DPHO 2013_LENGKAP

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT

(DPHO)

EDISI XXXII Periode Januari – Desember 2013

Telah terdaftar pada

DEPARTEMEN KEHAKIMAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL HAK CIPTA, PATEN DAN MERK

Nomor Tanggal

: 008499 : 14 Juni 1993

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Penerbit :

PT ASKES (PERSERO)

DAFTAR ISI Daftar Isi

i

…………………………………………………………………………………

Kata Pengantar

…………………………………………………………………………

ii

Keputusan Direksi PT Askes (Persero) No 0378 Tahun 2012 tentang Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII Periode Januari-Desember Tahun 2013 ……………………………………………………………………………… iii – viii Lampiran I : Petunjuk Pelaksanaan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII Periode Januari – Desember Tahun 2013

………. ix – xiii

Lampiran II : Daftar Plafon dan Harga Obat …………………………………………….. 1 - 115 1.

Daftar Obat I : Obat Peresepan Umum

2.

Daftar Obat II : Obat Khusus Untuk Penyakit Kanker

3.

Singkatan Nama Pabrik

4.

Singkatan

5.

Indeks Kelas Terapi

6.

Indeks Nama Generik

……………………………………………………………… 81 – 86

7.

Indeks Nama Dagang

……………………………………………………………… 87 – 98

8.

Tim Ahli Penyusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII Tahun 2013 …………………………………………………………….

99

Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 …………

100

9.

…………………………………………..

1 – 64

………………………….. 65 – 73

…………………………………………………………… 74 – 75

…...................……………………………………………………………..

76

………………………………………………………………… 77 – 80

10. Daftar Nama Generik Obat Yang Dikeluarkan Tim Ahli Penyusun DPHO Edisi Edisi XXXII Tahun 2013 …………………………………………………………… 101 – 102 11. Daftar Nama Generik Baru Dalam DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 ……….……..

103

12. Daftar Nama Generik Dengan Bentuk Sediaan Baru Dalam DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 ………………………………………………………………………

104

13. Daftar Nama Obat DPHO 2012 Yang Tidak Masuk Dalam DPHO 2013…….. 105 – 115

i

KATA PENGANTAR Daftar Plafon dan Harga Obat (DPHO) adalah daftar obat-obatan dengan plafon harga tertentu, dimana DPHO telah diterapkan oleh PT Askes (Persero) sejak tahun 1987. DPHO merupakan bagian dari sistem pelayanan obat PT Askes (Persero) sebagai upaya perusahaan untuk memberikan pelayanan obat sebaik-baiknya kepada peserta Askes. Kebijakan dan penetapan DPHO semakin sangat penting ketika mulai 1 Januari 2012 PT Askes (Persero) sesuai amanat Undang-undang No. 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Undang-undang No 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial harus bertransformasi menjadi BPJS Kesehatan. Sebagai BPJS Kesehatan, maka cakupan pelayanan kesehatan makin luas dan makin besar karena meliputi seluruh penduduk Indonesia. Penyusunan DPHO melibatkan berbagai pihak, yaitu para ahli dari berbagai disiplin ilmu kedokteran, sehingga obat-obatan yang tercantum dalam DPHO dapat dipertanggungjawabkan. Penyusunan DPHO mengikuti perkembangan teknologi pengobatan serta berbasis kaidah Evidence Based Medicine. Untuk tetap terjaga mutu dan keamanan, ketersediaan obat di seluruh Indonesia serta kewajaran/tingkat optimal harga obat, maka secara berkala DPHO dilakukan revisi dan evaluasi terhadap daftar obat tersebut, baik yang sudah tercantum dalam DPHO maupun obat-obat baru yang akan dimasukkan dalam DPHO. Sebagai bentuk komitmen untuk selalu memberikan pelayanan yang terbaik kepada peserta, maka PT Askes (Persero) telah menyusun dan menerbitkan DPHO Edisi XXXII tahun 2013 periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2013. Diharapkan DPHO menjadi acuan utama bagi para dokter penulis resep dalam memberikan pelayanan obat kepada peserta Askes Dengan telah diterbitkannya DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 pada kesempatan ini manajemen PT Askes (Persero) mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dan terlibat dalam proses penyusunan Daftar dan Plafon Harga Obat bagi peserta Askes, khususnya untuk Alm. Prof. Dr. Iwan Dharmansjah, SpFK.

ii

KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR 0378 TAHUN 2012 Tentang DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2013 DIREKSI PT ASKES (PERSERO) Menimbang

:

a. bahwa pelayanan obat merupakan salah satu bagian yang penting dalam pelayanan kesehatan; b. bahwa DPHO merupakan acuan bagi dokter penulis resep dalam memberikan pelayanan obat kepada peserta dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan; c. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan obat yang bermutu, rasional dan efisien, maka perlu disusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) yang direvisi secara periodik; d. bahwa DPHO Edisi XXXII tahun 2013 perlu ditetapkan dengan Keputusan Direksi.

Mengingat

:

1. Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya; 2. Keputusan Menteri Negara BUMN No. KEP-20/MBU/2008 tanggal 14 Januari 2008 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota-Anggota Direksi PT Askes (Persero); 3. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri R.I. Nomor: 416/MENKES/PER/II/2011 Tahun 2011, tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero); 4. Keputusan Menteri 2500/Menkes/SK/XII/2011, Nasional (DOEN) 2011;

Kesehatan R.I. tentang Daftar Obat

Nomor: Esensial

5. Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor: HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 092/Menkes/SK/II/2012 tentang Harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun 2012; 7. Keputusan Direksi PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia Nomor: 68/Kep/0698 tentang penunjukan Apotek dalam Pelayanan Resep Obat bagi Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia; 8. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 20 Tahun 2012 tentang Pembentukan Tim Evaluasi Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI tahun 2012;

iii

9. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 217 Tahun 2012 tentang Pembentukan Tim Ahli Penyusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII tahun 2013; 10. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 0184 Tahun 2012 tentang Pembentukan Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat Untuk Penyusunan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII tahun 2013. Memperhatikan

:

a. Hasil rekomendasi rapat pleno Tim Ahli Penyusun DPHO tanggal 11 Juni 2012 dalam rangka penyusunan DPHO Edisi XXXII periode Januari sampai dengan Desember 2013; b. Hasil pembahasan Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat, tanggal 27 Juli sampai dengan 28 Juli 2012; c. Hasil pembahasan restriksi dan peresepan maksimal DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 tanggal 6-7 September 2012; d. Perjanjian Kerja Sama antara PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dengan Pabrik Obat tentang Pengadaan dan Penyediaan Obat-obatan; e. Perjanjian Kerja Sama antara PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dengan Pedagang Besar Farmasi/Distributor tentang Pendistribusian Obat-obatan.

MEMUTUSKAN Menetapkan

:

KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) TENTANG DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2013 Pasal 1 KETENTUAN UMUM (1) Daftar dan Plafon Harga Obat Edisi XXXII periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2013 sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini, merupakan pedoman dalam pelayanan obat bagi peserta PT Askes (Persero), selanjutnya disebut DPHO. (2) Peserta PT Askes (Persero) sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas adalah Peserta Askes Sosial, Peserta Jamkesmen, Peserta Jamkestama dan Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU), dan dibuktikan dengan Kartu Askes. (3) DPHO sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas, terdiri dari Lampiran I tentang Petunjuk Pelaksanaan DPHO dan Lampiran II tentang Daftar Obat I dan Daftar Obat I I. (4) Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan : a. DPHO adalah daftar obat dengan nama generik dan atau nama lain yang diberikan oleh pabrik yang memproduksinya serta daftar harganya; iv

b. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh pabrik yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (branded name); c. Obat pelayanan tingkat pertama adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama di dokter keluarga; d. Obat pelayanan tingkat lanjutan adalah obat yang digunakan untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan; e. Apotek atau Instalasi Farmasi RS adalah Apotek atau Instalasi Farmasi RS yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero); f.

Obat dengan kode pabrik “Aptk” adalah obat-obat yang besaran harganya menjadi beban PT Askes (Persero). Selisih harga Apotek dengan beban PT Askes (Persero) menjadi tanggungan peserta Askes;

g. Peresepan Maksimal adalah jumlah obat maksimum yang dapat diresepkan dalam setiap kasus RJTL dan RITL. Kasus RJTL adalah kunjungan peserta Askes yang berobat pada PPK RJTL, baik poli biasa maupun UGD. Kasus RITL adalah peserta Askes yang mendapat pelayanan rawat inap; h. Restriksi penggunaan adalah batasan indikasi penggunaan obat; i.

Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board ) adalah tim yang terdiri dari Dokter Ahli Onkologi dan Spesialis Konsultan yang ditunjuk dan ditetapkan pada setiap Rumah Sakit atau Rumah Sakit lain di wilayah regional. Pasal 2 PERESEPAN OBAT

(1) Obat yang diresepkan bagi peserta Askes adalah obat yang tertera dalam DPHO. (2) Obat yang diresepkan oleh dokter PPK PT Askes (Persero) dan tertera dalam DPHO ditanggung oleh PT Askes (Persero). (3) Peresepan Obat Antibiotika: a. peresepan obat antibiotika sesuai dengan ketentuan yang tertera dalam DPHO; b. khusus untuk antibiotika lini ketiga yang mempersyaratkan hasil uji resistensi (injeksi Meropenem dan Ceftazidime), pada kasus ICU/ICCU dapat langsung diberikan sambil menunggu hasil uji resistensi maksimal selama 7 (tujuh) hari; c. penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka pemberian antibiotika tersebut dihentikan dan selanjutnya antibiotika yang diberikan harus v

sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut; d. khusus penggunaan antibiotika lini ketiga golongan glikopeptida, yaitu injeksi Vancomycin dan Teicoplanin hanya dapat diberikan apabila hasil kultur MRSA dan MRSE positif. (4) Peresepan Obat Anti Kanker: a. resep obat anti kanker hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat yang telah disetujui oleh Tim Onkologi ( Cancer/Tumor Board ), kecuali obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi; b. peresepan obat anti kanker pada Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya yang menetap bekerja maka peresepan obat anti kanker diberikan oleh dokter tersebut dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board ); c. peresepan obat anti kanker pada Rumah Sakit yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya, maka peresepan pertama obat anti kanker harus diberikan oleh Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi/ Spesialis konsultannya dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board ); d. resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero).

Pasal 3 PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (1) Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama generik yang tercantum dalam DPHO, makaApotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat dengan harga terendah. (2) Apabila Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama dagang (b r a n d e d n a m e ) yang tercantum dalam DPHO, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat sesuai dengan resep dokter tersebut. Pasal 4 PENYEDIAAN OBAT Untuk menjamin ketersediaan obat maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit wajib menyediakan obat sesuai kebutuhan Peserta Askes di wilayah kerja PT Askes (Persero) . vi

Pasal 5 PERHITUNGAN BIAYA OBAT (1) Perhitungan biaya obat mengikuti ketentuan yang diatur dalam Lampiran I Keputusan ini. (2) Untuk obat-obat penyakit kanker yang menggunakan pola pembiayaan risk sharing akan diatur tersendiri melalui Surat Edaran Direksi. Pasal 6 PENUTUP (1) Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 437/Kep/1111 tanggal 22 November 2011 tentang Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI periode Januari s/d Desember 2012 dan keputusan lainnya yang bertentangan dengan keputusan ini, dinyatakan tidak berlaku lagi; (2) Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal 1 Januari 2013 sampai dengan tanggal 31 Desember 2013, dengan catatan apabila terdapat perubahan atau kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tembusan : 1. Menteri Kesehatan RI; 2. Badan Pengawasan Obat dan Makanan.

LEMBARAN PT ASKES (PERSERO) TAHUN 2012 NOMOR 707 MR/rk/OH.04.01

vii

LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 0378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

PETUNJUK PELAKSANAAN DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2013

DPHO merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Askes (Persero) untuk pelayanan tingkat pertama di Dokter Keluarga dan pelayanan tingkat lanjutan, baik rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit. A. RUANG LINGKUP / BATASAN DPHO terdiri dari Daftar Obat I dan Daftar Obat II yang meliputi obat sesuai DOEN dan Obat Tambahan diluar DOEN, berdasarkan rekomendasi Tim Ahli Penyusun DPHO, yaitu: 1. Daftar obat I a.

Obat untuk penyakit umum

b.

Peresepan obat untuk kebutuhan selama 3 – 5 hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum selama 30 hari.

c.

Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi PPK PT Askes (Persero)

d.

Resep obat harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero) yaitu untuk : 1) Obat kronis (obat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung, asma, gagal ginjal, stroke, dan penyakit kronis lainnya). Selanjutnya untuk obat rujuk balik yang diresepkan oleh PPK Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) dapat langsung diambil di Apotik sesuai dengan resep dokter spesialis. 2) Obat mahal (harga satuan obat diatas Rp. 50.000,-. 3) Obat-obat lainnya yang perlu perhatian khusus dalam pengendalian sesuai kondisi peresepan obat di wilayah kerja PT Askes (Persero).

2. Daftar obat II a. Obat khusus untuk penyakit kanker b. Obat anti kanker hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi/Spesialis konsultannya dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat yang telah disetujui oleh Tim Onkologi ( Cancer/Tumor Board ), kecuali obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi. c. Peresepan obat anti kanker : 1) pada PPK yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya yang menetap bekerja maka peresepan obat anti kanker diberikan oleh dokter tersebut dengan persetujuan Tim Onkologi ( Cancer/Tumor Board ); viii

2) pada PPK yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya, peresepan pertama obat anti kanker harus diberikan oleh Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi /Spesialis Konsultannya dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board ). d. Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board ) 1) Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board ) bertugas untuk menetapkan protokol terapi kanker; 2) Apabila Rumah Sakit tidak mempunyai Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board ) maka dapat mengacu pada Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board ) pada Rumah Sakit kelas tertinggi di regionalnya. e. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero). f.

Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi PPK PT Askes (Persero).

B. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

1.

Proses pemesanan obat Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit memesan obat ke Distributor dengan syarat dan mekanisme sebagai berikut: a.

Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus dilegalisasi oleh PT Askes (Persero) Kantor Cabang. b. Apotek atau Instalasi Farmasi RS melampirkan hasil cetakan ( print out ) luaran aplikasi apotek tentang stok dan rekapitulasi pemakaian obat. c. Kantor Cabang harus mempunyai buku pencatatan pemesanan obat dari Apotek PPK, sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut. d. Jenis dan jumlah obat yang dipesan didasarkan pada : 1) Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya. 2) Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari kelengkapan tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).

2.

Monitoring ketersediaan obat a.

b.

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit berkewajiban memberikan salinan dari setiap faktur penjualan dari distributor kepada PT Askes (Persero) Kantor Cabang. Berdasarkan faktur tersebut, PT Askes (Persero) Kantor Cabang dapat mengetahui ketersediaan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Apabila dari obat dipesan ada yang jumlahnya kurang atau tidak tersedia, PT Askes (Persero) Kantor Cabang segera mengantisipasi sehingga tidak sampai menyulitkan peserta.

C. PERHITUNGAN SAKIT 1.

BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH

Harga Obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10%.

ix

2.

Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%.

3.

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit di seluruh Indonesia kecuali daerah yang disebutkan pada poin 2 mendapat faktor pelayanan yang besarannya adalah sebagai berikut : Harga Satuan Obat ≤ Rp. 50.000,>Rp. 50.000,- sampai dengan ≤ Rp. 250.000,>Rp. 250.000,- sampai dengan ≤ Rp. 500.000, >Rp. 500.000,- sampai dengan ≤ Rp. 1.000.000, >Rp. 1.000.000,-

Faktor Pelayanan Maksimal 0,20 0,15 0,10 0,05 0,02

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service sebesar Rp. 300,00 (tiga ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 500,00 (lima ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan. 5. Untuk obat yang dimasukkan kedalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,00 (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul. 6. Contoh perhitungan : a. Resep Obat Jadi R/

Amlodipin 5 mg

XXX

S 1 dd I Amlodipin tab. 5 mg @ Rp. 500.Perhitungan biaya obat :

= (Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service = (30 x Rp. 500,- x 1,20) + Rp. 300,= Rp. 18.000,- + Rp.300,= Rp. 18.300,Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 18.300,b. Resep Obat Racikan 1) Seluruh jenis obat dalam resep racikan ada dalam DPHO R/ Amoksisilin 175 mg Parasetamol 150 mg m.f. pulv.da in cap dtd XX S 4 dd cap. I Amoksisilin 175 mg x 20 = 3.500 mg = 7 kaplet 500 mg @ Rp. 333,Parasetamol 150 mg x 20 = 3.000 mg = 6 tablet 500 mg @ Rp. 90,Perhitungan biaya obat :

(Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Biaya Kapsul.

x

Embalage/Service +

-

Amoksisilin Parasetamol Embalage/Service Biaya kapsul

: : : :

7 x Rp 333,- x 1,20 6 x Rp. 90,- x 1,20 20 x Rp. 75,-

= = = =

Jumlah yang dibayar oleh ASKES

Rp. 2.797,20 Rp. 648,00 Rp. 500,00 Rp. 1.500,00 =

Rp. 5.445,20

2) Jenis obat dalam resep obat racikan ada yang diluar DPHO R/ Doloscan 1 kap (Non DPHO) Natrium Diklofenak 25 mg m.f. pulv da in cap. dtd XX S 2 dd cap I Doloscan 1 kaplet (Non DPHO) = 20 x 1 kaplet = 20 kaplet @ Rp. (harga reguler) Natrium Diklofenak 25 mg = 500 mg = 10 tablet 50 mg @ Rp 99,-

Perhitungan biaya obat :

(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service + Biaya Kapsul Obat Non DPHO adalah beban Peserta. - Doloscan : 20 x Rp (harga reguler) = Rp. - Na. Diklofenak : 10 x Rp 99,- x 1,20 = Rp. 1.188,- Biaya kapsul : 20 x Rp 75,= Rp 1.500,- Embalage/Service : = Rp. 500,Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 3.188,Beban biaya yang ditagihkan langsung kepada peserta Askes/pasien = Doloscan 20 kaplet x Rp (harga reguler)

D. KETENTUAN LAIN 1. Dalam kondisi khusus, Direksi PT Askes (Persero) dapat menetapkan ketentuan yang berbeda tentang besaran Faktor Pelayanan Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan Embalage/Service dari ketentuan yang telah diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan ini. 2. Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional dan Cabang agar membuat daftar jenis obat untuk setiap UPF di Rumah Sakit, sehingga memudahkan dokter untuk menulis resep obat sesuai DPHO. 3. Kepala PT Askes (Persero) Cabang harus mempunyai buku pencatatan pesanan obat dari Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit PPK sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut. 4. Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional atau Cabang harus melakukan pertemuan secara periodik dengan Perwakilan Pabrik Obat di daerah, Distributor serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam rangka menunjang pelaksanaan DPHO di lapangan.

xi

5. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat tertentu dan atau harga obat yang tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, maka Kepala PT. Askes (Persero) Cabang harus segera melakukan pengecekan ke Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan atau Distributor obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Askes (Persero) setempat, masalah tersebut dilaporkan ke PT Askes (Persero) Kantor Pusat melalui email dengan alamat: [email protected] dan ditembuskan ke Kantor Divisi Regional setempat.

xii

1 LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg

2. tab./tab. salut selaput 400mg

2

4

Phap Yari Infa

92,00 95,00 100,00

Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen

Phyt Rama Prom Phap Infa

132,00 138,00 139,60 175,00 180,00

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml

1 btl/kasus

Ibuprofen Farsifen Ibufenz

Infa Ifar Dank

3.400,00 3.500,00 4.400,00

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml

1 btl/kasus

Ibuprofen

Infa

4.300,00

Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin

Infa Phyt Bern Mari

117,00 119,90 120,00 120,00

Novalgin Antrain Novaldo

Aven Intr Yari

6.147,00 6.550,00 6.710,00

Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol

Prom Phyt Bern Infa

72,70 79,20 90,00 90,00

Metampiron 1. tab. 500mg

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml

3

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen

15 tab/kasus

3 amp/hari maks 3 hari

Parasetamol 1. tab./kap. 500mg


2 btl/kasus

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol

Phyt Rama Bern Infa

1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml

1 btl/kasus

Paracetamol Fasidol

Infa Ifar

5.000,00 7.500,00

Asam Mefenamat

Aptk

150,00

Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg

2


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4

PERESEPAN MAKSIMAL

Asam Mefenamat 2. kaps. 500mg

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat

Bern Prom Mers Land

100,00 103,50 104,00 115,00

Asam Mefenamat Pondex Omestan

Bern Dexa Muti

6.200,00 6.400,00 6.400,00

Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol

Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto

195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00

5 amp/hari

Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol

Kifa Nove Otto Mers Infa

2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00

3-5 hari

Ketorolac Latorec Ketorolac

Bern Futa Nove

2.000,00 2.000,00 2.000,00

Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac

Bern

4.250,00

Infa

4.250,00

Hexp Phap

4.500,00 4.500,00

Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac

Bern Hex Nove Phap

5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00

Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac

Prat Phap Cors

105,00 121,00 125,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml

5

NAMA DAGANG

Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kaps. 50mg


6

10 kaps/ 3 hari

Ketorolac T romethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. tab. 10mg



1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg

6-9 amp/hari, maks 2 hari


3



2

PERESEPAN MAKSIMAL

Diklofenak Natrium 2. tab. 50mg

Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral

3

Meloksikam 1. tab. 7,5mg

2. tab. 15mg

120,00 125,00 130,00 132,00 134,00

Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50

Kalb Prat Mers

275,00 275,00 280,00

Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed

Ikap Bern Hexp Prat Prom

550,00 650,00 650,00 650,00 650,00

Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen

Kalb Prat Nove

3.450,00 3.450,00 3.470,00

Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen

Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb

4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00

30 tab/bulan

Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam

Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari

400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00

30 tab/bulan

Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox

Acta Dexa Hexp Infa Nove

490,00 500,00 500,00 500,00 500,00

Movi-cox Mexpharm Relox

Boeh Dank Yari

19.800,00 19.800,00 19.800,00

Meloksikam Supp

Aptk

8.044,00

2 amp/hari maks 3 hari

2 supp/hari maks 3 hari

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml

4. suppositoria 15 mg Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.

HARGA SATUAN

Mers Prat Bern Phyt Graf

2. tab./tab. salut enterik 100mg

4. suppositoria 100mg

KODE PABRIK

Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50

Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg


NAMA DAGANG

2 supp/hari maks 3 hari

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.3


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut

2

3

1. tab. 100mg

30 tab./bln

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric

Hexp Land Infa Mers Mari

85,00 97,00 100,00 100,00 105,00

2. tab. 300mg

30 tab./bln

Merzaluric Sinoric 300

Mari Mers

220,00 240,00

Probenid

Dexa

1.500,00

Prom Graf Nove Yari

58,20 70,00 75,00 75,00

Probenesid 1. tab. 500mg Piroksikam Untuk artritis berat

1. tab. 10mg

30 tab./bln

Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam

2. kaps./tab. 20mg

Maks 7 hari

Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik

Infa Yari Graf Erli Muti

89,00 89,00 90,00 110,00 110,00

Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz

Kalb Prat Nove Phar

6.750,00 6.750,00 6.820,00 6.820,00

Miloz Sedacum Dormicum Fortanest

Nove Dexa Roch Kalb

13.500,00 14.300,00 14.300,00 15.000,00

Dexamethasone Deksametason

Infa Phap

1.550,00 1.600,00

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

2 - ANESTETIK 2.1

UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml

2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml

Dosis maintenance : 1mg/jam (24 mg/hari) Dosis pre medikasi : 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1

Deksametason 1. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml

4 amp/hari

5



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Difenhidramin 1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

Difenhidramin

Phap

800,00

Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml

Phinev Epinefrine

Phap Ethi

1.750,00 2.280,00

CTM Chlorpheniramine

Glob Mari

17,00 21,00

1 tab/hari, maks 5 hari

Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine

Ifar Infa Nula Graf Nove

240,00 240,00 245,00 250,00 250,00

1 tab/hari, maks 5 hari

Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine

Hex Land Nove

250,00 250,00 250,00

1 btl/kasus

Lerzin Cetirizine HCl

Ifar Infa

4.500,00 7.500,00

Karbo Adsorben

Aptk

266,00

2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30g

Magnesium Sulfat

Aptk

1.251,00

3 Kalsium Glukonat 1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml

Calcii Gluconas

Ethi

8.300,00

4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25%, amp @ 10ml

Natrium Tiosulfat

Aptk

3.656,00

Desferal

Nova

112.000,00

3

4

Klorfeniramin 1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat)

5. Loratadine Tidak untuk jangka panjang

1. tab./kap. 10mg

6. Cetirizine HCl 1. tab./tab. salut/ka s. 10m


4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1

4.2

UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5g

KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang

1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.

Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari, maks 5-7 hari. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari, maks 5-7 hari

6



PERESEPAN MAKSIMAL

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.

10-30 mg/Kg BB/hari

1. tab. 250mg 3

NAMA DAGANG

Exjade

Nova

108.000,00

Deferiprone Untuk terapi kelasi besi

4

1. tab. 500mg

50-75 mg/kg BB/hari

Ferriprox FCT

Quam

25.300,00

2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml

50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln

Ferriprox

Quam

2.600.000,00

Uromitexan

Tmin

82.500,00

Nokoba

Prat

77.000,00

Comb Tmin

12.500,00 13.345,00

Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. Siklofosfamid dosis tinggi b. Ifosfamid

Sesuai dengan dosis Ifosfamid

1. inj. 400mg, amp @ 4ml 5

Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid

1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml 6

Neostigmine 1. inj. 0,5mg/ml

Neostigmin Hameln Prostigmin

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Tidak untuk profilaksis kejang

1. tab. 5mg

2

Diazepam Valdimex

Infa Mers

45,00 255,00

2. inj. 10mg/2ml

10 amp/kasus. Kecuali untuk kasus di ICU.

Stesolid Valdimex

Acta Mers

4.000,00 4.400,00

3. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

2 tube/hari, bila kejang

Stesolid Rectal Trazep

Acta Prat

14.500,00 15.400,00

4. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

2 tube/hari, bila kejang

Stesolid Rectal Trazep

Acta Prat

21.000,00 21.000,00

Phenytoin Zentropil Kutoin

Ikap Luca Mers

2 10,00 210,00 210,00

Natrium phenytoin Kutoin

Ikap Mers

24.000,00 24.000,00

Fenitoin Na. 1. kaps. 100mg

2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Untuk status konvulsivus

90 kap./bln

Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance

7



Fenitoin Na. 3. inj. 250mg/5ml

PERESEPAN MAKSIMAL

4 amp/hari

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Dilantin

Pfiz

115.000,00

Fenobarbital

Infa

45,00

Sibital

Mers

6.100,00

Untuk status konvulsivus

3

Fenobarbital 1. tab. 30 mg 2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml

4

40 mg/KgBB

Natrium Valproat Untuk epilepsi umum ( general epilepsy )

1. tab. salut enterik 250mg

90 tab./bln

Depakote

Abbt

4.360,00

2. tab. ER 250mg

60 tab./bln

Depakote ER

Abbt

2.900,00

3. tab. ER 500mg

60 tab./bln

Depakote ER

Abbt

5.700,00

Depakene

Abbt

73.800,00

Ikalep

Ikap

2.475,00

Carbamazepine Bamgetol

Infa Mers

246,00 260,00

1. kaps. 100mg

Gabexal Alpentin

Sand Acta

2.400,00 2.650,00

2. kaps. 300mg

Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal

Dank Acta Ferr Mers Comb Sand

2.630,00 2.650,00 2.700,00 2.700,00 2.900,00 2.900,00

3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml 5 Asam Valproat 1. tab. 300mg

5.2

ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab. 200mg

5 btl/bln

Dosis maks 2501.000 mg/hari

2 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia

8



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab. 400mg

Albendazole Albendazol Albendazole

Kifa Phap Infa

300,00 300,00 325,00

Mebendazol

Aptk

286,00

Pyrantel Pirantel

Phap Yari

275,00 280,00

Dietilkarbamazin

Aptk

119,00

Amoxicillin Amoxicillin

Infa Phap

250,00 260,00

2. tab. scored/kaplet 500 mg

Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin

Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa

280,00 280,00 290,00 290,00 290,00 300,00

3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin

Phyt Bern Rama Infa Muti Phap

2.675,00 2.745,00 2.745,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00

4. serb inj.1.000mg, vial

Pehamoxil

Phap

8.450,00

Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin

Mers Rama Infa Phap

280,00 300,00 320,00 325,00

Ampicillin Ampisilin

Phyt Rama

2.750,00 2.750,00

2 Mebendazol 1. tab. 500mg 3

6.1.2

6.2 6.2.1

Pirantel 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat)

ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg

2 Ampisilin 1. kaps./kap. 500mg


9



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Ampisilin 3. serb. inj.1.000mg, vial

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Penbiotic 1000 Viccillin

Bern Meiji

3.700,00 3.700,00

1. tab. 125mg (sbg.garam K)

Fenocin

Acta

220,00


Fenoksimetil Penisilin

Phap

262,00


Fenoksimetil Penisilin

Phap

464,80

Procaine Penisillin-G Mei i

Meij

6.545,00

Benzatin Penisilin

Phap

8.199,95

Benzatin Penisilin

Phap

11.399,96

1. inj. 500mg, vial

Meropenem Merofen Ronem Meronem

Bern Dank Prat Asca

110.000,00 110.000,00 120.000,00 140.500,00

2. inj. 1.000mg, vial

Penemac Meropenem Meropenem Meropenem

Acta Bern Hexp Prat

119.000,00 120.000,00 120.000,00 125.000,00

Cefazolin

Dexa

16.000,00

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A

4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml

5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml

1 kali / minggu

1 kali / bulan

2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml 6 Meropenem a.

Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus

b.

Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini satu maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai.

c.

Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung

Febrile neutropeni : dosis 1-3 gram/hari, sampai ANC diatas 500/mm3 Sepsis dan infeksi berat lainnya : dosis 13 gram/hari maks

7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah

1. inj. 1 gram, vial @ 50ml

Selama 24 jam

10

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.2.2

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps. 250mg 2. kaps. 500mg

2

3

6.2.3

Oksitetrasiklin HCl 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.

Doksisiklin 1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)

KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. kaps. 250mg

2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @ 60ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Tetrasiklin

Bern

170,00

Tetracycline Ramatetra 500

Phap Rama

257,00 275,00

Oxybiotic Terramycin

Bern Pfiz

4.600,00 5.000,00

Doxycycline Dohixat

Infa Ifar

230,00 310,00

Lanacetine Camicetine

Land Luca

220,00 240,00

Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol

Phyt Bern Ifar

3.245,00 3.300,00 3.600,00

Chloramex Chlorbiotic

Acta Bern

7.450,00 7.450,00

Kotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

Phyt Phap

55,00 63,00

Infa

65,00

Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik)

Muti Bern Infa

2.484,00 2.500,00 2.600,00

3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium Suksinat), vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae

6.2.4

KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 100mg. b. Trimetoprim 20mg. 1. tab.

2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200mg b. Trimetoprim 40mg 1. sir., btl @ 60ml

11


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400mg b. Trimetoprim 80mg 1. tab.

4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800mg b. Trimetoprim 160mg 1. tab./kap.

6.2.5

MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps. 250mg (sebagai Stearat)

2

3

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol

Hexp Phap Prom Bern Infa

130,00 135,00 137,20 140,00 140,00

Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte

Bern Rama Prom Ifar Graf

250,00 250,00 255,90 280,00 285,00

Erythromycin Trovilon

Infa Ifar

400,00 525,00

Rama Infa

850,00 929,00

2. tab. 500mg

Eryra Forte Eritromisin

3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl @ 60ml

Kemothrocin Erythromycin

Phyt Infa

7.110,00 7.250,00

Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin

Soho Temp Cors Infa

1.200,00 1.200,00 1.475,00 1.500,00

Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150

Infa Cors Dexa Mers

370,00 375,00 375,00 380,00

Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300

Infa Bern Rama Dexa Luca Mers

580,00 590,00 590,00 600,00 600,00 600,00

Spiramisin 1. tab. 500mg

Klindamisin 1. kaps. 150mg

2. kaps. 300mg

12


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxithromycin 1. tab. 150m

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Maks 10 hari /kasus

Sitro 150 Ixor Simacron Rulid

Intr Soho Tem Aven

1.900 00 1.900 00 1.900 00 2.000,00

Maks 10 hari /kasus

Sitro 300

Intr

4.300,00

5 Azithromycin 1. tab. 250mg

Maks 3 tab/kasus

Zicho 250 Zycin

Nich Intr

7.350,00 7.500,00

2. tab. 500mg

Maks 3 tab/kasus

Azitromycin Zycin 500 Binozyt

Kifa Intr Sand

7.500,00 10.000,00 10.000,00

Ethi

38.500,00

2. tab. 300mg

6.2.6

PERESEPAN MAKSIMAL


1 btl/kasus

Ethrimax


1 btl/kasus

Azomax DS Azitromisin

Dexa Soho

39.000,00 39.000,00

Gentamycin Ethigent

Infa Ethi

3.100,00 3.187,00

1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml

Streptomycin Meiji

Meij

3.212,00

2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml

Streptomycin Meiji

Meij

9.460,00

1. inj. 250mg, vial @ 2ml

Amikacin Mikasin

Dexa Dank

60.000,00 65.000,00

2. inj. 500 mg, vial @ 2ml

Amikacin Mikasin

Dexa Dank

98.000,00 107.000,00

Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin

Hexp Phap Bern Infa Prom

260,00 260,00 265,00 283,00 287,30

AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml

2 Streptomisin

3 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

6.2.7

KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

1. tab. 500mg

13



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml

Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacin

Hexp Bern Dexa Mari Fres

22.000,00 24.000,00 24.000,00 24.000,00 24.500,00

maks 10 hari

Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin

Kifa Bern Dexa Infa Soho

575,00 600,00 600,00 600,00 600,00

1 btl/hari maks 10 hari

Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin

Sand Acta Dexa Bern Nove

60.000,00 64.000,00 64.000,00 65.000,00 65.000,00

Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin

Infa Mers Nove

400,00 400,00 400,00

Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin

Graf Infa Nove

700,00 700,00 700,00

Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil

Hexp Bern Dexa Ifar Soho

550,00 580,00 600,00 600,00 600,00


Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil

Hexp Ifar Bern Infa

6.400,00 6.400,00 6.500,00 6.500,00


Lostacef Cefadroxil

Ifar Soho

11.000,00 12.000,00

2 Levofloxacin 1. tab. 500mg

2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml

3

Ofloksasin 1. tab. 200mg

2. tab. 400mg

6.2.8

4 btl/hari

SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. kap./kaps. 500mg

10 hari

14



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Sefotaxim 1. serb. inj. inj. 1000mg 1000mg,, vial

3 Seftr eftriiakso akson n 1. serb. inj. inj. 1000mg 1000mg,, vial

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Cefotaxime Sefotaksim Cefotaxime Cefotaxime

He Hexp Bern Dexa Phap

4.000,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00

3 vial/hari selama 5 hari

Seftriaxone Ceftriaxone

Bern Hexp

4.500,00 4.500,00

10 hari

Ceftazidime Ceftazidime

De Dexa He Hexp

22.000,00 22.000,00

4 Ceftaz ftaziidim dime Terapi Tera pi li lini ni ke ke-3 -3.. Se Sedi diaa aan n in inje jeks ksi/ i/ in infu fus s : di dibe beri rika kan n kepa ke pada da pa pasi sien en ya yang ng te tela lah h re resi sist sten en de deng ngan an an anti tibi biot otika ika lain la in yan ang g ad ada a da dala lam m DP DPHO HO (d (dib ibuk ukti tika kan n de deng ngan an ha hasi sill

1. serb. inj. inj. 1000mg 1000mg,, vial

6.2 6.2.9

5 Cefur Cefurox oxim ime e axet axetil il 1. tab. salut salut 250mg 250mg

10 tab/kasus

Zinnat

Glax

5.940,00

2. tab. salut salut 500mg 500mg

10 tab/kasus

Zinnat

Glax

9.120,00

Vancep

Prat

187.000,00

Targocid

Aven

374.000,00

60 tab/bln

Lazafin Sulfitis

Nove Prat

1.750,00 1.800,00

60 tab/bln

Salofalk

Dava

4.950,00

GLIK GLIKOP OPE EPTID PTIDA A 1 Vankom Vankomisi isin n Hidrok Hidrokhlo hlorid rida a Hanya untu Han tuk k MRS RSA A atau MRS RSE E posit itiif (di dibu bukt ktik ika an dengan hasil kultur)

1. serb. inj. inj. 500 500 mg, mg, vial 2 Tei Teicop coplanin anin Hanya untu Han tuk k MRS RSA A atau MRS RSE E posit itiif (di dibu bukt ktik ika an dengan hasil kultur)

1. inj. inj. 400m 400mg g 6.2. 6.2.10 10

ANTI NTI BAKT BAKTER ERII LAIN LAIN 1 Sulfa ulfas salaz alazin in Untuk colitis ulcerativa

1. tab. tab. 500m 500mg g

2 Mesalazine Untuk: a. epis episode ode akut coli colitis tis ulce ulcerati rativa va b.

colitis ulcerat colitis ulcerativa iva yang yang hiperse hipersensit nsitif if terhada terhadap p sulfonamida

1. tab. tab. 250m 250mg g 6.3 6.3 6.3.1

ANTI NTI INFE INFEK KSI KHU KHUSUS SUS ANTILEPRA 1 Rifam fampisin (lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)


15

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.3. 6.3.2 2


PERESEPAN MAKSIMAL

ANTIT NTITUB UBER ERKU KULO LOSI SIS S 1 Etam Etambu buto toll Hidro Hidrokl klor orid id 1. tab. tab. 250m 250mg g


2 Isoniazid 1. tab. tab. 100 100 mg mg 2. tab. tab. 300 300 mg mg

3 Pira irazina zinam mid 1. tab. tab. 500 500 mg mg

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Tibitol Etambutol

Mers Mari

315,00 340,00

Tibitol Ethambutol Tibigon

Mers Bern Hexp

435,00 440,00 440,00

Isoniazid

Aptk

55,00

I.N.H Isoniazide

Kifa Infa

91,80 13 139,00

Prom Infa Mers

197,70 205,00 235,00

Infa

455,00

Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid

4 Rifam fampisin 1. tab. tab. 300 300 mg mg

Rifampicin

2. tab. tab. 450 450 mg mg

Merimac 450 Rifampisin Rifampicin

Mers Bern Land

500,00 600,00 600,00

3. tab. tab. 600 600 mg mg

Rifampisin Rifampisin Merimac 600

Bern Infa Mers

780,00 875,00 900,00

FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC

Phap Infa Sand

2.142,86 3.449,00 4.700,00

Rimactazid 45 450/300

Sand

6.500,00

5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a. Rifam Rifampi pici cin n 150 150 mg mg b. Ison Isonia iazi zid d 75 75 mg mg c. Pyrazi Pyrazinam namide ide 400 mg d. Etha Ethamb mbut utol ol 275 275 mg mg 1. tab tab.

6

NAMA DAGANG

1 tab/15 KgBB, maks selama 2 bulan pertama

Kombinasi / Fixed Dose Combination : Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa

a. Rifam Rifampi pisi sin n 450 450mg mg b. Ison Isonia iazi zid d 300m 300mg g 1. kap. kap.

30 tab/bln, maks 4 bulan

16



8

Kombinasi : a. Rifam Rifampi pisi sin n 75m 75mg g b. Ison Isonia iazi zid d 50mg 50mg c. Pyra Pyrazi zina nami mid d 150mg 150mg 1. tab. kunya kunyah h 275mg 275mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 tab/5 KgBB, maks 2 bulan pertama

Rimcure Paed

Sand

2.200,00

1 tab/5 KgBB, maks 4 bulan

Rimactazid Paed

Sand

2.000,00

Griseovulfin Griseofulvin

I nf a Phap

195,00 195,00

Rexavin Omefulvin

Ifar M ut i

880,00 880,00

Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol

Hexp Prom Graf Dexa

330,00 354,70 425,00 450,00

Kombinasi : Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak

a. Rifam Rifampi pisi sin n 75mg 75mg b. Ison Isonia iazi zid d 50m 50mg 1. tab. tab. kunya kunyah h

6.4

ANTIFUNGI 1 Griseo Griseoful fulvin vin : Micron Micronize ized d 1. tab. tab. 125m 125mg g

2. tab/kap. tab/kap. 500mg 500mg

2 Keto etokona konazo zoll 1. tab. tab. 200m 200mg g

2. krim 2%, tube tube @5g @5g

2 tube/kasus

Mycazol

3. krim 2%, tube tube @10g @10g

2 tube/kasus

3 Nistatin 1. tab. salut salut 500.00 500.000 0 IU

30 tab/bulan

2. susp. 100.00 100.000 0 IU/ml, IU/ml, btl @12ml Untuk infeksi jamur oral

3. susp. 100.00 100.000 0 IU/ml, IU/ml, btl @15 ml Untuk infeksi jamur oral

4. tab. vagina vagina 100.000 100.000 IU

Erli

2.700,00

Ketokonazol Zoloral Sporrex

Kifa Ikap Temp

2.700,00 3.100,00 3.100,00

Nistatin tsg

Phap

570,00

2 btl/kasus untuk 1 minggu

Nyndia Enystin Kandistatin

Guar Dank Mefa

19.250,00 19.300,00 19.300,00

2 btl/kasus untuk 1 minggu

Cazetin

Ifar

16.800,00

7-10 tab/kasus

Nistatin Vaginal

Phap

350,00

17



5

Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

10 supp/kasus

Albothyl

Phar

15.000,00

1. kaps. 150mg

1 kaps/hari selama 7 hari

Kifluzol Fludis

Kifa Bern

18.700,00 23.900,00

2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml


Fluconazole Fluconazole Cryptal

Bern Nove Prat

80.000,00 80.000,00 80.000,00

Mycamine

Aste

340.000,00

Metronidazole Metronidazole

Phap Phyt

90,00 99,00

2. tab. 500mg

Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol

Phyt Bern Rama Graf

124,70 165,00 165,00 170,00

3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml

Omenizol Farizol

Muti Ifar

4.000,00 4.200,00

Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole

Fres Bbmi Bern Nove

7.700,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

Vagistin Vagizol

Comb Kifa

5.200,00 5.324,00

Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik

6

Micafungin Sodium Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)

1. serb. injeksi 50mg, vial 6.5 6.5.1

ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab. 250mg

4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml

5. ovula 500mg

6.5.2

ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. Pirimetamin 25mg b. Sulfadoksin 500mg 1. kap. 2

3 btl/hari

Plasmodin

Ifar

650,00

Aptk

711,00

Kuinin Untuk malaria cerebral

1. tab. 200mg

Kuinin

18



PERESEPAN MAKSIMAL

3 Primakuin 1. tab. 15mg 15mg (sbg. (sbg. Fosfat) Fosfat)

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Primakuin

Phap

109,00

Coartem

Nova

3.850,00

Artemether injeksi

Aptk

24.106,00

Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir

Dexa Infa Ifar Yari

240,00 250,00 275,00 275,00

Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir

Hexp I nf a Dexa Temp

340,00 340,00 350,00 360,00

1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml

Pegasys

Roch

1.724.504

2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml

Pegasys

Roch

1.747.508

Copegus

Roch

4 Kombinasi : a. Arte Arteme meth ther er 20mg 20mg b. Lumefa Lumefantr ntrine ine 120m 120mg g Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

1. tab tab. 5 Artemether 1. inj. inj. 80 mg 6.6 6.6.1

ANTI VIRUS ANTI HE HERPES 1 Asiklovir 1. tab. scored/ scored/kap. kap. 200mg 200mg

2. tab. scored scored 400mg 400mg

6.6. 6.6.2 2

24 tab/kasus

ANTI NTI HEPA HEPATI TITI TIS S 1 Pegylated Interferon -2a. Pasien Hepa Pasien Hepatitis titis C Kron Kronik ik har harus us dila dilakukan kukan Pemer Pemeriksa iksaan an HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.

F0 dan dan F1 tidak tidak perlu perlu dila dilakuka kukan n pengob pengobatan atan

b.

F2, F3 dan F4 dilakuk an an pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Un Unttuk Ge Gen noti tip p 1, 4, 5 dan 6 dib ibe eri rika kan n selama lama 48 minggu

2 Ribavirin 1. tab. tab. 200m 200mg g

dijamin PT Roche

19



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Telbivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.

Kronik

wajib

dilakukan

Sebivo

Nova

40.000,00

Heplav

Kifa

3.666,00

Hepsera

Glax

33.327,00

8 tab/minggu

Ericaf

Temp

2.500,00

1. tab. tab. 8mg 8mg

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.640,00 2.000,00

3. Betahistine mesilat 1. tab. tab. 6mg 6mg

15 tab/kasus

Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo

Dexa Mers Nove Temp Mola

380,00 380,00 380,00 380,00 385,00

Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2

Yari Infa Mers

40,00 41,00 80,00

1. tab. tab. 600 600 mg mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.

Kronik

wajib

dilakukan

1. tab. tab. 100m 100mg g 4 Adef Adefov ovir ir dipi dipivo voxi xill Diberikan pada: a. b.

Pasien Hepatiti Pasien Hepatitis s B kronik kronik HBeAg negat negatif, if, denga dengan n DNA HBV rendah dan ALT tinggi Pasien Pasi en dengan dengan riwa riwaya yatt gagal gagal terapi terapi dengan dengan pemberian analog nukleosida

Tidak diberikan pada: a.

Pasien Pasi en Hepa Hepatiti titis s B kron kronik ik deng dengan an gan ganggua gguan n

b.

Pasien dalam Pasien dalam pengoba pengobatan tan adefo adefovir vir yang yang tidak tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24.


30 tab/bln, maks 48 minggu

7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut

1. tab. 1mg (tartrat) (tartrat) 2. Betahistine dihidroklorida dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's

8 - ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. tab. 2mg 2mg

20


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. Levo Levodo dopa pa 100m 100mg g b. Benz Benzer eras asid id 25mg 25mg 1. kaps

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

180 kaps/bln

Levoben Leparson Levazide Madopar

Mers Dexa Pyri Roch

2.000,00 2.100,00 2.200,00 2.350,00

1. tab. tab. 0.375m 0.375mg g

30 tab/bln

Sifrol ER

Boeh

10.200,00

2. tab 0.75 0.750m 0mg g

30 tab/bln

Sifrol ER

Boeh

18.000,00

90 tab/bln

Stalevo

Nova

11.330,00

1. tab. prolonge prolonged d release release 2mg

30 tab/bln

Requip

Glax

6.367,00


30 tab/bln

Requip

Glax

7.530,00


30 tab/bln

Requip

Glax

8.860,00

Mestinon

Tmin

6.960,00

Starfolat Anemolat

Dexa Phap

110,00 110,00

1. tab salut salut 300 mg

Hemafort

Phap

450,00

2. sir. 15mg/5m 15mg/5ml, l, btl @100ml @100ml

Ferokid

Dank

22.000,00

3. drop 15mg/m 15mg/ml, l, btl @15ml @15ml

Ferokid

Dank

15.000,00

3 Pramipexole HCl Sebag Seb aga ai te terrapi awal pada pasie ien n parki kins nso on usia di bawah 50 tahun

4

Kombinasi : a. Levo Levodo dopa pa 100m 100mg g b. Carb Carbid idop opa a 25mg 25mg c. Ente Enteca capo pone ne 200 200mg mg Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson

1. tab. tab. 5

Ropinirole

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1

Pyridostigmine Hanya Hany a da dapa patt di dire rese sepk pkan an de deng ngan an pe pers rset etuj ujua uan n do dokt kter er spesialis saraf

1. tab. tab. 60 mg

120 tab/bln

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1

ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab. tab. 1mg 1mg

2 Besi (II) Sulfat. 7H 2O

21



PERESEPAN MAKSIMAL

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Sianokobalamin (Vitamin B 12) 1. tab. 50 mcg

4

NAMA DAGANG

Vitamin B12 Sianokobalamin

Mari Kifa

15,00 17,00

Rinofer Nefrofer

Yari Kalb

78.000,00 80.000,00

Cosmofer

Prat

50.000,00

Phytomenadione

Phap

580,00

Inviclot

Prat

60.000,00

Simarc 2

Prat

670,00

1. kap./tab. 250 mg

Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex

Mola Kalb Ppin Cors

500,00 545,00 545,00 550,00

2. kap./tab. 500 mg

Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin

Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin

770,00 800,00 800,00 825,00 825,00 825,00

3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml

Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex

Soho Nove Dexa Kalb

3.000,00 3.070,00 3.100,00 3.100,00


Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex

Hexp Dexa Nove Kalb

4.200,00 4.250,00 4.290,00 4.300,00

Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.

1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml

5

Low Molecular Weight Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.

1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml 10.2

ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg 2

3

Heparin Natrium 1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml

Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)

Warfarin Untuk terapi trombosis

1. tab. scored 2mg (garam Na/K)

Dosis harian sesuai dengan INR (2-4mg/hari)

4 Asam Traneksamat Hanya untuk hip ofibrinogenemia

22



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

6

1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml

2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

64.973,00


2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

79.968,00


2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

113.954,00

1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml

2 vial/hari

Lovenox

Aven

53.000,00


2 vial/hari

Lovenox

Aven

93.500,00


2 vial/hari

Lovenox

Aven

132.000,00

1 vial/hari

Arixtra

Glax

292.000,00

30 tab, pasca operasi

Xarelto

Bayr

24.750,00

1. kaps. 75mg


Pradaxa

Boeh

12.936,00

2. kaps. 110mg


Pradaxa

Boeh

12.936,00

Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

7

Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 8

Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE ( Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan knee replacement

1. tab. 10mg

9

Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE ( Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan knee replacement

23



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1

ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl @100ml 2

3

Hidrogen Peroksida

Aptk

2.600,00

Kalium Permanganat 1. serb., ktg @ 5g

Kalium Permanganat

Aptk

5.000,00

Povidon Iodida 1. larutan 10%, btl @30ml

Povidon Iodine

Nufa

2.500,00

Septika

Ikap

4.000,00

Rivanol Rivanol 0,1%

Mola Ikap

1.400,00 2.900,00

Alkohol Alkohol 70%

Mola Nufa

2.625,00 2.700,00

Lorinid Mite

Acta

1.100,00

Furosemide Furosix

Infa Land

90,00 91,00

2. inj. 10mg/ml, amp @2ml

Furosemid Glosix Farsix

Infa Luca Prat

1.830,00 1.850,00 1.850,00

3. inj. 20mg/ml, amp @2ml

Edemin Impugan

Ikap Acta

2.400,00 2.450,00

Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid

Kifa Infa

26,00 36,00

Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20

Finu Sanb Otsu

39.000,00 39.000,00 39.500,00

Spironolacton Spironolakton

Dexa Otto

340,00 350,00

2. larutan 10%, btl @60ml 11.2

DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0.1%, btl @200ml

2

Etanol 70% 1. btl @100ml

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1

DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab. 2.5mg 2

3

4

5

30 tab/bulan

Furosemid 1. tab. 40mg

Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab. 25mg

Manitol 1. lar. infus 20%, btl @500ml

Spironolakton 1. tab. 25mg

2 btl/hari

24



6

12.2

PERESEPAN MAKSIMAL

Spironolakton 2. tab. 100mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

S ironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100

Dexa Otto Dank Prat

950,00 1.000,00 1.100,00 1.100,00

Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 m

Aptk

1.386,00

Kombinasi : a. Spironolakton 25mg b. Thiabutazide 2.5mg 1. tab.

OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

2

1. tab. 1mg

30 tab/bln

Hytrin Hytroz

Abbt Dexa

2.950,00 2.950,00

2. tab. 2mg

30 tab/bln

Hytrin Hytroz

Abbt Dexa

5.200,00 5.200,00

30 tab/bln

Cardura

Pfiz

3.500,00

30 tab/bln

Cardura

Pfiz

5.500,00

Avodart

Gski

8.500,00

Doxasozin Mesylate 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg

3

4

12.3

Dutasteride 1. kaps. lunak 0.5mg Tamsulosine 1. tab. 0.2mg

30 tab/bln

Harnal D

Aste

7.700,00

2. tab 0.4mg

30 tab/bln

Harnal OCAS

Aste

9.100,00

Urinter Urixin

Intr Abbt

2.000,00 2.550,00

Infa Prom Mers Phap

52,00 52,30 60,00 60,00

OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. kaps. 400mg

28 kaps/kasus

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1

ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab. 5mg

Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide

25



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Gliclazide 1. tab. 80mg

60 tab/bln

Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab

Bern Dexa Nove Phar Temp

242,00 310,00 310,00 310,00 310,00

2. tab. 30mg

60 tab/bln

Diamicron MR

Serv

605,00

90 tab/bln

Glipizide

Aptk

366,00

90 tab/bln

Glidiab Lodem Glurenorm

Soho Dexa Boeh

1.050,00 1.100,00 1.350,00

5 Glimepiride 1. tab. 1mg

60 tab/bln

Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix

Bern Comb Hexp Sano Kalb

450,00 450,00 450,00 450,00 480,00

2. tab. 2mg

60 tab/bln

Actaryl Diaversa Glime iride Relide 2 Solosa 2

Acta Dexa Hex Prat Sano

550,00 550,00 550,00 550,00 550,00

3. tab. 3mg

60 tab/bln

Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3

Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano

1.100,00 1.190,00 1.190,00 1.200,00 1.200 00 1.200,00

4. tab. 4m

30 tab/bln

Glime iride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4

Hex Bern Dexa Kalb Prat Sano

1.400,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00

Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin

Hexp Dexa Muti Bern

110,00 120,00 120,96 125,00

3 Glipizide 1. tab. 5mg 4 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat

1. tab. 30mg

13.1.2

BIGUANID 1 Metformin 1. tab. 500mg

90 tab / bln

26


13.1.3


NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Metformin 1. tab. 500mg

90 tab / bln

Glikos Gludepatic

Ifar Prat

125,00 125,00

2. tab. 850mg

60 tab / bln

Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Dexa Bern Temp Ikap

230,00 245,00 270,00 300,00

90 tab. / bln

Acrios Glucobay

Acta Bayr

975,00 975,00

Eclid

Dexa

975,00

Acrios Glucobay Eclid

Acta Bayr Dexa

1.575,00 1.575,00 1.575,00

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50mg

2. tab.100mg

13.1.4

PERESEPAN MAKSIMAL

60 tab. / bln

TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan :

13.2

a.

gagal ginjal

b.

gagal jantung

c.

riwayat keluarga bladder cancer

1. tab. 15mg

30 tab/bln

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take

4.000,00 4.000,00 4.000,00

2. tab. 30mg

30 tab/bln

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take

6.000,00 6.000,00 6.000,00

1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM

Elly Elly Elly Novo Novo Novo

214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00

2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge

Sanb Sanb Elly

84.000,00 84.000,00 89.000,00

Elly Elly

89.000,00 89.000,00

ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin a.

Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea

b.

Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

27



PERESEPAN MAKSIMAL

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill

Novo Novo Novo

85.000,00 85.000,00 85.000,00

Lantus Solostar Pen

Aven

110.000,00

Levemir FlexPen

Novo

112.000,00

Apidra Solostar Pen

Aven

100.000,00

Elly

102.000,00

Human Insulin a.


b.


3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml

2

NAMA DAGANG

Analog Insulin a.


b.


1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 I U/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 I U/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 I U/ml, cartridge @3ml

Humalog

c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml

NovoRapid FlexPen

Novo

102.000,00

d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

NovoRapid Vial

Novo

217.000,00

Novo Mix FlexPen

Novo

117.000,00

Humalog Mix 25

Elly

117.000,00

Bromocri tine

A tk

12.447,00

30 tab/bln

Lynoral

Sche

1.360,00

30 tab/bln

Norestil Norelut Primolut N

Guar Dexa Bayr

2.640,00 2.750,00 3.100,00

3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 I U/ml, cartridge @3ml 13.3 HORMON KELAMIN 13.3.1 ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

1. tab. 2.5m 2

13.3.2

Etinilestradiol 1. tab. 0.05mg

PROGESTERON 1 Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab 5 mg

28



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

30 tab/bln

Medroxyprogesteron

Aptk

2.450,00

Larutan Lugol

Aptk

3.300,00

Merc

950,00

2 Medroxyprogesterone Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab 5 mg 13.4

13.5

HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, btl @30ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg

60 tab/bln

Euthyrox

3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg

90 tab/bln

Propiltiourasil

Infa

291,00

4 Karbimazol 1. tab. 5mg

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

795,00

5 Thiamazol 1. tab. 5mg

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

689,00

Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone

Mari Land Prom Hexp Graf

30,00 35,00 61,60 67,00 70,00

Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone

Luca Phap Yari Nula Nove

300,00 300,00 300,00 308,00 310,00

2. tab. 8mg

Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8

Bern Nove Nula Graf

450,00 450,00 450,00 500,00

3. tab. 16mg

Methylprednisolone Metil Prednisolon

Nove Soho

900,00 1.000,00

4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml

Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol

Bern Dexa Phap Nove Pfiz

26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00

KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg

29



PERESEPAN MAKSIMAL

Prednison 1. tab. 5mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Nufapredson Pehacort

Nufa Phap

52,00 90,01

Diltiazem Diltiazem Farmabes

Dexa Infa Prat

125,00 125,00 140,00

Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5

Infa Land Kifa Prat

80,00 80,00 82,00 85,00

2. tab. sublingual 10mg

Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin

Kifa Prat Nich

190,00 190,00 200,00


Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid

Glax Dava Phar Prat

54.780,00 55.000,00 55.000,00 55.000,00

Nitrokaf Retard

Kifa

1.370,00

Nitrokaf Retard Forte

Kifa

2.400,00

Kendarone Tiaryt

Dava Prat

1.525,00 1.525,00

14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1

ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg

60 tab/bln

2 Isosorbid Dinitrat 1. tab. sublingual 5mg

Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD

3 Gliseril Trinitrat 1. tab. 2.5mg 2. tab. 5mg 14.2

ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp. (lihat kelas terapi 3 nomor 3)

2

Propranolol HCl 1. tab. 10mg

90 tab/bln

(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)

3 Amiodaron HCl 1. tab. 200mg

30 tab/bln

30



PERESEPAN MAKSIMAL

3 Amiodaron HCl 2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Kendarone Tiaryt Cordarone

Dava Prat Sano

16.500,00 16.500,00 20.400,00

90 tab/bln

Dexacap Captopril Captopril Captopril

Dexa Hexp Phap Infa

64,00 64,00 64,00 65,00

2. tab. scored 25mg

90 tab/bln

Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten

Hexp Infa Phap Dexa Prat

85,00 85,00 90,00 100,00 100,00

3. tab. 50mg

90 tab/bln

Captopril Captopril Dexacap

Hexp Infa Dexa

135,00 145,00 165,00

30 tab/bln

Tensiphar Noperten Interpril

Acta Dexa Intr

525,00 535,00 535,00

30 tab/bln

Tensiphar Odace 10 Noperten

Acta Dava Dexa

910,00 920,00 920,00

30 tab/bln

Ramixal 1,25

Sand

1.375,00

2. tab. 2,5mg

30 tab/bln

Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal

Acta Sano Dexa Nove Sand

1.450,00 1.450,00 1.500,00 1.500,00 1.600,00

3. tab.5mg

30 tab/bln

Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5

Acta Sano Dexa Nove Sand

1.800,00 1.800,00 1.900,00 1.900,00 2.000,00

Untuk kasus rawat inap

14.3 14.3.1

NAMA DAGANG

ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5mg

2 Lisinopril 1. tab. 5mg

2. tab.10mg

3 Ramipril 1. tab. 1,25mg

31



NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

30 tab/bln

Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal

Acta Nove Sano Sand

3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.100,00

30 tab/bln

Tanapress

Tana

2.880,00

2. tab. 10mg

30 tab/bln

Tanapress

Tana

4.265,00

5 Perindopril Arginine 1. tab. 5mg

30 tab/bln

Bioprexum

Serv

2.200,00

90 tab/bln

Propranolol Farmadral

Dexa Prat

70,00 110,00

2. tab. 40mg

30 tab/bln

Propranolol

Dexa

115,00

2 Atenolol 1. tab. 50mg

30 tab/bln

Farnormin Tensinorm

Prat Mdkn

425,00 429,00

30 tab/bln

Tensinorm

Mdkn

540,00

1. tab 5mg

30 tab/bln

Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate

Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana

1.000,00 1.075,00 1.090,00 1.700,00 1.700,00 1.900,00 1.900,00

KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab. 10mg

90 tab/bln

Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin

Dexa Prat Rama Kifa

100,00 110,00 110,00 126,00

2. tab. oros 20mg

30 tab/bln

Adalat Oros

Bayr

3.000,00

3. tab. oros 30mg

30 tab/bln

Adalat Oros

Bayr

3.500,00

Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat

Acta Hexp Infa

370,00 380,00 380,00

4. tab.10mg

4 Imidapril 1. tab. 5mg

14.3.2

PERESEPAN MAKSIMAL

BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab.10mg

2. tab. 100mg 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi

14.3.3

2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg

30 tab/bln

32


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg

PERESEPAN MAKSIMAL

30 tab/bln

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Amlodipine Lupin 5

Land Mari

380,00 380,00

Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine

Acta Hexp Infa Mari Intr Land

660,00 660,00 700,00 850,00 900,00 900,00

30 tab/bln

Amdixal

Sand

1.100,00

2. tab. 10mg

30 tab/bln

Amdixal

Sand

1.800,00

4 Verapamil 1. tab. 80mg

90 tab/bln

Vemil Verapamil

Rama Kifa

320,00 352,00

5 Diltiazem 1. kap. 100mg

30 tab/bln

Herbesser CD

Tana

4.000,00

2. kap. 200mg

30 tab/bln

Herbesser CD

Tana

4.380,00

3. inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml

4 amp/hari

Farmabes

Prat

56.000,00

4 amp/hari

Herbesser

Tana

144.500,00

4 amp/hari

Perdipine Tensilo

Aste Prat

135.000,00 135.000,00

1. tab. 30mg

Nimotop

Bayr

5.650,00

2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml

Nimotop i.v Ceremax i.v

Bayr Dank

195.000,00 195.000,00

2. tab. 10mg

3 Amlodipin Maleat 1. tab. 5mg

30 tab/bln

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

4. inj. 50mg, amp @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

6 Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. inj.10mg/10ml, amp @10ml

7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan

14.3.4

ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab. 80mg

30 tab/bln

Valsartan NI

Nova

4.000,00

2. tab. 160mg

30 tab/bln

Valsartan NI

Nova

6.100,00

33



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab. 150mg

30 tab/bln

Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal

Land Ikap Sand Aven

1.700,00 2.000,00 2.200,00 2.500,00

2. tab. 300mg

30 tab/bln

Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox

Infa Land Ikap Aven Sand

3.000,00 3.250,00 3.500,00 3.750,00 3.750,00

30 tab/bln

Micardis

Boeh

6.100,00

1. tab. 8mg

30 tab/bln

Canderin Candesartan TI

Dexa Take

3.300,00 3.800,00

2. tab. 16mg

30 tab/bln

Canderin Candesartan TI

Dexa Take

5.800,00 6.100,00

Clonidine Clonidine

Infa Kifa

190,00 195,00

Catapres

Boeh

33.550,00

Dopamet

Acta

1.000,00

Dorner

Aste

4.800,00

3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab. 80mg 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

14.3.5

ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl 1. tab. 0,15mg

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml

2 amp/hari

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil

1. tab. 250mg 3 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal

1. tab. 20mcg

120-160 mcg /hari

4 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)

1. tab. 1mg 2. tab. 2mg 5

30 tab/bln 30 tab/bln

Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)

1. tab. 1mg 2. tab. 2mg

30 tab/bln 30 tab/bln

34



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

GAGAL JANTUNG 1 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

1. tab. 0,25mg

30 tab/bln

Digoksin Fargoxin Digoxine

Yari Prat Infa

99,00 110,00 130,00

30 tab/bln

Beta-One Concor Maintate

Dank Merc Tana

1.700,00 1.900,00 1.900,00

30 kap / bln

Vbloc Carbloxal

Kalb Sand

1.000,00 1.050,00

30-60 tab/bln

Miniaspi Cartylo Aspilets

Mers Kifa Dava

148,00 180,00 193,00

30-60 tab/bln

Gramasal Astika Aptor

Graf Ikap Nich

145,00 145,00 157,00

2 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

1. tab. 2,5mg

3 Carvedilol a.

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

b.

Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil

1. kap. 6,25mg 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)

1. 2. 3. 4. 14.5

tab. 1,25mg tab. 2,5mg tab. 5mg tab .10mg

ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab./tab. kunyah 80mg


30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln

35



NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Clopidogrel a.

Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting

b.

Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD)

c.

Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI

d.

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

1. tab. 75mg

3

PERESEPAN MAKSIMAL

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun

Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavix

Acta Dexa Hexp Kalb Sand Sano

4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.500,00

60 tab/bln

Cilostazol

Bern

3.200,00

1 vial/kasus

Streptase

Dexa

3.100.000,00

2 vial/kasus

Actilyse

Boeh

4.500.000,00

Asetosal

Phap

143,00

Glomin Indop 200

Luca Prat

12.300,00 12.300,00

Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)

1. tab. 100mg 14.6

TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 2

Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam

1. inj. 50 mg, vial @50ml 14.7

ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab. 500mg

15 - OBAT UNTUK SYOK 15.2

SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a.

Syok kardiogenik

b.

Dekompensasi kordis akut

c.

Syok septik

Tidak untuk syok hipovolemik


5 vial/hari

36



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a.

Syok kardiogenik

b.


c.

Syok septik

Tidak untuk syok hipovolemik


2

5 vial/hari

Udopa Pro Infark injeksi Cetadop

Dipa Phap Ethi

12.320,00 12.613,00 13.480,00

5 vial/hari

Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic

Prat Nove Dexa Dipa Kalb

32.000,00 32.945,00 33.000,00 33.000,00 33.000,00

Raivas Vascon

Dexa Prat

69.000,00 69.300,00

Levosol

Kifa

129.500,00

Dobutamin HCl Hanya untuk: a.

Infark Myocard akut

b.


1. inj. 250 mg, vial @5ml

3

Norepinepherine 1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml

2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

1. tab. scored/kap. 10mg

30 tab./bln

Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin

Hexp Bern Ifar Nove Yari

200,00 225,00 225,00 225,00 225,00

2. tab. 20mg

30 tab./bln

Esvat Simvastatin

Dexa Kifa

500,00 500,00

37



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung k oroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali

3

4

1. tab. 10mg

30 tab./bln

Cholespar

2. tab. 20mg

30 tab./bln

Pravinat

Gemfibrosil 1. tab. 300mg

60 tab/bln

60 tab/bln

Phar

600,00

Intr

1.500,00

Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol

Phap Temp Mers Mari

260,00 400,00 460,00 480,00

Lipanthyl 100 Trolip

Abbt Dexa

2.000,00 2.000,00

Sofra-Tulle Dar ant-Tulle

Aven Dava

10.000,00 10.000,00

Daryant-Tulle

Dava

5.000,00

1 tube/kasus

Fucilex

Mola

7.315,00

1 tube/kasus

Fucilex Fusycom Fuson

Mola Comb Pyri

7.315,00 7.500,00 7.590,00

1 tube/kasus

Burnazin

Dava

31.790,00

2 tube/kasus

Burnazin

Dava

297.990,00

1 pot/kasus

Antifungi Salep Kombinasi

Mari

3.800,00

Fenofibrate Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL

1. kaps. 100mg

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.2

ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm

2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm 2 Natrium Fusidat 1. salep 20mg/g, tube @5g 2. krim 20mg/g, tube @5g

3 Perak Sulfadiazin 1. krim 1%, tube @35g 2. krim 1%, tube @500g Hanya untuk luka bakar yang luas

17.3

ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6% b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot @30g

38


17.4


HARGA SATUAN

Miconazol

Kifa

3.000,00

ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g

2 tube/kasus

Betametason Betametason Orsaderm

Kifa Phap Ifar

1.900,00 1.924,00 2.150,00

1 tube/kasus

Scanderma

Temp

2.500,00

2 tube/kasus

Hydrocortison

Mari

2.340,00

2 tube/kasus

Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort

Ikap Infa Phap Ifar

2.400,00 2.600,00 2.700,00 2.800,00

3 Desoksimetason 1. krim 0,25%, tube @10g

1 tube/kasus

Denomix Dexocort Pyderma

Comb Kifa Pyri

10.000,00 10.800,00 10.800,00

2. krim 0,25%, tube @15g

1 tube/kasus

Inerson

Intr

15.000,00

1 tube/kasus

Nerilon

Intr

14.000,00

1 pot/kasus

Salep 2 - 4

Mari

4.000,00

2 tube/kasus

Scabimite

Gale

11.475,00

1 tube/kasus

Moisderm

Intr

8.000,00

1 tube/kasus

Tupepe cream

Mdkn

16.115,00

Albothyl

Phar

25.000,00

2. krim 2,5%, tube @5g

4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube @10g ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2% b. Belerang Endap 4% 1. salep, pot @30g 2 Permethrin 1. krim 5%, tube @10gr KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, tube @20g 2. krim 10%, tube @40g 17.7

KODE PABRIK

2 tube/kasus

2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1%, tube @5g

17.6

NAMA DAGANG

2 Mikonazol 1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g

2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g

17.5

PERESEPAN MAKSIMAL

KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. larutan, btl @10ml

1 btl/kasus

39



PERESEPAN MAKSIMAL

LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2%, ktk @50 gr 2

Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Talk Salicyl

Ikap

800,00

Minyak Ikan

Aptk

4.000,00

Ramolit

Rama

350,00

Merc

1.850,00

Kalipar Aspar K

Temp Tana

750,00 1.065,00

Kalitake

Dipa

20 tab/kasus

Zink Zincare Diazink Zidiar

Infa Kalb Kifa Temp

2 btl/kasus

Zinkid

Infa

18.725,00

Wida Bbmi Otsu

4.895,00 5.200,00 5.950,00

1 pot/kasus

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1

ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorida 0,70g b. Kalium Klorida 0,30g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 4g 1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g 2

Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600mg

90 tab. / bln

3 K.L. Aspartate 1. tab. 300mg

4

KSR

Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa.

1. serb, sachet @5g

5

15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan

12.700,00

Zink Diberikan bersama oralit

1. tab. 20mg

2. sir. 10 mg/ml, btl @100ml

18.2

PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5%, btl @500ml

3 btl/hari

Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5

425,00 440,00 440,00 440,00

40



2

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Glukosa 2. infus 10%, btl @500ml

3 btl/hari

Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10%

Bbmi Wida

5.500,00 5.500,00

3. infus 40%, btl @25ml

3 btl/hari

Otsu-D40

Otsu

1.980,00

4 vial/hari

Otsu - KCl. 7,46%

Otsu

2.050,00

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) Ecosol Natrium Otsu NS

Wida Bbmi Otsu

4.700,00 4.850,00 5.508,00

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) Ecosol Natrium Chlorida

Wida Bbmi

7.150,00 7.500,00

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL

Wida Bbmi Otsu

4.895,00 5.600,00 5.600,00

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

WIDA RL

Wida

8.000,00

Kalium Klorida Untuk hipokalemia

1. inj. 7,46%, vial @25 ml 3

Natrium Klorida 1. lar. infus 0,9%, btl @500ml

2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml

4

Ringer Laktat 1. lar. infus, btl @500ml

2. lar. infus, btl @1000ml

5

6

7

Kombinasi : a. Dextrosa 5% b. Natrium Klorida 0,9% 1. lar. infus, btl @500ml

3 btl/hari

WIDA D5-NS Otsu-D5 NS

Wida Otsu

6.750,00 6.800,00

Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34g b. KCl 0,75g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

KA EN 3 A Tridex 27A

Otsu Sanb

10.250,00 10.250,00

Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75g b. KCl 1,5g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa Anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B

Wida Otsu Sanb

9.735,00 10.250,00 10.250,00

41



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Natrium Bikarbonat 6 vial/hari

Meylon

Otsu

6.200,00

3 btl/hari

Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS

Wida Sanb

7.560,00 7.850,00

3 btl/hari

2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS

Wida

6.800,00

Otsu

7.200,00

3 btl/hari

Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS

Wida Sanb

7.560,00 7.780,00

2 btl/hari

Aminoplasmal 5% E Aminofusin L 600 Aminovel 600

Bbmi Kalb Otsu

46.000,00 46.000,00 48.000,00

13 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban

Fres Finu Otsu

72.000,00 73.000,00 78.000,00

14 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18g b. Histidin 69g 1. lar. Infus, btl @250ml

1 btl/hari

Eas Pfimmer

Finu

57.200,00

1. inj. 8,4%, infus @25ml 9

Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml

10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl @500ml

11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,225% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml

12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50g/L b. D.Sorbitol 100g/L c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L d. Inositol 0,5g/L e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L i. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml

42



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

15 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60g b. Glukosa 33g c. Xylitol 30g 1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Triofusin 500

Kalb

49.400,00

16 Kombinasi : infus per L a. Na. 100mEQ, K 18mEQ b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ d. Sorbitol 50g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

Tutofusin Ops Futrolit

Kalb Sanb

39.000,00 39.000,00

17 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. lar. infus, btl @500ml

1 btl/hari

Aminofusin Hepar

Kalb

84.000,00

Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100mg b. Nitrogen 15,7mg c. Na. 2 mEQ d. Asetat 120 mEQ 1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Aminoplasmal 10% E Kalbamin

Bbmi Finu

57.500,00 57.500,00

19 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15% 1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Pan Amin G

Otsu

40.000,00

Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip

Fres Bbmi Kalb

85.000,00 98.000,00 98.000,00

Combiflex Peri Clinimix

Bbmi Kalb

211.750,00 211.750,00

18

20 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral

1. lar. infus 20%, btl @100ml

2 btl/hari maks. selama seminggu

21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40g b. Glukosa & elektrolit 80g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih

1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml

2 bag/hari

43


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% c. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @500ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 bag/hari

Aminofluid

Otsu

61.600,00

2 bag/hari

Aminofluid

Otsu

115.500,00

3 btl/hari

Asering Infusan Ring AS

Otsu Sanb

10.250,00 10.250,00

1 btl/hari

Nephrosteril

Fres

46.200,00

90 tab/bln

Glaucon

Cend

1.800,00

1 btl/kasus

Pantocain 0,5%

Cend

12.500,00

1 tube/kasus

Fungicid 1 %

Cend

20.500,00

2 Gentamisin 1. salep mata 0.3%, tube @3,5g

1 tube/kasus

Genoint Genta

Erla Cend

3.960,00 24.000,00

2. tts mata 0,3%, btl @5ml

1 btl/kasus

Gentamicin 0,3% Genoint

Infa Erla

3.000,00 4.150,00

1 tube/kasus

Oxytetracyclin

Kifa

1.470,00

2 strip/kasus

Natacen

Cend

41.500,00

1 btl/kasus

Vigamox

Alco

86.000,00

2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a. Na 140mEq b. K 4mEq c. Cl 109mEq d. Ca 3mEq e. Asetat 28mEq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure

1. lar. infus, btl/softbag @500ml 24 Asam Amino Esensial & Non Esensial Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.

1. infus 7%, btl @250ml 19 - OBAT MATA 19.1

19.2 19.2.1

19.2.2

SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab. 250mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 1%, tube @3,5g

3 Oksitetrasiklin 1. salep mata 1%, tube @3,5g 4 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml

6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

1. tts. mata 0,5%, btl @3ml

44

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.2.3


KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol

Erla Prat Cend

7.675,00 7.700,00 10.500,00

Xitrol

Cend

24.800,00

7.400,00

1 btl/kasus

2. salep mata, tube @3,5g

1 tube/kasus

2 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5mg c. Deksametason Na fosfat 1mg 1. tts. mata, btl. @5ml

1 btl/kasus

Inmatrol

Intr

3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2%, btl. @15ml

1 btl/kasus

Convers

Cend

13.000,00

4 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5mg b. Gramicidine 0.05mg c. Deksametason 0.5mg 1. tts. mata, btl. @5ml

1 btl/kasus

Cendo Fradex Sofradex

Cend Aven

15.000,00 24.000,00

Cendo

37.500,00

6 Kombinasi : a. Hidrokortison 5m /ml b. Kloramfenikol 10m /ml 1. tts. mata 15m /ml, btl 5ml

1 strip/kasus

P Pred

1 btl/kasus

Cendo M cos

Cend

19.500,00

1 tube/kasus

Cendo Mycos

Cend

19.500,00

1 btl/kasus

Vosama

Cend

16.000,00

MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5%, btl @5ml

1 btl/kasus

Cendo Tropin 0,5%

Cend

13.500,00

2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2%, btl @5ml

1 btl/kasus

Homatro 2 %

Cend

18.000,00

3 Tropikamid 1. tts. mata 1%, btl @5ml

1 btl/kasus

Mydriatyl 1 %

Cend

36.700,00

2 btl/kasus

Triacarpin 2%

Cend

18.800,00

7 Kombinasi : a. Hidrokortison 0.5% b. Kloramfenikol 0.2% 1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 8 Betametason 1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml

19.2.5

NAMA DAGANG

ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5mg c. Deksametason Na fosfat 1,3mg 1. tts. mata, btl. @5ml

5 Prednisolon Asetat 1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml

19.2.4

PERESEPAN MAKSIMAL

MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml

45


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,25%

Prat

12.500,00

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,5% Triatimol 0,5%

Prat Cend

12.500,00 23.300,00

Glaopen

Cend

80.000,00

1 btl./bln

Xalatan

Pfiz

127.000,00

1 btl/bln

Azopt

Alco

127.000,00

1 btl./bln

Travatan

Alco

127.000,00

1 btl/kasus

EDTA

Cend

41.125,00

2 Metilselulosa 1. lar. 2%, btl @5ml

1 btl/kasus

Isotic Tearin C.M.C.

Prat Cend

9.000,00 10.600,00

3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts. mata 0,05%, btl @5ml

1 btl/kasus

Visto Isotic Clearin

Glob Prat

6.000,00 6.600,00

4 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664mg b. Kalium Klorida 1,32mg 1. tts. mata, btl @15ml

1 btl/kasus

Cendo Lyteers

Cend

17.250,00

Hervis

Cend

32.000,00

Erla

1.200,00

1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml

3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

1. tts. mata 0,01%/0.6ml, @5 x 0.6ml

tube

2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml

1 strip/15 hari

4 Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost.

1. tts. mata 1%, btl @5ml 5 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml 19.2.6

LAIN - LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts. mata 0,35% , btl @15ml

5 Asiklovir Hanya utk kasus keratitis herpetiformis

1. salep mata 3%, tube @3,5g

1 tube/kasus

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1

20.2

ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3%, btl @5ml KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis

1 btl/kasus

Chloramphenicol

1 btl / bln

Nasacort AQ

Aven

130.000,00

1 btl / bln

Avamys

Glax

112.000,00

2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari

1. intranasal spray, btl @120 dosis

46


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN - LAIN 1 Karbogliserin 1. tts. telinga 10%, btl @5ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 btl/kasus

Karbolgliserin

Aptk

5.000,00

2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml

1 btl/kasus

Iliadin Kinder

Merc

29.000,00

2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml

1 btl/kasus

Iliadin Spray

Merc

30.500,00

Metherinal

Land

330,00

Utergin Pospargin

Ikap Kalb

1.500,00 1.500,00

Induxin Matosin

Kalb Luca

2.200,00 2.200,00

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. 20%, amp @20ml

Otsu-MgSO4 20

Otsu

2.700,00

2. inj. 40%, amp @20ml

Otsu-MgSO4 40

Otsu

3.700,00

Hystolan

Dexa

3.200,00

Clofritis Asabium Frisium Anxibloc

Mers Otto Aven Dexa

880,00 950,00 1.000,00 1.000,00

Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0,5 Alprazolam

Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto

320,00 325,00 350,00 350,00 350,00 350,00

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1

OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tab. salut 0,125mg (Maleat) 2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml

2 Oksitosin 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml

21.2

2 Isoksuprin HCl 1. tab. 20mg

5 amp/hari

5 amp/kasus

20 tab/kasus

22 - PSIKOFARMAKA 22.1

ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. 10mg

60 tab/bln

2 Alprazolam a.

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.

b.

Hanya untuk kasus : - panic attack - panic disorder

1. tab. 0,5mg

Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan

47



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Alprazolam a.

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.

b.

Hanya untuk kasus : Maks 2 minggu/kasus

- panic attack - panic disorder

30 tab/bulan

2. tab. 1 mg

Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam

Acta Dexa Kalb Ferr Otto

675,00 700,00 725,00 750,00 750,00

30 tab/bln

Merlopam

Mers

1.640,00

60 tab/bln

Amitriptyline

Infa

113,00

2 Imipramina HCl 1. tab. 25mg

30 tab/bln

Tofranil

Lani

4.800,00

3 Maprotilin HCl 1. tab. 25mg

30 tab/bln

Mavelline Tilsan Ludios

Nove Otto Soho

1.500,00 1.500,00 1.500,00

2. tab. 50mg

30 tab/bln

Sandepril Mavelline Ludiomil

Mers Nove Lani

4.000,00 4.000,00 6.300,00

1. kaps. 10mg

30 kaps/bln

Zac Kalxetin Antiprestin

Ikap Kalb Phar

560,00 650,00 650,00

2. kaps. 20mg

30 kaps/bln

Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage

Nove Acta Prom Mers Kalb Soho

475,00 495,00 495,00 500,00 600,00 600,00

30 tab/bln

Anafranil

Nova

7.400,00

3 Lorazepam 1. tab. 2mg 22.2

ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25mg (HCl)

4 Fluoxetine HCl Untuk:

22.3

a.

Depresi mayor

b.

Gangguan obsessive compulsive

ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: a.

Cataplexy narcolepsy

yang

b.

Gangguan obsessive compulsive

1. tab. 25mg (HCl)

berhubungan

dengan

48



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab. 0,5mg

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol

Infa Yari

60,00 60,00

2. tab. 1,5mg

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol

Infa Yari

82,00 82,00

3. tab. 5mg

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol Lodomer 5

Infa Yari Mers

122,00 122,00 150,00

Govotil Lodomer

Guar Mers

9.455,00 9.455,00

Haldol Decanoas

John

94.600,00

Khlorpromazine

Aptk

46,00

Cepezet 100

Mers

225,00

Cepezet

Mers

2.450,00

4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)

5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml

1 amp / 2 minggu

Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral

2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. salut 100mg (HCl)

90 tab/bln

3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)

3 Trifluoperazin 1. tab. 5mg

90 tab/bln

Stelosi Trifluoperazin Stelazine

Mers Dava Phar

480,00 500,00 500,00

4 Risperidone 1. tab. 1mg

60 tab/bln

Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros

Mers Nove John Kalb Phar

1.540,00 1.570,00 1.600,00 1.700,00 1.743,00

90 tab/bln

Nodiril Persidal Noprenia

Acta Mers Nove

1.680,00 1.870,00 1.900,00

Zophrena Risperdal Zofredal

Dexa John Kalb

2.000,00 2.000,00 2.000,00

a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau valproat

2. tab. 2mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat

49



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran

1. tab. 100mg

6 Olanzapine 1. kap. salut 5mg

90 tab/bln

Clorilex 100 Clozer 100 Clopine

Mers Dexa Ikap

6.000,00 7.000,00 7.000,00

60 tab/bln

Onzapin Olandoz 5

Acta Sand

9.000,00 9.000,00

60 tab/bln

Onzapin Olandoz 10

Acta Sand

16.750,00 17.000,00

Zyprexa RAIM

Elly

100.000,00

Flufenazine

Aptk

60.000

Seroquel

Asca

20.200,00

Mers

2.250,00

Mag Cum Alumina Antasida DOEN

Muti Prom

32,00 62,80

Stomach Atmacid Dexanta

Muti Graf Dexa

120,00 123,00 135,00

a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat

2. kap. salut 10mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat

3. inj. 10mg/vial a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang

7

Flufenazin Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral

1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml

8

1 amp / 2 minggu

Quetiapine a.

Hanya untuk schizophrenia

b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat

1. tab. 200mg

22.5

60 tab/bln

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab. 10mg Prohiper

23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1

ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 200mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 150mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone)

50



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Magnesium Hidroksida 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)

1 btl/kasus

2. susp., btl @100 ml

1 btl/kasus

3 Ranitidine 1. tab. 150mg


2 amp/hari

4 Sukralfat 1. tab. 500mg

2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml

5 Lansoprazol 1. kaps. 30mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

2. inj. 30 mg/ml, vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna

Maks 4 minggu/kasus

1-3 amp/hari maks 3 hari

NAMA DAGANG

Trianta Stomach Atmacid

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Ifar Muti Graf

2.700,00 2.900,00 3.000,00

Ranacid Forte Dexanta Lambucid

Rama Dexa Hexp

5.000,00 5.500,00 5.500,00

Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150

Hexp Land Phap Soho Dexa Mers

140,00 140,00 140,00 140,00 150,00 150,00

Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine

Hexp Phap Soho Nove Otto

1.400,00 1.400,00 1.500,00 2.000,00 2.000,00

Ulsidex Mucogard Ulsicral

Dexa Soho Ikap

385,00 400,00 530,00

Ulsafate Mucogard Ulsicral

Comb Soho Ikap

22.750,00 22.750,00 24.500,00

Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell

Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove

550,00 600,00 600,00 640,00 650,00 650,00

Prosogan

Take

86.500,00

51


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omeprazole 1. kaps. 20mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan

2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna

23.2

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Maks 4 minggu/kasus

Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole

Hexp Infa Land Nove Otto

310,00 325,00 350,00 350,00 350,00


Ozid iv Gastrofer

Dava Dexa

71.500,00 71.500,00

OMZ Stomacer

Ferr Sand

72.000,00 72.000,00

Omedrinat

Muti

125,00

Klorpromazin

Aptk

1.000,00

Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic

Graf Cors Erli Phap Prat

80,00 90,00 90,00 90,00 90,00

ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab. 50mg 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25mg (HCl) (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

2. inj. 5mg/ml,amp @ 2ml 3. inj. 25mg/ml,amp @ 2ml (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

3 Metoklopramid 1. tab. 10mg (sebagai HCl)

2. sir, btl @60ml

1 btl/kasus

Omevomid Metolon Ethiferan

Muti Bern Soho

2.800,00 3.500,00 4.600,00

3. drop, btl @10ml

1 btl/kasus

Vomipram

Cors

9.500,00

10 amp/kasus

Clopramel

Nove

2.300,00

Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan

Acta Bern Prat Ethi

2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.560,00

4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml

52



b.

23.3

23.4

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Ondansetron a.

6

PERESEPAN MAKSIMAL

Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic

1. tab. 4mg

Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron

Infa Futa Nove Comb

900,00 1.150,00 1.150,00 1.200,00

2. tab. 8mg

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron

Infa Bern Nove Soho

1.500,00 1.600,00 1.600,00 1.600,00


Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron

Infa Dexa Nove Soho Comb

3.550,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.900,00


Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron

Infa Nove Prat Soho

5.200,00 5.400,00 5.400,00 5.400,00

Dominal Domperidon Domperidone Domperidone

Acta Bern Hexp Land

9.000,00 9.000,00 9.000,00 9.000,00

Antihemoroid Su ositoria

Aptk

2.450,00

Atropin Atropin

Infa Ethi

1.200,00 2.310,00

Domperidon 1. sir 5mg/ml, btl @60ml

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150mg b. Heksaklorofen 2,5mg c. Lidokain 10mg d. Seng Oksida 120mg 1. supp. @ 2g

10 supp/kasus

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml

10 amp/kasus

2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab./kap. 10mg

Unthecol Hyorex Scopma

Bern Rama Ifar

400,00 400,00 420,00

53



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab. 10mg

2. inj. 20mg/ml, apm @1ml

3 amp/hari

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Hiopar Scobutrin

Graf Land

425,00 425,00

Hyoscine inj Buscotica

Otto Ethi

6.000,00 6.150,00

Sesden

Tana

1.188,00

Kaolin + Pektin

Aptk

78,00

3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

1. kaps. 30mg

23.5

23.6

15 tab/kasus

OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550mg b. Pektin 20mg 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi

1. tab. 5mg

15 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax

Ifar Gale Boeh

425,00 550,00 790,00

2. suppositoria 5mg

3 supp/kasus

Dulcolax

Boeh

10.000,00

3. suppositoria 10mg

3 supp/kasus

Dulcolax

Boeh

10.550,00

Kompolax Laxadine

Ifar Gale

7.800,00 12.950,00

Aminopyline Aminofilin

Mari Infa

95,00 100,00

Phaminov

Phap

4.100,00

Efedrin

Kifa

50,95

Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari

59,00 60,00 60,00

2 Kombinasi: a. Fenolftalein b. Liq. Parafin c. Gliserin 1. susp/emuls, btl @60ml

1 btl/kasus

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1

ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml 2

Efedrin 1. tab. 25 mg (HCl)

3 Salbutamol 1. tab. 2mg (sbg. Sulfat)

54



PERESEPAN MAKSIMAL

3 Salbutamol 2. tab. 4mg (sbg. Sulfat)

3. sir. 2mg/ml, btl @100ml 4. i.h. 100mcg/puff, tbg @200 dosis Hanya untuk : a. Serangan asma akut b. Bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)

5. nebules, vial @2,5mg Hanya untuk : a. Serangan asma akut b. Bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)

Asma persisten ringan-sedang, SOPT : 1 tbg/bln

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Mola Infa Yari Graf

70,00 75,00 80,00 83,00

Salbutamol

Infa

5.000,00

Ventolin inhaler

Glax

73.500,00

Ventolin nebules

Glax

7.400,00

Molasma Terasma

Mola Mdkn

178,00 187,00

Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari

4 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5mg

2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml

1 btl/kasus

Terasma

Mdkn

4.750,00

3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml

4 amp/hari

Relivan

Nove

3.400,00

1 tbg / bln

Bricasma Turbuhaler

Asca

118.500,00

Bricasma Respules

Asca

7.800,00

Teofilin

Aptk

66,00

Retaphyl SR

Kifa

1.475,00

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau

4. turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/atau

5. respules 2,5mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari

5 Teofilin 1. tab. 150mg 2. tab. SR 300mg

30 tab/bulan

55



Budesonide 1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis Tidak untuk serangan asma akut

2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis Tidak untuk serangan asma akut

3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml Hanya untuk serangan asma akut

7

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Pulmicort Turbuhaler

Asca

110.000,00

Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Obucort Swinghaler

Otsu

112.500,00

Hari pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya maks 2 vial/hari.

Pulmicort Respules

Asca

10.500,00

Berotec MDI

Boeh

81.000,00

Farbivent Combivent-UDV

Prat Boeh

7.250,00 8.100,00

1 tbg/bln

Seretide Inhaler 50

Glax

107.300,00

1 tbg/bln

Seretide Diskus 100

Glax

122.000,00

1 tbg/bln

Seretide Diskus 250

Glax

136.000,00

Seretide Diskus 500

Glax

148.000,00

Flixotide nebules

Glax

15.580,00

Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln

HARGA SATUAN

Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut

1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 8

1 tbg / 1 bln

Kombinasi: a. Ipratropium Bromida 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg 1. nebules, vial/amp @2,5ml

Hari pertama maks 8 vial/hari, hari selanjutnya a. Serangan asma akut maks 4 vial/hari. b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari. Hanya untuk :

9 Kombinasi: 1. Salmeterol Xinafoate 25mcg, Tidak diberikan pada kasus asma akut

- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 100mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 250mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

- diskus. 250mcg/puff, tbg @60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK

- diskus. 500mcg/puff, tbg @60 dosis

2 tbg/bln (Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

10 Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma

1. nebules 0,5mg, amp @2ml

Hari Pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya maks 2 vial/hari.

56



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination ) Asma persisten Symbicort 1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Asca

141.000,00

Symbicort

Asca

196.000,00

Atrovent

Boeh

84.000,00

Spiriva Combo

Boeh

458.000,00

Spiriva Refill

Boeh

14.500,00

Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr

Infa Mari Bern

90,00 90,00 98,00

Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr

Phyt Rama Infa Bern

1.760,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat

Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat dan PPOK berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

12 Ipratropium Bromida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang

1. inh. 20mgc/puff, tbg @ 200 dosis

24.2

PPOK 1 Tiotropium 1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller

1 tbg/bln

1 x setahun

Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller

2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 24.3

ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg

2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml

24.4

30 tab/bln

1 btl/kasus

2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10mg

Codein

Kifa

427,28

2. tab. 15mg

Codein

Kifa

727,98

3. tab. 20mg

Codein

Kifa

950,84

Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat

Muti Mari

32,00 35,00

EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. tab. 100mg

57



NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., btl @100ml

1 btl/kasus

O.B.H O.B.H O.B.H

Nufa Muti Ikap

1.700,00 1.782,00 1.800,00

2. sir., btl @200ml

1 btl/kasus

O.B.H Obat Batuk Hitam

Erla Ikap

2.800,00 3.000,00

1 btl/kasus

Rosadryl Inadryl

Graf Intr

3.500,00 3.500,00

1 btl/kasus

Ramadryl

Rama

4.000,00

Survanta

Abbt

3.738.000,00

N-Ace

Prat

19.000,00

Asam Askorbat

Kifa

26,00

Vitamin C

Aptk

156,00

Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat

Phap Nufa Mari

47,00 49,00 50,00

1. tab. 10mg

Vitamin B6

Muti

16,00

2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml

Vit B6

Ikap

800,00

1. tab. 50mg (HCl Nitrat)

Vitamin B1 Thiamin (Vit B1)

Muti Mari

30,00 35,00


Vit B1

Phap

690,00

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 13,5mg b. Amonium klorida 131,5mg c. Na-sitrat 55mg d. Mentol 1mg e. Alkohol 5% 1. sir., btl @60ml

2. sir., btl @100ml 24.5

PERESEPAN MAKSIMAL

SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

1. inj. 25mg/ml; vial @8mL 24.6

MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut

1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL

3 amp/hari selama 10 hari

25 - VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab. 50mg 2. tab. 250mg 2 Kalsium Laktat 1. tab. 500mg

3 Piridoksin HCl (Vitamin B 6)

4 Tiamin HCl (Vitamin B1)

58



PERESEPAN MAKSIMAL

5 Vitamin - B Complex 1. tab.

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Vitamin - B Complex

Mari

25,00

2 amp/hari

Alinamin F

Take

9.950,00

30 tab/bln

Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron

Graf Ifar Dexa Muti

230,00 230,00 240,00 250,00

30 tab/bln

Sohobion

Soho

250,00

Zyfort Sohobion Injeksi

Nove Soho

3.500,00 3.500,00

Oscal Ostriol

Dank Prat

3.000,00 3.000,00

6 Kombinasi : a. Fursultiamin HCl 25mg/ml b. Glukosa 2000mg/ml Hanya untuk kasus post operatif

1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml 7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 200mg c. Vit B12 250mcg 1. tab./kap. salut selaput

8 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 100mg c. Vit B12 5000mcg 1. tab. 2. inj., amp@ 3ml

9 Calcitriol Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol

1. kaps. Lunak 0,25mcg

Anak-anak : 1 tab/hari maks 30 tab/bln Dewasa : 2 tab/hari maks 60 tab/bln

59



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

26 - LAIN-LAIN 1 Kalsium Karbonat 1. tab./tab. kunyah 500mg

90 tab. / bln

2 Air untuk injeksi 1. inj., amp @ 25ml 3 Air untuk irigasi 1. lar. infus, btl @1000ml 4

Calos Osteocal

Prat Nich

550,00 560,00

Otsu Water Inj

Otsu

1.680,00

WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off)

Wida Wida

8.000,00 8.200,00

YAL

Tpam

56.650,00

Fleet Enema Fosen

Comb Prat

45.000,00 45.000 00

Kombinasi: a. Sorbitol 13,40g b. Docusat Sodium 0,01g Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan

1. btl. 5

1 btl/tindakan

Natrium Phos at Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan

1. btl @133ml

6

1 btl/tindakan

Kalsium Asetat Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal

1. tab. 667mg

120 tab/bln

Lenal Ace

Nhil

775,00

5 mg/kgBB/hari

Sandimun Neoral

Nova

16.800,00

90 kap/bln

Sandimun Neoral

Nova

57.500,00

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1

IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

1. kaps. lunak 25mg 2. kaps. lunak 100mg

60



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Mycophenolate Morfetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ

Cellcept

Roch

18.400,00

1. tab. 0,25mg

Certican

Nova

15.750,00

2. tab. 0,50mg

Certican

Nova

31.000,00

1. kap. 0,5mg

Prograf

Aste

14.750,00

2. kap. 1mg

Prograf

Aste

30.500,00

Metotreksat

Aptk

1. kap. 500mg 3

Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy

4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy

5

Metotreksat 1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na)

2.100,00

Untuk imunosupresan

28 - ANALGESIK NARKOTIK 1

Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

2

1. tab. 10mg

60 tab./bln

Morfin MST Continus

Kifa Mbfa

1.205,97 15.620,00

2. tab. 15mg

60 tab./bln

MST Continus

Mbfa

22.990,00

3. tab. 30mg

30 tab./bln

MST Continus

Mbfa

41.470,00

4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml

1 amp/hari

Morfin

Kifa

10.499,39

2 amp/hari

Pethidin

Kifa

13.191,42

Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker.

1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml

61



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Fentanil Injeksi: untuk nyeri k ronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

4

1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml

5 amp/kasus

Fentanil

Kifa

32.750,00

2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @ 10ml

5 amp/kasus

Fentanil

Kifa

128.000,00

3. patch 12.5mcg/jam

Durogesic

Kifa

93.000,00

4. patch 25mcg/jam

Durogesic

Kifa

184.000,00

5. patch 50mcg/jam

Durogesic

Kifa

342.000,00

10 vial/kasus

Sufenta

Kifa

127.000,00

Maks 5 hari, kecuali untuk kasus nyeri pada kanker

Coditam

Kifa

2.640,00

1. serb. inj. 230 - 340 IU, vial

Koate DVI

Dipa

1.290.000,00

2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial

Koate DVI

Dipa

2.500.000,00

3. inj. i.v. 250 IU, vial

Haemoctin Kogenate FS

Kifa Bayr

1.100.000,00 1.290.000,00

4. inj. i.v. 500 IU, vial

Haemoctin Kogenate FS

Kifa Bayr

2.000.000,00 2.057.000,00

Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 5

Kombinasi : a. Kodein 30mg b. Parasetamol 500mg 1. tab.

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1

PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan, dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak

FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien)

62



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albumin serum normal a.

kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau

b.

untuk kasus perioperatif, dan/atau

c.

untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau

d.

untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

300 cc/minggu

1. inj. 20%, btl @50ml

Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin

Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa

414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00

2. inj. 20%, btl @100ml

Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin

Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa

900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00

Plasbumin 25

Dipa

338.000,00

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

282.857,00

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

972.000,00

3. inj. 25%, btl @20ml a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL, dan/atau

100 cc/hari 300 cc/minggu

b. untuk kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

4. inj. 5%, btl @50ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar

5. inj. 5%, btl @250ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL

63



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic


3

Maks 2 Liter/ tindakan

Plasmanate

Dipa

972.698,00

4 btl/hari, maks 2 hari

Widahes Haes steril Hestar-200

Wida Fres Prom

51.700,00 51.800,00 51.800,00

Hemohes Fimahes

Bbmi Finu

52.000,00 52.000,00


Venofundin Voluven Widahes 130

Bbmi Fres Wida

52.250,00 52.250,00 52.250,00


Expafusin

Kalb

80.000,00


Tetraspan

Bbmi

80.000,00


Gelafusal Gelofusine

Dexa Bbmi

88.000,00 88.500,00

Aptk

36.200,00

Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik


4

Koloid HES BM 130.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik


5

Koloid HES BM 40.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik


6

Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik


7

Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

1. lar. inf. 4%, btl @500ml

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1

Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml

2 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU

Pankuronium

64



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Vekuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi

1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml

3


Norcuron

Sche

164.800,00

Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml


Notrixum Atracurium Hameln Tracrium

Nove Comb Abbt

20.000,00 20.500,00 21.000,00

2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml


Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium

Prat Nove Comb Abbt

30.000,00 39.000,00 39.500,00 40.000,00

Tetagam

Dexa

175.000,00

HyperHep B

Dipa

1.320.000,00

A.B.U Polivalen

Biof

382.000,00

1. inj.1.500 IU/amp, amp @ 1ml

ATS 1500

Biof

105.000,00

2. inj. 20.000 IU /amp, amp @ 4ml

ATS 20000

Biof

592.000,00

Verorab

Sano

110.000,00

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1

IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti T etanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: a.

luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap

b.

manifestasi tetanus secara klinis

1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml 2

2 amp/kasus

Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml 31.2

1 syringe/kasus

SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj., vial @ 5ml

1 vial/kasus

2 Anti Tetanus (A.T.S.) Hanya untuk terapi tetanus

3

Vaksin Rabies 1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml

4 dosis/kasus

65

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.2

ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause

1. tab. 20mg (sbg. Sitrat)

30 tab / bln

Tamofen

Kalb

2.100,00

30 tab / bln

Medroksi Pro esteron Asetat

Aptk

33.500,00

30 tab/ bln

Arimidex

Asca

41.180,00

30 tab/ bln

Femara

Nova

42.000,00

30 tab/ bln

Aromasin

Pfiz

42.600,00

Tapros 1,88

Take

750.000,00

Endrolin Tapros

Kalb Take

810.000,00 1.105.000,00

Tapros 3M

Take

2.950.000,00

2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium

1. tab. 500mg

3 Anastrozole Untuk k anker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif

1. tab. 1mg 4 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause

1. tab. 2,5mg 5 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause

1. tab. 25 mg 6 Leuprorelin Asetat 1. inj 1.88mg, vial Untuk endometriosis BB < 50 Kg

pada

pasien

1 vial/bln; dengan maks 6 vial/kasus

2. inj.3,75mg/vial a. Untuk kank er payudara dengan horm onal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis

3. inj 11.25 mg/vial a. Untuk kank er payudara dengan horm onal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk kanker prostat

1 vial/bln 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus

1 vial/3 bln

66



PERESEPAN MAKSIMAL

7 Goserelin Asetat 1. inj. 3.6mg/vial

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Zoladex

Asca

1.107.000,00

Zoladex

Asca

2.950.000,00

Leunase

Wida

950.000,00

Bleocin

Kalb

365.000,00

Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin

Dipa Temp

385.100,00 385.100,00

1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml

Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl

Acta Comb Dipa Kalb Sanb

62.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00

2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 ml

Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox

Acta Comb Dipa Kalb Kifa

320.000,00 325.000,00 325.000,00 325.000,00 325.000,00

Posyd RTUS Etopul

Comb Nove

98.800,00 103.000,00

a. Untuk kank er payudara dengan horm onal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis

2. inj. 10.8 mg/vial

1 vial/bln 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus

1vial /3 bln

Untuk kanker prostat

27.3

SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut

1. serb. inj. 10.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.

1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin

1. serb. inj. 200mg/20ml

4 Doksorubisin

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m

2

5 Etoposid Untuk kanker testis, kank er paru, germ cell tum or, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna


100 mg/m²/hari selama 3-5 hari

67



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran payudara, leher rahim dan kanker serviks

cerna,

2

1000 mg/m /hari selama seminggu

1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml

Curacil


Kalb

24.500,00

Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil

Comb Kalb Temp

34.600,00 34.600,00 34.600,00

Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine

Comb Ferr

220.000,00 220.000,00

Kalb Temp

220.000,00 220.000,00

1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml

Emthexate RTUS

Comb

33.000,00

2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml

Emthexate RTUS

Comb

45.100,00

Methotrexate Kalbe

Kalb

45.100,00

Cyclophosphamide

Kalb

4.000,00

7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil.

metotreksat

dan

1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml

8 Metotreksat a.

Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, 12 ribu mg/m²/hari osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan

b.

Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

1. tab.salut 50mg 2. serb. inj. 200mg/vial

750 mg/m

2

Cyclovid Endoxan

Nove Tmin

109.000,00 109.000,00

3. serb. inj. 500mg/vial

750 mg/m

2

Cyclovid

Nove

256.200,00

Endoxan

Tmin

256.200,00

Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan

Kalb Nove Tmin

320.000,00 320.000,00 320.000,00

4. serb.inj.1000mg/vial

750 mg/m

2

68


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut

1. serb. inj. 10mg/vial

Platosin RTUS

Comb

32.000,00

Kifa Kalb

32.000,00 33.000,00

Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin

Comb Kifa Kalb Pfiz

153.000,00 153.000,00 158.000,00 158.000,00

DBL Cytarabin

Temp

500.000,00

Vinblastine RTUS DBL Vinblastin

Comb Temp

246.000,00 246.000,00

1. serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial @1ml

Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine

Comb Kalb Temp

76.000,00 76.000,00 76.000,00

2. serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml

Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine

Comb Kalb Temp

115.000,00 115.000,00 115.000,00

Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin

Acta Comb Kalb Temp

272.000,00 275.000,00 275.000,00 275.000,00

Cisteen Cis latin 2. serb. inj. 50mg/vial

11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

1. serb. inj.1000 mg, vial @10ml

2

3000 mg/m /hari selama 3 hari berturut-turut

12 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), 2 minggu sekali kank er testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan 12x pemberian per melanoma 6 bulan

1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial @10ml 13 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), 1,2 mg/m2 setiap rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, 5 hari. Kecuali osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia myeloma maks 3 tahun.

14 Carboplatin

1. inj. 150mg/vial, vial @15ml

Tergantung AUC (Area Under the Curve)

69


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Tergantung AUC (Area Under the Curve)


Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatin

Acta Comb Kalb Pfiz Temp

699.000,00 700.000,00 700.000,00 700.000,00 700.000,00

1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml

Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin

Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz

149.000,00 150.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00

2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml

Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin

Acta Kalb Kifa Pfiz

825.000,00 835.000,00 835.000,00 835.000,00

Mitomycin C

Wida

690.000,00

Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax

Acta Sanb Kalb Temp

451.000,00 451.000,00 495.000,00 495.000,00

2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml

Sindaxel Paxus

Acta Kalb

1.500.000,00 1.500.000,00

3. inj 150mg/vial, vial @25ml

Anzatax

Temp

2.100.000,00

Xeloda

Roch

31.680,00

Cytodrox Hydroxyurea Medac

Comb Dipa

6.250,00 6.250,00

15 Epirubicin

Dosis kumulatif maks 750 mg/m

2

16 Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml 17 Paclitaxel

2

175 mg/m /kali setiap 3 minggu


18 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara

2

2500 mg/m /hari selama 2 minggu

1. tab. 500mg 19 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia

1. tab. 500mg

40 mg/kgBB/hari selama 30 hari

70



KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Holoxan

Tmin

1.345.000,00

1. inj. 20mg/vial, vial @0,5ml

Docetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel

Ferr Aven Kalb Kifa Sanb

1.100.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00


Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo

Ferr Aven Kalb Kifa

3.800.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00


Gemtavis Gemzar Cytogem 200 Gemcitabine HCl

Acta Elly Ferr Sanb

410.000,00 412.500,00 412.500,00 412.500,00

2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml

Gemtavis Gemzar C to em 1000 Abingem

Acta Ell Ferr Kifa

2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00

Navelbine

Tmin

1.270.000,00

1. inj. 50mg, vial

Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin

Acta Dipa Kalb Sano

1.500.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00

2. inj. 100mg, vial

Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin

Acta Dipa Sano

3.000.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00

20 Ifosfamide 1. inj. 1000mg/vial

PERESEPAN MAKSIMAL 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna

NAMA DAGANG

21 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium - Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu - Untuk kemoterapi : 100 2

mg/m setiap 3 minggu

22 Gemcitabine Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih

1000 2

mg/m /minggu

23 Vinorelbine Untuk : a.

Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)

b.

Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara

1. inj. 10mg, vial 24 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna

12 x pemberian

71



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna


Campto

Pfiz

705.885,00


Campto

Pfiz

1.640.375,00

Herceptin

Roch

19.608.034,00


Mabthera

Roch

3.164.805,00


Mabthera

Roch

15.824.026,00

Actabone Bonefos

Acta Bayr

125.400,00 125.400,00

1 vial/bln

Zometa

Nova

2.550.000,00

1 vial/bln

Bondronat

Roch

2.500.000,00

Tykerb

Gski

74.000,00

26 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif

8x pemberian

1. inj 440mg/20ml, vial @20ml 27 Rituximab. Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

8x pemberian

28 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk : a.

Hiperkalsemia akibat keganasan

b.

Metastase tulang

1. inj. 300mg/5ml, amp @ 5ml

Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

29 Asam Zoledronat Untuk : a.


b.

Metastase tulang

1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml 30 Asam Ibandronat Untuk : a.


b.

Metastase tulang

1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml 31 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.

1. tab. salut 250mg

72



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

32 Cetuximab Hanya untuk : a.

kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)

b.

kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi

1. inj 100 mg/vial, vial @20ml

12 x pem berian

Erbitux

Merc

3.650.000,00

1. inj 2000 IU/ml, pfs @0,5ml

Epotrex-NP Eprex

Nove John

168.000,00 197.500,00

2. inj 3000 IU/ml, pfs @1ml

Hemapo 3000

Kalb

173.000,00

Recormon

Roch

170.000,00

Casodex

Asca

59.500,00

Glivec

Nova

211.000,00

33 Eritropoetin-Alfa a. b. c.

Hanya untuk pasienHD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

34 Eritropoetin- Beta a. b. c.

Hanya untuk pasienHD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml 35 Bicalutamide a.

Untuk kanker prostat

b.

Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat

30 tab./bulan

1. tab. 50mg 36 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a.

LGK/CML dan LLA/ALL dengan pem eriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.

b.

GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif

c.

Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)

1. tab. 100mg

120 tab/bulan

73



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

37 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.

12 x pemberian


Avastin

Roch

4.803.967,00

Daunocin

Nove

330.000,00

Alkeran

Glax

12.210,00

120 tab/bulan

Tasigna

Nova

380.875,00

30 tab/bulan

Iressa

Asca

382.200,00

Leucogen Leukokine Neupogen

Kalb Nove Roch

550.000,00 550.000,00 550.000,00

Granocyte

Aven

550.000,00

38 Daunorubicin Untuk leukemia akut

1. inj. 20mg, vial 39 Melphalan Untuk multiple myeloma

1. tab. 2mg 40 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap Imatinib

1. tab 200mg 41 Gefitinib Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif

1. tab 250 mg 27.4

GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim a.

Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).

b.

Pemakaian protokol FLAG dan RICE


1. inj. 0.3mg/0.5ml, vial/pfs @ 0,5ml

2 Lenograstim a.

Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).

b.

Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml


74

3. SINGKATAN NAMA PABRIK

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12

Abbt Acta Alco Asca Aste Aven Aptk

= = = = = = =

A Abbott Indonesia Actavis Indonesia Alcon Pharmaceutical AstraZeneca Astellas Pharma Indonesia Aventis Pharma Apotik

Bayr Bbmi Bern Biof Boeh

= = = = =

B Bayer Indonesia B Braun Medical Indonesia Bernofarm Bio Farma (Persero) Boehringer Ingelheim

13 Cend 14 Comb 15 Cors

16 17 18 19

20 21 22 23

24 25 26 27

28 29 30 31 32

Dank Dava Dexa Dipa

Elly Erla Erli Ethi

Ferr Finu Fres Futa

Gale Glax Glob Graf Gski

C = Cendo Pharmaceutical Industries = Combiphar = Corsa Industries

= = = =

D Dankos Laboratories Darya Varia Dexa Medica Dipa Pharmalab Intersains

= = = =

E Parazelsus Divisi Eli Lilly Erela Erlimplex Ethica Industri Farmasi

= = = =

F Ferron Par Pharmaceuticals Finusolprima Farma Internasional Fresenius Kabi Futamed Pharmaceuticals

= = = = =

G Galenium Pharmasia Glaxo Wellcome Indonesia Global Multi Pharmalab Graha Farma Glaxo Smithkline Becham Pharmaceuticals Guardian Pharmatama

33 Guar

=

34 Hexp

H = Hexpharm Jaya

35 36 37 38

Ifar Ikap Infa Intr

= = = =

I Ifars Pharmaceutical Laboratories Ikapharmindo Putramas Indofarma Interbat

39 John

J Johnson & Johnson

40 Kalb 41 Kifa

K = Kalbe Farma = Kimia Farma (Persero)

42 Land 43 Lani 44 Luca

L = Landson = Laniros Dian Pharma = Lucas Djaja

45 46 47 48 49 50 51 52 53

= = = = = = = = =

54 55 56 57

Mari Mbfa Mdkn Meij Merc Mers Mefa Mola Muti

M Marin Liza Mahakam Beta Farma Medikon Prima Laboratories Meiji Indonesia Merck Indonesia Mersifarma Tirmaku Mercusana Metiska Farma Molex Ayus Pharmaceuticals Mutifa Pharmaceuticals N Natural Hilife Nicholas Laboratories Indonesia Novartis Indonesia Novell Pharmaceutical Laboratories Novo Nordisk Indonesia Nufarindo Pharmaceutical Laboratories Nulab Pharmaceuticals

Nhil Nich Nova Nove

= = = =

58 Novo 59 Nufa

= =

60 Nula

=

61 Otsu 62 Otto

O = Otsuka Indonesia = Otto Pharmaceutical Industries

63 64 65 66 67

Pfiz Phap Phar Phyt Ppin

= = = = =

P Pfizer Indonesia Phapros Pharos Indonesia Phyto Kemo Agung Perusahaan Perdagangan Indonesia

75

68 Prat 69 Prom 70 Pyri

= Pratapa Nirmala = Promed = Pyridam Farma

71 Quam

Q = Quamed

72 Rama 73 Roch

R = Rama Emerald Multi Sukses = Roche Indonesia

74 75 76 77 78 79

Sanb Sand Sano Sche Serv Soho

= = = = = =

S Sanbe Farma Sandoz Indonesia Sanofi Aventis Indonesia Schering Plough Indonesia Servier Indonesia Soho Industri Pharmasi

80 81 82 83 84

Take Tana Temp Tmin Tpam

= = = = =

T Takeda Indonesia Tanabe Indonesia Tempo Rx Farma Transfarma Medica Indah Tripatria Andalan Medika

85 Wida

W = Widatra Bhakti

86 Yari

Y = Yarindo Farmatama

76

4. SINGKATAN

amp

=

ampul

susp

=

suspensi

btl

=

botol

tab

=

tablet

emuls

=

emulsi

tab kunyah

=

tablet kunyah

i.h

=

inhalasi

tab salut

=

tablet salut

inj

=

injeksi

tab salut enterik =

tablet salut enterik

kaps

=

kapsul

tab. scored

=

ktk

=

kotak

tab sublingual

=

tablet scored (tablet dengan tanda belah) tablet sublingual

ktg

=

kantong

tab vagina

=

tablet vagina

lar

=

larutan

tts

=

tetes

lar rektal

=

larutan rektal

tts hidung

=

tetes hidung

lar infus

=

larutan infus

tts mata

=

tetes mata

serb

=

serbuk

tts telinga

=

tetes telinga

serb inj

=

serbuk injeksi

HNA

=

Harga Netto Apotik

serb inj i.v

=

serbuk injeksi intra vena

PPN

=

Pajak Pertambahan Nilai

sir

=

sirup

sir kering

=

sirup kering

supp

=

suppositoria

emuls

=

emulsi

77

5. INDEX KELAS TERAPI NOMOR

KELAS TERAPI

1 1.1 1.2 1.3

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK ANTIINFLAMASI NON STEROID ANTIPIRAI

2 2.1

ANESTETIK UMUM

3

HAL

1-4 1-2 2-3 4 4 4

ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

4-5

4 4.1 4.2

ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN UMUM KHUSUS

5-6 5 5-6

5 5.1 5.2

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTI NYERI PADA SARAF

6-7 6-7 7

6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 6.2.6 6.2.7 6.2.8 6.2.9 6.2.10 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.5 6.5.1 6.5.2 6.6 6.6.1 6.6.2

ANTIINFEKSI ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL ANTIFILARIA ANTIBAKTERI BETA LAKTAM TETRASIKLIN KLORAMFENIKOL KOTRIMOKSAZOL MAKROLID AMINOGLIKOSID KUINOLON SEFALOSFORIN GLIKOPEPTIDA ANTI BAKTERI LAIN ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA ANTITUBERKULOSIS ANTIFUNGI ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS ANTIMALARIA ANTI VIRUS ANTI HERPES ANTI HEPATITIS

8 - 19 8 8 8 8 - 14 8-9 10 10 10 - 11 11 - 12 12 12 - 13 13 - 14 14 14 14 - 16 14 15 - 16 16 -17 17 - 18 17 17 - 18 18 - 19 18 18 - 19

7

ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO

8

ANTIPARKINSON

9

ANTI MIASTENIA GRAVIS

19 19 - 20 20

78

5. INDEX KELAS TERAPI NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

10 10.1 10.2

OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH ANTIANEMI ANTIKOAGULASI

11 11.1 11.2

ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN ANTISEPTIK DESINFEKTAN

12 12.1 12.2 12.3

DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH DIURETIK OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

23 - 24 23 - 24 24 24

HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK ANTI DIA BETI K ORAL SULFONIL UREA BIGUANID ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR TIAZOLIDINEDION ANTIDIABETIK PARENTERAL HORMON KELAMIN ESTROGEN PROGES TERON HORMON TIROID DAN ANTITIROID KORTIKOSTEROID

24 - 29 24 - 26 24 - 25 25 - 26 26 26 26 - 27 27 - 28 27 27 - 28 28 28 - 29

OBAT KARDIOVASKULER ANTIANGINA ANTIARITMIA ANTIHIPERTENSI

29 - 35 29 29 - 30 30 - 33

ACE I NHIBITOR BETA B LOCKER KALSIUM ANTAGONIS ANGIOTENSIN II ANTAGONIS ANTIHIPERTENSI LAIN GAGAL JANTUNG ANTITROMBOTIK TROMBOLITIK ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

30 - 31 31 31 - 32 32 - 33 33 34 34 - 35 35 35

15 15.2

OBAT UNTUK SYOK SYOK KARDIOGENIK

35 - 36 35 - 36

16

ANTIHIPERLIPIDEMIA

36 - 37

17 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8

OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT ANTIBAKTERI ANTIFUNGI ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK KAUSTIK LAIN - LAIN

37 - 39 37 37 - 38 38 38 38 38 39

18 18.1 18.2

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL PARENTERAL

39 - 43 39 39 - 43

13 13.1 13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.2 13.3 13.3.1 13. 3. 2 13.4 13.5 14 14.1 14.2 14.3 14. 3. 1 14. 3. 2 14.3.3 14.3.4 14.3.5 14.4 14.5 14.6 14.7

20 - 22 20 - 21 21 - 22 23 23 23

79

5. INDEX KELAS TERAPI NOMOR 19 19.1 19.2

KELAS TERAPI

HAL

OBAT MATA SISTEMIK TOPIKAL

43 - 45 43 43 - 45

ANESTETIK LOKAL ANTIMIK ROBA ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI MIDRIATIK MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA LAIN - LAIN

43 43 44 44 44 - 45 45

20 20.1 20.2 20.3

OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN ANTIBAKTERI TOPIKAL KORTIKOSTEROID LAIN - LAIN

45 - 46 45 45 46

21 21.1 21.2

OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK RELAKSAN UTERUS

22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5

PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA ANTIOBSESIF KOMPULSIF ANTIPSIKOSIS GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD

46 - 49 46 - 47 47 47 48 - 49 49

23 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6

OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTIULKUS ANTIEMETIK ANTIHEMOROID ANTISPASMODIK OBAT DIARE KATARTIK

49 - 53 49 - 51 51 - 52 52 52 - 53 53 53

24 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6

OBAT SALURAN NAPAS ANTI ASMA PPOK ANTITUSIF EKSPEKTORAN SURFAKTAN MUKOLITIK

53 - 57 53 - 56 56 56 56 - 57 57 57

25

VITAMIN DAN MINERAL

57 - 58

26

LAIN-LAIN

19.2.1 19. 2. 2 19.2.3 19.2.4 19.2.5 19.2.6

27 27.1 27.2 27.3 27.4 28 29 29.1 29.2

ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN ANTIHORMON SITOTOKSIK GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

46 46 46

59 59 - 60, 65 59 - 60 65 - 66 66 - 73 73

ANALGESIK NARKOTIK

60 - 61

PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PRODUK DARAH PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

61 - 63 61 62 - 63

80

5. INDEX KELAS TERAPI NOMOR 30 31 31.1 31.2

KELAS TERAPI RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE IMUNOGLOBULIN DAN SERUM IMUNOGLOBULIN SERUM

HAL 63 - 64 64 64 64

81

6. INDEKS NAMA GENERIK NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

1

Acarbose

13.1.3

26

35

Asam Folat

10.1

20

2

Adefovir dipivoxil

6.6.2

19

36

Asam Ibandronat

27.3

71

3

Air untuk injeksi

26

59

37

Asam Mefenamat

1.1

1-2

4

Air untuk irigasi

26

59

38

Asam Pipemidat

12.3

24

5

Albendazol

6.1.1

8

39

Asam Traneksamat

10.2

21

6

Albumin serum normal

29.2

62 - 63

40

Asam Valproat

5.1

7

7

Allopurinol

1.3

4

41

Asam Zoledronat

27.3

71

8

Alprazolam

22.1

46 - 47

42

Asetazolamid

19.1

43

9

Alteplase

14.6

35

43

Asiklovir

6.6.1, 19.2.6

18, 45

10

Amfoterisin

19.2.2

43

44

Asparaginase

27.3

66

11

Amikasin sulfat

6.2.6

12

45

Atenolol

14.3.2

31

12

Amilorid HCl

12.1

23

46

Atracurium Besylate

30

64

13

Aminofilin

24.1

53

47

Atropin Sulfat

19.2.4, 23.4

44, 52

14

Amiodaron HCl

14.2

29 - 30

48

Azithromycin

6.2.5

12

15

Amitriptilin

22.2

47

49

Bedak Salisil

17.8

39

16

Amlodipin Besylat

14.3.3

31 - 32

50

Benzatin Penisilin

6.2.1

9

17

Amlodipin Maleat

14.3.3

32

51

Beractant

24.5

57

18

Amoksisilin Anhidrat

6.2.1

8

52

Beraprost Sodium

14.3.5

33

19

Ampisilin

6.2.1

8-9

53

Besi (II) Sulfat. 7H2O

10.1

20

20 Analog Insulin - Basal Insulin Analog 21 Analog Insulin - Mix Insulin Analog

13.2

27

54

7

19

13.2

27

55

Betahistine dihidroklorida Betahistine mesilat

7

19

22 Analog Insulin - Rapid Insulin Analog

13.2

27

56 57 58

Betametason Bevacizumab Bicalutamide

17.4, 19.2.3 27.3 27.3

38, 44 72 72

23

Anastrozole

27.2

65

59

Bisakodil

23.6

53

24 25 26 27

Antasida DOEN I Antasida DOEN II Anti Bisa Ular (ABU.I) Anti Tetanus (A.T.S.)

23.1 23.1 31.2 31.2

49 50 64 64

60 61 62 63

Bisoprolol Bleomisin Brinzolamide Bromocriptine

14.3.2, 14.4 27.3 19.2.5 13.3.1

31, 34 66 45 27

28 29

Antifungi DOEN Antihemoroid DOEN

17.3 23.3

37 52

64 65

24.1 24.1

55 56

6.5.2

17

Budesonide Budesonide Formoterol (Fixed

66 67

25 18.1

58 39

68

Calcitriol Calcium Polystyrene Sulfonat Candesartan Cilexetil

14.3.4

33

69

Capecitabine

27.3

69

70 71 72 73

Carboplatin Carvedilol Cefazolin Ceftazidime

27.3 14.4 6.2.1 6.2.8

68 - 69 34 9 14

30 Antimalaria DOEN : Pirimetamin dan Sulfadoksin 31 Artemether 32 Asam Amino Esensial & Non Esensial 33 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 34 Asam Askorbat (Vitamin C)

6.5.2 18.2 14.5, 14.7 25

18 43 34, 35 57 - 58

82


NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

6.2.8

14

3

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

115 Eritropoetin- Beta

27.3

72

5

116 Eritropoetin-Alfa

27.3

72

74

Cefuroxime axetil

75

Cetirizine HCl

76

Cetuximab

27.3

72

117 Etakridin (Rivanol)

11.2

23

77

Cilostazol

14.5

35

118 Etambutol Hidroklorid

6.3.2

15

78

Cisplatin

27.3

68

119 Etanol 70%

11.2

23

79

Citarabin

27.3

68

120 Etinilestradiol

13.3.1

27

80

Clopidogrel

14.5

35

121 Etoposid

27.3

66

81

Clozapine

22.4

49

122 Everolimus

27.1

60

82

Dabigatran Etexilate

10.2

22

123 Exemestan

27.2

65

83

Dakarbazin

27.3

66

124 Faktor VIII (Konsentrat)

29.1

61

84

Daunorubicin

27.3

73

125 Fenitoin Na

5.1

6-7

85

Deferasiroks

4.2

6

126 Fenobarbital

5.1

7

86

Deferiprone

4.2

6

127 Fenofibrate

16

37

87

Deferoksamin Metansulfonat

4.2

5

128 Fenoksimetil Penisilin 129 Fenoterol HBr

6.2.1 24.1

9 55

88

Deksametason

3, 13.5

4, 28

28

61

89

Dekstrometorfan HBr

24.3

56

131 Filgrastim

27.4

73

90

Desoksimetason

17.4

38

132 Fitomenadion (vitamin

10.2

21

91

Diazepam

5.1

6

133 Fluconazol

6.4

17

92

Dietilkarbamazin

6.1.2

8

134 Flufenazin

22.4

49

93

Difenhidramin

3

5

135 Fluorourasil

27.3

67

94

Diflukortolon Valerat

17.4

38

136 Fluoxetine HCl

22.2

47

95

Digoksin

14.4

34

137 Fluticasone Furoate

20.2

45

96

Diklofenak Natrium

1.2

2-3

138 Fluticasone Propionate

24.1

55

97

Diltiazem HCl

14.1, 14.3.3

29, 32

139 Fondaparinux

10.2

22

98

Dimenhidrinat

23.2

51

140 Framisetin Sulfat

17.2

37

99

Dinatrium Edetat

19.2.6

45

141 Furosemid

12.1

23

100 Disodium Clodronate Tetrahydrate

27.3

71

142 Gabapentin 143 Garam Oralit II

5.2 18.1

7 39

101 Dobutamin HCl

15.2

36

144 Gefitinib

27.3

73

102 Docetaxel

27.3

70

145 Gemcitabine

27.3

70

103 Doksisiklin

6.2.2

10

146 Gemfibrosil

16

37

104 Doksorubisin

27.3

66

147 Gentamisin

6.2.6, 19.2.2

12, 43

105 Domperidon

23.2

52

148 Glibenklamid

13.1.1

24

106 Dopamin Hidroklorid

15.2

35 - 36

149 Gliclazide

13.1.1

25

107 Doxasozin Mesylate

12.2, 14.3.5

24, 33

150 Glikuidon

13.1.1

25

108 Dutasteride

12.2

24

151 Glimepiride

13.1.1

25

109 Efedrin

24.1

53

152 Glipizide

13.1.1

25

110 Enoxaparine Sodium

10.2

22

153 Gliseril Guaiakolat

24.4

56

111 Epinefrin (Adrenalin)

3, 14.2

5, 29

154 Gliseril Trinitrat

14.1

29

112 Epirubicin

27.3

69

155 Glukosa

18.2

39 - 40

113 Ergotamin

7

19

156 Goserelin Asetat

27.2

66

114 Eritromisin

6.2.5

11

157 Griseofulvin : Micronized

6.4

16

130 Fentanil

83


NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

158 Haloperidol

22.4

48

195 Ketoprofen

1.2

3

159 Heparin Natrium 160 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 161 Hidrogen Peroksida

10.2 31.1

21 64

11.1

23

196 197 198 199 200

1.1 6.2.5 22.1 22.3 14.3.5

2 11 46 47 33

162 Hidroklorotiazid (HCT)

12.1

23

201 Kloramfenikol

6.2.3, 20.1

10, 45

163 Hidrokortison Asetat

17.4

38

202 Klorfeniramin

3

5

164 Hidroksi Urea

27.3

69

203 Klorpromazin

22.4, 23.2

48, 51

165 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 166 Hiosin -N Butil Bromid

29.2

63

24.3 29.2

56 63

23.4

52 - 53

204 Kodein (HCl/Fosfat) 205 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42

19.2.4

44

206 Koloid HES BM 130.000

29.2

63

168 Human Insulin

13.2

26 - 27

29.2 6.3.2

63 15

169 Ibuprofen 170 Ifosfamide 171 Imatinib Mesylat

1.1 27.3 27.3

1 70 72

6.3.2

15

14.3.1

31

173 Imipramina HCl

22.2

47

174 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus 175 Ipratropium Bromida

31.1

64

207 Koloid HES BM 40.000 208 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Rifampicin dan Isoniazid 209 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide dan Ethambutol 210 Kombinasi : Artemether dan Lumefantrine 211 Kombinasi : Fenolftalein, Liq. Parafin

6.5.2

18

23.6

53

212 Kombinasi : Framisetin Sulfat, Gramicidine dan Deksametason 213 Kombinasi : Fursultiamin dan

19.2.3

44

25

58

214 Kombinasi : Hidrokortison dan Kloramfenikol

19.2.3

44

215 Kombinasi : Infus As Amino, Xylitol, Vitamin dan Mineral

18.2

41

18.2

42

167 Homatropin Hidrobromid

172 Imidapril

NO

NAMA GENERIK

Ketorolac Klindamisin Klobazam Klomipramin Klonidin HCl

24.1

56

176 Irbesartan

14.3.4

33

177 Irinotecan HCl 178 Isoksuprin HCl 179 Isoniazid

27.3 21.2 6.3.2

70 - 71 46 15

14.1 18.1 18.1, 18.2 11.1

29 39 39, 40 23

26

59

185 Kalsium Folinat 186 Kalsium Glukonat

27.3 4.1

67 5

187 Kalsium Karbonat

26

59

188 Kalsium Laktat

25

57

14.3.1

30

5.2

7

216 Kombinasi : Infus Asam Amino Aromatik Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah dan NaCl

191 Karbimazol 192 Karbo Adsorben

13.4 4.1

28 5

217 Kombinasi : Infus Asam Amino dan Sorbitol

18.2

42

193 Karbogliserin

20.3

46

18.2

41

194 Ketokonazol

6.4

16

218 Kombinasi : Infus Asam Amino Essential dan Histidin

180 181 182 183

Isosorbid Dinitrat K.L. Aspartate Kalium Klorida Kalium Permanganat

184 Kalsium Asetat

189 Kaptopril 190 Karbamazepin

84


NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

219 Kombinasi : Infus Asam Amino, Nitrogen, Na, dan 220 Kombinasi : infus Dextrose dan NaCl 221 Kombinasi : Infus Fruktosa, Glukosa dan Xylitol 222 Kombinasi : Infus Na, K, Ca, Mg, Cl, Asetat dan Sorbitol 223 Kombinasi : Infus Na, K, Cl, Ca dan Asetat

18.2

42

18.2

40

18.2

42

224 Kombinasi : infus NaCl, KCl, Na Laktat dan Dekstrosa 225 Kombinasi : Ipratoprium Bromida dan Salbutamol

18.2

226 Kombinasi : Kaolin dan Pektin 227 Kombinasi : Kodein dan Parasetamol

23.5

53

28

61

228 Kombinasi : Larutan Nutrisi As. Amino, D. Sorbitol, Vit C, Inositol, Nikotinamida, Piridoksin, Riboflavin Natrium Fosfat, Rutosid dan Mineral

18.2

41

229 Kombinasi : Larutan Nutrisi Asam Amino, Glukosa dan Elektrolit 230 Kombinasi : Larutan Nutrisi Asam Amino, Glukosa, Elektrolit dan Zn 231 Kombinasi : Larutan Nutrisi DOEN 232 Kombinasi : Larutan Nutrisi Glukosa dan NaCl 233 Kombinasi : Levodopa dan Benzerasid

18.2

42

18.2

43

234 Kombinasi : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone 235 Kombinasi : Natrium Klorida dan Kalium Klorida

18.2

18.2

24.1

42

43 40

55

18.2

41

18.2

41

8

20

8

20

19.2.6

45

NO

KLS TERAPI

HAL

236 Kombinasi : Polimiksina Sulfat, Neomisin Sulfat dan Deksametason Na Fosfat

19.2.3

44

237 Kombinasi : Rifampisin dan Isoniazid 238 Kombinasi : Rifampisin, Isoniazid dan Pyrazinamide 239 Kombinasi : Salmeterol Xinafoate dan Fluticasone Propionat 240 Kombinasi : Sorbitol dan Docusat Sodium

6.3.2

16

6.3.2

16

24.1

55

26

59

241 Kombinasi : Spironolakton dan Thiabutazide 242 Kombinasi : Vit B1 mononitrate, Vit. B6 dan Vit. B12 243 Kombinasi tiap 5 ml sirop : Difenhidramin, Amonium Klorida, Na. Sitrat, Mentol dan Alkohol

12.1

24

25

58

24.4

57

244 Kotrimoksazol Forte

6.2.4

11

245 Kotrimoksazol (Pediatrik) 246 Kotrimoksazol DOEN I Dewasa 247 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

6.2.4

10

6.2.4

11

6.2.4

10

248 Kromolin Natrium 249 Kuinin

19.2.3 6.5.2

44 17

250 Lamivudin

6.6.2

19

251 Lansoprazol

23.1

50

27.3 19.2.5 27.4 27.2 27.2 17.8 6.2.7 14.3.1 3 22.1

71 45 73 65 65 39 13 30 5 47

262 Low Molecular Weight

10.1

21

263 Low Molecule Iron (III) Sucrose

10.1

21

252 253 254 255 256 257 258 259 260 261

NAMA GENERIK

Lapatinib Ditosylate Latanoprost Lenograstim Letrozol Leuprorelin Asetat Levertran Levofloxacin Lisinopril Loratadine Lorazepam

85


NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

13.4

28

304 Natrium Valproat

5.1

7

4.1, 21.2

5, 46

305 Neostigmine

4.2

6

266 Manitol

12.1

23

306 Nifedipin

14.3.3

31

267 Maprotilin HCl

22.2

47

307 Nikardipin Hidroklorida

14.3.3

32

268 Mebendazol

6.1.1

8

308 Nilotinib

27.3

73

269 Medroksi Progesteron Asetat 270 Medroxyprogesterone

27.2

65

309 Nimodipine

14.3.3

32

13.3.2

28

310 Nistatin 311 Norepinepherine

6.4 15.2

16 36

271 Meloksikam

1.2

3

312 Noretisteron

13.3.2

27

272 Melphalan

27.3

73

313 Nutrisi Lipid MCT/LCT

18.2

42

273 Meropenem

6.2.1

9

314 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 315 Ofloksasin

24.4

57

274 Mesalazine 275 Mesna

6.2.10 4.2

14 6

6.2.7

13

276 Metampiron

1.1

1

20.3

46

13.1.2

25 - 26

6.2.2, 19.2.2

10, 43

278 Methylphenidate HCl

22.5

49

318 Oksitosin

21.1

46

279 Metil Prednisolon

13.5

28

319 Olanzapine

22.4

49

14.3.5

33

320 Omeprazole

23.1

51

21.1

46

321 Ondansetron

23.2

52

19.2.6

45

322 Oxaliplatine

27.3

70

23.2

51

323 Paclitaxel

27.3

69

284 Metotreksat

27.1, 27.3

60, 67

324 Pankuronium

30

63

285 Metronidazol

6.5.1

17

325 Parasetamol

1.1

1

286 Micafungin Sodium

6.4

17

326 Pegylated Interferon a-

6.6.2

18

287 Midazolam

2.1

4

327 Perak Sulfadiazin

17.2

37

288 Mikonazol

17.3

38

328 Perindopril Arginine

14.3.1

31

289 Mitomicin C

27.3

69

329 Permethrin

17.5

38

290 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 291 Moksifloksasin

29.2

63

330 Petidin

28

60

19.2.2

43

331 Pilokar in 332 Pioglitazone

19.2.5 13.1.4

44 26

28

60

333 Pirantel

6.1.1

8

293 Mycophenolate

27.1

60

334 Pirazinamid

6.3.2

15

294 N-acetylcysteine

24.6

57

25

57

295 Nadroparine Calcium

10.2

22

335 Piridoksin HCl (Vitamin B6)

296 Nalokson HCl

4.2

6

336 Piroksikam

1.3

4

19.2.2

43

29.2

63

298 Natrium Bikarbonat

18.2

41

337 Plasma Proten Fraction (Human)

299 Natrium Fusidat

17.2

37

6.4, 17.7

17, 38

300 Natrium Klorida

18.2

40

301 Natrium Phospat

26

59

338 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)

302 Natrium Tiosulfat

4.1

5

339 Povidon Iodida

11.1

23

303 Natrium Tiroksin

13.4

28

340 Pramipexole HCl

8

20

264 Lugol 265 Magnesium Sulfat

277 Metformin

280 Metildopa 281 Metilergometrin 282 Metilselulosa 283 Metoklopramid

292 Morfin

297 Natamicin

NO

NAMA GENERIK

316 Oksimetazolin Hidroklorid 317 Oksitetrasiklin HCl

86


NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

341 Pravastatin Sodium

16

37

342 Prednisolon Asetat

19.2.3

343 Prednison 344 Primakuin

KLS TERAPI

HAL

381 Teicoplanin

6.2.9

14

44

382 Telbivudin

6.6.2

19

13.5

29

383 Telmisartan

14.3.4

33

6.5.2

18

384 Teofilin

24.1

54

1.3

4

385 Terazosin HCl

12.2, 14.3.5

24, 33

346 Prokain Benzil Penisilin

6.2.1

9

347 Propiltiourasil

13.4

28

386 Terbutalin Sulfat 387 Tetrahidrozolin HCl 388 Tetrakain HCl

24.1 19.2.6 19.2.1

54 45 43

348 Propranolol HCl

14.2, 14.3.2

29, 31

389 Tetrasiklin HCL

6.2.2

10

349 Pyridostigmine

9

20

390 Thiamazol

13.4

28

22.4

49

391 Tiamin HCl (Vitamin B 1)

25

57

14.3.1, 14.4

30, 34

23.4

53

352 Ranitidine

23.1

50

393 Timolol

19.2.5

45

353 Ribavirin

6.6.2

18

394 Tiotropium

24.2

56

6.3.1, 6.3.2

14, 15

395 Tramadol

1.1

2

355 Ringer Laktat

18.2

40

396 Trastuzumab

27.3

71

356 Risperidone

22.4

48

397 Travoprost

19.2.5

45

357 Rituximab

27.3

71

398 Triamcinolone

20.2

45

358 Rivaroxaban

10.2

22

399 Trifluoperazin

22.4

48

8

20

400 Triheksifenidil HCl.

8

19

360 Roxithromycin

6.2.5

12

401 Tropikamid

19.2.4

44

361 Salbutamol

24.1

53 - 54

402 Urea

17.6

38

362 Salep 2 - 4

17.5

38

403 Vaksin Rabies

31.2

64

363 Sefadroksil

6.2.8

13

404 Valsartan

14.3.4

32

364 Sefotaxim 365 Seftriakson

6.2.8 6.2.8

14 14

405 Vankomisin Hidrokhlorida

6.2.9

14

366 Sianokobalamin (Vitamin B12)

10.1

21

406 Vekuronium

30

64

407 Verapamil

14.3.3

32

367 Siklofosfamid

27.3

67

408 Vinblastin

27.3

68

368 Siklosporin

27.1

59

409 Vinkristin

27.3

68

369 Simvastatin

16

36

410 Vinorelbine

27.3

70

370 Siprofloksasin

6.2.7

12 - 13

25

58

371 Spiramisin

6.2.5

11

412 Warfarin

10.2

21

372 Spironolakton

12.1

23 - 24

413 Zink

18.1

39

373 Streptokinase

14.6

35

374 Streptomisin

6.2.6

12

375 Sufentanil

28

61

376 Sukralfat

23.1

50

377 Sulfasalazin

6.2.10

14

378 Tacrolimus

27.1

60

379 Tamoksifen

27.2

65

380 Tamsulosine

12.2

24

345 Probenesid

350 Quetiapine 351 Ramipril

354 Rifampisin

359 Ropinirole

NO

NAMA GENERIK

392 Timepidium Bromid

411 Vitamin - B Complex

87

7. INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

1 2,5% Glukosa + 0,45% NaCl

18.2

41

41 Aminovel 600

18.2

41

69

42 Amitriptyline 43 Amlodipin

22.2 14.3.3

47 31 - 32

2 4-Epeedo

27.3

3 A.B.U Polivalen

31.2

64

44 Amlodipin Besylat

14.3.3

31 - 32

4 Abingem

27.3

70

45 Amoksisilin

6.2.1

8

5 Acifar

6.6.1

18

46 Ampicillin

6.2.1

8

6 Acrios

13.1.3

26

47 Anafranil

22.3

47

27.3

71

48 Anemolat

10.1

20

8 Actapin

14.3.3

31, 32

49 Anesfar

2.1

4

9 Actaryl

13.1.1

25

50 Antalgin

1.1

1

10 Actazolam

22.1

46, 47

51 Antasida DOEN

23.1

49

11 Actilyse

14.6

35

52 Antifungi Salep Kombinasi

17.3

37

12 Actoplatin

27.3

68, 69

53 Antihemoroid Supositoria

23.3

52

13.1.4

26

54 Antiprestin

22.2

47

14 Actrapid HM

13.2

26

55 Antrain

1.1

1

15 Actrapid HM Penfill

13.2

27

56 Anxibloc

22.1

46

16 Acyclovir

6.6.1

18

57 Anzatax

27.3

69

17 Adalat Oros

14.3.3

31

58 Apazol

22.1

46 - 47

18 Albapure

29.2

62

59 Apidra Solostar Pen

13.2

27

19 Albendazol

6.1.1

8

60 Aptor

14.5

34

6.4, 17.7 29.2 29.2 25 27.3 11.2 19.2.3

17, 38 62 62 58 73 23 44

61 62 63 64 65 66 67

27.2 10.2 27.2 6.5.2 22.1 25 1.1

65 22 65 18 46 57 1-2

27 Allopurinol

1.3

4

68 Asam Traneksamat

10.2

21

28 Alpentin

5.2

7

69 Asering

18.2

43

29 Alprazolam

22.1

46 - 47

70 Asetosal

14.7

35

30 Ambiopi

6.2.1

8

71 Asimat

1.1

2

31 Amdixal

14.3.3

32

72 Aspar K

18.1

39

32 Amikacin

6.2.6

12

73 Aspilets

14.5

34

33 Aminofluid

18.2

43

74 Astika

14.5

34

34 Aminofusin Hepar

18.2

42

75 Atarax 0,5

22.1

46

35 Aminofusin L 600

18.2

41

76 Atmacid

23.1

49 - 50

36 Aminoleban

18.2

41

77 Atracurium Hameln

30

64

37 Aminoplasmal 10% E

18.2

42

78 Atranac

1.2

2

38 Aminoplasmal 5% E

18.2

41

79 Atropin

23.4

52

39 Aminopyline

24.1

53

80 Atrovent

24.1

56

40 Aminosteril N-Hepa

18.2

41

81 ATS 1500

31.2

64

7 Actabone

13 Actos / Pioglitazone TI

20 21 22 23 24 25 26

Albothyl Albuman Albumin Biotest Alinamin F Alkeran Alkohol Alletrol Compositum

NO

NAMA DAGANG

Arimidex Arixtra Aromasin Artemether injeksi Asabium Asam Askorbat Asam Mefenamat

88


NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

82 ATS 20000

31.2

64

83 Avamys

20.2

84 Avastin

KLS TERAPI

HAL

125 Carboplatine DBL

27.3

69

45

126 Carbosin RTUS

27.3

68

27.3

72

127 Cardace

14.3.1

30 - 31

85 Avodart

12.2

24

128 Cardura

12.2

24

86 Azitromycin

6.2.5

12

129 Carpiaton 100

12.1

24

87 Azomax DS

6.2.5

12

130 Cartylo

14.5

34

19.2.5

45

131 Casodex

27.3

72

5.2

7

132 Catapres

14.3.5

33

90 Benzatin Penisilin

6.2.1

9

133 Cazetin

6.4

16

91 Berotec MDI

24.1

55

134 Cedocard

14.1

29

92 Betametason

17.4

38

135 Cefadroxil

6.2.8

13

93 Beta-One

14.3.2, 14.4

31 - 34

136 Cefazolin

6.2.1

9

94 Betaserc

7

19

137 Cefotaxime

6.2.8

14

6.2.5

12

138 Ceftazidime

6.2.8

14

96 Bioprexum

14.3.1

31

139 Ceftriaxone

6.2.8

14

97 Bipro

14.3.2

31

140 Cellcept

27.1

60

98 Biscor

14.3.2

31

141 Cendo Fradex

19.2.3

44

99 Bisoprolol

14.3.2

31

142 Cendo Lyteers

19.2.6

45

100 Bisovell

14.3.2

31

143 Cendo Mycos

19.2.3

44

101 Bleocin

27.3

66

144 Cendo Tropin 0,5%

19.2.4

44

102 Bondronat

27.3

71

145 Cepezet

22.4

48

103 Bonefos

27.3

71

146 Ceremax IV

14.3.3

32

104 Brexel

27.3

70

147 Certican

27.1

60

105 Bricasma Respules

24.1

54

148 Cetadop

15.2

36

106 Bricasma Turbuhaler

24.1

54

149 Ceteron

23.2

52

13.3.1

27

150 Cetirizine HCl

3

5

108 Burnazin

17.2

37

151 Chloracol

6.2.3

10

109 Buscotica

23.4

53

152 Chloramex

6.2.3

10

19.2.6

45

153 Chloramphenicol

20.1

45

111 Calcii Gluconas

4.1

5

154 Chlorbiotic

6.2.3

10

112 Calcium Folinat Ebewe

27.3

67

155 Chlorpheniramine

3

5

113 Calcium lactate

25

57

156 Cholespar

16

37

114 Calos

26

59

157 Cilostazol

14.5

35

115 Cameloc

1.2

3

158 Ciprofloksasin

6.2.7

12 - 13

116 Camicetine

6.2.3

10

159 Cisplatin

27.3

68

117 Campto

27.3

70 - 71

160 Cisteen

27.3

68

118 Canderin

14.3.4

33

161 Clindamycin

6.2.5

11

119 Candesartan TI

14.3.4

33

162 Clinimix

18.2

42

120 Captopril

14.3.1

30

163 Clinoma 300

6.2.5

11

121 Carbamazepine

5.2

7

164 Clofritis

22.1

46

122 Carbloxal

14.4

34

165 Clonex

10.2

21

123 Carboplatin

27.3

68 - 69

14.3.5

33

124 Carboplatin Kalbe

27.3

69

14.5

35

88 Azopt 89 Bamgetol

95 Binozyt

107 Bromocriptine

110 C.M.C.

NO

NAMA DAGANG

166 Clonidine 167 Clopidogrel

89


NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

168 Clopine

22.4

49

169 Clopisan

14.5

170 Clopramel

KLS TERAPI

HAL

211 Depakene

5.1

7

35

212 Depakote

5.1

7

23.2

51

213 Depakote ER

5.1

7

171 Clorilex 100

22.4

49

214 Deprezac

22.2

47

172 Clozer 100

22.4

49

215 Desferal

4.2

5

173 Coartem

6.5.2

18

216 Dexacap

14.3.1

30

174 Codein

24.3

56

217 Dexamethasone

3, 13.5

4 - 28

175 Coditam

28

61

218 Dexanta

23.1

49 - 50

176 Comafusin Hepar

18.2

41

219 Dexazol

6.4

16

177 Combiflex Peri

18.2

42

220 Dexocort

17.4

38

178 Combivent-UDV

24.1

55

221 Dextrometorphan HBr

24.3

56

179 Concor

14.4

34

222 Diabemin

13.1.2

25

180 Convers

19.2.3

44

223 Diamicron MR

13.1.1

25

181 Copegus

6.6.2

18

224 Diaversa

13.1.1

25

182 Cordarone

14.2

30

225 Diazepam

5.1

6

183 Cosmofer

10.1

21

226 Diazink

18.1

39

184 Courage

22.2

47

227 Diazole

6.5.1

17

185 CPG

14.5

35

228 Dietilkarbamazin

6.1.2

8

186 Cryptal

6.4

17

229 Difenhidramin

3

5

3

5

230 Digoksin

14.4

34

188 Curacil

27.3

67

231 Dilantin

5.1

7

189 Cyclophosphamide

27.3

67

232 Diltiazem

14.1

29

190 Cyclovid

27.3

67

233 Doburan

15.2

36

191 Cytodrox

27.3

69

234 Dobutel

15.2

36

192 Cytogem 1000

27.3

70

235 Docetaxel

27.3

70

193 Cytogem 200

27.3

70

236 Docetere 80

27.3

70

194 Dacarbazin DBL

27.3

66

237 Dohixat

6.2.2

10

195 Dacarbazin Medac

27.3

66

238 Dolgesik

1.1

2

196 Dacin

6.2.5

11

239 Dominal

23.2

52

197 Danasone

13.5

28

240 Dominic

15.2

36

198 Daryant-Tulle

17.2

37

241 Domperidone

23.2

52

199 Daunocin

27.3

73

242 Dopamet

14.3.5

33

200 DBL Carboplatin

27.3

68

243 Dormicum

2.1

4

201 DBL Cytarabin

27.3

68

244 Dorner

14.3.5

33

202 DBL Fluourouracil

27.3

67

245 Doxorubicin HCl

27.3

66

203 DBL Leucovorine

27.3

67

246 Doxorubicin Actavis

27.3

66

204 DBL Vinblastin

27.3

68

247 Doxorubicine Kalbe

27.3

66

205 Decetere 20

27.3

70

248 Doxorubisin RTUS

27.3

66

13.1.4

26

249 Doxotil

27.3

66

207 Deksametason

13.5

28

250 Doxycycline

6.2.2

10

208 Dekstrometorfan

24.3

56

251 Dulcolax

23.6

53

209 Denicam

1.3

4

252 Durogesic

28

61

210 Denomix

17.4

38

253 Eas Pfimmer

18.2

41

187 CTM

206 Deculin

NO

NAMA DAGANG

90


NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

13.1.3

26

297 Farnormin

14.3.2

31

255 Ecosol Glukosa 10%

18.2

40

298 Farsifen

1.1

1

256 Ecosol Glukosa 5%

18.2

39

299 Farsix

12.1

23

257 Ecosol Natrium Chlorida

18.2

40

300 Farsorbid

14.1

29

258 Ecosol Ringer Laktat

18.2

40

301 Fasidol

1.1

1

259 Edemin

12.1

23

302 Fasiprim Forte

6.2.4

11

260 EDTA

19.2.6

45

303 FDC 4

6.3.2

15

261 Elizac

22.2

47

304 Femara

27.2

65

262 Eloxatin

27.3

70

305 Fenaren

1.2

3

263 Emeran

23.2

51

306 Fenobarbital

5.1

7

264 Emthexate RTUS

27.3

67

307 Fenocin

6.2.1

9

265 Endoxan

27.3

67

308 Fenoksimetil Penisilin

6.2.1

9

266 Endrolin

27.2

65

309 Fentanil

28

61

267 Enystin

6.4

16

310 Feprax

22.1

46 - 47

268 Ephedrine

24.1

53

311 Ferokid

10.1

20

269 Epinefrine

3

5

312 Ferriprox

4.2

6

270 Epirubicin HCl

27.3

69

313 Ferriprox FCT

4.2

6

271 Epirubicin Kalbe

27.3

69

314 Fimahes

29.2

63

272 Episindan

27.3

69

315 Flamed

1.2

3

273 Epotrex-NP

27.3

72

316 Fleet Enema

26

59

274 Eprex

27.3

72

317 Flixotide nebules

24.1

55

275 Erbitux

27.3

72

318 Flotavid 200

6.2.7

13

276 Ericaf

7

19

319 Fluconazole

6.4

17

277 Eryra Forte

6.2.5

11

320 Fludis

6.4

17

278 Erythromycin

6.2.5

11

321 Flufenazine

22.4

49

16

36

322 Fluracedyl RTUS

27.3

67

280 Etambutol

6.3.2

15

323 Fortanest

2.1

4

281 Ethiferan

23.2

51

324 Fosen

26

59

282 Ethigent

6.2.6

12

325 Fraxiparine

10.2

22

283 Ethrimax

6.2.5

12

326 Fredam

13.1.1

25

284 Etopul

27.3

66

327 Frisium

22.1

46

285 Euthyrox

13.4

28

328 Fucilex

17.2

37

286 Exjade

4.2

6

329 Fudanton 4

23.2

52

287 Expafusin

29.2

63

330 Fungicid 1 %

19.2.2

43

288 Farbivent

24.1

55

331 Furosemide

12.1

23

289 Farelax

30

64

332 Furosix

12.1

23

290 Fargoxin

14.4

34

333 Fuson

17.2

37

291 Farizol

6.5.1

17

334 Fusycom

17.2

37

292 Farmabes

14.1, 14.3.3

29, 32

335 Futrolit

18.2

42

293 Farmadral

14.3.2

31

336 Fytogin

1.1

1

294 Farmalat

14.3.3

31

337 Gabexal

5.2

7

27.3

69

338 Ganin

5.2

7

14.3.1

30

339 Gastrofer

23.1

51

254 Eclid

279 Esvat

295 Farmorubicin 296 Farmoten

NO

NAMA DAGANG

91


NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

340 Gelafusal

29.2

63

341 Gelofusine

29.2

342 Gemcitabine

KLS TERAPI

HAL

383 Grason 8

13.5

28

63

384 Gratheos 50

1.2

3

27.3

70

385 Griseofulvin

6.4

16

16

37

386 Haemoctin

29.1

61

344 Gemtavis

27.3

70

387 Haemostop

10.2

21

345 Gemzar

27.3

70

388 Haes steril

29.2

63

346 Genoint

19.2.2

43

389 Haldol Decanoas

22.4

48

347 Genta

19.2.2

43

390 Haloperidol

22.4

48

6.2.6, 19.2.2

12, 43

391 Harnal D

12.2

24

349 Glaopen

19.2.5

45

392 Harnal OCAS

12.2

24

350 Glaucon

19.1

43

393 Hemafort

10.1

20

351 Glibenclamide

13.1.1

24

394 Hemapo 3000

27.3

72

352 Glicab

13.1.1

25

395 Hemohes

29.2

63

353 Glidanil 5

13.1.1

24

396 Heplav

6.6.2

19

354 Glidiab

13.1.1

25

397 Hepsera

6.6.2

19

355 Gliformin

13.1.2

26

398 Herbesser

14.3.3

32

356 Glikamel

13.1.1

25

399 Herbesser CD

14.3.3

32

357 Glikos

13.1.2

26

400 Herceptin

27.3

71

358 Glimepiride

13.1.1

25

401 Hervis

19.2.6

45

359 Glipizide

13.1.1

25

402 Hestar-200

29.2

63

360 Gliseril Guaiakolat

24.4

56

403 Hexymer-2

8

19

361 Glivec

27.3

73

404 Hidrogen Peroksida

11.1

23

362 Glojaya

6.2.7

13

405 Hidroklorotiazid

12.1

23

363 Glomasin 300

6.2.5

11

406 Hidrokortison

17.4

38

364 Glomeson

13.5

28

407 Hiopar

23.4

53

365 Glomin

15.2

35

408 Hipnoz

2.1

4

366 Glosix

12.1

23

409 Holoxan

27.3

70

367 Glucobay

13.1.3

26

410 Homatro 2 %

19.2.4

44

368 Glucodex

13.1.1

25

411 Humalog

13.2

27

369 Glucotika

13.1.2

26

412 Humalog Mix 25

13.2

27

370 Gludepatic

13.1.2

26

413 Human Albumin

29.2

62

371 Glukosa 10%

18.2

40

414 Humulin 30/70

13.2

26

372 Glukosa 5%

18.2

39

415 Humulin 30/70 Cartridge

13.2

26

373 Glurenorm

13.1.1

25

416 Humulin N

13.2

26

374 Gored

13.1.1

25

417 Humulin N. Cartridge

13.2

26

375 Govotil

22.4

48

418 Humulin R

13.2

26

3

5

419 Humulin R. Cartridge

13.2

26

377 Grafazol

6.5.1

17

420 Hydrocortisone

17.4

38

378 Grafloxin 400

6.2.7

13

421 Hydroxyurea Medac

27.3

69

379 Grahabion

25

58

422 Hyorex

23.4

52

380 Gramasal

14.5

34

423 Hyoscine inj

23.4

53

381 Granocyte

27.4

73

424 HyperHep B

31.1

64

382 Graprima Forte

6.2.4

11

425 Hystolan

21.2

46

343 Gemfibrozil

348 Gentamycin

376 Gradine 10

NO

NAMA DAGANG

92


NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

426 Hytrin

12.2

24

427 Hytroz

12.2

428 I.N.H

KLS TERAPI

HAL

469 Ivelip

18.2

42

24

470 Ixor

6.2.5

12

6.3.2

15

471 KA EN 3 A

18.2

40

429 Ibufenz

1.1

1

472 KA EN 3 B

18.2

40

430 Ibuprofen

1.1

1

473 Kalbamin

18.2

42

431 Ikalep

5.1

7

474 Kalipar

18.1

39

432 Iliadin Kinder

20.3

46

475 Kalitake

18.1

39

433 Iliadin Spray

20.3

46

476 Kalium Permanganat

11.1

23

434 Impugan

12.1

23

477 Kalnex

10.2

21

435 Inadryl

24.4

57

478 Kalsium Laktat

25

57

436 Indop 200

15.2

35

479 Kaltrofen

1.2

3

437 Induxin

21.1

46

480 Kalxetin

22.2

47

438 Inerson

17.4

38

481 Kamadol

1.1

2

439 Infusan D5 + 1/2 NS

18.2

41

482 Kandistatin

6.4

16

440 Infusan D5 + 1/4 NS

18.2

41

483 Kaolin + Pektin

23.5

53

441 Infusan M20

12.1

23

484 Karbo Adsorben

4.1

5

442 Infusan Ring AS

18.2

43

485 Karbolgliserin

20.3

46

19.2.3

44

486 Kemoren 50

1.2

3

444 Inodex

15.2

36

487 Kemothrocin

6.2.5

11

445 Inotrop

15.2

36

488 Kendarone

14.2

29 - 30

446 Insulatard HM

13.2

26

489 Ketokonazol

6.4

16

447 Insulatard HM Penfill

13.2

27

490 Ketoprofen

1.2

3

448 Interpril

14.3.1

30

491 Ketorolac Tromethamine

1.1

2

449 Intervask

14.3.3

32

492 Khlorpromazine

22.4, 23.3

48, 51

450 Interzink

18.1

39

493 Kifluzol

6.4

17

451 Intralipid

18.2

42

494 Kloramfenikol

6.2.3

10

452 Inviclot

10.2

21

495 Koate DVI

29.1

61

453 Irbedox

14.3.4

33

496 Kogenate FS

29.1

61

454 Irbesartan

14.3.4

33

497 Kompolax

23.6

53

27.3

73

498 Kotrimoksazol

6.2.4

11

456 Irtan

14.3.4

33

499 Kotrimoksazol (Pediatrik)

6.2.4

10

457 Irvebal

14.3.4

33

6.2.4

10

458 Ismacrol

6.2.5

11

500 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

459 Isoket

14.1

29

501 KSR

18.1

39

460 Isonat

14.1

29

502 Kuinin

6.5.2

17

461 Isoniazid

6.3.2

15

503 Kutoin

5.1

6

462 Isorbid

14.1

29

504 Lakalsik

25

57

463 Isosorbid Dinitrat

14.1

29

505 Lambucid

23.1

50

464 Isotic Adretor 0,25%

19.2.5

45

506 Lanacetine

6.2.3

10

465 Isotic Adretor 0,5%

19.2.5

45

507 Lanadexon

13.5

28

466 Isotic Clearin

19.2.6

45

508 Lansoprazol

23.1

50

467 Isotic Neolyson

19.2.3

44

509 Lantus Solostar Pen

13.2

27

468 Isotic Tearin

19.2.6

45

510 Lanvell

23.1

50

443 Inmatrol

455 Iressa

NO

NAMA DAGANG

93


NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

511 Larutan Lugol

13.4

28

512 Latorec

1.1

2

513 Laxacod

23.6

514 Laxadine

KLS TERAPI

HAL

554 Mebendazol

6.1.1

8

27.2

65

53

555 Medroksi Progesteron Asetat

23.6

53

556 Medroxyprogesterone

13.3.2

28

515 Laxana

23.6

53

557 Meloksikam Supp

1.2

3

516 Lazafin

6.2.10

14

558 Meloxicam

1.2

3

517 Lenal Ace

26

59

559 Mepirilid

13.1.1

25

518 Leparson

8

20

560 Merimac

6.3.2

15

519 Lerzin

3

5

561 Merlopam

22.1

47

520 Leucogen

27.4

73

562 Merofen

6.2.1

9

521 Leucovorin Kalbe

27.3

67

563 Meronem

6.2.1

9

522 Leukokine

27.4

73

564 Meropenem

6.2.1

9

523 Leunase

27.3

66

565 Mersikol 300

16

37

524 Levazide

8

20

566 Merzaluric

1.3

4

13.2

27

567 Merzasol

16

37

8

20

568 Mestinon

9

20

527 Levofloxasin

6.2.7

13

569 Metampiron

1.1

1

528 Levosol

15.2

36

570 Metformin

13.1.2

25

529 Levoxal

6.2.7

13

571 Metherinal

21.1

46

530 Lexatrans

10.2

21

572 Methotrexate Kalbe

27.3

67

531 Lexigo

7

19

573 Methylprednisolone

13.5

28

532 Lindan

6.2.5

11

574 Metoklopramid

23.2

51

16

37

575 Metolon

23.2

51

18.2

42

576 Metotreksat

27.1

60

13.1.1

25

577 Metrix

13.1.1

25

22.4

48

578 Metronidazole

6.5.1

17

537 Loratadine

3

5

579 Mexpharm

1.2

3

538 Lorinid Mite

12.1

23

580 Meylon

18.2

41

539 Lostacef

6.2.8

13

581 Micardis

14.3.4

33

540 Lovenox

10.2

22

582 Miconazol

17.3

38

541 Lovequin

6.2.7

13

583 Mikasin

6.2.6

12

542 Ludiomil

22.2

47

584 Miloz

2.1

4

543 Ludios

22.2

47

585 Miniaspi

14.5

34

544 Lupin

14.3.3

32

586 Minyak Ikan

17.8

39

545 Lynoral 546 Mabthera

13.3.1 27.3

27 71

587 Mitomycin C 588 Mixtard 30 HM

27.3 13.2

69 26

547 Madopar

8

20

589 Mixtard HM Penfill

13.2

27

548 Mag Cum Alumina

23.1

49

590 Moisderm

17.6

38

549 Magnesium Sulfat

4.1

5

591 Mokbios 500

6.2.1

8

550 Maintate

14.4

34

592 Molasma

24.1

54

551 Mannitol

12.1

23

593 Morfin

28

60

552 Matosin

21.1

46

594 Movi-cox

1.2

3

553 Mavelline

22.2

47

595 MST Continus

28

60

525 Levemir FlexPen 526 Levoben

533 Lipanthyl 100 534 Lipofundin MCT/LCT 535 Lodem 536 Lodomer

NO

NAMA DAGANG

94


NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

596 Mucogard

23.1

50

638 Norizec

13.1.1

25

597 Mycamine

6.4

17

639 Notrixum

30

64

598 Mycazol

6.4

16

640 Novaldo

1.1

1

19.2.4

44

641 Novalgin

1.1

1

600 N-Ace

24.6

57

642 Noverty

7

19

601 Nalgesik

1.1

1

643 Novestrol

13.5

28

602 Naprodox

27.3

66

644 Novo Mix FlexPen

13.2

27

603 Nasacort AQ

20.2

45

645 NovoRapid FlexPen

13.2

27

604 Nasaflam

1.2

3

646 NovoRapid Vial

13.2

27

605 Nasflam 100

1.2

3

647 Noxetin

22.2

47

19.2.2

43

648 Nufapredson

13.5

29

607 Natrium Diklofenak

1.2

2

649 Nutrifar

25

58

608 Natrium phenytoin

5.1

6

650 Nyndia

6.4

16

609 Natrium Tiosulfat

4.1

5

651 O.B.H

24.4

57

610 Navelbine

27.3

70

652 Obucort Swinghaler

24.1

55

611 Nazovel

1.2

3

653 Octalbin

29.2

62

612 Nefrofer

10.1

21

654 Odace 10

14.3.1

30

613 Neo-Mercazole

13.4

28

655 Ofloxacin

6.2.7

13

614 Neostigmin Hameln

4.2

6

656 Olandoz

22.4

49

615 Nepatic

5.2

7

657 Omedrinat

23.2

51

616 Nephrosteril

18.2

43

658 Omefulvin

6.4

16

617 Nerilon

17.4

38

659 Omeglucophage

13.1.2

25

618 Neripros

22.4

48

660 Omegtrim

6.2.4

10

619 Nestacort

17.4

38

661 Omemox

6.2.1

8

620 Neupogen

27.4

73

662 Omeneuron

25

58

25

58

663 Omenizol

6.5.1

17

10.2

21

664 Omeprazole

23.1

51

623 Nifedipin

14.3.3

31

665 Omeretik

1.3

4

624 Nimotop I.V

14.3.3

32

666 Omestan

1.1

2

625 Nimotop tab

14.3.3

32

667 Omevomid

23.2

51

626 Nistatin tsg

6.4

16

668 OMZ

23.1

51

627 Nistatin Vaginal

6.4

16

669 Ondansetron

23.2

52

628 Nitrokaf Retard

14.1

29

670 Onetic 8

23.2

52

629 Nitrokaf Retard Forte

14.1

29

671 Onzapin

22.4

49

630 Nodiril

22.4

48

672 Orsaderm

17.4

38

631 Nokoba

4.2

6

673 Oscal

25

58

632 Nopantin

5.2

7

674 Osteocal

26

59

633 Noperten

14.3.1

30

675 Ostriol

25

58

634 Noprenia

22.4

48

676 Otsu - D5

18.2

39

635 Norcuron

30

64

677 Otsu - KCl. 7,46%

18.2

40

636 Norelut

13.3.2

27

678 Otsu Manitol 20

12.1

23

637 Norestil

13.3.2

27

679 Otsu NS

18.2

40

599 Mydriatyl 1 %

606 Natacen

621 Neurodex FC 622 Nexitra

NO

NAMA DAGANG

95


NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

18.2

40

723 Posyd RTUS

27.3

66

26

59

724 Povidon Iodine

11.1

23

682 Otsu-D2,5, 1/2 NS

18.2

41

725 Pradaxa

10.2

22

683 Otsu-D40

18.2

40

726 Pravinat

16

37

684 Otsu-D5 NS

18.2

40

727 Prestin

22.2

47

685 Otsu-MgSO4 20

21.2

46

728 Primakuin

6.5.2

18

686 Otsu-MgSO4 40

21.2

46

729 Primolut N

13.3.2

27

687 Oxaliplatin Actavis

27.3

70

730 Pritasma

24.1

54

688 Oxaliplatin Medac

27.3

70

731 Probenid

1.3

4

689 Oxybiotic

6.2.2

10

6.2.1

9

690 Oxytetracyclin 691 Ozid iv

19.2.2 23.1

43 51

732 Procaine Penisillin-G Meiji 733 Profecom

1.2

3

692 P Pred

19.2.3

44

734 Profenid

1.2

3

693 Paclitaxel

27.3

69

735 Profika-E 100

1.2

3

694 Pan Amin G

18.2

42

736 Prograf

27.1

60

695 Pankuronium

30

63

737 Prohiper

22.5

49

19.2.1

43

738 Prohytens

14.3.1

30 - 31

697 Paracetamol

1.1

1

739 Pro Infark injeksi

15.2

36

698 Paxus

27.3

69

740 Pronalges

1.2

3

699 Paxus TM

27.3

69

741 Propiltiourasil

13.4

28

700 Pegasys

6.6.2

18

742 Propranolol

14.3.2

31

701 Pehacort

13.5

29

743 Prosogan

23.1

50

702 Pehamoxil

6.2.1

8

744 Prostigmin

4.2

6

703 Penbiotic 1000

6.2.1

9

745 Protofen supp

1.2

3

704 Penemac

6.2.1

9

746 Pulmicort Respules

24.1

55

705 Perdipine

14.3.3

32

747 Pulmicort Turbuhaler

24.1

55

706 Persidal

22.4

48

748 Pyderma

17.4

38

707 Pethidin

28

60

749 Pyrantel

6.1.1

8

708 Phaminov

24.1

53

750 Pyrazinamide

6.3.2

15

709 Phenytoin

5.1

6

751 Raclonid

23.2

51

3

5

752 Raivas

15.2

36

10.2

21

753 Ramadryl expectoran

24.4

57

712 Pionix

13.1.4

26

754 Ramanif 10

14.3.3

31

713 Pirantel

6.1.1

8

755 Ramatetra 500

6.2.2

10

714 Piroxicam

1.3

4

756 Ramixal

14.3.1

31

715 Placta

14.5

35

757 Ramolit

18.1

39

716 Plasbumin

29.2

62

758 Ranacid Forte

23.1

50

717 Plasmanate

29.2

63

759 Rancus 150

23.1

50

718 Plasmodin

6.5.2

17

760 Ranitidin

23.1

50

719 Platosin RTUS

27.3

68

761 Ratrim Forte

6.2.4

11

720 Plavix

14.5

35

762 Recormon

27.3

72

721 Pondex

1.1

2

763 Relide

13.1.1

25

722 Pospargin

21.1

46

764 Relivan

24.1

54

680 Otsu RL 681 Otsu Water Inj

696 Pantocain 0,5%

710 Phinev 711 Phytomenadione

NO

NAMA DAGANG

96


NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

765 Relox

1.2

3

766 Remapro 50

1.2

767 Rematof 100 768 Renadinac

KLS TERAPI

HAL

808 Seroquel

22.4

49

3

809 Sesden

23.4

53

1.2

3

810 Sianokobalamin

10.1

21

1.2

2-3

811 Sibital

5.1

7

8

20

812 Sifrol ER

8

20

770 Rescovulin RTUS

27.3

67

813 Simacron

6.2.5

12

771 Retaphyl SR

24.1

54

814 Simarc 2

10.2

21

772 Rexavin

6.4

16

815 Simvastatin

16

36

773 Rexta

27.3

70

816 Sindaxel

27.3

69

774 Rhemacox

1.2

3

817 Sinoric

1.3

4

775 Rifampisin

6.3.2

15

818 Sipentin 300

5.2

7

776 Rifastar

6.3.2

15

819 Siprofloksasin

6.2.7

12

777 Rimactazid 450/300

6.3.2

15

820 Siramid

6.3.2

15

778 Rimactazid Paed

6.3.2

16

821 Sisoprim

6.2.4

11

779 Rimcure Paed

6.3.2

16

822 Sisoprim Forte

6.2.4

11

780 Rimstar 4 FDC

6.3.2

15

823 Sitro 150

6.2.5

12

781 Ringer Laktat

18.2

40

824 Sitro 300

6.2.5

12

782 Rinofer

10.1

21

18.2

40

783 Risperdal

22.4

48

825 Sod.Chlorida (NaCl) 0,9%

784 Rivanol

11.2

23

826 Sofradex

19.2.3

44

785 Rofacin

6.2.5

11

827 Sofra-Tulle

17.2

37

786 Ronem

6.2.1

9

25

58

787 Rosadryl

24.4

57

829 Solosa

13.1.1

25

788 Rulid

6.2.5

12

830 Solumedrol

13.5

28

789 Salbutamol

24.1

53 - 54

831 Sopralan

23.1

50

790 Salep 2 - 4

17.5

38

832 Sorov

6.2.5

11

6.2.10

14

833 Sotatic

23.2

51

792 Sandepril

22.2

47

834 Spiramisin

6.2.5

11

793 Sandimun Neoral

27.1

59

835 Spiriva Combo

24.2

56

794 Sansulin N

13.2

26

836 Spiriva Refill

24.2

56

795 Sansulin R

13.2

26

837 Spirola

12.1

24

796 Scabimite

17.5

38

838 Spironolakton

12.1

23 - 24

797 Scanderma

17.4

38

12.1

24

798 Scanovir 799 Scantipid

6.6.1 16

18 37

839 Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg 840 Sporrex

6.4

16

800 Scobutrin

23.4

53

841 Stalevo

8

20

801 Scopma

23.4

52

842 Starfolat

10.1

20

802 Sebivo

6.6.2

19

843 Starquin

6.2.7

13

803 Sedacum

2.1

4

844 Stelazine

22.4

48

804 Selvim

16

36

845 Stelosi

22.4

48

805 Septika

11.1

23

846 Stesolid

5.1

6

806 Seretide 50

24.1

55

847 Stesolid Rectal

5.1

6

807 Seretide Diskus

24.1

55

848 Stomacer

23.1

51

769 Requip

791 Salofalk

NO

NAMA DAGANG

828 Sohobion

97


NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

849 Stomach

23.1

50

892 Travatan

19.2.5

45

850 Streptase

14.6

35

893 Trazep

5.1

6

851 Streptomycin Meiji

6.2.6

12

894 Triacarpin 2%

19.2.5

44

852 Sufenta

28

61

895 Trianta

23.1

50

853 Sulfitis

6.2.10

14

896 Triatimol 0,5%

19.2.5

45

854 Sultrimmix

6.2.4

11

897 Triaxitrol

19.2.3

44

855 Sultrimmix DS

6.2.4

11

898 Tridex 27 B

18.2

40

856 Survanta

24.5

57

899 Tridex 27A

18.2

40

857 Symbicort

24.1

56

900 Trifluoperazin

22.4

48

858 Taceedo

27.3

70

901 Triheksifenidil HCl

8

19

859 Talk Salicyl

17.8

39

902 Trimaclo 50

1.2

3

860 Tamofen

27.2

65

903 Triofusin 500

18.2

42

14.3.1

31

904 Trolip

16

37

862 Tapros 1,88

27.2

65

905 Trovilon

6.2.5

11

863 Tapros 3,75

27.2

65

906 Trunal

1.1

2

864 Tapros 3M

27.2

65

907 Tupepe cream

17.6

38

865 Targocid

6.2.9

14

908 Tutofusin Ops

18.2

42

866 Tasigna

27.3

73

909 Tykerb

27.3

71

867 Taxotere

27.3

70

910 Udopa

15.2

36

868 Tenapril

14.3.1

30

911 Ulfaprim

6.2.4

11

869 Tensilo

14.3.3

32

912 Ulsafate

23.1

50

870 Tensinorm

14.3.2

31

913 Ulsicral

23.1

50

871 Tensiphar

14.3.1

30

914 Ulsidex

23.1

50

872 Teofilin

24.1

54

915 Unthecol

23.4

52

873 Terasma

24.1

54

916 Urinter

12.3

24

874 Terramycin 875 Tetagam

6.2.2 31.1

10 64

917 Urixin 918 Uromitexan

12.3 4.2

24 6

876 Tetrasiklin HCL

6.2.2

10

919 Utergin

21.1

46

877 Tetraspan

29.2

63

920 Vaclo

14.5

35

878 Tevox

6.2.7

13

921 Vagistin

6.5.1

17

879 Thiamin (Vit B1)

25

57

922 Vagizol

6.5.1

17

880 Thramed

1.1

2

923 Valdimex

5.1

6

881 Thyrozol

13.4

28

924 Valsartan NI

14.3.4

32

882 Tiaryt

14.2

30

925 Vancep

6.2.9

14

883 Tibigon

6.3.2

15

926 Vascardin

14.1

29

884 Tibitol

6.3.2

15

927 Vascon

15.2

36

885 Tilsan

22.2

47

928 Vastigo

7

19

886 Tofranil

22.2

47

929 Vbloc

14.4

34

887 Tokasid

6.4

16

930 Velcox

1.2

3

888 Tracrium

30

64

931 Vemil

14.3.3

32

889 Tramadol

1.1

2

932 Venofundin

29.2

63

890 Tranexid

10.2

21

933 Ventolin

24.1

54

891 Transamin

10.2

21

934 Verapamil

14.3.3

32

861 Tanapress

NO

NAMA DAGANG

98


NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

935 Vercure

7

19

936 Verorab

31.2

937 Versilon 6

KLS TERAPI

HAL

976 Zincare

18.1

39

64

977 Zink

18.1

39

7

19

978 Zinkid

18.1

39

938 Vertikaf

7

19

979 Zinnat

6.2.8

14

939 Viccillin

6.2.1

9

980 Zofredal

22.4

48

940 Vigamox

19.2.2

43

981 Zoladex

27.2

66

941 Vinblastine RTUS

27.3

68

982 Zoloral

6.4

16

942 Vincristine DBL

27.3

68

983 Zometa

27.3

71

943 Vincristine Kalbe

27.3

68

984 Zophrena

22.4

48

944 Vincristine RTUS

27.3

68

985 Zorel

6.6.1

18

19.2.6

45

986 Zycin

6.2.5

12

946 Vitamin - B Complex

25

58

987 Zyfort

25

58

947 Vitamin B1

25

57

988 Zypraz

22.1

47

948 Vitamin B12

10.1

21

989 Zyprexa RAIM

22.4

49

949 Vitamin B6

25

57

950 Vitamin C

25

57

14.3.1

30 - 31

952 Voluven

29.2

63

953 Vometraz

23.2

52

954 Vomipram

23.2

51

955 Vorbet

13.1.1

24

956 Vosama

19.2.3

44

957 Wida D5-1/2 NS

18.2

41

958 Wida D5-1/4 NS

18.2

41

959 WIDA D5-NS

18.2

40

960 Wida HSD

18.2

40

961 WIDA RL

18.2

40

962 WIDA WI (Twist off)

26

59

963 WIDA WI (Unicap)

26

59

964 Widahes

29.2

63

965 Winatin

3

5

966 Xalatan

19.2.5

45

967 Xarelto

10.2

22

968 Xeloda

27.3

69

969 Xitrol

19.2.3

44

970 YAL

26

59

971 Zac

22.2

47

972 Zenalb

29.2

62

973 Zentropil

5.1

6

974 Zicho 250

6.2.5

12

975 Zidiar

18.1

39

945 Visto

951 Vivace

NO

NAMA DAGANG

8. TIM AHLI PENYUSUN DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII TAHUN 2013

1

Prof. dr. Iwan Darmansjah, Sp.FK

Penasehat Tim Evaluasi

2

Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc.,Ph.D

Ketua Tim Evaluasi/ (FK UGM)

3

Prof. Dr. dr. Armen Muchtar, DAF, DCP, Sp.FK (K)

Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)

4

Prof. dr. Abdulmuthalib, Sp.PD, KHOM


5

Prof. Dr. Hanafi B.Trisnohadi, Sp.PD,K-KV,FINASIM


6

Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K)

Anggota Tim Evaluasi/(IDAI/RSCM)

7

Prof. Eddy Rahardjo, Sp.An KIC

Anggota Tim Evaluasi/(RSUD Dr Soetomo)

8

dr. Els Anggraeni Widyaputri, Sp.PD, KHOM

Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)

9

dr. Dede Gunawan,Sp.S

Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)

10

dr. Suharti K. Suherman, Sp.FK

(FKUI/RSCM)

11

dr. Dono Antono, Sp.PD, KKV, FINASIM, FICA

(FKUI/RSCM)

12

Prof. dr. Ganesja M. Harimurti, Sp.JP (K)

(FKUI/RSCM)

13

Dr.dr. Nurmiati Amir, SpKJ (K)

(FKUI/RSCM)

14

Prof. dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P

(FKUI/RSCM)

15

Prof. dr. Darto Satoto, Sp.An

(FKUI/RSCM)

16

dr. Sjaiful Ichwan, Sp.BS (K)

(FKUI/RSCM)

17

Dr.dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K)

(FKUI/RSCM)

18

dr. Ceva W. Pitoyo, Sp.PD-KP

(FKUI/RSCM)

19

dr. Al-Rasyid, Sp.S(K)

(FKUI/RSCM)

20

Prof. dr. Soepardi Soedibyo, Sp.A (K)

(FKUI/RSCM)

21

dr. Syahrial M. Hutauruk, SpTHT-KL (K)

(FKUI/RSCM)

22

Prof.Dr.dr. Andrijono, SpOG (K)

(FKUI/RSCM)

23

dr. Andi Dharma Putra, Sp.OG (K)

(FKUI/RSCM)

24

DR. Erna Kristin, M.Si, Apt

(FK UGM)

25

dr. Rahmatini, M. Kes

(FK UNAND)

26

Prof. Dr. Aznan Lelo, Ph.D, Sp.FK

(FK USU)

27

Prof. DR.Dr.H. MT. Kamaluddin, M.Sc

(FK UNSRI)

28

Prof.Dr. A. Fachruddin B., Sp.PD, KHOM

(FK UNHAS)

29

dr. Andriana Purnama, SPB-KBD

(RS Hasan Sadikin)

30

dr. Suyono HS, Sp.PD

(RS Kariadi)

31

Dr. dr. Endang Isbandiati, MS., SpFK

(RSUD Dr Soetomo)

32

Dr. dr.Usman Hadi, SpPD-KPTI

(RSUD Dr Soetomo)

33

Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD

(RS Sanglah)

34

Dr. dr. Fatmawaty Badarudin, M.Kes

(RSUP Dr. Wahidin)

35

dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K)

(POGI)

36

dr. Yulherina, PKK

(PDKI)

37

dr. Em Yunir, Sp.PD, KEMD

(PERKENI)

38

Dr. Prasetyo Widhi Buwono, Sp.PD

(PAPDI)

39

Dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A(K), Mtrop., Paed

(IDAI)

40

Dr. dr. Ika Prasetya Wijaya, Sp.PD, FINASIM, K-KV

(IKKI)

41

Dr.dr. Djumhana Atmakusuma, Sp.PD, KHOM

(HOMPEDIN)

42

Prof.Dr.H.Muchlis Ramli, SpB.K.Onk.

(IKABI)

43

Dr. Muhammad Kurniawan, Sp.S, FICA

(PERDOSSI)

44

Dr. Ginova Nainggolan, Sp.PD-KGH

(PERNEFRI)

45

Dr. Yudisianil E. Kamal, Sp.M

(PERDAMI)

46

Dr. Eddy Jerman Tanggo, Sp.B(K), Onk.

(PERABOI)

47

Dr. Tjahjadi Robert Tedjosaputra, Sp.PD-KEH, FINASIM

(PGI)

48

Dra. Sadiah, Apt, M.Kes

(Ditjen Binfar Alkes)

49

Dra. Nurma Hidayati, M. Epid.

(Badan POM)

100

9. TIM SELEKSI DAN NEGOSIASI HARGA OBAT DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII TAHUN 2013 Ketua dr. Maya A. Rusady, Mkes Sekretaris Dra. Rabiatul Khairiah, Apt Anggota Teknis Negosiasi 1. dr. Taufik Hidayat, MM 2. Andayani Budi Lestari, SE,MM 3. Drg. Fajriadinur, MM 4. dr. Ni MAS Ratna Sudewi, MM 5. dr.Tolopan Tobing 6. Lisa Nurena, SE 7. dr. Tono Rustiano, MM 8. Siswandi Suroto, SE 9. dr. Mulyo Wibowo 10. Chandra Nurcahyo, SKM 11. Arief Syaefudin, SKM 12. Drg. Bona Evita 13. dr. Desi Sri Zulaedah, MM Anggota Teknis Administrasi 1. Feryanita, SH 2. Tri Budiastuti Lestari, S.Si. Apt 3. Anggraeny Kumalasari, S.Si. Apt 4. Vernanda Dosiema S, S.Farm, Apt 5. Tedo Arya Trisnanto, S.Farm, Apt 6. Wahyu Santoso, BSc. AAAK 7. Ni Ketut Sri Budiani, SKM 8. dr. Triwidhi Hastuti Puspitasari 9. Rahma Anindita, S.Farm. Apt 10. Tikak Sukmajaya, SKM 11. dr. Rena Oktora 12. Lia Lucyana Maliki, SH

10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

NO

NAMA GENERIK

BENTUK SEDIAAN

KELAS TERAPI

ALASAN

1 Fenilbutason

tablet

1.1

2 Mebhidrolin Napadisilat

tablet

3

3 Topiramate 4 Kanamisin

tablet kapsul dan injeksi

5 Boraks Gliserin

cairan

6.4

6 Gentian Violet

larutan

6.4

7 Acyclovir 8 Sianokobalamin (Vitamin B12)

krim injeksi

6.6.1 10.1

9 Reserpin 10 Lotio Kummerfeldi

tablet cairan

14.3.5 17.1

11 Maltosa 12 Sulfasetamid

larutan infus tetes mata

18.2 19.2.2

13 Kombinasi : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 14 Kombinasi : a. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 15 Misoprostol

tetes t elinga

20.1

tetes t elinga

20.1

Pengobat an telinga secara sistemik lebih baik daripada topikal, bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak diperoleh dan penggunaan Nipagin sudah jarang.

tablet

21.1

Register BPOM untuk indikasi oksitoksik dan post partum haemorhagic belum diperoleh. Kombinasi antara Acetaminofen dengan Gliseril Guaiakolat mempunyai efek yang berlawanan. Acetaminofen tidak diberikan dalam bentuk kombinasi karena merupakan terapheutic dose . Penggunaan acetaminofen jangka panjang dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya, misalnya: sirossis hepatic . Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

5 6.2.6

kaplet dan sirup 16 Kombinasi tiap : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 17 Multi Vitamin: a. Vit B1 mononitrate 3 mg tablet b.VitB2 2mg c.VitB6 HCl1mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg tablet 18 a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e.VitB6 5mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. VitC200mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg. r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg

24.4

25

25

101

Merupakan obat lama yang mempunyai efek samping yaitu gastrointestinal bleeding dan transition aplasia syndrome serta efek toksik. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan agranulositosis. Banyak berinteraksi dengan obat lain. Bersifat toksik serta sudah tidak termasuk dalam program DOTs. Efek toksik acidoborikum pada boraks mudah diserap oleh kulit. Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan serta mempunyai efek samping toksik pada anak (terutama dalam bentuk yang pekat). Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan. Kasus defisiensi Vitamin B12 sudah jarang terjadi di Indonesia. Studi klinis reserpin sangat sedikit. Tidak mempunyai bukti ilmiah yang mendukung atas pemakaian lotio kummerfeldi. Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan. Pemakaian sulfasetamid sudah jarang ditemui, bukti ilmiah terbaru tidak diperoleh dan referensi yang ada sudah sangat lama. Pengobat an telinga secara sistemik lebih baik daripada topikal. Bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak diperoleh.

Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

NO

NAMA GENERIK

19 Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. VitC75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. VitE30mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab. 20 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. VitB1215mg g. Intrinsic factor 25 mg 21 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d.VitB2 2mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. VitE, 3mg 22 Glucosamin

BENTUK SEDIAAN tablet

KELAS ALASAN TERAPI 25 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

tablet

25


tablet

26


tablet/kaplet

26

Bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa glukosamin t idak terbukti mengurangi nyeri dan m em perbaiki kualitas hidup pada pasien osteoarthritis (Cochrane Review)

102

11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

NO

NAMA GENERIK

BENTUK SEDIAAN

KELAS TERAPI

1

Cetirizine HCl

tablet 10mg dan sirup

2

Asam valproat

tablet 300mg

3

Cefuroxime axetil

tablet 250mg dan 500mg

6.2.8

4

tablet kunyah 275mg

6.3.2

tablet kunyah

6.3.2

kaplet

6.3.2

5

a. Kombinasi : Rifampisin 75mg, Isoniazid 50mg, Pyrazinamid 150mg b. Kombinasi : Rifampisin 75mg, Isoniazid 50mg c. Kombinasi : Rifampisin 450mg, Isoniazid 300mg Micafungin Sodium

6

Adefovir dipivoxil

tablet 10mg

7

Ropinirole

8

Low Molecular Weight

tablet prolonged release 2mg, 4mg dan 8mg injeksi 100mg/2ml

10.1

9

Cilostazol

tablet 100mg

14.5

10

Fenofibrate

kapsul 100mg

16

serbuk injeksi 50mg

11 Asam Amino Esensial & Non Esensial

infus 7%

3 5.1

6.4 6.6.2 8

18.2

tetes mata 15mg/ml dan salep mata 3,7% tetes mata 0,004%

19.2.3

13

Kombinasi Hidrokortison dan Kloramfenikol Travoprost

14

Brinzolamide

tetes mata 1%

19.2.5

15

Domperidon

sirup 5mg/ml

23.2

16

Ipratropium Bromida

inh. 20mgc/puff, tbg 200 dosis

24.1

17

N-asetilsistein

inj. nebulizer 300mg/3ml

24.6

18

Calcitriol

kapsul lunak 0,25mcg

25

19

Kalsium Asetat

tablet 667mg

26

20

Nilotinib

tablet 200mg

27.3

21

Gefitinib

tablet 250mg

27.3

12

102

19.2.5

103

12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

NO

NAMA GENERIK

BENTUK SEDIAAN

KELAS TERAPI

1

Azitromisin

sirup kering 200mg/5ml

2

Asiklovir

salep mata 3%

3

Besi (II) Sulfat. 7H2O

sirup 15mg/5ml dan drop 15mg/ml

4

Betametason

tetes mata 1mg/ml

19.2.3

5

Budesonide

respules 0,25mg/ml

24.1

6

Terbutaline Sulfat

respules 2,5mg/ml

24.1

7

Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42

larutan infus 6%

29.2

6.2.5 19.2.6 10.1

104

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013 NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

1.1

Fenilbutason

1. tablet salut 200 mg

1.1

Ibuprofen

1. tab./tab. salut selaput 400mg

1.1

Metampiron

2. sirup 100 mg/5 ml, btl @ 100 ml 1. tab. 500mg 2. injeksi 250 mg/ml

1.1

Parasetamol

1. tablet 500 mg 1. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

1.1

1.1

Asam Mefenamat

Tramadol

2. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 1. kaps. 500mg

1. kaps. 50mg

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

1.1

Ketorolac Tromethamine

1. tab. 10mg 2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

3. inj. 30mg/ml , amp @ 1ml

1.2 1.2

Diklofenak Natrium Ketoprofen

1. tab. 50mg 1. tab./tab. salut 50 mg 2. tab./tab. salut enterik 100mg

NAMA DAGANG

1 Phenylbutazon 2 Fenilbutazon 3 Dolofen F 4 Ifen 5 Ibufenz 6 Antalgin 7 Antalgin 8 Novalgin 9 Paracetamol 10 Lanamol 11 Paracetamol 12 Omegrip 13 Nufadol 14 Turpan drop 15 Asam Mefenamat 16 Grafamic 17 Asam Mefenamat 18 Asam Mefenamat 19 Corstanal 20 Camistan 21 Omestan 22 Tramadol 23 Tramadol 24 Corsadol 25 Dolgesik 50 26 Simatral 27 Camigesic 28 Tidol 29 Tragesik 30 Tramadol 31 Farpain 32 Ketorolac 33 Farpain 10 34 Ketorolac 35 Ketrobat 10 36 Scelto 37 Torasic 10 38 Ketorolac 39 Ketorolac 30 40 K-Pain 41 Ketorolac 30 (OGB) 42 Latrol 43 Painrel 44 Torasic 45 Na diklofenak 46 Atranac 47 Ketoprofen 48 Ketoprofen 49 Ketoprofen 50 Ketoprofen

KODE PABRIK Erla Phap Temp Kalb Kalb Infa Luca Aven Mari Land Luca Muti Nufa Cors Phyt Graf Infa Phap Cors Luca Muti Kifa Yari Cors Mers Ethi Luca Clar Dank Bern Prat Nove Prat Otto Intr Phar Dank Infa Soho Dava Otto Dexa Finu Kalb Phap Cors Bern Hexp Bern Dexa

105

13. DAFTAR NAMA OBAT OBAT DPHO 2012 201 2 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013 NOMOR KELAS TERAPI

1.2

NAMA GENERIK

Ketoprofen

SEDIAAN/KEKUATAN


3. inj. 50mg/ml , amp @ 2ml 4. suppositoria 100mg

1.2

Meloksikam

1. tab. 7,5mg

2. tab. 15mg

1.3

Allopurinol

4. suppositoria 15 mg 1. tab. 100mg

2. tab. 300mg

1.3 2.1

Piroksikam Midazolam

1. kaps./tab. 20mg 1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml 2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml

3

Deksametason

1. injeksi 4 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @1ml 2. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml

3

Mebhidrolin Napadisilat

1. tablet 50 mg

3

Loratadine

1. tab./kap. 10mg

5.1 5.1

Diazepam Fenobarbital

1. 1. 2. 1. 1. 1. 2.

5.1 Topiramate 5.2 5.2 Gaba Gabape pen ntin tin 6.1.1 Pirantel

inj. 10mg/2ml tab. 30 mg inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml tab 25 mg kaps kaps.. 100m 100mg g tab. 125mg (sebagai Pamoat) tab. 250mg (sebagai Pamoat)

NAMA DAGANG

51 Ketoprofen 52 Ketoprofen OGB 53 Hextrofen 54 Kaltrofen 55 Ketoprofen 56 Ketoprofen 57 Hextrofen 58 Profika 59 Ketros 60 Artrilox 61 Mexpharm 62 Meloxicam 63 Meloxicam 64 Meloxicam 65 Meloxicam 66 Flasicox 67 Meloxicam 68 Meloxicam 69 Meloxicam 70 Mexpharm 71 Allopurinol 72 Linogra 73 Omeric 74 Allopurinol 75 Allopurinol 76 Omeric 77 Piroksikam 78 Sedacum 79 Midazolam Hameln 80 Hipnoz 81 Kalmethasone

KODE PABRIK Nove Otto Finu Kalb Hexp Bern Finu Ikap Phar Comb Dank Kifa Otto Bern Erli Ifar Kifa Mdkn Otto Dank Bern Graf Muti Bern Hexp Muti Kifa Dexa Comb Phar Kalb

82 Deksametason

Luca

83 Kalmethasone 84 Gabiten 85 Omecidal 86 Interhistin 87 Allohex 88 Cronitin 89 Loratadin Loratadine e 90 Loratadin Loratadine e 91 Diazepam 92 Fenobarbital 93 Phental 200 94 Topamax 95 Gabexal 96 Pyrantel 97 Pirantel Pamoat

Kalb Ifar Muti Intr Dank Glob Hexp Hexp Land Land Infa Kifa Comb John Sand Kifa Aptk

106


NAMA GENERIK

6.2.1 Amoksisilin Anhidrat

SEDIAAN/KEKUATAN

1. kaps. 250 mg 2. tab. scored/kaplet 500 mg

3. sir. kering 125mg/5ml, btl @

6.2.1 Ampisilin

4. serb inj.1.000mg, vial 1. kaps./kap. 500mg

6.2.1 Meropenem

2. serb. inj.1.000mg, vial 1. inj. 500mg, vial 2. inj. 1.000mg, vial

NAMA DAGANG

98 Amoxycillin 99 Corsamox 100 Dexymox 101 Amoxcillin 102 W iamox 103 Camok Camoksil sil 104 Medimox 105 Omemox 106 Kemocillin 500 107 Amoxicillin 108 PharmaMox Dry Sirup 109 Amoxicillin Dry Syrup 110 Amoksisilin Dry Syrup 111 Amoksisilin 112 Ampicillin 113 Ampicillin 114 Kemocil 500 115 Ampicillin 116 Kalpicilin 117 Tripenem 118 Merobat 119 Merofen 120 Tripenem 121 Merobat 122 Rindo Rindonem nem

6.2. 6.2.1 1 Cefa Cefazo zoli lin n 6.2.2 Tetrasiklin HCl

1. inj. 1 gram, vial @ 50ml 1. kaps 500mg

6.2.2 Doksisiklin 6.2.3 Kloramfenikol

1. 1. 2.

6.2.4 Kotrimoksa Kotrimoksazol zol DOEN DOEN II (Pediatri (Pediatri 1. 6.2.4 Kotrimoksazol (Pediatrik) 1.

6.2.4 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

1.

6.2.4 6.2.4 Kotrim Kotrimoks oksaz azol ol Forte Forte

1.

6.2.5 Eritromisin 6.2.5 Spiramisin 6.2.5 Klindamisin

1. 1. 1.

123 124 125 kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) (sbg.hiklat/HCl) 126 kaps. 250mg 127 128 susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), 129 btl @ 60ml sir, sir, btl btl 60 ml 130 sir., btl @ 60ml 131 132 133 tab. 134 135 136 137 138 139 tab./kap. 140 141 142 tab. 500mg 143 tab. 500mg 144 kaps. 150mg 145 146

KODE PABRIK Kifa Cors Dexa Ifar Land Luca Luca Mdkn Muti Phyt Plab Plab Hexp Luca Phap Kifa Muti Phyt Plab Kalb Dexa Intr Dank Dexa Intr Yari

Evalin Camicycline Farsyclin Forte Doxacin Chloramp Chloramphenic henicol ol Chloramphenicol Camicetine

Ethi Luca Ifar Otto Kifa Phap Luca

Cotrimoxazole Fasiprim Cotrimosazole Kemocid Graprima W iatrim Omegtrim Ottoprim Kemotrim Pehatrim Cotrimoxazole Ottoprim Forte Pehatrim Forte Erythromycin Spiramisin Clindamycin Clindamycin

Bern Ifar Phap Phyt Graf Land Muti Otto Phyt Phap Bern Otto Phap Yari Nove Bern Nove

107


NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

6.2.5 Klindamisin

2. kaps. 300mg

6.2.5 Azithromycin 6.2. 6.2.6 6 Gent Gentam amis isin in

1. tab. 250mg 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml kaps 250 mg 1. 2. inj 1000 mg/vial 1. tablet 250mg

Kanamisin 6.2. 6.2.7 7 Sipr Siprof oflo loks ksas asin in

2.

3.

6.2.7 Levofloxacin

1. 2.

6.2. 6.2.8 8 Sefa Sefadr drok oksi sill

1.. 1 2.

6.2. 6.2.8 8 Sefo Sefota taxi xim m

1. 2. 1.

6.2.8 Seftriakson 6.2.10 Sulfasalazin 6.3.2 Etambutol Hidroklorid 6.3.2 Pirazinamide 6.3. 6.3.2 2 Rifa Rifampi mpisi sin n

1. 1. 1. 1. 2.

6.4 6.4 6.4

Griseofulvin : Micronized Keto Ketok kona onazol

1. 1.

6.4 6.4 6.4

Boraks Gliserin Gentian Violet Fluconazol

1. 1. 1. 2.

NAMA DAGANG

147 148 149 150 151 152

Lindan Milorin Clindamycin Daclin Trozin Timact

153 Kanamycin Meiji 154 Kanabiotic 155 Ciprofloksasin 156 Ciprofloksasin tab. 500mg 157 Fl Floxigra 500 158 Floxifar 500 159 Siflox 500 160 Omeproksil 161 Fimoflox inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 162 Ciprox 163 Jayacin 164 Hexiquin 165 Floxigra 166 Glojaya 167 Civell 168 Ciprofloxacin tab. 500mg 169 Levofloxacin inf. nf. 500 500mg mg/1 /100 00 ml, ml, btl btl @ 10 100ml 0ml 170 170 Zoquin 171 Levofloxacin kap./kaps. 500mg 172 Cefadroxil sir. sir. kerin kering g 125m 125mg/5 g/5ml, ml, btl @ 60ml 60ml 173 Cefadroxil 174 Bidicef serb.inj. 500 mg /vial 175 Cefotaxime serb. inj. 1000mg, vial 176 Cefotaxime serb. inj. 1000mg, vial 177 Ceftriaxone 178 Ceftriaxone tab. 500mg 179 Sulfasalazine tablet 500mg 180 Ethambutol 181 Corsabutol tab. 500 mg 182 Corsazinamide tab. 450 mg 183 Rifab Rifabiot iotic ic 184 Rifampicin tablet 600 mg 185 Rifabiotic 186 Rifampicin tab. 125mg 187 Omefulvin tab. 200mg 188 Mycazol 189 Solinfec 190 Omegzole cairan 5%, btl. 10 ml. 191 Boraks Gliserin larutan 1 % botol 10 ml 192 Gentian Violet kaps. 150mg 193 Fl Fluconazole inj. 200mg/100ml, vial @100ml 194 Fluconazole 195 Fluxar 196 Diflucan 197 Zemyc

KODE PABRIK Cors Ifar Nove Temp Temp Prat Meij Bern Hexp Infa Graf Ifar Mers Muti Phyt Clar Danp Finu Graf Luca Nove Soho Kifa Clar Soho Plab Land Mdkn Hexp Infa Dexa Infa Bern Infa Cors Cors Bern Hexp Bern Hexp Muti Erli Ifar Muti Aptk Aptk Kifa Land Nove Pf i z Phar

108


NAMA GENERIK

6.5.1 Metronidazol

SEDIAAN/KEKUATAN

1. tab. 250mg 2. tab. 500mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. kaps

10.1

Kombinasi : Levodopa 100mg, Benzerasid 25mg Besi (II) Sulfat. 7H2O

Metronidazole Omenizol Metronidazol Novamet Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 203 Artem 204 Danovir 205 Acyclovir 206 Acyclovir 207 Acyclovir 208 Lovires 400 209 Acifar 400 210 Poviral 211 Acyclovir 212 Acyclovir 213 Acyclovir 214 Acyclovir 215 Scanovir 216 3 TC HBV 217 Histigo 218 Betahistin 219 Pardoz

1. tab salut 300 mg

220 Ferrosus Sulphate

Kifa

10.1

Sianokobalamin (Vitamin B12)

1. tab. 50 mcg

221 Glocyan

Glob

2. inj.500 mcg/ml, amp @1ml

222 Vitamin B12 223 Vitamin B12 224 Venofer 225 Vitamin K 226 Vitamin K 227 Phytomenadione 228 Warfarin 229 Nexa 500 230 Asam Traneksamat 231 Asam Traneksamat 232 Clonex 233 Nexa 50 234 Transamin 235 Asam Traneksamat 236 Clonex 237 Nexa 100 238 Transamin 239 Iodine Povidon 240 Iodine Povidon 241 Iodine Povidon 242 Gralixa 243 Carpiaton 244 Spirola 245 Spironolacton 246 Spirolactone

Bern Luca Comb Kifa Kifa Phap Eisa Dank Nove Bern Cors Dank Ppin Bern Cors Dank Ppin Kifa Luca Kifa Graf Prat Dank Land Phap

6.5.2 Antimalaria DOEN

3. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 1. tab.

6.5.2 Artemether 6.6.1 Asiklovir

1. inj. 80 mg 1. tab. scored 200mg

2. tab. scored 400mg

3. krim 5%, tube 5 gram

6.6.2 Lamivudin 7 Betahistine m esilat 8

4. krim 5%, tube 10 gram 1. tab. 100mg 1. tab. 6mg

10.1 10.2

Low Molecule Iron (III) Sucrose Fitomenadion (vitamin K)

1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml 1. tab. salut 10mg 2. inj. 10 mg/ml, amp @1ml

10.2 10.2

Warfarin Asam Traneksamat

1. 1. 2. 3.

tab. scored 2mg (garam Na/K) kaps./tab. 500 mg inj.100mg/5ml, amp @5ml inj. 250mg/5ml, amp @5ml


11.1

Povidon Iodida

1. larutan 10%, btl @30ml

12.1 12.1

Furosemid Spironolakton

2. larutan 10%, btl @60ml 1. tab. 40mg 1. tab. 25mg 2. tab. 100mg

198 199 200 201 202

Kifa Muti Kifa Clar Kifa Mmbi Dank Hexp Kifa Nove Graf Ifar Kalb Kifa Nove Infa Kifa Temp Glax Ifar Nove Kalb

109


13.1.1

13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1

NAMA GENERIK

Glibenklamid

Gliclazide Glipizide Glikuidon Glimepiride

SEDIAAN/KEKUATAN

1. tab. 5mg

1. 1. 1. 1.

tab. 80mg tab. 5mg tab. 30mg tab. 1mg

2. tab. 2mg

13.1.2 Metformin

3. tab. 3mg 4. tab. 4mg 1. tab. 500mg

13.3.2 Noretisteron Medroxyprogesterone 13.5 Deksametason

1. tab 5 mg 1. tab 5 mg 1. tab. 0.5mg

13.5

Metil Prednisolon

1. tab. 4mg

2. tab. 16m g 13.5

Prednison

14.1 Diltiazem HCl. 14.3.1 Kaptopril

1. tab. 5mg 1. tab. 30mg 1. tab. scored 12.5mg 2. tab. scored 25mg

14.3.1 Lisinopril

1. tab.10mg

14.3.2 Atenolol

1. tab. 50mg 2. tab. 100mg 1. tab 5mg

14.3.2 Bisoprolol 14.3.3 Nifedipin

1. tab. 10mg 2. tab. slow release 20mg

NAMA DAGANG

247 Prodiabet 248 Padonil 249 Renabetic 250 Glidabet 251 Glyzid 252 Fordiab 253 Actaryl 254 Diaversa 255 Mapryl 256 Glimepiride 257 Mepirilid 258 Mapryl 259 Actaryl 260 Actaryl 261 Metformin 262 Glucotika 263 Gliformin 264 Nosthyra 265 Prothyra 266 Dexamethasone 267 Etason 268 Deksametason 269 Methylprednisolone 270 Methylprednisolone 271 Metil Prednisolon 272 Metil Prednisolon 273 Rhemafar 274 Tison 275 Lexcomet 276 Ometilson 277 Metilprednisolon 278 Toras 279 Metil Prednisolon 280 Metil Prednisolon 281 Nichomedson 282 Prednison 283 Prednison 284 Diltiazem 285 Farmoten 286 Vapril 287 Captopril 288 Otoryl 289 Vapril 290 Interpril 291 Nopril 292 Linoxal 293 Betablok 294 Betablok 295 Bisoprolol 296 Hapsen FC 297 Ficor 298 Calcigard Retard

KODE PABRIK Bern Phap Prat Kalb Sunt Dank Acta Dexa Ikap Bern Comb Ikap Acta Acta Dexa Ikap Temp Sunt Sunt Bern Otto Phap Bern Dexa Erla Hexp Ifar Land Mola Muti Otto Phar Soho Hexp Nich Kifa Muti Kifa Prat Phap Land Otto Phap Intr Kifa Sand Kalb Kalb Nove Phar Otto Dexa

110


NAMA GENERIK

14.3.3 Amlodipin Besylat

SEDIAAN/KEKUATAN

1. tab. 5mg

2.

14.3.5 Reserpin 14.5 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5 Clopidogrel

15.2

1. 1. 1.

Dobutamin HCl

1.

16

Simvastatin

1.

16

Pravastatin Sodium

1.

16 17.1 17.4 17.4

Gemfibrosil Lotio Kummerfeldi Betametason Hidrokortison Asetat

1. 1. 1. 1.

18.1

Garam Oralit II

1.

18.1 18.2

Zink Kombinasi : Dextrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Maltosa

1. 1.

18.2

NAMA DAGANG

299 Amlodipine 300 Amlogrix 301 Amlodipin 302 Comdipin 303 Amlodipine 304 Hexavask 305 Gravask 306 Provask 307 Divask 308 Amlodipin 309 Gensia tab. 10mg 310 Amlogrix 311 Amlodipin 312 Comdipin 313 Hexavask 314 Divask 315 Amlodipine 316 Amcor 317 Amlodipine tab 0,25 mg 318 Reserpin tab./tab. salut enterik 100mg 319 Asetosal tab. 75m g 320 Insigrel 321 Clogin 322 Copidrel 323 Pladel 324 Clopidogrel 325 Clopidogrel inj. 250 mg, vial @5ml 326 Dobutamine Hameln 327 Cardiject tab. scored 10mg 328 Esvat 329 Simvastatin 330 Simvastatin 331 Mersivas 10 332 Pontizoc 10 333 Stimpid 10 334 Normofat tab. 20mg 335 Gravastin 336 Pravastatin tab. 300mg 337 Gemfibrozil cairan, btl @100 ml 338 Lotio Kummerfeldi krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5 339 Betametason krim 2,5%, tube @5g 340 Hidrokortison 341 Hydrocortison serb. 100g untuk 200ml air, 342 Oralit sachet @100g 343 Garam Oralit 344 Corsalit tab. 20mg 345 Zinkid lar. infus, btl @500ml 346 Infusan RD

1. lar. infus 10% btl @500ml

347 Infumal 348 Martos 10

KODE PABRIK Yari Aven Bern Comb Dexa Finu Graf Ikap Kalb Kifa Phar Aven Bern Comb Finu Kalb Kifa Merc Prat Infa Phap Finu Intr Land Phap Prat Soho Comb Danp Dexa Kifa Land Mers Nufa Otto Soho Graf Nove Infa Aptk Mari Kifa Mari Phap Infa Cors Infa Sanb Sanb Otsu

111


NAMA GENERIK

19.2.2 Sulfasetamid 19.2.5 Timolol

SEDIAAN/KEKUATAN

1. 2. 1. 2. 1.

1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml btl 10 ml

20.1

Kombinasi tiap ml : Polimiksina BSO4 10.000 IU, Neomisina SO4 5 mg, Lidokain HCl 40 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg

20.1

1. btl 10 ml

21.1

Kombinasi tiap ml : Kloramfenikol 5%, Polimiksina BSO4 10.000 IU, Benzokain 1%, Nipagin 1% Metilergometrin

21.1 21.1

Oksitosin Misoprostol

1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 1. tab 200 mcg

21.2 Isoksuprin HCl 22.1 Alprazolam

1. inj 0,200mg/ml, amp @1ml

1. tab. 20m g 1. tab. 0,5mg

2. tab. 1 mg 22.2

Fluoxetine HCl

1. kaps. 20mg

22.4

Clozapine

1. tab. 25 mg

22.4 22.4

Klorpromazin Risperidone

2. tab. salut 100mg (HCl) 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg

23.1 23.1

Antasida DOEN I Antasida DOEN II

1. tab. kunyah (+ Simeticone) 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)

23.1

Ranitidine

1. tab. 150mg


23.1

Lansoprazol

1. kap. 30mg

NAMA DAGANG

349 350 351 352 353

Sulfacetamid Triacetamid Opthil 0,25% Opthil 0,5% Nelicort

KODE PABRIK Erla Cend Glob Glob Glob

354 Otopraf 355 Otollin

Dava Kalb

356 Myomergin 357 Metilergometrin 358 Pitogin 359 Cytostol 360 Citrosol 361 Invitec 362 Duvadilan 363 Grazolam 364 Alviz 365 Calmlet 366 Grazolam 367 Alviz 368 Nopres 369 Andep 370 Antiprestin 371 Clopine 372 Clorilex 25 373 Luften 374 Clozaril 375 Clozer 376 Chlorpromazine 377 Nodiril 378 Risperidone 379 Neripros 380 Magtral tab mint 381 Antasida DOEN 382 Gastrucid 383 Ranitidin 384 Gasela 385 Zantifar 386 Omeranin 387 Ulceranin 388 Ranitidin 389 Hexer 390 Ratan 391 Ranitidine 392 Lansoprazole 393 Loprezol

Ethi Luca Ethi Comb Otto Dank Kifa Graf Phar Sunt Graf Phar Dexa Mdkn Phar Ikap Mers Phar Nova Dexa Kifa Acta Dexa Phar Otto Luca Nufa Bern Erla Ifar Muti Otto Bern Dank Ethi Infa Bern Kifa

112


NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

23.1

Lansoprazol

1. kap. 30mg

394 Lanpracid 395 Laproton

Phar Temp

23.1

Omeprazole

1. kaps. 20mg

396 Tamezole 397 Omeprazole 398 Dudencer

Dank Soho Temp

23.2 23.2

Dimenhidrinat Metoklopramid

23.2

Ondansetron

23.2 23.2 23.2 23.2 23.2

Antihemoroid DOEN Hiosin -N Butil Bromid Kombinasi : Kaolin, Pektin Kombinasi: PP, Liq Parafin, Gliserin Aminofilin

23.2 23.2 23.2 24.3

Salbutamol Terbutalin Sulfat Teofilin Dekstrometorfan HBr

24.4 24.4

Obat Batuk Hitam (O.B.H.) Kombinasi : Difenhidramin HCl 13,5mg, Amonium klorida 131,5mg, Na-sitrat 55mg, Mentol 1mg,Alkohol 5%

24.4

24.4

2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml 399 Losec 1. tab. 50mg 400 Dimenhidrinat 1. tab. 10mg (sebagai HCl) 401 Metolon 402 Omevomid 2. drop, btl @10ml 403 Metolon 3. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp 404 Remetin @2ml 405 Vertivom 406 Omevomid 1. tab. 4mg 407 Ondansetron 408 Mitno tab. 8mg 2. 409 Onetic 410 Dantroxal 3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml 411 Ondansetron 412 Vomceran 413 Glotron 414 Narfoz 415 Onetic 4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml 416 Ondansetron 417 Ceteron 1. supp. @ 2g 418 Antihemoroid Supositoria 1. inj. 20mg/ml, apm @1ml 419 Spashi 1. tab. 420 Neo Diaform 1. sir., btl @60ml 421 Dulcolactol 1. 2. 1. 1. 1. 1. 2.

tab. scored 200 mg inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml tab. 4mg (sbg. Sulfat) inj. 1ml/ampul tab. 150mg tab. salut 15mg sir. 10mg/5 ml, btl @60ml

422 Erphafilin 423 Aminophylin 424 Salbutamol 425 Bricasma Injeksi 426 Bronsolvan 427 Dekstrometorfan 428 Dekstrometorfan 429 Dextromethorphan 430 O.B.H 431 Nichodryl

Erli Luca Kifa Asca Kalb Kifa Muti Phap Luca Nich

sir., btl @100 ml kaplet

432 Sidiadryl 433 Colfin

Bern Nufa

sir. 60 ml tab. 250mg

434 Colfin 435 Vitamin C

Nufa Phap

1. sir., btl @100ml 1. sir., btl @60ml

2. Kombinasi : Acetaminophen 500 1. mg, Dextromethorphan HBr 10 mg, CTM 1 mg, Gliseril Guaiacolat 100 mg, Phenylpropanolamin HCl 15 m g 2. Asam Askorbat (Vitamin C) 1.

Asca Kifa Bern Muti Bern Clar Glob Muti Bern Temp Prat Sand Bern Kalb Luca Phar Prat Bern Comb Kifa Glob Cors Boeh

113


24.4 24.4

NAMA GENERIK

Kalsium Laktat Tiamin HCl (Vitamin B 1)

24.4 24.4

Vitamin - B Complex Kombinasi : Vit B, Vit C, As Folat, Ca Pantotenat, Niasinamid, Liver ekstrak powder, Fe, Cu, Na Diokilsulfosuksinat 24.4 Kombinasi : Vit A, Vit D, Vit B, Nikotinamid, Ca Pantotenat, Vit C, Ca Laktat, Fe Fumarat, Vit E, As Folat, Lisin HCl, Mn Sulfat, Zn Sulfat, KI, MgCO2

SEDIAAN/KEKUATAN

436 Calcium lactate 437 Thiamin

Kifa Kifa

1. tab. 1. tab.

438 Vitamin - B Complex 439 Viliron

Kifa Otto

1. tab.

440 Viferron

Kalb

441 Recovit plus 442 Prenatin Plus

Glob Soho

1. tab.

443 Hemafort

Phap

1. tab.

444 Nichobion 445 Corsaneuron

Nich Cors

1. tab.

446 Nutrifar

1. tab.

447 Methioson

Kombinasi : Fe Fumarat, Vit B, 1. tab. Vit C, Vit D, Vit A, Vit E, Copper, Nikotinamid, C Fosfat, C Iodida, C Pantotenat,Mn, Zn, As Folat

24.4

Kombinasi : Fe Fumarat, Mn Sulfat, Cu Sulfat, Vit C, As Folat, Vit B, Faktor I ntrinsik

24.4 24.4

24.4

Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 250 mcg Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 5000 mcg Kombinasi : Metionin, Kolin Tartrat, Vit B, Nikotinamid, Pantotenat, Biotin, As Sulfat, Vit E Glucosamin

1. tab/kap 250 mg

2.

26 27.2

Kalsium Karbonat Tamoksifen

1. 1.

27.2 27.3 27.3

Medroksi Progesteron Asetat Bleomisin Doksorubisin

1. 1. 1. 2.

27.3

Etoposid Kalsium Levofolinat

KODE PABRIK

1. tab. 500mg 1. tab. 50mg (HCl Nitrat)

24.4

24.4

NAMA DAGANG

1. 1.

448 Glucosamin 449 Osmin 450 Glucosamine tab/kap 500 mg 451 Fitbon 452 Flexa 453 Glucosamine 454 Osmin 500 tab./tab. kunyah 500mg 455 Calcium D tab. 20mg (sbg. Sitrat) 456 Tamoplex 457 Tamoxifen Ebewe 20 tab. 500mg 458 Veraplex serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 459 Blenamax serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial 460 Doksorubisin Ebewe @5ml 461 Adricin serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial 462 Doksorubisin Ebewe @25 ml 463 Adricin inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml 464 Etoposide Ebewe inj. 100 mg 465 Calcium Levofolinate Ebewe

Ifar Soho

Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Comb Ferr Comb Comb Ferr Nove Ferr Nove Ferr Ferr

DPHO 2013_LENGKAP

Recommend Documents