upotreba ovog leka je ograni~ena samo kod onih pacijenata koji su testirani pre terapije i kod kojih je prona|eno jako izra`eno pojavljivanje ovog specifi~nog gena i njegovog receptora, {to omogu}ava da se predvidi efikasnost leka. Prisustvo ovog gena je utvr|eno kod 25-30% pacijenata i samo oni mogu imati koristi od terapije Herceptinom, dok oni, kod kojih nije utvr|eno prisustvo gena erbB-2, ne mogu imati koristi od ove terapije. Testiranje na HER2 antigen je sastavni deo razvoja ovog proizvoda i uputstvo za upotrebu Herceptina zasnovano je na primeni dijagnosti~kog testa poznatog pod komercijalnim nazivom - Her2/neu. Zbog odre|ivanja pravih pacijenata sa rakom dojke za terapiju Herceptinom, ovo predstavlja prvi primer terapije prema individualnim potrebama pacijenata. Terapija Herceptinom zahteva pretestiranje i
642
III deo
analiziranje genotipa pacijenata, zbog ~ega predstavlja zna~ajan korak u prihvatanju klini~ara ovog modela terapije. Drugi impresivni primer razvitka leka za specificnu varijantu gena je Glivec (imatinib). Ovaj lek je pokazao veoma dobre rezultate u terapiji leukemije koja je nastala kao posledica genetske mutacije - hroni~ne mijeloidne leukemije (HML). Na`alost, i pored nesumnjive koristi za pojedine pacijente, farmakogenetika nije {iroko iskori{}ena u farmaceutskoj industriji. Poznato je da su danas mnogi raspolo`ivi lekovi efikasni kod ne vi{e od polovine izlo`ene populacije. Farmaceutske kompanije nemaju interesa da razvijaju farmakogeneti~ke testove koji bi omogu}ili da se odredi koji pacijent mo`e imati koristi od njihovog leka i koji ne}e, jer bi time ograni~ili potro{nju na tr`i{tu. Farmaceutske kompanije, ipak, nastavljaju dalji razvoj ciljnih lekova kao {to su Herceptin I Glivec i prihvati}e ~injenicu da }e, iako }e populacija koja koristi lek biti ograni~ena, ovi lekovi, nesumnjivo, donositi finansijsku korist. Rutinska primena farmakogenetskih testova, kojim }e se identifikovati pacijenti koji mogu koristiti lek bezbedno i uz o~ekivanu terapijsku korist, je jo{ uvek daleko, ali nije nedosti`an cilj. Tabela 3.1.9.1: Lekovi koji su ~esto uklju~eni u ne`eljene reakcije, za koje su poznati polimorfizmi u metabolizmu Farmakolo{ka grupa
Naziv leka
Polimorfni enzim u glavnom putu Procentualna u~estalost genotipa metabolizma slabih metabolizera leka Belci*
Ostali
SSRI antidepresiv tricikli~ni antidepresiv
CYP1A2 CYP2D6 CYP1A2 CYP2C19 CYP2D6
2-6 3-10 12 2-6 3-10
nepoznat <2(J,C,A) nepoznat 16 (C); 20(J) <2(J,C,A)
izoniazid
antituberkulotik
NAT2
50-59
41(A); 20(C); 9(J)
metoprolol
beta adrenergi~ki blokator
CYP2D6
3-10
<2(J,C,A)
naproksen
NSAID
CYP2C9
2-6
nepoznat
fenitoin
antikonvulziv
CYP1A2
12
nepoznat
piroksikam
NSAID
CYP1A2
12
nepoznat
S-ibuprofen
NSAID
CYP1A2
12
nepoznat
S-varfarin
antikoagulans
CYP2C9
2-6
nepoznat
teofilin
bronhodilatator
CYP1A2
12
nepoznat
fluoksetin imipramin
SSRI = selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina; NSAID = nesteroidni antiinflamatorni lekovi; CYP = citohrom P-450; NAT2 = N-acetil transferaza tip 2; J = Japanci ; C = Kinezi; A = Afri~ki Amerikanci *(Caucasianas) = belci iz Evrope, Severne Amerike, Australije Tabela3.1.9.2: Geni i ne`eljene reakcije lekova Gen CYP-2D6 TPMT
Efekat mutiraju}eg gena
Bolest
Izostanak sposobnosti razgradnje lekova kao {to su depresija antidepresivi, {to dovodi do kumulativnog efekta Izostanak sposobnosti razgradnje 6-merkaptopurina {to rak dovodi do kumulativnog efekta
Beta -2 adrenergi~ki receptori
razli~iti odgovor pacijenata sa astmom na terapiju anti astma asmatika kao {to je albuterol
ACE
razli~iti odgovor pacijenata sa oboljenjima srca na betabolesti srca adrenergi~ke blokatore
posebna podru~ja farmakoterapije
643
PROTOKOLI ZA LE^ENJE NEKIH 3.2 TERAPIJSKI OBOLJENJA 3.2.1 LEKOVI I OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLU]A Opstruktivne bolesti plu}a obuhvataju hroni~nu opstruktivnu bolest plu}a – HOBP (hroni~ni opstruktivni bronhitis i emfizem plu}a) i bronhijalnu astmu. Ovo su veoma ~esta oboljenja, kako u svetu, tako i u na{oj sredini. Ona pokazuju tendenciju daljeg porasta, te samim tim predstavljaju temu od velikog op{teg interesa. Izme|u ovih bolesti postoji dosta sli~nosti. Brojni bronhodilatatorni lekovi koji slu`e za brzo otklanjanje simptoma (β2-agonisti, antiholinergici), kao i preventivni preparati (teofilin, kortikosteroidi), koriste se i u astmi i u HOBP. Inhalacioni put primene lekova ima prednost u odnosu na ostale, jer se na taj na~in lek direktno doprema do disajnih puteva, primenjuju se daleko manje doze i sistemska apsorpcija je smanjena na najmanju mogu}u meru. Osnovni problem je komplijansa bolesnika, koji treba da budu edukovani o pravilnom na~inu primene inhalacionih oblika lekova.
HRONI^NA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLU]A HOBP karakteri{e ograni~en protok vazduha (bronhoopstrukcija). Opstrukcija je progresivnog karaktera, udru`ena sa inflamacijom disajnih puteva i sa ograni~enim odgovorom na bronhodilatatornu terapiju. Hroni~ni opstruktivni bronhitis se defini{e kao hroni~ni ka{alj i iska{ljavanje koji traju najmanje tri meseca, najmanje dve uzastopne godine i koji ne poti~u od drugih plu}nih ili sr~anih oboljenja. Emfizem plu}a je destruktivno trajno uve}anje alveolnih prostora, distalno od terminalnih bronhiola, bez jasnih znakova fibroze. Prilikom izbora plana le~enja moraju se uzeti u obzir koristi i rizici za pojedinca, kao i direktni i indirektni tro{kovi za pojedinca, njegovu porodicu i zajednicu. Ciljevi le~enja HOBP su: • Da se spre~i napredovanje bolesti • Da se ubla`e simptomi bolesti • Da se pobolj{a podno{enje fizi~kog napora • Da se pobolj{a zdravstveno stanje • Da se spre~e i le~e egzacerbacije • Da se spre~e i le~e komplikacije • Da se smanji smrtnost • Da se svedu na minimum ne`eljena dejstva le~enja Postoje 4 komponente le~enja HOBP: 1. Procena i pra}enje bolesti 2. Smanjivanje faktora rizika 3. Kontrolisanje stabilne HOBP 4. Saniranje egzacerbacija 1. Procena i pra}enje le~enja Dijagnoza HOBP zasniva se na istoriji izlaganja faktorima rizika i postojanja ograni~enja u protoku vazduha, koje nije potpuno reverzibilno, uz ili bez prisustva simptoma. Kod pacijenata koji imaju hroni~ni, produktivni ka{alj, sa istorijom izlaganja faktorima rizika, treba ispitati ograni~enje u protoku vazduha, ~ak i ako nemaju dispneju. Za postavljanje dijagnoze i procenu HOBP, spirometrija predstavlja zlatni standard. Zdravstveni radnici zadu`eni za postavljanje dijagnoze i kontrolu pacijenata sa HOBP treba da imaju na raspolaganju spirometriju. Kod svih pacijenata sa FEV1 < 40% predvi|enog ili sa klini~kim znacima koji ukazuju na respiratornu insuficijenciju ili slabost desnog srca, treba razmotriti merenje parcijalnih pritisaka gasova u arterijskoj krvi.
644
III deo
2. Smanjivanje faktora rizika Smanjivanje ukupnog izlaganja ljudi duvanskom dimu, pra{ini i hemikalijama na radnom mestu, kao i zaga|iva~ima vazduha, kako spoljnim, tako i u zatvorenom prostoru, predstavljaju zna~ajne ciljeve u prevenciji pojave i napredovanja HOBP. Prestanak pu{enja je najefikasnija i najisplativija intervencija za smanjenje rizika od razvoja HOBP i zaustavljanje njenog napredovanja. Kratkotrajni tretman odvikavanja od pu{enja pokazao se efikasnim i svakom pu{a~u trebalo bi prilikom svake posete lekaru ponuditi barem ovaj tretman. Naro~ito su se pokazala efikasnim tri tipa savetovanja: prakti~ni saveti, dru{tvena podr{ka kao deo terapije i podr{ka zajednice van terapije. Postoji nekoliko efikasnih farmakoterapija za odvikavanje od pu{enja i barem jedan od ovih lekova bi trebalo dodati, pored savetovanja, ukoliko je to potrebno i ukoliko nema kontraindikacija. Pove}anje broja mnogih profesionalnih respiratornih poreme}aja mo`e se smanjiti ili kontrolisati razli~itim strategijama ~iji je cilj da se smanji koli~ina udahnutih ~estica i gasova. 3. Kontrolisanje stabilne HOBP Generalni pristup u kontrolisanju stabilne HOBP trebalo bi da karakteri{e stepenasti prelazak sa ni`eg na vi{i stepen le~enja, u zavisnosti od te`ine oboljenja. U bolesnika sa HOBP, zdravstvena edukacija mo`e odigrati zna~ajnu ulogu u pobolj{anju obu~enosti pacijenta, sposobnosti da kontroli{e bolest, kao i njegovog op{teg zdravstvenog stanja. Ona je efikasna za postizanje odre|enih ciljeva, uklju~uju}i prestanak pu{enja. Ni za jedan od postoje}ih lekova za HOBP nije se pokazalo da ima uticaja na dugoro~no opadanje plu}ne funkcije, koja je karakteristi~na za ovo oboljenje. Stoga se farmakoterapija HOBP primenjuje za smanjivanje simptoma i/ili komplikacija. Bronhodilatatori su najzna~ajniji lekovi za kontrolisanje simptoma u HOBP. Preporu~uje se inhalaciona terapija. Da li }e se odabrati β2-agonisti, antiholinergici, teofilin ili kombinacija ovih lekova, zavisi od raspolo`ivosti i individualnog odgovora, s obzirom na ubla`avanje simptoma i ne`eljenih dejstava. Bronhodilatatori se propisuju bilo po potrebi ili kao redovna terapija za spre~avanje ili smanjenje simptoma. Inhalacioni bronhodilatatori dugog dejstva su pogodniji. Kombinovani bronhodilatatori mogu biti efikasniji, uz manji rizik od ne`eljenih dejstava, u odnosu na pove}anje doze jednog bronhodilatatora. Redovnu terapiju inhalacionim glikokortikosteroidima trebalo bi propisivati samo za pacijente sa klini~kim simptomima HOBP i dokumentovanim spirometrijskim pozitivnim odgovorom na glikokortikosteroide ili kod pacijenata sa FEV1 < 50% predvi|enog i ponovljenim egzacerbacijama koje zahtevaju terapiju antibioticima i/ili oralnim glikokortikosteroidima. Hroni~nu terapiju sistemskim glikokortikosteroidima treba izbegavati zbog nepovoljnog odnosa potencijalne koristi i rizika. Svim pacijentima sa HOBP koriste programi obuke sa odgovaraju}im ve`bama, kojima se pobolj{ava podno{enje napora i smanjuju simptomi dispneje i zamora. Pokazalo se da dugotrajna primena kiseonika (> 15 sati dnevno) u pacijenata sa hroni~nom respiratornom insuficijencijom pove}ava pre`ivljavanje.
posebna podru~ja farmakoterapije
645
Le~enje HOBP prema te`ini bolesti: Prema stepenu te`ine, HOBP se deli na slede}e stadijume - 0, I, II, III i IV . Tabela 3.2.1.1. Klasifikacija te`ine HOBP Klasifikacija te`ine HOBP Stadijum 0: Pod rizikom • normalna spirometrija
Karakteristike
• hroni~ni simptomi (ka{alj, produkcija sputuma) I: Blaga HOBP • FEV1/FVC < 70% • FEV1 ? 80% predvi|ene norme • sa ili bez hroni~nih simptoma (ka{alj, produkcija sputuma) II: Umerena HOBP
• FEV1/FVC < 70% • 50% ? FEV1 < 80% predvi|ene norme • sa ili bez hroni~nih simptoma (ka{alj, produkcija sputuma, dispneja)
III: Te{ka HOBP • FEV1/FVC < 70% • 30% ? FEV1 < 50% predvi|ene norme • sa ili bez hroni~nih simptoma (ka{alj, produkcija sputuma, dispneja) IV: Vrlo te{ka HOBP
• FEV1/FVC < 70% • FEV1 < 30% predvi|ene norme ili FEV1 < 50% predvi|ene norme plus respiratorna insuficijencija* ili klini~ki znaci insuficijencije desnog srca
* Respiratorna insuficijencija = parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi (PaO2) manji od 8,0 kPa (60 mmHg) sa ili bez parcijalnog pritiska ugljen-dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2) ve}im od 6,7 kPa (50 mmHg) pri disanju na nivou mora.
Terapija stabilne HOBP ñ svi stadijumi: • Izbegavanje {tetnih agenasa - prestanak pu{enja - smanjenje zaga|enja u zatvorenom prostoru - smanjenje profesionalnog izlaganja • Vakcinacija protiv gripa Tabela 3.2.1.2. Terapija stabilne HOBP prema razli~itim stadijumima te`ine bolesti Stadijum (2003)
0 Pod rizikom
I Blaga
II Umerena
III Te{ka
IV Vrlo te{ka
FEV1 (% pred)
Normalan
> 80%
50 - 80%
30 - 50%
< 30%
• Izbegavanje faktora rizika - PRESTANAK PU[ENJA • Vakcinacija protiv gripa Bronhodilatatori kratkog dejstva, po potrebi • Redovno le~enje jednim ili vi{e dugodeluju}ih bronhodilatatora, uklju~uiju}i tiotropium • Plu}na rehabilitacija Redovna primena inhalacionih kortikosteroida ako se pogor{anja ponavljaju • Dugotrajna oksigenoterapija u respiratornoj insuficijenciji • Razmotriti hirur{ko le~enje
646
III deo
4. Kontrola egzacerbacija Egzacerbacije respiratornih simptoma koje zahtevaju medicinsku intervenciju predstavljaju zna~ajne klini~ke doga|aje u HOBP. Naj~e{}i uzroci egzacerbacija su infekcije traheobronhijalnog stabla i zaga|enje vazduha, me|utim za oko jednu tre}inu te{kih egzacerbacija nije mogu}e utvrditi uzrok. Inhalacioni bronhodilatatori (β2-agonisti i/ili antiholinergici), teofilin i sistemski (po mogu}nosti oralni) glikokortikosteroidi su efikasni u le~enju HOBP egzacerbacija. Pacijentima sa HOBP egzacerbacijama i klini~kim znacima infekcije respiratornog trakta (npr. pove}anje koli~ine i promena boje sputuma i/ili groznica) mo`e koristiti antibiotska terapija. Neinvazivnom ventilacijom sa intermitentnim pozitivnim pritiskom (NIIPPV) u akutnim egzacerbacijama popravljaju se vrednosti parcijalnih pritisaka gasova u krvi i pH, smanjuje smrtnost u bolni~kim uslovima, smanjuje potreba za invazivnom mehani~kom ventilacijom i intubacijom i skra}uje vreme boravka u bolnici.
BRONHIJALNA ASTMA Poslednjih godina je zapa`en veliki porast oboljevanja od bronhijalne astme, kako u razvijenim zemljama, tako i u na{oj sredini. Uprkos boljem razumevanju mehanizama nastanka bolesti i velikim dostignu}ima u farmakolo{kom le~enju, u~estalost astme i stopa smrtnosti su veoma visoke. Bolest se javlja kod ljudi svih starosnih grupa, ali vi{e od polovine obolelih prve manifestacije astme ima do dvadesete godine `ivota. Oko 20 do 25% dece do deset godina `ivota ima tzv. de~ju astmu (od 2% u Kini do 30% u delovima Velike Britanije i Australije). Sa druge strane, od 5 do 10% odraslog stanovni{tva boluje od ove bolesti, a svaki deseti zaposleni bolesnik sa astmom ima profesionalnu astmu. Me|utim, astma se moze prvi put javiti i kod starih osoba - preko 65 godina. U detinjstvu je bronhijalna astma dva puta ~e{}a kod de~aka, da bi tek oko tridesete godine `ivota bolest bila podjednako zastupljena u oba pola. Definicija bronhijalne astme: Astma je hroni~na inflamacija disajnih puteva, u kojoj zna~ajnu ulogu igraju mnoge }elije, uklju~uju}i mastocite, eozinofile i T-limfocite. U osetljivih osoba ova inflamacija izaziva ponavljane epizode zvi`danja, gu{enja, teskobe u grudima, i ka{lja, posebno no}u i/ili rano ujutru. Navedeni simptomi u vezi su s rasprostranjenom i promenljivom, spontano ili pod dejstvom lekova, bar delimi~no reverzibilnom, opstrukcijom protoku vazduha kroz disajne puteve. Inflamacija izaziva i pove}anu reaktivnost disajnih puteva na razli~ite stimulanse. Terapija bronhijalne astme: Prema savremenim smernicama za dijagnostikovanje i le~enje bronhijalne astme (engl. Global Initiative for asthma® - GINA), terapija astme obuhvata {est me|usobno povezanih delova: 1. Edukovati pacijente u cilju razvijanja partnerskog odnosa u terapiji astme, 2. Proceniti i pratiti te`inu astme na osnovu izve{taja o simptomima, ali koliko je god to mogu}e i merenjem plu}ne funkcije, 3. Izbegavati izlaganje faktorima rizika, 4. Utvrditi individualne planove uzimanja lekova u dugotrajnoj terapiji dece i odraslih osoba, 5. Utvrditi individualne planove le~enja pogor{anja bolesti, Obezbediti regularne kontrolne preglede. U terapiji bronhijalne astme, bilo u de~jem uzrastu, bilo kod odraslih, primenjuje se tzv. stepenasti pristup, odnosno postepeno smanjenje ili dodavanje broja i/ili doze lekova u zavisnusti od postignute kontrole bolesti.
posebna podru~ja farmakoterapije
647
Tabela 3.2.1.3. Klasifikacija te`ine astme prema klini~kim osobenostima pre le~enja§ Stepen 1: Intermitentna Simptomi re|i od jednom nedeljno Kratkotrajna pogor{anja No}ni simptomi ne vi{e od dva puta mese~no FEV1 ili PEF ? 80% predvi|ene norme PEF ili FEV1 varijabilnost < 20% Stepen 2: Blaga perzistentna Simptomi ~e{}i od jednom nedeljno, ali re|i od jednom dnevno Pogor{anja mogu uticati na aktivnosti i spavanje No}ni simptomi vi{e od dva puta mese~no FEV1 ili PEF ? 80% predvi|ene norme PEF ili FEV1 varijabilnost 20-30% Stepen 3: Umerena perzistentna Svakodnevni simptomi Pogor{anja mogu uticati na aktivnosti i spavanje No}ni simptomi vi{e od jednom nedeljno Svakodnevna upotreba inhalacionih kratko-deluju}ih β2-agonista FEV1 ili PEF 60-80% predvi|ene norme PEF ili FEV1 varijabilnost > 30% Stepen 4: Te{ka perzistentna Svakodnevni simptomi ^esta pogor{anja ^esti no}ni simptomi astme Ograni~ene fizi~ke aktivnosti FEV1 ili PEF ? 60% predvi|ene norme PEF ili FEV1 varijabilnost > 20% §
Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health: National Heart, Lung, and Blood Institute. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2002. Publication No. NIH-NHLI 02–3659 (updated 2005).
648
III deo
Tabela 3.2.1.4. Klasifikacija te`ine astme prema dnevnom terapijskom re`imu i odgovoru na terapiju§ Trenutni terapijski stepen* Stepen 2: Stepen 1: blag intermitentna perzistentan Simptomi pacijenta i plu}na funkcija na terapiji Stepen 1: intermitentna Simptomi re|i od jednom nedeljno Kratkotrajna pogor{anja No}ni simptomi ne vi{e od dva puta mese~no Normalna plu}na funkcija izme|u pogor{anja
* §
Stepen 3: umeren perzistentan
Stepen te`ine Intermitentna Blaga perzistentna
Umerena perzistentna
Stepen 2: Blaga perzistentna Blaga Simptomi ~e{}i od jednom nedeljno, ali re|i perzistentna od jednom dnevno No}ni simptomi vi{e od dva puta mese~no, ali manje od jednom nedeljno Normalna plu}na funkcija izme|u pogor{anja
Umerena perzistentna
Te{ka perzistentna
Stepen 3: Umerena perzistentna Svakodnevni simptomi Pogor{anja mogu uticati na aktivnosti i spavanje 60% < FEV1 < 80% predvi|ene vrednosti ili 60% < PEF < 80% najbolje li~ne vrednosti
Umerena perzistentna
Te{ka perzistentna
Te{ka perzistentna
Stepen 4: Te{ka perzistentna Svakodnevni simptomi ^esta pogor{anja ^esti no}ni simptomi astme FEV1 ≤ 60% predvi|ene vrednosti ili PEF ≤ 60% najbolje li~ne vrednosti
Te{ka perzistentna
Te{ka perzistentna
Te{ka perzistentna
Terapija opisana u tabeli 5 Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health: National Heart, Lung, and Blood Institute. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2002. Publication No. NIH-NHLI 02–3659 (updated 2005).
posebna podru~ja farmakoterapije
649
Tabela 3.2.1.5. Terapija astme po stepenu te`ine bolesti: Odrasli i deca starija od 5 godina§ Odnosi se na sve stepene te`ine: Osim regularne dnevne antiinflamatorne terapije, u cilju olak{anja simptoma treba primeniti brzodeluju}i inhalacioni β2-agonist* po potrebi, ali ne vi{e od 3 do 4 puta dnevno. Edukacija pacijenata je zna~ajna na svakom stepenu Stepen te`ine
Svakodnevni antiinflamatorni lekovi
Ostale terapijske opcije
Stepen 1 Intermitentna astma**
• Nisu potrebni
Stepen 2 Blaga perzistenta astma
• Teofilin sa postepenim oslo• Niske doze inhalacionih gli- ba|anjem, ili • Kromon, ili kokortikosteroida • Antileukotrien
Stepen 3 Umerena perzistenta astma
• Niske do srednje doze inhalacionih glikokortikosteroida plus dugo-deluju}i inhalacioni β2-agonisti
Stepen 4 Te{ka perzistenta astma
• Visoke doze inhalacionih • nisu potrebni glikokortikosteroida plus dugo-deluju}i inhalacioni β2-agonisti, plus ako je potrebno, jedan ili vi{e od slede}ih lekova: • Teofilin sa postepenim osloba|anjem • Antileukotrien • Dugo-deluju}i oralni β2agonist • Oralni glikokortikosteroid· Anti-IgE***
• Srednje doze inhalacionih glikokortikosteroida plus teofilin sa postepenim osloba|anjem, ili • Srednje doze inhalacionih glikokortikosteroida plus dugo-deluju}i oralni β2agonist, ili • Visoke doze inhalacionih glikokortikosteroida, ili • Srednje doze inhalacionih glikokortikosteroida plus antileukotrien
Svi stepeni: kada je kontrola astme postignuta i odr`ana tokom bar 3 meseca, treba poku{ati postepeno smanjenje terapije odr`avanja u cilju odre|ivanja minimalne terapije potrebne da se kontrola odr`i *
Druge opcije za bronhodilatatornu terapiju su (sa rastu}om cenom): inhalacioni antiholinergik, kratko-deluju}i oralni b2-agonist i kratko-deluju}i teofilin ** Pacijente sa intermitentnom astmom, ali te{kim pogor{anjima treba le~iti kao da imaju umerenu perzistentnu astmu *** Trenutno se koristi kod odraslih i dece sa 12 godina i starije dece § Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health: National Heart, Lung, and Blood Institute. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2002. Publication No. NIH-NHLI 02–3659 (updated 2005).
650
III deo
Tabela 3.2.1.6. Terapija astme po stepenu te`ine bolesti: Deca mla|a od 5 godina§ Odnosi se na sve stepene te`ine: Osim regularne dnevne antiinflamatorne terapije, u cilju olak{anja simptoma treba primeniti brzodeluju}i inhalacioni β2-agonist* po potrebi, ali ne vi{e od 3 do 4 puta dnevno. Edukacija pacijenata je zna~ajna na svakom stepenu. Stepen te`ine
Svakodnevni antiinflamatorni lekovi
Stepen 1 Intermitentna astma**
• Nisu potrebni
Stepen 2 Blaga perzistenta astma
• Niske doze inhalacionih glikokortikosteroida
Stepen 3 Umerena perzistenta astma
• Srednje doze inhalacionih glikokortikosteroida
Stepen 4 Te{ka perzistenta astma
• Visoke doze inhalacionih gli- • nisu potrebni kokortikosteroida plus dugodeluju}i inhalacioni β2-agonisti, plus ako je potrebno, jedan ili vi{e od slede}ih lekova: • Teofilin sa postepenim osloba|anjem· Antileukotrien • Dugo-deluju}i oralni β2-agonist • Oralni glikokortikosteroid
Ostale terapijske opcije
• Teofilin sa postepenim osloba|anjem, ili • Kromon, ili • Antileukotrien • Srednje doze inhalacionih glikokortikosteroida plus teofilin sa postepenim osloba|anjem, ili • Srednje doze inhalacionih glikokortikosteroida plus dugo-deluju}i oralni β2-agonist, ili • Visoke doze inhalacionih glikokortikosteroida, ili • Srednje doze inhalacionih glikokortikosteroida plus antileukotrien
Svi stepeni: kada je kontrola astme postignuta i odr`ana tokom bar 3 meseca, treba poku{ati postepeno smanjenje terapije odr`avanja u cilju odre|ivanja minimalne terapije potrebne da se kontrola odr`i * Druge opcije za bronhodilatatornu terapiju su (sa rastu}om cenom): inhalacioni antiholinergik, kratko-deluju}i oralni β2-agonist i kratko-deluju}i teofilin ** Pacijente sa intermitentnom astmom, ali te{kim pogor{anjima treba le~iti kao da imaju umerenu perzistentnu astmu § Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health: National Heart, Lung, and Blood Institute. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2002. Publication No. NIH-NHLI 02–3659 (updated 2005).
posebna podru~ja farmakoterapije
Tabela 3.2.1.7. Lekovi koji mogu da provociraju ili pogor{aju napade bronhijalne astme lekovi koji provociraju astmu beta adrenergi~ki blokatori propafen amiodaron aspirin NSAIL morfin kodein metadon petantin doksapram lekovi kontraindikovani u akutnom napadu astme antihistaminici inhalacioni kortikosteroidi lekovi koji pogor{avaju astmu vakcina za influencu anagrelid antihistaminici doksapram interferon alfa hlorpromazin Kalijum metabisulfat (rastvara~ za iv preparate) tartarazin (boja)dodaci kozmeti~kim preparatima sulfurdioksid (konzervans)
alternativni lekovi diltiazem ili verapamil meksiletin paracetamol propoksifen
651
652
III deo
3.2.2 FARMAKOTERAPIJSKI PRINCIPI U PRAKSI TERAPIJA BOLA U PEDIJATRIJI Dugo godina, termin bol nije mogao da se na|e u indeksu bilo kog ud`benika iz pedijatrije ili pedijatrijske hirurgije. Poslednjih godina dvadesetog veka, kod novoro|en~adi, dece i adolescenata, sprovedena su mnoga istra`ivanja, u vezi sa odre|ivanjem stepena boli i njegovim tretmanom. Danas, rezultati ovih istra`ivanja primenjeni u praksi, ~ine da terapija bola predstavlja standard u brizi za pacijenta, i peti vitalni znak u modernoj pedijatrijskoj praksi. Bazi~ni mehanizmi percepcije bola kod novoro|en~adi i dece su sli~ni percepciji bola kod odraslih, izuzev {to se prenos bolnog impulsa kod neonatusa de{ava vi{e du` nemijelinizovanih C vlakana nego du` mijelinizovanih A-delta vlakana. Me|utim, kod dece nisu razvijene descedentne serotoninske projekcije. Rezultat toga je, da mala deca do`ivljavaju bol intenzivnije nego starija deca i adolescenti. Neadekvatno tretirana prva bolna procedura mo`e umanjiti dejstvo adekvatne analgezije u kasnijim procedurama, zbog izmenjenog na~ina odgovora. Deca se najvi{e pla{e igala i uboda. U toku perioda imunizacija, dete dobije oko 20-ak vakcina u vidu injekcija, i neophodno je sprovesti proceduru za smanjenjem bola kod davanja injekcije. Tabela 3.2.2.1: Tehnike za minimiziranjem bola uzrokovanog injekcijama Farmakolo{ke metode
Rastvor lidokaina i prilokaina
Penetrirati ko`u do dubine od 5mm,da bi se obezbedila anestezija; ovo je efikasno kod smanjivanja bola kod i.m. ili subkutanih injekcija, venepunkcije, i.v. kanulacije, lumbalne punkcije, cirkumcizije, skidanja ko`nog grafta i laserske terapije ko`e; sigurna je i efikasna kod novoro|en~adi > 37 gestacijske nedelje. Nedostaci: Za pun anesteti~ki efekt, potrebno je dati anestetik 1 sat pre intervencije, zbog vazokonstriktornog efekta mo`e ote`ati aplikaciju i.v. katetera; mo`e uzrokovati methemoglobinemiju
Jontoforeza lidokaina
Omogu}ava anesteziju ko`e do dubine od 10mm u toku 10-20 minuta; efikasna u smanjivanju bola kod i.m. injekcije, stavljanja i.v. katetera, venepunkcije, lumbalne punkcije, biopsije ko`e i biopsije kostne sr`i. Nedostaci: svrab, ose}aj pe~enja zbog elektri~ne struje, koja transportuje lek, do, tkiva
Ovakav sprej se direktno aplikuje na ko`u ili pamu~ni tupfer koji se stavlja na povr{inu koja se `eli anestezirati. Lokalna anestezija Rashla|uju}i sprejevi posti`e se za 15 sekundi; efikasan je u smanjivanju bola od davanja injekcije kod dece od 4-6 godina. etilhlorida ili dihlordifluormetana Nedostaci: Zbog kratkog trajanja, cela procedura se mora zavr{iti za 1-2 minuta; ne mo`e biti efikasna kod davanja injekcije kod dece od 2-6 meseci. Lokalni anestetik, lidokain
Upotreba najmanje mogu}e igle za davanje. Dati subkutano. Neutralisati pH lokalnog anestetika tako da ne pe~e /0,1meq natrijum bikarbonata na svaki ml 1% lidokaina/
Ostale metode Izbor mesta
Kod dece >18 meseci: davanje u predeo deltoidnih mi{i}a za i.m. injekcije; Kod dece > 3godine: Aplikacija u ventroglutealno podru~je
Na~in davanja
Z-sistem davanja injekcije je manje bolan /on podrazumeva da se povu~e i napne ko`a na mestu gde bi trebalo dati injekciju, zatim dati injekciju i onda opustiti ko`u/. Upotrebiti iglu {irokog lumena, ako injekcioni rastvor nije viskozan.
Bihevioristi~ko pona{anje
Upotreba metode odvla~enja pa`nje, nekim zvukom, relaksacijom, samo-hipnozom, ili obezbediti prisustvo roditelja
posebna podru~ja farmakoterapije
653
Farmakolo{ko tretiranje bola, u okviru hirur{kih zahvata ili postoperativnih postupaka, zna~ajno je napredovalo u poslednjih desetak godina, kori{}enjem infuzija opioidnih analgetika, primenom epidurelne anestezije, periferne nervne blokade, lokalnih anestetika, nesteroidnih anti-inflamatornih lekova, kori{}enjem razli~itih puteva blokade za tradicionalne agense / na pr. transmukozna ili transdermalna/ i kori{}enjem neopioidnih adjuvantnih lekova.
Davanje opioida kod akutnih i te{kih bolova Intermitentna i.v. ili p.o. bolus administracija Slabi opioidi /na pr. kodein, hidrokodon,oksikodon/ ~esto se kombinuju kod umerenog bola sa paracetamolom ili nesteroidnim anti-inflamatornim lekovima-NSAIL. Imati u vidu da doziranje kombinacije oralnih proizvoda ne bi smelo da pre|e preporu~ene dnevne doze za paracetamol ili ibuprofen. I.v. administracija kodeina mo`e biti pra}ena alergijskim reakcijama, zbog osloba|anja histamina. Parenteralno davanje kodeina se ne preporu~uje. Oksikodon i morfin su dostupni u formulacijama sa produ`enim dejstvom i pogodni su za hroni~ne bolove /a ne za akutne/. Nedostatak: tableta mora da se proguta cela i ne mo`e se davati pacijentima kroz gastri~ne tube. Dalje, veliko kolebanje izme|u nivoa odr`avanja u krvi i maksimalne koncentracije u krvi, dovodi do toga da pacijent ima neadekvatne odgovore na tretman osloba|anja od te{kog bola. Intravenska konitnuirana infuzija Davanje doze se obavlja brzo, da bi se postigao terapijski nivo u krvi, i da bi do{lo do osloba|anja od boli / na pr. za morfin, kod dece daje se od 0,05-0,15 mg/kg infuzijom u toku 90 minuta, kod neonatusa/. Ova doza pra}ena je odr`avanjem kontinuirane infuzije. Doze koje se smatraju sigurnim kod dece, mogu uzrokovati respiratornu depresiju i napad kod neonatusa, jer je kod neonatusa sni`en klirens, a nezrela krvno-mo`dana barijera na ro|enju koja je propustljivija za morfin, i pove}ana slobodna frakcija morfina, pove}avaju osetljivost CNS na lek. Analgezija kontrolisana od strane pacijenta Ovakva vrsta terapija omogu}ava pacijentu kontrolu bola. Dozvoljava pacijentu da koristi male doze opioida. Na ovaj na~in se elimini{e rizik od efekta izazvanih kolebanjem koncentracije u krvi, odnosno, pove}ava se mogu}nost da koncentracija u krvi ostane u terapijskim okvirima. Deca uzrasta 6-7 godina mogu sama primeniti ovu metodu. Epiduralna i intratekalna analgezija Efikasna u tretmanu postoperativnog, hroni~nog i kancerskog bola. Spinalno dati opioidi mogu se davati putem pojedina~ne bolus injekcije u epiduralni ili subarahnoidalni predeo ili putem kontinuirane infuzije preko indukovanog katetera. Doze, koje se daju ovim putem, zna~ajno su manje nego intravenske. Epiduralne opioidne doze su 10-puta ni`e od intravenskih doza. Intratekalne opioidne doze su 100-puta manje od intravenskih doza. Morfin, hidromorfon, fentanil i sufentanil su efikasni kad se administriraju intratekalno. Naj~e{}e kori{}eni lokalni anestetik u kontinuiranoj epiduralnoj infuziji je bupivakain. Za epiduralne infuzije, fentanil, morfin ili hidromorfon se, obi~no, kombinuju sa bupivakainom. Transmukozna administracija Pastile fentanila se apsorbuju preko mukoze. One su korisne kod obezbe|ivanja analgezije u kupiranju bola kancerskog porekla. Prednost ovog preparata je: brzo-nastupaju}e dejstvo /u toku 15 minuta/, kratko trajanje /60-90 minuta/ i bezbolna primena, po{to i ne postoji i.v. pristup. Uobi~ajeni ne`eljeni efekti su: povra}anje i blaga do umereno sni`ena saturacija krvi kiseonikom. Doze od 10-15μg/kg, transmukozno aplikovane, obezbe|uju koncentraciju ovog leka u krvi, koja je ekvivalentna 3-5mg/kg ovog leka, datog intravenski. Nove tehnike upravljanja bolom, edukacija, istra`ivanje i povi{ena svesnost o mogu}nostima upravljanja bolom poma`u u pobolj{anju kvaliteta `ivota kod dece.
654
III deo
3.2.3 MU^NINA I POVRA]ANJE Mu~nina /nausea / i povra}anje /vomiting/ su tegobe na koje se `ale mnogi pacijenti sa gastrointestinalnim poreme}ajima. Razli~ita etiologija ovih problema uslovljava i njihov tretman, od najjednostavnijeg do vrlo kompleksnog, u osnovi bezopasnog ili sa ne`eljenim efektima, koji prate ovakvu terapiju. Mu~nina se, obi~no, defini{e kao nagon za povra}anjem ili kao jedan ose}aj u grlu ili u epigastri~nom predelu koji upozorava osobu na predstoje}e povra}anje. Povra}anje se defini{e kao ejekcija ili ekspulzija gastri~nog sadr`aja kroz usta i ~esto je to jedan silovit doga|aj za organizam. Obe pojave mogu biti prolaznog karaktera bez drugih prate}ih znaka ili simptoma, me|utim, oni tako|e mogu biti i deo mnogo kompleksnije klini~ke slike. Etiologija mu~nine i povra}anja Indukcija terapijskim pristupom/lekovima/ Citotoksi~na terapija Radijaciona terapija Preparati teofilina/intolerancija, toksi~nost/ Antikonvulzivni preparati/toksi~nost/ Preparati digitalisa / toksi~nost/ Opijati Amfotericin Antibiotici Povla~enje leka iz terapije Opijati Benzodiazepini Drugi uzro~nici Gastrointestinalni mehanizmi Poreme}aji motiliteta Metaboli~ki poreme}aji Neurolo{ki procesi Psihogeni razlozi Kardiovaskularne bolesti Trudno}a Neki progutani iritans/hrana, lekovi/ Neprijatni mirisi Operativne procedure Tabela 3.2.3.1: Emetogeni potencijal citotoksi~ne terapije Najvi{e emetogeni Aldesleukin Altretamine Cisplatin Ciklofosfamid Dakarbazin Daktinomicin Daunorubicin Epirubicin Idarubicin
Umereni potencijal Docetaksel Etopozid Gemcitabin Mitomicin Paklitaksel Pegasparaginaza Prokarbazin Tiotepa Topotekan
Najmanje emetogeni Alkaloidi Vincae Asparaginaza Bleomicin Busulfan Citarabin Fludarabin Fluorouracil Hidroksiurea Melfalan
Ifosfamid
Merkaptopurin
Irinotekan Karboplatin Karmustin Lomustin Mehloretamin Mitoksantron Pentostatin Streptozocin
Metotreksat Tamoksifen Tenipozid Tiogvanin
posebna podru~ja farmakoterapije
655
TRETMAN MU^NINE I POVRA]ANJA Prevashodni cilj antiemeti~ke terapije je da se elimini{u mu~nina i povra}anje. Ovaj tretman ne mora imati prate}e ne`eljene efekte, ali je mogu}e i da se jave klini~ki prihvatljivi ne`eljeni efekti. Za mu~ninu i povra}anje, koji imaju jednostavnu etiologiju, pacijenti ne moraju uzeti nikavo sredstvo ili mogu uzeti neko sredstvo iz palete OTC preparata. Ukoliko se simptomi pogor{avaju ili su vezani za ozbiljnije medicinske probleme, pacijenti su usmereni na neki od antiemeti~kih lekova, koji se izdaju na recept. Ukoliko je doza adekvatna te`ini bolesti, obi~no dolazi do osloba|anja od ovih tegoba. Me|utim, kod nekih pacijenata, ove tegobe i dalje mogu ostati prisutne u odre|enom intenzitetu. Ovo se javlja kod pacijenata kod kojih postoji jo{ uvek nere{en medicinski problem, uz koji su se ove tegobe javile, ili kada je neophodno da se primeni terapija za osnovnu bolest /kao u slu~aju tretmana emetogenom hemioterapijom/.
FARMAKOLO[KA TERAPIJA Da bi se izabrao najoptimalniji antiemetik, mora se imati u vidu slede}e: a) suspektna etiologija simptoma, b) frekvenca, trajanje i te`ina ovih epizoda, c) mogu}nost da pacijent koristi oralnu, rektalnu, injekcionu ili transdermalnu/lokalna aplikacija/ formu leka, d) uspeh prethodno primenjene antiemeti~ne terapije. Tabela 3.2.3.2: Naj~e{}e propisivani antiemeti~ki preparati Antacidi
Antagonisti H1 receptora Antagonisti H2 receptora
Aluminijum hidroksid Aluminijum fosfat Karbaldrat Hidrotalcit Simaldrat Difenhidramin (dimenhidrinat) Prometazin Cimetidin Famotidin Nizatidin Ranitidin
Antihistaminsko-Antiholinergi~ki agensi
Benzokvinamid Buklizin Ciklizin Difenhidramin (dimenhidrinat) Hidroksizin Meklizin Prometazin Pirilamin Skopolamin Trimetobenzamid
Fenotiazini
Hlorpromazin Flufenazin Perfenazin Prohlorperazin Promazin Tietilperazin
Kanabinoidi
Dronabinol Nabilon Haloperidol Droperidol
Butirofenoni Kortikosteroidi
Deksametazon Metilprednizolon
Benzodiazepini
Lorazepam Diazepam
656
III deo
Selektivni serotoninski antagonisti
Razli~iti drugi agensi
Dolasetron Granisetron Ondasetron Dekstroza, fruktoza, fosfori~na kiselina Difenidol Metoklopramid
Tabela 3.2.3.3: Antiemeti~ka terapija koja se primenjuje u zavisnosti od uzro~nika mu~nine i povra}anja Antiemeti~na terapija Uzro~nik mu~nine i povra}anja Antacidi
hiperaciditet kod refluksnog ezofagitisa, gastroezofagusnog refluksa; gastritis; duodenitis; benigni ulkus `eluca i duodenuma
Antagonisti histaminskih H1 receptora Dimenhidrinat Prometazin Antagonisti histaminskih H2 receptora Fenotiazini Flufenazin Hlorpromazin Perazin
kinetoze, migrena, vrtoglavica kod m.Meniere,vestibulitis, labirintis indukcija lekovima, postoperativno, vrtoglavica kod m.Meniere, vestibulitis, prei post-operativna procedura, trudno}a benigni ulkus `eluca i duodenuma, refluksni ezofagitis, gastroezofagusni refluks povra}anje rezli~ite etiologije, citotoksi~na hemioterapija blagog emetogenog potencijala povra}anje razli~ite etiologije povra}anje rezli~ite etiologije (osim kod kinetoza); antimigrenozni lekovi koji se primenjuju u akutnom napadu migrene profilaksa postnarkoti~nog povra}anja
Butirofenon
Kortikosteroidi (Deksametazon, Metilprednizolon)
preoperativna priprema za anesteziju; citotoksi~na terapija citotoksi~na terapija, postoperativna procedura
Prednizolon
m. Hod`kin
Droperidol
Metoklopramid
Selektivni serotoninski antagonisti
citotoksi~na hemioterapija; postoperativna procedura, migrena, gastroezofagusni refluks, dijabeti~na gastropareza, postoperativni meteorizam, radiografija intestinalnog trakta, intestinalna intubacija, endoskopija, bronhoskopija, trudno}a radioterapija, hemioterapija, postoperativna procedura
Antihistaminsko-antiholinergi~ki lekovi(dimenhidrinat, difenhidrinat, meklizin, ciklizin, skopolamin, doksilamin)
trudno}a, citotoksi~na hemioterapija
Piridoksin
trudno}a
posebna podru~ja farmakoterapije
657
3.2.4 SENT VINCENT DEKLARACIJA I VODI^I ZA ZBRINJAVANJE BOLESNIKA SA DIJABETES MELITUSOM Svetska zdravstvena organizacija (SZO) sna`no inicira i podr`ava raznovrsne programe zdravstvene za{tite i podsti~e organizovanje stru~nih organizacija, ekspertskih grupa i dr, sa ciljem da se zdravlje unapredi, spre~e oboljenja i na pravi na~in le~e poreme}aji zdravlja sa lo{om prognozom. Kada je u pitanju dijabetes melitus (DM), pored vodi~a dobre prakse za terapijske procedure, evropsko odeljenje Me|unarodne federacije za dijabetes (IDF/EURO) formulisalo je Deklaraciju o le~enju i istra`ivanju dijabetesa ("St. Vincent Declaration"), sa jasno utvr|enim ciljevima koji usmeravaju aktivnosti zdravstvenih stru~njaka i ostalih na preduzimanju potrebnih mera. Klju~ni ciljevi se odnose na: 1. Izradu, sprovo|enje i evaluaciju sveobuhvatnog programa za otkrivanje i le~enje dijabetesa i njegovih komplikacija, sa razvijanjem samoza{tite i obezbe|ivanjem podr{ke dr`avne uprave kao zna~ajnim komponentama programa; 2. Unapre|enje svesti populacije i zdravstvenih stru~njaka o stanju i potrebama prevencije dijabetesa i njegovih komplikacija; 3. Pove}anje znanja o oboljenju kod svih bolesnika sa DM, njihovih porodica, prijatelja i osoba sa kojima bolesnik radi; 4. Obezbe|enje zdravstvene za{tite obolelom detetu od DM, kao i pru`anje pomo}i i podr{ke porodici (socijalne, ekonomske i psiholo{ke); 5. Podr{ka formiranju institucija za DM u kojima se obavlja edukacija i istra`ivanje; 6. Pove}anje ose}aja nezavisnosti i sposobnosti bolesnika da {to je mogu}e vi{e vode normalan `ivot; 7. Otklanjanje prepreka u integraciji bolesnika i drugih ljudi; 8. Primena efektivnih mera prevencije komplikacija i to: - smanjenje pojava novih definitivnih o{te}enja vida za jednu tre}inu ili vi{e, - smanjenje broja bolesnika sa hroni~nom bubreznom insuficijencijom za jednu tre}inu, - smanjenje na jednu polovinu broja amputacija stopala, - smanjenje u~estalosti faktora rizika i broja bolesnika sa koronarnom bolesti, - postizanje rezultata da se trudno}a i njen ishod kod bolesnica sa DM ne razlikuje od zdravih `ena; 9. Kori{}enje informacionog sistema i utvr|ivanje sistema laboratorijske kontrole klju~nih parametara u dijagnostici, le~enju i samoza{titi; 10. Pomo} u me|unarodnoj saradnji u projektima istra`ivanja i razvoja kroz nacionalne, regionalne i druge oblike aktivnosti; 11. Preduzimanje aktivnosti u cilju postizanja "zdravlja za sve". Deklaracija St. Vincent predstavlja osnov za nacionalne i regionalne programe za{tite DM. Njene preporuke ne ukazuju na na~in organizovanja zdravstvene slu`be i drugih organizacionih oblika rada jer su oni primereni zdravstvenom sistemu odre|ene sredine.
SMERNICE ZA ZDRAVSTVENE PROFESIONALCE Pored utemeljenih vodi~a, koji su putokaz za sprovo|enje terapijskih procedura zavisno od tipa DM, smernice za zdravstvene profesionalce sadr`e savete o edukaciji bolesnika u smislu planiranja obroka u cilju smanjenja rizika za nastanak komplikacija i obuhvataju instrukcije za: • pobolj{anje metaboli~ke kontrole DM • redukciju telesne mase kod gojaznih bolesnika. Nutricioni sadr`aj hrane koji se preporu~uje je podeljen u tri grupe: • visoko kalori~na hrana (masti, alkohol, slatki{i) • srednje kalori~na hrana (ugljeni hidrati, proteini) • nisko kalori~na hrana (povr}e, nisko kalori~ni napici) Glavni principi dijete uklju~uju slede}e: • dnevni unos kalorija mora biti podeljen najmanje na tri, a optimalno na pet obroka. • kori{}enje {e}era izbegavati (uklju~uju}i bezalkoholne napitke) • unos masti smanjiti (koristiti, uglavnom, nezasi}ene masti) • izbegavanje alkohola
658
III deo
• pove}ati unos hrane sa dijetetskim vlaknima • smanjiti unos soli • pobolj{ati ukus hrane sa za~inima i aromati~nim biljkama. Uputstva za gojazne bolesnike sa INDM ultimativno ukazuju na zabranu konzumiranja odre|ene vrste hrane i upu}ivanje na nisko kalori~nu ishranu kao i na mere koje podsti~u redukciju telesne mase, dok se negojaznim bolesnicima sa INDM savetuje uobi~ajeni kalorijski unos hrane. Podsticanje na motivaciju za redovnu kontrolu glikemije, lipida, telesne mase i HbA1c obuhvata zna~ajno mesto u edukacionom programu za obe grupe.
SMERNICE ZA BOLESNIKA Smernice za bolesnike sadr`e uputstva koja obezbe|uju promene u ishrani, odnosno, pobolj{anje zdravstvenog stanja, smanjenje glikemije u krvi i spre~avanje i odlaganje nastanka komplikacija. Tu su obuhva}ene preporuke za: • ukupan dnevni unos hrane • uputstvo o vrstama povr}a koje je dozvoljeno • vrsti i koli~ini hleba i peciva • ako je potrebno, smanjenje telesne mase, preporuke za izbegavanje upotrebe masti i masno}a, sa predlogom izbora • predlog izbora hrane koja sadrzi {e}er uz naznaku "ne bi trebalo da jedete slatki{e" • oprez sa dijetetskim proizvodima koji sadr`e sorbitol ili fruktozu • obavezno smanjenje unosa soli (naro~ito ako je prisutna hipertenzija).
ULOGA FARMACEUTA U FARMAKOTERAPIJI I ZBRINJAVANJU DIJABETI^ARA Deo Evropskog programa EuroPharm foruma (SZO, 1994), organizacije koja planira i realizuje aktivnosti vezane za pomo} u sprovo|enju zdravstvene za{tite dijabeti~ara ~ini i program Pharmadiab "Uloga farmaceuta u zbrinjavanju dijabeti~ara". Uputstva o ulozi farmaceuta u Programu zbrinjavanja dijabeti~ara su objavljena na III. godi{njem sastanku o primeni St. Vincent Deklaracije, odr`anom u Atini 1995. godine i postala su deo me|unarodnog programa. Tako je utvr|eno da se ovaj program sprovodi u skladu sa Eti~kim standardima za obavljanje farmaceutske zdravstvene za{tite, utvr|enim u dokumentu "Dobra farmaceutska (apotekarska) praksa u javnim i bolni~kim apotekama" koji je postao zajedni~ki dokument na nivou asocijacija farmaceuta u me|unarodnim okvirima, a definisan je i podr`an od strane Svetske zdravstvene organizacije. Mere i aktivnosti koje farmaceut sprovodi u skladu sa globalnim na~elima St. Vincent deklaracije i uklju~uje se u promociju bolje nege i zbrinjavanja dijabeti~ara u spre~avanju nastanka komplikacija i mogu}e prerane smrti obuhva}ene su aktivnostima kojima se posti`e: • prevencija DM • rano otkrivanje DM • izbor farmakoterapije • prevencija kasnih komplikacija DM. S obzirom da sve evropske zemlje primenjuju Akcioni program St. Vincent Deklaracije, farmaceuti mogu biti uklju~eni u Program "Pharmadiaβ " na {irem planu. Ovaj program je primer kako farmaceuti mogu da razviju svoju novu profesionalnu ulogu, dr`e}i se dokumenta Dobra farmaceutska praksa. Glavne intervencije mogu biti: • javna informacija • zdravstveno vaspitanje bolesnika • pra}enje terapijskog ishoda kod bolesnika. Informacija je za bolesnika osnova za pravilno kori{}enje lekova. Nedostatak informacije i nejasno razumevanje informacije mogu doprineti neuspehu terapije i, samim tim, neracionalnom kori{}enju sredstava za zdravstvenu za{titu. Farmaceut treba da informi{e i savetuje bolesnika ili onoga koji ga neguje o pravilnom na~inu upotrebe lekova, da bi se postigao maksimalni terapijski rezultat. Informacija za korisnika mora inicirati pobolj{anje komunikacije izme|u bolesnika, onih koji vode brigu o njima i sa pru`aocem zdravstvene za{tite. Dijalog sa bolesnicima treba voditi poverljivo, a u apoteci treba da postoji poseban prostor u kome se dodatni razgovori mogu voditi. Farmaceut treba da u~estvuje u proceni rezultata terapije u skladu sa uspostavljenim protokolima i u komunikaciji sa terapeutom.
posebna podru~ja farmakoterapije
659
Postoje tri nivoa delovanja u PharmaDiab programu, koji se mogu izabrati prema prihva}enim nacionalnim i regionalnim planovima: Primarna prevencija (smanjenje incidence DM) Zdrav na~in `ivota, koji farmaceut mo`e savetovati korisnicima, obuhvata: • odgovaraju}u ishranu • fizi~ko ve`banje • kontrolu telesne mase • prevencija pu{enja ili prestanak • smanjenje unosa alkohola i soli. Sekundarna prevencija (doprinos ranoj detekciji DM) obuhvata informisanje korisnika o: • nefarmakolo{kim merama kao zna~ajnom delu le~enja (dijeta, fizi~ke ve`be, higijena, nega stopala itd.) • tehnikama samokontrole (kako primeniti, kada i kako interpretirati rezultate itd.) • farmakolo{kom le~enju (doze, vrste lekova, ne`eljena dejstva lekova, upozorenja, interakcije, ostali problemi vezani za lekove, itd.) i pra}enje ishoda terapije • savetovanje o zna~aju redovnog uzimanja lekova prema terapijskom re`imu i redovnoj primeni nefarmakolo{kih mera. Tercijarna prevencija (informisanje i obuka bolesnika u cilju spre~avanja komplikacija dijabetesa) obuhvata: • savete o prepoznavanju ranih komplikacija (hipoglikemija, ketoacidoza), kako ih spre~iti i le~iti. • redovnu primena tehnika samokontrole i ohrabrivanje bolesnika da potra`e trenutno medicinski savet posle pojave znaka koji ukazuju na dugoro~ne komplikacije. • izdavanje lekova, medicinskih sredstava i ostale opreme za samokontrolu. Farmaceut treba da bude siguran da bolesnik potpuno razume terapiju i kako da je prilagodi svojim individualnim uslovima. Farmaceut, tako|e, treba da bude siguran da dijabeti~ar ta~no kontroli{e svoje stanje, odnosno, da primenjuje ispravno i redovno potrebne mere, da o~itava, bele`i i ta~no interpretira dobijene rezultate. Ceo edukativni i informativni proces treba da je kontinuiran. Znanje, koje je potrebno bolesniku, treba proceniti i dobro definisati prikladnost informacija, kao i njegovo pridr`avanje uputstava lekara, koje farmaceut treba da potvrdi i interveni{e u situaciji kada su prisutna odstupanja.
660
III deo
3.2.5 STRATEGIJA ANTIRETROVIRUSNE TERAPIJE U dana{nje vreme nije mogu}e dati preporuke za protokole antiretrovirusne terapije koje bi bile dugotrajnije va`nosti, budu}i da se stalno uvode novi lekovi i sti`u nova klini~ka iskustva. Za sada nema ni rezultata prospektivnih klini~kih studija koje bi pokazale kada je u toku razvoja HIV infekcije najoptimalnije zapo~eti le~enje. Tako se savremena strategija antiretrovirusne terapije zasniva na novijim saznanjima o patogenezi HIV infekcije. Naime, koncept ranog zapo~injanja vrlo potentne antivirusne terapije ima za cilj da se {to ranijom (~ak i pre nego {to je do{lo do serokonverzije) i {to sna`nijom supresijom virusne replikacije sa~uva HIV-specifi~na imunska reaktivnost i o~uva imunski nadzor nad HIV infekcijom. Iz biolo{kog aspekta posmatrano, ovakav koncept le~enja bi omogu}io dugotrajnu kontrolu virusne replikacije, poput odnosa virus-doma}in koji prirodno postoji kod malog broja HIV-om inficiranih osoba kod kojih, ni posle vi{e od 10 godina, ne dolazi do progresije HIV infekcije. Pored ~injenice da je vrlo te{ko dijagnostikovati HIV infekciju u fazi pre serokonverzije, za sada nema dovoljno klini~kih studija koje bi podr`ale ovakav pristup le~enju. Terapijska intervencija u toku asimptomatske faze HIV infekcije, iako najverovatnije ne mo`e da rekonstitui{e ve} izgubljenu protektivnu anti-HIV imunsku reaktivnost, mo`e da spre~i dalji razvoj imunodeficijencije i ~ak omogu}i "popunjavanje nekih praznina" u imunskom repertoaru. Otuda i mi{ljenje da bi indikaciju za zapo~injanje terapije trebalo postaviti jo{ u asimptomatskoj fazi bolesti, na osnovu imunskog statusa pacijenta, tj. kada broj CD4+ }elija padne na vrednosti < 500/mm3), ili na osnovu visokog stepena viremije (> 30.000 kopija HIV RNK/mL plazme, Amplicor Roche Monitor Test), ~ak i kada je imunski status jo{ uvek relativno o~uvan (broj CD4 > 500/mm3). Ova strategija le~enja, poznata kao "hit early and hit hard" je posle nekoliko godina pokazala i svoje nedostatke. Naime, kod zna~ajnog broja pacijenata je toksi~nost terapijskih protokola uveliko prevazilazio morbiditet same HIV bolesti. Drugim re~ima, jedan od osnovnih nedostataka antiretrovirusne terapije je u tome {to danas nema lekova kojima se, bezbedno i efikasno, le~enje mo`e sprovoditi dugo (godinama, decenijama, pa mo`da i do kraja `ivota), upravo zbog toga {to posle du`e upotrebe neminovno dolazi i do pojave toksi~nih efekata lekova. Druga mana antiretrovirusne terapije je njena prolazna efikasnost. Velika mutagena sposobnost HIV-a dovodi i do selekcije kvazisojeva virusa rezistentnih na lekove. Osnovni uslov za selekciju rezistentnih sojeva je replikacija virusa u prisustvu leka. Zbog toga je osnovni terapijski cilj posti}i maksimalnu supresiju virusne replikacije, tj. nedetektabilnu viremiju. Za razliku od manje potentnih kombinacija (2 NIRT npr.), kombinovana visoko aktivna antiretrovirusna terapija (HAART, "highly active anti-retroviral therapy") najbolje suprimira virusnu replikaciju, pa tako i usporava selekcije kvazisojeva virusa rezistentnih na lekove, na koji na~in se omogu}ava dugotrajna efikasnost. Tako u dana{nje vreme postoji konsenzus oko toga da le~enje, svakako, treba zapo~eti kombinovanom terapijom, a monoterapiju, kao ni kombinacije dva nukleozidna inhibitora RT (NIRT), vi{e ne bi trebalo koristiti. Kod ve} obolelih od AIDS-a je nesumnjivo dokazano da HAART zna~ajno produ`ava `ivot. No, u ovoj populaciji pacijenata se mogu javiti i ne`eljeni efekti imunske rekonstitucije. Mogu}e je "demaskiranje" do tada subklini~kih infekcija, upravo, zbog ponovnog uspostavljanja specifi~nog imunskog odgovora i inflamatorne reakcije. Na taj na~in se mogu pogor{ati CMV retinitis, hroni~ni hepatitisi B i C, potom se mogu (re)aktivirati kriptokokni meningitis, herpes zoster, infekcija mikobakterijama itd. Ponekad se vi|aju vrlo neobi~ne klini~ke manifestacije, kao npr. CMV vitritis i limfadenitis uzrokovan s Mycobacterium Avium Complex. Klini~ki i laboratorijski pokazatelji neefikasnosti terapije i/ili pojava netolerancije na lekove su razlog za prekidanje terapije, odnosno, prelazak na drugi terapijski protokol. Jedan terapijski protokol se smatra inicijalno neefikasnim ukoliko se, posle vi{e nedelja primene (6-8), ne postigne pad viremije do ispod granice detektabilnosti komercijalnog PCR testa za HIV RNK ( < 50 kopija HIV RNK/mL plazme). Tada je indikovana promena terapije. Ukoliko je jedna kombinacija lekova u po~etku bila zadovoljavaju}e efikasnosti, ali posle du`eg uzimanja do|e do perzistentnog skoka viremije (ne postoji konzenzus oko toga koje bi vrednosti viremije trebalo smatrati singnifikantnim), tako|e je indikovano promeniti terapiju. Opadanje broja CD4+ }elija i pojava novih oportunisti~kih infekcija su pokazatelji neefikasnosti le~enja, osim u slu~aju bolesti imunsk rekonstitucije. Zbog nepodno{enja lekova, koje se manifestuje razli~itim organ-specifi~nim toksi~nim efektima, kao {to su mijelosupresivno delovanje, pankreatitis, gastrointestinalna netolerancija, lipodistrofija, dijabetes melitus, miozitis, simptomi od strane CNS-a, polineuropatija, potom te{ka lakti~na acidoza itd., kao i zbog razvoja rezistencije na lekove, uz unakrsnu rezistenciju na lekove iz iste klase, ograni~en je broj novih i potencijalno efikasnih kombinacija. Zbog toga bi lekove trebalo racionalno koristiti. Zbog svega navedenog postoji i konzervativniji stav o tome kada je najoptimalnije zapo~eti le~enje. Ovaj konzervativniji pristup le~enju uzima u obzir da se kod nekih pacijenata mo`e do-
posebna podru~ja farmakoterapije
661
goditi da se, kako zbog toksi~nosti lekova, tako i zbog razvoja rezistencije virusa na ve}inu danas poznatih lekova, "potro{e" sve terapijske opcije i pre nego {to je HIV infekcija napredovala u AIDS. Prema tome, mo`da je bolje odlo`iti le~enje do one faze imunosupresije kada postoji rizik od pojave prvih komplikacija (200-350 CD4+ }elija/mm3). Najbolje je da se u slu~aju svakog pojedina~nog pacijenta razmotri koja }e kombinacija lekova biti najoptimalnija, uzimaju}i u obzir stepen uznapredovalosti HIV infekcije i motivisanost da se zapo~ne le~enje. Vrlo je va`na i jednostavnost protokola (neki pacijenti su spremniji da pedantno i strogo, prema uputstvima, uzimaju ve}u koli~inu tableta dnevno, toleri{u}i neke ne`eljene efekte, dok su drugi skloni preskakanju doza, modifikovanju protokola po svom naho|enju i sl.). Pacijentima se mora dobro rastuma~iti va`nost pridr`avanja utvr|ene sheme uzimanja lekova i re`ima ishrane, jer u suprotnom, terapija mo`e biti nedovoljno efikasna. Tabela 3.2.5.1: Shema kombinovane antiretrovirusne terapije Indikacije Indikovana je kod svih HIV+ pacijenata koji imaju simtome i znake bolesti, bez obzira na apsolutni broj CD4+ }elija, potom kod asimptomatskih pacijenata sa apsolutnim brojem CD4+ }elija <200/mm3, bez obzira na "viral load". Kod osoba kod kojih je broj CD4+ }elija izme|u 250 i 350/mm3 je tako|e potrebno zapo~eti terapiju, posebno ukoliko postoje i drugi laboratorijski markeri progresije, kao {to je visok "viral load". Kod asimptomatskih pacijenata, sa apsolutnim brojem CD4+limfocita izme|u 350-500/mm3, kao i kod osoba sa stabilnim brojem CD4 limfocita, koji je izme|u 400500/mm3 ipak je bolje odlo`iti terapiju, bez obzira na nivo viremije. Lekovi i doze*
I. Kod pacijenata koji do sada nisu uzimali antiretrovirusnu terapiju: tripla terapija A. (dva NIRT + PI): • AZT 250 mg/12h+3TC 150 mg/12h, ili • AZT 250 mg/12h+ddI 400 mg/dan, ili • d4T 40 mg/12h+ddI 400 mg/dan, ili • d4T 40 mg/12h+3TC 150 mg/12h (nema dokaza da je neka od kombinacija 2NIRT superiornija) + • jedan proteazni inhibitor (NFV 750 mg/8h, ili 1250mg na 12h na pun `eludac, ili IDV 800 mg/8h na prazan `eludac, ili IDV 800 mg na 12h + RTV 100 mg/12h, na pun `eludac) • SGQ nije preporu~ljiv kao jedini PI, budu}i da ima malu biolo{ku iskoristljivost posle p.o. uzimanja, ali se mo`e davati u kombinaciji sa RTV (1000 mg SQVsgc+RTV 100 mg na 12h) • LPV/r (Kaletra) 3 caps 400/100mg./12h B. Tri NIRT: • AZT 250 mg/12h+3TC 150 mg/12h+ABC 300 mg/12h • ddI 400 mg/dan+3TC 150 mg/12h+d4T 40 mg/12h C. 2NIRT+1NNIRT: • AZT 250 mg/12h+3TC 150 mg/12h+EFV 600 mg/dan/(uve~e) • AZT 250 mg/12h+ddI 400 mg/dan+NVP 200 mg/12h(prvih 14 dana 200 mg/dan) • ddI 400mg+3TC 300mg+EFV 600mg na 24h D. 1 NIRT+1NNIRT+PI • ABC 300 mg/12h+EFV 600 mg/dan+IDV 1200 mg/12h III. Kod pacijenta koji je primao razli~ite kombinacije lekova, uklju~iju}i i PI, poku{ati sa novom kombinacijom lekova, po mogu}stvu koje jo{ nije uzimao, uklju~uju}i i poku{aj sa kvadriplom terapijom ("salvage therapy") (2NIRT+2PI, ili 1 NIRT+1NNIRT+2PI) - koja se obi~no te`e podnosi. • ako pacijenti ne podnose neku od kombinacija, onda, imaju}i u vidu toksi~ni profil lekova, zemeniti lek (lekove) iz kombinacije koji je do toksi~nog efekata doveo, vode}i ra~una o unakrsnim toksi~nim efektima. • ako se registruju virusolo{ki, imunolo{ki i/ili klini~ki znaci neefikasnosti terapije, moraju se promeniti bar dva leka iz kombinacije, najbolje sva tri, imaju}i u vidu unakrsnu rezistenciju me|u lekovima iz iste klase. • u poslednje vreme se (naro~ito za prvu) izmenu terapije zbog neefikasnosti koristi odre|ivanje genotipske i/ili fenotipske rezistencije, kao najpouzdaniji na~in za izbor novih lekova
662
III deo
Antiretrovirusni lekovi su svrstani u 4 klase: I. Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (RT) (NIRT): AZT-azidotimidin/(zidovudin),/ddC-dideoksicitidin/(zalcitabin),/ddI-dideoksiinozin (didanozin), d4T-stavudin, 3TC-lamivudin, ABC (abakavir) II. Ne-nukleozidni inhibitori RT (NNIRT): nevirapin (NVP), efavirenz (EFV), delivirdin (DLV) III. Nukleotidni inhibitori RT: adefovir dipivoksil IV. Inhibitori proteaze: sakvinavir (SQV), indinavir (IDV), ritonavir (RTV), nelfinavir (NFV), amprenavir (APV), lopinavir/ritonavir (LPV/r) *date su naj~e{}e kori{}ene kombinacije lekova
posebna podru~ja farmakoterapije
663
3.2.6. TERAPIJA HRONI^NOG BOLA PALIJATIVNO ZBRINJAVANJE Palijativno zbrinjavanje se defini{e kao aktivna, sveobuhvatna briga o pacijentima ~ija je bolest neizle~iva (Svetska Zdravstvena Organizacija, 1990.) Cilj palijativnog zbrinjavanja je da se dostigne najve}i mogu}i kvalitet `ivljenja za pacijente i njihove porodice u postoje}im okolnostima. Dobro palijativno zbrinjavanje ovaj cilj ostvaruje tako {to: • Osloba|a pacijenta bola i drugih te{kih simptoma bolesti • Integri{e psiholo{ke, socijalne i duhovne aspekte zbrinjavanja sa ciljem da pomogne pacijentu da `ivi sa svojom te{kom bole{}u aktivno i kreativno, koliko je to mogu}e, do samog kraja, uprkos mnogim ograni~enjima • Nudi pomo} i podr{ku porodici i poma`e joj da se suo~i sa bole{}u drage osobe i bolom nakon gubitka Mnogi aspekti palijativnog zbrinjavanja mogu i trebalo bi da se primene i u ranim fazama bolesti, zajedno sa specifi~nim le~enjem. Za kvalitetno palijativno zbrinjavanje neophodna je i dobra organizacija brige o ovoj kategoriji bolesnika a koja se sprovodi preko multiprofesionalnih timova specijalno obu~enih za rad sa ovim pacijantima. Jedan od naj~e{}ih i najneprijatnijih simptoma koji prate neizle~ive bolesti, bilo da se radi o malignim bolestima, terminalnoj fazi neurolo{kih oboljenja ili AIDSa jeste i hroni~ni bol. Zbog njegove u~estalosti (2/3 onkolo{kih bolesnika u terminalnoj fazi malignih bolesti ima hroni~ni kancerski bol) ali i zbog njegovog uticaja na kvalitet `ivljenja pacijenta, dobro le~enje hroni~nog bola ~ini osnovu kvalitetnog palijativnog zbrinjavanja.
Le~enje hroni~nog bola Da bi se bol adekvatno le~io potrebna je precizna procena bola. U proceni bola neophodni su dobra anamneza, fizikalni i neurolo{ki pregled, procena psihosocijalnih faktora a ~esto i druga dopunska dijagnostika. Obzirom da je bol subjektivni fenoman za procenu njegove ja~ine koriste se razli~ite skale (numeri~ka, vizuelna analogna i opisna skala). Pored toga {to nam poma`u da procenimo ja~inu bola i na osnovu toga planiramo terapiju, skale nam poma`u i da {to objektivnije procenimo efekte le~enja hroni~nog bola. Medikamentozno le~enje hroni~nog bola obi~no daje zadovoljavaju}e rezultate u 80-90% slu~ajeva ukoliko se po{tuju osnovni principi koje je definisala Svetska Zdravstvena Organizacija (SZO).
Principi SZO za le~enje hroni~nog bola • "By the mouth": peroralni put se preporu~uje za sve analgetske lekove, uklju~uju}i i morfin, ukoliko za to nema kontraindikacija • "By the clock": stalan bol zahteva preventivnu terapiju, tj. analgetike treba primenjivati u stalnim vremenskim intervalima, koji su predvi|eni za svaki lek posebno, kako bi se odr`ala terapijska koncentracija leka u plazmi. • "By the ladder": u primeni analgetika preporu~uje se "princip stepenica SZO" koji je 1982.god. izradila grupa stru~njaka a 1986.god. prihvatila SZO i dalje promovisala zbog njegove jednostavnosti i uspe{nosti u le~enju hroni~nog bola. Ovaj princip je bitno unapredio le~enje hroni~nog kancerskog bola u svetu . "Princip stepenica SZO" preporu~uje tri stepenice u primeni analgetika: 1. stepenica: za blage bolove preporu~uje se primena neopioidnih analgetika kao {to su paracetamol i nesteroidni antiinflamatarni lekovi (NSAIL). 2. stepenica: za umereno jake bolove preporu~uje se primena slabih opioida, koji se mogu primenjivati sami ili im se dodaju neopioidi 3. stepenica: za le~enje jakih bolova primenjuju se jaki opioidi, tako|e sami ili u kombinaciji sa neopioidima
664
III deo
Slika 3.2.6.1: "Princip stepenica" Svetske Zdravstvene Organizacije
Jaki opioid +/- neopioid +/- koanalgetik
Slabi opioid +/- neopioid +/- koanalgetik
3.stepenica:jak bol
2.stepenica: umeren bol
Neopioidi +/- koanalgetici 1.stepenica: blag bol Prva stepenica SZO za prvu stepenicu preporu~uje primenu paracetamola koji ima isklju~ivo analgeti~ki efekat koji se ostvaruje preko CNS, ali ne preko opioidnih receptora, zbog ~ega se mo`e bezbedno kombinovati sa opioidima. Njegova prednost je {to ne izaziva iritaciju `eluda~ne sluznice i ne uti~e na agregaciju trombocita, kao {to je to slu~aj sa NSAIL, ali u slu~aju dugotrajne kontinuirane primene mo`e dovesti do hepatotoksi~nosti koja mo`e biti i fatalna. Pored paracetamola u ovoj stepenici se primenjuju i NSAIL koji ostvaruju svoje dejstvo inhibicijom enzima ciklooksigenaze ~ime se smanjuje stvaranje prostaglandina koji su medijatori bola ali i zapaljenja. Njihovo analgeti~ko delovanje je nepredvidivo a analgeti~ki u~inak ograni~en pojavom tzv. ”plato” efekta i brojnih ne`eljenih dejstava.
Druga stepenica Za drugu stepenicu SZO preporu~uje primenu kodeina, ali se ovaj lek retko na tr`i{tu nalazi kao ~ista supstanca i obi~no se nalazi u fiksnoj kombinaciji sa paracetamolom ili acetilsalicilnom kiselinom. Kod nas se danas retko koristi kao analgetik. Od lekova iz ove stepenice kod nas je rasprostranjena primena tramadola koji je dostupan u svim farmakolo{kim oblicima za primenu per os, rektalno i parenteralno a po svom analgeti~kom u~inku se, zapravo, nalazi izme|u analgetika 2. i 3. stepenice.
Tre}a stepenica Za le~enje jakih bolova primenjuju se jaki opioidi. Svi opiodi ostvaruju svoje dejstvo preko opioidni receprora (kai i opioidi prethodne grupe). Zavisno od toga kako reaguju sa opioidnim receptorima dele se na agoniste, parcijalne agoniste, me{ovite agoniste-antagoniste i antagoniste. Za le~enje hroni~nog bola najprihvatljiviji su ~isti agonisti opioidnih receptora (morfin, metadon, fentanil, hidromorfon, diamorfin,oksikodon), dok se lekovi iz grupe me{ovitih agonista-antagonista (pentazocin, butorfanol, tilidin) ne primenjuju u le~enju hroni~nog bola.
Morfin Lek izbora SZO ("zlatni standard") za tre}u stepenicu i jake bolove je morfin. Uvo|enje morfina u terapiju hroni~nog kancerskog bola i njegova pravilna primena su znatno unapredili le~enje bola i time bitno popravili kvalitet `ivljenja kako obolelih tako i ~lanova njihovih porodica. Morfin je podesan zbog svog sna`nog analgeti~kog delovanja, svojih povoljnih farmakolo{kih osobina, tj. ~injenice da je podjednako efikasan kada se primenjuje per os, rektalno i parenteralno, brzog metabolizma {to ga ~ini podesnim za titraciju potrebne doze i zbog niske cene, {to ga preporu~uje za {iroku upotrebu.
posebna podru~ja farmakoterapije
665
Kao i za ostale lekove i za morfin se uvek preporu~uje peroralna primena ukoliko je to mogu}e. Za optimalno le~enje morfinom potrebne su dve vrste formulacija: 1. morfin sa brzim otpu{tanjem aktivne supstance, tzv.kratkodeluju}i morfin (immediate release, IR, sirup, tablete, ampule): za fazu titracije 2. morfin sa sporim otpu{tanjem aktivne supstance, tzv. dugodeluju}i morfin (slow release, SR): za odr`avanje analgeti~kog efekta Doza morfina se mora individualno titrirati kod svakog pacijenta ponaosob tako da se postigne maksimum analgeti~kog efekta uz minimum ne`eljenih dejstava. Optimalna doza morfina je doza koja otklanja bol bez pojave neprihvatljivih ne`eljenih dejstava. Kada je morfin u pitanju ne postoji standardna pojedina~na doza kao ni maksimalna dnevna doza morfina. " Titriranje doze" zavisi od ja~ine bola. Doza se mo`e pove}avati za 30-50 % tokom 24-48 h ukoliko za to postoji potreba ali se isto tako ne sme naglo ni obustavljati, ve} se postepeno smanjuje, istim ritmom, ako se proceni da je to u interesu pacijenta. Oralni morfin Najjednostavniji i najsigurniji metod titriranja potrebne doze morfina je titriranje IR formulacijama morfina koje se daju na svaka 4 sata da bi se odr`ao konstatni nivo analgezije. U svetu, IR morfin se primenjuje u obliku rastvora (10mg/5mL iu 20 mg/5mL) i u obliku tableta (10,20 i 50 mg). U na{oj zemlju nema registrovanih preparata u ovom obliku. Kada se IR formulacijama morfina postigne zadovoljavaju}a kontrola bola, mo`e se umesto primene IR morfina pacijent prevesti na SR formulacije (SR tbl ili caps od 10,30,60,100 i 200 mg) koje se daju na svakih 12h. Kod nas je iz ove grupe registrovan preparat M-Eslon (10, 30, 60 i 100 mg) Svakom bolesniku koji se le~i morfinom moraju se obezbediti doze morfina za proboj bola u obliku IR formulacija morfina. Doza morfina za proboj bola pribli`no odgovara 1/6 dnevne doze morfina Kada se pacijent prevodi sa IR na SR morfin nema potrebe da se IR morfin daje istovremeno sa prvom dozom SR morfina. Ukupna dnevna doza morfina u obliku SR preparata odgovara ukupnoj dnevnoj dozi morfina koju je pacijent dobijao u obliku IR morfina (tj. zbiru redovnih doza koje je dobijao na 4 h i svih doza koje je prethodnog dana dobio za proboj bola). Ukoliko je pacijent prethodno le~en opioidima druge stepenice (kodein, tramadol) u punim terapijskim dozama, ili nije bio le~en opioidima ali ja~ina bola indikuje primenu jakih opioida, po~etna doza IR morfina je obi~no 10 mg na svaka 4 h. Kod starih osoba i osoba sa lo{im Karnofski indexom po~etna doza obi~no iznosi 5 mg na 4 h. Potreban je poseban oprez kod pacijenata sa bubre`nom insuficijencijom, kada se savetuje primena drugih jakih opioida (metadon, fentanil) Alternativni putevi primene morfina Ukoliko se morfin ne mo`e primeniti per os, mo`e se primenjivati i rektalno u istim dozama kao i oralni morfin. Ukoliko se primenjuje u vidu potko`nih injekcija, ukupna dnevna doza se mora smanjiti na ½ do 1/3 doze koju je dobijao oralno. Primena morfina u obliku intramuskularnih injekcija u le~enju hroni~nog bola se ne preporu~uje. U svetu se morfin, kod ovih pacijenata, ~esto primenjuje u obliku kontinuirane subkutane infuzije posredstvom posebnih infuzomata. U posebnim slu~ajevima kada su potrebne velike dnevne doze morfina (i po nekoliko grama) ili su sna`no ispoljena ne`eljena dejstva morfina, ovaj se mo`e primenjivati putem epiduralnog katetera (1/10 oralne doze) ili intratekalno (1/100 oralne doze), ~esto zajedno sa lokalnim anesteticima.
Alternativni opioidi Kod malog procenta bolesnika koji se le~e morfinom razvijaju se neprihvatljiva ne`eljena dejstva. Kod ovih bolesnika preporu~uje se le~enje alternativnim opioidima. Termin "rotacija opioida" koristi se da ozna~i prelazak sa primene jednog opiopida na primenu drugog sa ciljem da se postigne bolji balans izme|u efikasnosti, bezbednije primene i ne`eljenih dejstava. Za prilago|avanje doze drugih opioida u okviru "rotacije opioida" koriste se standardne tablice za prera~unavanje doza a standardni lek sa kojim se porede svi ostali je morfin. Morphine-like opioidi • oksikodon: re|e izaziva mu~ninu, sedaciju i delirijum ali je opstipacija ja~e izra`ena
666
III deo
• hidromorfon: sli~an profil delovanja i ne`eljenih dejstava kao morfin • diamorfin: mnogo se bolje rastvara od morfina {to ga ~ini pogodnim za sc primenu, bilo u obliku sc injekcija ili ~e{}e u obliku subkutanih kontinuiranih infuzija. Njegova primena se sada napu{ta. Metadon Ostvaruje svoje dejstvo preko ve}eg broja opioidnih i drugih receptora {to ga ~ini korisnim kod neuropatskog bola. Tako|e je podesan za le~enje bola kod pacijenata sa o{te}enom bubre`nom funkcijom kao i kod onih koji imaju izra`enu opstipaciju kod primene morfina. Potencijalni problem kod primene matadona je akumulacija leka zbog nepredvidivog polu`ivota u plazmi koje varira od 8-80h. Zbog ove mogu}nosti primena metadona u okviru rotacije opioida je komplikovana, posebno kada su u pitanju velike doze prethodno primenjivanog morfina. Savetuje se da su pacijenti tokom ovog postupka pod stalnim nadzorom, najbolje hospitalizovani. Ovo mogu da primenjuju samo lekari koji imaju iskustva u radu sa metadonom. Fentanil Fentanil se mo`e koristiti u razli~itim formulacijama ali se za le~enje hroni~nog bola naj~e{}e koristi transdermalni put kod pacijenata kod kojih je prethodnom primenom morfina postignuta zadovoljavaju}a analgezija. Naro~itu prednost ima kod bolesnika kod kojih nije mogu}a oralna primena morfina kao alternativa potko`nim injekcijama morfina. Transdermalni fentanil se koristi u obliku "flastera". Kod nas na tr`i{tu je registrovan preparat Durogesic (25, 50 i 100 mcg/h). Ne mo`e se primenjivati kod pacijenata sa kaheksijom, kod onih koji se obilno znoje ili imaju slabo kontrolisanu povi{enu telesnu temperaturu. Njegove prednost je komforna primena, dugo vreme delovanja (48-72h), manje izra`ena opstipacija i sedacija kao i okolnost da se mo`e primenjivati kod pacijenata sa renalnom insuficijencijom.
Ne`eljena dejstva opioida Svi opioidi, kako oni koji se koriste u drugoj stepenici tako i jaki opioidi, imaju ne`eljena dejstva. Naj~e{}e ne`eljeno dejstvo je opstipacija. Ona je trajna, mada razli~ito ispoljena kod razli~itih opioida, pa se zbog toga uz sve opioide moraju predvideti laksativi koji se daju preventivno i trajno. Mu~nina je razli~ito ispoljena kod razli~itih opioida i obi~no je prolazna ( traje prvih 7-10 dana) i zato je potrebno da pacijenti koji se le~e opioidima dobijaju i antiemetike (naj~e{}e metoklopramid ili haloperidol).
Koanalgetici Ne mogu se svi bolovi podjednako dobro le~iti klasi~nim analgeticima, uklju~uju}i i opioide. Zbog toga se u cilju postizanja boljeg efekta ~esto primenjuju i koanalgetici. Koanalgetici su lekovi koji po svojoj primarnoj indikaciji ne pripadaju grupi analgetika ali u nekim posebnim indikacionim podru~jima mogu doprineti boljem analgeti~kom u~inku. Oni se mogu primenjivati u kombinaciji sa analgeticima sve tri stepenice SZO. Naj~e{}e kori{}eni koanalgetici pripadaju grupi tricikli~nih andidepresiva (amitriptilin) i antikonvulziva (karbamazepin i gabapentin) i koriste se za le~enje neuropatskog bola koji se posebno te{ko le~i. Kortikosteroide, naj~e{}e u obliku deksametazona, ima smisla primenjivati kao koanalgetike kod pacijenata sa primarnim ili sekundarnim tumorima mozga, kompresijom ki~mene mo`dine, infiltracijom mekih tkiva ili kompresijom perifernih nerava. Ukoliko se radi o pacijentima sa metastazama u kostima kao koanalgetici se mogu primenjivati bisfosfonati.
Druge metode le~enja bola Ukoliko se radi o hroni~nom bolu u sklopu maligne bolesti svakako da je korisno primeniti specifi~no onkolo{ko le~enje (hirurgija, zra~enje, hemioterapija) ukoliko za to postoji indikacija ili op{te stanje pacijenta to dozvoljava. Od drugih, nemedikamentoznih metoda koriste se transkutana elektrostimulacija nerava (TENS), masa`a, akupunktura, primena neuroliti~kih blokada kao i neurohirur{kih metoda, kada se bol ne mo`e na drugi na~in kupirati. Naj~e{}i razlozi za neuspeh u le~enju bola su nepoznavanje op{tih principa primene analgetika i neadekvatne doze, iracionalni strah od primene analgetika, posebno jakih opioida, nedovoljno obrazovan kadar, nedovoljno ustanova i nebriga (dru{tvenih) vladinih institucija, tj. nedostatak lekova kao i neadekvatna nacionalna politika u oblasti le~enja hroni~nog bola. Neadekvatno le~en bol sa druge strane bitno uti~e na kvalitet palijativnog zbrinjavanja pacijenata sa odmaklom fazom bilo koje neizle~ive bolesti.
posebna podru~ja farmakoterapije
3.3
667
DEJSTVO LEKOVA NA SISTEME I FUNKCIJE VAN INDIKACIONOG PODRU^JA
3.3.1 SEKSUALNE DISFUNKCIJE IZAZVANE LEKOVIMA Poznato je da odre|eni lekovi mogu imati udela i uticati na promene seksualnih funkcija. Subjektivna komponenta seksualnog odgovora mnogo ote`ava procenu seksualne disfunkcije izazvane lekovima. Razlike u kreiranju studija doprinele su razli~itim rezultatima u proceni seksualne disfunkcije kod normalne i kontrolisane populacije. Uobi~ajene seksualne disfunkcije uklju~uju smanjen libido ili seksualni nagon, impotenciju (nemogu}nost postizanja i odr`avanja erekcije kod mu{karaca), priapizam (dugotrajne i ~esto bolne erekcije), zakasnelu ili izostanak ejakulacije, retrogradnu ejakulaciju (u mokra}nu be{iku) te nemogu}nost postizanja orgazma i smanjenje vla`nosti vagine kod `ena. Iako nisu opasne po `ivot, seksualne disfunkcije izazvane lekovima su potencijalno va`an ~inilac za nesaglasnost u propisivanju i upotrebi mnogih lekova. Alkohol - male doze alkohola izazivaju smanjenje inhibicije u pona{anju. Sa pove}anjem doze, seksualni odgovor je o{te}en, a ogleda se u izostanku erekcije kod mu{karaca i smanjenju vaginalne vazodilatacije i zakasnelog orgazma kod `ena. Dugotrajna upotreba alkohola dovodi do impotencije u 8% slu~ajeva, od ~ega je polovina ireverzibilna uprkos apstinencije. Dugotrajni efekti su, verovatno, i neurolo{kog i endokrinog porekla. Alkohol smanjuje nivo testosterona i pove}ava nivo luteiniziraju}eg hormona. Dugotrajni efekti su nezavisni od oboljenja jetre. Antikonvulzivi - smatra se da mogu smanjiti libido kod mu{karaca, verovatno smanjenjem nivoa slobodnog testosterona, {to je rezultat indukcije enzima jetre i pove}anja koncentracije seksualnih hormona koji se vezuju za globuline. Antidepresivi - impotencija, zakasnela i bolna ejakulacija zapa`ene su kod mu{karaca, a kod `ena se javlja zakasneli ili potpuno otsustvo orgazma. Registrovani su i pove}anje, a mnogo ~e{}e smanjenje libida. U~estalost ovih efekata znatno se razlikuje u objavljenim izve{tajima, verovatno imaju}i u vidu uticaj osnovne bolesti. Izostanak i zakasneli orgazam je prijavljen kod 5 od 60 pacijenata, le~enih fluoksetinom, i mu{karaca i `ena u jednoj studiji i 5 od 32 u drugoj studiji. Brojni slu~ajevi priapizma prijavljeni su kod pacijenata na terapiji trazodonom, uklju~uju}i i neke slu~ajeve gde je bila potrebna hirur{ka intervencija. Kod ovih pacijenata priapizam se razvija u prvom mesecu terapije. Beta-adrenergi~ki blokatori - ova grupa lekova je povezana sa razli~itim seksualnim disfunkcijama od kojih je naj~e{}a impotencija. U studiji koja je obuhvatala 46 pacijenata koji su le~eni propranololom, 7 je do`ivelo kompletnu impotenciju, 13 smanjenu potenciju, a 2 su se `alila na smanjen libido. U obimnijim ispitivanjima, u~estalost impotencije za vreme terapije propranololom je bila 13,8% i 13,2%, posle 12 meseci i posle 24 meseca sledstveno. Me|utim, ovi podaci se zna~ajno ne razlikuju od podataka kod pacijenata koji su uzimali placebo. Objavljeni izve{taji uglavnom se odnose na propranolol, a izgleda da drugi kardioselektivni beta-adrenergi~ki blokatori imaju manju u~estalost ne`eljenih efekata na seksualne funkcije. Prijavljeno je 25 pacijenata koji su se `alili na seksualne disfunkcije dok su bili na lokalnoj oftalmolo{koj terapiji timololom (18 impotencija, 9 smanjen libido). Neki od ovih pacijenata, koji su kasnije ponovo primali timolol, nisu prijavili seksualne disfunkcije. Cimetidin - u grupi od 22 mu{karca koji su le~eni visokim dozama cimetidina, 11 je razvilo ginekomastiju, a 9 impotenciju. Ovi efekti su dozno zavisni i reverzibilni te ne predstavljaju zna~ajan problem kod pacijenata koji se le~e od pepti~kog ulkusa. Cimetidin ima neke anti-androgene efekte verovatno kao posledica hiperprolaktinemije za koju se smatra da izaziva seksualne disfunkcije. Digoksin - glikozidi digitalisa imaju aktivnost sli~nu estrogenima i upotreba ovih preparata je povezana sa smanjenjem libida, impotencijom i ginekomastijom kod mu{araca. Diuretici - za ovu grupu lekova smatra se da produkuju ne`eljene seksualne efekte, ali mnogi dostupni podaci su daleko od ubedljivih. U jednoj velikoj studiji je pokazano da su u~estalost impotencije i gubitak libida ve}i nego kod propranolola. U drugoj dobro kreiranoj studiji je pokazano da 14% mu{karaca, koji su bili na terapiji hlortiazidom, do{lo je do impotencije, kao i kod 14% placebom tretiranih mu{karaca. Estrogeni - estrogeni su kori{}eni da smanje libido kod mu{karaca, seksualnih manijaka. Fenotiazini - ovi lekovi uti~u na pojavu mnogih i razli~itih ne`eljenih dejstava koja uklju~uju impotenciju i priapizam, odsustvo i spontanu ejakulaciju, bolnu erekciju, retrogradnu ejakulaciju, menstrualne poreme}aje i smanjen libido. Ovi efekti su rezultat kompleksnog delovanja lekova na hormonski status pacijenta i centralne adrenergi~ke i parasimpati~ke puteve. Izuzi-
668
III deo
maju}i priapizam, ovi efekti su obi~no benigni i reaguju na prekid terapije. Tioridazin je naj~e{}e primenjivan, i u velikoj studiji pokazano je da je 60% pacijenata tretiranih tioridazinom imalo seksualne disfunkcije u pore|enju sa 25% pacijenata tretiranih drugim antipsihoti~kim lekovima. Naj~e{}e prijavljivano ne`eljeno dejstvo je poreme}aj ejakulacije (uklju~uju}i i retrogradnu ejakulaciju) i impotencija. Doprinos osnovne bolesti pojavi ovih efekata nije bilo mogu}e sagledati. Gvanetidin - 54% mu{karaca, koji su bili na terapiji gvanetidinom, prijavili su impotenciju, a 71% smetnje pri ejakulaciji. Gvanetidin ne uti~e na parasimpati~ku funkciju i ne o~ekuje se da izaziva impotenciju, iz ~ega proizilazi da je impotencija sekundarna pojava inhibicije ejakulacije. Retrogradna ejakulacija javlja se kao rezultat nemogu}nosti zatvaranja uretralnog sfinktera, kojom upravlja simpatikus. Efekti gvanetidina su reverzibilni i mogu se umanjiti smanjenjem doze. Heparin - priapizam se retko javlja kod pacijenata na terapiji heparinom. Etiologija je nepoznata, mada niske doze heparina mogu izazvati stanje hiperkoagulacije. Prognoza heparin indukovanog priapizma je lo{a, kod mnogih pacijenata se pojavila posle toga impotencija. Inhibitori karboanhidraze - mnogi pacijenti na terapiji inhibitorima karboanhidraze (acetazolamid) prijavili su simptome slabosti, umora, gubitka telesne mase i depresiju, {to je obi~no uklju~ivalo i gubitak libida. Izgleda da se kod tih pacijenata razvila acidoza, koja je tretirana natrijum bikarbonatom na koju su dobro reagovali. Smanjen libido se mo`e javiti i kod mu{karaca i kod `ena posle dve nedelje le~enja inhibitorima karboanhidraze. Inhibitori monoaminooksidaze - prijavljena ne`eljena dejstva na seksualne funkcije su veoma razli~ita. Opisani su impotencija, spontana erekcija, izostanak ejakulacije kao i izostanak orgazma i kod mu{karaca i `ena. Ta~na prevalencija ovih efekata ne mo`e sa odrediti iz raspolo`ivih podataka, ali se veruje da se kod pacijenata na terapiji sa inhibitorima MAO javlja vi{e seksualnih disfunkcija nego kod pacijenata na terapiji heterocikli~nim antidepresivima. Klonidin - dok neki izve{taji prikazuju da ne postoje seksualne disfunkcije kod pacijenata na terapiji klonidinom, drugi su identifikovali problem kod 24% pacijenata. Impotencija je naj~e{}e zabele`en slu~aj, ali zakasnela i retrogradna ejakulacija kod mu{karaca i izostanak orgazma kod `ena su, tako|e, opisane. Kokain - mada se ~esto smatra da je kokain seksualni stimulans, njegova upotreba je povezana sa zakasnelom ejakulacijom i te{ko}ama sa uspostavljanjem erekcije. Marihuana - marihuana ima i pozitivne i negativne efekte na seksualne funkcije. Male doze mogu imati efekat smanjenja ili izostanka inhibicije, dok visoke doze mogu biti povezane sa smanjenim libidom i impotencijom. Metildopa - kod pacijenata na terapiji metildopom zapa`ena je impotencija, smanjen libido i nepravilnosti u ejakulaciji. U~estalost seksualnih disfunkcija varira i mo`e biti i do 50% kod onih koji koriste metildopu. Ovi efekti su reverzibilni i dozno zavisni. Oni se mogu javiti kao rezultat adrenergi~ke inhibicije i blage depresije CNS-a, izazvanih ovim lekom. Mo`e se javiti ginekomastija kod mu{karaca i pove}anje bola u grudima kod `ena. Narkotici - dugotrajana upotreba (specijalno zloupotreba) je ~esto povezana sa smanjenim libidom i izostankom orgazma kod oba pola i impotencijom kod mu{karaca. Ovi efekti su dozno zavisni, sa ve}om u~estalo{}u kod narkoti~kih zavisnika (80-90% u nekim serijama) i reverzibilni su. Nitrati i Nitriti - ovi vazodilatatori su se upotrebljavali (primarno putem inhalacije) da bi se pove}ao do`ivljaj orgazma. Ako se upotrebi upravo pre orgazma, vazodilatacija brzo prouzrokuje izostanak erekcije. Ovaj efekat upotrebljava se u terapeutske svrhe da smanji spontano erekciju kod mu{karaca kod kojih se vr{e urolo{ke procedure. Prazosin - nekoliko slu~ajeva priapizma je prijavljeno kod pacijenata na terapijskim i vi{im dozama prazosina i izgleda da prazosin nema ostale ne`eljene efekte. Progestogeni - upotrebljavaju se da smanje libido kod seksualnih prestupnika. Impotencija je prijavljena kod 25-70% mu{karaca na progestogenskoj terapiji hipertrofije prostate. Rezerpin - terapija ovim lekom izazivala je kod pacijenata izostanak ejakulacije, impotenciju i smanjen libido. Prva disfunkcija mo`e biti rezultat adrenoliti~kog efekta, dok druge dve mogu biti rezultat depresivnih osobina leka. Sedativi - hipnotici (kao i kod alkohola) male doze mogu smanjiti inhibiciju u pona{anju, dok velike doze mogu redukovati seksualno izvr{enje. Spironolakton - kod visokih doza prijavljena je ginekomastija kod mu{karaca i pove}an bol u grudima kod `ena kao i menstrualne nepravilnosti. Re|e su se ispoljavali efekti kao {to su impotencija, vaginalna vla`nost i gubitak libida. Strukturna sli~nost leka sa estrogenima i gestagenima verovatno igra klju~nu ulogu u genezi ne`eljenih efekata. U jednoj studiji, spironolakton je pove}ao klirens testosterona. Ovi efekti su dozno zavisni.
posebna podru~ja farmakoterapije
669
3.3.2 LEKOVI I AGRANULOCITOZA Uvod Ozbiljan problem savremene terapije predstavlja opasnost o{te}enja hematopoetskih organa lekovima. Dobrim poznavanjem ne`eljenih dejstava lekova ovaj problem se mo`e samo delimi~no re{iti i to jedino u slu~ajevima kada terapeutu stoji na raspolaganju ve}i broj jednako delotvornih lekova za indikaciju koja je predmet njegovog interesovanja. No, problem ~ini te`im ~injenica da se pra}enje hematolo{ke toksi~nosti lekova kod `ivotinja ne mo`e ekstrapolirati na razvoj ovih o{te}enja kod ljudi. U tako nepovoljnim okolnostima jedino pra}enje frekvence ovih pojava predstavlja zna~ajan indikator koji mo`e usmeriti delovanje u pravcu izbegavanja onih lekova koji, u manjoj ili ve}oj meri mogu izazvati agranulocitozu.
U~estalost Preciznu incidenciju agranulocitoze (AG), koja prati terapiju lekovima, te{ko je ta~no odrediti zbog pote{ko}a u dobijanju informacija koje se baziraju na prijavljivanju ne`eljenih dejstava lekova. Pretra`ivanja literature za period 1969.-1979. god. (10 god) otkrila su 714 ~lanaka koji izve{tavaju o AG, a to gotovo sasvim sigurno predstavlja mali broj slu~ajeva koji su se pojavljivali u to vreme. Najbolji podaci sa podru~ja incidencije AG prouzrokovane lekovima dolaze iz [vedske gde je prijavljivaje ne`eljenih efekata pouzdanije nego u mnogim drugim zemljama. U [vedskoj je, recimo, u periodu 1972.-1984. g. prijavljeno 323 slu~aja AG kao posledice upotrebe lekova.
Etiologija i patogeneza Agranulocitoza (AG) je redak, ali ozbiljan ne`eljeni efekat terapije lekovima i spada u najte`e bolesti krvi izazvane lekovima. Posledica je interakcija izme|u lekova i hematopoetskog sistema kod izvesnih osetljivih osoba. U nekim slu~ajevima mo`e biti uklju~en imunolo{ki mehanizam, u drugim, pacijentove }elije mogu imati genetsku osetiljivost, dok neki pacijenti mogu abnormalno metabolisati lekove. Rezultat ovih poreme}aja je jako izra`ena leukopenija (neutropenija) zbog smanjenja broja granulocita (granulocitopenija) ili zbog potpunog nedostatka granulocita (agranulocitoza). U tom stanju prestaje proizvodnja belih krvnih }elija u kostnoj sr`i te nedostaju granulociti u perifernoj krvi pa i u samoj kostnoj sr`i, a ~esto nedostaju i prekursori ovih }elija. U ovom stanju organizam ubrzo ostaje bez odbrane i veoma je osetljiv na infekcije. Ovo mo`e biti posledica ili smanjenog stvaranja ili pove}ane razgradnje ovih }elija posrednim ili neposrednim delovanjem brojnih fizi~kih ili hemijskih agenasa. Istra`ivanja su pokazala da AG predstavlja sindrom koji mo`e biti izazvan raznim uzrocima, a naro~ito upotrebom lekova. Idiopatski oblik AG je vrlo redak i obi~no se javlja u sklopu idiopatske aplasti~ne anemije. InfantiIna agranulocitoza (sindrom Kostman) je retka nasledna bolest, a nasle|uje se autosomno recesivno. Osim toga, mogu se dijagnostikovati i kratkotrajne AG koje mogu biti posledica pove}ane potrebe za granulocitima na periferiji (te{ke infekcije), ako u isto vreme kostna sr` nije u stanju da, i pored poja~anog rada, proizvede dovoljno zrelih granulocita. AG je naj~e{}e posledica dejstava izvesnih ~inilaca, naj~e{}e lekova, koji izazivaju uni{tavanje granulocita ili njihovih mati~nih }elija u kostnoj sr`i, ili onemogu}avaju sazrevaje granulocitne loze u kostnoj sr`i. Saznanje da lekovi u znatnoj meri mogu biti uzrok nastanka AG usmerilo je pa`nju ka istra`ivanju mehanizma hematolo{ke toksi~nosti lekova. Patogeneza AG mo`e biti dvojaka. Alergijski tip AG (reakcija preosetljivosti) se mo`e javiti posle relativno dugog perioda dobrog podno{enja leka, nastaje naglo i posle vrlo male doze leka (bez obzira na koli~inu leka), samo kod izvesnog broja osoba. Posledica je autoimunih procesa, danas jo{ nedovoljno obja{njenih, usmerenih ka cirkuli{u}im granulocitima. Najverovatnije dolazi do stvaranja antitela protiv datog leka, a proces reakcije antigen-antitelo odigrava se na povr{ini granulocita, dovode}i do njihove destrukcije. Karakteri{e ga nagli pad leukocita koji se javlja kratko vreme nakon uzimanja i najmanje koli~ine leka na koji je pacijent bio prethodno senzibilisan. Va`no je napomenuti da je ovaj tip AG pra}en i ostalim alergijskim manifestacijama (glavoboljom, bolovima u zglobovima, urtikarijom, eritemom). Klini~kom slikom, koja se obi~no razvija naglo, dominiraju simptomi {oka i visoka temperatura. Drugi tip AG (toksi~na AG) povezuje se sa toksi~nim dejstvom lekova. Mo`e se javiti kod upotrebe leka tokom du`eg vremenskog perioda (u toku vi{e dana ili nedelja primene leka). Karakteri{e ga postepen pad broja leukocita usled njihovog smanjenog stvaranja u kostnoj sr`i,
670
III deo
odnosno direktnog delovanja lekova na metabolizam }elija. Ovaj tip izazivaju uglavnom fenotiazinski neuroleptici. Obi~no se radi o bolesnicima koji fenotiazine primenjuju du`e vreme u visokoj dozi. Klini~kom slikom dominiraju infektivna `ari{ta u vidu ulceroznih promena na sluznici usne {upljine, na tonzilama i na ko`i. U ovu grupu uzroka AG spadaju i jonizuju}a zra~enja. Citotoksi~ni antineoplasti~ni lekovi su poseban problem jer kod njih sam mehanizam dejstva upu}uje na mogu}nost disbalansa u normalnoj deobi }elija, te je samim tim i razvoj AG za vreme tretmana ovim lekovima problem sa kojim se, manje ili vi{e, uspe{no bori savremena farmakoterapija.
Klini~ka slika i tok bolesti Dominantni i znatno izra`eni simptomi AG obuhvataju febrilnost, anginu sa bolovima u gu{i, op{tu slabost i bolove u mi{i}ima ekstremiteta, groznicu, a ~esto je prisutan aftozni stomatitis pra}en ulceronekroti~nim promenama. Limfni ~vorovi nisu pove}ani niti postoji hemoragi~na dijateza. U tipi~nim slu~ajevima ne nalazi se ni anemija ni trombocitopenija (bez promena eritrocitne i trombocitne loze u kostnoj sr`i). U krvi se javlja jako smanjenje ili nedostatak granulocita. AG mo`e, po klini~kom toku, imati fulminantni oblik, koji se u toku nekoliko dana zavr{ava smr}u, akutni benigni oblik, kod kojeg posle nekoliko dana dolazi do izle~enja i subakutni ili hroni~ni oblik. Brza intervencija je prognosti~ki neobi~no va`na, jer znatno sni`ava smrtnost. Zbog nedostatka granulocita, promene mogu zahvatiti i druga tkiva organa, mo`e do}i do bujanja mikroorganizama izaziva~a sepse, hepatitisa, nefritisa i drugih.
Dijagnoza Dijagnoza AG postavlja se prvenstveno na osnovu klini~ke slike i laboratorijskih testova - hematolo{kog nalaza. U krvi se nalazi jako sni`en broj leukocita i to gotovo isklju~ivo granulocita {to je posledica leukocitopenije i u njihovom malom broju (ispod 500 mm3) dominiraju nezreli oblici (mijeloblasti i promijelociti). Kostna sr` je ili normalna ili hiperplasti~na. U diferencijalnoj dijagnozi va`ni su trombociti ~iji broj u AG, po pravilu, nije smanjen (za razliku od leukemije), dok je broj drugih krvnih elemenata normalan. U odre|enim slu~ajevima AG prati i hipersplenizam (hipertrofija slezine).
Le~enje Osnovni pristup u le~enju je prekid upotrebe agensa koji je uzro~nik AG. U obzir dolazi i simptomatska terapija koja je usmerena na suzbijanje infekcije sve do pojave dovoljnog broja granulocita pri ~emu se ide naj~e{}e sa kombinacijom baktericidnih antibiotika (penicilin sa aminoglikozidom ili cefalosporin sa aminoglikozidom). Novija saznanja ne podr`avaju stav o upotrebi kortikosteroida u ovoj indikaciji. Osim toga, neophodno je obratiti pa`nju i na saniranje lokalnih ulceronekroti~nih promena. Neki autori sugeri{u primenu folne kiseline. (Pouzdana korist nije dokumentovana). Nije dokazana ni korist gamaglobulina u terapiji AG. Treba imati u vidu da je brzina intervencije prognosti~ki neobi~no va`na jer znatno sni`ava smrtnost od ove bolesti. Prognoza je lo{a naro~ito kod starijih osoba i kod AG ~iji uzrok nije otkriven. Pregled lekova koji su dovedeni u vezu sa AG daje se u tabeli 3.3.2.1.
posebna podru~ja farmakoterapije
Tabela 3.3.2.1: LEKOVI KOJI SE DOVODE U VEZU SA AGRANULOCITOZOM acetazolamid
hidrohlortiazid
metiltiouracil
alopurinol
hinidin
metronidazol
aminofenazon
hlorpiramin
nitrofurantoin
amitriptilin
hloramfenikol
noraminofenazon
ampicilin
hlordiazepoksid
oksifenbutazon
bumetanid
hlorfenamin
p-aminosalicilna kiselina
cefaleksin
hlorotiazid
paracetamol
cefalotin
hlorpromazin
penicilini (visoke doze) naro~ito
dapson
hlorpropamid
pentazocin
dezipramin
hlortalidon
pindolol
diazepam
ibuprofen
pirimetamin
diazoksid
imipramin
primidon
dibenzepin
indometacin
prokainamid
difenhidramin
isoniazid
promazin
dimenhidrinat
kaptopril
prometazin
disopiramid
karbamazepin
propiltiouracil
doksiciklin
ketoprofen
propranolol
D-penicilamin
kinin
rifampicin
etakrinska kiselina
klindamicin
salazosulfapiridin
etosuksimid
klozapin
soli zlata
feniramin
kolhicin
spironolakton
fenitoin
levamizol
streptomicin
fenoprofen
levodopa
kotrimoksazol
flucitozin
levomepromazin
tiamazol
flufenazin
linkomicin
tioridazin
gentamicin
mebhidrolin
tolbutamid
griseofulvin
meklozin
trimetoprim
hidralazin
metildopa
671
672
III deo
3.3.3 LEKOVI KOJI POTENCIRAJU KO@NE POREME]AJE Poznato je da neki lekovi mogu izazvati promene na ko`i ili potencirati ve} ispoljene ko`ne poreme}aje. Neki lekovi mogu ponekad biti povezani sa razvojem ra{a ili drugih dermatolo{kih reakcija. Te{ko}e u utvr|ivanju korektne dijagnoze ko`nih poreme}aja i kompleksnost utvr|ivanja uzroka koji mogu biti u vezi sa primenjenim lekovima zahtevaju procenu veze izme|u pojave ovih reakcija i primenjenog leka, ukoliko je to mogu}e. Samo ko`ni poreme}aji, koji su posledica sistemske primene lekova, navedeni su u ovoj tabeli. Lekovi za koje se veruje da mogu, uglavnom, biti uzrok posebnih ko`nih reakcija ozna~eni su sa (++). Stevens Johnson-ov sindrom kao potencijalno fatalna forma eritema multiforme je uklju~en u kolonu (EM) Tabela 3.3.3.1: Lekovi koji potenciraju ko`ne poreme}aje LEK
EA
AL
ALOPURINOL
ED
EM
+
+
+
+
FE
RSLE
TEN +
AMFETAMIN AMINOSALICILNA KISELINA
+
AMJODARON ANDROGENI
+ ++
+
ASPIRIN AURANOFIN
+
+
+
+
+
+
+
++
+
BARBITURATI BLEOMICIN
+
BROMOKRIPTIN
+
CIKLOFOSFAMID
+
CIMETIDIN
+
+
DAKARBAZIN
+
DEKSTRAN
+
DAKTINOMICIN DANAZOL
+ +
+
DAPSON
+
DAUNORUBICIN
+
+
DERIVATI SULFONILUREJE
+
DIFLUNISAL
+
+
DIKLOFENAK
+
+
DIURETICI, TIAZIDI +
ETOSUKSIMID
+
FENITOIN
+
+
+
FENOTIAZINI
+
+
+
+
+
FUROSEMID
+
++
DOKSORUBICIN
FLUOROURACIL
++
+
+ + +
673
posebna podru~ja farmakoterapije
GRISEOFULVIN
+
HEPARIN
+
+
+
++
+
+
+
HIDRALAZIN HLORAMFENIKOL HLOROHIN IBUPROFEN ISOTRETINOIN IZONIAZID JODIDI KAPTOPRIL
+ + + +
+
+ ++
+ + +
KARBAMAZEPIN KLOFIBRAT KOLHICIN KONTRACEPTIVI, ORALNI KORTIKOSTEROIDI
+
+
+ + +
+
+
+
++
KORTIKOTROPIN
+
LEVODOPA LITIJUM
+
+ +
METILDOPA
+
METOTREKSAT NALIDIKSINSKA KISELINA NITROFURANTOIN PARACETAMOL PENICILAMIN PENICILINI PIROKSIKAM PROKAINAMID PROPILTIOURACIL PROPRANOLOL PSORALENI SOLI ZLATA STREPTOMICIN
+
+ + + + +
+
+
+
+
+ ++
+ +
+ + +
SULFONAMIDI SULINDAK TETRACIKLINI VALPROINSKA KISELINA VARFARIN VINBLASTIN VINKRISTIN VITAMIN A
+
+ + +
+
+ +
++ +
+
+ +
+
++
++
+
+
++
+
+
LEGENDA: EA - Eruptivne akne AL - Alopecija ED - Eksfolijativni Dermatitis EM - Eritema Multiforme
+ + + + ME - Me{ane erupcije RSLE - Reakcije sli~ne lupus eritematosusu TEN - Toksi~na Epidermalna Nekroliza
674
III deo
3.3.4 LEKOVI KOJI IZAZIVAJU FOTOSENZITIVNU REAKCIJE Fotosenzitivne reakcije, odnosno, reakcije koje se javljaju kao posledica izlaganja suncu uz istovremenu primenu lekova, mogu se javiti kao fototoksi~nost ili fotoalergija, a nekada su istovremeno prisutne obe reakcije. Manifestni znaci fotosenzitivnosti javljaju se u onih osoba koje su upotrebile neku fotosenzitivnu supstancu, bilo lokalno ili sistemski, a potom bile izlo`ene sun~evom zra~enju. Fotosenzitivne supstance, nazvane jo{ i kromofori, karakteri{e sposobnost njihovih molekula da apsorbuju svetlosnu energiju i tada prelaze u ekscitirano stanje koje je nestabilno. Eksicitirani molekul ima te`nju da se vrati u prvobitno stanje, a proces dezaktiviranja je pri tome pra}en osloba|anjem odre|ene koli~ine energije. Ta oslobo|ena energija mo`e sekundarno da izazove fotohemijsku reakciju. Neki lekovi, zavisno od rasporeda dvogubih veza u lancu u njihovoj strukturi, odnosno, aromati~nom jezgru u molekulu, mogu selektivno da apsorbuju odre|ene fotone odgovaraju}e talasne du`ine. Takvi lekovi predstavljaju potencijalne fotosenzitivne agense koji mogu da izazovu kutane lezije i to putem dva mehanizma: kao fototoksi~nost ili fotoalergija, a nekada su istovremeno u delovanju jednog leka i ovoj reakciji prisutna oba mehanizma. Fotosenzitivnost izaziva, pre svega, ultraljubi~asto (U.V.) zra~enje i to: • U.V.C. (200-290 nm) • U.V.B. (290-320 nm), ovu svetlost staklo odbija, a kvarc propu{ta; ve}i deo apsorbuje dermis i ~esto izaziva opekotine, dermatitis, a potom indirektno pigmentaciju • U.V.A. (320-400 nm); ova svetlost prolazi kroz staklo, a u ko`u prodire do kutisa; naj~e{}e se vezuje za fotosenzitivnost izazvanu lekovima i sledstveno tome izaziva dermatoze. • vidljiva svetlost (400-800 nm), re|e se vezuje za fotosenzitivnost; prolazi kroz epidermis i kutis pa mo`e da zahvati hipodermis. fotosenzitivna supstanca + svetlost
apsorbovana energija
ekscitirano stanje
fototoksi~nost
fotoalergija
o{te}enje }elije Slika 3.3.4.1: [ematski prikaz mehanizma fotosenzitivne reakcije Fototoksi~nost predstavlja fotohemijsku reakciju koja nije izazvana imunolo{kim mehanizmom. Ako se u ko`i akumulira neki hemijski kromofor, on mo`e, koriste}i apsorbovanu svetlosnu energiju, da o{teti }elijsku strukturu. 1. Fototoksi~na reakcija mo`e da bude posledica uticaja sun~eve svetlosti odre|ene talasne du`ine indirektne reakcije izme|u ekscitiranog molekula fototoksi~nog leka i tkiva, pri ~emu nastaje fotoaditivno jedinjenje. Ovo jedinjenje je sastavljeno od kromofora i nekog makromolekula npr. DNA koji su vezani kovalentnom vezom. 2. Fototoksi~nost mo`e da bude posledica stvaranja fototoksi~nog metabolita. Pri tome fototoksi~ni molekul apsorbuje fotone i stvara stabilni fototoksi~ni proizvod koji je toksi~an za tkivo. (Npr: eritrocitoliza izazvana stabilnim foto - jedinjenjem hlorpromazina). 3. Ovaj mehanizam fototoksi~ne reakcije javlja se u slu~ajevima kada su kromofori sme{teni u blizini sna`no oksidisanih molekula. Pri ovoj reakciji nastaju toksi~ni, aditivni, oksidoprodukti kao {to su: slobodni kiseonik, anjon, superoksidi ili hidroksilni radikal. Ukoliko energija ekscitiranog kromofora pre|e u hemijsku energiju, tako|e, mo`e do}i do fotohemijske reakcije jer, ovi agensi stupaju u interakciju sa tkivom pri ~emu nastaju fotooksidisane molekule. Ovde je fototoksi~nost posledica fotodinami~kog efekta. (Npr. stvaranje toksi~nog oksida jedinjenja nastalog izlaganjem svetlosti porfirina, katrana).
posebna podru~ja farmakoterapije
675
(supstanca) lek + U.V. zra~enje
apsorbovana energija
foto ekscitiran lek (slobodan radikal, peroksid ili prenosnik energije)
osloba|anje apsorbovane energije
poja~ano tamnjenje ko`e (o{te}enje }elije, membrane, citoplazme ili alteracija jedra) Slika 3.3.4.2: [ematski prikaz mehanizma fototoksi~ne reakcije U principu, da bi se javila fototoksi~na reakcija, moraju biti ispunjena dva uslova: da ko`a bude izlo`ena sun~evom zra~enju odre|ene talasne du`ine u dovoljnoj koli~ini i da sadr`i dovoljnu koli~inu fotosenzitivne supstance. Fototoksi~nost mo`e da se javi kod svake osobe ukoliko su ispunjena ova dva uslova i te{ko je unapred predvideti. Za nju nema nikakve individualne sklonosti i mo`e da se javi kod svake osobe koja sistemski upotrebljava ili lokalno primenjuje fotosenzitivne lekove. Usled fototoksi~ne reakcije dolazi do o{te}enja DNK, RNK, lizozoma, membrane i drugih organela }elije. Klini~ki znaci mogu po~eti posle nekoliko minuta, ali i posle nekoliko ~asova posle izlaganja tela sun~evoj svetlosti i dosti}i maksimum posle nekoliko ~asova ili dana. Fotoalergija je reakcija koja se retko javlja. U osnovi fotoalergije je imunolo{ki mehanizam jer je posledica procesa u kome se aktivira imunolo{ki sistem. Pri tome se fotosenzitivni lek ili neki njegov metabolit pona{a kao hapten ili se hemijski vezuje sa proteinom i stvara potpun antigen. Tako formiran "fotoantigen" je sposoban da obave{tava imunokompetentne }elije. Imunolo{ku reakciju, kao u slu~aju svake alergijske reakcije, pokre}e ponovno uzimanje istog leka u prisustvu fotona odgovaraju}e talasne du`ine. Fotoalergijska reakcija javlja se samo kod nekih predisponiranih osoba. Reakcija je nezavisna od doze primenjenog leka. Treba imati u vidu da postoji mogu}nost za ukr{tenu fotosenzibilizaciju izme|u imunolo{ki srodnih supstanci (lekova). Za fotoalergijsku reakciju potrebna je manja energija nego {to je to za fototoksi~nost.
Klini~ka slika fotosenzitivne reakcije Osnovna karakteristika ovih reakcija je da se javljaju, pre svega, na otkrivenim delovima tela, odnosno, na mestima kontakta svetlosti sa fototoksi~nim agensima. To je zna~ajan podatak za dijagnostiku jer su promene izra`ene na povr{inama koje nisu pokrivene ode}om. Neke prozirne tkanine, tako|e, mogu propu{tati znatnu koli~inu UV zraka, a najpropusnija je mokra i retko pletena tkanina. Promene na licu mogu biti naro~ito izra`ene na isturenim delovima (nos, ~elo, jagodice), dok su trougao ispod brade i deo ispod nosa prirodno relativno za{ti}eni. Iako se promene primarno javljaju na otkrivenim delovima tela, one se mogu sekundarno pro{iriti i na pokrivene delove. ^esto je nemogu}e klini~ki razlikovati fototoksi~nu od fotoalergijske reakcije, jer jedan isti lek primenjen u visokoj dozi mo`e reagovati fotoalergijski ili fototoksi~no. Promene se javljaju kao akutna urtikarija koja se razvija tokom nekoliko minuta, a mogu da se jave ekcematozne ili papularne lezije koje se javljaju posle vi{e od 24 sata. Fotodermatoze se javljaju kao mono ili polimorfni oblik. Monomorfni oblik upu}uje na fototoksi~nu reakciju. Manifestuje se sna`nom sun~anicom sa poja~anom reakcijom ko`e na sunce i sa edematoznim eritemom boje vinskog taloga (izra`enim u razli~itom stepenu), koji je nekad pra}en bulama i senzacijom bola. Lokalizacija promena je ograni~ena na deo izlo`en sun~evoj svetlosti, odnosno, delovanju fototoksi~nog leka.
676
III deo
supstanca (lek) + U.V. svetlost
stvaranje slobodnog radikala i/ili oksidacija
stvaranje haptena + proteini ko`e
antigen + ponovno izlaganje U.V. svetlosti
o{te}enje }elije Slika 3.3.4.3: [ematski prikaz mehanizma fotoalergijske reakcije Ova reakcija je patolo{ka, jer se javlja posle kratkotrajnog izlaganja sun~evom zra~enju, ili zbog delovanja zra~enja koje, ina~e, ne daje nikakve reakcije npr. iza stakla. Eritem nestaje nekoliko dana ili nekoliko nedelja posle, uz fino lju{tenje ko`e i poja~anu pigmentaciju. Mo`e da se javi i fotooniholiza u vidu odlepljivanja distalnog ruba noktiju, a ponekad je pra}ena i njegovim otpadanjem (pri primeni tetraciklina, psoralena, hlorpromazina). Polimorfni oblik reakcije upu}uje na fotoimunolo{ku reakciju. Osnovna lezija mo`e biti u vidu urtikarije, papula, vezikula, a ponekad eritema pra}enog bulama. Naj~e{}e se javlja kao urtikarija (eritematoedemi~na podru~ja), li{ajevi (male ljubi~aste papule) ili u obliku lupusa (eritematozne plo~e koje mogu imati oblik leptirovih krila). Fotoalergijska reakcija se ~esto mo`e pro{iriti na pokrivena podru~ja ko`e sa sporim povla~enjem promena po uklanjanju uzro~nog agensa. Ove promene mogu perzistirati mesecima ili godinama i recidivirati posle svakog izlaganja suncu iako je fotosenzibili{u}i lek ukinut. U najte`im slu~ajevima mo`e do}i do trajne fotosenzibilizacije {to mo`e da zahteva sme{tanje bolesnika u "tamnu komoru". Vreme koje protekne od uzimanja leka do javljanja fotosenzitivne reakcije mo`e biti razli~ito: • ~esto je veoma kratko (u slu~aju fototoksi~ne reakcije) • ponekad je vrlo produ`eno (u slu~aju fotoalergijske reakcije). Klini~ki znaci fotosenzitivnosti su zna~ajni za dijagnostiku, ali su ~esto nedovoljno pouzdani pa se primenjuju druge dijagnosti~ke metode (npr. fotobiolo{ke, test sa krpicom i sl.). Ta~na dijagnostika je naro~ito potrebna u slu~aju lekova koje treba koristiti kod hroni~nih oboljenja.
Le~enje i prevencija Sasvim je jasno da je pravi pristup ovom problemu prevencija, odnosno, izbegavanje izlaganja suncu ukoliko se koristi lek za koga je poznato da mo`e izazvati fotosenzitivnost. U slu~aju manifestovanja fotosenzitivne reakcije neophodno je prekinuti uzimanje fotosenzitivnog leka. U slu~aju fototoksi~nosti ovaj postupak uvek dovodi do izle~enja, dok kod fotoalergije to nije slu~aj. Bolesniku se mo`e dati terapija koja poma`e otklanjanju subjektivnih neprijatnih simptoma i ubrzava izle~enje (antiinflamatorni, antialergijski lekovi, naro~ito lokalno primenjeni). Lokalni kortikosteroidi su dobar izbor jer smanjuju inflamaciju, ali oni nisu za{titni faktor od sunca. Kortikosteroidi u te`im slu~ajevima mogu biti primenjeni i sistemski. Me|utim, ozbiljan terapijski problem predstavlja fotoalergija i to naro~ito hroni~ni oblik. Terapija hroni~ne fotoalergije sprovodi se karotenskim preparatima ili sintetskim antimalaricima (Chlorochin, Resochin), ali ovom terapijom se ne posti`e uvek uspeh. Ve}i uspeh se mo`e posti}i primenom kortikosteroida i UV-A terapijom (metoksalen + UV zra~enje). Dobri rezultati se posti`u i primenom azatioprina. Ova dva terapijska postupka omogu}avaju da bolesnik iza|e iz "tamne komore".
posebna podru~ja farmakoterapije
677
Zna~ajna za{tita od ispoljavanja fotosenzitivne reakcije je primena lokalnih sredstava koja sadr`e para - aminobenzojevu kiselinu (PABA) ili njene etre (benzofenone, salicilate, cinamate) a {tite od UV-B (290-320 nm) zraka. Od UV-A (320-400 nm) i od vidljivog spektra (400-800 nm) ko`u {tite titandioksid, cinkoksid, kaolin, kalcijum karbonat, magnezijum oksid, talk. Ovi preparati sa za{titnim faktorom moraju se naneti na ko`u najmanje 30-45 minuta pre izlaganja suncu. Sunce mo`e delovati kao provokativni faktor na virus Herpes simplex te dovesti do jakih herpeti~nih promena.
Tabela 3.3.4.4: LEKOVI (SUPSTANCE) KOJI MOGU IZAZVATI FOTOSENZITIVNOST acitretin
haloperidol
mianserin
alendronat
hidrohlortiazid
nalidiksinska kiselina
amilorid, hidrohlortiazid
hinidin
naproksen
amilorid, metiklotiazid
hlordiazepoksid
omeprazol
amitriptilin
hlorohin
oralni hipoglikemici
amjodaron
hlorpromazin
pantoprazol
azitromicin
hlortalidon
periciazin
benzoilperoksid
imipramin
pipemidna kiselina
danazol
indapamid
pirazinamid
diltiazem
indometacin
piroksikam
difenhidrimin
izoniazid
promazin
doksepin
izotretinoin
prometazin
etosuksimid
kaptopril
saharin
etretinat
karbamazepin
sulfasalazin
fenilbutazon
ketoprofen
sulfonilureja derivati
fenitoin
klomipramin
sulindak
fenofibrat
kotrimoksazol
terbinafin
flufenazin
lamotrigin
tetraciklini
fluorouracil
levopromazin
tioridazin
fluvoksamin
linkomicin
tretinoin
furosemid
maprotilin
triamteren
griseofulvin
metoksipsoralen
678
III deo
3.3.5 LEKOVI I PORFIRIJA Porfirija je retko nasledno oboljenje (autozomno recesivno), koje nastaje zbog poreme}aja specifi~nih enzima u sintezi hema. Poreme}aj mo`e da bude lokalizovan na nivou sinteze hema u jetri ili eritrocitima, zavisno od toga gde je dominantno nakupljanje prekursora porfirina ili samog porfirina. Glavne manifestacije hepati~ne porfirije su razli~iti neurolo{ki poreme}aji, mentalni poreme}aji, kao i abominalni bolovi. Eritropoetska porfirija se karakteri{e fotosenzitivnim poreme}ajima ko`e. Uzroci neurolo{kih poreme}aja u hepati~noj porfiriji nisu jasni. Bolest se ne manifestuje u detinjstvu, ve} u adolescenciji ili kasnije i ~e{}a je kod `ena. Napade akutne porfirije mogu da provociraju razli~iti faktori: nutritivni - naro~ito smanjen unos ugljenih hidrata, konzumiraje alkohola, steroidni hormoni, progesteron i neki lekovi. Pored toga, pu{enje doprinosi ~e{}im napadima akutne intermitentne porfirije. S obzirom da svaki napad mo`e da ostavi neurolo{ka rezidualna o{te}enja, sve lekove, koji provociraju porfiriju kod ljudi sa ovim oboljenjem, treba pedantno izbegavati. U tabelama: 3.3.5.1; 3.35.2 i 3.3.5.3. su prikazani mogu}i ishodi primene konkretnih lekova ukoliko je prisutna akutna intermitentna porfirija. Tabela 3.3.5.1: LEKOVI KOJI PROVOCIRAJU NAPADE PORFIRIJE alkohol
felbamat
metoklopramid
aminopirin
fenitoin
metronidazol
amiodaron
flukonazol
metsuksimid
antipirin
glutetimid
nifedipin i drugi Ca blokatori
barbiturati
griseofulvin
pirazinamid
cefalosporini
hloramfenikol
pirazoloni
danazol
itrakonazol
primidon
derivati sulfonilureje
karbamazepin
progesteron
dijazapem
karisoprodol
rifampicin
diklofenak
ketokonazol
sintetski progestini
dioni klindamicin (trimetadion i parametadion)
sukcinimidi
ergot alkaloidi
klonazepam
sulfonamidi
eritromicin
mefenitoin
trimetoprim
ethlorvinol
meprobamat
valproinska kiselina
etosuksimid
metiprilon
Tabela 3.3.5.2: LEKOVI KOJI SU BEZBEDNI U PORFIRIJI acetaminofen
deksametazon
kvinapril
acetilcistein
digoksin
lidokain
aciklovir
dobutamin
lizinopril
amfotericin B
dopamin
narkoti~ki analgetici
amikacin
doksorubicin
neomicin
amoksicilin
enoksaparin
paracetamol
ampicilin
epinefrin
penicilini i derivati penicilina
aspirin
estrogeni
piperacilin
atropin
etambutol
promazin
barijum sulfat
fenotijazini
prometazin
beklometazon
gentamicin
prazosin
beta adrenergi~ki blokatori
glukokortikoidi
ranitidin
bromidi
hlorfeniramin
streptokinaza
bumetanid
hlopromazin
streptomicin
cimetidin
insulin
vankomicin
dalteparin
kloksacilin
vitamini
posebna podru~ja farmakoterapije
Tabela 3.3.5.3: LEKOVI KOJE TREBA KORISTITI U PORFIRIJI SA POSEBNIM OPREZOM NESIGURNI SU PODACI albendazol
diklofenak
simvastatin
cefazolin
enalapril
spironolakton
ceftazidim
furosemid
sulfasalazin
ceftriakson
halotan
teofilin
cefuroksim
hidralazin
terfenadin
ciprofloksacin
izonijazid
tetraciklini
cisaprid
pentazocin
torasemid
LEKOVI NA KOJE BI TREBALO OBRATITI PA@NJU KOD PRIMENE U PORFIRIJI ganciklovir fusidinska kiselina koamoksiklav LEKOVI O KOJIMA NEMA DOVOLJNO PODATAKA KOD PRIMENE U PORFIRIJI imipenem niklosamid pentamidin prazikvantel
679
680
III deo
3.3.6 LEKOVI KONTRAINDIKOVANI KOD GLAUKOMA Ne`eljeno dejstvo nekih lekova u smislu pove}anja intraokularnog pritiska (IOP), a koji se primenjuju u drugim indikacionim podru~jima, poznato je za niz lekova koji se koriste u tretmanu nekih oboljenja (parkinsonizam, depresije, alergije, infekcije oka, angina pektoris). Imaju}i ovo u vidu jasno je da poznavanje ovog terapijskog problema smanjuje rizik neadekvatnog le~enja i omogu}ava pravilan izbor terapije kod istovremenog prisustva glaukoma i nekog drugog oboljenja kod jednog bolesnika. Obja{njenje mehanizma provociranja pove}anja IOP pod uticajem nekih lekova le`i u ~injenici da je naj~e{}e u pitanju spre~avanje oticanja komorne te~nosti. To je, u su{tini, povod za nastanak akutnog napada glaukoma i pogor{anje stanja, zbog vegetativne disregulacije glatkomi{i}nih struktura oka ili usled blokiranja centralnih i perifernih holinergi~kih receptora koji dovode do poreme}aja oticanja komorne te~nosti kroz drena`ni sistem u venski krvotok. Lekovi za koje se vezuje ovo dejstvo pripadaju razli~itim farmakolo{kim grupama i to su lekovi koji deluju na bolesti kardiovaskularnog, nervnog, digestivnog, respiratornog sistema, zatim neki lekovi koji deluju na bolesti oka i uha kao i neki lekovi koji deluju na endokrine bolesti. U cilju obezbe|enja uslova za postizanje dobrog terapijskog efekta neophodno je pratiti stanje kroz slede}e: • redovnu kontrolu IOP u cilju otkrivanja zna~ajnijeg povi{enja, • prilago|avanje doziranja drugog (drugih) leka(ova) antiglaukomskoj terapiji, • vreme primene drugog leka (lekova) prilagoditi re`imu primene antiglaukomske terapije. Oftalmolo{ka kontrola neophodna je i kod onih bolesnika (naro~ito starijih) koji u terapiji koriste navedene lekove, a nemaju manifestni glaukom, u cilju pravovremenog otkrivanja glaukoma eventualno nastalog u toku primene lekova. U tabeli 3.3.16.1 je dat pregled lekova (INN) koji mogu dovesti do pove}anja IOP i koji su kontraindikovani kod glaukoma Tabela 3.3.6.1: Pregled lekova (INN) koji mogu dovesti do pove}anja IOP i koji su kontraindikovani kod glaukoma amitriptilin
haloperidol
levodopa / karbidopa
antazolin / nafazolin
hlorazepat
lorazepam
atropin
hlordiazepoksid
maprotilin
betametazon
hlorfeniramin
metilprednizolon
biperiden
hlorpiramin
nikardipin
bromazepam
hlorpromazin
oksazepam
deksametazon
homatropin
prazepam
diazepam
imipramin
prednisolon
difenhidramin (dimenhidrinat)
isosorbiddinitrat
prednison
kamilofin
prometazin
doksepin
kamilofin / metamizol
propantelin
efedrin
klomipramin
sulfacetamid natrijum
epinefrin (adrenalin)
klonazepam
tetrizolin
fenilefrin / trimazolin
klozapin
tioridazin
feniramin
kortizol
triamcinolon
flurazepam
kortizol / bacitracin
triheksifenidil
gliceriltrinitrat
kortizol / oksitetraciklin
tropikamid
posebna podru~ja farmakoterapije
681
3.4 RAZNO 3.4.1 KVALITET @IVOTA (Quality of Life - QoL) -parametar za merenje zdravlja i uspe{nosti farmakoterapije[TA JE KVALITET @IVOTA: • li~na procena dobrog ili zadovoljavaju}eg na~ina `ivljenja • stepen na kome }e potrebe jedne osobe biti zadovoljene • individualno, sveukupno zadovoljstvo na~inom `ivota • oblast izme|u invidualnih o~ekivanja od `ivota i li~nih dostignu}a u `ivotu Prema definiciji grupe WHO QoL iz 1995 (Soc.Sci Med.41: 1403-1409, 1995) Kvalitet `ivota predstavlja: individualnu percepciju (zapa`anje) svoje `ivotne pozicije, u okviru aktuelne kulture i postoje}eg sistema vrednosti, a u pore|enju sa li~nim ciljevima, o~ekivanjima, standardima, interesovanjima i `ivotnim sadr`ajima dru{tva u kome ta osoba `ivi. To je {iroka oblast koju ~ine: fizi~ka kondicija pojedinca, psiholo{ki status, materijalna nezavisnost, socijalni odnosi i odnosi prema odre|enim karakteristikama spolja{njeg okru`enjasredine u kojoj pojedinac `ivi. VEZA KVALITETA @IVOTA I ZDRAVLJA sastoji se u: • sagledavanju uticaja prisutne eventualne bolesti, tretmana nastalih poreme}aja i dnevnom funkcionisanju. • fizi~kom, emocionalnom i socijalnom ose}anju blagostanja ("well-being") posle dijagnostikovanja i terapije nastale bolesti • sagledavanju uticaja zdravstvenog stanja na mogu}nost jedne osobe da `ivi tzv. "punim" `ivotom ZDRAVLJE (po definiciji WHO) Stanje kompletnog fizi~kog, mentalnog i socijalnog blagostanja bez prisustva bolesti ili neke nelagodnosti. MERE ZA PROCENU KVALITETA @IVOTA: • fizi~ko funkcionisanje, odnosno, fizi~ke sposobnosti • psiholo{ko blagostanje-emocionalne i kognitivne funkcije • socijalne interakcije • funkcionisanje u tzv. `ivotnim ulogama (npr.oca, brata, sina, prijatelja i sl.) • percepcija zdravlja i ose}anja blagostanja (gde se uklju~uje i ekonomski status) • planovi za budu}nost DU@INA TRAJANJA @IVOTA I KVALITET @IVOTA vrednost nazna~ena kao: DU@INA @IVOTA, modifikuje se zbog: • nastalih o{te}enja organizma (fizi~kih ili psihi~kih) u toku `ivljenja • izmenjenog funkcionalnog stanja organizma • izmenjene (sni`ene sa starenjem) mogu}nosti percepcije i stepena iskori{}enja pru`enih `ivotnih {ansi (koje se sa starenjem smanjuju) Bolest, telesna o{te}enja, razne terapije i tretmanski modaliteti, kao i interpersonalni odnosi u dru{tvenoj zajednici u kojoj individua `ivi, mogu uticati kako na izmenjenu relaciju ove dve kategorije, tako i na svaku kategoriju ponaosob (na skra}enje trajanja `ivota i na sni`enje kvaliteta `ivota). ISTRA@IVANJE U OBLASTI KVALITETA @IVOTA zna~i da se procene povezanosti zdravlja i kvaliteta `ivota integrisane u istra`ivanja ~iji rezultati mogu biti ekplanatorni (da obja{njavaju uzro~nu povezanost ove dve kategorije: zdravlja i kvaliteta `ivota), prediktivni (predvi|aju}i uticaj jedne kategorije na drugu) i ishodni (tj. posledi~ni - gde starost uti~e na kvalitet `ivota i obrnuto gde dobar kvalitet `ivljenja uti~e na du`inu `ivljenja).
682
III deo
ZNA^AJ PROCENE KVALITETA @IVOTA U MEDICINSKIM ISTRA@IVANJIMA I PRIMENJENIM AKTUELNIM MEDICINSKIM TRETMANIMA (uklju~uju}i i farmakoterapiju) • Omogu}uje se definisanje individualnog biopsihosocijalnog modela bolesti - {to olak{ava fokusiranje medicinskog tretmana - terapije i postizanje boljeg ishoda le~enja • U ispitivanjima procene efikasnosti primenjene farmakoterapije primenjuju se upitnici koje ispunjava: ispitanik (odnosno bolesnik, tj. korisnik terapije - koji jedino mo`e da proceni uspeh terapije i uticaj terapije na njegovo psihi~ko i fizi~ko stanje), koje popunjava ispitiva~ (tj. lekar koji je terapiju propisao) i ispitanik pod nadzorom ispitiva~a (cilj ovakvog na~ina popune upitnika je da se elimini{e razli~ita tuma~enja istih pitanja). • Na ovaj na~in pacijent je grupisao-centralizovao zdravstvenu pa`nju (na svrsishodnije le~enje bolesti i ishodno pobolj{anje kvaliteta `ivota). Samo saznanje da primenjena terapija pobolj{ava kvalitet `ivljenja, uti~e na pacijenta da prihvati terapiju (u pogledu izbora leka,doze i doznog re`ima), da je redovno primenjuje (komplijansa), i da na taj na~in bude aktivniji u~esnik u svom izle~enju. • Omogu}eno je racionalno selektivno konzumiranje (kori{}enje) zdravstvene nege od strane pacijenta • Zdravstveni radnici se neposrednije uklju~uju u procenivanje ishodnog kvaliteta `ivota pacijenta posle primenjenog le~enja. • Pa`ljivije i bolje se procenjuju sredstva (tretmani i terapije, uklju~uju}i i izbor u farmakoterapiji), koju bi trebalo primeniti da bi se, ne samo tretirala nastala bolest (koja mo`e biti izle~iva ili neizle~iva), ve} i da bi se pobolj{ao Kvalitet `ivota pacijenta u takvom stanju bolesti (izle~enje, za le~enje i nemogu}nost kauzalnog le~enja - ve} samo primena simptomatske terapije) • Omogu}ava racionalizaciju i farmakoekonomski pristup u le~enju bolesti (merenje kvaliteta `ivota postaje zna~ajno kada terapija ili lek imaju: malu ili umerenu korist u odnosu na rizik od ne`eljenih efekata, kada lek ima samo delom lekovita svojstva,kada je lek ekstremno skup ili kada efikasno otklanja simptome bolesti, ali izaziva umerene ili te{ke ne`eljene reakcije). Tako|e, u okviru ovog razmatranja, treba sagledavati i relativan zna~aj direktnih tro{kova le~enja (usled poseta klinici, ili zbog hospitalizacije) i zna~aj indirektnih tro{kova (zbog odsustvovanja sa posla i smanjene produktivnosti indivdue - odnosno sada, pacijenta). • Objektivizuje globalni uticaj odnosa bolest - terapija na kvalitet `ivljenja Pra}enje ove kategorije - Kvalitet `ivota pacijenta, u odnosu na ispitivanja dejstva lekova u okviru primenjene terapije bolesti istog pacijenta, dovela su do uspostavljanja, definisanja, implementacije i pra}enja generalnih i specifi~nih parametara Kvaliteta `ivota. Pra}enje generalnih parametara (preko definisanih upitnika) ima za cilj da objektivizuje uticaj, odnosno, efekat primenjene terapije (odnosno, efekat ispitivanog leka) na ose}aj blagostanja (emocionalnog, fizi~kog, psihi~kog i socijalnog), odnosno, na kvalitet `ivljenja. Posebno, nau~nom metodologijom formiraju se op{ti ili generi~ki upitnici, kao i upitnici specifi~ni za odre|eno oboljenje, populaciju (na primer, starije osobe), za specifi~no funkcionisanje (npr. Funkcionisanje u sferi seksualnog `ivota), za specifi~no stanje ili problem (npr.: bol). Op{ti zdravstveni upitnici izra`avaju meru o{te}enja zdravlja i to onako kako to sam bolesnik vidi. Oni imaju tzv. "{irinu", jer omogu}avaju pore|enje kvaliteta `ivota, ne samo izme|u bolesnika i razli~itih oboljenja, ve} tako|e, i izme|u razli~itih populacija bolesnika i razli~itih terapijskih i drugih zdravstvenih intervencija. Upitnici specifi~ni za oboljenje - Da bi se procenio efekat terapije na Kvalitet `ivota kod nekih specifi~nih oboljenja, potrebno je, sem generalnih parametara (koji prate funkcionisanje takvih bolesnika u raznim sferama `ivota: fizi~ko, pshi~ko, emocionalno, socijalno funkcionisanje), potrebno je pratiti i posebne parametre (koji se odnose na pra}enje pobolj{anja funkcionisanja specifi~nih organa, odnosno, organskih sistema). Bolesti i stanja u kojima su posebno definisani parametri za procenu ishoda le~enja i uticaja tog le~enja na Kvalitet `ivota su: astma, operacije na otvorenom srcu, fibromialgija, epilepsija, migrena, depresija, AIDS, karcinom, miokardiopatija, artritis, lumboishialgija, Parkinsonova bolest, Kronova bolest, transplantacije, bolesti urinarnog sistema i sl.
KOMPLIKOVANOST ANALIZE REZULTATA PRA]ENJA DEJSTVA PRIMENJENE FARMAKOTERAPIJE NA KVALITET @IVOTA I pored definisanih parametara (generalnih i specifi~nih, za odre|ene bolesti), ~esto je veoma te{ko proceniti koliko, zaista, primenjena farmakoterapija ima uticaj na pobolj{anje kvaliteta `ivota.
posebna podru~ja farmakoterapije
683
Kao {to je napred navedeno, kategorije kao {to su: du`ina `ivota (odnosno, uzrast, odnosno, starost), stepen izra`enosti bolesti, psihi~ko i fizi~ko stanje organizma pacijenta (kondicija), socijalni i ekonomski status, `elja za `ivotom i optimisti~ki pogled u ishod le~enja, adekvatna primena i kompliansa mono ili politerapije u pogledu doze i doznog re`ima - sve su to faktori koji na neki na~in komplikuju objektivizaciju procene uticaja primenjenog medicinskog tretmana na pobolj{anje (ili pogor{anje) Kvaliteta `ivota.
ZAKLJU^AK Bolesnici opa`aju stanje svog naru{enog zdravlja i ~esto mogu da, definisanjem nivoa kvaliteta `ivota, uka`u na trenutno stanje svoje bolesti i uspe{nost farmakoterapije. Jedan od najzna~ajnijih ciljeva farmakoterapije je (osim izle~enja), postizanje da se bolesnici ose}aju subjektivno bolje, da mogu bolje funkcionisati u svom okru`enju i da mogu izvr{avati svoje svakodnevne obaveze - sve se to ogleda u postizanju optimalnog nivoa Kvaliteta `ivljenja. Stanovi{te, da su neophodna dalja ispitivanja kvaliteta `ivota bolesnika, koji su zbog razli~itih oboljenja izlo`eni raznim farmakoterapijskim i drugim terapijama, je op{teprihva}eno, jer ova kategorija (Kvalitet `ivota) predstavlja "instrument" za merenje celokupnog zdravlja.
684
III deo
3.4.2 LEKOVI U DIJAGNOSTICI Neki lekovi, pored primene u terapijske svrhe, mogu se upotrebiti i u dijagnostici. Za neke od njih su regularno na me|unarodnom nivou opredeljene „{ifre“ ATC klasifikacije, te kao takvi se ubrajaju u taj segment farmakoterapije ukoliko su primenjeni u dijagnosti~kim procedurama. Naj~e{}e primenjivani lekovi u dijagnostici su: Insulin Koristi se u testu insulinske hipoglikemije (ITT) za dijagnostiku hipopituitarizma i Sy. Cushing Human Actrapid (Novo Nordisk), bo~.10 mL, 100 i.j./mL Glukagon Koristi se za procenu sekretorne rezerve endokrinog pankreasa kod bolesnika sa tipom 2 {e}erne bolesti GlucaGen (Novo Nordisk), bo~. 1 mg Deksametason Koristi se u testovima kortizolske supresije u dijagnostici Sy. Cushing Dexamethason (Organon), tablete 500 mcg Klomifen Koristi se u ispitivanju hipotalamo - hipofizno - gonadne osovine Clomid (Hoechst Marion Roussel), tablete 50 mg Tetrakozaktid Koristi se u dijagnostici hipokorticizma i kongenitalne adrenalne hiperplazije Synachten (Alliance), injekcije 250 mg Synachten Depot (Alliance), ampule 1 mg Horiogonadotrofin (Horionski gonadotropin) Koristi se u dijagnostici hipogonadizma Pregnyl (Organon), injekcije, ampule 1500 i.j. V04CM01 Gonadorelin (GnRH) Koristi se u ispitivanju hipotalamo-hipofizno-gonadne osovine Fertiral (Hoechst Marion Roussel), injekcije od 2 mL, 500 mcg/mL V04CJ02 Protirelin (TRH) Koristi se u dijagnostici hiper i hipotiroidizma i ispitivanju nefunkcijskih tumora hipofize TRH-Cambridge (Cambrige), injekcije od 2 mL, 100 mcg/mL V04CD03 Sermorelin (GHRH) Koristi se u ispitivanju funkcije adenohipofize - proceni sekrecije hormona rasta Geref 50, injekcije 50 mcg Dezmopresin Koristi se u dijagnostici insipidnog dijabetesa i diferencijalnoj dijagnozi Cushing-ova bolest vs Cushing-ov sindrom DDAVP (Ferring), injekcije od 1 mL, 4 mcg/mL DDAVP (Ferring), rastvor za intranazalnu primenu 2,5 mL, 100 mcg/mL V04CD04 Kortikorelin - CRF (Corticotrophin - Releasing Factor) Koristi se u diferencijalnoj dijagnostici sindroma Cushing vs Ku{ingova bolest i sekundarnog hipokorticizma CRF (Bachem), bo~. od 0,1 mg V04CD05 Somatorelin - GHRH, GRF - 6 Koristi se u proceni sekrecije hormona rasta GRP-6 (Bachem), injekcije 5 mg V04CD01 Metirapon Koristi se u diferencijalnoj dijagnozi hiperkorticizma Metopiron (Ciba), tablete 250 mg
posebna podru~ja farmakoterapije
685
3.4.3 INTERAKCIJE LEKOVA I PREGLED KLINI^KI ZNA^AJNIH INTERAKCIJA LEKOVA Nau~na istra`ivanja u farmakoterapiji prve polovine dvadesetog veka, donela su zna~ajne novine u dokazivanju terapijske efikasnosti lekova. Danas, bezbedna primena lekova predstavlja va`an osnov terapije. Savremena farmakoterapija zasnovana je na veoma diferentnim medicinskim proizvodima koji, poseduju}i efikasno dejstvo i, uglavnom, jasne mehanizme delovanja, doprinose le~enju i olak{anju tegoba za mnoga indikaciona podru~ja. Me|utim, istovremena primena lekova u situacijama multipne terapije mo`e dovesti do toga da lekovi me|usobno reaguju u smislu potenciranja ili slabljenja dejstva, ukoliko se primene zajedno. U sklopu toga, prou~avanje klini~ki zna~ajnih interakcija me|u lekovima, predstavlja veliki doprinos racionalizaciji i bezbednijoj primeni lekova. Interakcije me|u lekovima mogu nastati ukoliko se dva ili vi{e lekova primene istovremeno. [anse da se ispolje klini~ki zna~ajne interakcije su ve}e, ukoliko primenjeni lekovi imaju manju terapijsku {irinu i ukoliko se du`e primenjuju. Krajnji efekat interakcije lekova mo`e biti poja~avanje dejstva jednog leka, ili smanjenje, odnosno, poni{tavanje dejstva drugog leka. Ipak, treba naglasiti, da ovakve situacije u terapiji nisu pravilo, te da se naj~e{}e u isto vreme bezbedno mo`e primeniti vi{e lekova, ukoliko je to klini~ki opravdano. Razvoj nauke, naro~ito u oblasti farmakokinetike (pre svega metabolizma lekova), kao i prou~avanje farmakodinamskih osobina lekova, doveo je do pojave ciljanih studija o interakcijama lekova, posebno u sklopu razvoja novih lekova. Zavisno od strukturnih i fizi~ko - hemijskih osobina supstanca, i in vitro ispitivanja, sprovode se i odre|ena in vivo ispitivanja. Na osnovu ovakvih rezultata, mogu se predvidti klini~ki zna~ajne interakcije lekova. Na taj na~in dobijene informacije obezbe|uju lekarima {iri i sigurniji na~in propisivanja lekova, a bolesnicima bezbednu terapiju Poznato je da je multipna terapija danas prisutna, ne samo zbog polipragmazije, nego i zbog istovremeno vi{e oboljenja prisutnih u jednog bolesnika, te je istovremena primena vi{e lekova u nekim slu~ajevima neophodna. Imaju}i u vidu tu ~injenicu, poznavanje interakcija dolazi u prvi plan kada je u pitanju propisivanje vi{e lekova istovremeno. INTERAKCIJE se defini{u kao promene u farmakodinamskim i/ili farmakokinetskim osobinama lekova, koje su izazvane istovremenom primenom vi{e lekova, odre|ene hrane ili razli~itog socijalog pona{anja (pu{enje i alkohol). Pored toga, i drugi faktori mogu doprinositi ovoj pojavi, kao {to su pol, godine, fizi~ka aktivnost, etni~ka pripadnost i vreme primene lekova, {to ovde ne}e biti komentarisano. Op{te je prihva}en stav da lekovi, koji imaju veliku terapijsku {irinu, retko stupaju u klini~ki zna~ajne interakcije. FARMAKODINAMSKE INTERAKCIJE Interakcije me|u lekovima, koje uti~u na mehanizam dejstva leka, pa tako mogu da oslabe ili poni{te efekat leka (antagonizam) ili poja~aju efekat leka (sinergizam) su farmakodinamske interakcije. ANTAGONIZAM me|u lekovima mo`e da bude kompetitivni (lekovi deluju na iste receptore, ali se antagonist vezuje ve}im afinitetom i istiskuje agonist, te je njegov efekat oslabljen ili poni{ten). Naime, veza leka i receptora je reverzibilna, i dodavanje agonista u ve}oj dozi istiskuje antagonist iz veze sa receptorom i pri tome se efikasnost (maksimalni efekat) agonista ne menja. Primera farmakodinamskih interakcija zbog kompetitivnog antagonizma ima dosta: propranolol (neselektivni beta 1 i beta 2 antagonist) i istovremena primena sa salbutamolom (beta 2 agonist). Najve}i broj primera farmakodinamskog antagonizma se odvija po tipu kompetitivnog antagonizma. Slede}i tip antagonizma me|u lekovima je nekompetitivni antagonizam, koji se javlja kada se antagonist vezuje za receptor ~vrstom hemijskom vezom, tako da agonist ne mo`e da ga istisne iz te veze do de novo sinteze receptora. Od nekompetitivnih antagonista koristi se fenoksibenzamin (α blokator) u le~enju feohromocitoma, gde je veoma va`no da adrenergi~ki alfa receptori budu permanentno blokirani, kako bi bio spre~en skok krvnog pritiska pri osloba|anju velikih koli~ina kateholamina iz tumorskog tkiva. Pored pobrojanih, postoji i fiziolo{ki antagonizam, koji podrazumeva da lekovi imaju suprotan efekat na isto tkivo preko razli~itih receptora u tom tkivu. Takav primer je uspe{an antagonizam hipotenzije pod uticajem adrenalina, koja nastaje kao posledica anfilakse i oslobadjanja histamina i drugih medijatora hipersenzitivne reakcije u organizmu.
686
III deo
Klini~ki zna~ajne inerakcije se javljaju i kada lekovi ispoljavaju dejstvo na razli~ite enzimske sisteme. Na primer, NSAIL blokiraju}i cikooksigenazni sistem smanjuju sintezu prostaglandina u bubrezima, pogor{avaju cirkulaciju krvi u bubrezima i antagonizuju efekat diuretika i u le~enju sr~ane insuficijenice i u le~enju hipertenzije. NSAIL dalje, potenciraju antikoagulantni efekat oralnih antikoagulantnih lekova antitrombocitnim dejstvom (farmakodinamska interakcija) i istiskivanjem oralnih antikoagulantnih lekova iz veze sa proteinima plazme (farmakokinetska inerakcija). Stoga bolesnicima koji su na oralnoj antikoagulantnoj terapiji za analgetski i antipiretski efekat treba dati paracetamol, jer se smanuje rizik od nepo`eljnih inerakcija. Mehanizam farmakodinamskih interakcija nije uvek jasan (npr. inhalacioni anestetici senzibili{u miokard na aritmogeni efekat kateholamina), ali to ne umanjuje prakti~ni zna~aj ovakvih interakcija. SINERGIZAM me|u lekovima mo`e da dovede do poja~anog efekta jednog leka ~ak do toksi~nosti (primena cefalosporina kod bolesnika na oralnim antikoagulantnim lekovima). Me|utim, ovakve interakcije ne moraju uvek biti ne`eljene, ve} i terapijski korisne (kombinovana primena lekova u terapiji hipertenzije), {to dozvoljava smanjenje doze jednog ili oba leka i manje ne`eljenih reakcija. U~estalost interakcija lekova procenjuje se na 3-5%, ako se istovemeno koristi nekoliko lekova, ali i do 20% ako se koristi 10 i vi{e lekova. S obzirom da podaci govore da tokom hospitalizacije jedan bolesnik prose~no primenjuje 6 lekova, problem farmakodinamskih interakcija time postaje ozbiljniji i ima veliki klini~ki zna~aj. FARMAKOKINETSKE INTERAKCIJE Ukoliko lekovi primenjeni istovremeno, me|usobno uti~u na proces resorpcije, distribucije, metabolizma u organizmu, kao i na proces eliminacije iz organizma, onda govorimo o farmakokinetskim interakcijama. Ovaj tip interakcija je ponekad te`e predvideti, ali klini~ke posledice nekada mogu biti vrlo ozbiljne. Lekovi mogu stupati u interakcije u toku svih farmakokinetskih procesa u organizmu. Interakcije na nivou resorpcije lekova: mle~na hrana i veliki broj antacida (koji sadr`e kalcijum, magnezijum, aluminijum), kao i gvo`|e i jonski izmenjiva~i stvaraju nerastvorljive komlekse sa tetraciklinima, kardiotoni~kim glikozidima,varfarinom, kortikosteroidima, ...) ~ime umanjuju terapijski efekat ovih lekova. Peroralna primena antibiotika redukuje crevnu floru, {to ima za posledicu pove}anu resorpciju digoksina, koji podle`e razgradnji pod uticajem crevnih bakterija. Pored toga, uni{tavanje bakterijske flore antibioticima, smanjuje produkciju i resorpciju vitamina K iz creva, {to dovodi do potenciranja efekata oralnih antikoagulantnih lekova. Tako|e, primena vazokonstriktora na mestu odakle se resorbuje lek, dovodi do usporavanja resorpcije drugog leka. Ova pojava mo`e da bude prakti~no korisna (istovremeno davanje lokalnog anestetika sa adrenalinom smanjuje resorpciju anestetika i produ`ava njegov efekat). Lekovi koji usporavaju motilitet gastro-intestinalnog trakta, kao {to su spazmolitici, mogu da usporavaju resorpciju drugih lekova. Interakcije na nivou transporta lekova su zna~ajne zbog ~injenice da se lekovi u procesu transporta vezuju u manjoj ili ve}oj meri za proteine plazme i time se stvaraju uslovi da, u slu~ajevima multipne terapije, mo`e do}i do njihove kompeticije za mesta vezivanja na proteinima plazme. Stepen vezanog i nevezanog leka u plazmi je, uglavnom, determinisan reverzibilnom interakcijom izme|u leka i veze za protein plazme, uglavnom, albumin. Vezivanje za proteine plazme, uti~e na distribuciju i odnos izme|u farmakolo{kog dejstva i ukupne koncentracije leka u plazmi. Treba naglasiti da je samo slobodna frakcija leka u serumu farmakolo{ki aktivna, i da lekovi koji imaju malu terapijsku {irinu I visok procenat vezanosti za proteine plazme imaju ve}e {anse da u|u klini~ki zna~ajne inerakcije (oralni antikoagulansi, oralni antidijabetici, NSAIL). Na interakcije lekova u toku farmakokinetskih procesa uti~u i bolesti bubrega i jetre, tako da prema funkciji ovih organa koji su klju~ni za eliminaciju lekova treba praviti i odgovaraju}i izbor lekova. Na primer, kod bolesnika sa cirozom jetre, treba birati lekove koji se prvenstveno elimini{u preko bubrega i obrnuto, kod bolesnika sa insuficijencijom bubrega, treba birati lekove koji se metaboli{u i izlu~uju preko jetre, ili precizno korigovati dozu prema klirensu kreatinina. U slu~ajevima bubre`ne insuficijencije, ili insuficijencije jetre, optimalno doziranje lekova se mo`e posti}I odre|ivanjem koncenracije lekova u plazmi.
posebna podru~ja farmakoterapije
687
OBIM VEZIVANJA U PLAZMI ZA ODRE\ENE LEKOVE LEK atenolol
% VEZANOG LEKA 0
% SLOBODNOG LEKA 100
diazepam
99
1
digoksin
25
75
dikloksacilin
94
6
fenitoin
89
11
furosemid
96
4
gentamicin
3
97
hinidin*
71
29
lidokain
51
49
propranolol*
93
7
99,5
0,5
varfarin
Interakcije u toku metabolizma lekova mogu biti posledica uticaja na enzimski sistem u jetri (citohrom P 450-CYT), {to za posledicu mo`e da ima indukciju ovih enzima i ubrzan metabolizam leka, zbog ~ega je smanjen terapijski efakat leka. Tako na primer, primena fenobarbitona, rifampicina ili karbamazepina indukuje CYT i smanjuje serumsku koncentraciju varfarina, hinidina ili verapamila. Me|utim, ukoliko lek izaziva inhibiciju ovog enzimskog sistema (naj~e{}e oksidativnih), metabolizam leka je usporen, a poja~an je terapijski efekat. Potentni inhibitor CYT-a je cimetidin, a ne{to manje i ranitidin. Pored toga, i eritromicin, ketokonazol i itrakonazol, inhibi{u enzimski sistem u jetri odgovoran za metabolizam lekova, i ukoliko se primene istovremeno sa terfenadinom, astemIzolom ili cisapridom, pove}avaju se serumske koncentracije ovih lekova, {to mo`e da dovede do pojave polimorfnih ventrikularnih poreme}aja sr~anog ritma (torsade de pointes), ponekad sa fatalnim ishodom. Pored lekova, i druge supstance mogu uticati na CYT (sastojci soka od grejpfruta inhibi{u aktivnost CYT3A4, alkohol i drugi organski rastvara~i, kao i pu{enje duvana, indukuju aktivnost enzima jetre koji u~estvuju u metabolizmu lekova, ~ime se mo`e umanjiti efikasnost nekih lekova (pu{enje i propranolol, hroni~no uzimanje alkohola i varfarin). Osim toga, metaboliti nekih lekova mogu biti farmakolo{ki aktivni bilo da su u primarnom stanju definisani kao pro-lekovi (pro-drug) i postaju aktivni tek u organizmu posle odre|enih reakcija ili u toku metabolizma datog leka nastaju jedinjenja koja imaju izvesnu farmakolo{ku aktivnost {to za posledicu mo`e dati produ`etak dejstva primenjenog leka. Interakcije u toku eliminacije lekova naj~e{}e se vezuju za renalnu ekskreciju lekova, odnosno, njihovo izlu~ivanje. Ukoliko se lekovi elimini{u metabolizmom preko jetre i hepatobilijarnom ekskrecijom, klini~ki zna~ajne interakcije su veoma retke. Ukoliko je dominantni put eliminacije leka ekskrecijom preko bubrega, interakcije se mogu doga|ati na nivou promena u vezivanju za proteine plazme i na nivou brzine glomerularne filtracije. Pored toga, uticaj na urinarni pH, proces pasivne reapsorpcije lekova, kao i procese tubularne sekrecije mo`e biti od zna~aja za promenu koncentracije leka u plazmi. Na primer, probenecid spre~ava tubularnu sekreciju penicilina i produ`ava njegovo poluvreme eliminacije, kao i nivo leka u plazmi. Sli~no tome, salicilati, probenecid, i fenilbutazon usporavaju eliminaciju metotreksata i pove}avaju njegovu toksi~nost. Cimetidin i amjodaron usporavaju eliminaciju prokainamida, a hinidin i verapamil usporavaju eliminaciju digoksina. Dalje, poznato je da diuretici i nesteroidni antiinflamatorni lekovi, koji uti~u na tubularnu reapsorpciju natrijuma, mogu da pove}aju koncentraciju litijuma u plazmi i dovedu do pojave toksi~nih reakcija litijuma. Diuretici koji ne {tede kalijum, mogu da provociraju toksi~nost digoksina zbog posledi~ne hipokaliemije. Poznato je da se ve}ina lekova posle resorpcije u razli~itom stepenu, vezuje za proteine plazme, naj~e{}e za albumine. Farmakolo{ki aktivna je samo slobodna, odnosno, nevezana frakcija leka u plazmi. Generalno, lekovi imaju razli~iti afinitet za proteine plazme i razli~itu sposobnost vezivanja u procentima. Poznato je tako da kiseli lekovi, sa uobi~ajeno ve}im afinitetom vezivanja za albumine u plazmi mogu da istiskuju druge lekove, pa tako pove}avaju koncentraciju slobodne frakcije drugog leka. Ukoliko je u pitanju lek male terapijske {irine i velikog procenta vezivanja za albumine plazme (preko 90%), kao {to su oralni antikoagulansi i oralni antidijabetici, onda mo`e da do|e do zna~ajnog potenciranja terapijskog dejstva leka, odnosno, do pojave krvavljenja posle primene acetilsalicilne kiseline ili fenilbutazona kod bolesnika na varfarinu, ili do hipoglikemije kod bolesnika na hlorpropamidu.
688
III deo
LEK acetoheksamid amitriptilin aspirin* diazepam fenacetin* fenilbutazon flurazepam glutetimid hlordiazepoksid imipramin kodein lidokain meperidin prednison* primidon* prokainamid propranolol
METABOLIT hidroksiheksamid nortriptilin salicilna kiselina demetildiazepam acetaminofen oksifenbutazon deetilflurazepam 4-hidroksiglutetimid demetilhlordiazepoksid desipramin morfin desetillidokain normeperidin prednisolon fenobarbital N-acetilprokainamid 4-hidroksipropranolol
* - "pro - lek" = metaboliti koji su primarno odgovorni za farmakolo{ko dejstvo Ne`eljene interakcije lekova mogu se izbe}i, pre svega, poznavanjem ove pojave i individualnim prilago|avanjem doze ili promenom doze ili doznog intervala prilikom uvo|enja novog leka koji stupa u interakcije sa ve} primenjenim lekom. Potrebna je pa`nja i prilikom povremenog uzimanja lekova koji koriste kao "samomedikacija", odnosno, u ru~noj prodaji. Stoga je va`no da se korisnici lekova za samomedikaciju informi{u o ovim pitanjima, da im se uka`e na zna~aj i konkretna pitanja vezana za ovu oblast. Treba napomenuti da se interakcije mogu javiti i izvan ljudskog organizma i ta vrsta se mo`e nazvati "hemijske interakcije", odnosno, inkompatibilije, jer se odigravaju, uglavnom, me{anjem lekova u jednom {pricu ili pri pripremi rastvora za infuziju. Druga vrsta interakcija, koje su va`nije i predmet su interesovanja u ovom poglavlju, predstavljaju interakcije u organizmu bolesnika koje se javljaju istovremenom primenom dva ili vi{e medikamenata i pripadaju interakcijama u u`em smislu, jer se odnose na promene u resorpciji, transportu, metabolizmu i izlu~ivanju lekova istovremenom primenom vi{e lekova, pa navedenu kombinaciju lekova treba izbegavati! ENZIMSKI SISTEM CITOHROMA P - 450 I NAJ^E[]E INTERAKCIJE Od oko 1000 danas poznatih proteinskih jedinjenja, koji ~ine familiju citohroma P450, oko 50 su funkcionalno aktivni u ljudskom organizmu i podeljeni su u 14 grupa i 17 podgrupa. Oko 8-10 izoformi citohroma su primarno uklju~eni u ve}inu metaboli~kih procesa koji se odigravaju na nivou metabolizma lekova. (U poglavlju 1.5 prikazani su odnosi lekova sa pojedinim klasama citohroma P450.) INTERAKCIJE LEKOVA KOJE IMAJU KLINI^KI ZNA^AJ Smatra se da se klini~ki relevantne interakcije mogu javiti u slu~ajevima: • kada je terapijski efekat leka ili njegova toksi~nost u toj meri izmenjena da je potrebna korekcija doze leka, ili je potrebna odre|ena medicinska intervencija; • ukoliko istovremena primena dva leka u terapijskim dozama dovodi do pojave interakcije. Literaturni i ostali relevantni izvori podataka navode naj~e{}e grupe lekova za koje postoje dokumentovani podaci o mogu}em stupanju u interakcije, ukoliko je prisutna istovremena terapija dva ili vi{e lekova i to su slede}e grupe:
posebna podru~ja farmakoterapije
689
ACE inhibitori
antacidi, oralni
benzodiazepini
adrenomimetici
antidepresivi, tircikli~ni
beta-adrenergi~ki blokatori
aminoglikozidi anaboli~ki steroidi analgetici opioidni diuretici, tiazidi fenotiazini glikozidi digitalisa hinoloni
antidijabetici antiholinergi~ki lekovi barbiturati kortikosteroidi MAO inhibitori miorelaksansi NSAIL
blokatori kalcijumskih kanala cefalosporini diuretici (koji {tede kalijum) penicilini salicilati soli gvo`|a sulfonamidi
kalijumove soli
nitrati organski
tetraciklini
kontraceptivi, oralni U razvoju novih lekova, potrebna su ispitivanja svih aspekata potencijalnih interakcija i to, pre svega: • detaljna ispitivanja fiizi~ko-hemijskih osobina leka, • rana istra`ivanja farmakokinetskih i farmakodinamskih osobina leka i faktora koji mogu da uti~u na njihovu promenu, Podaci dobijeni u in vitro ispitivanjima moraju se kvantifikovati. Kada se dobijeni podaci potvrde u in vitro studijama, moraju se sprovesti i in vivo studije. ^ak i onda kada se u in vitro studijama ne doka`e sposobnost nove supstance za pojavu interakcija, po`eljno je preduzeti in vivo ispitivanja koja }e to potvrditi. Treba dodati, da je ~esto potrebno da se odvojeno istra`uju i farmakokinetske i farmakodinamske varijable u in vivo studijama o interakcijama. Klini~ki zna~aj ovih rezultata u in vivo istra`ivanjima treba posmatrati u svetlu dozno zavisnih efekata, kako terapijskih, tako i toksi~nih. Ispitivanjem interakcija potrebno je obuhvatiti, pre svega, nove lekove, kao i skoro registrovane i novoregistrovane lekove. SMANJENJE RIZIKA OD INTERAKCIJA LEKOVA Smanjenje rizika od nastanka interakcija lekova ima veliki zna~aj u savremenoj farmakoterapiji. Zdravstveni profesionalci su posebno odgovorni za pra}enje i selekciju terapeutskih zahteva i obezbe|enje sigurne i bezbedne terapije. Sve to zahteva poseban pristup merama koje doprinose smanjenju rizika od interakcija lekova i obuhvata slede}e: • identifikaciju bolesnika sa faktorima rizika • temeljno poznavanje istorije bolesti • poznavanje dejstva lekova i njihove upotrebe • razmatranje terapeutskih alternativa • ako je mogu}e izbegavanje kompleksnih terapeutskih zahteva • edukacija bolesnika o njegovoj terapiji u cilju poe}anja efikasnosti le~enja postoje}e bolesti • pra}enje terapije • individualizacija terapije. Farmaceuti treba da budu aktivno uklju~eni u opisane aktivnosti pra}enjem propisivanja lekova, posebno u multipnoj terapiji, u komunikaciji sa bolesnicima i drugim zdravstvenim profesionalcima i imaju mogu}nost za zna~ajan doprinos u pravcu pobolj{anja efikasnosti i sigurnosti terapije lekovima. U slede}em pregledu su sistematizovani podaci o interakcijama lekova po abecednom redosledu grupe lekova ili INN uz navo|enje zna~ajnijih podataka o lekovima sa kojima mogu stupiti u interakcije.
Legenda: - smanjenje - poja~anje - klini~ki zna~ajne interakcije lekova
690
III deo
A abakavir: analgetici: ili koncentracije metadona u plazmi istovremenom primenom sa abakavirom acenokumarol: v. varfarin acetazolamid: v. diuretici ACE inhibitori (inhibitori konvertaze angiotenzina I): alkohol: hipotenzivno dejstvo anestetici: hipotenzivno dejstvo analgetici: rizik renalnog o{te}enja sa NSAIL, mogu}a hiperkalijemija pri istovremenom kori{}enju ketorolaka i mogu}e ostalih NSAIL; NSAIL mogu inhibirati antihipertenzivni odgovor ACE inhibitora antacidi: resorpcija enalaprila, kaptoprila, ali i drugih ACE inhibitora antidepresivi: mogu}e hipotenzivnog dejstva antidijabetici: mogu}e hipotenzivnog dejstva antipsihotici: mogu}a te{ka posturalna hipotenzija sa hlorpromazinom i ostalim fenotijazinima anksiolitici: hipotenzivno dejstvo beta-adrenergi~ki blokatori: hipotenzivno dejstvo ciklosporin: rizik hiperkalijemije diuretici (koji {tede kalijum): hipotenzivno dejstvo, mogu}a hiperkalijemija, posebno kod o{te}enja bubrega; pratiti koncentraciju kalijuma; dopaminergici: levodopa hipotenzivno dejstvo gestageni i estrogeni: estrogeni i kombinovani oralni kontraceptivi hipotenzivno dejstvo furosemid: mogu}a hipovolemija i hiponatrijemija, pad pritiska i o{te}enje bubrega glikozidi digitalisa: mogu}nost koncentracije digoksina u serumu uz kaptopril hipnotici: hipotenzivno dejstvo kalijumove soli: rizik hipokalijemije zbog aditivnog efekta kortikosteroidi: hipotenzivno dejstvo litijum: ACE inhibitori izlu~ivanje litijuma (pove}ana koncentracija litijuma u plazmi) miorelaksansi: hipotenzivno dejstvo organski nitrati: hipotenzivno dejstvo acetilsalicilna kiselina (ASK) acetazolamid: izlu~ivanje ASK uz acetazolamid; prolaz salicilata u CNS; toksi~nost CNS u bolesnika koji du`e koriste visoke doze salicilata resorpcija, tubularna sekreantacidi: izlu~ivanje ASK u baznom urinu; dejstvo ASK ( cija antagonisti leukotriena: ASK koncentraciju zafirlukasta u plazmi antidijabetici: dejstvo antidijabetika (hipoglikemija) antiepileptici: dejstvo fenitoina i valproata antikoagulansi: dejstvo antikoagulansa, rizik krvavljenja usled antiagregacionog dejstva ASK antikonvulzivi: dejstvo antikonvulziva (ASK istiskuje antikonvulzive iz veze sa proteinima plazme) citotoksi~ki lekovi: izlu~ivanje metotreksata, toksi~nost askorbinska kiselina: izlu~ivanje ASK derivati sulfonilureje: dejstvo ASK; hipoglikemija diuretici: antagonizam diuretskog dejstva sa spironolaktonom; izlu~ivanje uz acetazolamid (rizik toksi~nosti); uz furosemid toksi~nost oba leka (kompeticija pri izlu~ivanju) fenotiazini: resorpcija ASK heparin: dejstvo heparina
posebna podru~ja farmakoterapije
691
sekrecija endogenog insulina) insulin: hipoglikemija ( kortikosteroidi: rizik gastrointestinalnog krvavljenja i ulceracija; kortikosteroidi koncentraciju salicilata u plazmi metoklopramid i domperidon: dejstvo ASK, resorpcija metotreksat: ASK istiskuje metotreksat vezan za proteine plazme; dejstvo metotreksata ( renalno izlu~ivanje; broj NDL pri istovremenoj primeni; toksi~nost metotreksata; oprez ako se uzimaju OTC preparati koji sadr`e ASK istovremeno sa metotreksatom urikozurici: dejstvo probenecida i sulfinpirazona; salicilati urikozuri~no dejstvo probenecida. posebno visoke doze salicilata aciklovir i famciklovir: mikofenolat mofetil: koncentracija u plazmi oba leka kod istovremene primene koncentracija u urikozurici: probenecid izlu~ivanje aciklovira, a verovatno i famciklovira ( plazmi) acitretin: v. retinoidi adrenalin: v. adrenomimetici adrenomimetici (uklju~uju}i i beta2 adrenomimetike) anestetici: rizik aritmija ako se adrenalin ili izoprenalin primene sa halotanom antidepresivi: ako se adrenalin ili izoprenalin primene sa tricikli~nim antidepresivima mo`e se javiti hipertenzija i aritmije (lokalna primena je izgleda sigurna) beta-adrenergi~ki blokatori: ozbiljna hipertenzija sa adrenalinom ili noradrenalinom a mogu}e i sa dobutaminom (posebno sa neselektivnim beta blokatorima - propranololom); izbegavati istovremenu primenu kortikosteroidi: efedrin metabolizam deksametazona; rizik hipokalijemije pri primeni visokih doza kortikosteroida sa visokim dozama fenoterola, ritodrina, salbutamola, salmeterola diuretici: rizik hipokalijemije pri primeni acetazolamida, diuretika Henleove petlje, tiazida sa visokim dozama fenoterola, ritodrina, salbutamola, salmeterola oksitocin: hipertenzija sa vazokonstriktornim adrenomimeticima teofilin: rizik hipokalijemije pri istovremenoj primeni visokih doza fenoterola, ritodrina, salbutamola, salmeterola agonisti 5-HT1- receptora dozu zolmitriptana) antiulkusni lekovi: cimetidin metabolizam zolmitriptana ( dozu zolmitriptaantimikrobni lekovi: fluorohinoloni mogu metabolizam zolmitriptana ( na) antidepresivi: rizik toksi~nosti moklobemida uz zolmitriptan ( dozu zolmitriptana ako se primenjuje istovremeno sa moklobemidom); fluvoksamin mo`e metabolizam zolmi dozu zolmitriptana) triptana ( dobeta-adrenergi~ki blokatori: propranolol mo`e koncentraciju rizatriptana u plazmi ( zu rizatriptana) akarboza: v. oralni antidijabetici alfa - blokatori: (doksazosin, prazosin, terazosin) ACE inhibitori: hipotenzivno dejstvo alkohol: hipotenzivno dejstvo alprostadil: hipotenzivno dejstvo analgetici: NSAIL antagonizuju hipotenzivno dejstvo anestetici: hipotenzivno dejstvo anksiolitici i hipnotici: hipotenzivno i sedativno dejstvo antidepresivi: hipotenzivno dejstvo
692
III deo
antipsihotici: hipotenzivno dejstvo beta-adrenergi~ki blokatori: hipotenzivno dejstvo; rizik za hipotenzivni efekat prve doze prazosina blokatori kalcijumskih kanala: hipotenzivno dejstvo; rizik za hipotenzivni efekat prve doze prazosina diuretici: hipotenzivno dejstvo dopaminergici: levodopa hipotenzivno dejstvo kortikosteroidi: antagonizam hipotenzivnog dejstva gestageni i estrogeni: estrogeni i kombinovani oralni kontraceptivi antagonizuju hipotenzivno dejstvo miorelaksansi: baklofen i tizanidin hipotenzivno dejstvo organski nitrati: hipotenzivno dejstvo alfentanil: v. opioidni analgetici aluminijum hidroksid: v. antacidi i adsorbensi alkohol: ACE inhibitori: hipotenzivno dejstvo analgetici: sedativno i hipotenzivno dejstvo opioidnih analgetika anksiolitici i hipnotici: sedativno dejstvo antimikrobni lekovi: mogu}a disulfiramu sli~na reakcija (sa cefamandolom, metronidazolom) antidepresivi: sedativno dejstvo tricikli~nih antidepresiva; antidijabetici: hipoglikemijsko dejstvo; rizik za nastanak laktoacidoze uz metformin antiepileptici: ne`eljenih dejstava karbamazepina antihistaminici: sedativno dejstvo antihipertenzivi: hipotenzivno dejstvo antikoagulansi: v. varfarin antipsihotici: sedativno dejstvo barbiturati: sedativno dejstvo beta-adrenergi~ki blokatori: hipotenzivno dejstvo blokatori kalcijumskih kanala: hipotenzivno dejstvo; mogu}e koncentracije alkohola u plazmi uz istovremenu primenu verapamila cisaprid: sedativno dejstvo dopaminergici: tolerancija na bromokriptin metotreksat: istovremena primena du`e vreme oba leka rizik o{te}enja jetre metotreksatom metronidazol: istovremenom primenom mogu{nastanak reakcije sli~ne disulfiramskoj miorelaksansi: hipotenzivno dejstvo pri istovremenoj primeni baklofena ili tizanidina organski nitrati: hipotenzivnog dejstvo prokarbazin: disulfiramu sli~na reakcija alopurinol: ACE inhibitori: rizik toksi~nosti kaptoprila, posebno u renalnom o{te}enju (hipersenzitivna reakcija) azatioprin: dejstvo, toksi~nost antidijabetici: dejstvo antidijabetika antikoagulansi: mogu}e dejstva acenokumarola i varfarina ciklosporin: mogu}e koncentracije ciklosporina u plazmi (rizik za nefrotoksi~`nost) ciklofosfamid: rizik o{te}enja kostne sr`i citostatici: toksi~nost citostatika metabolizam) merkaptopurin: dejstvo, toksi~nost ( teofilin: mogu}e koncentracije teofilina u plazmi alprazolam: v. anksiolitici alprostadil:
posebna podru~ja farmakoterapije
693
antihipertenzivi: hipotenzivno dejstvo alteplaza: NSAIL: mogu}nost krvavljenja antikoagulansi: mogu}nost krvavljenja antitrombocitni lekovi: mogu}nost krvavljenja amfebutamon (bupropion): antidepresivi: izbegavati istovremenu primenu sa moklobemidom antiepileptici: karbamazepin koncentraciju amfebutamona u plazmi rizik toksi~nosti - izantivirusni lekovi: ritonavir koncentraciju amfebutamona u plazmi ( begavati istovremenu primenu) dopaminergici: rizik ne`eljenih dejstava levodope amfotericin: antimikotici (ostali): derivati imidazola i triazola mogu antagonizirati efekat amfotericina, renalno izlu~ivanje antimikrobni lekovi: rizik nefrotoksi~nosti sa aminoglikozidima ciklosporin: rizik nefrotoksi~nosti (pratiti renalnu funkciju) diuretici: rizik hipokalijemije s diureticima Henleove petlje i tiazidima glikozidi digitalisa: toksi~nost usled hipokalijemije kortikosteroidi: rizik hipokalijemije amifostin antihipertenzivi: mogu}e potenciranje hipotenzije amikacin: v. aminoglikozidi amilorid: v. diuretici aminoglikozidi analgetici: indometacin mo`e koncentraciju gentamicina i amikacina u plazmi kod novoro|en~eta antibakterijski lekovi (drugi): rizik ototoksi~nosti i nefrotoksi~nosti sa vankomicinom, teikoplaninom; neomicin resorpciju fenoksimetilpenicilina antidijabetici: neomicin mo`e hipoglikemijsko dejstvo akarboze i gastrointestinalna ne`eljena dejstva antikoagulansi: v. varfarin antimikotici: rizik nefrotoksi~nosti sa amfotericinom bifosfonati: rizik hipokalcijemije cefalosporini: rizik nefrotoksi~nosti i ototoksi~nosti posebno sa cefalotinom ciklosporin: rizik nefrotoksi~nosti cisplatin: rizik nefrotoksi~nosti i mogu}nost ototoksi~nosti; pratiti testove funkcije jetre diuretici: rizik ototoksi~nosti diureticima Henleove petlje halotan: neuromuskularna blokada miorelaksansi: dejstvo nepolarizantnih miorelaksansa (neuromuskularna blokada) parasimpatomimetici: antagonisti~ko dejstvo sa neostigminom i piridostigminom aminoglutetimid: antikoagulansi: mogu} ubrzan i metabolizam acenokumarola i varfarina, antikoagulantno dejstvo antidijabetici: mogu} ubrzani metabolizam oralnih antidijabetika diuretici: rizik hiponatrijemije gestageni i estrogeni: koncentracija medroksiprogesterona glikozidi digitalisa: metabolizam digoksina, dejstvo hormonski antagonisti: koncentracija tamoksifena u plazmi
694
III deo
kortikosteroidi: metabolizam kortikosteroida, dejstvo teofilin: i ubrzan metabolizam kortikosteroida, dejstvo aminofilin: v. teofilin amitriptilin: v. antidepresivi tricikli~ni amiodaron antikoagulansi: pratiti INR, smanjiti dozu antikoagulansa statini (simvastatin) miopatija, smanjiti dozu simvastatina na 10 mg amjodaron: antiaritmici (drugi): aditivni efekat sa dizopiramidom, flekainidom, prokainamidom i hinidinom; rizik ventrikulartnih aritmija (izbegavati istovremenu primenu), depresija miokarda sa svim antiaritmicima antidepresivi: rizik ventrikulartnih aritmija sa tricikli~nim antidepresivima (izbegavati istovremenu primenu) antiepileptici: inhibiran metabolizam fenitoina ( koncentracija u plazmi) antihistaminici: rizik ventrikularnih aritmija sa astemizolom (izbegavati istovremenu primenu) antikoagulansi: inhibiran metabolizam varfarina ( koncentracija varfarina u plazmi); antikoagulantno dejstvo; pratiti protrombinsko vreme antimalarici: rizik ventrikularnih aritmija s hlorohinom (izbegavati istovremenu primenu) antimikrobni lekovi: rizik ventrikularnih aritmija s eritromicinom (parenteralnim) i sulfametoksazolom sa trimetoprimom antipsihotici: rizik ventrikularnih aritmija sa fenotiazinima i haloperidolom (izbegavati istovremenu primenu) antiulkusni lekovi: cimetidin koncentraciju amjodarona u plazmi antivirusni lekovi: rizik ventrikularnih aritmija sa nelfinavirom i ritonavirom (izbegavati istovremenu primenu), beta-adrenergi~ki blokatori: rizik bradikardije, AV bloka i depresije miokarda, rizik ventrikularnih aritmija sa sotalolom (izbegavati istovremenu primenu) blokatori kalcijumskih kanala: diltiazem i verapamil rizik bradikardije, AV bloka i depresije miokarda ciklosporin: mogu}e koncentracija ciklosporina u plazmi diuretici: mogu}a hipokalijemija sa acetazolamidom, diureticima Henleove petlje i tiazidima kardijaIna toksi~nost) ( fenitoin: koncentracija fenitoina u plazmi (mogu}a potreba doze) glikozidi digitalisa: koncentracija digoksina u plazmi, dejstvo digoksina (smanjiti dozu); pratiti efekte digoksina litijum: rizik hipotireoze tropisetron: rizik ventrikularnih aritmija amlodipin: v. blokatori kalcijumskih kanala amoksicilin: v. penicilini ampicilin: v. penicilini anaboli~ki steroidi: antidijabetici: mogu}e hipoglikemi~kog efekta hipoprotrombinemija) antikoagulansi: dejstvo varfarina ( analgetici: v. acetilsalicilna kiselina (ASK), NSAIL, opioidni analgetici, paracetamol analgetici (opioidni)
posebna podru~ja farmakoterapije
695
alkohol: sedativno i hipotenzivno dejstvo anksiolitici: sedativno dejstvo antiaritmici: resorpcija meksiletina; rizik ventrikularne aritmije sa amjodaronom, dizopiramidom, flekainidom, meksiletinom, prokainamidom, hinidinom (izbegavati istovremenu primenu) antikoagulansi: dekstropropoksifen mo`e dejstvo acenokumarola i varfarina dejstvo), eritromicin koncenantimikrobni lekovi: rifampicin metabolizain metadona ( traciju alfentanila u plazmi; koncentracija ciprofloksacina u plazmi antidepresivi: ekscitacija ili depresija CNS (hipotenzija ili hipertenzija) uz MAOi (uklju~uju}i i moklobemid) - izbegavati istovremenu primenu; tramadol mo`e rizik konvulzija istovremenom primenom sa tricikli~nim antidepresivima antiepileptici: karbamazepin dejstvo tramadola, fenitoin metabolizam metadona ( dejstvo) antimikotici: ketokonazol dejstvo alfentanila (rizik produ`ene ili odlo`ene respiratorne depresije) antipsihotici: sedativno i hipotenzivno dejstvo antivirusni lekovi: metadon mo`e koncentraciju zidovudina u plazmi, ritonavir kon toksi~nost - izbegavati istovremenu primenu); ritonavir, a centraciju petidina u plazmi ( mogu}e i abakavir i nevirapin koncentraciju metadona u plazmi konantiulkusni lekovi: cimetidin metabolizam opioidnih analgetika posebno petidina ( centracija u plazmi) beta-adrenergi~ki blokatori: morfin mo`e koncentraciju esmolola u plazmi cisaprid: mogu} antagonizam gastrointestinalnog dejstva dopaminergici: toksi~nost CNS petidina uz istovremenu primenu selegilina kao i mogu}nost hiperpireksije metoklopramid: antagonizam gastrointestinalnog dejstva anestetici, op{ti: ACE inhibitori: hipotenzivno dejstvo anksiolitici i hipnotici: sedativnog dejstva; sa diazepamom depresija antidepresivi: rizik aritmija i hipotenzije sa tricikli~nim antidepresivima adrenomimetici: mogui rizik pojave aritmija pri istovremenoj primeni sa halotanom teofilin: rizik aritmija pri istovremenoj primeni sa halotanom; rizik konvulzija sa ketaminom antihipertenzivi: hipotenzivnog dejstva antimikrobni lekovi: potenciranje hepatotksi~nosti izoniazida, dejstvo tiopentona uz sulfonamidime, reakcija sli~na preosetljivosti kod istovremene primene sa vankomicinom antipsihotici: hipotenzivno dejstvo beta-adrenergi~ki blokatori: hipotenzivno dejstvo (opasnost aritmije) blokatori kalcijumskih kanala: hipotenzivno dejstvo i AV produ`enje sa verapamilom dopaminergici: rizik nastanka aritmija pri primeni inhalacionih (isparljivih) anestetika kao {to je halotan sa levodopom oksitocin: dejstvo oksitocina kod primene inhalacionih anestetika (halotan), hipotenzivno dejstvo i rizik od aritmija anestetici, lokalni: v. bupivakain, lidokain, prilokain anksiolitici alkohol: sedativno dejstvo anestetici: sedativno dejstvo analgetici: sedativno dejstvo sa opioidnim analgeticima antimikrobni lekovi: eritromicin i klaritromicin metabolizam midazolama ( koncentracija midazolama u plazmi - jaka sedacija); izoniazid metabolizam diazepama, a verovatno i ostalih benzodiazepina; rifampicin metabolizam diazepama i mogu}e drugih benzodiazepina
696
III deo
antidepresivi: sedativnog dejstva, fluvoksamin mo`e koncentraciju nekih benzodiazepina u plazmi dejstvo); koncentracija antiepileptici: metabolizam klonazepama ubrzan metabolizam ( fenitoina u plazmi ili uz diazepam i mogu}e druge benzodiazepine antihistaminici: sedativno dejstvo antihipertenzivi: hipotenzivno dejstvo; sedativno dejstvo antimikotici: itrakonazol, ketokonazol i flukonazol koncentraciju midazolama i triazolama u plazmi (produ`en sedativni efekat) antipsihotici: sedativno dejstvo; buspiron koncentraciju haloperidola u plazmi antivirusni lekovi: efavirenc, nelfinavir i sakvinavir rizik produ`ene sedacije midazolamom; indinavir rizik produ`ene sedacije sa alprazolamom i midazolamom; ritonavir koncentraciju alprazolama, hlorazepata, diazepama, flurazepama, midazolama i zolpidema u plazmi (rizik te{ke sedacije i respiratorne depresije - izbegavati zajedni~ku primenu); ritonavir mo`e koncentraciju ostalih anksiolitika u plazmi; blokatori kalcijumovi kanala: koncentracija midazolama u diltiazem i verapamil inhibiraju metabolizam midazolama ( plazmi, sedativno dejstvo) disulfiram: dejstva benzodiazepina (diazepama); metabolizam benzodiazepina u jetri dopaminergici: benzodiazepini mogu nekada antagonizovati dejstvo levodope miorelaksansi: baklofen i tizanidin sedativno dejstvo teofilin: dejstvo anksiolitika (benzodiazepina) antacidi ACE inhibitori: antacidi resorpciju enalaprila, kaptoprila, fosinoprila, a mogu}e i ostalih ACE inhibitora tubularna sekrecija); resorpcija diflunianalgetici: izlu~ivanja ASK u baznom urinu ( sala antiagregacioni lekovi: mogu}a interakcija sa dipiridamolom antiepileptici: antacidi resorpciju gabapentina i fenitoina antiaritmici: izlu~ivanje hinidina u baznom urinu (mogu}e koncentracije u plazmi) antihistaminici: resorpcija feksofenadina antimalarici: antacidi resorpciju hlorokina antimikotici: antacidi resorpciju itrakonazola i ketokonazola antimikrobni lekovi: antacidi resorpciju azitromicina, cefaklora, cefpodoksima, ciprofloksacina, nitrofurantoina, norfloksacina, ofloksacina, rifampicina i tetraciklina antipsihotici: antacidi resorpciju fenotijazina i sulpirida antivirusni lekovi: antacidi resorpciju zalcitabina bifosfonati: antacidi resorpciju diuretici (tiazidi): mogu}a hiperkalcijemija sa visokim dozama kalcijumovih antacida u prisu izlu~ivanje kalcijumovih soli u prisustvu tiazida) stvu tiazida ( glikozidi digitalisa: antacidi mogu}e resorpciju digoksina gvo`|e (oralno): resorpcija gvo`|a uz antacide sa kalcijum karbonatom, natrijum hidrogenkarbonatom i verovatno magnezijum trisilikatom (primeniti u razmaku od najmanje 2 sata) hinidin: resorpcija hinidina izoniazid: resorpcija i dejstvo izoniazida kortikosteroidi: resorpcija kortikosteroida koncentracija litijuma u plazmi) litijum: natrijum bikarbonat izlu~ivanje litijuma ( lansoprazol: mogu}e resorpcije lansoprazola mikofenolat mofetil: resorpcija mikofenolat mofetil penicilamin: antacidi resorpciju tetraciklini: resorpcija tetraciklina ursodeoksiholna kiselina: antacidi resorpciju varfarin: resorpcija varfarina antagonisti leukotrijenskih receptora analgetici: ASK koncentraciju zafirlukasta u plazmi antimikrobni lekovi: eritromicin koncentraciju zafirlukasta u plazmi
posebna podru~ja farmakoterapije
697
antikoagulansi: zafirlukast antikoagulantno dejstvo varfarina antihistaminici: terfenadin koncentraciju zafirlukasta u plazmi barbiturati i primidon: fenobarbiton koncentraciju montelukasta u plazmi teofilin: zafirlukast mo`e koncentraciju teofilina u plazmi; koncentracija zafirlukasta u plazmi inhibitori agregacije trombocita, isklju~uju}i heparin: v. ASK, dipiridamol, tiklopidin antiaritmici: v. amjodaron, disopiramid, flekainid, hinidin, lidokain, meksiletin, prokainamid, propafenon antidepresivi (selektivni inhibitori preuzimanja serotonina - SSRI) (uklju~uju}i: fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin) agonisti 5-HT1: rizik toksi~nosti sa sumatriptanom (izbegavati istovremenu primenu); flu dozu zolmitriptana) voksamin verovatno metabolizam zolmitriptana ( alkohol: mogu}e dejstva analgetici: mogu}e rizik pojave konvulzija i toksi~nosti uz istovremenu primenu tramadola rizik ozbiljne toksi~nosti); antidepresivi (drugi): dejstvo istovremenom primenom MAOi ( izbegavati istovremenu primenu reboksetina sa fluvoksaminom antiepileptici: koncentracija karbamazepina i fenitoina u plazmi uz istovremenu primenu sa fluoksetinom i fluvoksaminom; fenitoin i drugi antiepileptici koncentraciju paroksetina u plazmi; karbamazepin metabolizam antidepresiva (oprez) antihistaminici: rizik aritmija istovremenom primenom fluoksetina i fluvoksamina sa terfenadinom; izbegavati istovremenu primenu antikoagulansi: mogu}e dejstva acenokumarola i varfarina antipsihotici: koncentracija klozapina u plazmi sa fluoksetinom i fluvoksaminom; koncentracija haloperidola u plazmi sa fluoksetinom; antivirusni lekovi: ritonavir mo`e koncentraciju antidepresiva u plazmi anksiolitici i hipnotici: koncentracija nekih benzodiazepina u plazmi sa fluvoksaminom barbiturati: dejstvo antidepresiva ( metabolizam) beta-adrenergi~ki blokatori: koncentracija propranolola sa fluvoksaminom dopaminergici: hipertenzija ili ekscitacija CNS sa fluvoksaminom, paroksetinom ili sertralinom uz istovremenu primenu selegilina litijum: efekti CNS (pove}ana toksi~nost litijuma) teofilin: koncentracija teofilina u plazmi sa fluvoksaminom (smanjiti dozu teofilina, izbegavati istovremenu primenu) antidepresivi (tricikli~ni, tetracikli~ni i sli~ni) (uklju~uju}i: amitriptilin, klomipramin, maprotilin, mianserin, mirtazapin) adrenomimetici: pri istovremenoj primeni sa adrenalinom i noradrenalinom mo`e se javiti hipertenzija i aritmije alkohol: sedativno dejstvo analgetici: mogu}i rizik pojave konvulzija uz istovremenu primenu tramadola; analgetici (opioidni): sedativno dejstvo anestetici: rizik aritmija i nastanka hipotenzije anksiolitici i hipnotici sedativno dejstvo antiaritmici: rizik ventrikularnih aritmija sa lekovima koji produ`uju QT interval uklju~uju}i amjodaron, disopiramid, propafenon (izbegavati istovremenu primenu) antidepresivi (drugi): mogu}a ekscitacija CNS i hipertenzija sa MAOi; v. i moklobemid; proizvo|a~ savetuje oprez uz istovremenu primenu reboksetina antikoagulansi: mogu}e dejstva acenokumarola i varfarina antiepileptici: antikonvulzivno dejstvo antiepileptika; koncentracija tricikli~nih antide antidepresivno dejstvo); presiva u plazmi ( antihipertenzivi: antihipertenzivno dejstvo; antagonizam dejstva uz istovremenu prime rizik hipertenzije obustavljanjem klonidina) nu klonidina (
698
III deo
antihistaminici: antimuskarinsko i sedativno dejstvo; rizik ventrikularnih aritmija sa terfenadinom (izbegavati istovremenu primenu) antimikotici: flukonazol verovatno koncentraciju amitriptilina u plazmi antimikrobni lekovi: koncentracija nekih tricikli~nih antidepresiva u plazmi pri istovreme antidepresivno dejstvo) noj primeni rifampicina ( antipsihotici: koncentracija nekih tricikli~nih antidepresiva u plazmi i ne`eljena dejstva sa fenotiazinima i verovatno klozapinom antivirusni Iekovi: ritonavir koncentraciju tricikli~nih antidepresiva beta-adrenergi~ki blokatori: rizik ventrikularne aritmije istovremenom primenom sotalola blokatori kalcijumskih kanala: diltiazem i verapamil koncentraciju imipramina i verovatno ostalih tricikli~nih antidepresiva disulfiram: metabolizam tricikli~nih antidepresiva; koncentracija u plazmi i disulfiramska reakcija sa amitriptilinom diuretici: rizik posturalne hipotenzije uz tricikli~ne antidepresive miorelaksansi: dejstvo baklofena organski nitrati: dejstvo sublingvalnih organskih nitrata gestageni i estrogeni: kontraceptivi oralni !!!! antidepresivno dejstvo (ne`eljena dejstva mogu biti zbog koncentracije tricikli~nih antidepresiva u plazmi) antidijabetici (uklju~uju}i: akarbozu, derivate sulfonilureje, insulin, metformin, repaglinid, tiazolidindione) ACE inhibitori: mogu}e hipoglikemijsko dejstvo alkohol: hipoglikemijsko dejstvo analgetici: NSAIL dejstvo derivata sulfonilureje antimikrobni lekovi: hloramfenikol, sulfametoksazol i trimetoprim i sulfonamidii dejstvo derivata sulfonilureje; ciprofloksacin dejstvo glibenklamida; neomicin dejstvo akarboze; rifampicin dejstvo derivata sulfonilureje (ubrzan metabolizam) antidepresivi: MAO inhibitori hipoglikemijsko dejstvo diazoksid: hipoglikemijsko dejstvo antikoagulansi: dejstvo derivata sulfonilureje i promene antikoagulantnog dejstva varfarina antimikotici: flukonazol i mikonazol koncentraciju derivata sulfonilureje u plazmi; izbegavati istovremenu primenu mikonazola sa glipizidom antipsihotici: fenotiazini hipoglikemijsko dejstvo derivata sulfonilureje beta - adrenergi~ki blokatori: hipoglikemijsko dejstvo (maskiranje simptoma hipoglikemije; kardioselektivni manje uzrokuju probleme od neselektivnih beta blokatora blokatori kalcijumskih kanala: nifedipin mo`e toleranciju glukoze diuretici: hipoglikemijsko dejstvo uz diuretike Henleove petlje i tiazide gestageni i estrogeni: oralni kontraceptivi hipoglikemijsko dejstvo hormonski antagonisti: antidijabetici mogu ubrzati metabolizam aminoglutetimida; okterotid mogu}e smanjuje zahteve za insulinom i oralnim antidijabeticima klofibrat: tolerancija glukoze i aditivno dejstvo; hipoglikemijsko dejstvo derivata sulfonilureje; razmotriti korekciju doze kolestiramin: hipoglikemijsko dejstvo akarboze kortikosteroidi: hipoglikemijsko dejstvo; koncentracija glukoze u plazmi litijum: ponekad tolerancija na glukozu orlistat: oprez pri istovremenoj primeni sa akarbozom ili metforminom pankreatin: hipoglikemijsko dejstvo akarboze testosteron: hipoglikemijsko dejstvo urikozurici: sulfinpirazon hipoglikemijsko dejstvo derivata sulfonilureje antiepileptici: v. etosuksimid, fenitoin, karbamazepin, klonazepam, lamotrigin, valproat, vigabatrin
posebna podru~ja farmakoterapije
699
antihistaminici (histamin H1 antagonisti) za sistemsku primenu alkohol: sedativno dejstvo antihistaminika anksiolitici: sedativno dejstvo antacidi: resorpcija feksofenadina antiaritmici: rizik ventrikularnih aritmija sa astemizolom i terfenadinom (izbegavati istovremenu primenu amjodarona, disopiramida, prokainamida) antidepresivi tricikli~ni: rizik ventrikularnih aritmija sa astemizolom i terfenadinom (izbegavati istovremenu primenu sa fluoksetinom); fluvoksamin rizik aritmija sa astemizolom - izbegavati istovremenu primenu antimikotici: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol metabolizam astemizola i terfenadina, izbegavati istovremenu primenu - kardijalna toksi~nost; mogu}e koncentracije loratadina u plazmi sa flukonazolom, itrakonazolom i ketokonazolom antimikrobni lekovi: metabolizam astemizola i terfenadina istovremenom primenom klaritromicina i eritromicina (opasne aritmije), mogu}e koncentracije loratadina u plazmi uz istovremenu primenu eritromicina antimuskarinski lekovi: antimuskarinska ne`eljena dejstva antihistaminika antipsihotici: rizik ventrikularnih aritmija sa astemizolom i terfenadinom (izbegavati istovremenu primenu sa tioridazinom); antivirusni lekovi: astemizol i terfenadin rizik ventrikularnih aritmija uz indinavir i ritonavir - izbegavati istovremenu primenu; koncentracija nesedativnih antihistaminika u plazmi mo`e biti sa ritonavirom beta- adrenergi~ki blokatori: rizik ventrikularnih aritmija sotalola sa astemizolom i terfenadinom cisaprid: rizik ventrikularnih aritmija sa terfenadinom, izbegavati istovremenu primenu antineoplastici: mogu}a interakcija izme|u terfenadina i docetaksela diuretici: hipokalijemija rizik ventrikularnih aritmija istovremenom primenom astemizola ili terfenadina antihipertenzivi: v. konkretne lekove antikoagulansi: v. heparin i varfarin antimalarici: v. pojedina~ne lekove antimikotici - (imidazol i triazol derivati) analgetici: metabolizam alfentanila ketokonazolom (rizik od produ`ene ili odlo`ene respiratorne depresije) anksiolitici i hipnotici: koncentracija midazolama u plazmi je sa itrakonazolom, ketokonazolom i flukonazolom (produ`eno je sedativno dejstvo) antacidi: antacidi resorpciju itrakonazola i ketokonazola antimikrobni lekovi: rifampicin metabolizam flukonazola, itrakonazola i ketokonazola, koncentracija u plazmi; izonijazid koncentraciju itrakonazola i ketokonazola u plazmi antidijabetici: koncentracija derivata sulfonilureje u plazmi je uz istovremenu primenu flukonazola i mikonazola antiepileptici: dejstvo fenitoina uz istovremenu primenu flukonazola i mikonazola; koncentracija itrakonazola i ketokonazola u plazmi fenitoinom; karbamazepin mo`e koncentraciju itrakonazola u plazmi antihistaminici: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol i drugi imidazoli i triazoli metabolizam astemizola i terfenadina (izbegavati zajedni~ku primenu - mogu}a kardijalna toksi~nost); proizvo|a~ ukazuje na mogu}e koncentracije loratadina istovremenom primenom sa ketokonazolom antikoagulansi: dejstvo varfarina - flukonazolom, itrakonazolom, ketokonazolom i mikonazolom hipolipemici: itrakonazol rizik miopatije sa simvastatinom (izbegavati istovremenu primenu) antineoplastici: ketokonazol mo`e metabolizam paklitaksela; itrakonazol mo`e metabo rizik neurotoksi~nosti); lizam vinkristina (
700
III deo
antiulkusni lekovi: antagonisti H2 receptora resorpciju itrakonazola i ketokonazola; sukralfat resorpciju ketokonazola inhibitori protonske pumpe: resorpcija ketokonazola i itrakonazola; antivirusni lekovi: ketokonazol metabolizam indinavira, koncentracija indinavira sa itrakonazolom (pri istovremenoj primeni potrebno je smanjiti dozu indinavira); koncentracija ketokonazola sa nevirapinom (izbegavati istovremenu primenu); koncentracija zido rizik toksi~nosti); ritonavir vudina u plazmi je uz istovremenu primenu flukonazola ( mo`e koncentraciju ketokonazola i mogu}e drugih imidazola i triazola u plazmi blokatori kalcijumskih kanala: v. blokatori kalcijumskih kanala ciklosporin: metabolizam uz istovremenu primenu itrakonazola, ketokonazola, flukona koncentracija ciklosporina u plazmi) zola i mikonazola ( koncisaprid: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol i mikonazol metabolizam cisaprida ( centracija u plazmi, QT interval - izbegavati istovremenu primenu) diuretici: koncentracija flukonazola u plazmi uz hidrohlortiazid glikozidi digitalisa: koncentracija digoksina u plazmi itrakonazolom hipolipemici: itrakonazol, ketokonazol i verovatno drugi antimikotici rizik miopatije uz simvastatin (izbegavati istovremenu primenu); itrakonazol i verovatno drugi antimikotici rizik miopatije sa atorvastatinom; itrakonazol koncentraciju cerivastatina ( rizik rabdomiolize) teofilin: koncentracija teofilina u plazmi flukonazolom i verovatno ketokonazolom antipsihotici ACE inhibitori: te{ka posturalna hipotenzija sa hlorpromazinom, a verovatno i ostalim fenotijazinima alkohol: sedativno dejstvo analgetici: sedativno i hipotenzivno dejstvo sa opioidnim analgeticima; antacidi: resorpcija fenotijazina sa antacidima anestetici: hipotenzivno dejstvo anksiolitici: sedativno dejstvo antiaritmici: rizik ventrikularnih aritmija uz lekove koji produ`uju QT interval - izbegavati istovremenu primenu tioridazina sa amjodaronom, disopiramidom, prokainamidom (tako|e izbjegavati amjodaron sa haloperidolom) antimikrobni lekovi: eritromicin mo`e koncentraciju klozapina u plazmi (mogu}e rizi koncentracija halopeka od konvulzija); rifampicin ubrzava metabolizam haloperidola ( ridola u plazmi) antidepresivi: rizik aritmija sa tricikli~nim antidepresivima - izbegavati istovremenu primenu sertindola i tricikli~nih antidepresiva; koncentracija antidepresiva u plazmi i antimuskarinsko dejstvo posebno kod primene tricikli~nih antidepresiva sa fenotijazinima i mogu}e klozapinom; fluoksetin i fluvoksamin i venlafaksin mogu koncentraciju klozapina u plazmi; fluoksetin koncentraciju haloperidola u plazmi; antidijabetici: fenotijazini hipoglikemijsko dejstvo derivata sulfonilureje antiepileptici: prag razdra`ljivostiu; karbamazepin metabolizam haloperidola, olanza koncentracija navedenih lekova u plazmi) pina i risperidona ( antihipertenzivi: antihipertenzivno dejstvo; vi{e doze hlorpromazina dejstvo blokatora adrenergi~nih neurona; rizik ekstrapiramidnog sindroma kod istovremene primene sa metildopom antihistaminici: rizik ventrikularnih aritmija sa astemizolom i terfenadinom - izbegavati istovremenu primenu sa tioridazinom antimuskarinski lekovi: antimuskarinskih ne`eljenih dejstava fenotijazina (ali koncentracija Ieka u plazmi!) antivirusni Iekovi: ritonavir koncentraciju klozapina u plazmi, rizik intoksikacije (izbegavati istovremenu primenu; ritonavir mo`e koncentraciju i ostalih antipsihotika u plazmi beta-adrenergi~ki blokatori: antihipertenzivno dejstvo; fenotiazini rizik ventrikularnih aritmija sa sotalolom; blokatori kalcijumskih kanala: hipotenzivno dejstvo dopaminergici: hipoprolaktinemijskog i antiparkinsoni~kog dejstva bromokriptina; dejstvo levodope
posebna podru~ja farmakoterapije
701
litijum: rizik ekstrapiramidnog dejstva i mogu}nost neurotoksi~nosti sa klozapinom, haloperidolom i fenotijazinima metoklopramid i domperidon: rizik ekstrapiramidnog dejstva sa metoklopramidom antivirusni lekovi: v. aciklovir, didanozin, efavirenc, famciklovir, ganciklovir, indinavir, lamivudun, nelfinavir, nevirapin, ritonavir, sakvinavir, stavudin, zalcitabin, zidovudin astemizol: v. antihistarninici atenolol: v. beta - adrenergi~ki blokatori atorvastatin: v. statini atrakurijum: v. miorelaksansi (nedepolarizuju}i) atropin: v. antimuskarinski lekovi auranofin: v. zlato azatioprin ACE inhibitori: rizik leukopenije sa kaptoprilom alopurinol: dejstvo, toksi~nost ( dozu azatioprina ako se primenjuje istovremeno sa alopurinolom) antikoagulansi: antikoagulantno dejstvo varfarina antimikrobni lekovi: proizvo|a~ upozorava na mogu}u interakciju sa rifampicinom (posebno u transplantiranih bolesnika); rizik hematolo{ke toksi~nosti sa kotrimoksazolom azelastin: v. antihistaminici azitromicin: v. eritromicin i drugi makrolidi aztreonam antikoagulansi: antikoagulantno dejstvo acenokumarola i varfarina
B baklofen: v. miorelaksansi barbiturati alkohol: sedativno dejstvo antagonisti hormona: mogu}e i ubrzanje metabolizma toremifena antagonisti leukotriena: koncentracija montelukasta u plazmi istovremenom primenom fenobarbitona koncentracija leka u plazmi) antiaritmici: metabolizam dizopiramida; ( antimikrobni lekovi: i ubrzan metabolizam hloramfenikola, doksiciklina i metronidazola ( dejstvo); sulfonamidi efekat tiopentona antikoagulansi: metabolizam acenokumarola i varfarina ( antikoagulantno dejstvo) antidepresivi: antikonvulzivno dejstvo ( prag razdra`ljivosti); metabolizam mianse koncentracija leka u plazmi) rina i nekih tricikli~nih antidepresiva ( antiepileptici: istovremena primena fenobarbitona sa drugim antiepilepticima mo`e tok koncentracija zbog indukcije mikrozomnih enzima si~nost bez dejstva antiepileptika ( jetre barbituratima); interakcija mo`e komplikovati pra}enje terapije; interakcija uklju~uje: efekta, sedacije i koncentracije u plazmi dejstvo) antimikotici: fenobarbiton resorpciju griseofulvina ( antipsihotici: antikonvulzivno dejstvo ( prag razdra`ljivosti); fenobarbiton metabo koncentracija u plazmi) lizam haloperidola (
702
III deo
antivirusni lekovi: mogu}e koncentracije indinavira, nelfinavira, ritonavira i sakvinavira u plazmi beta-adrenergi~ki blokatori: metabolizam onih beta blokatora koji se primarno metaboli{u u jetri (propranolol, metoprolol); pratiti efekte i po potrebi korigovati dozu blokatori kalcijumskih kanala: mogu}e dejstva felodipina, isradipina i verovatno nikardipina, nifedipina i drugih dihidropiridina, kao i diltiazema i verapamila (barbiturati metabolizam) ciklosporin: metabolizma ciklosporina ( dejstvo); pove}ati dozu ciklosporina ako je potrebno gestageni i estrogeni: metabolizam tibolona i oralnih kontraceptiva ( kontraceptivno dejstvo) folna kiselina i folinska kiselina: mogu}e koncentracije fenobarbitona i primidona u plazmi dejstvo) glikozidi digitalisa: metabolizam digitoksina ( griseofulvin: resorpcija griseofulvina kontraceptivi, oralni: barbiturati metabolizam kontraceptiva kortikosteroidi: metabolizam kortikosteroida ( dejstvo !); korigovati dozu kortikosteroida ako je potrebno levotiroksin: mogu} i ubrzan metabolizam levotiroksina (u hipotireoidizmu zahtevi za levotiroksinom) metildopa: dejstvo metildope dejstvo); korigovati dozu teofilin: metabolizam teofilina ( tiroksin: metabolizam tiroksina tropisetron: fenobarbiton koncentraciju tropisetrona u plazmi valproati: metabolizam fenobarbitona (korigovati dozu fenobarbitona) vitamini: mogu}i zahtevi za vitaminom D beklometazon: v. kortikosteroidi benzodiazepini: v. anksiolitici benzilpenicilin: v. penicilini beta-adrenergi~ki blokatori ACE inhibitori: hipotenzivno dejstvo alkohol: hipotenzivno dejstvo alprostadil: hipotenzivno dejstvo analgetici: NSAIL mogu antihipertenzivno dejstvo; morfin mogu}e koncentraciju esmolola u plazmi; rizik ventrikularne aritmije sa sotalolom anestetici: hipotenzivno dejstvo; rizik toksi~nosti bupivakaina sa propranolola anksiolitici: hipotenzivno dejstvo antiaritmici: rizik miokradne depresije i bradikardija; rizik ventrikularnih aritmija povezanih sa sotalolom kod istovremene primene amjodarona, dizopiramida prokainamida i hinidina (izbegavati istovremenu primenu); rizik toksi~nosti lidokaina sa propranololom; propafenon koncentraciju metoprolola i propranolola u plazmi; antidepresivi tricikli~ni: fluvoksamin koncentraciju propranolola u plazmi; rizik ventrikularnih aritmija istovremenom primenom sotalola; antidijabetici: hipoglikemijsko dejstvo, maskiranje hipoglikemijskih znakova kao {to je tremor i tahikardija antihistaminici: astemizol i terfnadin rizik ventrikularnih aritmija sotalola (izbegavati istovremenu primenu) antihipertenzivi: hipotenzivno dejstvo klonidina; hipotenzija i rizik dejstva prve doze prazosina (verovatno i sa doksazosinom i terazosinom); istovremenom primenom propranolola mo`e se javiti hipertenzivna kriza antipsihotici: rizik ventrikularnih aritmija istovremenom primenom sotalola i fenotijazina; zajedni~kom primenom propranolola i hlorpromazina mo`e koncentraciju oba leka u plazmi
posebna podru~ja farmakoterapije
703
antivirusni lekovi: koncentracija metoprolola, pindolola i propranolola u plazmi blokatori kalcijumskih kanala: rizik bradikardije i AV bloka sa diltiazemom; do te{ke hipotenzije i sr~anog popu{tanja ponekad dolazi sa nifedipinom, a mogu}e i sa drugim dihidropiridinima; asistolija i te{ka hipotenzija i popu{tanje srca s verapamilom cisaprid: rizik ventrikularnih aritmija istovremenom primenom sotalola (izbegavati istovremenu primenu) diuretici: hipotenzivno dejstvo; rizik ventrikularnih aritmija istovremenom primenom sotalola kod hipokalijemije gestageni i estrogeni: estrogeni i kombinovani oralni kontraceptivi antagonizuju hipotenzivno dejstvo beta blokatora glikozidi digitalisa: rizik bradikardije i AV bloka kortikosteroidi: hipotenzivno dejstvo dejstvo) levotiroksin: metabolizam propranolola ( miorelaksansi: mogu}e hipotenzivnog dejstva i bradikardija sa tizanidinom adrenomimetici: te{ke hipertenzije sa adrenalinom i noradrenalinom kao i dobutaminom uz neselektivne beta adrenergi~ke blokatore (izbegavati istovremenu primenu) teofilin: mogu} bronhospazam tropisetron: rizik od ventrikularnih aritmija betaksolol: v. beta blokatori betametazon: v. kortikosteroidi bezafibrat: v. fibrati bikalutamid: antikoagulansi: mogu}e dejstva varfarina bifosfonati alendronska kiselina (alendronat): mogu}e gastrointestinalnih ne`eljenih dejstava istovremenom primenom NSAIL antacidi: resorpcija bifosfonata antimikrobni lekovi: resorpcija bifosfonata; rizik hipokalcijemije sa aminoglikozidima kalcijumove soli: resorpcija bifosfonata gvo`|e: resorpcija bifosfonata biperiden: v. antimuskarinske lekove bisoprolol: v. beta - adrenergi~ki blokatori blokatori H2 receptora (cimetidin) anksiolitici i hipnotici: cimetidin metabolizam benzodiazepina rizik toksi~nosti, moantimikrobni lekovi: cimetidin koncentraciju eritromicina u plazmi ( gu}a gluvo}a); koncentracija cimetidina u plazmi), cimetidin merifampicin metabolizam cimetidina ( koncentracija metronidazola u plazmi) tabolizarn metronidazola ( koncentracija u plaantidepresivi: cimetidin metabolizam amitriptilina, moklobemida ( zmi) koncentracija u plazmi), cimetidin antidijabetici: cimetidin izlu~ivanje metformina ( hipoglikemijsko dejstvo derivata sulfonilureje koncentraantiepileptici: cimetidin metabolizam karbamazepina, fenitoina i valproata ( cija u plazmi) antihistaminici: cimetidin mo`e koncentraciju loratadina u plazmi metabolizam) antikoagulansi: cimetidin antikoagulantno dejstvo varfarina ( antimikotici: resorpcija itrakonazola i ketokonazala, cimetidin koncentraciju terbinafina u plazmi antipsihotici: cimetidin mo`e dejstvo hlorpromazina, klozapina, a verovatno i drugih antipsihotika
704
III deo
antivirusni lekovi: cimetidin mo`e koncentraciju zalcitabina koncenbeta-adrenergi~ki blokatori: cimetidin metabolizam metoprolola i propranolola ( tracije u plazmi) blokatori kalcijumskih kanala: cimetidin metabolizam nekih blokatora kalcijumovih kanala koncentracije u plazmi) ( ciklosporin: cimetidin mo`e koncentraciju ciklosporina u plazmi citotoksi~ni lekovi: cimetidin koncentraciju fluorouracila u plazmi hormonski antagonisti: oktreotid mo`e usporiti resorpciju cimetidina koncentracija teofilina u plazmi) teofilin: cimetidin metabolizam ( blokatori kalcijumskih kanala (dihidropiridinski blokatori kalcijumskih kanala uklju~uju: amlodipin, felodipin, isradipin, nifedipin, nikardipin, nimodipin i nisoldipin) ACE inhibitori: hipotenzivno dejstvo; alkohol: hipotenzivno dejstvo; verapamil koncentraciju alkohola u plazmi alprostadil: hipotenzivno dejstvo anestetici: verapamil hipotenzivno dejstvo op{tih anestetika i rizik AV bloka; izofluran hipotenzivno dejstvo dihidropirina antiaritmici: istovremenom primenom amjodarona rizik bradikardije, AV bloka i miokardne depresije diltiazema ili verapamila; rizik miokardne depresije i asistolije ako se verapamil primenjuje istovremeno sa dizopiramidom i flekainidom; koncentracija hinidina u plazmi istovremenom primenom nifedipina; sa verapamilom koncentracija hinidina u plazmi (ekstremna hipotenzija) koncentracija u pla antimikrobni lekovi: eritromicin mo`e metabolizam felodipina ( zmi); rifampicin metabolizam diltiazema, nifedipina, nimodipina, verapamila i verovatno isradipina, nikardipina i nisoldipina (koncentracija leka u plazmi je zna~ajno ) antidepresivi: diltiazem i verapamil mogu koncentraciju imipramina i mogu}e drugih tricikli~nih antidepresiva antidijabetici: nifedipin ponekad mo`e uticati na toleranciju glukoze antiepileptici: dejstvo karbamazepina sa diltiazemom i verapamilom ( metabolizam); diltiazem i nifedipin koncentraciju fenitoina u plazmi; mogu}e dejstva nifedipina i drugih dihidropiridina istovremenom primenom karbamazepina, fenobarbitona, fenitoina i primidona; dejstvo diltiazema i verapamila istovremenom primenom fenobarbitona i fenitoina; fenitoin nisoldipina fenitoinom antihipertenzivi: hipotenzivno dejstvo; rizik dejstva prve doze sa prazosinom antimikotici: itrakonazol i ketokonazol metabolizam felodipina i mogu}e drugih dihidro koncentracija u plazmi) piridina ( antipsihotici: hipotenzivno dejstvo antivirusni lekovi: indinavir i ritonvir mogu koncentraciju blokatora kalcijumovih kanala u plazmi koncentracija midazolama anksiolitici: diltiazem i verapamil metabolizam midazolama ( u plazmi, sedativno dejstvo) barbiturati: v. antiepileptici beta-adrenergi~ki blokatori: rizik bradikardije i AV bloka sa diltiazemom, nekad i te{ka hipotenzija i popu{tanje srca sa nifedipinom, a mogu}e sa drugim dihidropiridinima; asistolija, te{ka hipotenzija, popu{tanje srca sa verapamilom drugi blokatori kalcijumskih kana koncentracija nifedipina u plazmi) la: klirens nifedipina diltiazemom ( ciklosporin: koncentracija ciklosporina u plazmi sa diltiazemom, nikardipinom i verapa metabolizam ciklosporina); mogu}e koncentracije nifedipina u plazmi ( rimilom ( zik ne`eljenih dejstava kao {to je hiperplazija gingive) diuretici: hipotenzivno dejstvo glikozidi digitalisa: koncentracija digoksina u plazmi sa diltiazemom, verapamilom i mogu}e nifedipinom; AV blok i bradikardija sa verapamilom litijum: mo`e nastati neurotoksi~nost bez koncentracije litijuma u plazmi u bolesnika koji uzimaju i diltiazem i verapamil
posebna podru~ja farmakoterapije
705
miorelaksansi: verapamil i nifedipin dejstvo nepolarizantnih miorelaksansa; hipotenzija, miokardna depresija i hiperkalijemija sa verapamilom i i.v. dantrolenom; rizik aritmije sa diltiazemom i i.v. dantrolenom; hipotenzivno dejstvo sa tizanidinom teofilin: diltiazem, verapamil, a mogu}e i drugi blokatori kalcijumskih kanala dejstvo ( koncentracija teofilina u plazmi, metabolizam teofilina) koncenantiulkusni lekovi: cimetidin metabolizam nekih blokatora kalcijumovih kanala ( tracija leka u plazmi) bromazepam: v. anksiolitici i hipnotici bromokriptin alkohol: tolerancija na bromokriptin antimikrobni lekovi: eritromicin, a mogu}e i drugi makrolidni antibiotici koncentraciju bro rizik intoksikacije) mokriptina u plazmi ( antipsihotici: antagonizam hipoprolaktinemijskog i antiparkinsonskog dejstva hormonski antagonisti: oktreotid koncentraciju bromokriptina u plazmi metoklopramid i domperidon: antagonizam hipoprolaktinemijsko dejstvo adrenomimetici: rizik toksi~nosti sa bromokriptinom i fenilpropanolaminom bupivakain: antiaritmici: depresija miokarda beta-adrenergi~ki blokatori: rizik od toksi~nosti bupivakaina sa propranololom bupropion: v. amfebutamon buspiron: v. anksiolitici i hipnotici
C cefahlor: v. cefalosporini cefaleksin: v. cefalosporini cefalosporini alkohol: cefamandol mo`e dati reakciju sli~nu disulfiramu antacidi: antacidi resorpciju cefahlora i cefpodoksima antikoagulansi: antikoagulantno dejstvo varfarina i acenokumsrola sa cefamandolom, a mogu}e i sa drugim cefalosporinima antiulkusni lekovi: antagonisti H2 receptora resorpciju cefpodoksima diuretici: nefrotoksi~nost koncentracija u plazrni) urikozurici: probenecid izlu~ivanje cefalosporina ( cefamandol: v. cefalosporini cefazolin: v. cefalosporini cefotaksim: v. cefalosporini cefpirom: v. cefalosporini ceftazidim: v. cefalosporini ceftibuten: v. cefalosporini
706
III deo
ceftriakson: v. cefalosporini cefuroksim: v. cefalosporini celiprolol: v. beta adrenergi~ki blokatori ciklofosfamid i ifosfamid antikoagulansi: ifosfamid mogu}e dejstvo varfarina miorelaksansi: ciklofosfamid dejstvo suksametonijuma cikloserin: antiepileptici: koncentracija fenitoina u plazmi ( rizik toksi~nosti) ciklosporin ACE inhibitori: rizik hiperkalijemije alopurinol: mogu}e koncentracije ciklosporina u plazmi (rizik intoksikacije) analgetici: rizik nefrotoksi~nosti sa NSAIL; ciklosporin koncentraciju diklofenaka u plazmi (smanjiti dozu diklofenaka na polovinu) antiaritmici: amjodaron i propafenon mogu koncentraciju ciklosporina u plazmi antiepileptici: karbamazepin, fenobarbiton, fenitoin i primidon metabolizam ( koncentracija ciklosporina u plazmi); dozu ako je potrebno antimalarici: hlorokin koncentraciju ciklosporina u plazmi (rizik toksi~nosti) antimikotici: amfotericin rizik nefrotoksi~nosti; grizeofulvin mo`e koncentraciju ciklosporina u plazmi; itrakonazol, ketokonazol i flukonazol mogu metabolizam ciklosporina koncentracija ciklosporina u plazmi, rizik nefrotoksi~nosti) ( antimikrobni lekovi: aminoglikozidi, sulfametoksazol i trimetoprim i fluorhinoloni rizik nefrotoksi~nosti; hloramfrnikol i doksiciklin mogu koncentraciju ciklosporina u plazmi; meeritromicin, klaritromicin i drugi makrolidi koncentraciju ciklosporina u plazmi ( tabolizam ciklosporina); rifampicin koncentraciju ciklosporina u plazmi antiagregacioni lekovi: tiklopidin koncentraciju ciklosporina u plazmi antiulkusni lekovi: cimetidin mo`e koncentraciju ciklosporina u plazmi antivirusni lekovi: ritonavir mo`e koncentraciju ciklosporina u plazmi barbiturati i primidon: v. antiepileptici beta adrenergi~ki blokatori: karvedilol koncentraciju ciklosporina grejpfrut: podi`e koncentraciju ciklosporina statini: rizik miopatije blokatori kalcijumskih kanala: diltiazem, nikardipin i verapamil koncentraciju ciklospo rizik ne`eljenog rina u plazmi; ciklosporin mo`e koncentraciju nifedipina u plazmi ( dejstva kao {to je hiperplazija gingive) citotoksi~ni lekovi: rizik nefrotoksi~nosti sa doksorubicinom; rizik nefrotoksi~nosti sa melfalanom; nefrotoksi~nost sa metotreksatom diuretici: rizik hiperkalijemije sa istovremenom primenom diuretika koji {tede kalijum progesteroni i estrogeni: gestageni metabolizam ( koncentracija ciklosporina u plazmi) hipolipemici: rizik miopatije sa statinima; mogu}e rizika za renalno o{te}enje sa fenofibratom hormonski antagonisti: danazol metabolizam ( koncentracija ciklosporina u plazmi) kalijumove soli: rizik hiperkalijemije kortikosteroidi: visoke doze metilprednizolona koncentraciju ciklosporina u plazmi (ri koncentraciju prednizolona u plazmi) zik konvulzija); ciklosporin ( orlistat: resorpcija ciklosporina ursodeoksiholna kiselina: resorpciju ciklosporina cilazapril: v. ACE inhibitore cimetidin: v. antagonisti H2 receptora
posebna podru~ja farmakoterapije
707
cinarizin: v. antihistaminici ciprofibrat: v. fibrati ciprofloksacin: v. fluorohinoloni cisaprid alkohol: sedativno dejstvo analgetici: opioidni analgetici mogu dejstvo na gastrointestinalnu pokretljivost antiaritmici: rizik ventrikularnih aritmija sa amjodaronom i disopiramidom - izbegavati istovremenu primenu antimikrobni lekovi: eritromicin mo`e metabolizam cisaprida (rizik ventrikularnih aritmija - izbegavati istovremenu primenu) antikoagulansi: mogu}e dejstva oralnih antikoagulansa antidepresivi: rizik ventrikularnih aritmija sa tricikli~kim antidepresivima izbegavati istovremenu primenu) antimikotici: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol i mikonazol metabolizam cisaprida (mogu}e ventrikularne aritmije - izbegavati istovremenu primenu) antihistaminici: rizik aritmija sa astemizolom i terfenadinom (izbegavati istovremenu primenu) antimuskarinski lekovi: dejstvo na gastrointestinalnu pokretljivost antipsihotici: rizik ventrikularnih aritmija sa haloperidolom i fenotiazinima antivirusni lekovi: koncentracija cisaprida u plazmi, rizik ventrikularnih aritmija uz primenu indinavira, ritonavira i drugih inhibitora proteaze (izbegavati istovremenu primenu) anksiolitici i hipnotici: sedativno dejstvo benzodiazepina beta-adrenergi~ki blokatori: rizik ventrikularnih aritmija sa sotalolom (izbegavati istovremenu primenu) litijum: rizik ventrikularnih aritmija (izbegavati istovremenu primenu) cisplatin antimikrobni lekovi: aminoglikozidi rizik nefrotoksi~nosti i ototoksi~nosti metotreksat: izlu~ivanje metotreksata (pratiti efekat metotreksata) citarabin: flucitozin: mogu}a koncentracija fucitozina u plazmi citotoksi~ni lekovi: v. pojedina~ne lekove ertapenem antepileptici: smanjena koncentracija valproata estrogeni: mali rizik za smanjenje kontraceptivnog dejstva gabapentin antacidi: redukuju resorpciju gabapentina antidepresivi: MAOi antagonizuju antiepilepti~ki efekat gabapentina; tricikli~ni antidepresivi: sni`avaju prag za konvulzije; SSRI antagonizuju antiepilepti~ki efekat gabapentina
D dalteparin: v. heparin danazol antikoagulansi: dejstvo acenokumarola i varfarina ( metabolizam) antiepileptici: metabolizam karbamazepina ( koncentracija karbamazepina u plazmi) ciklosporin: metabolizam ( koncentracija ciklosporina u plazmi)
708
III deo
dantrolen: v. miorelaksanse dapson: antimikrobni lekovi: koncentracija rifamicina u plazmi antivirusni lekovi: resorpcija didanozina; uz zalcitabin rizik periferne neuropatije rizik ne`eljenih dejstava, po potrebi dozu) probenecid: izlu~ivanje dapsona ( deksametazon. v. kortkosteroidi derivati sulfonilureje: v. antidijabetici dezmopresin: NSAIL: dejstvo uz istovremenu primenu indometacina dezogestrel: v. gestageni diazepam: v. anksiolitici diazoksid: antidijabetici: hipoglikemijsko dejstvo (antagonizam hipoglikemijskog efekta) antikoagulansi: koncentracija antikoagulansa (diazoksid istiskuje antikoagulanse iz veze sa proteinima plazme) diuretici: antihipertenzivno dejstvo tiazida fenitoin: dejstvo hidralazin: antihipertenzivno dejstvo varfarin: dejstvo varfarina (diazoksid istiskuje varfarin iz veze sa proteinima plazme) didanozin: antimikotici: resorpcija itrakonazola i ketokonazola istovremenom primenom sa didanozinom antimikrobni lekovi: metronidazol rizik periferne neuropatije antivirusni lekovi (drugi): mogu}e koncentracije istovremenom primenom sa ganciklovirom; rizik periferne neuropatije sa stavudinom, zalcitabinom citotoksi~ni lekovi: rizik periferne neuropatije dapson: resorpcija fluorohinoloni: resorpcija didrogesteron: v. gestageni difenhidramin: v. antihistaminici diflunisal: v. NSAIL digoksin: v. glikozidi digitalisa diklofenak: v. NSAIL dikumarol: antidijabetici: hipoglikemija diltiazem: v. blokatori kalcijumskih kanala difenhidramin: v. antihistaminici dimenhidrinat: v. antihistaminici dipiridamol: ASK: dejstvo oba leka antacidi: ne uzimati istovremeno sa antacidima antikoagulansi: dejstvo zbog antiagregacionog dejstva dipiridamola citotoksi~ni lekovi: mogu}e dejstva fludarabina
posebna podru~ja farmakoterapije
709
heparin: dejstvo heparina distigmin: v. parasimpatomimetici disulfiram: alkohol: "disulfiram - like" reakcija (acetaldehidni sindrom) antimikrobni lekovi: sa metronidazolom mogu}e psihoti~ne reakcije i konfuzija (uz zajedni~ku primenu pratiti psihi~ke reakcije) antikoagulansi: dejstvo acenokumarola i varfarina; koncentracija u plazmi) antidepresivi: metabolizam tricikli~nih antidepresiva ( antiepileptici: disulfiram inhibira inaktivaciju fenitoina u jetri, metabolizam fenitoina u rizik toksi~nosti); jetri ( anksiolitici i hipnotici: metabolizam benzodiazepina; sedativno dejstvo (mogu}a toksi~nost temazepama) rizik toksi~nosti) teofilin: metabolizam ( diuretici: ACE inhibitori: hipotenzivno dejstvo; rizik te{ke hiperkalijemije sa diureticima koji {tede kalijum adrenomimetici: rizik hipokalijemije ako se acetazolamid, diuretici Henleove pelje i tiazidi primenjuju uz visoke doze fenoterola, ritodrina, salmeterola, salbutamola ili, terbutalina analgetici: diuretici rizik nefrotoksi~nosti NSAIL; indometacin diuretsko dejstvo i rizik od nastanka hiperkalijemije sa diureticima koji {tede kalijum; ASK diuretsko dejstvo spi rizik toksi~nosti) ronolaktona; ASK izlu~ivanje acetazolamida ( alprostadil: hipotenzivno dejstvo antiaritmici: mogu}e kardijalne toksi~nosti amjodarona, dizopiramida, flekainida i hinidina usled hipokalijemije; acetazolamid izlu~ivanje hinidina antimikrobni lekovi: diuretici Henleove petlje rizik ototoksi~nosti aminoglikozida, kolistina i vankomicina; diuretici Henleove petlje rizik nefrotoksi~nosti cefalosporina antidepresivi: rizik posturalne hipotenzije sa tricikli~nim antidepresivima; reboksetin mo`e rizik hipokalijemije diuretika Henleove petlje i tiazida antidijabetici: hipoglikemi~ko dejstvo sa diureticima Henleove petlje i tiazidima; dejstvo insulina antiepileptici: rizik hiponatrijemije sa karbamazepinom; acetazolamid koncentraciju karbamazepina u plazmi antihistaminici: hipokalijemija ili elektrolitski disbalans sa astemizolom; terfenadin hipokalijemiju i elektrolitski disbalans uz rizik ventrikularne aritmije antihipertenzivi: hipotenzivno dejstvo; rizik hipotenzivnog dejstva prve doze prazosina antimikotici: amfotericin rizik hipokalijemije diuretika Henleove petlje i tiazida; hidrohlortiazid koncentraciju flukonazola u plazmi beta-adrenergi~ki blokatori: hipotenzivno dejstvo; sotalol rizik ventrikularne aritmije usled hipokalijemije blokatori kalcijumskih kanala: hipotenzivno dejstvo ciklosporin: rizik hiperkalijemije sa diureticima koji {tede kalijum citotoksi~ni lekovi: rizik nefrotoksi~nosti i ototoksi~nosti sa cisplatinom diuretici (drugi): hipotenzivno dejstvo; rizik hipokalijemije ako se istovremeno primenjuju acetazolamid, diuretici Henleove pelje ili tiazidi; gestageni i estrogeni: estrogeni i kombinovani oralni kontraceptivi diuretsko dejstvo glikozidi digitalisa: toksi~nost glikozida usled hipokalijemije sa acetazolamidom, diureticima Henleove petlje i tiazidima; dejstvo istovremenom primenom spironolaktona hormonski antagonisti: rizik hiponatrijemije sa aminoglutetimidom; tiazidi rizik hiperkalcijemije uz toremifen indapamid: hipokalijemija kalijumove soli: hiperkalijemija sa diureticima koji {tede kalijum kalcijumove soli: rizik hiperkalcijemije sa tiazidima
710
III deo
kortikosteroidi: rizik hipokalijemije sa acetazolamidom, diureticima Henleove petlje i tiazidima; diuretsko dejstvo kolestiramin i kolestipol: resorpcija tiazida litijum: izlu~ivanje litijuma sa diureticima Henleove petlje, diureticima koji {tede kalijum koncentracija litijuma u plazmi i rizik toksi~nosti); izlu~ivanje litijuma sa i tiazidima ( acetazolamidom miorelaksansi: hipotenzivno dejstvo istovremenom primenom baklofena i tizanidina teofilin: rizik hipokalijemije sa acetazolamidom, diureticima Henleove pelje i tiazidima vitamin D: rizik hiperkalcijemije istovremenom primenom tiazida i vitamina D dizopiramid antiaritmici (drugi): amjodaron rizik ventrikularnih aritmija (izbegavati istovremenu primenu); mogu}a depresija miokarda antimikrobni lekovi: rifampicin koncentraciju dizopiramida; eritromicin i mogu}e klaritromicin koncentraciju dizopiramida (rizik toksi~nosti) antidepresivi: rizik ventrikularnih aritmija sa tricikli~nim antidepresivima antiepileptici: fenobarbiton, fenitoin i primidon koncentraciju dizopiramida u plazmi antihistaminici: rizik ventrikularnih aritmija sa astemizolom i terfenadinom (izbegavati istovremenu primenu) antimuskarinski lekovi: antimuskarinska ne`eljena dejstva antipsihotici: rizik ventrikularnih aritmija (izbegavati istovremenu primenu sa pimozidom i tioridazinom) antivirusni lekovi: mogu} rizik aritmija sa ritonavirom barbiturati i primidon: v antiepileptici beta-adrenergi~ki blokatori: depresija miokarda; rizik ventrikularnih aritmija sa sotalolom (izbegavati istovremenu primenu) blokatori kalcijumskih kanala: depresija miokarda sa verapamilom cisaprid: rizik ventrikularnih aritmija (izbegavati istovremenu primenu) diuretici: kardijalna toksi~nost dizopiramida zbog hipokalijemije koja mo`e nastati istovremenom primenom acetazolamida, diuretika Henleove petlje i tiazida miorelaksansi kurarizantni: neuromuskularni blok organski nitrati: dejstvo sublingvalnih preparata tropisetron: rizik aritmije dobutamin:- v. adrenomimetici doksazosin: v. alfa blokatori doksepin: v. antidepresivi, tricikli~ni doksiciklin: v. tetraciklini antiepileptici: karbamazepin, fenobarbiton, fenitoin, primidon metabolizam doksiciklina koncentracija u plazmi); antimikrobno dejstvo ( barbiturati: koncentracija u plazmi; glikozidi digitalisa: koncentracija digoksina u plazmi; dejstvo gvo`|e: resorpcija uz istovremenu primenu preparata gvo`|a doksorubicin: antivirusni lekovi: mogu}e dejstvo stavudina ciklosporin: rizik neurotoksi~nosti domperidon: dejstvo) analgetici: opioidni analgetici antagonizuju dejstvo; resorpcija paracetamola ( antimuskarinski lekovi: antagonizam gastrointestinalne aktivnosti
posebna podru~ja farmakoterapije
711
donepezil: v. antiholinesteraze dopamin: v. adrenomimetici dopaminergici: v. bromokriptin, levodopa dorzolamid: v. diuretici droperidol: v. antipsihotici efavirenc: dozu) antimikrobni lekovi: rifampicin koncentraciju efavirenca u plazmi ( antihistaminici: rizik ventrikularne aritmije uz terfenadin (izbegavati istovremenu primenu) dozu); efavirenc zna~ajno antivirusni lekovi (drugi): efavirenc koncentraciju indinavira ( koncentraciju sakvinavira u plazmi anksiolitici i hipnotici: rizik produ`ene sedacije uz midazolam gestageni i estrogeni: mogu}e efikasnosti oralnih kontraceptiva
E enalapril: v. ACE inhibitori enoksaparin: v. heparin epinefrin (adrenalin): v. adrenomimetici epoetin: ACE inhibitori: antagonizam hipotenzivnog dejstva; rizik hiperkalijemije ergometrin: anestetici, op{ti: halotan dejstvo ergometrina eritromicin i drugi makrolidi: analgetici: koncentracija alfentanila u plazmi sa eritromicinom; anksiolitici i hipnotici: eritromicin i klaritromicin metabolizam midazolama i triazolama koncentracija midazolama u plazmi i produ`ena sedacija) ( antacidi: antacidi resorpciju azitromicina antiaritmici: koncentracija dizopiramida u plazmi sa eritromicinom i mogu}e klaritromi rizik toksi~nosti); cinom ( antiepileptici: eritromicin i klaritromicin metabolizam karbamazepina ( koncentracija koncentrakarbamazepina u plazmi); mogu}e da eritromicin metabolizam valproata ( koncentracija fenitoicija valproata u plazmi); klaritromicin metabolizam fenitoina ( na u plazmi) antihistaminici: eritromicin i klaritromicin metabolizam astemizola i terfenadina (izbegavati istovremenu primenu sistemskih ili lokalnih preparata - rizik vrlo opasnih aritmija) antikoagulansi: dejstvo varfarina sa eritromicinom, klaritromicinom i drugim makrolidima antipsihotici: eritromicin koncentraciju klozapina u plazmi ( rizik konvulzija) rizik toksi~nosti eritroantiulkusni lekovi: cimetidin koncentraciju eritromicina u plazmi ( micina - uklju~uju}i i gluvo}u) antivirusni lekovi: klaritromicin tablete resorpciju zidovudina; ritonavir mo`e koncen dozu ako je prisutno renaltraciju klaritromicina i mogu}e drugih makrolida u plazmi ( no o{te}enje) koncentraciblokatori kalcijumskih kanala: eritromicin mogu}e metabolizam felodipina ( ja u plazmi)
712
III deo
ciklosporin: eritromicin, klaritromicin i drugi makrolidi metabolizam ciklosporina ( koncentracija ciklosporina u plazmi); toksi~nost cisaprid: eritromicin mo`e metabolizam cisaprida (rizik ventrikularnih aritmija - izbegavati istovremenu primenu) dopaminergici: eritromicin koncentraciju bromokriptina u plazmi efavirenc: koncentracija klaritromicina glikozidi digitalisa: eritromicin, a verovatno i drugi makrolidi dejstvo digitoksina i digoksina hipolipemici: eritromicin i klaritromicin rizik miopatije sa atorvastatinom, cerivastatinom i simvastatinom; klaritromicin koncentraciju atorvastatina kortikosteroidi: eritromicin metabolizam metilprednizolona, a mogu}e i drugih kortikoste dejstvo) roida ( po~etnu dozu sildenafila) sildenafil: eritromicin koncentraciju sildenafila ( teofilin: dejstvo eritromicina; eritromicin i klaritromicin metabolizam teofilina ( koncentracija teofilina u plazmi); rizik toksi~nosti varfarin: mogu}e protrombinskog vremena sa eritromicinom i klaritromicinom eritropoetin: v. epoetin ertapenem antiepileptici: koncentracija valproata estrogeni: mali rizik za smanjenje kontraceptivnog dejstva estrogeni: v. kontraceptivi oralni etidronat: v. bifosfonati etinilestradiol: v. kontraceptivi oralni etosukcimid rizik toksi~nosti) antimikrobni lekovi: izoniazid koncentraciju u plazmi ( antidepresivi: prag za nastajanje konvulzija antiepileptici (drugi): istovremeno uzimanje dva ili vi{e antiepileptika mo`e toksi~nost bez pove}anja antiepilepti~kog efekta, interakcije izme|u istih mogu ote`ati pra}enje terapije, sedacija i koncentracija u plazmi;
F famciklovir: v. aciklovir famotidin: v. antagonisti H2 receptora felodipin: v. blokatori kalcijumskih kanala fenilbutazon: v. NSAIL fenilefrin: v. adrenomimetici fenitoin analgetici: aspirin koncentraciju fenitoina u plazmi (izbegavati istovremenu primenu), metabolizam metadona anksiolitici i hipnotici: diazepam i drugi benzodiazepini ili koncentraciju fenitoina u plazmi antacidi: resorpcija fenitoina antagonisti hormona: metabolizam toremifena antiagregacioni lekovi: aspirin koncentraciju fenitoina u plazmi
posebna podru~ja farmakoterapije
713
antiaritmici: amjodaron koncentraciju fenitoina u plazmi (inhibiran metabolizam fenitoina), fenitoin koncentraciju meksiletina i dizopiramida u plazmi antiepileptici (drugi): istovremena primena dva ili vi{e antiepileptika mo`e toksi~nost bez antiepilepti~kog dejstva antimikrobni lekovi: hloramfenikol, izonijazid, metronidazol koncentraciju fenitoina u plazmi; kotrimoksazol i drugi sulfonamidi mogu koncentraciju fenitoina u plazmi i anti metabolizam fenitoina), rifampicin koncentraciju fenitoina u plazmi; folatno dejstvo ( metabolizam doksiciklina) fenitoin koncentraciju doksiciklina u plazmi ( antidepresivi: fluoksetin i fluvoksamin koncentraciju fenitoina u plazmi, fenitoin koncentraciju mianserina i paroksetina i tricikli~nih antidepresiva u plazmi antikoagulansi: metabolizam acenokumarola i varfarina, dejstvo (mogu}e antikoagulantnog dejstva, ali i antikoagulantnog dejstva) antimalarici: antagonizam antikonvulzivnog dejstva antimikotici: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol i mikonazol koncentraciju fenitoina u plazmi; koncentracija itrakonazola i ketokonazola antipsihotici: antagonizam antikonvulzivnog dejstva ( konvulzivni prag), fenitoin me koncentracija u plazmi) tabolizam klozapina i kvetiapina ( antiulkusni lekovi: cimetidin metabolizam fenitoina ( koncentracije fenitoina u plazmi), sukralfat resorpciju, omeprazol dejstvo fenitoina antivirusni lekovi: mogu}e koncentracije indinavira, nelfinavira i sakvinavira; zidovudin ili koncentraciju fenitoina u plazmi blokatori kalcijumskih kanala: diltiazem i nifedipin koncentraciju fenitoina u plazmi; dejstvo felodipina, isradipina, nisoldipina i verovatno nikardipina, nifedipina, diltiazema i verapamila ciklosporin: metabolizam ciklosporina ( koncentracija u plazmi) citotoksi~ni lekovi: resorpciji fenitoina; metotreksat antifolatno dejstvo disulfiram: koncentracije fenitoina u plazmi, diuretici: rizik osteomalacije sa inhibitorima karboanhidraze koncentracija fenitoina u plazmi) folna i folinska kiselina: ( dejstvo) glikozidi digitalisa: metabolizam digitoksina ( kortikosteroidi: metabolizam kortikosteroida ( dejstvo) levotiroksin: metabolizam levotiroksina litijum: neurotoksi~nost se javlja bez porasta koncentracije litijuma u plazmi oporavljanje od nemiorelaksansi: antagonizam dejstva nedepolarizuju}ih miorelaksansa ( uromuskularne blokade) gestageni i estrogeni: metabolizam tibolona i oralnih kontraceptiva ( kontraceptivno dejstvo) koncentracija teofilina u plazmi); pratiti efekte i dozu teofilin: metabolizam teofilina ( teofilina ako je potrebno urikozurici: koncentracija fenitoina u plazmi sa sulfinpirazonom valproati: valproat istiskuje fenitoin iz proteina plazme; slobodan fenitoin je pove}an samo privremeno, tako da promene doziranja nisu potrebne vitamini: folna kiselina mo`e koncentraciju fenitoina u plazmi (pove}ane potrebe za vitaminom D) fenobarbiton: v. barbiturati fenofibrat: v. fibrati fenoksimetilpenicilin: v. penicilini fenoterol: v. adrenomimetici fenotiazini: v. antipsihotici fentanil: v. opioidni analgetici
714
III deo
feksofenadin: v. antihistaminici fibrati: antikoagulansi: dejstvo acenokumarola i varfarina antidijabetici: tolerancija glukoze (aditivno dejstvo) ciklosporin: rizik renalnog o{te}enja istovremenom primenom fenofibrata statini: opasnost miopatije filgrastim citotoksi~ni lekovi: mogu}a egzacerbacija neutropenije sa fluorouracilom fitomenadion: v. vitamini (vitamin K) flucitozin: antimikotici (drugi): renalna ekskrecija i ponovno preuzimanje uz amfotericin (mogu}e toksi~nosti flucitozina) citotoksi~ni lekovi: citarabin mo`e koncentraciju flucitozina u plazmi fludarabin antitagregacioni lekovi: mogu}e dejstvo sa dipiridamolom flufenazin: v. antipsihotici flukonazol: v. antimikotici flunisolid: v. kortikosteroidi fluoksetin: v. antidepresivi fluorohinoloni analgetici: mogu}e rizika konvulzija sa NSAIL antacidi: antacidi resorpciju ciprofloksacina, norfloksacina i ofloksacina agonisti 5-HT1: fluorhinoloni mogu metabolizam zolmitriptana (smanjiti dozu zolmitriptana) antikoagulansi: antikoagulantni efekat acenokumarola i varfarina uz ciprofloksacin, nalidiksnu kiselinu, norfloksacin i ofloksacin antidijabetici: efekat glibenklamida mogu}e ili sa ciprofloksacinim i ofloksacinom antiepileptici: ciprofloksacin mo`e promeniti koncentraciju fenitoina u plazmi, mo`e do}i do ili antiulkusni lekovi: sukralfat resorpciju ciprofloksacina, norfloksacina i ofloksacina (savetovati upotrebu u razmaku od 2 sata) ciklosporin: rizik nefrotoksi~nosti citotoksi~ni lekovi: toksi~nost melfalana uz nalidiksnu kiselinu didanozin: resorpcija ciprofloksacina i drugih fluorkinolona gvo`|e: resorpcija ciprofloksacina, norfloksacina i ofloksacina kalcijumove soli: resorpcija ciprofloksacina NSAIL: rizik stimulacije CNS teofilin: ciprofloksacin, enoksacin i norfloksacin koncentraciju teofilina u plazmi, ( dozu ako je potrebno); mogu} rizik konvulzija urikozurici: probenecid izlu~ivanje ciprofloksacina, nalidiksne kiseline, norfloksacina i ofloksacina varfarin: protrombinsko vreme vitamini: resorpcija svih fluorkinolona fluorouracil koncentracija fluorouracila u plazmi) antimikrobni lekovi: metronidazol metabolizam ( filgrastim: mogu}a egzacerbacija neutropenije
posebna podru~ja farmakoterapije
715
flurazepam: v. anksiolitici i hipnotici flurbiprofen: v. NSAIL flutamid: antikoagulansi: dejstvo varfarina flutikazon: v. kortikosteroidi fluvastatin: v. statini fluvoksamin: v. antidepresivi folna kiselina antiepileptici: mogu}e koncentracije fenobarbitona, fenitoina i primidona u plazmi fosinopril: v. ACE inhibitori furosemid: v. diuretici
G gabapentin antacidi: redukuju resorpciju gabapentina antidepresivi: MAOi antagonizuju antiepilepti~ki efekat gabapentina; tricikli~ni antidepresivi prag za konvulzije; SSRI santagonizuju anitiepilepti~ki efekat gabapentina ganciklovir antivirusni lekovi (drugi): koncentracija didanozina; jaka mielosupresija sa zidovudinom (izbegavati istovremenu primenu) urikozurici: probenecid izlu~ivanje bubrezima:; koncentracija u plazmi gemfibrozil: v. fibrati gentamicin: v. aminoglikozidi gestageni: (v. i kontraceptivi, oralni) antagonisti hormona: aminoglutetimid koncentraciju medroksiprogesterona u plazmi antivirusni lekovi: nevirapin metabolizam oralnih kontraceptiva ( kontraceptivno dejstvo) ciklosporin: koncentracija ciklosporina u plazmi (inhibicija metabolizma) gestoden: v. gestageni gestonoron: v. gestageni glibenklamid: v. antidijabetici (derivati sulfonilureje): gliceriltrinitrat (nitroglicerin) alkohol: hipotenzivno dejstvo antiaritmici: dizopiramid mo`e dejstvo sublingvalnih preparata antidepresivi: tricikli~ni antidepresivi mogu dejstvo sublingvalnih preparata antikoagulansi: izlu~ivanje heparina sa gliceriltrinitratnom infuzijom ( antikoagulantno dejstvo) sildenafil: hipotenzivno dejstvo (izbegavati istovremenu primenu) gliklazid: v. antidijabetici (derivati sulfonilureje)
716
III deo
glikozidi digitalisa ACE inhibitori: kaptopril mo`e koncentraciju digoksina u plazmi analgetici: NSAIL mogu pogor{ati aritmiju srca, glomerularna filtracija i koncentracija glikozida u plazmi antacidi: mogu}a resorpcija digoksina dejstvo) antagonisti hormona: aminoglutetimid metabolizam digitoksina ( antiaritmici: koncentracija digoksina u plazmi sa amjodaronom i propafenonom (dozu digoksina smanjiti pri istovremenoj primeni) antimikrobni lekovi: eritromicin, a verovatno i drugi makrolidi dejstvo digoksina; rifampi dejstvo); neomicin smanjuje resorpciju digoksina; tetracicin metabolizam digoksina ( klini toksi~nost digoksina antimikotici: toksi~nost usled hipokalijemije sa amfotericinom; koncentracija digoksina u plazmi sa itrakonazolom antiulkusni lekovi: mogu}e koncentracije digoksina u plazmi istovremenom primenom sa inhibitorima protonske pumpe; mogu}e resorpcije sa sukralfatom barbiturati: v. antiepileptici beta-adrenergi~ki blokatori: opasnost AV bloka i bradikardije blokatori kalcijumskih kanala: koncentracija digoksina u plazmi sa diltiazemom, verapamilom, a mogu}e i sa nifedipinom; opasnosti AV bloka i bradikardije sa verapamilom diuretici: toksi~nost usled hipokalijemije sa acetazolamidom, diureticima Henleove pe toksi~nost digoksina) tlje i tiazidima; dejstvo digoksina sa spironolaktonom ( doksiciklin: koncentracija u plazmi sa doksiciklinom hinidin: dejstvo digoksinahipolipemici: koncentracija digoksina u plazmi sa atorvastatinom kalcijumove soli: velike i.v. doze kalcijumovih preparata mogu poja~ati aritmije kolestiramin i kolestipol: resorpcija glikozida digitalisa kortikosteroidi: rizik hipokalijemije miorelaksansi: aritmije sa suksametonijumom, mogu}a bradikardija sa tizanidinom izlu~ivanje digitoksina i gitoksina) spironolakton: klirens digoksina ( penicilamin: koncentracija digoksina u plazmi; proceniti potrebu doze gigoksina) sulfasalazin: mogu}a resorpcija digoksina glikvidon: v. antidijabetici (derivati sulfonilureje) glimepirid: v. antidijabetici (derivati sulfonilureje) glipizid: v. antidijabetici (derivati sulfonilureje) glukagon antikoagulansi: antikoagulantno dejstvo, mehanizam nepoznat; pratiti protrombinsko vreme griseofulvin: antikoagulansi: metabolizam acenokumarola i varfarina ( antikoagulantno dejstvo) dejstvo) antiepileptici: resorpcija fenobarbitona ( barbiturati i primidon: v. antiepileptike ciklosporin: mogu}e koncentracija ciklosporina u plazmi gestageni i estrogeni: metabolizam oralnih kontraceptiva ( kontraceptivno dejstvo) gvo`|e preparati: antimikrobni lekovi: tetraciklin resorpciju gvo`|a uzetog oralno; resorpcija ciprofloksacina, norfloksacina istovremenom primenom oralnih preparata gvo`|a bifosfonati: resorpcija oralnih preparata gvo`|a dopaminergici: resorpcija levodope mo`e biti metildopa: resorpcija metildope
posebna podru~ja farmakoterapije
717
penicilamin: resorpcija penicilamina vitamini: visoke doze vitamina E mogu resorpciju gvo`|a u bolesnika sa anemijom; izbegavati istovremenu primenu soli kalcijuma: resorpcija gvo`|a heparin astemizol i terfenadin: smanjuju antikoagulantni efekat homatropin: videti antimuskarinske lekove
H haloperidol: v. antipsihotici halotan: v. anestetici, op{ti heparin ACE inhibitori: rizik hiperkalijemije alopurinol: antikoagulantno dejstvo u nekih bolesnika; pratiti protrombinsko vreme analgetici: ASK antikoagulantno dejstvo, rizik krvavljenja sa parenteralnim i.v. diklofenakom i ketorolakom (izbegavati istovremenu primenu, uklju~uju}i i niske doze heparina) antiagregacioni lekovi: ASK, dipiridamol i tiklopidin antikoagulantno dejstvo organski nitrati: infuzija gliceriltrinitrata izlu~ivanje heparina ( antikoagulantno dejstvo) astemizol i terfenadin: antikoagulantni efekat hidrohlortiazid: v. diuretici (tiazidi) hidrokortizon: v. kortikosteroidi hloramfenikol: koncentracija hloramfenikola u antibakterijski lekovi (drugi): rifampicin metabolizam ( plazmi) antikoagulansi: antikoagulantno dejstvo acenokumarola i varfarina antidijabetici: dejstvo derivata sulfonilureje antiepileptici: metabolizam sa fenobarbitonom ( koncentracija fenobarbitona u plazmi meta- rizik toksi~nosti); istovremenom primenom sa fenitoinom dejstvo fenitoina ( bolizam fenitoina) barbiturati: v. antiepileptike ciklosporin: koncentracija ciklosporina u plazmi hlordiazepoksid: v. anksiolitici hlorfenamin (hlorfeniramin): v. antihistaminici hlorpromazin: v. antipsihotici hlorohin antacidi: antacidi resorpciju hlorohina antiaritmici: hlorohin rizik ventrikularnih aritmija uz amiodaron (izbegavati istovremenu primenu) antiepileptici: antikonvulzivno dejstvo koncentracija hlorohina u plazmi) antiulkusni lekovi: cimetidin metabolizam hlorohina ( ciklosporin: hlorohin koncentraciju ciklosporina u plazmi ( rizik intoksikacije) glikozidi digitalisa: hlorohin mo`e koncentraciju digoksina u plazmi
718
III deo
parasimpatomimetici: dejstvo neostigmina i piridostigmina; hlorohin mo`e simptome mijastenije gravis hlorpiramin alkohol: sedativno dejstvo antidepresivi: sedativno dejstvo antipsihotici: sedativno dejstvo homatropin: v. antimuskarinske lekove hormonski antagonisti: v. aminoglutetimid, bikalutamid, danazol, flutamid, tamoksifen, toremifen
I ibuprofen: v. NSAIL ifosfamid: v. ciklofosfamid i ifosfamid imipramin: v. antidepresivi tricikli~ni inhibitori MAO-A: v. moklobemid indapamid: v. diuretici indinavir anksiolitici i hipnotici: koncentracije u plazmi; rizik produ`ene sedacije sa alprazolamom i midazolamom (izbegavati istovremenu primenu) antimikrobni lekovi: rifampicin metabolizam (zna~ajno koncentracija indinavira u plazmi - izbegavati istovremenu primenu) antiepileptici: fenobarbiton, fenitoin i karbamazepin koncentraciju indinavira u plazmi antihistaminici: rizik od aritmije sa terfenadinom - izbegavati istovremenu primenu antimikotici: metabolizam ketokonazola; itrakonazol i ketokonazol koncentraciju indinavira u plazmi (razmotriti smanjenje doze indinavira) antimuskarinski lekovi: proizvo|a~ tolterodina preporu~uje izbegavanje istovremene primene antivirusni lekovi (drugi): istovremena primena sa nelfinavirom mo`e koncentraciju u plazmi; indinavir koncentraciju sakvinavira u plazmi; ritonavir koncentraciju indinavira dozu indinavira); nevirapin u plazmi; efavirenc koncentraciju indinavira u plazmi ( koncentraciju indinavira u plazmi barbiturati i primidon: v. antiepileptici blokatori kalcijumovih kanala: indinavir koncentraciju svih blokatora kalcijumovih kanala u plazmi; cisaprid: rizik od ventrikularnih aritmija (izbegavati istovremenu primenu) klonazepam: koncentracija indinavira kortikosteroidi: deksametazon koncentraciju indinavira u plazmi hipolipemici: rizik miopatije sa simvastatinom, a verovatno i sa atorvastatinom i cerivastatinom (izbegavati istovremenu primenu) sildenafil: indinavir mogu}e koncentraciju sildenafila u plazmi (smanjiti po~etnu dozu sildenafila) hipolipemi~ki efekat) statini: koncentracija statina u plazmi ( indometacin: v. NSAIL inhibitori proteaze: v. indinavir, nelfinavir, ritonavir, sakvinavir inhibitori protonske pumpe anksiolitici: koncentracija diazepama u plazmi istovremenom primenom omeprazola antiulkusni lekovi: sukralfat mogu}e resorpciju lansoprazola
posebna podru~ja farmakoterapije
719
antacidi: resorpcija lanzoprazola antiepileptici: omeprazol koncentraciju u plazmi i dejstvo fenitoina; interakcije sa lansoprazolom su mo`da druga~ije antikoagulansi: omeprazol dejstvo varfarina; interakcije sa lansoprazolom su mo`da druga~ije antimikotici: resorpcija itrakonazola i ketokonazola gestageni i estrogeni: lanzoprazol mo`e metabolizam oralnih kontraceptiva glikozidi digitalisa: mogu}e koncentracije digoksina u plazmi metotreksat: omeprazol metabolizam metotreksata insulin: v. antidijabetici isradipin: v. blokatori kalcijumskih kanala itrakonazol: v. antimikotici izofluran: v. anestetici izoniazid anestetici: izofluran mo`e hepatotoksi~nost izoniazida anksiolitici i hipnotici: metabolizam diazepama antacidi: resorpcija izoniazida antidijabetici, oralni: dejstvo hipoglikemika antimikrobni lekovi (drugi): cikloserin toksi~nost izoniazida antiepileptici: izoniazid metabolizam karbamazepina, etosuksimida i fenitoina ( dejstvo, rizik toksi~nosti), karbamazepin mo`e hepatotoksi~nost izoniazida antimikotici: mogu}a koncentracija itrakonazola i ketokonazola u plazmi teofilin: izoniazid mo`e koncentraciju teofilina u plazmi izosorbiddinitrat: v. gliceriltrinitrat izosorbidmononitrat: v. gliceriltrinitrat izotretinoin: v. retinoidi
J jedinjenja kalcijuma: antibakterijski lekovi: resorpcija ciprofloksacina, tetraciklina bifosfonati: resorpcija glikozidi digitalisa: kalcijum primenjen i.v. mo`e precipitirati aritmije diuretici: rizik od hiperkalcijemije sa tiazidima
K kalijumove soli ACE inhibitori: rizik hiperkalijemije ciklosporin: rizik hiperkalijemije diuretici: hiperkalijemija uz diuretike koji {tede kalijum (potrebno pra}enje koncentracije kalijuma u plazmi) karbamazepin alkohol: ne`eljena dejstva karbamazepina na CNS
720
III deo
amfebutamon: koncentracija amfebutamona u plazmi analgetici: dekstropropoksifen dejstvo karbamazepina; dejstvo metadona i tramadola sa karbamazepinom antimikrobni lekovi: metabolizam doksiciklina ( dejstvo); koncentracija karbamaze metabolizam), izoniazidom i klaritromicinom; mogu}e hepapina sa eritromicinom ( totoksi~nosti izoniazida antikoagulansi: metabolizam acenokumarola i varfarina ( antikoagulantno dejstvo) antidepresivi: koncentracija karbamazepina u plazmi sa fluoksetinim i fluvoksaminom; metabolizam mianserina i tricikli~nih antidepresiva ( koncentracija u plazmi); antiepileptici (drugi): istovremena primena dva ili vi{e antiepileptika toksi~nost bez pove}anja antiepilepti~kog dejstva; interakcije izme|u antiepileptika mogu komplikovati pra}enje efekata; antimalarici: hlorohin antagonizuje i antikonvulzivno dejstvo antipsihotici: antikonvulzivno dejstvo; i ubrzan metabolizam klozapina, haloperidola, koncentracija u plazmi) olanzapina, risperidona ( antiulkusni lekovi: ( metabolizam karbamazepina istovremenom primenom sa cimetidi koncentracija karbamazepina u plazmi) nom ( antivirusni lekovi: mogu}a koncentracija indinavira, nelfinavira i sakvinavira u plazmi; amprenavr i ritonavir koncentraciju karbamazepina u plazmi blokatori kalcijumskih kanala: diltiazem i verapamil dejstvo karbamazepina; mogu}e dejstvo felodipina, isradipina i nikardipina, nifedipina i drugih dihidropiridina ciklosporin: metabolizam ( koncentracija ciklosporina u plazmi) diuretici: rizik hiponatrijemije (acetazolamid koncentraciju karbamazepina u plazmi) dejstvo) glikozidi digitalisa: metabolizam digitoksina ( hormonski antagonisti: danazol metabolizam karbamazepina ( dejstvo) levotiroksin: metabolizam kortikosteroidi: metabolizam ( dejstvo) litijum: mogu}a neurotoksi~nost bez koncentracije litijuma u plazmi miorelaksansi: dejstvo nedepolarizantnih miorelaksansa gestageni i estrogeni: karbamazepin metabolizam oralnih kontraceptiva ( kontraceptivno dejstvo) retinoidi: mogu}e koncentracije karbamazepina u plazmi istovremenom primenom sa izotretinoina dejstvo) teofilin: metabolizam teofilina ( tiroksin: metabolizam tiroksina (potrebna ve}a doza preparata tiroksina u hipotireozi) vitamini: karbamazepin mo`e pove}ati potrebu za vitaminom D karvedilol: v. beta-adrenergi~ki blokatori ketamin: v. anestetici ketokonazol: v. antimikotici ketoprofen: v. NSAIL ketorolak: v. NSAIL ketotifen: v. antihistaminici klaritromicin: v. eritromicin i makrolidi klindamicin: miorelaksansi: dejstva nedepolarizantnih miorelaksansa parasimpatomimetici: antagonizam dejstva uz istovremenu rimenu neostigmina ili piridostigmina klodronska kiselina (klodronat): v. bifosfonati
posebna podru~ja farmakoterapije
721
klometiazol: v. anksiolitici i hipnotici klomipramin: v. antidepresivi, tricikli~ni klonazepam: v. anksiolitici i hipnotici klonidin ACE inhibitori: klonidin mogu}e antihipertenzivno dejstvo kaptoprila antidepresivi: hipotenzivno dejstvo uz tricikli~ne antidepresive; rizik "rebound" hipertenzije nakon ukidanja terapije klonidinom antiparkinsonici: metabolizam dejstvo levodope (izbegavati istovremenu primenu) beta-adrenergi~ki blokatori: rizik hipertenzije kod prekida primene klopamid: v. diuretici klopidogrel analgetici: oprez od krvarenja antikoagulansi: rizik od krvarenja sa heparinom i varfarinom ili acenokumarolom dipiridamol: rizik od krvarenja klorazepat: v. anksiolitici klotrimazol: v. antimikotici (imidazoli i triazoli) klozapin: v. antipsihotici kolestiramin i kolestipol analgetici: resorpcija paracetamola istovremenom primenom holestiramina antimikrobni lekovi: holestiramin dejstvo oralnog vankomicina antidijabetici: hipoglikemijsko dejstvo akarboze antiepileptici: mogu}e resorpcije valproata antikoagulansi: antikoagulantno dejstvo acenokumarola, fenindiona i varfarina mo`e biti ili diuretici: resorpcija tiazida glikozidi digitalisa: mogu}e resorpcije glikozida digitalisa levotiroksin: resorpcija mikofenolat mofetil: resorpcija mikofenolata raloksifen: resorpcija raloksifena (proizvo|a~ savetuje izbegavanje istovremene primene) `u~ne kiseline: mogu}e resorpcije ursodeoksiholne kiseline kodein: v. opioidne analgetike kontraceptivi, oralni ACE inhibitori: estrogeni i kombinovani oralni kontraceptivi antagonizuju hipotenzivno dejstvo antidepresivi: antidepresivno dejstvo, ne`eljenih dejstava tricikli~nih antidepresiva zbog koncentracije u plazmi antidijabetici: antagonizam hipoglikemijskog dejstva antiepileptici: karbamazepin, fenobarbiton, fenitoin i primidon metabolizam kontracep dejstvo oralnih kontraceptiva) tiva ( antihipertenzivi: kombinovani oralni kontraceptivi antagonizuju hipotenzivno dejstvo antikoagulansi: antikoagulantno dejstvo acenokumarola i varfarina antimikotici: griseofulvin metabolizam ( dejstvo oralnih kontraceptiva) antimikrobni lekovi: mogu}e kontraceptivnog dejstva istovremenom primenom ampicilina ili tetraciklina antivirusni lekovi: nelfinavir, navirapin i ritonavir, i mogu}e efavirenc metabolizam kombi kontraceptivno dejstvo) novanih oralnih kontraceptiva ( barbiturati: v. antiepileptici beta-adrenergi~ki blokatori: estrogeni i kombinovani oralni kontraceptivi antagonizuju hipotenzivno dejstvo ciklosporin: koncentracija ciklosporina u plazmi kod visokih doza
722
III deo
diuretici: kombinovani oralni kontraceptivi antagonizuju diuretski efekat lansoprazol: mogu}e metabolizma griseofulvin: dejstvo oralnih kontraceptiva (izbegavati istovremenu primenu) retinoidi: oralni tretinoin efikasnost samog progesterona i mogu}e kombinovanih oralnih kontraceptiva koncentracija teofilina u plateofilin: kombinovani oralni kontraceptivi odla`u izlu~ivanje ( zmi) kortikosteroidi adrenomimetici: rizik hipokalijemije pri primeni visokih doza kortikosteroida sa visokim dozama fenoterola, ritodrina, salbutamola, salmeterola; efedrin metabolizam deksametazona analgetici: rizik gastrointestinalnog krvavljenja sa aspirinom i NSAIL; kortikosteroidi koncentraciju salicilata u plazmi dejstvo) antagonisti hormona: aminoglutetimid metabolizam kortikosteroida ( antimikrobni lekovi: eritromicin metabolizam metilprednizolona i verovatno drugih kortikosteroida antikoagulansi: antikoagulantno dejstvo acenokumarola i varfarina mogu}e promenjen antidijabetici: antagonizam hipoglikemijskog efekta antiepileptici: karbamazepin, fenitoin i fenobarbiton metabolizam deksametazona i ve dejstvo); drugi kortikosteroidi mogu pokazati sli~an eferovatno drugih kortikosteroida ( kat antihipertenzivi: antagonizam hipotenzivnog efekta antimikotici: rizik hipokalijemije sa amfotericinom; ketokonazol metabolizam metilprednizolona i verovatno drugih kortikosteroida; itrakonazol metabolizam metilprednizolona antivirusni lekovi: deksametazon, prednizolon i drugi kortikosteroidi koncentraciju indinavirai sakvinavira u plazmi barbiturati: v. antiepileptici ciklosporin: koncentracija ciklosporina u plazmi uz visoke doze metilprednizolona (rizik konvulzija); prednizolon koncentraciju ciklosporina citotoksi~ni lekovi: rizik hematolo{ke toksi~nosti sa metotreksatom diuretici: antagonizam diuretskog efekta; rizik hipokalijemije sa acetazolamidom, diureticima Henleove petlje i tiazidima progesteroni i estrogeni: kontraceptivi oralni koncentraciju kortikosteroidau plazmi glikozidi digitalisa: sa toksi~nost zbog hipokalijemije somatropin: dejstvo teofilin: rizik hipokalijemije kotrimoksazol: v. sulfametoksazol i trimetoprim ksilometazolin: v. adrenomimetici kvinapril: v. ACE inhibitori
L lamivudin antibiotici: trimetoprim koncentraciju u plazmi (izbegavati istovremenu primenu sa kotrimoksazolom) lamotrigin antiepileptici (drugi): istovremena primena dva ili vi{e antiepileptika mo`e toksi~nost bez odgovaraju}eg antiepilepti~kog dejstva, interakcije izme|u pojedinih antiepileptika mogu ote`ati pra}enje le~enja, dejstva, sedacija, ali i koncentracije u plazmi
posebna podru~ja farmakoterapije
723
lansoprazol: v. inhibitori protonske pumpe leflunomid: antikoagulansi: mogu}e antikoagulantnog efekta varfarina antiepileptici: mogu}e konce. u plazmi fenitoina berkamidipin: v. blokatora kalcijumskih kanala levodopa amfebutamon (bupropion): rizik ne`eljenih dejstava levodope anestetici: rizik od aritmija istovremenom primenom halotana antidepresivi: hipertenzivne krize sa MAO-A (uklju~uju}i moklobemid) antihipertenzivi: antihipertenzivno dejstvo antimuskarinski lekovi: resorpcija levodope antipsihotici: antagonizam dejstva anksiolitici i hipnotici: mogu}e antagonisti~ko dejstvo istovremenom primenom diazepama, lorazepama i drugih benzodiazepina gvo`|e: resorpcija levodope metoklopramid: metoklopramid koncentraciju levodope u plazmi vitamini: piridoksin ima antagonisti~ko dejstvo na levodopu, osim ako se istovremeno primeni inhibitor dopa - dekarboksilaze levonorgestrel: v. gestageni levotiroksin antimikrobni lekovi: rifampicin metabolizam levotiroksina (mogu biti zahtevi u hipotireoidizmu) antikoagulansi: dejstvo acenokumarola i varfarina antiepileptici: karbamazepin, fenobarbiton ili fenitoin metabolizam levotiroksina antiulkusni lekovi: sukralfat resorpciju levotiroksina barbiturati i primidon: v. antiepileptike dejstvo) beta blokatori: metabolizam propranolola ( lidokain antiaritmici (drugi): depresija miokarda antidepresivi: proizvo|a~ savetuje oprez uz istovremenu primenu reboksetina rizik toksi~nosti) antiulkusni lekovi: cimetidin metabolizam lidokaina ( beta blokatori: rizik depresije miokarda; rizik toksi~nosti lidokaina sa propranolom miorelaksansi: produ`eno dejstvo suksametonijuma litijum ACE inhibitori: izlu~ivanje litijuma koncentracija litijuma u plazmi analgetici: diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketorolak, naproksen, piroksikam i drugi rizik toksi~nosti) NSAIL izlu~ivanje litijuma ( antiaritmici: amjodaron rizik hipotireoidizma antidepresivi (SSRI): rizik efekata na CNS antimikrobni lekovi: metronidazol toksi~nost litijuma antidijabetici: litijum mo`e toleranciju glukoze antiepileptici: neutotoksi~nost se mo`e javiti pri istovremenoj primeni sa karbamazepinom i fenitoinom bez pove}anja koncentracije litijuma u plazmi antihipertenzivi: neutotoksi~nost se mo`e javiti pri istovremenoj primeni metildope bez koncentracije litijuma u plazmi antipsihotici: rizik od ekstrapiramidalnih dejstava i mogu}nost neurotoksi~nosti (posebno uz istovremenu primenu haloperidola)
724
III deo
blokatori kalcijumovih kanala: neutotoksi~nost se mo`e javiti pri istovremenoj primeni diltiazema i verapamila bez koncentracije litijuma u plazmi diuretici: svi diuretici izlu~ivanje litijuma ( koncentracija litijuma u plazmi i rizik od toksi~nosti). metoklopramid: rizik od ekstrapiramidalnih dejstava i mogu}nost neurotoksi~nosti miorelaksansi: dejstvo miorelaksansa, baklofen mo`e hiperkineziju parasimpatomimetici: litijum antagonizuje dejstvo neostigmina i piridostigmina serotoninski agonisti: sumatriptan rizik toksi~nosti na CNS koncentracija litijuma u plazmi) teofilin: izlu~ivanje litijuma ( lizinopril: v. ACE inhibitori loperamid kotrimoksazol: koncentracija loperamida u plazmi loratadin: v. antihistaminici lorazepam: v. anksiolitici i hipnotici lovastatin: v. statini
M makrolidi: v. eritromicin, drugi makrolidi maprotilin: v. antidepresivi tricikli~ni mebendazol koncentracija mebendazola u antiulkusni lekovi: cimetidin metabolizam mebendazola ( plazmi) medazepam: v. benzodiazepini medroksiprogesteron: v. progesteron megestrol: v. gestageni magnezijum (parenterelni): blokatori kalcijumskih kanala (nifedipin): hipotenzija suksametonijum: produ`ena mi{i}na relaksacija magnezijumove soli: (oralno) v. antacide mitomicin: v. antineoplastike meksiletin analgetici: usporena resorpcija istovremenom primenom opioidnih analgetika antiaritmici (drugi): depresija miokarda kombinovanom primenom koncentracija meksiletina u antimikrobni lekovi: rifampicin metabolizam meksiletina ( plazmi) koncentracija meksiletina u plazmi), antiepileptici: fenitoin metabolizam meksiletina ( antimuskarinski lekovi: atropin usporava resorpciju meksiletina antivirusni lekovi: mogu}e rizika aritmija sa ritonavirom teofilin: koncentracija teofilina u plazmi melfalan antimikrobni lekovi: toksi~nost pri primeni nalidiksne kiseline
posebna podru~ja farmakoterapije
725
ciklosporin: rizik od nefrotoksi~nosti meloksikam: v. NSAIL merkaptopurin alopurinol: dejstvo merkaptopurina; toksi~nost (smanjiti dozu merkaptopurina) antimikrobni lekovi: rizik hematolo{kih poreme}aja sa kotrimoksazolom meropenem: v. imipenem mesalazin antikoagulansi: sklonost krvavljenju metotreksat: toksi~nost mesalazina derivati sulfonilureje: hipoglikemija metadon: v. opioidni analgetici metamizol: v. analgetici metformin: v. antidijabetici metildopa adrenomimetici: v. adrenomimetici alkohol: hipotenzivno dejstvo alprostadil: hipotenzivno dejstvo anestetici: hipotenzivno dejstvo analgetici: NSAIL antagonizuju hipotenzivno dejstvo anksiolitici i hipnotici: hipotenzivno dejstvo antidepresivi: hipotenzivno dejstvo antihipertenzivi (drugi): hipotenzivno dejstvo antipsihotici: rizik ekstrapiramidnog dejstava hipotenzivno dejstvo beta-adrenergi~ki blokatori: hipotenzivno dejstvo blokatori kalcijumovih kanala: hipotenzivno dejstvo kortikosteroidi: antagonizam hipotenzivnog dejstva diuretici: hipotenzivno dejstvo dopaminergici: antagonizam antiparkinsoni~kog dejstva, levodopa poja~ava hipotenzivno dejstvo litijum: neurotoksi~nost se mo`e javiti bez pove}anja koncentracije litijuma u plazmi miorelaksansi: baklofen i tizanidin hipotenzivno dejstvo organski nitrati: hipotenzivno dejstvo gestageni i estrogeni: estrogeni i kombinovani oralni kontraceptivi deluju antagonisti~ki na hipotenzivno dejstvo metilprednizolon: v. kortikosteroidi metoklopramid dejstvo); opioidni analgetici gastrointestianalgetici: resorpcija ASK i paracetamola ( nalnu aktivnost antimuskarinski lekovi: gastrointestinalna aktivnost antipsihotici: rizik ekstrapiramidnih dejstava dopaminergici: hipoprolaktinemijsko dejstvo bromokriptina, koncentracija levodope u plazmi litijum: rizik ekstrapiramidnih dejstava i mogu}a neurotoksi~nost metoprolol: v. beta-adrenergi~ki blokatori
726
III deo
metotreksat analgetici: izlu~ivanje uz ASK, diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, meloksi rizik od toksi~nosti) kam, naproksen, fenilbutazon i druge NSAIL ( antimikrobni lekovi: antifolatno dejstvo uz kotrimoksazol; izlu~ivanje uz peniciline ( rizik od toksi~nosti) antiepileptici: fenitoin antifolatno dejstvo ciklosporin: toksi~nost kortikosteroidi: ( rizik hematolo{kih poreme}aja) retinoidi: acitretin koncentraciju metotreksata u plazmi ( rizik od toksi~nosti) urikozurici: izlu~ivanje uz probenecid; rizik od toksi~nosti - mogu}a potreba doze metotreksata metronidazol alkohol: reakcija sli~na disulfiramskoj reakciji antikoagulansi: dejstvo varfarina koncentracija metronidazola u plazmi) antiulkusni lekovi: cimetidin spre~ava metabolizam ( antiepileptici: metronidazol metabolizam fenitoina ( koncentracija fenitoina u plazmi), koncentracija metronidazola u plazmi) fenobarbiton metabolizam metronidazola ( barbiturati i primidon: v. antiepileptici toksi~nost) citotoksi~ni lekovi: metronidazol metabolizam fluorouracila ( litijum: toksi~nost ritonavir: reakcija sli~na disulfiramskoj reakciji mianserin alkohol: dejstvo antiepileptici: metabolizam mianserina uz istovremenu primenu karbamazepina, feno koncentracija mianserina u plazmi) barbitona i fenitoina ( anksiolitici i hipnotici: dejstvo barbiturati i primidon: v. antiepileptici midazolam: v. anksiolitici i hipnotici midekamicin: v. makrolidi mikofenolat (mofetil) hipolipemici: holestiramin resorpciju antacidi: resorpciju antivirusni lekovi: koncentr. mikofenolata u plazmi i aciklovira pri istovremenoj primeni mikonazol: v. antimikotici minoksidil: v. antihipertenzivi miorelaksansi ACE inhibitori: baklofen hipotenzivno dejstvo alkohol: sedativno dejstvo baklofena i tizanidina toksi~nost) analgetici: ibuprofen i drugi NSAIL izlu~ivanje baklofena ( antimikrobni lekovi: aminoglikozidi, klindamicin i piperacilin dejstvo nedepolariziraju}ih miorelaksansa antidepresivi: tricikli~ni antidepresivi dejstvo baklofena antiepileptici: karbamazepin i fenitoin imaju antagonisti~ko dejstvo na nedepolariziraju}e miorelaksanse (ubrzani oporavak od neuromuskularne blokade) antihipertenzivi: dejstvo pri primeni baklofena anksiolitici i hipnotici: sedativno dejstvo pri primeni baklofena
posebna podru~ja farmakoterapije
727
beta-adrenergi~ki blokatori: propranolol dejstvo miorelaksansa, mogu}e hipotenzivnog dejstva i bradikardija uz tizanidin blokatori kalcijumovih kanala: nifedipin i verapamil dejstvo nedepolariziraju}ih miorelaksansa; hipotenzija, depresija miokarda i hiperkalijemija se mogu javiti uz verapamil (i.v.), rizik od aritmija uz diltiazem citotoksi~ni lekovi: ciklofosfamid dejstvo suksametonijuma diuretici: hipotenzivno dejstvo baklofena istovremenom primenom sa tizanidinom glikozidi digitalisa: aritmije kod istovremene primene suksametonijuma i digoksina, mogu}a bradikardija kod primene tizanidina i digoksina litijum: litijum dejstvo miorelaksansa, baklofen mo`e pogor{ati hiperkineziju parasimpatomimetici: neostigmin, piridostigmin i donepezil dejstvo suksametonijuma, ali dejstvo nedepolariziraju}ih miorelaksansa mirtazapin alkohol: sedativno dejstvo anksiolitici i hipnotici: sedativno dejstvo antidepresivi (drugi): kao za antidepresive, tricikli~ne mivakurijum: v. miorelaksansi mizolastin: v. antihistaminici mizoprostol analgetici: rizik toksi~nosti na CNS uz istovremenu primenu sa fanilbutazonom moklobemid (reverzibilni inhibitor MAO-A) dozu zolmitriptana) agonisti 5-HT1: rizik toksi~nosti na CNS ( amfebutamon (bupropion): proizvo|a~ savetuje izbegavanje istovremene primene analgetici: ekscitacija ili depresija CNS (hiper ili hipotenzija) uz kodein, petidin i mogu}e fentanil, morfin i druge opioidne analgetike, dejstvo ibuprofena i drugih NSAIL mo`e biti koncentracija moklobemida u plazmi, ( antiulkusni lekovi: cimetidin metabolizam ( koncentraciju moklobemida na polovinu) dopaminergici: hipertenzivne krize istovremenom primenom levodope; izbegavati zajedni~ku primenu sa selegilinom moksonidin alprostadil: hipotenzivno dejstvo antihipertenzivi drugi: hipotenzivno dejstvo anksiolitici i hipnotici: sedativno dejstvo benzodiazepina miorelaksansi: baklofen hipotenzivno dejstvo montelukast: v. antagonisti leukotriena morfin: v. opioidni analgetici
N nadroparin: v. heparin nalidiksna kiselina: v. fluorhinoloni naproksen: v. NSAIL natrijum klodronat (klodronska kiselina): v. bifosfonati
728
III deo
natrijum valproat: v. valproati neteglinid: v. antidijabetike, oralne nelfinavir anksiolitici i hipnotici: rizik produ`ene sedacije sa midazolamom (izbegavati zajedni~ku primenu) antiaritmici: rizik za aritmiju uz amjodaron i hinidin (izbegavati zajedni~ku primenu) antimikotici: itrakonazol i ketokonazol koncentraciju nelfinavira u plazmi antimikrobni lekovi: rifampicin zna~ajno koncentraciju nelfinavira u plazmi (izbegavati zajedni~ku primenu) antiepileptici: karbamazepin i fenitoin mogu koncentraciju nelfinavira u plazmi antihistaminici: rizik aritmije sa terfenadinom (izbegavati zajedni~ku primenu) antipsihotici: mogu}e rizik za aritmiju sa pimozidom (izbegavati zajedni~ku primenu) antivirusni lekovi (drugi): kombinovanje nelfinavira sa indinavirom, ritonavirom ili sakvinavirom mo`e dovesti do koncentracije jednog ili oba leka barbiturati i primidon: fenobarbiton mo`e koncentraciju nelfinavira u plazmi hipolipemici: rizika miopatije sa simvastatinom (izbegavati zajedni~ku primenu) gestageni i estrogeni: mogu}a efikasnost oralnih kontraceptiva sildenafil: nelfinafir mogu}e koncentraciju sildenafila u plazmi (smanjiti po~etnu dozu sildenafila) statini: koncentracija statina u plazmi; hipolipemijsko dejstvo nebivolol: v. beta andrenergi~ke blokatore neomicin: v. aminoglikozidi neostigmin: v. antiholinesteraze nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL): (videti i - acetilsalicilna kiselina (ASK)) ACE inhibitori: antagonizam hipotenzivnog dejstva; rizik renalnog o{te}enja i rizik hiperkalijemije uz primenu ketorolaka i mogu}e drugih NSAIL analgetici (drugi): izbegavati istovremenu primenu dva ili vi{e NSAIL, uklju~uju}i ASK ( ne`eljena dejstva) antacidi: resorpcija diflunisala antiagregacioni lekovi: rizika krvavljenja uz tiklopidin antimikrobni lekovi: rizik konvulzija sa fluorhinolonima, indometacin mo`e koncentraciju gentamicina i amikacina u plazmi kod novoro|en~adi antidepresivi: moklobemid dejstvo ibuprofena, mogu}e i drugih NSAIL antidijabetici: mogu}e dejstva derivata sulfonilureje (izbegavati istovremenu primenu) antiepileptici: mogu}e dejstva fenitoina antihipertenzivi: antagonizam hipotenzivnog dejstva antikoagulansi: diklofenak, ibuprofen, meloksikam, piroksikam i drugi NSAIL antikoagulantno dejstvo; parenteralni diklofenak rizik hemoragije svih antikoagulansa, uklju~uju}i i niske doze heparina (izbegavati istovremenu primenu); NSAIL mogu rizik krvavljenja sa heparinom antipsihotici: istovremeno primenjeni indometacin i haldol mogu dovesti do somnolencije antivirusni lekovi: rizik hematolo{ke toksi~nosti sa zidovudinom; ritonavir koncentra toksi~nost - izbegavati istovremenu primenu), ritonavir mociju piroksikama u plazmi ( gu}e koncentraciju i drugih NSAIL beta adrenergi~ki blokatori: antagonizam hipotenzivnog dejstva bifosfonati: alendronska kiselina mo`e gastrointestinalna ne`eljena dejstva NSAIL ciklosporin: rizik nefrotoksi~nosti, koncentracije diklofenaka u plazmi (smanjiti dozu) citotoksi~ni lekovi: ASK, diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, mogu}e i drugi NSAIL izlu~ivanje metotreksata, rizik toksi~nosti (izbegavati istovremenu primenu) dezmopresin: indometacin dejstvo
posebna podru~ja farmakoterapije
729
diuretici: rizik nefrotoksi~nosti sa NSAIL; NSAIL posebno indometacin i ketorolak antagonizuju diuretsko dejstvo; indometacin, a i drugi NSAIL rizik hiperkalijemije kod primene diuretika koji {tede kalijum glikozidi digitalisa: NSAIL mogu dovesti do dekompenzacije srca, koncentracija glikozida u plazmi; mogu}e izlu~ivanja istovremenom promenom triamterena kortikosteroidi: rizik gastrointestinalnih krvavljenja i ulceracija litijum: izlu~ivanje litijuma uz diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketorolak (izbegava ti istovremenu primenu), naproksen, fenilbutazon, piroksikam i verovatno drugih NSAIL ( toksi~nost) toksi~nost) miorelaksansi: ibuprofen kao i drugi NSAIL izlu~ivanje baklofena ( naproksen koncentraciju NSAIL u plazmi urikozurici: probenecid usporava izlu~ivanje indometacina, ketoprofena, ketorolaka (izbegavati istovremenu primenu) vazodilatatori: rizik krvavljenja uz istovremenu primenu pentoksifilina i ketorolaka (izbegavati istovremenu primenu); mogu}e rizika krvavljenja uz istovremenu primenu pentoksifilina i drugih NSAIL nateglinid: v. antidijabetike netilmicin: v. aminoglikozidi nevirapin analgetici (opioidni): mogu}a koncentracija metadona u plazmi antimikrobni lekovi: rifampicin koncentraciju nevirapina u plazmi antimikotici: koncentracija ketokonazola u plazmi (izbegavati zajedni~ku primenu) antivirusni lekovi (drugi): koncentracija sakvinavira uz nevirapin (izbegavati zajedni~ku primenu): koncentracija indinavira uz nevirapin kontraceptivno dejstvo) gestageni i estrogeni: imetabolizam oralnih kontraceptiva ( nifedipin: v. blokatori kalcijumskih kanala nikardipin: v. blokatori kalcijumskih kanala nimodipin: v. blokatori kalcijumskih kanala nisoldipin: v. blokatori kalcijumskih kanala nitrati organski: v. gliceriltrinitrat nitrazepam: v. anksiolitici nitrendipin cimetidin: dejstvo nitrendipina glikozidi digitalisa: koncentracija digoksina u plazmi nitrofurantoin antacidi: magnezijum trisilikat resorpciju urikozurici: probenecid izlu~ivanje nitrofurantoina (rizik toksi~nosti) nizatidin: v. antagonisti H2 receptora norfloksacin: v. fluorhinoloni noradrenalin (norepinefrin): v. adrenomimetici norepinefrin (noradrenalin): v. adrenomimetici noretisteron: v. gestageni
730
III deo
norfloksacin: v. fluorhinoloni norgestimat: v. gestageni norgestrel: v. gestageni floksacin: v. fluorhinoloni
O oktreotid antidijabetici: mogu}e potrebe za insulinom i antidijabeticima koncentracija u plazmi) ciklosporin: resorpcija ciklosporina ( dopaminergici: koncentracija bromokriptina oksazepam: v. anksiolitici (benzodiazepini) oksitetraciklin: v. tetraciklini oksitocin: adrenomimetici: vazopresorno dejstvo vazokonstriktornih adrenomimetika hipotenzivno dejstvo, rizik anestetici: inhalacioni anestetici mogu dejstvo oksitocina ( aritmije) antiulkusni lekovi: odlo`ena resorpcija cimetidina prostaglandini: uterotoni~ko dejstvo olanzapin: v. antipsihotici ondansetron: analgetici: antagonizuje efekat tramadola omeprazol: v.inhibitori protonske pumpe orciprenalin: v. adrenomimetici orlistat: antidijabetici, oralni: proizvo|a~ savetuje izbegavanje istovremene primene sa akarbozom, metforminom ciklosporin: mogu}a resorpcija ciklosporina
P paklitaksel: antimikotici: ketokonazol mo`e metabolizam paklitaksela pamidronska kiselina (pamidronat): v. bifosfonati pankreasni enzimi (pankreatin) antidijabetici: hipoglikemijsko dejstvo akarboze pankuronijum v. miorelaksansi pantoprazol: v. inhibitori protonske pumpe
posebna podru~ja farmakoterapije
731
paracetamol: antikoagulansi: produ`ena primena paracetamola mo`e dejstvo varfarina jonski izmenjiva~i: holestiramin resorpciju paracetamola dejstvo) metoklopramid: resorpcija paracetamola ( parasimpatomimetici (antiholinesteraze) antiaritmici: prokainamid, hinidin i mogu}e propafenon mogu antagonizovati dejstvo neostigmina i piridostigmina antimikrobni lekovi: aminoglikozidi i klindamicin dejstvo neostigmina i piridostigmina antimalarici: hlorohin mo`e simptome mijastenije gravis i mo`e dejstvo neostigmina i piridostigmina antimuskarinski lekovi: antagonisti~ki efekat beta-andrenergi~ki blokatori: pilokarpin rizik od aritmija; propranolol dejstvo neostigmina i piridostigmina litijum: dejstvo neostigmina i piridostigmina miorelaksansi: neostigmin, piridostigmin i verovatno donezepil dejstvo suksametonijuma, ali antagonizuju dejstvo nedepolarizuju}ih miorelaksansa paroksetin: v. antidepresivi penicilamin antacidi: resorpcija penicilamina gvo`|e: resorpcija penicilamina glikozidi digitalisa: koncentracija digoksina u plazmi penicilini antacidi: resorpcija pivampicilina antikoagulansi: v. varfarin beta-adrenergi~ki blokatori: resorpcija atenolola istovremenom primenom amoksicilina rizik toksi~nosti) citotoksi~ni lekovi: izlu~ivanje metotreksata ( gestageni i estrogeni: v. oralni kontraceptivi miorelaksansi: piperacilin dejstvo nedepolarizantnih miorelaksansa urikozurici: probenecid izlu~ivanje penicilina pentaeritritiltetranitrat: v. gliceriltrinitrat pentazocin: v. opioidni analgetici pentoksifilin analgetici: rizik krvavljenja uz ketorolak (izbegavati istovremenu primenu) antikoagulansi: rizik krvavljenja antidijabetici oralni: hipoglikemija teofilin: koncentracija teofilina u plazmi perindopril: v. ACE inhibitori petidin: v. opioidni analgetici pindolol: v. beta-adrenergi~ki blokatori pipemidinska kiselina: inhibi{e klirens teofilina piperacilin, tazobaktam: v. peniciline piperacilin: v. penicilini pirazinamid: urikozurici: antagonisti~ki efekat sa probenecidom i sulfinpirazonom
732
III deo
piridostigmin: v. antiholinesteraze piridoksin: v. vitamini piroksikam: v. NSAIL pramipeksol antipsihotici: antagonizuju antiparkinsonski efekat metildopa: antagonizuje antiparkinsonski efekat prazosin: v. alfa-adrenergi~ki blokatori pravastatin: v. statini prednisolon: v. kortikosteroidi prednison: v. kortikosteroidi prilokain antimikrobni lekovi: rizik methemoglobinemije sa kotrimoksazolom primidon: v. barbiturati progesteron: v. kontraceptivi oralni probenecid: v. cefalosporini, dapson, metotreksat, penicilini, ASK prokainamid ACE inhibitori: rizik sa kaptoprilom, posebno u renalnom o{te}enju toksi~nosti antiaritmici (drugi): koncentracija prokainamida u plazmi sa amjodaronom ( rizik ventrikularnih aritmija - izbegavati istovremenu primenu); depresija miokarda sa nekim antiaritmicima antimikrobni lekovi: trimetoprim koncentraciju prokainamida u plazmi antidepresivi: rizik ventrikularnih aritmija sa tricikli~nim antidepresivima; antihistaminici: rizik ventrikularnih aritmija sa terfenadinom - izbegavati istovremenu primenu antipsihotici: rizik ventrikularnih aritmija sa terfenadinom - izbegavati istovremenu primenu sa pimozidom i tioridazinom antiulkusni lekovi: cimetidin izlu~ivanje ( koncentracija prokainamida u plazmi) beta-adrenergi~ki blokatori: rizik ventrikularnih aritmija istovremenom primenom sa sotalolom miorelaksansi: dejstvo miorelaksansa parasimpatomimetici: antagonizam dejstva istovremenom primenom neostigmina i piridostigmina tropisetron: rizik ventrikularnih aritmija prokarbazin alkohol: reakcija sli~na disulfiramskoj promazin: v. antipsihotici prometazin: ekscitatorni efekat tiopenton natrijuma na CNS propafenon antimikrobni lekovi: rifampicin koncentraciju propafenona u plazmi ( dejstvo) antidepresivi: rizik aritmija istovremenom primenom tricikli~nih antidepresiva
posebna podru~ja farmakoterapije
733
antihistaminici: rizik ventrikularnih aritmija istovremenom primenom astemizola i terfenadina antikoagulansi: koncentracije acenokumarola i varfarina u plazmi ( dejstvo) antiulkusni lekovi: cimetidin koncentraciju propafenona u plazmi antivirusni lekovi: ritonavir koncentraciju propafenona ( rizik ventrikularnih aritmija izbegavali istovremenu primenu) beta-adrenergi~ki blokatori: koncentracija metoprolola i propranolola ciklosporin: mogu}e koncentracije ciklosporina u plazmi antiaritmici (drugi): koncentracija; depresija miokarda uz sve antiaritmike glikozidi digitalisa: koncentracija digoksina u plazmi (smanjiti dozu odr`avanja digoksina) parasimpatomimetici: mogu} antagonizam dejstva sa neostigminom i piridostigminom teofilin: koncentracija teofilina u plazmi tropisetron: rizik ventrikularnih aritmija propofol: v. anestetici, op{ti propranolol: v. beta-adrenergi~ki blokatori prostaglandini oksitocin: uterotoni~ko dejstvo
R raloksifen antikoagulansi: antagonizam sa efektom acenokumarola i varfarina ramipril: v. ACE inhibitori ranitidin: v. antagonisti H2 receptora reboksetin antimikotici: proizvo|a~ savetuje izbegavanje istovremene primene sa imidazolima i triazolima ciklosporin: proizvo|a~ savetuje oprez pri istovremenoj primeni diuretici: mogu}e rizika hipokalijemije sa tiazidima i diureticima Henleove petlje remifentanil: v. opioidni analgetici repaglinid: v. antidijabetici retinoidi antimikrobni lekovi: tetraciklin mo`e rizik benigne intrakranijalne hipertenzije istovremenom primenom acitretina, izotretinoina i tretinoina antiepileptici: izotretinoin mo`e koncentraciju karbamazepina u plazmi antikoagulansi: acitretin mo`e antikoagulantno dejstvo varfarina citotoksi~ni lekovi: acitretin koncentraciju metotreksata u plazmi ( rizik hepatotoksi~nosti) gestageni i estrogeni: tretinoin dejstvo samo progesterona i verovatno kombinovanih oralnih kontraceptiva vitamini: rizik od hipervitaminoze A uz vitamin A i acitretin, izotretinoin i tretinoiln reviparin: v. heparin ribavirin: inhibi{e efakt stavudina i zidovudina
734
III deo
rifampicin dejstvo) analgetici: metabolizam metadona ( konanksiolitici i hipnotici: metabolizam diazepama i verovatno drugih benzodiazepina ( centracija u plazmi) antacidi: resorpcija rifampicina antiaritmici: metabolizam - koncentracija meksiletina i propafenona u plazmi koncentracija u plazmi) antidepresivi: metabolizam tricikli~nih antidepresiva ( antidijabetici: metabolizam derivata sulfonilureje ( dejstvo) antiepileptici: metabolizam karbamazepina i fenitoina antikoagulansi: metabolizam varfarina ( antikoagulantno dejstvo) antimikotici: metabolizam flukonazola, ketokonazola i itrakonazola ( koncentracija u plazmi), ketokonazol mo`e koncentraciju rifampicina u plazmi, koncen tracija terbinafina antimikrobni lekovi (drugi): metabolizam hloramfenikola ( koncentracija u plazmi) koncentracija u plazmi) antipsihotici: metabolizam haloperidola ( koncentracija u plazmi) antiulkusni lekovi: metabolizam cimetidina ( antivirusni lekovi: metabolizam indinavira (zna~ajno koncentracija indinavira u plazmi - izbegavati istovremenu primenu), beta-adrenergi~ki blokatori: metabolizam propranolola i bisoprolola (zna~ajno koncentracije u plazmi) blokatori kalcijumskih kanala: metabolizam diltiazema, nifedipina, verapamila (zna~ajno koncentracija u plazmi) ciklosporin: metabolizam ( koncentracije ciklosporina u plazmi) citotoksi~ni lekovi: interakcije sa azatioprinom (mogu}e odbacivanje transplantata) gestageni i estrogeni: metabolizam ( kontraceptivno dejstvo) dejstvo) glikozidi digitalisa: metabolizam digitoksina ( dejstvo) hipolipemici: metabolizam fluvastatina (( kortikosteroidi: metabolizam kortikosteroida ( dejstvo) koncentracija teofilina u plazmi) teofilin: metabolizam ( risperidon: v. antipsihotici ritodrin: v. adrenomimetici ritonavir amfebutamon (bupropion): koncentracija amfebutamona ( rizik toksi~nosti - izbegavati istovremenu primenu) analgetici: koncentracija petidina, piroksikama ( rizik toksi~nosti - izbegavati istovremenu primenu); koncentracija drugih opioidnih analgetika i NSAIL anksiolitici i hipnotici: koncentracija u plazmi alprazolama, diazepama, flurazepama, midazolama (rizik ekstremne sedacije i respiratorne depresije - izbegavati istovremenu primenu), mogu}e koncentracije drugih anksiolitika i hipnotika u plazmi antiaritmici: koncentracija amjodarona, flekainida, lidokaina, meksiletina i propafenona rizik ventrikularnih aritmija - izbegavati istovremenu primenu) u plazmi ( antidepresivi: mogu}a koncentracija tricikli~nih antidepresiva, a verovatno i drugih antidepresiva antiepileptici: mogu}a koncentracija karbamazepina antihistaminici: rizik aritmija istovremenom primenom astemizola i terfenadina - izbegavali istovremenu primenu, mogu}a koncentracija nesedativnih antihistaminika antikoagulansi: mogu}a koncentracija varfarina i drugih antikoagulanasa antimikotici: mogu}a koncentracija itrakonazola i ketokonazola, a verovatno i drugih antimikotika antimikrobni lekovi: mogu}a koncentracija eritromicina i klaritromicina, a verovatno i drugih makrolida u plazmi antipsihotici: koncentracija klozapina (rizik toksi~nosti - izbegavati istovremenu primenu), mogu}e koncentracije drugih antipsihotika u plazmi
posebna podru~ja farmakoterapije
735
antivirusni lekovi (drugi): kombinacija sa nelfinavirom mo`e koncentraciju oba leka u plazmi; ritonavir koncentraciju indinavira i sakvinavira u plazmi; rizik toksi~nosti sa efavirencom (pratiti testove funkcije jetre) beta-adrenergi~ki blokatori: koncentracija metoprolola, pindolola i propranolola u plazmi blokatori kalcijumovih kanala: mogu}a koncentracija sa diltiazemom i verapamilom ciklosporin: mogu}a koncentracija ciklosporina u plazmi cisaprid: zna~ajno koncentracije cisaprida u plazmi (rizik ventrikularnih aritmija - izbegavati istovremenu primenu) fenitoin: koncentracija ritonavira u plazmi fenobarbiton: koncentracija ritonavira u plazm karbamazepin: koncentracija ritonavira u plazmi klonazepam: koncentracija ritonavira u plazmi kontraceptivi, oralni: koncentracija kontraceptiva kortikosteroidi: mogu}a koncentracija deksametazona i prednizolona (i verovatno drugih kortikosteroida) metronidazol: mogu}a disulfiramska reakcija gestageni i estrogeni: ritonavir metabolizam ( kontraceptivno dejstvo kombinovanih oralnih kontraceptiva) sildenafil: mogu}e ili koncentracije sildenafila - izbegavati istovremenu primenu statini: koncentracija statina; hipolipemija; rizik miopatije teofilin: metabolizam ( koncentracija teofilina u plazmi); koncentracija ritonavira varfarin: koncentracija ritonavira rivastigmin: v. parasimpatomimetici (antiholinesteraze) rizatriptan: v. agonisti 5-HT1 - receptora rofekoksib: v. NSAIL roksitromicin: v. makrolidi rokuronijum: v. miorelaksansi ropinirol antipsihotici: antagonizuju efekat ropinirola metildopa: antagonizuje efekat ropinirola metoklopramid: antagonizuje efekat ropinirola estrogeni: koncentraciju ropinirola u plazmi
S sakvinavir antiepileptici: koncentracija sakvinavira u plazmi uz karbamazepin, fenitoin, fenobarbi koncentracija antiepileptika) ton ( antimikotici: koncentracija u plazmi sa ketokonazolom i mogu}e drugim derivatima imidazola i triazola antihistaminici: rizik aritmija sa astemizolom i terfenadinom - izbegavati istovremenu primenu antimuskarinski lekovi: proizvo|a~ savetuje izbegavanje istovremene primene sa tolterodinom antivirusni lekovi (drugi): nevirapin koncentraciju sakvinavira u plazmi (izbegavati istovremenu primenu); kombinacija sa nelfinavirom mo`e dovesti do koncentracije u plazmi oba leka; indinavir i ritonavir koncentraciju sakvinavira u plazmi; efavirenc zna~ajno koncentraciju sakvinavira u plazmi
736
III deo
anksiolitici i hipnotici: mogu}e koncentracije u plazmi midazolama (produ`ena sedacija - izbegavati istovremenu primenu) antiulkusni lekovi: koncentracija sakvinavira u plazmi uz ranitidin barbiturati i primidon: v. antiepileptike cisaprid: koncentracija sakvinavira u plazmi (izbegavati istovremenu primenu) deksametazon: koncentracija sakvinavira u plazmi hipolipemici: rizik miopatije sa simvastatinom - izbegavati istovremenu primenu ketokonazol: koncentracija sakvinavira u plazmi kortikosteroidi: koncentracija sakvinavira u plazmi; koncentracija kortikosteroida rifampicin: koncentracija sakvinavira u plazmi po~etnu dozu sildenafila) sildenafil: sakvinavir koncentraciju sildenafila u plazmi ( salbutamol: v. adrenomimetici salmeterol: v. adrenomimetici selegilin analgetici: hiperpireksija i toksi~nost CNS istovremenom primenom sa petidinom (izbegavati istovremenu primenu) antidepresivi: uz fluoksetin, paroksetin i sertralin hipertenzija i ekscitacija CNS; toksi~nost CNS istovremenom primenom sa tricikli~nim antidepresivima; izbegavati istovremenu primenu sa moklobemidom sertralin: v. antidepresivi (SSRI) sildenafil po~etnu dozu sildeantimikrobni lekovi: eritromicin koncentraciju sildenafila u plazmi ( nafila) po~etnu dozu antimikotici: itrakonazol i ketokonazol koncentraciju sildenafila u plazmi ( sildenafila) antivirusni lekovi: ritonavir zna~ajno koncentraciju sildenafila u plazmi (izbegavati istovremenu primenu); indinavir, nelfinavir i sakvinavir mogu koncentraciju sildenafila u po~etnu dozu sildenafila) plazmi ( po~etnu dozu sildenafiantiulkusni lekovi: cimetidin koncentraciju sildenafila u plazmi ( la) organski nitrati: hipotenzivno dejstvo (izbegavati istovremenu primenu) simvastatin: v. statini somatropin kortikosteroidi: mogu} efekat somatropina sotalol: v. beta-adrenergi~ki blokatori spektinomicin: litijum: toksi~nost spironolakton: v. diuretici statini dejstvo); eritromicin i klaritroantimikrobni lekovi: rifampicin metabolizam fluvastatina ( micin rizik miopatije sa simvastatinom (izbegavati istovremenu primenu; eritromicin mo`e rizik miopatije sa atorvastatinom i cerivastatinom; klaritromicin koncentraciju atorvastatina u plazmi antikoagulansi: simvastatin dejstvo acenokumarola i varfarina antimikotici: itrakonazol, ketokonazol i verovatno drugi antimikotici rizik miopatije uz simvastatin (izbegavati istovremenu primenu); itrakonazol i verovatno drugi antimikotici rizik miopatije sa atorvastatinom; itrakonazol koncentraciju cerivastatina (rabdomioliza)
posebna podru~ja farmakoterapije
737
antivirusni lekovi: inhibitori proteaze rizik miopatije sa simvastatinom - izbegavati istovremenu primenu; indinavir i ritonavir mogu rizik miopatije sa atorvastatinom i ceriva dejstva) statinom; koncentracija statina u plazmi ( ciklosporin: rizik miopatije glikozidi digitalisa: atorvastatin mo`e koncentraciju digoksina u plazmi hipolipemici (drugi): rizik miopatije sa fibratima (rabdomioliza) stavudin antivirusni lekovi (drugi): zidovudin mo`e inhibirati intracelularnu aktivaciju stavudina (izbegavati istovremenu primenu) citotoksi~ni lekovi: doksorubicin mo`e inhibirati efekte stavudina streptomicin: v. aminoglikozidi streptokinaza antikoagulansi: opasnost od krvavljenja antitrombocitni Iekovi: opasnost od krvavljenja streptomicin: v. aminoglikozidi sufentanil anksiolitici i hipnotici: respiratorna insuficijencija sukralfat antibiotici: resorpcija ciprofloksacina, norfloksacina, ofloksacina i tetraciklina antiepileptici: resorpcija fenitoina antikoagulansi: mogu}a resorpcija varfarina antimikotici: resorpcija ketokonazola antipsihotici: resorpcija sulpirida antiulkusni lekovi (drugi): resorpcija lansoprazola glikozidi digitalisa: mogu}a resorpcija glikozida digitalisa levotiroksin: resorpcija levotiroksina suksametonijum: v. miorelaksansi sulfasalazin glikozidi digitalisa: mogu}e resorpcija digoksina sulfasalazin glikozidi digitalisa: resorpcija glikozida digitalisa sulfametoksazol i trimetoprim (kotrimoksazol) i drugi sufonamidi anestetici: dejstvo tiopentona; rizik methemoglobinemije sa prilokainom antiaritmici: kotrimoksazol rizik ventrikularnih aritmija sa amjodaronom (izbegavati istovremenu primenu) antikoagulansi: dejstvo acenokumarola i varfarina antidijabetici: dejstvo derivata sulfonilureje; hipoglikemija antiepileptici: koncentracija fenitoina u plazmi sa kotrimoksazolom, a mogu}e i ostalih sulfonamida anestetici: dejstvo tiopentona antikoagulansi: dejstvo varfarina azatioprin: mogu}a leukopenija ciklosporin: rizik nefrotoksi~nosti, mogu}a koncentracija ciklosporina u plazmi citotoksi~ni lekovi: rizik hematolo{ke toksi~nosti sa azatioprinom i merkaptopurinom; antifolatno dejstvo kontraceptivi, oralni: protrombinsko vreme; krvavljenje metotreksat: rizik toksi~nosti metotreksata sa sulfonamidima; antifolatno dejstvo
738
III deo
sulpirid: v. antipsihotici sumatriptan: v. agonisti 5-HT1 receptora
T tadalafil alfa-adrenergi~ki blokatori: potenciranje hipotenzivnog efekta klaritromicin, eritromicin, ketokonazol i itrakonazol: koncentraciju tadalafila u plazmi grejpfrut i sokovi od grejpfruta: koncentraciju tadalafila u plazmi nitrati organski: potenciranje hipotenzivnog efekta tamoksifen antikoagulansi: antikoagulantno dejstvo acenokumarola i varfarina hormonski antagonisti drugi: aminoglutetimid koncentraciju tamoksifena u plazmi teikoplanin: antimikrobni lekovi: rizik nefrotoksi~nosti i ototoksi~nosti sa aminoglikozidima i kolistinom temazepam: v. anksiolitici i hipnotici temozolomid antepileptici: resorpciju fenitoina klozapin: rizik od agranulocitoze tenoksikam: v. NSAIL teofilin adrenomimetici: rizik hipokalijemije istovremenom primenom teofilina i visokih doza fenoterola, salbutamola, salmeterola, terbutalina alopurinol: mogu}e koncentraciju teofilina u plazmi anestetici: halotan rizik aritmija; ketamin rizik konvulzija anksiolitici: dejstvo benzodiazepina antagonisti hormona: aminoglutetimid koncentraciju teofilina u plazmi antagonisti leukotriena: zafirlukast mo`e koncentracija teofilina u plazmi; koncentracija zafirkukasta u plazmi ; antiagregacioni lekovi: tiklopidin koncentraciju teofilina u plazmi ( rizik toksi~nosti) antiaritmici: meksiletin i propafenon koncentraciju teofilina u plazmi antimikrobni lekovi: fluorhinoloni (ciprofloksacin, norfloksacin) rizik konvulzija; ciprofloksacin, norfloksacin, klaritromicin, a verovatno izoniazid i eritromicin koncentraciju teofilina u plazmi; rifampicin koncentraciju teofilina u plazmi antidepresivi: fluvoksamin koncentraciju teofilina u plazmi (izbegavati istovremenu primenu), dozu teofilina i pratiti koncentraciju teofilina u plazmi antiepileptici: karbamazepin, fenobarbiton, fenitoin i primidon koncentraciju teofilina u metabolizam teofilina u jetri); korigovati doziranje pri istovremenoj primeni plazmi ( antimikotici: flukonazol i ketokonazol koncentraciju teofilina u plazmi antiulkusni Iekovi: cimetidin koncentraciju teofilina u plazmi antivirusni Iekovi: ritonavir koncentraciju teofilina u plazmi barbiturati: v. antiepileptici beta-adrenergi~ki blokatori: oprez sa neselektivnim beta blokatorima (bronhospazam); mogu}a me|usobna inhibicija dejstva blokatori kalcijumskih kanala: diltiazem, verapamil, a verovatno i drugi blokatori kalcijumovih kanala koncentraciju teofilina u plazmi (inhibicija metabolizma teofilina) disulfiram: koncentracija teofilina u plazmi (inhibicija metabolizma teofilina) diuretici: rizik hipokalijemije sa acetazolamidom, diureticima Henleove petlje i tiazidima
posebna podru~ja farmakoterapije
739
izlu~ivanje teofilina u nekih bolesnika) eritromicin: koncentraciju teofilina u plazmi ( estrogeni i gestageni: kombinovani oralni kontraceptivi kancentraciju teofilina u plazmi hormonski antagonisti: aminoglutetimid koncentraciju teofilina u plazmi interferon: interferon alfa koncentraciju teofilina u plazmi kortikosteroidi: rizik hipokalijemije koncentracija litijuma u plazmi) litijum: izlu~ivanje litijuma ( pentoksifilin: koncentraciju teofilina u plazmi urikozurici: koncentraciju teofilina u plazmi sa sulfinpirazonom terazosin: v. alfa-adrenergi~ke blokatore terbinafin antimikrobni lekovi: rifampicin koncentraciju terbinafina u plazmi antiulkusni Iekovi: cimetidin koncentraciju terbinafina terfenadin: v. antihistaminici testosteron antikoagulansi: dejstvo acenokumarola i varfarina antidijabetici: hipoglikemijsko dejstvo tetraciklini antacidi: resorpcija sa antacidima antiepileptici: karbamazepin, fenobarbiton, fenitoin, primidon metabolizam doksiciklina koncentracija u plazmi); antimikrobno dejstvo ( antikoagulansi: v. varfarin antiulkusni lekovi: soli bizmuta i sukralfat resorpciju barbiturati: v. antiepileptici ciklosporin: doksiciklin mo`e koncentraciju ciklosporina u plazmi glikozidi digitalisa: toksi~nost digoksina gvo`|e: resorpcija tetraciklina verovatno usled stvaranja helata retinoidi: mogu} rizik benigne intrakranijalne hipertenzije istovremenom primenom tetraciklina sa acitretinom, izotretinoinom i tretinoinom (izbegavati istovremenu primenu) tibolon: koncentracija u plazmi) antimikrobni lekovi: rifampicin metabolizam ( koncentraantiepileptici: karbamazepin, fenobarbiton, fenitoin i primidon metabolizam ( cija u plazmi) barbiturati: v. antiepileptici tiklopidin analgetici: opasnost od krvavljenja sa NSAIL (uklju~uju}i aspirin) antiagregacioni lekovi (ostali): opasnost od krvavljenja antikoagulansi: opasnost od krvavljenja antacidi: resorpcija tiklopidina ciklosporin: koncentracija ciklosporina u plazmi teofilin: koncentracija teofilina u plazmi, rizik intoksikacije timolol: v. beta-adrenergi~ki blokatori tinidazol alkohol: mogu}a reakcija sli~na disulfiramskoj tiopenton: v. anestetici, op{ti
740
III deo
tioridazin: v. antipsihotici tiroksin: v. levotiroksin tizanidin: v. miorelaksansi tobramicin: v. aminoglikozidi tolterodin: v. antihistaminici topiramat antidepresivi: MAOi, tricikli~ni antidepresivi i SSRi antikonvulzivni efekat antiepileptici: karbamazepin koncentraciju topiramata toremifen antikoagulansi: antikoagulantno dejstvo acenokumarola i varfarina antiepileptici: metabolizam karbamazepina, fenobarbitona, fenitoina (smanjiti dozu torermifena) diuretici: rizik hiperkalcijemije sa tiazidima tramadol: v. analgetici opioidni trandolapril: v. ACE inhibitori trazodon alkohol: sedativno dejstvo antidepresivi (drugi): v. antidepresivi tricikli~ni antiepileptici: antagonizam antikonvulzivnog dejstva anksiolitici i hipnotici: sedativno dejstvo tretinoin: v. retinoidi triamcinolon: v. kortikosteroidi triamteren: v. diuretici triazolam antimikrobni lekovi: koncentracija u plazmi sa eritromicinom i klaritromicinom antimikotici: flukonazol, itrakonazol i ketokonazol koncentraciju triazolama u plazmi triprolidin: v. antihistaminici tropisetron antiaritmici: proizvo|a~ upozorava na mogu}nost nastanka ventrikularne aritmije antimikrobni lekovi: rifampicin koncentraciju tropisetrona u plazmi barbiturati i primidon: fanobarbiton koncentraciju tropisetrona u plazmi beta-adrenergi~ki blokatori: proizvo|a~ upozorava na mogu}nost nastanka ventrikularne aritmije
U ursodeoksiholna kiselina ciklosporin: resorpcija
posebna podru~ja farmakoterapije
741
V valproati analgetici: ASK dejstvo antidepresivi: antagonizam antikonvulzivnog dejstva ( konvulzivni prag) antiepileptici (drugi): istovremena primena dva ili vi{e antiepileptika mo`e toksi~nost bez antiepilepti~kog dejstva, antikoagulansi: mogu}e antikoagulantnog dejstva varfarina koncentracija valproata u plazmi) antimikrobni lekovi: eritromicin mo`e metabolizam ( konvulzivni prag) antipsihotici: antagonizam antikonvulzivnog dejstva ( koncentracija valproata u plazmi) antiulkusni lekovi: cimetidin metabolizam valproata ( rizik toksi~nosti) antivirusni lekovi: mogu}e koncentracije zidovudina u plazmi ( barbiturati: metabolizam fenobarbitona (po potrebi dozu fenobarbitona) jonski izmenjiva~i: holestiramin resorpciju valsartan: v. ACE inhibitori i antagonisti angiotenzina II vankomicin: antimikrobni lekovi (drugi): aminoglikozidi rizik ototoksi~nosti i nefrotoksi~nosti citotoksi~ni lekovi: rizik ototoksi~nosti i nefrotoksi~nosti sa cisplatinom diuretici: rizik ototoksi~nosti istovremenom primenom diuretika Henleove petlje jonski izmenjiva~i dejstvo oralno primenjenog vankomicina i holestiramina varfarin i drugi kumarinski preparati vardenafil: hipotenzivno dejstvo alfa blokatori, nikorandil, nifedipin, organski nitrati: koncentraciju vardenafila u plazmi amprenavir, eritromicin, indinavir, itrakonazol, ketokonazol, ritonavir, sakvinavir, sok od grejpfruta alkohol: velike koli~ine antikoagulantno dejstvo alopurinol: mogu}e antikoagulantnog dejstva (pratiti protrombinsko vreme) anaboli~ki steroidi: antikoagulantno dejstvo analgetici: aspirin rizik krvavljenja usled antiagregacionog dejstva; diklofenak, ibuprofen, meloksikam, piroksikam i drugi NSAIL antikoagulantno dejstvo; dugotrajna upotreba paracetamola mo`e antikoagulantno dejstvo, parenteralna primena diklofenaka rizik od hemoragije (izbegavati istovremenu primenu) antagonisti leukotriena: zafirlukast antikoagulantno dejstvo varfarina antiaritmici: amjodaron i propafenon antikoagulantno dejstvo antidepresivi: mogu}e antikoagulantno dejstvo antidijabetici: mogu}e hipoglikemijskog dejstva derivata sulfonilureje kao i promene antikoagulantnog dejstva metaboantiepileptici: karbamazepin, fenobarbiton i primidon antikoagulantno dejstvo ( lizam antikoagulansa); mogu}e antikoagulantnog dejstva uz valproat; uz fenitoin mogu}e ili dejstva antimikotici: grizeofulvin antikoagulantno dejstvo; flukonazol, itrakonazol i ketokonazol antikoagulantno dejstvo antiagregacioni lekovi: aspirin i dipiridamol rizik krvavljenja antimikrobni lekovi: rifampicin antikoagulantno dejstvo; hloramfenikol, ciprofloksacin, kotrimoksazol, eritromicin, mikonazol, metronidazol i sulfonamidi antikoagulantno dejstvo; klaritromicin i drugi makrolidi, nalidiksinska kiselina, neomicin, norfloksacin i tetraciklin mogu antikoagulantno dejstvo; resorpcija); cimetidin i antiulkusni lekovi: sukralfat mo`e antikoagulantno dejstvo ( omeprazol antikoagulantno dejstvo; interakcije sa lansoprazolom verovatno druga~ije antivirusni lekovi: ritonavir mo`e koncentraciju varfarina u plazmi azatioprin: antikoagulantno dejstvo varfarina metabolizam antikoagulansa; metabolizam anbarbiturati: antikoagulantno dejstvo ( tikoagulansa); pratiti protrombinsko vreme bikalutamid: antikoagulantno dejstvo
742
III deo
cisaprid: mogu}e dejstva oralnih antikoagulansa citotoksi~ni lekovi: ifosfamid antikoagulantno dejstvo disulfiram: antikoagulantno dejstvo; pratiti protrombinsko vreme gestageni i estrogeni: oralni kontraceptivi antikoagulantno dejstvo glukagon: antikoagulantno dejstvo; pratiti protrombinsko vreme hipolipemici: klofibrat i simvastatin antikoagulantno dejstvo hormonski antagonisti: aminoglutetimid antikoagulantno dejstvo; danazol, flutamid, ta antikoagulantno dejstvo) moksifen i verovatno bikalutamid ( jonski izmenjiva~i: holestiramin mo`e ili antikoagulantno dejstvo levotiroksin: antikoagulantno dejstvo raloksifen: antagonizam antikoagulantnog dejstva retinoidi: acitretin mo`e antikoagulantno dejstvo testosteron: antikoagulantno dejstvo acenokumarola i varfarina vitamini: vitamin K antikoagulantno dejstvo urikozurici: sulfinpirazon antikoagulantno dejstvo vekuronijum: v. miorelaksansi venlafaksin antidepresivi (drugi): efekti na CNS uz MAOi (ne treba zapo~eti primenu venlafaksina pre nego {to pro|e 2 nedelje od prestanka primene MAOi ; rizik toksi~nosti antipsihotici: koncentracija klozapina u plazmi verapamil: v. blokatori kalcijumovih kanala vigabatrin antiepileptici (drugi): istovremena primena dva ili vi{e antiepileptika mo`e toksi~nost bez antiepilepti~kog dejstva vinkristin: rizik neurotoksi~nosti) antimikotici: itrakonazol metabolizam ( vitamini antikoagulansi: antikoagulantno dejstvo acenokumarola i varfarina antagonizuje vitamin K antiepileptici: foIna kiselina mo`e koncentraciju fenitoina u plazmi; potrebe za vitaminom D sa karbamazepinom, fenobarbitonom, fenitoinom, primidonom barbiturati: v. antiepileptici diuretici: rizik hiperkalcijemije pri primeni tiazida i vitamina D dopaminergici: piridoksin deluje antagonisti~ki na levodopu gvo`|e: visoke doze vitamina E mogu resorpciju gvo`|a u bolesnika sa anemijom; izbegavati istovremenu primenu retinoidi: acitretin, izotretinoin i tretinoin mogu rizik hipervitaminoze istovremenom primenom vitamina A
Z zafirlukast: v. antagonisti leukotrijenskih receptora zalcitabin antacidi: mogu}e resorpcije antimikrobni lekovi: trimetoprim mo`e koncentraciju zalcitabina u plazmi antiulkusni lekovi: cimetidin mo`e koncentraciju zalcitabina u plazmi citotoksi~ni lekovi: istovremenom primenom sa cisplatinim i vinkristinom mo`e se javiti periferna neuropatija
posebna podru~ja farmakoterapije
743
urikozurici: probenecid mo`e koncentraciju zalcitabina u plazmi zidovudin analgetici: metadon mo`e koncentraciju zidovudina u plazmi; rizik hematolo{ke toksi~nosti sa NSAIL antimikrobni lekovi: klaritromicin tablete resorpciju zidovudina antiepileptici: koncentracija fenitoina u plazmi ili ; valproat mo`e koncentraciju zidovudina u plazmi (rizik toksi~nosti) antihistaminici: uz loratadin koncentracija zidovudina antimikotici: flukonazol koncentraciju zidovudina u plazmi (rizik toksi~nosti) antivirusni lekovi (drugi): opasnost mijelosupresije istovremenom primenom ganciklovira; uz nelfinavir koncentracija zidovudina ribavirin: koncentracija zidovudina urikozurici: probenecid koncentraciju zidovudina u plazmi (rizik toksi~nosti) zolmitriptan: v. agonisti 5-HT1 - receptora zolpidem: v. anksiolitici `u~ne soli antacidi: mogu}e resorpcije `u~nih soli ciklosporin: ursodeoksiholna kiselina resorpciju ciklosporina gestageni i estrogeni: estrogeni eliminaciju holesterola i `u~nih soli
744
III deo
3.4.4 UTICAJ LEKOVA NA REZULTATE KLINI^KO-BIOHEMIJSKIH PARAMETARA Na nivo pojedinih parametara, koji se odre|uju u klini~ko-biohemijskim laboratorijama, uti~u brojni faktori: uzimanje lekova, uno{enje alkohola, vrsta unete ishrane, fizi~ka aktivnost, vremenski ritam odre|ivanja analiza i drugo. Stoga je potrebno poznavanje faktora koji uti~u na krajnji rezultat analize, a sa kojima se pacijenti upoznaju pre nego {to daju odre|eni biolo{ki materijal na biohemijsku obradu. Pacijentima se pismeno daju uputstva za specifi~na odre|ivanja, a usmeno im se saop{tava re`im ishrane i zabrana uzimanja lekova neposredno uo~i dolaska u klini~ko-biohemijsku laboratoriju. Lekovi svojim uticajem na laboratorijske analize mogu stvoriti znatne diferencijalno-dijagnosti~ke pote{ko}e, posebno se to odnosi na te{ke bolesnike. Uvek kada se pacijenti pripremaju za laboratorijska ispitivanja, mora im se skrenuti pa`nja o uticaju velikog broja lekova na rezultate klini~ko-biohemijskih odre|ivanja. Neka odstupanja od referentnih vrednosti, prilikom primene odre|ene terapije, treba prihvatiti kao normalnu pojavu, gde ona sama po sebi nisu indikacija za prekid terapije. U tom slu}aju mo`e biti samo upozorenje da bolesnika treba pratiti, a da se u slu~aju patolo{kih stanja ta terapija treba promeniti. Slede}a tabela prikazuje uobi~ajene klini~ko-biohemijske testove kod kojih je poznat uticaj nekih lekova. Lekovi mogu da uti~u na ove laboratorijske testove sa jedne strane preko farmakolo{kog ili toksi~nog uticaja ili sa druge strane preko stvarnog hemijskog uticaja na proces testiranja odnosno analiti~ke interferencije. Bilo koji od ova dva uticaja mogu dovesti do promenjenog rezultata laboratorijskog testa, a {to dalje dovodi do neadekvatne dijagnoze ili neadekvatnog tretmana pacijenta. Stoga je bitno da klini~ar spozna povezanost izme|u leka i laboratorijskih analiza i da iskoristi ovu informaciju u svakodnevnoj proceni klini~kog stanja pacijenta. Na tabeli koja sledi predstavljena je povezanost lekova sa ve}inom uobi~ajenih laboratorijskih testova. Tako|e su date referentne vrednosti za klini~ko-biohemijske parametre na koje se ovaj uticaj odnosi. Vrednosti su date u SI jedinicama. Date referentne vrednosti treba posmatrati samo kao vodi~, po{to vrednosti klini~ko-hemijskih parametara zavise od upotrebljene metode, pa "normalne vrednosti" mogu varirati me|u laboratorijama. Tabela 3.4.4.1: Povezanost lekova sa ve}inom uobi~ajenih laboratorijskih analiza Parametar
Farmakolo{ko-hemijski uticaj lekova porast
Adenokortikotropni hormon (ACTH) Alaninaminotransferaza (ALT)
Albumin Alkalna fosfataza
Amonijak
acetaminofen, androgeni, eritromicin, etambutol, fenilbutazon, fenitoin, fenotiazin, flurazepam, griseofulvin, hepatotoksi~ni lekovi, hidralazin, holinergi~ni agensi, ibuprofen, indometacin, izoniazid, kardiotoni~ni glikozidi, klindamicin, klofibrat, kodein, kortizon, linkomicin, metildopa, oralni kontraceptivi, valproat penicilin
smanjenje opioidni analgetici
Referentne vrednosti SI jedinice 25-100 ng/L
metronida- 5-30 U/L zol, salicilati, vigabatrin
alkohol, 35-55 g/L fenitoin acetilsalicilna kiselina, albumin, alkohol, cink, 20-100 U/L alopurinol, ampicilin, disulfiram, eritro- fluoridne somicin, estrogeni, fenilbutazon, fenitoin, li, nitrofufenotiazini, flurazepam, hepatotoksi~ni rantoin, lekovi, imipramin, indometacin, izonia- vitamin D zid, karbamazepin, klindamicin, linkomicin, metildopa, metiltestosteron, oralni kontraceptivi, paracetamol, penicilamin, prokainamid, rifampicin, sulfonamidi, tetraciklini acetazolamid, alkohol, amonijum hlorid, kanamicin, 6,5-35μmol/L laktoza, asparaginaza, barbiturati, diuretici, paneomicin, renteralna ishrana soli kalijuma
posebna podru~ja farmakoterapije
Amilaza
745
ACTH, asparaginaza, diuretici, etanol, fe- fluoridne soli, 20-90 U/L nilbutazon, furosemid, hidrohlortiazid, ho- hloridne soli linergici, indometacin, izoniazid, kodein, kortikosteroidi, morfin, narkotici, oralni kontraceptivi, pentazocin, petidin, salicilati, tetraciklini, valproat
Aspartatami- acetaminofen, androgeni, eritromicin, metronidazol, 5-40 U/L notransfera- etambutol, fenilbutazon, fenitoin, fenotia- salicilati, za (AST) zin, flurazepam, griseofulvin, hepatotokvigabatrin si~ni lekovi, hidralazin, holinergi~ni agensi, ibuprofen, indometacin, izoniazid, kardiotoni~ni glikozidi, klindamicin, klofibrat, kodein, kortizon, linkomicin, metildopa, oralni kontraceptivi, valproat Bilirubin
acetilsalicilna kiselina, acetazolamid, adrenalin, alkohol, alopurinol, amfotericin B, ampicilin, askorbinska kiselina, barbiturati, beta-adrenergi~ki blokatori, dekstran, diazepam, disulfiram, epinefrin, eritromicin, fenilbutazon, fenitoin, fenotiazini, flurazepam, gentamicin, hemoliti~ki agensi, hepatotoksi~ni lekovi, indometacin, izoniazid, metildopa, metotreksat, nitrofurantoin, oralni kontraceptivi, paracetamol, penicilini, prokainamid, rifampicin, sulfonamidi, tetraciklini, vitamin A, vitamin K
BSP
ampicilin, eritromicin, fenilbutazon, metildopa, oralni kontraceptivi, rifampicin, tetraciklini fenitoin, vitamin D aluminijum 0,80-1,60 mmol/L hidroksid, antacidi, epinefrin, insulin beta-adrenergi~ki blokatori, ACTH, aceta- askorbinska 3,9-6,1 mmol/L minofen, acetazolamid, adrenalin, antide- kiselina, etapresivi, cimetidin, diazoksid, diuretici, nol, gvanetiepinefrin, estrogeni, fenitoin, fenotiazini, din, haloperifizostigmin, furosemid, imipramin, indodol, inhibitori metacin, izoniazid, kodein, kortikosteroidi, MAO, insulin, litijumove soli, morfin, nalidiksinska kiseli- kalijum hlona, nitrofurantoin, oralni antidijabetici, rid, klofibrat, oralni kontraceptivi, ritodrin, salicilati, mesalazin, paracetamol, propranolol
Fosfor
Glukoza
g-Glutamiltransferaza (g-GT)
acetilsalicilna kiselina, ampicilin, barbiturati, eritromicin, estrogeni, etanol, fenilbutazon, fenitoin, metildopa, narkotici, oralna kontraceptiva, okskarbamazepin, paracetamol, rifampicin, simvastatin, tetraciklini
Gvo`|e
dekstran, hloramfenikol, estrogeni, metildopa, oralni kontraceptivi, soli gvo`|a
17-Hidroksi- askorbinska kiselina, digitoksin, eritromikortikostero- cin, estrogeni, hidrazin, hloramfenikol, idi (17-OH) hlorpromazin, spironolakton
barbiturati, etanol, pindolol, salicilati
2-20 μmol/L
5-45 U/L
ACTH, holestiramin, steroidi aminoglutetimid, fenotiazini, kalcijum glukuronat, oralni kontraceptivi
(m) 10-30 μmol/L (`) 7-25 μmol/L (m)8,2-27,6 μmol/d
(`)5,5-22 μmol/d
746
III deo
Hloridi
acetazolamid, androgeni, antiinflamatorni nesteroidni lekovi, diuretici, estrogeni, fenilbutazon, kortikosteroidi, steroidi
ACTH, aspirin, bikarbona- 98-106 mmol/L ti, diuretici, furosemid, glukoza, mineralokortikoidi
Holesterol
anabolni steroidi, beta - blokatori, adrenalin, askorbinska kiselina, aspirin, disulfiram, diuretici, epinefrin, fenitoin, fenotiazini, hepatotoksi~ni lekovi, kortikosteroidi, levodopa, noradrenalin, oralni antidijabetici, oralni kontraceptivi, okskarbamazepin, penicilamin, progestini, propiltiuracil, vitamin A, vitamin D
anabolici, estrogeni, halo- 3,1-6,5 mmol/L peridol, hepatotoksi~ni lekovi, holestiramin, kanamicin, kaptopril, klofibrat, kolestipol, mesalazin, metrinidazol, neomicin, nitroglicerin, organski nitrati
Holinesteraza
kortizon, oralni kontraceptivi
Kalcijum
antacidi, diuretici, estrogeni, hidrazin, litijumove soli, oralni kontraceptivi, progestini, soli kalcijuma, vitamin D
acetazolamid, antikonvul- 2,10-2,70 mmol/L zivi, asparaginaza, aspirin, cisplatin, diuretici, gentamicin, heparin, insulin, kalcitonin, kontraceptivi, kortikosteroidi, laksansi, magnezijumove soli
Kalijum
amilorid, aminokapronska kiselina, acetazolamid, inhibitori ACE, antineoplastici, diuretici, soli gvo`|a, heparin, isoniazid, soli litijuma, manitol, nefrotoksi~ni lekovi, ritodrin, spironolakton, triameteren
ACTH, amfotericin B, 3,5-5,1 mmol/L amonijum hlorid, dekstrani, diuretici, glukagon, glukoza, hlortalidon, insulin, kalcijum glukonat, kortikosteroidi, laksansi, litijum karbonat, mesalazin, mineralokortikoidi, natrijum bikarbonat, penicilini, salicilati, tetraciklini
17Ketosteroidi (17-KS)
deksametazon, eritromicin, opioidni analgetici estrogeni, hloramfenikol, hlordiazepoksid, nalidiksinska kiselina, penicilin, spironolakton
(m)17-42 μmol/d (`)10-35 μmol/d
Kisela fosfataza
androgeni, klofibrat
< 9 U/L
etanol
Kreatin kina- alkohol, amfotericin B, ampiza (CK) cilin, klofibrat, lovastatin, salicilati
(m)46-134 U/L (`)20-93 U/L
Kreatinin
amfotericin B, askorbinska kiselina, barbiturati, kaptopril, cimetidine, kotrimoksazol, gentamicin, glukoza, hlorpromazin, kanamicin, klofibrat, levuloza, litijum karbonat, manitol, metildopa, nefrotoksi~ni lekovi, salicilati
(m)50-120 μmol/L
Laktatdehidrogenaza (LDH)
eritromicin, fenilbutazon, klofibrat, kodein, morfin, petidin, prokainamid
160-320 U/L
Lipaza
kodein, morfin, petidin
< 190 U/L
(`)50-100 μmol/L
posebna podru~ja farmakoterapije
Magnezijum
Methemoglobin Mokra}na kiselina
Natrijum
Osmolalitet
0,70-1,20 mmol/L kalcijumove soli, litijumove alkohol, amfotericin soli, magnezijumove soli B, aminoglikozidni antibiotici, ciklosporin, cisplatin, diuretici, glikozidi digitalisa aminoglikozidi
adrenalin, anaboli~ki steroidi, antineoplasti~ni agensi, askorbinska kiselina, dekstrani, diazoksid, diuretici, epinefrin, fenilbutazon, fenitoin, fenotiazini, levodopa, metildopa, niacin, pirazinamid, salicilati, teofilin anaboli~ki steroidi, diuretici, estrogeni, klonidin, kortikosteroidi, litijum, metildopa, mineralokortikoidi, nesteroidni antiinfamatorni lekovi, oralni kontraceptivi alkohol, litijumove soli
ACTH, alopurinol, di- (m)210-460 mmol/L (`)150-400 mmol/L flunisal, disulfiram, klofibrat, kontrastna sredstva, kortikosteroidi
derivati sulfonilureje, 133-149 mmol/L diuretici, karbamazepin, klofibrat, hlorpropamid, steroidi, vazopresin vazopresin
s- 280-300 mOsm/kg
Proteini ukupni
anaboli~ki steroidi, fenotia- citarabin, estrogeni, 60-80 g/L zini, kortikosteroidi, penici- hepatotoksi~ni lekovi, lini, sulfonamidi, tetracikli- oralni kontraceptivi ni
Transferin
oralni kontraceptivi
Tiroksin
amjodaron, anaboli~ki steroidi, asparaginaza, estrogeni, heparin, levodopa, oralni kontraceptivi, propranolol alkohol, beta-adrenergi~ki blokatori, holestiramin, kolestipol, oralni kontraceptivi amfotericin B, anaboli~ki steroidi, antacidi, askorbinska kiselina, bacitracin, diuretici, fenotiazini, furosemid, gentamicin, gvanetidin, hloramfenikol, indometacin, kanamicin, litijum karbonat, metildopa, morfin, nefrotoksi~ni lekovi, neomicin, nitrofurantoin, salicilati, sulfonamidi, tetraciklin, vankomicin
Trigliceridi
Ureja
747
2,20-4,00 g/L derivati sulfonilureje, fenitoin, kortikosteroidi, salicilati, soli litijuma askorbinska kiselina, 0,6-1,8 mmol/L asparaginaza, gemfibrozil, klofibrat dekstroza, flufenazin, 2,5-7,5 mmol/L streptomicin, tetraciklini
748
III deo
Hematolo{ki testovi: - Eritrociti - Hemoglobin
- Leukociti
amfotericin B, fenilbu- (m)130-170 g/L tazon, haloperidol, hi- (`)115-160 g/L dralazin, hidrazin, hloramfenikol, hlorohin, indometacin, inhibitori MAO, izoniazid, karbamazepin, mesalazin, metoksalen, nitrati, penicilamin, penicilini, pirazoloni, ri9 fampicin, sulfonamidi, 4,0-10,0 x10 /L tetraciklini, vitamin A adrenalin, ampicilin, atro- aminoglutetimid, azatioprin, citostatici, diapin, barbiturati, glikozidi digitalisa, eritromicin, kali- zepam, furosemid, hajum jodid, kanamicin, linko- loperidol, hloramfenimicin, streptomicin, tetraci- kol, fenilbutazon, inklini, triamteren, vankomi- dometacin, inhibitori MAO, karbamazepin, cin klindamicin, klofibrat, kortikosteroidi, metoksalen, metronidazol, nitrofurantoin, oksazepam, oralni antikoagulansi, paracetamol, penicilamin, penicilini, rifampicin, tiamazol, vitamin A hipoglikemici, salicilati (m) 0-9 mm/1h dekstran, metildopa, penici(`) 0-20 mm/1h lamin, teofilin, vitamin A
- Sedimentacija eritrocita Koagulacioni testovi: - Coombsov test cefalosporini, levodopa, metildopa, penicilini - Protrombinsko ACTH, antibiotici, asparaginaza, aspirin, cefamandol, vreme cefoperazon, ciklofosfamid, etanol, fenilbutazon, fenitoin, heparin, hepatotoksi~ni lekovi, hidroksizin, hinidin, hloramfenikol, hlordiazepoksid, hlorpromazin, holestiramin, indometacin, inhibitori MAO, kanamicin, klofibrat, kolestipol, laksativi, merkaptopurin, mesalazin, metildopa, morfin, neomicin, oralni antikoagulansi, penicilini, propiltiouracil, salicilati, streptomicin, sulfonamidi, tetraciklini, tiamazol, tireoidni hormon, vitamin K oralni antikoagulansi - Vreme koagulacije - Vreme krvarenja
(m)5,5-6,0 x 1012/L (`)3,7-5,5 x 1012/L
gentamicin
dekstrani, etanol, tetraciklini
anaboli~ki steroidi, antihistaminici, azatioprin, barbiturati, diuretici, estrogeni, glikozidi digitalisa, hloralhidrat, kortikosteroidi, oralni kontraceptivi, rimfapicin, teofilin, vitamin K
adrenalin, kortikosteroidi
posebna podru~ja farmakoterapije
Urinarni testovi: - Bilirubin
hepatotoksi~ni lekovi
fenotiazini, mefenaminska kiselina
- Glukoza
aminosalicilna kiselina, askorbinska kiselina, acetilsalicilna kiselina, cefalosporini, diuretici, kortikosteroidi, levodopa
- Kateholamini
alkohol, acefaminofen, klonidin, kontrastna sredepinefrin, eritromicin, insu- stva, disulfiram, salicilati lin, labetalol, levodopa, metildopa, tetraciklini
- Ketoni
fenotiazini, isoniazid, levodopa, mesna, salicilati
- Kreatinin
askorbinska kiselina, cefalo- anaboli~ki steroidi, diuretici sporini, kortikosteroidi, levodopa, metildopa, nefrotoksi~ni lekovi, nitrofurantoin
- Proteini
aminosalicilna kiselina, cefalotin, diuretici, sulfametoksazol
- Specifi~na te`ina dekstran, kontrastna sredstva - Test na trudno}u fenotiazini
749
750
III deo
Tabela 3.4.4.2: Abecedni popis lekova (INN) koji mogu uticati na rezultate biohemijskih analiza ACE inhibitori Kalijum acetazolamid
alopurinol
Bilirubin
Bilirubin
Mokra}na kiselina
Glukoza Hloridi Kalcijum
aluminijum hidroksid
Fosfor
amfotericin B
Bilirubin Hemoglobin
Kalijum
Kalijum
acetilsalicilna Alkalna fosfataza kiselina Bilirubin
Kreatin kinaza (CK) Kreatinin
gama-GlutamilTransferaza (gama-GT)
Magnezijum
Glukoza (u urinu)
Ureja
Hloridi
amilorid
Holesterol
aminoglikozidi Magnezijum
Kalcijum Protrombinsko vreme ACTH
Alkalna fosfataza
Amonijak
Amilaza
Methemoglobin aminoglutetimid
Glukoza Gvo`|e Hloridi Kalijum Mokra}na kiselina
Kalijum
17-Hidroksikortikosteroidi (17-OH) Leukociti
aminokaprons- Kalijum ka kiselina aminosalicilna Glukoza (u urinu) kiselina Proteini (u urinu)
Protrombinsko vreme
amjodaron
Tiroksin
albumin
Alkalna fosfataza
Amonijak
alkohol
Albumin
amonijum hlorid ampicilin
Alkalna fosfataza
Alkalna fosfataza
Bilirubin
Amonijak
BSP
Amilaza
gama-GlutamilTransferaza (gama-GT)
Bilirubin gama-GlutamilTransferaza (gama-GT)
Kreatin kinaza (CK) Leukociti
Glukoza Kateholamini (u urinu) Kisela fosfataza
Kalijum
anaboli~ki steroidi
Holesterol Kreatinin (u urinu)
Kreatin kinaza (CK)
Mokra}na kiselina
Magnezijum
Natrijum
Osmolalitet
Proteini ukupni
Protrombinsko vreme
Protrombinsko vreme
Trigliceridi
Tiroksin
Vreme krvarenja
Ureja
posebna podru~ja farmakoterapije
androgeni
Alaninaminotransferaza (ALT)
barbiturati
Amonijak Bilirubin
Aspartataminotransferaza (AST)
gama-GlutamilTransferaza (gama-GT)
Hloridi antacidi
751
Kisela fosfataza
Kreatinin
Fosfor
Leukociti
Kalcijum
Protrombinsko vreme
Ureja antidepresivi
Glukoza
antidijabetici oralni
Glukoza Holesterol Sedimentacija eritrocita
antikoagulansi Bilirubin oralni Leukociti
beta-adrener- Bilirubin gi~ki blokatori Glukoza Holesterol Trigliceridi bikarbonati
Hloridi
cefalosporini
Coombsov test Glukoza (u urinu) Kreatinin (u urinu)
Protrombinsko vreme cefalotin
Proteini (u urinu)
antikonvulzivi Kalcijum
cefamandol
Protrombinsko vreme
antineoplastici Kalijum
Vreme koagulacije
askorbinska kiselina
cefoperazon
Protrombinsko vreme
Leukociti
ciklofosfamid
Protrombinsko vreme
Mokra}na kiselina
ciklosporin
Magnezijum
Bilirubin
cimetidin
Glukoza
Glukoza Glukoza (u urinu) 17-Hidroksikortikosteroidi (17-OH)
Kreatinin cink
Alkalna fosfataza
cisplatin
Kalcijum Magnezijum
Holesterol Kreatinin
citarabin
Kreatinin (u urinu)
deksametazon 17-Ketosteroidi (17-KS)
Mokra}na kiselina
dekstran
Trigliceridi
Kalijum
Amonijak
Mokra}na kiselina
Amilaza
Specifi~na te`ina urina
Protrombinsko vreme
Sedimentacija eritrocita
Kalcijum Tiroksin Trigliceridi atropin
Leukociti
azatioprin
Leukociti Protrombinsko vreme
bacitracin
Ureja
Bilirubin Gvo`|e
Ureja asparaginaza
Proteini ukupni
Vreme krvarenja dekstroza
Ureja
diazepam
Bilirubin Leukociti
diazoksid
Glukoza Mokra}na kiselina
752
III deo
digitoksin
17-Hidroksikortikosteroidi (17-OH)
17-Hidroksikortikosteroidi (17-OH)
digitalis glikozidi
Alaninaminotransferaza (ALT)
17-Ketosteroidi (17-KS) Kateholamini (u urinu)
Aspartataminotransferaza (AST)
Laktatdehidrogenaza (LDH)
Leukociti Magnezijum Protrombinsko vreme diflunisal
Leukociti estrogeni
Glukoza
Mokra}na kiselina
gama-GlutamilTransferaza (gama-GT)
disulfiram Alkalna fosfataza Bilirubin
Gvo`|e
Holesterol
17-Hidroksikortikosteroidi (17-OH)
Kateholamini (u urinu) Mokra}na kiselina diuretici
Hloridi
Amonijak
Holesterol
Amilaza
Kalcijum
Glukoza
17-Ketosteroidi (17-KS)
Glukoza (u urinu)
Natrijum
Holesterol
Proteini ukupni
Kalcijum
Protrombinsko vreme
Kreatinin (u urinu)
Tiroksin
Magnezijum Mokra}na kiselina
etambutol
Natrijum
epinefrin
Alaninaminotransferaza (ALT) Aspartataminotransferaza (AST)
Proteini (u urinu) Protrombinsko vreme
Alkalna fosfataza
Ureja
Alaninaminotransferaza (ALT)
Bilirubin
Alkalna fosfataza
Fosfor
Amilaza
Kateholamini (u urinu)
Aspartataminotransferaza (AST)
Holesterol
fenilbutazon
Leukociti
Bilirubin
Mokra}na kiselina
BSP
Vreme koagulacije
gama-GlutamilTransferaza (gama-GT)
eritromicin Alaninaminotransferaza (ALT) Alkalna fosfataza Bilirubin BSP gama-GlutamilTransferaza (gama-GT) Aspartataminotransferaza (AST)
Hemoglobin Hloridi Laktatdehidrogenaza (LDH) Leukociti Mokra}na kiselina Protrombinsko vreme
posebna podru~ja farmakoterapije
fenitoin
Alaninaminotransferaza (ALT) Albumin
gemfibrozil
Trigliceridi
gentamicin
Bilirubin Kalcijum
Alkalna fosfataza
Kreatinin
Aspartataminotransferaza (AST)
Ureja Eritrociti
Bilirubin Fosfor
glukagon
Kalijum
Glukoza
glukoza
Hloridi Kalijum
gama-GlutamilTransferaza (gama-GT) Holesterol
Kreatinin griseofulvin
Mokra}na kiselina
fenotiazini
Alaninaminotransferaza (ALT) Alkalna fosfataza Aspartataminotransferaza (AST) Bilirubin (u urinu)
gvanetidin
Glukoza Ureja
gvo`|e soli
Gvo`|e Kalijum
haloperidol
Holesterol Glukoza
Glukoza
Hemoglobin
17-Hidroksikortikosteroidi (17-OH) Holesterol
Alaninaminotransferaza (ALT) Aspartataminotransferaza (AST)
Protrombinsko vreme Tiroksin
Leukociti heparin
Kalijum
Ketoni (u urinu)
Kalcijum
Mokra}na kiselina
Protrombinsko vreme Tiroksin
Proteini ukupni Test na trudno}u mo`e biti pozitivan
hepatotoksi~ni Alaninaminotransferaza lekovi (ALT) Alkalna fosfataza
Ureja fizostigmin
Glukoza
fluoridne soli
Alkalna fosfataza
Aspartataminotransferaza (AST) Bilirubin
Amilaza flufenazin
Ureja
Bilirubin (u urinu)
flurazepam
Alaninaminotransferaza (ALT) Alkalna fosfataza
Proteini ukupni
Aspartataminotransferaza (AST) Bilirubin furosemid
753
Protrombinsko vreme hidralazin
Aspartataminotransferaza (AST)
Amilaza Glukoza
Alaninaminotransferaza (ALT)
Hemoglobin hidrazin
Hloridi
17-Hidroksikortikosteroidi (17-OH)
Leukociti
Hemoglobin
Ureja
Kalcijum
754
III deo
hidrohlortiazid Amilaza
Leukociti
hidroksizin
Protrombinsko vreme
Protrombinsko vreme
hinidin
Protrombinsko vreme
hloramfenikol
Gvo`|e Hemoglobin
Ureja inhibitori MAO Glukoza Hemoglobin
17-Hidroksikortikosteroidi (17-OH) 17-Ketosteroidi (17-KS) Leukociti
Leukociti Protrombinsko vreme insulin
Fosfor Glukoza
Protrombinsko vreme Ureja
Kalcijum
hloralhidrat
Protrombinsko vreme
Kalijum
hloridne soli
Amilaza
hlordiazepoksid
17-Ketosteroidi (17-KS)
hlorohin
Hemoglobin
hlorpromazin
17-Hidroksikortikosteroidi (17-OH)
Kateholamini (u urinu) izoniazid
Protrombinsko vreme
Alaninaminotransferaza (ALT) Alkalna fosfataza Amilaza Aspartataminotransferaza (AST)
Kreatinin
Bilirubin
Protrombinsko vreme hlorpropamid
Natrijum
Glukoza
hlortalidon
Kalijum
Hemoglobin
holestiramin
Gvo`|e
Kalijum
Holesterol Protrombinsko vreme
Ketoni (u urinu) kalcijum soli
Kalcijum
Trigliceridi holinergici
Alaninaminotransferaza (ALT)
kalcijum glukonat
imipramin
Aspartataminotransferaza (AST)
kalcitonin
Kalcijum
kalijum jodid
Leukociti
Alaninaminotransferaza (ALT)
kanamicin
Amonijak Holesterol
Aspartataminotransferaza (AST)
Kreatinin
Alkalna fosfataza
Protrombinsko vreme
Leukociti
Glukoza indometacin
17-Hidroksikortikosteroidi (17-OH) Kalijum
Amilaza
ibuprofen
Magnezijum
Alaninaminotransferaza (ALT) Alkalna fosfataza Amilaza Aspartataminotransferaza (AST) Bilirubin
Ureja kalijum hlorid Glukoza kalijum soli
Amonijak
kaptopril
Holesterol Kreatinin
karbamazepin Alkalna fosfataza Hemoglobin
Glukoza
Leukociti
Hemoglobin
Natrijum
posebna podru~ja farmakoterapije
klindamicin
Alaninaminotransferaza (ALT)
Gvo`|e
Alkalna fosfataza
17-Hidroksikortikosteroidi (17-OH)
Aspartataminotransferaza (AST)
Holesterol Holinesteraza
Leukociti klofibrat
Alaninaminotransferaza (ALT)
Kalcijum
Aspartataminotransferaza (AST)
Proteini ukupni
Natrijum Protrombinsko vreme
Glukoza
Transferin
Holesterol
Tiroksin
Kisela fosfataza Kreatin kinaza (CK) Kreatinin Laktatdehidrogenaza (LDH)
Trigliceridi kontrastna sredstva
Mokra}na kiselina
kodein
Specifi~na te`ina urina kortikosteroidi Amilaza
Natrijum
Glukoza
Protrombinsko vreme
Glukoza (u urinu)
Trigliceridi
Gvo`|e
Kateholamini (u urinu)
Hloridi
Natrijum
Holesterol
Alaninaminotransferaza (ALT)
Kalcijum Kalijum
Amilaza
Kreatinin (u urinu)
Aspartataminotransferaza (AST)
Leukociti
Glukoza
Mokra}na kiselina
Laktatdehidrogenaza (LDH)
Natrijum Proteini ukupni
Lipaza kolestipol
Protrombinsko vreme
Holesterol
Tiroksin
Protrombinsko vreme Trigliceridi kontraceptivi oralni
Kateholamini (u urinu) Mokra}na kiselina
Leukociti
klonidin
755
Vreme koagulacije
Alaninaminotransferaza (ALT)
kotrimoksazol Kreatinin labetalol
Kateholamini (u urinu)
Alkalna fosfataza
laksativi
Kalcijum
Amilaza Aspartataminotransferaza (AST) BSP Glukoza gama-GlutamilTransferaza (gama-GT)
Kalijum Protrombinsko vreme laktoza
Amonijak
levodopa
Coombsov test Glukoza (u urinu) Holesterol
756
III deo
gama-GlutamilTransferaza (gama-GT)
Kateholamini (u urinu) Ketoni (u urinu)
Gvo`|e
Kreatinin (u urinu)
Kateholamini (u urinu)
Mokra}na kiselina
Kreatinin
Tiroksin levuloza
Kreatinin
linkomicin
Alaninaminotransferaza (ALT) Aspartataminotransferaza (AST)
Kreatinin (u urinu) Protrombinsko vreme Mokra}na kiselina Natrijum Sedimentacija eritrocita
Alkalna fosfataza Leukociti litijum (karbonat)
Ureja
Glukoza
metiltestosteron
Alkalna fosfataza
Kalcijum
metoksalen
Hemoglobin
Kalijum Kreatinin Magnezijum Natrijum
Leukociti metotreksat
Bilirubin
metronidazol
Alaninaminotransferaza (ALT) Aspartataminotransferaza (AST)
Osmolalitet Tiroksin
Holesterol
Ureja lovastatin
Kreatin kinaza (CK)
magnezijumove soli
Kalcijum
manitol
Kalijum
Leukociti mineralokortikoidi
Magnezijum Kreatinin
Hloridi Kalijum Natrijum
morfin
Amilaza Glukoza
mefenaminska Bilirubin (u urinu) kiselina merkaptopurin Protrombinsko vreme
Laktatdehidrogenaza (LDH)
mesalazin
Glukoza
Lipaza
Hemoglobin
Protrombinsko vreme
Holesterol
Ureja
Kalijum Protrombinsko vreme mesna
Ketoni (u urinu)
metildopa
Alaninaminotransferaza (ALT) Alkalna fosfataza Aspartataminotransferaza (AST) Bilirubin
nalidiksinska kiselina
Glukoza
narkotici
Amilaza
17-Ketosteroidi (17-KS) gama-GlutamilTransferaza (gama-GT)
natrijum bikarbonat
Kalijum
nefrotoksi~ni lekovi
Kalijum Kreatinin
BSP
Kreatinin (u urinu)
Coombsov test
Ureja
posebna podru~ja farmakoterapije
neomicin
NAIL
Amonijak
penicilini
Bilirubin
Protrombinsko vreme
Coombsov test
Ureja
Hemoglobin Kalijum
Natrijum
17-Ketosteroidi (17-KS)
Hloridi Mokra}na kiselina
nitrati organski
Hemoglobin Holesterol
nitrofurantoin Alkalna fosfataza Bilirubin
Leukociti Proteini ukupni Protrombinsko vreme pindolol
Bilirubin
pentazocin
Amilaza
petidin
Amilaza
Glukoza
Laktatdehidrogenaza (LDH) Lipaza
Kreatinin (u urinu) Leukociti Ureja nitroglicerin
Holesterol
noradrenalin
Holesterol
oksazepam
Leukociti
okskarbamazepin
gama-GlutamilTransferaza (gama-GT) Holesterol
opioidni analgetici
Adenokortikotropni hormon (ACTH)
pirazinamid
Mokra}na kiselina
progestini
Holesterol Kalcijum
prokainamid
Alaninaminotransferaza (ALT)
Laktatdehidrogenaza (LDH) propiltiouracil Holesterol Protrombinsko vreme propranolol
Glukoza Tiroksin
rifampicin
Alkalna fosfataza Bilirubin
Alkalna fosfataza
BSP
Aspartataminotransferaza (AST)
gama-GlutamilTransferaza (gama-GT) Hemoglobin
Bilirubin
Leukociti
gama-GlutamilTransferaza (gama-GT)
Protrombinsko vreme
Glukoza
ritodrin
Glukoza
Kateholamini (u urinu)
salicilati
Kalijum
Leukociti parenteralna ishrana penicilamin
Alkalna fosfataza Bilirubin
17-Ketosteroidi (17-KS) paracetamol
Albumin
Holesterol
niacin
757
Amonijak Alkalna fosfataza Hemoglobin Holesterol
Alaninaminotransferaza (ALT) Aspartataminotransferaza (AST) Amilaza Bilirubin Glukoza
Leukociti
Kalijum
Sedimentacija eritrocita
Kateholamini (u urinu)
758
III deo
Ketoni (u urinu)
tiamazol
Protrombinsko vreme
Kreatin kinaza (CK)
tireoidni hormon
Protrombinsko vreme
triamteren
Kalijum
Kreatinin Mokra}na kiselina Protrombinsko vreme Sedimentacija eritrocita
Leukociti valproat
Tiroksin
Amilaza
Ureja simvastatin spironolakton
Aspartataminotransferaza (AST)
gama-Glutamil Transferaza (gama-GT) 17-Hidroksikortikosteroidi (17-OH)
vazopresin
Kalijum
vigabatrin
vankomicin
Ureja sulfametoksazol
Proteini (u urinu)
sulfonamidi
Alkalna fosfataza
Holesterol Leukociti Sedimentacija eritrocita vitamin D
teofilin
Holesterol
Natrijum Tiroksin Mokra}na kiselina Protrombinsko vreme
Alkalna fosfataza Fosfor
Ureja sulfonilureja derivati
Bilirubin Hemoglobin
Hemoglobin Protrombinsko vreme
Leukociti Ureja
vitamin A
Bilirubin Proteini ukupni
Alaninaminotransferaza (ALT) Aspartataminotransferaza (AST)
Leukociti Protrombinsko vreme
Natrijum Osmolalitet
17-Ketosteroidi (17-KS) streptomicin
Alaninaminotransferaza (ALT)
Kalcijum vitamin K
Bilirubin Protrombinsko vreme
Sedimentacija eritrocita tetraciklini
Alkalna fosfataza Amilaza Bilirubin BSP gama-GlutamilTransferaza (gama-GT) Hemoglobin Kalijum Kateholamini (u urinu) Leukociti Proteini ukupni Protrombinsko vreme Vreme krvarenja Ureja
Legenda: pove}anje vrednosti smanjenje vrednosti
posebna podru~ja farmakoterapije
759
3.4.5 LEKOVI ZA RETKE INDIKACIJE (ORPHAN DRUGS) Ova posebna grupa lekova koristi se u dijagnostici, profilaksi ili le~enju veoma retkih bolesti koje se javljaju u jednom slu~aju od 200.000 ljudi, ili re|e. Zbog toga {to je njihova potro{nja izuzetno mala, fabrike koje proizvode ovakve lekove ~esto nemaju interes da ih registruju i oni se obi~no nalaze na listi neregistrovanih, a zdravstvu neophodnih lekova. Informacije o ovim lekovima obi~no se mogu dobiti preko specifi~nih programa sa kratkim opisima ili monografijama o ovim proizvodima. ^esto razli~ita udru`enja bolesnika koji boluju od veoma retkih bolesti mogu imati informacije i uputstva o tome kako da se ovi lekovi nabave. Tabela 3.4.5.1: Medicinsko-farmaceutski proizvodi koji se koriste za specifi~ne retke indikacije LEK
INDIKACIJA
2'- deoksicitidin
protektivni agens u akutnoj mijeolidnoj leukemiji
24, 25 - dihidroksiholekalciferol
uremijska osteodistrofija
4 - aminosalicilna kiselina
blagi do umereni ulcerozni kolitis kod bolesnika koji ne toleri{u sulfasalazin
5a8, monoklonalno antitelo prema CD4 8 - ciklopentil 1,3 - dihidropilksantin
profilaksa kod ljudi koji su izlo`eni HIV-u cisti~na fibroza
9 - nitro - 20 - (S) - kamptotecin
karcinom pankreasa
acetilcistein (i.v.)
srednja i te{ka intoksikacija paracetamolom
akoniazid
tuberkuloza
albendazol
cisti~ni ehinokokus, neurocisticerkoza (parenhimna, subarahnoidna, spinalna)
alopurinol natrijum za i.v. primenu
le~enje leukemije, limfoma, solidnih tumora kod bolesnika koji ne toleri{u oralnu terapiju, a imaju povi{ene serumske vrednosti mokra}ne kiseline
alfa 1 antitripsin (transgenski humani)
cisti~na fibroza
alfa - galaktozidaza
dugotrajna terapija nadoknade enzima u le~enju deficita alfa galaktozidaze (Fabrys-ova bolest)
alfa - melanocit stimuliraju}i hormon
prevencija i le~enje akutne bubre`ne insuficijencije zbog ishemije
alprostadil
te{ka periferna okluzivna arterijska bolest kod ishemije ili po~etne gangrene nogu
amifostin
ubla`avanje kserostomije izazvane radijacijom; hemoprotektivni agens kod metastatskih melanoma i uznapredovalih karcinoma ovarijuma le~enih cisplatinom
amilorid HCl rastvor za inhalacije
cisti~na fibroza
aminokaproi~na kiselina
lokalno le~enje traumatskih hifema oka
aminosalicilat natrijum
Crohn-ova bolest
aminosalicilna kiselina
TBC
aminosidin
TBC; Mycobacterium avium
amonijum tetratiomolibdat
Willson-ova bolest
amfotericin B lipidni kompleks
invazivne gljivi~ne infekcije
anagrelid
polycythemia vera; esencijalna trombocitemija; trombocitoza u hroni~noj mijeloidnoj leukemiji
ancrod
odr`avanje antikoagulantnog efekta kod bolesnika sa intolerancijom heparina
760
III deo
antiepilepsirin
generalizovana toni~no - kloni~na epilepsija kod dece i odraslih, rezistentna na druge lekove
antihemofilni faktor, humani
Von Wilebrand-ova bolest
antihemofilni faktor, rekombinantni le~enje krvavljenja u hemofiliji A i za profilaksu kod hirur{kih intervencija antitrombin III humani
nasledni deficit antitrombina III; koristi kod tromboembolije ili kao profilaksa kod traume, hirur{kih i ginekolo{kih intervencija ili poro|aja
antitimocitni serum
odbacivanje alograftova (bubreg, jetra, srce, plu}a, pankreas ili transplantacija kostne sr`i) le~enje odmaklih stadijuma Parkinsonove bolesti
apomorfin aprotinin
profilaksa i redukcija perioperativnog gubitka krvi kod bolesnika sa kardiopulmonalnim bajpasom kada je veliki rizik od krvavljenja ili o{te}ena hemostaza
arsen trioksid
akutna promijelocitna leukemija
autolimfocitna terapija
renalni karcinom
B2036- PEG
akromegalija
bacitracin
pseudomembranozni enterokolitis (Cl. difficile)
baklofen
spasti~nost izazvana razli~itim oboljenjima ki~mene mo`dine
baktericidni protein koji pove}ava permeabilnost
te{ke meningokokne infekcije
baziliksimab
profilaksa odbacivanja transplantiranih organa
benzilpenicilin, benzilpeniciloi~na kiselina
kada je neophodna primena penicilina kod osoba sa poznatom preosetljivo{}u na penicilin
beraktant
prevencija ili le~enje neonatalnog respiratornog distres sindroma
beta aletin
multipli mijelom, metastaze melanoma
bindarit
lupus nefritis
botulinus toksin tip A
blefarospazam, strabizam sa distonijom kod starijih od 12 god, le~enje spasti~nog tortikolisa, esencijalni blefarospazam
botulinus toksin tip B
cervikalna distonija
gove|i kolostrum
le~enje dijareje zbog AIDS-a
bromheksin
keratokonjuktivitis sika kod Sjogren-ovog sindroma
broksirudin
senzibilizator primarnih mo`danih tumora za zra~enje
puferizovani rastvor elektrolit/dek- rastvara~ za intratekalnu primenu metotreksata i citastroza za intratekalnu aplikaciju rabina u le~enju meningealne leukemije ili limfocitnog limfoma C1 inhibitor esteraze, humani, pasterizovani
prevencija i le~enje hereditarnog angioedema
kofein
apnea prevremeno ro|ene dece
kalcijum acetat
hiperfosfatemija u terminalnoj bubre`noj insuficijenciji hitna lokalna primena kod opekotina izazavanih vodonik fluoridom
kalcijum glukonat gel CDP 571
Chron-ova bolest
posebna podru~ja farmakoterapije
kladribin
761
akutna mijeloidna leukemija, hroni~na progresivna multipla skleroza, hroni~na limfocitna leukemija
klindamicin
le~enje ili prevencija infekcija izazvanih Pneumocystis carini klonidin za kontinuirnu intratekalnu primenu kod bolesnika sa hroni~nim kancerskim bolom, kao adjuvantna terapija intraspinalnim opioidnim analgeticima IX faktor koagulacije nadoknada kod bolesnika sa hemoragijskim komplikacijama kod hemofilije B rekombinanti IX faktor koagulacije hemofilija B kolfosceril palmitat, cetil alkohol, ti- za prevenciju bolesti hijalinih membrana (respiratorni loksapol sindrom novoro|en~adi), respiratorni sindrom odraslih kortikorelin triflitat
koumarin
u dijagnostici za razlikovanje hipofizne i ektopi~ne produkcije ACTH kod ACTH zavisnog Cushing-ovog sindroma renalni karcinom
kromolin Na
mastocitoza
kromolin Na 4% rastvor
vernalni konjuktivitis
CY - 1899
hroni~ni aktivni B hepatitis kod HLA-A2 pozitivnih bolesnika te{ke forme keratokonjuktivitisa u Sjorgen-ovom sindromu
ciklosporin za primenu u oftamologiji 2% ciklosporin mast
le~enje visoko rizi~nih bolesnika sa odbacivanjem grafta posle penetrantne keratoplastike
gen za terapiju cisti~ne fibroze humani anti citomegalo imunoglobulin
cisti~na fiboza u bolesnika sa transplantiranim organom i infekcijom citomegalo virusom
humani anti citomegalo imunoglobulin za iv primenu
za le~enje bolesnika sa transplantiranom kostnom sr`i na terapiji ganciklovirom
dapson
profilaksa toksoplazmoze kod bolesnika sa imunodeficijencijom
defibrotid
tromboti~na trombocitopeni~na purpura
dehidreks
deferiksamin
rekurentne kornealne erozije, koje ne reaguju na standardnu terapiju sistemski lupus sa redukcijom steroidne terapije i steroid zavisni bolesnici prevencija kardiomiopatije u bolesnika na terapiji doksorubicinom trovanje preparatima gvo`|a
diazepam
kod rezistentnih konvulzija
anti digoksina antitela FAB
kod potencijalno fatalne intoksikacije digoksinom
dehidroepiandrosteron deksrazoksan
dimetil sulfoksid
povi{en intrakranijalni pritisak kod bolesnika sa te{kim zatvorenim povredama glave, koji ne reaguju na standardnu terapiju disaharid tripeptid glicerol dipalmi- metastaze u plu}ima i jetri kod kolorektalnog karcitoil noma dinatrijum klodronat hiperkalcijemija kod maligniteta DMP 777
cisti~na fibroza
elkatonin
za intratekalnu primenu kod refraktarnih bolova
epoetin alfa
mijelodisplasti~ni sindrom, anemija u terminalnoj bubre`noj insuficijenciji
762
III deo
epoetin beta epoprostenol
anemija u terminalnoj bubre`noj insuficijenciji primarna plu}na hipertenzija
eksemestan
hormonska terapija metastatskog karcinoma dojke
XIII faktor koagulacije (derivat plazme) fampridin
uro|eni deficit XIII faktora koagulacije
FIAU
ubla`avanje simptoma multiple skleroze, nekompletno o{te}enje ki~mene mo`dine adjuvantna terapija hroni~nih aktivnih hepatita B
fibrinogen (humani)
kontrola i profilaksa krvavljenja kod bolesnika sa deficitom fibrinogena
fludarabin fosfat
le~enje non Hodkin limfoma, hroni~ne limfocitne leukemije, uklju~uju}i refraktorne CLL
flumecinol
hiperbilirubinemija kod novoro|en~adi koja ne reaguju na fototerapiju trovanje metil ili etil alkoholom
fomepizol fosfenitoin
akutno le~enje bolesnika sa epilepti~nim statusom tipa grand mal
filgrastim
neutropenija (manje od 500/mm3)
gabapentin gama hidroksibutirat ganciklovir-intravitrealni implantat
amiotrofi~na lateralna skleroza narkolepsija, simptomi katalepsije, automatsko pona{anje citomegalo retinitis
gentamicin-perle na hirur{koj `ici
hroni~ni osteomijelitis
gonadorelin acetat
indukcija ovulacije kod `ena sa hipotalami~kom amenorejom karcinom kore nadbubrega
gosipol hemin
ubla`avanje rekurentnih napada akutne intermitentne porfirije hepatitis B imuni globulin 4 profilaksa hepatitisa B, reinfekcije kod transplantacije jetre hidroksikobalamin - natrijum tiosul- te{ko trovanje cijanidima fat ibuprofen IV rastvor
idoksirudin
prevencija prevremenog zatvaranja duktusa arteriozusa mijelodisplasti~ni sindrom, hroni~na mijeloidna leukemija neparenhimatozni sarkom
ifosfamid
karcinom testisa, osteosarkom, sarkom mekih tkiva
interferon alfa - 2a
hroni~na mijeloidna leukemija, Kaposijev sarkom
interferon beta - 1a
multipla skleroza
interferon beta - 1b
multipla skleroza
interferon beta rekombinantni, humani
akutni non A, non B, hepatitis i primarni tumori mozga
L - baklofen
le~enje neuralgije, spasticiteta posle povrede ki~mene mo`dine ili kod multiple skleroze
idarubicin
L - cistein
prevencija i ubla`avanje fotosenzitivnosti kod protoporfirije
L - treonin
amiotrofi~na lateralna skleroza
lamotrigin
Lennox-Gastaut sindrom
leuprolid acetat
centralni prevremeni pubertet
posebna podru~ja farmakoterapije
763
levometadil acetat lidokain patch 5% liotironin natrijum i.v.
le~enje heroin zavisnih postherpeti~na neuralgija koma i prekoma u miksedemu
meflohin hlorid
akutna malarija (plazmodium falciparum i vivaks)
melatonin
poreme}en ritam spavanja kod slepih ljudi
mesna
profilaksa i redukcija hemoragijskih cistitisa izazvanih ifosfamidom juvenilni reumatoidni artritis
metotreksat
midodrin HCl simptomatska ortostatska hipotenzija monoklonska antitela kod lupus ne- lupus nefritis fritisa monoklonska antitela PM - 81 adjuvantna terapija akutne mijeloidne leukemije monoklonska anntitela B43.13
epitelijalni karcinom ovarijuma
naltrekson HCl
produ`ena terapija kod bolesnika izle~enih od zavisnosti na opioide akromegalija, te{ka dijareja i flushing kod karcinoida i VIPoma kserostomija izazvana radijacionom terapijom i kod Sjorgen-ovog sindroma vazospazam kod bolesnika sa subarahnoidalnom hemoragijom, ruptura cerebralne aneurizme uspostavljanje i odr`avanje trudno}e kod `ena sa invitro fertilizacijom nadoknada kod kongenitalnog defekta proteina C, le~enje nekroze ko`e izazvano oralnim antikoagulansima, plu}na embolija i fulminantna purpura
oktreotid pilokarpin HCl poloksamer 188 progesteron protein C koncentrat
protirelin
relaksin (rekombinantni, humani)
spre~avanje infantilnog respiratornog distres sindroma prevencija i le~enje respiratornog distres sindroma kod neonatusa progresivna sistemska skleroza
Rho (D) imuni globulin i.v. humani
imunolo{ka trombocitopenijska purpura
ribavirin
hemoragijska groznica sa renalnim sindromom
serratia marcescens ekstrakt natrijumbenzoat / natrijumfenilacetat somatostatin
primarni tumori mozga kod epizoda hiperamonemijske encefalopatije
plu}ni surfaktant - svinjski
somatrem sukralfat somatotropin sulfadiazin superoksid dizmutaza suramin
kod neoperativnih aktivnih fistula `eluca, duodenuma, pankreasa, krvare}i varikoziteti ezofagusa le~enje dece zaostale u rastu kod smanjene sekrecije hormona rasta oralni mukozitis i stomatitis posle radijacionih o{te}enja zaostatak u rastu kod dece sa neadekvatnom sekrecijom hormona rasta sa pirimetaminom za infekcije toksoplazmom gondi za za{titu organa od slobodnih radikala (reperfuzija posle operacionih procedura) karcinom prostate - refraktaran na terapiju hormonima
talk puder, sterilan
maligna pleuralna efuzija
tretinoin
skvamozna metaplazija konjuktive i kornee, deficit mukusa i keratinizacija, akutna i hroni~na leukemija, akutna promijelocitna leukemija
764
III deo
troleandromicin protein I i II koji vezuje tumor nekrozis faktor
te{ka astma, zavisna od steroida simptomatski bolesnici sa AIDS-om
urofolitropin
indukcija ovulacije kod bolesnica sa policisti~nim ovarijumima i povi{enim LH/FSH odnosom, koje ne odgovaraju na adekvatnu terapiju klomifenom, za inicijaciju spermatogeneze kod odraslih mu{karaca sa reproduktivnom nesposobno{}u zbog hipotalami~ke ili hipofizne disfunkcije
ursodiol
primarna bilijarna ciroza
valin, izoleucin i leucin
hiperfenilalaninemija
VIP
akutna ezofagusna impaktacija hrane
cink acetat
Willson-ova bolest
posebna podru~ja farmakoterapije
765
3.4.6 DEJSTVO HRANE NA RESORPCIJU LEKOVA IZ DIGESTIVNOG SISTEMA Brojni su lekovi koji se primenjuju oralno, dospevaju u digestivni sistem gde podle`u resorpciji. Uticaj hrane na resorpciju je slo`em i mo`e biti zna~ajan za delovanje leka tako da mo`e do}i do ubrzanog, smanjenog ili odlo`enog delovanja. U slede}oj tabeli su prikazani podaci o uticaju hrane na resorpciju nekih lekova. Tabela 3.4.6.1: Uticaj hrane na resorpciju nekih lekova
Kardiovaskularni lekovi
Grupa lekova
Smanjena resorpcija
Odlo`ena resorpcija
Ubrzana resorpcija diltiazem
Pove}ana resorpcija
Bez dejstva
atenolol
cilazapril
furosemid
amlodipin
cilazapril
izosorbidmononitrat
lovastatin
atorvastatin
nifedipin
nifedipin
digoksin
furosemid
verapamil
tiklopidin
metoprolol
kaptopril
digoksin
pravastatin
acetilsalicilna kiselina
oksprenolol
soli gvo`|a
ramipril
Antimikrobni lekovi
prokainamid amoksicilin
amoksicilin
ampicilin
flukonazol
cefaleksin
itrakonazol
cefuroksim
azitromicin
ganciklovir
ciprofloksacin ketokonazol
grizeofulvin
eritromicin
sakvinavir
etambutol
terbinafin
indinavir izoniazid i rifampicin itrakonazol penicilamin levodopa
bromokriptin
levodopa
karbamazepin alprazolam
karbidopa
morfin
etambutol
ondansetron
bromokriptin
diazepam
selegilin
fluvoksamin karbamazepin gabapentin
Lekovi u bolestima CNS
levodopa morfin paroksetin sertralin tizanidin topiramat urapidil vigabatrin zolmitriptan
Lekovi u teofilin bolestima respiratornog sistema
salbutamol
teofilin
montelukast
loratadin prednizolon teofilin
766
Antineoplastici
III deo
Ostali
merkaptopurin metotreksat
ciklosporin
bikalutamid ciklosporin finasterid metotreksat
cimetidin diklofenak
posebna podru~ja farmakoterapije
767
3.4.7 MOGU]E FIZI^KE INKOMPATIBILNOSTI KOD PARENTERALNIH PREPARATA Termin "inkompatibilnost" (inkompatibilija, nekompatibilnost) mo`e se primeniti na lekove u slu~ajevima kada se javljaju izvesni problemi tokom njihove izrade, izdavanja ili primene. Inkompatibilnosti se mogu podeliti na fizi~ke, hemijske i terapijske. Problemi obi~no nastaju kao posledica kori{}enja dva ili vi{e lekova, ali se mogu javiti i pri primeni samo jednog leka. Fizi~ka inkompatibilnost obi~no je posledica nerastvorljivosti leka, njegovog rastvaranja (prelaska u te~no stanje) ili stvaranja fizi~kih kompleksa. Hemijska inkompatibilnost mo`e biti posledica oksidaciono-redukcionih reakcija, reakcija kiselina s bazama, hidrolize ili reakcija sjedinjavanja. Pojava fizi~ke ili hemijske inkompatibilnosti obi~no dovodi do smanjenja kvaliteta leka, promene boje, talo`enja ili drugih efekata koje dati proizvod ~ine nezadovoljavaju}im. Farmaceuti re{avaju probleme vezane za inkompatibilnosti primenom svojih saznanja iz oblasti hemije, fizi~ke farmacije, kao i tehnika izradelekova. Automatski kompatibilni test sistem za lekove je razvijen sa slede}im ciljevima: a) brzo testiranje velikog broja parova lekova; b) standardizacija i automatizacija procesa; c) smanjenje koli~ine zahtevanog uzorka za ispitivanje. Ovi ciljevi su postignuti kombinacijom mikro-titar tehnologijom i smanjenjem kompjuterskih podataka. Postoji odgovaraju}a robotska oprema koja omogu}ava preciznost i ta~nost interpretacije rezultata na osnovu izvr{enih merenja. Merenje se vr{i sa uzorkom od 100 mikrolitara svakog pripremljenog leka koji se me{a na mikrotitarskim plo~ama. Turbidimetrija i promena boje se bele`i na osnovu apsorpcije i ~ita na dve talasne du`ine u periodu od tri ~asa, pomo}u fotometra. Ovaj automatizovani sistem omogu}ava testiranje do 250 kombinacija dnevno. Rezultati za svaku kombinaciju se porede sa ustanovljenim nivoima i kategorizuju kao kompatibilni ili inkompatibilni. Lekovi se testiraju u visokim koncentracijama, da bi se obezbedila granica bezbednosti, koriste}i slede}e smernice: a) kada je poznata maksimalna koncentracija leka koja se daje pacijentima, priprema se rastvor ~etiri puta ve}e koncentracije; b) kada maksimalna koncentracija leka koja se primenjuje nije poznata, ali je poznata najvi{a koncentracija koja se primenjuje, procedura pripreme uzorka je ista kao i u prethodnom slu~aju; c) kada je lek u te~nom stanju i kada se koristi nerazbla`en, pre testiranaja leka, jedan deo leka se razbla`uje sa jednim delom rastvara~a. Ovo omogu}ava prisutnost polaznog rastvara~a u rastvoru leka koji se testira. Kada nije mogu}e primeniti ove smernice, test koncentracije se odre|uju na osnovu rastvorljivosti leka i dostupnih informacija za doziranje. Kada je lek inkompatibilan u rastvara~u, testiranje leka u tom rastvara~u se prekida. Opis rezultata: Testovi se sprovode u periodu od tri sata. Sve koncentracije se kontroli{u dva puta, po redu i unazad. K - Kompatibilnost (ne postoje podaci o inkompatibiliji u bilo kom vremenu posmatranja od tri sata) K* - Kompatibilnost “sa {upljinama”. Iako fizi~ki kompatibilne, literaturni podaci pokazuju da aktivnost aminoglikozidnih antibiotika mo`e biti pove}ana sa beta- laktamskim antibioticima. I - Inkompatibilnost (podaci o inkompatibiliji bilo kada u periodu od tri sata). IH - Inkompatibilnost za kombinacije za koje je ranije prijavljeno u literaturi kao hemijska inkompatibilnost,bez obzira na rezultate fizi~ke inkompatibilnosti. R - ozna~ava inkompatibilnost rastvara~a leka sa jednim ili vi{e rastvara~a u test koncentracijama koje se koriste u ovom projektu. NO - nije odre|ena za kombonacije koje nisu testirane zbog nedostupnosti jednog od lekova (npr. proizvo|a~ je prestao da ga proizvodi). Na osnovu rezultata navedenih ispitivanja izra|eno je 145 tabela, koje prikazuju kompatibilnost ili inkompatibilnost za svaki testirani lek. Tabele su poslu`ile za davanje slede}eg prikaza.
768
III deo
Navedene kombinacije u farmakolo{kom smislu su mogu}e i opravdane ali ukoliko se kombinuju parenetralni lekovi, tako da se na|u u istom rastvara~u (infuzioni sistem, boca) mogu}e su razli~ite inkompatibilnosti. Prilikom izrade i primene parenteralnih preparata posebnu pa`nju treba obratiti na strukturu aktivne supstance (INN), osobine rastvara~a, rastvorljivost supstance, stabilnost rastvora. Fizi~ka inkompatibilnost koja je predstavljena preko navedenih primera testiranih kombinacija lekova se najverovatnije odnosi na INN, iako su rezultati u tabelama vezani za odgovaraju}i proizvod i proizvo|a}a. Kada se kombinuju parenteralni lekovi, potrebno je koristiti i podatke iz dokumentacije proizvo|a~a, vezane za rastvorljivost i stabilnost aktivne supstance leka. PRIMERI TESTIRANIH KOMBINACIJA LEKOVA Skra}enice Kompatibilan Iako fizi~ki kompatibilan, literaturni podaci pokazuju da aktivnost aminoglikozidnih antibiotika mo`e biti poreme}ena sa β-laktamskim antibioticima Inkompatibilan u rastvara~u Inkompatibilan Literaturni podaci pokazuju da su kombinacije hemijski inkompatibilne Nije otkriveno
K K* R I IH NO
Rastvara~i D5V D51/2I H2O I
5% dekstroza u vodi 5% dekstroza u 0,45% rastvoru NaCl Voda Izotoni~ni rastvor (0,9% rastvor NaCl)
AMINOFILIN Za{ti}eno ime: Aminophylline Test koncentracija: 12,5 mg/mL Proizvodja~: Abott INN
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
Proizvo|a~
Test koncentracije
D5½I H2O
D5V
I
Ampicilin
R
IH
R
Omnipen-N
Wyeth
80 mg/mL (H2O)
Diazepam
R
R
R
Valium
Roche
2,5 mg/mL
Askorbinska kiselina
I
I
I
Cevalin
Eli Lilly
250 mg/mL
AMPICILIN Za{ti}eno ime: Omnipen-N Test koncentracija: 80 mg/mL Proizvo|a~: Wyeth INN
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
Proizvo|a~
Test koncentracije
D5V
I
D5½I
Aminofilin
R
IH
R
Aminophylline Abbot
12,5 mg/mL
Diazepam
R
R
R
Valium
Roche
2,5 mg/mL
Gliceriltrinitrat
R
R
Tridil
DuPont
16 mg/mL
Fenobarbital
R
R
Nembutal
Abbot
25 mg/mL
IH
H2O
posebna podru~ja farmakoterapije
769
BUMETANID Za{ti}eno ime: Bumex Test koncentracija: 125 mg/mL Proizvodja~: Roche INN
Diazepam
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
D5V
I
D5½I
R
R
R
Proizvo|a~
Test koncentracije
H2O Valium
Roche
2,5 mg/mL
CEFTRIAKSON Za{ti}eno ime: Rocephin Test koncentracija:165 mg/mL Proizvodja~: Roche INN
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
Proizvo|a~
Test koncentracije
D5V
I
D5½I
H2O
Hlorpromazin
I
I
I
Thorazine, SK&F
Roche
333 mg/mL
Askorbinska kiselina
I
I
I
Cevalin
Eli Lilly
250 mg/mL
DEKSAMETAZON Za{ti}eno ime: Decadron Test koncentracija: 12 mg/mL Proizvodja~: MSD INN
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
Proizvo|a~
Test koncentracije
D5V
I
D5½I
H2O
Hlorpromazin
I
I
I
Thorazine, SK&F
Roche
4 mg/mL
Gentamicin
I
I
I
Garamycin
Schering
6,4 mg/mL
Proizvo|a~
Test koncentracije
DIAZEPAM Za{ti}eno ime: Valium Test koncentracija: 2,5 mg/mL Proizvodja~: Roche INN
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
D5V
I
D5½I
H2O
Ampicilin
R
R
R
Omnipen-N
Wyeth
80 mg/mL (H2O)
Bumetanid
R
R
R
Bumex
Roche
125 mg/mL
Cefotaksim
R
R
R
Claforan
HoechstRoussel
285 mg/mL
Sulfametoksazol, trimetoprim
R
R
R
Bactrim
Roche
4,20 mg/mL
Ceftriakson
R
R
R
Rocephin
Roche
165 mg/mL
Cijanokobalamin
R
R
R
Betalin 12
Eli Lilly
500 mg/mL
770
III deo
Digoksin
R
R
R
Lanoxin
Burroughs Wellcome
125 mg/mL
Dopamin
R
R
R
Intropin
DuPont
12,8 mg/mL
Folna kiselina
R
R
R
Folvite
Lederle
0,4 mg/mL
Gentamicin
R
R
R
Garamycin
Schering
6,4 mg/mL
Heparin
R
R
R
Heparin
Elkins-Sinn 160 U/mL
Metoprolol
R
R
R
Lopressor
Geigy
Fenobarbital
R
R
R
Phenobarbital
Wyeth/ 65 mg/mL Elkins-Sinn
Streptokinaza
R
R
R
Streptase
HoechstRoussel
0,5 mg/mL
80 000 U/mL
DIGOKSIN Za{ti}eno ime: Lanoxin Test koncentracija: 125 mg/mL Proizvodja~: Burroughs Wellcome INN
Streptoksazol, trimetoprim
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
D5V
I
D5½I
R
R
R
Proizvo|a~
Test koncentracije
H2O Bactrim
Roche
4,20 mg/mL
ADRENALIN Za{ti}eno ime: Epinephrine Test koncentracija: 0.5 mg/mL Proizvodja~: Parke-Davis INN
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
Proizvo|a~
Test koncentracije
D5V
I
D5½I
Diazepam
R
R
R
H2O Valium
Roche
2,5 mg/mL
Aminofilin
IH
IH
IH
Same
Abbot
12,5 mg/mL
Fenobarbital
IH
IH
IH
Nembutal
Abbot
25 mg/mL
Natrijum hidrogenkarbonat
IH
IH
IH
Sodium American hydrogencarbo Regent nate
0,5 Eq/mL
posebna podru~ja farmakoterapije
771
FUROSEMID Za{ti}eno ime: Lasix Test koncentracija: 5 mg/mL Proizvodja~: Hoechst-Roussel INN
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
Proizvo|a~
Test koncentracije
D5V
I
D5½I
H2O
Diazepam
R
R
R
Valium
Roche
2,5 mg/mL
Haloperidol
I
R
R
Haldol
McNeil
2,5 mg/mL
Tiamin
I
I
I
Betalin S
Eli Lilly
50 mg/mL
Verapamil
I
I
I
Isoptin
Knoll
1,25 mg/mL
Proizvo|a~
Test koncentracije
GENTAMICIN Za{ti}eno ime: Garamycin Test koncentracija: 6,4 mg/mL Proizvodja~: Schering INN
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
D5V
I
D5½I
H2O
Amfotericin B
I
R
R
Fungizone
Squibb
0,4 mg/mL
Deksametazon
I
I
I
Decadron
MSD
12 mg/mL
Folna kiselina
I
I
I
Folvite
Lederle
0,4 mg/mL
Heparin
I
I
I
Heparin
Elkins-Sinn 160 U/mL
Diazepam
I
R
R
Valium
Roche
2,5 mg/mL
HEPARIN Za{ti}eno ime: Same Test koncentracija: 160U/mL Proizvodja~: Elkins-Sinn INN
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
Proizvo|a~
Test koncentracije
D5V
I
D5½I
H2O
Hlorpromazin
I
R
R
Thorazine
SK&F
4 mg/mL
Gentamicin
I
I
I
Garamycin
Schering
6,4 mg/mL
Haloperidol
I
R
R
Haldol
McNeil
2,5 mg/mL
INSULIN, kristalni, humani Za{ti}eno ime: Humulin R Test koncentracija: 50U/mL Proizvodja~: Eli Lilly INN
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
Proizvo|a~
Test koncentracije
D5V
I
D5½I
H2O
Amikacin
I
K
K
Amikin
Bristol
20 mg/mL
Sulfametoksazol, trimetoprim
R
R
R
Bactrim
Roche
4+20 mg/mL
Hlorpromazin
I
R
R
Thorazine
SK&F
4 mg/mL
772
III deo
METILPREDNIZOLON Za{ti}eno ime: Solu Medrol Test koncentracija: 125 mg/mL (H20) Proizvodja~: Upjohn INN
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
D5V
I
Ampicilin
R
Cefotaksim
I
I
Sulfametoksazo l, trimetoprim
R
R
D5½I
H2O
R
I
Proizvo|a~
Test koncentracije
Omnipen-N
Wyeth
80 mg/mL (H2O)
I
Claforan
HoechstRoussel
285 mg/mL
R
Bactrim
Roche
4+20 mg/mL
Proizvo|a~
Test koncentracije
BENZILPENICILIN Za{ti}eno ime: Same Test koncentracija: 12,5 mg/mL Proizvodja~: Abbot INN
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
D5V
I
D5½I
H2O
Aminofilin
IH
IH
IH
Aminophylline Abbot
12,5 mg/mL
Haloperidol
I
R
R
Haldol
McNeil
2,5 mg/mL
Diazepam
R
R
R
Valium
Roche
2,5 mg/mL
Fentanil
R
R
R
Sublimaze
Janssen
25+1250 mg/mL
Fenobarbital
I
I
I
Nembutal
Abbot
25 mg/mL
FENOBARBITAL Za{ti}eno ime: Same Test koncentracija: 65 mg/mL Proizvodja~: Wyeth/Elkins-Sinn INN
Ampicilin
Za{ti}eno ime leka
RASTVARA^
D5V
I
D5½I
R
IH
R
Proizvo|a~
Test koncentracije
H2O Omnipen-N
Wyeth
80 mg/mL (H2O) 285 mg/mL
Cefotaksime
I
I
I
Claforan
HoechstRoussel
Adrenalin
IH
IH
IH
Epinephrine
Parke-Davis 0,5 mg/mL
Verapamil
I
I
I
Isoptin
Knoll
1,25 mg/mL
posebna podru~ja farmakoterapije
773
3.5 FITOTERAPIJA Sistem le~enja zasnovan na primeni prirodnih lekovitih sirovina (droga) i biljnih lekova (ili fitopreparata) naziva se fitoterapija. Fitoterapija je sastavni deo tradicionalne (narodne) medicine svakog naroda. Narodni lekovi su, naj~e{}e, pripremani od lekovitih biljaka i droga u obliku jednostavnih galenskih oblika i kori{}eni u terapijske svrhe. Ne treba zaboraviti da je u velikom broju nerazvijenih zemalja tradicionalna medicina i dalje sastavni deo zvani~nog sistema zdravstvene za{tite. Poslednjih decenija veliki broj lekovitih biljaka je prou~en, hemijska priroda farmakolo{ki aktivih sastojaka biljaka je determinisana i definisani farmakolo{ki efekti primene. Za odre|eni broj biljaka, terapijska delotvornost i efikasnost je potvr|ena klini~kim ispitivanjima i odre|ene su terapijske doze. Zato smatramo da ova grupa biljaka i biljnih lekova predstavljaju sastavni deo savremene farmakoterapije i konvencionalne medicine. Ovakva tvrdnja je zasnovana na ~injenici da se primenjuju terapijska sredstva potvr|ene efikasnosti (evidence based herbal medicines), definisanog i standardnog kvaliteta (aktivna komponenta su standardizovanih ekstrakata biljni droga). U tom slu~aju govorimo o racionalnoj fitoterapiji. Realnost je da relativno mali broj lekara konvencionalne medicine poznaje, prihvata i primenjuje fitoterapiju i fitopreparate u svojoj svakodnevnoj praksi. Uobi~ajeno je i {iroko rasprostranjeno mi{ljenje da celokupna fitoterapija i svi fitopreparati pripadaju komplementarnoj i aternativnoj medicini. Detaljnije obja{njenje ovih pojmova, odnosno razli~itih terapijskih sistema, dato je na kraju teksta o fitoterapiji. S druge strane, stru~njaci koji poznaju prirodne lekovite proizvode moraju priznati da jedan deo biljnih preparata koji se nalazi na na{em tr`i{tu nije zasnovan ni na iskustvima tradicionalne medicine, niti na odgovaraju}im nau~nim ~injenicama (bilo da se radi o kori{}enim biljkama, o terapijskim indikacijama ili o primenjenim dozama). Ovaj deo fitoterapije (nomenkaltura nije ujedna~ena, ali ~esto se ovaj vid kori{}enja biljaka naziva Ñherbalizamî) se svrstava u alternativnu terapiju i dalji tekst se ne odnosi na ovu oblast terapije.
BILJNI LEKOVI ILI FITOPREPARATI Biljni lekovi, ili fitopreparati (herbal medicinal products) su preparati koji kao aktivni sastojak sadr`e usitnjene ili spra{ene delove biljaka (herbal drugs) , balzame, smole, lekovita masna ulja, etarska ulja ili, {to je danas i naj~e{}e, ekstrakte biljaka (herbal drugs preparations). Ovakvom definicijom, obuhva}eni su i dobro poznati "~ajevi i ~ajne me{avine", ali i fitopreparati u formi savremenih farmaceutskih oblika (instant pra{ka, tableta, {ume}ih tableta, tableta za `vakanje, oblo`enih tableta, kapsula, sirupa, sprejeva, oblika za primenu na ko`u i sl.). Po definiciji, droga (herbal drug) je ceo ili usitnjen, osu{en (re|e sirov) deo biljke, alge, gljive ili li{aja koji se koristi zbog lekovitih svojstava; danas se re|e koriste droge animalnog i mineralnog porekla. Pored biljnih organa (korena, rizoma, krtole, stabla, kore, drveta, lista, cveta, ploda, semena, herbe...) drogom se smatraju i eksudati biljnog organizma ~ije dobijanje ne zahteva specijalne postupke (smole, balzami, gume, sluzi...). Preparati droga (herbal drug preparations) su proizvodi koji se dobijaju od droga primenom specifi~nih postupaka kao {to su: destilacija, ce|enje, ekstrakcija, frakcionisanje, pre~i{}avanje, koncentrisanje, fermentacija... Ovim pojmom su obuhva}eni i spra{eni oblici droga, ali i masno ulje, etarsko ulje, biljni sok, tinkture i ostali tipovi ekstrakata. Preparati droga se ne smatraju biljnim lekovima, nego sirovinama (poluproizvodima) od kojih se biljni lekovi proizvode. Moraju biti proizvedeni u skladu s dobrom proizvo|a~kom praksom i od biljnih sirovina koje su proizvedene u skladu s dobrom ratarskom proizvodnjom i dobrom sakuplja~kom praksom. Poslednjih godina, a u skladu sa principima racionalne fitoterapije, sve vi{e se insistira na jednostavnim, monokomponentnim preparatima. Tako, od stotinu naj~e{}e prepisivanih biljnih lekova u Nema~koj, 69% su monokomponentni preparati, a 31% su kombinacije (od toga 40 % sadr`i me{avinu 2 aktivne komponente, 35 % je me{avina 3 komponente, a 25 % predstavlja slo`ene me{avine 4-13 komponenata). Za biljne lekove koji sadr`e me{avinu nekoliko droga ili ekstrakata, postoji zahtev da "svaki sastojak me{avine, ako je definisan kao farmakolo{ki aktivan sastojak, doprinosi pozitivnom efektu preparata ~iji je sastavni deo"; samo mali broj polikomponentnih biljnih lekova na tr`i{tu Nema~ke, a i {ire, ima na ovaj na~in potvr|enu efikasnost.
774
III deo
Nigde u svetu, pa ni kod nas, fitopreparatima se ne smatraju dozirani farmaceutski oblici kod kojih aktivnu komponentu predstavlja jedinjenje ili me{avina ~istih supstanci koje su izolovane iz biljne sirovine (digitoksin, lanatozid C, atropin, hiosciamin, fizostigmin, morfin, kodein).
PRIMENA BILJNIH LEKOVA Biljni lekovi se koriste preventivno, za terapiju oboljenja u po~etnim fazama ili bla`ih oblika bolesti, odnosno kao dopunska terapija lekovima kod razvijenih faza oboljenja. ^esto se koriste kod hroni~nih stanja i bolesti gde mogu da deluju veoma blagotvorno. Naj~e{}e se biljni lekovi primenjuju kod poreme}ene funkcije organa respiratornog, digestivnog, urogenitalnog trakta, kao i kod razli~itih promena na ko`i, kod o{te}enja, upala i infekcije sluznica. U na{oj sredini, biljni lekovi se, uglavnom, koriste kroz samomedikaciju i to na osnovu sopstvene odluke pacijenta ili po preporuci lekara i farmaceuta. Biljni lekovi se koriste samostalno ili u kombinaciji sa sintetskim lekovima. Da bi terapija bila adekvatno i uspe{no primenjena, neophodno je poznavanja ta~ne dijagnoze bolesti, ali i poznavanje droga, odnosno farmakolo{ke aktivnosti njihovih sastojaka; zna~i potrebno je imati ta~ne informacije o bolesti, ali i o leku. To zna~i da je neophodno konsultovati lekara ili farmaceuta. U evropskim zemljama u kojima se primenjuje sistem racionalne fitoterapije, neki biljni lekovi se izdaju na recept, odnosno pripadaju sistemu primarne zdravstvene za{tite i refundiranju tro{kova od strane odgovaraju}eg sistema zdravstvenog osiguranja. Tako|e, i u svetu se veliki broj biljnih lekova koristi kroz samomedikaciju.
STAVLJANJE U PROMET BILJNIH LEKOVA Sve ~lanice Evropske Unije, u na~elu, prihvataju da su biljni lekovi (herbal medicinal products) samo jedna od podgrupa lekova (Direktive 65/65 EC; 75/318 EC; 75/319 EC; 92/25 EC; 92/27 EC; 92/28 EC). Odobrenje i izdavanje dozvole za stavljanje u promet lekova sa aktivnom komponentom biljnog porekla (biljnih lekova) zasniva se na potvr|enom kvalitetu, bezbednoj primeni (potvr|enoj ne{kodljivosti) i terapijskoj efikasnosti; zna~i na kompletnoj dokumentaciji (administrativni, hemijsko-farmaceutsko-biolo{ki, farmakolo{ko-toksikolo{ki i klini~ki deo). Kada se radi o tradicionalnim biljnim lekovima, koristi se pojam registracija, {to ozna~ava smanjeni obim potrebne dokumentacije (ova grupa lekova ne mo`e imati deo koji se odnosi na klini~ka ispitivanja, a farmakolo{ko-toksikolo{ki deo }e, sigurno, biti manjeg obima). Konkretne poslove zakonske regulative vezane za biljne lekove u okviru Evropske agencije za procenu medicinskih proizvoda (EMEA) obavlja Komitet za biljne medicinske proizvode, (EMEA/HMPC; engl. Committee on Herbal Medicinal Products – European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) koji je osnovan 1997. god., kao radna grupa, a 2004. god. konstituisan je kao stalni komitet EMEA. EMEA/HMPC je do sada usvojila neke osnovne zakone i smernice vezane za tradicionalne lekove (Directive 2004/24/EC) i biljne lekove (Guideline on Quality of HMPC; CPMP/QWP/2819/00). U pripremi je ve}i broj prate}ih dokumanta i monografije biljnih droga. Kao {to je ve} re~eno, za lekove koje se ne propisuju na recept tj. OTC - preparate, postupak stavljanja u promet je identi~an postupku za ostale medicinskih proizvoda. U praksi postoji nekoliko nivoa odobrenja za stavljaje u promet biljnih lekova, a u zavisnosti od podataka u okviru Farmakolo{ko-toksikolo{kog i Klini~kog dela prilo`ene dokumentacije: 1. »kompletna dokumentacija« biljnih lekova (klini~ka potvrda efikasnosti samog preparata); 2. skra}ena (pojednostavljena) procedura (na osnovu eksperimentalnih i literaturnih podataka1); 3. registracija tradicionalnih lekova (umesto dokaza o efikasnosti imaju prilo`enu odgovaraju}u dokumetaciju da se koriste 30 godina (ili 15+15) u Evropi bez evidentiranih ne`eljenih delovanja; tradicionalno se koriste za...«. Tehnolo{ka i dokumenatcija o kvalitetu je neophodna.) Od 1986. godine u na{e zakonodavstvo je uveden pojam “pomo}nog lekovitog sredstva”. ^ajevi i ostali biljni lekovi su bili svrstani u ovu kategoriju lekovitih sredstava. Zakona o proizvodnji i prometu lekova (Slu`beni list 18/93) i Pravilnika o proizvodnji pomo}nih lekovitih sredstava i medicinskih sredstava (Slu`beni list 16/94) su se primenjivali do 2004. Po sada va`e}em Zakonu o lekovima i medicinskim sredstvima (Slu`beni glasnik RS 84/04) biljni 1 Podaci se uzimaju iz monografija koje sadr`e objedinjene farmakolo{ko-toksikolo{ke podatke o starim i dobro poznatim drogama koje pripremaju: Komisije E Nema~kog Ministarstva zdravlja (German Commission E; 1978.); Evropsko nau~no udru`enje za fitoterapiju (ESCOP; European Scientific Cooperative on Phytotherapy; www.escop.com); Svetska zdravstvena organizacija («Model Monographs of Widely used Medicinal Plants»WHO; www.who.int) i EMEA/HMPC; www.emea.eu.int (u pripremi).
posebna podru~ja farmakoterapije
775
lekovi su razvrstani u lekove – aktivna komponenta biljnog porekla (kategorija izdavanja bez lekarskog recepta) ili tradicionalne lekove. Prate}a dokumenta su u pripremi.
INFORMACIJE O BILJNOM LEKU Na spolja{njoj ambala`i i u odvojenom tekstu uputstva, biljni leku treba da sadr`e slede}e informacije: - za{ti}eno ime ili opisni naziv, - farmaceutski oblik, - ta~an sastav (doma}i ili nau~ni nazivi biljnih droga) s odnosom pojedina~nih sastojaka, podatke o pomo}nim materijama, konzervansima i sl. - jednostavno ali stru~no obja{njenje delovanja, - indikacije za koje se preparat koristi, - na~in primene i doze (za decu razli~itog uzrasta i odrasle osobe), - informacije o na~inu ~uvanja, - nazna~en rok upotrebe, - podatke o proizvodnji (datum proizvodnje ili broj serije) - podatke o proizvo|a~u. U skladu s principima racionalne fitoterapije, ukoliko su poznate, dobro dokumentovane i potvr|ene, fitopreparati u tekstu uputstva treba da sadr`e informacije o: - ne`eljenim delovanjima, - kontraindikacijama, - merama opreza i - interakcijama s drugim lekovima. Kao nava`nija prednost biljnih nad sintetskim lekovima, uvek je istican izuzetno povoljan korist/{teta odnos (benefit/risk ratio). Zaista, biljni lekovi su ve}inom "sigurniji" i sa manje sporednih efekata i interakcija, ali ovo mora biti i provereno i dokumentovano (ne podrazumeva se uvek samo po sebi; droge mogu imati i veoma te{ka ne`eljena dejstva). Tako|e, po{to je za relativno mali broj droga i biljnih lekova u potpunosti sprovedeno ispitivanje genotoksi~nosti, mutagenosti i teratogenosti, uobi~ajena je praksa da se u tekstu uputstva, kroz Mere opreza, a radi svake eventualnosti, nagla{ava da lek ne treba koristiti u prva tri meseca trudno}e i tokom perioda laktacije i dojenja. Ovakav pristup proizvodnji, registraciji, prometu i marketingu biljnih lekova obezbe}uje potreban kvalitet i njihovu bezbednu primenu; pru`a zadovoljavaju}i nivo informacija, a samim tim i poverenje i sigurnost zdravstvenim radnicima i samim pacijentima. Sve ovo doprinosi adekvatnoj terapijskoj primeni i afirmaciji fitopreparata i fitoterapije.
BILJNI PROIZVODI I RAZLI^ITI SISTEMI LE^ENJA Kao {to je re~eno na po~etku teksta, u zavisnosti od znanja i afiniteta, fitoterapiju danas svrstavaju u razli~ite sisteme le~enja: tradicionalnu medicinu, komplementarnu i/ili alternativnu medicinu ili u konvencionalnu medicinu. Za stru~njake farmakognozije ne postoje dileme. U okviru svakog navedenog terapijskog sistema se zaista koriste i biljni proizvodi, samo {to postoji razlika u proizvodima koji se koriste. To zna~i da se ne mogu napraviti generalne tvrdnje. U zavisnosti od kombinacije i kvaliteta aktivnih komponenti, predlo`enih doza, na~ina primene i indikacija za koje je namenjen, konkretni biljni proizvod mo`e biti kori{}en kao terapijsko sredstvo u jednom od navedenih sistema le~enja. U nastavku su date samo op{te napomene, mo`e se re}i i definicije, odre|enih pojmova vezano za system le~enja. One su preuzete iz dokumenata Svetske zdravstvene organizacije
776
III deo
(WHO) i Nacionalnog centra za komplementarnu i alternativnu medicinu (National centre for Complementary and Alternative Medicine/National Institute for Health/FDA). Tradicionalna medicina (TM) predstavlja zbir ukupnih znanja, ve{tina i prakti~nih radnji zasnovanih na teoriji, verovanju i iskustvu naroda i kulturnih grupa, koje se mo`e objasniti ili ne, a koje je kori{}eno za o~uvanje zdravlja, prevenciju nastanka bolesti, dijagnostikovanje i terapiju oboljenja, fizi~kih i mentalnih stanja. Pojam tradicionalna medicina se ~esto kombinuje i/ili zamenjuje sa pojmovima komplementarna i/ili alternativna medicina. Svetska zdravstvena organizacija ih razdvaja. Komplementarna/alternativna medicina (CAM) obuhvata ~itav niz razli~itih terapijskih tehnika, terapeuta (prakti~ara) i terapijskih sredstava koji nisu sastavni deo tradicionalne medicine, a ne pripadaju konvencionalnoj medicini. Primena ovih tehnika le~enja se, uglavnom, ne mo`e objasniti nau~nim stavovima na kojima je zasnovana konvencionalna terapija. Samo kod odre|enih terapijskih sistema komplementarne/alternativne medicine mogu}a je delimi~na potvrda njihova bezbednost i efikasnost kroz klini~ke studije koje primenjuje konvencionalna medicina. Pojam komplementarna medicina se odnosi na tehnike koje se koriste zajedno sa konvencionalnom terapijom, a koje imaju potrebni nivo nau~no potvr|ene bezbednosti i efikasnosti. Pojam alternativna medicina se koristi za one tehnike i sisteme le~enja koji se koriste umesto konvencionalne medicine. Ovakvu podelu je relativno te{ko napraviti i ona je razli~ita od zemlje do zemlje, a ~esto se ova dva pojma koriste kao sinonimi. U evropskim zemljama 20-70 % stanovni{tva bar jednom u `ivotu koristilo je neki od terapijskih sistema komplementarne i alternativne medicine. U Evropi se naj~e{}e primenjuje homeopatija, akupunktura, fitoterapija/herbalizam, naturopatija, antropozofija, hiropraksija, osteopatija, Tai Chi. Zbog ovako {iroke primene i neregulisanog statusa komplementarne/alternativne medicine, WHO preduzima mere koje se svode na dve aktivnosti: - formiranje uslova za legalan status i uvo|enje ovih terapijskih sistema u nacionalne sisteme zdravstvene za{tite; - difinisanje zahteva za kvalitet terapijskih sredstava i na~ina provere i potvrde bezbednosti i efikasnosti njihove primene. To se ogleda i kroz odre|ena dokumenta: npr. “Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Worldwide Review” (2001; WHO); “Global Atlas of Traditional, Complementary and Alternative Medicine” (2005; WHO), “Concerted Action for Complementary and Alternative Medicine (CAM) Assessment in the Cancer Field” - CAM-CANCER Project; http://www.cam-cancer.org. Poslednjih godina se spominje Integrativna medicina. Integrativna medicina podrazumeva zajedni~ki rad prakti~ara konvencionalne i komplementarne medicine, kada oni na osnovu pregleda pacijenta odlu~uju koji terapijski sistem (tehniku) treba primeniti, odnosno koji bi u konkretnom slu~aju bio najefikasniji.
posebna podru~ja farmakoterapije
777
Tabela 3.5.1: Osnovni podaci o najva`nijim biljnim drogama koje se kod nas koriste u obliku fitopreparata Achillae millefolium, Asteraceae
Hajdu~ka trava, hajdu~ica, kunica
Herba, Millefolii herba HA03WX5001*; HA05AW5001; HC05AW5001; HG02AW5001; HM5001AW5001; HR05YA5001 Sastav: 0,2-1 % etarskog ulja (1,8-cineol, kamfor, sabinen, a-pinen i izo-atremizija keton), seskviterpenski laktoni (gvajenolidnog i germakranolidnog tipa), poliacetileni (pontika epoksid, matrikaria estar), flavonoidni heterozidi (derivati apigenina i luteolina), do 0,35 % kumarinskih heterozida, 3-4% me{avine fenolkarbonskih kiselina i tanina, tragovi triterpena, steroidnih jedinjenja i jedinjenja sa azotom (betaini, alkamini i cijanogeni heterozidi). Delovanje: Gorko sredstvo, holagog, spazmolitik, antiinflamatorna i antimikrobna aktivnost. Primena: Gubitak apetita, dispepsija, problemi sa jetrom i lu~enjem `u~i, infekcije i upale ko`e i sluznica. Doza: Dnevna doza herbe je 4,5 g, a cveta hajdu~ice 3 g; infuz 1,5 g/150 mL, tri puta na dan. Kupka (20 g herbe na 20 l vode) se preporu~uju kod nekih ko`nih oboljenja, ali i gr~eva koji su psihosomatskog porekla. Kontraindikacije: Preosetljivost na neki sastojak biljaka familije Asteraceae; kontaktni dermatitis. Napomena: Ulje dobijeno destilacijom pomo}u vodene pare tetraploidnih biljaka sadr`i i do 50% hamazulena; ostali kariotipovi ne sadr`e proazulene.
Aesculus hippocastanum, Hippocastanaceae
Divlji kesten
Kotiledoni, Hippocastani semen, HC05BX5001, HC05CW5002 „Silimarin” – ekstrakt koji sadr`i 70-80 % silimarina Sastojci: 3-10 % triterpenskih saponozida (escinski kompleks: derivati protoescigenina i baringtogenola C), flavonoidni heterozidi, kumarini, tanini, skrob. Delovanje: Antiinflamatorna (antiedematozna) aktivnost, poja~ava osnovni tonus zida vena i intenzivira protok krvi. Primena: Interna primena – simptomatska terapija hroni~ne insuficijencije vena (bol, gr~evi, otok, ko`ne promene). Eksterna primena – simptomatska terapija hroni~ne insuficijencije vena, hematomi, uganu}a. Doza: Interna primena – oko 100 mg escina, {to odgovara 250-312 mg suvog ekstrakta (standardizovanog na 16-20 % ukupnih triterpenskih saponozida, ra~unato kao escin) dva puta na dan. Eksterna primena – gel koji sadr`i 2 % escina. Kontraindikacije: Preosetljivost na sastojke biljaka iz familije Hippocastanaceae; trudno}a, period laktacije, deca mla|a od 12 god. Ne`eljene reakcije:Retko gastrointestinalni problemi (mu~nina) i alergijske reakcije.Interakcije sa lekovima. Ne treba se primenjivati istovremeno s lekovima koji o{te}uju bubrege (gentamicin).
Althaea officinalis, Malvaceae
Beli slez
Oguljeni koren belog sleza, Althaeae radix HR05DB5002; HA01WB5001; HD02WA5002 Sastojci: 10-20 % sluzi (galakuronomanani, arabinogalaktani, glukani). Delovanje: Demulcentno i emolijentno sredstvo. Primena: Interna primena – kod nadra`ajnog ka{lja i inflamacije sluznice usne {upljine i `drela, kod iritacije sluznice `eluca; eksterna primena – kod o{te}ene i suve ko`e. Doza: Hladni vodeni macerat 0,5-3 g/150 mL ili 2-8 mL Althaeae sirupus (dnevna doza do 15 g droge); kod iritacije `eluca hladni vodeni macerat 3-5 g/150 mL tri puta na dan. Mere opreza: Istovremena primena mo`e usporiti resorpciju drugih lekova. Napomena: Novija istra`ivanja ukazuju da sastojci sleza (sluzi) inhibiraju mukocilijarnu aktivnost i da stimuli{u fagocitozu. * HERBAL ATC INDEX, The Uppsala Monitoring Centre, 2004.
778
III deo
Allium sativum, Alliaceae
Beli luk
^eno, Allii sativae bulbus HC10AW5002, HJ01WA5001 Sastojci: Cisteinsulfoksidi (aliin; 0,25-1,15 % u sirovom ~enu, 0,7-1,7 % u pa`ljivo osu{enoj drogi) i gama-glutamilcistein peptidi, odnosno produkti njihove transformacije tiosulfinati (alicin), ajoeni, vinil-ditiini i sulfidi.Osnovni sastojci droge i preparata droge – ~eno belog luka: aliin, alicin; spra{eno ~eno belog luka: aliin, alicin, dialil suflid, dialil disulfid, dialil trisulfid i dialil tetrasulfid; uljani macerat: vinil-ditiini, E-ajoen, Z-ajoen; etanolni ekstrakt (
Visnaga
Plod, Ami visnagae fructus HA03WA5001, HC01DW5001 Sastav: Piranokumarini (visnadin); furanohromoni (kelin, visnagin), flavonoidni heterozidi, etarsko ulje, masno ulje. Delovanje: Piranokumarini (visnadin) intenzivira koronarnu i cirkulaciju u miokardu, deluje pozitivno inotropno. Furanohromoni (kelin) je antispazmodik. Primena: Kod angina pectoris, koronarne insuficijencije, tahikardija, ekstra sistola. Tako|e kod astme i gr~eviti ka{lja sa spazmom. Doza: Nije opravdana primena ploda u terapijske svrhe. Koriste se izolovana jedinjenja kelin i visnadin u obliku doziranih preparata. Ne`eljene reakcije: Ponekad primena droge i preparata mo`e dovesti do helestaze (reverzibilno). Mogu}a je i fototoksi~na reakcija. Primena velike Doza kelina (100 mg dnevno) uzrokuje pove}anu aktivnost transaminaza jetre i rast njihove koncentracije u plazmi (reverzibilno). Arnica montana, Asteraceae
Arnika, br|anka
Cvet, Arnicae flos HD03WX5003 Sastojci: Seskviterpenski laktoni (helenalin, 11,13- dihidro-helenalin); flavonoidi (izokvercitrin, luteolin-7-O-glikozid, astragalin); etarsko ulje (timol); fenolkarbonske kiseline (hlorogenska kis., kafena kis., cinarin); hidroksikumarini (umbeliferon, skopoletin). Delovanje i primena: Antiinflamatorna, antimikrobna i blago analgeti~ka aktivnost. Interno kod prehlade, inflamacije i/ili infekcije sluznice usta i gornjih disajnih puteva, ka{lja i bronhitisa. Eksterno kod udaraca, kontuzija, edema, hematoma, fraktura i reumatskih bolova. Doza: Infuz od 2 g/100 mL tri puta na dan, tinktura 1:5 (3-10 puta razbla`ena za ispiranje sluznice), uljani ekstrakt (1:5), polu~vrsti preparati sa 10-25% tinkture ili 15 % uljanog ekstrakta. Kontraindikacija. Preosetljivost na sastojke biljaka porodice Asteraceae. Interakcija sa lekovima: Kumarini potencijalno mogu poja~ati delovanje antikoagulantnih lekova
posebna podru~ja farmakoterapije
Ananas comosus, Bromeliaceae
779
Bromelain, bromelein, bromelin
Proteoliti~ki enzimi ananasa Sastav: me{avina proteaza sa najmanje pet me|usobno sli~nih cistein proteinaza (EC 3.4.22.4; EC 3.4.22.5)Delovanje i primena. Antiinflamatorna, fibrinoliti~ka i proteoliti~ka aktivnost; ubrzava zarastanje rana; inhibira agregaciju trombocita. Primena kod posttraumatskih i postoperativnih stanja, kod infalamtornih reakcija, edema i febrilnih stanja, kod poreme}enih digestivnih funkcija. Doza: Interna primena: dnevna doza je 80 do 320 mg sirovog bromelaina (200-800 FIP jedinica) podeljena u dve do tri pojedina~ne doze. Primena 8-10 dana. Kontraindikacije: Preosetljivost na bromelain. Ne`eljene reakcije: Gastrointestinalni simptomi i dijareja kod interne primene; alergijske reakcije kod eksterne primene.Interakcije sa lekovima. Pri paralelnoj primeni, pove}ava nivo antibiotika u serumu. Apiaceae
Korijander
Plod, Coriandri fructus HA03AW5019 Sastojci: 0,4-1,7 % etarskog ulja (60-75 % D-linalola, borneol, p-cimen, kamfor...), hidroksikumarini (umbeliferon, skopoletin), masno ulje, proteini. Delovanje: Stimuli{e gastri~nu sekreciju; karminativ i spazmolitik, blagi antiseptik. Primena: Dispepsija i gubitak apetita. Doza: Infuz 1 g/150 mL izme| obroka, tri puta na dan; 10-20 kapi tinkture (1:2, etanol 45 %, v/v) posle obroka. Kontraindikacije: Alergijske reakcije na etarsko ulje ili kumarine. Ne`eljene reakcije: Retko alergijska reakcija. Arctostaphylos uva ursi, Ericaceae
Medve|e gro`|e, uva
List, Uvae ursi folium HJ01WB5003 Sastojci: Ne manje od 8 % ukupnih hidrohinonskih derivata (prera~unato na arbutin) do 20 % galnih tanina, flavonoidni heterozidi, triterpeni (ursolna kiselina, uvaol). Delovanje: Antimikrobna, antiinflamatorna aktivnost pri slabo baznoj reakciji urina. Primena: Uroantiseptik kod bla`ih infekcija i inflamacija organa urinarnog trakta. Doza: Infuz ili hladni macerat 3 g/150 mL tri do ~etiri puta na dan, {to odgovara pojedina~noj dozi od 400-850 mg hidrohinonoskih derivata; tokom tretmana treba izbegavati vo}e, sokove i kiselu hranu i uzimati dosta te~nosti. Preporu~eno je da se terapija listom uve ponavlja najvi{e pet puta tokom godine. Kontraindikacije: Trudno}a, laktacija, deca do 12 godina, osobe s poreme}enom funkcijom bubrega. Mere opreza: Ne koristiti istovremeno sa lekovima i hranom koja dovode do kisele reakcije urina; pri du`oj primeni mo`e do}i do zeleno-sme|e obojenosti urina. Napomena: Ekstrakt lista medve|eg gro`|a se koristi u kozmeti~kim preparatima (do 2 %) za posvetljivanje ko`e. Aremisia absinthium, Asteraceae
Beli pelen, pelin
Herba, Absinthii herba HA03AW5002; HA05AW5002, HA09WA02, HP02WA5001 Sastojci: Etarsko ulje (tujon, cis-epoksi ocimen); gorki seskviterpenski laktoni. Delovanje: Gorko sredstvo, holagog i holeretik, sekretolitik, antimalarik, blagi antiseptik. Primena: Dispepsija, problemi sa lu~enjem `u~i, gubitak apetita. Doza: Infuz ili dekokt 1 g/150 mL tri puta na dan pola sata pre obroka. 10-30 kapi tinkture (1:5, etanol 40 %, v/v) tri puta na dan. 1-2 mL te~nog ekstrakta (1:1, etanol) tri puta na dan. Kontraindikacije: Opstrukcija `u~nih puteva, ileus. Preosetljivost na neki sastojak biljaka familije Asteraceae. Ne`eljene reakcije: Dugotrajna primena ili primena ve}ih doza mo`e dovesti do mu~nine, gr~eva i bolova u stomaku i abdomenu, glavobolje, drhtavice (efekti tujona).
780
III deo
Barosma betulina, B. crenulata, B. serratifolia (syn. Agathosma spp.), Rutaceae
Buko, buchu, bucco
List, Bucco folium HG04BW5002, HJ01WB5001 Sastav: Etarsko ulje (pulegon, menton, izomenton, limonen, diosfenol=buchu kamfor), flavonoidne heterozide (diozmin), sluz, smola, mineralne materije. Delovanje: Antimikrobno, antiinflamatorno i diureti~no delovanje; Primena: Kod inflamacije i infekcije organa urinarnog trakta, bubrega i prostate, konkrementi, potreba za pove}anom diurezom (delotvornost nije dokumentovana farmakolo{kim i klini~kim ispitivanjem). Doza: Nema ta~nih podataka o dozi. Klasi~na priprema infuza: 1-2 g/150 mL tri puta na dan. Mo`e se koristiti i te~ni ekstrakt (1:1); 20-30 mL nedeljno. Kontraindikacije: Trudno}a i laktacija. Ne`eljene reakcije:Gastrointestinalne smetnje. Iritacija i alergijske reakcije na etarsko ulje. Betula pendula, Betulaceae
Breza
List, Betulae folium HG04BW5005 Sastojci: Do 1,5 % flavonoidnih heterozida (hiperozid); etarsko ulje, triterpenski saponozidi, procijanidini, fenolne kiseline. Delovanje: Diuretik i blagi antipiretik. Primena: Kod infekcija i inflamatornih oboljenja urinarnog trakta, konkremenata u urinarnom traktu i reumatizma. Doza: Infuz 2-3 g/150 mL nekoliko puta na dan ili odgovaraju}a koli~ina preparata. Kontraindikacije: Edem koji je posledica disfunkcije srca ili bubrega. Calendula officinalis, Asteraceae
Neven
Cvast ili cvet nevena, Calendulae flos HC05AW5002, HD02WX5002,HD03WX5004 Sastojci: 2-10 % triterpenskih saponozida (derivati oleanolne kiseline), flavonoidni heterozidi (derivati izoramnetina i kvercetina), etarsko ulje, slobodni triterpeni (alfa-, betaamirin, lupeol, lupenon), polisaharidi. Delovanje: Antimikrobna (antivirusna), antiinflamatorna aktivnost, stimulacija fagocitoze i epitelizacije. Primena: Eksterna primena kod povreda i inflamacije ko`e i sluznica, kod manjih rana i ulceracija . Doza: Eksterna primena u obliku infuza 1-2 g/150 mL ili trostruko razbla`ene tinkture tri puta na dan; polu~vrsti preparati sa 2-5 % tinkture (1:5; etanol, 90 % V/V) ili ekstrakta (1:1; etanol, 40 % V/V). Kontraindikacije/Ne`eljene reakcije: Preosetljivost na sastojke biljaka familije Asteraceae; kontaktni dermatitis. Capsicum annuum var. longum, Solanaceae
Paprika ljuta
Plod, Capsici fructus, HA03AW5006, HM02AB5001 Kapsaicin Sastav: Kapsaicinoidi, karotenoidi, vitamin C, flavonoidni heterozidi, steroidini saponozidi, etarsko ulje, mineralne materije. Delovanje: Rubefacijen, stomahik, gastroprotektiv, blagi anelgetik. Primena: Interna primena za pobolj{anje apetita i varenja hrane. Eksterna primena kao rubefacijensa kod reumati~nih bolova. Doza: Interna primena: dekokt 5 g/500 mL; tinktura (1:10 etanol 90 %, v/v) Eksterna primena: preparati sadr`e 0,25-0,75 % kapsaicina; dnevna doza je 50-100 kapsaicina. Ne`eljene reakcije: Retko se javlja preosetljivost
posebna podru~ja farmakoterapije
Carica papaya, Caricaceae
781
Papaja
List, Caricae papayae folium, HA09AA5003, HP02WA5002 Enzimi papaje, Papainum crudum, HA09AA5002 Sastav: Sirovi papain je me{avina enzima (papain, himopapain A i B, papaja peptidaza A) Delovanje: Antiinflamatorna, antiedematozna i blago analgetska aktivnost. Primena: Profilaksa i terapija oboljenja gastrointestinalnog trakta, infekcije sluznice organa gornjih disajnih puteva i gastrointestinalnog trakta, kod crevnih parazita traume i postoperativni edemi (delotvornost nije uvek dokumentovana klini~kim ispitivanjima). List je i blagi diuretik. Doza: Dnevna doza 1500 mg sirovog papaina (2520 FIP jedinica). Carum carvi, Apiaceae
Kim
Carvi fructus HA03AW5008 Sastojci: 2-7 % etarskog ulja (d-karvon 50-60 %, limonen), masno ulje, polisaharidi, tragovi furanokumarina. Delovanje: Spazmoliti~ka i antimikrobna aktivnost. Primena: Kod dispesije, kao stomahik i karminativ. Doza: Droga u obliku infuza 0,5-2 g/150 mL tri puta na dan; 2-3 kapi etarskog ulja na kocku {e}era tri puta na dan, odnosno odgovaraju}a koli~ina fitopreparata. Kontraindikacije: Trudno}a, period laktacije, preosetljivost na sastojke biljaka familije Apiaceae. Mere opreza: Dugotrajna primena ve}ih doza etarskog ulja mo`e izazvati o{te}enje bubrega i jetre. Cassia angustifolia, C. acutifolia Fabaceae
Sena
List, Sennae folium HA06AB5018 Sastojci: Ne manje od 2,5 % 1,8-dihidroksiantrahinonskih derivata (senozid A i B, aloeemodin – i rein-8-glukozidi), sluzi, flavonoidni heterozidi, naftalenski heterozidi. Delovanje: Poja~ava peristaltiku debelog creva i smanjuje apsorpciju vode; laksantno delovanje; Primena: Kod akutnih opstipacija i kao sredstvo za pripremu za snimanje organa gastrointestinalnog trakta. Doza: Infuz 1-2 g/150 mL pred spavanje; 10-30 mg senozida dnevno. Kontraindikacije: Kod ileusa, opstrukcije u crevima, inflamatornih oboljenja organa gastrointestinalnog trakta, abdominalni bolovi i krvarenja nepoznate etiologije, hroni~na opstipacija, trudno}a, laktacija, deca mla|a od 12 godina. Ne`eljene reakcije: “^upanje” i gr~evi; dugotrajna primena mo`e dovesti do „lenjosti creva”, dizbalansa elektrolita i hipokalijemije, prolazne poja~ane pigmentacije pseudomelanosis coli; stimulantne laksanse ne treba koristiti du`e od dve nedelje bez konsultacije lekara.Interakcije s lekovima. Hipokalijemija potencira efekte kardiotoni~nih i antiaritmijskih lekova; nepo`eljna istovremena primena s tiazidnim diureticima, kortikosteroidima, glicirizinskom kiselinom zbog potencijalnog dizbalansa elektrolita. Centaurium erythraea, Gentianaceae
Ki~ica
Herba, Centaurii herba HA09WA5004 Sastav: Monoterpenski sekoiridoidni heterozidi (svercijamarin, sverozid, genciopikrozid) i bimerne strukture (centaurin, centapikrin i deacetilcentapikrin); heterozidi ksantona, flavonoida i fenolkarbonskih kiselina.Delovanje i primena. Poja~ava lu~enja ezima u digestivnom traktu; ksantonska frakcija deluje antiinflamatorno i hepatoprotektorno, inhibira MAO i ima antimikrobnu aktivnost; koristi se za pobolj{anje apetita i varenja hrane. Vodeni ekstrakt ima antiinflamatorno i antipireti~ko delovanje. Doza: Infuz od 2-3g/150 mL dva do tri puta na dan, odnosno 1-2 g ekstrakta.
782
III deo
Cetraria islandica, Parmeliaceae
Islandski li{aj
Talus, Lichen islandicus HA01WB5002, HA09WA5005, HR05WA5003 Sastojci: Do 50 % sluzi tipa glukana (lihenin, izolihnin), 2-3 % aromati~nih li{ajnih kiselina (cetrarinska, protocetrarinska, fumaroprotocetrarinska kiselina), 1-1,5 % alifati~nih li{ajnih kiselina (protolihesterinska kiselina). Delovanje: Demulcentno i gorko sredstvo, antimikrobna aktivnost; antitumorna aktivnost (potvr|ena na animalnim eksperimentalnim sistemima). Primena: Kod ka{lja (kao lokalni antitusik) i kod inflamatornih procesa usta i `drela; kod smanjenog apetita i lo{eg varenja hrane. Doza: Infuz ili hladni macerat 1,5-2 g/150 mL tri puta na dan, odnosno odgovaraju}a koli~ina fitopreparata. Ne`eljene reakcije:Retko su mogu}e alegijske reakcije.
Cimicifuga racemosa, Berberidaceae
Cimicifuga
- Rizom, Cimicifugae rhizoma, HG03WA5001, HM01AW5006 - Standardizovani suvi etanolni ekstrakt (40-60% V/V) rizoma; - Standardizovani suvi izopropanolni ekstrakt (40% V/V) rizoma. Sastojci: Triterpenski heterozidi (cikloartanol tip; aktein), fenolkarbonske kiseline (isoferulinska kiselina), izoflavoni (formononetin), tragovi alkalodi (hinolizidinskog tipa). Delovanje i primena: Poseduje neke od estrogenih efekata, smanjuje serumski nivo luteiniziraju}eg hormona; povoljno uti~e na neurovegetativne probleme u klimaksu (valunzi, znojenje, poreme}aji sna, preterana osetljivost i nervoza) manje na psihi~ke i fizi~ke probleme; kod premenstrualng sindroma i dismenoreje. Doza: Dnevna doza je 2 mg ukupnih triterpena (2x1 mg) ili 8 mg ekstrakta (2x4 mg) ili 40 mg korena (2x20 mg). Prvi efekti posle 6 nedelja primene. Du`ina primene: do 6 meseci. Kontraindikacije: Trudno}a, laktacija, deca mla|a od 12 godina. Ne`eljene reakcije/predoziranost: Glavobolja, vrtoglavica, bol u dojkama i gastrointestinalne smetnje. Interakcije sa drugim lekovima. Primena sa antihipertenzivima mo`e dovesti do hipotenzije; potencira delovanje tamoksifena.
Cinnamomum ceylonicum, Lauraceae
Cimet
Kora, Cinnamomi cortex HA03AW5012 Sastav: 0,5-2,5% etarskog ulja (cimetaldehid, 65-80%; trans-cimetna kiselina, 5-10%; eugenol; limonen; a-terpineol), diterpeni, kumarini, sluz, tanini i oligomerni proantocijanidini. Delovanje: Antimikrobna i blaga spazmoliti~ka aktivnost, korigens ukusa, stomahik i karminativ, za~in. Primena: Kod smanjenog apetita i lo{eg varenja hrane, dispepsije, gr~eva. Doza: 0,5-1 g kore za pripremu infuza ili u obliku pra{ka tri puta na dan; 0,05-0,2 g etarskog ulja; 2-4 mL tinkture (1:5, etanol 70 %, v/v) tri puta na dan; 1-1,5 mL te~nog ekstrakta (1:1 ) tri puta na danKontraindikacija. Dopuna: Cassiae cortex je kora kineskog cimeta, Cinnamomum cassia. Kora ovog cimeta je mnogo deblja i nije oguljena. Etarsko ulje kineskog cimeta sadr`i vi{e cimetaldehida, a kompozicija ostalih sastojaka ne obezbe|uje fini miris i ukus koji ima cejlonski cimet.
posebna podru~ja farmakoterapije
Citrus sinensis, Rutaceae
783
Narand`a, pomorand`a
@uti deo ploda, Citri sinensis pericarpium, HA03AW, HA09WA Etarsko ulje, Citri sinensis aetheroleum, HA03AW5014 Sastojci: Etarsko ulje (limonen, citrali, citronelal, sinesal, nonenal, dekanal, dodekanal, linalilacetat, geranilacetat); flavonoidni heterozidi, hidroksikumarini. Delovanje: Poja~ava sekreciju u `elucu, aromatik, korigens ukusa i mirisa. Primena: Dispepsija. Gubitak apetita. Doza: Infuz 5 g/150-200 mL, ostaviti 10-15 min, tri puta na dan. Kontraindikacije: Preosetljivost na etarsko ulje ili kumarine. Dopuna: @uti deo ploda limuna, Citrus limon, sadr`i vi{e flavonoidnih derivata i deluje blago diureti~no, antiinflamatorno i vazoprotektivno (smanjuje propustljivost i pove}ava elasti~nost kapilara). Aromatik je i korigens. Gorka narand`a, Citrus aurantium, sadr`i etarsko ulje donekle razli~itog sastava, gorke terpene limonoide (cvet), flavonoidne heterozide i furokumarine. Koristi se kao spazmolitik i gorko sredstvo za stimulaciju sekrecije `eluca. Crataegus monogyna, C. oxyacantha, Rosaceae
Glog
- Cvet i mladi list, Crataegi flos et folium, HC01EB5011 - List, Crataegi folium, HC01EB5010 - Plod, Crataegi fructus, HC01EB5009 - Suvi ekstrakt gloga standardizovan na 18,8 % oligomernih procijanidina, ra~unato kao epi-katehin ili na 2,2 % ukupnih flavonoida, ra~unato kao hiperozid (4-7:1, etanol, 45 %, v/v). Sastojci: Cvet i list: do 1 % flavonoidnih heterozida (rutin, hiperozid, viteksin…), 1-3 % oligomernih procijanidina (derivati katehina i epi-katehina), fenolkarbonske kiseline (kafena i hlorogenska kiselina), triterpenske kiseline (ursolna, oleinska, krategolna kiselina), amino i derivati purina. Delovanje: Poja~an protok krvi kroz miokard i smanjen periferni otpor, pozitivno inotropno delovanje, negativno hronotropno delovanje, blago antihipertenzivno delovanje. Primena: Terapija ishemi~kih oboljenja srca (stadijum I i II), pritisak i gu{enje u grudima . Doza: Infuz 1,0-1,5 g/150 mL 3-4 puta na dan; dnevna doza: 160 (600)-900 mg suvog ekstrakta, {to odgovara 4-30 mg ukupnih flavonoida gloga ili 30-160 mg oligomernih procijanidina. Za postizanje terapijskog efekta potrebno 4-6 nedelja kontinuirane primene. Cucurbita pepo, Cucurbitaceae
Bundeva
Seme, Cucurbitae semen, HG04CW5001 Masno ulje, Cucurbitae oleum Sastojci: Seme: 30-50 % masnog ulja (linolna kiselina 64 %); fitosteroli (Δ5 i Δ7 steroli i njihovi heterozidi), minerali (selen), vitamin E, karotenolidi, 6-10 % ugljenih hidrata i 2555 % proteina, kukurbitin (amino-3-karboskipirolidin). Delovanje: Fitosteroli blokiraju androgene receptore za vezivanje dihidro-testosterona. Primena: Kod benigne hiperplazije prostate I i II stadijum. Doza: 10-20 g semena, masno ulje, ekstrakta Kontraindikacije: Trudno}a i period laktacije.
784
III deo
Curcuma xantthorrhiza, Curcuma longa, Zingiberacea
Kurkuma, turmerik
Rizom, Curcumae rhizoma HA03AW5020, HA05AW5005 Sastav: 3-5 % kurkuminoida (dicinamoilmetanskih derivata; kurkumin), 3-5 % etarskog ulja 30-40 % skroba. Delovanje: Holagog i holeretik; antiinflamatorna aktivnost. Primena: Kod dispepsije i slabog apetita. Doza: 1,5-3 g droge na dan, posle ili izme|u obroka; spra{en rizom ili dekokt 0,5-1 g/150 mL (kuvati 5 min). 10-15 kapi tinkture (1:10) dva do tri puta na dan ili odgovaraju}a koli~ina preparata. Kontraindikacije: Trudno}a, opstrukcija `u~nih puteva; kod konkremenata u `u~noj kesi koristiti samo uz kontrolu lekara. Cyamopsis tetragonolobus, Fabaceae
Guar-guar
Guma, Guar gummi HA06AC5003, HA10BX5001, HC10AW5005 Sastav: Sluz galaktomanana (85 %), proteini (2-5 %), saponozidi (0,1 %). Delovanje: Uti~e na nivo holesterola i triglicerida u serumu. Vezuje holesterol ekskretovan preko `u~i u gelatinoznu masu i spre~ava reapsorpciju. Primena: Profilaksa ateroskleroze, terapija insulin nezavisnog tipa dijabetesa, regulisanje varenja i kure redukcija telesne mase. Doza: 5 g tri puta na dan. Napomena: Primenjuje se sa dosta te~nosti. Potencijalno, usporava resorpciju drugih lekova.
Cynara scolymus, Asteraceae
Arti~oka
List, Cynarae folium HC10AW5006; HG04BW5007 Sastav: Fenolkarbonske kiseline (kafeoilhina kiselina, cinarin), do 0,5 % flavonoidnih heterozida (rutin) i do 4 % seskviterpenskih laktona (cinaropikrin, dehidrocinaropikrin, cinaratriol...). Delovanje: Holeretiki i holagog, sni`ava nivo lipida i holesterola u krvi (efikasnost nije klini~ki potvr|ena). Primena: Kod smanjenog apetita, dispepsije i problema sa jetrom. Doza: Prose~na dnevna doza je 6 g droge ili odgovaraju}a koli~ina preparata (500 mg suvog ekstrakta). Kontraindikacije: Preosetljivost na sastojke biljaka familije Asteraceae, opstrukcija `u~nih puteva, kod kamena u `u~noj kesi samo uz konsultaciju sa lekarom.
posebna podru~ja farmakoterapije
Echinacea pallida, E. purpurea, E. angustifolia; Asteraceae Koren, Echinaceae radix, HL03AW5004 Herba, Echinaceae herba, HL03AW5006
785
Ehinaceja, ehinacija
Sastojci: Alkamidi (izobutilamidi C11-C16), polialkeni, fenolkarbonske kiseline (derivati kafene kiseline i 1,2-3,1 % cihorinske kiseline), polisaharidi (heteroksilani, arabinoramnogalaktan), etarsko ulje, tragovi pirolizidinskih alkaloida. Delovanje: Pobolj{anje fagocitoze, pove}an broj i mobilnost leukocita. Primena: Interna primena – dopunska terapija kod prehlade, gripa i hroni~nih infekcija organa respiratornog i urinarnog trakta; pove}an broj leukocita i poja~ana aktivnost fagocita; eksterna primena – rane koje sporo zarastaju i hroni~ne ulceracije ko`e. Ne preporu~uje se kod dece do 1 god. Deca mla|a od 12 god. - primena samo uz konsultaciju sa zdravstevenim radnikom. Doza: Tinktura (1:5) i suvi ekstrakt (7-11:1, etanoln 50 %, v/v) u dnevnoj dozi koja odgovara 900 mg droge; sirovi sok herbe – 6-9 mL; polu~vrsti preparati za eksternu primenu sadr`e oko 15 % soka, tinkture ili ekstrakta. Primena ne treba da bude du`a od 8 nedelja. Doza kod dece nisu jasno definisane; preporuka je: 2-6 god 1/3 Doza; 6-12 god. ½ Doza za odrasle. Kontraindikacije: Eksterna primena – preosetljivost na biljke familije Asteraceae; interna primena – progresivne sistemske bolesti (tuberkuloza, leukoze, multipla skleroza, autoimuna oboljenja. Mere opreza: Trudno}a i period laktacije; bebe do 1 godine.
Eleutherococcus senticosus, Araliaceae
Sibirski `en-{en
Rizom, Eleutherococci rhizoma HN06WA5001 Sastojci: Lignani (eleuterozidi), kumarini, polisaharidi (eleuterani), fitosteroli (betasitosterol, daukosterol).Delovanje i primena. Adaptogen = imunomodulatorna, antistresna i antioksidantna aktivnost, pove}an broj T-limfocita; u prevenciji nastanka oboljenja i tokom rekovalescencije; psihofizi~ki tonik kod slabosti, umora i iscrpeljenosti. Doza: Dnevna doza je 2-3 g korena, odnosno odgovaraju}a koli~ina preparata. Primena mo`e biti interna i eksterna; du`ina primene do 3 meseca. Kontraindikacije: Hipertenzija, trudno}a i laktacija. Equisetum arvense, Equisetaceae
Rastavi}
Herba, Equiseti herba HG04BW5011, HG04CW5002, HD03WX5006 Sastav: 0,6-0,9 % flavonoidnih heterozida (derivati apigenina, luteola, kemferola i kvercetina), do 1 % derivata kafene kiseline (hlorogenska, dikafeoil-mezo-vinska kiselina); 5-7,7 % derivata salicilne kiseline, piridinski alkaloidi. Delovanje: Blag diuretik i spazmolitik, adstringens. Primena: Kod infekcija organa urinarnog trakta, konkremenata u bubregu i mokra}noj be{ici, eksterno kod rana i opekotina. Doza: Dekokt 2-3 g/200 mL, kuvati 5 min, ostaviti 10-15 min, procediti i piti dva do tri puta na dan. 1-4 mL te~nog ekstrakta (1:1, etanol, 25 %, v/v) tri puta na dan. Za eksternu primenu komprese i oblozi natopljeni dekoktom 10g/1l. Kontraindikacije: Edem koji je posledica disfunkcije srca ili bubrega.
786
III deo
Eucalyptus globulus, Myrtaceae
Eukaliptus
List, Eucalypti folium, HR05WA5010 Etarsko ulje, Eucalypti aetheroleum, HM02AW5004, HR05WA5008 Sastav: List: 0,5-3,5% etarskog ulja (1,8-cineol, 70-80%, cimen, alfa-pinen, limonen, geraniol, kamfen), seskviterpenska jedinjenja, heterozidi fenolkarbonskih kiselina i flavonoida, katehinski tanini.Delovanje i primena. Antimikrobno,spazmoliti~ki, blago ekspektorantno, rubefacijentno; interno kod prehlade, gripa, upale gornjih disajnih puteva, olak{ava disanje i cirkulaciju vazduha; spolja kod reumatizma. Doza: Inhalacija: 2-3 kapi etarskog ulja u toplu vodu; interna primena: dnevna doza 0,30,6 gm etarskog ulja; eksterna primena: polu~vrsti dermatolo{ki preparati 5-20 %, te~ni losioni 5-10% etarskog ulja eukaliptusa. Primena lista: infuz od 1,5 g usitnjenog lista sa 150 mL vode, tri do ~etiri puta na dan; odgovaraju}a kolina tinkture (1:5, etanol 70 % v/v), te~ni ekstrakt (1:1, etanol 60 % v/v).Upozorenje. Kod beba ne treba primenjivati etarsko ulje u predelu oko nosa i gornje usne jer mo`e prouzrokovati gloso-bronhijalni spazam, napade gu{enja sli~no kao kod astme, pa ~ak i smrt zbog asfikcije. Napomena: Velika doza cineola mo`e izazvati epilepti~ki napad i o{te}enja }elija jetre (najverovatnije, jer onemogu}ava iskori{}avanje kiseonika); ~este su pojave alegrijskih reakcija na etarsko ulje. Filipendula ulmaria, Rosaceae
Medunika, suru~ica
Cvet, Spiraeae flos HA16AX5002, HJ01WB5008, HN02BA5001 Sastav: 3-4 % flavonoidinih heterozida (derivati kvercetina i kemferola: spireozid, hiperozid, rutin), fenolni heterozidi (salicilaldehid primverozid, estar primveroze i salicilne kiseline), do 0,2 % etarskog ulja (salicil aldehid, metil-salicilat), tanini.Delovanje i primena. Salicilati: antipiretik, antiinflamatorni i antimikrobni agens. Flavonoidi: diuretik, spazmolitik, vazoprotektiv. Kod prehlade i gripa, ka{lja i inflamatornih oboljenja gornjih disajnih puteva. Doza: Dnevna doza: 2,5-3,5 g cveta ili 4-5 g herbe; infuz: oko 1 g /150 mL, nekoliko puta na tan pije se topao napitak. 1,5-2 mL te~nog ekstrakta (1:1, etanol 25 %, v/v) tri puta na dan; 0,5-1,5 mL tinkture (1:5, etanol 45 %, v/v) tri puta na dan. Kontraindikacije: Preosetljivost na salicilate. Ne`eljene reakcije:Gastrointestinalni problemi. Kao i kod acetilsalicilne kiseline. Foeniculum vulgare, Apiaceae
Mora~, komora~
Plod, Foeniculi fructus HR05WA5013, HA03AW5028 Sastojci: 2-6 % etarskog ulja (gorki mora~: trans-anetol 50-75 %, fenhon 12-33 %, estragol 2-5 %; slatki mora~: trans-anetol 80-90 %, fenhon 1-10 %, estragol 3-10 %), kumarini, flavonoidni heterozid, masno ulje. Delovanje: Sekretoliti~ka aktivnost, uti~e na motilitet creva, a u ve}im dozama je spazmolitik. Primena: Kod ka{lja i bronhitisa (blagi ekspektorans kod dece), kod dispesije i kao karminativ; korigens. Doza: Infuz 1,5-2,5 g/150 mL tri puta na dan; 0,05 – 0,15 g etarskog ulja (najdu`e 2 nedelje), odnosno odgovaraju}a koli~ina fitopreparata. Kontraindikacije: Trudno}a, period laktacije, preosetljivost na sastojke biljaka familije Apiaceae.
posebna podru~ja farmakoterapije
Frangula alnus, Rhamnaceae
787
Kru{ina, krkavina
Kora kru{ine Frangulae cortex HA06AB5013 Sastojci: 4-8% antrahinonskih heterozida (glukofrangulin A i B) Delovanje: Poja~ava peristaltiku debelog creva i smanjuje apsorpciju vode; laksantno delovanje. Primena: Kod akutnih opstipacija; priprema za snimanje organa gastrointestinalnog trakta. Doza: Dnevna doza 0,5-2,5 g spra{ene droge ili u obliku dekokta, uzeta pred spavanje ili podeljena u jutarnju i ve~ernju dozu; 0,5-2,5 mL te~nog ekstrakta (1:1, etanol 25 % v/v), odgovaraju}a koli~ina preparata koja sadr`i 20-30 mg antrahinonskih heterozida; Kontraindikacije: Kao kod Sennae folium. Ne`eljene reakcije: Kao kod Sennae folium.Interakcije s lekovima. Kao kod Sennae folium.
Gentiana lutea, Gentianaceae
Lincura
Koren, Gentianae radix HA05AW5010, HA09WA5013 Sastav: 2-3 % sekoiridoidnih heterozida (genciopikrozid, sverozid, svercijamarin), 0,0250,05% estara sekoiridoidnih heterozida s bifenilnim kiselinama (amarogencin, amarosverin, amaropanin), ksantonski derivati (gentizin, izogentizin i gentiin), alkaloid gencijanin, fitosteroli, fenolne kiseline, pektini i {e}eri (saharoze, genciobioze i gencijanoze). Delovanje: Gorko sredstvo, poja~ano lu~enje enzima u digestivnom traktu, antiinflamatorna i hepatoprotektivna aktivnost ksantonskih sastojaka. Primena: Gubitak apetita, poreme}eno varenje hrane i lu~enje `u~i, poreme}aji venske cirkulacije. Doza: Infuz ili dekokt 1 g/150 mL, dva do ~etiri puta na dan; 1-3 mL tinkture tri puta na dan ili 2-4 g te~nog ekstrakta. Primenjuje se 30 min pre jela. Kontraindikacije: Ulkus `eluca i dvanaestopala~nog creva Ginkgo biloba, Ginkgoaceae
Ginko
List, Ginkgo bilobae folium, HA09WA5013, HC04AW5001, HN06DX5001 Standardizovani suvi ekstrakt ginka, koji sadr`i 22-27 % ukupnih flavonoida, 5-7 % terpenskih laktona i najvi{e 5 ppm ginkoi~ne kiseline; Egb 761; LI 1370. (acetonsko vodeni ekstrakt lista ili mladih izdanaka; 36-61 (50) : 1; specifi~nim postupcima iz ekstrakta su odstranjene masti, voskovi, proantocijanidini, tanini, biflavonoidi, proteini, fenolne kiseline, mineralne materije.) Sastojci: List: 0,5-1,8 % flavonoidnih heterozida, 0,06-0,23 % diterpenskih laktona (ginkolidi), do 0,26 % seskviterpenskih laktona (bilobalidi), 8-12 % proantocijanidina, steroli, ugljeni hidrati. Delovanje: Pra`njenje depoa kateholamina, antioksidativna aktivnost, inhibicija PAF. Primena: Kod cerebrovaskularne insuficijencije, naj~e{}e kod demencije, slabijeg pam}enja, glavobolje, depresije, zujanja u u{ima i poreme}aji sluha, kao i kod perifernih vaskularnih oboljenja (okluzivne bolesti arterija). Doza: Pojedina~na doza 1,4-2,7 g lista ili 40 mg suvog ekstrakta; dnevna doza 120-240 mg ekstrakta; 0,5 mL te~nog ekstrakta (1:1) tri puta na dan. Kontraindikacije: Trudno}a i laktacija; preosetljivost na neki od sastojaka droge; kada postoji rizik od intrakranijalnih hemoragija.
788
III deo
Glycine mas (syn. G. hispida, G. soja), Fabaceae
Soja
Seme soje, bra{no, proteinski koncentrati, koncentrati izoflavona, lecitin HB05BA5003, HD02WB5002, HA10BX5002 Sastav semena: 45-60 % fosfolipida (lecitini), 30-35 % masnog ulja, 2-5 % fitosterola, izoflavoni (prose~no 2 g/kg). Delovanje i primena: Lecitini i izoflavoni soje sni`avaju nivo lipida u krvi, pove}avaju nivo HD holesterola. Doza: Dugotrajna suplementacija: 50 g soje dnevno iznosi 30-45 mg ukupnih izoflavona (nivo u plazmi je 50-800 ng/mL). Terapijski efekti: dnevna doza izoflavona 40-160 mg. Glycyrrhiza glabra, Fabaceae
Sladi}, slatki koren
Koren, Glycyrrhizae radix HR05WA5001, HA02WA5001 Sastojci: Triterpenski saponozidi (2-9 % glicirizinske kiseline), flavonoidni heterozidi (likviricin i izolikviricin), polisaharidi, skrob, {e}eri. Delovanje: Demulcentna, ekspetorantna, antiulkusna, spazmoliti~ka i antiinflamatorna aktivnost. Primena: Za terapiju sora sluznice usta, kao ekspektorans kod produktivnog ka{lja i kataralnih upala bronhija, u profilaksi i za terapiju ulkusa `eluca i dvanaestopala~nog creva, u terapiji alergijskih reakcija, reumatizma i artritisa. Doza: Prose~na dnevna doza je 5-15 g droge, {to odgovara 200-800 mg glicirizinske kiseline; ne koristiti du`e od 4-6 nedelja bez konsultacije lekara. Kontraindikacije: Hipertenzija, ciroza i druga oboljenja jetre, hipokalijemija, insuficijencija bubrega, trudno}a i laktacija.Interakcije sa lekovima. Zbog pove}anog gubitka kalijuma, ne treba davati preparate sladi}a zajedno s nekim diureticima i kardiotoni~nim heterozidima; zbog smanjenog izlu~ivanja natrijuma i vode kontrolisati krvni pritisak i prilagoditi dozu antihipertenziva; ne treba koristiti zajedno s spironolaktonom i amiloridom. Upozorenje/ne`eljene reakcije: Du`a primena (preko 6 nedelja) ve}ih doza (preko 50 g/dan) mo`e dovesti do pojave otoka ruku i nogu i pove}anja krvnog pritiska (pseudoaldosteronizam). Napomena: Eksterna primena glicirizinske kiseline u obliku spreja povezana je s antivirusnim (nije klini~ki potvr|eno) i antiinflamatornim delovanjem. Tako|e, dodaje se dermalnim preparatima da bi pove}ala resorpciju aktivne komponente. Harpagophytum procumbens, Pedaliacea
\avolja kand`a
Koren; Harpagophyti radix, HM01AW5009 Suvi ekstrakt korena standardizovan na 25 % harpagozida. Sastav: 0,5-3,0 % iridoidne heterozide (harpagozid, prokumbid);slobodni i heterozidi fitosterola, triterpeni, flavonoidni heterozidi, fenolkarbonske kiseline i {e}eri. Delovanje i primena: Antiinflamatorno i blago analgeti~ko delovanje. Gor~ina poti~e od iridoidnih heterozida i izaziva poja~ano lu~enje enzima u digestivnom traktu. Dispepsija, gubitak apetita, reumatizam i razli~ita oboljenja kod kojih se javlja bol. Doza: Digestivni problem: 1-3 g droge na 250-300 mL vode, tri puta na dan.Druge indikacije: do 4.5 g droge tri puta na dan ili 400-600 mg ekstrakta tri puta na dan.. Kontraindikacije: Ulkus `eluca i dvanaestopala~nog creva, Mere opreza: Kod kamena u `u~noj kesi, primena mora biti oprezna, uz konsultacije sa lekarom.
posebna podru~ja farmakoterapije
Hedera helix, Araliaceae
789
Br{ljan
List, Hederae folium HR05WA5018 Sastojci: Triterpenski saponozidi (derivati hederagenina i oleanlne kiseline: hederasaponin C, hederasaponin B), poliini (farkarinol), steroli (beta-sitosterol, kampesterol), flavonoidni heterozidi (rutin), tragovi etarskog ulja. Delovanje: Antimikrobna, spazmoliti~ka, ekspektorantna i blaga antiinflamatorna aktivnost. Primena: Interna primena – kod ka{lja i hroni~nih infekcija gornjih disajnih puteva; eksterna primena: kao iritans u kozmeti~kim proizvodima. Doza: Retko se koristi u obliku infuza 3 g/150 mL; 5-10 kapi tinkture (1:5, etanol 45 %, v/v) tri puta na dan; suvi ekstrakt (4-7:1, etanol 30 %, v/v) u koli~ini koja odgovara 300 – 400 mg droge (kod odraslih do 800 mg droge), podeljeno u tri pojedina~ne doza. Kontraindikacije: Preosetljivost na sastojke biljaka familije Araliaceae. Ne`eljene reakcije: Mogu}e alergijske reakcije ko`e. Helichrysum arenarium, H. Italicum, Asteraceae
Smilje
Cvet, Helichrysi flos DISPEPSIJA, DIURETIK Sastojci: Flavonoidni heterozidi (halkon izosalipurpurozid, naringenin-5-glukozilglukozid); ftalidi, derivati kafene kiseline, gorki seskviterpenski laktoni; tragovi etarskog ulja. Delovanje: Antiseptik, holagog i holeretik, blagi spazmolitik. Primena: Dispepsija. Nepotvr|eni su terapijski efekti primene kod infekcije i upale organa urinarnog trakta. Doza: Infuz ili dekokt 3 g/150-200 mL, ostaviti 10-15 min, procediti i piti polako tokom dana. Kontraindikacije: Opstrukcija `u~nih puteva, ileus. Preosetljivost na neki sastojak biljaka familije Asteraceae. Napomena: Lak{e i vi{e se gaji H. italicum. Sli~nog je sastava i primene kao i smilje. Herniaria glabra, H. hirsuta; Caryophyllaceae
Sitnica
Herba, Herniariae herba DIURETIK Sastojci: 3-9% triterpenskih saponozida (derivati medikageninske i gipsogeninske kiseline); 1,2% flavonoidnih heterozida (hiperozid); 0,4% kumarinskih heterozida (umbeliferon i herniarin). Delovanje: Blag diuretik i spazmolitik. Primena: Kod oboljenja urinarnog trakta, kao diuretik. Doza: Dekokt 1,5 g/150 mL, zagrejati do klju~anja, ostaviti 5 min, procediti i piti dva do tri puta na dan. Odgovaraju}a koli~ina preparat Kontraindikacije: Preosetljivost na kumarine. Ne`eljene reakcije: Retko, pojava fotodermatitisa. Humulus lupulus, Cannabaceae
Hmelj
[i{arice, Lupuli strobili HA09WA5015, HN05CM5004 Sastojci: Do 10 % acilfloroglucinola (alfa-gorke kiseline: humulon; beta-gorke kiseline: lupulon), 0,3-1 % etarskog ulja (mircen, humule, beta-kariofilen i 2-metil-but-3-en-ol, koji nastaje sekundarno iz acilfloroglucinola), smolaste materije, fenolkarbonske kiseline (kafena, ferula kiselina), flavonoidnei heterozidi (ksantohumol) i tanini. Delovanje: Sedativna, antimikrobna i spazmoliti~ka aktivnost, olak{an nastanak sna, gorak ukus. Primena: Kod nervoze i nesanice; za pobolj{anje apetita i varenja hrane. Doza: Za ve}inu indikacija uobi~ajena je primena infuza 0,5 g/150 mL. Kod nesanice: infuz droge 1-2 g/150 mL pred spavanje; 0,5-2 mL te~nog ekstrakta (1:1, etanol 45 %, v/v), 1-2 mL tinkture (1:5, etanol 60 %, v/v). Napomena: Mogu}e su alergijske reakcije na sastojke sirove biljke, ali i na prah droge.
790
III deo
Kantarion, gospina trava, bogorodi~ina trava Herba, Hyperici herba, HM01AW5010, HN06AW5001 Suvi ekstrakt kantariona standardizovan na 0,3 % ukupnih nafodiantrona, ra~unato kao hipericin (4-7:1, metanol, 60-80 %, v/v). Sastojci: 0,05-0,3 % naftodiantrona (hipericin, pseudohipericin), 1-4 % floroglucinolni derivati (hiperforin, adhiperforin), 2-4 % flavonoidnih heterozida (hiperozid, kverceitrin, izokvercitrin, rutin), 7-15 % katehinskih tanina. Delovanje: Antidepresivna, spazmoliti~ka, antibakterijska i antiviralna aktivnost, inhibicija protein kinaze C, ubrzavanje epitelizacije. Primena: Interna primena – simptomatska terapija blagih i srednje izra`enih depresija; eksterna primena – u terapiji manjih posekotina, opekotina i ulceracija ko`e; kod virusnih infekcija. Doza: Interna primena – dnevna doza je 2-4 g droge u obliku infuza; 900 mg standardizovanog ekstrakta herbe kantariona, {to odgovara 0,2-2,7 mg ukupnih naftodiantrona.Eksterna primena – uljani ekstrakt herbe kantariona. Kontraindikacije: Osobe preosetljivie na sastojke biljaka familije Hypericaceae (fotosenzibilizacija na hipericin).Ne`eljene reakcije. Pojava fototoksi~nosti vezana je za konzumiranje 30-50 puta ve}ih doza herbe kantariona od preporu~enih; kod preosetljivih osoba potvr|ena je pojava fotosenzibilizacije pri istovremenom konzumiranju herbe kantariona i izlaganju ultraljubi~astim A i B zracima; retke su gastrointestinalne smetnje, umor, uzmenirenost...Interakcija sa lekovima. Inhibitori reuptake-a serotonina (fluoxetin), MAO inhibitori, hrana bogata tiraminom (dimljena hrana, tur{ija), ne preporu~uje se kombinacija s tricikli~nim antidepresivima bez nadzora lekara. Zbog uticaja na citohrom P450 umanjuje nivo nekih lekova u plazmi (teofilin, digoksin, ciklosporin, varfarin, indinavir). Napomena: Za ubla`avanje simptoma, neophodna je primena tokom 2-4 nedelje. Neprekidna primena 8 nedelja. Hypericum perforatum, Hypericaceae
Juniperus communis, Cupressaceae
Kleka, venja, borovica
[i{arice, Juniperi pseudo-fructus HA03AW5029, HG04BW5016 Sastav: 2,5% etarskog ulja (alfa-, beta-pineni, 80%; terpinen-4-ol), flavonoidni heterozidi, proantocijanidini i tanini, diterpenski sastojci, oko 30% invertnog {e}era, vosak, smola i organske kiseline. Delovanje: Diuretik, rubefacijens, aromatik, stomahik. Primena: Kod poreme}aja u izlu~ivanju urina, gubitka apetita, dispepsije. Doza: Dnevne doze su 2-10 g ploda, odnosno 20-100 mg etarskog ulja. Infuz 0,5 g/150 mL tople vode tri puta na dan; 1-2 mL tinkture (1:5) tri puta na dan; 2-4 mL te~nog ekstrakta (1:1) tri puta na dan. Maksimalna du`ina primene 6 nedelja. Kod dijabetesa. 10 sirovih bobica kleke se uzima sa vodom tokom 15 dana; napravi se pauza mesec dana i tretman ponovi (Komisija E). Kontraindikacije: Trudno}a, inflamatorna oboljenja bubrega.Ne`eljene reakcije. Mo`e uzrokovati kontrakciju glatke muskulature. Dugotajna primena velikih doza mo`e dovesti do o{te}enje tkiva bubrega. Dopuna: U testovima na `ivotinjama je potvr|ena hipotenzivna, antidijabeti~ka i antieksudativna aktivnost; nema klini~kih ispitivanja. Tako|e, in vitro je potvr|eno antivirusno delovanje.
posebna podru~ja farmakoterapije
Linum usitatissimum, Linaceae
791
Lan
Seme, Lini semen HR05WA5023, HD02WB5004, HA06AC5007, HJ01WB5009 Sastav: 3-10% sluzi; 0.05-0.1% cijanogenih heterozida (kada je nepravilno ~uvano) ; 3045% masnog ulja (linolna kiselina, 40-70%; linoleinska kiselina, 10-25%; oleinska kiselia, 13-30%); fitosteroli, ugljeni hidrati, do 25 % proteina, lignani i fenil propansk derivati. Delovanje: Zapreminski laksans, mucilaginosum. Primena: Kod hroni~ne opstipacije, iritabilni kolon, gastritisa ili enteritisa; re|e za izradu mucilaginozuma za za{titu sluznice i spolja kod o{te}enja ko`e i kod opekotina. Doza: 1 kafena ka{ika celog ili zdrobljenog semena sa 150 mL vode tri puta na dan; 1 supena ka{ika semena sa 10 puta ve}om zapreminom vode kod opstipacije; 1 kafena ka{ika lanenog ulja; dekokt: 15 g celog semena/150 mL klju~ale vode, procedi posle 10 do 15 min. Mere opreza: Kao i sve droge koje sadr`e sluz, mora se uzimati sa dosta te~nosti. Dopuna: Novija istra`ivanja vezana su za prisutne lignane u semenu lana i njihovo potencijalno estrogenima – sli~no delovanje, odnosno za aktivnost masnih kiselina; smanjuju nivo lipida (holesterola i triglicerida u krvi), smanjuju slepljivanje trombocita i stvaranje koaguluma; lan se koristi u prevenciji kardiovaskularnih oboljenja i kancera naro~ito kod `ena u menopauzi. Lavandulae aetheroleum, Lavandula angustifolia, Lamiaceae
Lavanda
Cvet, Lavandulae flos HA03AW5033, HA05AW5011, HG04BW5019, HN05CM5011 Sastojci: 1-3 % etarskog ulja (linalol, 20-50 %; linalilacetat, 30-40 %; cis-ocimen; terpinen4-ol; beta-kariofilen; lavandulilacetat), hidroksikumarini (herniarin i umbeliferon), oko 13 % tanina, derivati kafene kiseline (ruzmarinska kiselina); triterpene (ursolna kiselina), flavonoide (luteolin). Delovanje: Holeretik i holagog, olak{ava i produ`uje san, antimikrobna aktivnost; kod nervoze, nesanice, glavobolje. Primena: Za pobolj{anje apetita i varenja hrane, kod problema sa perifernom cirkulacijom, reumatizma (etarsko ulje za masa`u i u obliku balneoterapije). Doza: Za ve}inu indikacija uobi~ajena je primena infuza do 3-5 g/150 mL tri puta na dan, 1-4 kapi etarskog ulja tri puta na dan, tinktura (1:4, etanol 45 % v/v) 20-40 kapi tri puta na dan. Za pripremu kupke: 100 g cveta popariti sa 2 l vrele vode i dodati u vodu za kupanje. Za masa`u kod reumatizma: 1 do 4 kapi etarskog ulja na kafenu ka{iku masnog ulja. Za inhalaciju kod glavobolje: 2-4 kapi etarskog ulja u toplu vodu. Napomena: Mogu}e su alergijske reakcije na etarsko ulje naro~ito. Dodatak: Danas se mogu na}i i jastuci napunjeni aromati~nim biljkama; ~esto se u njih stavlja i lavanda. Koriste se za uspavljivanje i bolji odmor. Malva silvestris, Malvaceae
Crni slez
Cvet, Malvae flos HA01WB5003, HR05WA5026 Sastojci: Cvet: antocijani, flavonoidni heterozidi, do 10 % slui.List: flavonoidni heterozidi, 6-8 % sluzi. Delovanje: [titi sluznice od iritacije. Primena: Ka{alj, bronhitis, inflamatorna oboljenja usne duplje i grla. Doza: Infuz, 1,5-2 g/150 mL, ostavi se dva do tri sada, ocedi i pije dva do tri puta na dan
792
III deo
Matricaria chamomilla (Syn. Chamomilla recutita), Asteraceae
Kamilica
Cvet, Chamomillae flos HA03AW5034, HA09AW5018, HA03WB5002, HD03WX5011, HM01AW5014, HN05CM5013 Sastojci: 0,4 –1,5 % etarskog ulja (alfa-bisabolol, bisabolol-oksid A i B, hamazuen); do 8 % flavonoida (apigenin-7-O-glukozid); seskviterpenski laktoni (matricin). Delovanje: Antimikrobna, antiinflamatorna i spazmoliti~ka aktivnost. Primena: Eksterna primena - kod infekcija i iritacija ko`e i sluznica, hemoroida; interna primena – protiv poreme}aja varenja, spazama i inflamatornih procesa u organima digestivnog trakta Doza: Interna primena - infuz 3 g/150 mL tri puta na dan, 1-4 mL ekstrakta (1:1, etanol 45 %; v/v) tri puta na dan. Doza za decu stariju od tri godine su duplo manja.Eksterna primena - 3-5 % infuz za ispiranje ili polu~vsti preparati sa ekstraktom koji odgovara udelu 3-5 % droge; inhalacija 6 g droge ili 0,8 g ekstrakta na 1 l tople vode. Kontraindikacija: Preosetljivost na sastojke biljaka familije Asteraceae. Melissa officinalis, Lamiaceae
Mati~njak
List, Melissae folium HA03AW5036, HN02CW5001, HN05CM5015, HR05YA5013 Sastojci: Fenolkarbonske kiseline i depsidne kiseline (do 6 % ruzmarinske kiseline, hlorogenska kiselina, kafena, p-kumarna kiselina); 0,02-0,4 % etarskog ulja (neral, geranial, citronelal, geraniol, nerol, humulen, beta-kariofilen); flavonoidni heterozidi; tanini; triterpeni (ursolna i oleanolna kiselina). Delovanje: Antivirusna i spazmoliti~ka aktivnost, slab trankilizantni efekat u eksperimentima na mi{evima. Primena: Eksterna primena – kod Herpes labialis; interna primena – kao karminativ kod gastrointestinalnih poreme}aja i kao blagi sedativ kod nesanice. Doza: Eksterna primena – preparati sa 1 % liofoliziranim vodenim ekstraktom lista 2-4 puta na dan, od prve pojave groznice do nekoliko dana posle zarastanja lezije; ne du`e od 14 dana.Interna primena – infuz 1,5-4,5 g/150 mL nekoliko puta na dan; 2-4 mL ekstrakta (1:1, etanol 45 %, v/v) tri puta na dan; 2-6 mL tinkture (1:5, etanol 45 %, v/v) tri puta na dan. Kontraindikacije: Interna primena – trudno}a, laktacija, deca mla|a od 12 godina. Mentha x pipersita, Lamiacea
Pitoma nana, paprena metvica
List, Menthae piperitae folium HA03AW5039 Sastojci: 0,5-4% etarskog ulja (sa 30-55 % mentola i 14,32 % mentona, 1,8-cineol, limonen, mentofuran…), flavonoidni heterozidi (derivati luteolina), depsidne kiseline, organske kiseline, triterpeni. Delovanje: Antimikrobna, spazmoliti~ka i holereti~ka aktivnost. Primena: Simptomatska terapija dispepsija, flatulencije, intestinalnih kolika, iritabilnog kolona. Doza: Infuz 1-3 g/150 mL tri puta na dan; 2-3 mL tinkture (1:5; etanol 45 % v/v) tri puta na dan. Kontraindikacije: Preosetljivost na sastojke biljaka familije Lamiaceae; kontaktni dermatitis. Mere opreza: Pacijenti s kamenom u `u~noj kesi ne treba da koriste nanu bez lekarskog nadzora; trudno}a i laktacija.
posebna podru~ja farmakoterapije
793
Ocimum basilicum, Lamiaceae
Bosiljak Herba, Basilici herba, HA01WA5002, HA03AW5043 Etarsko ulje, Basilici aetheroleum; HM02AW5011, HR05YA5015 Sastav: Oko 0,5 % etarskog ulja (estragol, 85 %; linalol; eugenol), fenolkarbonske kiseline (derivati kafene kiseline), flavonoidni heterozidi. Delovanje: Antimikrobna aktivnost herbe i etarskog ulja. Primena: Gastro-intestinalni problemi, stimulacija apetita i varenja hrane, diuretik i kod infekcija organa urinarnog trakta. Eksterno za ztrljavanje kod reumati~nih bolova. Doza: Nema ta~nih podataka o dozi. Klasi~na priprema infuza; 2-4 g/150 mL dva do tri puta na dan. Kontraindikacije: Trudno}a i laktacija, bebe i deca do 6 godina. Ne preporu~uje se dugotrajna upotreba bez prekida. Masna ulja bogata cis-gama-linolenskom kiselinom - Masno ulje no}urka - Masno ulje bora~a Oenotherae biennis oleum, HD11AX5004, HG02WB5004 Boraginis oleum, Komercijalna ulja su, naj~e{}e, standardizovana na 9 % cis-gama-linolenske kiseline Sastojci: Masna ulja s visokim sadr`ajem cis-linolne (65-80%) i cis-gama-linolenske kiseline (6-11%; do 30% kod ulja bora~a).Delovanje i primena. Sni`ava nivo holesterola i triglicerida u plazmi i smanjuje agregaciju trombocita, blaga antihipertenzivna aktivnost, smanjuju pojavu gastri~nih lezija, stimuli{u fagocitozu, produkciju T-limfocita i aktivnost }elija ubica kod dijabetesa smanjuje se usporenost provo|enja kroz nerave; ubrzana proliferacija }elija (lokalna primena); simptomatska terapija atopi~kog sindroma, neuropatija kod dijabeti~ara i mastalgija ; primena kod reumatoidnog artritisa, premenstrualnog sindroma, klimakteri~nih problema, psorijaze jo{ nisu podr`ane pozitivnim rezultatima klini~kih ispitivanja; tradicionalno se koristi eksterno, kod manjih rana i opekotina. Doza: Atopi~ki ekcem – dnevna doza 2-4 g masnog ulja kod dece i 6-8 g kod odraslih (primenjena u nekoliko pojedina~nih doza); mastalgije 3-4 g ulja (primenjena u nekoliko pojedina~nih doza). Mere opreza: Pacijenti sa epilepsijom ili {izofrenijom koji su na terapiji fenotiazinima; trudno}a; period laktacije. Interakcija sa lekovima. Istovremena primena sa antikoagulantnim lekovima mora biti strogo kontrolisana od strane lekara. Ne`eljena reakcije: Retko glavobolja, mu~nina, dijareja ili opstipacija. Oenothera biennis, Onagraceae Borago officinalis, Boraginaceae
Panax ginseng, Araliaceae
@en-{en
Koren, Ginseng radix HN06WA5002 Sastojci: Najmanje 1,5 % ukupnih triterpenskih saponozida damaran tipa (derivati protopanaksadiola i protopanaksatriola: ginsenozidi Ra-h). Delovanje: Adaptogena aktivnost (uti~e na pobolj{anje sopstevnih odbrambenih mehanizama protiv razli~itih egzogenih stresnih faktora fizi~ke, hemijske i psiholo{ke prirode), uti~e na probolj{anje psihi~kih i mentalnih performasi. Primena: Koristi se u profilaksi i za regenariciju i pobolj{anje mentalnih i fizi~kih sposobnosti kod slabosti, malaksalosti, zamora, umora i smanjene koncentracije, kao i tokom rekonvalescencije, koristi se i kod dijabetesa, razli~itih gastrointestinalnih poreme}aja, nervoze. Doza: Celokupna dnevna doza se uzima ujutro; dekokt 0,5-2 g/150 mL, odnosno odgovaraju}a koli~ina doziranih oblika. Kontraindikacije: Trudno}a i period laktacije, deca do 12 god. Mere opreza: Dijabeti~ari moraju konsultovati lekara po{to primena `en-{ena dovodi do blagog sni`enja nivoa glukoze u krvi. Ne`eljene reakcije: Primena na predvi|en na~in i u preporu~enim dozama nema zna~ajnijih ne`eljenih delovanja; pri primeni ve}ih doza mo`e do}i do pojave hipertenzije, gastrointestinalnih problema, ko`nih promena, nesanice (ginseng abuse syndrom – GAS)Interakcije s lekovima. Fenelzine i inhibitori monoaminooksidaze (klini~ka zna~ajnost nije potvr|ena).
794
III deo
Passiflora incarnata, Passifloraceae
Pasiflora
Cvet, Passiflorae flos HN05CM5019 Sastojci: Do 2,5 % flavonoidi (C-glukozidi flavona; izoviteksin-2''-O-glukozid, {aftozid, izo{aftozid, izoorijentin, izoorijentin-2''-O-glukozid); cijanogeni heterozidi (ginokardine; manje od 0,1 %), etarsko ulje u tragovima; do 0,01% alkaloida (harmalin tip); maltol (0.05%), etilmaltol, poliacetileni, masne kiseline, fitosteroli (sitosterol, stigmasterol). Delovanje: Hipotenziv i stimulator respiracije, sedativna i spazmoliti~ka aktivnost nije u potpunosti potvr|ena. Primena: Olak{ava nastanak sna; kod nervoze i nesanice, kod uznemirenosti gastrointestinalnog trakta. Doza: Za ve}inu indikacija uobi~ajena je primena infuza 2-5 g/150 mL tri puta na dan; 0,5-2 mL tinkture (1:5; etanol, 45% v/v) tri puta na dan, 0,5-1 mL te~nog ekstrakta (1:1; etanol, 25% v/v) tri puta na dan ili odgovaraju}a koli~ina preparata. Kontraindikacije: Trudno}a i laktacijaInterakcija. Produ`uje delovanje barbiturata. Dodatak: Biljka vodi poreklo sa ameri~kog kontinenta, iz Brazila i Argentine; u Evropi se gaji kao ukrasna vrsta po ba{tama Petroselinum crispum, Apiaceae
Per{un
Koren, Petroselini radix, HG03AW5045, HG04BW5027 Plod, Petroselini fructus, HG04BW5026, HG02WB5006 Sastojci: Koren: 0,05-0,12 % etarskog ulja (apiol, miristicin, terpinolen, alfa-pinen, betapinen, beta-bisabolen), ftalidi, furanokumarini (bergapten, oksipeucedanin), 0,2-1,3 % flavonoidnih heterozida (apiin), poliini. Herba: 0,02-0,3 % etarskog ulja (apiol i miristicin, 90 %), furanokumarini (bergapten, oksipeucedanin); 1,9-5,6 % flavonoidnih heterozida (apiin), vitamin C. Plod: 2-6 % etarskog ulja (apiol, 58-80 %; miristicin, 49-77 %); furanokumarini, masno ulje (petroselinska kiselina 60-80 %). Delovanje: Svi delovi se koriste kao diuretici. Poja~ana kontraktilnost i tonus glatke muskulature organa digestivnog trakta i uterusa. Primena: Infekcija i konkrementi u organima urinarnog trakta. Doza: Infuz 1 g ploda (2 g herbe ili korena)/150 mL dva do tri puta na dan. Kontraindikacije: Oboljenje bubrega, edemi koji su posledica disfunkcije srca i bubrega, trudno}a, period laktacije, preosetljivost na sastojke biljaka familije Apiaceae. Mere opreza: Dugotrajna primena ve}ih doza etarskog ulja ili preparata mo`e izazvati jak spazam glatke muskulature, anuriju, o{te}enje bubrega i jetre. Phaseolus vulgaris, Fabaceae
Pasulj
Mahune bez semena, Phaseoli pericarpium (Phaseoli fructus sine semine) DIURETIK, ANTIDIJABETIK Sastav: Lektini (tetramerni glukoproteini), saponozidi, L-pipekolinska kiselina, flavonoidni heterozidi, soli hroma. Delovanje: Blag diuretik. Ostala dejstva i primena nema nau~no potvr|enu efikasnost. Primena: Infekcija organa urinarnog trakta i kod pojave konkremenata. Suportivna terapija disurije (nije potvr|ena efikasnost). Soli hroma: antidijabeti~ni efekat. Doza: Dekokt: 5-15 g na dan, podeljeno u nekoliko doza (pojedina~na doza je 2,5 g). Upozorenje: Ne treba koristiti sirove mahune pasulja. Zbog prisustva lektina mogu prouzrokovati mu~ninu, proliv i gastroenteritis (kuvanjem se lektini razgra|uju). Pimpinella anisum, Apiaceae
Anis
Plod, Anisi fructus HR05WA5033, HA03AW5048 Sastojci: 2-6 % etarskog ulja (94 % trans-anetola, 2 % estragola, anis-aldehid), derivati kafene kiseline (hlorogenska kiselina), flavonoidni heterozidi, masno ulje, proteini. Delovanje: Ekspektorans, blag spazmolitik i antiseptik, aromatik. Primena: Prehlada, produktivni ka{alj, brohnitis, dispepsija i gubitak apetita. Doza: Infuz 0,5-1 g/150 mL, tri puta na dan pre obroka; inhalacija etarskog ulja. Kontraindikacije: Alergija na etarsko ulje.
posebna podru~ja farmakoterapije
Plantago lanceolata, Plantaginaceae
795
Mu{ka bokvica, dugolista bokvica
List, Plantaginis folium HR05YA5018, HA01WB5004 Sastojci: 2-3 % iridoidnih heterozida (aukubin i katalpol), 2-6 % sluzi (glukomanani, arabinogalaktani, ramnogalakturonani), flavonoidni heterozidi (apigenin-6,7-diglukozid, luteolin-7-glukuronid), fenolkarbonske kiseline (hlorogenska, neohlorogenska kiselina, verbaskozid), tragovi tanina, saponozida i kumarina. Delovanje: Antimikrobna, spazmoliti~ka, blaga antiinflamatorna i adstringentna aktivnost; ubrzava epitelizaciju. Primena: Interna primena - kod ka{lja (antitusik), prehlade, grozni~avih stanja i kataralnih infekcija gornjih disajnih puteva.Eksterna primena – kod manjih rana i ulceracija ko`e. Doza: Infuz ili dekokt 1-2 g/150 mL tri puta na dan (dnevna doza je 3-6 g), odnosno odgovaraju}a koli~ina fitopreparata. Polen razli~itih biljaka u obliku granulata; mikronizovani polen Delovanje: Stimuli{e apetit Primena: Kod gubitka apetita; roborantno sredstvo. Doza: 30-40 g polena ili 3-4 g mikronizovanog polena. Kontraindikacije: Alergija na polen.Ne`eljene reakcije. Retko; gastrointestinalni problemi. Polen ra`i (Secale cereale); polen (Phleum pratense); polen kukuruza (Zea mays); 92:5:3 Ekstrakti: Hidrosolubilna frakcija ekstrakta polena; liposolubilna frakcija ekstrakta polena ili suvi ekstrakt (2,5:1; aceton-voda). Delovanje: Antiinflamatorno delovanje. In vitro usporava rast }elija epitela i fibroblasta prostate. Primena: Kod benigne hiperplazije prostate, faza I i II. Doza: 80-120 mg na dan podeljeno u dve do tri pojedina~ne doze. Terapija treba da traje najmanje tri meseca. Kontraindikacije: Potencijalna opasnost kod alegije na polen. Ne`eljene reakcije:Retke; gastrointestinalni problemi, alergijske rekacije na ko`i. Polygonum aviculare, P. hydropiper, Polygonaceae
Troskot; Lisac
Herba, Polygoni avicularae herba, Polygoni hydropiperis herba HR05WA5043 Sastojci: 0,1-1 % flavonoidinih heterozida (kvercetin-3-arabinozid = avikularin, hiperozid, kvercitrin), do 1 % derivata salicilne kiseline, tanini, hidroksikumarini, lignani (avikulin). Delovanje: Adstringens. Flavonoidna frakcija umanjuje agregaciju eritrocita, najverovatnije preko efekta na ciklooksigenazu. Primena: Kod ka{lja i bronhitisa i kod zapaljenja sluznice usne {upljine i `drela. Diuretik i hemostatik kod povr{inskih povreda ko`e. Doza: Dekokt 1-1,5 g/150 mL; preliti hladnom vodom, zagrevati do klju~anja, ostaviti 1015 min, procediti i piti 3-5 puta na dan. Napomena: O biljci lisac, P. hydropiper, i njenoj primeni u medicini ima veoma malo
796
III deo
Potentilla anserina, Rosaceae
Srebrna petoprsnica, ste`a
Herba, Anserinae herba HD03WA5006, HG02WB5007 Sastav: 5-10 % tanina (elagnitanini), flavonoidini heterozidi, hidroksikumarini (umbeliferon, skopoletin), fitosteroli antocijanidini. Delovanje: Adstringent; spazmoliti~ki efekat nije potpuno dokumentovan. Primena: Kod dismenoreje, pre menstrualnog sindroma, inflamatornih procesa gornjih disajnih puteva, nespecificnih dijareja. Doza: Infuz ili dekokt 1,5-2 g/150 mL, izme|u obroka; dnevna doza je ona koli~ina suvog ekstrakta koja odgovara 4-6 g droge. Ne`eljene reakcije: Mo`e do}i do iritacije `eluca.
Primula veris, P. elatior, Primulaceae
Jagor~evina, jaglika
Koren i rizom, Primulae radix et rhizoma HR05WA5047 Sastojci: 5-10 % triterpenskih saponozida (heterozidi protoprimulagenina A), do 2,5 % heterozida metoksi-metil estra salicilne kiseline. Delovanje: Ekspektorans. Primena: Kod produktivnog ka{lja i kataralnih upala gornjih respiratornih puteva. Doza: Dekokt 0,2-0,5 g/150 mL tri puta na dan; 0,5-1 mL tinkture (1:5, etanol 40 %, v/v) tri puta na dan; 0,5 g te~nog ekstrakta (1:1, etanol), 0,1-0,2 g suvog ekstrakta ili 0,1-0,2 g sirupa tri puta na dan. Kontraindikacije: Preosetljivost na sastojke biljaka familije Primulaceae, trudno}a, period laktacije. Ne`eljene reakcije: Retko gastrointestinalne smetnje (mu~nina).
Rosa canina, Rosaceae
Divlja ru`a
[ipurak (plod), Cynosbathi fructus HR05YA5020, HA11WA5004, HG04BW5029, HM01AW5016 Sastav: Pulpa: Vo}ne kiseline (jabu~na, limunska kiselina); karotenoidi; flavonoidini heterozidi; oligomerni proantocijanidini i katehinski tanini; 12-15 % monosaharida i oligosaharida; pektini; vitamin C (0,2-2,4 %). Ora{ice: do 10% masnog ulja; vitamin E; 0,3 % etarskog ulja; proteini. Delovanje: Izvor vitamina C, blagi adstringens, diuretik i laksantno sredstvo. Primena: Koristi se kod prehlade, gripa i malaksalosti, kod poreme}aja organa urinarnog trakta (infekcije, konkrementi). Doza: Dekokt/infuz 2 g/150 mL, ostaviti 10-15 minuta, procediti i piti topao, zasla|en ili nezasla|en napitak, nekoliko puta na dan.
Ruscus aculeatus, Liliaceae
Kostrika, veprina
Rizom, Rusci aculeati rhizoma HC05AW5006, HC05BW5005 Sastojci: Steroidni saponozidi (ruscin i ruskozid), flavonoidni heterozidi. Delovanje i primena: Dopunska terapija kod insuficijencije vena donjih ekstremiteta i kod hemoroida; antiinflamatorno delovanje, poja~ava tonus zida vena, smanjuje propustljivost zida kapilara. Doza: Koli~ina preparata koja sadr`i sirovog ekstrakta sa 7-11 mg ukupnih steroidnih aglikona.
posebna podru~ja farmakoterapije
Salvia officinalis, Lamiaceae
797
Zalfija, kadulja
List, Salviae folium HD11AA5001, HA01WC5004 Sastojci: 1,5-3,5 % etarskog ulja (alfa-tujon i beta-tujon, 20-60 %; 1,8-cineol, 6-16 %; kamfor, 14-37 %), 3-6 % depsidnih kiselina (ruzmarinska i hlorogenska kiselina), diterpeni (pikrosalvin, rosmanol), flavonoidni heterozidi (apigenin-7-O-lukozid, luteolin-7-Olukozid, metoksilovani flavoni), triterpeni (do 5 % urolne kiseline). Delovanje: Antimikrobna, adstingentna, sekretoliti~ka, spazmoliti~ka, holereti~ka i antiperspirantna aktivnost. Primena: Koristi se eksterno za ispiranje sluznice usta i `drela kod infekcije i kao antiperspirant.Interna primena ograni~ena; kod smanjenog apetita i poreme}enog stvaranja i lu~enja `u~i. Doza: Interna primena: infuz 1,5- 2 g/150 mL tri puta na dan ; 1-2,5 g tinkture (1:10, etanol 70 %, v/v) tri puta na dan, 0,5-1 g te~nog ekstrakta (1:1, etanol 45 %, v/v) ili 0,050,1 g etarskog ulja tri puta na dan.Eksterna primena: za ispiranje sluznica i ko`e; infuz 2,5 g/100 mL, 5 g te~nog ekstrakta ili 2 - 3 kapi etarskog ulja na 150-200 mL vode Kontraindikacije: Interna primena: trudno}a i period laktacije, deca do 12 god. Mere opreza/Ne`eljene reakcije: Pri internoj primeni ve}ih doza (etanolnog ekstrakta, etarskog ulja u koli~ini koja odgovara 15 g droge) mo`e do}i do ose}aja toplote, tahikardija, vrtoglavice, pa i do konvulzija. Sambucus nigra, Sambucaceae
Zova
Cvet, Sambuci flos HG04BW5031, HR05YA5021 Sastojci: Do 3 % flavonoidnih heterozida (kemferol, astragalin, kvercetin, rutin, hiperozid), do 1% triterpena (alfa-, beta-amirin), do 1 % fitosterola (beta-sitosterol, stigmasterol, kampesterol), do 3 % fenolkarboskih kiselina i njihovih heterozida (hlorogenska, kafena, ferula, p-kumarna), etarsko ulje. Delovanje: Nema klini~kih potvrda o delovanju i efikasnosti. Primena: Tradicionalno se koristi kao dijaforetik kod prehlade, groznice i gripa; blagi ekspektoras kod bla`ih infekcija respiratornog trakta. Doza: Topli infuz 3-5 g/150 mL tri puta na dan; 3-5 mL etanolnog ekstrakta (25 % V/V); 10-25 mL tinkture (1:5; etanol 25 % V/V). Salix alba, S. fragilis, S. purpurea, Salicaceae
Bela vrba, rakita
Kora, Salicis cortex HN02BA5008 Sastav: 1-11% heterozida salicil alkohola (salicin, populin benzolisalicin i salikortin), 820% tanina i oligomeri proantocijanidina, flavonoidni heterozidi.Delovanje i primena. Oslobo|eni salicilalkohol se oksiduje do salicilne kiseline; antipireti~ka, blago analgetska i antiinflamatorna aktivnost; kod prehlada i gripa, reumatskih oboljenja, povi{ene temperature. Doza: Primenjuje se u obliku dekokta usitnjene kore; 2-3 g kore (2 kafene ka{ike) se prelije sa 150 mL hladne vode, zagreva do klju~anja, ostavi pet minuta, procedi i pije tri do pet puta na dan. Dnevna doza proizvoda od ekstrakta odgovara 60-120 mg salicina. Kontraindikacije: Alergija na salicilate, hemofilija, ulkus, trudno}a i dojenje.Interakcije sa lekovima. Isto kao i acetilsalicilna kiselina; ne treba koristiti istovremeno sa lekovima koji produ`avaju protrombinsko vreme i spre~avaju agregaciju trombocita, oprezno kombinovati sa drugim salicilatima i nesteroidnim antiinflamatornim lekovima.
798
III deo
Sereanoa repens, Palme Testerasta palma, Saw palmetto Plod, orah, Serenoae fructus, HG04CW5008 Lipofilni suvi ekstrakt standardizovan na 70-95 % masnih kiselina i njihovih etil-estara; kod klasi~ne ekstrakcije kao ekstragensi se mogu koristiti n-heksan; etanol, 90 % v/v; ili se ekstrakt priprema ekstrakcijom superkriti~nim fluidnim CO2. Sastojci: slobodne masne kiseline (oleinska, laurinska, miristinska, palmitinska, linolna, linenska…) i njihovi etil-estri, fitosteroli (beta-sitosterol, stigmasterol, daukasterol), lipidi, polisaharidi (kiseli galaktoarabani), flavonoidni heterozidi. Delovanje: Spazmoliti~ka, antiinflamatorna, imunostimuliraju}a, gonadosupresivna aktivnost (anti-estrogeni i anti-adnrogeni efekat). Primena: Koristi se kod poreme}aja mokrenja i retencije urina, kod benigne hiperplazije prostate (I i II stepen); ne uti~e na proliferaciju tkiva prostate. Doza: 1-2 g droge dva puta na dan ili po 160 g lipofilnog ekstrakta dva puta na dan. Kontraindikacije: Trudno}a i laktacija, deca do 12 godina. Ne`eljene reakcije: Veoma retke; mu~nina, povra}anje i ostale gastrointestinalne smetnje. Interakcije sa lekovima: Uti~u na delovanje hormona, lekova koji poseduju hormonsku aktivnost i lekova koji deluju na alfa-adrenergi~ke receptore.
Solanum dulcamara, Solanaceae
Pomo}nica, crvena
Herba, Solani herba HM01AW5022 Sastav: 0,07.0,4 % steroidnih alkaloida (dominantan alkaloid odre|uje hemotip), steroidni saponozidi. Delovanje: Stimulacija fagocitoze, lokalni anestetik, antivirusno, antiholinergi~no i citostatsko sredstvoj; delovanje poti~e od alkaloida, a potencirano je zbog bolje resorpcije u prisustvu saponozida. Alkaloid solasodin ima kortizonu-sli~nu aktivnost (antiinflamatorno sredstvo). Primena: Preporu~ena je samo eksterna primena, kod ekcema, furunkuloze, akni i ragada. Doza: Infuz ili dekokt 1-2 g/250 mL vode, za ispiranje; postoje i polu~vrsti preparati sa ekstraktomKontraindikacija. Trudno}a i dojenje. Ne`eljene reakcije: Interna primena, naro~ito plodova mo`e da dovede do trovanja. Silybum marianum, Asteraceaea
Sikavica, badelj, {areni ~kalj
Plod, Silybi mariae fructus (syn. Cardui mariae fructus), HA05BA5002 Suvi ekstrakt badelja standardizovan na 70-80 % silimarinskog kompleksa Sastojci: 1,5-3 % flavonolingana (silimarinski kompleks: silibin, izosilibin, silihristin, silidianin), 20-30 % masnog ulja, fitosteroli. Delovanje i primena. Antioksidativna, antiinflamatorna i hepatoprotektivna aktivnost; dopunska terapija akutnog i hroni~nog hepatitisa i ciroze uzrokovane alkoholom, lekovima ili trovanjima, kod kamena u `u~noj kesi i kod dispepsije . Doza: Dnevna doza je 12-15 g droge, {to odgovara 140-420 mg silimarinskog kompleksa. Kontraindikacije: Trudno}a, laktacija, deca do 12 godina, osobe preosetljive na sastojke biljaka familije Asteraceae. Ne`eljene reakcije: Retko mu~nina i povra}anje, gr~evi, proliv.Interakcija sa lekovima. Paralelna primena sa butirofenonima i fenotiazinima mo`e dovesti do redukcije lipidne peroksidacije.
posebna podru~ja farmakoterapije
Symphytum officinale, Boraginaceae
799
Gavez
Koren, Symphyti radix HA02WB5001, HD03WC5002, HM02AX5004 Sastav: 0,6-0,8% alantoina, do 15 % sluzi, do 6 % tanine, saponozidi oleanolnog tipa, pirolizidinski alkaloidi (0,03 % u listu, 0,3% u korenu),derivati salicilne kiseline (tragovi). Delovanje: Antiinflamatorno, stimulacija formiranja kalusnog tkiva, antimikrobno, emolijentno; ubrzava regeneraciju, zarastanje rana (bez formiranja keloida) i epitelizaciju, pove}ava meko}u i elasti~nost ko`e, daje joj gladak i svilenkast izgled. Primena: Eksterno kod o{te}enja ligamenata, uboja, reumati~nih bolova, poma`e zarastanje preloma; interno kod o{te}enja `eluda~ne sluzoko`e. Doza: Tradicionalna primena u obliku razli~itih melema ili napitaka. Savremeni preparati sadr`e sok dobijen iz sirovog biljnog materijala, ekstrakti sa polarnijim rastvara~ima, ekstrakti oslobo|eni alkaloida. Mast, krem, gel, te~ni oblici treba da sadr`e odgovaraju}i ekstrakt, tako da ukupni udeo biljne droge iznosi 5-20 %. Du`ina primene 4-6 nedelja. Kontraindikacije: Eksterna primena korena i herbe: nisu poznate. Mere opreza: Primenjuje se samo na neo{te}enu ko`u; u trudno}i i laktaciji uz konsultaciju lekara. Napomena: Interno se mo`e primeniti kod problema respiratornih organa i o{te}enja sluznice `eluca. Infuz 1-2 kafene ka{ike na {olju napitka, tri puta na dan; kra}i vremenski period! Zvani~no, ovakva upotreba nije preporu~ena! ^ak i pri eksternoj primeni preparata, dnevna doza ne treba da sadr`i vi{e od 100 mg ukupnih pirolizidinskih alkaloida. Tanacetum parthenium, Astercaeae
Vrati}, povrati}
Herba, Tanaceati herba, HN02CW5005 Suvi ekstrakt herbe standardizovan na 0,2 % partenolida Sastav: Flavonoidni heterozidi, poliinei, etarsko ulje (kamfor, borneol); 0,1-0,9 % seskviterpenskih laktona (85% partenolid); seskviterpeni, monoterpeni, Delovanje i primena. Prevencija i terapija migrene, kod po~etnih inflamatornih faza artritisal i reumati~nih bolesti, vertiga i tinitusa. Dnevna doza. Prevencija i terapija migrene - 2,5 g sve`eg lista, 50-150 mg suvog lista, - 5-20 kapi tinkture (1:5; etanol 25 %, v/v); - 0,2-0,6 mg partenolida - 1-2 mg partenolida kod akutnih napada migerene. Infuz droge ili preparati se uzimaju uz jelo ili neposredno posle obroka. Pozitivni efekti primene uo~avaju se posle 4-6 nedelja. Kontraindikacije: Alergija na sastojke biljaka familije Asteraceae, trudno}a i laktacija.Interakcije. Sa antikoagulansima i antitrombi~kim lekovima (aspirin, varfarin). Ne`eljene reakcije: Sporadi~no, alergijske reakcije, ulceraciju sluznice usne duplje i gastrointestinalne problemi kao {to su proliv, mu~nina i povra}anje.
Taraxacum officinale, Asteraceae
Masla~ak
Herba, koren, Taraxaci herba, Taraxaci radix HA05AW5016, HA06AX5010 Sastojci: Gorki seskviterpenski laktoni, triterpeni i steroidi, flavonoidi heterozidi, sluz, inulin u korenu. Delovanje: Gorko sredstvo, holagog i holeretik, sekretolitik. Primena: Dispepsija, problemi sa lu~enjem `u~i, gubitak apetita, infekcije organa urinarnog trakta. Doza: Infuz ili dekokt 3-4 g/150 mL dva puta na dan; piti toplo ujutro i uve~e. 10-15 kapi tinkture (1:5, etanol 40 %, v/v) tri puta na dan. Kontraindikacije: Opstrukcija `u~nih puteva, ileus. Preosetljivost na neki sastojak biljaka familije Asteraceae. Ne`eljene reakcije: Mogu}a je poja~ana kiselost `eluda~nog soka.
800
III deo
Thea sinensis (syn. Camellia sinensis), Theaceae
Zeleni ~aj
Nefermentisan list, Theae folium HN06BC5002 Sastav: 3-4 % purinskih alkaloida (dominira kofein), 10-25 % katehina; derivati kafene kiseline, flavonoidni heterozidi, triterpenski saponozidi, etarsko ulje, neorganski joni (130160 mg/kg fluorida; kalijum, aluminijum). Delovanje: Centralni stimulator, antagonista adenozina (blagi antidepresiv i dilatator renalnih krvnih sudova), deluje pozitivno inotropno, poja~ava gastri~nu sekreciju, glukolizu i lipolizu; antioksidans; antidijarojik (tanini), stimuli{e rast Lactobacillus i Bifidobacter, infibira rast Clostridium spp., Escherichia coli, Streptococcus salivarius i Streptococcus mutans. Primena: Prevencija nastanka dentalnog karijesa, za{tita organizma, dijareja, glavobolja, op{ti stimulator. Doza: Do 5 {olja infuza na dan (oko 300 mg kofeina). [olja napitka od zelenog ~aja sadr`i 50-100 mg ukupnih polifenola; dnevna doza je 300-400 mg ukupnih polifenola (odgovaraju}a koli~ina suvog ekstrakta). Kontraindikacije: Tokom trudno}e ne bi trebalo prekora~iti doze od 300 mg kofeina na dan; tokom dojenja tako|e treba biti oprezan jer kofein prelazi u mleko i mo`e dobesti do nesanice deteta. Deca ne treba da unose vi{e od 250 mL napitka od zelenog ~aja na dan. Naro~ito se odnosi na decu sa mikrocisti~nom anemijom (zbog ometanja resorpcije gvo`|a). Predoziranje/ne`eljene reakcije: Vi{e od 5 {olja napitka (preko 300 mg kofeina): nesanica, uznemirenost, tremor, povra}anje, abdominalni bol.Interakcije sa lekovima. Ometa i usporava resorpciju lekova, naro~ito onih koji su alkalne reakcije (delovanje tanina). Thea sinensis (syn. Camellia sinensis), Theaceae
Crni ~aj
Fermentisan list, Theae folium Sastav: Od nefermentisanog ~aja se razlikuje po: kompleksu polifenolnih jedinjenja koji se oksiduju i polimerizuju i postaju manje rastvorni u vodi; po prisustvu sastojaka koji mu daju specifi~nu aromu (ukus, miris i teksturu ukusa). Koli~ina kofeina je nepromenjena.Delovanje i primena. ^aj za u`ivanje. Prijatnijeg je ukusa i arome, ali je manje lekovit. Thymus serpyllum-agregat, Lamiaceae
Majkina du{ica
Herba, Serpylli herba HA03AW5058, HD08AW5004, HN05CM5026, HR05WA5057 Sastojci: 0,2-0,6 % etarskog ulja (sastav zavisi od dominantne vrste: karvakrol, borneol, izobutilacetat, kariofilen, 1,8-cineol, p-cimen, citral, citronelal, linalol), flavonoidni heterozidi (scutelarenin-7-O-glukozid-4-O-ramnozid), derivati kafene kiseline (2,3 % ruzmarinske kiseline). Delovanje: Antimikrobna, spazmoliti~ka, ekspektorantna i sekretomotorna aktivnost (bla`a od aktivnosti timijana). Primena: Kod oboljenja gornjih disajnih puteva, ka{lja i bronhitisa. Doza: Infuz 1,5-2 g /150 mL nekoliko puta na dan; 2 g spra{ene herbe u medu; 0,4-4 mL te~nog ekstrakta (1:1 etanol 20 ili 45 %, v/v) tri puta na dan. Kontraindikacije: Trudno}a, laktacija, preosetljivost na sastojke biljaka familije Lamiaceae.
posebna podru~ja farmakoterapije
Thymus vulgaris, Lamiaceae
801
Timijana
List, Thymi folium HA01WC5007, HA03AW5060, HR05WA5059 Sastojci: Ne manje od 1 % etarskog ulja (timol i karvakrol 50-64 %, p-cimen, linalol), flavonoidni heterozidi (derivati apigenina, luteolina i tetrametoksilovanih flavona) . Delovanje: Antimikrobna, spazmoliti~ka, ekspektorantna i sekretomotorna aktivnost. Primena: Kod infekcije sluznice usne {upljine, ka{lja i upale gornjih respiratornih puteva. Doza: Infuz 1-2 g /150 mL nekoliko puta na dan, bebe do 12 meseci 0,5-1 g herbe, odnosno odgovaraju}a koli~ina preparata; 40 kapi tinkture (1:10, etanol 70 %, v/v) tri puta na dan. Za ispiranje sluznice usta 0,5 % infuz. Kontraindikacije: Trudno}a, laktacija, preosetljivost na sastojke biljaka familije Lamiaceae; osobe preosetljive na polen breze ili na celer reaguju i na timijan. Tilia platyphyllos, T. cordata, Tiliaceae
Lipa
Cvet, Tiliae flos HN02CW5006-5007, HR05YA5027-5028 Sastojci: Oko 1 % flavonoidnih heterozida (astragalin, izokvercitrin, kvercitrin, tilirozid, rutin, hiperozid...), 10 % sluzi (kiseli arabinogalaktani), fenolkarbonske i depsidne kiseline (hlorogenska kiselina), tanini, hidroksikumarini i tragovi etarskog ulja. Delovanje: Antimikrobna, antieksudativna, diureti~na i dijaforeti~na aktivnost; blagi diuretik, adstingens i antitusik. Primena: Kod prehlade, ka{lja i bronhitisa; blagi sedativ. Doza: Infuz 2 g/150 mL dva puta na dan, odnosno odgovaraju}a koli~ina fitopreparata. Napomena: Novija istra`ivanja ukazuju na sedativno-antioksidantni i anti-stres efekat, najverovatnije povezan sa prisutnim flavonoidima. Urtica dioica, Urticaceae
Kopriva, `ara
Koren, Urticae radix HG04BW5042, HG04CW5010 Sastojci: Masne kiseline (linolna, 14-oktakozanol, alfa-dimorfekolinska kiselina), ceramidi, fenilpropanoidi (p-hidroksibenzaldehid, homovanilin alkohol), lignani (neoolivil), kumarini (skopoletin), triterpeni (oleanolna i ursolna kiselina), steroli (beta-sitosterol, stigmasterol, kampesterol, daukasterol, 24-R-etil-5 alfa-holestan-3 beta, 6 alfa-diol), lektini (Urtica dioica aglutinin), polisaharidi, oksalna kiselina. Delovanje: Antiinflamatorna aktivnost, umanjen kapacitet vezivanja 5 alfadihidrotestosterona za globulin koji vezuje seksualne hormone (SHBG) u plazma membrani }elija prostate, alkoholno-vodeni ekstrakti umanjuju hormon zavino uve}anje mase tkiva prostate. Primena: Simptomatska terapija oboljenja urinarnog trakta kod benigne hiperplazije prostate I i II stepen, kao diuretik. Doza: Dnevna doza: 4-6 g spra~ene droge ili infuz; 600-1200 mg suvog ekstrakta (5:1, metanol 20 %, v/v); 1,5-7,5 mL te~nog ekstrakta (1:1, etanol 45 %, v/v) ili 5 mL tinkture (1:5, etanol 40 %, v/v). Kontraindikacije: Preosetljivost na sastojke biljaka familije Urticaceae; trudno}a, period laktacije, deca mla|a od 12 god. Ne`eljene reakcije: Retko se javljaju gastrointestinalni problemi (bol, mu~nina, dijareja) ili alergijske reakcije ko`e.Interakcije. Potencira delovanje diklofenaka. Upozorenje: Primena ne dovodi do smanjenja veli~ine prostate.
802
III deo
Urtica dioica, Urticaceae
Kopriva, `ara
List ili herba, Urticae folium, herba HG04CW5009, HM01AW5024 Sastojci: Sve`a herba: histamin, serotonin, acetilholin, mravlja kiselina, leukotrijeni (LTB4, LTC4, LTD4); 0,7-1,8 % flavonoidnih heterozida (rutin, izokvercitrin, astragalin, kemferol3-O-rutinozid);fenolkarbonske kiseline (derivati kafene kiseline); kumarini (skopoletin); fitosteroli (beta-sitosterol); etarsko ulje (glavni sastojci su ketoni); 1-4 % salicilne kiseline; 0,6 % kalijumovih soli; 1,5-3 % nitrata. Delovanje: Antiinflamatorna i diureti~na aktivnost, lokalno anesteziraju}e i blago analgetsko delovanje. Primena: Kod infekcija i formiranja konkremenata u organima urinarnog trakta. Eksterna i interna pomo}na terapija kod reumati~nih oboljenja. Primena kod hematolo{kih oboljenja nije eksperimentalno niti klini~ki potvr|ena. Sli~no je i sa primenom kod masne kose i pojave peruti. Doza: Dekokt 1,5-2 g/150 mL, zagreva se do klju~anja, ostavi 10 min, procedi i pije; tri do ~etiri puta na dan. Eksterna primena: tinktura (1:5, etanol 45 %, v/v), komprese natopljene dekoktom. Kontraindikacije: Edemi koji su posledica disfunkcije srca ili bubrega. Ne`eljene reakcije: Preosetljivost na sastojke biljaka familije Urticaceae; kontaktni dermatitis.Interakcije. Potencira delovanje diklofenaka. Vaccinium myrtillus, Vacciniaceae
Borovnica
Plod, Myrtilli fructus, HA07XA5015, List, Myrtilli folium, HA10BX5005, HD08AW5005 Suvi ekstrakt ploda borovnice standardizovan na 25 % ukupnih antocijanidina (naj~e{}e). Sastav: Sirovi plod: 3-5 % vo}nih kiselina (hina, jabu~na, limunska kiselina); 5-12 % katehinskih tanina i oligomernih procijanidina; flavonoidni heterozidi (hiperozid, izokvercitrin, kvercitrin); 0,1-0,5 % antocijana (heterozidi malvidina, cijanidina i delfinidina); fenolne kiseline (hlorogenska kiselina); pektini.List: do 7 % katehinskih tanina i oligomernih procijanidina, flavonoidini heterozidi, fenolne kiseline, iridoidi, tragovi alkaloida (hinolizidinski tip), tragovi fenolnih heterozida (arbutina).Napomena: list brusnice, Vaccinium vitis idea, sadr`i vi{e arbutina.. Delovanje: Antioksidans, antiinflamatorno, adstringentno i vazoprotektivno sredstvo, poja~ava tonus i elasti~nost, a smanjuje propustljivost krvnih sudova, stimuli{e cirkulaciju i formiranje nove kapilarne mre`e, smanjuje agregaciju trombocita. Primena: Kod lo{eg vida tokom no}i, katarakte, glaukoma, dijabeti~ke retinopatije, degeneracije makule, kod upale sluznice usta i `drela, kod ulkusa, posle infarkta, zatim kod dijareje, lo{e periferne cirkulacije i smanjene elasti~nosti krvnih sudova, varikoznih vena i hemoroida.Terapijski efekti primene lista borovnice na nivo glukoze u krvi nisu klini~ki potvr|eni. Doza: Kod poreme}aja cirkulacije oka: 160 mg standardizovanog ekstrakta borovnice tri puta na dan (ukupno oko 480 mg dnevno). Za odr`avanje, dnevna doza je 240 mg na dan. Za prevenciju nastanka ulkusa: 20-40 mg ekstrakta tri puta na dan, 2-4 mL tinkture (1:5; etanol 45 %, v/v) tri puta na dan ili pola {olje sve`ih plodova. Kod proliva: 5-10 g suvog ploda, zdrobiti, preliti sa 150 mL hladne vode, zagrevati do klju~anja i kuvati oko 10 min., procediti. Za povi{eni {e}er: oko 1 g suvog lista (jedna i po kafena ka{ika) preliti sa 150 mL klju~ale vode i ostaviti poklopljeno 10-15 min. (ne koristiti umesto propisane terapije; obavestiti lekara o primeni). Kontrainidakcije: Nisu poznate za plod; list borovnice ne treba koristiti tokom trudno}e i laktacije zbog sadr`aja hidrohinona. Ne`eljene reakcije/mere opreza:807 Dugotrajna primena ploda borovnice mo`e dovesti do opstipacije; ovo je va`no naro~ito za trudnice i dojilje; ne preporu~uje se dugotrajna, neprekidna primena lista borovnice (ne du`e od 3-4 nedelje). Interakcije: Nisu poznate; generalno zbog prisustva tanina, resorpcija drugih materija iz gastrointestinalnog trakta je usporena i umanjena.
posebna podru~ja farmakoterapije
Vaccinium vitis ideae, Vacciniaceae
803
Brusnica
List, Vitis ideae folium, Plod, Vitis ideae fructus Sastav: List: heterozidi hidrohinona (3-5 % arbutina); 10-20 % tanina i proantocijanidina; flavonoidni heterozidi (avikularin, hiperozid, kvercitrin); triterpeni (beta-amirin, oleanolna i ursolna kiselina). Delovanje: Antimikrobno, adstringentno i antiinflamatorno delovanje. Primena: Koristi se kao zamena za uvin list. Kod urinarnih infekcija i upale organa urinarnog trakta. Kod pojave konkremenata u mokra}nim putevima, gihta i reumatizma. Doza: Hladni macerat 2 g/150 mL, preliva se prokuvanom i prohla|enom vodom, odstoji, cedi i pije. Kontraindikacije: Trudno}a, laktacija, deca do 12 godina, osobe s poreme}enom funkcijom bubrega. Mere opreza: Ne koristiti istovremeno sa lekovima i hranom koja dovode do kisele reakcije urina; pri du`oj primeni mo`e do}i do zeleno-sme|e obojenosti urina. Napomena: Plod brusnice sadr`i sli~ne sastojke kao i plod ameri~ke brusnice, ali ne i u istom odnosu. Nije potvr|eno da se mo`e koristiti u prevenciji nastanka i ponavljanja urinarnih infekcija kao plod ameri~ke brusnice. Vaccynium macrocarpon, Vacciniaceae
Ameri~ka brusnica, cranberry
Plod, Macrocarponii fructus Sastav: Voda; ugljenihidrati (glukoza – 79%, fruktoza – 21%), vlakna, procijanidini i katehinski tanini; antocijani (19-53 mg/100g), flavonoidni heterozidi; triterpeni; vitamin C; organske kiseline (2,2-3,2 g/100 g - benzojeva, limunska, jabu~na i hina kiselina). Delovanje: Nema izra`eno baktericidno delovanje; umanjuje u~estalost infekcija urinarnog trakta. Mehanizam. Pove}anje kiselosti urina ima bakteriostatski efekat (benzojeva i hipurinska kiselina); inhibicija adhezije bakterija (E. coli) za epitelne }elije i spre~avaju formiranje kolonija (delovanje fruktoze i proantocijanidina). Primena: Prevencija urinarnih infekcija (primarna primena); terapija urinarnih infekcija.Preparati. Sirov (sve` ili zamrznut) plod; sok i 1/3 soka u vodi; koncentrat (5-6 puta koncentrovaniji; 60 mL = 300 mL soka); koktel (sok, fruktoza, ve{ta~ki zasla|iva~i, voda, vitamin C); suvi standardizovani ekstrakt. Doza: Prevencija urinarnih infekcija i formiranja kamena u bubregu: 150 – 500 (750) mL soka dnevno; 300-400 mg suvog ekstrakta dva puta na dan.Terapija urinarnih infekcija, kamena u bubregu: 300 – 750 mL soka dnevno, 400 mg suvog ekstrakta dva ili tri puta na dan. Du`ina primena nije ograni~ena. Pove}anje kiselosti urina se prime}uje posle 2-5 dana primena; optimalno 12-15 dana.Kontraindikacije (potencijalno). Renalna insuficijencija. Ne`eljene reakcije: Samo kod konzumiranja 3-4 l te~nih preparata na dan (dijareja...)Interakcije sa lekovima. Pobolj{ava resorpciju vitamina B12; nisu poznate interakcije sa antibioticima. Valeriana officinalis, Valerianaceae
Odoljen, macina trava, valerijana
Koren i rizom, Valerianae radix et rhizoma HA03AW5061, HN05CM5027 Sastojci: 0,2-2,8 % etarskog ulja (bornilacetat, bornilizovalerijat, beta-kariofilen, valeranon, valerenal…), 0,05-0,67 % valepotrijata (valtrat, izovaltrat), seskviterpenske kiseline (velerenska, acetoksivalerenska kiselina), baldrianali. Delovanje: Sedativno delovanje, ubrzava nastanak sna i pobolj{ava kvalitet sna. Primena: Koristi se kao blagi sedativ, kod nesanice. Doza: Infuz 2-3 g/150 mL do 5 puta na dan; 1-3 mL tinkture (1:5; etanol 70 %, v/v) nekoliko puta na dan. Kontraindikacije/mere opreza: Trudno}a i laktacija; izbegavati istovremeno konzumiranje alkohola. Ne`eljene reakcije: Glavobolja, nesanica, uznemirenost; ve}e doze mogu dovesti do bradikardije i aritmije.
804
III deo
Viscum album, Loranthaceae
Bela imela
Herba, Visci herba HL01CW5001, HC02KA5003 Sastav: Polipeptidi (viskotoksini; do 5000 KD), glukoproteini (lektine D-galaktoza i Nacetilglukozamin; 160 000 KD), triterpenska jedinjenja, steroidi, amini (holin, histamin, tiramin), heterozidi fenolkarbonskih kiselina, lignana i flavonoida, zatim alkaloidi, {e}eri i sluzi. Delovanje: Imunostimulator, citostatik i hipotenziv. Lektini, lignani, polisaharidi: stimulacija T-linfocita, fagocitoze i aktivnosti makrofaga, sekrecije citokina, citostatska aktivnost. Primena: I pored brojnih klini~kih studija, parenteralni preparati imele (subkutani) su indikovani kao «paliativna terapija malignih tumora kroz nespecifi~nu stimulaciju». Hipotenzivno delovanje nije potvr|eno klini~kim studijama. Doza: Interna primena treba da bude veoma oprezna i ta~no dozirana. Hipertenzija, profilaksa ateroskleroze: 2-6 g spra{ene herbe tri puta na dan. Macerat: 2,5 g/150-200 mL hladne vode, maceracija 24 h, ce|enje; do dva puta na dan. Dopunska terapija malignih oboljenja, parenteralna (subkutana) primena specifi~no pripremljenog vodeno-alkohnolnog ekstrakta posle fermenatcije, razbla`ivanja i sterilizacije. Kontraindikacije: Hipersenzitivnost na proteine; hroni~ne, progresivne infektivne bolesti, trudno}a i laktacija. Ne`eljene reakcije: Drhtavica, grozni~ava stanja, glavobolja, bol u grudima, ortostatska hipotenzija, alergijske rekacije. Vitex agnus castus, Verbenaceae
Konopljika, viteks, mona{ki biber
Plod, Agni casti fructus HG02WX5005 Sastojci: Iridoidni heterozidi (agnozid, aukubin), flavonoidni heterozidi (metoksilovani flavonoli: kasticin, peduletin, hrizosplenol...), diterpenski sastojci i etarsko ulje (1,8-cineol, alfa-, beta-pinen, bornilacetat, kamfor), masno ulje. Delovanje: Inhibicija lu~enja folikulo-stimuliraju}eg hromona, in vitro potvr|en uticaj na lu~enje prolaktina, inhibicija laktacije. Primena: Kod premenstrualnog sindroma, dismenoreje i problema u klimakterijumu. Doza: Dnevna doza je ona koli~ina te~nog ili suvog vodeno-etanolnog ekstrakta (50-70 %, v/v) koja odgovara 30-40 mg droge. Kontraindikacije: Trudno}a i period laktacije. Ne`eljene reakcije: Retko mo`e do}i do pojave osipa na ko`i.Interakcija sa lekovima. Po{to deluje preko dopaminergi~kih efekata, umanjeni terapijski efekti pri istovremenoj primeni sa antagonistima dopaminskih receptora. Zingiber officinalis, Zingiberaceae
\umbir, ginger
Rizom crni (neoguljen) i beli (oguljen), Zingiberis rhizomaHA03AW67, HA04WX04, HA09WX03, HC01EB5024, HM01AW5029 Sastav: 2,5-3% etarskog ulja (seskviterpeni:(-)-zingiberen,(-)-zingiberol, kurkumen, bbisabolon, (-)-farnezen). Do 1% fenolnih sastaka: fenilalkanonoli (gingeroli), fenilalkanoneni ({ogaoli) i diarilheptanoidi (gingerenoni).Etarsko ulje |umbira koji se gaji u Australiji, Vijetamnu, Japanu i na Cejlonu sadr`i zna~ajne koli~ine monoterpena i to: kamfora, b-felandrena, geraniala i nerala. Delovanje: Poja~avaju tonus i peristaltiku organa digestivnog trakta, salivaciju i lu~enje enzima i `u~i, antiemetik, ima pozitivno inotropno delovanje, uti~u na sintezu prostaglandina. Primena: Kod dispepsije, kao aperitiv, stomahik i karminativ, za prevencija kinetoze. Doza: 2-4 g sirovog korena; 0,25-1,0 g spra{enog korena; 1,5-3,0 mL tinkture (1:5 etanol) tri puta na dan. Kontraindikacije: Opstrukcije `u~nih puteva, kao i kod jutarnje mu~nine tokom prvog tromese~ja trudno}e.Interakcije. Pacijenti koji primaju antikoagulantnu terapiju, mogu da koriste |umbir uz veliki oprez. Dopuna: Najve}a koli~ina oguljenog i neoguljenog rizoma |umbira se upotrebi kao ljuti za~in.
posebna podru~ja farmakoterapije
805
3.5.1 Herba kantariona (Blago Svetog Jovana - St. John's Wort) Hyperici herba, Hypericum perforatum L., Hypericaceae Poslednjih godina je izuzetno puno ra|eno na definisanju antidepresivnog delovanja kantariona, a mnogi savremeni farmakoterapijski priru~nici navode, posebno u delu interakcija lekova, me|usobni odnos preparata kantariona i konvencionalnih lekova, odnosno, medicinskih proizvoda, ukoliko se istovremeno primenjuju. Naime, preparati kantariona su u mnogim zemljama svrstani u grupu tzv. OTC proizvoda i koriste se u samomedikaciji. Delovanje: Herba kantariona sadr`i niz supstanci za koje je pokazano da imaju dejstvo na odre|ena stanja i simptome i mo`e pomo}i u terapiji blagih poreme}aja raspolo`enja. Smatralo se da su nosioci ovakve aktivnosti ksantonski sastojci i hipericin (MAO inhibitori). Danas se zna da ekstrakt kantariona spre~ava re - uptake serotonina, norepinefrina i dopamina, {to se manifestuje zna~ajnom down-regulacijom kortikalnih beta-adrenergi~kih receptora i serotoninskih (5-HT2) receptora. Ovi podaci sugeri{u da je hiperforin odgovoran za biohemijski deo antidepresivne aktivnosti ekstrakta herbe kantariona. Poznato je da kantarion ima blago delovanje na preuzimanje serotonina. Pored toga, potvr|eno je da antidepresivnu aktivnost ekstrakt ostvaruje i preko endokrinog efekta (preko melatonina). Zna~i, antidepresivni efekat kantariona zasnovan je na nekoliko razi~itih mehanizama, od kojih je, pojedina~no posmatrano, svaki veoma slab, ali ujedinjeni daju dobre terapijske rezultate. Antidepresivni efekat ekstrakta herbe kantariona, blagog ili srednjeg intenziteta, potvr|en je i kroz razli~ite klini~ke studije. Meta - analiza 23 randomizirane studije, koje su obuhvatile preko 1700 pacijenata sa blagom ili srednje izra`enom depresijom, potvrdile su (u odnosu na placebo) zna~ajan efekat primene ekstrakta kantariona (efikasnost 19,9%), istina slabiji od efekta klasi~ne terapije antidepresivima (efikasnost 52,8%). U svim studijama potvr|eno je veoma malo ne`eljenih efekata primene biljnih antidepresiva. Droga: ^ine je osu{eni vr{ni delovi kantariona u cvetu. Potvr|eno je da su pupoljci cvetova najbogatiji lekovitim sastojcima. Kantarion se sakuplja u po~etnoj fazi cvetanja, pre~isti i brzo su{i na temperaturi koja ne prelazi 40oC. Do sada se herba dobijala od samoniklih biljaka, a poslednjih godina postoje zahtevi za gajenjem kantariona (Nema~ka, Poljska, Ju`na Amerika). Hyperici extractum, te~ni i mnogo ~e{}e suvi alkoholno - vodeni ekstrakt herbe se danas koristi za izradu fitopreparata. Najpoznatija su dva ekstrakta: LI 160 (metanol 80% V/V; droga/ekstrakt 4-7:1) i LoHyp-57 (etanol 60% m/m; droga/ekstrakt 5-7:1). Ekstrakti su, uglavnom, standardizovani na sadr`aj hipericina (HPLC odre|ivanje), tako da sadr`e 0,3% ukupnih naftodiantrona, izra`eno kao hipericin. Sastav: Brojni, hemijski raznovrsni sastojci i to: etarsko ulje (0,1%); heterozidi fenolkarbonskih kiselina i flavonoida (4-5%); rutin, hiperozid, kvercitrin, izokvercitrin, amentoflavon, hlorogenska kiselina); procijanidini i kondenzovani tanine (6,5-15%); naftodiantronska jedinjenja (0,1-0,15%), hipericin, pseudohipericin, protohipericin i protopseudohipericin); derivati floroglucinola (hiperforin i pseudohiperforin); ksantonska jedinjenja mangiferinskog tipa; ugljovodonici, alkoholi (n-alkani i n-alkanoli), triterpeni i steroli. Indikacije i primena: Danas se kantarion koristi kao antidepresiv, ali i kod psihovegetativnih poreme}aja, anksioznosti i uznemirenosti. Naro~ito je efikasan za terapiju naglih promena raspolo`enja kod `ena u menopauzi. Kontraindikacije: Ne treba ga koristiti zajedno sa drugim MAO inhibitorima jer mo`e potencirati njihovo delovanje i izazvati hipertenzivne krize. Ne`eljena dejstva: Kada se koristi u preporu~enim terapijskim dozama, ne`eljena dejstva su veoma retka. Naj~e{}e su povezana sa ose}ajem nadutosti i pojavom opstipacije (zbog prisustva tanina). Na CNS se ovi efekti manifestuju kao: uznemirenost (0,3-6%), umor (0,4-5%) i glavobolja (5%). U odnosu na gastrointestinalni trakt uo~ena je pojava anoreksije, dijareje, bolova (0,55%), suvo}a usta (5%) i opstipacija (5%). Poznato je da sastojci kantariona (naftodiantroni) mogu izazvati reakciju fotosenzibilizacije {to se manifestuje pojavom lezija, inflamacije sluznica i pruritusom kod 0,3-5% osoba koje koriste ovaj preparat. Interakcije: U literaturi se navode podaci da istovremena primena preparata kantariona i MAOi (tranilcipromin, fenelzin) mo`e prouzrokovati intenziviranje efekata ovih lekova, {to mo`e dovesti i do toksi~nih manifestacija (npr. hipertenzivne krize). Istovremena primena preparata na bazi kantariona i SSRI (fluoksetin, paroksetin, sertralin, fluvoksamin, citalopram) mo`e dovesti do intenziviranja efekata primene ovih lekova, a mogu}a je i pojava toksi~nosti, u smislu "serotoninskog sindroma" (znojenje, drhtavica, crvenilo, konfuzija, uznemirenost). Poznati su slu~ajevi da je istovremena primena kantariona i paroksetina, dovela do klini~kog sindroma koji je podse}ao na intoksikaciju sa sedativima/hipnoticima. Ukoliko se preparati kantariona koriste uz sertralin, ve} posle 2-4 dana mo`e do}i do pojave "serotoninskog sindro-
806
III deo
ma" (vrtoglavica, mu~nina, povra}anje, glavobolja, epigastri~ni bol, anksioznost, zbunjenost ili ose}aj uznemirenosti i osetljivosti). Pri istovremenoj primeni sa ekstraktom kantariona, nivo nekih lekova (ciklosporini, indinavir) u plazmi je smanjen. Utvr|eno je da primena preparata izra|enih od ekstrakta kantariona dovodi do sni`enja nivoa ciklosporina u krvi. U prilog ovome je i ~injenica da je kod pacijenata, kod kojih je izvr{ena transplantacija srca, do akutne celularne reakcije transplantacije do{lo ba{ zbog interakcije kantariona i ciklosporina (tri nedelje posle uvo|enja kantariona u terapiju). Potvr|eno je da sastojci kantariona indukuju enzimski sistem citohrom P450, koji je uklju~en u metabolizam ciklosporina, {to je mogu}e obja{njenje za ovakvu interakciju. Utvr|eno je da istovremena primena preparata na bazi kantariona i indinavira mo`e dovesti do razvoja rezistencije i izostanka terapijskih efekata. I ovakvo delovanje kantariona mo`e se povezati s njegovim uticajem na enzimski sistem citohroma P450; kantarion zna~ajno uti~e na nivo u plazmi lekova u ~iji metabolizam je uklju~en citohrom P450. Primena preparata kantariona dovodi do sni`avanja nivoa teofilina u krvi, kod pacijenata koji su stabilizovani na teofilinskoj terapiji. Prilikom istovremene primene preparata kantariona i kombinovanih oralnih kontraceptivnih sredstava (etinilestradiol i dezogestrel) mo`e do}i do poja~anog krvavljenja. Istovremena primena sa kardiotoni~nim heterozidima mo`e dovesti do smanjene efikasnosti ovih lekova i u~initi da pacijent "nije pokriven", zbog toga se mo`e o~ekivati pove}ana toksi~nost posle prestanka primene biljnih lekova kao i smanjen terapijski efekat digoksina. Tako|e je poznato da kantarion sadr`i tanine, pa oralna primena ekstrakta mo`e umanjiti resorpciju preparata gvo`|a iz gastrointestinalnog trakta. U literaturi postoje podaci o zna~ajno produ`enom vremenu spavanja (kod sna koji je rezultat primene narkoti~kih lekova). Tako|e, uo~eno je da ekstrakti herbe kantariona antagonizuju efekat rezerpina. Naftodiantronski sastojak kantariona, hipericin, mo`e dovesti do skra}enja sna izazvanog primenom barbiturata. Treba voditi ra~una i o mogu}em delovanju kantariona kao fotosenzibilizatora; naro~ito treba izbegavati kombinaciju s lekovima koji i sami poseduju ovakvo delovanje (tetraciklini, sulfonamidi, tiazidi, hinoloni, piroksikam…) i upozoriti korisnika za mogu}u pojavu promena na ko`i. Farmaceutski oblici, na~in primene, doze: Koristi se u obliku usitnjene droge, spra{ene droge u obliku te~nih i ~vrstih pripravaka za internu upotrebu. Na tr`i{tu su, uglavnom, prisutni monokomponentni fitopreparati bazirani samo na ekstraktu kantariona. Sadr`aj aktivnog sastojka izra`ava se kroz koli~inu ekstrakta standardizovanog sa 0,3% hipericina (u mg), odnosno, kroz ukupnu koli~inu hipericina (u mg). OBLIK
DOZA
usitnjena droga
3 puta dnevno 2 g do 4 g na 150 mL klju~ale vode
spra{ena droga
3 puta dnevno 2 g do 4 g
kapsule ili tablete (standardizovani ekstrakt = 0,3% hipericina) od 125 mg do 510 mg
200 mcg do 1000 mcg hipericina dnevno odnosno 3 puta dnevno 300 mg kapsule sa produ`enim otpu{tanjem (standar- standardizovanog ekstrakta dizovani ekstrakt = 0,3% hipericina) 450 mg, 900 mg i 100 mg transdermalni flasteri900 mg / 24h
jednom dnevno
te~ni ekstrakt (sa 25% etanolom) 1:1
3 puta dnevno 2 mL do 4 mL
tinktura (sa 45% etanolom) 1:10
3 puta dnevno 2 mL do 4 mL
Samu drogu, ekstrakt i fitopreparate na bazi ekstrakta herbe kantariona treba ~uvati na sobnoj temperaturi, na suvom i tamnom mestu. Dodatak: Kantarion je zna~ajan i omiljen narodni lek koji se primenjuje naj~e{}e u samomedikaciji i to kao uljani ekstrakt spolja za zarastanje rana, opekotina i kod razli~itih povreda i upalnih reakcija ko`e i sluznica, ali i oralno za ubla`avanje tegoba kod grizlica i `eluda~nog ulkusa. Sli~no se mo`e koristiti infuz pripremljen od osu{ene herbe. Antimikrobna aktivnost ekstrakta pripisuje se hiperforinu, a antiinflamatorno delovanje prisutnim flavonoidima i osta-
posebna podru~ja farmakoterapije
807
lim polifenolnim sastojcima. Zbog zna~ajne koli~ine tanina, spra{ena droga ili koncentrovani infuz se mo`e koristiti kao antidijarojik. Hyperici extractum oleosum se priprema od sve`e herbe, maslinovog ili ulja kukuruznih klica. Usitnjena droga se preliva uljem (1:4) i maceracija vr{i na suncu tokom 40 dana (danas se proizvodi i industrijski). Uljani ekstrakt kantariona sadr`i od 2-20 mg hiperiforina po decilitru. Posle pet nedelja, hiperforin se ne detektuje u ekstraktu. Ako se kao ekstragens koristi eutanol G, ekstrakt je stabilan tokom 6 meseci.
808
III deo
3.6 HOMEOPATIJA Poslednjih godina u svetu se dosta koriste tzv "alternativne" metode le~enja, kao {to su akupunktura, fitoterapija, masa`a, hiropraksa itd. Homeopatija, nastala iz klasi~ne medicine i vezana uz klasi~nu medicinu, zaslu`uje naziv komplementarne metode le~enja i posebnu pa`nju zbog svoje ozbiljnosti, definisanih postavki, jasnih teoretskih i prakti~nih principa primene i evidentirane efikasnosti u le~enju niza oboljenja. Ovaj sistem le~enja se koristi u skoro svim evropskim zemljama, a u vi{e zemalja sveta me|u kojima su Nema~ka, Engleska i Francuska, je priznata kao zvani~an sistem le~enja i uvr{}ena u sistem socijalnog osiguranja. Zakonom o zdravstvenoj za{titi RS (Sl. gl. RS 107/2006) ~l. 28, 71 i 236, u na{oj zemlji je ozakonjena je primena homeopatije kao metode komplementarne medicine. Evropski parlament je septembra 1992. godine dao svojim ~lanicama preporuku o unifikaciji i standardizaciji preparata, dobroj praksi i podsticanju nau~nih istra`ivanja iz oblasti homeopatije. Osim homeopatskih farmakopeja Engleske, Nema~ke, Francuske, Rusije i USA, u toku je izrada i Evropske homeopatske farmakopeje. Postoje dva osnovna me|unarodna udru`enja koja se brinu o ovim standardima: Evropski komitet za homeopatiju (ECH) i Svetsko udru`enje lekara homeopata (LMHI), a obrazovanje lekara-homeopata se sti~e dvogodi{njom nastavom u {kolama koje verifukuje jedna od zemalja ~lanica EU, i ECH. Homeopatija je nastala krajem XVIII veka, a zasniva se na u~enju nema~kog lekara Samuela Hahnemanna. Nezadovoljan efektima klasi~nog na~ina le~enja svoga doba, zapo~eo je eksperimente kojima je hteo da utvrdi pravo dejstvo tada{nje palete lekova. Prou~avaju}i dejstvo ekstrakta kore drveta Cinhona u le~enju malari~ne groznice, do{ao je do saznanja da ova supstanca ustvari izaziva simptome malarije. Istra`uju}i dalje i druge lekovite supstance, zaklju~io je da postoji prirodni zakon po kome lekovi koji le~e odre|ene bolesti, moraju na zdravim osobama da izazivaju simptome sli~ne toj bolesti. Ovo svoje otkri}e je objavio u knjizi: "Organon racionalnog le~enja", 1810 godine, koje je do`ivelo 6 izdanja. Razra|uju}i dalje isti princip, i eksperimenti{u}i sa dejstvima raznih supstanci biljnog, mineralnog i `ivotinjskog porekla na zdravim dobrovoljcima, ispitao je oko 120 lekova ~iju je simptomatologiju objavio u knjizi "Materia medica pura" 1822 godine, i "Hroni~ne bolesti"1828., sa jo{ 150 obra|enih lekova. Danas, homeopatija raspola`e sa preko 2.500 preparata. Smanjuju}i dozu da bi izbegao ne`eljene reakcije, do{ao je do zaklju~ka da je za le~enje oboljenja dovoljna veoma mala koli~ina leka, i da uno{enjem kineti~ke energije u razbla`ivanje supstance, nastaje novi kvalitet, preparat efikasnijeg dejstva, uz manje ne`eljenih dejstava. Postupak ispitivanja supstanci na zdravim osobama naziva se "Homoepatsko ispitivanje" (engl. "Prooving" nem. Prüfung), a postupak rastvaranja uz uno{enje kineti~ke energije "Potenciranje". Principi na kojima se zasniva homeopatija su: a. Zakon sli~nosti: samo supstanca koja kod zdrave osobe izaziva odre|ene simptome, mo`e takve sli~ne simptome da izle~i kod bolesne osobe, podsti~u}i odbrambene snage organizma; b. Jedan lek: po{to bolest ~ini skup simptoma, da bi se neutralisali simptomi bolesti treba na}i supstancu koja izaziva najsli~niji skup simptoma, a to mo`e biti samo jedna supstanca; c. Minimalna doza: za izle~enje je potrebno primeniti {to manju dozu leka, da bi se izbegla eventualna reakcija organizma na unetu supstancu, i da bi lek bio efikasniji. Ovo se posti`e postupkom "potenciranja". d. Hroni~ne bolesti: su posledica nasle|ene ili ste~ene dispozicije organizma ka odre|enoj vrsti oboljevanja. e. Pravac izle~enja (postavio ga je ameri~ki lekar Hering): bolest napreduje odozdo na gore, od spolja prema unutra, i od manje va`nog ka vi{e va`nom organu, a povla~i se na obrnut na~in. Zato tokom le~enja bolesnika treba pratiti, i modifikovati terapiju da bi izle~enje i{lo u `eljenom pravcu, i da bi se prilago|avalo doziranje. Iz ovih zakona je izveden i princip individualizacije: po{to se bilo koja bolest, mada je simptomski kompleks isti, zbog individualne reakcije razlikuje od osobe do osobe, ni ukupna slika simptoma ne}e biti ista, pa treba ovoj individualnoj slici prilagoditi lek sa najsli~nijom slikom simptoma. Zato se ka`e da Homeopatija le~i celu osobu, a ne samo bolest. Homeopatski preparati se proizvode po istim principima kao i klasi~ni lekovi, uz odre|ene specifi~nosti tipa egzaktne tehnologije i ve}e pa`nje u spre~avanju potencijalne hemijske, bakterijske, i fizi~ke kontaminacije posu|a, i samih supstanci.
posebna podru~ja farmakoterapije
809
^uvaju se u originalnim pakovanjima, zaklonjeni od vlage, svetla i visoke temperature, kao i supstancija koje odaju jak miris. Hemijske supstance, treba ~uvati odvojeno od biljnih supstancija, a potencirane preparate odvojeno od ostalih. Potencirane homeopatske lekove o{te}uju: a. jaki mirisi b. elektromagnetska zra~enja: Rtg zraci, televizori, elektromagneti, mobilni telefoni c. stati~na magnetska polja d. direktna sun~eva svetlost i ultraljubi~asta svetlost e. toplota preko 50°C f. plamen g. kontaminacija bakterijama h. kontaminacija ne~isto}ama i drugim nepoznatim hemijskim supstancama. Homeopatski sudovi moraju biti pre upotrebe hemijski ~isti, i bakteriolo{ki sterilni, a sa njih moraju biti uklonjeni svi tragovi eventualnih prethodnih homeopatskih potencija. Ovo se posti`e standardnim farmaceutskim postupcima pranja sudova i pripreme materijala za pakovanje. HOMEOPATSKI PREPARATI: Mati~na tinktura je preparat na~injen od biljnog, `ivotinjskog mineralnog ili hemijskog materijala, nastao rastvaranjem, maceracijom, ekspresijom (gnje~enjem), perkolacijom ili kuvanjem. Obi~no je to 10% rastvor supstance u 96% alkoholu. To je osnovni rastvor te~nih preparata i od njega se prave dalja razbla`enja, odnosno, potencije. Obele`ava se sa Θ ili Q. Triturat je preparat na~injen putem trenja male koli~ine nerastvorljive supstance sa vehikulumom, kao {to su: mle~ni {e}er (Laktoza) ili invertni {e}er (Saharoza), u tarioniku. Obi~no se radi o 1% me{avini aktivne supstance sa 99% laktoze. Ako se trituracija izvr{i tri puta uzastopno po 30 minuta u odnosu 1:100, i postigne se "razbla`enje" od 1:1.000.000, mogu}e je ovaj triturat dalje rastvarati u me{avini vode i alkohola u vodi, u vidu koloidnog rastvora ~vrste supstance, od koga se prave dalja razbla`enja i potencije. Trituracija se mo`e izvesti i ma{inom Potenciranje je postupak tipi~an za homeopatiju. Ovim postupkom se supstanca podi`e na vi{i nivo dejstva. Radi se o procesu koji u sebe uklju~uje najpre rastvaranje supstance u odre|enom (obi~no dekadnom) odnosu, a zatim se ovakav rastvor podvrgava sukusiji (potresanju) odre|eni broj puta (obi~no 10x), ~ime mu se dodaje novi kvalitet dejstva - energetski naboj preparata na vi{em nivou. Danas se potenciranje obja{njnjava pojavama na nivou kvantne fizike. Potencije se dele prema vrsti dilucije. Ako se potenciranje vr{i u odnosu 1:10, nastaju decimalne potencije, (obele`ava se sa"X" ili"D"); u odnosu 1:100, nastaju centezimalne potencije (obela`ava se sa "c"). Niske potencije su one u kojima ima materijalnih tragova osnovne supstance. To su potencije od 1 - 24 x ili 1 - 12c. Iznad toga, razbla`enje prelazi Avogadrov broj (6,025 x 10²23), i tada u rastvoru nema vi{e ni jednog molekula osnovne supstance, ve} u rastvara~u ostaje neka vrsta energetskog zapisa supstance. Empirijski i eksperimentalno je dokazano da ovakvi rastvori imaju jasno klini~ko dejstvo, a postoji i vi{e fizi~ko hemijskih teorija kojima se taj fenomen obja{njava. Srednje potencije su one koje se krecu od 12-30 c, a visoke potencije se kre}u od 30c do 1 M (razbla`enje od 1:100 na 30-ti stepen do 1:100 na 1000-ti stepen). Vrlo visoke potencije su sve preko 1M do 10 MM. Postoje i drugi sistemi potencija, ali su navedeni uzeti kao konvencionalni. OBLICI HOMEOPATSKIH PREPARATA Mati~ne tinkture: se koriste kao homeopatski lekovi u materijalnim dozama. Doziraju se od 115 kapi do 3 x dnevno. Homeopatske te~ne potencije nastaju obi~nim me{anjem nekoliko kapi potenciranog rastvora sa vehikulumom (naj~e{}e rastvor vode i alkohola u koncentraciji 20 - 40%). Tako se dobija preparat one potencije koja je injicirala pravljenje rastvora. Homeopatski sirup se pravi me{anjem te~ne potencije, vode i obi~nog sirupa (Syrupus simplex). Osim glukoze, saharoze i alkohola u homeopatske sirupe se ne sme dodavati nikakav drugi korigens. ^vrsti homeopatski lekovi: Pra{kovi: se prave nano{enjem nekoliko kapi homeopatske te~ne potencije u 96% alkoholu na vehikulum i naknadnim su{enjem u mraku. Tablete se prave fabri~ki, od laktoze, i te`e oko 250 mg i na njih se nanosi nekoliko kapi potrebne potencije u 96% alkohola, zatim se su{ena isti na~in. Granule su preparati u vidu zrnaca sastavljenih od laktoze ili saharoze i razli~ite su veli~ine (1 - 3mm), na koje se nanosi potrebna te~na potencija u 96% alkoholu, a zatim se su{i. Kristali se injiciraju homeopatskom potencijom, na isti na~in. ^vrsti lekovi su stabilniji od te~nih potencija. Standardno doziranje te~nih potencija je za odrasle 5 - 10 kapi pro dosi, a za decu 1 - 3 kapi. Pojedina~ne doze ~vrstih lekova su: 1 tableta ili 5 granula ili kristala za odrasle, a 1 - 2 granule za decu. Od drugih vidova ~vrstih preparata postoje: globule (u Engleskoj nazivane "Pilule", hostije i sl. Preparati za spoljnu upotrebu su losioni, tinkture, kreme i supozitorije, a prave se na isti na~in, kao u klasi~noj galenskoj farmaciji. Kao aktivna supstanca se upotrebljava vodena poten-
810
III deo
cija, tinktura, ili ekstrakt odgovaraju}e homeopatske supstance. Naj~e{}e se koriste: Hypericum, Calendula, Arnica. Spoljna upotreba homeopatskih preparata je ograni~ena. Preparati za parenteralnu upotrebu: Nema opravdanja za parenteralnu primenu homeopatskih preparata: resorpcija potrebne potencije se obavlja vrlo efikasno oralnim putem, a po~inje ve} u samoj sluzoko`i usta. Ovo se radi najverovatnije, iz komercijalnih razloga. Homeopatska praksa: Postoji nekoliko na~ina za izbor homeopatskih preparata. Ukupna slika simptoma (Hahnemann-ov metod, tzv. "totalitet" ili "celovitost") se zasniva na sagledavanju i analizi svih simptoma bolesnika i fizikalnog nalaza ispoljenog u momentu posmatranja, da bi se izabrali oni simptomi koji osim uobi~ajenih simptoma bolesti odra`avaju i individualnu reakciju bolesnika (obi~no su to mentalno"emocionalni i op{ti fizi~ki simptomi) i da se lek izabere na osnovu toga. Lek se daje ili protrahirano u niskoj, ili u razmacima, u visokoj potenciji, i ~eka se dok se dejstvo leka ne iscrpi. Ako se simptomi pod le~enjem promene, lek se prilago|ava novoj slici. Konstitucionalni pristup (Kent-ov metod): se zasniva na tome da svaka osoba ima svoje psohifizi~ke odlike, gra|u, mentalno emocionalnu sliku, sklonost odre|enim oboljenjima i sklonost pona{anju u bolesti. Kada se upozna ova slika, sti~e se saznanje o konstutivnom tipu li~nosti, i primenjuje se lek najsli~niji takvom na~inu reakcije, obi~no u visokoj potenciji i u ve}im vremenskim razmacima. Postoji 20 normalnih, i preko 50 patolo{kih tipova konstitucije, kojima odgovaraju odre|eni veoma dobro ispitani homeopatski preparati sa mnogostrukim dejstvom (tzv. vi{enamenski lekovi- "polichrestae"). Organoterapeutski pristup: Utvr|en je afinitet pojedinih homeopatskih preparata prema odre|enim organima i tkivima kao {to su: Crataegus za srce, Chelidonium za jetru, Calcium Fluorid za vezivno tkivo, Pareira brava za prostatu itd. Ovde se homeopatski preparati primenjuju obi~no u niskoj ili srednjoj potenciji, kontinuirano tokom izvesnog vremenskog perioda. Tu spada i princip primene prema patolo{kom nalazu kao {to su: Fosfor za hepatitis, Ac. Nitricum za uzdu`ne fisure, Kalijum Bihromat za okrugle ulceracije, Mercurius za pseudomembranozno zapaljenje. Specifikumi: To su preparati koji su dokazano efikasni za ve}inu slu~ajeva odre|enih oboljenja ili stanja. Takvi su: Cocculus Indicus za kinetoze, Urtica Urens za urtikariju, Oscilococcinum za prevenciju gripa i virusnih oboljenja, Rhus Toxicum za Herpes Zoster, Ruta Graveolens za zamaranje o~iju kod u~enja i sl. Oni se daju u razli~itim, obi~no srednjim potencijama za prevenciju odn. inicijalno le~enje, i dok se simptomi ne povuku. Za iznala`enje potrebnog preparata koriste se i registri lekova sa simptomima i znacima oboljenja (Repertorijumi i Terapeutika) kao i kompjuterski programi koji poma`u u izboru preparata. Nekada je iznala`enje potrebnog "najsli~nijeg" preparata veoma kompleksno pa se za homeopatski intervju i obradu slu~aja utro{i po nekoliko sati. Posle odre|ivanja, prati se reakcija na le~enje radi modifikovanja doze. Doza se u homeopatiji odre|uje visinom potencije i u~estalo{}u primene, a ne brojem i masom unetih lekova. Generalni princip primene homeopatskih lekova je: ako je do{lo do pozitivne reakcije na lek, ponoviti ga samo ako se simptomi vrate; ako lek ne deluje, ponoviti postupak odre|ivanja, a ako se simptomi promene, primeniti novi lek prema novoj slici. Cilj le~enja je izle~iti bolesnika, ili ukloniti tegobe, odnosno, sprovesti palijaciju kod neizle~ivih. Homeopatski lekovi se mogu kombinovati sa klasi~nim le~enjem, a neutrali{u ih ve}e doze sedativa i psihofarmaka, citostatici i velike doze kortikosteroida. Paralelna primena homeopatskih preparata pod uslovom uspe{nog le~enja, omogu}uje ili smanjenje klasi~ne terapije ili njen prekid, da bi se organizmu dala po{teda od klasi~nog dugotrajnog le~enja ("Drug rest") posle ~ega }e klasi~no le~enje bolje delovati. Homeopatsko le~enje je efikasno kod tzv. psihosomatskih i funkcionalnih oboljenja, alergija, mentalno-emocionalnih poreme}aja, hroni~nih konstitutivnih oboljenja, kao i odre|enih akutnih stanja. Homeopatska industrija: je dosta razvijena u Evropi. Firme sa velikim prometom i renomeom kvaliteta homeopatskih lekova su Boiron u Francuskoj, DHU (Deutsche HomeopathieUnion) Weleda, Apozema i Heel u Nema~koj, Ainsworths, i Helios u Engleskoj i sl. Ove firme proizvode pojedina~ne homeopatske lekove u te~nom i ~vrstom obliku kao i kombinovane homeopatske preparate za svakodnevna lak{a oboljenja (npr. "Metavirulent" za grip, "Tonziotreen" za tonzilofaringitise, "Femilla" za premenstrualni sindrom itd.). Mada popularan me|u pacijentima, ovaj metod nije prava homeopatija, pa u slu~aju neuspeha treba se obratiti ili svom lekaru ili profesionalnom lekaru homeopati. Primena homeopatskih lekova je realnost, i to name}e potrebu lekarima i farmaceutima da se upoznaju sa elementima homeopatije i ovom vrstom lekova. Osim toga neophodna je regulacija kvaliteta homeopatskih lekova uz dono{enje jasnih zakona i propisa o njihovoj registraciji, prometu i upotrebi.
posebna podru~ja farmakoterapije
811
Po preporuci ECH i LMHI, dat je spisak od 250 osnovnih pojedina~nih homeopatskih lekova, naj~e{}e kori{}enih u terapiji. Oni ~ine bazu homeopatske Materiae Medicae, i svi su uvr{teni u Homeopatske farmakopeje zemalja EU i USA, kao i u novu Evropsku homeopatsku farmakopeju. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.
Abrotanum Acidum aceticum Acidum benzoicum Acidum formicum Acidum hydrocyanicum Acidum hydrofluoricum Acidum lacticum Acidum muriaticum Acidum nitricum Acidum oxalicum Acidum phosphoricum Acidum picrinicum Acidum salicylicum Acidum sulfuricum Aconitum napellus Agaricus muscarius Agnus castus Ailanthus glandulosa Aloe vera Allium cepa Alumina Ambra grisea Ammonium carbonicum Anacardium orientale Anhalonium Anthracinum Antimonium crudum Antimonium tartaricum Apis mellifica Apocynum cannabinum Aralia racemosa Aranea diadema Argentum nitricum Argentum metallicum Aristolochia Arnica montana Arsenicum album Arsenicum iodatum Arum triphyllum Asafoetida Asterias rubens Aurum metallicum Baptisia tinctoria Baryta carbonica Baryta muriatica Belladonna Bellis perennis Berberis vulgaris Beryllium Borax Bothrops lanceolatus Bromium
53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104.
Bryonia Bufo rana Cactus grandiflorus Cadmium Caladium Calcarea carbonica Calcarea fluorica Calcarea phosphorica Calcarea silicata Calcarea sulphurica Calendula officinalis Camphora Cannabis indica Cannabis sativa Cantharis vesicatoria Capsicum Carbo animalis Carbo vegetabilis Carcinosinum Carduus marianus Caulophyllum Causticum Chamomilla Ceanothus Cedron Chelidonium majus Cicuta virosa Cimicifuga racemosa Cina Cinchona officinalis (China) Cinnabaris Cocculus Coccus cacti Coffea cruda Colchicum autumnale Colocynthis Conium maculatum Corallium rubrum Crataegus Crocus sativus Crotalus horridus Croton tiglium Cuprum metallicum Cyclamen Cypripedium Digitalis Dioscorea Drosera Dulcamara Echinacea Equisetum Elaps corallinus
812
III deo
105. Erigeron canadensis 106. Eugenia caryophyllata 107. Eupatorium perfoliatum 108. Euphorbium 109. Euphrasia officinalis 110. Ferrum metallicum 111. Ferrum phosphoricum 112. Gelsemium 113. Ginseng Glonoinum 114. Gnaphallium 115. Granit 116. Graphites 117. Grindelia 118. Guaiacum 119. Hamamelis virginiana 120. Hedera helix 121. Helleborus 122. Heloderma 123. Helonias 124. Hepar sulphur 125. Hirudo 126. Hydrastis canadensis 127. Hyoscyamus 128. Hypericum perforatum 129. Ignatia amara 130. Iodum 131. Ipecacuanha 132. Iris versicolor 133. Juglans regia 134. Kali arsenicosum 135. Kali bromatum 136. Kali bichromicum 137. Kali carbonicum 138. Kali iodatum 139. Kali muriaticum 140. Kali nitricum 141. Kali phoshoricum 142. Kali sulphuricum 143. Kalmia latifolia 144. Karwinskia humboldtiana 145. Kreosotum 146. Lac caninum 147. Lac defloratum 148. Lac humanum 149. Lachesis 150. Lachnantes 151. Lathyrus sativus 152. Latrodectus mactans 153. Laurocerasus 154. Ledum palustre 155. Lilium tigrinum 156. Lycopodium clavatum 157. Lycopus virginicus 158. Magnesia carbonica 159. Magnesia muriatica
160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215.
Magnesia phosphorica Mandragora officinalis Manganum Medorrhinum Melilotus Mephites Mercurius corrosivus Mercurius solubilis Mezereum Millefollium Moschus Murex purpurea Mygale lasiodora Naja tripudians Natrum carbonicum Natrum muriaticum Natrum phosphoricum Natrum sulphuricum Nux moschata Nux vomica Oenanthe crocata Oleander Opium Paeonia Palladium Petroleum Petroselinum Phosphorus Phytolacca Platina Plumbum Podophyllum Psorinum Pulsatilla Pyrogenium Radium bromatum Ranunculus bulbosus Raphanus Rathania Rheum Rhododendron Rhus toxicodendron Rumex crispus Ruta graveolens Sabadilla Sabina Sambucus Sanguinaria Sarsaparrilla Secale cornutum Selenium Senecio Senega Sepia officinalis Silicea Solidago
posebna podru~ja farmakoterapije
216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223. 224. 225. 226. 227. 228. 229. 230. 231. 232. 233.
Spigelia Spongia tosta Squilla maritima Stannum metallicum Staphysagria Sticta pulmonaria Stramonium Strontium Strophantus Sulphur Sulfur bromatum Sulphur iodatum Symphytum Syphilinum Tabacum Tarentula hispanica Taraxacum officinale Tellurium
234. 235. 236. 237. 238. 239. 240. 241. 242. 243. 244. 245. 246. 247. 248. 249. 250. 251.
813
Terebinthina Teucrium marum-verum Thallium Thea Theridion Thuja occidentalis Tuberculinum bovinum Urtica urens Valeriana Veratrum album Verbascum Viburnum Vinca Viscum album Viola tricolor Vipera torva Zincum metallicum Zinc valerian
Registrovani lekovi: Registrovano je 6 homeopatskih kombinovanih preparata za slobodnu prodaju u apotekama: 1. CefamadarÆ tablete, indikacije: gojaznost 2. CinnabsinÆ tablete, indikacije: sapaljenje sinusa 3. InflucidÆ tablete, indikacije: prehlada sa temperaturom 4. RhinitalÆ tablete, indikacije: alergijska kijavica 5. TonsilotrenÆ tablete, indikacije: zapaljenje krajnika 6. VivotonÆ S rastvor, indikacije: labilnost krvotoka
814
III deo
815
IV
PROPISI U OBLASTI FARMACEUTIKE
816
IV deo
propisi u oblasti farmaceutike
817
4.1 DOBRE PRAKSE KAO ZNA^AJAN DEO ME\UNARODNIH PROPISA O LEKOVIMA U NACIONALNOJ REGULATIVI UVOD Radi boljeg razumevanja oblasti o kojoj }e u nastavku biti re~i, treba odmah ista}i da takozvane ½dobre prakse½, {to se ve} i iz samih njihovih naziva mo`e videti, reguli{u pojedina va`na podru~ja u oblasti lekova i farmaceutske prakse i postoje niz godina, bilo kao deo nacionalnog zakonodavstva, sa razli~itim stepenom obaveznosti primene, bilo kao deo, poslednjih godina sve vi{e harmonizovanog me|unarodnog sistema. Od {ezdesetih i sedamdesetih godina pro{log veka, kada su se u zemljama sa visoko razvijenom farmaceutskom industrijom pojavili prvi vodi~i dobre proizvo|a~ke prakse (Orange Guide u Velikoj Britaniji i Good Manufactring Practices u Sjedinjenim Ameri~kim Dr`avama), po~inje sistemati~an rad na stvaranju kodeksa propisa za razli~ite grane delatnosti vezane za oblast lekova. Prakse se najjednostavnije mogu definisati kao osavremenjena i kodifikovana pravila pona{anja i rada u pojedinim oblastima, sa standardnim procedurama za obavljanje odre|ene delatnosti i propisanim uslovima u pogledu opreme, kadra i prostora.
ISTORIJSKI PRIKAZ U okviru Farmaceutske sekcije Jugoslovenske organizacije za standardizaciju i kvalitet (JUSKa), predstavnici farmaceutske industrije iz slu`bi kontrole kvaliteta su od osnivanja sekcije 1974. godine radili na izradi i izdavanju pisanih preporuka o kvalitetu, tako da je ve} 1976. godine izdat Dogovor o uslovima za proizvodnju i kontrolu lekova, kao dokumenat sekcije. Kao stru~ni materijal sekcije, a pod pokroviteljstvom tada{njeg saveznog organa uprave nadle`nog za zdravstvo, izdat je dokumenat Dobra proizvo|a~ka praksa 1985. Zahvaljuju}i brzom razvoju farmaceutske industrije i prate}ih delatnosti, u narednom periodu se ukazala potreba za bli`im i detaljnijim obja{njenjima pojedinih delova osnovnog dokumenta, pa su ubrzo, tokom narednih pet godina izdati i specijalni delovi Dobre proizvo|a~ke prakse i to: Dobra praksa u kontroli kvaliteta, Dobra praksa u proizvodnji sterilnih proizvoda i Dobra praksa u skladi{tenju i transportu. Navedeni materijali su varijanta nacionalnih propisa evropskih zemalja sa visoko razvijenom farmaceutskom industrijom, prilago|ena tada{njem stepenu razvoja doma}e farmaceutske industrije i mogu se posmatrati samo kao stru~ne preporuke, bez obavezne zakonske primene. Isto se odnosi i na dokumenat Kodeks dobre laboratorijske prakse sa Uputstvom za inspekciju i nadzor nad stru~nim radom radi verifikacije primene Kodeksa, donet 1983. godine, kao preporuka nadle`nog saveznog organa uprave. Ovaj materijal ure|uje oblast pretklini~kih farmakolo{ko-toksikolo{kih studija na eksperimentalnim `ivotinjama, u ranoj fazi registracije leka. Sli~ni dokumenti su i WHO Technical Report Series koji su se direktno primenjivali, naro~ito u oblasti proizvodnje biolo{kih lekova: derivata krvi, imunoseruma, vakcina, antigena, hormona, enzima. Osamdesetih godina kao dokumenat SZO, u okviru edicije Technical Report Series, iza{la je Dobra klini~ka praksa koja je u originalnoj verziji primenjivana tokom izvo|enja klini~kih ispitivanja u na{oj zemlji. Kada se sa vremenske distance od tridesetak godina posmatra ovaj period, mo`e se konstatovati da je tada{nja doma}a stru~na javnost bila u toku me|unarodnih de{avanja u oblasti lekova i da su svetska stru~na i nau~na dostignu}a primenjivana i kod nas, ~ak i pre nego {to postanu deo zakonske regulative.
SADA[NJE STANJE Devedesete godine pro{log veka karakteri{u izuzetno dinami~ne promene u oblasti lekova u me|unarodnim okvirima. Kao posledica ovih promena nametnula se potreba usagla{avanja regulative kroz rad Me|unarodne konferencije za harmonizaciju tehni~kih zahteva za registraciju lekovañICH (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use). Prvobitno zami{ljena kao stalna konferencija zakonodavnih organa, stru~nih tela i proizvo|a~a lekova iz Evropske unije, Sjedinjenih Ameri~kih Dr`ava i Japana, kao predstavnika najrazvijenijih zemalja sveta u oblasti lekova, aktivnim uklju~ivanjem organa SZO u rad ICH, konferencija je dobila i formalno globalan karakter, pa smernice i zaklju~ci sa dosada odr`anih sastanaka konferencije i njenih radnih grupa, dobijaju sve ve}i zna~aj i sve {iru primenu.
818
IV deo
Progla{eni vode}i motiv harmonizacije propisa je obezbe|enje ve}eg kvaliteta, bezbednosti i efikasnosti lekova. Postavljeni kriterijumi se realizuju vi{egodi{njim usagla{avanjem me|unarodnih smernica u oblasti kvaliteta, bezbednosti i efikasnosti kojima se obezbe|uju sve faze razvoja, proizvodnje, kontrole i plasmana leka. Sistem se prvo uspostavi, zatim dokumentuje, materijalno doka`e i stalno odr`ava i kontroli{e, kako bi se obezbedila sledljivost i ponovljivost njegovog funkcionisanja. Na osnovu Zakona o proizvodnji i prometu lekova iz 1993. godine, 1998. godine su doneti kao podzakonska akta propisi Dobra proizvo|a~ka praksa za lekove u medicini i Dobra laboratorijska praksa. Dobra proizvo|a~ka praksa je 2000. godine dopunjena dotada usvojenim aneksima koji se odnose na specifi~ne proizvodnje humanih lekova (ukupno 11), jer je prvobitni akt iz 1998. godine imao samo prvi aneks koji reguli{e proizvodnju sterilnih lekova. Dono{enjem Zakona o lekovima i medicinskim sredstvima (Sl. Glasnik RS br 84/2004), uspostavljena je u ~lanu 29 obaveza ministarstva nadle`nog za poslove zdravlja da u Slu`benom glasniku objavi smernice Dobre proizvo|a~ke prakse, Dobre laboratorijske prakse, Dobre klini~ke prakse u klini~kom ispitivanju i Dobre prakse u distribuciji. U skladu sa navedenim, a u okviru projekta Evropske unije ªPobolj{anje upravljanja lekovima´, Evropska agencija za rekonstrukciju je anga`ovala stru~ni tim koji je, u saradnji sa doma}im stru~njacima iz pojedinih oblasti pripremio prevode aktuelnih evropskih dokumenata i usaglasio terminologiju, kako bi ti dokumenti {to pre bili dostupni stru~noj javnosti. Potrebno je naglasiti da stru~ne komisije, radne grupe i druga tela EU, ICH i SZO stalno inoviraju i usagla{avaju ova dokumenta, tako da jednom doneti propis u nacionalnim okvirima, vrlo brzo zastareva. Zato se kao izuzetno ozbiljan problem postavlja pitanje prevo|enja svih tih dokumenata, pra}enje i usagla{avanje propisa, koji samo u ovoj oblasti zauzimaju hiljade stranica teksta i zahtevaju kontinuiran rad stru~njaka, kako bi re{enja u primeni bila stalno aktuelna. Zato se definicije i ostali podaci navedeni u nastavku, samo uslovno mogu smatrati najadekvatnijim, jer se kao i ostala problematika iz oblasti lekova menjaju, uskla|uju i dopunjavaju, u skladu sa novim stru~nim i nau~nim saznanjima. U nastavku }e biti prikazan pregled aktuelnih evropskih dokumenata.
PREGLED PRAKSI Dobra proizvo|a~ka praksa Principi najnovijeg evropskog dokumenta Dobre proizvo|a~ke prakse dati su u direktivi 2003/94/EC u koju su implementirani najnoviji zahtevi iz direktiva 2001/83 koja reguli{e oblast lekova za upotrebu u humanoj medicini i 2001/20 koja sadr`i principe Dobre klini~ke prakse. Dobra proizvo|a~ka praksa je deo provere kvaliteta koji obezbe|uje da se lekovi proizvode i stalno kontroli{u prema standardima kvaliteta koji odgovara njihovoj nameni. Dobra proizvo|a~ka praksa obuhvata slede}a poglavlja u okviru Osnovnih zahteva: 1. Upravljanje kvalitetom 2. Osoblje 3. Prostorije i oprema 4. Dokumentacija 5. Proizvodnja 6. Kontrola kvaliteta 7. Ugovorna proizvodnja i analiza 8. Reklamacije i povla~enje proizvoda 9. Interne provere S obzirom da u osnovnom dokumentu nema detaljnije obrade pojedinih specifi~nih vrsta proizvodnje koje su se tokom godina razvile i za koje je potrebno obezbe|enje posebnih uslova, najnoviji evropski vodi~ Dobre proizvo|a~ke prakse, sadr`i 19 aneksa, koji }e u nastavku u osnovnim crtama biti prikazani. Principi iz aneksa koji slede, iako se odnose na proizvodnju, mogu biti korisni i za farmaceutski kadar zaposlen u zdravstvenim ustanovama, koji rukuje lekovima na ~iju se proizvodnju ovi aneksi odnose. Kao ilustraciju brzih promena i inovacija prisutnih u ovoj i drugim oblastima farmaceutske regulative o lekovima, navodimo da Aneks 19- Referentni uzorci i uzorci za ~uvanje (kontrauzorci) stupa na snagu juna 2006. godine. Tako|e, predvi|eno je da Osnovni zahtevi koji sadr`e pomenuta poglavlja dokumenta postanu Osnovni zahtevi-Deo I, a Aneks 18 - Dobra proizvo|a~ka praksa u proizvodnji aktivnih farmaceutskih komponenata (sirovina, polaznih materijala)- Osnovni zahtevi-Deo II.
propisi u oblasti farmaceutike
819
Aneks 1- Proizvodnja sterilnih lekova Proizvodnja sterilnih lekova podle`e posebnim zahtevima, kako bi se rizik od mikrobiolo{ke kontaminacije i kontaminacije ~esticama i pirogenim supstancama sveo na minimum, {to mnogo zavisi od ve{tine, obu~enosti i pona{anja osoblja. Posebno je va`no obezbe|enje kvaliteta, pa je kod ove proizvodnje zna~ajno pridr`avanje validiranih metoda pripreme i postupaka. Sterilnost i drugi aspekti kvaliteta se ne mogu posti}i oslanjanjem samo na zavr{ni proces ili testiranjem gotovog proizvoda. Aneks 2 - Proizvodnja biolo{kih lekova koji se koriste u humanoj medicini Proizvodnja biolo{kih lekova (vakcine, imunoserumi, antigeni, hormoni, citokini, enzimi i drugi proizvodi fermentacije uklju~uju}i i monoklonska antitela i proizvode dobijene iz rDNK), podrazumeva odre|ene specifi~nosti uslovljene prirodom ovih proizvoda i procesima proizvodnje. Proizvodnja, kontrola i primena biolo{kih lekova uslovljeni su primenom posebnih mera predostro`nosti. Prilikom ove vrste proizvodnje koriste se biolo{ki procesi i materijali, kao {to su kultivacija }elija i ekstrakcija materijala iz `ivih organizama. Ovi biolo{ki procesi mogu pokazati biolo{ku promenljivost, tako da raspon i priroda sporednih proizvoda variraju. Kontrola biolo{kih lekova uklju~uje i primenu biolo{kih analiti~kih postupaka koje, u pore|enju sa fizi~ko-hemijskim metodama, karakteri{e ve}a promenljivost. Stoga je procesna kontrola u proizvodnji biolo{kih lekova nezaobilazna i zna~ajna. Aneks 3 - Proizvodnja radiofarmaceutskih lekova Proizvodnja i rukovanje radiofarmaceutskim lekovima su potencijalno opasni. Nivo rizika zavisi od tipa emitovanog zra~enja i poluvremena raspada radioaktivnih izotopa. Posebno se mora obratiti pa`nja na spre~avanje unakrsne kontaminacije, ~uvanje radionuklearnih izotopa, radionukleidnih kontaminanata i uklanjanje otpada. Po{to se ova vrsta lekova naj~e{}e proizvodi u malim serijama, neki od njih se zbog kratkog poluvremena raspada koriste i pre zavr{etka svih testova kontrole kvaliteta. Zato je stalna procena efikasnosti sistema obezbe|enja kvaliteta kod ove vrste proizvodnje naro~ito zna~ajna. Aneks 4 - Proizvodnja veterinarskih lekova koji ne spadaju u imunolo{ke veterinarske lekove Aneks 5 - Proizvodnja imunolo{kih lekova za upotrebu u veterinarskoj medicini Ova vrsta proizvodnje ima posebne karakteristike, me|u kojima se isti~e kampanjski rad, jer je zbog velikog broja `ivotinjskih vrsta i patogenih agenasa, broj proizvoda veliki, uz istovremeno mali obim proizvodnje. Ovakvi proizvodi se moraju dobro {tititi od kontaminacije i unakrsne kontaminacije. Pravilna za{tita zaposlenih je izuzetno zna~ajna, posebno pri radu sa biolo{kim agensima patogenim za ~oveka. U ovoj vrsti proizvodnje posebno je zna~ajna uloga sistema obezbe|enja kvaliteta. Aneks 6 - Proizvodnja medicinskih gasova Aneks se odnosi na industrijsku proizvodnju medicinskih gasova, {to je poseban proces koji se uglavnom obavlja u sistemima zatvorene opreme. Dokumenat ne sadr`i deo o proizvodnji i rukovanju medicinskim gasovima u bolnici, ali neki delovi mogu biti osnova za dono{enje nacionalne regulative u ovoj oblasti. S obzirom na na~in proizvodnje, mogu}nost kontaminacije je minimalna, ali postoji rizik od unakrsne kontaminacije drugim gasovima. Aneks 7- Proizvodnja biljnih lekova Zbog slo`ene strukture, promenljivosti sastava, prisutnog broja i malih koncentracija odre|enih aktivnih komponenata, kontrola polaznih materijala, skladi{tenje i prerada zauzimaju posebno zna~ajno mesto u proizvodnji biljnih lekova. Aneks 8 - Uzorkovanje polaznih materijala i ambala`e Uzorkovanje je izuzetno va`na operacija, pri ~emu se mora voditi ra~una o ~injenici da se prilikom uzorkovanja za potrebe ispitivanja, ustvari uzima mali deo jedne serije. Stoga, validni zaklju~ci u pogledu kvaliteta cele serije se ne mogu doneti na osnovu kvaliteta uzorka koji nije reprezentativan, iz ~ega proizilazi da je pravilno uzorkovanje bitan deo sistema kvaliteta. Aneks 9 - Proizvodnja te~nih farmaceutskih oblika, kremova i masti Tokom proizvodnje navedenih vrsta preparata, mogu}a je mikrobiolo{ka i druge vrste kontaminacije, pa je potrebna primena posebnih mera predostro`nosti. Aneks 10 - Proizvodnja doziranih aerosola za inhalaciju pod pritiskom Postupci izrade ove vrste preparata se obavljaju pod uslovima maksimalnog izbegavanja mikrobiolo{ke kontaminacije i mehani~kih one~i{}enja. Posebno je zna~ajno obezbe|enje delova ventila, kao i homogenosti kod suspenzija. Aneks 11 - Kompjuterizovani sistemi Principi navedeni u dokumentima DPP se ne menjaju uvo|enjem kompjuterizovanih sistema u proizvodnju, skladi{tenje, distribuciju i kontrolu kvaliteta. Zamenom manuelnih operacija
820
IV deo
kompjuterizovanim i automatizovanim sistemom, ne sme da do|e do opadanja kvaliteta proizvoda. Kao negativan rezultat i posledica smanjenja u~e{}a broja izvr{ilaca u sistemu, mo`e do}i do pojave gubljenja karakteristika prethodnog sistema. Aneks 12 - Kori{}enje jonizuju}eg zra~enja u proizvodnji lekova U ovoj vrsti proizvodnje se koriste smernice Komiteta za lekove Evropske agencije za lekove (EMA) -Jonizuju}e zra~enje u proizvodnji lekova. Aneks 13 - Proizvodnja lekova za klini~ko ispitivanje (Direktiva 2005/28/EC tako|e reguli{e oblast lekova namenjenih klini~kom ispitivanju) Ovaj interesantan aneks, prvi put posebno reguli{e propise za ovu specifi~nu vrstu lekova, sa osvrtom na postupke koji se razlikuju u odnosu na postupke u proizvodnji ve} registrovanih lekova. Kod ovih lekova, naro~ito u ranim fazama klini~kog ispitivanja, primenjuju se posebne metode ispitivanja kvaliteta, jer se ~esto radi o nekompletnoj karakterizaciji proizvoda. Aneks sadr`i i propise o naru~ivanju, dostavljanju i povra}aju ovih lekova, u skladu sa smernicama Dobre klini~ke prakse. Aneks 14 - Proizvodnja lekova dobijenih iz krvi ili iz krvne plazme Ova vrsta lekova ima posebne osobine koje proizilaze iz biolo{ke prirode polaznog materijala. On naime, mo`e biti kontaminiran agensima koji prenose bolesti, posebno virusima. Stoga, bezbednost ovih proizvoda zavisi od kontrole polaznih materijala, od njihovog porekla, prikupljanja krvi ili plazme, kao i od validiranih proizvodnih postupaka. Niz direktiva EU i WHO Technical Report Series reguli{u sa razli~itih aspekata ovu zna~ajnu vrstu proizvodnje. Iako se odredbe aneksa odnose na lekove, a ne i na komponente krvi koje se koriste u transfuzionoj medicini, mnoge od ovih odredbi se mogu primeniti i na njih, u okviru nacionalne regulative. Aneks 15 - Kvalifikacija i validacija Proizvo|a~ je obavezan da identifikuje postupke validacije potrebne za dokazivanje kontrole klju~nih ta~aka proizvodnog postupka. Zna~ajne promene prostornih kapaciteta, opreme i procesa od uticaja na kvalitet proizvoda, tako|e podle`u validaciji. Sve validacione aktivnosti se planiraju. Glavni validacioni plan (Validation Master Plan) sadr`i osnovne elemente programa validacije. Aneks 16 - Odobravanje serije od strane kvalifikovane osobe (Q.P.) i pu{tanje serije leka u promet Serija treba da bude proizvedena i proverena u skladu sa zahtevima iz njene dozvole za promet, principima i smernicama DPP. U slu~aju potrebe ponovne provere kvaliteta, ili povla~enja serije, potrebno je da se kvalifikovana osoba koja je pustila seriju u promet mo`e odmah identifikovati. Aneks 17 - Pu{tanje serije u promet prema parametrima Pu{tanje u promet serije na osnovu parametara zasniva se na definiciji Evropske organizacije za kvalitet (EOQ), da informacije prikupljene u toku proizvodnje i uskla|enost sa specifi~nim zahtevima DPP u odnosu na parametrijsko odobravanje, garantuju `eljeni kvalitet leka. Naime, uo~eno je da sveobuhvatno ispitivanje i kontrole u toku procesa proizvodnje mogu biti ve}a garancija odgovaraju}eg kvaliteta finalnog proizvoda od ispitivanja samog finalnog proizvoda, naravno, samo ukoliko je ispunjen i niz drugih uslova. Aneks 18 - Dobra proizvo|a~ka praksa u proizvodnji aktivnih farmaceutskih komponenata (sirovina, polaznih materijala) Materijal koji se klasifikuje kao aktivna farmaceutska komponenta-supstanca (Active Pharmaceutical Ingredient), treba da se proizvodi u skladu sa ovim smernicama, a u okviru odgovaraju}eg sistema za upravljanje kvalitetom. Posebno je zna~ajno uskla|ivanje zahteva za kvalitet, a u okviru njih, zahteva za ~isto}u supstance. Aneks 19 –Referentni uzorci i uzorci za ~uvanje-kontra uzorci U navedenom aneksu se prikazuje uzimanje i ~uvanje referentnih uzoraka polaznih supstanci, pakovnog materijala i gotovih lekova s jedne i uzoraka za ~uvanje gotovih lekova, s druge strane. Date su definicije navedenih pojmova koji se ~esto pogre{no smatraju sinonimima.
Dobra laboratorijska praksa Dobra laboratorijska praksa predstavlja kodeks uputstava za studije namenjene odre|ivanju fizi~kih, hemijskih i toksikolo{kih osobina aktivne(ih) supstance(i) leka. Rezultati tih studija predstavljaju bitan deo svih podataka koji se podnose pri obrazlo`enju zahteva za izdavanje dozvole za stavljanje leka u promet.
propisi u oblasti farmaceutike
821
ili Dobra laboratorijska praksa predstavlja organizacioni proces i uslove pod kojima se u postupku izrade laboratorijske studije planiraju, sprovode, prate, bele`e i obra|uju zna~ajni podaci o aktivnoj(im) supstanci(ama) leka, odnosno leku. Prikazani dokument je prevod Aneksa I Direktive 2004/9/EC i Aneksa I Direktive 2004/10/EC Dobra laboratorijska praksa obuhvata slede}a poglavlja: Deo I- Uvod 1. Oblast primene 2. Definicije Deo II- Principi Dobre laboratorijske prakse 1. Organizacija i zaposleni u laboratoriji za ispitivanje 2. Sistem obezbe|enja kvaliteta 3. Laboratorija za ispitivanje 4. Ure|aji, materijal i reagensi 5. Sistemi za ispitivanje 6. Supstance koje se ispituju i referentne supstance 7. Standardni operativni postupci 8. Izvo|enje ispitivanja 9. Zavr{ni izve{taj 10.Arhiviranje i ~uvanje podataka i materijala Deo A - Vodi~ o postupcima kontrole usagla{enosti sa Dobrom laboratorijskom praksom Deo B - Uputstvo za obavljanje inspekcije u laboratorijama za ispitivanje i odit ispitivanja Dobrom laboratorijskom praksom se reguli{u postupci u procesu pretklini~kih farmakolo{kotoksikolo{kih ispitivanja na eksperimentalnim `ivotinjama. Dobra kontrolna laboratorijska praksa ili Dobra praksa u kontroli kvaliteta, kojom se reguli{e rad analiti~kih kontrolnih laboratorija, odnosno slu`bi kontrole kvaliteta proizvo|a~a lekova je deo Dobre proizvo|a~ke prakse i nalazi se u Osnovnim zahtevima- poglavlje 6 ovog dokumenta.
Dobra praksa u skladi{tenju (distribuciji) Uvodna napomena: Ovaj dokumenat se u terminologiji SZO pojavljuje kao Dobra praksa u skladi{tenju, a u regulativi EU kao Dobra praksa u distribuciji lekova. Smernice se odnose na proizvo|a~e i uvoznike lekova, ali i na skladi{tenje i distribuciju lekova u prometu na veliko (veledrogerijama), u prometu na malo (apotekama), kao i na skladi{tenje lekova u bolnicama i drugim zdravstvenim ustanovama. Dobra praksa u skladi{tenju je sistem obezbe|enja kvaliteta koji se odnosi na organizovanje i sprovo|enje nadzora u ~uvanju i distribuciji lekova. Dobra praksa u skladi{tenju, kao dokument SZO, obuhvata slede}a poglavlja: 1. Uvod 2. Definicije termina 3. Osoblje 4. Prostorije i objekti 5. Dokumentacija 6. Vra}ena roba 7. Otprema i transport 8. Povla~enje proizvoda 9. Literatura Aneks - Obele`avanje i uslovi skladi{tenja Istovremeno je SZO pripremila dokumenat pod nazivom Dobra praksa u trgovini i distribuciji polaznih farmaceutskih materijala (sirovina). Imaju}i u vidu ~injenicu da ovu vrstu aktivnosti ne sprovode samo proizvo|a~i navedenih materijala, vrste rizika se mogu razlikovati od onih u proizvodnoj sredini. Ponovno obele`avanje i prepakivanje su aktivnosti koje obavlja niz zastupnika, posrednika, trgovaca i distributera, tako da je sigurno opravdano dono{enje navedenih smernica, sa namenom zavo|enja reda u ovoj oblasti. Krajnja namena ovog dokumenta je o~uvanje prvobitnog kvaliteta polaznih farmaceutskih materijala (sirovina). Dobra praksa u distribuciji kao dokumenat Evropske Unije je prikazana u smernici 94/C 64/03 i sadr`i slede}a poglavlja:
822
IV deo
1. Uvod 2. Principi 3. Zaposleni 4. Dokumentacija 5. Isporuke kupcima 6. Povra}aj lekova iz prometa 7. Interne provere 8. Davanje informacija nadle`nim institucijama Harmonizacija propisa iz oblasti lekova je stalan i kontinuiran proces. Dosada izvr{ena i budu}a aktivnost na harmonizaciji propisa koji reguli{u izdavanje dozvole za stavljanje leka u promet, proizvodnju, kontrolu, promet i nadzor nad lekovima, predstavlja tek prvi korak ka istinskom osiguranju kvaliteta, bezbednosti i efikasnosti lekova. Jednom uspostavljeni sistem treba stalno kontrolisati i usavr{avati, dogra|ivati i dopunjavati, kako bi se postigao i odr`avao krajnji cilj- visoki nivo za{tite zdravlja stanovni{tva.
propisi u oblasti farmaceutike
823
4.2 DOBRA KLINI^KA PRAKSA Dobra klini~ka praksa (Good Clinical Practice-GCP) u klini~kom ispitivanju (testiranju) medicinskih proizvoda namenjenih ljudima predstavlja nau~ni sistem kvaliteta za planiranje, izvo|enje, monitoring/pra}enje, superviziju i izve{tavanje o klini~kom testiranju lekova na ljudima. Kvalitet u klini~kim ispitivanjima ozna~ava nivo zadovoljenja standarda koji su definisani za dizajniranje ispitivanja, nivo brige koja se vodi o pacijentu - u~esniku ispitivanja, kao i na analizu i interpretaciju podataka dobijenih ispitivanjem na ljudima. Vode}i principi dobre klini~ke prakse, po kojima je neophodno da se sprovode klini~ka ispitivanja, da bi rezultati tih ispitivanja bili verifikovani i prihva}eni, definisani su u:“ Vodi~u za Dobru Klini~ki Praksu“. Ovaj Vodi~ je baziran na usvojenim direktivama, utvr|enim od strane autoriteta u Evropskoj Zajednici : • The Commission Directive 91/507/EEC • The Commission Directive 2001/20/EC of the European Parlament and of the Council of 4 April 2001 • The Commission Directive 2005/28/EC Dobra klini~ka praksa predstavlja me|unarodni eti~ki i nau~ni standard kvaliteta za planiranje, sprovo|enje, zapisivanje i izve{tavanje pri ispitivanjima koja se sprovode na ljudima. Osnovni ciljevi u ovom Vodi~u za Dobru Klini~ku Praksu su da se obezbedi, pre svega, za{tita osoba - u~esnika u klini~kim ispitivanjima i da se osigura nau~na validnost i kredibilitet podataka sakupljenih u humanim studijama. Prava, sigurnost i ose}anja blagostanja ("well-being") u~esnika u studiji bi trebalo da prevagnu nad dru{tvenim i nau~nim interesima za realizaciju klini~kih ispitivanja. Ovaj Vodi~ ima va`an i koristan uticaj na sva klini~ka ispitivanja koja se sprovode u SAD, EEZ i Japanu. Principi Dobre Klini~ke Prakse odnose se na prava, du`nosti i obaveze: • istra`iva~a • naru~ioca ispitivanja (obi~no je to farmaceutska industrija) zatim na • rukovanje uzorcima ispitivanog leka • ulogu eti~kih komiteta • sudbinu izve{taja o ne`eljenim dejstvima leka • broju centara u kojima se lek ispituje • statisti~ku obradu i tuma~enje zavr{nih rezultata • ~uvanju zapisa klini~kog ispitivanja • ulogu eti~kih komiteta i komisije za lekove U ovaj sadr`aj spada i informacija o pristanku pacijenta za u~e{}e u ispitivanju ("informed consent"), uz punu informisanost zasnovanu na eti~kim principima definisanim Helsin{kom deklaracijom (usvojenom na 18. zasedanju Generalne Skup{tine Svetskog Udru`enja Lekara, juna 1964. u Helsinkiju, Finska), koja je revidirana na 52. zasedanju Generalne Skup{tine Svetskog Udru`enja Lekara, oktobra 2000. u Edinburgu, Engleska, a zatim dopunjena na zasedanjima Generalne skupstine 2002g.u Va[ingtonu i 2004.g u Tokiju. Helsin{ka deklaracija se odnosi na eti~ke principe kojima bi trebalo da se rukovode lekari ispitiva~i, ali i drugo osoblje koje u~estvuje u klini~kom ispitivanju. Osnovno na~elo Deklaracije koje obavezuje lekara - ispitiva~a je: "Zdravlje mog pacijenta bi}e moja prva briga", a internacionalni medicinski eti~ki kodeks glasi: "Lekar }e delovati samo ako je to u interesu pacijenta, gde }e primeniti medicinsku brigu koja bi pomogla oslabljenom fizi~kom i mentalnom stanju pacijenta" U okviru istra`ivanja i razvoja jednog leka, klini~ka ispitivanja leka (na ljudima) se mogu sprovesti posle dobijenih rezultata farmaceutsko - hemijsko - biolo{kog ispitivanja i farmakolo{ko - toksikolo{kog ispitivanja, u pretklini~koj fazi ispitivanja. Klini~ka ispitivanja leka se sprovode u skladu sa principima Dobre Klini~ke Prakse, u ~etiri faze. Mogu}e je da se lek istovremeno evaluira u dve ili vi{e faza, u okviru razli~itih ispitivanja. Tako|e je mogu}e da, kod nekih ispitivanja, do|e do preklapanja dve razli~ite faze. Faza I - U ovoj fazi se ispituje po~etna bezbednost leka; ona se obi~no sprovodi na zdravim dobrovoljcima mu{kog pola (20-80). Tokom ove faze poku{ava se utvrditi raspon doze koju dobrovoljci podnose za pojedina~ne i vi{estruke doze. Ponekad se ispitivanja faze I sprovode na bolesnicima (npr. lekovi u oblasti le~enja karcinoma ili AIDS-a), ili na manje bolesnim osobama, kada je u pitanju farmakokinetika leka (npr. metabolizam novog antiepileptika kod
824
IV deo
stabilnih bolesnika sa epilepsijom) Farmakokinetska ispitivanja se obi~no smatraju ispitivanjima Faze I, bez obzira u kojoj fazi razvoja leka se sprovode. Faza II (Faze IIa i IIb) - Obuhvata klini~ke pilot - studije u cilju procene efikasnosti* (ali i bezbednosti**) leka u odabranoj populaciji bolesnika (100-300 ukupno), koji imaju oboljenje ili stanje koje treba le~iti, dijagnostikovati ili spre~iti. Ciljevi ispitivanja mogu biti usmereni na odnos doza - odgovor, tip bolesnika, u~estalost doziranja, ili na ~itav niz drugih karakteristika vezanih za bezbednost i efikasnost. Faza III (Faze IIIa i IIIb) - Obuhvataju klini~ka ispitivanja koja se sporovode po{to se doka`e efikasnost leka, ali pre podno{enja zahteva za registraciju leka za odre|enu indikaciju (tzv. "predregistraciona faza"). Ova klini~ka ispitivanja sprovode se na populaciji bolesnika kojima }e se davati lek (kad bude registrovan) i kojima je, zapravo, i namenjen. Ona obezbe|uju dopunske podatke o bezbednosti i efikasnosti leka na relativno velikom broju bolesnika (10003000), kako u kontrolisanim, tako i u nekontrolisanim ispitivanjima. U ovoj fazi razvoja leka, klini~ka ispitivanja sprovode se i na posebnim grupama bolesnika (npr. bolesnici sa bubre`nom insuficijencijom) ili pod specijalnim uslovima koje diktira priroda leka i bolesti. Ova ispitivanja ~esto pru`aju veliki deo informacija potrebnih za uputstvo uz lek, kao i za identifikaciju leka i pakovanja. Faza IV - Obuhvata studije ili ispitivanja koja se sprovode posle pu{tanja leka u promet, kako bi se dobili dodatni podaci o efikasnosti i bezbednosti leka. Obuhvataju hiljade pacijenata. Ova faza klini~kog ispitivanja leka aktuelna je dok god je lek na tr`i{tu i u upotrebi. U okviru ove faze mogu se evaluirati razli~ite formulacije, doze, trajanje le~enja, interakcije izme|u lekova i druga pore|enja. Ispitivanje mo`e da obuhvati nove starosne grupe, rase, kao i druge tipove bolesnika. U ovoj fazi je mogu}e otkrivanje i definisanje ranije nepoznatih i neadekvatno kvantifikovanih ne`eljenih reakcija i faktora rizika. U ovoj fazi se u toku raznih klini~kih ispitivanja leka koji je registrovan za jednu indikaciju, mo`e do}i i do otkrivanja nove indikacije u kojoj bi lek mogao da se koristi, te ovakva ispitivanja (vec registrovanog leka za odre|enu indikaciju), predstavljala fazu II klini~kih ispitivanja, ali za novu indikaciju. Klini~ka ispitivanja faze IV (tzv. "postmarketin{ka ispitivanja" - "postmarketing surveillence") prvenstveno su opservacionog i ne-eksperimentalnog karaktera, me|utim, njih bi trebalo odvojiti od dobro kontrolisanih ispitivanja faze IV ili marketin{kih studija. Klini~ka ispitivanja se primenjuju za medicinske proizvode: • koji nisu prethodno bili prisutni na tr`i{tu • za koje je neophodno odrediti komparativno bioraspolo`ivost i bioekvivalentnost u odnosu na referentni preparat (na tr`i{tu) koji postoje na tr`i{tu, ali za koje se preporu~uje primena u novoj indikaciji, novoj ciljnoj grupi ili novom na~inu upotrebe ili novoj kombinaciji koji postoje na tr`i{tu, ali za koje je potrebno novo klini~ko iskustvo. Oblast klini~kih ispitivanja lekova je predmet ~lanova 49-62 Zakona o proizvodnji i prometu lekova (Sl.gl.RS br. 84/2004). Na osnovu ~l. 51, stav 3 pomenutog Zakona, u pripremi je Pravilnik o uslovma i na~inu sprovo|enja klini~kog ispitivanja leka, kao i o postupku i sadr`aju dokumentacije za odobrenje sprovo|enja klini~kog ispitivanja lekova. Ovim Pravilnikom }e se bli`e regulisati pomenuta oblast.
propisi u oblasti farmaceutike
825
4.3 DOBRA FARMACEUTSKA (APOTEKARSKA) PRAKSA USVAJANJE CILJEVA DOBRE FARMACEUTSKE PRAKSE Unapre|enje i o~uvanje zdravlja stanovni{tva i spre~avanje bolesti, kao i obezbe|enje pouzdane, kvalitetne i efikasne farmakoterapije je aktivnost koja obavezuje farmaceute da kao ~lanovi zdravstvenog tima deluju profesionalno da bi dru{tvu dokazali koristi koje ono ima od njihovog rada. Racionalna terapija je osnovna premisa za sprovo|enje bezbedne i na ~injenicama zasnovane zdravstvene za{tite populacije i aktivnost koja doprinosi pove}anju njene efikasnosti. Farmaceutska zdravstvena za{tita defini{e se kao skup mera i aktivnosti kojima farmaceuti kao visoko stru~ni zdravstveni profesionalci organizuju, planiraju, sprovode i unapre|uju, u saradnji sa ostalim medicinskim profesionalcima, o~uvanje zdravlja populacije i preduzimaju mere za obezbe|enje adekvatne farmakoterapije. Uz podr{ku savremene informati~ke tehnologije i daljim razvojem funkcionalnog Farmaceutskog informacionog sistema, koji je istovremeno segment Zdravstvenog informacionog sistema, farmaceuti mogu doprineti unapre|enju ukupne zdravstvene za{tite. Pri tome se kao novi segmant delatnosti uklju~uje kategorija nazvana "dobra farmaceutska (apotekarska) praksa kao aktivnost koja doprinosi uspostavljanju savremenih metoda i procedura u funkcionisanju farmaceutske delatnosti. PROFESIONALNI CILJEVI DOBRE FARMACEUTSKE PRAKSE, kao klju~ni segment farmaceutske delatnosti, defini{u skup prioritetnih zadataka i obaveze farmaceuta za postizanje adekvatne komunikacije sa korisnikom u cilju pru`anja kvalitetne farmaceutske zdravstvene usluge i odslikavaju zalaganje farmaceutske profesije da unapredi svoje aktivnosti u skladu sa me|unarodnim kretanjima u ovoj oblasti, a shodno normativima i standardima u ovoj oblasti. Uklju~ivanjem osnovnih postulata menad`menta (organizacija, upravljanje, informatika) predstavljaju polaznu osnovu za izradu dokumentovanih procedura koje osiguravaju kvalitet pru`ene usluge, a time zadovoljstvo i poverenje korisnika. Tako|e, treba imati u vidu da ova oblast pokriva i rad farmaceuta - medicinskih biohemi~ara u javnom zdravstvu, privatnim asocijacijama i stacionarnim uslovima uz ~injenicu da je to prevashodno profesionalni rad stru~njaka {kolovanih na Farmaceutskom fakultetu. Imaju}i u vidu i uva`avaju}i smernice Internacionalne farmaceutske federacije (FIP), u kojima se sugeri{e integracija sopstvenih specifi~nosti na polju farmaceutike, ova zna~ajna aktivnost, u na{im uslovima, pokriva ukupnu farmaceutsku delatnost, odnosno, termin DOBRA FARMACEUTSKA PRAKSA u ovoj fazi rada obuhvata i profesionalne ciljeve farmaceuta u pru`anju biohemijskih usluga, a oslanjaju}i se na usvojene standarde i normative, kao i principe serije ISO standarda, ova oblast obuhvata i specijalisti~ke usluge koje se pru`aju korisnicima, a koje obavljaju farmaceuti specijalisti.
PROFESIONALNI CILJEVI DOBRE FARMACEUTSKE PRAKSE A) DOSTUPNOST LEKOVA CILJ 1: Lekovi i medicinska sredstva, potrebni za sprovo|enje farmakoterapije, treba da budu pravovremeno dostupni bolesnicima i korisnicima u najbli`oj apoteci radi osiguranja adekvatne terapije. Snabdevanje i izdavanje propisanih lekova i medicinskih sredstava je osnovna aktivnost farmaceuta u apoteci i obavlja se na osnovu zakona i drugih stru~nih propisa koji reguli{u ovu oblast. Lekovi pripadaju posebnoj grupi proizvoda i svrstavaju se u "proizvode od posebnog interesa" za dru{tvo. Zakonom o zdravstvenoj za{titi, Zakonom o proizvodnji i prometu lekova i ostalim propisima iz ove oblasti, a pre svega, principima Dobre proizvo|a~ke prakse, Dobre laboratorijske prakse, Dobre kontrolne laboratorijske prakse, Dobre Prakse u skladi{tenju i transportu i dr. definisani su klju~ni elementi koji reguli{u sve bitne resurse za funkcionisanje farmaceutske zdravstvene za{tite i koje su obavezni da po{tuju i sprovode u svim segmentima subjekti koji su u lancu proizvodnje i prometa farmaceutskih proizvoda. Nedostatak lekova i medicinskih sredstava ili nedovoljna snabdevenost potrebnim terapeuticima mo`e da prouzrokuje posledice sa mnogo te`im efektima i ogromnim tro{kovima za dru{tvo u celini kao i nezadovoljstvo korisnika, ne samo u oblasti ostvarivanja farmaceutske zdravstvene za{tite, nego i u odnosu na celokupan sistem zdravstvene za{tite. Sistem snabdevanja apoteka treba da obezbedi pravovremenost i dostupnost potrebnih proizvoda u najbli`oj apoteci, uz istovetne uslove njihovog izdavanja bez obzira na nosioca vlasni{tva nad apotekom (dr`avna ili privatna apoteka). Efikasnom organizacijom farmaceutske delatnosti sa dostupnom i racionalnom mre`om javnih i bolni~kih apoteka obezbe|uju se uslovi za dostupnost potrebnih lekova korisnicima. Farmaceuti su du`ni da rade na obezbe|enju uslova za preduzimanje organizovanih mera kojima }e uticati na subjekte u lancu snabdevanja da se pridr`avaju prihva}enih obaveza, a razvo-
826
IV deo
jem Farmaceutskog informacionog sistema obezbedi}e parametre za procenu kvaliteta svog rada i lekova koje izdaju. Sve aktivnosti potrebno je planirati, opisati i bele`iti u cilju obezbe|enja dokumentacione osnove za njihovu evaluaciju i unapre|enje. Implementacija re{enja i jednozna~nih parametara klju~nih za funkcionisanje Farmaceutskog informacionog sistema obezbedi}e bolji uvid u realizaciju cilja i doprineti adekvatnom reagovanju i stavljanju pravovremenih informacija o potrebnim lekovima za efikasno poslovanje. CILJ 2: Farmaceuti boln~ke apoteke obezbe|uju nabavku, distribuciju po odeljenjima zdravstvene ustanove i ~uvanje lekova, medicinskih sredstava i potro{nog medicinskog materijala, koji su potrebni za le~enje pacijenata uklju~uju}i magistralne lekove, galenske i infuzione preparate. Organizovanje i sprovo|enje farmaceutske zdravstvene za{tite, odnosno, brigu o farmaceutskim proizvodima u stacionarnim zdravstvenim ustanovama treba da obavlja, vodi, organizuje i nadgleda isklju~ivo farmaceut. Zakon o zdravstvenoj za{titi i prate}i propisi jasno defini{u klju~ne resurse za savremenu zdravstvenu negu i brigu o bolesnicima uklju~uju}i i zahteve vezane za organizaciju i funkcionisanje farmaceutske zdravstvene za{tite. Organizacija i funkcionisanje farmaceutske zdravstvene za{tite u nekim stacionarnim zdravstvenim ustanovama u na{oj sredini nije na najbolji na~in re{ena tako da je uticaj farmaceuta u realizaciji i obezbe|enju uslova za savremeno funkcionisanje farmaceutske zdravstvene za{tite u tim sredinama nedovoljan. Da bi se postigao i odr`ao visok kvalitet farmaceutske zdravstvene za{tite, stacionarne zdravstvene ustanove moraju imati zaposlene farmaceute, a farmaceuti su du`ni da, shodno propisima, uti~u na rukovodstva i preduzimaju sve mere iz njihove nadle`nosti. Farmaceuti su profesionalno odgovorni i odlu~ni u nastojanju da im se omogu}i da sve lekove i medicinski materijal, koji je potreban pacijentima u bolnicama, nabavljaju i distribuiraju preko bolni~ke apoteke, na profesionalan na~in, uz obezbe|enje zadovoljavaju}eg prostora, opreme i sposobnog i visoko obrazovanog osoblja, a sa stanovi{ta kvalitetne usluge i sigurnosti primene terapije. Sve aktivnosti vezane za organizaciu i funkcionisanje slu`be, uklju~uju}i izdavanje lekova i ostalih medicinskih proizvoda, izrada magistralnih i galenskih proizvoda i infuzionih rastvora, distribucija, odr`avanje higijene i ~i{}enje i dr. bi}e dokumentovane i vo|ene utvr|enim procedurama, a podr`ane informacionom tehnologijom i informati~kim alatima koji obezbe|uju pouzdanost podataka i informacija, pravovremenost i a`urnost. CILJ 3: Lekovi koji se propisuju na recept ili nalog, izdaju se samo u apotekama, a njihovo izdavanje realizuju isklju~ivo farmaceuti shodno propisima koji reguli{u ovu oblast (re`imi izdavanja i primene, liste osiguranja i sl.). Materija medika i savremena farmakoterapija danas obuhvataju, pored konvencionalnih lekova dobro poznatog dejstva i veoma diferentne i potentne lekove koji se koriste za veoma slo`ene terapijske protokole koji obuhvataju kombinovanu terapiju. Farmaceut je jedini zdravstveni profesionalac koji je svojim obrazovanjem ovla{}en da obavlja poslove izdavanja lekova na recept lekara i koji mo`e dati dodatna uputstva bolesniku o leku, uklju~uju}i sve neophodne napomene vezane za re`im njegove primene. Farmaceut je odgovoran za aktivnosti vezane za uslugu izdavanja leka na recept uklju~uju}i i dodatne konsultacije sa lekarom o pitanjima vezanim za specifi~na postupanja u situacijama nemogu}nosti reagovanja prema zahtevima bolesnika. Farmaceut mora biti upoznat i pratiti Liste lekova zdravstvenog osiguranja, kao i uklju~iti se u raspravu o esencijalnim lekovima okru`enja i inicirati aktivnosti na pobolj{anju re{enja iz ove oblasti. Lekovi, ~iji je re`im izdavanja "na osnovu lekarskog recepta", moraju se izdavati isklju~ivo uz recept/nalog bez obzira da li se pla}a puna cena leka, utvr|ena participacija, ili }e se lek dobiti besplatno. Stru~ne aktivnosti u realizaciji ovog cilja treba podr`ati funkcionalno koncipiranim i projektovanim informacionim sistemom koji je deo Farmaceutskog informacionog sistema (FIS) i sadr`i sve neophodne parametre koje je potrebno dokumentovati, odnosno, prikupljati, obra|ivati i preko izve{tajnih obrazaca stavljati na raspolaganje nadle`nim organima. CILJ 4: Farmaceuti apoteke izdaju uz potrebne informacije magistralne lekove i galenske preparate koji su pripremljeni prema propisima farmakopeje ili shodno ostalim aktuelnim stru~nim dokumentima iz ove oblasti.
propisi u oblasti farmaceutike
827
Izrada lekova u apoteci je visoko stru~an posao farmaceuta zasnovan na propisima farmakopeja i drugih stru~nih dokumenata, pri ~emu farmaceut procenjuje i donosi odluku o najispravnijem postupku i procedurama koje obezbe|uju kvalitet izra|enog preparata. Farmaceut je du`an da izradi ili obezbedi preduslove da izra|eni magistralni ili galenski lek odgovara svim propisima za ovu vrstu lekova, uklju~uju}i obezbe|enje informacija o na~inu ~uvanja i roku trajanja izra|enog preparata. Tako|e, oprema koja se koristi pri izradi i prostor u kome se vr{i izrada moraju zadovoljavati propise i zahteve koji su utvr|eni za ovu vrstu poslova uklju~uju}i i proveru kvaliteta supstanca koje se koriste za izradu, kao i obezbe|enje visoko kvalitetne ambala`e za magistralne lekove i galenske preparate. Sve aktivnosti treba pratiti, evidentirati i dokumentovati informacionom tehnologijom koja obezbe|uje uvid u aktuelne stru~ne propise CILJ 5: Farmaceuti bolni~ke apoteke obezbe|uju terapiju koja je propisana kao produ`etak bolni~kog le~enja za individualnog pacijenta sa lekovima na re`imu propisivanja i izdavanja "produ`etak bolni~kog le~enja". Slo`enost farmakoterapije, u kojoj su danas prisutni i savremeni, veoma diferentni i specifi~ni lekovi za ozbiljna i retka oboljenja, zahteva pra}enje individualnog bolesnika i ishoda njegovog le~enja. Posebno je ovde zna~ajna ~injenica da takvi lekovi mogu izazvati ozbiljnija ne`eljena dejstva koja se mogu prevenirati samo stalnim uvidom u stanje bolesnika, pra}enjem svih potrebnih parametara i preduzimanjem aktivnosti za raspolo`ivost lekova u trenutku kada su neophodni. Bolni~ka apoteka je pogodna za pra}enje terapijskog protokola i efekata propisanog tretmana za bolesnike koji posle bolni~kog le~enja treba da primenjuju lekove sa re`imom izdavanja "produ`etak bolni~kog le~enja". Farmaceut treba da obezbe|uje pravovremenu nabavku potrebnih medicinskih proizvoda za ove bolesnike. A`urnost potrebnih informacija o bolesnicima i njihovoj terapiji posle napu{tanja stacionarne zdravstvene ustanove treba da podr`ava dobro koncipiran i efikasan informacioni sistem koji je integrisan u jedinstveni Farmaceutski informacioni sistem i deo je zdravstvenog informacionog sistema. Sve aktivnosti o pojedina~nom bolesniku, njegovoj terapiji i ostalim dodatnim merama farmaceutske brige za njegovo stanje treba bele`iti i dokumentovati i pripremati informacije za analizu na konzilijarnim sastancima zdravstvene ustanove. CILJ 6: Farmaceuti podsti~u saradnju sa lekarima u cilju obezbe|enja uslova za planiranje potrebnih i naj~e{}e propisivanih lekova i njihovu pravovremenu nabavku. Efikasnije rezultate u obezbe|enju potrebne farmakoterapije za korisnike je mogu}e posti}i ostvarivanjem neposredne i organizovane saradnje izme|u lekara - terapeuta i farmaceuta. Javne apoteke locirane u blizini objekata zdravstvene za{tite su obavezne da osmisle na~ine koji povezuju lekare i farmaceute, a u cilju obezbe|enja efikasnije savremene farmaceutske brige za korisnike. Farmaceuti u apotekama koje se nalaze u blizini zdravstvenih ustanova primarne zdravstvene za{tite profesionalno su odgovorni da obezbede kontinuiranu saradnju sa zdravstvenim profesionalcima ustanove i doprinesu pobolj{anju terapijskog pristupa i adekvatnijoj farmakoterapiji za opredeljene korisnike. U cilju racionalnog i ekonomi~nijeg propisivanja lekova i izbora optimalne terapije, te usagla{avanja propisivanja lekova za naj~e{}a hroni~na oboljenja sa raspolo`ivim lekovima u prometu, kako bi se omogu}io kontinuitet le~enja, farmaceut }e neposrednim kontaktom i organizovanim aktivnostima preduzimati akcije za postizanje uslova za pravovremenu nabavku naj~e{}e propisivanih lekova. Farmacet bolni~ke apoteke vodi, organizuje i nadgleda distribuciju lekova i medicinskih sredstava u stacionarnoj ustanovi i putem informacionog sistema obezbe|uje organizovanje racionalne distribucije potrebnim lekovima. Pri tome ostvaruje komunikaciju sa lekarima u cilju pravovremenog reagovanja, razmene informacija i usagla{avanja u pogledu terapije u situacijama poreme}aja u ovoj oblasti. B) INFORMISANJE O LEKOVIMA CILJ 7: Izdavanje lekova korisniku UVEK prati pouzdana, objektivna, jasna i individualno prilago|ena informacija data od strane farmaceuta kako bi se obezbedili uslovi za postizanje o~ekivanih efekata terapije. Informacije pri izdavanju lekova, bez obzira na to da li se lek izdaje po osnovu recepta ili naloga, treba da prati odgovaraju}a objektivna informacija o re`imu primene leka uz obezbe|enje pouzdanosti, efikasnosti i kvaliteta pru`ene informacije.
828
IV deo
Nekada ishod terapije, bilo da je oboljenje akutne ili hroni~ne prirode, zavisi i od informacija pru`enih korisniku leka. Farmaceut je profesionalac koji doprinosi pouzdanom i pozitivnom efektu terapije i ima odgovornost da informacije kojima snabdeva korisnika budu objektivne, neutralne i da doprinesu pobolj{anju stanja obolelog. Farmaceut pru`a usmenu ili pisanu informaciju o leku i medicinskom sredstvu, kao i na~inu primene kao i o ostalim aspektima koji su bitni i va`ni za zdravlje i le~enje. Vrsta i sadr`aj informacije }e biti prilago|eni individualnom korisniku kao i dodatnim interesovanjima, ali zasnovani na ~injenicama, verodostojni i pouzdani. Radi pru`anja dodatnih, individualnih informacija koje spadaju u kategoriju privatnosti, farmaceuti }e se zalagati da obezbede prostor u apoteci koji }e omogu}avati ovu vrstu informacija i poverljivu konverzaciju. Aktivnosti, koje prate ostvarivanje ovog profesionalnog cilja, treba da budu dokumentovane i podr`ane savremenim informati~kim alatima. CILJ 8: Farmaceuti apoteke obezbeduju potrebnu stru~nu literaturu za pra}enje novosti iz oblasti lekova kako bi posedovali "informacije neposredno upotrebljive za konkretne odluke". Realizacija svih aktivnosti, koje su vezane za savremenu farmakoterapiju i racionalno le~enje, mo`e se obezbediti samo posedovanjem objektivnoh dokumenata o lekovima koji podrazumevaju savremene priru~nike, registre, farmakoterapijske bro{ure i ostalu stru~nu literaturu uklju~uju}i Internet i baze podataka kao i ostale informati~ke alate. Apoteka raspola`e priru~nicima i savremenom literaturom iz oblasti lekova koja omogu}ava da se pru`i adekvatna informacija o lekovima. Savremeni na~ini pristupa informacijama i podacima uklju~uju pisane dokumente kao i informati~ke alate koji obezbe|uju dobijanje "informacija neposredno upotrebljivih za konkretne odluke". Uspostavljanje "on line" komunikacije sa informacionim centrima olak{ava ovu aktivnost i obezbe|uje preduslove za postizanje kominikacije sa relevantnim izvorima informacija. Farmaceuti su u obavezi da u~ine napore da savremena sredstva komunikacije (Internet, baze lekova i podataka o njima) budu na raspolaganju pri pru`anju informacija korisnicima. Postizanje cilja podrazumeva pra}enje planiranih aktivnosti, evidentiranje poslova, razradu postupaka, analizu i proveru utvr|enih procedura i metodologije rada i dokumentovanje realizacije. CILJ 9: Farmaceuti prate savremene izvore podataka o lekovima u cilju inovacije znanja neophodnih pri pru`anju informacija korisnicima i planiraju i realizuju edukativne aktivnosti odr`avaju}i na taj na~in potreban stru~ni nivo svoje profesije. Apoteka je snabdevena savremenom stru~nom literaturom i ostalim izvorima informacija potrebnim za svakodnevni rad. Programi kontinuirane edukacije su osnovni preduslov za pra}enje i inovaciju znanja o lekovima i farmakoterapiji. Sastanci u apotekama i izme|u apoteka su dobar na~in realizacije ovog segmenta i dobijaju na zna~aju zbog razmene iskustava i upoznavanja sa specifi~nostima zdravstvenog stanja populacije odre|enog regiona i me|usobne pomo}i u re{avanju specifi~nih problema i pitanja. Farmaceuti treba da najmanje jednom mese~no organizuju stru~ne sastanke u vezi sa novinama u farmakoterapiji, novoregistrovanim lekovima, aktuelnim pitanjima vezanim za interakcije i ne`eljena dejstva lekova uklju~uju}i prijavljivanje istih nadle`noj instituciji. Farmaceuti apoteka su u obavezi da odr`avaju sopstvenu kompetenciju tokom svog radno profesionalnog anga`ovanja i iniciraju aktivnosti na proceni kompetencije na svakih pet godina od strane ingerentnih institucija, kao i da predla`u sadr`aje edukativnih sastanaka u stru~nim asocijacijama farmaceuta i u zajednici sa lekarima u cilju usavr{avanja profesionalnog znanja. CILJ 10: Farmaceuti obezbe|uju dodatne pisane materijale u vidu agitki sa informacijama o pravilnoj upotrebi lekova. U uputstvu uz lek su navedeni pisani saveti kako bolesnik i korisnik treba da primenjuju odre|eni lek i doprinose da usmeno dobijene informacije od lekara i farmaceuta na najispravniji na~in koriste, elimini{u}i mogu}nost zaboravljene informacije ili nedovoljno jasne za primenu leka. S obzirom na razli~itost ukupne materije medike i ~injenicu da jedan korisnik upotrebljava naj~e{}e istovremeno vi{e lekova za njegove zdravstvene probleme, potrebno je da farmaceuti preduzmu aktivnosti na obezbe|enju uslova za izradu dodatnih pisanih materijala kojima }e se olak{ati po{tovanje uputstava dobijenih od lekara i farmaceuta.
propisi u oblasti farmaceutike
829
Jasnim razumljivim jezikom, kojim se na objektivan na~in olak{ava primena leka i pouzdanost da }e se lek koristiti na na~in koji obezbe|uje racionalnu farmakoterapiju, mogu se obezbediti specifi~ne kampanje za populaciju koje doprinose efikasnijem le~enju. Na~in i metodologija ove aktivnosti }e se osmisliti zavisno od mogu}nosti i stru~nih potencijala apoteke. CILJ 11: Apoteka, po pravilu, ima obezbe|eno posebno izdvojeno mesto kako bi farmaceut imao mogu}nost za individualno informisanje korisnika i bolesnika (individualni saveti) i individualnu komunikaciju. Apoteka je zdravstvena ustanova koju pose}uju bolesnici koji imaju propisanu terapiju za le~enje kao i oni koji se primarno obra}aju zdravstvenom stru~njaku u apoteci za pitanja vezana za zdravlje i zdravstvene probleme. Tako|e, s obzirom na raznovrsnost dodatnih informacija, koje je potrebno pru`iti u okviru farmaceutske zdravstvene usluge, farmaceuti su du`ni da planiraju, organizuju i sprovode individualni razgovor sa korisnikom kojim se obezbe|uje privatnost i za{tita od javnosti u pogledu saznavanje poverljivih i personalnih pitanja vezanih za zdravlje. Aktivnosti u realizaciji ovog profesionalnog cilja obuhvataju razli~ite aspekte farmakterapije i u skladu su sa specifi~nostima i zahtevima odre|enog podru~ja, a koncepcijski su prilago|ene mogu}nostima apoteke da obezbedi ovu vrstu komunikacije sa korisnikom. Sve aktivnosti treba dokumentovati, povremeno analizirati i kroz saradnju sa drugim farmaceutima usavr{avati pogodnim na~inom komunikacije. CILJ 12: Uskla|ivanje informacija, koje se pru`aju korisnicima, farmaceuti obezbe|uju kroz saradnju sa drugim zdravstvenim profesionalcima, pre svega lekarima. Informacije o lekovima, koje se pru`aju i plasiraju korisnicima, posebno, ukoliko su u pitanju lekovi propisani na recept, moraju biti uskla|ene sa obimom i sadr`ajem informacija koje su dobijene od lekara. Nekada nesklad izme|u informacija, koje su date od strane lekara i farmaceuta, mo`e dovesti do dilema koje mogu umanjiti efekte terapije, a istovremeno uticati na smanjenje poverenja u zdravstvene radnike. Farmaceuti su u mogu}nosti da, na osnovu aktuelne i savremene literature i uz prisustvo specijalisti~kih farmaceutskih kadrova, obezbede dostupnost egzaktnih informacija koje treba da budu plasirane u neposrednoj komunikaciji lekarima kako bi se uskladile informacije koje se pru`aju korisnicima. Organizovanje rada u "malim grupama" lekara i farmaceuta doprinosi pravovremenom reagovanju na uo~ene propuste, omogu}ava uspostavljanje konsenzusa za odre|ena pitanja {to kao cilj ima unapre|enje zdravlja i o~uvanje zdravstvenih potencijala populacije i doprinosi u{tedi sredstava koja se izdvajaju za zdravstvene potrebe. CILJ 13: Informisanje javnosti farmaceuti usmeravaju na promociju zdravlja i prevenciju oboljenja, kao i pravilnu i opravdanu "samomedikaciju" u skladu sa propisima koji reguli{u ovu oblast. Farmaceuti su zdravstveni stru~njaci koji su u segmentu farmakoterapije najdostupniji u sistemu zdravstvene za{tite i svojim anga`ovanjem znatno mogu doprineti aktivnostima koje promovi{u zdravlje i prevenciju bolesti. Apoteka je zdravstvena ustanova u kojoj moraju biti prisutne aktivnosti vezane za savetovanje o zdravom na~inu `ivota i ishrane kao i o aktivnostima koje su bitne za populaciju u cilju o~uvanja zdravlja. Ove aktivnosti doprinose smanjenju ozbiljnijih zdravstvenih problema, kao i tro{kova za sprovo|enje zdravstvene brige za bolesnike. Samomedikacija je oblast koja zahteva dobro poznavanje farmakoterapije i odnosa prema dozvoljenim granicama koje obezbe|uju dobru farmakoterapiju za lak{e zdravstvene probleme. Propisi koji reguli{u propisivanje, izdavanje lekova i re`im njihove primene kao i informisanje javnosti o lekovima su zakonom i drugim propisima definisani, obavezan su profesionalni kodeks pona{anja i poslovanja i osnovni su okvir koji obezbe|uje dobro funkcionisanje segmenta nazvanog "samomedikacija" ili u svetu poznatijeg kao OTC - proizvodi. Po{tovanje svih navedenih aktivnosti doprinosi pove}anju poverenja u farmaceuta kao zdravstvenog profesionalca i pove}avaju poverenje korisnika u farmaceutsku zdravstvenu delatnost u celini. Procesi i postupci postizanja cilja treba da budu dokumentovani, usagla{eni i po{tovani, a podr`ani informacionim sistemom koji omogu}ava kontinuiranu evaluaciju.
830
IV deo
C) RACIONALIZACIJA TERAPIJE CILJ 14: Farmaceuti kao zdravstveni stru~njaci su profesionalno odgovorni da obezbede kvalitetne, efikasne i bezbedne lekove prema zahtevima racionalne farmakoterapijske doktrine i prema potrebama populacije u okru`enju. Racionalna terapija i sprovo|enje svih aktivnosti koje doprinose njenom unapre|enju su osnovna premisa zdravstvene za{tite dru{tvene zajednice i treba da bude podr`ana savremenim principima koji su usagla{eni sa doktrinom me|unarodne zajednice, a pre svega, Svetske zdravstvene organizacije i njenih institucija. Kvalitetni, efikasni i bezbedni lekovi su uslov za pouzdanu i delotvornu farmakoterapiju. Zakoni i propisi koji prate registraciju i promet lekova u jednoj zemlji, obezbe|uju preduslove da se u prometu nalaze dobri farmaceutski proizvodi koji zadovoljavaju sve zahteve propisane za kvalitet proizvoda. Farmaceuti su du`ni da prate i nadgledaju lekove i ostale medicinske proizvode kojima je snabdevena apoteka uklju~uju}i podatke iz registracionog dosijea, rokove trajanja, na~in njihovog ~uvanja i ostale neophodne informacije koje garantuju da lek, koji se izdaje, poseduje deklarisani kvalitet i odgovara propisima za bezbednu farmakoterapiju. Sve aktivnosti ovog segmenta treba da budu dokumentovane i podr`ane propisima koji reguli{u ovu oblast kao i informacionim sistemom koji sadr`i sve neophodne podatke. CILJ 15: Princip "pravi lek, u pravo vreme, u efikasnoj dozi, prema individualnim potrebama korisnika" je klju~na odrednica koju farmaceuti slede u obavljanju svoje profesije. Farmaceut je zdravstveni profesionalac koji u okviru svog rada obezbe|uje pravovremenu dostupnost lekova i ostalih medicinskih proizvoda u interesu korisnika i o~uvanja kontinuiteta terapije bolesnika. Racionalizacija terapije je kontiniurani proces medicinske i farmaceutske nauke kojim se istra`uju procedure, unapre|uju metode i postupci za postizanje boljih rezultata u le~enju populacije. Danas racionalnu terapiju ~ini svrsishodan izbor leka ili lekova i ona je usmerena prema individualnim zahtevima odre|enog bolesnika (korisnika). Propisivanje leka prema navedenim postulatima racionalne terapije treba da prati profesionalna aktivnost farmaceuta pri izdavanju leka i preduzimanje svih mera kojim on mo`e doprineti efikasnom le~enju. Snabdevenost apoteke ne sme da zavisi od paramedicinskih elemenata koji ~esto mogu dovesti do poreme}aja u redovnom i optimalnom snabdevanju, tako da je za postizanje ovog cilja neophodno eliminisati sve radnje i aktivnosti koje mogu usporiti ili onemogu}iti njegovu realizaciju. Farmaceuti moraju ulo`iti napore da obilje podataka i informacija, kojima raspola`u u apoteci, stave na pogodan na~in na raspolaganje zdravstvenim upravnim organima, kao i da u~estvuju u analizi i prezentovanju podataka o potro{nji lekova i potrebama kako bi se farmakoterapija pribli`ila individualnom korisniku. Pri tome, farmakoepidemiologija, koja uklju~uje farmakoekonomske parametre doprinosi postizanju boljih rezultata u ovoj oblasti jer pored medicinskih i farmaceutskih metoda, uklju~uje i elemente grani~nih oblasti, a pre svega, socijalne i ekonomske parametre neophodne za dono{enje objektivnijih odluka. Uvo|enje i dalji razvoj Farmaceutskog informacionog sistema zasnovanog na jedinstvenim obele`jima doprinosi pobolj{anju validnosti informacija i kori{}enjem savremenih informati~kih alata ubrzava dobijanje egzaktnih podataka i informacija za zdravstvo i dru{tvo u celini. CILJ 16: Farmaceutski proizvodi za "samomedikaciju" (OTC proizvodi) mogu biti na raspolaganju korisnicima samo u apotekama sa prisutnim farmaceutom. Farmaceutski proizvodi (OTC lekovi), koji slu`e za tzv. "samomedikaciju", su proizvodi koji se koriste prema individualnim zahtevima i samoinicijativno. Aktuelni medicinski i farmaceutski ~asopisi i savremena farmakoterapijska literatura sadr`e podatke i informacije koji upozoravaju i ukazuju na oprez kada su u pitanju lekovi za samomedikaciju. Navodi se niz primera sa lo{im posledicama po zdravlje usled neadekvatne primene lekova na re`imu "OTC - preparata" (kod nas su to medicinski proizvodi na re`imu izdavanja "mogu se izdavati bez lekarskog recepta") ukoliko se ne upotrebljavaju pravilno. Stoga OTC - proizvodi treba da budu na raspolaganju samo u apotekama u kojima farmaceut mo`e pru`iti odgovaraju}i savet za kori{tenje ovih proizvoda. CILJ 17: Farmaceuti apoteke ostvaruju saradnju i aktivno u~estvuju u radu i delovanju Komisije za lekove zdravstvene ustanove Aktivnost Komisije za lekove zdravstvene ustanove doprinosi pobolj{anju farmakoterapije i sprovo|enju mera na principima savremenih terapijskih vodi~a, a time i pobolj{anju ishoda le~enja kao i smanjenju tro{kova u zdravstvu.
propisi u oblasti farmaceutike
831
Tako|e, efikasan sistem uvo|enja i realizacije farmakoekonomskih kriterijuma u rad zdravstvene ustanove mo`e se obezbediti aktivnim radom Komisije sastavljene od razli~itih stru~njaka uklju~uju}i lekare i farmaceute, kao i specijaliste odre|enih specijalisti~kih oblasti lekara i farmaceuta. Standardizacijom terapijskih procedura, u kojima treba da u~estvuju i farmaceuti, mo`e se usmeriti primena lekova i zadovoljiti kako terapijski tako i ekonomski kriterijumi. Zadaci Komisije su, pre svega, da utvr|uje i inovira Listu lekova zdravstvene ustanove i terapijske vodi~e, prati terapijske protokole, uklju~uju}i farmakoekonomske i farmakoepidemiolo{ke parametre i informacije iz ove oblasti koje mogu pripremati farmaceuti specijalisti. Cilj farmaceuta u ovom segmentu je njihovo ve}e uklju~ivanje u delatnost Bolni~ke Komisije i doprinos racionalizaciji terapije Sve stru~ne aktivnosti Komisije treba da budu podr`ane informacionim sistemom, dokumentovane i pristupa~ne zdravstvenim radnicima u zdravstvenoj ustanovi. PROFESIONALNI CILJEVI diplomiranog farmaceuta - medicinskog biohemi~ara "U periodu dugom preko pola veka MEDICINSKA BIOHEMIJA se utemeljila kao zna~ajna farmaceutska disciplina, koja omogu}ava {kolovanje kadra za rad u klini~ko-biohemijskim zdravstvenim laboratorijama. Danas se medicinski biohemi~ari {koluju kroz petogodi{nje studije po posebnom planu i programu. Nakon zavr{etka petogodi{njih studija, medicinskim biohemi~arima pru`a se mogu}nost daljeg usavr{avanja kroz trogodi{nju zdravstvenu specijalizaciju iz medicinske biohemije, zatim kroz u`e specijalizacije, kao i kroz magistarske i doktorske studije iz oblasti medicinske biohemije". PROFESIONALNI CILJEVI FARMACEUTA U MEDICINSKOJ BIOHEMIJI Podaci vezani za razvoj medicinske biohemije na na{im prostorima datiraju iz 11. veka i vezani su za manastire Studenica, a kasnije Hilandar. Sredinom 16. veka nastaje poznati Hilandarski medicinski kodeks koji je najbogatiji izvor za prou~avanje srpske srednjovekovne medicine, a koji, izme|u ostalog, sadr`i i spis o dijagnostici oboljenja prema promenama u mokra}i. Ovi podaci pokazuju da se po~eci razvoja srpske laboratorijske dijagnostike poklapaju sa razvojem iste medicinske grane u svetu. Po~etkom druge polovine 19. veka, otpo~inju da rade na{i prvi lekari i apotekari, {kolovani na stranim univerzitetima. Tada se javlja ideja o potrebi {kolovanja farmaceuta u na{im {kolama. Otvaranjem Beogradskog univerziteta 1905. godine, Filozofski fakultet je pro{iren s apotekarskim kursom, a laboratorijska edukacija je obuhva}ena predmetom fiziolo{ka hemija. Pitanje otpo~injanja farmaceutske nastave na Beogradskom univerzitetu odla`e se do 1920. godine i otvaranja Farmaceutskog odseka gde se predaje biolo{ka hemija. Kasnije se ovaj odsek pripaja Medicinskom fakultetu, s obzirom na srodnost predmeta sa onima na medicinskim studijama. Uredbom Farmaceutskog odseka Medicinskog fakulteta, kojom je predvi|eno ~etvorogodi{nje studije, utvr|eno je da apotekari, osim spravljanja i izdavanja lekova, mogu da rade i u drugim slu`bama kao {to su: hemijsko-farmaceutska industrija, kontrola i ispitivanje `ivotnih namirnica i vode, biohemijska ispitivanja i dr. Tako je posle mnogih odlaganja Ministarstvo prosvete 1939. godine donelo odluku da otpo~ne rad Farmaceutskog odseka pri Medicinskom fakultetu Beogradskog univerziteta. Iz tada donetog plana studija vidi se namera da se farmaceuti obrazuju kao hemi~ari u zdravstvu, jer se pojedini predmeti, kao {to su medicinska biohemija, hemija `ivotnih namirnica i toksikologija, nisu izu~avale ni na jednom drugom fakultetu Univerziteta u Beogradu. Na sve~anom otvaranju Farmaceutskog odseka Medicinskog fakulteta Beogradskog univerziteta dekan je rekao "da hram nauke pored boga Eskulapa dobija i boginju Higiju, tj. da su medicina i farmacija dve grane istog stabla i da imaju iste ciljeve, da pomognu nevoljnome i otklone bolesti". Farmaceutski fakultet formira se kao zaseban 1945. godine, a novom Uredbom o zadacima fakulteta precizira se da je zadatak Farmaceutskog fakulteta, izme|u ostalog, da "usavr{ava apotekare u biohemiji, bromatologiji, mikrobiologiji, toksikolo{koj hemiji i ostalim primenjenim naukama, da bi kroz apoteke, kao zdravstvene ustanove, obavljali zadatke zdravstvene slu`be". Klini~ko-biohemijski smer za farmaceute uveden je 1984. godine, a 1987. godine utvr|eno je da je Farmaceutski fakultet, na kome se sada izvodi petogodi{nja nastava, mati~an za {kolovanje dva profila farmaceuta: diplomirani farmaceut i diplomirani farmaceut-medicinski biohemi~ar. Radi svestranog obrazovanja medicinskih biohemi~ara, uvode se novi medicinski predmeti, a istovremeno se zadr`avaju odgovaraju}e farmaceutske discipline zbog potrebe ovog profila da dobro poznaje lek i njegov metabolizam. U medicinskoj biohemiji farmaceuti ostvaruju slede}e profesionalne ciljeve:
832
IV deo
1. U~e{}e medicinskih biohemi~ara u zdravstvenoj, nau~no-istra`iva~koj, obrazovnoj i stru~nometodolo{koj delatnosti Zdravstvena delatnost U laboratorijama u na{oj zemlji analiziraju se svi biolo{ki materijali koji su dostupni za ovu vrstu dijagnostike: krv, serum, plazma, urin, spinalna tr~nost, amnionska te~nost, saliva, suze, o~na vodica, `eluda~ni sadr`aj, duodenalni sadr`aj, `u~, `u~ni kamen, mokra}ni kamen, feces, seminalna te~nost, spermatozoidi, pleuralni punktat, peritonealni punktat, sinovijalna te~nost i dr. Mogu}e je analizirati preko 500 razli~itih klini~ko-biohemijskih parametara. Laboratorijskom dijagnostikom prevashodno je obuhva}eno analiziranje: proteina koagulacije i fibrinolize, proteina inhibitora, transportnih proteina, metabolita proteina i aminokiselina, enzima i izoenzima, nivoa lekova u krvi, tumorskih markera, hormona, vr{e se slo`ena imunohemijska odre|ivanja, analiziraju se lipidi i lipoproteini, odre|uju se parametri za dijagnostikovanje osteoporoze, odre|uju citokini, slobodni radikali, antioksidativni status, hormona, kateholamina i njihovih metabolita, toksi~nih supstanci i dr. Nau~no-istra`iva~ka delatnost; U klini~ko-biohemijskim laboratorijama obavljaju se primenjena istra`ivanja iz oblasti medicinske biohemije, laboratorijske hematologije i hemostaze, imunohemije, klini~ke enzimologije, laboratorijske endokrinologije, kao i istra`ivanja u timovima lekara, shodno odgovaraju}im granama medicine. Ova delatnost se odvija u vi{e pravaca i to kroz: - evaluaciju i procenu dijagnosti~kog zna~aja novih klini~ko-biohemijskih metoda i postupaka, - ispitivanje dijagnosti~kog zna~aja pojedinih klini~ko-biohemijskih parametara, na osnovu kojih se uvode u teku}u dijagnostiku, - utvr|ivanje referentnih vrednosti pojedinih parametara, - odre|ivanje koncentracije pojedinih enzima, specifi~nih proteina i proteinskih hormona kod razli~itih stanja i oboljenja, itd. Rezultati nau~no-istra`iva~ke delatnosti medicinski biohemi~ari i laboratorijskii tehni~ari saop{tavaju na kongresima, simpozijumima i sastancima koji se iz oblasti medicinske biohemije odr`avaju u zemlji i u inostranstvu. Svake godine se objavljuje ve}i broj nau~nih i stru~nih radova. Obrazovna delatnost: Diplomirani farmaceut-medicinski biohemi~ar posle studija se mo`e uklju~iti u poslediplomsku nastavu u vidu specijalizacije iz medicinske biohemije; u`ih specijalzacija iz enzimologije, imunohemije i laboratorijske endokrinologije; zatim izradu magisterijuma i dioktorata iz oblasti medicinske biohemije. Medicinski biohemi~ari su uklju~eni u dodiplomsku nastavu za profil diplomirani farmaceut-medicinski biohemi~ar; sta` na specijalizacijama doktora medicine; prakti~nu nastavu na sta`u diplomirani farmaceut-medicinski biohemi~ar; prakti~nu nastavu na sta`u laboratorijskih tehni~ara; seminare vezane za usavr{avanje medicinskih biohemi~ara, itd. Stru~no-metodolo{ka delatnost: Medicinski biohemi~ari su ~lanovi Republi~ke stru~ne komisije za medicinsku i klini~ku biohemiju gde u~estvuju u izradi, predlaganju i unifikaciji standardnih postupaka i metoda rada, standardizaciji opreme, organizaciji spolja{nje kontrole kvaliteta rada i nadzoru nad stru~nim radom u klini~ko-biohemijskim laboratorijama u Republici Srbiji. U~estvuju u radu Republi~ke stru~ne komisije za ispitivanje i kontrolu lekova i farmaceutsku slu`bu. Druge aktivnosti; Medicinski biohemi~ari su uklju~eni u rad stru~nih organizacija: Farmaceutsko dru{tvo Srbije (FDS), Dru{tvo medicinskih biohemi~ara Jugoslavije (DMBJ), Dru{tvo laboratorijskih tehni~ara Srbije i Jugoslavije, me|unarodnu federaciju za klini~ku hemiju (IFCC), Evropsku Konfederaciju za laboratorijsku medicinu (ECLM), Balkansku klini~ko-laboratorijsku federaciju (BCLF) i dr. 2. Dobijanje ta~nih i pravovremenih rezultata laboratorijskog ispitivanja kao imperativnog zahteva za pra}enje toka bolesti, terapiju i prognozu bolesti Obaveza medicinskih biohemi~ara je da omogu}e ordiniraju}em lekaru ili pacijentu da dobije ta~an i pravovremeni nalaz o koncentraciji parametara u humanom biolo{kom materijalu, s obzirom na to da je pravovremeni nalaz u funkciji le~enja i pomo}i oboleolem pacijentu. To je jedini mogu}i na~in da medicinska biohemija bude paritetni deo preventive i deo obrade pacijenata, od dijagnostike i pra}enja toka le~enja, do prognoze bolesti. Cilj laboratorijskih odre|ivanja je dobijanje rezultata merenja i zapa`anje relevantih uzroka bolesti, odr`avanje zdravlja, kao i primena ovih dobijenih podataka u specifi~ne informacije o pacijentu na laboratorijsko-klini~kom interfejsu.
propisi u oblasti farmaceutike
833
3. Osnovni principi rada i profesionalni ciljevi zasnovani na dobroj laboratorijskoj praksi su: - pra}enje razvoja klini~ko-biohemijske dijagnostike - informisanje i usavr{avanje - uvo|enje savremenih i efikasnih metoda ispitivanja - pru`anje kvalitetne i pravovremene usluge Pravila opisana u dokumentu "Dobra laboratorijska praksa - Good Laboratory practice (GLP)" neophodna su kako za nadzor nad laboratorijama tako i za njihovu akreditaciju. Ova pravila defini{u i organizovanu proceduru ispitivanja i zahtevaju ta~ne instrukcije u vezi s laboratorijskim radom i izvo|enjem laboratorijskih operacija kao i dobar menand`ment. Principi dobre laboratorijske prakse definisani su kroz odnos prema klijentima i zadovoljenju njihovih potreba i zahteva; odnos prema pravilima slu`be i potrebama dru{tva; ciljeve i principe razvoja usluga u klini~ko-biohemijskim laboratorijama; principe obavljanja poslova i zadataka za sve zaposlene u laboratorijama; odnos prema uspostavljanju i razvoju sistema upravljanja kvalitetom; principe pra}enja i unapre|enja procesa klini~ko biohemijske dijagnostike. 4. Kvalitetan rad u klini~ko-biohemijskim laboratorijama posti`e se obezbe|enjem preciznog sprovo|enja definisane tehnologije rada: - efikasnim protokom biolo{kog materijala - dobrim analiti~kim radom - protokom podataka Precizno definisanom tehnologijom rada obezbe|uje se ta~nost rezultata laboratorijskog ispitivanja. Ona obuhvata vi{e faza: prijem pacijenata i uzoraka, ozna~avanje uzetih uzoraka i statusa ispitivanja, trija`u biolo{kog materijala, laboratorijska ispitivanja, odr`avanje uslova radne sredine i sredstava za rad, kao i pravovremeno izdavanje rezultata ispitivanja. Dobijeni rezultat je poverljiva informacija koja se dostavlja samo korisniku usluga koji je postavio zahtev za ispitivanje. 5. Profesionalni ciljevi se posti`u efikasno{}u u radu kroz sveobuhvatno planiranje aktivnosti i resursa: - kadrova - opreme - potro{nog materijala - obezbe|enjem uslova radne sredine (higijena i ~isto}a radnih prostorija i radnih mesta, sistematski pregled zaposlenih, upotreba za{titne opreme, primena mera bezbednosti na radu) Poslovanje klini~ko-biohemijskih laboratorija zasniva se na sveobuhvatnom planiranju aktivnosti i resursa, ~ime se omogu}ava da se unapred definisani kapaciteti iskoriste na najefikasniji mogu}i na~in i odgovori postavljenim zadacima. Planiraju se slede}e aktivnosti i resursi: obim poslova ispitivanja; potrebni kadrovi; nabavka opreme; investiciono odr`avanje; ba`darenje opreme; teku}e odr`avanje opreme; nabavka hemikalija, reagenasa, pomo}nog i potro{nog materijala; stru~no usavr{avanje; uvo|enje novih metoda; godi{nji odmori; de`urstva i dr. 6. Optimalno kori{}enje postoje}ih kapaciteta i izvr{avanje postavljenih zadataka Kako bi se postigla efikasnost u radu, medicinski biohemi~ari sprovode sistem sveobuhvatnog planiranja aktivnosti i resursa, ~ime se omogu}ava optimalno kori{}enje postoje}ih kapaciteta i izvr{avanje postavljenih zadataka. U ovom pogledu, pomo} pru`aju i stru~ne slu`be ustanova u kojima se nalaze laboratorije, obezbe|uju}i zadovoljavanje njihovih potreba. 7. Ciljevi dobre laboratorijske prakse posti`u se kroz pravilnost rada u svim fazama laboratorijskog procesa: - laboratorijsko ispitivanje treba obavljati u skladu sa dokumentima sistema manad`menta kvaliteta (prijem zahteva, uzimanje i prijem uzoraka, trija`a biolo{kog materijala, rukovanje i ispitivanje uzoraka, izdavanje rezultata) - uvo|enjem novih metoda rada Kriterijumui za dobru laboratorijsku praksu mogu se podeliti na tehni~ke: mogu}nosti laboratorije da zadovolji potrebe; efikasan rad, mala koli~ina uzorka; kvalitetan menad`ment i ta~nost testova. U medicinske kriterijume se ubrajaju: verodostojnost kontrole, informacije o validnosti kori{}enih testova (dijagnoza i prognoza); adekvatan odgovor na pitanje lekara;
834
IV deo
interpretacija biolo{kih vrednosti, korektne referentne vrednosti, pore|enje sa predhodnim rezultatima, dijalog s lekarima i konsultacije. 8. Stalno treba prikupljati podatke i informacije i na osnovu toga pobolj{avati proces rada: - analizirati ta~nost rezultata ispitivanja - rok dostavljanja rezultata - sposobnost laboratorije da odgovori na hitne zahteve Baze podataka treba da sadr`e podatke o analiti~kim i biolo{kim uticajima, referentnim intervalima, validnosti metoda koje se koriste za laboratorijska ispitivanja, itd. 9. Redovno treba sprovoditi nadzor nad radom klini~ko-biohemijske laboratorije: - nadzor i kontrolu postupka ispitivanja - nadzor i kontrolu hemikalija i opreme koja se koristi u postupcima ispitivanja - unutra{nju kontrolu rada - spolja{nju kontrolu rada Pravilnost rada odr`ava se sprovo|enjem mera spolja{nje i unutra{nje kontrole kvaliteta i nadzorom nad stru~nim radom u klini~ko-biohemijskim laboratorijama, validacijom primenjene metode i proverom analiti~ke pouzdanosti. Na ovaj na~in stalno se proveravaju dobijeni rezultati i obezbe|uje nepristrasnost i profesionalizam u pru`anju usluga. 10. Ostvarivati dobru komunikaciju i saradnju s: - lekarima i pacijentima - svih kategorija radnika i rukovode}ih struktura - stru~nim slu`bama ustanove u kojoj se laboratorija nalazi Dobra komunikacija i saradnja s lekarima i pacijentima, u svim fazama pru`anja usluga, omogu}ava da se do|e do zadovoljavaju}eg rezultata. Od prevashodne je va`nosti da lekari, medicinske sestre i pacijenti budu upoznati s tim {ta je potrebno da se preduzme kako bi se dobio pravi uzorak za laboratorijsko ispitivanje i kako se dolazi do rezultata ispitivanja koji odgovara klini~koj slici pacijenta, ~ime se maksimalno smanjuje verovatno}a gre{ke. Da bi rezultati klini~ko-biohemijskih analiza bili ta~ni i izdati na vreme, potrebno je, pre svega, obratiti pa`nju na organizaciju i tehnologiju rada, {to dalje obezbe|uje nesmetan i efikasan protok s jedne strane humanog biolo{kog materijala, a s druge, protok informacija. Dobra organizacija i pravilna tehnologija rada uti~u na rezultate laboratorijskih odre|ivanja, a kvalitetni i pravovremeni rezultati doprinose postavljanju dijagnoze, pra}enju toka bolesti i u~inka terapije, a mogu poslu`iti i za prognozu bolesti.
propisi u oblasti farmaceutike
835
4.4 PRAVILNIK O NA^INU PROPISIVANJA I IZDAVANJA LEKOVA Na osnovu ~lana 49. Zakona o proizvodnji i prometu lekova (Slu`beni list SRJ, br. 18/93) (za sada va`e}i), savezni ministar za rad, zdravstvo i socijalnu politiku propisuje
PRAVILNIK O NA^INU PROPISIVANJA I IZDAVANJA LEKOVA I OSNOVNE ODREDBE ^lan 1. Lekove mogu propisivati samo doktori medicine i doktori stomatologije (u daljem tekstu: lekari). Mogu se propisivati samo oni lekovi koji se stavljaju u promet na osnovu Zakona o proizvodnji i prometu lekova. U apotekama i drugim zdravstvenim ustanovama koje imaju organizovanu slu`bu rukovanja lekovima (u daljem tekstu: zdravstvene ustanove) lekove mo`e izdavati samo lice koje je saveznim propisima za to ovla{}eno (u daljem tekstu: ovla{}eno lice).
II LEKARSKI RECEPT ^lan 2. Lekovi se propisiju i izdaju na lekarski recept (u daljem tekstu: recept). Odre|eni lekovi mogu se izdavati i bez recepta. ^lan 3. Jednim receptom mo`e se propisati samo jedan lek i samo za jedno lice. ^lan 4. Recept mora sadr`ati: 1) naziv leka (i {ifra leka); 2) farmaceutski oblik leka; 3) koli~inu leka: 4) na~in upotrebe leka: 5) {ifru dijagnoze; 6) potpis lekara sa identifikacionim brojem; 7) datum izdavanja leka 8) ime, prezime i adresu korisnika leka; 9) mati~ni broj Na receptu koji se izdaje za lice mla|e od 15 godina moraju biti nazna~ene godine `ivota, a za lice mla|e od jedne godine `ivota nazna~eni dan, mesec i godina ro|enja. Ako se recept izdaje u zdravstvenoj ustanovi, na zaglavlju u receptu mora biti od{tampan ili {tambiljom utisnut naziv zdravstvene ustanove, a ako se rcept izdaje van zdravstvene ustanove, moraju biti od{tampani ili {tambiljom utisnuti ime, prezime i adresa leakara (mesto, ulica i broj), kao i broj telefona, ako lekar ima telefon. Na receptu koji se izdaje u zdravstvenoj ustanovi mora biti utisnuto ime i prezime lekara koji izdaje recept. ^lan 5. Recept po kome se izdaje lek na teret sredstava zdravstvenog osiguranja mo`e, pored podataka iz ~lana 4. ovog pravilnika, da sadr`i i druge propisane podatke. ^lan 6. Podaci iz ~lana 4. ovog pravilnika moraju biti ~itko ispisani mastilom ili hemijskom olovkom. ^lan 7. Na jednom delu recepta mora ostati slobodan prostor za upisivanje cene leka i stavljanje oznake koju je ovla{}eno lice du`no da stavi na recept pri izradi odnosno izdavanju leka. ^lan 8. Recept ima zna~aj javne isprave.
III PROPISIVANJE LEKOVA ^lan 9. Naziv leka koji se izra|uje u apoteci (magistralni lek ili galenski pripravak) ispisuje se na receptu, po pravilu, na latinskom jeziku, prema nazivima iz Nacionalne farmakopeje ili stru~no prihva}enim nazivima u metodologiji izrade lekova (Formulae magistrales) i drugim stru~nim pravilima. Naziv leka mo`e se skra}ivati na na~in utvr|en Nacionalnom farmakopejom. Naziv gotovog leka ispisuje se bez skra}ivanja. ^lan 10. Uputstvo o na~inu upotrebe leka mora biti na receptu potpuno. Nije dovoljno staviti samo naznaku uputstva (npr. "po naredbi" "po uputstvu" i sl.).
836
IV deo
Uputstvo na receptu za lekove za koje je odre|eno da ih primenjuje zdravstveni radnik, mora nositi naznaku "na ruke lekara" (ad manum medici). ^lan 11. Ako se pri izradi leka mora meriti njegova masa, lekar na receptu mora ozna~iti masu u gramima, i to arapskim brojevima odnosno rimskim brojevima ako se radi o kapima ili drugim jedinicama koje se ne mogu izraziti gramima. Ako se propisuje gotov lek koji se u prometu nalazi u odre|enom pakovanju, lekar mora na receptu rimskim brojevima ozna~iti broj takvih pakovanja. Ako je broj pakovanja ve}i od jedan, ozna~iti se mora i re~ima, po pravilu na latinskom, a mo`e i na srpskom jeziku. Rimskim brojevima ozna~ava se na receptu broj kapi, pilula, tableta, supozitorija, ampula i sl. Ako se propisuje gotov lek koji se u prometu nalazi u raznim oblicima, veli~inama, odnosno ja~inama, lekar mora na receptu ozna~iti oblik, veli~inu, odnosno ja~inu leka. Ako lekar namerava da propi{e dozu ve}u od maksimalne doze koja je odre|ena nacionalnom farmakopejom ili drugim propisima, du`an je da takvu dozu nazna~i i re~ima i da pored te oznake stavi znak uzvika (!), a uz njega svoj potpis. ^lan 12. Ako zbog prirode bolesti lek treba hitno izdati, lekar je du`an da na recept stavi jednu od slede}ih oznaka: "cito", "statim", ili "periculum in mora". ^lan 13. Ako smatra da izdavanje leka po odre|enom receptu ne treba ponoviti, lekar je du`an da na receptu svojeru~no stavi oznaku "non repetatur". Ta oznaka ne sme biti od{tampana na receptu. ^lan 14. Lekovi koji sadr`e opojne droge mogu se propisivati samo ako je njihova upotreba neophodna i ako se stavlja u promet na osnovu Zakona o proizvodnji i prometu lekova. ^lan 15. Lekovima, u smislu ~lana 14. ovog pravilnika, smatraju se lekovi koji sadr`e jednu opojnu drogu ili vi{e opojnih droga koje su posebnim propisom odre|ene da se mogu stavljati u promet za medicinske svrhe. Odredba stava 1. ovog ~lana ne odnosi se na lekove koji u svom sastavu ne sadr`e: vi{e od 100 mg folkodina u pojedina~noj dozi, odnosno vi{e od 2, 5 % u nepodeljenom obliku leka; vi{e od 30 mg kodeina u kombinacijama sa drugim lekovitim supstancama, u pojedina~noj dozi, odnosno vi{e od 2, 5 % u nepodeljenom obliku leka; vi{e od 50 mg amobarbitona u kombinacijama sa drugim lekovitim supstancama u pojedina~noj dozi, odnosno vi{e od 2, 5 % u nepodeljenom obliku leka; vi{e od 50 mg fenobarbitona u kombinacijama sa drugim lekovitim supstancama, u pojedina~noj dozi, odnosno vi{e od 2, 5 % u nepodeljenom obliku leka; vi{e od 2, 5 mg difenoksilata u obliku baze, u pojedina~noj dozi sa odgovaraju}om dozom atropina. ^lan 16. Za jednokratno izdavanje lekar mo`e propisati lek koji sadr`i najvi{e: 1) 0,2 g morfin-hlorida; 2) 0,3 g kodein-fosfata; 3) 0,2 g oksikodon-hlorida; 4) 0,2 g metadon-hlorida; 5) 1 g petidin-hlorida; 6) 0,1 g amfetamin-sulfata, a za upotrebu za o~i 0,2 g; 7) 2 g opijuma ili odgovaraju}u koli~inu nekog preparata opijuma. ^lan 17. Ne smeju se propisivati ni izdavati lekovi koji sadr`e kokain-hlorid. ^lan 18. Kokain-hlorid mo`e se izdavati samo za potrebe zdravstvenih ustanova i to samo u obliku rastvora koji sadr`i do 20 % kokaina, odnosno u obliku masti za o~i koja sadr`i do 2% kokaina. Kokain-hlorid mo`e se izdavati samo na osnovu pismenog trebovanja zdravstvene ustanove koje je potpisalo ovla{}eno lice. ^lan 19. Recepti kojima se pripisuju lekovi koji sadr`e opojne droge moraju se izdavati u dva primerka, sa naznakom "kopija", na drugom primerku i sa nazna~enjem rdnog broja knjige evidencije o izdatim receptima. Recepti iz stava 1. ovog ~lana va`e sedam dana od dana njihovog izdavanja.
propisi u oblasti farmaceutike
837
IV IZDAVANJE LEKOVA ^lan 20. Apoteke, odnosno zdravstvene ustanove po pravilu, izdaju lekove na osnovu recepta i to najdocnije sedam dana od dana propisivanja. Ako apoteka izdaje lek na recept koji se pla}a, du`na je da na pole|ini recepta overi izdavanje leka svolim pe~atom i upi{e datum izdavanja. Bez recepta se mogu izdavati samo gotovi lekovi za koje je savezno ministarstvo nadle`no za poslove zdravstva, pri davanju odobrenja za stavljanje u promet, odredilo da se mogu izdati bez recepta. Bez recepta se mogu izdavati i lekovi koji u Nacionalnoj farmakopeji nisu ozna~eni jednim krstom (+) ("separanda") ili sa dva krsta (++) ("claudenda"). ^lan 21. Ovla{}eno lice du`no je da izda lek koji je propisan na receptu ako ga zdravstvena ustanova ima i ako je recept izdat u skladu sa odredbama ovog pravilnika. Ovla{}eno lice ne sme, bez prethodnog sporazuma s lekarom koji je propisao lek, da umesto propisanog leka izda lek sli~nog sastava. Ako zdravstvena ustanova nema propisani lek, ovla{}eno lice mo`e da izda lek istog sastava koji se u prometu nalazi pod drugim imenom ako, uz obja{njenje, na to pristane lice kome je lek propisan. Svaka zamena leka obavezno se mora nazna~iti u receptu. Za vreme no}nog de`urstva ovla{}eno lice mora da izda lek na receot koji nosi oznaku hitnosti. ^lan 22. Ovla{}eno lice ne sme da izda lek na recept koji nije ispravan (recept nije jasan, uputstvo o upotrebi nije potpuno, nedostaju potrebne oznake, propisani sastojci su inkompatibilni, kod leka jakog dejstva prekora~ena je odre|ena doza ili doza nije ispisana slovima, odnosno nisu stavljeni uzvi~nik i potpis). Ako je recept neispravan, ovla{}eno lice du`no je da lekara koji je izdao takav recept upozori na utvr|enu neispravnost, ali tako da kod lica kome je lek propisan ne izazove sumnju u ispravnost rada lekara ili ovla{}enog lica. Ako se pri tom ne mo`e sporazumeti sa lekarom (npr. lekar se nalazi u drugom mestu i sl.), ovla{}eno lice }e postupiti na slede}i na~in: ako recept nije jasan - vrati}e ga na pogodan na~in lekaru uz potrebno obja{njenje; ako je na receptu propisan lek u kome su prekora~ene maksimalne doze, a lekar nije stavio propisane oznake, izda}e lek u srednjoj terapeutskoj dozi, a ispravke }e nazna~iti na receptu i o tome }e naknadno obavestiti lekara koji je recept izdao. ^lan 23. Ako se na recept izdaje lek u dozi ve}oj od maksimalne doze, ovla{}eno lice zadr`a}e recept, a licu kome je takav lek propisan izda}e, pored leka, i kopiju recepta. ^lan 24. Lek na recept sa oznakom hitnosti mora se odmah izdati. ^lan 25. Ako na receptu nisu ozna~ene koli~ine i vrste indiferentnih supstanca potrebnih za izradu magistralnog leka, ovla{}eno lice du`no je da na njemu nazna~i koli~ine i vrste supstanca koje je upotrebilo pri izradi leka. ^lan 26. Ako magistralni lek nije predvi|en u Nacionalnoj farmakopeji ili stru~no prihva}enim pravilima u metodologiji izrade lekova i drugih stru~nih postupaka, ili ga lekar propi{e pod skra}enim nazivom, ovla{}eno lice du`no je da pri izdavanju takvog leka ispi{e na receptu sve sastavne delove leka i koli~ine tih sastavnih delova. ^lan 27. Gotovi lekovi mogu se izdavati samo u originalom pakovanju. Izuzetno, gotov lek mo`e se izdavati iz ve}eg pakovanja (bolni~ko pakovanje) ako se primenjuje u zdravstvenoj ustanovi, a za individualnu upotrebu - samo ako je farmaceutski oblik leka (tablete, kapsula, dra`eje, supozitorije i dr.) u originalnom pojedina~nom, tzv. blister pakovanju. Pri izdavanju takvog leka, ovla{}eno lice du`no je da na spoljnom omotu nazna~i naziv, koli~inu i broj serije, na~in upotrebe i ~uvanje leka i druge podatke zna~ajne za pravilnu upotrebu leka. ^lan 28. Ako ovla{}eno lice posumnja u ispravnost ili organolepti~ki utvrdi neispravnost gotovog leka, du`an je da obustavi dalja izdavanja leka i da ga odmah dostavi saveznom ministarstvu nadle`nom za poslove zdravstva, radi preduzimanja mera za koje je ono nadle`no.
838
IV deo
Ako je do{lo do zamene leka u originalnom pakovanju ili nekog drugog propusta (zamena uputstva) ili nedostatka podataka iz deklaracije, ovla{}eno lice mora o tome obavestiti nadle`ni nadzorni organ. ^lan 29. Ako pri propisivanju gotovog leka koji se u prometu nalazi u raznim oblicima, veli~inama, odnosno ja~inama lekar ne nazna~i na receptu oblik, veli~inu, odnosno ja~inu leka, ovla{}eno lice du`no je da pre izdavanja leka upozori na to lekara i poku{a da se s njim sporazume, ako je to mogu}e. Ako ovla{}eno lice, u slu~aju iz stava 1. ovog ~lana, nema mogu}nosti da se sporazume sa lekarom, postupi}e na slede}i na~in: izda}e lek u najpogodnijem obliku s obzirom na uputstvo o njegovoj upotrebi; izda}e lek najmanje ja~ine; izda}e lek u najmanjem pakovanju ili u pakovanju utvr|enom ugovorom ako se lek izdaje na teret sredstava zdravstvenog osiguranja. U slu~ajevima iz stava 2. ovog ~lana, ovla{}eno lice }e ozna~iti na receptu oblik i veli~inu, odnosno ja~inu izdatog leka. Pre izdavanja leka, ovla{}eno lice du`no je da na recept stavi {tambilj apoteke, datum izdavanja leka, cenu leka, svoj paraf i druge propisane podatke. Ako izra|eni lek izdaje drugo ovla{}eno lice, i ono je du`ano da na recept stavi svoj paraf. ^lan 31. Lekovi koji se izra|uju u apoteci moraju se izdavati u opremi koja je u skladu sa odredbama Nacionalne farmakopeje, sa sigurno{}u obezbe|uje kvalitet leka do njegovog utro{ka. ^lan 32. Na opremu, odnosno fabri~ko pakovanje leka stavlja se signatura, na kojoj moraju biti od{tampani naziv, mesto i adresa zdravstvene ustanove koja je izdala lek. Lekovi namenjeni za unutra{nju (peroralnu, enteralnu) upotrebu moraju na opremi imati signaturu bele boje, a lekovi namenjeni za spoljnu upotrebu - signaturu crvene boje sa naznakom "za spoljnu upotrebu". Ovla{}eno lice du`no je da na signaturi ~itko napi{e uputstvo o upotrebi leka, da nazna~i datum izdavanja leka i da stavi svoj paraf. Ako je pored kratkog uputstva na signaturi potrebno dati obimnije uputstvo o upotrebi leka, ovla{}eno lice je du`no da to uputstvo napi{e na posebnom papiru i overi ga {tambiljom i potpisom. Ako se recept zavodi, na signaturi se mora staviti i broj pod kojim je recept zaveden u knjizi recepata. Ako je lek koji se izdaje za spolja{nju upotrebu sadr`i otrovne matrije, ovla{}eno lice je du`no da to na signaturi nazna~i posebnom naznakom "otrov".
V ZAVR[NE ODREDBE ^lan 33. Danom stupanja na snagu ovog pravilnika prestaje da va`i Pravilnik o na~inu propisivanja i izdavanja lekova (Slu`beni list SFRJ "br. 57/87). ^lan 35. Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana objavljivanja u "Slu`benom listu SFRJ. " 24. januara 1994. godine Beograd
Savezni ministar za rad zdravstvo i socijalnu politiku Velibor R. Popovi} s. r
propisi u oblasti farmaceutike
839
4.5 LISTA OPOJNIH DROGA RE[ENJE o utvr|ivanju opojnih droga i psihotropnih supstanci ("Slu`beni glasnik Republika Srbije", br. 24/2005) 1. Ovim re{enjem utvr|uju se opojne droge i psihotropne supstance, i to: A) Opojne droge Red. broj
Opojna droga
1
2
Hemijski naziv ili opis 3
1. ALILPRODIN
3-alil-1-metil-4-fenil-4-propionoksi piperidin
2. ALFAMEPRODIN
α-3-etil-1-metil-4-fenil-4-propionoksi piperidin
3. ALFAMETADOL
α-6-dimetilamino-4,4-difenil-3-heptanol
4. ALFA-METILFENTANIL
N-Š1-(a-metilfenetil)-4-piperidil¹propioanilid
5. ALFA-METILTIOFENTANIL
N-Š1-Š1-metil-2-(2-tienil)etil¹-4piperidil¹propionanilid
6. ALFAPRODIN
α-1,3-dimetil-4-fenil-4-propionoksi piperidin
7. ALFACETILMETADOL
α-3-acetoksi-6-dimetilamino-4,4-difenil heptan
8. ALFENTANIL
N-Š1-Š2-(4-etil-4,5-dihidro-5-okso-1H-tetrazol-1il)etil¹-4-(metoksimetil)-4-piperidinil¹-Nfenilpropanamid
9. ANILERIDIN
etil estar 1-p-aminofenetil-4-fenilpiperidin-4karboksilne kiseline
10.
ACETIL-ALFAMETILFENTANIL
N-Š1-(α-metilfenetil)-4-piperidil¹acetanilid
11. ACETILDIHIDROKODEIN
6-acetoksi-3-metoksi-N-metil-4,5 epoksi-morfinan
12. ACETILMETADOL
3-acetoksi-6-dimetilamino-4,4-difenil heptan
13. ACETORFIN
3-O-acetiltetrahidro-7α-(1-hidroksi-1-metilbutil-6, 14-endo-etenooripavin
14. BEZITRAMID
1-(3-cijano-3,3-difenilpropil)-4-(2-okso-3-propionil1-benzimidazolinil)piperidin
15. BENZETIDIN
etil estar 1-(2-benziloksietil)-4-fenilpiperidin-4karboksilne kiseline
16. BENZILMORFIN
3-benzilmorfin
17. BETAMEPRODIN
β-3-etil-1-metil-4-fenil-4-propionoksi piperidin
18. BETAMETADOL
β-6-dimetilamino-4,4-difenil-3-heptanol
19. BETAPRODIN
β-1,3-dimetil-4-fenil-4-propionoksi piperidin
20.
BETA-HIDROKSI-3METILFENTANIL
N-Š1-(b-hidroksifenetil)-3-metilpiperidil¹propionanilid
21. BETA-HIDROKSIFENTANIL
N-Š1-(b-hidroksifenetil)-4-piperidil¹propionanilid
22. BETACETILMETADOL
β-3-acetoksi-6-dimetilamino-4,4-difenil heptan
840
Red. broj
IV deo
Opojna droga
Hemijski naziv ili opis
23. BUTORFANOL
morfinan-3,14-diol-17-(ciklobutilmetil)
24. DEZOMORFIN
dihidrodezoksimorfin
25. DEKSTROMORAMID
(+)-4-Š2-metil-4-okso-3,3-difenil-4(pirolidinil)butil¹-morfolin
26. DEKSTROPROPOKSIFEN
α-(+)-4-dimetilamino-1,2-difenil-3-metil-2-butanol propionat
27. DIAMPROMID
N-Š2-(metilfenetilamino)propil¹propionanilid
28. DIETILTIAMBUTEN
3-dietilamino-1,1-di(2'-tienil)-1-buten
29. DIMENOKSADOL
2-dimetilaminoetil-1-etoksi-1,1-difenil acetat
30. DIMETILTIAMBUTEN
3-dimetilamino-1,1-di(2'-tienil)-1-buten
31. DIMEFEPTANOL
6-dimetilamino-4,4-difenil-3-heptanol
32. DIOKSAFETIL-BUTIRAT
etil-4-morfolino-2,2-difenil butirat
33. DIPIPANON
4,4-difenil-6-piperidin-3-heptanon
34. DIFENOKSILAT
etil estar 1-(3-cijano-3,3-difenilpropil)-4fenilpiperidin-4-karboksilne kiseline
35. DIFENOKSIN
1-(3-cijano-3,3-difenilpropil)-4-fenil-piperidin-4karboksilna kiselina
36. DIHIDROETORFIN
7,8-dihidro-7α-Š1-(R)-hidroksi-1-metilbutil¹-6,14endo-etanotetrahidrooripavin
37. DIHIDROKODEIN
6-hidroksi-3-metoksi-N-metil-4,5-epoksi-morfinan
38. DIHIDROMORFIN
3,6-dihidroksi-N-metil-4,5-epoksi-morfinan
39. DROTEBANOL
3,4-dimetoksi-17-metilmorfinan-6β,14-diol
40. EKGONIN
estri i derivati ekgonina koji se mogu prevesti u ekgonin ili kokain
41. ETILMETILTIAMBUTEN
3-etilmetilamino-1,1-di(2'-tienil)-1-buten
42. ETILMORFIN
3-etilmorfin
43. ETOKSERIDIN
etil estar 1-Š2(2-dihidroksietoksi)etil¹-4fenilpiperidin-4-karboksilne kiseline
44. ETONITAZEN
1-dietilaminoetil-2-p-etoksibenzil-5nitrobenzimidazol
45. ETORFIN
tetrahidro-7α-(1-hidroksi-1-metilbutil)-6,14-endoetenooripavin
46. IZOMETADON
6-dimetilamino-5-metil-4,4-difenil-3-heksanon
47. KANABIS (indijska konoplja)
kanabis biljka, smola kanabisa, ekstrakti i tinkture kanabisa
propisi u oblasti farmaceutike
Red. broj
Opojna droga
841
Hemijski naziv ili opis
48. KETOBEMIDON
4-m-hidroksifenil-1-metil-4-propionil piperidin
49. KLONITAZEN
2-(p-hlorbenzil)-1-dietilaminoetil-5nitrobenzimidazol
50. KODEIN
3-metilmorfin
51. KODOKSIM
dihidrokodeinon-6-karboksimetiloksim
52. KOKA
proizvodi od listova koka biljke koji sadr`e vi{e od 0,1 % kokaina i napravljeni direktno od listova koka biljke
53. KOKAIN
metil estar benzoil-ekgonina
54.
KONCENTRAT OPIJUMSKOG MAKA
proizvodi dobijeni pri postupku ekstrakcije alkaloida iz opijumskog maka, ako se ti proizvodi stavljaju u promet
55. LEVOMETORFAN*
(-)-3-metoksi-N-metil-morfinan
56. LEVOMORAMID
(-)-4-Š2-metil-4-okso-3,3-difenil-4-(1pirolidinil)butil¹morfolin
57. LEVORFANOL*
(-)-3-hidroksi-N-metil-morfinan
58. LEVOFENACILMORFAN
(-)-3-hidroksi-N-fenacil-morfinan
59. METADON
6-dimetilamino-4,4-difenil-3-heptanon
60. METADON intermedijer
4-cijano-2-dimetilamino-4,4-difenil butan
61. METAZOCIN
2'-hidroksi-2,5,9-trimetil-6,7-benzomorfan
62. METILDEZORFIN
6-metil-Δ6-dezoksimorfin
63. METILDIHIDROMORFIN
6-metil-dihidromorfin
64. 3-METILTIOFENTANIL
N-Š3-metil-1-Š2-(2tienil)etil¹priperidil¹propionanilid
65. 3-METILFENTANIL
N-(3-metil-1-fenetil-4-piperidil)propionanilid
66. METOPON
5-metil-dihidromorfinon
67. MIROFIN
miristil-benzil-morfin
68. MORAMID intermedijer
2-metil-3-morfolino-1,1-difenilpropan karboksilna kiselina
69. MORFERIDIN
etil estar 1-(2-morfolinoetil)-4-fenilpiperidin-4karboksilne kiseline
70.
MORFIN, glavni alkaloid opijuma i opijumskog maka
71. MORFIN METOBROMID
7,8-didehidro-4,5-epoksi-17-metil-morfinan-3,6-diol i drugi derivati morfina na petovalentnom azotu. Tu se naro~ito podrazumevaju derivati N-oksi morfina, od kojih je jedan N-oksikodein
842
IV deo
Red. broj
Opojna droga
Hemijski naziv ili opis
72. MORFIN-N-OKSID
3,6-dihidroksi-N-metil-4,5-epoksi-morfinen-7-Noksid
73. MPPP
1-metil-4-fenil-4-piperidinol propionat (estar)
74. NIKODIKODIN
6-nikotinil dihidrokodein
75. NIKOKODIN
6-nikotinil kodein
76. NIKOMORFIN
3,6-dinikotinil-morfin
77. NORACIMETADOL
(±)-α-3-acetoksi-6-metilamino-4,4-difenil heptan
78. NORKODEIN
N-demetil kodein
79. NORLEVORFANOL
(-)-3-hidroksi-morfinan
80. NORMETADON
6-dimetilamino-4,4-difenil-3-heksanon
81. NORMORFIN
demetil-morfin, (N-demetilovan morfin)
82. NORPIPANON
4,4-difenil-6-piperidino-3-heksanon
83. OKSIKODON
14-hidroksi-dihidrokodeinon
84. OKSIMORFON
14-hidroksi-dihidromorfinon
85. OPIJUM
prirodni proizvod, koagulisani sok opijumskog maka. Svi preparati koji se prave direktno od opijuma smatraju se preparatima opijuma. Ako se preparati prave ne direktno od opijuma, ve} od me{avine opijumskih alkaloida, na primer pantopona, omnopona i papaverina, oni se smatraju preparatima morfina.
86. PARA-FLUORFENTANIL
4'-fluoro-N-(1-fenetil-4-piperidil)propionanilid
87. PEPAP
1-fenetil-4-fenil-4-piperidinol acetat (estar)
88. PETIDIN
etil estar 1-metil-4-fenilpiperidin-4-karboksilne kiselina
89. PETIDIN intermedijer A
4-cijano-1-metil-4-fenil piperidin
90. PETIDIN intermedijer B
etil estar 4-fenilpiperidin-4-karboksilne kiseline
91. PETIDIN intermedijer C
1-metil-4-fenilpiperidin-4-karboksilna kiselina
92. PIMINODIN
etil estar 4-fenil-1-(3-fenilaminopropil)piperidin-4karboksilne kiseline
93. PIRITRAMID
amid 1-(3-cijano-3,3-difenilpropil)-4-(1piperidino)piperidin-4-karboksilne kiseline
94. PROPERIDIN
izopropil estar 1-metil-4-fenilpiperidin-4karboksilne kiseline
95. PROPIRAM
N-(1-metil-2-piperidinoetil)-N-2-piridilpropion amid
96. PROHEPTAZIN
1,3-dimetil-4-fenil-4-propionoksi-azacikloheptan
propisi u oblasti farmaceutike
Red. broj
Opojna droga
843
Hemijski naziv ili opis
97. RACEMETORFAN
(±)-3-metoksi-N-metil-morfinan
98. RACEMORAMID
(±)-4-Š2-metil-4-okso-3,3-difenil-4(1pirolidinil)butil¹morfolin
99. RACEMORFAN
(±)-3-hidroksi-N-metil-morfinan
100. REMIFENTANIL
metil estar 1-(metoksikarboniletil)-4(fenilpropionilamino)piperidin-4-karboksilne kiseline
101. SUFENTANIL
N-Š4-(metoksimetil)-1-Š2-(2-tienil)etil¹-4-piperidil¹propionanilid
102. TEBAIN, alkaloid opijuma
6,7,8,14-tetradehidro-4,5-epoksi-3,6-dimetoksi-17metil-morfinan
103. TEBAKON
acetildihidrokodeinon
104. TILIDIN
(±)-etil-trans-2-(dimetilamino)-1-fenil-3cikloheksen-1-karboksilat
105. TIOFENTANIL
N-Š1-Š2-(2-tienil)etil¹-4-piperidil¹propionanilid
106. TRAMADOL
(±)-trans-2-(dimetilaminometil)-1-(3metoksifenil) cikloheksanol
107. TRIMEPERIDIN
1,2,5-trimetil-4-fenil-4-propionoksi piperidin
108. TRIHEKSIFENIDIL
1-cikloheksil-1-fenil-3-piperidinopropan-1-on
109. FENADOKSON
6-morfolino-4,4-difenil-3-heptanon
110. FENAZOCIN
2'-hidroksi-5,9-dimetil-2-fenetil-6,7-benzomorfan
111. FENOMORFAN
3-hidroksi-N-fenetil-morfinan
112. FENAMPROMID
N-(1-metil-2-piperidinoetil)propionanilid
113. FENOPERIDIN
etil estar 1-(3-hidroksi-3-fenilpropil)-4fenilpiperidin-4-karboksilne kiseline
114. FENTANIL
1-fenetil-4-N-propionilanilino-piperidin
115. FOLKODIN
morfolinoetilmorfin
116. FURETIDIN
etil estar 1-(2-tetrahidrofurfuriloksietil)-4fenilpiperidin-4-karboksilne kiseline
117. HEROIN
diacetilmorfin
118. HIDROKODON
dihidrokodeinon
119. HIDROKSIPETIDIN
etil estar 4-m-hidroksifenil-1-metilpiperidin-4karboksilne kiseline
120. HIDROMORFINOL
14-hidroksi-dihidromorfin
121. HIDROMORFON
dihidromorfinon
122. *IZUZECI
izomeri koji se posebno izuzimaju iz ovog spiska su: DEKSTROMETORFAN((+)-3-metoksi-N-metilmorfinan) i DEKSTORFAN ((+)-3-hidroksi-Nmetilmorfinan)
844
IV deo
Red. broj
Opojna droga
Hemijski naziv ili opis
Opojne droge su i:
123. IZOMERI
ukoliko nisu posebno izuzeti, ovim spiskom su obuhva}eni i svi izomeri opojnih droga iz ovog spiska, kad god je postojanje takvih izomera mogu}e
124. ESTRI I ETRI
estri, etri i izomeri estara i etara opojnih droga iz ovog spiska, kad god je postojanje takvih estara, etara i izomera estara i etara mogu}e, tako|e su obuhva}eni ovim spiskom
125. SOLI
soli svih opojnih droga sa ovog spiska, kao i soli njihovih estara, etara i izomera, kad god je postojanje takvih soli mogu}e, tako|e su obuhva}eni ovim spiskom
propisi u oblasti farmaceutike
845
B) Psihotropne supstance Re d.b roj
Internacionalni neza{ti}en naziv
1
2
1. ALOBARBITAL
Drugi neza{ti}eni ili trivijalni nazivi 3 alobarbiton
Hemijski naziv ili opis 4 5,5-dialilbarbiturna kiselina
2. ALPRAZOLAM
8-hlor-1-metil-6-fenil-4H-s-triazoloŠ4,3a¹Š1,4¹benzodiazepin
3. AMINEPTIN
7-Š(10,11-dihidro-5HdibenzoŠa,d¹ciklohepten-5il)amino¹heptanonska kiselina
4. AMINOREKS
2-amino-5-fenil-2-oksazolin
5. AMOBARBITAL
amobarbiton
5-etil-5-izopentilbarbiturna kiselina
6. AMFEPRAMON
dietilpropion
2-(dietilamino)propiofenon
7. AMFETAMIN 8. BARBITAL
(±)-α-metilfenetilamin barbiton
5,5-dietilbarbiturna kiselina N-benzil-N-α-dimetilfenetilamin
9. BENZFETAMIN 10. BRALOBARBITAL
bralobarbiton
5-alil-5-(2-bromo-alil)barbiturna kiselina
11. BROLAMFETAMIN
DOB
(±)-4-brom-2,5-dimetoksi-αmetilfenetilamin
12. BROMAZEPAM
7-brom-1,3-dihidro-5-(2-piridil)-2H-1,4benzodiazepin-2-on
13. BROTIZOLAM
2-brom-4-(o-hlorfenil)-9-metil-6HtienoŠ3,2-f¹-s-triazolo-Š4,3-a¹Š1,4¹diazepin
14. BUPRENORFIN
21-ciklopropil-7-α-Š(S)-1-hidroksi-1,2,2trimetilpropil¹-6,14-endo-etano-6,7,8,14terahidrooripavin
15. BUTALBITAL
butalbiton
5-alil-5-izobutilbarbiturna kiselina
16.
butobarbital, butobarbiton
5-butil-5-etilbarbiturna kiselina
17. VINILBITAL
vinilbiton
5-(1-metilbutil)-5-vinilbarbiturna kiselina
18. GLUTETIMID 19.
2-etil-2-fenilglutarimid GHB
γ-hidroksibuterna kiselina
20. DEKSAMFETAMIN
(+)-α-metilfenetilamin
21. DELORAZEPAM
7-hlor-5-(o-hlorfenil)-1,3-dihidro-2H-1,4benzodiazepin-2-on
22.
DET
3-Š2-(dietilamino)etil¹indol
23.
DMA
(±)-2,5-dimetoksi-α-metilfenetilamin
24.
DMT
3-Š2-(dimetilamino)etil¹indol
25.
DMHP
3-(1,2-dimetilheptil)-7,8,9,10-tetrahidro6,6,9-trimetil-6H-dibenzoŠb,d¹piran-1-ol
846
Red. broj
IV deo
Internacionalni neza{ti}en naziv
Drugi neza{ti}eni ili trivijalni nazivi
Hemijski naziv ili opis
26.
DOET
(±)-4-etil-2,5-dimetoksi-ametilfenetilamin
27. DRONABINOL*
delta-9tetrahidrokanabi nol i njegove stereo-hemijske varijante
(6aR,10aR)-6a,7,8,10a-tetrahidro-6,6,9trimetil-3-pentil-6H-dibenzoŠb,d¹piran1-ol 8-hlor-6-fenil-4H-s-triazoloŠ4,3a¹Š1,4¹benzodiazepin
28. ESTAZOLAM 29. ETILAMFETAMIN
N-etilamfetamin
N-etil-α-metilfenetilamin
30. ETIL LOFAZEPAT
etil-7-hlor-5-(o-fluorfenil)-2,3-dihidro-2okso-1H-1,4-benzodiazepin-3karboksilat
31. ETINAMAT
1-etinilcikloheksanol karbamat
32. ETICIKLIDIN
PCE
N-etil-1-fenilcikloheksilamin
33. ETRIPTAMIN
3-(2-aminobutil)indol
34. ETHLORVINOL
1-hlor-3-etil-1-penten-4-in-3-ol
35. ZIPEPROL
α-(α-metoksibenzil)-4-(βmetoksifenetil)-1-piperazinetanol
36. ZOLPIDEM
N,N,6-trimetil-2-p-tolilimidazoŠ1,2a¹piridin-3-acetamid
37. KAMAZEPAM
7-hlor-1,3-dihidro-3-hidroksi-1-metil-5fenil-2H-1,4-benzodiazepin-2-on dimetilkarbamat (estar)
38. KATIN
(+)(+)-(S)-α-Š(S)-1-aminoetiI¹benzil norpseudoefedrin alkohol
39. KATINON
(-)-(S)-2-aminopropiofenon
40. KETAZOLAM
11-hlor-8,12b-dihidro-2,8-dimetil-12bfenil-4H-Š1,3¹oksazinoŠ3,2d¹Š1,4¹benzodiazepin-4,7(6H)-dion
41. KLOBAZAM
7-hlor-1-metil-5-fenil-1H-1,5benzodiazepin-2,4(3H,5H)-dion
42. KLOKSAZOLAM
10-hlor-11b-(o-hlorfenil)-2,3,7,11btetrahidro-oksazolo-Š3,2d¹Š1,4¹benzodiazepin-6(5H)-on
43. KLONAZEPAM
5-(o-hlorfenil)-1,3-dihidro-7-nitro-2H1,4-benzodiazepin-2-on
44. KLORAZEPAT
7-hlor-2,3-dihidro-2-okso-5-fenil-1H1,4-benzodiazepin-3-karboksilna kiselina
45. KLOTIAZEPAM
5-(o-hlorfenil)-7-etil-1,3-dihidro-1metil-2H-tienoŠ2,3-e¹-1,4-diazepin-2-on
46. LEVAMFETAMIN
(-)-(R)-α-metilfenetilamin
47.
levometamfetamin
(-)-N,α-dimetilfenetilamin
48. LEFETAMIN
SPA
(-)-N,N-dimetil-1,2-difeniletilamin
propisi u oblasti farmaceutike
Red.b roj
Internacionalni neza{ti}en naziv
49. (+)-LIZERGID
Drugi neza{ti}eni ili trivijalni nazivi LSD, LSD-25
847
Hemijski naziv ili opis 9,10-didehidro-N,N-dietil-6metilergolin-8β-karboksamid
50. LOPRAZOLAM
6-(o-hlorfenil)-2,4-dihidro-2-Š(4-metil1-piperazinil)metilen¹-8-nitro-1HimidazoŠ1,2-a¹ Š1,4¹benzodiazepin-1-
51. LORAZEPAM
7-hlor-5-(o-hlorfenil)-1,3-dihidro-3hidroksi-2H-1,4-benzodiazepin-2-on
52. LORMETAZEPAM
7-hlor-5-(o-hlorfenil)-1,3-dihidro-3hidroksi-1-metil-2H-1,4-benzodiazepin-
53. MAZINDOL
5-(p-hlorfenil)-2,5-dihidro-3HimidazoŠ2,1-a¹izoindol-5-ol
54.
MDE, N-etil MDA
(±)-N-etil-α-metil-3,4(metilendioksi)fenetilamin
55.
MDMA, ekstazi
(±)-N-α-dimetil-3,4(metilendioksi)fenetilamin
56.
meskalin
3,4,5-trimetoksifenetilamin
57.
4-metilaminoreks
(±)-cis-2-amino-4-metil-5-fenil-2oksazolin
58.
metkatinon
2-(metilamino)-1-fenilpropan-1-on
59. MEDAZEPAM
7-hlor-2,3-dihidro-1-metil-5-fenil-1H1,4-benzodiazepin
60. MEZOKARB
3-(α-metilfenetil)-N(fenilkarbamoil)sidnon imin
61. MEKLOKVALON
3-(o-hlorfenil)-2-metil-4(3H)hinazolinon
62. MEPROBAMAT
2-metil-2-propil-1,3-propandiol dikarbamat
63. METAKVALON
2-metil-3-o-tolil-4(3H)-hinazolinon
64. METAMFETAMIN 65.
spid
METAMFETAMIN RACEMAT
(2)-N,α-dimetilfenetilamin metil estar 2-fenil-2-(2piperidil)sir}etne kiseline
66. METILFENIDAT 67.
METILFENOBARBITAL
(+)-(S)-N,α-dimetilfenetilamin
metilfenobarbiton
5-etil-1-metil-5-fenilbarbiturna kiselina
68. METIPRILON
3,3-dietil-5-metil-2,4-piperidin-dion
69. MEFENOREKS
N-(3-hlorpropil)-α-metilfenetilamin
70.
MMDA
5-metoksi-α-metil-3,4(metilendioksi)fenetilamin
71.
N-hidroksi MDA
(±)-N-Šα-metil-3,4(metilendioksi)fenetil¹hidroksilamin
72.
4-MTA
α-metil-4-metiltiofenetilamin
73. MIDAZOLAM
8-hlor-6-(o-fluorfenil)-1-metil-4HimidazoŠ1,5-α¹Š1,4¹benzodiazepin
848
Red.b roj
IV deo
Internacionalni neza{ti}en naziv
Drugi neza{ti}eni ili trivijalni nazivi
Hemijski naziv ili opis
74. NIMETAZEPAM
1,3-dihidro-1-metil-7-nitro-5-fenil-2H1,4-benzodiazepin-2-on
75. NITRAZEPAM
1,3-dihidro-7-nitro-5-fenil-2H-1,4benzodiazepin-2-on
76. NORDAZEPAM
7-hlor-1,3-dihidro-5-fenil-2H-1,4benzodiazepin-2-on
77. OKSAZEPAM
7-hlor-1,3-dihidro-3-hidroksi-5-fenil2H-1,4-benzodiazepin-2-on
78. OKSAZOLAM
10-hlor-2,3,7,11b-tetrahidro-2-metil11b-feniloksazolŠ3,2-d¹ Š1,4¹benzodiazepin-6(5H)-on
79.
paraheksil
3-heksil-7,8,9,10-tetrahidro-6,6,9trimetil-6H-dibenzoŠb,d¹piran-1-ol
80. PEMOLIN
2-amino-5-fenil-2-oksazolin-4-on
81. PENTAZOCIN
(2R*,6R*,11R*)-1,2,3,4,5,6-heksahidro6,11-dimetil-3-(3-metil-2-butenil)-2,6metano-3-benzacozin-8-ol
82. PENTOBARBITAL
pentobarbiton
5-etil-5-(1-metilbutil)barbiturna kiselina
83. PINAZEPAM
7-hlor-1,3-dihidro-5-fenil-1-(2propinil)-2H-1,4-benzodiazepin-2-on
84. PIPRADOL
1,1-difenil-1-(2-piperidil)metanol
85. PIROVALERON
4'-metil-2-(1-pirolidinil)valerofenon
86.
PMA
p-metoksi-α-metilfenetilamin
87. PRAZEPAM
7-hlor-1-(ciklopropilmetil)-1,3-dihidro5-fenil-2H-1,4-benzodiazepin-2-on
88. PROPILHEKSEDRIN
dl-1-cikloheksil-2-metil-amino propan
89. PSILOCIBIN
3-Š2-(dimetilamino)etil¹indol-4-il dihidrogen fosfat
90.
psilocin
3-Š2-(dimetilamino)etil¹indol-4-ol
91. ROLICIKLIDIN
PHP, PCPY
1-(1-fenilcikloheksil)pirolidin
92. SEKBUTABARBITAL
sekbutabarbiton
5-sec-butil-5-etilbarbiturna kiselina
93. SEKOBARBITAL
sekobarbiton
5-alil-5-(1-metilbutil)barbiturna kiselina
94.
STP, DOM
2,5-dimetoksi-α,4-dimetilfenetilamin 7-hlor-1,3-dihidro-3-hidroksi-1-metil-5fenil-2H-1,4-benzodiazepin-2-on
95. TEMAZEPAM 96. TENAMFETAMIN
MDA
α-metil-3,4-(metilendioksi)fenetilamin
97. TENOCIKLIDIN
TCP
1-Š1-(2-tienil)cikloheksil¹piperidin
98. TETRAZEPAM
7-hlor-5-(1-cikloheksen-1-il)-1,3dihidro-1-metil-2H-1,4-benzodiazepin2-on
propisi u oblasti farmaceutike
Red. broj
Internacionalni neza{ti}en naziv
99.
849
Drugi neza{ti}eni ili trivijalni nazivi
Hemijski naziv ili opis
tetrahidrokanabi nol
slede}i izomeri i njihove stereohemijske varijante: 7,8,9,10-tetrahidro-6,6,9-trimetil-3pentil-6H-dibenzoŠb,d¹piran-1-ol (9R-10aR)-8,9,10,10a-tetrahidro-6,6,9trimetil-3-pentil-6H-dibenzoŠb,d¹piran1-ol (6aR,9R,10aR)-6a,9,10,10a-tetrahidro6,6,9-trimetil-3-pentil-6HdibenzoŠb,d¹piran-1-ol (6aR,10aR)-6a,7,10,10a-tetrahidro6,6,9-trimetil-3-pentil-6HdibenzoŠb,d¹piran-1-ol 6a,7,8,9-tetrahidro-6,6,9-trimetil-3pentil-6H-dibenzoŠb,d¹piran-1-ol (6aR,10aR)-6a,7,8,9,10,10a-heksahidro6,6-dimetil-9-metilen-3-pentil-6HdibenzoŠb,d¹piran-1-ol
100.
TMA
8-hlor-6-(o-hlorfenil)-1-metil-4H-striazoloŠ4,3-a¹ Š1,4¹benzodiazepin
101. TRIAZOLAM 102. FENCIKLIDIN
(±)-3,4,5-trimetoksi-α-metilfenetilamin
PCP
1-(1-fenilcikloheksil)piperidin
103. FENETILIN
7-Š2-Š(α-metilfenetil)amino¹etil¹teofilin
104. FENMETRAZIN
3-metil-2-fenilmorfolin
105. FENDIMETRAZIN
(+)-(2S,3S)-3,4-dimetil-2-fenilmorfolin
106. FENKAMFAMIN
N-etil-3-fenil-2-norbornanamin
107. FENOBARBITAL
fenobarbiton
5-etil-5-fenilbarbiturna kiselina
108. FENPROPOREKS
(±)-3-Š(αmetilfenetil)amino¹propionitril
109. FENTERMIN
α,α-dimetilfenetilamin
110. FLUDIAZEPAM
7-hlor-5-(o-fluorfenil)-1,3-dihidro-1metil-2H-1,4-benzodiazepin-2-on
111. FLUNITRAZEPAM
5-(o-fluorofenil)-1,3-dihidro-1-metil-7nitro-2H-1,4-benzodiazepin-2-on
112. FLURAZEPAM
7-hlor-1-Š2-(dietilamino)etil¹-5-(ofluorfenil)-1,3-dihidro-2H-1,4benzodiazepin-2-on
113. HALAZEPAM
7-hlor-1,3-dihidro-5-fenil-1-(2,2,2trifluoretil)-2H-1,4-benzodiazepin-2-on
114. HALOKSAZOLAM
10-brom-11b-(o-fluorfenil)-2,3,7,11btetrahidrooksazoloŠ3,2d¹Š1,4¹benzodiazepin-6(5H)-on
850
Red. broj
IV deo
Internacionalni neza{ti}en naziv
Drugi neza{ti}eni ili trivijalni nazivi
Hemijski naziv ili opis 7-hlor-2-(metilamino)-5-fenil-3H-1,4benzodiazepin-4-oksid
115. HLORDIAZEPOKSID 116.
2-CB
4-brom-2,5-dimetoksifenetilamin
117. CIKLOBARBITAL
ciklobarbiton
5-(1-cikloheksen-1-il)-5-etilbarbiturna kiselina
118. "NAPOMENA
internacionalni neza{ti}eni naziv se odnosi samo na jednu od stereohemijskih varijanti delta-9tetrahidro-kanabinola, naime na: (-)trans-delta-9-tetrahidrokanabinol
119. Psihotropne supstance su i:
STEREOIZOMERI
120. SOLI
ukoliko nisu posebno izuzeti, ovim spiskom su obuhva}eni i svi stereoizomeri psihotropnih supstanci iz ovog spiska, kad god je postojanje takvih stereoizomera mogu}e soli svih psihotropnih supstanci sa ovog spiska, kad god je postojanje takvih soli mogu}e, tako|e su obuhva}eni ovim spiskom
2. Danom stupanja na snagu ovog re{enja, prestaje da va`i Re{enje o utvr|ivanju opojnih droga ("Slu`beni list SRJ", broj 44/2002). 3. Ovo re{enje stupa na snagu osmog dana od dana objavljivanja u "Slu`benom glasniku Republike Srbije".
propisi u oblasti farmaceutike
4.6 ME\UNARODNA TERMINOLOGIJA - SKRA]ENICE ADR ANDA API ASCII ASHP ATC BAN CAS CADREAC CIOMS CPMP CRO CTD CVMP DDD DIA EDI EMEA EPAR EPC ER EU EURO DRUG FAO FDA GCP GDP GLP GMP GS1 SCG ICD ICH IDA IPA ISO ISOP IUPAC MA MAH MCA MedDRA MEDLINE MR NIH OTC PER Ph. Eur. PIC POM SOP SPC SRS TQM UCC WHO WHOART
Adverse Drug Reaction Abbreviated new Drug Application Active Pharmaceutical Ingridient American Standard Code for Information Interchange American Society of Hospital Pharmacists Anatomic Therapeutic Chemical (classification system) British Approved Name Chemical Abstracts Service The Collaboration Agreement of Drug Regulatory Authorities in European Associated Countries Regulatory Agencies Council for International Organization of medical Sciences Committee for Proprietary Medicinal Products (EU) Contract Research Organization The Common Tehnical Document Committee for Veterinary medicinal products (EU) Defined Daily Dose Drug Information Association Electronic Data Interchange European medicines Evaluation Agency European Public Assessment Report Elektronski kôd proizvoda Expert Report European Union European Drug Utilization Research Group Food and Agriculture Organization of the United Nations Food and Drug Administration Good Clinical Practice Good Distribution Practice Good Laboratory Practice Good Manufacturing Practice Asocijacija za numerisanje (ranije EAN YU) Srbije i Crne Gore International Code of Disease International Conference on Harmonisation International Drug Association International Pharmaceutical Abstracts International Standard Organisation International Society of Pharmacovigilance International Union of Pure and Applied Chemistry Marketing Authorisation Marketing Authorisation Holder Medicines Control Agency (UK) Medical Dictionary for Regulatory Activities National Library of Medicine Medical Database Mutual Recognition National Institutes of Health Over the Counter (lekovi bez recepta) Product Evaluation Report European Pharmacopoeia (latest edition) Pharmaceutical Inspection Convention Prescription Only Medicine Standard Operating Procedure Summary of Product Characteristics (SmPC) Spontaneous Reporting System Total Quality Management Uniform Code Council World Health Organization World Health Organization Adverse Drug Reaction Terminalogy
851
852
IV deo
853
V
ATC KLASIFIKACIJA REGISTROVANIH LEKOVA
854
V deo
ATC klasifikacija registrovanih lekova
ATC A A01
855
KLASIFIKACIJA REGISTROVANIH LEKOVA
ALIMENTARNI TRAKT I METABOLIZAM LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI DIGESTIVNOG SISTEMA I METABOLIZMA
STOMATOLO[KI PREPARATI
A01A Stomatolo{ki preparati A01AA Sredstva za profilaksu karijesa A01AA01 natrijum fluorid FLUOROGAL - Galenika A.D., R. Srbija 1120170 tabl. 250 po 0,25 mg 1120171 tabl. 100 po 1,00 mg
A01AB Antiinfektivi i antiseptici za lokalno - oralnu primenu A01AB03 hlorheksidin HIBIDEKS DAP - Galenika A.D., R. Srbija 4120330 rastv.1 po 200 mL 0,12% 7120331 aerosol 1 po 80 mL 0,12% A01AB09 mikonazol DAKTANOL - Galenika A.D., R. Srbija 2157101 gel za oral. prim. 1 po 40 g 2% A01AB11 amilmetakrezol, dihlorbenzilalkohol NEO ANGIN - Divapharma – Knufike Arzeimittelwerk Gmbh Nema~ka 1120100 pastile 24 po (0,6 + 1,2 + 5,9 mg levomentol) 1120101 pastile 24 po (0,6 + 1,2 + 5,9 mg levomentol) (bez {e}era) STREPSILS - Boots Healthcare International, V. Britanija 1120400 pastile 24 po (0,6 mg + 1,2 mg) (original) 1120401 pastile 24 po (0,6 mg + 1,2 mg) (med i limun) 1120402 pastile 24 po (0,6 mg + 1,2 mg + 8,0 mg levomentol) (mentol i eukaliptus) 1120403 pastile 24 po (0,6 mg + 1,2 mg + 100,0 mg askorbinska kiselina) (pomorand`a sa vitaminom C) 1120405 pastile 24 po (0,6 mg + 1,2 mg) (limun, bez {e}era) A01AB11 amilmetakrezol, dihlorbenzilalkohol, lidokain STREPSILS PLUS - Boots Healthcare International, V. Britanija 1120404 pastile 24 po (0,6 + 1,2 + 10 mg)
A01AB12 heksetidin HEXORAL - Hemofarm koncern, R. Srbija 4120250 rastv. 1 po 200 mL 0,1% A01AB17 metronidazol ORVAGIL D - Galenika A.D., R. Srbija 1029083 tabl. 20 po 400 mg
A01AD Ostali lekovi za lokalnu terapiju oralne sluznice A01AD02 benzidamin TANTUM VERDE - CSP Pharmaceuticals Handels, Austrija 4120370 rastv. 1 po 30 mL/1,5 mg 4120371 rastv. 1 po 60 mL/1,5 mg 4120372 rastv. 1 po 150 mL 1120373 pastile 20 po 3,0 mg 1120375 pastile 20 po 3,0 mg (lemon) A01AD11 lidokain, cetilpiridinijum CALGEL - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 4120345 gel 1 po 10 g (0,33%+0,10%) 4120346 gel 12 po 10 g (0,33%+0,10%) A01AD11 ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovani), polidokanol SOLCOSERYL - Alkaloid A.D., Makedonija 4120055 pasta (dentalna adhezivna) 1 po 5 g (2,125+10,000 mg/g) A01AD11 lidokain, tinktura kamilice, polidokanol DENTINOX N - Altana Pharma AG, Nema~ka 7081710 kapi 1 po 10 g (0,034 + 1,500 + 0,032 g)
A02
LEKOVI ZA POREME]AJE ACIDITETA
A02A Antacidi A02AB Jedinjenja aluminijuma A02AB03 aluminijum fosfat ALFOGEL - Galenika A.D., R. Srbija 2122101 gel kes. 20 po 16 g A02AB04 dihidroksi aluminijum natrijum karbonat (karbaldrat)
A02AD Kombinacije i kompleksi jedinjenja aluminijuma, kalcijuma i magnezijuma A02AD01 magaldrat (aluminijum hidroksid, magnezijum karbonat, magnezijum hidroksid) GASTAL - Pliva Hrvatska D.o.o, Hrvatska 1122083 tabl. 24 po (450+300 mg) 1122080 tabl. 48 po (450+300 mg)
856
V deo
A02AD04 hidrotalcit RUPURUT - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 1122260 tabl. (za `vakanje) 20 po 500 mg 1122265 tabl. forte (za `vakanje) 24 po 1 g A02AD.. simaldrat (aluminijum magnezijum silikat hidrat) GELUSIL - Hemofarm koncern, R. Srbija 1122140 tabl. 40 po 500 mg 2122144 susp. kes. 20 po 2 g/12 mL
A02B
Lekovi za le~enje pepti~kog ulkusa i gastroezofagusnog refluksa A02BA Antagonisti H2-receptora A02BA02 ranitidin RANISAN - Zdravlje, R. Srbija 1128430 tabl. 20 po 150 mg 0128432 inj. (rastv. za inj.) 5 po 5 mL/(10 mg/1 mL) RANITIC – Salutas Pharma GmbH, Nema~ka 1128705 tabl. film 20 po 150 mg 1128706 tabl. film 30 po 300 mg RANITIDIN - Demo S.A., Gr~ka 3128673 sirup 1 po 300 mL (75 mg/5 mL) RANITIDIN - Galenika A.D., R. Srbija 1128695 tabl. 20 po 150 mg RANITIDIN - Fam Pharm, R. Srbija 1128661 tabl. film 20 po 150 mg RANITIDIN – Hemofarm AD, R. Srbija 1128642 tabl. film 20 po 150 mg 1128641 tabl. film 30 po 300 mg 1128643 tabl. {ume}e 20 po 150 mg 1128644 tabl. {ume}e 30 po 300 mg 1128645 tabl. {ume}e 100 po 150 mg 1128646 tabl. {ume}e 100 po 300 mg 1128647 tabl. {ume}e 20 po 75 mg RANITIDIN - Remevita D.o.o., R. Srbija 0128701 inj. 5 po 50 mg/2 mL 1128700 tabl.film 20 po 150 mg RANITIDIN – Hemofarm koncern “Zorka Pharma”, R. Srbija 0128620 inj. 5 po 2 mL/50 mg 1128621 tabl. film 20 po 150 mg RANSANA - Habit Pharm A. D., R. Srbija 1128680 tabl. 20 po 150 mg RANUBER - ICN Iberica, [panija 0128692 inj. 5 po 50 mg/5 mL 1128690 tabl. 28 po 150 mg 1128691 tabl. 28 po 300 mg ULCODIN - Alkaloid A.D., Makedonija 1128380 tabl. film 20 po 150 mg ULCOGUT - PRO.MED.CS., ^e{ka Republika 1128685 tabl. 30 po 150 mg
A02BA03 famotidin FAMOTIDIN ALKALOID - Alkaloid A.D., Makedonija 1128480 tabl. 20 po 20 mg 1128482 tabl. 10 po 40 mg FAMOTIDIN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1128630 tabl. film 30 po 20 mg 1128631 tabl. film 30 po 40 mg LECEDIL - Zdravlje, R. Srbija 1128440 tabl. film 20 po 40 mg 1128441 tabl. film 40 po 20 mg QUAMATEL - Gedeon Richter, Ma|arska 1128485 tabl. film 28 po 20 mg 1128486 tabl. film 14 po 40 mg A02BA04 nizatidin GALITIDIN - Galenika A.D., R. Srbija 1128103 kaps. 20 po 150 mg
A02BC Inhibitori protonske pumpe A02BC01 omeprazol LOSEC - AstraZeneca AB., [vedska 0122743 inj. 1 po 40 mg 0122739 inj. (pra{. za inf.) 5 po 40 mg LOSEPRAZOL - Liconsa, S.A., [panija 1128845 kaps. (gastrorezistentne) 14 po 20 mg 1128846 kaps. (gastrorezistentne) 28 po 20 mg 1128847 kaps. (gastrorezistentne) 14 po 10 mg 1128848 kaps. (gastrorezistentne) 28 po 10 mg NUCLOSINA - ICN Iberica, [panija 1122830 kaps. 14 po 20 mg OMEP - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka 1122114 kaps. tvrde, (gastrorezistentne) 15 po 20 mg OMEPRAZOL - Fam Pharm, R. Srbija 1122821 kaps. 14 po 20 mg 1122822 kaps. 28 po 20 mg OMEPRAZOL – Galenika A.D., R. Srbija 1122840 kaps. 100 po 20 mg OMEPRAZOL – Srbolek, R. Srbija 1122835 kaps.(gastrorezistentne) 14 po 20 mg OMEPROL - Zdravlje, R. Srbija 1122460 kaps. 15 po 20 mg OMEZOL - Alkaloid A.D., Makedonija 1122700 kaps. 14 po 20 mg A02BC02 pantoprazol CONTROLOC - Altana Pharma AG, Nema~ka 1122750 tabl. (gastrorezistentne) 14 po 40 mg 0122751 inj. (pra{. za inj.) 1 po 40 mg 1122752 tabl. (gastrorezistentne) 14 po 20 mg 1122753 tabl. (gastrorezistentne) 28 po 20 mg 1122754 tabl. (gastrorezistentne) 56 po 20 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
A02BC03 lansoprazol AMARIN - Medochemie Ltd., Kipar 1122760 kaps. 20 po 30 mg LANZUL - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1122785 kaps. 28 po 15 mg (LANZUL S) 1122786 kaps. 14 po 30 mg LASOPROL - Aegis LTD., Kipar 1122780 kaps. 14 po 30 mg A02BC05 esomeprazol NEXIUM - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 1122810 tabl. 7 po 20 mg 1122811 tabl. 7 po 40 mg 0122812 inj. (pra{. za inj.) 1 po 40 mg 0122813 inj. (pra{. za inj.) 10 po 40 mg
A02BD Kombinacije za eradikaciju Helicobacter pylori A02BD01 amoksicilin, metronidazol HELICOCIN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1129320 tabl. film (18 po 750 mg i 18 po 500 mg)
A02BX Ostali lekovi za le~enje pepti~kog ulkusa i gastroezofagusnog refluksa A02BX05 bizmut subcitrat LESUX - Zdravlje, R. Srbija 1122800 tabl. film 28 po 300 mg (120 mg bizmut oksida) A02BX.. bizmut subgalat, bizmut subnitrat BISMOFALK - Dr. Falk Pharma, Nema~ka 1122791 tabl. 50 po (50 + 100 mg) 1122790 tabl. 100 po (50 + 100 mg)
A03
LEKOVI ZA FUNKCIONALNE GASTROINTESTINALNE POREME]AJE (LEKOVI KOJI REGULI[U FUNKCIONALNE GASTROINTESTINALNE POREME]AJE)
A03A
Lekovi za funkcionalne poreme}aje creva A03AA Sintetski antiholinergici, aminoalkoholni estri A03AA04 mebeverin RUDAKOL - Belupo LTD., Hrvatska 1123400 dra`. 50 po 135 mg
A03AE Lekovi koji deluju na receptore serotonina A03AE02 tegaserod ZELMAC – Novartis Pharma AG, [vajcarska 1123500 tabl. 30 po 6 mg
857
A03AX Drugi lekovi za funkcionalne poreme}aje creva A03AX13 dimetikon GASVAN - Srbolek d.d., R. Srbija 1129021 tabl. 20 po 80 mg A03AX13 simetikon (dimetikon, silicijum dioksid) ESPUMISAN - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka 3129480 emulz. (za oral. primenu) 1 po 30 mL (40 mg/1 mL) 3129481 emulz. (za oral. primenu) 3 po 30 mL (40 mg/1 mL) 3129483 emulz. (za oral. primenu) 1 po 250 mL (40 mg/1 mL) 1129484 kaps. (meke) 25 po 40 mg 1129485 kaps. (meke) 50 po 40 mg 1129486 kaps. (meke) 100 po 40 mg
A03B
Alkaloidi beladone i derivati, monokomponentni A03BA Alkaloidi beladone, tercijarni amini A03BA01 atropin ATROPIN SULFAT - Verofarm, Rusija 0123010 inj. 10 po 1 mL/1,0 mg
A03BB Alkaloidi beladone, polusintetski, kvaternerna amonijum jedinjenja A03BB01 butilskopolamin BUSCOPAN - Zdravlje, R. Srbija 0123140 inj. 6 po 20 mg/1 mL 1123141 dra`. 20 po 10 mg 5123142 supoz. 6 po 7,5 mg (za decu) 5123143 supoz. 6 po 10 mg
A03D
Spazmolitici u kombinaciji s analgeticima A03DA Sintetski antiholinergici u kombinaciji s analgeticima A03DA02 metamizol natrijum (noraminofenazon), pitofenon, fenpiverinijum BARALGETAS - Jugoremedija, R. Srbija 0123560 inj. 5 po 5 mL (2500,0 + 10,0 + 0,1 mg) 1123565 tabl. 100 po (500,0 + 5,0 + 0,1 mg) 1123568 tabl. 10 po (500,0 + 5,0 + 0,1 mg) 5123569 supoz. 5 po (1000,0 + 10,0 + 0,1 mg)
858
V deo
A03F A03FA
Propulzivi Propulzivi
A03FA01 metoklopramid KLOMETOL - Galenika A.D., R. Srbija 3124300 sirup 1 po 100 mL (5 mg/5 mL) 1124301 tabl. 30 po 10 mg 0124302 inj. 10 po 10 mg/2 mL REGLAN - Alkaloid A.D., Makedonija 0124300 inj. 30 po 10 mg/2 mL 1124303 tabl. 40 po 10 mg 3124304 sirup 1 po 120 mL (5 mg/5 mL) A03FA02 cisaprid CISAP - Zdravlje, R. Srbija 1124174 tabl. 30 po 5 mg 1124175 tabl. 30 po 10 mg A03FA04 bromoprid BYMARAL - Alkaloid A.D., Makedonija 1124051 kaps. 60 po 10 mg 3124053 rastv. oralni 1 po 20 mL (2,4 mg/1 mL)
A04
ANTIEMETICI I SREDSTVA PROTIV NAUZEJE
A04A
Antiemetici i sredstva protiv nauzeje A04AA Antagonisti serotonina (5-HT3) A04AA01 ondansetron AVESSA - Hemofarm koncern, R. Srbija 0124572 inj. 5 po 4 mg/2 mL 1124570 tabl. 10 po 4 mg ONDASAN - Slaviamed, R. Srbija 0124530 inj. 5 po 4 mg/2 mL 1124532 tabl. film 10 po 4 mg 1124534 tabl. film 10 po 8 mg ZOFRAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1124540 tabl. 10 po 4 mg 1124541 tabl. 10 po 8 mg 0124542 inj. 5 po 4 mg/2 mL 0124543 inj. 5 po 8 mg/4 mL A04AA02 granisetron KYTRIL - F. Hoffman La-Roche, [vajcarska 0124585 inj. (konc. rastv. za inf. ili inj.) 5 po 3 mg/3 mL 0124584 inj. (konc. rastv. za inf. ili inj.) 5 po 1 mg/1 mL A04AA03 tropisetron NAVOBAN - Novartis Pharma AG, [vajcarska 0124030 inj. 10 po 5 mL/5 mg 1124032 kaps. 5 po 5 mg
A05
TERAPIJA BOLESTI @U^NIH PUTEVA (BILIJARNOG TRAKTA) I JETRE
A05A
Terapija bolesti `u~nih puteva A05AA Preparati `u~nih kiselina A05AA02 ursodeoksiholna kiselina URSOFALK - Dr. Falk Pharma GmbH, Nema~ka 1127176 kaps., tvrda 50 po 250 mg 1127177 kaps., tvrda 100 po 250 mg URSOSAN - PRO.MED.CS Praha a.s., ^e{ka Republika 1127500 kaps. 50 po 250 mg 1127501 kaps. 100 po 250 mg
A05AX Ostali lekovi za terapiju bolesti `u~i A05AX02himekromon HIMEKROMON - Zdravlje, R. Srbija 1123640 dra`. 20 po 400 mg 1123642 dra`. 20 po 200 mg MENDIAXON - Hemofarm koncern, R. Srbija 1123292 dra`. 20 po 200 mg A05AX.. pinen, kamfen, menton, cineol, mentol, borneol ROWACHOL - Rowa Pharmac., Irska 1127430 kaps. (gastrorezistentna) 50 po (17 + 5 + 6 + 2 + 32 + 5 mg)
A05B
Terapija bolesti jetre, lipotropni lekovi
A05BA
Preparati u terapiji bolesti jetre
A05BA03silimarin (silibin) LEPROTEK – Zdravlje A.D., R. Srbija 1127250 tabl. (oblo`ena) 80 po 35 mg A05BA.. fosfolipidi esencijalni (EPL), cijanokobalamin, nikotinamid, piridoksin, riboflavin, tiamin (aneurin, vitamin B1), tokoferol (vitamin E) ESSENTIALE N forte - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 1127165 kaps. forte 30 po 300 mg 0127166 inj. 5 po 250 mg/5 mL A05BA.. L-arginin, L-asparaginska kiselina, L-jabu~na kiselina, sorbitol, riboflavin, D-pantenol, piridoksin, nikotinamid, natrijum hidrogenkarbonat, kalijum hlorid HEPASTERIL A - Hemofarm koncern, R. Srbija 0174155 inf. 1 po 500 mL (678 mOsm/L) A05BA.. L-ornitin-L-aspartat HEPA-MERZ - Merz Pharmaceutical GmbH, Nema~ka 0127452 inf. (konc.)10 po 10 mL / 5 g 2127451 granule 30 kes. po 3 g
ATC klasifikacija registrovanih lekova
A05BA.. alanin, arginin, cistein, fenilalanin, glicin, histidin, izoleucin, leucin, lizin, metionin, prolin, serin, sir}etna kiselina, treonin, triptofan, valin HEPASOL - Hemofarm koncern, R. Srbija 0174030 inf. 1 po 500 mL
A06
LAKSATIVI
A06A Laksativi A06AB Kontaktni laksativi A06AB02 bisakodil DULCOLAX - Zdravlje, R. Srbija 1125070 dra`. 30 po 5 mg 5125071 supoz. za decu 6 po 5 mg 5125072 supoz. 6 po 10 mg PANLAX - Hemofarm koncern, R. Srbija 1125410 dra`. 30 po 5 mg 5125412 supoz. 6 po 10 mg A06AB08 natrijum pikosulfat NATRIJUM PIKOSULFAT - Zdravlje, R. Srbija 1125060 dra`. 30 po 5 mg
A06AD Osmotski laksativi A06AD11 laktuloza LACTULOSE-MIP - Chephasaar Chemisch Pharm GmbH, Nema~ka 3127440 sirup 1 po 200 mL 65% 3127441 sirup 1 po 500 mL 65% 3127442 sirup 1 po 1000 mL 65% 3127443 sirup 1 po 100 mL 65% PORTALAK - Belupo LTD., Hrvatska 3127050 sirup 1 po 500 mL 67% SANILAK - Sanitarija, R. Srbija 3127411 sirup 1 po 200 mL (66,7 g/100 mL) A06AD15 makrogol FORTRANS - Beaufour Ipsen Industrie, Francuska 3125300 pra{. (za oral. susp.) kes. 4 po 64 g (1 kes. pra{ka za pripremu rastvora sadr`i 64 g makrogola 4000)
A06AG Klizme A06AG11 natrijum laurilsulfoacetat, glicerol MEDILAX - Farmakos d.d., R. Srbija 9125365 mikroklizma 6 po 5 mL
A07
ANTIDIJAROICI, INTESTINALNI ANTIINFLAMATORNI/ ANTIINFEKTIVNI LEKOVI
A07A Intestinalni antiinfektivi A07AA Antibiotici A07AA02 nistatin NYSTATIN - Hemofarm AD, R. Srbija 1327260 dra`. 10 po 500000 i.j. 2327262 kapi 1 po 24 mL (100000 i.j./1 mL)
859
A07AX Ostali intestinalni antiinfektivi A07AX03 nifuroksazid ENTEROFURYL - Bosnalijek, FBiH 3126303 sirup 1 po 90 mL (200 mg/5 mL) 1126302 kaps. 30 po 100 mg 1126304 kaps. 8 po 200 mg 1126305 kaps. 16 po 200 mg
A07B Intestinalni adsorbensi A07BC Ostali intestinalni adsorbensi A07BC05 diosmektit SMECTA - Beaufour Ipsen Industria, Francuska 3126600 pra{. (za oral. susp.) kes. 10 po 3 g 3126601 pra{. (za oral. susp.) kes. 30 po 3 g
A07D Antipropulzivi A07DA Antipropulzivi A07DA03 loperamid LOPEDIUM acut. - Salutas pharma GmbH, Nema~ka 1126412 kaps. (tvrde) 10 po 2 mg LOPERAMID - Zdravlje, R. Srbija 2126400 kapi 1 po 15 mL (2 mg/mL) 1126401 tabl. 20 po 2 mg
A07E
Intestinalni antiinflamatorni lekovi A07EC Aminosalicilna kiselina i sli~ni preparati A07EC01 sulfasalazin SULFASALAZIN - Fam Pharm, R. Srbija 1129460 tabl. film 50 po 500 mg SALAZOPYRIN-EN - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 1129490 tabl. (acidorezistentne) 100 po 500 mg A07EC02 mesalazin 5-ASA - Slaviamed, R. Srbija 1129300 dra`. 100 po 250 mg 5129303 supoz. 30 po 250 mg ASACOL - Lek farmacevtska dru`ba d.d., Ljubljana 1129110 tabl. (gastrorezistentne) 100 po 400 mg 1129111 tabl. (gastrorezistentne) 50 po 800 mg 1129112 tabl. (gastrorezistentne) 60 po 800 mg
860
V deo
SALOFALK - Dr. Falk Pharma G mbH, Nema~ka 1129470 tabl. (acidorezistentne) 50 po 250 mg 1129471 tabl. (acidorezistentne) 100 po 250 mg 5129472 supoz. 10 po 500 mg 5129473 klizme (rektalna susp.) 7 po 4 g/60 mL 1129474 tabl. (acidorezistentne) 50 po 500 mg 1129475 tabl. (acidorezistentne) 100 po 500 mg
A07F A07FA
Antidijaroici mikroorganizmi Antidijaroici mikroorganizmi
A07FA01 Bacillus subtilis (bifidobakterium bifidum) FLONIVIN BS - ICN CG, R. Srbija 1126252 kaps. 16 po 35 mg A07FA51 mle~nokiselinske bakterije, `ive liofilizovane (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus, Streptococcus faecium) LINEX - Lek farmacevtska dru`ba d.d., Slovenija 1 12 6 070 kaps. (tvrde, blister) 16 po 1,2 x 107 `ivih bakterija 1 12 6 071 kaps. (tvrde, bo~ica) 16 po 1,2 x 107 `ivih bakterija
A08
PREPARATI PROTIV GOJAZNOSTI, ISKLJU^UJU]I DIJETETSKE PROIZVODE
A08A
Preparati protiv gojaznosti, isklju~uju}i dijetetske proizvode A08AB Preparati protiv gojaznosti sa perifernim delovanjem A08AB01 orlistat XENICAL - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1059200 kaps. 21 po 120 mg 1059201 kaps. 42 po 120 mg 1059202 kaps. 84 po 120 mg
A09
DIGESTIVI, UKLJU^UJU]I ENZIME
A09A
Digestivi, uklju~uju}i enzime A09AA Preparati sa enzimima A09AA02 amilaza, lipaza, proteaza FESTAL N - Jugoremedija, R. Srbija 1121100 dra`. 20 po (4500 FIPj + 6000 FIPj +300 FIPj)
1121101 dra`. 500 po (4500 FIPj + 6000 FIPj + 300 FIPj) PANKREATIN - Galenika A.D., R. Srbija 1121140 dra`. 50 po (3500 + 200 + 4300 FIPj) A09AA02 proteaza, amilaza, lipaza, hemicelulaza, `u~ne soli DIGESTAL forte - Galenika A.D., R. Srbija 1121092 tabl.film forte 30 po (600 FIPj + 9000 FIPj + 12000 FIPj + 50 mg + 25 mg)
A10
LEKOVI KOJI SE UPOTREBLJAVAJU U DIJABETESU (ANTIDIJABETICI)
A10A Insulini i analozi A10AB Insulini i analozi, kratkog dejstva A10AB01 insulin kratkog dejstva, humani (insulin rastvorljivi) ACTRAPID FLEXPEN - Novo Nordisk A/S, Danska 0041544 inj. karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) ACTRAPID HM - Hemofarm koncern, R. Srbija 0041537 inj. 1 po 10 mL (100 i.j./1 mL) ACTRAPID NOVOLET - Novo Nordisk A/S, Danska 0041414 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) ACTRAPID PENFILL - Hemofarm koncern, R. Srbija 0041413 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) HUMODAR R - Indar, Ukrajina 0041542 inj. 1 po 10 mL (40 i.j./1 mL) HUMULIN R - Eli Lilly France S.A., Francuska 0041425 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) HUMULIN PEN R - Eli Lilly France S.A., Francuska 0041513 inj. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) INUTRAL HM - Galenika A.D., R. Srbija 0041244 inj. 1 po 10 mL(40 i.j./1 mL) INSUMAN RAPID - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041517 inj. 5 po 10 mL (40 i.j./1 mL) 0041519 inj. 1 po 5 mL(100 i.j./1 mL) INSUMAN RAPID ZA OPTIPEN - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041523 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) INSUMAN RAPID OPTISET - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041533 inj., karp. u pen aplikatoru 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) VELOSULIN HM - Novo Nordisk A/S, Danska 0041421 inj. 1 po 10 mL (100 i.j./1 mL)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
A10AB04 insulin lispro (kratkog dejstva, analog humanog insulina) HUMALOG - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska 0041507 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) HUMALOG PEN - Lilly France S.A. 0041512 inj. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) A10AB05 insulin aspart (kratkog dejstva, analog humanog insulina) NOVOMIX 30 FLEXPEN - Novo Nordisk A/S, Danska 0041528 inj. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) NOVORAPID FLEXPEN - Novo Nordisk A/S, Danska 0041527 inj. (aplikator) 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) NOVORAPID - Novo Nordisk A/S, Danska 0041532 inj. 1 po 10 mL - (100 i.j./1 mL) NOVORAPID NOVOLET - Novo Nordisk A/S, Danska 0041511 inj. ({pric) 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) NOVORAPID PENFILL - Novo Nordisk A/S, Danska 0041510 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) A10AB06 insulin glulizin, analog humanog insulina APIDRA – Aventis Pharma Deutschland GmbH, Nemacka 0041548 inj. karp. 5 po 3 mL (100 i.j./mL) 0041549 inj. boc. 1 po 10 mL (100 i.j./mL)
861
A10AC Insulini i analozi, srednje dugog dejstva
INSULATARD NOVO LET - Novo Nordisk A/S, Danska 0041400 inj., karp. 5 po 3 mL (100i.j./1 mL) INSUMAN BASAL - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041518 inj. 5 po 10 mL(40 i.j./1 mL) 0041516 inj. 1 po 5 mL (100 i.j./1 mL) INSUMAN BASAL ZA OPTIPEN - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041524 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) INSUMAN BASAL OPTISEPT - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041534 inj., karp. u pen aplikatoru 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) ISOFAN INSULIN HM - Galenika A.D., R. Srbija 0041201 inj. 1 po 10 mL (40 i.j./1 mL) A10AC01 insulin srednje dugog dejstva, humani (insulin-cink suspenzija, amorfni i kristalni)) INSULIN LENTE HM - Galenika A.D., R. Srbija 0041061 inj. 1 po 10 mL (40 i.j./mL) MONOTARD HM - Hemofarm konc., R. Srbija 0041539 inj. 1 po 10 mL (100 i.j./1 mL) HUMULIN PEN R – Eli Lilly France S.A. 0041513 inj. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) A10AC03 insulin srednje dugog dejstva, svinjski (insulin-cink suspenzija (amorfni i kristalni)) INSULIN LENTE SPP - Galenika A.D., R. Srbija 0041222 inj. 1 po 10 mL (40 i.j./1 mL)
A10AC01 insulin srednje dugog dejstva, humani (insulin izofan) HUMODAR B - Indar, Ukrajina 0041541 inj. 1 po 10 mL (40 i.j./1 mL) HUMODAR C25 - Indar, Ukrajina 0041543 inj. 1 po 10 mL (40 i.j./1 mL) HUMULIN NPH - Eli Lilly Svis S.A., [vajc. 0041428 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) HUMULIN PEN NPH - Lilly France S.A. 0041515 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) INSULATARD FLEXPEN - Novo Nordisk A/S, Danska 0041545 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) INSULATARD HM - Hemofarm kon., R. Srbija 0041538 inj. 1 po 10 mL (100 i.j./1 mL) INSULATARD PENFILL - Hemofarm kon., R. Srbija 0041401 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL)
A10AD01 insulin srednje dugog dejstva u kombinaciji sa insulinom kratkog dejstva, humani (insulin bifazni (rastvorljivi i izofan)) HUMULIN M3 - Eli Lilly Svis S.A., [vajc. 0041427 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) HUMULIN PEN M3 - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska 0041514 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1mL) INSUMAN COMB 15 ZA OPTIPEN Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041521 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) INSUMAN COMB 25 - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041520 inj. 5 po 10 mL (40 i.j./1 mL) 0041525 inj. 1 po 5 mL (100 i.j./1 mL)
A10AD Insulini i analozi, srednje dugog dejstva u kombinaciji sa insulinima kratkog dejstva
862
V deo
INSUMAN COMB 25 ZA OPTIPEN Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041522 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) INSUMAN COMB 25 OPTISET - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041535 inj., karp. u pen aplikatoru 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) INSUMAN COMB 50 - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041526 inj. 1 po 5 mL (100 i.j./1mL) INSUMAN COMB 50 ZA OPTIPEN Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041547 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1mL) MIXTARD 10 HM PENFILL - Hemofarm koncern A.D., R. Srbija 0041408 inj., karp. (za Novopen) 5 po 3 mL (100 i.j./mL) MIXTARD 10 Novo Let - Novo Nordisk A/S, Danska 0041404 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) MIXTARD 20 HM PENFILL – Hemofarm koncern A.D., R. Srbija 0041409 inj., karp. (za Novopen) 5 po 3 mL (100 i.j./mL) MIXTARD 20 NOVOLET - Novo Nordisk A/S, Danska 0041406 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) MIXTARD 30 FLEXPEN - Novo Nordisk A/S, Danska 0041546 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) MIXTARD 30 HM – Hemofarm koncern A.D., R. Srbija 0041536 inj. 1 po 10 mL (100 i.j./1 mL) MIXTARD 30 PENFILL - Novo Nordisk A/S, Danska 0041403 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) MIXTARD 30 NOVOLET - Novo Nordisk A/S, Danska 0041402 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) 0041423 inj., karp. 5 po 1,5 mL (100 i.j./1 mL) MIXTARD 40 NOVOLET - Novo Nordisk A/S, Danska 0041405 inj., karp. 5 po 3 mL (100 i.j./1 mL) MIXTARD 50 NOVOLET - Novo Nordisk A/S, Danska 0041407 inj., karp. 5 po 3 mL (100i.j./1 mL)
A10AE Insulini i analozi dugog dejstva A10AE01 insulin dugog dejstva, humani (insulin cink suspenzija (kristalni)) ULTRATARD HM - Hemofarm kon., R. Srbija 0041540 inj. 1 po 10 mL (100 i.j./1 mL) A10AE04 insulin glargin, analog humanog insulina LANTUS - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041529 bo~. 1 po 10 mL (100 j./1 mL) LANTUS za Optipen - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041530 inj., karp. 5 po 3 mL (100 j./1 mL) LANTUS za Optiset - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0041531 inj., karp. sa dozerom 5 po 3 mL (100 j./1 mL) A10AE05 insulin detemir, analog humanog insulina LEVEMIR FlexPen – Novo Nordisk A/S, Danska 0041550 inj. 5 po 3 mL (100 j./1 mL)
A10B
Oralni antidijabetici (Lekovi koji sni`avaju glukozu u krvi), izuzev insulina A10BA Bigvanidini A10BA02 metformin AGLURAB - Medis d.o.o., Slovenija 1043100. tabl. film 60 po 500 mg 1043101 tabl. film 36 po 850 mg 1043102 tabl. film 100 po 500 mg 1043103 tabl. film 100 po 850 mg GLUCOPHAGE - Merck KGaA, Nema~ka 1043105 tabl. film 30 po 850 mg 1043106 tabl. film 50 po 500 mg 1043107 tabl. film 30 po 1000 mg GLUFORMIN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1043060 tabl. 30 po 500 mg MEGLUCON – Salutas Pharma GmbH, Nema~ka 1043110 tabl. film 30 po 850 mg SIOFOR - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka 1043090 tabl. film 30 po 500 mg 1043091 tabl. film 60 po 500 mg 1043092 tabl. film 120 po 500 mg 1043093 tabl. film 30 po 850 mg 1043094 tabl. film 60 po 850 mg 1043095 tabl. film 120 po 850 mg 1043096 tabl. film 60 po 1000 mg (izra`eno na supstancu) 1043097 tabl. film 120 po 1000 mg (izra`eno na supstancu)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
1043098 tabl. film 30 po 1000 mg (izra`eno na supstancu) TEFOR - Galenika A.D., R. Srbija 1043070 tabl. 30 po 500 mg
A10BB Sulfonamidi, derivati sulfonilureje A10BB01 glibenklamid (gliburid) DAONIL - Jugoremedija, R. Srbija 1042090 tabl. 30 po 5 mg GLIBENKLAMID - Fam Pharm, R. Srbija 1042320 tabl. 30 po 5 mg MANINIL - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka 1042330 tabl. 30 po 1,75 mg 1042334 tabl. 60 po 1,75 mg 1042331 tabl. 120 po 1,75 mg 1042332 tabl. 30 po 3,5 mg 1042335 tabl. 60 po 3,5 mg 1042333 tabl. 120 po 3,5 mg 1042336 tabl. 120 po 5 mg A10BB07 glipizid GLIBENESE - Pfizer H.C.P. Corp., SAD 1042231 tabl. 30 po 5 mg GLUCOTROL XL - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD 1042300 tabl. 30 po 5 mg 1042301 tabl. 30 po 10 mg A10BB08 glikvidon BEGLYNOR - Zdravlje, R. Srbija 1042211 tabl. 60 po 30 mg A10BB09 gliklazid DIAPREL MR - Les Laboratories Servier, Francuska 1042062 tabl. (sa modifikovanim osloba|anjem) 60 po 30 mg DIPRIAN - Hemofarm AD, R. Srbija 1042065 tabl. 30 po 80 mg GLIKOSAN – Slaviamed, R. Srbija 1042075 tabl. 30 po 80 mg GLIORAL - Galenika A.D., R. Srbija 1042070 tabl. 30 po 80 mg A10BB12 glimepirid AMARYL - Aventis Pharma GmbH, Italija 1042310 tabl. 30 po 1 mg 1042311 tabl. 30 po 2 mg 1042312 tabl. 30 po 3 mg 1042313 tabl. 30 po 4 mg GLIMEPIRID - Remevita DOO, R. Srbija 1042100 tabl. 30 po 2 mg 1042101 tabl. 30 po 3 mg 1042102 tabl. 30 po 4 mg 1042103 tabl. 30 po 6 mg
A10BD Kombinacije oralnih antidijabetika A10BD02 metformin, glibenklamid GLIBOMET - Berlin Chemie (Menarini Group), Nema~ka 1341811 tabl. film 60 po (400 + 2,5 mg) 1341810 tabl. film 40 po (400 + 2,5 mg)
863
GLUCOVANCE – Merck Sante, Francuska 1341801 tabl. film 30 po (500,0 + 2,5 mg) 1341800 tabl. film 30 po (500,0 + 5 mg)
A10BF Inhibitori alfa-glukozidaze A10BF01 akarboza GLUCOBAY - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 1341101 tabl. 30 po 100 mg 1341102 tabl. 30 po 50 mg
A10BG Tiazolidindioni A10BG02 rosiglitazon AVANDIA - Glaxo Wellcome S.A., [panija 1341820 tabl. film 28 po 4 mg 1341821 tabl. film 28 po 8 mg
A10BX Ostali lekovi koji sni`avaju glikozu u krvi, izuzev insulina A10BX02 repaglinid NOVONORM - Novo Nordisk A/S, Danska 1341350 tabl. 90 po 0,5 mg 1341351 tabl. 90 po 1 mg 1341352 tabl. 90 po 2 mg A10BX03 nateglinid STARLIX - Novartis Pharma AG, [vajc. 1341400 tabl. film 12 po 60 mg 1341401 tabl. film 84 po 60 mg 1341402 tabl. film 12 po 120 mg
A11
VITAMINI
A11C
Vitamini A i D, uklju~uju}i njihove kombinacije A11CB Vitamini A i D u kombinaciji A11CB..
retinol (akseroftol, vitamin A), ergokalciferol VITAMIN AD - Hemofarm AD, R. Srbija 2052050 kapi 1 po 10 mL (uljani rastv.) (22522 + 5000 i.j./mL) A11CB.. retinol (akseroftol, vitamin A), holekalciferol PLIVIT AD3 - Pliva Hrvatska D.o.o, Hrvatska 2052030 kapi 1 po 10 mL (6000 + 3000 i.j) VITAMIN A+D - Alkaloid A.D., Makedonija 1052070 kaps. 1 po 200 (3750 + 370 i.j.)
A11CC Vitamin D i analozi A11CC03 alfakalcidol ALPHA D3 - Zdravlje, R. Srbija 1050100 kaps. 50 po 0,25 mcg A11CC04 kalcitriol ROCALTROL - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1050120 kaps. 30 po 0,25 mcg 1050121 kaps. 100 po 0,25 mcg
864
V deo
1050122 kaps. 100 po 0,5 mcg 1050123 kaps. 30 po 0,5 mcg A11CC05 holekalciferol VIGANTOL - Merck KGaA, Nema~ka 2050087 kapi 1 po 10 mL/ (0,5 mg/20000 i.j./1 mL) 0050088 inj. 5 po 1,25 mg/ (50000 i.j./1 mL) A11CC20 alfakalcidol, kalcijum karbonat ALPHADOL-C - Panacea Biotec LTD, New Delhi, Indija 1050105 kaps. 100 po (0,25 mcg + 200 mg) 1050106 kaps. 30 po (0,25 mcg + 200 mg)
A11D
Vitamin B1 monokomponentni i u kombinaciji sa vitaminima B6 i B12 A11DA Vitamin B1, monokomponentni A11DA01 tiamin (aneurin, vitamin B1) VITAMIN B1 - Hemofarm koncern, R. Srbija 0051156 inj. 50 po 100 mg/1 mL 0051160 inj. 50 po 250 mg/2 mL VITAMIN B1 - Alkaloid A.D., Makedonija 0051750 inj. 50 po 100 mg/1 mL 1051751 tabl. 20 po 50 mg
A11E
Vitamini B-kompleksa, uklju~uju}i kombinacije A11EX Vitamini B-kompleksa, druge kombinacije A11EX..
tiamin (aneurin, vitamin B1), riboflavin (vitamin B2), piridoksin (vitamin B6), nikotinamid (vitamin B7), kalcijum pantotenat (vitamin B5), cijanokobalamin (vitamin B12), paraaminobenzojeva kiselina BEVIPLEX - Galenika A.D., R. Srbija 0052184 inj. 5 po (40,0 + 4,0 + 8,0 + 100,0 + 10,0 + 0,004 mg) sa rastv. POLIVIT B - Hemofarm koncern, R. Srbija 1052222 dra` 30 po (5,0+5,0+25,0+5,0+0,001 +2,0+ 2,0 mg) A11EX.. tiamin (aneurin, vitamin B1), piridoksin (vitamin B6), nikotinamid (vitamin B7), folna kiselina (vitamin B11), cijanokobalamin (vitamin B12) PENTOVIT - Verofarm, Ruska Federacija 1052700 dra`. 20 po (10,0+5,0+20,0 +0,4+0,05 mg) 1052701 dra`. 50 po (10,0+5,0+20,0 +0,4+0,05 mg)
A11G
Askorbinska kiselina (vitamin C), uklju~uju}i kombinacije A11GA Askorbinska kiselina (vitamin C), monokomponentni A11GA01 askorbinska kiselina BIO-C 500 - Fidifarm, Hrvatska 1051712 tabl. (oblo`ene) 40 po 500 mg PLIVIT C – Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska 0051811 inj. 50 po 5 mL/500 mg VITAMIN C - Fam Pharm, R. Srbija 1051730 tabl. 10 po 500 mg 1051731 tabl. 20 po 500 mg 1051732 tabl. 500 po 500 mg VITAMIN C - Galenika A.D., R. Srbija 1051844 tabl. 250 po 500 mg 0051845 inj. (rastv. za inj.) 50 po 500 mg/5 mL VITAMIN C - Hemofarm koncern “Zorka Pharma a.d.”, R. Srbija 1051704 tablete 500 po 500 mg VITAMIN C - Replekfarm ad, Makedonija 1051770 tabl. 250 po 500 mg 0051771 tabl. (za decu) 30 po 50 mg VITAMIN C - Sigmapharm., R. Srbija 1051780 tabl. 20 po 500 mg 1051781 tabl. 500 po 500 mg
A11GB Askorbinska kiselina (vitamin C), kombinacije A11GB01 askorbinska kiselina, kalcijum glukonat KALTEGAL - Galenika A.D., R. Srbija 1052271 tabl. 20 po (50 + 500 mg) A11GB01 askorbinska kiselina, kalcijum laktat-glukonat, kalcijum karbonat Ca - C 1000 SANDOZ - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1052251 tabl. {ume}e 10 po (1000 + 1000 + 327 mg) A11GB01 askorbinska kiselina, kalcijum laktatglukonat, kalcijum karbonat CalciumvitaC – Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1052100 tabl. {ume}e 10 po (500 mg askorbinske kiseline + 260 mg kalcijuma-u obliku kalcijum lektatglukonata 1000 mg i kalcijum karbonata 327 mg)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
A11H
Ostali monokomponentni vitaminski preparati A11HA Ostali monokomponentni vitaminski preparati A11HA02 piridoksin (vitamin B6) BEDOXIN - Galenika A.D., R. Srbija 0051351 inj. 50 po 50 mg/2 mL 1051354 tabl. 20 po 20 mg PIRIDOKSIN - Zdravlje, R. Srbija 1051721 tabl. 20 po 20 mg PLIVIT B6 - Pliva Hrvatska D.o.o, Hrvatska 0051373 inj. 50 po 5 mL/250 mg VITAMIN B6 - Replekfarm ad, Makedonija 1051722 tabl. 20 po 20 mg VITAMIN B6 - Hemofarm koncern, R. Srbija 0051411 inj. 50 po 2 mL/(25 mg/1 mL) 0051413 inj. 50 po 5 mL/(50 mg/1 mL) A11HA03 tokoferol (vitamin E) VITAMIN E - Fidifarm, Hrvatska 1050290 kaps., meke 30 po 200 mg VITAMIN E - Srbolek d.d., R. Srbija 1050280 kaps. forte 25 po 100 mg VITAMIN E - Remevita D.o.o., R. Srbija 1050922 tabl. (za `vakanje) 30 po 100 i.j. (188 mg) A11HA30 dekspantenol PANTHENOL - Hemofarm AD, R. Srbija 1051245 oriblete 20 po 120 mg A11HA31 kalcijum pantotenat PANTENOL - Remevita D.o.o., R. Srbija 1051242 oriblete 20 po 120 mg
A11J A11JA
Ostali vitaminski proizvodi, kombinacije Kombinacije vitamina
A11JA.. piridoksin, tiamin PYRITHIAL - Hemofarm koncern, R. Srbija 1052840 tabl. 20 po (250 + 250 mg) A11JA.. retinol (akseroftol, vitamin A), tiamin (aneurin, vitamin B1), riboflavin (vitamin B2), nikotinamid (vitamin B7), dekspantenol (vitamin B5), piridoksin (vitamin B6), askorbinska kiselina (vitamin C), tokoferolacetat (vitamin E) MULTIBIONTA N - Merck KGaA, Nema~ka 0052711 inj. (konc. za inf.) 5 po 10 mL (1,65+10,0+10,0+40,0+25,0+15,0 + 100,0+5,0 mg)
A11JB
865
Vitamini sa mineralima
A11JB..
askorbinska kiselina, kalcijum karbonat, piridoksin, holekalciferol UPSAVIT Cal C - UPSA Laboratories, Francuska 1052830 tabl. {ume}e 10 po (1000 mg + 750 mg kalcijum karbonata (Ca 300 mg) + 5 mg + 300 i.j.)
A11JB.. kalcijum karbonat, holekalciferol IDEOS - Innothera - Innotech International, Francuska 1053300 tabl. (za `vakanje.) 30 po (1250 mg + 450 i.j.)
A12
MINERALI
A12A Kalcijum A12AA Kalcijum A12AA02 kalcijum glubionat Ca SANDOZ - Novartis Pharma AG, [vajcarska 0053081 inj. 5 po 10 mL (0,1375 g/1 mL) A12AA04 kalcijum karbonat KALCIUM KARBONAT - Alkaloid A.D., Makedonija 1053075 tabl. 50 po 1,0 g UPSAVIT CALCIUM - UPSA Laboratories, Francuska 1053089 tabl. {ume}e 20 po 1,2 g (500 mg Ca) A12AA06 kalcijum laktat - glukonat CALCIUM SANDOZ - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1053091 tabl. {ume}e forte 10 po 500 mg (500 mg jonizovanog kalcijuma)
A12B Kalijum A12BA Kalijum A12BA01 kalijum hlorid KALII CHLORIDI - Ufar, R. Srbija 2053247 pra{. za oral. prim. 10 po 1 g KALIJUM HLORID - Sigmapharm, R. Srbija 1053260 tabl. 40 po 1000 mg REKAFARM - Farmakos d.d., R. Srbija 1053240 tabl. 40 po 1 g (odgovara 13,4 mmol kalijuma) A12BA30 kalijum citrat, limunska kiselina, kalijum hidrogenkarbonat KALINOR - Abbot Laboratories S.A. [vajcarska 1053205 tabl. {ume}e 15 po (2,17 + 2,06 + 2,00 g)
866
V deo
A12C Ostali minerali A12CC Magnezijum A12CC30 magnezijum laktat, piridoksin MAGNE B6 - Sanofi Winthrop International, Francuska 1052820 tabl. film 50 po (470 + 5 mg)
A14
ANABOLI^KI PREPARATI ZA SISTEMSKU UPOTREBU
A14A Anaboli~ki steroidi A14AB Derivati estrena A14AB01 nandrolon DECA DURABOLIN - Organon, Holandija 0343122 inj. 10 po 50 mg/1 mL
A16
OSTALI PROIZVODI KOJI DELUJU NA BOLESTI DIGESTIVNOG SISTEMA I METABOLIZMA
A16A
ostali proizvodi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma A16AX Razli~iti proizvodi koji deluju na bolesti digestivnog sistema i metabolizma A16AX01 alfa ñ lipoinska kiselina (tiokti~na kiselina) BERLITHION - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka 1089110 tabl. film 30 po 300 mg (ORAL 300) 0089111 inj. 5 po 300 mg /12 mL (ED)
B
KRV I KRVOTVORNI ORGANI LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA
B01
ANTITROMBOTI^KA SREDSTVA (ANTIKOAGULANSI)
B01A
antitromboti~ka sredstva (antikoagulansi) B01AA Antagonisti vitamina K B01AA03 varfarin FARIN - Galenika A.D., R. Srbija 1063115 tabl. 30 po 5 mg MARIVARIN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1063120 tabl. 50 po 3 mg B01AA07 acenokumarol BECENOL - Habit Pharm A. D., R. Srbija 1063200 tabl. 20 po 4 mg
SINKUM - Jugoremedija, R. Srbija 1063220 tabl. 20 po 4 mg SYNCUMAR - ICN Hungary, Ma|arska 1063210 tabl. 50 po 2 mg 1063211 tabl. mite 30 po 1 mg
B01AB Heparinska grupa B01AB01 heparin HEPARIN - Galenika A.D., R. Srbija 0062035 inj. 5 po 5000 i.j./0,25 mL 0062036 inj. 5 po 5000 i.j./1 mL 0062037 inj. 10 po 25000 i.j./5 mL B01AB02 antitrombin III ANTITROMBIN III - Immuno, Italija 0062161 inj. 1 po 500 i.j. sa rastvar. 0062162 inj. 1 po 1000 i.j. sa rastvar. KYBERNIN P - ZLB Behring,Nema~ka 0062170 inj. 1 po 500 i.j. sa rastvar. B01AB04 dalteparin FRAGMIN - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0062210 inj. ({pric) 10 po 2500 i.j./0,2 mL 0062211 inj. ({pric) 10 po 5000 i.j./0,2 mL 0062212 inj. 10 po 10000 i.j./1 mL 0062213 inj. 10 po 10000 i.j./4 mL B01AB05 enoksaparin CLEXANE - Aventis Pharma, Francuska 0062200 inj. 2 po 20 mg/0,2 mL 0062201 inj. 2 po 40 mg/0,4 mL 0062202 inj. 2 po 60 mg/0,6 mL 0062203 inj. 2 po 80 mg/0,8 mL 0062204 inj. 2 po 100 mg/1,0 mL B01AB06 nadroparin FRAXIPARINE - Sanofi Winthrop International, Francuska 0062301 inj. {pric 2 po 2850 anti Xa i.j./0,3 mL 0062300 inj. {pric 10 po 2850 anti Xa i.j./0,3 mL 0062302 inj. {pric 10 po 5700 anti Xa i.j./0,6 mL 0062303 inj. {pric 10 po 7600 anti Xa i.j./0,8 mL 0062400 inj. {pric 10 po 3800 anti Xa i.j./0,4 mL B01AB08 reviparin CLIVARIN - Abbott Laboratories, Nema~ka 0062410 inj. 10 po 0,25 mL/1750 i.j. antiXa 0062411 inj. 10 po 0,6 mL/3436 i.j. antiXa 0062412 inj. 5 po 6,00 mL(multi)/3436 i.j. antiXa
B01AC Inhibitori agregacije trombocita, isklju~uju}i heparin B01AC04 klopidogrel PLAVIX - Sanofi-Aventis, Francuska 1068220 tabl. film 28 po 75 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
ZYLLT - Krka d.o.o., Hrvatska 1068500 tabl. film 14 po 75 mg 1068501 tabl. film 56 po 75 mg 1068502 tabl. film 28 po 75 mg 1068503 tabl. film 84 po 75 mg B01AC05 tiklopidin TICLODIX - Hemofarm koncern, R. Srbija 1068200 tabl. film 30 po 250 mg B01AC06 acetilsalicilna kiselina (v. i N02BA01) CARDIOPIRIN – Lannacher heilmittel GmbH, Austrija 1086600 tabl. film (gastrointestinalne) 30 po 50 mg 1086601 tabl. film (gastrointestinalne) 100 po 50 mg 1086602 tabl. film (gastrointestinalne) 30 po 100 mg 1086603 tabl. film (gastrointestinalne) 50 po 100 mg 1086604 tabl. film (gastrointestinalne) 100 po 100 mg B01AC11 iloprost ILOMEDIN - Schering A.G., Nema~ka 0068210 konc. za inf. 5 po 20 mcg/1 mL B01AC13 abciksimab REOPRO - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska 0068215 inj. 1 po 5 mL (2 mg/1 mL) B01AC17 tirofiban AGGRASTAT - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 0068225 inf. (konc) 1 po 50 mL (0,25 mg/1 mL)
B01AD Enzimi B01AD01 streptokinaza STREPTASE - Hoechst Marion Roussel, Frankfurt, Nema~ka 0064050 inj. 1 po 250000 i.j. 0064051 inj. 1 po 750000 i.j. 0064052 inj. 1 po 1500000 i.j. B01AD02 alteplaza ACTILYSE - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija 0064130 inf. 1 po 50 liobo~ica sa rastv.
B02
ANTIHEMORAGICI
B02A Antifibrinolitici B02AB Inhibitori proteinaze B02AB01 aprotinin TRASYLOL - Bayer Healthcare AG, Nema~ka 0065035 inj. 1 po 50 mL/ (10000 ki.j./ 1mL)
867
B02B
Vitamin K i drugi hemostatici B02BA Vitamin K B02BA01 fitomenadion (vitamin K1) KONAKION MM - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0050970 inj. 5 po 10 mg/1 mL 0050974 inj. 5 po 2 mg/0,2 mL (za decu)
B02BC Lokalni hemostatici B02BC..
fibrinski lepak (fibrinogen, aprotinin, trombin, kalcijum hlorid) BERIPLAST P - ZLB Behring, Nema~ka 9067081 kombi set za pripremu fibrinskog lepka 4 po 1 mL 9067082 kombi set za pripremu fibrinskog lepka 4 po 3 mL TISSUCOL - Baxter - Immuno, Austrija 9067184 set za pripremu fibrinskog lepka 1 po 0,5 mL 9067185 set za pripremu fibrinskog lepka 1 po 1,0 mL 9067186 set za pripremu fibrinskog lepka 1 po 2,0 mL 9067187 set za pripremu fibrinskog lepka 1 po 5 mL
B02BD Faktori koagulacije krvi B02BD02 koagulacioni faktor VIII BERIATE P - ZLB Behring, Nema~ka 0066610 bo~. lio 1 po 250 i.j. sa rastvar. 0066611 bo~. lio 1 po 500 i.j. sa rastvar. 0066612 bo~. lio 1 po 1000 i.j. sa rastvar. EMOCLOT D.I. - Kedrion S.p.a., Italija 0066101 inj. 1 po 250 i.j./ 5 mL rastv. 0066102 inj. 1 po 500 i.j./ 10 mL rastv. 0066103 inj. 1 po 1000 i.j./ 10 mL rastv. HAEMOCTIN SDH - Biotest Pharma GmbH, Nema~ka 0066630 inj. (pra{) 1 po 250 i.j. sa 5 mL rastv. 0066631 inj. (pra{) 1 po 500 i.j. sa 10 mL rastv. 0066632 inj. (pra{) 1 po 1000 i.j. sa 10 mL rastv. OCTANATE - Octapharma Pharmaceutika, Austrija 0066012 lio bo~. 1 po 500 i.j. sa rastvar. B02BD03 antiinhibitorski kompleks koagulacionog faktora VIII FEIBA TIM 4 - Immuno, Italija 0066044 inj. 1 po 500 i.j. sa 20 mL rastv. 0066045 inj. 1 po 1000 i.j. sa 20 mL rastv. B02BD04 koagulacioni faktor IX AIMAFIX D.I. - Aima Derivati S.p.a. 0066010 inj. 1 po 500 i.j. sa rastv. 0066011 inj. 1 po 200 i.j. sa rastv. IMMUNINE - Baxter - Immuno, Italija 0066173 inj. 1 po 200 i.j. sa rastv. (IMMUNINE 200 IU)
868
V deo
0066171 inj. 1 po 600 i.j. sa rastv. (IMMUNINE 600 IU) FACTOR IX P - ZLB Behring, Nema~ka 0066243 inj. 1 po 300 i.j.sa rastv. 0066244 inj. 1 po 600 i.j sa rastv. OCTANINE F – Octapharma Pharmazeutika, Austrija 0066011 inj. (pra{. za inj.) 1 po 500 i.j.sa rastv. B02BD06 Von Willebrand-ov faktor, faktor VIII HAEMATE P - ZLB Behring, Nema~ka 0066200 inj. (pra{. i rastvar. za rastv. za inj.) 1 po (250 i.j. + 600 i.j.)/ 10 mL rastv. 0066201 inj. (pra{. i rastvar. za rastv. za inj.) 1 po (500 i.j. + 1200 i.j.)/ 20 mL rastv. 0066202 inj. (pra{. i rastvar. za rastv. za inj.) 1 po (1000 i.j. + 2400 i.j.)/ 30 mL rastv. IMMUNATE - Baxter AG, Austrija 0066153 pras. za inj. 1 po (250 i.j. + 125 i.j.) sa rastv. 0066154 pras. za inj. 1 po (500 i.j. + 250 i.j.) sa rastv. B02BD08 eptakog alfa (faktor VIIa aktivirani) NOVOSEVEN - Novo Nordisk A/S, Danska 0066600 inj. 1 po 1,2 mg (60 Ki.j.) sa rastv. 0066601 inj. 1 po 2,4 mg (120 Ki.j.) sa rastv.
B02BX Ostali sistemski hemostatici B02BX01 etamsilat DICYNONE - Lek DD, Slovenija 0066070 inj. (rastv. za inj.) 10 po 250 mg/2 mL 1066072 tabl. 30 po 250 mg
B03
ANTIANEMICI
B03A Preparati gvo`|a B03AA Dvovalentno gvo`|e, oralni preparati B03AA01 gvo`|e II glicin sulfat ORFERON – Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska 1060212 tabl. retard film (oblo`ene) 30 po 100 mg 2060213 kapi 1 po 10 mL B03AA02 gvo`|e (II) fumarat HEFEROL - Alkaloid A.D., Makedonija 1060140 kaps. 30 po 350 mg (115 mg gvo`dja) B03AA07 gvo`|e (II) sulfat FERRO-GRADUMET - Galenika A.D., R. Srbija 1060090 tabl. 30 po 105 mg
B03AB Trovalentno gvo`|e, oralni preparati B03AB05 gvo`|e (III) hidroksid polimaltoza (IPC) FERRUM LEK - Lek DD, Slovenija 1060072 tabl. (za `vakanje) 30 po 100 mg 3060073 sirup 1 po 50 mL B03AB09 gvo`|e III proteinsukcinilat LEGOFER - Alkaloid A.D., Makedonija 3060050 sirup 1 po 150 mL (40 mg feri jona/15 mL)
B03AC Trovalentno gvo`|e, parenteralni preparati B03AC01 dekstriferon (gvo`dje III dekstran) FEDEX - Zdravlje, R. Srbija 0060240 inj. 5 po 100 mg/ 2 mL B03AC.. gvo`|e (III) hidroksid polimaltoza (dekstroferon) FERRUM LEK - Lek DD, Slovenija 0060074 inj. 5 po 2 mL
B03AD Gvo`|e u kombinacijisa folnom kiselinom B03AD02 gvo`|e (II) fumarat, folna kiselina FOLIRON - Remedika, Kipar 1060570 tabl. film 30 po (310,00+ 0,35 mg)
B03AE Gvo`|e u drugim kombinacijama B03AE10 gvo`|e (II) sulfat, askorbinska kiselina HAMATOPAN - Dr August Wolff GmbH, Austrija 1060550 dra`. 20 po (160+75 mg-50 mg Fe2+) 1060551 dra`. 50 po (160+75 mg-50 mg Fe2+) 1060552 dra`. 100 po (160+75 mg-50 mg Fe2+) 1060553 dra`. 20 po (320+150 mg-100 mg Fe2+) 1060554 dra`. 50 po (320+150 mg-100 mg Fe2+) 1060555 dra`. 100 po (320+150 mg-100 mg Fe2+) B03AE10 gvo`|e glukonat, mangan glukonat, bakar glukonat TOT HEMA - Innothera - Innotech International, Francuska 2060560 rastvor za oralnu primenu 20 po 10 mL (50,00+1,33+0,70 mg)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
B03B Vitamin B12 i folna kiselina B03BA Vitamin B12 (cijankobalamin) i analozi B03BA01 cijanokobalamin VITAMIN B12 - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 0051641 inj. (rastv. za inj.) 100 po 1 mL/100 μg 0051642 inj. (rastv. za inj.) 100 po 1 mL/500 μg VITAMIN B12 - Alkaloid A.D., Makedonija 0051760 inj. 50 po 500 mcg/1 mL VITAMIN B12 - Hemofarm koncern, R. Srbija 0051625 inj. 100 po 100 mcg/1 mL B03BA03 hidroksokobalamin OHB12 - Galenika A.D., R. Srbija 0051560 inj. 5 po 2 mL/2500 mcg
B03BB Folna kiselina i derivati B03BB01 folna kiselina (vitamin B11) FOLAN - Farmakos d.d., R. Srbija 1061020 tabl. 20 po 5 mg FOLNAK - Sigmapharm, R. Srbija 1061040 tabl. 20 po 5 mg
B03X
Ostali antianemijski preparati B03XA Ostali antianemijski preparati B03XA01 epoetin alfa (eritropoetin) EPREX - Janssen Pharma. N.V., Belgija 0069150 inj. 6 po 1000 i.j./0,5 mL (brizgalica) (EPREX 1000) 0069151 inj. 6 po 1000 i.j./0,5 mL (EPREX 1000) 0069152 inj. 6 po 2000 i.j./0,5 mL (EPREX 2000) 0069153 inj. 6 po 2000 i.j./1 mL (EPREX 2000) 0069154 inj. 6 po 3000 i.j./0,3 mL (brizgalica) (EPREX 3000) 0069155 inj. 6 po 4000 i.j./0,4 mL (brizgalica) (EPREX 4000) 0069156 inj. 6 po 4000j./1 mL (EPREX 4000) 0069157 inj. 6 po 10000 i.j. (brizgalica) (EPREX 10000) 0069158 inj. 6 po 10000 i.j./1 mL (EPREX 10000) B03XA01 epoetin beta (eritropoetin) RECORMON - F. Hoffmann-La Roche, Nema~ka 0069164 inj. 6 po 1000 i.j. / 0,3 mL 0069165 inj. 6 po 2000 i.j. / 0,3 mL 0069166 inj. 6 po 5000 i.j. / 0,3 mL 0069167 inj. 6 po 10000 i.j. / 0,6 mL 0069168 inj. 6 po 4000 i.j. / 0,3 mL 0069169 inj. 6 po 6000 i.j. / 0,3 mL 0069177 inj. (rastv. za inj.) 1 po 30000 i.j. / 0,6 mL
869
RECORMON Za Reco - Pen - Roche Diagnostics GmbH, Nema~ka 0069175 inj. (pra{. i rastvar. za rastv. za inj.) 1 po 10000 i.j./ 1 mL (pen sa ulo{kom) 0069176 inj. (pra{. i rastvar. za rastv. za inj.) 1 po 20000 i.j. ./ 1 mL (pen sa ulo{kom) 0069178 inj. (pra{. i rastvar. za rastv. za inj.) 1 po 60000 i.j. ./ 1 mL (pen sa ulo{kom) B03XA02 darbepoetin alfa ARANESP – AMGEN EUROPE B.V., Holandija 0069900 inj. (rastv. za inj.) 1 po 30 mcg/0,3 mL (napunjen inj. {pric) 0069901 inj. (rastv. za inj.) 1 po 60 mcg/0,3 mL (napunjen inj. {pric) 0069902 inj. (rastv. za inj.) 1 po 150 mcg/0,3 mL (napunjen inj. {pric) 0069903 inj. (rastv. za inj.) 1 po 60 mcg/0,3 mL (pen sa ulo{kom) 0069904 inj. (rastv. za inj.) 1 po 150 mcg/0,3 mL (pen sa ulo{kom) 0069905 inj. (rastv. za inj.) 1 po 10 mcg/0,4 mL (napunjen inj. {pric) 0069906 inj. (rastv. za inj.) 1 po 40 mcg/0,4 mL (napunjen inj. {pric) 0069907 inj. (rastv. za inj.) 1 po 80 mcg/0,4 mL (napunjen inj. {pric) 0069908 inj. (rastv. za inj.) 1 po 40 mcg/0,4 mL (pen sa ulo{kom) 0069909 inj. (rastv. za inj.) 1 po 80 mcg/0,4 mL (pen sa ulo{kom) 0069910 inj. (rastv. za inj.) 1 po 20 mcg/0,5 mL (napunjen inj. {pric) 0069911 inj. (rastv. za inj.) 1 po 50 mcg/0,5 mL (napunjen inj. {pric) 0069912 inj. (rastv. za inj.) 1 po 100 mcg/0,5 mL (napunjen inj. {pric) 0069913 inj. (rastv. za inj.) 1 po 20 mcg/0,5 mL (pen sa ulo{kom) 0069914 inj. (rastv. za inj.) 1 po 100 mcg/0,5 mL (pen sa ulo{kom) 0069915 inj. (rastv. za inj.) 1 po 300 mcg/0,6 mL (napunjen inj. {pric) 0069916 inj. (rastv. za inj.) 1 po 300 mcg/0,6 mL (pen sa ulo{kom) 0069917 inj. (rastv. za inj.) 1 po 500 mcg/1 mL (napunjen inj. {pric) 0069918 inj. (rastv. za inj.) 1 po 500 mcg/1 mL (pen sa ulo{kom)
870
B05
V deo
SREDSTVA ZA ZAMENU KRVI I PERFUZIONI RASTVORI
B05A Krv i sli~ni proizvodi B05AA Supstituenti krvi i proteinske frakcije plazme B05AA01 albumin ALBUMIN (LJUDSKI) - Imunolo{ki zavod d.d. Zagreb, Hrvatska 0179700 inf. (rastv. za inf.) 250 mL 5% 0179701 inf. (rastv. za inf.) 50 mL 20% HUMAN ALBUMIN - ZLB Behring, Nema~ka 0179190 inf. 1 po 50 mL 20% HUMAN ALBUMIN 20% Biotest FH Biotest Pharma GmbH, Nema~ka 0179360 inf. 1 po 50 mL 20% HUMAN ALBUMIN - Baxter Immuno, AustriJa 0179315 inf.1 po 50 mL 20% HUMAN ALBUMIN - Octapharma Pharmaceutika, Austrija 0179350 inf. 1 po 250 mL 5% 0179351 inf. 1 po 50 mL 20% LJUDSKI ALBUMIN - Institut za transfuziju krvi, R. Srbija 0179041 inf. 1 po 350 mL 5% 0179046 inf. 1 po 10 mL 20% 0179047 inf. 1 po 125 mL 20% 0179048 inf. 1 po 50 mL 20% UMAN ALBUMIN - Kedrion S.p.A., Italija 0179323 inf. 1 po 50 mL 20% 0179324 inf. 1 po 100 mL 20% 0179325 inf. 1 po 250 mL 5% VIALEBEX – LFB, Francuska 0179500 inf. 1 po 50 mL 20% B05AA07 hidroksietilskrob, natrijum hlorid HETASORB 6% - Hemomont, R. Srbija 0179345 inf. (rastv. za inf.) 500 mL (60+9g)/l VOLUVEN - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0179340 inf. 1 po 500 mL 6% (boca) 0179341 inf. 1 po 500 mL 6% (kesa) B05AA10 poligelin HAEMACCEL - Thera Select GmbH, Nema~ka 0172031 inf. 10 po 500 mL 3,5%
B05B
Rastvori za intravensku primenu B05BA Rastvori za parenteralnu ishranu B05BA01 aminokiseline AMINOVEN - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0174020 inf. 10 po 500 mL 5% 0174021 inf. 10 po 500 mL 10% 0174022 inf. 10 po 250 mL 15%
0174023 inf. 10 po 500 mL 15% B05BA01 aminokiseline AMINOSOL - Hemomont, R. Srbija 0174035 inf. 1 po 500 mL 10% 0174036 inf. 500 mL 15% VAMINOLACT - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0174041 inf. 12 po 100 mL B05BA02 sojino ulje, fosfolipidi, glicerol LIPOVENOES - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0171110 inf. (emulz. za i.v.) 1 0 po 500 mL (10% + 0,6% + 2,5%) 0171111 inf. (emulz. za i.v.) 10 po 100 mL (10% + 0,6% + 2,5%) B05BA02 sojino ulje, pre~i{}eno INTRALIPID - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0171286 inf. (emulz. za i.v.) 1 (boca) po 250 mL 20% 0171287 inf. (emulz. za i.v.) 1 (plast. kesa) po 250 mL 20% 0171288 inf. (emulz. za i.v.) 1 (boca) po 500 mL 20% 0171289 inf. (emulz. za i.v.) 1 (plast. kesa) po 500 mL 20% 0171290 inf. (emulz. za i.v.) 10 (boca) po 100 20% 0171291 inf. (emulz. za i.v.) 10 (plast. kesa) po 100 mL 20% B05BA03 glukoza (nalazi se i u V06DC01) GLUCOSE - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0173900 inf. 49 po 100 mL 5% 0173901 inf. 20 po 500 mL 5% GLUCOSI INFUNDIBILE - Hemofarm koncern, R. Srbija 0173220 inf. 1 po 500 mL 5% 0173225 inf. 1 po 500 mL 10% GLUCOSI INFUNDIBILE - Hemomont, R. Srbija 0173500 inf. 1 po 500 mL 5% 0173501 inf. 1 po 500 mL 10% 0173502 inf. 1 po 250 mL 5% GLUCOSI INFUNDIBILE – Zdravlje A.D., R. Srbija 0173130 inf. 1 po 500 mL 5% 0173131 inf. 1 po 500 mL 10 % GLUKOZA - Zorka Pharma, R. Srbija 0173080 inj. 50 po 10 mL 25% 0173081 inj. 50 po 10 mL 50% 0173085 inf. 1 po 125 mL 50% 0173240 inf. 1 po 500 mL 10% 0173241 inf. 1 po 500 mL 5% 0173242 inf. 1 po 100 mL 5% B05BA10 aminokiseline, minerali AMINOSOL E - Hemofarm koncern, R. Srbija 0174037 inf. 1 po 500 mL 10% E
ATC klasifikacija registrovanih lekova
B05BA10 aminokiseline, vitamini, minerali AMINOSTERIL N - Hepa - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0174040 inf. 10 po 500 mL 8% B05BA10 glukoza, sojino ulje, alanin, arginin, lizin, glicin, fenilalanin, leucin, valin, histidin, prolin, glutaminska kiselina, izoleucin, metionin, treonin, serin, asparaginska kiselina, triptofan, tirozin KABIVEN - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0171300 inf. (emulz.) 4 kese po 1026 mL (900 kcal) 0171301 inf. (emulz.) 4 kese po 1540 mL (1400 kcal) 0171302 inf. (emulz.) 2 kese po 2566 mL (2300 kcal) KABIVEN Peripheral - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0171303 inf. (emulz.) 4 kese po 1440 mL (1000 kcal) 0171304 inf. (emulz.) 2 kese po 2400 mL (1700 kcal)
B05BC Rastvori za osmotsku diurezu
B05BB Rastvori za elektrolitni disbalans
B05D
B05BB01 natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE COMP. (Ringerov rastv.) - Hemofarm koncern, R. Srbija 0175260 inf. 1 po 500 mL NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE COMP. (Ringerov rastv.) - Hemomont, R. Srbija 0175515 inf. 1 po 500 mL RINGEROV RASTVOR - Zdravlje, R. Srbija 0175400 inf. 1 po 500 mL B05BB01 natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid) JONOLAKTAT - Hemomont, R. Srbija 0175550 inf. 1 po 500 mL (6,0 + 6,1 + 0,40 + 0,134 + 0,203 g) (276 mOsm/L) B05BB01 natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, natrijum laktat HARTMANOV RASTVOR - Hemofarm koncern, R. Srbija 0175185 inf. 1 po 500 mL (3,010+0,186+0,147+1,569 g) HARTMANOV RASTVOR - Zdravlje, R. Srbija 0175410 inf. 1 po 500 mL B05BB02 glukoza, natrijum hlorid NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE CUM GLUCOSO - Hemofarm koncern, R. Srbija 0173265 inf.1 po 500 mL (5% + 0,9%) NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE CUM GLUCOSO - Hemomont, R. Srbija 0173555 inf. 1 po 500 mL (5% + 0,9%)
871
B05BC01 manitol MANITOL - Hemofarm koncern, R. Srbija 0400150 inf. 1 po 500 mL 10% 0400156 inf. 1 po 250 mL 20% MANITOL - Hemomont, R. Srbija 0400430 inf. 1 po 250 mL 20% 0400431 inf. 1 po 500 mL 10% MANITOL - Zdravlje, R. Srbija 0400260 inf.1 po 500 mL 10% MANITOL - Zorka Pharma, R. Srbija 0400446 inf. 1 po 250 mL 20% 0400447 inf. 1 po 500 mL 10%
B05C
Rastvori za ispiranje
B05CX Ostali rastvori za ispiranje B05CX10 manitol, sorbitol ISPIROL - Hemofarm koncern, R. Srbija 9175213 rastv. za spoljnu upotr. (PVC kesa) 1 po 5000 mL (0,54%+2,70%)
Rastvori za peritoneumsku dijalizu B05DA Izotoni~ni rastvori B05DA.. natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza CAPD 2 - Hemofarm koncern, R. Srbija 9175278 rastv. 1 po 2000 mL (5,8+7,8+0,0+0,2+0,1+15,0 g) CAPD 2 ANDY - Hemofarm koncern, R. Srbija disk sa 1,5% glukoze (za kontinuiranu ambulatornu dijalizu) 9175710 rastv. (PVC kesa) 1 po 2000 mL 9175711 rastv. (PVC kesa) 1 po 2500 mL CAPD 2K - Hemofarm koncern, R. Srbija 9175226 rastv. 1 po 2000 mL (5,8+7,8+0,1+0,2+0,1+15,0 g) CAPD 4 - Hemofarm koncern, R. Srbija 9175224 rastv. 1 po 2000 mL (5,8+7,8+0,0+0,2+0,1+22,7 g) CAPD 4 ANDY - Hemofarm koncern, R. Srbija disk sa 2,3% glukoze (za kontinuiranu ambulatornu dijalizu) 9175714 rastv. (PVC kesa) 1 po 2000 mL 9175715 rastv. (PVC kesa) 1 po 2500 mL CAPD 4K - Hemofarm koncern, R. Srbija 9175230 rastv. 1 po 2000 mL (5,8+7,8+0,1+0,2+0,1+22,7 g)
B05DB Hipertoni~ni rastvori B05DB..
natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza CAPD 3 - Hemofarm koncern, R. Srbija 9175222 rastv. 1 po 2000 mL (5,8+7,8+0,0+0,2+0,1+42,5 g)
872
V deo
CAPD 3 ANDY - Hemofarm koncern, R. Srbija disk sa 4,25% glukoze (za kontinuiranu ambulatornu dijalizu) 9175712 rastv. (PVC kesa) 1 po 2000 mL 9175713 rastv. (PVC kesa) 1 po 2500 mL CAPD 3K - Hemofarm koncern, R. Srbija 9175228 rastv. 1 po 2000 mL (5,8+7,8+0,1+0,2+0,1+42,5 g) B05D... natrijum hlorid, natrijum laktat, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza BALANCE - Fresenius Med. Care, Nema~ka 9175743 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 4 po 2000 mL (1,5% glukoze) 9175744 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 4 po 2000 mL (2,3% glukoze) 9175745 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 4 po 2000 mL (4,25% glukoze) CAPD 17 - Fresenius Med. Care, Nema~ka 9175750 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 5000 mL (1,5% glukoze) CAPD 18 - Fresenius Med. Care, Nema~ka 9175751 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 5000 mL (4,25% glukoze) CAPD 19 - Fresenius Med. Care, Nema~ka 9175752 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 5000 mL (2,3% glukoze) CAPD 2 Stay safe - Fresenius Med. Care, Nema~ka 9175753 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2000 mL (1,5% glukoze) 9175754 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2500 mL (1,5% glukoze) CAPD 3 Stay safe - Fresenius Med. Care, Nema~ka 9175755 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2000 mL (4,25% glukoze) 9175756 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2500 mL (4,25% glukoze) CAPD 4 Stay safe - Fresenius Med. Care, Nema~ka 9175757 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2000 mL (2,3% glukoze) 9175758 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2500 mL (2,3% glukoze) CAPD 17 Stay safe - Fresenius Med. Care, Nema~ka 9175720 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 4 po 2000 mL (1,5% glukoze) 9175721 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 4 po 2500 mL (1,5% glukoze) CAPD 18 Stay safe - Fresenius Med. Care, Nema~ka 9175722 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 4 po 2000 mL (4,25% glukoze) 9175723 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 4 po 2500 mL (4,25% glukoze) CAPD 19 Stay safe - Fresenius Med. Care, Nema~ka 9175724 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 4 po 2000 mL (2,30% glukoze)
9175725 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 4 po 2500 mL (2,30% glukoze) DIANEAL PD4 - Baxter AG, [vajcarska 9175730 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2000 mL (1,36% glukoze) 9175731 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2500 mL (1,36% glukoze) 9175732 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 5000 mL (1,36% glukoze) 9175733 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2000 mL (2,27% glukoze) 9175734 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2500 mL (2,27% glukoze) 9175735 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 5000 mL (2,27% glukoze) 9175736 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2000 mL (3,86% glukoze) 9175737 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2500 mL (3,86% glukoze) 9175738 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 5000 mL (3,86% glukoze) GAMBROSOL trio - Gambro Lundia AB, [vedska 9175726 inf. 3 kese po 2000 mL (62 mL-A+103 mL-B+1960 mL-C) trio 10 9175727 inf. 3 kese po 5000 mL (154 mL-A+258 mL-B+4900 mL-C) trio 10 9175728 inf. 3 kese po 2000 mL (62 mL-A+103 mL-B+1960 mL-C) trio 40 9175729 inf. 3 kese po 5000 mL (154 mL-A+258 mL-B+4900 mL-C) trio 40 B05D... natrijum hlorid, natrijum laktat, kalcijum hlorid, aminokiseline NUTRINEAL PD4 - Baxter AG, [vajcarska 9175739 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2000 mL (1,1% aminokiselina) 9175740 rastv. (za peritoneumsku dijalizu) 1 po 2500 mL (1,1% aminokiselina) B05D... ikodekstrin, natrijum hlorid, natrijum laktat, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid EXTRANEAL - Baxter AG, [vajcarska 9175741 rastv. (za peritoneumsku dija-lizu) 1 po 2000 mL (7,5% ikodekstrina) 9175742 rastv. (za peritoneumsku dija-lizu) 1 po 2500 mL (7,5% ikodekstrina)
B05X
Rastvori za intravensku primenu, kao dopunska terapijska sredstva B05XA Rastvori elektrolita B05XA02 natrijum hidrogenkarbonat NATRIUM BICARBONAT FRESENIUS 8,4% - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0133110 inf. (konc.) 10 po 100 mL 8,4%
ATC klasifikacija registrovanih lekova
B05XA03 natrijum hlorid 0,9% w/v SODIUM CHLORIDE INTRAVENOUS INFUSION - B.Braun Melsungen AG, Nema~ka 0175310 inf. (rastv. za inf.) 10 po 500 mL 0,9% 0175311 inf. (rastv. za inf.) 10 po 1000 mL 0,9% 0175312 inf. (rastv. za inf.) 20 po 100 mL 0,9% FIZIOLO[KI RASTVOR - Zorka Pharma, R. Srbija 0175272 inf. 1 po 500 mL 0,9% NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE Hemofarm koncern, R. Srbija 0175240 inf. 1 po 500 mL 0,9% NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE Hemomont, R. Srbija 0175510 inf. 1 po 500 mL 0,9% 0175516 inf. 1 po 250 mL 0,9% NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE - Sana Hammeum, R. Srbija 0175583 inf. 1 po 100 mL 0,9% 0175580 inf. 1 po 500 mL 0,9% NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE Zdravlje, R. Srbija 0175180 inf. 1 po 500 mL 0,9% NATRIJUM HLORID - Zdravlje, R. Srbija 0175520inf. (konc. za inf.) 1 po 100 mL 10% SODIUM CHLORIDE - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0175581 inf. 1 po 500 mL 0,9% 0175582 inf. 49 po 100 mL 0,9% B05XC.. vitamini SOLUVIT N - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0052720 inf. (pras. za inf.) 10 po 10 mL
B05Z
Rastvori za hemodijalizu i hemofiltraciju B05ZA Rastvori za hemodijalizu, koncentrovani B05ZA..
natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, natrijum acetat KONCENTROVANI RASTVOR ZA HEMODIJALIZU KZ-1 - Zorka Pharma, R. Srbija 0175700 konc. rastvor za hemodijalizu 1 po 10 l B05ZA.. natrijum hidrogenkarbonat KONCENTROVANI RASTVOR ZA BIKARBONAT HEMODIJALIZU B6 ALKALNI KONCENTRAT - Zorka Pharma, R. Srbija 0175701 konc. alkalni rastvor za hemodijalizu 1 po 10 l
873
B05ZA..
natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, sir}etna kiselina KONCENTROVANI RASTVOR ZA BIKARBONAT HEMODIJALIZU B6 KISELI KONCENTRAT - Zorka Pharma, R. Srbija 0175702 konc. kiseli rastvor za hemodijalizu 1 po 10 l
B06
OSTALA HEMATOLO[KA SREDSTVA
B06A
Ostala hematolo{ka sredstva B06AA Enzimi B06AA02 fibrinolizin, dezoksiribonukleaza (gove|a) FIBROLAN - Pfizer H.C.P. Corp. SAD 4159060 mast 25 g (1 Lij+6,66 Cij/1 g) 4159061 mast 50 g (1 Lij+6,66 Cij/1 g) 4159062 mast 100 g (1 Lij+6,66 Cij/1 g)
C
KARDIOVASKULARNI SISTEM LEKOVI KOJI DELUJU NA KARDIOVASKULARNI SISTEM
C01
TERAPIJA BOLESTI SRCA
C01A Sr~ani glikozidi C01AA Glikozidi digitalisa C01AA05 digoksin DIGOXIN - Remevita D.o.o., R. Srbija 1100260 tabl. 20 po 0,25 mg DILACOR - Zdravlje, R. Srbija 0100250 inj. 6 po 2 mL/0,25 mg 2100251 kapi 1 po 10 mL (0,75 mg/1 mL) 1100252 tabl. 20 po 0,25 mg C01AA08 metildigoksin DIMEKOR - Galenika A.D., R. Srbija 0100500 inj. 10 po 0,2 mg/2 mL 1100501 tabl. 60 po 0,1 mg
C01B Antiaritmici grupe I i III C01BA Antiaritmici, grupa I A C01BA08 prajmalin PRAJMALIN - Farmakos d.d., R. Srbija 1101170 tabl. 20 po 20 mg
C01BB Antiaritmici, grupa I B C01BB02 meksiletin MINSETIL - Zdravlje, R. Srbija 1101260 kaps. 50 po 200 mg RITALMEX - ICN Hungary, Ma|arska 1101450 kaps. 30 po 200 mg
874
V deo
C01BC Antiaritmici, grupa I C C01BC03 propafenon PROFENAN - Slaviamed, R. Srbija 1101420 tabl. film 50 po 300 mg 1101421 tabl. film 50 po 150 mg PROPAFEN - Hemofarm koncern “Zorka Pharma” a.d., R. Srbija 1101130 tabl. film 50 po 150 mg 1101131 tabl. film 50 po 300 mg 0101132 inj. 10 po 10 mL/35 mg PROPAFENON - Alkaloid A.D., Makedonija 1101460 tabl. 40 po 150 mg 0101461 inj. 10 po 10 mL/35 mg
C01BD Antiaritmici, grupa III C01BD01 amjodaron AMIODARON - Zdravlje, R. Srbija 1101402 tabl. 60 po 200 mg SEDACORON - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija 0101441 inj. 5 po 3 mL/(50 mg/1 mL) 1101440 tabl. 50 po 200 mg CORDARONE - Sanofi Winthrop Industrie, Francuska 1101354 tabl. 30 po 200 mg 0101355 inj. (rastv.za inj.) 6 po 150 mg/3 mL
C01C
Stimulansi sr~anog rada, isklju~uju}i sr~ane glikozide C01CA Adrenergi~ka i dopaminergi~ka sredstva C01CA01 etilefrin EFFORTIL - Zdravlje, R. Srbija 0105070 inj. 6 po 10 mg/1 mL 2105071 kapi 1 po 15 mL (7,5 mg/1 mL) 1105072 tabl. 20 po 5 mg C01CA04 dopamin DOPAMIN - Farmakos d.d., R. Srbija 0105140 inj. 5 po 50 mg/5 mL DOPAMIN GIULINI - Solvay Pharmaceuticals GmbH, Nema~ka 0105414 inj. 1 po 50 mL (5,0 mg/1 mL) 0105416 inj. 1 po 50 mL (10,0 mg/1 mL) 0105418 inf. konc. 10 po 50 mL (5,0 mg/1 mL) 0105419 inf. konc. 10 po 50 mL (10,0 mg/1 mL) C01CA07 dobutamin DOBUTREX - Eli Lilly Sviss S.A., [vajc. 0105400 inf. 1 po 20 mL (12,5 mg/1 mL) C01CA24 epinefrin (adrenalin) ADRENALIN HCl - Jugoremedija, R. Srbija 0105031 inj. 50 po 1 mg/1 mL
C01D
Vazodilatatori u terapiji bolesti srca C01DA Organski nitrati C01DA02 gliceriltrinitrat (nitroglicerin) NIRMIN - Zorka Pharma, R. Srbija 0102180 inj. (rastv. za inj.) 50 po 5 mg/1,6 mL 0102182 inj. (rastv. za inj.) 50 po 1 mg/1,6 mL 4102181 mast 1 po 40 g 2% NITRO-DUR - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 9102630 TTS 28 kes. po 5 mg/24h (0,2 mg/h) 9102631 TTS 28 kes. po 10 mg/24h (0,4 mg/h) NITROGLICERIN - Srbolek d.d., R. Srbija 1102100 lingv. 40 po 0,5 mg NITROLINGVAL - Pohl - B Oskamp, Nema~ka 71102621 aerosol 1 po 12,2 mL (200 doza) NITROPEN - Pharmanova, R. Srbija 7102650 sprej 1 po 4,5 mL (8 mg/1 mL) C01DA05 pentaeritritiltetranitrat DILCORAN 80 - Hemofarm koncern, R. Srbija 1102430 tabl. retard 20 po 80 mg LENTONITRAT 50 - Srbolek d.d., R. Srbija 1102152 kaps. 20 po 50 mg C01DA08 izosorbiddinitrat CORNILAT - Galenika A.D., R. Srbija 1102082 tabl. 20 po 20 mg DIFUTRAT - Srbolek d.d., R. Srbija 1102070 kaps. 20 po 20 mg 1102071 kaps. 60 po 20 mg 7102074 aerosol 1 po 20 mL 1,39% /(1,25 mg/1 doza) ISOSORB RETARD - Zdravlje, R. Srbija 1102060 kaps. retard 60 po 20 mg C01DA14 izosorbidmononitrat IZOMONIT - Galenika A.D., R. Srbija 1102550 kaps. retard 16 po 40 mg MONIZOL - Hemofarm koncern “Zorka Pharma”, R. Srbija 1102450 tabl. 30 po 20 mg 1102452 tabl. 30 po 40 mg MONOSAN - Slaviamed, R. Srbija 1102300 tabl. 30 po 40 mg 1102302 tabl. 30 po 20 mg OLICARD - Belupo LTD., Hrvatska 1102581 kaps. retard 50 po 40 mg 1102584 kaps. retard 50 po 60 mg
C01DX Ostali vazodilatatori u terapiji bolesti srca C01DX12 molsidomin LOPION - Jugoremedija, R. Srbija 1102520 tabl. 30 po 2 mg 1102521 tabl. retard 20 po 8 mg 1102522 tabl. forte 30 po 4 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
MOLICOR - Srbolek d.d., R. Srbija 1102295 tabl. 30 po 2 mg
C01E C01EB
Ostali preparati u terapiji bolesti srca Ostali preparati u terapiji bolesti srca
C01EB15 trimetazidin PREDUCTAL MR - Les Laboratories Servies, Francuska 1109120 tabl. film 60 po 35 mg
C02
ANTIHIPERTENZIVI
C02A
Antiadrenergici, centralnog delovanja C02AB Metildopa C02AB02 metildopa (racemat) METHYLDOPA - Hemofarm AD, R. Srbija 1103432 tabl. film 20 po 250 mg METILDOPA - Srbolek d.d., R. Srbija 1103740 tabl. 20 po 250 mg
C02AC Agonisti imidazolinskih receptora C02AC05 moksonidin PHYSIOTENS - Solvay Pharmaceuticals GmbH, Nema~ka 1103830 tabl. film 28 po 0,2 mg 1103831 tabl. film 98 po 0,2 mg 1103832 tabl. film 28 po 0,3 mg 1103833 tabl. film 98 po 0,3 mg 1103834 tabl. film 28 po 0,4 mg 1103835 tabl. film 98 po 0,4 mg
C03
875
DIURETICI
C03A Slabi diuretici, tiazidi C03AA Tiazidi, monokomponentni C03AA03 hidrohlorotiazid DIUNORM - Slaviamed, R. Srbija 1400410 tabl. 20 po 25 mg
C03B
Slabi diuretici, isklju~uju}i tiazide C03BA Sulfonamidski diuretici, monokomponentni C03BA11 indapamid 03045 tabl. film 30 po 2,5 mg INDAPAMID - Remevita D.o.o., R. Srbija 1103047 draz. 30 po 2,5 mg INDAPRES - Hemofarm AD, R. Srbija 1103045 tabl. film 30 po 2,5 mg INDAPRES SR - Hemofarm AD, R. Srbija 1103046 tabl. film retard 30 po 1,5 mg TERTENSIF SR - Les Laboratories Servies, Francuska 1103041 tabl. film (sa produ`enim osloba|anjem) 30 po 1,5 mg RAWEL SR - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1103050 tabl. (sa produ`enim osloba|anjem) 20 po 1,5 mg 1103051 tabl. (sa produ`enim osloba|anjem) 30 po 1,5 mg 1103052 tabl. (sa produ`enim osloba|anjem) 60 po 1,5 mg
C03C C02C
Antiadrenergici s perifernim delovanjem C02CA Antagonisti alfaadrenergi~kih receptora C02CA01 prazosin C02CA04 doksazosin ALPHAPRES - Zdravlje, R. Srbija 1103765 tabl. 30 po 1 mg 1103766 tabl. 30 po 2 mg DOXACOR - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka 1103035 tabl. 20 po 2 mg 1103036 tabl. 20 po 4 mg KAMIREN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1103747 tabl. 30 po 1 mg 1103748 tabl. 30 po 2 mg 1103749 tabl. 30 po 4 mg C02CA06 urapidil EBRANTIL - Altana Pharma AG, Nema~ka 0103290 inj. 5 po 25 mg/5 mL 0103291 inj. 5 po 50 mg/10 mL
Sna`ni diuretici (Henleove petlje) C03CA Sulfonamidski diuretici, monokomponentni C03CA01 furosemid FUROSEMID - Fam Pharm, R. Srbija 1400470 tabl. 30 po 40 mg 1400471 tabl. 15 po 40 mg 1400472 tabl. 10 po 40 mg LASIX - Jugoremedija, R. Srbija 0400140 inj. (rastv. za inj.) 5 po 20 mg/2 mL 0400141 inj. (rastv. za inj.) 50 po 20 mg/2 mL 1400143 tabl. 50 po 40 mg 1400144 tabl. 10 po 40 mg C03CA02 bumetanid BUMETANID - Zdravlje, R. Srbija 1400435 tabl. 20 po 1 mg YURINEX - Hemofarm koncern, R. Srbija 0400040 inj. 10 po 2 mL/0,5 mg 1400041 tabl. 20 po 1 mg
876
V deo
C03D Diuretici koji {tede kalijum C03DA Antagonisti aldosterona C03DA01 spironolakton SPIRONOLAKTON - Galenika A.D., R. Srbija 1400440 tabl. 40 po 25 mg 1400441 tabl. 30 po 100 mg
PENTOKSILIN - Slaviamed, R. Srbija 1106641 tabl. retard 20 po 400 mg TRENTAL - Jugoremedija, R. Srbija 0106350 inj. 5 po 100 mg/5 mL (20 mg/1 mL) 1106352 dra`. 20 po 400 mg 1106353 tabl. film 20 po 600 mg 1106354 tabl. film 20 po 400 mg
C04AE Ergot alkaloidi C03E
Kombinacije diuretika koji {tede kalijum sa ostalim diureticima C03EA Tiazidni diuretici i diuretici koji {tede kalijum C03EA01 hidrohlortiazid, amilorid HEMOPRES - Hemofarm AD, R. Srbija 1400400 tabl. 40 po (50 + 5 mg) C03EA.. metiklotiazid, amilorid LOMETAZID - Galenika A.D., R. Srbija 1401290 tabl. 30 po (5 + 10 mg)
C04
PERIFERNI VAZODILATATORI
C04A Periferni vazodilatatori C04AD Derivati purina C04AD03 pentoksifilin DAMATON - Galenika A.D., R. Srbija 1106651 tabl. (sa produ`enim oslobadjanjem) 20 po 400 mg MEDOXIFILIN SR - Medochemie LTD, Kipar 1106675 tabl. retard 20 po 400 mg 1106676 tabl. retard 90 po 400 mg PENTILIN – Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 0106220 inj. (rastv. za inj.) 5 po 100 mg/5 mL 1106221 tabl. (sa produ`enim osloba|anjem) 20 po 400 mg PENTILIN FORTE – Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 0106222 tabl. (sa produ`enim osloba|anjem) 100 po 600 mg 0106223 tabl. (sa produ`enim osloba|anjem) 20 po 600 mg PENTOHEXAL - Hexal AG, Nema~ka 0106710 inj. (rastv. za inj./inf.) 5 po 5 mL (100 mg/5 mL) Pentohexal 0106711 inf. (konc. za rastv. za inf.) 10 po 300 mg/15 mL Pentohexal 300 1106712 tabl. (sa produ`. osloba|anjem) 30 po 600 mg Pentohexal 600 PENTOKSIFILIN - Habit Pharm A. D., R. Srbija 1106680 tabl. retard 20 po 400 mg PENTOKSIFILIN - MIA-Pharma, R. Srbija 1106685 tabl. 20 po 400 mg PENTOKSIFILIN - Hemofarm AD, R. Srbija 1106630 tabl. (sa modifikovanim oslobadjanjem) 20 po 400 mg
C04AE01 ergoloid mesilat (dihidroergotoksin) REDER@IN JUGOREMEDIJA Jugoremedija, R. Srbija 0106400 inj. 50 po 0,3 mg/1 mL 1106404 tabl. 20 po 1,5 mg 2106405 rastv.1 po 50 mL (1 mg/1 mL) 1106408 tabl. 20 po 4,5 mg REDIZORK – Hemofarm koncern “Zorka Pharma”, R. Srbija 1106622 tabl. 20 po 1,5 mg 1106623 tabl. 20 po 4,5 mg C04AE02 nicergolin SERMION - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 1106670 tabl. film 30 po 30 mg C04AX.. ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovan) SOLCOSERYL - Alkaloid A.D., Makedonija 0159050 inj. (rastv. za inj.) 25 po 2 mL (42,5 mg/mL) 0159053 inj. (rastv. za inj.) 25 po 5 mL (42,5 mg/mL)
C05
VAZOPROTEKTIVI
C05A
Lokalna antihemoroidna sredstva C05AA Proizvodi koji sadr`e kortikosteroide C05AA04 heparin, prednizolon, polidokanol HEPATHROMBIN H - Hemofarm koncern, R. Srbija 4108020 mast 1 po 20 g (65 i.j./g+ 0,2%+ 3%) 5108021 supoz. 10 po (120 i.j.+ 1,7 mg+ 30 mg) C05AA06 fluorometolon, neomicin, feniramin DELMESON - Jugoremedija, R. Srbija 4108030 mast 1 po 10 g (0,2+1,6+11,5 mg/1g) 5108031 supoz. 5 po (0,1+3,0+7,4 mg)
C05AD Proizvodi koji sadr`e lokalne anestetike C05AD04 cinhokain (dibukain), polikrezulen FAKTU - Altana Pharma AG, Nema~ka 4108040 mast 1 po 20 g (1% + 5%) 5108043 supoz. 10 po (2,5 + 100 mg)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
877
C05AD04 cinhokain (dibukain), fluokortolon ULTRAPROCT - Schering A.G. Nema~ka 4108177 mast 1 po 30 g (0,5%+0,19%) 5108178 supoz. 12 po 1,8 g 5108179 supoz. 10 po (1,00 + 1,24 mg)
C05CA.. procijanidolni oligomeri (PCO) ENDOTELON - Sanofi Winthrop International, Francuska 1108010 tabl. film 20 po 50 mg 1108011 tabl. film 20 po 150 mg
C05AX Ostala lokalna antihemoroidna sredstva
C07
C05AX.. tribenozid, lidokain PROCTO-GLYVENOL - Novartis Pharma AG, [vajcarska 4108102 krem 1 po 30 g (50 + 20 mg/1 g) 5108103 supoz. 10 po 2 g/ (400 + 40 mg/1 g)
C05B Antivarikozna terapija C05BA Heparin i heparinoidi za lokalnu primenu C05BA01 heparinoid LASONIL N - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 4108074 mast 1 po 40 g (50jHDB/1 g) C05BA03 heparin VIATROMB - Medicom International S.R.O., ^e{ka Republika 4108150 sprej gel 1 po 25 g (2400 i.j./g) C05BA53 heparin, dimetilsulfoksid, dekspantenol SINEDOL - Hemofarm koncern, R. Srbija 4108120 gel 1 po 40 g (500 i.j. +150 mg+25 mg)/1 g
C05BX Ostala skleroziraju}a sredstva C05BX01 kalcijum dobesilat DOXI-HEM - Hemofarm koncern, R. Srbija 1099131 kaps. 30 po 500 mg
C05C
Preparati za stabilizaciju kapilara C05CA Bioflavonoidi C05CA03 diosmin PHLEBODIA - Innothera - Innotech International, Francuska 1108340 tabl. film 15 po 600 mg 1108341 tabl. film 30 po 600 mg C03CA53 diosmin, hesperidin DETRALEX - Les Laboratories Servier, Francuska 1108330 tabl. film 30 po (450 + 50 mg) C05CA54 trokserutin, heptaminol, ekstrakt ginkgo biloba GINKOR FORT - Beaufour Ipsen Industrie, Francuska 1108350 kaps. 30 po (300 + 300 + 14 mg)
BLOKATORI BETA-ADRENERGI^KIH RECEPTORA
C07A Beta-adrenergi~ki blokatori C07AA Blokatori beta-adrenergi~kih receptora, neselektivni C07AA05 propranolol PROPRANOLOL - Galenika A.D., R. Srbija 1107183 tabl. 50 po 40 mg C07AA07 sotalol DAROB mite - Abbot Laboratories S.A. [vajcarska 1107018 tabl. 50 po 80 mg GILUCOR - Belupo LTD., Hrvatska 1107017 tabl. 50 po 160 mg 1107016 tabl. mite 50 po 80 mg
C07AB Beta-adrenergi~ki blokatori, selektivni C07AB02 metoprolol CORVITOL - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka 1107580 tabl. 30 po 50 mg (CORVITOL 50) 1107581 tabl. 50 po 50 mg (CORVITOL 50) 1107582 tabl. 30 po 100 mg (CORVITOL 100) 1107583 tabl. 50 po 50 mg (CORVITOL 100) METOPROLOL Stada – STADA Arzneimittel AG, Nema~ka 1107565 tabl. retard (sa modifikovanim oslobadjanjem) 50 po 200 mg PRESOLOL - Hemofarm koncern, R. Srbija 1107750 tabl. film 28 po 50 mg 1107751 tabl. film 56 po 50 mg 1107752 tabl. film 28 po 100 mg 1107496 tabl. film 30 po 100 mg 0107497 inj. 5 po 5 mL/5 mg C07AB03 atenolol ATENOLOL - Farmakos d.d., R. Srbija 1107350 tabl. 14 po 100 mg ATENOLOL - Remevita D.o.o., R. Srbija 1107550 tabl. 14 po 100 mg 1107551 tabl. 30 po 25 mg 1107552 tabl. 20 po 50 mg ATENOLOL - Zdravlje, R. Srbija 1107500 tabl. 14 po 100 mg PANAPRES - Hemofarm AD, R. Srbija 1107520 tabl. film 14 po 100 mg PRINORM - Galenika A.D., R. Srbija 1107170 tabl. 14 po 100 mg
878
V deo
TENORMIN - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 1107050 tabl. 14 po 100 mg 1107051 tabl. 28 po 100 mg C07AB05 betaksolol KERLONE – Sanofi-Syntelabo, Francuska 1107700 tabl. film 28 po 20 mg C07AB07 bisoprolol BISOPROLOL - Jugoremedija AD, R. Srbija 1107030 tabl. film 30 po 2,5 mg 1107031 tabl. film 30 po 5 mg 1107032 tabl. film 30 po 10 mg BYOL - Lek d.d., Slovenija 1107710 tabl. film 30 po 5 mg 1107711 tabl. film 30 po 10 mg CONCOR - Merck KGaA, Nema~ka 1107600 tabl. film 30 po 5 mg 1107601 tabl. film 30 po 10 mg CONCOR COR - Merck KGaA, Nema~ka 1107602 tabl. film 30 po 2,5 mg 1107603 tabl. film 30 po 5 mg 1107604 tabl. film 30 po 10 mg C07AB12 nebivolol NEBILET - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka 1107630 tabl. 7 po 5 mg 1107631 tabl. 14 po 5 mg 1107632 tabl. 28 po 5 mg
C07AG Blokatori alfa- i betaadrenergi~kih receptora C07AG02 karvedilol CORYOL - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1107670 tabl. 28 po 3,125 mg 1107671 tabl. 30 po 3,125 mg 1107672 tabl. 90 po 3,125 mg 1107673 tabl. 28 po 6,250 mg 1107674 tabl. 30 po 6,250 mg 1107675 tabl. 90 po 6,250 mg 1107676 tabl. 28 po 12,5 mg 1107677 tabl. 30 po 12,5 mg 1107678 tabl. 90 po 12,5 mg 1107679 tabl. 28 po 25 mg 1107680 tabl. 30 po 25 mg 1107681 tabl. 90 po 25 mg DILATREND - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1107620 tabl. 28 po 6,25 mg 1107621 tabl. 28 po 12,5 mg 1107622 tabl. 28 po 25 mg 1107650 tabl. 30 po 6,25 mg 1107651 tabl. 30 po 12,5 mg 1107652 tabl. 30 po 25 mg KARVEDILOL - Habit Pharm A. D., R. Srbija 1107640 tabl. 28 po 6,25 mg 1107641 tabl. 28 po 12,5 mg 1107642 tabl. 28 po 25 mg KARVILEKS - Zdravlje A.D., R. Srbija 1107625 tabl. 30 po 12,5 mg
MILENOL - Hemofarm AD, R. Srbija 1107660 tabl. 28 po 12,5 mg 1107661 tabl. 28 po 25 mg
C07BB Selektivni blokatori betaadrenergi~kih receptora i tiazidi C07BB07 bisoprolol, hidrohlortiazid LODOZ - Merck Sante S.A.S., Francuska 1107190 tabl. film 30 po (2,5 + 6,25 mg) 1107191 tabl. film 30 po (5,0 + 6,25 mg) 1107192 tabl. film 30 po (10,0 + 6,25 mg)
C08
BLOKATORI KALCIJUMSKIH KANALA
C08C
Selektivni blokatori kalcijumskih kanala sa prete`no vaskularnim delovanjem C08CA Derivati dihidropiridina C08CA01 amlodipin ALOPRES - Zdravlje, R. Srbija 1402830 tabl. 20 po 5 mg 1402831 tab. 20 po 10 mg AMLODIL - Bosnalijek, FBiH 1402731 kaps. 20 po 5 mg AMLODIPIN - Remevita, R. Srbija 1402850 tabl. 20 po 5 mg 1402851 tabl. 20 po 10 mg AMLODIPIN – Srbolek, R. Srbija 1402832 tabl. 20 po 10 mg AMLOHEXAL - Hexal A.G., Nema~ka 1402855 tabl. 20 po 5 mg 1402856 tabl. 20 po 10 mg AMLOPIL - Jugoremedija, R. Srbija 1402800 tabl. 20 po 5 mg 1402801 tabl. 20 po 10 mg AMLOPIN LEK - Lek D.D., Slovenija 1402857 tabl. 20 po 5 mg 1402858 tabl. 20 po 10 mg MONODIPIN - Pharma Swiss, R. Srbija 1402860 tabl. 20 po 5 mg 1402861 tabl. 20 po 10 mg NORVASC - Pfizer H.C.P. Corp., SAD 1402735 tabl. 30 po 5 mg 1402736 tabl. 30 po 10 mg VAZOTAL - Hemofarm AD, R. Srbija 1402865 tabl. 20 po 5 mg 1402866 tabl. 20 po 10 mg C08CA02 felodipin FELODIPIN Stada – Stada Arzneimittel AG, Nema~ka 1402870 tabl. retard (sa modifikovanim oslobadjanjem) 20 po 10 mg 1402871 tabl. retard (sa modifikovanim oslobadjanjem) 20 po 5 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
C08CA05 nifedipin CORDIPIN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1402230 tabl. 50 po 10 mg CORDIPIN RETARD - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1402233 tabl. retard (sa produ`enim oslobadjanjem) 30 po 20 mg CORDIPIN XL - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1402235 tabl. 20 po 40 mg NIPIDIN - Hemofarm AD, R. Srbija 1402762 kaps. retard 30 po 20 mg NIFEDIPIN – Hemofarm koncern-Zorka Pharma, R. Srbija 1402750 tabl. film 50 po 10 mg 1402751 tabl. film retard 30 po 20 mg 1402752 kaps. retard 20 po 20 mg NIFELAT P - Zdravlje, R. Srbija 1402482 kaps. retard 30 po 20 mg NIFELAT - Zdravlje, R. Srbija 1402480 tabl. 50 po 10 mg 1402481 tabl. retard 30 po 20 mg C08CA06 nimodipin NIMOTOP S - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 0402102 inf. 1 po 50 mL/10 mg C08CA07 nisoldipin NIZOLDIN - Slaviamed, R. Srbija 1402710 tabl. 20 po 5 mg 1402711 tabl. 20 po 10 mg C08CA08 nitrendipin NITREPIN - Zdravlje, R. Srbija 1402191 tabl. 20 po 20 mg 1402192 tabl. 20 po 10 mg STADIPIN - Galenika A.D., R. Srbija 1402770 tabl. 20 po 10 mg C08CA09 lacidipin LACIPIL - GlaxoSmithKline Export Ltd.,V. Britanija 1402845 tabl. 28 po 2 mg 1402846 tabl. 28 po 4 mg C08CA13 lerkanidipin LERCANIL - Berlin- Chemie Menarini Group, Nema~ka 1402840 tabl. film 28 po 10 mg
C08D
Selektivni blokatori kalcijumskih kanala sa direktnim delovanjem na srce C08DA Derivati fenilalkilamina C08DA01 verapamil IZOPAMIL - Galenika A.D., R. Srbija 0402720 inj. 50 po 5 mg/2 mL 1402721 tabl.film 45 po 80 mg VEPAMIL - Srbolek d.d., R. Srbija 1402243 dra`. 50 po 80 mg VERAPAMIL - Alkaloid A.D., Makedonija 1402120 dra`. 30 po 40 mg
879
1402123 dra`. 50 po 80 mg VERAPAMIL - Hemofarm AD, R. Srbija 1402700 dra`. 30 po 40 mg 1402701 dra`. 50 po 80 mg 1402703 tabl. film 30 po 40 mg 1402704 tabl. film 30 po 80 mg VERAPAMIL - Zdravlje, R. Srbija 0402175 inj. 50 po 2 mL/5 mg 1402176 dra`. 50 po 80 mg 1402177 dra`. 20 po 120 mg
C08DB Derivati benzotiazepina C08DB01 diltiazem DILTIAZEM ALKALOID - Alkaloid A.D., Makedonija 1402200 tabl. 30 po 60 mg 1402203 tabl. 30 po 90 mg ANGIAZEM - Galenika A.D., R. Srbija 1402792 kaps. retard 30 po 90 mg CORTIAZEM - Hemofarm koncern, R. Srbija 1402250 tabl. retard 30 po 90 mg DILTIAZEM - Slaviamed, R. Srbija 1402790 tabl. 30 po 60 mg 1402791 tabl. 30 po 90 mg
C09
LEKOVI KOJI DELUJU NA RENIN-ANGIOTENZIN SISTEM
C09A
Inhibitori angiotenzin konvertuju}eg enzima (ACE), monokomponentni C09AA Inhibitori ACE, monokomponentni C09AA01 kaptopril CAPTOPRIL - Faran Laboratories, Gr~ka 1103850 tabl. 40 po 50 mg KAPTOPRIL Alkaloid - Alkaloid A.D., Makedonija 1103530 tabl. 40 po 50 mg 1103531 tabl. 40 po 25 mg EUKAPTIL - Habit Pharm A. D., R. Srbija 1103800 tabl. 40 po 25 mg 1103801 tabl. 40 po 50 mg KAPTOPRIL - MIA - Pharma, R. Srbija 1103820 tabl. 40 po 25 mg 1103821 tabl. 40 po 50 mg KATOPIL - Galenika A.D., R. Srbija 1103220 tabl. 40 po 25 mg 1103222 tabl. 40 po 50 mg ZORKAPTIL - Zorka Pharma, R. Srbija 1103630 tabl. 40 po 25 mg 1103631 tabl. 40 po 50 mg 1103632 tabl. 40 po 12,5 mg C09AA02 enalapril ENALAPRIL - Jugoremedija, R. Srbija 1103870 tabl. 20 po 5 mg 1103871 tabl. 20 po 10 mg 1103872 tabl. 20 po 20 mg ENALAPRIL – Remedica Ltd., Kipar 1103885 tabl. 20 po 20 mg
880
V deo
1103886 tabl. 20 po 10 mg ENALAPRIL - Srbolek, R. Srbija 1103845 tabl. 20 po 20 mg 1103846 tabl. 20 po 5 mg 1103847 tabl. 20 po 10 mg ENALAPRIL LEK- Lek, Slovenija 1103640 tabl. 20 po 5 mg 1103642 tabl. 20 po 10 mg 1103644 tabl. 20 po 20 mg ENALAPRIL - MIA - Pharma R. Srbija 1103840 tabl. 20 po 10 mg 1103841 tabl. 20 po 20 mg ENALAPRIL - Zdravlje, R. Srbija 1103175 tabl. 20 po 20 mg 1103177 tabl. 20 po 10 mg ENAP- Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1103204 tabl. 20 po 5 mg 1103200 tabl. 20 po 10 mg 1103202 tabl. 20 po 20 mg EnaHEXAL - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka 1103020 tabl. 30 po 5 mg 1103021 tabl. 30 po 10 mg 1103022 tabl. 30 po 20 mg PRILENAP - Hemofarm AD, R. Srbija 1103570 tabl. 20 po 5 mg 1103571 tabl. 20 po 10 mg 1103572 tabl. 20 po 20 mg C09AA03 lizinopril LISOPRESS - Gedeon Richter, Ma|arska 1103556 tabl. 28 po 5 mg 1103557 tabl. 28 po 10 mg 1103558 tabl. 28 po 20 mg LIZOPRIL - Bosnalijek, FBiH 1103865 tabl. 20 po 20 mg 1103866 tabl. 20 po 10 mg 1103867 tabl. 20 po 5 mg LIZINOPRIL - Jugoremedija, R. Srbija 1103875 tabl. 20 po 5 mg 1103876 tabl. 20 po 10 mg 1103877 tabl. 20 po 20 mg LIZINOPRIL - Replekfarm AD, Makedonija 1103878 tabl. 20 po 20 mg LORIL - Srbolek d.d., R. Srbija 1103560 tabl. 20 po 5 mg 1103561 tabl. 20 po 20 mg 1103562 tabl. 20 po 10 mg PRINIVIL - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1103775 tabl. 28 po 5 mg 1103776 tabl. 28 po 10 mg 1103777 tabl. 28 po 20 mg SKOPRYL - Alkaloid A.D., Makedonija 1103565 tabl. 20 po 10 mg 1103566 tabl. 20 po 20 mg C09AA04 perindopril PREXANIL - Les Laboratories Servier, Francuska 1103860 tabl. 30 po 4 mg 1103861 tabl. 30 po 8 mg
C09AA05 ramipril AMPRIL - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1103250 tabl. 20 po 1,25 mg 1103251 tabl. 28 po 1,25 mg 1103252 tabl. 30 po 1,25 mg 1103253 tabl. 50 po 1,25 mg 1103254 tabl. 20 po 2,5 mg 1103255 tabl. 28 po 2,5 mg 1103256 tabl. 30 po 2,5 mg 1103257 tabl. 50 po 2,5 mg 1103258 tabl. 20 po 5 mg 1103259 tabl. 28 po 5 mg 1103260 tabl. 30 po 5 mg 1103261 tabl. 50 po 5 mg 1103262 tabl. 20 po 10 mg 1103263 tabl. 28 po 10 mg 1103264 tabl. 30 po 10 mg 1103265 tabl. 50 po 10 mg CORPRIL - Ranbaxy Laboratories Ltd, Indija 1103725 tabl. film 30 po 1,25 mg 1103726 tabl. film 30 po 2,5 mg 1103727 tabl. film 30 po 5 mg 1103728 tabl. film 30 po 10 mg PIRAMIL - Novartis Ltd., Banglade{ 1103070 tabl. 28 po 1,25 mg PIRAMIL - Lek S.A., Poljska 1103071 tabl. 28 po 2,5 mg 1103072 tabl. 28 po 5 mg 1103073 tabl. 28 po 10 mg TRITACE - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 1103722 tabl. 28 po 2,5 mg 1103723 tabl. 28 po 5 mg 1103724 tabl. 28 po 10 mg C09AA06 kvinapril HEMOKVIN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1103731 tabl. film 20 po 10 mg 1103732 tabl. film 20 po 20 mg C09AA08 cilazapril CILAZAPRIL - Habit farm, R. Srbija 1103880 tabl. film 30 po 2,5 mg 1103881 tabl. film 30 po 5 mg INHIBACE - F. Hoffmann-La Roche, [vajc. 1103712 tabl. 28 po 2,5 mg 1103714 tabl. 28 po 5 mg PRILAZID - Galenika A.D., R. Srbija 1103700 tabl. film 30 po 0,5 mg 1103701 tabl. film 30 po 1 mg 1103702 tabl. film 30 po 2,5 mg 1103704 tabl. film 30 po 5 mg ZOBOX - Hemofarm AD d.o.o, R. Srbija 1103882 tabl. film 30 po 2,5 mg 1103883 tabl. film 30 po 5 mg C09AA09 fosinopril MONOPRIL - Bristol-Myers Squibb, SAD 1103810 tabl. 28 po 10 mg 1103811 tabl. 28 po 20 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
C09B Inhibitori ACE, kombinacije C09BA Inhibitori ACE i diuretici C09BA02 enalapril, hidrohlortiazid ENAP H - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1401140 tabl. 20 po (10 + 25 mg) 1401141 tabl. 90 po (10 + 25 mg) ENAP HL - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1401175 tabl. 20 po (10,0 + 12,5 mg) 1401176 tabl. 90 po (10,0 + 12,5 mg) EnaHEXAL comp. - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka 1401023 tabl. 30 po (10 + 25 mg) PRILENAP H - Hemofarm AD, R. Srbija 1401502 tabl. 20 po (10 + 25 mg) 1401503 tabl. 30 po (10 + 25 mg) PRILENAP HL - Hemofarm AD, R. Srbija 1401500 tabl. 20 po (10,0 + 12,5 mg) 1401501 tabl. 30 po (10,0 + 12,5 mg) C09BA02 enalapril, indapamid ENZIX - Hemofarm AD, R. Srbija 1401060 tabl. 15 po 10 mg (enalapril) + tabl. film 15 po 2,5 mg (indapamid) ENZIX duo - Hemofarm AD, R. Srbija 1401061 tabl. 30 po 10 mg (enalapril) + tabl. film 15 po 2,5 mg (indapamid) ENZIX duo plus - Hemofarm AD, R. Srbija 1401062 tabl. 30 po 20 mg (enalapril) + tabl. film 15 po 2,5 mg (indapamid) C09BA03 lizinopril, hidrohlortiazid LIZINOPRIL HCT - Zdravlje, R. Srbija 1401185 tabl. 20 po (10,0 + 12,5 mg) 1401186 tabl. 20 po (20,0 + 12,5 mg) 1401187 tabl. 20 po (20,0 + 25,0 mg) LIZOPRIL H - Bosnalijek, FBiH 1401171 tabl. 20 po (10,0 + 12,5 mg) 1401172 tabl. 20 po (20,0 + 12,5 mg) C09BA05 ramipril, hidrohlortiazid TRITACE comp LS - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 1401012 tabl. 28 po (2,5 + 12,5 mg) TRITACE comp - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 1401013 tabl. 28 po (5 + 25 mg) C09BA06 kvinapril, hidrohlortiazid HEMOKVIN PLUS - Hemofarm koncern, R. Srbija 1401030 tabl. film 20 po (20,0 + 12,5 mg) C09BA08 cilazapril, hidrohlortiazid CILAZAPRIL 5 plus - Habit Pharm, R. Srbija 1401402 tabl. film 30 po (5,0 + 12,5 mg) INHIBACE PLUS - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1401401 tabl. 28 po (5,0 + 12,5 mg) PRILAZID PLUS - Galenika A.D., R. Srbija 1401400 tabl. 30 po (5,0 + 12,5 mg)
881
C09BA09 fosinopril, hidrohlortiazid MONOPRIL PLUS - Bristol-Myers Squibb, SAD 1103235 tabl. 28 po (10,0 + 12,5 mg) 1103236 tabl. 28 po (20,0 + 12,5 mg)
C09C
Antagonisti receptora angiotenzina II, monokomponentni C09CA Antagonisti receptora angiotenzina II, monokomponentni C09CA01 losartan COZAAR - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1103790 tabl. 14 po 50 mg 1103791 tabl. 28 po 50 mg LORISTA - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1103792 tabl. film 28 po 50 mg C09CA03 valsartan DIOVAN - Novartis Pharma AG, [vajc. 1103797 tabl. film 28 po 40 mg 1103798 tabl. film 28 po 80 mg 1103799 tabl. film 28 po 160 mg
C09D
Antagonisti receptora angiotenzina II, kombinacije C09DA Antagonisti receptora angiotenzina II i diuretici C09DA01 losartan, hidrohlortiazid LORISTA H - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1401120 tabl. film 28 po (50,0 + 12,5 mg) LORISTA HD - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1401121 tabl. film 28 po (100 + 25 mg) 1401122 tabl. film 30 po (100 + 25 mg) 1401123 tabl. film 56 po (100 + 25 mg) 1401124 tabl. film 60 po (100 + 25 mg) C09DA03 valsartan, hidrohlortiazid CO-DIOVAN - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1401040 tabl. film 28 po (80,0 + 12,5 mg) 1401041 tabl. film 28 po (160,0 +12,5 mg) 1401042 tabl. film 28 po (160,0 +25 mg) C09DA.. telmisartan, hidrohlortiazid PRITOR plus GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija. 1401050 tabl. 28 po (80,0 + 12,5 mg) 1401051 tabl. 28 po (40,0 + 12,5 mg)
882
C10
V deo
LEKOVI KOJI MODIFIKUJU LIPIDE (HIPOLIPEMICI)
C10A
Lekovi koji modifikuju lipide, monokomponentni C10AA Inhibitori HMG CoA reduktaze C10AA01 simvastatin CHOLIPAM - Hemofarm koncern, R. Srbija 1104510 tabl. film 20 po 10 mg 1104511 tabl. film 20 po 20 mg SIMVAHEXAL - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka 1104533 tabl. film 30 po 10 mg 1104532 tabl. film 30 po 20 mg 1104531 tabl. film 30 po 30 mg 1104530 tabl. film 30 po 40 mg SIMVASTATIN – Srbolek, R. Srbija 1104495 tabl. film (oblo`ene) 10 po 10 mg 1104496 tabl. film (oblo`ene) 10 po 20 mg SIMVOR - M/S RANBAXY Laboratories, Indija 1104500 tabl. film 28 po 10 mg 1104501 tabl. film 28 po 20 mg 1104502 tabl. film 28 po 40 mg ZOCOR - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1104440 tabl. film 28 po 10 mg 1104441 tabl. film 28 po 20 mg 1104442 tabl. film 14 po 10 mg 1104443 tabl. film 14 po 20 mg 1104444 tabl. film 14 po 40 mg 1104445 tabl. film 28 po 40 mg 1104446 tabl. film 14 po 80 mg 1104447 tabl. film 28 po 80 mg VASILIP - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1104490 tabl. film 28 po 10 mg 1104491 tabl. film 28 po 20 mg 1104492 tabl. film 28 po 40 mg C10AA02 lovastatin MEVACOR - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1104430 tabl. 28 po 20 mg 1104431 tabl. 28 po 40 mg C10AA03 pravastatin GALASTAT - PharmaSwiss, R. Srbija 1104482 tabl. 30 po 20 mg C10AA04 fluvastatin LESCOL - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1104450 kaps. 28 po 20 mg 1104451 kaps. 28 po 40 mg LESCOL XL - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1104452 kaps. 28 po 80 mg
C10AA05 atorvastatin ATORIS - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1104520 tabl. film 30 po 10 mg 1104521 tabl. film 90 po 10 mg 1104522 tabl. film 30 po 20 mg 1104523 tabl. film 90 po 20 mg 1104524 tabl. film 30 po 40 mg 1104525 tabl. film 90 po 40 mg SORTIS - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD 1104460 tabl. film 30 po 10 mg 1104462 tabl. film 30 po 20 mg 1104464 tabl. film 30 po 40 mg 1104465 tabl. film 30 po 80 mg 1104466 tabl. film 14 po 10 mg 1104467 tabl. film 14 po 20 mg 1104468 tabl. film 14 po 40 mg TULIP – Lek DD, Slovenija 1104600 tabl. film 30 po 20 mg (TULIP 20 mg) 1104601 tabl. film 30 po 10 mg (TULIP 10 mg)
C10AB Fibrati C10AB04 gemfibrozil BOLUZIN - Galenika A.D., R. Srbija 1104300 kaps. 56 po 300 mg SINELIP - Hemofarm koncern, R. Srbija 1104200 tabl. film 30 po 450 mg C10AB08 ciprofibrat LIPANOR - Sanofi Winthrop International, Francuska 1104470 kaps. 30 po 100 mg
C10AD Nikotinska kiselina i derivati C10AD02 nikotinska kiselina NIASPAN - Merck KgaA, Nema~ka 1104700 tabl. (sa produ`enim osloba|anjem) 14 po 375 mg 1104701 tabl. (sa produ`enim osloba|anjem) 56 po 500 mg 1104702 tabl. (sa produ`enim osloba|anjem) 56 po 750 mg 1104703 tabl. (sa produ`enim osloba|anjem) 56 po 1000 mg
C10AX Ostali lekovi koji modifikuju lipide C10AX09 ezetimib EZETROL - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1104475 tabl. 28 po 10 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
D
KO@A I POTKO@NO TKIVO LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI KO@E I POTKO@NOG TKIVA
D01
ANTIMIKOTICI ZA DERMATOLO[KU PRIMENU
D01A
Antimikotici za lokalnu primenu D01AA Antibiotici D01AA01 nistatin NYSTATIN - Hemofarm AD, R. Srbija 4157201 mast 1 po 5g (100.000 i.j./1g) 4157202 mast 1 po 20g (100.000 i.j./1 g)
D01AC Derivati imidazola i triazola D01AC01 klotrimazol ANTIFUNGOL - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka 4157600 sprej (rastv. u obliku spreja) 1 po 30 mL (10 mg/1 mL) 4157603 krem 1 po 25 g (10 mg/g) CANESTEN - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 4157280 krem 1 po 20 g 1% 4157281 rastv. 1 po 20 mL 1% 4157282 pra{. 1 po 30 g 1% KANSEN - Zdravlje, R. Srbija 4157570 krem 1 po 20 g 1% MYCORIL - Remedica Ltd., Kipar 4157575 krem 1 po 20 g 1% PLIMYCOL - Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska 4157160 krem 1 po 20 g 1% 4157161 rastv. 1 po 20 mL 1% D01AC02 mikonazol DAKTANOL - Galenika A.D., R. Srbija 4157100 krem 1 po 30 g 2% D01AC03 ekonazol ECALIN - Jugoremedija, R. Srbija 4157320 krem 1 po 20 g 1% 4157321 krem 1 po 30 g 1% 7157322 sprej 1 po 50 g 1% D01AC08 ketokonazol AQUARIUS - DEMO S.A. Gr~ka 4157595 {ampon 1 po 60 mL 2% MYCOSEB - Zorka Pharma, R. Srbija 4157580 krem 1 po 30 g 2% 4157582 krem 1 po 15 g 2% 4157581 {ampon 1 po 100 g 2% KETOKONAZOL – Srbolek, R. Srbija 4157597 {ampon 1 po 120 mL 2% 4157596 krem 1 po 30 g 2% D01AC10 bifonazol BICUTRIN - Srbolek d.d., R. Srbija 7157500 losion 1 po 20 mL 1% 4157501 krem 1 po 20 g 1%
883
D01AC12 fentikonazol FENTIKOL - Hemofarm-Zorka Pharma, R. Srbija 4157585 krem 1 po 15 g 2% (20 mg/1 g) D01AC20 klotrimazol, betametazon, gentamicin TRIDERM - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 4153650 mast 1 po 15 g (1% + 0,05% + 0,1%) 4153651 krem 1 po 15 g (1% + 0,05% + 0,1%) D01AC52 mikonazol, hidrokortizon (kortizol) DAKTACORT - Janssen Pharm. N.V., Belgija 4157560 krem 1 po 15 g (2% + 1%) D01AE Ostali antimikotici za lokalnu primenu D01AE14 ciklopiroks OBYTIN - Jugoremedija, R. Srbija 4157311 pra{. 1 po 30 g 1% 4157312 krem 1 po 20 g 1% 4157313 rastv. 1 po 20 mL 1% D01AE15 terbinafin LAMISIL - Novartis Pharma AG, [vajc. 4157410 krem 1 po 15 g 1% 4157411 gel 1 po 5 g 1% 4157412 gel 1 po 15 g 1% 4157413 gel 1 po 30 g 1% 4157414 rastv. 1 po 30 mL 1% 7157415 sprej 1 po 30 mL 1%
D01B
Antimikotici za sistemsku primenu D01BA Antimikotici za sistemsku primenu D01BA02 terbinafin LAMISIL - Novartis Pharma AG, [vajc. 1327510 tabl. 14 po 250 mg
D03
PREPARATI ZA LE^ENJE RANA I ULCERACIJA
D03A
Preparati za terapiju o`iljaka D03AX Ostali preparati za terapiju o`iljaka D03AX03 dekspantenol PANTHENOL - Hemofarm AD, R. Srbija 4155345 mast 1 po 30 g 5%
884
D04
V deo
SREDSTVA PROTIV SVRABA, UKLJU^UJU]I ANTIHISTAMINIKE, ANESTETIKE I SL)
D04A
Preparati protiv svraba, uklju~uju}i antihistaminike, anestetike i sl. D04AA Antihistaminici za lokalnu primenu D04AA09 hlorpiramin SYNOPEN - Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska 4154110 mast 1 po 20 g 1% D04AA10 prometazin PHENERGAN - Galenika A.D., R. Srbija 4154050 krem 1 po 25 g 2% D04AA13 dimetinden FENISTIL - Novartis Pharma AG, [vajc. 4154040 gel 1 po 30 g 0,1%
D05
LEKOVI ZA LE^ENJE PSORIJAZE (ANTIPSORIJATICI)
D05A
Antipsorijatici za lokalnu primenu D05AC Derivati antracena D05AA.. katran kamenog uglja (destilat) TEER – LINOLA-FETT - Dr August Wolff, Nema~ka 4155101 krem 1 po 25 g 2% D05AC01 ditranol CIGNOL - Fam Pharm, R. Srbija 9155500 {tapi} 1 po 15g 1% (stick -1) 9155501 {tapi} 1 po 15g 2% (stick -2) 4155502 gel 1 po 20 g 0,5% D05AC51 ditranol, salicilna kiselina CIGNOL - Fam Pharm, R. Srbija 4155503 mast 1 po 50 g 0,5% (2% salicilne kis.) 4155504 mast 1 po 50 g 1% (1,5% salicilne kis.) 4155505 mast 1 po 50 g 2 % (0,5% salicilne kis.)
D05B
Antipsorijatici za sistemsku primenu D05BB Retinoidi za terapiju psorijaze D05BB02 acitretin NEOTIGASON - F. Hoffmann-La Roche, Nema~ka 1155510 kaps., tvrda 30 po 10 mg 1155511 kaps., tvrda 100 po 10 mg 1155512 kaps., tvrda 30 po 25 mg 1155513 kaps., tvrda 100 po 25 mg
D06
ANTIBIOTICI I HEMIOTERAPEUTICI ZA DERMATOLO[KU PRIMENU
D06A
Antibiotici za lokalnu primenu D06AX Ostali antibiotici za lokalnu primenu D06AX01 fusidinska kiselina (natrijum fusidat) STANICID - Hemofarm koncern, R. Srbija 4150023 mast 1 po 10 g 2% D06AX05 bacitracin, neomicin BIVACYN JUGOREMEDIJA Jugoremedija, R. Srbija 4150041 pra{. 1 po 5 g (250 + 3500 i.j./1 g) 7150046 sprej 1 po 150 mL (12500 i.j. + 16500 i.j.) ENBECIN - Galenika A.D., R. Srbija 7150251 aeroposip 1 po 200 g (62,5 + 825 i.j./1 g) D06AX07 gentamicin GENTAMICIN - Galenika A.D., R. Srbija 4150400 mast 1 po 15 g 0,1%
D06B
Hemioterapeutici za lokalnu primenu D06BA Sulfonamidi D06BA01 sulfadiazin srebro DERMAZIN - Lek, Slovenija 4151040 krem 1 po 50 g 1 % 4151041 krem 1 po 250 g 1 % SANADERM - Zdravlje, R. Srbija 4151050 krem 1 po 50 g 1% 4151051 krem 1 po 250 g 1% 4151052 krem 1 po 500 g 1%
D06BB Antivirusni lekovi D06BB02 tromantadin VIRU - MERZ SEROL - Merz Pharmaceuticals GmbH, Nema~ka 4159252 gel 1 po 2 g D06BB03 aciklovir ACIKLOVIR - Remevita D.o.o., R. Srbija 4139180 mast 1 po 5 g 5% ACIKLOVIR - Zdravlje, R. Srbija 4139160 krem 1 po 5 g 5%
D06BX Ostali hemioterapeutici D06BX01 metronidazol COLPOCIN-T - Demo S.A., Atina, Gr~ka 4159340 gel 1 po 30 g 0,75%
ATC klasifikacija registrovanih lekova
D07
KORTIKOSTEROIDI, DERMATOLO[KI PREPARATI
D07A
Kortikosteroidi, monokomponentni D07AA Kortikosteroidi, slabog delovanja (grupa I) D07AA01 metilprednizolon ADVANTAN - Schering A.G., Nema~ka 4152450 krem 1 po 15 g 4152451 krem 1 po 30 g 4152452 krem 1 po 50 g 4152453 mast 1 po 15 g 4152454 mast 1 po 30 g 4152455 mast 1 po 50 g D07AA02 hidrokortizon (kortizol) HYDROCORTISON - Galenika A.D., R. Srbija 4152075 mast 1 po 5 g 2,5%
D07AB Kortikosteroidi, srednje jakog delovanja (grupa II) D07AB10 alklometazon AFLODERM - Belupo LTD., Hrvatska 4152100 mast 1 po 20 g (0,5 g/1 g) 4152104 krem 1 po 20 g (0,5 mg/1 g)
D07AC Kortikosteroidi, jakog delovanja (grupa III) D07AC01 betametazon BELODERM - Belupo LTD., Hrvatska 4152040 mast 1 po 15 g 0,05% 4152042 krem 1 po 15 g 0,05% D07AC03 dezoksimetazon ESPERSON - Jugoremedija, R. Srbija 4152253 mast 1 po 30 g 0,25% 4152254 krem 1 po 30 g 0,25% 4152255 krem mite 1 po 30 g 0,05% D07AC04 fluocinolonacetonid PANOLON - Hemofarm AD, R. Srbija 4152410 krem 1 po 15 g 0,025% 4152411 mast 1 po 15 g 0,025% SINODERM - Galenika A.D., R. Srbija 4152190 krem 1 po 15 g 0,025% 4152191 mast 1 po 15 g 0,025% 4152192 gel 1 po 30 g 0,025% D07AC05 fluokortolon ULTRALAN - Schering A.G., Nema~ka 4152430 mast 1 po 30 g 0,5% 4152431 krem 1 po 30 g 0,5% D07AC06 diflukortolon DECOTAL - Alkaloid A.D., Makedonija 4152320 mast 1 po 20 g 1% 4152321 krem 1 po 20 g 1% D07AC13 mometazon ELOCOM - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 4153440 krem 1 po 15 g 0,1% 4153441 mast 1 po 15 g 0,1% 7153442 losion 1 po 20 mL 0,1%
885
D07B
Kortikosteroidi, kombinacije sa antisepticima D07BC Kortikosteroidi, jakog delovanja, kombinacije sa antisepticima D07BC01 betametazon, salicilna kiselina BELOSALIC - Belupo LTD., Hrvatska 7153020 mast 1 po 30 g (0,05% + 3%) 7153023 losion 1 po 50 mL (0,05% + 2%) DIPROSALIC - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 7153640 losion 1 po 30 mL (0,64 + 20 mg/1 mL) 4153641 mast 1 po 15 g (0,64 + 30 mg/1 g)
D07C
Kortikosteroidi, kombinacije sa antibioticima D07CA Kortikosteroidi, slabog delovanja, kombinacije sa antibioticima D07CA01 hidrokortizon (kortizol), oksitetraciklin GEOKORTON – Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska 4153090 aerosol 1 po 50 mL (0,08 g + 0,25 g)/50 mL 4153091 mast 1 po 5 g (1% + 3%) 4153092 mast 1 po 20 g (1% + 3%) HYDROCYCLIN - Galenika A.D., R. Srbija 4153105 mast 1 po 5 g (1% + 3%) 4153106 mast 1 po 20 g (1% + 3%)
D07CC Kortikosteroidi, jakog delovanja, kombinacije sa antibioticima D07CC01 betametazon, gentamicin BELOGENT - Belupo LTD., Hrvatska 4153534 mast 1 po 15 g (0,05% + 0,17%) 4153535 krem 1 po 15 g (0,05% + 0,17%) DIDERMAL - Galenika A.D., R. Srbija 4153600 krem 1 po 15 g (0,05%+0,1%) 4153602 mast 1 po 15 g (0,05%+0,1%) D07CC02 fluocinolonacetonid, neomicin SINODERM N - Galenika A.D., R. Srbija 4153220 krem 1 po 15 g (0,025% + 3300 i.j./1g) 4153221 mast 1 po 15 g (0,025% + 3300 i.j./1g)
886
V deo
D08
ANTISEPTICI I DEZINFICIJENSI
D08A Antiseptici i dezinficijensi D08AC Bigvanidi i amidini D08AC02 hlorheksidin HIBIDEKS - Galenika a.d., R. Srbija 4156040 rastv. 1 po 1000 mL 5%
D08AG Proizvodi sa jodom D08AG02 povidon jod ANTIsept D – Bosnalijek, FBiH 4156455 rastv. za ko`u 1 po 100 mL 10% BETADINE - Alkaloid A.D., Makedonija 4156161 rastv. 1 po 100 mL 10% 4156163 rastv. 1 po 1000 mL 10% 4156171 rastv. 1 po 1000 mL 7,5% POVIDON JOD - Remevita D.o.o., R. Srbija 4156460 mast 1 po 20 g 10% 4156462 rastv. 1 po 100 mL 7,5% 4156463 rastv. 1 po 100 mL 10% POVIDON-JOD - Zdravlje, R. Srbija 4156301 rastv. 1 po 5000 mL 10% 4156302 rastv. 1 po 100 mL 10% POVIDON JOD – Hemofarm koncernZorka Pharma, R. Srbija 4156150 rastv. 1 po 500 mL 1% 4156151 pena 1 po 500 mL 0,75% 4156152 pena 1 po 5000 mL 0,75% 4156153 rastv. 1 po 100 mL 1% 4156154 rastv. 1 po 5000 mL 1% 4156155 mast 1 po 40 g 1%
D08AJ
Kvaternerna amonijum jedinjenja
D08AJ01 benzalkonijum ZORKASEPT - Zorka Pharma, R. Srbija 4156200 rastv. 1 po 100 mL 10% 4156201 rastv. 1 po 500 mL 10%
D08AX Ostali antiseptici i dezinficijensi D08AX10 oktenidin, fenoksietanol OCTENISEPT - Schulke & Mayer, Austrija 4156400 rastv. 1 po 50 mL (0,1% + 2 %) 4156401 rastv. 1 po 250 mL (0,1% + 2 %) 4156402 rastv. 1 po 450 mL (0,1% + 2 %) 4156403 rastv. 1 po 1000 mL (0,1% + 2 %)
D09 D09A
LEKOVITI ZAVOJI Lekoviti zavoji
D09AA
Zavoji sa masnom podlogom i antiinfektivima D09AA02 fusidinska kiselina STANICID - Hemofarm koncern, R. Srbija 9150024 komprese 10 po 10 cm (30 mg/cm)
D10
PREPARATI PROTIV AKNI ZA LOKALNU PRIMENU
D10A Preparati protiv akni D10AE Peroksidi D10AE01 benzoilperoksid DERCOME - Dr August Wolff, Nema~ka 4155023 susp. za ko`u 1 po 100 g 4%
D10AF Antiinfektivi za le~enje akni D10AF01 klindamicin CLINDASOME - Hemofarm koncern, R. Srbija 4150411 gel 1 po 20 g 1%
D10AX Ostali preparati za lokalnu primenu kod akni D10AX03 azelainska kiselina SKINOREN - Schering A.G., Nema~ka 4155531 krem 1 po 30 g (200 mg/1g)
D10B
Preparati protiv akni za sistemsku primenu D10BA Retinoidi za le~enje akni D10BA01 izotretinoin ROACCUTANE - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1155442 kaps. 30 po 10 mg 1155443 kaps. 100 po 10 mg 1155444 kaps. 30 po 20 mg 1155445 kaps. 100 po 20 mg
D11
OSTALI DERMATOLO[KI PREPARATI
D11A
Ostali dermatolo{ki preparati D11AX Ostali dermatolo{ki preparati D11AX15 pimekrolimus ELIDEL - Novartis Pharma AG, [vajcarska 4159350 krem 1 po 15 g 1% D11AX.. heparin, alantoin, ekstrakt crnog luka CONTRACTUBEX - Merz Pharmaceuticals GmbH, Nema~ka 4155540 gel 1 po 20 g (5000 i.j. + 1 g+ 10 g)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
D11AX.. ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovan) SOLCOSERYL - Alkaloid A.D., Makedonija 4159052 mast 1 po 20 g (2,07 mg/g) 4159051 gel 1 po 20 g (4,15 mg/g)
G
GENITOURINARNI SISTEM I POLNI HORMONI (LEKOVI ZA LE^ENJE GENITOURINARNOG SISTEMA I POLNI HORMONI)
G01
GINEKOLO[KI ANTIINFEKTIVI I ANTISEPTICI
G01A
Antiinfektivi i antiseptici, isklju~uju}i kombinacije sa kortikosteroidima G01AA Antibiotici G01AA01 nistatin NYSTATIN - Hemofarm AD, R. Srbija 6137260 tabl. vaginalna 15 po 100000 i.j. G01AA51 nistatin, nifuratel MACMIROR COMPLEX - Poli Industria Chimica S.p.a., Italija 6137420 tabl. za vaginalnu primenu 12 po (200000 i.j. + 500 mg) 4137421 krem vagin. 1 po 30 g (40000 i.j. + 100 mg)/1 g
G01AF Derivati imidazola G01AF01 metronidazol ORVAGIL - Galenika A.D., R. Srbija 6137081 vagit. 10 po 500 mg G01AF02 klotrimazol ANTIFUNGOL - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka 6137601 tabl. za vaginalnu primenu 3 po 200 mg 6137602 tabl. za vaginalnu primenu 6 po 100 mg CANESTEN-1 - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 6137293 vagit. 1 po 500 mg CANESTEN 1/ CANESTEN KOMBI - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 9137297 vagit. 1 po 500 mg i krem 1 po 20 mg 1% CANESTEN-3 - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 4137292 krem vagin. 20 g 2% 6137291 vagit. 3 po 200 mg CANESTEN 3/ CANESTEN KOMBI - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 9137290 vagit. 3 po 200 mg i krem 1 po 20 g 1% KANSEN - Zdravlje, R. Srbija 4137410 krem vagin. 1 po 20 g 2%
887
6137412 vaginalete 3 po 200 mg MYCORIL - Remedica Ltd., Kipar 6137417 tabl. vaginalne 1 po 500 mg 6137416 tabl. vaginalne 3 po 200 mg PLIMYCOL – Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska 6137133 vaginalete 3 po 200 mg G01AF04 mikonazol GINO-DAKTANOL - Galenika A.D., R. Srbija 6137225 vagit. 7 po 200 mg G01AF05 ekonazol ECALIN - Jugoremedija, R. Srbija 6137320 vagit. 3 po 150 mg 6137322 vagit. 6 po 150 mg G01AF12 fentikonazol LOMEXIN - Recordati S.P.A., Italija 6137510 vag. kaps. 1 po 600 mg G01AF20 metronidazol, mikonazol NEO-PENOTRAN - Embil-Pharmaceutical Co. Ltd, Turska 6137060 vagitorije 14 po (500 + 100 mg)
G01AX Ostali antiinfektivi i antiseptici G01AX03 polikrezulen ALBOTHYL - Altana Pharma AG, Nema~ka 4137034 konc. za vaginalni rastvor 1 po 25 mL 36% 6137035 vagit. (ovule) 6 po 90 mg
G01AX11 povidon jod BETADINE - Alkaloid A.D., Makedonija 6137175 vagit. 14 po 200 mg POVIDON JOD - Remevita D.o.o., R. Srbija 6137107 tabl. za vaginalnu primenu 14 po 200 mg POVIDON JOD – Hemofarm koncernZorka Pharma, R. Srbija 6137100 tabl. za vaginalnu primenu 14 po 200 mg G01AX14 Lactobacillus fermentum (acidofilni laktobacil) LACTOVACCINA - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 0027020 inj. 4 po 0,5 mL LAKTOVAG - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 6137025 vaginalete 10 kom. G01AX.. nistatin, neomicin, polimiksin POLYGYNAX - Innothera - Innotech International, Francuska 6137311 vaginalne kapsule 6 po (100000 + 35000 + 35000 i.j.)
888
G02
V deo
OSTALI GINEKOLO[KI LEKOVI
G02A
Preparati za kontrakciju uterusa G02AB Ergot alkaloidi G02AB01 metilergometrin METHYLERGOMETRIN - Hemofarm AD, R. Srbija 0141132 inj. 50 po 0,1 mg/1 mL 0141135 inj. 50 po 0,2 mg/1 mL 2141136 kapi 1 po 10 mL (0,25 mg/1 mL)
G02AD Prostaglandini G02AD02 dinoproston (PGE2) PREPIDIL - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 4143125 gel 1 po 3 g/0,5 mg PROPESS - CSP Pharmaceuticals Handels, Austrija 6143100 vagit. (sistem sa kontrolisanim oslobadjanjem) 1 po 10 mg PROSTIN E2 - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 6143120 vagit. 4 po 3 mg G02AD04 karboprost (PGM15) PROSTIN 15M - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0143043 inj. 1 po 1 mL/0,250 mg
G02C Ostali ginekolo{ki preparati G02CA Adrenomimetici kod prevremenog poro|aja (tokolitici) G02CA01 ritodrin PRE PAR - Belupo LTD., Hrvatska 1142014 kaps. retard 30 po 40 mg 0142011 inj. 1 po 5 mL (10 mg/1 mL) G02CA03 fenoterol PARTUSISTEN - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija 1142100 tabl. 50 po 5 mg 1142101 tabl. 100 po 5 mg 0142102 inj. 5 po 0,5 mg/ 10 mL
G02CB Inhibitori prolaktina G02CB03 kabergolin DOSTINEX - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 1149060 tabl. 8 po 0,5 mg
G02CC Antiinflamatorni proizvodi za vaginalnu primenu G02CC03 benzidamin TANTUM ROSA - CSC Pharmaceuticals Handels GmbH, Austrija 7137500 gran. za vag. primenu 5 po 0,5 g 7137501 gran. za vag. primenu 10 po 0,5 g
G02CX Ostali ginekolo{ki preparati G02B
Kontraceptivi za lokalnu primenu G02BB Intravaginalni kontraceptivi G02BB01 etonogestrel, etinilestradiol NUVA RING - Organon, Holandija 9136940 prsten vagin. 1 po (11,7 + 2,7 mg)/dnevno G02BB.. benzalkonijum PHARMATEX - Innothera - Innotech International, Francuska 6136930 vaginalne kapsule 6 po 18,9 mg benzalkonijuma 6136931 tabl. vagin. 12 po 20 mg 6136932 ovule vagin. 10 po 18,9 mg 4136933 krem vagin. 1 po 72 g 4136934 krem vagin. 6 po 4,5 g G02BB.. nonoksinol PATENTEX OVAL N - Merz, Nema~ka 6136090 vagit. 6 po 75 mg 6136091 vagit. 12 po 75 mg
G02CX01 atosiban TRACTOCILE – Ferring AB, Svedska 0149070 inf. (konc. za rastv.) 1 po 37,5 mg/5 mL 0149071 inf. (rastv. za inj.) 1 po 6,75 mg/0,9 mL
G03
POLNI HORMONI I MODULATORI GENITALNOG SISTEMA
G03A
Hormonski kontraceptivi za sistemsku primenu G03AA Gestageni i estrogeni, fiksne kombinacije G03AA07 levonorgestrel, etinilestradiol LEGRAVAN - Galenika A.D., R. Srbija 1135240 tabl. 21 po (0,150+0,030 mg) LOETTE - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija 1135096 tabl. film ruzi~asta 21 po (0,100+0,020 mg)+7 belih tabl. (bez aktivne supst.) MICROGYNON 30 - Schering A.G., Nemacka 1135241 dra`. 21 po (0,150+0,030 mg) STEDIRIL - Wyeth Lederle Pharma, Aus. 1135094 tabl. 1 po 21 (0,150+0,030 mg) 1135095 tabl. 3 po 21 (0,150+0,030 mg)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
G03AA09 dezogestrel, etinilestradiol FRILAVON – Hemofarm koncern-Zorka Pharma, R. Srbija 1135180 tabl. 1 po 21 (0,15 + 0,03 mg) MERCILON - Organon, Holandija 1135231 tabl. 21 po (0,15 + 0,02 mg) G03AA10 gestoden, etinilestradiol HARMONET - Wyeth Lederle Pharma, Austrija 1135097 dra`. 21 po (0,075 + 0,020 mg) 1135098 dra`. 3 po 21 (0,075 + 0,020 mg) LOGEST - Schering A.G., Nema~ka 1135270 dra`. 21 po (0,075 + 0,020 mg) G03AA11 norgestimat, etinilestradiol CILEST - Cilag, [vajcarska 1135260 tabl. 21 (0,250 + 0,035 mg) G03AA12 drospirenon, etinilestradiol YASMIN - Schering A.G., Nema~ka 1135276 tabl. 21 (3,00 + 0,03 mg)
889
G03C Estrogeni G03CA Prirodni i polusintetski estrogeni, monokomponentni
G03AC03 levonorgestrel POSTINOR - Gedeon Richter, Ma|arska 1135250 tabl. 2 po 0,75 mg G03AC03 levonorgestrel MIRENA - Schering OY, F inska 6136920 ulo`ak intrauterini 1 po 52 mg (20 mcg/24h)
G03CA03 estradiol CLIMARA - Schering A.G., Nema~ka 9048730 transderm. sistem 4 po 3,9 mg/12,5 cm2 ESTRADERM TTS - Novartis Pharma AG, [vajcarska 9048213 transderm. sistem 6 po 2 mg /5 cm2 (25) 9048214 transderm. sistem 6 po 4 mg /10 cm2(50) 9048215 transderm. sistem 6 po 8 mg /20 cm2 (100) ESTROFEM - Novo Nordisk A/S, Danska 1048130 tabl. 28 p 2 mg OESTRADIOL - Galenika A.D., R. Srbija 0048041 inj. (rastv. za inj.) 5 po 10 mg/1 mL RISELLE - Organon, Holandija 0048740 implantat 1 po 25 mg G03CA03 estradiol VAGIFEM - Novo Nordisk A/S, Danska 6137205 vagit. 15 po 0,025 mg G03CA04 estriol OVESTIN - Organon, Holandija 4137181 krem 50 g 0,1% 6137182 vagit. (tabl. za vagin. primenu) 15 po 0,5 mg 4137183 krem vaginalni 1 po 30 g 0,1% 4137184 krem vaginalni 1 po 15 g (1 mg/1 g) G03CA57 estrogeni konjugovani PREMARIN - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija 1048936 tabl. 1 po 28 po 0,625 mg 1048937 tabl. 3 po 28 po 0,625 mg
G03B Androgeni G03BA Derivati 3-androst-4ona
G03D Gestageni G03DA Derivati pregnena
G03BA03 testosteron ANDRIOL Testocaps - Organon, Holandija 1048111 kaps. 30 po 40 mg 1048112 kaps. 60 po 40 mg TESTOSTERON - Galenika A.D., R. Srbija 0048619 inj. depo (rastv. za inj.) 5 po 250 mg/1 mL
G03DA01 gestonoron DEPOSTAT - Schering A.G., Nema~ka 0048301 inj. 5 po 2 mL/200,0 mg G03DA02 medroksiprogesteron MEGESTRON - Organon, Holandija 0048920 inj. 100 po 1 mL/150 mg G03DA03 hidroksiprogesteron PROGESTERON depo - Galenika A.D., R. Srbija 0048468 inj. depo (rastv. za inj.) 5 po 250 mg/1 mL
G03AA13 norelgestromin, etinilestradiol EVRA - Janssen-Cilag, Belgija 9136500 transderm. flaster 3 po (6 mg + 600 mcg)/20cm2 9136501 transderm. flaster 9 po (6 mg + 600 mcg)/20cm2 G03AA.. dienogest, etinilestradiol JEANINE - Schering A.G., Nema~ka 1135275 dra`. 21 (2,00 + 0,03 mg)
G03AC Gestageni
G03BB Derivati 5- androstan-3on G03BB01 mesterolon PROVIRON - Schering A.G., Nema~ka 1048583 tabl. 20 po 25 mg
G03DB Derivati pregnadiena G03DB01 didrogesteron DABROSTON - Belupo LTD., Hrvatska 1048270 tabl. film 30 po 10 mg
890
V deo
G03DC Derivati estrena G03DC02 noretisteron PRIMOLUT-NOR - Schering A.G., Nema~ka 1048431 tabl. 20 po 5 mg G03DC03 linestrenol ORGAMETRIL – Organon N.V., Holandija 1048710 tabl. 30 po 5 mg G03DC05 tibolon LIVIAL - Organon, Holandija 1049210 tabl. 28 po 2,5 mg
G03E
Androgeni i `enski polni hormoni u kombinaciji G03EA Androgeni i estrogeni G03EA03 prasteron, estradiol GYNODIAN DEPOT - Schering A.G., Nema~ka 0048230 inj. 3 po 1 mL/(4 + 200 mg)
G03F
Gestageni i estrogeni u kombinaciji G03FA Gestageni i estrogeni, fiksne kombinacije G03FA01 noretisteron, estradiol ACTIVELLE - Novo Nordisk A/S, Danska 1048146 tabl. 28 po (0,5 + 1,0 mg) KLIANE - Schering A.G., Nema~ka 1048721 tabl. film 28 po (1,0 + 2,0 mg) KLIOGEST - Novo Nordisk A/S, Danska 1048145 tabl. 28 po (1,0 + 2,0 mg) G03FA04 progesteron, estradiol LUTESTROL - Galenika A.D., R. Srbija 0048773 inj. 5 po (20,0 + 2,0 mg /1 mL) G03FA15 dienogest, estradiol KLIMODIEN - Schering A.G., Nema~ka 1048925 tabl. 1 po 28 po (2,0 + 2,0 mg) G03FA17 drospirenon, estradiol ANGELIQ - Schering AG, Nema~ka 1048790 tabl. film 28 po (2 + 1 mg)
G03FB Gestageni i estrogeni, sekvencijalni preparati G03FB05 noretisteron, estradiol NOVOFEM - Novo Nordisk A/S, Danska 1048147 tabl. film 1 po 28 (bele 12 po (1,0 + 1,0 mg) + crvene 16 po (0,0 + 1,0 mg)) TRISEQUENS - Novo Nordisk A/S, Danska 1048140 tabl. 1 po 28 (]plave 12 po (0,0 + 2,0 mg); bele 10 po (1,0 mg + 2,0 mg); crvene po 6 (0,0 + 1,0 mg)) G03FB09 levonorgestrel, estradiol CLIMARA DUO - Schering A.G., Nema~ka 9048731 transderm. sistem 4 po (0,0 + 3,0mg) i 4 po (1,0 + 3,0 mg)/25 cm2
G03FB01 norgestrel, estradiol CYCLO-PROGYNOVA - Schering A.G., Nema~ka 1048781 dra`. 21 (bele 11 po (0,0 + 2,0 mg) i sme|e 10 po (0,5 + 2,0 mg)
G03G
Gonadotropini i drugi stimulatori ovulacije G03GA Gonadotropini G03GA01 horiogonadotropin PREGNYL - Organon, Holandija 0044141 inj. 6 po 1500 i.j. sa rastvar. 0044142 inj. 3 po 5000 i.j. sa rastvar. 0044143 inj. 3 po 1500 i.j. sa rastvar. G03GA02 menotrofin (humani menopauzalni gonadotropin) MENOPUR - Ferring GmbH, Nema~ka 0044085 inj. (pra{. za inj.) 5 po (75 i.j. hFSH + 75 i.j. hLH) sa rastvar. 0044086 inj. (pra{. za inj.) 10 po (75 i.j. hFSH + 75 i.j. hLH) sa rastvar. PERGONAL - Serono, [vajcarska 0044121 inj. (pra{. za inj.) 10 po 75 i.j.sa rastvar. G03GA05 folitropin alfa GONAL-f - Serono S.P.A., Italija 0044250 inj. 1 po 75 i.j./1 mL (5,5 mcg/1 mL) sa rastvar. 0044251 inj. (rastv. za inj.) 1 po 300 i.j./0,5 mL (22 mcg), pen sa ulo{kom 0044252 inj. (rastv. za inj.) 1 po 450 i.j./0,75 mL (33 mcg), pen sa ulo{kom 0044253 inj. (rastv. za inj.) 1 po 900 i.j./1,5 mL (66 mcg), pen sa ulo{kom G03GA06 folitropin beta (humani rekombinantni FSH) PUREGON - Organon, Holandija 0044226 inj. 1 po 50 i.j./0,5 mL 0044227 inj. 1 po 100 i.j./0,5 mL 0044220 inj. (pra{. za inj.) 5 po 50 i.j. sa rastv. 0044212 inj. (pra{. za inj.) 5 po 100 i.j. sa rastv. G03GA07 lutropin alfa (humani rekombinantni LH) LUVERIS – Industria Farmaceutica Serono S.p.A., Italija 0044255 inj. (bo~. sa pra{.) sa rastv. 1 po 75 i.j.
G03GB Stimulatori ovulacije, sintetski G03GB02 klomifen CLOMIFENE - Remedica Ltd., Kipar 1048877 tabl. 10 po 50 mg KLOMIFEN - Belupo LTD., Hrvatska 1048871 tabl. 10 po 50 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
G03H Antiandrogeni G03HA Antiandrogeni, monokomponentni G03HA01 ciproteron ANDROCUR - Schering A.G., Nema~ka 1048331 tabl. 50 po 50 mg
G03HB Antiandrogeni i estrogeni G03HB01 ciproteron, estradiol CLIMEN - Schering A.G., Nema~ka 1048720 tabl. 21 po (bele 11 po (2,0 mg + 0,0) + ru`i~aste 10 po (2,0 + 1,0 mg) G03HB01 ciproteron, etinilestradiol DIANE 35 - Schering A.G., Nema~ka 1048176 tabl. (oblo`ene) 1 po 21 (2,000 + 0,035 mg)
G03X
Ostali polni hormoni i modulatori genitalnog sistema G03XA Antigonadotropini i sli~ni lekovi G03XA01 danazol DANAZOL - Polfarmeks, Poljska 1049125 tabl. 100 po 200 mg
G03XC Selektivni modulatori estrogen-receptora G03XC01 raloksifen EVISTA - Eli Lilly Sviss S.A., [vajcarska 1049200 tabl. 28 po 60 mg
G04
UROLO[KI LEKOVI
G04B
Ostali urolo{ki lekovi, uklju~uju}i spazmolitike G04BC Rastvara~i urinarnih konkremenata G04BC..
pinen, kamfen, cineol, fenhon, borneol, anetol ROWATINEX - Rowa Pharmaceuticals, Irska 1138100 kaps. (gastrorezistentne) 50 po (31 + 15 + 3 + 4 + 10 + 4 mg)
G04BD Urinarni spazmolitici G04BD07 tolterodin DETRUSITOL - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 1139170 tabl. 60 po 1 mg 1139171 tabl. 14 po 2 mg 1139172 tabl. 28 po 1 mg 1139173 tabl. 28 po 2 mg 1139174 tabl. 56 po 1 mg 1139175 tabl. 56 po 2 mg G04BD09 trospijum TROSPIJUM - Jugoremedija, R. Srbija 0123156 inj. 10 po 5 mL/0,2 mg
891
1123153 tabl. forte 20 po 5 mg
G04BE Lekovi koji se koriste kod erektilne disfunkcije G04BE03 sildenafil VIAGRA - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD 1139103 tabl. film 1 po 25 mg 1139104 tabl. film 1 po 50 mg 1139105 tabl. film 1 po 100 mg G04BE08 tadalafil CIALIS - Eli Lilly, V. Britanija 1139200 tabl. film 4 po 10 mg 1139201 tabl. film 2 po 20 mg 1139202 tabl. film 4 po 20 mg G04BE09 vardenafil LEVITRA – Bayer Healthcare AG, Nema~ka 1139210 tabl. film 4 po 5 mg 1139211 tabl. film 4 po 10 mg 1139212 tabl. film 4 po 20 mg
G04C
Lekovi u terapiji benigne hipertrofije prostate G04CA Antagonisti alfaadrenergi~kih receptora G04CA01 alfuzosin XATRAL SR - Sanofi Synthelabo Group, Francuska 1134430 tabl. film 28 po 5 mg 1134431 tabl. film 56 po 5 mg XATRAL XL - Sanofi Synthelabo Group, Francuska 1134432 tabl. 30 po 10 mg G04CA03 terazosin KORNAM - Lek DD, Slovenija 1103767 tabl. 20 po 2 mg 1103768 tabl. 20 po 5 mg
G04CB Inhibitori testosteron-5-alfa reduktaze G04CB01 finasterid PROSCAR - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1048205 tabl. 28 po 5 mg PROSTANORM - Pharma Swiss, R. Srbija 1134215 tabl. film 30 po 5 mg ZERLON - Hemofarm koncern, R. Srbija 1134220 tabl. film 30 po 5 mg
G04CX Ostali lekovi u terapiji benigne hipertrofije prostate G04CX03 mepartricin IPERTROFAN - Societa Prodatti Antibiotici S.p.a., Italija 1134402 tabl. film 30 po 40 mg (150000 i.j.) G04CX.. Sabalis serrulatae plod (ekstrakt) PROSTAMOL - Berlin Chemie AG, Nema~ka 1134300 kaps. 15 po 320 mg 1134301 kaps. 30 po 320 mg 1134302 kaps. 60 po 320 mg
892
V deo
H
HORMONSKI PREPARATI ZA SISTEMSKU PRIMENU, ISKLJU^UJU]I POLNE HORMONE I INSULINE
H01
HORMONI HIPOFIZE I HIPOTALAMUSA I ANALOZI
H01A
Hormoni prednjeg re`nja hipofize i analozi H01AC Somatropin i agonisti somatropina H01AC01 somatropin GENOTROPIN - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0044240 inj. 1 po 5,3 mg/1 mL 0044242 inj. 5 po 5,3 mg/1 mL HUMATROPE - Eli Lilly Sviss S.A., [vajcarska 0044312 inj., karp. 1 po 6 mg/3 mL rastvar. NORDITROPIN SIMPLEXx - Novo Nordisk A/S, Danska 0044304 inj., karp. 1 po 1,5 mL/5 mg 0044305 inj., karp. 1 po 1,5 mL/10 mg 0044306 inj., karp. 1 po 1,5 mL/15 mg NORDITROPIN NORDILET - Novo Nordisk A/S, Danska 0044307 inj., karp. (sa dozerom i pen aplikat.) rastvor za inj. 1 po 1,5 mL/5 mg 0044308 inj., karp. (sa dozerom i pen aplikat.) rastvor za inj. 1 po 1,5 mL/10 mg 0044309 inj., karp. (sa dozerom i pen aplikat.) rastvor za inj. 1 po 1,5 mL/15 mg
H01B
Hormoni zadnjeg re`nja hipofize H01BA Vazopresin i analozi H01BA02 dezmopresin EMOSINT - Kedrion S.p.A., Italija 0044070 inj. 10 po 4 mcg/0,5 mL 0044071 inj. 10 po 20 mcg/1 mL 0044072 inj. 10 po 40 mcg/1 mL MINIRIN - Ferring AB, Austrija 1044081 tabl. 30 po 0,2 mg 7044080 sprej nazalni 1 po 5 mL/50 doza (10 mcg/1 doza)
H01BB Oksitocin i analozi H01BB02 oksitocin SYNTOCINON - Novartis Pharma AG, [vajcarska 0140115 inj. 100 po 5 i.j./1 mL 0140116 inj. 100 po 10 i.j./1 mL
H01C Hormoni hipotalamusa H01CB Antagonisti hormona rasta H01CB01 somatostatin EKLIVAN - Proel Ep. G. Coronil S. A., Gr~ka 0049090 inf. 1 po 3 mg sa rastv. STILAMIN - Serono, [vajcarska 0049080 inj. 1 po 3 mg H01CB02 oktreotid SANDOSTATIN - Novartis Pharma AG, [vajcarska 0049190 inj. 5 po 0,1 mg/1 mL SANDOSTATIN LAR – Novartis Pharma AG, [vajcarska 0049195 inj. (pra{. za inj.) 1 boc. po 10 mg/2,5 mL rastv. za susp. 0049196 inj. (pra{. za inj.) 1 boc. po 20 mg/2,5 mL rastv. za susp. 0049197 inj. (pra{. za inj.) 1 boc. po 30 mg/2,5 mL rastv. za susp. H01CB03 lanreotid SOMATULIN PR - IPSEN PHARMA BIOTECH, Francuska 0049230 inj. (pras. za inj.) 1 po 30 mg sa rastv. SOMATULIN AUTOGEL - IPSEN PHARMA BIOTECH, Francuska 0049231 inj. ({pric) 1 po 60 mg 0049232 inj. ({pric) 1 po 90 mg 0049233 inj. ({pric) 1 po 120 mg
H01CC Hormoni koji osloba|aju antigonadotropin H01CC01 ganireliks ORGALUTRAN - Organon, Holandija 0049220 inj. (brizgalica) 1 po 0,25 mg/0,5 mL H01CC02 cetroreliks CETROTIDE - Baxter Oncology GmbH, Nema~ka 0044260 inj. (pra{. i rastv. za rastvor za inj.) 1 po 0,25 mg/1 mL 0044261 inj. (pra{. i rastv. za rastvor za inj.) 1 po 3 mg /3 mL
H02
KORTIKOSTEROIDI ZA SISTEMSKU PRIMENU
H02A
Kortikosteroidi za sistemsku primenu, monokomponentni H02AB Glukokortikoidi H02AB01 betametazon DIPROPHOS - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 0047286 inj. 5 po 1 mL H02AB02 deksametazon DEXAFAR - Faran Laboratories, Gr~ka 0047095 inj. 4 po 4 mg/1 mL DEXASON - Galenika A.D., R. Srbija 0047140 inj. 25 po 4 mg/1 mL
ATC klasifikacija registrovanih lekova
1047143 tabl. 50 po 0,5 mg H02AB04 metilprednizolon LEMOD - Hemofarm koncern, R. Srbija 1047210 tabl. 20 po 4 mg 1047211 tabl. {ume}e 20 po 16 mg 0047212 inj. depo 10 po 40 mg/1 mL 0047216 inj. solu 15 po 20 mg sa rast. 0047218 inj. solu 15 po 40 mg sa rast. 0047219 inf. solu 1 po 125 mg sa rast. 0047220 inf. solu 1 po 500 mg sa rast. Lemod – Solu - Hemofarm A.D., R. Srbija 0047221 inj. (liofilizat za rastv. za inj. sa rastvar.) 1 po 125 mg/2 mL 0047222 inj. (liofilizat za rastv. za inj. sa rastvar.) 1 po 40 mg/1 mL MEDROL – Pharmacia Italia S.P.A., Italija 1047230 tabl. 50 po 16 mg 1047231 tabl. 20 po 32 mg NIRYPAN - Jugoremedija, R. Srbija 0047173 inj. solu 15 po 20 mg sa rast. 0047174 inj. solu 15 po 40 mg sa rast. 1047177 tabl. 20 po 4 mg 1047180 tabl. 20 po 8 mg H02AB07 prednizon PREDNISON - Bosnalijek, FBiH 1047511 tabl. 10 po 5 mg PREDNISON - Farmakos d.d., R. Srbija 1047551 tabl. 20 po 5 mg PREDNIZON - Jugoremedija, R. Srbija 1047555 tabl. 20 po 5 mg 1047556 tabl. 20 po 20 mg PRONISON - Galenika A.D., R. Srbija 1047632 tabl. 20 po 20 mg H02AB08 triamcinolon KENALOG - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 0147461 inj. 5 po 40 mg/1 mL 1047452 tabl. 50 po 4 mg H02AB09 hidrokortizon (kortizolon) HIDROKORTIZON - Hemofarm koncern, R. Srbija 0047120 inj. 1 po 100 mg sa rastvar. 0047121 inj. 1 po 500 mg sa rastvar. HYDROCORTISON - Galenika A.D., R. Srbija 0047410 inj. 1 po 10 mL 2,5% 1047411 tabl. 20 po 20 mg
H03
TERAPIJA BOLESTI [TITASTE @LEZDE (TIREOIDEJE)
H03A
Preparati {titaste `lezde (tireoideje) H03AA Tireoidni hormoni H03AA01 levotiroksin natrijum EUTHYROX - Merck KGaA, Nema~ka 1040230 tabl. 50 po 25 mcg 1040231 tabl. 50 po 50 mcg 1040232 tabl. 50 po 75 mcg 1040233 tabl. 50 po 100 mcg
893
1040234 tabl. 50 po 125 mcg 1040235 tabl. 50 po 150 mcg LETROX - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka 1040080 tabl. 50 po 50 mcg 1040081 tabl. 50 po 100 mcg 1040082 tabl. 50 po 150 mcg 1040086 tabl. 100 po 50 mcg 1040087 tabl. 100 po 100 mcg 1040088 tabl. 100 po 150 mcg TIVORAL - Galenika A.D., R. Srbija 1040050 tabl. 50 po 100 mcg
H03B Antitireoidni preparati H03BA Tiouracili H03BA02 propiltiouracil PTU - Alkaloid A.D., Makedonija 1040190 tabl. 20 po 50 mg 1040192 tabl. 45 po 100 mg
H03BB Derivati imidazola sa sumporom H03BB02 tiamazol TIASTAT - Bosnalijek, FBiH 1040120 tabl. 20 po 20 mg
H03C Terapija jodom H03CA Preparati joda H03CA.. kalijum jodid KALIUMIODID - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka 1040220 tabl. 50 po 262 mcg (200 mcg joda) 1040221 tabl. 100 po 262 mcg (200 mcg joda)
H04
PANKREASNI HORMONI
H04A Glikogenoliti~ki hormoni H04AA Glikogenoliti~ki hormoni H04AA01 glukagon GLUCAGEN HYPOKIT - Novo Nordisk A/S, Danska 0341340 inj. 1 po 1 mg (1 i.j.) sa 1,1 mL vode za inj. u {pricu
H05
HOMEOSTAZA KALCIJUMA
H05A
Lekovi za oboljenje `u~nih puteva H05AA Preparati koji sadr`e `u~ne kiseline H05AA02 teriparatid FORTEO - Lilly France S.A.S., Francuska 0040240 inj. (rastv. za inj. u pen aplikatoru) 1 po 3 mL/ (250 mcg/1 mL)
894
V deo
H05B Antiparatireoidni hormoni H05BA Preparati kalcitonina H05BA01 kalcitonin (lososov sintetski) KALCITONIN – Srbolek, R. Srbija. 7040205 aerosol (sa dozerom) 1 po 2 mL (200 i.j. po dozi) 7040206 aerosol (sa dozerom) 1 po 2 mL (100 i.j. po dozi) MIACALCIC - Novartis Pharma AG, [vajcarska 0040180 inj. 5 po 1 mL/100 i.j. 7040184 sprej nazal. 1 po 2 mL (200 i.j./1 mL)
J
ANTIINFEKTIVNI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU
J01
ANTIBAKTERIJSKI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU
J01A J01AA
Tetraciklini Tetraciklini
J01AA02 doksiciklin DOKSICIKLIN - Jugoremedija, R. Srbija 1022500 tabl. 5 po 100 mg DOKSICIKLIN - Hemofarm AD, R. Srbija 1022515 kaps. 5 po 100 mg DOKSICIKLIN - Zdravlje, R. Srbija 1022530 kaps. 5 po 100 mg DOVICIN - Galenika A.D., R. Srbija 1022510 kaps. 5 po 100 mg J01AA07 tetraciklin AMRACIN - Galenika A.D., R. Srbija 1022231 kaps. 16 po 500 mg
J01B J01BA
Amfenikoli Amfenikoli
J01BA01 hloramfenikol MEDOPHENICOL - Medochemie LTD, Kipar 0023150 inj. 100 po 1 g
PENTREXYL - Galenika A.D., R. Srbija 1021073 kaps. 16 po 500 mg 3021077 sirup (susp.) 1 po 100 mL (250 mg/5 mL) PENTREXYL - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska 0021105 inj. 50 po 1 g J01CA04 amoksicilin ALMACIN - Alkaloid A.D., Makedonija 3021908 sirup 1 po 100 mL (250 mg/5 mL) 1021910 kaps. 16 po 500 mg 1021911 kaps. 100 po 500 mg AMOXICILLIN – Remedica, Kipar 1021912 kaps. 16 po 500 mg AMOKSICILIN - Hemofarm AD, R. Srbija 1021961 kaps. 16 po 250 mg 1021965 kaps. 16 po 500 mg 3021969 sirup 1 po 100 mL (250 mg/5 mL) AMOKSICILIN - Remevita D.o.o., R. Srbija 1021775 kaps. 16 po 250 mg 1021776 kaps. 100 po 250 mg 1021777 kaps. 16 po 500 mg 1021778 kaps. 100 po 500 mg 3021779 sirup (susp.) 1 po 100 mL (250mg/5 mL) AMOKSICILIN - Srbolek d.d., R. Srbija 1021970 kaps. 100 po 250 mg 1021976 kaps. 100 po 500 mg BACTOX - Innotech International, Francuska 0021773 inj. 1 po 500 mg sa rastv. 0021774 inj. 1 po 1000 mg sa rastv. 1021770 kaps. 12 po 500 mg 3021771 sirup (za decu) (pra{. za oral. susp.) 1 po 60 mL (125 mg/5 mL) 3021772 sirup (pra{. za oral. susp.) 1 po 60 mL (250 mg/5 mL) SINACILIN - Galenika A.D., R. Srbija 1021145 kaps. 16 po 250 mg 1021148 kaps. 16 po 500 mg 2021147 kapi 1 po 20 mL (100 mg/1 mL) 3021146 sirup 1 po 100 mL (250 mg/5 mL)
J01CE J01C J01CA
Beta-laktam antibakterijski lekovi, penicilini Penicilini {irokog spektra
J01CA01 ampicilin AMPICILIN - Alkaloid A.D., Makedonija 1021058 kaps. 16 po 500 mg 1021059 kaps. 100 po 500 mg 3021820 sirup 1 po 100 mL (250 mg/5 mL) AMPICILIN - Hemofarm AD, R. Srbija 1021941 kaps. 16 po 500 mg 3021949 sirup 1 po 100 mL (250 mg/5 mL)
Penicilini osetljivi na betalaktamazu
J01CE01 benzilpenicilin PAN - PENI G SODIUM - Panpharma, Francuska 0020015 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 50 po 1000000 i.j. 0020016 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 50 po 5000000 i.j. J01CE02 fenoksimetilpenicilin CLIACIL - Jugoremedija, R. Srbija 1020183 tabl. 20 po 600000 i.j 1020184 tabl. 20 po 1200000 i.j. 3020185 sirup (pra{. za sirup) 1 po 150 mL (60000 i.j./1 mL)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
J01CE30 benzilpenicilin, prokain benzilpenicilin JUGOCILLIN - Galenika A.D., R. Srbija 0020081 inj. 50 po 800000 i.j. PANCILLIN - Hemofarm AD, R. Srbija 0020056 inj. 50 po (200000+600000 i.j.)
J01CF
Penicilini otporni na betalaktamazu
J01CF02 kloksacilin CLOXACILLIN - Alkaloid A.D., Mak. 1021832 kaps. 16 po 250 mg 3021831 sirup (pra{. za rastv.) 1 po 60 mL (125 mg/5 mL)
J01CR
Kombinacije penicilina, uklju~uju}i i kombinacije sa inhibitorima beta-laktamaze
J01CR01 ampicilin, sulbaktam AMPISULCILIN - Zdravlje., R. Srbija 0021355 inj. (pra{. za inj.) 10 po (2000 + 1000 mg) 0021356 inj. (pra{. za inj.) 10 po (500 + 250 mg) 0021357 inj. (pra{. za inj.) 10 po (1000 + 500 mg) J01CR02 amoksicilin, klavulanska kiselina AMOKSIKLAV - Jugoremedija, R. Srbija 0021610 inj. 5 po (500 + 100 mg) 0021611 inj. 5 po (1000 + 200 mg) 1021612 tabl. 15 po (250 + 125 mg) 1021613 tabl. 15 po (500 + 125 mg) 3021614 sirup 1 po 100 mL (125 + 31,25 mg/5 mL) 3021615 sirup forte 1 po 100 mL (250 + 62,5 mg/5 mL) AMOKSIKLAV 2X - Jugoremedija, R. Srbija 1021616 tabl. 10 po (500 + 125 mg) 1021617 tabl. 10 po (875 + 125 mg) 3021618 sirup 1 po 70 mL (400 + 57 mg)/5 mL AMOKSIKLAV LEK – Lek DD, Slovenija 0021563 inj. (pra{. za inj.) 5 po (500 + 100 mg) 0021565 inj. (pra{. za inj.) 5 po (1000 + 200 mg) 3021561 sirup (pra{. za oralnu susp.) 1 po 100 mL (125 + 31,25 mg/5 mL) 3021562 sirup forte (pra{. za oralnu susp.) 1 po 100 mL (250 + 62,50 mg/5 mL) 1021564 tabl. film 15 po (250 + 125 mg) 1021617 tabl. film 15 po (500 + 125 mg) AMOKSIKLAV LEK 2X – Lek DD, Slovenija 1021566 tabl. film 10 po (500 + 125 mg) 1021567 tabl. film 10 po (875 + 125 mg) 3021568 sirup (pra{. za oralnu susp.) 1 po 70 mL (400 + 57 mg/5 mL)
895
AUGMENTIN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 0021638 inj. 10 po (500 + 100 mg) 1021632 tabl. 14 po (875 + 125 mg) 3021637 sirup 1 po 140 mL (400 + 57 mg/5 mL) ENHANCIN - Ranbaxy Laboratories Ltd, Indija 1021780 tabl. film 21 po (250 + 125 mg) 1021781 tabl. film 21 po (500 + 125 mg) 3021782. sirup 1 po 100 mL (125 + 31,25 mg/5 mL) 3021783 sirup 1 po 100 mL (250 + 62,50 mg/5 mL) PANKLAV - Hemofarm AD, R. Srbija 1021600 tabl. film 15 po (250 + 125 mg) 1021601 tabl. film 20 po (500 +125 mg) 3021602 sirup 1 po 100 mL (125 + 31,25 mg/5 mL) 3021606 sirup forte 1 po 100 mL (250 + 62,5 mg/5 mL) PANKLAV 2X - Hemofarm AD, R. Srbija 1021607 tabl. film 14 po (875 + 125 mg) 3021608 susp. (gran. za oralnu susp.) 1 po 70 mL (400 + 57 mg/5 mL) 3021609 susp. (gran. za oralnu susp.) 1 po 140 mL (400 + 57 mg/5 mL) J01CR05 piperacilin, tazobaktam TAZOCIN - Wyeth-Lederle Ph., Austrija 0021996 inj. 1 po (2000 + 250 mg) 0021997 inj. 1 po (4000 + 500 mg) 0021999 inj. 12 po (2000 +250 mg) 0021998 inj. 12 po (4000 +500 mg)
J01D J01DB
Ostali beta-laktam antibakterijski lekovi Cefalosporini, I generacija
J01DB01 cefaleksin CEFALEKSIN Alkaloid - Alkaloid A.D., Makedonija 1321010 kaps. 16 po 500 mg 1321011 kaps. 100 po 500 mg 3321012 sirup 1 po 100 mL (250 mg/5 mL) CEFALEKSIN - Hemofarm AD, R. Srbija 1321710 kaps. 16 po 250 mg 1321711 kaps. 16 po 500 mg 3321719 sirup 1 po 100 mL (250 mg/5 mL) CEFALEKSIN - Srbolek d.d., R. Srbija 1321771 kaps. 100 po 250 mg 1321775 kaps. 100 po 500 mg CEFALEXIN – Remedica Ltd., Kipar 1321124 kaps. 16 po 500 mg PALITREX - Galenika A.D., R. Srbija 1321870 kaps. 16 po 250 mg 1321872 kaps. 16 po 500 mg
896
V deo
3321875 sirup 1 po 100 mL (250 mg/5 mL) J01DB04 cefazolin CEFAZOLIN - BCPP – Zavod Borshahivskiy-Kijev, Ukrajina 0321854 inj. (rastv. za inj.) 5 po 1000 mg CEFAZOLIN - MIP - Chephasaar Chemisch GmbH, Nema~ka 0321828 (pra{. za inf.) 10 po 2 g/20 mL 0321829 (pra{. za inf.) 10 po 2 g/100 mL GALECEF- Galenika A.D., R. Srbija 0321961 inj. (pra{. za inj.) 50 po 1000 mg TOTACEF - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska 0321827 inj. (pra{. za inj.) 50 po 1000 mg J01DB05 cefadroksil DURACEF - Bristol-Myers Squibb, SAD 1321901 kaps. 12 po 500 mg 3321903 sirup 1 po 60 mL (250 mg/5 mL) GALADROX - Galenika A.D., R. Srbija 3321906 sirup (pra{. za oral. susp.) 1 po 60 mL (250mg/5 mL) 1321905 kaps 12 po 500 mg
J01DC
Cefalosporini, II generacija
J01DC01 cefoksitin MEFOXIN - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 0321800 inj. 1 po 1000 mg 0321801 inj. 1 po 2000 mg J01DC02 cefuroksim CEROXIM - Ranbaxy Laboratories Ltd., Indija 1321975 tabl. 10 po 125 mg 1321976 tabl. 10 po 250 mg 1321977 tabl. 10 po 500 mg CEFUROXIM- MIP - Chephasaar Chemisch GmbH, Nema~ka 0321884 inj. (pra{. za inj./inf.) 10 po 1500 mg/100 mL 0321882 inj. (pra{. za inj./inf.) 10 po 750 mg/100 mL 0321883 inj. (pra{. za inj./inf.) 10 po 1500 mg/50 mL NILACEF - Hemofarm koncern, R. Srbija 0321970 inj. (pra{. za inj.) 1 po 250 mg 0321971 inj. (pra{. za inj.) 1 po 750 mg 0321972 inj. (pra{. za inj.) 1 po 1500 mg ZINACEF - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 0321880 inj. 1 po 750 mg 0321881 inj. 1 po 1500 mg XORIMAX - Sandoz GmbH, Austrija 1321500 tabl. (oblo`ene) 10 po 125 mg 1321501 tabl. (oblo`ene) 10 po 250 mg 1321502 tabl. (oblo`ene) 10 po 500 mg J01DC04 cefaklor ALFACET - Galenika A.D., R. Srbija 1321190 kaps. (tvrde) 16 po 250 mg
3321193 sirup (pra{. za oral. susp.) 1 po 60 mL (125 mg/5 mL) 3321194 sirup (pra{. za oral. susp.) 1 po 60 mL (250 mg/5 mL) 1321195 kaps. (tvrde) 16 po 500 mg CEFACLOR - Remevita D.o.o., R. Srbija 1321625 kaps. 16 po 250 mg 1321626 kaps. 16 po 500 mg 3321627 sirup (gran. za oral. susp.) 1 po 60 mL (125 mg/5 mL) 3321628 sirup (gran. za oral. susp.) 1 po 60 mL (250 mg/5 mL) CEFAKLOR Alkaloid - Alkaloid, Makedonija 1321610 kaps. 16 po 500 mg 3321611 sirup (pra{. za oral. susp.) 1 po 60 mL (125 mg/5 mL) 3321612 sirup (pra{. za oral. susp.) 1 po 60 mL (250 mg/5 mL) CEFAKLOR - Hemofarm AD, R. Srbija 1321720 kaps. 16 po 250 mg 1321721 kaps. 16 po 500 mg 3321723 sirup 1 po 60 mL (125 mg/5 mL) 3321722 sirup 1 po 60 mL (250 mg/5 mL) J01DC10 cefprozil CEFZIL - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska 1321950 tabl. 10 po 500 mg 3321951 sirup (pra{. za oralnu susp.) 1 po 60 mL (250 mg/5 mL) PRIMACEPH - Pharma Swiss, R. Srbija 3321953 sirup (pra{. za susp.) 1 po 60 mL (250 mg/5 mL) 1321952 tabl. 10 po 500 mg
J01DD Cefalosporini, III generacija J01DD01 cefotaksim CEFOTAXIME BCPP - Zavod Borshahivskiy-Kijev, Ukrajina 0321982 inj. (pra{. za inj.) 5 po 1 g CEFOTAXIM - Zdravlje, R. Srbija 0321980 inj. (pra{. za inj.) 5 po 1 g 0321981 inj. (pra{. za inj.) 1 po 1 g TOLYCAR - Jugoremedija, R. Srbija 0321140 inj. 1 po 500 mg 0321141 inj. 1 po 1000 mg 0321142 inj. 1 po 2000 mg 0321143 inj. 20 po 500 mg 0321144 inj. 20 po 1000 mg 0321145 inj. 20 po 2000 mg J01DD02 ceftazidim FORCAS - Hemofarm koncern, R. Srbija 0321600 inj. 1 po 1000 mg 0321601 inj. 1 po 500 mg FORTUM - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 0321760 inj. 1 po 1000 mg 0321761 inj. 1 po 500 mg J01DD04 ceftriakson AZARAN - Hemofarm AD, R. Srbija 0321755 inj. 10 po 250 mg 0321756 inj. 50 po 250 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
0321757 inj. 10 po 1000 mg 0321758 inj. 50 po 1000 mg CEFTRIAKSION - Zdravlje, R. Srbija 0321985 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 1 po 1 g 0321986 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 5 po 1 g 0321987 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 1 po 2 g 0321988 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 5 po 2 g CEFTRIAKSION - MIP - Chephasaar Chemisch GmbH, Nema~ka 0321996 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 1 po 1 g 0321997 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 10 po 1 g 0321998 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 1 po 2 g 0321999 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 10 po 2 g CEFTRIAKSION – Remevita, R. Srbija 0321990 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 10 po 250 mg 0321991 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 10 po 500 mg 0321992 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 10 po 1000 mg 0321993 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 50 po 250 mg 0321994 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 50 po 500 mg 0321995 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 50 po 1000 mg CEFTRIAXONE -BCPP - BCPP, Ukrajina 0321989 inj. (pra{. za inj.) 5 boc. po 1g FARCEF - Faran Laboratories, Gr~ka 0321860 inj. 1 po 1000 mg LABILEX - Pharmathen, Gr~ka 0321020 inj. (pra{. za inj.) 1 po 1 g sa rastvar. (3,5 mL lidokaina 1%) LENDACIN - Lek DD, Slovenija 0321442 inj. (pra{. za inj.) 10 po 1000 mg 0321443 inj. (pra{. za inj.) 50 po 1000 mg 0321445 inj. (pra{. za inj.) 10 po 2000 mg 0321446 inj. (pra{. za inj.) 50 po 2000 mg LONGACEPH - Galenika A.D., R. Srbija 0321329 inj. (pra{. za inj.) 10 po 1000 mg 0321331 inj. (pra{. za inj.) 50 po 1000 mg ROCEPHIN - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0321930 inj. (pra{. za inj.) 5 po 250 mg sa rastv. 0321931 inj. (pra{. za inj.) 5 po 1000 mg sa rastv. 0321932 inj. (pra{. za inj.) 5 po 2000 mg
897
0321933 inj. (pra{. za inj.) 5 po 250 mg sa rastv. (5 po 2 mL lidokaina 1%) 0321934 inj. (pra{. za inj.) 1 po 1000 mg sa rastv. (3,5 mL lidokaina 1%) 0321935 inj. (pra{. za inj.) 5 po 1000 mg sa rastv. (5 po 3,5 mL lidokaina 1%) 0321936 inj. (pra{. za inj.) 1 po 1000 mg sa rastv. VERACOL - Demo S.A., Gr~ka 0321940 inj. 1 po 250 mg 0321941 inj. 1 po 500 mg 0321942 inj. 1 po 1000 mg sa 3,5 mL vode za inj. 0321943 inj. 1 po 1000 mg sa 10 mL vode za inj. J01DD08 cefiksim PANCEF - Alkaloid, Makedonija 1321620 tabl. 10 po 400 mg 3321621 sirup 1 po 100 mL (100 mg/5 mL) J01DD12 cefoperazon CEFOBID - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD 0321421 inj. 1 po 1000 g J01DD14 ceftibuten CEDAX - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 3321820 sirup 1 po 60 mL (180 mg/5 mL) 1321821 kaps. 5 po 400 mg 3321822 sirup (za bebe) 1 po 30 mL (36 mg/1 mL)
J01DE
Cefalosporini, IV generacija
J01DE01 cefepim MAXIPIME - Bristol-Myers Squibb, SAD 0321910 inj. 1 po 500 mg 0321911 inj. 1 po 1000 mg MAXICEF - Galenika A.D., R. Srbija 0321913 inj. (pra{. za inj.) 1 po 500 mg 0321914 inj. (pra{. za inj.) 1 po 1000 mg J01DE02 cefpirom CEFROM - Aventis Pharma GmbH, Nem. 0321840 inf. 1 po 0,5 g 0321841 inf. 1 po 1,0 g 0321842 inf. 1 po 2,0 g 0321843 inf. 5 po 1,0 g 0321844 inf. 5 po 2,0 g
J01DH Karbapenemi J01DH02 meropenem MERONEM - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 0029750 inj. 10 po 500 mg 0029751 inj. 10 po 1000 mg J01DH03 ertapenem INVANZ - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 0029780 inj. 1 po 1000 mg J01DH51 imipenem, cilastatin TIENAM - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 0029505 inj. (pra{. za inj.) 5 po (500 + 500 mg)
898
J01E J01EE
V deo
Sulfonamidi i trimetoprim Kombinacije sulfonamida sa trimetoprimom, uklju~uju}I derivate
J01EE01 sulfametoksazol, trimetoprim BACTRIM - Galenika A.D., R. Srbija 3026210 sirup 1 po 100 mL (200 + 40 mg/5 mL) 1026211 tabl. 20 po (400 + 80 mg) 0026217 inj. 50 po (400 + 80 mg)/5 mL BACTRIM Roche - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0026601 inj. 10 po (400 + 80 mg)/5 mL 1026603 tabl. 20 po (400 + 80 mg) 3026605 sirup 1 po 100 mL (200 + 40 mg/5 mL) BAKTIMOL - Habit Pharm A. D., R. Srbija 1026300 tabl. 20 po (400 + 80 mg) BERLOCID - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka 1026620 tabl. 20 po (800 + 160 mg) 1026621 tabl. 30 po (800 + 160 mg) 1026622 tabl. 10 po (800 + 160 mg) BIOPRIM - Zdravlje, R. Srbija 1026150 tabl. 20 (400 + 80 mg) 1026151 tabl. 20 (100 + 20 mg) TRIMOSAZOL - Farmakos d.d., R. Srbija 1026500 tabl. 20 po (400 + 80 mg) CO-TRIMOXAZOLE - Rivofarm SA, [vajc. 1026630 tabl. 20 po (100 + 20 mg) 1026631 tabl. 20 po (400 + 80 mg) 1026632 tabl. 20 po (800 + 160 mg) 3026633 sirup (susp.) 1 po 100 mL (200 + 40 mg/5 mL) TRIMOSUL - Hemofarm AD, R. Srbija 1026130 tabl. 20 po (400 + 80 mg) 3026132 sirup 1 po 100 mL (200 + 40 mg/5 mL)
J01F J01FA
Makrolidi, linkozamidi i streptogramini Makrolidi
J01FA01 eritromicin ERITHROMYCIN - Remedica Ltd., Kipar 1325560 tabl. film 20 po 250 mg 1325561 tabl. film 20 po 500 mg ERITROMICIN - Jugoremedija, R. Srbija 1325550 tabl. film 16 po 250 mg 1325551 tabl. film 16 po 500 mg 3325552 sirup (pra{. za susp.) 1 po 100 mL (125 mg/5 mL) 3325553 sirup (pra{. za susp.) 1 po 100 mL (250 mg/5 mL) ERITROMICIN - Srbolek d.d., R. Srbija 3325140 sirup 1 po 60 mL (125 mg/ 5 mL) 1325141 tabl. 16 po 500 mg 1325142 tabl. 250 po 500 mg
ERITROMICIN - Zdravlje, R. Srbija 3325520 sirup 1 po 100 mL (200 mg/5 mL) ERITROMICIN – Hemofarm koncern “Zorka Pharma” a.d., R. Srbija 1325152 tabl. film 20 po 250 mg 1325153 tabl. film 20 po 500 mg 3325150 sirup (za odoj~ad) 1 po 60 mL (200 mg/5 mL) 3325151 sirup (za decu) 1 po 100 mL (200 mg/5 mL) PORPHYROCIN - Medochemie Ltd., Kipar 1325510 tabl. 20 po 250 mg 1325511 tabl. 20 po 500 mg J01FA03 midekamicin MACROPEN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija. 1325095 tabl.film 16 po 400 mg 3325096 sirup (pra{. za oralnu susp.) 1 po 115 mL (175 mg/5 mL) J01FA06 roksitromicin ROKSITROMICIN – Srbolek, R. Srbija 1325540 tabl. film 10 po 150 mg RUNAC - Jugoremedija, R. Srbija 1325200 tabl. 10 po 150 mg 1325201 tabl. (za oralnu susp.) 10 po 50 mg J01FA09 klaritromicin CLARITHROMYCIN - Remedica Ltd., Kipar 1325615 tabl. film 14 po 250 mg 1325616 tabl. film 14 po 500 mg CLATHROCYN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1325620 tabl. film 14 po 250 mg 1325621 tabl. film 14 po 500 mg FROMILID - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1325610 tabl. film 14 po 250 mg 1325611 tabl. film 14 po 500 mg 3325612 sirup 1 po 60 mL (125 mg/5 mL) FROMILID uno - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1325650 tabl. (sa produ`. oslobadjanjem) 5 po 500 mg 1325651 tabl. (sa produ`. oslobadjanjem) 7 po 500 mg 1325652 tabl. (sa produ`. oslobadjanjem) 10 po 500 mg 1325653 tabl. (sa produ`. oslobadjanjem) 14 po 500 mg KLEROMICIN - Aegis LTD., Kipar 1325660 tabl. film 14 po 250 mg 1325661 tabl. film 14 po 500 mg 1325662 susp. (pra{. za oral. susp.) 100 mL (125 mg/5 mL) ROXIMISAN - Slaviamed, R. Srbija 1325300 tabl. 10 po 150 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
J01FA10 azitromicin HEMOMYCIN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1325480 kaps. 6 po 250 mg 3325481 kapi 1 po 20 mL (40 mg/1 mL) 1325482 tabl. film 3 po 500 mg 3325483 sirup 1 po 20 mL (100 mg/5 mL) SUMAMED - Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska 1325471 tabl. film 6 po 125 mg 1325472 tabl. film 3 po 500 mg 1325470 kaps. 6 po 250 mg 3325473 sirup (pra{. za oral. susp.) 1 po 20 mL (100mg/5 mL) 3325474 sirup forte (pra{. za oral. susp.) 1 po 20 mL (200mg/5 mL) 3325475 sirup (pra{. za oral. susp.) 1 po 30 mL (200mg/5 mL) 0325476 inj. (rastv.) 5 po 500 mg J01FA15 telitromicin KETEK - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 1325530 tabl. film 10 po 400 mg 1325531 tabl. film 14 po 400 mg
J01FF
Linkozamidi
J01FF01 klindamicin CLINDAMYCIN-MIP - Chephasaar Chemisch GmbH, Nema~ka 1326225 tabl. film 6 po 300 mg 1326226 tabl. film 12 po 300 mg 1326227 tabl. film 6 po 600 mg 1326228 tabl.film 12 po 600 mg 1326220 tabl.film 30 po 150 mg 1326221 tabl.film 30 po 300 mg 1326222 tabl.film 30 po 600 mg 0326223 inj. 5 po 600 mg/4 mL 0326224 inj. 5 po 900 mg/6 mL KLINDAMICIN - Hemofarm koncern, R. Srbija 0326041 inj. 10 po 2 mL/(150 mg/1 mL) 1326043 kaps. 16 po 150 mg 3326040 sirup 1 po 80 mL (75 mg/5 mL) J01FF02 linkomicin LINCOHEM - Hemofarm koncern, R. Srbija 0326411 inj. 10 po 2 mL (300 mg/1 mL) 1326414 kaps. 16 po 500 mg 0326417 inj. 10 po 1 mL (300 mg/1 mL)
J01G J01GA
Aminoglikozidni antibakterijski lekovi Streptomicini
J01GA01 streptomicin STREPTOMICIN-SULFAT - Galenika A.D., R. Srbija 0025010 inj. 50 po 1 g
J01GB
Ostali aminoglikozidi
J01GB03 gentamicin GENTAMICIN - Alkaloid A.D., Makedonija 0024600 inj. 10 po 20 mg/2 mL
899
0024601 inj. 10 po 40 mg/2 mL 0024602 inj. 10 po 80 mg/2 mL 0024603 inj. 10 po 120 mg/2 mL GENTAMICIN - Galenika A.D., R. Srbija 0024552 inj. 10 po 2 mL (40 mg/1 mL) 0024553 inj. 10 po 2 mL (60 mg/1 mL) GENTAMICIN - Lek DD, Slovenija 0024081 inj. 10 po 2 mL (20 mg/1 mL) 0024082 inj. 10 po 2 mL (40 mg/1 mL) 0024088 inj. 10 po 2 mL (60 mg/1 mL) GENTAMICIN - Hemofarm AD, R. Srbija 0024580 inj. 10 po 2 mL (40 mg/1 mL) 0024582 inj. 10 po 2 mL (60 mg/1 mL) GENTAMICIN - Zdravlje, R. Srbija 0024420 inj. 10 po 2 mL (20 mg/1 mL) 0024421 inj. 10 po 2 mL (40 mg/1 mL) 0024422 inj. 10 po 2 mL (60 mg/1 mL) 0024423 inj. 10 po 2 mL (10 mg/1 mL) GENTAMICIN - Zorka Pharma, R. Srbija 0024570 inj. 10 po 2 mL (40 mg/1 mL) 0024571 inj. 50 po 2 mL (40 mg/1 mL) 0024572 inj. 50 po 2 mL (20 mg/1 mL) 0024573 inj. 50 po 2 mL (60 mg/1 mL) 0024574 inj. 10 po 2 mL (60 mg/1 mL) 024575 inj. 10 po 2 mL (20 mg/1 mL) J01GB06 amikacin AMIKACIN - Galenika A.D., R. Srbija 0024282 inj. 10 po 100 mg/2 mL 0024283 inj. 10 po 500 mg/2 mL AMIKIN - Bristol-Myers Squibb, [vajc. 0024630 inj. 1 po 100 mg/2 mL 0024631 inj. 1 po 500 mg/2 mL FARCYCLIN - Faran Laboratories, Gr~ka 0024620 inj. 10 po 500 mg sa rastv. J01GB07 netilmicin NETROMYCIN - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 0024520 inj. 1 po 1,5 mL/150 mg
J01M
Hinolonski antibakterijski lekovi J01MA Fluorohinoloni J01MA01 ofloksacin VISIREN - Jugoremedija, R. Srbija 1329350 tabl. 10 po 200 mg J01MA02 ciprofloksacin C - FLOX - INTAS, Indija 1329435 tabl. 10 po 250 mg 1329436 tabl. 10 po 500 mg CIFRAN - Ranbaxy Laboratories Ltd., Indija 1329460 tabl. 10 po 250 mg 1329461 tabl. 10 po 500 mg 1329463 tabl. 20 po 250 mg 1329464 tabl. 20 po 500 mg CIPRINOL - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1329200 tabl. film 10 po 250 mg 1329201 tabl. film 10 po 500 mg 1329203 tabl. film 10 po 750 mg
900
V deo
CIPROBAY - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 0329154 inf. 1 po 200 mg/100 mL 0329155 inf. 1 po 400 mg/200 mL 1329171 tabl. 10 po 250 mg 1329170 tabl. 10 po 500 mg CIPROCINAL - Zdravlje, R. Srbija 1329190 tabl. film 10 po 250 mg 1329191 tabl. film 20 po 250 mg 1329192 tabl. film 10 po 500 mg 1329193 tabl. film 20 po 500 mg 0329196 inf. 5 po 100 mg/50 mL 0329198 inf. 5 po 200 mg/100 mL CIPROFLOKSACIN - Habit Pharm A. D., R. Srbija 1329430 tabl. 10 po 250 mg 1329431 tabl. 10 po 500 mg CIPROFLOKSACIN - Jugoremedija, R. Srbija 1329450 tabl. film 10 po 250 mg 1329451 tabl. film 20 po 250 mg 1329452 tabl. film 10 po 500 mg 1329453 tabl. film 20 po 500 mg CIPROFLOXACIN - Remedica, Ltd, Kipar 1329511 tabl. film 10 po 250 mg 1329510 tabl. film 10 po 500 mg CITERAL - Alkaloid A.D., Makedonija 0329403 inj. 5 po 100 mg/10 mL 1329400 tabl. 10 po 250 mg 1329401 tabl. 10 po 500 mg MAROCEN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1329410 tabl. 10 po 250 mg 1329411 tabl. film 10 po 500 mg 0329412 inj. 5 po 100 mg/ 10 mL HUBERDOXINA - ICN Iberica, [panija 1329440 tabl. 10 po 250 mg 1329441 tabl. 10 po 500 mg 1329442 tabl. 20 po 250 mg 1329443 tabl. 20 po 250 mg J01MA06 norfloksacin NOFOCIN - Srbolek d.d., R. Srbija 1132310 tabl. 20 po 400 mg NOLICIN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1132181 tabl. 20 po 400 mg URICIN - Slaviamed, R. Srbija 1132350 tabl. 20 po 400 mg J01MA14 moksiflokcasin AVELOX – Bayer Healthcare AG, Nema~ka 0329500 inf. (rastv. za inf.) 1 po 400 mg/250 mL 1329501 tabl. film 7 po 400 mg 1329502 tabl. film 5 po 400 mg
J01MB Ostali hinoloni J01MB04 pipemidinska kiselina PALIN - Lek DD, Slovenija 1132100 kaps. 20 po 200 mg 1132105 tabl. film 20 po 400 mg PIPEGAL - Galenika A.D., R. Srbija 1132300 kaps. 20 po 200 mg
PIPEM - Zorka Pharma, R. Srbija 1132320 kaps. 20 po 200 mg
J01X J01XA
Ostali antibakterijski lekovi Glikopeptidni antibakterijski lekovi
J01XA01 vankomicin EDICIN - Lek DD, Slovenija 0029795 inj. 1 po 500 mg 0029796 inj. 1 po 1000 mg VANCOMYCIN-MIP- Chephasaar Chemisch Pharm GmbH, Nema~ka 0029790 inf. (pra{. za inf.) 5 po 500 mg 0029791 inf. (pra{. za inf.) 5 po 1000 mg 0029792 inf. (pra{. za inf.) 1 po 500 mg 0029793 inf. (pra{. za inf.) 1 po 1000 mg VANKOCIN - Eli Lilly Sviss S.A., [vajc. 0029742 inj. 1 po 500 mg 0029743 inj. 1 po 1000 mg J01XA02 teikoplanin TARGOCID - Hoechst Marion Roussel, Nema~ka 0029760 inj. 1 po 200 mg sa rastv. 0029761 inj. 1 po 400 mg sa rastv. 0029762 inj. 5 po 200 mg sa rastv. 0029763 inj. 5 po 400 mg sa rastv.
J01XC
Steroidni antibakterijski lekovi
J01XC01 fusidinska kiselina (natrijum fusidat) STANICID - Hemofarm koncern, R. Srbija 1029020 dra`. 36 po 250 mg
J01XD
Derivati imidazola
J01XD01 metronidazol COLPOCIN-T - Demo S.A., Gr~ka 0029770 inf. (rastv. za inf.) 1 po 100 mL 0,5% DILAN - Hemofarm koncern, R. Srbija 0029710 inf. (rastv. za inf.) 1 po 100 mL/500 mg KLION - Gedeon Richter, Ma|arska 0029720 inf. (rastv. za inf.) 1 po 100 mL 0,5% ORVAGIL - Galenika A.D., R. Srbija 0029081 inf. (rastv. za inf.) 1 po 100 mL 0,5%
J01XX
Ostali antibakterijski lekovi
J01XX01 fosfomicin MONURAL - Inpharzam Zambon Group, [vajcarska 3029730 pra{. granulirani 1 po 3000 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
J02
ANTIMIKOTICI ZA SISTEMSKU PRIMENU
J02A
Antimikotici za sistemsku primenu Antibiotici
J02AA
J02AA01 amfotericin b FUNGIZONE - Bristol Myers-Squibb, Francuska 0327470 inj. 1 po 50 mg
J02AB
Derivati imidazola
J02AB02 ketokonazol MYCOSEB - Zorka Pharma, R. Srbija 1327130 tabl. 20 po 200 mg KETOKONAZOL – Srbolek, R. Srbija 1327550 tabl. 10 po 200 mg
J02AC
Derivati triazola
J02AC01 flukonazol DIFLUCAN - Pfizer PGM, Francuska 1327310 kaps. 1 po 150 mg 1327311 kaps. 7 po 50 mg 0327312 inf. 1 po 100 mL/200 mg FLUCONAZOL – Srbolek, R. Srbija 1327340 kaps. 7 po 100 mg DIFLAZON – Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 0327603 inf. (rastv. za inf.) 1 po 100 mL (2 mg/1mL) 1327600 kaps. 7 po 50 mg 1327601 kaps. 1 po 150 mg 1327602 kaps. 28 po 100 mg DICONAZOL - Pharma Swiss, R. Srbija 1327350 kaps. 1 po 150 mg 0327351 inf. 1 po 100 mL/200 mg FLUCONAL - Hemofarm koncern A.D., R. Srbija 1327355 kaps. 7 po 50 mg 1327356 kaps. 1 po 150 mg 0327357 inf. (rastv. za inf.) 1 bo~. po 100 mL (2 mg/mL) FLUCONASOLE - Polfarmex, Poljska 1327345 tabl. 14 po 50 mg 1327346 tabl. 7 po 100 mg FLUKONAZOL - Jugoremedija, R. Srbija 1327300 kaps. 7 po 50 mg 1327301 kaps. 7 po 100 mg 1327302 kaps. 1 po 150 mg FLUMYCOZAL - Aegis LTD., Kipar 1327320 kaps. 7 po 50 mg 1327321 kaps. 1 po 150 mg FLUNAZOL - Bosnalijek, FBiH 1327360 kaps. 7 po 50 mg 1327361 kaps. 7 po 100 mg 1327362 kaps. 1 po 150 mg STABILANOL - Pharmathen S.A., Gr~ka 0327701 inf. (rastv. za i.v. inf.) 1 po 100 mg/50 mL J02AC02 itrakonazol KANAZOL - Slaviamed, R. Srbija 1327402 kaps. 10 po 100 mg
901
SPORANOX - Janssen-Cilag, Italija 1327500 kaps. 15 po 100 mg 1327501 kaps. 4 po 100 mg 1327502 kaps. 28 po 100 mg PROKANAZOL - Liconsa, S.A., [panija 1327480 kaps. 4 po100 mg 1327481 kaps.14 po 100 mg 1327482 kaps. 28 po 100 mg J02AC03 vorikonazol VFEND - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD 1327530 tabl. film 10 po 50 mg 1327531 tabl. film 20 po 50 mg 1327532 tabl. film 10 po 200 mg 1327533 tabl. film 20 po 200 mg 0327534 bo~. (pra{. za inf.) 1 po 200 mg
J02AX
Ostali antimikotici za sistemsku primenu
J02AX04 kaspofungin CANCIDAS - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 0327560 inf. (pra{.) 1 po 50 mg 0327561 inf. (pra{.) 1 po 70 mg
J04
ANTITUBERKULOTICI
J04A
Lekovi za terapiju tuberkuloze Antibiotici
J04AB
J04AB02 rifampicin RIFAMOR - Galenika A.D., R. Srbija 1025859 kaps. 16 po 300 mg RIFTAN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1025100 kaps. (tvrde) 16 po 300 mg
J04AC
Hidrazidi
J04AC01 izoniazid ISONIAZID - Hemofarm AD, R. Srbija 1025270 tabl. 100 po 50 mg
J05
ANTIVIRUSNI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU
J05A
Lekovi sa direktnim delovanjem na viruse Nukleozidi i nukleotidi, isklju~uju}i inhibitore reverzne transkriptaze
J05AB
J05AB01 aciklovir ACIKLOVIR - Remevita D.o.o., R. Srbija 1328635 tabl. 25 po 200 mg 1328636 tabl. 25 po 400 mg ACIKLOVIR - Zdravlje, R. Srbija 1328230 tabl. 25 po 200 mg ZOVIRAX - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 0328270 inj. 5 po 250 mg J05AB04 ribavirin COPEGUS - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1328625 tabl. film 42 po 200 mg 1328626 tabl. film 168 po 200 mg
902
V deo
REBETOL - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 1328627 kaps. 140 po 200 mg J05AB.. brivudin ZOSTEX - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka 1328655 tabl. 7 po 125 mg J05AB06 ganciklovir CYMEVENE - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0328260 inf. 1 po 500 mg 1328261 kaps. 84 po 250 mg J05AB14 valganciklovir VALCYTE - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1328610 tabl. 60 po 450 mg
J05AE
Inhibitori proteaze (inhibitori HIV-proteinaze)
J05AE01 sakvinavir FORTOVASE - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1328371 kaps. 180 po 200 mg INVIRASE - F. Hoffmann-La Roche Ltd, [vajcarska 1328370 kaps. 270 po 200 mg 1328372 tabl. film 120 po 500 mg J05AE02 indinavir CRIXIVAN - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1328440 kaps. 360 po 200 mg 1328441 kaps. 180 po 400 mg J05AE03 ritonavir NORVIR - Abbott Laboratories S.A., [vajcarska 1328615 kaps. (meke) 336 po 100 mg J05AE04 nelfinavir VIRACEPT - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1328430 tabl. 270 po 250 mg J05AE07 fosamprenavir TELZIR - GlaxoSmithKline Exp. Ltd., V. Britanija 1 32 8 120 tabl. film 60 po 700 mg J05AE.. lopinavir, ritonavir KALETRA - Abbott Laboratories S.A., [vajcarska 1328620 kaps. (meke) 180 po (133,3 + 33,3 mg)
J05AF
Nukleozidni i nukleotidni inhibitori reversne transkriptaze
J05AF01 zidovudin RETROVIR - GlaxoSmithKline Exp. Ltd., V .Britanija 1328301 kaps. 40 po 250 mg ZIDOSAN - Slaviamed, R. Srbija 1328410 kaps. 40 po 250 mg 1328411 kaps. 100 po 100 mg
J05AF02 didanozin VIDEX EC- Bristol-Myers Squibb, [vajcarska 1328504 kaps. 30 po 200 mg 1328505 kaps. 30 po 400 mg 1325506 kaps. 30 po 250 mg J05AF04 stavudin ZERIT - Bristol-Myers Squibb, SAD 1328510 kaps. 56 po 15 mg 1328511 kaps. 56 po 20 mg 1328512 kaps. 56 po 30 mg 1328513 kaps. 56 po 40 mg 3328514 pra{. 1 po 200 mL (1 mg/1 mL) J05AF05 lamivudin EPIVIR - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1328375 tabl. 60 po 150 mg ZEFFIX - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1328376 tabl. film 28 po 100 mg J05AF06 abakavir ZIAGEN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1328530 tabl. film 60 po 300 mg J05AF30 abakavir, zidovudin, lamivudin TRIZIVIR - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1328600 tabl. 60 po (300+300+150 mg) J05AF30 zidovudin, lamivudin COMBIVIR - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1328640 tabl. film 60 po (300 + 150 mg)
J05AG
Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze
J05AG01 nevirapin VIRAMUNE - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija 1328380 tabl. 60 po 200 mg 3328381 susp. 1 po 240 mL (50 mg/5 mL) J05AG03 efavirenc STOCRIN - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1328390 kaps. 30 po 50 mg 1328391 kaps. 30 po 100 mg 1328392 kaps. 90 po 200 mg 1328393 tabl. film 30 po 600 mg
J05AH
Inhibitori neuraminidaze
J05AH02 oseltamivir TAMIFLU - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1328520 kaps. (tvrde) 10 po 75 mg 2328521 susp. 1 po 100 mL (12 mg/1 mL)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
J05AX
Ostali antivirusni lekovi
J05AX07 enfuvirtid FUZEON - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0328650 inj. (pra{. za inj.) 60 po 108 mg sa rastv.
J06
IMUNOSERUMI I IMUNOGLOBULINI
J06A J06AA
Imunoserumi Imunoserumi
J06AA01 antitoksin difterije (Antitoxinum diphtheriae purificatum et concentratum (equinum)) ANTITOKSIN DIFTERIJE - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 0010110 inj. 10 po 10000 i.j./najmanje 1000 i.j./1 mL 0010111 inj. 1 po 10000 i.j./najmanje po 1000 i.j./1 mL J06AA02 antitoksin tetanusa (konjski) TOTEKVIN - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 0010080 inj. 1 po 1 mL/1500 i.j. 0010081 inj. 10 po 1 mL/1500 i.j. 0010125 inj. 1 po 2 mL/5000 i.j. 0010126 inj. 10 po 2 mL/5000 i.j. J06AA03 serum protiv otrova zmije ANTITOKSIN PROTIV OTROVA EVROPSKIH ZMIJA (KONJSKI) - Imunolo{ki zavod Zagreb, Hrvatska 0010171 boc. (sa {pricem) 1 po 10 mL/1 doza (maks. 100 mg/mL) VIEKVIN - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 0010200 inj. 1 po 5 mL
J06B J06BA
Imunoglobulini Imunoglobulini, nespecifi~ni, humani
J06BA01 imunoglobulin (IgG), intramuskularni HUMANI NORMALNI IMUNOGLOBULIN Institut za transfuziju krvi Srbije, R. Srbija 0013050 inj. 1 po 2 mL 16% 0013051 inj. 1 po 5 mL 16% J06BA02 imunoglobulin (IgG-7S), intravenski ENDOBULIN S/D - Baxter Immuno, Austrija 0013263 inf. 1 po 2500 mg sa rastv. 0013264 inf. 1 po 5000 mg sa rastv. HUMANI IMUNOGLOBULIN - Institut za transfuziju krvi Srbije, R. Srbija 0013460 inf. 1 po 10 mL (sa 5% glukoze) 0013461 inf. 1 po 20 mL (sa 5% glukoze) 0013462 inf. 1 po 50 mL (sa 5% glukoze)
903
0013463 inf. 1 po 100 mL (sa 5% glukoze) 0013464 inf. 1 po 10 mL (sa 10% maltoze) 0013465 inf. 1 po 20 mL (sa 10% maltoze) 0013466 inf. 1 po 50 mL (sa 10% maltoze) 0013467 inf. 1 po 100 mL (sa 10% maltoze) Ig Vena N.I.V. - Kedrion S.p.A., Italija 0013500 inf. 1 po 20 mL/1 g 5% 0013501 inf. 1 po 50 mL/2,5 g 5% 0013502 inf. 1 po 100 mL/5 g 5% 0013503 inf. 1 po 200 mL/10 g 5% IMUNOGLOBULIN (ljudski) za i.v. primenu - Imunolo{ki zavod d.d. Zagreb, Hrvatska 0013350 inf. 1 po 50 mL (50 mg/1 mL) OCTAGAM - Octapharma Pharm., Austrija 0013510 inf. 1 po 50 mL (2,5 g/50 mL) VENIMMUN N - ZLB Behring, Nema~ka 0013421 inj. 1 po 2,5 g/50 mL rastv. 0013422 inj. 1 po 5 g/100 mL rastv. J06BA02 imunoglobulin (IgG-5S), intravenski GAMMA VENIN P - Aventis Behring, Nema~ka 0013241 inj. 1 po 500 mg sa rastvar. 0013242 inj. 1 po 2500 mg sa rastvar.
J06BB
imunoglobulini, specifi~ni
J06BB01 imunoglobulin anti-D (RhO) BEOGLOBIN D - Institut za transfuziju krvi Srbije, R. Srbija 0013075 inj. 1 po 250 mcg/1 mL 0013076 inj. 1 po 100 mcg/1 mL 0013077 inj. 1 po 50 mcg/1 mL IMMUNORHO - Kedrion, Italija 0013446 bo~. lio 1 po 200 mcg sa rastvar. 0013447 bo~. lio 1 po 300 mcg sa rastvar. PARTOBULIN S/D - Baxter Immuno, Austrija 0013449 inj. 1 po 250 mcg/1 mL RHESOGAMMA P - ZLB Behring, Nema~ka 0013448 inj. 1 po 300 mcg/1,5 mL (najmanje 1000 i.j.) RHESONATIV - Octapharma AB, [vedska 0013315 inj. 1 po 2 mL (1250 i.j./2 mL) J06BB02 imunoglobulin antitetanusni ATEBULIN - Institut za transfuziju krvi Srbije, R. Srbija 0013160 inj. 1 po 250 i.j. IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV TETANUSA – Imunolo{ki zavod Zagreb, Hrvatska 0013120 inj. 1 po 250 i.j./2 mL TETABULIN S/D -Baxter AG, Austrija 0013165 inj. (rastv. za inj.) 1 po 1 mL/250 i.j. TETAGAM P - ZLB Behring, Nema~ka 0013167 inj. 1 po 1 mL/250 i.j.
904
V deo
TETANUS GAMMA - Kedrion S.P.A., Italija 0013430 inj. 1 po 250 i.j. sa rastvar. 0013432 inj. (napunjen inj. {pric) 1 po 250 i.j./2 mL J06BB04 imunoglobulin protiv `utice B IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV HEPATITISA B - Imunolo{ki zavod d.d., Hrvatska 0013311 inj. (rastv. za inj.) 1 po 250 i.j. J06BB05 imunoglobulin antirabijesni (protiv besnila) HUMANI ANTIRABIJSKI IMUNOGLOBULIN - Institut za transfuziju krvi Srbije, R. Srbija 0013250 inj. 1 po 1 mL (150 i.j./1 mL) 0013251 inj. 1 po 2 mL (150 i.j./1 mL) 0013252 inj. 1 po 5 mL (150 i.j./1 mL) IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV BESNILA - Imunolo{ki zavod d.d., Hrvatska 0013220 inj. (rastv. za inj.) bo~ica 1 po 5 mL /500 i.j. 0013221 inj. (rastv. za inj.) bo~ica 1 po 2 mL /200 i.j. J06BB09 imunoglobulin anticitomegalovirusni HUMAN CITOMEGALOVIRUS IMUNOGLOBULIN - Institut za transfuziju krvi Srbije, R. Srbija 0013011 inj. 1 po 2 mL (50 i.j./1 mL) 0013010 inj. 1 po 5 mL (50 i.j./1 mL)
J07
VAKCINE
J07A J07AG
Bakterijske vakcine Vakcine protiv Hemophilus-a influenzae B
J07AG01 vakcina protiv Hemophilus-a influenzae B (pre~i{}eni, polisaharidni i konjugovani antigeni H. influenzae B) ACT-HIB - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011857 inj. 1 po 0,5 mL/10 mcg/ 1 doza sa rastvar. HIBERIX - Smith-Kline Beecham Pharm., Belgija 0011878 inj. 1 po 0,5 mL/10 mcg sa rastvar. 0011879 inj. ({pric) 1 po 0,5 mL /10 mcg sa rastvar.
J07AH
Vakcine protiv meningokoka
J07AH03 vakcina protiv meningokoka A i C, bivalentna (pre~i{}eni polisaharidni antigeni N. meningitidis A i N. meningitidis C) MENINGOCOCCAL A+C - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011858 inj. 1 po 1 doza sa 0,5 mL rastv.
J07AL
Vakcine protiv pneumokoka
J07AL01 vakcina protiv pneumokoka, polivalentna (pre~i{}eni polisaharidni antigeni S. pneumoniae) PNEUMO 23 - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011856 inj. 1 po 0,5 mL
J07AM Vakcine protiv tetanusa J07AM01 vakcina protiv tetanusa (toksoid C. tetani) TETAVAKSAL - T - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 0011512 inj. 10 po 5 mL/40 i.j. 0011840 inj. 1 po 0,5 mL/40 i.j. 0011841 inj. 10 po 0,5 mL/40 i.j. J07AM51 vakcina protiv difterije i tetanusa (toksoid C. diphtheriae i toksoid C. tetani) VAKCINA PROTIV DIFTERIJE I TETANUSA ZA DECU (DiTe Al) - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 0011831 inj. 10 po 5 mL (25 Lf + 5 Lf) VAKCINA PROTIV DIFTERIJE I TETANUSA ZA ODRASLE (DiTe Al) Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 0011017 inj. 10 po 5 mL (3 Lf + 5 Lf) 0011018 inj. 1 po 5 mL (3 Lf + 5 Lf) 0011145 inj. 10 po 5 mL (25 Lf + 10 Lf) 0011835 inj. 10 po 5 mL (3 Lf + 10 Lf) J07AM.. vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja) (toksoid C. diphtheriae i toksoid C. tetani, inaktivisane cele }elije B. pertussis) ALDIPETE - T - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 0011146 inj. 1 po 5 mL 0011147 inj. 10 po 5 mL INFANRIX - Smith-Kline Beecham Pharm., Belgija 0011881 inj. (brizgalica) 1 po 0,5 mL TRIPACEL - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011865 inj. 5 po 0,5 mL
J07AN
Vakcine protiv tuberkuloze
J07AN01 vakcina protiv tuberkuloze (`ivi inaktivisani bacili M. bovis, soj BCG) BCG VAKCINA LIOFILIZOVANA - Inst. za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 0011185 inj. (pra{. za inj.) 5 po 1 mL sa rastvar. 40 doza za novoro|. 0011184 inj. (pra{. za inj.) 5 po 2 mL sa rastvar. 40 doza za decu i odras.
ATC klasifikacija registrovanih lekova
J07AP
Tifoidne vakcine
J07AP03 vakcina protiv trbu{nog tifusa (Vi kapsularni pre~i{}eni polisaharidi S. typhi) TYPHERIX - SmithKlineBeecham Pharm., Belgija 0011882 inj. 1 po 0,5 mL/doza TYPHIM Vi - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011885 inj. 1 po 0,5 mL 0011886 inj. 1 po 10 mL
J07B J07BA
Virusne vakcine Vakcine protiv encefalitisa
J07BA01 vakcina protiv encefalitisa (inaktivisani celi virusi krpeljnog encefalitisa) FSME-IMMUN - Baxter Immuno, Austrija 0011522 inj. 1 po 0,5 mL
J07BB
Vakcine protiv influence (grip)
J07BB01 vakcina protiv gripa, trovalentna (inaktivisani celi virusi influence A (H1N1), A (H3N2) i B) VAKCINA PROTIV GRIPA, INAKTIVISANA - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 0011710 inj. 20 po 5 mL/10 doza 0011712 inj. 10 po 0,5 mL/1 doza J07BB02 vakcina protiv gripa, trovalentna (pre~i{}eni antigeni virusa influence A (H1N1), A (H3N2) i B) AGRIPPAL - Chiron Vaccines, Nema~ka 0011900 inj. (susp.za inj.) 1 po 0,5 mL (brizgalica) FLUARIX - SmithKlineBeecham Pharm., Belgija 0011868 inj. 1 po 0,5 mL/1 doza VAXIGRIP - Sanofi Pasteur S.A., Francuska 0011876 inj. (susp.) ({pric) 1 po 0,5 mL (15 mcg) 0011888 inj. (susp.) 20 po 0,5 mL/1 doza (15 mcg) 0011889 inj. (susp.) 10 po 0,5 mL/1 doza (15 mcg) VAXIGRIP JUNIOR - Sanofi Pasteur S.A., Francuska 0011877 inj. (susp.) 1 po 0,25 mL (7,5 mcg)
J07BC
Vakcine protiv hepatitisa (`utice)
J07BC01 vakcina protiv `utice B (pre~i{}eni antigeni virusa hepatitisa B) ENGERIX B - SmithKlineBeecham Pharm., Belgija 0011553 inj. 25 po 10 mcg/ 5 mL 0011551 inj. 25 po 20 mcg /1 mL
905
EUVAX B - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011890 inj. 20 po 20 mcg/1 mL (za odrasle) 0011891 inj. 20 po 10 mcg/0,5 mL (za decu) 0011899 inj. 50 po 100 mcg/5 mL (10 mcg/1 doza) (za decu) J07BC02 vakcina protiv `utice A (inaktivisani celi virusi hepatitisa A) AVAXIM - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011864 inj. 1 po 0,5 mL HAVRIX - GlaxoSmithKline Exp. Ltd., V. Britanija 0011871 inj. ({pric) 1 po 720 ELISAj./0,5 mL (za decu) 0011870 inj. (bo~.) 1 po 720 ELISAj./0,5 mL (za decu) 0011873 inj. ({pric) 1 po 1440 ELISAj./0,5 mL (za odrasle) 0011872 inj. (bo~.) 1 po 1440 ELISAj./0,5 mL (za odrasle) J07BC20 vakcina protiv `utice A i B (inaktivisani celi virusi hepatitisa A i pre~i{}eni antigeni virusa hepatitisa B) TWINRIX - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 0011875 inj. 1 po 0,5 mL/(360 ELISAj + 10 mcg HBsAg) za decu 0011874 inj. 1 po 1,0 mL/(720 ELISAj + 20 mcg HBsAg) za odrasle
J07BD
Vakcine protiv morbila (malih boginja)
J07BD52 vakcina protiv malih boginja i crvenke i zau{ki (`ivi atenuirani virusi morbila, rubeole i parotitisa) PRIORIX - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 0011866 inj. 1 po 0,5 mL sa rastvar. TRIMOVAX - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011855 bo~. 10 po 1 doza sa 0,5 mL rastvar.
J07BF
Vakcine protiv poliomijelitisa (de~ije paralize)
J07BF02 vakcina protiv de~ije paralize, trovalentna, oralna (`ivi atenuirani virusi poliomijelitisa 1,2 i 3) OPV - T - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 2011702 kapi 50 po 1 mL (10 doza) 2011703 kapi 10 po 1 mL (10 doza) 2011704 kapi 10 po 2 mL (20 doza) 2011705 kapi 50 po 2 mL (20 doza)
906
V deo
J07BF03 vakcina protiv de~ije paralize, trovalentna (inaktivisani celi virusi poliomijelitisa 1,2 i 3) IMOVAX POLIO - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011862 inj. 20 po 0,5 mL 0011895 inj. 1 po 0,5 mL/1 doza 0011896 inj. 10 po 5 mL/10 doza
J07BG
Vakcine protiv rabijesa (besnila)
J07BG01 vakcina protiv besnila (inaktivisani celi virusi rabijesa) IMOVAX RABIES VERO - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011863 inj. 5 po 2,5 i.j. sa 5 mL rastvar. RABIPUR - Chiron Behring GMBH, Nema~ka 0011531 inj. (pra{. i rastvar. za rastv. za inj.) 5 po 2,5 i.j./1 mL
J07BK
Vakcine protiv vari~ele (ov~ijih boginja)
J07BK01 vakcina protiv ov~ijih boginja (`ivi atenuirani virusi vari~ele) VARILRIX - SmithKlineBeecham Pharm., Belgija 0011884 inj. 1 po 0,5 mL/2000PFU sa rastvar. 0011883 inj. 1 po 0,5 mL/2000PFU sa rastvar. i 2 igle
J07BL
vakcine protiv `ute groznice
J07BL01 `ivi atenuisani virusi `ute groznice STAMARIL - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011887 inj. 1 po 0,5 mL/1000 LD 50
J07C
Bakterijske i virusne vakcine, kombinacije
J07C...
vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja i Hemofilus influencae tip B TETRAct - Hib - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011892 inj. 1 po 0,5 mL/1 doza J07C... vakcina protiv difterije i Hemofilus influencae tip B, inaktivisana poliomielitis 1, 2 i 3 PENTACT - Hib - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011897 inj. 1 po 0,5 mL/1 doza
J07CA
Bakterijske i virusne vakcine, kombinacije
J07CA02 vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja i de~ije paralize (toksoid C. diphtheriae, toksoid C. tetani, inaktivisane cele }elije B. pertussis i inaktivisani celi virusi poliomijelitisa 1,2 i 3) TETRACOQ - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011861 inj. 20 po 0,5 mL
TETRAXIM - Sanofi Pasteur S.A., Francuska 0011901 inj. (susp.) {pric 1 po 0,5 mL J07CA05 vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja i `utice B (toksoid C. tetani, toksoid C. diphtheriae, inaktivisane cele }elije B. pertussis i pre~i{}eni antigeni virusa hepatitisa B) TRITANRIX - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011880 inj. 1 po 0,5 mL J07CA06 vakcina protiv Hemofilus influencae tip B, adsorbovana difterije i tetanusa i acelularna velikog ka{lja i inaktivisana poliomielitis 1, 2 i 3 PENTAXIM - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0011898 inj. 1 po 0,5 mL
L L01
ANTINEOPLASTICI I IMUNOMODULATORI ANTI NEOPLASTICI
L01A Alkiliraju}i citostatici L01AA Azotni plikavci L01AA01 ciklofosfamid CYTOXAN - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska 0031318 inj. (pra{.) 1 po 1000 mg 0031319 inj. (pra{.) 1 po 500 mg 0031322 inj. 12 po 100 mg 0031323 inj. 12 po 200 mg 0031324 inj. 12 po 500 mg 0031325 inj. 6 po 1000 mg 0031326 inj. 6 po 2000 mg 1031320 tabl. 100 po 25 mg 1031321 tabl. 100 po 50 mg CYCLOGAL - Pharma Swiss, R. Srbija 0031327 inj. 12 po 200 mg 0031328 inj. 12 po 500 mg 0031329 inj. 6 po 1000 mg L01AA02 hlorambucil LEUKERAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1031133 tabl. 25 po 2 mg L01AA03 melfalan ALKERAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1031171 tabl. 25 po 2 mg
L01AB
Alkilsulfonati
L01AB01 busulfan MYLERAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1031070 tabl. 100 po 2 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
L01AX
Ostali alkiliraju}i antineoplastici
L01AX03 temozolomid TEMODAL - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 1031405 kaps. 5 po 20 mg L01AX04 dakarbazin DACARBAZIN - Pliva - Lachema A.S., ^e{ka Republika 0039250 inj. 10 po 100 mg 0039251 inj. 10 po 200 mg DACARBAZINE - Therabel Pharma S.A., Belgija 0039340 inj. 10 po 100 mg 0039341 inj. 10 po 200 mg DETICENE - Aventis Pharma, Francuska 0039255 inj. 10 po 100 mg sa rastvar. 0039256 inj. 10 po 200 mg sa rastvar.
L01B L01BA
Antimetaboliti Analozi folne kiseline
L01BA01 metotreksat (oralni oblici i L04AX03) METHOTREXAT - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija 0034333 inj. 1 po 1 mL/(10 mg/1 mL) 0034334 inj. 1 po 5 mL/(10 mg/1 mL) 0034335 inf. 1 po 5 mL/(100 mg/1 mL) 0034336 inf. 1 po 10 mL/(100 mg/1 mL) 0034337 inf. 1 po 50 mL/(100 mg/1 mL) 1034330 tabl. 50 po 2,5 mg 1034331 tabl. 50 po 5 mg METHOTREXAT - Pliva - Lachema A.S., ^e{ka Republika 1034190 tabl. 100 po 2,5 mg 0034191 inj. 10 po 2 mL/5 mg 0034192 inj. 10 po 5 mL/50 mg 0034193 inj. 10 po 50 mg METHOTREXATE - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0034180 inj. 5 po 2 mL/50 mg 0034181 inj. 1 po 20 mL/500 mg L01BA04 pemetreksed ALIMTA - Lilly France S.A. Francuska 0034413 inf. (pra{. za inf.) 1 po 500 mg
L01BB
Analozi purina
L01BB02 merkaptopurin PURI-NETHOL - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1034110 tabl. 25 po 50 mg L01BB03 tiogvanin LANVIS - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1034040 tabl. 25 po 40 mg L01BB04 kladribin LITAK 10 Solution - Lipomed, [vajcarska 0034025 inj. 5 po 10 mg/5 mL L01BB05 fludarabin FLUDARA - Schering A.G., Nema~ka 0034020 inj. 5 po 50 mg
907
1034021 tabl. film 15 po 10 mg 1034022 tabl. film 20 po 10 mg
L01BC
Analozi pirimidina
L01BC01 citarabin ALEXAN - Ebewe Pharma GmbH, Austrija 0034350 inj. (rastv. za inj.) 1 bo~. po 100 mg/5 mL 0034351 inj. (rastv. za inj.) 1 bo~. po 500 mg/10 mL 0034352 inj. (rastv. za inj.) 1 bo~. po 1000 mg/20 mL CYTOSAR - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0034140 inj. 1 po 100 mg sa rastvar. 0034141 inj. 1 po 500 mg sa rastvar. 0034142 inj. 1 po 1000 mg sa rastvar. 0034143 inj. 1 po 2000 mg sa rastvar. L01BC02 fluorouracil 5-FLUOROURACIL - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija 0034324 inj. 5 po 5 mL/(50 mg/1 mL) 0034321 inj. 5 po 10 mL/(50 mg/1 mL) 0034322 inf. (konc. za inf.) 1 po 20 mL/(50 mg/1 mL) 0034323 inf. (konc. za inf.) 1 po 100 mL/(50 mg/1 mL) EFUDIX - ICN Pharmaceuticals Inc., SAD 4034031 krem 1 po 20 g 5% L01BC05 gemcitabin GEMZAR - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska 0034211 inj. 1 po 1000 mg 0034210 inj. 1 po 200 mg L01BC06 kapecitabin XELODA - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1034340 tabl. 60 po 150 mg 1034341 tabl. 120 po 500 mg
L01C L01CA
Biljni alkaloidi i drugi prirodni proizvodi Alkaloidi vinke i analozi
L01CA01 vinblastin VELBE - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska 0030071 inj. 1 po 10 mg VINBLASTIN - Gedeon Richter, Ma|arska 0030092 inj. 1 po 10 mg sa rastvar. L01CA02 vinkristin ONCOVIN - Eli Lilly Svis S.A., [vajcarska 0030052 inj. 1 po mg/1 mL VINCRISTINE - Gedeon Richter, Ma|arska 0030061 inj. 1 po 1 mg sa rastvar. VINCRISTINE - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0030040 inj. 5 po 1 mL/1 mg 0030041 inj. 5 po 2 mL (1 mg/1 mL)
908
V deo
L01CB
Derivati podofilotoksina
L01CB01 etopozid ETOPOSID - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija 0030111 konc. za inf. 1 po 5 mL/(20 mg/1 mL) ETOPOSIDE - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0030080 inj. 1 po 100 mg/5 mL LASTET - Nippon Kayaku Co LTD, Japan 0030220 inj. (rastv. za inj.) 10 po 100 mg/5 mL 1030221 kaps. 10 po 100 mg LASTET CAP. 100 1030222 kaps. 20 po 50 mg LASTET CAP. 50 1030223 kaps. 40 po 25 mg LASTET CAP. 25 VEPEGAL - Pharma Swiss, R. Srbija 0030032 inf. (konc. za inf.) 10 po 5 mL (20 mg/1 mL) VEPESID - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska 0030030 inj. 10 po 100 mg/5 mL 1030031 kaps. 20 po 50 mg
L01CD Taksani L01CD01 paklitaksel PACLITAXEL Ebewe - Ebewe Pharma GmbH, Austrija 0039350 inf. (konc. za inf.) 1 po 30 mg/5 mL 0039351 inf. (konc. za inf.) 1 po 100 mg/16,7 mL 0039352 inf. (konc. za inf.) 1 po 150 mg/25 mL 0039353 inf. (konc. za inf.) 1 po 300 mg/50 mL TAXOL - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska 0039280 inf. (konc. za inf.) 1 po 5 mL/(6,0 mg/1 mL) 0039281 inf. (konc. za inf.) 1 po 100 mg/16,7 mL) TAXOGAL - Pharma Swiss, R. Srbija 0039282 inf. (konc. za inf.) 1 po 30 mg/5 mL (6 mg/1 mL) L01CD02 docetaksel TAXOTERE - Aventis Pharma, Francuska 0039300 inj. 1 po 20 mg/0,5 mL sa rastvar. 0039301 inj. 1 po 80 mg/2 mL sa rastvar.
L01D
Citotoksi~ni antibiotici i srodne supstance L01DB Antraciklini i srodni preparati L01DB01 doksorubicin ADRIBLASTINA R.D. - Pfizer Italija S.R.L., Italija 0033102 inj. 1 po 10 mg sa rastvar. 0033103 inj. 1 po 50 mg sa rastvar.
CAELYX - Schering Plough Central East, [vajcarska 0033195 inf. (konc.) 1 po 20 mg/10 mL DOXORUBICIN - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija 0033190 inf. (konc. za inf.) 1 po 5 mL/(10 mg/5 mL) 0033191 inf. (konc. za inf.) 1 po 25 mL (10 mg/5 mL) L01DB02 daunorubicin DAUNOBLASTINA - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0033060 inj. 1 po 20 mg sa rastvar. L01DB03 epirubicin EPIRUBICIN - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija 0033115 inf. (konc. za inf.) 1 po 5 mL/10 mg 0033116 0nf. (konc. za inf.) 1 po 25 mL/50 mg FARMORUBICIN R.D. - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0033112 inj. 1 po 10 mg sa rastvar. 0033113 inj. 1 po 50 mg sa rastvar. L01DB06 idarubicin ZAVEDOS - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0033180 inj. 1 po 5 mg 0033181 inj. 1 po 10 mg 1033182 kaps. 1 po 5 mg 1033183 kaps. 1 po 10 mg 1033184 kaps. 1 po 25 mg L01DB07 mitoksantron MITOXANTRON “Ebewe” - Ebewe Pharma GmbH, Austrija 0033241 inf. (konc. za rastv. za inf.) 1 po 10 mg /5 mL 0033242 inf. (konc. za rastv. za inf.) 1 po 20 mg /10 mL NOVANTRONE - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija 0033160 inj. 1 po 10 mg/5 mL 0033161 inj. 1 po 20 mg/10 mL 0033163 inj. 1 po 30 mg15 mL
L01DC Ostali citotoksi~ni antibiotici L01DC01 bleomicin BLEOCIN S – Nippon Kayaku Co LTD, Japan 0033220 inj.(pra{. za inj.) 1 po 15000 i.j. L01DC03 mitomicin MUTAMYCIN - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska 0033150 inj. 1 po 5 mg 0033151 inj. 1 po 20 mg 0033152 inj. 1 po 40 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
L01X L01XA
Ostali antineoplastici Jedinjenja platine
L01XA01 cisplatin CISPLATIN - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija 0031330 inf. 1 po 10 mg/20 mL 0031332 inf. 1 po 50 mg/100 mL CISPLATIN - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0031250 inj. 5 po 10 mL/10 mg 0031251 inj. 1 po 50 mL/50 mg PLATIDIAM - Pliva-Lachema A.S., ^e{ka Republika 0031260 inf. (konc. za rastv. za inf.) 1 po 100 mL/(0,5 mg/1 mL) 0031261 inf. (konc. za rastv. za inf.) 10 po 20 mL/(0,5 mg/1 mL) PLATIGAL - PharmaSwiss, R. Srbija 0031232 inf. (konc. za inf.) 1 po 20 mL (0,5 mg /1 mL) 0031233 inf. (konc. za inf.) 1 po 100 mL (0,5 mg/1 mL) PLATINEX - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska 0031230 inf. 1 po 20 mL (0,5 mg/1 mL) 0031231 inf. 1 po 100 mL (0,5 mg/1 mL) L01XA02 karboplatin CARBOPLATIN - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija 0031341 inj. 1 po 150 mg/15 mL 0031342 inj. 1 po 450 mg/45 mL CARBOPLATIN - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0031240 inj. 1 po 15 mL/150 mg 0031241 inj. 1 po 45 mL/450 mg CYCLOPLATIN - Pliva - Lachema A.S., ^e{ka Republika 0031270 inj. 1 po 15 mL/150 mg 0031271 inj. 1 po 5 mL/50 mg PARAGAL - PharmaSwiss, R. Srbija 0031303 inf. (konc. za inf.) 1 po 15 mL (10 mg/ 1 mL) PARAPLATIN - Bristol Myers-Squibb, V. Britanija 0031300 inj. 1 po 450 mg/45 mL 0031301 inj. 1 po 50 mg/5 mL 0031302 inj. 1 po 150 mg/15 mL L01XA03 oksaliplatin ELOXATIN - Sanofi Synthelabo Groupe, Francuska 0031395 inj. 1 po 50 mg 0031396 inj. 1 po 100 mg
L01XC
Monoklonska antitela
L01XC02 rituksimab MABTHERA - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0014140 inf. (konc. za inf.) 2 po 100 mg/10 mL 0014141 inf. (konc. za inf.) 1 po 500 mg/50 mL
909
L01XC03 trastuzumab HERCEPTIN - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0039345 inj. (pra{. za inf.) 1 po 440 mg sa rastvar. L01XC04 alemtuzumab MabCampath - Schering AG, Nema~ka 0039450 inf. (konc. za rastv. za inf.) 3 po 1 mL (30 mg / mL) L01XC07 bevacizumab AVASTIN – F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0039400 inf. (konc. za inf.) 1 po 400 mg/16 mL (25 mg/mL) 0039401 inf. (konc. za inf.) 1 po 100 mg/4 mL (25 mg/mL)
L01XX
Ostali antineoplastici
L01XX05 hidroksikarbamid (hidroksiurea) LITALIR - Bristol Myers-Squibb, V. Britanija 1039285 kaps. 100 po 500 mg L01XX11 estramustin ESTRACYT - Pharmacia Italia S.P.A., Italija 1031043 kaps. 100 po 140 mg 0031044 inj. (pras. za inf.) 10 po 300 mg sa rastv. L01XX14 tretinoin VESANOID - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1069140 kaps. 100 po 10 mg L01XX19 irinotekan CAMPTO - Pfizer H.C.P. Corporation, Beograd, Srbija 0039290 inj. 1 po 40 mg/2 mL 0039291 inj. 1 po 100 mg/5 mL L01XX28 imatinib GLIVEC - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1039380 kaps. 30 po 50 mg 1039381 kaps. 120 po 100 mg 1039382 tabl. film 60 po 100 mg 1039383 tabl. film 30 po 400 mg L01XX31 gefitinib IRESSA - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 1039398 tabl. film 30 po 250 mg L01XX32 bortezomib VELCADE - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija 0039100 inj. (pra{. za rastv. za inj.) 1 bo~. po 3,5 mg L01XX34 erlotinib TARCEVA - F.Hoffmann-La Roche Ltd, [vajcarska 1039402 tabl. film 30 po 25 mg 1039403 tabl. film 30 po 100 mg 1039404 tabl. film 30 po 150 mg L01XX35 anagrelid THROMBOREDUCTIN – AOP Orphan Pharmaceuticals AG, Austrija 1068230 kaps. 100 po 0,5 mg
910
V deo
L02 L02A L02AB
ENDOKRINOLO[KA TERAPIJA Hormoni i srodni lekovi Gestageni
L02AB01 megestrol MEGACE - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska 1048910 tabl. 100 po 40 mg 1048911 tabl. 100 po 160 mg 3048912 susp. (za oral. upotrebu) 1 po 240 mL (40 mg/1 mL) L02AB02 medroksiprogesteron DUGEN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1048160 tabl. 100 po 100 mg
L02AE
Analozi hormona koji osloba|aju gonadotropin
L02AE01 buserelin SUPREFACT - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0037050 inj. 2 po 5,5 mL (1 mg/1 mL) 7037051 aerosol 4 po 10 mL (1 mg/1 mL) 0037052 implant 1 po 9,4 mg (SUPREFACT depot 3 months) (za 3 meseca) L02AE03 goserelin ZOLADEX - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 0037070 inj. depo 1 po 3,6 mg L02AE04 triptorelin DIPHERELINE - IPSEN PHARMA BIOTECH, Francuska 0037090 inj. (pra{.) 7 po 0,1 mg sa rastvar. 0037091 inj. (pra{.) 1 po 3,75 mg sa rastvar. 0037092 inj. (pra{.) 1 po 11,25 mg sa rastvar.
L02B Hormonski antagonisti i srodni lekovi L02BA Antiestrogeni L02BA01 tamoksifen NOLVADEX - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 1039010 tabl. 30 po 10 mg 1039011 tabl. 30 po 20 mg (D) TAMOXIFEN - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija 1039310 tabl. 30 po 10 mg 1039311 tabl. 30 po 20 mg TAMOXIFEN - Lachema, ^e{ka Republika 1039270 tabl. 100 po 10 mg TAMOXIFEN - Remedica Ltd., Kipar 1039395 tabl. 30 po 10 mg 1039396 tabl. 30 po 20 mg
L02BA02 toremifen FARESTONE - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 1039335 tabl. 30 po 60 mg
L02BB
Antiandrogeni
L02BB01 flutamid FLUCINOM - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 1037081 tabl. 100 po 250 mg L02BB02 nilutamid ANANDRON - ZLB Behring, Nema~ka 1039600 tabl. 90 po 50 mg 1039601 tabl. 30 po 150 mg L02BB03 bikalutamid CASODEX - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 1037075 tabl. 28 po 50 mg
L02BG Inhibitori enzima L02BG03 anastrozol ARIMIDEX - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 1039325 tabl. 28 po 1 mg L02BG04 letrozol FEMARA - Novartis Pharma AG, [vajc. 1039330 tabl. film 30 po 2,5 mg L02BG06 eksemestan AROMASIN - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 1039390 tabl. 30 po 25 mg
L03
IMUNOSTIMULANSI
L03A Citokini i imunomodulatori L03AA Faktori stimulisanja kolonije (citokini) L03AA02 filgrastim NEUPOGEN - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0069132 inj. 1 po 1 mL/30 M i.j. (sa brizgalicom) 0069133 inj. 1 po 1,6 mL/48 M i.j. (sa brizgalicom) 0069134 inj. 1 po 0,5 mL/48 M i.j. (sa brizgalicom) 0069135 inj. 1 po 0,5 mL/30 M i.j. (sa brizgalicom) L03AA10 lenograstim GRANOCYTE - Aventis Pharma, Francuska 0069170 bo~. lio 5 po 33,6 M i.j. sa rastvar.
L03AB
Interferoni
L03AB04 interferon alfa 2a ROFERON A - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0328336 inj. 1 po 3000000 i.j./0,5 mL 0328337 inj. 1 po 4500000 i.j./0,5 mL 0328338 inj. 1 po 6000000 i.j./0,5 mL 0328339 inj. 1 po 9000000 i.j./0,5 mL 0328645 inj. 1 po 18 M i.j./0,6 mL
ATC klasifikacija registrovanih lekova
L03AB05 interferon alfa 2b rekombinantni INTRON A - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 0328180 inj. 1 po 3000000 i.j./ 5 mL 0328181 inj. 1 po 5000000 i.j./ 5 mL 0328182 inj. 1 po 10000000 i.j./ 5 mL 0328183 inj. (rastv. za inj.) ({pric) 1 po 18000000 i.j. L03AB07 interferon beta 1a REBIF - Serono, [vajcarska 0328385 inj. 1 po 0,5 mL/6 Mi.j. (22 mcg) 0328386 inj. 3 po 0,5 mL /6 Mi.j. (22 mcg) 0328387 inj. 12 po 0,5 mL/6 Mi.j. (22 mcg) 0328388 inj. 12 po 0,5 mL/12 Mi.j. (44 mcg) L03AB08 interferon beta 1b BETAFERON - Schering A.G., Nema~ka 0015150 inj. 15 po 9600000 i.j. sa rastvar. L03AB10 peginterferon alfa 2b PEGINTRON - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 0328630 inj. 1 po 50 mcg sa rastvar. 0328631 inj. 1 po 80 mcg sa rastvar. L03AB11 peginterferon alfa 2a PEGASYS - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0328606 inj. 1 po 180 mcg/1 mL 0328605 inj. 1 po 135 mcg/1 mL 0328607 inj. ({pric) 1 po 135 mcg/0,5 mL 0328608 inj. ({pric) 1 po 180 mcg/0,5 mL
L03AX
Ostali citokini i imunomodulatori
L03AX03 BCG vakcina (BCG imunoterapeutik) (`ivi inaktivisani bacili M. bovis, soj BCG) IMMUCYST - Aventis Pasteur S.A., Francuska 0039421 inj. 1 po 81 mg sa rastvar.
L04
IMUNOSUPRESIVNA SREDSTVA
L04A Imunosupresivi L04AA Selektivni imunosupresivi L04AA01 ciklosporin CICLORAL - Hexal AG., Nema~ka 1014120 kaps. 50 po 25 mg 1014121 kaps. 50 po 50 mg 1014122 kaps. 50 po 100 mg 3014123 kapi (za oralnu primenu) 1 po 50 mL (100mg/1 mL)
911
SANDIMMUN - Novartis Pharma AG, [vajcarska 0014110 inf. (konc. za inf.) 10 po 50 mg/1mL 0014111 inf. (konc. za inf.) 10 po 250 mg/5 mL (50 mg/1mL) SANDIMMUN NEORAL - Novartis Pharma AG, [vajcarska 3014116 kapi 1 po 50 mL (100 mg/1 mL) 1014117 kaps 50 po 100 mg 1014118 kaps 50 po 25 mg 1014119 kaps 50 po 50 mg L04AA04 antitimocitni imunoglobulin (ATG), kuni}a ATG FRESENIUS S - Fresenius Biotech GmbH, Nema~ka 0010220 inf. (konc. za inf.) 1 po 5 mL (20 mg/1 mL) sa rastvar. 0010221 inf. (konc. za inf.) 10 po 5 mL (20 mg/1 mL) sa rastvar. L04AA05 takrolimus PROGRAF - Fujisawa, Irska 1014250 kaps.60 po 1 mg 1014251 kaps. 30 po 5 mg 1014252 kaps. 30 po 0,5 mg L04AA06 mikofenolna kiselina (mikofenolat mofetil) CELLCEPT - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1014080 kaps 100 po 250 mg 1014081 kaps. 300 po 250 mg 1014082 tabl. 50 po 500 mg 1014083 tabl. 150 po 500 mg MYFORTIC - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1014260 tabl. (gastrorezistentne) 120 po 180 mg 1014261 tabl. (gastrorezistentne) 120 po 360 mg L04AA08 daklizumab (dakliksimab) ZENAPAX - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0014200 inf. (konc. za inf.) 1 po 5 mL/25 mg 0014201 inf. (konc. za inf.) 3 po 5 mL/25 mg L04AA09 baziliksimab SIMULECT - Novartis Pharma AG, [vajcarska 0014210 inj. 1 po 20 mg sa rastvar. L04AA10 sirolimus RAPAMUNE - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija 1014270 tabl. (oblo`ene) 30 po 1 mg 1014271 tabl. (oblo`ene) 100 po 1 mg L04AA11 etanercept ENBREL – WYETH Laboratories UK/Wyeth Medica Ireland, V. Britanija 0014310 pra{. za inj. 4 po 25 mg sa rastvar.
912
V deo
L04AA12 infliksimab REMICADE - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 0014220 inj. lio 1 po 100 mg L04AA13 leflunomid ARAVA - Aventis Pharma GmbH, Nem.a~ka 1014300 tabl. film 30 po 10 mg 1014301 tabl. film 30 po 20 mg 1014302 tabl. film 30 po 100 mg L04AA21 efalizumab RAPTIVA - Laboratories Serono SA, [vajc. 0014315 inj. 1 po 125 mg sa rastvar. 0014316 inj. 4 po 125 mg sa rastvar.
L04AX
Ostali imunosupresivi
L04AX01 azatioprin IMUPRIN - Remedica Ltd., Kipar 1014065 tabl. 20 po 50 mg 1014066 tabl. 100 po 50 mg IMURAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1014020 tabl. 100 po 50 mg
M
MI[I]NO-KOSTNI SISTEM LEKOVI ZA BOLESTI MI[I]NO-KOSTNOG SISTEMA
M01
ANTIINFLAMATORNI I ANTIREUMATSKI PROIZVODI
M01A
Nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski proizvodi M01AB Derivati sir}etne kiseline i srodne supstance M01AB01 indometacin INDOMETACIN - Belupo LTD., Hrvatska 1163060 kaps. 30 po 25 mg 1163061 kaps. (sa produ`enim osloba|anjem) 30 po 75 mg 5163064 supoz. 10 po 100 mg M01AB05 diklofenak DICLOFENAC - Rivofarm SA, [vajcarska 1162601 tabl. film 30 po 50 mg 1162602 tabl. sa produ`enim osloba|anjem 20 po 100 mg DICLOFENAC BMS - Bristol-Myers Squibb, [vajcarska 1162571 tabl. film 20 po 50 mg 1162572 tabl. film retard 30 po 100 mg DICLOFENAC DUO BMS - Bristol-Myers Squibb S.R.L., Italija 1162570 kaps. sa modifikovanim osloba|anjem 30 po 75 mg DIKLOFEN - Galenika A.D., R. Srbija 0162440 inj. 5 po 75 mg/3 mL 1162441 tabl. 20 po 50 mg
1162442 tabl. sa produ`enim osloba|anjem 20 po 100 mg 5162445 supoz. 10 po 50 mg DIKLOFENAK - Habit Pharm A. D., R. Srbija 1162540 tabl. film 20 po 50 mg DIKLOFENAK - Hemofarm AD, R. Srbija 1162190 tabl. film 20 po 50 mg 0162192 inj. 5 po 3 mL/(25 mg/1 mL) 1162193 tabl. sa produ`enim osloba|anjem 20 po 100 mg 5162194 supoz. 10 po 25 mg 5162195 supoz. 10 po 50 mg DICLOFENAC RETARD – Remedica Ltd., Kipar 1162402 tabl. retard 20 po 100 mg DIKLOFENAK - Remevita D.o.o., R. Srbija 1162645 tabl. film forte 20 po 50 mg 1162646 tabl. film retard 20 po 100 mg 1162647 inj. 5 po 75 mg/3 mL 5162648 supoz. 10 po 50 mg 5162649 supoz. 10 po 100 mg NAKLOFEN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1162206 tabl. retard 20 po 100 mg 0162203 inj. 5 po 75 mg/3 mL 1162201 tabl. (gastrorezistentne) 20 po 50 mg 5162204 supoz. 10 po 50 mg RAPTEN DUO - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1162487 tabl. (acidorezistentna sa produ`enim oslobadj.) 20 po 75 mg RAPTEN rapid - Hemofarm AD, R. Srbija 1162486 dra`. 10 po 12,5 mg RAPTEN-K - Hemofarm AD, R. Srbija 1162485 dra`. 10 po 50 mg M01AB08 etodolak ETOLAC - Alkaloid a.d., Makedonija 1162300 tabl. 20 po 200 mg M01AB15 ketorolak TORADOL - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0162500 inj. 10 po 30 mg/1 mL 1162501 tabl. 20 po 10 mg ZODOL - Zorka Pharma, R. Srbija 0162522 inj. 5 po 30 mg/1 mL 1162520 tabl. film 10 po 10 mg
M01AC Oksikami M01AC01 piroksikam REMOXICAM - Alkaloid A.D., Makedonija 1161180 kaps. 20 po 20 mg 1161182 kaps. 20 po 10 mg ROXIKAM - Zdravlje, R. Srbija 1161160 tabl. 20 po 20 mg M01AC02 tenoksikam NOKAM - Zorka Pharma, R. Srbija 1161030 tabl. film 10 po 20 mg TENICAM - Slaviamed, R. Srbija 1161115 kaps. 10 po 20 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
M01AC05 lornoksikam XEFO – Amersham Health AS, Austrija 0161262 inj. 1 po 8 mg sa rastvar. 1161250 tabl. film 10 po 4 mg 1161251 tabl. film 20 po 4 mg 1161252 tabl. film 30 po 4 mg 1161253 tabl. film 50 po 4 mg 1161254 tabl. film 100 po 4 mg 1161255 tabl. film 250 po 4 mg 1161256 tabl. film 10 po 8 mg 1161257 tabl. film 20 po 8 mg 1161258 tabl. film 30 po 8 mg 1161259 tabl. film 50 po 8 mg 1161260 tabl. film 100 po 8 mg 1161261 tabl. film 250 po 8 mg M01AC06 meloksikam MOVALIS - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija 1161020 tabl. 20 po 7,5 mg 1161021 tabl. 20 po 15 mg 0161022 inj. 10 po 15 mg/1,5 mL 0161023 inj. 5 po 15 mg/1,5 mL
M01AE Derivati propionske kiseline M01AE01 ibuprofen ADVIL - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija 1162580 tabl. 10 po 200 mg 1162581 tabl. 20 po 200 mg 1162582 tabl. 30 po 200 mg 1162583 tabl. 50 po 200 mg BRUFEN - Galenika A.D., R. Srbija 1162030 dra`. 30 po 200 mg 1162031 dra`. 30 po 400 mg 1162032 tabl. film 30 po 600 mg 3162033 sirup 1 po 100 mL (100 mg/5 mL) IBU - HEMOFARM - Hemofarm koncern, R. Srbija 1162483 tabl. {ume}e 20 po 200 mg IBUPROFEN - Hemofarm AD, R. Srbija 1162488 tabl. film 30 po 400 mg 3162482 sirup 1 po 100 mL (100 mg/5 mL) IBUPROFEN - Remedica Ltd., Kipar 1162640 dra`. 30 po 200 mg 1162641 dra`. 20 po 400 mg 1162642 tabl.film 20 po 600 mg IBUPROFEN - Remevita D.o.o., R. Srbija 1162530 tabl.film 30 po 200 mg 1162531 tabl.film 30 po 400 mg 1162532 tabl.film 30 po 600 mg 3162533 sirup 1 po 100 mL (100 mg/5 mL) IBUPROFEN - Srbolek d.d., R. Srbija 1162510 kaps.(sa produ`enim oslobadjanjem) 20 po 300 mg NUROFEN - Boots Healthcare International, V. Britanija 1162650 dra`. 12 po 200 mg 1162651 dra`. 24 po 200 mg 3162652 sirup (susp.) 1 po 100 mL (100 mg/5 mL) 3162653 sirup za decu (susp.) 1 po 100 mL (100 mg/5 mL)
913
NUROFEN Active - Boots Healthcare International, V. Britanija 1162654 tabl. za decu (disperzibilne) 12 po 100 mg 1162655 tabl. (disperzibilne) 12 po 200 mg NUROFEN Liquid - Boots Healthcare International, V. Britanija 1162656 kaps. (meke, `elatinske) 16 po 200 mg 1162657 kaps. (meke, `elatinske) 10 po 200 mg RUPAN - Medochemie Ltd., Kipar 1162660 tabl. film 30 po 400 mg 1162661 tabl. film 100 po 400 mg SOLPAFLEX - Smith Kline Beecham, V. Britanija 1162590 tabl. 12 po 200 mg 1162591 tabl. 12 po 300 mg UPFEN - UPSA Laboratories, Francuska 1162620 tabl. {ume}e 10 po 200 mg 1162621 tabl. {ume}e 20 po 200 mg 1162622 tabl. {ume}e 30 po 200 mg 1162623 tabl. film 10 po 200 mg 1162624 tabl. film 20 po 200 mg 1162625 tabl. film 30 po 200 mg M01AE02 naproksen NAKSETOL - Zorka Pharma, R. Srbija 1162560 tabl. film 20 po 550 mg NAPROKSEN - Hemofarm-Zorka Pharma, R. Srbija 1162423 tabl. 20 po 375 mg 5162422 supoz. 10 po 500 mg NALGESIN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1162106 tabl. film 10 po 275 mg 1162107 tabl. film forte 10 po 550 mg NAPROXEN - Polfarmex, Poljska 1162666 tabl. 50 po 250 mg 1162667 tabl. 20 po 500 mg NAPROXEN - Srbolek d.d., R. Srbija 1162470 tabl. 50 po 375 mg 1162471 tabl. 20 po 375 mg M01AE03 ketoprofen KETOPROFEN -Jugoremedija, R. Srbija 1162610 tabl. film 20 po 100 mg 0162611 inj. 10 po 2 mL /100 mg KETONAL Lek - Lek DD, Slovenija 0162088 inj. 10 po 100 mg /2 mL 1162089 tabl. forte 20 po 100 mg KETONAL DUO - Lek DD, Ljubljana 1162305 kaps. sa produ`enim oslobadjanjem 30 po 150 mg 1162306 kaps. sa produ`enim oslobadjanjem 20 po 150 mg M01AE09 flurbiprofen FLUGALIN - Galenika A.D., R. Srbija 1162050 dra`. 30 po 50 mg 1162051 dra`. 30 po 100 mg M01AE11 tiaprofenska kiselina TURGANIL - Jugoremedija, R. Srbija 1162220 tabl. 20 po 300 mg
914
V deo
M01AE12 oksaprozin DAY RUN - CSC Pharmaceutical GmbH, Nema~ka (Irska) 1162630 tabl. film 20 po 600 mg
M01AH Koksibi (selektivni inhibitori COX-2) M01AH01 celekoksib CELEBREX - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 1163520 kaps. 10 po 200 m M01AH05 etorikoksib ARCOXIA - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1163530 tabl. 7 po 60 mg 1163531 tabl. 7 po 90 mg 1163532 tabl. 7 po 120 mg 1163533 tabl. 28 po 60 mg 1163534 tabl. 28 po 90 mg 1163535 tabl. 28 po 120 mg
M01AX Ostali nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski lekovi M01AX05 glukozamin PERIGONA - Chephasaar Chemisch, Nema~ka 1163560 tabl. film 20 po 500 mg 1163561 tabl. film 50 po 500 mg 1163562 tabl. film 100 po 500 mg 1163563 tabl. film 300 po 500 mg M01AX17 nimesulid AULIN - CSP Pharmaceuticals Handels, Austrija 1163500 tabl. 30 po 100 mg 1163501 tabl. 15 po 100 mg 1163502 tabl. 6 po 100 mg NIMESULID - Habit Pharm A. D., R. Srbija 1163550 tabl. 20 po 100 mg NIMESULID – Srbolek, R. Srbija 1163540 tabl. 20 po 100 mg NIMULID - Panacea Biotec Ltd., Indija 1163020 tabl. 20 po 100 mg 3163021 susp. 1 po 60 mL (50 mg/5 mL) 1163022 tabl. (oralne disperzibilne) 10 po 50 mg (NIMULID MD za decu) 1163023 tabl. (oralne disperzibilne) 10 po 100 mg (NIMULID MD) TENAPROST - Zdravlje, R. Srbija 1163510 tabl. 20 po 100 mg MO1AX50 bakterijski antigeni POLYFLAMIN - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 0166110 inj. mite 6 po 1 mL (I-VI) 0166111 inj. forte 6 po 1 mL (VII-XII)
M01C
Specifi~na antireumatska sredstva M01CB Preparati zlata M01CB01 aurotiomalat natrijum TAUREDON - Altana Pharma AG, Nema~ka 0164231 inj. 10 po 10 mg/0,5 mL 0164232 inj. 10 po 20 mg /0,5 mL 0164233 inj. 10 po 50 mg/0,5 mL
M02
LEKOVI ZA LOKALNO LE^ENJE BOLA U MI[I]IMA I ZGLOBOVIMA
M02A
Lekovi za lokalno le~enje bola u mi{i}ima i zglobovima M02AA Nesteroidni antiinflamatorni preparati za lokalnu primenu M02AA07 piroksikam FELDENE - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD 4167010 gel 25 g 0,5% M02AA10 ketoprofen FASTUM - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka 4167340 gel 1 po 20 g 2,5% 4167341 gel 1 po 30 g 2,5% 4167342 gel 1 po 50 g 2,5% KETONAL Lek - Lek DD, Slovenija 4167078 gel 1 po 50 g 2,5% PRONTOKET - CSC Pharmaceuticals Handels GmbH, Austrija 7167350 rastv. (sprej za spoljnu primenu) 1 po 50 mL 5% M02AA13 ibuprofen BRUFEN - Galenika A.D., R. Srbija 4167034 krem 1 po 50 g 10% IBUPROFEN - Remevita D.o.o., R. Srbija 4167311 krem 1 po 50 g 10% IBUPROFEN - Srbolek d.d., R. Srbija 4167120 krem 1 po 50 g 5% M02AA15 diklofenak DIKLOFEN - Galenika A.D., R. Srbija 4167320 gel 1 po 50 g 1% DIKLOFENAK - Hemofarm AD, R. Srbija 4167300 gel 40 g 1% NAKLOFEN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 4167365 gel 1 po 60 g (10 mg/1 g) 1% VOLTAREN emulgel - Novartis Pharma AG, [vajcarska 4167330 gel 50 g 1% M02AA.. ibuprofen, levomentol DEEP RELIEF - The Mentolatum Company Ltd, [kotska 4167360 gel 1 po 15 g (5% + 3%) 4167361 gel 1 po 30 g (5% + 3%) 4167362 gel 1 po 50 g (5% + 3%)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
915
M02AA.. nimesulid NIMULID Transgel - Panacea Biotec Ltd., Indija 4167021 gel 1 po 30 g 1%
M03B
M03
M03BX02 tizanidin SIRDALUD - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1165120 tabl. 30 po 2 mg 1165122 tabl. 30 po 4 mg M03BX07 tetrazepam MYOLASTAN - Sanofi Winthrop International, Francuska 1071810 tabl. film 20 po 50 mg TETRAZEPAM-MIP - Chephasaar Chemisch Pharm GmbH, Nema~ka 1082120 tabl. 20 po 25 mg 1082121 tabl. 20 po 50 mg 1082122 tabl. 20 po 100 mg 1082123 tabl. 10 po 50 mg
MI[I]NI RELAKSANSI (MIORELAKSANSI)
M03A
Miorelaksansi sa perifernim delovanjem M03AB Derivati holina M03AB01 suksametonijum (sukcinilholin) MIDARINE - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 0082320 inj. 100 po 2 mL/100 mg
M03AC Ostala kvaternerna amonijum jedinjenja M03AC01 pankuronijum PANCURONIUM Injection BP - Rotex medica GmbH, Nema~ka 0082500 inj. 10 po 2 mL/(2 mg/1 mL) PAVULON - N.V. Organon, Holandija 0082350 inj. 50 po 2 mL/(2 mg/1 mL) M03AC03 vekuronijum bromid NORCURON - N.V. Organon, Holandija 0082280 inj. 50 po 4 mg sa rastvar. M03AC04 atrakurijum TRACRIUM - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 0082290 inj. 5 po 25 mg/2,5 mL 0082291 inj. 5 po 50 mg/5 mL M03AC09 rokuronijum bromid ESMERON - N.V. Organon, Holandija 0082050 inj. 12 po 5 mL (10 mg/1 mL) 0082051 inj. 10 po 10 mL (10 mg/1 mL) M03AC11 cisatrakurijum NIMBEX - GlaxoSmithKline SPA, Italija 0082410 inj. 5 po 2,5 mL (2 mg/1 mL) 0082411 inj. 5 po 5,0 mL (2 mg/1 mL) 0082412 inj. 5 po 10 mL (2 mg/1 mL) 0082413 inj. 1 po 30 mL (5 mg/1 mL)
M03AX Ostali miorelaksansi sa perifernim delovanjem M03AX01 Clostridium botulinum tip A toksin (Botulinum toxin) DYSPORT - IPSEN BIOPHARM LIMITED, V. Britanija 0082110 inj. 1 po 500 i.j. 0082111 inj. 2 po 500 i.j. BOTOX - Allergan, Irska 0082115 inj. (pra{.) 1 po 100 i.j.
Miorelaksansi sa centralnim delovanjem M03BX Ostali miorelaksansi sa centralnim delovanjem
M04
PREPARATI ZA LE^ENJE GIHTA
M04A Preparati za le~enje gihta M04AA Inhibitori sinteze mokra}ne kiseline M04AA01 alopurinol ALOPURINOL - Zdravlje, R. Srbija 1168050 tabl. 100 po 100 mg ALOPURINOL – Hemofarm koncern Zorka Pharma, R. Srbija 1168089 tabl. 40 po 100 mg 1168090 tabl. 30 po 300 mg
M05
LEKOVI U TERAPIJI OBOLJENJA KOSTIJU
M05B
Lekovi koji deluju na strukturu kosti i mineralizaciju M05BA Bifosfonati M05BA02 klodronska kiselina (klodronat) BONEFOS - Schering A.G. Nema~ka 1059060 kaps. 30 po 400 mg 1059061 kaps. 100 po 400 mg 1059063 tabl. 60 po 800 mg 0059062 inf. (konc. za rastv. za inf.) 5 po 5 mL /(60 mg/1 mL) LODRONAT - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1059050 tabl. 30 po 520 mg 0059051 inf. (konc. za inf.) 5 po 300 mg/10 mL M05BA03 pamidronska kiselina (pamidronat) AREDIA - Novartis Pharma AG, [vajc. 0059101 inf. (pra{. i rastvar. za rastv.) 4 po 15 mg/5 mL
916
V deo
0059102 inf. (pra{. i rastvar. za rastv.) 2 po 30 mg/10 mL 0059103 inj. 1 po 90 mg/ 10 mL M05BA04 alendronska kiselina (alendronat) ALENDRONAT - Zdravlje, R. Srbija 1059075 tabl. 20 po 10 mg FOSAMAX - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1059071 tabl. 28 po 10 mg 1059072 tabl. 2 po 70 mg 1059073 tabl. 4 po 70 mg LINDRON - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1059077 tabl. 28 po 10 mg M05BA06 ibandronska kiselina (ibandronat) BONDRONAT - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0059083 inj. 1 po 2 mg/2 mL 1059085 tabl. film 28 po 50 mg 0059086 inf. (konc.) 1 po 6 mg/6 mL 0059087 inf. (konc.) 5 po 6 mg/6 mL BONVIVA - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1059084 tabl. film 28 po 2,5 mg 1059088 tabl. film 1 po 150 mg M05BA07 risedronska kiselina (risedronat) ACTONEL - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 1059220 tabl. film 28 po 5 mg 1059221 tabl. film 28 po 30 mg M05BA08 zoledronska kiselina (zoledronat) ZOMETA - Novartis Pharma AG, [vajc. 0059210 inj. 1 po 4 mg 0059211 inf. (konc. za inf.) 1 po 4 mg/5 mL
M05BB Bifosfonati i kalcijum, sekvencijalni preparati M05BB03 alendronska kiselina, holekalciferol FOSAVANCE - Merck Sharp Dohme Idea I.N.C. Frosst Iberica, S.A., [panija 1059120 tabl. 4 po (70 mg + 2800 i.j.)
M09
OSTALI LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI MI[I]NO KOSTNOG SISTEMA
M09A
Ostali lekovi za le~enje bolesti mi{i}no - kostnog sistema M09AX Ostali lekovi za le~enje bolesti mi{i}no - kostnog sistema M09AX01 hijaluronska kiselina HYALART - Fidia Pharm. S.p.A., Italija 0169160 inj. 1 po 20 mg/2 mL
M09AX.. ulje soje, ulje avokada PIASCLEDINE – CSC Pharmaceuticals Handels GmbH, Austrija 0169200 kaps. 15 po (200 + 100 mg)
N
NERVNI SISTEM LEKOVI KOJI DELUJU NA NERVNI SISTEM
N01
ANESTETICI
N01A Anestetici, op{ti N01AB Halogenovani ugljovodonici N01AB01 halotan HALOTHAN - Jugoremedija, R. Srbija 9080091 rastv. za inh. 5 po 50 mL N01AB06 izofluran FORANE – Abbot Laboratories S.A., [vajcarska 0080161 rastv. za inh. 1 po 100 mL N01AB08 sevofluran SEVORANE - Abbott Laborat., USA/S.P.A., Italija 9080161 rastv. za inh. 1 po 250 mL
N01AH Opioidni anestetici N01AH01 fentanil FENTANYL TORREX - Torrex Pharma Chiesi GmbH, Austrija 0087556 inj. (rastv. za inj.) 5 po 2 mL/(50 mcg/1 mL) 0087557 inj. (rastv. za inj.) 5 po 10 mL/(50 mcg/1 mL) FENTANYL - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija 0087550 inj. 5 po 2 mL (0,05 mg/1 mL) 0087552 inj. 50 po 2 mL (0,05 mg/1 mL) 0087555 inj. 50 po 10 mL (0,05 mg/1 mL) HEFANIL - Hemofarm koncern, R. Srbija 0087581 inj. 50 po 2 mL/0,1 mg 0087583 inj. 50 po 10 mL/0,5 mg N01AH02 alfentanil RAPIFEN - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija 0087570 inj. 5 po 2 mL (0,5 mg/1 mL) 0087571 inj. 10 po 2 mL (0,5 mg/1 mL) 0087572 inj. 50 po 2 mL (0,5 mg/1 mL) 0087573 inj. 5 po 10 mL (0,5 mg/1 mL) 0087574 inj. 10 po 10 mL (0,5 mg/1 mL) 0087575 inj. 50 po 10 mL (0,5 mg/1 mL) N01AH03 sufentanil SUFENTA - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija 0080170 inj. 5 po 2 mL (0,005 mg/1 mL) 0080171 inj. forte 5 po 5 mL (0,05 mg/1 mL) 0087172 inj. 5 po 10 mL (0,005 mg/1 mL)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
SUFENTANIL TORREX – Torrex CHIESI Pharma GmbH, Austrija 0087660 inj. (rastv. za inj.) 5 po 10 mL (50 mcg/mL) 0087661 inj. forte (rastv. za inj.) 5 po 5 mL (50 mcg/mL) 0087662 inj. (rastv. za inj.) 5 po 20 mL (50 mcg/mL) N01AH06 remifentanil ULTIVA - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 0087620 inj. 5 po 1 mg sa rastvar. 0087621 inj. 5 po 2 mg sa rastvar. 0087622 inj. 5 po 5 mg sa rastvar.
N01AX Ostali op{ti anestetici N01AX07 etomidat HYPNOMIDATE - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija 0080300 inj. 5 po 10 mL (2 mg/1 mL) N01AX10 propofol DIPRIVAN 1%- Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 0080200 inj. 1 po 50 mL (10 mg/1 mL) 1% 0080202 inj. 5 po 20 mL (10 mg/1 mL) 1% PROPOFOL - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 0080420 inj. (emulz. za i.v.) 5 po 20 mL (10 mg/1 mL) 0080421 inj. (emulz. za i.v.) 1 po 50 mL (10 mg/1 mL) 0080422 inj. (emulz. za i.v.) 10 po 50 mL (10 mg/1 mL) 0080423 inj. (emulz. za i.v.) 1 po 100 mL (10 mg/1 mL) 0080424 inj. (emulz. za i.v.) 10 po 100 mL (10 mg/1 mL) RECOFOL - Schering A.G., Nema~ka 0080360 inj. (emulz. za inj.ili inf.) 5 po 20 mL (10 mg/1 mL) 0080361 inj. 1 po 50 mL (10 mg/1 mL) 0080362 inj. 1 po 100 mL (10 mg/1 mL) 0080363 inf. (emulz.) 5 po 10 mL (20 mg/1 mL) 0080364 inf. (emulz.) 1 po 50 mL (20 mg/1 mL)
N01B Anestetici, lokalni N01BB Amidi N01BB01 bupivakain MARCAINE - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 0081580 inj. 5 po 20 mL 0,25% (2,5 mg/1 mL) 0081581 inj. 5 po 20 mL 0,5% (5,0 mg/1 mL) 0081582 inj. 5 po 4 mL 0,5% (5 mg/1 mL) (spinal)
917
0081583 inj. (spinal 0,5% heavy) 5 po 4 mL (5 mg/1 mL+ 80 mg/1 mL glukoze) VEXELIT - Zdravlje, R. Srbija 0081120 inj. 10 po 5 mL 0,5% 0081121 inj. 10 po 5 mL 0,25% 0081125 inj. 10 po 10 mL 0,5% N01BB02 lidokain LIDOCAINE - Hemomont, R. Srbija 0081620 inj. 50 po 2 mL 1% 0081621 inj. 50 po 3,5 mL 1% 0081622 inj. 50 po 2 mL 2% LIDOKAIN-HLORID - Galenika A.D., R. Srbija 0081220 inj. 10 po 20 mg/2 mL 1% 0081222 inj. 10 po 35 mg/3,5 mL 1% 4081225 gel 1 po 30 g 2% 0081560 inj. 50 po 40 mg/2 mL 2% N01BB03 mepivakain MEPIVASTESIN - 3M ESPE AG, Nema~ka 0081630 inj. 50 po 1,7 mL (30 mg/1 mL) N01BB08 artikain (kartikain) CYSTOCAIN - Jugoremedija, R. Srbija 0081141 inj. 5 po 10 mL 2% N01BB10 levobupivakain CHIROCAINE - Abbot S.p.a, Italija 0081010 inj. (konc. za rastv. za inf.) 10 po 10 mL/(2,5 mg/1 mL) 0081011 inj. (konc. za rastv. za inf.) 10 po 10 mL/(5 mg/1 mL) 0081012 inj. (konc. za rastv. za inf.) 10 po 10 mL/(7,5 mg/1 mL) N01BB52 lidokain, epinefrin (adrenalin) LIDOKAIN-ADRENALIN - Galenika A.D., R. Srbija 0081540 inj. 50 po 2 mL (40 + 0,025 mg) LIDOKAIN EPINEPHRIN - G. Streuli, [vajcarska 0081700 inj. 50 po 2 mL (2% + 0,012%) 0081701 inj. 100 po 1,7 mL (2% + 0,012%) N01BB52 lidokain, eugenol ALVOGYL - Septodont, Francuska 4081716 pasta 1 po 12 g (5% + 15%) N01BB52 lidokain, norepinefrin (noradrenalin) XYLONOR 3 % Noradrenaline Septodont, Francuska 0081710 inj. 50 po 1,8 mL (3 % + 0,004 %) N01BB52 lidokain, paraformaldehid CAUSTINERF SANS ARSENIC Septodont, Francuska 4081715 pasta 1 po 4,5 g (37% + 46%) N01BB53 mepivakain , epinefrin (adrenalin) SCANDONEST 2 % SPECIAL - Septodont, Francuska 0081711 inj. 50 po 1,8 mL (2 % + 0,001 %)
918
V deo
N01BB58 artikain (kartikain), epinefrin (adrenalin) CYSTOCAIN A - Jugoremedija, R. Srbija 0081142 inj. 5 po 10 mL 2% (20,0 + 0,006 mg/mL) CYSTOCAIN DS - Jugoremedija, R. Srbija 0081143 inj. 50 po 2 mL (40,0 + 0,006 mg/1mL) RUDOCAIN - G. Streuli, [vajcarska 0081705 inj. 100 po 1,7 mL (40,0 + 0,005 mg/1 mL) 0081706 inj. forte 100 po 1,7 mL (40,0 + 0,01 mg/1 mL) SEPTANEST ADRENALINE - Septodont, Francuska 0081712 inj. 50 po 1,8 mL (2 % + 0,001 %) UBISTESIN - 3MESPE AG., Nema~ka 0081636 inj. (karp.) 50 po 1,7 mL (40 + 0,006 mg/1 mL) 4% 0081635 inj. forte (karp.) 50 po 1,7 mL (40 + 0,012 mg/1 mL) 4%
N02
ANALGETICI
N02A Opioidi N02AA Prirodni alkaloidi opijuma N02AA01 morfin DOLTARD – Amersham Health AS, Austrija 1087630 tabl. retard 20 po 10 mg 1087631 tabl. retard 100 po 10 mg 1087632 tabl. retard 20 po 30 mg 1087633 tabl. retard 100 po 30 mg 1087634 tabl. retard 20 po 60 mg 1087635 tabl. retard 100 po 60 mg 1087636 tabl. retard 20 po 100 mg 1087637 tabl. retard 100 po 100 mg M-ESLON - Grunenthal GmbH, Nema~ka 1087600 kaps. retard 20 po 10 mg 1087601 kaps. retard 50 po 10 mg 1087602 kaps. retard 100 po 10 mg 1087603 kaps. retard 20 po 30 mg 1087604 kaps. retard 50 po 30 mg 1087605 kaps. retard 100 po 30 mg 1087606 kaps. retard 20 po 60 mg 1087607 kaps. retard 50 po 60 mg 1087608 kaps. retard 100 po 60 mg 1087609 kaps. retard 20 po 100 mg 1087610 kaps. retard 50 po 100 mg 1087611 kaps. retard 100 po 100 mg MORPHINI HYDROCHLORIDUM Alkaloid A.D., Makedonija 0087854 inj. 10 po 20 mg/1 mL 0087856 inj. 10 po 4 mg/1 mL
N02AB Derivati fenilpiperidina N02AB02 petidin DOLANTIN 100 - Aventis Pharma GmbH, Nema~ka 0087019 inj. 25 po 100 mg/2 mL
N02AB03 fentanil DUROGESIC - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija 9087565 transderm. flaster 5 po 2,5 mg/10 cm2 (25 mcg/ h) 9087566 transderm. flaster 5 po 5,0 mg/20 cm2 (50 mcg/ h) 9087567 transderm. flaster 5 po 10,0 mg/40 cm2 (100 mcg/ h) 9087568 transderm. flaster 5 po 12,6 mg/(75 mcg/h)
N02AD Derivati benzomorfana N02AD01 pentazocin FORTRAL - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1087923 tabl. 100 po 50 mg 0087920 inj. 10 po 30 mg/1 mL
N02AF Derivati morfinana N02AF01 butorfanol MORADOL - Galenika A.D., R. Srbija 0087830 inj. 50 po 2 mg/1 mL
N02AX Opioidi, ostali N02AX01 tilidin VALORON - Hemofarm koncern, R. Srbija 2087964 kapi 1 po 10 mL (100 mg/1 mL) 5087967 supoz. 5 po 75 mg N02AX02 tramadol PROTRADON - PRO.MED.CS., ^e{ka Republika 1087090 kaps. 10 po 50 mg 1087091 kaps. 20 po 50 mg SINTRADON - Zdravlje, R. Srbija 0087100 inj. 5 po 1 mL/50 mg 1087104 kaps. 20 po 50 mg TRAMA 24 – Lannacher Heilmittel GmbH, Austrija 1087650 tabl. film (sa produ`. oslobadjanjem) 20 po 100 mg 1087651 tabl. film (sa produ`. oslobadjanjem) 20 po 150 mg 1087652 tabl. film (sa produ`. oslobadjanjem) 20 po 200 mg TRAMADOL - Hemofarm AD, R. Srbija 0087531 inj. 5 po 1 mL/50 mg 0087533 inj. 5 po 2 mL (50 mg/1 mL) 1087530 kaps. 20 po 50 mg 2087535 kapi 1 po 10 mL (100 mg/1 mL) TRODON - Zorka Pharma, R. Srbija 0087400 inj. 5 po 50 mg/1 mL 0087402 inj. 5 po 100 mg/2 mL 1087405 kaps. 20 po 50 mg 2087406 kapi 1 po 10 mL (100 mg/1 mL) 5087407 supoz. 5 po 100 mg 1087451 tabl. retard 10 po 100 mg 1087452 tabl. retard 30 po 100 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
N02B
Ostali analgetici i antipiretici N02BA Salicilna kiselina i derivati N02BA01 acetilsalicilna kiselina ACETISAL PH 8 - Galenika A.D., R. Srbija 1086033 tabl. film 500 po 500 mg ACETYSAL - Jugoremedija, R. Srbija 1086070 tabl. 20 po 500 mg 1086071 tabl. 500 po 500 mg ALKA SELTZER - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 1086125 tabl. {ume}e 10 po 324 mg ANBOL - Galenika A.D., R. Srbija 1086800 tabl. 500 po 300 mg ANDOL – Pliva D.o.o., Hrvatska 1086111 tabl. 20 po 300 mg 1086112 tabl. 500 po 300 mg 1086113 tabl. 20 po 100 mg ASK PH8 - Habit Pharm A. D., R. Srbija 1086128 tabl. film 500 po 500 mg ASPIRIN - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 1086120 tabl. 20 po 500 mg 1086121 tabl. 30 po 100 mg ASPIRIN Direct - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 1086122 tabl. (za zvakanje) 10 po 500 mg ASPIRIN Protect - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 1086126 tabl. (gastrorezistentne) 30 po 100 mg 1086127 tabl. (gastrorezistentne) 30 po 300 mg COR-AS 100 - Zdravlje, R. Srbija 1086750 tabl. 20 po 100 mg MIDOL - Hemofarm AD, R. Srbija 1086305 tabl. 500 po 300 mg 1086306 tabl. 20 po 300 mg 1086307 tabl. 20 po 100 mg N02BA51 acetilsalicilna kiselina, askorbinska kiselina ASPIRIN PLUS C - Bayer Pharma D.O.O., Slovenija 1086123 tabl. {ume}e 10 po (400 + 240 mg) 1086124 tabl. {ume}e 20 po (400 + 240 mg) MIDOL C - Hemofarm AD, R. Srbija 1086900 tabl. {ume}e 10 po (400 + 240 mg) UPSARIN C – Bristol Myers – Squibb, V. Britanija 1086925 tabl. {ume}e 10 po (330 + 200 mg) 1086926 tabl. {ume}e 20 po (330 + 200 mg) N02BA51 acetilsalicilna kiselina, kofein, askorbinska kiselina RING N - Heinrich Mack Nachf, Nema~ka 1086675 tabl. 10 po (300 + 25 + 50 mg)
919
N02BA51 acetilsalicilna kiselina, paracetamol, kodein DIKALM - Fam Pharm, R. Srbija 1086610 tabl. 10 po (250 + 250 + 10 mg) 1086611 tabl. 500 po (250 + 250 + 10 mg) 1086612 tabl. 20 po (250 + 250 + 10 mg) N02BA51 acetilsalicilna kiselina, paracetamol, kofein KOMBIKAF - B.G. Pharm, R. Srbija 2086145 pra{. 500 po (200 + 300 + 50 mg) 2086146 pra{. 10 po (200 + 300 + 50 mg) OLDON - Zdravlje, R. Srbija 1086337 tabl. 100 po (300 + 200 + 50 mg)
N02BB Pirazoloni N02BB02 metamizol natrijum (noraminofenazon) ANALGIN - Alkaloid A.D., Makedonija 0086417 inj. 50 po 2 mL/(500 mg/1 mL) 0086418 inj. 50 po 5 mL/(500 mg/1 mL) 1086415 tabl. 10 po 500 mg ANALGIN – Srbolek, R. Srbija 1086455 tabl. 10 po 500 mg 1086456 tabl. 500 po 500 mg BARALGIN M - Jugoremedija, R. Srbija 0086564 inj. 5 po 2,5 mg/5 mL 1086566 tabl. 10 po 500 mg 1086567 tabl. 500 po 500 mg 5086568 supoz. 5 po 1000 mg NOVALGETOL - Galenika A.D., R. Srbija 0086431 inj. 50 po 5 mL/2,5 g
N02BE Anilidi N02BE01 paracetamol EFFERALGAN - Bristol Myers – Squibb, V. Britanija 1086910 tabl. {ume}e 16 po 500 mg 3086916 sirup (za decu) 1 po 90 mL 3% 5086912 supoz. 10 po 150 mg 5086915 supoz. 10 po 80 mg FEBRICET - Hemofarm AD, R. Srbija 1086105 tabl. 500 po 500 mg 1086109 tabl. 20 po 500 mg 3086106 sirup 1 po 100 mL (120 mg/5 mL) 5086107 supoz. 5 po 200 mg MIRALGIN – Hemofarm koncern - Zorka Pharma, R. Srbija 1086480 tabl. 20 po 500 mg 1086481 tabl. 500 po 500 mg 3086483 sirup 1 po 100 mL (120 mg/5 mL) 5086482 supoz. 10 po 120 mg PANADOL - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1086630 tabl. 12 po 500 mg 1086631 tabl. 24 po 500 mg
920
V deo
PARACET - Zdravlje, R. Srbija 3086280 sirup 1 po 100 mL (120 mg/5 mL) PARACETAMOL - Galenika A.D., R. Srbija 1086696 tabl. 500 po 500 mg 3086695 sirup 1 po 100 mL (120 mg/5 mL) PARACETAMOL - Remevita D.o.o., R. Srbija 5086524 supoz. 10 po 80 mg 5086525 supoz. 10 po 150 mg 5086526 supoz. 10 po 300 mg 5086527 supoz. 10 po 600 mg PARACETAMOL - Remevita D.o.o., R. Srbija 3086523 sirup 1 po 100 mL (120 mg/5 mL) 1086521 tabl. 10 po 500 mg 1086522 tabl. 500 po 500 mg PARACETAMOL - Sigmafarm, R. Srbija 1086450 tabl. 20 po 500 mg 1086451 tabl. 500 po 500 mg PCM - HEMOFARM - Hemofarm kon., R. Srbija 1086690 tabl. {ume}e 10 po 500 mg 1086691 tabl. {ume}e 20 po 500 mg SANICET - Sanitarija, R. Srbija 3086871 sirup 1 po 100 mL (120 mg/5 mL) N02BE51 paracetamol, propifenazon, kofein KOFAN INSTANT - Bosnalijek, FBiH 1086338 tabl. 20 po (200 + 200 + 50 mg) 1086339 tabl. 500 po (200 + 200 + 50 mg) N02BE51 paracetamol, askorbinska kiselina EFFERALGAN C - Bristol Myers – Squibb, V. Britanija 1086927 tabl. {ume}e 10 po (330 + 200 mg) 1086928 tabl. {ume}e 20 po (330 + 200 mg) FEBRICET C - Hemofarm A.D., R. Srbija 1086108 tabl. {ume}e 10 po (330 + 200 mg) FEBIT C - Pharmanova Co., R. Srbija 2086665 pra{. 10 po (500 + 350 mg) 2086666 pra{. 400 po (500 + 350 mg) N02BE51 paracetamol, kofein BOLKOM - Pharmanova Co, R. Srbija 2086660 pra{ak 10 kesica po (500 + 50 mg) 2086661 pra{ak 400 kesica po (500 + 50 mg) KOFAMEKS - Fam Pharm, R. Srbija 1086670 tabl. 20 po (500 + 50 mg) 1086671 tabl. 500 po (500 + 50 mg) KOMBINOVANI PRA[AK PROTIV BOLOVA - "Ivan~i} i sinovi", R. Srbija 2086921 pra{ak 200 kesica po (400 + 50 mg)
2086922 pra{ak 10 kesica po (400 + 50 mg) PANADOL EXTRA - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1086745 tabl. 12 po (500 + 65 mg) 1086746 tabl. 24 po (500 + 65 mg) SARIDON - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1086655 tabl. 16 po (500 + 50 mg) N02BE51 paracetamol, kofein, kodein CAFFEBOL - Hemofarm koncern “Zorka Pharma”, R. Srbija 1086650 tabl. 500 po (460 + 50 + 10 mg) N02BE51 paracetamol, kofein, kodein, propifenazon CAFFETIN - Alkaloid A.D., Makedonija 1086265 tabl. 500 po (250 + 50 + 10 + 210 mg) 1086266 tabl. 10 po (250 + 50 + 10 + 210 mg)
N02C Antimigrenici N02CA Ergot alkaloidi N02CA52 ergotamin, dimenhidrinat (difenhidramin), kofein SYNKAPTON - Dr Till Strallhofer Arzneimittel, Austrija 1105210 dra`. 20 po (1 + 25 + 300 mg) N02CA52 propifenazon, kofein, kamilofin, mekloksamin, ergotamin AMIGREN - Bosnalijek, FBiH 1086023 tabl. film 20 po (200 + 80 + 25 +20 + 0,75 mg)
N02CC Selektivni agonisti serotonina (5-HT1) N02CC01 sumatriptan IMIGRAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1086710 tabl. 2 po 50 mg N02CC03 zolmitriptan ZOMIG - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 1086720 tabl. 3 po 2,5 mg N02CC04 rizatriptan MAXALT - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1086680 tabl. 2 po 5 mg 1086682 tabl. 6 po 5 mg 1086684 oribleta (RPD) 2 po 5 mg 1086686 oribleta (RPD) 6 po 5 mg 1086681 tabl. 2 po 10 mg 1086683 tabl. 6 po 10 mg 1086685 oribleta 2 po 10 mg 1086687 oribleta 6 po 10 mg N02CC06 eletriptan RELPAX - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD 1086400 tabl. 2 po 20 mg 1086401 tabl. 4 po 20 mg 1086402 tabl. 2 po 40 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
1086403 tabl. 4 po 40 mg
N03
ANTIEPILEPTICI
N03A Antiepileptici N03AA Barbiturati i derivati N03AA02 fenobarbital (fenobarbiton) FENOBARBITON - Galenika A.D., R. Srbija 1084600 tabl. 30 po 100 mg PHENOBARBITON - Hemofarm AD, R. Srbija 1084210 tabl. 30 po 15 mg 0084520 inj. 5 boc. liof. po 220 mg sa rastvar. (PHENOBARBITON NATRIJUM) 1084521 tabl. 30 po 100 mg
N03AD Derivati sukcinimida N03AD01 etosuksimid SUXINUTIN - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD 3084513 sirup 1 po 200 mL (250 mg/5 mL)
N03AE Derivati benzodiazepina N03AE01 klonazepam RIVOTRIL Roche - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0084405 inj. 5 po 1 mg/1 mL 1084403 tabl. 50 po 0,5 mg 1084404 tabl. 30 po 2 mg RIVOTRIL - Galenika A.D., R. Srbija 1084402 tabl. 30 po 2 mg
N03AF Derivati karboksamida N03AF01 karbamazepin KARBAMAZEPIN - Galenika A.D., R. Srbija 1084070 tabl. 50 po 200 mg KARBAPIN - Hemofarm AD, R. Srbija 1084060 tabl. 50 po 200 mg TEGRETOL - Novartis Pharma AG, [vajcarska 3084532 sirup 1 po 250 mL (100 mg/5 mL) 2% TEGRETOL CR - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1084530 tabl. retard film 30 po 400 mg N03AF02 okskarbazepin TRILEPTAL - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1084710 tabl. film 50 po 150 mg 1084711 tabl. film 50 po 300 mg 1084712 tabl. film 50 po 600 mg 3084713 sirup (susp) 1 po 250 mL (60 mg/1 mL) 3084714 sirup (susp.) 1 po 100 mL (60 mg/mL)
921
N03AG Derivati masnih kiselina N03AG01 valproinska kiselina (natrijum valproat) APILEPSIN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1084021 tabl. (gastrorezistentne) 100 po 150 mg 1084022 tabl. (gastrorezistentne) 100 po 300 mg EFTIL – Hemofarm koncern “Zorka Pharma” a.d, R. Srbija 3084501 sirup 1 po 100 mL/5,764 g EFTIL retard 500 - Hemofarm koncern “Zorka Pharma” a.d, R. Srbija 1084500 tabl. film retard 30 po (333 mg natrijum valproata +145 mg valproinske kiseline)
N03AX Ostali antiepileptici N03AX09 lamotrigin ARVIND - Belupo d.d., Hrvatska 1084720 tabl. 30 po 25 mg 1084721 tabl. 30 po 50 mg 1084722 tabl. 30 po 100 mg LAMAL - Alkaloid AD, Makedonija 1084080 tabl. 30 po 25 mg 1084081 tabl. 30 po 50 mg 1084082 tabl. 30 po 100 mg 1084083 tabl. 30 po 200 mg LAMICTAL - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1084550 tabl. 30 po 25 mg 1084551 tabl. 30 po 50 mg 1084552 tabl. 30 po 100 mg 1084553 tabl. (za `vakanje) 28 po 5 mg 1084554 tabl. (za `vakanje) 30 po 2 mg N03AX11 topiramat TOPAMAX - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija 1084700 tabl. 28 po 25 mg 1084701 tabl. 28 po 50 mg 1084702 tabl. 28 po 100 mg 1084703 tabl. 28 po 200 mg N03AX12 gabapentin NEURONTIN - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD 1084610 kaps. 20 po 100 mg 1084611 kaps. 100 po 100 mg 1084612 kaps. 50 po 300 mg 1084613 kaps. 100 po 300 mg 1084614 kaps. 50 po 400 mg 1084615 kaps. 100 po 400 mg 1084616 tabl. film 50 po 600 mg 1084617 tabl. film 50 po 800 mg N03AX16 pregabalin LYRICA - Pfizer GmBH Arzneimittelwerk Godecke, Nema~ka 1084730 kaps. (tvrde) 14 po 25 mg 1084731 kaps. (tvrde) 14 po 50 mg 1084732 kaps. (tvrde) 14 po 75 mg 1084733 kaps. (tvrde) 14 po 150 mg 1084734 kaps. (tvrde) 100 po 100 mg 1084735 kaps. (tvrde) 100 po 50 mg
922
V deo
1084736 1084737 1084738 1084739 1084740 1084741 1084742 1084743 1084744 1084745 1084746
N04
kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. kaps. kaps.
(tvrde) (tvrde) (tvrde) (tvrde) (tvrde) (tvrde) (tvrde) (tvrde) (tvrde) (tvrde) (tvrde)
56 po 75 mg 100 po 75 mg 56 po 150 mg 100 po 150 mg 100 po 200 mg 14 po 300 mg 56 po 25 mg 100 po 25 mg 56 po 50 mg 56 po 300 mg 100 po 300 mg
ANTIPARKINSONICI
N04A Antiholinergi~ki lekovi N04AA Tercijarni amini N04AA01 triheksifenidil ARTANE - Hemofarm koncern, R. Srbija 1085070 tabl. 100 po 2 mg 1085072 tabl. 100 po 5 mg N04AA02 biperiden AKINETON - Abbot Laboratories, Nema~ka 0085331 inj. 5 po 5 mg/1 mL 1085330 tabl. 30 po 2 mg MENDILEX - Alkaloid A.D., Makedonija 1085320 tabl. 50 po 2 mg N04AA04 prociklidin PROCIPAR - Galenika A.D., R. Srbija 1085260 tabl. 30 po 5 mg
N04B Dopaminergi~ki lekovi N04BA Dopa i derivati dope N04BA02 levodopa, benzerazid MADOPAR Roche - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1085300 kaps. 30 po (100 + 25 mg) 1085301 kaps. 100 po (100 + 25 mg) 1085304 kaps. 30 po (200 + 50 mg) 1085305 kaps. 100 po (200 + 50 mg) 1085306 tabl. 30 po (200 + 50 mg) 1085307 tabl. 100 po (200 + 50 mg) MADOPAR - Galenika A.D., R. Srbija 1085212 tabl. 100 po (200 + 50 mg) MADOPAR HBS - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1085302 kaps. 30 po (100 + 25 mg) 1085303 kaps. 100 po (100 + 25 mg) MADOPAR HBS - Galenika A.D., R. Srbija 1085213 kaps. 100 po (100 + 25 mg) N04BA02 levodopa, karbidopa NAKOM - Lek DD, Slovenija 1085161 tabl. 100 po (250 + 25 mg) SINEMET - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1085163 tabl. 100 po (250 + 25 mg)
N04BA03 - levodopa, karbidopa, entakapon STALEVO - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1085270 tabl. film 100 po (50 + 12,5 + 200 mg) 1085271 tabl. film 100 po (100 + 25 + 200 mg) 1085272 tabl. film 100 po (150 + 37,5 + 200 mg)
N04BB Derivati adamantana N04BB01 amantadin PK - MERZ - Merz Pharmaceuticals GmbH, Nema~ka 1085350 tabl. 30 po 100 mg 0085353 inf. 10 po 500 mL
N04BC Agonisti dopamina N04BC01 bromokriptin BROMOKRIPTIN - Zdravlje, R. Srbija 1149040 tabl. 30 po 2,5 mg 1149041 tabl. 30 po 10 mg N04BC04 ropinirol REQUIP - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1085340 tabl. film 210 po 0,25 mg 1085341 tabl. film 21 po 1,00 mg 1085342 tabl. film 21 po 2,00 mg 1085343 tabl. film 21 po 5,00 mg N04BC05 pramipeksol MIRAPEXIN - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija 1085290 tabl. 30 po 0,25 mg 1085291 tabl. 30 po 1 mg N04BC06 kabergolin CABASER - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 1085310 tabl. 20 po 1 mg 1085311 tabl. 20 po 2 mg 1085312 tabl. 16 po 4 mg
N04BD Inhibitori monoamino oksidaze tipa B (MAO-B) N04BD01 selegilin JUPRENIL - Zorka Pharma, R. Srbija 1085230 tabl. 50 po 5 mg
N04BX Ostali dopaminergicki lekovi N04BX02 entakapon COMTAN - Novartis Pharma AG, [vajc. 1085284 tabl. film 30 po 200 mg
N05
PSIHOLEPTICI
N05A Antipsihotici N05AA Fenotiazini sa tercijarnim alifati~nim aminom u bo~nom nizu N05AA01 hlorpromazin LARGACTIL - Galenika A.D., R. Srbija 1070056 tabl. 50 po 25 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
923
N05AB Fenotiazini sa piperazinom u bo~nom nizu
N05AH Diazepini, oksazepini i tiazepini
N05AB02 flufenazin FLUFENAZIN - Zdravlje, R. Srbija 1070891 dra`. 25 po 1 mg METOTEN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1070850 dra`. 25 po 1 mg 1070851 dra`. 25 po 5 mg MODITEN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 0070252 inj. 5 po 2,5 mg/1 mL 0070261 inj. 5 po 25 mg/1 mL 1070254 drag. 25 po 1 mg 1070256 drag. 100 po 2,5 mg 1070258 drag. 100 po 5 mg
N05AH02 klozapin CLOZAPINE - Remedica Ltd., Kipar 1070965 tabl. 50 po 100 mg CLOZAPINE HEXAL – Salutas Pharma GmbH, Nema~ka 1070020 tabl. 50 po 25 mg 1070021 tabl. 50 po 50 mg 1070022 tabl. 50 po 100 mg LEPONEX - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1070605 tabl. 50 po 25 mg 1070606 tabl. 50 po 100 mg N05AH03 olanzapin ZALASTA - Krka Polska Sp.Z.O.O., Poljska 1070015 tabl. 28 po 5 mg 1070016 tabl. 28 po 10 mg ZYPREXA - Eli Lilly Sviss S.A., [vajcarska 1070900 tabl. film 28 po 5 mg 1070902 tabl. film 28 po 10 mg N05AH04 kvetiapin SEROQUEL - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 1070930 tabl. film 6 po 25 mg i tabl. film 1 po 100 mg 1070931 tabl. film 60 po 25 mg 1070932 tabl. film 60 po 100 mg 1070933 tabl. film 60 po 200 mg
N05AC Fenotiazini sa piperidinom u bo~nom nizu N05AC02 tioridazin TRIXIFEN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1070860 dra`. 50 po 25 mg 1070861 dra`. 30 po 100 mg 1070863 tabl. film 60 po 10 mg
N05AD Derivati butirofenona N05AD01 haloperidol HALDOL - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 0070200 inj. 10 po 5 mg/1 mL 0070207 inj. depo 5 po 50 mg/1 mL 1070205 tabl. 30 po 10 mg 1070202 tabl. 25 po 2 mg 2070201 kapi 1 po 10 mL (2 mg/1 mL) HALOPERIDOL - Hemofarm koncern, R. Srbija 1070840 tabl. 25 po 2 mg 1070841 tabl. 30 po 10 mg HALOPERIDOL - Zdravlje, R. Srbija 1070800 tabl. 25 po 2 mg 1070801 tabl. 30 po 10 mg 2070802 kapi 1 po 10 mL (2 mg/1 mL) 0070803 inj. 10 po 5 mg/1 mL
N05AE Derivati indola N05AE04 ziprasidon ZELDOX - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD 1070960 kaps. 30 po 20 mg 1070961 kaps. 30 po 40 mg
N05AF Derivati tioksantena N05AF05 zuklopentiksol CLOPIXOL - H. Lundbeck A/S, Danska 1070970 tabl. film 50 po 10 mg 1070971 tabl. film 50 po 25 mg CLOPIXOL ACUPHASE - H. Lundbeck A/S, Danska 0070972 inj. 5 po 1 mL (50 mg/1 mL) CLOPIXOL DEPOT - H. Lundbeck A/S, Danska 0070973 inj. depo 10 po 1 mL (200 mg/1 mL)
N05AL Benzamidi N05AL01 sulpirid EGLONYL - Alkaloid A.D., Makedonija 0070120 inj. 30 po 100 mg/2 mL 1070121 kaps. 30 po 50 mg 1070123 tabl. forte 12 po 200 mg 3070125 sirup 1 po 120 mL (25 mg/5 mL) SULPIGUT - PRO.MED.CS., ^e{ka Republika 1070940 kaps. 30 po 50 mg 1070941 kaps. 30 po 200 mg SULPIRID - Farmakos d.d., R. Srbija 1070750 kaps. 30 po 50 mg SULIRID - ICN Hungary, Ma|arska 1070950 tabl. 30 po 200 mg SULPIRID - Srbolek d.d., R. Srbija 1070880 kaps. 30 po 50 mg SULPIRID - Zdravlje, R. Srbija 1070274 kaps. 30 po 50 mg
N05AN Litijum N05AN01 litijum (karbonat) LITIJUM KARBONAT - Srbolek d.d., R. Srbija 1070885 kaps. 100 po 300 mg
N05AX Ostali antipsihotici N05AX08 risperidon RISPOLEPT - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija 1070920 tabl. film 20 po 1 mg 1070921 tabl. film 20 po 2 mg 1070922 tabl. film 20 po 3 mg
924
V deo
1070923 tabl. film 20 po 4 mg 2070924 rastv. 1 po 100 mL (1 mg/1 mL) 2070936 rastv. 1 po 30 mL (1 mg/1 mL) RISPOLEPT CONSTA - Janssen Pharmaceutica N.V., Belgija 0070925 inj. 1 po 25 mg sa rastv. 0070926 inj. 1 po 37,5 mg sa rastv. 0070927 inj. 1 po 50 mg sa rastv. RISSAR - Alkaloid a.d., Makedonija 1070935 tabl. film 20 po 1 mg 1070928 tabl. film 20 po 2 mg 1070929 tabl. film 20 po 3 mg
N05B Anksiolitici N05BA Derivati benzodiazepina N05BA01 diazepam APAURIN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 0071170 inj. (rastv. za inj.) 10 po 10 mg/2 mL 1071171 tabl. (oblo`ene) 30 po 2 mg 1071172 tabl. (oblo`ene) 30 po 5 mg 1071175 tabl. 30 po 10 mg BENSEDIN - Galenika A.D., R. Srbija 1071120 tabl. 30 po 2 mg 1071121 tabl. 30 po 5 mg 1071122 tabl. 30 po 10 mg 0071123 inj. 10 po 10 mg/2 mL DIAZEPAM - Alkaloid A.D., Makedonija 0071182 inj. 10 po 10 mg/2 mL 1071180 dra`. 30 po 2 mg 1071181 dra`. 30 po 5 mg DIAZEPAM - Apotekarska ustanova "Beograd", R. Srbija 5071845 klizme 5 po 5 mg/2,5 mL (rastvor za rekt. primenu) DIAZEPAM - Habit Pharm A. D., R. Srbija 1071790 tabl. 30 po 5 mg 1071791 tabl. 30 po 10 mg DIAZEPAM - Hemofarm AD, R. Srbija 0071703 inj. 10 po 2 mL (5 mg/1 mL) 1071700 tabl. 30 po 2 mg 1071701 tabl. 30 po 5 mg 1071702 tabl. 30 po 10 mg DIAZEPAM - Remevita D.o.o., R. Srbija 1071785 tabl. 30 po 2 mg 1071786 tabl. 30 po 5 mg DIAZEPAM - Zdravlje, R. Srbija 1071820 tabl. 20 po 2 mg 1071821 tabl. 20 po 5 mg 1071822 tabl. 20 po 10 mg SEDABENZ - Fam Pharm, R. Srbija 1071770 tabl. 30 po 5 mg N05BA05 klorazepat kalijum TRANEX - Zdravlje, R. Srbija 1071060 kaps. 30 po 5 mg 1071061 kaps. 30 po 10 mg N05BA06 lorazepam LORAZEPAM - Jugoremedija, R. Srbija 1071603 tabl. 30 po 2,5 mg
LORAZEPAM - Hemofarm koncern “Zorka Pharma”, R. Srbija 0071712 inj. (rastv. za inj.) 50 po 1 mL/2 mg 1071710 tabl. 30 po 1 mg 1071711 tabl. 20 po 2,5 mg N05BA08 bromazepam BROMAZEPAM - Hemofarm-Zorka Pharma, R. Srbija 1071720 tabl. 30 po 1,5 mg 1071721 tabl. 30 po 3 mg 1071722 tabl. 20 po 6 mg LEXAURIN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1071320 tabl. 30 po 1,5 mg 1071322 tabl. 30 po 3,0 mg 1071324 tabl. 30 po 6,0 mg LEXILIUM - Alkaloid A.D., Makedonija 1071624 tabl. 30 po 1,5 mg 1071626 tabl. 30 po 3,0 mg 1071628 tabl. 30 po 6,0 mg N05BA11 prazepam DEMETRIN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1071640 tabl. 20 po 10 mg N05BA12 alprazolam HELEX - KRKA,Tovarna Zdravil DD, Slovenija 1071755 tabl. 30 po 0,25 mg 1071756 tabl. 30 po 0,5 mg 1071757 tabl. 30 po 1 mg KSALOL - Galenika A.D., R. Srbija 1071750 tabl. 30 po 0,25 mg 1071751 tabl. 30 po 0,50 mg 1071752 tabl. 30 po 1,0 mg XANAX - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 1071330 tabl. 30 po 0,25 mg 1071331 tabl. 30 po 0,5 mg ZAXAN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1071760 tabl. 30 po 0,25 mg 1071761 tabl. 30 po 0,50 mg ZOLAREM - Aegis LTD., Kipar 1071780 tabl. 30 po 0,5 mg 1071781 tabl. 30 po 1 mg
N05BE Derivati azaspirodekandiona N05BE01 buspiron ANXIRON - ICN Hungary, Ma|arska 1071840 tabl. 20 po 5 mg 1071841 tabl. 20 po 10 mg
N05C Hipnotici i sedativi N05CD Derivati benzodiazepina N05CD02 nitrazepam NIPAM - Bosnalijek, FBiH 1077260 tabl. 10 po 5 mg
ATC klasifikacija registrovanih lekova
N05CD08 midazolam DORMICUM - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0071833 inj. 5 po 5 mg/5 mL 0071834 inj. 10 po 5 mg/5 mL 0071837 inj. 5 po 50 mg/10 mL 1071830 tabl. 10 po 7,5 mg 1071831 tabl. 10 po 15 mg 1071832 tabl. 30 po 15 mg 0071835 inj. 5 po 15 mg/3 mL 0071836 inj. 25 po 15 mg/3 mL FLORMIDAL - Galenika A.D., R. Srbija 1071461 tabl. 30 po 15 mg MIDAZOLAM TORREX – Torrex CHIESI Pharma GmbH, Austrija 0071850 inj. (rastv. za inj.) 10 po 1 mL (5 mg/1 mL) 0071851 inj. (rastv. za inj.) 10 po 5 mL (1 mg/ 1mL) 0071852 inj. (rastv. za inj.) 10 po 10 mL (5 mg/ 1mL) 0071853 inj. (rastv. za inj.) 10 po 3 mL (5 mg/ 1mL) 0071854 inj. (rastv. za inj.) 10 po 2 mL (1 mg/1mL) N05CD09 brotizolam LENDORMIN - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija 1077250 tabl. 20 po 0,25 mg 1077251 tabl. 10 po 0,25 mg
N05CF Lekovi srodni benzodiazepinima N05CF02 zolpidem SANVAL – Lek DD, Slovenija 1077300 tabl. film 20 po 10 mg (SANVAL 10 mg) 1077301 tabl. film 20 po 5 mg (SANVAL 5 mg) STILNOX - Sanofi Synthelabo Groupe, Francuska 1077150 tabl. film 10 po 10 mg 1077151 tabl. film 20 po 10 mg
N06
PSIHOANALEPTICI
N06A Antidepresivi N06AA Neselektivni inhibitori preuzimanja monoamina N06AA04 klomipramin ANAFRANIL - Novartis Pharma AG, [vajcarska 1072740 dra`. 30 po 25 mg 0072741 inj. 10 po 2 mL/25 mg N06AA21 maprotilin MAPROTILIN - Zdravlje, R. Srbija 1072730 tabl. film 30 po 25 mg 1072731 tabl. film 30 po 50 mg MAPROTIN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1072720 tabl. film 30 po 25 mg
925
1072721 tabl. film 30 po 50 mg
N06AB Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina N06AB03 fluoksetin FLUNEURIN – Salutas Pharma GmbH, Nemacka 1072640 kaps. 20 po 10 m 1072641 kaps. 20 po 20 m 1072642 kaps. 20 po 40 m FLUNIRIN - Galenika A.D., R. Srbija 1072700 kaps. 30 po 20 mg FLUNISAN - Hemofarm koncern, R. Srbija 1072930 tabl. 30 po 20 mg FLUSETIN - Bosnalijek, FBiH 1072920 tabl. 20 po 20 mg FLUXILAN - Aegis LTD., Kipar 1072810 kaps. 30 po 20 mg 1072811 kaps. (tvrda) 10 po 20 mg FLUOKSETIN - Srbolek, R. Srbija 1072925 kaps. 30 po 20 mg N06AB04 citalopram ZYLORAM - Ranbaxy Laboratories Ltd., Indija 1072210 tabl. film 28 po 10 mg 1072211 tabl. film 28 po 20 mg 1072212 tabl. film 28 po 40 mg N06AB05 paroksetin SEROXAT - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1072910 tabl. 30 po 20 mg 1072911 tabl. 30 po 30 mg 3072912 sirup 1 po 150 mL (10 mg/5 mL) N06AB06 sertralin ASENTRA - KRKA,Tovarna Zdravil DD, Slovenija 1072635 tabl. film 28 po 50 mg 1072636 tabl. film 28 po 100 mg SERLIFT - Ranbaxy Laboratories Ltd., Indija 1072501 tabl. film 28 po 50 mg 1072502 tabl. film 28 po 100 mg ZOLOFT - Pfizer Italia S.R.L., Italija 1072790 tabl. film 28 po 50 mg 1072791 tabl. film 28 po 100 mg 1072792 tabl. film 14 po 50 mg N06AB10 escitalopram CIPRALEX - H. Lundbeck A/S, Danska 1072610 tabl. film 14 po 5 mg 1072611 tabl. film 28 po 5 mg 1072612 tabl. film 14 po 10 mg 1072613 tabl. film 28 po 10 mg 1072614 tabl. film 28 po 15 mg 1072615 tabl. film 28 po 20 mg 1072616 tabl. film 20 po 10 mg 1072617 tabl. film 50 po 10 mg 1072618 tabl. film 100 po 10 mg 1072619 tabl. film 20 po 20 mg 1072620 tabl. film 50 po 20 mg 1072621 tabl. film 100 po 20 mg
926
V deo
N06AG Inhibitori monoaminooksidaze tipa A (MAO - A) N06AG02 moklobemid AUROMID - Galenika A.D., R. Srbija 1072141 tabl. 60 po 150 mg AURORIX - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1072780 tabl. 30 po 150 mg 1072781 tabl. 100 po 150 mg 1072782 tabl. 30 po 300 mg 1072783 tabl. 60 po 300 mg
PIRACETAM - Faran Laboratories, Gr~ka 1073150 tabl. film 60 po 400 mg 1073151 tabl. film 30 po 800 mg 0073152 inj. 12 po 5 mL/1000 mg PIRACETAM - Fam Pharm, R. Srbija 1073180 tabl. film 60 po 400 mg 1073181 tabl. film 60 po 800 mg PIRACETAM - TG Pharm, R. Srbija 1073170 tabl. film 60 po 800 mg N06BX18 vinpocetin CAVINTON - Gedeon Richter, Ma|arska 1106655 tabl. 50 po 5 mg
N06AX Ostali antidepresivi N06AX03 mianserin MIANSAN - Zorka Pharma, R. Srbija 1072031 tabl. film 14 po 30 mg 1072032 tabl. film 30 po 60 mg 1072033 tabl. film 28 po 30 mg 1072034 tabl. film 20 po 60 mg TOLVON – Organon N.V., Holandija 1072750 tabl. film 30 po 30 mg N06AX05 trazodon TRITTICO - CSC Pharmaceuticals Handels GmbH, Austrija 1072630 tabl. retard 30 po 75 mg 1072631 tabl. retard 20 po 150 mg N06AX11 mirtazapin CALIXTA - Belupo d.d., Hrvatska 1072705 tabl. film 30 po 30 mg MIRZATEN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1072050 tabl. film 30 po 30 mg 1072051 tabl. film 30 po 45 mg REMERON - Organon N.V., Holandija 1072901 tabl. 30 po 30 mg N06AX14 tianeptin COAXIL - Les Labor. Servier, Francuska 1072600 tabl. (oblo`ene)30 po 12,5 mg N06AX16 venlafaksin EFECTIN ER - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija 1072828 kaps. 28 po 75 mg 1072832 kaps. 28 po 150 mg 1072836 kaps. 30 po 37,5 mg N06AX18 reboksetin EDRONAX - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 1072840 tabl. 60 po 4 mg
N06B
Psihostimulansi, lekovi koji se upotrebljavaju u ADHD i nootropni lekovi N06BX Ostali psihostimulansi i nootropni lekovi N06BX03 piracetam OIKAMID – Pliva Hrvatska D.o.o., Hrvatska 0073160 inj. 10 po 1 g/5 mL 1073162 kaps. 60 po 400 mg
N06D
Lekovi za terapiju demencije N06DA Antiholinergici N06DA02 donepezil ARICEPT - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD 1079010 tabl. 28 po 5 mg 1079011 tabl. 28 po 10 mg YASNAL - KRKA,Tovarna Zdravil DD, Slovenija 1079030 tabl. film 28 po 5 mg 1079031 tabl. film 28 po 10 mg N06DA03 rivastigmin EXELON - Novartis Pharma AG, [vajc. 1088012 kaps. 28 po 1,5 mg 1088013 kaps. 28 po 3,0 mg 1088014 kaps. 28 po 4,5 mg 1088015 kaps. 28 po 6,0 mg 2088016 rastv. (za oral. upotr.) 1 po 120 mL (2 mg/1 mL)
N06DX Ostali lekovi za terapiju demencije N06DX01 memantin EBIXA - H. Lundbeck A/S, Danska 1079020 tabl. film 28 po 10 mg 1079021 tabl. film 50 po 10 mg 1079022 tabl. film 56 po 10 mg 1079023 tabl. film 100 po 10 mg 1079024 tabl. film 112 po 10 mg 2079025 rastv. (kapi za oral. prim.) 1 po 50 g (10 mg /1 mL) 2079026 rastv. (kapi za oral. prim.) 1 po 100 g (10 mg /1 mL) N06DX02 gingko biloba BILOBIL forte - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1073110 kaps. (suvi ekstrakt lista Ginkgo biloba) 60 po 80 mg 1073111 kaps. (suvi ekstrakt lista Ginkgo biloba) 20 po 80 mg TANAKAN - Beaufour Ipsen Industrie, Francuska 1073100 tabl. (oblo`ene) 30 po 40 mg 1073101 tabl. (oblo`ene) 90 po 40 mg 2073102 rastv. (za oral. upotr.) 1 po 30 mL (40 mg/1 mL) 2073103 rastv. (za oral. upotr.) 1 po 90 mL (40 mg/1 mL)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
N07
OSTALI LEKOVI KOJI DELUJU NA NERVNI SISTEM
N07A Parasimpatomimetici N07AA Antiholinergici N07AA01 neostigmin NEOSTIGMINE BP - Rotex medica GmbH, Nema~ka 0088060 inj. 10 po 1 mL (0,5 mg/1 mL) N07AA02 piridostigmin MESTINON - ICN Hungary comp. Ltd., Ma|arska 1088055 dra`. 150 po 60 mg
Lekovi koji se upotrebljavaju u bolestima zavisnosti N07BA Lekovi koji se upotrebljavaju u nikotinskoj zavisnosti
927
N07X
Ostali lekovi koji deluju na nervni sistem N07XX Ostali lekovi koji deluju na nervni sistem N07XX02 riluzol RILUTEK - Aventis Pharma, Francuska 1079070 tabl. film 56 po 50 mg
P
ANTIPARAZITNI PROIZVODI, INSEKTICIDI I SREDSTVA ZA ZA[TITU OD INSEKATA
P01
ANTIPROTOZOICI
N07B
N07BA02 bupropion (amfebutamon) ZYBAN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1089010 tabl. film 60 po 150 mg
N07BB Lekovi koji se upotrebljavaju u alkoholnoj zavisnosti N07BB01 disulfiram ESPERAL - Sanofi Synthelabo Groupe, Francuska 1075091 tabl. 20 po 500 mg N07BB04 naltrekson ANTAXONE - Zambon Group, Italija 1182011 kaps. 10 po 50 mg 2182012 rastv. 10 po 50 mg/10 mL
N07BC Lekovi koji se upotrebljavaju u opioidnoj zavisnosti N07BC02 metadon METADON - Hemofarm koncern, R. Srbija 2087310 kapi 1 po 10 mL (10 mg/mL)
N07C Lekovi protiv vertiga N07CA Lekovii protiv vertiga N07CA01 betahistin URUTAL - Belupo LTD., Hrvatska 1098020 tabl. 100 po 8 mg N07CA02 cinarizin CINARIZIN - Jugoremedija, R. Srbija 1106525 tabl. forte 50 po 75 mg CINEDIL - Alkaloid A.D., Makedonija 1106210 tabl. 50 po 75 mg STUGERON FORTE - KRKA,Tovarna Zdravil DD, Slovenija 1106521 tabl. 50 po 75 mg
P01A
Amebicidi i srodni proizvodi za bolesti koje su izazvane protozoama P01AB Derivati nitroimidazola P01AB01 metronidazol ORVAGIL - Galenika A.D., R. Srbija 1029080 tabl. 20 po 250 mg 1029082 tabl. 20 po 400 mg P01AB02 tinidazol TRIAGIL - Galenika A.D., R. Srbija 1029700 tabl. 4 po 500 mg
P01AX Ostali amebicidi i srodni proizvodi za bolesti koje su izazvane protozoama P01AX08 tenonitrozol ATRICAN - Innothera - Innotech International, Francuska 1029785 kaps. 8 po 250 mg
P02
ANTHELMINTICI
P02C Lekovi protiv nematoda P02CA Derivati benzimidazola P02CA01 mebendazol MEBENDAZOL - Zdravlje, R. Srbija 1028331 tabl. 6 po 100 mg SOLTRIK - Galenika A.D., R. Srbija 3028300 sirup 1 po 30 mL (100 mg/5 mL) P02CA03 albendazol BIMENAL - Alkaloid A.D., Makedonija 1028123 tabl. 6 po 200 mg 1028124 tabl. 60 po 200 mg
928
P03
V deo
LEKOVI PROTIV EKTOPARAZITA, SKABICIDI, INSEKTICIDI I SREDSTVA ZA ZA[TITU OD INSEKATA
P03A
Lekovi protiv ektoparazita i skabijesa P03AB Proizvodi koji sadr`e hlor P03AB02 lindan GAMEX - Zorka Pharma, R. Srbija 4158130 gel 1 po 50 g 0,3% 4158131 emulz. 1 po 95 mL 0,3% 9158132 {amp. 1 po 50 mL 1%
P03AC Piretrini, uklju~uju}i sintetska jedinjenja P03AC01 piretrin BUBIL - Remevita, R. Srbija 9158110 {amp. 1 po 60 mL 25%
R R01
RESPIRATORNI SISTEM LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI RESPIRATORNOG SISTEMA NAZALNI PREPARATI
R01A
Dekongestivi i ostali nazalni preparati za lokalnu primenu R01AA Adrenomimetici, monokomponentni R01AA05 oksimetazolin OPERIL – Lek DD, Slovenija 7110051 kapi za nos 1 po 10 mL 0,05% OPERIL P – Lek DD, Slovenija 7110052 kapi za nos 1 po 10 mL 0,025% R01AA06 tetrizolin R01AA07 ksilometazolin OLYNTH - Pfizer H.C.P. Corporation, SAD 7110270 kapi za nos 1 po 10 mL 0,05% 7110271 kapi za nos 1 po 10 mL 0,1% 7110273 sprej dozirani 1 po 10 mL 0,1% 7110276 sprej dozirani 1 po 10 mL 0,05% ZOLYND - Pharmanova CO, R. Srbija 7110337 sprej dozirani za nos 1 po 10 mL 0,05% 7110338 sprej dozirani za nos 1 po 10 mL 0,1% R01AA08 nafazolin BENIL - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 7110091 kapi za nos 1 bo~. po 10 mL 0,05% 7110092 kapi za nos 1 bo~. po 10 mL 0,1%
NAFAZOL - Hemofarm AD, R. Srbija 7110095 kapi za nos 1 po 10 mL 0,05% 7110096 kapi za nos 1 po 10 mL 0,1% NAFAZOLIN - Sanitarija, R. Srbija 7110330 kapi za nos 1 po 10 mL 0,1% 7110331 kapi za nos 1 po 10 mL 0,05% NOVASOL - Pharmanova CO, R. Srbija 7110336 kapi za nos 1 po 10 mL 0,1% 7110335 kapi za nos 1 po 10 mL 0,05% RINALEK – Hemofarm koncern - Zorka Pharma, R. Srbija 7110300 kapi za nos 1 po 10 mL 0,05% 7110301 kapi za nos 1 po 10 mL 0,1%
R01AB Adrenomimetici, kombinacije bez kortikosteroida R01AB01 fenilefrin, tramazolin ADRIANOL - Zdravlje, R. Srbija 7110031 kapi za nos 1 po 10 mL (0,1% + 0,15%) ADRIANOL T - Zdravlje, R. Srbija 7110040 kapi za nos 1 po 10 mL (0,05% + 0,05%)
R01AC Antialergijski lekovi, isklju~ujuci kortikosteroide R01AC01 kromoglicinska kiselina (kao natrijum kromoglikat) VIVIDRIN - Dr Gerhard Mann ChemPharm Fabrik GmbH, Nema~ka 7110032 sprej za nos 1 po 15 mL 2%.
R01AD Kortikosteroidi R01AD01 beklometazon BECONASE - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 7110021 sprej nazal. 1 po 200 doza (50 mcg/1 doza) NASOBEC - IVAX Corporation, V. Britanija/ Irska 7110023 aerosol (za nazalnu primenu) 1 po 30 mL, 200 doza (5 mcg/1 doza) R01AD05 budesonid RHINOCORT aqua - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 7110290 sprej nazal. 1 po 10 mL (50 mcg/1 doza) 7110291 sprej nazal. 1 po 10 mL (100 mcg/1 doza) R01AD09 mometazon NASONEX - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 7110310 sprej 1 po 18 g/120 doza (50 mcg/1 doza) R01AD53 deksametazon, ksilometazolin SANICORTEN - Sanitarija, R. Srbija 7110211 kapi za nos 1 po 10 mL (0,1 + 0,5 mL)/1 mL
ATC klasifikacija registrovanih lekova
R01B
Nazalni dekongestivi za sistemsku primenu R01BA Adrenomimetici R06AB..
feniramin, paracetamol. askorbinska kiselina FERVEX – Bristol Myers Squibb, [vajc. 3111230 pra{. granulirani 8 po (25 + 500 + 200 mg)/13,1 g (za odrasle) 3111231 pra{. granulirani 8 po (25 + 500 + 200 mg)/ 4,95 g (za odrasle) 3111232 pra{. granulirani 8 po (10 + 280 + 100 mg)/3 g (za decu) FEBRICET COLD - Hemofarm AD, R. Srbija 3111261 pra{. 8 po (25 + 500 + 200 mg)/4 g FEBRICET COLD JUNIOR - Hemofarm AD, R. Srbija 3111260 pra{. 8 po (10 + 280 + 100 mg)/5 g R01BA52 paracetamol, pseudoefedrin, dekstrometorfan, askorbinska kiselina PRETUVAL C - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 1111061 tabl. {ume}e 20 po (300 + 30 + 20 + 250 mg) R01BA52 pseudoefedrin, ibuprofen ADVIL COLD - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija 1111250 tabl. 10 po (200 + 30 mg) 1111251 tabl. 20 po (200 + 30 mg) 1111252 tabl. 30 po (200 + 30 mg) 1111253 tabl. 50 po (200 + 30 mg) DEFRINOL - Galenika A.D., R. Srbija 1111050 tabl. film 20 po (30 + 200 mg) 1111052 tabl. film forte 20 po (60 + 400 mg) 3111051 sirup 1 po 100 mL (30 + 100 mg)/5 mL R01BA52 loratadin, pseudoefedrin CLARINASE - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 1111200 tabl. (oblo`ene) 10 po (5 + 120 mg) R01BA52 triprolidin, pseudoefedrin RINASEK – Hemofarm koncern - Zorka Pharma, R. Srbija 3111071 sirup 1 po 100 mL (1,25 + 30 mg/5 mL) 1111072 tabl. 10 po (2,5 + 60 mg) R01BA52 pseudoefedrin, paracetamol, dekstrometorfan DALERON COLD3 - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1111275 tabl. film 24 po (30 + 325 + 15 mg) 1111276 tabl. film 12 po (30 + 325 + 15 mg)
929
R01BA53 fenilefrin, paracetamol, kofein, terpin, askorbinska kiselina COLDREX - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 1111210 tabl. 12 po (5 + 500 + 25 + 20 + 30 mg) 1111211 tabl. 24 po (5 + 500 + 25 + 20 + 30 mg) R01BA53 fenilefrin, paracetamol, askorbinska kiselina COLDREX HotRem - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 3111212 (HotRemLemon) pra{. 5 po 5 g/(10 + 750 + 60 mg) 3111213 (HotRemBlackcurrant) pra{. 5 po 5 g/(10 + 750 + 60 mg) 3111214 (HotRemLemon) pra{. 10 po 5 g/(10 + 750 + 60 mg) 3111215 (HotRemBlackcurrant) pra{. 10 po 5 g/(10 + 750 + 60 mg) INFLUREX - "Ivan~i} i sin", R. Srbija 3111220 pra{. kes. 5 po (10 + 750 + 60 mg)
R02
LEKOVI ZA LOKALNU TERAPIJU SLUZNICE @DRELA
R02A
Lekovi za lokalnu terapiju sluznice `drela R02AA Antiseptici R02AA15 povidon jod BETADINE - Alkaloid A.D., Makedonija 4120176 rastv. za ispiranje usta i grla 1 po 100 mL 1% POVIDON JOD – Remevita D.o.o., R. Srbija 4156461 rastv. za ispiranje usta i grla 1 po 100 mL 1 % POVIDON JOD –Hemofarm koncern Zorka Pharma, R. Srbija 4120155 rastv. za ispiranje usta i grla 1 po 50 mL 0,85%
R03
LEKOVI KOJI SE PRIMENJUJU U OPSTRUKTIVNOJ PLU]NOJ BOLESTI
R03A
Adrenergici, inhalacioni
R03AC
Selektivni agonisti beta2adrenergi~kih receptora R03AC02 salbutamol ALOPROL - Hemofarm AD, R. Srbija 7114152 rastv. za inh. 1 po 10 mL (5 mg/1mL) 7114153 aerosol 1 po 10 mL/200 doza (0,1 mg/1 doza) ECOSAL - IVAX Corp., V. Britanija/ Irska 7114685 aerosol 1 po 200 doza (0,1 mg/1 doza)
930
V deo
ECOSAL Easi Breathe - IVAX Corp., V. Britanija/ Irska 7114686 aerosol (sa aplikat.) 1 po 200 doza (0,1 mg/1 doza) 7114701 aerosol forte 10 mL (200 mcg/1doza) SALBUTAMOL - Jugoremedija, R. Srbija 7114480 aerosol 1 po 10 mL/200 doza (0,1 mg/1 doza) SPALMOTIL - Galenika A.D., R. Srbija 7114462 rastv. za inh. 1 po 10 mL (5 mg/1 mL) VENTOLIN - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 7114550 aerosol 1 po 200 doza (0,10 mg/1doza) 7114551 rastv. za inh. 1 po 20 mL (5 mg/1 mL) R03AC12 salmeterol SEREVENT - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 7114590 aerosol 1 po 60 doza (25 mcg/1 doza) 7114591 aerosol 1 po 120 doza (25 mcg/1 doza)
R03AK Adrenergici i drugi lekovi za opstruktivne plu}ne bolesti R03AK03 fenoterol, ipratropijum bromid BERODUAL – Instituto de Angelis S.R.L., Italija 7114729 rastv. za inh. 20 mL (50+25 mg)/100 mL R03AK03 fenoterol, ipratropijum bromid BERODUAL N - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija 7114725 aerosol 1 po 10 mL/ 200 inh. (0,05 + 0,021 mg)/1 doza R03AK06 flutikazon, salmeterol SERETIDE DISKUS - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 7114670 pra{. za inh. 60 po (50 + 100 mcg) 7114671 pra{. za inh. 60 po (50 + 250 mcg) 7114672 pra{. za inh. 60 po (50 + 500 mcg) R03AK07 budesonid, formoterol SYMBICORT Turbuhaler - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 7114710 aerosol 1 po 60 doza (80,0 + 4,5 mcg) 7114711 aerosol 1 po 60 doza (160,0 + 4,5 mcg) 7114712 pra{. za inh. 60 doza po (320 + 9 mcg)
R03B
Ostali lekovi za opstruktivne plu}ne bolesti, inhalacioni R03BA Glukokortikoidi R03BA01 beklometazon BECLOFORTE - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 7114562 aerosol 1 po 200 doza (250 mcg/1 doza) BECOTIDE - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 7114560 aerosol 1 po 200 doza (50 mcg/doza) ECOBEC - IVAX Corporation, V. Britanija/ Irska 7114680 aerosol 1 po 200 doza (100 mcg/1 doza) 7114681 aerosol 1 po 200 doza (250 mcg/1 doza) ECOBEC Easi Breathe - IVAX Corporation, V. Britanija / Irska 7114682 aerosol 1 po 200 doza (100 mcg/1 doza) 7114683 aerosol 1 po 200 doza (250 mcg/1 doza) R03BA02 budesonid BUDESONID - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 7114700 aerosol mite 1 po 10 mL/(50 mcg/1 doza) PULMICORT Turbuhaler - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 7114572 aerosol 1 po 100 doza (200 mcg/1 doza) 7114574 aerosol 1 po 100 doza (400 mcg/1 doza) PULMOVENT - Spruhtechnik, Nema~ka (Medis, Ljubljana) 7114720 aerosol 1 po 10 mL 200 doza (0,2 mg/1 doza) R03BA05 flutikazon FLIXONASE - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 7114565 aerosol 1 po 14 g (120 doza) FLIXOTIDE - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 7114594 aerosol 1 po 60 doza (50 mcg/1 doza) 7114595 aerosol 1 po 60 doza (125 mcg/1 doza) 7114596 aerosol 1 po 60 doza (250 mcg/1 doza) 7114597 aerosol 1 po 120 doza (50 mcg/1 doza) R03BA08 ciklesonid ALVESCO - ALTANA Pharma AG, Nema~ka 7114741 sprej za inh./120 doza (80 mcg/ doza) Alvesco 80 7114742 sprej za inh./120 doza (160 mcg/ doza) Alvesco 160
ATC klasifikacija registrovanih lekova
R03BB Antiholinergici R03BB04 tiotropijum bromid SPIRIVA - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH, Austrija 7114730 pra{. za inh. 30 po 18 mcg sa aplikatorom 7114731 pra{. za inh. 10 po 18 mcg sa aplikatorom
R03C
Adrenergici za sistemsku primenu R03CC Selektivni agonisti beta2adrenergi~kih receptora R03CC02 salbutamol ALOPROL - Hemofarm AD, R. Srbija 1114150 tabl. 60 po 2 mg 3114151 sirup 1 po 100 mL (2 mg/5 mL) SALBUTAMOL - Jugoremedija, R. Srbija 1114481 tabl. 60 po 2 mg SPALMOTIL - Galenika A.D., R. Srbija 1114461 tabl. 60 po 2 mg 3114460 sirup 1 po 200 mL (2 mg/5 mL) R03CC05 heksoprenalin GYNIPRAL - Alkaloid A.D., Makedonija 1142200 tabl. 20 po 0,5 mg 0142203 inj. 5 po 4 mL (0,01 mg/4 mL)
R03D
Drugi lekovi za sistemsku primenu u opstruktivnim plu}nim bolestima R03DA Ksantini R03DA04 teofilin DUROFILIN - Zdravlje, R. Srbija 1114220 kaps. retard 40 po 125 mg 1114221 kaps. retard 40 po 250 mg EUPHYLONG - Altana Pharma AG, Nema~ka 0114645 inj. 5 po 10 mL/200 mg 1114650 kaps retard 50 po 100 mg 1114651 kaps. retard 50 po 200 mg 1114652 kaps. retard 50 po 300 mg 1114653 kaps. retard 50 po 400 mg 1114655 kaps. retard 20 po 200 mg 1114656 kaps. retard 20 po 300 mg R03DA05 aminofilin AMINOFILIN -Hemofarm AD, R. Srbija 1114620 tabl. 50 po 100 mg AMINOFILIN - Galenika A.D., R. Srbija 0114660 inj. 50 po 10 mL/250 mg AMINOFILIN - Hemofarm AD, R. Srbija 1114470 tabl. 50 po 100 mg 0114471 inj. 50 po 10 mL/(25 mg/1 mL) AMINOFILIN - Srbolek d.d., R. Srbija 1114292 tabl. retard 20 po 350 mg AMINOFILIN - Zdravlje, R. Srbija 0114530 inj. 50 po 250 mg/10 mL AMINOFILIN - Jugoremedija, R. Srbija 0114501 inj. 50 po 10 mL/(25 mg/1 mL) 1114502 tabl. 50 po 100 mg
931
1114503 tabl. retard 20 po 375 mg
R03DC Antagonisti leukotrijenskih receptora R03DC01 zafirlukast ACCOLATE - Astra Zeneca UK Limited, V. Britanija 1114630 tabl. film 28 po 20 mg R03DC03 montelukast SINGULAIR - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 1114640 tabl. (za `vakanje) 14 po 5 mg 1114641 tabl. (za `vakanje) 28 po 5 mg 1114642 tabl. 14 po 10 mg 1114643 tabl. film 28 po 10 mg
R05
LEKOVI PROTIV KA[LJA I PREHLADE
R05C
Ekspektoransi, isklju~uju}i kombinacije sa antitusicima R05CB Mukolitici R05CB01 acetilcistein ACC - Salutas Pharma GmbH, Nema~ka 3112401 pra{. (za oralnu upotrebu) 20 kes. po 100 mg ACC 100 3112402 pra{. (za oralnu upotrebu) 100 kes. po 100 mg ACC 100 3112403 pra{. (za oralnu upotrebu) 20 kes. po 200 mg ACC 200 3112404 pra{. (za oralnu upotrebu) 100 kes. po 200 mg ACC 200 3112405 pra{.(za oralnu upotrebu) 30 g pra{./ 75 mL (100 mg/5 mL) ACC Saft FLUIMUCIL - Inpharzam Zambon Group, [vajcarska 3112210 pra{. 30 po 100 mg 3112211 pra{. 30 po 200 mg 1112212 tabl. {ume}e 10 po 600 mg 3112260 pra{. 20 po 100 mg 3112261 pra{. 90 po 100 mg 3112217 pra{. 20 po 200 mg 3112218 pra{. 90 po 200 mg 1112215 tabl. {ume}e 6 po 600 mg 1112216 tabl. {ume}e 30 po 600 mg NAC - HEMOFARM - Hemofarm koncern, R. Srbija 1112310 tabl. {ume}e 10 po 600 mg 1112311 tabl. {ume}e 20 po 200 mg R05CB02 bromheksin BISOLVON - Zdravlje, R. Srbija 7112040 rastv. 1 po 40 mL (2 mg/1 mL) 0112042 inj. 5 po 2 mL/(2 mg/1 mL) 3112044 sirup 1 po 200 mL (4 mg/5 mL) BISOLVON F - Zdravlje, R. Srbija 1112046 tabl. 50 po 16 mg R05CB03 karbocistein MUCODYNE - Hemofarm koncern “Zorka Pharma”, R. Srbija 1112050 kaps., tvrda 30 po 375 mg
932
V deo
3112052 sirup 1 po 200 mL (250 mg/5 mL) 5% 3112053 sirup (za decu) 1 po 200 mL (125 mg/ 5 mL) 2,5% 3112054 sirup 1 po 100 mL (125 mg/ 5 mL) 2,5% 3112055 sirup 1 po 100 mL (250 mg/ 5 mL) 5% R05CB06 ambroksol AMBROSAN - Slaviamed, R. Srbija 1112200 tabl. 30 po 30 mg AMBRO - HEMOFARM - Hemofarm koncern, R. Srbija 3112300 sirup 1 po 100 mL (15 mg/5 mL) 1112301 tabl. {ume}e 20 po 30 mg 1112302 tabl. {ume}e 10 po 60 mg FLAVAMED - Berlin-Chemie Menarini Group, Nema~ka 1112240 tabl. 20 po 30 mg 1112241 tabl. {ume}e 20 po 30 mg 1112242 tabl. {ume}e forte 20 po 60 mg 1112243 kaps. retard 20 po 75 mg 3112244 sirup 1 po 100 mL (15 mg/5 mL) 2112245 kapi 1 po 50 mL (7,5 mg/1 mL) 1112246 tabl. 10 po 30 mg LAMOX – Jugoremedija, R. Srbija 3112120 sirup 1 po 150 mL (15 mg/5 mL) R05CB13 dornaza alfa (dezoksiribonukleaza) PULMOZYME - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 7112250 rastv. za inh. 6 po 2500 i.j. (2,5 mg/2,5 mL) 7112251 rastv. za inh. 30 po 2500 i.j. (2,5 mg/2,5 mL)
R05D
Antitusici, isklju~uju}i kombinacije sa ekspektoransima R05DA Alkaloidi opijuma i derivati R05DA04 kodein KODEIN FOSFAT - Alkaloid A.D., Makedonija 1115073 tabl. 10 po 30 mg KODEIN FOSFAT - Fam Pharm, R. Srbija 1115220 tabl. 10 po 30 mg R05DA08 folkodin FOLKODIN - Sanitarija, R. Srbija 2115160 sirup (za odrasle) 1 po 200 mL (5 mg/5 mL) 2115161 sirup (za decu) 1 po 100 mL (4 mg/5 mL) PHOLCODIN - Alkaloid A.D., Makedonija 1115150 kaps. 20 po 10 mg 2115154 sirup 1 po 150 mL (5 mg/5 mL)
R05DA09 dekstrometorfan ROBITUSSIN - Wyeth-Lederle Pharma, Austrija 3115240 sirup 1 po 100 mL (7,5 mg/5 mL) 3115241 sirup 1 po 100 mL (3,75 mg/5 mL) TUZODIN - Zorka Pharma, R. Srbija 1115231 tabl. 20 po 15 mg 3115232 sirup 1 po 200 mL (15 mg/5 mL) 3115233 sirup 1 po 100 mL (15 mg/5 mL) R05DA20 dekstrometorfan, paracetamol, askorbinska kiselina FERVEX dry cough – Bristol Myers Squibb, [vajcarska 111240 tabl. {ume}e 10 po (15 + 300 + 150 mg)
R05DB Ostali antitusici R05DB13 butamirat OMNITUS - Hemofarm koncern, R. Srbija 3116117 sirup 1 po 200 mL (4 mg/5 mL) 1116118 tabl. film depo 10 po 20 mg 1116119 tabl. film depo f. 10 po 50 mg SINETUS - Galenika A.D., R. Srbija 1116080 tabl. 10 po 20 mg 3116082 sirup 1 po 200 mL (4 mg/5 mL)
R06
ANTIHISTAMINICI ZA SISTEMSKU PRIMENU
R06A
Antihistaminici za sistemsku primenu R06AA Aminoalkil etri R06AA02 difenhidramin (dimenhidrinat) DIMIGAL - Galenika A.D., R. Srbija 1058122 tabl. 10 po 50 mg
R06AB Supstituisani alkilamini R06AB04 hlorfenamin (hlorfeniramin) LENTOSTAMIN - Srbolek d.d., R. Srbija 1058160 kaps. 20 po 12 mg R06AB05 feniramin AVIL - Jugoremedija, R. Srbija 3058050 sirup 1 po 100 mL (15 mg/5 mL) 1058051 tabl. 20 po 50 mg R06AB54 paracetamol, askorbinska kiselina, kofein, hlorfenamin GRIPPOSTAD C – STADA – Arzneimittel AG, Nema~ka 1111270 kaps. 10 po (200,0 + 150,0 + 25,0 + 2,5 mg) R06AB.. feniramin, paracetamol, askorbinska kiselina FERVEX – Bristol Myers Squibb, [vajc. 3111230 pra{. granulirani 8 po (25 + 500 + 200 mg)/13,1 g (za odrasle)
ATC klasifikacija registrovanih lekova
3111231 pra{. granulirani (bez secera) 8 po (25 + 500 + 200 mg)/4,95 g (za odrasle) 3111232 pra{. granulirani 8 po (10 + 280 + 100 mg)/3 g (za decu)
R06AC Supstituisani etilendiamini R06AC03 hlorpirami SYNOPEN - Pliva Hrvatska D.o.o, Hrvatska 0058334 inj. 10 po 20 mg/2 mL
R06AD Derivati fenotiazina R06AD02 prometazin PHENERGAN - Galenika A.D., R. Srbija 3058272 sirup 1 po 100 mL (5 mg/5 mL) 1058273 dra`. 50 po 25 mg
R06AE Derivati piperazina R06AE07 cetirizin LETIZEN - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1058046 tabl. film 20 po 10 mg LETIZEN S - Krka tovarna zdravil D.D., Slovenija 1058045 tabl. film 10 po 10 mg
R06AX Ostali antihistaminici za sistemsku upotrebu R06AX12 terfenadin BRONAL - Galenika A.D., R. Srbija 1058110 tabl. 20 po 60 mg 3058113 sirup 1 po 100 mL (30 mg/5 mL) TEFEN - Srbolek d.d., R. Srbija 1058152 tabl. 20 po 60 mg R06AX13 loratadin CLARITINE - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 1058251 tabl. 10 po 10 mg 3058250 sirup 1 po 120 mL (5 mg/5 mL) FLONIDAN - LEK, Slovenija 1058245 tabl. 20 po 10 mg 3058246 sirup (susp.) 1 po 120 mL (1 mg/1 mL) 1058247 tabl. 10 po 10 mg 1058248 tabl. 30 po 10 mg LORADIN - Srbolek d.d., R. Srbija 1058240 tabl. 10 po 10 mg LORANO – Hexal AG, Nemacka 1058287 tabl. 20 po 10 mg LORATADIN - Jugoremedija, R. Srbija 3058292 sirup 1 po 120 mL (5 mg/5 mL) 3058293 sirup (susp.) 1 po 120 mL (5 mg/5 mL) 1058290 tabl. 10 po 10 mg 1058291 tabl. 20 po 10 mg LORATADIN – Zdravlje, R. Srbija 10058255 tabl. 10 po 10 mg PRESSING - Hemofarm koncern, R. Srbija 1058280 tabl. {ume}e 10 po 10 mg 1058281 tabl. 10 po 10 mg 3058282 sirup 1 po 120 mL (5 mg/5 mL)
933
R06AX17 ketotifen GALITIFEN - Galenika A.D., R. Srbija 3114450 sirup 1 po 100 mL (1 mg/5 mg) 1114451 tabl. 30 po 1 mg KETOTIFEN - Zdravlje, R. Srbija 1114490 tabl. 30 po 1 mg 3114491 sirup 1 po 100 mL (1 mg/5 mL) R06AX26 feksofenadin TELFAST - Aventis Pharma 1058260 tabl. 20 po 120 mg 1058261 tabl. 20 po 180 mg 1058262 tabl. film 10 po 120 mg 1058263 tabl. film 10 po 180 mg R06AX27 desloratadin AERIUS - Schering Plough Central East AG, [vajcarska 1058265 tabl. 5 po 5 mg 1058266 tabl. 10 po 5 mg 3058267 sirup 1 po 60 mL (0,5 mL/1 mg)
R07
OSTALI LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI RESPIRATORNOG SISTEMA
R07A
Ostali proizvodi za le~enje bolesti respiratornog sistema R07AA Plu}ni surfaktanti R07AA.. poraktant alfa CUROSURF - Chiesi Pharmaceutici, Italija 0119150 inj. 2 po 1,5 mL/120 mg 0119151 inj. 1 po 3 mL/240 mg
R07AX Ostali proizvodi za le~enje bolesti respiratornog sistema R07AX.. bakterijski antigeni TORAL - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 2011869 kapi (za oralnu primenu) 1 po 20 mL
S
SENZORNI ORGANI LEKOVI KOJI DELUJU NA OKO I UHO
S01
LEKOVI KOJI DELUJU NA OKO
S01A Antiinfektivi S01AA Antibiotici S01AA01 hloramfenikol HLORAMFENIKOL Alkaloid - Alkaloid A.D., Makedonija 4090816 mast za o~i 1 po 5 g 1% CHLORAMPHENICOL - Galenika A.D., R. Srbija 4090121 mast za o~i 1 po 5 g 1%
934
V deo
HLORAMKOL - Hemomont, R. Srbija 4090815 mast za o~i 1 po 5 g 1% S01AA11 gentamicin GENTOKULIN - Hemomont, R. Srbija 7090801 kapi za o~i 1 po 10 mL 0,3% S01AA12 tobramicin TOBREX - Alcon Couvreur S.A., Belgija 7090900 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,3% 4090901 mast za o~i 1 po 3,5 g 0,3% S01AA30 bacitracin, neomicin ENBECIN - Galenika A.D., R. Srbija 4090250 mast 1 po 5 g (500 + 3500 i.j. /1 g)
S01AD Antivirusni lekovi S01AD03 aciklovir ZOVIRAX - GlaxoSmithKline Export Ltd., V. Britanija 4090290 mast za o~i 1 po 4,5 g 3 %
S01AX Ostali antiinfektivi S01AX11 ofloksacin FLOXAL - Dr Gerhard Mann, Chem.pharm. Fabrik GmbH, Nema~ka 4090851 mast za o~i 1 po 3 g 0,3% 7090852 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,3% UNIFLOX - Unimed Pharma, Slova~ka Republika 7090850 kapi za o~i 1 po 10 mL 0,3% S01AX13 ciprofloksacin CITERAL - Alkaloid, Makedonija 7090911 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,3% MAROCEN – Hemomont, R. Srbija 7090010 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,3%
S01B Antiinflamatorni lekovi S01BA Kortikosteroidi, monokomponentni S01BA01 deksametazon DEXAGEL – Dr Gerhard Mann ChemPharm Fabrik GmbH, Nema~ka 4090143 gel za o~i 1 po 5 g 0,1% MAXIDEX - Alcon, Belgija 7090141 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,1% 4090142 mast za o~i 1 po 3,5 g 0,1% DexaEDO - Dr Gerhard Mann ChemPharm Fabrik GmbH, Nema~ka 7090100 kapi za o~i 10 po 0,5 mL 0,1% 7090101 kapi za o~i 20 po 0,5 mL 0,1% 7090102 kapi za o~i 50 po 0,5 mL 0,1% S01BA02 hidrokortizon (kortizol) HYDROCORTISON - Galenika A.D., R. Srbija 4090620 mast za o~i i ko`u 1 po 5 g 1% S01BA04 prednizolon OFTALMOL - Hemomont, R. Srbija 7090752 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,5%
S01BC
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi S01BC01 indometacin INDOCOLLYRE – Laboratorie Chauvin S.A., Francuska 7099200 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,1% S01BC03 diklofenak UNICLOPHEN - Unimed Pharma, Slova~ka Republika 7099150 kapi za o~i 1 po 10 mL 0,1% 7099151 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,1% NACLOF - Novartis Pharma AG, [vajc. 7099152 kapi za o~i 1 po 5 mL (1 mg/1 mL)
S01C
Antiinflamatorni lekovi i antiinfektivi u kombinaciji S01CA Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji S01CA01 deksametazon, gentamicin DEXAMYTREX – Dr Gerhard Mann ChemPharm Fabrik GmbH, Nema~ka 4090921 mast za o~i 1 po 3 g (0,3% + 0,03%) 7090920 kapi za o~i 1 po 5 mL S01CA01 deksametazon, neomicin NEODEKSACIN - Hemomont, R. Srbija 7090813 kapi za o~i 1 po 10 mL (0,1% + 0,5%) S01CA01 deksametazon, tobramicin TOBRADEX – Alcon Courvreur S.A., Belgija 7090902 kapi za o~i 1 po 5 mL (0,1 % + 0,3 %) 4090903 mast za o~i 1 po 3,5 g (0,1 % + 0,3 %) S01CA03 bacitracin, hidrokortizon (kortizolon) CORTICIN - Galenika A.D., R. Srbija 4090420 mast za o~i 1 po 3,5 g (1000 i.j. + 10 mg)/1 g
S01E S01EA
Lekovi u terapiji glaukoma i miotici Adrenomimetici u terapiji glaukoma
S01EA05 brimonidin ALPHAGAN - Allergan, Irska 7094070 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,2%
S01EB
Parasimpatomimetici
S01EB01 pilokarpin MIOKARPIN - Hemomont, R. Srbija 7094031 kapi za o~i 1 po 10 mL 1% 7094033 kapi za o~i 1 po 10 mL 2%
ATC klasifikacija registrovanih lekova
S01EC
Inhibitori karboanhidraze
S01EC03 dorzolamid TRUSOPT - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 7096050 kapi za o~i 1 po 5 mL 2% S01EC04 brinzolamid AZOPT - Alcon Couvreur S.A., Belgija 7096060 kapi za o~i 1 po 5 mL 1%
S01ED Beta-adrenergi~ki blokatori S01ED01 timolol GLAUMOL - Galenika A.D., R. Srbija 7093071 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,5% TIMADREN - Hemofarm koncern, R. Srbija 7093030 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,25% 7093031 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,5% TIMOLOL - Alkaloid A.D., Makedonija 7093010 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,5% TIMOPTIC - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 7093060 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,25% 7093061 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,5% UNITIMOLOL - Unimed Pharma, Slova~ka Republika 7093020 kapi za o~i 1 po 10 mL 0,5% S01ED02 betaksolol BETAKSOLOL - Srbolek, R. Srbija 7093115 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,5% BETOPTIC S - Alcon Couvreur S.A., Belgija 7093110 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,25% S01ED51 timolol, latanoprost XALACOM - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 7099170 kapi za o~i 1 po 2,5 mL (50 mcg + 5mg)/1 mL S01ED51 timolol, dorzolamid COSOPT - Merck Sharp & Dohme Idea (MSD), [vajcarska 7099180 kapi za o~i 1 po 5 mL (0,5% + 2,0%)
S01EE
Analozi prostaglandina
S01EE01 latanoprost XALATAN - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 7099140 kapi za o~i 1 po 2,5 mL 0,005% S01EE04 travoprost TRAVATAN - Alcon Courvreur S.A., Belgija 7099190 kapi za o~i 1 po 2,5 mL 0,004%
S01F S01FA
Midrijatici i cikloplegici Antiholinergici
S01FA01 atropin ATROPIN - Hemomont, R. Srbija 7095071 kapi za o~i 1 po 10 mL 0,5% 7095073 kapi za o~i 1 po 10 mL 1% S01FA04 ciklopentolat CIKLOPEN - Hemofarm koncern, R. Srbija 7095155 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,5%
935
7095156 kapi za o~i 1 po 5 mL 1%
S01G Dekongestivi i antialergici S01GA Adrenomimetici koji se koriste kao dekongestivi S01GA01 nafazolin HEMOKULIN - Hemomont, R. Srbija 7091080 kapi za o~i 1 po 10 mL 0,03% S01GA02 tetrizolin MONTEVIZIN - Hemomont, R. Srbija 7091070 kapi za o~i 1 po 10 mL 0,05% VISINE - Pfizer INC., Kanada 7091130 kapi za o~i 1 po 15 mL 0,05% S01GA51 nafazolin, borna kiselina PROCULIN - Alkaloid A.D., Makedonija 7091090 kapi za o~i 1 po 10 mL (0,03% + 1,5%)
S01GX Ostali antialergici S01GX01 kromoglicinska kiselina (kao natrijum kromoglikat) NATRIJUM KROMOGLIKAT – Unimed Pharma Ltd., Slova~ka Republika 7099220 kapi za o~i 1 po 10 mL 2% VIVIDRIN - Dr Gerhard Mann ChemPharm Fabrik GmbH, Nema~ka 7099221 kapi za o~i 1 po 10 mL 2%. S01GX06 emedastin EMADINE - Alcon Couvreur S.A., Belgija 7099160 kapi za o~i 1 po 5 mL 0,05%
S01H
Lokalni anestetici
S01HA Lokalni anestetici S01HA02 oksibuprokain BENOXI – Unimed Pharma, Slova~ka Republika 7097040 kapi za o~i 1 po 10 mL 0,4% S01HA03 tetrakain TETRAKAIN - Hemomont, R. Srbija 7097030 kapi za o~i 1 po 10 mL 0,5%
S01K Hirur{ka pomo}na sredstva S01KA Viskozno-elasti~ne supstance S01KA02 hipromeloza HEMODROPS - Hemomont, R. Srbija 7099071 kapi za o~i 1 po 10 mL 0,5% HYPROMELOZA - P - Unimed Pharma, Slova~ka Republika 7099072 kapi za o~i 1 po 10 mL 0,5% ISOPTO - TEARS - Alcon Couvreur S.A., Belgija 7099061 kapi za o~i 1 po 15 mL 0,5%
936
V deo
S01X Ostali lekovi u oftalmologiji S01XA ostali lekovi u oftalmologiji S01XA.. retinol, hipromeloza SENSIVIT - Unimed Pharma, Slova~ka Republika 7099230 kapi za o~i 1 po 10 mL (1000 i.j./mL+0,3%) S01XA.. azapentacen QUINAX - Alcon Courvreur S.A., Belgija 7099080 kapi za o~i 1 po 15 mL 0,05% S01XA.. ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovan) SOLCOSERYL - Alkaloid A.D., Makedonija 4099040 gel za o~i 1 po 5 g S01XA12 dekspantenol CORNEREGEL – Dr Gerhard Mann ChemPharm Fabrik GmbH, Nema~ka 4099210 gel za o~i 1 po 5 g 5% S01XA20 karbomer VIDISIC – Dr Gerhard Mann Chem-Pharm Fabrik GmbH, Nema~ka 4099240 gel za o~i 1 po 10 g 0,2%
S02
LEKOVI ZA UHO (OTOLOGICI)
S02C
Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji S02CA Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji S02CA01 tetrakain, prednizolon, tirotricin OTOL H - Hemofarm AD, R. Srbija 7098071 kapi za u{i 1 po 10 g (1,0 % + 0,1 % + 0,01 %)
S03
LEKOVI KOJI DELUJU NA OKO I UHO
S03C
Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji S03CA Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji S03CA01 deksametazon, neomicin DEXAMETHASON-NEOMYCIN - Galenika A.D., R. Srbija 7090790 kapi za o~i i u{i 1 po 5 mL (0,1% + 0,35%) DEXAMETHASON NEOMYCIN - Lek DD, Slovenija 7090150 kapi za o~i i u{i 5 mL (1 mg + 3500 i.j.)/1 mL S03CA04 hidrokortizon, oksitetraciklin GEOKORTON, Pliva Hrvatska d.o.o., Hrvatska 7090210 kapi za o~i i u{i 1 po 5 mL (0,1 % + 0,5 %)
V V03
OSTALO SVI OSTALI TERAPIJSKI PROIZVODI
V03A
Svi ostali terapijski proizvodi V03AB Antidoti V03AB14 protamin PROTAMIN SULFAT - Galenika A.D., R. Srbija 0180030 inj. 5 po 50 mg/5 mL V03AB23 acetilcistein FLUIMUCIL - Inpharzam Zambon Group, [vajcarska 0112213 inj. 5 po 300 mg/3 mL V03AB25 flumazenil ANEXATE - F. Hoffmann-La Roche, [vajcarska 0189100 inj. 5 po 0,5 mg/5 mL 0189101 inj. 5 po 1 mg/10 mL
V03AE Lekovi u terapiji hiperkalijemije i hiperfosfatemije V03AE02 sevelamer RENAGEL - Genzyme Ireland Limited, IDA Industrial Park, Irska 1059230 tabl. film 180 po 800 mg
V03AF Lekovi za detoksikaciju u terapiji antineoplasticima V03AF03 kalcijum folinat (folinska kiselina) CALCIUMFOLINAT - Ebewe Arzneimittel GmbH, Austrija 0184031 inj. 1 po 200 mg/20 mL 0184032 inj. 1 po 300 mg/30 mL 0184033 inj. 10 po 3 mg/1 mL 0184034 inj. 5 po 30 mg/3 mL 0184035 inj. 5 po 100 mg/10 mL 1184030 kaps. 20 po 15 mg 0184036 inj. 5 po 5 mL (10 mg/1 mL) LEUCOVORIN Ca - Lachema, ^e{ka Republika 0184080 inj. (pra{. za inj.) 10 po 25 mg LEUKOVORIN Calcium - Pfizer Enterprises S.A.R.L., Luksemburg 0184025 inj. 5 po 50 mg/5 mL 0184026 inj. 1 po 100 mg/10 mL 0184027 inj. 10 po 50 mg/5 mL 0184028 inj. 10 po 100 mg/10 mL
V03AN Medicinski gasovi V03AN01 kiseonik MEDICINSKI KISEONIK – MESSER Tehnogas AD, R. Srbija 9119001 te~ni kiseonik Eurocyl 180 l 9119002 te~ni kiseonik 1 po 50 m3 9119003 te~ni kiseonik 1 po 41 m3 9119004 te~ni kiseonik 1 po 33 m3 9119005 te~ni kiseonik 1 po 18 m3 9119006 te~ni kiseonik 1 po 17 m3
ATC klasifikacija registrovanih lekova
9119007 te~ni kiseonik 1 po 16 m3 9119008 te~ni kiseonik 1 po 15 m3 9119009 te~ni kiseonik 1 po 14 m3 9119010 te~ni kiseonik 1 po 13 m3 9119011 te~ni kiseonik 1 po 12 m3 9119012 te~ni kiseonik 1 po 10 m3 9119013 te~ni kiseonik 1 po 8 m3 9119014 te~ni kiseonik 1 po 6 m3 9119015 te~ni kiseonik 1 po 5 m3 9119016 te~ni kiseonik 1 po 3 m3 9119017 te~ni kiseonik 1 po 2 m3 9119018 te~ni kiseonik 1 po 15 m3 9119019 te~ni kiseonik 1 po 20 m3 9119020 gas kombinovani 1 po 50 m3 9119021 gas kombinovani 1 po 40 m3 9119022 gas kombinovani 1 po 27 m3 9119023 gas kombinovani 1 po 10 m3 9119024 gas kombinovani 1 po 5 m3 9119025 gas kombinovani 1 po 4 m3 9119026 gas kombinovani 1 po 3 m3 9119027 gas kombinovani 1 po 2 m3 9119028 gas kombinovani 1 po 1 m3 9119029 gas kombinovani 1 po 0,5 m3 9119030 gas kombinovani 1 po 0,33 m3 MEDICINSKI KISEONIK – Linde Carbo Dioxid, R. Srbija 9119040 gas medicinski (u boci) 1 po 3 L (najmanje 99,5% v/v) 9119041 gas medicinski (u boci) 1 po 10 L (najmanje 99,5% v/v) 9119042 gas medicinski (u boci) 1 po 40 L (najmanje 99,5% v/v) 9119043 gas medicinski (u boci) 1 po 660 L (najmanje 99,5% v/v) 9119044 gas medicinski (u boci) 1 po 14 L (najmanje 99,5% v/v) V03AN02 ugljendioksid MEDICINSKI UGLJENDIOKSID - Linde Carbo Dioxid, R. Srbija 9119050 gas medicinski (u boci) 1 po 30 kg (najmanje 99,5% v/v) 9119051 gas medicinski (u boci) 1 po 10 kg (najmanje 99,5% v/v) 9119052 gas medicinski (u boci) 1 po 1 kg (najmanje 99,5% v/v) V03AN04 azotsuboksid AZOT - SUBOKSID - MESSER - Tehnogas AD, R. Srbija 9080001 gas medicinski 1 po 3 L 9080002 gas medicinski 1 po 8 L 9080003 gas medicinski 1 po 10 L 9080004 gas medicinski 1 po 13 L 9080005 gas medicinski 1 po 27 L 9080006 gas medicinski 1 po 40 L 9080007 gas medicinski 1 po 50 L 9080008 gas medicinski 1 po 196 L MEDICINSKI DIAZOTOKSID – Linde Carbo Dioxid, R. Srbija 9080021 gas medicinski (u boci) 1 po 3 kg (najmanje 98,0% v/v) 9080022 gas medicinski (u boci) 1 po 10 kg (najmanje 98,0% v/v)
937
9080023 gas medicinski (u boci) 1 po 40 kg (najmanje 98,0% v/v)
V04
DIJAGNOSTI^KA SREDSTVA
V04C Ostala dijagnosti~ka sredstva V04CF Testovi za dijagnostiku tuberkuloze V04CF01 tuberkulin PPD-T TUBERKULIN - Institut za imunologiju i virusologiju "Torlak", R. Srbija 0012070 inj. 10 po 2,5 mL/7,5 i.j.
V06
OP[TI NUTRIJENSI
V06D Ostali nutrijensi V06DC Ugljeni hidrati V06DC02 fruktoza LEVULOZA - Hemofarm koncern, R. Srbija 0173290 inf. 1 po 500 mL 5% 0173295 inf. 1 po 500 mL 10%
V06DD Aminokiseline, uklju~uju}i kombinacije sa polipeptidima V06DD.. aminokiseline, ketoanalozi aminokiselina KETOSTERIL - Fresenius Kabi GmbH, Austrija 1174015 tabl. film 1 kutija po 100 tabl.
V07
SVI OSTALI NETERAPIJSKI PROIZVODI
V07A
Svi ostali neterapijski proizvodi V07AB Rastvara~i i razbla`iva~i, uklju~uju}i rastvore za ispiranje V07AB.. voda za injekcije AQUA PRO INJECTIONE - Jugoremedija, R. Srbija 0176183 inj. 50 po 10 mL 0176184 inj. 50 po 2 mL 0176185 inj. 50 po 5 mL VODA ZA INJEKCIJE - Galenika A.D., R. Srbija 0176040 inj. 50 po 2 mL 0176042 inj. 50 po 5 mL
938
V08
V deo
KONTRASTNA SREDSTVA
V08A
Kontrastna sredstva sa jodom (X-zraci) V08AA Nefrotropna, visokoosmolarna kontrastna sredstva, rastvorljiva u vodi V08AA01 amidotrizoat meglumin, amidotrizoat natrijum (diatrizoat meglumin, diatrizoat natrijum) UROGRAFIN - Schering A.G., Nema~ka 0194283 inf. 10 po 100 mL 76% 0194284 inj. 10 po 20 mL 76% V08AA05 joksitalaminska kiselina (joksitalamat meglumin, joksitalamat natrijum) TELEBRIX - Guerbet, Francuska 0194360 inj. 1 po 50 mL (350 mg joda/1 mL) 0194361 inj. 1 po 100 mL (350 mg joda/1 mL) V08AA05 joksitalaminska kiselina (joksitalamat meglumin) TELEBRIX GASTRO - Guerbet, Francuska 2194362 rastv. (za oral. i rektal. prim.) 1 po 100 mL (300 mg joda/1 mL)
V08AB Nefrotropna, niskoosmolarna kontrastna sredstva, rastvorljiva u vodi V08AB02 joheksol OMNIPAQUE – Amersham Health As, Norve{ka 0199009 inj. 25 po 20 mL/240 mg 0199202 inj. 10 po 10 mL/240 mg 0199207 inj. 10 po 10 mL/300 mg 0199209 inj. 25 po 20 mL/300 mg 0199210 inj. 10 po 50 mL/300 mg 0199211 inj. 10 po 100 mL/300 mg 0199213 inj. 25 po 20 mL/350 mg 0199214 inj. 10 po 50 mL/350 mg 0199215 inj. 10 po 100 mL/350 mg 0199216 inj. 6 po 200 mL/350 mg V08AB03 joksaglat meglumin, joksaglat natrijum (joksaglinska kiselina) HEXABRIX - Guerbet, Francuska 0194350 inj. 1 po 50 mL (320 mg joda/1 mL) 0194351 inj. 1 po 100 mL (320 mg joda/1 mL) V08AB04 jopamidol IOPAMIRO - Bracco, Italija 0199275 inj. 1 po 30 mL (300 mg J/1 mL) 0199276 inj. 1 po 50 mL (300 mg J/1 mL) 0199277 inj. 1 po 100 mL (300 mg J/1 mL) 0199278 inj. 1 po 10 mL (370 mg J/1 mL) 0199279 inj. 1 po 30 mL (370 mg J/1 mL)
0199280 inj. 1 po 50 mL (370 mg J/1 mL) 0199281 inj. 1 po 100 mL (370 mg J/1 mL) 0199282 inj. 5 po 10 mL (300 mg J/1 mL) 0199283 inj. 5 po 10 mL (200 mg J/1 mL) 0199284 inj. 1 po 200 mL (300 mg J/1 mL) 0199286 inj. 1 po 200 mL (370 mg J/1 mL) SCANLUX - Sanochemia Pharmaceutica A.G., Austrija 0199450 inj. 1 po 50 mL (300 mg J/ 1 mL) 0199451 inj. 1 po 75 mL (300 mg J/ 1 mL) 0199452 inj. 1 po 100 mL (300 mg J/ 1 mL) 0199453 inj. 1 po 200 mL (300 mg J/ 1 mL) 0199454 inj. 1 po 50 mL (370 mg J/ 1 mL) 0199455 inj. 1 po 75 mL (370 mg J/ 1 mL) 0199456 inj. 1 po 100 mL (370 mg J/ 1 mL) 0199457 inj. 1 po 200 mL (370 mg J/ 1 mL) 0199500 inj. 10 po 50 mL (300 mg J/mL) 0199501 inj. 10 po 75 mL (300 mg J/mL) 0199502 inj. 10 po 100 mL (300 mg J/mL) 0199503 inj. 10 po 200 mL (300 mg J/mL) 0199504 inj. 10 po 50 mL (370 mg J/mL) 0199505 inj. 10 po 75 mL (370 mg J/mL) 0199506 inj. 10 po 100 mL (370 mg J/mL) 0199507 inj. 10 po 200 mL (370 mg J/mL) V08AB05 jopromid ULTRAVIST - Schering A.G., Nema~ka 0194254 inj. 10 po 30 mL (370) 0194255 inf. 10 po 50 mL (370) 0194257 inf. 10 po 200 mL ö(370) 0194258 inf. 10 po 100 mL (370) 0194289 inj. 10 po 10 mL (240) 0194290 inj. 10 po 50 mL (240) 0194291 inj. 10 po 20 mL (300) 0194292 inf. 10 po 50 mL (300) V08AB07 joversol OPTIRAY – Tico Healthcare, [vajcarska 0199406 inf. 10 po 50 mL sa 300 mg joda/1 mL 64% 0199407 inf. 10 po 50 mL sa 350 mg joda/1 mL 74%
ATC klasifikacija registrovanih lekova
V08AB09 jodiksanol VISIPAQUE - Amersham Health AS, Norve{ka 0199460 inj. 10 po 20 mL (270 mg joda/1 mL) 0199461 inj. 10 po 50 mL (270 mg joda /1 mL) 0199462 inj. 10 po 20 mL (320 mg joda /1 mL) 0199464 inj. 10 po 100 mL (320 mg joda /1 mL) 0199463 inj. 10 po 50 mL (320 mg joda /1 mL) V08AB11 jobitridol XENETIX - Guerbet, Francuska 0199480 inj. 1 po 50 mL (300 mg joda /1 mL) 0199481 inj. 1 po 100 mL (300 mg joda /1 mL) 0199482 inj. 1 po 50 mL (350 mg joda /1 mL) 0199483 inj. 1 po 100 mL (350 mg joda /1 mL)
V08AC Hepatotropna kontrastna sredstva, rastvorljiva u vodi V08AC02 jotroksat meglumin (jotroksinska kiselina, meglumin) BILISCOPIN - Schering A.G., Nema~ka 0193200 inf. 10 po 50 mL (172,44 + 55,38 mg)
V08B
Kontrastna sredstva bez joda (X-zraci) V08BA Kontrastna sredstva sa barijum sulfatom V08BA02 barijum sulfat BARIJUM SULFAT - Hemofarm koncern “Zorka Pharma”, R. Srbija 3192101 susp. 1 po 5000 mL (1 g/1 mL) 3192102 susp. 1 po 200 mL (1 g/1 mL)
939
V08C
Kontrastna sredstva za magnetnu rezonancu V08CA Paramagnetna kontrastna sredstva V08CA01 gadopentetinska kiselina (gadopentetat dimeglumin) MAGNEVIST - Schering A.G., Nema~ka 0199430 inj. 10 po 20 mL (469,01 mg/1 mL) 0199431 inj. (sa aplik.) 5 po 15 mL (469,01 mg/1 mL) 0199432 inj. 10 po 10 mL (469,01 mg/1 mL) V08CA02 gadoteri~na kiselina DOTAREM - Guerbet, Francuska 0199475 inj. 1 po 15 mL (0,5 mmol/1 mL) 0199476 inj. 1 po 20 mL (0,5 mmol/1 mL) V08CA03 gadodiamid OMNISCAN - Amersham Health AS, Norve{ka 0199420 inj. 10 po 10 mL (287,0 mg/1 mL) 0199421 inj. 10 po 15 mL (287,0 mg/1 mL) 0199422 inj. 10 po 20 mL (287,0 mg/1 mL) V08CA09 gadobutrol GADOVIST - Schering AG, Nema~ka 0199485 inj. 5 po 15 mL (1,0 mmol/1 mL) 0199486 inj. 10 po 30 mL (1,0 mmol/1 mL)
V08CB Super paramagnetna kontrastna sredstva V08CB.. ferukarbotran RESOVIST - Schering A.G., Nema~ka 0199470 inj. ({pric sa filtrom) 1 po 1,4 mL (540 mg/1 mL)
940
V deo
941
VI
ANATOMSKO TERAPIJSKO HEMIJSKA KLASIFIKACIJA LEKOVA
942
VI deo
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
943
UVOD ATC klasifikacija lekova je metodologija koja omogu}uje jedinstveno prikazivanje medicinskih proizvoda koji se primenjuju u razli~tim farmakoterapijskim protokolima. Jedinstveno ozna~eni primarni identifikacioni parametri imaju zadatak da omogu}e pore|enje farmakoterapijskih protokola, odnosno pore|enje farmakoterapijskih principa i farmakoterapijske prakse u jednoj, dve ili vi{e sli~nih/razli~itih sredina tj. sli~nih/razli~itih populacija. U tabeli datoj u prilogu navedeni su lekovi (INN) koji imaju utvr|en ATC kôd i DDD od strane Kolaborativnog centra SZO za metodologiju statisti~kih istra`ivanja i studija o lekovima (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Oslo, Norway, 2006). ATC
INN - srpski
DDD
A
ALIMENTARNI TRAKT I METABOLIZAM (LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI DIGESTIVNOG SISTEMA I METABOLIZMA)
A01
STOMATOLO[KI PREPARATI
A01A
Stomatolo{ki preparati
A01AA
Sredstva za profilaksu karijesa
A01AA01
natrijum fluorid
A01AA51
natrijum fluorid, kombinacije
A01AB
Antiinfektivi i antiseptici za lokalno-oralnu primenu
A01AB02
hidrogen peroksid
O 60 mg
Hydrogen peroxide
A01AB03
hlorheksidin
O 30 mg
Chlorhexidine
A01AB04
amfotericin B
O 40 mg
Amphothericin B
A01AB08
neomicin
A01AB09
mikonazol
A01AB11
amilmetakrezol, dihlorbenzilalkohol
A01AB12
heksetidin
Hexetidine
A01AB17
metronidazol
Metonidazole
A01AB23
minociklin
Minocycline
A01AC
Kortikosteroidi za lokalnu terapiju oralne sluznice
A01AC01
triamcinolon
Triamcinolone
A01AC02
deksametazon
Dexamethasone
A01AC03
hidrokortizon
Hydrocortisone
A01AC54
prednizolon, kombinacije
Prednisolone, combinations
A01AD
Ostali lekovi za lokalnu terapiju oralne sluznice
A01AD02
benzidamin
A01AD11
ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovan), polidokanol
A01AD11
akriflavin hlorid, lidokain, tinkt. kamilice, tinkt. mire
A01AD11
lidokain, tinkt. kamilice, polidokanol
O 1,1 mg (0,5 mg fluora)
INN - SZO (engl.)
Sodium fluoride Sodium fluoride, combinations
Neomycin O 0,2 g
Miconazole
Benzydamine
944
VI deo
A01AD11
akriflavin hlorid, lidokain
Acriflavinium chloride, lidocaine
A01AD11
lidokain, cetilpiridinijum
Lidocaine, cetylpyridinium
A02
LEKOVI ZA POREME]AJE ACIDITETA
A02A
Antacidi
A02AA
Jedinjenja magnezijuma
A02AA04
magnezijum hidroksid
A02AB
Jedinjenja aluminijuma
A02AB01
aluminijum hidroksid
Aluminium hydroxide
A02AB03
aluminijum fosfat
Aluminium phosphate
A02AB04
aluminijum natrijum dihidroksi karbonat (karbaldrat)
Dihydroxialumini sodium carbonate
A02AD
Kombinacije i kompleksi jedinjenja aluminijuma, kalcijuma i magnezijuma
A02AD01
magaldrat
Magaldrate
A02AD04
hidrotalcit
Hydrotalcite
A02AD..
simaldrat (aluminijum magnezijum silikat hidrat)
Simaldratum
A02AF
Antacidi sa antiflatulansima
A02AF01
magaldrat sa antiflatulansima
A02B
Lekovi za le~enje pepti~kog ulkusa i gastroezofagusnog refluksa
A02BA
Antagonisti H2-receptora
A02BA01
cimetidin
O, P 0,8 g
Cimetidine
A02BA02
ranitidin
O, P 0,3 g
Ranitidine
A02BA03
famotidin
O, P 40 mg
Famotidine
A02BA04
nizatidin
O, P 0,3 g
Nizatidine
A02BA06
roksatidine
O, P 0,15 g
Roxatidine
A02BA07
ranitidin bizmut citrat
O 0,8 g
Ranitidine bismuth citrate
A02BA51
cimetidin, kombinacije
Cimetadine, combinations
A02BA53
famotidin, kombinacije
Famotidin, combinations
A02BB
Prostaglandini
A02BB01
misoprostol
A02BC
Inhibitori protonske pumpe
A02BC01 A02BC02
O3g
Magnesium hydroxide
Magaldrate and antiflatulents
O 0,8 mg
Misoprostol
omeprazol
O, P 20 mg
Omeprazole
pantoprazol
O, P 40 mg
Pantoprazole
A02BC03
lansoprazol
O 30 mg
Lansoprazole
A02BC04
rabeprazol
O 20 mg
Rabeprazole
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
O 30 mg
945
A02BC05
esomeprazol
A02BD
Kombinacije za eradikaciju Helicobacter pylori
Esomeprazole
A02BD01
omeprazol, amoksicilin, metronidazol
Omeprazole, amoxicillin and metronidazole
A02BD02
lansoprazol, tetraciklin, metronidazol
Lansoprazole, tetracycline and metronidazole
A02BD03
lansoprazol, amoksicilin, metronidazol
Lansoprazole, amoxicillin and metronidazole
A02BD04
pantoprazole, amoksicilin, klaritromicin
A02BD05
omeprazol, amoksicilin, klaritromicin
A02BD06
esomeprazol, amoksicilin, klaritromicin
A02BX
Ostali lekovi za le~enje pepti~kog ulkusa i gastroezofagusnog refluksa
A02BX02
sukralfat
O4g
Sucralfate
A02BX03
pirenzepin
O 0,1 g
Pirenzepine
A02BX05
bizmut subcitrat
O 0,48 g
Bismuth subcitrate
A02BX06
proglumid
O 1,2 g
Proglumide
A02BX12
bizmut subnitrat
Bismuth subnitrate
A02BX..
bizmut subgalat, bizmut subnitrat
Bismuth subgalate, bismuth subnitrate
A03
LEKOVI ZA FUNKCIONALNE GASTROINTESTINALNE POREME]AJE (LEKOVI KOJI REGULI[U FUNKCIONALNE GASTROINTESTINALNE POREME]AJE)
A03A
Lekovi za funkcionalne poreme}aje creva
A03AA
Sintetski antiholinergici, aminoalkoholni estri
A03AA04
mebeverin
A03AB
Sinteti~ki antiholinergici, kvaternerna amonijum jedinjenja
A03AB03
oksifenonium
O 25 mg
Oxyphenonium
A03AB05
propantelin
O, P 60 mg
Propantheline
A03AD
Papaverin i derivati
A03AD01
Papaverin
O, P 0,1 g
Papaverine
A03AD02
drotaverin
O, P 0,1 g
Drotaverine
A03AD30
moksaverin
O 50 mg
Moxaverine
A03AE
Lekovi koji deluju na receptore serotonina
A03AE01
alosetron
O 1 mg
Alosetron
A03AE02
tegaserod
A03AX
Drugi lekovi za funkcionalne poreme}aje creva
A03AX04
pinaverijum
O 0,15 g
Pinaverium
A03AX13
dimetikon
O 0,5 g
Silicones
A03AX13
simetikon (dimetikon, silicijum dioksid)
O 0,5 g
Silicones
Pantoprazole, amoxicillin and clarithromycin Omeprazole, amoxicillin and clarithromycin Esomeprazole, amoxicillin and clarithromycin
O 0,3 g
Mebeverine
Tegaserod
946
VI deo
A03B
Alkaloidi beladone i derivati, monokomponentni
A03BA
Alkaloidi beladone, tercijarni amini
A03BA01
atropin
A03BB
Alkaloidi beladone, polusintetski, kvaternerna amonijum jedinjenja
A03BB01
butilskopolamin
O, P, R 60 mg
Butylscopolamine
A03BB03
metilskopolamin
O 12 mg
Methylscopolamine
A03F
Propulzivi
A03FA
Propulzivi
A03FA01
metoklopramid
O, P, R 30 mg
Metoclopramide
A03FA02
cisaprid
O, R 30 mg
Cisapride
A03FA03
domperidon
O 30 mg
domperidone
A03FA04
bromoprid
O, P 20 mg
Bromopride
A03FA05
alizaprid
O, P 0,15 mg
Alizapride
A03FA06
kleboprid
A04
ANTIEMETICI I SREDSTVA PROTIV NAUZEJE
A04A
Antiemetici i sredstva protiv nauzeje
A04AA
Antagonisti serotonina (5HT3)
A04AA01
ondansetron
O, P, R 16 mg
A04AA02
granisetron
O 2 mg; P 3 mg Granisetron
A04AA03
tropisetron
O, P 5 mg
Tropisetron
A04AA04
dolasetron
O, 0,2 g
Dolasetron
A05
TERAPIJA BOLESTI @U^NIH PUTEVA (BILIJARNOG TRAKTA) I JETRE
A05A
Terapija bolesti `u~nih puteva
A05AA
Preparati `u~nih kiselina
A05AA01
henodeoksiholna kiselina
A05AA02
ursodeoksiholna kiselina
A05AB
Lekovi za terapiju bolesti `u~i
A05AB01
nikotin metilamid
A05AX
Ostali lekovi za terapiju bolesti `u~i
A05AX02
himekromon
A05AX..
pinen, kamfen, menton, cineol, mentol, borneol
A05B
Terapija bolesti jetre (lipotropni lekovi)
A05BA
Preparati u terapiji bolesti jetre
A05BA01
arginin glutamat
Arginine glutamate
A05BA03
silimarin (silibin)
Silymarin
A05BA..
fosfolipidi esencijalni (EPL)
A05BA..
L-arginin, L-asparaginska kiselina, Ljabu~na kiselina, sorbitol, riboflavin, Dpantenol, piridoksin,nikotinamid, natrijum hidrogenkarbonat, kalijum hlorid
A05BA..
L-ornitin-L-aspartat
O, P 1,5 mg
Atropine
Clebopride
Ondansetron
Chenodeoxycholic acid O 0,75 g
Ursodeoxycholic acid
O 0,75 g
Nicotinyl methylamide
Hymecromone
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
947
A05BA..
metionin, levuloza, fosforilholin, riboflavin, D-pantenol, piridoksin, nikotinamid, biotin (vitamin H), natrijum hlorid, natrijum hidrogenkarbonat, kalijum hlorid, jabu~na kiselina
A05BA..
alanin, arginin, cistein, fenilalanin, glicin, histidin, izoleucin, leucin. lizin, metionin, prolin, serin, sir}etna kiselina, treonin, triptofan, valin
A06
LAKSATIVI
A06A
Laksativi
A06AA
omek{iva~i, emolijensi
A06AA01
te~ni parafin
O 15 g
Liquid paraffin
A06AA02
dokuzat natrijum
O 0,15 g
Docusate sodium
A06AA51
te~ni parafin, kombinacije
A06AB
Kontaktni laksativi
A06AB02
bisakodil
O, R 10 mg
Bisacodyl
A06AB03
dantron
O 50 mg
Dantron
A06AB06
sena glikozidi
A06AB08
natrijum pikosulfat
A06AB56
sena glikozidi, kombinacije
A06AD
Osmotski laksativi
A06AD01
magnezijum karbonat
O7g
Magnesium carbonate
A06AD02
magnezijum oksid
O7g
Magnesium oxside
A06AD03
magnezijum peroksid
A06AD04
magnezijum sulfat
O7g
Magnesium sulfate
A06AD11
laktuloza
O 6,7 g
Lactulose
A06AD15
makrogol
O 10 g
Macrogol
A06AD16
manitol
A06AD18
sorbitol
A06AD61
laktuloza, kombinacije
Lactulose, combinations
A06AD65
makrogol, elektroliti
Macrogol, electrolytes
A06AG
Klizme
A06AG02
bisakodil
Bisacodyl
A06AG04
glicerol
Glycerol
A06AG11
natrijum laurilsulfoacetat, glicerol
Laurilsulfate sodium, glycerol
A06AX
Ostali laksativi
A06AX01
glicerol
A07
ANTIDIJAROICI, INTESTINALNI ANTIIN-FLAMATORNI/ ANTIINFEKTIVNI LEKOVI
A07A
Intestinalni antiinfektivi
A07AA
Antibiotici
A07AA01
neomicin
Liquid paraffin, combinations
Sena glycosides O 5 mg
Sodium picosulfate Sena glycosides, combinations
Magnesium peroxside
Mannitol O 10 g
Sorbitol
Glycerol
Neomycin
948
VI deo
A07AA02
nistatin
A07AA04
streptomicin
O 1,5 MJ
Nystatin
A07AA07
amfotericin b
O 0,4 g
Amphotericin b
A07AA09
vankomicin
O2g
Vancomycin
A07AB
Sulfonamidi
A07AB03
sulfagvanidin
O4g
Sulfaguanidine
A07AC
Derivati imidazola
A07AC01
mikonazol
O1g
Miconazole
A07AX
Ostali intestinalni antiinfektivi
A07AX03
nifuroksazid
O 0,6 g
Nifuroxazide
A07B
Intestinalni adsorbensi
A07BA
Preparati medicinskog uglja
A07BA01
medicinski ugalj
O5g
Medicinal charcoal
A07BB
Preparati bizmuta
A07BB..
bizmut polisilikat
A07BB..
bizmut polisilikat, pektin
A07BC
Ostali intestinalni adsorbensi
A07BC01
pektin
Pectin
A07BC02
kaolin
Kaolin
A07BC03
krospovidon
A07BC05
diosmektit
A07D
Antipropulzivi
A07DA
Antipropulzivi
A07DA01 A07DA03 A07DA53
loperamid, kombinacije
A07E
Intestinalni antiinflamatorni lekovi
A07EA
Kortikosteroidi koji deluju lokalno
A07EA01
prednizolon
Prednisolone
A07EA02
hidrokortizon
Hydrocortisone
A07EA03
prednizon
Prednisone
A07EA04
betametazon
Betamethasone
A07EA05
tiksokortol
A07EA06
budesonid
A07EA07
beklometazon
A07EB
Antialergetici isklju~ujuci kortikosteroide
A07EB01
hromoglicinska kiselina (kromoglikat)
A07EC
Aminosalicilna kiselina i sli~ni preparati
A07EC01 A07EC02 A07F
Antidijaroici - mikroorganizmi
A07FA
Antidijaroici - mikroorganizmi
A07FA01
Bacillus subtilis
Streptomycin
Crospovidone O9g
Diosmectite
difenoksilat
O 15 mg
Diphenoxylate
loperamid
O 10 mg
Loperamide Loperamide, combinations
Tixocortol O 9 mg
Budesonide Beclometasone
O 0,8 g
Cromoglicic acid
sulfasalazin
O, R 2 g
Sulfasalazine
mesalazin
O, R 1,5 g
Mesalazine
Bacillus subtilis
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
949
Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v. liberorum, Streptococcus faecium
A07FA51
mle~nokiselinske bakterije, `ive liofilizovane
A08
PREPARATI PROTIV GOJAZNOSTI, ISKLJU^UJU]I DIJETETSKE PROIZVODE
A08A
Preparati protiv gojaznosti, isklju~uju}i dijetetske proizvode
A08AA
Preparati protiv gojaznosti centralnog dejstva
A08AA02
fenfluramin
O 0,12 g
Fenfluramine
A08AA04
deksfenfluramin
O 30 mg
Dexfenfluramin
A08AA08
klobenzoreks
A08AA09
mefenoreks
A08AA10
sibutramin
A08AB
Preparati protiv gojaznosti sa perifernim delovanjem
A08AB01
orlistat
A09
DIGESTIVI, UKLJU^UJU]I ENZIME
A09A
Digestivi, uklju~uju}i enzime
A09AA
Preparati sa enzimima
A09AA02
amilaza, lipaza, proteaza
Amilase, lipase, protease
A09AA03
pepsin
Pepsin
A10
LEKOVI KOJI SE UPOTREBLJAVAJU U DIJABETESU (ANTIDIJABETICI)
A10A
Insulini i analozi
A10AB
Insulini i analozi, kratkog dejstva
A10AB01
insulin kratkog dejstva, humani (insulin rastvorljivi)
P 40 i.j.
Insulin (human)
A10AB03
insulin kratkog dejstva, svinjski (insulin rastvorljivi)
P 40 i.j.
Insulin (pork)
A10AB04
insulin lispro (kratkog dejstva, analog humanog insulina)
P 40 i.j.
Insulin lispro
A10AB05
insulin aspart (kratkog dejstva, analog humanog)
P 40 i.j.
Insulin aspart
A10AB06
insulin glulisine (kratkog dejstva, analog humanog)
P 40 i.j.
Insulin glulisine
A10AC
Insulini i analozi, srednje dugog dejstva
A10AC01
insulin srednje dugog dejstva, humani (insulin izofan)
P 40 i.j.
Insulin (human)
A10AC01
insulin srednje dugog dejstva, humani (insulin-cink suspenzija, amorfni i kristalni))
P 40 i.j.
Insulin (human)
A10AC03
insulin srednje dugog dejstva, svinjski (insulin-cink suspenzija (amorfni i kristalni))
P 40 i.j.
Insulin (pork)
A10AC04
insulin srednje dugog dejstva, lispro (insulin-cink suspenzija (amorfni i kristalni))
P 40 i.j.
Insulin lispro
Clobenzorex Mefenorex O 10 mg
O 0,36 g
Sibutramine
Orlistat
950
VI deo
A10AC30
insulin srednje dugog dejstva, gove|i i svinjski (insulin-cink suspenzija (amorfni i P 40 i.j. kristalni))
A10AD
Insulini i analozi, srednje dugog dejstva u kombinaciji sa insulinima kratkog dejstva
A10AD01
insulin srednje dugog dejstva u kombinaciji sa insulinom kratkog dejstva, P 40 i.j. humani (insulin bifazni (rastvorljivi i izofan))
Insulin (human)
A10AD04
insulin srednje dugog dejstva u kombinaciji sa insulinom kratkog dejstva, P 40 i.j. lispro (insulin bifazni (rastvorljivi i izofan))
Insulin lispro
A10AD04
insulin srednje dugog dejstva u kombinaciji sa insulinom kratkog dejstva, P 40 i.j. aspart (insulin bifazni (rastvorljivi i izofan))
Insulin aspart
A10AE
Insulini i analozi dugog dejstva
A10AE01
insulin dugog dejstva, humani (insulin cink suspenzija (kristalni))
P 40 i.j.
Insulin (human)
A10AE04
insulin glargin
P 40 j.
Insulin glargine
A10AE05
insulin detemir
P 40 j.
Insulin detemir
A10B
Oralni antidijabetici (Lekovi koji sni`avaju glukozu u krvi)
A10BA
Bigvanidini
A10BA02
metformin
A10BB
Sulfonamidi, derivati sulfonilureje
A10BB01
Cobinations
O2g
Metformin
glibenklamid (gliburid)
O 10 mg; mikrokristalni O 7 mg
Glibenclamide
A10BB02
hlorpropamid
O 0,375 g
Chlorpropamide
A10BB05
tolazamid
O 0,5 g
Tolazamide
A10BB06
karbutamid
O 0,75 g
Carbutamide
A10BB07
glipizid
O 10 mg
Glipizide
A10BB08
glikvidon
O 60 mg
Gliquidone
A10BB09
gliklazid
O 0,16 g
Gliclazide
A10BB12
glimepirid
O 2 mg
Glimepiride
A10BB31
acetoheksamid
O 0,5 g
Acetohexamide
A10BC
Sulfonamidi (heterociklicni)
A10BC01
glimidin
O1g
Glymidine
A10BD
Kombinacije Lekova koji sni`avaju glukozu u krvi)
A10BD01
fenformin, sulfonamidi
Phenformin and sulfonamides
A10BD02
metformin, sulfonamidi
Metformin and sulfonamides
A10BD03
metformin, rosiglitazon
Metformin and rosiglitazone
A10BF
Inhibitori alfa-glukozidaze
A10BF01
akarboza
O 0,3 g
Acarbose
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
O 0,3 g
951
A10BF02
miglitol
A10BF03
vogliboza
Miglitol
A10BG
Tiazolidindioni
A10BG01
troglitazon
O 0,4 g
Troglitazone
A10BG02
rosiglitazon
O 6 mg
Rosiglitazone
A10BG03
pioglitazon
O 30 mg
Pioglitazone
A10BX
Ostali oralni hipoglikemici
A10BX01
guar guma
A10BX02
repaglinid
O 4 mg
Repaglinide
A10BX03
nateglinid
O 0,36 g
Nateglinide
A10X
Ostali lekovi koji se upotrebljavaju u dijabetesu
A10XA
inhibitori aldoza-reduktaze
A10XA01
tolrestat
A11
VITAMINI
A11A
Multivitamini, kombinacije
A11AA
Multivitamini sa mineralima
A11AA01
Multivitamini i gvo`dje
Multivitamins and iron
A11AA02
Multivitamini i kalcijum
Multivitamins and calcium
A11AA03
Multivitamini i ostali minerali, uklju~uju}i kombinacije
Multivitamins and other minerals, incl. combinations
A11AA04
Multivitamini i mikroelementi
Multivitamins and trace elements
A11B
Multivitamini
A11BA
Multivitamini
A11BA..
retinol (akseroftol, vitamin A), tiamin (aneurin, vitamin B1), riboflavin (vitamin SD O 1 tabl. ili B2), nikotinamid (vitamin 5 ml sirupa; B7),dekspantenol (vitamin B5), piridoksin P 1 inj. (vitamin B6), askorbinska kiselina (vitamin C), tokoferolacetat (vitamin E)
A11C
Vitamini A i D, uklju~uju}i njihove kombinacije
A11CA
Vitamin A, monokomponentni
A11CA01
retinol (akseroftol, vitamin A)
A11CB
Vitamini A i D u kombinaciji
A11CB..
retinol (akseroftol, vitamin A), ergokalciferol
Retinol, ergocalciferol
A11CB..
retinol (akseroftol, vitamin A), holekalciferol
Retinol, colecalciferol
A11CC
Vitamin D i analozi
A11CC02
dihidrotahisterol
O 1 mg
Dihydrotachysterol
A11CC03
alfakalcidol
O, P 1 mcg
Alfacalcidol
A11CC04
kalcitriol
O, P 1 mcg
Calcitriol
Voglibose
Guar gum
Tolrestat
O, P 50.000 i.j. Retinol
952
VI deo
A11CC05
holekalciferol
Colecalciferol
A11CC20
alfakalcidol, kalcijum karbonat
Alfacalcidol, calcium carbonate
A11D
Vitamin B1 monokomponentni i u kombinaciji sa vitaminima B6 i B12
A11DA
Vitamin B1, monokomponentni
A11DA01
tiamin (aneurin, vitamin B1)
A11E
Vitamini B-kompleksa, uklju~uju}i kombinacije
A11EX
Vitamini B-kompleksa, druge kombinacije
A11EX..
tiamin (aneurin, vitamin B1), riboflavin (vitamin B2), piridoksin (vitamin B6), nikotinamid (vitamin B7), cijanokobalamin (vitamin B12), kalcijum pantotenat (vitamin B5), paraaminobenzojeva kiselina
A11EX..
tiamin (aneurin, vitamin B1), piridoksin (vitamin B6), nikotinamid (vitamin B7), folna kiselina (vitamin B11), cijanokobalamin (vitamin B12)
A11G
Askorbinska kiselina (vitamin C), uklju~uju}i kombinacije
A11GA
Askorbinska kiselina (vitamin C), monokomponentni
A11GA01
askorbinska kiselina
A11GB
Askorbinska kiselina (vitamin C), kombinacije
A11GB01
askorbinska kiselina, kalcijum glukonat
Ascorbic acid, calcium gluconate
A11GB01
askorbinska kiselina, kalcijum laktatglukonat, kalcijum karbonat
Ascorbic acid, calcium lactate-gluconate, calcium carbonate
A11GB..
askorbinska kiselina, tokoferolacetat
Ascorbic acid, tocopherolacetat
A11H
Ostali monokomponentni vitaminski preparati
A11HA
Ostali monokomponentni vitaminski preparati
A11HA01
nikotinamid
O 0,15 g
Nicotinamide
A11HA02
piridoksin (vitamin B6)
O, P 0,16 g
Piridoxine
A11HA03
tokoferol (vitamin E)
O, P 0,2 g
Tocopherol
A11HA04
riboflavin (vitamin B2)
Riboflavin
A11HA05
biotin
Biotin
A11HA06
piridoksalfosfat
Pyridoxal phosphate
A11HA07
inozitol
Inositol
A11HA30
dekspantenol
Dexapanthenol
A11HA31
kalcijum pantotenat
Calcium pantothenate
O, P 50 mg
O, P 0,2 g
Thiamine
Ascorbic acid
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
953
A11J
Ostali vitaminski proizvodi, kombinacije
A11JA
Kombinacije vitamina
A11JA..
piridoksin, tiamin
A11JB
Vitamini sa mineralima
A11JB..
askorbinska kiselina, kalcijum karbonat, piridoksin, holekalciferol
Ascorbic acid, calcium carbonate, piridoxine, colecalciferol
A11JB..
kalcijum karbonat, holekalciferol
Calcium carbonate, colecalciferol
A12
MINERALI
A12A
Kalcijum
A12AA
Kalcijum
A12AA01
kalcijum fosfat
O2g
Calcium phosphate
A12AA02
kalcijum glubionat
P 2,75 g
Calcium glubionate
A12AA03
kalcijum glukonat
O, P 3 g
Calcium gluconate
A12AA04
kalcijum karbonat
O3g
Calcium carbonate
A12AA05
kalcijum laktat
O2g
Calcium lactate
A12AA06
kalcijum laktat - glukonat
O3g
Calcium lactate gluconate
A12AA10
kalcijum glukoheptonat
O3g
Calcium glucoheptonate
A12AA11
kalcijum pangamat
A12AA20
kalcijum (razli~ite soli u kombinaciji)
A12B
Kalijum
A12BA
Kalijum
A12BA01 A12BA02 A12BA05
kalijum glukonat
Potassium gluconate
A12BA30
kalijum citrat, kalijum hidrogenkarbonat
Potassium citrate, potassium hydrogencarbonate
A12BA51
kalijum hlorid, kombinacije
Potassium chloride, combinations
A12C
Ostali minerali
A12CA
Natrijum
A12CA01
natrijum hlorid
A12CB
Cink
A12CB01
cink sulfat
A12CB02
cink glukonat
Zinc gluconate
A12CB03
cink protein kompleks
Zinc protein complex
Piridoxine, thiamine
Calcium pangamate O 0,5 g (Ca 2+)
Calcium (different salts in combination)
kalijum hlorid
O3g
Potassium chloride
kalijum citrat
O4g
Potassium citrate
O1g
Sodium chloride
O 0,6 g
Zinc sulfate
954
VI deo
A12CC
Magnezijum
A12CC01
magnezijum hlorid
O 2,5 g; P 0,8 g Magnesium chloride
A12CC02
magnezijum sulfat
O 3 g; P 1 g
Magnesium sulfate
A12CC03
magnezijum glukonat
O5g
Magnesium gluconate
A12CC04
magnezijum citrat
O2g
Magnesium citrate
A12CC05
magnezijum aspartat
Magnesium aspartate
A12CC..
magnezijum laktat, piridoksin
Magnesium lactate, piridoxine
A12CD
Fluoridi
A12CD01
natrijum fluorid
A12CD51
fluoridi, kombinacije
A12CE
Selen
A12CE01
Natrijum selenat
O 0,2 mg
Sodium selenate
A12CE02
Natrijum selenit
O, P 0,2 mg
Sodium selenite
A14
ANABOLI^KI PREPARATI ZA SISTEMSKU UPOTREBU
A14A
Anaboli~ki steroidi
A14AB
Derivati estrena
A14AB01
nandrolon
P 2 mg
Nandrolone
A14AB02
etilestrenol
O 2 mg
Ethylestrenol
A16
OSTALI PROIZVODI KOJI DELUJU NA BOLESTI GASTROINTESTINALNOG TRAKTA I METABOLIZMA
A16A
Ostali proizvodi koji deluju na bolesti gastrointestinalnog trakta i metabolizma
A16AA
aminokiseline i derivati
A16AA01
levokarnitin
A16AX
razli~iti proizvodi koji deluju na bolesti gastrointestinalnog trakta i metabolizma
A16AX01
alfa-lipoinska kiselina (tiokti~na kiselina)
O, P 0,2 g
Tioctic acid
A16AX04
nitisinon
O 20 mg
Nitisinone
A16AX05
cinkacetat
O 0,15 mg
Zinc acetate
A16AX06
miglustat
O 0,3 g
Miglustat
B
KRV I KRVOTVORNI ORGANI (LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA)
B01
ANTITROMBOTI^KA SREDSTVA (ANTIKOAGULANSI)
B01A
antitromboti~ka sredstva (antikoagulansi)
B01AA
Antagonisti vitamina K
B01AA01
dikumarol
O 0,1 g
Dicoumarol
B01AA02
fenindion
O 0,1 g
Phenindione
B01AA03
varfarin
O, P 7,5 mg
Warfarin
B01AA04
fenprokumon
O 3 mg
Phenprocoumon
O 88 mg
Sodium fluoride Fluoride, combinations
O, P 2 g
Levocarnitine
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
955
B01AA07
acenokumarol
O 5 mg
Acenocoumarol
B01AA08
etilbiskumacetat
O 0,6 g
Ethyl biscoumacetate
B01AB
Heparinska grupa
B01AB01
heparin
P 10000 i.j.
Heparin
B01AB02
antitrombin III
P 2100 i.j.
Antithrombin III
B01AB04
dalteparin (anti Xa)
P 2500 i.j.
Dalteparin
B01AB05
enoksaparin (anti Xa)
P 2000 i.j.
Enoxaparin
B01AB06
nadroparin (anti Xa)
P 2850 i.j.
Nadroparin
B01AB07
parnaparin (anti Xa)
P 3200 i.j.
Parnaparin
B01AB08
reviparin
P 1430 i.j.
Reviparin
B01AB12
bemiparin
P 2500 i.j.
Bemiparin
B01AC
Inhibitori agregacije trombocita, isklju~uju}i heparin
B01AC04
klopidogrel
O 75 mg
Clopidogrel
B01AC05
tiklopidin
O 0,5 g
Ticlopidine
B01AC06
acetilsalicilna kiselina
O 1 tabl. (nezavisno od doze)
Acetylsalicyclic acid
B01AC07
dipiridamol
O 0,4 g; P 0,2 g Dipyridamole
B01AC11
iloprost
P 50 mcg
Iloprost
B01AC13
abciksimab
P 25 mg
Abciximab
B01AC17
tirofiban
P 10 mg
Tirofiban
B01AD
Enzimi
B01AD01
streptokinaza
P 1,5 M.i.j.
Streptokinase
B01AD02
alteplaza
P 0,1 g
Alteplase
B01AD04
urokinaza
P 3 M i.j.
Urokinase
B01AD05
fibrinolizin
B01AD07
reteplaza
B01AD08
saruplaza
B01AD11
tenekteplaza
B01AD12
protein C
B01AE
Direktni inhibitori trombina
B01AE01
desirudin
P 30 mg
Desirudin
B01AE02
lepirudin
P 0,25 g
Lepirudin
B01AE05
ksimelagatran
O 48 mg
Ximelagatran
B01AE06
bivalirudin
P 0,25 g
Bivalirudin
B01AX
Ostala antikoagulantna sredstva
B01AX01
defibrotid
Fibrinolysin P 20 M i.j.
Reteplase Saruplase
P 40 mg
Tenecteplase Protein C
Defibrotide
956
VI deo
B02
ANTIHEMORAGICI
B02A
Antifibrinolitici
B02AA
aminokiseline
B02AA01
aminokapronska kiselina
O, P 16 g
Aminocaproic acid
B02AA02
traneksaminska kiselina
O, P 2 g
Tranexamic acid
B02AB
Inhibitori proteinaze
B02AB01
aprotinin
P 500000 i.j.
Aprotinin
B02B
Vitamin K i drugi hemostatici
B02BA
Vitamin K
B02BA01
fitomenadion (vitamin K1)
O, P 20 mg
Phytomenadione
B02BA02
menadion (vitamin K3)
O 10 mg; P 2 mg
Menadione
B02BB
Fibrinogen
B02BB01
fibrinogen (humani)
P5g
Human fibrinogen
B02BC
Lokalni hemostatici
B02BC06
trombin (lokalni)
Thrombin
B02BC07
kolagen
Collagen
B02BC08
kalcijum alginat
Calcium alginate
B02BC..
fibrinski lepak (fibrinogen, aprotinin, trombin, kalcijum hlorid)
B02BD
Faktori koagulacije krvi
B02BD01
koagulacioni faktori II, VII, IX i X u kombinaciji
P 350 i.j.
Coagulation factor IX, II, VII and X in combination
B02BD02
koagulacioni faktor VIII
P 500 i.j.
Coagulation factor VIII
B02BD03
antiinhibitorski kompleks koagulacionog P 10000 i.j. faktora VIII
Factor VIII inhibitor bypassing activity
B02BD04
koagulacioni faktor IX
P 350 i.j.
Coagulation factor IX
B02BD05
koagulacioni faktor VII (prokonvertin)
P 6000 i.j.
Coagulation factor VII
B02BD06
Von Willebrand-ov faktor i koagulacioni faktor VIII u kombinaciji
P 7200 i.j.
Von Willebrand factor and coagulation factor VIII in combination
B02BD07
koagulacioni faktor XIII
P 3500 i.j.
Coagulation factor XIII
B02BD08
eptakog alfa (faktor VIIa aktivirani)
P 2500000 i.j.
Eptacog alfa (activated)
B02BD09
nonakog alfa
P 1000 i.j.
Nonacog alfa
B02BX
Ostali sistemski hemostatici
B02BX01
etamsilat
Etamsylate
B02BX02
karbazohrom
Carbazochrome
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
957
B03
ANTIANEMICI
B03A
Preparati gvo`|a
B03AA
Dvovalentno gvo`|e, oralni preparati
B03AA01
feroglicin sulfat
O 0,2 g (Fe2+)
Ferrous glycine sulfate
B03AA02
gvo`dje (II) fumarat
O 0,2 g (Fe2+)
Ferrous fumarate
B03AA03
gvo`dje (II) gluconat
O 0,2 g (Fe2+)
Ferrous gluconate
B03AA05
gvo`dje (II) chloride
O 0,2 g (Fe2+)
Ferrous chloride
B03AA06
gvo`dje (II) sukcinat
O 0,2 g (Fe2+)
Ferrous succinate
B03AA07
gvo`dje (II) sulfat
O 0,2 g (Fe2+)
Ferrous sulfate
B03AA09
gvo`dje (II) aspartat
O 0,2 g (Fe2+)
Ferrous aspartate
B03AB
Trovalentno gvo`|e, oralni preparati
B03AB05
dekstriferon
B03AB09
gvo`dje proteinsukcinilat
B03AC
Trovalentno gvo`|e, parenteralni preparati
B03AC01
dekstriferon
B03AC02
gvo`dje (III) saharat
B03AC..
gvo`dje (III) hidroksid polimaltoza
B03AD
Gvo`|e u kombinaciji sa folnom kiselinom
B03AD02
gvo`dje (II) fumarat, folna kiselina (vitamin B11)
B03AE
Gvo`|e u drugim kombinacijama
B03AE03
gvo`|e i multivitamini
Iron and multivitamins
B03AE04
gvo`|e, multivitamini i minerali
Iron, multivitamins and minerals
B03AE10
gvo`|e (II) sulfat, askorbinska kiselina
Ferrous sulfate, ascorbic acid
B03AE10
gvo`dje glukonat, mangan glukonat, bakar glukonat
Ferrous gluconate, mangan gluconate, cuprum gluconate
B03B
Vitamin B12 i folna kiselina
B03BA
Vitamin B12 (cijankobalamin) i analozi
B03BA01
cijanokobalamin
O 1 mg; P 20 mcg
Cyanocobalamin
B03BA03
hidroksokobalamin
P 20 mcg
Hydroxocobalamin
B03BB
Folna kiselina i derivati O 0,4 mg /profil. doza/; P 10 mg /terapijska doza/
Folic acid
B03BB01
folna kiselina (vitamin B11)
B03BB51
folna kiselina (vitamin B11), kombinacije
O 90 mg (Fe3+) Dextriferron Ferric proteinsuccinylate
P 0,1 g (Fe3+)
Dextriferron Saccharated iron oxide
Ferrous fumarate, folic acid
Folic acid, combinations
958
VI deo
B03X
Ostali antianemijski preparati
B03XA
Ostali antianemijski preparati
B03XA01
epoetin alfa (eritropoetin)
P 1000 i.j.
Epoetin alfa (Erythropoietin)
B03XA02
darbepoetin
P 4,5 mcg
Darbepoetin alfa
B05
SREDSTVA ZA ZAMENU KRVI I PERFUZIONI RASTVORI
B05A
Krv i sli~ni proizvodi
B05AA
Supstituenti krvi i proteinske frakcije plazme
B05AA01
albumin
Albumin
B05AA05
dekstran 40, natrijum hlorid
Dextran, sodium chloride
B05AA07
hidroksietilskrob
Hydroxyethylstarch
B05AA10
poligelin
Polygeline
B05B
Rastvori za intravensku primenu
B05BA
Rastvori za parenteralnu ishranu
B05BA01
aminokiseline
B05BA02
sojino ulje, fosfolipidi, glicerol
B05BA02
sojino ulje, pre~i{}eno
B05BA03
glukoza
Glucose
B05BA03
fruktoza, glukoza, ksilit
Fructosa, glucose, xylite
B05BA10
aminokiseline, minerali
Amino acids, electrolytes
B05BA10
aminokiseline, vitamini, minerali
Amino acids, vitamins, electrolytes
B05BB
Rastvori za elektrolitni disbalans
B05BB01
natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid
Sodium chloride, potassium chloride, calcium chloride
B05BB01
natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid
Sodium chloride, sodium lactate, potassium chloride, calcium chloride, magnesium chloride
B05BB01
natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, natrijum laktat
Sodium chloride, potassium chloride, calcium chloride, sodium lactate
B05BB02
glukoza, natrijum hlorid
Glucose, sodium chloride
B05BC
Rastvori za osmotsku diurezu
B05BC01
manitol
B05C
Rastvori za ispiranje
B05CX
Ostali rastvori za ispiranje
B05CX10
manitol, sorbitol
Amino acids
Mannitol
Mannitol, sorbitol
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
959
B05D
Rastvori za peritoneumsku dijalizu
B05DA
Izotoni~ni rastvori
B05DA..
natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza
B05DB
Hipertoni~ni rastvori
B05DB..
natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza
Sodium chloride, sodium lactate , potassium chloride, calcium chloride, magnesium chloride, glucose
B05DB..
kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, natrijum hlorid, natrijum laktat, sorbitol
Calcium chloride, magnesium chloride, sodium chloride, sodium lactate , sorbitol
B05X
Rastvori za intravensku primenu
B05XA
Rastvori elektrolita
B05XA01
kalijum hlorid
Potassium chloride
B05XA02
natrijum hidrogenkarbonat
Sodium bicarbonate
B05XA03
natrijum hlorid
Sodium chloride
B05XC
Vitamini
Vitamins
B05Z
Rastvori za hemodijalizu i hemofiltraciju
B05ZA
Rastvori za hemodijalizu, koncentrovani
B05ZA..
natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, natrijum acetat
Sodium chloride, potassium chloride, calcium chloride, magnesium chloride, sodium acetate
B05ZA..
natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, natrijum acetat, glukoza
Sodium chloride, potassium chloride, calcium chloride, magnesium chloride, sodium acetate, glucose
B05ZA..
natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid,magnezijum hlorid, sir}etna kiselina
Sodium chloride, potassium chloride, calcium chloride, magnesium chloride, acetic acid
B05ZA..
natrijum hidrogenkarbonat
Sodium hydrogencarbonate
B05ZA..
natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, sir}etna kiselina
Sodium chloride, potassium chloride, calcium chloride, acetic acid
Sodium chloride, sodium lactate , potassium chloride, calcium chloride, magnesium chloride, glucose
960
VI deo
B06
OSTALA HEMATOLO[KA SREDSTVA
B06A
Ostala hematolo{ka sredstva
B06AA
Enzimi
B06AA02
fibrinolizin, dezoksiribonukleaza (govedja)
B06AA..
mukopolisaharidaza
C
KARDIOVASKULARNI SISTEM (LEKOVI KOJI DELUJU NA KARDIOVASKULARNI SISTEM)
C01
TERAPIJA BOLESTI SRCA
C01A
Sr~ani glikozidi
C01AA
Glikozidi digitalisa
C01AA05
digoksin
O, P 0,25 mg
Digoxin
C01AA06
lanatosid C
O, P 1 mg
Lanatoside C
C01AA08
metildigoksin
O, P 0,2 mg
Metildigoxin
C01B
Antiaritmici, grupe I i III
C01BA
Antiaritmici, grupa I A
C01BA02
prokainamid
O, P 3 g
Procainamide
C01BA03
disopiramid
O, P 0,4 g
Disopyramide
C01BA05
ajmalin
O 300 mg
Ajmaline
C01BA08
prajmalin
O 30 mg
Prajmaline
C01BB
Antiaritmici, grupa I B
C01BB01
lidokain
P3g
Lidocaine
C01BB02
meksiletin
O, P 0,8 g
Mexiletine
C01BB03
tokainid
O, P 1,2 g
Tocainide
C01BB04
aprindin
O, P 0,1 g
Aprindine
C01BC
Antiaritmici, grupa I C
C01BC03
propafenon
O, P 0,3 g
Propafenone
C01BC04
flekainid
O, P 0,2 g
Flecainide
C01BC07
lorkainid
P 0,2 g
Lorcainide
C01BC08
enkainid
P 0,1 g
Encainide
C01BD
Antiaritmici, grupa III
C01BD01
amjodaron
O, P 0,2 g
Amiodarone
C01BD02
bretilijum tosilat
C01C
Stimulansi sr~anog rada, isklju~uju}i sr~ane glikozide
C01CA
Adrenergi~ka i dopaminergi~ka sredstva
C01CA01
etilefrin
O, P 50 mg
Etilefrine
C01CA02
izoprenalin
O, P 90 mg
Isoprenaline
Fibrinolysin, desoxyribonuclease
Bretylium tosilate
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
961
C01CA03
norepinefrin
P 6 mg
Norepinephrine
C01CA04
dopamin
P 0,5 g
Dopamine
C01CA07
dobutamin
P 0,5 g
Dobutamine
C01CA14
dopeksamin
P 0,5 g
Dopexamine
C01CA17
midodrin
O 30 mg
Midodrine
C01CA24
epinefrin (adrenalin)
P 0,5 mg
Epinephrine
C01CE
Inhibitori fosfodiesteraze
C01CE01
amrinon
P 0,5 mg
Amrinone
C01CE02
milrinon
P 50 mg
Milrinone
C01CE03
enoksimon
P1g
Enoximone
C01CX
Ostali stimulansi sr~anog rada
C01CX06
angiotenzinamid
P 5 mg
Angiotensinamide
C01CX07
ksamoterol
O 0,4 g
Xamoterol
C01D
Vazodilatatori u terapiji bolesti srca
C01DA
Organski nitrati
C01DA02
gliceriltrinitrat (nitroglicerin)
O TD 5 mg; SL. 2,5 mg /aerosol/
Glyceryl trinitrate
C01DA05
pentaeritritiltetranitrat (pentanitrol)
O 0,12 g
Pentaerithrityl tetranitrate
C01DA08
izosorbiddinitrat
O 60 mg; TD 0,1 g; SL. 20 mg (aerosol)
Isosorbide dinitrate
C01DA14
izosorbidmononitrat
O 40 mg
Isosorbide mononitrate
C01DX
Ostali vazodilatatori u terapiji bolesti srca
C01DX08
heptaminol
C01DX11
trapidil
Trapidil
C01DX12
molsidomin
Molsidomine
C01DX16
nikorandil
C01E
Ostali preparati u terapiji bolesti srca
C01EA
Prostaglandini
C01EA01
alprostadil
C01EB
Ostali preparati u terapiji bolesti srca
C01EB04
glikozidi krategusa (Crataegus ..)
C01EB10
adenozin
P 15 mg
Adenosine
C01EB15
trimetazidin
O 40 mg
Trimetazidine
O, P 0,45 g
Heptaminol
O 40 mg
Nicorandil
O 0,5 mg
Alprostadil
Crataegus glycosides
962
VI deo
C02
ANTIHIPERTENZIVI
C02A
Antiadrenergici, centralnog delovanja
C02AA
Alkaloidi rauvolfije
C02AA03
Alkaloidi rauvolfije, kombinacije
Combinations of rauwolfia alkaloids
C02AA04
Alkaloidi rauvolfije, koren
Rauwolfia alkaloids, whole root
C02AA52
rezerpin, klopamid, dihidroergokristin
Reserpine, clopamide, dihydroergocristine
C02AB
Metildopa
C02AB01
metildopa (levogira)
O, P 1 g
Methyldopa (levorotatory)
C02AB02
metildopa (racemat)
O2g
Methyldopa (racemic)
C02AC
Agonisti imidazolinskih receptora
C02AC01
klonidin
O, P 0,45 mg
Clonidine
C02AC02
gvanfacin
O 3 mg
Guanfacine
C02AC05
moksonidin
O 0,3 mg
Moxonidine
C02AC06
rilmenidin
C02B
Antiadrenergici, blokatori ganglija
C02BA
Derivati sulfonijuma
C02BA01
trimetafan
C02BB
Sekundarni i tercijarni amini
C02BB01
mekamilamin
C02C
Antiadrenergici s perifernim delovanjem
C02CA
Antagonisti alfa-adrenergi~kih receptora
C02CA01
prazosin
O 5 mg
Prazosin
C02CA03
trimazosin
O 0,3 g
Trimazosin
C02CA04
doksazosin
O 4 mg
Doxazosin
C02CA06
urapidil
O 0,12 g; P 50 mg
Urapidil
C02CC
Derivati gvanidina
C02CC02
gvanetidin
O 30 mg
Guanethidine
C02CC03
gvanoksan
O 20 mg
Guanoxan
C02D
Lekovi koji deluju na glatke mi{i}e krvnih sudova
C02DA
Derivati tiazida
C02DA01
diazoksid
C02DB
Derivati hidrazinftalazina
C02DB01
dihidralazin
Rilmenidine
P 0,25 g
Trimetaphan
Mecamylamine
P 0,3 g
Diazoxide
O 75 mg; P 25 mg
Dihydralazine
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
963
C02DB02
hidralazin
O 0,1 g
Hydralazine
C02DB03
endralazin
O 10 mg
Endralazine
C02DC
Derivati pirimidina
C02DC01
minoksidil
O 20 mg
Minoxidil
C02DD
Derivati nitrofericijanida
C02DD01
nitroprusid natrijum
P 50 mg
Nitroprusside
C02DG
Derivati gvanidina
C02DG01
pinacidil
O 50 mg
Pinacidil
C02K
Ostali antihipertenzivi
C02KD
Antagonisti serotonina
C02KD01
ketanserin
O, P 40 mg
Ketanserin
C02LB
Metildopa i diuretici u kombinaciji
C02LB01
Metildopa i diuretici
C02LC
Agonisti imidazolinskih receptora u kombinaciji sa diureticima
C02LC01
klonidin i diuretici
Clonidine and diuretics
C02LC05
Moksonidin i diuretici
Moxonidine and diuretics
C02LC51
Klonidin i diuretici, kombinacije sa drugim lekovima
Clonidine and diuretics, combinations with other drugs
C02LE
Alfa adrenergi~ki antagonisti i diuretici
C02LC01
Prazosin i diuretici
C02LX
Drugi antihipertenzivi s diureticima
C02LX01
pinacidil i diuretici
C03
DIURETICI
C03A
Slabi diuretici, tiazidi
C03AA
Tiazidi, monokomponentni
C03AA04
hlortiazid
O 0,5 g
Chlorothiazide
C03AA05
politiazid
O 1 mg
Polythiazide
C03AA08
metilklotiazid
O 5 mg
Methylclothiazide
C03AA03
hidrohlortiazid
O 25 mg
Hydrochlorothiazide
C03B
Slabi diuretici, isklju~uju}i tiazide
C03BA
Sulfonamidski diuretici, monokomponentni
C03BA04
hlortalidon
O 25 mg
Chlortalidone
C03BA11
indapamid
O 2,5 mg
Indapamide
Methyldopa (levorotatory) and diuretics
Prazosin and diuretics
Pinacidil and diuretics
964
VI deo
C03C
Sna`ni diuretici (Henleove petlje)
C03CA
Sulfonamidski diuretici, monokomponentni
C03CA01
furosemid
O, P 40 mg
Furosemide
C03CA02
bumetanid
O, P 1 mg
Bumetanide
C03CA04
torasemid
O, P 15 mg
Torasemide
C03D
Diuretici koji {tede kalijum
C03DA
Antagonisti aldosterona
C03DA01
spironolakton
O 75 mg
Spirinolactone
C03DB
Drugi diuretici koji {tede kalijum
C03DB01
amilorid
O 10 mg
Amiloride
C03DB02
triamteren
O 0,1 g
Triamterene
C03E
Kombinacije diuretika koji {tede kalijum sa ostalim diureticima
C03EA
Tiazidni diuretici i diuretici koji {tede kalijum
C03EA01
hidrohlortiazid i diuretici koji {tede kalijum
Hydrochlorothiazide and potassium-sparing agents
C03EA06
hlortialidon i diuretici koji {tede kalijum
Chlortalidone and potassium-sparing agents
C03EA..
metiklotiazid, amilorid
Methyclothiazide, amiloride
C03EB
Sna`ni diuretici i diuretici koji {tede kalijum
C03EB01
furosemid i diuretici koji {tede kalijum
Furosemide and potassium-sparing agents
C03EB02
bumetanid i diuretici koji {tede kalijum
Bumetanide and potassium-sparing agents
C04
PERIFERNI VAZODILATATORI
C04A
Periferni vazodilatatori
C04AC
Nikotinska kiselina i derivati
C04AC01
nikotinska kiselina
O, P 0,2 g
Nicotin acid
C04AC02
nikotinil alkohol (piridilkarbinol)
O, P 0,3 g
Nicotinyl alcohol (pyridylcarbinol)
C04AC03
inozitolnikotinat
O 1,2 g
Inositol nicotinate
C04AD
Derivati purina
C04AD02
ksantinol nikotinat
O, P 0,9 g
Xantinol nicotinate
C04AD03
pentoksifilin
O 1 g; P 0,3 g
Pentoxifylline
C04AD04
etofilinnikotinat
O 0,3 g
Etofylline nicotinate
C04AE
Ergot alkaloidi
C04AE01
ergoloid mesilat (dihidroergotoksin)
O, P 3 mg
Ergoloid mesylates
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
965
C04AE02
nicergolin
Nicergoline
C04AX
Ostali periferni vazodilatatori
C04AX02
fenoksibenzamin
O 30 mg
Phenoxybenzamine
C04AX20
buflomedil
O 0,6 g
Buflomedil
C04AX21
naftidrofuril
C05
VAZOPROTEKTIVI
C05A
Lokalna antihemoroidna sredstva
C05AA
Proizvodi koji sadr`e kortikosteroide
C05AA04
heparin, prednizolon, polidokanol
Heparin, prednisolone, polidocanol
C05AA06
fluorometolon, neomicin, feniramin
Fluorometholone, neomycin, pheniramine
C05AD..
Proizvodi koji sadr`e lokalne anestetike
C05AD04
cinhokain, polikrezulen,
Cinchocaine, policresulen
C05AD04
cinhokain, fluokortolon
Cinchocaine, fluocortolone
C05AX
Ostala lokalna antihemoroidalna sredstva
C05AX03
lidokain, hidrokortizon, cink oksid, aluminijum acetat
Lidocaine, hydrocortisone, zinc oxyde, aluminium acetate
C05AX..
tribenozid, lidokain
Tribenoside, lidocaine
C05B
Antivarikozna terapija
C05BA
Heparin i heparinoidi za lokalnu primenu
C05BA01
heparinoid
Organo-heparinoid
C05BA03
heparin
Heparin
C05BA51
heparinoid, hijaluronidaza
Heparinoid, hyaluronidase
C05BA53
heparin, alantoin, dekspantenol
Heparin, allantoin, dexpanthenol
C05BA53
heparin, dimetilsulfoksid, dekspantenol
Heparin, dimethyl sulfoxide, dexpanthenol
C05BX
Ostala skleroziraju}a sredstva
C05BX01
kalcijum dobesilat
C05C
Preparati za stabilizaciju kapilara
C05CA
Bioflavonoidi
C05CA01
rutosid
Rutoside
C05CA03
diosmin
Diosmin
Naftidrofuryl
Calcium dobesilate
966
VI deo
C05CA04
trokserutin
Troxerutin
C05CA51
rutosid, kombinacije
Rutoside, combinations
C05CA53
diosmin, kombinacije
Diosmin, combinations
C05CA54
trokserutin, kombinacije
Troxerutin, combinations
C05CA..
procijanidolni oligomeri (PCO)
C07
BLOKATORI BETA-ADRENERGI^KIH RECEPTORA
C07A
Beta-adrenergi~ki blokatori
C07AA
Blokatori beta-adrenergi~kih receptora, neselektivni
C07AA01
alprenolol
O, P 0,4 g
Alprenolol
C07AA02
oksprenolol
O, P 0,16 g
Oxprenolol
C07AA03
pindolol
O, P 15 mg
Pindolol
C07AA05
propranolol
O, P 0,16 g
Propranolol
C07AA06
timolol
O, P 20 mg
Timolol
C07AA07
sotalol
O, P 0,16 g
Sotalol
C07AA12
nadolol
O 0,16 g
Nadolol
C07AA23
penbutolol
O 40 mg
Penbutolol
C07AB
Beta-adrenergi~ki blokatori, selektivni
C07AB02
metoprolol
O, P 0,15 g
Metoprolol
C07AB03
atenolol
O, P 75 mg
Atenolol
C07AB04
acebutolol
O, P 0,4 g
Acebutolol
C07AB05
betaksolol
O 20 mg
Betaxolol
C07AB07
bisoprolol
O 10 mg
Bisoprolol
C07AB08
celiprolol
O 0,2 g
Celiprolol
C07AB09
esmolol
P 2,5 g
Esmolol
C07AB12
nebivolol
O 5 mg
Nebivolol
C07AG
Blokatori alfa- i beta-adrenergi~kih receptora
C07AG01
labetalol
O, P 0,6 g
Labetalol
C07AG02
karvedilol
O 37,5 mg
Carvedilol
C07B
Blokatori beta-adrenergi~kih receptora i tiazidi
C07BB
Selektivni blokatori beta-adrenergi~kih receptora i tiazidi
C07BB07
bisoprolol, hidrohlortiazid
Bisoprolol, Hydrochlorothiazide
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
967
C08
BLOKATORI KALCIJUMSKIH KANALA
C08C
Selektivni blokatori kalcijumskih kanala sa prete`no vaskularnim delovanjem
C08CA
Derivati dihidropiridina
C08CA01
amlodipin
O 5 mg
Amlodipine
C08CA02
felodipin
O 5 mg
Felodipine
C08CA03
isradipin
O, P 5 mg
Isradipine
C08CA04
nikardipin
O, P 90 mg
Nicardipine
C08CA05
nifedipin
O, P 30 mg
Nifedipine
C08CA06
nimodipin
O 0,3 g; P 50 mg
Nimodipine
C08CA07
nisoldipin
O 20 mg
Nisoldipine
C08CA08
nitrendipin
O 20 mg
Nitrendipine
C08CA09
lacidipin
O 4 mg
Lacidipine
C08CA11
manidipin
O 10 mg
Manidipine
C08CA13
lerkanidipin
O 10 mg
Lercanidipine
C08CA15
benidipin
Benidipine
C08CA55
nifedipin, kombinacije
Nifedipine, combinations
C08CX
Ostali selektivni blokatori kalcijumskih kanala sa prete`no vaskularnim delovanjem
C08CX01
mibefradil
C08D
Selektivni blokatori kalcijumskih kanala sa direktnim delovanjem na srce
C08DA
Derivati fenilalkilamina
C08DA01
verapamil
C08DA02
galopamil
C08DB
Derivati benzotiazepina
C08DB01
diltiazem
C08E
Neselektivni blokatori kalcijumskih kanala
C08EA
Derivati fenilalkilamina
C08EA01
fendilin
C08EA02
bepridil
C08EX
Drugi neselektivni blokatori kalcijumskih kanala
C08EX01
lidoflazin
C08EX02
perheksilin
O 75 mg
O, P 0,24 g
Mibefradil
Verapamil Gallopamil
O 0,24 g
Diltiazem
Fendiline O 0,3 g
O 0,18 g
Bepridil
Lidoflazine Perhexiline
968
VI deo
C08G
Blokatori kalcijumskih kanala i diuretici
C08GA
Blokatori kalcijumskih kanala i diuretici
C08GA01
nifeipin i diuretici
C09
LEKOVI KOJI DELUJU NA RENIN-ANGIOTENZIN SISTEM
C09A
Inhibitori angiotenzin konvertuju}eg enzima (ACE), monokomponentni
C09AA
Inhibitori ACE, monokomponentni
C09AA01
kaptopril
O 50 mg
Captopril
C09AA02
enalapril
O, P 10 mg
Enalapril
C09AA03
lizinopril
O 10 mg
Lisinopril
C09AA04
perindopril
O 4 mg
Perindopril
C09AA05
ramipril
O 2,5 mg
Ramipril
C09AA06
kvinapril
O, P 15 mg
Quinapril
C09AA07
benazepril
O 7,5 mg
Benazepril
C09AA08
cilazapril
O 2,5 mg
Cilazapril
C09AA09
fosinopril
O 15 mg
Fosinopril
C09AA10
trandolapril
O 2 mg
Trandolapril
C09AA12
delapril
O 30 mg
Delapril
C09B
Inhibitori ACE, kombinacije
C09BA
Inhibitori ACE i diuretici
C09BA02
enalapril, hidrohlortiazid
Enalapril, hydrochlorothiazide
C09BA03
lizinopril i diuretici
Lisinopril and diuretics
C09BA04
perindopril i diuretici
Perindopril and diuretics
C09BA05
ramipril i diuretici
Ramipril and diuretics
C09BA06
kvinapril i diuretici
Quinapril and diuretics
C09BA09
fosinopril i diuretici
Fosinopril and diuretics
C09BA08
cilazapril i diuretici
Cilazapril and diuretics
C09BB
Inhibitori ACE i blokatori kalcijumskih kanala
C09BB02
enalapril i blokatori kalcijumskih kanala
Enalapril and calcium channel blockers
C09BB05
ramipril i blokatori kalcijumskih kanala
Ramipril and calcium channel blockers
C09BB10
trandolapril i blokatori kalcijumskih kanala
Trandolapril and calcium channel blockers
C09BB12
delapril i blokatori kalcijumskih kanala
Delapril and calcium channel blockers
Nifedipine and diuretics
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
969
C09C
Antagonisti receptora angiotenzina II, monokomponentni
C09CA
Antagonisti receptora angiotenzina II, monokomponentni
C09CA01
losartan
O 50 mg
Losartan
C09CA03
valsartan
O 80 mg
Valsartan
C09CA04
irbesartan
O 0,15 g
Irbesartan
C09CA07
telmisartan
O 40 mg
Telmisartan
C09D
Antagonisti receptora angiotenzina II, kombinacije
C09DA
Antagonisti receptora angiotenzina II i diuretici
C09DA01
losartan,hidrohlortiazid
Losartan, hydrochlorothiazide
C09DA03
irbesartan i diuretici
Irbesartan and diuretics
C09DA07
telmisartan i diuretici
Telmisartan and diuretics
C10
LEKOVI KOJI MODIFIKUJU LIPIDE (HIPOLIPEMICI)
C10A
Lekovi koji modifikuju lipide, monokomponentni
C10AA
Inhibitori HMG CoA reduktaze
C10AA01
simvastatin
O 15 mg
Simvastatin
C10AA02
lovastatin
O 30 mg
Lovastatin
C10AA03
pravastatin
O 20 mg
Pravastatin
C10AA04
fluvastatin
O 40 mg
Fluvastatin
C10AA05
atorvastatin
O 10 mg
Atorvastatin
C10AA07
rosuvastatin
O 10 mg
Rosuvastatin
C10AB
Fibrati
C10AB04
gemfibrozil
O 1,2 g
Gemfibrozil
C10AB05
fenofibrat (procetofen)
O 0,2 g Fenofibrate /mikronizovani/
C10AB08
ciprofibrat
O 0,1 g
Ciprofibrate
C10AC
Jonoizmenjiva~ke smole
C10AC01
holestiramin
O 14 g
Colestyramine
C10AC02
holestipol
O 20 g
Colestipol
C10AD
Nikotinska kiselina i derivati
C10AD02
nikotinska kiselina
O2g
Nicotinic acid
C10AD06
acipimoks
O 0,5 g
Acipimox
970
VI deo
C10AX
Ostali lekovi koji modifikuju lipide
C10AX02
probukol
Probucol
C10AX06
omega-3-trigliceridi
Omega-3-triglycerides
C10AX09
ezetimib
C10B
Lekovi koji modifikuju lipide, kombinacije
C10BA
Inhibitori HMG CoA reduktaze u kombinaciji s lekovima koji smanjuju nivo holesterola i triglicerida
C10BA01
lovastatin, nikotinska kiselina
Lovastatin and nicotinic acid
C10BA02
simvastatin, ezetimibe
Simvastatin and ezetimibe
C10BX
Inibitori HMG CoA reduktaze, ostale kombinacije
C10BX01
simvastatin, acetilsalicilna kisleina
Simvastatin and acetylsalicylic acid
C10BX02
pravastatin, acetilsalicilna kisleina
Pravastatin and acetylsalicylic acid
C10BX03
atorvastatin, amlodipin
Atorvastatin and amlodipine
D
KO@A I POTKO@NO TKIVO LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI KO@E I POTKO@NOG TKIVA
D01
ANTIMIKOTICI ZA DERMATOLO[KU PRIMENU
D01A
Antimikotici za lokalnu primenu
D01AA
Antibiotici
D01AA01
nistatin
D01AC
Derivati imidazola i triazola
D01AC01
klotrimazol
Clotrimazole
D01AC02
mikonazol
Miconazole
D01AC03
ekonazol
Econazole
D01AC04
hlormidazol
Chlormidazole
D01AC06
tiabendazol
Tiabendazole
D01AC08
ketokonazol
Ketoconazole
D01AC10
bifonazol
Bifonazole
D01AC12
fentikonazol
Fenticonazole
D01AC15
flukonazol
Fluconazole
D01AC20
kombinacije
Combinations
D01AC52
mikonazol, kombinacije
Miconazole, combinations
D01AC60
bifonazol, kombinacije
Bifonazole, combinations
O 10 mg
Ezetimibe
Nystatin
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
971
D01AE
Ostali antimikotici za lokalnu primenu
D01AE02
metilrosanilin
Methylrosaniline
D01AE14
ciklopiroks
Ciclopirox
D01AE15
terbinafin
Terbinafine
D01B
Antimikotici za sistemsku primenu
D01BA
Antimikotici za sistemsku primenu
D01BA01
grizeofulvin
O 0,5 g
Griseofulvin
D01BA02
terbinafin
O 0,25 g
Terbinafine
D03
PREPARATI ZA LE^ENJE RANA I ULCERACIJA
D03A
Preparati za terapiju o`iljaka
D03AX
Ostali preparati za terapiju o`iljaka
D03AX03
dekspantenol
Dexpanthenol
D03AX05
hijaluronska kiselina
Hyaluronic acid
D04
SREDSTVA PROTIV SVRABA, UKLJU^UJU]I ANTIHISTAMINIKE, ANESTETIKE I SL)
D04A
Preparati protiv svraba, uklju~uju}i antihistaminike, anestetike i sl.
D04AA
Antihistaminici za lokalnu primenu
D04AA09
hlorpiramin
Chloropyramine
D04AA10
prometazin
Promethazine
D04AA13
dimetinden
Dimetindene
D04AA32
difenhidramin
Diphenhydramine
D04AA33
difenhidramin metilbromid
Diphenhydramine methylbromide
D04AA33
hlorfenoksamin
Chlorphenoxamine
D04AB
Anestetici za lokalnu primenu
D04AB01
lidokain
Lidocaine
D04AB02
cinhokain
Cinchocaine
D04AB03
oksibuprokain
Oxybuprocaine
D04AB03
benzokain
Benzocaine
D04AB06
tetrakain
Tetracaine
D04AX
Ostali preparati protiv svraba
D04AX..
krotamiton
D05
LEKOVI ZA LE^ENJE PSORIJAZE (ANTIPSORIJATICI)
D05A
Antipsorijatici za lokalnu primenu
D05AC
Derivati antracena
D05AC01
ditranol
Crotamiton
Dithranol
972
VI deo
D05AC51
ditranol, salicilna kiselina
Dithranol, salicylic acid
D05AX
Ostali antipsorijataci za lokalnu primenu
D05AX02
kalcipotriol
Calcipotriol
D05AX03
kalcitriol
Calcitriol
D05AX04
takalcitol
Tacalcitol
D05AX05
tazaroten
Tazarotene
D05B
Antipsorijatici za sistemsku primenu
D05BA
Psoraleni za sistemsku primenu
D05BA02
metoksalen
D05BB
Retinoidi za terapiju psorijaze
D05BB01
O 10 mg
Methoxsalen
etretinat
O 35 mg
Etretinate
D05BB02
acitretin
O 35 mg
Acitretin
D06
ANTIBIOTICI I HEMIOTERAPEUTICI ZA DERMATOLO[KU PRIMENU
D06A
Antibiotici za lokalnu primenu
D06AX
Ostali antibiotici za lokalnu primenu
D06AX01
fusidinska kiselina (natrijum fusidat)
Fusidic acid
D06AX02
hloramfenikol
Chloramphenicol
D06AX05
bacitracin, neomicin
Bacitracin, neomycin
D06AX04
neomicin
Neomycin
D06AX07
gentamicin
Gentamicin
D06AX09
mupirocin
Mupirocin
D06B
Hemioterapeutici za lokalnu primenu
D06BA
Sulfonamidi
D06BA01
sulfadiazin srebro
D06BB
Antivirusni lekovi
D06BB02
tromantadin
Tromantadine
D06BB03
aciklovir
Aciclovir
D06BB11
dokosanol
Docosanol
D06BB..
interferon alfa - n1
interferon alfa - n1
D06BX
Ostali hemioterapeutici
D06BX01
metronidazol
D07
KORTIKOSTEROIDI, DERMATOLO[KI PREPARATI
D07A
Kortikosteroidi, monokomponentni
D07AA
Kortikosteroidi, slabog delovanja (grupa I)
D07AA01
metilprednizolon
Silver sulfadiazine
Metronidazole
Methylprednisolone
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
973
D07AA02
hidrokortizon (kortizol)
Hydrocortisone
D07AB
Kortikosteroidi, srednje jakog delovanja (grupa II)
D07AB09
triamcinolon
Triamcinolone
D07AB10
alklometazon
Alclometasone
D07AC
Kortikosteroidi, jakog delovanja (grupa III)
D07AC01
betametazon
Betamethasone
D07AC03
dezoksimetazon
Desoximetasone
D07AC04
fluocinolonacetonid
Fluocinolone acetonide
D07AC05
fluokortolon
Fluocortolone
D07AC06
diflukortolon
Diflucortolone
D07AC08
fluocinonid
Fluocinonide
D07AC13
mometazon
Mometasone
D07AC15
beklometazon
Beclometasone
D07AC17
flutikazon
Fluticasone
D07B
Kortikosteroidi, kombinacije sa antisepticima
D07BC
Kortikosteroidi, jakog delovanja, kombinacije sa antisepticima
D07BC01
betametazon, salicilna kiselina
D07C
Kortikosteroidi, kombinacije sa antibioticima
D07CA
Kortikosteroidi, slabog delovanja, kombinacije sa antibioticima
D07CA01
hidrokortizon (kortizol), oksitetraciklin
D07CB
Kortikosteroidi, srednje jakog delovanja, kombinacije sa antibioticima
D07CB05
flumetazon, neomicin
D07CC
Kortikosteroidi, jakog delovanja, kombinacije sa antibioticima
D07CC01
betametazon, gentamicin
Betamethasone, gentamicin
D07CC01
betametazon, fluocinonid, gentamicin, dekspantenol, salicilna kiselina
Betamethasone, fluocinonide, gentamicin, dexpanthenol, salicylic acid
D07CC02
fluocinolonacetonid, neomicin
Fluocinolone, neomycin
D07CC05
betametazon, fluocinonid, dekspantenol, gentamicin
Betamethasone, fluocinonide, dexpanthenol, gentamicin
Betamethasone, salicylic acid
Hydrocortisone, oxytetracycline
Flumetasone, neomycin
974
VI deo
D07X
Kortikosteroidi, ostale kombinacije
D07XC
Kortikosteroidi, jakog delovanja, ostale kombinacije
D07XC01
betametazon, fluocinonid, dekspantenol
D08
ANTISEPTICI I DEZIFICIJENSI
D08A
Antiseptici i dezinficijensi
D08AC
Bigvanidi i amidini
D08AC02
hlorheksidin
Chlorhexidine
D08AC52
hlorheksidin, kombinacije
Chlorhexidine, combinations
D08AD
Proizvodi sa bornom kiselinom
D08AE
Fenol i derivati
D08AE01
heksahlorofen
Hexachlorophene
D08AE02
polikrezulen
Policresulen
D08AG
Proizvodi sa jodom
D08AG02
povidon jod
D08AJ
Kvaternerna amonijum jedinjenja
D08AJ01
benzalkonijum
Benzalkonium
D08AJ02
cetrimonium
Cetrimonium
D08AJ03
cetilpiridinium
Cetylpyridinium
D08AJ04
cetrimid
Cetrimide
D08AJ57
oktenidin, fenoksietanol
Octenidine, fenoxiethanol
D08AL
Jedinjenja srebra
D08AL01
srebronitrat
D08AX
Ostali antiseptici i dezinficijensi
D08AX..
oktenidin
Octenidine
D08AX01
vodonik peroksid
Hydrogen peroxide
D08AX02
eozin
Eosin
D08AX06
kalijum permanganat
Potassium permanganate
D08AX09
etanol
Ethanol
D09
LEKOVITI ZAVOJI
D09A
Lekoviti zavoji
D09AA
Lekoviti zavoji sa antiinfektivima
D09AA02
fusidinska kiselina
Betamethasone, fluocinonide, dexpanthenol
Povidone-iodine
Silver nitrate
Fusidic acid
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
975
D10
PREPARATI PROTIV AKNI
D10A
Preparati protiv akni za lokalnu primenu
D10AE
Peroksidi
D10AE01
benzoilperoksid
D10AF
Antiinfektivi za le~enje akni
D10AF01
klindamicin
Clindamycin
D10AF02
eritromicin
Erythromycin
D10AF02
eritromicin, kombinacije
Erythromycin, combinations
D10AX
Ostali preparati za lokalnu primenu kod akni
D10AX02
resorcinol
Resorcinol
D10AX03
azelainska kiselina
Azelaic acid
D10B
Preparati protiv akni za sistemsku primenu
D10BA
Retinoidi za le~enje akni
D10BA01
izotretinoin
D11
OSTALI DERMATOLO[KI PREPARATI
D11A
Ostali dermatolo{ki preparati
D11AC
Medicinski {amponi
D11AC03
jedinjenja selena
Selenium compounds
D11AC06
povidon jod
Povidon-iodine
D11AC08
jedinjenja sumpora
Sulfur compounds
D11AX
Ostali dermatolo{ki preparati
D11AX..
ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovani)
D11AX..
heparin, alantoin, ekstrakt crnog luka
D11AX01
minoksidil
Minoxidil
D11AX14
takrolimus
Tacrolimus
D11AX15
pimekrolimus
Pimecrolimus
G
GENITOURINARNI SISTEM I POLNI HORMONI (LEKOVI ZA LE^ENJE GENITOURINARNOG SISTEMA I POLNI HORMONI)
G01
ANTIINFEKTIVI I ANTISEPTICI ZA GINEKOLO[KU PRIMENU
G01A
Antiinfektivi i antiseptici, isklju~uju}i kombinacije sa kortikosteroidima
G01AA
Antibiotici
G01AA01
nistatin
V 100000 i.j.
Nystatin
G01AA10
klindamicin
V 0,1 g
Clindamycin
G01AA51
nistatin, oksitetraciklin
Benzoil peroxide
O 30 mg
Isotretinoin
Nystatin, oxytetracycline
976
VI deo
ATC
INN - srpski
DDD
INN - SZO (engl.)
G01AF
Derivati imidazola
G01AF01
metronidazol
V 0,5 g
Metronidazole
G01AF02
klotrimazol
V 0,1 g
Clotrimazole
G01AF04
mikonazol
V 0,1 g
Miconazole
G01AF05
ekonazol
V 0,1 g
Econazole
G01AF11
ketokonazol
V 0,4 g
Ketoconazole
G01AF12
fentikonazol
V 0,1 g
Fenticonazole
G01AX
Ostali antiinfektivi i antiseptici
G01AX03
polikrezulen
V 90 mg
Policresulen
G01AX05
nifuratel
V 0,6 g
Nifuratel
G01AX11
povidon jod
V 0,2 g
Povidone-iodine
G01AX12
ciklopiroks
Ciclopirox
G01AX14
Lactobacillus fermentum (acidofilni laktobacil)
Lactobacillus fermentum
G01AX20
nistatin, nifuratel
Nystatin, nifuratel
G01AX66
oktenidine, kombinacije
Octenidine, combinations
G01AX..
nistatin, neomicin, polimiksin
Nystatin, neomycin, polymyxin
G02
OSTALI GINEKOLO[KI LEKOVI
G02A
Preparati za kontrakciju uterusa
G02AB
Ergot alkaloidi
G02AB01
metilergometrin
O, P 0,2 mg
Methylergometrine
G02AB03
ergometrin
O, P 0,2 mg
Ergometrine
G02AD
Prostaglandini
G02AD01
dinoprost (PGF2α)
P 25 mg
Dinoprost
G02AD02
dinoproston (PGE2)
O, V 0,5 mg
Dinoprostone
G02AD03
gemeprost
V 1 mg (terap. jednom dozom)
Gemeprost
G02AD04
karboprost (PGM15)
P 2,5 mg /terapija jednom dozom/
Carboprost
G02AD05
sulproston
P 0,5 mg
Sulprostone
G02B
Kontraceptivi za lokalnu primenu
G02BB
Intravaginalni kontraceptivi
G02BB01
etonogestrel, etinilestradiol
Etonogestrel, ethinylestradiol
G02BB..
benzalkonijum
Benzalkonium
G02BB..
nonoksinol
Nonoxinolum
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
977
G02C
Ostali ginekolo{ki preparati
G02CA
Adrenomimetici kod prevremenog poro|aja (tokolitici)
G02CA01
ritodrin
G02CA03
fenoterol
Fenoterol
G02CA..
heksoprenalin
Hexoprenaline
G02CB
Inhibitori prolaktina
G02CB01
bromokriptin
O, P 5 mg
Bromocriptine
G02CB02
lisurid
O 0,6 mg
Lisuride
G02CB03
kabergolin
O 0,5 g
Cabergoline
G02CC
Antiinflamatorni proizvodi za vaginalnu primenu
G02CC03
benzidamin
G02CX
Ostali ginekolo{ki preparati
G02CX01
atosiban
G02CX..
magnezijum sulfat
G03
POLNI HORMONI I MODULATORI GENITALNOG SISTEMA
G03A
Hormonski kontraceptivi za sistemsku primenu
G03AA
Gestageni i estrogeni, fiksne kombinacije
G03AA05
noretisteron, etinilestradiol
Norethisterone, ethinylestradiol
G03AA07
levonorgestrel, etinilestradiol
Levonorgestrel, ethinylestradiol
G03AA09
dezogestrel, etinilestradiol
Desogestrel, ethinylestradiol
G03AA10
gestoden, etinilestradiol
Gestodene, ethinylestradiol
G03AA11
norgestimat, etinilestradiol
Norgestimate, ethinylestradiol
G03AA12
drospirenon, etinilestradiol
Drospirenone, ethinylestradiol
G03AA13
norelgestromin, etinilestradiol
Norelgestromine, ethinylestradiol
G03AA..
dienogest, etinilestradiol
Dienogest, ethinylestradiol
G03AB
Gestageni i estrogeni, sekvencijalni preparati
G03AB01
megestrol, estrogen
Megestrol and estrogen
G03AB02
linestrenol, estrogen
Lynestrenol and estrogen
G03AB03
levonorgestrel, estrogen
Levonorgestrel and estrogen
O, P 40 mg
Ritodrine
Benzydamine
P 165 mg
Atosiban Magnesium sulphate
978
VI deo
G03AB04
noretisteron, estrogen
Norethisterone and estrogen
G03AB05
dezogestrel, estrogen
Desogestrel and estrogen
G03AB05
gestoden, estrogen
Gestodene and estrogen
G03AC
Gestageni
G03AC01
noretisteron
G03AC02
linestrenol
Lynestrenol
G03AC03
levonorgestrel
Levonorgestrel
G03AC05
megestrol
G03AC06
medroksiprogesteron
P 1,67 mg
Medroxyprogesterone
G03AC08
etonogestrel
s.c. implant 68 mcg
Etonogestrel
G03AC09
dezogestrel
P 1,67 mg
Desogestrel
G03B
Androgeni
G03BA
Derivati 3-androst-4ona
G03BA01
fluoksimesteron
O 5 mg
Fluoxymesterone
G03BA03
testosteron
OR 0,12 g P 18 mg TD 3 mg
Testosterone
G03BB
Derivati 5alfa- androstan-3ona
G03BB01
mesterolon
O 50 mg
Mesterolone
G03BB02
androstanolon
G03C
Estrogeni
G03CA
Prirodni i polusintetski estrogeni, monokomponentni
G03CA01
etinilestradiol
O 25 mcg
G03CA03
estradiol
O 2 mg; P 1 mg /depo kratkog dejstva/; P 0,3 mg /depo dugog dejstva/; R 5 mg; Estradiol TD 50 mcg /ra~unato na koli~inu koja se osloba|a u toku 24h/; TD gel 1 mg; N 0,3 mg
G03CA03
estradiol
V 25 mcg
Estradiol
G03CA04
estriol
O, P 2 mg; V 0,2 mg
Estriol
G03CA07
estron
O 1 mg
Estrone
G03CA53
estradiol, didrogesteron
P 2,5 mg
Norethisterone
Megestrol
Androstanolone
Ethinylestradiol
Estradiol, dydrogesterone
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
G03CA57
estrogeni konjugovani
G03CB
Sintetski estrogeni, monokomponentni
G03CB01
979
O, V 0,625 mg
Conjugated estrogens
dienestrol
O 2,5 mg; V 0,2 mg
Dienestrol
G03CB02
dietilstilbestrol
O 0,2 mg; V 1 mg
Diethylstilbestrol
G03CB04
moksestrol
G03D
Gestageni
G03DA
Derivati pregnena
G03DA01
gestonoron
P 30 mg
G03DA02
medroksiprogesteron
O 5 mg; P 7 mg Medroxyprogesterone
G03DA03
hidroksiprogesteron
P 10 mg
Hydroxyprogesterone
G03DA04
progesteron
O 0,3 g; P 5 mg; R 0,2 g: V 90 mg
Progesterone
G03DB
Derivati pregnadiena
G03DB01
didrogesteron
O 10 mg
Dydrogesterone
G03DB02
megestrol
O 5 mg
Megestrol
G03DB03
medrogeston
Medrogestone
G03DB04
nomegestrol
Nomegestrol
G03DB05
domegeston
Domegestone
G03DC
Derivati estrena
G03DC01
alilestrenol
O 10 mg
Allylestrenol
G03DC02
noretisteron
O 5 mg
Norethisterone
G03DC03
linestrenol
O 5 mg
Lynestrenol
G03DC04
etisteron
O 5 mg
Ethisterone
G03DC05
tibolon
O 2,5 mg
Tibolone
G03DC06
Etinodiol
G03DC31
metilestrenolon
G03E
Androgeni i `enski polni hormoni u kombinaciji
G03EA
Androgeni i estrogeni
G03EA03
prasteron, estradiol
G03F
Gestageni i estrogeni u kombinaciji
G03FA
Gestageni i estrogeni, fiksne kombinacije
G03FA01
noretisteron, estradiol
Norethisterone, estradiol
G03FA02
hidroksiprogesteron, estradiol
Hydroxyprogesterone, estradiol
Moxestrol
Gestonorone
Etynodiol O 5 mg
Methylestrenolone
Prasterone, estradiol
980
VI deo
G03FA04
progesteron, estradiol
Progesterone, estradiol
G03FA10
norgestrel, estradiol
Norgestrel, estradiol,
G03FA12
medroksiprogesteron, estrogeni konjugovani
Medroxyprogesterone, Conjugated estrogens
G03FA15
dienogest, estradiol
Dienogest, estradiol
G03FA17
drospirenon, etinilestradiol
Drospirenone, ethinylestradiol
G03FA17
drospirenon, estradiol
Drospirenone, estradiol
G03FB
Gestageni i estrogeni, sekvencijalni preparati
G03FB05
noretisteron, estradiol
Norethisterone, estradiol
G03FB06
medroksiprogesteron, estrogeni konjugovani
Medroxyprogesterone, Conjugated estrogens
G03FB09
levonorgestrel, estradiol
Levonorgestrel, estradiol,
G03G
Gonadotropini i drugi stimulatori ovulacije
G03GA
Gonadotropini
G03GA01
horiogonadotropin
P 250 i.j.
Chorionic gonadotrophin
G03GA02
humani menopauzalni gonadotropin (menotrofin)
P 30 i.j.
Human menopausal gonadotrophin
G03GA04
urofolitropin
P 75 i.j.
Urofollitropin
G03GA05
folitropin alfa
P 75 i.j.
Follitropin alfa
G03GA06
folitropin beta (humani rekombinantni FSH)
P 75 i.j.
Follitropin beta
G03GA07
lutropin alfa
P 75 i.j.
Lutropin alfa
G03GA08
horiogonadotropin alfa
P 0,25 mg
Choriogonadotropin alfa
G03GB
Stimulatori ovulacije, sintetski
G03GB01
ciklofenil
O 0,14 g
Cyclofenil
G03GB02
klomifen
O 9 mg
Clomifene
G03GB03
epimestrol
O 10 mg
Epimestrol
G03H
Antiandrogeni
G03HA
Antiandrogeni, monokomponentni
G03HA01
ciproteron
O, P 0,1 g
Cyproterone
G03HB
Antiandrogeni i estrogeni
G03HB01
ciproteron, estradiol
Cyproterone, estradiol
G03HB01
ciproteron, etinilestradiol
Cyproterone, ethinylestradiol
G03X
Ostali polni hormoni i modulatori genitalnog sistema
G03XA
Antigonadotropini i sli~ni lekovi
G03XA01
danazol
O 0,6 g
Danazol
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
O 0,7 mg
Gestrinone
O 60 mg
Raloxifene
981
G03XA02
gestrinon
G03XC
Selektivni modulatori estrogen-receptora
G03XC01
raloksifen
G04
UROLO[KI LEKOVI
G04B
Ostali urolo{ki lekovi, uklju~uju}i spazmolitike
G04BC
Rastvara~i urinarnih konkremenata
G04BC..
pinen, kamfen, cineol, fenhon, borneol, anetol
G04BD
Urinarni spazmolitici
G04BD01
emepronijum
O 0,5 g; P 75 mg
Emepronium
G04BD02
flavoksat
O 0,8 g
Flavoxate
G04BD03
meladrazin
O 0,45 g
Meladrazine
G04BD04
oksibutinin
O 15 mg
Oxybutynin
G04BD05
terodilin
O 50 mg
Terodiline
G04BD06
propiverin
O 30 mg
Propiverine
G04BD07
tolterodin
O 4 mg
Tolterodine
G04BD08
solifenacin
O 5 mg
Solifenacin
G04BD09
trospijum
O 40 mg
Trospium
G04BD10
darifenacin
O 7,5 mg
Darifenacin
G04BE
Lekovi koji se koriste kod erektilne disfunkcije
G04BE01
alprostadil
P 20 mcg; urethral 0,25 mg
Alprostadil
G04BE03
sildenafil
O 50 mg
Sildenafil
G04BE04
johimbin
O 15 mg
Yohimbin
G04BE07
apomorfin
SL 2 mg
Apomorphine
G04BE08
tadalafil
O 10 mg
Tadalafil
G04BE09
vardenafil
O 10 mg
Vardenafil
G04BX
Ostali urolo{ki preparati
G04BX01
magnezijum hidroksid
O 0,5 g
Magnesium hydroxide
G04BX12
fenilsalicilat
O2g
Phenyl salicylate
G04BX..
bakterijski antigeni
G04C
Lekovi u terapiji benigne hipertrofije prostate
G04CA
Antagonisti alfa-adrenergi~kih receptora
G04CA01
alfuzosin
O 7,5 mg
Alfuzosin
G04CA02
tamsulosin
O 0,4 mg
Tamsulosin
G04CA03
terazosin
O 5 mg
Terazosin
Pinen, camphen, cineol, fenchon, borneol, anethol
982
VI deo
G04CB
Inhibitori testosteron-5-alfa reduktaze
G04CB01
finasterid
O 5 mg
Finasteride
G04CB02
dutasterid
O 0,5 mg
Dutasteride
G04CX
ostali lekovi u terapiji benigne hipertrofije prostate
G04CX01
Pyogeum africanum
Pygeum africanum
G04CX02
Serenoa repens
Serenoa repens
G04CX03
mepartricin
Mepartricin
G04CX..
Sabalis serrulatae plod (ekstrakt)
H
HORMONSKI PREPARATI ZA SISTEMSKU PRIMENU, ISKLJU^UJU]I POLNE HORMONE I INSULINE
H01
HORMONI HIPOFIZE I HIPOTALAMUSA I ANALOZI
H01A
Hormoni prednjeg re`nja hipofize i analozi
H01AA
Adrenokortikotropni hormon (ACTH)
H01AA01
kortikotropin
P 25 i.j.
Corticotropin
H01AA02
tetrakozaktid
P 0,25 mg
Tetracosactide
H01AB
Tireotropini
H01AB01
tireotropin
P 5 i.j.
Thyrotropin
H01AC
Somatropin i agonisti somatropina
H01AC01
somatropin
P 2 i.j.
Somatropin
H01AC02
somatrem
Somatrem
H01AC04
sermorelin
Sermorelin
H01B
Hormoni zadnjeg re`nja hipofize
H01BA
Vazopresin i analozi
H01BA01
vazopresin
P 4 i.j.
Vasopressin
H01BA02
dezmopresin
O 0,4 mg; P 4 mcg; N 25 mcg
Desmopressin
H01BA03
lipresin
P, N 20 i.j.
Lypressin
H01BA04
terlipresin
P 12 mg
Terlipressin
H01BA05
ornipresin
P 5 i.j.
Ornipressin
H01BA06
argipresin
H01BB
Oksitocin i analozi
H01BB01
demoksitocin
O 100 i.j.
Demoxytocin
H01BB02
oksitocin
O 200 i.j.; P, N 15 i.j.
Oxytocin
H01BB03
karbetocin
H01C
Hormoni hipotalamusa
H01CA
Hormoni koji osloba|aju gonadotropin
H01CA01
gonadorelin
H01CA02
nafarelin
Argipresin
Carbetocin
Gonadorelin N 0,4 mg
Nafarelin
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
983
H01CA03
histrelin
Histrelin
H01CB
Antagonisti hormona rasta
H01CB01
somatostatin
P 6 mg
Somatostatin
H01CB02
oktreotid
P 0,7 mg
Octreotide
H01CB03
lanreotid
H01CC
Hormoni koji oslobadjaju antigonadotropin
H01CC01
ganireliks
P 0,25 mg
Ganirelix
H01CC02
cetroreliks
P 0,25 mg
Cetrorelix
H02
KORTIKOSTEROIDI ZA SISTEMSKU PRIMENU
H02A
Kortikosteroidi za sistemsku primenu, monokomponentni
H02AA
Mineralokortikoidi
H02AA01
aldosteron
H02AA02
fludrokortizon
O 0,1 mg
Fludrocortisone
H02AA03
dezoksikorton
O, P 5 mg
Desoxycortone
H02AB
Glukokortikoidi
H02AB01
betametazon
O, P 1,5 mg; P 0,4 mg /depo/
Betamethasone
H02AB02
deksametazon
O, P 1,5 mg
Dexamethasone
H02AB03
fluokortolon
O 10 mg
Fluocortolone
H02AB04
metilprednizolon
O 7,5 mg; P 20 mg
Methylprednisolone
H02AB06
prednizolon
O, P 10 mg
Prednisolone
H02AB07
prednizon
O 10 mg
Prednisone
H02AB08
triamcinolon
O, P 7,5 mg
Triamcinolone
H02AB09
hidrokortizon (kortizolon)
O, P 30 mg
Hydrocortisone
H02AB10
kortizon
O, P 37,5 mg
Cortisone
H02AB12
rimeksolon
P 20 mg (intraartik)
Rimexolone
H02AB13
deflazakort
P 15 mg
Deflazacort
H02AB15
meprednizon
H02B
Kortikosteroidi za sistemsku primenu, kombinacije
H02BX
Kortikosteroidi za sistemsku primenu, kombinacije
H02BX01
metilprednizolon, kombinacije
H03
TERAPIJA BOLESTI [TITASTE @LEZDE (TIREOIDEJE)
H03A
Preparati {titaste `lezde (tireoideje)
H03AA
Tireoidni hormoni
H03AA01
levotiroksin natrijum
Lanreotide
Aldosterone
Meprednisone
Methylprednisolone, combinations
O, P 0,15 mg
Levothyroxine sodium
984
VI deo
H03AA02
liotironin natrijum
O, P 60 mcg
Lyothyronine sodium
H03AA03
levotiroksin i liotironin, kombinacije
Combinations of levothyroxine lyothyronine
H03AA04
tiratrikol
Tiratricol
H03B
Antitireoidni preparati
H03BA
Tiouracili
H03BA01
metiltiouracil
O 0,1 g
Methylthiouracil
H03BA02
propiltiouracil
O 0,1 g
Propylthiouracil
H03BA03
benziltiouracil
H03BB
Derivati imidazola sa sumporom
H03BB01
karbimazol
O 15 mg
Carbimazole
H03BB02
tiamazol
O 10 mg
Thiamazole
H03BB03
tiamazol, kombinacije
H03BC
Perhlorati
H03BC01
kalijum perhlorat
H03C
Terapija jodom
H03CA
Preparati joda
H03CA..
kalijum jodid
H04
PANKREASNI HORMONI
H04A
Glikogenoliti~ki hormoni
H04AA
Glikogenoliti~ki hormoni
H04AA01
glukagon
H05
HOMEOSTAZA KALCIJUMA
H05A
Paratireoidni hormoni i analozi
H05AA
Paratireoidni hormoni i analozi
H05AA01
teriparatid
H05B
Antiparatireoidni hormoni
H05BA
Preparati kalcitonina
H05BA01
kalcitonin (lososov sintetski)
H05BA04
elkatonin
J
ANTIINFEKTIVNI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU
J01
ANTIBAKTERIJSKI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU
J01A
Tetraciklini
J01AA
Tetraciklini
J01AA01
demeklociklin
O 0,6 g
Demeclocycline
J01AA02
doksiciklin
O, P 0,1 g
Doxycycline
J01AA05
metaciklin
O 0,6 g
Metacycline
Benzylthiouracil
Thiamazole, combinations
Potassium perchlorate
O,P 0,33 g
Potassium iodide
P 1 mg
Glucagon
P 20 mcg
Teriparatide
P 100 i.j.; N 200 i.j.
Calcitonin (salmon synthetic) Elcatonin
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
985
J01AA07
tetraciklin
O, P 1 g
Tetracycline
J01AA08
minociklin
O, P 0,2 g
Monocycline
J01AA09
rolitetraciklin
O, P 0,35 g
Rolitetracycline
J01AA11
klomociklin
O1g
Clomocycline
J01B
Amfenikoli
J01BA
Amfenikoli
J01BA01
hloramfenikol
O, P 3 g
Chloramphenicol
J01BA02
tiamfenikol
O, P 1,5 g
Thiamphenicol
J01BA52
tiamfenikol, kombinacije
J01C
Beta-laktam antibakterijski lekovi, penicilini
J01CA
Penicilini {irokog spektra
J01CA01
ampicilin
O, P, R 2 g
Ampicillin
J01CA02
pivampicilin
O 1.05 g
Pivampicillin
J01CA03
karbenicilin
P 12 g
Carbenicilin
J01CA04
amoksicilin
O, P 1 g
Amoxicillin
J01CA06
bakampicilin
O 1,2 g
Bacampicillin
J01CA09
azlocilin
P 12 g
Azlocillin
J01CA10
mezlocilin
P6g
Mezlocillin
J01CA12
piperacilin
P 14 g
Piperacillin
J01CA13
tikarcilin
P 15 g
Ticarcillin
J01CA14
metampicilin
O, P 1,5 g
Metampicillin
J01CA15
talampicilin
O2g
Talampicillin
J01CA17
temocilin
P2g
Temocillin
J01CA18
hetacilin
O2g
Hetacillin
J01CA51
ampicilin, kombinacije
J01CE
Penicilini osetljivi na beta-laktamazu
J01CE01
benzilpenicilin
P 3,6 g
Benzylpenicillin
J01CE02
fenoksimetilpenicilin
O2g
Phenoxymethylpenicillin
J01CE03
propicilin
O 0,9 g
Propicillin
J01CE05
feticillin
O1g
Pheneticillin
J01CE08
benzatin benzilpenicilin
P 3,6 g
Benzathine benzylpenicillin
J01CE09
prokain benzilpenicilin
P 0,6 g
Procaine benzylpenicillin
J01CE10
benzatin fenoksimetilpenicilin
O2g
Benzathine phenoxymethylpenicillin
J01CE30
benzilpenicilin, prokain benzilpenicilin
Thiamphenicol, combinations
Ampicillin, combinations
Benzylpenicillin, procaine benzylpenicillin
986
VI deo
J01CF
Penicilini otporni na beta-laktamazu
J01CF01
dikloksacilin
O, P 2 g
Dicloxacillin
J01CF02
kloksacilin
O, P 2 g
Cloxacillin
J01CF03
meticilin
P4g
Meticillin
J01CF04
oksacilin
O, P 2 g
Oxacillin
J01CF05
flukloksacillin
O, P 2 g
Flucloxacillin
J01CG
Inhibitori beta-laktamaze
J01CG01
sulbaktam
P1g
Sulbactam
J01CG02
tazobaktam
J01CR
Kombinacije penicilina, uklju~uju}i i kombinacije sa inhibitorima beta-laktamaze
J01CR01
ampicilin, klavulanska kiselina
P 2 g (ra~unato Ampicillin, clavulanic na ampicilin) acid
J01CR02
amoksicilin, klavulanska kiselina
O 1 g; P 3 g
Amoxicillin, clavulanic acid
J01CR04
sultamicilin (ampicilin, sulbaktam)
O 1,5 g
Sultamicillin
J01CR05
piperacilin, tazobaktam
P 14 g (ra~unato na piperacilin)
Piperacillin, tazobactam
J01D
Ostali beta-laktam antibakterijski lekovi
J01DB
Cefalosporini, I generacija
J01DB01
cefaleksin
O2g
Cefalexin
J01DB02
cefaloridin
P3g
Cefaloridine
J01DB03
cefalotin
P4g
Cefalotin
J01DB04
cefazolin
P3g
Cefazolin
J01DB05
cefadroksil
O2g
Cefadroxil
J01DB06
cefazedon
P3g
Cefazedone
J01DB07
cefatrizin
O1g
Cefatrizine
J01DB08
cefapirin
P4g
Cefapirine
J01DB09
cefradin
O, P 2 g
Cefradine
J01DB11
cefroksadin
J01DB12
ceftezol
J01DC
Cefalosporini, II generacija
J01DC01 J01DC02
Tazobactam
Cefroxadine P6g
Ceftezole
cefoksitin
P6g
Cefoxitin
cefuroksim
O 0,5 g; P 3 g
Cefuroxime
J01DC03
cefamandol
P6g
Cefamandole
J01DC04
cefahlor
O1g
Cefaclor
J01DC05
cefotetan
P4g
Cefotetan
J01DC06
cefonicid
P1g
Cefonicide
J01DC07
cefotiam
P4g
Cefotiam
J01DC08
lorakarbef
O 0,6 g
Loracarbef
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
987
J01DC09
cefmetazol
O1g
Cefmetazole
J01DC10
cefprozil
O1g
Cefprozil
J01DC11
ceforanid
P4g
Ceforanide
J01DD
Cefalosporini, III generacija
J01DD01
cefotaksim
P4g
Cefotaxime
J01DD02
ceftazidim
P4g
Ceftazidime
J01DD03
cefsulodin
P4g
Cefsulodin
J01DD04
ceftriakson
P2g
Ceftriaxone
J01DD05
cefmenoksim
P2g
Cefmenoxime
J01DD06
latamoksef
P4g
Latamoxef
J01DD07
ceftizoksim
P4g
Ceftizoxime
J01DD08
cefiksim
O 0,4 g
Cefixime
J01DD09
cefodizim
P2g
Cefodizime
J01DD10
cefetamet
O1g
Cefetamet
J01DD11
cefpiramid
P2g
Cefpiramide
J01DD12
cefoperazon
P4g
Cefoperazone
J01DD13
cefpodoksim
O 0,4 g
Cefpodoxime
J01DD14
ceftibuten
O 0,4 g
Ceftibuten
J01DD15
cefdinir
O 0,6 g
Cefdinir
J01DD54
ceftriakson, kombinacije
Ceftriaxone, combinations
J01DD62
cefoperazon, kombinacije
Cefoperazone, combinations
J01DE
Cefalosporini, IV generacija
J01DE01
cefepim
P2g
Cefepime
J01DE02
cefpirom
P4g
Cefpirome
J01DF
Monobaktami
J01DF01
aztreonam
P4g
aztreonam
J01DH
Karbapenemi
J01DH02
meropenem
P2g
Meropenem
J01DH03
ertapenem
P1g
Ertapenem
J01DH51
imipenem, cilastatin
P2g
Imipenem, cilastatin
J01E
Sulfonamidi i trimetoprim
J01EA
Trimetoprim i derivati
J01EA01
trimetoprim
O 0,4 g
Trimethoprim
J01EE
Kombinacije sulfonamida sa trimetoprimom, uklju~uju}I derivate
J01EE01
Sulfametoksazol, trimetoprim
Sulfamethoxazole and trimethoprim
J01EE02
Sulfadiazin, trimetoprim
Sulfadiazine and trimethoprim
988
VI deo
J01EE03
Sulfametrole, trimetoprim
Sulfametrole i trimethoprim
J01EE04
Sulfamoksole, trimetoprim
Sulfamoxole and trimethoprim
J01EE05
Sulfadimidin, trimetoprim
Sulfadimidine and trimethoprim
J01EE07
Sulfamerazin, trimetoprim
Sulfamerazine and trimethoprim
J01F
Makrolidi, linkozamidi i streptogramini
J01FA
Makrolidi
J01FA01
eritromicin
O, P 1 g; O2g /eritromicin etilsukcinat tabl./
J01FA02
spiramicin
O3g
Spiramycin
J01FA03
midekamicin
O1g
Midecamycin
J01FA06
roksitromicin
O 0,3 g
Roxithromycin
J01FA09
klaritromicin
O 0,5 g; P 1 g
Clarithromycin
J01FA10
azitromicin
O 0,3 g
Azithromycin
J01FA13
diritromicin
O 0,5 g
Dirithromycin
J01FA14
fluritromicin
O 0,75 g
Flurithromycin
J01FA15
telitromicin
O 0,8 g
Telithromycin
J01FF
Linkozamidi
J01FF01
klindamicin
O 1,2 g; P 1,8 g Clindamycin
J01FF02
linkomicin
O, P 1,8 g
Lincomycin
J01FG
Streptogramini
J01FG01
pristinamicin
O2g
Pristinamycin
J01G
Aminoglikozidni antibakterijski lekovi
J01GA
Streptomicini
J01GA01
streptomicin
P1g
Streptomycin
J01GA02
streptoduocin
P1g
Streptoduocin
J01GB
Ostali aminoglikozidi
J01GB01
tobramicin
P 0,24 g; 0,3 g inh
Tobramycin
J01GB03
gentamicin
P 0,24 g
Gentamicin
J01GB04
kanamicin
P1g
Kanamycin
J01GB05
neomicin
O1g
Neomycin
J01GB06
amikacin
P1g
Amikacin
J01GB07
netilmicin
O, P 0,35 g
Netilmicin
J01GB09
dibekacin
P 0,14 g
Dibekacin
J01M
Hinolonski antibakterijski lekovi
J01MA
Fluorohinoloni
J01MA01
ofloksacin
O, P 0,4 g
Ofloxacin
Erythromycin
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
J01MA02
ciprofloksacin
O 1 g; P 0,5 g
Ciprofloxacin
J01MA03
perfloksacin
O, P 0,8 g
Pefloxacin
J01MA04
enoksacin
O 0,8 g
Enoxacin
J01MA05
temafloksacin
O 0,8 g
Temafloxacin
J01MA06
norfloksacin
O 0,8 g
Norfloxacin
J01MA07
lomefloksacin
J01MA08
fleroksacin
O, P 0,4 g
Fleroxacin
J01MA09
sparfloksacin
O 0,2 g
Sparfloxacin
J01MA11
grepafloksacin
O 0,4 g
Grepafloxacin
J01MA12
levofloksacin
O, P 0,5 g
Levofloxacin
J01MA13
trovafloksacin
O 0,2 g
Trovafloxacin
J01MA14
moksifloksacin
O 0,4 g
Moxifloxacin
J01MA15
gemifloksacin
J01MA16
gatifloksacin
J01MB
Ostali hinoloni
J01MB02 J01MB03
Lomefloxacin
Gemifloxacin O, P 0,4 g
Gatifloxacin
nalidiksinska kiselina
O4g
Nalidixic acid
piromidinska kiselina
O2g
Piromidic acid
J01MB04
pipemidinska kiselina
O 0,8 g
Pipemidic acid
J01MB05
oksolinska kiselina
O1g
Oxolinic acid
J01MB06
cinoksacin
O1g
Cinoxacin
J01X
Ostali antibakterijski lekovi
J01XA
Glikopeptidni antibakterijski lekovi
J01XA01
vankomicin
P2g
Vancomycin
J01XA02
teikoplanin
P 0,4 g
Teicoplanin
J01XB
Polimiksini
J01XB01
kolistin
P 3 M i.j.
Colistin
J01XB02
polimiksin b
P 0,15 g
Polimyxin B
J01XC
Steroidni antibakterijski lekovi
J01XC01
fusidinska kiselina (natrijum fusidat)
O, P 1,5 g
Fusidic acid
J01XD
Derivati imidazola
J01XD01
metronidazol
P 1,5 g
Metronidazole
J01XD02
tinidazol
P 1,5 g
Tinidazole
J01XD03
ornidazol
P1g
Ornidazole
J01XE
Derivati nitrofurana
J01XE01
nitrofurantoin
O 0,2 g
Nitrofurantoin
J01XE02
nifurtoinol
O 0,16 g
Nifurtoinol
J01XX
Ostali antibakterijski lekovi
J01XX01
fosfomicin
P 8 g; O 3 g
Fosfomycin
J01XX04
spektinomicin
P3g
Spectinomycin
989
990
VI deo
J01XX05
metenamin (hipurat, mandelat)
O 2 g (hipurat) Methenamine O3g (mandelat)
J01XX06
mandelinska kiselina
O 12 g
Mandelic acid
J01XX07
nitroksolin
O1g
Nitroxoline
J01XX08
linezolid
O, P 1,2 g
Linezolid
J02
ANTIMIKOTICI ZA SISTEMSKU PRIMENU
J02A
Antimikotici za sistemsku primenu
J02AA
Antibiotici
J02AA01
amfotericin B
P 35 mg
Amphothericin B
J02AB
Derivati imidazola
J02AB01
mikonazol
P1g
Miconazole
J02AB02
ketokonazol
O 0,2 g
Ketoconazole
J02AC
Derivati triazola
J02AC01
flukonazol
O, P 0,2 g
Fluconazole
J02AC02
itrakonazol
O, P 0,2 g
Itraconazole
J02AC03
vorikonazol
O, P 0,4 g
Voriconazole
J02AC04
posakonazol
J02AX
Ostali antimikotici za sistemsku primenu
J02AX01
flucitozin
O, P 10 g
Flucytosine
J02AX04
kaspofungin
P 50 mg
Caspofungin
J02AX05
mikafungin
J04
ANTITUBERKULOTICI
J04A
Lekovi za terapiju tuberkuloze
J04AA
Aminosalicilna kiselina i derivati
J04AA01
aminosalicilna kiselina
O 12 g
Aminosalicylic acid
J04AA02
Natrijum aminosalicilat
O, P 14 g
Sodium aminosalicylate
J04AA03
kalcijum aminosalicilat
J04AB
Antibiotici
J04AB01
cikloserin
O 0,75 g
Cycloserine
J04AB02
rifampicin
O 0,6 g
Rifampicin
J04AB03
rifamicin
P 0,6 g
Rifamycin
J04AB04
rifabutin
P 0,15 g
Rifabutin
J04AB05
rifapentin
J04AB30
kapreomicin
J04AC
Hidrazidi
J04AC01
izoniazid
J04AC51
izoniazid, kombinacije
Posaconazole
Micafungin
Calcium aminosalicylate
Rifapentine P1g
Capreomycin
O, P 0,3 g
Isoniazid Isoniazid, combinations
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
J04AK
Ostali lekovi za terapiju tuberkuloze
J04AK01
pirazinamid
O 1,5 g
Pyrazinamide
J04AK02
etambutol
O, P 1,2 g
Ethambutol
J05
ANTIVIRUSNI LEKOVI ZA SISTEMSKU PRIMENU
J05A
Lekovi sa direktnim delovanjem na viruse
J05AB
Nukleozidi i nukleotidi, isklju~uju}i inhibitore reverzne transkriptaze
J05AB01
aciklovir
J05AB02
idoksuridin
Idoxuridine
J05AB03
vidarabine
Vidarabine
J05AB04
ribavirin
Inh. sol. 6 g; O1g
Ribavirin
J05AB06
ganciklovir
P 0,5 g; O 3 g
Ganciclovir
J05AB09
famciklovir
P 0,75 g
Famciclovir
J05AB11
valaciklovir
O3g
Valaciclovir
J05AB12
cidofovir
P 25 mg
Cidofovir
J05AB14
valganciklovir
O 0,9 g
Valganciclovir
J05AB15
brivudin
O 0,125 g
Brivudine
J05AB54
ribavirin, kombinacije
J05AC
Cikli~ni amini
J05AC02
rimantadin
Rimantadine
J05AC03
tromantadine
Tromantadine
J05AD
Derivati fosfonske kiseline
J05AD01
foskarnet
J05AD02
fosfonet
J05AE
Inhibitori proteaze (inhibitori HIV-proteinaze)
J05AE01
sakvinavir
O 1,8 g
Saquinavir
J05AE02
indinavir
O 2,4 g
Indinavir
J05AE03
ritonavir
O 1,2 g
Ritonavir
J05AE04
nelfinavir
O 2,25 g
Nelfinavir
J05AE05
amprenavir
O 1,2 g
Amprenavir
J05AE06
lopinavir
O 0,8 g
Lopinavir
J05AE06
fosamprenavir
O 1,4 g
Fosamprenavir
J05AE08
atazanavir
O 0,3 g
Atazanavir
J05AE09
tipranavir
Tipranavir
J05AE..
lopinavir, ritonavir
Lopinavir, ritonavir
J05AF
Nukleotidni i nukleozidni inhibitori reversne transkriptaze
J05AF01
zidovudin
O, P 4 g
Aciclovir
Ribavirin, combinations
P 6,5 g
Foscarnet Fosfonet
O, P 0,6 g
Zidovudine
991
992
VI deo
J05AF02
didanozin
O 0,4 g
Didanosine
J05AF03
zalcitabin
O 2,25 mg
Zalcitabine
J05AF04
stavudin
O 80 mg
Stavudine
J05AF05
lamivudin
O 0,3 g
Lamivudine
J05AF06
abakavir
O 0,6 g
Abacavir
J05AF07
tenofovir disoproksil
O 0,245 g
Tenofovir disoproksil
J05AF08
adefovir dipivoksil
O 10 mg
Adefovir dipivoksil
J05AF09
emtricitabin
O 0,2 g
Emtricitabine
J05AF10
entekavir
Entecavir
J05AF30
abakavir, zidovudin, lamivudin
Abacavir, zidovudine, lamivudine
J05AG
Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze
J05AG01
nevirapin
J05AG02
delavirdin
J05AG03
efavirenc
J05AH
Inhibitori neuraminidaze
J05AH01 J05AH02 J05AX
Ostali antivirusni lekovi
J05AX01
O 0,4 g
Nevirapine Delavirdine
O 0,6 g
Efavirenz
zanamivir
Inhal. 20 mg
Zanamivir
oseltamivir
O 0,15 g
Oseltamivir
moroksidine
O 0,3 g
Moroxydine
J05AX07
enfuvirtid
P 0,18 g
Enfuvirtide
J06
IMUNOSERUMI I IMUNOGLOBULINI
J06A
Imunoserumi
J06AA
Imunoserumi
J06AA01
antitoksin difterije
Diphteria antitoxin
J06AA02
antitoksin tetanusa
Tetanus antitoxin
J06AA03
serum protiv otrova zmije
Snake venom antiserum
J06AA04
antitoksin botulinum
Botulinum antitoxin
J06B
Imunoglobulini
J06BA
Imunoglobulini, nespecifi~ni, humani
J06BA01
imunoglobulin (IgG), intramuskularni
Immunoglobulins, normal human, for extravascular adm.
J06BA02
imunoglobulin (IgG-7S), intravenski
Immunoglobulins, normal human, for intravascular adm.
J06BA02
imunoglobulin (IgG-5S), intravenski
Immunoglobulins, normal human, for intravascular adm.
J06BB
imunoglobulini, specifi~ni
J06BB01
imunoglobulin anti-D (RhO)
Anti-D (rh) immunoglobulin
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
J06BB02
imunoglobulin antitetanusni
Tetanus immunoglobulin
J06BB03
imunoglobulin varicela/zoster
Varicella/zoster immunoglobulin
J06BB04
imunoglobulin hepatitis B
Hepatitis B immunoglobulin
J06BB05
imunoglobulin antirabijesni (protiv besnila)
Rabies immunoglobulin
J06BB09
imunoglobulin anticitomegalovirusni
Cytomegalovirus immunoglobulin
993
J06BC
Ostali imunoglobulini
J06BC..
imunoglobulin (IgG), histamin
J07
VAKCINE
J07A
Bakterijske vakcine
J07AE
Vakcine protiv kolere
J07AE01
vakcina protiv kolere, bivalentna (inaktivisane cele }elije V. cholerae)
Cholera, inactivated, whole cell
J07AE51
vakcina protiv trbu{nog tifusa i kolere (inaktivisane cele }elije S. typhi i inaktivisane cele }elije V. cholerae)
Cholera, combinations with typhoid vaccine, inactivated, whole cell
J07AE51
vakcina protiv trbu{nog tifusa i paratifusa A i B i kolere (inaktivisane cele }elije S. typhi, S. paratyphi A i S. paratyphi B i inaktivisane cele }elije V. cholerae)
Cholera, combinations with typhoid vaccine, inactivated, whole cell
J07AF
Vakcine protiv difterije
J07AF01
vakcina protiv difterije (toksoid C. diphtheriae)
J07AG
Vakcine protiv Hemophilus-a influenzae B
J07AG01
vakcina protiv Hemophilus-a influenzae B (pre~i{}eni, polisaharidni i konjugovani antigeni H. influenzae B)
J07AH
Vakcine protiv meningokoka
J07AH03
vakcina protiv meningokoka A i C, bivalentna (pre~i{}eni polisaharidni antigeni N. meningitidis A i N. meningitidis C)
J07AJ
Vakcine protiv pertusisa (veliki ka{alj)
J07AJ01
vakcina protiv velikog ka{lja (inaktivisane cele }elije B. pertussis)
J07AL
Vakcine protiv pneumokoka
J07AL01
vakcina protiv pneumokoka, polivalentna (pre~i{}eni polisaharidni antigeni S. pneumoniae)
J07AM
Vakcine protiv tetanusa
J07AM01
vakcina protiv tetanusa(toksoid C. tetani)
Tetanus toxoid
J07AM51
vakcina protiv difterije i tetanusa (toksoid C. diphtheriae i toksoid C. tetani)
Tetanus toxoid, combinations with diphteria toxoid
Diphtheria toxoid
Hemophilus influenzae B, purified antigen conjugated
Meningococcus, bivalent purified polysaccharides antigen
Pertussis, inactivated, whole cell
Pneumococcus, purified polysaccharides
994
VI deo
toksoid C. diphtheriae i toksoid C. tetani, inaktivisane cele }elije B. pertussis
J07AM..
vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja (toksoid C. diphtheriae i toksoid C. tetani, inaktivisane cele }elije B. pertussis)
J07AN
Vakcine protiv tuberkuloze
J07AN01
vakcina protiv tuberkuloze (`ivi inaktivisani bacili M. bovis, soj BCG)
J07AP
Tifoidne vakcine
J07AP01
vakcina protiv trbu{nog tifusa (inaktivisane cele }elije S. typhi)
Typhoid, oral live attenuated
J07AP03
vakcina protiv trbu{nog tifusa (pre~i{}eni polisaharidni antigeni S. typhi)
Typhoid, purified polysaccharide antigen
J07AP03
vakcina protiv trbu{nog tifusa (Vi kapsularni pre~i{}eni polisaharidi S. typhi)
Typhoid, purified polysaccharide antigen
J07AP10
vakcina protiv trbu{nog tifusa i paratifusa A i B (inaktivisane cele }elije S. typhi, S. paratyphi A i S. paratyphi B)
Typhoid, combinations with paratyphi types
J07AX
Ostale bakterijske vakcine
J07AX..
vakcina protiv tetanusa i trbu{nog tifusa (toksoid C. tetani i inaktivisane cele }elije S. typhi)
toksoid C. tetani i inaktivisane cele }elije S. typhi
J07AX..
vakcina protiv tetanusa i trbu{nog tifusa i paratifusa A i B (toksoid C. tetani i inaktivisane cele }elije S. typhi, S. paratyphi A i S. paratyphi B)
toksoid C. tetani i inaktivisane cele }elije S. typhi, S. paratyphi A i S. paratyphi B
J07B
Virusne vakcine
J07BA
Vakcine protiv encefalitisa
J07BA01
vakcina protiv encefalitisa (inaktivisani celi virusi krpeljnog encefalitisa)
J07BB
Vakcine protiv influence (grip)
J07BB01
vakcina protiv gripa, trovalentna (inaktivisani celi virusi influence A (H1N1), A (H3N2) i B)
Influenza, inactivated, whole virus
J07BB02
vakcina protiv gripa, trovalentna (pre~i{}eni antigeni virusa influence A (H1N1), A (H3N2) i B)
Influenza, purified antigen
J07BC
Vakcine protiv hepatitisa (`utice)
J07BC01
vakcina protiv `utice B (pre~i{}eni antigeni virusa hepatitisa B)
Hepatitis B, purified antigen
J07BC02
vakcina protiv `utice A (inaktivisani celi virusi hepatitisa A)
Hepatitis A, inactivated, whole virus
J07BC20
vakcina protiv `utice A i B (inaktivisani celi virusi hepatitisa A i pre~i{}eni antigeni virusa hepatitisa B)
Hepatitis vaccines (comb)
J07BD
Vakcine protiv morbila (malih boginja)
J07BD01
vakcina protiv malih boginja (`ivi atenuirani virusi morbila)
Morbilli, live attenuated
J07BD52
svakcina protiv malih boginja i crvenke i zau{ki (`ivi atenuirani virusi morbila, rubeole i parotitisa)
Morbilli, combinations with parotitis and rubella, live attenuated
Tuberculosis, live attenuated
Encephalitis, tick borne, inactivated, whole virus
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
995
J07BF
Vakcine protiv poliomijelitisa (de~ije paralize)
J07BF02
vakcina protiv de~ije paralize, trovalentna, oralna (`ivi atenuirani virusi poliomijelitisa 1,2 i 3)
Poliomyelitis oral, trivalent, live attenuated
J07BF03
vakcina protiv de~ije paralize, trovalentna (inaktivisani celi virusi poliomijelitisa 1,2 i 3)
Poliomyelitis, trivalent, inactivated, whole virus
J07BG
Vakcine protiv rabijesa (besnila)
J07BG01
vakcina protiv besnila (inaktivisani celi virusi rabijesa)
J07BJ
Vakcine protiv rubeole (crvenke)
J07BJ01
vakcina protiv crvenke (`ivi atenuirani virusi rubeole)
J07BK
Vakcine protiv vari~ele (ov~ijih boginja)
J07BK01
vakcina protiv ov~ijih boginja (`ivi atenuirani virusi vari~ele)
J07BL
vakcine protiv `ute groznice
J07BL01
vakcina protiv `ute groznice, `iva atenuirana
J07C
Bakterijske i virusne vakcine, kombinacije
J07C...
vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja i Hemofilus influencae tip B
J07C...
vakcina protiv difterije i Hemofilus influencae tip B i inaktivisana poliomielitis 1, 2 i 3
J07CA
Bakterijske i virusne vakcine, kombinacije
J07CA02
vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja i de~ije paralize (toksoid C. tetani, toksoid C. diphtheriae, inaktivisane cele }elije B. pertussis i inaktivisani celi virusi poliomijelitisa 1,2 i 3)
Diphtheria-pertussispoliomyelitis-tetanus
J07CA05
vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja i `utice B (toksoid C. tetani, toksoid C. diphtheriae, inaktivisane cele }elije B. pertussis i pre~i{}eni antigeni virusa hepatitisa B)
Diphtheria-hepatitis B-pertussis-tetanus
J07CA06
vakcina protiv Hemofilus influencae tip B, adsorbovana difterije i tetanusa, acelularna velikog ka{lja i inaktivisana poliomielitis 1, 2 i 3
L
ANTINEOPLASTICI I IMUNOMODULATORI
L01
ANTINEOPLASTICI
L01A
Alkiliraju}i citostatici
L01AA
Azotni plikavci
L01AA01
ciklofosfamid
Cyclophosphamide
L01AA02
hlorambucil
Chlorambucil
L01AA03
melfalan
Melphalan
Rabies, inactivated, whole virus
Rubella, live attenuated
Varicella, live attenuated
Yellow fever, live attenuated
996
VI deo
L01AA05
hlormetin
Chlormethine
L01AA06
ifosfamid
Ifosfamide
L01AA07
trofosfamid
Trofosfamide
L01AB
Alkilsulfonati
L01AB01
busulfan
Busulfan
L01AB02
treosulfan
Treosulfan
L01AB03
manosulfan
Mannosulfan
L01AC
Etilenimini
L01AC01
tiotepa
L01AD
Nitrozoureje
L01AD01
karmustin
Carmustine
L01AD02
lomustin
Lomustine
L01AD03
semustin
Semustine
L01AD04
streptozocin
Streptozocin
L01AD06
nimustin
Nimustine
L01AD07
ranimustin
Ranimustine
L01AX
Ostali alkiliraju}i antineoplastici
L01AX01
mitobronitol
Mitobronitol
L01AX03
temozolomid
Temozolomide
L01AX04
dakarbazin
Dacarbazine
L01B
Antimetaboliti
L01BA
Analozi folne kiseline
L01BA01
metotreksat
Methotrexate
L01BA03
raltitreksed
Raltitrexed
L01BA04
pemetreksed
Pemetrexed
L01BB
Analozi purina
L01BB02
merkaptopurin
Mercaptopurine
L01BB03
tiogvanin
Tioguanine
L01BB04
kladribin
Cladribine
L01BB05
fludarabin
Fludarabine
L01BC
Analozi pirimidina
L01BC01
citarabin
Cytarabine
L01BC02
fluorouracil
Fluorouracil
L01BC03
tegafur
Tegafur
L01BC05
gemcitabin
Gemcitabine
L01BC06
kapecitabin
Capecitabine
L01BC52
fluorouracil, kombinacije
Fluorouracil, combinations
L01BC53
tegafur, kombinacije
Tegafur, combinations
Thiotepa
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
L01C
Biljni alkaloidi i drugi prirodni proizvodi
L01CA
Alkaloidi vinke i analozi
L01CA01
vinblastin
Vinblastine
L01CA02
vinkristin
Vincristine
L01CA03
vindesin
Vindesine
L01CA04
vinorelbin
Vinorelbine
L01CB
Derivati podofilotoksina
L01CB01
etopozid
Etoposide
L01CB02
tenipozid
Teniposide
L01CD
Taksani
L01CD01
paklitaksel
Paclitaxel
L01CD02
docetaksel
Docetaxel
L01D
Citotoksi~ni antibiotici i srodne supstance
L01DA
Aktinomicini
L01DA01
daktinomicin
L01DB
Antraciklini i srodni preparati
L01DB01
doksorubicin
Doxorubicin
L01DB02
daunorubicin
Daunorubicin
L01DB03
epirubicin
Epirubicin
L01DB04
aklarubicin
Aclarubicin
L01DB05
zorubicin
Zorubicin
L01DB06
idarubicin
Idarubicin
L01DB07
mitoksantron
Mitoxantrone
L01DB08
pirarubicin
Pirarubicin
L01DB09
valrubicin
Valrubicin
L01DC
Ostali citotoksi~ni antibiotici
L01DC01
bleomicin
Bleomycin
L01DC02
plikamicin
Plicamycin
L01DC03
mitomicin
Mitomycin
L01X
Ostali antineoplastici
L01XA
Jedinjenja platine
L01XA01
cisplatin
Cisplatin
L01XA02
karboplatin
Carboplatin
L01XA03
oksaliplatin
Oxaliplatin
L01XB
Metilhidrazini
L01XB01
prokarbazin
L01XC
Monoklonska antitela
L01XC02
rituksimab
Rituximab
L01XC03
trastuzumab
Trastuzumab
Dactinomycin
Procarbazine
997
998
VI deo
L01XC04
alemtuzumab
Alemtuzumab
L01XC05
gemtuzumab
Gemtuzumab
L01XC06
cetuksimab
Cetuximab
L01XC07
bevacizumab
Bevacizumab
L01XX
Ostali antineoplastici
L01XX01
amsakrin
Amsacrine
L01XX02
l-asparaginaza
Asparaginase
L01XX05
hidroksikarbamid (hidroksiurea)
Hydroxycarbamide
L01XX11
estramustin
Estramustine
L01XX14
tretinoin
Tretinoin
L01XX17
topotekan
Topotecan
L01XX19
irinotekan
Irinotecan
L01XX23
mitotan
Mitotane
L01XX24
pegaspargaza
pegaspargase
L01XX28
imatinib
Imatinib
L01XX31
gefitinib
Gefitinib
L01XX32
bortezomib
Bortezomib
L01XX33
celekoksib
Celecoxib
L01XX34
erlotinib
Erlotinib
L01XX35
anagrelide
Anagrelide
L02
ENDOKRINOLO[KA TERAPIJA
L02A
Hormoni i srodni lekovi
L02AA
Estrogeni
L02AA01
dietilstilbestrol
O 3 mg
Diethylstilbestrol
L02AA02
poliestradiol fosfat
P 6 mg
Polyestradiol phosphate
L02AA03
etinilestradiol
O 1,5 mg
Ethinylestradiol
L02AA04
fosfestrol
O, P 0,25 g
Fosfestrol
L02AB
Gestageni
L02AB01
megestrol
O 0,16 g
Megestrol
L02AB02
medroksiprogesteron
O, P 1 g
Medroxyprogesterone
L02AB03
gestonoron
P 40 mg
Gestonorone
L02AE
Analozi hormona koji osloba|aju gonadotropin
L02AE01
buserelin
N 1,2 mg; P 1,5 mg; 0,11 mg /depo implant./
Buserelin
L02AE02
leuprorelin
P 1 mg; P /depo inj./ 0,134 mg
Leuprorelin
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
999
L02AE03
goserelin
0,129 mg /depo implant./
Goserelin
L02AE04
triptorelin
P /depo inj./ 0,134 mg
Triptorelin
L02B
Hormonski antagonisti i srodni lekovi
L02BA
Anti-estrogeni
L02BA01
tamoksifen
O 20 mg
Tamoxifen
L02BA02
toremifen
O 60 mg
Toremifene
L02BB
Anti-androgeni
L02BB01
flutamid
O 0,75 g
Flutamide
L02BB02
nilutamid
O 0,3 g
Nilutamide
L02BB03
bikalutamid
O 50 mg
Bicalutamide
L02BG
Inhibitori enzima
L02BG02
formestan
P 18 mg
Formestane
L02BG01
aminoglutetimid
O1g
Aminogluthetimide
L02BG03
anastrozol
O 1 mg
Anastrozole
L02BG04
letrozol
O 2,5 mg
Letrozole
L02BG05
vorozol
L02BG06
eksemestan
L02BX
Ostali hormonski antagonisti i srodni lekovi
L02BX01
abareliks
L03
IMUNOSTIMULANSI
L03A
Citokini i imunomodulatori
L03AA
Faktori stimulisanja kolonije (citokini)
L03AA02
filgrastim
P 0,35 mg
Filgrastim
L03AA03
molgramostim
P 0,35 mg
Molgramostim
L03AA09
sargramostim
P 0,45 mg
Sargramostim
L03AA10
lenograstim
P 0,35 mg
Lenograstim
L03AA13
pegfilgrastim
P 0,3 mg
Pegfilgrastim
L03AB
Interferoni
L03AB01
interferon alfa, prirodni
L03AB02
interferon beta, prirodni
P 33330 i.j.
Interferon beta natural
L03AB03
interferon gama
P 40 mcg
Interferon gamma
L03AB04
interferon alfa 2a
P 2 M i.j.
Interferon alfa-2a
L03AB05
interferon alfa 2b
P 2 M i.j.
Interferon alfa-2b
L03AB06
interferon alfa - n1
P 5 M i.j.
Interferon alfa-n1
L03AB07
interferon beta 1a
P 4,3 mcg
Interferon beta-1a
L03AB08
interferon beta 1b
P 4 M i.j.
Interferon beta-1b
L03AB09
interferon alfakon-1
P 4 mcg.
Interferon alfacon-1
Vorozole O 25 mg
Exemestane
Abarelix
Interferon alfa natural
1000
VI deo
L03AB10
peginterferon alfa 2b
P 7,5 mcg
Peginterferon alfa-2b
L03AB11
peginterferon alfa 2a
P 26 mcg
Peginterferon alfa-2a
L03AB..
interferon alfa 2c
L03AC
Interleukini
L03AC01
aldesleukin
L03AC02
oprelvekin
L03AX
Ostali citokini i imunomodulatori
L03AX03
BCG vakcina (BCG imunoterapeutik) (`ivi inaktivisani bacili M. bovis, soj BCG)
L03AX12
melanoma vakcina
L03AX13
glatiramer acetat (alanin, glutamin, lizin, tirozin)
L04
IMUNOSUPRESIVNA SREDSTVA
L04A
Imunosupresivi
L04AA
Selektivni imunosupresivi
L04AA01 L04AA02 L04AA03
antilimfocitni imunoglobulin (ALG), konjski
Antilymphocyte immunoglobulin (horse)
L04AA04
antitimocitni imunoglobulin (ATG) - kuni}a
Antithymocyte immunoglobuin (rabbit)
L04AA05
takrolimus
L04AA06
mikofenolna kiselina (mikofenolat mofetil) O P 2 g
Mycophenolic acid
L04AA08
daklizumab (dakliksimab)
P 0,35 g
Daclizumab
L04AA09
baziliksimab
P 40 mg
Basiliximab
L04AA10
sirolimus
O 6 mg
Sirolimus
L04AA11
etanercept
P 7 mg
Etanercept
L04AA12
infliksimab
P 3,75 mg
Infliximab
L04AA13
leflunomid
O 20 mg
Leflunomide
L04AA16
afelimomab
L04AA17
adalimumab
P 2,9 mg
Adalimumab
L04AA18
everolimus
O 1,5 mg
Everolimus
L04AA19
gusperimus
L04AA21
efalizumab
L04AA23
natalizumab
L04AX
Ostali imunosupresivi
L04AX01
azatioprin
O, P 0,15 g
Azathioprine
L04AX03
metotreksat (oralni oblici)
O 2,5 mg
Methotrexate
Aldesleukin P 3,5 mg
Oprelvekin
1,8 mg /intravesic./
BCG vaccine Melanoma vaccine
P 20 mg
Glatiramer acetate
ciklosporin
O, P 0,25 g
Ciclosporin
muromonab - CD3
P 5 mg
Muromonab-CD3
O, P 5 mg
Tacrolimus
Afelimomab
Gusperimus P 10 mg
Efalizumab Natalizumab
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
1001
M
MI[I]NO-KOSTNI SISTEM (LEKOVI ZA BOLESTI MI[I]NO-KOSTNOG SISTEMA)
M01
ANTIINFLAMATORNI I ANTIREUMATSKI PROIZVODI
M01A
Nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski proizvodi
M01AA
Butilpirazolidini
M01AA01
fenilbutazon
O, P, R 0,3 g
Phenylbutazone
M01AA02
mofebutazon
O, P 0,75 g
Mofebutazone
M01AA03
oksifenbutazon
O, R 0,3 g
Oxyphenbutazone
M01AB05
klofezon
O, R 0,6 g
Clofezone
M01AB
Derivati sir}etne kiseline i srodne supstance
M01AB01
indometacin
O, P, R 0,1 g
Indometacin
M01AB02
sulindak
O, P, R 0,4 g
Sulinadac
M01AB03
tolmetin
O, R 0,7 g
Tolmetin
M01AB04
zomepirak
O 0,3 g
Zomepirac
M01AB05
diklofenak
O, P, R 0,1 g
Diclofenac
M01AB06
alklofenak
O, R 1,25 g
Alclofenac
M01AB07
bumadizon
O 0,4 g
Bumadizone
M01AB08
etodolak
O 0,4 g
Etodolac
M01AB09
lonazolak
O 0,6 g
Lonazolac
M01AB11
acemetacin
O 0,12 g
Acemetacin
M01AB12
difenpiramid
Difenpiramide
M01AB13
oksametacin
Oxametacin
M01AB14
proglumetacin
M01AB15
ketorolak
M01AB51
Indometacin, kombinacije
M01AB55
Diklofenak, kombinacije
M01AC
Oksikami
M01AC01
Proglumetacin O, P 30 mg
Ketorolac Indometacin, combinations
O 0,1 g
Diklofenak, combinations
piroksikam
O, P, R 20 mg
Piroxicam
M01AC02
tenoksikam
O, P, R 20 mg
Tenoxicam
M01AC04
droksikam
M01AC05
lornoksikam
O, P, R 12 mg
Lornoxicam
M01AC06
meloksikam
O, P R 15 mg
Meloxicam
M01AE
Derivati propionske kiseline
M01AE01
ibuprofen
O, R 1,2 g
Ibuprofen
M01AE02
naproksen
O, R 0,5 g
Naproxen
M01AE03
ketoprofen
O, P, R 0,15 g
Ketoprofen
M01AE04
fenoprofen
O 1,2 g
Fenoprofen
Droxicam
1002
VI deo
M01AE06
benoksaprofen
M01AE07
suprofen
O 0,4 g
Benoxaprofen Suprofen
M01AE08
pirprofen
O 0,8 g
Pirprofen
M01AE09
flurbiprofen
O, R 0,2 g
Flurbiprofen
M01AE11
tiaprofenska kiselina
O, R 0,6 g
Tiaprofenic acid
M01AE12
oksaprozin
O 0,9 g
Oxaprozin
M01AE14
deksibuprofen
O 0,8 g
Dexibuprofen
M01AE15
flunoksaprofen
Flunoxaprofen
M01AE16
alminoprofen
Alminoprofen
M01AE17
deksketoprofen
M01AE51
ibuprofen, kombinacije
Ibuprofen, combinations
M01AE53
ketoprofen, kombinacije
Ketoprofen, combinations
M01AG
Fenamati
M01AG01
mefenaminska kiselina
O1g
Mefenamic acid
M01AG02
tolfenaminska kiselina
O, R 0,3 g
Tolfenamic acid
M01AG03
flufenaminska kiselina
O 0,5 g
Flufenamic acid
M01AG04
meklofenaminska kiselina
M01AH
Koksibi (selektivni inhibitori COX-2)
M01AH01
celekoksib
O 0,2 g
Celecoxib
M01AH02
rofekoksib
O 25 mg
Rofecoxib
M01AH03
valdekoksib
O 10 mg
Valdecoxib
M01AH04
parekoksib
P 40 mg
Parecoxib
M01AH05
etorikoksib
O 60 mg
Etoricoxib
M01AH06
lumirakoksib
M01AX
Ostali nesteroidni antiinflamatorni i antireumatski lekovi
M01AX04
azapropazon
O 0,75 g
Azapropazone
M01AX05
glukozamin
O 1,5 g
Glucosamine
M01AX07
benzidamin
O, R 0,15 g
Benzydamine
M01AX17
nimesulid
O 0,2 g
Nimesulide
M01AX25
hondroitin sulfat
M01AX50
bakterijski antigeni
M01C
Specifi~na antireumatska sredstva
M01CB
Preparati zlata
M01CB01
aurotiomalat natrijum
P 2,4 mg
Sodium aurothiomalate
M01CB03
auranofin
O 6 mg
Auranofin
M01CB04
aurotioglukoza
P 2,4 mg
Aurothioglucose
M01CC
Penicilamin i sli~ni lekovi
M01CC01
penicilamin
O 0,5 g
Penicillamine
O, P 75 mg
Dexketoprofen
Meclofenamic acid
Lumiracoxib
Chondroitin sulfate
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
1003
M02
LOKALNI PROIZVODI ZA BOLOVE U MI[I]IMA I ZGLOBOVIMA
M02A
Lokalni proizvodi za bolove u mi{i}ima i zglobovima
M02AA
Nesteroidni antiinflamatorni preparati za lokalnu primenu
M02AA01
fenilbutazon
Phenylbutazone
M02AA02
mofebutazon
Mofebutazone
M02AA04
oksifenbutazon
Oxyphenbutazone
M02AA05
benzidamin
Benzydamine
M02AA06
etofenamat
Etofenamate
M02AA07
piroksikam
Piroxicam
M02AA10
ketoprofen
Ketoprofen
M02AA12
naproksen
Naproxen
M02AA13
ibuprofen
Ibuprofen
M02AA15
diklofenak
Diclofenac
M02AA19
flurbiprofen
Flurbiprofen
M02AA21
tolmetin
Tolmetin
M02AA23
indometacin
Indometacin
M02AA..
ibuprofen, levomentol
Ibuprofen, levomenthol
M02AA..
nimesulid
Nimesulide
M03
MI[I]NI RELAKSANSI (MIORELAKSANSI)
M03A
Miorelaksansi sa perifernim delovanjem
M03AA
Kurare alkaloidi
M03AA01
alkuronijum
Alcuronium
M03AA02
tubokurarin
Tubocurarine
M03AA04
dimetiltubokurarin
Dimethyltubocurarine
M03AB
Derivati holina
M03AB01
suksametonijum (sukcinilholin)
M03AC
Ostala kvaternerna amonijum jedinjenja
M03AC01
pankuronijum
Pancuronium
M03AC02
galamin
Gallamine
M03AC03
vekuronijum
Vecuronium
M03AC04
atrakurijum
Atracurium
M03AC06
pipekuronijum bromid
Pipecuronium bromide
M03AC09
rokuronijum bromid
Rocuronium bromide
M03AC10
mivakurijum hlorid
Mivacurium chloride
M03AC11
cisatrakurijum
Cisatracurium
M03AX
Ostali miorelaksansi sa perifernim delovanjem
M03AX01
Clostridium botulinum tip A toksin
Suxamethonium
Botulinum toxin
1004
VI deo
M03B
Miorelaksansi sa centralnim delovanjem
M03BX
Ostali miorelaksansi sa centralnim delovanjem
M03BX01
baklofen
O 50 mg P 0,55 mg
Baclofen
M03BX02
tizanidin
O 12 mg
Tizanidine
M03BX07
tetrazepam
M03C
Miorelaksansi sa direktnim delovanjem
M03CA
Dantrolen i derivati
M03CA01
dantrolen
M04
PREPARATI ZA LE^ENJE GIHTA
M04A M04AA
Preparati za le~enje gihta Inhibitori sinteze mokra}ne kiseline
M04AA01
alopurinol
M04AA51
alopurinol, kombinacije
M04AB
Preparati koji pove}avaju izlu~ivanje mokra}ne kiseline
M04AB01
probenecid
O 1g
Probenecid
M04AB02
sulfinpirazon
O 0,3 g
Sulfinpyrazone
M04AB03
benzbromaron
O 0,1 g
Benzbromarone
M04AC
Preparati bez efekta na metabolizam mokra}ne kiseline
M04AC01
kolhicin
M05
LEKOVI U TERAPIJI OBOLJENJA KOSTIJU
M05B
Lekovi koji deluju na strukturu kosti i mineralizaciju
M05BA
Bifosfonati
M05BA01
etidronska kiselina (etidronat)
P 1,5 g; O 0,4 g Etidronic acid
M05BA02
klodronska kiselina (klodronat)
P 1,5 g; O 1,6 g Clodronic acid
M05BA03
pamidronska kiselina (pamidronat)
P 60 mg
Pamidronic acid
M05BA04
alendronska kiselina (alendronat)
O 10 mg
Alendronic acid
M05BA05
tiludronska kiselina
O 0,4 g
Tiludronic acid
M05BA06
ibandronska kiselina (ibandronat)
P 4 mg
Ibandronic acid
M05BA07
risedronska kiselina (risedronat)
O 5 mg
Risedronic acid
M05BA08
zoledronska kiselina (zoledronat)
P 4 mg
Zoledronic acid
M05BB
Bifosfonati i kalcijum, sekvencijalni preparati
M05BB01
etidronska kiselina, kalcijum
Etidronic acid, calcium
M05BB02
risedronska kiselina, kalcijum
Risedronic acid,calcium
M05BB03
alendronska kiselina, holekalciferol
Alendronic acid, colecalciferol
M09
OSTALI LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI MI[I]NO-KOSTNOG SISTEMA
M09A
Ostali lekovi za le~enje bolesti mi{i}no-kostnog sistema
M09AX
Ostali lekovi za le~enje mi{i}no-kostnog sistema
M09AX01
hijaluronska kiselina
Tetrazepam
O 0,1 g
Dantrolene
O, P 0,4 g
Allopurinol Allopurinol, combinations
O, P 1 mg
P 3,6 mg (intraartik.)
Colchicine
Hyaluronic acid
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
1005
N
NERVNI SISTEM (LEKOVI KOJI DELUJU NA NERVNI SISTEM)
N01
ANESTETICI
N01A
Anestetici, op{ti
N01AA
Etri
N01AA01
etar za narkozu
N01AB
Halogenovani ugljovodonici
N01AB01
halotan
Halothane
N01AB02
hloroform
Chloroform
N01AB06
izofluran
Isoflurane
N01AB08
sevofluran
Sevoflurane
N01AF
Barbiturati, monokomponentni
N01AF01
metoheksital
Methohexital
N01AF02
heksobarbital
Hexobarbital
N01AF03
tiopental
Thiopental
N01AH
Opioidni anestetici
N01AH01
fentanil
Fentanyl
N01AH02
alfentanil
Alfentanil
N01AH03
sufentanil
Sufentanil
N01AH06
remifentanil
Remifentanil
N01AH51
fentanil, droperidol
Fentanyl, droperidol
N01AX
Ostali op{ti anestetici
N01AX01
droperidol
Droperidol
N01AX03
ketamin
Ketamine
N01AX07
etomidat
Etomidate
N01AX10
propofol
Propofol
N01B
Anestetici, lokalni
N01BA
Estri aminobenzojeve kiseline
N01BA02
prokain
Procaine
N01BA03
tetrakain
Tetracaine
N01BA05
benzokain
Benzocaine
N01BA52
prokain, kombinacije
Procaine, combinations
N01BB
Amidi
N01BB01
bupivakain
Diethyl ether
Bupivacaine
1006
VI deo
N01BB02
lidokain
Lidocaine
N01BB03
mepivakain
Mepivacaine
N01BB04
prilokain
Prilocaine
N01BB06
cinhokain
Cinchocaine
N01BB07
etidokain
Etidocaine
N01BB08
artikain (kartikain)
Articaine
N01BB10
levobupivakain
Levobupivacaine
N01BB20
kombinacije
Combinations
N01BB51
bupivakain, kombinacije
Bupivacaine, combinations
N01BB52
lidokain, kombinacije
Lidocaine, combinations
N01BB53
mepivakain, kombinacije
Mepivacaine, combinations
N01BB54
prilokain, kombinacije
Prilocaine, combinations
N01BB57
etidokain, kombinacije
Etidocaine, combinations
N01BB58
artikain, kombinacije
Articaine, combinations
N01BX
Ostali lokalni anestetici
N01BX01
etilhlorid
N02
ANALGETICI
N02A
Opioidi
N02AA
Prirodni alkaloidi opijuma
N02AA01
morfin
O 0,1 g; P, R 30 mg
Morphine
N02AA05
oksikodon
O 75 mg; P 30 mg
Oxycodone
N02AA08
dihidrokodein
O 0,15 g
Dihydrocodeine
N02AA09
diamorfin
Diamorphine
N02AA51
morfin, kombinacije
Morphine, combinations
N02AA58
dihidrokodein, kombinacije
Dihydrocodeine, combinations
N02AA59
kodein, kombinacije isklju~uju}i psiholeptike
Codeine, combinations excl. phycholeptics
N02AA59
kodein, kombinacije sa psiholepticima
Codeine, combinations with phycholeptics
N02AB
Derivati fenilpiperidina
N02AB02
petidin
O, P, R 0,4 g
Pethidine
N02AB03
fentanil
1,2 mg TD
Fentanyl
N02AC
Derivati difenilpropilamina
N02AC03
piritramid
P 45 mg
Piritramide
N02AC04
dekstropropoksifen
O 0,2 g (hlorid) Dextropropoxyphene
Ethyl chloride
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
N02AD
Derivati benzomorfana
N02AD01
pentazocin
O, P 200 mg
Pentazocine
N02AD02
fenazocin
P 3 mg
Phenazocine
N02AF
Derivati morfinana
N02AF01
butorfanol
P 12 mg
Butorphanol
N02AF02
nalbufin
P 80 mg
Nalbufine
N02AX
Opioidi, ostali
N02AX01
tilidin
O, P 0,2 g
Tilidine
N02AX02
tramadol
O, P, R 0,3 g
Tramadol
N02AX53
tramadol, kombinacije
N02B
Ostali analgetici i antipiretici
N02BA
Salicilna kiselina i derivati
1007
Tramadol, combinations
N02BA01
acetilsalicilna kiselina
O, R 3 g; P 1000 mg (ra~unato kao lizinacetilsalicilat)
N02BA01
lizinacetilsalicilat
P1g
Lysine acetylsalicylate
N02BA04
natrijum salicilat
O3g
Sodium salicylate
N02BA05
salicilamid
O3g
Salicylamide
N02BA07
etenzamid
O3g
Ethenzamide
N02BA10
benorilate
O3g
Benorilate
N02BA11
diflunisal
O 0,75 g
Diflunisal
N02BA11
kalijum salicilat
O7g
Potassium salicylate
N02BA51
lizinacetilsalicilat, metoklopramid
Lysine acetylsalicylate, metoclopramide
N02BA51
acetilsalicilna kiselina, askorbinska kiselina
Acetylsalicylic acid, ascorbic acid (vit C)
N02BA51
acetilsalicilna kiselina, paracetamol, askorbinska kiselina
Acetylsalicylic acid, paracetamol, ascorbic acid (vit C)
N02BA51
acetilsalicilna kiselina, kofein, askorbinska kiselina
Acetylsalicylic acid, caffeine, ascorbic acid (vit C)
N02BA51
acetilsalicilna kiselina, paracetamol, kodein
Acetylsalicylic acid, paracetamol, codeine
N02BA51
acetilsalicilna kiselina, paracetamol, kofein
Acetylsalicylic acid, paracetamol, caffeine
N02BB
Pirazoloni
N02BB02
metamizol natrijum (noraminofenazon)
O, P, R 3 g
Metamizole sodium
N02BB03
aminofenazon
R 0,5 g
Aminophenazone
N02BB04
propifenazon
R3g
Propyphenazone
N02BB52
metamizol natrijum (noraminofenazon), pitofenon, fenpiverinijum
Acetylsalicylic acid
Metamizole sodium, pitofenone, fenpiverinium
1008
VI deo
N02BB53
aminofenazon, kombinacije iskljucujuci psiholeptike
Aminophenazone, combinations excl. phycholeptics
N02BB54
propifenazon, kombinacije iskljucujuci psiholeptike
Propyphenazone, combinations excl. phycholeptics
N02BE
Anilidi
N02BE01
paracetamol
O, R, P 3 g
Paracetamol
N02BE03
fenacetin
O 1,8 g
Phenacetin
N02BE51
fenacetin, kombinacije iskljucujuci psiholeptike
Phenacetin, combinations excl. phycholeptics
N02BE71
paracetamol, kombinacije sa psiholepticima
Paracetamol, combinations with phycholeptics
N02BE73
fenacetin, kombinacije sa psiholepticima
Phenacetin, combinations with phycholeptics
N02BG
Ostali analgetici i antipiretici
N02BG02
Rimazolijum
N02C
Antimigrenici
N02CA
Ergot alkaloidi
N02CA01
900 mg O
Rimazolium
dihidroergotamin
N 1 mg; O, P 4 mg
Dihydroergotamine
N02CA02
ergotamin
Inh. aerosol, O, Ergotamine P, R, SL 4 mg
N02CA03
metisergid
O 4 mg
N02CA07
lizurid
Lisuride
N02CA51
dihidroergotamin, kombinacije
Dihydroergotamine, combinations
N02CA52
ergotamin, kombinacije isklju~uju}i psiholeptike
Ergotamine, combinations excl. phycholeptics
N02CA72
ergotamin, kombinacije uklju~uju}i psiholeptike
Ergotamine, combinations with phycholeptics
N02CC
Selektivni agonisti serotonina(5HT1)
N02CC01
sumatriptan
P 6 mg; N 20 mg; R 25 mg; O 50 mg
Sumatriptan
N02CC02
naratriptan
O 2,5 mg
Naratriptan
N02CC03
zolmitriptan
O, N 2,5 mg
Zolmitriptan
N02CC04
rizatriptan
O 10 mg
Rizatriptan
N02CC05
almotriptan
O 12,5 mg
Almotriptan
N02CC06
eletriptan
O 40 mg
Eletriptan
N02CC07
frovatriptan
O 2,5 mg
Frovatriptan
N02CX
Ostali antimigrenici
N02CX01
pizotifen
O 1,5 mg
Pizotifen
Methysergide
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
N02CX02
klonidin
N03
ANTIEPILEPTICI
N03A
Antiepileptici
N03AA
Barbiturati i derivati
N03AA01 N03AA02
1009
O 0,1 mg
Clonidine
metilfenobarbital
O 0,5 g
Methylphenobarbital
fenobarbital (fenobarbiton)
O, P 0,1 g
Phenobarbital
N03AA03
primidon
O 1,25 g
Primidone
N03AB
Derivati hidantoina
N03AB02
fenitoin
O, P 0,3 g
Phenytoin
N03AB04
mefenitoin
O 0,4 g
Mephenytoin
N03AB52
fenitoin, kombinacije
Phenytoin, combinations
N03AB54
mefenitoin, kombinacije
Mephenytoin, combinations
N03AC
Derivati oksazolidina
N03AC02
trimetadion
N03AD
Derivati sukcinimida
N03AD01
etosuksimid
N03AE
Derivati benzodiazepina
N03AE01
klonazepam
N03AF
Derivati karboksamida
N03AF01 N03AF02 N03AF03
rufinamid
N03AG
Derivati masnih kiselina
N03AG01
valproinska kiselina (natrijum valproat)
O, P, R 1,5 g
Valproic acid
N03AG02
valpromid
O 1,5 g
Valpromide
N03AG03
aminobuterna kiselina (gabob)
O, P 1 g
Aminobutyric acid
N03AG04
vigabatrin
O2g
Vigabatrin
N03AG05
progabid
N03AG06
tiagabin
N03AX
Ostali antiepileptici
N03AX03 N03AX09
O 1,5 g
Trimethadione
O 1,25 g
Ethosuximide
O, P 8 mg
Clonazepam
karbamazepin
O, R 1 g
Carbamazepine
okskarbazepin
O1g
Oxcarbazepine Rufinamide
Progabide O 30 mg
Tiagabine
sultiam
O 0,4 g
Sultiame
lamotrigin
O 0,3 g
Lamotrigine
N03AX10
felbamat
O 2,4 g
Felbamate
N03AX11
topiramat
O 0,3 g
Topiramate
N03AX12
gabapentin
O 1,8 g
Gabapentin
N03AX14
levetiracetam
O 1,5 g
Levetiracetam
N03AX15
zonisamid
N03AX16
pregabalin
N03AX30
beklamid
Zonisamide O 0,3 g
Pregabalin Beclamide
1010
VI deo
N04
ANTIPARKINSONICI
N04A
Antiholinergi~ki lekovi
N04AA
Tercijarni amini
N04AA01
triheksifenidil
O 10 mg
Trihexyphenidyl
N04AA02
biperiden
O, P 10 mg
Biperiden
N04AA03
metiksen
O 40 mg
Metixene
N04AA04
prociklidin
O, P 25 mg
Procyclidine
N04AA05
profenamin
N04AC
Etri tropina ili drugi derivati tropina
N04AC01
benzatropin
N04B
Dopaminergi~ki lekovi
N04BA
Dopa i derivati dope
N04BA01 N04BA02
Profenamine
O, P 2 g
Benzatropine
levodopa
O 3,5 g
Levodopa
levodopa, benzerazid
O 0,6 g
Levodopa, benserazide
N04BA02
levodopa, karbidopa
O 0,6 g
Levodopa, carbidopa
N04BA03
levodopa, karbidopa, entakapon
N04BB
Derivati adamantana
N04BB01
amantadin
N04BC
Agonisti dopamina
N04BC01 N04BC02 N04BC03
dihidroergokriptin mesilat
N04BC04
ropinirol
O 6 mg
Ropinirole
N04BC05
pramipeksol
O 2,5 mg (u obliku soli)
Pramipexole
N04BC06
kabergolin
O 3 mg
Cabergoline
N04BC07
apomorfin
Apomorfine
N04BC08
piribedil
Piribedil
N04BD
Inhibitori monoaminooksidaze tipa B (MAO-B)
N04BD01
selegilin
N04BD02
rasagilin
N04BX
Ostali dopaminergi~ki lekovi
N04BX01
tolkapon
O 0,45 g
Tolcapone
N04BX02
entakapon
O1g
Entacapone
N05
PSIHOLEPTICI
N05A
Antipsihotici
N05AA
Fenotiazini sa tercijarnim alifati~nim aminom u bo~nom nizu
N05AA01
hlorpromazin
Levodopa, carbidopa, entacapone
O 0,2 g
Amantadine
bromokriptin
O 40 mg
Bromocriptine
pergolid
O 3 mg
Pergolide Dihydroergocryptine mesylate
O 5 mg
Selegiline Rasagiline
O, R 0,3 g; P 0,1 g
Chlorpromazine
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
1011
N05AA02
levomepromazin
O 0,3 g; P 0,1 g Levomepromazine
N05AA03
promazin
O 0,3 g; P 0,1 g Promazine
N05AB
Fenotiazini sa piperazinom u bo~nom nizu
N05AB02
flufenazin
O 10 mg; Fluphenazine P 1 mg /depo/
N05AB03
perfenazin
O 30 mg; P 7 mg /depo/; Perphenazine P 10 mg; R 16 mg
N05AB04
prohlorperazin
O 0,1 g; P 50 mg; R 0,1 g
Prochlorpherazine
N05AB10
perazin
O, P 0,1 g
Perazine
N05AC
Fenotiazini sa piperidinom u bo~nom nizu
N05AC01
periciazin
O 50 mg; P 20 mg
Periciazine
N05AC02
tioridazin
O 0,3 g
Thioridazine
N05AD
Derivati butirofenona
N05AD01
haloperidol
O, P 8 mg; P 3,3 mg /depo/
Haloperidol
N05AD08
droperidol
N05AE
Derivati indola
N05AE01
oksipertin
O 0,12 g
Oxypertine
N05AE02
molindon
O 50 mg
Molindone
N05AE03
sertindol
O 16 mg
Sertindole
N05AE04
ziprasidon
O 80 mg; P 40 mg
Ziprasidone
N05AF
Derivati tioksantena
N05AF01
flupentiksol
O 6 mg; Flupenthixol P 4 mg /depo/
N05AF02
klopentiksol
O, P 0,1 g
Clopenthixol
N05AF03
hlorprotiksen
O 0,3 g; P 50 mg
Chlorprothixene
N05AF04
tiotiksen
O 30 mg
Tiotixene
N05AF05
zuklopentiksol
O, P 30 mg; P 15 mg /depo/
Zuclopenthixol
N05AG
Derivati difenilbutilpiperidina
N05AG02
pimozid
O 4 mg
Pimozide
N05AG03
penfluridol
O 6 mg
Penfluridol
N05AH
Diazepini, oksazepini I tiazepini
N05AH01
loksapin
O 0,1 g
Loxapine
N05AH02
klozapin
O, P 0,3 g
Clozapine
N05AH03
olanzapin
O, P 10 mg
Olanzapine
N05AH04
kvetiapin
O 0,4 g
Quetiapine
Droperidol
1012
VI deo
N05AL
Benzamidi
N05AL01
sulpirid
O, P 0,8 g
Sulpiride
N05AL02
sultoprid
O 1,2 g
Sultopride
N05AL03
tiaprid
O, P 0,4 g
Tiapride
N05AL04
remoksiprid
O, P 0,3 g
Remoxipride
N05AL05
amisulprid
O 0,4 g
Amisulpride
N05AL06
veraliprid
N05AL07
levosulpirid
N05AN
Litijum
N05AN01
litijum (karbonat)
N05AX
Ostali antipsihotici
N05AX08
risperidon
N05B
Anksiolitici
N05BA
Derivati benzodiazepina
N05BA01
Veralipride O 0,4 g
Levosulpiride
O 24 mmol litijuma
Lithium
O 5 mg; P (depo) 1,8 mg
Risperidone
diazepam
O, P, R 10 mg
Diazepam
N05BA02
hlordiazepoksid
O 30 mg; P 50 mg
Chlordiazepoxide
N05BA03
medazepam
O 20 mg
Medazepam
N05BA04
oksazepam
O 50 mg
Oxazepam
N05BA05
klorazepat kalijum
O 20 mg
Potassium clorazepate
N05BA06
lorazepam
O, SL. 2,5 mg
Lorazepam
N05BA07
adinazolam
N05BA08
bromazepam
O 10 mg
Bromazepam
N05BA09
klobazam
O 20 mg
Clobazam
N05BA10
ketazolam
N05BA11
prazepam
O 30 mg
Prazepam
N05BA12
alprazolam
O 1 mg
Alprazolam
N05BA13
halazepam
O 0,1 g
Halazepam
N05BA15
kamazepam
O 30 mg
Camazepam
N05BA16
nordazepam
O 30 mg
Nordazepam
N05BA17
fludiazepam
O 0.75 mg
Fludiazepam
N05BA18
etilloflazepat
O 2 mg
Ethyl loflazepate
N05BA56
lorazepam, kombinacije
N05BB
Derivati difenilmetana
N05BB01
hidroksizin
N05BB51
hidroksizin, kombinacije
Adinazolam
Ketazolam
Lorazepam, combinations
O, P 75 mg
Hydroxyzine Hydroxyzine, combinations
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
N05BC
Karbamati
N05BC01
meprobamat
O 1,2 g
Meprobamate
N05BC51
meprobamat, kombinacije
O 1,2 g
Meprobamate, combinations
N05BE
Derivati azaspirodekandiona
N05BE01
buspiron
O 30 mg
Buspirone
N05BX
Ostali anksiolitici
N05BX01
mefenoksalon
O 1,2 g
Mephenoxalone
N05C
Hipnotici i sedativi
N05CA
Barbiturati, monokomponentni
N05CA01
pentobarbital
O, P, R 0,1 g
Pentobarbital
N05CA02
amobarbital
O, P 0,1 g
Amobarbital
N05CA03
butobarbital
O 0,15 g
Butobarbital
N05CA04
barbital
O 0,5 g
Barbital
N05CA05
aprobarbital
O, P 0,1 g
Aprobarbital
N05CA15
metoheksital
Methohexital
N05CA19
tiopental
Thiopental
N05CA21
alobarbital
Allobarbital
N05CD
Derivati benzodiazepina
N05CD01
flurazepam
O 30 mg
Flurazepam
N05CD02
nitrazepam
O 5 mg
Nitrazepam
N05CD03
flunitrazepam
O, P 1 mg
Flunitrazepam
N05CD04
estazolam
O 3 mg
Estazolam
N05CD05
triazolam
O 0,25 mg; SL. 0,2 mg
Triazolam
N05CD06
lormetazepam
O 1 mg
Lormetazepam
N05CD07
temazepam
O 20 mg
Temazepam
N05CD08
midazolam
O, P 15 mg
Midazolam
N05CD09
brotizolam
O 0,25 mg
Brotizolam
N05CD10
kvazepam
O 15 mg
Quazepam
N05CD11
loprazolam
O 1 mg
Loprazolam
N05CD12
doksefazepam
Doxefazepam
N05CD13
cinolazepam
Cinolazepam
N05CE
Derivati piperidindiona
N05CE01
glutetimid
O 0,25 g
Glutethimide
N05CE02
metiprilon
O 0,2 g
Methyprylon
N05CE03
piritildion
O 0,2 g
Pyrithyldione
N05CF
Lekovi srodni benzodiazepinima
N05CF01
zopiklon
O 7,5 mg
Zopiclone
N05CF02
zolpidem
O 10 mg
Zolpidem
1013
1014
VI deo
N05CF03
zaleplon
O 10 mg
Zolpidem
N05CM
Ostali hipnotici i sedativi
N05CM01
metakvalon
O 0,2 g
Methaqualone
N05CM02
klometiazol
O, P 1,5 g
Clomethiazole
N05CM04
karbromal
O1g
Carbromal
N06
PSIHOANALEPTICI
N06A
Antidepresivi
N06AA
Neselektivni inhibitori preuzimanja monoamina
N06AA01
desipramin
O 0,1 g
Desipramine
N06AA02
imipramin
O, P 0,1 g
Imipramine
N06AA03
imipramin oksid
O 0,1 g
Imipramine oxide
N06AA04
klomipramin
O, P 0,1 g
Clomipramine
N06AA05
opipramol
O 0,15 g
Opipramol
N06AA06
trimipramin
O, P 0,15 g
Trimipramine
N06AA08
dibenzepin
O 0,3 g
Dibenzepin
N06AA09
amitriptilin
O, P 75 mg
Amitriptyline
N06AA10
nortriptilin
O 75 mg; P 30 mg
Nortriptyline
N06AA11
protriptilin
O 30 mg
Protriptyline
N06AA12
doksepin
O, P 0,1 g
Doxepin
N06AA14
melitracen
O, P 75 mg
Melitracen
N06AA16
dosulepin
O 0,15 g
Dosulepin
N06AA17
amoksapin
O 0,15 mg
Amoxapine
N06AA18
dimetacrin
O 0,15 mg
Dimetacrine
N06AA19
amineptin
N06AA21
maprotilin
N06AB
Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina
N06AB03
fluoksetin
O 20 mg
Fluoxetine
N06AB04
citalopram
O 20 mg
Citalopram
N06AB05
paroksetin
O 20 mg
Paroxetine
N06AB06
sertralin
O 50 mg
Sertaline
N06AB08
fluvoksamin
O 0,1 g
Fluvoxamine
N06AB10
escitalopram
O 10 mg
Escitalopram
N06AG
Inhibitori monoaminooksidaze tipa A (MAO - A)
N06AG02
moklobemid
N06AX
Ostali antidepresivi
N06AX03 N06AX04
Amineptine O, P 0,1 g
Maprotiline
O 0,3 g
Moclobemide
mianserin
O 60 mg
Mianserin
nomifenzin
O 0,15 g
Nomifensine
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
N06AX05
trazodon
O 0,3 g
Trazodone
N06AX09
viloksazin
O 0,2 g
Viloxazine
N06AX11
mirtazapin
O 30 mg
Mirtazapine
N06AX14
tianeptin
N06AX15
pivagabin
N06AX16
venlafaksin
O 0,1 g
Venlafaxine
N06AX18
reboksetin
O 8 mg
Reboxetine
N06AX21
duloksetin
O 60 mg
Duloxetine
N06B
Psihostimulansi i nootropni lekovi
N06BA
Adrenomimetici centralnog delovanja
N06BA01
amfetamin
O, P 15 mg
Amfetamine
N06BA02
deksamfetamin
O 15 mg
Dexamfetamine
N06BA03
metamfetamin
O 15 mg
Metamfetamine
N06BA04
metilfenidat
O 30 mg
Methylphenidate
N06BA05
pemolin
O 40 mg
Pemoline
N06BX
Ostali psihostimulansi i nootropni lekovi
N06BX02
piritinol
N06BX03
piracetam
N06BX12
acetilcarnitin
Acetylcarnitine
N06BX18
vinpocetin
Vinpocetine
N06BX..
semaks (sintetski heptapeptid)
N06D
Lekovi za terapiju demencije
N06DA
Antiholinergici
N06DA01
takrin
O 0,12 g
Tacrine
N06DA02
donepezil
O 7,5 mg
Donepezil
N06DA03
rivastigmin
O 9 mg
Rivastigmine
N06DA04
galantamin
O 16 mg
Galantamine
N06DX
Ostali lekovi za terapiju demencije
N06DX01
memantin
O 20 mg
Memantine
N06DX02
ginkgo biloba
O 0,12 g
Ginkgo biloba
N07
OSTALI LEKOVI KOJI DELUJU NA NERVNI SISTEM
N07A
Parasimpatomimetici
N07AA
Antiholinesteraze
N07AA01
neostigmin
O 60 mg; P 2 mg
Neostigmine
N07AA02
piridostigmin
O 0,18 g; P 10 mg
Pyridostigmine
N07AA03
distigmin
O 5 mg; P 0,25 mg
Distigmine
N07AA51
neostigmin, kombinacije
Tianeptine Pivagabine
Pyritinol O 2,4 g; P 6 g
Piracetam
Neostigmine, combinations
1015
1016
VI deo
N07B
Lekovi koji se upotrebljavaju u bolestima zavisnosti
N07BA
Lekovi koji se upotrebljavaju u nikotinskoj zavisnosti
N07BA02
bupropion (amfebutamon)
N07BB
Lekovi koji se upotrebljavaju u alkoholnoj zavisnosti
N07BB01
disulfiram
O 0,2 g
Disulfiram
N07BB04
naltrekson
O 50 mg
Naltrexone
N07BC
Lekovi koji se upotrebljavaju u opioidnoj zavisnosti
N07BC01
buprenorfin
SL 8 mg
Buprenorphine
N07BC02
metadon
O, P 25 mg
Methadone
N07BC51
buprenorfin, kombinacije
N07C
Lekovi protiv vertiga
N07CA
Lekovii protiv vertiga
N07CA01
betahistin
O 24 mg
Betahistine
N07CA02
cinarizin
O 90 mg
Cinnarizine
N07CA03
flunarizin
O 10 mg
Flunarizine
N07CA04
acetilleucin
Acetylleucine
N07CA52
cinarizin, kombinacije
Cinnarizine, combinations
N07X
Ostali lekovi koji deluju na nervni sistem
N07XX
Ostali lekovi koji deluju na nervni sistem
N07XX02
riluzol
P
ANTIPARAZITNI PROIZVODI, INSEKTICIDI I SREDSTVA ZA ZA[TITU OD INSEKATA
P01
ANTIPROTOZOICI
P01A
Amebicidi i srodni proizvodi za bolesti izazvane protozoama
P01AB
Derivati nitroimidazola
P01AB01
metronidazol
O, R 2 g
Metronidazole
P01AB02
tinidazol
O, R 2 g
Tinidazole
P01AB03
ornidazol
O 1,5 g
Ornidazole
P01AB06
nimorazol
O 2g
Nimorazole
P01AC
Derivati dihloracetamida
P01AC01
diloksanid
O 1,5 g
Diloxanide
P01AX
Ostali amebicidi i srodni proizvodi za bolesti izazvane protozoama
P01AX02
emetin
P01AX08
tenonitrozol
P01AX52
emetin, kombinacije
O 0,3 g
Bupropion
Buprenorphine, combinations
O 0,1 g
Riluzole
Tenonitrozole P 60 mg
Emetine, combinations
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
P01B
Antimalarici
P01BA
Aminohinolini
P01BA01
hlorohin
O, P 0,5 g (baza)
P01BA03
primakvin
O 15 mg (baza) Primaquine
P01BA06
amodiakvin
O 0,5 g (baza)
Amodiaquine
P01BB
Bigvanidi
P01BB01
progvanil
O 0,2 g /hidrohlorid/
Proguanil
P01BB51
progvanil, kombinacije
O 0,2 g /hidrohlorid/
Proguanil, combinations
P01BC
Metanolhinolini
P01BC02
meflokvin
O 1 g (baza)
Mefloquine
P01BD
Diaminopirimidini
P01BD01
pirimetamin
O 75 mg
Pyrimethamine
P01BD51
pirimetamin, kombinacije
O 75 mg
Pyrimethamine, combinations
P01BE
Artemisinin i derivati
P01BE02
artemeter
O 0,28 g; P 120 mg
Artemether
P01BE052
artemeter, kombinacije
P02
ANTHELMINTICI
P02B
Sredstva protiv trematoda
P02BA
Derivati hinolina i srodne supstance
P02BA01
prazikvantel
P02C
Lekovi protiv nematoda
P02CA
Derivati benzimidazola
P02CA01
Chloroquine
Artemether, combinations
O 0,3 g
Praziquantel
mebendazol
O 0,2 g
Mebendazole
P02CA03
albendazol
O 0,4 g
Albendazole
P02CA51
mebendazol, kombinacije
P02CB
Piperazin i derivati
P02CB01
piperazin
P02CC
Tetrahidropirimidinski derivati
P02CC01
pirantel
P02D
Sredstva protiv cestoda
P02DA
Derivati salicilne kiseline
P02DA01
niklozamid
P03
LEKOVI PROTIV EKTOPARAZITA UKLJU^UJU]I SKABICIDE, INSEKTICIDE I SREDSTVA ZA ZA[TITU OD INSEKATA
P03A
Lekovi protiv ektoparazita i skabijesa
P03AB
Proizvodi koji sadr`e hlor
P03AB02
lindan
Mebendazole, combinations
O 3,5 g /kao hidrat/
Piperazine
O 0,75 g
Pyrantel
O2g
Niclosamide
Lindane
1017
1018
VI deo
P03AC
Piretrini, uklju~uju}i sintetska jedinjenja
P03AC01
piretrin
Pyrethrum
P03AC04
permetrin
Permethrin
P03AX
Ostali lekovi protiv ektoparazita, uklju~uju}i skabicide
P03AX01
benzilbenzoat
R
RESPIRATORNI SISTEM (LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI RESPIRATORNOG SISTEMA )
R01
NAZALNI PREPARATI
R01A
Dekongestivi i ostali nazalni preparati za lokalnu primenu
R01AA
Adrenomimetici, monokomponentni
R01AA03
efedrin
N 8 mg
Ephedrine
R01AA04
fenilefrin
N 4 mg
Phenylephrine
R01AA05
oksimetazolin
N 0,4 mg
Oximetazoline
R01AA06
tetrizolin
N 0,8 mg
Tetryzoline
R01AA07
ksilometazolin
N 0,8 mg
Xylometazoline
R01AA08
nafazolin
N 0,4 mg
Naphazoline
R01AA09
tramazolin
R01AB
Adrenomimetici, kombinacije bez kortikosteroida
R01AB01
fenilefrin, tramazolin
R01AC
Antialergijski preparati, iskljucujuci kortikosteroide
R01AC01
hromoglicinska kiselina
N 40 mg
Cromoglicic acid
R01AC03
azelastin
N 0,56 mg
Azelastine
R01AC51
hromoglicinska kiselina, kombinacije
R01AD
Kortikosteroidi
R01AD01
beklometazon
R01AD02
prednizolon
R01AD03
deksametazon
R01AD04
flunizolid
N 0,15 mg
Flunisolide
R01AD05
budesonid
N 0,2 mg
Budesonide
R01AD07
tiksokortol
N 8 mg
Tixocortol
R01AD08
flutikazon
N 0,2 mg
Fluticasone
R01AD09
mometazon
N 0,2 mg
Mometasone
R01AD11
triamcinolon
N 0,22 mg
Triamcinolone
R01AD52
prednizolon, kombinacije
Prednisolone, combinations
R01AD53
deksametazon, kombinacije
Dexamethasone, combinations
R01AD57
tiksokortol, kombinacije
Tixocortol, combinations
Benzyl benzoate
Tramazoline
Phenylephrine, tramazoline
Cromoglicic acid, combinations
N 0,4 mg
Beclometasone Prednisolone Dexamethasone
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
1019
Hydrocortisone, combinations
R01AD60
hidrokortizon, kombinacije
R01AX
Ostali nazalni preparati
R01AX06
mupirocin
Mupirocin
R01AX07
heksamidin
Hexamidine
R01AX08
framicetin
Framycetin
R01AX10
kombinacije
Combinations
R01B
Nazalni dekongestivi za sistemsku primenu
R01BA
Adrenomimetici
R01BA51
fenilpropanolamin, hlorfenamin
Phenylpropanolamine, chlorphenamine
R01BA..
feniramin, paracetamol, askorbinska kiselina
Pheniramine, paracetamol, ascorbic acid
R01BA52
loratadin, pseudoefedrin
Loratadine, pseudoephedrine
R01BA52
paracetamol, pseudoefedrin, dekstrometorfan, askorbinska kiselina
Paracetamol, pseudoephedrine, dextromethorphan, ascorbic acid
R01BA52
pseudoefedrin, ibuprofen
Pseudoephedrine, ibuprofen
R01BA52
pseudoefedrin, paracetamol, dekstrometorfan
Pseudoephedrine, paracetamol, dextromethorphan
R01BA52
triprolidin, pseudoefedrin
Triprolidine, pseudoephedrine
R01BA53
fenilefrin, paracetamol, kofein, terpin, askorbinska kiselina
Phenylephrine, paracetamol, caffeine, terpin, ascorbic acid
R01BA53
fenilefrin, paracetamol, askorbinska kiselina
Phenylephrine, paracetamol, ascorbic acid (vit C)
R02
LEKOVI ZA LOKALNU TERAPIJU SLUZNICE @DRELA
R02A
Lekovi za lokalnu terapiju sluznice `drela
R02AA
Antiseptici
R02AA15
povidon jod
R03
LEKOVI KOJI SE PRIMENJUJU U OPSTRUKTIVNOJ PLU]NOJ BOLESTI
R03A
Adrenergici, inhalacioni
R03AA
Agonisti alfa i beta-adrenergi~kih receptora
R03AA01
epinefrin
Povidone-iodine
2,24 mg /aerosol/; 20 mg /rastv. za inh./
Epinephrine
1020
VI deo
R03AC
Selektivni agonisti beta 2-adrenergi~kih receptora
R03AC02
salbutamol
10 mg /rastv. za inh./; Salbutamol 0,8 mg /aerosol, pra{. za inh./
terbutalin
20 mg /rastv. za inh./; Terbutaline 2 mg /aerosol, pra{. za inh./
R03AC04
fenoterol
4 mg /rastv. za inh./; 0,6 mg Fenoterol /aerosol, pra{. za inh./
R03AC06
heksoprenalin
1,5mg /aerosol/
Hexoprenaline
R03AC12
salmeterol
0,1 mg /aerosol/
Salmeterol
R03AC13
formoterol
24 mcg /aerosol, pra{. za inh./
Formoterol
R03AC16
prokaterol
60 mcg /aerosol/
Procaterol
R03AK
Adrenergici i drugi lekovi za opstruktivne plu}ne bolesti
R03AK03
fenoterol, ipratropijum bromid
Fenoterol, ipratropium bromide
R03AK03
fenoterol, kromoglicinska kiselina (kromolin)
Fenoterol, cromoglicic acid
R03AK04
kromoglicinska kiselina (kromolin), salbutamol
Cromoglicic. acid, salbutamol
R03AK04
ipratropijum bromid, salbutamol
Ipratropium bromide, salbutamol
R03AK06
flutikazon, salmeterol
Fluticasone, salmeterol
R03AK07
budesonid, formoterol
Budesonide, formoterol
R03B
Ostali lekovi za opstruktivne plu}ne bolesti, inhalacioni
R03BA
Glukokortikoidi
R03BA01
beklometazon
1,5 mg /rastv. za inh./; 0,8 mg /aerosol/
Beclometasone
R03BA02
budesonid
1,5 mg /rastv. za inh./; 0,8 mg /aerosol/
Budesonide
R03BA03
flunisolid
1 mg /aerosol/ Flunisolide
R03BA05
flutikazon
0,6 mg (aerosol); 1,5 mg (rastv. za inh.)
R03AC03
Fluticasone
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
1021
R03BA07
mometazon
0,4 mg /pra{. za Mometazone inh./
R03BA08
ciklesonid
0,16 mg /aerosol/
Ciclesonide
R03BB
Antiholinergici
R03BB01
ipratropijum bromid
0,3 mg /rastv. za inh./; 0,12 mg /aerosol/
Ipratropium bromide
R03BB02
oksitropijum bromid
4 mg /rastv. za inh./; 0,6 mg Oxitropium bromide /aerosol/
R03BB04
tiotropijum bromid
18 mcg /pra{. za inh./
R03BC
Antialergijski lekovi, isklju~uju}i kortikosteroide
R03BC01
kromoglicinska kiselina (natrijum kromoglikat)
R03C
Adrenergici za sistemsku primenu
R03CC
Selektivni agonisti beta2-adrenergi~kih receptora
R03CC02
salbutamol
O, P 12 mg
Salbutamol
R03CC04
fenoterol
O,R 10 mg
Fenoterol
R03CC05
heksoprenalin
O,P 1,5 mg
Hexoprenaline
R03CC08
prokaterol
O 0,1 mg
Procaterol
R03CC10
karbuterol
O 6 mg
Carbuterol
R03CC11
tulobuterol
O 4 mg
Tulobuterol
R03CC12
bambuterol
O 20 mg
Bambuterol
R03D
Drugi lekovi za sistemsku primenu u opstruktivnim plu}nim bolestima
R03DA
Ksantini
R03DA01
diprofilin
O, P, R 1 g
Diprophylline
R03DA04
teofilin
O, P, R 0,4 g
Theophylline
R03DA05
aminofilin
O, P, R 0,6 g
Aminophylline
R03DC
Antagonisti leukotrijenskih receptora
R03DC01
zafirlukast
O 40 mg
Zafirlukast
R03DC02
pranlukast
R03DC03
montelukast
R03DX
Drugi lekovi za sistemsku primenu u opstruktivnim plu}nim bolestima
R03DX05
omalizumab
R05
LEKOVI PROTIV KA[LJA I PREHLADE
R05C
Ekspektoransi, isklju~uju}i kombinacije sa antitusicima
R05CA
Ekspektoransi
R05CA05
beli slez, koren
Tiotropium bromide
80 mg /kaps. za inh./; 40 mg Cromoglicic acid /aerosol/
Pranlukast O 10 mg
P 16 mg
Montelukast
Omalizumab
O 1,6 g /koren/ Althea root
1022
VI deo
R05CA06
senega, koren
O 3 g /koren/
R05CB
Mukolitici
R05CB01
acetilcistein
O 0,5 g; 1,6 g Acetylcysteine /rastv. za inh./
R05CB02
bromheksin
O, P 24 mg
Bromhexine
R05CB03
karbocistein
O 1,5 g
Carbocisteine
R05CB04
eprazinon
O 0,2 g
Eprazinone
R05CB05
mesna
Mesna
R05CB06
ambroksol
Ambroxol
R05CB13
dornaza alfa (dezoksiribonukleaza)
R05D
Antitusici, isklju~uju}i kombinacije sa ekspektoransima
R05DA
Alkaloidi opijuma i derivati
R05DA04
kodein
O 0,1 g
Codeine
R05DA08
folkodin
O 50 mg
Pholcodine
R05DA09
dekstrometorfan
O 90 mg
Dextromethorphan
R05DA20
kodein, feniltoloksamin
R05DB
Ostali antitusici
R05DB03
klobutinol
O, P 0,12 g
Clobutinol
R05DB05
pentoksiverin
O, R 0,1 g
Pentoxyverine
R05DB11
pipazetat
O 80 mg
Pipazetate
R05DB12
bibenzonium bromid
O 90 mg
Bibenzonium bromide
R05DB13
butamirat
O 25 mg
Butamirate
R05DB14
fedrilat
O 0,2 g
Fedrilate
R06
ANTIHISTAMINICI ZA SISTEMSKU PRIMENU
R06A
Antihistaminici za sistemsku primenu
R06AA
Aminoalkil etri
R06AA02
difenhidramin (dimenhidrinat)
O, R 0,2 g /hlorid/; O., R. Diphenhydramine 0,3 g /teoklat/
R06AA04
klemastin
O, P 2 mg
Clemastine
R06AA06
hlorfenoksamin
O 80 mg
Chlorphenoxamine
R06AA52
difenhidramin, kombinacije
Diphenhydramine, combinations
R06AA56
hlorfenoksamin, kombinacije
Chlorphenoxamine, combinations
R06AB
Supstituisani alkilamini
R06AB03
dimetinden
O 4 mg
Dimetindene
R06AB04
hlorfenamin (hlorfeniramin)
O 12 mg; P 12 mg
Chlorphenamine
R06AB05
feniramin
O 75 mg
Pheniramine
2,5 mg /rastv. za inh./
Senega
Dornase alfa (desoxyribonuclease)
Codeine, phenyltoloxamine
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
1023
Chlorphenamine, combinations
R06AB54
hlorfenamin, kombinacije
R06AC
Supstituisani etilendiamini
R06AC03
hlorpiramin
R06AC53
hlorpiramin, kombinacije
R06AD
Derivati fenotiazina
R06AD02
prometazin
O, P, R 25 mg
Promethazine
R06AD03
tietilperazin
O, P, R 13 mg
Thiethyperazine
R06AD52
prometazin, kombinacije
R06AE
Derivati piperazina
R06AE01
buklizin
O 50 mg
Buclizine
R06AE03
ciklizin
O 0,1 g
Cyclizine
R06AE04
hlorciklizin
O 0,1 g
Chlorcyclizine
R06AE05
meklozin
O, R 50 mg
Meclozine
R06AE06
oksatomid
O 60 mg
Oxatomide
R06AE07
cetirizin
O 10 mg
Cetirizine
R06AX
Ostali antihistaminici za sistemsku upotrebu
R06AX07
triprolidin
O 7,5 mg
Triprolidine
R06AX09
azatadin
O 2 mg
Azatadine
R06AX11
astemizol
O 10 mg
Astemizole
R06AX12
terfenadin
O 0,12 g
Terfenadine
R06AX13
loratadin
O 10 mg
Loratadine
R06AX15
mebhidrolin
O 0,2 g
Mebhydrolin
R06AX17
ketotifen
O 2 mg
Ketotifen
R06AX19
azelastin
O 4 mg
Azelastine
R06AX25
mizolastin
O 10 mg
Mizolastine
R06AX26
feksofenadin
O 120 mg
Fexofenadine
R06AX27
desloratadin
O 5 mg
Desloratadine
R07
OSTALI LEKOVI ZA LE^ENJE BOLESTI RESPIRATORNOG SISTEMA
R07A
Ostali proizvodi za le~enje bolesti respiratornog sistema
R07AA
Plu}ni surfaktanti
R07AA01
kolfosceril palmitat
R07AA..
poraktant alfa
R07AB
Stimulatori disanja
R07AB01
doksapram
P 0,4 g
Doxapram
R07AB02
niketamid
O, P 0,5 g
Nikethamide
O 0,15 g; P 20 mg
Chloropyramine Chloropyramine, combinations
Promethazine, combinations
O 0,108 g /sprej za inh./
Colfosceril palmitate Poractant alfa
1024
VI deo
R07AB03
pentetrazol
R07AB04
etamivan
O 0,1 g
Nikethamide
R07AB05
bemegrid
R07AB07
almitrin
R07AX
Ostali proizvodi za le~enje bolesti respiratornog sistema
R07AX..
bakterijski antigeni
S
^ULNI ORGANI LEKOVI KOJI DELUJU NA OKO I UHO
S01
LEKOVI KOJI DELUJU NA OKO
S01A
Antiinfektivi
S01AA
Antibiotici
S01AA01
hloramfenikol
Chloramphenicol
S01AA03
neomicin
Neomycin
S01AA04
oksitetraciklin
Oxytetracycline
S01AA07
framicetin
Framycetin
S01AA09
tetraciklin
Tetracycline
S01AA11
gentamicin
Gentamicin
S01AA12
tobramicin
Tobramycin
S01AA13
fusidinska kiselina
Fusidic acid
S01AA30
bacitracin, neomicin
Bacitracin, neomycin
S01AB
Sulfonamidi
S01AB02
sulfafurazol
S01AD
Antivirusni lekovi
S01AD01
idoksuridin
Idoxuridine
S01AD03
aciklovir
Aciclovir
S01AD05
interferon alfa - n1
Interferon alfa - n1
S01AD07
famciklovir
Famciclovir
S01AX
Ostali antiinfektivi
S01AX11
ofloksacin
Ofloxacin
S01AX12
norfloksacin
Norfloxacin
S01AX13
ciprofloksacin
Ciprofloxacin
S01AX18
povidon jod
Povidone iodine
S01AX19
levofloksacin
Levofloxacin
S01B
Antiinflamatorni lekovi
S01BA
Kortikosteroidi, monokomponentni
S01BA01
deksametazon
Dexamethasone
S01BA02
hidrokortizon (kortizolon)
Hydrocortisone
S01BA04
prednizolon
Prednisolone
S01BA05
triamcinolon
Triamcinolone
S01BA06
betametazon
Betamethasone
Etamivan Bemegride O 0,1 g
Almitrine
Sulfafurazole
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
1025
S01BA07
fluorometolon
Fluorometholone
S01BC
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
S01BC03
diklofenak
S01C
Antiinflamatorni lekovi i antiinfektivi u kombinaciji
S01CA
Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji
S01CA01
deksametazon, tobramicin
Dexamethasone, tobramycin
S01CA01
deksametazon, neomicin
Dexamethasone, neomycin
S01CA03
bacitracin, hidrokortizon (kortizolon)
Bacitracin, hydrocortisone
S01CA04
fluokortolon, hloramfenikol
Fluorocortolone, chloramphenicol
S01CA08
metilprednizolon, neomicin
Methylprednisolon, neomycin
S01CB
Kortikosteroidi/antiinfektivi/midriatici u kombinaciji
S01CB01
deksametazon
Dexamethasone
S01CB04
betametazon
Betamethasone
S01E
Lekovi u terapiji glaukoma i miotici
S01EA
Adrenomimetici u terapiji glaukoma
S01EA01
epinefrin
LOK 0,2 ml
Epinephrine
S01EA02
dipivefrin
LOK 0,2 ml
Dipivefrine
S01EA05
bromonidin
LOK 0,2 ml
Bromonidine
S01EB
Parasimpatomimetici
S01EB01
pilokarpin
S01EB51
pilokarpin, kombinacije
S01EC
Inhibitori karboanhidraze
S01EC01
acetazolamid
O, P 0,75 g
Acetazolamide
S01EC02
dihlorfenamid
O 0,1 g
Diclofenamide
S01EC03
dorzolamid
LOK 0,3 ml
Dorzolamide
S01EC04
brinzolamid
LOK 0,2 ml
Brinzolamide
S01ED
Beta-adrenergi~ki blokatori
S01ED01
timolol
LOK 0,2 ml
Timolol
S01ED02
betaksolol
LOK 0,2 ml
Betaxolol
S01ED51
timolol, kombinacije
Timolol, combinations
S01ED52
betaksolol, kombinacije
Betaxolol, combinations
S01EE
Analozi prostaglandina
S01EE01
latanoprost
Diclofenac
LOK 0,4 ml; 40 mg /mast/; Pilocarpine 0,285 {tapi} Pilocarpine, combinations
LOK 0,1 ml
Latanoprost
1026
VI deo
S01EE03
bimatoprost
LOK 0,1 ml
Bimatoprost
S01EE04
travoprost
LOK 0,1 ml
Travoprost
S01F
Midrijatici i cikloplegici
S01FA
Antiholinergici
S01FA01
atropin
Atropine
S01FA04
ciklopentolat
Cyclopentolate
S01FA05
homatropin
Homatropine
S01FA06
tropikamid
Tropicamide
S01G
Dekongestivi i antialergici
S01GA
Adrenomimetici koji se upotrebljavaju kao dekongestivi
S01GA01
nafazolin
Naphazoline
S01GA02
tetrizolin
Tetryzoline
S01GA03
ksilometazolin
Xylometazoline
S01GA04
oksimetazolin
Oxymetazoline
S01GA05
fenilefrin
Phenylephrine
S01GA06
oksedrin
Oxedrine
S01GA51
nafazolin, borna kiselina
Naphazoline, boric acid
S01GX
Ostali antialergici
S01GX01
hromoglicinska kiselina
Cromoglicic acid
S01GX02
levokabastin
Levocabastine
S01GX06
emedastin
Emedastine
S01GX08
ketotifen
Ketotifen
S01GX10
epinastin
Epinastine
S01GX51
hromoglicinska kiselina, kombinacije
Cromoglicic acid, combinations
S01H
Lokalni anestetici
S01HA
Lokalni anestetici
S01HA02
oksibuprokain
Oxybuprocaine
S01HA03
tetrakain
Tetracaine
S01J
Dijagnostici u oftalmologiji
S01JA
Dijagnostici koji menjaju boju
S01JA01
fluorescein
S01K
Hirur{ka pomo}na sredstva
S01KA
Viskozno-elasti~ne supstance
S01KA01
hijaluronska kiselina
Hyaluronic acid
S01KA02
hipromeloza
Hypromellose
S01X
Ostali lekovi u oftalmologiji
S01XA
Ostali lekovi u oftalmologiji
S01XA02
retinol
Fluorescein
Retinol
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
S01XA02
kalijum jodid
Potassium iodide
S01XA12
deksapantenol
Dexapanthenol
S01XA15
askorbinska kiselina
Ascorbic acid
S01XA..
ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovani)
S01XA..
azapentacen
S02
LEKOVI ZA UHO (OTOLOGICI)
S02A
Antiinfektivi
S02AA
Antiinfektivi
S02AA01
hloramfenikol
Chloramphenicol
S01AA03
borna kiselina
Boric acid
S02B
Kortikosteroidi
S02BA
Kortikosteroidi
S02BA01
hidrokortizon
Hydrocortisone
S02BA03
prednizolon
Prednisolone
S02BA06
deksametazon
Dexamethasone
S02BA07
betametazon
Betamethasone
S02C
Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji
S02CA
Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji
S02CA01
prednizolon, tetrakain, tirotricin
S03
LEKOVI KOJI DELUJU NA OKO I UHO
S03C
Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji
S03CA
Kortikosteroidi i antiinfektivi u kombinaciji
S03CA01
deksametazon, neomicin
Dexamethasone, tobramycin
S03CA04
hidrokortizon, oksitetraciklin
Hydrocortisone, oxytetracycline
V
OSTALO
V03
SVI OSTALI TERAPIJSKI PROIZVODI
V03A
Svi ostali terapijski proizvodi
V03AB
Antidoti
V03AB04
pralidoksim
Pralidoxime
V03AB14
protamin
Protamine
V03AB15
nalokson
Naloxone
V03AB20
bakar sulfat
Copper sulfate
V03AB23
acetilcistein
Acetylcysteine
V03AB25
flumazenil
Flumazenil
Azapentacene
Prednisolone, tetracaine, tyrothricinum
1027
1028
VI deo
V03AC
Heliraju}a sredstva za gvo`dje
V03AC01
deferoksamin
V03AE
Lekovi u terapiji hiperkalijemije i hiperfosfatemije
V03AE02
sevelamer
V03AF
Lekovi za detoksikaciju u terapiji antineoplasticima
V03AF01
mesna
Mesna
V03AF02
deksrazoksan
Dexrazoxane
V03AF03
kalcijum folinat
O, P 60 mg
Calcium folinate
V03AF05
amifostin
P 1,7 g
Amifostine
V03AF06
natrijum folinat
P 60 mg
Sodium folinate
V03AN
Medicinski gasovi
V03AN01
kiseonik
Oxygen
V03AN02
ugljendioksid
Carbon dioxide
V03AN03
helijum
Helium
V03AN04
azotsuboksid
Nitrogen
V04
DIJAGNOSTI^KA SREDSTVA
V04C
Ostala dijagnosti~ka sredstva
V04CD
Testovi za pituitarnu funkciju
V04CD01
metirapon
Metyrapone
V04CD03
sermorelin
Sermorelin
V04CD04
kortikorelin
Corticorelin
V04CD05
somatorelin
Somatorelin
V04CE
Testovi za funkcionalni kapacitet jetre
V04CE01
galaktoza
V04CF
Testovi za dijagnostiku tuberkuloze
V04CF01
tuberkulin
V04CG
Testovi za gastri~nu sekreciju
V04CG01
pentagastrin
V06
OP[TI NUTRIJENSI
V06D
Ostali nutrijensi
V06DC
Ugljeni hidrati
V06DC01
glukoza
Glucose
V06DC02
fruktoza
Fructose
V06DD
Aminokiseline, uklju~uju}i kombinacije sa polipeptidima
V06DD..
aminokiseline, ketoanalozi aminokiselina
Deferoxamine
Sevelamer
Galactose
Tuberculin
Pentagastrin
Anatomsko terapijsko hemijska klasifikacija lekova
V07
SVI OSTALI NETERAPIJSKI PROIZVODI
V07A
Svi ostali neterapijski proizvodi
V07AB
Rastvara~i i razbla`iva~i, uklju~uju}i rastvore za ispiranje
V07AB..
voda za injekcije
V07AC
Pomo}na sredstva za transfuziju krvi
V07AC..
natrijum citrat, limunska kiselina, glukoza
V08
KONTRASTNA SREDSTVA
V08A
Kontrastna sredstva sa jodom(X-zraci)
V08AA
Nefrotropna, visokoosmolarna kontrastna sredstva, rastvorljiva u vodi
V08AA01
amidotrizoat meglumin, amidotrizoat natrijum (diatrizoat meglumin, diatrizoat natrijum)
Diatrizoic acid
V08AA05
joksitalamat meglumin, joksitalamat natrijum, (joksitalaminska kiselina)
Ioxitalamic acid
V08AA05
joksitalamat meglumin
Ioxitalamic acid
V08AB
Nefrotropna, niskoosmolarna kontrastna sredstva, rastvorljiva u vodi
V08AB01
metrizamid
Metrizamide
V08AB02
joheksol
Iohexol
V08AB03
joksaglinska kiselina (joksaglat meglumin, joksaglat natrijum)
Ioxaglic acid
V08AB04
jopamidol
Iopamidol
V08AB05
jopromid
Iopromide
V08AB07
joversol
Ioversol
V08AB08
jopentol
Iopentol
V08AB09
jodiksanol
Iodixanol
V08AB10
jomeprol
Iomeprol
V08AB11
jobitridol
Iobitridol
V08AC
Hepatotropna kontrastna sredstva, rastvorljiva u vodi
V08AC02
jotroksat meglumin (jotroksinska kiselina, meglumin)
Iotroxic acid
V08AC06
jopanoatna kiselina
Iopanoic acid
V08AD
Kontrastna sredstva, nerastvorljiva u vodi
V08AD02
jopidol, jopidon
Iopidol, iopidon
V08AD03
propiljodon
Propyliodine
V08B
Kontrastna sredstva bez joda (X-zraci)
V08BA
Kontrastna sredstva sa barijum sulfatom
V08BA02
barijum sulfat
1029
Water for injection
Barium sulfate
1030
VI deo
V08C
Kontrastna sredstva za magnetnu rezonancu
V08CA
Paramagnetna kontrastna sredstva
V08CA01
gadopentetat dimeglumin (gadopentetinska kiselina)
Gadopentetic acid
V08CA02
gadoteri~na kiselina
Gadoteric acid
V08CA03
gadodiamid
Gadodiamide
V08CA09
gadobutrol
Gadobutrol
V08CA10
gadokseti~na kiselina
Gadoxetic acid
V08CB
Super paramagnetna kontrastna sredstva
V08CB..
ferukarbotran
Ferucarbotran
1031
INDEKSI
1032
indeksi
indeksi
1033
INDEKS INTERNACIONALNIH NEZA[TI]ENIH NAZIVA
A abakavir 352, 584, 662, 690, 695, 902, 992 abakavir, zidovudin, lamivudin . . . . . . .352, 902, 992 abciksimab . . . . . . . . . .149, 584, 867, 955 acenokumarol . . . .145, 584, 690, 866, 955 acetazolamid . . . . . . . .190, 448, 460, 462, 544, 584, 621, 668, 671, 690, 709, 720, 744, 745, 746, 750, 1025 acetilcistein . . . . . . .59, 528, 554, 555, 584, 601, 678, 759, 931, 936, 1022, 1027 acetilsalicilna kiselina . . . . . .148, 414, 443, 444, 445, 597, 690, 694, 728, 744, 745, 797, 867, 919, 955, 1007 acetilsalicilna kiselina, askorbinska kiselina 444, 919, 1007 acetilsalicilna kiselina, kofein, askorbinska kiselina . . . . . . . . . . . . . . . . . .444, 919 acetilsalicilna kiselina, paracetamol, kodein 444, 919, 1007 acetilsalicilna kiselina, paracetamol, kofein . 444, 919, 1007 aciklovir . . . . . . . . . . . .240, 254, 346, 347, 540, 584, 589, 601, 621, 678, 691, 701, 712, 884, 901, 934, 972, 991, 1024 acitretin . . . . . . . .236, 237, 584, 601, 613, 621, 677, 691, 726, 733, 742, 884, 972 ajmalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176, 960 akarboza . . . . . . . . . . . . . . . .127, 129, 584, 601, 613, 621, 691, 863, 950 albendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . .511, 584, 601, 679, 759, 927, 1017 albumin . . . . . . . . .32, 107, 128, 138, 159, 398, 399, 686, 744, 750, 870, 958 alemtuzumab . . . . . . . . . . . . .385, 909, 998 alendronska kiselina (alendronat) . . . .429, 703, 916, 1004 alendronska kiselina, holekalciferol . . .430, 916, 1004 alfakalcidol . . . . . .134, 135, 864, 951, 952 alfakalcidol, kalcijum karbonat . . .135, 864, 952 alfentanil . . . . . . . . . . . .33, 434, 435, 584, 613, 621, 692, 916, 1005 alfuzosin . . . . . . . . . . . . . . . .284, 891, 981 alklometazon . . . . . . . . .243, 584, 885, 973 almitrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .535, 1024
alopurinol . . .125, 415, 428, 584, 601, 621, 671, 692, 701, 706, 717, 725, 738, 741, 744, 745, 747, 750, 759, 915, 1004 alprazolam . . . . . . .33, 353, 483, 484, 487, 580, 584, 601, 613, 621, 692, 765, 924, 1012 alteplaza 150, 584, 601, 621, 693, 867, 955 aluminijum fosfat . . .79, 80, 360, 362, 363, 364, 855, 944 aluminijum hidroksid . . .79, 139, 368, 692, 944 amantadin . . . . . . .89, 463, 465, 469, 471, 601, 922, 1010 ambroksol . . . . . . . . . .528, 529, 932, 1022 amfotericin B .77, 228, 342, 402, 584, 602, 621, 678, 693, 706, 709, 714, 745, 746, 747, 748, 750, 759, 901, 943, 948, 990 amidotrizoat meglumin (diatrizoat meglumin), amidotrizoat natrijum (diatrizoat natrijum) .563, 938 amifostin . . .558, 584, 602, 613, 621, 693, 759, 1028 amikacin .35, 334, 335, 336, 585, 602, 630, 631, 678, 693, 899, 988 amilaza, lipaza, proteaza . . . .102, 860, 949 amilmetakrezol, dihlorbenzilalkohol . . .78, 855, 943 amilmetakrezol, dihlorbenzilalkohol, lidokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78, 855 aminofilin . . .149, 354, 355, 356, 527, 565, 585, 602, 613, 694, 931, 1021 aminoglutetimid . .392, 602, 613, 693, 715, 716, 718, 722, 738, 739, 742, 745, 748, 750, 999 aminokiseline .76, 131, 144, 161, 162, 163, 185, 552, 562, 637, 638, 870, 871, 937, 954, 956, 958, 1028 aminokiseline, ketoanalozi aminokiselina . . 562, 937, 1028 aminokiseline, minerali .162, 638, 870, 958 aminokiseline, vitamini, minerali . . . . .163, 638, 871, 958 amitriptilin . . . . . . . . . . .33, 445, 492, 493, 494, 498, 585, 602, 614, 666, 671, 677, 680, 688, 694, 697, 1014 amjodaron . . .33, 175, 178, 233, 338, 585, 602, 614, 677, 687, 694, 697, 700, 706, 710, 713, 723, 728, 741, 747, 750, 874, 960
1034
indeksi
amlodipin . . . . . . . . . . . . . . . .33, 207, 585, 602, 614, 694, 704, 765, 878, 967, 970 amoksicilin . . .85, 282, 311, 315, 317, 319, 322, 576, 585, 602, 614, 621, 678, 694, 765, 857, 894, 895, 945, 985, 986 amoksicilin, klavulanska kiselina .322, 895, 986 amoksicilin, metronidazol . . . .85, 857, 945 ampicilin . . . . .23, 162, 282, 311, 315, 316, 317, 319, 320, 322, 324, 585, 602, 621, 631, 632, 671, 678, 694, 744, 745, 746, 748, 750, 765, 894, 895, 985, 986 ampicilin, sulbaktam . . . . . . .322, 895, 986 amsakrin . . . . . . . . . . . . . . . .386, 585, 998 anagrelid . . . . . . . .388, 585, 651, 759, 910 anastrozol . . . . . . . . . . . . . . .392, 910, 999 antiinhibitorski kompleks koagulacionog faktora VIII . . . . . . . . . . . . . . .154, 867 antilimfocitni imunoglobulin (ALG), konjski 404, 1000 antitimocitni imunoglobulin (ATG), kuni}a . 404, 911 antitoksin difterije . . . . . . . . .354, 903, 992 antitoksin tetanusa (konjski) . . . . .354, 903 antitrombin III . . . . . . . .146, 760, 866, 955 apomorfin . . . . . . . . . . .463, 466, 467, 470, 760, 981, 1010 aprotinin . . . . . . . .150, 151, 760, 867, 956 argipresin . . . . . . . . . . . . . . . .291, 292, 982 artikain (kartikain)437, 438, 917, 918, 1006 artikain (kartikain), epinefrin (adrenalin) . . 438, 918 askorbinska kiselina 76, 136, 137, 155, 690, 745, 747, 749, 855, 864, 865, 951, 952, 953, 1007, 1019, 1027 askorbinska kiselina, kalcijum glukonat 136, 864, 952 askorbinska kiselina, kalcijum karbonat, piridoksin, holekalciferol . . . .137, 865 askorbinska kiselina, kalcijum laktatglukonat, kalcijum karbonat . . . . . .136 asparaginaza .24, 385, 386, 744, 745, 746, 747, 748, 751, 998 astemizol . . .338, 349, 353, 533, 586, 602, 699, 701, 702, 717, 1023 atenolol 175, 200, 201, 204, 586, 602, 622, 629, 687, 701, 765, 877, 966 atorvastatin . .33, 219, 586, 602, 614, 701, 737, 765, 882, 969, 970 atosiban . . . . . . . . . . . . . . . . .265, 888, 977 atrakurijum . .425, 426, 586, 602, 701, 915, 1003
atropin .57, 58, 59, 60, 87, 88, 89, 92, 210, 434, 435, 436, 440, 501, 547, 554, 586, 602, 678, 680, 701, 724, 748, 751, 774, 857, 935, 946, 1026 aurotiomalat natrijum .423, 586, 914, 1002 azapentacen . . . . . . . . . . . .549, 936, 1027 azatioprin . . .409, 415, 586, 602, 614, 622, 692, 701, 737, 741, 748, 751, 912, 1000 azelainska kiselina . . . . . . . . .247, 886, 975 azitromicin . . .85, 315, 331, 332, 586, 602, 614, 622, 677, 701, 765, 899, 988 azotsuboksid . . . . . . . . . . . .561, 937, 1028
B Bacillus subtilis . . . . . . . . . . .101, 860, 948 bacitracin, hidrokortizon . . .543, 934, 1025 bacitracin, neomicin . . .239, 540, 884, 934, 972, 1024 baklofen . . . . . . . .426, 586, 602, 614, 622, 692, 696, 701, 724, 725, 726, 727, 760, 762, 1004 bakterijski antigeni . . . . . . . . . . . .423, 535, 914, 933, 981, 1002, 1024 barijum sulfat . . . .553, 567, 568, 678, 939, 1029 baziliksimab . . . .406, 586, 760, 911, 1000 BCG vakcina . . . . .364, 400, 562, 911, 1000 beklometazon . . . .519, 520, 524, 525, 586, 602, 678, 702, 928, 930, 948, 973, 1018, 1020 benzalkonijum . . .232, 246, 262, 548, 886, 888, 974, 976 benzatin benzilpenicilin . . . .320, 321, 985 benzidamin . . .78, 265, 855, 888, 943, 977, 1002, 1003 benzilbenzoat . . . . . . . . . . . . . . .513, 1018 benzilpenicilin . . .316, 320, 321, 576, 622, 702, 760, 894, 895, 985 benzilpenicilin, prokain benzilpenicilin 321, 895, 985 benzoilperoksid . . . . . . .247, 677, 886, 975 betahistin . . . . . . . . . . . . . . .504, 927, 1016 betaksolol . . .204, 546, 586, 602, 622, 703, 878, 935, 966, 1025 betametazon . . . .241, 243, 244, 245, 246, 257, 296, 297, 298, 586, 602, 680, 703, 885, 892, 948, 973, 974, 983, 1024, 1025, 1027 betametazon, fluocinonid, dekspantenol . . 246, 973, 974
indeksi
betametazon, fluocinonid, dekspantenol, gentamicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246 betametazon, fluocinonid, gentamicin, dekspantenol, salicilna kiselina . . .245 betametazon, gentamicin . . .245, 885, 973 betametazon, salicilna kiselina . . .244, 885, 973 bevacizumab . . . . . . . . . . . . .385, 909, 998 bifonazol . . . . . . . . . . . . . . . .230, 883, 970 bikalutamid . . . . . . . . .391, 614, 703, 718, 741, 742, 766, 910, 999 biperiden . . .463, 464, 680, 703, 922, 1010 bisakodil . . . . . . . . . . . . . . . . .96, 859, 947 bisoprolol . . .204, 206, 586, 602, 622, 703, 878, 966 bisoprolol, hidrohlortiazid . . .206, 878, 966 bizmut polisilikat . . . . . . . . . . . . . . .99, 948 bizmut polisilikat, pektin . . . . . . . . .99, 948 bizmut subcitrat . . . . . . . . . . .86, 857, 945 bizmut subgalat, bizmut subnitrat .86, 945 bleomicin . . . . . . . .382, 586, 603, 908, 997 bortezomib . . . . . . . . . . . . . .387, 909, 998 brimonidin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .544, 934 brinzolamid . . . . . . . . . . . . .545, 935, 1025 brivudin . . . . . . . . . . . . . . . . .348, 902, 991 bromazepam . . . . . . . . .486, 586, 603, 614, 622, 680, 705, 924, 1012 bromheksin . . . . . . . . .528, 760, 931, 1022 bromokriptin . . . . . .33, 92, 265, 466, 468, 586, 603, 614, 692, 705, 711, 765, 922, 977, 1010 bromoprid . . . . . . . . . . . . .90, 91, 858, 946 brotizolam . . . . . . . . . . . . . .490, 925, 1013 budesonid . .519, 524, 587, 603, 928, 930, 948, 1018, 1020 budesonid, formoterol . . . . .524, 930, 1020 bumetanid . .166, 192, 587, 603, 671, 678, 875, 964 bupivakain . .437, 587, 603, 614, 653, 695, 705, 917, 1005, 1006 bupivakain, epinefrin (adrenalin) . . . . .437 bupropion (amfebutamon) .503, 927, 1016 buserelin . . . . . . . .389, 587, 603, 910, 998 buspiron . . . . . . . . .33, 482, 488, 496, 587, 603, 614, 696, 705, 924, 1013 busulfan . . . .376, 587, 603, 614, 906, 996 butamirat . . . . . . . . . . . . . . .530, 932, 1022 butilskopolamin . . . . . . .89, 587, 857, 946 butorfanol . .439, 441, 587, 603, 664, 918, 1007
1035
C cefadroksil . . . . . . .323, 326, 603, 896, 986 cefaklor . . . . . . . . . . . . . . . . .324, 327, 896 cefaleksin . . . . . . . . . . .162, 316, 323, 326, 622, 671, 705, 765, 895, 986 cefamandol . . . . . . . . . .324, 326, 327, 622, 705, 748, 751, 986 cefazolin 323, 324, 326, 622, 630, 632, 679, 705, 896, 986 cefepim . . . . . . . . . . . . . . . . .329, 897, 987 cefiksim . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 897, 987 cefoksitin . . . . . . . . . . . .324, 327, 896, 986 cefoperazon . . . . . . . . . . . . .325, 326, 329, 748, 751, 897, 987 cefotaksim . . . . . . . . . .325, 328, 622, 630, 705, 896, 987 cefpirom . . . . . . . .329, 622, 705, 897, 987 cefpodoksim . . . . . . . . . . . . .325, 329, 987 cefprozil . . . . . . . . . . . . .324, 328, 896, 987 ceftazidim . . . . . . . . . . .325, 328, 622, 630, 632, 633, 679, 705, 896, 987 ceftibuten . . . . . . .329, 622, 705, 897, 987 ceftriakson . . .60, 315, 316, 325, 328, 614, 622, 630, 679, 706, 896, 987 cefuroksim . . . . . . . . . .323, 324, 327, 622, 679, 706, 765, 896, 986 celekoksib . .413, 414, 421, 587, 998, 1002 celiprolol . . . .205, 587, 603, 622, 706, 966 cetirizin . . . . . . . . . . . . . . . .533, 933, 1023 cetroreliks . . . . . . . . . . . . . . .295, 892, 983 cijanokobalamin . . . . . . .95, 132, 135, 144, 157, 158, 858, 864, 869, 952, 957 ciklesonid . . . . . . . . . . . . . . .525, 930, 1021 ciklofosfamid .33, 375, 376, 415, 555, 587, 603, 614, 622, 692, 706, 718, 727, 748, 751, 906, 995 ciklopentolat . . . . . . . . . . . .547, 935, 1026 ciklopiroks . . . . . . . . . . .230, 883, 971, 976 ciklosporin . . .33, 141, 401, 402, 405, 406, 408, 415, 587, 603, 614, 622, 690, 692, 693, 694, 700, 702, 704, 706, 707, 709, 710, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 719, 720, 721, 722, 725, 726, 728, 730, 733, 734, 735, 737, 739, 740, 743, 747, 751, 761, 766, 790, 911, 1000 cilazapril . . . . . . . .213, 215, 587, 603, 613, 614, 621, 622, 706, 765, 880, 881, 968 cilazapril, hidrohlortiazid . . . . . . . .215, 881 cinarizin . . . . . . . . . . . .194, 504, 505, 587, 707, 927, 1016 cinhokain, fluokortolon . . . . . . . . .197, 965 cinhokain, polikrezulen . . . . . . . . .196, 965 ciprofibrat . . . . . . .219, 587, 707, 882, 969
1036
indeksi
ciprofloksacin .33, 312, 313, 315, 337, 338, 539, 540, 587, 603, 614, 622, 631, 632, 679, 698, 707, 714, 738, 741, 765, 899, 934, 989, 1024 ciproteron . . .280, 281, 391, 587, 603, 614, 891, 980 ciproteron, estradiol . . . . . . .281, 891, 980 ciproteron, etinilestradiol . . .280, 891, 980 cisaprid . . . . .33, 46, 90, 91, 338, 349, 353, 470, 587, 603, 614, 622, 679, 692, 695, 699, 700, 703, 707, 710, 712, 718, 735, 736, 742, 858, 946 cisatrakurijum . . . . . . .426, 587, 915, 1003 cisplatin 166, 383, 587, 603, 622, 693, 707, 746, 747, 751, 909, 997 citalopram . . . . . .495, 497, 805, 925, 1014 citarabin 378, 587, 614, 707, 714, 747, 751, 907, 996 Clostridium botulinum tip A toksin . . .426, 915, 1003
D dakarbazin . . . . . .377, 587, 603, 614, 623, 907, 996 daklizumab (dakliksimab) . .406, 911, 1000 daktinomicin . . . . . . . . .381, 587, 603, 997 dalteparin . . . . . . .147, 678, 707, 866, 955 danazol . . . . . .33, 118, 119, 281, 587, 603, 614, 677, 678, 706, 707, 718, 720, 742, 891, 980 darbepoetin alfa . . . . . . . . . . . . . .159, 869 daunorubicin . . . . . . . .381, 587, 603, 614, 623, 908, 997 deferoksamin . . . . . . . . . . . .556, 557, 1028 deksametazon .33, 92, 257, 296, 297, 298, 299, 348, 520, 541, 542, 550, 587, 603, 678, 680, 708, 718, 722, 736, 746, 751, 892, 928, 934, 936, 943, 983, 1018, 1024, 1025, 1027 deksametazon, gentamicin . . . . . .542, 934 deksametazon, ksilometazolin . . . . . . .520 deksametazon, ksilometazolin . . . . . . .928 deksametazon, neomicin . . .542, 550, 934, 936, 1025, 1027 deksametazon, tobramicin .542, 934, 1025 dekspantenol . . . .137, 234, 550, 865, 883, 936, 951, 952, 971, 973 deksrazoksan . . . . . . . . . . . .557, 761, 1028 dekstran 40, glukoza . . . . . . . . . . . . . . .160 dekstriferon . . . . . . . . . . . . . .156, 868, 957 dekstriferon (gvo`|e III dekstran) . . . . .156
dekstrometorfan . .33, 530, 587, 623, 932, 1019, 1022 dekstrometorfan, paracetamol, askorbinska kiselina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .530 dekstrometorfan, paracetamol, askorbinska kiselina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .932 dekstropropoksifen . . .118, 441, 695, 720, 1006 desloratadin . . . . . . . . . . . . .534, 933, 1023 dezmopresin . . . . . . . . .291, 292, 587, 623, 708, 728, 892, 982 dezogestrel, etinilestradiol . .269, 889, 977 dezoksimetazon . . . . . . . . . . .243, 885, 973 diazepam . . . . . . . . . . . .33, 58, 59, 83, 89, 434, 483, 484, 485, 487, 527, 564, 588, 603, 614, 623, 671, 680, 687, 688, 696, 708, 712, 745, 748, 751, 761, 765, 924, 1012 diazoksid . . .118, 185, 188, 588, 603, 623, 671, 698, 708, 745, 747, 751, 962 didanozin . . .350, 588, 603, 662, 701, 708, 714, 902, 992 didrogesteron . . . . . . . . . . . .273, 274, 588, 614, 708, 889, 979 dienestrol . . . . . . . . . . . . . . . .271, 273, 979 dienogest, estradiol . . . . . . . . . . . .276, 980 dienogest, etinilestradiol . . . .269, 889, 977 difenhidramin (dimenhidrinat) . . .532, 932, 1022 diflukortolon . . . . . . . . . . . . .243, 885, 973 digoksin . . . . .99, 173, 174, 496, 580, 588, 601, 603, 623, 629, 678, 687, 708, 765, 790, 873, 960 dihidroergotamin . . . . .445, 446, 588, 603, 615, 1008 dihidroergotamin, kofein . . . . . . . . . . . .446 dihidroksi aluminijum, natrijum karbonat (karbaldrat) . . . . . . . . . . . . . . . .80, 855 dihlorfenamid . . . . . . . . . . . . . . .545, 1025 diklofenak . . .33, 414, 416, 424, 445, 542, 588, 603, 615, 623, 678, 679, 708, 723, 726, 728, 729, 741, 766, 912, 914, 934, 1001, 1003, 1025 diltiazem . . . . .33, 175, 185, 206, 210, 588, 603, 615, 623, 629, 651, 677, 694, 696, 698, 704, 705, 706, 708, 713, 720, 727, 738, 765, 879, 967 dimetikon . . . . . . . . . . . .88, 232, 857, 945 dimetinden . . . . . . . . .235, 884, 971, 1022 dinoprost . . . . . . . . . . . . . . . .260, 261, 976 dinoproston . . . . . . . . . .260, 261, 888, 976 diosmektit . . . . . . . . . . . . . . . .99, 859, 948 diosmin . . . . . . . . .198, 199, 877, 965, 966 diosmin, hesperidin . . . . . . . . . . . .199, 877
indeksi
dipiridamol . . . . . . . . . . . . . .148, 149, 588, 604, 697, 708, 717, 721, 741, 955 dipivefrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .544, 1025 diprofilin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526, 1021 distigmin . . . . . . . . . . .502, 588, 709, 1015 disulfiram 33, 503, 588, 604, 696, 698, 709, 713, 738, 742, 744, 745, 746, 747, 749, 752, 927, 1016 ditranol . . . . . . . . .235, 236, 884, 971, 972 ditranol, salicilna kiselina . . .236, 884, 972 dizopiramid . . . . . . . . . .33, 126, 175, 176, 588, 604, 623, 710, 715 dobutamin . .166, 180, 588, 604, 678, 710, 874, 961 docetaksel . . .380, 588, 604, 615, 908, 997 doksazosin . . . . . .184, 188, 588, 604, 691, 710, 875, 962 doksepin . . . . . . . . .33, 234, 492, 494, 588, 604, 677, 680, 710, 1014 doksiciklin . . . . . .313, 315, 316, 318, 588, 604, 615, 623, 627, 671, 706, 710, 716, 739, 894, 984 doksorubicin . . . . . . . . . .33, 381, 555, 588, 604, 615, 678, 710, 737, 908, 997 donepezil . . . . . . .500, 711, 727, 926, 1015 dopamin . . . . . . . . . . . .179, 180, 210, 464, 588, 604, 678, 711, 874, 961 dornaza alfa (dezoksiribonukleaza) . . .529, 932, 1022 dorzolamid . . . . . . . . .545, 711, 935, 1025 dosulepin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .494, 1014 droperidol . . . . . . . . . . .434, 436, 473, 588, 604, 615, 623, 711, 1005, 1011 drospirenon, estradiol . . . . . . . . . .890, 980 drospirenon, etinilestradiol . . . . .269, 277, 889, 977, 980
E efalizumab . . . . . . . . . . . . . .408, 912, 1000 efavirenc . . . . . . . . . . . .353, 588, 604, 696, 701, 711, 712, 718, 721, 735, 902, 992 efedrin .518, 519, 588, 680, 691, 722, 1018 ekonazol . . . . . . . . . . . .229, 254, 255, 342, 588, 883, 887, 970, 976 eksemestan . . . . . . . . . .393, 762, 910, 999 ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovan) . .79, 196, 249, 549, 855, 876, 887, 936, 943, 975, 1027 ekstrakt tele}e krvi (deproteinizovan), polidokanol . . . . . . . . . . . . . . . .79, 855 eletriptan . . . . . . . . . . .446, 447, 920, 1008 emedastin . . . . . . . . . . . . . .548, 935, 1026
1037
emepronijum . . . . . . . . . . . . . . . . .282, 981 enalapril . . . . . . . .211, 214, 588, 604, 613, 615, 621, 623, 679, 711, 880, 881, 968 enalapril, hidrohlortiazid . . . .214, 881, 968 enalapril, indapamid . . . . . . . . . . .214, 881 enfuvirtid . . . . . . . . . . . . . . . .353, 903, 992 enoksaparin . . . . .147, 588, 604, 615, 623, 678, 711, 866, 955 entakapon . .463, 465, 467, 468, 922, 1010 entakapon, levodopa, karbidopa . . . . . .465 eozin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247, 974 epinefrin (adrenalin) . . .181, 588, 680, 711, 874, 961 epirubicin . . .382, 588, 604, 615, 908, 997 epoetin alfa (eritropoetin) . . .158, 869, 958 epoetin beta (eritropoetin) . . . . . .159, 869 eptakog alfa (faktor VIIa aktivirani) . . .154, 868, 956 ergoloid mesilat (dihidroergotoksin) . .195, 876, 964 ergometrin . . . . . .258, 259, 260, 261, 589, 615, 623, 711, 976 ergotamin33, 259, 445, 446, 589, 604, 615, 920, 1008 ergotamin, dimenhidrinat (difenhidramin), kofein . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446, 920 eritromicin . . .33, 247, 312, 314, 315, 316, 331, 332, 333, 338, 539, 576, 589, 604, 615, 623, 678, 687, 695, 696, 700, 701, 704, 705, 706, 707, 710, 711, 712, 716, 720, 722, 724, 736, 738, 739, 741, 744, 745, 746, 748, 749, 752, 765, 898, 975, 988 erlotinib . . . . . . . . .387, 388, 589, 909, 998 ertapenem . . .329, 589, 707, 712, 897, 987 escitalopram . . . . . . . . . . . .497, 925, 1014 esmolol . . . . . . . . . . . . .205, 589, 604, 966 esomeprazol . . . . . . . . . .84, 589, 857, 945 estradiol . . . . . . . . . . . .268, 271, 272, 275, 276, 277, 279, 281, 392, 615, 889, 890, 978, 979, 980 estradiol, didrogesteron . . . . . . . .272, 978 estramustin . . . . . .386, 615, 623, 909, 998 estriol . . . . . . . . . .271, 272, 615, 889, 978 estrogeni konjugovani . . . . . .273, 889, 979 etambutol . . .346, 351, 589, 604, 623, 678, 744, 745, 752, 765, 991 etamsilat . . . . . . . . . . . . . . . .155, 868, 956 etanercept . . . . . . . . . .407, 589, 912, 1000 etar za narkozu . . . . . . . . . . . . . .435, 1005 etidronska kiselina (etidronat) . .428, 1004 etilbiskumacetat . . . . . . . . . .145, 615, 955 etilefrin . . . . . . . . . . . . . . . . .179, 874, 960 etilhlorid . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438, 1006
1038
indeksi
etodolak . . .417, 589, 604, 615, 912, 1001 etomidat . . . . . . .434, 436, 589, 917, 1005 etonogestrel, etinilestradiol .262, 888, 976 etopozid .33, 380, 589, 604, 615, 908, 997 etorikoksib . . . . . . . . . . . . . . . . . .422, 1002 etosuksimid . .33, 448, 451, 462, 463, 585, 589, 604, 615, 671, 677, 678, 698, 921, 1009 etretinat . . . . . . . . . . . . . . . . .237, 677, 972 ezetimib . . . . . . . . . . . . .221, 589, 882, 970
F famotidin . . . . . . . . .81, 82, 589, 604, 615, 623, 712, 856, 944 feksofenadin . . . .534, 589, 714, 933, 1023 felbamat 33, 448, 456, 457, 462, 678, 1009 felodipin . . . . . . . . .33, 207, 589, 604, 704, 712, 879, 967 fenilefrin, paracetamol, askorbinska kiselina 521, 929 fenilefrin, paracetamol, kofein, terpin, askorbinska kiselina . . . . . . . .521, 929 fenilefrin, tramazolin . . . . . .519, 928, 1018 feniramin . . .196, 532, 615, 671, 680, 929, 932, 1019, 1022 feniramin, paracetamol, askorbinska kiselina . . . . . . . . . . . . . .532, 929, 932 fenitoin . . . .33, 83, 99, 122, 125, 138, 175, 301, 351, 353, 448, 450, 453, 457, 462, 504, 574, 577, 585, 589, 604, 613, 615, 642, 671, 677, 678, 687, 694, 695, 697, 698, 704, 706, 708, 710, 712, 713, 718, 721, 722, 723, 724, 726, 728, 735, 738, 739, 741, 744, 745, 746, 747, 748, 753, 1009 fenobarbital (fenobarbiton) 448, 921, 1009 fenofibrat (procetofen) . . . . . . . . .219, 969 fenoksimetilpenicilin . .314, 315, 316, 321, 713, 894, 985 fenoterol . . . . . . . .264, 522, 523, 526, 589, 713, 888, 930, 977, 1020, 1021 fenoterol, ipratropijum bromid . . .523, 930, 1020 fentanil . . . . . .33, 434, 435, 436, 439, 441, 589, 605, 615, 623, 653, 664, 665, 666, 713, 727, 916, 918, 1005, 1006 fentanil, droperidol . . . . . . . . . . .436, 1005 fentikonazol . . . . .230, 254, 256, 883, 887, 970, 976 feroglicin sulfat . . . . . . . . . . . . . . .155, 957 ferukarbotran . . . . . . . . . . .569, 939, 1030 fibrinogen (humani) . . . . . . . .152, 762, 956
fibrinolizin, dezoksiribonukleaza (gove|a) . . . . . . . . . . . . . . . . .168, 873 fibrinski lepak (fibrinogen, aprotinin, trombin, kalcijum hlorid) . . . .153, 867 filgrastim . . . . . . .393, 589, 605, 714, 762, 910, 999 finasterid . . . . . . . .33, 284, 590, 605, 766, 891, 982 fitomenadion (vitamin K1) . . .152, 867, 956 flucitozin . . . .312, 344, 590, 605, 633, 671, 707, 714, 990 fludarabin . . .378, 590, 605, 623, 714, 762, 907, 996 flufenazin . . . . . . . .33, 473, 474, 475, 476, 590, 605, 615, 623, 671, 677, 714, 747, 753, 923, 1011 flukonazol . . . . . . . .33, 342, 343, 344, 348, 590, 605, 615, 623, 633, 678, 696, 698, 699, 700, 706, 707, 713, 714, 738, 740, 741, 743, 765, 901, 970, 990 flumazenil . . .435, 484, 555, 556, 590, 605, 936, 1027 flumetazon, neomicin . . . . . . . . . .245, 973 flunarizin . . . . . . . . . . . . . . .207, 505, 1016 flunisolid . . . . . . .525, 590, 605, 714, 1020 flunitrazepam . . . . . . . . . . . . . . .489, 1013 fluocinolonacetonid . . .243, 245, 885, 973 fluocinolonacetonid, neomicin . . .245, 885, 973 fluokortolon . . . . . . . . .197, 243, 296, 299, 543, 590, 877, 885, 973, 983, 1025 fluokortolon, hloramfenikol . . . .543, 1025 fluoksetin . . . . . . . .33, 118, 495, 497, 590, 605, 615, 642, 697, 700, 713, 714, 736, 805, 925, 1014 fluorescein . . . . . . . . . . . . . . . . . .549, 1026 fluorometolon . . .196, 541, 542, 876, 965, 1025 fluorometolon, neomicin, feniramin . . .196, 876, 965 fluorouracil . . . . . . . . . .344, 379, 386, 590, 605, 677, 714, 907, 996 flurazepam . . . . . .489, 590, 615, 623, 680, 688, 715, 744, 745, 753, 1013 flurbiprofen . .33, 414, 420, 445, 590, 605, 623, 715, 914, 1002, 1003 flutamid .391, 615, 715, 718, 742, 910, 999 flutikazon . . .520, 523, 525, 590, 605, 715, 930, 973, 1018, 1020 flutikazon, salmeterol . . . . .523, 930, 1020 fluvastatin . . .33, 218, 590, 605, 615, 623, 715, 882, 969 fluvoksamin . . . . . .33, 497, 590, 605, 615, 623, 677, 691, 696, 697, 699, 700, 702, 713, 715, 738, 765, 805, 1014
indeksi
folitropin alfa . . . . . . . . .279, 590, 890, 980 folkodin . . . .529, 590, 616, 623, 932, 1022 folna kiselina (vitamin B11) .135, 158, 864, 869, 952, 957 fosamprenavir . . . . . . . . . . . .349, 902, 991 fosfolipidi esencijalni (EPL), cijanokobalamin, nikotinamid, piridoksin, riboflavin, tiamin (aneurin, vitamin B1), tokoferol (vitamin E) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 fosfomicin . . . . . . . . . . . . . . .341, 900, 989 fosinopril . . . . . . .214, 215, 590, 605, 629, 715, 881, 968 fosinopril, hidrohlortiazid . . . . . . .215, 881 fruktoza . . . . . . . . .97, 162, 164, 562, 656, 803, 937, 958, 1028 fruktoza, glukoza, ksilit . . . . . . . . .162, 958 furosemid . . .142, 166, 192, 298, 590, 605, 616, 623, 677, 679, 687, 690, 715, 745, 746, 747, 748, 753, 765, 875, 964 fusidinska kiselina . . . . . . . .238, 247, 340, 539, 540, 613, 679, 884, 886, 900, 972, 974, 989, 1024
G gabapentin . . . . . .448, 458, 462, 590, 605, 666, 707, 715, 762, 765, 921, 1009 gadobutrol . . . . . . . . . . . . . .569, 939, 1030 gadodiamid . . . . . . . . . . . . .568, 939, 1030 gadopentetinska kiselina (gadopentetat dimeglumin) . .568, 939 gadoteri~na kiselina . . . . . .568, 939, 1030 galaktoza . . . . . . . . . . . . . . .561, 804, 1028 galantamin . . . . . . . . . . . . . . . . . .501, 1015 ganciklovir . .347, 348, 590, 624, 679, 701, 715, 762, 765, 902, 991 ganireliks . . . . . . . . . . . . . . . .295, 892, 983 gefitinib . . . . . . . . . . . . . . . . .387, 909, 998 gemcitabin . .379, 590, 616, 624, 907, 996 gemfibrozil . .217, 219, 590, 616, 624, 715, 747, 753, 882, 969 gentamicin . . .35, 230, 239, 245, 246, 315, 334, 335, 336, 539, 590, 624, 630, 631, 632, 671, 678, 687, 715, 745, 746, 747, 748, 753, 762, 777, 884, 899, 934, 972, 973, 988, 1024 gestoden, etinilestradiol . . . .269, 889, 977 gestonoron . . . . . .273, 389, 616, 715, 889, 979, 998 ginkgo biloba . . . . . . . . . . . .502, 926, 1015 glatiramer acetat (alanin, glutamin, lizin, tirozin) . . . .401
1039
glibenklamid (gliburid) . . . . .120, 123, 590, 605, 616, 624, 715, 863, 950 gliceriltrinitrat (nitroglicerin) . . . .182, 715, 874, 961 glicerol . . . . . . . . . . . . . . .98, 232, 761, 947 gliklazid . . . . .125, 616, 624, 715, 863, 950 glikvidon . . .123, 124, 125, 590, 616, 624, 716, 863, 950 glimepirid . . .123, 126, 590, 605, 616, 624, 716, 863, 950 glipizid . . . . .123, 124, 590, 605, 616, 624, 716, 863, 950 glukagon . . . .58, 108, 114, 118, 304, 590, 605, 716, 742, 746, 753, 893, 984 glukoza . . . . .108, 161, 162, 163, 165, 240, 304, 305, 510, 637, 638, 746, 753, 803, 870, 871, 958, 959, 1028 glukoza, natrijum hlorid . . . .163, 871, 958 glukoza, sojino ulje, alanin, arginin, lizin, glicin, fenilalanin, leucin, valin, histidin, prolin, glutaminska kiselina, izoleucin, metionin, treonin, serin, asparaginska kiselina, triptofan, tirozin . . . . . . . .163 glukozamin . . . . . . . . . . . . .422, 914, 1002 glutetimid . . . . . .392, 490, 678, 688, 1013 gonadorelin . . . . . . . . . . . . . .293, 762, 982 goserelin . . . . . . . . . . . .389, 590, 910, 999 granisetron . . .92, 496, 590, 616, 858, 946 grizeofulvin . . . . . .33, 231, 402, 706, 741, 765, 971 guar guma . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130, 951 gvo`|e (II) fumarat . . . . . . . .155, 156, 868 gvo`|e (II) fumarat, folna kiselina .156, 868 gvo`|e (II) sulfat . . . . . .156, 157, 868, 957 gvo`|e (II) sulfat, askorbinska kiselina . . . .157, 868, 957 gvo`|e (III) hidroksid . . . . . . . . . . .156, 868 gvo`|e (III) hidroksid polimaltoza (dekstroferon) . . . . . . . . . . . . . . . . .868 gvo`|e (III) hidroksid polimaltoza (IPC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156, 868 gvo`|e (III) proteinsukcinilat . . . . . . . . .156 gvo`|e glukonat, mangan glukonat, bakar glukonat . . . . . . . . . . . . . . . .868 gvo`|e II glicin sulfat . . . . . . . . . . . . . . .868 gvo`|e III proteinsukcinilat . . . . . . . . . .868 gvo`dje glukonat, mangan glukonat, bakar glukonat . . . . . . . . . . . . . . . .157
1040
indeksi
H haloperidol . . . . . . .33, 473, 474, 475, 478, 591, 605, 616, 624, 666, 677, 680, 717, 745, 746, 748, 753, 923, 1011 halotan . . . . .259, 435, 561, 591, 616, 679, 693, 695, 711, 717, 738, 916, 1005 heksetidin . . . . . . . . . . . . . . . .78, 855, 943 heksoprenalin . . . . . . . .263, 264, 522, 526, 931, 977, 1020, 1021 heparin . . . .24, 25, 94, 144, 146, 147, 151, 171, 196, 198, 249, 443, 530, 554, 555, 585, 591, 605, 615, 616, 623, 624, 668, 690, 697, 699, 707, 709, 711, 717, 727, 733, 746, 747, 748, 753, 866, 876, 877, 886, 955, 965, 975 heparin, alantoin, dekspantenol . .198, 965 heparin, alantoin, ekstrakt crnog luka . . . . .249, 886, 975 heparin, dimetilsulfoksid, dekspantenol . . . . . . . . .198, 877, 965 heparin, prednizolon, polidokain . . . . . .196 heparin, prednizolon, polidokanol 876, 965 heparinoid . . . . . . . . . . . . . . .198, 877, 965 hidrohlortiazid . . .191, 192, 215, 591, 605, 616,624, 671, 677, 700, 709, 717, 745, 754, 875 , 876, 963, 964, 969, hidrohlortiazid, amilorid . . . . . . . .193, 876 hidrokortizon (kortizol) . . . . . . . .242, 244, 300, 541, 885, 934, 973, 893, 983, 1024 hidrokortizon (kortizol), oksitetraciklin . . . . .244, 550, 885, 973 hidrokortizon, oksitetraciklin . . .936, 1027 hidroksietilskrob . . . . . .160, 624, 870, 958 hidroksietilskrob, natrijum hlorid . . . . .870 hidroksikarbamid . . . . .385, 386, 909, 998 hidroksiprogesteron . . . . . . .273, 276, 591, 889, 979 hidroksiprogesteron, estradiol . . . . . . .276 hidroksokobalamin . . . .157, 158, 869, 957 hidrotalcit . . . . . . . . . . . . . . . .80, 856, 944 hijaluronska kiselina . . . . . . .430, 916, 971, 1004, 1026 himekromon . . . . . . . . . . . . . . . . . .94, 946 hipromeloza . . . . . . . . . . . . .549, 935, 1026 hlorambucil . . . . .376, 415, 591, 605, 617, 906, 995 hloramfenikol . . . . . . .25, 26, 33, 136, 238, 312, 318, 539, 550, 577, 578, 591, 605, 617, 624, 671, 678, 698, 713, 717, 741, 745, 746, 747, 748, 754, 894, 933, 972, 985, 1024, 1027
hlorfenamin (hlorfeniramin) . . . . . . .717, 932, 1022 hlorheksidin . . . . . . .24, 77, 246, 855, 886, 943, 974 hlormetin (mustin) . . . . . . . . . . . . . . . . .376 hlorohin . . . . . . . . . . . .510, 511, 606, 677, 717, 718, 720, 731, 748, 754, 1017 hlorpiramin . . . . . .234, 235, 533, 671, 680, 718, 884, 971, 933, 1023 hlorpromazin . . . . . .23, 33, 473, 474, 475, 591, 606, 617, 651, 671, 677, 680, 717, 745, 746, 748, 754, 922, 1010 hlortalidon . .191, 591, 606, 617, 625, 671, 677, 746, 754, 963 holekalciferol . . . . . . . .133, 135, 138, 606, 864, 951, 952, 953 holestipol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220, 969 holestiramin . . . . . . . . .124, 220, 408, 591, 606, 617, 721, 726, 731, 741, 742, 745, 746, 747, 748, 754, 969 homatropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .547 horiogonadotropin . . . .277, 278, 890, 980
I ibandronska kiselina (ibandronat) . . . . . . . . .429, 916, 1004 ibuprofen . . . .33, 414, 419, 424, 445, 520, 591, 606, 616, 624, 642, 653, 671, 718, 723, 726, 728, 729, 741, 744, 745, 754, 762, 913, 914, 1001, 1002, 1003, 1019 ibuprofen, levomentol . . . . .424, 914, 1003 idarubicin . . . . . . . . . . .382, 591, 616, 624, 762, 908, 997 ifosfamid . . . .33, 376, 591, 606, 616, 624, 706, 718, 742, 762, 996 ikodekstrin, natrijum hlorid, natrijum laktat, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid . . . . . . . . .166, 872 iloprost . . . . . . . . . . . . . . . . .149, 867, 955 imatinib . . . . . . . . .386, 387, 642, 909, 998 imipenem, cilastatin . . . . . . .330, 897, 987 imipramin . . . . .26, 33, 492, 493, 591, 616, 642, 671, 677, 680, 688, 718, 744, 745, 754, 1014 imunoglobulin (IgG - 5S), intravenski . .357, 992 imunoglobulin (IgG - 7S), intravenski . .357, 903, 992 imunoglobulin (IgG), histamin . . . .358, 993 imunoglobulin (IgG), intramuskularni .357, 903, 992
indeksi
imunoglobulin anticitomegalovirusni .358, 904, 993 imunoglobulin anti-D (RhO) .357, 903, 992 imunoglobulin antirabijesni (protiv besnila) . . . . . . . . . . . .358, 904 imunoglobulin antitetanusni .357, 903, 993 imunoglobulin protiv `utice B . . . .358, 904 indapamid . . . . . .190, 191, 591, 606, 616, 677, 709, 718, 875, 881, 963 indinavir . . . . .33, 348, 349, 351, 591, 616, 662, 696, 699, 701, 704, 718, 735, 736, 737, 741, 765, 790, 806, 902, 991 indometacin . .33, 263, 414, 416, 417, 542, 591, 606, 616, 624, 671, 677, 693, 709, 718, 723, 726, 728, 729, 744, 745, 747, 748, 754, 912, 934, 1001, 1003 infliksimab . . . . . . . . . .407, 591, 912, 1000 insulin aspart . . . . . . . . . . . . .115, 861, 949 insulin detemir, analog humanog insulina . . . . . . . . . . . . . .119, 862, 950 insulin dugog dejstva, humani . . . . . . . . . . . . . .117, 862, 950 insulin glargin, analog humanog insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . .117, 862 insulin glulizin, analog humanog insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . .115, 861 insulin kratkog dejstva, humani . .113, 860, 949 insulin kratkog dejstva, svinjski . . .114, 949 insulin lispro . . . . . . . . . . . . .114, 861, 949 insulin srednje dugog dejstva u kombinaciji sa insulinom kratkog dejstva, humani . . . . .116, 861 insulin srednje dugog dejstva, humani . . . . . . . . . .115, 116, 861, 949 insulin srednje dugog dejstva, svinjski . . . . . . . . . . . . . .116, 861, 949 interferon alfa - n1 . . . . . . . .240, 397, 540, 972, 999, 1024 interferon alfa 2 a . . . . . . . . . .395, 910, 999 interferon alfa 2 b . . . . . . . . . . . . . . . . .397 interferon alfa 2b rekombinantni . . . . .911 interferon beta 1a . . . . . . . . .398, 911, 999 interferon beta 1b . . . . . . . . .399, 911, 999 ipratropijum bromid .523, 525, 1020, 1021 ipratropijum bromid, salbutamol 523, 1020 irinotekan . . . . . . .386, 592, 616, 909, 998 itrakonazol . . .33, 342, 343, 344, 348, 351, 592, 606, 616, 624, 678, 687, 696, 699, 700, 704, 706, 707, 713, 718, 719, 722, 728, 736, 738, 740, 741, 742, 765, 901, 990 izofluran . . .435, 592, 704, 719, 916, 1005
1041
izoniazid .33, 345, 402, 578, 592, 606, 616, 624, 642, 677, 695, 696, 712, 719, 738, 744, 745, 748, 754, 765, 901, 990 izosorbiddinitrat . . . . . .183, 719, 874, 961 izosorbidmononitrat . . . . . . .183, 719, 765, 874, 961 izotretinoin . . . . . . . . . .248, 592, 624, 677, 719, 733, 742, 886, 975
J jobitridol . . . . . . . . . . . . . . .567, 939, 1029 jodiksanol . . . . . . . . . . . . . .567, 939, 1029 joheksol . . . . . . . . . . . .563, 564, 938, 1029 joksaglat meglumin, joksaglat natrijum (joksaglinska kiselina) . . . . . . .564, 938 joksitalaminska kiselina (joksitalamat meglumin) . . . . .563, 938 joksitalaminska kiselina (joksitalamat meglumin, joksitalamat natrijum) . . . . . .563, 938 jopamidol . . . . . . . . . . . . . .565, 938, 1029 jopanoatna kiselina . . . . . . . . . . .567, 1029 jopidol, jopidon . . . . . . . . . . . . . .567, 1029 jopromid . . . . . . . . . . . . . . .565, 938, 1029 jotroksat meglumin . . . . . . .567, 939, 1029 joversol . . . . . . . . . . . . . . . .566, 938, 1029
K kabergolin . .265, 463, 466, 467, 468, 888, 922, 977, 1010 kalcijum dobesilat . . . . . . . . .198, 877, 965 kalcijum folinat . . .554, 557, 558, 606, 936, 1028 kalcijum glubionat . . . . . . . . .139, 865, 953 kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, natrijum hlorid, natrijum laktat, sorbitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 kalcijum karbonat . . . . .136, 138, 139, 677, 696, 864, 865, 952, 953 kalcijum karbonat, holekalciferol .138, 865, 953 kalcijum laktat - glukonat . . . . . . .136, 139, 864, 865, 952, 953 kalcijum pantotenat . . . . . . .135, 137, 864, 865, 952 kalcipotriol . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236, 972 kalcitonin . . . . . . . . . . . .87, 306, 429, 592, 606, 624, 746, 754, 894, 984 kalcitriol . . . . . . . .134, 135, 236, 592, 606, 864, 951, 972
1042
indeksi
kalijum citrat . . . . . . . . . . . . .141, 865, 953 kalijum citrat, limunska kiselina, kalijum hidrogenkarbonat . . .141, 865 kalijum hlorid . . .56, 95, 96, 140, 141, 165, 166, 592, 606, 745, 754, 859, 865, 946, 947, 953, 958, 959 kalijum jodid . . . . . . . .304, 606, 754, 893, 984, 1027 kalijum permanganat . . . . . . . . . .247, 974 kapecitabin . . . . . . . . . . . . . .379, 907, 996 kaptopril . . . . . . . .211, 212, 213, 214, 215, 580, 592, 606, 629, 671, 677, 690, 716, 746, 754, 765, 879, 968 karbamazepin . . . . . .26, 33, 301, 353, 448, 450, 451, 452, 453, 454, 456, 457, 461, 462, 574, 585, 592, 606, 616, 624, 666, 671, 677, 678, 693, 695, 697, 698, 699, 700, 706, 710, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 726, 728, 735, 738, 739, 740, 741, 744, 747, 748, 754, 765, 921, 1009 karbocistein . . . . . . . . .528, 592, 931, 1022 karbomer . . . . . . . . . . . . . . . .232, 550, 936 karboplatin . .383, 592, 606, 624, 909, 997 karboprost (PGM15) . . . . . . .261, 888, 976 karmustin . . . . . . . . . . .376, 592, 606, 996 karvedilol . . . . . . . . . . . .33, 205, 206, 616, 706, 720, 878, 966 kaspofungin . . . . . . . . . . . . . .344, 901, 990 katran kamenog uglja (destilat) . .236, 884 ketamin . . . . . . . . . . . . .434, 436, 592, 606, 720, 738, 1005 ketokonazol . .33, 229, 342, 343, 348, 351, 523, 592, 606, 616, 678, 687, 695, 696, 699, 700, 704, 706, 707, 713, 718, 720, 722, 728, 730, 734, 736, 738, 740, 741, 765, 883, 901, 970, 976, 990 ketoprofen . .414, 420, 423, 592, 606, 616, 624, 671, 677, 720, 726, 728, 913, 914, 1001, 1002, 1003 ketorolak . . .414, 417, 592, 606, 616, 720, 723, 729, 731, 912, 1001 ketotifen . . .534, 592, 616, 720, 933, 1023, 1026 kiseonik . . . . . . . .354, 355, 356, 559, 674, 936, 937, 1028 kladribin . . . . . . . . . . . .378, 761, 907, 996 klaritromicin . . .33, 85, 332, 576, 592, 596, 606, 616, 624, 695, 699, 706, 710, 711, 712, 720, 734, 736, 738, 741, 743, 898, 945, 988 klemastin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .532, 1022 klindamicin . .247, 257, 316, 331, 333, 334, 576, 592, 616, 632, 671, 678, 720, 726, 731, 744, 745, 748, 755, 761, 886, 899, 975, 988
klobazam . . . . . . .448, 462, 486, 487, 1012 klodronska kiselina (klodronat) . .428, 720, 915, 1004 kloksacilin . .315, 316, 319, 322, 592, 606, 678, 895, 986 klometiazol . . . . . . . . .491, 593, 721, 1014 klomifen . . . .280, 593, 606, 616, 890, 980 klomipramin . .33, 483, 492, 493, 593, 606, 617, 677, 680, 697, 721, 925, 1014 klonazepam . .33, 451, 460, 462, 483, 484, 593, 606, 617, 678, 680, 698, 718, 721, 735, 921, 1009 klonidin . . . . . . . .118, 184, 187, 593, 606, 721, 747, 749, 755, 761, 962, 963, 1009 klopidogrel . . . . . .147, 593, 721, 866, 955 klorazepat kalijum . . . . . . . .485, 924, 1012 klotrimazol . . . . . . . . . .229, 230, 254, 255, 342, 721, 883, 887, 970, 976 klotrimazol, betametazon, gentamicin . . . . . . . . . . . . . . .230, 883 klozapin . .25, 33, 471, 474, 475, 480, 586, 593, 617, 622, 625, 671, 680, 721, 738, 923, 1011 koagulacioni faktor IX . . . . . .154, 867, 956 koagulacioni faktor VII . . . . . .154, 867, 956 koagulacioni faktor VIII . . . . .153, 867, 956 koagulacioni faktori II, VII, IX i X u kombinaciji . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 kodein . .33, 439, 529, 530, 593, 607, 617, 625, 640, 651, 653, 665, 688, 721, 727, 744, 745, 746, 755, 774, 836, 842, 932, 1006, 1022 kodein, feniltoloksamin . . . . . . . .530, 1022 kolfosceril palmitat . . . . . . .535, 761, 1023 kortikotropin . . . . . . . . . . . . .289, 290, 982 kromoglicinska kiselina . . . . . . . .519, 526, 548, 593, 928, 935, 1020, 1021 krotamiton . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235, 971 ksantinol nikotinat . . . . . . . . . . . . .194, 964 ksilometazolin . .518, 520, 722, 928, 1018, 1026 kvetiapin . . . . . . . . . . . . . . .481, 923, 1011 kvinapril . . . . . . . .213, 215, 593, 607, 629, 678, 722, 880, 881, 968 kvinapril, hidrohlortiazid . . . . . . . .215, 881
L lacidipin . . . . . . . . . . . . . . . . .209, 879, 967 Lactobacillus fermentum (acidofilni laktobacil) . . . . . . .257, 887 laktuloza . . . . . . . . . .87, 97, 472, 859, 947
indeksi
lamivudin . . .351, 593, 607, 625, 662, 722, 902, 992 lamotrigin . . .448, 450, 455, 456, 461, 462, 463, 593, 607, 617, 677, 698, 722, 762, 921, 1009 lanatozid C . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174, 774 lanreotid . . . . . . . . . . . .119, 295, 892, 983 lansoprazol .33, 83, 84, 607, 617, 696, 722, 723, 857, 944, 945 latanoprost . . . . .546, 547, 593, 935, 1025 leflunomid . .407, 408, 593, 607, 723, 912, 1000 lenograstim . . . . . .393, 394, 593, 910, 999 lerkanidipin . . . . . . . . . . . . . .209, 879, 967 letrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . .392, 910, 999 levetiracetam448, 458, 459, 462, 463, 1009 levobupivakain . . . . . . . . . .437, 917, 1006 levodopa, benzerazid . . . . . .465, 922, 1010 levodopa, karbidopa . . . . . .465, 922, 1010 levodopa, karbidopa, entakapon .922, 1010 levomepromazin .474, 475, 476, 671, 1011 levonorgestrel . . .266, 267, 268, 269, 277, 593, 617, 723, 888, 889, 890, 977, 978, 980 levonorgestrel, estradiol . . . .277, 890, 980 levonorgestrel, etinilestradiol 269, 888, 977 levotiroksin natrijum . . . . . . .302, 893, 983 lidokain 33, 59, 78, 79, 175, 177, 197, 234, 329, 437, 438, 593, 607, 617, 652, 678, 687, 688, 695, 697, 723, 763, 855, 917, 943, 944, 960, 965, 971, 1006 lidokain, cetilpiridinijum . . . . .78, 855, 944 lidokain, epinefrin (adrenalin) . . . .438, 917 lidokain, eugenol . . . . . . . . . . . . . .438, 917 lidokain, hidrokortizon, cink oksid, aluminijum acetat . . . . . . . . . . . . . .197 lidokain, norepinefrin (noradrenalin) . .438, 917 lidokain, paraformaldehid . . . . . . .438, 917 lidokain, prilokain . . . . . . . . . . . . .438, 695 lidokain, tinktura kamilice, polidokanol . . . . . . . . . . . . . . . .79, 855 lindan . . . . . . . . . . . . . .512, 593, 928, 1017 linestrenol . . . . . . .275, 890, 977, 978, 979 linkomicin . . .247, 313, 331, 333, 334, 576, 671, 677, 744, 745, 748, 756, 899, 988 liotironin natrijum . . . . . . . . .302, 763, 984 lipresin . . . . . . . . . . . . . . . . . .291, 292, 982 litijum (karbonat) . . . . . . . . .481, 923, 1012 lizinacetilsalicilat . . . . . . . . . . . . .443, 1007 lizinopril . . . . . . . .212, 214, 593, 625, 678, 724, 880, 881, 968 lizinopril, hidrohlortiazid . . . . . . . .214, 881 lomustin . . . . . . . . . . . . . . . . .377, 607, 996
1043
loperamid . . . . .87, 99, 593, 724, 859, 948 lopinavir, ritonavir . . . . . . . . .349, 902, 991 lorakarbef . . . . . . . . . . . . . . .324, 327, 986 loratadin . . . . . . . . .33, 520, 534, 593, 607, 724, 743, 765, 929, 933, 1019, 1023 loratadin, pseudoefedrin . . .520, 929, 1019 lorazepam . . . . . . .483, 484, 485, 580, 593, 607, 617, 625, 680, 724, 924, 1012 L-ornitin-L-aspartat . . . . . . . . .94, 859, 946 lornoksikam . . . . . . . . . . . . .419, 913, 1001 losartan . . . . . . . .185, 186, 215, 216, 593, 607, 617, 625, 881, 969 losartan, hidrohlortiazid . . . . . . . .216, 881 lovastatin . . . . . . . .33, 218, 593, 607, 617, 724, 746, 756, 765, 882, 969, 970 lutropin alfa (humani rekombinantni LH) . .279, 890
M magaldrat (aluminijum hidroksid, magnezijum karbonat, magnezijum hidroksid) . . . . . . .80, 856 magnezijum laktat, piridoksin 142, 866, 954 magnezijum sulfat . . . . .267, 947, 954, 977 makrogol . . . . . . . . . . . . . . . . .97, 859, 947 manitol . . . . . . . . .164, 190, 191, 401, 594, 607, 746, 756, 871, 947, 958 manitol, sorbitol . . . . . . . . . .164, 871, 958 maprotilin . . . . . . . . . . . .33, 492, 493, 494, 548, 594, 607, 617, 677, 680, 697, 724, 925, 1014 mebendazol .511, 594, 607, 724, 927, 1017 mebeverin . . . . . . . . . . . . . . . .87, 857, 945 medazepam . . . . . . . . .485, 617, 724, 1012 medicinski ugalj . . . . . . . . . . . .99, 496, 948 medroksiprogesteron . . . . . .269, 273, 274, 388, 607, 617, 724, 889, 910, 978, 979, 980, 998 megestrol . . . . . . .269, 274, 275, 388, 594, 607, 617, 724, 910, 977, 978, 979, 998 meksiletin . . . . . . . . . . . .33, 175, 177, 594, 607, 617, 651, 697, 724, 738, 873, 960 melfalan 376, 594, 607, 625, 724, 906, 995 melitracen . . . . . . . . . . . . . . . . . .494, 1014 meloksikam . . . . .414, 419, 594, 607, 617, 625, 725, 726, 728, 741, 913, 1001 memantin . . . . . . . . . . . . . .501, 926, 1015 menadion (vitamin K3) . . . . . . . . .152, 956 menotrofin (humani menopauzalni gonadotrofin) . . . . . . . . . . . . .278, 890 mepartricin . . . . . . . . . . . . . .285, 891, 982 mepivakain . . . . . . . . .437, 438, 917, 1006
1044
indeksi
mepivakain, epinefrin (adrenalin) .438, 917 merkaptopurin . . . . . . . . . . .378, 402, 594, 607, 617, 625, 641, 692, 725, 748, 756, 766, 907, 996 meropenem . . . . .312, 329, 594, 607, 625, 725, 897, 987 mesalazin . . .100, 101, 594, 607, 625, 725, 745, 746, 748, 756, 859, 948 mesna . . . . . .375, 528, 557, 594, 607, 749, 756, 763, 1022, 1028 mesterolon . .270, 271, 594, 617, 889, 978 metadon . . . . . . . . . . . . .33, 439, 504, 594, 608, 617, 625, 651, 664, 665, 695, 725, 743, 836, 927, 1016 metamizol natrijum (noraminofenazon) .89, 444, 858, 919, 1007 metamizol natrijum (noraminofenazon), pitofenon, fenpiverinijum . . . . . . . .858 metenamin (hipurat i mandelat) . . . . . .341 metformin . . .36, 120, 121, 122, 126, 128, 129, 131, 594, 617, 625, 692, 698, 725, 862, 863, 950 metformin, glibenklamid . . . . . . . .126, 863 metiklotiazid, amilorid . . . . . .193, 876, 964 metildigoksin . . . . . . . . . . . . .174, 873, 960 metildopa (levogira) . . . . . . . . . . .186, 962 metildopa (racemat) . . . . . . .186, 875, 962 metilergometrin . .258, 259, 617, 888, 976 metilprednizolon . .33, 242, 296, 299, 543, 594, 608, 680, 725, 885, 893, 972, 983, 1025 metilprednizolon, neomicin . . . . .543, 1025 metionin, levuloza, fosforilholin, riboflavin, D-pantenol, piridoksin, nikotinamid, biotin (vitamin H), natrijum hlorid, natrijum hidrogenkarbonat, kalijum hlorid, jabu~na kiselina) . . . . . . . . . . . . . . . .96 metirapon . . . . . . . . . . . . . . . . . .561, 1028 metoheksital . . . . . . . . . . .489, 1005, 1013 metoklopramid . . . . . . . . .90, 92, 445, 594, 608, 617, 666, 678, 691, 695, 701, 705, 723, 724, 725, 731, 735, 858, 946, 1007 metoksalen . .236, 594, 676, 748, 756, 972 metoprolol . . .33, 184, 200, 201, 202, 203, 204, 594, 608, 617, 625, 642, 702, 725, 765, 877, 966 metotreksat . . . . .377, 407, 408, 410, 415, 443, 594, 608, 617, 625, 691, 692, 707, 713, 719, 725, 726, 732, 737, 745, 756, 763, 766, 907, 996, 1000
metronidazol . . .33, 78, 85, 100, 240, 255, 256, 257, 311, 313, 315, 316, 334, 340, 509, 594, 608, 617, 671, 678, 692, 708, 713, 714, 723, 726, 735, 741, 744, 745, 748, 756, 855, 884, 887, 900, 927, 943, 945, 972, 976, 989, 1016 metronidazol, mikonazol . . . . . . . .256, 887 mianserin . . . . . . . . . . .492, 498, 677, 697, 726, 926, 1014 midazolam . . .33, 349, 353, 434, 484, 490, 594, 608, 625, 711, 726, 925, 1013 midekamicin . . . . . . . . .332, 726, 898, 988 midodrin . . . . . . . . . . . .181, 472, 763, 961 miglitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127, 951 mikofenolna kiselina (mikofenolat mofetil) . .405, 911, 1000 mikonazol . . . . .33, 78, 125, 229, 230, 254, 255, 342, 594, 608, 617, 698, 700, 707, 713, 726, 741, 855, 883, 887, 943, 948, 970, 976, 990 mikonazol, hidrokortizon (kortizol) . . . . . . . . . . . . . . . . .230, 883 minoksidil . . . . . . . . . . .185, 189, 248, 594, 608, 726, 963, 975 mirtazapin . . . . . . . . . .492, 499, 594, 697, 727, 926, 1015 mitoksantron .382, 594, 608, 617, 908, 997 mitomicin . . .383, 594, 608, 724, 908, 997 mivakurijum hlorid . . . . . . . . . . .426, 1003 mle~nokiselinske bakterije, `ive liofilizovane . . . . . . . . . . .101, 860 moklobemid . . . . .463, 498, 518, 591, 594, 608, 617, 695, 697, 718, 723, 727, 728, 926, 1014 moksifloksacin . . . . .46, 338, 479, 900, 989 moksonidin . .187, 608, 625, 727, 875, 962 molgramostim . . . . . . . .394, 594, 608, 999 molsidomin . . . . . . . . . . . . . .183, 874, 961 mometazon . . . . . . . . . . . . . .244, 520, 885, 928, 973, 1018, 1021 montelukast .527, 595, 608, 727, 765, 931, 1021 morfin . . . . .33, 59, 92, 434, 435, 439, 440, 441, 442, 504, 529, 595, 608, 618, 625, 651, 653, 663, 664, 665, 666, 688, 695, 702, 727, 745, 746, 747, 748, 756, 765, 774, 836, 841, 842, 918, 1006 mukopolisaharidaza . . . . . . . . . . .168, 960 mupirocin . .239, 315, 520, 595, 972, 1019 muromonab-CD3 . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
indeksi
N nadroparin . . . . . . . . . . .147, 727, 866, 955 nafazolin . . . .519, 547, 548, 680, 928, 935, 1018, 1026 nafazolin, borna kiselina . . .548, 935, 1026 naftidrofuril . . . . . . . . . . . . . .194, 195, 965 nalbufin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441, 1007 nalidiksinska kiselina . .282, 338, 677, 741, 745, 989 nalokson . . . . . . . . . . . . .57, 100, 435, 439, 554, 555, 595, 608, 1027 naltrekson . .503, 595, 608, 763, 927, 1016 nandrolon . . . . . . . . . . .142, 618, 866, 954 naproksen . . . . . . . . .23, 33, 414, 420, 445, 595, 608, 618, 625, 642, 677, 723, 726, 727, 729, 913, 1001, 1003 nateglinid . . . . . . . . . . .131, 729, 863, 951 natrijum citrat, limunska kiselina, glukoza . . . . . . . . . . . . . . . . .562, 1029 natrijum fluorid . . . . . . . .77, 855, 943, 954 natrijum hidrogenkarbonat . . . .79, 95, 96, 166, 168, 696, 859, 872, 873, 959 natrijum hlorid . . . .96, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 178, 299, 406, 871, 872, 873, 947, 953, 958, 959 natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid . . . . . . . .163, 167, 168, 871, 873 natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, natrijum acetat . . . . . . . . . . . .167, 873 natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, sir}etna kiselina . . . . . . . . . . .168, 873 natrijum hlorid, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, natrijum laktat . . . .871 natrijum hlorid, natrijum laktat, kalcijum hlorid, aminokiseline 165, 872 natrijum hlorid, natrijum laktat, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza . .165, 872 natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid . . . . .163, 165, 871 natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza . . . . . .165 natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza . . . . . .165 natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza . . . . . .871
1045
natrijum hlorid, natrijum laktat, kalijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum hlorid, glukoza . . . . . .871 natrijum laurilsulfoacetat, glicerol .98, 859, 947 natrijum pikosulfat . . . . . . . . .97, 859, 947 nebivolol . . . . . . . .205, 595, 728, 878, 966 nelfinavir . . .349, 595, 662, 696, 701, 718, 721, 728, 736, 743, 902, 991 neomicin . . . .196, 239, 245, 258, 312, 315, 334, 369, 539, 595, 618, 625, 678, 693, 698, 716, 728, 741, 744, 746, 747, 748, 757, 943, 947, 972, 988, 1024 neostigmin . . . . . .424, 435, 502, 608, 625, 727, 728, 731, 927, 1015 netilmicin . . . . . . .334, 335, 336, 595, 625, 630, 631, 632, 729, 899, 988 nevirapin . . .352, 595, 662, 695, 701, 715, 718, 729, 735, 902, 992 nicergolin . . . . . . . . . . . . . . . .195, 876, 965 nifedipin . . . . . . . . .33, 129, 130, 185, 194, 206, 207, 208, 263, 353, 595, 608, 618, 629, 678, 698, 704, 705, 713, 724, 727, 729, 741, 765, 879, 967 nifuroksazid . . . . . . . . . . . . . . .98, 859, 948 nikardipin . . . . . . . . . . . .33, 126, 207, 595, 608, 618, 680, 704, 706, 729, 967 niklozamid . . . . . . . . . . . . . . . . . .512, 1017 nikotinska kiselina . . . .171, 172, 217, 220, 882, 964, 969, 970 nilutamid . . . . . . . . . . . .391, 618, 910, 999 nimesulid . . .263, 414, 422, 424, 914, 915, 1002, 1003 nimodipin . . . .33, 206, 207, 208, 209, 595, 608, 618, 704, 729, 879, 967 nisoldipin . . .209, 595, 704, 729, 879, 967 nistatin . . . . . .98, 228, 254, 257, 595, 608, 859, 883, 887, 948, 970, 975, 976 nistatin, neomicin, polimiksin 257, 887, 976 nistatin, nifuratel . . . . . . . . . .257, 887, 976 nistatin, oksitetraciklin . . . . . . . . .254, 975 nitrazepam . .460, 462, 489, 595, 608, 618, 625, 729, 924, 1013 nitrendipin . . . . . . .209, 618, 729, 879, 967 nitrofurantoin . . . . .25, 282, 315, 341, 595, 608, 618, 671, 729, 744, 745, 747, 748, 749, 757, 989 nitroprusid . .185, 189, 595, 609, 618, 963 nizatidin . . . . . .81, 82, 595, 609, 618, 625, 729, 856, 944 nonakog alfa . . . . . . . . . . . . . . . . .155, 956 nonoksinol . . . . . . . . . . .262, 267, 888, 976 norelgestromin, etinilestradiol . . .269, 889, 977
1046
indeksi
noretisteron . . . . .266, 267, 268, 273, 274, 275, 276, 277, 595, 609, 618, 729, 890, 977, 978, 979, 980 noretisteron, estradiol . . . . . . . . .276, 277, 890, 979, 980 noretisteron, etinilestradiol . . . . . .268, 977 norfloksacin . .33, 282, 315, 338, 539, 595, 609, 618, 626, 714, 729, 730, 738, 741, 900, 989, 1024 norgestimat, etinilestradiol . .269, 889, 977 norgestrel, estradiol . . . . . . . .277, 890, 980 nortriptilin . . .33, 492, 494, 580, 595, 688, 1014
O ofloksacin . . .337, 539, 540, 595, 609, 631, 632, 714, 899, 934, 988, 1024 oksaliplatin . . . . . . . . . .383, 384, 909, 997 oksaprozin . . . . . . . . . . . . . .421, 914, 1002 oksatomid . . . . . . . . . . . . . . . . . .533, 1023 oksazepam . . . . . .483, 484, 485, 580, 595, 609, 626, 680, 730, 748, 757, 1012 oksibuprokain . . . . . . .549, 935, 971, 1026 oksimetazolin . . . . . .518, 928, 1018, 1026 oksitetraciklin . . . .166, 244, 254, 539, 680, 730, 1024 oksitocin . . . .252, 258, 261, 265, 288, 292, 293, 595, 691, 695, 730, 733, 892, 982 okskarbazepin . . .448, 450, 452, 453, 462, 921, 1009 oktenidin . . . . . . . . . . . . . . . .247, 886, 974 oktenidin, fenoksietanol . . . . . . . .886, 974 oktreotid . . .294, 596, 609, 704, 705, 730, 763, 892, 983 olanzapin . . .472, 474, 480, 586, 596, 609, 622, 626, 730, 923, 1011 omeprazol . .33, 83, 84, 85, 596, 609, 677, 713, 719, 730, 741, 856, 944, 945 ondansetron . . .92, 93, 496, 596, 609, 730, 765, 858, 946 orlistat . . . . .102, 596, 609, 698, 706, 730, 860, 949 ornipresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292, 982 oseltamivir . . . . . . . . . . . . . . .353, 902, 992
P paklitaksel . . . . . .129, 380, 596, 609, 730, 908, 997 pamidronska kiselina (pamidronat) . . .428, 730, 915, 1004
pankuronijum . . . .425, 426, 596, 609, 626, 730, 915, 1003 pantoprazol . . . . . . . . . . . . . . .83, 85, 596, 609, 677, 730, 857, 944 paracetamol . . . . . .99, 396, 414, 443, 444, 445, 521, 530, 532, 576, 596, 609, 614, 651, 653, 663, 671, 678, 686, 694, 731, 744, 745, 748, 757, 919, 920, 929, 932, 1007, 1008, 1019 paracetamol, askorbinska kiselina . . . .445, 532, 920, 932 paracetamol, askorbinska kiselina, kofein, hlorfenamin . . . . . . . . .532, 932 paracetamol, kofein . . . . . . .445, 920, 1019 paracetamol, kofein, kodein . . . . . .445, 920 paracetamol, kofein, kodein, propifenazon . . . . . . . . . . . . . .445, 920 paracetamol, propifenazon, kofein 444, 920 paracetamol, pseudoefedrin, dekstrometorfan, askorbinska kiselina . . . . . . . .521, 929 parekoksib . . . . . . . . . . . . . . . . . .422, 1002 paroksetin . . .33, 495, 497, 596, 609, 626, 697, 731, 736, 765, 805, 925, 1014 peginterferon alfa 2a . . . . . .399, 911, 1000 peginterferon alfa 2b . . . . . .399, 911, 1000 pemetreksed . . . . . . . . . . . . .377, 907, 996 penicilamin . . . . . .136, 412, 415, 423, 596, 609, 671, 696, 716, 717, 731, 744, 746, 748, 757, 765, 1002 pentaeritritiltetranitrat .183, 731, 874, 961 pentazocin . .439, 441, 596, 609, 626, 664, 671, 679, 731, 745, 757, 918, 1007 pentoksifilin .118, 194, 731, 739, 876, 964 perazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .477, 1011 pergolid . . . . . . . . . . . .463, 466, 468, 1010 periciazin . . . . . . . . . . .474, 477, 677, 1011 perindopril . . . . . .212, 596, 609, 613, 621, 626, 731, 880, 968 permetrin . . . . . . . . . . .513, 596, 609, 1018 petidin . . . . . . . . . .22, 439, 440, 596, 626, 727, 731, 745, 746, 757, 836, 918, 1006 pilokarpin . . .543, 544, 596, 609, 731, 763, 934, 1025 pimekrolimus . . . . . . . . . . . . .249, 886, 975 pinaverijum . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88, 945 pinen, kamfen, cineol, fenhon, borneol, anetol . . . . . . . . . . . .282, 891 pinen, kamfen,menton, cineol, mentol, borneol . . . . . . . . . . . . .94, 858 pioglitazon . . . . . .127, 128, 129, 130, 951 pipekuronijum bromid . . . . . . . .425, 1003 pipemidinska kiselina . .338, 731, 900, 989
indeksi
piperacilin . . . . . . .319, 320, 323, 596, 609, 626, 631, 678, 726, 731, 895, 985, 986 piperacilin, tazobaktam .323, 731, 895, 986 piracetam . .500, 596, 609, 626, 926, 1015 pirazinamid . .26, 345, 346, 596, 677, 678, 731, 747, 757, 991 piretrin . . . . . . . . . . . . . . . . .512, 928, 1018 piridoksin . . . . . .92, 95, 96, 132, 135, 136, 137, 155, 723, 732, 742, 858, 859, 864, 865, 946, 947, 951, 952, 953 piridoksin, tiamin . . . . . . . . . .137, 865, 953 piridostigmin .88, 502, 596, 609, 626, 718, 720, 724, 727, 731, 732, 927, 1015 pirimetamin . . . . .510, 596, 609, 671, 1017 piroksikam . . .33, 414, 417, 419, 423, 596, 609, 626, 642, 677, 723, 728, 729, 732, 741, 806, 912, 914, 1001, 1003 pizotifen . . . . . . . . . . . . . . . .445, 447, 1008 poligelin . . . . . . . . . . . . . . . . .160, 870, 958 polikrezulen . . . . .256, 877, 887, 974, 976 poraktant alfa . . . . . . . . . . .535, 933, 1023 povidon jod .246, 254, 256, 315, 521, 540, 609, 626, 886, 887, 929, 974, 975, 976, 1019, 1024 prajmalin . . . . . . . . . . . . . . . .176, 873, 960 pralidoksim . . . . . .89, 554, 596, 609, 1027 pramipeksol . . . . .463, 466, 467, 468, 732, 922, 1010 prasteron, estradiol . . . . . . . .275, 890, 979 pravastatin . . .33, 218, 596, 609, 732, 765, 882, 969, 970 prazepam . . . . . . . . . . .487, 680, 924, 1012 prazikvantel . . . . . . . . . . . . .511, 679, 1017 prazosin . . . . . . . .184, 187, 188, 194, 596, 609, 626, 668, 678, 691, 732, 875, 962 prednizolon . . . . .100, 196, 296, 297, 299, 401, 541, 550, 596, 722, 765, 934, 943, 948, 983, 1018, 1024, 1027 prednizon . . . .33, 296, 297, 299, 596, 893, 948, 983 pregabalin . . . . . . . . . . . . . .460, 921, 1009 primidon . . . . . . . . .33, 448, 449, 462, 596, 610, 626, 671, 678, 688, 697, 706, 710, 716, 718, 721, 723, 726, 728, 732, 736, 738, 739, 740, 741, 1009 procijanidolni (PCO) oligomeri . . .877, 966 prociklidin . . . . . . . . . .463, 464, 922, 1010 progesteron . . . . .272, 273, 274, 276, 277, 596, 678, 724, 732, 763, 890, 979, 980 progesteron, estradiol . . . . . .276, 890, 980 prokain . . . . .320, 321, 437, 576, 597, 610, 985, 1005
1047
prokainamid . . . . . . .25, 90, 175, 176, 338, 580, 597, 610, 671, 688, 697, 731, 732, 744, 745, 746, 757, 765, 960 prokarbazin . .384, 597, 610, 692, 732, 997 promazin . . . . . . .474, 476, 597, 610, 671, 677, 678, 732, 1011 prometazin . .235, 533, 597, 610, 671, 677, 678, 680, 732, 884, 933, 971, 1023 propafenon . . .33, 175, 178, 597, 697, 702, 706, 731, 732, 738, 741, 874, 960 propifenazon, kofein, kamilofin, mekloksamin, ergotamin . . . .446, 920 propiltiouracil . . . . . . . . . . . .302, 303, 597, 610, 626, 671, 748, 757, 893, 984 propofol . . . .434, 436, 597, 733, 917, 1005 propranolol . . .33, 56, 175, 181, 184, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 445, 580, 597, 610, 626, 667, 671, 685, 687, 688, 691, 702, 727, 731, 733, 745, 747, 757, 877, 966 protamin . . . . . . . . . . . .146, 147, 554, 555, 610, 936, 1027 proteaza, amilaza, lipaza, hemicelulaza, `u~ne soli . . . . .102, 860 protein C . . . . . . . . . . . . . . . .151, 763, 955 pseudoefedrin, ibuprofen . .520, 929, 1019 pseudoefedrin, paracetamol, dekstrometorfan . . . . . . . . . . .521, 929
R raloksifen . . . .281, 721, 733, 742, 891, 981 ramipril .186, 212, 213, 214, 597, 610, 613, 621, 626, 733, 765, 880, 881, 968 ramipril, hidrohlortiazid . . . . . . . .214, 881 ranitidin . . . . . . . . . . . . .81, 122, 434, 597, 610, 626, 678, 687, 733, 736, 856, 944 reboksetin . . . . . .492, 500, 597, 709, 733, 926, 1015 remifentanil .434, 436, 597, 733, 917, 1005 repaglinid . . .130, 131, 597, 610, 698, 733, 863, 951 retinol . . . . . .133, 137, 549, 597, 863, 865, 936, 951, 1026 retinol (akseroftol, vitamin A) . . . .133, 137, 863, 865, 951 retinol (akseroftol, vitamin A), ergokalciferol . . . . . . . . . . . . .133, 863 retinol (akseroftol, vitamin A), holekalciferol . . . . . . . . . . . . .133, 863
1048
indeksi
retinol (akseroftol, vitamin A), tiamin (aneurin, vitamin B1), riboflavin (vitamin B2), nikotinamid (vitamin B7), dekspantenol (vitamin B5), piridoksin (vitamin B6), askorbinska kiselina (vitamin C), tokoferolacetat (vitamin E) . . . . . . .137 retinol, hipromeloza . . . . . . . . . . .549, 936 reviparin . . . . . . . . . . . .147, 733, 866, 955 rezerpin, klopamid, dihidroergokristin . . . . . . . . . .186, 962 ribavirin . . . . . . . . . . . . . . . .347, 400, 597, 733, 743, 763, 901, 991 rifampicin . . . . .26, 33, 122, 125, 301, 344, 345, 353, 597, 610, 613, 671, 678, 695, 698, 699, 700, 703, 704, 706, 710, 711, 713, 716, 717, 718, 723, 724, 728, 729, 732, 734, 736, 738, 739, 740, 741, 744, 745, 748, 757, 765, 901, 990 riluzol .468, 505, 597, 618, 626, 927, 1016 rimazolijum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445 risedronska kiselina (risedronat) . . . . . . . . . .430, 916, 1004 risperidon . . . . . . . .33, 474, 475, 482, 586, 597, 610, 618, 622, 626, 734, 923, 1012 ritodrin . . . . .264, 597, 610, 734, 745, 746, 757, 888, 977 ritonavir . . . . .33, 349, 351, 523, 597, 610, 618, 662, 693, 695, 696, 697, 698, 699, 700, 701, 706, 711, 718, 720, 721, 726, 728, 733, 734, 735, 736, 737, 738, 741, 902, 991 rituksimab . . . . . . . . . . . . . . .384, 909, 997 rivastigmin ...500, 501, 597, 735, 926, 1015 rizatriptan . . . . . . . . . .446, 735, 920, 1008 rofekoksib . . . . . . . . . . .413, 414, 421, 597, 610, 735, 1002 roksitromicin . . . . .332, 610, 735, 898, 988 rokuronijum bromid . . . . . .426, 915, 1003 ropinirol . . . .463, 466, 468, 735, 922, 1010 rosiglitazon . .127, 128, 129, 863, 950, 951
S Sabalis serrulatae plod (ekstrakt) .285, 891, 982 sakvinavir . . .348, 597, 662, 696, 701, 718, 735, 736, 741, 765, 902, 991 salbutamol . .118, 522, 523, 524, 526, 597, 736, 765, 929, 931, 1020, 1021
salmeterol . . .522, 523, 597, 610, 736, 930, 1020 selegilin . . . . . . . .463, 467, 468, 471, 597, 610, 618, 736, 765, 922, 1010 sertralin . . . . .33, 496, 597, 610, 618, 626, 697, 736, 765, 805, 925, 1014 serum protiv otrova zmije . . .355, 903, 992 sevelamer . . . . . . . . . . . . . .557, 936, 1028 sevofluran . . . . . . . . . . . . . .435, 916, 1005 sildenafil . . . . . . . . .33, 283, 712, 715, 718, 728, 735, 736, 891, 981 silimarin (silibin) . . . . . . . . . . . . . . .94, 946 simaldrat (aluminijum magnezijum silikat hidrat) . . . . . . . . . . . . . . .80, 856 simetikon . . . . . . . . . . . . . . . . .88, 857, 945 simvastatin . . .33, 217, 218, 219, 598, 610, 618, 679, 694, 700, 736, 742, 745, 758, 882, 969, 970 sirolimus . . . . . . . . . . .406, 407, 911, 1000 sojino ulje, fosfolipidi, glicerol . . .161, 638, 870, 958 sojino ulje, pre~i{}eno . .162, 638, 870, 958 somatostatin . . . . .294, 402, 763, 892, 983 somatropin . . . . . .288, 290, 591, 598, 610, 722, 736, 892, 982 sotalol . . . . . .175, 203, 338, 598, 610, 626, 699, 709, 736, 877, 966 spiramicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332, 988 spironolakton . . . .190, 193, 598, 610, 626, 668, 671, 679, 716, 736, 745, 746, 758, 876, 964 stavudin . . . .351, 598, 610, 662, 701, 737, 902, 992 streptokinaza . . . . . .24, 60, 150, 598, 610, 678, 737, 867, 955 streptomicin .311, 334, 335, 598, 610, 671, 678, 737, 747, 748, 758, 899, 948, 988 sufentanil . . .434, 435, 598, 610, 653, 737, 916, 1005 suksametonijum (sukcinilholin) . .424, 915, 1003 sulfadiazin srebro .239, 598, 627, 884, 972 sulfafurazol . . . . . . . . . . . . . . . . .540, 1024 sulfagvanidin . . . . . . . . . . . . . . . . . .98, 948 sulfametoksazol, trimetoprim . . . .330, 898 sulfasalazin . .100, 101, 414, 415, 598, 611, 627, 677, 679, 716, 737, 759, 859, 948 sulpirid . . . . .474, 481, 598, 611, 622, 627, 738, 923, 1012 sumatriptan .446, 496, 497, 598, 611, 618, 724, 738, 920, 1008
indeksi
T tadalafil . . . . . . . . . . . . .283, 738, 891, 981 takalcitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236, 972 takrolimus . . . . . . .33, 248, 404, 405, 911, 975, 1000 tamoksifen . . .33, 390, 598, 611, 618, 718, 738, 742, 910, 999 tazaroten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236, 972 tegafur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379, 996 tegaserod . . . . . . . . . . . . . . . . .87, 857, 945 teikoplanin . . . . . . . . . .312, 314, 316, 317, 339, 598, 611, 627, 738, 900, 989 telitromicin . . . . . . . . . . . . . .333, 899, 988 telmisartan, hidrohlortiazid . . . . . .216, 882 temazepam .490, 598, 611, 618, 738, 1013 temozolomid . . . . . . . . .377, 738, 907, 996 tenoksikam . . . . . .419, 598, 611, 619, 627, 738, 913, 1001 tenonitrozol . . . . . . . . . . . . .509, 927, 1016 teofilin . .26, 33, 56, 92, 99, 125, 527, 574, 585, 598, 602, 611, 613, 619, 642, 643, 644, 646, 649, 650, 679, 691, 692, 694, 695, 696, 697, 700, 702, 703, 704, 705, 709, 710, 712, 713, 714, 719, 720, 722, 724, 731, 733, 734, 735, 738, 739, 747, 748, 758, 765, 790, 849, 931, 1021 terazosin . . . . . . . .184, 284, 598, 611, 691, 739, 891, 981 terbinafin . . .231, 598, 611, 619, 627, 677, 739, 765, 883, 971 terbutalin . . . . . . . . . . .522, 598, 611, 1020 terfenadin . . . . . . . . . . . .46, 338, 349, 353, 533, 534, 598, 627, 679, 697, 699, 709, 711, 717, 739, 933, 1023 teriparatid . . . . . . . . . . . . . . .305, 893, 984 testosteron . . . . . . .33, 132, 253, 270, 284, 301, 611, 619, 698, 739, 742, 889, 891, 978, 982 tetraciklin . . .318, 539, 716, 733, 741, 747, 894, 945, 985, 1024 tetrakain . . . . . . . .437, 549, 550, 598, 611, 935, 936, 971, 1005, 1026, 1027 tetrakain, prednizolon, tirotricin . .550, 936 tetrakozaktid . . . . . . . . . . . . .289, 290, 982 tetrazepam . . . . . . . . . . . . .427, 915, 1004 tetrizolin . . . . . . . .518, 548, 680, 928, 935, 1018, 1026 tiagabin . . . . . . . . . . . .448, 455, 462, 1009 tiamazol .302, 303, 671, 748, 758, 893, 984 tiamin (aneurin, vitamin B1) . .95, 135, 137, 858, 864, 865, 952
1049
tiamin (aneurin, vitamin B1), riboflavin (vitamin B2), piridoksin (vitamin B6), nikotinamid (vitamin B7), cijanokobalamin (vitamin B12), kalcijum pantotenat (vitamin B5), para-aminobenzojeva kiselina . . . .135 tianeptin . . . . . . . . . . . . . . .499, 926, 1015 tiaprofenska kiselina . .420, 598, 914, 1002 tibolon . . . . . . . . . . . . . .275, 739, 890, 979 tiklopidin . . . .33, 148, 599, 611, 619, 697, 706, 717, 728, 738, 739, 765, 867, 955 tilidin . . . . . . . . . . . . . .442, 664, 918, 1007 timolol . .33, 201, 202, 545, 546, 547, 599, 611, 627, 667, 739, 935, 966, 1025 timolol, dorzolamid . . . . . . . . . . . .547, 935 timolol, latanoprost . . . . . . . . . . . .546, 935 tinidazol . . . . .85, 340, 509, 599, 611, 739, 927, 989, 1016 tiogvanin . . . . . . . .378, 599, 611, 907, 996 tiopental . . . . . . . . . .435, 489, 1005, 1013 tioridazin . . . .33, 474, 475, 478, 479, 599, 611, 619, 627, 671, 677, 680, 740, 923, 1011 tiotepa . . . . . . . . . . . . . . . . . .376, 599, 996 tiotropijum bromid . . . . . . .526, 931, 1021 tirofiban . . . . . . . . .149, 150, 599, 867, 955 tizanidin . . . .427, 599, 611, 619, 627, 692, 696, 725, 727, 740, 765, 915, 1004 tobramicin . . . . . . .35, 334, 335, 539, 540, 542, 599, 611, 627, 630, 631, 632, 740, 934, 988, 1024 tokoferol (vitamin E) 95, 137, 858, 865, 952 tolkapon . . . . . . . . . . .463, 467, 468, 1010 tolterodin . . . . . . .282, 599, 740, 891, 981 topiramat . . .448, 457, 462, 463, 740, 765, 921, 1009 toremifen . . . .390, 709, 718, 740, 910, 999 tramadol . . . . .33, 439, 442, 497, 599, 611, 619, 627, 665, 695, 740, 918, 1007 traneksaminska kiselina . . . .150, 151, 956 trastuzumab . . . . .384, 599, 641, 909, 997 travoprost . . . . . . . . . . . . . .547, 935, 1026 trazodon . . . . . . . .492, 498, 599, 611, 619, 740, 926, 1015 tretinoin . . . . . . . .234, 386, 599, 611, 619, 627, 677, 722, 733, 740, 742, 763, 909, 998 triamcinolon . . . . .242, 257, 296, 299, 300, 599, 611, 680, 740, 893, 943, 973, 983, 1018, 1024 triazolam . . . .33, 349, 353, 490, 740, 1013 tribenozid, lidokain . . . . . . . .197, 877, 965 triheksifenidil . . . . . . . . . . . .463, 464, 599, 611, 680, 922, 1010
1050
indeksi
trimetazidin . . . . . . . . . . . . . .184, 875, 961 triprolidin, pseudoefedrin . .521, 929, 1019 triptorelin . . . . . . . . . . . . . . .389, 910, 999 trokserutin, heptaminol, ekstrakt ginkgo biloba . . . . . .199, 877 tromantadin . . . . . . . . . . . . . .240, 884, 972 trombin . . . . . . . . . . . . . . . . .146, 152, 956 tropisetron . . .93, 599, 611, 619, 694, 702, 703, 710, 732, 733, 740, 858, 946 trospijum . . . . . . . . . . . . . . . .283, 891, 981 tuberkulin . . . . . . . . . .364, 562, 937, 1028
U ugljendioksid . . . . . . . .559, 560, 937, 1028 ulje soje, ulje avokada . . . . . . . . . .430, 916 urapidil . . . . . . . . .188, 619, 765, 875, 962 urofolitropin . . . . . . . . . . . . .278, 764, 980 ursodeoksiholna kiselina . . . . . . . .93, 696, 706, 740, 743, 858, 946
V vakcina protiv `utice A .368, 369, 905, 994 vakcina protiv `utice A i B . . .369, 905, 994 vakcina protiv `utice B . . . . . .368, 905, 994 vakcina protiv besnila . . . . . .370, 906, 995 vakcina protiv crvenke . . . . . . . . . .370, 995 vakcina protiv de~ije paralize, trovalentna . . .369, 370, 905, 906, 995 vakcina protiv de~ije paralize, trovalentna, oralna . . . . . . . . .369, 905 vakcina protiv difterije . . . . .360, 363, 364, 370, 371, 904, 906, 993, 994, 995 vakcina protiv difterije i Hemofilus influencae tip B, inaktivisana poliomielitis 1, 2 i 3 . . . . . . . . .370, 906 vakcina protiv difterije i tetanusa .363, 364, 370, 371, 904, 906, 993, 994, 995 vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja . . . . . . . .364, 370, 371, 904, 906 vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja i `utice B . . . . .371, 906 vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja i de~ije paralize 371, 906 vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog ka{lja i Hemofilus influencae tip B . . . . . . . . . . . .370, 906 vakcina protiv encefalitisa . . .367, 905, 994
vakcina protiv gripa, trovalentna .367, 905, 994 vakcina protiv Hemophilus-a influenzae B . . . . . . . . . .361, 904, 993 vakcina protiv kolere, bivalentna . .358, 993 vakcina protiv malih boginja i crvenke i zau{ki . . . . . . . . . . . .369, 905 vakcina protiv meningokoka A i C, bivalentna . . . . . . . . . . . . . . . .361, 904 vakcina protiv ov~ijih boginja . . . . . . . . . . . . . .370, 906, 995 vakcina protiv pneumokoka, polivalentna . . . . . . . . . .362, 904, 993 vakcina protiv pneumokoka, polivalentna (pre~i{}eni polisaharidni antigeni S. pneumoniae) . . . . . . . . . . . . . . . . . .904 vakcina protiv tetanusa . . . . . . . . . . . .316, 362, 366, 367, 904, 993, 994 vakcina protiv tetanusa i trbu{nog tifusa . . 366, 367, 994 vakcina protiv tetanusa i trbu{nog tifusa i paratifusa . . . . . . . . . . . . . .367 vakcina protiv trbu{nog tifusa . . .359, 365, 905, 993, 994 vakcina protiv trbu{nog tifusa i kolere . . . . . . . . . . . . . . . . . .359, 993 vakcina protiv trbu{nog tifusa i paratifusa A i B . . . . . . . . . . .359, 365 vakcina protiv trbu{nog tifusa i paratifusa A i B i kolere . . . . . . . . .359 vakcina protiv tuberkuloze . .364, 904, 994 vakcina protiv velikog ka{lja . . . . .361, 993 valganciklovir . . . . . . . . . . . .347, 902, 991 valproinska kiselina (natrijum valproat) . . . .453, 921, 1009 valsartan . . . . . . . . . . . . . . . .185, 186, 216, 600, 611, 741, 881, 882, 969 valsartan, hidrohlortiazid . . . . . . .216, 882 vankomicin . . .98, 313, 314, 315, 316, 334, 338, 339, 600, 611, 627, 631, 632, 678, 741, 747, 748, 758, 900, 948, 989 vardenafil . . . . . . . . . . .283, 741, 891, 981 varfarin . . . . . . . .23, 33, 83, 145, 388, 443, 496, 600, 611, 613, 619, 642, 687, 690, 692, 693, 696, 699, 708, 712, 714, 731, 735, 739, 741, 790, 799, 866, 954 vazopresin . .288, 291, 292, 600, 747, 758, 982 vekuronijum bromid . . . . . . . . . . .425, 915 venlafaksin . . . . . .492, 499, 600, 611, 700, 742, 926, 1015 verapamil 33, 175, 206, 210, 580, 600, 612, 619, 651, 687, 694, 696, 698, 704, 705, 706, 720, 727, 738, 742, 765, 879, 967
indeksi
vigabatrin . . .448, 454, 455, 462, 585, 600, 612, 627, 698, 742, 744, 745, 758, 765, 1009 viloksazin . . . . . . . . . . . . . . .499, 600, 1015 vinblastin . . . .379, 600, 612, 619, 907, 997 vindesin . . . . . . . . . . . . . . . . .379, 380, 997 vinkristin . . .351, 379, 600, 612, 619, 742, 907, 997 vinpocetin . . . . . . . . . . . . . .500, 926, 1015 vitamini . . .44, 76, 95, 132, 144, 167, 552, 638, 639, 678, 702, 713, 714, 717, 720, 723, 732, 733, 742, 873 voda za injekcije . . . . .561, 562, 937, 1029 vodonik peroksid . . . . . . . . . . . . . .247, 974 Von Willebrand-ov faktor, faktor VIII . . .154, 868 vorikonazol . . . . . . . . . .344, 600, 901, 990
Z zafirlukast . . . . . . . .33, 527, 600, 612, 697, 738, 741, 742, 931, 1021 zalcitabin . . .351, 600, 612, 619, 627, 662, 701, 708, 742, 992 zidovudin . . .350, 352, 600, 612, 627, 662, 701, 713, 737, 743, 902, 991 zidovudin, lamivudin . . . . . . . . . . .352, 902 ziprasidon . . . . . . . . . .474, 479, 923, 1011 zoledronska kiselina (zoledronat) . . . . . . . . .430, 916, 1004 zolmitriptan . . . . .445, 446, 600, 612, 619, 691, 743, 765, 920, 1008 zolpidem . . . . . . . . .33, 491, 600, 612, 619, 743, 925, 1013 zonisamid . . . . . . . . . .448, 459, 462, 1009 zopiklon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .491, 1013 zuklopentiksol . . . . . . .474, 480, 923, 1011
1051
1052
indeksi
indeksi
1053
INDEKS ZA[TI]ENIH NAZIVA
5 5-ASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100, 101, 859 5-FLUOROURACIL . . . . . . . . . . . . . .379, 907
A ACC528, 931 ACC 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .931 ACC 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .931 ACCOLATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .527, 931 ACETISAL PH 8 . . . . . . . . . . . . . . . .443, 919 ACETYSAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .443, 919 ACIKLOVIR . . . . . . . . . . .240, 347, 884, 901 ACT-HIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361, 904 ACTILYSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151, 867 ACTIVELLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276, 890 ACTONEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .430, 916 ACTRAPID FLEXPEN . . . . . . . . . . . .114, 860 ACTRAPID HM . . . . . . . . . . . . . . . .114, 860 ACTRAPID NOVOLET . . . . . . . . . . .114, 860 ACTRAPID PENFILL . . . . . . . . . . . . .114, 860 ADRENALIN HCl . . . . . . . . . . . . . . .181, 874 ADRIANOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .519, 928 ADRIANOL T . . . . . . . . . . . . . . . . . .519, 928 ADRIBLASTINA R.D. . . . . . . . . . . . .381, 908 ADVANTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242, 885 ADVIL . . . . . . . . . . . . . . .420, 520, 913, 929 ADVIL COLD . . . . . . . . . . . . . . . . . .520, 929 AERIUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534, 933 AFLODERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243, 885 AGGRASTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . .150, 867 AGLURAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122, 862 AGRIPPAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368, 905 AIMAFIX D.I. . . . . . . . . . . . . . . . . . .154, 867 AKINETON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .464, 922 ALBOTHYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256, 887 ALBUMIN (LJUDSKI) . . . . . . . . . . . .159, 870 ALDIPETE - T . . . . . . . . . . . . . . . . . .364, 904 ALENDRONAT . . . . . . . . . . . . . . . . .429, 916 ALEXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379, 907 ALFACET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327, 896 ALFOGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80, 855 ALIMTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .378, 907 ALKA SELTZER . . . . . . . . . . . . . . . .443, 919 ALKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376, 906 ALMACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320, 894 ALOPRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207, 878 ALOPROL . . . . . . . . . . . .522, 526, 929, 931 ALOPURINOL . . . . . . . . . . . . .428, 672, 915 ALPHA D3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135, 864
ALPHADOL-C . . . . . . . . . . . . . . . . .135, 864 ALPHAGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .544, 934 ALPHAPRES . . . . . . . . . . . . . . . . . .188, 875 ALVESCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .525, 930 ALVOGYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438, 917 AMARIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84, 857 AMARYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126, 863 AMBRO - HEMOFARM . . . . . . . . . . .529, 932 AMBROSAN . . . . . . . . . . . . . . . . . .529, 932 AMIGREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446, 920 AMIKACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336, 899 AMIKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336, 899 AMINOFILIN . . . . . . . . . . . . . .527, 768, 931 AMINOSOL . . . . . . . . . . .161, 163, 638, 870 AMINOSOL E . . . . . . . . . . . . .163, 638, 870 AMINOSTERIL N . . . . . . . . . . .163, 638, 871 AMINOVEN . . . . . . . . . . . . . . .161, 638, 870 AMIODARON . . . . . . . . . . . . . . . . .179, 874 AMITINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .559 AMLODIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207, 878 AMLODIPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .207, 878 AMLOHEXAL . . . . . . . . . . . . . . . . .207, 878 AMLOPIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207, 878 AMLOPIN LEK . . . . . . . . . . . . . . . . .207, 878 AMOKSICILIN . . . . . . . . . . . . . . . . .320, 894 AMOKSIKLAV . . . . . . . . . . . . . . . . .323, 895 AMOKSIKLAV 2X . . . . . . . . . . . . . .323, 895 AMOKSIKLAV LEK . . . . . . . . . . . . . .323, 895 AMOKSIKLAV LEK 2X . . . . . . . . . . .323, 895 AMOXICILLIN . . . . . . . . . . . . . . . . .320, 894 AMPICILIN . . . . . . . . . . . . . . .319, 768, 894 AMPISULCILIN . . . . . . . . . . . . . . . .322, 895 AMPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213, 880 AMRACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318, 894 ANAFRANIL . . . . . . . . . . . . . . . . . .493, 925 ANALGIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444, 919 ANANDRON . . . . . . . . . . . . . . . . . .391, 910 ANBOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .443, 919 ANDOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .443, 919 ANDRIOL Testocaps . . . . . . . . . . . .271, 889 ANDROCUR . . . . . . . . . . . . . . . . . .280, 891 ANEXATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .556, 936 ANGELIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277, 890 ANGIAZEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210, 879 ANTAXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504, 927 ANTIFUNGOL . . . . . . . . .229, 255, 883, 887 ANTIsept D . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246, 886 ANTITOKSIN DIFTERIJE . . . . . . . . .354, 903 ANTITOKSIN PROTIV OTROVA EVROPSKIH ZMIJA (KONJSKI) .356, 903
1054
indeksi
ANTITROMBIN III . . . . . . . . . . . . . .147, 866 ANXIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488, 924 APAURIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .484, 924 APIDRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .861 APILEPSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .454, 921 AQUA PRO INJECTIONE . . . . . . . . .562, 937 AQUARIUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230, 883 ARANESP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159, 869 ARAVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408, 912 ARCOXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422, 914 AREDIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .429, 915 ARICEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .500, 926 ARIMIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392, 910 AROMASIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .393, 910 ARTANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .464, 922 ARVIND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .456, 921 ASACOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101, 860 ASENTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497, 925 ASK PH8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .443, 919 ASPIRIN . . . . . . . . . . . . .443, 444, 672, 919 ASPIRIN Direct . . . . . . . . . . . . . . . .443, 919 ASPIRIN PLUS C . . . . . . . . . . . . . . .444, 919 ASPIRIN Protect . . . . . . . . . . . . . . .443, 919 ATEBULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357, 903 ATENOLOL . . . . . . . . . . . . . . .204, 877, 878 ATG FRESENIUS S . . . . . . . . . . . . . .404, 911 ATORIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219, 882 ATRICAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .510, 927 ATROPIN . . . . . . . . . . . . .89, 547, 857, 935 ATROPIN SULFAT . . . . . . . . . . . . . . .89, 857 AUGMENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .323, 895 AULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422, 914 AUROMID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498, 926 AURORIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498, 926 AVANDIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129, 863 AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385, 909 AVAXIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369, 905 AVELOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338, 900 AVESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92, 858 AVIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .532, 932 AZARAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 896 AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .545, 935 AZOT - SUBOKSID . . . . . . . . . . . . . . . . . .937
B BACTOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320, BACTRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331, BAKTIMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331, BALANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165, BARALGETAS . . . . . . . . . . . . . . . . . .90, BARALGIN M . . . . . . . . . . . . . . . . .444,
894 898 898 872 858 919
BARIJUM SULFAT . . . . . . . . . . . . . .568, 939 BCG VAKCINA LIOFILIZOVANA . . . .365, 904 BECENOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145, 866 BECLOFORTE . . . . . . . . . . . . . . . . .524, 930 BECONASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .519, 928 BECOTIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .524, 930 BEDOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137, 865 BEGLYNOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125, 863 BELODERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243, 885 BELOGENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245, 885 BELOSALIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244, 885 BENIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .519, 928 BENOXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .549, 935 BENSEDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .484, 924 BEOGLOBIN D . . . . . . . . . . . . . . . . .357, 903 BERIATE P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153, 867 BERIPLAST P . . . . . . . . . . . . . . . . . .153, 867 BERLITHION . . . . . . . . . . . . . . . . . .142, 866 BERLOCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331, 898 BERODUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .523, 930 BERODUAL N . . . . . . . . . . . . . . . . .523, 930 BETADINE . . .246, 257, 521, 886, 887, 929 BETAFERON . . . . . . . . . . . . . . . . . .399, 911 BETAKSOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . .546, 935 BETOPTIC S . . . . . . . . . . . . . . . . . .546, 935 BEVIPLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135, 864 BICUTRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230, 883 BILISCOPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .567, 939 BILOBIL forte . . . . . . . . . . . . . . . . .502, 926 BIMENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .512, 927 BIO-C 500 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .864 BIOPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331, 898 BISMOFALK . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86, 857 BISOLVON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .528, 931 BISOLVON F . . . . . . . . . . . . . . . . . .528, 931 BISOPROLOL . . . . . . . . . . . . . . . . .205, 878 BIVACYN JUGOREMEDIJA . . . . . . . .239, 884 BLEOCIN S . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383, 908 BOLKOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445, 920 BOLUZIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219, 882 BONDRONAT . . . . . . . . . . . . . . . . .430, 916 BONEFOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .428, 915 BONVIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .430, 916 BOTOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426, 915 BROMAZEPAM . . . . . . . . . . . .486, 845, 924 BROMOKRIPTIN . . . . . . . . . . .466, 672, 922 BRONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533, 933 BRUFEN . . . . . . . . . . . . .420, 424, 913, 914 BUBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .513, 928 BUDESONID . . . . . . . . . . . . . . . . . .524, 930 BUMETANID . . . . . . . . . . . . . .193, 769, 875 BUSCOPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89, 857 BYMARAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91, 858 BYOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205, 878
indeksi
C C - FLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337, 899 C.A.3P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 Ca - C 1000 SANDOZ . . . . . . . . . . . .136, 864 Ca SANDOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . .139, 865 CABASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467, 922 CAELYX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381, 908 CAFFEBOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445, 920 CAFFETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445, 920 CALCIUM SANDOZ . . . . . . . . . . . . .139, 865 CALCIUMFOLINAT . . . . . . . . . . . . .558, 936 CalciumvitaC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .864 CALCIUMVITC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 CALGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78, 855 CALIXTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499, 926 CAMPTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386, 909 CANCIDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344, 901 CANESTEN . . . . . . . . . . .229, 255, 883, 887 CANESTEN 1/ CANESTEN KOMBI . .255, 887 CANESTEN 3/ CANESTEN KOMBI . .255, 887 CANESTEN-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . .255, 887 CANESTEN-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . .255, 887 CAPD 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 872 CAPD 17 Stay safe . . . . . . . . . . . . .165, 872 CAPD 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 872 CAPD 18 Stay safe . . . . . . . . . . . . .165, 872 CAPD 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 872 CAPD 19 Stay safe . . . . . . . . . . . . .165, 872 CAPD 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 871, 872 CAPD 2 ANDY . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 871 CAPD 2 Stay safe . . . . . . . . . . . . . .165, 872 CAPD 2K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 871 CAPD 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 871, 872 CAPD 3 ANDY . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 872 CAPD 3 Stay safe . . . . . . . . . . . . . .165, 872 CAPD 3K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 872 CAPD 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 871, 872 CAPD 4 ANDY . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 871 CAPD 4 Stay safe . . . . . . . . . . . . . .165, 872 CAPD 4K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 871 CAPTOPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211, 879 CARBOPLATIN . . . . . . . . . . . . . . . .384, 909 CARDIOPIRIN . . . . . . . . . . . . . . . . .148, 867 CARDURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188, 875 CASODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392, 910 CAUSTINERF SANS ARSENIC . . . . .438, 917 CAVINTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .500, 926 CEDAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329, 897 CEFACLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327, 896 CEFAKLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327, 896 CEFAKLOR Alkaloid . . . . . . . . . . . . . . . .896 CEFALEKSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .326, 895
1055
CEFALEKSIN Alkaloid . . . . . . . . . . . . . . .895 CEFALEXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326, 895 CEFAZOLIN - BCPP . . . . . . . . . . . . .326, 896 CEFAZOLIN - MIP . . . . . . . . . . . . . .326, 896 CEFOBID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329, 897 CEFOTAXIM . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 896 CEFOTAXIME BCPP . . . . . . . . . . . . .328, 896 CEFROM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329, 897 CEFTRIAKSION . . . . . . . . . . . . . . . .328, 897 CEFTRIAKSION - MIP . . . . . . . . . . .328, 897 CEFTRIAXONE -BCPP . . . . . . . . . . .328, 897 CEFUROXIM- MIP . . . . . . . . . . . . . .327, 896 CEFZIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 896 CELEBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .421, 914 CELLCEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406, 911 CEROXIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327, 896 CETROTIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295, 892 CHIROCAINE . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 917 CHLORAMPHENICOL . . . . . . . . . . .539, 933 CHOLIPAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218, 882 CIALIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283, 891 CICLORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403, 911 CIFRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337, 899 CIGNOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236, 884 CIKLOPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .547, 935 CILAZAPRIL . . . . . . . . . .214, 215, 880, 881 CILAZAPRIL 5 plus . . . . . . . . . . . . . . . . .881 CILEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 889 CINARIZIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .505, 927 CINEDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .505, 927 CIPRALEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498, 925 CIPRINOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337, 899 CIPROBAY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337, 900 CIPROCINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . .337, 900 CIPROFLOKSACIN . . . . . . . . . . . . . .337, 900 CIPROFLOXACIN . . . . . . . . . . . . . . .337, 900 CISAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91, 858 CISPLATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383, 909 CITERAL . . . . . . . . . . . . .337, 540, 900, 934 CLARINASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .520, 929 CLARITHROMYCIN . . . . . . . . . . . . .332, 898 CLARITINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534, 933 CLATHROCYN . . . . . . . . . . . . . . . . .332, 898 CLEXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147, 866 CLIACIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321, 894 CLIMARA . . . . . . . . . . . .272, 277, 889, 890 CLIMARA DUO . . . . . . . . . . . . . . . .277, 890 CLIMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281, 891 CLINDAMICIN - MIP . . . . . . . . . . . . . . . .334 CLINDAMYCIN-MIP . . . . . . . . . . . . . . . . .899 CLINDASOME . . . . . . . . . . . . . . . . .247, 886 CLIVARIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147, 866 CLOMIFENE . . . . . . . . . . . . . . . . . .280, 890 CLOPIXOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480, 923
1056
indeksi
CLOPIXOL ACUPHASE . . . . . . . . . . .480, 923 CLOPIXOL DEPOT . . . . . . . . . . . . . .480, 923 CLOXACILLIN . . . . . . . . . . . . . . . . .322, 895 CLOZAPINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480, 923 CLOZAPINE HEXAL . . . . . . . . . . . . .480, 923 COAXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499, 926 CO-DIOVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . .216, 882 COLDREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521, 929 COLDREX HotRem . . . . . . . . . . . . .521, 929 COLPOCIN-T . . . . . . . . . .241, 341, 884, 900 COMBIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352, 902 COMTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .468, 922 CONCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205, 878 CONCOR COR . . . . . . . . . . . . . . . . .205, 878 CONTRACTUBEX . . . . . . . . . . . . . . .249, 886 CONTROLOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84, 857 COPEGUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347, 901 COR-AS 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . .443, 919 CORDARONE . . . . . . . . . . . . . . . . .179, 874 CORDIPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208, 879 CORDIPIN RETARD . . . . . . . . . . . . .208, 879 CORDIPIN XL . . . . . . . . . . . . . . . . .208, 879 CORNEREGEL . . . . . . . . . . . . . . . . .550, 936 CORNILAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183, 874 CORPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213, 880 CORTIAZEM . . . . . . . . . . . . . . . . . .210, 879 CORTICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .543, 934 CORVITOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204, 877 CORYOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206, 878 COSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .547, 935 CO-TRIMOXAZOLE . . . . . . . . . . . . .331, 898 COZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216, 881 CRIXIVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .349, 902 CUROSURF . . . . . . . . . . . . . . . . . . .535, 933 CYCLOGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376, 906 CYCLOPLATIN . . . . . . . . . . . . . . . . .384, 909 CYCLO-PROGYNOVA . . . . . . . . . . .277, 890 CYMEVENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347, 902 CYSTOCAIN . . . . . . . . . .437, 438, 917, 918 CYSTOCAIN A . . . . . . . . . . . . . . . . .438, 918 CYSTOCAIN DS . . . . . . . . . . . . . . . .438, 918 CYTOSAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379, 907 CYTOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376, 906
D DABROSTON . . . . . . . . . . . . . . . . .275, DACARBAZIN . . . . . . . . . . . . . . . . .377, DACARBAZINE . . . . . . . . . . . . . . . .377, DAKTACORT . . . . . . . . . . . . . . . . . .230, DAKTANOL . . . . . . . . . . . .78, 229, 855, DALERON COLD3 . . . . . . . . . . . . . .521,
889 907 907 883 883 929
DAMATON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195, 876 DANAZOL . . . . . . . . . . . . . . . .281, 672, 891 DAONIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123, 863 DAROB mite . . . . . . . . . . . . . . . . . .203, 877 DAUNOBLASTINA . . . . . . . . . . . . . .382, 908 DAY RUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .421, 914 DECA DURABOLIN . . . . . . . . . . . . .142, 866 DECOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243, 885 DEEP RELIEF . . . . . . . . . . . . . . . . . .424, 914 DEFRINOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .520, 929 DELMESON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196, 876 DEMETRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .487, 924 DENTINOX N . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79, 855 DEPOSTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273, 889 DERCOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247, 886 DERMAZIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240, 884 DETICENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377, 907 DETRALEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199, 877 DETRUSITOL . . . . . . . . . . . . . . . . . .283, 891 DexaEDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541, 934 DEXAFAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299, 892 DEXAGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541, 934 DEXAMETHASON NEOMYCIN . . . . .550, 936 DEXAMETHASON-NEOMYCIN . . . .550, 936 DEXAMYTREX . . . . . . . . . . . . . . . .542, 934 DEXASON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299, 892 DIANE 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281, 891 DIANEAL PD4 . . . . . . . . . . . . . . . . .165, 872 DIAPREL MR . . . . . . . . . . . . . . . . . .126, 863 DIAZEPAM . . . . . . . . . . .484, 485, 769, 924 DICLOFENAC . . . . . . . . . . . . . . . . .417, 912 DICLOFENAC BMS . . . . . . . . . . . . .417, 912 DICLOFENAC DUO BMS . . . . . . . . .417, 912 DICLOFENAC RETARD . . . . . . . . . . .417, 912 DICONAZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .901 DICYNONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155, 868 DIDERMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245, 885 DIFLAZON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343, 901 DIFLUCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343, 901 DIFUTRAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183, 874 DIGESTAL forte . . . . . . . . . . . . . . . .103, 860 DIGOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174, 873 DIKALM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444, 919 DIKLOFEN . . . . . . . . . . .417, 424, 912, 914 DIKLOFENAK . . . . .417, 424, 672, 912, 914 DIKONAZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343 DILACOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174, 873 DILAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341, 900 DILATREND . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206, 878 DILCORAN 80 . . . . . . . . . . . . . . . . .183, 874 DILTIAZEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210, 879 DILTIAZEM ALKALOID . . . . . . . . . .210, 879 DIMEKOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174, 873 DIMIGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .532, 932
indeksi
DIOVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216, 881 DIPHERELINE . . . . . . . . . . . . . . . . .390, 910 DIPRIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126, 863 DIPRIVAN 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .917 DIPROPHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . .298, 892 DIPROSALIC . . . . . . . . . . . . . . . . . .244, 885 DISOPRIVAN 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . .436 DIUNORM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191, 875 DOBUTREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180, 874 DOKSICIKLIN . . . . . . . . . . . . . . . . .318, 894 DOLANTIN 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .918 DOLTARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .440, 918 DOPAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180, 874 DOPAMIN GIULINI . . . . . . . . . . . . .180, 874 DORMICUM . . . . . . . . . . . . . . . . . .490, 925 DOSTINEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265, 888 DOTAREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .568, 939 DOVICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318, 894 DOXACOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188, 875 DOXI-HEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198, 877 DOXORUBICIN . . . . . . . . . . . . . . . .381, 908 DUGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389, 910 DULCOLAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97, 859 DURACEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327, 896 DUROFILIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .527, 931 DUROGESIC . . . . . . . . . . . . . . . . . .441, 918 DYSPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426, 915
E EBIXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502, 926 EBRANTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188, 875 ECALIN . . . . . . . . . . . . . .229, 255, 883, 887 ECOBEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .524, 930 ECOBEC Easi Breathe . . . . . . . . . . .524, 930 ECOSAL . . . . . . . . . . . . . . . . .522, 929, 930 ECOSAL Easi Breathe . . . . . . . . . . .522, 930 EDICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339, 900 EDRONAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .500, 926 EFECTIN ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . .500, 926 EFFERALGAN . . . . . . . . .444, 445, 919, 920 EFFERALGAN C . . . . . . . . . . . . . . . .445, 920 EFFORTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180, 874 EFTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .454, 921 EFTIL retard 500 . . . . . . . . . . . . . . .454, 921 EFUDIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379, 907 EGLONYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481, 923 EKLIVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294, 892 ELIDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249, 886 ELOCOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244, 885 ELOXATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384, 909 EMADINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .549, 935
1057
EMOCLOT D.I. . . . . . . . . . . . . . . . . .153, 867 EMOSINT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292, 892 EnaHEXAL . . . . . . . . . . .212, 214, 880, 881 EnaHEXAL comp. . . . . . . . . . . . . . .214, 881 ENALAPRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212, 880 ENALAPRIL LEK . . . . . . . . . . . . . . .212, 880 ENAP . . . . . . . . . . . . . . .212, 214, 880, 881 ENAP H . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214, 881 ENAP HL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214, 881 ENBECIN . . . . . . . . . . . . .239, 540, 884, 934 ENBREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .407, 912 ENDOBULIN S/D . . . . . . . . . . . . . . .357, 903 ENDOTELON . . . . . . . . . . . . . . . . . .199, 877 ENGERIX B . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368, 905 ENHANCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323, 895 ENTEROFURYL . . . . . . . . . . . . . . . . .98, 859 ENZIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214, 881 ENZIX duo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214, 881 ENZIX duo plus . . . . . . . . . . . . . . . .214, 881 EPIRUBICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .382, 908 EPIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352, 902 EPREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159, 869 ERITHROMYCIN . . . . . . . . . . . . . . .331, 898 ERITROMICIN . . . . . . . . . . . . . . . . .331, 898 ESMERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426, 915 ESPERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503, 927 ESPERSON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243, 885 ESPUMIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 ESPUMISAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .857 ESSENTIALE N FORTE . . . . . . . . . . . . . . . .95 ESTRACYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386, 909 ESTRADERM TTS . . . . . . . . . . . . . .272, 889 ESTROFEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272, 889 ETOLAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417, 912 ETOPOSID . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380, 908 ETOPOSIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380, 908 EUKAPTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211, 879 EUPHYLONG . . . . . . . . . . . . . . . . . .527, 931 EUTHYROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302, 893 EUVAX B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368, 905 EVISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282, 891 EVRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 889 EXELON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .501, 926 EXTRANEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . .166, 872 EZETROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221, 882
F FACTOR IX P . . . . . . . . . . . . . . . . . .154, FAKTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197, FAMOTIDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82, FAMOTIDIN ALKALOID . . . . . . . . . . .82,
868 877 856 856
1058
indeksi
FARCEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 897 FARCYCLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336, 899 FARESTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . .391, 910 FARIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145, 866 FARMORUBICIN R.D. . . . . . . . . . . . .382, 908 FASTUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .423, 914 FASYGIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .509, 927 FEBIT C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445, 920 FEBRICET 444, 445, 532, 533, 919, 920, 929 FEBRICET C . . . . . . .445, 532, 533, 920, 929 FEBRICET COLD . . . . . . . . . . .532, 533, 929 FEBRICET COLD JUNIOR . . . . . . . . .533, 929 FEDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156, 868 FEIBA TIM 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . .154, 867 FELDENE . . . . . . . . . . . .419, 423, 912, 914 FELODIPIN Stada . . . . . . . . . . . . . .207, 879 FEMARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .393, 910 FENISTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235, 884 FENOBARBITON . . . . . . . . . . . . . . .449, 921 FENTANYL . . . . . . . . . . . . . . .435, 441, 916 FENTANYL TORREX . . . . . . . . . . . . .435, 916 FENTIKOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230, 883 FERRO-GRADUMET . . . . . . . . . . . .156, 868 FERRUM LEK . . . . . . . . . . . . . . . . . .156, 868 FERVEX . . . . . . . . . . . . .530, 532, 929, 932 FERVEX dry cough . . . . . . . . . . . . .530, 932 FESTAL N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102, 860 FIBROLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168, 873 FIZIOLO[KI RASTVOR . . . . . . . . . . .167, 873 FLAVAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . .529, 932 FLIXONASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .525, 930 FLIXOTIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .525, 930 FLONIDAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534, 933 FLONIVIN BS - ICN CG, R. Srbija . . .101, 860 FLORMIDAL . . . . . . . . . . . . . . . . . .490, 925 FLOXAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540, 934 FLUARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368, 905 FLUCINOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .391, 910 FLUCONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343, 901 FLUCONASOLE . . . . . . . . . . . . . . . .343, 901 FLUCONAZOL . . . . . . . . . . . . . . . . .343, 901 FLUDARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .378, 907 FLUFENAZIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .477, 923 FLUGALIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420, 914 FLUIMUCIL . . . . . . . . . . .528, 555, 931, 936 FLUKONAZOL . . . . . . . . . . . . . . . . .343, 901 FLUMYCOZAL . . . . . . . . . . . . . . . . .343, 901 FLUNAZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343, 901 FLUNEURIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .495, 925 FLUNIRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495, 925 FLUNISAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495, 925 FLUOKSETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .495, 925 FLUOROGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77, 855 FLUSETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495, 925
FLUXILAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495, 925 FOLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158, 869 FOLIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156, 868 FOLKODIN . . . . . . . . . . . . . . .529, 843, 932 FOLNAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158, 869 FORANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435, 916 FORCAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 896 FORTEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306, 893 FORTOVASE . . . . . . . . . . . . . . . . . .348, 902 FORTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441, 918 FORTRANS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98, 859 FORTUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 896 FOSAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .429, 916 FOSAVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . .430, 916 FRAGMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147, 866 FRAXIPARINE . . . . . . . . . . . . . . . . .147, 866 FRILAVON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 889 FROMILID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332, 898 FROMILID uno . . . . . . . . . . . . . . . .332, 898 FSME-IMMUN . . . . . . . . . . . . . . . . .367, 905 FUNGIZONE . . . . . . . . . . . . . . . . . .342, 901 FUROSEMID . . . . . . . . . .192, 672, 771, 875 FUZEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353, 903
G GADOVIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . .569, 939 GALADROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327, 896 GALASTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218, 882 GALECEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326, 896 GALITIDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83, 856 GALITIFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534, 933 GAMBROSOL trio . . . . . . . . . . . . . .165, 872 GAMEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .512, 928 GAMMA VENIN P . . . . . . . . . . . . . .357, 903 GASTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80, 856 GASVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88, 857 GELUSIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81, 856 GEMZAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379, 907 GENOTROPIN . . . . . . . . . . . . . . . . .291, 892 GENTAMICIN . . . . .239, 336, 771, 884, 899 GENTOKULIN . . . . . . . . . . . . . . . . .540, 934 GEOKORTON . . . . . . . . .244, 550, 885, 936 GILUCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203, 877 GINKOR FORT . . . . . . . . . . . . . . . . .199, 877 GINO-DAKTANOL . . . . . . . . . . . . . .255, 887 GLAUMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .546, 935 GLIBENESE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124, 863 GLIBENKLAMID . . . . . . . . . . . . . . .123, 863 GLIBOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126, 863 GLIKOSAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126, 863 GLIMEPIRID . . . . . . . . . . . . . . . . . .126, 863
indeksi
GLIORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126, 863 GLIVEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387, 909 GLUCAGEN HYPOKIT . . . . . . . . . . .305, 893 GLUCOBAY . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127, 863 GLUCOPHAGE . . . . . . . . . . . . . . . . .122, 862 GLUCOSE . . . . . . . . . . . . . . . .162, 638, 870 GLUCOSI INFUNDIBILE . . . . . .162, 638, 870 GLUCOTROL XL . . . . . . . . . . . . . . . .124, 863 GLUCOVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . .126, 863 GLUFORMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .122, 862 GLUKOZA . . . . . . . . . . . . . . . .162, 638, 870 GONAL-f . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279, 890 GRANOCYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . .394, 910 GRIPPOSTAD C . . . . . . . . . . . . . . . .532, 932 GYNIPRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526, 931 GYNODIAN DEPOT . . . . . . . . . . . . . . . . .890
H HAEMACCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . .160, 870 HAEMATE P . . . . . . . . . . . . . . . . . .154, 868 HAEMOCTIN SDH . . . . . . . . . . . . . .154, 867 HALDOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479, 923 HALOPERIDOL . . . . . . . . . . . . . . . .479, 923 HALOTHAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435, 916 HAMATOPAN . . . . . . . . . . . . . . . . .157, 868 HARMONET . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 889 HARTMANOV RASTVOR . . . . . . . . . . . . .871 HAVRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369, 905 HEFANIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435, 916 HEFEROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156, 868 HELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488, 924 HELICOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86, 857 HEMODROPS . . . . . . . . . . . . . . . . .549, 935 HEMOKULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .548, 935 HEMOKVIN . . . . . . . . . . .213, 215, 880, 881 HEMOKVIN PLUS . . . . . . . . . . . . . .215, 881 HEMOMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . .333, 899 HEMOPRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193, 876 HEPA-MERZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94, 859 HEPARIN . . . . . . . . . . . . .146, 673, 771, 866 HEPASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96, 859 HEPASTERIL A . . . . . . . . . . . . . . . . .95, 859 HEPATHROMBIN H . . . . . . . . . . . . .196, 876 HEPATITISA B . . . . . . . . . . . . . . . . .358, 904 HERCEPTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385, 909 HETASORB 6% . . . . . . . . . . . . . . . .160, 870 HEXABRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .565, 938 HEXORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78, 855 HIBERIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361, 904 HIBIDEKS . . . . . . . . . . . . .77, 246, 855, 886 HIBIDEKS DAP . . . . . . . . . . . . . . . . .77, 855
1059
HIDROKORTIZON . . . . . . . . . . . . . .300, 893 HIMEKROMON . . . . . . . . . . . . . . . . .94, 858 HLORAMFENIKOL Alkaloid . . . . . . .539, 933 HLORAMKOL . . . . . . . . . . . . . . . . .539, 934 HUBERDOXINA . . . . . . . . . . . . . . . .337, 900 HUMALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115, 861 HUMALOG PEN . . . . . . . . . . . . . . . .115, 861 HUMAN ALBUMIN . . . . . . . . . . . . .159, 870 HUMAN ALBUMIN 20% Biotest FH .159, 870 HUMAN CITOMEGALOVIRUS IMUNOGLOBULIN . . . . . . . . . .358, 904 HUMANI ANTIRABIJSKI IMUNOGLOBULIN . . . . . . . . . .358, 904 HUMANI IMUNOGLOBULIN . . . . . .357, 903 HUMANI NORMALNI IMUNOGLOBULIN . . . . . . . . . .357, 903 HUMATROPE . . . . . . . . . . . . . . . . .291, 892 HUMODAR B . . . . . . . . . . . . . . . . .115, 861 HUMODAR C25 . . . . . . . . . . . . . . .115, 861 HUMODAR R . . . . . . . . . . . . . . . . . .114, 860 HUMULIN M3 . . . . . . . . . . . . . . . . .116, 861 HUMULIN NPH . . . . . . . . . . . . . . . .116, 861 HUMULIN PEN M3 . . . . . . . . . . . . .116, 861 HUMULIN PEN NPH . . . . . . . . . . . .116, 861 HUMULIN PEN R . . . . . . .114, 116, 860, 861 HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . .114, 860 HYALART . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .430, 916 HYDROCORTISON .242, 300, 541, 885, 893, 934 HYDROCYCLIN . . . . . . . . . . . . . . . .245, 885 HYPNOMIDATE . . . . . . . . . . . . . . . .436, 917 HYPROMELOZA - P . . . . . . . . . . . . .549, 935
I IBU - HEMOFARM . . . . . . . . . . . . . .420, 913 IBUPROFEN . . . . . .420, 424, 673, 913, 914 IDEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138, 865 Ig Vena N.I.V. . . . . . . . . . . . . . . . . .357, 903 ILOMEDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149, 867 IMIGRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446, 920 IMMUCYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401, 911 IMMUNATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154, 868 IMMUNINE . . . . . . . . . . . . . . .154, 867, 868 IMMUNORHO . . . . . . . . . . . . . . . . .357, 903 IMOVAX POLIO . . . . . . . . . . . . . . . .370, 906 IMOVAX RABIES VERO . . . . . . . . . .370, 906 IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV BESNILA . . . . . . . . . . .358, 904 IMUNOGLOBULIN (ljudski) za i.v. primenu . . . . . . . . . . . . . . . . .903 IMUPRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410, 912 IMURAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410, 912
1060
indeksi
INDAPAMID . . . . . . . . . . . . . . . . . .192, 875 INDAPRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192, 875 INDAPRES SR . . . . . . . . . . . . . . . . .192, 875 INDOCOLLYRE . . . . . . . . . . . . . . . .542, 934 INDOMETACIN . . . . . . . . . . . . . . . .416, 912 INFANRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364, 904 INFLUREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521, 929 INHIBACE . . . . . . . . . . . .214, 215, 880, 881 INHIBACE PLUS . . . . . . . . . . . . . . .215, 881 INSULATARD FLEXPEN . . . . . . . . . .116, 861 INSULATARD HM . . . . . . . . . . . . . .116, 861 INSULATARD NOVO LET . . . . . . . . .116, 861 INSULATARD PENFILL . . . . . . . . . . .116, 861 INSULIN LENTE HM . . . . . . . . . . . .116, 861 INSULIN LENTE SPP . . . . . . . . . . . .116, 861 INSUMAN BASAL . . . . . . . . . . . . . .116, 861 INSUMAN BASAL OPTISEPT . . . . . .116, 861 INSUMAN BASAL ZA OPTIPEN . . . .116, 861 INSUMAN COMB 15 ZA OPTIPEN . .116, 862 INSUMAN COMB 25 . . . . . . . . . . . .117, 862 INSUMAN COMB 25 OPTISET . . . . .117, 862 INSUMAN COMB 25 ZA OPTIPEN . .117, 862 INSUMAN COMB 50 . . . . . . . . . . . .117, 862 INSUMAN COMB 50 ZA OPTIPEN . . . . . .862 INSUMAN RAPID . . . . . . . . . .114, 860, 861 INSUMAN RAPID OPTISET . . . . . . .114, 861 INSUMAN RAPID ZA OPTIPEN . . . .114, 861 INTRALIPID . . . . . . . . . . . . . .162, 638, 870 INTRON A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .397, 911 INUTRAL HM . . . . . . . . . . . . . . . . .114, 860 INVANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329, 897 INVIRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348, 902 IOPAMIRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .565, 938 IPERTROFAN . . . . . . . . . . . . . . . . . .285, 891 IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387, 909 ISOFAN INSULIN HM . . . . . . . . . . . .116, 861 ISONIAZID . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345, 901 ISOPTO - TEARS . . . . . . . . . . . . . . .549, 935 ISOSORB RETARD . . . . . . . . . . . . . .183, 874 ISPIROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164, 871 IZOMONIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183, 874 IZOPAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210, 879
J JEANINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, JONOLAKTAT . . . . . . . . . . . . . . . . .163, JUGOCILLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .322, JUPRENIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467,
889 871 895 922
K KABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . .163, 638, 871 KABIVEN Peripheral . . . . . . . .163, 638, 871 KALCITONIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .306, 894 KALCIUM KARBONAT . . . . . . . . . . .139, 865 KALETRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350, 902 KALII CHLORIDI . . . . . . . . . . . . . . .141, 865 KALIJUM HLORID . . . . . . . . . . . . . .141, 865 KALINOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141, 865 KALIUMIODID . . . . . . . . . . . . . . . .304, 893 KALTEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136, 864 KAMIREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188, 875 KANAZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344, 901 KANSEN . . . . . . . . . . . . .229, 255, 883, 887 KAPTOPRIL . . . . . . . . . . . . . . .211, 673, 879 KAPTOPRIL Alkaloid . . . . . . . . . . . .211, 879 KARBAMAZEPIN . . . . . . . . . . .452, 673, 921 KARBAPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .452, 921 KARBOCISTEIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .528 KARVEDILOL . . . . . . . . . . . . . . . . .206, 878 KARVILEKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206, 878 KATOPIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211, 880 KAVITAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152 KENALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300, 893 KERLONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204, 878 KETEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333, 899 KETOKONAZOL . . . . . . .230, 343, 883, 901 KETONAL DUO . . . . . . . . . . . . . . . .420, 913 KETONAL Lek . . . . . . . . .420, 423, 913, 914 KETOPROFEN . . . . . . . . . . . . . . . . .420, 913 KETOSTERIL . . . . . . . . . . . . . . . . . .562, 937 KETOTIFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534, 933 KLEROMICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .332, 898 KLIANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276, 890 KLIMODIEN . . . . . . . . . . . . . . . . . .276, 890 KLINDAMICIN . . . . . . . . . . . . . . . . .334, 899 KLIOGEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276, 890 KLION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341, 900 KLOMETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91, 858 KLOMIFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280, 890 KODEIN FOSFAT . . . . . . . . . . . . . . .529, 932 KOFAMEKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445, 920 KOFAN INSTANT . . . . . . . . . . . . . . .444, 920 KOMBIKAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444, 919 KOMBINOVANI PRA[AK PROTIV BOLOVA . . . . . . . . . . .445, 920 KOMPENSAN . . . . . . . . . . . . . . . . . .80, 855 KONAKION MM . . . . . . . . . . . . . . .152, 867 KONCENTROVANI RASTVOR ZA BIKARBONAT HEMODIJALIZU B6 . . .168 KORNAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284, 891 KSALOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488, 924 KYBERNIN P . . . . . . . . . . . . . . . . . .147, 866 KYTRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93, 858
indeksi
L LABILEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 897 LACIPIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209, 879 LACTOVACCINA . . . . . . . . . . . . . . .257, 887 LACTULOSE-MIP . . . . . . . . . . . . . . . .97, 859 LAKTOVAG . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257, 887 LAMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .456, 921 LAMICTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .456, 921 LAMISIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231, 883 LAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .529, 932 LANTUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118, 862 LANTUS za Optipen . . . . . . . . . . . .118, 862 LANTUS za Optiset . . . . . . . . . . . . .118, 862 LANVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .378, 907 LANZUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84, 857 LARGACTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .476, 922 LASIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192, 875 LASONIL N . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198, 877 LASOPROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84, 857 LASTET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380, 908 LECEDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82, 856 LEGOFER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156, 868 LEGRAVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 888 LEMOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299, 893 LENDACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 897 LENDORMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .490, 925 LENTONITRAT 50 . . . . . . . . . . . . . .183, 874 LENTOSTAMIN . . . . . . . . . . . . . . . .532, 932 LEPONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480, 923 LEPROTEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .858 LERCANIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209, 879 LESCOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219, 882 LESCOL XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219, 882 LESUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86, 857 LETIZEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533, 933 LETIZEN S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533, 933 LETROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302, 893 LEUCOVORIN Ca . . . . . . . . . . . . . . .558, 936 LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376, 906 LEUKOVORIN Calcium . . . . . . . . . .558, 936 LEVITRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283, 891 LEVULOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .562, 937 LEXAURIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .486, 924 LEXILIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .486, 924 LIDOCAINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 917 LIDOKAIN EPINEPHRIN . . . . . . . . .438, 917 LIDOKAIN-ADRENALIN . . . . . . . . . .438, 917 LIDOKAIN-HLORID . . . . . . . . . . . . .437, 917 LINCOHEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334, 899 LINDRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .429, 916 LINEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101, 860 LIPANOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220, 882
1061
LIPOVENOES . . . . . . . . . . . . .161, 638, 870 LISOPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212, 880 LITAK 10 Solution . . . . . . . . . . . . . .378, 907 LITALIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386, 909 LITIJUM KARBONAT . . . . . . . . . . . .482, 923 LIVIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275, 890 LIZINOPRIL . . . . . . . . . . .212, 214, 880, 881 LIZINOPRIL HCT . . . . . . . . . . . . . . .214, 881 LIZOPRIL . . . . . . . . . . . .212, 214, 880, 881 LIZOPRIL H . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214, 881 LJUDSKI ALBUMIN . . . . . . . . . . . . .159, 870 LODOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206, 878 LODRONAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .428, 915 LOETTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 888 LOGEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 889 LOMETAZID . . . . . . . . . . . . . . . . . .194, 876 LOMEXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256, 887 LONGACEPH . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 897 LOPEDIUM acut. . . . . . . . . . . . . . . .100, 859 LOPERAMID . . . . . . . . . . . . . . . . . .100, 859 LOPION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184, 874 LORADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534, 933 LORANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534, 933 LORATADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .534, 933 LORAZEPAM . . . . . . . . . . . . . .486, 847, 924 LORIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212, 880 LORISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216, 881 LORISTA H . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216, 881 LORISTA HD . . . . . . . . . . . . . . . . . .216, 881 LOSEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83, 856 LOSEPRAZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . .83, 856 LUTESTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . .276, 890 LUVERIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280, 890 LYRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .460, 921
M MabCampath . . . . . . . . . . . . . . . . .385, MABTHERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384, MACMIROR COMPLEX . . . . . . . . . .255, MACROPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . .332, MADOPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465, MADOPAR HBS . . . . . . . . . . . . . . . .465, MADOPAR Roche . . . . . . . . . . . . . .465, MAGNE B6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142, MAGNEVIST . . . . . . . . . . . . . . . . . .568, MANINIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123, MANITOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164, MAPROTILIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .494, MAPROTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .494, MARCAINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, MARIVARIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .145,
909 909 887 898 922 922 922 866 939 863 871 925 925 917 866
1062
indeksi
MAROCEN . . . . . . . . . . .337, 540, 900, 934 MAXALT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446, 920 MAXICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329, 897 MAXIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541, 934 MAXIPIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329, 897 MEBENDAZOL . . . . . . . . . . . . . . . .511, 927 MEDICINSKI DIAZOTOKSID . . . . . .561, 937 MEDICINSKI KISEONIK . . . . . .559, 936, 937 MEDICINSKI UGLJENDIOKSID . . . .560, 937 MEDILAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98, 859 MEDOPHENICOL . . . . . . . . . . . . . .319, 894 MEDOXIFILIN SR . . . . . . . . . . . . . . .195, 876 MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299, 893 MEFOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327, 896 MEGACE . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 388, 910 MEGESTRON . . . . . . . . . . . . . . . . . .273, 889 MEGLUCON . . . . . . . . . . . . . . . . . .122, 862 MENDIAXON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94, 858 MENDILEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .464, 922 MENINGOCOCCAL A+C . . . . . . . . . . . . . .904 MENOPUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278, 890 MEPIVASTESIN . . . . . . . . . . . . . . . .437, 917 MERCILON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 889 MERONEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329, 897 M-ESLON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .440, 918 MESTINON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502, 927 METADON . . . . . . . . . . . . . . .504, 841, 927 METHOTREXAT . . . . . . . . . . . . . . . .377, 907 METHOTREXATE . . . . . . . . . . . . . . .377, 907 METHYLDOPA . . . . . . . . . . . . . . . .187, 875 METHYLERGOMETRIN . . . . . . . . . .259, 888 METILDOPA . . . . . . . . . . . . . .187, 673, 875 METOPROLOL Stada . . . . . . . . . . . .204, 877 METOTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .477, 923 MEVACOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218, 882 MIACALCIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306, 894 MIANSAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498, 926 MICROGYNON 30 . . . . . . . . . . . . . .269, 888 MIDARINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425, 915 MIDAZOLAM TORREX . . . . . . . . . . .490, 925 MIDOL . . . . . . . . . . . . . . . . . .443, 444, 919 MIDOL C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444, 919 MILENOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206, 878 MINIPRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188, 875 MINIRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292, 892 MINSETIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178, 873 MIOKARPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .544, 934 MIRALGIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444, 919 MIRAPEXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .467, 922 MIRENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 889 MIRZATEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499, 926 MIXTARD 10 HM PENFILL . . . . . . . .117, 862 MIXTARD 10 Novo Let . . . . . . . . . .117, 862 MIXTARD 20 HM PENFILL . . . . . . . .117, 862
MIXTARD 20 NOVOLET . . . . . . . . . .117, 862 MIXTARD 30 FLEXPEN . . . . . . . . . .117, 862 MIXTARD 30 HM . . . . . . . . . . . . . . .117, 862 MIXTARD 30 NOVOLET . . . . . . . . . .117, 862 MIXTARD 30 PENFILL . . . . . . . . . . .117, 862 MIXTARD 40 NOVOLET . . . . . . . . . .117, 862 MIXTARD 50 NOVOLET . . . . . . . . . .117, 862 MODITEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .477, 923 MOLICOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184, 875 MONIZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183, 874 MONODIPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .207, 878 MONOPRIL . . . . . . . . . . . . . . .214, 215, 881 MONOPRIL PLUS . . . . . . . . . . . . . . . . . .881 MONOSAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183, 874 MONOTARD HM . . . . . . . . . . . . . . .116, 861 MONTEVIZIN . . . . . . . . . . . . . . . . .548, 935 MONURAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341, 900 MORADOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .441, 918 MORPHINI HYDROCHLORIDUM . . .440, 918 MOVALIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419, 913 MUCODYNE . . . . . . . . . . . . . . . . . .528, 931 MULTIBIONTA N . . . . . . . . . . . . . . .137, 865 MUTAMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .383, 908 MYCORIL . . . . . . . . . . . .229, 255, 883, 887 MYCOSEB . . . . . . . . . . . .230, 343, 883, 901 MYFORTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406, 911 MYLERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376, 906 MYOLASTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . .427, 915
N NAC - HEMOFARM . . . . . . . . . . . . .528, 931 NACLOF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .542, 934 NAFAZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .519, 928 NAFAZOLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .519, 928 NAKLOFEN . . . . . . . . . . .417, 424, 912, 914 NAKOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465, 922 NAKSETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420, 913 NALGESIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420, 913 NAPROKSEN . . . . . . . . . . . . . . . . . .420, 913 NAPROXEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420, 913 NASOBEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .519, 928 NASONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .520, 928 NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE . . .163, 164, 167, 871, 873 NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE CUM GLUCOSO . . . . . . . . . . . . . . . .164 NATRIJUM BIKARBONAT . . . . . . . . . . . .168 NATRIJUM HIDROGENKARBONAT . . . . .168 NATRIJUM HLORID . . . . . . . . . . . . .167, 873 NATRIJUM KROMOGLIKAT . . . . . . .548, 935 NATRIJUM PIKOSULFAT . . . . . . . . . .97, 859
indeksi
NATRIUM BICARBONAT FRESENIUS 8,4% . . . . . . . . . . .167, 872 NAVOBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93, 858 NEBILET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205, 878 NEO ANGIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78, 855 NEODEKSACIN . . . . . . . . . . . . . . . .542, 934 NEO-PENOTRAN . . . . . . . . . . . . . . .256, 887 NEOSTIGMINE BP . . . . . . . . . . . . . .502, 927 NEOTIGASON . . . . . . . . . . . . . . . . .238, 884 NETROMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . .336, 899 NEUPOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394, 910 NEURONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .458, 921 NEXIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84, 857 NIASPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221, 882 NIFEDIPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208, 879 NIFELAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208, 879 NIFELAT P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208, 879 NILACEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327, 896 NIMBEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426, 915 NIMESULID . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422, 914 NIMOTOP S . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209, 879 NIMULID . . . . . . . . . . . .423, 424, 914, 915 NIPAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489, 924 NIPIDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208, 879 NIRMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182, 874 NIRYPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299, 893 NITREPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209, 879 NITRO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183, 874 NITROGLICERIN . . . . . . . . . . . . . . .183, 874 NITROLINGVAL . . . . . . . . . . . . . . . .183, 874 NITROPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183, 874 NIZOLDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209, 879 NOFOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338, 900 NOKAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419, 913 NOLICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338, 900 NOLVADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390, 910 NORCURON . . . . . . . . . . . . . . . . . .425, 915 NORDITROPIN NORDILET . . . . . . . .291, 892 NORDITROPIN SIMPLEXx . . . . . . . .291, 892 NORVASC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207, 878 NORVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .349, 902 NOVALGETOL . . . . . . . . . . . . . . . . .444, 919 NOVANTRONE . . . . . . . . . . . . . . . .382, 908 NOVASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .519, 928 NOVOFEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277, 890 NOVOMIX 30 FLEXPEN . . . . . . . . . .115, 861 NOVONORM . . . . . . . . . . . . . . . . . .131, 863 NOVORAPID . . . . . . . . . . . . . . . . . .115, 861 NOVORAPID FLEXPEN . . . . . . . . . .115, 861 NOVORAPID NOVOLET . . . . . . . . . .115, 861 NOVORAPID PENFILL . . . . . . . . . . .115, 861 NOVOSEVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . .155, 868 NUCLOSINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83, 856 NUROFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420, 913
1063
NUROFEN Active . . . . . . . . . . . . . .420, 913 NUROFEN Liquid . . . . . . . . . . . . . .420, 913 NUTRINEAL PD4 . . . . . . . . . . . . . . .165, 872 NUVA RING . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262, 888 NYSTATIN . . . . .98, 229, 254, 859, 883, 887
O OBYTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230, 883 OCTAGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357, 903 OCTANATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154, 867 OCTANINE F . . . . . . . . . . . . . . . . . .154, 868 OCTENISEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . .247, 886 OESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . . . . .272, 889 OFTALMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .542, 934 OHB12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158, 869 OIKAMID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .500, 926 OLDON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444, 919 OLICARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183, 874 OLYNTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .519, 928 OMEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83, 856 OMEPRAZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . .83, 856 OMEPROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83, 856 OMEZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83, 856 OMNIPAQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . .564, 938 OMNISCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .569, 939 OMNITUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .530, 932 ONCOVIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380, 907 ONDASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92, 858 OPERIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .518, 928 OPERIL P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .518, 928 OPTIRAY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .567, 938 OPV - T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .370, 905 ORFERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155, 868 ORGALUTRAN . . . . . . . . . . . . . . . .295, 892 ORGAMETRIL . . . . . . . . . . . . . . . . .275, 890 ORVAGIL . . . . . . . . .78, 255, 341, 509, 855, 887, 900, 927 ORVAGIL D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78, 855 OTOL H . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .550, 936 OVESTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272, 889
P PACLITAXEL Ebewe . . . . . . . . . . . .380, PALIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338, PALITREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326, PAN - PENI G SODIUM . . . . . . . . . .321, PANADOL . . . . . . . . . . . .444, 445, 919, PANADOL EXTRA . . . . . . . . . . . . . .445, PANAPRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204,
908 900 895 894 920 920 878
1064
indeksi
PANCEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 897 PANCILLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322, 895 PANCURONIUM Injection BP . . . . .425, 915 PANKLAV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323, 895 PANKLAV 2X . . . . . . . . . . . . . . . . . .323, 895 PANKREATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .102, 860 PANLAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97, 859 PANOLON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243, 885 PANTENOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137, 865 PANTHENOL . . . . . . . . . .137, 234, 865, 883 PARACET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444, 920 PARACETAMOL . . . . . . . . . . . .444, 673, 920 PARAGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384, 909 PARAPLATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .384, 909 PARTOBULIN S/D . . . . . . . . . . . . . .357, 903 PARTUSISTEN . . . . . . . . . . . . . . . . .265, 888 PATENTEX OVAL N . . . . . . . . . . . . .262, 888 PAVULON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425, 915 PCM - HEMOFARM . . . . . . . . . . . . .444, 920 PEGASYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400, 911 PEGINTRON . . . . . . . . . . . . . . . . . .399, 911 PENTACT - Hib . . . . . . . . . . . . . . . .370, 906 PENTAXIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371, 906 PENTILIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195, 876 PENTILIN FORTE . . . . . . . . . . . . . . .195, 876 PENTOHEXAL . . . . . . . . . . . . . . . . .195, 876 PENTOKSIFILIN . . . . . . . . . . . . . . . .195, 876 PENTOKSILIN . . . . . . . . . . . . . . . . .195, 876 PENTOVIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135, 864 PENTREXYL . . . . . . . . . . . . . . . . . .319, 894 PERGONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278, 890 PERIGONA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422, 914 PHARMATEX . . . . . . . . . . . . . . . . . .262, 888 PHENERGAN . . . . . . . . .235, 533, 884, 933 PHENOBARBITON . . . . . . . . . . . . . .449, 921 PHLEBODIA . . . . . . . . . . . . . . . . . .199, 877 PHOLCODIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .529, 932 PHYSIOTENS . . . . . . . . . . . . . . . . . .187, 875 PIASCLEDINE . . . . . . . . . . . . . . . . .430, 916 PIPEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338, 900 PIPEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338, 900 PIRACETAM . . . . . . . . . . . . . . . . . .500, 926 PIRAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213, 880 PIRIDOKSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .137, 865 PK - MERZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465, 922 PLATIDIAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383, 909 PLATIGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383, 909 PLATINEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383, 909 PLAVIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148, 866 PLIMYCOL . . . . . . . . . . .229, 255, 883, 887 PLIVIT AD3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133, 863 PLIVIT B6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137, 865 PLIVIT C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136, 864 PNEUMO 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . .362, 904
POLIVIT B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135, 864 POLYFLAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . .423, 914 POLYGYNAX . . . . . . . . . . . . . . . . . .257, 887 PORPHYROCIN . . . . . . . . . . . . . . . .331, 898 PORTALAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97, 859 POSTINOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 889 POVIDON JOD 246, 257, 521, 886, 887, 929 POVIDON-JOD . . . . . . . . . . . . . . . .246, 886 PPD-T TUBERKULIN . . . . . . . . . . . .562, 937 PRAJMALIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .177, 873 PRE PAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264, 888 PREDNISON . . . . . . . . . . . . . . . . . .299, 893 PREDNIZON . . . . . . . . . . . . . . . . . .299, 893 PREDUCTAL MR . . . . . . . . . . . . . . .184, 875 PREGNYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278, 890 PREMARIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273, 889 PREPIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261, 888 PRESOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204, 877 PRESSING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534, 933 PRETUVAL C . . . . . . . . . . . . . . . . . .521, 929 PREXANIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212, 880 PRILAZID . . . . . . . . . . . . . . . .214, 215, 881 PRILAZID PLUS . . . . . . . . . . . . . . . .215, 881 PRILENAP . . . . . . . . . . . .212, 214, 880, 881 PRILENAP H . . . . . . . . . . . . . . . . . .214, 881 PRILENAP HL . . . . . . . . . . . . . . . . .214, 881 PRIMACEPH . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 896 PRIMOLUT-NOR . . . . . . . . . . . . . . .275, 890 PRINIVIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212, 880 PRINORM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204, 878 PRIORIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369, 905 PRITOR plus . . . . . . . . . . . . . . . . . .216, 882 PROCIPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .464, 922 PROCTO-GLYVENOL . . . . . . . . . . . .197, 877 PROCULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .548, 935 PROFENAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178, 874 PROGESTERON . . . . . . . . . . . . . . . .274, 889 PROGRAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405, 911 PROKANAZOL . . . . . . . . . . . . . . . .344, 901 PRONISON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299, 893 PRONTOKET . . . . . . . . . . . . . . . . . .424, 914 PROPAFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178, 874 PROPAFENON . . . . . . . . . . . . . . . . .178, 874 PROPESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261, 888 PROPOFOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .436, 917 PROPRANOLOL . . . . . . . . . . .203, 673, 877 PROSCAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285, 891 PROSTAMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . .285, 891 PROSTANORM . . . . . . . . . . . . . . . .285, 891 PROSTIN 15M . . . . . . . . . . . . . . . . .261, 888 PROSTIN E2 . . . . . . . . . . . . . . . . . .261, 888 PROTAMIN SULFAT . . . . . . . . . . . . .555, 936 PROTRADON . . . . . . . . . . . . . . . . .442, 918 PROVIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271, 889
indeksi
PTU303, 893 PULMICORT Turbuhaler . . . . . . . . .524, PULMOVENT . . . . . . . . . . . . . . . . .525, PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . .529, PUREGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279, PURI-NETHOL . . . . . . . . . . . . . . . . .378, PYRITHIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137,
930 930 932 890 907 865
Q QUAMATEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82, 856 QUINAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .550, 936
R RABIPUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .370, 906 RANISAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82, 856 RANITAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82, 856 RANITIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82, 856 RANITIDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82, 856 RANSANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82, 856 RANUBER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82, 856 RAPAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . .407, 911 RAPIFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435, 916 RAPTEN DUO . . . . . . . . . . . . . . . . .417, 912 RAPTEN rapid . . . . . . . . . . . . . . . . .417, 912 RAPTEN-K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417, 912 RAPTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409, 912 RAWEL SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192, 875 REBETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347, 902 REBIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399, 911 RECOFOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .436, 917 RECORMON . . . . . . . . . . . . . . . . . .159, 869 RECORMON Za Reco - Pen . . . . . . .159, 869 REDER@IN JUGOREMEDIJA . . . . . . .195, 876 REDIZORK . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195, 876 REGLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91, 858 REKAFARM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141, 865 RELPAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .447, 920 REMERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499, 926 REMICADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .407, 912 REMOXICAM . . . . . . . . . . . . . . . . . .419, 912 RENAGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .557, 936 REOPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149, 867 REQUIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .466, 922 RESOVIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .569, 939 RETROVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350, 902 RHESOGAMMA P . . . . . . . . . . . . . .357, 903 RHESONATIV . . . . . . . . . . . . . . . . .357, 903 RHINOCORT aqua . . . . . . . . . . . . . .520, 928 RIFAMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345, 901
1065
RIFTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345, 901 RILUTEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .505, 927 RINALEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .519, 928 RINASEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521, 929 RING N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444, 919 RINGEROV RASTVOR . . . . . . . . . . .163, 871 RISELLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272, 889 RISPOLEPT . . . . . . . . . . . . . . .482, 923, 924 RISPOLEPT CONSTA . . . . . . . . . . . .482, 924 RISSAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .482, 924 RITALMEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178, 873 RIVOTRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451, 921 RIVOTRIL Roche . . . . . . . . . . . . . . .451, 921 ROACCUTANE . . . . . . . . . . . . . . . . .248, 886 ROBITUSSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .530, 932 ROCALTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . .135, 864 ROCEPHIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 897 ROFERON A . . . . . . . . . . . . . . . . . .397, 910 ROKSITROMICIN . . . . . . . . . . . . . . .332, 898 ROWACHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94, 858 ROWATINEX . . . . . . . . . . . . . . . . . .282, 891 ROXIKAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419, 913 ROXIMISAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .898 RUDAKOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87, 857 RUDOCAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438, 918 RUNAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .332, 898 RUPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420, 913 RUPURUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80, 856
S SALAZOPYRIN-EN . . . . . . . . . . . . .101, 859 SALBUTAMOL . . . . . . . .522, 526, 930, 931 SALOFALK . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101, 860 SANADERM . . . . . . . . . . . . . . . . . .240, 884 SANDIMMUN . . . . . . . . . . . . . . . . .403, 911 SANDIMMUN NEORAL . . . . . . . . . .403, 911 SANDOSTATIN . . . . . . . . . . . . . . . .295, 892 SANDOSTATIN LAR . . . . . . . . . . . . .295, 892 SANICET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444, 920 SANICORTEN . . . . . . . . . . . . . . . . .520, 928 SANILAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97, 859 SANVAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .491, 925 SARIDON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445, 920 SCANDONEST 2 % SPECIAL . . . . . .438, 917 SCANLUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .565, 938 SEDABENZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .485, 924 SEDACORON . . . . . . . . . . . . . . . . . .179, 874 SENSIVIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .549, 936 SEPTANEST ADRENALINE . . . . . . . .438, 918 SERETIDE DISKUS . . . . . . . . . . . . . .524, 930 SEREVENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . .522, 930
1066
indeksi
SERLIFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497, 925 SERMION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195, 876 SEROQUEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481, 923 SEROXAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495, 925 SEVORANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435, 916 SIMULECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406, 911 SIMVAHEXAL . . . . . . . . . . . . . . . . .218, 882 SIMVASTATIN . . . . . . . . . . . . . . . . .218, 882 SIMVOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218, 882 SINACILIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320, 894 SINEDOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198, 877 SINELIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219, 882 SINEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465, 922 SINETUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .530, 932 SINGULAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . .528, 931 SINKUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145, 866 SINODERM . . . . . . . . . . . . . . .243, 245, 885 SINODERM N . . . . . . . . . . . . . . . . .245, 885 SINTRADON . . . . . . . . . . . . . . . . . .442, 918 SIOFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122, 862 SIRDALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . .427, 915 SKINOREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248, 886 SKOPRYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212, 880 SMECTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99, 859 SODIUM CHLORIDE . . . . . . . . . . . .167, 873 SOLCOSERYL . . . . . . . . . .79, 196, 249, 549, 855, 876, 887, 936 SOLPAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420, 913 SOLTRIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .511, 927 SOLUVIT N . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167, 873 SOMATULIN AUTOGEL . . . . . . . . . .295, 892 SOMATULIN PR . . . . . . . . . . . . . . . .295, 892 SORTIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219, 882 SPALMOTIL . . . . . . . . . .522, 526, 930, 931 SPIRIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .526, 931 SPIRONOLAKTON . . . . . . . . . . . . . .193, 876 SPORANOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344, 901 STABILANOL . . . . . . . . . . . . . . . . . .343, 901 STADIPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209, 879 STALEVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465, 922 STAMARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .370, 906 STANICID . . . .238, 247, 340, 884, 886, 900 STARLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132, 863 STEDIRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 888 STILAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294, 892 STILNOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .491, 925 STOCRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353, 902 STREPSILS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78, 855 STREPSILS PLUS . . . . . . . . . . . . . . . .78, 855 STREPTASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150, 867 STREPTOMICIN-SULFAT . . . . . . . . .335, 899 STUGERON FORTE . . . . . . . . . . . . .505, 927 SUFENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435, 916 SUFENTANIL TORREX . . . . . . . . . . .435, 917
SULFASALAZIN . . . . . . . . . . . . . . . .101, 859 SULIRID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481, 923 SULPIGUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481, 923 SULPIRID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481, 923 SUMAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333, 899 SUPREFACT . . . . . . . . . . . . . . . . . .389, 910 SUXINUTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .451, 921 SYMBICORT Turbuhaler . . . . . . . . .524, 930 SYNCAPTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446 SYNCUMAR . . . . . . . . . . . . . . . . . .145, 866 SYNKAPTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .920 SYNOPEN . . . . . . . . . . . .235, 533, 884, 933 SYNTOCINON . . . . . . . . . . . . . . . . .293, 892
T TAMIFLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353, 902 TAMOXIFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . .390, 910 TANAKAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502, 926 TANTUM ROSA . . . . . . . . . . . . . . . .265, 888 TANTUM VERDE . . . . . . . . . . . . . . . .78, 855 TARCEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388, 909 TARGOCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339, 900 TAUREDON . . . . . . . . . . . . . . . . . . .423, 914 TAXOGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380, 908 TAXOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380, 908 TAXOTERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380, 908 TAZOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323, 895 TEER – LINOLA-FETT . . . . . . . . . . . . . . . .884 TEFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .533, 933 TEFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122, 863 TEGRETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .452, 921 TEGRETOL CR . . . . . . . . . . . . . . . . .452, 921 TELEBRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .563, 938 TELEBRIX GASTRO . . . . . . . . . . . . .563, 938 TELFAST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534, 933 TELZIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .349, 902 TEMODAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .377, 907 TENAPROST . . . . . . . . . . . . . . . . . .423, 914 TENICAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419, 913 TENORMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204, 878 TERTENSIF SR . . . . . . . . . . . . . . . . .192, 875 TESTOSTERON . . . . . . . . . . . . . . . .271, 889 TETABULIN S/D . . . . . . . . . . . . . . . .357, 903 TETAGAM P . . . . . . . . . . . . . . . . . .357, 903 TETANUS GAMMA . . . . . . . . . . . . .357, 904 TETANUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357, 903 TETAVAKSAL - T . . . . . . . . . . . . . . .363, 904 TETRACOQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371, 906 TETRAct - Hib . . . . . . . . . . . . . . . . .370, 906 TETRAKAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .549, 935 TETRAXIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371, 906
indeksi
TETRAZEPAM-MIP . . . . . . . . . . . . .427, 915 THROMBOREDUCTIN . . . . . . . . . . .388, 910 TIASTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304, 893 TICLODIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148, 867 TIENAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330, 897 TIMADREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .546, 935 TIMOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .546, 935 TIMOPTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .546, 935 TISSUCOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153, 867 TIVORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302, 893 TOBRADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .543, 934 TOBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540, 934 TOLVON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498, 926 TOLYCAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 896 TOPAMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .458, 921 TORADOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417, 912 TORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .535, 933 TOT HEMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157, 868 TOTACEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326, 896 TOTEKVIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355, 903 TRACRIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425, 915 TRACTOCILE . . . . . . . . . . . . . . . . . .265, 888 TRAMA 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442, 918 TRAMADOL . . . . . . . . . . . . . .442, 843, 918 TRANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .485, 924 TRASYLOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151, 867 TRAVATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .547, 935 TRENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195, 876 TRIAGIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .509, 927 TRIDERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230, 883 TRILEPTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453, 921 TRIMOSAZOL . . . . . . . . . . . . . . . . .331, 898 TRIMOSUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331, 898 TRIMOVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369, 905 TRIPACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364, 904 TRISEQUENS . . . . . . . . . . . . . . . . . .277, 890 TRITACE . . . . . . . . . . . . .213, 215, 880, 881 TRITACE comp . . . . . . . . . . . . . . . .215, 881 TRITACE comp LS . . . . . . . . . . . . . .215, 881 TRITANRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371, 906 TRITTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498, 926 TRIXIFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478, 923 TRIZIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352, 902 TRODON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442, 918 TROSPIJUM . . . . . . . . . . . . . . . . . .283, 891 TRUSOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .545, 935 TULIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219, 882 TURGANIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .421, 914 TUZODIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .530, 932 TWINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369, 905 TYPHERIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365, 905 TYPHIM Vi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365, 905 TYZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .518, 928
1067
U UBISTESIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438, ULCODIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82, ULCOGUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82, ULTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .436, ULTRALAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243, ULTRAPROCT . . . . . . . . . . . . . . . . .197, ULTRATARD HM . . . . . . . . . . . . . . .117, ULTRAVIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . .566, UMAN ALBUMIN . . . . . . . . . . . . . .159, UNICLOPHEN . . . . . . . . . . . . . . . . .542, UNIFLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .540, UNITIMOLOL . . . . . . . . . . . . . . . . .546, UPFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420, UPSARIN C . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444, UPSAVIT Cal C . . . . . . . . . . . . . . . .137, UPSAVIT CALCIUM . . . . . . . . . . . . .139, URICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338, UROGRAFIN . . . . . . . . . . . . . . . . . .563, URSOFALK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93, URSOSAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93, URUTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .505,
918 856 856 917 885 877 862 938 870 934 934 935 913 919 865 865 900 938 858 858 927
V VAGIFEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272, 889 VAKCINA PROTIV DIFTERIJE I TETANUSA ZA DECU (DiTe Al) .363, 904 VAKCINA PROTIV DIFTERIJE I TETANUSA ZA ODRASLE (DiTe Al) . . . . . . . . . . . . . . . . . .364, 904 VAKCINA PROTIV GRIPA, INAKTIVISANA . . . . . . . . . . . . .368, 905 VAKCINA PROTIV TRBU[NOG TIFUSA I KOLERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359 VALCYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348, 902 VALORON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442, 918 VAMINOLACT . . . . . . . . . . . . .161, 638, 870 VANKOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339, 900 VARILRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .370, 906 VASILIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218, 882 VAXIGRIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368, 905 VAXIGRIP JUNIOR . . . . . . . . . . . . . .368, 905 VAZOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207, 878 VELBE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379, 907 VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387, 909 VELOSULIN HM . . . . . . . . . . . . . . .114, 861 VENIMMUN N . . . . . . . . . . . . . . . . .357, 903 VENTOLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .522, 930 VEPAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210, 879 VEPEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380, 908
1068
indeksi
VEPESID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380, 908 VERACOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328, 897 VERAPAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . .210, 879 VESANOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386, 909 VEXELIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437, 917 VFEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344, 901 VIAGRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283, 891 VIALEBEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159, 870 VIATROMB . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198, 877 VIBRAMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . .318, 894 VIDEX EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351, 902 VIDISIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .550, 936 VIEKVIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356, 903 VIGANTOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135, 864 VINBLASTIN . . . . . . . . . . . . . .379, 673, 907 VINCRISTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . .380, 907 VIRACEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .349, 902 VIRAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353, 902 VIRU - MERZ SEROL . . . . . . . . . . . .240, 884 VISINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .548, 935 VISIPAQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .567, 939 VISIREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337, 899 VITAMIN A+D . . . . . . . . . . . . . . . . .133, 863 VITAMIN AD . . . . . . . . . . . . . . . . . .133, 863 VITAMIN B1 . . . . . .135, 157, 158, 864, 869 VITAMIN B12 . . . . . . . . . . . . .157, 158, 869 VITAMIN B6 . . . . . . . . . . . . . .136, 137, 865 VITAMIN C . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136, 864 VITAMIN E . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137, 865 VIVIDRIN . . . . . . . . . . . .519, 548, 928, 935 VODA ZA INJEKCIJE . . . . . . . . . . . . . . . .937 VOLTAREN emulgel . . . . . . . . . . . .424, 914 VOLUVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160, 870
X XALACOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .547, 935 XALATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .547, 935 XANAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488, 924 XATRAL SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284, 891 XATRAL XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284, 891 XEFO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419, 913 XELODA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379, 907 XENETIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .567, 939 XENICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102, 860 XORIMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327, 896 XYLONOR 3 % Noradrenaline . . . .438, 917
Y YASMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269, 889 YASNAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .500, 926 YURINEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193, 876
Z ZALASTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481, 923 ZAVEDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .382, 908 ZAXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488, 924 ZEFFIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352, 902 ZELDOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480, 923 ZELMAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88, 857 ZENAPAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406, 911 ZERIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351, 902 ZERLON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285, 891 ZIAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352, 902 ZIDOSAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350, 902 ZINACEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327, 896 ZOBOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214, 881 ZOCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218, 882 ZODOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417, 912 ZOFRAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92, 858 ZOLADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389, 910 ZOLAREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488, 924 ZOLOFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497, 925 ZOLYND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .519, 928 ZOMETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .430, 916 ZOMIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446, 920 ZORKAPTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211, 880 ZORKASEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . .246, 886 ZOSTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348, 902 ZOVIRAX . . . . . . . . . . . .347, 540, 901, 934 ZYBAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503, 927 ZYLLT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148, 867 ZYLORAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495, 925 ZYPREXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481, 923
indeksi
1069
INDEKS SLIKA I TABELA INDEKS SLIKA [ema br 2.11.1. Metabolizam arahidonske kiseline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .413 Slika 1.7.1: Pregled indikacija prema mogu}nostima primene samomedikacije . . . . . . . . . . . . . . . .43 Slika 1.8.1. Od prijave do signala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Slika 1.8.2. Zodijak problema pri primeni lekova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Slika 1.8.3. Makro okru`enje regulisanja bezbednosti lekova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Slika 1.8.4. Sistemi prijavljivanja ne`eljenih reakcija lekova u Srbiji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Slika 1.8.5. Uloga NCF u razmeni informacija o bezbednosti lekova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Slika 1.8.6: Upitnik za prijavu ne`eljenih dejstava lekova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Slika 1.8.7: Izgled upitnika za ne`eljena dejstva Svetske zdravstvene organizacije . . . . . . . . . . . . . 54 Slika 2.12.3: Terapijski algoritam za le~enje bolesnika sa epilepsijom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .460 Slika 3.2.2: Terapija HOBP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .639-640
Slika 3.2.3: Terapija stabilne de~je astme i kod adolescenata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .641 Slika 3.2.4: Klasifikacija astme po stepenu te`ine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .642 Slika 3.2.5: Hroni~no le~enje astme - stepenasti pristup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .643 Slika 3.2.6.1: "Princip stepenica" Svetske Zdravstvene Organizacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .664 Slika 3.3.4.1: [ematski prikaz mehanizma fotosenzitivne reakcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .674 Slika 3.3.4.2: [ematski prikaz mehanizma fototoksi~ne reakcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .675 Slika 3.3.4.3: [ematski prikaz mehanizam fotoalergijske reakcije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .676
INDEKS TABELA Tabela 1.5.1: Izoenzimi CYP 450 i uobi~ajene interakcije lekova koje uti~u na njihov metabolizam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Tabela 1.5.2: Terapijski monitoring - direktni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Tabela 1.5.3: Terapijski monitoring - indirektni (alternativni) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Tabela 1.7.2: Pregled tro{kova i koristi samomedikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Tabela 1.12.1: Naj~e{}a pitanja, koja se postavljaju pri sprovo|enju farmakoepidemiolo{kih studija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Tabela 1.12.2: Metode farmakoekonomije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Tabela 1.12.3: Kategorije tro{kova zdravstvene za{tite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Tabela 2.3.1: Dejstvo insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Tabela 2.3.2: Poreme}aji metabolizma u dijabetes melitusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Tabela 2.3.3: Terapija tipa 2 dijabetesa: ciljne vrednosti nivoa lipoproteina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Tabela 2.3.4: Uvo|enje terapije hipolipidemijskim agensima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Tabela 2.3.5: Uvo|enje antihipertenzivne terapije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106 Tabela 2.3.6: Detekcija dijabetesne nefropatije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Tabela 2.3.7. Terapija incipijentne nefropatije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Tabela 2.3.8: Terapija manifestne nefropatije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Tabela 2.3.9: Terapija tipa 1 dijabetesa - ciljne vrednosti glikemije i HbA1c . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Tabela 2.3.10: Preparati insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Tabela 2.3.11: Terapija insulinom u tipu 1 dijabetesa: izbor vida terapije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Tabela 2.3.12: Terapija insulinom u tipu 1 dijabetesa: izbor preparata insulina i brizgalica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 Tabela 2.3.13: Terapija insulinom u tipu 1 dijabetesa: odre|ivanje i korigovanje doza . . . . . . . .111 Tabela 2.3.14: Algoritam pode{avanja doze insulina u slu~aju vi{ih od ciljnih vrednosti glikemije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Tabela 2.3.15: Algoritam pode{avanja doze insulina u slu~aju ni`ih od ciljnih vrednosti glikemije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
1070
indeksi
Tabela 2.3.16: Uvo|enje kombinovane terapije (oralni antihiperglikemijski agens + insulin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Tabela 2.3.17: Uvo|enje monoterapije insulinom u tipu 2 dijabetesa (specifi~nosti) . . . . . . . . . .114 Tabela 2.3.18: Terapija tipa 2 dijabetesa - ciljne vrednosti glikemije i HbA1c . . . . . . . . . . . . . . . . .120 Tabela 2.3.19: Pristup terapiji gojaznih pacijenata sa tipom 2 dijabetesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 Tabela 2.3.20: Pristup terapiji negojaznih pacijenata sa tipom 2 dijabetesa . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 Tabela 2.3.21: Preporu~en dnevni unos liposolubilnih vitamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132 Tabela 2.3.22: Preporu~en dnevni unos hidrosolubilnih vitamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Tabela 2.3.23: Preporu~en dnevni unos pojedinih minerala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Tabela 2.5.1: Farmakodinamske karakteristike beta adrenergi~kih blokatora . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Tabela 2.5.2: Farmakokineti~ke karakteristike pojedinih beta - adrenergi~kih blokatora . . . . . . 202 Tabela 2.6.1.: Preporuke za koli~inu preparata potrebnih za 2-4 nedelje le~enja . . . . . . . . . . . . . 228 Tabela 2.6.2: Pojedina~ne koli~ine antiparazitskih preparata koje bi trebalo aplikovati na specifi~ne povr{ine ko`e kod odraslih . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235 Tabela 2.6.3: Potencijal lokalno primenjenih kortikosteroida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241 Tabela 2.6.4: Odgovaraju}e koli~ine kortikosteroidnih preparata koje bi trebalo obezbediti za tretman odre|enih povr{ina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241 Tabela 2.7.1: Tip receptora, organi u kojima se nalaze i efekat koji proizvode . . . . . . . . . . . . . . . . .263 Tabela 2.7.2: Tabelarni prikaz vrsta kontraceptiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Tabela 2.7.3: Oralni progesteronski kontraceptivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Tabela 2.7.4: Spermicidni kontraceptivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Tabela 2.7.5: Kontraindikacije za primenu oralnih kontraceptiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Tabela 2.8.1: Karakteristike i ekvivalentni odnosi glukokortikoida i mineralokortikoida . . . . . . . 296 Tabela 2.9.1: Izbor antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315 Tabela 2.9.2: Sr~ane bolesti i profilaksa antibioticima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Tabela 2.9.3: Dentalne procedure i profilaksa antibioticima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Tabela 2.9.4: Cefalosporini I generacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323 Tabela 2.9.5: Cefalosporini II generacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Tabela 2.9.6: Cefalosporini III generacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325 Tabela 2.11.2: NSAIL indikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418 Tabela 2.12. 1: Farmakolo{ke osobine morfina i morfinu sli~nih lekova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Tabela 2.12.2: [irina spektra pojedinih antiepilepti~kih lekova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Tabela 2.12.4: Indikaciono podru~je antiepilepti~kih lekova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .462 Tabela 2.12.5: Doziranje antipsihotika pri oralnoj primeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .475 Tabela 2.12.6: Doziranje pojedinih benzodiazepina pri oralnoj primeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .484 Tabela 3.1.2.1: Fiziolo{ke promene u toku starenja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .579 Tabela 3.1.3.1: Pregled kategorija lekova u trudno}i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .583 Tabela 3.1.3.2: Pregled lekova koje bi trebalo izbegavati ili koristiti uz oprez u trudno}i . . . . . .584 Tabela 3.1.4.1: Lekovi koji se mogu na}i u maj~inom mleku, ili koje bi trebalo izbegavati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .601 Tabela 3.1.5.1: Lekovi koje bi trebalo izbegavati ili koristiti uz poseban oprez u bolestima jetre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .613 Tabela 3.1.6.1: Pregled lekova koje treba izbegavati ili koristiti uz oprez kod insuficijencije bubrega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .621 Tabela 3.1.7.1: Kinetika lekova kod zdravih osoba (zdravi), bolesnika sa hroni~nom bubre`nom insuficijencijom (HBI) i bolesnika na peritoneumskoj dijalizi (PD) . . . . . . . . . . . . 629 Tabela 3.1.7.2: Kinetika antihipertenzivnih lekova kod zdravih osoba (zdravi), bolesnika sa hroni~nom bubre`nom insuficijencijom (HBI) i bolesnika na peritoneumskoj dijalizi (PD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629 Tabela 3.1.7.3: Kinetika cefalosporina datih intravenski bolesnicima na PD . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630 Tabela 3.1.7.4: Kinetika cefalosporina datih intraperitoneumski bolesnicima na kontinuiranoj ambulatornoj peritoneumskoj dijalizi (CAPD), kad nemaju i kad imaju peritonitis (perit +). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
indeksi
1071
Tabela 3.1.7.5: Doziranje cefalosporina datih u peritoneumsku duplju tokom peritonitisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630 Tabela 3.1.7.6: Kinetika aminoglikozida datih sistemski tokom peritoneumske dijalize . . . . . . . 630 Tabela 3.1.7.7: Kinetika aminoglikozida datih intraperitoneumski tokom PD . . . . . . . . . . . . . . . . .631 Tabela 3.1.7.8: Kinetika penicilina datih intravenski (i.v.) i intraperitoneumski (IP) tokom PD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .631 Tabela 3.1.7.9: Kinetika vankomicina kod zdravih i osoba na CAPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .631 Tabela 3.1.7.10: Kinetika fluorohinolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .632 Tabela 3.1.7.11: Empirijsko le~enje peritonitisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .632 Tabela 3.1.7.12: Le~enje peritonitisa kod koga su izolovani gram pozitivni mikroorganizmi u kulturi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .632 Tabela 3.1.7.13: Le~enje peritonitisa kod koga su izolovani gram negativni mikroorganizmi u kulturi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .633 Tabela 3.1.7.14: Gljivi~ni peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .633 Tabela 3.1.7.15: Le~enje gljivi~nog peritonitisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .633 Tabela 3.1.7.16: Etiologija anemija u bubre`noj slabosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .634 Tabela 3.1.7.17: Dugotrajna primena epoetina dovodi do smanjenja kardiovaskularnih i popravljanja ostalih komplikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .635 Tabela 3.1.8.1: Pribli`ne energetske vrednosti gradivnih materija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 Tabela 3.1.9.1: Lekovi koji su ~esto uklju~eni u ne`eljene reakcije, za koje su poznati polimorfizmi u metabolizmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .642 Tabela 3.1.9.2: Geni i ne`eljene reakcije lekova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .642 Tabela 3.2.1.1: Klasifikacija te`ine HOBP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .645 Tabela 3.2.1.2. Terapija stabilne HOBP prema razli~itim stadijumima te`ine bolesti . . . . . . . . . .645 Tabela 3.2.1.3. Klasifikacija te`ine astme prema klini~kim osobenostima pre le~enja . . . . . . . . .647 Tabela 3.2.1.4. Klasifikacija te`ine astme prema dnevnom terapijskom re`imu i odgovoru na terapiju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .648 Tabela 3.2.1.5. Terapija astme po stepenu te`ine bolesti: Odrasli i deca starija od 5 godina . . .649 Tabela 3.2.1.6. Terapija astme po stepenu te`ine bolesti: Deca mla|a od 5 godina . . . . . . . . . . .650 Tabela 3.2.1.7. Lekovi koji mogu da provociraju ili pogor{aju napade bronhijalne astme . . . . .651 Tabela 3.2.2.1: Tehnike za minimiziranjem bola uzrokovanog injekcijama . . . . . . . . . . . . . . . . . . .652 Tabela 3.2.3.1: Emetogeni potencijal citotoksi~ne terapije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .654 Tabela 3.2.3.2: Naj~e{}e propisivani antiemeti~ki preparati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655 Tabela 3.2.3.3: Antiemeti~ka terapija koja se primenjuje u zavisnosti od uzro~nika mu~nine i povra}anja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .656 Tabela 3.2.5.1: Shema kombinovane antiretrovirusne terapije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .661 Tabela 3.3.2.1: Lekovi koji se dovode u vezu sa agranulocitozom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .671 Tabela 3.3.3.1: Lekovi koji potenciraju ko`ne poreme}aje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672 Tabela 3.3.4.4: Lekovi koji mogu izazvati fotosenzitivnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677 Tabela 3.3.5.1: Lekovi koji provociraju napade porfirije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .678 Tabela 3.3.5.2: Lekovi koji su bezbedni u porfiriji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .678 Tabela 3.3.5.3: Lekovi koje treba koristiti u porfiriji sa posebnim oprezom nesigurni su podaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .679 Tabela 3.3.6.1: Pregled lekova (INN) koji mogu dovesti do pove}anja IOP i koji su kontraindikovani kod glaukoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680 Tabela 3.4.4.1: Povezanost lekova sa ve}inom uobi~ajenih laboratorijskih analiza . . . . . . . . . . . .744 Tabela 3.4.4.2: Abecedni popis lekova (INN) koji mogu uticati na rezultate biohemijskih analiza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .750 Tabela 3.4.5.1: Medicinsko-farmaceutski proizvodi koji se koriste za specifi~ne retke indikacije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759 Tabela 3.4.6.1: Uticaj hrane na resorpciju nekih lekova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750 Tabela 3.5.1: Osnovni podaci o najva`nijim biljnim drogama koje se kod nas koriste u obliku fitopreparata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
1072
Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije FARMAKOTERAPIJSKI VODI^
Za izdava~a: Prim mr ph Tomislav Solarovi} Lektor Prof Radmila Arsenijevi} Tehni~ka obrada : dipl ing Milomir Ze~evi} Grafi~ko oblikovanje i prelom teksta: Studio ^avka (Neboj{a ^ovi}) (
[email protected]) Tira`: 3000 [tampa: Grafolik, Beograd
CIP – Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd 615. FARMAKOTERAPIJSKI vodi~/ glavni urednik Nenad Ugre{i}; odgovorni urednik Ljiljana \uki}. 2003, br. 1 (maj) - . Beograd : Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije, Helicon 2005 – (Beograd : Grafolik), 23 cm ISSN 1451-4680 = Farmakoterapijski vodi~ COBISS.SR - ID 106192908
