BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Definisi dan Klasifikasi
Endoft Endoftalm almitis itis adalah adalah inflam inflamasi asi berat berat dalam dalam rongga rongga intrao intraokul kular ar (aqueo (aqueous us atau atau vitreus humor), biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Bentuk endoftalmitis adalah radang supuratif dalam rongga mata. 1 Secara garis besar, endoftalmitis dibagi menadi endoftalmitis eksogen dan endogen. !ikatakan eksogen bila port bila port d’entrée"nya d’entrée "nya ekstrinsik, dikatakan endogen bila infeksinya berasal dari penyebaran hematogen karena bakteremia.1
#ambar 1. $lasifikasi endoftalmitis oleh #reen%ald&
Endoft doftal alm mitis itis
dap dapat
dikla iklasi sifi fik kasik asikan an
berd berdas asar ark kan
cara cara
masuk asuk
mikroorganisme ke dalam mata yaitu'& 1. Endoft Endoftalm almitis itis eksoge eksogen n yaitu yaitu endoft endoftalm almiti itiss yang yang teradi teradi akibat akibat masukn masuknya ya mikroorganisme dari luar. enis ini sering teradi. erbagi lagi menadi beberapa kategori, yaitu ' a. Endoftalmitis post operatif b. Endoftalmitis post traumatic c. Endoftalmitis yang berhubungan dengan bleb (setelah operasi glaucoma dengan bleb filter konungtiva) &. Endoftalmi Endoftalmitis tis endogen endogen yaitu endoftalmitis endoftalmitis yang teradi akibat akibat menyebarny menyebarnyaa bakteri atau amur melalui darah (septicemia). Sumbernya bias saa sa a bukan berasal dari mata, misalnya pada endokarditi endokarditis, s, kelainan kelainan gastrointest gastrointestinal, inal, pielonefriti pielonefritis, s,
meningitis, atau osteomielitis. Endoftalmitis endogen dibagi berdasarkan etiologinya yaitu ' a. Endoftalmitis endogen bacterial b. Endoftalmitis endogen amur c. Endoftalmitis endogen aspergilus
1.2 Epidemiologi
*+ kasus endoftalmitis eksogen teradi pasca pembedahan intraokular. Bentuk endoftalmitis yang paling sering di -merika Serikat adalah endoftalmitis pasca katarak.
+,1"+,
operasi
katarak
mengalami
komplikasi
endoftalmitis.
Endoftalmitis pasca trauma teradi pada /"1 trauma taam mata. $eterlambatan menutup luka akibat trauma taam berkaitan dengan peningkatan risiko teradinnya endoftalmitis.&, !i -merika Serikat endoftalmitis endogen arang teradi, hanya berkisar antara &"10 dari seluruh kasus endoftalmitis. nsiden tahunan rata"rata adalah 0 dari 1+.+++ pasien yang dira%at. 2ada kasus endoftalmitis unilateral, mata kanan dua kali lebih sering terinfeksi dibanding mata kiri. 3al ini disebabkan letak mata kanan yang lebih proksimal dan aliran darahnya yang langsung ke arteri karotis kanan. Seak 145+, infeksi Candida pada penyalahguna obat intravena meningkat. 2eningkatan risiko tersebut dapat disebabkan penyebaran -!S, penggunaan obat imunosupresif yang makin sering, dan peningkatan prosedur invasif (seperti transplantasi sumsum tulang).&,
1.3 Etiologi
0*"4+ endoftalmitis disebabkan oleh organisme #ram positif. 6rganisme tersering adalah Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus sp. 6rganisme #ram negatif, seperti Pseudomonas sp, Escherichia coli, dan Enterococcus, didapatkan pada trauma taam. -kan tetapi, pada endoftalmitis endogen persentase di atas turun bermakna karena proporsi infeksi amur yang lebih besar.,/ 2enyebab tersering endoftalmitis endogen adalah 7andida. 8aktor risiko untuk terinfeksi 7andida antara lain adalah penyalahguna obat intravena, pembedahan,
keganasan, hiperalimentasi intravena, alur endovaskular, diabetes, neutropenia, serta penggunaan antibiotik spektrum luas dan obat imunosupresif.
1. Patofisiologi
2ada keadaan normal, sa%ar darah"okular memiliki resistensi alami terhadap organisme. 2ada endoftalmitis endogen, organisme hematogen menembus sa%ar darah"okular dengan cara invasi langsung (seperti emboli septik) ataupun dengan melepaskan substansi yang menimbulkan perubahan pada endotel vaskular pada saat infeksi. !estruksi aringan intraokular dapat disebabkan karena invasi langsung organisme dan atau karena mediator inflamasi respon imun. 2rosedur pembedahan yang merusak integritas bola mata (seperti katarak, glaukoma, retinal, keratotomi radial) dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen. &,0 #ambaran endoftalmitis dapat hanya berupa nodul"nodul putih di kapsul lensa, iris, retina, atau koroid9 atau dapat berupa inflamasi seluruh aringan okular yang menyebabkan bola mata penuh dengan eksudat purulen. nflamasi ini dapat menyebar ke aringan lunak orbita. &,0
1.! "e#ala Klinis
!iperlukan kekritisan untuk dapat mendiagnosis dini endoftalmitis endogen. :mumnya pasien mengeluh nyeri pada mata, pandangan kabur, keluar sekret dari mata, fotofobia, nyeri kepala, dan ineksi mata. #eala endoftalmitis bakterial biasanya akut, meliputi mata nyeri dan merah, kelopak mata bengkak, dan penurunan visus. Beberapa bakteri, seperti Propionibacterium acnes, dapat menyebabkan inflamasi kronik dengan geala yang ringan. 6rganisme tersebut adalah flora normal kulit dan biasanya inokulasi teradi saat pembedahan intraokular. Sebaliknya, endoftalmitis fungal memiliki peralanan penyakit yang lambat, dalam hitungan beberapa hari hingga beberapa minggu. #ealanya meliputi penglihatan kabur, nyeri, dan penurunan visus. 2ada pasien sering didapatkan ri%ayat trauma taam karena tanaman atau benda asing yang terkontaminasi tanah. 2asien dengan infeksi 7andida dapat menderita demam tinggi yang diikuti geala okular beberapa hari kemudian. Fever of unknown
origin yang persisten dapat berkaitan dengan infiltrat fungal retinokoroidal yang tidak terlihat.& 8aktor"faktor risiko yang dapat menyebabkan endoftalmitis uga harus ditanyakan
untuk
memperkuat
dugaan
adanya
infeksi
primer
(seperti
penyalahgunaan obat intravena, risiko sepsis atau endokarditis, ri%ayat prosedur oftalmologi invasif). 2ada kasus endoftalmitis pasca operasi, infeksi dapat teradi segera setelah operasi atau berbulan"bulan hingga bertahun"tahun kemudian seperti pada kasus P. acnes.
1.$ Peme%iksaan &ftalmologi
emuan pemeriksaan oftalmologis sesuai dengan struktur yang terkena dan deraat infeksi atau inflamasi. 2emeriksaan oftalmologi yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan visus, pemeriksaan eksternal, funduskopi, dan slit lamp mata bilateral. 2emeriksaan dengan slit lamp dan ultrasonografi okular perlu dilakukan untuk melihat adanya kekeruhan vitreus anterior, penebalan retinokoroidal, dan keutuhan retina. 2emeriksaan lain yang dapat dipertimbangkan adalah pengukuran tekanan intraokular.& anda yang perlu dicari adalah edema dan eritema kelopak mata, ineksi konungtiva dan sklera, hipopion, vitreitis, kemosis, penurunan atau hilangnya refleks merah, proptosis (tanda lanut pada panoftalmitis), papilitis, cottonwool spots, edema dan infeksi kornea, lesi putih di koroid dan retina, uveitis kronik, massa dan debris vitreus, sekret purulen, demam, serta cells and flare di bilik anterior pada pemeriksaan slit lamp. idak adanya nyeri dan hipopion tidak menyingkirkan kemungkinan endoftalmitis, terutama pada kasus infeksi P. acnes kronik indolen. $emosis, proptosis, dan hipopion adalah tanda pada stadium lanut. anda dini seperti !oth’s spots (titik bulat putih di retina yang dikelilingi perdarahan) dan periflebitis retina dapat terlihat pada funduskopi.&
1.' Peme%iksaan Pen(n#ang
2emeriksaan laboratorium terpenting adalah pe%arnaan #ram dan kultur aqueus dan vitreus humor. $ultur darah dan kultur intraokular dari kedua rongga mata sebelum
memulai
terapi antibiotik kemungkinan
besar
akan membantu
menemukan patogen penyebab. Spesimen kultur uga dapat diambil dari dari tempat lain, seperti urin. -da uga pendapat yang menyatakan pe%arnaan #ram cairan intraokular kurang membantu. & :ntuk endoftalmitis endogen, pemeriksaan lain yang perlu dilakukan meliputi'&, •
!arah perifer lengkap dan hitung enis untuk mengevaluasi tanda"tanda infeksi berupa leukositosis dan shift to the left 9
•
;au endap darah untuk mencari penyebab reumatik, infeksi kronis, atau keganasan9
•
"lood urea nitrogen dan kreatinin untuk melihat kemungkinan diagnosis atau peningkatan risiko gagal ginal.
Selain pemeriksaan laboratorium diagnostik a%al, pemeriksaan terhadap infeksi 3< sebaiknya dipertimbangkan pada orang sehat yang menderita endoftalmitis. 8oto polos dada mungkin memperlihatkan gambaran sumber infeksi
di
paru.
Ekokardiografi
dapat
digunakan
untuk
menyingkirkan
kemungkinan endokarditis. 7 scan atau => orbita dapat dilakukan untuk menyingkirkan
diagnosis
diferensial.
2emeriksaan
lain
dilakukan
sesuai
manifestasi klinis, antara lain kultur dari cairan serebrospinal, tenggorok, feces, catheter tip, atau benda taam penyebab trauma.
1.) Diagnosis Dife%ensial
!iagnosis diferensial endoftalmitis ialah trombosis sinus kavernosus, abrasi kornea, laserasi kornea, ulkus korena dan keratitis ulserativa, endokarditis, ruptur bola mata, herpes ?oster oftalmikus, iritis dan uveitis, lupus eritematosus sistemik, serta perdarahan vitreus.&
1.* Tatalaksana
atalaksana endoftalmitis dilakukan di ruang ga%at darurat. ika telah didiagnosis atau diduga kuat endoftalmitis, pasien harus diruuk segera ke spesialis mata untuk evaluasi lebih lanut. atalaksana diberikan berdasarkan penyebab endoftalmitis. 2ada endoftalmitis endogen, terapi antibiotik yang tepat adalah
kunci keberhasilan tatalaksana. Endoftalmitis endogen responsif terhadap pemberian antibiotik intravena, sedangkan pada endoftalmitis eksogen tidak selalu perlu diberikan antibiotik. -ntibiotik sistemik uga diberikan untuk membunuh fokus infeksi yang auh dan mencegah berlanutnya bakteremia, dengan demikian mengurangi kemungkinan endoftalmitis pada mata lainnya. erapi parenteral tidak diperlukan pada endoftalmitis pasca operasi kecuali ada bukti infeksi di luar bola mata. 2ada endoftalmitis bentuk lain, perlu diberikan antibiotik spektrum luas bila kultur positif.& -ntibiotik empirik spektrum luas yang digunakan adalah vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi tiga. Sefalosporin generasi tiga mampu mempenetrasi aringan okular dan efektif terhadap bakteri #ram negatif. & atalaksana endoftalmitis pasca operasi' •
vitrektomi pars plana atau aspirasi vitreus oleh dokter spesialis mata disertai pemberian
antibiotik
intravitreal,
seperti
vankomisin,
amikasin,
atau
sefta?idim9 •
•
dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik sistemik dan steroid intravitreal9 pasien dengan endoftalmitis pasca operasi biasanya tidak dira%at di rumah sakit. @amun keputusan mera%at pasien ditentukan oleh dokter spesialis mata.
atalaksana endoftalmitis pasca trauma'&, •
pasien dira%at di rumah sakit9
•
tatalaksana bila teradi ruptur bola mata9
•
antibiotik sistemik dengan vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi tiga. 2ertimbangkan klindamisin ika kemungkinan etiologi Bacillus belum dapat disingkirkan dan dicurigai ada kontaminasi tanah9
•
•
diberikan antibiotik topikal dan intravitreal9 pertimbangkan vitrektomi pars plana9
•
diperlukan imunisasi tetanus ika ri%ayat imunisasi telah lama9
•
sikloplegi tetes mata, seperti atropin dapat diberikan.
atalaksana endoftalmitis endogen bakterial'&,
•
•
pasien dira%at di rumah sakit9 antibiotik intravena spektrum luas vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi tiga. 2ertimbangkan menambahkan klindamisin untuk penyalahguna obat intravena hingga infeksi Bacillus dapat disingkirkan9
•
antibiotik periokular kadang diperlukan9
•
antibiotik intravitreal adalah indikasi9
•
sikloplegi tetes mata, seperti atropin, dan steroid topikal dapat diberikan9
•
mungkin diperlukan vitrektomi untuk organisme virulen.
atalaksana endoftalmitis 7andida'&, •
pasien dira%at di rumah sakit9
•
flukona?ol oral merupakan indikasi9
•
dapat dipertimbangkan pemberian amfoterisin B intravena atau intravitreal dan sikloplegi tetes mata.
abel 1. !osis antibiotik dan antifungal parenteral & Anti+iotik
Dosis <' 1 g diinfus dalam 1 am, dilanutkan q1&h
#entamisin
ntravitreal' 1 mg dalam +,1 m; <' & mgAkg dalam +"*+ menit, dilanutkan 1, mgAkg q5h
$lindamisin 7efta?idime 7eftriaCon
atau "* mgAkgAhari dibagi dosis <' *++"4++ mg q5h <' & g q1&h <' & g q&/h
7efotaCime Antif(ngal -mfoterisin B
ntravitreal' & mg dalam +,1 m; <' & g q/h Dosis <' mgAkgAhari, diinfuskan dalam &"* am, selama 1/ hari
neksi antibiotik intravena telah merevolusi tatalaksana endoftalmitis eksogen namun pada kasus endoftalmitis endogen, keefektifannya masih kontroversial. !emikian uga intervensi bedah, seperti vitrektomi, dilakukan pada endoftalmitis pasca operasi dan pasca trauma tapi kegunaannya pada kasus endogen diperdebatkan./
Sumber infeksi dapat digunakan sebagai pedoman pemilihan antibiotik. 2ada kasus dengan ri%ayat infeksi gastrointestinal atau genitourinaria, antibiotik pilihannya adalah sefalosporin generasi dua atau tiga dan aminoglikosida.
1.1, Komplikasi
2enurunan visus dan kebutaan adalah komplikasi endoftalmitis yang tersering. Bila teradi komplikasi, perlu dilakukan enukleasi. &
1.11 Pen-egaan
2enggunaan alat pelindung mata dapat mengurangi risiko teradinya trauma okular dan penetrasi bola mata pada situasi tertentu. &
1.12 P%ognosis
8ungsi penglihatan pada pasien endoftalmitis sangat tergantung pada kecepatan diagnosis dan tatalaksana. 2rognosisnya sangat bervariasi tergantung penyebab. 8aktor prognostik terpenting adalah visus pada saat diagnosis dan agen penyebab. & 2rognosis endoftalmitis endogen secara umum lebih buruk dari eksogen karena enis organisme yang menyebabkan endoftalmitis endogen biasanya lebih
virulen, terdapat pada peamu yang imunokompromais, dan keterlambatan diagnosis. 2ada suatu studi retrospektif, meskipun dengan terapi agresif, dikatakan hanya /+ pasien dengan visus dapat menghitung ari atau lebih baik. &,
BAB II /AP&0AN KASUS I.
Identitas Pasien
@ama
' n. 8D
enis $elamin
' ;aki"laki
:mur
' 0& tahun
2ekeraan
' 2ega%ai s%asta
anggal =asuk
' && September &+1/
II. Anamnesis
$eluhan :tama ' =ata kanan tiba"tiba terasa panas, gatal dan bengkak seak 1 bulan yang lalu >i%ayat 2enyakit Sekarang ' o
=ata kanan tampak merah seak & bulan yang lalu setelah terkena serangga.
o
=ata kanan tiba"tiba terasa panas, gatal dan bengkak seak 1 bulan yang lalu.
o
2englihatan mata kanan tiba"tiba menadi putih dan tidak bisa melihat seak 1 bulan yang lalu, keluhan disertai dengan sakit kepala pada sebelah kanan.
o
2asien pernah dira%at di bangsal mata >S:2 !>. =. !amil 2adang selama ......... hari pada tanggal &+ -gustus &+1/ dengan diagnosa .............. dan telah dilakukan tindakan...............................
>i%ayat 2enyakit !ahulu ' 2asien pernah dira%at di bangsal mata >S:2 !>. =. !amil 2adang selama ......... hari pada tanggal &+ -gustus &+1/ dengan diagnosa .............. dan telah dilakukan tindakan............................... >i%ayat 2enyakit $eluarga ' idak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
III. Peme%iksaan isik
$eadaan umum
' compos mentis coperatif
@adi
' 4+CAmenit
@afas
' &+CAmenit
Suhu
' afebris
2emeriksaan fisik lainnya dalam batas normal
Stat(s &ftalmik(s eflek fundus
SiliaAsupersilia 2alpebra superior 2alpebra inferior =argo palpebra -parat lakrimalis $onungtiva tarsalis $onungtiva forniks $unungtiva bulbi Sklera $ornea $amera okuli anterior ris
&D 1A proyeksi salah idak diperiksa (") rikiasis (") =adarosis (") Edema (F) Edema (F) 3ordeolum (") $ala?ion (") @ormal
neksi konungtiva (F) neksi silier (F) 2utih :lkus (F) di sentral ϕ 0 mm, kedalaman hingga stromal idak dapat dinilai idak dapat dinilai
2upil
idak dapat dinilai
;ensa $orpus vitreum 8undus' " =edia " 2apil optik
idak dapat dinilai idak dapat dinilai
"
>etina
" aaAvv retina " =akula ekanan bulbus okuli 2osisi bola mata #erakan bulbus okuli 2emeriksaan lainnya #ambar
I. Diagnosa Ke%#a
idak dapat dinilai
@ormal 6rtho Bebas ke segala arah
&S 0A1+ idak diperiksa (F) rikiasis (") =adarosis (") Edema (") Edema (") 3ordeolum (") $ala?ion (") @ormal
2utih Bening 7ukup dalam 7oklat Bulat, ϕ & mm, reflek cahaya (F) Bening
Bening Bulat, batas tegas, cAd+," +,/ 2erdarahan ("), eksudat (") &' >eflek vovea (F) @ormal 6rtho Bebas ke segala arah
Endoftalmitis eksogen 6!
. Diagnosa Banding
I. Penatalaksanaan
=edikamentosa' " ;8G ed tiap am 6! " Solna?ole ed tiap am 6! " 7efotaCim fortified ed tiap am 6! " S- ed C1 6! " #laucon /C1A& tab " -spar $ &C1 " imol +,0 &C1 6! " $etokona?ole &C&++ mg " 7iprofloCacin &C0++ mg " E!- /C1 6! " !or?ole &C1 6! " etrasiklin /C&0+ mg 2embedahan' Eviscerasi 6!
II.ollo Up
anggal & September &+1/ Stat(s &ftalmik(s eflek fundus
SiliaAsupersilia 2alpebra superior 2alpebra inferior =argo palpebra -parat lakrimalis $onungtiva tarsalis $onungtiva forniks
&D 1A proyeksi salah idak diperiksa (") rikiasis (") =adarosis (") Edema (F) Edema (F) 3ordeolum (") $ala?ion (") @ormal
&S 0A1+ idak diperiksa (F) rikiasis (") =adarosis (") Edema (") Edema (") 3ordeolum (") $ala?ion (") @ormal
$unungtiva bulbi Sklera $ornea $amera okuli anterior ris
neksi konungtiva (F) neksi silier (F) 2utih :lkus (F) di sentral ϕ 0 mm, kedalaman hingga stromal idak dapat dinilai idak dapat dinilai
2upil
idak dapat dinilai
;ensa $orpus vitreum 8undus' " =edia " 2apil optik
idak dapat dinilai idak dapat dinilai
"
>etina
" aaAvv retina " =akula ekanan bulbus okuli 2osisi bola mata #erakan bulbus okuli 2emeriksaan lainnya #ambar
idak dapat dinilai
@ormal 6rtho Bebas ke segala arah
!iagnosa' Endoftalmitis eksogen 6!
atalaksana' " ;8G ed tiap am 6! " Solna?ole ed tiap am 6! " 7efotaCim fortified ed tiap am 6! " S- ed C1 6! " #laucon /C1A& tab " -spar $ &C1 " imol +,0 &C1 6! " $etokona?ole &C&++ mg " 7iprofloCacin &C0++ mg " E!- /C1 6!
2utih Bening 7ukup dalam 7oklat Bulat, ϕ & mm, reflek cahaya (F) Bening
Bening Bulat, batas tegas, cAd+," +,/ 2erdarahan ("), eksudat (") &' >eflek vovea (F) @ormal 6rtho Bebas ke segala arah
" !or?ole &C1 6! " etrasiklin /C&0+ mg
>encana' Eviscerasi 6!
Dafta% P(staka 1. lyas S. lmu 2enyakit =ata. Edisi $etiga. &+1+. akarta' Balai 2enerbit 8$:. 3al 10"*. 2. Egan !. Endophtalmitis. http'AAemedicine.medscape.comAarticleA44/1" overvie%Hsho%all. &+1. !iunduh pada tanggal & September &+1/. 3. >omero 78, >ai =$, ;o%der 7I, -dal $-. Endogenous endophthalmitis. -m 8am 2hysician 14449*+(&). . 7allegan =, et al. Bacterial Endophthalmitis' Epidemiology, herapeutics, and Bacterium"3ost nteractions. 4lin. 5i-%o+iol. 0e6.Jan(a%7 2,,2 6ol. 1! no. 1111812 !. Bis%ell >. 7ornea. !alam' . 6ftalmologi :mum. Edisi 1. &++4. akarta' E#7. 2.1&0"/4.
