DRENAJUL LIMFATIC 1. Anatomia şi fiziologia sistemului limfatic 1.1. Noţiuni de anatomie
Structura sistemului limfatic se aseamănă într-o oarecare măsură cu cea a sistem sistemulu uluii sanguin sanguin:: ea cuprin cuprinde de vase vase (vase (vasele le limfat limfatice ice)) şi organe organe (organe (organele le limfatice). a) Vasele limfatice
Vasele limfatice transportă limfa de la nivelul ţesuturilor spre circulaţia sanguină, fiind analoge venelor şi venulelor. Cel mai mic diametru îl au capilarele; acestea converg spre vase de calibru mai mare, numite canale sau trunchiuri limfatice. În zona de joncţiune a canalelor limfatice se găsesc ganglionii limfatici. Sistemul limfatic nu este reprezentat la nivelul creierului, dinţilor, oaselor şi măduvei osoase.La nivelul intestinului subţire, vasele limfatice poartă numele de chilifere; aceste vase colectează cea mai mare parte a lipidelor absorbite la nivelul mucoasei intestinale, din acest proces rezultând un lichid lăptos, numit chil. Vasele limfatice superficiale urmează acelaşi itinerar ca venele superficiale, iar vasele profunde iau calea arterelor profunde . Pe traseul vaselor limfatice se află un sistem de valvule care se deschid şi se închid în funcţie de presiunea exist existent entăă în compar compartim timent entul ul inters interstiţ tiţial ial.. Aceste Aceste valvul valvulee împied împiedică ică refluar refluarea ea limfei.Cele mai mari colectoare limfatice sunt canalul toracic şi marea venă limfatică. Canalul toracic ia naştere în dreptul vertebrei L 2, unde se află cisterna cisterna Pequet ; are un traseu ascendent de-a lungul coloanei vertebrale şi traversează diafragma prin acelaşi orificiu cu aorta. La nivelul gâtului se varsă în vena subcla subclavie vie stângă. stângă. Canalu Canalull toraci toracicc colect colecteaz eazăă limfa limfa de la nivelu nivelull membre membrelor lor inferi inferioar oare, e, abdomen abdomenulu ului,i, hemitor hemitorace acelui lui stâng, stâng, membru membrului lui superi superior or stâng stâng şi jumătăţii stângi a extremităţii cefalice.Restul corpului (membrul superior drept, hemitoracele drept, jumătatea dreaptă a extremităţii cefalice) drenează limfa în marea venă limfatică dreaptă(denumită de unii autori canalul limfatic drept), care se varsă în vena subclavie dreaptă. b) Organele limfatice
Se descriu două tipuri de organe limfatice : centrale (primare) şi periferice (secundare). a) Organele limfatice centrale sunt timusul, măduva osoasă şi ficatul.
Timusul reprezintă locul de maturizare a limfocitelor T. El
este un organ care atinge maximul de dezvoltare în perioada pubertăţii, după care involuează prin transformarea ţesutului limfatic în ţesut adipos. Este situat în mediastinul antero-superior iar în alcătuirea lui intră 2 lobi, formaţi la rândul lor din lobuli. lobuli. Din punct punct de vedere vedere histol histologi ogic, c, la perife perifeririee se descrie descrie cortic corticala ala,, alcăt alcătui uită tă în prin princi cipa pall din din limf limfoc ocititee (tim (timoc ocitite) e);; în zona zona cent centra rală lă (m (med edul ular ara) a) predomină celule epiteliale. Se proiectează între cartilajul costal IV şi marginea inferioară a tiroidei.
Măduva osoasă se găseşte în interiorul oaselor, în special a
celor late (stern, oasele bazinului etc). La nivelul măduvei osoase se produce maturizarea limfocitelor B. Toate celulele sanguine aflate în circulaţie (hematii, leucocite, trombocite) provin din diferenţierea celulelor stem, conţinute în măduva osoasă.
Ficatul reprezintă locul unde se realizează diferenţierea şi
maturarea limfocitelor B, dar numai în timpul vieţii intrauterine.
b) Organele limfatice periferice sunt: ganglionii limfatici -sunt mici aglomerări celulare de formă rotunjită, cu diametrul de 10-15mm, localizaţi de-a lungul vaselor limfatice. Fiecare ganglion este compartiment în mai mulţi foliculi limfatici bogaţi în limfocite. În organismul uman există între 400 - 700 de ganglioni care filtrează şi purifică limfa; ei sunt repartizaţi într-o reţea profundă (ganglionii din regiunea abdomenului, toracelui, gâtului) şi o reţea superficială (ganglionii inghinali, occipitali, axilari şi cervicali). În periferia ganglionului se află zona corticală (locul de proliferare şi diferenţiere a limfocitelor B). Limfocitele T predomină în zona paracorticală, numită şi zona timodepen dentă. În jurul hilului, pe unde iese eferentul limfatic, se află zona medulară, alcătuită din limfocite B şi T, vase de sînge, limfatice etc. etajul abdominal superior, mai exact în hipocondrul stâng. În mod normal, nu este palpabilă, decât atunci când îşi măreşte dimensiunile (splenomegalie) La exterior, prezintă o capsulă subţire care trimite septuri conjunctive în interiorul organului. Din punct de vedere structural şi funcţional, se descriu două regiuni ale parenchimului splenic: - pulpa roşie –conţine macrofage care au rolul de distrugere a hematiilor; -pulpa albă – corespunde foliculilor limfatici, alcătuiţi din limfocite B şi T. ţesuturi limfatice existente la nivelul mucoasei tubului digestiv (GALT), respirator (BALT) şi la nivelul tegumentului (SALT). La nivelul tubului digestiv se găsesc celule imunitare fie diseminate, fie grupate în foliculi limfatici, a căror structură se aseamănă cu cea a ganglionilor şi a splinei. Foliculi limfatici izolaţi se găsesc la nivelul esofagului, colonului, rectului. La nivelul faringelui, foliculii sunt organizaţi în amigdalele faringiene. Acestea, împreună cu amigdalele palatine, linguale, tubare formează inelul limfatic Waldayer.
splina este un organ situat în
Limfa transportă substanţele nutritive şi preia deşeurile celulare.
Compoziţia sa se apropie de cea a plasmei, din care a rezultat. Aspectul său diferă totuşi după regiunea în care se găseşte. Astfel, în intestine, limfa conţine multe grăsimi şi are un aspect lăptos. În ficat, ea este bogată în proteine. Limfa are rol important în sistemul imun al organismului; ea transportă pe lângă deşeuri şi toxine şi agenţi infecţioşi bacterieni sau virali care sunt reţinuţi la
nivelul ganglionilor limfatici, adevărate staţii de epurare ale organismului. Limfa intervine şi în transportul lipidelor absorbite la nivelul chiliferelor intestinului subţire. 1.2. Circulaţia limfatică
Circulaţia limfei se face dinspre ţesuturi spre sânge, prin intermediul valvelor şi datorită contracţiei muşchilor netezi ai peretelui vaselor. Limfa este captată în ţesuturi de capilarele limfatice, al căror perete îl străbate, şi condusă la ganglioni. După ce a fost filtrată, ea este evacuată spre spaţiile interstiţiale. Capilarele limfatice o colectează din nou pentru a o direcţiona spre inimă. Limfa străbate vasele limfatice şi ajunge apoi în canalul toracic şi marea venă limfatică , ce deversează limfa în sânge la nivelul venelor situate la baza gâtului. Limfa drenează astfel mediul intern, jucând rolul de supapă de „preaplin”. Spre deosebire de circulaţia venoasă, circulaţia limfatică funcţionează fără a fi pompată. Aceasta e pusă în mişcare de contracţiile muşchilor scheletici. Ea se scurge variindu-şi debitul în funcţie de presiunile provocate de cavitatea toracică la fiecare inspir. Totuşi, sistemul cardio-vascular participă în mare parte la această circulaţie, prin extremitatea tecilor conjunctive care învelesc toate vasele, fie că sunt sanguine, fie limfatice, comunicând acestora din urmă vibraţiile primelor. Pulsaţiile arterelor contribuie astfel direct la progresia limfei. Contracţiile muşchilor netezi, situaţi în pereţii canalelor limfatice, favorizează revărsarea finală a limfei în circulaţia venoasă. Din această cauză ea nu se scurge la fel de uşor şi rapid ca sângele. O activitate fizică nu poate decât să amelioreze circulaţia sa şi, deci, drenajul substanţelor nocive. Stresul prelungit, sedentarismul, poziţia incorectă sau menţinerea pentru perioade lungi de timp a poziţiei aşezat, depunerile celulitice, anumite intervenţii chirurgicale ( de exemplu cele de extirpare a sânului în neoplasme la acest nivel), tulburările de circulaţie periferică, afecţiunile cardiace, pulmonare, renale şi endocrine sunt numai câţiva dintre factorii care pot afecta circulaţia limfei în organism. 2. Drenajul limfatic manual 2.1. Efecte şi indicaţii
Bazele drenajului limfatic au fost puse în 1892, în Austria, de către chirurgul Winiwater, care a şi publicat o lucrare despre inflamaţiile cronice ale pielii şi ţesutului conjunctiv.In aceeaşi perioadă, în Franţa, doctorul Fège, în lucrarea despre o nouă metodă de masaj medical numit « masajul precoce posttraumatic », a luat în calcul ansamblul sistemelor circulatorii în interdependenţa lor. El a preconizat acest masaj pentru reducerea edemelor posttraumatice şi evacuarea hematoamelor. In 1936, medicul şi biologul Emile Vodder a prezentat în Franţa metoda sa de drenaj limfatic manual, bazată pe anatomia şi fiziologia sistemului limfatic. Iniţial, el a pus la punct un tratament al sinuzitelor cronice, apoi a extins metoda în aplicaţii estetice, igienice si terapeutice.
Inspirat de tehnica Vodder, A. Leduc a descris drenajul limfatic manual, cu manevre mai uşoare şi mai puţin numeroase. Efectele drenajului limfatic sunt următoarele : resorbţia edemelor, prin accelerarea resorbţiei lichidelor şi macromoleculelor în exces din interstiţiu prin capilarele limfatice şi stimularea peristaltismului vaselor limfatice; stimularea proceselor imunitare prin creşterea la nivelul zonei corticale a ganglionilor limfatici a producţiei de limfocite care au atât rol în sinteza anticorpilor, dar şi proprietăţi fagocitare; favorizarea regenerării tisulare, pe de-o parte prin eliminarea edemului interstiţial, care încetineşte microcirculaţia, şi pe de altă parte prin creşterea producţiei de limfocite. Indicaţiile drenajului limfatic manual sunt : edeme posttraumatice şi postoperatorii din: fracturi entorse hematoame algodistrofie limfedemul braţului postmastectomie •
•
•
-
afecţiuni de origine circulatorie
insuficienţă venoasă insuficienţă limfatică varice ulcer varicos celulită edem ciclic idiopatic sindrom Meniere
afecţiuni respiratorii
astm bronşită mucoviscidoza
afecţiuni reumatismale
cervicalgii sindrom dureros lombar periartrită scapulohumerală coxartroză gonartroză
infecţii
gripă sinuzită mononucleoză
afecţiuni ale sistemului nervos
nevralgii (trigemen, facial, intercostală) sechele după accident vascular cerebral infirmitate motorie cerebrală
-
stres, insomnie migrene 2.2. Metodologia drenajului limfatic manual
Toate deşeurile ce provin din metabolismul celular sunt evacuate prin drenaj limfatic. În plus, acesta ajută la menţinerea echilibrului hidric al spaţiilor interstiţiale.Substanţele preluate de capilarele limfatice sunt transportate prin vasele precolectoare şi apoi prin cele colectoare spre circulaţia sanguină, fiind astfel evacuate la distanţă de zona în care au fost captate.Prin creşterea presiunii locale intratisulare, reţeaua de capilare captează substanţele în capilarele limfatice. Manevra de captare sau de resorbţie
Această manevră are ca scop creşterea presiunii tisulare şi constă în imprimarea unei presiuni cu ajutorul degetelor, începând cu marginea cubitală a degetului V. La această mişcare participă şi pumnul. Este foarte important ca tehnicianul ce execută drenajul limfatic să cunoască sensul drenajului fiziologic pentru a efectua manevrele corect. Manevra de evacuare sau de apel
Manevra urmăreşte aspiraţia şi împingerea limfei din vasele colectoare şi se realizează prin derularea degetelor începând cu marginea radială a indexului până la inelar. Manevre specifice de drenaj Cercurile cu degetele (fără police)
Sunt manevre ce se execută tot în sensul drenajului limfatic fiziologic şi constau, prin succesiunea de presiuni şi depresiuni ale pielii, executate, aşa cum sunt şi denumite, prin mişcări circulare concentrice efectuate consecutiv de mai multe ori în acelaşi loc. Aceste mişcări circulare se pot executa şi cu ajutorul policelui. Dacă se asociază cercurile cu degetele cu cele efectuate cu policele va rezulta o mişcare combinată, finalizată de mişcările policelui, efectuată în sens opus primelor mişcări. Pentru ca lichidul interstiţial să fie preluat de capilare este bine să se realizeze o presiune constantă pe zona supusă drenajului limfatic. Presiunile în brăţară
Se realizează înconjurând segmentul de drenat cu ambele mâini, care vor aplica la acest nivel presiuni intermitente, din aproape în aproape. În regiunea sănătoasă se poate aplica un drenaj de apel care începe la nivelul releului ganglionar, aflat în aval de regiunea infiltrată. El se realizează cu degetele şi cu marginea cubitală a mâinii. Prin drenajul de apel se realizează golirea zonei infiltrate iar debitul limfatic devine mai rapid. Într-o regiune infiltrată se urmăreşte resorbţia sau captarea lichidului interstiţial.
2.3. Limfedemul 2.3.1. Etiologie, stadializare, tablou clinic
Limfedemul reprezintă acumularea de lichid limfatic în spaţiile interstiţiale, mai ales în ţesutul adipos subcutanat, ceea ce duce la creşterea dimensiunilor segmentului afectat, cel mai frecvent braţ sau gambă. El reprezintă deci o disfuncţie a sistemului limfatic. Este o colecţie anormală de proteine tisulare în exces, cu edem, inflamaţie cronică şi fibroză. Circulaţia limfatică este influenţată de 3 factori principali : - propriul mecanism de contracţie al vaselor mari limfatice. Acţiunea reflexă a acestei contracţii este facilitată de o stimulare de întindere; - presiunea pe vasele limfatice exercitată de forţele externe- contracţii musculare şi pulsaţii arteriale ; - modificările în presiunea intratoracică ce apar în timpul respiraţiei, cresc fluxul limfatic. Există două tipuri principale de limfedem: - limfedemul acut – este tranzitoriu şi durează mai puţin de 6 luni. Poate fi leger şi tranzitoriu, când apare de obicei după intervenţii chirurgicale, prin secţionarea vaselor limfatice. Dispare de obicei în aproximativ 7 zile prin poziţionarea corectă a segmentului afectat (procliv) şi exerciţii fizice. El poate fi acut şi dureros şi să apară la aproximativ 6 săptămâni după tratamentul chirurgical , ca urmare a unei flebite sau limfangite acute. Acest tip de limfedem poate să apară ca urmare a drenajului chirurgical sau după imobilizarea membrului. - limfedemul cronic – este cel mai frecvent şi mai dificil de tratat, datorită fiziopatologiei sale. Este de obicei insidios, indolor şi neasociat cu eritem. Această formă apare frecvent la 18-24 de luni după intervenţia chirurgicală ; dacă intervalul de timp este mai mare se pune problema unei recidive tumorale. Poate apărea în următoarele circumstanţe : postchirurgical; imobilizare segmentară; infecţii sau leziuni ale vaselor limfatice; recidiva unei tumori sau extensia acesteia către ganglionii limfatici. El poate să apară şi ca urmare a unei hipoalbuminemii determinată de o afecţiune ca diabetul zaharat, hipertensiunea arterială insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală, sau ca urmare a unui aport ori absorbţii scăzute a proteinelor în organism – anorexie, vărsături, depresie, anxietate, diaree, chimioterapie, afecţiuni intestinale, sau prin pierderi de proteine (hemoragii, ascită, drenaj chirurgical). • • • •
Tabloul clinic
Diagnosticul de limfedem se pune pe existenţa următoarelor semne şi simptome: - eritem şi creşterea temperaturii locale;
- senzaţia de „piele strânsă” ; - senzaţia de greutate la nivelul segmentului afectat; - înţepături şi furnicături ; - durere mai mult sau mai puţin importantă , atât local dar şi cu iradiere; - edemaţierea regiunii afectate; - durere în umăr, omoplat ; - scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului.
Stadializare
Sunt descrise trei grade ale limfedemului : gradul I (spontan reversibil) – edemul apare la presiunea tegumentului (lasă godeu) şi scade la elevaţia membrului ; gradul II -presiunea degetelor nu lasă godeu. Se instalează fibroza care marchează debutul edemaţierii membrului. Elevaţia segmentului afectat nu duce la dispariţia edemului; gradul III (elefantiazis) – este ireversibil, iar dimen siunile membrului afectat sunt foarte mari. Ţesutul este dur, fibrotic ;se indică chirurgia de debridare. Clasificarea stadiilor clinice ale limfedemului după Brunner, este următoarea : - stadiul I – limfedem infraclinic (diagnosticat prin limfoscintigrafie); - stadiul II – limfedem clinic regresiv la elevaţia membrului - stadiul IIIA – limfedem non regresiv dar ameliorat de repausul la pat; - stadiul IIIB - limfedem non regresiv spontan; - stadiul IV – limfedem elefantiazic. Dacă limfedemul nu este tratat, lichidul bogat în proteine continuă să se acumuleze, ducând la fibrozarea membrului. Acesta devine un mediu de cultură propice pentru dezvoltarea bacteriilor şi apariţia secundară a limfangitei. Limfedemul secundar apărut la membrul superior sau inferior are în general o evoluţie proximo-distală. 2.3.2. Limfedemul membrului superior postmastectomie
În ciuda evoluţiei tehnicilor operatorii, limfedemul membrului superior după mastectomie are o incidenţă între 10-20%, după statisticile raportate de diferite ţări.Este necesar ca această sechelă postoperatorie să fie mereu în atenţia chirurgilor, datorită problemelor pe care le ridică.În unele cazuri, limfedemul membrului superior poate constitui un handicap serios ; cea mai mică activitate fizică determină edemaţierea braţului, edemul este dureros, garderoba trebuie modificată. La acestea se adaugă şi riscul de apariţie a complicaţiilor infecţioase (limfangită, erizipel). Din păcate, majoritatea pacientelor supuse unei mastectomii nu sunt avertizate despre riscurile apariţiei limfedemului şi nici de măsurile de prevenire ce pot fi aplicate. Factorii de risc se împart în trei categorii : a) factori care ţin de tratament – chirurgical, radioterapie, chimioterapie; b)
factori legaţi de boală :
la diagnosticare – cu cât stadiul este mai puţin avansat, cu atât riscul de limfedem este mai mic (aproximativ 7% pentru carcinomul in situ, 17% la cei cu tumoră în stadiul T1 şi 35% la cei cu T4 ; starea ganglionilor limfatici ; numărul ganglionilor afectaţi; localizarea tumorii la nivelul sânilor. •
stadiul acesteia
• • •
c)
factori legaţi de pacient vârsta pacientei la diagnosticare
(cu cât vârsta este mai mare cu atât riscul de a dezvolta un limfedem este mai mare); •
• •
obezitatea; hipertensiune arterială.
Un limfedem odată instalat, tinde inevitabil să se agraveze. Netratat, evoluează lent spre necroză tisulară, trecând întâi printr-o fază acută, urmată de o fază de latenţă în care simptomatologia poate diminua, apoi o fază de fibroză tisulară cu evoluţie spre elefantiazis.Faza de latenţă poate da iluzia că edemul se resoarbe, iar când edemul se fibrozează tratamentul devine mult mai lung şi mai dificil.Astfel, este foarte important tratamentul instituit precoce şi chiar preventiv; studiile clinice au demonstrat că limfedemul membrului superior a avut o incidenţă mai scăzută la pacientele mastectomizate la care s-a aplicat drenajul limfatic manual după tehnica Vodder sau Leduc. Trebuie remarcat faptul că o terapie inadecvată a limfedemului membrului superior este chiar mai inoportună decât absenţa terapiei.Orice tehnică dureroasă, iritantă este contraindicată ; ea provoacă o creştere a filtrării capilare arteriale în membrul superior, favorizând agravarea edemului. 2.3.3. Terapia decongestivă complexă în tratamentul limfedemului braţului postmastectomie
La ora actuală, sancţiunea terapeutică cea mai eficientă a limfedemului membrului superior la pacientele cu mastectomie este terapia decongestivă complexă . Aceasta constă în: Drenaj limfatic manual; Aplicarea de bandaje compresive; Exerciţii fizice; Respectarea unui anumit mod de viaţă. 2.3.3.1. Drenajul limfatic manual – eficacitatea sa în tratamentul
limfedemului a fost demonstrată prin numeroase cercetări ştiinţifice, efectuate mai ales în Europa (Hutzschenreuter, Mislin, Földi, etc). El este considerat esenţial şi vizează rezultate pe termen lung. Prin drenaj limfatic manual creşte capacitatea de transport şi numărul vaselor limfatice colaterale adiacente zonei congestionate, ceea ce facilitează drenajul zonelor afectate. Ca urmare, drenajul limfatic manual repetat poate duce la modificări anatomice care îmbunătăţesc fluxul limfatic şi reduc edemul.
Este foarte important ca cel care efectuează drenajul limfatic să cunoască anatomia vaselor limfatice şi a grupurilor ganglionare pentru ca drenajul limfatic manual să fie eficient. Ganglionii membrului superior – se împart în : Ganglioni superficiali – sunt în număr mic iar dimensiunile sunt reduse. Medial de epicondilul medial humeral se află ganglionii supratrohleari. Aceştia colectează limfa de la nivelul degetelor III-IV-V, regiunea medială a mâinii şi marginea cubitală a antebraţului. Ganglionii deltopectorali sunt situaţi inferior de claviculă . Ganglionii profunzi – sunt reprezentaţi de ganglionii axilari(fig.7). Aceşti sunt în număr de 20-30 şi sunt grupaţi astfel: - grupul lateral (4-6) – aferentele lor drenează întregul braţ, iar eferentele se deschid în grupul central sau în cel subclavicular; - grupul anterior (pectoral) (4-5) – aferentele drenează limfa din peretele anterior şi lateral al toracelui şi o mare parte din glanda mamară. - grupul central (3-4) – se află în ţesutul adipos de la baza axilei. Aferentele sunt vasele eferente de la grupurile lateral şi pectoral. - grupul subclavicular (4-5) •
•
Drenajul limfatic al membrului superior Este recomandat ca înainte de a executa drenajul limfatic al membrului superior cu limfedem să se înceapă cu drenajul limfatic al membrului superior indemn.Drenajul manual al membrului superior cuprinde drenajul de apel şi
drenajul de întoarcere. Drenajul de apel începe la nivelul ganglionilor axilari, mai precis cu grupul central; pacienta este poziţionată în decubit dorsal cu membrul superior în abducţie şi poziţie declivă.Sensul presiunilor exercitate este spre ganglionii subclaviculari. Drenajul limfatic manual al membrului superior
Practicianul aplică ambele mâini pe braţ şi efectuează cercuri cu degetele, iar cu policele se fac presiuni profunde în axilă. Cercurile cu degetele, cu cele două mâini, se deplasează spre cot.La nivelul cotului, se va executa drenajul ganglionilor supratrohleari, cu vârful degetelor. Pompajul acestora se execută spre ganglionii axilari.Manevrele de retur se fac de la cot spre regiunea axilară La nivelul antebraţului se vor repeta manevrele de la braţ, atât pe faţa internă cât şi pe cea externă.La nivelul mâinii, se efectuează cercuri cu policele, începând cu eminenţa tenară şi hipotenară. Returul se face din zona metacarpofalangiană la pliul de flexie al pumnului. La nivelul degetelor se efectuează cercuri cu vârful degetelor şi policele de-a lungul maselor laterale. 2.3.3.2. Aplicarea bandajelor compresive constituie un mijloc eficient pentru reducerea edemului. Compresia exercitată asupra membrului superior determină progresia lichidului limfatic din spaţiul interstiţial spre vasele limfatice şi facilitează progresia fluxului limfatic spre proximal Purtarea acestor bandaje trebuie să se facă atâta timp cât persistă limfedemul şi mai ales în timpul unor activităţi fizice intense.
2.3.3.3. Exerciţii fizice MASAJUL ŢESUTULUI CONJUNCTIV METODA DICKE
Ţesutul conjunctiv este cel mai răspândit ţesut din organism; el reprezintă matricea care uneşte organele şi sistemele corpului şi realizează delimitarea între ele.Ţesutul conjunctiv este format din substanţă fundamentală, elemente celulare şi fibre.Substanţa fundamentală este o materie amorfă care umple spaţiile dintre celule şi are rol de susţinere. Elementele celulare sunt reprezentate de: - fibroblaşti -secretă substanţa fundamentală ; - macrofage; - limfocite; - adipocite; - mastocite Fibrele sunt reprezentate de : - fibrele de colagen, numite şi fibre albe, alcătuite dintr-o proteină extrem de robustă care conferă ţesutului conjunctiv rezistenţă la tracţiuni; - fibre elastice, numite şi fibre galbene, alcătuite din elastină; - fibre reticulare, mai frecvente în jurul vaselor sanguine şi care contribuie la susţinerea ţesuturilor moi ale organelor. În funcţie de predominenţa uneia dintre componente, se disting : ţesut conjunctiv lax – în care există proporţii echivalente între fibre, celule şi substanţa fundamentală (ex hipodermul) ; ţesut conjunctiv dens – predomină fibrele (ex dermul, periostul etc) ; ţesut conjunctiv adipos – cu rol de protecţie termică, mecanică şi rol energetic ; - la nivelul ligamentelor galbene, ligamentul ţesut conjunctiv elastic comun vertebral posterior ; ţesut conjunctiv reticular – la nivelul ficatului. Metoda poartă numele fizioterapeutei germane E. Dicke, care bolnavă de trombangeită a membrelor inferioare şi ameninţată cu amputarea unui membru inferior, a reuşit să se vindece prin întinderi ale anumitor zone cutanate. Ea a realizat legătura existentă între patologia internă şi răsunetul cutanat al acesteia. Metoda Dicke reprezintă „o terapie reflexă manuală, care constă în întinderea, progresivă ca durată şi ca profunzime, a ţesutului conjunctiv subcutanat”.Masajul se poate realiza cu pacientul aşezat pe un taburet şi mâinile pe coapse fie cu pacientul în decubit lateral sau dorsal (în funcţie de afecţiune şi de starea pacientului). La începutul tratamentului, Dicke recomandă să se aplice întinderi în regiunea sacrală şi lombară, bilateral, procedeu numit „construcţia bazei.” ( abordarea zonei lombo-sacrato-fesiere). Ea începe de la coccis până la T12 şi permite destinderea generală pacientului şi relaxarea tisulară locală. Se realizează o dată sau de două ori pe şedinţă .
În funcţie de profunzimea la care se doreşte să se acţioneze, modalitatea de execuţie va fi diferită. Astfel: - când întinderea ţesutului conjunctiv trebuie să fie superficială, se va acţiona cu ajutorul feţei palmare a mediusului şi inelarului care sunt în contact cu pielea. Se va lucra pe suprafaţă mare, numai cu pulpa degetelor, intensitate slabă. O întindere mai profundă a ţesutului subcutanat se realizează cu marginea radială a mediusului şi inelarului. Degetele acţionează perpendicular pe suprafaţa corpului. Se prelucrează o suprafaţă mai mică, cu intensitate mai mare. - Întinderea ţesutului conjunctiv organizat (profund) se realizează cu marginea cubitală a aceloraşi degete. Se va acţiona foarte intens, foarte scurt, pe suprafaţă mică (fig. 18). După construcţia bazei se va acţiona în etape, după cum urmează: - etapa I – de la T 12 la T7 - etapa II - de la T7 la C7 - etapa III – de la C 7 la baza craniului. -
Indicaţiile metodei: - obţinerii stării de relaxare în tulburări psihosomatice, tensiuni nervoase, distonii neuro-vegetative; - lumbago; - discartroze; - contracturi musculare; - algii vertebrale; - tulburări ale circulaţiei arteriale; - tulburări circulatorii venoase; - aderenţe postoperatorii. Durata şedinţei este de 15-20 minute; nu se vor depăşi 20 şedinţe. 2.3. MASAJUL ŢESUTULUI CONJUNCTIV METODA TEIRICH-LEUBE
19)
Se aplică pe anumite zone reflexe, cartografiate de Teirich şi Leube (fig.
Zona z. hepato-biliară
Afecţ ale organelor
Intoleranţă la grăsimi, Faţa post-inf hemi-torace meteorism abdominal dr, cu contrac turi la nivelul trape zului sup (1) z. intestinală Diaree, constipaţie rahis lombar (2)
Afecţiuni asociate
Senzaţia de presiune intraabdominală
Tranzit accelerat în caz de emoţii, oboseală
z. inimii
Antecedente cardiace Palpitaţii la efort
Insomnii în decubit lat stg, palpitaţii, presiune în hemitoracele stâng
z. vezicii
cistite
Picioare reci
între omoplatul stg şi partea inf a cutiei toracice (3) deasupra interfesier (4)
şanţului
Oboseală, cefalee, dureri lombo-sacrate
z. constipaţiei
bandă de 5-8 cm lăţime care pleacă din 1/3 medie a sacrului oblic în jos şi în afară (5) z. stomacului
de la ½ inf a omopla tului stg până la partea inf a hemitoracelui stg (6)
Ulcer gastric, gastrite
Dureri în hipocon-drul stg, tulb de apetit
Dismenoree, z sacroiliacă (7) hipermenoree, amenoree z. sist.venos şi limfatic- varice bandă de 5 cm lăţime, inf de fese (8) z. sist. arterial al Arterită obliterantă z. menstruaţiei
membrelor inf
bandă oblică pe faţa postero-ext a fesei, numai pe partea afectată (9) z. capului
între omoplaţi, în dreptul ultimelor coaste, sacru (10)
Cefalee, migrene
Insomnii, atenţie
tulburări
de
Tehnica de efectuare diferă şi în acest caz în funcţie de efectul urmărit: - tehnica superficială – se efectuează cu ajutorul marginii cubitale a mediusului şi inelarului, cărora li se imprimă mişcări în sens anteroposterior; - tehnica palpare-rulare – se adresează maselor musculare contracturate; - tehnica profundă – este manevra de bază a metodei Teirich-Leube Se aplică fie pe un traiect lung la nivelul aponevrozei ţesutului fie printr-o presiune aplicată într-un punct situat la nivelul marginii aponevrozei unui muşchi. Dacă se aplică corect, pacientul are senzaţia unei ciupituri. După aplicarea metodei Teirich-Leube, pe piele apare un dermografism de intensitate şi durată variabilă.
2.4. MASAJUL ŢESUTULUI CONJUNCTIV ŞI AL MUSCULATURII – METODA KOHLRAUSCH
Conform teoriei lui Kohlaursch, există posibilitatea iritării unui organ ca urmare a perturbărilor miotomului corespondent, în principal datorită hipertoniei musculare. Această hipertonie va fi tratată prin vibraţii aplicate timp de 10 sau chiar 20 min. Vibraţiile se aplică localizat, perpendicular pe zonă şi în ritm regulat, ceea ce necesită o foarte bună manualitate din partea maseurului. Kohlaursch a descris apariţia la nivelul muşchilor a unor induraţii, numite miogeloze, cauzate de modificări ale metabolismului muscular. Acestea sunt tratate prin fricţiuni foarte puternice. 2.5. MASAJ PERIOSTAL (VOGLER)
Periostul este membrana care acoperă oasele, asigurându-le creşterea în grosime şi nutriţia.Este o membrană vascularizată, rezistentă, care acoperă oasele pe toată suprafaţa, exceptând cartilajele articulare.Are în alcătuire două straturi: cel intern, care conţine fibre elastice, osteoblaşti şi osteocite şi stratul extern format din ţesut conjunctiv dens, cu vase sanguine, limfatice şi filete nervoase. La nivelul diafizei oaselor lungi, grosimea periostului este de 2-3 mm, şi ea descreşte progresiv la nivelul metafizelor osoase.Datorită bogatei vascularizaţii, periostul intervine în metabolismul oaselor, dar are şi un rol cheie în vindecarea fracturilor.În 1926, medicul francez J.Dejerine a descris pentru prima dată inervaţia segmentală a oaselor de la nivelul bazinului şi membrelor inferioare. Mai târziu, alţi 2 cercetători au elaborat concepţia de sclerotom. Masajul periostal (tehnica Vogler) constă în aplicarea de presiuni efectuate cu extremitatea policelui, indexului sau mediusului, sau chiar cu extremitatea distală a celei de-a doua falange a indexului sau mediusului. Presiunile sunt slabe la început, apoi cresc în intensitate, fără a deveni foarte dureroase.Presiunile se însoţesc de mişcări circulare lente.Cea mai importantă parte a execuţiei o constituie mobilizarea corectă a ţesutului moale, pentru a avea acces maxim la suprafaţa periostului. Pentru aceasta, cu o mână plasată în apropierea zonei interesate, se trage de ţesutul moale în direcţia maximei mobilităţi. Practicianul caută să descopere orice reacţie degenerativă locală dar şi punctele trigger de la nivelul periostului. Punctele trigger se împart în : - puncte trigger principale – unde durerea este maximă şi unde se află principalele modificări de structură; - puncte trigger auxiliare sunt reprezentate de zonele unde simptomatologia este mai puţin pronunţată. Acestea sunt şi ele de două feluri: - cele care se află în apropierea procesului patologic dar sunt conectate cu acest proces; - cele localizate (dacă procesul este unilateral) în partea
sănătoasă. Prin acţionarea asupra acestora, practicianul poate trata indirect punctele trigger principale. Durata şedinţei de masaj periostal este de 15-3 minute Efectele masajului periostal: - efect direct în afecţiunile musculo-scheletale. Se produc: regenerarea periostului, îmbunătăţirea microcirculaţiei, ameliorarea metabolismului local. Toate acestea determină înlăturarea durerii şi întârzierea apariţiei proceselor degenerative la nivelul articulaţiilor. Dr Vogler a arătat că reflexele vasomotorii locale sunt responsabile de efectele terapeutice. - Efect indirect asupra viscerelor- masajul periostal întrerupe cercul vicios care ia naştere între organele afectate şi zonele reflexe din periost. Efectele principale se manifestă în cazul afecţiunilor cardiace, pulmonare, gastrice. Indicaţii - afecţiuni musculo-scheletice - afecţiuni cardiace (aritmii, angor pectoral,stări post infarct) - afecţiuni pulmonare (pneumonii, bronşite, astmă bronşic) - afecţiuni digestive (gastrite, hepatite, ciroze, colecistite) TEHNICI SPECIALE DE MASAj 3. 1. MASAJUL TRANSVERSAL PROFUND (CYRIAX)
Masajul transversal profund (Cyriax) este o tehnică specifică de masaj utilizată în tratamentul afecţiunilor musculo-tendinoase şi capsulo-ligamentare. În multe situaţii, masajul transversal profund reprezintă o alternativă la infiltraţiile cu steroizi; efectul se instalează mai lent, dar vindecarea este mai bună şi recurenţele apar mai rar.Este indicat ca această tehnică să fie urmată de mobilizări active.Masajul trebuie aplicat numai la locul leziunii ; dacă apare durerea în momentul efectuării masajului înseamnă că indicaţia a fost greşită sau tehnica defectuoasă. Efecte a) reducerea durerii – s-a observat că după o aplicare corectă a masajului transversal profund, efectul analgetic apare după câteva minute şi poate dura până la 24 ore. Scăderea durerii după şedinţa de masaj pregăteşte subiectul pentru aplicarea mobilizărilor active, imposibile în alte condiţii. Pentru explicarea efectului analgetic au fost emise mai multe teorii: •
Teoria „controlului de poartă” (gate control)
Conform teoriei referitoare la durere a lui Melzack şi Wall, fibrele care conduc impulsurile dureroase trebuie să treacă printr-un segment al măduvei spinării (substanţa gelatinoasă), care conţine celule specializate în transmiterea informaţiilor (celule T). Fibrele C sunt lent conducătoare faţă de fibrele Aα. Astfel, semnalul transmis prin fibrele Aα ajunge mai repede la creier. Ambele fibre şi semnale trebuie să treacă prin celulele T. Dacă celulele T sunt considerate ca o “poartă” prin care aceste semnale trebuie să treacă, se înţelege că transmiterea prin fibrele A poate bloca transmiterea prin fibrele C. În acest fel un semnal dureros poate fi blocat prin efectul “controlului de poartă”
după Cyriax, fricţiunile cresc distrucţia metaboliţilor care provoacă durerea, de exemplu substanţa lui Lewis. Prezenţa acestui metabolit în concentraţie mare provoacă durere şi ischemie. eliberarea de substanţe analgetice endogene. •
•
b) efecte asupra ţesutului conjunctiv
Regenerarea ţesutului conjunctiv se produce ca o consecinţă a acţiunii celulelor inflamatorii, vasculare şi endoteliale limfatice, precum şi a fibroblaştilor. Fricţiunile intervin în toate cele 3 faze ale regenerării: inflamaţia, proliferarea şi remodelarea ţesutului. -fricţiunile stimulează fagocitoza, mai ales în stadiile iniţiale ale inflamaţiei - fricţiunile stimulează orientarea fibrelor în regenerarea ţesutului conjunctiv ; în timpul regenerării, ţesutul cicatricial este reorganizat prin înlocuirea celulelor şi matricei fundamentale. În timpul perioadei de vindecare, structurile afectate trebuie menţinute mobile, lucru imposibil datorită durerii. Această problemă este rezolvată de fricţiuni. Masajul transversal profund determină un stres mecanic care duce la orientarea corectă a fibrelor de colagen. Fricţiunile determină prevenirea formării aderenţelor în stadiile precoce ale proliferării celulare. În primele două zile după traumatism, fricţiunile sunt blânde şi se aplică pe durată scurtă (1 min), iar în zilele următoare ele vor fi mai intense. c ) efect hiperemiant – fricţiunile determină vasodilataţie şi creşterea
fluxului sanguin în regiunea afectată. Acest lucru facilitează îndepărtarea iritanţilor chimici şi creşte transportul opiaceelor endogene ducând la efect antialgic. Tehnica de execuţie
Masajul transversal profund constă în fricţiuni aplicate direct pe locul leziunii şi transversal pe direcţia fibrelor. Sunt recomandate 4 poziţii ale degetelor: A – indexul încrucişat peste medius; B – mediusul încrucişat peste index; C – medius şi index alăturate; D – police şi index
Detalii tehnice
cunoaşterea exactă a sediului leziunii pentru ca fricţiunile să fie aplicate exact în acel loc ; - să nu existe frecare între piele şi degetele practicianului, pentru a nu duce la afectarea tegumentului ; - direcţia fricţiunilor să fie perpendiculară pe direcţia fibrelor ; - profunzimea manevrei să fie suficientă pentru atingerea structurii lezate ; -
poziţia pacientului şi a practicianului trebuie să fie confortabile, asigurând maximul de tehnicitate. - tendoanele şi ligamentele sunt în general fricţionate după ce în prealabil au fost puse în tensiune Durata şedinţelor variază între 1 şi 5 minute, ritmul de aplicare fiind de 3ori/săptămână. -
Indicaţii şi contraindicaţii
leziuni musculare (status postrupturi musculare), tendinoase (tendinite, tenosinovite), ligamentare (entorse, luxaţii) ; - se contraindică în : calcificări periarticulare, afecţiuni cutanate, artrite, bursite. -
5.3. PRESOPUNCTURA
Presopunctura este o metodă de origine tibetană ce constă în stimularea anumitor puncte prin aplicarea de presiuni cu degetele. În medicina chineză, această presiune aplicată pe puncte este integrată în masaj sub numele de anma şi shiatsu.Departe de a fi panaceu universal, presopunctura este o metodă simplă care poate duce la reducerea sau îndepărtarea anumitor dureri şi prin aplicarea ei regulată poate fi îmbunătăţită starea generală a individului. Numită şi digitopunctură, presopunctura se bazează pe teoria meridianelor de acupunctură prin care circulă energia Qi. În funcţionarea meridianelor energetice se pot întâlni două disfuncţii: - un blocaj energetic manifestat prin apariţia durerilor ; - un deficit energetic care poate avea repercusiuni asupra organelor asociate cu acel meridian. Punctele de presopunctură se află de obicei într-o mică depresiune a pielii Masarea punctelor specifice se realizează prin 3 metode : tonifierea – se realizează cu vârful mediusului, cu care se fac presiuni rapide (2presiuni/sec) ; durata este de 1 minut. Pielea poate deveni roşie şi uşor edemaţiată, ceea ce indică că energia este stimulată.Metoda permite tonifierea organismului (creşterea secreţiilor tubului digestiv, înlăturarea oboselii, stimularea rinichilor) •
•
•
dispersia – se execută cu ajutorul policelui cu care se fac presiuni ce
durează 20 secunde ; se repetă de 3 ori. Metoda are efect analgetic şi de relaxare. armonizarea – se execută cu vârful indexului iar pe falanga III a acestuia se sprijină vârful policelui. Se fac presiuni în punctul respectiv apoi se execută o mişcare de pivotare, timp de 1 min. Metoda se poate aplica în toate cazurile, fiind numită armonizare deoarece reglează energia în funcţie de nevoile organismului. Şedinţele de tratament nu se fac imediat după mese. Unii terapeuţi recomandă în afecţiunile acute, câte 2 şedinţe pe zi, timp de 5 zile, iar pentru afecţiunile cronice timp de 10 zile.
