Ekstropi Vesica urinaria Posted on 5 February 2011 by ArtikelBedah Pendahuluan Ekstrofi vesika urinaria merupakan suatu kelainan kongenital dimana bayi lahir dengan vesika urinaria yang terekspos. Kelainan ini dapat terlihat dengan jelas. Kelainan ini dapat terjadi karena gagal menutupnya dinding abdominal infraumbilikus anterior.9,13,15 Walaupun penyebab ekstrofi masih belum jelas, namun faktor genetik kemungkinan memilki peran. Ekstrofi vesika urinaria bukan suatu penyakit yang diturunkan dan bukan merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan atau tidak dilakukan oleh ibu selama kehamilannya. Kelainan ini bermula kira-kira antara minggu keempat hingga kesepuluh kehamilan dimana berbagai organ, jaringan dan otot mulai membentuk lapisan yang terpisah.13 Sebelum penanganan bedah ditemukan, penderita ekstrofi vesika urinaria harus berhadapan dengan masalah jangka panjang pada inkontinensia uri kronik, fungsi seksual yang tidak adekuat, meningkatnya resiko adenokarsinoma, dan penurunan fungsi ginjal.5 Penatalaksanaan pada penderita ekstrofi vesika urinaria bertujuan mempertahankan fungsi ginjal, mengembalikan kontinensia uri, dan mempertahankan atau menciptakan alat genitalia eksternal yang berfungsi normal.5,12 Meskipun memperlihatkan kelainan yang dramatis, anak dengan ekstrofi vesika urinaria hanya memperlihatkan sedikit masalah lain. Dengan melakukan suatu rekonstruksi yang baik, kebanyakan dapat melanjutkan kehidupannya juga dengan baik.12 Insidens Ekstrofi vesika urinaria marupakan suatu kelainan yang sangat jarang terjadi. Angka kejadiannya hanya berkisar 1:10.000 hingga 1:50.000 kelahiran hidup. Kelainan ini terjadi 3 hingga 6 kali lebih sering pada laki-laki dari pada perempuan.1,4,9,15 Adanya kemungkinan terkait genetik didukung peningkatan angka kejadian menjadi berkiras 1:275 kelahiran pada orangtua yang memiliki anak dengan kelainan ini akan memiliki anak dengan kelainan yang sama. Sebagai tambahan, seorang ibu dengan kelainan ini memiliki resiko 500 kali lebih besar untuk memiliki anak dengan kelainan yang sama.1,4,9,15 Anatomi Vesika urinaria adalah sebuah kantong yang dibentuk oleh jaringan ikat dan otot polos. Vesika – 300 cm3 maka urinaria berfungsi untuk tempat penyimpanan urin. Apabila terisi sampai 200 – 300 akan timbul keinginan untuk miksi. Miksi adalah suatu proses yang dapat dikendalikan, kecuali pada bayi dan anak-anak kecil merupakan suatu reflex.7 Vesika urinaria memiliki empat buah dinding, yaitu facies superior, facies infero-lateralis (2 buah) dan facies posterior. Facies superior dan bagian superior dari basis vesicae ditutupi oleh peritoneum, yang membentuk refleksi (lipatan) dari dinding lateral dan dinding ventral abdomen, di dekat tepi kranialis simfisis osis pubis.7 Pada wanita, vesika urinaria dalam keadaan kosong berada di sebelah kaudal korpus uteri. Di sebelah dorsal dari vesika urinaria feminina terdapat uterus dan vagina. Refleksi peritoneum dari permukaan superior vesika urinaria meluas sampai pada facies anterior uterus setinggi isthmus, sehingga corpus uteri terletak di sebelah kranial dari vesika urinaria yang kosong. Celah yang
terdapat di antara corpus uteri dan facies superior vesika urinaria dinamakan spatium uterovaginalis. Di antara basis vesika urinaria dengan vagina dan corpus uteri terdapat jaringan ikat longgar.7 Collum vesika urinaria difiksasi oleh penebalan fascia pelvis, disebut ligamentum pubovesikalis, pada facies dorsalis simfisis osis pubis, dan melanjutkan diri menjadi liamentum pubocervikale yang memfiksasi cerviks uteri serta bagian cranial vagina pada simfisis ossis pubis.7 Pada pria peritoneum yang menutupi facies superior vesika urinaria meluas ke posterior membungkus duktus deferens dan bagian superior vesikula seminalis, lalu melengkung pada permukaan anterior rektum, membentuk spatium retrovesikalis, suatu celah yang berada di antara rektum dan vesika urinaria, berisi interstinum tenue. Ke arah postero lateral peritoneum membentuk plika sakrogenitalis, yang berjalan ke dorsal mencapai tepi lateral os sacrum. Basis vesika urinaria terletak menghadap ke dorsal dan agak ke kaudal. Bagian kaudalnya dipisahkan dari rektum oleh vesikula seminalis dan bentuk duktus deferens.7 Collum vesikae mempunyai hubungan dengan facies superior atau basis prostat, difiksasi oleh ligamentum puboprostatikum mediale dan ligamentum puboprostatikum laterale. Ligamentum puboprostatikum mediale melekat pada pertengahan simfisis ossis pubis dan pada pihak lain melekat pada capsula prostatika, membentuk lantai spatium retro pubicum. Ligamentum puboprostatikum laterale melekat pada ujung anterior arcus tendineus fascia pelvis dan meluas ke arah medial dan dorsal menuju ke pars superior capsula prostatica.7 Pada kedua jenis kelamin masih terdapat ligamentum lateral yang merupakan penebalan dari fascia pelvis, yang meluas dari sisi lateral vesika urinaria menuju ke arcus tendineus fascia pelvis. Pembuluh-pembuluh darah vena dari plexus venosus vesikalis berjalan ke dorsal dari basis vesikae menuju ke vena iliaka interna, dibungkus oleh jaringan ikat longgar dan disebut ligamentum posterior.7 Dari apex vesikae sampai ke umbilicus terdapat ligamentum umbilicale medianum, yang merupakan sisa dari urachus. Sisa arteria umbulicalis membentuk ligamentum umbilicale laterale. Ketiga ligamenta tersebut dibungkus oleh peritoneum parietale, membentuk plika umbilicalis media dan plika umbilicalis lateralis, tetapi tidak berfungsi untuk memfiksasi collum vesikae.7 Etiopatologi Pada perkembangan normal, pertumbuhan mesodermal antara lapisan ektoderm dan endoderm dari membran kloaka bilaminar menghasilkan suatu formasi otot abdomen bagian bawah dan tulang pelvis. Setelah berlangsungnya pertumbuhan mesekim, pertumbuhan ke bawah dari septum rektal membagi kloaka menjadi vesika urinaria di bagian depan dan rektum di bagian belakang.1,4 Pada tahap awal perkembangan, tidak ada pemisah antara saluran kemih dan saluran pencernaan. Membran kloaka membentuk regio kaudal dari fetus. Pada ujung kaudal dari kloaka, terdapat ektoderm tepat di atas endoderm membentuk membran kloaka yang tipis. Seiring pertumbuhannya, sebuah septum terbentuk (lipatan Toureux’s) yang membagi usus bagian belakang dengan ruang anterior, yang merupakan sinus urogenital. Septum ini terbentuk ke arah kaudal. Dua jaringan melipat terbentuk dari bagian lateral dari kloaka (plika Rathke’s). Lipatan ini bergerak ke medial saling mendekati untuk melengkapi pemisahan usus bagian belakang dari
sinus urogenital. Lipatan Tourneux’s dan plika Rathke ’s bersama membentuk septum urorektal.5 Pada gestasi hari kesepuluh, vesika urinaria berbentuk silinder. Bagian kranial silinder tersebut meruncing membentuk kanalis vesiko-alantoik, yang kemudian menutup sempurna, meninggalkan ligamen umbilikus di medial.5 Duktus mesonefrik (Wolfian) turun dari mesonefros bergabung dengan sinus urogenital. Setelah terhubung, urin janin mengalir ke dalam sinus urogenital. Pucuk ureter terbentuk dari duktus mesonefrik dan berkembang ke lateral, menuju metanefrogenik blastema (prekusor dari ginjal matang). Seiring perkembangan ginjal, bagian kaudal dari duktus mesonefrik (saluran pembuangan umum) bergabung ke dalam sinus urogenital. Penggabungan ini pada akhirnya menyebabkan saluran yang terpisah antara ureter dan duktus mesonerfik ke dalam sinus urogenital. Pada hari ke 37 gestasi, ureter mengosongkan ke sinus urogenital ke arah atas ke duktus mesonefrik. Sinus urogenital dibagi antara orifisium dari dua saluran ini. Bagian atas dari sinus ini akan menjadi vesika urinaria, dan bagian kaudalnya akan menjadi urethra.5 Ujung kaudal dari vesika urinaria yang sedang berkembang ini menebal, membentuk otot halus di pertigaan antara dua orificium ureterik dan urethra.5 Walau terdapat beberapa teori tentang perkembangan ekstrofi vesika urinaria, namun tak satu pun yang dapat menjelaskan secara lengkap tentang penyebab kelainan yang terdapat pada ekstrofi vesika urinaria. Salah satu teori menjelaskan adanya ketidakstabilan serta ruptur lanjut pada membran kloaka. Pada teori ini dijelaskan adanya pertumbuhan abnormal yang mengakibatkan menebalnya membran kloaka. Hal ini disebabkan oleh terpotongnya proses migrasi mesenkimal yang normal antara lembaran membran kloaka. Menurut teori ini, ruptur lanjutan dari membran kloaka tanpa penguatan lapisan mesoderm, menyebabkan terjadinya ekstrofi.1,15 Pemisahan vesika urinaria dari rektum dan perkembangan otot-otot abdominal bagian anterior biasanya terjadi sebelum terjadi regresi pada membran kloaka. Proses ini menghasilkan dua ruangan yaitu vesika urinaria dan rektum. Jika membran kloaka ruptur sebelum mesoderm memisahkan bagian anterior vesika urinaria dengan dinding abdomen, maka dapat terjadi ekstrofi vesika urinaria.5 Membran kloaka normalnya ruptur dan hanya meninggalkan sinus urogenital terbuka. Jika mesoderm (yang akan menjadi otot-otot abdomen) belum memisahkan ektoderm dari endoderm antara alantois dan tuberkel genital, maka rupturnya mebran kloaka meninggalkan urethra dan vesika urinaria terbuka sebagai suatu lapisan mukosa di bagian bawah abdomen. Pada ekstrofi vesika urinaria, ruptur terjadi setelah septum uro-rektal memisahkan sinus urogenital dari rektum.5 Diagnosis Diagnosis Prenatal Diagnosis in utero jarang tercapai pada ekstrofi vesika urinaria. Diagnosis prenatal biasa dicurigai jika pada pemeriksaan berulang USG tidak ditemui pengisian buli-buli, letak umbilikus yang lebih rendah dari biasanya, pelebaran ramus pubis, alat genital yang mengecil, dan peningkatan massa abdomen bagian bawah yang tidak sesuai masa kehamilan.1 Pada negara maju telah dikembangkan suatu metode MRI pada fetus. MRI pada fetus ini diambil dengan metode single-shot rapid acquisition sequence dengan echo yang difokuskan kembali.
Dengan demikian proses pengambilan ini meminimalisir efek dari gerakan fetus dengan menghasilkan gambar dalam waktu kurang dari sedetik.2 Gambaran MRI pada ekstrofi buli-buli mencakup adanya massa jaringan lunak yang memanjang dari suatu defek yang besar di bagian dinding anterior infra umbilikus. Tidak adanya vesika urinaria yang normal, dan insersi tali pusat letak rendah juga mengindikasikan diagnosis tersebut.2 Diagnosis Pascanatal Ekstrofi vesika urinaria dapat terlihat jelas di kamar bersalin. Keadaan umum bayi yang lahir dengan kelainan ini tampak sebagai bayi yang lahir aterm. Vesika urinaria biasa terbuka pada bagian bawah abdomen, dengan mukosa yang seluruhnya tampak keluar melalui suatu defek fascia triangular. Dinding abdomen tampak memanjang disebabkan oleh umbilikus letak rendah pada pinggir atas vesika urinaria. Jarak antara umbilikus dan anus memendek. Otot-otot rektus bercabang ke distal, bersambung dengan tulang pubis yang terpisah lebar. Sering dijumpai hernia inguinalis indirek (>80% pada laki-laki, >10% pada perempuan) karena lebarnya cincin inguinalis dan kurangnya kanalis oblikus inguinalis.15 Pada alat genitalia laki-laki, phallus memendek dan lebar, dengan lengkungan ke atas (chordee dorsal). Glands penis terbuka dan mendatar seperti sekop, komponen dorsal dari preputium penis menghilang. Duktus ejakulatorius tampak antara lapisan prostat-urethra. Anus terletak lebih ke anterior, dengan fungsi sphingter normal.15 Pada alat genitalia wanita, klitoris menjadi bifida dengan labia yang bercabang di bagian superior. Lapisan urethra yang terbuka berhubungan langsung dengan lapisan vesika urinaria. Vagina terletak lebih anterior. Letak anus sama dengan letak anus pada laki-laki dengan kelainan ini.15 Simphisis ossis pubis terpisah jauh. Otot-otot rektus yang bercabang tetap melekat pada pubis. Rotasi eksternal dari tulang-tulang innominatus menyebabkan posisi kaki-kaki saling menjauh di bagian distal (waddling gait/toe off) namun pada perkembangannya tidak memberikan kelainan orthopedik.15 Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium, informasi mengenai fungsi dasar ginjal penting sebelum dilakukan tindakan rekonstruksi terhadap ekstrofi vesika urinaria. Pada pemeriksaan radiografi, foto polos abdomen posisi antero-posterior dan lateral menunjukkan jaringan lunak berbentuk globular muncul dari bagian anterior abdomen bagian bawah dan pelvis. Tampak bukti diastasis tulang pubis. Coccygeus menghilang.11 Kelainan Penyerta Ekstrofi vesika urinaria biasanya terkait dengan beberapa masalah. Kelainan yang biasa terkait dengan ekstrofi vesika urinaria antara lain : 4,10,13 - Epispadia Merupakan suatu kelainan kongenital yang selalu muncul dalam pembahasan ekstrofi vesika urinaria. Pada laki-laki, urethra terbuka ke arah dorsum penis dengan defisiensi korpus spongiosum dan menempel dengan longgar pada korpus kavernosum. Dengan demikian urethra membuka lebih ke arah atas dari pada ke ujung penis, sehingga penis akan tampak pendek. Pada
perempuan, pembukaan urethra terletak diantara klitoris yang terbelah, dengan labia minora. - Chordee dorsal Tertariknya penis ke arah abdomen dengan sedikit lengkungan ke bawah. Hal ini disebabkan oleh tendon yang lebih pendek dari normal pada bagian atas penis. - Leher vesika urinaria dan spingter yang menghilang Tidak adanya cincin otot yang mengontrol terbuka dan menutupnya pengeluaran vesika urinaria atau kontinensia, mengebabkan tidak adanya kontrol terhadap vesika urinaria. - Kapasitas vesika urinaria kecil Berarti vesika urinaria tidak mampu menampung jumlah urin normal. - Posisi ureter yang tidak normal Ureter masuk ke vesika urinaria dengan posisi yang tidak normal, mengakibatkan terjadinya urin yang kembali ke ginjal (refluks) - Diastasis tulang pubis Normalnya tulang pubis menyatu dan membentuk bagian depan dari pelvis untuk melindungi vesika urinaria, urethra, dan otot-otot dinding depan abdomen. Pada ekstrofi vesika urinaria, tulang pubis gagal menyatu, sehingga terbuka lebar. Hal ini menyebabkan pelvis mengarah ke luar. Hal ini menyebabkan kaki anak dengan ekstrofi vesika urinaria saling menjauh ketika mereka berdiri atau berjalan (toe out). - Posisi anus yang lebih ke depan dari biasanya Pembukaan rektum lebih ke anterior. Posisi ini tidak memberikan kelainan fungsi pencernaan. - Umbilikus letak rendah Umbilikus biasa tidak terlihat dan biasanya dibuang pada proses penutupan vesika urinaria. Penatalaksanaan Penatalaksanaan non-bedah Penatalaksanaan diawali dengan menangani keadaan umum pasien. Tutupi vesika urinaria yang terbuka dengan menggunakan penutup plastik yang bersih. Hindari dari keadaan lembab dan munculnya titik-titik air yang dapat mengiritasi mukosa vesika urinaria yang tipis. Terapi antibiotik dapat dimulai segera setelah pesalinan, dan dilanjutkan segera setelah tindakan bedah dilaksanakan. Antibiotik profilaksis diberikan tiap hari setelah tindakan penutupan vesika urinaria.14
Penatalaksanaan Bedah Bedah rekonstruksi dibutuhkan untuk memperbaiki ekstrofi vesika urinaria. Jenis penalaksanaan bergantung kepada tipe dan tingkat kelainan yang terjadi. Saat ini penatalaksanaan yang tersedia mencakup beberapa jenis tindakan bedah yang dilakukan dalam jangka waktu beberapa tahun. Tindakan ini dikenal sebagai rekonstruksi fungsional bertahap. 13 Tujuan dari penatalaksanaan terhadap bayi yang lahir dengan ekstrofi vesika urinaria yaitu tertutupnya vesika urinaria, rekonstruksi dinding abdomen, rekonstruksi genital, dan pada akhirnya kontinensia urin. Tindakan ini sebaiknya dimulai sejak periode neonatus. Pada awalnya penutupan dianggap belum tepat jika ukuran vesika urinaria berdiameter kurang dari 2,5 cm. Namun jika vesika urinaria menonjol saat menangis atau dapat didorong masuk ke rongga abdomen dengan bantuan jari, maka kemungkinan memiliki volume yang lebih besar dibanding yang terlihat dan dapat berkembang seiring waktu. Lebih jauh lagi, penutupan vesika urinaria yang sangat kecil sekalipun akan menghemat jaringan, dan selanjutnya vesika urinaria tersebut
dapat ditambah dengan menggunakan potongan usus. Keuntungan lain dari penutupan yang dilakukan segera adalah tulang iliaka yang masih fleksibel, yang memungkinkan penutupan pubis tanpa melakukan osteotomi. Penatalaksaanan rekonstruksi fungsional bertahap terdiri dari tiga tahap. Tahap I, dilakukan saat kelahiran untuk melindungi saluran urinarius bagian atas dan mendukung rekonstruksi tahap lanjut. Pentupan awal vesika urinaria diselesaikan dalam jangka waktu 72 jam setelah kelahiran. Jika ditunda, maka akan diperlukan suatu tindakan osteotomi untuk memungkinkan penutupan yang baik, dan untuk memungkinkan vesika urinaria diletakkan di dalam cincin pelvis yang tertutup dan terlindung. Tahap II, dimulai kira-kira pada umur 1 tahun, memperbaiki struktur genital, dan meningkatkan tahanan saluran keluar untuk mendukung perkembangan vesika urinaria, melalui perbaikan epispadia. Pada akhirnya tahap III, setelah kira-kira umur 4 tahun. Pada tahap ini dilakukan rekonstruksi leher vesika urinaria, untuk memungkinkan kontinensia uri dan koreksi refluks vesikoureteral. Rekonstruksi bertujuan untuk mencapai kontinensia sosial, dan mendukung kepercayaan diri. Kontinensia diartikan sebagai kemampuan untuk tetap kering sampai setidaknya 3 jam.8,14 Suatu metode terbaru dalam perbaikan ekstrofi vesika urinaria yaitu Perbaikan Primer Komplit. Melalui metode ini penutupan awal vesika urinaria, ureteroplasti dan rekonstruksi genital dilakukan pada satu tahap, pada neonatus. Prosedur ini mencakup perbaikan penis pada laki-laki. Tujuan dari tindakan ini yaitu untuk memperoleh siklus uri yang lebih awal. Hasil dari tindakan ini cukup berhasil, dan pada beberapa pasien bahkan tidak memerlukan rekonstruksi lanjutan.14 Komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada penderita ekstrofi vesika urinaria yang tidak dirawat. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain abnormalitas fungsi ginjal yang lebih banyak disebabkan abnormalitas sekunder (90%) dimana refluks vesikoureteral menyebabkan refluks nefropati yang menyebabkan gagal ginjal sekunder, yang juga di sebabkan tingginya tekanan pada vesika urinaria. Komplikasi lain yaitu gangguan fungsi vesika urinaria dimana akan terjadi inkontinensia uri. Abnormalitas pada bentuk dan ukuran alat genitalia juga dapat terjadi.5 Keganasan merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada kelainan ini. Namun pada penderita yang tidak dirawat, komplikasi ini menjadi lebih sering terjadi. Adenokarsinoma menjadi jenis keganasan yang paling sering dilaporkan. Selain itu pernah juga ditemukan squamous sel karsinoma maupun rhabdomyosarkoma5. Pada pasien yang telah menjalani terapi, komplikasi pasca bedah juga dapat terjadi. Komplikasi pada perbaikan ekstrofi vesika urinaria antara lain kegagalan penutupan vesika urinaria, cidera pada alat genitalia, penurunan keadaan traktus urinarius bagian atas, fungsi vesika urinaria yang abnormal yang menyebabkan pengosongan vesika urinaria menjadi tidak adekuat, dan prolapsus vesika urinaria.14 Prognosis Prognosis pasien dengan ekstrofi vesika urinaria setelah pembedahan sangat baik. Fungsi vesika urinaria dan/atau kontinensia uri dilaporkan bervariasi bergantung dari tipe rekonstruksi. Bukti objektif maupun subjektif memperlihatkan bahwa vesika urinaria dengan ekstrofi pada kebanyakan pasien, tidak berfungsi normal setelah rekonstruksi dan dapat memburuk seiring waktu. Kembalinya fungsi kontinensia dapat kembali sampai 75-90% setelah melalui rekonstruksi bertahap, namun biasanya dibutuhkan lebih dari satu prosedur.14
Fungsi seksual pada pria secara umum poten, namun beberapa kasus dilaporkan tidak adekuat karena kelainan kurvatura. Pada pria dilaporkan memiliki kemampuan seksual yang normal. Ejakulasi rertograd atau obstruksi iatrogenik pada duktus ejakulatoris atau vas deferens setelah suatu tindakan pembedahan sering menunjukkan hasil yang abnormal pada analisis semen. Namun demikian, fertilisasi dengan menghasilkan kehamilan yang viabel dimungkinkan pada pria pasca ekstrofi. Wanita pasca ekstrofi juga dapat hamil. Disarankan untuk bersalin secara Cesarean Section, untuk menghindari cidera terhadap mekanisme kontinensia. Prolapsus uteri pasca salin sering terjadi karena kondisi obnormal pelvis yang sudah ada sebelumnya.14 DAFTAR PUSTAKA 1. Ashcraft KW, Holcomb GW, Murphy JP. Pediatric Surgery. Elsevier Saunders. Missouri, USA. 2005 2. Daltro P, Fricke BL, Klein-Fath BM. Prenatal MRI of Congenital Abdominal and Chest Wall Defects. Avaliable at http://www.ajronline.org/cgi/content/full/184/3/1010. Accessed on May 2007 3. Dunphy JE, Way LW. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Lange Medical Publications. California, USA. 1981 4. Gearhart JP, Frimberger D. Principles and Practice of Pediatric Surgery. 5. Husmann DA. Surgery Insight: Advantages and Pitfalls of Surgical Techniques for the Correction of Bladder Exstrophy. Avaliable at http://www.medscape.com/viewarticle/523390. Accessed on May 2007 6. Hatch DA. Normal and Abnormal Development of the Bladder. Avaliable at http://www.meddean.luc.edu/lumen/MEdEd/urology /nlbladdv.htm. Accessed on May 2007 7. Luhulima JW. Urogenitalia. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar. Indonesia. 2002 8. O’Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkaisrud EW, Coran AG. Pediatric Surgery. Mosby. USA. 1998 9. Raffensperger JG. Swenson’s Pediatric Surgery. 5th edition. Appleton and Lange. Connecticut, USA. 1990 10. Rickham PP, Soper RT, Stauffer UG. Synopsis of Pediatric Surgery. Georg Thieme Publishers Stuttgart. Stuttgart, Germany. 1975 11. Shah AK, Joshi MA, Kumar S. Bladder exstrophy – A case report. Avaliable at http://www.ijri.org/article.asp?issn=0971-3026;year=2006; volume=16;issue=1;spage=103;epage=106;aulast=Shah. Accessed on May 2007 12. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Indonesia. 2005 13. Susatya DH, Rochadi. Bladder Extrophy. Department of Surgery Sardjito General Hospital, Gadjah Mada University. Jogjakarta, Indonesia. 2002 14. Yerkes EB, Rink RC. Extrophy and Epispadias. Avaliable at http://www.emedicine.com/ped/topic704.htm. Accessed on may 2007 15. Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR. Operative Pediatric Surgery. McGraw Hill Professional. USA. 2003
