El Hospital Empresa y La Sanidad Asistencial

Francisco Hervás Maldonado

Jefe del Servicio de Microbiología Clínica Hospital Central de la Defensa "Gómez Ulla" Director de GECLOBOR

EL HOSPITAL EMPRESA Y LA SANIDAD ASISTENCIAL Calidad y rentabilidad

Madrid - Buenos Aires - México

© Francisco Hervás Maldonado, 2007 (Libro en papel) © Francisco Hervás Maldonado, 2014 (Libro electrónico)

Reservados todos los derechos. “No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright”

Ediciones Díaz de Santos, S.A. Albasanz, 2 28037 MADRID [email protected] www.editdiazdesantos.com ISBN: 978-84-9969-806-9 (Libro electrónico) ISBN: 978-84-7978-812-4 (Libro en papel)

Para Irene, Carmen y José María.

Director Hervás Maldonado, Francisco Jefe del Servicio de Microbiología Clínica Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” Autores Aumente Merino, María de los Ángeles Servicio de Análisis Clínicos Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” De Osuna Hervás, Francisco Abogado del Ilustre Colegio de Madrid Gutiérrez Sánchez, Fernando Jefe de la Unidad de Medicina Tropical Servicio de Microbiología Clínica Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” Hernández Navarro, Manuel Director Médico Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” Hervás Maldonado, Francisco Jefe del Servicio de Microbiología Clínica Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” IX

EL HOSPITAL EMPRESA Y LA SANIDAD ASISTENCIAL

Maestre Vera, Juan Ramón Servicio de Microbiología Clínica Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” Martín Gómez, José Manuel Servicio de Análisis Clínicos Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” Mateo Maestre, María Servicio de Microbiología Clínica Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” Montero Vázquez, Juan Inspector General de Sanidad Ministerio de Defensa de España Prieto Prieto, José Catedrático Jefe del Departamento de Microbiología – I Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid Ramos Ferriol, María Francisca Servicio de Microbiología Clínica Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” Profesora Asociada, Universidad San Pablo – CEU, Madrid Ramos Tejera, María del Carmen Departamento de Microbiología – I Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid Sánchez Tabanera, María Antonia Capitán Auditor Ministerio de Defensa de España

Índice

Autores............................................................................... IX Una reflexión sanitaria..................................................... XV Introducción...................................................................... XIX F. Hervás Maldonado 1. Introducción a la contabilidad y gestión de costes..... F. Hervás Maldonado, M. Hernández Navarro

1

1.1. Cuenta de resultados y balance patrimonial................. 1.2. Planificación y costes: CMBD y GRD......................... 1.3. Inversiones................................................................... 1.4. Financiación................................................................. 1.5. Bibliografía..................................................................

2 13 21 28 34

2. Mercadotecnia de salud: marketing sanitario......... 35 F. Hervás Maldonado, M. Hernández Navarro 2.1. Acreditación y solvencia.............................................. 2.2. El marketing desde el punto de vista docente.............. 2.3. La transferencia de tecnología y el marketing............. 2.4. Bibliografía.................................................................. XI

44 50 58 71

XII


3. Los telesistemas sanitarios......................................... 73 F. Hervás Maldonado, M.F. Ramos Ferriol, M. Hernández Navarro 3.1. Internet y sanidad......................................................... 75 3.2. Telemedicina................................................................ 84 3.3. Telefonía móvil y sanidad............................................ 97 3.4. La televisión interactiva............................................... 102 3.5. Bibliografía.................................................................. 109 4. Gestión de recursos humanos en sanidad................ 111 M.C. Ramos Tejera, J. Prieto Prieto, F. De Osuna Hervás, M.A. Sánchez Tabanera, F. Hervás Maldonado 4.1. La motivación y el liderazgo........................................ 112 4.2. El conocimiento........................................................... 126 4.3. Aproximación legal a las contrataciones...................... 131 4.4. El dimensionamiento de plantillas............................... 140 4.5. Bibliografía.................................................................. 144 5. Servicios de diagnóstico............................................. 147 M.A. Aumente Merino, M. Mateo Maestre, F. Gutiérrez Sánchez, J.R. Maestre Vera, F. Hervás Maldonado 5.1. Diagnóstico clínico por el laboratorio.......................... 149 5.2. Diagnóstico por imagen............................................... 176 5.3. Diagnóstico por comportamiento................................. 185 5.4. Bibliografía.................................................................. 187 6. Gestión del entorno.................................................... 189 F. Hervás Maldonado 6.1. Diseño de edificios....................................................... 192 6.2. Hostelería y mantenimiento......................................... 201 6.3. Gestión de ambiente..................................................... 216 6.4. Bibliografía.................................................................. 230

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ÍNDICE

XIII

7. Calidad........................................................................ 233 J.M. Martín Gómez, F. Hervás Maldonado 7.1. Control de calidad........................................................ 235 7.2. Garantía de calidad....................................................... 240 7.3. Gestión de calidad total. Círculos de calidad............... 244 7.4. Acreditación y certificación de calidad........................ 248 7.5. Calidad en los laboratorios clínicos............................. 250 7.6. Bibliografía.................................................................. 282 8. Innovación, Desarrollo e Investigación (I + D + I).... 287 M.C. Ramos Tejera, J. Prieto Prieto, F. Hervás Maldonado 8.1. La docencia como vehículo de innovación.................. 295 8.2. Creatividad y empresa sanitaria................................... 305 8.3. Bibliografía.................................................................. 325 Tesauro............................................................................... 327 Glosario.............................................................................. 333

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Una reflexión sanitaria

El mundo cambia por momentos y la sanidad no es ajena a estos cambios. Hace unos años sufrimos la gran revolución tecnológica de los sistemas de apoyo diagnóstico. Eran los años sesenta y setenta, cuando aparecían los autoanalizadores eficientes, la tomografía axial computarizada, la ultrasonografía y otras innovaciones tecnológicas. Posteriormente vino la era de las tecnologías de la información y comunicación, una era que todavía no ha finalizado y donde se utiliza básicamente la informática “prêt a porter” al igual que la telefonía autónoma (celular o portátil) y la televisión. En un futuro próximo serán realidades la televisión interactiva, que se está desarrollando, la televisión de efecto tridimensional, la revolución en la radiodifusión DAB, con aparatos de tamaño minúsculo y adaptables al oído. Y ahí no parece que vaya detenerse el proceso evolutivo, porque la mayor transformación es la que se nos viene encima: la estructural. Esta transformación estructural es multidisciplinar, pues la sanidad ha dejado de ser competencia directiva de los médicos, para pasar a ser competencia de la sociedad que la demanda. Por ejemplo, la reforma arquitectónica. Los centros XV

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sanitarios no son ya como eran antes, sino que se integran mucho más en el medio ambiente urbano, sin deteriorarlo e incluso mejorándolo en el sentido de potenciar sus zonas verdes y servicios. Otra reforma importante, paralela al tránsito de una medicina paternalista o otra en la que se valora y hasta se prima la autonomía del paciente, es la legal, habiendo pasado el sanitario de tener una responsabilidad civil y raras veces penal, a otra responsabilidad mucho más cotidiana y que hoy genera la mayor parte de los conflictos: la administrativa, con el consentimiento informado requerible, la protección de datos personales, el cumplimiento de horarios ofrecidos, etc. La sociedad, cada vez más, nos demanda acreditaciones y certificados de calidad que garanticen la eficacia y eficiencia de nuestro trabajo, no ya sólo en el aspecto sanitario, sino incluso en el hostelero, medioambiental y de recursos humanos. Para poder pagar todo esto, la economía hace prodigios en tanto que los gestores sanitarios se afanan en la búsqueda de modelos económicamente sostenibles, basados en rentabilizar servicios compartidos, con o sin modelo privatizado, de tal manera que la dualidad sea la norma, para conseguir que lo que pueda perderse por un lado, se recupere con creces por otro. Y este proceso es imparable porque las necesidades crecen mucho más que los recursos, pese a que estos no pueden crecer sin aquellas. Es decir, se trata de la pescadilla que se muerde la cola. Por tanto, nuestra obligación como gestores de sanidad pública o privada es saber buscar una salida imaginativa, algo que satisfaga a todas las partes implicadas en el sistema: la sociedad, los profesionales y el medio ambiente en que se desenvuelve nuestra actividad. La imaginación se impone como medio más eficaz para lograr nuestros objetivos, aunque no una imaginación totalmente

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UNA REFLEXIÓN SANITARIA

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libre, sino parcialmente dirigida, con arreglo a nuestros objetivos, que no deben ser utópicos ni ucrónicos, sino reales. Paso a paso se hace un camino, pero hay que dar los pasos hacia delante y no de lado o hacia atrás, pues ello nos desorientaría, haciéndonos perder tiempo y oportunidades irrepetibles. Buscar el conocimiento ha de ser nuestra primera meta, pues sin él no iremos muy lejos. Para ello hemos de abandonar viejos hábitos paternalistas y viejos recelos, porque si no, no caminaremos. Solamente la confianza genera confianza, aunque siempre dentro de proyectos asumibles por nuestros objetivos, como es natural. Debemos saber crear, de acuerdo con el pensamiento de Peter F. Drucker, un equipo de dirección categóricamente dinámico, porque la transformación es un proceso que no puede detenerse nunca. La descentralización es la clave del éxito, siempre y cuando sea controlable de algún modo, para evitar posibles “escapes” de gestión, con pérdidas no asumibles y muchas veces irreparables. Por tanto, nuestro modelo de relación ha de basarse en la confianza o no llegaremos a ninguna parte. Nada de lo expuesto nos exonera del deber de escuchar a nuestro “cliente”, el paciente, y a sus familiares; pero también tenemos que hacerlo con los proveedores, los trabajadores, los políticos e incluso los educadores, porque la salud es un requerimiento universal no solo en su consecuencia, sino incluso en su proceso de gestión. Las cosas cambian, pero las personas lo hacemos poco, pues todos reímos y sufrimos como siempre lo ha hecho la humanidad, nacemos y morimos, amamos y enfermamos con patrones fundamentalmente invariables desde el “Homo antecessor” de Atapuerca hasta nuestros días. La única variación real es el conocimiento, que va progresando, permitiéndonos afrontar nuestros problemas de salud,

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aunque no siempre, con una racionalidad mayor cada vez. Por eso no hemos de dejar de insistir en la necesidad de, en cumplimiento del mandato bíblico y de la razón, buscar el conocimiento para poder hacer progresar el sistema sanitario —público o privado— con una probabilidad de éxito creciente. El futuro nos traerá nuevos retos, que habremos de afrontar mientras podamos. Después… serán nuestros hijos quienes lo hagan, nuestros nietos, nuestros bisnietos y así, para poder conservar este planeta tan magnífico, con una peculiaridad que lo dignifica al máximo: la vida. No puedo concluir este prólogo, que pretende ser también exordio, sin felicitar a los autores, coordinados por el Teniente Coronel Médico Don Francisco Hervás Maldonado, Jefe del Servicio de Microbiología Clínica del Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” en Madrid, quien nos otorga esta nueva muestra de una capacidad e ingenio inagotables, casi renacentistas, y que muchos percibimos en los límites, todavía nítidos, de la lógica. Felicitación unida, de modo inseparable, a la gratitud por proporcionarnos un instrumento de trabajo en el tan árido como apasionante campo de la gestión sanitaria, no exento en sus cosechas de agrazones. Madrid, a 11 de julio de 2006 Festividad de San Benito, Patrón de Europa Juan Manuel Montero Vázquez Inspector General de Sanidad Ministerio de Defensa de España

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Introducción

Cualquier texto, por elemental que sea, es cosa de dos: el lector y el escritor. La propuesta es del escritor y la elaboración es del lector, porque solo el lector está capacitado para discriminar la utilidad total o parcial del citado texto. Por tanto, en este nuestro manual, la función del lector es fundamental, pues está hecho todo por y para él, de forma que le pueda ser de utilidad en sus planteamientos de estructura y gestión empresarial, en estos momentos en que cierto tipo de demagogia parece acusar a las empresas sanitarias de ser unos agentes explotadores —aunque no se diga con estas palabras tan claras— de la población. Sin embargo, los que acusan, favorecen a su vez la privacidad de la sanidad con diversos subterfugios como la empresa pública, las fundaciones y demás. La realidad es que resulta casi imprescindible progresar en la adopción de estas medidas de gestión privada, porque el gasto se dispara y la población exige el cumplimiento de una promesa casi general de asistencia sanitaria universal. La época de los grandes centros exclusivos se acaba, porque no se mantienen y se precisan —cada vez más— fórmulas que sepan combinar, con imaginación, demanda y oferta. Porque… ¿qué es la salud, sino un estado de bienestar temporal?, luego se ha de XIX

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combinar con diversas actividades para implementar de manera práctica esa sensación de bienestar o, en definitiva, de felicidad. Aunque debemos ser realistas. Por eso, lo primero y fundamental es saber lo que gastamos, lo que debemos, lo que nos deben, hasta qué punto podemos endeudarnos, etc. Es decir, una economía sanitaria clara, que no debe regir el proceso, pero sí ha de guiarlo, porque todo se acaba reduciendo al haber y el debe, antes o después. Aunque… ¡cuidado!, la economía es solamente una herramienta. Sería absurdo que una vivienda se construyese según el tamaño de la llana, herramienta sin duda imprescindible, pero que puede ser de muchos tipos, de manera que si una llana no nos sirve, se coge otra que sí nos sirva. Esto lo saben divinamente los consejos de administración, que siempre buscan los equipos que se adapten a sus deseos y no al revés. Por tanto, economía sí, pero al servicio de los objetivos de la empresa. Es una cosa fundamental que nos conozcan. De nada sirve que tengamos la más maravillosa farmacia, clínica veterinaria, consultorio, hospital, fábrica de medicamentos, etc., si nadie nos conoce o si nadie confía en nosotros. Es decir, nuestra “marca” es fundamental, ha de generar confianza, deseo de uso. Por muy buena que sea nuestra fama, si a nadie le interesa usar nuestros servicios, nos arruinamos. Podemos tener una magnífica clínica de focas en el desierto del Sahara, pero no nos van a traer clientes, o una excelente clínica de malaria en el polo, pero sin clientela. Buena marca y hechos que respondan a demanda de servicio real. Otra cuestión importante es poder disponer de una tecnología actualizada, con una posibilidad de acceso imaginativo a la misma, usando las nuevas tecnologías de la información y comunicaciones de la manera más intensiva y extensiva posible, pues para eso están. Cuando acudimos a una consulta donde nos apuntan en un cuadernillo o en una agenda – dietario, sentimos alguna que otra duda acerca de la calidad del centro, cosa que no sucede si nos incluyen en una base de datos informática,

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INTRODUCCIÓN

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y nos generan una ficha personalizada con nuestros datos, fecha y hora, lugar donde hemos de acudir, etc. Esto fortalece enormemente la marca y apenas si cuesta dinero. O bien que nos envíen nuestro informe de alta en 24 horas por correo electrónico, o que vigilen por webcam a nuestros ancianos en casa, etc. El manejo adecuado de las relaciones personales es muy importante, porque en el factor humano se funda el todo de nuestra calidad y capacidad de respuesta a la demanda de servicio. Hay que seleccionar correctamente al personal, mantenerlo motivado, reciclarlo continuamente, y darle opciones a poder promocionarse de manera clara y con justicia. El benchmarking nos puede dar una idea de cómo está nuestro personal en comparación con el de otras empresas del mismo sector de negocios y nos ayuda a comprender muchos problemas que se podrían solucionar y cuya causa no conocemos con claridad. Las estructuras físicas de nuestras empresas han de estar adaptadas a la función de las mismas, con criterios de integración social, en la manera de lo posible, buscando la combinación de la funcionalidad, la rentabilidad y… ¡cómo no!, la belleza. Los locales han de ser cómodos, atractivos, generadores de “buenas sensaciones”, haciendo que nuestros usuarios se sientan, al menos, como en su casa, si no mejor. Cuidemos el entorno, por tanto, que esa es la única manera de hacernos atractivos en el plano de lo físico. Utilizar racionalmente las tecnologías diagnósticas y organizar adecuadamente su gestión puede ahorrarnos mucho dinero, sin duda, pero mejor aún si logramos implicar a los trabajadores en su rentabilización de alguna manera. Somos un equipo y como tal hemos de comportarnos, descentralizando la gestión al máximo, porque el ahorro —no lo dudemos— de quien menos depende es de quien da las instrucciones generales. Es quien las lleva a la práctica el (o la) que puede adaptarlas a su realidad. Por tanto, y como norma general, aunque haya excepciones como en

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todo, hemos de implicar a los trabajadores en la rentabilización de la empresa o casi con toda seguridad fracasaremos. La calidad es algo que se percibe fácilmente, pero que no se define con tanta facilidad. Dos metodologías son posibles: la garantía de calidad o la calidad total. Cada cual tiene sus pros y sus contras. La primera se basa en las inspecciones y controles, mientras que la segunda se centra en la respuesta del mercado, con implicación de todos los trabajadores. No debemos olvidar la importancia que la investigación, el desarrollo tecnológico y, sobre todo, la innovación, poseen para cualquier empresa moderna (incluidas las sanitarias, por supuesto) pues así es como se compite hoy en día, así se gana cuota de mercado, así se fidelizan clientes, etc. Hemos dedicado un especial interés a este tema, del que todos hablamos un poco desordenadamente siempre, intentando darle el calado tan grande que tiene. En fin, hemos escrito este manual para que usted lo utilice como un pequeño asesor en su trabajo, de manera que le ayude a poder tomar decisiones a todos los niveles, pero sobre todo para que le auxilie en situaciones en que haya de reflexionar acerca de un cambio, estructural u organizativo, que le plantea dudas acerca de cómo ha de acometerse. Podríamos considerarlo un libro ordenado de intenciones con capacidad de diseño personalizado. Y para quienes se inician en este maravilloso mundo de la empresa sanitaria, vaya todo nuestro apoyo y deseo de que jamás pierdan la ilusión por su trabajo, que aunque no se lo digan, es uno de los trabajos más importantes y dignos de los que la vida ofrece. En nombre de todos cuantos hemos colaborado en este proyecto, reciba, amigo lector, todo nuestro afecto y respeto. Francisco Hervás Maldonado

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1 Introducción a la contabilidad y gestión de costes Francisco Hervás Maldonado Manuel Hernández Navarro

“Da bienes fortuna Que no están escritos, Cuando pitos, flautas, Cuando flautas, pitos”. Luis de Góngora Dividiremos este capítulo en dos partes, cada una de ellas con dos componentes. En primer lugar, nos centraremos en los conceptos básicos y la metodología para obtener datos fiables, es decir, en la llamada información contable, para posteriormente comentar algo en relación con las consecuencias prácticas que se pueden deducir de esa información, que de un modo general pueden considerarse como inversiones y financiación. Lo primero que hemos de considerar es que una empresa sanitaria, independientemente de su tamaño, posee ciertas peculiaridades que la diferencian de otro tipo de empresas. Por ejemplo, el concepto de servicio es mucho más acusado, lo que no quiere decir que sea una institución altruista o ruinosa, sino que parte de su financiación, bien directa o

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indirectamente, recae necesariamente sobre el tesoro público, porque la salud de sus ciudadanos es el activo mayor de una sociedad, y ese bien ha de pagarlo, como es natural. Por otra parte, en virtud de ello y por su propia naturaleza, la sanidad requiere un nivel de calidad muy superior al de cualquier otra actividad empresarial, lo que nos coloca en una tesitura complicada, donde las exigencias son muy superiores a las de cualquier otra cosa y los aportes se regatean con demasiada frecuencia, pues los resultados no son inmediatos, sino, como poco, a medio plazo. Todo esto hay que tenerlo en cuenta cuando diseñemos un sistema contable para nuestra empresa sanitaria. Esto y el hecho de saber que vamos a recibir presiones de los pacientes, los empleados sanitarios, la administración e incluso los proveedores de suministros sanitarios. No obstante, tampoco hay que desesperarse, pues una empresa sanitaria, bien gestionada, puede llegar a ser algo muy rentable y de gran calidad. Es un problema de buena organización.

1.1. C UENTA DE RESULTADOS Y BALANCE PATRIMONIAL En líneas generales, decimos que un resultado es la diferencia entre los ingresos y los gastos. Cuando los ingresos superan a los gastos, hablamos de beneficio. Si por el contrario, los gastos superan a los beneficios, estamos ante una situación de pérdida. Los ingresos pueden tener dos orígenes: — Cobro por servicios efectuados. — Ingresos financieros, derivados de los intereses que generan nuestras inversiones de capital.

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INTRODUCCIÓN A LA CONTABILIDAD Y GESTIÓN DE COSTES

En cuanto a los gastos, la situación es más dispersa. Así, en nuestro caso, los orígenes pueden ser: — Compras de material, que puede ser fungible o inventariable, según sea de desecho o pueda ser reutilizado varias veces. — Costes salariales del personal. — Costes administrativos, que incluyen impuestos y actualizaciones de nuevas normativas legales (sobre incendios, bioseguridad, iluminación, gas, etc). — Los gastos financieros, que son los intereses que cobran los bancos y las consultorías que se ocupan de nuestra contabilidad, pues es lógico que desconozcamos al detalle los planes contables vigentes. Aquí entrarían las contrataciones de bienes y servicios, siempre y cuando posean un carácter temporal. — Amortización del material inventariable, sanitario y no sanitario. De vez en cuando hay que cambiar ordenadores, impresoras, máquinas de diagnóstico, camas, colchones, pintar las salas, etc. — Gastos generales, que incluyen el papel, los cartuchos de impresora (el material de oficina), limpieza, seguridad, servicios sociales de los trabajadores (guardería, etc.) y otros. Incluiremos el alquiler de locales, la electricidad, teléfono, gas, agua, etc. El coste de los materiales ha de ajustarse a los procesos en la medida de lo posible, de manera que se pueda facturar un proceso siempre de la misma manera. Por ejemplo, una intervención de apendicectomía ha de costar siempre lo mismo, aunque no siempre nos cueste así a nosotros. Por eso se utilizan los llamados GRD (grupos relacionados de diagnóstico), de manera que una hernia inguinal siempre vale lo mismo, o una hepatitis

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o un día de estancia médica o quirúrgica, siempre poseyendo un valor menor que un día de estancia en una UCI. Insistiremos posteriormente en esta cuestión. Así, en el DEBE anotaremos tanto los gastos como los beneficios (porque estos se producen cuando los gastos son menores que los ingresos), mientras que en el HABER, anotaremos los ingresos y las pérdidas (porque se generan cuando los gastos superan a los ingresos). Esto es lo que se llama la «cuenta de pérdidas y ganancias». Para poder hacernos a la idea de la rentabilidad de nuestra pequeña o mediana empresa sanitaria, habremos de acudir —entre otras cosas— a la cuenta de resultados. Los resultados pueden ser globales o, mejor, por sectores. Tipos de resultados — Las actividades ordinarias generan los resultados de explotación y financieros. — Las actividades extraordinarias generan el resultado extraordinario, pues tales actividades solamente se efectúan esporádicamente. Por tanto, el resultado total es la suma del resultado ordinario (compuesto del resultado de explotación y el financiero) y el resultado extraordinario. Al resultado total se le conoce como «pérdidas o ganancias». Ejemplo: Calculemos el resultado obtenido en una policlínica de especialidades con carácter ambulatorio (sin ingresos).

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Resultado de explotación Talones de mutuas aseguradoras.............................. 300.000 € Facturas de pacientes privados................................. 30.000 € Coste de material (sanitario, de oficina y de limpieza)................................................................. – 190.000 € Gastos de personal................................................... – 32.000 € Gastos administrativos (seguros sociales, impuestos, etc.)............................................................. – 28.000 € Amortización............................................................ – 50.000 € Resultado de explotación (beneficio)....................... 30.000 € Resultado financiero Ingresos financieros................................................. 150.000 € Gastos financieros.................................................... 100.000 € Resultado financiero (beneficio).............................. 50.000 € Resultados extraordinarios Ingresos extraordinarios . ........................................ 20.000 € Gastos extraordinarios............................................. – 30.000 € Resultado extraordinario (pérdida).......................... – 10.000 € Si juntamos los resultados, vemos que: Resultado de explotación......................................... + 30.000 Resultado financiero................................................. + 50.000 Resultado extraordinario.......................................... – 10.000 Resultado total (beneficio)....................................... + 70.000 €

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La cuenta de resultados se escribe así: Debe Coste de material ..............190.000 Gastos de personal ..............32.000 Gastos administrativos ........28.000 Amortización ......................50.000 Gastos financieros .............100.000 Gastos extraordinarios ........30.000

Haber Talones mutuas .................300.000 Privados ..............................30.000 Ingresos financieros ..........150.000 Ingresos extraordinarios . ....20.000

Total gastos .......................430.000 Total ingresos ....................500.000 Beneficio .............................70.000 Total debe . ........................500.000 Total haber ........................500.000

Nosotros podremos ordenar los conceptos como mejor nos venga, pero el debe y el haber han de cuadrar, es decir: coincidir en su valor numérico. Balance de la situación (patrimonio) Algunas cosas han de tenerse en cuenta: 1) Hemos de referir nuestro balance de resultados a una fecha concreta. 2) Hay que expresarlo en la unidad monetaria que se determine (euros, dólares, o simplemente unidades monetarias, UM, sin especificar). 3) El haber y el debe han de ser iguales en sus totales. Cuando efectuamos un balance, al haber le llamaremos activo, y al debe, pasivo. En el activo incluiremos los bienes de nuestra empresa y los derechos de la misma, es decir: lo que nos deben y no nos han pagado aún. En el pasivo, colocaremos las deudas (lo que nosotros debemos) y el capital (lo que noso-

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tros hemos aportado, entre todos los propietarios o accionistas). En definitiva, la respuesta a dos preguntas: a) ¿Cómo hemos invertido nuestro dinero? (ACTIVO). b) ¿Cómo nos hemos financiado? (PASIVO). Tanto el activo como el pasivo se pueden ordenar de muchas maneras, pero se suele hacer con arreglo a la liquidez, o sea: su valor, de menos a más, en el activo y a la demanda de cumplimiento, es decir: urgencia de cobro, por parte de los acreedores, también de mayor a menor, en el pasivo. De manera que un balance es algo así como una “fotografía” del momento económico. Es decir, que no es lo mismo que el análisis de resultados. Mejor dicho, es un análisis de resultados del momento, pero no valora el global de un periodo más o menos largo de tiempo. Lo veremos con un ejemplo: Activo Caja...........................................700 Volantes de Mutuas..............10.300 Instrumental médico.............70.000 Local..................................300.000

Pasivo Capital social......................200.000 Proveedores..........................80.000 Deuda a largo plazo.............70.000 Préstamo bancario................30.000 Reserva emergencias..............1.000 Total Activo........................381.000 Total Pasivo........................381.000

Los planes de contabilidad Cada país posee un plan contable, debidamente legislado, al que se ha de adaptar la contabilidad, con objeto de aunar criterios. En España, el Plan General de Contabilidad (PGC) es relativamente reciente, pues solamente tiene algo más de quince años, adaptándose a las directivas europeas al respecto. Sin embargo, las normas de adaptación del PGC a las empresas de asistencia sanitaria son más recientes, en concreto de 1996. En

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la orden ministerial que desarrolla dicha normativa, se establece un cuadro de cuentas que, si bien no es imprescindible saberlo al detalle, pues este tema es puramente contable, conviene conocer algo acerca del mismo. El cuadro de cuentas (segunda parte de la citada orden ministerial) consta de varios apartados: Grupo 1. Financiación básica. Grupo 2. Inmovilizado. Grupo 3. Existencias. Grupo 4. Acreedores y deudores por operaciones de la actividad. Grupo 5. Cuentas financieras. Grupo 6. Compras y gastos. Grupo 7. Ventas e ingresos. En esta segunda parte, se habilitan cuentas específicas para las empresas de asistencia sanitaria, eliminándose – en determinados supuestos – algunas cuentas previstas en el PGC, aunque la orden permite utilizarlas en ciertas operaciones que así lo exijan. El Grupo 3 posee interés el conocerlo, pues puede tener implicaciones en el almacenamiento de productos. Por este motivo, lo reproducimos aquí: GRUPO 3: EXISTENCIAS 30.

Productos farmacéuticos.

300. Fármacos específicos. 3000. Soluciones hidroelectrolíticas y calóricas. 3001. Sueros y dializantes. 3003. Antibióticos. 3004. Anticoagulantes. 3005. Antiinflamatorios.

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3006. Hemoderivados. 3007. Citostáticos. 3009. Otros fármacos específicos. 309. Otros productos farmacéuticos. 31.

Material sanitario de consumo.

310. Material de radiodiagnóstico. 311. Catéteres, sondas, drenajes, colectores y membranas de diálisis. 312. Material de curas, suturas y apósitos. 313. Otro material desechable. 314. Reactivos y análogos. 315. Antisépticos y desinfectantes. 316. Gases medicinales. 317. Material radiactivo. 318. Prótesis e implantes. 319. Otro material sanitario. 32.

Instrumental y pequeño utillaje.

320. Instrumental y pequeño utillaje de uso clínico. 325. Instrumental y pequeño utillaje de uso no clínico. 33.

Productos alimenticios.

330. Comestibles y bebidas. 3300. Perecederos. 3305. No perecederos. 3308. Refrescos y bebidas. 339. Otros productos alimenticios.

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34.


Vestuario, lencería y calzado.

340. Vestuario y lencería. 3400. Vestuario y uniformes. 3401. Ropa de quirófano. 3402. Ropa de habitaciones. 3409. Otra lencería. 345. Calzado. 35.

Otros aprovisionamientos.

351. Combustibles. 3510. Gasolina, fuel-oil, gas-oil. 3511. Gas. 3519. Otros combustibles. 352. Repuestos. 353. Materiales para reparación y conservación. 3530. Mecánica. 3531. Carpintería. 3532. Electricidad. 3533. Fontanería y calefacción. 3534. Albañilería. 3535. Pintura. 3536. Electrónica. 3539. Otros materiales para reparaciones y conservación. 354. Material de limpieza y aseo. 3540. Material de limpieza. 3545. Productos de aseo. 358. Material de oficina y diversos. 3580. Material de oficina. 3581. Material informático.

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3582. Material fotográfico. 3588. Embalajes y envases. 3589. Otros materiales diversos. 39.

Provisiones por depreciación de existencias.

390. Provisión por depreciación de productos farmacéuticos. 391. Provisión por depreciación de material sanitario de consumo. 392. Provisión por depreciación de instrumental y pequeño utillaje. 393. Provisión por depreciación de productos alimenticios. 394. Provisión por depreciación de vestuario, lencería y calzado. 395. Provisión por depreciación de otros aprovisionamientos. En cuanto a los productos farmacéuticos, hemos de considerar que son aquellos medicamentos, debidamente registrados, con arreglo a la normativa legal vigente del momento, suministrados por un proveedor y destinados a su aplicación exclusiva a los pacientes, sin transformación alguna del producto por parte de la empresa sanitaria. Por otra parte, el material de consumo sanitario es aquel que, sin tener la condición de fármaco, se emplea en la asistencia del enfermo, sin que sea posible su reutilización posterior. El instrumental y utillaje que, por su valor económico reducido y periodo de vida real, no se considera inmovilizado a amortizar se incluye en el apartado 32 (posteriormente aclararemos lo que es un inmovilizado). Las provisiones por depreciación de existencias es un término contable de pérdidas reversibles que se ponen de manifiesto con motivo del inventario de existencias al cierre del ejercicio económico.

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Balance de situación: componentes Existen varias posibilidades a la hora de agrupar las cuentas, posibilidades dependientes del plan contable de cada país, pero existen varios grupos a tener en cuenta en todos ellos: Dentro del activo, incluiremos: — Activo fijo o inmovilizado: son aquellos activos que permanecen más de 12 meses en nuestra pequeña empresa. Puede ser inmovilizado material (solares, locales,…), inmovilizado inmaterial (compromiso docente, concierto asistencial…, que afecta de manera peculiar a las empresas de asistencia sanitaria, por lo general) y gastos amortizables (los de constitución de la empresa, por ejemplo). — Activo circulante: que son los que permanecen menos de 12 meses en la empresa y que se dividen en existencias, realizable y disponible. — Existencias: son las mercaderías (pruebas diagnósticas puntuales…), productos terminados o en curso (terapias concertadas, rehabilitación…), materias auxiliares (ofimática…), materias para consumo o para reposición (papel, placas radiográficas…), embalajes y envases (sobres de informes, papeles impresos con instrucciones para los pacientes…), entre otros. — Realizable: todos los bienes a corto plazo que ni son existencias ni forman parte del disponible. Ejemplo: pacientes que solicitan asistencia, deudores (mutuas aseguradoras), efectos a cobrar (actos médicos no pactados), anticipos salariales, anticipos a proveedores, etc. — Disponible: caja, cuentas corrientes bancarias, etc.

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En el pasivo, habremos de considerar: — Capitales propios (conocidos también como “recursos propios”, “pasivo no exigible” o “patrimonio neto”), que viene a ser la diferencia entre el activo y el conjunto de las deudas de la empresa. Aquí tenemos que considerar incluidos al capital y su reserva, los beneficios no pagados, las subvenciones y los resultados de ejercicios previos (siempre que sean beneficio). — Exigible a largo plazo: cuando venza al año o más. — Exigible a corto plazo: cuando venza antes del año. — R esultado del ejercicio: antes de su distribución, y si es beneficio. Si es pérdida, se pone en el activo. Lo que pasa es que hemos de saber que con esta práctica hincharemos el balance de una manera irreal. Estas pequeñas pinceladas nos pueden orientar un poco acerca de nuestra organización interna y ayudar a entendernos con nuestro sistema contable que, en la mayoría de los casos, suele contratarse con una entidad gestora especializada. 1.2. PLANIFICACIÓN Y COSTES: CMBD Y GRD Los precios de coste de nuestra oferta sanitaria asistencial son esenciales para la toma de decisiones de tipo estratégico. Para poder conocer los costes de nuestros servicios necesitaremos utilizar la llamada contabilidad analítica o contabilidad de costes. Toda decisión estratégica en relación con nuestra empresa se relacionará, en mayor o menor grado, con uno de los siguientes apartados: — Eliminación o potenciación de servicios.

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— Fijación de precios de nuestros servicios, teniendo en cuenta los de nuestros competidores y las expectativas de nuestros clientes (las mutuas o los pacientes privados, con su peso específico por sectores). — Fijación de precios de servicios no habituales o extraordinarios. — Fijación de posibles descuentos para determinados proveedores (mutuas o pacientes privados) y su expresión. — Subcontratación de alguna parte del proceso asistencial, utilizando empresas cuyos costes sean inferiores a los nuestros, respetando unos mínimos de calidad exigibles. Consideraremos que, en nuestras empresas sanitarias, el objetivo es sensiblemente distinto al de otro tipo de empresas. En una empresa convencional, el proceso termina en la venta del producto final. En una empresa sanitaria, nuestro producto final – la asistencia del paciente – solo es un producto engañoso, pues muchas veces ha de repetirse en el mismo paciente varias veces (crónicos) y no se mide la calidad del producto final, sino de su elaboración, es decir, del proceso asistencial en sí, y no tanto de sus resultados. Ello se debe a que trabajamos bastante a ciegas, pues nos movemos en entornos borrosos en los que asociamos similaridades estadísticas y disimilitudes, definidas a través de protocolos, los cuales no son más que acuerdos consensuados de trabajo en condiciones de incertidumbre. Es así que resulta muy difícil aplicar una contabilidad general al azar consensuado, que es lo que nos mueve, en muchos más casos de los que se piensa. El problema no está resuelto, pero sí se ha minimizado bastante con la aparición de los GRD (Grupos Relacionados de Diagnóstico). La contabilidad analítica, pese a utilizar datos proporcionados por la contabilidad general, es bastante diferente de ella. La contabilidad general busca obtener el balance de la situación y la cuenta de pérdidas y ganancias, mientras que la contabilidad

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analítica pretende informar sobre los costes de los productos (en nuestro caso, asistenciales sanitarios), así como los costes de cada departamento. La contabilidad analítica, por otra parte, obtiene su información de la general, adaptándola a los procesos sanitarios de cada tipo. En la actualidad, los Grupos Relacionados de Diagnóstico se han impuesto como herramienta analítica para valoración de los costes de procesos asistenciales sanitarios, que son los productos sanitarios que realmente manejamos. CMBD y GRD Los grupos relacionados de diagnóstico (GRD) constituyen una metódica desarrollada por el Health System Management Group, en la universidad de Yale, en colaboración con la Health Care Financing Group Administration (HCFA). Dichos GRD son mantenidos y actualizados en los Estados Unidos, por la empresa HCIA inc. En definitiva, los GRD vienen a ser un sistema de clasificación de pacientes, lo que nos permite agruparlos según su complejidad o gravedad, sirviéndonos de base para estimar el coste de cada proceso (estancias que genera y recursos que consume). Este coste se relaciona de forma directa con la incidencia de cada enfermedad, como es lógico, clasificándose cada proceso de acuerdo con una metódica estandarizada. Por eso hablamos ya de coste por procesos en vez de coste por capítulos contables, que también habremos de calcularlo, pero solo una vez en cada ejercicio, cuando hagamos el balance de la situación (por lo general, a final de año). Para poder efectuar la gestión de costes por procesos, necesitaremos dos herramientas de información básicas: — El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). — Un Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP) estandarizado.

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Estas dos herramientas nos permitirán predecir el consumo esperado de recursos sanitarios, para cada tipo de asistencia o producto sanitario. Dentro de los SCP, que en definitiva no son más que sistemas de información basados en el ‘case-mix’ o casuística atendida, el más experimentado internacionalmente, así como el más conocido y utilizado, es el de los GRD. Posee además un conocimiento acumulado y perfeccionado a través de las diversas versiones actualizadas del método. En España, la Administración Sanitaria ha adoptado los GRD como metódica de gestión interna de procesos sanitarios, en la práctica totalidad de Centros Públicos y Autonomías. Sin embargo, a la empresa privada se le resiste el método, salvo que esté concertada con la sanidad pública (Sistema Nacional de Salud o SNS), en cuyo caso ha de adoptarlos por obligación, pues la facturación se basa en ellos. Algo parecido sucede en otros países. Para poder elaborar los GRD, ha de obtenerse una información básica, que en nuestro país viene definida por un CMBD constituido por: — Edad del paciente. — Sexo. — Diagnóstico principal, utilizando el CIE-9MC (Clasificación Internacional de Enfermedades, versión nº 9, con Modificación Clínica, de la OMS). — Diagnósticos asociados (CIE-9MC). — Procedimientos diagnósticos y terapéuticos. — Circunstancia al alta. La OMS utiliza la versión con orientación clínica (ICD9MC, Internacional Diseases Classification nº 9 with Clinical Modification), pero existe ya disponible un CIE-10 o ICD-10. Sin embargo, estos sistemas de clasificación no han de adoptar-

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se precipitadamente, pues han de ser acordes con la experiencia acumulada con los GRD, para que sean eficaces. Por eso, hoy por hoy, el CIE-9MC (ICD-9MC) es el más utilizado. En conclusión, el conocer los tipos de GRD que han generado más estancias en nuestra unidad, nos permitirá estimar las cargas asistenciales a partir del número de visitas. Los estudios de casuística, en relación con la calidad asistencial, mediante técnicas de benchmarking (sistemas de comparación ponderal equitativos entre centros de similares características), pueden verse muy favorecidos con las técnicas de GRD y empleo del mismo CMBD. Como ejemplo de CMBD citaremos el de la Comunidad de Madrid, con 56 items, codificados mediante un programa informático que los calcula. Por tanto, los GRD son propios de cada centro. En este sentido, resulta útil para empresas que posean diversos centros sanitarios, por pequeños que sean, para valorar la rentabilidad – mayor o menor – de unos u otros. Esquema del CMBD de la Comunidad de Madrid: 2. Código de centro. 3. Número de historia. 4. Fecha de nacimiento. 5. Sexo. 6. Provincia. 7. Municipio. 8. Domicilio: tipo de vía. 9. Domicilio: nombre de vía. 10. Domicilio: número. 11. Financiación. 12. Fecha de ingreso. 13. Circunstancias de ingreso. 13 – 25. Diagnósticos principal y secundarios. 26 – 28. Diagnósticos morfológicos.

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29 – 38. Procedimientos quirúrgicos. 39 – 51. Procedimientos terapéuticos. 52. Fecha de intervención. 53. Fecha de alta. 54. Circunstancias del alta. 55. Servicio de alta. 56. Hospital traslado. Cada ítem posee unos códigos, que varían según el programa informático que se utilice. Por consiguiente, cuatro aspectos son básicos en la gestión sanitaria de costes por procesos, si pretendemos usar una contabilidad “top down” adecuada: 1º Disponer de un CMBD de calidad, tanto en su codificación como en su complejidad (no más allá de lo razonable, pues es un axioma saber que el aumento de la complejidad en un sistema le hace agotarse y no funcionar). 2º Poseer una casuística suficientemente representativa de nuestro trabajo. Esto quiere decir que o codificamos todo o no codificamos nada, porque los GRD parciales no sirven gran cosa. 3º Atender a la calidad en la estimación de costes por “centro de costes” definido. Es decir, que hemos de adaptar nuestra contabilidad de procesos al tipo de demanda, tanto de proveedor como de cliente sanitario. 4º Disponer de un sistema informático adecuado, no solo de un buen software, que ha de ajustarse a nuestras necesidades (hoy en día esto no es problema, pues los paquetes informáticos comerciales son muy abiertos), sino también de un hardware adecuado, con las terminales precisas, y el cable de fibra óptica o sistemas bluetooth o infrarrojos adecuados.

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En los GRD resulta interesante obtener la tasa por proceso de nuestro centro. Por ejemplo, hemos seleccionado los GRD 87, 88 y 91 de la HCFA (Health Care Financing Administration), que se indican con su ponderación relativa y estancia media. Algunos GRD,s de la HCFA: GRD

Ponderación

Estancia media

87

1,9182

4,79

88

1,2035

3,74

91

0,6715

3,09

Descripción del proceso (o CIE-9MC) Edema pulmonar con insuficiencia respiratoria Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Neumonía simple y pleuresía, edad 0 a 17

Por ejemplo, en el GRD 88 sabemos que en nuestro centro, la estancia media es de 8 días, porque no suelen ser episodios de reagudización del proceso simplemente, sino que cursan, habitualmente con los siguientes diagnósticos asociados (en orden de frecuencia), con un filtrado del 95% de los casos, como más frecuentes: 491.21 Bronquitis crónica obstructiva con exacerbación aguda. 496 Otras obstrucciones crónicas vías respiratorias ncoc. 494 Bronquiectasias. 492.8 Otros enfisemas. 491.20 Bronquitis crónica obstr sin mención de exacerbación aguda. 493.21 Asma obstr cro (con enf pulmonar obst con estado asmático). 493.20 Asma obstr cro (con enf pulm obst sin mencion est asma). 491.9 Bronquitis crónica no especificada. 492.0 Bulla enfisematosa. 491.8 Otra bronquitis crónica.

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Por supuesto que a la hora de ponderar un proceso hemos de tener en cuenta todo lo que signifique coste, desde las pruebas diagnósticas a las intervenciones terapéuticas, pasando por el coste de personal y la hostelería, así como la imputación de gastos generales de electricidad, teléfono, agua, etc. Afortunadamente, la informática resuelve todos estos aspectos. Eso sí, los códigos CIE-9MC (o los CIE-10, si es que usamos estos últimos) hay que sabérselos, o tener el libro al lado que los indica, con objeto de poder rellenar los datos en el protocolo informático. Algunas definiciones Concepto GRD

Definición Clasificación de procesos en grupos que se espera tengan un consumo similar de recursos sanitarios hospitalarios. Se utiliza para poder facturar la asistencia hospitalaria. Los grupos se basan en un CMBD.

Estancia media

Se calcula dividiendo la suma estancias totales generadas por pacientes, con un GRD determinado, entre el número de pacientes que tienen ese mismo GRD. Las estancias se calculan restando el día de ingreso del día de alta, de manera que los pacientes que ingresan y reciben el alta el mismo día, tienen una estancia de 0 días. Se calcula dividiendo la suma de costes de pacientes entre el número de los mismos, para cada GRD. Viene a representar no tanto el coste de los actos médicos cuanto el coste de la hospitalización. De hecho, no se incluyen los costes salariales de los sanitarios. Aunque la capitalización y la negociación de descuentos han convertido a los costes totales en una medida imprecisa de los reembolsos, los costes medios totales siguen significando una de las pocas metódicas de aproximación a los costes reales de asistencia hospitalaria.

Coste medio

(continúa)

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Complicaciones y/ Los pacientes que requieren más estancias, pese a ser o comorbilidades admitidos por la misma razón que otros que requieren menos, poseen complicaciones y/o comorbilidades. Casuística (case mix)

Es la frecuencia relativa de admisiones de tipos de pacientes, según proceso, presentando diferentes necesidades de recursos hospitalarios. Existen varios métodos para determinarla. Unos se basan en los diagnósticos o en la gravedad de sus procesos, otros en la utilización de recursos y otros, finalmente, en las características del hospital en estudio.

1.3. Inversiones Antes de seleccionar el tipo de inversión que queremos, podemos y debemos hacer, habremos de considerar unas cuestiones previas, como son: — El tipo de inversión que queremos hacer, para lo que nos fijaremos en el activo a utilizar y en la rentabilidad. — El cálculo del importe a invertir. — Los beneficios que nos puede producir esa inversión. — Nuestro plan de tesorería, para poderla afrontar. Tipo de inversión Todo lo que está en el activo puede ser considerado, de hecho, como la inversión de una empresa. Por tanto, las inversiones se agrupan en: 1) Inversiones en activo inmovilizado: por ejemplo, las obras de infraestructura (edificios, canalizaciones de gas o eléctricas, etc.) o las de equipamiento (ascensores, mobiliario…).

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2) Inversiones en activo circulante que, como dijimos, pueden ser de tres clases:

2.1) Existencias: reactivos, vendas, material sanitario fungible, material de ofimática, etc.

2.2) Realizable: demanda asistencial (lista de espera), deudas, etc.

2.3) Disponible: caja, cuentas, fondos de inversión, etc.

Toda inversión ha de ser financiada, de manera que hemos de lograr su máxima rentabilidad, es decir: el máximo beneficio con la mínima inversión. Rentabilidad de una inversión =

Beneficio de la inversión -

Inversión efectuada .

Perseguimos el nivel cero de existencias, saldo cero de clientes y también saldo cero de disponible. Por eso, en estos últimos tiempos se desarrollan nuevas técnicas de gestión, como son el “cash management” (gestión de tesorería) o el “credit management” (gestión de clientes), que lo que pretenden es rentabilizar estas partidas al máximo. Cálculo del importe para invertir Para poder considerar una inversión, habremos de saber la cantidad que se pretende invertir, que en algunos capítulos, como el del activo inmovilizado, sería la suma de todos los desembolsos generados por su adquisición. En el caso del activo circulante, vendrá a ser el saldo medio de las existencias, clientes o disponible. Para conocerlo, podemos sumar los saldos trimestrales y dividir por doce o los mensuales e igualmente dividir por doce.

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Beneficios que produce la inversión La diferencia entre los ingresos adicionales generados por la inversión y sus gastos adicionales, viene a ser el beneficio buscado. No hemos de olvidar añadir la reducción de gastos, imputable a la nueva inversión, dentro del capítulo de los ingresos adicionales. Plan de tesorería Hemos de programar bien nuestros pagos y cobros, en relación con la inversión prevista, distribuyéndolos por años. No es que hayamos de incluir la forma de pago en el plan de tesorería, sino comparar el importe invertido con el flujo de caja ocasionado adicionalmente por dicha inversión. Por otra parte, en los pagos de gastos adicionales no debemos incluir las amortizaciones del inmovilizado, puesto que no han de desembolsarse. Métodos de selección de las inversiones Pueden ser estáticos o dinámicos. En los primeros, más groseros, solo consideramos valores numéricos de cobros y pagos relacionados con la inversión, independientemente del momento en que se produzcan. En el segundo caso, si consideraremos dicho momento. Métodos estáticos El considerar igual los cobros o pagos, independientemente del año en que se efectúen, resulta muy cómodo, pero nos aleja de la exactitud en aras de la aproximación. Los métodos más utilizados son el flujo neto de caja y el método del plazo de recuperación o “pay back”.

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El flujo neto de caja es el resultado de restar todos los pagos que ocasiona una inversión del total de sus cobros. La inversión será favorable si produce un flujo neto de caja positivo. Comparando varios proyectos de inversión del mismo tipo, comprobaremos cuál genera un mayor flujo neto y ese será, sin duda, el más conveniente, analizado bajo el prisma económico exclusivamente. En cuanto al plazo de recuperación o “pay back”, la técnica consiste en calcular el tiempo que tarda en recuperarse el importe invertido. Habremos, por tanto, de sumar y restar los cobros y pagos por orden cronológico, hasta que dicha suma sea igual al dinero invertido. En ese momento, se habrá recuperado dicho importe. De entre los proyectos presentados, el aconsejable será aquel que posea un plazo de recuperación más corto. Pero este método posee dos graves inconvenientes. Por una parte, ignora lo que sucede después del plazo de recuperación, de manera que se pierde una información muy valiosa. Pero es que, además, para este método viene a ser igual recuperar el 90% del importe en el primer año y el 10% en los dos años siguientes que, por el contrario, el 10% en el primer año y el 90% en los restantes, lo que resulta poco práctico. Métodos dinámicos Estos métodos sí tienen en cuenta el momento en que se producen los cobros y pagos, valorándolos de acuerdo con dicho momento. Son dos: el del valor actual neto (VAN) y el de la tasa interna de rentabilidad (TIR). Pero habremos de definir el valor actual. El valor actual de una cantidad a cobrar o pagar en el futuro es la conversión en unidades monetarias (UM) de hoy de las unidades monetarias del futuro. Para efectuar dicha conversión, hemos de tener en cuenta la tasa de actualización. Por ejemplo, si hemos de cobrar 110 UM dentro de un año y la tasa de actua-

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lización es del 10%, percibiremos una cantidad que equivale a las 100 UM de hoy. Para obtener el valor actual de las 110 UM, hemos dividido el importe por 1 y le hemos sumado la tasa de actualización:

Valor actual =

Valor futuro 1 + tasa anual de actualización

Pero si el periodo de cobros y pagos es superior al año, la fórmula anterior se convierte en esta otra:

Valor actual =

Valor futuro (1 + tasa anual de actualización)n

Siendo n el número de años que tardará en producirse el cobro o pago. Por ejemplo, si se han de cobrar 121 UM en dos años y la tasa anual de actualización es del 10%, el valor actual (va) será:

va = 121 / (1 + 0,10)2 = 121 / 1,21 = 100 UM

Esta fórmula suele representarse de otra manera: 1 Valor actual = Valor futuro X Factor de actualización

Siendo el Factor de actualización = (1+ tasa anual de actualización)n Pero lo que deseamos es analizar el Valor actual neto (VAN), que es el valor actualizado de todos los cobros menos el valor actualizado de todos los pagos, para una inversión dada: VAN = Valor actual de todos los cobros – Valor actual de todos los pagos

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Una inversión, por tanto, será aconsejable cuando su VAN sea positivo, y desaconsejable si es negativo. Cuando el VAN sea 0, la inversión será indiferente. A mayor positividad del VAN, de entre varias alternativas, más favorable será la inversión proyectada. Veamos un ejemplo, comparando dos inversiones:

Inversión inicial Cobro al final del primer año Cobro al final del segundo año Cobro al final del tercer año

1ª inversión 4.000.000 0 0 5.000.000

2ª inversión 4.000.000 5.000.000 0 0

Hemos supuesto una tasa anual de actualización del 10% (0,10) y tres años. El VAN de la 1ª inversión es: VAN = - 4.000.000 + 5.000.000 / (1 + 0,10)3 = 751.314,8

El VAN de la 2ª inversión será: VAN = - 4.000.000 + 5.000.000 / (1 + 0,10) = 909.090,9

Obviamente optaremos por la segunda inversión pues su VAN es más favorable. En cuanto a la Tasa Interna de Rentabilidad (TIR), se define como aquella tasa de actualización que hace que el valor neto de una inversión sea igual a cero: Valor actual VAN = de todos – los cobros

Valor actual de todos = 0 los pagos

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Con este método, una inversión es aconsejable si su TIR es igual o mayor que el tipo de interés mínimo que deseamos lograr. La mejor alternativa, por tanto, es la que posea una TIR mayor. Calcular la TIR es complejo en muchas ocasiones; por eso es muy conveniente recurrir a soportes informáticos adecuados, donde programas experimentados nos solucionan el problema. Sin embargo, a efectos didácticos, conviene saber que utilizando el sistema de prueba y error, podremos llegar a conclusiones útiles. Por ejemplo, si t (tasa de actualización) es del 7%, con un VAN de -800, y t = 4% para VAN = +50, TIR estará entre 4% y 7%. Calculamos para t = 5%, y si VAN = -26, TIR estará entre el 4% y el 5%. Así vamos calculando para el 4,75%, 4,25%, etc., hasta dar con el valor 0 del VAN. Por consiguiente, mientras que el VAN nos informa acerca del beneficio absoluto en UM, el TIR nos lo relativiza, puesto que nos indica el porcentaje de rentabilidad de la inversión. Lo vemos en el ejemplo anterior: La TIR de la primera inversión es VAN = - 4.000.000 + 5.000.000 / (1 + TIR)3 TIR = 10,00%

La TIR de la segunda inversión es: VAN = -4.000.000 + 5.000.000 / (1 + TIR) TIR = 10,00%

La TIR es similar en ambas inversiones, lo que relativiza el valor anterior del VAN.

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1.4. Financiación Los recursos financieros de una empresa sanitaria pueden llegar por varios caminos: — Capital, aportado por los accionistas. — Autofinanciación, incrementando las reservas con los beneficios no distribuidos entre los accionistas, o bien amortizando parte de su activo inmovilizado (terrenos, locales, etc.). — Subvenciones a fondo perdido o bajo interés, concedidas por la Administración, generalmente, o por benefactores que buscan beneficios fiscales e incluso por puro altruismo. — Deudas, que son fondos que han de devolverse y suelen tener un coste financiero. La financiación mediante capital y reservas El ratio de endeudamiento no debe superar el 60%. Dicha razón se obtiene dividiendo el exigible total entre el pasivo total. Por tanto, la capitalización propia mínima aconsejable es del 40%. Sin embargo, si buscamos una máxima rentabilidad, lo que hemos de conseguir es un beneficio neto cada vez mayor con un capital cada vez menor, de manera que hemos de compensar capitalización y rentabilidad en la forma más conveniente: Capitalización

Rentabilidad

Capitales propios / Pasivo

Beneficio neto / Capitales propios

Una correcta gestión financiera ha de procurar equilibrar ambos conceptos, mediante el empleo de un volumen óptimo de capitales propios.

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Ejemplo: supongamos tres empresas sanitarias con el mismo activo, aunque con diferente financiación. Empresa 1

Empresa 2

Empresa 3

Activo

500

500

500

Capital propio

500

250

10

0

250

490

Deuda

Estas tres empresas, obtienen el mismo beneficio antes de intereses e impuestos: E1

E2

E3

Beneficio antes de intereses e impuestos (BAII)

80

80

80

Gastos financieros (20% de la deuda)

0

- 50

- 98

Beneficio antes de impuestos (BAI)

80

30

- 18

Impuesto de sociedades (30% del BAI)

- 24

-9

0

Beneficio neto

56

21

- 18

Sin duda, los peores resultados parecen ser los de la empresa 3. A continuación se calcula la rentabilidad y el ratio de volumen de capital propio: E1 E2 E3 Rentabilidad = Beneficio 56 / 500 = 21 / 250 = 0% neto / capitales propios 0,112 = 11,2% 0,084 = 8,4% Volumen de capitales propios = Capitales propios / 500 / 500 = 1 250 / 500 = 0,5 10 / 500 = 0,02 Pasivo

Lógicamente, como decíamos al principio del tema, al hablar de la cuenta de resultados, el activo es igual al pasivo en su totalidad. Por eso hemos considerado dicho valor como pasivo para los cálculos.

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La empresa 1 es la más capitalizada, siendo, además, más rentable que la 2. La empresa 3 es un desastre: descapitalizada y con pérdidas notables. Valoración de capitales propios Para calcular el coste de los capitales propios, utilizaremos la ratio: Coste de capitales propios = Dividendos / Capitales propios

Sin embargo, aquí falta el coste de oportunidad de los accionistas, es decir: la rentabilidad que obtendrían invirtiendo sus capitales en otras alternativas del mismo riesgo. Dicho coste de oportunidad puede estimarse a partir de esa rentabilidad que dejan de obtener, por lo que habremos de conocerla con cierta garantía. En definitiva, que el coste de oportunidad puede ser un concepto engañoso y hemos de ser cautos al respecto. Las subvenciones y créditos “blandos” Evidentemente, las subvenciones a fondo perdido constituyen la alternativa financiera ideal, puesto que ni se devuelven ni cuestan. Sin embargo, no siempre la Administración está dispuesta a tales rasgos de generosidad (o los particulares, que también los tienen a veces), de tal manera que lo que suelen hacer es conceder créditos a bajo interés (créditos “blandos”) en determinadas ocasiones, cuando nuestra actividad empresarial resulta ser un beneficio público, como sucede en nuestro caso sanitario. Por eso, en nuestras empresas no resulta extremadamente complicado recibir algún tipo de ayuda, por lo general, comparando con otras actividades empresariales.

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La financiación con deuda En las deudas a corto plazo, que se han de devolver al año y medio, la calidad suele ser peor. Tendremos que considerar algunos aspectos: — El volumen máximo de deuda asumible (valor máximo de la deuda). — Los avales que hemos de presentar a la entidad crediticia. — El interés anual que nos ofrecen y que podemos asumir. — Los costes extras (formalización del crédito, notaría, etc). — El montante anual aproximado, teniendo en cuenta la previsible variabilidad del interés. — La solvencia de nuestro acreedor. — El plazo de amortización. — Una miscelánea de cosas, como los gastos de negociación, periodos de carencia, etc. Cuando las deudas son a medio y largo plazo, es decir, a más de 18 meses, habremos ser más cuidadosos en las circunstancias anteriores. Coste de la deuda Cuando es a un año, se obtiene mediante la siguiente proporción: Coste de la deuda = Gastos financieros / Importe de la deuda

Multiplicando el resultado por 100, sabremos el porcentaje de coste, que es lo que se suele considerar. Ahora bien, cuando

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el plazo es inferior al año, habremos de introducir una corrección en función del tiempo: Gastos financieros 365 Coste de la deuda = X Importe de la deuda Nº días plazo deuda

Ejemplo: nos conceden un crédito a 90 días de 100.000 UM al 20% anual. Calculamos: Coste = (20.000 / 100.000) X (365 / 90) = 0,2 X 4,055 = 0,8111 < > 81,11%

Lo que viene a ser un préstamo leonino. Supongamos ahora que un préstamo de 200.000 es a un año y medio, a devolver 100.000 en seis meses y otras 100.000 en el año restante, con unos gastos financieros de 15.000 UM. Durante los 6 primeros meses, el préstamo es de 200.000 y durante el año restante, de 100.000. El promedio de ambos será: (200.000 + 100.000) / 2 = 150.000 Coste de la deuda = 15.000 / 150.000 = 0,1

El coste anual del préstamo será del 10%. Cuando se pagan por anticipado los gastos financieros, al obtener el préstamo, se ha de reducir el valor del importe de la deuda obtenido. Supongamos, por ejemplo, en este mismo caso, que obtenemos un préstamo de 100.000 UM, para devolver en un año, pagando unos intereses de 15.000 UM al formalizar el crédito. La cantidad a devolver, será: Coste de la deuda = 15.000 / (100.000 – 15.000) = 15 / 85 = 0,176 < > 17,6%

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El Coste a medio y largo plazo tiene un cálculo más complejo. Usaremos un método igual a la TIR, conociendo el importe de la deuda, los pagos de amortización anual y los pagos de intereses anuales: Valor actual cobros – Valor actual pagos = 0

Supongamos, por ejemplo, un préstamo de 5.000.000 a devolver en dos años. En concepto de devolución del préstamo y de intereses, habremos de pagar 3.000.000 en un año y otros 3.000.000 en dos años. Aplicamos la TIR: 3.000.000 3.000.000 - 0 = + 5.000.000 - (1 + coste (1 + coste anual deuda) anual deuda)2

Obtendríamos, resolviendo la ecuación, un coste entre el 13 y el 14%. Coste de capital Es muy conveniente saber el coste medio de nuestro Pasivo, conocido como coste de capital de la empresa. Esto nos dará una idea de la mínima rentabilidad que ha de ofrecer una inversión. Así, con un coste de capital del 12%, habremos de conseguir una rentabilidad igual o mayor en nuestras inversiones. Se suele utilizar el coste de capital como tasa de actualización al aplicar el VAN para seleccionar una inversión. Es una pequeña “trampa”, pero nos da una visión muy realista de la situación. La contabilidad de una empresa es un tema farragoso, que hemos de poner en manos expertas, pero resulta más que conveniente conocer algo acerca de su metódica, con objeto de poder tomar decisiones con algún fundamento y de acuerdo con la norma.

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1.5. BIBLIOGRAFÍA Amat O. Contabilidad y finanzas para no financieros. En: Curso de gestión empresarial. Ed Deusto, 2000. Plan General de Contabilidad. BOE – 27/12/1990. RD 1643/1990. Normas de adaptación del plan general de contabilidad a las empresas de asistencia sanitaria. BOE – 6/1/1997. OM de 23 / 12 / 1996. www.ahcpr.gov . Agency for Health Care Research and Quality. www.cms.hhs.gov/home/medicare.asp. Centers for Medicare & Medical Services. www.who.int/classifications/icd/en. World Health Organization.

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2 Mercadotecnia de salud: marketing sanitario Francisco Hervás Maldonado Manuel Hernández Navarro

“La luna besa la fragua Con su polisón de nardos. El niño la mira mira, El niño la está mirando”. Federico García Lorca Clásicamente se ha definido el marketing como el puente que une la producción y el consumo, pero hoy en día este dirigir los productos hacia el consumidor, cuando hablamos de salud, no es una definición demasiado afortunada, puesto que no dirigimos solamente productos físicos, sino también bienes no tangibles, como es la salud. Por otra parte, aportamos tecnología, usamos proveedores de salud y, en definitiva, nos movemos en un entorno ético distinto en buena medida al del comercio convencional. Los analistas del marketing han considerado —en los últimos tiempos, y casi siempre— que su desarrollo estratégico se manifiesta en dos fases: — Primera fase: selección de un mercado proyectado. 35

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— Segunda fase: diseño de una combinación de los factores del marketing (marketing mix). El mercado diana Todo mercado heterogéneo —donde se diversifica la demanda— puede ser dividido en otros mercados más reducidos y menos heterogéneos. Por tanto, habremos de determinar dichos segmentos y fijar, para cada uno de ellos, unos objetivos concretos, analizando las necesidades de esas poblaciones constitutivas del mercado diana. No es lo mismo una población de mayores posibilidades económicas, de asistencia privada al completo y pago por acto médico, que una población con seguro sanitario de prepago (mediante la gestión a través de entidades de seguro libre) o la seguridad social, donde el seguro es obligatorio, pero con varias versiones: mutualidades profesionales, asistencia en régimen general o regímenes especiales (seguridad social agraria o de trabajadores del mar). Por otra parte, la pirámide poblacional, potencialmente asistible, varía el modelo de marketing-mix. Además, la situación de dispersión poblacional es importante: distancias, número de núcleos de población o barrios más o menos populosos, etc. Tampoco olvidemos que es igualmente importante conocer la legislación al respecto y, sobre todo, sus implicaciones fiscales, con objeto de ver la conveniencia o no de instalar una línea de negocio, con su correspondiente mercadotecnia aneja. Habría, como es comprensible, muchos factores a considerar: prevalencia de patologías en la zona, climatología, medios de comunicación y TIC (Tecnologías de la Información y Comunicaciones, como i-net, televisión por cable y demás). El marketing mix Procuraremos seleccionar aquellos productos que posean mayores posibilidades de satisfacer el mercado diana. Por ejemplo,

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MERCADOTECNIA DE SALUD: MARKETING SANITARIO

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si hay muchos niños y mujeres en edad fértil, habremos de incluir la pediatría y la obstetricia en nuestra cartera de servicios. Ahora veremos cómo. El marketing mix reduce a cuatro el número de variables generales, así como la función aneja a ellas de dicho marketing (también conocido como mercadotecnia): — El producto, diseñado para satisfacer las necesidades previstas del sector poblacional. Por ejemplo: asistencia obstétrica, incluyendo la consulta, ecografía y analítica elemental (química seca) en el acto médico. — El precio, que guardará relación con la imagen que se desee proyectar y la competencia. Cuando la asistencia es hospitalaria, lo fijan los GRD (grupos relacionados de diagnóstico), como se indicó en el tema de contabilidad. — La promoción, que puede hacerse mediante publicidad (cosa no siempre recomendable en sanidad) o a través de calidad trasmitida a usuarios, entre otros sistemas. Esta calidad se expresa mediante la llamada excelencia en salud. — La distribución, que consiste en hacer llegar el producto al cliente, o la asistencia al paciente. Por ejemplo, puntos de toma de muestras para laboratorio o ambulancias para personas con problemas de movilidad. La modificación de cualquiera de los cuatro factores, así como la del segmento poblacional diana, alterará igualmente todos los demás factores del mix, como es natural. Esto viene a representarse así, esquemáticamente: 0RODUCTO

0RECIO

0ROMOCIØN

$ISTRIBUCIØN

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La naturaleza de nuestra empresa influye extraordinaria y definitivamente en el diseño de nuestro mix de factores del marketing. Por regla general, preparamos nuestro mix con el auxilio de la investigación operativa (SPSS y demás) y los estudios de mercado, ayudados por un sistema informático adecuado con un programa solvente de análisis. Pero esto sirve de poco si desconocemos las variables de entorno, tanto internas como externas, pues sin ellas, el mix no reflejará cabalmente la “naturaleza real” de nuestra empresa. Variables como grado de motivación de los profesionales, nivel de sindicación por estratos o comparativa salarial con la competencia, como algunos ejemplos de variables internas, o bien la climatología, el PIB (producto interno bruto) de la zona y la composición de la pirámide poblacional del segmento atendido (edades, sexos, etc.), son fundamentales. De una manera genérica, podemos clasificar las variables internas y externas —desde un punto de vista empresarial— del siguiente modo: a) Variables internas, que son aquellas que pueden ser parcialmente modificadas por nosotros y que inciden sobre los siguientes aspectos de nuestra empresa, puesto que pertenecen a ella, y la impactan directamente en su función, alterándole los siguientes parámetros:

— Beneficios.

— Crecimiento.

— Supervivencia.

Estas variables son muy diversas, pero suelen ser localizables con relativa facilidad. Por ejemplo, un personal desmotivado lo puede ser por detrimento salarial con respecto a la competencia, por falta de carrera profesional (ausencia de expectativa de promoción personal) o por ambas cosas. En cualquier caso, cuando se sabe el problema se puede buscar una solución. Otro

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problema frecuente es el mal funcionamiento de un outsourcing (una subcontrata de una parte del proceso, como la limpieza o alimentación, por ejemplo), que no desea seguir y espera el vencimiento de su compromiso. Por eso, una buena medida es que dichas contratas sean lo más efímeras posible (seis meses o acaso un año, pero no mucho más), siendo renovadas constantemente. Puede haber problemas estructurales o de suministro (averías no bien detectadas de la abducción de agua o gas, etc.). Puede haber problemas con las comunicaciones interdepartamentales, problemas de horarios poco flexibles, etc. b) Variables externas, que son las que no podemos controlar y que, desde fuera, condicionan la marcha de nuestra empresa:

— Sociales.

— Económicas.

— Políticas.

— Morales.

— Legales.

— Éticas.

A lo mejor es que no conocemos a nuestra sociedad en su plena extensión, pues no contabilizamos la inmigración o los cambios en orientaciones de ocio e incluso deportivos. Puede ser que estemos sufriendo una crisis energética y ello condicione el gasto, o un problema de sequía, o una sencilla falta de suministro de productos concretos por motivo de una imposición del mercado exterior (catástrofes naturales, crisis internacionales o simplemente huelgas del sector correspondiente, por ejemplo). A lo mejor, el problema es político, con un cambio de estructuras, transferencias locales de servicios o, simplemente, variación del modelo impositivo. Puede ser un problema moral,

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con un aumento de la tolerancia social o, por el contrario, con un rechazo social a lo diferente, con motivo de la inmigración. Los problemas pueden ser legales, en cumplimiento de directivas y acuerdos internacionales o por compromiso electoral de modificación de la legislación. Y pueden ser éticas, con nuevas controversias que van surgiendo, como la clonación, empleo de células madre, etc. Todas estas variables externas no son tan fácilmente detectables, pues no siempre tenemos un acceso óptimo a la información, que suele llegarnos tarde y sesgada, debiendo nosotros optimizarla al máximo, con arreglo a nuestros intereses de empresa. Llevando estas cuestiones al plano sanitario, procede aquí hacer algunas reflexiones. En primer lugar, revisar algunos conceptos que tradicionalmente han sido considerados constitutivos de una especie de leyenda negra del marketing (o mercadotecnia). Nos debemos centrar, prioritariamente a sus aspectos éticos. Si bien es sabido que la protección de la salud —sobre todo la salud pública— es un deber del estado, ¿qué reglas éticas han de adornar dicho servicio, al que —sobre todo en su vertiente asistencial— tiene derecho la empresa privada? Nos referimos, lógicamente a sociedades de libre mercado. Es evidente que solo puede sostenerse un sistema caro, como es la asistencia sanitaria, de dos maneras: mediante el prepago o cuota asistencial fija, independientemente de que se enferme o no, que es la primera, y por actuación sanitaria realizada, que es la segunda. Es una forma de seguro —el prepago— que hoy en día se contempla en la asistencia pública y privada, universalmente aceptado y que no plantea problemas. Porque la otra opción, la del pago por servicio realizado, resulta muy costosa para la inmensa mayoría de la población y, como es de suponer, también para la empresa privada y los poderes públicos. Pero claro, la población no posee suficiente información de sus derechos, y hay que dársela,

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por lo que el marketing es la herramienta más adecuada para acercar el producto (asistencia) al consumidor (paciente), y ese marketing es labor de todos los estamentos del sistema: médicos, enfermeras, celadores… y, por supuesto, gestores. El marketing ha de orientarse a la demanda del paciente, que básicamente es obtener una solución a su problema de salud, mediante una contraprestación a sus aportes, de excelencia en tiempo y forma. El paciente elegirá los mejores prestadores, cuyo negocio será solucionar el problema de salud cuando aparece, rápido y bien. Por tanto, solo tendrán éxito aquellos operadores que garanticen a sus pacientes la seguridad, calidad, oportunidad, facilidad y continuidad del servicio dado. La estrategia del prestador de salud (la empresa sanitaria) habrá de basarse en el conocimiento, que es su mayor activo: — La excelencia de sus técnicos: médicos, enfermeras, etc. (bien formados y debidamente titulados). — La excelencia de sus técnicas: métodos diagnósticos, procedimientos terapéuticos, etc. (protocolos actualizados, en definitiva). — La excelencia de sus tecnologías: instalaciones y equipamiento, fundamentalmente (locales atractivos, máquinas de última generación, etc.). Estos tres aspectos crearán un fuerte vínculo con la población asistida. Es claro, por tanto, que los prestadores han de acudir al mercado en la mejor posición, con el mejor capital. Por ello, es muy importante reforzar la “marca”, procurando ocupar el primer lugar en la mente del paciente: competir en situación óptima, mediante el fortalecimiento del vínculo creado, de tal manera que no solo se optimice el acto asistencial, sino que esa cultura de excelencia se extienda a todo el personal del centro sanitario en potencial contacto con el paciente.

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Una segunda cuestión a considerar es la responsabilidad de los poderes públicos en garantizar la libertad de mercado e igualdad de oportunidades para todos los prestadores. Porque, a veces, con mayor frecuencia de lo debido, por razones exclusivamente económicas, una licencia o una patente no pueden ser desarrolladas, incluso cuando responden a necesidades de salud pública. Los profesionales, médicos, farmacéuticos y otro personal implicado en el proceso asistencial, consecuentemente, no pueden trabajar en las condiciones más idóneas, obteniendo los mejores resultados para sus pacientes. Otras veces, no se autoriza la venta libre de algunos fármacos, pero se puede tener acceso a ellos por otras vías. Algunas empresas más potentes los proporcionan directamente a sus pacientes. Ello produce ciertas situaciones de alteración del mercado, en un status de competencia revisable. Sin embargo, el desarrollo industrial de licencias y patentes, indiscriminadamente, tampoco es bueno, de manera que habría de llegarse a una especie de situación regulada por el estado, en que prevaleciese el mejor efecto sobre dichos pacientes. La cuestión es: ¿quién decide lo que es necesario y lo que no lo es? Tendría que ser competencia de sociedades científicas independientes o grupos de expertos debidamente formados. En tercer lugar, habríamos de considerar la influencia que sobre el paciente ejerce su médico, sobre todo el de familia, el de cabecera, en el sentido de condicionar futuras conductas terapéuticas, en razón del vínculo de confianza mutua establecido, confianza esta que puede extenderse a otras personas, no conocidas del médico pero sí del paciente, quien se puede instaurar en consejero menor de las mismas, referenciándose en su médico. Por tanto, dicho vínculo ha de ser ajustado siempre a protocolo, procurando evitar —en la manera de lo posible— el ejercicio profesional en situación excesivamente personalista, dando prioridad al trabajo en equipo. Aún así, la probabilidad de la auto-receta siempre va a existir, inevitablemente.

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Como cuarto aspecto, insistir siempre en la necesidad de complementar una historia clínica de excelencia. El obtener datos complementarios sobre satisfacción de pacientes, en lo tocante a sus expectativas, incrementará el valor añadido de nuestro trabajo, ayudando a perfeccionarlo. Las empresas proveedoras de medios diagnósticos habrán de evaluar no solo la satisfacción del usuario (en nuestro caso el prestador de salud), sino que también se considerará al beneficiario final, que es el paciente y su familia. Una quinta cuestión previa interesante es valorar la complejidad de la empresa prestadora de servicios de salud (EPS), de manera que podamos definir correctamente nuestra estrategia. Así, examinaremos las siguientes áreas de negocio como de especial interés estratégico, en tanto en cuanto que revisten —por lo general— una mayor demanda de servicio: — Urgencias. — Hospitalizaciones. — Pruebas diagnósticas. — Cirugía ambulatoria. — Consulta externa. La heterogeneidad de los procesos aconseja un muestreo por conglomerados, si deseamos obtener una adecuada representatividad de la muestra de población que deseamos analizar. Es decir, que tal vez sea preciso acudir a un consultor antes de valorar la posibilidad mercadotécnica de un nuevo negocio, porque si no sabemos lo que la población quiere, ni tampoco cómo es ese segmento diana al que nos dirigimos, la posibilidad de fracasar es muy real (aunque se ven rarezas). Hay muchas suposiciones míticas en marketing. Esta sería nuestra sexta y última cuestión previa. No es que sean exageraciones u opiniones; simplemente son falsedades. Por ejemplo, como

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antes se decía, que no es ético el uso del marketing en la promoción de servicios médicos. Bien, pues ni el marketing es sinónimo de publicidad comercial (esto es un pequeña parte del mismo, solamente), ni se dificultan las opciones. De hecho, la mercadotecnia externa sirve de ayuda en la mejora de imagen de los servicios de salud, atrae recursos humanos y materiales y, de manera clara, regula el nivel de la demanda de servicio. Tampoco es cierto aquello que se decía acerca de la calidad asistencial, que no requiere marketing alguno para su mejora, puesto que es algo implícito al ejercicio profesional. Pues se ha comprobado repetidas veces que tanto el marketing interno como el externo, mejoran notablemente la cultura de calidad de la empresa, a todos los niveles, porque hay más cosas que el acto médico en torno a la asistencia sanitaria: esperas, ambiente, aspectos hosteleros, etc. Pero es que incluso el acto médico mejora notablemente cuando los protocolos incluyen el marketing de los mismos, especialmente en el establecimiento de interrelaciones médico-paciente, como luego veremos más adelante. Se ha llegado a decir que el marketing tiene poco que ofrecer a los servicios de salud, porque son necesidades reales, que ni crea ni modifica el ambiente del mercado. Esto no es cierto. El marketing es un elemento clave para la mejora de las organizaciones, adaptándose mejor a las fluctuaciones de la demanda. Por otra parte, es una poderosa herramienta de gestión sanitaria, como analizaremos y, sin lugar a dudas, permite el desarrollo de una situación prevalente en la competición por el mercado. Estas y otras cuestiones las iremos contemplando más detenidamente bajo los aspectos asistencial, docente y de innovación.

2.1. Acreditación y solvencia La tecnología del marketing requiere ciertas herramientas y estrategias para poder competir en situación de ventaja. En el mundo de la sanidad, como en cualquier otro modelo

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de negocio, se requerirán unas características particulares. Sin embargo, sea cual sea la metódica, acabará confluyendo en la acreditación, que justificará nuestra solvencia y credibilidad. Las empresas siempre están interesadas en la acreditación de sus actividades, aunque solo sea para poder competir desde una situación de privilegio y, de paso, dificultar la competencia del no acreditado, que necesariamente ha de bajar los precios y ver disminuido su beneficio, con el peligro de exponerse a situaciones legales incómodas. Esto ha hecho surgir múltiples entidades acreditadoras y normas muy variadas, que analizaremos cuando revisemos la calidad, pero que, en definitiva, solo buscan respaldar nuestro trabajo de manera cualificada, más o menos clara, tanto frente a prestadores como delante de los pacientes, al igual que ante las entidades gestoras de los procesos. Son herramientas básicas del marketing, como decíamos, el conocimiento del mercado diana, segmentado adecuadamente, así como el posicionamiento de la empresa en ese mercado (¿qué hacemos y a qué nivel?) y la presentación de una propuesta válida para el mismo. Por ejemplo, si somos una empresa de venta de medicamentos y productos sanitarios —una Farmacia— habremos de saber, si deseamos abrir una línea de parafarmacia, la población que puede comprar en nuestro establecimiento, el barrio donde nos ubicamos (si es de jubilados o de gente más joven, su nivel adquisitivo, si hay niños, etc.), la conveniencia de vender una nueva línea no conocida y más económica, con la calidad oportuna, o fiarnos más de la marca del producto más conocido, y si basta con vender el producto a secas o se incluye un valor añadido al mismo. Por ejemplo, vendemos un producto dietético de marca nueva y no conocida, aunque posea calidad contrastada, que añade un paquete de pañales de regalo con el mismo, dejándonos el mismo margen de beneficio que los de marcas conocidas. Una vez implantada la marca, ya no se acompaña el paquete de pañales, sino otro regalo de menor valor, lo que hace mejorar nuestro beneficio y así

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progresivamente, disminuyendo el valor del regalo a medida que se consolida la marca, lo que hace que nuestro beneficio crezca progresivamente con un mismo producto. Es decir, procuramos robustecer la marca para obtener un mayor beneficio futuro. Es muy interesante conocer las perspectivas de la licencia empresarial, especialmente si hay posibilidades de su posterior acreditación (pensemos el coste de la autorización empresarial correspondiente, que será una inversión, presentando a las autoridades sanitarias nuestra solicitud). A veces es fácil acreditar, pero no lo es tanto que te autoricen. Por ejemplo, una empresa que fabrique un determinado antibiótico. Es muy fácil acreditar el proceso de producción, pero la licencia de venta requiere cinco fases de ensayos clínicos, superar un comité de ética y unos seguros muy fuertes, las patentes y su periodo de vigencia (diez años, en ocasiones veinte, y renovables), lo que no solo dilata su salida al mercado, sino que encarece exageradamente el producto. Por eso hay muchas moléculas a medio desarrollo, al no superar los estudios previos de rentabilidad a cargo de sus posibles fabricantes. Para ello, lo más adecuado es: — Tener un conocimiento ventajoso de las áreas de negocio de mayor interés. Investigar y desarrollar lo que interese. — Explorar prospectivamente los procedimientos de revisión de licencias, no solo de apertura, sino de cada producto, siendo lo más realistas posible y, en caso de dudas, más bien tendiendo al pesimismo. — Estudiar si la población diana se muestra más proclive a una u otra técnica de marketing. Sobre todo, observar lo que hace la competencia y cómo le va. Las primeras impresiones son muy importantes, pero han de recogerse de modo adecuado, valorando su información con arreglo también a la metódica con que la hemos obtenido, por-

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que lo haremos —usualmente— utilizando las herramientas de comunicación inicial, que son: — El marketing no confidencial, es decir, una mercadotecnia inespecífica o poco específica: tipo de local y cartera, publicidad mientras se hacen obras, etc. A veces son mensajes sugestivos (crípticos o incitadores de nuestra curiosidad) o anuncios claros en que se presenta nuestra oferta. — Perfiles informáticos con clave de acceso. Nuestra página web requiere un registro de visitantes, pidiéndoles un e-mail para futuras promociones, con una encuesta sencillita sobre demandas personales. — Archivos PDF en nuestro portal o publicaciones relevantes en medios de impacto. Valores añadidos que se regalan por internet. — Acuerdos confidenciales de plantillas, negociando uno a uno con los trabajadores. Inicialmente, no es bueno el outsourcing, porque puede condicionar futuras conductas en nuestra empresa, e incluso hacernos perder oportunidades de negocio o beneficios. Solo en una segunda fase se plantearía (si es que nos es muy necesario) y, desde luego, siempre con vocación de temporalidad. Utilizaremos unas vías promocionales determinadas, que son nuestras herramientas de transferencia. Estas dependerán mucho del tipo de actividad a desarrollar. Puede ser interesante utilizar un website de comercio “inteligente”, el B2B (Business to Business, negocio entre empresas) o la venta por catálogo, aunque en muchos sitios no hay cultura de compra electrónica. Por eso, la publicidad de medios resulta interesante: publicidad estática, programas de TV promocionales (¡ojo, de buena calidad!, que si no, son contraproducentes), o de radio, patrocinio de distintos eventos de impacto (científicos, deportivos, cultu-

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rales, etc.), e incluso redes de información, en las que podemos participar bien como asociados (asociaciones gremiales o empresariales) o simplemente como proveedores de información. Las estrategias de presión externa han de conducirnos siempre a las licencias y acreditaciones. Podemos usar el correo convencional o el buzoneo (“lo crea o no lo crea”) o bien el e-mailing selectivo, mucho más eficaz que el masivo (spam), aunque más caro también, pues rinde menos. Por eso, las listas de servidores no filtradas o las estrategias de intercambios electrónicos de IP no siempre dan buenos resultados, produciendo incluso un efecto de rechazo. Y lo que no es aconsejable son las presiones telefónicas, porque predisponen contra el que las efectúa. Por tanto, lo más conveniente es personalizar la información lo más posible, pero sin abrumar o atosigar al paciente, que bastante tiene con su mal. Porque, sobre todo, hemos de ser creíbles. Por eso, habremos de acudir a fuentes de información válidas: — Patentes y licencias públicas. Demostrar claramente que hemos sido revisados y autorizados por el estado. — Informes de calidad o publicaciones en revistas científicas acreditadas. — Información de instituciones públicas acerca de nuestro trabajo y de lo que aporta a la asistencia sanitaria (publicaciones oficiales). — Reuniones y congresos científicos. Como patrocinadores y como autores de comunicaciones. Por otra parte, como ya hemos dicho, las estrategias de captación en sanidad requieren una prudencia exquisita. Las llamadas “líneas telefónicas calientes” (hot lines) funcionan bien, pero ahuyentan clientes, si son excesivamente resolutivas. Porque los sistemas de cobro compartido con la operadora producen cierto efecto de rechazo en el paciente, por su excesivo

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costo. Se pueden aconsejar generalidades por teléfono, pero ni se puede ni se debe recomendar fármaco alguno. Para lo que sí son útiles es para gestionar la asistencia o la contratación de un determinado producto: citas de pacientes, reserva de tratamientos, prescritos o no (vacunas estacionales o fármacos especiales, así como sesiones de hidroterapia o rehabilitación, por ejemplo), etc. Aunque para lo que son ideales es para lo que se crearon: el servicio postventa. Lo que resulta molesto son las encuestas telefónicas de satisfacción, sobre todo si son prolijas, o el bombardeo del correo electrónico no deseado (spam). Ahora bien, cuando la llamada es personalizada y el correo es también personalizado y concreto, preferentemente postventa el teléfono, o sobre problemas de interés el e-mail, puede resultar útil, aunque no hemos de olvidar que se encarece el producto, como dijimos. Este tipo de informaciones deberían incluir ofertas, respuestas ágiles a demandas de información, seguimiento personalizado de enfermos crónicos (recordarles la necesidad de una revisión, por ejemplo, sin abrumarles). Pero, sobre todo, tendremos muy presentes los siguientes aspectos: 1º) Las cuestiones relacionadas con las profundidades científicas, carecen de relevancia comercial, por lo general. Así es que, mejor ir al grano. 2º) La falta de mercado es un castigo mortal para la empresa, así es que mejor nos adaptamos a él, pues pocas veces va el mercado a adaptarse a nosotros. 3º) Habremos de asegurarnos de que tanto las acreditaciones como las licencias están vigentes, incluidas las patentes propias y auxiliares que se relacionen con nuestro producto: que los titulados posean su titulación, que los fármacos estén indicados, que los protocolos se sigan, etc.

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2.2. El marketing desde el punto de vista docente La técnica del marketing, desde el plano docente, se funda en dos grandes pilares: el objetivo y el procedimiento. El objetivo del marketing es llevar a dos o más partes —debidamente motivadas— a una negociación de asociación bajo licencia, estableciéndose un vínculo entre ellas, con vocación de perdurabilidad. Así, el empresario sanitario, el prestador de servicios de salud y el paciente, acuerdan combinar sus esfuerzos por el bien de este último. Desde un punto de vista muy purista, el paciente aporta capital, el prestador añade trabajo, y el gestor rentabiliza ambas cosas. Este acuerdo se expresa a través de unos canales de comunicación, de unos puentes, que establece la mercadotecnia o marketing. Para ello, como ya vimos, utilizará tres grandes recursos: la información, la experiencia y la excelencia en calidad de servicio. Y es precisamente el procedimiento quien armoniza todas estas cosas, situando la información correcta en las manos correctas de las empresas correctas y en un tiempo correcto. Esto último es fundamental, pues el tiempo juega siempre en nuestra contra en cuestiones sanitarias. Un tiempo de demora asistencial (las famosas listas de espera) excesivo, acaba con la credibilidad de cualquier sistema sanitario y, naturalmente, con el buen nombre de un prestador de servicios. Tengamos en cuenta que no hay justificación para la demora. Pensemos en la existencia —cada vez más notable— de todo tipo de recursos emergentes para evitarla y para mejorar la calidad de nuestra asistencia, destacándose entre ellos los siguientes: — Solicitud (de relaciones comerciales) creciente por parte de la población, adaptándose a la situación cambiante

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de la sociedad, con un tiempo tasado y una exigencia de calidad —fruto de la competencia— cada vez mayor. — Facilitación de las relaciones corporativas, mediante procedimientos legales y de gestión cada vez más ágiles, como el B2B. — La mayor promoción de la transferencia de conocimientos, merced a las cada vez más poderosas TIC (tecnologías de la información y comunicaciones), que permiten acceder a casi cualquier información desde cualquier parte del mundo. Esto ha generado una serie de oportunidades que no hemos de dejar pasar, oportunidades que no siempre se ajustan a la demanda del mercado. La investigación, por ejemplo, de las universidades, no responde habitualmente a una demanda concreta, sino que suele buscar la coincidencia, convirtiéndose muchas veces en artificiosa. Esto se refleja, por lo general, en sus desarrollos, que suelen ser imperfectos y solamente satisfacen en parte la demanda concreta. Pero es que, además, los recursos y el tiempo son limitados, lo que hace necesario comercializar los inventos lo antes posible, máxime si consideramos una posible competencia en el desarrollo de los mismos. El procedimiento de marketing, desde un punto de vista académico, ha de conciliar responsabilidades, compartiéndolas por una parte el inventor y por otra, la oficina de transferencia de tecnología. Es decir, que en el marketing de un producto han de intervenir su creador, su distribuidor y su beneficiario. Pensemos, por ejemplo, en un determinado procedimiento terapéutico. Intervendrá quien lo haya diseñado, quien lo aplique, quien lo financie y aquellas personas a quienes beneficie, así como quien gestione su aplicación y la controle (oficina de transferencia de tecnología). Pero siendo simplistas, agruparemos su estudio en dos:

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— El inventor. — La oficina de transferencia de tecnología. Es decir, el que tiene la idea y quienes regulan y controlan su puesta en práctica. A) Aspectos a considerar en el inventor: — La compensación económica de su esfuerzo, conocida como ROI (Return On Investment, recuperación de la inversión), que le permitirá seguir investigando o innovando con sus inventos. Los departamentos de I + D de las empresas funcionan bajo esta premisa siempre. — Ha de ser un proveedor de iniciativas, procurando ajustarse a las demandas del mercado. Esto es más que fundamental: es crítico. — Debe aconsejar el uso de su producto (divulgación) al usuario final y al distribuidor. Lo que no se conoce, no existe. — Debe proporcionar información pública solvente del mismo a otros profesionales de la ideación, a través de medios científicos u oficiales. B) Consideraciones relacionadas con la oficina de transferencia de tecnología: — Debe evaluar el ROI, para poder ajustar los precios al usuario final. — Ha de ser descubridora de iniciativas, recogiendo aquellas que encajen en la demanda de mercado y área de negocio. Las más veces, de fuentes externas a la empresa, aunque no necesariamente así.

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— Debe proteger al usuario frente a la publicidad engañosa. Ha de denunciar competencias desleales, basadas en el engaño. — Debe promocionar los productos de solvencia ante los usuarios (publicidad). La mayor parte de las solicitudes de licencia proceden del investigador, dentro de la empresa o fuera de ella; pero algunas solicitudes nacen del staff de la empresa que aplica o vende el producto, el “sponsor” u otros, etc. En asistencia sanitaria, las licencias solamente suelen tener dos orígenes: el inventor, en la mayoría de los casos, y la empresa distribuidora, en los demás. Desde un punto de vista académico el marketing ha de regirse por unas reglas básicas: 1) Conozca bien a su cliente, sepa lo que quiere y lo que necesita, cuándo y cómo lo quiere, cuánto está dispuesto a pagar por ello. Conozca su pirámide poblacional, la de su segmento diana, conozca lo que valen las cosas para esos posibles clientes suyos. A lo mejor, prefieren una clínica de estética a otra de medicina deportiva, o bien habría que unir ambas cosas e incluir las especialidades que demandan: cirujanos plásticos, dermatólogos, endocrinos, fisioterapeutas, etc. Tal vez, si es zona minera, necesitan una clínica de aparato respiratorio, o si se trata de una zona montañosa y de difícil acceso, podría ser útil una clínica pediátrica y obstétrica. Infórmese del nivel adquisitivo de la población y ajuste su oferta al mismo. Este conocimiento del cliente se traduce por una alianza de objetivos con el mismo. Pero piense que, en la mayoría de los casos, aunque no siempre, el enfoque ha de ser familiar, pues las personas suelen demandar soluciones integrales a toda la familia. A veces no es conveniente un

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sistema prepago universal, sino que habrá de adaptarse a las circunstancias. Explore las compañías de seguros médicos y valore la posibilidad de establecer su propio sistema prepago. 2) Conozca bien su producto. Utilice recursos de calidad; por supuesto humanos, pero también materiales e incluso financieros. Su producto es hijo de un buen protocolo, debidamente contrastado y acreditado. Comunique debidamente su valor al cliente (paciente) y su familia. No dude ni por un momento que la mejor comunicación la establecen entre sí los pacientes, con su vinculación de complicidad. Unos pacientes satisfechos, así como sus familias, suelen ser unos aliados valiosísimos. Explique bien las cosas. Utilice hojas informativas claras y breves, con letra grande y dibujos atractivos. Amplíe siempre la información de palabra y escriba recomendaciones auxiliares en un papel con el logotipo de su empresa. Utilice la tecnología para ello: ordenadores, etiquetas adhesivas, etc. 3) Conozca bien a su posible asociado, compartiendo la diana poblacional, los intereses laborales y —sobre todo— económicos de cada candidato, así como los puntos convergentes y divergentes con el mismo. Piense en las posibles entidades aseguradoras, en las posibles franquicias de marca, etc. Normas para encontrar el mejor socio: a) Recursos primarios:

— Contacte con el inventor o proveedor de tecnología (laboratorios farmacéuticos o empresas de diagnóstico), escuche sus ofertas y valórelas. Analice la inversión a realizar y su recuperación (ROI). Consulte todas las posibilidades del mercado, valórelas y anali-

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ce el crédito que le merecen. Valore todas estas cuestiones en términos económicos, preferentemente.

— Estudie sus contactos personales previos y de negocios. Analice su agenda, pregunte a personas conocidas que le merezcan crédito. Estudie la opinión de las administraciones acerca de cada candidato. Consulte a su banco acerca de la solvencia financiera de los posibles socios. Utilice para ello la información de riesgo financiero no confidencial.

— Pregunte la opinión de gente experimentada en el tema: expertos universitarios, personal que ya haya trabajado en esa línea de negocio, antiguos empleados de su empresa, alumnos e incluso pacientes que hayan recibido ese tipo de tratamientos o sufrido esas pruebas diagnósticas.

b) Recursos adicionales:

— Consulte bases de datos de IP (Internacional Points, puntos internacionales).

— Consulte buscadores internacionales de información, como google, yahoo, altavista, crawler, etc.

— Estudie folletos de presentación de productos y revistas comerciales en las que se publiquen cosas solventes en relación con esos productos.

— Solicite información a través de los directorios de las sociedades profesionales. E incluso busque a sus socios allí mismo.

— Solicite informes a los analistas del mercado.

— Utilice bases de datos “inteligentes” de corporaciones o mercados.

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— Estudie procedimientos de captación de actividades: concursos, premios, actividades científicas, etc.

En cuanto a los posibles canales del marketing, no desprecie ninguna posible vía, siempre y cuando se ajuste a los principios éticos mínimamente requeribles. En una primera fase, busque contactos para establecer una red, donde su información sea transmitida con agilidad. Una vez logrados sus contactos, utilice su website o el correo electrónico, pero sea siempre prudente y no atosigue. Pequeños regalos como salvapantallas, fotografías o clips pueden ser bien aceptados, pero no se olvide de que en ningún caso han de consumir muchos recursos informáticos. Hay quien recomienda no superar las 150 K, pero no hay norma fija. En cualquier caso, depende mucho de cada zona y del tipo de ordenadores que existan en esa población. Puede obtenerse información posterior, acerca de nuevas técnicas de marketing, en webs universitarias u otras de dominio público. Pero no debemos olvidar que en el marketing, como en cualquier otra actividad, las novedades hay que contrastarlas debidamente antes de adoptarlas. También podemos utilizar prensa escrita, tanto científica como comercial pura, a veces con artículos de opinión, a veces simple publicidad. Pero no hemos de descartar los canales alternativos, como fundaciones, correspondencia escrita (convencional o de buzoneo dirigido), llamadas telefónicas (suelen ser rechazadas, especialmente si ocultamos el número) u otras. Lo más importante en cualquier vía es ser respetuosos con el cliente y lo más sugestivos posible, procurando no abrumar a la persona a quienes nos dirigimos. Es mejor “ofrecer entreteniendo” que “entretener ofreciendo”, pues esto es arriesgado y raras veces se consigue. Podríamos concluir, desde el plano docente, que el marketing ha de atenerse siempre a unos principios básicos, si es que pretendemos que concluya en un resultado exitoso:

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1º) El capital humano es quien conduce y —por supuesto— lidera el proceso de marketing. No dude en invertir de acuerdo con ello. En definitiva: consulte a expertos y déjese asesorar. La pólvora ya se inventó. 2º) La ausencia de respuesta posee también una información valorable. No lo olvide. A lo mejor es que la vía de comunicación falla en algo (lo más probable). Puede que hayamos equivocado el mensaje, o tal vez el canal no sea el adecuado. Es posible que seamos atosigantes o puede que nuestro producto no sea demandado por nuestro segmento poblacional por algún motivo: demasiado caro, demasiado aburrido, poco eficaz en intentos previos, etc. 3º) Documente bien todos sus esfuerzos de marketing. Esta es la única manera de saber en qué se falla o acierta, con objeto de poder corregir o perseverar. A veces no sabemos cómo hemos hecho las cosas. Por ejemplo, en un reciente análisis acerca del fracaso de respuesta a las proposiciones telefónicas, se vio que las respuestas positivas eran sensiblemente mayores cuando no se ocultaba el número de teléfono que llamaba. La falta de responsabilización daña seriamente la credibilidad. Bien, pues si esto no se anota en alguna parte, es imposible saberlo. Por otra parte, cuando alguien ofrece algo a un cliente, ha de fundamentarse en una referencia que nos lo convierta no solo en posible, sino incluso en plausible. Debemos, por encima de todo, ser creíbles. Si no lo somos, será muy difícil que lleguemos a prosperar en el negocio. La documentación ha de ser científica, por supuesto, pero no nos olvidemos de algo tan elemental como es la fama, el buen nombre de nuestra empresa (nuestra marca), transmitido de unos pacientes y familiares a otros. Sin duda, en sanidad esto es tal vez lo más eficaz.

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2.3. La transferencia de tecnología y el Marketing Los llamados sistemas B2B (Business To Business, comercio electrónico entre empresas) están llamados a ser el futuro del comercio interempresarial. Y ello se debe a varios motivos: — En primer lugar, la agilidad de la demanda y de la respuesta. — En segundo lugar, la opción de negocio de cualquier empresa, por pequeña que sea, facilitando su crecimiento. — Otra razón, esta ya más específica para la sanidad, es la facilidad de contratación global por paquetes de servicios. Se hace una oferta y en breve plazo se obtienen varias respuestas para contratación. — Por último, la gran posibilidad de unir esfuerzos y ofrecer soluciones integrales a clientes, en circuitos de venta electrónica muy definidos. Sea como fuere, lo cierto es que el marketing entre empresas es muy distinto al marketing para el consumidor. Porque los profesionales sanitarios no venden productos físicos, sino productos-ideas, conocidos comúnmente como bienes intangibles. Los productos más frecuentemente vendidos son los de empresas farmacéuticas (aunque hay otros de cosmética o parafarmacia, instrumental diverso como los tensiómetros digitales o las tiras de glucosa con su sistema lector, etc.), como bien añadido (pese a ser fundamental) dentro del proceso de asistencia a los pacientes. Pero es que incluso ese producto físico (medicamento o equipo) es, por lo general, de una determinada clase de material entre varios posibles (una cosa —entre los fármacos— son las cápsulas y otra, las grageas o granulado, jarabes, comprimidos, supositorios, etc, influyendo el tamaño, color, sabor, olor, envase, etc.). Pero lo más importante para el paciente suele ser su marca.

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En ciclo de ventas de B2B la decisión suele ser tributaria de una elaboración secuencial, en varios estratos, existiendo varios puntos de intervención o introspección dentro de cada uno de ellos. Se debe, en parte, al hecho de que las tasas de movimiento de consumidores son diferentes y a la importancia de la memoria institucional por parte de los mismos, que también es variable. Cuando una clínica desea instalar, por ejemplo, un servicio de odontología, habrá de comprar el material de mayor cuantía (sillones, aparatos de radiología, sistemas informáticos, etc.) o hacer un renting o leasing. Además, deberá hacer una oferta de trabajo por categorías laborales o bien desentenderse de ambas cosas y recurrir a un outsourcing o subcontratación de servicios. Pero habrá de fijar unas condiciones en cualquiera de los casos, para lo que necesitará información del segmento de mercado. Ello podrá obtenerlo mediante encuestas o estudiando datos demográficos oficiales y aplicando modelos matemáticos de simulación. Aunque lo verdaderamente fundamental es analizar los antecedentes próximos de negocio, si es que han existido y sus resultados están recogidos en alguna parte. Estudios financieros aparte, lo fundamental es diseñar un protocolo de servicio general y los procedimientos acompañantes, buscar entidades aseguradoras que proporcionen clientes, negociando con ellas los precios, porcentajes de beneficio o sistemas de prepago o postpago. No hemos de preocuparnos por invertir un tiempo razonable en estos estudios, pues ello garantizará de forma notable nuestro beneficio, incluyendo la evaluación del ROI (recuperación de la inversión), como antes dijimos. No hemos de olvidar que el branding (poder de la marca) es muy importante y en ello se va a sustentar una buena parte de nuestra posibilidad de crecer. Para obtener una marca fuerte, lo fundamental en sanidad es ofrecer calidad. Hemos de considerar que la venta de intangibles, como es el caso de la asistencia sanitaria, posee unas características muy particulares:

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— La marca manda casi siempre. Una buena marca en sanidad, vende más que la mayor de las ciencias. Y una buena marca solo se hace mediante calidad percibida en sus inicios y mantenida con muy poco esfuerzo. Posteriormente veremos que ni los pacientes ni sus familias perciben la calidad a través de la ciencia, como es fácil de explicar. — La longevidad es un mal principio para los modelos sanitarios, cuya dinámica de reposición es básica, para mantener la percepción de calidad del paciente. Por eso, dependiendo de muchas cosas, los sistemas de renting o cesión por consumo se van imponiendo en servicios diagnósticos. Concretamente, en los laboratorios clínicos se va funcionando así desde hace tiempo, y ahora se están introduciendo en radiología, sistemas electromédicos, etc. Pero es que incluso es conveniente renovar la decoración o los modelos de vestuario. La renovación ha de negociarse inteligentemente, comprando mediante B2B u otros sistemas a las empresas proveedoras. — En estos casos, la necesidad del cliente la define su enfermedad, y no nosotros, por lo que hay que ajustarse a procedimientos estandarizados y solventes. Entre otras razones, porque los tribunales solo entienden de protocolos. Cualquier resultado infructuoso, si entra dentro de lo esperable, es admitido. Si no, es considerado negligencia o, lo que es peor, impericia. — Es un valor muy oportunista la comunicación. Por tanto, tal vez no sea bueno forzarla en demasía, sino más bien estar atentos. Lo que no se ha de dejar pasar es una posibilidad de negocio. Y esto vale para empresas y para pacientes. — Hemos de tener en cuenta que la percepción del valor de nuestras actividades suele ser asimétrica. A unos gus-

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ta más y a otros menos. Sin embargo, la percepción de la marca, el branding, suele ser bastante simétrica. Es más importante potenciar una clínica que un médico, un equipo que un profesional, un método que un acto concreto. Tiene tanta fuerza una ecografía cardiaca que, por ejemplo, vende más que un profesional concreto que no la haga. — Tampoco hay posibilidad de devolver un producto. El acto médico no puede devolverse. Puede enmendarse un error, pero no desaparece dicho error. Y eso crea un serio daño a la marca. Por ello hay que atenerse a protocolos siempre. Porque una secuela esperable, en mayor o menor grado, debidamente informado el paciente y obtenido su permiso para efectuarle un procedimiento, a través del consentimiento informado, siempre nos hace creíbles. Otra cosa nos daña gravemente. La compra en B2B requiere una decisión no siempre muy fundamentada, por lo que no hemos de despreciar el valor de la oportunidad. Rara vez suele ser igual esa decisión de compra, variando mucho con arreglo a muy diversas circunstancias: precio, branding, calidad percibida por nuestros pacientes, etc. Las decisiones son siempre emocionales, por más que queramos evitarlo. La decisión de acudir a una clínica determinada tiene mucho de emocional, así como la decisión de compra a uno u otro proveedor. Pero donde son las decisiones más emocionales es entre las empresas, sorprendentemente. Una empresa compra a otra, en condiciones de igualdad (que suele ser lo habitual), por afecto más que por deducción lógica. Eso sí, pese a que los afectos decidan en último extremo, los soportes racionales de los productos son imprescindibles. Sin una justificación científica de peso, pocos métodos se mantienen. El marketing necesita crear un clima de compra continua, un clima de renovación más que de perseverancia. No es malo el sustento emocional de

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la decisión. Es más, hay que ayudarlo, pero —eso sí— aportando al mismo tiempo un proceso de racionalización. Hay que alimentar la emoción desde la razón, unir la lógica al afecto. Pongamos un ejemplo para B2B empresarial y de pacientes. No es malo decir que la compra inteligente de una máquina de diagnóstico es la de la marca fulanita, pues ello prestigia al que la tiene, mejora la rapidez de curación de sus pacientes y, además (no olvidemos el además, siempre en un último lugar) existen serios estudios científicos que lo avalan, citando un par de instituciones solventes y, sobre todo, conocidas. Por este orden: primero alimentamos la emoción a través del ego, después lo justificamos con el éxito profesional que vuelve a engordar el ego y, por último, rematamos con el aval de la sabiduría que ya hace que el ego exulte jubiloso. En cuanto al paciente, algo similar: primero le decimos que la gente de categoría acude a un centro de categoría (el nuestro), después le decimos que el trato allí es exquisito y, por último, rematamos diciéndole que científicamente está demostrado que nuestros tratamientos son los mejores (pero sin referenciarnos en nadie, pues eso sería reconocer nuestra inferioridad frente al referenciador). El marketing necesita comunicar un valor al usuario del producto, en nuestro caso al paciente: — Es necesario transformar las características del producto en beneficios del consumidor. Por ejemplo, la comodidad de usar una resonancia nuclear magnética abierta, o un servicio de extracciones de sangre a domicilio, etc. — Deben comunicarse los beneficios del producto, no las características. Hay que decir al paciente que la resonancia abierta no precisa de sedación, es más cómoda y es más rápida. No hay que decirle que la imagen posee tantos pixels o que se contrasta mejor y resulta más resolutiva para el diagnóstico. Hay que decirle que con la extracción a domicilio se evita desplazarse, con todos

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los inconvenientes del transporte, el frío, etc. No hay que decirle las características del tubo de vacío o de la jeringa ni nuestro sistema de transporte. Puede ser que nosotros queramos vender un procedimiento, pero lo que quieren los pacientes no es eso, sino curarse con la mayor comodidad posible. Hablémosles, por tanto, de su casi segura curación y convirtamos su asistencia en un acto social elegante, que es lo que quieren. Porque otra cuestión son las enfermedades graves o las urgencias, que —como es natural— han de tener un abordaje distinto. Pero hemos de convencernos de que las cosas no son como nos gustan, sino como quieren los usuarios que sean. — Hemos de comprar lo que necesitan los clientes, en el B2B, para poder enseñarles los beneficios que esperan. Debemos estudiar a nuestros consumidores, atendiendo a sus posibilidades y necesidades, buscando soluciones inteligentes a las mismas, soluciones sencillas y eficaces. Hemos de ser directos, aludiendo a las necesidades del consumidor y ofertando soluciones a las mismas. Si la sociedad quiere sentirse más a gusto en el plano estético, busquemos un medio de satisfacerla acorde con sus posibilidades. Los temas de gestión de salud pública han de ser competencia de la Administración, no de la empresa privada. Nosotros hemos de solucionar el problema cotidiano, la pequeña o gran molestia que agobia al paciente, un paciente que posee un nombre y entorno familiar propio y diferenciado, al que le gusta ser considerado de manera personal. Si tuviésemos que preguntar a los pacientes acerca de lo que les atrae más de la sanidad privada, nos contestarían —probablemente en su mayor parte— de la siguiente manera (por este orden): 1º) Lo que más les atrae es ser usuarios de una clínica de fama y prestigio social (que no científico).

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2º) Luego, lo que más les gusta es que dicho centro posea un equipamiento instrumental de vanguardia, con renovaciones constantes. 3º) A continuación, les interesa mucho que les atienda un buen equipo de especialistas, coordinadamente, en cada especialidad. 4º) Seguidamente, les importa que el médico que les atienda sea cariñoso y les transmita una sensación de seguridad en sí mismos importante. 5º) Después, les importa que las esperas sean cortas. 6º) Por último, les gustaría que los fundamentos científicos de su asistencia fuesen sólidos. Vemos que al paciente, lo que verdaderamente le importa es la imagen que de sí transmite el proceso y menos, sus consecuencias. Por supuesto que lo prioritario es curarse, pero eso no se ha incluido, por razones obvias, entre las respuestas. No nos olvidemos de que la cuestión no es curarse, sino cómo curarse. Los estilos de comunicación de las entidades que se ocupan de la sanidad son bastante diferentes: — Los científicos poseen un estilo más conservador, utilizan una jerga incomprensible para el profano y todo lo que afirman se fundamenta en los datos en que se basan. La referenciación críptica es la norma y el paciente no los comprende, por lo general. A veces no los comprenden ni siquiera sus colegas no tan científicos. Su comunicación busca la justificación de lo que hacen o dicen, pero no su curso. — Los profesionales del marketing buscan el interés de su auditorio, el interés de sus lectores u oyentes por lo que les cuentan. Utilizan para ello un lenguaje sencillo, comprensible, cómodo. Y todo lo que dicen está guiado por

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la utilidad o aplicación de ello para quienes les atienden. Su comunicación busca la sintonía con quien la recibe, satisfaciendo sus necesidades. — Los administradores y legisladores usan un lenguaje comprensivo con quienes los soportan, pero muy puntualizador. Detallan todo lo detallable, aclaran dudas, son exhaustivos. Pero lo malo es que no sintonizan bien con los pacientes porque los aburren, puesto que son excesivamente prolijos y legalistas, mientras que la sociedad es mucho más sencilla, directa y tolerante. Pero, en fin, si lo que queremos es llegar al usuario, al paciente y a su entorno familiar, habremos de optar por un método elegante, como dirían los matemáticos (una solución sencilla de un problema complejo). ¿Qué debemos hacer y no hacer, consecuentemente? Aunque cada situación habría que estudiarla, algunos consejos genéricos pueden ser útiles: 1º) Utilizaremos un lenguaje claro y directo, sencillo y atrayente. Nunca seamos prolijos en la descripción de la tecnología ni seamos exhaustivos en el plano científico. Evitemos los detalles no comprensibles por profanos. 2º) Insistiremos mucho en los beneficios de nuestro servicio, pero no asfixiaremos al usuario con multitud de datos que lo único que consiguen es aburrirle. 3º) Utilizaremos una fraseología de la calle (“por tanto”, “lo que será próximamente…”) y evitaremos pensar como un científico (“se infiere que…”, “es plausible en un entorno heurístico de proximidad…”). Es básico que nos entiendan. 4º) Seremos creíbles, adjuntando algún que otro dato de apoyo, pero no aburriremos con múltiples datos ni revelaremos temas confidenciales o no bien demostrados.

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5º) Utilizaremos foros de negocio con lenguaje coloquial adaptado, pero de ninguna manera jergas científicas, porque pudieran no comprenderlas los socios. En las respuestas a la motivación por la sanidad privada, vemos que lo más importante es la clínica. Es decir, la marca. El branding o poder de una marca resulta definitivo en la venta de nuestro producto. Hay muchos factores que influyen en ello: — La marca produce un aumento de la familiaridad y del confort del usuario, porque le reconoce una credibilidad y un prestigio, en un entorno de calidad buscado. — Cuando se venden servicios intangibles, como es el caso de la sanidad, la marca es definitiva, porque no se dispone de elementos físicos para comparar. La comparación es, por tanto, ideológica. — La marca actúa como garantía para el paciente, al igual que la belleza, la edad avanzada, la estabilidad económica o la Organización Mundial de la Salud, por ejemplo. — Pero es que, además, la marca refuerza el mensaje, porque incrementa el estado de atención a lo que se nos dice. — Por otra parte, la marca aumenta el mérito de lo que se hace y tiene un efecto llamada, pues incrementa nuestra posición social frente a los demás. — Además, la marca motiva nuestra licencia de apertura de nuevos centros, los convierte en respetables desde el inicio de sus actividades y, de alguna manera, produce diligencia en la administración responsable de nuestra apertura. Igualmente, es una ayuda valiosa para nuestra acreditación. Por eso, en las actividades de B2B (esto lo saben muy bien las farmacias) se busca siempre procurar proteger y apoyar a esas marcas, puesto que —al menos en teoría— ello nos gene-

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rará mayores beneficios, sobre todo porque estarán más consolidados y esto los convierte en más seguros. Por tanto: — Procuraremos usar marcas de elementos que tengan una consistencia importante en el mercado, siempre que sea posible. — No sobreutilizaremos la marca, pues eso la abarataría. Cuando una entidad de seguro libre tiene demasiados usuarios para los medios de que dispone, la marca de la entidad se acaba dañando seriamente. — Procuraremos, por tanto, evitar marcas atestadas, pues no nos darán un buen servicio. Es mejor dimensionar las cosas adecuadamente. — La marca debe exigir verdad al que la publicita. Mal publicista es quien miente, porque daña la marca. Es muy importante evitar la publicidad engañosa. — Toda la organización debe implicarse en la defensa de la marca, tanto en sus promesas como en sus mejoras o renovaciones. La comunicación, como veremos en el tema de la calidad, entre los distintos estamentos empresariales es crítica. Entre otras razones, para defender la marca de la mejor manera posible. Como resumen, varias cosas son importantes con respecto a la transferencia de tecnología entre empresas y de la empresa al cliente (en nuestro caso, paciente y familiares): 1. Cambiemos nuestra manera de pensar. Pensemos en el negocio y no en la ciencia. No dudemos que sin ciencia no hay negocio, pero igualmente tampoco dudemos que sin negocio no hay ciencia. 2. Pensemos siempre en actualizar nuestras aplicaciones tecnológicas, pero ajustémoslas a los beneficios que puedan

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producirnos. Y no olvidemos evaluar el ROI de nuestras inversiones al respecto. 3. Pensemos siempre en soluciones para los problemas de nuestros pacientes y familiares. Lo que no solucione sus problemas, nos llevará al fracaso. Da igual que hagamos maravillas, si eso no se nos demanda. 4. Apostemos por las adquisiciones de tecnología ganadora, dentro (si tenemos un departamento de I + D) y fuera (una compañía científica) de nuestra empresa. No compremos tecnología obsoleta, por barata que sea. 5. Utilicemos estrategias múltiples de marketing y canales diversos de comunicación (en el siguiente tema hablaremos de los nuevos sistemas de comunicación). No nos quedemos en métodos ya superados. 6. Esforcémonos rutinariamente en proteger, promover y hacer crecer nuestra marca institucional, como mejor garantía de estabilidad, duración y crecimiento. Algunos conceptos interesantes Marketing directo: consiste en hacer llegar la información de nuestro producto a cada persona individualizadamente, bien mediante visita o bien a través de e-mail o llamada telefónica. Publicidad: anunciar las excelencias de un producto de manera general a la población, sin centrarse en ninguna persona concreta. Telemarketing: utilizar medios interactivos no presenciales como medio de comunicación (websites, foros de debate, tv interactiva, etc.). Customer relationship management: seguimiento de clientes con ofertas y actualizaciones de productos.

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Relaciones públicas: presentar la imagen de la empresa en foros de prestigio como congresos, jornadas, etc., costeando dichos eventos parcial o totalmente. Merchandising: procedimientos de venta o mercadería. Se suelen ofertar servicios parciales relacionados con el producto, como por ejemplo, primera visita gratuita al odontólogo, en la que solo se hace diagnóstico y presupuesto. Branding: penetración o poder de marca en la sociedad o población diana. Outsourcing: contratación de servicios propios con empresas ajenas (externalizaciones o subcontratas). B2B: negocios entre empresas, utilizando sistemas electrónicos, como i-net. ROI: tiempo de recuperación de la inversión. Consejos para usuarios de B2B Muchos portales de B2B fracasan. Entre otros, los sanitarios que venden docencia o consejos remunerados a pacientes (dietas, programas de entrenamiento físico, etc.). ¿A qué se debe esto? Pues a diversas causas. Antes se decía que al posible mal uso de las tarjetas de crédito, pero eso hoy en día es poco creíble, desde que se han impuesto las cibertarjetas, que contienen la cantidad justa requerida y solo sirven para esa ocasión, por tanto. Hay otras razones muy sencillas y de mayor calado: — El usuario no recibe información alguna antes del pago. Por tanto, nada le garantiza el que esa información sea la que busca. Es imprescindible dar antes de recibir. La información gratuita puede ser múltiple: una presentación, cartera de servicios, sede física de la empresa, po-

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sibilidad de mail, listado de colaboradores y, sobre todo, una “demo” gratuita. — Se ha de mostrar todo lo que hay disponible al usuario antes de pedir su registro. Además, hay que decir para qué se ha de registrar uno, aclarar lo que va a suceder con los datos personales y quién ha de custodiar dicho fichero y dónde. — La demo mostrada ha de variarse cada cierto tiempo, pero siempre ha de ser incompleta. Utilizará siempre información simulada. — Se ha de simplificar el registro al máximo. Quitar los campos que no sean obligatorios (¿para qué ponerlos si no son precisos?) y no pedir datos personales comercializables, como dirección, documentos de identidad o pasaporte, teléfonos, etc. Aparte del nombre y e-mail, poco más se ha de pedir. — Hay que ofertar contenidos de valor. El portal ha de funcionar bien y rápido. Evitar páginas que estén en obras o contengan publicidad no deseada, especialmente si posee connotaciones de valor ético dudoso. Un website sanitario debe tener publicidad afín o aséptica (alimentación, tecnología, finanzas…). El informe AECE 2001, sobre comercio electrónico del tipo B2B, revela una implantación creciente, pero algo ralentizada en los últimos años. Probablemente ello se deba a que no se realiza correctamente. Sin embargo, el B2B entre empresas no para de crecer. Todo ello nos debe llevar a la conclusión de que hay que mejorar la calidad de dicho comercio en muchos aspectos. Los negocios basados en la televisión interactiva acabarán comiéndoselo, con mucha probabilidad, dentro de diez o doce años. Pero de esto hablaremos en el tema siguiente.

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2.4. BIBLIOGRAFÍA Wesler B. Marketing y salud. www.elsuplemento.com Calon F. Nonpatentable drugs and the cost of ignorance. CMAJ 2006. 174(4): 483-4. Datti B, Carter MW. The effect of direct-yo-consumer advertising drug use by older adults. Drugs Aging 2006; 23(1): 71-81. Mira JJ, Buil JA, Lorenzo S, Vitaller J, Aranaz J. Marketing sanitario y calidad asistencial: reflexiones para el diseño de los servicios quirúrgicos. Cir Esp 2000; 67: 180-3. Gollust SE, Hull Sc, Wilson BS. Limitations of direct-to-consumer advertising for clinical genetic testing. Jama 2002; 288(14): 1762-7. Newbold P. Estadística para los negocios y la economía. 4ª ed, Madrid. Ed Prentice-Hall, 1997. Priego H. Mitos y realidades en la mercadotecnia de servicios de salud. www.gerenciaysalud.com http://healthcare-marketing.blogspot.com Orellana D. Liderazgo mercadológico en salud. www.calidad.org Denton DK. Calidad en el servicio a los clientes. Madrid. Ed Díaz de Santos. 1991. Albrecht K, Bradford LJ. La excelencia en el Servicio. Santa Fé de Bogotá. 3R Ed Ltda. 1998. Goleman D. Emotional Intelligence. NY. Bantam Books. 1995. Ryan WT. Guía básica para la actividad de marketing. Bilbao. Ed Deusto. 2000. Vorwald CE, Volko SM, Ferguson SM. Technology marketing: strategies and tools that work. LES Annual Meeting, Phoenix, AZ.

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3 Los telesistemas sanitarios Francisco Hervás Maldonado María Francisca Ramos Ferriol Manuel Hernández Navarro

“Sino yo, triste y cuitado Metido en esta prisión Que ni se cuando es de día Ni cuando las noches son…” Romance del Prisionero (Anónimo, recogido por D. Ramón Menéndez Pidal) Con el progreso de los sistemas de comunicación, merced a las TIC (tecnologías de la información y comunicaciones), los negocios se han visto muy favorecidos, tanto en el plano interempresarial como en la relación empresa-cliente. Además, la tecnología progresa a tal velocidad que lo que hace poco era negocio, ahora ya no lo es, de manera que se convierte en muy preciso disponer de un departamento de tecnología de mercado, si es que queremos trabajar en estos nuevos sistemas. Los consejos de cómo llevar un negocio en internet, que tanto predicamento tuvieron hace cuatro o cinco años, hoy ya no son válidos, especialmente en el terreno de la sanidad, pero han nacido nuevas estrategias que sería ab73

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surdo revisar, pues en seis meses o un año habrán cambiado, con toda seguridad. Paso a paso se van abriendo camino otros métodos de negocio, como la telemedicina, la telefonía móvil y la televisión interactiva, teniendo estas dos últimas, según parece, un futuro mucho más prometedor en las relaciones empresa-paciente, quedando internet y telemedicina para las relaciones entre empresas la primera e interconsultas la segunda. Al menos esa es la impresión que da, según se van desarrollando los acontecimientos. Es muy posible que pronto dispongamos de sistemas virtuales tridimensionales, que serán básicos para la divulgación y docencia, como ya lo son para formación de cirujanos y otras especialidades que utilizan los cascos de realidad virtual. Cada vez tiene menos interés el desarrollo de nuevas estrategias en internet, los precios de conexión y de acceso a un servidor se han caído. Hay tanta competencia que nadie busca nada en lugares que no le merezcan plena solvencia, por lo que se están robusteciendo las marcas. Lo contrario sucede con las televisiones, donde las marcas se debilitan por la aparición de nuevas marcas, cada vez más competitivas. Es un mundo cambiante en el que un análisis perspicaz nos hace ver que está sucediendo ya un cambio de negocio y estrategia. Internet, como lugar de negocios, necesita reconvertirse, pues una cosa es obvia: se ha convertido en un gran basurero, con hackers (piratas informáticos), spyware (software espía), pishing (acceso a datos bancarios) y demás. Aunque, en honor a la verdad hemos de reconocer dos cosas: los sistemas de compra son ya muy seguros, gracias a las nuevas cibertarjetas de crédito y, por otra parte, las tramitaciones oficiales se han simplificado mucho. Podríamos decir que internet es un fabuloso basurero con piedras preciosas escondidas, que hay que lograr encontrar. La televisión interactiva y el móvil (telefonía celular) están mucho más depuradas. En cuanto a la telemedicina, se va presentando

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LOS TELESISTEMAS SANITARIOS

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como una herramienta de trabajo interno muy valiosa. Revisaremos un poco todas estas cosas. 3.1. Internet y sanidad Decíamos que internet se va revelando como el sistema más ágil de B2B (business to business, negocios entre empresas), aunque igualmente es un sistema muy válido para tramitaciones oficiales, bancarias y demás, pero algo menos para compras, no ya por la inseguridad de pago (los bancos te proporcionan cibertarjetas y sistemas aleatorios de acceso a tramitaciones personales), sino porque no ves el producto a comprar con suficiente claridad, lo que te lleva siempre a comprar la marca. En definitiva, internet hace crecer el branding de una empresa y sus productos, pero impide o dificulta mucho la consolidación de nuevas marcas. Otro problema es el del pirateo de recursos (programas, películas, música, etc.), que no hay forma humana de controlarlo. Por último, las asociaciones para delinquir son muy frecuentes en internet, como en todos los órdenes de la vida (prostitución, pedofilia, terrorismo, robos, etc.). Esa libertad de comunicación, que en su día fue su mayor activo, ha convertido internet en un refugio permanente de la delincuencia, porque no hay ley eficaz que lo controle, puesto que no pueden ponerse puertas al campo. Las unidades de delitos informáticos de las policías no dan abasto, porque estos delincuentes cambian constantemente de ubicación, entran en foros, se hacen con listas de correo de servidores, etc. Pero centrándonos en el terreno de la sanidad, varias posibilidades interesantes pueden ofrecerse a través de internet: 1º) Posibilidades docentes, que pueden ser de tres tipos:

— Divulgación, donde la gente no profesional puede acudir a informes diversos acerca de las enfermedades.

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— Formación continua de profesionales de la sanidad, de manera estructurada o libre, con cursos o documentos diversos.

— Docencia de nuevas materias para futuros profesionales, en periodo de formación, de la sanidad: estudiantes de medicina, enfermería, etc.

2º) Posibilidades administrativas, de temas sanitarios personales:

— Recepción de resultados de pruebas diagnósticas o informes personales sanitarios vía e-mail.

— Solicitud de día y hora de consulta en agendas abiertas (como quien compra una entrada de teatro o cine).

— Preguntas y respuestas concretas a temas personales de salud, bien a través del correo electrónico o bien mediante el mantenimiento de foros de debate.

— Defensa jurídica y actualización de temas en asociaciones de enfermos de patologías concretas, o incluso en damnificados de catástrofes naturales o incidencias de salud con responsabilidad de los poderes públicos (un envenenamiento masivo por un producto alimenticio no controlado debidamente, por ejemplo).

— Información específica sobre cómo actuar en enfermedades raras o nuevas epidemias, como el caso de la gripe aviar o la legionelosis, ante un evento surgido repentinamente.

3º) Posibilidades de compra de productos:

— Compra de medicamentos en farmacias conocidas y autorizadas, con servicio a domicilio.

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— Compra de productos de parafarmacia y cosmética, igualmente en centros conocidos.

— Compra de material sanitario, como tensiómetros, termómetros digitales, etc.

— Compra de libros profesionales o de divulgación, DVD sanitarios y demás material formativo y/o divulgativo acreditado.

— Pedidos entre empresas de material sanitario diverso.

Las compras de todos estos productos pueden hacerse mediante cargo en cuenta corriente —con menos frecuencia— o pagando con tarjeta de crédito. Para ello se han creado recientemente, con el apoyo de la banca, las llamadas cibertarjetas. Estas cibertarjetas son simplemente un número que autoriza uno de los operadores de crédito (VISA, MasterCard, etc.) y que pueden ser de dos tipos: de número fijo y de número variable. Las de número fijo pueden reutilizarse, de manera que el usuario las carga exactamente con la cantidad que va a gastar y cuando se vacían, se inactivan hasta una próxima carga, no admitiendo crédito por una cantidad superior a la cargada. Las variables, ni siquiera se pueden reutilizar, pues cada vez que vas a utilizarla, tras cargarla, se te asigna un número distinto, dentro de los posibles, mediante el empleo de un generador de números aleatorios. Por tanto, hoy en día existen herramientas suficientemente seguras para comprar sin peligro. Estas compras se hacen a través de portales de sanidad que suelen ser de cinco tipos en la actualidad, pero que evolucionan mucho y no es descartable que proliferen con éxito nuevas modalidades en el futuro: A) Portales de información y trámite oficiales, que se subdividen en varias clases:

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A1) Portales de la administración nacional, que van desde los ministerios a los ayuntamientos, pasando por los centros legislativos, judiciales, etc. No son solo sanitarios, pero contienen mucha información sanitaria, sobre todo legal. Sus contenidos son básicamente informativos.

A2) Portales de promoción, fundamentalmente de hospitales, informando acerca de su cartera de servicios y permitiendo, en ocasiones, realizar ciertos trámites, como petición de hora de consulta o de presupuesto de un determinado servicio, etc. Incluyen las ofertas de empleo, por lo general.

A3) Portales internacionales, como la OMS (Organización Mundial de la Salud), la Organización Panamericana de Salud u otras (aquí podríamos incluir las diversas agencias de salud, como los CDC o el Instituto de Salud Carlos III, que si bien son instituciones nacionales, publican información muy válida, tanto para profesionales como público de cualquier país). Son portales de información científica muy diversa y amplia, que abarca desde la divulgación a la docencia e investigación específica de médicos, enfermeras y restante personal sanitario. Se actualizan con mucha frecuencia y poseen un protagonismo epidemiológico claro.

A4) Portales para-administrativos: políticos (de partidos, asociaciones, etc.), laborales (sindicatos, institutos laborales de seguridad e higiene en el trabajo, etc.) o sociales (institutos diversos, como los de promoción de empleo, defensa de la mujer y otros muchos). Todos ellos permiten análisis sesgados de aspectos relacionados con la salud. No es que sean portales específicamente sanitarios, sino que son accesos que contienen información sanitaria.

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B) Portales de información general sanitaria no oficial:

B1) Portales de periódicos y revistas sanitarias de diverso tipo, generales y no específicos.

B2) Portales de editoriales y revistas de sanidad sobre temas específicos.

B3) Portales de sociedades científicas y asociaciones sanitarias, sobre especialidades o enfermedades diversas.

C) Portales de comercio minorista:

C1) Venta minorista de productos sanitarios, como instrumental, repuestos, etc. La entrega suele ser a domicilio, en horario prefijado.

C2) Venta autorizada de fármacos y, sobre todo, de productos de parafarmacia. Salvo los servicios de envío urgente, la entrega suele ser por correo, en fecha no determinada, pero no lejana.

C3) Venta de libros, software y vídeos científicos. Suelen ser descargables, por lo que es inmediata su adquisición.

D) Portales de gestión de empresa:

D1) Portales institucionales de imagen, con información sobre sus productos y posibilidad de pedidos. Son los portales de marca.

D2) Portales de ayuda a la gestión empresarial o personal, con ofertas de asistencia en temas muy concretos. Son las consultorías, los traductores de artículos científicos y otros portales de servicio a instituciones.

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E) Portales docentes:

E1) Portales de universidades, de información general y con intranet para docencia interna.

E2) Portales de formación continua, con libros electrónicos, cursos, artículos no revisados, etc. Otorgan titulaciones acreditadas, pero no suelen ser oficiales.

E3) Portales de divulgación general, con temas puntuales algo más profundos. Todos ellos otorgan titulaciones más o menos acreditadas.

La oferta es amplia y variada, pero presenta, por lo general varios inconvenientes, al igual que varias ventajas: 1º) Inconvenientes más comunes:

— La información oficial suele ser exhaustiva, y la no oficial carece de filtrado. De manera que existe un problema serio de dimensionamiento de la información en cantidad y calidad, lo que obliga a perder mucho tiempo en las búsquedas.

— No existe una única entidad acreditadora, ni una metódica única de acreditación, de tal modo que los criterios de acreditación varían mucho de unos países a otros, y ello les resta credibilidad.

— La garantía de los productos que se compran es diferente en cada país, por lo que existe una tendencia clara a la marca, en detrimento del ahorro.

— Hay demasiados portales poco identificados para venta de medicamentos, generalmente sin autorización y con oscurantismo. Dicen aquello de “pida usted su medicamento” por correo electrónico, pero no hay siempre un listado de productos ni se expone una

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información clara sobre la licencia de venta, en la inmensa mayoría de los casos.

— Las informaciones para-administrativas son parciales y, en ocasiones, incluso falsas.

— Los precios varían enormemente de unos sitios a otros, lo que obliga a efectuar búsquedas exhaustivas, sobre todo con productos más caros.

— La mayoría de las consultorías son desconocidas y carecen de aval conocido.

— No se suele seguir un código ético en lo que se ofrece o da (del tipo del HON code, de la fundación suiza Health on the Net, por ejemplo).

2º) Ventajas más frecuentes:

— En pocas horas se obtiene una información que antes llevaba varios meses el lograr, por muchísimo menos precio y con mucha mayor oferta y agilidad. Pero no olvidemos que internet es un “basurero con diamantes” y hay que saberlos buscar.

— Cuando uno conoce bien a un determinado acreditador o certificador y una metódica concreta (por ejemplo, AENOR, con ISO o EN), resulta muy cómodo filtrar lo creíble. Por eso es muy conveniente conocerlo.

— Conviene comprar (siempre que sea posible) en sitios nacionales, conocidos y de solvencia, donde la marca del vendedor es ya una garantía para el cliente. Ello evita desplazamientos y pérdidas de tiempo. Si además se conoce el producto, mucho mejor. La verdad es que comprar un tensiómetro, por ejemplo, sin moverte de casa y con garantía, es comodísimo.

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— Como norma general, no se deben comprar fármacos por internet, salvo que se conozca la farmacia que los vende (no comprarlos jamás a una empresa directamente, porque ellos priorizan su venta a las farmacias), a ser posible del barrio y de las que funcionan 24 horas, sobre todo cuando es un fármaco urgente, y con servicio a domicilio. Ello es muy útil, pues las farmacias están interconectadas entre sí y con los distribuidores, pudiendo siempre servir más rápido que si tenemos que ir buscando personalmente un producto de un sitio a otro.

— Hay que buscar lo que interesa de las informaciones para-administrativas: las intenciones de cada grupo en temas sanitarios, con objeto de tenerlo en cuenta a la hora de votar. Conviene imprimir las promesas, la fecha en que se hacen y quiénes las hacen, para luego exigir su cumplimiento.

— Es muy conveniente informarse acerca de los precios de las cosas caras, sobre todo a través de las empresas fabricantes (si es posible) o de los proveedores habituales que merezcan garantía. Pero una vez tomada la decisión, no seguir viendo más precios, pues muchas cosas —aparentemente muy baratas— son, desgraciadamente, falsificaciones de baja calidad, pese a que lleven una marca conocida. El asesoramiento obtenido de fabricante y vendedor es siempre muy útil.

— No utilizar consultoras nuevas, salvo que conozcamos a alguno de sus miembros y nos merezca crédito, por ser persona preparada y solvente. Si no, utilizar asesorías de marca conocida. Pero muchas veces, cuando conocemos a las personas de la consultoría, podemos ahorrarnos mucho tiempo y di-

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nero. Porque ni son los mejores asesores los más nominados, ni los peores los de menos nombre. El problema es la experiencia y la credibilidad. En muchas pequeñas asesorías, personal que discrepa con una gran empresa por algún motivo, se establece por su cuenta y procura llevarse —como es natural— su cartera de clientes. Como tiene menos gastos, puede ofrecer mejores precios.

— Dar preferencia, en todo tipo de relación, comercial o científica, a los portales que presenten un código ético conocido, como el HON code, o el aval oficial (Institut Pasteur, CDC, OMS, etc.). Algunos portales son magníficos, como es el caso del conocido portal de los laboratorios clínicos “www.labtestsonline.org”, que posee múltiples avales, sponsors y premios, y que suscribe el HON code. La robustez de su información, revisada constantemente, le hace ser —probablemente— el líder del sector y supone un apoyo de confianza muy importante para las consultas y aclaraciones clínicas de muchos médicos. Hay otros de similares características, todos ellos con mucho éxito.

Vemos, por consiguiente, que internet ofrece muchas posibilidades en el terreno de la sanidad, la mayoría de ellas no bien explotadas, como es el caso de los portales científicos, porque no están adecuadamente dimensionados, aunque, tal vez, su mayor activo sea la simplificación de gestiones administrativas, como reservas, compras mayoristas y contrataciones. La compra minorista y probablemente la docencia, parecen evolucionar hacia otras vías más modernas, como la telefonía celular (móviles) y la televisión interactiva. Aunque internet, sin lugar a dudas, tiene larga vida y ha de reencontrar su camino, que además ha de ampliar mucho más.

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3.2. Telemedicina La telemedicina viene a ser, en gran manera, la expresión sanitaria de la videoconferencia, con algunas modificaciones importantes, pese a que posea su mismo fundamento. Pero, en definitiva… ¿Qué es la telemedicina? La telemedicina es un sistema moderno de comunicación vía satélite, sin telefonía terrestre intermedia (puede existir, pero no es imprescindible), que se centra en la asistencia sanitaria y vigilancia de personas enfermas a distancia, interviniendo muchas disciplinas en su desarrollo, como por ejemplo telecomunicaciones, médicos generalistas y especialistas, hospitales, técnicos de mantenimiento, asistentes sociales, enfermería, proveedores de equipamientos, compañías logísticas, agentes sanitarios, universidades y técnicos de imagen, entre otras. Pero es que, además, utiliza una tecnología muy variada, desde el satélite a los telesensores, pasando por las líneas analógicas terrestres, e-mail, internet, redes digitales de servicios integrados (RDSI) y otras. Su principal activo es promocionar las nuevas tecnologías de la comunicación, en defensa de la mejora del acceso a una asistencia sanitaria de alta calidad, igualitaria para todo tipo de poblaciones en el mundo. Es, por tanto, un sistema de promoción social de las poblaciones, reforzando e incluso creando un derecho básico del ser humano: el acceso a los medios de asistencia sanitaria en condiciones de igualdad, calidad y justicia social, cumpliendo así un derecho básico, reconocido por las Naciones Unidas en su “Declaración Universal de los Derechos Humanos”, especialmente en sus artículos 1 y 25, en lo tocante a la Asistencia Sanitaria. Esto, al menos, es la teoría. La cuestión es: ¿cumple la telemedicina dichos objetivos?

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La telemedicina ha sido recomendada, especialmente en dos situaciones muy concretas, aunque pudiera utilizarse en muchas otras: 1) En situaciones de emergencia y catástrofes, que presenta, a su vez dos posibilidades a considerar:

1.1) Problemas físicos, como consecuencia de la catástrofe:

— Traumatismos: fracturas, dislocaciones, heridas de tejidos blandos, infecciones quirúrgicas, asistencia postamputación.

— Situaciones de malnutrición proteico-calórica, con susceptibilidad a padecer infecciones de todo tipo (bacterianas, víricas, fúngicas, parasitarias…), las más veces con orígenes en las aguas o alimentos contaminados.

1.2) Problemas mentales, consecuencia de la catástrofe, como:

— Síndrome de estrés postraumático.

— Estados de ansiedad y depresivos de todo tipo, con alto riesgo de suicidio.

— Brotes psicóticos provocados por la situación.

— Interrupción brusca de la educación del niño, junto a una pérdida de autoestima por parte del mismo.

— Destrozo de familias y situaciones muy graves de aislamiento social.

2) Teleasistencia domiciliaria, que a su vez posee tres facetas diferenciadas que la soportan:

— Consultas urgentes ante situaciones que requieren respuesta rápida o inmediata: reanimación cardíaca

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bajo supervisión, crisis de asma, envenenamientos, etc.

— Vigilancia de personas conscientes, pero imposibilitadas total o parcialmente.

— Vigilancia de personas mentalmente discapacitadas.

Posteriormente analizaremos algunas cuestiones éticas, pero el hecho es que la telemedicina tiene sus indicaciones fundamentales, que son estas. Sin embargo, no son solamente estas indicaciones las posibles, como decíamos, pues hemos dejado dos aspectos fundamentales de la misma, que por sus peculiaridades han de tratarse aparte, como así haremos, en el tema correspondiente: La investigación y la docencia. En el primer caso por la agilización que se produce de la comunicación entre grupos científicos, especialmente en situaciones urgentes, como es el reciente caso de la gripe aviar, donde se ha utilizado con éxito. La docencia poco tiene que decir. Su empleo se centraría en reuniones simultáneas en puntos distantes con compartición de recursos y ahorro de desplazamientos, dando conferencias sobre temas concretos o efectuando mesas redondas, etc. Personalmente hemos podido comprobar el éxito del sistema. Telemedicina en situaciones de emergencia y catástrofes Algunos ejércitos, como el español, poseen amplia experiencia al respecto, por haberla usado en situaciones urgentes de ayuda humanitaria desde hace ya bastantes años. Más recientemente y de forma más estable, determinadas poblaciones utilizan la telemedicina para poder tener acceso a una asistencia digna. Sin embargo, el hecho de que la telemedicina siga siendo considerada como una solución asistencial de emergencia masiva, no ha cambiado. Por eso, dos cuestiones a considerar son básicas:

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1ª) ¿Por qué se ha de utilizar la telemedicina en situaciones de emergencia masiva y en catástrofes?

— Porque en estas circunstancias suele producirse una destrucción severa de las infraestructuras terrestres de telecomunicaciones, de manera que no es posible utlizar los sistemas de comunicación de la zona devastada.

— Porque la opción de comunicación por satélite es fácil y costo-eficaz, de manera que es una posibilidad real y asequible.

— Porque es una notable ayuda al funcionamiento de hospitales de campaña establecidos en la zona de emergencia.

2ª) ¿Qué servicios interactivos se contemplan como fundamentales en estos casos?

— La posibilidad de telemonitorización, en especial durante el triaje. Control de constantes vitales a distancia.

— La opción de telesonografía (ecografías) durante la monitorización e incluso telerradiología (radioscopias y/o radiografías), con control remoto en equipos avanzados.

— Teleconsulta con simulación en realidad virtual, durante la cirugía de campaña (amputaciones, politraumatismos, quemados, etc.).

— Telemicrobiología, para control y tratamiento de las complicaciones infecciosas, que abarca desde la telemicroscopía, dirigida o controlada, al telediagnóstico en cultivos y POCT (Point Of Care Testing) o

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pruebas diagnósticas rápidas en el punto de asistencia. Algo similar sucede en ciertos casos de anatomía patológica.

— Teleasistencia psicológica y psiquiátrica, merced a videoconferencia, con indicaciones de actuación al personal de emergencias sanitario y no sanitario.

Podríamos considerar otras posibilidades, ajustándonos a cada situación, pues no es lo mismo la erupción de un volcán que un tornado, ni si los hechos suceden en una zona fría a si lo hacen en una zona cálida, etc. Cada circunstancia requiere su enfoque y tratamiento. Teleasistencia domiciliaria La población asistida envejece con el avance de la medicina, indudablemente, pero tanto o más que a ello, el envejecimiento se debe a la mejora de las condiciones de vida. El progreso del estatus sociosanitario, la mejora de la alimentación (en calidad y cantidad) y el avance de medios preventivos para impedir el desarrollo de las enfermedades (vacunas, saneamiento medioambiental, etc.), junto con la mejora del poder adquisitivo y el crecimiento poblacional, hace que los requerimientos sanitarios sean tan grandes que ni pueden abarcar en su satisfacción —de un modo convencional— a toda la población, ni pueden seguir costeándose tal y como se conciben en la actualidad. Por otra parte, mientras que las sociedades desarrolladas progresan, así como muchas sociedades en vías de desarrollo, otros países, más distanciados de la cabeza del desarrollo económico, ven cada vez más difícil aproximarse al mismo, pues se agrandan las distancias con la mejora de las condiciones sociales a distinto ritmo. Los países no pueden afrontar el gasto sanitario en las condiciones actuales, y si ello es así para los más desarrollados, imagi-

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nemos lo poco que pueden hacer los que lo están menos. Es voluntad de los hombres, como especie teóricamente solidaria, procurar un acceso equitativo universal a la salud, por lo que dicho acceso habrá de basarse en dos cosas: equidad en los diagnósticos y tratamientos, por una parte, y equidad en los medios de prevención, por otra. Esto, naturalmente, hoy por hoy es una utopía, pero hemos de procurar todos una aproximación a la misma. En este sentido, las nuevas tecnologías y, en especial la telemedicina, proporcionan una buena alternativa para solucionar —al menos— la primera de estas dos cuestiones, es decir, los diagnósticos y tratamientos, pero también resulta útil en la prevención secundaria en enfermos crónicos o que precisen vigilancia, para evitar la progresión o agravamiento de sus enfermedades, detectándolo cuando todavía es solucionable. Este modelo asistencial-preventivo es conocido como teleasistencia domiciliaria, aunque ello no signifique que necesariamente se asista en domicilios. Puede hacerse igualmente en pequeños consultorios de parajes remotos y de difícil acceso, como soporte a médicos rurales no especializados, paramédicos, personal de enfermería o asistentes sociales. Enfermedades crónicas como la diabetes, asma o insuficiencia cardíaca congestiva pueden verse muy mejoradas mediante este sistema. Pacientes con diálisis peritoneal domiciliaria, enfermos de cáncer terminal u otros procesos ven mejorada su calidad de vida con la teleasistencia domiciliaria. El equipo que se precisa es —básicamente— una cámara para videoconferencia, una antena (si es vía satélite) o una línea telefónica, cuando se utiliza RDSI o ADSL (línea digital o banda ancha), internet en este último caso o intranet en RDSI y luego, según las necesidades, micrófonos, altavoces y los adaptadores necesarios de máquinas (microscopios, lectores de tiras reactivas, electrocardiógrafos, ecógrafos, etc.).

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Normalmente, con la videocámara suele bastar en asistencia domiciliaria y el resto es para consultorios. El problema de la electricidad en zonas rurales se soluciona con baterías y placas solares. La función en pacientes que necesiten ser vigilados es conocer directamente su situación, cuando no tienen minusvalía mental. En este último caso, el interlocutor con el centro de referencia es el cuidador (trabajador social, auxiliar sanitario, enfermera e incluso un familiar). En los consultorios, los médicos, paramédicos o enfermeras que prestan la asistencia. Por ejemplo, en una zona de malaria puede ser útil la asistencia al diagnóstico microscópico, o ante una posible tuberculosis. Las lesiones dermatológicas, las escopias, ecografías o electrocardiogramas, pueden ser interpretadas por expertos a tiempo real. En los insuficientes renales, sometidos a diálisis peritoneal en su propio domicilio, las instrucciones y control remoto de las mismas pueden ser de gran utilidad. La lectura de tiras de diabéticos, de sangre y orina, la interpretación de datos relacionados con asma o hipertensión, etc., pueden ser de valor crítico, al igual que dirigir las maniobras de resucitación que efectúe una persona no muy entrenada. Sin embargo, la telemedicina, como todo en la vida, tiene sus riesgos, que básicamente son de dos tipos: 1) Problemas asociados a un uso negligente de la misma. 2) Problemas asociados a la interrupción no pactada de la teleasistencia en usuarios o pacientes que no han completado su tratamiento. Problemas derivados de uso negligente de los equipos Para que exista uso negligente, los pacientes han de probar lo siguiente:

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— Los proveedores no han proporcionado a los pacientes una ayuda razonable en su entrenamiento de usuarios, así como funcionamiento y mantenimiento de los equipos. Si esto no lo hace, estamos ante una probable negligencia del proveedor. — Que los proveedores interrumpan el funcionamiento o mantenimiento, salvo en dos casos: que la compañía aseguradora que ha efectuado la contratación haga algo que no debe (anular el contrato, no pagar, etc.) o que el usuario (paciente o sanitario) haga una cosa que se la haya prohibido taxativamente (copiar licencias o software, etc.). — Que los proveedores supriman el funcionamiento o mantenimiento, alegando daños físicos o psíquicos al paciente, no probados. O por el contrario, que los proveedores no supriman el funcionamiento o mantenimiento, pese a la aparición de daños físicos o psíquicos al paciente, debidamente probados. La excepción a ello es que los pacientes o usuarios observen una conducta vandálica, destrozando todo el equipo o alguna parte del mismo. Es responsabilidad del proveedor el mantenimiento adecuado, preventivo (programado) y reparador de los equipos, en los términos pactados con la agencia costeadora (aseguradora) y el paciente o usuario (sanitario). No efectuar dicho mantenimiento es motivo de negligencia de mayor o menor gravedad, según sea el hecho. Hay acuerdos previos que deben establecerse entre la aseguradora (o empresa sanitaria) y el proveedor, antes de poner en marcha un sistema de este tipo. Hay que responder a varias preguntas: 1º) ¿Quién es la persona responsable de la aseguradora (o empresa) a la que el proveedor o usuario han de dirigir-

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se, en caso de problemas con el suministro o mantenimiento de los equipos? 2º) ¿Cuándo hay que reclamar por mal funcionamiento de los equipos al fabricante para que nos sustituya el equipo? 3º) ¿Qué tiempo mínimo de garantía se ha de exigir para el equipo? 4º) ¿Por qué vía hay que efectuar la reclamación? 5º) ¿Cómo y a quién han de reclamar los proveedores un mal uso de los sistemas por parte de pacientes y usuarios? Todas estas cosas son obviedades, pero han de quedar reflejadas por escrito y con claridad, para evitar posibles dudas futuras. Otra de las cosas que han de informar los proveedores a los pacientes y usuarios es cómo han de proceder en caso de que sean detectados fallos de funcionamiento en el equipo, así como un método de chequeo diario (y ante esas eventualidades de mala función) del mismo. En cualquier caso, varios aspectos son de sumo interés, aspectos que han de tratarse previamente e incluso legislarse, si ello es posible, quedando reflejados por escrito en la contratación del servicio por parte de la aseguradora o empresa sanitaria. Dichos aspectos a contemplar son: a) Entrenamiento protocolizado de usuarios y pacientes. b) Chequeos a realizar por usuarios y proveedores. Mantenimiento preventivo y reparaciones. c) Compromisos de buen uso de los equipos por todas las partes. d) Costo del servicio y forma de pago. e) Tribunales aceptados para dirimir cuestiones legales.

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Problemas por interrupción de teleasistencia Podemos considerar que ha existido una situación de abandono cuando sucede una de estas cosas: 1ª) El proveedor, unilateralmente, corta la relación con el paciente o usuario. 2ª) No existe una causa pactada que justifique dicho abandono. 3ª) Y además, el paciente necesita ser tratado durante más tiempo. Podría darse el caso de que dicha interrupción fuese solamente temporal y por causa de fuerza mayor (podría ser la inaccesibilidad del lugar para mantenimiento), en razón de una catástrofe natural o provocada por terceras personas e incluso que la interrupción fuese definitiva (por orden judicial de suspensión de actividades, por ejemplo). En los casos de interrupción del servicio, los pacientes y usuarios han de reclamar a la empresa o aseguradora sanitaria lo siguiente: — La reanudación del servicio con ese u otro proveedor en circunstancias iguales o muy similares. — El reembolso de los gastos ocasionados por la suspensión involuntaria y no pactada del servicio, así como la indemnización correspondiente a que se tuviese derecho. — La solución alternativa al problema asistencial que se genera. Naturalmente, es conveniente que todo ello quede debidamente documentado, preferiblemente con soporte de legitimidad (acta notarial).

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Aspectos éticos de la teleasistencia domiciliaria El derecho a la intimidad es algo que no queda bien definido en las situaciones de minusvalía, especialmente en las minusvalías psíquicas y en materia de salud. Por ejemplo: fumar o beber bebidas alcohólicas es algo que ha de considerarse sanitariamente reprobable, así como el consumo de psicotropos no recetados, pero la gente lo hace y tiene su derecho a hacerlo privadamente. Un paciente bajo vigilancia es controlado en estos extremos. La cuestión es si se debe impedir el hacerlo a personas videovigiladas, sean o no válidos, psíquicamente hablando. La constitución de cada país, de un modo u otro, ampara el derecho a la privacidad, cuando sus consecuencias solo afectan a uno mismo y no a los demás. El dilema privacidad versus seguridad o salud se resuelve con mucha dificultad y es un debate que abarca muchos campos diferentes. Por ejemplo: el derecho de los padres a vigilar a sus hijos cuando ellos no son conscientes de que están siendo videovigilados, como por ejemplo cuando navegan en internet o cuando están supuestamente estudiando, o con sus amigos o amigas, cuando hablan de sus cosas o se expresan en sus términos con libertad. Si el niño o adolescente lo sabe, se le coarta su libertad de expresión y se condiciona su conducta, no ya en lo fundamental (es deber de los padres el educarlos, naturalmente), sino en lo accesorio, que no se sabe hasta qué punto hay derecho a controlar, especialmente en sus momentos de ocio y juegos. En el terreno de la edad avanzada, en las personas más mayores, igualmente se plantea un debate acerca la privacidad y la seguridad, como instrumento de apoyo a la salud. La instalación de sistemas de alarma de paso, por ejemplo, para las personas con enfermedad de Alzheimer, o la videovigilancia en el cuarto de baño, mientras efectúan el aseo personal, en personas sin minusvalía psíquica, pero con dificultades o limitaciones

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físicas, en lugar de disponer de un timbre de alarma, plantean serias dudas acerca de su conveniencia. Por otra parte, no es lo mismo ser vigilados siempre por la misma persona que someterse a la vigilancia por parte de muchas personas, distribuidas en diversos turnos, algunas de ellas puede que incluso con contratos temporales. ¿Y las cintas grabadas, qué pasa con ellas, quién garantiza su buen uso y posterior destrucción? ¿Cómo vamos a garantizar la inexistencia de copias y su posible distribución para fines no lícitos? Todo eso hay que contemplarlo a la hora de establecer uno de estos sistemas. Por desgracia, en el momento presente hay muchas lagunas en lo tocante a compaginar legalmente la privacidad y la seguridad de los enfermos. Hay legislación, pero es muy variada y la evolución de la tecnología supera ampliamente en velocidad a las adaptaciones legales. Por tanto, conviene aquilatar mucho las condiciones de la vigilancia a la hora de contratar estos sistemas. En una revisión del año 2003, Blanchard planteaba las siguientes cuestiones, en relación con la privacidad de los sistemas de teleasistencia domiciliaria: 1) Privacidad de la información. ¿Quién ha de tener acceso a los datos y cómo ha de usarlos? ¿Pueden comprarse y venderse dichos datos? ¿Cómo han de asegurarse la privacidad, seguridad y confidencialidad, para los pacientes y usuarios, de las informaciones obtenidas? 2) Privacidad de la persona y el lugar. ¿Puede el paciente/ usuario controlar la monitorización de sus actos, apagando o encendiendo el equipo? ¿Se respeta la intimidad de los otros miembros de ese hogar, no sujetos a tratamiento o vigilancia sanitaria?

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3) Consentimiento informado. ¿Qué debe contener el consentimiento informado en estos casos, sobre todo teniendo en cuenta el desconocimiento de esta tecnología por parte del paciente/usuario? 4) Igualdad de acceso. ¿Cómo podemos garantizar la igualdad de acceso a esta tecnología, cuando se precisa cierta sofisticación tecnológica, conocimientos y cierto nivel de confort? ¿Quién y cuánto paga por estos servicios? ¿Lo aceptarían las aseguradoras privadas o es materia de instituciones públicas solamente? 5) Autonomía frente a dependencia. ¿La teleasistencia domiciliaria crea autonomía o dependencia? ¿Cuál es la consecuencia de la adicción al sistema no percibida? 6) Paternalismo. ¿Existe una actitud paternalista frente a los adolescentes o adultos, a los que se considera incapaces, acaso en demasía, de valerse por sí mismos? 7) Relaciones entre paciente y proveedor. ¿Cuál es el efecto real de la mejora en la calidad asistencial? ¿Cómo se mantienen la confianza, la empatía y la solidaridad a través de los telesistemas? 8) Medicación domiciliaria. ¿No cambiarán las características del hogar con la monitorización de larga duración? ¿Cómo mantendremos la separación de las esferas personales pública y privada? No se pueden poner frenos a los vehículos tecnológicos. La telemedicina vendrá de manera generalizada, pero como dice la Unión Europea, solamente desempeñará un papel relevante en la sociedad si se establecen políticas de integración de esta tecnología en los servicios asistenciales generales públicos, lo que provocará su implantación posterior en los privados en razón de la competencia. Al revés es muy poco probable que tenga éxito.

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3.3. Telefonía móvil y sanidad Aunque ya existen desarrollos para telemedicina vía teléfono móvil (teléfono celular), lo cierto es que no se ha generalizado aún el empleo de móviles de tercera generación con funciones de televisión. Sin embargo, su entrada en el mercado es ya una realidad. Tal vez, el uso más indicado de la telefonía móvil o celular sea en situaciones de emergencia y catástrofes (naturales o provocadas). Telefonía móvil en situaciones de emergencia Cuando sucede una catástrofe, suelen dañarse las comunicaciones por cable con mucha frecuencia. Por otra parte, en situaciones de aislamiento, cuando un excursionista se pierde o cuando se busca una dirección y no se encuentra, o cuando sucede un problema sanitario serio, como un dolor precordial agudo o un sangrado profuso, el teléfono móvil puede sacarnos de muchos apuros e incluso llegar a salvarnos la vida. Las telecomunicaciones móviles, aplicadas a las situaciones de emergencia, poseen genéricamente las siguientes ventajas: — Sirven para detectar la emergencia y alertar, en forma temprana y masiva, a las distintas organizaciones y poblaciones afectadas. — Transmiten, en tiempo real, la información sobre la evolución de la emergencia, lo que facilita la actuación eficaz de los equipos de salvamento y primeros auxilios. — Facilitan la coordinación entre las diversas instituciones y equipos intervinientes.

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— Intervienen en la restauración informática, así como en el salvamento y rescate de muchos datos. — Dan soporte a las iniciativas de colaboración de los ciudadanos. Sin embargo, no olvidemos que las comunicaciones tienen vulnerabilidades. Por eso, las antenas repetidoras de los teléfonos móviles han de construirse en el lugar y manera correctos, y siempre con alternativa de uso, para evitar, en lo posible, la saturación de las comunicaciones. La prevención y alerta temprana de desastres naturales es fundamental en la telefonía móvil por satélite, como así lo indica el informe mundial sobre desastres naturales del año 2004. En ese mismo año, se inaugura en España el Centro de Alertas y Emergencias Sanitarias, conectando entre sí las distintas administraciones sanitarias nacionales y las internacionales, de manera que con enorme celeridad pueden llegar a elaborarse mapas de riesgo en caso de eventos epidémicos o catástrofes. El sistema de aviso se efectúa a través del teléfono único de urgencias europeo, que es el 112 (en América es el 911), donde se reciben las informaciones ciudadanas de incendios, salvamentos, emergencias sanitarias, protección civil y otras. Los mensajes SMS (texto) o MMS (imagen con o sin texto) a móviles son otra opción. Pero ya después del accidente del Titanic se estableció el convenio internacional de la vida humana en el mar (conocido por las siglas SOLAS), que establece la obligación de sistemas de escucha durante la navegación. Posteriormente, en 1988 se incorpora el sistema mundial de socorro y seguridad marítimos (SMSSM) al convenio SOLAS, automatizándose las comunicaciones de socorro entre buques y centros de coordinación de salvamento de los diversos países firmantes. En situaciones de emergencia sanitaria (urgencias médicas), se inicia el servicio al recibirse la llamada en el teléfono de

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emergencias (112 o 911), se activa el sistema de gestión de flotas, buscando el PAC (Punto de Atención Continuada) más próximo. El personal del PAC acude en un vehículo dotado de localizador GPS, equipo de transmisión de datos y aparatos de electromedicina. Mediante el teléfono móvil, el médico es asesorado por especialistas de su hospital de referencia, mientras estabiliza al enfermo y le aplica un tratamiento inicial de contención. Previamente, el médico del PAC ha transmitido los datos de electroencefalografía, electrocardiograma o análisis a dicho hospital, a través de la telefonía móvil, para poder documentar un diagnóstico adecuadamente. Cuando, por fin, es trasladado el enfermo al hospital, todo está dispuesto para la cirugía mayor, hemodinámica o lo que proceda. Otra opción es canalizar la ayuda humanitaria a través del teléfono celular o móvil, mediante SMS u otros sistemas de pago telefónico compartido, como sucedió recientemente cuando el tsunami arrasó las costas asiáticas. Con la tecnología de celdas de red GSM (sistemas Cell ID) se puede localizar cualquier teléfono móvil en un radio de 200 m en entorno urbano y 5 km en un entorno rural. Si usamos tecnología GPS, la precisión es de unos pocos metros, pero funciona mal en zonas urbanas de calles con edificios muy altos, como es el caso de Nueva York, y también en interiores, dependiendo del tipo de paredes y aislamientos. Telefonía móvil en asistencia domiciliaria Otra de las opciones que nos presenta la telefonía celular es la de la vigilancia de ancianos que viven solos. Recientemente se han presentado unos teléfonos muy sencillos con cinco o seis teclas, cada una con función predefinida. Una de las teclas se utiliza para conectarse con el sistema de vigilancia sanitaria del hospital o centro de referencia. Las otras conectan con diversos servicios de emergencia (teléfono solidario, bomberos…) y fa-

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miliares. Es un sistema muy sencillo y práctico, que le proporciona una gran tranquilidad al anciano. Lo malo de este sistema es que no sirve para personas con discapacidad mental, salvo que sea un acompañante no cualificado el que tenga dicho teléfono móvil. Siempre existe la opción convencional, para personas que sepan usar su móvil, con todas las funciones: telefonía, SMS (mensajes de texto), MMS (mensajes de imagen, con o sin texto), videollamadas (en los modelos más modernos), WAP (i-net guiado), etc. Otra opción son las transmisiones y recepciones de videos, con dos tipos de terminales: — Los terminales tipo FOMA, que se usa como un terminal móvil de televisión, en el domicilio del paciente. Transmite de manera integrada el sonido y la imagen (Figura 3.1). — Los PAD, que transmiten por separado la voz y la imagen, integrándola después (Figura 3.2). La calidad es mejor en el primer sistema, pero también es más caro. Existen unas normas de transmisión, evitando contraluces (es mejor cerrar visillos o cortinas y utilizar luz artificial), así como “parásitos” e interferencias, como aparatos electrónicos próximos (encendidos, aunque sea en standbay o reposo), aparatos generadores de ondas, como otras antenas, aparatos de radio, microondas o aparatos musicales o de televisión. Por tanto, para un buen funcionamiento de estos sistemas, es mejor convertir la habitación de transmisión en una especie de estudio de grabación, con unas características mínimas de aislamiento.

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Figura 3.2. Transmisión independiente de imagen y sonido.

La telefonía móvil es una opción de comunicación, tanto domiciliaria como de emergencias, muy válida para la asistencia de pacientes. Tal vez la estructura íntegra no pueda ser asumida por empresas sanitarias privadas, pero sí por asociaciones de empresas, gestionadas comúnmente, bien de forma estable o como UTE (unión temporal de empresas).

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Recientemente se ha cuestionado la posible acción de ondas de baja y muy baja frecuencia sobre el organismo. No parece haber evidencia científica, en la actualidad, que demuestre la relación entre telefonía móvil y cáncer, según reconoce la Fundación Científica de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), pero conviene ser prudentes en cuanto a la ubicación de las antenas y la protección de la población perimetral próxima. Por último, reseñar el hecho de que los principales operadores de telefonía móvil, así como los fabricantes de teléfonos celulares, han desarrollado un sistema de televisión convencional a través de telefonía móvil, efectuándose estudios de rentabilidad recientemente. Podría recibirse la televisión directamente, en la pantalla del móvil, o usando el teléfono celular como elemento intermedio, conectado a una pantalla grande. La televisión puede ser interactiva en este caso, con una serie de funciones que ahora veremos. Otra posibilidad es conectar el PC con un sistema de telefonía móvil. De hecho ya utilizamos los MÓDEM router inalámbricos de manera habitual, así como las conexiones bluetooth y otros sistemas sin cable. Es cuestión de incluir una tarjeta telefónica en el PC, junto con una antena. La telefonía móvil, no obstante, parece lógico reservarla para situaciones de emergencia (sobre todo por su coste) y emplear internet para los negocios y telemedicina para la asistencia, reservando la enseñanza y divulgación a la televisión interactiva, como ahora veremos.

3.4. La televisión interactiva Dentro del capítulo de nuevas tecnologías aplicadas a la sanidad, la televisión interactiva (TVi) constituye el campo con más futuro, sin lugar a dudas, pero difícil de desarrollar por razones que comentaremos. No obstante, no se puede uno rebelar

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contra los tiempos y, puesto que la sociedad lo demanda, sin duda alguna vendrá. De hecho, la TVi ya existe en diversos países. En una reciente revisión, los mayores operadores de TVi —fuera de los Estados Unidos— detectados en el mundo son ya muy diversos: • NOW broadband TV en Hong-Kong, lanzado en Q4 el año 2003. • Fastweb, en Italia. • MaLigne TV, operada en Francia por France Telecom, lanzada en Q4 el año 2003. • Freebox TV, operada en Francia desde noviembre de 2003. • Media on demand (MOD), operada en China por Chunghwa Telecom. • Kingstone Interactive TV, lanzada en octubre de 1999. • Imagenio, de Telefónica, en España. • Yahoo! BB/Softbank en Japón. • SuperSun en HongKong, lanzada en Q3 el 2005. • Homechoice, del Reino Unido. • Sakstel Max, de Saskatchewan, Canadá. • Magnet Networks, en Dublín, Irlanda. • Samrt Telecon, también en Dublín. • Celrun TV, de Corea del Sur, lanzada en enero del 2006. La TVi utiliza un software que puede funcionar sobre un PC convencional, aunque no es el único sistema, emitiendo aplicaciones interacivas seleccionadas y visionadas a voluntad, inte-

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ractuando sobre la biblioteca de contenidos en la forma y tiempo deseados, o bien optando por el directo. En Estados Unidos, el ITFS (instructional televisión fixed services, servicios fijos de televisión educativa) utiliza toda suerte de recursos por esta vía, como cursos, talleres, teleconferencias y otros, unos grabados y otros en directo, pudiendo todos ellos ser interactuados a través de fax, PC y telefonía fija o móvil. Se utiliza para comunicar entre sí centros docentes básicos con otros de mayor calado. Este sistema de retorno, aunque algo anticuado, resulta ser eficaz en el sistema, que posee algunas ventajas: — Se garantiza la transmisión del mensaje educativo, utilizando los mejores recursos humanos disponibles. — El mensaje llega a más personas en menos tiempo y sin necesidad de movilizarlas de su ambiente laboral, en sus consultorios o clínicas. — Los recursos audiovisuales modernos pueden ser utilizados por una mayor población. — La comunicación se agiliza, de manera que se mantienen más actualizados los profesionales de cada área de la salud. — Aporta la infraestructura para la transmisión de las videoconferencias, pero con mejor calidad de recepción. ¿Qué es la televisión interactiva? La TVi incluye programas de televisión —en directo o grabados— en los que el usuario puede participar de alguna manera, posibilitando la interacción con la promoción y oferta de productos y servicios (compras y ventas), afectando, por tanto, a cinco áreas críticas de la sanidad, con sus ventajas e inconvenientes, que detallamos:

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1) Realización de cursos de formación o divulgación, que no es preciso almacenar y a los que se accede en la hora que se desee y durante el tiempo que cada cual considere más conveniente. Por supuesto, desde el domicilio o desde donde a cada cual le parezca más adecuado. 2) Comprar productos sanitarios con una mayor información de los mismos, teniendo la posibilidad de solicitar información complementaria y recibirla en tiempo real. 3) Recibir información sobre centros concretos y sistemas terapéuticos determinados, ampliando sobre la marcha los detalles que se deseen. 4) Contratar o reservar servicios ofertados en el lugar que más se acomode a nuestras posibilidades. 5) Referenciar adecuadamente nuestro trabajo, consultando una biblioteca de calidad en el tiempo y lugar más conveniente. Las posibilidades de la TVi son enormes, y si todavía no funciona de manera generalizada es por tres simples razones: — Necesita un retorno. — Necesita una regulación de mercado. — Necesita una uniformidad tecnológica. La interactividad, de hecho, a escala muy reducida y modesta, ya se da (por ejemplo, votar con los teléfonos móviles en un concurso televisivo), pero es una interactividad tan ínfima que sirve para muy poco en el terreno de la sanidad. Con los sistemas por venir (algunos ya funcionan, aunque con un número reducido de usuarios), el usuario interactúa con su mando sobre la pantalla de televisión, y puede seleccionar un programa, pararlo, repetir lo que desee, etc. Con el tiempo, podrá incluso

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efectuar grabación simultánea de varios programas y también interactuar con el emisor y otros usuarios a la vez, llegando además a verlos en un recuadro de la pantalla, si se utilizan videocámaras. Pero para poder llegar ahí hemos de solucionar el problema del retorno. La televisión actual es unidireccional, tanto la analógica como la TDT (Televisión Digital Terrestre), que por ley ha de ser la única que quede a partir del año 2012 en España, despareciendo las transmisiones en analógico. Para poder usar un retorno a tiempo real se precisa una infraestructura telefónica adecuada: cable, ADSL, GPRS y UMTS, que hoy no llega a muchos hogares. De hecho, solo un 7% de usuarios españoles accede a televisión por cable o teléfono, siendo muy pocos los que poseen ADSL en sus domicilios y casi nadie el sistema GPRS (General Packet Radio Service). No obstante, las posibilidades son mayores si pensamos iniciar una red sanitaria de comunicaciones entre pequeños consultorios o centros docentes, similar a la ITFS norteamericana, pero mejorando mucho la calidad de las comunicaciones. La falta de uniformidad en los equipos es otro gran problema, al no existir una estandarización de los mismos. ¿Qué hacer con los decodificadores actuales? Se está trabajando con un estándar principal, llamado MHP, que sirva para todas las plataformas, pero su implantación supondrá el cambio de millones de decodificadores, un cambio que no siempre va a ser bien aceptado por empresas y usuarios. Sin embargo, habrá que adaptarse de alguna manera o el sistema se estancará y no podremos competir con quien lo adopte. Es algo similar a lo que sucedió con los antiguos videos de Sony, los beta, que sucumbieron ante los universalizados VHS. No es que sean mejores unos que otros, sino que poseen una aceptación universal en la que influyen los fabricantes de televisores, las compañías de telecomunicaciones y los estados, a través de organizaciones internacionales que se van posicionando al respecto.

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El mercado de la TVi consta de tres actores principales y dos clientes. 1) Los actores:

— Productores de contenidos sujetos a interactividad.

— Distribuidores de esos contenidos, que son las plataformas televisivas.

— Herramientas para la creación interactiva.

2) Los clientes:

— Usuarios del sistema.

— Empresas que hacen negocios en el sistema.

Los creadores de herramientas están muy desorganizados y compiten entre sí desestructuradamente. Pero este es un problema temporal, pues poco a poco se irán organizando, conforme aumenten las perspectivas de negocio, como ya ha sucedido con una organización que se ha creado para el middleware (desarrollo de contenidos multimedia). Los productores tienen el problema de la indefinición de mercado, en tanto en cuanto no saben si han de crear para un solo sistema o para varios. Crear para un único sistema genera un mercado cautivo, pero no es universal, por lo que se exponen a que les suceda lo de los videos beta. Además, la creación para un solo sistema resulta siempre más cara. Crear para diversos sistemas es más competitivo y resulta más barato, pero… ¿existen suficientes usuarios como para poder vender los productos? Es evidente que la plataforma estándar resulta más barata, pero habría que estandarizarla. Hoy por hoy, en la mayoría de los países se practica el mercado cautivo a través del cable y eso es peligroso, porque suele tener un tope reducido, a este

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tipo de mercado le cuesta mucho crecer. Lo más probable es que se acabe produciendo una estandarización más pronto que tarde. El modelo económico es, hoy por hoy, confuso para las empresas anunciadoras y los usuarios y mientras no se defina más, el producto TVi se estancará, al menos en forma aparente. Sin embargo, en nuestra opinión, es tal el volumen de negocio que se puede generar, que difícilmente se parará su progresión y la probabilidad de llegar a un acuerdo de estandarización es muy elevada. Los usuarios están interesados en la TVi, siempre que se consiga un precio razonable, al igual que las empresas que venden productos o servicios. En eso ambos tipos de clientes concuerdan. En lo que ya no están tan de acuerdo es en la modalidad de interactuar, porque los sistemas cautivos actuales condicionan mucho la libre competencia. Por tanto, si a los usuarios les da un poco igual el hecho en sí de la cautividad, salvo por el precio, a las empresas no les gusta dicha cautividad del mercado, como es de esperar. La opción del WYSIWYG (what you say is what you get), tan ponderada por los informáticos, se cumpliría en esta TVi que todos deseamos y que —hoy por hoy— se encuentra en fase embrionaria. Con esta tecnología, fundamentalmente docente en su primera fase, se llegará a lograr una comunicación muy completa y a todos los niveles. Después…, la televisión tridimensional, el diseño genético de muchas cosas y, sin duda, nuevos fracasos y éxitos, pues tal como decía uno de los iniciadores de la teoría del caos: “cuando un sistema aumenta desmesuradamente su complejidad, tiende a la extinción”. Por tanto, si queremos que una tecnología no fracase, habremos de simplificarla al máximo.

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3.5. BibliografÍa www.telehealth.net Utterback K. Supporting a new model of care with telehealth technology. Telehealth Practice Report 2005; 9(6):3, 11. Hogue EE. Risk management in home telehealth. Telehealth Practice Report 2005; 9(6): 1, 9-10. Blanchard J. Ethical considerations of home monitoring technology. Home Health Care Technology Report, 2004; 1(4): 53, 63-4. Barlow J, Bayer S, Curry D. The IPTS report, nº 74. European Commision. Directorate General. Joint Research Center. Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja. Informe mundial sobre desastres 2004. Zimmermann H. La comunicación al servicio de la asistencia humanitaria. Rev Int de Protección Civil, 1998; 9(1). Ogasawara K. Movie transmisión systems using movie cellular phone. Health Care Technology Report 2004; 1(5): 66, 73-4. Solá J. Televisión Interactiva: de televidentes a teleusuarios. Director de la Asociación de Usuarios de Internet. http://en.wikipedia.org/wiki/IPTV

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4 Gestión de recursos humanos en sanidad María del Carmen Ramos Tejera José Prieto Prieto Francisco De Osuna Hervás María Antonia Sánchez Tabanera Francisco Hervás Maldonado “La riqueza no debe ser un fin sino sólo un medio para alcanzar otras metas más importantes en la vida”. Aristóteles El activo más importante de cualquier empresa son sus trabajadores, pero a su vez son la causa del mayor número de conflictos en la misma. Ello es debido a la peculiaridad del ser humano, en el que se agrupan jerarquía y competencia sin una clara barrera que delimite ambos conceptos, así como conocimiento y ejecución, que no siempre van parejos. El problema fundamental es la falta de motivación de los trabajadores, así como la indefinición del liderazgo en la empresa. La gestión de recursos humanos en los nuevos modelos de economía y negocios El comportamiento de una persona en una empresa viene determinado siempre por una motivación —aunque sea subconsciente —y por la presencia de uno o varios líderes que la 111

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fomentan. La expectativa (probabilidad de satisfacer una necesidad en un nivel determinado de experiencia) y la accesibilidad (limitaciones que cada cual tiene para poder satisfacer esa necesidad) condicionan definitivamente la motivación de la persona. La motivación (proceso que origina una tendencia hacia un comportamiento específico) se asocia con el sistema de entrenamiento y preparación del individuo, creciendo con él. La motivación funciona como un ciclo, de manera que al alcanzar el objetivo prefijado (consecución de una necesidad), se buscan nuevos objetivos y se inicia un nuevo ciclo de motivación. Los trabajadores, en general, tienen unas ambiciones muy genéricas que han de concretarse, integrándolas en las de la empresa: — Un buen ambiente de trabajo, que no siempre es posible, pero casi siempre sí que lo es. — Confianza en sus jefes: un liderazgo. — Sueldo y horarios acordes con el mercado y la legislación. — Formación continuada y promoción interna. — Transparencia informativa. Cuantos menos secretos, mejor. — Estructura horizontal, en la mayor manera posible y acción social (guarderías, etc.).

4.1. La motivación y el liderazgo Cuando un trabajador tiene claras sus funciones y objetivos es capaz de enfrentarse a nuevos retos profesionales y alcanzar un alto rendimiento en su trabajo. Muchas veces la labor desempeñada por el trabajador no alcanza su máxima capacidad, aun teniendo las aptitudes necesarias, por no estar en un ambiente agradable, que condiciona de manera marcada su bajo rendimiento.

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GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SANIDAD

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Para que un profesional se encuentre motivado, independientemente de la retribución económica, necesaria para sobrevivir, precisa de otros estímulos diversos muy importantes, como identificarse y estar satisfecho con el trabajo que realiza, sentirse necesario, apreciado, valorado, aceptado, sobresalir por la labor que desempeña, al igual que saberse informado y escuchado por el coordinador o jefe inmediato y resto de compañeros, así como sentirse incluido dentro de un grupo, poder acceder a oportunidades de mejora y realizar los trabajos o proyectos que quiere hacer para alcanzar su meta. Ante estos motivos los incentivos económicos o premios pueden ser relegados a un segundo plano, aunque nunca olvidados. La principal motivación para ejercer la carrera de medicina o enfermería es la vocación, seguida de la tradición familiar y el interés científico y humano. En un segundo plano encontraríamos los intereses económicos. Algo similar sucede en las restantes profesiones sanitarias, como farmacia, veterinaria y otras. Entre los incitadores del personal sanitario se encuentran la libertad y autonomía para tomar decisiones, el criterio propio, el poder demostrar sus habilidades (la satisfacción del trabajo bien hecho) y el reconocimiento de la calidad de su trabajo por parte de los otros compañeros. Pero hoy en día muchos profesionales de la medicina se encuentran insatisfechos, desmotivados, con una mayor frustración e incluso hasta “quemados” por el incremento de las tareas burocráticas (cumplimentar protocolos, registros, informes, estadísticas, documentación asistencial o administrativa que guarde relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, etc.), tareas estas de gestión, demandadas por la administración y —en ocasiones— por las propias compañías aseguradoras, que les dejan menos tiempo para atender a los pacientes. El aumento en el número de pacientes asignados

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por consulta, que se traduce en un incremento en el número de usuarios, lo que origina unas agendas apretadas o forzadas, por las mayores exigencias y reivindicaciones de los mismos (como ser atendidos en el momento sin esperas, sin cita, demandando una prueba diagnóstica, una terapia cara e injustificada, etc.), por el miedo a los conflictos, a las reclamaciones y denuncias judiciales, por el desprestigio social hacia el sanitario, por la precariedad laboral y las escasas retribuciones, no solo absolutas sino también en relación a las horas empleadas en el trabajo diario. Igual sucede con las restantes profesiones sanitarias. Por ejemplo, los farmacéuticos han de hacer jornadas de más de doce horas para poder rentabilizar sus inversiones, o los veterinarios, que han de recorrer largas distancias, en medio rural, por carreteras peligrosas. Y no hablemos del mundo de los laboratorios, donde se prodigan los infrasalarios y las sobrecargas de trabajo, en razón de la tremenda competencia existente. Sería necesario evitar la pérdida de motivación recompensando a los profesionales sanitarios con el fin de que se encuentren orgullosos, entusiasmados y den lo mejor de sí. Esto podría realizarse de diferentes formas, bien mejorando las condiciones económicas y laborales, la organización del trabajo, la dotación de recursos, instalaciones y medios técnicos, el reconocimiento profesional y social, la posibilidad de compatibilizar las funciones asistenciales con la formación, la gestión, docencia e investigación. Pero sobre todo, tratándoles con respeto y afecto, cosas ambas muy poco frecuentes en nuestros días. Comunicación y liderazgo La comunicación es fundamental en las relaciones humanas. La comunicación interna será el primer paso que deberemos proporcionar de cuantas actividades se presenten en el equipo asistencial, ya que es básica para el éxito de una empresa. Es cuestión de ponerla en práctica, de ejercerla y facilitar su de-

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sarrollo, de forma independiente y permanente, entre todos los componentes del equipo, porque desempeña un papel importante en el alcance de los objetivos y fines. Sin comunicación no es posible ir todos en una misma dirección. La comunicación es la clave de la motivación, lo que permite que la gente sienta que puede expresarse y que sus ideas serán escuchadas, valoradas, haciéndoles encontrarse a gusto en su lugar de trabajo; generando mayor compromiso y fidelidad hacia la empresa. El líder siempre debe tener en cuenta el mensaje íntegro de su grupo. La mejora de los procesos de comunicación interna exige la elaboración de un plan que permita a través de los medios y soportes adecuados cubrir las necesidades de comunicación que presentan los componentes del equipo. Este plan de necesidades ha de tener dos soportes: uno moral, regulado por el líder del grupo, y otro físico, en virtud de los medios disponibles (bases de datos clínicas, biblioteca física o virtual, en i-net, historias, etc.). Podríamos decir que para ser líder en sanidad (y en cualquier grupo, en general) es necesario poseer unas peculiaridades innatas, que dicho líder ha de demostrar si tiene la ocasión de desempeñar ese título o ejercer esa función. Pero no siempre es así, porque un líder también se puede formar y, mediante su esfuerzo personal, lograr desarrollar una serie de valores, capacidades y virtudes requeridas para poder ejecutar este papel. Entre las características que debe poseer un líder para ser aceptado y valorado por el grupo donde surge y ejerce como tal, podemos destacar: •

ersonalidad: el líder debe poseer una personalidad P adecuada mantener un equilibrio entre sus actitudes (serenidad, confianza en si mismo, autodominio) y sus capacidades (escucha al otro, intuición, ausencia de co-

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dicia, conocimiento aventajado, imparcialidad y objetividad). • Modo de mando: sin ser autoritario debe ejercer su autoridad para no perder su liderazgo; de lo contrario sería obedecido sin ser respetado. “Auctoritas praeter potestas”, la autoridad debe prevalecer sobre la potestad. • Capacitación y formación: teniendo en cuenta el cargo y actividades que debe desarrollar el líder debe tener una buena preparación, que es percibida por el grupo. La formación profesional, baremada por el currículum, así como la que se adquiere día a día ayuda en esta capacitación. El líder debe reciclarse, no aferrarse a sus conocimientos para no entorpecer el seguimiento del grupo que dirige; a ser posible debería conocer o haber practicado las diferentes tareas de los que lidera. • Psicología: para no convertirse en un simple jefe, debe tener nociones de psicología, tener actitudes de atención hacia el otro, ser observador, saber motivar, escuchar, conocer y tratar a cada uno según sus características personales, sin olvidar su autoridad y mando. • Optimismo. Debe ofrecer tranquilidad, estar por encima de las dificultades y contradicciones, saber buscar soluciones a los problemas sin plantear problemas a cada situación. • Ser trabajador. Debe demostrar que es necesario, útil, que está cuando se le necesita. Debe planificar, distribuir, dirigir y gestionar el trabajo, para poder luego exigir resultados. • Confiar y saber trabajar en equipo, delegar cuando sea preciso, sin abusos ni desconfianzas, controlar, coordinar y responsabilizar a cada cual de su parte. Creer en los demás y en sus posibilidades, fomentando la parti-

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cipación mediante programas de formación. Debe saber ejercer la crítica a todos los niveles así como suscitar la creatividad y la capacidad de innovación de los integrantes del equipo. Por último, debería potenciar la aceptación de la formación como motor del cambio y adaptación permanentes. Organización y mando A partir de 1984 se consolida el modelo de equipos dentro del sistema sanitario público y empiezan a funcionar en España los Equipos de Atención Primaria (EAP), con un nivel de aceptación por parte de la población muy alto. Posteriormente, esto se va extendiendo a las instituciones privadas. La misión de la atención primaria no es otra que prestar servicios sanitarios con los mayores estándares de calidad, aceptabilidad social y al menor coste posible. El equipo de salud nace con capacidad de autogestión consensuada y establecida entre la propia administración sanitaria autonómica, entre aseguradoras, empresas y trabajadores, tratando de satisfacer las principales demandas del paciente y los miembros de los equipos de atención primaria, con el objetivo de aprovechar y maximizar los recursos limitados del sistema sanitario público o privado, que proceden de un presupuesto anual previamente fijado, traduciéndose en una mayor productividad y en un importante ahorro de costes. Las distintas comunidades autónomas y empresas sanitarias ensayan modelos de gestión y organización más flexibles, en los que se permitan “beneficios” o mejores retribuciones económicas ligadas al cumplimiento de los objetivos. Dentro del equipo van a ser los distintos profesionales que componen el EAP, los encargados de la planificación, ejecución y evaluación de las diferentes actividades, al mismo tiempo que

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se encargan de realizar su trabajo programado, sistematizado, coordinado y no jerarquizado, implantando una cultura organizativa que contempla el trabajo por objetivos y los procesos de evaluación periódicos. Los profesionales se preocupan de formarse, estar actualizados, investigar, incorporar los avances biotecnológicos y atender las exigencias de mejora, tanto de tipo administrativo-burocráticas, como humanitarias, técnicas y asistenciales, evitando que se quede todo en una utopía. En los sistemas jerarquizados, poco a poco se van imponiendo las jerarquizaciones temporales, de acuerdo al rendimiento profesional y económico de los equipos de trabajo. La participación activa del personal sanitario en la gestión, que para muchos supone una carga añadida a su labor asistencial, facilita el funcionamiento del sistema, cuyo centro es el paciente, usuario o cliente y su satisfacción ha de ser el objetivo principal. Los resultados obtenidos son valorados atendiendo a distintos criterios, como pueden ser la satisfacción del usuario por el trato recibido, la buena práctica clínica, la medicina basada en la evidencia, la eficacia en la utilización de los recursos y una adecuada prescripción de los medicamentos (que reduce el gasto en farmacia, por ejemplo). Aunque los equipos están formados por personal sanitario muy diverso, como médicos de familia o especialidades diversas, enfermeras, auxiliares, asistentes sociales, fisioterapeutas, matronas y administrativos y otros profesionales sanitarios (farmacéuticos, biólogos, etc.), son los médicos y el personal de enfermería, por ser los más representativos en número, quienes suelen ocupar los puestos de mando, viendo potenciado su protagonismo tanto en las labores clínico asistenciales como en los aspectos organizativos, de planificación de actividades y docencia del equipo asistencial, quedando los otros profesionales algo más aislados en la estructura sanitaria, dentro del propio centro sanitario. Figurando así en el organigrama un médico

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coordinador, director o jefe de servicio, que en la mayoría de los centros está ocupado por un médico con conocimientos de gestión, una coordinadora de enfermería, que es una enfermera que tiene formación también en gestión, un jefe de administración, un responsable encargado de docencia con conocimientos acordes a la función del centro, un titulado superior responsable de farmacia, y una enfermera encargada o responsable de la prevención, con especial dedicación a profilaxis de infecciones y vacunaciones. Dependiendo del centro, existe o se subcontrata un equipo de salud laboral, como la ley exige en casi todos los países. Formas de ejercer la jefatura 1. Jefatura coercitiva. La que solo busca resultados. Solo sirve para remontar situaciones de crisis, porque a la larga, hunde una empresa. 2. Jefatura modelística. Aunque es coercitiva, porque busca el logro, nos deja cierta libertad (“haced como yo”, dice el jefe). Es algo más estable, pero genera infidelidades y disimulos. 3. Jefatura orientativa. Aconseja, pero no se implica, de manera que los resultados dependen de la honradez del personal exclusivamente, y de su motivación. 4. Jefatura orientativa-colaboradora. Es lo ideal, pues se implica y orienta, comparte y empatiza. Pero no es buena para momentos de crisis. 5. J efatura maximalista y capacitadora. Es la que se ejerce pensando exclusivamente en el futuro. Ideal para las renovaciones y remodelaciones o ampliaciones, pero fatal para las crisis o para el trabajo diario en situaciones de normalidad. Es una jefatura de tecnócratas.

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6. Otras jefaturas mixtas, que son las más frecuentes, pues nadie es de una forma muy encasillada. Por último, conviene pensárselo dos veces cuando te ofrezcan una jefatura sin una causa aparente, porque lo más probable es que sea un regalo envenenado. Hay que averiguar siempre lo que hay tras esa jefatura y sopesar sus ventajas e inconvenientes de manera serena, consultando a expertos. El paciente como centro del sistema asistencial A mayor nivel de vida, podemos decir que existe mayor preocupación de la población por su salud. En los países desarrollados la esperanza de vida al nacer casi se ha duplicado en los últimos cien años. Esto es atribuido al desarrollo socioeconómico, a las mejoras en la educación y el medio ambiente, a un mayor conocimiento de la biología y de la genética humana, a los avances médicos gracias a la innovación biomédica y tecnológica, como principales causas. El paciente es el máximo beneficiario de la asistencia sanitaria. El usuario o paciente y sus necesidades están en el centro de todo el sistema sanitario y todo gira en torno a él. Existe el respeto a los valores y a la autonomía del paciente y la relación médico-paciente está basada en ese respeto, la empatía y la confianza mutua. El desvelo que el paciente muestra por su salud y la de su familia, por su bienestar e incluso por su aspecto físico, se manifiesta en el autocuidado, la mejora de las costumbres adquiridas mediante el aprendizaje, el mayor acceso a la medicina privada y a las fuentes de información sanitaria. La información sanitaria es un derecho esencial del paciente que le va a permitir tomar decisiones libremente. Debe ser una información de calidad y contrastada, respetando la diversidad

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de las fuentes informantes. Debe corresponder a la mejor información y a la que mejor responda a las necesidades planteadas por el paciente. El acceso a la información que recibe el paciente es más comprensible dependiendo de su mayor nivel educativo, cultural y acceso a las tecnologías de la información y comunicaciones (TIC) de los ciudadanos. Por otra parte, esa información del paciente posee carácter confidencial y ha de guardarse con su consentimiento y bajo las oportunas medidas de seguridad, de acuerdo con la legislación que protege los datos personales de manera adecuada. Un paciente informado va a ser mucho más exigente y demandante respecto a las actuaciones médicas, pero también va a ser un enfermo comprometido con su salud. La información a los pacientes evita riesgos sanitarios y el consumo de recursos públicos o personales de forma innecesaria, aumenta su colaboración y codecisión en los procesos asistenciales, haciéndole más responsable en la utilización de los servicios, y ello da lugar a una sanidad más eficiente, donde el papel del profesional sanitario debe cambiar para atender a este nuevo paciente, con capacidad para ejercer sus derechos de autonomía, de valorar la calidad asistencial, libertad para elegir el personal y servicio que le atiende, disponer de una segunda opinión, consentir el acceso a su historial clínico, realizar el documento de voluntades anticipadas, garantizar el consentimiento informado, etc. El paciente debe ser parte integrante del proceso de toma de decisiones, debe exigir sus derechos y responsabilizarse de sus actuaciones, en aspectos vinculados al medio ambiente y al estilo de vida que puedan afectar a su salud de forma individual, familiar o de la sociedad. En España, participan en el Sistema Nacional de Salud las asociaciones de pacientes, desde la aprobación de la Ley de Cohesión y Calidad. En el ámbito europeo también participan en la toma de decisiones del Comité de Designación de Medicamentos Huérfanos, de

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la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos, entre otras instituciones. Pero deben de tenerse en cuenta a aquellos pacientes que no están preparados o no desean tomar parte activa en las decisiones sobre su salud, afrontar problemas y asumir responsabilidades, aún siendo conscientes de las consecuencias para ellos y su familia. La Ley Española de Autonomía del Paciente obliga a respetar el deseo de rechazar ser informado o la negación a seguir un tratamiento crónico en lo que le resta de vida, pero vendrá limitado por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Lo mismo sucede en otros muchos países. La continuidad asistencial es una de las prestaciones ofrecidas a los usuarios que disponen los sistemas sanitarios, dentro de su amplia cartera de servicios. Es una de las facetas que facilitan la entrada de los pacientes al sistema sanitario, porque el paciente es el centro del sistema. Por ejemplo, pueden disponer en cualquier momento de los servicios sanitarios, es lo que denominaríamos «atención urgente», ello implica a profesionales sanitarios de todos los niveles de asistencia, servicios de urgencia en atención primaria, servicios de urgencia de atención rural, equipos de emergencias sanitarias y servicios de urgencia hospitalarios. Su cumplimiento, como proceso único de calidad, entra dentro del Plan de Calidad de cada Administración o Área de Gestión Empresarial equivalente. Los familiares del paciente, como motor del sistema Los profesionales sanitarios de los distintos centros asistenciales deben tener en cuenta que son la parte ejecutiva de su sistema, pero que existen otros que realizan aportaciones muy importantes, como son los familiares o personas vinculadas,

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las asociaciones de pacientes y organizaciones comunitarias, servicios sociales, administración, sociedades y entidades científicas. El apoyo en todos ellos hará mucho más efectiva la intervención sobre los problemas que se planteen. El propio paciente, sus familiares y cuidadores, forman el segmento más importante del equipo, siendo su colaboración necesaria para el profesional sanitario, debiendo por ello recibir información continua, formación, asesoramiento, apoyo psicológico y social, y disponer de un sistema de ayuda familiar (que incluya beneficios económicos de diversos tipos, exenciones fiscales, permisos laborales para cuidados de familiares, etc.) que debe ser brindado por todo el entorno sanitario, público (y si ello no es posible, mediante contrata de servicios privados por parte de la administración), bajo el patrocinio de la sanidad pública, a través de sus autoridades. Hay que tener en cuenta los factores vulnerables que podemos encontrar en la estructura familiar dependiendo de la enfermedad que padece el usuario que muchas veces lleva a quemar al cuidador. Teorías de la motivación Hay dos grandes tipos de teorías acerca de la motivación: a) Teorías del contenido, que estudian todo aquello que puede motivar a la persona. Es decir, estudian el qué. b) Teorías de los procesos, que analizan la forma en que la persona llega a motivarse. Estudian el cómo. Dentro de las teorías de contenido, podemos destacar algunas: — Teoría de las necesidades humanas, de Abraham Maslow:

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1. Fisiológicas, que son las de subsistencia: comer, vestuario, vivienda…

2. Protección, entendido como conservación de lo adquirido, seguridad.

3. Sociabilidad. El ser humano es un ser social.

4. Consideración social, entendida como respeto y afecto externos.

5. Realización personal, sensación de superación constante.

Solo las necesidades no satisfechas originan motivación, según Maslow, y todas surgen a lo largo de la vida, salvo las fisiológicas. Las necesidades van creciendo, conforme se logran satisfacer, en ciclos relativamente largos, salvo las fisiológicas, que son de ciclo corto. Esta teoría ha sido muy contestada por muchos motivos, sobre todo porque es demasiado individualista y cabe mal en una estructura de gestión empresarial de grupos. Lo positivo de ella es revelar que el hombre se motiva con su esfuerzo y trabajo personal. — T eoría bifactorial, en la que se considera definitivo el ambiente externo del individuo para que se motive. Herzberg y sus seguidores idearon esta teoría en la que opinan que la satisfacción de un empleo depende de su contenido, mientras que la insatisfacción va a depender de los compañeros, jefes inmediatos y, en general, ambiente diario. — La teoría de ERG (existencia, relación y crecimiento o growth, en inglés), que a grupa las necesidades fisiológicas y de seguridad de Maslow (existencia), las relaciones interpersonales en el medio laboral (relación) y el deseo de superación personal (crecimiento), como elementos motivadores.

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— La teoría de McClelland, en que se definen las tres necesidades básicas: necesidad de triunfo, necesidad de poder y necesidad de pertenencia. En la primera, la búsqueda del éxito es lo que motiva, y si este se obtiene sin esfuerzo, desmotiva bastante. El deseo de ser capaz de condicionar las conductas de los demás, en un rango definido por uno mismo, es otro factor de motivación, según esta teoría. Por último, la colaboración suele motivar más que la competencia, colaboración interna para la competencia externa, si queremos ser más exactos. Las teorías de los procesos son también algo diversas: — La valía personal percibida por uno mismo, como factor para lograr la mejora laboral, no es siempre estable, pues evoluciona a lo largo del tiempo. Por otra parte, las expectativas se tienen o no se tienen (no hay término medio), entendiendo como tal la consideración de probabilidad aceptable de que algo suceda, porque si dicha probabilidad no es aceptable, la expectativa desaparece en la consideración personal. La valoración de nuestro trabajo por las diversas jefaturas es el tercer factor motivante de este grupo, descrito por Vroom. El modelo incluye premios y castigos, así como una ecuación matemática que lo regula. Tal vez sea muy artificioso, pero a veces es eficaz para modificar conductas muy anquilosadas en hábitos de baja rentabilidad. — El modelo de Stacy Adams, que pondera la justicia en la asignación de recompensas es más utópico que real, pero en ocasiones es muy eficaz. El problema es el baremado de las tareas, pues sin ello no hay premio que se justifique. Y ese baremado es prácticamente imposible que se haga con plena justicia. No obstante, entre la aleatoriedad y el baremado, es mucho mejor esto último, indudablemente.

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— La modificación del comportamiento personal es algo que siempre se ha intentado, unas veces para bien y otras para mal. Se puede reforzar positivamente la conducta con la oferta de premios y negativamente con la amenaza de sanciones. Pero los premios han de ser reales y las sanciones también. Eso sí, hay que ser lo más justos posible. También existe la posibilidad del no refuerzo: desoír quejas constantes, al no verlas razonables, de tal modo que por aburrimiento dejen de quejarse. Como conclusión de la motivación, podríamos decir que es algo complicado de lograr, pues requiere cuatro cosas básicas: 1) Una oferta atractiva, que en sanidad se centra en el salario y la carrera profesional. 2) Un liderazgo acorde con la actividad, liderazgo que no solo ha de ser moral, sino incluso profesional (conocimiento y experiencia), de manera ideal. 3) Unas “reglas del juego” claras, con buenos baremados para premios y para sanciones. 4) Un ambiente laboral saludable, sin personas mentalmente peligrosas (locos) o con dobles motivaciones (“espías” de otras empresas, etc.). Pero no es difícil en el fondo motivar. Basta con saber compartir para tener muchísimo avanzado en este terreno.

4.2. El conocimiento El mayor capital de cualquier empresa es el conocimiento, algo que no siempre se revela y que —sin ningún género de

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dudas— es lo que mejor expresa la calidad humana de sus gentes. Los mejores recursos humanos de una empresa son siempre los más cualificados para cada nivel, para cada empleo de la misma. Así, un buen médico es quien más cura, en menos tiempo, con menos gasto y con más comodidad y menos secuelas para sus pacientes, proyectando una imagen de calidad que robustece enormemente la marca de la empresa, fundamentalmente a través de pacientes y familiares. Igualmente, un buen cocinero de un establecimiento sanitario, prestigia al mismo por la calidad de sus comidas, puesto que es difícil que los regímenes dietéticos resulten muy apetitosos. La que más sabe o el que más sabe de limpieza, potencia igualmente la marca, pues seleccionará los productos adecuados (menos tóxicos y de mejor calidad, con buen olor y precio más idóneo), efectuará la limpieza ordenada y sistemáticamente, en el menor tiempo posible y con la mayor amabilidad con los pacientes y familiares, respondiendo con agilidad al requerimiento de cualquier limpieza urgente. La enfermera que trata al paciente con afecto y sin brusquedades, que sabe cómo y cuándo administrar una terapia, que percibe una sintomatología incipiente de un agravamiento, etc., es un activo valiosísimo. Todos los trabajadores: administrativos, celadores, técnicos de laboratorio, etc., son fundamentales si están debidamente cualificados y un estorbo y fuente de pérdidas económicas si no lo están. Pero muchas veces es difícil averiguar dónde está el conocimiento. ¿Están siempre las personas idóneas en los puestos que ocupan? La respuesta es que, en muchas ocasiones, no. El conocimiento hay que saberlo buscar y, una vez encontrado, ver cómo se puede “atrapar”, compartir y utilizar a favor de toda la empresa. Porque el conocimiento, para poderlo rentabilizar hay que compartirlo a todos los niveles, estructurada y regularmente (a ser posible) o al menos en situaciones de necesidad.

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Estrategia empresarial en gestión del conocimiento La gestión del conocimiento y, sobre todo, su optimización, en las empresas sanitarias, ha de realizarse mediante cuatro puntos de actuación. 1) Ha de localizarse el activo intelectual de la empresa, buscando a los trabajadores que lo poseen en todas sus localizaciones. Seguidamente, habremos de cuantificar y clasificar dicho conocimiento, de manera que obtengamos un verdadero mapa dimensionado del mismo en la empresa. Ello nos va a permitir seleccionar adecuadamente al personal capaz de transmitir dicho conocimiento a otro personal menos entrenado o capacitado (bien por falta de experiencia o por falta de formación), de manera que podamos convertir el activo intelectual en algo vivo y dinámico. Obviamente, la ignorancia es intransferible. 2) Debemos, además, conocer la dependencia intelectual de los trabajadores, así como su personalidad y metodología de aprendizaje. Es importante saber la actitud personal de cada cual frente a determinadas situaciones; en definitiva, conocer la disposición frente a la filosofía de nuestra empresa en nuestro personal. Esto quiere decir que resulta casi imprescindible establecer una cultura empresarial uniforme, de manera que coincidan los valores personales de los trabajadores con los de la empresa. En una organización empresarial sanitaria, su trabajo es función de su cultura de servicio. Una persona muy altruista no debería trabajar en una clínica de estética y, por el contrario, alguien que valore mucho las cosas por su remuneración, no estará bien ubicado en una empresa de producción de medicamentos para países en vías de desarrollo. Si existen discrepan-

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cias culturales importantes, difícilmente va establecerse una buena colaboración en el equipo. 3) Debe agilizarse la comunicación interna entre el personal de la empresa. Las nuevas tecnologías facilitan la posibilidad de coordinación e información interdepartamental rápida. Las intranets, teléfonos móviles (o fijos, con RDSI) e incluso la telemedicina, cuando proceda, facilitan mucho las actividades sanitarias. 4) La evaluación, si no existe, ha de crearse, utilizando sistemas continuos, pues lo que no se dimensiona, no puede ser valorado, ni comparado con la competencia. El benchmarking (estudios comparativos entre empresas del sector) y los llamados «barómetros de medición de variables», son alternativas válidas no solo para conocer cortes en un momento dado, sino para efectuar seguimientos en el tiempo, infiriendo prospectivamente los sucesos más probables en el mercado y la empresa, relacionadamente o en la empresa propia solamente. Cualquier metódica de transferencia del conocimiento va a rentabilizar mucho nuestra empresa, pues la hará capaz, ágil y eficaz. Evitaremos con ello la pérdida de activos de capacidad intelectual, así como el tener que recurrir a las famosas prejubilaciones en busca de ideas en gente más joven. Una empresa con disgregación de intereses en su personal, sin duda está en el camino más probable del fracaso. El mobbing y el conocimiento Una de las principales causas del mobbing es la envidia, y la principal causa de envidia —a igualdad salarial— es la existencia de una admiración oculta (y no reconocida) hacia la persona envidiada. Esta admiración, en muchas ocasiones, es fruto de la

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diferencia existente entre el conocimiento de quien se supone debería tenerlo y quien realmente lo tiene. Pero no olvidemos que hay mucho pícaro, que alegando ser víctima de mobbing, lo único que busca es que le dejen vivir sin trabajar, cosa que no puede ser. Por eso, los psicólogos laborales europeos hablan de mobbing cuando se dan estas tres circunstancias: — Existencia de una violencia extrema, de tipo psicológico, contra una persona, en su puesto de trabajo, por parte de otra u otras personas. — Que se efectúe de forma sistemática: al menos una vez por semana. — Que se alargue en el tiempo: al menos durante seis meses. Una broma de mal gusto, un insulto, etc., no constituyen hostigamiento, por desagradables que sean, si no se prolongan en el tiempo. Este acoso psicológico puede revestir muchas maneras, pero las más frecuentes son: — Agresiones contra la dignidad personal o contra su honor (su reputación): contra su físico o su vida privada, levantando calumnias acerca de sus conocimientos, etc. — Actitudes de obstruccionismo en el desempeño de su trabajo: órdenes contradictorias, encargarle tareas muy por debajo de su cualificación, negarle los medios para poder hacer su trabajo… — Manipular la información o la comunicación: amenazas explícitas o bien ignorar su presencia, no saludándole ni contestándole, etc.

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— Provocar situaciones de desigualdad, excluyéndole de pluses salariales, repartiendo injustamente el trabajo, sobrecargándole e incluso expresado en el trato personal… El mobbing es poco frecuente en el mundo de la sanidad, pero existe, y cuando se da, resulta ser una forma muy grave, pues puede conllevar daños directos a terceras personas, como son los pacientes o familiares.

4.3. Aproximación legal a las contrataciones Tal como recoge el Estatuto de los Trabajadores de España (1995), la capacidad de contratar viene a ser una consecuencia que nace de la capacidad general que comprende a la práctica totalidad de la población, salvo los mentalmente incapacitados, y viene legalmente reflejada en el código de derecho civil. Contratar es, en definitiva, cambiar trabajo por dinero. En otros sectores puede haber dudas, pero en sanidad, la cosa es bastante clara: alguien presta un servicio y se le remunera con una cantidad previamente pactada. Puede ser un acto médico o el suministro definitivo o temporal (para uso) de diversos productos, que van desde fármacos a máquinas de diagnóstico, existiendo siempre la posibilidad de subcontratación de dichos servicios, tal como veremos. El contrato puede ser escrito o verbal, de manera que siempre hay que aclarar estos términos bien. De hecho, un paciente establece, en ocasiones, un contrato verbal con el médico. Es el caso de los pacientes privados no pertenecientes a sociedades, salvo que se redacte una petición de servicio por escrito, por parte del paciente, cosa que no suele hacerse. Por tanto, lo fundamental de un contrato es demostrar su existencia.

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En caso de nulidad parcial de un contrato, la parte restante se considera válida. Por ejemplo, se contrata el suministro alimenticio desde una fecha determinada, pero dicho suministro se efectúa dos días más tarde. Bien, pues la liquidación mensual de dicho suministro será detraída en dos días, pero los restantes días habrán de abonarse. Un contrato se hace desde una fecha determinada, pero el trabajador se incorpora una semana más tarde. Igualmente se le pagará el mes, pero descontando la semana de retraso en la incorporación. En caso de nulidad total, el trabajador podrá exigir la remuneración del trabajo ya prestado. Supongamos que un trabajador cambia de empresa a mitad de mes. Bien, pues en tal caso habrá de cobrar, al liquidar, el medio mes que ha trabajado. La duración del contrato puede ser muy variable: — Lo normal es efectuarlo por tiempo indefinido. — A veces es por tiempo determinado, cuando sea para obra o servicio determinado. Por ejemplo, el contrato de suplencia para las vacaciones del personal. Esto es debido a la exigencia de las circunstancias de mercado, pues no se pueden duplicar las consultas de los que se quedan. — Contrato en periodo de prueba, que en España es de seis meses para los técnicos titulados y dos meses para el resto del personal. Una vez finalizado dicho periodo, se suele hacer el contrato definitivo, salvo que exista una circunstancia de inadaptabilidad al puesto de trabajo o cambio en la situación de mercado. Contratos especiales Existen muchas modalidades de contratación que no se ajustan a la forma clásica descrita. Dichas modalidades son consecuencia del tipo de negocio, de las circunstancias de mercado,

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de los resultados o de otras diversas variaciones peculiares de la relación laboral. Citaremos los ejemplos más frecuentes: 1) Contrato común. En este contrato, el empresario conserva los derechos y deberes respecto a cada miembro del grupo, de manera individualizada. Es el caso habitual del personal fijo en la empresa. 2) Contrato de grupo. El jefe de dicho grupo es quien únicamente responde ante el empresario. Es el caso de las subcontrataciones o outsourcing. Por ejemplo, las contratas de limpieza o mantenimiento, las de suministro de alimentos, las de lavado y mantenimiento de lencería hospitalaria, etc. En estos casos, la empresa “A” contrata a la empresa “B” para que le dé un servicio determinado, y son el empresario “a” y el empresario”b” los interlocutores en dicho contrato. La cosa puede llegar a complicarse, pues la empresa subcontratada de limpieza, puede a su vez tener una subcontrata con otra empresa de reclutamiento de personal, y esta, a su vez, con una cuarta empresa de publicidad para ofertas de trabajo. Así, la empresa A subcontrata a la B, que a su vez subcontrata a la C, y esta a la D, de manera que el trabajador “t” es reclutado por el empresario “d” para el “c”, que lo destina al “b” para que trabaje con el “a”. Esto, que no es tan frecuente en sanidad (aunque no inexistente), es lo usual en la construcción. En nuestro caso, a solo se relaciona con b, quien además se relaciona con c, pero no con d, pues solo c es quien se relaciona con d. En este caso, a no se relaciona con c o d, pero de alguna manera trabajan para él. 3) Contrato de auxiliar asociado. El empresario lo es también del auxiliar, pero el auxiliar no lo es en virtud de

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dependencia, sino de colaboración. Esto le da ciertos derechos, como es la mayor facilidad de rescisión, pero a efectos prácticos es más teórico que real. Este contrato se da cuando se desea incorporar a una persona muy cualificada al entorno empresarial, pero ni se le puede pagar lo que sería menester ni se le puede exigir la misma dedicación que al personal fijo. Es un poco una contratación de marketing empresarial. 4) Contrato a tiempo parcial. Es relativamente frecuente en sanidad, pues mucha gente posee más de un empleo y solo dispone de una parte de la jornada. Esto se ve, sobre todo, en las consultas externas. 5) C ontrato de prácticas. Es frecuente en el primer postgrado, pues muchos profesionales aprenden el desarrollo real de su profesión con el, puesto que la universidad proporciona una formación mucho más general, como es natural. Se puede considerar como el primer paso de una futura contratación fija, aunque no siempre sea así. En medicina, la situación es algo diferente, pues el periodo de especialización es un híbrido entre contrato de prácticas y contrato común, no llegando a ser ni lo uno ni lo otro en su plenitud. 6) Contrato de relevo. Es el contrato de suplencia por enfermedad, vacaciones, asuntos propios o excedencia (en ocasiones). Es temporal, pero la retribución suele ser exactamente igual al fijo. 7) Contrato de trabajo a domicilio. Serían los contratos de auxiliares de Enfermería o diplomados en Enfermería para cuidar enfermos en sus domicilios. Hay otras formas de contratación más modernas, como es el caso de los teletrabajadores o el de las tarjetas de crédito, pues es más un contrato de confianza que de realidad. Y todos ellos

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afectan bastante a la sanidad, aunque poco a poco se van regulando como contratos convencionales. Extinción del contrato de trabajo En los artículos 49 y siguientes del Estatuto de los Trabajadores, se describen las principales causas de extinción de un contrato de trabajo, que pueden ser las siguientes: 1) Por mutuo acuerdo de las partes, que debería ser siempre el más frecuente, pues es lo lógico en una relación laboral normal. 2) Por las causas consignadas en el contrato (salvo abuso de derecho). Por ejemplo, cuando se contrata por un servicio concreto: asistencia a un determinado enfermo, que se cura, por suerte para él. En otro orden de cosas, no es de recibo —por ejemplo— el despido porque al empresario no le guste el color de tu piel, por mucho que lo diga en el contrato, pues ese contrato no sería válido en dicha cláusula. 3) Por término del plazo, en los contratos por tiempo limitado o temporales. 4) Por dimisión del trabajador. Si el trabajador desea dejar la empresa sin que sea despedido por el empresario, nadie puede impedirlo, siempre que renuncie a la indemnización correspondiente. 5) Por muerte, gran invalidez o invalidez permanente absoluta del trabajador. Esto es obvio. 6) Por jubilación del trabajador, como es lógico. 7) Por muerte, jubilación, incapacidad o extinción de la personalidad jurídica del empresario. Puede ser que no

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haya empresario o que desaparezca su actividad empresarial (venta de la empresa, por ejemplo). 8) Por fuerza mayor, como puede ser la quiebra de la empresa. 9) Por despido colectivo, de acuerdo con las causas descritas en el artículo 51 del Estatuto de los Trabajadores de España u otros estatutos: regulación de empleo, cambio de negocio, etc. 10) Por voluntad del trabajador, basada en el incumplimiento contractual del empresario, que si se demuestra, habrá de indemnizarle. 11) Por despido del trabajador, con arreglo al convenio colectivo de la empresa o del sector. Si tal despido fuera improcedente, como determinaría el correspondiente tribunal de lo social, el empresario habría de readmitir o indemnizar al trabajador. 12) Por violencia de género ejercida sobre la trabajadora, a petición de la misma, debiendo indemnizarla el empresario, sin perjuicio de la responsabilidad penal correspondiente de quien haya ejercido dicha violencia. 13) Por causas objetivas legales de ineptitud del trabajador para el puesto de trabajo objeto de su contrato. Por ejemplo, si alguien falsifica una titulación que no posee, imprescindible para ejercer. 14) Por falta de adaptación del trabajador a las modificaciones técnicas. Esto siempre que sea razonable la adaptación a ellas. Por ejemplo, si un trabajador se niega a utilizar recursos informáticos. Pero no sería igual si a un trabajador que no posee carné de conducir se le pretende obligar a conducir una ambulancia u otro vehículo. 15) Por necesidad, objetivamente acreditada, de amortización del puesto. Esto se vio, hace años, en el caso de los

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delineantes proyectistas, con motivo de la irrupción de la informática y los CAD para dibujo. En sanidad, sería el caso de algunos expertos en técnicas que ya no se realizan, como por ejemplo los radioscopistas. Hoy en día son radiólogos todos. 16) Otras causas descritas en los artículos 51 y 52 del Estatuto de los Trabajadores, como la falta de asistencia al trabajo, y demás. Los convenios colectivos Sin embargo, la realidad es que cada vez más se fundamentan las relaciones laborales en los convenios colectivos, y cada vez menos en las normas generales. Es lógico, porque la empresa es un pequeño mundo que se mueve de manera muy característica e independiente. Eso le da agilidad y la hace más rentable cada vez. Los convenios colectivos son muy variables, pero en general constan de las siguientes partes: 1. En una primera parte se exponen las condiciones de aplicación de dicho convenio: la empresa o sector al que se dirige, la vigencia del mismo y la normativa general de interpretación, vigilancia, estudio y aplicación del mismo. Son los fundamentos generales. 2. En la segunda parte se describen las condiciones de trabajo: clasificación de los puestos de trabajo, requerimientos profesionales en cada uno de ellos, condiciones específicas de movilidad geográfica y funcional, promoción y sistema de acceso a cada puesto (si procede). Es el análisis del trabajo. 3. Los horarios, jornada semanal, horas extra, vacaciones, licencias y permisos, y compatibilidad o incompatibi-

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lidades vienen a continuación. Es decir, lo relacionado con el tiempo. 4. La formación, salud laboral y acción social suelen venir después. O lo que es lo mismo, la promoción del trabajador y sus condiciones de vida. 5. La estructura salarial detallada, tanto dineraria como en especies, y su posible variabilidad circunstancial. 6. El régimen disciplinario y la suspensión o extinción del contrato laboral. 7. La representatividad y el derecho supletorio. 8. Las disposiciones adicionales y transitorias. 9. La referencia legislativa. El convenio no suele ser un documento muy extenso, pero sí suele ser claro. No obstante, cuanto mayor sea el ámbito de aplicación, tanto en lo personal como en lo territorial, más complejo se vuelve. Los convenios se pactan entre los representantes de los trabajadores y los empresarios. Para ello, intervienen los sindicatos y los servicios jurídicos y de recursos humanos de la empresa. A veces no se llega con facilidad a un acuerdo, produciéndose lo que se denomina un conflicto colectivo, cuya herramienta de expresión más frecuente es el derecho a la huelga, por parte de los trabajadores, y el despido o incluso el cierre patronal, por parte de los empresarios. No obstante, las cosas no suelen llegar a mayores, porque tanto la empresa como los trabajadores están interesados por encima de todo en llegar a buenos acuerdos. Sin embargo, los convenios colectivos en sanidad son muy complicados, porque las empresas suelen trabajar de maneras muy distintas, aunque hagan lo mismo. Este suele ser el efecto más apreciable del régimen de competencia de mercado, don-

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de la imagen, la marca – en definitiva – es lo que prevalece. Por eso se suele procurar que las tensiones no trasciendan a los usuarios y que sean lo más efímeras posible. La jurisprudencia laboral A pesar de disponer de una legislación amplia, las relaciones humanas —en el terreno de lo laboral— suelen ser complicadas, acabando con frecuencia las desavenencias en los tribunales de lo social, que para eso fueron creados de manera explícita. Como no siempre se está de acuerdo con la sentencia, se recurre cuando ello es posible, acabando muchos casos en el Tribunal Supremo, quien con sus sentencias, dicta jurisprudencia de gran utilidad en la interpretación de futuros casos. Las Sentencias del Tribunal Supremo (STS) de España se dictan en la Sala IV de lo Social y comprenden un variado abanico de reclamaciones. Veamos algunos ejemplos. — En STS de febrero de 2005, se falla despido improcedente por fin de contrato pretendidamente temporal de un profesional sanitario en una empresa subcontratada, puesto que existe un contrato firme previo, por sentencia no recurrida de una instancia inferior. — En marzo de 2005, una STS falla otro despido improcedente, esta vez porque en el despido se aducía finalización de servicio, cosa que no se demuestra haya sucedido, sino simplemente una suspensión de la actividad. — La STS de julio de 2005 declara nulo un cese, condenando a la empresa al abono de las cantidades no pagadas al demandante, toda vez que la función – supuestamente extinguida – sigue existiendo de manera añadida en otro puesto de trabajo.

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— El reconocimiento a ser personal fijo de plantilla de unos trabajadores, se reconoce en STS de julio de 2004, por excesiva duración del contrato temporal, que no justifica su permanencia. — El mes de noviembre de 2004, la STS sobre la base de una extinción de una relación laboral, declara improcedente el despido de uno de los trabajadores de la subcontrata por parte de la empresa subcontratista, pues su contrato era indefinido. Por tanto, vemos que la jurisprudencia puede ser muy orientativa tanto en las contrataciones como en los despidos, e incluso influye definitivamente en la redacción de los convenios colectivos. Esta complejidad del enfoque laboral hace que se tienda cada vez más a la disminución de la contratación directa, utilizando sistemas automáticos al máximo y subcontrataciones. Ello daña la calidad, y aunque a corto plazo mejora la rentabilidad, a medio plazo la hace caer en picado, por el gran debilitamiento de la marca que se produce. Por eso, el dimensionar adecuadamente plantillas y funciones es fundamental, para que no se dañe la calidad y se mejore la rentabilidad. De alguna manera es un “arte” el saberlo hacer.

4.4. El dimensionamiento de plantillas Ya en la actualidad (y mucho más en los años venideros), la competitividad de cualquier empresa —máxime si es sanitaria— se relaciona directamente con el conocimiento de sus profesionales. A igualdad de medios, una empresa con buenos recursos humanos se lleva el negocio. El talento en sanidad prestigia enormemente la marca y captura el mercado, que aca-

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ba haciéndose voluntariamente cautivo de esa marca. La ausencia de talento debilita la marca y nos hace perder mercado, sin ningún género de dudas. Por tanto, la evolución de los departamentos de Recursos Humanos (RR HH) ha sido hacia un crecimiento impresionante. En la actualidad, los departamentos de RR HH han sobrepasado ampliamente sus tareas convencionales de selección y contratación de personal, así como gestión de nóminas, pago de anticipos, asignación de complementos o becas, etc., incorporando la planificación de RR HH en toda su extensión, con unos cometidos mucho más ampliados, abarcando reclutamiento y fidelización, retribuciones, comunicación interna, planes de carrera profesional, formación (inicial y continuada) y coaching (adiestramiento), evaluación de tareas y puestos de trabajo, dimensionamiento de plantillas, etc. De un modo genérico, las tareas de una Dirección de RR HH serían: — Efectuar y llevar a la práctica —una vez aprobado por la Dirección de la Empresa— el Plan de Recursos Humanos (PRH), para lo que se hace necesario:

• Análisis de los puestos de trabajo: funciones, horarios, etc.

• Auditoría del conocimiento en la empresa.

• Dimensionamiento de plantillas en la empresa.

• Diseño de modelos retributivos.

• Estudios de clima laboral y estilos de liderazgo.

• Gestión de su actividad.

• Plan de formación y adiestramiento: formación general, continuada y coaching.

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• Selección y contratación de personal. Propuestas de despidos o bajas incentivadas.

• Propuestas de outsourcing (subcontrataciones externas o externalizaciones).

— Colaborar en el plan estratégico de la empresa, para (según la información de que dispone), definir los objetivos de la misma, ajustando a ellos la política de personal. De todas estas cuestiones hemos de destacar, como tema más prioritario en sanidad, el dimensionamiento adecuado de las plantillas. Para ello, lo primero que se necesita saber es la situación de partida, así como los objetivos a alcanzar. Desde un punto de vista muy simplista (pero bastante real), los objetivos pueden agruparse en tres grandes apartados: — Crecimiento de la empresa. — Mantenimiento temporal de la empresa ante la expectativa de resolver sobre su cierre o progresión. — Liquidación y cambio de negocio, venta o incluso cierre. Sea cual fuere el horizonte de la empresa, los puestos de trabajo han de ser revisados ante cualquier fijación de objetivos y, como regla general, todos los años o al cambiar el equipo directivo. La distribución del conocimiento y su fidelización es fundamental, toda vez que hemos de rentabilizar al máximo nuestro capital de talento en la empresa. Podemos utilizar alguna guía sobre puestos de trabajo, como la clasificación internacional de ocupaciones de la OIT, o el Diccionario de Titulaciones del Departamento de Trabajo norteamericano, o simplemente un manual de funciones, en el cual encontraremos: — Descripción de tareas habituales y ocasionales.

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— Relación que se mantiene desde cada puesto de trabajo con otros puestos y con el exterior. — Conocimientos y experiencia requeridos en cada puesto de trabajo. — Requisitos legales de cada puesto de trabajo: titulaciones, postgrados, licencias fiscales, etc. A continuación se relaciona todo ello a través de un organigrama funcional, que se expresa mediante un grafo esquemático y su leyenda explicativa correspondiente. Posteriormente tratamos de ajustar nuestro capital de conocimiento a la función y sería muy raro que no sucediesen estas dos cosas: 1) Nos sobra conocimiento y personal en algunas áreas. 2) Nos falta conocimiento y personal en otras. Seguidamente estudiamos la posibilidad de reciclado entre el personal con deficiencia de conocimiento y la forma de fidelización del personal con buen nivel de conocimiento. Tras ello, vemos que nos sigue sobrando personal, aunque mucho menos y nos sigue faltando personal, aunque también en menor cantidad. Por último, nos planteamos la posibilidad de prejubilaciones y contrataciones. Si por lo que sea, en un área no crítica, la contratación de personal cualificado es compleja, podremos recurrir al outsourcing, exigiendo unas condiciones de rendimiento pactadas. Pero siempre pensemos en la externalización como algo temporal, renovable o no. Sería un error hacer una subcontrata de duración superior a un ejercicio económico, es decir, a un año. En la comunidad autónoma de Andalucía tienen una buena experiencia sobre plantillas en sanidad pública. Basta leerse la

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Orden de 5 de abril de 1990 (BOJA nº 30, de 10 de abril de 1990), en cuyo artículo 2º y anexo 1º se clasifican los puestos de trabajo de la sanidad pública andaluza. Sin embargo, en la sanidad privada la subcontratación es la norma en muchos países. Ahora bien, el sistema de subcontrataciones produce un daño en la calidad que repercute sobre la marca. Por eso, las aseguradoras van tendiendo cada vez más a tener sus propios recursos y plantillas y menos a subcontratar. De hecho, uno de los hospitales más prestigiosos de España es un hospital privado, perteneciente a una sociedad multinacional, que posee su propia universidad privada (también muy prestigiada) y está concertado con sanidad pública y con su propio sistema privado asistencial. Este hospital funciona con plantilla propia, como es natural. Y en el terreno extrahospitalario, las sociedades que constan de plantilla propia son las más prestigiadas y rentables, mientras que los sistemas de subcontrata tienen siempre un tope de crecimiento y de ahí no progresan, a no ser que dañen la calidad, situándose en un punto que bordea la ley. 4.5. BIBLIOGRAFÍA Arnal Selfa, R, Blanco Tarrío, E, Cañones Garzón, P, Díaz Ojeda, E, Grande Andueza, JM, Guerra Aguirre, J, Ichaso Hernández-Rubio, MS, Mingo Rodríguez, C, Molero García, JM, Reoyo Jiménez, A, Rodríguez Escobar, J. Los equipos de atención primaria propuestas de mejora. http://www.medynet.com/elmedico/noticias/2001/10/26/n1bis.htm Sedano i Monasterio, E. El paciente: ¿centro del sistema sanitario? http://www.larebotica.es/larebotica/secciones/expertos/paciente/ index.html Ley 41/2002, de 14 noviembre, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE 15-11-2002).

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Soler Torroja, M. Primeros pasos en atención comunitaria. AMF 2005;1(2):75-85. Tizón JL. ¿Profesionales quemados, profesionales “desengañados” o profesionales con trastornos psicopatológicos?. Aten Primaria. 2004;33:326-30. Melguizo Jiménez, M, Prados Quel, MJ, Esquisabel Martínez, R, Bueno Ortiz, JM, Kloppe Villegas, P, López García-Franco, A, Rodríguez de la Rosa, J. Medidas de motivación e incentivación en atención primaria Genovese C. Gestión de recursos humanos en los nuevos escenarios. www.monografías.com Marketing para la gestión del capital humano. www.laboris.net Estatuto de los Trabajadores. RD legislativo 1/1995, de 24 de Marzo. BOE nº 75, de 29 de Marzo de 1995. Luján Alcaraz M, Sempere Navarro A. Casos prácticos de derecho del trabajo y de la Seguridad Social. Ed Colex, última ed. Formularios de derecho del trabajo y de la Seguridad Social. Ed CISS, última ed. Ferrer López MA. Casos prácticos de seguridad social. Ed Deusto, última edición. Ferrer López MA. Solicitudes, reclamaciones, demandas y recursos laborales. Ed Deusto, última ed. Vida Soria J, De Prados Reyes FJ, Monereo Pérez JL. Compendio de normas laborales. Ed Comares, última ed. Alonso Olea M, Casas Baamonde ME. Derecho del trabajo. Ed Civitas, última ed. Montoya Melgar A. Derecho del trabajo. Madrid, Ed Tecnos, última ed.

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Ojeda Avilés A. Derecho sindical. Ed Tecnos, última ed. RD Legislativo 2/1995, de 7 de abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral.

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5 Servicios de diagnóstico María de los Ángeles Aumente Merino María Mateo Maestre Fernando Gutiérrez Sánchez Juan Ramón Maestre Vera Francisco Hervás Maldonado

“Y luego, incontinente, Caló el chapeo, requirió la espada, Miró al soslayo, fuese, y no hubo nada”. Cervantes El adecuado empleo de los servicios de diagnóstico puede abaratar mucho el coste del proceso sanitario y, por el contrario, su empleo indisciplinado llega a encarecer extraordinariamente dicho proceso asistencial. Por tanto, dado su impacto económico sobre el proceso, hemos de cuidar especialmente los servicios de diagnóstico, que han de rentabilizarse siempre al máximo. Dependiendo del tamaño del centro y de la presión asistencial, lo más conveniente puede ser agrupar su gestión económica en una división (división diagnóstica), con objeto de poder presupuestar mejor las necesidades reales de ese área. No obstante, las cuestiones técnicas han de estar en manos de profesionales de las distintas especialidades que integran la división, estructurándose orgánicamente como servicios. Lo que intentamos conseguir es que 147

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no se mezclen los gastos de quirófano con los asistenciales de planta, los de laboratorio y los de cocina o jardinería, por ejemplo. Si queremos ser eficaces, cada enfoque presupuestario ha de hacerse adaptado a la función última de nuestro trabajo, que es curar, prevenir y rehabilitar con la mejor calidad, en el menor tiempo y con el menor coste posible para ello. Consecuentemente, los servicios diagnósticos han de trabajar con tres tipos de protocolos: 1º) Protocolos de aceptación de solicitudes de pruebas, que se basarán en protocolos consensuados, con arreglo al estado de la ciencia y medios disponibles, con los clínicos peticionarios. “Todo aquello que no se justifique, no se hace”, sería la premisa. Porque nuestros deseos de profundizar en las cuestiones no tienen límite, pero por desgracia, nuestros recursos, sí. 2º) Protocolos internos de trabajo, de manera que se eviten pasos innecesarios, comprobaciones innecesarias, profundizaciones innecesarias, y tiempo y trabajadores con dedicación innecesaria. 3º) Protocolos de emisión de informes de resultados, con objeto de evitar repeticiones por falta de claridad en las informaciones, demoras en los procesos de alta, inquietudes innecesarias en pacientes o médicos peticionarios, prolongación innecesaria de bajas laborales, etc. Tres grandes grupos de pruebas diagnósticas han de ser consideradas: a) Las pruebas de diagnóstico clínico por el laboratorio. Esto es, en realidad, un eufemismo y un error, porque no es igual un laboratorio de bioquímica que otro de microbiología, hematología, inmunología, medicina nuclear, genética,

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SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO

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anatomía patológica o toxicología, entre otros muchos. Por ello, dependiendo del tamaño del centro, tendremos al menos cuatro laboratorios: bioquímica, microbiología, anatomía patológica y hematología. Si lo que somos es una empresa referencial de laboratorios, la cosa se complica, pues habremos de añadir todos los anteriores y algunos más (genética, toxicología, parasitología, biología molecular, inmunología, radionucleidos, etc.). b) En los diagnósticos por imágenes, parte serán servicios independientes y otra parte serán un apéndice o complemento de los distintos servicios clínicos. Posteriormente lo detallaremos. c) Las pruebas especiales diagnósticas, como PEG (prueba de esfuerzo graduada), EEG (electroencefalograma), ECG (electrocardiograma) y otras (prueba del sueño o prick – tests de alergia, por ejemplo) se realizan en cada servicio, así como los métodos convencionales: inspección, palpación, percusión y auscultación, que todos los médicos practican. A estas les llamaremos pruebas convencionales y el diagnóstico será por comportamiento frente a un estímulo o simplemente ante la observación ajena. No es la función de este manual el detallar los datos de las pruebas, ni tampoco una descripción de las mismas, pero sí el efectuar unas consideraciones acerca de su rentabilización e implementación de la calidad. 5.1. Diagnóstico clínico por el laboratorio Es muy poco afortunada esta palabra de “laboratorio” para la sanidad, pues laboratorio tienen desde los antiguos fotógrafos (hoy se usan cámaras digitales e impresoras) a los fabricantes

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de chacinas, pasando por los deportivos, metalúrgicos, fabricantes de vidrio, etc. Realmente debiera llamarse como manda la legislación: “Servicio de Análisis Clínicos” o mejor, “Servicio de Biopatología Clínica”, puesto que no todo es laboratorio en ellos (hay extracciones de sangre y otras tomas de muestras, estudios microscópicos de imágenes, etc.). Los servicios modernos de biopatología, en todas sus especialidades, deben abrirse igualmente a la producción, preparando productos indicados para curas tópicas o incluso trabajar para la industria (evaluación de biofilms en prótesis, valoración de contaminaciones en productos de consumo humano, etc.). Por tanto, la generación de clientes es lo primero que hay que procurar para nuestro laboratorio, ofertando carteras de servicios de calidad y con imaginación, incluyendo en ellas todo lo que la sociedad puede demandar de este laboratorio y en él se pueda realizar. Es, por tanto prudente, efectuar una primera división del laboratorio privado: — Cartera de servicios de biopatología clínica. — Otras carteras de servicios (industrial, deportiva, médico legal, etc.). Fase preanalítica El proceso analítico, clásicamente, se considera que consta de tres fases: — Fase preanalítica, que abarca desde la llegada del paciente o la muestra al laboratorio, con toma de muestra en el primer caso o solo identificación de la misma en el segundo, hasta que se inician los procedimientos de tratamiento e investigación de parámetros de dicha muestra, solicitados por el clínico.

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— Fase analítica, que es la del estudio de los parámetros en una muestra identificada, con su calidad declarada. — Fase postanalítica, que se refiere al tratamiento de los datos obtenidos, informática o manualmente, para emitir un juicio diagnóstico acerca de la petición realizada (informe), así como su entrega al solicitante o persona autorizada. La siguiente cuestión es establecer un sistema de recepción y toma de muestras —debidamente consensuado— que trabaje a protocolo, una metódica de clasificación, identificación y distribución de muestras, con un subgrupo muy importante: el de las muestras urgentes, un sistema de información al usuario (paciente, médico, empresa, etc.) sobre tiempos de respuesta a cada prueba solicitada y una información previa sobre costes, antes de aceptar una muestra o antes de efectuar una toma de la misma. Conviene que se apruebe el coste, cuando sean pacientes de acceso libre (firma de un consentimiento informado, incluyendo presupuesto) o que se registren bien los datos del peticionario y paciente, cuando pertenezcan a una aseguradora, recolectando la documentación adecuada (hoja o volante autorizado de petición analítica). Se anotarán, por tanto, los siguientes datos: 1. Datos demográficos del paciente, exigibles por la compañía aseguradora. En los privados libres, el nombre y apellido o apellidos, el documento de identidad legalmente válido (DNI o pasaporte) y el teléfono de contacto. 2. Datos demográficos mínimos: domicilio (los ambulatorios), correo electrónico, edad, teléfono de contacto, sexo y —si fuera posible— talla y peso. 3. Relación de peticiones. 4. Tiempo final de respuesta y tiempo parcial, si hay alguna prueba que lo demore excesivamente.

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5. Presupuesto de las determinaciones. 6. Hora de entrada y salida del laboratorio, así como fecha de entrada, de la muestra o el paciente, igualmente. 7. Nombre de la persona que recepciona la petición y nombre de quien toma la muestra. 8. Firma del consentimiento informado y aceptación del presupuesto, en pacientes libres, sin aseguradora. Es importante “perder tiempo” en diseñar una buena estrategia preanalítica, que se ha de corresponder con la postanalítica, a la luz de nuestra realidad analítica. Es decir, sin una buena coordinación previa de todo el proceso, difícil será que las cosas funcionen correctamente. Para ello podemos utilizar muchos métodos, como el PERT (Project Evaluation and Review Technic, evaluación de proyecto y método de revisión) u otros. Pero sea cual sea la metódica, lo cierto es que hay que planificar bien para luego ganar tiempo, evitar errores y abaratar costes. Es fundamental disponer de una buena base de datos informática, ajustada a nuestras necesidades, de tipo relacional, que incluya costes e historia clínica de cada paciente. Puede ser muy útil disponer de un blog por paciente, si es que trabajamos en red a través de internet, incluyendo datos de diversas procedencias en cada paciente, donde podamos mantener un diálogo activo con cada paciente o médico peticionario, aclarando dudas, solicitando informaciones complementarias o estudiando comparadamente la evolución de su proceso. Dicho blog se “limpiaría” periódicamente, pasando los datos a un almacén general, que puede ser invocado por dos vías: a través del histórico de pacientes o de fechas. Fase analítica Nos centraremos en los cuatro temas fundamentales del proceso en esta fase:

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Automatización.

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Clasificación de muestras.

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Procesado.

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Validación.

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Automatización El laboratorio, como parte fundamental del circuito asistencial, debe encaminarse hacia la gestión de calidad, compatibilizando la parte técnica con la atención al paciente. La era de automatización en el laboratorio comienza en la década de los años 50 realizando el análisis de urea en suero. El proceso analítico se divide en tres fases: preanalítico, analítico y postanalítico, y al poder originarse errores en cada fase que produzcan demoras o malas interpretaciones de resultados, cada una de ellas deben tener sus indicadores de calidad y control, utilizando los resultados de las determinaciones de laboratorio en función del uso que se pretende de ellas. Es importante el uso clínico al que se van a destinar las determinaciones de laboratorio, bien para monitorizar un tratamiento o para realizar un diagnóstico. La eficiencia del laboratorio aumenta con la automatización al permitir la mejora del espacio, del trabajo de los miembros de laboratorio y al uso de menor número de muestras, evitándose muchos errores. Se define como determinación clínica al conjunto de procesos analíticos aplicados a especimenes de origen humano que comprenden determinaciones químicas, bioquímicas, anatomopatológicas, hematológicas, inmunológicas, microbiológicas, parasitológicas u otras, destinadas tanto a la promoción de la salud como al diagnóstico, evolución y tratamiento de las enfermedades.

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En la fase analítica existen procedimientos técnicos referidos al manejo de equipos y procedimientos normalizados de trabajo que describan los desarrollos analíticos de cada constituyente, incluyendo campo de aplicación clínica, principio del método, tipo de muestras, reactivos, equipos, calibración, controles, cálculos, unidades, intervalos de referencia y otras observaciones de interés. El laboratorio ha experimentado un gran cambio en los últimos años igual que el resto de ciencias biomédicas. Cuando nos referimos al laboratorio clínico hablamos del laboratorio de un centro de asistencia de salud, con diferentes secciones o unidades, cuya finalidad es la de proporcionar al médico unos resultados de pruebas analíticas solicitadas, con la mayor exactitud y precisión posible, y en el tiempo adecuado para que se considere la determinación de utilidad. El avance tecnológico ha hecho posible que con un mismo sistema se puedan realizar muchas determinaciones diferentes con técnicas distintas. En cada área de bioquímica las secciones suelen ser automatizadas o manuales, dependiendo en buena manera del número de solicitudes que se reciban para cada prueba. En el área automatizada se encuentran los analizadores automáticos o los semiautomáticos, de lo que existen gran variedad en el mercado, en función del número de muestras a procesar. En otras áreas, se utilizan recursos más manuales, como los microscópicos, aunque hoy en día se digitalizan las imágenes, especialmente en anatomía patológica, comparándolas con una biblioteca de recursos almacenada con los casos propios y los que los fabricantes aportan. Son los analizadores o lectores de imágenes, existiendo una gran variedad en el mercado. Los analizadores automáticos de bioquímica clínica son aparatos diseñados para mecanizar los procedimientos manuales de determinación de sustancias químicas y enzimas. Los analizadores

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que se comercializan en la actualidad son de tipo discreto, y así cada mezcla de reacción se realiza en una cubeta individual. Los componentes fundamentales de estos analizadores automáticos son: • Carga de muestras. • Identificación de muestras. • Toma y dispensación de muestras. • Dispensación de reactivos. • Mezcla de muestras y reactivos. • Cubetas de reacción. • Baño de incubación. • Sistema de detección. • Amplificador y convertidor analógico/digital. • Ordenador. Hoy día, casi todos los analizadores de bioquímica clínica y serología utilizan tubos primarios ya que las pipetas de toma de muestras tienen sensores de nivel. Los tubos se colocan en gradillas con capacidad variable de carga. Los analizadores tienen lectores de códigos de barras para la identificación de las muestras. El dispositivo de toma y dispensación de muestras traslada un volumen definido de muestra desde su contenedor hasta la cubeta de reacción. Las pipetas disponen de sensores de nivel de detección de líquido que pueden ser de capacitancia, conductimetría y ultrasonidos. Los reactivos suelen estar en forma líquida en contenedores de diferente tamaño en función de la estabilidad y de la tasa de

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trabajo del analizador. Pueden usarse uno o dos reactivos que se colocan en compartimentos refrigerados y suelen identificarse mediante código de barras. La mezcla de muestras y reactivos ocurre en las cubetas de reacción mediante sistemas diferentes. En los actuales analizadores las cubetas de reacción son desechables o reutilizables y habitualmente también cubetas de lectura fotométrica. Se introducen en baños de agua o en cámaras de aire termostatizadas a la temperatura de incubación. Las medidas suelen realizarse por sistemas de espectrofotometría de absorbancia, aunque en la actualidad también pueden realizarse medidas de turbidimetría, nefelometría, electroquímica, etc. La señal (usualmente eléctrica) se amplifica posteriormente y se convierte en digital mediante transformadores adecuados. Todos los datos se procesan y se transforman en resultados que aparecen en la pantalla del analizador ya provisto de un programa informático idóneo para todas estas funciones. La elección de un analizador es muy importante para que su funcionamiento sea correcto. Las condiciones que deberían reunir son: • Proporcionar datos precisos, exactos y fiables. • Que puedan utilizar distintas metodologías y distintos tipos de muestra. • Fáciles de usar por un amplio grupo de personas sin especial entrenamiento. • Que no necesiten mucha atención. • Fáciles de instalar. • Económicos.

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• Compatibles con el sistema informático general del laboratorio. Actualmente existen gran variedad de modelos de analizadores en el mercado, en función del tipo de laboratorio y del número de muestras a procesar. Sin embargo, tanto en los automáticos como en los semiautomáticos (microbiología o inmunología), la tendencia es a “secuestrar” al cliente, cobrándole en consumibles exclusivos el alquiler de los aparatos, puesto que no resulta rentable comprarlos, dado que el tiempo de ROI (recuperación de la inversión) es bastante mayor que su periodo de vigencia tecnológica. En Hematología existen analizadores automáticos que realizan el recuento celular y la fórmula leucocitaria. Al igual que en bioquímica existen en el mercado gran variedad de ellos, desde modelos sencillos y con pocas funciones a modelos más sofisticados y con un gran número de funciones. Un modelo de analizador automático en hematología consta de: • Aspirador-diluidor. • Dispositivo de medida. • Transductor. • Discriminador. • Lector-impresor. La muestra en un analizador hematológico es aspirada y diluida para disminuir la concentración de células sanguíneas. Pasa a unos canales de medida que suelen ser dos: el canal de los eritrocitos y plaquetas, y el canal de los leucocitos y la fórmula leucocitaria. La hemoglobina puede medirse mediante espectroscopia o derivarse de los datos obtenidos de los eritrocitos. En los sistemas avanzados pueden existir otros canales de medidas accesorias.

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Los dispositivos de medida son la parte central del analizador y los métodos de recuento son de dos tipos: el de dispersión de luz y el de impedancia eléctrica. El transductor cambia las variaciones que se originan al pasar las células por la zona sensora en impulsos eléctricos. El discriminador identifica los pulsos originados por cada tipo de célula. El lector-impresor recoge los datos y los presenta en una pantalla donde se imprime los resultados. Los analizadores hematológicos originan dos tipos de datos: los gráficos con/sin alarmas y los numéricos. En el proceso de automatización en hematología existen dos tipos de errores: • Del operador. • Del equipo. Los errores del operador se deben a la no agitación suave de las muestras para una correcta homogeneización. Los errores del equipo pueden ser variados: • Alteraciones de la dilución. • Alteraciones de la medida. • Alteraciones del discriminador. • Variaciones de la calibración. • Errores de coincidencia, que ocurren al coincidir dos o más células en la zona detectora, con dos o más pulsos que coinciden y no se pueden discriminar. La hemoglobina en la mayoría de analizadores hematológicos se determina mediante el método de la cianmetahemoglobina que es el método que recomienda la ICSH.

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Los índices corpusculares eritrocitarios y otras medidas derivadas se calculan mediante ecuaciones matemáticas. El hematocrito se calcula indirectamente a partir del producto del volumen corpuscular medio y del recuento eritrocitario. Los errores en este cálculo ocurren por un exceso de EDTA (etilen diamino tetra-acético, anticoagulante) en la muestra, alteraciones proteicas o electrolíticas del plasma, alteraciones electrónicas del equipo y una leucocitosis intensa. El VCM (Volumen Corpuscular Medio), que manualmente se calcula a partir del hematocrito y del recuento eritrocitario, en los analizadores hematológicos se realiza directamente. La CHCM (Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media), en los analizadores de dispersión de luz, se mide directamente, mientras que en el resto de analizadores se calcula a partir de la concentración de hemoglobina y hematocrito. Estos analizadores obtienen también la distribución de los volúmenes eritrocitarios. Así puede obtenerse la magnitud ADE (amplitud de distribución de los eritrocitos, en inglés RDW) que es un índice de la variación del tamaño de estos y equivale a la anisocitosis de las extensiones. El ADE es el coeficiente de variación de la distribución de los volúmenes individuales de los eritrocitos. Para leer los leucocitos necesitamos un agente hemolizante que elimine los eritrocitos que están en mayor número. La Fórmula Leucocitaria se realiza en estos analizadores mediante los principios del análisis digital de imagen, la histoquímica celular y el análisis de volúmenes celulares. Las plaquetas al ser células muy pequeñas producen pulsos pequeños en estos analizadores. Estas células se cuentan directamente utilizando tres variables: el volumen celular, el índice de refracción y el tiempo de recorrido por la zona de detección,

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diferenciándose de esta forma de los eritrocitos que se encuentran en el mismo canal. Los analizadores de última generación determinan también los reticulocitos; los métodos que se emplean son la fluorescencia o absorbancia. Se obtienen índices parecidos a los de los eritrocitos muy útiles en los diagnósticos de distintas enfermedades hematológicas. Los reticulocitos reflejan el estado funcional de la médula ósea en los 4-5 días anteriores al análisis, por lo que el contenido de hemoglobina en los reticulocitos (CHr) refleja mejor que la concentración de hemoglobina citoplasmática (CHc) el equilibrio en tiempo real entre el hierro y la eritropoyesis. Estos sistemas proporcionan una serie de alarmas que identifican qué muestras necesitan una revisión o estudios posteriores. Estas alarmas pueden ser: cualitativas, cuantitativas, útiles y deseables. Las alarmas “cualitativas” son las de blastos, células anormales, desviación a la izquierda y granulocitos inmaduros. Las alarmas “cuantitativas” se basan en datos del recuento. Las principales son anemia / policitemia, leucopenia / leucocitosis, trombopenia / trombocitosis y otras derivadas de los índices eritrocitarios. Las alarmas “útiles” se relacionan con problemas clínicos menores, que afectan sobre todo al recuento sanguíneo. Las principales se refieren a la anisocitosis (ADE), el tamaño de las plaquetas (ADP o Amplitud de Distribución de las Plaquetas), dos poblaciones de eritrocitos, aglutinación de eritrocitos, aglutinación de plaquetas y hemoglobinas anormales. Las alarmas “deseables” corresponden a eosinofilia, eritrocitos nucleados, células drepanocíticas, esferocitosis y fragmentos de eritrocitos.

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En la actualidad los analizadores comerciales pueden dividirse en los que proporcionan fórmula leucocitaria con 2-3 parámetros y los que proporcionan más parámetros. Uno de los avances más importantes ha sido el aumento de la linealidad para trabajar muestras con recuento de leucocitos altos. También ha aumentado la detección de reticulocitos, células inmaduras y granulocitos inmaduros. En un futuro se espera que puedan analizar rutinariamente la médula ósea y líquidos biológicos (LCR, pleural y ascítico). Existen otros muchos analizadores, como los microbiológicos, basados en colorimetría o fluorimetría, los medidores de producción o consumo de gas (hemocultivos), los lectores para enzimoinmunoensayo, etc. Clasificación de muestras Las muestras que llegan al laboratorio se pueden clasificar de distintas maneras; en función del tipo de solicitud pueden clasificarse en: 1. Urgentes, que son las que demandan respuesta inmediata. Cuando llegan, se fechan y se registran en el ordenador. Este tipo de petición lleva un formulario especial denominado urgente, válido para cualquier tipo de muestra de esta vía. 2. Programadas, que no demandan respuesta inmediata, sino solamente ágil. Este tipo de peticiones pueden proceder de:

• •

Pacientes hospitalizados. Consultas externas del hospital.

En función del modo de obtener la muestra se clasifican en: a) Propia: obtenida por el personal de laboratorio.

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b) Ajena: obtenida por personal no adscrito directamente al laboratorio, del mismo centro o no. En función del lugar donde se realiza el análisis, las muestras se clasifican en: a) Procesadas: se realiza el análisis en el mismo laboratorio. b) Derivadas: se envían a otros laboratorios, referenciales. Se denomina paciente, en la laboratorio clínico, a toda aquella persona a la que se le solicita una o varias pruebas analíticas y en función de su procedencia se dividen en: a) Pacientes ingresados: pacientes a los que se les asigna una cama en el hospital. b) Pacientes no ingresados: aquellos pacientes cuyo diagnóstico o tratamiento se realiza en el centro pero sin estar ingresado. c) Pacientes de atención primaria: realizan diagnóstico y tratamiento en centros de atención primaria. d) Varios: donantes de sangre, de órganos y no incluidos en las categorías anteriores. En función del análisis a realizar, los contenedores de las muestras pueden ser: • Tubos de sangre total anticoagulada con EDTA, para recuentos hematológicos, o pruebas especiales, como algunas PCR u otras. • Tubos con citrato para realizar VSG (Velocidad de Sedimentación Globular). • Tubos de plasma sanguíneo para pruebas de rutina y especiales de coagulación.

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• Tubos de suero para determinaciones de bioquímica, proteínas y electroforesis proteica, hormonas y marcadores tumorales, serología, inmunología, etc. El suero se obtiene mediante centrifugación. No contienen anticoagulante, aunque algunos poseen un elemento separador de fibrina. • Envases para recoger orina, de diferentes tamaños, en función del estudio a realizar: anormales y sedimento, catecolaminas, aclaración, etc., así como urocultivos (estériles). • Frascos para hemocultivos. • Contenedores de muestras de biopsias. • Envases estériles para análisis de semen, esputos o heces. • Envases o tubos para líquidos biológicos: LCR, pericárdico, peritoneal, pleural y sinovial. Deben recogerse en varios tubos estériles, utilizando uno de ellos para recuento celular y fórmula leucocitaria, por lo que debe llevar anticoagulante (menos en el LCR que no debe llevar nada), otro para estudios microbiológicos, estéril, y por último el destinado para estudio bioquímico, que debe centrifugarse, utilizando el sobrenadante para dicho estudio. • Escobillones con medio de transporte, para microbiología. • Otros, menos frecuentes, variando del tipo de prueba. No hemos de olvidar que en todos los anteriores hay variantes para niños e incluso para bebés. Procesado En el laboratorio, el trabajo se realiza en varias áreas: • Administrativa: realiza labores de información, registro de peticiones, emisión de informes y archivo, reclamaciones, quejas, sugerencias, etc.

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• Obtención y recepción de muestras: obtener e identificar las muestras analíticas. • Análisis y procesado de muestras: aquel lugar del laboratorio donde se realizan las determinaciones clínicas. • Limpieza de material y eliminación de residuos. En fase analítica el proceso engloba a: 1. Proceso general de calibración y control que abarca:

— La elección de sistemas analíticos.

— Control interno.

— Control externo.

2. Proceso técnico de manejo del equipo: mantenimiento, incidencias, muestras a las que se van a realizar determinaciones, etc. 3. Proceso de trabajo: procedimientos analíticos de cada constituyente, como aplicación clínico-diagnóstica, método, tipo de muestra, reactivos, calibración, controles, unidades, intervalos de referencia. 4. Validación de resultados: cualquier muestra que llega al laboratorio, antes de realizar cualquier análisis debe comprobarse que la muestra es de ese paciente que viene con el formulario de petición de pruebas, numerando el formulario y la muestra con un código de barras (es lo que más se utiliza) o con cualquier otro sistema de identificación, desde marcas impresas sobre el tubo a etiquetas de radiofrecuencia, y registrando los datos demográficos en el sistema informático de la secretaría administrativa de los laboratorios.

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Las muestras se distribuyen a las secciones correspondientes para realizar las pruebas solicitadas mediante distintos procesos analíticos automatizados o manuales. Los datos que se generan deben validarse por el personal de laboratorio antes de generar el informe de resultados. El proceso de trabajo en un laboratorio es el siguiente: • Identificación del paciente. • Solicitud de las pruebas. • Procesado de las muestras. • Introducción de resultados. • Generación de informes. Una vez introducidas las pruebas solicitadas, éstas se realizan. Antes, las muestras deben prepararse (separación del suero) y procesarse en analizadores automáticos. El programa informático genera una lista de trabajo. Posteriormente, en los analizadores automáticos conectados al ordenador central, nuestros resultados pasan directamente a éste. Las pruebas manuales o no conectadas se introducirán mediante el teclado. Por último, una vez realizadas las determinaciones, los resultados deben validarse para generar los informes. Validación La emisión de informes se realiza mediante validación previa de los resultados por parte del personal, debidamente cualificado, del laboratorio y la firma posterior del facultativo responsable del área (puede ser firma electrónica). La etapa de validación se realiza con distintos programas en el sistema informático del laboratorio y validación automática con resultados dentro del rango de referencia. Una vez validados los resultados se alma-

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cenan en la base de datos y en la historia clínica informatizada, pudiendo emitirse impresos en papel, con fecha y hora de emisión, firmados por el facultativo correspondiente, siendo enviados a continuación al lugar de destino correspondiente. Los resultados informáticos, si no se sacan en papel, pueden ser enviados por email o volcados al blog, disponibles para su consulta. Ningún resultado será comunicado al solicitante sin que haya sido validado desde el punto de vista técnico (en el terreno analítico de control de calidad) y biológico (congruencia fisiopatológica, alarma por resultados improbables, interferencias técnicas, interferencias medicamentosas, etc.). Los especialistas de laboratorio se apoyan en técnicas experimentales e instrumentales, pero la misión del laboratorio clínico es esencialmente una labor de información: responder a cuestiones que plantean los colegas clínicos. La respuesta debe ser clara, útil y veraz. El producto final del laboratorio clínico es información, que se materializa en: — Informe de laboratorio. — Consultoría. Ambos deben ser refrendados por un especialista en la correspondiente especialidad de las que integran la biopatología clínica, con autorización expresa de “validación final” por el director del área del laboratorio. Definimos como validación final al acto por el que un experto con la cualificación suficiente, refrenda con un signo visible que un producto o servicio es adecuado para el fin al que está destinado. Se materializa de dos formas en el laboratorio: • En el informe impreso de laboratorio mediante la firma del facultativo especialista que certifica la información

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emitida. En el informe digital, mediante la llamada firma electrónica, que es el password de quien ha validado ese análisis. • En la consultoría, la presencia continuada de expertos de nivel adecuado, asegura la autoridad y competencia para la atención de las consultas. Ambos actos, efectuados por personal autorizado para “validación final” refrendan la capacidad de un laboratorio clínico para cumplir los niveles mínimos de calidad exigibles y ofertados. Por lo tanto, en el laboratorio clínico, la “validación final” es el acto profesional por el que un experto, especialista del área del conocimiento de biopatología clínica, se responsabiliza de que: • Los procesos previos a la confección, entrega y suministro de información se han cumplido de acuerdo a un plan de calidad. • La utilidad y las limitaciones de la información emitida en el mismo están documentadas. • Los medios para cualquier consulta o comprobación están disponibles con un nivel de trazabilidad fiable. En la práctica clínica, el valor que se obtiene en un paciente suele interpretarse por comparación con los valores de referencia, que suelen acotarse por los límites de referencia. Definimos como “valores de referencia” a aquellos valores obtenidos en un grupo de referencia bien definido mediante observación o medición de una magnitud determinada. Antes, se les consideraba como “valores normales” y son los límites que incluyen, por acuerdo consensuado de un comité científico internacional, al 95% de una población bien definida. Se consideran los “valores esperados”, o sea, los que

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se encuentran más frecuentemente entre la población considerada. Si la distribución de los valores en la población de referencia fuese una representación estadística normal gaussiana, los límites de referencia estarían representados por la media más/ menos dos desviaciones típicas (± 2 desviaciones Standard: ± 2 DS), por lo que valores entre + 2 DS y - 2 DS se encuentran dentro de los límites de referencia. Los valores que se incluyen entre + 3 DS y - 3 DS significan valores en el límite, por lo que se necesita más datos clínicos o analíticos que apoyen los datos, para ser significativos. Valores entre + 4 DS y - 4 DS son resultados con probabilidad estadística de ser superiores o inferiores a los “límites de referencia”. Podemos dividir los resultados en: • Resultados provisionales: son aquellos datos analíticos que se pueden informar al clínico, advirtiéndole de su provisionalidad, que precisa una posterior confirmación. • Resultados informados: aquellas pruebas analíticas validadas mediante protocolos establecidos. El laboratorio clínico puede aportar resultados numéricos o alfabéticos. Los informes deben aportar información clara, bien estructurados, de fácil manejo y sin errores. Al principio, sólo contenían resultados numéricos con signos que mostraban los valores patológicos. En la actualidad, además de valores numéricos deben contener distintas ayudas interpretativas, como valores de referencia y textos libres o codificados. Son, por tanto, resultados informados. Esto reviste especial importancia en anatomía patológica, en hematología y en microbiología y parasitología.

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La validación debe hacerse por secciones o unidades y de todos los resultados. Si éstos están dentro de los márgenes de validación, la petición se valida automáticamente. Pero si algún resultado está fuera de los intervalos de referencia, la petición aparece en la pantalla para validación manual por parte del personal facultativo. En microbiología, la validación lleva aneja una interpretación y un consejo (antibiograma). La fase de validación y firma de los informes correspondientes es una de las tareas que consume más tiempo dentro del laboratorio. Fase postanalítica Consideraremos algunos aspectos importantes: — El informe clínico del laboratorio. — Tiempo de demora en la entrega de resultados. — Estructura física del informe. — Informes electrónicos vía i-net. El informe clínico del laboratorio. Se denomina fase postanalítica al conjunto de procesos y actividades que siguen al proceso analítico. Consiste en la organización y disposición de los medios adecuados para la elaboración y transmisión de la información con utilidad clínica. Tiene que asegurar: • La adjudicación de cada resultado a su paciente. • La realización y distribución de información útil y auténtica. • El adecuado registro y archivo de muestras y de toda la documentación originada en los distintos procesos.

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• El fácil acceso a datos y archivos para facilitar la validación y consulta eficaz. El informe analítico-clínico o informe de laboratorio (IL) es el documento por el que el laboratorio clínico comunica oficialmente los resultados bien por vía telemática o en formato de papel. Otras formas de comunicación de resultados, sin registro declarado (digital o en papel) de lo emitido y recibido, se consideran “no oficiales”. Es el caso de los informes telefónicos, nada aconsejables en el plano jurídico. Los resultados pueden salir impresos en papel, con fecha y hora de emisión, firmados por el facultativo y que se envían al lugar de destino correspondiente. Los informes suelen dividirse en: • Parcial: pruebas analíticas validadas por facultativos pero a las que les faltan otros resultados para poder completar el informe final. • Definitivos: responden a una solicitud de análisis. Son los resultados de una sección o servicio, que engloban todos los procedimientos analíticos revisados por los facultativos. Estos últimos pueden subdividirse en: • Informes facultativos simples: se originan aceptando el conjunto de resultados, basados en los criterios de los facultativos. • Informes facultativos interpretados: esto sucede en determinadas circunstancias. El laboratorio, en función de algunos hechos, como consecuencia de resultados, predicción de algunas pruebas realizadas, criterios epidemiológicos, fisiopatológicos, características del pa-

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ciente, etc., elabora un informe interpretativo dirigido al médico responsable del paciente, que constituye un consejo para el adecuado manejo del proceso clínico. En este tipo de informes se incluirían también las justificaciones razonadas de la improcedencia de algunos análisis. • En el caso de anatomía patológica, todos los informes son interpretados, así como los antibiogramas de microbiología o los estudios medulares de los hematólogos, por ejemplo, entre otros. Para el estudio de la correlación clínico-analítica, los informes van acompañados de comentarios que puedan ayudar al clínico en el diagnóstico o tratamiento del paciente. Después de la validación se pasa a editar los informes. Éstos pueden editarse por secciones o por peticiones enteras, en función de la metodología de trabajo de cada centro. Se pueden imprimir en el laboratorio y se llevan a lugares de petición, o bien almacenarse en la historia clínica electrónica y en la base de datos. Hoy día también pueden transmitirse por módem o cable e imprimirse en el lugar en donde se ha realizado la solicitud. Los resultados pueden ser numéricos o alfabéticos. Dichos resultados, a través de los informes, deben aportar el adecuado conocimiento que proporcionan las pruebas efectuadas, claros, estructrurados correctamente, de fácil manejo y sin contener errores. En la actualidad suelen incluir diferentes ayudas interpretativas, como los valores de referencia, texto libre o codificado, además de los valores numéricos. Tiempo de demora en la entrega de resultados El envío de informes en papel, solicitados por vía urgente, se realiza mayoritariamente mediante un tubo neumático o estos

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son recogidos en persona por un celador/a. El resto de informes, validados los resultados, se envían a los lugares de procedencia de la petición, cuando se trabaja con papel, normalmente al control de enfermería de cada servicio, distribuyéndose los de consultas externas en los días siguientes a la fecha en que se hizo la petición, o bien son recogidos por el propio interesado, mediante presentación de un resguardo entregado en el momento que se le hizo la extracción. A efectos de control de calidad, es importante la medida del tiempo de respuesta de los informes de laboratorio, pues afecta a la calidad y a los costes de los procesos asistenciales a los pacientes, siendo un factor importante para evaluar la eficiencia del mismo. La demora en la entrega de resultados es percibida por los clínicos y los pacientes como mala calidad y aumento de costes, con un retraso en las altas y ello supone un incremento de visitas del paciente, más pruebas diagnósticas a realizar, etc. Podemos decir, por lo tanto, que el tiempo se considera como una característica de calidad del servicio, acaso una de las más importantes. El laboratorio debe combinar su capacidad de respuesta con las necesidades de los distintos servicios y así dejar de ser uno de los nudos que enlentezcan el proceso asistencial completo. Por tanto, el laboratorio debe reorganizarse orientándolo al paciente y al facultativo, que decide la petición analítica. El laboratorio clínico tiene que contactar con todos los agentes implicados en el proceso analítico y así conocer las diferentes necesidades de cada uno de ellos, para poder darles cobertura. Estructura física del informe Los informes se componen de una parte demográfica que se corresponde con la del formulario de petición de pruebas, además de la fecha y hora de emisión.

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El informe debe contener los resultados normales y los obtenidos en las diferentes magnitudes, según el tipo de muestra. Los resultados analíticos no obtenidos en el laboratorio deberán entregarse haciéndose constar tal circunstancia, pues son el fruto de la referenciación en otro laboratorio. En los informes analíticos, la nomenclatura y las unidades tratarán de ajustarse a las recomendaciones de las sociedades científicas y organismos internacionales solventes. El informe debe contener al menos la siguiente información: • Identificación del laboratorio. • Identificación del enfermo. • Identificación del tipo de muestra. • Identificación del solicitante y destinatario. • Número de identificación del informe. • Fecha de obtención de la muestra y de emisión del resultado de la determinación analítica realizada. • Unidades de expresión de los resultados. • Límites de referencia. • Identificación del facultativo, responsable de la validación. • Los resultados repetidos, deberán informarse como “resultado comprobado”. • Añadir los comentarios pertinentes para una interpretación correcta. • Existencia de un archivo para poder obtener copias, consultas o validación de resultados posteriores. • Las copias no originales, deben llevar el indicativo de “copia”.

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Informes electrónicos en intranet o internet El laboratorio clínico genera gran cantidad de información; por este motivo los ordenadores son fundamentales para su trabajo. Nos sirven para controlar el funcionamiento de los instrumentos analíticos, la calidad y los sistemas informáticos y de seguridad del laboratorio. En el laboratorio clínico se realizan las siguientes acciones: • Identificación del paciente. • Solicitud de pruebas. • Procesado de muestras. • Introducción de resultados. • Generación de informes. Los sistemas informáticos presentan – al menos – estos tipos de menú: 1. Admisión de pacientes (demográficos y peticiones). 2. Distribución de tareas (hojas de trabajo). 3. Conexiones. 4. Resultados. 5. Informes 6. Gestión de archivos. 7. Control de calidad. 8. Estadísticas. Normalmente, los informes se imprimían en papel en los laboratorios y luego, se llevaban físicamente al servicio peticio-

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nario. Pero en la actualidad muchos hospitales los trasmiten por módem o cable y se imprimen directamente en el lugar donde se realiza la solicitud, o simplemente se almacena en la historia clínica electrónica de cada paciente, en su blog (weblog) o en la base de datos del laboratorio clínico. Definimos como informática médica a la disciplina que se ocupa del análisis y distribución de datos médicos mediante la aplicación de ordenadores a distintos aspectos de la práctica sanitaria, que incluyen sistemas de diagnóstico, tratamiento e información de salud. Se relaciona con casi todas las especialidades médicas y se constituye en un sector multidisciplinario con ramificaciones en la epidemiología, tecnología, economía, gestión sanitaria y ética médica. Tiene una antigüedad de más de 40 años y se ha convertido en una ciencia médica básica, que abarca tanto los aspectos teóricos como prácticos del procesamiento y comunicación de información derivada de procesos médicos y de otros relacionados con la salud. No obstante, en la actualidad el procesamiento de la información genética (bioinformática) y de la información clínica (informática médica) quieren unir ambas disciplinas en una sola, que algunos autores definen como Informática Biomédica. En la base de datos PubMed, en los últimos 50 años, encontramos un aumento progresivo hasta los años 90 en que se produce un incremento espectacular de los artículos de Informática Médica, siendo Genética Médica y Bioquímica Clínica las especialidades más influenciadas por esta disciplina, y los países con más presencia de estos artículos son los de América del Norte y Europa, pero ni son los únicos ni muchas veces los que publican con una mayor calidad. Últimamente se está implantando la posibilidad de pedir las pruebas por vía telemática al laboratorio directamente, desde los diferentes servicios hospitalarios, con lo que se reciben los

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resultados en menos tiempo, siendo una de las líneas a desarrollar en el futuro del laboratorio. La petición telemática, con un sistema bien diseñado, evita errores y facilita rápidos resultados, siendo esto último muy valorado por los clínicos. Por otra parte, cada vez más, se van imponiendo los sistemas de correo electrónico para informar a los pacientes de alta, incluyendo en el informe sus datos biométricos (análisis, radiografías digitalizadas, etc.) y suponiéndoles una rebaja interesante en su minuta, adjuntando imágenes en archivos de poco tamaño, tipo jpg o en PDF. Los servicios de biopatología son, en definitiva un recurso dimensionable, que se ha de utilizar mucho, pues resulta ser muy barato y rentable, cuando se gestiona bien, llegando incluso a formar parte de cada consulta, con las pruebas rápidas, efectuadas en el pulpejo del dedo o en el sudor, orina o saliva, siempre con una elevada rentabilidad y una calidad percibida muy alta.

5.2. Diagnóstico por imagen Este tipo de diagnóstico es muy antiguo y afecta a todos los servicios, incluyendo los de biopatología, pues la microscopía, los analizadores de imágenes, los diagramas de diverso tipo (proteinogramas, tromboelastogramas y otros) son expresiones en imágenes de resultados clínicos. Sin embargo, dentro de la división de diagnósticos, varios servicios se agrupan en la casi exclusividad de trabajo mediante imágenes. En estos servicios, el nexo común es que siempre se informa personalizadamente cada imagen, elaborando posibles hipótesis diagnósticas y recomendando o no otras pruebas elucidatorias. Insistiremos, nuevamente y no por última vez, en que

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los diagnósticos por imágenes, a veces combinados con tratamientos (laparoscopias, por ejemplo) se realizan en la práctica totalidad de los servicios, ya sean puramente diagnósticos o asistenciales y diagnósticos. En las últimas décadas, el desarrollo de la tecnología sanitaria ha supuesto una auténtica revolución en el campo de la medicina y este avance se refleja, especialmente, en lo referente al diagnóstico por imagen. La sentencia clásica de que “una imagen vale más que mil palabras” se refleja en este tipo de diagnósticos, fundamentales en la praxis médica moderna, aunque su origen es antiguo: las lupas de Van Leuwenhoek, los primitivos rayos X y el microscopio de Pasteur, por citar los ejemplos más clásicos. Los rayos X inciden sobre la materia y provocan una emisión de luz, plasmable en una placa fotográfica revelable. Los rayos X no solo se usan en diagnóstico, sino incluso en tratamientos de radioterapia. Así vemos que las diferenciaciones en medicina suelen ser artificiosas, puesto que todo se relaciona con todo, de manera que el único criterio válido de su estructuración en servicios es el funcional, con objeto de mejorar la calidad asistencial al máximo con el mínimo coste. Al igual que en los laboratorios, es fundamental incluir los datos demográficos del paciente, el consentimiento informado cuando proceda, el correo electrónico, si existe, el documento —físico o electrónico— de petición, con el motivo de esta. Y en los casos en que no exista aseguradora, es decir, en pacientes privados, se debe solicitar el depósito correspondiente que marque la ley, pues no siempre se estandarizan los precios del mismo modo. Las técnicas más utilizadas en los estudios diagnósticos basados en imágenes las podríamos agrupar en cuatro bloques: 2. Técnicas clásicas. 3. Técnicas intervencionistas.

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4. Técnicas modernas. 5. Técnicas en desarrollo. Tecnicas clásicas La radiología convencional se basa en el revelado fotográfico sobre una placa, que cada vez se usa menos, pues la tendencia es hacia la digitalización de las imágenes, que pueden ser impresas sobre papel, con impresoras convencionales, o almacenarse en formatos informáticos de imágenes (jpg o similar), pasando a ser incorporadas a la base de datos del servicio, desde donde —una vez informadas las imágenes por los especialistas— pueden ser enviadas a la historia clínica electrónica, al blog del paciente o directamente a él, mediante correo electrónico. El problema de los rayos X es que se necesita acondicionar los locales donde se utilicen, de manera que se aíslen pacientes y trabajadores de las posibles radiaciones, peligrosas si se absorben en cantidad elevada o acumuladamente. Hay formas especiales de radiología, como la de los odontólogos, que utiliza mínimas placas y mínima radiación, salvo el caso de las ortopantomografías, que precisan cierto nivel de instalación. De todas formas, es muy conveniente que los odontólogos que usen radiología, lleven contadores de radiación, que periódicamente serán analizados por los correspondientes servicios o centros referenciales de radioprotección, tal como indica la ley en la mayoría de los países. Un caso especial de radiología, cada vez más en boga es el del cálculo de la densitometría ósea, o rastreo de densidad ósea, que utiliza rayos X de baja energía, de intensidad similar a los usados en las radiografías de tórax. Esto es algo muy demandado en pacientes con osteoporosis, en mujeres que alcanzan la menopausia, en problemas endocrinológicos y otros. Se efectúa

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un escaneado del esqueleto por las zonas que se deseen estudiar, integrando la señal en un sistema informático, que mediante un cálculo de diferencia de densidad de las imágenes obtenidas, elabora un resultado numérico, que previa comprobación, será informado por el especialista correspondiente. Por supuesto, en embarazadas está contraindicada la prueba, pero eso no significa que no haya que hacerla nunca, sino que se espera el tiempo preciso (no suele ser una determinación urgente), citando a la paciente para unos meses después, en cuanto termine el periodo mínimo de lactancia. En definitiva, el objetivo es mantener la fidelización del paciente. Otra técnica clásica es la ecografía, donde se utilizan los ultrasonidos, que al aplicarse sobre materias sólidas, provocan ecos a rebotar en ellas, siendo posible transformar dicho efecto en imágenes. Se emite un pulso ultrasónico que, al propagarse por el cuerpo del paciente, choca contra las paredes de sus diversos órganos. El aparato capta el eco, midiendo la distancia a la que se encuentran las diferentes estructuras. Los diversos ecos son traducidos mediante un transductor, que diseña la imagen con diversas tonalidades de gris o incluso diversos colores, puesto que hoy en día ya disponemos de imágenes de muchos colores y con relieves tridimensionales. La utilidad más conocida es la fetal, para el diagnóstico intrauterino de la viabilidad y características del feto. Pero hay otras aplicaciones, como las que permiten valorar la funcionalidad de un órgano, como el ecocardiograma o mejor, el ecosector en cardiología, la ecografía renal en las litiasis, la ecografía hepatobiliar, etc. Las técnicas clásicas siguen siendo las más usadas y así debe de ser, pues son baratas y muy resolutivas en la mayoría de los casos. Por eso, en el caso de los consultorios ambulatorios, conviene dotar de estos recursos a cada centro, pues se ahorran muchos pasos intermedios, se mejora el branding de la empresa y se ahorra tiempo y dinero.

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Técnicas intervencionistas Son las también conocidas como técnicas mínimamente invasivas o semiintervencionistas, pues se pueden practicar ambulatoriamente en muchos casos. Una de las que gozaron mayor éxito en el pasado y hoy está algo disminuida es la gammagrafía, donde la captación de la imagen incluye el estudio funcional de un órgano o sistema. Se realiza mediante la introducción de un isótopo radiactivo por vía venosa, para que se distribuya por el organismo y, posteriormente, pueda ser registrada —mediante una cámara de escintigrafía— su actividad radiactiva en los distintos órganos o tejidos donde se fija. A través de la gammagrafía se obtiene no solo una imagen, sino la interpretación funcional de la formación de esa imagen. Son frecuentes en la búsqueda de metástasis, como los rastreos óseos con Tecnecio y Galio, o las gammagrafías de tiroides o hígado. Las endoscopias y laparoscopias son técnicas radiológicas más o menos intervencionistas que cuentan con el soporte de pequeñas cámaras de televisión, del tamaño de un pequeño botón, unidas a un tubo de fibra de vidrio u otro elemento flexible y con capacidad para transmitir imágenes, que son tratadas por un sistema informático, capaz de digitalizarlas y almacenarlas. Las endoscopias o fibroscopias (antes se utilizaban endoscopios rígidos o semirígidos, pero desde hace algún tiempo se suelen utilizar otros más flexibles) vienen a ser un recurso común en aparato digestivo, urología, ginecología y neumología, de manera que son críticas para determinados diagnósticos, como procesos tumorales o erosivos, litiasis, cuerpos extraños y otras patologías. Los fibroscopios resultan especialmente útiles en servicios de urgencia y en terapias ambulatorias, donde, además del diagnóstico, los endoscopios están adaptados para poder manipular la lesión sin apenas traumatizar al paciente. En cuanto a los laparoscopios, son endoscopios que se

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utilizan quirúrgicamente, mediante mínimas incisiones (ojal de un centímetro de diámetro o así), por donde se accede para el diagnóstico y, una vez efectuado, se puede usar un material quirúrgico corrector adaptado al procedimiento. Los comandos del sistema, tanto en un caso como en otro, pueden permitir cortar tejidos, suturar, extraer pequeños cálculos o cuerpos extraños, tomar muestras para biopsia, cauterizar vasos que sangran, etc. Son muy frecuentes, por ejemplo, las artroscopias de rodilla, que practican los traumatólogos, sobre todo los especialistas en medicina deportiva. En el caso de la laparoscopia, el riesgo de infección es mínimo, siendo el postoperatorio muy poco molesto para el paciente, hasta el punto de que puede llevarse en el propio domicilio del mismo, por lo que se abarata bastante su coste para el paciente, dando una imagen de calidad y efectividad notable. Las laparoscopias abdominales, así como las artroscopias (sobre todo de rodilla), son técnicas muy frecuentes y resolutivas. Los cateterismos son técnicas muy utilizadas por los cirujanos cardíacos o vasculares, pero sobre todo por los cardiólogos intervencionistas, especializados en hemodinámica. Consiste en cateterizar una arteria (normalmente la femoral, cuando se utiliza la técnica de Seldinger, que es una técnica clásica, con sus variaciones posteriores) hasta el corazón, para ver si las coronarias están o no bloqueadas. Se inyecta un contraste a través del catéter, recogiéndose una imagen de la distribución de dicho contraste, como una especie de mapa, registrándose los impulsos cardíacos y viendo el lugar en que se detiene el flujo. Una vez localizado el punto de obstrucción, se infla un balón en el punto de obstrucción, situado dicho balón en la punta del catéter, y se dilata la arteria, recuperándose la permeabilidad del vaso. Esta angioplastia se completa colocando una pequeña malla flexible de metal, que se llama stent, utilizando el mismo catéter, de manera que se consigue una duración mucho mayor de la permeabilidad, o al menos nos da tiempo para planear un

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by-pass u otra medida más estable. Se usa igual para diagnóstico de algunos procesos vasculares cerebrales, como los angiomas o aneurismas, aunque se requiere una gran experiencia al respecto y no siempre conviene hacerlo, pues hoy en día disponemos de otros recursos mucho menos invasivos y con eficacia similar o incluso mejor. Técnicas modernas La tomografía axial computarizada, conocida como TAC, se basa en la emisión de radiación electromagnética, como la radiología convencional. El tomógrafo emite un haz de radiación muy fino, que es detectado por un sensor al otro lado del cuerpo. Se proyecta la imagen por planos, con una distancia muy pequeña, de 1 cm o menos, como si fueran “rodajas” paralelas y perpendiculares a un eje virtual que atraviesa la zona a examinar. El sistema mide la densidad de los tejidos y este dato es procesado por el ordenador que lo regula, para digitalizarlo en imágenes. No es, por tanto, un sistema inocuo, al utilizar radiación. La indicación más actual es para servicios de urgencia, especialmente para detectar problemas intracraneales, como hematomas o hemorragias, tumores, etc., sobre todo en pacientes inconscientes, así como en problemas abdominales o incluso de rutina en algunos rastreos óseos. Pero la tendencia es a ir siendo sustituida por una técnica más cara, que es la siguiente. Nos referimos a la resonancia nuclear magnética o RNM, que es mucho más inocua que la anterior y que se basa en la capacidad de los núcleos atómicos para absorber ondas de radiofrecuencia, cuando se les somete a la acción de un campo magnético. Los cortes son más finos que en el caso anterior de la TAC, lo que le convierte en una técnica más sensible. El problema principal es que resulta mucho más cara. Un problema secundario y ya casi resuelto es la sensación de claustrofobia

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que sufre el paciente, encerrado en un cilindro, llegando a precisarse sedación en muchos casos. Hoy en día se dispone de sistemas abiertos, que obvian el problema. Otra dificultad estriba en la necesidad de que el paciente permanezca inmóvil durante un buen rato (veinte o treinta minutos o incluso más), lo que no siempre es fácil en pacientes con agitación, a los que hay que sedar. La última cuestión es que se necesita acondicionar el local y entrenar al personal, lo que suelen hacer los proveedores, pero también lo cobran de algún modo. El sistema se parece al de la TAC, a ojos inexpertos, pero su fundamento es completamente distinto. El equipo emite una señal de radiofrecuencia que altera por un instante la vibración normal o el movimiento de los átomos del cuerpo, los cuales, al volver a ordenarse, emiten una onda de radio que capta el equipo y la transforma en imágenes. Es una técnica totalmente inocua y no como la anterior. Se utiliza prácticamente para todo: tumores, hemorragias, abscesos internos, quistes…, pero como es mucho más cara que la anterior, de momento se restringe su uso en urgencias, aunque la impresión general es de que dicha restricción tiene sus días contados, porque “no se pueden poner puertas al campo”, como ironiza el conocido refrán. Algunos de los usos más importantes de la RNM son: — C ardiovasculares: estudio de los grandes vasos mediastínicos, como aorta, en los aneurismas torácicos, en portadores de marcapasos, en angiografías por embolizaciones, etc. — Neurológicos: todo tipo de tumores y lesiones vasculares con o sin hemorragia (aneurismas, ovillos angiomatosos, etc.). — Hepatobiliares: para estudio de tumores y de flujo sanguíneo o biliar. — Oncológicos: diagnóstico de todo tipo de tumores.

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Técnicas en desarrollo Son el PET (tomografía por emisión de positrones) y el SPECT (tomografía por emisión de fotón único), las cuales se vienen utilizando en patologías neurológicas con buenos resultados, como en el caso de las demencias o en la enfermedad de Parkinson, en diagnósticos oncológicos (diagnóstico diferencial del nódulo pulmonar solitario, diagnóstico de recidivas, tumores de cabeza y cuello…), en cardiología (aportaciones a la investigación funcional cardiaca en el infarto de miocardio) o en el empleo de nuevos radiofármacos. Su mayor aportación es la reducción significativa de la duración de las exploraciones y una resolución espacial de las imágenes mucho más conseguida. Sin embargo, hoy por hoy no tiene sentido invertir en estas técnicas para un uso exclusivo de un centro sanitario, sino que deben ser extrahospitalarias y ofertadas a todos los recursos sanitarios posibles: hospitales, ambulatorios, medicina deportiva, etc., y aún así, su rentabilización es dudosa. Hay que considerarlas como lo que todavía son: técnicas en desarrollo, aunque tengan un futuro prometedor. Consideraciones finales Sería inexacto quedarnos exclusivamente en la mejor resolución de la imagen, cuando hablamos de los diagnósticos por imagen. Hay otros aspectos a considerar, que de un modo más amplio son: — La monitorización y seguimiento de los pacientes: aproximadamente la mitad de los costes del cuidado de la salud en un hospital, hoy en día está relacionado con el seguimiento y control de enfermos crónicos, por lo que ha de ser un objetivo el poner en desarrollo una tecnología al servicio de una mejor atención médica y al cuidado de

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la salud. Esto se traduce en disponer de la tecnología de manera racional, rentabilizando su uso con ofertas externas y valorar el tiempo de ROI (recuperación de la inversión) antes de invertir dinero en algo que no podemos rentabilizar y que podríamos compartir o alquilar en forma mucho más barata. — Las nuevas TIC (Tecnologías de la Información y Comunicaciones), como i-net, han de ser explotadas al máximo, pues son muy rentables. Así, los foros de imágenes (bancos de imágenes, weblogs o blogs de imágenes, etc.) han de ser potenciados con espíritus multidisciplinares, integrando recursos temáticos y telemáticos que crean nuevas expectativas para el apoyo diagnóstico. Esto mismo es válido para nuevos desarrollos de hardware y, especialmente, de software en medicina.

5.3. Diagnóstico por comportamiento Tal vez no sea muy afortunado el título de este epígrafe, pero no se nos ocurre otro más aproximado, pues nos referimos a un conjunto de pruebas que no pueden considerarse pertenecientes a ningún grupo especial, pero que se utilizan mucho. Algunas de ellas son comunes a rodas las especialidades y otras no tanto, pero fueron y son de uso común en sanidad. Las consideraremos por especialidades, aunque algunas de estas técnicas se suelen utilizar en cualquier tipo de consulta, sobre todo de Medicina de Familia o Medicina General. Las más frecuentes son: — Esfingomanómetro o tensiómetro, que puede ser el clásico de brazalete, o los más modernos, de muñeca o digitales, automáticos.

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— Estetoscopio o fonendoscopio, para poder auscultar. — El otoscopio, oftalmoscopio, laringoscopio, para ORL y oftalmología, al que se le adapta un depresor y se puede ver la faringe, lo que resulta de utilidad en las amigdalitis de los niños. — Hay audiómetros de muy pequeño tamaño, que no necesitan instalaciones especiales, sino solo unos cascos. — El humilde martillo de reflejos, con sus anejos para explorar sensibilidad al dolor y al tacto, superficial y profundo. — Las tablas de visión y color, de oftalmología. — La espirometría, para medir volúmenes pulmonares e incluso composición del volumen espirado, en los más modernos. — El pulsioxímetro digital, que nos mide saturación de oxígeno y no es invasivo, como sucede con la gasometría. — Las pruebas de química seca (tiras de orina o sangre, obtenida del pulpejo del dedo, con un lector elemental). — Las básculas con tallímetro, para obtener el valor ponderal. — El electrocardiógrafo, para electrocardiogramas (ECG), que puede ser muy sencillo y manejable, de muy pequeño tamaño y gran calidad. — El electroencefalógrafo. Este suele ser exclusivo de las consultas de neurología, neuropsiquiatría o neurofisiología clínica, donde también se practica el electroencefalograma (EEG) de sueño. — Las pruebas musculares, desde las más elementales como el medidor de pliegue triccipital, para medir la masa muscular a las más complicadas y molestas, como el

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electromiograma (EMG), donde los electromiógrafos realizan un estudio pormenorizado de la respuesta muscular a estímulos por zonas. — La Prueba de Esfuerzo Graduada (PEG), que realizan los cardiólogos y los especialistas en medicina del deporte, para estudiar la respuesta cardíaca al esfuerzo. Todas estas pruebas son precisas, muy baratas y muy rentables. Además, mejoran mucho la imagen del centro ambulatorio que las practica. Lo que pasa es que son muchas y el criterio ha de ser discriminativo y de compartición. Una buena norma de un centro ambulatorio es disponer de una zona de exploraciones donde se realicen todas estas pruebas en el momento, sin necesidad de cita previa, y por solicitud de todos los médicos del centro. Parece complicado, pero no lo es. Simplemente hay que organizarlo de manera adecuada, definiendo un circuito de trabajo correcto. Siempre habrá cosas que no será necesario compartir, como la toma de tensión, la auscultación o el estudio de la faringe, pero habrá otras, como la química seca o el EEG, que precisarán un entrenamiento mayor del medidor y, sobre todo, una mayor experiencia en su interpretación. En definitiva, que crear una buena consulta de pruebas funcionales no es una mala política para rentabilizar el activo disponible.

5.4. BIBLIOGRAFÍA Castaño Vidriales, JL. Especificaciones calidad analítica. Química Clínica. l997: 16(6) Pág. 378-384. Diario Médico. 28-l0-04. Pág. 33. (2004). Decreto 108/2000, Gobierno Valenciano para autorización de los laboratorios clínicos (2000/X 6160).

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González de Buitrago JM. Técnicas y Métodos de Laboratorio Clínico. Editorial Masson. (2004). Saigí JD. El informe de laboratorio. Médica de Tarragona. Comité de Certificación y Acreditación de AEFA (2003). Solórzano y col. Impacto de la Bioinformática en las ciencias biomédicas. Ligeya Perécelo (2003). Diario Médico. 22-02-05. Pág 21. (2005). Jornadas científicas sobre aplicaciones clínicas de la PET. Diario electrónico de Sanidad nº 506. RED 2000 (mayo); 31: 11-13. Revista de la Asociación de Becarios de la Fundación Marcelino Botín, 2004 (sep), nº 3. Buhle EL Jr. Medicine and the internet. What can I learn from the internet? J Fla Med Assoc 1996; 83: 624-7. Sánchez C. Diagnóstico por imagen. Compendio. Mc Graw Hill, 1987, 1ª ed. Gil Gayarre. Manual de radiología clínica. Elsevier, 2001. Sopena. Algoritmos en diagnóstico por la imagen. Masson, 2006. Morley. Anatomía seccional en ultrasonografía. Akadia, 1985. Osborn. Angiografía cerebral. Marban, 2000. Twining. Anomalías fetales. Diagnóstico ecográfico. Marban, 2002. Taylor- Resnick. Aparato locomotor. Diagnóstico radiológico. Marban, 2003.

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6 Gestión del entorno Francisco Hervás Maldonado

“Hearken well and spread my tidings Of the golden future times...”. George Orwell (Animal Farm) En cualquier empresa, asistencial o productiva, existen unos requerimientos logísticos que van a condicionar su funcionamiento y, como consecuencia, su rentabilidad, pues el coste logístico de cualquier empresa es muy variable. Por otra parte, cada vez más nos concienciamos de la necesidad de proteger el medio ambiente, como herencia imprescindible para garantizar la continuidad de la vida. Hoy en día todo ha evolucionado notablemente. Desde el clásico concepto de lugar de reclusión de enfermos, del siglo xix, el hospital se convirtió en centro de tratamiento a lo largo del xx, para en el siglo xxi irse convirtiendo, cada vez más, en centro de relación social donde, además, se hacen tratamientos. Algo similar, en otro orden de cosas, va sucediendo con los centros ambulatorios, donde cada vez más se comparten despachos y tareas para minimizar gastos. Ya no es frecuente que un médico pase su consulta en su propia casa. Por otra parte, 189

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las empresas productivas se automatizan al máximo, pero efectúan un marketing cada vez más intenso, de tal modo que así robustecen la marca, incluyendo virtualmente al cliente como elemento de su empresa y orientando toda su actividad hacia la satisfacción del mismo. En este capítulo nos centraremos en las empresas asistenciales y, en concreto, en las hospitalarias, dando algunas pinceladas acerca de las empresas ambulatorias, menos complejas de gestionar. Porque las productivas requieren normas muy específicas, dado que su actividad condiciona radicalmente la gestión de su entorno, con relativamente pocos puntos comunes entre ellas, incluso si poseen el mismo tipo de actividad. Así, por ejemplo, no hay dos farmacias iguales: no es lo mismo una farmacia rural que otra de una gran ciudad, ni se comporta igual la que prepara específicos que la que simplemente los dispensa y nada más, o la que incluye cosmética o alimentos infantiles, o la que añade ortopedia u óptica, parafarmacia, etc. Igualmente, no es lo mismo una clínica veterinaria orientada a mascotas que otra rural, donde se asiste al ganado, o la actividad veterinaria de animales exóticos o de un zoológico. Tampoco es igual fabricar medicamentos que prótesis, o producir raticidas o leches maternizadas. Por eso, pretender unificar tratamientos ambientales y normativas es hacer un brindis al sol. En definitiva, centrándonos ya en el área asistencial hospitalaria, son varios temas los que hemos de considerar: — El diseño arquitectónico del edificio, no solo en lo referente a su estética y funcionalidad, sino sobre todo, ajustándonos a las características del terreno (zonas sísmicas, existencia de acuíferos subterráneos, etc.), a la vegetación de la zona y a su climatología, sobre todo. — Las acometidas de agua, electricidad, gas y telefonía. — El tratamiento del aire, de la luz y del agua de consumo.

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GESTIÓN DEL ENTORNO

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— La limpieza y el tratamiento de residuos. — La prevención y pronto remedio de los incendios. — La presencia de contaminación por torretas o antenas, emisoras de ondas de baja y muy baja frecuencia. — El equipamiento de tecnología y mobiliario. — Los problemas derivados de la alimentación y lencería. — Detección y tratamiento de accidentes por contaminación química, física o biológica. — Inserción de zonas de ocio y servicios complementarios (educativos, culturales, etc.). — La señalización y sistemas de comunicación y desplazamientos. En una primera parte nos centraremos en aspectos generales, para posteriormente incursionarnos en dos aspectos muy importantes: la alimentación y el control del agua, terminando con algunos comentarios acerca del llamado síndrome del edificio enfermo, que no es sino la consecuencia del paso del tiempo y las deficiencias en limpieza, en función del incremento de costes de la misma, fundamentalmente. Ahora bien, lo que sí hemos de tener siempre muy presente es que la gestión de entorno es competencia de todos: la gerencia o dirección, naturalmente, pero también los trabajadores, las subcontratas, los pacientes, sus familiares, los visitantes, etc. Es, en definitiva, una cuestión de educación cívica, más que sanitaria y por ello, dado que la sociedad se integra cada vez más en la gestión sanitaria, ha de asumir igualmente sus propias responsabilidades, minimizando el deterioro del uso en la mejor y mayor manera posible. Y esto no es una sola cuestión de la sanidad pública, por supuesto, sino de toda la sanidad, porque si la sociedad daña el sistema asistencial que utiliza, ya sea público o privado, encarece su coste, sin lugar a dudas. De ahí la importancia de las campañas

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de marketing a favor de la asunción de la marca como algo propio, por parte del usuario. 6.1. Diseño de edificios Tal vez el título no sea completo, pues habría que hablar de remodelación urbana con integración de edificios asistenciales, pero sería demasiado largo y puede que incluso incompleto. Por eso optamos por la simplificación. En los últimos tiempos, con una tendencia creciente, los hospitales se van convirtiendo en centros integrados, modulares, horizontales y con grandes espacios que posibiliten su crecimiento. Los hospitales son ya lugares de intercambio cultural, pero es que van a serlo mucho más en el futuro. Así, con el tiempo no será extraño ver tiendas de todo tipo, restaurantes de diverso tipo y categoría e incluso hoteles y zonas de ocio, como museos o pequeños teatros cerrados, intercalados entre los diversos pabellones, aislándose un poco más los pabellones de cuidados intensivos y los de infecciosos, pero con una relativa proximidad. Las actividades peligrosas, como laboratorios de bioseguridad, se realizarán fuera del ámbito hospitalario, mediante la garantización de un transporte seguro y rápido de las muestras a ellos. Los aparcamientos serán superficiales, y el único sótano existente se aprovechará, a modo de “loft” como lugar de paso y transferencia de pacientes y profesionales, reservando la superficie para los familiares, visitantes y restantes actores del sistema. La vegetación se cuidará, procurando integrar los aparcamientos en zonas arbóreas, en superficie, a mayor o menor distancia de los diversos módulos y con un sistema de desplazamiento hasta ellos no contaminante: vehículos eléctricos, pequeños tranvías, etc. Todas estas actividades son rentables para el centro y generan ingresos que garantizan el coste inicial de la mejora tecnológica. Por otra parte, a dichos servicios les resulta interesante

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su inclusión en el ámbito hospitalario, pues esta población (pacientes, familiares y trabajadores sanitarios) posee un alto grado de fidelización. Por ejemplo, un supermercado soluciona muchos problemas a todos, o un fitness center, o simplemente una panadería. Aunque aquí cabe todo: una lavandería o tintorería que, además de para el centro trabaje temas privados, puede resultar muy útil. Y así todas las actividades. En el Hospital Universitario Rikshospitalet de Oslo existe una colección de arte al aire libre que es la mayor de Noruega (y de hecho, diseñadores de todo el mundo lo visitan para tomar ideas), así como una gran integración del mismo en el paisaje, incluyendo sus colores y motivos decorativos, su arbolado y la vista de un fiordo próximo. En el horizonte asistencial venidero se avecinan unos cambios, que liderarán los gestores y ciudadanos más que los profesionales sanitarios, con unas características muy definidas, entre las que se destacan: — Incremento de la atención ambulatoria. — Asistencia domiciliaria, mediante home-care de telemedicina u otros sistemas vigilados. — Aplicación de tecnologías quirúrgicas mínimamente invasivas, que no requieren internamiento hospitalario, sino que basta el propio domicilio del paciente. — Métodos diagnósticos no invasivos o mínimamente invasivos, que no requieren hospitalización. — Automatización y agilización de las respuestas (laboratorios, radiología, etc.), que incluso pueden enviarse al médico o paciente mediante intranet o internet. — Mayor implicación del paciente y familiares en la automedicación y autocuidado.

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Las circunstancias que van a caracterizar la sanidad del presente siglo son las siguientes: 1. El desarrollo creciente de nuevas tecnologías de diagnóstico por imagen, condicionará —sin duda— el diseño de los nuevos hospitales, un diseño en el que la tecnología inalámbrica y el cableado de fibra se imponen, y también en los centros ambulatorios. Esto significa que los espacios de interrelación han de ser distintos, con una accesibilidad condicionada por la comunicación. 2. La telemedicina supone un avance radical en la vigilancia asistencial, mediante el llamado “home-care”, y en la práctica de las Interconsultas. Esto conlleva una necesaria disminución de tamaño de los equipos, para poder adaptarlos casi a cualquier espacio. 3. Disminuirán los ingresos hospitalarios, pues la mejora tecnológica y la capacidad asistencial domiciliaria, minimizarán muchas estancias, imponiéndose la cirugía ambulatoria. Esto, unido al ejercicio de una actividad más preventiva cada vez, dará como resultado una disminución importante de los postoperatorios y su curso domiciliario en muchas ocasiones. 4. La función de las especialidades varía no solo en cuanto a protocolos, sino incluso en su ubicación, de tal modo que muchas especialidades preferentemente hospitalarias, pasarán a ser preferentemente ambulatorias. 5. Los cambios demográficos traerán como consecuencia una variación en la prevalencia de las enfermedades de cada zona, así es que habrá que reconducir la estructura de servicios hospitalarios y ambulatorios, con su correspondiente variación en la dimensión y contenido de los edificios.

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6. La nueva manera de afrontar las enfermedades por parte de los usuarios de la sanidad, les hará más partícipes de su asistencia, interviniendo no solo en la toma de decisiones personales, acerca de su propia salud, sino incluso en decisiones colectivas, como las económicas o de gestión, tanto a nivel hospitalario como ambulatorio. Aquella máxima de que “el cliente siempre tiene la razón”, también ha llegado a la sanidad. La Ley General de Sanidad de España, así lo recoge, así como otras legislaciones sanitarias de los diversos países. Esto tiene una lectura doble. Por una parte, la pública, donde los ciudadanos intervendrán directamente en la estructuración y gestión de su sanidad, a todos los niveles. Y por otra parte, la privada, en que los consejos de administración toman sus decisiones basándose en las demandas de sus clientes, que son los usuarios de la sanidad privada. Ello se expresa, en este último caso, no solo a través de las encuestas de satisfacción, que siempre son algo relativas, sino a través, sobre todo, de la cuenta de resultados de la empresa, cuyo análisis no es cosa siempre sencilla, debiendo ser efectuado por expertos (un equipo médico con asesores económicos). En todas estas situaciones, el marketing juega un papel definitivo, pero no olvidemos lo más importante: el objetivo fundamental es fidelizar pacientes, mediante un robustecimiento permanente de la marca. Los hospitales presentan, cada vez más, unas tendencias claras para este siglo: a) Cada vez habrá menos hospitales, en su concepto clásico de centros de internamiento para tratar a los enfermos. Existirá otra cosa, no bien definida aún, que poseerá caracteres sanitarios y no sanitarios, incluso puede que sin

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hospitalización (hospitales de día) o incluso con caracteres virtuales acusados: centros de televigilancia para seguimientos de home-care o incluso centros de apoyo psicológico o de orientación en primeros auxilios. b) Los hospitales que queden serán más pequeños, más manejables y especializados, más acordes con la prevalencia zonal y con la demanda de la población. c) Los hospitales y los ambulatorios serán abiertos, con marcados caracteres polivalentes. No es de extrañar que en ellos se ejerzan diversas actividades, como en cualquier otro espacio de uso común. Habrá cines, restaurantes, hoteles, etc., en una ciudad que posea componentes sanitarios modulares, perimetrando los módulos peligrosos mediante zonas de seguridad y comunicando todo el complejo a través de subterráneos, con objeto de mantener un entorno vegetal gratificante. Los aparcamientos serán en superficie o edificados en altura, situados a distancia del centro y con sistemas de acercamiento no contaminantes (tranvías, coches eléctricos, etc.). Se utilizarán muchas energías alternativas, como placas solares auto-orientables, sistemas eólicos, etc. d) El hospital de día, la telemedicina y la cirugía ambulatoria son tres activos importantes que van a determinar definitivamente el diseño hospitalario. Por otra parte, la modularidad de la institución, hará poder progresar el hospital de acuerdo con los nuevos requerimientos tecnológicos. e) Todo esto hace pensar que la gestión de hospitales se complementará con otros negocios acompañantes, unos fruto de subcontrataciones, y otros propios del centro, que los explotará directamente. De forma que el negocio de la sanidad estará muy diversificado, previsiblemente, en su faceta asistencial.

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Algunas prospecciones En la arquitectura hospitalaria que se nos avecina, el hospital se convierte de vertical en horizontal, extenso y modular, lo que facilita su progresión tecnológica y simplifica su posibilidad de crecimiento e integración social. Sus instalaciones pasan a formar parte de un espacio de gestión, capaz de atender a todas las necesidades de los usuarios, entendiendo como tales no solo a los pacientes, sino también a sus familiares, visitantes, trabajadores sanitarios y del complejo, educadores y demás personal implicado en ese cambio de imagen y función. Prima la decoración, en los nuevos hospitales, con colores más cálidos y grandes zonas ajardinadas. Esto resulta muy motivador para los grandes estudios de arquitectura y diseño, que pugnan cada vez más por emplear sus esfuerzos en estos nuevos diseños. El diseño antisísmico de los edificios, se impone. Especialmente útiles son los consejos de la Organización Panamericana de la Salud al respecto. La garantía de calidad del proyecto pasa por una severa inspección y revisión del proyecto, de su estudio y diseño, así como de su ejecución. Dentro de la etapa de estudio y diseño del proyecto, hay una serie de aspectos que deberían ser considerados, como: — Delimitación del proyecto, puesto que ha de compartirse con otros proyectos simultáneos de la zona. — Definición del equipo de trabajo implicado directamente y de los coordinadores con otros proyectos acompañantes. — Asignación de funciones y delimitación de responsabilidades por áreas. — Definición del plan de trabajo o plan de obra.

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— Definición de canales y protocolos de comunicación interna y externa. — Definición de mecanismos de revisión, seguimiento y control durante la etapa de proyecto. — Definición de los mecanismos de revisión del proyecto final, incluyendo varias facetas fundamentales, como son:

• Revisión general de cumplimiento de los criterios de diseño.

• Revisión de memorias de cálculo.

• Revisión de planos de emplazamientos.

• Revisión de planos de arquitectura.

• Revisión de planos estructurales.

• Revisión de planos de trazados de instalaciones básicas, líneas vitales, gases clínicos, acometidas eléctricas, etc.

• Revisión de planos de montaje de equipamiento, mobiliario y otros componentes.

• Revisión de planos de detalles, conexiones y anclajes de componentes.

• Revisión de otros planos.

• Revisión de documentos de licitación (si procede).

— Definición de procedimientos de inspección durante la construcción. En la etapa de ejecución del proyecto (etapa de construcción), varios aspectos hay que considerar: — Condiciones para el inicio de la etapa de construcción.

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— Definición de responsabilidades de la institución, director y equipo de coordinación. — Definición de funciones del equipo diseñador durante la ejecución. — Definición de empresas consultoras y proveedores. — Definición de funciones del constructor. — Definición de responsabilidades del constructor. — Definición de la inspección técnica de obra. — Definición de funciones de la inspección técnica. — Definición de organismos externos encargados de inspección, ensayos y pruebas. — Definición de responsabilidades de organismos externos a cargo de inspección, ensayos y pruebas. — Definición de canales y protocolos de comunicación de resultados de ensayos y pruebas. — Compendio de información sobre datos construidos del establecimiento. — Definición de criterios de aceptación de los trabajos. La información acerca de la inspección de obra se expresa mediante dos tipos de informes: — Informe de inspección, ensayo o prueba. — Informe de disconformidad con la obra, con sus plazos de corrección. Muchas veces empleamos términos distintos, que reflejan conceptos distintos, para una sola cosa. No es lo mismo un hospital que una clínica o un sanatorio. El término “clínica”

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deriva del griego “kline”, que significa cama, pero no se aplica a lugares con internamiento de pacientes, sino a consultorios y servicios auxiliares de diagnóstico, como laboratorios y radiología, aunque a veces se aplica el término a un hospital pequeño. Un hospital es donde sí hay enfermos ingresados, las más veces para recuperarse de un tratamiento recibido, puesto que no pueden hacerlo en su casa. En el sanatorio, las condiciones ambientales son distintas: el aire, una higiene especial o ciertos tratamientos como la talasoterapia pertenecen a estos centros, donde también hay enfermos ingresados, pero para más largas estancias, como es el caso de los geriátricos o psiquiátricos. Hay hospitales en fase de construcción, como el UCLA Medical Center, de California, en su centro UCLA Westwood Replacement Hospital, cuyo nombre será el de Ronald Reagan Medical Center y que se está construyendo cuando escribimos estas líneas y que entrará en servicio en el año 2007. Algunas de sus características innovadoras son: — La multifuncionalidad de las habitaciones, cuyas camas pueden convertirse de convencionales a de terapia intensiva. — El control y direccionamiento de la intensidad lumínica de quirófanos mediante la voz. — La resistencia estructural frente a terremotos de magnitud 8,3 en la escala de Richter. — La capacidad de funcionar independiente de recursos externos durante tres días, con sus propios recursos energéticos y logísticos. — Diseño flexible, que hará posible efectuar modificaciones que le permitan crecer y adoptar con celeridad nuevas tecnologías y procedimientos diagnósticos y terapéuticos, conforme se produzcan.

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— Sus curvas, de atractiva estética, su abundancia de luz natural y un diseño interior focalizado en las personas, promueven la curación y el reposo. — El diseño integral y sofisticado, desde el plano técnico, del área de quirófanos, la terraza abierta en la zona pediátrica, donde los niños podrán disfrutar de juegos al aire libre y otras innovaciones de diseño son puntos fuertes en su competitividad. — La luz de las habitaciones es natural, con vistas a jardines, espacios verdes y áreas públicas. Existirán aparcacoches para facilitar los accesos urgentes. Lo fundamental para ser rentable es ser ambicioso en este aspecto y saber compartir. No hemos de conformarnos con un hospital convencional, sino buscar el hospital residencial, donde todo invita a quedarse o a disfrutar de sus posibilidades: las habitaciones, los alojamientos, las soluciones para el tiempo de ocio, la formación científica y cultural, las tiendas… En cuanto a los centros peligrosos, como los laboratorios referenciales de bioseguridad, es preferible situarlos a gran distancia (kilómetros) y en una zona no habitada, garantizando un transporte rápido y ágil de las muestras (normas ONU para transporte de sustancias biopeligrosas), con vehículos antivuelco, trayectoria declarada y seguro de transporte. Los laboratorios biopeligrosos (tipo P3 o superior) pueden estar gestionados por la administración, como el de Solna, en Suecia, o por empresas privadas, como el de Lyon, en Francia.

6.2. Hostelería y mantenimiento Existen muchos aspectos relacionados con la hostelería y mantenimiento, aspectos que van desde la gestión alimenticia

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a la limpieza, pasando por la lencería, reparaciones, seguridad, mantenimientos preventivos, etc., pero son tres los más importantes por su montante económico: la gestión de la alimentación, la gestión de la limpieza y la gestión de la recogida y eliminación de residuos. Gestión de alimentos Hoy en día se imponen los sistemas basados en análisis de peligros y puntos críticos de control (HACCP – Hazards Analysis and Control of Critical Points), que podríamos considerarlo como un nuevo enfoque de vigilancia y control de riesgos generados por alimentos. Y ello es así, independientemente de que se subcontrate el servicio de alimentación o se gestione directamente esta actividad. Un sistema HACCP tiene una serie de requisitos previos a su implantación: — Es preciso formar a los trabajadores en el sistema. — Mantenimiento adecuado de locales, instalaciones y equipos. Por ejemplo, que los alicatados estén correctamente puestos, que la temperatura de los frigoríficos se mantenga (que no haya escarcha o cambios bruscos), que exista una SAI (sistema de alimentación ininterrumpido) para la electricidad de la zona, etc. — Que se efectúe la limpieza de manera programada y en la forma adecuada, así como cuando surjan incidencias. Que se efectúe la desinfección donde proceda, debidamente protocolizada. — Que se desinsecte y desratice, usando medidas activas y pasivas. — Garantizar el abastecimiento de agua y que esta sea clorada adecuadamente.

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— Que se efectúen buenas prácticas de laboratorio en el control de calidad de los alimentos (un servicio de bromatología propio o subcontratado). — Que se registre todo proceso que tenga lugar en relación con el producto consumido. Es decir, que se garantice la trazabilidad de los alimentos que utilicemos. Existen otros requisitos previos menores, pero también recomendables, como son: — Un diseño higiénico de locales, instalaciones y equipos. — Un control de proveedores. — Un control de pedidos y de lugares de almacenamiento. — Una correcta gestión de residuos. Detallaremos un poco todos estos aspectos. 1. Formación Los trabajadores implicados en el sistema deben poseer cierta formación, adecuada a su nivel, en calidad, poseer la oportuna motivación y presentar un rendimiento adecuado a las expectativas que se tienen de su trabajo. Deben ser competitivos e interesarse por la rentabilidad de las inversiones, cada cual a su nivel. La formación es responsabilidad de la empresa que puede delegar en un centro de formación adecuado. El contenido de dicha formación se centrará en el desarrollo de protocolos de trabajo (formación en buenas prácticas laborales), sus actualizaciones (formación continua) y los sistemas de evaluación periódica (auditorías). Es importante que se mentalicen de la necesidad de poseer un registro de actividades, en el que se incluyan las personas que las efectúan.

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2. Mantenimiento Los responsables de mantenimiento dispondrán de un listado de locales, instalaciones y equipos. En dicho listado se fijará la periodicidad de las revisiones, indicándose la persona responsable de cada actividad. Igualmente existirá un registro de incidencias, donde se indicará el tipo de incidencia, la hora y día en que se ha producido y en que se ha solucionado, así como la persona que lo ha hecho. 3. Limpieza y desinfección Existirán protocolos de limpieza por superficies y equipamientos, indicándose los productos de desinfección adecuados para cada uno de ellos, así como el tiempo de actuación de los mismos. Se indicarán los procedimientos de control de eficacia y se registrarán las incidencias en relación con la limpieza y desinfección. 4. Control de plagas Se indicarán los procedimientos de control para contaminantes físicos, químicos y biológicos. Se indicarán los procedimientos de desinsectación y desratización. En caso de subcontratación, se indicarán en las condiciones de contratación, exigiéndose el oportuno certificado de saneamiento integral. Igualmente se llevará, como en los casos anteriores, un registro de incidencias. 5. Control del agua Se efectuarán análisis periódicos de calidad del agua en donde se utilice para consumo, se controlarán los depósitos y acometidas. Las aguas residuales potencialmente contaminadas, recibirán el oportuno saneamiento mediante un tratamiento adecuado

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de las mismas. Para ello se precisan un serie de instalaciones que hay que considerar en el diseño arquitectónico. Como en todos los casos, se impone un registro de incidencias. 6. Buenas prácticas laborales. Habrán de existir protocolos actualizados para que los trabajos se rentabilicen y optimicen al máximo. Los protocolos serán de bioseguridad, personal y de los productos, de actuación en caso de incidencias (incendios, terremotos, inundaciones, etc.), de control bromatológico, etc. Se realizarán cursos de formación continua en buenas prácticas laborales. Y por supuesto, cuando sucedan, se registrarán los incidentes en el lugar adecuado. 7. Plan de trazabilidad. Hemos de exigir una trazabilidad anterior, con control de calidad de los productos suministrados y certificación de calidad de los perecederos, indicando cuando fueron recolectados (o sacrificados, si son productos animales, y pescados, si son productos del mar) y envasados para su transporte. Necesitamos vigilar la trazabilidad posterior, con control de temperatura y calidad cuando llega al consumidor (paciente), así como su sabor y aceptación por parte de los usuarios. Controlaremos la trazabilidad del proceso: tiempos de cocción, ingredientes, composición de los menús, etc. Para seguir la trazabilidad se pueden utilizar códigos de color, etiquetas de códigos de barras o de radiofrecuencia, etc. El plan de trazabilidad es fundamental en el HACCP e incluye los siguientes aspectos: — Descripción de procedimientos comunes y específicos de manipulación y almacenamiento de productos.

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— Diagrama de flujo, con planificación y control de tareas. — Algoritmo general del proceso, para poder informatizarlo. — Listado de peligros potenciales y medidas preventivas adoptadas por tarea y proceso. Por ejemplo: peligros físicos, químicos y biológicos de usuarios y trabajadores, así como los marcadores preventivos en cada punto del proceso: tiempo y temperatura de actuación (calor, frío…), pH, iluminación, ruido, calidad del aire, limpieza, tiempo de trabajo, control de transporte, etc. La evaluación de peligros es la segunda parte de esta metodología, una parte que puede hacerse de muy diversas maneras: 1) Clasificación de peligros. Se usan diversas notaciones, pero la más frecuente, los divide en cuatro grupos: s = satisfactorio; sin peligro detectado. m = menor. Peligro de escasa entidad. M = mayor. Peligro de importancia. C = crítico. Peligro que inhabilita todo el proceso. 2) Evaluación mediante el sistema AMFE. Estudiamos la gravedad del peligro, probabilidad de su aparición y detectabilidad del mismo. Cada concepto se puntúa de 1 a 10 para cada peligro, siendo la multiplicación de estos tres valores el número prioritario de riesgo (NPR), que tendrá un valor comprendido entre 0 y 1.000, para cada peligro considerado. Los valores más elevados de NPR serán los más críticos y los más bajos, los menos críticos y por tanto, más seguros. 3) Determinación de los puntos críticos de control (CCP). En un CCP es el momento en que el control puede aplicarse y resulta esencial hacerlo para prevenir, eliminar o reducir a niveles

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aceptables un peligro para la seguridad del trabajador o usuario, así como para la calidad final del proceso. Elaboraremos, como ya dijimos, un algoritmo general de gestión de CCP. 4) Establecimiento de límites críticos para cada CCP. Un límite crítico es el criterio que separa lo definido de lo indefinido, lo aceptable de lo inaceptable. Para poder establecerlo, observaremos las siguientes reglas: — Buscaremos la existencia previa de un valor legal o de uso universal para ese punto. — Si no existe, lo fijaremos, utilizando criterios más bien conservadores. — Documentaremos siempre nuestra decisión en la manera adecuada. Los llamados límites operativos son los límites de alarma, que si bien no llegan a ser críticos, indican una tendencia y requieren la toma de medidas al respecto, para impedir su progresión a límites críticos. 5) Criterios para establecer el sistema de vigilancia. Nos deberemos hacer varias preguntas, en cuyas respuestas se sustentará la elección de cada sistema de vigilancia: — ¿Qué vamos a vigilar?, es decir, la tarea a considerar. — ¿Cómo lo vamos a vigilar?, el procedimiento adecuado. — ¿Cuándo lo vamos a vigilar?, el horario de los diversos controles. — ¿Cuánto lo vamos a vigilar?, la periodicidad de los controles.

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— ¿Quién lo va a vigilar?, la persona responsable. — ¿Dónde van a registrarse los resultados?, el registro oportuno de dicho control o un registro general, o ambos. Las acciones correctoras se ajustarán a protocolo y se reforzarán mediante cursos de formación continua. La verificación de la eficacia de las mismas se ajustará al calendario de controles y a las auditorías periódicas. Es la gerencia o dirección del centro quien promoverá y autorizará el sistema HACCP, que validará con las auditorías. Los equipos de medida (básculas, termómetros y el restante menaje y equipos de cocina) serán calibrados periódicamente y revisados en su función con arreglo a la normativa legal sobre gas, electricidad, seguridad frente a incendios, etc. Conviene efectuar controles externos periódicos y abrir una base de datos con los registros y controles del sistema. El sistema HACCP presenta algunos fallos y otras ventajas, que de manera muy somera, analizaremos: a) Principales fallos

— El sistema peca de cierta indefinición en su proceso, pues la libertad de estructuración es grande.

— A veces, cuando no se tiene experiencia, el análisis de peligros y sus medidas preventivas se hace de manera algo defectuosa. Por tanto, es muy conveniente, además de formar al personal al respecto, ser asesorados en un primer momento por una persona o personas expertas, al menos para el diseño inicial.

— Hay una tendencia a incrementar excesivamente el número de CCP, lo que encarece el proceso, aumentando su duración. Los expertos son, por tanto, muy recomendables para una fase inicial.

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— A veces fallan los sistemas de vigilancia, pero no porque sean inadecuados, sino porque los límites críticos están mal fijados.

— Puede que la documentación sea incorrecta, porque el sistema de registro esté mal hecho. Hacer una base de datos es sencillo, pero debe contener todos los campos precisos y ser relacional.

— El sistema presenta cierta falta de coherencia si se atomiza en exceso, por lo que hay que saber dimensionarlo bien. Volvemos al tema del diseño inicial por expertos.

b) Principales ventajas

— Su implantación es rápida, pues no requiere grandes gastos ni adaptaciones físicas estructurales.

— Igualmente, es muy fácil de implantar, pues se simplifica la tarea del trabajo rutinario, donde siempre se controla demasiado, no siendo ello preciso.

— Es mucho más barato que el sistema de certificaciones ISO, EN, etc.

— La respuesta frente a problemas concretos es mucho más ágil.

— La respuesta frente a problemas concretos es también mucho más específica.

— El proceso se simplifica, pues no se requiere tanta documentación como en las certificaciones ISO u otras, siendo la existente (una base de datos en un ordenador) mucho más sencilla y fácil de consultar.

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Limpieza y gestión de residuos La limpieza es siempre una actividad crítica, a la que hemos de dar la máxima importancia. Una buena limpieza previene todo tipo de contaminaciones e infecciones, incrementa notablemente la sensación de bienestar y potencia la marca considerablemente. Por tanto, sistematizadamente, cuatro son los objetivos fundamentales de una buena limpieza: 1º) Prevenir la transmisión de enfermedades. 2º) Mejorar las condiciones de habitabilidad. 3º) Colaborar en el proceso asistencial, que es un proceso integral. 4º) Potenciar la marca de la empresa. El proceso de limpieza requiere una formación previa de los trabajadores implicados en la misma, tanto si se gestiona directamente como si se subcontrata. No es igual limpiar un despacho administrativo que una habitación de cirugía o un laboratorio. Existen varios tipos de limpieza: a) Limpieza preventiva, que es la que se aplica, de forma programada, todos los días. Debe hacerse de manera distinta según las áreas, ha de protocolizarse y necesita un registro diario de incidencias, con reseña del trabajador que la efectúa. b) Limpieza restauradora, que es la que se efectúa tras un incidente: un vómito, un líquido que se derrama, etc. c) Limpieza especial, que de vez en cuando hay que hacer en zonas críticas, como las torres de refrigeración (protocolos de prevención de legionelosis), depósitos de agua, conductos y filtros de aire acondicionado, etc.

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La limpieza preventiva programada debe poseer unas características determinadas: — Ha de realizarse siempre de la misma manera, siguiendo un circuito determinado, de tal modo que siempre se limpien las cosas por el mismo orden, para evitar diseminaciones atípicas de microorganismos. — Ha de ser repositoria, especialmente de lencería (sábanas, toallas, etc.), pero en general de todo lo que proceda. — Ha de contener elementos estéticos cuando proceda (cambio de flores, papel higiénico, pañuelos de cortesía en papel, etc.). — Debe notarse: utilización de ambientadores, cuidando especialmente los olores, que sean siempre agradables y suaves. En cuanto a la limpieza de emergencias, además de ser repositoria y con ambientación, dos cosas son muy convenientes: — El tiempo de respuesta ha de ser mínimo, para lo que ha de tenerse un equipo de respuesta rápida activado, que será uno de los de limpieza programada, debidamente advertido. — Ha de registrarse siempre de forma detallada lo sucedido, pues la información facilitada por el personal de limpieza es muy importante para poder prevenir nuevos accidentes. La limpieza especial debe de subcontratarse, puesto que requiere una preparación muy particular para poderla llevar a cabo de forma correcta. Ahora bien, las condiciones de la subcontrata han de quedar muy claras, en el sentido de que se ha de hacer cuando no nos cause especiales perjuicios. Limpiar el aire

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acondicionado supone suprimir la calefacción o refrigeración, por lo que será preferente hacerlo en primavera u otoño y, en todo caso, cuando no sea preciso calentar o refrigerar el edificio. Los depósitos de agua no se limpiarán a la vez, sino de forma alterna, preferentemente en horas nocturnas o fines de semana, de manera que si hemos de hacer un corte de agua temporal, que no se note excesivamente. Y así con todas las limpiezas especiales. En cuanto a la gestión de residuos, hemos de considerar el tipo de residuos de que se trate: 1) Residuos líquidos. 2) Residuos sólidos. En el caso de los residuos líquidos, podremos necesitar efectuar modificaciones estructurales de cierta envergadura, bien arquitectónicas o bien de equipamiento. En el caso de los residuos sólidos, no necesariamente. Los residuos líquidos pueden ser de cuatro clases: 1) Residuos de tipo doméstico, que pueden ir directamente a la red. Son casi todos: los de las habitaciones de hospitalización, cocina, limpieza preventiva programada, etc. 2) Residuos con riesgo de contaminación biológica, pertenecientes al área de laboratorios, fundamentalmente, que pueden gestionarse de dos maneras distintas: dirigiéndolos hacia una estación depuradora del centro (que es lo más caro, precisándose modificaciones estructurales) o bien, si no son abundantes, recogiéndolos en bidones de plástico resistente y autosellables, que serán tratados posteriormente tal como indicaremos en los residuos sólidos clínicos. 3) Residuos con riesgo de contaminación química, que salvo que sean muy pocos, siempre requerirán una estación

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de descontaminación química, porque su elevado riesgo de corrosión y gasificación tóxica desaconseja su envasado en contenedores plásticos, salvo que se llenen solo al tercio de su capacidad, por lo que si son algo voluminosos, difícilmente podrán ser envasados. 4) Residuos radiactivos, que se envasarán en contenedores especiales y serán procesados, como los sólidos, mediante un sistema de descontaminación y captación de isótopos, realizado por institutos especializados. En España, lo gestiona la Junta de Energía Nuclear, que los recoge, transporta, depura y almacena de forma adecuada. Los residuos sólidos son diversos. Cada país posee su legislación al respecto e incluso cada ayuntamiento dispone de una norma propia en este sentido. Pueden ser reciclables o no y contaminantes o no, según se refleja en la Tabla de Residuos Sólidos (TR). Tabla 6.1. (TR) Residuos sólidos de instituciones sanitarias. Tipo de residuo

Forma de almacenamiento

Tiempo de almacenamiento recomendable Basura Cubos y con- 24 – 48 horas doméstica tenedores ordinaria Envases Cubos y con1 – 3 días domésticos tenedores Papel y Contenedores 1 – 2 semanas cartones especiales Vidrios Contenedores 1 – 2 semanas especiales

Transporte

Tratamiento aplicado

Camiones adaptados

Compostaje

Camiones adaptados Camiones

Reciclado y compostaje Reciclado

Camiones

Reciclado (continúa)

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EL HOSPITAL EMPRESA Y LA SANIDAD ASISTENCIAL (continuación)

Residuos Contenedores clínicos de cierre hermético Lencería y Contenedores ropa vieja especiales Residuos Contenedores biológicos de cierre hermético Residuos Contenedores radiactivos herméticos especiales Escombros Contenedor de obras

24 – 48 horas

Camiones adaptados

Incineración

1 mes

Camiones

Reciclado

24 – 48 horas

Camiones adaptados

Incineración

1 – 2 semanas

Vehículos adaptados

1 – 2 semanas

Camiones adaptados

Descontaminación y almacenaje Almacenamiento y reutilización

Como vemos, los residuos sólidos pueden ser muy variados, por lo que igualmente varían sus diversos tratamientos. Quizá insistir en que entre los residuos clínicos, además de vendas, agujas y jeringuillas, han de figurar las botellas de suero, sean o no de vidrio, toda suerte de catéteres, cánulas y demás productos desechables en contacto con fluidos orgánicos, así como la lencería manchada de sangre, orina, heces, esputos, pus u otros fluidos orgánicos (sábanas, toallas…) de los pacientes. Y aquí nos surge una pregunta: ¿qué hacemos con los fármacos? Bueno, pues almacenarlos en sus envases (no tirar los blisters) y tratar de reciclar lo posible, compostar lo posible y deshacernos por incineración del resto. En España, la red farmacéutica tiene establecidos puntos de recogida de medicamentos a tal efecto (puntos SIGRE: Sistema Integrado de Gestión y Recogida de Envases) para ser tratados adecuadamente. En caso de que tal sistema no exista, lo mejor es considerarlos como residuos clínicos. Por último, haremos unas consideraciones acerca de la lencería y su lavado. Varios factores deben presidir la gestión de lencería:

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1) Su almacenaje ha de ser en lugar independiente de cualquier otro tipo de almacenaje. 2) El lavado ha de efectuarse a temperaturas muy elevadas, añadiendo siempre un desinfectante en la fase inicial de dicho lavado. 3) En pacientes de cuidados intensivos, así como en zonas de infecciosos y quirófanos, se utilizará, preferentemente, material desechable (papel absorbente o papel entelado). 4) La lencería manchada con fluidos orgánicos de enfermos, no se lavará, sino que se tratará como un residuo clínico sólido. 5) Las batas, pijamas, etc., del personal, así como las lencerías de la cocina, serán todas del mismo diseño, con colores y logotipos aprobados por el ente gestor, se lavarán separadamente de la lencería de pacientes. Las mascarillas, gorros de quirófano y calzos serán siempre desechables. Los zuecos serán desinfectados periódicamente y han de ser, por tanto, lavables y de diseño igual. Existe una tendencia notable hacia la subcontratación de los servicios de lavandería, lo que es bueno y malo a la vez. Es bueno por el ahorro que supone, pero dicho ahorro suele repercutir en un mayor gasto por renovación más frecuente del vestuario, puesto que es más complicado gestionar los tiempos de respuesta y, por otra parte, ello nos obliga siempre a tener un almacenaje repositorio algo más elevado. Es frecuente que se pierda más ropa cuando existe subcontratación. La razón no está clara, pues no tendría que ser así. Tal vez se deba a que el personal desconfía algo más de lo que no conoce personalmente, de manera que tiende a incrementar el desecho de sábanas y demás. Las reclamaciones por deficiente limpieza suelen aumentar, aunque tampoco hay una razón que lo justifique. En este tipo de actividad, como en muchas otras, el rechazo a la

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subcontrata es una constante, aunque dicho rechazo se produzca de forma involuntaria y subconsciente. Es humano el no fiarse de lo que no se trata o se trata menos, puesto que se conoce menos también.

6.3. Gestión de ambiente Los ruidos, la temperatura, las vibraciones y demás, son materia común a cualquier gestión de poblaciones, tal vez un poco más rígida en su contemplación, como consecuencia de la situación de los pacientes. Por tanto, los ruidos, vibraciones y destellos luminosos, entre otras cosas, no pueden tolerarse en lo más mínimo. Los sonidos ambientales serán relajantes, a base de música clásica suave, bien seleccionada. Se procuraran evitar los altavoces en el hospital, pues para eso existen los “buscas” y la telefonía inalámbrica. No son admisibles vibraciones, siendo de preferencia los colores suaves, en tonos pastel, relajantes, como los verdes y azules. Las luces serán indirectas, preferiblemente de intensidad graduable. Los olores se controlan con ventilación, preferiblemente, pero existen otras posibilidades, como ambientadores o circulación forzada de aire. Conviene que los alcantarillados deriven a colectores separados de los edificios, con objeto de poder acceder a ellos desde fuera en caso de atranques. Es muy conveniente que exista una toma de aguas junto a la tapa del colector, por si se precisa un desatasco por inyección retrógrada de agua. La humedad relativa del aire no bajará del 55% ni subirá del 65%, con aromas suaves de ambientadores, la temperatura general oscilará entre los 25 y 27 grados centígrados, dependiendo de las zonas, con una preferencia de 26º C para las habitaciones de cuidados medios. De la presencia de plantas y climatización, hablaremos a continuación. Dos cuestiones son fundamentales en la gestión del entorno: el control de las aguas de consumo y la climatización del aire.

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En definitiva, se trata de evitar la legionelosis y el llamado síndrome del edificio enfermo. La legionelosis exige una desinfección periódica de los lugares donde se almacene agua, especialmente de las torres de refrigeración así como de los depósitos del centro. No está mal revisar también los puntos de acometida a los edificios. Existen normas de prevención de la legionelosis, normas que han de adaptarse a cada ambiente. Quizá las más detalladas sean las de los CDC norteamericanos, y las más manejables, las del Reino Unido, que además son revisadas en profundidad cada poco tiempo. Estas últimas se basan en un documento de 1995, modificado en 1998 y, posteriormente, actualizado en 2001, con una máxima vigencia prevista hasta el 2010, lo que no quiere decir que no se revise antes. La normativa española es bastante completa, la última es del año 2003 (RD 865/2003, de 4 de julio), es muy clara y concreta bien los límites de alarma. Esta normativa incluye los respiradores clínicos, entre otras cosas. Como normas generales diremos que hay que hacer seis cosas fundamentales, aunque también hay otras menos importantes, pero igualmente recomendables: — Clorar adecuadamente el agua. — Filtrar el agua antes de su distribución en los edificios. Por su puesto, mantener los filtros en buen estado (que no se colmaten). — Limpiar los depósitos y torres de refrigeración, con la periodicidad que la ley determine. — Calentar el agua suficientemente en los puntos de distribución de agua caliente. Y cambiar las alcachofas de las duchas de vez en cuando. — Comprobar la calidad del agua mediante cultivos y PCR, cuando lo determine la ley.

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— Educar a los trabajadores en la necesidad y realización de todos estos menesteres. Existen otras recomendaciones, más de tipo epidemiológico que higiénico, competencia de los servicios de Medicina Preventiva, para poder saber suficientemente bien lo que sucede y, sobre todo, lo que puede suceder, para lo que se deben realizar los oportunos estudios prospectivos cuando se detecta este problema, con objeto de poder tomar decisiones al respecto. Igualmente hay que proceder en todos los casos en que se pueda generar un problema de salud pública de este tipo en una instalación empresarial. Es decir, que esta normativa no es solo de hospitales o ambulatorios, sino también de farmacias, clínicas veterinarias, fábricas y oficinas de productos sanitarios, etc. En cuanto a la climatización del aire, la estudiaremos dentro del llamado síndrome del edificio enfermo. Muchos cambios estructurales en los edificios modernos, con respecto a las estructuras clásicas, han dado lugar a la aparición o recrudecimiento de una serie de patologías de diverso tipo. Si a esto unimos la variación en los equipamientos, el abuso de los sistemas de microondas, telefónicos o no (mandos a distancia), los sistemas de aislamiento, no siempre idóneos, y algunas otras cosas, nos encontramos ante dos clases de patologías: 1) Procesos de causa ajena al edificio, pero que empeoran o se transmiten más fácilmente en el edificio:

— Reagudizaciones, como en el caso del asma bronquial, la dermatitis atópica, la rinitis alérgica u otros, que empeoran a causa del grado de humedad, la presencia de alergenos (de contacto, como las fibras, o volátiles).

— Aparición de nuevas enfermedades, a causa de la elevada transmisibilidad en el edificio:

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• Infecciosas, como las legionelosis, a través de las climatizaciones o duchas, gripe u otras viriasis, tuberculosis, etc..

• Diseminación de antígenos, que causarían, por ejemplo, patologías pulmonares (neumonitis) a causa de sensibilización, cambios debidos a la humidificación (fiebre, toses, etc.) u otros.

• Procesos tóxicos, bien por elementos volátiles (CO, aldehídos, insecticidas, desinfectantes, etc.).

2) El llamado síndrome del edificio enfermo, en el que un número, mayor a lo normal, de personas manifiestan un conjunto de síntomas definidos, aunque inespecíficos, que desaparecen, casi en su totalidad, al abandonar el edificio. Desde 1970 se han descrito casos en edificios de oficinas —fundamentalmente— pero también en hospitales, colegios e incluso en domicilios (edificios de pisos). Síndrome del edificio enfermo Se dice que un edificio lo padece, cuando afecta una patología determinada a varios individuos que conviven unas horas en un determinado edificio, desapareciendo la casi totalidad de los síntomas al rato (una hora más o menos) de abandonarlo. Estas molestias son respiratorias, oculares, cutáneas y sistémicas. Hay encuestas que sirven para poder cuantificarlos en forma numérica, dando lugar al llamado “número índice del edificio enfermo”, llegando a ser notable la diferencia entre las patologías imputables al edificio, en relación con dicho índice. Factores etiológicos. El problema no tiene un solo origen, sino que es multifactorial: contaminantes que sobrevuelan en el aire interior del edificio, sistemas de calefacción y/o ventilación, organización del trabajo e incluso factores imputables al huésped.

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Más detenidamente, podríamos considerar los siguientes: 1. Contaminantes del aire interior del edificio. Son contaminantes volátiles, procedentes de materiales de aislamiento, mobiliario, material informático o de oficina, productos de limpieza, maquinaria, gomas…, siendo los más habituales:

— Componentes orgánicos volatilizados: aldehídos, pinturas, lacas, mobiliario y material de oficina, etc.

— Fibras y polvo ambiental: fibra de vidrio, asbestos, polvo de papel, autocalcables, degradación de materiales de construcción, suciedad…

— Aerosoles biológicos de virus, bacterias, hongos, ácaros, excrementos y pelos de animales.

— Vapores de escape de motores de vehículos e industriales.

— Emanaciones de orígenes humanos, como perfumes o dióxido de carbono.

— El humo del tabaco. Es un hecho universalmente probado que los no fumadores que conviven con fumadores, padecen mucha mayor y más frecuente patología de todo tipo que los no fumadores que no conviven con fumadores. Un sistema de ventilación necesita al menos tres horas para eliminar el 95% del humo de un solo cigarrillo, siendo todavía nocivo ese 5% restante. En el humo del tabaco se producen, además del monóxido y bióxido de carbono, partículas de polvo (cenizas) y una gran variedad de gases y productos orgánicos (formaldehído, nitrosaminas, hidrocarburos policíclicos aromáticos, HCN, cetonas, nitrilos…), así como cantidades considerables de ar-

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sénico y cadmio. No hay duda de que si se fuma en un edificio, la contaminación del mismo se dispara.

— El radón, que es un gas incoloro e inodoro, el cual se forma de manera natural en las rocas del suelo y puede entrar, acumulándose en el interior de los edificios poco ventilados, hasta llegar a alcanzar concentraciones peligrosas. El radón es un subproducto de la descomposición natural del uranio, habitual en casi todos los tipos de suelo, tendiendo a elevarse hasta el aire de respiración, pudiendo descomponerse sus emisiones radiactivas y quedar atrapadas en los pulmones. Los síntomas imputables al isótopo 222 del radón van a depender de la cantidad del isótopo presente en el edificio, del tiempo de permanencia en la vivienda y de la coexistencia de humo del tabaco. El radón puede penetrar en la vivienda a través de grietas y otros agujeros en los cimientos o paredes, las junturas de la construcción, los espacios alrededor de las cañerías o en los pisos, las cavidades de las paredes e incluso las acometidas de agua. El radón es un gas inerte e inactivo desde el punto de vista químico, pero posee unos descendientes de vida corta, inferior a 30 minutos (Po218, Pb214, Bi214, Po214), que emiten radiación alfa medible con dosímetro adecuado y, además, se vinculan a las partículas del aire respirado, quedando una pequeña fracción de ellos en los pulmones, donde constituyen unas pequeñas fuentes muy intensas, llamadas puntos calientes, de flujo de partículas a las zonas próximas, llegando a provocar una excitabilidad de sus núcleos. Este elemento se encuentra en las rocas de casi todos los tipos de suelo (sobre todo en los granitos y esquistos), en muchos materiales de construcción e incluso en el agua.

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— Una miscelánea, constituida por diversas sustancias y eventualidades, como los pesticidas, deterioro por humedades, materiales de construcción, productos de combustión diversos (cocinas) y otros.

2. Problemas relacionados con la ventilación y equipamientos del edificio.

— Para poder tener cierta garantía, hemos de procurar una ventilación superior a 10 L/seg por persona. El problema se plantea con los climatizadores o aires acondicionados, que no siempre son los adecuados y los filtros y humidificadores adecuados encarecen mucho las instalaciones, de manera que se contaminan por microorganismos (hongos, como el Aspergillus, bacterias como la Legionella u otros, y algunos polucionantes muy diversos, con la posibilidad de que sean transportados de unas zonas a otras. Es muy importante cambiar los filtros de manera racional. No se han de cambiar todos a la vez. Por ejemplo, los filtros de la UCI han de ser cambiados con mucha mayor frecuencia, y más aún los de los laboratorios, especialmente de microbiología, o incluso los de las cocinas. Menos frecuencia requerirán otras zonas no tan concurridas, como los despachos administrativos o zonas de paso. Todo esto puede obviarse, en buena medida, con una climatización muy sectorializada, pero eso encarece mucho la construcción, dispara el consumo de recursos eléctricos, y dificulta y encarece notablemente el mantenimiento.

— Aunque sin duda, la ventilación ideal es la natural, haciendo disminuir muy claramente los síntomas imputables al edificio. Como norma general, consideremos que cuanto más hermético es un edificio, mayor es la probabilidad de que se presente este tipo de patología.

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— Hay otros problemas de diseño, como el descontrol de las temperaturas más elevadas, una humedad inferior al 50% o superior al 70%, ruido, iluminación inadecuada, controles ambientales o de iluminación no ajustables por el usuario, techos inferiores a 2,4 metros, amplios archivos de papel, retardos en el servicio de mantenimiento y deficiencias de comunicación interna son otros factores que van a causar un incremento de la prevalencia del síndrome del edificio enfermo.

3. En cuanto a los factores relacionados con la organización del trabajo, podemos encontrar varios aspectos que influyen en este proceso de enfermedad:

— Estatus laboral bajo, sin la debida motivación, basada en la falta de expectativas de promoción y falta de sintonía o adicción a la marca.

— Situaciones de estrés por sobrecarga laboral o tensiones acerca de su estabilidad en el empleo.

— Espacio disponible inadecuado: escaso, mal iluminado o sin una ventilación adecuada, con excesivo ruido (aunque se proteja con cascos), mal climatizado, con vibraciones o, en definitiva, con dificultades de habitabilidad.

— Excesivo número de horas frente a los monitores informáticos, posiciones incómodas, problemas ergonómicos, en general, por asientos o posturas incorrectas, etc.

4. Entre los factores imputables a la persona, predominan el sexo femenino, historia previa de sensibilizaciones (alergias, problemas cutáneos o bronquiales, rinitis vasomotora, etc.). Además, las personas con ansiedad,

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mayor agresividad o más recelosas, las personas más ambiciosas, las personas más inquietas…, todas ellas tienen una mayor tendencia a padecer las consecuencias de un edificio enfermo. La clínica del síndrome del edificio enfermo es poco específica, pero muy concreta e igual en todos los pacientes. Podemos agrupar la sintomatología en varias categorías, según el órgano o aparato afectado. Así, tendremos: 1º) Síntomas respiratorios de vías bajas: — Tos. — Presión torácica. — Ahogos (disnea). 2º) Síntomas de vías respiratorias altas (nasofaríngeos): — Rinitis con o sin rinorrea. — Sequedad de garganta y prurito. — Tos seca irritativa. — Aumento de la mucosidad nasal y obstrucción. 3º) Síntomas oculares (tal vez los más frecuentes): — Conjuntivitis seca (el llamado síndrome del ojo rojo). — Picor e irritación, a veces con lagrimeo. 4º) Síntomas neurológicos: — Cefalea inespecífica (no pulsátil, no migraña, no focalizada) expresada como una sensación de aprisionamiento de la cabeza.

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— Sopor, llegando incluso a dormirse o dar cabezadas. 5º) Síntomas psíquicos: — Marcada astenia, no estacional. — Dificultad en la concentración y expresión de ideas (bajo rendimiento intelectual). — Irritabilidad, con salidas de tono sin causas que lo justifiquen. 6º) Síntomas dermatológicos: — Sequedad de piel, dishidrosis. — Prurito, rash cutáneo. — Eccemas de diverso tipo, parecidos a los atópicos. Todos estos síntomas suelen manifestarse a las pocas horas de entrar en el edificio, desapareciendo una hora después de abandonarlo, salvo los síntomas de piel, que llegan a tardar varios días en desaparecer e incluso meses, en casos extremos. Aparte de la bajada de la productividad, incremento del absentismo por baja laboral y tensión en las relaciones interpersonales, se produce un deterioro de la marca en quienes han de promocionarla fundamentalmente, que son los trabajadores y eso, a no muy largo plazo, puede llegar a generar pérdidas económicas en la empresa. Estos síntomas van a depender mucho del microambiente en que los trabajadores realicen su función, como es lógico, pero también va a influir la especial predisposición personal a padecerlos. Ahora bien, lo que sí está bien probado es que suceden. Como ejemplo, en nuestra experiencia hemos comprobado la existencia de dicha sintomatología (concretamente conjuntivitis y prurito, con mayor frecuencia) en una gran

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oficina de farmacia, pero solamente en su almacén principal. Efectuamos los oportunos análisis ambientales de filtros del aire, paredes, suelos y superficies, buscando microorganismos termófilos y hongos. Al final, la responsabilidad se le imputó a un Aspergillus terreus, muy ubicuo en el local y que costó mucho hacerlo desaparecer. Hubo que poner planchas lavables en paredes, pulir el suelo, recubrir techos y desinfectar superficies insistentemente, Además, se creó un protocolo de rotación de almacenamiento de productos, con objeto de garantizar la limpieza de las cajoneras de almacenamiento. El resultado fue bueno, pero caro. El problema era de diseño del local, pues un almacén ha de tener todas sus superficies lavables y ser un lugar dinámico, de manera que no se confunda un almacén con un aparcadero. Existen diversas circunstancias favorecedoras de la aparición del Síndrome del Edificio Enfermo. Algunas de ellas son las siguientes: 1º) Cuestiones estructurales y de equipamiento o función en el edificio:

— Limpieza, cocina, mantenimiento, reparaciones de urgencia, etc., inadecuadamente programadas o desarrolladas.

— Equipos informáticos inadecuados o excesiva utilización personal de los mismos.

— Archivos de papel (obsoletos, hoy en día) o almacenes mal diseñados.

— Ventilación artificial.

— Edificios demasiado grandes y verticales.

— Controles centralizados y no locales del ambiente: temperatura, humedad, etc.

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— Demasiados revestimientos: paredes enteladas o empapeladas, tapetes, alfombras, moquetas, etc.

— Edificios remodelados de forma inadecuada o edificios demasiado viejos y no remodelados.

2º) Cuestiones ambientales internas del edificio:

— Renovación interior del aire inadecuada, con un aporte externo inferior a los 10 L/seg/persona. La recirculación del aire no es conveniente. Y si la ventilación es directa del exterior, mejor.

— Humedad relativa del aire inadecuada (menos del 50% o más del 70%).

— Manchas de humedad en paredes o techos, goteras.

— Humo del tabaco, por permitir fumar dentro del edificio.

— Contaminantes por emanación o barrido, como emisiones de máquinas de ofimática, polvo, vapores de disolventes o pinturas, etc.

— Temperatura demasiado elevada para el acondicionamiento de la zona.

— Ruidos y vibraciones molestas.

— Deficiencias de luz, sobre todo de los fluorescentes, y mala regulación de la misma.

3º) Cuestiones relacionadas con las personas:

— Mujeres jóvenes, más predispuestas.

— Menor estatus laboral y/o falta de motivación.

— Estrés.

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— Problemas personales de tipo psicosocial, relacionados o no con el trabajo.

— Historia previa de enfermedades por hipersensibilidad, como el asma, los eccemas atópicos o las conjuntivitis primaverales.

Es muy importante detallar todos estos aspectos en la historia clínica laboral de los trabajadores, de tal modo que —una vez detectado el problema— se puedan tomar las medidas adecuadas para solucionar ese problema. Lo primero que habremos de hacer es revisar el mantenimiento del edificio, por si algo se hace mal o no se hace. Los protocolos de rutina y de emergencias habrán de ser debidamente analizados en este aspecto. También hemos de contactar con Recursos Humanos, para revisar los criterios de selección y ubicación del personal en los diversos puestos del trabajo. Tal vez incluso haya que hacer una campaña de marketing interno, con objeto de prestigiar la marca entre los propios trabajadores. Y por supuesto, habrá que solucionar los problemas estructurales en la mayor manera posible, pero nunca dejando de ser realistas, de tal modo que las inversiones sean, como mínimo, duales, con objeto de acelerar el ROI (reembolso de la inversión, mediante beneficios) de las mismas. Nunca debe descartarse el hacer un estudio de viabilidad del negocio, porque a lo peor no compensa una inversión tremenda y trae más cuenta vender el edificio y construir otro más adecuado. Es cuestión de llegar a un acuerdo con una constructora, cosa que no es excesivamente difícil. Las medidas preventivas del edificio enfermo son muy diversas. Las más importantes tal vez estén entre las siguientes: — Procurar una ventilación natural y en todo caso, mayor de 10 L/seg/persona. — Impermeabilizar bien las cubiertas y conducciones de agua.

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— Limpiar con arreglo a protocolo, cuidando de no levantar polvo. — Mantener bien el edificio, evitar sustancias que produzcan emanaciones, o ventilar adecuadamente, prohibiendo el paso hasta que desaparezcan. — Adecuar el espacio a los trabajadores. — Procurar que tanto la humedad como la temperatura, iluminación y ruidos, se puedan regular localmente. — Mejorar las relaciones humanas, adecuando bien a las personas en los puestos de trabajo y creando buen ambiente entre trabajadores y con las distintas jefaturas, así como buscar una colaboración entre esas jefaturas, de manera que se potencie la marca y se reduzca el estrés. — Procurar evitar humos: conviene que no se fume y en este sentido, las plantas de interior (algunas de ellas, como los potos o drácenas, se han revelado como útiles) ejercen cierta acción detoxificante, aunque necesitan luz natural. Las hojas de los potos serán de mayor tamaño cuanto más cerca estén de la ventana y a mayor superficie de hoja, mayor captación de CO2 y mayor producción de oxígeno. En realidad, todo se reduce a cuatro grandes premisas: 1º. Prohibición de fumar dentro del edificio. 2º. Ventilar adecuadamente. 3º. Mantenimiento protocolizado: estructura, sistema de ventilación, limpieza. 4º. Colocar plantas de interior en zonas con luz natural. En cuanto a los edificios sanitarios, hemos de pensar que ni pueden ni deben ser un mundo aparte, sino que han de integrarse

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en el entorno social, formando parte del mismo y completándose con todo aquello de lo que se llena la vida de las gentes. Lo demás… no son otra cosa sino consecuencias naturales de esa integración: servicios y equipamientos de alta calidad (o de excelencia, como ahora se dice), ambiente agradable en la mayor manera posible y buena motivación de los trabajadores en beneficio de la marca de nuestra empresa. 6.4. BIBLIOGRAFÍA Applied Technology Council. ATC 51: US – Italy collaborative recommendations for improving the seismic safety of hospitals in Italy. California, 2000. Department of The Army. ER 5-1-11: US Army Corps of Engineers Business Process, Management, Regulation. Washington DC, Aug 2001. European Committee for Standardization. Eurocode 8: design of structures for earthquake resistance. Part 1: general rules, seismic actions and rules for buildings. Brussels, 1998. HELA. uOC 255/11. Legionnaries disease, UK, 2005. Burge PS. Sick building syndrome. Occup Environ Med 2004; 61: 185-190. Hodgson M. Indoor enviromental exposures and sumptoms. Environ Health Perspectives 2002; 110: 663-67. Redlich CA, Sparer J, Cullen MR. Sick building syndrome. Lancet 1997; 349: 1524-31. Gold DR. Indoor air pollution. Clin Chest Med 1992; 13: 215-29. RD 865/2003, de 4 de julio. Criterios higiénico–sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. BOE nº 171, de 18 de julio de 2001. Madrid.

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Ley 10/1998, de 21 de abril. Ley de Residuos. BOE nº 96, de 22 de abril de 1998. OM de 24 de octubre de 1979. Protección anti-incendios en los establecimientos sanitarios. BOE nº 267, de 7 de noviembre de 1979.

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7 Calidad José Manuel Martín Gómez Francisco Hervás Maldonado

“La voz del viento se debilitó en la nada. Sin duda seguía despidiéndose… pero ahora ya estaba demasiado alto para que éste pudiera oírle”. Dino Buzzati (El secreto del bosque viejo) Con frecuencia se nos llena la boca hablando de la calidad. Decimos que buscamos un producto de calidad, un trabajo con calidad o incluso una persona de calidad. Bueno, pues nada de eso es completamente cierto. Lo que llamamos coloquialmente calidad es en realidad belleza o robustez para el producto, eficacia y economía para el trabajo, o prestigio y carisma para la persona. La calidad es otra cosa; no mejor ni peor, sino diferente. En otras ocasiones pensamos que la calidad nos define un producto bien acabado, mejor que otros de su gama, si es que comparamos marcas diferentes. Esto sí se parece algo más a la calidad, pero tampoco es exactamente eso, salvo que hayamos predefinido un patrón con el que comparar diversos objetos de una misma gama. Por ejemplo, si el patrón de la 233

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calidad de un esfingomanómetro es medir milímetros de mercurio de presión, diremos que ante una presión conocida, será de más calidad el esfingomanómetro que más se aproxime a esa medida. Un esfingomanómetro graduado en centímetros de mercurio no es comparable. Por tanto, no podrá tener mejor ni peor calidad, sino que es otra cosa, pues su patrón de comparación es diferente. Lo mismo vale para un hipotético esfingomanómetro que mida diezmilésimas de mercurio. Tampoco es comparable, pues su patrón ha de ser diferente con toda seguridad. Es decir, que la calidad no se puede medir sin un referente. Es así que si decimos que algo es de calidad, debemos pensar que con respecto a un patrón ideal en que estamos pensando. Competir es lo que va a determinar el tipo de calidad que nuestra empresa busca. Concepto y tipos de calidad Calidad es la opción de acreditación de un trabajo, desde un punto de vista legal, como cumplidor de una expectativa. Es decir: el cumplimiento demostrado de una promesa. Si decimos que un proceso laboral es de calidad, en realidad decimos que dicho proceso se ajusta a la demanda de perfección pactada para el mismo previamente. Puede conceptuarse en su desarrollo como una opción de evaluación final o como una forma de evaluación continuada (durante el proceso y a su terminación). En el primer caso hablamos de garantía de calidad. En el segundo caso, de calidad total. Ambos conceptos poseen una diferenciación clara, resumida en la siguiente tabla:

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CALIDAD

CONCEPTO Objetivo

GARANTÍA DE CALIDAD Evaluación final

CALIDAD TOTAL Ahorro evaluado

Implicados

Equipo externo

Todos

Auditoría

Interna y externa

No

Responsabilidad

Sectorial

Colegiada

Ordenación

Dirección

Círculo de calidad

Mejora

No prevista

Constante

Error inicial

Funcionamiento

Desconocido No repercuten sobre el trabajo Dependiente

Cero Repercuten sobre el trabajo Autónomo

Interrupción

Dirección

Mercado (usuarios)

Beneficios

Vemos que la gran diferencia la impone el mercado, pues es quien va a valorar, en definitiva, el resultado de nuestro trabajo. Si un ambulatorio o un hospital trabajan en garantía de calidad, sus resultados serán valorados por la dirección exclusivamente. Eso sí, dicha dirección tendrá en cuenta (aunque de manera independiente) la opinión de los usuarios y gestionará los posibles beneficios. Cuando trabajamos en gestión de calidad total, nuestros usuarios son los que deciden sobre nuestro trabajo. En tal caso, establecemos un círculo de calidad, con objeto de mejorar permanentemente el proceso. En este último caso, los beneficios económicos generados pertenecen equitativamente a los trabajadores y no es la administración quien los distribuye.

7.1. Control de calidad El control de calidad es lo que clásicamente se hacía (y se hace) en las empresas de producción. Sin embargo, hoy en día es una importante parte de la garantía de calidad (e incluso de la

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calidad total) que se ha de hacer en cualquier actividad sanitaria, y no solamente en este tipo de empresas. Control de calidad se hace en hospitales, ambulatorios, distribuidores, etc. Algunos conceptos importantes deben de ser considerados, pues son los objetivos del control de calidad: — Exactitud. Una medida es exacta cuando el valor medido corresponde con el valor real. Nos mide el resultado global de nuestro proceso. — Precisión. Una medida es precisa cuando, al repetirla varias veces, se obtienen los mismos valores siempre. Eso sí, pueden no coincidir con el valor real. Es decir, que una medida precisa no tiene por qué ser exacta. Es un concepto que nos valora la calidad de nuestro método (instrumentación, personal, etc.). — Errores. En el control de calidad buscamos detectar los errores, que pueden ser sistemáticos o aleatorios. En el primer caso, lo que falla es el método. Son, por tanto, consustanciales a medidas precisas, pero inexactas. Los errores aleatorios son fruto de medidas imprecisas e inexactas. Esta es la gran diferencia entre ambos. Los sistemáticos son los más peligrosos, pues nos obligan a modificar el proceso. Todo esto lo podemos ver en el clásico ejemplo de la diana:

Agrupación exacta Agrupación precisa Agrupación exacta y

no precisa

no exacta

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y precisa

CALIDAD

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Para realizar este control de calidad, seguiremos siempre dos estrategias: — Efectuaremos un control externo. Dicho control no es sino una especie de auditoría de nuestro trabajo. Para ello habremos de adscribirnos a un programa nacional o internacional de control de calidad. Estos programas sirven para compararnos con otros centros, comprobando lo mucho o poco que nos diferenciamos de ellos. Están basados en la competencia y estimulan indirectamente el perfeccionamiento propio. Utilizan los llamados “diagramas de Levey-Jennings”, que no son sino gráficos en los que se anota la trayectoria de nuestra medida, admitiéndose que dicho valor esté lo más próximo a la media aritmética, no dispersándose más de allá de ± 2 desviaciones estándar de la muestra de centros participantes en el programa. Naturalmente, ello se refiere a centros con igual metódica. Posteriormente ampliaremos este concepto. — Igualmente usaremos un control interno. Este, sin duda, es el más importante. Se hace con muestras ciegas y con patrones conocidos. Ha de ser de dos clases: a) Interdepartamental. Mide los índices de calidad departamentales. Siendo a’, b’, ..., n’ las medias aritméticas departamentales y a, b, ..., n las medias multidepartamentales, lo ideal es que sean: a’/a = b’/b = ... = n’/n = 1 y además: a’ + b’ + ... + n’ = a + b + ... + n

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Deberemos valorar: — Desvío del cociente, con respecto a la unidad, de cada variable. — Grado de variación de la suma departamental con respecto a la multidepartamental. Comparemos cierto tipo de trabajo en las diversas consultas de un centro y así veremos la respuesta en calidad de cada proceso. Por ejemplo: la reducción media de glucemia basal en diez pacientes diabéticos con un mismo fármaco en todas las consultas. Si una de las consultas no presenta disminución alguna, puede ser que los pacientes no sigan un determinado protocolo consensuado y hay que analizar el motivo. Algo más elaborado, pero que requiere una buena experiencia previa, son las técnicas de benchmarking, que consistirían en comparar organizaciones similares frente a un estándar predefinido. Se denomina benchmark a ese estándar o punto de referencia con el que las organizaciones (o incluso los productos) pueden ser comparados. Una técnica de benchmarking consiste en comparar varias organizaciones entre sí, pero no de un modo directo, sino frente a un estándar predefinido. Esto no es excesivamente recomendable en la sanidad asistencial, pues la definición de un estándar se efectúa buscando valores medios, dado que desconocemos la verdad final de los hechos. En industria es distinto, ya que nosotros hemos predefinido la calidad de un producto final con absoluta certeza. En cuanto a la gestión de recursos humanos, el benchmarking, pese a que se utiliza (muchas veces sin la suficiente experiencia) en muchas empresas, no da siempre buenos resultados, pues el diseño del mismo no siempre es correcto. b) Intradepartamental. Es, con diferencia, el más importante, pues es quien más precozmente nos detecta los posibles pro-

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blemas existentes. Utilizaremos para ello controles no ciegos y controles ciegos. Por ejemplo, la valoración periódica de un esfingomanómetro, sin que el médico sepa si ha sido calibrado o no, o bien sabiendo cuándo se le calibró. Ambos métodos son válidos. Los controles internos no se rigen por el diagrama de LeveyJennings, sino por otros métodos, conocidos en general como reglas de la decisión: A) Tenemos las reglas individuales, poco utilizadas pero nunca despreciables:

— Reglas del valor simple. — Reglas de la suma. — Reglas de la media aritmética. — Reglas de la desviación estándar. — Reglas de la tendencia.

Todas ellas nos indican que un proceso determinado no es validable. Por ejemplo, un electrocardiograma o una toma de tensión. B) R eglas combinadas. Son más frecuentes. Combinan dos o más reglas individuales. Las más conocidas son las llamadas Reglas de Westgard. En las reglas de Westgard tendremos en cuenta los resultados de varias medidas consecutivas y categorizaremos las discordancias del siguiente modo: S12: última medida de control fuera del rango X +/- 2SD S13: última medida de control fuera del rango X +/- 3SD G22: 2 últimas medidas de control mayores de X + 2 SD L22: 2 últimas medidas de control menores de X - 2SD G12: uno de los dos últimos controles mayor de X + 2SD L12: uno de los dos últimos controles menor de X - 2SD

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G41: los cuatro últimos controles son mayores de X + 1SD L41: los cuatro últimos controles son menores de X - 1SD G00: los últimos 10 controles son mayores de X L00: los últimos 10 controles son menores de X

La condición de exclusión de Westgard, motivo para anular y repetir un proceso, dice que para que esto suceda, se han de dar una de las siguientes circunstancias:

7.2. Garantía de Calidad El proceso de garantía de calidad consta de varias fases: 1º. Definición de estándares de calidad. Dichos parámetros habrán de ajustarse a los recursos disponibles (humanos, equipamiento y financieros). 2º. Elaboración del plan de calidad. Deberá ajustarse a la normativa legal existente, así como a los convenios laborales de cada centro. 3º. Contratación de auditores externos. Dicho contrato se efectuará ajustado a las condiciones de nuestro plan de calidad.

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4º. Estudio de la modificación de demanda de calidad de los usuarios. No es lo mismo elaborar un plan para una población anciana que para niños. Veremos las características y necesidades de la población asistida. 5º. Modificación del plan de calidad. Se ajustará a la demanda observada, y volveremos al punto 3. La garantía de calidad debe ser considerada como un proceso dinámico, porque hemos de adaptar nuestro trabajo a las necesidades reales existentes. Las modificaciones han de hacerse, al menos, cada cierto tiempo, que además varía de unos casos a otros. A veces, por aumento de población asistida, promoción de un determinado producto o inicio de una línea de negocio u otro motivo, el plan hay que renovarlo más pronto. Características generales de un plan de calidad Habremos de definir muy bien quiénes son los responsables de la unidad de calidad, que si no existiera habría que crearla. Igualmente, se establecerán los programas de control de calidad externo e interno, contratando las auditorías necesarias. Dicho plan se le presentará a la Dirección, que habrá de autorizarlo por escrito, en ocasiones incluso con el visto bueno del Consejo de Administración. Periódicamente se le enviarán informes a dicha Dirección. Por otra parte, habremos de efectuar estudios constantes de mercado, para ver la aceptación que nuestro trabajo tiene y lo que nos demandan los usuarios. También estableceremos un sistema eficaz de motivación de los trabajadores (fundamentalmente salariales, pero caben otras posibilidades). Y sobre todo, asignaremos un presupuesto para calidad, que es un capítulo no gratuito, lógicamente.

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Existe un conocido aforismo acerca de la calidad que dice: “el objetivo fundamental en calidad no es hacer las cosas bien, sino hacerlas lo menos mal posible”. Estándares de calidad En el cálculo de estándares de calidad habremos de tener en cuenta: — Presupuesto disponible. — Recursos humanos (y su grado de cualificación real, que es fundamental). — Equipamiento (normalización de equipos, y su catalogación y almacenaje adecuados). Los estándares de calidad vienen definidos como valores normales de un producto, esperables con nuestras condiciones de trabajo. Se pueden medir mediante la siguiente ecuación, válida para cada proceso o producto: = [(P+RC+RC’+RM+...+n) · (X +/- z·SD)] / n Donde vienen a ser: P = índice de normalidad presupuestaria. Refleja en tantos por uno el valor real de nuestro presupuesto, con arreglo a un valor teórico ideal. Dicho valor teórico se calcula, bien mediante una simulación (método de Montecarlo o similares) o bien mediante un sondeo real. RC = índice de normalidad en recursos humanos cualificados. Mide la adaptación real de las titulaciones a los puestos de trabajo. También se expresa en tantos por uno, de manera que viene

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a proporcionarnos un índice válido sobre los recursos humanos disponibles. RC’ = índice de distribución de trabajo. Nos indica el trabajo medio asignado por trabajador. Se expresa en tantos por uno, de acuerdo con un ideal pactado previamente y se mide la inversa del valor. Por ejemplo, si lo ideal son 20 pacientes por consultor y hay 30 asignados, el valor sería 20/30 = 0,66 , que es la inversa de 30/20. RM = índice de normalidad de recursos materiales. Indica en tantos por uno el grado de necesidades cubiertas de recursos materiales implicados en el proceso evaluado, de acuerdo con un ideal definido. Y así seguimos hasta los n índices considerados en cada caso. n = número de índices valorados. z = 1,96 para una confianza del 95%. Es el índice de la distribución normal. Si los valores no siguieran una ley normal, habría que ajustar la distribución previamente. SD = desviación standard poblacional (no muestral). X = media aritmética poblacional, igualmente. = rango de normalidad esperable. Planificación de la calidad La calidad no es algo que pueda improvisarse. Tres aspectos son básicos en su planeamiento: — Preparar los recursos necesarios: un equipo humano entrenado, con dedicación parcial o exclusiva, según necesidades, un presupuesto y unos medios materiales. Esto se puede calcular por muy diversos métodos (curvas de Markov, estimación directa, pruebas relacionales, etc.).

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— Hacer un timing (asignación de tiempos a tareas), con un PERT u otro sistema similar. — Conviene estimar bien la demanda de calidad, y además hay que hacerlo periódicamente. Evaluación de la garantía de calidad Se hace mediante las llamadas encuestas de calidad. En ellas se analizan los riesgos de error controlados y los resultados obtenidos. Normalmente e hace una vez al año o menos, y se elabora un cuestionario para los trabajadores. Es algo similar a los estudios de demanda de calidad de los usuarios. En este mismo acto de valoración, conviene revisar el presupuesto, por si fuese corto o excesivo, de acuerdo con lo indicado por los trabajadores.

7.3. Gestión de Calidad Total. Círculos de Calidad La calidad total es una alegoría de la perfección idílica, pero con trampa. En realidad no es sino un sistema para motivar a los trabajadores y ahorrar dinero. Pero debemos ser cautos, porque la calidad total no se puede implementar sin una serie de condiciones previas, que generalmente no se dan. Una cosa es la actividad industrial —aunque sea sanitaria, como la fabricación de medicamentos— y otra bien distinta es la actividad asistencial, donde, como veremos, la puesta en marcha de los sistemas de gestión basados en calidad total, suele resultar inviable por muchas razones. En calidad total, como veíamos, es el mercado quien marca la pauta, pero… ¿qué pasa con las patologías raras, por ejemplo? Y así otras muchas cuestiones a las que el mercado no puede dar respuesta convincente.

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Su fundamento lo estableció Deming hace ya muchos años en la industria del automóvil norteamericana, postulando sus conocidos catorce principios, que al final no se aplicaron en los Estados Unidos, sino en el Japón, que acabó exportando a los Estados Unidos su propia idea original. Principios de Deming

I. Debemos ser constantes en el propósito de mejorar la producción y el servicio. II. Hemos de adoptar una nueva filosofía de trabajo: es posible hacer las cosas bien desde el primer momento (error inicial cero). III. Que la mejora de la calidad no dependa de las inspecciones. IV. Acabar con la práctica de basar las compras solo en el precio. V. Que las mejoras en la producción y el servicio sean estables. VI. Institucionalizar el entrenamiento y reentrenamiento en cada empleo. VII. Crear una jefatura de perfeccionamiento del sistema. VIII. Suprimir los temores al fracaso. IX. Romper las barreras entre las diferentes jefaturas, estableciendo una cooperación fluida y cordial. X. Suprimir los eslóganes, exhortaciones y objetivos laborales para los trabajadores. XI. Eliminar las cuotas numéricas de producción para los trabajadores y los logros numéricos para las jefaturas. XII. Eliminar las barreras que impidan al trabajador sentirse orgulloso de su trabajo. XIII. Instituir un programa importante de educación y autoperfeccionamiento individualizado, para todos los trabajadores. XIV. Implicar a todos los trabajadores en la transformación del sistema.

La verdad es que no le hicieron gran caso a Deming —como ya indicábamos— en los Estados Unidos (él los postuló para la

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industria automovilística), de modo que le “ficharon” los japoneses y resultó que empezaron a competir muy seriamente en las ventas de automóviles en los Estados Unidos, de manera que la industria automovilística norteamericana rescató del olvido las ideas de Deming y comenzó a competir con los japoneses en calidad total, logrando salvar así su industria motora de la debacle. Posteriormente la calidad total se extendió a otras actividades, incluida la sanidad. El Presidente Reagan, en los Estados Unidos, mediante orden ejecutiva nº 12637, dispuso la puesta en marcha de una gestión de calidad total para las instituciones y empresas sanitarias, en abril de 1988, ocupándose de ello la Junta de Acreditación de Instituciones Sanitarias, dependiente del Departamento Federal de Sanidad. Bien, pues todo esto suena a música celestial, pero la realidad es que sin un buen soporte legal, la calidad total es imposible llevarla a cabo en la Administración, y casi imposible en la empresa privada. Porque el sistema de puesta en marcha requiere: — Poder establecer condiciones para el funcionamiento de los llamados círculos de calidad. Dichos círculos son establecidos por los trabajadores para la mejora constante de los procesos. — Se deben incluir las condiciones en el contrato laboral, debiendo ser pactadas previamente por el comité del centro con la dirección. Es decir, que es preciso modificar el convenio colectivo del sector. En la Administración, el estatuto marco ha de ser modificado legalmente mediante una ley para personal funcionario y estatutario. Lo que sí podemos hacer es una aproximación a la calidad total, pero no una verdadera calidad total.

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Un círculo de calidad es un sistema mixto (trabajadores-empresario-mercado) de mejora constante de la capacidad productiva y competitiva, redundando ello en beneficio salarial de sus miembros, rentabilidad de sus productos e índice de satisfacción del mercado. En el fondo, todo se reduce a un problema de motivación. En medicina, las vías de motivación son fundamentalmente dos: la carrera profesional y el salario. Un trabajador motivado es un trabajador bien considerado y bien retribuido. Por eso es poco probable que los sistemas de calidad total lleguen a ser reales, y menos en la Administración. Porque su establecimiento, como decíamos, requiere una serie de condiciones. Condiciones para el establecimiento de círculos de calidad total 1. Por parte de los trabajadores y empresarios: — Diseño correcto y pactado de los salarios, con asignaciones modulares justas para todos los puestos de trabajo, según una fórmula acordada. Hay muchas fórmulas posibles. Una de ellas puede ser: S = (a · E) + (b · D) + (c · V) Siendo, E = módulo de ejecución D = módulo de dirección V = módulo de ventas o beneficios a, b, c, son el número de módulos de cada clase asignados para cada puesto de trabajo. Todo ello se pacta en los convenios particulares del centro, para cada puesto de trabajo.

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— Flexibilidad horaria, con la posibilidad de horarios rotativos compartidos. — Estabilidad normativa de los ejercicios presupuestarios. — Responsabilidad colegiada con evaluación colectiva. — No existen auditorías. El auditor es el mercado. 2. Por parte de la administración: — Legislación estable y clara. — Apoyo equitativo a todas las empresas. 3. Por parte del mercado: — Alto grado de exigencia de calidad. 7.4. Acreditación y Certificación de Calidad La llamada acreditación de la calidad de una empresa tuvo una mayor vigencia en el pasado, cuando no todas las empresas se acreditaban. Por otra parte, las posibilidades de acreditación en sanidad son tan diversas que, posiblemente, carezcan de validez, salvo en las actividades productivas, como la fabricación de medicamentos o material sanitario. Las actividades asistenciales no son proclives a su sistematización en materia de calidad y suele ser el mercado quien verdaderamente las acredita. Dentro de la acreditación hay que considerar tres aspectos: 1º) Obtención de la licencia de apertura, lo que viene a ser una primera parte de la acreditación. Esto no es tan obvio como parece, pues un establecimiento puede abrir con una licencia provisional, que puede prorrogarse casi por tiempo indefinido. Y eso no lo sabe el cliente. Por tanto, una norma de buena práctica es incluir el número de la

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licencia de apertura definitiva en los timbres de la correspondencia o en algún indicador a la vista de los usuarios. 2º) Relación de actividades declaradas, que son las autorizadas y no otras. Esto debe exponerse al público igualmente, con objeto de su posible comprobación. Otro “truco” no infrecuente, cuando no se guarda excesiva lealtad en la competencia, es declarar una cosa y hacer otra u otras más. 3º) Valoración externa de nuestro trabajo: titulaciones, premios obtenidos, publicaciones de impacto, auditorías de calidad e incluso valoración de nuestros activos, en folletos o publicaciones a disposición de los usuarios. Cuando una institución o empresa desea certificar oficialmente el valor de su trabajo, solicita una certificación de calidad a una empresa autorizada para las acreditaciones. Dicha empresa exige una serie de condiciones y efectúa la inspección oportuna, otorgando el certificado temporal de acreditación, que luego habrá de ser renovado periódicamente. Las normas de obtención de una certificación son diversas: las ISO (de mayor implantación en Estados Unidos), las EN (de uso más europeo) u otras. Tal vez sean las ISO las más conocidas, que referidas a las empresas de producción, pueden sintetizarse en el siguiente cuadro: ISO 9001 ISO 9002 Diseño

Fabricación Definición del sistema y producción

Instalación Entrega y montaje

ISO 9003 Puesta en Operación Servicio de marcha Mantenimiento Comprobación Ejecución de Revisiones y verificación aplicación periódicas de prestaciones y calibración

SUMINISTRADOR USUARIO

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¿Qué ISO es la adecuada para la medicina asistencial? Sin lugar a dudas la ISO 9002, que es la adecuada para el sector de servicios no productivo. Si no se fabrica nada, mejor no pedir la ISO 9001. La ISO 9003 es el mínimo legal exigible en el momento actual. En España existen varias instituciones y empresas autorizadas para extender certificaciones de calidad, pero sin duda es AENOR la más conocida en España y puede que una de las más reconocidas en Europa. Conseguir una certificación ISO o EN no es sencillo. Requiere un esfuerzo importante, con un grupo de gente dedicada en exclusiva a ello. Es decir, que el primer paso para poder acreditarnos debería ser crear una oficina interna de acreditación, dotándola de personal y presupuesto. Si no se hace así, es muy difícil conseguirlo. Existe una información interesante en www.aenor.es . Las exigencias de calidad nos llevan, si no somos cautos, a la imposibilidad de trabajar. Por eso, hemos de saber ajustar la demanda a la situación real en que nos movemos. Los pacientes piden el máximo posible y parte de lo imposible, de manera que hay que saber valorar esas peticiones en su justa medida. Porque no debemos olvidar que los deseos no tienen tope, pero los recursos, sí.

7.5. Calidad en los Laboratorios Clínicos La función del laboratorio de biopatología clínica es la de colaborar con el clínico en la mejora del estado de salud del paciente, mediante la emisión del informe analítico que se hará una vez realizado el análisis de las muestras remitidas al laboratorio y será él quien con los resultados recibidos y otras pruebas y estudios complementarios, podrá dictaminar la enfermedad del paciente, y en consecuencia buscar el tratamiento más adecuado para su pronta recuperación.

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La calidad en los laboratorios clínicos ha de cuidarse especialmente, puesto que —a diferencia de otras áreas diagnósticas— utilizamos datos y cifras concretos, que en muchos casos son función de un procedimiento que no debe alterarse, pues sucedería algo así como un “efecto mariposa”, de manera que “pequeñas variaciones en las condiciones iniciales, llevan a grandes discrepancias en los resultados finales”. Es por esto por lo que el producto final del laboratorio, que son los resultados analíticos, debe garantizar que la información suministrada cumple las expectativas del solicitante y que son lo más exactos posibles, para lo cual, el laboratorio ha de disponer de los procedimientos adecuados y de un eficaz control de calidad. El objetivo fundamental de un sistema de control de calidad es detectar los errores en el proceso analítico, y una vez detectados, tomar las medidas correctoras necesarias y realizar de nuevo el proceso. Definiciones de calidad La palabra calidad, en el mundo del laboratorio, tiene múltiples significados: — Calidad es el conjunto de características de un producto o servicio que satisfacen las necesidades de los clientes y, en consecuencia, hacen satisfactorio el producto. — Calidad es no tener deficiencias. — La International Organization for Standardization (ISO), ha definido la calidad como: “todas las características de una entidad que sustentan su capacidad de satisfacer necesidades expresas e implícitas”. Donde el concepto de entidad incluye: productos, actividades, procesos, organizaciones o personas.

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— Calidad: “perfección o buen funcionamiento de las actividades de acuerdo con los requisitos exigidos”. — La American Society for Quality Control (ASQC) la define como: “la totalidad de funciones y características de un producto o servicio dirigidas a su capacidad para satisfacer las necesidades de un cierto usuario”. Historia del control de calidad El concepto de calidad es tan viejo como la misma civilización, pero no se comenzó a aplicar hasta el comienzo de la producción en masa y la aparición de industrias que utilizaban el término “control de calidad”. El primer esquema de una gráfica de control de calidad y su aplicación en la inspección de muestras se debe a las investigaciones de Shewart y Dodge de los Laboratorios de la Bell Telephone Co. A finales de los años veinte y comienzos de los treinta. El primer libro sobre cuestiones de control de calidad industrial fue escrito por Shewart en 1931. El gran avance en el laboratorio clínico se produjo en el año 1950, cuando Levey y Jennings analizaron cada día una muestra control y representaron los resultados gráficamente, estas gráficas se conocen hoy día como gráficas de Levey-Jennings. El suceso siguiente de mayor importancia se produjo en 1953, cuando se empezó a disponer comercialmente de sueros controles. El interés por el control de calidad quedó patente con la celebración, en 1967 en Ginebra, del primer Simposio Internacional sobre Control de Calidad en Química Clínica. La idea de control de calidad fue cambiando: se comienza a hablar de garantía de calidad, que amplía los límites de la calidad, no sólo al control de calidad de los métodos analíticos,

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sino a todas las etapas que pueden influir en la calidad del producto final, que son los resultados analíticos. Estas etapas son tres: preanalítica, analítica y postanalítica. En la etapa preanalítica se controlan los aspectos previos al análisis, tales como: información y preparación de los pacientes, obtención e identificación de las muestras, traslado de dichas muestras al laboratorio, tratamiento previo al análisis, e incluso almacenamiento de las mismas cuando no se van a procesar en un corto periodo de tiempo. El control de los errores producidos en esta etapa a veces no está en manos del laboratorio, aunque es él quien debe informar, mediante los correspondientes protocolos, de todas las precauciones y medidas que se han de tener en cuenta para reducir al máximo los errores que se puedan producir. En la fase analítica se han de utilizar todos los medios a disponibles para evitar los errores que se puedan producir. Estos errores pueden ser fundamentalmente de dos tipos: indeterminados o aleatorios y determinados. Dentro de los primeros podemos señalar, entre otros: fluctuaciones incontroladas de la temperatura o el voltaje, pequeñas variaciones en los aparatos volumétricos o en los instrumentos. Entre los errores determinados podemos destacar: funcionamiento defectuoso de los de los aparatos, errores de calibración de los mismos, falta de especificidad de los métodos analíticos, preparación defectuosa de los técnicos, mala conservación o contaminación de los reactivos, malas condiciones de trabajo... En la fase postanalítica los errores que se pueden producir son fundamentalmente confusión en el informe final, cambios o modificaciones de los resultados, errores en el envío de los resultados de las distintas secciones al departamento de administración para la emisión de los informes.

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Bases estadísticas del control de calidad Variabilidad Cuando se realizan determinaciones repetidas de un mismo parámetro, se puede observar que los resultados obtenidos no son siempre iguales, sino que están sometidos a una variabilidad. Ésta será mínima cuando las determinaciones se realizan en las mismas condiciones y el mismo día (variabilidad intra-serie), pero aumentará cuando se hacen en días diferentes (variabilidad inter-serie). Las razones de que se produzca esta variabilidad hay que buscarlas en los errores que se pueden generar. Distribución de frecuencias e histogramas Cuando se hacen varias medidas con una misma muestra, se observa que los valores obtenidos están distribuidos alrededor de uno de ellos. Una forma clara y concisa de describir los valores observados es hacer una distribución de frecuencias, que no es más que una representación entre los datos y la frecuencia con que aparecen. Las gráficas obtenidas con estas representaciones se denominan histogramas (Figura 7.1.).

Figura 7.1. Histograma.

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Las estadísticas básicas para evaluar los datos de un control de calidad son: Medidas de centralización Dan idea de los valores alrededor de los cuales se centra una medida. Las más usuales son la media, la mediana y la moda (Figura 7.2): •

edia ( ): es la media aritmética de todas las medidas M individuales. Da idea de la tendencia central de los datos y se obtiene sumando todos los datos y dividiendo por el número total de datos:

•

ediana: es el valor que ocupa la posición central cuanM do se han dispuesto todas las medidas en orden creciente o decreciente. Si el número de medidas es par, el valor de la mediana es la media de los dos valores centrales. Ejemplo: si hemos realizado las medidas 1, 2, 3, 4, 5, la mediana es 3. Si las medidas realizadas hubieran sido: 1, 2, 3, 4, 5, 6, la mediana sería: (3 + 4) / 2 = 3.5

• Moda: es el valor obtenido con mayor frecuencia. Ejemplo: si las medidas son: 1, 2, 3, 2, 4, la moda es 2.

Figura 7.2. Dos distribuciones en las que se representa la media, la mediana y la moda.

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Medidas de dispersión Dan idea de la dispersión de los valores respecto a la media central. Las más habituales son rango o intervalo, varianza, desviación estándar, coeficiente de variación, índice de coeficiente de variación e índice de desviación estándar. •

ango o intervalo: es la diferencia entre el valor más R alto y el más bajo. Es la medida más sencilla y da una idea global de la dispersión de los datos. Su valor es relativo.

• Varianza (s2): se obtiene como sumando de las diferencias al cuadrado de todos los valores con su media y dividiendo por el número de valores menos uno.

En estadística se utiliza con mucha frecuencia, pero en el laboratorio clínico la más usada es la desviación estándar. • Desviación estándar (s): es la raíz cuadrada de la varianza

La precisión se expresa en término de la desviación estándar: a menor desviación estándar, mayor precisión. Con frecuencia se utiliza indistintamente precisión o desviación estándar. Es la estadística que mejor indica la dispersión. Si todas las medidas son iguales, la desviación estándar es cero. • Coeficiente de variación (cv): es el porcentaje de la desviación estándar respecto a la media.

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Nos sirve para comparar la dispersión de dos medidas y nos da una idea real de la desviación sin referirse a la naturaleza de la medida, ni de la metodología. • Índice de coeficiente de variación (ICV). Una forma para determinar si la precisión de un determinado análisis es aceptable, es comparar esta precisión con la de otros laboratorios que utilicen la misma técnica y el mismo aparato, utilizando los mismos reactivos (grupos de laboratorios análogos). Una forma de hacer esta comparación es dividir el cv del laboratorio entre el cv del grupo de laboratorios análogos.

Si el ICV = 1, la precisión es la misma que la del grupo; si es < 1, la precisión es mejor que la del grupo y si es > 1, la precisión del laboratorio es menor que la del grupo. Cuando es > de 1,5 hay que investigar la razón de la imprecisión y si es > de 2 haya que resolver el problema y realizar las acciones correctores oportunas. • Índice de desviación estándar (IDE) Es una estimación de la confiabilidad con respecto a grupos de laboratorios de análogos.

: media del laboratorio. : media del grupo. : desviación estándar del grupo.

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IDE = 0, la comparación con el grupo es perfecta.

≤ 1,25, la comparación es aceptable.

1,5 – 1,99, marginal. Revisar el proceso de análisis.

≥ 2, inaceptable. Hay que tomar acciones correctoras.

Estos dos índices se utilizan en el control de calidad externo, ya que permiten comparar los resultados de un laboratorio con los de un grupo de laboratorios análogos. Distribución normal o de Gauss Es una distribución teórica en la que coinciden la media, la mediana y la moda. La curva de distribución normal viene definida por una fórmula en la que las dos variables son la media y la desviación estándar. Cuando la desviación estándar es pequeña, la curva gaussiana es alta y estrecha, y cuando la desviación estándar es grande, la curva es baja y ancha (Figura 7.3).

Figura 7.3. Distribución de Gauss.

Del estudio de la gráfica se deduce que el 68% de los valores están dentro de s de la media; el 95% dentro de y el 99,73% están dentro de . Esto es la clave de los programas

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de control de calidad de los laboratorios de análisis clínicos. Todo esto se puede simplificar diciendo que todos los valores que caigan fuera de son inaceptables, o lo que es lo mismo: cuando los análisis están bien hechos, los valores deben estar dentro de . Precisión y exactitud La precisión describe el grado de coincidencia de las medidas repetidas en una misma muestra. La exactitud describe la medida de la coincidencia entre el valor obtenido y su valor real.

Figura 7.4. Precisión y exactitud.

Control de calidad interno Según la Federación Internacional de Química Clínica (IFCC), el control de calidad interno abarca la preparación del paciente, la recogida del espécimen, la identificación, el transporte, el almacenamiento, el almacenamiento y pretratamiento, si es necesario, los métodos analíticos, los cálculos de los resultados, el informe y la entrega de resultados al médico o a los pacientes. Todas estas etapas se agrupan en tres fases denominadas preanalítica, analítica y postanalítica.

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Los procedimientos de control interno de la calidad tienen un efecto inmediato en la actividad del laboratorio y deberían realmente controlar, y no solamente revisar, el producto final del laboratorio. Materiales de control El control de calidad en la fase analítica se lleva a cabo con materiales de control. La primera fase para controlar el proceso analítico es la utilización de un calibrador. Un calibrador es una muestra que contiene una concentración conocida del analito que se va a calibrar y normalmente están valorados para varias técnicas, con lo cual procesando una sola vez el calibrador podemos calibrar varias técnicas. Una vez calibrados los métodos analíticos, se procesan los controles. Estos controles han de ser materiales similares a los especimenes de los pacientes, por ejemplo para las determinaciones bioquímicas se utilizan sueros humanos liofilizados que se han de reconstituir siguiendo las indicaciones del fabricante y debe conservarse en las condiciones especificadas. Los materiales de control son especimenes que sirven para evaluar la fiabilidad de un proceso analítico, en concreto la precisión y exactitud. Con los datos obtenidos se han de poder tomar las medidas correctoras adecuadas para mejorar la calidad analítica. Estos materiales han de procesarse de la misma forma que las muestras de los pacientes para que, en el caso de que los haya, se produzcan los mismos errores, por lo cual hemos de evitar el darles un tratamiento especial como puede ser: recalibrar el equipo antes de procesar el control, realizar determinaciones por duplicado, procesar el control justamente después de calibrar, lo que hace que la medida del control se hace en condiciones óptimas con respecto a las muestras de los pacien-

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tes. Normalmente se procesan dos muestras control, una con valores normales y otra con valores patológicos para tener controlados todos los posibles resultados. Si al reconstituir un control el volumen es mayor del que se necesita para cada día, lo que se hace es fraccionar en alícuotas una vez estabilizado y congelarlo; de esta forma no desperdiciamos muestra. Cada día descongelamos una de las alícuotas, y una vez estabilizada la podemos procesar. Las muestras control a las que nos hemos referido son muestras comerciales, pero también se pueden preparar en el laboratorio con las muestras de los pacientes. La forma de prepararlas es la siguiente: — Recoger diariamente los sueros de los pacientes, aproximadamente una vez y media la cantidad que se necesita cada día. Se prepararan muestras para tres o cuatro meses y se congelan a – 20ºC. — Unas semanas antes de que se acabe la muestra que se está utilizando, descongelar una nueva y homogeneizarla. — Centrifugar durante quince minutos a 3.000 rpm para eliminar la fibrina. — Debemos establecer las concentraciones de los componentes, para lo cual se procesan veinte o treinta veces y se determina la media ( ) y la desviación estándar para cada analito; rechazamos los valores que se hallen fuera de y se recalcula la media y la desviación estándar; se calcula y y este será el intervalo de valores de concentración. — Distribuir en alícuotas según las necesidades diarias y tapar herméticamente. Etiquetarlas, indicando las fechas de preparación y de caducidad, que es aproximadamente de cuatro meses y congelarlas a –20ºC.

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Estas muestras se pueden utilizar como controles normales para la mayor parte de las determinaciones bioquímicas, incluidas las enzimas, aunque para éstas es aconsejable preparar muestras específicas. Para tener muestras de control con valores anormales, a las muestras anteriores se les añade cantidades calculadas de productos químicos grado analítico, se agita la mezcla para homogeneizar, se filtra, se distribuye en alícuotas y se congelan. Hoy día lo normal es utilizar sueros controles comerciales. Gráficas de control. Gráficas de Levey-Jennings Las gráficas de control (Figura 7.5) son las herramientas fundamentales para realizar el control de calidad interno. Se utilizan para evaluar y estudiar la variabilidad analítica. Una vez seleccionado el material de control, con los valores obtenidos día a día, se realizan las gráficas de control representando el valor de obtenido frente al tiempo. Se ha de determinar los límites permisibles de error, para lo cual se realizan veinte determinaciones para cada analito y se calcula la media y la desviación estándar (s). Se representa la media ( ) y se señalan las desviaciones estándar .

Figura 7.5. Gráfica de Levey-Jennings.

Una vez hecha la gráfica, se establecen las reglas o criterios de control. La primera regla que se utilizó fue la , que quería

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decir que todos los resultados que superasen por encima o por debajo de la media dos desviaciones estándar estaban fuera de control y se rechazaba la serie analítica. Si se utiliza una sola regla de control podemos encontrarnos con muchos falsos negativos y que sólo se reflejen los errores aleatorios. Reglas de Westgard James Westgard implantó, en 1981, unas reglas que sirven para detectar errores sistemáticos y aleatorios en los laboratorios de análisis clínicos, y en consecuencia para determinar su calidad, mediante la utilización de muestras de control seriadas. La forma se expresar estas reglas en mediante la utilización de una notación del tipo NL, donde N es el número de muestras control y L el rango estadístico para valorar dichas muestras. En general se utilizan seis reglas, de las cuales, tres son de alerta y las otras tres de rechazo. Se usan de forma individual o combinándolas. Se aplican en el siguiente orden: 12s. Es una regla de alerta y se viola cuando un valor de control excede la media en . Avisa que puede haber un error aleatorio o sistemático, y lo que hay que hacer es analizar los datos con las otras reglas para aceptar o rechazar la serie analítica. 13s. Un valor de control supera la media . Cuando ocurre esto, se rechaza la serie analítica. Puede ocurrir porque exista un error aleatorio inadmisible o empiece a darse un error sistemático constante. 22s. Es una regla de alerta y se da cuando dos valores consecutivos superan del mismo lado de lado de la media . Esta regla indica un error sistemático. Puede aplicarse a dos observaciones en una serie, correspondiendo cada una a

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un control diferente o a dos observaciones consecutivas del mismo control. R4s. Es conocida como “regla de rango” y se incumple cuando un valor excede la media + y otro la media – . Hay una diferencia de 4s entre uno y otro. Esta regla identifica un error aleatorio y se rechaza la serie analítica. 41s. Cuatro valores consecutivos exceden del mismo lado la media + o la media – . Es una regla de alerta. Detecta un pequeño error sistemático que normalmente tiene poca importancia desde el punto de vista clínico 101s. Diez valores seguidos están a un lado de la media, por encima o por debajo, independientemente de la desviación estándar. Esta regla identifica un error sistemático y se rechaza la serie analítica. Control de calidad externo El objetivo del control de calidad externo es valorar, de forma objetiva, la precisión y exactitud del laboratorio comparando retrospectivamente los valores de las medidas del método analítico, así como las desviaciones estándar dentro del laboratorio, con otros laboratorios que usan el mismo aparato y método (grupo de análogos). Además de este objetivo, el control de calidad externo trata de conseguir otros, tales como: • Obtener valores de otros laboratorios para la evaluación de métodos analíticos. • Complementar el control de calidad interno. • Investigar las características de un laboratorio que puede contribuir a mejorar sus prestaciones, lo que no debe estudiarse sólo con el control de calidad interno.

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• Conocer las prestaciones de cada laboratorio participante en el programa de calidad. En muchos países la actividad de los laboratorios de análisis clínicos está regulada por la ley y es preciso tener establecido y participar en programas de control de calidad. Materiales de control Según la IFCC el material de control se define como el espécimen o solución que se analiza únicamente para el control de la calidad y no se usa para calibrar. Los materiales de control son suministrados por las sociedades científicas. Los organismos gubernamentales o empresas comerciales que organizan programas de control de calidad y lógicamente, son los mismos para todos los participantes. Al igual que en el control de calidad interno, ha de evitarse el dar un trato especial a las muestras de control en el momento de procesarlas. A todos los participantes se le han de facilitar instrucciones, especificando la manera de reconstituirlos y utilizarlos, tiempo que ha de transcurrir entre la preparación y su análisis, y conservación y caducidad de las muestras. Informes de los resultados Los datos obtenidos diariamente se van acumulando, y en las fechas establecidas, normalmente con una periodicidad de un mes, se envían a la empresa o entidad promotora del control de calidad para su tratamiento y estudio, tras lo cual se remiten a cada participante los informes correspondientes, indicando,

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si es necesario, las acciones correctoras que ha de realizar el laboratorio. Los informes pueden ser de varios tipos: — Informe de evaluación mensual El objetivo fundamental de este informe es validar el rendimiento del laboratorio al compararlo con un grupo de análogos. Así mismo, informa de las técnicas que han sido rechazadas y cuándo no se han recibido los datos a tiempo para la comparación con otros grupos. — Informe de posición Este informe combina gráficamente la exactitud y la precisión mensual de los datos del laboratorio al representar en las coordenadas X e Y el índice de desviación estándar (IDE) y el coeficiente de variación (CVR). El IDE es una medida de la exactitud y el ICV es un indicador de la precisión basado en los datos del grupo de laboratorios. — Histogramas del laboratorio El histograma proporciona una gráfica con los valores medios mensuales que van superpuestos sobre una escala de 3S, realizada con los datos acumulados de los laboratorios similares. También contiene una estadística acumulada de doce meses para cada control, el valor medio ( ), la desviación estándar (s), el coeficiente de variación (CV), el índice de desviación estándar (IDE) y el número de valores. Este informe es muy útil para ver tendencias en los datos y cambios bruscos de los valores. — Informe de comparación entre laboratorios Este informe muestra los datos estadísticos mensuales y acumulados del laboratorio y del grupo similar. Estos datos incluyen el valor medio ( ),desviación estándar

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(s), coeficiente de variación (CV), índice de coeficiente de variación (ICV), número de valores utilizados en los cálculos y número de laboratorios participantes. — Informe de exclusión de datos Este informe indica los valores que han sido rechazados y eliminados. El rechazo puede ser por estar fuera de los límites aceptables o porque se han dado en unidades erróneas. Los límites de aceptación han sido establecidos por la entidad que realiza el programa de control de calidad con los datos del grupo similar de laboratorios y están basados en los valores medios y desviaciones estándar del grupo. Este es el informe más importante que debe estar incluido en un programa de control de calidad, aunque puede ser complementado por otros. Acciones correctoras Esta es la fase final del control de calidad, y consiste en tomar las acciones oportunas cuando los resultados no han sido satisfactorios. Entre las acciones a tomar se puede comprobar que: — No ha habido errores de trascripción de datos. — Se ha procesado la muestra adecuada. — No ha habido cambio de lote de control. — No se ha contaminado la muestra. — Las condiciones de trabajo han sido las adecuadas. — Los equipos funcionan correctamente y que se ha realizado el mantenimiento oportuno. — Los calibradores son los correctos, etc.

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Control “on-line” En la actualidad se está proponiendo un programa de control de calidad “on-line” que consiste en valorar una muestra que se recibe diariamente. Una vez obtenidos los resultados, se envían “on-line” a la entidad promotora, la cual la compara estos resultados con los de los otros laboratorios participantes que utilizan el mismo lote y nivel de control, y remite por el mismo sistema los informes correspondientes. De esta forma se tiene un control de calidad día a día. El sistema se encuadra en la estrategia de mejora continua de la calidad. No sólo aporta información sobre los resultados, sino que además permite medirlos y analizarlos diaria, mensual o anualmente. Errores Error es la causa de que en una determinación no coincida el valor obtenido con el valor exacto. También lo podemos definir como la diferencia entre la medida de una magnitud y su valor real. Otra forma de definirlo podía ser, en sentido cualitativo, como la diferencia entre el valor obtenido y el esperado. Tipos de errores Los dos tipos fundamentales de errores son: sistemáticos y aleatorios. — Los errores sistemáticos dan resultados que se desvían del valor real en una dirección preferencial positiva o negativa, pero afectan poco a la variabilidad de los resultados. Pueden ser constantes o proporcionales. Los constantes tienen la misma magnitud y en el mismo sentido. El

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proporcional es un porcentaje de la concentración que se mide. Pueden ser corregidos y son debidos a distintos factores, tales como:

• Mal funcionamiento de los instrumentos.

• Fallos en la metodología de trabajo, por ejemplo añadir los reactivos en tiempos distintos de los indicados, cambiar el orden de adicción de los mismos, etc.

• Conservación inadecuada de las muestras.

• Mala preparación, conservación o contaminación de los reactivos.

• Errores en la calibración de los aparatos, que puede ser debido a una mala reconstitución de los estándares o que estén caducados. Una mala curva de calibración hará que todos los resultados sean altos o bajos.

— Los errores aleatorios aumentan la variabilidad de los resultados pero afectan poco a la medida. Son inevitables, pero se pueden evaluar estadísticamente. Son difíciles de determinar y pueden ser debidos a diversas causas:

• Pequeñas variaciones en los instrumentos que pueden dar lugar a lecturas incorrectas.

• Fluctuaciones incontroladas del voltaje o de la temperatura.

• Cálculos erróneos.

• Cambio de especimenes.

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Garantía de calidad y calidad total Garantía de calidad es el conjunto de acciones planificadas y sistemáticas para tener evidencia de que los productos o servicios cumplen los requisitos de calidad. En el caso del laboratorio de análisis clínicos, el objetivo de los programas de garantía de calidad es asegurar que los resultados son lo más exactos posibles. Lo que en el laboratorio se conoce como calidad total es el conjunto de sistemas y herramientas dirigidos a la mejora continua de la calidad; esto implica hacer las cosas bien y mejorarlas constantemente. Se basa en la evaluación por parte del cliente, la formación de los empleados, la implicación de la dirección y el apoyo de la organización. Sin embargo, como ya vimos, dista bastante de lo que se conoce como calidad total en un sentido purista del concepto. El ciclo de la calidad total (= mejora continua) se puede representar de la siguiente forma:

Es un proceso global y no siempre ha de ir en este orden. La fórmula de la calidad total se podría expresar como:

C.T. = C.P. + C.G. + C.S. C.P. : Calidad del producto. C.G. : Calidad de gestión. C.S. : Calidad de servicio.

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Gestión de la calidad Es el conjunto de actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización en lo relativo a la calidad. Esto significa hacer las cosas bien a la primera, comprometiendo para ello a toda la organización. También se puede definir como una herramienta que permite estructurar y poner de manifiesto la calidad de un producto, en nuestro caso, del resultado analítico. La gestión de la calidad incluye: — Implantación de la política de la calidad. Comprende las reglas y fines relacionados con la calidad. — Definición de los objetivos de la calidad. Los objetivos de la calidad se definen para conocer la forma de dirigir las organizaciones. Los resultados que se desean alcanzar vienen señalados por los objetivos de la calidad. — Establecimiento de la calidad. Es la parte de la gestión de la calidad enfocada a la fijación de los objetivos de la calidad y a la especificación de los procesos y recursos necesarios para cumplir los objetivos de la calidad. — Control de la calidad. Es la parte de la gestión de la calidad dirigida al cumplimiento de los requerimientos de la calidad. Hoy día no sólo es necesario controlar la calidad, sino que además hay que plantearla, y lo que es fundamental, ejecutarla.

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— Aseguramiento de la calidad. Según la Norma ISO E 8402:1994 se define como Aseguramiento de la calidad al “conjunto de actividades preestablecidas y sistematizadas, aplicadas al sistema de calidad, que ha sido demostrado que son necesarias para dar confianza de que un producto o servicio satisfará los requisitos para la calidad”.

Este aseguramiento lo podemos resumir en tres reglas:

• Documentar lo que debemos hacer.

• Llevar a acabo lo que se ha documentado.

• Poder probar en todo momento que hemos hecho lo que se ha documentado.

— Mejora de la calidad. Es la parte de la gestión de la calidad orientada a incrementar la capacidad para cumplir con los requerimientos de la calidad.

Está relacionada con la eficacia y la eficiencia:

Eficacia: es la capacidad de alcanzar los objetivos planificados. Eficiencia: es la relación entre los resultados alcanzados (una vez logrados los objetivos) y los recursos utilizados. Sistemas de gestión de la calidad en los laboratorios clínicos Un sistema de gestión de la calidad es un conjunto de actividades y mecanismos de seguimiento para evitar la falta de calidad y detectar cualquier falta de la misma producida en cual-

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quier fase del proceso, desde el diseño hasta la entrega y posterior uso por parte del cliente. Según ISO 9000, “un sistema de gestión de calidad es el sistema de gestión para dirigir y controlar una organización con respecto a la calidad”. Estos sistemas incluyen el aseguramiento de la calidad, y son el marco para la mejora continua con objeto de aumentar la satisfacción del cliente, lo que proporciona confianza tanto a una organización como a sus clientes. La implantación de un sistema de gestión de la calidad basado en las normas ISO 9000, no es el fin, sino el medio para conseguir la citada satisfacción. Un sistema de gestión de la calidad — Manual de calidad: es el documento que describe detalladamente el sistema de calidad de la empresa, así como los procedimientos técnicos. — Plan de calidad: es el documento que describe detalladamente la aplicación del sistema de calidad de la empresa a un servicio o producto específico. Costes de la calidad El coste de la calidad se define como una parte de los costes totales destinados a cubrir los objetivos de la calidad y la inspección de los productos, así como los costes originados cuando el producto falla al no cumplir los requisitos. El objetivo último de la gestión de la calidad es la optimización de recursos, es decir, con los menores costes obtener el mayor rendimiento posible.

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Hasta los años 70 y 80 del siglo pasado se tenía la idea de que suministrar a los clientes productos y servicios de calidad era más caro; pero tras esos años se vio que los productos de calidad proporcionan un rendimiento mayor de la inversión y aumentan la participación de la organización en el mercado. Para calcular y evaluar los costes de la calidad es necesario implantar un Sistema de Costes de Calidad. Los costes relativos a la calidad vienen definidos en la Norma UNE-EN-ISO 840243 de la siguiente forma: “Costes ocasionados para asegurar y garantizar una calidad satisfactoria y dar la confianza correspondiente, así como las pérdidas en que se incurre cuando no se obtiene calidad satisfactoria”. Este sistema de costes de la calidad proporciona una herramienta excelente de gestión, utilizada para dirigir actividades de mejora de la calidad y medir la eficacia del sistema de la calidad. Como el término “costes de calidad” da una idea negativa en relación con la influencia sobre el producto, se ha cambiado este término por otro más adecuado, que es el de “costes de la no calidad”. Estos costes son muy elevados y difíciles de cuantificar con exactitud. Se pueden clasificar de la siguiente forma: — Directos o de obtención de calidad.

• Controlables: para evitar que se cometan errores o para ver si todo se hizo bien.

• Resultantes: son costes de fallos internos y se detectan antes de la entrega al cliente o de fallos externos, cuando se detectan después de su entrega al cliente.

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— Indirectos o de aseguramiento externo de calidad. Pueden ser debidos a la insatisfacción del cliente por no cumplir sus expectativas o a la pérdida de la reputación que reflejan la actitud del cliente respecto a una organización. Acreditación y certificación de la calidad Acreditación La acreditación es el procedimiento mediante el cual un organismo autorizado evalúa y declara formalmente que un laboratorio es competente para la realización de un ensayo o grupo de ensayos determinados. Los organismos de acreditación son los encargados de comprobar, mediante evaluaciones independientes e imparciales, la competencia de los evaluadores de la conformidad, con objeto de dar confianza al cliente. Estos organismos desempeñan su labor conforme a los mismos criterios internacionales, utilizando métodos de evaluación equivalentes, con lo cual cualquier producto o servicio aceptado en un país puede circular libremente otros países sin necesidad de verse sometido nuevamente a ensayos, inspecciones o certificaciones. En España el organismo más importante de acreditación es la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC) y representa a España en la International Laboratory Accreditation Cooperation (ILAC) y el la European Cooperation for Accreditation (EA). Cada día es más necesaria e importante las acreditación de los laboratorios de análisis clínicos, ya que con ella se consigue dar mayor credibilidad y confianza a los resultados de los análisis.

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En el caso particular de los laboratorios clínicos, hay que tener en cuenta que en su relación con los pacientes y los clínicos son necesarias consideraciones especiales, sobre todo, en la fases preanalítica (obligaciones hacia los pacientes en cuanto a la preparación, identificación y transporte de muestras) y postanalítica (obligaciones hacia el personal sanitario en relación a la validación, interpretación y asesoramiento), por todo esto, el Comité Técnico 212 de la ISO “Laboratorio clínico y sistemas diagnósticos in vitro” ha creado la Norma ISO 15189:2003 “Laboratorios clínicos-Requisitos particulares relativos para la calidad y la competencia”, que es específica para los laboratorios clínicos. Beneficios de la acreditación Todas las partes implicadas en la asistencia sanitaria se benefician cuando los laboratorios que realizan los análisis están acreditados: — El médico que ha solicitado los análisis da mucha más credibilidad a los resultados que le proporciona el laboratorio cuando dicho laboratorio está acreditado. — Para el laboratorio acreditado supone el reconocimiento internacional de su capacidad técnica, dado que la acreditación está avalada por organismos internacionales. También es importante que cuando el laboratorio está acreditado, la norma de acreditación favorece la creación y mantenimiento de los sistemas de mejora continua de la calidad. — Para el paciente supone una gran tranquilidad y confianza el que los resultados que recibe están avalados al haber sido realizados por un laboratorio que tiene reconocida su calidad por haber sido evaluado por un organismo independiente y competente.

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Proceso de acreditación El proceso de acreditación de laboratorios clínicos por la ENAC (Figura 7.6) se realiza de siguiente forma: — Solicitud de acreditación por parte del laboratorio, acompañada de la documentación y los datos que deban aportarse. — La documentación es estudiada por los técnicos de la ENAC. Si es completa y adecuada, se designa un equipo auditor. — El equipo auditor evalúa que el laboratorio cumple los criterios de acreditación. El proceso de evaluación incluye un estudio de la documentación técnica, una auditoría y la observación de la realización de los análisis para los que solicita la acreditación. — Con los resultados de la evaluación se emite un informe en el que se detalla cualquier desviación detectada respecto a los requisitos de acreditación, y si es necesario, el solicitante debe realizar las acciones correctoras oportunas. — Con el informe de evaluación y a la vista de las acciones correctoras, si han sido necesarias, el comité de acreditación toma una decisión que comunica al solicitante. Si es positiva, se emite el correspondiente cerificado de acreditación; en caso contrario, queda pendiente hasta que se compruebe que se han realizado las desviaciones detectadas. — Periódicamente se realizan visitas de seguimiento para comprobar que el laboratorio continúa cumpliendo los requisitos de acreditación. Cada 4 o 5 años se evalúa de nuevo la competencia del laboratorio mediante una auditoría similar a la inicial.

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Figura 7.6. Proceso de acreditación.

Certificación La certificación es el procedimiento mediante el cual una tercera parte da una garantía escrita de que un producto, proceso o servicio es conforme con unos requisitos específicos. La certificación de los laboratorios clínicos se hace conforme a la Norma ISO 9001:2000.

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La “tercera parte”es cualquiera de los organismos de certificación existentes: Asociación Española de Normalización y Certificación (AENOR), Laboratori General d´Assaigs i Investigacions (LGAI), etc. Al aplicar la Norma ISO 9001:2000 al funcionamiento de los laboratorios de análisis clínicos, el objetivo de los organismos de certificación es garantizar que se cumplen los requisitos del sistema de gestión de la calidad, ya que esta norma no contiene requisitos técnicos para el personal del laboratorio, ni para su funcionamiento, lo cual está contemplado en la Norma ISO 15189:2003, por lo cual la certificación por la Norma ISO 9001:2000 no implica que el laboratorio sea competente para obtener datos y resultados válidos. Otro objetivo de la Norma ISO 9001:2000 es aumentar la satisfacción del cliente, incluyendo procesos para la mejora continua y la garantía de la conformidad de los productos. Al aplicar esta norma es necesario documentar todos los procesos que se ejecutan y aumentar el orden en el trabajo. Beneficios de la certificación Al implantar un sistema de gestión de calidad de acuerdo con una norma de certificación se obtienen, entre otros, los siguientes beneficios: — Se eliminan o reducen considerablemente los costes de la falta de calidad o costes de la “no calidad”. — El prestigio del laboratorio es mayor al estar avalado por el organismo certificador, lo cual garantiza la calidad de los servicios prestados. — El implantar un sistema de calidad supone mejorar en toda la estructura, los procesos y los servicios del laboratorio.

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— Mejora la relación y fidelidad con los médicos y pacientes y aumenta la motivación del personal al saber que su trabajo es reconocido. Proceso de certificación El proceso de certificación (Figura 7.7) por AENOR es el siguiente: — Se envía a AENOR la solicitud de certificación acompañada de la documentación necesaria. — La documentación del sistema de calidad es analizada por los auditores, los cuales reflejan en un informe las observaciones detectadas. — El equipo auditor realiza una visita previa para:

• Comprobar el grado de implantación y adecuación del sistema de calidad.

• Preparar el plan de auditoría inicial.

• Aclarar las dudas que puedan existir acerca del proceso de certificación.

— Auditoría inicial en la que los auditores evalúan el sistema de calidad conforme a los requisitos de la Norma ISO 9001:2000. Si existen no conformidades, se recogerán en un informe que será entregado al laboratorio. — Una vez recibido el informe de no conformidades, el laboratorio tiene un plazo de tiempo para presentar un plan de acciones correctoras para solucionar las no conformidades encontradas. — Los servicios de la entidad certificadora estudian el informe de la auditoría y el plan de acciones correctoras,

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y si esta evaluación es positiva, se concede el certificado correspondiente. — Anualmente se realizan auditorías de seguimiento, y cada tres años, auditoría de renovación.

Figura 7.7. Proceso de certificación.

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Diferencia entre acreditación y certificación Cuando se ha de acreditar un laboratorio según la Norma ISO 15189:2003 el equipo auditor ha de evaluar que se cumplen los requisitos relacionados con el sistema de gestión de calidad, pero sobre todo, han de comprobar especialmente la capacidad técnica del personal. Cuando se certifica un laboratorio de acuerdo con la Norma ISO 9001:2000 se confirma que dicho laboratorio ha implantado un sistema de gestión de la calidad. 7.6. BIBLIOGRAFía Varo J. Gestión estratégica de la calidad en los Servicios sanitarios. Madrid, Díaz de Santos. 1994. Pineault R, Daveluy C. La planificación sanitaria: conceptos, métodos, estrategias, 2ª ed. Barcelona, Masson. 1992. Cotter B, Bremer V et al. Assessment of neonatal tetanus elimination in African setting by lot quality assurance cluster sampling (LQACS). Epidemiol Infect, 2003; 130(2): 221-6. Shih SC, Bost JE, Pawlson LG. Standardized health plan reporting in four areas of preventive health care. Am J Prev Med, 2003; 24(4): 293-300. Featherstone D, Brown D, Sanders R. Development of the global measles laboratory network. J Infect Dis, 2003; 187(Suppl 1): S264-9. Heegaard WG, Plummer D et al. Ultrasound in Helicopter EMS. Acad Emerg Med, 2003; 10(5): 449. McLachlan RI, Baker HW et al. Semen analysis: its place in modern reproductive medical practice. Pathology, 2003; 35(1): 25-33.

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8 Innovación, Desarrollo e Investigación (I + D + I) María del Carmen Ramos Tejera José Prieto Prieto Francisco Hervás Maldonado

“Dijo la zorra al busto, después de olerlo: Tu cabeza es hermosa, pero sin seso”. Félix María de Samaniego (Fábulas) “Renovarse o morir”, dice un conocido refrán castellano. Esto es especialmente cierto en sanidad, donde el conocimiento fluye ágil, evolucionando constantemente. La innovación del conocimiento ha de tener un fin concreto, que en el caso de la sanidad es obvio: curar a los pacientes, mejorando su forma de vida de forma integral. Es decir, que en sanidad actuamos sobre la totalidad de la persona: su físico y su pensamiento, el entorno en que vive y su capacidad de relación social. Hoy en día, tal como evoluciona el mundo, las soluciones han de ser cada vez más globales. Por ejemplo: las enfermedades tropicales, con el auge migratorio de las poblaciones, se pueden diseminar por el mundo, de manera que las soluciones localistas ya no valen; se imponen, por tanto, las unidades de medicina tropical en todos los países. Igual sucede con las estrategias vacunales y otras posibilidades. Pero es que la globalización hace que los pacientes puedan ser captados en cualquier punto 287

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del globo. De hecho, existen ya organizaciones que ofrecen un paquete asistencial integral, incluyendo viaje, traslados al hospital y alojamiento de familiares, para determinados procesos, especialmente de estética, pero de otras muchas terapias también. Los centros geriátricos para personas procedentes de países escandinavos proliferan por las costas españolas, en razón de su clima y precio competitivo. Esto significa que la formación de nuestros profesionales sanitarios —a todos los niveles— debe hacerse acorde a este nuevo “teatro” mundial, donde se acortan las distancias, se desdibujan los estados y priman las personas sobre las demás cosas, como centro fundamental de todas nuestras actuaciones. La unión europea ha elaborado los libros blancos de educación para cada profesión, sanitarias incluidas, tratando de homogeneizar la formación en lo fundamental, complementándola con un humanismo adaptado a cada localidad, así como otras patologías de mayor incidencia zonal, tal como se recoge en los criterios de convergencia de Bolonia. La innovación, por tanto, es hija de la educación, y ésta bebe en la investigación como elemento imprescindible de puesta en marcha de todo el sistema. La innovación se expresa mediante dos actividades fundamentales: — Nuevos desarrollos sobre temas no bien resueltos, que no son sino la puesta en práctica de inventos, que a su vez se basan en la investigación. — Docencia, expresada en tres enfoques: pregrado, postgrado y formación continuada. La innovación utiliza el conocimiento que le proporciona la investigación para desarrollar nuevos productos o métodos de utilidad en la asistencia de pacientes.

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INNOVACIÓN, DESARROLLO E INVESTIGACIÓN (I+D+I)

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Tipos de desarrollos El desarrollo de nuevos inventos, de nuevas metódicas, de nuevos modelos organizativos, etc., mide la modernidad de una empresa y su capacidad competitiva. Los desarrollos de una empresa constituyen su manera fundamental de innovar y crecer, siendo competitivos y enriqueciendo su conocimiento. Una empresa sanitaria ha de investigar constantemente sobre dos cosas: 1. Su entorno, a fin de determinar la viabilidad de sus proyectos. El entorno se analiza mediante cuatro parámetros:

— Detección y análisis de fortalezas.

— Oportunidad de cada propuesta.

— Debilidades de nuestra organización.

— Amenazas a nuestra empresa (competencia y evolución prevista).

Si en un hospital decidimos ampliar nuestra cartera con un proyecto asistencial novedoso (por ejemplo, implantes celulares para tratar diabetes mellitus), lo primero que hemos de preguntarnos es el nivel de conocimiento que tenemos y cuántos profesionales lo poseen o están en disposición de poseerlo. Lo segundo es ver si tenemos suficiente casuística de diabetes mellitus, e incluso si tal casuística existe en nuestra población influenciable, así como si existen recursos propios para montar el sistema y cuánto podrían pagar, razonablemente, las aseguradoras o los pacientes por el servicio. A continuación, repasaremos las carencias físicas de nuestros locales, si podemos o no fidelizar a los profesionales cualificados, etc.; es decir, nuestros puntos flacos. Finalmente, estudiaremos la posibilidad de que la competencia inicie un sistema igual, pero más barato. Otra cuestión a ver es lo que se está investigando al respecto y el tiempo

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en que nuestro tratamiento podría tener vigencia. Todo ello con el mayor sigilo, naturalmente. 2. El mercado, porque ya sabemos que siempre se mueve de forma muy emocional y, especialmente, en la sanidad. La investigación de mercado se hace desde varias ópticas:

— Oferta y demanda. A lo mejor lo que demanda el mercado se puede ofrecer, como por ejemplo Obstetricia en un barrio de gente joven, o a lo mejor, esa misma oferta no tiene sentido en un barrio de personas jubiladas.

— Aspectos de índole macroeconómica. Tal vez, invertir en transportes en un momento en que se prevé un incremento del coste de carburantes, hay que repensarlo.

— Estabilidad política y social, pues condiciona normativa legal cambiante o no, así como posibles problemas laborales en el sector.

— El conocimiento de la población en materia de sanidad, que va a condicionar la demanda.

— La legislación presente y la prevista en la legislatura.

— Las oscilaciones del PIB y, subsecuentemente, del poder adquisitivo de nuestros clientes.

Las organizaciones empresariales no son lo que pretenden ser, sino lo que se percibe de ellas. Por tanto, el análisis constante de la competencia a la luz de situaciones lo menos ventajosas posible, es una manera de prevenir futuros problemas, un método eficaz. Además, conocer al usuario es básico, saber su necesidad, buscar fórmulas de acercamiento en el plano económico, desde luego, pero sobre todo en el plano afectivo, porque la emotividad es lo que más fideliza. Por último, analizar pros-

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pectivamente las tendencias del mercado es fundamental, si es que deseamos crecer o incluso para mantenernos en una cuota razonable. Investigación y desarrollo La innovación se expresa, en una buena parte, a través de lo que se conoce como I + D (investigación —básica o aplicada— y desarrollo; nos centraremos en el tecnológico). 1. I nvestigación básica: viene a constituirse por toda aquella actividad nueva, fruto de la elaboración intelectual, que tiene como objeto adquirir conocimientos en el campo científico, sobre los fundamentos de cualquier observación o fenómeno. Analizamos estructuras, propiedades y relaciones entre elementos, de tal modo que podamos formular hipótesis, teorías y leyes en relación con lo estudiado. Dichas conclusiones suelen carecer de objetivos lucrativos directos y se difunden a través de publicaciones científicas especializadas. 2. Investigación aplicada: trabajos cuyo objetivo es adquirir nuevos conocimientos científicos, pero con una orientación práctica determinada en sus objetivos. Utiliza conclusiones de la investigación básica, con métodos y medios nuevos, adaptados a su objetivo práctico. Los resultados son productos nuevos, así como metódicas, sistemas u operaciones, igualmente de nuevo cuño. Dichos resultados obtenidos son susceptibles de patente. 3. Desarrollo tecnológico: viene a ser un perfeccionamiento de la investigación aplicada, creando productos o métodos cada vez más sencillos y rentables. El principal

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objetivo es presentar al mercado una oferta novedosa y de interés para los clientes. Estos desarrollos se hacían antes con prototipos o en plantas o unidades pilotos, pero hoy en día van siendo sustituidos, cada vez más, por simuladores (usualmente informáticos). En Sanidad se hace en animalarios o con líneas celulares, pero tampoco es ya tan generalizado, pues la ética de los ensayos, expresada a través de las leyes de protección animal (una mayor conciencia social del derecho de los animales a una vida digna) y la mejora de los sistemas de simulación, han hecho disminuir estas actividades en un alto grado. 4. I nvento: viene a ser un modelo, un prototipo, boceto, dispositivo o producto nuevo o perfeccionado, consecuencia de la investigación y el desarrollo. La innovación lo utiliza, pero va mucho más allá de su puesta en el mercado, pues comprende la formación en su uso, fundamento y perspectivas de mejora. La invención es, por tanto, el punto alrededor del cual se elaboran todas las estrategias de innovación. Y puesto que solo se descubre lo que ya existe, mientras que solo se inventa lo que no existe, podemos afirmar que la ciencia se descubre, mientras que las máquinas y muchos métodos, se inventan. En definitiva, toda invención viene a ser la resolución de un problema planteado. La innovación, por consiguiente, viene a ser la primera comercialización de un invento, pero no se concreta si dicha oferta no es bien aceptada por el mercado y se difunde con amplitud. El agente de dicha invención es el técnico o científico, pero el agente de la innovación es el empresario. Hoy en día, esto está confuso, pues el interés por innovar es quien motiva la invención, y no al revés, como antes sucedía. Antes, tras un avance científico, venía una invención, y era el inventor quien

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proponía su invento a la empresa, que si le interesaba, innovaba con él. Hoy en día no es así: el proceso se inicia con el avance científico, que genera un deseo de innovación, la cual exige una invención congruente con ese avance conocido, de manera que los inventores van a remolque de los innovadores y no al revés. Proceso de innovacion Abarca desde la producción de una invención, o tal vez desde su demanda al inventor, hasta la puesta en el mercado de dicha invención, con todas sus consecuencias. El procedimiento es complejo y requiere de un buen diseño que lo simplifique al máximo, pues además de su complejidad intrínseca y fruto de su gran diversificación, hay que controlar muchos componentes que interactúan entre sí, y si no simplificamos el proceso, aumentará nuestra posibilidad de fracaso. Sobre todo, hay que controlar las nuevas ideas que surgen en medio del proceso y que lo entorpecen, enlenteciéndolo mucho. En el “saco” de la innovación hemos metido demasiadas cosas, desde la aspirina a los transplantes, cuando son temas muy diferenciados, pero si queremos abarcarla, hemos de simplificarla. Ahora bien, como decía Albert Einstein: “las cosas deben simplificarse lo máximo posible, pero no más”. Por tanto, podríamos clasificar las innovaciones en dos grandes grupos: 1. I nnovaciones fundamentales o principales. Suponen una rotura súbita con respecto a una situación anterior, generando mejoras estructurales en los resultados, pero no en los costos. Puede tratarse, por ejemplo, de un antibiótico nuevo, muy eficaz en estafilococos aureus meticilin resistentes.

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2. I nnovaciones secundarias o de mejora. Mejoran procesos o productos ya conocidos y de uso. Suelen concretarse en la reducción de costos, por encima de todo. El antibiótico anterior, por ejemplo, al añadirle una molécula de liberación progresiva, hace que disminuya la dosis y el tiempo de tratamiento, lo que supone un ahorro importante en el coste de cada tratamiento. El progreso tecnológico es hijo de la innovación del sector, pasando por sus dos fases: la radical, inicialmente y las de perfeccionamiento posterior (primaria y secundaria), que siempre son muchas y constantes. En la fase inicial siempre se necesita personal altamente cualificado, maquinaria compleja y un control exhaustivo de la calidad. Posteriormente, con las mejoras, la producción crece mucho y se simplifica, por lo que ya no se necesita un personal tan cualificado, la maquinaria se simplifica y se abaratan mucho los costos. Como ejemplo, pongamos las endoscopias iniciales, con unos endoscopios muy costosos, que requerían una especialización en régimen de exclusividad. Hoy en día, los fibroscopios son mucho más baratos, sencillos de manejar y con unos requerimientos de personal no tan exclusivos, de manera que se utilizan en varias especialidades y a tiempo compartido. La innovación es uno de los principales pilares de la competitividad en sanidad. Una empresa sanitaria que no innove, difícilmente aguanta un plazo medio en el mercado. El problema de la innovación es que cuesta dinero, pero hay fórmulas adecuadas para poderla hacer. Sin embargo, subcontratar la innovación en sanidad es un gran error estratégico, porque debilita nuestra marca de manera muy notable y puede incluso precipitar un fracaso por dependencia en una de las áreas más críticas de la empresa sanitaria.

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8.1. La docencia como vehículo de innovación La docencia, clásicamente se ha dividido en tres clases: — Docencia de pregrado, que se centra en las titulaciones que facultan el ejercicio profesional: licenciaturas, diplomaturas y formación profesional, según el nivel de estudios. La ley exige poseer la oportuna titulación para poder ejercer y, en principio, tampoco sería admisible el obviar una titulación de menor nivel, alegando poseer otra de nivel superior. Es decir, que un licenciado no debe ejercer de diplomado o técnico de formación profesional, ni tampoco un diplomado de eso último. Dicha docencia está regulada a través de leyes nacionales y directivas internacionales, como las emanadas de los criterios de Bolonia, para formación de los distintos profesionales, en nuestro caso sanitarios. En Ciencias de la Salud, en general, las carreras tienen duraciones parecidas y contenidos básicos similares en todos los países. Hay titulaciones que no existen en todos los países, por lo que su reconocimiento se complica de unos estados a otros, al igual que el libre ejercicio —por ejemplo— en la Unión Europea, según sea el título obtenido. Sin embargo, las titulaciones más corrientes, como Medicina, Farmacia, Veterinaria o Enfermería, sí que son comunes y de fácil homologación, en general. — Docencia de postgrado, que son los doctorados y titulaciones de especialización. Aquí, salvo en el doctorado (y no en todos los países), la situación es más complicada. El régimen de especialización, sus contenidos, duración y titulación es muy variable de unos países a otros, generalmente con una homologación más que difícil. De hecho, ni siquiera el internado residente es una formación que sea universalmente aceptada: hay de

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todo: internado, externado, formación libre con evaluación final, escuelas de especialidad, formas mixtas…, hasta el punto de que ni siquiera las titulaciones se parecen (no ya en nombre, que sería de esperar, sino incluso en competencias profesionales). Así encontramos, en el catálogo de la OIT de puestos de trabajo, muchas denominaciones para una misma cosa, algo así como una fractura de los conocimientos en no se sabe bien qué partes, tendiendo al caos en forma notable (entendiendo caos como complejidad y no como desorden puro). — Docencia de formación continuada, que consta de dos partes: actualización y coaching (entrenamiento profesional o adiestramiento), que pese al caos del postgrado convencional, resulta estar sorprendentemente unificado y universalmente aceptado. Nos referimos a los masters, cursos de actualización de todo tipo, cursos monográficos y demás, pero sobre todos ellos, hoy en día nos referiremos al e-learning a través de internet, de momento, y pronto mediante la televisión interactiva. Esto no quiere decir que los cursos presenciales tiendan a la extinción. Todo lo contrario: los cursos presenciales seguirán pero una buena parte de ellos será mediante e-learning, lo que conseguirá abaratarlos en una buena medida y los robustecerá. Nosotros nos centraremos en este último tipo de docencia, comentando algo del postgrado, un poco menos profundamente, pues es la formación continua y el coaching lo que más afecta a las empresas sanitarias en su quehacer diario. La docencia de pregrado en universidades La docencia de pregrado puede ser presencial y a través de intranet-internet (i-net). Tal vez la proporción ideal de ambas docencias sea del 50-50% en el momento presente, pero con una

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tendencia a subir ligeramente la docencia tipo e-learning y bajar ligeramente la presencial. De hecho, es conveniente que los alumnos dispongan de un website o de blogs individualizados para sus trabajos. El correo electrónico no lo vemos tan necesario, salvo que sea revisado, con objeto de evitar virus y pérdidas de tiempo. Por razones obvias de falta de experiencia, no vemos muy conveniente que los alumnos gestionen sus tiempos docentes, ni puede que tampoco los profesores departamentales, sino tal vez un comité universitario de expertos, creado con la colaboración de personas incluso ajenas a esa universidad y con cobertura de todas las áreas del conocimiento relacionadas. Los programas han de ser lo más universales posibles, facilitando la movilidad de los profesionales formados y, por supuesto, su preparación más homogénea. Pensemos, por otra parte, que el objetivo de la universidad, tal como lo entienden el Consejo de Europa y los países de la Unión Europea, es la formación básica polivalente de los alumnos de pregrado, y no su formación profesional, que es algo más propio del postgrado. En cuanto al profesorado, parece más eficaz su renovación previa evaluación, de manera que los contratos sean renovables en función de su rentabilidad personal. Los alumnos y padres pueden opinar acerca de la calidad de sus profesores, pero es el consejo de administración o consejo rector de la universidad quien, utilizando criterios de rentabilidad, deberá decidir acerca de dicha renovación. Los costes docentes privados serán sufragados por los padres de los alumnos, existiendo una serie de becas que serán costeadas por instituciones privadas o fundaciones, pero no por instituciones públicas, pues generarían un grado de intervencionismo docente poco recomendable. Es muy conveniente realizar un ajuste de precios basado en las calificaciones obtenidas, de manera que a mayor aprovechamiento del alumno, menos coste del curso siguiente.

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No somos partidarios del “numerus clausus”, sino que la oferta de plazas ha de ser abierta, dentro de los mínimos de calidad exigibles, porque es el mercado quien ha de regular la competencia, y no una parte interesada del mismo. Los apoyos tecnológicos son muy precisos, pero el esfuerzo personal es tan preciso como ellos o más. Decía Einstein, como antes comentábamos, que las cosas han de ser explicadas de la manera más sencilla posible, pero no más. Veamos algunos ejemplos: — La realidad virtual en formación de estudiantes de anatomía y cirugía. En sí es una buena alternativa al trabajo con cadáveres o con animales vivos, pero no hemos de olvidar que se trata de una opción inicial, que siempre habrá de completarse con un postgrado más real y menos virtual. Pero en pregrado no está mal, aunque encarece el coste de la matrícula. Es cuestión de efectuar un estudio de viabilidad económica. — Los laboratorios, que deben ser lo más sencillos posible y múltiples, casi en cada departamento. Porque el médico del futuro debería estar capacitado para resolver temas analíticos en su propia consulta (por ejemplo, con lectores de química seca), de manera que rentabilice mucho más su asistencia, puesto que por un leve incremento de coste por consulta, se ahorra la instalación de múltiples laboratorios que no son precisos, laboratorios que han de cumplir una normativa de diseño y personal muy costosa y que, para la inmensa mayoría de las determinaciones efectuadas, no es precisa. Los servicios de prevención de riesgos laborales de la universidad no es preciso que se diseñen específicamente al detalle. Basta con cumplir la norma general, al igual que los servicios

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jurídicos y sanitarios, que dependiendo de las leyes de cada país, podrán subcontratarse. Tampoco nos parece descabellado el pensar que las troncalidades reflejadas en los programas teóricos se expresen igualmente en las prácticas. Por ejemplo, no cabe duda de que todos los alumnos han de saber auscultar, leer un electrocardiograma o tomar una tensión arterial, pero solo quienes lo deseen, habrán de saber leer un ecocardiograma, un fonocardiograma o un holter de tensión. Todos debe saber dar puntos, pero no todos han de saber hacer suturas intradérmicas, por ejemplo. Y así con todas las materias prácticas. Es muy conveniente que los alumnos tengan su propio medio de expresión, su revista científica revisada (en algunos temas por ellos mismos, en otros, por expertos) para poder aprender a publicar, aprender a expresarse correctamente en el plano científico. Aprender a comunicarse, en definitiva, de manera adecuada. La representatividad de profesores y alumnos a través de estructuras propias ha de ser favorecida, pero con prudencia, de manera que no se ejerzan presiones externas (sindicatos nacionales), de manera que los intereses ajenos condicionen los hechos propios de la universidad. Las elecciones deben ser por estamentos, adoptando forma piramidal, y los puestos directivos han de elegirse por el consejo de administración o consejo rector, directamente. Al personal auxiliar no ha de implicársele en la docencia, pues no es esa su función. Tengamos en cuenta que los sistemas rectores privados son empresariales o van a la ruina las instituciones privadas regidas. Por tanto, los padres y la sociedad pueden opinar, pero no decidir. Cuestión aparte es esa que ampara a quienes aporten dinero a la empresa universitaria, como son las fundaciones, patronos o accionariado, que esos sí que deben decir y decidir, como es natural.

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Por último, hacer notar que la propiedad de registros y patentes ha de ser de quien las diseña, por supuesto, pero también de quien costea su creación, es decir, de la universidad. El porcentaje de cada cual ha de ser pactado y reflejado en el contrato de cada profesor. La docencia de postgrado La docencia de postgrado se realiza en la universidad, ciertamente, pero también en muchos otros lugares, de manera que ni es ni debe ser un derecho exclusivo universitario. Entre otras razones porque es amplísima y se divide en cuatro grandes grupos: 1) P rimer postgrado o postgrado profesional general, que se compone del doctorado (universitario, por supuesto, con sus periodos de docencia teórica, de investigación o docencia práctica y la elaboración de una tesis, tal como se hace en España, o de otra manera), los cursos master (no necesariamente universitarios, sino más bien de institutos especializados), las especializaciones (en España, el MIR, sistema de formación de médicos, farmacéuticos, psicólogos, etc., especialistas, con tres a cinco años de duración, formación reglada y control estatal, pero puede haber otros sistemas de duración parecida y siempre bajo control de la administración). Conviene hacer notar que los cursos master han de hacerse a demanda de mercado, a veces por encargo de empresas, o si no, su rentabilidad se tambalea. Es interesante crear cátedras de educación sanitaria en las universidades, puesto que la formación docente debe ser materia prioritaria en estos centros. Igualmente, la formación en técnicas de aprendizaje, comprendiendo tecnología, relaciones públicas y educación para la salud de la población, resulta ser un postgrado muy interesante. Por supuesto, la formación

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moral y ética de los profesionales que empiezan es básica, así como determinadas escuelas especiales de temas muy concretos: ofimática, idiomas, etc. 2) S egundo postgrado o postgrado de formación continua profesional, el cual puede efectuarse presencialmente, por e-learning o en forma mixta, siendo asumidos los costes por los interesados, pero también por las empresas en donde ejercen su actividad. Es aquello de fomentar la búsqueda del talento, del conocimiento, dentro de la empresa privada. La elección de materias debe ser libre y su impartición será en lugares diversos, pero todos ellos con experiencia en las diversas materias tratadas. En los cursos de formación continua ha de mantenerse una gran flexibilidad en la exigencia de titulaciones previas, primando, sobre todo, la función del interesado y el área del conocimiento a que se dirige. Los sistemas de evaluación son precisos, pero para ello hay que ser concretos y flexibles. Por ejemplo, los cursos de e-learning han de ser modulares, abonándose cada módulo por separado, con la conveniencia de justificar una suficiencia en el módulo previo antes de matricularse en el siguiente. Porque es lamentable cobrar cantidades importantes por varios módulos y, posteriormente, suspender. 3) Tercer postgrado o postgrado de formación social general, que va dirigido a la sociedad por segmentos de mercado adaptados al mismo, o bien globalmente. Puede haber temas generales de interés social para muchas áreas, como iniciación a la contabilidad o estadística, cocina de régimen o técnicas deportivas saludables, por ejemplo. También cabe efectuar docencia de apoyo al diseño (prevención de lesiones óseas mediante modelos ergonómicos, etc.) o incluso a la innovación en el sentido de competir saludablemente en diversas áreas. Las entidades evaluadoras son múltiples, pero todas ellas

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con la debida acreditación y vigilancia por parte de la Administración. Para evitar estafas, fundamentalmente. La empresa privada se mira en la pública y viceversa, lo cual no es siempre bueno, pues como consecuencia de ello, la privada pierde su agilidad y se burocratiza en exceso, mientras que la pública pierde su eficacia en aras de la desconfianza y excesivo control de los procesos. Habría que buscar, sobre todo en docencia, sistemas ágiles y sencillos: este sería el camino del “Gold Standard” general. 4) Cuarto postgrado o postgrado de formación y apoyo de poblaciones específicas. Nos hemos de referir a la docencia de enfermos, minusválidos, ancianos, niños y demás poblaciones en situación de desventaja frente al común social adulto. Añadimos a estas poblaciones, las de función muy definida, como bomberos, vigilantes de seguridad, policías, etc., es decir, personal que en situaciones de emergencia puede llegar a tener que ejercer alguna función asistencial de primeros auxilios. Igualmente caben aquí los cuidadores de niños o ancianos, el personal de restaurantes o empresas alimenticias, los conductores de medios colectivos o individuales (conducción responsable sin mermas sanitarias), etc. Para este tipo de docencia, resulta especialmente útil establecer una red de explotación horizontal estratificada. En la actualidad se han creado muchos modelos docentes nuevos, como el del B2B, internet, telefonía móvil, telemedicina, videoconferencia, televisión interactiva, diversos multimedia, etc. Todos ellos pueden tener una continuidad o ser esporádicos pero parecen más generacionales que actuales, aunque acabarán imponiéndose, sin duda. Por tanto, pese a que cada vez más han de proponerse estos cursos, hoy por hoy sigue vigente el modelo presencial como el más provechoso para la mayoría

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de los alumnos. Esto no quiere decir que hayan de suprimirse los nuevos modelos, sino que han de primar las formas mixtas, como las de mayor calidad. Combinemos ambas formas: presencial y nuevo modelo, porque así acertaremos, sin duda. La docencia en los centros sanitarios de atención primaria Podemos diferenciar dos tipos de docencia en los pequeños centros sanitarios, uno destinado a los miembros del equipo y otro, el que llevan a cabo los especialistas en formación (en España, con la titulación de medicina familiar y comunitaria, en otros países generalistas o generalistas de familia, etc.), así como los estudiantes de pregrado de Enfermería, dentro de los centros de atención continuada, en aquellos centros acreditados al efecto como unidades docentes, que periódicamente son evaluadas, de acuerdo con la legislación sanitaria de cada país. Con respecto a los profesionales que forman el equipo básico de salud, en los centros de atención primaria hemos de resaltar que se encuentran en continuo proceso de formación, pues la medicina no para de generar avances de todo tipo. Esto da lugar a una serie de actividades docentes, unas de ellas a realizar dentro del centro y otras, fuera. Las sesiones programadas de docencia se suelen realizar un día concreto de la semana, por lo general en una hora puente entre los turnos de mañana y tarde, para que asistan todos los profesionales de ambos turnos. Allí se analizan publicaciones o se repasan temas concretos. Algunas de estas sesiones se celebran bajo patrocinio de la industria farmacéutica, lo cual debe generar ingresos al centro. Fuera del centro, existen los cursos de primer y segundo postgrado, antes citados.

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En cuanto a las actividades programadas por la industria farmacéutica, deberían cumplir algunos requisitos mínimos, que son: — Deben ser actividades autorizadas por la gerencia de la empresa, la cual exigirá una compensación económica por empleo de tiempo de su personal y sus locales. — Las actividades, pese a ser promocionales, serán docentes y con suficiente justificación, a determinar por la dirección, siempre en concordancia con sus objetivos docentes. — Se evitará la promoción de productos y marcas comerciales, pero no de sus moléculas activas. — La documentación científica a entregar deberá ser previamente revisada por la dirección. — Se declarará el patrocinio antes de iniciar la reunión. La docencia teórico-práctica de especialistas en formación y otro personal sanitario, también formándose, se ajustará a la normativa legal, debiendo ser acreditado el centro, previamente, para tal fin. El coste de dicha docencia será sufragado por quien lo solicite (Administración, universidades, empresas, etc.). Estos centros, acreditados para docencia, han de ser evaluados periódicamente, así como sus docentes. El coste de dichas evaluaciones ha de ser a cargo del centro, pues la docencia le ha de generar ingresos compensatorios. Un caso especial de docencia en atención primaria lo constituyen los centros rurales, un tanto abandonados en razón de la distancia, pero no olvidados. Estos centros poseen cada vez más atractivo para el médico generalista, pues la deshumanización de los grandes núcleos urbanos hace que se busque una mejor calidad de vida, sobre todo cuando la motivación se basa en las relaciones humanas, como sucede en la sanidad, en mu-

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chos casos: medicina, farmacia, veterinaria…Por otra parte, la población está más delimitada y se abarca mejor su patología, existe un mayor reconocimiento profesional de la figura del médico o farmacéutico, por ejemplo, un mayor conocimiento de las redes familiares y la necesidad de una praxis mucho más eficiente y eficaz, porque la posibilidad de derivar pacientes es complicada. La docencia, desde el punto de vista de la empresa docente, ha de ser innovadora, pero siempre deberá someterse al control estatal de alguna manera, no por coartar la libertad de cátedra, sino para evitar esfuerzos múltiples en un solo sentido, abandonando otras áreas de interés, así como para evitar que la calidad de la misma se caiga. No olvidemos que la docencia en sanidad posee un carácter socializador estructural, especialmente en el área de la justicia, que es irrenunciable, igualando a las gentes, de hecho y en derecho, y mejorando su calidad de vida. Esta es una cuestión, pero otra no menos importante es la libertad de empresa, de manera que pueda ser siempre rentable y competitiva una empresa privada de docencia.

8.2. Creatividad y empresa sanitaria Uno de los mayores problemas que afectan a la sociedad actual es la pertinaz falta de imaginación colectiva. Existen más genios individuales que nunca, pero cuesta mucho trabajo asociar el conocimiento. Conscientes de ello, nuestras autoridades, no paran de preconizar el establecimiento de redes de investigación, la creación de asociaciones de grupos de trabajo y demás, pero la bondad de dicha intención suele enfrentarse a los diferentes intereses presupuestarios de los diversos países, de manera que no siempre es fácil conseguir financiación. Pero eso no es lo peor. Sin lugar a dudas, lo verdaderamente nefasto es la burocracia que hay que superar para lograr entrar en una red

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y, sobre todo, para conseguir que a dicha red le financien un proyecto. La investigación está sometida a controles estrechos, mientras que otras actividades, como las deportivas, el mundo de la moda o la música, tienen una viabilidad bastante sencilla. Tal vez porque generan grandes ingresos a corto plazo, creando muchos puestos de trabajo. La investigación, por el contrario, no se puede valorar a corto plazo, pues solo genera gastos (aunque no siempre, como luego veremos), sino que hay que ver sus resultados a plazos medios o largos, superiores a los cinco años siempre. El problema es que los relevos políticos suelen ser a los cuatro años en muchos países, y pocos años más en otros, de forma que los investigadores sufren permanentes variaciones en sus directrices oficiales. Esto, que no debiera de afectar a las empresas privadas, les afecta muy gravemente por razones legislativas. Una variación frecuente de la norma impide poder planificar adecuadamente los proyectos. De hecho, los países que menos varían sustancialmente la norma, como son los anglosajones, son los que más proyectos de investigación desarrollan. En estas páginas revisaremos el estado de la cuestión, bajo la óptica empresarial, que es la que nos ocupa. Las fuentes de información Lo primero que debe hacer una empresa que promueva proyectos de investigación es disponer de un buen departamento de información. Esto no quiere decir biblioteca, que si bien es precisa, tal vez no sea lo más importante. Dicen los profesionales del espionaje que la inteligencia es información elaborada. Bien, pues algo similar es lo que ha de hacer el departamento de información de la empresa: seleccionar fuentes en cada materia que se le proponga, combinarlas adecuadamente, ordenarlas y elaborar dossiers al respecto. Da igual que dichos informes sean bonitos o feos; lo fundamental es que sean sustanciosos,

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orientativos y compatibles con nuestras actividades empresariales, de tal manera que bien aprovechados, puedan generar ingresos al plazo que se fije. Si además eso puede hacerse combinando esfuerzos con otras empresas del mismo grupo (o de otros grupos), mucho mejor, porque se comparte el riesgo. Ya veremos que no en toda investigación ha de ser así, pero sí en las fases iniciales. La información que recoge el departamento correspondiente de nuestra empresa tiene diversos orígenes, e indicaremos un porcentaje de interés general para el investigador de cada uno de ellos: — Revistas generales no científicas ni especializadas (<1%). Sin embargo, pese al poco interés que despiertan, hay que leerlas, pues a veces aparecen informaciones sobre personas que nos alertan sobre sus valores éticos o de otro tipo, de manera que incrementan o disminuyen su credibilidad en otras fuentes más específicas. — Revistas temáticas no científicas (50%). Estas revistas, divulgativas o iniciáticas, poseen cierto interés para observar las consecuencias reales de nuestras actuaciones en la mecánica, medio ambiente, etc. Desde el punto de vista sanitario, pueden servir para detectar carencias en posibles áreas de negocio. — Los periódicos profesionales (10%), que pese a poseer un interés muy escaso, a veces dan una primera impresión de cómo se encuentran las cosas en aspectos concretos: falta de camas, necesidades de especialistas, consumos de fármacos, etc. — Las revistas científicas generales o específicas (95%) son la fuente preferida por los investigadores, pero tampoco es bueno fiarse en exceso, pues por muchas revisiones que sufran, se han descubierto varias estafas recientes

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en temas de impacto. Lo que quiere decir que resulta imprescindible la multiplicidad de estudios en diversos medios, de manera que sean concordantes los resultados. — La revista electrónica libre o de “pay per view” (10%). En general genera desconfianza, porque puede ser manipulable y es poco meditada. Eso sí, cuando se trata de un producto de calidad, es lo ideal. De hecho, grupos como PloS y otros, están poniendo en internet verdaderas joyas científicas. — Los buscadores generales (15%) no han logrado atraer al mundo investigador, porque no poseen la oportuna depuración y obligan a perder mucho tiempo en revisar sus ítems. — Los buscadores específicos no filtrados (20%), como el caso del PubMed, tuvieron mucho predicamento, pero tampoco hoy generan un entusiasmo desmedido, pues precisan un exceso de tiempo para revisar los resultados. — Los buscadores inteligentes (30%), como el de la fundación suiza “Health on the net”, dan un paso más, pero siguen mostrando un exceso de información no requerida, por lo que son algo incómodos. — Siguen teniendo mucho interés los libros (80%), agrupados en bibliotecas convencionales, donde los expertos en biblioteconomía y documentación siempre te asesoran bien, pues son expertos. — Los e-books (35%), por el contrario, generan cierto recelo, pues son incómodos de leer, precisando muy buenas impresoras para sacarlos en papel. — Las monografías no revisadas (30%) y las revisadas (40%) suscitan, en general, menos interés del que sería deseable, probablemente por su excesiva especificidad, que

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excluye aspectos colaterales de gran utilidad en los trabajos extensos. — Lo canales temáticos de televisión y radio (20%) no tienen demasiado éxito por su falta de retorno, que dificulta mucho la interactividad. Posiblemente, cuando se generalice la televisión interactiva en el mundo científico, tal vez mejore la acogida. — Otras fuentes, como la información de las delegados de las empresas farmacéuticas (10%) o sus folletos publicitarios, carecen prácticamente de interés, pero no de influencia, especialmente sobre los prescriptores de recetas. — Por último, las circulares e informaciones de la Administración (40%) no generan toda la confianza que sería de menester, porque siempre poseen cierto sesgo político en la mente de los investigadores, aunque no sea así la cosa. Sin embargo, casi todos consideran muy importante esta información. Un buen departamento de información ha de disponer de todas estas fuentes. Por eso, en la actualidad, la tendencia es a compartir dicho departamento. Por tanto, una red de investigación ha de tener un departamento de información financiado por las empresas que se establezcan en red, de manera que todas colaboren de acuerdo con su aportación económica a la red. Dicho departamento sería bueno que tuviese una ubicación fija concreta, pero como no siempre es rentable ni posible, las más de las veces no la tiene, lo que no le resta operatividad, pues lo fundamental es respetar una normativa de uso y disponer de un equipo de personas único para que se ocupe de ello. Las búsquedas se encargan con tiempo suficiente y basta. Lo que sí conviene hacer es entrevistarse con la persona que ha de realizar la búsqueda, para poderle aclarar con precisión el objetivo de la misma.

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Lo que si debe tener cada empresa es una información propia de temas que a ella le interesen, pero ese – por decirlo en modo comprensible – es un departamento de información interna que no se comparte. Solo se comparte el de información externa. Y ese departamento de información interna es imprescindible que se ubique en la empresa, en lugar fijo y con condiciones de seguridad adecuadas. Pensemos que la racionalización de la información es uno de los pilares que sustentan la rentabilidad de una empresa. Ni todo es supersecreto ni todo es de dominio público. Hay grados y, además, es bueno que los haya, en favor de una competencia justa. Trae mucha cuenta compartir cierto nivel de información, de manera que, por ejemplo, en un procedimiento se comparten sus componentes, cuya elaboración se divide entre las distintas empresas. Con ello se elimina competencia no deseada y se controla muy bien el coste final del producto. Investigación, invención e ideación 1º) Conceptos generales. Muchas veces utilizamos palabras para definir conceptos que, en realidad, pertenecen a otros conceptos diferentes. No es lo mismo un invento que una investigación o la elaboración mental de una idea. Investigación es crear bienes no tangibles con o sin la colaboración (en general, con) de elementos tangibles. Investigación es crear un tratamiento para el alzheimer (elemento no tangible), utilizando un fármaco (bien tangible), pero investigación es crear un tratamiento de la jaqueca (elemento no tangible) usando la sofrología (bien no tangible). En el primer caso se utiliza un producto físico y un método. En el segundo, solo un método. La investigación puede ser básica, que estudia fundamentos de las cosas: reacciones químicas, modelos matemáticos,

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estructuras genéticas, etc., pero que no poseen una aplicación inmediata sobre procesos concretos. También se habla de investigación aplicada al referirse a la utilización de un producto o método genérico en un hecho concreto que afecta a la población general o a un segmento de la misma. Como ejemplo del primer caso, podemos citar la ósmosis en membranas biológicas, y como ejemplo del segundo, los fármacos natriuréticos, que de alguna manera la condicionan en beneficio del paciente. La investigación básica suele ser materia de institutos de investigación. Estos centros pueden ser públicos, privados o mixtos. Normalmente, aunque con bastante libertad de programas, suelen trabajar a demanda de quien lo financia (consorcios de empresas, fundaciones o la administración). En principio solo tienen las cortapisas que la diversa legislación sobre los comportamientos éticos con animales exige. Puede haber algunos problemas en temas de células madre o clonaciones, por causa de la indefinición social de la ética en el uso de estas técnicas, debido a presiones de todo tipo, aunque fundamentalmente religiosas. La investigación aplicada es la que se realiza sobre pacientes, voluntarios, debidamente remunerados y controlados, de manera que se suele realizar en centros sanitarios. Esta investigación se aplica a segmentos poblacionales seleccionados o a población general, en ambos casos de personas sanas y enfermas. Legalmente, esto se conoce como ensayo clínico. Los ensayos clínicos poseen varias fases (cinco, habitualmente), que van desde el diseño molecular, pasando por las pruebas en células y animales, hasta su ensayo en humanos seleccionados o en población general. Su función viene regulada por las legislaciones sobre ensayos clínicos de los diversos países. Por tanto, la puesta en el mercado de un producto sanitario —de una medicación, en concreto— es un proceso largo y muy cauteloso, como requiere la salud del hombre. Podemos

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considerar, por tanto, los ensayos clínicos como investigación aplicada. Estos ensayos tienen un coste (remuneración de voluntarios, seguros, gasto de material diverso, horas de trabajo del personal implicado, etc.) y hay tres figuras que los regulan: el promotor, que es la empresa o empresas que los costean, el monitor, que es quien dirige, vigila y controla el ensayo, y los investigadores, principal y colaboradores o asociados, junto con el diverso personal auxiliar que interviene. Todos ellos han de ser remunerados con arreglo a contrato. Por otra parte, un comité externo de ética y ensayos clínicos (y a veces otro interno del centro) ha de autorizarlo. Dicho comité ha de ser mixto, con representación de todos los agentes sociales que intervienen en el proceso. La invención es una cuestión distinta. Hablamos de invención al referirnos al proceso de diseño de útiles o productos de creación o de nuevo empleo. Puede existir una investigación aplicada (a veces no la hay) previa, pero no siempre es así. Por ejemplo, el invento de la polea o el de la rueda, aunque lo que no suele existir es una investigación básica previa a la invención (y tampoco suele ser posterior). La invención puede ser, por tanto, primaria o de creación y secundaria o de perfeccionamiento. Tanto la invención primaria como la secundaria (muy especialmente esta última) son competencia casi exclusiva de las empresas (sanitarias, en nuestro caso). La invención primaria, aunque solo genera costes en un principio, se puede rentabilizar pronto, merced a las patentes y registros que genera. Un invento primario es, por ejemplo, la cápsula biodigerible en estómago, para poder administrar fármacos disgregados y de rápida absorción por vía oral. La invención secundaria, por el contrario, genera múltiples patentes desde el primer momento, por lo que es altamente rentable y se amortiza con rapidez. Por ejemplo, las cápsulas de liberación en intestino delgado, que resisten la acidez gástrica, pero no la acción de enzimas pancreáticas, por lo que el producto utilizado no es preciso que resista pH muy bajo. Es

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esta una invención de perfeccionamiento de la anterior. Porque igualmente hay cápsulas que se liberan en esófago, otras en recto, otras en yeyuno, etc. El fundamento es el mismo: una película biodegradable, pero el punto de apertura está adaptado al lugar en donde queremos que el fármaco se absorba. Por último, el concepto de ideación recoge todo aquello que, acaso más deseado que fundado, constituye un objetivo a desarrollar en todos los órdenes posibles: investigación o invención. Y así sucede, de hecho. Normalmente se parte de una fantasía y se busca la manera de hacerla realidad. Suele llevar tiempo, pero viene a ser el objetivo final de toda investigación y/o invención. Un ejemplo muy concreto lo vemos en nuestros días: frenar el desarrollo de los tumores con terapias médicas exentas de secuelas (esa es la ideación). Para ello, se inician miles de procedimientos tendentes a su desarrollo. Por ejemplo: diseñar herramientas para acelerar los estudios genéticos imprescindibles. Y tras años de intentos, aparecen los biochips. O bien, buscar controles de vías metabólicas celulares, y se diseña, entre otras múltiples cosas, el silenciamiento de mensajero con el iRNA (RNA de interferencia), y así sucesivamente. Se buscan quimioterápicos eficaces y con las menores secuelas posibles, se intenta radiar in situ con elementos de implante, etc. Del inmenso abanico de posibilidades actual, quedarán cuatro o cinco cosas, cuando se organice el tema, pero hoy por hoy, la complejidad es la norma, como suele suceder en todas las cosas de las que se desconoce mucho. La ideación es la utopía de la ciencia, pero sin utopías no se progresa. Por eso, la ideación es un tema supraempresarial e incluso supraestatal. Son los organismos internacionales independientes (al menos en teoría) quienes han de regularla, como la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud, las diversas agencias, en general, de la Unión Europea, el Banco Mundial, etc. Pero, en nuestra opinión, siempre ha de existir un órgano director (en el sentido de elaborar directivas) de todos estos

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organismos, y este es la Organización de las Naciones Unidas, porque es el más aceptado internacionalmente. Lo que sí puede tener la empresa sanitaria es una ideación referida a sus objetivos concretos. Si hablamos, por ejemplo, de una empresa fabricante de productos farmacéuticos, resulta verdaderamente útil la especialización en líneas de tratamiento muy concretas, como antimicrobianos, hipertensión y fármacos digestivos, por ejemplo. Si ha de crecer, ha de dividirse —al menos, funcionalmente— para poder promocionar adecuadamente sus nuevos productos. Otro ejemplo son las policlínicas de consultas externas. Si van a introducir pequeñas intervenciones, aunque sea ambulatorias, habrán de adaptar sus instalaciones a ellas, su facturación (que variará sustancialmente) y demás. Resumiendo, desde un punto de vista práctico, ha de primar la invención sobre la ideación, en general, pero sin una buena ideación, no hay objetivos, y sin ellos, los inventos pierden rentabilidad. Por tanto, la secuencia de hechos viene representada en el siguiente esquema: )NVESTIGACIØN

)DEACIØN

)NVESTIGACIØN "ÈSICA

/BJETIVOS

)NVENCIØN 0RIMARIA

)NVESTIGACIØN !PLICADA

0RODUCTO

)NVENCIØN 3ECUNDARIA

-ERCADO

2º) Consideraciones económicas. La primera cuestión que se nos plantea es poder pagar nuestras ideas, porque la mente es inabarcable, pero los recursos son demasiado abarcables por el contrario.

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Ya dijimos que la investigación básica es materia de institutos multifinanciados y cuyos únicos beneficios son las patentes (que tampoco son demasiadas, para lo que cuestan estos centros) y, sobre todo, la docencia. Por eso siempre se ha propuesto asociarlos a universidades. Pero estas son verdades un poco a medias. De hecho, el gran problema de este tipo de centros es su indefinición, especialmente en materia de gestión. Tal vez existan demasiados centros pequeños de investigación básica y falten centros grandes de eso mismo. En muchos países han buscado fórmulas intermedias, asociando centros de investigación diversa en un único instituto gestor. Eso está bien, si no hay otro remedio, pero desde un punto de vista práctico no abarata mucho la gestión, sino que incluso la complica, en ocasiones. Así vemos que muchos centros investigadores andan deficitarios de espacio, mientras que a otros les sobra, por ejemplo. Otro problema es la gran dispersión de los centros. Si a esto añadimos las estructuras regionales y locales de investigación, vemos que la gestión de la misma es seis o siete veces más cara de lo que debiera, para el conjunto de la población afectada. Por tanto, la estructura ha de ser lo más compacta posible, para poder compartir recursos, en primer lugar, y funciones, en segundo lugar. Así se agiliza la tesorería y se puede presupuestar con mucha mayor facilidad. Pero la dispersión y duplicidad de recursos y gestión no es el único problema. Tan importante como ello es la financiación, porque si dichas aportaciones no reciben su contrapartida, difícilmente se van a producir. Ajustar los beneficios fiscales al tamaño de la inversión es fundamental. Y ha de hacerse de una manera realista, considerando el ROI (retorno de la inversión) y teniendo en cuenta el beneficio producido en relación con el beneficio medio del mercado. Además, hemos de aceptar capital extranjero y habremos de compensar su entrada, razonablemente, en otras actividades. La investigación, naturalmente, no es un tema para hacer fortuna, pero tampoco para perder la

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misma. Los inversionistas han de intervenir en la gestión del centro, como es natural, pero incluso en la evaluación de resultados y líneas de trabajo propuestas. La administración no puede sola costear la investigación básica, porque tiene demasiadas necesidades urgentes que atender, pero tampoco se ha de desentender de ella. Es más, debe liderarla de la forma más inteligente posible. El coste de la investigación aplicada debe ser asumido por las empresas, pues estas son quienes se benefician de ella. Es muy importante que los sistemas de patentes y registros queden justamente regulados, pues si los periodos de validez de las patentes son demasiado cortos, tal vez no interese investigar, pero si son muy largos, tampoco se estimularán nuevas investigaciones. Por tanto, eso hay que regularlo bien. Otro problema de este tipo de investigación es su control. Se precisan centros autorizados y acreditados, comités de ética, seguros, etc. Todo esto, al igual que las fases de los ensayos clínicos, ha de regularse muy bien y actualizarse cuantas veces sea necesario. Los inventos primarios no son materia de empresa, o mejor dicho: no son materia de una sola empresa (tal vez en las grandes multinacionales no sea así, pero esa es la excepción), porque son costosos y poco rentables a corto y medio plazo, aunque lo sean mucho a largo plazo. El problema es ese periodo de carencia, que alarga mucho el ROI (return of investment, recuperación de la inversión). Por eso, este tipo de inventos suelen ser costeados por un consorcio de empresas del sector, de manera que se pueden compartir patentes. Otras veces son institutos independientes y multifinanciados, como en el caso de la investigación básica. Por último, cabe la posibilidad de que estos institutos posean ambas actividades: invención primaria e investigación básica. Pero lo usual es que sea materia empresarial —compartida o no, según el tamaño de la empresa— sin que la

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administración o las fundaciones intervengan. Pero a pesar de su coste, cualquier empresa que aspire a posicionarse bien en el mercado y crecer, ha de hacer invención primara, pues sin ella, la secundaria no existiría o sería excesivamente cara. Porque los inventos secundarios son muy rentables a corto y medio plazo. Estos si que los promueven constantemente casi todas las empresas. De hecho, suelen tener departamentos exclusivos para ello. Generan muchas patentes y tienen un ROI muy ventajoso, rápido y casi completamente seguro, pues se basa en inventos primarios cuyo funcionamiento está claramente probado. Porque la otra opción es comprar patentes, cosa que encarece demasiado los productos, puesto que hoy en día el mercado está muy globalizado y el que vende la patente compite con el comprador en posición muy ventajosa siempre. Las ideas también suelen ser tema de negociación. De hecho, en los departamentos de marketing y publicidad suelen tener una figura que se denomina “creativo”, cuya función es aportar ideas de diseño y producción, aunque no de gestión. Estos creativos registran sus ideas para la empresa, de manera que puedan ser transformables en beneficios económicos para la misma. El problema de las ideas, como el de cada capital intangible, es que han de ser muy concretas para poder ser registradas, y con la concreción pierden universalidad y, por ende, validez. Así es que este terreno no siempre es firme, sino más bien bastante resbaladizo. Por tanto, el trabajo del creativo no es nada fácil, pues ha de moverse en márgenes estrechos y bien conocidos, buscando la novedad en lo nuevo, por así decirlo. Un buen creativo es un trabajador muy valioso y, de hecho, suelen rifárselo las empresas. El desarrollo de los inventos, que va desde la ideación, invención primaria y secundaria, y puesta en el mercado del producto (marketing), es lo que más innovación produce en una empresa, haciéndola crecer y ganar cuota de mercado. Por eso,

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las actitudes estreñidas en gestión solo conducen al retroceso. Tampoco es que haya que correr riesgos alocadamente, pero es fundamental sopesar el nivel de riesgo asumible frente al beneficio esperable y la razonable probabilidad de que suceda. Son los departamentos de planificación y prospectiva los que han de valorar estas cuestiones. De todas formas, en sanidad hay que considerar algunas peculiaridades, pues no es lo mismo un enfoque productivo que asistencial, aunque básicamente concuerden en lo fundamental: innovar y crecer. Los riesgos de una empresa asistencial han de ser mayores, pues los beneficios así lo son, en el sentido de que se prolongan en el tiempo. La fidelización de los pacientes bien atendidos es un hecho comprobado, de manera que invertir en medios es siempre rentable en empresas asistenciales, que siempre podrán asumir más riesgos que las productivas. Esto es un hecho cada vez más evidente. Con la apertura de mercados, cada vez se establecerán más centros sanitarios de otros países en el propio y en posición ventajosa, pues realizan inversiones a partir de beneficios. Por ello, nuestras empresas locales han de hacer un esfuerzo de modernización, si es que quieren competir. Además, los profesionales sanitarios de calidad van a los países que mejor les retribuyen, por lo que a los que peor pagan vienen otros profesionales de menor calidad previa (aunque luego, con el ejercicio, ganen enormemente en calidad, pero entonces también tienden a irse). Por eso, el coste de los recursos humanos hay que asumir que es un pasivo al alza y saber gestionar bien sus tiempos y tareas, para que la inversión en salarios sea lo más rentable posible. En cuanto a las empresas productivas, su gran problema es el tiempo, debiendo innovar constantemente, porque han de rentabilizar sus inversiones a plazos muy cortos. Por tanto, la automatización es la norma, y por esa línea suelen ir los inventos secundarios, aunque no es lo único en lo que se ha de inventar. El producto ha de ser cada vez más atractivo, más cómodo, más barato… Es como en los juegos olímpicos:

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“citius, altius, fortius” (más rápido, más alto, más fuerte). Se ha de producir en menos tiempo, más cantidad de producto y con una marca más robusta, cada vez. 3º) Aspectos docentes. Hemos de revisar algunas ideas que se relacionan con aprender a innovar, o lo que es lo mismo: aprender a investigar, a inventar y a idear. La ideación es un tema importante para la empresa, como dijimos, pero la creatividad no es solo don divino. La creatividad se aprende, aunque no todo el mundo está en disposición de hacerlo. Un buen creativo ha de poseer las siguientes características, en el sector de la sanidad: — Ha de conocer los fundamentos del proceso sobre el que ha de idear. — Ha de conocer las últimas actualizaciones del mismo. — Ha de dominar los procedimientos de simulación. — Ha de saber modelizar (diseñar modelos de trabajo) muy bien. Por tanto, para una empresa de asistencia sanitaria, en principio, el creativo ideal ha de ser un médico, que sea estudioso, que tenga buena formación en métodos numéricos y que sepa algo de gestión. Cambiemos médico por veterinario si la empresa es de asistencia veterinaria o farmacéutico si es una farmacia o grupo de farmacias. Si la empresa es de fabricación de medicamentos, mejor un farmacéutico, de piensos, un veterinario, de prótesis, un especialista del sector y así sucesivamente. Las universidades e institutos privados son un caso aparte. En estas instituciones, los creativos son todos sus componentes, cada cual a su nivel y si no se regula bien la creatividad, el “atasco” de ideas es una constante. Por tanto, es muy difícil categorizar funciones y cometidos en este aspecto. Cada centro se ha de organizar con arreglo a sus objetivos.

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La empresa debe terminar de formar a sus creativos, en un proceso rápido, de uno o dos meses, para que conozcan su metódica y expectativas. Es, por consiguiente, una formación interna. La docencia de la investigación básica tiene dos fases. Una primera fase es universitaria, incluyendo un primer postgrado. La segunda fase es interna del centro de investigación. Es una formación bastante lenta y nunca terminada en su totalidad. No sucede así con la investigación aplicada, que posee una formación externa siempre, a través de cursos de todo tipo, no siempre universitarios, impartidos por expertos en el tema. La formación es mucho más rápida, por tanto. Con la invención primaria sucede algo similar a la investigación básica, pero es solamente interna, en una sola fase, sin precisar especialmente el concurso de la universidad para ello, sino solamente el de los centros de invención primaria correspondientes, que pueden ser de la empresa, concertados o compartidos. Es por ello más rápida que la de la investigación básica. La invención secundaria es de docencia empresarial en exclusividad, pero con algunos condicionantes importantes. En primer lugar, existe un compromiso laboral durante un tiempo más largo, que suele ser de unos cinco años. En segundo lugar, existe un compromiso contractual de confidencialidad, de manera que no pude revelarse nada de lo que se conozca a otras empresas, si es que deja uno, voluntariamente o por despido, su puesto de trabajo, marchando a trabajar a otra empresa del sector. La revelación de materia reservada de la compañía a otra compañía es materia delictiva. Por otra parte, el incumplimiento del tiempo de servicio pactado lleva consigo una sanción económica y la pérdida del derecho a indemnización total o parcialmente, dependiendo de la legislación. El desarrollo de los inventos (desde su ideación a su puesta en el mercado) es un tema de gestión y tiene también sus dos

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fases: universitaria y empresarial, pero además es materia de formación continua. La docencia de I+D+I se relaciona muy directamente con la transferencia de tecnología y el marketing, por tanto con la finalidad asistencial o productiva de nuestra empresa sanitaria. La innovación es materia docente siempre, pero la buena docencia es siempre la que resulta más fácil de asimilar. Para eso, lo fundamental es disponer de buenos profesionales docentes, sin duda, pero tanto o más importante que esto es poseer unos objetivos docentes claros, precisos y concretos. La abstracción, en materia docente, es la antesala del fracaso. Rentabilidad y calidad en I+D+I En numerosas ocasiones escuchamos o leemos aquello de la excelencia en calidad, que es un término —a nuestro juicio— poco afortunado, pues a veces da la impresión de que esté pensado para aumentar la calidad del mediocre, aunque no sea así, ni mucho menos. Por eso, nosotros abogamos por la vuelta a una terminología más clásica, hablando de control de calidad, garantía de calidad y calidad total, porque si seguimos poniendo apelativos a la calidad, acabaremos por no saber bien de lo que hablamos. Y es así que cuando decimos que deseamos tener trabajadores de excelencia, lo que queremos decir es que nuestros técnicos han de estar bien formados y actualizados y no otra cosa. Pero es que cuando hablamos de técnicas de excelencia, nos referimos a que nuestras técnicas son las idóneas para el problema que tratamos, que están sometidas a control de calidad, que poseen una garantía de calidad o que el proceso está sometido a una norma de calidad total. Y por último, cuando hablamos de excelencia en tecnologías, queremos decir que nuestro instrumental está actualizado, que es de última generación, que pasa

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sus controles de calidad, que posee la marca CE si es europeo, que quien lo suministra es una empresa certificada (ISO, EN, etc.) y que se efectúa el mantenimiento adecuado del mismo. De manera que las excelencias anteriores bien pudieran sustituirse por los siguientes términos: — Técnicos experimentados, en vez de excelencia en técnicos. — Técnicas más adecuadas, en vez de excelencia en técnicas. — Tecnologías actualizadas, en vez de excelencia en tecnologías. El control de calidad en I+D+I es similar al normal. Se definen unos estándares, se comparan con ellos los obtenidos por nosotros y por la competencia, y se observan las diferencias. Si son a nuestro favor, buena cosa. Si son en contra, mala cosa. Y si estamos a la par, resignación y continuar igual. La garantía de calidad da un paso más. En ella, existe una estructura de calidad en la empresa, de manera que se incrementan los controles internos sobre los externos y se buscan culpables concretos de nuestros fracasos, para poderlos corregir, no para represaliar, que esa es otra cuestión. En cuanto a la calidad total y su establecimiento a base de círculos de calidad, es arriesgada en sanidad asistencial, pero no lo es tanto (y siempre como complemento, sin abandonar la garantía de calidad) en las empresas productivas, pues en este modelo de calidad, es el mercado quien habla, siendo la corresponsabilidad la norma en el proceso productivo. Para medir la rentabilidad, la contabilidad convencional es la norma, aunque en procesos asistenciales es imposible hacerla correctamente, por lo que hemos de recurrir a la contabilidad analítica, usando los GRD (Grupos Relacionados de Diagnós-

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ticos). En investigación, las patentes y el dinero que generan es un buen índice. Otro índice es el número de productos vendidos por patente en un tiempo dado. El tiempo de retorno de la inversión (ROI) o la producción intelectual de los investigadores o inventores son parámetros bastante útiles, igualmente. La evaluación de la rentabilidad en docencia o investigación se hace mediante un “score” obtenido a base de diversos parámetros puntuables, como por ejemplo: — En profesorado: edad, demanda de ese profesor por el alumnado, publicaciones, etc. — De las instalaciones: espacio útil, dimensiones y distribución, acometidas, luz, ventilación, sistemas de seguridad, etc. — En investigadores e inventores: impacto de publicaciones, patentes, registros… — En creativos: plausibilidad de sus aportaciones, registros, rentabilidad en productos finales de sus ideas, etc. — En asistenciales: demanda de consulta, gasto en material por GRD…, pero sobre todo, la fidelización de los pacientes a través de las encuestas de satisfacción. De todas formas, las encuestas no siempre reflejan la realidad, la mayor parte de las veces porque no son objetivas ni están bien hechas. Por eso, la observación personalizada de cada profesional, dentro de la evaluación completa del proceso, da una idea aproximada de la rentabilidad. Pero no debemos ser incautos, excluyendo de la evaluación a los equipos directivos, pues el impacto de las decisiones equivocadas en ellos puede ser muy grande. El mundo de I+D+I está siempre en ebullición. Es un mundo muy cambiante en el que las orientaciones actuales no se pare-

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cen mucho a las de hace diez años y menos a las de hace veinte. La tecnología se modifica vertiginosamente, los conocimientos se incrementan y modifican con igual o mayor celeridad y las orientaciones profesionales son muy mudables. Por eso, en todo este proceso la figura clave es la del docente, tanto o más importante que el gestor, pues es quien ha de ir guiando continuamente este proceso de cambio interminable. Reflexiones antes de escribir un proyecto Por último, dos cuestiones relacionadas con la elaboración de un proyecto de investigación. En primer lugar, distinguir los aspectos académicos de los profesionales. Es decir, que no interesa tanto la estructura académica del proyecto como su claridad de objetivos —que han de estar integrados en los de la empresa, indudablemente— y la forma de llevarse a cabo. Esto es casi tan importante como la segunda consideración: todo paso ha de ser valorado, indicando lo que es crítico (no sustituible) y lo que presenta alternativas, con el coste de cada una de ellas y el global, justificando cada opción de acuerdo a criterios de rentabilidad, preferentemente. Es decir, que hay que indicar claramente varias cosas: — Qué se quiere hacer y por qué. Son los objetivos, que se han de redactar de la manera más breve y clara posible, cotejándolos con los de la empresa. Si son nuevos, justificarlos. — Cómo se pretende hacerlo y con quién. Expresar los métodos fundamentales, con sus referencias y el personal necesario para el proyecto, indicando si es a tiempo parcial o completo, o si ha de ser de nueva contratación. — C uánto nos va a costar como mínimo y como máximo, y cuánto vamos a tardar en llevarlo a cabo, con las previ-

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siones de incremento de costes por demora y depreciación de la moneda. Podemos utilizar sistemas de planificación como el PERT o CPM y valorarlos de acuerdo con la normativa de contabilidad de la empresa, para lo que solicitaremos la ayuda necesaria a la Dirección, como es natural. Esto, que aparentemente resulta bastante tedioso hacerlo, tampoco es tan complicado cuando se tiene experiencia. Por eso, volvemos a insistir en la importancia de la docencia, que es la pieza clave para aprender a hacer estas cosas pronto y bien.

8.3. BIBLIOGRAFÍA www.aneca.es. Buscar la documentación sobre docencia e investigación contenida en este portal. Es la Agencia Nacional Española de Calidad y Acreditación. www.madrid.org. En la ACAP, dependiente de la Comunidad de Madrid, y en la Agencia Laín Entralgo hay información interesante sobre acreditación y sobre Ensayos Clínicos. Sampieri et al. Metodología de la investigación. Mc Graw Hill, 2ª ed, 1998. www.universia.net. Portal de casi 800 universidades. http://scientific.thomson.com/products/jcr/. Información sobre impacto de publicaciones. www.cotec.es. Portal de la Fundación COTEC de ayuda a la innovación tecnológica, con múltiples publicaciones muy interesantes.

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Tesauro

CONTABILIDAD Activo inmovilizado o fijo: el que permanece más de 12 meses en la empresa. Puede ser material, inmaterial o gasto amortizable. Activo circulante: el que permanece menos de 12 meses en la empresa. Puede ser existencias, realizable y disponible. Pasivo no exigible: es la diferencia entre el activo y el conjunto de deudas de la empresa. Pasivo exigible: es el demandable a largo plazo (vence a 12 meses o más) o a corto plazo (vence a menos de 12 meses). Resultado del ejercicio: se contabiliza antes de su distribución. Si es beneficio, se anota en el pasivo y si es pérdida, en el activo. GRD (Grupos Relacionados de Diagnósticos): clasificación de procesos asistenciales en grupos con supuesto consumo similar de recursos. Se basa en el CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos). Se clasifican utilizando una CIE (Clasificación internacional de enfermedades). Casuística o Case-Mix: frecuencia relativa de admisiones de tipos de pacientes, por los GRD. 327

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Valor Actual: cantidad a cobrar o pagar en el futuro, convirtiendo las unidades monetarias de hoy en las del futuro. VAN (Valor Actual Neto): es la diferencia entre el valor actual de todos los cobros y el de todos los pagos. TIR (Tasa Interna de Rentabilidad): es la tasa de actualización que hace que el VAN sea igual a cero. ROI (Recuperación de la Inversión): es el tiempo transcurrido hasta la amortización completa de una inversión, valorado por ejercicios contables (12 meses cada uno). MARKETING Marketing: procedimiento de gestión de ventas cuyo objetivo es llevar el producto al consumidor, en las mejores condiciones de imagen propia posibles. Mercado proyectado: segmento poblacional a quien se dirige nuestro producto. Marketing-mix: combinación de factores del marketing. Branding: penetración de nuestra marca en el mercado. Outsourcing: subcontratación externa de uno o más servicios propios. Marketing directo: consiste en hacer llegar la oferta de nuestro producto individualizadamente. Publicidad: anuncio de nuestro producto a una población general, no segmentada ni individualizadamente. Telemarketing: marketing que utiliza medios no presenciales. Relaciones públicas: presentación directa o indirecta de nuestra empresa y productos, mediante una potenciación de imagen. Merchandising: procedimiento de venta fidelizada.

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B2B: negocios entre empresas a través de internet. Por extensión, negocios entre particulares y empresas, por el mismo medio. TELESISTEMAS Weblog o Blog: página personal, de capacidad limitada, incluida en un portal de internet. Telemedicina: videconferencia y soporte diagnóstico, a través de satélite, para temas asistenciales sanitarios. Home care o Teleasistencia Domiciliaria: vigilancia y apoyo de pacientes en su propio domicilio, a través de internet o telemedicina. PAC (Punto de Atención Continuada): bases sanitarias rurales o urbanas para emergencias. TVi (Televisión Interactiva): televisión con retorno, que permite interactuar al usuario con la programación. RECURSOS HUMANOS Motivación: estímulo psicológico personal que impulsa a cumplir e incluso rebasar los objetivos laborales fijados. Coaching: entrenamiento personalizado para el puesto de trabajo a desempeñar. Mobbing: acoso psicológico continuado a un trabajador por parte de sus superiores o compañeros. Contratación: acto de firma de condiciones pactadas para un servicio laboral (o de otro tipo) que se efectúa a cambio de una retribución dineraria o en especie. Dimensionamiento de plantilla: adaptación del trabajo disponible a los puestos ofertados, en las mejores condiciones posibles para todos.

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DIAGNÓSTICOS Servicios diagnósticos: servicios de apoyo al proceso asistencial, en los que no se prescriben —generalmente— tratamientos. Informe Clínico: orientación diagnóstica, pronóstica y/o terapéutica en la que se califica y analiza una o más enfermedades o datos clínicos de un paciente. ENTORNO HACCP (Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control): procedimiento de vigilancia y control del proceso de alimentación, desde la producción al consumo. Punto SIGRE (Sistema Integrado de Gestión y Recogida de Envases): puntos de recogida de medicamentos caducados para su posterior tratamiento, situados en farmacias. Síndrome del Edificio Enfermo: conjunto de síntomas y signos relacionados con la estancia en un edificio y que desaparecen al salir de él. CALIDAD Calidad: cumplimiento de una expectativa creada mediante una oferta de servicio. Garantía de Calidad: evaluación final del proceso, controlando el producto final. Calidad Total: evaluación del proceso desde sus inicios hasta el final. Control de Calidad: medida de la calidad en un punto dado del proceso. I+D+I Innovación: proceso de investigación o invención y desarrollo del producto obtenido hasta su puesta en el mercado.

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Investigación Básica: búsqueda de conceptos generales nuevos que pueden ser base de futuros estudios aplicados. Investigación Aplicada: estudios efectuados sobre los resultados obtenidos en la primaria y con aplicaciones concretas. Ideación: generación de ideas creativas en relación con un sector profesional determinado y los objetivos de la empresa. Invención Primaria: desarrollo de modelos generales para su aplicación en sectores profesionales. Invención Secundaria: desarrollo de aplicaciones concretas en casos específicos, sobre la base de los inventos primarios disponibles.

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Glosario

A Acreditación 248 Activo 7 Aires acondicionados 222 Atención primaria 117 Automatización 153

Comportamiento 185 Comunicación 73 Conocimiento 126 Construcción 200 Contrataciones 131 Control de calidad 235 Convenios colectivos 137 Creatividad 305 Cuenta de resultados 2

B B2B 47, 58 Balance Patrimonial 2 Benchmarking 17, 129 Blog 175 C Calidad 234 Calidad Total 235 Cateterismos 181 Certificación de calidad 248 CIE-9MC 16 Clasificación de las muestras 153 Climatización 216 CMBD 15

D Densitometría ósea 178 Desarrollo 289 Deuda 31 Dimensionamiento de plantillas 140 Distribución normal 243, 258 Docencia de I+D+I 321 Docencia de postgrado 295, 300 Docencia de pregrado 295, 296 E Ecografía 179 333

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Edificio enfermo 218 Edificios 192 Edificios sanitarios 229 Empresa sanitaria 1 Endoscopias 180 Ensayos clínicos 311 Entorno 189 Errores 236, 251 Estándares de calidad 240 Exactitud 236, 259 F Fármacos 214 Fase analítica 151 Fase postanalítica 151 Fase preanalítica 150 Financiación 28 Frecuencias 254 Fuentes de información 48, 120, 306 G Gammagrafía 180 Garantía de calidad 234 Gráficas de Levey-Jennings 252 GRD 13 H HACCP 202 Histograma 254 Hostelería 201 I Ideación 310 Informe clínico 169 Informes electrónicos 169

Innovación 293 Internet 75 Invención primaria 312 Invención secundaria 312 Investigación aplicada 291 Investigación básica 291 Inversión 21 J Jefatura 119 Jurisprudencia laboral 139 L Laboratorio clínico 154, 166 Laparoscopias 180 Legionella 222 Lencería 214 Liderazgo 112 Limpieza 210 M Mando 117 Mantenimiento 201 Marca 66 Marketing 35 Marketing mix 36 Medidas de centralización 255 Medidas de dispersión 256 Mercado diana 36 Mobbing 129 Motivación 112 O Organización 67, 117

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GLOSARIO

P Pasivo 7 Patentes 300, 317 Peligros 202 PET 184 Plan de calidad 241 Precisión 236, 256 Principios de Deming 245 Procesado 163 Proyecto 324

T Tabaco 220, 227 Teleasistencia domiciliaria 88 Telefonía móvil 97 Telemedicina 84 Telesistemas sanitarios 73 Televisión interactiva 102 TIR 27 TAC 182 Transferencia de tecnología 51, 321 Trazabilidad 167, 203

R Radiología convencional 178 Radón 221 Reglas de Westgard 239, 263 Residuos líquidos 212 Residuos sólidos 213 RNM 182 ROI 69 S SIGRE 214 Sistema asistencial 120, 191 SPECT 184

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V Validación 165 Valor actual 24 VAN 25 Variabilidad 138, 254 Ventilación 216, 228 W Weblog 175, 185

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El Hospital Empresa y La Sanidad Asistencial

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