Universidad Nacional Hermili Her milio o Valdi aldizán zán EPIDEMIOLOGÍA
GRUPO Nº 2
EPIDEMIOLOGÍA SIN NÚMEROS
NAOMAR DE ALMEIDA FILHO
EPIDEMIOLOGÍA SIN NÚMEROS
NAOMAR DE ALMEIDA FILHO
CAPITULO 1 INTRODUCCIÓN
Este libro pretende ser un ensayo sobre la cientificidad de la epidemiología (disciplina). La epidemiología es un producto de la práctica de instituciones sociales específicas......por lo tanto, tiene una historia. La epidemiología no se construyó de un modo neutro y ahistórico. Epidemiología clínica....oxímoron.... el objeto de la clínica es diferente del objeto de la epidemiología. La epidemiología se ha estructurado sobre un trípode:
La clínica La estadística La medicina social (perspectiva, concepción de lo colectivo)
Importancia de lo colectivo de los hombres en la construcción histórica y epistemológica de la disciplina.
CAPITULO 2 BASES HISTÓRICAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Raíces en la medicina social
Primera medicina de lo colectivo......medicina veterinaria. El siglo XVII testimonia la aparición del Estado moderno:
La medida del estado, la estadística El pueblo y el ejercito precisan no sólo del número sino también de la disciplina y de la salud. Aritmética política de WILLIAM PETTY y estadística médica de JOHN GARUNT.
Durante el siglo XVIII suceden diferentes tipos de intervención estatal sobre la cuestión de la salud de las poblaciones:
En Inglaterra ....movimiento hospitalista En Francia, con la revolución de 1789 ......medicina urbana En Alemania .....política médica
Raíces en la medicina social
En 1825, ALEXANDRE LOUIS (médico y matemático):
Publica en París un estudio estadístico de 1960 casos de tuberculosis.
El abordaje de enfermedades por el método numérico influye en el desarrollo de los primeros estudios de morbilidad en Inglaterra y en los Estados Unidos. FRIEDRICH ENGELS en “Las condiciones de la clases trabajadora en Inglaterra en 1844” demuestra el desgaste de la clase trabajadora deteriora sus condiciones de salud. El término “Medicina Social”, propuesto por Guérin en
1838, sirve para designar modos de tomar colectivamente la cuestión de la salud. El proyecto de la medicina social muere hacia 1850.
La anciana ciencia de las epidemias
Los estudios pioneros de JOHN SNOW tienen su inicio en el contexto de la medicina social. El término “Epidemiología” acuñado por Juan de
Villalba en 1802 en el sentido de una crónica histórica de las epidemias españolas. La versión británica de la medicina social evolucionó hacia la llamada salud pública.
Conocimiento básico de las enfermedades transmisibles.....procesos de transmisión o control de las epidemias. Primeros conocimientos sobre la distribución de las enfermedades en las poblaciones . Control de la malaria, fiebre amarilla, viruela y otras enfermedades llamadas tropicales.
La anciana ciencia de las epidemias
MAJOR GEENWOOD..... introduce el raciocinio estadístico en la investigación epidemiológica. Los trabajos de WADE HAMPTOM utilizan por primera vez técnicas estadísticas para el estudio de las variaciones en la incidencia y prevalencia de las enfermedades. Las investigaciones de GOLDBERGER sobre la pelagra, hacia fines de 1915, establecen su naturaleza carencial a partir del uso del raciocinio epidemiológico. The Principles of Epidemiology, primer aporte sistemático al conocimiento epidemiológico, se refiere a las enfermedades infecciosas. JOHN RYLE sistematiza el paradigma de las historia natural de las enfermedades en 1936.
Más que una “patología social”
El avance tecnológico de la práctica médica determina una reducción de su alcance social. Crisis de las sociedades capitalistas occidentales revela una incapacidad del sistema económico en proveer condiciones mínimas de vida y de salud para la totalidad de sus poblaciones. En este escenario se redescubre el carácter social y cultural de la enfermedad y de la medicina. El retorno triunfal de lo social se hace a través del recurso a la epidemiología. La epidemiología destinada al estudio de los procesos patológicos en la sociedad........tomada como una patología social.
La epidemiología moderna
Nacen nuevos modelos por las impasses sufridas por la teoría unicausalista de la enfermedad, perfeccionando e paradigma de la historia natural de la enfermedad. Emerge una fuerte tendencia ecológica. En la década del ’50 Nuevos o perfeccionados modelos de investigación Fijación de los indicadores típicos (incidencia y prevalencia) Bioestadística como instrumento analítico de elección
En el inicio de los años 60........introducción de la computación electrónica
No solo constituye solamente un perfeccionamiento de la tecnología para el análisis de datos. También hay una integración de los modelos biológicos y sociológicos en la teórica comprensiva de la enfermedad.
En la siguiente década..modelos matemáticos de la distribución de las enfermedades.
CAPITULO 3 EL OBJETO DE LA EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología ....estudio de la distribución de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones humanas. Es preciso reducirla a su formulación más sintética.....enfermedad y población.
Concepciones de enfermedad
Las numerosas y constantes informaciones sobre los padecimiento de los enfermos son organizadas en taxonomías mórbidas......la nosografía. Históricamente, tres concepciones aparecen como alternativas de especificación del objeto propuesto salud/enfermedad:
La concepción ontológica
La concepción dinámica
Entidad con existencia independiente, un poder externo al organismo sano capaz de provocar lesiones que amenazan su supervivencia. Mayor alejamiento posible de las enseñanzas de Hipócrates Versiones más radicales de la teoría microbiana. Propone la existencia de un equilibrio entre le organismo y el ambiente. Sofocada durante la época medieval; resurge en el renacimiento
La teoría del rol del enfermo (concepción sociológica)
La sociología médica parsoniana trae una propuesta de la comprensión de la enfermedad vía al teoría de los roles. Abre una distinción entre enfermedad y mal o dolencia.
Un proyecto pragmático
Epidemiología....primer y más entusiasta campo que busca una formulación dinámica de la enfermedad. El resultado de tal esfuerzo.....enfermedad como desequilibrio ecológico (triada ecológica). La epidemiología se incorpora al movimiento preventista para consolidar un paradigma fundamental...la historia natural de las enfermedades. El proceso salud/enfermedad pasa a ser un considerado un proceso social concreto. El esfuerzo de naturalización de los eventos ligados a la salud es rechazado, acentuándose la historicidad de tales fenómenos y el carácter económico y político de sus determinantes. El tema principal de la investigación epidemiológica: la distribución desigual de la enfermedades entre los diversos grupos de la sociedad.
El sentido colectivo
Segundo elemento de la fórmula....población. A la epidemiología le cabe lidiar siempre lidiar con los enfermos, restaurando a cada paso el carácter social del definidor de su objeto, el colectivo poblacional. Criterios metodológicos claros:
Primer criterio e refiere a la finalidad de la epidemiología. Segundo criterio puede ser indicado por el modo de explicación dominante en la disciplina ....el llamado raciocinio epidemiológico.
Objetos de campo
Espacio de aplicación
Se debe especificar el objeto de la epidemiología: enfermos en poblaciones.
Por lo tanto existe un objeto epidemiológico , condición suficiente par el reconocimiento de una disciplina como ciencia.
CAPITULO 4 LA LÓGICA DE LA INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA ¿Qué es el raciocinio epidemiológico?
El método de cualquier disciplina científica incluye un modo de raciocinar. Modo particular de la aplicación del método....raciocinio epidemiológico. Raciocinio epidemiológico
Resucita un sistema de lógica causal, proponiendo una noción de riesgo Traduce la lógica causal en términos probabilísticos. Rechaza la consideración de asociaciones puras y completas
Las medidas de la epidemiología
La investigación de necesita construir tres tipos de medidas:
Ocurrencia de enfermedades (indicadores de ocurrencia)
Medidas de tendencia central (medio, mediana, modo) Frecuencias (absolutas o relativas) Coeficientes Tasas/proporciones (prevalencia e incidencia)
Asociación
Tipo proporcionalidad (riesgo relativo, razón de prevalencia, odds ratio) Tipo diferencia (riesgo atribuible, diferencia de prevalencias) Significación estadística (valor p )
Riesgo: concepto fundamental
Correspondiente epidemiológico del concepto matemático de probabilidad. Probabilidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle una enfermedad dada en un periodo. Factor de riesgo.....atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patología en comparación con otros grupos poblacionales. Factor protector....atributo de un grupo con menor incidencia de un determinado disturbio en relación con otros grupos.
CAPITULO 5 EL METODO EPIDEMIOLÓGICO METODOLOGIA EPIDEMIOLOGIC A CONVENCIONAL
Reevaluar sus reglas de interpretación
METODO INDUCTIVO
Expansión de las estrategias de investigación
RACIOCINIO EPIDEMIOLOGIC O
EPIDEMIOLOGIA CRITICA
INSISTE EN PERSEGUIR
La misma vieja lógica social
Polarizaciones esenciales
CAPITULO 6 DESARROLLO DE INSTRUMENTOS EN LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Objetivo final de los estudios epidemiológicos........ determinar indicadores de ocurrencia lo más reales posibles. Existen factores inherentes a las propias técnicas de investigación que proporcionaran datos alejados de los parámetros. Podemos identificar algunos elementos englobados en el proceso de obtención de informaciones que pueden constituir fuentes de error: El entrevistado o informante El entrevistador El instrumento de recolección de datos
Cuestiones relativas a la construcción del instrumento
Es el elemento mejor controlado, se usa como un factor de corrección de los sesgos asociados tanto al informante como al entrevistador. Los cuestionarios estructurados (herramienta típica de la investigación socioepidemiológica) pueden ser analizados según el contenido y la forma de sus preguntas y respuestas. Las preguntas pueden ser clasificadas en abiertas o precodificadas (cerradas). La codificación de las preguntas cerradas puede ser expresada en tres tipos de respuestas: bimodales, opciones múltiples y escalas. Cualquier instrumento de medida puede ser evaluado en dos aspectos fundamentales:
Validez Confiabilidad
El problema de la validez
La validez es la capacidad que tiene un instrumento de evitar el error. Se puede abordar la cuestión de la validez de un instrumento por análisis de su componente conceptual (face validity), y por su componente pragmático u operacional (criterion validity). A medida que se intenta abordar empíricamente una entidad abstracta, como el concepto de enfermedad, es necesario presuponer que sus indicadores poseen validez. Esa validez de concepto es teórica, resultando de un modelo clínico experimental, en el caso de la variable enfermedad. Los diseños de investigación epidemiológicos permiten una mensuración de la validez operacional de sus instrumentos.
El testeo de la validez
La validez operacional debe estar al alcance de una evaluación sistemática. Tres tipos de validez operacional:
La validez del contenido: se refiere al juicio de si los ítems del instrumento de hecho se relacionan con el objeto de la investigación. La validez predictiva y la validez concurrente son esencialmente la misma, excepto que la primera se refiere al desempeño futuro en tanto que la otra al desempeño aproximadamente al mismo tiempo en que la escala es administrada.
El testeo de la validez
La metodología epidemiología moderna tiene valorizados otros componentes de la validez concurrentes:
La sensibilidad, capacidad de un instrumento de reconocer los verdaderos positivos. La especificidad, poder de distinguir los verdaderos negativos.
Hay otra medida que resume a esas dos: "Proporción de clasificación incorrecta", se refiere al número de sujetos equivocadamente clasificados por el instrumento en una población dada. Para su cálculo, los falsos negativos se suman a los falsos positivos, divididos por el total de examinados.
El concepto de confiabilidad
La confiabilidad es definida como la capacidad de un instrumento de no variar en sus resultados, siendo utilizado por diferentes operadores o en distintos momentos. Confiabilidad .... cualidad exclusiva de los instrumentos de recolección de datos. Confiabilidad retest = estabilidad. Confiabilidad de aplicación: equivalencia de los resultados de una misma aplicación del instrumento por diferentes entrevistadores.
Confiabilidad de evaluación: equivalencia del juicio de un mismo instrumento por dos o más jueces.
Evaluación de confiabilidad
El testeo de la confiabilidad de cualquier instrumento de investigación se basa en comparaciones entre diferentes aplicaciones, o diferentes juicios de ese instrumento. El análisis de confiabilidad retest implica aplicar el mismo instrumento dos o más veces al mismo informante, evaluándose la equivalencia de los resultados de esas aplicaciones.
Evaluación de confiabilidad
La confiabilidad de aplicación (y la de evaluación) de un instrumento dado puede ser testeada a través de la comparación de los resultados de diferentes aplicadores (o evaluadores) de un mismo examen sobre un mismo individuo.
CAPITULO 7 DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
La epidemiología convencional engloba cuatro tipos básicos de estudios:
Estudios de área ecológica Encuestas de corte transversal Estudio de cohorte Estudios de casos y controles
Estudios Ecológicos
Abordan áreas geográficas, analizando comparativamente indicadores globales, la mayoría de las veces por correlación entre variables e indicadores de salud. El principal problema analítico de este tipo de investigación es la suposición de que los individuos son simultáneamente portadores del problema de salud y del atributo asociado. Un tipo semejante de investigación es el estudio de correlación de series temporales, en esta cada unidad de tiempo debe ser tratada como una unidad ecológica completa.
Encuestas de Corte Transversal o Seccional
Es aquel estudio que en un momento dado, permite una descripción instantánea de la frecuencia de ciertos atributos de los individuos componentes de una población definida. Utilizan muestras representativas de la población. Este tipo de investigación debe definir rigurosamente su los limites de su población. El indicador para este tipo de estudio es la
Encuestas de Corte Transversal o Seccional Recolección de datos:
Se recomienda el empleo de instrumentos simplificados, equipos numerosos y bien entrenados de modo de reducir al máximo el tiempo de trabajo de campo. Importante en el área de epidemiología de condiciones de difícil diagnostico y que presentan patrones sintomáticos variables.
Utilidad:
Generalmente se utiliza este tipo de estudio para el test de hipótesis de asociación, sin definir su carácter etiológico, debido a la simultaneidad de la información sobre el síntoma/enfermedad y el factor asociado
Estudios de cohorte y de casos y controles Estudios de cohorte Son los únicos estudios capaces de abordar hipótesis etiológicas produciendo estimaciones de incidencia. El primer paso para realizar este estudio es identificar un grupo poblacional homogéneo en el sentido libre de la enfermedad. Previo a estos estudios se recomienda la realización de estudios de prevalencia.
Estudios de cohorte y de casos y controles Estudios de casos y controles En el estudio de casos y controles se inicia por los enfermos identificados, se establece controles para ellos y retrospectivamente busca conocer los niveles de exposición al factor de riesgo expuesto. Aborda asociaciones etiológicas con enfermedades raras, de baja incidencia.
Estudios de cohorte y de casos y controles Estudios de casos y controles Este estudio no es capaz de producir medidas de la ocurrencia de enfermedades. Solamente estima una medida de asociación tipo proporcionalidad denominadas Odds ratio. Los datos deben ser analizados con mucha cautela debido a su vulnerabilidad de diversos tipos de sesgo. Otro problema es el sesgo de selección de casos y controles.
Creo que terminamos ……...
Parece que no ………….
CAPITULO 8 EL PROBLEMA DE LO SOCIAL EN LA EPIDEMIOLOGÍA TEORÍA DEL ESTRES AMBITO MICROSOCIAL TEORÍA DEL ROL DEL ENFERMO
AMBITO MACROSOCIAL
CONJUNTO DE HIPOTESIS SOBRE LAS CONSECUENCIAS DE LA MODERNIZACIÓN
Microteorías Teoría del estrés:
Según CASSEL (1974), procesos de origen social actúan como estresantes no específicos, que aumentarían la susceptibilidad de determinados organismos frente a un estimulo nocivo directo agente) a través de alteraciones en su equilibrio. Asimismo admite la determinación constitucional de morbilidad desencadena por factores ambientales. Los agentes de enfermedad ejercen un efecto patogénico directo y unívoco. Los estresantes actúan indirectamente o condicionalmente.
Microteorías Teoría del rol del enfermo:
Propuesta inicialmente por TALCOTT y PARSONS. Sostiene que la enfermedad no es solo un proceso fisiopatológico y sí implica un papel social claramente delimitado por: a) b) c) d)
La irresponsabilidad del enfermo frente a su incapacidad La dependencia en relación con una instancia social La independencia en mayor o menor grado de los otros roles sociales La obligación de buscar una salida para este rol.
En 1970 Freidson propone una tipología del rol del enfermo en donde la principal critica a la formulación originaria es el excesivo sociologismo al ignorar la base orgánica del enfermo.
Teoría sobre las consecuencias de la modernización
Por contribución de escuelas sociologistas llamadas funcionalistas. Implica modelos teóricos que tienen al proceso de modernización, como en si y bajo ciertas condiciones, de carácter patológico. Este modelo propone que la modernización puede o no llevar a una situación de incongruencia cultural de pendiendo de la velocidad de transición y del grado de juste entre la cultura tradicional y la nueva situación social.
CAPITULO 9 EPISTEMOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA
Se trata de lograr reconocer en la investigación epidemiológica los procesos de construcción del conocimiento científico. La epidemiología opera en dos campos:
El empírico y el teórico , vinculados por la hipótesis.
Modelos teóricos
Estudio o diseño que posibilita la simplificación de una realidad, delimitando una cuestión especifica. Categoría :unidad del diseño filosófico. Noción :unidad del diseño ideológico. Concepto :unidad del diseño científico . Hacer ciencia es un proceso constante e insistente de producción de conceptos a partir de nociones y categorías. Eficacia: poder del modelo teórico para cubrir los criterios de demarcación de la cientificidad.
Modelos teóricos
Todo lo que esta dentro del discurso son conceptos; los que se posicionaron en la base del modelo , llamémosla termino teórico. Varios términos teóricos amplia la base de un modelo.
Hipótesis
1. 2. 3.
Enunciado que tiene estructura relativamente fija, con tres términos: Antecedente (variable independiente), Intermediario o relacional, Consecuente (variable dependiente). Positivista: hipótesis tiene la pretensión de convertirse en ley. A A(C)
B , “ Toda vez que tengamos A tendremos B” B, “El bacilo de Koch, infectando a un organismo susceptible , causa tuberculosis pulmonar”.
Ley que falla en ser general, y recupera su particularización.
Hipótesis
Hipótesis precisan ser:
Claras: no necesidad de explicación. Precisión : bien demarcados los limites y la posición de los términos. Coherente.
Las cuatro reducciones
Partiendo de lo alto del modelo teórico (conceptos), se va descender al nivel empírico (se reducen a la realidad): 1 reducción :concepto “ la esquistosomiasis”. 2 reducción : variable, “diagnostico de ⁰ ⁰
esquistosomiasis”. 3⁰ reducción : indicador “ número de huevos en las heces”.
4 reducción : medida del indicador ⁰
CAPITULO 10 PERSPECTIVAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN TANTO CIENCIA
La epidemiología tradicional es positivista. Su búsqueda de afirmación en tanto ciencia básica se hace a través de una vinculaciónsujeción al método inductivo (eligiendo la observación). Este carácter inductivo observacional se transparenta en casi todo los libros de epidemiología de las décadas del ’60 y ’70.
Los elementos esenciales para la crítica de filiación inductivista de la epidemiología son ofrecidos por la obra de Karl Popper.
La crítica de la epidemiología inductivista
Popper considera la inducción como un mito, de allí la imposibilidad lógica de la demostración de hipótesis. Popper sostiene que la forma lógica de un sistema de hipótesis, o modelo teórico, debe posibilitar su validación a través de pruebas empíricas solamente en un sentido negativo, el sentido de la refutación.
Los límites del causalismo en epidemiología
Se trata e la cuestión de la causalidad (epidemiología moderna). El propósito principal de la epidemiología es la búsqueda de asociaciones causales entre enfermedad y factores de exposición ambiental. Mervyn Susser en su antológico “causal thinking in the health sciences” , se basa en
una crítica formal de la lógica inductivista para proponer una superación del raciocinio causal en epidemiología.
Propuestas alternativas
Dos propuestas de formulación del problema de la causalidad en términos alternativos:
La primera de ellas fue presentada por Laurell(1976) considerando que “la conceptualización de la causalidad social
de la enfermedad se debe hacer con base en la especificidad histórica de una Sociedad ;en este sentido, hay que distinguir dos planos distintos de operación de la causalidad: el biológico y el social. La segunda propuesta fue enunciada por Tambellinni (1976),con el objetivo de aplicar el principio de la “historicidad de la etiología clínica” como posibilidad de análisis de la contradicción
entre lo biológico y lo social en el organismo enfermo.
Hacia el pluralismo nómico
El enfoque alternativo presentado por Bunge (1969) ve a la causalidad no “como un a categoría de relación entre
ideas sino como una categoría de conexión y determinación que corresponde a una característica real del mundo fáctico”,
Bunge habla del determinismo en general, sugiriendo la existencia de diferentes tipos de determinación, irreductibles entre sí sin embargo jerárquicamente relacionados, si bien ningún tipo de ellos opera en forma pura. La posición de Rodrigues Da Silva(1982) acepta la totalidad de la tipología de Bunge como útil para la investigación epidemiológica en general sugiriendo implícitamente el criterio de la eficacia explicativa como fundamental para validar el proceso de producción de conocimiento.
