Afeccion es Cardiovascu lares en Peguefros Animales
Guillermo C. Belerenian ProfesorTitularde PatologiaM6dica. Universidad SalvadorMazza.Mendoza, Argentina. Directordel Grupode CirugiaCardiovascular de BuenosAires.
Carlosf. Mucha Docentede las C6tedrasde Fisiologia y PatologiaM6dica. Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad Nacional de la Plata,Argentina. Alumnode Maestrado en ClinicaM6dicaen [a Universidad EstataIPaulista.UNESP. Campode Jaboticabal. San Pablo,Brasil.
Aparecido A. Camacho Profesor Ad.iuntode ClinicaM6dica,Jefedet Serviciode Cardiologia det HospitaIEscuela de la Universidad EstatalPaulista.UNESPCampode Jaboticabal. San Pablo,Brasil.
Editorial
XXI- zoor Buenos Aires,Rep0blica Argentina
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por los editoresy protegidaen todos los pafses-Todoslos derechos Edicionen espafroIlegalmente autorizada reservados. Estapublicaci6n no se podr6 reproducir, almacenar en sistemasde recuperaii6n, transmitiren formaalguna,por medio grabador, mecenico, electr6nico, fotocopiador, CDRomu otro,ni en su totalidadni en parte,sin autorizaci6n escritadet edipenaly civil. tor. E[ infractorpuedeincurriren responsabilidad
Traducci6nde los capitulosen Portugu€s: Dr. CarlosJ. Mucha
Quedahechoel dep6sitoque previenelaley n123 |SBNNs 95o-555-246-7
@ zoor - by EditoriatInter-M6dica S.A.l.C.l. )unin gV - Piso re A - Cnr3MC - CapitalFederat Casiltade Correo4625 - Cro4tWBTCorreoCentral BuenosAires,Rep0blica Argentina (54-rr) TeL: 496t-7249 G+-u) 496r-9234- G+-rr) 49623t45 FAX:(S4-n) 496t-5572 E-mail:
[email protected] http://wwwinter-medica.com.a r
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lmpresoen D'Vinni- Ltda. SantaF6 de Bogot5- Cotombia
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lmpresoen Colombia- Printedin Cotombia
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Dedicado8... y mi mujer A m i s padres, Sarahy Carlos, Adrianapor su amory apoyoconstantes ya m i hijaAbril,por iluminar nuestras vidas. G.C.B.
y a mi A mis padres,a mi esposaCarolina, hijo prontoa llegar. C.J.M .
A mi esposaF6tima,y mis hijos Rachelv Rafael,con todo mi amor. A.A.C.
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pr PneLo-BLnNco Joneutr\BTRNnL CnrsrrNn Inzerr ClinicaVeterinaria ZOU. Docente delAreade Laboratorio de [a Universidad Cardio-Vet. Madrid.Espafra. de BuenosAires.Argentina. por [a Universidad Enfermedad Licenciado en Medicina Veterinaria Tromboemb6lica. de Madrid.Espafra. ArritmiasCardfacas en el Perrov e[ Gato.
tt4qNrsElqlsq Hospitat Veterinario Molins.Barcelona. Espafra" Cardiom iopatia Hipertr6ficaFelina niiopatia ; Cardio DocentedetAreade Farmacologia de [a Universidad Restrictiva Felina;Marcapasos: Indicaciones de BuenosAires.Argentina. y T6cnicas de lmplantaci6n. Resucitaci6n Cardiopulmonar Cerebra[.
Rrcnnoo Bounrrur
AlrcrnCnnoVnorLlo Servicio de Medicina Interna.Departamento de Patologia Animalll. Facultadde Veterinaria. Madrid.Esoafra. Doctorada en MedicinaVeterinaria por la Facultad de Veterinaria de Madrid.Espafra. Manejode la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
CRrsrrnu Dnl Lnco Centrode Emergencias y TerapiaIntensiva. CapitatFederal. Argentina. ManejoIntensivo deI Cardi6pata Descompensado.
MnNueENs Jonor Hospital Veterinario Molins.Barcelona. Espafra. Cardio miopatiaHipertr6ficaFelina ; Cardiomiopatia Restrictiva Felina.Marcapasos: Indicaciones y T6cnicas de lmplantaci6n.
RniuoN MnRrrrurz prof.tor fitrlur. A. fisiotogia.Especialista en Cardiologiay Fisiologia deI Ejercicio. Facultadde Ciencias y Pecuarias Veterinarias de la Universidad de Chile. Sincope.
InrugMnyonnlPnmrucn EounRoo DrsmnRns ProfesorTitularde Fisiologfa. Facultadde Ciencias Veterinarias de [a Universidad Nacionalde La plata. Argentina. Fisio[ogia Cardiovascular.
ALrJoGneny Anestesista del Grupode CirugfaCardiovascular de BuenosAires.Argentina. Radiologiacardiovascular; Electrocard iografra; Anestesia en Pacientes Cardi6patas.
ClinicaVeterinaria San Francisco de Asfs. Madrid.Espafra. por [a Facultadde Madrid.Espafra. Doctorada Manejode la Insuficiencia Cardiaca Congestiva; ArritmiasCardiacas en e[ Perrov el Gato.
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Ocrnvro Mrorrun Boueurr Grupode CirugfaCardiovascular de BuenosAires. Argentina. Cirujanodel Institutode ZoonosisLuisPasteur. BuenosAires.Argentina. CirugiaCardiovascular.
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C oL n g on n o on e s
Acutmn Mruorz RosnELrrun
PucHern Cnuotn
de BuenosAires. Grupode CirugiaCardiovascular Hospital Docentedel Serviciode lmagenologia. Argentina. de Cirugiay Veterinario UNAM.Departamento CirugiaCardiovascular. Animales,de la Facultad Zootecniapara Pequefros y de MedicinaVeterinaria Zootecniade [a Universidad de M6xico. NacionalAut6noma Josr Luts RocnMonLnru Universidad Docentede la C6tedrade Farmacologia. Ecocardiografia. de la Repiblica.UruguaY. DilatadaFelina;Edema Pulmonar' Cardiomiopatfa
KnrrnMtrsuarTnnRRcR de Farmacologia Auxiliardel Departamento Profesora Veterinaria de la Universien [a Facultadde Medicina San Pablo.Brasit. dad de Guarulhos. Doctorado Maestrado en MedicinaVeterinaria. por ta FMVZde la Universidad en Farmacologia de San Pablo. Antiarritmica. Farmacologfa
ALoNtso AlernroMoNrrOyn de MedicinalnternaFaculDocentedel Departamento LasPalmas.GranCanaria.Espafra. tad de Veterinaria por la Facultadde Doctoradoen MedicinaVeteriinaria de Madrid.Espafra. Veterinaria en el Perroy el Gato. ArritmiasCardiacas -
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veterinarias Selecciones
VtcroRtnYurtr TncHtrnOHnnn Profesora de Medicinade Perrosy Gatos,de la Facu[y Zootecnia, de la Univertad de MedicinaVeterinaria sidadAut6nomade M6xico. Ecocardiograal PacienteCardi6pata; Aproximaci6n y Canina Felina' ffa; Dirofitariasis
Rnmrnrz Ynnnnjn ErlRreue de Asis.Cdrdio-Vet. San Francisco ClinicaVeterinaria Docentede [a Facultadde Veterinaria MadridEspafra. EffemEspafraInc. de Madrid.Espafra. de Madrid' por de Veterinaria Facultad la Doctorado Espafra. ArritCongestiva; Cardlaca Manejode la Insuficiencia en e[ Perrov e[ Gato. miasCardiacas
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Medianoche, despierta a su hijo para labrardesdeel alba. Et delgadobrifalo,agotado,se arrastra cadavez mds penosamente. Lasgentes,ignorantes de las miserias deI granjero, dirdnque los granosbrotansolos en los campos. YENJen-Yu .\.
Cuandonos propusimos realizarun librosobrecar- cardi6togo experimentado; por otra parte,[os capitudiologiaen pequefros animalesnos formulamos dos los fueronconcebidos de tal modo que puedanser preguntas que debimosresponder, bdsicas ipor qu6 un aprovechados por tos estudiantes avanzados. libro m6s sobrecardiologia veterinaria?, y aa qui6ndirigir e[ texto?;sobre la primerapreguntaformulamos Muchas vecesnossentimos comoe[ granjero del vielos siguientesargumentos como respuestas: tratamos jo poemachino pero el trabajoen conjuntocon un de recogerla experiencia regionalde la pr6cticacardio- grupotan entusiasta y distinguido de colaboradores l6gicaen Argentina, Brasit,Uruguay, Chite,Mdxicoy Es- nos enriqueci6 y brotaronnuevamente los granosen pafraya que existenpeculiaridades que nos son Dro- los camoos. piasy que muchasveceslos textoscl6sicosno reproduceny, por otro [ado,quisimosvolcarla riquisimaexexpresar nuestroprofundoagradecim Queremos ienperienciapersonalde los colaboradores (expertosen to a todo el personalde EditorialIntermddica, encacadatematratadoen suscapftulos) queya conociamos bezadopor Eduardo,que siempreconfi6en nuestro de antemano perogue nuncaantesse habiareunido. proyecto; a AlejandraBello,no s6lo por el disefrode nuestrotrabajo,sino tambi6npor su ddicaci6n at La respuesta a la segundapregunta fue mdssimpte: mismo;al Dr.EdgardoL6pez,que graciasa su lectuen primerlugare[ libroestSdirigidoa los clfnicos que ra de todos los manuscritos nos permiti6mejorarel representan e[ "frentede batalla"contralas cardiopa_libro;a [a Dra.ClaudiaPucheta;a[ Dr.RobertoMera tfasde los pequefros animales, mdspreviendo el inte- y Sierra;al Sr.Rub6nVinciy a todosnuestrosamigos r6sen estaespeciatidad que estden plenaexpansi6n. y f a m i l i ap o r s u c o m p r e n s i 6 yna, q u e e l t i e m p od e E[ texto contieneinformaci6nactualizada y profunda trabajoen la realizaci6n de [a obra,es tiemposusque satisfar5a los residentes en cardiotogia y aun al traidoa ellos.
Dr.Guitlermo C. Belerenian Dr.Carlosj. Mucha Dr.ApaiecidoA. Camacho
la posibilidad de realizarun suefro,lo que hace[a vida interesante..,,'j, iustamente PauloCoelho.ElAlquimista.
Selecciones Veterinarias- Vll
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. COLABORADORES . PROLOGO
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. FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR C a p i t u l or - E d u a r d oD e s m a r d sC, a r l o sJ . M u c h a o E l c o r a z 6 nr e : c o r d a t o rai no a t 6 m i cyof u n c i o n a t r A c t i v i d acda r d i a c a r Mecdnica rdfaca oCiclocardiaco.... . T r a b a jcoa r d i a c o . Determinand t eesl g a s t oc a r d i a c o . Regulaci6 en x t r i n s e cd ae l a a c t i v i d acda r d i a c a r C o n t r orle f l e j d o e l a a c t i v i d acda r d i a c a o Regulaci6n humoratde ta actividadcardiaca . B i b l i o g r a fsnu g e r i d a
... .. .. .. .1 ...........q ........; ........q ........e ..........7 .........9 ...........11 ..........13 . . . ,."+ .....r7
OAPROXIMACION AL PACIENTE CARDIOPATA
C a p i t u l oz - V i c t o r i aY u k i eT a c h i k aO h a r a o Reseha oAnamnesis oExamenfrsico. . P r u e b adse l a b o r a t o r i ogya b i n e t e
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. RADIOLOGIA CARDIOVASCULAR Capitulo r - A t e j oG a b a y oUtitidad r lncidencias . Valoraci6n de [a t6cnicaradiogr6fica r P a t r o n edse a g r a n d a m i e ndteol a sc 6 m a r acsa r d f a c a s r \ b s c u t a f u rpau l m o n a r o B i b t i o g r a sf luag e r i d a
..........27 .........29 ......29 . . . . .2g ...........2g ...........3o .....33
O ELECTROCARDIOGRAFIA Capituloa-AtejoGabay e Etectrocardiograma r Patrones de agrandamiento de cSmaras cardiacas r A l t e r a c i o n ed se l a c o n d u c c i 6i nnt r a v e n t r i c u.l a r r Conclusi6n . Bibliograflr,a sugerida
. . . . . . .3g ..........39 .........4o
. ELECTROCARDIOGRAFIA AMBULATORIA: STSTEMA HOLTER
C a p i t u l o5 - C a r l o sJ . M u c h a o l n d i c a c i o n epsa r ae [ u s o d e [ a e l e c t r o c a r d i o g r a m f l ab u t a t o r i a rDescripci6ndelosequipos..... . C o l o c a c i 6dne l e q u i p o .Desgrabaci6ndelacinta. . Bibliografnsugerida
.......41 .....,......43 ........43 . . . .43, ......A4 . . .!i,6
Selecciones Veterinarias- lX -
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Conrerutoo
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. ECOCARDIOGRAFIA
Capitulo6 - VictoriaYukieTachika0hara,RosaElenaM6ndezAguilar . C o n s i d e r a c i ogneens e r a l edse l a e c o c a r d i o g r a. .f "l a. . . . ' . Preparaci6n del paciente . Ecocardiografia, trestipos b6sicos o P r o y e c c i o n e s e c o c a r d i o g r' 6 f i c a s . Bibliograffa sugerida
O DETERMINACION ARTERIAL DE LA PRESION
Capitutoz - CarlosJ. Mucha,AparecidoA. Camacho o M 6 t o d o ds i r e c t o s de la presi6narterial . M6todosno invasivospara[a determinaci6n . Bibliografia sugerida
DE LA ICC . ASPECTOS Y FISIOPATOLOGICOS CLINICOS
A. Camacho Capftulo8 - Aparecido
o C a u s ads e l C C . r Prioridades ... del sistemacardiovascular . Diagn6stico de ta ICC r Terap6utica de ta ICC . Bibliograffa sugerida
.49 " " "49 """"'53 " " '57
" " " " "59 """"67 ' ' ' ' ' ' '5t " " '64
65 .o/
.69 .........69 7o " " '71
CONGESTIVA . MANEIODE LA INSUFICIENCIA CARDIACA E HIGIENICO-DIETETICO MEDICO a) TRATAMIENTO lreneMayoralPalanca Ramirez, Ynaraja Enrique Capitulo9 .Fisiopatologiadetalcc... r Componentes delGC .Mecanismoscompensadores.... . r P6rdidade los mecanismos compensadores . Tratamiento d si s p o n i b r e s eMedidashigi6nico-diet6ticas. .Diur6ticos de acci6n . Clasificaci6n de tos diur6ticosen funci6nde su mecanismo de acci6n lugar . Clasificaci6n el de tos diur6ticosseg0n . Clasificaci6n de tos diur6ticosseg0nsu potencianatriur6tica o Diur6ticos de asa o de alto techo. . r Bumetanida r Vasoditatadores .. . Vasodilatadores arteriales .Vasoditatadoresvenosos oVasoditatadoresmixtos r An6logossint6ticosde la dopamina:ibopamina . lnotropospositivos rMedicamentoscoadyuvantesenlalC...' . Bibtiografia sugerida
' ' " " "'75 """75 " " '75 """"77 """"8:' """""82 """'83 " " " " " 81 " " " " '84 .. . . .84 " " '84 """8s """ "86 " ''"'86 """ "86 " " " "88 " " "95 """'96 " " 'g5
C O NI C C b ) N E C E S I D A D EDSI E T E T I C ADSE L O SA N I M A L E S Vaditto Caro Alicia g Ramirez, Ynaraja Enrique Capftuto . La caquexiacardiaca . Retenci6n de sodio r D e f i c i e n cdi ea t a u r i n a .Obesidad o Deficiencia de L-carnitina . Bibtiografia sugerida
' ' "'1o3 ' "1o3 " " 7o4 """""1o4 """'7o4 " " "1o4 " '7o7
c ) I N H I B I D O R EDSE L A E C AY V A S O D I L A T A D O RMEISX T O S l a l a n c a , A l i c iCaa r oV a d i t t o i a p i t u t o 9 - E n r i q u eY n a r a j aR a m i r e zl,r e n eM a y o r a P . l n h i b i c i 6 nd e l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s iV n a s. o d i l a t a d o rmeisx t o sa r t e r i o v e n o s o s . . . . .
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SeleccionesVeterinarias
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Conreruroo
. Bibtiografn sugerida d) UTILIDAD DELOSBETA-BLOQUEANTES Capflulq9 - Enrique YnarajaRamirez, AliciaCaroVaditto
oClasificaci6n r E f e c t ofsa r m a c o l 6 g i cdoes l o s f S r m a c obse t a - b t o q u e a n at edsr e n 6 r g i c o s .... o Farmacocin6tica... r E f e c t ocso l a t e r a l ye st o x i c i d a d oUsosctfnicos..... . P r e c a u c i o nye cs o n t r a i n d i c a c i o n e s .lnteracciones..... r V i a sd e a d m i n i s t r a c iy6dno s i sr e c o m e n d a d .a. s. . . . Bibliografnsugerida
. .. ..115 .....115 .....116 ......tt6 ..........LL7 ......117 .. .. .. .11g ......11g .....rr9 ....t2o
. CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE
C a p i t u lroo - G u i l l e r mBoe l e r e n i a n
o A n a t o m i a d u c .t .a. l. . o Fisiopatologia de la derivaci6n de izquierdaa derecha . Fisiopatotogia de la derivaci6n de derechaa izquierda o Diagn6stico o Diagn6stico diferencial . Maneiom6dico r Tratamiento quir0rgico . Bibliograflr,a sugerida
......727 .t23 .723 'tzt
.724 .t25 .tz6 ,
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. ESTENOSIS PULMONAR
Capitulou - Guillermo Belerenian . Fisiopatologia r Diagn6stico . Diagn6stico diferencial o Tratamients . Bibliografli,a sugerida
. . ' . . . 'ttz
......83
. ESTENOSIS AORTICA
Capituto rz - Guitlermo Belerenian . Datosanamn6sicos r Fisiopatologia o Diagn6stico o Diagn6stico diferencial . Tratamiento . Bibliografia sugerida
147
.....138
. DEFECTOS SEPTALES
,
C a p i t u l no - C a r l o Js . M u c h aG , u i i l e r mBoe l e r e n i a n . D e f e c tdoes t a b i q ui e nteratrial o Introducci6n
tt tttttlfl :iii,'.-*.......'........'.....'.'..'...'....'. : '.'.:.. lffi#lijer : : ' iii
o D e f e c t odse lt a b i q u ien t e r v e n t r i c u. .l a . .r.
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r Diagn6stico o Tratamiento . B i b t i o g r asf ui ag e r i d a
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......147
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Selecciones Veterinarias- Xl
ConrErutoo
. TETRALOGIA DEFALLOT
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Capitulo r+ - GuiflermoBelerenian rFisiopatologia.... . Diagn6stico . D i a g n 6 s t i cdoi f e r e n c i a l .Maneiom6dico . Bibtiograffa sugerida
MITRAL . INSUFICIENCIA MITRAL:ENDOCARDIOSIS VALVULAR
Capitutors - CarlosJ. Mucha . A p a r a t om i t r a.l . Prevalencia . Estructura de la valvamitral ' histot6gica rFisiopatologia.... oEtiologia o Antecedentes y diagn6stico ctfnico .M6todoscomplementarios... oTratamiento r Bibliograflnsugerida
. INSUFICIENCIA TRICUSPIDE VALVULAR
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Capitulo16 - Carlos.1.Mucha oExamenctinico.
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oDiagn6stico . D i a g n 6 s t i cdoi f e r e n c i a t . Tratamiento . Bibliografia sugerida
. ENDOCARDITIS VALVULAR BACTERIANA
" "767 """"1o9
Capftulorz - CarlosJ. Mucha o Etiotogia oFisiopatolog[a.... . Historia r Diagn6stico .ExamenFrsico. rTratamiento . BibliografTa sugerida
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"" """"'169 "":'69 """"'77o ....770 " " '77t
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(MDO . MIOCARDIOPATIA CONGESTIVA DILATADA
A. Camacho r8 - Aparecido Capftuto oSinonimia o Etiologia .Fisiopatologia.. ....." r S i g n o sc l i n i c o s o Diagn6stico o D i a g n 6 s t i dc iof e r e n c i a t . Tratamiento . Bibliografia sugerida
. MIOCARDIOPATIA EN CANINOS CHAGASICA
A. Camacho Capftulor9 - AParecido o F i s i o p a t o l o. .g. f. a. . o Sintomatologia . Diagn6stico r Tratamiento r Pron6stico . Bibliografia sugerida
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Veterinarias Selecciones
" "155 ""''"'757 ""'t57 " " " 't57 """158 " ' ' )r c" R " " " "759 """""16o ""'t6t ..........162
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Corureruroo ''.
. CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA FELINA C a p i t u zl oo - M o n t sJeo r r oJ,o r dM i anubens
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r E t i o l o gyi ap r e v a l e n c i a o Patologia .Fisiopatologia.... oPresentaci6nclinica o D i a g n 6 s t idciof e r e n c i a l rTratamiento rPron6stico r B i b l i o g r a Fsnu g e r i d a
... .......1g5 .........tg7 .......187 ......t87 ...tg7 .........189 .....tg9 ......tgl ....r92
. CARDIOMIOPATIA DILATADA FELINA
Capitulo zr - Jos6 Luis Roca Mor[6n . Etiologia .Prevalencia o F i s i o p a t o l o.g. i.a. . S i g n ocsl i n i c o s o E x a m efnr s i c o. .Diagn6stico oTratamiento .Terapiademantenimiento.. . B i b l i o g r a fsi au g e r i d a
. . . .193 ........:rg5 ..,..t95 ......rys .........1g5 .... .. .. .ry5 .....tg5 .....!95 ....19g ....tgg
O CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVA FELINA
C a p i t u l oz z - M o n t s eJ o r r o J, o r d iM a n u b e n s o E t i o l o g i apyr e v a l e n c i a r Patologia r Fisiopatologia..... . Presentaci6n clinica o D i a g n 6 s t idciof e r e n c i a l e Tratamiento .Pron6stico r B i b l i o g r a fsl ruag e r i d a
. .. .......2o1 .........2o3 .......2o3 .....2o3 .........2o5 .. .. .2o5 ......2o5 ....2cr6
. DIROFILARIASIS CANINA Y FELINA
C a p i t u l oz 3 - V i c t o r i aY u k i eT a c h i k aO h a r a . Epidemiolog . .i .a. . r T r a n s m i s iy6 n c i c l od e v i d ad e l p a r 6 s i t o . S i g n ocsl i n i c d s e C o n d i c i o ncelsi n i c aass o c i a d a s rM6todosdediagn6stico..,. . P r e v e n c i y6 tnr a t a m i e n t o o Pron6stico . C o n s i d e r a c i odneessa l u dp r i b l i c a o B i b l i o g r a fsl nu g e r i d a
.....2o7 .. .. .2og ........2og .........2o9 .........zto ....2t1 .......2r2 ......2trr .......2r4 ....2t6
. AFECCIOI{ES,DEL PERICARDIO
Capituloz4 - GuillermoBelerenian
r Trastornoscong6nitos r Trastornos adquiridos o Etiologias(seg0nel tipo de efusi6n) r Diagn6stico o M6todos o Tratamiento r Tratamiento quir0rgico . Quimioterapia r Pron6stico . Bibliografnsugerida
277 ......219
. . .2zt227
.Veterinarias- Xlll Selecciones
1
Conreutoo
. SINCOPE
C a p i t u l zo5 - R a m 6 nM a r t f n e z .Etiopatogenia.... . r . . . .
Aspectosclinicosdel sincope paraeI tratamiento Principios parae[ tratamientofarmacol6gico Principios l m p l a n t ed e m a r c a p a spoe r m a n e n t e det cuadrosincopal Terapiafarmacol6gica B i b l i o g r a fsnu g e r i d a
.. .. .. ..'223 ......225
. . ' .zz6 .zz6 . ' . ' . .zz6 ....228
. EDEMAPULMONAR
Capituloz6 - Jos6LuisRocaMor[5n oRecordatorioanatQmofisiol6gico. rEtiologla....... r Fisiopatologia..... .Signosclinicos o F6rmaco [t r a t a m i e n t o . . . u st i l i z a d o s e n r B i b l i o g r a fsl ruag e r i d a
. ..'229 .......237 ztt
.'...232 .......232 ......234 ..,.237
. HIPERTENSION ARTERIAL Capitulo.zz - CarlosJ. Mucha,AparecidoA. Camacho o F a c t o r erse g u l a d o r e s . P r e s i 6anr t e r i an lo r m a l r Valoraci6n clinicade ta PA . . .Tratamiento . Bibliografrasugerida
. . . . . -. .239 ....247 .....'...242 . . . .242 .....243 ....244
. HIPERTENSION PULMONAR Capitulo z8 - GuillermoBelerenian oEtiologia . Mecanismos . Diagn6stico .Manejo o P e r s o e c t i vfaust u r a s . Bibliograffa sugerida
.....247 . ."247 .....248 ......'..249 ...'25o . . 252
. ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Capitulo zg - Cristinalazbik . Tromboembolisp muot m o n acr a n i n o( T E P ). . S i g n ocsl i n i c o s . Diagn6stico o T r o m b o e m b o t i as 6mrot i c foe t i n o . oTratamiento . B i b l i o g r a Fsnu g e r i d a
. . .253 .'.'.255 .........255 .....255 '......256 .....256 '...258
. ARRITMIAS Y ELGATO EN EL PERRO CARDIACAS Capitulo ao - EnriqueYnaraia Ramirez,lrene Mayoral Palanca, J o a q u i nB e r n a ld e P a b l o - B l a n c oA,l b e r t o M o n t o y aA l o n s o . Sistema e s p e c i f i cdoe c o n d u c c i 6enl 6 c t r i cian t r a c a r d i a c o oActivaci6 n r d i a cy ae l e c t r o g 6 n e s i s . . . . ca . R e c u o e r a c vi 6enn t r i c u l a r r M e c a n i s m do es p r o d u c c i 6dne a r r i t m i a s . A r r i t m i acsa r d i a c a s . B i b l i o g r a fsi au g e r i d a
.. ..259 ......'.26t ....-'..262 ........264 '.'.'.'.265 ......265 -...287
. FARMACOLOGIA ANTIARRITMICA
Capftuloer - KatiaMitsubeTarraga . P r o p i e d a d edse l m r l s c u l coa r d i a c o " XIV -
Veterinarias belecciones
289 .'..'.291
ConreNroo
o Clasificacd i 6enl o s m e d i c a m e n taonst i a r r f t m i c o s r p i b l i o g r a fsi a ugerida
........29t ....294
. ANESTESIA EN PACIENTES CARDIOPATAS
C a p i t u l roz - A l e j oG a b a y o Examen preanest6sico -- -. '
.. .. ..2g5 ... ... ....297 .........2g7 ....3o1
. M 6 t o d ocso m ,p-l e m e n t a r i o s . . . . r B i b l i o g r a fsi au g e r i d a
. CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Capftuto Belerenian, 33 - Guillermo CtaudiaP u c h e t a , O c t a v i o M e d i n a B o u q u e t r Conductoarteriosopersistente r E s t e n o s ipsu l m o n a r r Estenosis a6rtica r Tetralogiade Fatlot. . Patologiaperic6rdica . Neoptasias cardiacas o D e f e c t so e p t a ti n t e r a u r i c u l a r . . Defectoseptalinterventricular o Cortriatriatumdextery anomaliasde [a vena cava o Cortriatriatumsinister o Estenosis mitral r Estenosis tricuspidea . Displasia tricuspidea con regurgitaci6n . Insuficiencia mitral(cong6nita y adquirida) o Miocardiopatia dilatada o Bibliografln sugerida
' MARCAPAS0S: y rEcNtcAsDEtMpLANTActoN tNDtcActoNEs -
*
C a p i t u l oa a J o r d iM a n u b e n s ,M o n t s eJ o r r o .Indicaciones r E v a l u a c id6enu n p a c i e n tpea r ai m p l a n t a c id6en unmarcapasos..... .Equipamiento.... . Fisiopatologia..... . l m p l a n t a c i 6 n dme al r c a p a s o s . . . rAnestesia rPosoperatorio.. . oCompticaciones... 'Bibtiografiasugerida ....' .
.....3o3
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O MANE'OINTENSIVO DELCARD IOPATADESCOftN PENSADO
Capitulorq - CristianDal Lago . r . . . .
Definici6n del estadodel paciente Objetivosdel cuidadointensivo Clasificaci6n de la insuficiencia circulatoria Insuficiencia cardiacapropiamente dicha Monitorizaci6n Bibliografra sugerida
.......337 ....339 .......339 ......340 345
. RESUCITACION CARDIOPULMONAR CEREBRAL
Capftulo 16 - RicardoBonafine r Resultados y expectativas o Signosclinicos . Maniobras de resucitaci6n r Bibliografia sugerida
.........351
....360
Selecciones Veterinarias- XV -
:.
Fisiologfa Cardioascular EduardoDesmar6s CarlosJ. Mucha
' Et coRRzoN: REcoRDAToRro Y FUNCIONAL ANATOMICO
> AcnvrDADcARDTAcA
,
, MrcRnrcAcARDTAcA \ 'Crcto cARDrAco > TRRSAJo cARDrAco
\
> DetERnnrNANTEs DELGAsrocARDrAco ' R e e u L A c r oENx r R r N s E c A DE LA ACTIVIDADCARDIACA ' ConrRoL REFLEJo DE LAAcnvrDAD CARDIACA
, R e e u m c r o NH U M o R A L CARDIACA DE LAACTIVIDAD
> B re L T o G R A F s uTcAE RDr A
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Fisio togiaCardiovascular
.--:
E L C b . R A Z O NR: E C O R D A T O R I O A N A T O M I C OY F U N C I O N A L
mayorlleva sangreoxigenadade las La circulaci6n venaspulmonares a la Al, de aqufal Vl, y por et bombeo a los 6rganossist6micos.
E[ coraz6nse encuentra ubicadoen el centrode [a cavidadto16cica,en e'!;espaciomediastinicomedio, La circulaci6n menortienecomofunci6nbdsicaileproveniente cubiertopor los pulmbnesy sostenidopor los gran- var la sangrecarboxigenada de las venas des vasos. cavashaciala AD, luegoal VD y a travdsde la arteria pulmonar, a los pulmonesdondese producee[ interEstdrodeadopor un sacofibroso,e[ pericardio, for- cambiogaseoso(eliminaci6n de di6xidode carbonoy -la por parietaI y mado dos capas [a viscera[-entrelas captaci6nde oxigeno),y luegopor mediode lasvenas cualesexisteuna pequefra cantidadde liquido,lo que pulmonares [[evar[a sangreoxigenada a ]a Al, donde permiteeI movimiento deI coraz6ndurantesus fases comienza nuevamente el ciclo. y contracci6n. de relajaci6n E[ circuitopulmonarparaestatareadesarrolla aproxiEs de sumaimportancia e[ recordatorio anat6mico madamente un sextode [a presi6nque utilizala circulad e l c o r a z 6 np, a r al a m e j o rc o m p r e n s i 6dne l a f i s i o - ci6nmayorparallevarla sangrea los 6rg4nos sist6micos. logfa de dicho 6rgano.El coraz6nes una bomba pulmonar y la sist6mica m u s c u l ahr u e c a q, u e s e h a t l ad i v i d i d ae n c u a t r oc d La circulaci6n se encuentran m a r a sp o r m e d i od e v 6 l v u l a sy t a b i q u e s E . s t a sc 6 - dispuestasen serie (una detrSsde /tra), y en consemarasson la aurfculaizquierda(Al),et ventriculoiz- cueciael coraz6nizquierdoy el dei-echo bombeanuna quierdo(Vl), ta auriculaderecha(AD)y e[ ventricu- id6nticacantidadde sangrepor minuto;estose conolo derecho(VD).La auriculaizquierdaes una cavi- ce con el nombrede rendimiento cardfaco. r y se dad que recibesangrede las venaspulmonares e n c u e n t rsae p a r a d d a e l V l p o r m e d i od e u n av 6 [ v u - Comopodemosobservaren la figurar, los 6rganos ta bic0spide,[amadav6lvulamitral,[a cual permite sist6micos se encuentran dispuestos en paralelo([ado y esto p1ee[ pasajede sangrehaciae[ ventriculo y 6ste ex- a lado) dentrodel sistemacardiovascular, pulsa[a sangrehaciala aorta,a trav6sde [a v6[vu- sentados imoortantes consideraciones: la a6rtica(tric0spide). o Que todos los 6rganosrecibensangrede id6ntica La aurfcutaderecharecibe[a sangrede las venasca- composici6n, sangrearteria[. vas cranealy caudal,pasaa[ VD por [a v6lvulatricris- o Queel flujo a trav6sde ciertos6rganospuedeser 'pide(que en e[ casodel perroes bic0spide)'y del ven- controlado independientemente det flujode otro 6rgapuede (por pulmonar, aumentar el flujoa detriculohaciala arteria a trav6sde la v6lvu- no ej. en el ejercicio la tric0spidepulmonar.La separaci6n 6rganos,disminuiren otrosy no cambiar entrelas aurfcu- terminados las y los ventriculosest6 dada por los tabiquesin- en otros). terauriculare interventricular, respectivamente. Podemos deciroue [a funci6ndel coraz6nes [a de ClRcul-Rctotrt mnYoRv tvtEtrtoR mantener[a sangreen movimientocon presi6ny cjuDesdeun puntode vista priictico,podemosdividira dal adecuados. La acci6nde bombadel coraz6nmanla circulaci6n en: tiene el flujo a trav6sde tos 6rganos,ya que 6ste es pasivoy ocurresolo porque[a presi6narterialse man. Circulaci6n por el tiene mayorque la venosa.Desdeun punto de vista menoro pulmonar:compuesta ladoderechodeI coraz6ny los pulmones. t6cnico,podemostambi6ndecirque eI coraz6nes un . Circulaci6n utilizapara mayoro sist6mica: en [a que el ladoiz- generadorautom6ticode energia,[a qu"e. quierdobombeasangrea los 6rganossist6micos. acelerarla masasanguineacirculante.Ejt consecuen-
S e l e c c i o n e s V e t e r i n a r Ji a s- '
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pacia,eI coraz6nderechoproveela energianecesaria ra bombear[a sangrea trav6sde los vasospulmonares y e[ izquierdopara bombearla hacialos 6rganos Paraproducirestebombeode sangreel cosist6micos. prepdnta dos acciones,una activao de contracraz6n y una pasivao de relaiaci6n(di6stote). ci6n (s-l:ltote) DELcoRAzoN AcrtvtoRoELEcrRrcA ffiysueficaciacomo de sus de una acci6ncoordinada bomba,dependerdn o sea de los sarc6meros. unidadescontrdctiles,
cardfaco, o marcapaso El foco principalde excitaci6n, y a partirde ahi [o norma[es [a deses el nodosinusa[, polarizaci6n en esesentido. atrial-ventricular, De una 6ptimaconjunci6nentreel aparatocontr6cpodemosdetermitity etsistemade excitoconducci5n, que b6sicasdel m0sculocardfaco, nar las propiedades son:
o cRouotnoptstvto AuromRrrsmo
Propiedadcardiacade generarsu propio estfmulo. De maneraid6nticaa una c6lulamuscularestriadao formadopor nume- una nerviosa,eI m0sculocardfacopresentaun potenE[misculocardiacose,encuentra selecrosas fibras o c6lu[4salargadas,provistasde una cial de reposomantenidopor [a permeabi]idad y por [a bombade sodio-potaque tieneid€nticas propieda- tiva de su membrana membrana o sarcoldma, capacesde explicarsu de otrasc6lulasdel organismo. sio, pero presentadiferencias des a las membranas automatismo: por mediode discosintercalares, las Ensusextremos, en permitiendo de reposono es uniforme asi e[ intercambio r. E[valordel potencial fibrasse interrelacionan siendo: molecular entrelas c6[ulas,siendoesto una de [as de- todas las cdlulascardfacas, . - 65 mv en las c6lutasdet NSA. de la propiedadde sincitiodel coraz6n. terminantes . - 8o/85 mv en las c6tulasauricutaresmodificadas. . - 75 mv en \as c6lulasdel NAV. La fibra cardiacapresentaun n0c\eocentraly un ex. - 90 a - 95 mv en las cdlulasdel haz de His/c6tuque diseurren tremofibrilar,las miofibrillas, a [o largo no modificadas. de las fibrascardfacas. A su vezestasmiofibri[[as est6n las de Purkinjey ventriculares por sarc6meros, que te dan e[ aspectocacompuestas en la conracterfstico estriadoa las fibras.Estossarc6meros z. En relaci6na cambiosespont6neos a su por dos tipos de filamentos, NSA, vez est6nconstituidos de membrana al K+,tas c6lutas.det los ductibitidad delgadosde actinay los gruesoso de miosina. del NAVy de Purkinje,el potencialde reposovaria -sin eStimuloextrfnsecohacidndose menosnegatigrueso esEl filamento del sarc6mero est6 formados6- vo hastaalcanzarel umbralde despolarizaci6n lo de miosina,mientrasque e[ fino es m6scomplejo, pont6nea. De dondese puededecirque hemosexpliya que ademdsde actina,presenta del automatismo cardfaco. troponinay tropo- citadolas basescelulares que tam- En [os trazadosde potenciales de acci6nestafasese miosina,que son dos proteinascontr6ctiles que denominafaseo. bi6n intervienenen [a interacci6n actina-mi,osina, es la responsable de la contracci6n cardfaca. entoncesde La frecuenciade descargadepende16 ' factores: tres . PotenciaI de reposo. r Pendiente espont6nea. A C T I V I D A DC A R D I A C A de [a despo]arizaci6n . Umbralde disparoautom6tico. El adecuadofuncionamiento del aparatocontr6ctil del coraz6n,esta16en relaci6ncon una correctaformaTeniendo en cuentaque las c6lulasdet NSAson las y conduc- que tieneneI potenciaIde reposomenosnegativoy ci6n o generaci6n de impulsos(excitaci6n) espontdneam6s 16ci6nde los mismos. la velocidadde despolarizaci6n pida, es l6gicosuponerque en e[[asrecaiga[a funEtobjetivodelsistemade excitaci6n-conducci6n es el ci6n primariade marcapasocardfaco.Tambi6nse prdcticamente capazde modide produciruna contracci6n simult6nea puedeinducirque toda circunstancia pero de todo el aparatocontr6ctilcardiaco, esta con- ficar algunode estos factorestendr5ta posibitidad tracci6npresenta,un orden,es decirque una vez origi- de alteraren mayor o menor grado la f.recuencia nadoe[ estfmulo,debeseguirun trayectodeterminado. cardiacabasat(fi9. z).
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Selecciones Veterinarias
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de los marcapasos, de mayora menor,es: Lajerarquia . N6dulosinoauricular (NAS). o N6duloauriculoventricular (NAV). o Hazde His.
y representa la cantidadde sangreque fluventriculos ye consecutivamente a los pulmonesy a la circulaci6n Su valor aproximasist6micaen cadasistotecardfaca. do es de 7 a 7,3 mfkito de pesovivo.
o oRotvlotRoptsrulo CoruoucrretLtoRo
ventricular Teniendoen cuentaque eI vaciamiento no es total en cadasistole,se puedehablarde un voque es casiun 53o/"del volumendiaslumenresiduaI por el ventrfculoal fin t6lico final (volumenalcanzado de su ftenado)y que puedeaumentarconsiderablementeante e[ descensode la poscarga.
La actividadgeneradaen el tejido automdticose propagapor todo e[ coraz6nde manerasimilarat tejique de conducci6n'la do nervioso. siendola velocidad del latidocardfaco. La anoel ordenamiento determina son capacesde xia, fdrmacosy neurotransmisores afectarde maneranegativao positivaestapropiedad.
El votumenlatidoser6entonces:
t
t
o rtrtotRoptsno CorurnRcttLtono Es la capacidadde traduciractividadelectroquimica y generarel gradiente en energiamec6nica(contrSctiD para[a circulaci6n del fluidosande presi6nnecesario guineo.Puedeexpresars€ como:presi6ngeneradaen puedenacla unidadde tiempo.Sobreestapropiedad reguladores o inotuar distintostiposde mecanismos t16picos,positivoso negativos. o entMotRoptsivlo ExcttngtLrono ante un deterEs [a caoacidadde poder contraerse est6 en relaci6nal minadoestimulo.La excitabitidad a[ cual [a fibra cardfacaresponumbralde excitaci6n, la fibra puedeescardiaca, de. Durantela contracci6n a cualquierestimulo(periotar totalmenteinexcitable inexcitable(peabsoluto),parcialmente do refractario excitable riodo refractariorelativo)o completamente (perfodosupernormal).
DS=VDF-VR sist6lica DS: Descarga final VDF:Volumendiast6lico residual VR:Volumen Llam6ndose fracci6nde expulsi6nal cociente: VDF/DS.
Estevalores bastanteconstantecon las variaciones [inealmente con el pehaci6ndolo de pesoy tama-fro, so corporal.Esto0ltimose explicaen basea las caraccon acortamientos uniformes teristicasdel sarc6mero, y sea el tamafrocardiaco. entreel 72 t7o/o,cualquiera que el retornovenosogtobaly ta disEs indudable, at VDFy que la del miocardioafectardn tensibitidad propio con e[ vodel miocardiohar6 [o contractilidad lumenresidual.
LeYoettooo o runon Si el estimuloalcanzael umbralde excitaci6n,se produceuna respuesta contr6ctiIm6ximade las fibras perosi aumentamos e[ estimu]ola magnitud cardiacas, no varia.Estoindicaque la contracde la contracci6n el umbra[,es mdximae indeci6n,una vez alcanzado pendiente Estose code excitaci6n. de [a intensidad nocecomoley del todo o nada,o sea q'ueante la esse contraeo no, segfinsi el el miocardio timulaci6n, o no. estimuloes adecuado
M E C A N I CC AA R D I A C A
o VolumenMinuto Cardiacoo GastoCardiaco: sist6licade cualquierventriculo,mulEs [a descarga cardiaca. tiplicadopor la frecuencia . lndice Cardiaco: el volumenminuto(VM)de aniUtil paracomparar malesde distintotamafro,se obtienede dividirel VM por la superficiecorporal:kg x (peso elevadoa [a o,75). con se relaciona De manerasimilaral metabolismo, de la superficiecorporal,ya que los requerimientos general-son oxigenotisular-reflejodel metabolismo del VM En todoslos animales. tambi6ndeterminantes
VM = 0,1017x pesocorporalen kg elevadoa [a o,99 v concrpros Drrtutctorurs o DescorgaSist6licao VolumenLatido: del VM es el re(uerimienEt principaldeterminante Es[a cantidadde sangreque expulsael ventriculoen igual para ambos to de oxigenopor partede los tejidos,pqn[o tanto la cada latido.Es aproximadamente
S e l e c c i o n e s V e t e r i n a r-i a! s'
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volumenen Vl y [a presi6nen sanguinea ECG,ruidoscardiacos, extracci6n tisularde oxigenoy [a capacidad y directamen-aorta,Vl Al. .\ paratransportar al mismo,condicionar6n \ te los valoresadaptativostanto de [a DS como del Desdeun punto de vista tradicional,el ciclocardiagastocardfacoglobal. co se divideen di6stoleventricular(cuandolas v6[vupermiten eI llenadovenabiertas lasmitraly tric0spide vrrutRlcumR VnctRturrruro (cuando de la contracci6n tricular)y sistoleventricular LOIZQUI ERDO t VENTRICU y derechoinducela eyecci6n izquierdo geom6tricamente como un cilindro los ventrfculos Es considerado con un extremoapicalc6nico(nS.l). La expulsi6nse de sangrea trav6sde [as v6lvulasa6rticay pulmonar, y pulmonar). (8g-gS'/.)en la reducci6nde haciala circulaci6n sist6mica basa fundamentalmente (e[ volumencontenido.dismitransversal su diSmetro t) Contracci6nIsomdttrica(o IsovolumdtricaSistilIica) Pocaindel radiodel cilindro). el cuadrado nuirdcon comienzaa ascender longitudi- La curvade presi6nventricular o e[ acortamiento cidqncia tendr6la relaci6n se respaldalo dichoya que [a y en e[ momentoque superala presi6nauricular, nal. E[ an6lisisestructural producee[ cierrede las v6lvulasauriculoventriculares. mayoriade las fibrastienendisposici6ncircular. . E[ abombamiento de las vSlvulasauricutoventricu.\ de la piso siendoresponsable auricular, lareselevael z-VENTRICULODERECHO aun cuandoestaondaes con una paredconve- ondaC en [a curvaauricular, Presentauna formatriangular, \ \xa unidaal tabiqueinterventricular y su magnitudvariable. y una lateralo [i- inconstante . Dada[a incompresibitidad el det fluidosangufneo, delimitando una cavidadsemilunar. bre c6ncava, presi6n isoVolum6trico. es intraventricular aumentode ventriculares El periodofinalizacuandolas presiones se basanen: exBnulsivos Los mecanismos o Acortamiento ya que las excedena las a6rticay pulmonar. longitudinat(base-6pice), (internay externa)deI misculo escapasmusculares z) Eyecci6nMinima y Mdxima ,, _.-.-piralse disponenen 6ngulode 9o gradosuna con Inicialmente produ- Comienzan con la aperturasigmoidea. simult6nea otra,de maneraque su contracci6n es mlnimo,ya pasaje arterias hacia las sangre e[ de lo del eie longitudina[. a largo ce acortamiento mayorvoE[ r Exputsi6n que inercia sanguinea. vencer [a por se debe de [a e[ movimiento en fuelle,dada es expulsadoIuego,determinando paredlaterallibre hacia[a superficieconvexa.Estees lumensangufneo Durante un movimientode trayectoriacorta pero importante un r6oido descensodel volumenventricular. superaa la a6rtodo el periodo,la presi6nventricular por e[ volumende sangredesplazado. det flur Movimientosolidariodel ventricutoizquierdo,que ticay es coincidente con la m6ximaaceleraci6n presi6n jo en e[ pico de la curvade a6rtico,finalizando aumentala curvaturadel tabiquey en su contracci6n con ello, a[ traccionatde la paredlateraldel ventrfcu- arteria[. e[ mecaa [a que est6 unida,incrementa lo derecho, Reducida nismode fue[[e. . ) Eyecci6no Expulsidn Se iniciacuandoet flujo hacia[a periferiaequilibra et flujo dentrode la aorta,y a medidaque este escurrimiento es superioral volumenminuto,las presiones a disminuir. empiezan crcLocARDrAco por dedisminuyeligeramente La presi6nventricular pero el flujo rafz a6rtica, en [a registrada de la puede bajo secuencomo una se definir cardfaco El ciclo progresivo descenso (di6sindica eI [o (sfstole) como y a0n continia, relajaci6n cia completade contracci6n tole) det coraz6n. La funci6nmec6nicadel corazon del volumenventricular. por [a presi6n,volumeny cambiosde puededescribirse que ocrlrrendentrode 6[ duranteun ciclocardia- 4) Protodiistole flujo y no est6 ventricular Indicael iniciode la relajaci6n normaldel podemosanalizarla fisiotogia co. Entonces, en los registros(duraescasos coraz6nen un an6lisistemporalde tiempo-presi6n. identificadoclaramente o,o5 seg), Aunltsts rrmpoRRlor rtempo-pnestotrt La presi6na6rticasuperanetamentea [a ventricular, La figura 4 muestrala retaci6ntemporalentre el
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Seleccionesveterinarias
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iniciandoun breveflujo retr6gradoque encuentraya cerradaslas v6lvulassigmoideas.
presenEl Rr marcae[ iniciode la sistoleventricular, (mitral y y principales tricrispide), ta dos componentes el sonidose producepor las vibracionesenergEticas que resultande la.tensi6nde las v6lvulasauriculoventricularesduranteel cierrevalvular.
) Relajaci6nlsomdtricaDiastdlica(o Relajaci6nlsovolumdtrica) El cierg de las v6[vu]assigmoideasindica su coformadopor [asvibraciomienzo,junto con la incisuraen la curvade presi6n E[Rzse encuentra.tambidn (a6rticoy pulmonar)y et ruia6rticapor el "rebote"del flujo retr6gradoen las v6[- nes de dos componentes vulascerradas. do se producepor [a tensi6nde cierrede las v6lvulas La relajaci6n mioc6rdica en las cimarasventriculares semilunares. cerradasprovocaun descensobruscode las presiones ventriculares, sin alteraci6nde sus vol0menes.En los El fonocardiograma tambi6npuederegistrarun terque normalesno en condiciones antiguosregistrosde pletismograflra, se marcabanpe- cer y cuartoruidos, quefrasmodificaciones productodel in- se auscultan. volumdtricas gresode sangreen el lechocoronario. y se producepor el inDuranteesta fase,los ventrfculos est6nparcialmen- El R3 es de baja frecuencia - 'te ttenosde sangre,y estees el volumenresidualque gresobruscode sangredurante[a fasede ilenador5representa16 aproximadamente el 5o a 55olodel volu- pido,al comienzode [a di6stole.La sangrechocaconuna aceleramen diast6licofinal. tra et v€rticedel ventriculo,produciendo que periodo responsable de isovolumdtrico Este terminacon la apertura ci6n centripeta, libera[a vibraci6n cuandolas pre- esteruido. "- de las v6lvulasauriculoventriculares, sionesintraauriculares suoerana las ventricutares. se registraen [a El R4es tambi€nde bajafrecuencia, presistole, activo, durante[a fasede tlenidoventricular 6) LlenadoRdpido atrialy apareceantesdel primer Se produceun pronunciado ascensodel volumen siguea [a contracci6n por e[ ingresode sangreprocedente ventricular, de las ruido.Su causaes el ingresode sangre,despu6sde [a y en presencia que luegotiendea nivelarse. de alteraciones de [a sistoleauricular, auriculas, (es ventricular decir,cuandoe[ ltenado distensibilidad requiereuna actividadauricularpotente). ventricular ) LlenadoLento o Diastasis La sangrecontin[aretornandoa las auriculasy ven(rc)v ctclocnnotnco cnRorncn triculos,comosi fueranuna cavidadcom0n,terminan- FnrcurncrR acortamientos Losaumentosde FCtraenaparejados do en [a contracci6n auricular. La fasem6safecde todaslas fasesdel ciclocardiaco. tada es la diastasis(tlenadolento),ya que en frecuen8) SistoleAuriculor por pre[a ondaA de la ciasaltasel [enado ventricularr6pidoes seguido,sin Su comienzoest6 marcado auricular. central. si6n auriculary det flebograma transici6n,por [a contracci6n
or Rutoos v rL ctcLo Remctoru cnRotRcos
no s6Esteacortamiento de la di6stolecompromete produce coronasino tambi6nel fluio E[ sonidocardiovascular se alrededordel lo e[ llenadoventricular, -a frecuencias muy altas- el aumencoraz6ny de los grandesvasos,y se transportaa tra- rio, restringiendo v6s de los mediostiquidosy s6lidosde [a paredto- t o d e t V M . rdcica. E[estudiode los ruidoscardiacos, se realizapor mey paraculminar[a explicadio de un fonocardiograma, ci6n del ciclocardfaco, es necesario relacionar los ruidos cardiacos con los eventosmecdnicos, el ECGy tas curvasde oresi6n. Tenemosasi, dos ruidos cardiacosprincipales,el primerruido (Rt) y e[ segundoruido (Rz).
T R A B A J OC A R D T A C O (rtc.,q'l or pnestolr-voluMrN CuRvns Podemosiniciarel cicloen (r), antesde la contrac[a precuandoe[ volumen.,y ci6n isom€trica sist6lica, ressi6n al fin de la di6stoteson de 5o mly 1-2,rmmHg, pectivamente. ; S e l e c c i o n e s V e t e r i n a r i a7s ' -
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el trabajoser6el La presi6naumentardpidamente sin modificacionesde aumentarsu presi6ndiast6lica; mismo en ambos casos. de volumen,hasta la aperturade la vdlvulaa6rtica, siendoen estemomentode 7o mmHg. paraobtenergrdficosde preSi en las experiencias expulsesanse impideque el ventrfculo Durante[a eyecci6nr6pida(z) el volumendisminuye si6n-volumen sist6tiy la pre\i6n alcanzalos r4o mmHg,el volumensigue gre,se podrddeterminarla presi6nisomdtrica bajandojunto con la presi6nen [a fase de eyecci6n ca pico para variosvol0menesdiferentesy encontrar lenta (3), que terminaen el cierrede [a v6lvulaa6rti- que existeuna retaci6ntineat(fig.7). en ese momentoz5 ml de ca, siendosus par6metros (propiedadinotr6volumeny 9o mmHg de presi6n.La fase isomdtrica Un ventrfculocuyacontractilidad en un puntosist6licoficafdade presi6n pica)no cambie,se mantiene diast6lica(4) presentauna manifiesta en la hastala aperturade la vdlvulamitral,no alter6ndose nal en linea recta,aun cuandolas atteraciones presi6n-voprecarga deI la forma trazado modifiquen duranteesa faseel volumenventricular. lumen. A partir de la aperturamitral,eI volumenaumeny contraccon poscarga Un aumentoen la precarga, ta mjentrasla presi6nsigue cayendo(llenadoven--tfi-cularr6pido) (S). La diastasisest6 representada tilidadconstantes, produceun volumendiast6lico ma(volumen repor un punto cuya yor, pero comoeI volumensist6[icofinal en el 916ficopresi6n-volumen serd[a DSo e[ volumen constante, e[ volumen siduaDse mantiene abscisay ordenadason respectivamente que las y la presi6nal final de[ [enado r6pido.En (6) se re- latido e[ que aumentar6(fig. 8). Obs6rvese pico para (presfsto'te) presiones isorh6tricas A, B contracciones las con el auricular .dresenta [a contracci6n ' diast6licos mayoresy tanto de la presi6ncomo y C, aumentancon vol0menes ascensocorrespondiente, que a una mismapresi6nventricular de eyecci6n, la delvolumen. en los descargasist6licaaumentar6progresivamente La superficietotal de esta-curva corresponde at tra- latidosA', B' y C'. bajo de eyecci6ndel ventriculo: y contraccon precarga Losaumentosen [a poscarga, presi6n-voluproducen curya una constantes, tilidad Trabajo=dPxdV sist6ticadisminuida. men m6s alta con una descarga de presi6nentre2 y 3 con 5 y 6. dP: Diferencia si se alterard su pendiente La lineapresi6n-volumen dV: Diferencia de volumen. (por inotr6picos ej. agentes contractilidad modificala determinar al mismo positivoso negativos). En la prdcticaes improbable del ventriculo tiempopresi6ny volumeninstant6neos o cnsrocRRotnco mtruuto cRRotnco Vor-umru izquierdo,duranteel ciclocardiaco,por [o cual se rede f6rmulasaproximadas, utilizan- En cadasistole,los ventrfculosderechoe izquierdo currea la aplicaci6n a la arteriapulmonary a [a expulsanrespectivamente do datosf6citesde escoger: descaraorta,un volumende sangreque se denomina ga sist6lica(volumenlatido,volumende eyecci6n, voTrabajo= DSx Presi6nmediaa6rtica el la diferencia entre lurnensist6tico).Estevolumenes durantela evecci6n y el volumendiast6licofinal (volumentelediast6tico) DS = Descarga sist6[ica(volumende eyecci6no vo- volumensist6licofinal (volumentelesist6licoo residuaD. lumenlatido) E[ votumenminutocardfacoserdentoncesiguaIa: DS en metroscibicos. Expresando Presi6nmediaen Pascal(r mmHg: 133 PascaD CARDIACA MEDIA x FRECUENCIA S|STOL|CA Se obtieneel trabajoen Joules. En [a figura5, se representala curvapresi6n-volu- Es importanteesta relaci6nya que pone de manimen de un ventriculonormal (A) y de otro (B) con fiesto que el VM se puedeajustara las necesidades ya sea [a frecuencia cardfaca que mantiene metab6licas, modificando cardiaca compensada una insuficiencia sist6lica. sist6lica-norma[ a costade dilatarsey o la descarga una descarga
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o Posici6n Estevolumenminutopuedeser medido: principio que a) Aplicandodirectamente el de Ficka [a Losvaloresobtenidos en dec0bitoson mayores pulmonar, circulaci6n utilizando e[ oxigenocomoindi- los efectuados con et animalde oie. cador. . Ejerciciofisico b) Pordiluci6nde un indicador o por termodiluci6n Laspruebasde ejercicio m6ximo,dondeel consumo (Stewart-Hamitton). Apticaci6n indirectadeI principio de oxigenoaumentaentrez9 y 35 veces,e[ VM lo hade Fick. aproximadamente dos ce entre6 y 7 veces,cubriendo tercerasoartes de la demanda.Este incrementose que se debe sobretodo a[ de [a frecuencia c) Utilizandoun rot6metroelectromagn6tico, cardfaca, debi6ncolocaexperimentalmente de la arteriapu[- dosediferenciar de un animalentrenado alrededor la respuesta monar. de aquelfaltode preparaci6n.
y vRRtnctorurs VntoRtsNoRmntes rtstor-octcRs
. Temperaturacentral La descargasist6licaes de o,8 a \z mI por kilo de E[ VM aumentaen forma paralelaa la temperatura pesovivo. Parahacercomparables medidasreatizadas corporar. en distintosanimales, sueleutilizarse el indicecardiaco, que es igualaI VM por metrocuadradode superfi- . Altitud presentael incie corporal,pero esta determinaci6n E[trasladode animales del niveldel mar,a altitudes persisconveniente de que el valorde superficie corporalse de zooo a 3ooo metros,provocareducciones tornaimpreciso cuandoel pesono es normal(porej. tentesdet VM. retenci6nsalina,obesidado delgadezexcesiva). DEOXIGENO CORRELACION CONELCONSUMO gasto Comocomentamos anteriormente, el VM tambiEnse E[ cocientedel cardiacoaI consumode oxigepuedeexpresar comouna funci6nexponencial del pe- no se aproximaa 15 a r. Por ejemplo:para un perro so corporal, siendo: de zo kg ser6:VM/VO 2 = 2ooom/r5o ml. Estecocienteaumentaen la anemia(m6ssangrepapero igual cantidadde oxigeno)y disVM = o,1o17x (pesocorporalen kg elevadoa [a o,99) ra transportar, minuyecon el ejercicio(mayorcantidadde gl6bulos ElVM en reoosose relaciona fntimamente conel vo- roios). lumende sangretotah dividiendoel VM por la voleque e[ requerimiento mia (volumende sangretotat)se obtieneuna magni- Esimportante recordar, de oxigetud que representa la frecuencia de circulaci6n fundamental del gastocardiaco. del vo- no es e[ determinante lumensanguineo. . Sexo D E T E R M I N A N TD EE SLG A S T O Losvaloresreferenciados a la superficie corporalson pr6cticamente igualesen machosy hembras.Durante C A R D I A C O la prefrezel VM aumentadesdee[ primerterciode la (rtc.9) gestaci6n, alcanzando en e[ 0ltimotercioun incremen- CuRvn or ruructoru vrrurRtcumn to de un 3o a 4oo/o del basal.Esteaumentodel gasto LeyfundamentaI del coraz6n(Leyde Frank-Starling, cardfacoes desproporcionado en relaci6ncon las ne- 7974). cesidades de oxfgenoque aumentans6lo un 8 a roTo y dependede la hipervolemia y del aumentoen cier"... [a energiamecdnicaliberadapor et pasodel estos flujoslocales,comoel placentario, dependede las suel renaly el cu- tado de reposoal de contracci6n, perficies que y de tineo, aumentanentreun 4o 5o"/". de laszonasdotadas actividadquimica,es decirde [a longitudde las fibrasmusculares". . Edad Dependiendo de lq razay el tamafrocorporal Estaley se basaen los resultados obtenidosen prese pueque progresivamente paraciones de decir el VM di\minuye aisladas[ibresde toda unavez cardiopulmonares por lo tanto traduceun mecanissobrepasada la edad a\a y/o de [a madurezsexual. influenciaextrinseca,
S e l e c c i o n e s V e t e r i n a r i aps ' -
C n p r r ul o 1 . . 1 .
mo intrfnsecodel miocardio.Sarnoff(tg6+),completa e[ enunciadode la ley fundamental en variospuntos:
quir0rgica. a- Desnervaci6n (atropina)y b- Utilizaci6nde parasimpaticoliticos beta-blooueantes.
a) Se remplazae[ t6rminoenergfa,por el de trabajo cardiaco en cadasistole. se puededecirque sobreel rendiComoconclusi6n b) Se relaciona e[ trabajocardiaco, con [a distensi6n mientoventricularinfluyencuatrofactoresde regulaventriculardiast6lica. ci6n intrfnseca: Mide distensi6n c) esta diast6tica a trav6sde [a nre(Starling) si6n diast6licafinal (tetediast6lica). t - PRECARGA Es el estiramiento del milsculocardiacoprevioa su puederemplazar- contracci6n. En la curvade funci6nventricular, E[ aumentode la precargadeterminaun -y por se (auncuandomodificard su forma),trabajocardfaco incrementode tensi6ndurantela contracci6n por descarga sist6lica,pero6stas6lo ser6equivalente endede la descarga sist6lica-y puededeterminarse a si la presi6na6rticay la frecuencia cardiacano var'nn trav6sde la presi6no elvolumendiastSlico final.E[redurantee[ registro' diast6licoson caca' tornovenosoy e[ tiempode llenadodiast6lico pacesoe modificarra precarga.rado Durante[a.experiencia in vivo,no es posibtecontro(Rushne) lar la FC,ni la presi6na6rtica,por [o tanto la extrapo- z. POSCARGA laci6nde los conceptosde estascuryasno es del toDenomfnase de estamaneraa la presi6narteridlsisdo exacta. t6licaparae[ ventrfculoizquierdoy a [a pulmonarpara el derecho.Un descensode [a poscargadetermina La leyfundamental del coraz6nenunciaunaautorre- aumentode la descargasist6licaen los latidossigulaci6nheterom6trica, que reflejauna propiedadin- guientes,asf como tambi6nel grado y vetocidadde trfnsecadel coraz6n,dependientede .los cambiosen acortamiento que refleja[a capacidad las dimensiones ventriculares paraalterarsu fuerzade contracci6n detventriculo en a En realidad,el aumentobruscode la resistencia respuesta a modificaciones de longitudde la fibramio- la eyecci6ndeI ventriculoizquierdo,con la FCconscdrdica. tante, producela disminuci6ntransitqriadel volumen de descargasist6lica,creciendoel volumen (RusHxrR) Auronnrcumctoru HomromrrRtcn diast6ticofinal; pero al cabo de algunostatidosla propiedad que Se refierea la tiene la bombacardia- descargasist6ticaretornaa sus valorespreviosa la ca de modificar su actividad, independientemente de experiencia. los cambiosen sus dimensiones diast6[icas. basadaen Causas:incrementode la contractitidad Todoincremento en la resistencia a la expulsi6nven- fen6menosi6nicos(Ca*). tricular,produceun aumentode [a contractilidad en j - INOTROPISMO tres o cuatrolatidos.Tambi6nse verificaun efectosimilarfrentea incrementos de la frecuencia cardfaca. El rendimientomuscularse ve afectadopor el estado inotr6pico, independientemente de [a precargao La ley fundamental de Starlingse encuentra aumentala tensi6n limitada poscarga. Unamayorcontractilidad pico (isom6trica) paracadaprecarga. en su aplicaci6ndirectaal animalintegropor: p r i n c i p a t El e l e m e n t of i s i o t 6 g i c or e g u l a d o rd e l . Dificultades paradeterminar existentes el volumen inotropismoes e[ sistemanerviosoaut6nomo(simp6tico). ventriculara t6rax cerrado. . La limitaci6npericardica. o La imposibitidadde eliminarlos efectosde la iner, (Fen1menoTreppe-BowCARDIACA 4 - FRECUENCIA vaci6naut6noma,que puedeenmascarar [a respuesta ditch,t87t) elemental de la autorregutaci6n. de [a El inotropismo aumentacon los incrementos FC.De todos modos,e[ efectom6s notablede.la taEste filtimo punto ha sido superadode distintas quicardia a trav6sdel ascenso se maniflesta del volumaneras: men minuto(VM: DSx FC). ./ - 10 -
SeLecciones Veterinarias
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C n p r r u l oL
REGU L A C I O NE X T R I N S E C A D EL A A C T I V I D A D CARDIACA
o ViasParasimpdticas
Emergende los troncosvagales(X par craneal),en los nivelescervicalcranealy caudaly tor6cico,con Lasfibraseferentesdel SNAque inervanal coraz6n, aportesde los nervioslarfngeosrecurrentes izquierdo y ciertassustancias por la sangre(regu- y derecho.E[troncode estosnerviosestiiformadopor transportadas laci6nhumoral),son los factoresextrinsecos y eferentespreganglionares que ir6na capaces fibrasaferentes de influirsobrelas propiedades cardiacas. hacersinapsisen gangliosubicados sobreo cercadel coraz6n.
FnrcueructR cRRorncn La FCen reposose relaciona con [a superficie corpoLas fibrasposganglionares simp6ticasson noradrey e[ balanceauton6mico pro- n6rgicasy las parasimp6ticas ral,el [ndicemetab6lico son colin6rgicas. pio de la especie, razae individuo. por fiLas auriculasestdn inervadasprofusamente Paracaninosadultoslos valoresde FCson de 7o- bras aferentescolin6rgicas y adrendrgicas, teniendo r4o/latidospor minuto,pudi6ndose posganglionares, observarvalores gangliosparasimp6ticos sobretodo mayoresen [a clfnicapor [a excitaci6n durantee[ exa- en su caraposterior. Et NSArecibefibrasfundamenmen.En las razasde carrera(por ej. gatgos)se obser- talmentedel lado derecho,mientrasque e[ NAVde van frecuencias m6s bajasen reposo,que su equiva- amboslados. posiblelente en peso corporalde razassedentarias, mentea causade un aumentodel tono vagal. Los ventrfculos-menos inervados,a excepci6ndel haz de His- presentanescasainervaii6ncolindrgica Et NSArecibeinfluencia t6nicade las dos divisiones sobre las arteriascoronarias, mientrasque el miocardet SNA.El simp6tico aumenta[a FC,mientrasque el dio recibeinervaci6nnoradren6rgica de los plexoscoparasimpdtico y los cambiosde FCsue- ronariosque acompafran la disminuye a estasarterias.La mayoria len implicarla acci6nreciproca de ambos.Unataqui- de los estlmulossimpdticos[[eganaI coraz6na trav6s cardiasostenida es oroductode un aumentode [a ac- de los gangliosestrellados. patividadsimp6tica, concomitante a una disminuci6n rasimpdtica. La estimutaci6n vagaltiene caracterfsticas netamente inhibidoras sobree[ cronoe inotropismo cardfaco. En reposopredomina de ordinarioe[ parasimpitico,Por su distribuci6ndiferencial, [os efectosexperimenpor [o tanto [a vagotomiabilateralo la atropinizaci6ntalesde [a estimulaci6n vagalderechae izquierda dique aumentan sustancialmente [a FC,mientras eI blo- fierenentresi: queosimp6tico con propranolol, o [a cauterizaci6n del gangtioestrellado, disminuyen s6[o ligeramente la FC. a) La estimutaci6n det cabo perif6ricodel nerviovago derechoafectafundamentatmente at,NSAy seg0n Elbloqueode ambasramasauton6micas'aumenta li- la frecuencia de estfmulodeterminauna bradicardia sigeramente [a cantidadde latidospor minuto,denomi- nusalo un parocardiacotransitorio, seguidode un esndndosea estafrecuencia cardiacaintrinseca. capevagalcon taquicardia compensadora.
lurnvRcroru ot coRnzou . ViasSimpdticas Se originanen las columnas intermediolaterales del zdo. al 6to. segmentotor6cico,constituyendo las fi(ramacomunicante braspreganglionares blanca),que posganglionares hacensinapsis en lasneuronas de los gangliosestre[tados o cervicotordcicos.
b) La estimulaci6n del caboperif6ricodel nerviovago izquierdoretrasala conducci6nauriculoventricular y bloqueael pasajede estimulosa los ventriculos (btoqueosde rer. y zdo.grado).
Los efectosinotr6picosnegativosde ambosvagos en las auriculas(dondela se reflejanprincipalmente inervaci6nparasimpdtica es profusa),perotambi6nes Lasfibrasposganglionares formanjunto con las pa- dableobservarlos sobrela actividadventricular conforrasimp5ticas los plexos cardiacos,aunque debemos me el .nivelde actividadsimpdtica sea mayqrdebido decirque el t6rminoplexono es realya que hay una a[ efectomuscarinico inhibidorde [a liberaci6nde NA por partede [a acetilcolina. continuidadde los nervioscardiacos individuales. ( Selecciones Veterinarias- 11 -
t;
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los p" siennetamente predominan En el miocardio Comolos n6dutosSA y AV son ricosen colinesteray atgo do ta relaci6nB/8, de 8o:zo en los ventriculos sas, los efectosvagalestienensiemprecaracteristicas p' los serlan menor en las aurlculas.Funcionalmente transitorias. coronaria' de la vasodilataci6n mediadores simp6ticadifiereseg0nse exciteel La estimutaci6n se dividen provoc6ndo- c Los receptoresa'adrendrgicostambi1n nerviosimp6ticoizquierdoo e[ derecho' de [a con- en dos subgruPos: se en el primercasoun importanteaumento dono,.'tienendensidadmuy baiaen los ventriculos por e[ descensodel volumenreverificable tractilidad, sist6lica' de su funci6ncarecede importancia' siduaty aumentode ta fracci6nde eyecci6n cuancon escasoscambiosen la FC;por e[ contrario' en las aupreponderante o,.'tienenunadistribuci6n se derechos inlos nerviossimp6ticos do se estimutan inoefectos de en ta producci6n contrac' riculas,participando crementamuchom6s la FCque la fuerzade coronapoco a po- tr6picospositivos.Su funci6nen la circulaci6n ci6n. Los efectossimp6ticosdesaparecen la mayorpar- ria no est6 esclarecida. co despu6sdel cesede la estimulaci6n' es recaptadapor las terminales te de [a noradrenalina o Losefectoscolindrgicosse manifiestonrdpidomensanguinea' y e[ restoes arrastradopor [a circulaci6n (enpo' te (o,t5 a o,z seg)y cesantambi€nvelozmente coslatidos),Porque: . Receptores Aut6nomos re(NA)estimulanlos y noradrenalina La adrenalina negativoes el resultadode la hiEl cronotropismo positivos)'El iny cronotr6pico (inotr6pico ceptoresB' de las c6lulasdel NSApor la acetilcoperpolarizaci6n crementodet metabolismocardiacocon estimulaci6n muscarf(receptores iina tiberadaen el canalpot6sico pr provocadilataci6ncoronaria' canaD' el sobre nicosacopladosdirectamente detercolin6rgicos de los receptores La estimulaci6n negativos' mina efectosino y cronotr6picos incluyendos subgru' . Losreceptores B-adrendrgicos pos: inomioc6rdicas de las respuestas Br; responsables y dromotr6picas'tip6tisisde tr6picas,'cronotr6picas de la motitidadintestinal' e inhibici6n los adipocitos
La hidr6lisisr6pida de la acetilcotina' tienenun periodode latencia Losefectossimp6tico$ una mesetadespu6sde mayor(r a z seg)alcanzando conforme gradualmente 3o'a6o seg,asimismodeclina originado es retraso El ta NA difundeo es recaptada' lentadel sistemaadenilciclasa' en [a respuesta
tuPnrtcns rs vRcost glucogen6- InreRRcctou de la broncodilataci6n' Br; responsabtes de NAa nivelde . tu ...tit.otina inhibeta tiberaci6n miome' arteriolary de la relaiaci6n lisis,vasoditataci6n simP6ticas' las terminaciones tria[.
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;t#ild ,o""n'o"s'n'H( AscensoModerado )
,V
FC simp6tica
ArterialNormal Presi6n DescensoModerado --------+Supresi6nAct' Vagal Grave Hiootensi6n
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Veterinarias Selecciones
FC
C n p t r ul o 1
Presi6n atrial - Estimula ' t Retorno . +I ----l'
|
I Venoso ..t
+(t+rV '
Refleio ,
-
Receptores Bainbridge \.Auriculares
u >vM------+1 pn --
I vor' |
derecha
-
FC
Reflejo barorrecep tor,/-
-r''
t D\"'
. El neurop6ptido O ARRITMIACARDIACARESPIRATORIA Y, liberadojunto con la NA,inhibe la liberaci6n de acetilcolina a nivelde las termina- La mayoriade los animalesen reposopresentan vacionesvagales. riacionesritmicasen [a duraci6ndel ciclocardiaco,re. A nivelmuscular-efector, cadatransmisorantagoni- lacionadascon la frecuencia respiratoria. Tipicamente za las manifestaciones del otro. y ta_quicardia se registranbradicardia espiratoria inspiratoria.La actividaden los nerviossimp6ticosaumeny en los vagosdurantela esta durante[a inspiraci5n oiraci6n.
c o N T R O LR E F L E ' O DE LAACTIVIDAD CARDIACA
Las variacionesrftrnicasse sustentanen la r6pida p6rdidadel efectocolin6rgico, y la m6sgradualdel no. REFLEJO BARoRRECEPTOR por [o cda[puededecirseque ios camradren6rgico, Los cambiosen la presi6narterialalterande mane- bios en [a FCson e[ resultadode oscilaciones en [a acra refleja[a frecuenciacardfaca: tividadvagal.La hipertonicidad vagalacent0a[a arritmia respiratoria.
o RrrLeJo (rorq)y Recepronrs or BnrNeRrocr
AURICULARES La respuesta a la distensi6n auricular(aumentodel retornovenoso)varfaseg0nla FCbasat: e Si es relativamente lenta,e[ resuttadoes una aceleraci6ncardiaca. . Si es r6pidaes posibleobteneruna bradicardia. que e[ aumento Estopuedeexplicarse considerando del volumensanguineodesencadena e[ reflejo de Bainbridge,pero tambi6n eI barorreceptor, y ambos tiendena cambiar[a FCen sentidoopuesto.
Losfactoresque participanen la g6nesisde la arritmia resoiratoria son:
a) Descensode [a presi6nintratordcica durante[a que: inspiraci6n, r Estimulalos receptoresde estiramientodet putque incremenm6n (aumento del volumenpulmonar), ta la FCpor via refleja. o Incrementa e[ retornovenoso,que distiende[a auriculaderechay desencadena eI reflejode Bainbridge que,aumenta y, [a FC con eI tiempode cadencia neceLosreceptores se ubicanen las unionesvenoauricula-sario,elevae[ volumendiast6licofinal,la descarga sisy sonexcitadas resde ambasaurfculas por [a distensi6n. t6[ica,el votumenminutoy la presi6narterialsist6mica que a trav6sde los barorreceptores tiendea reduLasvias eferentes y para- cir [a frecuencia son los nerviossimpdticos cardfaca. simpSticos. provoLa estimulaci6n de estosreceptores ca, adem6sde las manifestaciones cardfacas, diuresis b) El centrorespiratorio butbarinfluyede maneradicausadapor una reducci6nde [a actividadsimpdtica rectasobrelos centroscardiacos (tambi6nds localizarenal,secreci6nde HADy liberaci6nde pdptidoauri- ci6n bulbar)lo cualse demuestra en experlencias a t6cularnatriur6tico. rax abierto. ( Selecciones Veterinarias- 13 -
C n p t r ul o 1
(orscEt\so o RrrlrloQuttutonRrcrproR DEHEMOGLOBINA ENLACONCENTRACION Y POz) SATURADA de los quiEn un animalintacto,las estimulaciones carotideosprovocanun notable aumiorreceptores con y ta amplitudrespiratoria' mentode [a frecuencia esla general cuando muy pocoefectosobreta FC.En dismi[a FCsuele es moderada, respiratoria timulaci6n FCpor [o genela pronunciada, nuir;cuandoes mis ral aumenta.
R E G U L A C I OHNU M O R A L CARDIACA D EL A A C T I V I D A D r) CRtconmtuns
inotr6batmotr6picos' Tienenefectoscronotr6picos, liberadas positivos,tanto las picos y dromotr6picos comolas lineurotransmisores' como por el simp6tico la estimulan Adem6s beradaspor la m6dulaadrenal' en las c6tutasmioc6rdicas' gtucogen6lisis
del recepTodosestosefectossurgende [a actividad a[ mensaiero tienencomosegundo gtobates el resultadode mecanismos tor B-adren6rgico, Estarespuesta de adem6s AMPcque activae[ sistemade fosforilasas' Y secundarios: refleios, Primarios auat calcioextracelutar' aumentar[a permeabitidad fosde activaci6n para la ac- mentandosu disponibitidad del quimiorreceptor la estimulaci6n a) Primarios: muscular' y [a contracci6n forilasas et NSA' tiva e[ centrovagatbulbar,inhibiendo dislas catecolaminas cardfaca, Sobre[a conducci6n el aumentode [a aco facititadores: b) Secundarios nivel a todo sobre tiempode conducci6n determinadistensi6npulmonare minuyenel tividadrespiratoria det NAVafectandoposuperiores regiones dos tas ambose[ centrovagalbutbar' de deprimiendo hipocapnia, co [a zonainferior(nodat-His)' aten0anlos priO sea, que los efectossecundarios z) Glucncolt mariossobre[a FC. comoinotr6nli'*u f;gt,,.ogen6lisisy se manifiesta [3' pico positivo.No actlia a trav6sde los receptores o RrrrtjosvrnrRtcumREs receptor por un adenitcictasa ta sensitivoshan sido descrip- pareciendoestimular Oostipos de receptores en las paredes diferente. tos cercade [a superficieendoc6rdica, ventriculares: a) HtsrRmtun de son mediadores Lo, *..ptotes H, de histamina y FC ta su excitaci6ndisminuye a) Barorreceptores: vasodilatacon positivo' e inotropismo perifErica. Su via aferenteta constituyen cronotropismo la resistencia Es posibleque su funcioconsecuente' ci6ncoronaria vagales. fibrasmietfnicas natidadcardiacaquedereducidaa la autorregulaci6n [ocal. con cambiosen la presi6nin- vascutar b) No retacionados sensiblesa diversosestimulosquimitraventricular: RucrorEnstnn nrutnn no se conoce 4) StstEtuR cuyafuncionalidad cos y/o mec6nicos, directos' de La reninacarece efectoscardiacos b i e na 0 n . positivomoy cronotr6pico La AG I tiene efectoino derado. O REFLEJO OCULOCARDIACO y cronoLaAG ll presentaefectoinotr6picopositivo La presi6nsobree[ globoocularen e[ cantoexterno tr6picovariable. refteia' oroduceuna bradicardia LaAG lll tiene efectoinotr6picopositivo' tienenefectovasoconstrictor Lastres angiotensinas o Rerlrjo or tRnttnctonRrsptRRroRtn de I a lll' creciente en las vias respi- coronario, Lu .rtitutu.i6n de fibrasaferentes refleia,por eiemptola inratoriasproducebradicardia q) MrNrRRLocoRrtcotors irritantes' halaci6nde anest6sicos ti.n.n s6lo efectosinotr6picospositivos' . REFLEJo ESPLENICO nnrtotuRrrtcn 6) HoRtvtoun de mesosdurante[a cipor tracci6n La estimulaci6n, positivo,perosecundarioa inotr6pico .f."t" T'"t" produceextrasistotes rugiaabdominal,con frecuencia considerable' coronaria unavasoconstricci6n y bradicardia.
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Veterlnarias Selecciones
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z) Oxrrocrrun Presentaun ligeroefectovasoconstrictor coronario.
8) lrqla Tieneun efectoinotr6picopositivo,sobretodo ante elevaciones m6ximasdel VM, y en consecuencia produceun aumentodel flujo coronario.
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-PULMONES
BOMBACORAZON DERECHO
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BOMBACORAZON IZQUIERDO MIOCARDIO
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CEREBRO t5o/o
MUSCULO ESQUELETICO
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HUESO BMO. TRACTO G.I.
HIGADO
RrNor{ *. P IE L OTROS
ARTERIAS
Figurar. Sistemacardiovascular, con porcentajes deI rendimientocardiaco,que va a los distintos 6rganos(en reposo).
Figuraz. Potenciales de acci6nintracelgl4res en diferentesregionesde[ coraz6n.A) NSA,fil c6lutas auriculares, C) c6tutasde PurkinjeI O) c€tutasdet ventriculo.
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Figura3
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Selerciones Veterinarias- 15 -
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Ciene V. Airtles
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E
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ElectrosardiogErma
Fonocardiograma
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Sittale
de tiempo/presi6n. temporal Figura 4. An6[isis
mm
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DescargaSistolica
150
150
100
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0- 50 <-AP. V Aortica
n\ [l f^\/B\
UL--J 100
e
100
150
Cierre Mitral
200 ml
Volumen
Figura5. Curvasde presi6n/volumen.
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Veterinarias Selecciones
200
300
400
Volumen
A) Ventriculo Figura6. Curvasde presi6n/volumen. cardiacacomcon insuficiencia normal.B) Ventriculo pensaoa.
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i6nFinal-Volumen Presto Re\acion
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Ventricular
100
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Figura7
Vl (ml)
Figura8
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50
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Presi6n VenoEa
150 mm H2O
Figura9. Curvade funci6nventricular.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A . Rushmer, t972. Ed. Interamericana. del SistemaCardiovascular. R.F.Anatomiay Fisiotogia . Guyton,A.C.CapitulolV: Coraz6n.En Guyton,A.C.Tratadode Fisiologia McGraw M6dica7ma. Ed. InteramericanaHilt.1989,pp. 15o 2o3. . Kusumoto, Ed. FenceCreek.1999. Pathophisiology. F.M.Cardiovascular . Cingolani, Humana.Ed.EtAteA.B.Fisiotogia H.E.,Houssay, EnCingolani, A.B.Secci6nlV.Circulatorio. H.E.,Houssay, n e o ,6 t a . E d i c i 6 nr.9 9 3 . - Hitt.rggz. o Mohran,D.E.,Hetler,L.J.Cardiovascular Physiology. 4th. Ed.McGraw . Smith,J.J.,Kampine, t984. Ed. Panamericana. fundamentales. Circulatoria. Conceptos ,,.,.' J.P.Fisiologia
Veterinarias Selecciones
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T:I
Aproximacion a[ Paciente VictoriaYukieTachika
ResrNn ANAMNESIS
Flsrco Exnmrn Y GABTNET E Pnur ens DE LABoRAToRTo
Cottclusrotrt B r e L r oReA F IsAu c E R r D A
INTRODUCCION del paciente. Et diagn6stico tempranode las diferentes ta RESENA enferme- r. Considerar o HISTORIA CLINICA to dadesque afectana[ aparatocardiovascular en-perros z. Obteneruna ANAMNESIS y gatoses esencial para,poder establecer el pron6sti- miis precisaposibte. general ya que FISICO co y e[ tratamiento adecuado de cadapaciente, 3. Valorarlos hallazgosdet EXAMEN que primaria y si bien es cierto sea cual fuere[a causa del aparatocardiovascular. los datosobtenidoscon pruebasde de [a patologiacardfaca la signologiase resumeen in4. Corroborar y GABINETE, comoson: cardfacaizquierda,derechao mixta,es im- LABORATORIO suficiencia portantesaberdiferenciar entrelas posiblesetiotogias ya que ta fisiopatotogfa del problema, de [a insuficien- . Electrocardiografra. . Radiologia. quese uticia cambiay por [o tantoalgunosfSrmacos lizanen la terap6utica cardiovascular estariancontrain- . Ecocardiografia. . Angiocardiografia. dicadosen atgunassituaciones especiales. E[diagn6stico de las enfermedades cardiovasculares r Hemograma. perfilrenal. s6rica:perfithep6tico, caninasy felinasdependede [a realizaci6n de cuatro . Bioquimica : . Urian6lisis. grandespasos:
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Aproximaci6n al Paciente Cardi6pata
nrsrfin
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c) Edad Comoya se mencion6,en los pacientes viejosde raque Los datos de la resefraque son imprescindibles primero en za chica,lo debemossospechar al auscu[la toma de informaci6n son los siguientes: tar un soplocardiacoy apreciarsignosde insuficiencia cardlacaes una enfermedaddegenerativavalvular, r. DRrosoet pncreurr mientrasque si tenemosa un cachorro, o inclusoun joven (hastar,5 afrosde edad),es m6s perroadulto a) Especie Algunasenfermedades cardiovasculares se presen- fdcilsuponerla presentaci6n de una patologfacon96tan con mayorfrecuencia en perrosque en gatos,y vi- nita mds que una adquirida. ceversa.Por ejemplo,la cardiomiopatia dilatadaes peroha siuna patologfaque afectaa ambasespecies, d) Sexo do vista con mayorfrecuencia en caninosque en feliLa mayoriade los autoresno mencionaningunaprenos, mientrasque en [a cardiomiopatia hipertr6fica la disposici6nsexualespecialpara la presentaci6n de patologia incidenciade presentaci6n es a[ rev6s. cardfaca; sin embargo,la cardiouna u otra miopatiadilatadasuele predominar eh caninosmaTambi6nse ha llegadoa asociar[a presentaci6n de chos,mds que hembras. cardiomiopatia hipertr6ficaen gatos que padecenhioertiroidismo. 2. DATOS DELMEDIO AMBIENTE a) La dirofilariasis es una patologiacardiovascular que se presenta b) Raza por 0nicamente en zonasend6micas, Se ha publicadoen la literaturam6dicaveterinaria, lo que si [a historiaclinicarevelaque el pacientevive la predisposici6n de algunasrazastanto de perrosco- o ha estadoalgunatemporada en unazonaend6mica mo de gatosparala presentaci6n clfnicade ciertaspa- en [a que e[ climafavoreceel desarrollo del vector,que tologfascardiacascon96nitas. Asf pues,se menciona es un mosquito,y adem6seI pacientedesarrollasiga[ Caniche, al pastorde Shetlandy at ButtdogIngl6s nos clinicosde insuficiencia cardiacaen un periodode comolas principales razascaninasque cursancon per- 3 a 6 meses,los m6todosde diagn6sticopueden sistenciadeI conductoarterioso,al Canichey al orientarsehaciaesta patologfaen especial. para [a estenosispulmonar,al Terranova y Schnauzer a[ Rottweilerpara [a estenosisa6rticay al Keeshond ?. DATOS DELPROPIETARIO para[a tetralogfade Fallot. Siemprees importantecontarcon los datosdel propietario,para poder localizarlode innnediato en caso En cuantoa la cardio.miopatia dilatada,se afectan de que surjaalgunaurgenciam6dicaque requierade parallevarsea cabo.Adem6ses imporcon mayorfrecuencia las razasde perrosgrandeso gi- su autorizaci6n gantes;como el Dobermany el Boxery tambi6nel tante crearuna comunicaci6n estrechaentrepropietaCockerSpanieles afectado.En gatos,el Siam6s,Bur- rio y m6dicoparaasegurarun buentratamientoa mem6sy Abisinioson las razasreportadas con mayorin- dianoy largoplazoparalos pacientescardi6patas. patologia. cidenciaen esta La razade gatosgue presentamayornfimerode casos de cardiomiopatia hipertr6fica es la Persa.
ANAMl,lESlS
problemaspor los cuales Lasenfermedades degenerativas valvulares Estosson los principales son mds frecuentes en perrosviejosde razapequefra, conside- los pacientescardi6patas son presentados a consulta, principalmente rando que nosotrpscomoclial Caniche, CockerSpaniel,Ma[- y por lo tanto es la informaci6n t6s, etc. nicosdebemostratar de obtenerde los p-ropietarios:
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lurolrRnrucrn nl EJeRcrcro
a una convutsi6no to referidose debe efectivamente Los propietarios notanque e[ perrorehusacaminar si s6[ose trat6 de un desvanecimiento. hastahace o correrlas distanciasoue acostumbraban propietarios Los muy DtsreNstotrt oELReooMrNt apenasunascuantassemanas. jadea cardiacacongestivadel notaninclusoque el perro mucho, Los perroscon insuficiencia observadores ascitiscon ciertafrecuencia. se cansardpidoy quela [enguacambiaa un colorazu- lado derechodesarrollan por el propietario creA veces,lo finicoque notanes que el Estopuedesermal interpretado lado (cianosis). yendo que "engordado" perropermanece sin causa apasu mascotaha muchotiempoechado,no responde de [a dietani no hace rente,ya que no ha habidomodificaci6n a los llamadosa jugar,o que sencillamente nadapor seguirel juegoque antes[e fascinaba, como la cantidadingerida. ir por una pelota.A veces[a preocupaci6n det propie"se orutRo tarioes que el perro estdvolviendo sordo,porque OtRosrtrmrutostiuponmntrs CLINICA DELAHISTORIA no acudea mi llamadoa jugar",o que "a lo mejortie- DELAOBTENCION y por eso no quierejugar". DEBEN INVESTIGARSE ne una patalastimada QUE con96nita, de algunacardiopatfa a) Si se sospecha hastadondesea posible,sobree[ PRrsrucrR or ros tratarde averiguar y no porquela fisiopatolo- estadoflrsicode los hermanosde camada.EstainforSu aparici6n es nocturna, cuando gia marqueuna horadeterminada para[a presencia a orientarel diagn6stico de maci6nnos ayuda16 que porque propiede camada sufren o surefieren otros hermanos estesignoclfnico,sino a esa horalos tariosestdnm6s tiempoen casay detectanm6s este frieronde los mismossignosclinicos,o que en ctuzas Adem6s,es cuandomenosruido de tos padreshubo otro tipo de defectoscong6nitos. tipo de problema. existey la tos es mds notoria. b) Averiguarsi e[ perro ha tenido problemasque hep6ticao con insuficiehcia Tambi6npuede aparecertos despu6sde realizar puedanser compatibles pruebasde laboratoriocoejercicio, desdeesfuerzos mfnimoshastaejerciciofuer- renal,o si se le realizaron (porjugar, mo hemograma, bioqufmicas6rica,etc. Estoes necede haberunaexcitaci6n te; o bien,despu6s que se porque por ejemplo). [a mayorfade los medicamentos sario cardiacasuutilizanparael controlde [a insuficiencia renal,por [o hep6ticoy excreci6n frende metabolismo lrucnEmEuto or RcttvtoRo uocruRruR de estos6rgaA veces,los propietarios notanque e[ perrose vuel- que si se tieneun mal funcionamiento que pasa cami- nos el peligrode toxicidadcon los fdrmacosaumenta. ve mds activodurante[a noche, se la nandotodo e[ tiempo,que no se "acuesta"paradorhepdticapuecon insuficiencia mir. Estopuededebersea que e[ perrocon insuficien- Adem6s,un paciente perro y insuficiencia reque putmonar, con ascitis, un cia cardiaca ha desarrollado edema bus- de desarrollar que sist6mica, [o de ortopnea,es decir,trata de mantener nal puedecursarcon hipertensi6n ca posiciones e[ gastocardfaco, en [a cualno [e puedeafectarde manerasecundaria e[ cuerpoen una posici6ndeterminada, Poreso intentaestaren activi- al aumentarla poscargaparae[ ventriculoizquierdo. cuestetrabajorespirar. y para dad evitaacostarse, no sentirque se asfixia. resde probtemas c) Indagarsi existenantecedentes piratorioscr6nicos(fibrosispulmonar,neoplasiaspu[or orsnnnvos PRrsrurncroru etc.),ya que puedenexplicar cardiaca[o- monareso metastdsicas, Algunosperrosque tieneninsuficiencia y gran una perfusi6nsangufneaperif6ricamuy pobre,y la hipoxemia la cianosiscon que cursael paciente; pulmouna hipertensi6n hipoxiacere- ademds,en casosextremos, si'estose da haciae[ enc€falo. ocasiona cor pulmonale. bra[,por lo que uno de [os signosclfnicosque puede nar gravepuedeocasionar \eferir e[ propietario son "desmayos"o "desvanecique se ha administrado puedenacom- d) La medicaci6n al pacienmientos".En ocasiones, estoscotapsos pafrarse parecidos de ciertosmovimientos a los movi- te, por cu6ntotiempoy a qu6 dosis.Estoes imporya por [o que a veceslos propieta- tanteporquepor lo menoscon el usode diur6ticos mientos"de carrera", esde tipo que perro a ha sufrido se observ6[a aparici6nde ciertatoterancia su rios se espantan,creyendo y pqr [o tan[o que ocasionaresistencia Es nuestrodebercomom6dicosreatizar de f6rmacos, convulsiones. pertinenteparadeterminar en el tratamiento. si el even- to ineficacia e[ interrogatorio
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EXA{I'IEF NI S I C O
cientescon poticitemia secundaria a hipoxiaen casos de persistencia del conductoarteriosoreverso.
Se debe realizarun examenfisicogeneraIcompleto. A continuaci6n se mencionar6n algunasparticularida- Se debenrevisartanto las mucosascraneales(conque des se debenbuscara [a hora de realizarun exa- juntival,nasal,oraDcomolas caudales(vaginalo prepucial,ana), porquese denomina"cianosisdiferenmen flisicoen un pacientecardi6pata. cial" al hallazgode mucosascraneates normalescon y esto es caracterfstico FRrcurucrR cRRotncn mucosascaudalescian6ticas, Recordando [a fisiopatologfa de [a insuficiencia car- de oersistencia de conductoarteriosoreverso. diaca,a[ disminuirel gastocardiacopor [a raz6nque pulltounnrs sea,[a primerareacci6nreflejadel organismoes actior los cnmPos AusculrRctoru var [a respuesta del sistemanerviososimp6tico, libeen buscade Se debe realizarde manerasistemStica y sonidosanormales randopor lo tantocatecolaminas comota adrenalina comocrepitaciones o roces,to que noradrenalina. Esto[[evaa unataquicardia transitoria, indicariapresencia de lfquido,que apoyael diagn6stico la cualtrata de compensar et bajo gastocardiacocon de insuficiencia cardiaca izouierda conedemapulmonar. que cursael paciente.Por eso es importanterecalcar quesi encontramos que NO taquicardia en un paciente se dificultaescuchar los sonidos Si, por eI contrario, y cardiacos, est6sometidoa unasituaci6nde estr6s,o que est6en respiratorios de [a prese debesospechar ya que esepuedeser senciade derramepleuraIy/o pericdrdico, reposo,debemostenercuidado, [o que apojunto con ascitis,de insuficiencia e[ primersignoclfnicoque nos sugieraque el pacien- ya el diagn6stico, gestivaderecha. te se encuentraen insuficiencia cardfaca. cardiaca,con
DertctrructR or puLso La frecuencia deI pulsosangufneo se debetomaral mismotiempo que [a frecuencia cardiacay debende por coincidiren una ritmicidadde r:r (unapulsaci6n un latidocardiaco). Cuandose encuentrauna frecuenciacardiacamayorque ta frecuencia de pulso,se le [ama deficiencia de pulso,y si [a frecuencia cardiacacorresponde ademdsa unataquicardia, entonces es altapresencia mentesignificativo de la de unaarritmiacardfaca. ya que La calidaddel pulsotambi6nes importante, presencia pulso la de d6bily vacfoen un cachorro con signosde insuficiencia cardiacaizquierdapodrfasugerir estenosis a6rtica,o si e[ putsod6bilse presenta en un pacienteadulto,significaque la insuficiencia cardfacallevaa una disminuci6n importantede la perfusi6n perif6rica,
or los sor,rtoos cRnotncos AuscuLtRctou se les estudiandos aspectos: A los ruidoscardfacos a) Caracteristi casfo n6ticas La onomatopeya normalde los ruidoscardiacoses c o m ou n " l u b " p a r ae l s o n i d os i s t 6 l i cyo u n " d u p " p a ra el sonidodiast6lico. Cuandoatgunode estossonidos, o ambos,no se escuchan asi,comosonidoscory tos, secos claros,se tratade un sonidoanormal.Los soploscardiacos se escuchanpor un mal cierrede [as v6lvulas,al pasarla sangrea travdsde 6stas.Si pudi6ramosdescribir el sonidoque hacea[ escucharlos. en "fff" de los soserfacomoponeruna terminaci6n por lo que un soplosist6tinidosantesmencionados, comoun "lubffi-dup",indicandoun co se escucharfa y un soplo mal cierrede lasvdtvutasatrioventriculares, "tub-dupffi", indicandoun mal diast6ticocomo un cierrede las v6lvulassemilunares.
y lEMpo "tubfff' CoLoRoe Lns MeMSRANAS MUcosAS Los soplos continuos,gue se escucharfan "de maquinaria" y son DELLENADO CAPILAR dupffi",tambi6nson [[amados Lasmucosas normales de colorrosadopuedencam- indicativos de un soptotanto sist6ticocomodiast5tibiar a cian6ticas en casode hipoxemia, es caracter'rstico de persecundario al co. Estetipo de soplocardfaco gaseosopor edemapulmonaren sistenciade conductoarterioso. pobre intercambio casos de insuficiencia cardfaca.De tas cardiopatias cong6nitas, [a que producemayorcianosises la tetrab) Ritmo logiade Fallot. normalesson rftmicos,es deLossonidoscardiacos sin cir,se presentana intervalosde tiempor.pgulares; Se puedenencontrarmucosashiper6micas en pa- embargo,la arritmiasinusales un hallazgbnormalen ,.1
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la polos caninos.Estetipo de arritmiase asociaa [a respi- diagn6stica o no, evaluandola t6cnicaradiogrSfica, y a la hora del disparo. raci6nde los perros,encontrando momento respiratorio una ligerataquicar- sici6n e[ y una ligerabradicardia dia durantela inspiraci6n du(siempredentrode los rangosnorse evalia en cuantoa formay taLa situetacardfaca rante[a-espiraci6n se puedenutilizart6cmafro.Paraestasevaluaciones malesde frecuencia cardiaca). Dentro de last6cnicasdirecnicasdirectaso indirectas. NrA,,es et m6sobjetivoy el que PntpRcroN neoorult tas,el m6todode Buchanan Estem6todoconsiste Se realizacon sumo cuidado,en buscade hepato- se utilizacon mayorfrecuencia. sobre[a siluetacardiamegalia, esplenomegalia, ascitis,etc.,signosque pue- en trazardos lineasimaginarias LLID.La primeralineaes longitudiden encajardentro de [a signologiade insuficiencia ca en [a proyecci6n nal a la siluetacardiacadesdela carinahastae[ 6pice derecha. cardfacacongestiva a la pridel coraz6n.La segundalineaes transversal parte [a ventraI de [a como referencia mera,tomando TrmprRnruRn conpoRnl En la mayoriade los pacientescardi6patas, no exis- vena cavacaudal.Despu6sse colocanestasmedicioten alteraciones importantesen [a temperatura corpo- nes sobre[a columnavertebraltor6cica,sumandolos que abarcanestasdos mediciones ral, a excepci6nde [a presenciade fiebrecuandose cuerposvertebrales partir por hechasa del comienzode [a 4a v6rtebrator6cicursacon endocarditis bacteriana, ejemplo. ca. El coraz6nnormalde los perrosno debemedirm6s estamedida, Si sobrepasa de ro,5 cuerposvertebrales. de cardiomegalia. entoncesse considera[a presencia
PRUTBASDE LASORATORIO Y GABINETE que ayudana determinar si Hay otros par6metros o no, y 6stosson: [a posici6nde existecardiomegalia Es una t6cnicaque sirve para evaluarla actividad la tr6queay los bronquioscaudalesen [a proyecci6n el6ctricadel coraz6n,por lo que es 99% efectivapara LLlD,.el espacioque existeentrela siluetacardiacay peros6[o tiene6o a 7oo/o la paredtoricicaen [a proyecci6n DV etc. detectararritmiascardfacas, de efectividadparadetectarcardiomegalias.
d ElrcrRocnRorocRnrrn
c) EcocnnotocRnrtn de las diferentesondas,segSe realizanmediciones mentose intervalos, asi comodel eje el6ctricopromedio, lo que al interpretarlo en conjuntosirveparainfeprobable rir un agrandamiejnto de las c6marasdel coraz6n.Se debe recurrira [a radiologfaparacorroborar o descartarestosprobablesagrandamientos.
en del ultrasonido La ecocardiografia es la aplicaci6n e[ coraz6ny la salidade los grandesvasossangufneos no invasivo Es un m6todode diagn5stico deI coraz6n. y actualmente es e[ m6s objetivopara evaluarta fundeI coraz6n. ci6nmec6nica
secanimalesse utilizantransductores En pequefros (mHz), y nos megahertz los cuales Lasanormalidades de la conducci6n el6ctrica del co- torialesde S 7,5 y la configuraci6n permitenobtenerim6genes de buenacalidad. raz6nse detectanal ver la presencia de las diferentesondasy segmentosdeI trazoetectroen modo se obtienenim6genes Ene[ ecocardiograma, cardiogr6fico. que movimiento, lo im6genes en B o bidimensional, son que permiteevatuaraunqueseade manerasubietiva, el Bl xAllalaGl4 y la formade las v6lvulasdel coraz6n,asi Lasproyecciones radiogr6ficas rutinariasque se uti- movimiento Tamdel miocardioventricular. de anormalidades en el cora- como [a contractilidad lizanparae[ diagn6stico pericdrdico (LLID) permite y ta bi6n o determinar si existederrame z6n son la laterolateral izquierda-derecha (DV),peroa vecesson necesarias proyec- no, o presenciade masasintra o extracardfacas. dorsovential como[a laterolateraI derechacionescomplementarias (LLDI), (VD) y proyeccioun "corte" que se hacecuanEl modo M representa izquierda [a ventrodorsat las estruclas diferentes nes lateraleso ventrodorsales con rayo horizontal,ya do las ondasde sonidoatraviesan graficdndose como lineashorizontales turas cardiacas, sea en bioedestaci6n o cuadripedestaci6n. El modo M sirvepararealide diferenteecogenicidad. grosor de las diferentes estructudel Se debe detqrminar si las radiografnstienen calidad zarlas mediciones -\-\ A
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(tabiqueventricular, di6metrodel ventricurascardiacas lo izguierdo,pareddel ventrfculoizquierdo)tanto en sistolecomo en di6stole.Tambi6nsirve para medirel e[ tamafrode [a aorta. atrioizquierdoy compararlo-con E[ ecocardi6grafo tiene tambi6nuna funci6nmuy que sirve para detectarflujos de la ritil, e[ Doppter, y se puesangrea trav6sde las cdmarasdel coraz6n, de medirla fuerzao velocidaddet flujo de sangrea por trav6sde las v6lvulaso en los vasossanguineos, para puedeservir inferir[a lo que de maneraindirecta presi6nsangufnea.
de conductoarteriosoreversoo la tetralogiade Fallot llevaa hipoxemiae hipoxiatisular,por lo que a veces policitemia secundaria a hipoxia, se puedeencontrar sanlo que provocaun sfndromede hiperviscosidad guinea.
(prnrt nrpnrtco v Rerunl') sEntcn r) Broeuttutcn del ladodecardiacas congestivas Lasinsuficiencias clinicamente tricuspidea) recho(por ej., insuficiencia esplenomegalia, cursancon ascitis,hepatomegalia, por lo que es com0nencontrar alteraciones en las enpor el procesocongestivo en este6rzimashep5ticas gano.
o) AncrocnRorocRnrrn yodadosi6de mediosde contraste Esla aplicaci6n y los grannicosparavisualizarlas c6marascardfacas Parasu aplicaci6nexistendos des vasossangufneos. directa(en dondese inm6todos:la angiocardiograffa troduceel mediode contrastehasta[a c6maradel codondese quiereevaluar)y [a angioraz6nespecifica indirecta(en dondese introducee[ medio cardiograflia de contrasteen una vena perif6rica,[a yugutarpor ejemploy se esperatenerla buenasuertede tomar[a justoen e[ momentoen que e[ medioparadiografra por se la regi6ndel coraz6nque se deseaevaluar).
del tado izcardfacas congestivas Las insuficiencias quierdo(porej.,por insuficiencia de la vdlvulamitral), (comocardiomiopatfa mioc6rdicas o las insuficiencias pueden hipoperfusi6n tisularperif6llevar a ditatada), rica,y si 6staafectapor ejemploaI rifr6n,puedeilevar con renalaguda,[o que se demostrarfa a insuficiencia hallazgosde azotemiaprerrenaIo rena'[.
e) URrnunltsts para complementar el estudio Sirveprincipalmente de insus6ricaen eI casode sospechar de bioqufmica por renat. hipoperfusi6n renalaguda ficiencia
Estat6cnicaes de gran ayuda para el diagn6stico pero cardiovasculares, definitivode las anormalidades personal experimentado. requiere de
CONCLUSION en perros E[ diagn6sticode las patotogiascardlacas para el y gatosse puederealizarmedianteel uso de las siNo es una tdcnicade laboratorioespecffica resefray anamnesis, examenffpero guientesherramientas: cardiovasculares, diagn6sticode anormalidades y gabinete, como de un procesoinflamatorio sicoy usode pruebasde laboratorio ayudacuandose sospecha y anelectrocardiografln o miocarditisparasitaria radiologfay ecocardiografra, bacteriana comoendocarditis por Trypanosoma cruzi,por ejemplo.La persistencia giocardiograffa.
r) Hrtuocnnmn
B I B L I O G R A F ISAU G E R I D A . Ware, zda.Ed.InAnimales. de Pequefros Interna RD& Couto, CG.Medicina EnNelson, WA.Examen Cardiovascular. pp. 2 2ooo, ter-M6dica. 9. MeIn Kittleson& Kiente.SmatlAnimalCardiovascular MD.Signalment, historyand physicalexamination. dicine.Ed.Mosby.1998,pp.35 46. o Hamlin,RL.Physicat Symposium. system.In The r8th. WatthamiOSU diagnosisof the cardiovascular ry94, pp. 7 -9. r Fox,PR.Examination disease:The history.In Fox,Sisson& MoiseTextbookof Caof the patientwith cardiovascular rgg9, pp. 4t - 45. Ed.W.B.Saunders. nineand FelineCardiology. In Fox,Sisr Sisson,D.,Ettinger, The physicalexamination. disease: of the patientwith cardiovascular SJ.Examination pp. t999, 64. Moise. Ed. W.B. Saunders. son & 46 . Gompl RE.Historytakingand physicatexamination system.In Milter& TitteyManualof Canine of cardiovascular -r5. t995, pp. r znd. Ed..W.B.Saunders. and FelineCardiology.
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Radiologia Cardiovascular > UTLIDAD
'lrucrDENcrAs t V R t o R R c r o ND E L A T E c N t c A RADIOGRAFICA
t PRtRolrEs DEnennNDAMIENTo CARDIACAS DE LASCAMARAS ' VRscuI-ATU RA PULMoNAR t B r e t t o eR A F TSAU G E R t D A
INTRODUCCIO}I La radiologiaes un m6todosencillo,r6pido,econ6a clinico,otorg6ndole micoy al alcancede cualquier acercadel aparatocardiorres6stevaliosainformaci6n piratorio;dem6sest6 aclarargue e6 un m6todocomplementarioal examen clinico cola.borando con el diagn6stico,pron6sticoy terapeutica,pe.rqbajo ning0n punto de vista se lo debe sobreest'nnar con res'", paciente. pectoal examenftsicodel ."
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h., I.t
Radiotogia Cardiovascular
U T IL ID A D
VALORACION DE LA TECNICA RADIOGRAFICA
acerLa radiografia de t6rax nos aportainformaci6n de las cdmarascardfacas, eI esLa exposici6nradiol6gicaideal deberfatomarseen ca de las dimensiones pulmonar, con los miembrostor6vfasa6reassuperiores la fasede miiximainspiraci6n, tado del par6nquima haciacranea[, formandoun 6nintegridadanat6micade las paredesde cicosbien extendidos intrator6cicas, la cavidadtor6cicay estadodel espaciopleuraly vas- gulo aproximadode 9oo con respectoa la cabezay cuelloen [a incidencialaterolateral. culaturapulmonar. y ventrodorsal los dorsoventra[ a las dimensiones de las c6maras, [a raEn las incidencias Conrespecto y colocados en fordebenestarextendidos diologiaes un m6todomdssensibleparaestadetermi- miembros Encuantoal estadodel ma paralelay a los costadosde la iab6zay el cuello. naci6nquela electrocardiografra. par6nquima pulmonary lasvfasa6reasno hayque olvien se hayarea]izado EneI casode que la exposici6n dar que [a mayoriade las patologiasque afectanal apap0lmonar pa16nquima aparece fase el de espiraci6n, respiratorio deben ser tenidas en cuenta como diagrato de la insuficiencia cardfaca congestiva. m5s densopor la falta de aire,el coraz6nes relativan6sticodiferencial mentem6s grande,el diafragmapuedesuperponerse con el margencardiacocaudaly los vasospulmonares est6nmal delineados.
INCIDENCIAS Lostiemposde exposici6ndebenser lo mds cortos que 6sta alber- posibleparaque el movimiento respiratorio no influya La cavidadtoricicay las estructuras por [o tanto se debenobte- en [a imagenfinal,evitandoasf la borrosidadcindtica. ga son tridimensionales, y dorsoventral laterolateral o venner dos incidencias, trodorsal,parapoderconformarla imagenespacial. Con respectoa [a diferenciaentre las incidencias y ventrodorsal, dorsoventral si bien existenno son depor ejemplo: terminantes; r En pacientescon insuficiencia respiratoria, [a incies de elecci6npor [a posturafisiodenciadorsoventral parala obl6gicade los mismos,siendoestoesencial tenci6nde un estudiode calidaddiagn6stica.
P A T R O N EDSE A G R A N D A M I E N T O CARDIACAS DE LAs CAMARAS de la conformaci6n Teniendo en cuentala variaci6n por y raciales, e[ ciclocardiorrestor6cica, diferencias piratorio,la determinaci6n de aumentoslevesde las dimensiones cardfacas se hacesubjetivay est6sujeta quetengaque hacerel deI profesionaI a la experiencia diagn6stico en ese momento.
. La vasculatura pulmonarse observacon mejordede aumentode tamafrode las Signosradiot6gicos no asf [a silueta finici6nen estudiosdorsoventrales, c6maras: cardiaca. . En la incidencia ArnroorREcHo ventrodorsal es m6s factiblela laparaque 6stasno se suSi bien es pocofrecuenteque eI atrio derechose dide las escdpulas teralizaci6h perpongan de los l6bulosapicales. late solo, ya que en generallo haceen conjuntocon con e[ par6nquima son: de las distintasinci- e[ ventrfculoderecho,loScambiosradiogrdftcos Detodosmodos,en [a elecci6n y e[ criteriodel denciasentraen juego la preferencia . En la incidencia dorsalde laterolatera[, desplazamiento con su experiencia. clfnicoen relaci6n
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. P6rdidadel contactocardioesternal. incremento la tr5quea, en [a convexidad craneodorsal de la y divergenciq situetacardfaca de los bronquios mayores. . Disminuci6n del didmetrode la venacavacaudal. r Apexpuntiagudo. r En la proyecci6n ventrodorsalse observacomba ] posici6n de [a siluetaen horariade 9 a n. Rrsumruor pnroLoctns QuEpRooucru DELASDISTINTAS AGRANDAMIENTO CAMARAS
ArnrorzeurrRoo o En[a incidencia laterolateral se evidencian los mdrgenesdorsaly caudaIque se unenformandoun dngulo rectoen vez de ser en formacurva,desplazamiento dorsalde [a tr6quea,desplazamiento dorsaldel bronquio izquierdo y comp.resi6n del mismo. o La proyecgi6n ventrodorsal muestracombaen posici6nhoraria2 a 3 y en casosavanzados revetauna masa de tejidoblandosuperpuesta a [a siluetacardiaca.
Agrandamiento atrioizquierdo o lnsuficiencia mitra[(adquirida). . Cardiomiopatfa dilatada(adquirida). o Estenosis (cong6nita). suba6rtica Agrondami ento atrio derecho r Estenosis pulmonar/persistencia foramenova[. . Filariasis. . Disptasia cong6nita. tricuspidea . Insuficiencia adquirida. tricuspidea
VrurnrcuLo orRrcHo . lncidencialaterolateral:el borde cardiacocraneal se encuentra m6s redondeado, aumentodel contacto y etevaci6ndel Spexcardfaco. cardioesternal . lncidencia ventrodorsat: combade la siluetacardfacaen posici6nhoraria6 a tt, disrninuci6n del espacioentrela paredtordcicay el bordecardiacoderecho,imagende D invertida, desplazamiento dorsalde carina la o bifurcaci6nbronquial.
Agrandamientoventriculorizquierdo . Estenosis suba6rtica. o Conductoarteriosopersistente. o Insuficiencia mitraIcr6nica. . lnsuficiencia a6rtica. o Defectodel tabiqueinterventricular. . Cardiomiopatfa dilatada.
Agrandamientoventricularderecho . Filariasis. o Insuficiencia VENtRrculo rzeurEnoo tricuspidea. r Vista[atera[: pulmonarcong6nita. elevaci6n dorsalde [a tr6quea,cabat- r Estenosis . Tetralogfa gamientode [a venacavacaudalo desplazamiento de de Fatlot. r (neumopatias cr6nicas). la mismahaciadorsal,p6rdidade la cinturacardiaca Corpulmonale caudal(bordecaudalredondeado). r Vistaventrodorsa[: disminuci6n del espacioentre y [a paredtor6cica, el bordecardfaco izquierdo agrandamientoen posici6nhorariade z a 5.
VASCULATURA PULMONAR
en formaminuciosa e[ tamafroy asSedebeexaminar generalizados pecto pulmonar. En agrandamientos Lasarteriaspulmonamasivos es necede la vasculatura sario hacerel diagn6sticodiferencialentre cardiome- resse ubicanen dorsala lasvenas,en ]a incidencia la(hidroperi- teraly laterala las mismasen [a vistadorsoventral. galia gravey efusi6no colectapericdrdica cardio,hemopericardio, hernia peritoneopericdrdica, peric6rdico etc).En los casosde compromiso e[ coraen [a dimensi6nde las venases un Un incremento z6n toma aspectogloboso,perdiendototatmentee[ signode hipertensi6n venosapulmonar, comosucede contornode las c6maras. cardiaca izquierda. en [a insuficiencia del diimetro Encuantoa [a disminuci6n de[tamafrocardfaco hay En la fi]ariasis, se observaincremento procesospatol6gicos que provocanestaimagen,como dp las arteriaspulmonares, un aspectotortuosoy finaque lizanen formatruncada. el choque,deshidrataci6n, es decir,alteraciones modifican [a volemiay eI retornovenoso.Loscambios radiogrdficos son: En los cortocircuitos de izquierdaa derecha,por
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ejemploconductoarteriosopersistente, se evidencia compensaci6n cardiaca es sim6trica, comprometiendo pulmonarcon-[o cualtanto arte- en primerlugarla regi6nperihitiar, una hipercirculaci6n luegolos [6bulos y por 0ltimolos craneales y accesorios. rias comovenasestdndilatadas. caudales En patologlasen las que se producecaidade [a volemia,los vasosaparecenestrechosacompafrados de pulmonar. aumentode radiolucidez As prcro nnotoloctcoorL pnRrueu tmn pulrvtoltRR ENCASODEDESCOMPENSACION CARDIACA En el examenradiogrificodel t6rax hay cincopatronesen los cualesse encuadran lasalteraciones morfo[6gicas, estosson: . Alveolar. . Bronquial. . Vascular. o lntersticia[. o Mixto. En [o que se refierea descompensaci6n cardiacaizquierda,nos interesan principalmente el patr6nalveoIary eI intersticia[.
Figurar. Incidencialaterotateral de un canino hembrade 6 mesesque padecfaun conductoarterioso persistente; se muestraun incrementoprincipalmenteen las dimensionesdel atrio izquierdo. LossignosradiogrSficos consisten en p6rdidade la y cinturacardiacacauda[ la angulaci6ndet extremo caudodorsal de la siluetacardfaca.
t Patr6nalveolar M0ttiptes alv6olosno contienen aire,6stees remplazadopor liquidoo est6ncolapsados. o Patr6nintersticial Etteiido intersticial estdaumentadoo existeacimulo de lfquidoen e[ mismo. pulmonarse observaditataci6n En la congesti6n de las venasoulmonares. pulmonarse evidencia En e[ edemaintersticia] aupulmonar mentode la densidad a causade un patr6n parecetapadopor una nuintersticial, e[ par6nquima be blancaque dificultala visuatizaci6n de las estructuras.
Figuraz, Estudiolatero]ateral de un canino,maque presentaba cho,de rz afros una endocardiosis del taEn el edemaalveolar, el tfquidoingresadel intersti- mitral,quemuestraun aumentogeneralizado perif6ricos se evidenciadescio a los alvdolosy a los bronquiolos au- mafrocardiaco,Radiogr6ficamente dtrrsalde la tr6quea,aumentodel conmentandoasi la densidadpulmonar,los bronquios plazamiento que contienenaire se observancomo lineasradiolici- tactocardioesternal, p6rdidade [a cinturacaudaly Tambi6n cranealde la siluetacardiaca. dasque atraviesan un mantoblanco,formandolos lla- la proyecci6n que ejerce.el atrio madosbroncogramas se puedeapreciar[a compresi6n a6reos. izquierdosobre [a salidadel bronquioizguierdo, importantepararecalcares que [a siendoestauna de las causasm6scomunesde tos Unacaracteristica pulmonares distribuci6n de los infiltrados en [a des- en los cardi6oatas.
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Figura3. Estaimagenmuestraun crecimiento desmedidodel atrioizquierdo. N6teseque la pareddorsat del atrio contactacon la columnavertebra[.Este pacientesufriauna insuficiencia mitralavanzaoay con signoselectrocardiogrdficos de fibrilaci6natrial.
Figura5. Esteestudiomuestrala tipicaimagende anteun casode D invertidaque se puedeobservar hioertrofi a ventricularderecha.
Figura4. Canino,macho,Bret6nde 9 afrosde edad,que padeciafilariasisavanzada. Radiogrdficamente se observaun aumentodel contactocarque revelaun incremento dioesternaI en [a masadel ventrfculo derecho. Asociadoa esto se evidencia el y el camayordi6metrode las arteriaspulmonares racteristico asDectotortuosode las mismas.
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Figura6. Casosimilaral de la figura4.
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Figura7. Enestaincidencia dorsoventral se puede apreciar un sutilaumentodel tamafrodel ventriculo derecho. T6ngase en cuentalas diferencias con [a incidencia ventrodorsal.
Figura8. EsteestudioventrodorsaI de un pacienmuestraun francoincremento te fi[ari6sico de la may de lasdimensiones sa de lascdmaras derechas de las arteriasoulmonares del los l6buloscauda]es.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A . BurkAckerman. SmallanimaIradiologyand ultrasonography. EditorialSaunders. znd. Edition.1995. . Kealy,JK.Chapter3: TheThorax.In Keaty,JK.Diagnostic Radiology of the Dogand the Cat.zndEd.W.B.Saunders. 1987,pp r7t-3o5. o Kittesson,MD. Radiography of the Cardiovascutar System.In Kitlesson& Kienle,SmattAnimal Cardiovascular Medicine.Ed,Mosby.1998,pp 47-7t.
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> ErecrRocARDtoGRAMA > PRtRonEs DEAGRANDAMIENTo DE CAMARASCARDIACAS
t A t t e R R c r o N EDsEL Ac o N D u c c r o N LA INTRAVENTRIC UR
r CottctusroN > B r e L r o G R A FsI u AG E RDr A
INTRODUCCION [a informaEstecapitulotienepor objetosuministrar que practiy precisaa los veterinarios ci6n necesaria bdsicade can la clinicam6dicapara la interpretaci6n por [o tanto se obvia[6ndeterun electrocardiograma, minadostemas que resultarfanengorrosespara la :'' del mismo. comprensi6n
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Etectrocardiograffa
EL ECTROCAR DI OGRAII,IA
NORMALES Onons cARDTACAS . OndaP: es la despolarizaci6n de los atrios. Es el registrogrdficode ta Nctividadeldctricacardia- . IntervaloP-R:se trata del tiempo que transcurre desdela salidade[impulsoen el n6dulosinusal, hasta ca captadadesdela superficiecorporal. alcanzarel n6dutoauriculoventricular. . Complejo del mioIttotcnctorurs QRS:indica[a despotarizaci6n (En (ECG), derivaci6n El electrocardiograma ll, la onda Q se nos brinda[a siguiente cardioventricular. [a del tabiqueinterventricular, informaci6n: asociaa la despolarizaci6n la onda R, a [a despotarizaci6n del dpex y paredes . Frecuencia y [a ondaS a [a porci6nbasal cardiaca. libresde los ventriculos, e Ritmocardfaco. de los mismos). . OndaT: repolarizaci6n r Conducci6n ventricular. intracardiaca. . lntervaloQ-T:tiempode despolarizaci6n . Indiciosde agrandamiento y repolade las distintas rizaci6nventricular. cdmarascardiacas. o Alteraciones electroliticas. . Controlterap6uticode determinados f6rmacos. Denrvncrones y las corrienEl coraz6n es un 6rganotridimensional (sRrvrResrNn) que generatienenuna posici6nespacial, SrsrrMn or coNrouccror,r tes elEctricas por [o tanto,es necesariolesEl sistemade conducci6ncardiacoestd conformado tambi6ntridimensional, por lo menosdesdedos planbs, por un conjuntode c6lulasmusculares modificadastudiarestascorrientes (diferenciadas), paraoptimizar[a conductividad el6ctri- uno frontaly otro horizontal. ca y que se encuentran agrupadas en las siguientes Derivaciones bi polares estructuras anat6micas: Registran la diferencia de potencial entredos polos.Se . Nodosinoatrial: comoD t (de miembroanterior se encuentra ubicadoen el atrio las conocecom0nmente D tl (de miembro derechoen relaci6na la desembocadura de las venas derechoa miembroanteriorizquierdo), y D llt cavas. anteriorderechoa miembroposteriorizquierdo) . Nodoatrioventricutar: situadoen la uni6natrioven- (de miembroanteriorizquierdoa miembroposteriorizen el planofrontal. en relaci6n tricularderecha a [a basedel tabiqueinter- quierdo);estudianlas corrientes ventricular. . Hazde His:es un cord6nque rdpidamente Derivaciones unipolaresaumentados se diy derecha; por el [a diferencia de potencia[ entrelas distintas videen dos ramas,izquierda discurre Registran y el coraz6n.Se conocencomo:aVR(en y luegoda origenpor ramifica- extremidades tabiqueinterventricular en e[ miembro cionesposteriores a las flbrasde Purkinje,las cuales estecasoe[ polo positivose encuentra en aVL(el polo positivose encuentra anteriorderecho), se distribuyenen e[ miocardioventricular. y aVF(el potopositivose e[ miembroanteriorizquierdo) en el miembroposteriorizquierdo). E[estimuloel6ctrico se originaen eI nodosinoatrial, encuentra produciendo la despolarizaci6n del miocardio auricu]ar por consiguiente, analizane[ planofrontal. Estasderivaciones en direcci6n derechaa izquierda; el previoa [a aurfculaizatrio derechose despolarizaria quierda[egandoasi a[ nodoatrioventricular, Derivacionesprecordiales dondeel l en el planohorizonta[. estimulosufre un retardoen la velocidadde conduc- Analizanlas corrientes ci6n.A partirde estepunto comenzaria la despolarizaEjeeldctricomedio ci6n del miocardio ventricular a trav6sdel haz de His promediode la despolarizaci6n y sus respectivas Describe la orientaci6n ramas. .!'
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permitiendo ventricular, determinarpatronesde agran- o La semejanza entretodaslas ondasP y entretodamientoo disturbiosen [a conducci6n. Paradetermi- dos los complejos QRS. . La igualdadentretodoslos intervalos narlose utilizael sistemade derivaciones frontales. P-R. Un m6todopara la determinaci6n R-R. del eje el6ctrico . La equivalencia entretodoslos intervalop medio consisteen buscarta derivaci6ncon [a deflexi6nde onda R mds grandeen la cual el electrodo La oresencia de ondaP nosindicala existencia de un positivode la mismaindicala orientaci6n aproximada ritmosinusalnorma[,originado en el nodosinoatria[. det eje el6ctrico.La determinaci6n de dichoefe en fepor la variabilidad La correspondencia de un comptejoQRSparacada linostienemenorvalordiagn6stico -r. deI rangonorma[. e[ nodoatrioonda P,indicaque el estfmuloatraves6 y despolariz6 e[ miocardio ventricular. ventricular
lutrnpnrrnctorrr Para[a interpretaci6n del ECGse aconsejautilizarun La semeianza entretodaslas ondasP y tos QRSinm6todosistemetico, siempreen el aquise dar6un ejemplogue pro- dicaque eI estimulose estSoriginando bablemente serdmodificado segin el criteriode cada mismolugar. profesional. La igualdadentretodos los intervalosP-R,siendo Unavez que realizarnos e[ ECG,enfocamosnuestra 6stosde tiemponorma[,descartala presencia de btoatenci6nen [a derivaci6n tl (D lD,en [a cualdebemos queosa nivelatrioventricular. verificar: . La presencia de [a onda P. No hay que olvidarque una ondaP con su respecti. La correspondencia de un comptejoQRSpara ca- vo QRSrepresenta un latido cardiacoy e[ tiempoque da onda P. transcurreentre latido y latido (intervaloR'R),puede
Frecuencia cardfaca (tatidospor minuto)
amplitud tiempo
7o-16o
72O-240
s i nu s a l
sinusal
o,4 mV o,o4 seg
o,g mv o,o4seg
amptitud tiempo Segmento S-T lnfradesnivel Supradesnivel
debeser debeser pueoeser
isoe[6ctrico menora o,2 mv menora o,r5 mV positiva,negativa Menor o bif6sica. a z5o/oonda R.
*4o;u+1ooo
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positiva, negativao bifisica. Hast-a o,3 mV
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derecho: onauricular se observan ser constante o no; en e[ casode no serlo,estamos . Agrandamiento (mayor que presencia de un ritmo irregular. das P m6samplias lo normal a o,4 mV en en el caninoy mayora o,2 mV en et felino): o Agrandamiento ventricularizquierdo:desvio del Por Io tantose debedeterminar o Ritmoy frecuencia. del segmento S-l eje haciala izquierda, ocultamiento . Ejeel6ctricomedio. y duraci6n detQRSmayora 0,06segen el canino o,o4 o lntervalos P-Ry R-R. seg en el felino;mayoramplitudde las ondasR (ma. Amplitudy tiempode las distintasondas. yor a 3 mV en D tt y aVFen et canino),(mayora o,9 mV en D tl y aVFen e[ felino). o Agrandamiento ventricularderecho:orientaci6n ondasS en D I mayora o,o5 det eje haciala derecha; PATRONE DsEA G f r N N M I E N T O en D [, D tt, D l]l mV en el canino;ondasS profundas y D E € A M A R A SC A R [ } I A C A S aVF. Hipertrofia implicaaumentode [a masamiocardfaca c6rdica, es decir,un incremento del tamafrode las c6[upor ya seaacoplados A L T E R A C I O N EDSE L A C O N D U C C I O N las mayorn0merode sarc6meros, paralelo. INTRAVENTRICUTAR en serieo en E[aumentode los sarc6meros en paralelollevaa un engrosamiento del di6metrode [a fique produceun mayorespesor La ramaderechadel haz de His es de menorespebra muscular de la paque red a expensas del tamafrode [a cavidady en cti- sor y, por lo tanto,ta posibitidad de Quese dafrees generalmente nicacardiol6gica se denominahipertrofia mayorcon respectoa [a ramaizquierda. propiamente dicha. Porel contrario, el incremento del n0merode sarc6meros en la hemoen serieconducea una mayor E[btoqueode ramano producecambios longitudde la fibramuscularprovocando dilataci6nde dinamiadel oaciente. la cavidadcon o sin engrosamiento de sus paredes, [o BLoeueo oe m nRunorRrcHR oue habitualmente se conocecomodilataci6n. . Desvfodet eje haciala derecha. o OndasS profundas Tantoen la hipertrofiacomo en [a dilataci6nexiste en D [, D l[, D l[],aVF. . QRSm6sanchoque o,o7seg en e[ caninoy o,o5 pero en la un aumentoreal de [a masa miocdrdica, prdcticaclfnicase diferencian e[ amboscuadrospor obe- seg en el fetino (cuandose da esta caracterfstica, de no ser asf se denodecera etiologias, mecanismos fisiopatot6gicos, cua- bloqueode ramaes completo, minaincompleto). dros clfnicosy pron5sticos diferentes. que inEn presencia de signoselectrocardiogr6ficos El ECGde superficie s6[o reconoceeI aumentode [a masamuscular sin ooderdiferenciar hipertrofia de la diquen bloqueode rama derecha,utitizarm6todos por im6genespara de diagn6stico dilataci6n, raz6npor la cualel t6rminohipertrofia en- complementarios globariaambasentidades. descartarla hioertrofiadel ventrfculoderecho. , Et ECGpuedeno sufrirmodificaciones o presentarlas de grado ligerocuandolas hipertrofias son de grado Bloeuroor RnmR tzeutrnon r QRSm6s anchoque o,o7 seg. leveo inclusomoderado;asf,un ECGnormaIno exclu. QRSpositivoen D l, D [[, D lll, aVF. ye la presenciade hipertrofia, y a [a inversa,en preo de hipertrofia, senciade signoselectrocardiogrdficos [a QRSnegativoen aVRy aVL. probabitidad de su comprobaci6n anatomopatol6gica de hipertroes menoral 9o%. Por lo tanto, es necesario tener en Debehacersee[ diagn6sticodiferencial izquierdapor mediode m6todoscomcuentaque los mdtodospor im6genes(radiografnde fla ventricular de diagn6sticopor imigenes. t6raxy ecocardiograffa), son mdsprecisosparaevaluar ptementarios el tamafrocardfaco. . Agrandamiento indicaun dano mayor auricularizquierdo:se observan Et bloqueode ramaizquierda que que con rama derecha, relacio46ndose lo normal ondasP de mayorduraci6nde tiempo el bloqueode '.' (mayora o,o4 seg) patologfasde mayorgravedad.
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AuonmnuonDES DELsEGMENTo s-T Tantoe[ desniveldel segmentopor sobre [a linea (supradesnivel) isoeldctrica o por debajode [a misma (infradesnivel) indican[a presencia de lesi6n,hipoxiae isouemiamioc6rdica.
y se puedendeT en generatson muy inespecfficos ber a: alteracioneselectrolfticas, efecto de distintas sustancias, toxicidadde f6rmacos,etc., debi6ndose confrontar con ex6menes de laboratorio v anamnesis deI paciente.
ALtrnruRrucrR etrctntcn Es un patr6nelectrocardiogr6fico en e[ cualse alternan complejos de tamafro normal con complejos C O N C L UIS ON QRS indicando [a presencia de deQRSde menoramp{itud, rrameo colectaperic6rdica.Jsto que e[ ECGes un mdtodo se debe a la fluctua- Es importantereconocer ci6ndel tiquidodentrodel sacopericdrdico en cadaci- complementario deI examenclinicoy que bajo ning0n clo cardiaco. conceptose lo debe priorizar en [a determinaci6n de pron6stico un diagn6stico, o terap6utica, siendopor AuonunLtonogs or m ouont y examenm6dicoclinicoel ello la resefra, anamnesis y tamafrode la onda eje fundamental Loscambiosen la morfologfa en el diagn6stico de las cardiopatias.
Figurar. Derivaci6nll a 5o mm/seg. Sobrecarga atrializquierda.
Figura3. Derivaci6nll a 5o mm/seg. Sobrecarga ventricular derecha.
Figuraz. Derivaci6nll a 5o mm/seg. Sobrecarga atriaIderecha.
Figura4..izq Derivaci6nll a 5o mm/seg. Sobrecarga ventricular uierda.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A r Pilaresde medicinainterna. NelsonCouto.:.995 . Manualde procedimientos de urgencia en animalespequefros 5ta edici6n.Kirk-Bistner-Ford.ry94 o Electrocardiograffa. Esper-BertziukGuihazi-Ingino.1997. r Tittey,LP.Essentials of Canineand FelineElectrocardiography. Interpretation and Treatment. 3rd 56. Lea & Febiger. 7992. r 5mith,FW,Hadlock,DJ.Electrocardiography. In Mitter& Titley.Manualof Canineand FelineCardiotogy. 2nd.Ed.W.B. pp Saunders. ry95, 4Z-74.
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Electrocardiografn Ambulatoria: SistemaHolter Carlos J. > ltr totcRcr oNEs PARAELuso DE LA IOGRAFIAAM BULATORIA ELECTROCARD
> D e s c R r P c rD EL o sE e u t P o s oN 'CotocRcroN D E LE e u t P o t DeseRRBActoN DE LActNTA > B r g u o eR A F I A SUGERIDA
INTRODUCCION iografiaambulatoria(EA),com0nmente La electrocard conocidacomoHolter,se trata de un m6todocomplementario,de registrocontinuode [a actividadeldctrica que permitela visualizaci6n det ritmo cardiacardfaca, co mientrasel pacienterealizasu actividaddiaria. Humana su empleoestdmuy diSi bienen Medicina es de fundido,en MedicinaVeterinaria su utilizaci6n data m6s reciente. Enla ddcadadel 5o,el equipode trabaiodel Dr.Norman Holtercomenz6sus estudiosen el campode la de onbiotelemetria, en un comienzo con la obtenci6n
a distanciay Iuegocon redas etectroencefalogr6ficas gistrosde actividadcardiaca,por tratarsede ondas y amplias.Desdeentoncesun [argocam6s regulares mino se ha retorrido,ayudadospor una constante que permitehoy en dia et uso evoluci6ntecnoi6gica, de aparatosde registrocada vez m6s pequefrosy adaptablesa nuestraprictica. Veterinaria contribuE[ingresodel Holtera la Medicina de las y6, y to seguirdhaciendo, al meiorentendimiento a respuesla cardfaca estudio de la cardfacas, a[ arritmias y a la elaboraci6n de un meiordiagn6stico. los fSrmacos
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Etectrocardiografia Ambulatoria: Hotter Sistema
I N D I C A C I O N EP SA R AE L U 5 0 DE LA ELECTROCARDIOGRAFIA AMBULATORIA
putadora. A medidaque evolucionaron en e[ tiempo fuerondisminuyendo su tamafroy su peso.
La duraci6ndel registroes de por lo menosz4 horas,perosi se est6buscando un determinado even. Animales y no se produceen ese lapso,se con sincope. to (porej.,sincope) r Animales puedecambiarla cinta o cassettey dejartocolocado con intolerancia aI ejercicio. . Detecci6nde cardiopatias subclinicas(Boxer,Do- durantem5stiempo. berman, etc.). . ldehtificaci6n de arritmiasesporSdicas o intermi- Al equipode registrose conectae[ cablepaciente, que constade 5 o 7 cables(fig.z), dependiendo que tentes. . Cuantificaci6n (an- sea de dos o tres canalesde grabaci6n. de la respuesta a la medicaci6n En [a extremiqueson tiarritmicos). dad de estoscablesse colocanlos electrodos, y ya vienencon gel. La colocaci6n de los descartables pensar que Es l6gico con el Holterse obtienenvalo- electrodos variaseg0ne[ n0merode c'anales. En e] de res m6s "reales",ya que el paciente orientase encuentra en dos canalespodemoscolocarlos electrodos su medioambiente,sin el estr6sde la visitaa la clini- dos transversalmente en el pecho,atravesando el coy realizando ca veterinaria, su actividaddiaria,permi- raz6nen formade X (esdeciret C) del primercanalen tiendoel Holterun registrode z4 horasde la actividad la basedel coraz6ny et (+) del segundocanalen el cardiaca.No obstanteestasventajassobreel ECGde 6pex,todo esto del lado izquierdoy viceversa en el que el Holternuncapo- derecho,m6s el cablea tiena) (figs.3 V 4). En e[ de reposo,es menester recordar dr6 remplazar a[ ECGcldsico,que con sus diez deriva- trescanales el sistemaes similary se colocanmedianciones,nos ofreceuna vista pano16mica del coraz6n. te un sistemade derivaciones conocidocomoX,Y y Z.
Los pntructpnLEs usos DELHoLTER S E D I R I G EAN:
DESCRTPCTO DN E LOS EQUtPOS Exrsruru ru El urRcnoo vnRtos tuoorLos
EnMedicinaHumana tambi6nexistenlos ltamados registradores persona de eventosen los cuales[a al senpulsaun botir algOnsintoma(por ej., palpitaciones), t6n y permiteel registrodel evento,y ya se han realiza"doalgunosestudiosen Veterinaria con estem6todo.
DEAPARATOS DEREGISTRO: . Los de cintaabierta(reelto reeD(fig.r). o A cassette. o De estados6tido.
El registrador de eventospresentaalgunasventajas con respectoal Holter:es de menortamafroy peso, permite[a desgrabaci6n m6secon6mico, transtelef6nicamentey se puededejarel equipocolocado1 semaPor[o generalpermiten[a grabaci6nen 2 o 3 cana- na o mds. Entrelas desventajas se encuentranla del que es les,es decirque se obtienendos o tres registros si- registroen un solo canaIy fundamentalmente y propietario para poder pu[para presencia mult6neos,estoes de sumautilidad del diferenciar necesaria [a entreverdaderas alteraciones del episodiosincopal. del ritmov artefactos del sar el bot6nantela aparici6n trazado. Los primerosaparatosde registroque aparecieron en e[ mercadofueronlos de cinta,luegosurgieronlos COLOCACIOD NETHQUIPO de cassette-similaresa los de audio-y finalmentelos por ejemplo,tenemos de estados6[ido,que medianteun disketteo unapieEn el equipode dos canales, por una com- cincocables.Primerose procedea la trico.tomfa de las za de registro,permitenser analizados b
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6reasdondese ubicardn los electrodos, se depilauna les del animal(porej., las diferencias de tiempoen el zonade 5 por 5 cm,se limpiaconalcoholy se ubican intervaloR-Ren arritmiasinusa[,que es una variabte ya unidosal cablepaciente. los electrodos, normalen caninos,puedenser interpretadas como complejosprematurossupraventriculares). Luegofijamoslos electrodoscon cintaadhesiva(fig. Lasde estados6lidotrabajanen formasimilara las 5) paralograrun perfectocontactocon la piet del paya de cassette, ciente.Estepaso es de fundamental permitiendo importancia la desgrabaci6n en [a compuque de un 6ptimocontactoentre[a piel y electrodo tadora medianteuna interfase.Se puede programar dependerdla calidaddel registroobtenido.A conti- paravaloresde ondasde caninosv felinos. nuaci6n se ilevanlos cableshaciae[ [omodel pacientey se conectanal aparatode registro. La sujeci6ndel aparatopuederealizarse fijdndotocon cintaadhesiva a[ dorsodel lomo del paciente(figs.5 y 7), o por mediode un paratal fin. Debemos chalecodisefrado realipropiezat una seriede recomendaciones aI tario referentes a evitarque el pacientemuerda e[ equipoo cables,que se mantengael aparatoen posici6ny que no se golpee. Finalmentese le entregaal propietario una libretade registrode eventosen la cual a n o t a 1e6I h o r a r i od e t a a c t i v i d a d e ta n i m a l (uegos,desmayos,dormir,etc.); una vez conctuidoeI tiempode registro,se retirael equipo.
D E S G R A B A C I OD NE L A C l l ' l T A Existendiferenciaspara cada uno de los modelos.E[ de cintase desgraba en un apapor mediodel sistema ratocardioanalizador, AVSEP(Audiovisuat Superimposed Electrocardiographic Presentation) en eI cual los complejosPQRST se superponenuno encima de otro a alta velocidad,a trav6sde la pantallade un monitor.De estemodo,cua[quiermodificaci6n en el complejoattera16 [a formade la imagen,en ese casose puede y se puederegistrar detenerla desgrabaci6n en papel(nS.8). Lasde registroa cassettedesgraban en forma automdticabfreciendoun informe muy peropresenta deta[lado, el problemade que paravaloresde el softwareest6 programado ondahumana,es por eso que puedellegara "leer"comoalteraciones, variaciones norma-
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Figura,r. Grabadorade cinta abierta(Det Mar Avionics, Mod.445 B). Se observanlos dos carreteles de la cinta,en la parte anteriorel reloj de cuarzo,por debajola entrada paraconexi6n y a la derechael bot6nde al cablepaciente registrode eventos.
Figuraz. Cablepacientede registrode dos canales,con las cincoterminaciones.
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y fijaci6nde los electrodos Figura3. Colocaci6n en el lado izquierdodel t6rax,e[ btancoes et (-) del primercanaly e[ negroel (+)det segundocanal.
Figura5. Fijaci6n de los electrodos con cintaadhesiva.
Figura4. Colocaci6n de los electrodos en e[ lado derechodel t6rax,eI ma116n es et (-) deIsegundocanal y e[ rojo el (+)det primercanal,y entreambosel verdees e[ cablea tierra.
y fijaci6nde [a grabadora Figura6. Colocaci6n al l o m od e l p a c i e n t e .
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Figura7. Terminaci6n con la venda el6sticapara y protegeral equipo. mantener
Figura9. Canino,mestizo,rr afros;en el ECGde reposoel ritmoerasinusat.La colocaci6n deI Hotter demuestra en el trazadoa [a izouierda un ritmosiventricutar. nusaly Iuegouna taquicardia
)
Figura8. Registro en dos canales en un Doberman de 7 afros,con antecedentes de sincopes. Se obser'ra en e[ centrodel registroun ritmosinusaly el respolim6rficos. ventriculares to son complejos
y complejos Figura ro. Complejos sinusales anchos y bizarrosde origenventricutar.
B I B I - I O G R A F I AS U G T R I D A . PalmaGamiz,J.L.Electrocardiografia de Holter.NormaEdiciones. Madrid.1983. . MillerM., CatvertC. Specialmethodfor analyzing arrhythmias. In TitteyL. Essentials of Canineand FelineElectrocardiography.3rd. Ed. Lea & Febiger.rygz. (pp.z8g-ltg). . Mucha,CJ.,Broglia,G., Mouly,J., Di Stefano,F.Electrocardiografia (Sistema VeHolter).En Selecciones ambulatoria pp. Vol.7 No.z. 1999, r7o-t77 terinarias. o KittlesonM., KienleR. Syncopein SmatlAnimalCardiovascular Medicine. Ed Mosby.1998(pp. 495-5ot). o Catvert, y anestesia. Vol.5 Selecciones Veterinarias. A., ,|acobs, G., Pickus,W. Cardiomiopatia ocultadel Doberman No.4.t997, pp. 294 - 294. o WareW. Practical Education. Vol.zo(z). 1998.(pp.r6l-tzz). use of Holtermonitor.Compendium on Continuing . MoiseN.,Defrancesco Xll. Ed McGraw T. Electrocardiografia ambulatoria de z4 hs (Vigitancia de Holter)Kirk-Bonagura HiIl. t997 (pp Bi+-B5r).
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EcocnnorocRAFrA, T R E ST I P O SB A S I C O S
PRoyrccto NEs EcocARDroc RAFrcAs B t s L r o ne A F r A SUGERTDA
TNTRODUCCtOT{ La ecocardiografra se definecomoel estudioecogrd- no produceefectosbiot6gicosadversos.Lasim6genes fico o ultrasonogrSfico del coraz6n.Es una t6cnicaque ecogr6ficas corresponden al aspectomacrosc6pico de utilizaondasde sonidode alta frecuencia, en un rango ciertoscortesanat6micos, mostrandola conformaci6n de z a ro MHzemitidosen ritmoscortos,constantes, interna,en estecaso,del coraz6ny de los grandesvacon pocosmicrosegundos de diferenciaentreellos,y sos sanguineos. que devuetven unaimagendebida al rebotede las ondas de sonidoal entraren contactocon los diferentes Estat6cnicaes complementaria y en ocasiones defitejidos,ya que r6stos, a su vez,tienendiferenteresis- nitivaparadiagnosticar como enfermedades cardfacas, tenciaa[ paso del sonido (impedancia ac0stica). La cardiomiopatfa dilatada,defectoscardlacos".cong6niecocardiograflr,a es un procedimiento seguro,no invasi- tos, derrame peric6rdico,enfermedadd.egenerativa por [o que valvularcr6nica.etc6tera. vo y que no utilizaradiaciones ionizantes,
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Ecocardiograffa
C O fS f ID E R A C I O r u 6EESHE R A L E S I}E LA ECOCARD106RAFIA
en posici6ndec0bitolaE[ pacientedebecolocarse teral dbrechosobreuna mesade trabajoque pueda cotocarse arribade otra superficie(por ej., la mesa Estamesade trabajodebeteneruna que de exploraci6n). amrequierede conocimientos Es una t6cnica que permita colocarel transductorpor dey detallados plios,profundos fisiolo- abertura sobreanatomla, por lo que [a perso- bajo del pacientey asi realizarel estudio.Estose hagia y fisiopatologia cardiovascular, para no es el imagen6- ce con ta finalidadque e[ aire de los pulmonesno realizar este estudio na id6nea causeun artefactoactlstico,llamado"fen6menode mismo. logo,sino e[ cardi6logo el cual se apreciacomo si hubiera reverberancia", [a en el sonido,distorsionando es una t6cnicaque se realizaba- una "interferencia" La ecocardiografra por una seriede lfneasblancasy jo un protocoloque inctuyeaproximadamenle 14 pro- imagensonogrdfica yeccionesdiferentes.Esto-se-efect0acolocandoaI cortas,que no permitendistinguirbien[a imagenque ConeI pacienteacostanto del lado derechocomode[ lado iz- estamostratandode observar. transductor quierdodel paciente. tado sobreeI lado del t6raxque estamosevaluando, disminuye[a cantidadde air,eque p'uedealterarla no excluyeotrast6cnicasdiagn6s- imagensonogr6fica. La ecocardiograffa De hecho, cardiovasculares. ticas para enfermedades simples, a estudiosradiogrdficos es complementaria giocardi grafra ograflas. e inclusoan electrocardio se requierede un Paraun estudioecocardiogrdfico que cuentecon transductores equipode ultrasonido de S y 7,5 megahertz(MHz),electrodospara graficay sistemaDoppler.Debeconci6n electrocardiogr5fica tar por supuestocon un programa(software)interno que permitala evaluaci6n de perrosy ecocardiogr6fica gatos.
E C O C A R D I O G N ATFRIE AS , Ttpog BASlcos
n) MoooM o ut'ttotmrrustorunl s) MopoB o etotMrNstoNnl Dopplrn c) Srsrrmn moooM d EcocnnoroeRnrtn
que enfocauna Utilizaunasolaondade ultrasonido por se buscaque el aspec- porci6nmuy pequefradet coraz6ny se caracteriza Enel casode ecocardiografia en forma de movide los ecos imagen paciente quede representar la [a derecha del obsera to cranealdel vadoren [a imagenque se proyectaen [a pantalladel mientode barrido. en posici6n equipo,aunquee[ pacientese encuentre entoncesun "corte"que hadecibitolateralderechoy su cabezaquedea nuestra El modo M representa parte del coraz6ny [as estructuen una ce el sonido izouierda. que ras anat6micas e[ ultrasonidoatraviesa(cdmaras cardiacasy paredes).Estecorte es muy angosto(lo que abarcarfa m6so menoseI grosorde un picahielo). la imagenque se observase denomina Por esta raz6n P R E P A R A C I OO f tE t P A C I E ! { T E "cortede picahielo". Al obteneruna imagentan peotorgaun movial pacientedel 3e u16q espacioin- quefra,e[ modo M de[ ultrasonido Se deberasurar barrjdo haciala dere(ElC) o de desplazamiento miento de del t6rax, desde las de ambos lados tercostal plana. Et modoM tieasi unaimagen Lazonadon- cha,obteniendo hastael estern6n. costocondrales uniones que da unaimagensin o;ientaci6n se moja con alcohol ne el inconveniente de se va a colocarel transductor por [o que sirvecomocompleme4to del moy se aplicauna cantidadabundante de get conductor espacial, piet y B do o bidimensional. mismo. el transductor comointerfaseentreta
Veterinarias- 49 Selecciones
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El modo M permite realizarmedicionesespecificas Valoresmenoresa z8o/oindicanuna disfunci6n del y de las estructuras de las cimarascardiacas que puedeser primaria(cardiodel cora- miocardio ventricular z6n tantoen slstolecomoen di6stole: miopatiaditatada) o secundaria. r C6maraventricularderecha. o Tabiqueinterventricular. r Cdmara ventricular izouierda. r Paredposterior deI ventriculo izquierdo.
Valoresmayoresa 44"/"indicanuna buenacontractique puedeser una compensaci6n, por lidadmuscular ejemplo,de un mal funcionamiento valvular.
r EnmodoM tambi6nse midenel di6metrodel atrio permitendeterminar Estasmediciones y de la aorta(ensu nacimiento si e[ miocar- izquierdo del ventricudio ventricular se encuentra dilatadoo hipertrofiado,lo izquierdo). Estosirveparacompararlos tamafrosde lo que puededar el diagn6stico y determinarsi existeagrandadefinitivode algunas estasdos estructuras por ejemplo,aunque estos datos mientoatrial. cardiomiopatias, tambi6nayudana detectar[a presencia de sobrecargas de volumeno de oresi6n. El valornormales de r:r (Al:Ao). . M e d i c i 6 nd e l p u n t o " E " d e [ a v 6 l v u l am i t r a lh a Unarelaci6n Al:Aomayora r,3 indicaagrandamien(EPSS point cia e[ tabiqueventricular E septalse- to atrial. paration).
s) EcocRRorocnnrrn MoooB Estamedici6nes 0tiI cuandose sosoechade cardiomiopatia d i l a t a d ay, a q u e c u a n d os e e n c u e n t r a Tambi6n llamadobidimensional o de movimiento en presenteesta patologia,e[ EPSSes mayora 6 mili- tiemporea[,es el formatode ultrasonido m6sconocimetros. do. Se proyectan m0ttiptes hacesde sonidoemitidos de manerasecuencial en formade abanicoy se obtie'r Medici6ndel indice de acortamiento fraccional nenimdgenes bidimensionales en movimiento. Losha(lAF). Es e[ indice de funcionamiento cardiacomds cesde sonidose proyectan a una velocidad tan rdpisencilloy el que se realizacon mayorfrecuencia. Se da que permitenproduciruna imagenen tiemporea[. [[evaa cabo mediantela aplicaci6n de una f6rmula que se realizan En e[ modo B es posible"congelar"[a imagenque matemdtica basadaen las mediciones en el modoM utilizando comoguia[a imagenbidimen- se tieneen la pantaltay realizarlas mismasmediciopapilares sional a[ nivelde los m0sculos en una pro- nes que en el modoM. Estopermitetenerdos mediyecci6ntransversa, pasar haciendo y confirmaro descare[ cursordel modo cionesde una mismaestructura M entreestosmrisculos. En la proyecci6n longitudinal tar algrinvalorque hayaquedadoen duda de su vela medici6nse realizaen [a zonacaudala las valvas racidad. de ta mitra[. ,' MIOCARDIO VENTRICULAR r Alteraciones La f6rmulaes: en [a ecogenicidad: Existenpatologfasque producen6reashipoecoicas DVID_ DVIS en el miocardio(miocarditis, necrosis), 6reasde ecoIAF: DVID genicidadmixta (neoplasias como hemangiosarcoma) (fibrosiso calcificaci6n). o 6reashiperecoicas Esto0lDonde: timo tambi6npuedesucederle a los misculospapilaDVID:diSmetro del ventriculo izquierdo en didstole res en casosde estenosisvalvulares(pulmonaro a6rDVIS: didmetrodel ventrfculoizquierdoen sfstole tica). E[ resultadose multiplicapor 1ooy da e[ porcentaje de acortamiento muscularque tuvo el ventrfculoizquierdoen sisto[ey di6stole.
VENTRICULO IZQUIERDO : o Dilataci6n: de volumen.(insufiSe asociacon: r) sobrecargas cienciasvalvulares, comunicaciones izquierda.derecha Losvaloresnormales en perrosy gatosvarfande z8-44"/o. como persistencia del conductoarterioso),z) cardio-
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miopatfadilataday 3) estadosde alto gastocardiaco logfade Fa[[ot,displasiade la mitralo de la tric0spicomoanemiacr6nicao tirotoxicosis. de), asi como en cuanto a patronesde hipertrofia, . Reducci6n: y movimiento. adelgazamiento . por Causada depleci6n del volumensanguineo como Hioertrofia: grave,hipoadrenocorti- Porcardiomiopatfa y patologiasque cauen estadosde deshidrataci6n hipertr6fica que provo- sen sobrecargas cismo,choquehipovol6mico o patologias de presi6n(estenosisa6rticao pulquenretornosanguineo inadecuado haciaAl y Vl (por monar, hipertensi6n).En cardiomiopatia hipert16fica puede ej., dirofilariasis, tetralogfade Fattot). felinae[ tabique estarhipertrofiado de manera . Adetgazamiento: generatizada o localizada. La paredposteriordel Vl puedeestarm6s delgada . Adelgazamiento: por la presenciade aneurismaso infartos,vistos en Por cardiomiopatfa dilatada,si el adelgazamiento cardiomiopatias felinas. La cardiomiopatiaditatada es generalizado. Si es s6[o en segmentos, se debe tambi6npuedefavorecerestoshallazgos. considerarenfermedadesmiocdrdicas.infartos o o Hipertrofia: aneurismas. . Anormalidades (por presi6n Se asociacon:r) sobrecargas de ej., esen e[ movimiento: tenosisa6rticao pulmonar,hipertensi6narterial),z) Puedenreflejar anormalidades de llenadoy patrones parael Vl y parae[ VD. cardiomiopatfa hipertr6fica, mioc6rdi- de despotarizaci6n 3) enfermedades y 4) hipertiroidismo. cas infiltrativas En insuficiencia valvularmitral (sobrecarga de volu. Anormalidades para en el movimiento de [a oared: men el Vl) se esperaencontrarcontracci6n hiperpuedeocurrircon insuficiencia La hipercinesia mitral cin6tica.Por el contrario,cuandose tiene sobrecarga de volumen,hi- de volumenparae[ VD,e[ movimiento o a6rtica,ciertoscasosde sobrecarga del tabiquevenpertiroidismo, paraestimulaci6n simpdtica, cardiomiopatfatriculartiendea ser hipocin6tico o relativamente pared posterior hioert16fica. d6jicoat movimiento de [a de[ ventrfpuede ocurrircon cardiomiopatfa La hipocinesia di- culoizquierdo. latada o enfermedades oue resultenen insuficiencia miocdrdica. ATRIOIZQUIERDO Y DERECHO La acinesiao discinesia ocurrenen casosde infartos A los atriosse les evalfrae[ tamafro(dilataciones), (trombos,neoplapresenciade masasintracavitarias mioc6rdicos. puedenser generalizadas Todasestasalteraciones o sias)o tabiqueatrialanormal.En [a proyecci6n longiy e[ localizadas. [as cuatro cdmaras, el atrio izquierdo tudinal de derechotienenaproximadamente e[ mismotamafro. o Agrandamiento VENTRICULO DERECHO del atrioizquierdo: r Dilataci6n: Ocurreen enfermedad degenerativa cr6nicade [a v6[(insuficiencia y Resultade sobrecargas de volumen tri- vula mitral,cardiomiopatia dilatada en menorfrecuenpul- cia,con derivaciones cuspidea,defectosdel tabiqueatrial,insuficiencia de izquierda a derecha comoper(dilatadaprincipalmente). sistenciadel conductoarterioso, monar)y cardiomiopatias estenosis mitral,etc. . Reducci6n: .^Agrandamiento del atrioderecho: Pordepleci6n marcada del volumeno taponamiento Aparececon regurgitaci6n de [a v6lvulatric0spide, cardiaco. cardiomiopatfa ditataday dirofilariasis. Conmenorfre. Hipertrofia: cuenciapuedeasociarse con estenosis tricuspldea, coPor sobrecargas de presi6npara et lado derecho municaciones de derechaa izquierdacon96nitas, cor (dirofilariasis, pulmonar, pulmonar. estenosis tetralogfade Fa- pulmonale En gatos,se relae hipertensi6n pulmonar,hi- cionacon cardiomiopatia [[ot, cor pulmonale, tromboembolismo hipertr6fica o restrictiva, dipertensi6npulmonaridiop6tica).En gatos tambi6n rofilariasise hipertiroidismo. y [a debenconsiderarse [a cardiomiopatfa hipertr6fica restrictiva. ARTERIA PULMONAR YAORTICA . De maneranormal,el troncoa6rticoes menorque TABIQUE VENTRICULAR la raiz a6rtica.Se ditataen casosde comunicaciones (defecEttabiquese evalfiaen cuantoa continuidad cong6nitas de izquierda a.derecha o estenosis a6rtica. tos deI tabiqueventricular), relaci6nanormalentreel La arteriapulmonarpuededilatarse en casosde este(aortacabatgante tabiquey otrasestructuras en tetra- nosispulmonar, dirofllariasis o cor pulmonale. \
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La aortase encuentra reducidacuandoe[ gastocar- utilizanen cardiologia: espectraly a color.El Doppler y se dilataen casosde estenosis espectral dfacoestddisminuido puedeobtenerse con onda puls6tilo contisuba6rtica, tetralogiade Fattoty en gatoshipertensos. nua mientras que el Dopplercolors6[ose trabajacon ondapuls6til. VALVULAS CARDIACAS Lascuatroviilvulascardfacas se eval0anen cuantoa Et Dopplerde onda puts6til(pulsewaveo PW)se movimientoy estructura. que tiene el transductor obtienede la capacidad de . V6tvulasatrioventriculares: generarondasde sonidoa manerade pulsosintermiLasvalvasde las v5lvulasse ven como lfneassua- tentes.Estoda oportunidad a queel transductor en un y presencia ves, ecodensas finas. La de irregularida- momentodadoest6generando las ondasde sonidoy puedenindicarenferme- en otro momentoest6 recibiendolas oue fueronrefledes,masaso engrosamiento (endocardiosis) dad degenerativa mixomatosa o endo- jadasal chocarcon algunaestructura cardiaca. Esteticarditisvegetativa. CuandoexisteprolapsovalvularAV, po de sistemaDopplerutilizas6loun cristalpiezoel6cgrave, trico paralograresteefecto. rupturade cuerdastendinosaso endocardiosis se puedeobservara las valvasdentrodeI atrio correspondientedurantela sistole. Et Dopptercontinuose logracuandolos transducto. V6[vulas semilunares: restienendos cristalespiezoel6ctricos, uno que geneSe evahlande [a mismamaneraparae[ diagn6stico ra las ondass6nicasy otro que las recibe,por [o que principalmente. de insuficiencias, la imagenquese recibees constante o continua, no a manerade pulsosintermitentes PERICARDIO E[ pericardio se apreciade maneranormalcomo[a Cuandose usael Dopplerespectral, se apreciaen [a lfneamds brillanteadheridaa [a superficieepic6rdica pantalladel equipode ultrasonido una lineahorizony atrios. de las paredesde los ventrfculos tal, sobrela cualse graficanseriesde lfneasverticales haciaarribao hacia abajode estalfneahorizontal. ToEI derramepericdrdico se observacomo un .rpu.io das las lineasque se graficanhacia"arriba"muestran anecoico(negro)que separaestalfneadeI bordede la un flujo sanguineoque se acercaaI transductory las siluetacardiaca. lineasque se graficanhacia"abajo" muestranun fluEstose inio sanguineoque se ateiadel transductor. ABDOMEN terpretateniendoen cuentala proyecci6necocardio. Se recomienda realizar a[ finalde un estudioecocar- grdficaque se tieneen esemomentodel coraz6no los diogr6fico unaevaluaci6n r6pidadel abdomen, sobreto- grandesvasos,parapoderevaluarsi se tienen "reflupaciente do si se tienea un con insuficiencia cardiaca jos" a trav6sde las v6lvulas,por ejemplo.La velocidel lado derecho.Se evalfra[a presencia de ascitisasf dad del flujose mideutilizando f6rmulas matem6ticas comode venacavacaudaIy venashep6ticas dilatadas. que incluyenmediciones especiales det trazoDoppler y se mideen unidades de metropor segundo(m/sed. C) SrsrErvnDoppLrn La velocidadde flujo se correlaciona con e[ trazoelectrocardiog16fico. Muchaspatologiascardiacas afectanla velocidad,la direcci6ny e[ cardcterdet flujo sangufneodentrode] El sistemaDoppterda informaci6n valiosaparaevacoraz6no de los grandesvasos. luar e[ funcionamiento cardfaco,comoson gradientes gastocardiacoy de presi6nde las cdmarascardiacas, El sistemaDopplerpermiteevaluarestascaracterfs- volumende flujo,fracciones de regurgitaci6n, etc. (hemodindmica ticasdentrodeI sistemacardiovascular cardiaca). El principiose basaen [a diferenciaque se Et Dopplera colorsintetizala imagenanat6mica del presentaen la frecuencia del sonidoque se emitedel ecocardiograma modo B o modo M con las caracteristransductorcon [a frecuenciade sonido oue recibe ticasdel Dopplera colorparacrearuna imagendin6cuandolasondassonorasgolpeanun objetoen movi- micay espacialmente correcta. miento(en estecaso,la sangre). Todosistemade Dopplera colorpresentauna escaprincipates que Existendos formas de Doppler se la de coloresque muestranta direcci6nv la intensidad
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det flujo que se estd mostrando.Por estandarizaci6n c) Proyecciones transversas: que se acercahaEl transductor se rota 9ooen direcci6na las maneciinternaciona[, todo flujo sanguineo al eje larcia el transductorse muestrade color rojo, mientras ttasdet relojhastaque quedeperpendicular que todo flujosangufneo que se alejadel transductor go del coraz6n. Si se angulae[ planohaciaarribase se muestrade color azu[. La velocidaddel flujo se obtienencortesen los siguientesniveles: muestracon la intensidaddel color en la pantalla, . Apexcardfaco siendolos movimientos 16pidosm6s brillantes v los . M0sculospapilares movimientos lentosm6soscuros. . Cuerdas tendinosas . V6lvula mitral Cuandoexisteturbulencia en et ftujosanguineo, se dan muchasvetocidades de flujo haciavariasdirec- . V6[vulaa6rtica r Aortadescendente cionesal mismotiempo.La varianciaexpresael grado en que esasvelocidades difierende [a velocidad promedio.En el sistemaDopplera color,se incorpo- 2. VENTANA IZQUIERDA CRANEAL PARAESTERNAL (te-aq rtcl raronmapasde varianciapara calcularesto, [o que junto con los difey transversas. longitudinales Se obtienenproyecciones agregacoloresverdesy amarillos, rentestonosde rojo y azul que se puedenencontrar en estoscasos. a ) P r o y e c c i 6[ no n g i t u d i n adIe I t r a c t od e s a l i d ad e t muy siventriculoizquierdo.Estaes una proyecci6n Siempregue se utilizala onda pulsdtilparaevaluar m i l a ra l a q u e s e o b t i e n ed e s d ee l l a d o d e r e c h od e I el fen6meno coraz6n.Si se gira ligeramenteeI transductorse et flujo sanguineopuede presentarse "aliasing"que es un artefacto del Dopplerque se de- p u e d ea p r e c i a ur n a p r o y e c c i 6enn l a c u a l e s p o s i be a que [a velocidad de capturaes menora [a velo- b l e v i s u a l i z alra v e n a c a v ac a u d a le n s u [ e g a d aa [ 'cidad del flujoy por [o tanto [a imagenaparece tanto atrio derechodel coraz6n,asf como la vdlvulatrique d e r e c h oT. a m b i 6 np u e d eo b arribacomodebajode la lfneahorizontal se ob- c 0 s p i d ey e l v e n t r i c u l o servaen la pantalla.En estecasono se puedemedir tenerseuna vista de las 4 c6maras,pero un poco la velocidad det flujo. ob l i c u a .
PROYECCIO EN 5 E C O C AD RI O GR A F I C A S pnnnrsrrnNnL (4q-5qEIC) r. VrNrnNn ornrcHn
transversas. Se utiliza para ver la b) Proyecciones raiz a6rticay el tractode salidaparael ventriculoderecho. IZQUIERDA CAUDAL PARAESTERNAL ?. VENTANA
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y las [[alongitudinales longitudinalde las cuatroc6maras: a) Se obtienenproyecciones a) Proyecci6n y de z+ 5 cdmarascardiacas(four Eltransductor se cotocaoaralelo a unalineaentreel madasproyecciones y e[ xifoides.E[sonidose chamberyfive chamberviews).La importancia de esbordecaudalde la esc6pula es que permitenver las cdmarascartas proyecciones dirigeen sentidomedialy cauda[. del diacas"de cabeza",lo que facilita[a colocaci6n Con esta proyecci6n se obtieneuna vista de los z sensordel sistemaDopplerparaevaluarregurgitacioatriosy los z ventriculos, asi comode ambasv6tvulas nes valvulares. atrioventriculares. b) Desdeestaventanatambi6nes posibleobtener la [[amadaproyecci6napical izquierdade las dos longitudinal del tractode salidadel b) Proyecci6n ventriculo izouierdo: c6maras,en la cual se apreciadesdeuna perspectiEt olanodel transductor se rota en direcci6n de las va un poco oblicua,el lado izquierdodel coraz6n manecillas del reloj hastaobteneruna proyecci6n cra- (atrio y ventriculo).Esta proyecci6nse buscapara neocaudal. Conesta proyecci6n se puedenobservar realizarestudioscon Doppter,ya que permite un las siguientesestructuras: ventrfculoizquierdo,v6lvu- m e j o ra c o m o d a m i e n dt oe l i n d i c a d odr e [ , D o p p l eern la pantatla. la a6rticav raiz aSrtica.
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+ vptfll * vlVH
Figurar. Proyecciones ecocardiogr6ficas est6ndar. Posici6nr: atraviesael ventriculoderecho,e[ tabique y ventricular el ventrfcutoizquierdoaI nivelde los m0sculospapilares. Se mueveel transductorhacia[a base del coraz|n para obtenerlas posiciones2 y 3: se observalas valvasde [a vdlvulamitraly las cuerdas tendinosas.Posici6n4: se observala raiza6rticay e[ atrio izquierdo. Abreviaturas utilizadas: T=transductor; PT=paredtordcica;pyp:pared del ventriculoderecho;Vl:ventricuizquierdo; lo T|V=tabique interventricular; PVI:pareddel ventrfculoizquierdo;vaVM:valvaanteriorde la vdlvula mitral; vpVM=vatvaposteriorde la v5lvulamitra[;VA:v6lvulaa6rtica;Ao=aorta;Al:atrio izquierdo; PER:pericardio.
Figuraz. Mediciones de las c6marascardiacas reaproyecci6n lizadasen modo M de una transversaI al papilares.N6tese[a sobreponivelde los m0sculos sici6nde 6stosiltimos.
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Figura3. Medicionesde las cimaras cardiacas reatizadas en modoM de una proyecci6n transversal papilares. aI nivelde los m0sculos
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a[ nivel transversal Figura4. Modo M, proyecci6n muesde [a v6lvutamitral. La flechade la izquierda tra el punto E y [a otra flechae[ puntoA. E[ trazo Dx: de [a vdlvulamitral se encuentraengrosado. mitral. enfermedad valvulardegenerativa
a[ nivel transversal Figura5. ModoM, proyecci6n de los m0sculospapilares.N6tese[a hipertrofiadel Dx:carhipercin6tica. m0sculodetVl y contracci6n ca. diomiopatfahipertr6fi
Figura6. ModoB al nivelde [a aortay el atrioizquierdo,dondese ubicanlassiguientes estructuras: y Al=atrio izquierdo. Ao=raiza6rtica
longitudinalde las 4 c6maras Figura7. Proyecci6n en [a vegetaciones en modo B, dondese observan de engrosamiento. vdlvulamitralddndoleapariencia
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que atraviesa Figura8. Esquema de [a porci6nanat6mica el ultrasonido en a[ hacerun cortelongitudinal modo B. Estaes la proyecci6n llamada"de las 4 c6maras".
que atraviesaeI ultrasonidoen un corte[ongitudinal Figura9. Esquemade las estructuras en anat6micas modo B. Estaes [a proyecci6n izquierdo"e n d o n d el o q u e se ltamada"tractode satidaparael ventrfculo sefralaes la raiza6rticaen su nacimientodel ventriculoizquierdo.
Figuraro. Ventanaparaesternal derecha.
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izquierdacranealy Figuran. Ventanaparaesternal caudal.
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Figura 72. Proyecci6n[ongitudinalde las 4 c6marasen modo B. Se observanlos dos atrios(AD y Al), asf como ambos ventriculos(VD y Vl). Tambi6nse observanlas dos vdlvulasatrioventriculares.Dx: cardiomegalia derecha.
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a la alturade los transversa Figurar3. Proyecci6n papilares. La flechaindicaagrandamiento mrisculos del ventrfculoderecho.La presenciade los mOscu[e dan la formade "hongo"a [a cavilos papilares izquierdo. dad det ventrfculo
B I B L I O G R A F ISAU G T R I D A r Bonagura, Vol.28,No. l. Vet.Clinics of NorthAmerica. M.W.andDarke, P.G.G.: Doppler Echocardiography J.D.;Milter, 6 (tlzS-tlS), 1998. . Boon,J.A.:Manualof Veterinary Echocardiography. Witliams& WitkinsCo.USA.1998. . Cabetlo,C.E.S.: F.M.V.Z., perros U.N.A.M., sanos.Tesisde Licenciatura. Vatoresecocardiogr6ficos en clinicamente 1997. . Fox,P.R.;Sisson,D. and Moise,N.S.:Textbookof Canineand FelineCardiotogy. W.B.SaundesCo.,znd. Edition. U . 5 . A .1, 9 9 9 . . Kittleson,M.D.and Kienle,R.D.:SmallAnimalCardiovascular Mosby.U.5.A.1998. Medicine. . M6ndez,A.R.E.:Ecocardiografia. Asociaci6n de especies.Memorias. En: Primercursode cardiotogia en pequefras M6dicosVeterinarios de Oriente, A.C.Cd.de M6xico,zooo. . Moise,N.S.:Echocardiography: TherapyX. Editedby: Kirk,R. W.B. Therapeutic implications. In: CurrentVeterinary Co.,USA,r989. Saunders . Moreno,B.A.:Ecografia del Zootecnistas Colegiode M6dicosVeterinarios especies. Memorias. aplicadaen pequefras AreaConurbada det Vatlede M6xico,A.C.Cd.de M6xico,1998. . Moreno,B,A.;L6pez,F.J.; S6nchez, l.M.A.;Chac6n,F.;Lara,M.de;Ripolt,G y Herv6s,R.,|.:Manualpriicticode ecografiacomparada de pequefros re. Edici6n.Espaia,ry99. animales.Editoresparticulares.
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Determinacion de [a Presion Arterial Carlos/ Mucha Ap3rdcidoA. Camacho
MerooosDrREcros PARA Mrrooos No rNvAsrvos L A D E T E R M I N A C I ODNE L A P R E S I O N ARTERIAL
B r e L r o c n A FSr A UGERTDA
INTRODUCCION El estudiode la presi6narterial(PA),data de t7n cuandoel Cl6rigoingl6sStephenHalesrealiz6la primeradeterminaci6n en formainvasivade la PAen una yegua,pero no es hasta1895cuandoel italianoRiva Rocci(determinaci6n de [a presi6npor palpaci6n digital) y et ruso Korotkoff,que desarrolla e[ mdtodoausque [a tomano invasiva cultatorio, de presi6ncomienza a difundirse en Medicina Humana. El mdtodoclSsicode determinaci6n de la PA en que constade un mansereshumanos(auscultatorio), guitoinflable,un man6metro y un estetoscopio, no es
en pequefros animales debidoa la de fScitrealizaci6n del miembroy la pocaintenconformaci6n anat6mica por la ondade pulso sidadde los sonidosproducidos por que fue necesaria [a utilizaci6nde eso arterial.Es la ciertatecnologia,parapoderrealizarcorrectamente toma de PA en formano invasiva. En resumen, tenemosdos m6todosparadeterminar la PA,e[ invasivoque es cruento,con obtenci6nde valoresm6s reales,pero con pocaaplicaci6nctinicay el valores m6todono invasivoo indirectoque deterrnina y diaria. confiables de aplicaci6n
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Determinaci6n Arterial de [a Presi6n
M E T O D O SD I R E C T O S
es que el anchodel manOtropuntopararecordar guito a utilizardebe ser de aproximadamente el 4o"/" del miembro o cola donde se coA la detecci6ndirectade la PAoodemosconsiderar- de [a circunferencia y loca,ya que un manguitomuy anchosubestimar6 [a la comoe[ "estdndar de oro" debidoa su exactitud, Estudiosrecomo m6todode comparaci6nPAy uno muy angostola sobreestimarS. sirveen investigaci6n de las formasindirectas. cientesen felinosindicanque serfamds conveniente que el anchodel manguitofuesedel lo% det di6meutilizaSe trata de un m6todoinvasivoy cruento,que es- tro del miembro.Espor eso que los manguitos y pepor lo generala monitoreos quirfirgicos dos en caninosy felinosson los de neonatologia t6 reservado (fig. ya que rango entre con un de ancho determinaciones de PA en investigaci6n, se diatr-l.a humanas o f) basa en la colocaci6nen una arteriaoerif6ricade r y 8 c m . que se conectaa una agujao cat6terheparinizado, DtspoNtBLES tNDtRECToS sE ENEurRrLos METODoS u n j u e g od e t u b o sy u n m a n 6 m e t r ao n e r o i d eo m e jor aun a un transductor que permite[a visualizaci6nC U E N T R A N : de la curvade presi6nen un monitory/o registrarla . MdtodoDoppler(fig.+) Se basaen el efectoDoppler;constade un transducen papel. tor muy pequefro(z x r x o,5 cm) formadopor cristaque emitenenergiade alta frecuenLasarteriasm6s com0nmente utilizadasson [a me- les piezoetdctricos estaenergiase reflejacontra cia al tejido subyacente, tatarsianadorsa[,[a sublingualy la femoral. el movimientode [a paredarterialo pasajeeritrocitaal cristaly por un microproEstatdcnicaes diffcilde realizar en animales sin se- rio y vuelvenuevamente y producir dar,debidoa[ dolor, 6steva a una altera- cesadorse transformaen una sefralsonora. ci6n en los registros, a causade [a liberaci6nde catede la PA es Otrosinconvenientes suelenser [a forma- E[ primerpaso para [a determinaci6n colaminas. y alteraciones de re- eI depiladodel 6rea arterial,se colocagel en el infecciones ci6n de hematomas, y se identificala arteriamediante[a segistrodebidoa un efectode pared(alteraci6n det flu- transductor jo por contactode paredvasculary cat6ter)., fral sonora.Una vez logradose fija e[ transductor con cintay en proximalde 6stese colocael manguito inftable,conectadoa un man6metroy bombade insuflar(fig. S), se infla e[ manguitohastauna pre(zoo-z5ommHg)y el sonidodesi6n suprasist6mica M E T O D O SN O I N V A S I V O S s a p a r e c eS.e c o m i e n zaa e l i m i n aer [ a i r ed e l m a n g u i P A R AL A D E T E R M I N A C I O N to hastala aparici6nde [a sefralaudible,que indica D E L A P R E S I O NA R T E R I A L la presi6narteriaIsist6licay el cambiodel ruidoputm6scomu- s d t i Ic o r t op o r u n o c o n t i n u om 5 s p r o l o n g a d oi n, d i c a Debemos teneren cuentaque los lugares la oresi6ndiast6lica. nes Daraobtenerla PAson: o Basede [a cola (arteriacoccfgea)(fig. r) r Miembroanterior(proximaIdel carpo,arteriamediana) o Miembroanterior(distatdet carpo,arteriadigitat patmar) r Miembroposterior(ramacranealde [a safena) . Miembroposterior(distatdel corvej6n, arteriaplan(fig. tar mediaD z)
podrfamos decirque e[ mEtodo En lineasgenerales, y remplazariamos a[ estees similaral auscultatorio, de sefralaudible. toscopiopor un aparatoelectr6nico de por lo menos5 a la realizaci6n Es recomendabte perfodo de ro minutospara en un determinaciones 7 permitirel acostumbramiento del pacientea la determinaci6n.
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Presenta [a desventaja de un atecon6micos con unamuy sultadosalentadores. Sonequiposrelativamente de mede [a presi6nsist6lica(comparado to costoy que su uso est6timitadoa ani.males buenacorrelaci6n pero[a presi6ndiast6lica es nos de ro kg. con el m6todoinvasivo), de obtener.Otraventajaes su un pocom6sdificuttosa y Variosestudiosencontraronuna buena corretaci6n utilizaci6n en felinos caninosde pequefra tallasin inde la PAobtenidapor estemdtoen la determinaci6n convenientes con la directa. do compa16ndola . M€todo oscilomdtrico permitee[ monitoreo (osE[ m6todofotopletismogr6fico Se basaen un antiguom6todode determinaci6n y registro que fue usadoen humanospe- continuode [a PAy tambi6n[a visuatizaci6n cil6metro de Pach6n), ro se dej6 de lado por la practicidad det auscultatorio. de las curvasde oresi6n. y fisiot6gicardiovascular Enel 6reade investigaci6n Et m6todo oscilomEtrico tiene como orincioioel e[ m6todocruento an6tisisde tas oscilaciones de la paredarterial,se- ca, algunoscientificosremplazaron por dentro por el pletismogr6fico, g0n las condiciones dadasu exactitud. de presi6nexistentes y fuerade ella.La oscilaci6n captadapor el manguitose16 m6ximacuando exista un equilibriode presi6npor dentroy fuerade la arteriay esto coincidecon [a presi6narterial media.E[ aparatocapta esta osci]ala presi6nmediay ci6nm6ximay determina luegopor un c6lculoaritm6tico determinala m6ximay minima. Unavez colocadoeI manguitosobrela are[ equipoy teriaelegida(fig.6), se enciende 6ste en forma automdticainfla e[ manguito luego[o decon una presi6nsuprasist6mica, sinflade 5 a 10 mmHg,hastacaptar[a oscilaci6nm6xima,y determinarasi los valores de presi6narteriaIm6xima,minima,mediay frecuencia cardiaca(fig.z).
de Figurar. Colocaci6n del manguitoparadeterminaci6n la PAen arteriacoccfgea.
Lo ideales realizar cincodeterminaciones. eliminarel valor m6s alto y el m6s bajo y promediarlos restantes. Presentauna buenacorrelaci6n con la sisy t6lica,medidainvasivamente,tiene[a venperoson autom6tico, taja de ser totalmente aparatoscostososy es diffcitrealizar[a toma porte,debido de PAen animales de pequefro presi6n en [a del putso. a ta debitidad . M6iodo fotopletismog rdfico disefroen mediEs un m6todode reciente de cinahumana,que basa[a determinaci6n la PAen [a atenuaci6nde radiaci6ninfrarroja. Se disen6paraser usadoen e[ dedo de la persona(comoun oxfmetro),y ya se han realizadoexperiencias en veterinaria, con re-
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Veterinarias setecciones
de del manguitoparadeterminaci6n Figuraz. Colocaci6n la PAen distaldel tarso.
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Figura6. Determinaci6n de la PApor oscitometrfa en arteriacoccfgea. Figura3. Distintostamahosde manguitos;en y nuestrap16cticautilizamoslos de neonatologia oediatriahumana.
paradeterminaFigura4. Doppterde ultrasonido Mod.8rz). ci6nde la PA(ParksMedicat,
Figura7. Aparatoosci[om6tricopara determinaci6n de la PA.totalmenteautomdtico. Obs6rvese el cable paciente y el manguitoen eI extremo.
Figura5. Determinaci6n de la PApor m6todo Doppler, con tensi6metro aneroide.
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B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A o KittlesonM., OlivierB. Measurement Veterinary Clinicsof NorthAmerica:Small of systemicarterialblood pressure. Vol.r3 No. z. 1983.(Pp. AnimalPractice. lzt-lZ6). o BodeyA., MichetlA. Epidemiological Vol in domesticdogs.Journatof SmallAnimalPractice. studyof btoodpressure 37.1996.(Pp.tt6-tz). . BinnsS.,SissonD., BuoscioD.,Schaeffer and photoplethysmografic techD. Doppleruttrosonographic, oscillometric Interna]Medicine. Vot9 No. in anesthezies cats.Journalof Veterinary niquesfor non invasivepressure measurements 6 t99s. Pp. +oS-+t+). . HamlinR., KittlesonM, RiceD., KnowlenG.,SeyffertR. Noninvasive of systemicarterialpressurein measurement dogs by automaticsphygmomanometry. Am J V Res.VoL4z No.7 1982.(Pp.tz7t-t273). . HansenB. Medici6nde la Presi6n Arterial.Kirk-Bonagura Xll. Ed McGrawHitt.tggz.(Pp,tzz-tzg).
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selecciones Veterinarias
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Aspectos y Ctfnicos patoIogicos Fisio de [a ICC Aparecido A. Camacho
> CRusRs or ICC > P R r o R r o A DDEEsLs t s r E M A CARDIOVASCULAR
' DrRcltosnco oe m ICC > T e R R p E u r cDAEn I C C > B re L T o G R A FSTUAG E R t D A
INTRODUCCION de sangre.Esto puede cardiacacongestiva(lCC)es un sin- una distribuci6ninadecuada La insuficiencia (sismioc6rdica de unainsuficiencia cr6nicamente en- ser consecuencia dromeclfnicoque afectacorazones de volumen o de una sobrecarga fermosde caninosy felinos,llevandoa una incapaci- t6licao diast6tica) o tambi6nper una resu capacidad, dad de mantenerel gasto cardfaco(GC)a partir de que sobrepasa siendoestasdos 0[utili- ducci6nen el ilenadoventricular, compensatorios excesivamente los mecanismos norma|.. miocSrdica por produci6ndose capacidad con una timas e[ sistema cardiovascular, zados
C e p r r u l oS
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y Fisiopatol6gicos Aspectos Clinicos de ta ICC
CAIJSAS DE ICC Por [o genera]las causasde ICCtienen relaci6ndirectacon el tipo de insuficiencia, es decirseg0nse afecteel lado izquierdodel coraz6no el lado derecho.
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y.
o Estenosis de v5lvulaa6rtica . Persistencia de conductoarterioso . Neoplasias cardfacas mdscomunesde ICCen felinos Causas
'| . Cardiomiopatfa La ICCpuedeser clasificada en relaci6na los sighipertr6fica o Cardiomiopatia nos clinicosm6spredominantes. Porlo tanto,los sigdilatada . Tromboembotismo nos relativosa los procesoscongestivos de la gran circulaci6n, o deI ladoizquierdocardiaco, se consideran como insuficiencia cardiacacongestiva izquierda Mnutresrnctorues cltutcns (lCCl), y aquellosrelacionados con [a pequefracircu- Los signosclinicosse relacionan con [a disfunci6n laci6no lado derechocardfaco,como insuficienciadel retornovenosoy la distribuci6n sangufnea. cardiacacongestiva derecha(ICCD). Tambi6nexisten situaciones en las que los animalespresentan signos StcNosclttrttcos or lCCl y son entoncesconsiderados . Debilidad, p6lidasy sincope congestivos bilaterales mucosas cansancio, . y prerienal como portadoresde una insuficiencia cardiacaconOliguria azotemia o Arritmias gestivabilateral(ICCB). . Congesti5n venosay edemapulmonar Entrelas causasde lCCl,se puedenmencionar afec- . Toscr6nica cionescongdnitas como la persistencia del conducto o Disneavariable arterioso, [a intercomunicaci6n septaIatriaIo ventricu- . Taquipnea o Ortopnea lar;afecciones cong6nitas o adquiridas de vdlvulamiputmonares tral o a6rtica;miocardiopatfas dilatadaso hipertr6fi- o Estertores . y cianosis cas;miocarditis bacterianas, viraleso traum6ticas; hiHemoptisis pertensi6n arterialde diversosorfgenes; afecciones coy rupturade cuerdas ronarias tendinosas. StcnoscLtrutcos or |CCD
y sincope Asuvez,rarccD ocurre debido a arecciones cong6- : 3ffffifi:"ffJ.";:,Tl,ru.HXp6ridas y tetralogiade nitasde [a vdlvulapulmonar, tricrispide Fallot;afecciones adquiridas de vatvutatricrispide; dipericarditisconsrofi[ariasis;efusionesperic6rdicas; y taponamiento trictiva;neoplasias cardiacopor [a rupturade cSmaras.
o Distensi6n venosa(pulsoyugular) o Congesti6n y/o espt6nica hep6tica . Efusiones (pericdrdica, pleuraIy ascitis) . Efusi6npleura[,flevandoa atelectasia, disneay ctanosts . Edemasubcut6neo(infrecuente)
Causasmds comunesde ICCen caninos
Frsropnrolocrn or n ICC
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Endocardiosis mitral Cardiomiopatia dilatadaidiop6tica pulmonar Dirofilariasishipertensi6n Efusi6npericdrdica idiop6tica Arritmias Miocarditis Pericarditis Endocarditis
Durante[a ICCse observauna reducci6n del gasto cardfaco(GC)o del volumenminuto cardiaco(VMC), produciendo como resultadofina[,signosde edema pulmonaro efusiones. En presencia de un defectode y/o ante una sobrecarga hela contracci6n mioc6rdica modindmica excesiva sobree[ ventrfculo, e[ coraz6nva para compensptorios a dependerde tres mecanismos Primantener su funci6ncomobombade propulsi6n.
S e l e c c r o n e vs e t e f l n a f l a s - o /
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en e[ cualun au- un mayorconsumode oxigeno,llevandoa hipoxia de Frank-Starling, meroel mecanismo mentode la volemiao precargaacttiapara mantener y m u e r t ec e l u l a rp, r o m o v i e n daos i [ a e v o l u c i 6 nd e l el rendimientocardiaco,por niediodel desplazamien-s i n d r o m ec t i n i c o . to de los sarc6merospara lograr una superposici6n en eI sindromeclfniinvolucrado finos y gruesos.Segun- Otro mecanismo ideaIentre los miofilamentos es la activaci6nde [a poi co de la ICCm6s tardfamente, de catecolaminas do, un aumentoen la liberaci6n del sistemarenalasociadoa las gldnduy por la m6dulaadre- interacci6n nervioscardiacosadren6rgicos y terce- las adrenalesy pituitaria(SRAA)con el intento de miocdrdica nal que aumentanla contractilidad la volemia.La reducci6ndel GC,que inmioc6rdica, con o sin dilataci6nde regularizar ro por [a hipertrofia en [a cual [a masa de tejido duce [a cafdade la PA durantela lCC,promover6 las cimaras cardiacas, de los fluios sangufneos,cuya una redistribuci6n contrdctiIestdaumentada. directaser6 una reducci6ndel flujo consecuencia y aferentes de las arteriolasglomerulares cuandoeI volumende sangreli- sangufneo En consecuencia, a una rifrones, [[evando (GC) a los sangre de disminuci6n estuviese beradaen el lechovascularsist6mico reducidoo cuandouno o ambosven- reducci6ndet ftujo plasmdticorenaly de [a tasa de cr6nicamente aumentandoasi la fracci6nde la fracci6nnormalde su votu- filtraci6nglomerular, trfculosho eyectaran mendiast6licofinal,ocurrirduna complejasecuencia filtraci6n,[a capacidadde reabsorci6nde sodio y y elevando que resulta- agua a partirde los t0bulosproximales de ajustesen e[ sistemacardiovascular, [ado, [a caidade Por otro 16finatmente en un ac0muloanormalde fluidoen el de esta formala volemia. la PA,gue ocurreen funci6ndet bajo GC,inducir6[a organismo(algoritmor). en las arteriolasafede los receptores estimulaci6n mayorliberaci6nde a una levando renales, rentes r e d u c i r P r i m e r ou, n a d i s m i n u c i 6dne l G Ct i e n d ea por plasmdtica las c6lulasyuxtaglomerulares la presi6narterialsangufnea(PA),cuyaconsecuen- renina d e l o s m e c a n i s m o sadyacentes.El aumento de renina actuarden la c i a i n m e d i a t ae s l a a c t i v a c i 6 n de [a proteinaplasm6ticaangiotene n t o n c e su n a s e n s i b i l i z a -transformaci6n 0 c u r r e compensadores. y a6rticos carotfdeos, s i n 6 g e n oe n u n a h o r m o n ad e c a p 6 p t i ddoe n o m i n a d a ci6n de los barorreceptores que por via reftejaestimulanel sistemanervioso a n g i o t e n s i nIa( A l ) ,t a q u e p o r h i d 1 6 l i s i sp,r i n c i p a l s i m p 6 t i c o( S N S )o e s t i m u l a c i 6sni m p 6 t i c oa d r e n a l . menteen el lechovascularpulmonarse16transforl a l i b e - m a d ae n u n o c t a p 6 p t i daon g i o t e n s i nl al ( A l l )a t r a A s u v e z ,l a e s t i m u l a c i 6dne t S N Sp r o m u e v e raci6n de una mayor cantidadde catecolaminas,v6s de la enzima convertidorade angiotensina La hormonaAll es un potentevasoconstrictor, oroduciendoun aumentode la frecuenciacardfaca (ECA). (FC),de la contractilidad mioc6rdicapor medio de que aumentar6la poscargapor el incrementode [a de [a PAy estiefectossobre tos receptoresF y de [a resistencia RB que ayudarden la manutenci6n y producci6n de aldosliberaci6n perif6rica(RP) en algunoslechosvasculares,pre- mularduna mayor de flujossan- terona por [a cortezade [as gldndulasadrenalesy servandoa trav6sde [a redistribuci6n guineos[os territoriosvascularescerebral,mioc6r- liberaci6nde hormonaantidiur6ticao vasopresina d i c oy p u l m o n a rT. o d o sl o s m e c a n i s m oasn t e sm e n - (ADH),que promover6mayor retenci6nde sodio y c i o n a d o sa c t 0 a nc o n e l o b j e t i v od e a u m e n t aer l G C aguacon eI objetivode aumentar[a volemiay regude sodio inducidapor y normalizarla PA.Pero[a utitizaci6nconstantede larizarla PA. La reabsorci6n en cambiode [a eliminaes reatizada n e l S N S ,l l e v aa u n a u m e n t od e l c o n - la aldosterona [a activaci6d p u d i 6 n d o s ep r o d u c i r h i p o p o t a s i o , q u e c i 6 n d e p o r e l reduce e[ miocardio, sumode oxfgeno alcalosis. t i e m p od e [ e n a d ov e n t r i c u l aer ,s d e c i re I t i e m p od e potasemiay la consecuente se reduceel GC y ta diistole y consecuentemente Duranteta lCC,los aumentoscr6nicosde tensi6nen c i r c u l a c i 6cno r o n a r i ai n, d u c i e n d toa q u i a r r i t m i alsa,s y una mayorcaidadel GC signos los periodosde didstolepromuevencomo respuesta cualespromoverdn o clinicosde sincopey muertes0bita.Por otro [ado, un estadode hipertrofia,que puedeser exc6ntrica dettipo de tensi6n.Lahiperdependiendo demandar6un ma- conc6ntrica, el aumentode la contractitidad es [a mdscom0ny apareceen funci5n yor consumode oxfgenopor el miocardio.Por tilti- trofiaexc6ntrica de volumencon dilataci6nde cdmam o , e [ a u m e n t od e t a R B p r o d u c i d op o r u n a v a s o - de unasobrecarga tedificultaeI vaciado ra y aumentodel espesorde [a paredvenfricular, arteriolarperif6rica, constricci6n la endocarventriculary reducetodavia mds el GC,exigiendo niendocomoejemploclinicomdsfrecuente
Veterinarias Selecciones
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diosismitral.E[otro tipo de hipertrofia es la conc6ntri- ClaseI (Sinsignosclinicosde ICC):en estafaselos animay ocurrea partirde una sobreca, es menosfrecuente presi6n, en dos subclases. levando a un aumentode[ espesor les puedenser subdivididos cargade y masamuscularcon reducci6n de [a paredventricular delvolumen de la c6mara, teniendocomoejemplom6s Clasela Presencia de signosclinicoscomo soptoso arritcomin a la estenosisde la v6tvulaa6rtica. pero en [a radiograffa o ecocarmias, sin alteraciones diograffa.
P R I O R I D A D ED SELSISTEMA CARDIOVASCULAR
Claselb eviSignosclinicosy aumentode cdmarascardlacas como en [a ecocardenciadostanto en [a radiografln orientara los Por orden de prioridades, el sistemacardiovasculardiograffa.En estasfasesse recomienda propietarios preservar y de los signos inicialmente la PA,despu6sel GC en retaci6na la observaci6n tiendea por 0[timo,en detrimento debilidad,somdel sistema,la presi6nve- clinicoscomotos, disnea,efusiones, y sincopes, no siendonecesario cualquier tranolencia nosa (PV). tamiento.
rmpoRrRrurus Corrrctpros cnRorovnscunRus por la siLa PA puedeser definidagen6ricamente guientef6rmula:
Clbsett (Signosclinicosmoderadosde ICC):los animalesen signosclinicosde tos, disestafasepuedenpresentar y P A : G CX R P nea moderada,debilidad apatiaduranteel reposoo despu6sdel ejerciciomoderado,asi como una discreEI GCdependede las funcionessist6licay diast6lica: ta efusi6npleura[y/o ascitis.En estoscasosse recoo Funci6nsist6lica(mdsimportanteparae[ sistema miendael tratamiento en funci6nde la pdrdidade la y calidadde vida. > precarga, poscarga, contractilidad cardiovascular) frecuencia cardiaca. . Funcidndiast6lica< distensibitidad (lusitropismo) y Claselll (frecrrencia (Signosclinicosintensificados de ICC):es [a fase cardiaca). tiempode llenadoventricular como emerm6s crfticade la lCC,siendoconsiderada FCx Contractitidad x Precarga por gencia necesita in[o tanto un tratamiento clinica, GC= Poscarga mediato.Los animalespuedenpresentarsignoscliniortopnea,efucos de tos, disneaintensa,taquipnea, Precargo:estd representadapor el grado de distensi- si6n pleural,ascitis,intoleranciaal ejercicio,apatia, en repobilidod de Ia fibro miocdrdicaen el final de la didstole,o debilidad,caquexiacardfacae hipoperfusiSn por dos subdividirla en clases: el volumen diastdlico so. Podemos sea final. Poscarga:estdrepresentadapor el estr€ssist6lico en la pared miocdrdico,o sea el trobajo del miocardiofrente a la PA,siendo directamenteproporcionala lo RP.
Clasellla para contiTratamiento ambulatorioy prescripci6n nuaci6nde la terapiaen la casa.
ruuctorunl or m ICC Cmsrrrcncroru
Claselllb Existendos tipos de clasificaci6n de la lCC,[a primePacientesagonizantesen shock cardiog6nicocon por ra dada [a NewYorkHeartAssociation, relaciona- edemapulmonary/o efusi6npleuraly ascitisrefractay tratamientointensivo. da a pacienteshumanos,que abarcacuatroclasesde ria, necesitade internaci6n acuerdocon los sintomasy no es adecuadapara pepor e[ Internarrosy gatos,y [a segundadeterminada tional Sma[[AnimaICardiacHeatthCouncil0SACHC), que puedeser utilizadaparapequefros DIAGNOSTICO DE LA ICC animates funy la gravedad damentada en el diagn6stico anat6mico depende casiexclusivamende la ICCD de los signosclinicos. Etdiagn6stico
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te de un buenexamenflrsico, en cambioel de lCCldepender6de exiimenes parae[ diagn6stico subsidiarios pulmonares. diferencial de afecciones Las causasde lCClnecesitan de unacomoilaci6n de resultados obtenidos a trav6sde radiograffas, ecocardiograffas, elecy ex6menesde laboratorio. trocardiografias Todoslos datosde los ex6menes realizados deoenden de [a causa y gravedadde la cardiopatfa. En [a rutinaclinicadel pacientecardi6pata, se debe incluirhistoriaclinicay sintomato logfa,examenfisico(auscultaci6 n detallada), y ex6menes radiograffa tordcica,ECG,ecocardiograffa de laboratorio de rutina.
. Dilataci6n de los atrios,dilataci6nde la porci6n basal deI ventrfculoizquierdocon hipertrofiavariablede los m0sculospapilaresy de pared[ibre (miocardiopatfa hipertr6fi ca). o Presencia de efusi6nen sacoperic6rdico, comprey si6n ventricularderecha estructurasneopl6sicas (efusiones pericdrdicas). . Dilataci6n ventricular derechay de las arteriaspulmonares, con probabitidad de visualizaci6n de ver(dirofilariasis). mes . Matformaci6ncardiacay alteracionesdel flujo sanguineoobservadospor e[ Doppler(cardiopatias con96nitas).
Hnlmzcos RnotocRRrrcos A[ inicio,eI clinicoveterinario deber6teneren consideraci6nque muchoscasosde enfermedades respirapor lo tanto es de toriasse asemejana cardiopatias, fundamental importancia eI diagn6stico diferencial con los casosde enfermedades respiratorias cr6nicas,tay aneles comocor pulmonale, neumonfa, neoplasias que [evana taquipnea. miasintensas Los principaleshallazgosradiogr6ficos de cardiopatia son: aumentode tamafrocardiaco,tanto atriaIcomo ventricular, congesti6n venosapulmonar,edema pulmonar(intersticia[ y alveolar), efusi6npleural,compresi6nde bronquioprincipal izquierdo en caninoscon endocardiosis mitral.
Hnrrnzcos rrrcrnocnn Los hallazgoselectrocardiogrSficos muchasveces puedensefralizar la presencia de lCC.Estospueden observarse comoun aumentoen [a alturay anchode las ondas,. o sea de [a onda P y det complejoQRS, otras vecespor [a presenciade milivoltajedel QRS, pudiendosignificar unapresencia de efusi6npericdrdica y tambi6npor [a presenciade arritmiascardiacas, gue son hallazgos habituales en la lCC.
HnuzcosHruRrolocrcos En determinadas situaciones los ex6menes hematol6gicossubsidiarios son importantes en el sentidode evaluarotrasfuncionesorg5nicasdel pacientecardi6pata.Nlormalmente se realizanex6menes de rutinacoperfilbioquimico y uriandlisis. mo hemograma, Los hallazgosm6s frecuentesen pacientescon ICC son azotemiaprerrenal,aumentomoderadode las enzimashepdticas e hipoproteinemia discreta.Otras veces,en las fasesavanzadasde lCC,se verifica[a presenciade hiponatremia en funci6nde [a retenci6n de agua,e hipopotasemia debidoa[ uso excesivo de furosemida. A su vez,la pruebade detecci6n de dirofilariases fundamenta[,principalmente en animalesoriundosde regionesend6micas. Eventualmente,estudioscomo los de determinaci6n de cony centraci6n s6ricade tiroxina,digoxina taurina,como asf tambi6nde gasesen sangre,puedenser realizadoscon eI objetivo de elucidardeterminados cuadrosclfnicos.
T E R A P E U T I CD AE L A I C C HRuzcosecocRnorocRRrtcos La ecocardiograffa es unat6cnicade imagenmuy ritil El tratamiento de [a ICCse fundamenta en los ajusen [a determinaci6n de ta ICCy permiteverificarla pre- tes de los componentes relacionados con la PA,el GC y ta PV.Siendoasf,inicialmente senciade: se debeprocurar identificarlos agentescausantes de la lCC,aI mismotiemr Engrosamiento de las valvas,dilataci6nde las c6- po disminuireI volumendiast6licofinal o sea [a y aumentode la contractilidad marascardfacas ven- precargaque estd aumentada,como tambi6n la (endocardiosis tricularizquierda poscarga, mitraD. es decirreducirla RP.Los pasossiguientes o Dilataci6n de lascdmaras cardfacas conreducci6n de serfane[ aumentode [a contractilidad o inotropismo (cardiomiopatia la contractilidad miocdrdica dilatada). positivoy finalmente, despu6sde la estabilizaci6n cli r Engrosamiento de las paredesventricutares izquier- nicadel paciente,procurarcontrolarlas arritmias(para das y dilataci6natrial(miocardiopatia hipertr6fica). m6s detallesv6asecap.9: Manejode ta ICC).
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F t s t o p R r o L o c rDAEL A r N s u F r c r E N cCr A R D T AccoAN G E s l v A CRRoropnrrR
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B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A . Bonagura, ln Ettinger& Bonagura e os reheartfaiturein the dog and the cat, medicalmanagement. J. Congestive centesavangosda cardiologia veterinaria. Sao Paulo. Brasil. ry77. r Braunwald, E. Fisiopatologia da insuficiencia In Tratadode MedicinaCardiovascular. Sao Paulo.Ed. Roca. cardiaca. 1991,pp. 45o - 473. r Hamtin,RL.Pathophysiology znd. Ed. London.W.B. Cardiology. of faitingheart.In Fox,Sisson,Moyse.Veterinary Saunders.ry99, pp. 2o5 - 275. r Kittteson, Medicine. St. Louis. MD.Pathophysiology of heartfaiture.In Kittleson& KienleSmaltAnimalCardiovascular Ed. Mosby.1998,pp. 3!9- 346. r Sisson,DD,Thomas,WP.Myocardial InternalMedicine. diseases. In Ettinger& Feldman Textbookof Veterinary 4th. pp. 995- 1031. Ed. London.W.B.Saunders, . Ware,WA. Congestive In The r8th. AnnualWaltham/ heartfailure:pathophysiotogy and therapeutic imptications. !994. Pp. t5 - 23. OSUSymposium.
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Manejode [a lnsuficiencia Cardlaca Congestiva EnriqueYnarajaRamirez lreneMayoralPalanca
B) EnriqueYnarajaRamirez AliciaCaroVadillo
MEDtco n) TnnrnnnrENTo E HIGIENICO.DIETETICO
DELos DTETETtcAs B) NecesrDADEs C O NI N S U F I C I E N C I A ANIMALES CONGESTIVA CARDIACA
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EnriqueYnarajaRamirez lreneMayoralPatanca
E sEL AE c AY C)InHrBrDoRD RES M IXTOS VASODI LATADO
AticiaCaroVadillo
o) EnriqueYnarajaRamirez AliciaCaroVadillo
DE Los BETA- BLoeuEANT Es D) Ur lLTDAD
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Congestiva Cardfaca Manejode la Insuficiencia O E D I C OE H I G I E N I C O - D I E T E T I C O a ) T R A T A M I E N TM
anat6El coraz6nde los caninosy felinoses similar, teniendoen micay funcionalmente, al de laspersonas, que ha de serproporcionado secuenta,por supuesto, g0n la talladel animaly queexistenpequefras diferenen e[ tamahorelativodel coraz6n cias interespecies al pesodel paciente. con respecto
e identificarcadadfa m6s gatoscon altea reconocer graves,responsables de cuadroscliracionescardiacas ve en estasituaci6n, nicosde lC o de lCC.El paciente, [a duraci6n sino tambi6n no s6[o la calidad reducida de estapatologfa. de su vida comoconsdcuencia
Cuandose produceun falloen e[ sistemade funcioy disminuye SE L G C la cantidadde sangre C O M P O N E N T ED namientocardiaco que que se impulsapor unidadde tiempo(concepto rutinaria. cuandoestableceEn [a clinicaveterinaria se activanlos mecase definecomo gastocardiaco), paciente con lCC,incluimos de un o de defensa,para conseguir mos el tratamiento nismosde protecci6n que alteranuno o varios y si [a cau- una'seriede medicamentos mantener un bombeode sangresuficiente del gastocardiaco(GC).Poresta sa originalpersiste,la activaci6nconstantede tales de los componentes puede pasar a fondo cu6lesson dichoscomponenraz6n, conocer de ser una soluci6na conmecanismos, ]a fisioa [a horade comprender vertirseen un verdaderoproblemaprimariopor las tes es imprescindible que originay aparece entonces un cua- patologfade ta lCC. consecuencias (lCC)por ta sodro de insuficiencia cardiaca congestiva La formam6s sencillade definire[ GCes comoel brecargacardiovascular sostenida. productode la frecuenciade contracci6n ventricular (FCV)por e[ volumende eyecci6n.
F I S I O P A T O L O GD I AE L A I C C
cardiacas La FCVes e[ n0merode contracciones que tienenlugaren r minutoy el volumende eyeccardiaca(lC)es ta situaci6nclinicaen ci6n es un t6rminocomplejoque incluyevariosfacLa insuficiencia y poscarga) mioc6rdica contractilidad en el aportesanguineo tores (precarga, la cual existeuna deficiencia que fluyedesdeel comocon- y que indica[a cantidadde sangre de los tejidos,unainsuficiencia circulatoria Matecardiaco. En defini- coraz6nhacialas arteriasen cadacontracci6n. secuencia del mal funcionamiento con [a siel conceptopuedeexpresarse tiva, tanto el coraz6ncomo [a circulaci6nsanguinea mdticamente, metab6li- guientef6rmula: de cubrirlos requerimientos son incapaces cos del organismo. segin lo cuat,el GC= FCVx volumende eyecci6n, cociente: comoel siguiente En la lC se produce,por [o tanto,una disminuci6n GCpuedeexpresarse de la cantidadde sangrebombeadahaciael sistema x Precarga Contractitidad serin arterialy Ios sintomasclinicosconsecuentes TLVA_ UL= POSCarga mientrasque en la ICClos muy variadosy complejos, con un sintomasclinicosse asocianprimordialmente Existenalgunassituacionesen las que los requerireflujoretr6gradode sangrehaciael sistemavenosoy por son mayores: del organismo mientosmetab6licos venosa. de estemodocon una congesti6n ejempto,[a fiebreo e[ ejercicioflisicointensoy en las tanto [a frecueninterac- cualese[ coraz6nactia aumentando E[sindrome,que representa una complicada La frecuencompensadores en un intentode cia cardiacacomoeI volumende eyecci6n. ci6nde mecanismos preservar la funci6ncardiacay et flujo sanguineoade- cia cardiacaaumentacuahdola actividaddel sistema y/o cuando[a actividesciende cuados,es muy frecuenteen e[ perro,no siendotan nerviosoparasimp6tico habitualen e[ gato,aunqueexisteuna claratendencia dad del sistemanerviososimpdticose eleva.En estos
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casosla modificaci6n es temporaIy mediadaa trav6s marcardel volumende tiquidoextracelular, tanto indel sistemanerviosoaut6nomo. tersticiatcomointravascular. E[volumende eyecci6n aumentasi incrementa el reExistendos factoresimportantesque afectana [a y el totorno venoso,si disminuye[a resistencia vascularo si precarga: el volumende fluidosintravasculares se producen ambassituaciones. no vascularvenoso.El primerode ellosse controla, por supuesto, por [a sed,[a integridad y por vascular que regulan[a caCuando[a frecuenciacardiacaaumentade manera unaseriede mecanismos humorales excesiva, es decir,cuandose produceuna taquicardia pacidaddet rifr6nde retenero eliminare[ sodioy el o unataquiarritmia, de formasostenida, elvolumende agua.Esteprimerfactor(volumende fluidosdel espay el GC puedendisminuirprecipitadamente eyecci6n no parececontribuir,en un primer cio intravascular) debidoa que se acortael tiempode llenadoventricu- eslab6nde respuesta, en casode que se presente[a lar (duraci6nde la di6stole). necesidad de modificar[a precarga. Al contrario,cuandodisminuye[a frecuencia cardiaca, entramdssangreen los ventriculos antesde [a si(aumentala precarga) guientecontracci6n y esto conque tribuyea aumentea su vez e[ volumende eyecci6n que compensa de este modo el descenso en [a frecuencia cardiaca. manteniendo e[ GC.
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Porel contrario, venolos cambiosen e[ tonovascular so si que afectande manerar6pidaa la precargacardiaca. Lasvenascontienen la mayorpartede la sangrecirpaciente; culanteen un alrededorde un 66% del volumen sahgufneo total se encuentra en el lechovascular venosoen un momentocualquiera. Ene[ circuitocirculapulmonar, que torio tieneun volumenespeiialmente baNo obstante,existensituacionesen las que la fre- jo (no mds de un roolodel volumentotal de sangre,se cuencia disminuye tanto(cuando se producen situacio- encuentra e[ repartode estadisen el circuitopulmonar) nesde intensabradicardia en casosde bradiarritmias),cretacantidadde sangrese realizaa paftesiguales:un que el aumentode precarga es incapazde compensar 3olodel volumencirculatorio totaIse encuentra en venas, e[ descenso de dichafrecuencia, con [o cualel GCfi- un 3o/oen arteriasy un 3"/"en capilarespulmonares. nalmente disminuve. Esterepartodesigualpermiteque el sistemavenoso Vrennos R courtuunctolt cuRlrssotrtlos extraoulmonar seaun circuitode capacitancia sist6mico -eoMFD'NENTES pETERM|W din6micode con gran capacidadde almacenamiento aUE DEEYECCION sangre;de estemodo,es posibleconseguir un reparto de manera 16adecuadoa cadanecesidad, establecido pida, Precarga mediantela modificaci6n de la distribusolamente El t6rminohacereferencia a[ gradode dilataci6nde ci6ndel volumensanguineo; la grancantidadde sangre las fibrascardiacasantesdel comienzode la contrac- contenida a los en lechosvenosospuedesermovilizada y/o ci6n (sfstote). La precarga es entoncesequivalente a la compaftimentos arterial capilaren funci6nde las necantidadde sangreque hay en el ventrfculojusto an- cesidades en cadamomento. del organismo tes de que 6stese contraiga. De hecho,los aumentos en el tono vascular venoso paciente (vasoconstricci6n E[ total de liquidospresentes en un estdnvenosa)distribuyen[a sangrehacia y a [a inversa, dar, de forma aproximada, se repartede la siguiente eI coraz6naumentando as[ la precarga; y las disminuciones manera:un 66o/odel total son fluidosintracelulares venosodistribuen e[ tono vascular un 33o/o es lfquidoextracelular. Esteliquido,a su vez, yen [a sangretejosdel coraz6n,en e[ lechovascular y un venososist6mico,disminuyendo se reparteen un 22o/o como fluidosintersticiales la precarga.De este 11olo comoliquidoslibresintravasculares. neurohumoral del tono vascular modo,[a regulaci6n venosoes responsable de la mayorpartede los camE[ determinante b6sicodel tamaho(volumende lf- bios en el volumeny distribuci6n de la sangreen los quidocontenido) de cadacompartimento org6nicoes compartimentos venosos. la cantidadde solutosque contienedicho compartimento;la cantidadde potasiomarca16 el volumende de funcionalidad cardiaca esLa ley de Frank-Starting que que mientras agua intracelular, la cantidadde sodio tablece los ventriculos sanosson capacesde mo-
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dificarsu fuerzade contracci6n en cadalatido cafdfa- Contractilidad Miocdrdi co quetienenlasmioque marcar6la longitud La contractilidad es la propiedad co en funci6nde la precarga, de conseguiruna mixima tensi6na de susfibrasmusculares a[ finalde la diSstole.La fuer- fibritlascardfacas varfaen funci6nde la longitudini- partirde una longitudinicialde reposo. za de contracci6n cial de las fibras musculares antes de que 6stas se Poscarga esteprincipio se mantiene en mrlsculo carcontraigan; porquedependede [a hace del volumende eyecci6n El tercercomponente diacoy en m0sculoesquel6tico posici6nrelativade los dos gruposde miofilamentosreferencia a la fuerzaque resiste,se oponeo impide (gruesosy finos)dentrodel sarc6mero o de [a unidad la salidade sangredel coraz6n.El t6rminoes m6s ya que ha de ser diferenciado de contrdctil.Unaformasimplede expresar[a mismaley complejode explicar puestoque 6sta no inm6ssan- la simpleresistencia Vascular es: "cuantam5ssangreentraen el coraz6n, gresaledel coraz6nen eselatido". cluyefactoresque si se debenincluiren [a poscarga comoson: la mayoro menorlongitudde las arterias, La mayorfuerzade contracci6n se desarrolta en el la viscosidadde [a sangre,[a inerciao la rigidezvasm0sculocardfaco cuandolos puentesde uni6nentre cular.No obstante,y en t6rminosclinicos,la poscarga vascular. Tampoa la resistencia los filamentosfinos y gruesossuperpuestos es m6- puedeser comparable hidrost6tica arteriales equivaventricular de- co la presi6nsangufnea ximay 6stoocurrecon una distensi6n puestoque 6staserfae[ resultado terminadaque marcauna distensi6nconcretade las lentea la poscarga, peroun aumentode [a presi6nintraven- de inuttipticar vasel flujo sanguineopor [a resistencia miofibrillas; (aumento por de [a cularsist6mica. tricular encimade ciertoslfmites precarga), es capazde superarestasleyesy establefuerade los lfmites cer una longitudde miofibritlas d e m 6 x i m ac a p a c i d a de;n t a l s i t u a c i 6 nt o , doaumenprecarga producir6 una disminuci6nde [a to de [a M E C A N I S M O SC O M P E N S A D O R E S y no un aumentode la misma; fuerzade contracci6n motivoencontramos una dist a l d i s m i n u c i 6pnr o d u c ei ,n e v i t a b l e m e nut en,ad i s m i - Cuandopor cualquier de presi6na nivelcanuci6ndel GC. La forma sencillade expresareste minuci6ndel GC,los receptores y se estimulan conceptoes: "cuantamds sangreentra en e[ cora- rotideoy renalse activanr6pidamente que son de diversos compensadores, z6n, mis sangresaledeI coraz6nen ese latido,has- los mecanismos de manetantoa modificar ta un ciertotimite;cuandose supera,aunqueentre tiposy est6nencaminados y cortos espacios de tiempo [a sim6s ra inmediata durante m6s sangreen el coraz6n,no saldr6 sangreen permanende forma ese latido,se acumulard en e[ propiocoraz6no sa[- tuaci6ndel GC,comoa modificar prede contracci6n, de frecuencia venosa". te las caracterfsticas d16por vfa retr6grada con e[ fin de readapo poscarga si6n arterial,precarga orgdnicas. el tar e[ GCa las necesidades Por etlo, de acuerdocon [a ley de Frank-Starling, provocaun aumentodel voluaumentode [a precarga rurRvroso srtupnrtco de modoque a mayordistensi6n de Srsremn mende eyecci6n, en ta presi6nsanguineaarterialdela aurfculaderecha,existaun mayorGC.La permanen- Los descensos a6rticosy carotideos ocasionard un tectadospor los barorreceptores cia en el tiempodel problemacardiaco y unareducque a[ estarso- originanun aumentoen el tonosimp6tico del miocardioventricular, agotamiento Los efectosbeneficiode vo- ci6n en el tono parasimpdtico. metidode formapermanente a una sobrecarga en un simp6ticadesembocan lumen,se dilatay cumplela segundapartede la ley sos de [a estimutaci6n y de de Frank-Starling segOnla cual,una vez superadoun aumentoen el soporteinotr6pico una elevaci6n cardfacacon la finalidadde aumentarel ciertolfmite,cuantomayores el volumende sangreen la frecuencia de la presi6nsangui los ventriculosa[ final de su di6stole,no s6lo no hay GCy a su vez un mantenimiento proporcional que especialmente en los 6rgadel GC,sino et GCdis- nea en limitesadecuados, un aumento proceso: nos vitales.Veamosc6moocurreeste minuye. La ley de Frank-Starling consiguedescribirasf la imy fuerzade portanciade la interacci6n entreprecarga contracci6n.
Tantoel miocardiocomo eI sistemavascularperif6de terminaciones nerviosas simricoest6nabastecidos p6ticas.Cuandodisminuye eI GCo la presi5nsangui
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nea, e[ sistemanerviososimp5ticocoordinaun auy fuerzade contracci6n mentoen [a frecuencia cardfay una vasoca (efectosestimutantes l3-adren6rgicos) vascularperif6ricaselectiva(efectosesticonstricci6n que intentan restaurarel mulantesa-adren6rgicos) e q u i t i b r ihoe m o d i n d m i c o .
que contracci6n muscularmioc6rdica: las situaciones conducen a estehechoson eI aumentode [a frecuencia cardfaca, de [a precarga, de [a poscargay de [a contractilidad.
Adem6s,como efectoindeseable e inevitable,se promueve por el tono simp6de arritmias la aparici6n A[ principio, e[ coraz6nes muysensib]e a [a estimula- tico excesivo. pero pautatinamente ci6n nerviosap-adren6rgica, empeora eI funcionamiento cardiacocomo consecuencia La activaci6n simpdtic4aumentamarcadamente el de una disminuci6n en la reservade noradrenalina car- estr6sdiast6licointernode la paredcardiaca,[o que diaca.Estedescenso es responsable solamente en par- puede distorsionarilamativamente su arquitectura, y de la menor contractilidad te del coraz6nenfermo.Sin acrecentar su consumoenerg6tico conllevarimporembargo,la sensibilidad a la noradrenalina circulante tantesriesgos.Paraprevenirestosefectosadversosesy funcionales, aumentade maneraque, a partirde ese momento,el tructurales existenunos mecanismos liy por tantoel GCdependen coraz6n en mayormedida mitadoresdel estr6s,y as[,[a distensi6nauricularestique inhibenel tode las catecolaminas liberadasen la m6dulaadrenal. mulalos barorreceptores auriculares procedente no simpStico del centrovasomotorlocalizaque se do en t!t sistemanerviosocentral.La distensi6n En [a lC, [a vasoconstricci6n o-adren6rgica auricuproducetrata de contrarrestar [a hipotensi6n de modo lartambi6ninducela secreci6n de p6ptidoatriaInatriuque e[ flujo sanguineo se restringe en determinadosr6tico(PAN),el cual inhibela liberaci6ndb noradrenapieI lina y las accionesde este neurotransmisor rifr6n,tractogastrointestinal, territoriosorgdnicos: sobre los y m0sculoesquel6tico inactivo,en favorde un mayor vasossangufneosperif6ricos. Dichop6ptidotambi6n flujo sanguineoen otros6rganosespecialmente sensi- ejerceun efectovasodilatador directoy natriur6tico, rebles a la hipoxia:cerebro,coraz6ny musculatura es- duciendo din6mica del coraz6n. asi [a sobrecarga triadaesquel6tica activa.La vasoconstricci6n arteriolar y dificulta[a satidade sangredel aumenta[a poscarga HtptntRortR cnRotRcn coraz6n. Adem6s, aunque[a venoconstricci6n es beneLa mayorcantidadde sangreque entraen e[ corapara ficiosa aumentareI retornovenosoy la precarga, z6n comoconsecuencia de la activaci6n de los mecaquese ponenen marchaen sisi el llenadoventriculares excesivo, se puedefavore- nismoscompensadores cere[ desarrollo de edemas. tuacionesde lC, aumenta[a tensi6nde las paredes ventriculares durantela sfstole. perif6rica E[aumentode la resistencia vascular mediaque generan[a hipertrofia da por [a vasoconstricci6n simp6ticaest6determinado, Losmecanismos cardiaca en los estadiosinicialesde [a lC,por una mayorrigidez han sido objeto de estudioen pacienteshumanos, vasculartotalmenteindependiente de [a l.iberaci6n de pero no asl en medicinaveterinaria. Porello, hemos catecolaminas. Dehecho,tasalteraciones en laspropie- de recurrir bibtiogrdficas de medicina a las referencias dadesmec6nicas de las venasse debena los aumen- humanaa [a hora de intentarexolicarestoshechos. tos de [a cantidadde sodiopresente en sus propiases- Pareceser que [a dilataci6nventricular, del mismo que por tructuras,cambiosoriginados una rnayorretenci6n modo la activaci6n simpdtica, aumentamarcadade sodioy aguacomoconsecuencia de los mecanismosmenteeI estr6sdiast6]ico internode la oaredcardiaquese ponenen marchaen la lC. compensadores ca. Este hechodeterminaentoncesla inducci6nde (c-fosy c-myc)que actiprotooncogenes especfficos Otrofactorque no hemosde pasarpor alto en los van la sintesisde orotefnasmiofibrilares. El aumento pacientes y dilataci6n cardi6patas, es el menorflujo sanguineo a del grosorparietalreduce[a sobrecarga nivel de [a musculatura esquel6tica, en comparaci6nventriculardado que distribuyee[ excesode estr6s que con e[ trabajo 6sta desempefra. En estesentido entreun mayorn0merode sarc6meros. AdemSs, estas presentancaracteristicas se produce,en compensaci6n, una mayorextracci6n proteinasmiofibrilares bio16de oxfgenode [a sangre.Tambi6naumentaeI consu- gicasde miocardiofeta[,siendobioenerg6ticamente pueses ne- mds eficientes que sus isoformas mo de oxfgenopor partedel miocardio, aduttas.P_or consicesarioen mayorcantidada la hora de realizaruna guiente,[a hipertrofiacardfacareducetanto cuantita-
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b) Pdrdidade los mecanismosinotripicos positivos. En e[ pacientecon lC,[[egaun momentoen e[ gue, a pesardel aumentode [a precarga,no se eleva la Es asi comose desarrolla aunquelos sarc6meros se estirenal uno de los dos mode]os eyecci6n sist6lica existentes de hipertrofia dependiendo ventricular de la mdximo,cumpli6ndose asi la segundapartede [a ley naturaleza del estr6s.Si los ventriculosest6nsometi- de Frank-Starling. dos a una sobrecarga de presi6nconsecutiva a una pierdecapacidad pararesponder mayortensi6nen sus paredesen e[ momentode la Adem6s, e[ coraz6n sistole,estosreaccionan aumentando e[ grosorde [a a los efectosinotr6picos de las catecolaminas end6geparedy la masamuscular, permaneciendo e[ volumen nas y ex6genas. Se producenmodificaciones en [a via cardiacoprdcticamente inalteradomientras[a funci6n B-adren6rgica cardiata,que incluyenla regulaci6n descardiacase preserye:a este hechose [e denominahi- cendentede los receptores ftrincipalmente B Br) y el y Losventriculos de los receptores su enzima efecoertrofiaconc6ntrica. sometidosa una desacoplamiento B (adenilatociclasa). proceso de volumenen [a diSstolecomo conse- tora El sobrecarga es universalmente cuencia del aumentodel volumende eyecci6n . El anidesarro- conocidobajo et nombrede " downregulation" llan una hipertrofiaexc6ntrica en [a cual e[ grosorde malcon lCse vuelveadem6sesoecialmente sensible a y [a vasoconstricci6n las paredespermanece constanteen e[ mejorde los la estimulaci6ncr-adren6rgica casos,o bienquedareducidoa pesardel aumentode qu€ se produceincrementa [a sobrecarga ventricular. El la masamuscular. coraz6nnecesita entoncesemplearsu escasacapacidad contrdctiIm6s en solventare[ excesivoestr6sque puedemanen bombearsangre.Enestemomento'no se ver6dismitenersela funci6nsist6licav entonces P E R D I D AD E L O s M E C A N I S M O S n u i d oe l G C . tiva comocualitativamente el desgasteenerg6ticodel coraz6nsobrecargado.
COMPENSADORES Rrut un-nructotrust run-RLoosteRoruR Srsrrmn positiTantolos mecanismos inotr6picos end6genos vos como los mecanismos reductoresdeI estr6spierden eficaciacuandose mantienenactivadosun periodo de tiempocon duraci6nexcesiva; estudiaremos cada factorpor separado:
En circunstancias normales, [a estimulaci6n simp5tiquese activaparatratarde ca es eI primermecanismo de sobrecarga transitorias carcompensar situaciones diaca;peroen [a lC,a[ disminuirel GCde formamanmecanismos compensadores m6s tenida,se requieren que hagan[o posiblepor mantener [a presi6n estables o) Pdrdidade los mecanismosreductoresdel estrds. de perfusi6nsist6mica.En este sentido,[a [iberaci6n prolongada renal, La distensi6n ventricular induceadelga- de reninaa nivel del aparatoyuxtaglomerular y fibrosisde la propiaparedven- desencadena de renina-an$iotensina-aldoszamiento,necrosis la cascada hipertr6fica.teronaoue revisamos a continuaci6n. tricular,[o que compromete la respuesta Adem6s,los receptores auriculares de presi6nsufren y funcionales cambiosestructurales es un complejosistema en sus termina- E[ aparatoyuxtaglomerular cionesdebidoa la distensi6nauricularpermanente,situadoentre e[ glom6rulo,las arteriasglomerutares reduciEndose asf su capacidadpara inhibirel tono aferentey eferentey cercanoal comienzodel tubo simodtico. distalde cadanefrona.La mdculadensa contorneado grupo localizadas a eses un de c6lulasespecializadas quimiorreceptores locales,caLa distensi6n auricularprolongada es motivotam- te nively consideradas en las concentraciobi6n de una depleci6nde p6ptidosnatriur6ticos, ha- oacesde detectardisminuciones y cloro.Ademds, imposible de, al menos, sodio ci6ndose su liberaci6n trase[ aumentode la nes sanguineas presi6nauricular. existenreceptoen eI mismoaparatoyuxtaglomerular gue se activanfrentea resp-adren6rgicos intrarrenales Todasestasrazonesconcluyenen la incapacidad del GCy de [a presi6narterial. de disminuciones pared y limitare[ estr6sde la ventricular la [iberaci6n de hormonasvasoconstrictoras. inmediata al estimulodel aparatoyuxLa dilataci6nventricu- La respuesta de renina,un factorenlar progresay el sistemanerviososimpdticoquedaac- taglomerular es la [iberaci6n donde tivadopermanentemente. zim6ticoque se liberaa la sangrecircutante,
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del hfgado: act0asobreuna cr-globulinaprocedente que por la acci6n enzim6tica de el angiotensin6geno, en angiotensina l, que es una la renina,se transforma inertesin ningunaacci6nbiot6gica. Estedemol6cula ll, occapdptido inactivose convierte en angiotensina gracias activo, a [a acci6nde tapdptidobiol6gicamente (ECA), de angiotensina formada la enzimaconvertidora y por estemotivomuyabunvasculares en endotelios danteen algunosterritoriosorgdnicosricosen capilapulmonar. rescomo,por ejempto,el par6nquima
ll juega un papel importanteen el la angiotensina mantenimiento de la presi6ny e[ volumensangufneos estimulandola secreci6nde un mineralocorticoide adrenal:[a atdosterona.
proteicosespeciLa aldosterona se une a receptores ficosen las c6lulasrenalesdondeinduce[a formaci6n de nuevasproteinasque parecenfacilitarel transporde estemodola te celulardel ion sodio,potenciando principalmente y a niretenci6n renalde sodio cloro, una secreci6n veI de [a nefronadistaty promoviendo a la luz del de potasioe ioneshidr6geno La angiotensina ll es capazde contrarrestar e[ des- aumentada potente renal. mediante tribulo censode volumensanguineo una tanto de arteriascomo de venasperif6riconstricci6n Los nivelessanguineos de aldosterona tiendena del equicasy adem6s, consigue unanuevaregulaci6n por [a reninay [a angioequiparar aquellos alcanzados del sodioy del potasio. libriohomeost6tico pueden tensinall; incluso,estosniveleshormonales que en casode se consigaalfacilitae[ retornosangufneoa[ volvera ta normalidad La venoconstricci6n Adem6s, canzarun volumensanguineoefectivo,ya que entoncoraz6ny aumentapor [o tanto la precarga. gracias ces se activa un mecanismode retroalimentaci6n se consigue eI aumentode presi6nsangufnea por secretor negativoque anulael estirhulo arteriaIinducida la angioten- ("feed-back") a la vasoconstricci6n sina ll. Se trata de una acci6nselectivaque resulta det eje renina-angiotensina-aldosterona. muy intensaen rifr6n,bazoy piely muy pocointensa la de sodioy clorotiendea aumentar en e[ sistemanerviosocentral,e[ m0sculoesquel6tico La reabsorci6n que que y el coraz6n, ven mantenido facilita[a lo su nivelde oxigena- osmolaridad del lfquidoextracelular, (ADH)que,secrede hormonaantidiur6tica ci6n,siempremuchom6sdelicadoque en los 6rganos liberaci6n adem6sun tada por et l6buloposteriorde ta gl6ndulapituitaria, anteriores.Con este efectoconseguimos y por tan- mejorala conservaci6n renal de agua graciasa que vascularperif6rica aumentode la resistencia en las nefronasdistales.El Dromueve su reabsorci6n to de [a poscargacardiaca. de soresultado finales un aumentode [a retenci6n junto con cloro,es decir,un ll ejercetambi6nefectosconstricto- dio y aguacombinados, La angiotensina se elevan,por tanto, e[ aumento aumentodel volumencirculante; res sobrela arteriolaaferenteglomerular; y la poscarga. [a precarga resultantede la fracci6nde filtraci6nalterael balance la presi6nsanguinea, y onc6ticas, peritubularde las fuerzashidrostSticas de de sodioen el Existenautoresque indicanque aunquelos niveles formaoue se incrementa ta reabsorci6n proximal. por en pacientes con lC,6sta El rifr6naumenta tanto su capaci- de ADHpuedenser mayores tribulo juega en eI aumentodeIvolude aguay sodioy [a mismaangioten- no un papelimportante dad de retenci6n del edema. La angio- mensanguineo o en la producci6n sina ll es capazde favorecer dicharetenci6n. retenci6n hidrica,aumentensinall induce,asimismo, ll tieneunavida mediacortaya que el centrocerebral de La angiotensina tando[a ingestade agua(estimuta (aumentando en el de origentisulary presentes su excreci6n la li- las angiotensinasas [a sed)y disminuyendo plasma,principalmente o angiotenla aminopeptidasa de hormonaantidiur6tica en ta hip6fisis). beraci6n B, hidroo angiotensinasa sinasaA y la endopeptidasa y inactivos ll a variosfragmentos de [a angiotensina ll, es- lizan[a angiotensina Ademdsde estasacciones pocoestudiadas, activoque es [a mol6cuentre a un fragmentoheptap6ptido te p6ptidotieneotrasmuchas, lasgue resumimos algunas a continuaci6n: aumenta[a l a q u e s e d e n o m i n a n g i o t e n s i nl lal , q u e m a n t i e n e y noradrenalina en [a m6dula muyespecialmente unaacci6npotentesobrela liberaliberaci6n de adrenalina de noradrenalina en las ci5nde aldosterona. adrenal,facilitala liberaci6n neuronassimp6ticasposganglionares, estimulaIos y deprimela toma de gangliosnerviosos [a lC se acompasimp6ticos Porlo que hemospodidoobservar, vasoconsde sustancias noradrenalina en los axonesadrendrgicos. Por0[timo, fra de una mayor[iberaci6n
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en las fa- y agua. Estefactor reatmenteresultapotencialmente trictoras:taADHse liberafundamentalmente se modifica quetambi6n muy importante cuandoiatrog6nicamente mientras de [a enfermedad sesterminales pacientes por de de inhibidores con el uso ejemplo e[ equilibrio, de vasoconsla secreci6n aumentaen estos como los fdrmacosantiinflamatorios activosproducidospor e[ endote- prostaglandinas trictoreslocalmente no esteroides. lio vascular(comola endotelina). perif6ricay la resanos,las acciones En definitiva,la vasoconstricci6n Evidentemente, en los pacientes que producen en la lC,se explican quedan tenci6nde sodio se end6genos de estosfactoresvasoconstrictores por los vasodilatadores end6genos. no s6lo por la excesivaactuaci6nde los sistemasencontrarrestadas y de retenci6n salina,sino la [iberaci6n de d6genosvasoconstrictores De hecho,et PANinhibenormalmente p6rdida por de los efectos contrarreguladota y so- tambi6n renina ADHasfcomosusacciones noradrenalina, y de Del mismomodo,eI factor res de los sistemasend6genosvasodilatadores bre los vasossanguineos. de sa[. Estoshechosse sumande manera las excreci6n anulanormalmente relajante de origenendotelial, del corahemodindmica espectacular a [a sobrecarga de la endotetina. acciones ya comcuyafunci6n estdseriamente z6n insuficiente, por [a p6rdidade los mecanismos compenen el contextode [a lC,los beneficios prometida Sin embargo, y localmente ac- sadoresmiociirdicos. circulantes de estosvasodilatadores tanto porquedisminuyeo se tivos,estdnatenuados como porquepierdensu capacianulasu liberaci6n [a oposidad efectiva.Comoresultado,desaparece T R A T A MEI N T O SD I S P O NI B L E S cuyo efecto ci6n a [a acci6nde los vasoconstrictores, proceso quedapotenciado de amplificamedianteun cuetiol6gico el tratamiento veterinaria, del sistema Enmedicina mutuo([a activaci6n ci6n neurohormonal posible en escaes de renina,y rativode las anomalfascardfacas aumenta[a liberaci6n nerviososimp6tico podemos alcanzarlo En ocasiones sas circunstancias. noradrenaincrementa [a liberaci6n de la angiotensina en aquellosmomentosen que [a cirugiasuponeuna l i n ay A D H ) . de un conductoartecomoes [a presencia alternativa, o bien, una correctaantibioterapia La retenci6nde sodiopuedelimitartambi6n[a capa- rioso persistente; y afin no se bacteriana perif6ri- cuandoexisteuna endocarditis de los vasossanguineos cidadvasoditatadora permanentes; o anat6micas paaprecianmodificaciones el contenidos6dicode las cos,tantoal incrementar paespecfficoen redesde dichosvasos,comoporqueel edemaaumen- bien, el tratamientoantiparasitario etc. de los tejidosperivasculares.cientescon dirofilariasis, ta lasfuerzascompresoras en que que pode estascircunstancias Porello, a excepci6n Yahemosvistocu6leseranlos mecanismos pues podemoscombatirla causaprimariaque originae[ el aumentode sodioen el organismo; tenciaban en de [a ICCconsiste eltratamiento cardiaco, en condi- problema bien,a[ igualque con la vasoconstricci6n, los fen6meen contrarrestar los casos mayoria de los sistemas la e[ organismo compensa cionesnormales, que,aunquebeneficiosos durante en- noscompensadores de retenci6n salinamediantesistemas end6genos hemodin6mica de sal (PANy prostagtandinas).toda la fase inicialde compensaci6n d6genosde excreci6n en nocivosdespu6sde [a del animal,se convierten de este modo la situay agravando sanos,el PANinhibela liberaci6n las descompensaci6n, En pacientes de la reninay la ADHy aumenta[a excreci6n ci6nclinica. acciones medianteun efectodirectosobrela funhidrosalina clinicasde ta ICC y tubular.Sin embargo, glomerular cuandoexiste E[ controlde las manifestaciones ci6n y puede ellaspodemos medidas entre requerirvarias lC, estasaccionesse pierden,pareceser,por el deslas siguientes: hemodinS- encontrar censodel flujorenalque altera[a situaci6n y desencadena de vasola liberaci6n micaintrarrenal renalorigina[a ]ibera- r.- Corregire[ excesode fluidosintray extravasculaLa hipoperfusi6n constrictores. sin embargosus acciones res,ya que 6ste es el principalmotivo de la mayoria ci6n de prostaglandinas; edema,disnea,etc. en espor e[ efectoinhibidorque la misma de los signosy sfntomas: quedanlimitadas de sodio tos pacientes. renalejercesobrela excreci6n hipoperfusi6n
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z.-.Reducirel trabajoque debe realizarel coraz6n graciasa dos viasde actuaci6n: un descenso en la demandade flujo sanguineopor partede los tejidospey unadisminuci6n rifdricos en [a presi6nque ha de generare[ coraz6nparasuministrar sangrea dichostejioos. [a capacidad de bombeode sangre 3.- lncrementar del coraz6n apoyiindonos en eI aumentode [a capacidad muscularde la contractilidad miocdrdica, conseguidagraciasa[ efectoterapdutico de ciertosfdrmacos.
lasdemandas de GC:gestaciones, residencias caninas, exposiciones, viajeslargos,cambiosbruscosde domicilio,duefroso alimentaci6n, etc.
Osrsrono
Esnecesario combatiro prevenir ya que [a obesidad, €stasuponeun aumentoimportante en las demandas metab6licas de oxigenojunto a [a disminuci6n de [a capacidadventilatoriaque apareceen pacientesobesos con [o que se agravanlas alteraciones hemodin6micasy se originaunasituaci6n de hipoventilaci6n. La Endefinitiva,cualquiera de estostres gruposde me- consecuencia cardiacasecundariaes una hipertrofia didaspuedeser necesario parapaliarla sintomatolo- miocdrdica paraintentaraumentar et GCy hacerfrengfa de la lCC. te a esasmayoresdemandasde oxfgeno. Del mismomodoque en medicinahumana,en meProbablemente, el componente de [a raci6nque hay dicinaveterinariade animalesde compafriaconsegui- que vigilarcon mayoratenci6nen enfermoscardfacos mostodosestospropdsitos apoydndonos en dos pila- no seae[ sodio,las protefnaso e[ potasio,sino el conres fundamentales comoson: las medidashigi6nico- tenidoenerg6tico; es habitualque los enfermos est6n diet6ticasy eI tratamientofarmaco[6gico. en una situaci6nde desequilibrio nutricional con respecto a los ingresosy gastosde catorias.La mejor ayudaparatodos los enfermoscardiacos es conseguir y mantenerlo el pesoidealdel paciente durantetodo i l , I E DDI A s } II G IE I { I C O . DEI T E T I C A S e[ tiempoque sea posibte;controlarlos ingresosde calorfasy adaptarlosa cadapacientede formaindiviDurantebastantetiempono se [e habianconcedido dual paraque se mantenga en su pesoideal. que merecena este tipo de instrucciola importancia nes, pero ya desde hace afrosse consideraque las Debecombatirse la obesidadcon una dietaadecuamedidashigi6nico-diet6ticas son imprescindibles a [a da, pero siempredandoprioridada [a restricci6n de horade mejorarla calidadde vida de nuestrospacien- sodio.Es importantetenerestefactoren cuentacuantes con lCC.De hecho,el protocolode tratamientode do se utilicenalimentoscomerciales preparados ya todo pacienteveterinariodiagnosticado de un cuadro que algunosde ellos,especialmente palos indicados de ICCha de teneren cuentalas siguientesconsidera- ra combatir[a obesidad,contienencifrasmuv elevadas ciones: de sodio. CooprRncrou orl pRoptrrnRro EJrRctcro rrsrco Encaminada a que se cumplael tratamientoreco- Realizarun ejerciciofrsicomoderadoes beneficioso mendadopor eI veterinario y a llevara caboun segui- en la prevenci6n y de [a lCC,e incluso de la obesidad mientodel casoctfnico, de maneraque se puedaob- en las primerasfasesde 6sta puedeindicarseun suaservar[a evoluci6ndel paciente,una posiblemejoria ve ejerciciomoderadoy regular,siemprey cuandoel cllnicao inclusota presentaci6n de efectossecunda- paciente[o tolereadecuadamente, ya que mejorar6el rios derivadosde dicho tratamiento.La informaci6n apetitoy el retornovenoso. que nos puedaprestarel propietarioes muy valiosa debidoa que nos aportadatossobre[a evoluci6ncliDe cuatquier manera, debeevitarse cualquier exceso nicadel pacienteprecisamente fuer;ade la consulta,en incontrolado comoen casosde entrenamientos. cacesu domicilioy cuandono est5sometidoal estr6sde la rfas,hembrasen celo,etc. exptoraci6n en la clinica. En pacientes con funcionalidad cardiaca m6sdismiEsrRes nuida,con un cuadrode ICCm6savanzado, el ejerci- Es muy importanteminimizartoda fuentede estr6s cio aumenta[a frecuencia y la presi6nvenocardiaca queact0esobree[ paciente originando un aumentode sa, [o cual puedeestimu]arel desarrollo de un ede-
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muy pocoa Tanto[a eficacialimitadacomo[a potencialtoxicidad ma de pulm6ny sin embargocontribuye con diurdticosparecenrelacionarse debidoal descenso de la monoteraoia mejorareI volumende eyecci6n, indudel sistemarenina-angiotensina manteni6ndose el GC con la activaci6n en [a curvade Frank-Starling, Losdiur6ticosson una causa Por [o tan- cida por estosfdrmacos. en valorespor debajode los necesarios. es muy imoortantede elevaci6nde la actividadde la renina del ejercicio to, en estoscasos,[a restricci6n atenia los efec' en [a lC,y la angiotensina adecuadaparaevitarasi que se precipiteun cuadro plasm6tica de estosagentesa [a vez que pode congesti6nsanguinea.Fasesterminalesy muy tos hemodin6micos en jaulade tenciasu acci6nde depleci6nsobreel potasio.Porello avanzadas de ICCexigeneI confinamiento de un IECApuedereducir paciente simult6nea hospitalizaci6n del hastamejorarsu estado la administraci6n y permitirle un minimoespacioparala tanto e[ riesgode deterioroclfnicocomo los efectos hemodin6mico metab6licos adversosde los diur6ticos. deambulaci6n.
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que deberfareunirel diur6ticoideal Lascondiciones La finalidaddel tratamientodiet6ticoen pacientes son las siguientes: . Queposeaunaacci6nsostenida y no bruscao viode las necesidades nutricionales con ICCes satisfacer y y, lenta. forma correcta adem6s, inlos mismosde completa . Quetengauna acci6nnatriur6tica potente. paramejorareI GC. tentarsentarlas basesadecuadas o Que no provoquep6rdidaimportantede potasio. o Que produzcauna excreci6n de sodio balanceada y cloroparaevitardesequilibrios electroliticos. . Que sea activoy bien toleradopor vfa oral y paDIURETICOS renteral. o Que tenga una escasatoxicidaden tratamientos que alterande un Losdiur6ticos son medicamentos protongados y en el tiempo. filtraci6n modo u otro las funcionesde excreci6n, o renales. reabsorci6n Que no provoqueproblemasal6rgicos. . Queseade costeecon6mico bajo. Los diur6ticosreducenla retenci6ns6dicade ta lC quetodoslos objetivosson de difrcitcumplide sodioy ctoroen puntos Veremos inhibiendola reabsorci6n incluyenalgumientoy que la mayorfade [os f6rmacos de los tribulosrenales. esoecificos por no ajustarse a todasestas nos efectossecundarios podemos entrelos productosdisponibles, de so- condiciones; B6sicamente, su r.lsoproduceunaeliminaci6n dio y de aguasuperiores a lo normalcon lo cualse in- clasificarlos f6rmacosdiur6ticosseg0n diversoscritede acci6n,segftnel crementae[ volumenurinarioy disminuye[a presi6n rios: en funci6nde su mecanismo de lugarde acci6no bienseg0nsu potencianatriur6tica. sanguinea,[a congesti6nvenosay la sobrecarga volumenque padeceel coraz6n. Los diur6ticosproducende formaconstantebenefiy sintom6ticos C L A S I F I C A C I OD NE L O s D I U R E T I C O S en pacientes con cios hemodin6micos D E SU MECANISMO pulmonar perifdrica. E N F U N C I O N Reducen rdpidamencongesti6n o pueDE ACCION te la disneay e[ edema,y su acci6nnatriur6tica de potenciarla reactividadde los vasossangufneos en dos grupos:los diur6tiperif6ricos Se resumenb6sicamente de acci6ndirectao a a los vasoditatadores y cos osm6ticos los salurEticos. los IECA. Sin embargo,varios ensayosclinicoscontrolados han dernostradooue por si solos los diur6ticosno mantenerla estabilidad clinicade los paconsiguen cientescon lCC.Adem6s,la utilizaci6nde diur6ticosa a un riesgode depleci6n largoplazopuedeasociarse (potasio que puedepredisy magnesio) de electr6titos ooneral desarrollode arritmias.
de Losdiurdticososm6ticoscambian[a osrnolaridad la orinaen alg0n punto del t?ayectode [a nefronay atraenagua a la luz del t0bulo renal,actuandosotade 6smosis. mentepor un mecanismo.flsico-quimico Nos referimosen este caso a diurdticososm6ticos de tipo i6nicocomolas salesde sodioo de potasio,
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o biendiur6ticos osm6ticos no i6nicoscomoet manique actdansobrelos t0En definitiva, los f6rmacos glicerol, (tiazidas to[, sorbitol,isosorbide,urea,etc. No deben butos distales y diur6ticosahorradores de potasio)s6[o aumentanmoderadamente utilizarseen casosde lCC. [a fracci6n de excreci6nde sodio (hastael 5-too/o de la cargafilque ac- trada)y pierdensu eficaciaen [a insuficiencia Losdiur6ticossalur6ticos son medicamentos renal t0an en [a nefronaalterandolos valoresnorma]esde (cuandola tasa de filtraci6nglomerutar [TFG]dismiy modificando excreci6n o reabsorci6n de ese modo [a nuyepor debajode 3o m[min). Losagentesque accomposici5n final de la orina.Producen una p6rdida tian sobreeI asa de Henle(furosemida, 6cidoetacri por aumentarla etiminaci6n nicoy bumetanida) de lfquidosextracelulares aumentanla fracci6n de excreci6n renal de sodio, consecutiva a una inhibici6nde su de sodio (hastael z5o/ode [a cargafittrada)y conserpor debareabsorci6n en algrlnpunto concreto. van su eficaciahastaque ta TFGdesciende jo de 5 mUmin. Dentrode los saturdticos, en cardiologfa veterinaria, hay tres grandesfamiliasde inter6s. Es preferibleutilizardiur6ticosde asa dada su mayor eficacia. puedencombinarse Sinembargo, con tia. DiurEticosde asa o de alto techo:furosemida,bu- zidaso diurdticosahorradores potasio de cuandose metaniday 6cidoetacrinico. deseauna mayorexcreci6n de sodioo conservar el poo Tiazidasy andlogosde tiazidas:hidroclorotiazida. tasio,respectivamente. o DiurEticos de acci1nen e[ tObulocontorneado distal o ahorradores de potasio,que se dividenen: Enocasiones, el usocontinuado de diur6ticos de asa Antagonistas competitivos de la aldosterona: espi- o de alto techose ve acompafrado de uriap6rdidade ronolactonas, efectosm6dicos.En estesentido,el cambiotemporal Seudoinhi bi dores de lo aldosterona: triamtereno. a hidroclorotiazida duranteun corto oerfodode tiempo, paravolverdespu6sal uso de furosemida, es una opci5nadecuada.
C L A S I F I C A C I OD NE L O s D I U R E T I C O S E L SEGUN L U G A RD E A C C I O N Existenf6rmacosque act0ansobreel trlbulo proxima[, como los diurdticosmercuriales, el manitol,[a y que urea [a furosemida; otros llevana cabosu funci6n sobreel asa de Henle,dondehay que citarde y e[ 6cidoetanuevoa [a furosemida, [a bumetanida crfnico;y un tercergrupo que act0asobre el t0buto distaty que comprende f6rmacoscomolas tiazidas,[a furosemida, et 6cidoetacrfnico, eI amiloride, eI triamterenoy las espironolactonas.
DIURETICOS DE ASA O D E A L T OT E C H O Son los fdrmacoscon acci6ndiur6ticamds potente del arsenalterap6utico disponibley comoya hemos visto, provocan[a excreci6n det zo-z5o/o del sodio filpor que trado los rifrones, de ahf tambi6nse'lesconozcacomodiur6ticosde alto techo.
Actdanfundamentalmente inhibiendo e[ sistemacotransporte [ocalizado sodio-potasio-cloruro en la membranaapicalde las c6lulasde [a ramagruesaascendentedel asa de Henlea nivelmedulary cortica[. De C L A S I F I C A C I OD NE L O S D I U R E T I C O Sestemodo,inhibenel transporteactivode cloruro,foS E G U N5 U P O T T N C I AN A T R I U R E T I C A mentandouna elevaci6nsignificativa en [a excreci6n de sodio. Atendiendo a estacaracteristica disponemos de f6rmacoscon escasapotencia,comolos inhibidores promovidapor los diude La diuresisy la natriuresis y los diur6ticosde ti- rdticosde asa puededeberseen partea un aumento la enzimaanhidrasa carb6nica po osm6tico;diur6ticosde eficaciamoderada, como det ftujo sanguineorenal mediadoen cierto modo las tiazidasy afinesy diur6ticos muy potentes,cuyos por [a secreci6n aumentadade prostaglandinas con principales y que representantes son la furosemida [a bu- acci6nvasoditatadora. Estacircunstancia hace [a metanida. no esteadministraci6n conjuntade antiinflamatorios
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se roides(AINE)que reducenla sintesisde prostaglan- Su mecanismode acci6ny efectossecundarios y pocos pueda son descrito anteriormente como consecuencia una ajustan a todo lo dinas renales, traer disminuci6n en la acci6ndiur6ticade los diurdticos los casosen los cuales[asp6rdidasde potasio,un cuagastrointestinal, de la complicaci6n dro de intolerancia de asa. que existala necesidad de administrardos o incluso al dia o el cuadrode poveterinariadebemosconsiderarade- tres tomasde medicamento En cardiologfa que se generabajo sus efectos,include estosdiur6ticosen e[ tra- tiuria/potidipsia cuadala administraci6n y temporal, parcial suponen urinaria tamientodel edemade pulm6n,[a ascitiso biencuan- so [a incontinencia importantecomopara un problemalo suficientemente do queramosdisminuirla precargacardiaca. justificaruna sustituci6nabsolutamente por necesaria en el tratamientode [a lCC. del desarro- otro medicamento Losdiurdticosparecenser responsabtes indirectay llo de una positivaacci6nvenodilatadora y por tanNo obstante,el avancede la terap6utica clfnicos, debida,posiblemente, a la [icon beneficios de mejorarla calidadde vida de Estaacci6ntiene verda- to, [a posibitidad beraci6nde prostaglandinas. hacepodera entidadclinica,cuandose utilizanpor vfa intra- nuestrospacientescon nuevostratamientos, que seade in- sibleque podamosrecurrira otrasopcionesmds novenosa,perotodavfadebedemostrarse cuandolos diur6ticos se adminis- vedosasdentrodel grupo de los diurdticos,como es tensidadapreciable eI casode [a bumetanida. tran por vfa oral de formacontinuaday regular. [a buLosdiur6ticosde asa incluyen:[a furosemida, piretanida y metanida, el6cidoetacrinico, [a otrosmesean aceptadospara dicamentosgue probablemente en un cortoperfodode su uso habituaIen cardiologia y [a muzolimina. como son la torasemida tiempo,
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es tambidnun diur6ticode asao de La bumetanida de acci6ny eficaciason sialto techocuyomecanismo y t6xicos,los diur6ticos milaresa [os de la furosemida. Comoefectosdesfavorables puedenprovocarocasionales neselectroliticas alteracio (hipopotasemia tiene una vida mediacorta,incluso fundamentalmente), metab6- La bumetanida alcalosis e hiperuricemia,m6s que la de la furosemida(r5 minutosaproximadalicariuremiaprerrenal,hiperglucemia en la audici6ny discrasias sangufneas se- mente),perotambi6ntienemayorpotenciafarmacol6alt'eraciones gica (mantiene gin se cita en casosde veterinaria. una relaci6npor mg de principioactifrente a [a furosemida). vo de 4o:r terat6genos, aunqueeste efecSon potencialmente est6 dotadade una mayor a0n en el perro,y pueden Ademds,[a bumetanida to no se ha demostrado y menorque la de una ototoxicidad biodisponibitidad depleci6n importante de magnesio. una ocasionar la furosemida. pacientes bajo un r6gimen Antecuadrosde anorexia, son En cuantoal resto de los efectossecundarios, cuandose produde alimentaci6n muydesequitibrada, a [os de este 0ltimof6rmaco. de tra- comparables o en combinaciones ce su usoen dosismasivas tamientosmddicoscon m6s fdrmacos,sospechade (diade buhumanade administraci6n Ladosisen medicina electroliticos concomitantes otros desequilibrios y tambi6nen metanidaes de o,5-z,omg/paciente al dfa por via ora[. betesmellitus- sindromede Cushing) animalesj6venes,es preferiblerealizarun chequeo actualesen mediciPareceser que las experiencias analfticode los nivelesde potasiosdricode formaseme- na veterinariapermitenmanejaruna situaci6nclinica al menosdurantelos primeros manalo quincenal, diariamatinal,[o de ICCcon una sola administraci6n ses de tratamiento. de la cualconstituyeunaventajafrentea la utilizacidn La furosemida es e[ diur6ticom6s utilizadohastael furosemida. y, de acuerdocon un momentoen medicinaveterinaria que del empleode bumetanise usa mds frecuente- Deestemodo,el beneficio estudioreciente,[a droga da en el tratamientode la ICCen perrosradicaen la de compafria. menteen lC de animales
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posibitidadde ofrecerun mejorcumplimiento terap6u- La hidr:atazina y act0aen es el miis experimentado y permitirun controldel enfermoso- las arteriassist6micasincrementando tico al propietario los nivelesde bre [a miccidnbastantem6s adecuado,puesto que prostaciclina, por [o que relajala musculatura [isa.Se respetaperfectamente las horasnocturnas. utilizaen casosde hipertensi6n sanguinea. Dentrode losefectosadversos de [a hidralazina se encuentrata posibilidad de producirunahipotensi6n brusVASODILATADORES ca y la aparici6nconsecuente de taquiarritmias reflejas, que puedenponeren peligrola vida del animal.Su utiE[ usoterapdutico puede de vasodilatadores mejorar lizaci6ndebevigilarsede maneramuy estrechapor la el GCy reducire[ gradode edema,el volumende los cercania y lasdosist6xicaspor de lasdosisterap6uticas derramesfluidosy de las efusionesde todo tipo en lo cuales aconsejable la hospitalizaci6n del animaldupacientescardi6patas. primeras rantelas horaso dfasde tratamiento. Los vasodilatadores por se clasificangeneralmente perif6rica,de su lugar de actuaci6n' en la circutaci6n maneraque puedendilatarselectivamente arterias,venas o ambasde formaconjunta.
V A S ODI L A T A D O R EV SEN O S O S
Los venodilatadores relajanlas paredesdel sistema Ya sabemosque una precargademasiadoelevada venosoactuandosobre la musculatura lisa de dichas hacemds difrcilta contracci6n y disminuye[a paredesy aumentando cardfaca su capacidadd-ealmacenar eficaciadel bombeocon un descensosignificativo del sangre.De este modo,disminuyenla precarga y reduGC.Su disminuci6nse consiguemediantela utiliza- cen la congesti6n pulmonar,ta formaci6nde edemasy ci6n de diurr6ticos, comoya explicamos anteriormente, las efusionesliquidasen oacientescon lCC. ya que consiguenun menorvolumensanguineo, o bien recurriendo al empleode vasodilatadores venoUn beneficio adicional a estadisminuci6n de [a oresos,que aumentan la capacidad del lechovenosopa- cargapuedeafradirse al descender tambi6ne[ volumen ra almacenar sangre. del ventrfculoizquierdoya que disminuyeel retorno por tanto,la tensi6nde venoso,consiguiendo reducir, Adem6s,una poscargaelevadadificulta[a eyecci6n sus paredesy [a poscarga. Dentrode estegrupode vasist6licay en estesentido,[a utilizaci6n de vasodilata- sodilatadores venosospodemosincluir:los nitratos, doresarteriales ayudaa aumentarel calibrede las ar- los nitritosy otros derivados,entrelos cualesse desteriasy disminuye[a resistencia vascular. taca la nitroglicerina. La elecci6ndet tipo de vasodilatador.depender6 de Los nitratosestimulanla guanilato-ciclasa, enzima la fisiopatologia de la lC que presenteun determinado que interviene en [a producci6n de guanosinmonofospacienteen cuesti6n,[os signosclinicos,la experien- fato (GMP).La estimulaci6n de [a producci6nde GMP ciactlnicadeIveterinario, [a disponibilidad de unamo- acelerala p6rdidade ionescalciode las fibrasmuscunitorizaci6n hemodindmica, las posiblesinteraccioneslareslisasde las paredesde los vasos,dandolugaracon otrosf6rmacosque debanser empleados, y por tanto a ta vasodilataci6n. etc. su relajaci6n
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Al iguatque con e[ restode los vasodilatadores, [a hipotensi6n es un riesgoa teneren cuentacuandosu utilizaci6n es en dosisexcesivas o en situaciones clfnicasinapropiadas.
Estosagentesrelajanel misculo liso de [a paredarteriolar,disminuyendo [a resistencia vascularsist6mica, la presi6nsangufnea arterialy la poscarga cardiaca.
V A S O DLI A T A D O R E M S IXTOS Losvasodilatadores arterialesestdnrepresentados bdpor y sicamente la hidralazina, e[ diaz6xido e[ minoxidilo.
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Los tratamientoscon vasodilatadores arterialeso
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se destacanlos Entrelos agentesm6s prometedores que nuevosbloqueantes l3-adren6rgicos dilatanlos vapor acci6ndirecta(bucindoperif6ricos sos sanguineos de los receptoloDo bienactuandocomoantagonistas En comoes el casodel carvedilol. res a-adrendrgicos, en medicinahumana,amensayosclfnicoscontrolados y mixtoscomprenden los siguien- bos f6rmacoshan producidoefectoshemodindmicos Losvasodilatadores a largoplazo,con tan s6lo un esclfnicosbeneficiosos tes gruposde medicamentos: . Bloqueantes adversas. cardiovasculares casoriesgode reacciones adren6rgicos. o Inhibidores de la angiode la enzimaconvertidora c) Beta-bloqueantes tensina0ECA). . Bloqueantes no se utiEs un grupode f6rmacosque pr6cticamente del canaldel calcio. . An6logos directossino comoantiarritmiibopamina. liza comovasodilatadores sint6ticos de la dopamina: negativo. cosy tienenun efectoinotr6picoy cronotr6pico con sumo cuidadoy, normixtosdebenestablecerse de maneragradualparaevitarla hipotenmalmente, entoncesuna apareciendo si6n que puedegenerarse, con una sueleresponder en [a queel coraz6n situaci6n taquicardia.
noRrru Enetcos BLoeuERrurrs e[ propranosimp6ticos, Entrelos beta-bloqueantes Tieneunafunci6n m6sutilizado. lol es el medicamento de carSctergen6rico,es decir,afecta beta-bloqueante como 02, de tal modo que este tanto a receptores 131 broncoefectop, puedeproducir,fundamentalmente, proy estimulaci6n del tejido p'ancre6tico constricci6n no se debe emcardiacani ductorde insulina.En consecuencia, No modifican,por tanto, ni [a frecuencia plearsi concurreen e[ perro una diabetesmellituso et GC. Adem6s,su utilizaci6n una enfermedadrespiratoria. a una ciertaintoque escasas ocasiones, en se consigue est6asociada, En pacienteshumanos,la ventaja y la poscarga se ve [i- leranciagastrointestinal. con la reducci6nde [a precarga mitadaporquese ha observadotoleranciafarmacol6son los selectivos gicay e[ posibledesarrollode una taquicardiarefleja. E[ otro tipo de beta-bloqueantes predominantes que en el los son de los receptores 0r, es el atenoDentrode este grupo se encuentrael prazosfn,de tejido cardiaco.El principalrepresentante relativa,[ogradisminuir Aunqueel lol que,con estaespecificidad cierta difusi6nen cardiotogiaveterinaria. del propranolol. prazosininducemejoriashemodin6micas a corto pla- a[ minimolos efectossecundarios zo, str utilizaci6na largoplazono modiflcafavorabled) tnhibidores de la enzima convertidora de la mentelos sintomas,la toleranciaal eiercicioftsicoo [a angiotensina(IECA) supervivencia. Como su nombresugiere,estos f6rmacosinhiben [a enzimade conversi6nde la anotrasquinazo- comoetitivamente Recientemente se han comercializado (ECA), que participaen e[ metabolismo de y e[ terazosfn, giotensina linasde este grupocomoel doxazosfn en angiotensina I para transforrnarse con las ventajasafradidasde una sola administraci6n la angiotensina ll [a actividadde [a angiotensina diariafrentea las dos que exigee[ prazosiny que ade- ll. Comoresultado, algunosde los efectos m6s mejoranel perfittipidicode los pacientesen tra- disminuyey esto contrarresta por el eje renina-angiotensiocasionados secundarios tamiento. en pacientescon lCC.Graciasa la vena-aldosterona y nodilataci6n [a dilataci6narteria[que producen,se ay B b) Bloqueontes Se trata de un grupo de fdrmacosque produceun reduce[a retenci6nde sodio y agua a[ descenderla plasm6tica disminuyende aldosterona, no selectivoy un bloqueose- concentraci6n bloqueop-adren6rgico poscarga. precarga como [a la do tambidntanto de tipo r. lectivoa-adrendrgico
a) Alfo-bloqueontes Se trata de un grupo de fdrmacosque bloqueasepostsin6pa, adren6rgicos los receptores lectivamente de ]as paredes ticos que'median[a vasoconstricci6n tanto arterialescomovenosas.
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mixtos afectan En definitiva,estos vasodilatadores de este grupo es el labetalol,del El representante que existenmuy pocasreferencias de uso en peque- tanto a las venascomoa las arteriasy tienenuna acmds fdcitde manejar. ci6n balanceada frosanimales.
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C n p r r u l o9 :, Los efectossecundariosde hipotensi6nson escasos e) Bloqueantesde loscanalescelularesdel calcio ypuedene[iminarseadministrandoa[ospacientesdo-Estegrupodemedicamentosest6compuestopor sis graduatmente crecientes hastalograrel efectoclf- fdrmacosque puedenproducirun efectovasodilatador nicodeseado. y perif6rico por retajaci6n coronario del m0sculoliso,
Etcaptoprilfue grupo erprimer medicamento der en ;:i'::',:x':x;::l?f:ri:':::i[f'[lrixl l'iliii,l.ij; peroactualmente serutilizado, gastroin- bloqueantes [a intolerancia del cana]del calciopuedendeprimir[a y testinal la p6rdidade apetitoinducidapor e[ mismo, contracti]idad y actrianfundamentalmente cardfaca coadem6sde [a necesidad de tres administraciones dia- mo antiarritmicos. rias,han contribuidoa que seasustituidoen [a clinica de animalesde compafrfa progresivamente por el enaFarmacol6gicamente se clasificanen cuatrogrupos, taprit' pero la experiencia ctinicaen medicinaveterinariade animales de compafrfa s6loabarcae[ primerode ellos. El maleatode enalapriltiene una duraci6nde acci6n mayorgue e[ anteriorfSrmaco y aportauna seriede Dentrode esteprimergrupose encuadran aquellos ventajasmuy apreciables como exigirsolamentedos t6rmacosquetienenefectosobrela conducci6n cardiaadministraciones diarias,carenciade intolerancia gas- ca, protongando y periodo la conducci6n AV el refractrointestinalfrecuentey ausenciade variaciones en el tario. El grupo se dividea su vez en dos subgrupos: apetitodel paciente. por e[ verapamil tasfenilalquilaminas, y representadas las benzotiazepinas' dondese clasifica el diltiazem' otros medicamentos del grupoque aportanalgunas mejorfasen e[ perfilclinicodel tratamiento, son los siEI verapamildisminuyela frecuencia cardiacapero guientes: presenta parareducir comoinconveniente su capacidad ' El perindoor'linctuyecomo ventajaen su docu- de formadram6tica [a fuerzade contracci6n cardiaca. mentaci6n t6cnicauna finicaadministraci6n diaria. Et diltiazemposeeun efectosimilarsobre[a frecuene La utilizaci6nde quinaprilaportala mismaventa- cia cardiaca y adem6spresenta[a ventajade haberreja peroencarece econ6micamente el tratamiento. ducidonotablemente los efectosindeseables de dismique presenta nuci6nde la contractilidad miocSrdica el . EI lisinoprilno necesitaun paso hep6ticopara verapamil. ser activosino que ya es activoen [a forma oral empteada.De este modo, un pacientecon una Et diltiazem es e[ tratamiento de elecci6n en los cafunci5nhepdticadisminuidadeberfabeneficiarse sos de patologias cardiacas en los que la frecuencia pero por el momento,no existen est6por encimade tos limitesnormales, de su utilizaci6n, [a fuerzade estudiosen medicinaveterinaria que comprueben contracci6n cardiaca es b6sicamente normaly no hay esta ventaja. un cuadroclinicode ICCdescompensada. o El fosinoprilmantieneuna doble vfa de eliminay renal.Por[o tanto,si una de estas ci6n:hep6tica vfasfaltaen cuantoa su eficacia, la otravfa activa ANALOGOS SINTETICOS e s c a p a zd e e l i m i n aer l r o o %d e f o s i n o p r idl ,e m a DE LA DOPAMINA: IBOPAMINA neraque se impide[a acumulaci6n del medicamento en e[ pacientey la presentaci6n de efectost6xiSe trata de una nuevaopci6nterapduticaque puecos por dichaacumulaci6n. de resuttarinteresante en algunoscasosde ICCen el perroy que puedesustituira los IECAen casosen los La presentaci6nfarmac6uticadel trandolaprilim- que hayan ocasionadoefectossecundariosintolerapide su utilizaci6nen pacientesde pequefrotama- bleso que tenganalgunacontraindicaci6n clarao sus fro, pero con una o dos administraciones diarias, efectosno hayansido los esperados. o b t e n e m o su n c o s t e e c o n 6 m i c od e I t r a t a m i e n t o considerablemente menor que con otros f6rmacos FnRrvtRcoctruertcn del grupo. La ibopamina, cllyaf6rmulaquimicaes (N-metildo-
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pamina,3, diisobutirilester)es un an6logosint6tico que se administra por via oraIy conde [a dopamina, vierterdpidamente en su metabolitoactivo,la epinigraciasa ta hidr6tisisque llena (N-metildopamina), intestinales, hep6ticasy van a cabo las estearasas plasm6ticas. por La repetici6n de dosisadministradas via oral de maneraregutar,constantey repetidano modificade forma importante[a farmacocin6tica de la ibooamina.
DAr = Doorden:Dopamina cosmantiene eI siguiente paminaDAz >>Bz rr pr rr a. La acci6nvasodilatadora de la ibopaminapareceesde los receptores tar asociada tantocon [a estimulaci6n la de los dopamin6rgicos comocon B-adren6rgicos.
[a ibopaminaactivalos reA bajasconcentraciones, DAr postsindpticos [o cual ceptoresdopamin6rgicos y un aumentodel flujo produceuna vasodilataci6n La epinina,en definitiva, es una catecolamina rena[,un aumentodel volumenurinarioy cuyo sangufneo perfilfarmacot6gico de sodio. es similaral de la dopamina. una mayorexcreci6n
presinipticosDAz de los receptores A pesarde la utilidadde la dopaminaen el trataLa estimulaci6n de noradrenalina, originandoun mientode la lC,6stase inactivacuandose administra reducela liberaci6n y plasmitica en los nivelesde noradrenalina oralmente oor lo cualdebemosrecurrir a ellas6lamen- descenso parciatperif6rica y queremos por vascular siendo te cuando utilizarla via intravenosa, en en [a resistencia y nade un aumentode la diuresis infusi6ncontinualentaa velocidadconstante contro- menteresponsable lada. triuresis.Disminuyepor tanto [a poscargacardfacay cardiacoconsiguiendo un mejorae[ funcionamiento gran que La ventaja ofrecela ibopaminaen estesen- a u m e n t od e l G C . por tido es que una vez que ingresaen e[ organismo con ibopamivia oral,se transforma r6pidamente en epininagracias De hecho,si tratamosa los pacientes y proque ya hemoscomentado y na,se obtieneunadisminuci6n muysignificativa a ta hid16lisis enzimStica de noradrenalina. nunciada de los nivelesplasmdticos ejercesu acci6nbiot6gica comotat. se haEn otraspalabras, cuandoel imputsosimpdtico por ce m6s pronunciado con lC debidoa ta en pacientes La epininapuedeser eliminadaposteriormente o a[ ejercicio,e[ f6rmaco conjugaci6n hep6ticacon sulfatoinorgdnico o con iici- evoluci6nde la enfermedad do glucu16nico. tiene un efectomodulador;si {a activaci6nsimp6tica tieneun nivelmuy elevado,[a suprime;y si estaactipor los vaci6nes baja,mantienetodavfaalg0nefectosignifiLa epininapuedeser tambi6nmetabolizada y catecol- cativoperono tan pronunciado. sistemasenzimiiticosmonoaminooxidasa para producir 6cido homovanftico metil-transferasa (DOPAC) (HVA)y Scidodihidroxifenilac6tico y sus resEn diferentesestudiosclfnicosse encontr6un efecplasm6tica. pectivosconjugados sulfatoy glucur6nico. Se ha com- to similarsobrelos nivelesde aldosterona probadoque no existeun posibleriesgode saturaci6n Vemosque los pacientes mostratadosconibopamina significativa de 6stosdespu6s de las vfasenzim6ticas de eliminaci5n inclusocon [a traronuna disminuci6n deI tratamiento. cr6nicadel medicamento. administraci6n que los pacientes con los niEs interesante sefratar Finalmente, [a epinina,unavez metabolizada, es explasm6ticos m6s altos a[ cocretadasobretodo a trav6sdel rifr6n.Los nivelesde veles de aldosterona y la edad del pacienteinfluyen mienzodel estudio mostraronla disminuci6nm6s creatininaplasm6tica y de forma lineal directasobrela duraci6nde la vida pronunciada. plasmdticas media plasm6ticay las concentraciones similaresparata renim6ximas;por el contrario,el grado de ICCseg0ntos Se han encontradoresultados lt plasm6ticas. na y ta angiotensina criteriosde la NYHA,no alteraestospar6metros. de ibopamiErroosurunonutuoRnLrs v nutonoruos Cuandose utilizandosismds elevadas mioc6rdicos de los receptores adreLa ibooamina act0aoor estimulaci6n de lasvfasdo- na, [a estimulaci6n p-adren6rgica pamin6rgica, y c-adren6rgica. La afini- n6rgicosFt y Fz, induceuna reducci6nen [a resisteny pulmonary un aumentodel diferencial dad de la ibopaminahaciaestos receptores especifi- cia perifdrica
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de presi6nventricularizquierdacon respectoa[ tiem- de la ibopaminahacialos receptoresmioc6rdicos se po y e[ volumende eyecci6n, sin afectara la frecuen- traduceen: cia cardfaca, es decir,mejorala fracci6nde eyecci6n . Unapequefrao nula modificaci6n provocauna disminuci6n ventricular, del volumenreside [a frecuencia dual te]esist6lico en el ventriculoizquierdoy, en concardiacay presi6narterialmedia. o Un descensode las presionessanguineas pulmodel estr6sde sus paredesy mejora[a relasecuencia, jaci6n miocdrdica y con ello su llenado nares. ventricular . Un aumentodet GC. diast6lico. . Un aumentodel volumensist6lico. que la acci6ninotr6pica positiva . Un aumentode los indicesde trabajoventricular Hemosde destacar pr, pareceser mediadapor los receptores adren6rgicos izquierdo. . Un descensode [a resistencia menosimportanteque la actividadvasodilatadora vascularperif6rica. de esta drogaa [a hora de explicarlos efectosbeneficiosos de estetratamientoen pacientescon lCC. Expresados talesefectosde otro modo,la ibopamina poseela ventajade ejercerefectosvasodilatadores por y no provocar Los nivelesplasm6ticos de epininaproducidos secundarios ni de la frecuenaumentos propresi6n las dosisterap6uticas usualesde ibopamina,no arterialmedia. cia cardfacani de la y ducenmodificaciones en [a contractitidad miocirdiea los fndicesisovolum6tricos del estadoinotr6pico. La ibopaminatiene de forma aditiva,no s6lo un efectovasodilatador a nivel renalcomo hemosvisto, p, pz Finalmente, un estimuloadren6rgico tanto sis- sino que produceuna significativa vasodilataci6n vas-' junto con un t6micocomopr mioc6rdico, es capazde provocaruna cularcoronaria,cerebraly mesent6rica, y pulmo- discretoefectoinotr6picopositivodependientede [a reducci6n en [a resistencia vascularperif6rica nar,tiene adem6sun efectoinotr6picopositivoy pro- dosisutilizada. duceun aumentodel GCpor incremento en elvolumen de eyecci6n, todo ello sin modificarla frecuencia carLa ibopaminaconsigue,ademds,disminuirla activadfaca. en los enfermos ci6n simpdticaexistentepreviamente con lCC,inhibirel eje renina-angiotensina-aldosteronaPorlo tanto,cuandoutilicemosmedicamentos directo. como ADHy desarrollar un efectonatriur6tico provola ibopamina, debemospensarque estaremos candoun estimulosobre los receptores dopamin6rgi- La ibopaminamantienede formacontinuadalas meque y pequefro renalesy hemodindmicas cos DAr DAz,un o nulo estfmulosobrelos jorias neurohumorales, pr y un estfmulosobre los receptores receptores Bz. induceen pacientescon ICCbajo tratamiento,haci6nDebemosconsiderar siempreque, probablemente,el dolo sin afectarde maneraimportantea [a frecuencia v estimulosobrelos receptores Vy Fz se pierdecon e[ cardiacao la presi6nsanguinea.La ausenciade tales tratamientocr6nico. efectospoco deseables,permitela combinaci6nde comolos IECAo ibopaminacon otros medicamentos Unadiferencia observada entre[a ibopaminay la do- los diur6ticossin que aparezcan efectossecundarios paminaes que la administracidn de dopamina aumen- de bajo GCo hipotensi6n. plasm6ticamientras ta los nivelesde noradrenalina que [a ibopaminase comportade maneracontraria, EJr Rtutrun-nuclotgtlstrun-nLoosttRoun disminuyendo los nivelesde noradrenalina. E[ estimulodel eje renina-angiotensina-aldosteronaADHproduceuna retenci6nde aguay sodioa nivelreperif6rica Otrosestudios,en este caso[evadosa caboen pe- na[,una vasoconstricci6n con aumentode [a rrosbajo anestesiageneral,confirmanque la adminis- poscargacardiaca, aumentoen los nivelescirculantes que emy alteraciones traci6nde dopaminapor via intravenosa electroliticas aumentala de noradrenatina frecuencia cardfacamientrasque [a administraci6n de peorane[ funcionamiento el6ctricocardiaco. ibopaminano elevadichafrecuencia. con ICC Del mismomodo que en algunosenfermos plasmdticos nrmoplnnmtcns elevados de aldosCorusrcurructns niveles se encuentran Desdeel punto de vista hemodindmico, [a afinidad teronay de renina(medidacomoactividadplasmitica
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de renina)y en otrosenfermosno existenestaselevaque en algunosenfermoscon ciones,encontramos lCC,[a ibopamina modificalos nivelesiniciales de aldosteronay actividadplasm6ticade renina,mientras oue en otrosenfermos lo hacede maneramenosevidenteo no los modifica. A pesarde estasvariaciones en diferentesestudios clinicos,las conclusionesfinales apuntan hacia un efectoclaramentepositivosobre [a reducci6nde los nivelesplasmdticos de: . Aldosterona. . Actividadplasm6tica de renina. o Noradrenalina. que cuantom6selevadoes el niveIiniConociendo mayores la cial de estashormonasen un paciente, disminuci6n de los nivelescirculantes de las mismas que produceeI tratamiento con ibopamina, es interesante destacarque aparentemente estos efectosson tanto m5s evidentesclinicamente cuantomds [os necesitanlos oacientessometidosa[ tratamiento.
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de.funcionalidad renalcuanmejoransus par6metros renal do adem6sde ta ICCpadecenuna insuficiencia por si los cr6nicam6so menosacusada; e[ contrario, enfermostenfanuna buenafunci6nrenalprevia,tales par6metros no sufrenningunavariaci6nsignificativa. [a ibopamina aumentala diuEnt6rminosgenerales, de crearesis,e[ flujo sanguineorenal,el aclaramiento y todo e]losin modificar [a fretininay de electr6litos presi6n peso corsanguineao el cuenciacardiaca,la porat.E[ gradoen que se presentanestosefectosvaen funci6nde que se trate ria,comohemosindicado, pacientes de voluntarios sanos,enfermoscon ICCo renal cr6nica(lRC) enfermoscon ICCe insuficiencia asociada.
nrunlorl sooto Eeuunnto renal En pacientes con ICCse produceuna retenci6n comore. de sodioy de agua,junto a otroselectr6litos, compende los mecanismos sultadode [a activaci6n por y sadores de reservaformados el sistemasimp6tico y el eje renina-angiotensina-aldosterona.
ErrcrosREruRLrs
La vasoconstricci6n rena[y [a elevaei6nde los nivecirculanteproducenesta modifica. A rafzdel descubrimiento de [a ibopamina, estudios les de aldosterona renalde sodio que se deberia temoranosen medicinahumanal]evadosa cabo en ci6n en la eliminaci6n pacientescon ICCpermitierondestacarun efectobe- compensar con la [iberaci6n det p6ptidoatrialnatriuse neficiosopronunciadoen la funci6nrenal,efectoca- r6tico.Cuandofalla la regulaci6ncompensatoria, por un aumentoen un 40-5oolo anormaracterizado en la excre- orovocaun ac0mulode sodioen cantidades Entreotras loci6n renalde sodioy e[ aclaramiento de la creatinina les y no siempreen sangrecirculante. y con variosefectosclfnicos,encontramos despu6sde recibirdosisbajaso moderadas de ibopa- calizaciones mina.No obstante,otrosdatosm6s recientes sugieren un incrementodel sodio en las oaredesvasculares que los efectosrenalesde la ibopamina un aumentode su rigidezy p6rdidade en la ICCson provocando quedatodavfapor elasticidad; tambi6naumenta,aunquede formamds menospronunciados. Actualmente, y aclararsi la ibooaminaaumentala velocidadde filtra- discreta,el contenidode sodio en sangrecirculante y Las consedebidoa en los tiquidoscorporales extravasculares. ci6n glomerular el flujo renalplasm6tico, a esta retenci6nrenalde sodio los diferentesresuttados obtenidosen trabaioshasta cuenciasinmediatas son una mayorcantidadtotal de sodiocorpora[y un e[ momento. y poscargacardiacas. aumentode [a precarga La ibooaminaaumentalos nivelesde diuresismediante el estimulode los receptoresdopamin6rgicos La ibopamina es capazde mejorarla situaci6ndesque se produceen fasesavanzadas del renales,e[ estfmuloa-adren6rgico es menosimportan- compensada juega proceso ya que y papel de sodio aumenta[a excreci6nrenal te e[ estimuloB-adren6rgico no un impor efectodirectode [a epinina,disminuyee[ gradode portanteen esteefectofarmacot6gico. que dificultaet flujo sanguineorenal vasoconstricci6n e[ miDadala habituatcombinaci6n de alteraciones de la y adem6s,bloquea[a liberaci6nde aldosterona, que por y con- neralocorticoide regula exce{encia [a elimina. funci6nrenaIy la cardiacade formaentretazada juntaen un nfimeroelevadode pacientes, es dificilen- ci6nde sodioy potasio. y con significado contrarefectosestabtes,constantes se elimina16 A[ modificartodos estos pa16metros, estadisticoclaro cuandose estudianpar6metrosde de funci6nrenal.Enalgunostrabajos,los enfermosde ICC una mayorcantidadde sodioy, consecuentemente,
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de aguay otroselectr6litos, disminuyendo asi la,precarga cerbaci6n o e[ desarro][o de las arritmiasexistentes y [os sfntomascongestivos, presencia estadis[a de edemasde otrasde nuevaaparici6n.Lascomparaciones y [a poscarga. a [as docualquierlocalizacion ticasapoyanel hechode que [a ibopamina, no afectaa los par6sis terapduticas recomendadas, Delmismomodoque no todoslos pacientes mds importantesy no con ICC metros electrocardio916ficos mantienenlos parSmetros de eliminaci6n de sodio provocaarritmias. (fracci6nde excreci6n) de formaconstanteen niveles de ibopamina con nifedianormalmente elevados, encontraremos Inclusolas combinaciones tambi6nenferplasm6tica digoxina, nitroprusiato, nitromos con ICCy nivelesde aldosterona enalapril, eleva- pina,captopril, y variosantiarrftmicos, no provodos y otrosgruposcontalesnivelespr6cticamente nor- glicerina,furosemida de la incidencia de arritmales.La existencia de estosgruposde enfermoscon can un aumentosignificativo ya seanvoen los sujetosestudiados, clfnicasimilary variaciones analiticas de ciertarelevan- miascardiacas con ICCespontdnea. cia, grupospoco definidosy escasamente comprendi- luntarios sanoso pacientes dos hastael momento,se acompafra de formaparaleneurohumoral en la por diferentesresultadosanaliticoscuandoreciben Si podemosdisminuir[a activaci6n mientrasalgunospacientes la lCC,esto podriatenertambi6nun efectomuy favotratamiento con ibopamina: ven modificarse de formamuy evidentesus par6metros rablesobrelas arritmiasy por tanto modificar[a segude funcionatidad renal,fracci6nde excreci6n de sodio ridadde un modopositivo. y aldosterona ptasmdtica, otrospacientes no presentan perjudiciales pero tampocoparerealizados en un n0efectossecundarios De hecho,en estudiosrecientes y-comparados humanos de ningin efectoevidentesobrelos ni- merosustancial de pacientes cenbeneficiarse ibopavelesde retenci6nde sodiov aldosterona. con placebo,se demostr6que tras administrar basal, mina despu6sde un periodode estabilizaci6n ventriculares no aumentaron e incluso Podemosconcluirque existenvarios mecanismoslas extrasistoles que puedenversemodificados por la utilizaci6n sucedi6[o mismocon de en algunoscasosdisminuyeron; que talesmecanismos supraventriculares. no est6nactivados los latidosorematuros ibopamina, del mismomodoy con [a mismaintensidad en todos pacientes y que, por un efecto los con ICC No es posibledemostrarestadisticamente tanto,no todos los en todos los pacientesdadas enfermosque recibanibopaminase verdnbeneficiados beneficioso significativo por el las ampliasvariaciones intraensayo de 6stos,pero por del mismomodo y con [a mismaintensidad, adversa efectonatriurdticointrfnsecoy mediadopor la aldos- lo menosno existeuna acci6nfarmacol6gica que produce producidapor los efectosde la ibopaminasobreel terona e[ medicamento. funcionamiento el6ctricocardfaco.
ErrctosrlrctRortsrolocrcos Los efectoselectrofisio[6gicos de [a ibopaminahan SreuRrono sido evaluados medianteestimulaci6n eldctricaprogra- Existentres factorescon un posibleefectoperjudien maday monitorizaci6n con Holteren pacientes de me- cial sobrela seguridad del uso de medicamentos d i c i n ah u m a n a . cardiologia: o En primerlugar,si un medicamento causaarritmias no se puedeconsiderar seguroen [a lC y cardiacas, este efectose ha comprobadoen [a mayoriade los estudiosclfnicoscon f6rmacosinhibidoresde la fos(amrinona, y enoximona). milrinona Sin fodiesterasa embargo,no se han observadoarritmiascardfacas administrando ibopamina. . Si el f6rmacotieneacci6ninotr6picapositiva,tampocotendr6un efectofavorablea largoplazo.Se ha que la ibopamina carecede acci6ninoLosestudiosclinicossobrelos efectosproarritmog6- demostrado y positiva significativa, a las dosisoraleshabinicosde la ibopamina son m0ltiples tan s6loocasio- tr6pica tualmenterecomendadas. nalmentese ha comprobado[a existencia de una exa-
Asi pues,administrando la dosishabitualen personas, es decir; r,z mglkglS-tzhoras,via ora[, no se obtuvieronen diferentesestudiosincrementosen arritmiasy ning0ntrabajoaport6 efectosproarritmiDosismuy elevadasde ibopamina, cos relevantes. puedenproducirun estfmutoadren€rgico de tipo Br perjudien el miocardiocon el efectoarritmog6nico cial consecuente.
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o E[aumentode la actividad neurohumoral es el terEn algunosestudiosde medicinahumana,la ibopapara[a seguridady, mina result6ser tan efectivaen el tratamientode [a cer factorcon acci6nperjudiciat comohemosvisto,la ibopamina comoeI enalapri[; de hecho, tiendea disminuir ICCen fasecompensada y enalapriI dichaactivaci6n. la combinaci6n de ibopamina supusouna particularmente y sin6rgica imefectividad aumentada De este modo, contamoscon un f6rmacoque no portante. producearritmias, no tieneacci6ninotr6picapositiva y no parececontribuir en lasdosisrecomendadas En un estadiode ICCmdsavanzado, [a digoxinapaa un excesode actividadneurohumora[; estosson los mo- reci6ser igual o miis efectivamientrasque [a ibopaque [a ibopamina tivospor los cualesse considera con enfermees minafue de mayorayudaen pacientes un f6rmacoseguro. dad moderada. Dosrsy ADMINrsrRAcroN en pacientes con ICCes @ina de \2-2,4 mglkglS-tzhoras.Estees el rangode dosificaci6npara los casoshabitualesen la pr6cticaclinica. La vatoraci6n individualizada de dichadosisha de tenerseen cuentasiempresi queremos obtenerel m6ximo beneficio,debidoa que [a respuesta en los diferentesoacientessuetevariar.
independienteLa ibopaminapuedeadministrarse junto con combinados menteo bien en tratamientos diur6ticos e IECAen pacientes con ICCavandigoxina, zada.
Debidoa su acci6nvasodilatadora mixta,[a ibopaminapuedetambi6nemplearse comoalternativa a los pacientes IECA,en en los cualesestosmedicamentos no surgenefectoo en aqueltosque no tolerenlos Dosis orales de ibopamin a de r,2-2,4 mglkglS-tz efectossecundarios de los IECAcomola posibtehipohorasproducen efectossemejantes de tos. a los de un'goteo tensi6no [a oresencia con velocidadcontroladade z-6 mcg/kg/minuto de dopaminaen pacientes humanos. Encuantoa [a hipotensi6n, existeun estudioque inconjuntade nitroglicerina dic6 que la administraci6n Comoes natural,en [a lC graveser6necesarioutili- m6s ibopaminaera mds favorableque la administray quizdse ci6n conjuntade nitroglicerina dosisque provogue m6s nifedipinaen pazarcualquier beneficios debanafradirotros f6rmacosmientrasque en los ca- cienteshiootensos con lC. sos levesse puedeutilizar[a ibopaminaen terapia monof6rmaco. Conrespectoa la relaci6nque existeentre[a ibopa[a ibopamina es de utilidadcominay los diur6ticos, Aunqueno parecenser imprescindibles los ajustes mo tratamiento de primeralineaen pacientes con ICC en [a dosificaci6n en oacientesde edad avanzadao tempranao moderada tanto en terapiamonofirmaco con dafrohepdticoo renal,el tratamiento con dosisbajasde diur6ticos. con ibopa- comoen combinaciones minadeberiacomenzarse en dichoscasoscon [a dosiperficaci6nm6s bajarecomendada, valorando de ibopamina, ta posibili- Parece ser que [a administraci6n y de hede furosemida dad de aumentarlade formagradualy progresiva se- mitereducir[a dosisnecesaria gCrnla evoluci6n clinicadel paciente. cho,cadavez son mdslos estudiosque sugierenque disminuye la necesidad el tratamiento con ibopamina rNrICC conjunta. Urtlrznctot\oe Ln teopnMrNn de terapiadiur6tica La ibopamina es un medicamento novedosodentro que de la medicina clfnica, de ahi que lasconclusiones Otrostrabajosparecenindicarque el efectorenalde y que pro- [a ibopamina se obtienende los estudiosquese realizan en cuantoa diuresises menorque el de gresivamente van finalizando,est6nsometidasa fre- la furosemida. cuentesvariaciones a medidaque concluyen dichos estudiosy se amplia la experiencia clinicacon este Los efectoscardfacosy renalesproducidospor [a medicamento. Debemos ser conscientes de estareali- ibopaminala sitian como uno de los fdrmacosde quee[ lugarque ocupa[a ibopa- elecci6n que adem6sde una ICCque no dad paracomprender en pacientes iptensivos, esmina en el tratamientode la ICCoodrfaversemodifi- requiere ingresoen unidadde cuidados de su funcionalidad cadoen un futuro. t6n afectados Dor una alteraci6n
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debehacerse bajo un rigurenal;es decir,cuandoexistaunaICCy una lRC,la ibo- tratamiento con ibopamina paminadeberfaconsiderarse comouna de las prime- roso controlya que existela posibitidadde una exaraselecciones de tratamiento m6dico. cerbaci6ndel problemaarrftmico.
TolrRnncrn v rrrcrossrcuNonRros
realizaEn todos los estudiosclfnicoscomparativos de [a ibopaminafueron Generalmente, [a ibopamina es bientoleraday la in- dos, los efectossecundarios de efectossecundarios cidencia es baia. comparabtes a los producidospor otros tratamientos enalapril, digom6stradicionales de la ICC:captopril, genera[. Los efectossecundarios m6s frecuentes observados xina o diurdticosen en diferentes estudiosfueronlas n6useasu otrostrasor vtoR dolortor6cico, disneay mav rspERRruzn tornosgastrointestinales, Cnlrono y presentaci6n fueron de frecuencia lestar escasa de e Pococabedeciracercade estosdatospuestoque en obtenidos de diferenimportancia. medicina humanalos resultados a[ exigirun tes estudiostodavfano estendisponibles Enun estudiorealizado sobreun elevadon0merode plazode tiempomuy amplio.En medicinaveterinaria pacientescon lCC,un ciertoporcentajede entreellos no existeningrintrabajollevadoa caboa esterespecdesarrollaron efectosadversos,y no en todos ellos, to. peronuevamente en un ciertoporcentaje de enfermos, utilizada en personas se oodian relacionaresos efectoscon e[ tratamiento E[ hechode que la ibopamina parece que recibian estadisticacon ICCmejorasu calidadde vida, de ibopamina. mentecomprobado a [o largode diversosestudioscliy digestivafue la mdsfre- nicos,perose desconoce si estetratamientoprolonga Lasintomatologia cardiaca a[ siste- o no la vida de los pacientes. cuente,mientrasque los sfntomasreferentes fueronmema nervioso centraly aI sistemaendocrino en Euactualmente Variosestudiosse estdnrealizando nos comunes. estarindisponibles en un futuro ropacuyosresultados que de e[[os que las conclusiones No se han encontrado efectosmetab6licos adversos pr6ximo.Esperamos y que padecfan, se derivennos ayudena contestarlas preguntasque en pacientes tratadoscon ibopamina y a determinar e[ lugarque ademis de la lCC,una diabetesmellituso patologias quedana0n sin respuesta en el tratamiento de la lCC. debeocuparla ibopamina oulmonares obstructivas cr6nicas. IgopniilltNn rN cnNrrr\os En este aspecto,otras alteraciones de escasaentiveterinaria, siemprepor deen medicina dad clinicaque puedenaparecerson disminuciones Losavances moderadas de los nivelesde prolactina en aqueltos su- tr6s de aquellosobtenidosen medicinaclinicahumajetossometidos m6dicaexperimenal tratamiento. La importancia realde na o en estudiosde investigaci6n pacientes peropareceser tal en los que se involucran caninos,no se estehechoa0n no se ha demostrado, que en [a inmensamayorfade los enfermos,esta mo- han beneficiado todaviade [a inclusi6nde este flrmade imoortancia. co de una manerarutinariaen protocolosde tratadificaci6ncarecerfa de pacientescardi6patascanimiento estandarizado De hecho,0nicamente caberesefrar Tampocose han encontradoefectosadversossobre nos espontdneos. puntuales en un nirenal,mejorSndose la diuresisy el flu- algunosestudiosexperimentales la funcionalidad jo sanguineorenal en pacientesafectadosde cierto merominimode pacientes. gradode insuficiencia renal. hemodin6micas expresadas en Las comprobaciones de medicinaclinicay que ya heOtrosefectosadversosque tuvieronlugaren un es- los 0ltimoscongresos han sido verificadas tamanteriormente, humanosfueron:pesadillas mos resaltado cason0merode pacientes geprocesosrespiratorios, de anestesia zumbidosy exceso bi6nen estosperrosbajo condiciones transitorias, unadosisequivaneral,perota dificultadde estpblecer de sudoraci6n. lenteentree[ perroy e[ hombre,nos hacedudaracerca pe- de la posibitidad cade extrapolar a nuestrospaqientes Lasdosisterap6uticas no resultanproarrftmicas obtenidos. ro en pacientescon gravesarritmiaspreexistentes, el ninosalgunosde los resultados
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que se conceEl efectovasodilatador arteriovenoso de actuatmente a estefSrmaco en medicinatlfnica, es que nos permitesospechar que este el responsabte podrfatener un lugaren medicinavemedicamento terinaria,concretamente en e[ tratamientode ta ICC canina.
la descarga del calcioalmacenado en el retfculoendoplasmdtico, e[ cua]reacciona con las protefnascontrdccardfaca. tiles celularese inicia[a contracci6n
En [a suoerficiede [a c6]ulacardiacaexistenorincipalmentereceptores simp6ticos adren6rgicos de tipo pr, sensibles a las catecolaminas circulantes o a las capor el estimulodel Los resultadosobtenidosen perrosy en tejido car- tecolaminas liberadas localmente diaco caninosano aislado,no son completamentesistemanervioso simp6tico. La estimulaci6n de los rep id6nticosa los obtenidosen sujetoshumanos. Cierta ceptores activa [a adenilciclasa, enzimaque estd y la au- asociadaa la membranacelular.Estaenzimaes resdiscrepancia de algunosdatosexperimentales (ATP)a senciade dosisestandarizadas, utilizadaspor vfa oral ponsablede la hidr6lisisdeI adenosintrifosfato (AMP perros, y en un n0merosignificativo incluso ciclico). de sanos adenosinmonofosfatociclico Finalmente, sin patologfascardfacas, dificultanla extrapolaci6n biol6gicas entre di- el AMPciclicotienevariasfunciones rectade resultados experimentales entrecaninosy hu- las que destacan: manos.No hayning0nestudioque involucre un n0mer La activaci6nde [a protefnacinasa,que aumenta pacientes y ro significativo de caninossanos a0n existe una mayorcarencia de datosclinicosal administrar el flujo de iones calcioa trav6sde los canalesdel ibopamina en dosisestandarizadas oralesa perroscon calcio. o La activaci6nde una protefnadel retfcu]oendopatotogiascardiacasespont6neas. queaumenta plasm6tico, su capacidad de almacenar junto a los En sujetossanoshumanosvoluntarios, calcio. y diur6ticosencontrados, efectosvasodilatadores se que [a ibopamina puedeaumen- Adem6s, ha podidocomprobar los ionescalcioque entranen la c6luladutar la presi6nde llenadoventricular, un efectoque b5- rante la despolarizaci6n, deben retirarsetras [a conperjudicial y [a encargada deberfamos sicamente considerar en e[ su- tracci6ncardfaca de ejercerestaacci6n jeto caninocardi6pata. Porel contrario,en sujetosca- serdla bombasodio-ootasio. que [a ibopamina ninossanos,se ha comprobado mel jora la relaiaci6n isovolum€trica de [a primerafasede Se han desarro[lado dos tipos de agentesinotr6pila di6stoleventricular,un efectoclaramentepositivo cos positivos:los que aumentan[a contractilidad caren perroscardi5patas. La constataci6n det efectobe- diacaa[ elevar[a concentraci6n de AMPciclicointraceneficioso de [a ibopamina en eI perrocardi6pata, su sfntesis(agonistasBde- lular,ya sea incrementando (inhibidoberfaapoyarse en estudiosclinicosm6samplios,a0n adren6rgicos) o inhibiendosu degradaci6n pendientes y los que aumentanla conde realizaci6n. res de [a fosfodiesterasa) indeoendientes del tractilidad a trav6sde mecanismos AMP cfclico,como [a inhibici6nde [a sodio-potasio (digit6licos). ATP-asa
TN0TROPOS POSTTTVOS De los dostiposde agentes, los queact0ansobreel La fuerzade contracci6n cardfaca se relacionadirec- AMP cfclicodilatan los vasos sangufneosperif6ricos tamentecon la concentraci6n de calciointracelular [a fuerzacontrdctil. Sin embaren ademdsde incrementar por m6dicos,ni los miocitosventriculares. Cuandoun potencialde ac- go, en ensayosclfnicoscontrotados ci6n despolariza el sarcolemade [a cdlulamioc6rdica los agonistasp ni los inhibidoresde la fosfodiesteracardiaca, su membranacelularse vuelvepermeablea sa mejoranlos sintomaso la toleranciaal esfuerzode los ionessodio.El sodioentraen la c6luladebidoa pacientes a largoplazocon escon lC,y e[ tratamiento que existeunamayorconcentraci6n de [a morbilidad de ionessodioen tos fdrmacosse asociaa incrementos que y e[ espacioextracelular en el mediointracelular. Pemortalidadcardiovascular. ro eI sodio abretambi6notros canalesen la membrana celularcardiaca, facilitandode este modo [a entraPor otra parte,los gluc6sidosdigit6licosson clarada de calcioen dichac6lula.Esteaumentode la con- mentebeneficiosos en [a lC,puestoque consiguen un y centraci6n de calciointracelular Doneen movimiento aumentodel volumende eyecci6n estehechomejo-
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renaly disminuye [a actividaddel sisDeImismomodo,se est6investigando el papelque ra la perfusi6n y en el tratadesempefra la taurinacomo suplemento temanervioso simp6tico deteje renina-angiotensinaditatadadeI CockerSpamientode la cardiomiopatia aldosterona. nielamericano. En medicinahumana,[a experiencia clinicademuesPorel momento,los estudiosque se est6ndesemtra que e[ tratamientoa largoplazocon digoxinamejora la sintomatologfa, prolonga[a toleranciaal esfuer- pefrando en cuantoa la posibleadici6nde estassusno tanciasen el tratamientode patologfascardiacas, zo y reduceel riesgode progresi6n clfnica. y en [o que a nosotrosresest6ndeI todo clarificados, en [a realizaci6n La utilizaci6n clinicade digititicoscomomedicamen-pecta,no suponenun puntorelevante positivos ve cadadia c6mocontin[a[a de nuestrotrabajo. tos in6tropicos necesidad de seleccionar de maneracuidadosa los caque puede Algunospacientesescogidosnecesitancomo tratasuponerunaimportante vensosen su uso taja para[a calidado [a duraci6nde vida del pacien- miento coadyuvantela utilizaci6nde antitusigenos, o broncodilatadores. antiarritmicos te, puestoque, a pesarde sus efectosbeneficiosos,antibi6ticos. existenotrasconsideraciones a teneren cuentacomo de broncodilatadoEste0ltimogrupofarmacol6gico su escasomargende seguridadpor la cercaniaentre y [a dosist6xicay la incidencia respiratorios en problemas la dosisterap6utica de resse utilizacon frecuencia a la lC canina.Son las metil-xanticomo[a anorexia,[os vSmitos,las cr6nicos asociados efectossecundarios de ta teofi[inaque,ademds eI abatimiento, [a apatla, nas grupofarmaco[6gico diarreas,las crisisnerviosas, potente presenia comovende serun broncodilatador, las arritmiascardfacas. etc. tajassu efectodiur6ticosuave,inotr6picopositivo,euPoreI contrario,su utilizaci6n en casosde taquia- forizantey estimulantedel sistemanerviosocentraly aumenunatendencia a provocar indiscutible, de tal mo- comoinconveniente, rritmiassupraventriculares es cardfaca. d o q u e s i g u e ns i e n d ol o s m e d i c a m e n t od se e l e c c i 6 n tos de la frecuencia En estesentido,tos digitdtien estascircunstancias. por exvagomim6tico cos act0anpor un mecanismo gracias B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A a su procitaci6ndel centrobulbardonde, . Abbott,).A.t994.Theuse of angiotensin-convertingpiedadanticolinesterdsica, estimulane[ nerviovago y s e p e r m i t ec o n e [ [ o u n a d i s m i n u c i 6dne l a v e l o c i enzymeinhibitorsin clinicatpractice.VeterinaryPreviews,9-u. dad de conducci6n nodalv de la frecuencia del aur Academyof Veterinary 1986.CardiacDiCardiotogy. tomatismo sinusa[.
M E D I C A M E N T OC SO A D Y U V A N T E S EN LA IC Algunaslineasfamiliaresde Boxery Dobermanse benefician del uso de L-carnitina comosuolemento en dilatadapuesto el tratamientode la cardiomiopatia juegaun papelen el que pareceser que [a L-carnitina grasos y en [a limpiezade metabolismo de los dcidos las toxinasmitocondriales. A u n o u ee I c o r a z 6 nu t i l i z av a r i o ss u s t r a t o sm e t a b 6 l i c o sD a r am a n t e n e cr o n s t a n t ee [ s u m i n i s t r od e e n e r g f an e c e s a r i po a r au n a c o n t r a c c i 6yn r e l a j a c i 6 n efectivas,pareceser que los 6cidosgrasosde cad e n a l a r g as o n c u a n t i t a t i v a m e nltoes m d s i m p o r tantes.
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Congestiva Cardlaca Manejode la Insuficiencia pT b) NECES|DADE S E T E T T C pAES L O S W
de [a A medidaque se avanzaen e[ conocimiento se incrementa [a esperanza de vimedicina veterinaria, Por otro lado, los da de los animalesde compafria. propietarios vez m6s, nuevas t6cnicasde exigencada y nuevasposibitidades asimidiagn6stico terap6uticas lando[a medicinaveterinaria a la medicinahumana. Todoesto haceque los veterinarios clinicostenganun pacientes de edadesavanzadas en sus alto n0merode consultas.
ICC
dad para excretarsodio con la gravedadde [a insufisiendopor tanto este factorun indicienciacardfaca, paraexcretar cadorde fallo cardiaco.Estaincapacidad cardiasodio se acent0aa medidaque la enfermedad y ca progresa empeora. Porotro [ado,un excesode sodioen la dietaconducode hipertensi6n arterialsistEmica, ce a situaciones hien pacientes humanos, mo ya ha sido demostrado quealterade modosecundario pertensi6n la funcionay la capacidad contrdcti[del miocardioy lidadcardiaca que podido comprobar en el perrose mantienen se ha y podrfaproducirse e[ mismo los mismosmecanismos pacientes. efectoen determinados
de vidade los animales uniSi a [a mayoresperanza prevalencia de enfermedades mos la de aparici6n Eary que adeque siemprees importante diovasculares, con un m6saumentacon [a edad,nos encontraremos granporcentaje geri6tricos, con alteraciode pacientes Seriaf6cil de entenderde este modo,que una resnes cardiovasculares m6s o menosgravesque debepara e[ masu cali- tricci6nde sodio en [a dieta es necesaria mos tratary controlarpara lograrincrementar que tenganimporcardiacas dad de vida tal y como demandansus propietarios nejode las enfermedades tanciasuficientecomoparaproducirun cuadrode lCC. oue son nuestrosclientes. Peroen [a mayorfade los casosno es suficienteesta puestoque, recordemos, son pacientes con El tratamientodiet6ticosuponeun factoresencial restricci6n y con alg0ngradode compromienfermeda- patologiascardiacas dentrode la terapiagtobatde numerosas cardiacao para[a estabilizaci6n y so visceral,bien por [a propiainsuficiencia des y es de vital importancia seniIde los distintos6rgade los pacientes con insuficiencia car- por la propiadegeneraci6n mantenimiento globaldet pa(lCC). Ademis,las cuestiones relacio- nos y habr6que hacerun tratamiento diacacongestiva y las consecuencias orque nos ciente,la enfermedad cardfaca habituales nadascon la dietason preguntas propietarios, porque sobretodo consideran,96nicasde 6sta. hacenlos con acierto,que los animalesde mayoredad tienen revisaremos algunasde las alteracioA continuaci6n nutritivas distintasa los mismospaunasnecesidades aparecenen el cursode nes oue con m6s frecuencia cientesen otros periodosde su vida. y en las que debemospencardfacas estaspatologfas cardiaca es insuficiente o fa- sar a la hora de disefrarun r6gimendiet6ticopara Cuando[a funcionalidad org6nicas, se po- nuestrosoacientes. lla a ta horade cubrirlas demandas neurohormonanen en marcham0ltiolesmecanismos cnRotncn LncReurxrn de modo encaminados a mantener lescompensatorios r. La caquexiacardiacaes un estadocatab6licoque inmediatoo a m6s largoplazoel gastocardfacoy las en las fasesm6s avanzadas presionessangufneas arterialesen lfmitesnormales, aparecefrecuentemente producida por una insuficiencia valvuya y que perfusi6n est6 org6nica se de lCC, de modo se mantengala o por algunade las cardiomiocubranlas demandastisularesde nutrientesy oxige- lar auriculoventricular involucran diferen- patfas,tanto en los perroscomoen los gatos(nS.1). no. Muchosde estosmecanismos a la tes vias de reacci6nque conducen,en frltimainstan- Se describenmuchosfactoresque .contribuyen y p6rdida de masamuscular entreellosest6n: de sodioy aguaa nivelrenal. cia,a una retenci6n momentos del estudiode lasenDesdelos primeros ha relacionado [a incapacifermedadescardfacas, se
. El insuficiente aportecaf6ricopor fatta de palatabilidadde las dietashipos6dicas.
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. Problemas (fig. congestivos a nivelgastrointestinat funcionalidad cardfacaen mayorgradoy contribuye z) por el propiodesarrollo por (fig. +) de [a enfermedad o at desarrollode gravescuadroscongestivos la compresion externadebidaa la aparici6n que producen, pteurales, peric6rde una a su vez,derrames ascitisgrave(fig. 3). Estodeterminauna malabsor- dicos,ascitisy edemasde pulm6n. ci6n generalpor una insuficienteperfusi6nsanguineay por atrofiade las vetlosidades intestinales. Drrtctrructn or tnuRttrtR . Faltade apetito,que inclusoen ocasionesllegaa cursancon deficien3. Algunaspatologiascardlacas la anorexia completa. Se puedendescribir variasra- cia del amino6cido taurinafundamentatmente en los zonesparaexplicarestaanorexiaperola mdsimpor- pacientes felinos.Estadeficiencia aparececuandolos tantees e[ mal estadogdnera[del paciente. nivelesplasmdticos del amino6cido taurinaest6npor r La hipoxiacelularque se desarrolla por problemas debajode zo nmo/ml.En los gatos[a sintesisde taude bajo gastocardiacoy malaperfusi6nperif6rica. rinadesdee[ metabolismo de otrosamino6cidos como . Existeun ciertogradode hipermetabolismo por una la metionina o la cisteinaes mlnimade modooue esmayordemandaenerg6tica desdelos tejidoscardfa- te nutrientese convierteen esencialDaraestosanimacos y pulmonares, asi comopor e[ estr6sa[ que es- les.La taurinajuegaun papelfundamental en [a excit6 sometidoe[ paciente debidoa su enfermedad. tabitidadde la membrana celularde modooue un defectoen este aminodcidocursacon alteraciones elecEsteestadode caquexiacardiacatienealgunascon- trocardiogr6ficas y disfunci6nsist6ticadeI ventriculo secuencias adaptativas comoson la menordemanda izquierdo principalmente. de oxfgenopor parte de la masa muscular.Peroe[ aporteinsuficiente de caloriaspuedealterarel estado Oarsrono inmunocompetente del animal,contribuye al desarro- 4. A diferencia de los probtemas caqu6cticos, [a obey las consecuencias llo de hipoalbuminemias osm6ti- sidades un hallazgomenoshabituaIque impone,en cas resultantes, dificultata posibilidadde reparaci6n los pacientes que padecenesteproblema,mayoresdey de los tejidos [a capacidad de respuesta de los pa- mandasmetab6licas de oxigeno,sobretodo a nivel cientesa los tratamientos m6dicos. cardiaco, [o que afectade maneranegativaa la hemogenera[. din6mica
Rnrucroru or sooto z. Se ha mencionado [a dificultadparaeliminarsoEn los estadosde obesidadse ha observadoun exdio por vfa renalpor partede los animatesafectados cesode volemia,sobrecarga de presi6ny de volumen por lCCtrevisemos cudl es el origende esta retenci6'n sobre e[ ventriculoizquierdoy desarrollode cardiode sodio: miopatfas dilatadas conla aoarici6n de arritmias de di. Cuandoaparecen situaciones de un gastocardiaco versaconsideraci6n. Adem6s,este estadopredispone inadecuado, el organismo responde por obesidad,estado con un estimulo a[ sindromede hipoventilaci6n simp6tico conel que se intentacompensar de modo que contribuye o es complicante de [a enfermedad de inmediatoe[ probtema. Esteestimulosimp6ticoori- cor pulmonateque cursapor fallo secundario de [a gina una vasoconstricci6n sist6mica(aunquem6s porci6nderechadel coraz6n. acentuada en tejidoscomo[a pie[,sistemagastrointestina[, bazoe higadoy menosacentuada en el sisDrrtcrrucrn or L-cnRurrrrun y tema nerviosocentral,los rifrones e[ coraz6n),un importante a teneren cuentaen at5. Otrasituaci6n aumentode la frecuencia cardiacav una liberaci6n gunaspatologiascardiovasculares es la deficiencia de que se ha visto relacionado de renina. L-carnitina, amino6cido . Si [a situaci6nse prolongay no es compensablecon e[ desarrollode algunascardiomiopatias dilatadas conel estimulosimpdtico, se ponenen marchaotros en razascomoeI Cockerspanielamericano y el Boxer. mecanismos neurohormonales como es et sistema que originaunavarenina-angiotensina-aldosterona, De esta manerapodemosdefinir los objetivosa potente y soconstricci6n m6s una liberaci6n de a[- cumolirmediante la administraci6n de unadietaen los que a su vez produceuna retenci6n dosterona, de pacientes con ICCcomolos siguientes: r Mantener sodioy aguaa nivelrenal. e[ pesocorporal(ayudando a equilibrar. Todosestosmecanismos aumentan[a volemiay to en situaciones de sobrepeso). o Administrar por tanto [a precarga,lo que a la largadificuttata los nivelesadecuados de protefnas, vi-
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para evitarproblemas deriva- Para[a mayorlade los perrosy gatos,las fuentesde taminasy minerales, son los hidratosde carbonode alcaloriaspreferidas dos del d6ficiten algunode estosnutrientes. r Limitar[a administraci6n y ta digestibitidaden menormedidalas grasas,aunde sodio. queestas[rltimascontribuyen en de modoimportante det alimento. Conestosobjetivoslo que se pretendees enlente- la palatabitidad cardiaca,mejorar cer [a progresi6nde la enfermedad algin y Si adem6slos animalesenfermospresentan de clfnica disminuirla sobrecarga [a sintomatologia debemosredurenalo hep6tica, volumensobreeI coraz6n.Paraello un aspectoimpor- gradode insuficiencia y elegiraquellasde alta ditante es e[ de intentarcontrolarla magnitudde los cir e[ aportede protefnas que surgenen eI cursode [a gestibilidad. Los gatos tienen mayoresnecesidades cambioscompensadores que en el contenido de los signos proteicas los perrosy la reduci6n ICCy que van a dar lugara [a aparici6n renaIno aun en los casosde insuficiencia de oroteinas clinicostipicosde esta enfermedad. est6biendocumentada. las necesidaEn e[ cursode la enfermedad cardfaca, unos6 gramosde protefnas se hacensuperiores de modoque cuan- Se puedenadministrar des ca[6ricas de los huevos, do los animalespierdenpeso debemosaumentarel de alta calidad(porej., las procedentes que puedenir desdeun carnede ave,quesofresco,etc.)por cadar5o kcalde aportecal6ricoen cantidades Lasnecesidades diariasde ca- energia.Estacantidades adecuadapara los animales z5o/"hastaun un 5oolo. complicante. Enlos casosde manifies- con ICCsin otrapatotogia enfermos sin caquexia loriasen los animales renalafradida, se debedisminuireI aporest6nestima- insuficiencia ta y con un cuadrode ICCcompensada, das entre6o-rookcaVkgen pacientescaninosy entre te proteico;es suficienteentoncesuinacantidadde protelnasentrer,5-3gramosde proteinapor kg de pe6o-8Skcat/kgen felinos. modo convienerecordar so vivo at dia. De cualquier proteicase desarrollasituaciones en las que e[ paciente enfer- oue si a causade [a restricci6n Enaquellas p6rdidade peso,espresenta hipoatbuminemia o sen signos de adem6ssobrepeso, se debe tratar de mo y pasarfamos a administrar y solucionar se evitaria ese problema,puestoque [a ta disminuci6n equitibrar me- una cantidadnormalde proteinas. da [ugara un aumentoen las demandas obesidad que conducea tab6licasy en el volumensanguineo un a las vitaminas,debemosasegurarnos una situaci6nde mayordemandade gastocardiaco Respecto en especial correctoaportede vitaminashidrosolubles, de una mayorprecarga. unidaa [a existencia del grupoB, puestoque a trav6sde la diuresisse piersihidrosolubles. Si et paciente Ademds,comoya se ha comentado, se ha compro- den muchasvitaminas [a gue suplementar es recomendable una dietacasera, aI debadoque los estadosde obesidadpredisponen hidrosode vitaminas la administraci6n del sindrome dietamediante sarrotlode arritmiasy a[ padecimiento de vitade hipoventilaci6n [o que complicaria a0n mdstodo el lublesa dosisde t glkgldia.Lossuplementos por [a pomenos aconsejables por son minas liposolubles increcardiovascutar. Se recomienda tanto, cuadro de exceso. para lograr sibilidadde toxicidaden las situaciones mentarel contenidoen fibra de [a dieta progresivo en e[ pesodel animattenienesedescenso actualesrecomienAlgunas6reasde investigaci6n do en cuentavariosfactores: con 6cidosgrasos o eI suplemento dan el tratamiento que puesto at la susceptibilidad disminuyen y equitibrado entrefraccionesomega-3 Unaumentomoderado Delmismomodo, cardiacas. de arritmias no se ha de- padecimiento solublee insolublede [a fibradiet6tica, que lasadministraciones de vitamimostradoque sea capazde produciruna disminuci6n se ha comprobado (como y previenen C E) las vitaminas peso, pero nas antioxidantes a no aportaun componente energ6tico deI en una ra- la aparici6nde lesionesoxidativasa nivel de las c6[ula raci6nde formaque siempretendremos las miocdrdicas. cal6rica. ci6n alta en fibra,ciertarestricci6n Nuncadebemospermitirgue estasconsideraciones Por 0ltimoy dentrode esteapartadode suplemeny en fibranutricional si se ha demostradoque existeun sean tos nutricionales, sobreel contenidocal6rico taurina,podemossuptemenque [a restricci6n de sodioque debe ddficiten el aminodcido m6simportantes pacientes. cada tz horas.Esteproblemaya primera prioridad mg/gato tar con nutricional de estos serla 5oo
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estdsolucionado en las dietascomerciales v en estos rrosy 15o mg/rookcalen gatos,mientrasque los pacasosno es precisoeI suolemento. cientesen faseslll y lV regueririan una restricci6n mds importantede sodio que seriade z5 mg/rookcal en DentrodeI aportemineral,e] ion mdsimportante es perrosy 5o mg/rookcalen gatos. el sodio,aunquedespu6shablaremos de otroscomo el potasioy el magnesio. Otros autoresprefierenhacer las restricciones en funci6ndel pesodel animal,de estemodoen las priy formapar- merasfasesseriasuficientecon reducira 75-25mg de E[ sodio es el principalion extracelular te del esqueletoi6nicode [a matrizextracelular. Las sodio por kg de pesovivo, en fasesintermedias a romayores necesidades de sodiotienenlugarduranteel rS mg/kgy en fasesmds avanzadas entre4-ro mg/kg. y en los periodosde gestaci6n y lactancia. crecimiento Otrassituaciones de necesidad especial de sodioson Se ha visto que en muchosperrosen fasell de ICC los casosde hiperadrenocorticismo, hipoaldosteronisseg0n[a NYHAta restricci6n de sodio como terapia mo, polidipsiapsic6gena, secreci6n inadecuada para mantenera los pade [a 0nica,podrfaser suficiente hormonaantidiur6tica y cientessin sintomatologfa o ADH,hiponatremia esencial clinicadurantemuchotiemen aquelloscasosen los que la administraci6n de so- po. No debemosolvidarque los alimentoshumanos dio forma parte del protocoloterap6uticode disolu, afradidos fuerade la dietahabitualdel animal,aun en. ci6n de los cdlculosde estruvita. muypequefras cantidades, vana proporcionar unaelevadacantidadde sodioquedesequilibra la dietahipoDe estemodo las necesidades de sodioen los ani- s6dicay disminuye [a eficacia de la misma. malesadultos puedenestar correctamente cubiertas con dietascono,4o/o de sodio en materiaseca(excep- Son raroslos casosde alteraciones electrolfticas en paraevitarlos perrosalimentados tuandoen esassituaciones especiates) con dietashipos6dicas inclusosi efectosdel consumoa [argoplazode altasconcentra- adem6sse administran diur6ticos. Sin embargoen los cionesde sodio. animalescon anorexiaprolongada, en especial en los gatostratadoscon diur6ticos, es frecuente observarhiLa restricci6n de sodioes fundamental en cualquier popotasemias. dietaparae[ tratamientode ICCy debeaplicarsea todas las fuentespotencialesde sodio. La restricci6n Debemos prestarespecial atenci6n aI ion potasiosotambi6ndebeaplicarse a[ aguade bebida,sobretodo bre todo cuandoadministramos diur6ticos. Es por esen aquellas zonascon m5ssodiodel recomendable. ta raz6nque las dietasdisefradas para especialmente e[ manejode ICCcontienen m6sde un o,7"/o en mateEt gradode restricci6n de sodiovarfaen funci6nde ria secade potasio.De este modo y a pesardel uso gravedad [a de [a enfermedad, y de f6rmacosinhibidoresde la de modoque en los ca- de f6rmacosdiur6ticos sos mds leves una restricci6nmedia es suficiente enzimaconvertidora queson medicade angiotensina, mientrasque en los casosgraves[a restricci6n paraproducirmodificadeberd mentoscon posibleinfluencia ser mayor.Algunosautoresafirmanque en periodos cionesen los nivelesdetpotasioplasm6tico, no se obtempranosde [a enfermedad seriasuficientecon evi- strvan cambiossignificativos en los nivelesde dicho tar los premiosu otrasfuentesde sodiomanteniendoion en los pacientes con ICCalimentados con estetila dietaregularde comidadel anima[.Sin embargo, a po de dietascomerciales. medidaque progresala enfermedad, debemosincrementarla restricci6n de sodioy en estoscasosno son Por 0[timo,es fundamental la administraci6n de las adecuadas las dietasde tipo seniorporquemuchasde dietashipos6dicas comopartede la terapiagtobalde ta ellastienenbajo contenidoen catcioy proteinaspero lCC,peromuchom6simpoftante es evitarla creaci6n de ain tienenun alto contenido en sodio. atteraciones mayoresa las que ya existen,de manera que no se debedejarnuncaa un paciente en tratamienA modo orientativo, convienerelacionar e[ nivelde to condiurdticos u otrosf6rmacos sin que recibaalimenrestricci6n de sodio con la fasede ICCsegrinla clasi- to suficiente porqueno te gustela dietahipos6dica. (NYHA). ficaci6nde la NewYork HeartAssoeiation Asi los pacientes en fasell requeririan una restricci6n moEnestoscasosse puedeser menosseveroen [a resderadade sodio que seriade roo mg/rookca[en pe- tricci6nde sodio para que aumenteta patatabitidad
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una situadel alimento,de otro modo provocariamos y hipopotasemia hipocloremia, ci6n de hiponatremia, podrfamos renal. alterar[a funcionalidad adem6s,
grave,estecuamesent6rica Figuraz. Congesti6n al digestivasasociadas dro producecomplicaciones cuadrocardfaco.
de un pacientecon ICCavanFigura4. Necropsia zada;se apreciauna congesti6ndramdticade toda la cavidadabdomina[.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A . Hoskins, D.P.:Nutrition R.T.;Laflamme, J.D.;Goldston, R.T.; Hoskins, Disorders. En: Goldston, and Nutritionat of the Dog and and Gerontology J.D.(eds):Geriatrics PennsylvaPhiladetphia, Cat.W.B.SaundersCompany, nia, ry95; pp:436 . Montoya, E.:RestricM.A.;Ynaraia, J.A.;Martinez-Alcaine, ConCardiaca ci6nde Sodioen [a Dietaen la Insuficiencia gestivadel Perro.O M6dicoVeterin6rio ry93i 37; pp:7-16. . Morris,M.L.; Ettinger,S.J.:Dietarymodifications in (eds): Feldman, E.C. S.J.; cardiacdisease.En: Ettinger,
Figura3. Boxerafectadopor una cardiomiopatfa ditatadacon un cuadrogravede ascitis.
Textbookof veterinaryinternaImedicine.W.B.SaunPhitadelphia dersCompany, 995; ppt 233-238. . Moser,E.: DietaryManagement Heart of Congestive pp: Mayo1989; Medicine, Veterinary Failure. 5t8-524. r Ralston,S.L.;Fox,P.R.:DietaryManagement, Nutrition andthe Heart.En:Fox,P.R.(ed):Canineand FetineCardioNewYork,1988;pp: zt9-228. Livingstone, togy.Churchitl . Ware.W.A.:Management heartfaiture. of congestive of small En:Nelson,R.W.;Couto,C.G.(eds):Essentials Book Inc.,Saint animalinternalmedicine.Mosby-Year Louist99z; pp: 4z-58.
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Manejode la Insuficiencia Congestiva Cardfaca c) LNttLB D E L A E C AY V A S O D I L A T A D O RMEI X STOS I,QOLES
Los pacientescon ICCcomienzanreteniendouna cantidadsuperiora la normalde sodio,inclusoantes de demostrarsfntomasclinicosdel procesocardiacoo de sus consecuencias fisiopato[6gicas. Por ello [a capacidadde retenci6n o de eliminaci6n de sodiopuede usarsecomoindiciode lCC.
de sus dem6s6rganoso sistemas. En muchasocasiones se encuentran deficiencias de [a funci6nheo6tica que interferirdn o renalm6s o menosimportantes de vida un modo notableen el metabolismo, actividad, mediao eliminaci6n de los f6rmacos oue utilicemos.
La elecci6ndel tratamiento mds adecuado deoende de [a completa exploraci6n clinicadel paciente, no s6lo en cuantoa su caoacidad cardiaca. sinotambi6nen de tolerarun cambiode diecuantoa lasposibitidades inevitable de [a ingesta ta, unosdfasde disminuci6n dadala menorpalatabitidad de la nuevadieta,las necesidades de tratamientos coadyuvantes comobroncoy dilatadores cuandoson necesarios o antitusigenos las posibilidades de incluiren su r6gimenfarmacol6giCuando[a enfermedad cardiacaestSmds avanzada, co uno o mds vasodilatadores o diur6ticosy, en caso que se adem6sde [a disminuci6n de las cifrasde sodioinge- necesario,los digitdticosy los antiarritmicos ridas,habri que instaurar un tratamiento m6dicom6s considere oportunoutilizarcuandoaparezcan alteracompletoparacompensar [a situaci6nclfnica. cionesdel ritmocardfaco susceptibles de necesitar una terapiaespecffica frentea eltas. En muchasocasiones, los pacientesno acudena [a presentar consultahasta una ICCen fasesll o llly [a reEn nuestrocasoy tratandocon animales de compagla generales que a partirde la fasell es necesario ins- frfa,es imprescindible del protambi6nunavaloracidn taurarun tratamiento m6dicoV no solamente diet6tico. pietarioen cuantoa su capacidad de entenderlas reglas de obligadocumplimiento en todo tratamiento paraafrontarun La terapiamddicadepender5 de formamuy impor- cardioldgico, [a capacidad econ6mica tante de la causaprimariade [a enfermedad cardfaca tratamientom6s o menoscostosoy de [argaduraci6n que originala insuficiencia. De formahabitualy en di- y la capacidadparasuministrar las dosisprescritas en que que ferentescombinaciones, se empleanlos gruposfarma- los intervalos de tiempo el veterinario dirige que ya hemoscitado: co[6gicos e[ casoconsidere oportunos. Un diagn6sticode la enfermedadcardiacapermite valorarla posibilidad de instaurar un tratamiento medicamentoso adecuado o una restricci6n de sodiomoprecozy casiproderadacomomedidade tratamiento fitictico.En los pacientesen las fasesinicialesde ICC en los que instauramos estarestricci6n, cesan[a retenci6nde sodioy de liquidosconsecutiva.
. DIURETICOS r DIGITALICOS o VASODILATADORES r BRONCODILATADORES r ANTIARRITMICOS
t N H t B t c t o ND E LE J E RENINA-ANGIOTENSINA. V A S O DLIA T A D O R EMSI X T O S ARTERIOVENOSOS
Iodos los grupos anterioresde fdrmacos,entran producdentrode lo que podriamos considerar terap6utica esLa primeraocasi6nen que se descubrieron pecfficao complementaria y directainhibianel eje de [a lCC.Constituyen un ar- tos que de formaespecifica y variadoquese complica senalmuyextenso en cuan- renina-angiotensina, fue con el estLrdio de los princito a sus posiblesusoscon las infinitascombinacionespios activosdel venenode [a serpientesudamericade dos, tres o mds de estosfdrmacosusadosen tra- na Bothropsjararaca,a partir del cual se aislaron tamientoscomplejosa largoplazo,en pacientesde u n a s e r i ed e a l b u m i n o i d ecsa p a c e sd e .p o t e n c i a[ra y no siemprecon una buenafunci6n a c c i 6 nd e l a b r a d i q u i n i n a edad avanzada L .a b r a d i q u i n i nsae e l i m i -
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que estdnmuy cercana por la acci6nde quininasas n a s a [ a e n z i m ac o n v e r t i d o rdae a n g i o t e n s i n as ,e bloqueapor [a mismavfa bioquimicay actia inhin ap. a r t i rd e e s a s b i e n d oe l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s i A producirde formasinsustancias, se,haconseguido y con la misma t6tica otras sustanciassemejantes acci6ny efectospredecibles.
como[a hidralazidel perroque otrosvasoditatadores y na o los nitratos derivados.
Erunmpnt
es un nuevomedicamento El maleatode ENALAPRIL del grupode los IECAcon una duraci6nde acci6nmaprimermedicamento yor que la det CAPTOPRIL, del grupocomercializado. en E[enalapriI se comercializaba Por[o tanto,estosproductosinterfieren f6ciles de dosificar incluso en con [a enzi- formasrelativamente Dacon ma que convierteta ANGIOTENSINA-r inactivaen AN- cientesde pequefrotamafroya que cont6bamos GIOTENSINA-z activa,elimin6ndose esta16 disponibte asi bdsicamente la tabletasde S y 20 mg y actualmente y la retenci6n vasoconstricci6n de sodio. veterinaria con un ampliorango en una presentaci6n de dosificaciones, lo que permiteun mayorcontroIde y una correctadosiflcaci6n inclusoen Los inhibidores de [a enzimaconvertidora de la an- la medicaci6n (IECA), giotensina producen clinicamente unavasodila- los Yorkshire terriersm6s pequefros. taci6ny unareducci6n de lastasasde aldosterona cirque pero no habi6ndose culante, comprobado en ocasiones acEt captoprilpresentaba efectosbeneficiosos y son estabaexentode algunasreacciones secundarias fretian de formalocaIsobrelos vasossanguineos y los efectos cuentesy molestas. capacesde promoveruna vasodilataci6n Adem6sdebiaser administrado 3 imclinicosconsecuentes beneficiosos, inclusoen situa- vecesal dia por via oral y las formascomerciales en pacienteb de pequecionesclinicascon nivelescirculantes normales de re- pediansu correctadosificaci6n nina. fro tamafro.El grupo qufmicosulfhidritoterminaldel de [a mayorfade captoprilpareceser el responsable que En pacientes humanoscon insuficiencia secundarios se presentaban, cardiaca, los los frecuentes efectos desaparecienIECAreducen [a presi6nvenosapulmonar, aumentan el por esaraz6nse elimin6en el enatapril, gasto cardiaco,afectande maneraminima a la fre- do a la vez la mayoriade esosefectosy disminuyendo y atteray suelenproduciruna marcadamejo- tambi6nla incidencia cuenciacardfaca de reacciones al6rgicas pacientes gusto humanos, ria ctinicamantenidaa lo largodel tiempo. en aunquetales cionesdel problemasno parecfan en eI perro. ser muy frecuentes En e[ perrose ha comprobado tambidnuna reducci6n de [a presi6narteriaIy resistencia vascularperif6La mejorapr6cticadel captoprilla introducee[ enaque debemetaborica.La mejorfaclfnicaes evidenteen [a inmensama- lapril;el enatapril es un prof6rmaco yorfade los casosy se ha comprobado que en ciertos lizarseen el primerpaso hep6ticopara ser activoal gruposde patologiasespecificas, prolongan[a espe- convertirse e[ verdaderof6rmacoactien enalaprilato, ranzade vida. vo. El enalapril se absorbede un modoeficazpor vla oral sin que esa absorci6nest6 influidapor las comieI primerpaLos efectossecundarios de hipotensi6n son muy es- das.Pasaa la sangrey debeestablecerse casosy puedeneliminarse simplemente utilizandodo- so hep6ticoparaactivarlo;[a formaactivade enalaprihastalograre[ resultadoclfnicodeseado. lato inhibe de maneramuy especifica[a enzimade sis crecientes con lo cualla acci5nes de [a angiotensina, conversi6n La reducci6nde los nivelescirculantes cade aldostero- de largaduraci6nlo que permiteuna dosificaci6n na es especialmente beneficiosa en los casosen que da rz horasen el perro,inclusoalgunoscasospueden r sola vez at dia. existeuna efusi6nliquida(edemas)(fig. r) refractaria mantenerse con dosificaciones a otrostratamientos, bdsicamente diur6ticos. sobresu metaSin que se tengandatoscompletos Por sus efectosm0ltiolesen [a modificaci6n de las bolismoen los perros,nadapareceindicarque existan que he- grandesdiferencias respuestas compensadoras neurohumorales con los pacienteshumanosen los por vla ora[. y su ausenciade efectos que [a biodisponibilidad mos visto con anterioridad es del 4o-6oo/" secundarios importantes si se utilizanjuiciosamente,E[ efectom5ximose sit0aentrelas 3,5 y 6 horasdesora[v tieneuna duraci6nde enlos IECAson una alternativam6s itil, eficazy segura de [a administraci6n en e[ manejode la insuficiencia cardfacacongestiva tre 72 y z4 horas.
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Consu administraci6n es inusualencontrar los efec- E[efectosecundario de mielodepresi6n citadoen algunos pacientes tos secundarios digestivosfrecuentesen e[ caso del humanosno ha sido documentado captopril,comov6mitos,diarreas,anorexia,etc. canina. a0n en ning0ncasode medicina C u a n d oa d m i n i s t r a m o cu s a l q u i eIrE C Aa u n p a c i e n - Aunquesiempredebetenerseen cuentacon la adpodemos te, encontrar algunoscasosmuy infrecuen- ministraci6n de la primeradosisdel productoen todo tes de toses secasno productivas de origenpoco paciente,[a presentaci6n de reacciones al6rgicastipo actaradohastaeI momentoy debidosal propioena- erupci6ncut6neao, incluso,de edemafacialy de gloya que las tosesson muy tis, es extremadamente lapril,situaci6ncomplicada infrecuentey no resultaun semejantes a las debidasa [a insuficiencia cardiaca; riesgogravesi se tieneen cuentay se act0acon la raun posibleorigenque se apuntaen estesentido,es oidezadecuada. el aumentode los nivelescirculantes de bradiquinina comocausaresponsable de este efecto.La tos seca deI gustoen Se citanalgunoscasosde alteraciones t a m b i 6 ns e h a a t r i b u i d oa u n a u m e n t od e l a p r o d u c - pacientes humanosque podrfanser [a explicaci6n de ci6n de prostaglandinas Ez que resultanproductos la anorexiaprolongada en escasospacientes caninos, muy irritantesparaet 6rbotrespiratorio; en esosca- pero tampocoes un problemade presentaci6n frepardmetros para que y, sos, debemosevaluarlos cardiacos con cuente en todo caso,es muchomdsinusual comprobarque han mejoradoy que [a tos que se e[ uso del captopril. mantienedeberiahabermejoradotambi6n.E[ usojuiy de inciosode corticoides durantecortosespacios de tiemEs posibleaumentar e[ gradode proteinuria po puedeser muy beneficioso y en otroscasosdebe- suficiencia por renalcr6nicacon e[ uso de enalapril, ya esa raz6ndebe realizarse mos eliminare[ medicamento IECAdel tratamiento siempreun controlseriado que e[ cambiode enalaprila otros productosde la de [a funci6nrenalen los pacientes que recibeneste que e[ enalapril mismafamiliaes poco adecuadopuestoque existe tratamiento. Resultacuriosodestacar puedeempeoraruna situaci6nde insuficiencia reactividad cruzadaentreellos. renal cr6nica,perotambi6nes partedel tratamientode elecUnasoluci6nusadasi no pudiesecambiarse Estaparadojase soluciona e[ tra- ci6n en talessituaciones. tamientoes [a asociaci6n de un antiinflamatorio no es- con un minimocontrolrutinariodespu6s de iniciadoel (dcido proque reciba teroide acetilsalicflico o sulindachan sido tratamientode todo pacientecardi6pata badoscon cierto6xito)al protocolo, teniendosiempre IECA. en cuentalos problemas renalesque puedenocasioy gastrointestinales nar los efectossecundarios nada Trasel metabolismo hep6ticodet enalapril,un pedespreciables. Adem6s,eI efectode estos productos quefroporcentajede la forma activadel productose puedeeli- eliminaen heces(un8% en pacientes y otra sobrela inhibici6n renaIde prostaglandinas humanos) minarlos beneficiosos efectoshemodindmicos de los parteactivay m6s importantese eliminapor via renal (zoo/o IECAque se usenconjuntamente. en pacienteshumanos).Porestaraz6nlas dosis con funciones renadebenser vigiladasen pacientes En los pocoscasosclfnicosen [os que estastoses l e s d i s m i n u i d a s . y son originadas por no se debenaI cuadrocardiaco e[ tratamientocon IECA,ser6conveniente retirardeLasdosisrecomendadas son de o,5 mg/kgadminisy probarcon otrasa[- tradascadatz o z4 horasseg0nel estadoclfnicodel finitivamente esta medicaci6n pacientey la respuesta ternativas. observada. Es frecuenteque un pacientecon tos seca responda parcial,temporalo escasamente a un tratamiento senci[[ode un prob]emacardiaco;en tales casos,casi siempre[a causaes un diagn6sticoincorrecto,un tratamientoincompletoo escaso,o una situaci6nctinicaavanzadas6[o reversibleparcialmente,en un escasoporcentajede casos, [a causaserSet IECAprescrito.
otL rruRmpnt Errcros ct-ltrttcos Se ha comprobadoque su uso reduce[a mortalidad e incrementa la calidadde vida en perroscon cuadrosmoderadoso gravesde ICC(fig. z) ya sea i aa s o c i a d ao d i u t i t i z a dp o o r s i s o l oe n m o n o t e r a p o goxinay/o furosemida. Mejorala situaci6nhemodin6mica en pacientescon lCC,disminuye[a resistencia vasculary aumentae[ gastocardfaco.
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Est6indicadoen el tratamientode ICCoriginadas trado,raz6npor la cualen ocasiones se puededesenpor patologiasvalvulares(fig. f) de toda etiologiay renalreversible, con elevacadenaruna insuficiencia (fig. por cardiomiopatias ditatadas en plasma. cionesde los nivelesde ureay creatinina +). Su papelen el . Se eliminae[ efectotubularde la aldosterona que tratamiento de la hipertensi6n sanguinea asociada a la insuficiencia renalest6todaviaen estudio,aunqueen oroduciaun excesoen [a retenci6nde sodio. pacientes prohumanos diab6ticos, los IECA consiguen tegerla funci6nrenala trav6sde una reducci6n de la Posiblemente afin quedanm6sefectospositivospor glomerular, hiperfiltraci6n disminuyendo [a albuminu- descubrir sobreestosya citados. ria y retrasando la glomeruloesclerosis. EstuoroscLtrrrtcos coN rruRLnpRtL y mejoEtenataprit aportalasventajasdel captopriI E[ uso de enalaprilreducela sobrecarga cardlacaa ra de formanotablesus desventajas; tieneuna afini- las 8 horasde la administraci6n oral disminuyendo [a junto a tratamientos dad considerablemente superiorpor [a enzimaconver- precarga a[ administrarlo tradiciopuedeadministrarse tidorade angiotensina, 1 o 2 ve- nales (estudio clinico IMPROVE:lnvasive-Multicentery frecuencia cesal dfay [a intensidad de presentaci6nProspective-Randomized-Veterinary-EnalapriD; at utitiy con o sin digitdlicos de efectossecundarios es muchomenor. zarlojunto a furosemida en funpresentan ci6nde [a situaci6nclinica,los pacientes una Desempefra una doblefunci6nreduciendo con mejorasen [a vaso- mejoriaclinicaclaramente significativa y disminuyede formaindirectala reten- el gradode congesti6n y edemapulmonar(fig.S) y en constricci6n ci6nde aguay sodioa[ disminuirlos nivelesde aldos- e[ nivelde tolerancia del ejercicioflsicoy estosefectos y ADH. terona son m6s significativos cuandose usa enalaprily furosemidafrentea placeboy furosemida(estudioclinico Produce vasoditataci6n oor aumentode los niveles COV * Cooperative-Veterinary-Enalapri[). ya que disminuye de bradiquinina circulante su degray prostaglandina daci6n aumentalos nivelesde Ez por Cuandose estudia[a eficaciaa largoplazo,el grupo y enalapril que recibieron bloquearlas enzimasque [a inactiva. furosemida con de pacientes o sin digoxinasegin su estadoclinico,tuvieronindiEntreotros efectos,mediantesu uso conseguimos: ces de supervivencia muy superiores a los del grupo '. Disminuci6n presi6n placeboy dipulpacientes que de la sanguinea capilar de recibieron furosemida, monarcon mejorade los sfntomasclfnicosde con- goxinaseg0nsu estadoclinico.La supervivencia fue gesti6npulmonar. de un 92"/"superioren el grupode enalapriIy los pa. Disminuci6n de [a presi6nsanguinea se mantuvieron arterialpul- cientesbajotratamiento con enalapril monarcon lo quese disminuye [a presi6nsangufnea activoscon menorincidencia de cuadrosde tosesy en [a auricula derecha, mejorando los sfntomas clfni- mejor apetito y estadogeneral(estudioLIVE:Longcosde congesti6n abdominal. Term-Investigation of Veterinary-Enalap rit). . Disminuci6n moderada de la frecuencia cardiaca. . Disminuci6n perif6rica de [a presi6nsanguinea sisIMPROVE:Estudio de cdlculo y confirmaci6nde dot6mica.Reducela presi6narterialmedia,[a resisten- sis: seguridady toxicidad. y Ia fuerzaque debevencereI cia vascularperif6rica COVE:Estudio de eficaciaa corto plazo. coraz6nen cadasistole(poscarga), aumentando asi LIVE:Estudio de eficaciaa largo plazo. el gastocardiacoy el volumende sangreque se bombeaen cadasistole. AsocrRcrours o Aumenta[a tolerancia puedenasociarse a[ ejercicio frsico,disminu- Los IECAy e[ enalapriI a prdcticayendoasi [a categorfade ICC(segr]n[a clasificaci6n mentetodoslostratamientos cardio16gicos habituales; de ta NYHA). los diur6ticos ahorradores de potasioy los suplemen. Cuandoexisteedemapulmonardisminuye posu pre- tos de potasiodebenvalorarse comoasociaciones peligrosas ya que puedendesencadenarsencia,inehlsolo etimina. tencialmente o Retrasao detieneel procesode hipertrofiacom- se hiperpotasemias por exceso de acimulode potasio; pensadora del miocardio ventricular. imprescindible, si la asociaci6n se considera bastaun r Elimina[a vasoconstricci6n que no se selectiva sobrela arterio- controlanaliticoseriadopara asegurarse [a gtomerular aferente, disminuyendo la presi6nde fil- presentan hiperpotasemias.
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y otrosvasoditatadocon diur6ticos Lasasociaciones dosis crecientes de modo que hacerse con res deben dram6ticasy efectosexcesievitemoshipotensiones vos; basta con reducir[a dosis de f6rmacose ir aument6ndolasde forma progresivahasta alcanzarel efectoctinicodeseado.
It'tcotrtvErutrrutrs
r Ataxia,inmovilidad, temblores,debitidad . Incoprdinaci6n y desorientaci6n . Deshidrataci6n r4lteraciones electrolfticas . Hiperpotasemia . Poliuria . Polidipsia . lnsuficiencia renal . Pirexia r Intranquilidad, ansiedad . P6rdidade peso
menores Frentea [os posiblesefectossecundarios dosificaci6n cocitados,el diagn6sticoadecuado,la la rrectay los controlesseriadosevitanpr6cticamente presentaci6n Un de efectosadversosde consideraci6n. que no se han endestacar Peroes muy importante es que cierton0merode del tratamiento inconveniente los gruposde entre estadisticas por razones contradodiferencias pacientes, un escasoperorealporcentaje, no presentanefectosperjudiciales pacientesenfermosque recibieronel tratamientom6s ain desconocidas, y aque[losque recibieron el mismotratapero tampocopresen- tradicional de importancia, o secundarios m6s enalapri[. positivos, miento de manera clinicos evidentes o tan efectos que un pequefronirmerode casosclinicos,no se beTodos estos sintomaspuedenser atribuidosa [a neficiandel uso de enalapriIen sus protocolosde traa propiapatologiacardiacade base,a la furosemida, tamiento. de ambosproductos, la digoxinao a la combinaci6n pero afradiro no enalapriIal tratamientono meiorao ErrctossrcuruoRRtos de algunode estos efectos como POSI- empeorala presentaci6n Se citan m0ltiplesefectossecundarios indeseables. de escasapre- secundarios BLESaunqueson MUYIMPROBABLES, y poco frecuenreversibles sentaci6n,habitualmente No se hicieronestudiosde seguridady eficaciaen de mayorimportanciaya los tes. Los inconvenientes evitarsu uso en hemosrevisado,perodebemosenumeraralgunoscua- hembrasgestantesy se recomienda dros m6s o menosgravesque en limitadasocasiones este grupo de pacienteshastadisponerde un mayor a medicacionesn0merode estudiosclinicosque aportenlos datossuse han podidocitar comoasociados de dificientescomo para valorarel beneficio/riesgo con enalapril: cho tratamientodurantela gestaci6n,. . Muertes0bita . Insuficiencia cardiacaaguda . Descompensaci6n de ICC . lnapetencia y anorexia . Gastritis r Gastroenteritis . Dilataci6n g6strica . Diarrea o Incontinencia hematoquecia o mefecalocasional, y eliminaci6n de hecespastosas lenaocasionales . Hemootisis . Hipotensi6n . Colapso . Sfncopes . Arritmias . Fibrilaci5n auricular Figurar. Muestrade tiquidoascfticodebidoa un o Parocardiaco cuadrode ICC:trasudadomodificadotipico. . Taquicardia ventricular r Derrame oleural . Decaimiento, apatfa
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dorcon desptazamiento Figuruz. Cardiomegatia sal de fa trequeay aumentode la radiodensidad por edemapulmonarincipiente pulmonarperihiliar: un cuadrode lCC.
ditatadaidiop6ticacaFigura4. Cardiomiopatia nina.
lesi6n Figura5. Edemapulmonaren un gato con Figura3. Lesionesvalvularesauriculoventriculares cardiacadescomPensaoa. lesi6nmitralsenit' degenerativas:
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Congestiva Manejode la Insuficiencia Cardfaca dl uill.tDl
incluidasdentrode estegrupode fdrLassustancias por inhibir[as respuestas fisiomacosse caracterizan y farmacol6gicas de simp6tico ligadas a [a l6gicas tipo En t6rmiactivaci6nde los receptores B-adren6rgicos. nos generales, estasrespuestas son de tipo inhibidor de los receptocon la excepci6nde las dependientes que mioc6rdicos, son de tipo estires B-adrendrgicos mulante.
comoredo entreeste riltimogrupoel PROPRANOLOL presentante m6sconocido. que permitediferenciardos gruOtra caracteristica pos de fdrmacos intrfnseca, es su solubilidad tambi6n por su capacidad de producir [a estimulaci6n de los reen el enferceptoresB y la formay vfa de eliminaci6n mo.
y con los medicamentos se localizanprincipa[Los receptores En las dosisindicadas reviB-adren6rgicos ventricular, interviniendo en ta de las res- menteen el miocardio sados,no hay unamodificaci6n significativa puestasde tipo cr-adrendrgico; cardiaca, [a velocimuscular, la frecuencia si [a dosificaci6nse contracci6n y [a propiaauauriculoventricular recomenda-dad de conducci6n elevamuypor encimade la habitualmente presente tomaticidadde las fibras muscularesespecializadas da, es posibleque e[ mismomedicamento del coraz6n. tantoB comoa-adren6rgico. Losauto- del sistemaintrfnseco efecto.inhibidor res hemosincluidoreferencias a las formascomerciapero es muy cuandoson utilizabeta-bloqueantes, Los f6rmacos actualmente en Espaha, les disponibles probableque algunosmedicamentos inhibene[ estimulosimp6tico no est6ndispo- dos comoantiarritmicos, con nombres a nivel cardiaco,bloqueandolos receptores niblesen otros paises,se comercialicen Br o bien por partede y por partede compafrias de norepinefrina la [iberaci6n farmace0ticas dis- interfiriendo diferentes nerviosas simp6ticas. revisareI Vadem6- las terminaciones tintas,por lo cual recomendamos pais cumde cada antesde utilizaralgunode estosmepz median[a broncoconstricci6n y la Los receptores dicamentos. aunqueexisvasodilataci6n de maneramdsespecffica, pertenecen localizados a nivel Los fdrmacosbeta-bloqueantes a[ grupo ten tambi6nalgunosreceptores Bz no cardioselectivos, al ll de los medicamentos antiarrftmicos seg0nla clasifi- cardfaco.Los beta-bloqueantes tanto los receptores caci6nde Vaugh-Williams, aunquecuandose elevan antagonizar l3r comolos Bz, puesecundalas dosisempleadas, adem6sdel efectosimp6tico, tie- den originarun cuadrode broncoconstricci6n que poten- ria,adem6sde unaconsiderable disminuci6n de lasrenen un efectoestabilizador de membrana por [a vasodilataci6n perif6ricas cia sus efectosantiarrltmicos. sistenciasvasculares que originan,consigui6ndose comoconsecuencia una sist6mica. de [a presi6nsanguinea con- disminuci6n Su acci6nsobreeI lrazadoelectrocardiogr6fico sigueprolongar el espacioP-R(tiempode conducci6n a trav6s del n6dulo auriculoventricular) adem6sde el propiocomplejo acortareI espacioQTsin modificar QRS.
ctAsrFrcAclol|
SEGUNLA SELECTIVIDAD 1. CLASIFICACION existennumeDentrodel grupode beta-bloqueantes A LOSRECEPTORES FRENTE rososf6rmacosoue se diferencian oor variascaracte- DERESPUESTA risticasespecificas; entre otras, podemosestablecer p1 o Los RECEPTORES 132: por los una primeradiferenciaseg0nsu especificidad podemosclasifi- c No Selectivos receptoresp. Por esta especificidad de este grupo; es el representante E[ propranolol carlosen beta-bloqueantes cardioselectivos Br, como pindolot, que alprenoy ser-tan: oxprenolol, miembros et ATENOLOL, otros no-cardioselectivos blo- otros queantanto los receptores Br como los Bz, destacan- lol, sotalo[,etc.
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. Selectivosl3t _,\ El representante m6s caracterfstico es e[ atttrslsl_ . SelectivosFz El m6s representativo es [a butoxamina,de escasa utitidaden la clinicade animales de comoafrfa. 2. CLASIFICACION SEGUN LASOLUBILIDAD INTRINSECA DELFARMACO:
o La administraci6n cr6nicade beta-bloqueantes en puedeoriginar sanguinea enfermos con hipertensi6n una caidalenta y progresivade [a presi6narterial. pareceteneruna relaci6nmuy esEstemecanismo intrarrenatrechacon los receptores B-adrendrgicos y liberaci6n de renina, les que modulan[a formaci6n la cual modifica[a presi6nsangufnea a trav6sde [a giotensina-aldosterenina-an cadenaneuroendocrina rona-ADH.
c Hidrosolubles Dentrode estegrupose encuentra el atenolol,como m6s importante,adem6sse incluyen representante acbbutolol,betaxolol,bisoprolol,carteolol,celiprolol, n a d o l oyl p i n d o t o t .
o A nivel bronquial, originanun cuadrode broncode las constricci6nincrementando las resistencias por esta raz6nest6ncontraindicavfasrespiratorias, dos en enfermos asmdticos o con gravescompromisos de las vfasrespiratorias.
. Liposolubles Dentrode este grupoencontramos el propranolol, penbutolol,oxprenotol y tiademdsdel metoprolo[, molo[.
r Otrosefectosmenosretevantes ser'ran:un incrementoen el tono de la musculatura uterina,reducpor una disminuci6n ci6n de [a presi6nintraocular en [a producci6n de humoracuosoy por Oltimodepresi6na niveldel sistemanerviosocentral.
z. Efectosindependientes del bloqueoB-adren€rgico previniendo T F E C T O SF A R M A C O L O G I C O S [asarritTienenun efectoantiarrftmico, y por las catecolaminas DE LOs FARMACOS mias producidas end6genas B E T A - B L O QEUA N T E SA D R E NE R G T C O Saquellasdebidasa [a administraci6n de digit6ticos.
ExtstrN oosttposor rrEctosgroLoetcos:
y el de los efectosantiarrltmicos La independencia es muy clara si se tiene bloqueode los receptores B t Efectosdependientesdel bloqueode losreceptores en cuentaque los is6meros D y L det propranolol son igualmenteactivos como f6rmacos antiarritmicos, B-adren€rgicos o Disminuyen la frecuencia del is6mero cardiaca, la fuerzade con- mientrasque [a potenciabeta-bloqueante y el flujo sanguineo tracci6nde[ miocardio coronario. D-,es unas50 vecesmenorque [a del is6meroL-. y el conParalelamente, disminuyen e[ gastocardiaco y coler6tico,indepensumode oxfgenoevitandoasf los problemasderiva- Poseenun efectoanest6sico p. dos de [a isquemiamiocdrdica secundaria a procesos dientesdel btoqueoadren6rgico (nS.1). anginososo arritmiasde alta frecuencia . Deprimen y [a conductibilidad [a excitabitidad cardfacae incrementan el oerfodorefractario del n6duls auriculoventricular.
F A R M A C O CE I NT I C A
tras su administraci6n Tienenuna buenaabsorci6n . Despu6s puedeobservarsepor vfa oral.Sus efectosse presentanal cabo de r o de su administraci6n, de la tolerancia e[ picomSximo una disminuci6n a[ ejercicio en pa- z horas,momentoen el que alcanzan y sobretodo en pacientes cientesnormales concua- en sus nivelesplasm6ticos. dros de insuficiencia cardiaca;en este 0ttimocaso, cuandoel gastocardiacoy la perfusi6ntisularest6n A nivel heodticosufrenun Drocesode hidroxitacion mantenidos a expensas de una taquicardia compen- y conjugaci6n en gradovariable,segrlnel productode sadorade origenreflejo,en estasituaci6ne[ uso de quese trate.Se eliminanen orinaa lo largode z4 hopodrfaagravarla enfer- ras,detect6ndose comopartedel f6rmacosbeta-bloqueantes en orinametabolitos medadpreexistente. fdrmacosin modificar.
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E[ propranolol tienenunavida mediamuycortade 1 que parael atenoloIes muchom6s o 2 horas,mientras prolongada, pudiendollegara las 6 horas.
usos cLlNlcos
En medicinahumana,los cuadrosde anginade pepor una disminuci6n de[ flujo sangufcho producidos principales indicaciones. neocoronario son unade sus Talescuadrosen medicinacaninay felina,no parecen y, sin ningunaduda,son EFECTOS C O L A T E R A L EYST O X I C I D A Dtenerla mismaimportancia muchom6s diffcilesde valorarya que se trata de senProvocan bradicardia sinusal, en ocasiones muymar- sacionessubjetivasdificilesde detectarsin [a colabocada,ademdsdeprimenla capacidadcontr6ctiIdel raci6ndeI paciente. . miocardioventricular. En casosextremospuedenproy desencadenar la hiperactividad simp6ducir bloqueoscardfacos cuadrosde Enestoscuadros anginosos, insuficiencia cardiaca congestiva, o bien descompensartica secundaria aI ejerciciofltsico,estr6s,sensaci6nde previamente copiosa,etc. incrementael trabajo una insuficiencia cardfaca compensada. frfo, alimentaci6n [a de oxigeno,precipitando cardiacoy sus necesidades periodo proceso refractario anginoso. Debidoa susefectossobree[ car- aparici6n del de btoqueoscardiaco,puedenprovocar[a aparici6n potenciada deprimentanto la contractidiacos,inclusode altogrado,capacidad de Los beta-bloqueantes y en consecuencia formapeligrosacuandose asociana digit6licos cardfaca o a lidad como[a frecuencia otros antiarritmicos. e l t r a b a j om i o c 6 r d i c oc,o n l o c u a l d i s m i n u y et a m b i 6 n l a s n e c e s i d a d edse o x i g e n o[,o ' q u ee x p l i c as u A nivel vascular,en dosis superioresa las reco- acci6nbeneficiosa en la prevenci6nde los cuadros los bloqueantes mendadas,puedenocasionarcq.ddros hipotensivos de angina,especiatmente Br selecpotencialmente peligrosos, mioc6rdica bajo sus secdndarios a la disminu- tivos,mejorando[a oxigenaci6n ci6n del gastocardfacoy a /n efectovasodilatador efectos. directomarcado. tanto en arritmiasinducidas Como antiarritmicos, Los f6rmacosbeta-bloqueantes no cardioselectivospor catecolaminas comopor digit6ticos, son 0tilesen por el puedenocasionar y debenconside- la clinicadiaria,aunqueen los casosinducidos broncoconstricci6n debenmanejarse con precauci6n uso de digit6licos, rarsecontraindicados en oacientesasmdticos. pupor la posiblesumaci6nde efectosdepresores, de aoarici6nde bloEnpacientes tratadoscon hipoglucemiantes oralesy diendoaumentar[a incidencia en diab6ticosdescompensados, el uso de beta-blo- queoscardfacos. queantes puededesencadenar la aparici6n de crisishipogluc6micas. Puedenutilizarsepara el control de la frecuencia ventricularen base a su capacidadpara aumentareI (fig. z). Se pueauriculoventricular Se han descritocuadrosmuy variadoscon reaccio- perfodorefractario nes idiosincrdsicas de hipersensibitidad, cuadrosde de citaraquisu uso parael controlde las arritmiasgeend6genas mdsretaciona-neradaspor [a liberaci6n de catecolaminas n6useas, v6mitos,mareosy cansancio, prolongados; o de hipertiroidismo, dos con tratamientos en cualquier caso en cuadrosde feocromocitoma se trata de sintomasmenoresoe escasarelevancia v en especialcuandose intentala resoluci6nquir0rgica que desaparecen de estoscasos. a[ retirar[a medicaci6n. de cualquiera incrementan Losbeta-bloqueantes los valoresde triPuedenutilizarseen cuadrosde fibrilaci6ny aleteo gliceridemia, adem6sde aumentarlos valoresde co- auricular(fig.l) ya que al aumentare[ periodorefracreducenla frecuencia ventricudisminuyen lesterolen plasma;en contraposici6n, los tarioauriculoventricular, reducirla frecuennivelesde HDL(lipoproteinas de alta densidad). lar,del mismomodoque consiguen mantenidaso cia en taquicardiassupraventriculares posibte paracaque paroxisticas. Tambi6n son una opci6n Se ha comprobado la administraci6n de dosis preexcitaci6n ventricutar o de Wgtff-Parkinson0nicasde atenololno alteralos nivelesde p6ptido sos de White. atrialnatrur6tico(PAN).
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Puedenresultarritilespara prevenirlas arritmiasingenerales por inhaducidaspor eI uso de anest6sicos laci6ncon el empleode hidrocarburos halogenados, ya sea administrando proel f6rmaco,habitualmente pranolol,en el protocolopreanestr6sico o bien a depara revertirlas mandaduranteel periodoanest6sico arritmiascuando6stasse presentan.
miantesorales y en enfermoshipertensos tratados ya que los efectosson potencialcon hipotensores, menteaditivos. . Se recomienda suspenderel tratamientocon propranololunos dias antes de una anestesiageneral paraevitarel riesgode parocardiacoo bradicardias significativas. Si se mantienena pesarde [a anestepasia general,debetenertoen cuentael anestesista ra evitarprotocolosexcesivamente cardiodepresores.
En los casosde estenosis suba6rtica hipertr6fica disminuyen[a contractilidad cardiaca, facilitandoel vaciay evitando[a aparici6nde taquicardias, do ventricular disnea,crisis de insuficienciacardiaca,en. especial Los nuevosf6rmacoscomo e[ sotalolo el oxprenocuandose realizaalg0ntipo de ejerciciofrsico. lo[, no presentanestos efectoso [o hacende modo muchomenosmarcado. AdemSs tienenla ventajaadiReducen la presi6nsangufnea en cuadrosde hiper- cionalde no aumentar la resistencia a6rea,reduciendo tensi6n,perono desencadenan postural hipotensi6n u la aparici6n de broncoespasmos. ortost6tica. Tambi6nreducenla tensi6nen la oared[ibre del ventriculoizquierdo,pero mantieneno incluso aumentanel riegocoronariodisminuyendo eI riesgo de sufrircuadrosde insuficiencia cardfacacongestiva. I l ' I T E R A C C IE OsN Aunquees necesariocontarcon m6s estudiosclfnique presentanresultadosprocos,se ha comprobado metedoresen casosde cardiomiopatias hipertr6ficas, mejorando ademiislas arritmias.que suelenacompafrara este Droceso.
PRECAUCIONES Y COI{TRA t {D } tS | t C A C | 0E o En casosde insuficiencia cardiacaal anular[a taquicardia que mantienen compensadora el gastocardiacoy [a perfusi6ntisular,puedenagravar[a insuficienciacardfacaclinica,en especialen pacientes con poca reservamiocdrdica. Si adem6sse asocian puedenproducir a digitdticosu otros antiarritmicos bloqueoscardfacos. . Cuandoaparecentrastornosen [a conducci6nde los estimulosel6ctricoscardiacos, el empleode los puedeagravarel problema. beta-bloqueantes
. E[ fenobarbitalreducela vida mediade los betabloqueantes. o Laacci6nhipotensora de lasfenotiazinas se potencia con los beta-blooueantes. r Los efectosB-adren6rgicos estimulantes de la dopaminao la dobutamina, ya seanex6genas o [a dopaminaend5genaformadaa partirde la levodopa, son inhibidospor los beta-btoqueantes. . Puedenagravarlos efectosnegativosinotr6picos de la quinidinay otrosantiarrftmicos. . Puedenexagerar la bradicardia inducidapor digit6licos,si bien cuando[a bradicardia est6 generada por los beta-bloqueantes respondea la administraci6nde atropina,no haci6ndolo cuandoestdinducida por tos digit6ticos. o Potencianel efectodepresivosobre el miocardio generales de algunosanestEsicos comoel ciclopropano,el metoxifluorano o el halotano.
. No debenutilizarse en pacientes asmdticos; en capuedenintentarse so de mdximanecesidad terapias con t6rmacosbeta-bloqueantes selectivos, sin acci6n a niveIbronquia[.
. Potencian el efectohipoglucemiante de la insulina y [assulfonilureas, reducene[ efectohiperglucemiante del glucag6n.
. Debenmanejarse con precauci6n en enfermosdiab6ticos tratados con insulina u otros hipogluce-
o Es convenienteevitarsu utilizaci6nen pacientes con tratamientos con inhibidores de ta monoami-
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nooxidasaporquepotencian[a actividadcr-constric- . Feocromocitomo: o,15-o,5mg/kg/8horaspor via ora[. tora por e[ bloqueoBz vascular;en estesentidono o,3-r mg/kgpor via intravenosa. o con otros antideinterfierencon las fenotiazinas presivos. - lciFarma ro @:Comprimidos SUMIAL FORMA COMERCIAL: o La reserpinay la guanetidinapotencian[a acci6n mg,ampollas mt. inyectables s mg/s de los beta-bloqueantes. farmaco16gica
ArrruoLor: . La asociaci6n Dosisde o,5rmglkgltz-z4horasen los perros,puecon verapamilpotenciael efectodepresora niveldel n6dulosinusaly de la uni6nauri- den usarsedosis de pruebade ro-zo mglpenole-24 horas,por via oral. culoventricular. dosism6s bajasy con Algunosautoresrecomiendan . Cuandose asociancon otrosf6rmacosm6smoder- mayor frecuencia de administraci6n: 5-25 mglpewolS nos del grupode inhibidoresde los canalesdel ca[-, horas,via oral. cio, presentanefectossin6rgicosque se potencian,/ - lci Farma @: ComprimiTENORMIN FORMA COMERCIAL: los efectossecundarios ad-l siendomenosfrecuentes y mg. inyectabtes clfnica. versosde consideraci6n 5 / dos50 1oomg,ampollas
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VIAS DE ADMINISTRACION Y D O S I SR E C O M E N D A D A S La via de administraci6n usuales [a ora[,dejando las vfas parenteralespara situacionesde urgencia. segOnel autorque se Lasdosisvarfandiscretamente consultey seg0nla patologiacardiacaque se presente en nuestropaciente.Siemprehay que considerar es individuaIy una medida adem6sque la respuesta e ir es empezarcon dosisreducidas muy conveniente gradual y progresiva forma a lo largo de elevdndolas de variosdias hastaconseguirel efectoclinicodeseaEs posibleque aI cado con [a minimadosisefectiva. m6dicohayaque bo de ciertotiempode tratamiento para los mismos seguirmanteniendo elevarlas dosis efectosc[[nicos.
1 cm = 1 ll, z5 mm/segundo, Figurar. Derivaci6n mV: Fibrilaci6nauricularcon respuestaventricular no elimina muy r6pida,el uso de beta-bloqueantes ventrila fibrilaci6npero consigueque la frecuencia cularsea m6s lenta.
PRopRnuoror: c Estenosisadrtica: mg/kg/rzhoras. Perros:o,125-o,25o o Cardiomiopatias hipertrdficas: Perros:o,3-r mg/kg/8horas,m6ximode rzo mg/perroldia. horas. Gatos:menosde 4,5 kilos:2,5 mg/gato/8-rz horas. M6s de 5 kilos:S mg/gato/8-rz \
'Hiqertensidn: Perros:2,5-:o mgfperro/8-rzhoras. Gatos:2,5-5 mglgato/8-rzhoras.
1 cm = 1 ll, z5 mm/segundo, Figuraz. Derivaci6n fibritaci6nauricusupraventricular; mV: Taguicardia lar con frecuenciaventricularde cerca de 3oo lat/min.
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Figura3. Derivaci6n ll, z5 mm/segundo, 1 cm = r mV:Fibrilaci6n auricularcon unaextrasfstole ventricularderechaaislada.
B I B L I O G R A T I AS U G E R I D A / o Ettinger, 5.J.Cardiac Arrhythmias, In: Ettinger, S.J.Textbook/f Veterinary InternalMedicine, 3 th. ed. W.B.Saunders Co. Phitadetphia, rc5t-to97. 1989. / r Littman,M.P.Update:Treatment of hipertension in dog( and cats,In: Kirk,R.W.and Bonagura, J.D.;CurrentVeterinaryTherapyXl. SmattAnimalPractice. W.B.Saunders Co. Phitadelphia, 84o-84t.t992. o Muir,W.W.Clinicatpharmacokinetics of beta-adrenoceptor btokingdrugsin veterinarymedicine.Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. 6:z;t56-t57.t984. r Muir,WW.Antiarrhythmic drugs.Treatment of cardiacarrhythmias, ln: Hamlin,R.;TheVeterinary Clinicsof NorthAmerica.SmatlAnimalPractice. Efficacy of cardiactherapy.W.B.Saunders Co. Phitadetphia, zt: 5;987.t99t. o Patet,J., Lee,W.,Fusitti,1., Regan,T.J.Antiarrhythmic efficacyof beta-adrenergic blockadeduringacuteischemiain myocardium with.scar. Am. J. Med.Sci.3o7 (Q:259-263.t994. o Viehmann, W. Methodsfor testtingbeta'receptor btockingagentsfor cardioselectivity. Criticatexamination of methodsbasedon investigation of differenttypesof beta-blocking agentsin threedifferentmodels,In: InauguraI dissertation,JustusLiebigUniversitat, e4.98l Giessen. . Booth, N.H. McDonald,L.E.VeterinaryPharmacology and Therapeutics, 5 th. ed. lowa, lowa State University Press/Ames. 1988. . Garcia, A.G.,Pascuat, R. Farmacotogia y su prode la hipertensi6n arterial,En: LorenzoVelazquez, R. Farmacologia yecci6na la Clfnica, r3 a. ed. Madrid.Ed.Oteo.6o9-62o.t976. . Guyton,A.C.Regutaci6n de la presi6narterialmedia:mecanismos paraeI 16pidoconnerviosos reflejosy humorates trol de la presi6n,En: Guyton,A.C.Tratadode fisiologiam6dica,6 a. ed. Madrid.Interamericana-Mc Graw-Hilt Book, 293-3o8.1988.
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Selecciones Veterinarias
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Conducto Arterioso Persistente G u i t l e r mB o e l e re n i a n
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> AtrtRtonntA DUcTAL ' Ftsr opRtoloclADE LA DERlvAcloN A DERECHA DVIZQUIERDA / t F,lsr opRtoloctADE LA DERlvAcloN / D ED E R E C H AI A ZQUIERDA > DtRcttosnco > D r R en o s l c o D I F E R E N C I A L t Mltr tElo M EDtco ' TRRtRnnt ENToQUI RURclco > B r g u o eR A F TsAu c E R l D A
INTRODUCCION el colapsoputAt nacer, es suprasist6mica. E[ conducto(ductus)arteriosopersistente(CAP)es ta si6npulmonar pulmonar, y [a expansi6n aunqueen algunase- monar,dadopor [a oxigenaci6n mdsfrecuente, cong6nita cardiopatia y a valoressubsist6micos car' hacencaerta presi6npulmonar congEnitas de enfermedades rie de casosestudiados (ta pulmoresistencia derecha pasa a izquierda de En et fluio por la estenoqis pudosersuperado suba6rtica. diacas, Latensi6nde diagnos- nares casi5 vecesmenorque[a sist6mica). cong6nita siguesiendota patologla la Argentina, en del conducto muscular la constricci6n en perros;en e[ casode feti- oxigenoprovoca ticadaconmayorfrecuencia dese el m0sculo luego nacimiento, del horas u minutos musEtCAPeSun vasosangufneo noses muyinfrecuente. transform6ndoporteiidofibroso, de [a arteriaput- generay es remplazado desde[abifurcaci6n cularoueseextiende intervieLasprostagtandinas afterioso. luego se en e[ tigamento monaral aspectoventralde [a aortadescendente, patente persiste 6ste Si ductal' e[ cierre en nen tambidn se su tamafro izquierda; del origende [a arteriasubctavia que falla muscutar hipoplasia a [a debe se de nacer, la vi- luego vasos.Durante de los grandes a[ di6metro aproxima de constricci6n. dadoquela pre- en el mecanismo a izquierda, da fetatet flujoesde derecha
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Persistente Conducto Arterioso
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vascular resistencia at di6rnente.Si el di6metro CAPes igualo a al fluio El gradode hipoplasiay lesi6nanat6micase divide ,6etrode las v6lvulas ilunaresla resi que menor ir6 al lechol en seistipos,siendoel primeroy segundogradosva- / es muy baiay [a sa pulmonar. es la circulaci6n [e ofrece, riablesde aneurisma ductala6rtico,con cierremuscu-/ resistencia y los gradostres,cuatroy cinco lar del lado pulmonar, sispersistentes su descarga izquierdo debeaumentar de di6metro, Elventrfculo conductos de gradocreciente que pierde sangrehaciael conducto se con residuoscadavez menoresde m0sculoa [o largo t6ticadebidoa por e[ conduc(en con cadalatido.La sangreque recircula del mismo.El gradoseises unagrancomunicaci6n pulmonarvuelvea[ atrio izquierdoy generalel didmetroes mayorque el anillosemilunar to y la circulaci6n e[ volumeny la a6rticoy/o pulmonar)y es el que m6s cominmente al ventrfculoizquierdoincrementando provocaderivaci6nreversaal poco tiempo del naci- presi6ndiast6[ica.El estiramientomiocdrdicogenera conaumentodel exc6ntrica de hipertrofia miento.En un perronormalel conductodeberfacerrar- unarespuesta de volumen). aproximadamente a la semanade vi- volumendiast6licofinal (sobrecarga se por completo, quiz6s hereditario, da. El CAPse debea un mecanismo que recircula enpolig6nico; del volumensangufneo de '.E[ incremento el tiempode cierrenormales especffico pulmonar, e[ coraz6nizquierdo que puedenacelerar tre el CAP,[a circulaci6n especiey hay factoresfisiol6gicos o frenare[ cierre.El autor observ6en un estudiode y [a aortaproximal,producee[ aumentode tamafrode en acomodarse al y ma- todas las estructuras involucradas comparada con mamfferos terrestres cardiologfa rinos,que en cachorros de lobo marinode r semana mismo.Si et CAPtiene un di6metropequefrodel lado y el ventrfculo lo tota p6rdidaser6pequefra si pulmonar, de vida (96neroOtaria),el conductopodfareabrirse agrandado a bucear(por lerar6largotiempo;si est6 moderadamente el cachorroera obligadotempranamente izquiery estohablade me- la sobrecarga de volumencr6nicadel ventrfculo la madreo de modoexperimental), miocdrdica en variosafros do puedellevara insuficiencia canismosde aperturay cierrepoco conocidos. y se presentar6 comoun perrode 8 o ro afroscon CAP Si el conductoes de izquierda congestiva. En caninos, las hembraspadecenm6sa menudode e insuficiencia gran se izquierdacongestiva di6metrola insuficiencia CAP,y si bien es una patologfaque se describi6en en general,antesde los 6 mesesde vida. una grancantidadde razas,e[ autorla observ6(en su presenta, en varianteizquierdaa derecha)mds frecuentemente En un animaIioven,et CAPpuedeaumentareI estr6s el Pastoralem6ny Pequindsque en otras razas,y en su la variantede derivaci6nreversa(derechaa izquierda) de [a pareddel ventriculoizquierdo,incrementando por un aumentodel esto puedeobservarse las razasen que m6sse observ6fueronPastoralem6n, poscarga, y Doberman. didmetrosist6licofinal. De este modo la caidade la Dachshund fracci6nde acortamientono seria tan representativa en un anima[joven.En un mioc6rdica La constricci6n ductalsuelecomenzatoor el extremo de insuficiencia pulmonary progresar haciae[ a6rtico,lo que derivaen animalviejo puedesignificardepresi6nde [a contracy no haberrecuperaci6n, aun luego la formacl6sicaductalcon el extremoa6rticode ma- titidadmioc6rdica yor di6metroque el pulmonar. de ligar el conducto.
DIE FISIOPATOLOGD I AE L A D E R I V A C I O N F I S I O P A T O L O G AL A D E R I V A C I O N DE IZQUIERDA DERECHA D E D E R E C HAA I Z Q U I E R D A donde[a magni- Si et CAPes de igual didmetroque los-grandesva' El CAPes una lesi6npostricuspidea, tud detflujodependedel di6metrodel conductoy de la sos,se pareceal conductofetaly es una lesi6nno res-
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por [a distensi6n trictivaal flujo.Comoel flujo dependede las resisten- geometriadel aparatosubvalvular, y eI territoriopulmonar ciasvasculares, tieneunaquin- ventricular. Luegode ligarel CAPestesoplo puededeperif6rica, (enmeses,si se recupera ta parte de [a resistencia e[ flujo hacialos saparecer e[ tamafrodel venpulmonesseriaenormey provocariauna insuficienciatriculoizquierdo). izquierdapor sobrecarga de volumencon edemade \ pulm6na[ pocotiempode nacer.Sin embargo, como En el gato el sQptose puedellegara auscultarun se observanclinicamente animalesde hasta6 meses poco m6s ventralQ,ueen el perro. de edadcon estetipo de lesiones,debeexistirun meque [a vascu- El pulsoes hipercin€tico, canismode seguridad. Est6demostrado dado que [a presi6nsist6por laturapulmonarpuederesponder hiperflujo at con hi- lica estS aumentada la elevaci6nde [a descarga pertrofiade [a media,generando pulmo- sist6[icadel ventrfculoizquierdo,y [a presi6ndiast6ti' hipertensi6n nar;asf,una lesi6nque al principiopudo ser reversi- ca est6disminuidaporque[a sangrer6pidamente esble, se torna irreversible. capapor et CAPen didstole.Si e[ perroestd en insuficienciacardiacacongestiva, la calidaddel pulsopueEstefen6menopuedeilegara equilibrarlas'presio- de cambiary no notarsehipercin6tico. Conderivaci6n nes a ambosladosdel CAP,y [a caidadel flujo resul- reversapuedeno habersoplo,o ser suavey sist6lico, tantehaceque desaparezca e[ soploal baiarla turbu- peroel segundoruidoestddesdoblado. Puedepresenque (mucosas lencia.Etflujose inviertea medida la hipertensi6ntarsecianosisdiferencial craneales rosadasy pulmonaraumentay se producecianosiscaudaIpor caudales que puedeempeorar con el ejercian6ticas), desaturaci6n de la sangre(en reposoo ejercicio).La cicioo puedepresentarse una cianosisgeneralizada. policitemia producehiperviscosidad putmonar pueresultante si el he- Enel gatoel desarrollo de hipertensi6n matocritoaumentaa 7oo/o, esto puedegenerarhipoxe- de ser m6s graveque en el perro. pulmonarsecundaria, mia convasoconstricci6n lo que agravaaOnmds e[ cuadro.Estefen6menoocurrepor ELrctRocnRotocRnnn lo genera[antesde los 6 mesesde edad. El CAPes la cardiopatiacong6nitaen [a gue se observanlos mayoresvoltajesde [a onda R (patr6ncompatibtecon marcadasobrecarga del ventriculoizquierizquierdo);se observaen Dll, Dlll,aVfy precordiales puede y DIAGNOSTICO das. Se obseryaruna onda P ancha bifida, que representa e[ crecimiento auricular izquierdo.
HrsroRrn Lospacientes conderivaci6n de izquierda a derecha, En [a derivaci6n reversapuedenobservarse ondasS pueden aparecerdesde normaleshasta presentarse profundasen derivaciones de los miembrosy precorcon edema pulmonar.En perros adultos pueden diales,compatiblecon sobrecarga ventricular derecha. pequefrosCAPno detectados.Hastaun encontrarse 65"/"de los animalesno tratadosmuerende insufiRnorolocrR congestiva cienciacardiaca izquierda. Antesdel afrode En la incidencia DV se puedeobservaruna grancarvida en perroscon derivaci6nreversa,puedenpresen- diomegaliaa expensasdel crecimiento del ventriculo tarsesincopesy colapsosdel tren posterior,en ejerci- izquierdoy del arco a6rticodilatado,con dilataci6n cio,posiblemente a causadel sfndrome de hipervisco-aneurism6tica de [a aorta descendente. En la regi6n por policitemia. sidad la del del origendetCAP, se puedever un agrandamiento En la incidentroncoprincipalde la arteriapulmonar. Exnmru rtsrco auricucia lateralse puedeapreciar un agrandamiento y Lo mis tfpico es la auscultaci6n de un soplo conti- lar ventricular izquierdo, venocapilar e hipertensi6n nuo (en maquinaria) en [a regi6naxilardel t6rax cra- y/o edemasi hay insuficiencia cardfaca. El soploes m6s intensoalrededor nealizquierdo. del segundoruido; en generalel soplo es fuertey tiene Con derivaci6nreversase puede ver un agranday pulmonarperiy a mientoventricular fr6mito puedeirradiara[ manubriodel estern6n derecho, circulaci6n la basederecha.Un soplo separadode insuficienciaf6ricareducida,agrandamiento del troncoprincipalde y es la arteriaputmonar(o ser normaDy ditataci6nen la mitralse puedeauscultar en la puntaizquierda debidoa la dilataci6n auricular, con distensi6n de [a aortadescendente, dondese originaet CAP.
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LnsoRnroRro es [a policitemia, si hay El rinicocambioimportante reversa. derivaci6n Si se disponede an5lisisde gases en sangre,se detectala hipoxemia(en derivaci6nreversao en el edemade pulm6n),en casosextremos ouededarseacidosismetab6lica.
EcocnnorocRnrrn
[a arteriapulmonardilatada,un concha conc6ntrica, ductom6sanchoque eI vistoen eI CAPsin derivaci6n reversa;el atrio derechoes normalsalvoque hayaine[ coraz6nizquierdose puede suficiencia tricOspide, pequefro Esmuy debidoa [a caidade su precarga. ver por de los producidos difrcildiferenciar estoscambios, pulmonarprimaria, o por causasno rela hipertensi6p lacionadas co\r una derivaci6n.
para no es necesaria la ecocardiografn Normalmente Se puedere\lirar una ecografiade contrasteinyecet CAP,pero si paraconfirmarque puede diagnosticar y obserproporciona tandosoluci6nbalinaen una venaperif6rica bidimensional estarpresente.La ecografra (seve que descendente ya pocas de la aorta indirectadet CAP, vecesse vandola opacificaci6n confirmaci6n El ventrlculo mejordonde6stacruzadorsala ta vejiga).En un anilo puedevisualizar con estamodalidad. en insuficiencia congestisu didmetrodiast6lico maI adultoque se presenta izquierdopresentaaumentado son muy panormal va izquierda,los datosecocardiogr6ficos final,siendoel grosorde la paredventricular (eI tamafrodel ventriculose corresponde dilatada. con el tama- recidosa los de la iardiomiopatfa fro del CAPen relaci6ndirecta),el di6metrosist6ticofisi estSelevadala poscarnaIes normal(o aumentado, ga en un animaljoven,o hay insuficiencia miocdrdica pueDIFERENCIAL DIAGNOSTICO de acortamiento en un animaImayor).La fracci6n con alta poscarga, sin de estardeprimidaen cachorros que eso signifiqueinsuficiencia mioc6rdica. Lamenta- Se debe diferenciaruna derivaci6ndebida a CAP(de muchasveces[a inica manerade diferenciarizquierdaa derecho)de las siguientescondiciones: blemente esto es ligar el conductoy observarc6mose recupeo Ventana aorticoputmonar. ran los di6metrosdel ventriculoizquierdo.El atrio iz. lnsuficiencia y las c6marasderechas a6rticamdsestenosis suba6rtica. quierdoest6 agrandado son o interventricular mds insuficiencia Defectoseptal a derecha. normales en unaderivaci6n de izouierda a6rtica. pulmonar. pulmonarm6s insuficiencia puedeverseen imagentransver- o Estenosis Laarteriapulmonar . Troncoarterioso. y se dilataa nivel derechao izquierda sa paraesternal lo que la del planovalvutary sus ramasprincipales, pulmoLas primerascuatropatologiasproducenun soplo de [a dilataci6n vistaen hipertensi6n distingue nar (dondese observaadem6shipertrofiaventricular sistodiast6lico. y de la estenosis pulmonar(dondeno se diderecha) Se puedevisualizar el prolapso Se debe diferenciar unaderivaci6ndebida a CAP(de latael planovatvular). aunque derechaa izquierda)de lossiguientespatologias: de una o mds valvasde [a vdlvulapulmonar, es difrcilde ver. . Tetralogia de Fallot. . reversa. interventricular conderivaci6n Comunicaci6n En unavistacranealizquierda en un eje largoangu. Comunicaci6n interatrialcon derivaci6nreversa. en algunasocasiones se puede landoe[ transductor, El Dopplercolorayudaa encon- o Atresiapulmonarcon tabiqueintegro. visualizar e[ conducto. o Estenosispulmonarcon comunicaci6n intervenque ya muestraflujo turbulentodentrode trar el CAR la arteriapulmonar.Et flulo se dirigede la bifurcaci6n tricular. . Hipertensi6n pulmonarno causada por derivaci6n. de [a arteriapulmonarhaciala v6lvulapulmonar(es continuoy retr6grado); tambi6nse puedever un pemuy rarasde encontraren el perro quefroiet de regurgitaci6n Otras condiciones mitral. y gato, pero que puedenconfundirel diagn6sticode un Et Dopplerespectralmuestraun patr6nde flujo ca- CAPcon flujo de izquierdao derecha,son: racteristico continuoy positivo.La velocidadde flujo o Rupturade un aneurisma del senodg Valsalva. a6rticoest6aumentadaen et CAP.En [a derivaci6nre. Fistulade una arteriacoronaria. versa,se puedeobservarhipertrofiaventriculardere-
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o Fistulaarteriovenosa oulmonar. o Ffstulaarteriovenosa sist6micaintratordcica. o Estenosis de una ramade [a arteriapulmonar(supravalvutar).
T R A T A M I E N TQOU I R U R G I C O rnnruscnrEren Ocr-usron
GianturSe utilizaun dispositivooclusivo(Gianturco, meco-Grifka, etc.)que se colocapor via percut6nea femoral, via desdiantecateterismo de [a arteria aorta Condiciones asociadas: o Insuficiencia y a trav6sdet CAPen e[ extremode [a arteria mitral,con o sin fibritaci6n auricular cendente (pordilataci6n puedenilegara extraerse pulmonar.Estosdispositivos anular). . Estenosis mitralcong6nita. si se embolizauna arteriapulmonarde manerainado lnsuficiencia y hemoa6rtica(pordilataci6n anular). vertida.DadoeI costo,el equipode im6genes . lnsuficiencia pulmonar(porprolapsode valvaspor dindmica,el entrenamiento del personaly el tiempo (adem6s parasu colocaci6n de las el jet ductal,de pocaimportancia hemodin6mica). anest6sico requerido . Hipertensi6n pulmonar. posibtescomplicaciones), es poco probabteque en a [a cirugia(podriaser nuestromediovayaa remplazar Se describi6el CAPjunto a la tetralogfade Fallot(et frtilen penosviejoscon insuficiencia congestiva). autorobserv6un casoen [a razaCanichetoy), e[ arco a6rticoderechopersistente, [a atresiapulmonary la Crnucrn para las derivarecomendado coartaci6n a6rtica. Es el procedimiento ci6n de izquierdaa derecha.Paradetallesv t6cnicas v6aseel capitulode CirugiaCardiovascular.
M A N E J OM E D T C O El cierrefarmacol6gico de [a derivaci6n con fdrmacos no ha dado resultadoen mediciantiprostaglandinicos na veterinaria(dadoque el conductocareceo posee muy pocasfibrasmusculares); e[ manejode un paciencongestiva izquierte que se presentaen insuficiencia da se debe realizarcon diur6ticos,inhibidoresde [a y/o digoxina,soenzimaconvertidora de angiotensina bre todo en animalesadultosque son o no pasibles de cirugia;en cachorroscon congesti6npulmonarlo para usuales utilizarfurosemidapara compensarlos, luegoilevarlosa cirugia.En perroscon derivaci6nreversase puedenrealizarflebotomfascon doble remplazodel volumeneliminadode sangre,por solucioparamantenerel hemat6crito por denes cristaloides, bajo del 6o% (hayreportesde supervivencia de hasta Tambi6nse pueden 5 afroscon este procedimiento). realizarextracciones seriadassin remplazopor cristaque loides.Se puedeutilizarhidroxiurea en pacientes no toleranla flebotomfa;se trata de un agenteque producedepresi6nreversible de [a medula6sea.Pueproducir de anemia,trombocitopenia, leucopenia, v6mitos,anorexia e hipoplasia de la medula6sea.
Pnouosrrco E[ pron6sticoparaanimalesj6venessin insuficiencia de la cirugiaronla mortalidad congestiva es excelente, y da el 5% si se operaantesde los 2 mesesde edad Enla experiencia del autor,lo ideales no haysecuelas. operarantesde los 6 mesesde edad (aunquenuestro equipooper6un cachorrode ro dias,y un adultosintomdticode 8 afroscomoejemplode la variadagama de edadesen que se presentana consulta).Durante algunosdiaspuedenpersistirsoplossuaves,en el 6rea ductal[igada(e[ conductosilenteno tieneimpactohey se desconoce de casoscon el porcentaje modin6mico fuga residualposligadura en medicinaveterinaria). mitralpuedepersisElsoplosist6licopor insuficiencia anular tir mesesy aunafros,si hubounagrandilataci6n [a 5e desconoce o displasiamitralcong6nitaasociada. persistencia a6rticaposcirudel soplo de regurgitaci6n gia,ya que es muy rarasu aparici6n(el autorobseru6un caso,dondepersistiaaun r afro posteriora la cirugfa).
puede'continuar bajaluegode La funci6nmioc6rdica la cirugia,o ir mejorandolentamentede acuerdoal grado de miocardiopatia por sobrecargasufrida.Si congestiva avanocurrefibrilaci6natrialo insuficiencia (es pron6stico cirugia mds es malo,aun con Dosisde carga zada el lo mg/kg/diadurante7 a to dias, seguidode r5 com0nde observaren perrosadultoscon CAP,no debacmg/kg/dia tectadoen su primerafrode vida).La endarteritis ductalno han sido reportadas Se deben monitoreare[ hemogramay el recuento terianay [a calcificaci6n plaquetario veterinaria. cadasemana. en medicina
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Figurar. Rx de torax LL. D6lmata,hembra,z meses. Cardiomegalia izquierdagrave.5e observael y ventrlculo izquierdo [a auricula izquierda aumentados de tamafro.Se realiz6un contrasteesofdgico, que puedeversedesdela entradadel t6raxat abdomen.La imagenintersticial alveolardel [6bulocaudal es compatible con edemapu[monar. Diagn6stico: CAPcon edemade oulm6n.
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Figura3. Canino,mestizode Pastoralemdn,z meses.Rx DV.Se observaimportantecardiomegalia izquierday dilataci6n de [a aortadescendente a nivel deI origen de] conducto.El pacientepresentaba derivaci6nreversade derechaa izouierda.
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Figuraz. Canino,hembra,Pastoralemdn,5 ahos. ECGDll 5o mm/seg.CAPno detectado.Fibrilaci6n auricular de altarespuesta, [a melladura del QRSpodrfaser compatiblecon bloqueointraventricutar.
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Figura4. ECGDll 5o mm/seg.Pastoralem6n,z meses.Sobrecarga ventriculary atrial izquierda.El segundolatidodesde[a izquierdaes un complejo prematuroventricular. Diagn6stico clinico:CAPcon derivaci6nde izquierdaa derecha.
Figura5. Piezaanatomopatol6gica. Cachorro de z meses,hembra,Pastoralemdn.Ventanaaorticopu[globat(el tracmonar.Se observa[a cardiomegatia to de salidadel ventriculoderechoestSagrandado). La agujaentrapor la arteriapulmonary salepor la aorta, se observaun vestigiode tabique entre la a m p l i a c o m u n i c a c i 6 nd e a m b o s v a s o s . L a y e[ paciente derivaci6n era de derechaa izquierda estabacian6tico.
S e t e c c i o nV e se t e r i n a r i a's 7 2 7 '
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Figura6. Ecocardiograma. Canino,macho,8 meses,Pastoratem6n.Vistaparaesternal derecha, eje princioal corto.Se observata dilataci6n del tronco y susdos ramas.Diagn6stico de la arteriapulmonar clinico:CAflcon derivaci6n de izquierda a derecha.
Figura7. ldem pacientefiguraanterior.Vista paraesternaIderecha,eje [argo.Tractode satida det ventriculoizquierdo. 5e observa[a grandilataci6nde La baja fracci6nde acortalas c6marasizquierdas. puededebersea [a insuficiencia miomiento(r8olo), cdrdicao aI aumentode [a poscarga.
Figura8. Ecocardiograma. Vistaparaesternal deretendinosas. Cacha,eje cortoa nivelde las cuerdas nino, hembra,20 meses.Posquir0rgico de CAP.Et pacientepresentaba un soplode regurgitaci6n a6rtica. Durante[a cirugiaexistiaditataci6naneurism6tica en e[ extremoa6rticodel conducto,se rasg6[a y requipareda6rticaen su uni6ncon e[ conducto ri6 suturade la misma,adem6sde ligar el vaso de z5o/oquiza anormal.La fracci6nde acortamiento miocSrdica moderada, dada se debaa insuficiencia de volumenimpuesta la combinaci6n de sobrecarga por et CAP,y [a insuficiencia a6rtica(posiblemente anutarde [a vdlvula). debidaesta0ttimaa dilataci6n
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A r Textbookof Cardiovascular Medicine.E.J.Topot.De LippincotRaven.1998.Chapter29. Pp 779-78o. . SmallAnimalCardiovascular Medicine. M. Kittleson,R. Kiente.De Mosby.1998.Chaptern. Pp zt8-z3o . ManuaIof Veterin"ary Echocardiography. J. Boon.De Witliams& Witkins.1998.Chapter5. Pp 4t8-424.
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veterinarias Setecciones
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Estenosis Pulmonar Belerenian
> FrsropRToLoGrA > DlRerosnco ' D I R E r u O S T I CDOI F E R E N C I A L 'TRRTRNNIENTO > B r s u o c R A F I AS U G E R T D A
INTRODUCCION anterior ta estenosispulmonar(EP)es una cardiopatiabas- valvular,para luegoterminaren descendente esta anomalfaes mas com0nen Boxery en caninosy de ocasional aparici6n en y circunfleja; tantefrecuente (el autorobserquir0rgica que puedees- Butldogy tieneimportancia felinos.Consiste en un estrechamiento puntodesdeeI tractode sa- v6 una variantede circulaci6n anormalen una Caniche tar ubicadoen cualquier no se tida del ventriculoderecho,hastala arteriapulmonar toy de 2 meses,razaen la que aparentemente principal,pero es lo m6s com0n[a estenosisvalvular describi6antesesta patologia;en e[ caso referido[a y [a subvalvutar. La EPen caninosse debeen m6sde coronarianormaIpasabapor eI infundibuloderecho, un 8o% de los casosa algdn gradode displasiaval- pero mds tejosdet planovalvular,permitiendoutilizar vular(valvasinm6viles, hipoplasia anulary comisuras t6cnicasde dilataci6nde la estenosis- v6aseel capifusionadaso libres)y [a estenosissubvalvular(infun-4 tulo de CirugiaCardiovascular). Lasrazasen las que se observacon mayorfrecuencia dibular),puedeser fija o din6mica. miniatura,Beagle, La EPsubvalvular raravez es aisladay casisiempre la EPen la Argentinason Schnauzer suSi bien[a estenosis Boxery CockerSpaniel. es secundaria a [a estenosis valvular,pudiendoempeo- Terriers, gigante,es en la razaSchnauzer se describi6 rar progresivamente. En los felinossuelehallarseaso- pravalvular [a tetraEn e[ gato,es m6sfrecuente ciadaa otrascardiopatias cong6nitas(esrecienteen ga- de raraaparici6n. de obstrucci6n din6mica del tractode logiade Fallotque [a estenosispulmonaraislada.Una tos,la descripci6n que se observacon cierta asociada derecho). Enel perro[a lesi6npue- patologiacong6nita salidadelventriculo sobretodo en anies [a displasia tricfispide, frecuencia de aparecercon otrosdefectoscomoen [a tetralogiade presentan deventricular con insuficiencia malesque se Fa[[ot,peroes m6scom0nsu presencia aislada. a papulmonarasociadase demuestra recha;quiz5sla razaBoxertengapredisposici6n La insuficiencia y es de bajo impactohemodinimico. decerla asociaci6n de estasvalvulopatias. ocasionalmente [a EP a En los 0ltimosafrosse est6 diagnosticando Otraanomalfaasociadaes un trayectocoronarioanordel autor creciente(en la experiencia ma[,dondeunaarteriacoronaria simplese originadel una frecuencia seno coronarioderechoy se divideen ramasderecha esta patologiajunto con el conductoy la estenosis siendotodaviael cone izquierda,pasandoestafiltimasobreel tractode sa- a6rtica,son las mdsfrecuentes, justo por debajodel plano ductola de mayoraparici6n). tidadetventrfculo derecho,
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Estenosis Pulmonar
FISIOPATOLOGIA
Rnorolocrn
Puedeser normal,pero en casosgravesse observa derechay dilataci6nposesteventricular al flujo,en e[ tractode cardiomegalia El incrementode la resistencia (estose observarnejor pulmonar presiSn n6tica de la arteria sist6lica derecho, eleva la del ventrkulo salida pulhaber hipoperfusi6n DV). Puede concEntricaen [a incidencia de 6ste.A [a vez,se produceuna hipertrofia pulmonarnormal.Si el atrio de(queya puedeverseen el feto);si se reduceel volumen monaro vasculatura Tambi6n se recho aparecemuy agrandadosq debe descartarla finalpuedecaerel gastocardfaco. diast6lico tric0spide. afectael riegocoronarioderecho,lo que puedederivar displasia y mueftesribita.La insuficiencia congestiva en arritmias EcocnRotocnRrtn ventricularderechase observasi existedisplasiatric0scon el ecocardiograma ya que es raraen la EPpura.La hipertro- La EPse puedediagnosticar pideasociada, hipertrofiaconc6ntriobservar6 una 5e puede bidimensional. luego del empeorarr6pidamente fia infundibular valvularimpoftante. ca del ventriculoderecho,hipertrofiaseptal e hipernacimiento si existeuna estenosis trofia de los m0sculospapilaresdel ventriculoderemocho.Eltabiquepuedeestaraplanado(o presentar parad6jico, insuficiencia tricfispide o existe si vimiento papulmonarasociada); en un eje cortode la ventana DIAGNOSTICO derecha,se puedever la dilataci6nposesteraesternal n6ticade la arteriapulmonar(e[ di6metroa nivelde [a HrsroRrR j6venes, y moderado en v6tvulaes normal,esto diferenciala dilataci6nde la con gradiente Losanimales pulmonarb conductoperen hipertensi6n Los casos m6s observada reposo,puedenser asintom6ticos. gravespresentanintolerancia al ejercicioy sfncope.Si sistente,donde la dilataci6nocurrea nivel de la vdtla v6lvulapulmonar,parasase vula).Es dificiIvisuatizar ventricularderechacongestiva, existeinsuficiencia ber si hay fusi6nvalvaro si las c0spidesest6ninrn6asociada. displasia tric0spide debedescartar infundibular se ve meioren un eie viles.La hipertrofia derecha. corto,por la ventanaparaesternal rtstco ExRtvtEu Se auscultaun soplo fuertede eyecci6nen [a base anormales muy dide una coronaria Lavisualizaci6n izqulerdaque irradiael t6rax derechocraneal.Es raro Si auscultarun murmullosuavediast6[ico,que se irradia ficultosa,salvoque se utiliceun eco transesofigico. a[ hemit6raxderecho,con foco en el dreapulmonar existeuna dilataci6ndel atrio derecho,debemosdesSe debeevaluarel tabique tricOspide. (de insuficiencia pulmonarasociada). Si hay displasia cartarla displasia un soploholo- atrialdesdevariasvistas,o haceruna ecocardiografia se puedeauscultar tric0spide asociada, ya que el foramenoval puedeestarpasist6licoen e[ foco tric0spide.Si hay un gran pulsoo de contraste, pulmonar. izElventriculo es [a dispta- tenteen perrosconestenosis [o m6sfrecuente llenadode lasyugulares, y pequefro puede conc6ntricaquierdo m6s aparecer sia tricfispideasociada.Si existeun defectoseptala si e[ gastode[ ventriculoderecho de derechaa izquierda, mentehipertrofiado, cualquiernivel y derivaci6n 5i [a presi6nde [a cdmara es bajo (seudohipertrofia). puedepresentarse cianosis. derechaexcede[a de la c6maraizquielda,el tabique puedemoversehacia[a luz del ventriculoizquierdo. Si ElrctRocnRptocRnrtn pulmonarasociada, se puedeobserEn los casosleves,el ECGpuedeser normal.En ca- existeinsuficiencia de [a v6lvula tricispide. El diast6lico patr6n var un fluttering graves, puede de agrandaun se observar sos de la puede la pulsado identificar localizaci6n y/o bloqueode ramade- Doppler derecho mientodelventrfculo puede y e[ Dopplercontinuose utilizarpara en ampli- estenosis recha.Si las ondas P est6nincrementadas un aumentodel atrioderecho, determinar[a velocidadpico del fluio sapguineoy asf tud, se debesospechar la gravedadde la estenosis. semicuantificar por displasia tric0spide.
Veterinarias' 737 ' Selecciones
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Losvaloresestimadosde gravedad son:
Lasopcionesquirlrgicas incluyen: r. Dilataci6n con cat6terbal6n. z. Valvutotomia bajovisi6ndirecta. Ditataci6n cerrada vfa transventricular o transpu[3. monar. sobreuna arte4. Parchede pericardioo prostdtico, rioventriculotomia. de un conductoventriculoarterial 5. lmptantaci6n (cono sin v6[vula).
Estenosis media Velocidadmenora 3,5 m/sego Gradiente de presi6nde 4o a 5o mmHg Estenosismoderada Velocidadentre3,5-y4,5 m/sego Gradiente de presi6nentre50 y 8o mmHg Estenosisgrave Velocidadmayora 4,5 m/sego Gradiente de presi6nmayora 8o mmHg
Los detallessobret6cnicas, indicaciones V resultados se discutenen e[ capitulo de CirugiaCardiovascular.
En general,los perroscon estenosis mediaa moderada puedenvivirun largotiemposin tratamiento. Si existe displasia trictlspide asociada, se debe liberar[a obsparaobtenerunamejorsuperuivencia. trucci6nputmonar
S l A G i l O S TC| O DI F [ R E l 'Cl I A L Debemos diferenciarla de: o Estenosis suba6rtica. . Hipoplasia pulmonar. r Tetralogia de Fatlot. o Defectodel tabiqueatrioventricular. Condi ciones osociadas:
pulmoFigurar. Boxer, 1,5afros,macho.Estenosis nar valvulargravey displasiatric0spide.Electrocardiograma. Dll 5o mmiseg.Se observaun patr6nde agrandamiento ventricular derechoimportante(ony una tendenciaa[ incremento da S profun"la) del vottajede [a onda P (sobrecarga atrial derechasecundaria a [a displasia tric0spide en estecaso).
o Displasia tric0spide. o Insuficiencia pulmonar(diferenciar del conducto persistente) c Foramenoval oatente. . Defectodet tabiqueatrial. r Coronaria aberrante.
TRATAMIET{TO Mrorco Si e[ casose presentaen insuficiencia ventricular derecha,con sfndromeascitico,se realizael tratamiento cl6sico(digital,diur6ticos,etc.),pero la mortalidades alta. EneI caninocon EPmoderadaa grave,faltanestudioscomparativos a [argoplazoque analicen[a eficaciade los beta-bloqueantes o bloqueantes c6lcicos versus[a cirugia.
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Selecciones Veterinarias
Figuraz. Pequin6s, 2 afros,asintomdtico. Rx[aterolateralde t6rax.E[ pacientepresentacardiomegalia derechacon apoyo esternalincrementado. El diagn6stico clinicofue estenosispulmonarasintomdtica.
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Figura3. Cocker,hembra,2 afros,asintomdtica. derecha.Eje Ventanaparaesternal Ecocardiograma. hipertroleve en el eje largo una largo.Se observa fia ventricularderecha.La funci6ndel ventriculoizquierdoes normal.Diagn6stico clfnico:estenosis pulmonarasintom6tica.
Caninomacho, Figura5. Piezaanatomopatol6gica. pinza sefratael 6reade esteCaniche,r,5 afros.La por fija representada infundibular nosissubvalvular por encimase obserunabandafibrosaconc6ntrica; y por debajoel va la v6lvulapulmonar(dispt6sica) tractode ingresodel ventriculoderechocon la v6[Se aprevula tricuspidea(vistadesdee[ ventriculo). a nivel ventricular cia [a granhipertrofiainfundibular notdndoy por debajode la obstrucci6n subvalvular, por encimadel se c6mose afinala paredventricular planoobstructivo.
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B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A . Textbookof Canineand FelineCardiology. Fox,Sisson, Moyse.De W.B.SaundersChapterz+. Pp t+28485. 1999. Medicine. Kittleson, r SmallAnimal Cardiovascutar Kienle.Edit.Mosby.Chapter15. Pp 248-26o.t998. . T h e . f e t i n ep a t i e n t .E s s e n t i a lasn d d i a g n o s i sa n d Edit.Wittiamsand Wilkins. treatment.G. NorsworthvPp lS6-lZS. tgg8.
macho,r aho. Rx dorsovenFigura4. Schnauzer, deretraI de t6rax.Se observaligeracardiomegalia del troncoprincipalde chay una suaveproyecci6n la arteria pulmonar.Diagn6sticoclfnico:estenosis pulmonar.E[ pacientepresentabaintolerancia al eiercicio.
Veterinarias' 733 ' Selecciones
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Estenosis Aortica GuillermoBelerenian
> DRtosANAMNEstcos > FrsropRToLoctA ' D t R eN o s n c o > D I R er u o s n c oD t F E R E N c I A L t TRRrRnnrENTo ' BreuocRAFS I AU G E R I D A
INTRODUCCION puedencoede [a sistole,tambi6nambaslesiones que puedeestar progreso a6rticaes unaobstrucci6n Laestenosis que esta distinguir hay En felinos animal. lugardeltractode salidadel ventrfcu- xistiren e[ mismo ubicadaen cualquier movimiencon hipertr6fica de la cardiomiopatia el planovalvular enfermedad desdela regi6nsubvalvular, [o izquierdo, de [avdlvulamitral,quetambi6nobstrusist6lico Lo m6s to anterior y hasta[a regi6nde la raiza6rtica(supravatvular). izquierdo. fija (produ- ye et flujoen el tractode salidadel ventrfculo suba6rtica en caninoses [a estenosis frecuente puede nacimiento a[ no detectarse a6rtica Laestenosis En debaiode [avdlvula). cidapor un anillofibrosoubicado progresivo durantelos primerosmede y tenerun car6cter los felinos[a lesi6nes muy rara,perohay prevalencia mitraly se a displasia puede asociada estar de vida; ses lesiones supravalvulares. mecanisun debido a de transmisi6n modo ya e[ puedeserfiia o din6mica, sea considera suba6rtica Laestenosis duranteel mo polig6nico. quese altereo no [a gravedad de ta obstruccidn
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Estenosis Aortica
D A T O SA N A M N E S I C O S
FISIOPATOLOGIA
de la resistencia en e[ tractode salida EnArgentinalas razasmds com0nmente observadas El incremento por el autorfueronRottweiler, Boxery Pastoralem6n, del ventrfculoizquierdo,durante[a sistole,produce con algunoscasosaisladosentre otras razas.La ob- como respuestaun incrementodeI gradientede preservaci6n de estenosis suba6rtica fija y displasiamitrdt si6n, que a su vez aumentala presi6nsist6ticadet ventriculoizquierdo.Estoproduceuna hipertrofiaconasociadafue m6s frecuenteen eI Rottweiler. y cdntricapara bajarel estr6sde [a paredventricutar de [a velocidaddel flujo a travdsde la Estapatologiaes problem6tica en su detecci6ntem- un incremento prana,ya que cachorros Mas all6 de 6sta,el flujo se haceturbumenoresde 3 mesespueden obstrucci6n. presentarun gradoleve de lesi6nque puedeprogre- lentoy puedeproducirun jet que dilata]a rafza6rtica posesten6tica. una dilataci6n sar (si bienpareceser m6scomin la lesi6nfija no pro- orovocando gresiva).Un animalcon lesi6nmoderadapuedeno porqueempeora[a obspresentarhipertrofiaconc6ntrica deI ventrfculoizquier- Si aumentala resistencia do y permanecer en eseestadioclfnicomuchotiempo, trucci6n,se retardae[ pico de la eyecci6nventricular, lo cual ileva a[ clfnicoa ponere[ 6nfasisdel examen lo que produceun pulsode ascensolento.El ventricuen [a diferenciaci6n del origendel soploque se detec- lo rigidose llenamal en didstole,pero por lo general del soplo fisiol6gi- esto no producenuncaun aumentode la presi6ntan ta en estosanimales(diferenciarlo co). Unavez detectadoun soplo sist6licoeyectivoen importanteal final de [a misma,como para generar focoa6rtico,se deberiareevaluar a[ animalcada3 o 6 edemaputmonar. meses,verificandosi el soplo se hacem6s ruidosoo a6rticaasociada(si con eI graSe puedeobservarregurgitaci6n su picosist6licom6stardio(secorrelaciona do de aumentodel gradientede presi6na trav6sde [a e[ anillo fibrosoinvo]ucralas valvas,o si hay dilataposesten6tica, y valorarpor ecocardiografla o en casos obstrucci6n) si apareceo ci6nanularpor [a dilataci6n bacteriana). empeorael gradode hipertrofiadel ventriculoizquier- de endocarditis do, o si hay un dnguloanormalentree[ tractode sacongestivadel ventrfculoizSi ocurreinsuficiencia tida det ventrfculoizquierdoy la aortaproximal(a vequierdo,lo usuales que se debaa una displasiamicess6lo se observaesto 0ltimo). y no mitralimportante) tral asociada(coninsuficiencia La g6nesis La estenosissuba6rticadin6micaestd relacionada a la progresi6nde la estenosissuba6rtica. en estaenaI movimientoanteriorsist6licode la vSlvulamitral del sfncopey la muertes0bitaobservadas y se observaen gatoscon miocardiopatfa En el casodet prihipertr6fi- fermedadain no est6naclaradas. ca, o en caninoscomo una entidadaislada(raraen mero,se puededebera arritmiasdurantee[ ejercicio deI vende [a presi6nsist6tica la experiencia del autor),-oasociadaa estenosissub- o al aumentomarcado que vena6rticafija. No est6 clarosi es e[ resultadode una triculoizquierdo, estimulamecanorreceptores y bramiocardiopatfa hipertr6fica o una malformaci6n del tricularesque por via reflejadan vasodilataci6n deberse tractode salidadel ventriculoizquierdoyio det apa- dicardia.En cuantoa [a muertesObita,=puede por la ismalignasdisparadas ratovalvularmitral.Se sospecha en caninosque pre- a arritmiasventriculares sentanhipertrofiaconcdntrica deI ventriculoizquier- ouemiamiocdrdica. do sin lesi6n subvalvularfija, asociadacon movidet movimiento anteriorsist6licode La fisiopatologfa mientoanteriorsist6licode la vdlvulamitraly un sopor plo que apareceo empeoraluegodel ejercicio. cong6Esta la v6lvulamitralse explica la malformaci6n e[ desenfermedad ouedeestarasociadaa la insuficiencianita asociadadel aparatomitral,principalmente anteriorde los misculos pppitaresy la mitra[,ya sea por la coaptaci6n anormalde la v6lvu- plazamiento de la v6lvulamitral. de la valvaanteroseptal elongaci6n la o por una displasiaasociada.
Selecciones Veterinarias' 737 '
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Este movimientoanormalvalvulardurantela sfstole, men regurgitante. Se puedeutilizarel Holterpara deagravala obstrucci6n del tractode salidadel ventriculo terminarsi el ejerciciogeneraisquemiay/o arritmias izquierdoprogresivamente durante[a misma,[o que ventriculares. que el volumen eyectadopor e[ ventriculose Jiroduce bombeedurantela primeramitadde la sistole(donde RRorolocln e[ gradienteobstructivo es bajo a[n) y esto generaun Puedeser normal;el agrandamiento del ventriculo aumentor6pidodeI pulso,lo que se debe diferenciar izquierdose observaen casosmuy afectados.Es m6s del pulsode ascensolentoy bajaarnplitudde la este- comin observaren una incidencia DV el mediastino nosisfija.La estenosis a6rticapareceser la enfermedad engrosado por la dilataci6nposesten6tica a6rtica,y en congdnitam6scom0n,[uegodel conductoen caninos. la incidencia LL la pdrdidade [a cinturacranealde ]a situetacardiaca,por la mismacausa.Si hay agrandamientoauricular izquierdohay que sospechar de displasiamitralasociada. pulmonares norLavasculatura DIAGNOSTICO ma[,salvoque ocurrainsuficiencia izquierda con edema en casosde displasiamitralaunqueesto es raro. Los perrospuedenser asintom6ticos o presentarintoleranciaaI ejercicioy/o slncopes.La insuficiencia EcocnRorocRRrrR congestiva ventricularizquierdaes muy rara.La muerEn las lesionesgravesse puedehacere[ diagn6stite s0bitasin signosprevioses com0n. co conecocardiograffa bidimensionaly modoM. Encasos leves a moderadospuede no haber.hipertrofia Exnmru rtsrco ventricular izquierda. En casosmoderados a graves,se 5e auscultaun soplo de tipo eyectivoen la regi6n ve la hipertrofiaventricutar izquierdaconc6ntrica, con que tiendea irradiarhaciaet 6pexiz- fracci6nde acortamiento basalizquierda, normal. guierdo,el hemit6raxderechoy las arteriascar6tidas. puedeaparecer Tambi6n s6loen el hemit6rax derecho, Otroscambiosque puedenobservarse son un anillo pero esto es raro. fibrosopor debajode la v6lvulaa6rtica(si bien pequefrasbridasfibrosaspuedenno verse),tracci6npor parLa gravedadde [a obstrucci6n se correlaciona con la te de 6stea una posici6nde la valvaanteroseptal miintensidad del soplo.En lesioneslevesu obstrucci6ntraI m6shaciaeI tractode salidadel ventrfculoizquierdinimica,eI soplo puedeaparecer o empeorarluego do, dilataci6nposesten6tica de la aorta ascendente, del ejercicio. Enocasiones se puedeauscultar en la ba- engrosamiento secundariode las cispidesvalvulares se izquierdaun soplo diast6licode regurgitaci6n a6r- a6rticas,cierreparcialen la mitad de [a sfstole,de la tica moderado,o un soplo holosist6licoregurgitativo v5[vu]aa6rtica.El anillo fibrosose ve bien en un eje en foco mitral por displasiamitralasociada(es difrcit largode la ventanaparaesternal derecha,o en un eje distinguirpor auscultaci6n este soplo del a6rtico,si corto (el radiode los di6metrosdel anilloy [a v6lvula presentanintensidadsimitar).Si ta obstrucci6n es a6rticase correlaciona biencon los valoresde gradienmarcadae[ pulsopuedeser hipocin6tico y tardio (sal- tes de presi6nobtenidospor Doppler).Es raroenconvo que hayaregurgitaci6n a6rtica.asociada). trar una lesi6nsubvalvular fija tipo trine[,dondela v6lvula mitralgruesae inm6vilforma [a paredposterior ElEctnocnRoroe nnrrn del tinet obstructivo(estoocurrecon una v5lvulamiEl ECGpuedeser normalo mostrarun patr6nde so- trat dispt6sica); el anchodel t0neles inferioral ancho brecargaventricularizquierda(ondaR de gran ampti- de [a aorta.Asimismo, no es rarala aparici6nde las situd en Dll y aVf,o precordiales izquierdas). El ST pue- guienteslesiones:hipoplasiaa6rtica,fusi6nde c0spide estarinfrao supradesnivelado, o presentar slurring des de la v6lvulaa6rticacon aperturaasim6trica, valdebido a hipoxiamioc6rdica.Puedenaparecerarrit- vas inm6viles(sinfusi6n)que causanestenosis e insumias ventriculares. Estoscambiosse puedenagravar ficiencia,obstrucci6ndin6micadebidaa hipertrofiao con el eiercicio. anil[omuscularen [a basedel tabiqueinterventricular. Si existeunaondaP muyanchay mellada, indicasoSi bien et gradode hipertrofia se correlaciona con la brecarga de atrio izquierdoy muy posiblemente se de- gravedadde la obstrucci6n, suelenverseexcepciones ba a una displasiamitral,asociadacon Lingranvolu- y si la cdmara del ventrfculoizquierdoest6 normalo
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HrsroRtnNATURAL hay aumentada(adem6sde la hipertrofiaconc6ntrica) que descartarla presenciade derivaci6no insuficien- Perroscon grado leve de enfermedadpuedenvivir En caninoscon afecci6n largotiemposin tratamiento. cia valvularasociada(mitraly a6rtica). gtave la muertes0bita suete ocurrirantes de los 3 moderada, puedeverseen la vista afrosde vida. En perroscon enfermedad La dilataci6nposesten6tica endocarditis bactede[ eje largoderechoo en e[ eje largode [a vista cra- afrosdespu6spuedemanifestarse (si bien y izquierda congestiva insuficiencia, puede riana la tenerun engroLav6lvulamitral nealizquierda. Si hay un esto no es com0n). samientomoderadopero ser competente. atrio izquierdomuy dilatadose debe descartarinsufiLos perrosque nacencon displasiamitraIy estenoantecienciamitralasociada(ya sea por movimiento a6rti- sis suba6rticagravesmuerenen generalantesde los rior sist6licoo displasiamitral).La regurgitaci6n ca leve pareceser un hallazgofrecuenteen [a esteno- 6 meses. sis suba6rtica;se puedeobservarflutteringdiast6lico de la vqlvutamitralen modo M cuandoexisteregurgitaci6n a6rtica.Las dreasisqu6micasaparecenen el DIFERENCIAL papilares o en el subendo- D I A G N O S T I C O de los m0sculos miocardio e indicanun grado cardio como 6reas hiperecoicas Se debe diferenciarde: avanzadode enfermedad. o Estenosis pulmonar. o de Fattot. Tetralogia En la estenosisdin6mica,se puedever e[ movir Defectodel tabiqueinterventricular. mientoanteriorsist6licode la v6lvulamitralhaciael tabioueventricutaren la mitad de la sistolehasta Condiciones osociadas: de[ autor, hacercontactocon 6ste (en la experiencia . lnsuficiencia a6rtica. este fen6menoes raro de ver y to observ6en la ra. mitral. Displasia za Boxer). . Endocarditis bacteriana. . Movimientoanteriorsist6licode la vdlvulamitral" izquierdaapicalde cinco En una vista paraesternal r Estenosis mitral(raro). se puedeutilizarel Dopplerpulsadopara c6maras, y el Dopde [a obstrucci6n, identificarla localizaci6n pler continuoparaverificarla attavelocidadde fluio y por [a ecuaci6nde Bernoullimodificada calcularlos gradientes de presi6n. El Doppleres de muchautitidad T R A T A M I E N T O paraverificarla lesi6nen casoslevesa moderados, sin El Dopptercolorpermitevisuali- MEorco ventricular. hipertrofia parareducirla deasociadosde insuficiencia Se utilizanlos beta-bloqueantes zar los flujos regurgitantes y [a perfuaumentar de oxigeno mioc6rdica manda mitral asociadas. a6rticao que [a contractilidad disminuyen dado si6n coronaria, Tambi6nson de utilidadcocardfaca. Se estimaque un gradientede presi6ninferiora 5o y [a frecuencia o eviventriculares y ma- mo antiarritmicos, si hayarritmias mmHges [eve,entre50 y 8o mmHgmoderado del ECG.Comomediyor de 8o mmHggrave.Existemayorcontroversia con denciade cambiosisqu6micos c6[cise utilizantambi6nbloqueantes respectoa cu6les la velocidadde flujo normahse es- da profildctica, procedimientos si se van a realizar mayorque 2,5 m/segconfirma cosy antibi6ticos, tima que unavelocidad por el riesgode endocardivelocidades entre2 y 2,5 mlsegno pue- que generenbacteriemia, la estenosis, estudios a largoplazoque doNo hay y tis bacterianas. m/seg son den ser determinantes las inferioresa z o de normales.Si existeun conductoarteriosopersistente cumentenla eficaciade los beta-bloqueantes de animaen el tratamiento c6lcicos asociado,eI gradienteno se puededeterminarhasta los bloqueantes y grave gradiente moderado sintomSticos o con les no ligarel conducto. versuscirugla. de [a estenosis En el gato es frecuente[a asociaci6n v oosts FRRuncos si con la valvular(convalvasinm6viles), supravalvular o rz mglkgcada8 hs. Propranoiol general rara. es bien esta lesi6nen Veterinarias' 739 ' Selecciones
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. Atenolol Perros6,25-5omg cadarz hs. Gatos6,25-12,5 mg/felino cadarz hs. o Diltiazemr- r,5 mg/kg cada8 hs.
TRnrnmr ruto eurRuRcrco (V6aseel capitulode CirugiaCardiovascular) . Dilataci6ncon cat€terbal6n Si bien se registrancaidasdel gradientede presi6n de hastaun 5oolo durantee[ procedimiento en casos levesy moderados, se observ6que con el tiempoel gradiente de presi6nretorna.Quiz6sea m6soportuno realizaresta t6cnicaen pacientescon un gradiente grave(y lesionesdel tipo anillofibroso).
Figuraz. ECGdet casoanterior.Fibrilaci6n auricuy patr6ncompatible lar de alta respuesta con hipertrofia del Vl.
. Cirugia Se puedenrealizartr6cnicas cerradasde dilataci6n valvularo valvotomfa,o t6cnicasbajo visi6n directa con circulaci6n extracorp6rea. Parauna discusi6ndetattadav6asee[ capftulode CirugiaCardiovascular.
Figura3. Canino,ro afros,hembra,mestiza. Rx LL de t6rax.Calcificaci6n en raiza6rticav aortadescendentetor6cica.
Figurar. Ecocardiograma. Boxer,8 meses.Ventana paraesternal derecha,eje largo,4 cdmarascon tracto de salida.Se observaSnguloanormalentreel tractode salidadel ventriculoizquierdoy la raiz a6ry entica.Endocardio suba6rtico septalhiperecoico grosamiento de [a valvaanteroseptal mitral.Estenoy displasia sis suba6rtica mitra[.
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Figura4. Piezaanatomopatol6gica del casoanterior. Se observanlesionesestenosantes supraa6rticas por encimade[ planovalvulary a la salidadel E[an6lisishistopatol6gico troncobraquicef6lico. demostr6 que eran placas de ateroma calcificado. Diagn6stico c[[nico:aterosclerosis con estenosissuoraaortica.
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Figura5. Felino,1 afro,hembra,Siam6s.Ventana paraesternal derecha.Eie largocon tractode salida paraver mejoruna detVl. Se angu[6e[ transductor supraa6rtica. lesi6nobstructiva
Canino,hembra,RottFigura5. Ecocardiograma. derecha,eie weiler,9 meses.VentanaparaesternaI corto. Posici6nsuba6rtica.Se observa[a medici6n ubicadounos3 mm por del aniltofibrosocompleto, debafodel planovalvular.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A o Kittleson,MD, Kienle,RD.SmattAnimalCardiovascular Medicine.Ed.Mosby.Chapter15, pp. z6o - z7z. . Boon,JA.Manualof Veterinary Ed.Williams& Wilkins.Chapter5.ry98, pp.34 - 397. Echocardiography. r Norsworthy, GD.The FelinePatient.Ed.Wittiams& Witkins.Chapter29. t998, pp. 113- 115.
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Defectos Septales Carlos J. Mucha Belerenian Guitlermo ' DerectosDELTABreuE TNTERATRTAL \.
. Introducci6n . Fisiopatolbgfa o Aspectoclfnico . Diagn6stico o Tratamiento
t Derectos DELTABIeuE TNTERVENTRtcuLAR . Introducci6n Fisiopatologia . Aspectoclinico . Diagn6stico o Tratamiento
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Defectos detTabique Interatrial
INTRODUCCION
te un pasajede sangreo derivaci6n izquierda-derecha, perosu gravedadse relaciona sobretodo con el tamaE[defectodel tabiqueinteratrial se puededefinirco- fro del defectoy la comptianza de los ventriculos. que mo una comunicaci6n an6mataentrelos atrios, tienee[ potencialde permitire[ pasajede sangreen En el caso de defectospequefros, las consecueny hemodin6micas peambasdirecciones. ciasclfnicas son insignificantes, ro en los grandesdefectos, es comosi e[ coraz6ntuSetratade unacardiopatfa de muy rarapresentaci6n vieraun 0nicoy granatriocom0na ambosventrfcuen caninosy de aparici6nmas com0nen felinos.Se los, ya que al llegar[a sangrea[ atrio izquierdoduhan reconocidotres tipos principales de defectosdel rantela di6stole,encuentra menorresistencia a[ paque tabiqueinteratria[: hacia derecho, [o aumentard consesaje e[ atrio cuentemente eI volumende fin de di6stoteventricu. Foramenovat. lar derechoy por consiguiente en arteriapulmonary . Ostiumorimum. produci6ndose venas pulmonares, asi un agrandao Ostiumsecundum. mientode estasestructuras. EI foramenoval es la persistencia de la fosa,es deSi el defectodel tabioueinteratrialse halla asociapulmonaro hipercir e[ orificioque permiteel pasajede sangrede dere- do a otroscuadroscomoestenosis y que pulmonar, puede producir chaa izquierda durante[a vidafetal normalmen-tensi5n se un cambioen la por [o que [a sangrepasaahorade derete se cierraen el neonato,cuando[a presi6natrialau- derivaci6n, menta. En el ostiumprimum,el defectose ubicaa ni- chaa izquierda.La causade esto es gue la hipertrofia vel del tabiqueprimum,que es e[ que formala por- conc6ntrica del ventrfculoderechoreducee[ llenadoo ci6n ventraldel tabique;en este casoa vecese[ de- volumende fin de di6stole,o sea [a comptianza venfectopuedeincluira la porci6ndorsaldel tabiquey tricular, entonces en este caso se produce [a tambi6na [a c6spideseptalde la v6lvutamitral. derivaci6n de derecha-izquierda, manifest6ndose con un cuadrode hipoxemia v cianosis. Por 0[timo,en el caso del ostium secundum,eI deque es el que fectose sit0aen el tabiquesecufldum, forma[a porci6ndorsaly mediadel tabiqueinteratrial. que es Existeuna varianteen el ostiumsecundum, A S P E C T OC L I N I C O que la se conocecomosenovenoso;en estoscasos la ubicaci6n del defectoes alta,a nivelde [a uni6nde Todoslos signosse relacionan con el gradode dela vena cavacranealy ambasaurfculas. fectoanat6mico. En e[ casode los caninos,la presentaci6n m6s com0n es e[ ostiumsecundum, mientrasque en felinos es m6s frecuente[a aparici6nde ostiumprimum,formandopartede los l]amados defectos detcomptejo de la almohadilla endoc6rdica.
no brindamayoresdatosy Muchasveces[a anamnesis e[ examenfi'sicopuedeno tenerpafiicularidades, sobretodo en casosleves,peroen casosgravesde comunicaci6n, se puedeauscultarun con derivaci6nizquierda-derecha, levea moderada, de ubicaci6n sist6soplode intensidad interatrial, lica.Estesoplono es productode [a derivaci6n pulmonar relatisinode lo quese conocecomoestenosis va (en realidad es un marcado aumentodel volumende FISIOPATOLOGIA fin de di6stoledel ventriculoderecho,eyectadopor una Tambidn un v6lvulapulmonar normal). se puedeauscultar (en presencia permiLa desdoblamiento del segundoruidocardfaco estecaso de una comunicaci6n interatrial
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pulmonar e[ afectado es el componente del ruido,ya que mientodel coraz6nderecho,un movimiento septalpaestddemoradocon respectoal componente a6rtico). rad6jicoy la observaci6n del defecto.Ene[ modo B, es impoftanteno confundirla faltade eco de la fosaoval En los casosde defectosseptalesgraves,el motivo en un pacientenormal,con un defectointerseptal atrial. de consultapuedeser una insuficiencia cardiacacon- En casosde defectosgraves,el ventriculoizquierdo gestivay sfncopes. puedeaparecer m6s pequefroque [o normal. Comodijimos,en los casosde defectodel tabique ya sea de pulsoo color,termiEl ecocardioDoppter, pulmonaro hipertensi6n pulmo- nar6de confirmar asociado a estenosis [a sospecha. nar la sintomatologia incluirfa cianosis, disneae intolerancia aI ejercicio.
TRATAMIENTO DI A GNO S T I C O
E[ tratamientotambi6nse retaciona con la gravedad del defecto,ya que en casoslevesde derivaci6n dereE[ estudioradiol6gicomostrar6los cambiostfpicos cha-izquierda puedeno sernecesario, pueshemodin6de unasobrecarga de volumendel coraz6nderecho. micamente el organismo compensa bienel problema. En [a incidencia LL,observaremos un aumentode taEn casosavanzadoscon insuficiencia cardfacaconpor unama- gestiva,se requerirS mafrodel ventriculo derecho, caracterizado un tratamientopara'aliviara[ payor irea de contactode[ ventriculocon el estern6n.En ciente. la incidencia DVse observard un agrandamiento del coraz6nderechoy del troncopulmonar.En estoscasos La resoluci6nquir0rgicade esta patologfase ha inpulmonar. tentado en medicinaveterinariamediantecirugfasa habr6un aumentoevidentede [a circulaci6n coraz6nabierto,con bypasscardiopulmonar, reparanEt ECGpuedevariardesdeun patr6nnormala casos do el defectocon parchesde Dacron.No obstante,se avanzadcsde agrandamiento atrialy ventricular dere- trata de un procedimiento costosoy con elevadoriescho,pudiendollegara presentarse arritmiasventricula- go quirirgico(v6asem6s detatlesen el capitulode Cires. La ecocardiografia brindarddatoscomoagranda- rugiaCardiovascular).
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Setecciones Veterinarias
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Defectos detTabique lnterventricular
INTRODUCCION
(sepiensaque algunos hemodin6micas consecuencias cierrande maneraespontenea).
Et defecto det tabique interventricularpuede patol6gica que permi- Los defectosmoderadoscreanuna derivaci6n signidefinirse comola comunicaci6n y ficativaque producir6signosen nuestrospacientes; te el pasajede sangreen ambasdirecciones. los grandeshardn que los ventriculosse comporten comodefectosaisladoso puros comouna cdmara0nica. Se puedenclasificar a otrasmalformaciodel tabique,o defectosasociados normalesel pasajede hemodin6mica- Con presionesventriculares nes. Tambi6nlos podemosclasificar mente, seg0n la direcci6ndel pasaje de sangreo sangrea travdsdel defectoseptaIes de izquierda-dede voya sea esta iltima de izquierdaa derecha recha.De estemodose produceunasobrecarga derivaci6n, que crea16una sobrelumenen el ventrfcutoderecho o de derechaa izquierda. pulmonar,atrio y cargade votumenen [a circulaci6n un aumentodel de defectodel ventrfculoizquierdos.Estoproduci16 Existeasi una formade presentaci6n izquierdoconformahdo asf tarnbi6n con derivaci6nde derechaa [[enadoventricular tabiqueinterventricular, de dicho ventrfculo. izquierda,que se conocecomocomplejode Eisenmen- una sobrecarga ger. Estapatologfaes de muy rara presentaci6n en cay gran y y defecto septal ninos felinos, cursacon un [o vascularpulmonarconcomitante, una enfermedad y que traer6aparejadala derivaci6n A S P E C T OC L I N I C O derecha-izquierda la cianosisconsecuente. E[ ha[[azgode un defectodel tabiqueinterventride socon derivaci6n cularpuedeser casualo incidental(presencia El defectodel tabiqueinterventricular, el moizquierda-derecha, es por [o generalde ubicaci6n alta. plo) en casosleves. En [os grandesdefectos, al de[tabique,siendo tivo de consultapuedevariarentre intolerancia Comprende la porci6nmembranosa por insuficiencia cardiaca congestidebitidado su relacionanat6mica debaiode [a v6lvulaa6rtica. ejercicio, va izquierda. desdeun punto de vistaestadfstiSegin Buchanan, de El examenffsicorevelar6un soploholosist6[ico, defectos del tabique interventricutar aisladosreco los presentan con96- mayor intensidaden e[ borde esternalderecho,en en caninosel 7'h de las cardiopatias correlaci6n con e[ 6reade pasajede sangre. En denitasy cercadel t5o/oen felinos. fectosgrandeset soplo sist6licoes similara[ de esy potig6ni- tenosisrelativa(v6asecausaen Defectosdel tabique Se sospechade una etiologfahereditaria realizados en las interatria[). ca,debidoa estudiosprincipalmente y Boxer. razasKeeshond Debidoa la relaci6nanat6micadel defectocon [a raizde la aorta,es posibleque se presenteuna insude la raiz. ficienciaa6rtica,por falta de sustentaci6n
FISIOPATOLOGIA las consecuencias Lasdos variablesque demarcar6n de estapatologfason e[ tamafrodel defectoy las presionesrelativasde los ventrfculos.
DIAGNOSTICO
En casosleves,la radiologfano sueleqportardatos perocuandoe[ defectoes mayorse puecasino producirdn significativos, Si se tratade defectospequefros,
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den observaralteraciones radiol6gicas comolas referi- e[ uso del eco Dopplercoloro de pulso(quemideveprincipalmen-locidadde pasajede sangreen metrospor segundo). das a una sobrecarga del lado derecho, te ventrfculo, arteriapulmonary [a presencia de hiperperfusi6npulmonar. Cuandoel defectoes grande,tambi6n se agrandaeI ventriculoizquierdodebidoa mecanismos compensatorios del organismo ante la baja TRATAMIENTO del volumenminutoa causadel pasajede sangrede leves,e[ animalpuedesopor. izquierda a derecha. Enlos casosde defectos desdeel sin mayores consecuencias tar bienel problema, puedevariardesdeun patr6n puntode vistahemodindmico. E[ e]ectrocardiograma Encasosseveros a graves, de unainsuficiencia normalhastasignosde agrandamiento atrialy ventri- es comin cone[ tiempoel desarrollo y grandes y mos- cardiacacongestiva ser6ntratadoscon la terapiaconcularizquierdo, en casosde defectos de [a enzimaconvercardfacaderecha,[o mismo vencional inhibidores trar signosde sobrecarga de diur6ticos, (o hidralazina, que un desviodel eje el6ctricomedio. en casosm6s tidora de angiotensina graves)y digit6ticos. veremosun agrandamiento Ecocardiogr6ficamente, de y disminuci6n izquierdas, c6maras atrialyventricular de E[ tratamientoquirfirgicoes de riesgoelevadoy se la fracci6nde acortamiento. Tambi6n se ouedeobservar basaen el cierredel defecto,mediantecirugiacardiahipertrofia de [a paredlibredel ventrfculo derechoy la ca a coraz6nabierto(v6asemds detallesen el capitupresencia deI defectoseptal,que ser6confirmada con lo de CirugiaCardiovascular).
B I B T I O G R A F I AS U G E R I D A r KittlesonM. Chapter13: SeptalDefectsIn KittlesonM, KienleR. SmattAnimatCardiovascular Medicine.Ed Mosby. 1998,pp. 23r-239. o JeraiK., OgburnP.,Johnston W.,YanoB., BrunsonD.,Wallace1., Mc GrathC.AtrialSeptaldefect(Sinus G.,Edwards Venosus Type)in a Dog.JAVMA.YoI t77 No.4.:.98opp.342346. o Pertoff, In Perloff, lnterauricular. Cong6nitas. JK.Comunicaci6n JK.Cardiopatias 3ra. Ed.Panamericana. ry87, pp.302384. r EliotR., Edwards pp.776-9ot. of Congenital HeartDiseaseIn HurstJ. The Heart4ta. Ed. :978, J. Pathology . Goodwin,JK.Congenital znd. Ed. HeartDiseases. In Miller,MS & Tittey,LP.Manualof Canineand FelineCardiology. !995, pp. 27t-294. W.BSaunders. . Bonagura, LB.Congenital HeartDisease. In Fox,Sisson& Moise.Textbookof Canineand FelineCarJD.,Lehmkuht, pp. 471-5+5.___ diotogy.znd. Ed.W.B.Saunders.ryg9, . Perloff,JK.Comunicaci6n interventricular. In Pertoff, Con96nitas. JK.Cardiopatias 3ra. Ed. Panamericana. ry87, pp. 4ot-442.
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Veterinarias Selecciones
Tetralogfa de Fattot Belerenian Guittermo 'FtsloPltoLoGlA
'Dllenosrlco ' D r R e u o s r l cDoI F E R E N c I A L ' M R r u r J oM E D l c o ' B l e L t o c R A F ISAU G E R I D A
INTRODUCCION por afro, en promedio)'La afeccasoscardiot6gicos embriot6ci6n en el felino es m6s rara a0n' La base fetat' gica es un defectodel desarrolloconotruncal dondese comf,ien estudiadoen la razaKeeshond' recesiautos6mico proUOqu. se transmitede modo que van vo. Existenvariacionesen su presentaci6n' hay atresia de [a tetralog(act6sicaa casos donde la arteria de principat valvularpufmonary det tronco tricularderecha. cardiopatias a otras TF puedeasociarse al flujo en la v6lvulapu[- prtrnont. La Dado que [a resistencia septal atriaI o defecto persistente, a6rtica'el como conducto valvula la que en mayor ser puede monar El autor observ6un derechoal arco a6rticoderechopersistente' flujo sanguineose deriva del ventr(cuto Canichetoy de r un en Estoresul- .uro O. pentatogiade Fatlot izquierdol trav6sdel grandefectoseptal' (TFm6s conductoarteriosopersistente) que puedecausarcianosis afro de edad ta en hipoxemiasistdmica, persistente y un casode vena cavacranealizquierda en reposoy/o eiercicio' (y poticitemia) de raza de (el asociadoa TF en un cachorro 3'meses' Esta patolog(aes poco frecuenteen e[ canino por cada r5oo VieioPastoringl6s' autor observ6en Argentina,t caso
conLa tetratogfade Fattot(TF)es una cardiopitia del gran defecto un por presentar 96nitacaracierizada no ftulo un iaUique interventricular(que permite estenosispulmonar(en et plano valvular restrictivo), de la aorta (en disdextroposici6n y/o infundibular), puede aparecercomo iinto grado,si es muy marcado venventrfculoderechocon doblesatida)e hipertrofia
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Tetralogla de Fallot
FISIOPATO LOGIA
si 6stesubeal 7oo/o, el riescrementodel hemat6crito, go de enfermedad es muy alto. tromboemb6lica
En estaenfermedad no hay resistencia al flujo entre j Tetralogiade Follotbolanceado: los dos ventriculos(ya que el defectoseptales grande);en consecuencia et flujo que alcanzala circulaci6n pulmoderechao izquierda dependede la resistencia Estosanimalesse comportancomo aquellosque presentanun grandefectoseptalventricular, a los gue nar o sist6micaresoectivamente. se les ha realizadola cirugfade disminuci6ndet di5pu[- metrode [a arteriapulmonarpor colocaci6n de una Como[a sangrese derivafuerade la circulaci6n monar,el retornoa[ ventriculoizquierdoes menory bandao sutura. eso disminuye su tamafroy volumensist6lico;esto a que lleLa circulaci6n a trav6sde [a arteriabroncoesofdgica su vez reducela cantidadde sangreoxigenada ga a la circulaci6n. se incrementa en la TF paratratarde aumentare[ flupulmonar. io sangufneo Losdos componentes de importancia hemodiniimica pulmonar en [a enfermedad, son el gradode estenosis y la resistencia vascularsist6mica.La dextroposici6n BIAGNOSTICO a6rticaes muy variabley de menorimpacto. El comportamiento de [a TF dependede la magnitud La enfermedadpareceser m6s comin en la raza que predomina. y en eI Bultdoging[6s,perose describi6 del defecto en Si bienla mayorcantidadde Keeshond casosse presentan cian6ticos, se puedeobservar: muchasotrasy a vecesen gatos. I Tetralogiade Fallotrosadao acian6gena:
HrsroRrn Conun grandefectodeI tabiquey unaestenosispu[monarcon pocoimpactohemodin6mico, se comporta derivaci6n como una de izquierdaa derechacon sobrecarga de volumende ventriculoizquierdo(igualque un defectoseptalaislado).Con el tiempo puedeevoposiblemente lucionarhaciala formacianog6nica, depulmonar por la hipertensi6n bido a secundaria el hiperflujopulmonar.
El animalpuedeser asintom6tico o presentar un tamafromenorque los dem6scachorros de la camada, al ejercicio, cianosisconasi comodisnea,intolerancia debidoa la policitemia o sincopes; tinuao epis6dica, puedetener convulsiones. El sindromede falla del ventriculoderechono es comfin.
Exnruru rtsrco z) Tetralogiade Fallotcian6tica: Si [a estenosispulmonares grave,fija o din6mica,[a presi6ndel ventrfculoderechoalcanzavaloressuprasist6micosy la derivaci6nse hace de derechaa izquierda.E[ autor observ6m6s casosde hipertrofiainfundibulary/o estenosis fija subvalvular, antesque displasiao estenosisen el planovalvular.
El pacientesueleser m6spequefroque lo norma[.La es de districianosisvariade ausentea muy marcada, buci6nsim6tricaen el cuerpoy empeoracon el ejerciel m6s cio.Puedeno habersoplo,perosi se ausculta, putmonar izen [a base es e[ de [a estenosis usual que quierda.Si la estenosis pulmonares tan marcada hay muy poco flujo a travdsde la v6[vula,o la policipuedeno habersoplo. temiaes muy importante,
y la hipoxe- Comodefectoseptales grandeno prodgceun soplo Estacondici6nempeoracon el ejercicio, puedeescucharse un soploen mia resultantefinalmenteproducepolicitemiacon in- audible;si es restrictivo
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el bordeesternalderecho.El pulsofemoralsueleser 37yo,yun caninoCanlcii toy de r afrocon un hemat6normal.Losanimales afectados no mejorande mane- critodel 8o7o,esto reflejala variabitidad de la respuesta ra apreciable la cianosiscon oxigenoterapia. de los valoresde eritropoyetina renal.Si son accesibles, son de muchovalore[ andlisisde gasesen sangre.
Rnotolocrn Esvariable;en [a formacldsicapresenta evidencias de agrandamiento ventricularderechoe hipocirculaci6nD I A G N O S T I C O D IF E R E N C I A L pulmonar,pero el agrandamiento ventricularderecho puedeno observarse ya que se debea hipertrofia venLntilnnLoctn or Lns St orer otrrReNctnR tricularconcEntrica. Si ocurri6dilataci6nposesten6tica SIGUIENTES PATOLOGIAS: del troncoprincipalde la arteriapulmonar,se puede . Conductoarteriosopersistentecon derivaci6nreapreciaren [a incidencia dorsoventral. Si predominael defectoseptaly hay hiperflujopulmonar, se puedeobversa. servaruna cardiomegalia moderaday mdrgenes vascu- o Defectosepta[atria[o ventricular con derivaci6nre(si [a estenosis pulmonares leve). laresmarcados versa. o Defectode [a almohadillaendoc6rdica. o Estenosis ELrctnocRnorocRnrrR pulmonarcon defectoseptalatrial. Lo m6s frecuentees un patr6n de agrandamiento r Dobtesalidadel ventriculoderechocon estenosis ventricular derecho,con desvfodel eje a [a derecha. Se oulmonar. puedenobservarondasS profundasen las derivacio- . Transposici6n de los grandesvasos. nesde los miembros o precordiales. Enalgunoscasos o Troncoy seudotronco arterioso. en felinos,se describi6 el cambiode eje a la izquier- r Atresiapulmonarcon tabiqueventricular intacto. da; sin embargoet ECGpuede[[egara ser norma[. El autorobserv6un casode un caninomestizo,maEcocnRotocnnrrR cho,de 6 mesesque se comport6clinicamente como Se puedehacerun diagn6stico definitivode la TF una TF cian6ticay en realidadpresentaba atresiapulcon un'ecocardiograma bidimensional. En [a ventana monar,con defectoseptalatriat,tabiqueventricular fnparaesternal derecha,en e[ eje largo,se puedevisua- tegroy una marcadaestenosis El riegopu[tricOspide. lizar e[ defectoseptaly la malposici6n a6rtica;el ex- ronur, se dabaa trav6sde [a arteriabroncoesof6gica. tremodet tabiquepuedeapuntaral centrode [a v6lvula a6rtica(peroesto puedeser dificultosode interpretarsi hay hipertrofia septal).La paredlibredel ventriculoderechopuedetenerigualo mayorespesorque M A NE fO M E D T C O la paredlibredel ventriculoizquierdo. Se puedeinyecpara que las mitar soluci6nsalinaagitada, demostrar En animalescon cianosisgravey policitemiaprogrepasandel ventriculoderechoa [a aortay/o siva,se puedenrealizarflebotomiascon remplazode croburbujas a[ ventriculoizquierdo.En un eie corto de la ventana la sangreextraida,con 2 vecessu volumende solucioparaesternal derecha,en la basedel coraz6nse puede nescristaloides, de mantener con la finalidad el hemapulmonar. (que visualizarla estenosis E[defectoseptal t6crito entre 6o y 65"/o. suele estar casi siempreen posici6ninfracristal), se puedever en un eje cortoa nivelde [a raiza6rtica.En frecuentes, Si se requieren flebotomias se puedeutipuede ya que produce un eje cortoa nivelde los ventriculos, una mielosupresi6n se visua- lizarhidroxiurea, lizarla hioertrofiaventricularderechaconc6ntrica. reversible.Se debe monitorearsemanalmente eI recuentode gl6bulosrojosy plaquetas.Los efectosadLnsoRnroRro versosson v6mitos,anor:exia e hipoplasiade la medupolicitemia perros y gatos Es usua[encontrar en con la 6sea. cianosisen reposo,debidoa TF.Sin embargo, a menor la hiedad del paciente, menosnotorioes el aumentoen el Losbeta-bloqueantes se utilizanparadisminuir hipertrofiado hemat6crito. E[autorobserv6un felinosiamdsde z me- percontractilidad det infundibulo del venperif6sesde edadconcianosis en reposoy un hemat6crito de trfculoderechoy paraatenuarla vasodilataci6n
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C n p r r u l o1 4 \ sotodo [o cual mejoray previenelas si es 0til aun si no se realizauna medidacorrectiva ricaen el ejercicio, ventricular. e[ defecto septal bre efecto lusitr6pico. tambi6nejercenun crisiship6xicas;
conRrcrtvR Durantela anestesiade pacientescon TF se puede CrRucrn y se cierra extracorp6rea perif6rico, Se realizacon circulaci6n infundir fenilefrina,como vasoconstrictor (o prost6tico) pericardio parche et aut6logo por de que pase con un la menossangre con la finatidadde peparche y de se pueden defectoseptalventricular, se utilizaun a izquierda. Tambi6n derivaci6n de derecha usarbajasdosisde aspirina,paratratarde disminuir ricardiopara repararel defectoen e[ infundfbutodel ventriculoderecho.No es usualen nuestromedio. tromboemb6[icas. las complicaciones Y Dosrs FnRmncos Hidroxiurea Comenzarcon 30 mg/kg/diadurante7 a rc dias. Continuarcon 15 mg/kgidia. Beta-bloqueantes . Prooranolol o,2 a 2,5 mg/kgcada8-rz hs. . Atenolol 2,5 a 5 mg/kgcadarz hs. Caninos: cadarz hs. Felinos: 6,25a t2,5 mg/felino
MnnejoeutRuRctco para V6ase capitulo de Cirugia Cardiovascular, detallessobrepatologiascon96nitas. coN cntilEn gnloN DtLArRcrorrr Se llevaa cabo del mismomodo que para dilatar una estenosispulmonaraislada.Todavfano est6claro
de Fallot Figurar. Canichetoy, r afro.Tetralogfa pinza sefralala estenosissubvalvular cian6tica.La infundibular. Pordebajode [a misma,se apreciala gran hipertrofiainfundibulardel ventriculoderecho. Por encimay hasta el plano valvularse afina [a paredventricular.
pntrmrvn CtnuetR Es la m6s indicadapor su factibitidady resultados, en opini6ndel autor.Estacirugfaconsisteen producir paraincrementar sist6mica-pulmonar unaanastomosis pulmonary con ello e[ retornode et flujo sangufneo a[ ventriculoizquierdoy, por [o tansangreoxigenada sist6mica. to, a [a circulaci6n Tdcnicas: . Blalock-Taussig: anastomosisde [a subclaviaizquierdaa [a arteriapulmonar. . Blalock-Taussig idem,coninjertoaut6modificada: logo de subclaviao pr6tesisde Goretex. o Potts:anastomosis a la arde la aortaascendente pulmonar putmonar, izquierda. o arteria teria o Waterson-Cooley: de la aortaa la aranastomosis teriapulmonarderecha. r Anastomosis entrela arteriator6tdrmino-terminal, a [a arteria]obardel l6bulomecicainternaizquierda, posterior). dio izquierdo(enfelinos,conneumectomia
Figuraz. Mismopacientede la figurar; [a pinza no restrictivo. sefralaeI defectoseptal infracristal, por debalose apreciala v6lvula Inmediatamente tricfrspide.Vista desde el ventrfculoder-echoque permiteapreciarsu gran hipertrofiaconc6ntrica.
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Figura3. Felinosiam6s,4 mesesde edad.TF cian6tica.Ecocardiograma, eje paraesternal derechoy eje largode 4 c6marascontractode salida.5e aprecia la falta de alineaci6ndel tabiquey la raiza6rtica, debidoa la comunicaci6n interventricular v a [a dextroposici6n a6rtica. VD: Ventriculoderecho Vl : Ventrfculo izquierdo Ao: Aorta Ai: Aurfcutaizouierda T: Tabiqueinterventricular
Figura5. Rx DV de t6rax del pacientede la figura y aumentodet flujo pulmonar. 4, con cardiomegalia Con posterioridad, evolucion6 a la formacian6tica, con granhipertrofia infundibular derecha.
Figura4. Viejopastoringl6s,4 meses.TF rosada,con venacava cranealizquierdapersistente. ECGpatr6n compatiblecon sobrecargaventricularderechay/o btoqueode rama derecha.Dll 5o mmiseg.
BIBTI06RAFS I AU 6 E R I D A e Boon,JA.Manualof Veterinary Echocardiography. Edit.Wittiamsand Witkins.Chapter5.ryg8. Pp. 4lt qlS. r KittlesonM., KienleR. SmallAnimalCardiovascular Medicine.Edit.Mosby.Chapter4. ry98.Pp. z4o 247. r FossumT. SmallAnimalSurgery. Edit.Mosby.Chapter24, !998. pp. Sg+Sg6.
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Ill:IITTIIIT
lnsuficiencia ValvutarMitral: Endocardiosis Mitral Carlos J. Mucha > ApRRRtoMITRAL > PRevRtENctA
' EstRucru RAHtsroLoclcA DE LA VALVAMITRAL
> FrsropRtoLoGtA > EnotoclR Y DlAGNosrlco " AnteceDENTEs cLlNlco > M etooos coM PLEM ENTARIoS > TRRtRnntENTo > B re L T o G R A FsIuAG E RDl A
INTRODUCCION relavalvularmitralpuedepresentarse La insuficiencia ya afecci6n causas, seacomouna cionadaconnumerosas congdnita,en [a que [a vdlvula mitral presentauna (disptasiamitraD,lo que alteraci6nen su conformaci6n mitrat;o puede de regurgitaci6n cuadro resultaen un
val' debersea un problemaadquirido,cornoneoplasias traum6tica,o vares,una causainfecciosa(endocarditis), comoes e[ degenerativa, tambi6nsufriruna enfermedad patologia de cardiaca mitral,[a casode [a endocardiosis animales. en pequefros mayorincidencia
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Insuficiencia Valvular Mitrat:Endocardiosis Mitral
A P A R A T OM I T R A L
PREVALENCIA
La estructuraanat6micaque regulael flujo de sanLa endocardiosis mitrales [a m5scom0nde las pagre a travdsdel orificiomitralse denominaaparatoo tologfascardfacas en caninos,siendomuy bajasu precomplejo mitral. sentaci6n en felinos. La funci6ndel complejomitrales mantener [a v5[vula ampliamente abiertadurantela di6stole,para permitir el correctoflenadodel ventriculo,y cerrare[ orificio auricutoventricular sin permitire[ regresode [a sangredurantela sistoleventricular.
LosrLrmrrutos Runtomtcos euecomporuru
La insuficiencia vatvularmitral (lVM)est6 relacionada con [a edad,observdndose e[ mayorn0merode caninos con sintomatologia entre los 8 y u afrosde edad.Tienemayorincidencia en animales de tallapequefra(menores de zo kg) y una prevalencia mayoren machos.Entrelas razasm6s afectadasencontramos los Peguineses, Dachshund, Caniche, Shihtzu,Cavalier KingCharlesy en generaltodos los toys.
ELCOMPLEJO MITRAL SON: . Paredposteriorde la auriculaizquierda. . Anillovalvularmitral. r V6lvulamitra[. . Cuerdas tendinosas. o Mfrsculos papilares. . Paredlibre de] ventriculoizouierdo.
Desdeun puntode vistaestadistico, [a degeneraci6n mixomatosa afectaen un 6oo/"de los casos0nicamente a la mitral,en un 3o7olas dos v6tvulasatrioventricularesy s6to en un roToa la v6lvulatricuspideaderechaaislada.
El correctofuncionamiento del aparatomitral va a . E S T R U C T U RH AI S T O L O G I C A depender y coordinada de unacompleja acci6nde sus \DE LA VALVAM ITRAL y cualquier componentes, afecci6n de algunode ellos producir6 una insuficiencia mitral,[o que dar6por reDesdee[ puntode vistahistol6gico, [a vdlvulamitral sultado[a regurgitaci6n de sangredesdeel ventriculo se divide en cuatrocapas.Partiendode [a superficie a [a auriculaizquierda,en cadaciclocardiaco. atrial (atrialis)hacia[a caraventricular(ventricularis) encontramos: e[ endocardio atrial,por debajode 6ste E[ componentem6s com0nmenteafectadoes [a se ubicala parsespongiosa, luego[a parsfibrosay fiv6[vula,que sufreun procesodegenerativo conocido nalmente e[ endotelioventricular. como endocardiosis mitra[(tambi€nse lo denomina degeneraci6n valvularmixomatosa, fibrosiscr6nica, Partiendodesdela inserci6nde [a valva a[ anillo fibrosisvalvular,degeneraci6n mucoideo prolapso mitral,encontramos algunasdiferencias; en el tercio mitra[). basal(pr6ximoaI ani[to)en la espongiosa se obsery la presenciade cavan algunasfibrasmusculares La degeneraci6n por una nalesvasculares mixomatosa y algunosfiletesnerviosos.En el se caracteriza p6rdiday disrupci6nde la arquitectura valvularnor- terciomedioestasestructuras van disminuyendo en por un aumentode la sustancia ma[,acompafrada fun- n0mero,hasta desaparecer en et tercio libre de la damental,con una reacci6ninflamatoria no apreciable, valva. y por un remplazode la capafibrosa,por un tejido mixomatoso.En resumen,se trata de un procesodistr6pobremente Aqufta espongiosa es unacolecci6n defico, no inflamatorio. finidade fibrasde col6genoy el6sticas, embebidasen
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una sustanciafundamentaIde mucopolisac6ridos, nes hemodin6micamente normales(prolapsomitral)y principalmente y condroitin sulfato Scidohialur6nico. con la posteriorretracci6n valvular[a presenciade la regurgitaci6n mitra[. La pars fibrosaes una bandadensade col6geno, dentrode la cualse puedendistinguiralgunosfibroEstaregurgitaci6n traer6aparejadouna seriede a[blastosatrapados. (cambiosde presi6ny voEstabandase continfiaen su extre- teraciones cardiovasculares mo basalcon e[ anillofibrosomitraly en el otro extre- lumen),que pondr6nen juego los mecanismos commo, con la estructura centralde col6genode las cuer- pensatorios o196nicos. dastendinosas. La disminuci6n de la salidade sangrepor la aorta,ya gue la sangreencuentra menorresistencia a[ pasajehaproducir6 cia [a auricula, descenso del vo]umenminuto FISIOPATOLOGIA y en consecuencia la disminuci6n de la presidnarterial; esto desencadenard una descarga simpdtica(aumento La lesi6nen la IVMconsisteen un engrosamiento de deI inotropismo, de la frecuencia cardiacay vasoconslas valvasque afectaen especiale[ borde de coapta- tricci6nperif6rica) paracompensar. Cuandoe[ proceso ci6n;macrosc6picamente estaslesionesson en un co- avanzaen el tiempo,se ponenen juegootrosmecanismienzodet tipo puntiformes, (SRAA,neurohormonales), luegose van agrupando rpos compensadores que en pequefros n6dulosy se unenformando6reasmds p,roducirin y de la un aumentodel volumenplasm6tico grandesque producenun aumentodet tejidovalvular resistencia perifdrica, por lo cualse fuerzaal coraz6na y [a retracci6n de las mismas.En las primerasetapas un mayortrabajocardiacoy estosmecanibmos que en de la enfermedad, el elongamiento de las cuerdas ten- un principiocompensan, terminanagravando e[ cuadro dinosasy [a laxituddet tejidovalvar,producenun pro- v desencadenando la insuficiencia cardiaca. lapso mitral,sin regurgitaci6n. Con la evoluci6ndel procesohay una fal[aen la coaptaci6n de las valvasy comienzala regurgitaci6n de sangredesdee[ ventrfculo a la auricula,que producir6el signocardinalde esETIOLOGIA ta enfermedad: eI soplo. Esteprocesode elongaci6n de las cuerdastendinosaslas debilitay puedenllegar La etiologiade la degeneraci6n valvular,hasta et a romperse,[o que llevaa una valvasin sujeci6n.La momentoes poco clara;existenvariasteorfasa[ resregurgitaci6n cr6nicade sangre,golpeandoe[ techode pecto,algunosautoressugierencomocausaun factor produce la auricula, en 6sta una placafibrosa,conoci- poligdnicohereditario, bas6ndoseprincipalmente en da comolesi6nen jet, que puedefavorecer [a ruptura estudiosrealizadosen caninosCavalierl(ing Charles atrialy [a formaci6nde un hemopericardio. Spaniely Dachshunds. Otrossugierenuna anormatidad bioqufmicab6sicaen la composici6n del col6geno Desdee[ punto de vista histol6gico,la enfer,tnedady estedefectoresponde "hia lo que se conoce.como por una notableexpansi6ndd la pars p6tesisde [a respuesta se caracteriza a la lesi6n":en la vdlvulaafecque invadey produceuna disrupci6nfo- tada, los fibroblastosproducencol6genoadicionalsiespongiosa, cal de la pars fibrosa.Estecambioen la espongiosa milar al tejido de reparaci6n.Reparaci6nsignifica haceque tome [a apariencia de tejidomesenguimato-lesi6ny lesi6nresultaen debilidaddel esqueletode por lo que se lo conocecomotejido coldgeno so embrionario,. con la subsecuente elongaci6n valvulary dimixomatoso.Estetejido estd compuestopor c6lulas lataci6nanular.Paraotros la posiblecausaser'n una ahusadasy estre[[adas, en mediode una matrizextra- "discolagenosis", es decirun desorden en [a sfntesis, celularformadapor mucopolisac6ridos. A nivel de la contenidou organizaci6n del col6geno. parsfibrosalos cambiosincluyen[a hialinizaci6n, dilataci6ny fragmentaci6n de los hacesy en casosgraves En medicinahumana,existenenfermedades que s6[o se observanrestosaisladosde caoafibrosa. afectanat tejido conectivocomo e[ sfndromede Mary en fan, de Ehlers-Danlos, [a osteog6nesis imperfecta, Es de comprender entonces,que el remplazode la ellaslos cambioshistopatol6gicos son similaresa los capadensade coldgenopor un tejido mixomatoso[a- de los caninoscon degeneraci6n rnitra[,aunquedebexo, permiteel estiramiento de las valvas,bajo presio- mosteneren cuentaoue estasalteraciones sistEmicas
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deI co[6geno tambi6ncursanen humanoscon altera- r ClaseI y fragitidad Sin manifestaci6n clfnica. comohiperextensibitidad cionesgenerales o ll Clase viscerales, hipermovilidad arcut6nea, anormalidades s6[oen ejercicio extremo. a[ ejercicio, Toso intolerancia ticulary necrosisquisticaen aortay grandesvasos.La presencia en razascondrodis- . C l a s el l l com0nde endocardiosis intolerancia aI ejercicio, ascitis,sincope. tr6ficas,que son animalesque tambi6nest6npredis- Tos,ortopnea, . puestosa alteraciones lV Ctase como traqueobroncomalacia, de ligamentos Signosde Claselll m6sdisneaen reposo. afeccionesde discosintervertebrales, periodontales, harfasospechar en rodillao ligamentos esta clasificaci6n se utiliz6en Comocomentamos, en un defectode [a matrizextracelular. a veterinariadurantemuchotiempo para protocolizar peropresenta el inconveniente de Otras teorias lo asociana cambiosdegenerativos nuestrospacientes, propiosde [a edad.La causaseriael impactorepetido que no se realizanpruebasde esfuerzoffsicoen ejer[o que pro- cicio,comoen sereshumanos. de las valvas,en su zonade coaptaci6n, y la liberaci6n de agentes duciriaun dafroendoteliaI (endotelinas), que influirian en la patog6- Pon *Lo rl ISACH (lurrnrunrtounlSmnlLAlttiunL vasoactivos pnopuso uunuurvn CnRornc HrnlruCouNctL). nesisde [a endocardiosis. PRACTICA: MASACORDE A NUESTRA CLASIFICACION, hastaahora[a causasiguesin conocerNo obstante, '. . CtaseI se trata de s6[o que [a endocardiosis se, sabi6ndose Paciente asintomdtico no asociadoa un agenteinun procesodegenerativo presentessignosde enfermedadcardiaca, AEst5n fecciosoo inflamatorio. perosin signosde compensaci6n evidentes. B- Estdnpresentessignosde enfermedadcardfaca, radioo ecodetectados consignosde compensaci6n g16ficamente. A N T T C E D E N T EYSD I A G N O S T I C O
cLrNrco
mitrales unaenfermedad de curso La endocardiosis y progresivo. cr6nico con endocardiosis A [a auscultaci6n, los pacientes presentan holosist6lico, mdsaudiblea mitral un soplo dorsal,caudaly niveldel dreamitral,con irradiaci6n e[ soplotambi6nse En las etapasavanzadas, craneal. auscultaen el hemit6raxderecho.Estesopto es producidopor el bruscopasajede sangredesdeeI ventrfdel soplose puedecoLa intensidad culoa [a auricula. mitra[. rrelacionar con el gradode insuficiencia
r Clasell Insuficiencia cardiacalevea moderada. difitos, taquipnea, aI ejercicio, Signos:intolerancia leveascitis. cultadrespiratoria, . Claselll cardfaca avanzada. Insuficiencia cardiacaavanzada, Signosobvios de insuficiencia aI ejerc[cio, signosde disnea,profundaintolerancia hipoperfusi6n en reposo,pacientemoribundoo en shockcardio96nico. A- Pacientes ambulatorios. que requierenhospitdlizaci6n. B- Pacientes
En las primeras etapasde [a entidad,e[ gradode incon Por lo tanto,en la ClaseI se incluyenpacientes suficiencia es leve y el organismorespondea [a falla que se presentan a la consulta compensadoressoplo de regurgitaci6n, mitralcon una seriede mecanismos y,en los que e[ diagn6stico de que se ponenen juego,principalmente, debidoa [a en formaasintomdtica, incidental, detect6nes un hallargo insuficiencia mitral del volumenminuto. disminuci6n a partirde'un buenexamenclfnico. doseel problema de la En medicinahumanaexisteuna clasificaci6n (NYHA), que durantemuEn los casosde Clasell, e[ motivoprincipatcleconNewYorkHeartAssociation sobretodo noccho tiempofue utilizadatambi6nen medicinaveteri- sultaes la tos de cursoparoxistico, estatos cardfaca. La NYHA turnao en las primerashorasde la mafrana; nariapara clasificar[a enfermedad y es por [o generalterminacon una .expectoraci6n divideta enfermedad en cuatroclases: Selecciones Veterinarias- 159 -
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muy com0nque eI propietario asocieeste problema cardiaco, haceque el bordedel venla insuficiencia y se acerquea la pared con un cuadrodigestivo. Tambi6npuedenpresentar- triculoizquierdose redondee se por una leve disnea,taquipneao intoterancia al tor6cica. ej e r c i c i o . podemosobservarun auEn ambasproyecciones graves, Los de Claselll son pacientes m6s con tos mentode [a densidad a nivelperihiliaren casode edepor el ejercicio,la comidao la ma intersticial; frecuentey exacerbada si se trata de un edemaatveolarobsercolocaci6n del co[[ar.La disnea[[evaa buscarposicio- varemosun infiltradoy [a presencia de broncogramas paralograrun mejoringresode aire. a6reos. nes ortopneicas La congesti6npulmonarhace que e[ pacienteno Obviamente los cambiosradiogr5ficos se retacionan puedatenerun buen descanso y luegoe[ edemase con [a gravedad det cuadro. hacem6s intenso,puedeinvolucrar e[ lado derecho (caracterizado por hepatoesplenomegalia, ascitis y ELrctRocnRotocRRrtn y tteagrandamiento de los vasosvenososperif6ricos) Es de utilidaden el diagn6stico de arritmiascardfapuedenpresen- cassecundarias var a un shockcardiog6nico. Tambi6n a endocardiosis. tarse sincopes,asociadosa un agrandamiento atriat, que producird por causatutaquiarritmias, o sincopes Et ECGnos permiteobtenerdesdeun trazadonorsfgena.La tos se presenta en los pacientes con endo- ma[,hastauna granvariedadde alteraciones. i '1 cardiosis mitral,debidoprincipalmente a dos causas; unaes e[ ac0mulode fluidosya seaa nivelintersticial En los calos de IVM moderadaa graVe,podemos _ ,' i' La otracausaes mec6- observarun aumentoen tiempode [a onda P (P mio alveolar en pulm6n(edema). nica,ya que en etapasavanzadas de [a enfermedad, [a tral), mayorde o,o4 seg, y en procesosm6s avanzaregurgitaci6n cr6nicade sangredesdeel ventrfculo a dos y con compromiso del lado derecho, un agranda: produce y mientobiatrial,con una ondaP mellada. la aurfcula un aumentodel llenadoauricular por consiguiente del tamafrode ella. Tambi6n es factibleun agrandamiento en tiempodel produceuna compresi6ndeI QRS,por aumentode tamafroventricular Ese agrandamiento o por bto.on principal y quesiembronquio izquierdo [a tos consecuente. queode ramaizquierda, aunquerecordemos pre convieneasociarlos ex6menes complementarios, paradeterminar cameral. un agrandamiento al
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El eje el6ctrico mediopuedeestarnormalo presentar un desvioa [a izouierda.
$orolocrn Los estudiosradiol6gicos nos proporcionan mucha Escom0nencontrar un ritmoo taquicardia sinusales, ya que adem6sde [a siluetacardiaca y debidoa informaci6n, se dado por un aumentodel tono simp6tico, generaldel estadopulmonar. [a distensi6n quesufre[a aurfcula obtieneun panorama es com0nla presencia de arritmiassupraventriculares, comoextrasfstotes, proyecci6n y En [a insuficiencia mitralcr6nica,en [ate- taquicardia atrial,aleteo fibrilaci6natriat. rolateralse puedeobservare[ agrandamiento de la aupueden riculaizquierda, estoproducir6 unaelevaci6n traquealy En casosde dilataci6no hipoxia ventricular compresi6n del bronquioizquierdo. Tambi6nse visua- presentarse ventriculares arritmias liza un enderezamiento de[ bordeventricular izquierdo y la aproximaci6n de 6stehaciael diafragma. Cuandose EcocnRotOcRnrtR combinacon un aumentode tamafrodel ladoderecho, En general, ecocardiogr6ficas son las anormalidades y aumentar6 el contactocardi-aco con el estern6n hab16 las relacionadas con una sobrecarga de volumen. un mayordi6metro craneocaudal del coraz6n. EnmodoB y M, podremos observar el engrosamienEn la proyecci6n dorsoventral, [a auriculaizquierda to y mayorecogenicidad de la v6lvulamitral.En las se extiendemds al[6 de [a regi6nmediadel borde primeras etapas,o sea prolapsomitral,observaremos
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de la v6lvulahacia[a auriculam6s la terapiay otrostienenla posturade esperar,debido el desplazamiento att6 de [a lfneadel anillo mitral;tambi6npodemos a que a0n no est6 comprobadoque el inicio del constatar[a integridadde las cuerdastendinosasy si tratamientoen esta faseaumente[a supervivencia. existerupturade ellase[ movimiento]ibrede la valva con cardiomegaEn los casosClaselB, de pacientes sin contenci6n. (es gran de utilidaden estoscasosla incidenlia leve DV paraobservarsiluetaatrializquiermitral, se producir6un cia radiogr6fica Debidoa [a regurgitaci6n el comienzode [a terapiacon IECA. atrial,y ta p6rdidade la relaci6n1:1en' da),es beneficioso agrandamiento y visible claramente en estre aorta auriculaizquierda, mitral con regurgitaci6n En los de Clasell, pacientes tadiosavanzados de [a enfermedad. cardiacaleve a moderada,la terap6utie insuficiencia de sodioen la dieta,e[ uso de [a fracci6n ca incluye[a restricci6n En las primerasetapasde la enfermedad, y pero en esta etapa un punto con la evo- diur6ticos de IECA.'Existe de acortamiento se mantienenormal, que paraalque es e[ uso de digit6licos luci6ndel procesoy [a presenciade una insuficiencia controvertido, generalizada, podremosobservarun agranda- gunosautoresno brindautilidad,y para otros si, decardfaca y adelgazamiento de paredy tabique. bido sobretodo a su acci6nparasimpaticomim6tica. mientocameral
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se basaen e[ uso Enlos de ClaselllA,eltratamiento diur6ticos,lECA, digit6ticosy de dietashipos6dicas, (hidrataziarteriolares en ciertoscasosvasodilatadores TRATAM IENTO nitratos, a utilizariricluir-l.an ni), Otrasmedicaciones agentesantiarritmicos. mitratdependerd teofilinay de ser necesario E[ tratamientode [a endocardiosis en de la gravedaddel casoy paraetlo nos basaremos Por0[timo,en los de CtaselllB,en los que es neceSmallAnimalCarlas disoosiciones del International eI tratamientoincluyeoxigenosariola hospitalizaci6n, diacHealthCouncil. terapia,furosemidaendovenosa,reducir[a precarga nitroreducirla poscarga(hidralazina, En los primerosestadios(ClaselA), o sea un animal (nitroglicerina), prusiato necesario brindar un sost6n pero si es de sodio), cardiaco con soasintom6tico, sin agrandamiento (dobutamina, dopamina,amrinoplo, el tratamientocon IECAdespiertacontroversias. inotr6pico adecuado suprimirlas arritmiasy na),reducire[ estr6s(morfina), Paraalgunosautoresestees eI momentode iniciar en algunoscasosel uso de broncodilatadores.
Figura 1. Endocardiosis mitral. 0bs6rveseel engrosamiento valvulary el dafro en [a superficie endoc6rdica atrial (lesi6nen jet).
mitral,con marcadalesi6n Figuraz. Endocardiosis valvular.
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Figura3. Cortehistot6gico de valvamitralnormal. Se observael endotelioatriat,m0sculo (marr6n), grasa,eI esqueleto de coldgeno en rojo,y por debajo de 6ste eI endotelioventricular(tinci6nVan Gieson).
Figura4. Cortehistol6gicode valva mitra[anterior de [a figura r. Se observauna p6rdida det esqueletode colSgeno, separaci6n de los hacesy aumentode [a espongiosa con tejido mixomatoso (tinci6ndeHyE).
Figura5. Rx LL de canino,hembra,n afros,con endocardiosis mitra[.Hay una evidentecardiomegalia,granaumentodel atrioizquierdo y [a trdquea se torna paralelaa las v6rtebrastor6cicas.
Figura6. Ecocardiografn del pacientede la figura valvularmitraly 5. Se observaun engrosamiento agrandamiento atriaI izquierdoque hace que se pierdala relaci6nr:r entreatrio y aorta.
BIBTIOGRAFS I AU G E R I D A r Fenoglio,J.J.,Pham, T.D, Wit, A.1., Bassett,A.1., Wagner,B.M. CanineMitral Complex:Ultrastructure and Electromechanicat Properties. In Circulation Research, Vo[.3r, !972, pp. 4t7-43o. . King,B.D.,Clark,M.A.,Baba,N., Kitman,J.W.,Wootey,C.F."Mixomatous" MitralValves:Collagendissolutionas the primarydefect.In Circulation, pp. Vot.66,No.z,1982, 288-295. . Pedersen, H.D.MitralVatveProlapse pathophisiotogy, in the dog. Pathogenesis, diagnosisand comparative aspects of earlymixomatous mitralvatvedisease. Thesisof Ph.D.Copenhagen. 2ooo. . Kittleson,M.D. Myxomatous Atrioventricular ValvularDegeneration. In Kittleson,M.D.,Kienle,R.D.SmaltAnimal Cardiovascular Medicine. 1998,pp. 2973t8. r Mucha,C.J.Analisehistologica comparativa da valvamitralde caesnormaise de caescom endocardiose. Proyeto de tesisen Maestriaen CtinicaMedica.UNESP. Campusde Jaboticabal. Brasil.zooo. . Sisson,D., Kvart,C.,Darke,P.G.G. AcquiredValvularHeartDiseasein Dogsand Cats.In Fox,P.R.,Sisson,D., Moise, N.5.Textbookof Canineand FelineCardiology. znd. Ed.W.B.Saunders. ry99, pp. 96-566. . Barlow, on the MitralValve.F.A.DavisCompany. Phitadetphia. 1987.Robioto,O.A.Prolapso Valvular J.B.Perspectives MitralPrimario. Rosario. Argentina. ry99. r Boon,'|.A.Chapter4: AcquiredHeartDisease. MitralInsufficiency. ln Boon,J.A.Manualof Veterinary Echocardiography. Williams& Wilkins.1998,pp. z6t-287.
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Selecciones Veterinarias
ffiI.
lnsuficiencia Valvular Tric0s t E x R m r nc L l N t c o > DrRcttosrco > D r R c t r t o s n cDorF E R E N C I A L 'TRRTRMIENTO ' B I e L I O G R A F ISAU G E RDI A
INTRODUCCION La insuficiencia valvulartricrispidepuededebersea vulatric0spidese ubicaen una posici6nmdsventral, una causacong€nitao tratarsede una patologiaad- dentrodel ventrfculo. quirida.Entrelas afeccionescong6nitas, tricfrspide adquiridapuededeberse La insuficiencia tenemos[a Entrelas primerasse que implicaunaanormalidad quein- a causasprimarias o secundarias. valvular, disptasia pa- puedenmencionar valvular(similara [a endocardiosis volucralas valvas,cuerdastendinosaso mOsculos procesos pilares,es de muy rarapresentaci6n pequefros como [a endocarditis infecciosos la mitraD o en aniprincipalmente estdn la insuficiencia malesy se describi6 en caninosde ra- valvular.Entre las secundarias secundaria a estio una insuficiencia za grandecomoGrandan6s,Labrador, Viejopastorin- por dirofi[ariasis, gl6sy Pastoralem6n. ramientode los m0sculospapilarespor p6rdidade la cameraD. La consecuencia de esta patologfaes una insuficiencia geometriaventricular(agrandamiento es [a La insuficienc'ia tric0spidede mayorincidencia cardiacaderecha,debidoa la continuaregurgitaci6n trivalvularmixomatosa o de volumen,conca- producidapor [a degeneraci6n cfispidey la consecuente sobrecarga aisgicasy ecocardiogrdfi tric0spide.Esmuy rarasu presencia racter'rsticas radio[6 casbienvisibles. endocardiosis un procesodegeneratiOtra patologiacon96nitade presentaci6nmucho lada,por [o generalacompafra m6s rara es la anomalfade Ebstein,en donde la vil- vo de la v6lvulamitral.
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Tric0spide Valvular Insufi ciencia
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haciadorsaly con cranealpuedeestar desplazada m6s ddnsasque [o normal. caracteristicas
valvulartricrispideproducesignos La degeneraci6n moderados a gravesdel atriodemitrat,peroafectan- Enagrandamientos similaresa los de la endocardiosis recho,se puedeobservaruna elevaci6ntraqueaIprodo al ladoderecho. LL. ximala [a carina,en [a incidencia provocard agrandamiento La continuaregurgitaci6n DV,el atrio derechocurvala venacava de volumendel ventrfculo En la ificidencia atrial derecho,sobrecarga antesde ingresira[ atrio. En la venosa,que producird en nues- cranealh)cia ta derecha, derechoy congesti6n puedeproducirse unagrandamientricuspidea, esplenomegalia,insuficiencia tro pacienteascitis,hepatomegalia, pero diffcit radiot6gicamente y es derecho, gastrointestinal, del ventrfculo caquexiacardfaca to edemadel tracto mitralconcomitante. en casosde insuficiencia efusi6npleuraly peric6rdica. diferenciarlo en casosmds avanzados positien una vista de cuatroc5A nivel ecocardiogr6fico, Es com0nobservarun reflejohepatoyugular puede a nivel observar un engrosamiento presi6n en la zona del higado, marasse vo, es deciral ejercer y de voluatrial sobrecarga hep6ticos valvular,agrandamiento e[ aumentode oresi6nen los sinusoides men en ventriculoderecho. empuja[a sangredentrode las yugulares. estar6presenteun soplo de reA la auscultaci6n, gurgitaci6n,hotosist6lieo-m6s audibleen el 6rea de DIFERENCIAL DIAGNOSTICO v6lvulatric0spide,que irradiaa [a paredtor5cica,y proceso e[ en casosavanzadoscon fr6mitos.Cuando puedecausarsignossimilaresa los con degene- La dirofilariasis tricispidees concomitante degenerativo difey es uno de los primerosdiagn6sticos raci6nmitral,se hace dificitdistinguire[ soplo dere- descriptos rencialesa tener en cuenta.Otrosincluyenascitisa cho del izquierdo. causade lesionesprimariasdel tractogastrointestinal, etc. hipoproteinemia, hep6ticas, tumores,afecciones tambi6nproducesignosgeneraLa efusi6nperic6rdica y debemospensaren causasque produzlessimilares DIAGNOSTICO det drenaietinf6ticoo venoso. can obstrucci6n Se basa en e[ examenffsicoy m6todoscompledementarios.Comopor lo generalla insuficiencia mitral, et ECG degeneraci6n rechaest6 asociadaa puedeser normalo mostrarun patr6nde agranda- T R A T A M I E N T O mientoizouierdoo biventricular.En e[ examenraE[tratamientose basaen aliviarlos signosque prode diol6gico, tambiGnse hacediffcilta diferenciaci6n y se empleandiur6ticos, inhibidores que ducela patologia mitral de la tric0spide,excepto la insuficiencia y digit6Porlo general de [a ECA,vasodilatadoresen algunos,,casos e[ [ado derechoest6 muy agrandado. global,[a vena cava licos(v6asee[ capitulode Manejode ta ICC). se observauna cardiomegalia
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de v6lvulatrimixomatosa Figurar. Degeneraci6n valvular. c0spide.0bsdrveseel engrosamiento
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A MD, Kiente,RD.SmattAnimalCar. KittlesonMD.Congenitat Vatves.In Kittleson, of the Atrioventricular Abnormalities Ed.Mosby.1998,pp.273-281. Medicine. diovascular Cong6nitas. . Perloff, En Pertoff, 3rd. Ed. PanameriJK Cardiopatfas Anomatia de Ebsteinde la v6lvutatricirspide. JK. cana.t987, pp. 263-285. . Ware,W. Enfermedad En Nelson& Couto.Medicinalnternade animales degenerativa. valvutarmitraly tricuspidea zdoo, pp. 744-t5r. Ed. Inter-M6dica. Pequefros. znd. Ed.W.B.Saun' oAtkins,CE.AcquiredValvularInsuffiency. In Milter& TilteyManualof Canineand FelineCardiology. ders.1995,pp. 129-744.
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Veterinarias Selecciones
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Endocardltis Bacteriana Valvular > ETIoLb.GIA 'FIsropRtoLoGIA > HrstoRrR t DrRctrtosrco t ExRnnen Frsrco > TRRtRnnrENTo > B r e l r o G R A FSr U AGERtDA
INTRODUCCION valvulares una patologiaen la que muy variadosy diversos,pudiendollevar esto a un La endocarditis produce en [a superficie errordiagn6stico. se una infecci6nmicrobiana de esta patologfaen caninososcila La incidencia endoteliaI valvular. '5o, Un estudioen [a d6cadadel en cani- entree[ o,tt a o,58o/o. Se trata de una entidadno muy frecuente de demostr6unaincidenciadel6,6o/"en unacasufstica nos y mds raraa0n en felinos. pero clara no mostraba una ese trabajo son [a 600 casos, Lasv6lvulasafectadascon mayorfrecuencia de la patologla. a6rticay [a mitrat,y a veces[a infecci6nse produceen descripci6n La estadisticarevelauna mayorincidenciaen caniLa colonizaci6n del lado deambassimult6neamente. que poco nos de talla grande,y en dos terciosde los casos,los [a afecci6n del enrechoes comin,lo mismo afectadoseranmachos. docardiomural. al Pastor encontramos Entrelas razasm6safectadas El diagn6sticode [a endocarditis constituyeun verdaderodesaffoparael clinico,ya que presentasignos alem6n,Boxer,Setter,Grandan6sy Rottweiler.
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Vatvular Bacteriana Endocarditis
copresentado a la consultapor unacausano cardiaca, infeccioo procesos mo artritiss6ptica,discoespondilitis y a[ tamade acuerdo Tambi6n, urinario. e[ tracto sos en produzca para que es [a endocarditis se El requisito en raro [a infartaci6n no es desprendimientos, El foco fro de los ya sea temporalo persistente. la bacteriemia, puey puedeorganizarse en diversos6rganosy te- diversos6rganoscomorifr6n bazo;con excepci6n infeccioso jidos, como tegumento,vias urinarias,pr6stata,etc. den afectarseel cerebro,coraz6ny otrasvisceras. de [impiezabucaIu otrasmanioLos procedimientos ciertascirugiasy en general brascomocateterizaci6n, pueden procedimiento invasivono as6ptico, cualquier HI S T O R I A al organismo. de bacterias ser una fuentede ingreso
ETIOLOGIA
y signosdel pacienteestin en relaLa presentaci6n aisladoscom6sfrecuentemente Losmicroorganismos entreellos teStaphy' ci6n con los de un procesoinfeccioso, a bacilosdel g6neroStreptococcusy rresponden p6rdidade anorexia, debilidad, letargia, fiebre, nemos incluyen: aislados lococcus.Otrosmicroorganismos peso.Esimportante teneren cuentasi nuestropacien' quir0rgica o ma. Escherichiacoli. te fue sometidoa algunaintervenci6n . Corynebacterium. niobrasinvasivasen et fltimo tiempo. o Enterobacter. como[a "gransimulaes conocida o Proteus. Estai.enfermedad puedenserlos m6s . Klebsiella. dora",ya que los signoscardiacos por otrasafecciones re. Pseudomonas evidenteso estaroscurecidos aeruginosa. Comoclfnicouno puederelacionar . Erysipelothrixrhusiopathiae. naleso nerviosas. de un procesofebriIy la aparici6nrecienla presencia bactede endocarditis te de soplo,comoposibilidad que la causade[soriana,aunquedebemosdescartar mitral de una endocardiosis plo no sea consecuencia FISIOPATOLOGIA/ fiebre. o anemia como fisio16gica, o de una alteraci6n de un soptodiast6lico,en basecardiaca es [a vege- La presencia de la endocarditis La lesi6ncaracteristica en la v6[vula.Se trata de vegetacio- junto con un procesofebril,es muy sugestivade entaci6nlocalizada Debemosteneren cuentaque ciertaspatones friables,formadaspor un ac0mulode plaquetas, docarditis. comola estenosisa6rtica, cong6nitas, y bacterias. logiascardiacas fibrina,gt6butosrojos,polimorfonucleares bacteriana. a la endocarditis se producepor e[ contactodirectode predisponen La endocarditis y valvular. la superficie la sangrecon las bacterias En casosde afecci6nde vdlvulaa6rticay/o mitral, Laslesionespuedenser agudas(v6lvulasnormales, muchasvecese[ motivode consultaes la congestidn valvular,con a la insuficiencia y subagudas pulmonarsecundaria afectadaspor una alta cargabacteriana) pulmonay presencia ruidos disnea arritmias, de tos, produce en valvas en dondela infecci6nse o cr6nicas, a [a con alg0ntipo de lesi6nprevia,que predispone secundaria. infecci6nbacteriana La disfunci6nvalvularocurrecomo resultadode [a o prolapsovalvular. necrosis,perforaci6n
resanormales.
DIAGNOSTICO
de endoeI diagn6stico Debidoa todo [o expuesto, de Debemos teneren cuenta,que el desprendimiento y precisa de dificil es pue- carditisbacterianaantemorten tromboss6pticospor partede la v6lvulaafectada, parte por del clinico. y e[ pacientepuedeser toda [a habitidady perspicacia de producirlesionesa distancia Veterinarias- 769 ' Selecciones
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Sobrela basede [a patologiasospechosa, el diagn6s- o Monocitosis. r Anemia. y examenfftico debehacersemediante[a anamnesis sicomds la ayudade los exdmenes complementarios. r Azotemia. o Hematuria, piuria. o Cultivobacterianopositivo.
E X A M E NF I S I C O Hrmoculrrvo
TRATAMIENTO
Se trata del examencomplementario mds importante en los casosde pacientes en los gue se sospecha El tratamientoconsisteen atacare[ foco infeccioso de endocarditis bacteriana. Lo ideales et envio al la- con antibi6ticos bactericidas capacesde penetraren la (tesi6n boratoriode ro ml de sangre, obtenidade cuatropun- lesi6n,teneren cuentaotros,focospotenciales y con una diferencia tos distintos, de por to menosr bucal,aparatourinario,etc.)y manejartas consecuen(insuficiencia hora entreextracciones. La solicitudal laboratorio, in- ciasde la endocarditis cardfaca). cluir6hemocultivopara g6rmenesaerobiosy anaerobios y antibiograma. Es obvioteneren cuentaque si La elecci6ndel antibi6tico se basaen el hemocultinuestropacienteest6o estuvorecibiendo antibi6ticos, vo y antibiograma. esto produci16 una atteraci6n en los resultados. Entrelos m6s utilizados, tenemos: EcocnRorocRnrrn Bacterias g ramp ositivas . Cefalosporinas. prelsenta gran utilidaden El estudioecocardiogr6fico . Amirogluc6sidos. la observaci6n de lasvegetaciones valvulares. Si la vdtr Cloranfenico[. vula afectadaes [a a6rtica,el estudiopresentauna mayor confiabilidad, ya que desdee[ punto de vistaecoBacterias g ramnegativas . Aminogluc6sidos. cardiogr6fico es muy diflrcitpoderdistinguiruna endo. Cefalosporinas. carditisde una degeneraci6n valvular(endocardiosis). Gdrmenes anaerobios . Amoxicilina, penicilina. puedenser visiblesecocardi6graOtrasalteraciones . ficamentecomo la rupturade cuerdastendinosas, diCefalosoorinas. . Clindamicina. lataci6nventricularo agrandamiento atria[,todo ello . Metronidazo[. secundarioa la insuficiencia valvular.E[ estudiocon eco Dopplercolorpermitela cuantificaci6n de los disturbiosdel flujo sanguineo. Se trata de terapiasa largoptazo,de por lo menos 6 a 8 semanas.Debemostener en cuentaposibles (por ej., evaluarla funci6nrenalcuanEtEclRocnRorocRRrrn complicaciones El ECGpuedevariardesdenormal,hastapresentar to ideales e[ comienzo un do se usanaminogluc6sidos); patr6nde agrandamiento (o y tuego cameral,o arritmiassuprao de [a terapiavia endovenosa intramuscular) ventriculares a consecuencia de [a insuficiencia cardfaca, pasara la via oral. o secundario a la invasi6nbacteriana del miocardio. El tratamientode las consecuencias, o sea de la inRnorolocrn suficiencia se relacionar6 con la gravedaddel cardiaca, En las primerasetapasde [a enfermedad, [a radio- caso(v6asecapitulode Manejode ta ICCy capitulode grafn tor6cicapuede ser normal,y en etapasmds ArritmiasCardiacas). avanzadas, con insuficiencia moderadaa grave,podemos observaragrandamiento cardfacoy signos de Es importanteteneren cuentaque en casosde esteinsuficiencia cardfacao congesti6npulmonar. nosissuba6rtica, existeun mayorriesgoa la endocarpor ditis bacteriana, eso es aconsejable en estos paANnttstsoe LngonRtoRto cientes[a profilaxis antibi6ticaantealgfinprocedimienEntrelos hallazgosm6s comunestenemos: to invasivono as6ptico.E[pron6stico en pacientes con o Leucocitosis con desv[oa la izquierda. endocarditis bacteriana es de reservado a pobre.
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Figurar. Canino,macho, Pastor cr6nica, alem6n,8 afros.Endocarditis de la v6lvulaa6rticon calcificaci6n pereI engrosamiento, ca.Obs6rvese que y c6lcicos, dep6sitos foraci6n las semiludeformancompletamente nares.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A .Sisson, D. Bacterial Symposium. In The r8th. WatthamiOSU Endocarditis. Dg4, PP.79-87. . Chetbout, B., Pouchelon, LaLugardon, D., Boussouf, M., Escoffier, V.,Tessier, D., Rosenberg, JL.Echbcardiographic (case Voh, No.r, Cardiology, of Veterinary report).lln bacterial endocarditis findingsin a dog with vegetative Journal 1999,pp. 27-31. znd. Ed. r Atkins,CE.Acquired In Miller,MS & Titley,LP.Manualof Canineand FelineCardiology. VatvularInsufficiency. W.BSaunders.1995,pp. r4o-t43. e Miller,M\rY. In Fox,Sisson& Moise.Textbookof Canineand FelineCardiology. , Sisson,D. InfectiousEndocarditis. znd. Ed.W.B5aunders.ry99,pp. S5l-58o. o KittlesonMD. lnfectiveEndocarditis (andannuloaortic ectasia).In Kittleson,MD & Kienle,RD.SmaltAnimalCardioEd.Mosby.1998,pp. 4o2'4r2. vascularDisease. o Ware,W. Endocarditis Animales.zdo. Ed. In' En Nelson,RW., Couto,CG.MedicinaInternade Pequeffos Infecciosa. 2ooo,pp. 152-757. ter-M6dica. r Karsner,Hl Kotetsky,S. CatcificDiseaseof the AorticValve.Ed. LippincottCo.1947. . Pocock, on the mitralvalve.Ed.F.A.DavisCo.1987, In BarlowJB.Perspectives RH.InfectiveEndocarditis. W.,Kinsley, pp.2893t6.
Veterinarias' 771 ' Selecciones
ffir:
Miocardiopatia Dilatada Congestiva(MDC) Aparecido A. Camacho
t SrnontnnrR > EnotoerA ---t FrsropRtoLoGrA ' S r e r u o sc L r N r c o s > Drncnosnco t D r R c t r t o s r c oD T F E R E N c T A L > TRntRmrENTo > B I g u o eR A F I A SUGERtDA
INTRODUCCION primaria,camiocdrdica Se trata de una enfermedad por eI agrandamiento de las c6marascarracterizada disfunci6ncontr6ctilsist6licay diacas(cardiectasia), signos clinicosde insuficienciacardfacaccingestiva (lCC),siendola formaprimariao idiop6tiqala mds observada.
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(MDC) Miocardiopatia Ditatada Congestiva
SINONIMIA
srcNoscLtNIcos
LaMDCno parece serunaenfermedad simple,sinoun procesometab6licocomplejo.Algunasformasclinicas en ciertasrazasde caniesneciales han sido descriotas Boxery tambi6n nos de ta[[agrande,comoDoberman, Enestoscaninos, [a ETIOLOGIA comoCocker Spaniet. en pequefros presenta forma el6sica con agrandamienMDCse en su con reducci6nde la Es probableque [a MDCsea la expresi6n comin de to atriaIy ventricularizquierdos, y fibrilaci6n producidaspor diferentesagre- fracci6nde acortamiento atria[.Muchosanilesionesmiocdrdicas por mucho siones.Entantoque [a o las causaspermanecen des- males sobrevivende forma asintom6tica los signos clinicos de edema conocidas, otrasetiologiasson discutidas. Se especu- tiempohastadesarrollar (ascitis), acompafrala en una predisposici6n familiaren algunasrazasde pulmonary/o ac0mulode efusiones de factoresnutricionales comodebilidad,letarcaninos,la posibitidad como do de signosclinicosgenerales y caqudxia cardfaca. la deficiencia de carnitina, comotambi6n[a posibilidad gia,somnolencia, obnubilaci6n de agentesviraleso hipotiroidismo. existeuna forma En los caninos,_de_ _razaDoberman, de MDC,con signosde edem6sgravede presentaci6n y agrandamiento Estaraza ma pulmonar atrializquierdo. presenta signosagudosde disnea,sfncopey a menudo reLosexdmenes ecocardiogr6ficos FISIOPATOLOGIA shockcardiog6nico. y agrandade la contractitidad velan una disminuci6n El pron6stico Indiscutiblemente, de contractilidad en estoscamoderado. la deficiencia en [a mientoventricular pudiendo paciente e[ sobrevivir MDCes e[ mecanismo desencadenante de todaslas res- soses siempresombrfo, puestascllnicasobservadas. EstedEficitcontrdctiltiene 2 a 3 mesesdespu6sdel diagn6stico. origenen la dificultaddel transporte de calciodesdeel proteinas reticulosarcoplasm6tico hastalas Porotro lado,[a MDCen los Boxersmuchasvecesse caactinay mioy sfnpresentan por [a presencia de arritmiasventriculares acimulode racteriza sina.Lasc6lulascomprometidas misasintomdtico, catcioen diversasorganelas celulares, inclusiveen las copes,en tantootrasvecesse presenta de arritmias.Menosfrecuentemente, mitocondrias, comprometiendo [a actividad respiratoria e mo con la presencia de signosclinicosde lCC,pero induciendo disturbios et6ctricos\e puedendesencade-se evidencia la presencia con la forma nar arritmiascardfacas. m6s adelantemuchoscasosse presentan Pacientes asintomdticos, o cl6sicade [a cardiomiopatia. bienlossignosde lCC, En eI transcurso del proceso,muchosmiocitosdesa- tratadosde formata[ de controlar que resuttaen infil- puedensobrevivir poralgunos muchas rrollanuna degeneraci6n miofibrilar afros;sin embargo el surgimiento de arritmias ventriculadilataci6n ventricular. Esta veceses inevitable traci6nfibrosay consecuente en la resrefractarias, signosclinicosde ICCy muertes0bita. 0ltima,a su vez,ir5 promoviendo una alteraci6n provocandouna distorsi6ndel geometrfaventricular, y produciendo con aparatovalvularatrioventricular asf refluLaMDCno es comfrnen caninosde tatlapequefra, jo sangufneo de [a razaCockerSpaniel.Muchosejemplares atrial.Todoeste mecanismo tend16como excepci6n consecuencia final las reducciones de[ gasto cardiaco de esta razasobrevivensin sfntomasdurantemuchos (GC)y de la presi6narterial(PA),to que va a activar]os afros,presentando apenassignoselectrocardiogr6ficos y renina-angiotensina-aldoscardfaco, en tantoque otrosevoluciosistemas neruioso simp6tico de agrandamiento la formacl6sicade MDC,asoterona(ve6seel capitulo8, Aspectosclinicosy fisiopa- nande modode presentar tol6gicosde ta ICC). ciadaa fibrosisde [a vdlvulamitral. dilatadacongestiva. Cardiomiopatfa
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DIAGNOSTICO E[ diagn6stico de la MDCse fundamenta inicia]mente en una historiaclinicasugestiva, asociadoa una predisposici6n racial.Luegose verificadurantee[ examen frsico;hay signosclinicosde lCC,acompafrados y la intensidadde 6stosva a dede arritmiascardfacas penderde la fasey la raza.En generalse verificacon la presencia de mucosaspdlidas,con reducci6n del tiempo de llenadocapilar(TLLC), disneao signosde ac0mulode tiquidoen las cavidades. Los ex6menescomplementarios revelardnlas siguientescaracteristicas:
o Arritmias ventriculares en casosm6savanzados, o en raza Boxer. . Holter,en casosde sincopeo paracontrolde medicaci6n. EcocnRotoeRnrtn . Dilataci6n de las c6marascardfacas, observadopor e[ aumentode los di6metros. . Reducci6nde la contractilidadcardiaca,verificado por [a disminuci6nde [a fracci6nde acortamiento. ExnmErurs DELABORAToRTO
. Pocasson las alteraciones de laboratorioobservay discreto prerrenal das,apenasazotemia aumentode . Agrandamiento (fosfatasa de las c6maras. alcalinay alaninaamilasenzimashep6ticas . Reducci6n del Snguloentrela trdqueay la columna. no transferasa). r Aumentode[ contactodel ventriculoderechocon el estern6n. Hntr r Aumentodel contactodel ventrfculo izquierdo con . Agrandamiento e[ diafragma. con hide las cdmarascardfacas, . E[ 6pexcardiacose torna m6s redondo. y pertrofiaexc6ntrica del ventriculoizquierdo aumento o E[ atrio izquierdopuedeestarmds proyectado. de los respectivos diSmetros. r Lasvenaspulmonares aumentanen relaci6ncon las arterias. o Aumentode densidaddel par6nquima, sugiriendo e d e m ap u l m o n ai nr t e r s t i c i a l . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL . Coalescencia de fluidosindicando edemaalveolar. . Efusi6npleuraIoscureciendo . Regurgitaci6n [a siluetacardfaca. vatvularmitraly/o tricrlspide. . .Laangiografra r revelaaumentode tamafrocameral. Miocarditis r Neoplasias. . Pericarditis. MottttoRtzRctoru orL pRctrutr RnotocnnrtR ronnctcR
. Frecuencia cardiaca. '\ . Frecuencia respiratoria. . Gradode hidrataci6n corooral. . Coloraci5n de mucosas v TLLC. o Hemogasometrfa. o Concentraci6n s6ricade digoxina. . Meioraen las condiciones frsicas. . Radiografra tor6cica.
ElrcrnocnnoroGRAFrA
TRATAMIENTO r Depende del tipo de lCC. . Reposo. . Dietahipos5dica. r Diur6ticos. r Inotr6picos positivos. . Vasodilatadores. r Antiarrftmicos. o Cardiomioplastia quir0rgica. o Suplementaci6n nutricional.
r Presencia de aumento en ondasP (>o,o5segy o,4mv). . Complejos (>o,o6seg)con desniQRSagrandados vel del 5l o a vecescon supresi6ndel milivoltaje. o Arritmiassupraventriculares frecuentes, del tipo fiV6asem6s detallesdel tratamientode ]a MDCen el brilaci6natriat(FA). capftulo9: Manejode ta lCC.
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Selecciones Veterinarias
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Figura t. Aspecto macrosc6picode la MDC, cameraly adelgazaobs6rveseel agrandamiento mientode las paredesdel ventrfculoizquierdo.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A o Boon,JA.Ditatedcardiomiopathy. London.Ed.Wittiams& WitIn Boon,JA.Manualof Veterinary Echocardiography. k i n s .1 9 9 8 ,p p . 3 2 o - 3 3 1 . . Camacho, AA. Estudoclinicocaracterizagao morfom6trica dos neuroniosgangtionares atriaisda faixa e quantitativa intercaval de caescom miocardiopatia de Ci6ncias dilatadacongestiva idiopatica. Tesede LivreDocente.Faculdade p. Agr5riase VeterinSriasUNESP. 1996, 57. . Ettinger, SJ.CanineCardiomiopathies. In Ettinger& Bonagura da cardiotogia veterinaria. 1997. e os recentes avangos Sao Paulo. r Knight,DH.Pathophysiotogy Textof heartfaitureand clinicalevaluation of cardiacfunction.In Ettinger& Feldman. pp.844 866. book of Veterinary InternalMedicine. 4th Ed.W.B.Saunders.t995, . Kittleson, MD. Primarymyocardial diseaseleadingto chronicrfryocardial failurlln Kittteson& Kiente,SmaltAnimat Cardiovascular Medicine.Ed. Mosby.t998, pp.3t9146. o Sisson,D., O'Grady, MR.,Calvert,CL.Myocardiat diseaseof dogs.In Fox,Sisson& MoyseTextbookof Canineand FelineCardiotogy. znd. Ed.WB. Saunders. 999, pp. 58r - 5zo. r Tilley,LP.Analysisof commoncaninecardiacarrhytmias. ln Essentials of Canineand FelineElectrocardiography. 31d. Ed. Lea& Febiger. 1992,pp.z89 - 384.
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Miocardiopatfa Chagesica en Caninos Aparecido A. Camacho
> FrsropRToLocrA ' SrrutonnAToLoGrA > DrRe uosnco ' TRRtRm r ENTo
'PRotrtosnco ' B I e T I O E R A F ISAU G E R I D A
INTRODUCCION La enfermedad de Chagaso tripanosomiasis problemas suda- uno de los m6simportantes de saludp0btipaisesde Am6ricadel Sur,como mericana es causadapor el protozoario hemoflageladoca en determinados Trypanosoma cruziy transmitidapor insectosvectores Brasil,Argentinay Chite.Se estimaque la prevalencia (en e[ Brasilel barbeiro,en la Argentinala vinchuca) de infecci6n humanaen el continente americano es del pertenecientes y que 90 millonesde personas, al ordenHemiptera, familiaReduviidae ordende 16 mi[[ones, y subfamilia Triatominae. La enzootia,primitivamentecorrespondientes a un z5o/o de [a poblaci6n, vivencon de animalessilvestres, hacesu cicloen taties (arma- el riesgode adquirirla. Alrededordel zo"/"de las perdittos)y otros animalesde la floresta,pudi6ndose sonasinfectadas van a presentarcardiopatia cr6nicay adaptara[ humano,transformdndose en una enzootia el ro% tendrdnmanifestaciones digestivas. Estaenferde animates dom6sticos, o biencomounaendemiaen medadllevaa una reducci6n de[ promediode vida, humanos. pudiendoocurrirmuertes6bita,que se trata de un riesgoconstanteen cualquieretapade la enfermedad, prevalencias Elevadas de infecci6n en humanosocu- adem5sde significar unapdrdidafinanciera considerapafses rrenen muchos de Am6ricay en algunas6reas ble al pais,en funci6nde las faltas,liceqciasmddicas del sur de los EstadosUnidos,y. se constituye precoces. como y jubilaciones
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Miocardiopatia Chagdsica en Caninos
FISIOPATOLOGIA
coraz6n posibilitando a un estadoparasimpaticoprivico, \ mayor actividadsimpdticay consecuentemente arrit Estudiosde probtemas parasito16-mias.De estaforma,se creeque ta fasecr6nicasintoepidemiol6gicos, gicos,inmunol6gicos, y de tera- mdticacardlaca, anatomopatol6gicos tanto en caninoscomoen e[ hombre, p6utica,son posiblesgraciasa la granvariedadde ma- sea el reflejofinalde una insuficiencia progrecardiaca miferossusceptibles a [a infecci6npor el T. cruzi,al- sivacr6nicadesarrollada durantela faseasintomdtica o gunosde los cualesdesarrollan perfilesparasit6micosindeterminada, a pesarde que parad6jicamente no se o inmunol6gicos, patol6gicos o cuadrosctinicos seme- encuentra con facilidade[ agenteparasitario. jantesa los que ocurrenen et hombreen la faseaguda y cr6nicade [a infecci6n. La faseagudade la enfermedad de Chagasse obserS I N T O M A T LOO GI A va con facitidaden perrosj6venes,variandoentre 5 diasa 6 mesesde edad.LosanimalesafectadosdesaClinicamenfe la enfermedad de ChagasestScaracterrollaninfecci6ngeneralizada, con lesionesextensas, rizadapor lasfasesaguda,cr6nicaindeterminada (asinpredominantemente en e[ miocardioy en el sistema tom6ticao latente)y cr6nicacardfaca y/o digestiva.En nerviosocentrat.En caninosadultos,[a faseagudade la faseaguda,el gradode compromiso del miocardio la enfermedad es m6s diffcilque ocurrao se presenta varia desdeformasleves,asintom6ticas u oligosintode formamenosevidente. mdticas,hastalas formasgraves.Laslesionesson diseminadasy puedenalcanzarvarios6rganoso sisteMuchosson los estudiosacercade [a miocardiooa-mas,entretanto[asconsecuencias m6simportantes estia chagisicaen la fasecr6nicaen los sereshumanos. t6n relacionadas con el coraz6ny e[ sistemanervioso La patog6nesis tanto en caninoscomoen humanos, central.La presenciade tripanosomas en [a corriente todavfapermanece incierta, no habiendoun consenso sangufnea en estafase,constituyeel perfodode paraen cuantoa los mecanismos fisiopatol6gicos exactos sitemiapatente, que puedeser utilizado comom6todo que llevariana [a expresi6nclfnica,y muchasdiferen- directode diagn6stico por mediode microscopia 6ptites hip6tesis hansido propuestas. Siendoasi,los me] ca, durantelas primeras6 semanasde [a enfermedad. canismos de la patog6nesis en la formacr6nica, talvez puedanserexplicados por reacciones autoinmunes del Despu€s y tisular del intensoparasitismo sangufneo organismocontralos miocitos,en funci6nde la se- con focosinflamatorios y en todos tos 6rganos tejidos, cuenciamim6tica de los amino6cidos del agentepara- presentando una mayorintensidad en e[ tejidonerviositariocon relaci6na [a fibra muscularcardiaca. y linfdtico,sobreviene so, muscular la fasecr6nicaasintomdtica,indeterminada o latente,cuyaduraci6nes de Unavez que el coraz6npasaa no ser reconocido por largotiempo,variandode 5 a 3o afrosen sereshumae[ propioorganismo, la acci6nde los linfocitos T citot6- nos,y siendodesconocida en caninos. Despu6s de esa plasmocitos xicosautorreactivos, y macr6fagos promo- faselatente,e[ pacientechagSsico puededesarrollar la verd la degeneraci6n det tejidocardiacoy consecuentefasecr6nicacardiaca y/o digestiva. Enlasfasesindeterpor tejido fibroso,perdiendoasi su capaci- minadasy cr6nicasintom6tica, sustituci6n la parasitemia sufreuna y aumentando dad contrdctil de votumenen funci6nde cafdaconsiderable en virtud de la movilizaci6n de las los mecanismos compensatorios del sistemacardiovas- defensasespecificas de[ hospedador, [o que tornadiffcular.QuizSs esteno seael 0nicomecanismo involucra- cil e[ encuentrode formastripomastigotas. do en el desarrollo cr6nicode la enfermedad de Chagas, pueses conocidotambidnque pacientes humanoscon E[ cuadro clinico patol6gicovaria en las diferentes la formacr6nicapresentan un cuadrode muerteneuro- 6reasgeogr6ficas, pudiendopredominar las manifestanal de los gangliosparasimp6ticos atriales,llevandoal cionescardiacas en unadeterminada regi6n,en tantoen
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otras lo hacenlas formasdigestivas.Las diferentesceEtectrocardiogr6ficamente, se observanalteraciones pasde T. cruzideterminan alteraciones anatomohistopa-distintasen las tres fasesde la infecci6n.En la fase y ritmos ca6ticos tol6gicasicon caracterlsticas distintas,tanto en [a fuse aguda,se presentantaquiarritmias agudacorhoen la cr6nica.CepascomoBe 6z y 78, Y, en los casosmdsgraves,o signosde supresi6n de miSanFelipe(SF),Botiviay Colombiana hansido utilizadas livottajede las ondas,y otras vecesbloqueosatrioy estudios ventriculares con m6s frecuencia en formaexperimental, de rer. o zdo. grado.En las fasescr6nipocasalteraciones histopato16gicos comparativos entre cepas,realizados casindeterminadas, son percibidas, en ratonesy otrosanimalesexperimentalmente infecta- como algunosbloqueosatrioventriculares. En [a fase pocose conocede electrocardiodos,determinaron e[ tropismode cadacepa.Asi,las ce- cr6nicasintom6tica, pas Colombiana, y SFson caracteriza-grafiaen caninos. Bolivia,Berenice parasitismo predominante dascomomiotr6picas, con en y mioc6rdica, la musculatura esquel6tica en tanto la ceEn relaci6ncon [a ecocardiografia, los estudiosson pa Y presentaun intensoreticulotropismo. Otrascepas escasos en caninos. Lo quese sabe,es que durante[a y puedenobtenerse son utilizadas de reservorios silves- faseaguda,dependiendo del gradode extensi6nde (tat0), tres comode caninosnaturalmente infectados. las lesiones, se evidenciauna p6rdidaen la funci6n contr6ctiIcon reducci6nde [a fracci6nde acortamienA su vez,en la fasecr6to y de la fracci6nde eyecci6n. nica indeterminada. se observaun cuadrode dilataDrAGil0STtCO ci6ncon una p6rdidalentay gradualen [a funci6nsist6lica,dado por los aumentosde las c6marasventriEt diagn6stico principatmente se fundamentaen los hallazgos clfni- culares, del tadoderechoe hipocinesia pared cos de insuficiencia cardiacacongestiva asociadoa la de Haytambi6nunareducventricular izquierda. pa- ci6n discretadel esoesorde las oaredeslibresde los historiasugestiva de habitaren regiones end6micas probabtemente y en los resultados ra [a enfermedad de Chagas, de la- ventrfculos, en funci6nde la fibrosis. boratorioque puedenser obtenidos por los m6todos pod16 directose indirectos, como e[ xenodiagn6stico, hemoFinatmente, el diagn6stico anatomopatol6gico cultivoy estudiosserol6gicos. En e[ xenodiagn6sticorevelaren [a faseagudade la infecci6nen perrosj6son utitizadas ninfasde vectores, criadasen laboratorio venes,intensoparasitismo consignosde lCC,esplenoy atimentadas consangrede avesrefractarias a [a infec- megalia, del volumen de linfon6dulos de toaumento ci6n.Talesninfassonacondicionadas en frascosconga- da la red linf6ticay presencia de efusiones serosanguiy abdominales. sa a fin de posibititarque los insectossuccionen nolentaspleurales Algunosperrosen durantecercade 3o minutosal pacientesospechoso.estafase,podrdndemostraralteraciones inflamatorias Despu6s de 4 a 6 semanas, [as heceso e[ intestinodel del sistemanerviosocentral,compatibles con meninbarbeiro(vinchuca), obtenidospor frotamiento o disec- goencefalitis. Microsc6picamente, durantela histopaci6n,comotambi6nlas deposiciones espont6neas nidos de tripanosomadel son tologiapodrianvisualizarse por microscopia para la b0squedade las par6sitoa nivel de linfon6dulos y miocardio,como examinados formasinfectantes, los tripomastigotas metaciclicos. La tambi6nintensamiocarditis con infiltradode mononusensibilidad del m6todoes cercana al del 4o%. cleares.Despu6sde [a faseaguda,siguela fasecr6nica indeterminada, sin presentar atteraci6n anatomopaEnsereshumanos, eI estudiomdsutilizadoes el de fi- tol6gicaalgunam6s evidente.Por 0ltimo,la fasecr6jaci6nde comptemento (estudiode MachadoGuerreiro) nicasintomdticapodr6 revelarcardiomegalia y signos siendom6s 0tit en el diagn6stico, con buenaespecifici- de congesti6n de [o que se observaen a semejanza dad y altasensibilidad. Porotro [ado,puedenutilizarse los sereshumanos. otraspruebas, talescomola reacci6n de inmunofluorescenciaindirecta, considerada comota pruebaserol6gica que detecta de referencia en la enfermedad de Chagas, la presencia de anticuerpos lgG.anti T. cruziy utilizaforTRATAMIENTO partir masepimastigotas de T. cruzicepaY obtenidas a del cultivoen mediotfquido(LlT).Tambi6nson usados E[ tratamientode la infecci6nchag6sicatodavia es parae[ diagn6stico, el ensayode inmunoabsorci6n enzi- muy dificultoso.Porlo tanto,la enfermedad no permiy e[ estudiode hemoaglutinaci6n. que mumitica (ELISA) te una curadefinitiva, apenasun tratamiento
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perobrindauna condici6n P R O N O S T I C O chasveceses prolongado, El cuadroclinicode ICCpuedeser de vida razonable. pocose sabede [a fasecr6nicasintom6Clfnicamente, tratadode acuerdoa [os protocolosdescriptosen los dede estelibro,en tanto que las bra- ticaen caninos. Secreequeen estafase,losanimales capftulosanteriores con ICCy que et diarritmiasinteisass6lo puedenser tratadasa partir sarrollanun cuadroclfnicocompatible y las ta- pron6stico de la inde la faseo evoluci6n va a depender de un marcapaso cardfaco, de la implantaci6n y quiarritmias veteride ta lCC.Paramedicina del tipo de [a fecci6n de la intensidad con el uso de antiarrftmicos quese perpet0a podrdser rea- naria,el concepto como es queanimales E[ tratamientoparasiticida amiodarona. y ni- el perro,no desarroltan de Chagas; estaes la enfermedad del tipo benzimidazoI lizadocon antiparasitarios est6nen furtimox,aunquetodaviano hayevidencias suficientes raz6noor la cual los paiseslatinoamericanos pues poco para creergue puedanser eficaces.Por otro [ado, la constante desafro, se conocesobrela prevatratar esta- lenciay pocose haceen el sentidode diagnosticar, inmunoprofilaxis todaviano est6 definitivamente por el lryde la tripanosomiasis [a continuidad blecida,perose creeque es e[ caminoa ser investiga- y prevenir panosomacruzien los animalesde nuestrocontinente. estudios. do en los pr6ximos
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de una miocarditis Figurar. Aspectomacrosc6pico chagSsica en un canino,durantefaseaguda.
de miocdrditis Figuraz. Aspectohistopatot6gico el aspectodel chagSsica en faseaguda.Obsdrvese destrucci6n de fibras infiltradomononuclearv la mioc6rdicas.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A r Brener,2., Andrade,7. Tripanosoma Koogan.ry7g, pp.t99'248. cruzie doengade Chagas.Rio de laneiro.Guanabara r Andrade,Z, andrade,S. A patologiada doenEade Chagasexperimental no cao.Mem.Inst.OswaldoCruz.Vol.75. N o .3 y 4 . t 9 8 o ,p p . 7 7 - 9 5 . . Andrade,Z et al. Experimental Chagasdiseasein dogs.A pathologicand ECGstudy of the chronicindeterminate phaseof infection. Arch.Phatol.Lab.Med.Vol.ro5. No.9.r98r, pp. t+5o-+6t. r Bambirra, in dog of trypanosomiasis and parasitologic observations S, Gosset,K., Ktei,T. Ctinicat, clinicophatologic cruziisolates.Am. J. Vet. Res.Vol. 52. 1997,pp.954-950. infectedwith NorthAmericaTrypanosoma o Brener,Z. Therapeutic cruzi.Rev.lnst. infectswith Tripanosoma activityand criterionof cureon miceexperimentally Med.Trop.Vot.4No.6. t962, pp. 389-96. . Camacho, Panamericano de Cs.Veterinaen perro.14Congreso A. et al. Miocarditis Chag6sica agudaexperimentaI rias. M6xico.t994, pp. to8. e Chagas,C. Novatripanozomiaze cruzi, humana.Estudossobre a morfologiae o cictoevotutivodo Schizotrypanun pp. r59-2r8. Vol.r. No.z. t9o9, Cruz. morbida no homen. Mem. Inst. Oswaldo sp., agenteetiologicode novaentidade o Ferreira, pp.1o1-1o5. Vot.4 No.2.'1994, de doenEa de Chagas. Rev.Soc.Cardiologia. A.,Avila,S. Diagnostico de laboratorio o Lana,M., et at. Fasecronicacardiacafibrosanteda tripanosomiasis no cao.Rev.Soc.Bras.Med. cruziexperimental Trop.Vol. zr, No.3.1988,pp. tt3-r2t. o Lana,M., et al. AlteraEoes cruzi. hematol6gicas em caesinfectadoscom as cepasBe-62e Be-78de trypanosoma Rev.Soc.Bras.Med.Trop.Vol. 22. t989, pp. r58.
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Cardiomiopatfa Hipertr6fica Felina Montse Jorro JordiManubens > E r t o t o c r AY P R E V A L E N c T A > PRtotoerR t FFlopnroLoGtA ' Pni5.enrAcroN cLINrcA > DrRe nosnco DtFERENctAL r TRltnnnrENTo " PRottoslco ' BreuocRAFS I AU G E R I D A
INTRODUCCIOITI felina(CMH)es unaalhipertr6fica La cardiomiopatia teraci6ndel miocardio que provocauna hipertrofia mdso menosgravey no secunconcdntrica ventricular como la o metab6licas cardfacas dariaa otrascausas estenosisa6rtica,hipertensi6narteriaIsist6mica,hipertiroidismo o acromegalia.La CMHfetinaes una de en los gatos, m6sfrecuentes cardiacas las alteraciones que la hiperros en los lo mismoen los no ocurriendo pertrofiaventricular sueleser secundaria.
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Hipertr6fi ca Felina Cardiomiopatia
en [a presi6nde llenaun incremento ci6n diast6tica, e insuficiencia cardilataci6n atriaI do ventricular, una por [a formaci6nde aunque diaca congestiva,caracterizado La CMHfelinatieneun origendesconocido, y/o derramepleuraldettipo trasudaheredi- edemapulmonar [a posibilidad de una transmisi6n se describi6 o quilot6rax. seudoquilot6rax dominanteen ciertasrazascomoMai- do modificado, tariaautos6mica ne coon,Americanshorthairsy Persas.La edad en [a unavascularizaci6n Losanimalescon CMHpresentan que se presenta oscilaentrelos 3 meestaenfermedad que favorealteradacon una luz disminuida sesy tos t7 afios,situ6ndosela mediaentre[os 4 y 7 coronaria responsaisquemias mioc6rdicas, a los machos. ce [a formaci6nde afros,y afectandocon mayorfrecuencia en la demandade oxiblesde provocarun incremento genoy [a aparici6n de una de arritmias.La existencia elevada(taquicardiasupraventricufrecuencia cardfaca provocaunaalteraci6n en la funci6n lar y/o ventricular) PATOLOGIA en el llenado con disminuci6n sist6licay diast6[ica, y en e[ volumenminuto. en gatoscon ventricular cambiosmacrosc6picos Losprincipales ventricular, sobretoCMHson una marcadahipertrofia del en especia[ ventricular, la hipertrofia Enocasiones, do del ventrlculoizquierdo,con grosoresentre 8-rr papilares de [a cavidadinternadebidoa tabique,o una malaposici6nde los m0sculos mm, una disminuci6n anormalde la valvaseptalde [a existente,unosm0sculospa- produteun movimiento la hipertrofiaconc6ntrica din6y en ciertasocasiones pilaresm6s marcados una dila' v6lvul)mitral(SAM)que provocauna obstrucci6n (forma principalmente de la izquierda,pu- mica del tracto de salidaventricularizquierdo taci6nauricular, de una insuficiende ta CMH)y la aparici6n tanto en auriculacomoen ventri- obstructiva di6ndoseencontrar, que e[[osupone. culo, trombosque puedenpasarluegoa la circulaci6ncia mitralcon las consecuencias general(fis. r). un tamahoauLosgatoscon CMHpuedenpresentar que presenten una (pa- ricutarnormal,aunquees frecuente ventricularpuedeser sim6ti'ica Estahipertrofia quefaatrial,sobretodo de la izquierda, por igua[),o bienasi- grandilataci6n red librey tabiquehipertrofiados mdtricacon zonasde diferentegrosor.El ventriculode- vorecerdla formaci6nde trombos,los que pueden de la aortaprovosue- avanzary situarseen la bifurcaci6n rechopuedeverseafectado,aunguela hipertrofia agudadel tercioposterior. que encon- candouna paresiao pardlisis histol6gicos le sermoderada.Loscambios de las fibras desorganizaci6n en una CMH son tramos de En fasesfinalesde ta CMHy comoconsecuencia coronaria atterada,necrosisde mioc6rdicas, circulaci6n por y los miocitosy sustituci6nde los mismospor tejido fi- unamuertemasivade miocitos su sustituci6n tese broso. Otra forma de confirmar[a existenciade una jido fibroso,que favorecela isquemiamioc6rdica, que produce a una dar6 lugar diast6lica peso disfunci6n peso una respecto la relaci6n cardiaco CMHes valorar (lCC)refractaria a[ tracongestiva cardiaca valoressuperioresa 4,8 t 1,8 insuficiencia corporal,obteniEndose pobre. tamientoy de pron6stico g/kg,valorconsiderado normalen gatos.
Y PREVALENCIA ETIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
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o preel Losgatoscon CMHpuedenserasintomdticos de la hipertrofiaventricular, Comoconsecuencia con ICCcompdisnea,ormiocardiopresentauna mayorrigidezy una capacidad sentarsintomasrelacionados que dar6lugara una disfun- topnea,anorexia,v6mitos y raramentetos. Algunos disminuida de retajaci6n
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paresiao par6lisisaguda pero poco especificos animalespuedenpresentar de ta CMH.Podemosencontrar posterior deItercio debidoa [a formaci6n de un trom- una desviaci6na [a izquierdadel eje cardiaco,arritboembolismo a6rtico.Lossfncopes, aunqueson poco mias supraventriculares o ventriculares, bloqueosde frecuentes, suelenir asociados a taquiarritmias o a ramaizquierday modificaciones en las diferentesonunaobstrucci6n din6mica del tractode salidaventricu- dasque sugieran dilataci6n auricular e hipertrofia veny lar izquierdo, la muertesibita, aunqueno se da de tricularizouierda. formahabitual, sueleestarrelacionada consituaciones de estr6so ICCgrave. ArrrcrocRRorocRnrtn La angiocardiografln ha sido sustituidaactualmente Exnmru rrsrco por [a ecocardiografn, puedeser aunqueen ocasiones Enla exploraci6n fisicadel animalpodemosdetectar 0tiI parael diagn6sticode ciertaspatologfas. Median[a existenciade un latido cardiacomds marcadoa la te esta t6cnicapodremosobservar[a hipertrofiavenpalpaci6n, a nivel del Spexcardiaco,un soplo cardia- triculary [a disminuci6n principa[de [a luzventricular, co sist6licoque se auscultaen [a zonade irradiaci6n mente del lado izquierdo,unos mrisculospapilares de [a v6lvulamitraly/o tric0spide,en casode regurgi- m6smarcados y una dilataci6n mdso menosmarcada taci6nde las v6lvutasauricu]oventriculares, o a nivel de [asauriculas, en especial de [a izquierda. de [a zonade irradiaci6n de la v6lvulaa6rticaen caso de obstrucci6n del tractode satidaventricular izquier- Tambi6npuedeser itil paravisualizar trombosindo (SAM),un ritmo de galopeasociadoa [a existencia tracardiacos, siemprey cuando[a ecocardiografia no de arritmias, unacrepitaci6n en casode edemapulmo- seaposible,y paraidentificar tromboembolismos sisnar ylo una disminuci6n y putmo- tdmicosmediantela invecci6nintravenosa del sonidocardiaco oe un ranar en casode derramepleuralo peric6rdico. diocontraste. Los animalescon paresia/pardlisis agudadel tercio EcocnRorocRnrtR posterior a causade un tromboembolismo a6rticotieLa ecocardiografia es e[ m6todom6s fiabley menos nen un pulsofemoratdebito inexistente, extremidades invasivoparael diagn6stico de ta CMH. afectadasfr'r,as, con las ufrasy cojinetesp6lidose incluso'cian6ticos, rigidezde los m0sculosgastrocne- En el estudioecocardiogr6fico en z-D podemosob(fig.z). miosy doloragudoa la palpaci6n servarla existencia de una hipertrofiaventricularmarcada,principalmente del ventrfculo izquierdo, sim6triEn casode ICCderechael animalpuedepresentar ca o asimdtrica, disminuci6n una de su luz interna,un adem5spulsoyugularpositivo,distensi6n papilares y unadilataabdominal engrosamiento de los mOsculos por ascitis,hepatomegalia y esplenomegalia. La ca- \6n auricular, en especialde la izquierda(fig.S). Tamquexiay deshidrataci6n son frecuentes en estosani- bi6n puedenvisualizarse trombosen aurfculao ventrimales,sobretodo en las fasescr6nicas. culoizouierdo.
RRorocRnrrns Mediantee[ modo-Mpodemoscuantificar el grado podemosvalorar de hipertrofia, Mediantelas radiografnstor6cicas, siendoposiblediagnosticar CMHmodela presencia de edemapulmonaro derramepleura[y radasen animalesasintom5ticos, a partirde grosores generalizada, que superiores la existenciade una cardiomegalia a 6 mm en [a fasefinal de [a didstolevenafectaprincipalmente a las auriculas,y en ocasiones tricular,y establecer un pron6sticoen funci6ndel gropodemosidentificar[a imagende coraz6nde "SanVa- sor existente. lentin",tipicaperono exclusiva de la CMH(fiSs.I y +). La ecocardiografla nos permiteadem6s,determinar En casode ICCderecha, tendremos un aumentoen la existenciade una obstrucci6ndel tracto de salida et didmetrode [a vena cavacaudaly [a presenciade ventricular izquierdoy un movimiento anormaIde la y esplenomegalia ascitis,hepatomegalia en las radio- valvaseptalde [a v6lvulamitral,que medianteel esgrafns abdominales. tudio con Dopplerse manifiesta comoun flujo turbulentohaciaaortay haciaauriculaizquierdaen casode ElrcrRocnRorocRAMA puedehaberininsuficiencia mitralasociada. Tambi6n Lot .trbior .t..tto.rrdiogr6ficosson muy variables suficiencia tric0spide,aunquees menosfrecuente. - f88
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en CMHsuelesernormalo incluLafunci6nsist6lica podemos de encontrarfracciones so en ocasiones a [o normal.Porotro [ado,[a superiores acortamiento debidoa una sf puedeestaralterada funci6ndiast6lica de ta hianormalconsecuencia mioc6rdica relajaci6n junto pertrofiaventricular, en el [[enaa una restricci6n y un incremento en [a presi6nde 6ste. do ventricular mediante un estudioconDoppler Estopuedevalorarse que se muestrauna reversi6nde del flujo mitralen e[ la relaci6nE:A,indicativode una alteraci6nen la relajaci6nmiocdrdica ventricular(fig.5).
a hiposecundaria una seudohipertrofia acromegalia, procesos infiltrativos coy raras ocasiones volemias en mo linfomas. de la existencia Ante ICCderechadebemosdescartar pericardio no carcausa o cualquier del alteraciones o que provoque derramepleural,peric6rdico diog6nica ascitis.
agudas,deben En pacientescon paresia/pa16tisis la existenciade un traumatismo,hernias descartarse espinal,incomoel linfosarcoma neoplasias discales, plexobradel una avulsi6n o fartosfibrocartitaginosos AlrRLtstsr-RsoRnrontnLrs realizar unaanalfti- quial,entreotras. es importante Enestosanimales elecurian6lisis, bioquimica, ca completa(hemograma, problemas metab6licos tr6titos)con el fin de descartar comocausaprimariade [a hipertroflaventricular.
TRATAM IENTO Los animalescon CMHpuedenpresentaruna azoteuna CMH,e[ tratamientose Una vez diagnosticada en de [a disminuci6n comoconsecuencia mia prerrenal que prebente el anima[. clinicos podeajustarda los sintomas el volumenminuto,anorexiao v6mitos.Tambi6n en pafticular electrolfticas, mos encontraralteraciones que requierenun tratamientode Las situaciones que debencorregirse [o antesposible. hipopotasemias el biventricular), son' la ICC (izquierda, emergencia y Por consia6rtico las arritmias. Si existenefusionesdebemosobtenermuestrascon rtromboembolismo 'guiente, es eliminar[a coneI objetivodel tratamiento e[ tipo de tiquidoy e identificar e[ fin de analizartas pulmonar), (derrames, elimigesti6n edema existente ser En CMH suelen nuestro diagn6stico. en ayudarnos y llenado retajaci6n meiorar [a las taquiarritmias, seudoquilot6raxnar modificados, trasudados trasudados, ventricular(funci6ndiast6tica),preveniry/o tratar el y quilot6rax. a6rticoy etiminarsfntomascomo tromboembolismo con a[ ejerciciorelacionados un i2 sincopese intolerancia encontraremos En casode tromboembolismo ventricude salida del tracto (ALT dindmica y prirfciunaobstrucci6n AST), crementoen las enzimashep6ticas del volumenminuto. palmente a lasrz horasdel iniciodel tromboy llegan- lar y una disminuci6n y do a un m6ximoa las 36 horasde la embolizaci6n, Los gatos con una ICC necesitanun tratamiento en la LDHy CPKpoco despu6sde [a un incremento principalmente e[ edecon e[ fin de controlar del dafro agresivo del tromboy comoconsecuencia formaci6n pleural existente.Para podemosencontraruna hiper- ma pulmonary/o el derrame celular.En ocasiones inicialcomo[a furosemida, diur6ticos potasemiaagudaconsecuencia de la etloutilizaremos de la reperfusi6n via z-6 horas mglkg cada z'+ de hasta (sindrome dosis mente a que de reperrodeaa[ tejido dafrado zona y z% a[ la nitroglicerina intramuscular, para o endovenosa fusi6n)pudiendoprovocargravesconsecuencias en pomadaa dosisde tl8'rl+cm cada6-8 horasy due[animal. duranrantez4-48horas, retirandosu administraci6n te variosdfascon el fin de evitar[a tolerancia.En carealizar una pleuralpuedesernecesario so de derrame con e[ fin de vaciara[ mdximoet tiquitoracocentesis DITERENCIAL DIAGNOSTICO del animeiorandoasi la respiraci6n do acumulado, det liquido muestra una conservar unaCMHprimariae idiopdtica mal. Es importante Antesde diagnosticar todaslas posiblescausasque parasu andlisislaboratorial. es importantedescartar provocanuna hipertrofia ventricude formasecundaria marcapor proble- Ante un animalcon una dificultadrespiratoria principalmente lar como [a hipertensi6n, adminismanipulaci6n miiximo su a6rtica,[a da debemosevitara[ [a estenosis el hipertiroidismo, masrenales,
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y en casonecesario trandooxigenoterapia sedarlome- conCMHno est6totalmente claro;por ejemplo,el uso dianteacepromacina u oximorfona, con el fin de mejo- de diurdticosen estoscasosest6totalmentecontraingaseosoy favorecer rar e[ intercambio su estabilizaci6n.dicado,mientrasque fdrmacos y et comoel dittiazem propranolol, que en medicinahumanase administran Unavezestabilizado el animal,debemosir reducien- de formapreventiva paradisminuir[a progresi6n de la do las dosisde diur6ticoshastailegara la mfnimado- enfermedad, aunqueno tienenuna eficacia demostrasis efectivaque sueleser de 6,25 mg por gatovia oral da, se creeque puedenser beneficiosos. cadaz4 horas. En estosanimaleses importantecontrolar[a deshidrataci6n, alteraciones y la electroliticas El tratamiento del tromboembolismo a6rticopuede funci6nrenal,principalmente y re- realizarse si estdnanor6xicos medianteuna trombolectomia, t6cnicacomcibenaltasdosisde diur6ticos. plicaday contraindicada en animalesinestables dado que supone,o mediantef6rel alto riesgoanest6sico g-adre- macostromboemboliticos Los f6rmacosbloqueantes de los receptores y el como la estreptocinasa n6rgicos(propranolol a dosisde o,5-z mg/kg/8horas; t-PA.Los fdrmacosanticoagulantes no son itiles para atenolola dosis de 6,25-t2,5mglgatoltzhoras)pue- controlarun tromboya formado,perosi son interesanden utilizarse en gatoscon CMHya que disminuyen [a tes en pacientescon alto riesgo(dilataci5nauricutar frecuencia prolonganla di6stoleventricular cardiaca, y marcada) que ya han presentado o en animates trompermiten mejoranel Itenadoventricular. Adem6s una bos previamente. La heparina a dosisiniciales de roomayorirrigaci6ncoronaria,reduci6ndose el riesgode zoo Ul/kgSCinicialmente, seguidade dosisde 5o-roo y se creeque provocan isquemia, una disminuci6n de Ul/kgSC cada 6-8 horas puedeser 0ti[, controlando [a obstrucci6n del tractode salidaventricularizquier- siemprelos tiempos de coagulaci6n. La'swarfarinas do y ta regurgitaci6n mitral. tambi6npuedenusarsea dosis de o,25-o,5mg/gato iniciatmente, ajustandolas dosishastaque e[ tiempo Otro f6rmacoa utilizaren estoscasosson los inhi- de protrombina seael dobleque el valornormat. bidoresde los canates de calciocomoel diltiazem, a dosisde 7,5 mglgatocada8 horasPO.Medianteeste La aspirina,que act0acomoinhibidorde [a agregaf6rmacose consigue una disminuci6n en [a frecuenciaci6n plaquetaria, a dosisde z5 mg/kg cada48-72hocardiaca, una menorformaci6nde edemapulmonar, ras, puede ser 0til tanto duranteel periodotromunadisminuci6n en e[ grosordel miocardio ventricular,boemb6lico comoparaevitarrecidivas o prevenirsu mejorando y ta funci6ndiast6- formaci6n. la retajaci6n ventricutar lica,y una disminuci6n de [a obstrucci6n del tractode salidaventricularizquierdoy ta regurgitaci6n mitra[. Ensituaciones en las que e[ animalpresente un dolor agudopuedeser necesario administrar anestesia La utilizaci6n de inhibidores de la enzimaconver- epiduralo acepromazina, que adem6stieneefectova(ECA) tidorade la angiotensina comoel enalapril a do- sodilatador. sis de o,z5-o,5mg/kgcadatz horas,no est6del todo claraya que por un lado provocauna vasodilataci6n Encasosirreversibles en los que no existeviabitidad que incrementa la contracci6n ventricular, contraindica-de la extremidadafectada,[a amputaci6npuede ser do en CMH,y por otrodisminuye los nivelesde aldos- una alternativa a la eutanasia, siemprey cuandoel teronaen sangre,reduci6ndose [a retenci6n de sodio animaIest6establey con un pron6sticofavorable. y agua,0til en animalescon CMHrefractarios a los tratamientos anteriores. Los animalesque presentanhiperpotasemia como consecuencia del sindromede reperfusi6n, debenser Encasode ICCgravey sin respuesta a los tratamien- controladosmediante electrocardiograma (intervalo puedeser necesario tos anteriores, afradirun segundo P-R,desaparici6n onda P, ensanchamiento deI comdiur6tico(espironolactona, hidroclorotiazida) o bien ptejoQRS,incremento de la amplitudde [a ondaT y utilizardigitales, sobretodo si existeadem6suna dis- bradicardia). podemosbajarlos niEn casonecesario funci6nsist6lica,siemprey cuandose mantengala velesde potasiomediantela administraci6n intrave' funci6nrenal. nosade bicarbonato s6dicoo con la administraci6n y glucosaintravenosa de insulinasubcut6nea en boEl iniciarun tratamiento en animalesasintom6ticoslos o en infusi6nconstante.
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PRONOSTICO Establecer un pron6stico en animalescon CMHes diffcity dependede la presentaci6n clinicadel animalyde la hipertrofiaventricularexistente,valoradaecocardiogr6ficamente. asintom5ticos con una Segfinestecriterio,animales hipertrofiaventricularleve o moderada,sin dilataci6n a corauricular importante, tienenun buenpron6stico to e inclusolargo plazo.Animatesasintomdticos con (> grave y una hipertrofia S-g mm) una dilataci6nauriy un cutarimportantetienen un pron6sticoreservado alto riesgode formaruna lCC,presentarun tromboembolismo e inclusode sufriruna muertes0bita.Por de un gato con Figura3. Radiografnlaterolateral filtimo animatessintom6ticoscon ICCy/o tromboemCMH. pobre,aunquepueden bolismo,tienenun pron6stico estabilizarse temporalmente. Tambi6nse ha observadoque animatescon frecuenciascardfacas superiores a zoo lpm tienenpeorpron6sinferiores. tico respectoa animalescon frecuencias
Figurar. Necropsia. Tromboembolismo a6rtico.
Figuraz. Par6lisis agudadel tercioposterioren un gatocon CMH.
de un gato con dorsoventraI Figura4. Radiografln CMH.
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Figura5. Ecocardiografia. Corteparaesternal derecho,eje largo.
Figura6. Esquema det flujo mitraIanalizado medianteDoppler.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A ' Bonagura, diseases.Sherding,RobertG. The Cat. Diseases JohnD. Cardiovascular and CtinicalManagement. ze Edici6n.Churchill Livingstone lnc.ry94. Pp 8t9-946. o Boon,JuneA.Acquiredheartdisease.ManuaIof Veterinary Echocardiography. Wittiams& Wilkins1998.Pp. z6t38z. . Fox,Phitip,R. Fetinecardiomyopathies. Fox,Sisson,Molse. Textbookof Canineand FetineCardiotogy. Principles and clinicalpractice. W.B.Saunders Companyrygg.Fp 624-667. ' Fox,PhitipR. Felinecardiomyopathies. Ettinger,S.J.;Feldman,E.C.Textbookof Veterinary InternalMedicine.5o Edici6n.W.B.Saunders Companyzooo. Pp 896-923. ' Kittleson,M.D.;Kienle,R.D..Hypertrophic cardiomyopathy. SmatlAnimalCardioyascular Medicine. MosbyInc.1998. Pp.34736t. \ o Kittteson, M.5.CTV:Update:FelineHypertrophic cardiomyopathy. Bonagura, Therapy ,|ohnD. Kirk'sCu\rentVeterinary Xll. SmattAnimalPractice. W.B.Saunders Companyry95. Pp. 854-862. I o Tittey, LarryP.Anatisis of commonfelinecardiacarrhythmias. Essentiats of Qanineand Fetin/Electrocardiography. Lea & Febiger1985.Pp. zo3-246. ,/^--'-"---'-/
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Cardiomiopatfa DilatadaFelina Erb'socrn Pnrvnle " FrsropRtottoctA " S l c t r o sc / l u l c o s " ExRtvtE'[t'Ftstco
'DrRcudsrtco > TRRtrnnre > T E R R p rD r EM A N T E N t M t E N T o ' B r g u o eR A F TsAu c E R t D A
INTRODUCCIOH cardiaca ditatada(CMD)es una enferme- cas y cuyo estadio final es [a insuficiencia La cardiomiopatia por disfun- congestiva. dad cr6nicadel miocardiocaracterizada primariasde las punto partida No involucralesionesestructurales y de las de dilataci6n a ci6n sist6tica coronarias. ni de las arterias o de todas las cdmarascardfa- vdlvulas c6marasizquierdas
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Fetina Dilatada Cardiomiopatia
ETIOLOGIA
ya ha evolucionado a insuficiencia do [a enfermedad descompensada. cardfacacongestiva
La principalcausade CMDfelinaes e[ d6ficitdiet6tico de taurinay tambi6nse presentauna formaidiop6tica.
a consultacon signos Estosgatosson presentados por ejemplohistoriarecientede clfnicosinespecificos, del sensorio,deshidratadepresi6n v6mito,anorexia, que el propiey ci6n, hipotermia disnea.Esfrecuente tario hayanotadoen el gato una p6rdidade relaci6n PREVALEI{CIA con el medioambientey con otrosgatosde [a casa. y de tos no es tan frecuenteen el gato coen casitodaslas edades La presencia La CMDtieneincidencia se describeun rango de 5 mesesa 16 afroscon un mo lo es en tl perro,perolos gatos con efusi6npleuntarla.La paresiade un miembro promediode 7,5 afros.Los siameses, abisiniosy bir- ral suelen del mismoa mds alta acompafra de p6rdidade temperatura manos son las razascon una prevalencia a6rtipalpacifn de tromboembolismo es sugestiva la aunoueafectaa todas las razasv tambi6na y isqu6micas. por sexovaria a miopatia neuropatia' no tos mestizos.La predilecci6n tintosestudiosy por [o tantono existeuny'tendencia clara.Desdeque en 1985se descubri6q(re la causa de taum6s importantede CMDes et ddficitdiet6ql"co E X A M E TF* I S I C O debidoa la surina,el nrimerode casosha disminuido con dichoamino6cido. de las raciones olementaci6n en dec0bito se encuentra Porlo generale[ paciente y con recogidos esterna[con hs.miembrosanteriores fraqcas. disnea-taquipnea
FISIOPATOLOGIA cardfacase encuentraa vecesun A [a auscultaci6n (en generalS3), soplo sist6licoizgalope funcionales ritmo de finalde todaslasalteraciones E[resultado (ditata- quierdoy/o derechoasf como un ritmo irregularocay morfol6gicas (disminuci6n de [a contractitidad) Puedepalparseun d6ficita nipresiones gasto sionadopor arritmias. con caida del es una ci6n cardiaca), pulso suelenestarnory femoral.Lasmucosas elevadas vel deI telesist6[icas telediast6[icas ventriculares y e[ tiempode ltenacian6ticas (conaumentodel votumenresidual). A [a vez,la dilata- maleso discretamente y do capilarprolongado. de los anillosvalvulares causadilataci6n ci6ncardfaca geom6trica de lasv6lvulasmitraly triuna deformaci6n y auSi se presentaascitisserd de vol0menesreducidos, c0spide,lo quese traduceen soplo,regurgitaci6n la efusi6npleuralque atentlalos a su vez promue- siendom6s frecuente Esadilataci6n auricular riculomegalia. A [a percusi6ntor6cicase auricu- ruidos cardiopulmonares. de arritmiascomola fibrilaci6n ve e[ desarrollo juego Debidoal edemapulmonar matidez ventral. constata una ponen mecanismos todos los en entonces lar.Se (ltima a[ ficrepitantes desdeestertores se auscuttardn que son en instancia los respon- alveolar compensadores a burbuja.Cuando hastaestertores Eablesde la mayorfade los signosclfnicosasociados. nal de la inspiraci6n derechahabrdhepatomegalia. coexiste insuficiencia
5l6f{OS CLIttlICOS de un pacienLa formamds comin de presentacion ditatadaen [a consultaes cuante con cardiomiopatia
DIAGNOSTICO Rnorqloe rn lateDebentomarsedos incidenciasradiogr6ficas,
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rolateraly dorsoventra[(ventrodorsal), en las cuales Losnivelesde taurinase midenen plasmao sangre global,conges- entera.Losnivelesplasm6ticos se destacaun patr6nde cardiomegalia revelane[ consumoreti6n venosa y edemapulmonar. Estasim6genes sue- cientede taurina,mientrasque los nivelesen sangre por [a efusi6npleural. len estarenmascaradas enterarevetanel consumocr6nico.La muestrade sangre enterase remite heparinizada y refrigerada. Las ElrcrRocRRorocRRrtR concentraciones de taurinainferiores a r5o nmol/ml Loshallazgos electrocardiogr6ficos son variablespu- son sugestivas de d6ficit. diendoencontrarse ritmosinusa[,bradicardia sinusal, complejosprematuros ventriculares aisladoso taquiLa muestrapararemitirplasmaconsisteen [a extraccardia ventricularparoxfstica,fibrilaci6nauriculary ci6nde z o 3 m[ de sangreen unajeringaheparinizaotrasarritmias. da la cualse centrifuga durante3 minutos.El plasma pasa pl6sticoy se envfarefriun tubo obtenidose a plasmdticas El ventriculograma izquierdopuedeser normal(on- gerado.Las concentraciones en general por lo cualse considera da R menorde o,9 mV y menorde o,o4segundos de son superiores a 40 nmol/m1, duraci6nen derivaci6n ll),y lo mismovaleparae[ au- que los gatoscon valoresentre30 y 4o nmofml son riculograma izquierdo(ondaP menorde o,o4 segun- deficientes en taurinay por lo tanto debenrecibirsudos en derivaci6n ll). AucrocnRorocRnrn NOsELEcrvA Los tos con CMDsecundaria a d6ficitde taurina p o r Es una t6cnicaeue no se aolicarutina general presentan te en valores inferioresa 20 I ya n m o medicinaveterinariav no est6 exentad que reguieresedaci6ne inyecci6nde,4rnmedio contraste. Loshallazgos angiocardiog son:auri- OrnosESTUDtos La ureaen sangrepor [o generaIexperimenta un auderecha,atrofiade los m0sculospapitbres,didmetro mentodebidoa una caidadel gastocardfaco(prerrea6rticoreducidoy tiempode circulaci6n lento. nal). Puedenexistiralteraciones en el enzimograma hep6ticoy tambi6ncoagulopatfas.
EcocnRorocnRrrn La ecocardiograffa es e[ m6todono invasivoy mds rdpidoparaobtenerun diagn6stico definitivo de CMD. Es de muchautitidadpara[a diferenciaci6n de CMDy cardiomiopatfa hipertr5fi ca.
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TRATAMIENTO
TRnrRmrruro DE LA tNSUFtctENCIA cARDtAcA Lascaracteristicas ecocardiogrSficas de CMDson: hiCONGESTIVA AGUDA: pocinesia, reducci6n de la fraccidnde acortamiento, La mayorfade los gatosson presentados a consulta paredes con insuficiencia aumentodel didmetrosist6licoy diast6lico, Debetenercardiacadescompensada. y tabiqueconespesorconservado ya ventriculares o dis- se especial cuidadoen e[ manejode estospacientes que e[ estr6spuedeprecipitar minuido. un parocardiorrespiratorio. DrrtRvtttrtRctotrt or Los urvrlrs DETAURINA PLASMATICA LosoeJrrvostrRRpruttcos sot\: La taurinaes un amino6cidoesencialpara los fea) Eliminarlos fen6menoscongestivos(edemapulmolinos. nar,efusionespleuraly pericdrdica,ascitis) En los casosen los que se compruebala presencia La demostraci6n de que e[ d6ficitde taurinapro- de derramepleuralmoderadoa gravedebepracticarse ducecardiomiopatia dilatadadej6 en evidencia [a re- la toracocentesis. Estat6cnicaes muy sencillay se reay ta interrela- lizaa niveldel s6ptimoespaciointercostal versibilidad de la disfunci6ncontrdctit en la uni6n ci6n entre[a nutrici6ny [a enfermedad cardfaca. En condrocostal deslizando [a agujasobree[ bordeantela actualidadla granmayoriade las racionescontie- rior de la costillaparaevitar]os nerviosy vasosinterne taurina,peroa pesarde e[[oalgunosgatosdesa- costales. Se utilizaun cat6terbutterflycalibre79 a 22, rrollanCMD. una[[avede 3 viasy unao mis jeringasde zo a 5o m[.
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en tres nivelesde dosis: Por[o generalla t6cnicano requiere La dopaminase administra sedaci6ndebique presentael paciente, pero de a dosisbaias(r a I pg/kg/min) se la utilizaparaincredo a la depresi6n renal agudaoliser necesario ouedeadministrarse [a asociaci6n diaze- mentarel flujorenalen [a insuficiencia (t+a 6 Fg/kg/min) pam-ketamina paraobteneruna buenainmovilizaci6n.girica, en dosisintermedias se actiy B adren6rgicos, dopamin6rgicos los van los receptores mioc6rdica La toracocentesis no s6lo oroduceun aliviode los que producenaumentode [a contractitidad sintomas sinoquetambi6nfacilita[a interpretaci6n ra- y det flujo renal,cerebrale intestinal.En dosisa]tas(Z y diot6gica [a evaluaci6n del t6rax. semiot6gica a zo ;tglkglmin)produceuna fuerte respuestacr adreque n6rgicaqueconducea unaintensavasoconstricci6n parala insuficiencia Elderrameperic6rdico cardfaca. ftra vezrequiere serdrenado, resultadelet6rea ya que por lo generalse resuelve de maneraespont6digit6ticos en la insuficiencia nea con e[ tratamiento de la insuficiencia cardiaca. E[ uso de gluc6sidos cardiacaagudase restringea[ controlde las taquiarritSe carecede estudiosconcluLa furosemida es uno de los fdrmacosm6s imoor- miassupraventriculares. yentes de la bipiridina, tantesen el tratamiento de [a descomoensaci6n carsobreel uso de los derivados y milrinona) en felinos. diaca.La dosisvarfasegfindistintoscriteriosde r a (amrinona cadahora hastaque mejoreel 4 mgikgendovenosa patr6nrespiratorio y comience una diuresisactiva.La c) Disminuirlo poscarga vadosis se reduceluego de superada[a etapa aguda.,' Para[a reducci6nde la poscargase administran comola hidralazina o inhibidodebidoa la especialsensibitidad de los felinosa es- sodilatadores arteriales (inhibide angiotensina te agente. resde [a enzimaconvertidora La hidralazina se administra a [a dodoresde ta ECA). La nitroglicerina en formade unglientoo parchesse sis de 2,5 mg/gato2 vecesat dia y los inhibidoresde paradisminuir ta ECAcomo e[ enalapril a la dosis de o,25 a o,5 utilizapor sus efectosvenodilatadores e[ uso de la precargacomocoadyuvante de [a terapiadiur6tica. mg/kgorat 2 vecesat dia. Se recomienda y [uehoras a hidralazina durantelas primeras 48 7z go eI usode enalapri[. Enamboscasosse sugieremob) lncrementarIa contractilidad Debidoa que en ta CMDhay una fatlasist6lica, se nitoreode [a presi6narterial. positivos.Los mds utiliindicanf6rmacos inotr6picos zadosen los casosde insuficiencia cardfaca agudason d) Controlarorritmias y la dopamina. supraventricula[a dobutamina Parael controlde las taquiarritmias y taquicardia auricular) res(porej.,fibrilaci6n auricular La dobutamina es un potenteagonistapr adren6rgi- se administradigoxinaa la dosis de o,ot mg/kgoral concomico con d6bitespropiedades Porme- dfa oor medio.En el casode administraci6n Fz y a agonistas. dlo del aunenlo de Laca.ntraclilidadincremenla eLvo- tarte de teids aeetiliali.i(i.c.s y turos,emida te d!u$aLa lumenminuto. dosisa o,oo7mg/kgoral dia por medio.La procainamidaes efectivaparaeI contro]de arritmiassupravenLa dobutamina y se administraa [a dosisde est6indicadaen la insuficiencia car- tricularesy ventriculares dlacacongestiva moderadaa gravey la infusi6ndebe I a 8 mg/kglM cada8 horas. realizarsebajo monitoreoelectrocardio916fico continuo,reduciendo la dosis o deteniendo pueoerequela infusi6nanE[controlde lasarritmias ventriculares que pudieransurgir rir [a utilizaci6n te [a presencia de taquiarritmias de lidocafnaen dosisinicialde o,z5 durantesu administraci6n; a o,75 mg/kgdurante5 minutos.En el casode necesitarseuna infusi6nvenosaconstantese la realizaa [a En presencia de fibrilaci6n auricular debeproceder- dosisde to a 20 Ug/kg/min, teniendoen cuentalos popreviamente. se a digitalizar siblesefectosneurol6gicos indeseab]es como convuly temblores. siones,nistagmo La infusi6ndebemantenerse durante48 a 7z horas y [a dosisen gatoses de o,5 a z pglkglmin.OtrosefecAnte [a sospechade isquemiamiocdrdica o si [a fretos colaterales en felinosson [a emesisv las convul- cuenciacardiacano puedeser controtadaadecuadasiones. puede agregarsecon mente con otros antiarrftmicos
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muchacautelaun beta-bloqueante comoe[ proprano- E[factoractivadordel plasmin6geno se dosificaa ralol en dosisde o,z a r mg/kgoral z o 3 vecesal dia. z6n de r a ro mg/kgy tiene las desventajas de la elevada mortalidaddurantee[ tratamiento de su alto v e) Oxigenoterapia co5to. Para[os gatosla formam6s apropiadade practicar oxigenoterapia es por mediode jaulas,lo cualrequiere grandesvotfimenesde oxigenoy un controlminu(zo a zz oC)y de la humedad T E R A P I AD E M A N T E N I M I E N T O ciosode [a temperatura (+Sa SS"/"). Aquellosgatosque sobreviven a [a etapaagudadesFluidoterapia compensada deben sometersea un tratamientode f) E[ mantenimiento deI equilibriohidroelectrolftico se sost6nque incluyefurosemida en dosisde r a 3 mg/kg consigue mediante [a administraci6n de tiquidoshipo- oral r o 2 vecesa[ dia tratandode disminuir[a dosis s6dicospor la via endovenosaa raz6n de zo a 3o a la minimaefectivapara evitarefectosadversoscomilkg/dfaen infusi6nconstanteo repartidaen varias mo deshidrataci6n, aumentodel tono simpiticoy deya que comofue citadoanaplicaciones. Se admitetambi6nla vfa subcutdnea de sequilibriosetectroliticos, ser necesario. teriormentelos gatosson muy sensiblesa los efectos de este agente.Los edemasy la ascitisrefractaria se g) Sedaii1n puedencontrolar mediantee[ agregado de hidrocloroUnabuenasedaci6n condisminuci6n de la ansiedad tiazidat a z mglkg2 vecesaI dia o espironotactona r se puedelograrmediantela inyecci6n subcutdnea o a z mg/kg2 vecesal dia, ambospor via ora[. intramuscular de acetilpromazina en dosis de o,r mc/kc. Tambi6ndebe incluirseun inhibidorde la enzima convertidora de angiotensina comoel enalapril en doh) Preveniry controlarel tromboembolismoarterial sis de o,z5 a o,5 mg/kgoral r o 2 vecesal dia y digoEn m6sdet9o% de los gatosel asientode trombos xina por vfa oral a la dosisde o,or mg/kgdia por mees la aortadista[(tromboembolismo en sillaoe mon- dio o o,oo7mg/kgdia por medioen la administraci6n tar), mientrasque en menosdel roo/oocluyela arteria concomitante con 6cidoacetilsalicilico. braquial.Tambi6npuedenpresentarse trombosparietales en auriculay ventriculoizquierdos.MenosfreLa prevenci6n del tromboembolismo suelerealizarse cuentemente se liberantrombosque tienenasientoen con 6cido acetilsalicilico en dosis de 7o mglgatocada y convulsiones.48 a 7z horas. cerebrocausandod6ficitneurot6gico E[ tromboembolismo en miembros anteriores tieneun que e[ de miembros posteriores. mejorpron6stico Una de las partesm6s importantesdel tratamiento es la dietoterapia medianteuna alimentaci6n hipos6La presenciade trombosen [a aorta distal produce dicay la suplementaci6n con taurina.En muchosgay otrosmediadores que llevan tos se evidencia liberaci6n de serotonina unamejoraen [a funci6nsist6lica [uea una constricci6n de [a vasculatura colateralagravan- go de r a 2 semanasde suplementaci6n con taurina (aunquedesdee[ puntode vistaecocardiogrdfico do et d6ficitmioneuropitico. y radiot6gicodichamejorfa pasainadvertidahastalas 3 La prevenci6n de la formaci6nde trombosse realiza o 6 semanas), siendo6stauna etapacriticaya que semediantela administraci6n de heparina a [a dosisde gin algunosestudiosel 35o/"de los gatosmuereanzoo Ul/kgcada6 horaspor [a vfa subcutdnea o intra- tes de que [a taurinapuedarevertirla disfunci6n convenosa,6cidoacetilsalicilico a la dosisde 7o mg/gato tr6ctil.Enlos casosen que se lograrevertirla hipoconoralcada48 a 7z horas,cumadina o warfarina s6dica tractilidadpuedeinclusosuspenderse el tratamiento y digoxina. o,z5 mglgatocada48 horas. de furosemida, enatapril Losagentestrombolfticos comola estreptocinasa se La taurinase dosificaa raz6nde z5o mg z vecesal plasm6tica administran a los gatosen dosisde 9o.oooUl por ga- dia y cuandose alcanzauna concentraci6n to en 20 a 3o minutos,seguidospor un goteoconti- de 5o nmofml o superiorse pasaa un r6gimende nuo de 45.oooUl por gatodurante3 horas. mantenimiento de z5o mg diarios.
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Selecriones Veterinarias
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B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A o Tiltey1., OwensJ. Manualde Cardiotogia de los Pequefros Animales.Ed.Salvat1987 o TheVeterinary America. 1998WB. Saunders Company Clinicsof North SmatlAnimalPractice November r Fox,Sissonand Moise. Canineand FelineCardiotogy. Company1999 Secondeditionby W.B.Saunders . EttingerS.J.Tratadode MedicinaInternaVeterinaria Tomoll EditoriatInter-M6dica 1992. r Nelson R.W.,CoutoC.G.Pilaresde ta MedicinaInternaen Pequefros EditoriatInter-M6dica r995 Animates. . GoodwinJ.K.,Strickland in cats with congesK.N. The role of dietarymodification and non drugtherapy dogsand MedicineOctober1998. tive heartfailurein Veterinary o TilteyL.P.Essentials of Canineand FelineElectrocardiography. ThirdEditionr99z Lea& Febiger, r FoxP.R.Cardiomiopatias y tratamientos. felinas: nuevasperspectivas XXlllCongress of the WorldSmallAnimalVegs terinaryAssociation-Proceedin BuenosAires-Argentina Octubre1998 o FoxP.R.Tratamiento Associadel tromboembolismo en fetinos.)filll Congress of the WortdSmallAnimalVeterinary BuenosAiresArgentinaOctubre1998 tion-Proceedings. . Ettinger,5.J. perroy gato.XXX|llCongress of the WorldSmallAnimalVeterinaryAsT6cnicas ecocardiogr6ficateqel i ngs. Buenos AiresArgentina'rq98 sociation Proceed . Lewis1., MorrisJr M.1.,HandM.S.SmatlAnimatCtinicatNutritionlll. MarkMorrisInstitute,Topeka,Kansas1994
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mr
Cardiomiopatfa Restrictiva Fdtin MontseJorro J o r dM i a n u b e ns
> EttoloerRY PRevnLENctA > PRtoloetR > FrsropRToLoGtA ltNtcA " P R e s e n r A c t ocN t D t R er u o s n c oD t F E R E N c t A L - TRRtRnnrENTo t PRottosttco > B r e l r o c R A FS r AU G E R t D A
IHTRODUCCION restrictivafetina(CMR)se define La cardiomiopatia por del miocardiocaracterizada como una alteraci6n en el llenadiast6lica una disfunci6n v una restricci6n do ventricular. de una fiEstaenfermedad nuedeser consecuencia o o miocdrdica, subendoc6rdica brosisendoc6rdica, bien de un procesoinfiltrativo,ya sea de origenneopl6sicoo bien que formepartedel sindromeeosinofrsin eosinofilico felino,siendola fibrosisendocdrdica lia la formade CMRm6s frecuenteen los gatos.
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Felina Cardiomiopatia Restrictiva
ETIOLOGIA Y PREVALENCIA
mentenormaly un grosordel miocardioventricular Todoello provocaun increnormaIo algoaumentado. quedar6[uLa CMRfelina puedeafectara gatos de diferentes mentoen la presi6nde [enadoventricular pulmonar atrialy una congesti6n edades,desdelos 8 mesesa los 19afros,aunque[a ma- gar a una dilataci6n yor parte de los casosson animalesde edad media- y sist6mica,y la aparici6nde insuficiencia cardiaca predisposici6n avanzada, no existiendo de razani sexo. congestiva(lCC).
PATOLOGIA
P R E S E N T A C I OCNL I N I C A
Los gatos con CMRpresentanuna sintomatotogia mediante Unicamente un estudiooostmorten del coLossintoraz6npodemosllegara diferenciar ta CMRdeI restode muy similaral restode las cardiomiopatias. de masen estoscasospuedenser disnea,taquipnea, las cardiomiooatias. p6rdidade peso,'anorexia, formaagudao subaguda, que podemosobservar letargia,debilidade intolerancia aI ejercicio,entre Los cambiosmacrosc6picos peso otros. Es frecuenteadem6sque presentenparesiao son un incremento moderadode [a proporci6n de un comoconsecuencia de[tercioposterior cardfacorespectoal peso corporal,un incrementode parSlisis principalmente a6rticoasociado. las aurfculas, de la izquierda, una cavi- tromboembolismo dad ventricular m6s o menosnormal,una paredmiorrsrco normalo ligeramente engrosada, ExRmrru cdrdicaventricular al fisicaen CMRes poco especiflca, La exploraci6n trombosen aurfculao ventriculoizquierdo,asi como Mediantela dep6sitosfibrososdifusoso localizados en el endocar- igualque en las demdscardiomiopatias. podemosdetectar[a existencia de un que el auscultaci6n dio, subendocardio o miocardio. Es frecuente de o bienunadisminuci6n est6engrosado, endocardio opacoy de colorgris,co- edemapulmonar(crepiteo) y pulmonardebidoa un posible mo consecuencia de [a fibrosisexistente. Tambi6noo- los sonidoscardiaco demosencontrar adherencias fibrosas entrelos papita- derramepleuralo pericdrdico. junto res, a unadistorsi6n o fusi6nde lascuerdas tendetectamitraIy/o tricrispide, dinosasy una degeneraci6n de las v6lvulasauricu- En casode insuficiencia correspondienprincipalmente loventriculares, de la v6lvulamitral.En remosun sooloen [a zonade irradiaci6n de un ritmocarcasosextremos,e[ ventriculoizquierdopuedeilegara te a cadav6lvula,asi como[a existencia ("ritmo galope"), en casode arritmias. de diacoanormal estarparcialmente obliterado. eI animalpuedepresenPor otro [ado,los cambioshistol6gicos en una CMR Aunquees pocofrecuente, que provocar6 la aparici6nde un putcon de- tar ICCderecha extremodel endocardio son un engrosamiento de lasyugulares, p6sitosfibrososy de hialina,junto a una grancanti- so yugularpositivoo una distensi6n junto a una distensi6n abdominalpor ascitis,hepatodad de tejidode granulaci6n. megaliao esplenomegalia. a6rtico,el animalpreEn casode tromboembolismo aguda del tercio posterior, senta16paresia/pa16[isis FISIOPATOLOGIA pulso extremidades femorat d6bil o inexistente, con un En una CMRnos encontramos con una disfunci6n afectadasfrias,con las ufrasy cojinetesp6lidose innormalo cluso cian6ticos,rigidezde los m0sculosgastrocnediast6lica, un volumendiast6lico ventricular reducido,una funci6nsist6[icagenera[- miosy doloragudoa [a palpaci6n. ligeramente
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RnorocRnrrns con el riesgode que pasena la circulaci6n sist6mica, paresiao par6lisisagudas. En las radiograffas tordcicaspodemosapreciaruna provocando dilataci6n auricular moderada a grave,principalmente (FS,EPPS, y tortuode [a,izquierda, venaspulmonares dilatadas La funci6nsist6tica Vcf)sueleser normaI sas,edemapulmonary/o derramepleura[(figs.r y z). o estarligeramente afectada,mientrasque la funci6n En casode derramepericdrdico observaremos cardio- diast6[icase ve afectadaen estoscasos.Medianteun megatiageneralizada, con un coraz6ngloboso. un estudiocon Dopplerdet flujo mitrat,identificamos pacienpatr6nde restricci6n, descritoen humana,en por una disminuci6n Si el animalpresentaademdsICCderecha, del tendre- tes con CMR,caracterizado y por una modifimos un aumentoen el didmetrode [a venacavacau- tiempode relajaci6n isovolum6trico y esplenomegalia, hepatomegalia dal,ascitis, todo e[[o caci6nen la relaci6nE:A,con un incremento en la onvisibleen las radiograffas abdominales. da E y una disminuci6n e inclusoausencia de la onda A. A pesarde que este patr6npodriaextrapolarse a ELrctRocnnorocRRwIR los gatos,se describieron casosen los que muchosgaLoscambioselectrocardiogr6ficos son muy inespecifi- tos presentan en un flujo mitralnormalo situaciones pudiendoencontrar cosy variados, desdeun registro una frecuento- las que debidoa que el animalpresenta talmentenormala modificaciones como una marcada cia cardiacasuperiora 16o lpm es imposiblediferendesviaci6n det eje cardiaco a la izquierda, una disminu- ciar[a ondaE de [a ondaA det flufomitral,por [o que ci6ndelvoltajede[complejoQRS,en casode derrames, no siemprepodemosbasarnos en estedato parallea cambiosen las diferentes ondas,o [a existencia de gar a un diagn6stico definitivode CMR,siendonece(figs.: y +). saria[a anatomiapatot6gica principalmente paraconfirmailode forma arritmias, supraventriculares definitiva(ng.6). AncrocnRotoe nRrtn La angiocardiografria no selectivanos permitevisuali- ArlRlrsrsr-RsoRRtoRtnLrs que podemosobtenerde los diferenzar una ditataci6n atrialgrave,principalmente de [a izLa informaci6n quierda,una cavidadventricular izquierdairregular, es pocoespecifica de ta CMR. en tes an6tisislaboratoriales parcialmente ocasiones obliterada debidoaI granengroy [a presencia samientoendoc6rdico existente, de tromEncasode CMRes frecuente encontraruna azotemia bos,tanto en auriculacomoen ventriculoizquierdo. de lCC,un promediay consecuencia de [a existencia debido a[ con diur6tiblemarenalo bien tratamiento Estat6cnicatambi6nnos oermitevalorar[a existencia cose inhibidores de angiode la enzimaconvertidora de un tromboembolismo, en especialde la aortadistal. t e n s i n a . EcocnRotocRRrtR Los nivelesde potasiosuelenser normalesexcepto En un estudioecocardiogr6fico en z-D se puedevi- en casosde diuresisexcesivao anorexia,dondepueprincipalmen-den estardisminuidos. sualizaruna gravedilataci6n biauricular te de [a aurlculaizquierda, una luz ventricular normal o ligeramente disminuida, faltade simetriaventricular Si el animalpresentaun tromboembolismo asociado, y mlsculospapilares fusionados o distorsionados. En podemosencontrarun incremento en [a CPK,LDH,ALT podemosencontrar ocasiones secundaria a[ sfnun endocardio engrosa- y ASI asf comouna hiperpotasemia (fig.S). y con una mayorecogenicidad do, irregular descritoanteriormente en la CMH. dromede reperfusi6n, EI ventrfculo derechopuedeser normaIo presentar Es imoortante valorarlos nivelesde la hormonatique van desdeuna leve hipertrofia modificaciones a roideaen sangrecon e[ fin de descartarun posiblehiy determinar unadilataci6n, seg0nlos casos.La presencia de insu- pertiroidismo los nivelesde taurinaen ya que unadisminuci6n ficienciamitraty/o tric0spidepuedeidentificarsecon sangre, de [a mismapuedea[el Dopplerespectralo color;y en casode existir,sue- terar [a contractilidad miocdrdica. le ser moderada. At iguatque en cualquiersituaci6nen la que exisy Debidoa la granditataci6n auricular es posibleiden- tan efusiones, es importanteobteneruna m,uestra tificartrombos,tanto en auriculacomo en ventriculo, realizarun an6lisise identificarel tipo de tiquido
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PRONOSTICO
En CMRsuelenser trasudados, existente. trasudados m o d i f i c a d oos q u i l o s .
DIAGNOSTICO D IF E R E N C I A L
en pacientes conCMRes diDeterminar el pron6stico de [a disfunci6n diast6licano ficil,ya que [a progresi6n por que nos basaremos estii totalmenteestudiada, [o que presenta e[ animaly en [a existenen los sintomas cia de ICCgrave,arritmiasy tromboembolismos.
Realizar un diagn6stico definitivoantemorten de [a CMRes comoticado. Paraellodebemos observar el oaEn cualquier caso,los gatoscon CMRsuetentener pobre,con una granmorbilidad y mortr6n de flujo mitral,indicativo aunqueno siempre,de un pron6stico y [a morfotogia tempodisfunci6n diast6lica, cardiaca median- talidad,aunquepuedenllegara estabilizarse te el estudioecocardiogrSfico en z-Dy modo-Mcon el ralmente. que podemoscuantificar y descare[ grosorventricular tar otrascardiomiopatfas. Seg0nestecriterio,una hipertrofiaventriculargrave,junto a falta de engrosay funci6ndiast6lica normal,es mientodeI endocardio pococompatibte conunaCMR.Ain asi existenmuchas cardiomiopatias, englobadascomo "cardiomiopatias y haltazgos no clasificadas", con una sintomatologia y ecocardio916ficos similares inicamentediferenciablesmedianteanatomiapatol6gica. Tambi6ndebendescartarse enfermedades cardfacas pericong6nitas, endocarditis bacterianas, alteraciones pericdrd c5rdicas(derrame ico,pericard itis constrictiva), enfermedades cardiacas infiltrativas, neoplasias, acromegaliae hipertiroidismo.
laterolateral de un gatoconCMR. Figurar. Radiografra
T R AT AM IENTO E[ tratamiento de [a CMRes similaral descritopara ta CMHy estSorientadoa eliminarlos sfntomasque presentaeI animaly a prevenirposiblescomplicacioy nes.Paraello se utilizandiur6ticos, vasodilatadores antiarrftmicos seg0nlasnecesidades asicomot6cnicas pericardiocentesis como la toracocentesis, o abdominocentesis cone[ fin de controlar efusiones intensas v estabilizar al anima[.
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E[ uso del diltiazemen estoscasoses algo contradictorioya que ta CMRno es consecuencia de una atteraci6nen [a retajaci6n miocdrdica, comoocurreen [a del diltiazem CMH,por lo que e[ efectolusotr6pico no tiene [a eficaciaesperadaen estoscasos. y soAt iguatque en e[ restode las cardiomiopatias, grave,es importanbretodo si existedilataci6n auricular te tratary prevenirla formaci6n de tromboembolismos, Figuraz. Radiograffa de un gato con dorsoventraI en [a CMH. tal y comohemosdescritoanteriormente CMR.
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Figura3. Electrocardiograma de un gato con CMR. Derivaci6n ll, 5o mm/seg.
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Figura4. Electrocardiograma de un gato con CMR. Derivaci6n lll, z5 mm/seg.
Figura6. Cortehistol6gicode coraz6nde un gato c o nC M R .
de un gatocon CMR.CorFigura5. Ecocardiograffa te paraesternal derecho,eje corto.
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Dirofilariasis Caninay Felina VictoriaYukieTachikaOhar) 'EpIDEMIOLOGIA 'TRRruSNNISIO Y NC I C L OD E V I D A D E LP A R A S I T O
t S l er u o sc l t N t c o s t C o t t D t c t o N Ec sl t N t c A sA s o c l A D A s ' M e t o o o s D ED t A c N o s f l c o ' P R E V E M C I OYNT R A T A M I E N T O
> Pnonosrrco ' C o I T S I o E R A C I O ND EE S S A L U DP U B L I C A ' BISTIOERAFS I AU G E R I D A
INTRODUCCION Se [[ama dirofilariasis a [a infestaci6nclfnicaoor Dirofilariaimmitis,un par6sitonematodoque es transmitidoen formanaturalpor la picadurade mosquitos de la fumiliaAedessp y Culexsp, que vive en regiones tropicalesy subtropicales, aunquede maneraexperimentalse ha logradodesarrollar formasinfectantes de microfilarias en m6s de 7o especiesde mosquitos.A pesarde esto,se considera queson s6[oro-rz especies de mosquitoslos que puedentransmitirde maneranatura[ [a enfermedad.Esta enfermedadse encuentra ampliamente diseminada en todo e[ continenteameri-
cuandollegan cano,por lo que debemosconsiderarla a consultapacientesque provengande regionescon tambi6nse clima c6lidoy h0medo.Estaenfermedad describi6en algunospaisesde Europa,principalmente en la regi6ndel mar Mediterr6neo. Existen otras especiesde filarias que tambi6n puedenparasitare[ coraz6nde perrosy gatos,como Dipetalonema reconditum y Dirofilaria striata, pero estasespeciesno causanlos problemasclinicosque ocasionaIa Dirofitariaimmitis.
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y Felina Dirofilariasis Canina
EPIDEMIOLOGIA
Conforme aumenta de la infestaci6n. vecescronicidad par6sitos adultos,son invadidose[ el nrimerode los Se puedenafectartanto perroscomo gatos,asl co- atrio y el ventriculoderechos.Cuandoe[ n0merode es muy grandeinclusopuedehaberinvasi6n salvajesy el hombre. par6sitos mo otrasespeciesde mamiferos m5sen caninosmachosque en hembras, de [a venacavacaudal. Se presenta y grandesprincipalmente, en una en .razasmedianas promedio Las dirofilariasadultaslesionanel endoteliode las va relaci6n de 4:r, y la edadde presentaci6n provocando de la un incremento pardsito adultotieneun tiem- arteriaspulmonares, de los 3 a los8 afros.E[ y vasculara las proteinass6ricas agua. po de vidapromedio de 5 afros permeabilidad dentrodel hospedador Con[a fuga de estasproteinass6ricasy aguahaciael en e[ perroy de z afrosen el gato. intersticiovascularpulmonar,se activanlos procesos Estos de [a enfermedad. pero caracteristicos suscep\ible, m6sresis- inflamatorios Losgatosson unaespecie que los perros.Enestaespecie, el cambiosinflamatoriosprovocanfibrosisperivascular tentea [a infestaci6n pulmonar. Esto[[eper-lodo es mds breve,teniendomicrofilare-quees [a quecausa[a hipertensi6n de patencia poscarga para deel ventriculo prede la va a un aumento Elrango de edad de miaen s6loe[ zoo/ode loscasos. por insuficiencia cary una lo tantose desarrolla sentaci6n es muy amplio(de r a 17 afros)y tambi6nse recho No se demos- dfacaderecha. ha vistomdsen machosque en hembras. felinapercone[ virusde la leucemia tr6 que[a infecci6n por posibitidad de infestaci6n dirofilarias. Los signos clinicosque se observancon m6s fremitaunamayor putasociados a la hipertensi6n cuencia se encuentran Estossignosclinicos monarque causanlos pardsitos. son:tos, disnea,p6rdidade peso,ascitis.
Y C I C L OD E V I D A TRANSMISION DEL PARASITO
En gatos,los signosclinicostambi6ndependendel Se ha vistoque cuandollegan estadiode infestaci6n. los pardsitosinmaduros(tarvas) al pulm6n(aproximay cuandomuedamentea los roo dias posinfestaci6n) ren los par6sitosadultos,se evidencianm6s los sigeosinoInclusopuedehaberinfiltraciones nosclinicos. difusas,que causan[a "neumonitis filicaspulmonares ". eosinofflica
intermehembrason los hospedadores Losmosquitos y cuandoingieren diariosdel pardsito, el ciclocomienza de sangrede pela primerafaselarvariaa[ alimentarse delmosquirrosinfestados. Dentrodelaparatodigestivo (Lr) pardsito de larva r a [arva evoluciona to e[ 3 (13), que es la formainfectante, en r8 dfasy cuandoe[ mosquitopicaa un perrosusceptible, inoculata L3 at tejido puededeEl primersignoclinicoque un propietario [a dondepermanece 1oodias,hastaalcanzar subcut6neo presentade haberse (15). meses despu6s penetra tectar es tos e[ Entonces, [a L5 en sistefasede larva5 4-7 realiza Si se serologiaen y ltegaa las arteriaspulmonares, dondea[- do un factorde exposici6n. ma vascular canzasu estadoadulto.Todoi:ste procesocomprende este momento,la mayorfade los gatosserfannegatipero positiElpar6sitoadultopue- vos en [a pruebade antfgenoparasitario, entre5 y 6 mesesposinfestaci6n. del prueba anticuerpos se detectan gato. donde perro y vos en [a z afiosen e[ de vivir hasta5 afrosen e[ par6sitos. Otrossignos hospedadoren contrade los clinicosson [a presenciade disnea,v6mito, letargia, puedeauscultary p6rdidade peso.Tambi6n anorexia de de se un soplo cardlacosobreel 6rea auscultaci6n 5|GNO5 CLtNICOS la vdlvulatricrlspideasf como un ritmo de galopey De manera en los campospulmonares. En general,la gravedadde los signosclfnicoses di- crepitaciones gatos,es presentar puede En hemoptisis. y proporciona[ ocasional se a rectamente a la magnitud,extensi6n
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importanterealizartodaslas pruebasdiagn6sticas po- bras,se presentaen un perfodoque puedeir de los 5 sibles,paradiferenciar de asmabronquial. y en algunoscasosse a los r7 mesesposinfestaci6n, que [os par6sitosf'migran"sin raz6n ha demostrado En los felinoses m6s com0n [a migraci6nlarvaria aparentehaciala venacavacaudal.Estamigraci6nreaberranteque en et perro.Se ha descritosignologia sultaen una obstrucci6n parcialde la sangrede [a veclinicaneurol6gica comoconvulsiones, ceguera, ataxia na cavacaudalhaciae[ lado derechodel coraz6n, diy sfndromes vestibulares. por consiguiente ficultando el buenfuncionamiento de la v6lvulatric0spide. Si adem6sde esto,existiauna hipertensi6npulmonarpreviaprovocadapor e[ dafroen las paredesde las arteriaspulmonares, el resultadoes coNDtcroNES clrNtcASAsoctADAsun agravamientode la insuficienciacardfacaderecha. progresiva provocadafros Coneltiempo,[a congesti6n purMoNnn d TRorusorMeoLrsvlo y renales. hepdticos Tambi6n ha se vistoque aI chocar gran par6sitos En ocasiones, [a cantidadde en [a ar- los eritrocitoscon las formasoarasitarias se da un feteria pulmonarpuede desencadenar un embolismo n6menode hem6lisis intravascular. pulmonarparasitario por [o geagudo.Estacondici6n neral es mortal.Esto tambi6nsucede5-zr dias desLos signosclfnicosson similaresa la presentaci6n pu6sdel tratamientoadutticida. palSsitos pulmonar,pero ademds Los muertos agudade tromboembolismo causantrombosis,daho endotetiat,eddmae inflama- podemosencontrar yugulary pulsoyugular distensi6n ci6n en el intersticiopulmonary alv6olos.Tambi6n positivo,hepatoesplenomegalia, palidezo ictericiade producenhipertensi6n, aumentoen la poscargadel mucosasy auscultaci6n de un soplosist6[icodeI lado ventriculoderechoy deficiencias en la ventilaci6n-per-derechodel t6rax (v6lvulatricfispide). fusi6n. Losdatosde patologfaclinicarevelanmicrofilaremia, paciente Los principales signosclinicosde un trom- hemoglobinemia, hemoglobinuria, anemiaregeneratiboernb6licopulmonarson tos, taquicardia,dificultad va, fragmentaci6n de eritrocitos, elevaci6nde enzimas respiratoria,alteraci6nde los sonidos respiratorios hep6ticas y urea.Puedehaberbilirrubinemia, bilirrubinormalesy gradosvariablesde letargia,depresi6ny nuriay leucocitosis por neutrofilia. paanorexia. Tambi6npuedenpresentarse hemoptisis, lidezde membranas mucosas e hipertermia. La radiologiamuestrasignosradiogr6ficos compatiy en [a ecocardiografra puede bles con dirofilariasis puedeobservarse Radiogrdficamente presenciade pardsitosen e[ ventrfculodeaumentode [a apreciarse densidadde los 16bulospulmonares, en especialde rechodurante[a di6stole. tos t6butoscaudalesy accesorio. El tratamientode elecci6nes [a remoci6nquirlrgica En patotogiactinicase puedeobservartrombocito- de los pardsitos,aunqueel t5-4oo/o de los pacientes penia,leucocitosis por neutrofitia, anemiay disminu- muerenduranteel procedimiento. Estacirugiase hace ci6n en la presi6nde oxigeno(POz). a travdsde una venotomfayugulary con [a ayudade un fibroendoscooio o bien a trav6sde una toracotopulmonaragudose trata con mia. El tromboembolismo prednisonao,5 mg/kg cada p horas durante 5-7 y brondfas,restricci6n del ejercicio, oxigenoterapia d lusurrcrrrucrR cnRorRcn oERrcHn codilatadores. Estaes una condici6n clfnicamuy comin en pacientes infestadoscon Dirofilariaimmitis. Es el resultado e) StNloRotvlr or Ln vrNrRcAvRcnuonl parae[ ventriculoderecho del aumentoen la poscarga Es una formaaguday por lo regularmortalde diro- del coraz6ncausadapor la hipertensi6n de [a arteria grandeen pulmonar, fitariasis. por pulmoSe asociaa una cargaparasitaria asfcomo lostromboembolismos la vena cavay atrio derecho.Algunosautorescreen naresparasitarios. que son varioslos factoresque influyenen la presentaci6nde estesfndrome,no s6lo [a cantidadde par6Los signosclfnicosincluyen:distensi6nabdominal sitos. Se ha reportadom6s en machosque en hem- por ascitisy hepatoesplenomegalia, distensi6nde ve-
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en ocasiones M E T O D O SD E B I A G I * O S T I C O nasyugulares conpulsoyugularpositivo, dificuttadrespiratoria, auscultaci6n de soplo cardfaco. RRorolocrn Tambi6npuedeauscultarse disminuci6n de los sonicompatibles con dirofiladebidoa [a presencia Los hallazgosradiogr6ficos dos cardiacosy/o pulmonares, "tortuosidad" y pericSrdico. pleural y/o de lasarteriasis son: agrandamiento de derrame (en y particularlas caudales) rias pulmonareslobares agrandamiento del ventrfculo En caso de que el pacienteya tengainsuficienciasus ramasinterlobares, y sigarteriapulmonarprincipalprominente cardiacaderecha, se recomienda estabilizarlo antesde derecho, putmonar. patrones Los radiogr6con el fdrmaco.adulticida. Esta nos de hipertensi6n iniciarel tratamiento de [a gravede oxi- ficospuedenser variados,dependiendo estabilizaci6n se realizacon [a administraci6n genoterapia, diur6ticos comola furosemida, 6cidoace- dad det daho que e[ pardsitoinfringesobreel par6nquimapulmonar. radioy dieta baja en sodio durante7-t4 dias. Puedehaberdesdeinfiltrados tilsalicflico pulmopacosdifusos,hastaatelectasia de un l6bulo En gatosse puedeobservarun pat16n Con fines pr6cticos,se ha decididoclasificara los nar especffico. peribronquial pacientes caracteristico de neumonitis infestados con D. immitisen tres categorfas, intersticial presentaci6n Esta de los signosclinicos. cla- at6rgica. segrinla sificaci6npermiteunificarcriteriospara establecerun pron6stico y eI tratamiento para estos ElrcrRocnRoroe RRrtR recomendado si pacientes. ayudaal diagn6stico A pesarque no es especifica, promedio [a det eje el6ctrico a desviaci6n se encuentra . Categoriat y en ocasiones se detecisquemia mioc6rdica, derecha, prematuventriculares atrialy complejos o con tan fibrilaci6n Estospacientes se encuentran asintomdticos signologfacllnicaligera.Estocomprendepdrdidalige- ros,sobretodo despu6sdel tratamientoadulticida. fsica genera[, intolerancia a[ ejercira en su condici6n radiogr6fi- EcocnRotocRRrtn cio, tos ocasional.No existenalteraciones Se ouedeobservardilataci6nde las c6marascardiacaso en los oar6metros de laboratorioclfnico. asf comode [a arteria casderechas(atrioy ventriculo) o Categoriaz pulmonarprincipal. dependienEn algunasocasiones, que se encuentren en las Pacientes con presentaci6n clinicamoderada.Existe do del n0merode pardsitos p6rdidade [a condici6n genera[, o en [a arteriapulmonar.Se pueintolerancia al ejerci- cavidadescardfacas hiperecoicas no mayores radiogrdficas co- den detectarformas[ineales cio, tos. Ya se aprecianalteraciones que par6sitos son los mismos. mo dilataci6n del ventriculo derecho. aumentode las de o,5-rcm de largo, incremento de [a densidadperiarteriaspulmonares, v suseueonor NltcRortlnntRs vascular,presenciade pat16nintersticiaIy/o alveolar HEivtocRRMn pueden pul-monares. patomicrofilarias en sangreperif6encontrar de Se en los campos En los haltazgos y anemiano regenerativa, asi cologiaclinicase puedeencontrar anemialigera,eosino- rica (microfilaremia) y un [eucograma inflamatorio cr6nico mo eosinofilia filiay basofilia, asi comoproteinuria. por hiperen general.Puedehaberhiperproteinemia . Categoria3 gtobulinemia. Pacientes con presentaci6n clinicagrave.Estetipo de y presentan microfilaremia No siemprelos pacientes enfermostienen un pron6sticode reservadoa malo. "infestaci6n oculta".Esdescritos en a esto se [o ha denominado Adem6sde los signosclinicospreviamente anteriores, se observacaquexia, disnea, to ocurreen un rangoqueva del ro a[ 67% de los calas categorias Se han postuladotres principaepistaxis, ascitis,pulsoyugular,fatigay letargia.En ra- sos con dirofi[ariasis. y atrio dere- les razonespor las cualesun pacientepuedeser amiyos X se observadilataci6ndel ventrfcuto inmunomediada de mir) destrucci6n chos,allmentomarcadode la arteriapulmonarprinci- crofila16mico: prepatenteso 3) infestapal,signosradiogrSficos compatibles contromboembo- crofllarias,z) infestaciones (incrementos lismopulmonar de la densidad al nivelde ci6n unisexual. y puedenencontrarse l6bulospulmonares caudales) a[pruebas Laspruebasque se utilizanpara Ia detecqidn de en [a bioquimica s6rica,tanto en teraciones de microfilaremiason: funcionamiento hepdticocomorenal.
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. B0squeda6pticaen frotis gruesode sangreperiLaspruebasserol6gicasque se utilizan son: . ligadaa enziELISA(pruebainmunoabsorbente f6rica. . Pruebade Knott. para en deI hospedador mas): detectaranticuerpos . T6cnica rooo/o escontrade los par6sitosaduttos.Se considera del fittromicroporo. pero su sensibilidaddepecifica para dirofi[ariasis, pende par6sitos, [a edady cantidadde gota gruesa de los del sexo en ofrece La b0squedade microfilarias para el los mismos. menosdel 3olode 6xito en su identificaci6n . IFA(inmunofluorescencia): para detectaranticueres unapruebasencitlay r5diagn6stico. Sinembargo, en contradel antfgenode la cut[pidaque deberealizarse de manerarutinaria en todos pos deI hospedador culade las microfilarias. de dirofilariasis. los casosen que se sospeche . AL (aglutinaci6n en [6tex):paradetectarlos antigequese sacandel tractoreproducLa pruebade Knott o pruebacentrifugade concen- nosde los pardsitos, gt6butos para provocar de los mismos. tivo lisis de los traci6nse realiza rojos y asi poder observarmejora las microfilarias. posique [a fuerzade [a reacci6n Se ha mencionado Estose haceagregandor m[ de sangrefrescaa 9 ml puedeutiliSe vaciae[ tiva en las diferentespruebasserol6gicas de formoIal zoh.Se mezclay se centrifuga. y se agregar gota de azul de zarsepara inferire[ n0merode pariisitoshembraque tfquidosobrenadante de las mi- est6ninfestandoaI paciente.Parauniflcarcriterios,se metilenoal f/o oarafacilitar[a observaci6n comopositivo considerar a un resultado de rea- ha propuesto Es un proceso,lento crofilarias a[ microscopio. que alcanza de e[.resultado de error,[udiendo tte- d6bilcuandola coloraci6n lizary ofreceun alto porcentaje que prueba intensa e[ control menos ligeramente gar hastael 67"/"de los casos. la es positivoclaroes aquelen e[ que positivo.Unresultado es igualal controIpositivoy alcanzada la coloraci6n PRrolocrRcLtrrttcR prue- un resultadopositivofuertees aquelque alcanzamarealizar Esimportante adem5sdel hemograma, ya yor intensidad de colorque e[ controlpositivo. s6rica,sobretodo si e[ paciente bas de bioquimica a [a diroficardiacasecundaria cursacon insuficiencia La serologiadebe utilizarseno s6lo parael diagn6sencontraren lariasis.Los hatlazgosque esperarlamos paciente sino tambi6ncomovaloraci6n de [a enfermedad, deretico insuficiencia cardiaca congestiva con un (por Se ha vistoque12semanas adulticida. ta del tratamiento cha son elevaci6nde las enzimashep6ticas y azotemiaprerrenal. despu6sdel tratamientoefectivocon tiacetarsamida, congesti6nhep6ticay espldnica) son negativos. los titulosanti96nicos y del liquido asLosestudiosbioquimico citol6gico M€todos diagn6 sticos comp lementorios cfticomuestranque se trata de un trasudadomodifise realizaen gatos cardiacaderecha. . Examencoproparasitosc6pico: cado,compatiblecon [a insuficiencia de paradiferenciales proteinuria grave, para descartarlos diagn6sticos Ene[ urianSlisis es com0nencontrar kellicotti Paragonimus poscava. a6reas como pacieptes de las vias sitosis con sindrome sobretodo en y Aelurostrongylusabstrusus. SrRolocrR Existendos de preferencia. Ese[ m6tododiagn6stico que pruebas, del hoslas detectananticuerpos tiposde N TRATAMIENTO pedadoren contrade los par6sitos adultoso microfila- P R E V E N C I O Y rias,y las que detectanantigenodel par6sitoen sanes un pode los pacientes e[ tratamiento gre circulantedel paciente.Las pruebasde antigeno Establecer que propietario ya estar consciente debe el mono- co difici[, basadaen anticuerpos adultoutilizantecnologia tan- de los riesgosque estoimplica.Sesabeque no admide antigenos clonales, lo cualpermite[a detecci6n cr6to de oar6sitosmachocomode par6sitoshembra.Ac- nistrartratamientollevar6al pacientea problemas que par6sitos peligro mueran de los del disponibtes en e[ mercado nicos,adem6s tualmentese encuentran y den signosagudosde embolisgran cantidadde kits diagn6sticos de diferentes[abo- maneraespont6nea tratamiento Por otro [ado,administrar seguroscuando[a in- mo putmonar. ratorios,los cualesson altamente esta,complicatambi6npuededesencadenar festaci6nes mayora 5 par6sitosaduttos.Coninfesta- adutticida se ha clasificado ci6n. Es por esto que [a dirofilariasis son inconsistentes. cionesmenores,los resuttados
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Veterinarias Selecciones
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en diferentesestadiosclfnicos,para unificarcriterios sido exitoso,los antfgenosparasitarios ser6nindetecpeen [a administraci6n del tratamiento a[ tratamiento, a seguir. tablesa las 16 semanasposteriores positiva postratamienro si existeantigenemia 4 meses TRnrRmr ruronoulrrcroR repetirel protocolode las z dosis. to, se recomienda En la actualidad se cuentacon dos oroductos: tiaceque se presentancon y melasormina. Entrelos efectossecundarios tarsamida inla administraci6n lM de estefdrmaco se encuentran o Tiacetarsamida y doloren e[ sitio de la inyecci6n. flamaci6n Es un f6rmacoderivadode los compuestos arsenicales que es altamenteefectivoen_contra MrotcnmrutoscoivtpL:ivtElttRR tos de los 4 estao es recomendable en la estabilizaci6n dios larvariosde Dirofilariaimmitisy es el tratamiento Fluidoterapia: de elecci6nparala dirofilariasis felina.Sin embargo,se deI paciente, a la vez que mantieneunavia venosaacque la eficaciadel fdrmacoen contrade cesibleen todo momento.Se recomienda ha demostrado el uso de sopardsitoshembraen estadolarvarioes inconsistente,lucionescristaloides isot6nicas bajasen sodio,como[a por lo que a vecesno es un tratamientodefinitivo.Se soluci6nbalanceada + NaClo,45%. de dextrosaz,5o/o administran 6 inyecciones endovenosas a intervalos de o Acidoacetilsalicflico: reduceo rz horasentreellas durantez3 dias,a dosis de z,z esteantiinflamatorio gatos mC/kC. retardae[ desarrollode enfermedad arterialDulmonar. En s6to se administradurantez dias. Se manejandosisde 5 mC/kCr vez al dia durante7 a que se observancon este 4 dias antes del tratamientoadutticiday 3o dias Entrelas complicaciones evaluarconstantetratamiento se encuentran la alta incidencia-de trom- despudsdel mismo.Es necesario (sobre pulmonares paradeterminar la presencia de boembolismos todo los 16butos mentea los pacientes gastrointestinales y renalesde caudales), debidoa la muertemasivade los par6sitos los efectossecundarios y toxicidadrenal. los antiinflamatorios no esteroides. EstefSrmacono se adultos,asi como hepatotoxicidad que e[ 3o% de los que re- recomienda en la dirofilariasis felina. Engatosse ha demostrado cibentratamientoadulticidacon tiacetarsamida Drer Corticosteroides: rz mglkg lV si se presentan sentar6nuna crisisque pondrden peligrosu vida en posteriores por [o que complicaciones aI tratamiento las 3 semanasposteriores a[ tratamiento, adulticida. permanecer para poder la administraci6n de prednideben en hospitalizacidn sotu- Tambi6nse recomienda problema posible. cionareste lo antes sona 2-4 mC/kCcada 48 horasen gatos para disminuir los signosde v6mitoy tos, cuandose decidepor t Melasormino conservador. el tratamiento Estefdrmacotieneventajassobrela tiacetarsamida. o Oxigenoterapia: en casosde disneagrave. Es m5sefectivocontralas formasinmadurasde las dirofilarias(de 4 mesesde edad)y hembrasadultasdel par6sito. Tambi6nse presentan 1oo-15o Ul/kgpor via subcut6nea, cada con menorfrecuencia . Heparina: para parasitarios y los embolismos despu6s etevarel de[tratamiento 8 horas durante 5-zt dias.Se utiliza siemprey cuandono hayaevirecuentoplaquetario no es heoatotSxico. denciade sangrados. (a por profunda nivfa intramuscular Se administra z-4 mglkg.Utit en el tratarhientode vel lumbar)y esto disminuyelos efectossecundarios . Furosemida: que sucedian intra- insuficienciacardiacaderecha. de irritaci6n con la administraci6n venosade tiacetarsamida. Son dos las inyecciones in[evar a cabotodo esto bajo condiSe recomienda tramusculares oue se administran con un intervalode ya quees muyimportante el de la regi6n(ra- cionesde hospitalizaci6n, z4 horasentreellas,previaantisepsia sLrrado, lavadoy embrocaci6n), a dosisde 2,5 mg/kg. reposoabsolutoen jaula,asf comoeI monitoreocerdel paciente canoy constante importante, Si se sospechade una cargaparasitaria y al mntcton Tnnrnrur EtrttowttcRort se recomienda administrar s6lor dosisdel f6rmaco debenrecibirun mes administrar eI esquemade dos dosisa intervalo Todoslos perros microfilar6micos a semanas despudsdel microfilaricida de z4 horasentreettas.5i el tratamientoadulticidaha tratamiento 3 4
Veterinarias- 273 ' SeLecciones
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que se utiliza la temporadade mosquitos. Atacaa los estadoslarvaadulticida. E[ medicamento tratamiento que erradicalas micro- rios L3 y 14. No debeutilizarseestefdrmacoen perros paraestefin es [a ivermectina, posteriores debidoa que puedeocasionaruna a su admi- microfita16micos filariasen sangreen 3 semanas nistraci6n. La dosispromedioes de o,o5 mg/kginica reacci6nanafil6ctica. dosispor via oral (SoUgikg).Tambi6nse ha demostrar lvermectina: se administrapor via oralr veza[ mes es eficazen contrade las dirodo oue la ivermectina j6venes, inmientrasque la tiacetarsami- a dosis de o,oo5 mg/kgo 6 ttg/kg.La ivermectina filariasadultas yectablepuedediluirsecon propilenglicol en una conda no [o es tanto. y administrarse a de r:9 respectivamente, centraci6n por vfa ora[. r mflzo kg de iver- una dosisde Losefectossecundarios a [a administraci6n mectinaque se han reportado(sobretodo en razas o Engatosse utilizaun esquema de dosmedicamenataxia,v6mito, caninascomoe[ Collie)son depresion, (o,Smg/kg) (24 pg/kg)y milbemicina y choqueanafildctico. La Asociaci6ntos: ivermectina diarrea,midriasis por el tratavia oral cada mes. En dreasenddmicas, manteneral recomienda Americana de Dirofi[ariasis de edady cona las6 semanas pacienteen observaci6n6-8 horas (24 horas seria mientopuedeiniciarse micro- tinuarsede por vida. ideal)despu6sde administrarse e[ tratamiento paciente resulta negativo a microfitarefilaricida.Si eI que se comience [a terapiamiposteriores conivermec- Unavez determinado mia3 semanas a[ tratamiento realizarestupreventivo. crofilaricida o adulticida,se recomienda tina,se iniciael tratamiento bioqufmicas6rica dios generales como hemograma, ya que renaly hepdtico, que se han utilizadocomofdr- (paraevaluarfuncionamiento Otrosmedicamentos que arsenimacosmicrofilaricidas son el levamisoIy la ditiazani- los compuestos se utilizanson derivados con resultados cales),examengeneralde orinay radiologia. na, que son f6rmacosantihelmfnticos, variablesy frecuenteaparici6nde efectossecundarios v6mitoy convulsiones. comoataxia,nerviosismo, es un antibi6ticomacr6lidosimilar P ROl{ OSTlCO La milbemicina qufmicay espectrode actividada la iveren estructura es pobre,ya que cuanpropiedades et pron6stico y tambi6ntieneexcelentes micro- Por[o general, mectina filaricidas. Su dosises de o,z5-o,5mg/kgpor vla oral. do se evidencianlos signosclinicos,existenya camque tratande compenimportantes secundarias similaresa [a ad- bios morfol6gicos Se han visto reacciones que cursae[ paciente. con cardfaca sar la insuficiencia de ivermectinas: depresi6n, salivaci6n, ministraci6n emesis,etc. tos, taquipnea,
TnRrRmr rrutopRrvruttvo
ya coilsrDERAcrolltS El tratamientopreventivoes de granimportancia, que las dirofilarias D f S A L U DP U B L I C A in situ. E[ n0meno se reproducen "inoculados" en cadapiquetedel vecro de par6sitos como una enferdebe considerarse tor es lo que determina[a gravedadde [a enfermedad, La dirofi[ariasis potencialmente se requiera puezoon6tica, aLlnque medad no [a duraci6nde la misma.Enzonasend6micas que es eI mosquito. Se preventivo desdelos z me- forzosamentedel vector, tratamiento de iniciarse.el describi6que la D. immitis puede causarinfiltrados sesde edaddel cachorro. nodularespulmonaresen humanos,mientrasque comola D. repensha si' Paraestefin se cuentaen perroscon dos f6rmacos: otrasespeciesde dirofi[arias, en sereshumanos. y la ivermectina. do aisladade n6dulossubcutdneos la dietilcarbamazina El tratamientoes [a remoci6nquir0rgicade estosn6. Dietilcarbamazina: m6dico. disponible en formade tfquido dulosjunto con tratamiento se administraa una dosis de o tabletasmasticables, de rees una enfermedad En M6xico,la dirofilariasis 6-7 mglkg,via ora[,r vez al dia. Debedarseantesde sanitaante las autoridades de ]luvia portem6dicoobligatorio de los mosq0itos en temporada ta aparici6n y debe.continuarse hasta60 dias despu6sde terminar rias del pais.
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SeleccionV e se t e r i n a r i a s
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.,'.
cltNlcosDELADlRorlLARlASls 1. EsrADt0s CunoRo
de las arteriaspu[Saculaciones monaresde tos t6bulosperif6ricos tratamiento Se recomienda
Toscon ejercicio Se aprecianlos cambiosdel estadio I adem6sde agrandamiento de las ramasarterialeslobares Positivofuerte p[e- Cambiosde los estadiosI Y ll Se encuentran sentessignosclfni- adem6sde cambiosen la arteria de p u l m o n apr r i n c i p ayl a g r a n d a m i e n cos inequivocos to de [a siluetacardiaca dirofilariasis
tratamientoadulticidaes pero puedeofreuna mejoriaclinica
paradeterminar el tipo de mane: o no de las microfilarias, la presencia considerar Otrosautoresrecomiendan paciente con dirofilariasis. jo clfnicogeneralque requiereun EN PERRoS DE DIROFILARIASIS PARAEL MANEJO CUnonO2. RECOMENDACTONES
Dirofilaria i mmitis: Positivo
Dirofilaria immitis: Positivo
Tratecon adulticida*** [aricidas= Tratecon microfi en preventivo:: Cot6queto
Dirofilaria immitis: Positivo
Dirofilaria immitis: Negativo
Tratecon adutticida en preventivo Co[6quelo
Di rofilaria immitis: Negativo
Dirofilaria immitis: Positivo
Tratecon microfilaricidas en preventivo Cot6quelo en preventivo Col6quelo en preventivo Co[6queto
Dirofilaria immitis: Positivo Dipetalonema reconditum: Negativo
DirofiIaria immitis: Positivo Dipetalonema reconditum: Positivo
Tratecon adutticida Tratecon microfilaricida=== en preventivo Cot6queto
microfi lariasdesconocidast Presentes
* Determinadopor detecci6nde microfilariaso o ambos serologfa, ** Determinadopor la prueba de detecci6nde microfilarias *** No es necesaria en todos los casos[a remoci6n quir0rgicade tos par6sitosadultos = lvermectina (o,o5 mg/kgvia ora[) o milbemicina (o,25-o,5mg/kgvfa oral)
:= lvermectina (o,oo6mg/kgvia oraDo milbemici(6,6 na (o,5 mg/kg vfa oraD, o dietilcarbamazina mg/kgvia oral) === lysJslgstina (o,25mg/kgvfa oraDtambi6nsirve reconditum. paramicrofilarias de Dipetalonema t Otrasespeciesde fi[ariaspuedeninfectarperros' puedeayudara distinEl uso de pruebasanti96nicas y de filarias. especies otras guir entreD. immitis Veterinarias' .275 ' Selecciones
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Selecciones Veterinarias
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Afecciones det Pericardio G u i l l e r mB o e l e re n i a n ' T R R S T O R N OCSO N G EINT O S
> TRRsroRNos ADeuIRtDos > EnotoerRs ( s e c u r rEr LT r P oD EE F U s t o N ) t DtReruosilco 'Metooos 'TRRTNNNIENTO ' TRRTRNNI ENTOQUI RURGICO 'QutMtorERAPIA
> PRouosnco > B r g t t o c R A F IS AU G E R t D A INTRODUCCION y posiblemente en e[ desarrollo coronaria es un sacofibroserosofuertey cerrado sodilataci6n El pericardio mo[6cula importante Otra que rodeaa[ coraz6n,uni6ndose a 6stepor su mem- de arritmiasventriculares. es el p€ptido en el fluidoperic6rdico branavisceralque se reflejaa nivelde los grandesva- que se encuentra que se formanen natriur6tico atrial cuyoefectose oponea[ sistemaresos.Existendos senoso hendiduras La direcci6nde las fila base del coraz6n,el seno oblicuoentre las venas nina-angiotensina-aldosterona. pericardio la propiedesarrollan grandes y el senotransverso pulmonares va- bras de col6genodel entrelos con responde es decire[ pericardio normalpuede dad de anisotopia, sos y e[ atrio izquierdo.Et pericardio segfinla direcci6nde contenerhasta5o m[ de un tfquidoserosotransparen- distintacantidadde estitamiento se realizaa travdsdel nerviofr6nico, la cargaaplicada.En un coraz6nnormal,los cambios te. La inervaci6n perocon cambios et flujo arterialllegaa trav6sde [a arteriamamariain- minimosde volumenno [o afectan, y se y las ar- agudosaumentamuchola presi6nintrapericdrdica ternay mriltiptesramasde la broncoesof6gica Lo mismosucedeen un el fienadoventricular. teriasfr6nicas.El drenajevenosoes a trav6sdel siste- restringe ma 6cigos.Presenta un plexolinf6ticoque drenael corazdnpato[6gicocon cardiomegaliageneralizada del mise[ crecimiento acompafr6 subepicardio, el flujo se dirigehacia[os gangliostra- (dondeel pericardio inE[pericardio queobronquiales. El pericardioprotegeal coraz6n,[o mo)anteunacargaagudade volumen. interventricuy en [a interdependencia terviene adem6s fricci6n fija dentro de [a cavidadtor6cica,evita la y otrassus- lar dado que los cambiosde presi6ny volurnenintraendotelinas adem6ssecretaprostaciclinas, que tienenun papelregu- peric6rdicos se transmitenal ventrfculoderechoy de tanciasal fluidopericdrdico [a va- 6stea trav6sdel tabiquea[ ventriculoizquierdo. la contractilidad, ladorsobrela acci6nsimp6tica,
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Afecciones del Pericardio
E [m e s o t e ] i o mpau e d ec r e c e ra t r a v 6 sd e l o s t r a y e c tos de punci6ny formarbridasque luegodesencadeefusiva. constrictiva Ausenciaparcialo completa(razacon ligerapredis- nen una pericarditis posici6n:PastoralemSn). TRASTORI{OS CONGENITO5
(HPP): peritoneopericdrdica Hernia diafragmdtica g a t o . E lWeim 6 sf r e c u e n teen m a c h o sc, o m 0 ne n e l maraneres una razapredispuesta. pericSrdicos: pococom0n,puedeserepipl6n Quistes puede y haberefusi6n. incarcerado
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TRASTORNOS ADQUIRIDOS Puntoimportante:el tipo m6sfrecuentede enfermees la efusi6n.La causam5scom0nde dad pericdrdica cardiacaderechaen el perroes [a enferinsuficiencia medadpericdrdica.
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Las causasde derrameperic6rdicom5s frecuentes y idiopdticos los derrames suelenser las neoplasias, Lasneoplasias habituates son el helas hemorragias. (HSA),los tumoresde [a basedel comangiosarcoma peric6rdico; [a razam6spredisraz6ny el mesotelioma pareceser el Pastoralepuestaa[ hemangiosarcoma m6n.
ETIOLOGIAS (SEGUN EL TIPO
DE EFUSION} TRnsuoRoo . Insuficiencia cardiacacongestiva. . Herniaperitoneoperic6rdica. o Hiooalbuminemia. r Quisteperic6rdico. . Tumod r e b a s ep o r b l o q u e ol i n f d t i c o . ExuoRoo r PlF. . Nocardiosis. . Coccidioidomicosis. . Granulomatosa idiop6tica. HriuonRnctco . ldiopdtico . Neoplasia. . Rupturadel atrio izquierdo. o Traumator6cico. . Coagulopatia.
peric6rdico si taponamiento sospechar En los derramesidiopdticoslas razasmds predis- Esimportante hallazgos: puestasson las grandesde mis de 6 afrosde edad. se encuentran los siguientes E[ derramehemorrdgico sucedepor rupturadel atrio mitraIy estanpredis- . Taquicardia. izquierdodebidoa insuficiencia . Pulsod6bily r6pido. (Dachshund, puestaslas razas chicas Pequin6s, Cao Venasyugularesingurgitadas. niche). . Ruidoscardiacos apagadosen la auscultaci5n. y pericdrdico gatos muy raro cuane[ derrame es En felido aparecesueledebersea peritonitisinfecciosa na o a neoplasias.
DIAGNOSTICO =
Es alLa pericarditis constrictiva es muy infrecuente. go m6s comin la pericarditisconstrictivaefusivaen a pericarditis efusivaidiop6ticaa caninos,secundaria hemorr6gica. repetici6n o a pericarditis
de se basaen una correctaevaluaci6n El diagn6stico en los nuestropaciente.Los hallazgosm6s frecuentes son: complementarios distintosex6menes
Veterinarias' 279 Selecciones
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ElecrRocnRorocRAFrA Aparecebajovottaje(menora r mV en todaslas derivaciones de los miembros)en el 5o a 6oo/o de los casos de efusi6n;.no es un cambioespetifico.En algo m6s del 5o% de los casosaparece alternancia el6ctrica, este es un cambioespecificopara [a efusi6nperic6rdica.Es mds rara [a aparici6nde arritmiaso cambios inespecfficos del segmentoS-T.Puedehaberdesvio del eje en ta HPP.
cas.Se debenhacerm0ltiplesvistassi se sospechaun neo de base.Losquemodectomas son los mdsdificultoporque son los mdsdorsales, se ubisos de visuatizar pulmonar peria6rtio son canentrela aoftay la arteria son mdsfrecuentes cercade cos.Losquistescongdnitos la puntadel coraz6n. Ene[ casode ta HPPse puedever desplazado e[ coraz6ny visualizarun l6bulohep6tico, los intestinos o e[ bazoen e[ sacooericdrdico.
RnotoLocrn Las pequefrasefusionesno puedenreconocerse. M E T O D O S Conefusiones mayorespuedeobservarse desdep6rdida de los contornos cardfacos normalesa una gran TolrocRnrrnnxtnLcoltputRon generalizada que pueden cardiomegalia de formaesfdrica. Si exisEs 0tit paravisualizar las estructuras por rupturadel atriose ve aumentode ocupar te hemorragia lossenosperic6rdicos. izquierda. la aurfcula Si existeneo de basese ve desplazadala trSqueao el signode doblesiluetao e[ de Rrsonnucrn rvncuEttcn y paradefinirta posibitidad sumaci6n los infiltradospulmonares sugierenmede Esde muchautitidad t6stasis.En caso de taoonamientoe ins[rficienciasometer debidoa su correcta [oa cirugialostumores congestiva derechase puedever aumentada'[a vena calizaci6n. y ascitis,asf comotamcavacaudal,hepatomegalia bi6n efusi6npleura[.La efusi6noleuralaisladasin Esruoros HrmoottrtRtvttcos (Angiocardiografln y tomade presiones) otros signosde insuficiencia congestiva derechaes pleuroperic6rdico. y m6s com0nen el mesotelioma constrictiva Se Permiten distinguirentrepericarditis debe hacerel diagn6stico diferenciat medio. con miocardio- miocarditis restrictiva; nosonusuales ennuestro patiadilatadatodavez que se encuentre cardiomegalia generalizada.
EcocnnorocRnrtn
AltRttsts or n rruslott por ser hemorrdgico en el El tfquidose caracteriza y neopldsicas, del casode las pericarditis idiopAticas y es de no coagula colordel vinode Oporto, est6ril, pHalcalino, muyvariable de protei conun contenido Lainterpretaci6n citot6gica no es nasy de eritrocitos. y no escominquee[ HSAo et quemodecconcluyente se tomadescamen c6[ulas; ene[ casodelmesotelioma deberealizar inmunohistoquimica.
Es la t6cnicam6s sensibteparadetectarefusi6nperic6rdica aun cuandoes incipiente. En el examenbidimensional se ve un espacio[ibrede ecosque rodeaal coraz6nentre la paredventriculary e[ pericardio. Se puedeobservarefusi6npleuraly disminuci6n de las dimensionesde [a cavidadventricularizquierday derecha.Otrohallazgoes el movimientonatatoriodel coraz6n dentro de la efusi6n.El taponamientocardiaco puedecausarcolapsodiast6[ico tempranoo sist6lico del atrio derechoy/o de la pareddel ventriculoderecho,y se observaen unaventanaparaesternal derecha TRATAM I ENTO en un eje largo.La reducci6nde [a c5maraventricutar izquierdapuededar una falsaimpresi6nde hipertrofia Se debe realizarpunci6nperic6rdica con agujalarga conc6ntrica. Se puedenobservarcoSgulos, tromboso o un cat6tercon agujaen el ladoderechodel t5raxende fibrinaen el sacopericdrdico. agregados en [a uni6n tre e[ cuartoy quintoespaciointercostal costocondral. Se debeaspirar[a mayorcantidadde liEs factibtevisualizar masasen la aur'r,:ula derecha, lo quido posibley separaralfcuotasparacitologiay cutm5scom0nes e[ HSAque puedeafectar[a orejuelade- tivo. En el casode pericarditis idiop6tica,si hay que y obstruirel hacerpunciones recha,[a paredauricular, ser endoluminal repetidas en un lapsomenora 6 meflujotricuspideo o ubicarse en el surcoauriculoventricuEn los,.neos se se se recomienda la pericardiectomia. lar derecho;los HSApuedentenercavidades mds pericarhipoecoi- recomiendaresecci6no citorreducci6n
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y si corresponde quimioterapia. y ta cistitishemorr6gica, diectomfa Enel meso- Evitarla mielosupresi6n asi pericardiectomfa tetiomase recomienda m6squimiote- comolas dosismayoresa 16o mglm2de doxorrubicirapiaintracavitaria. Enla pericarditis infecciosa se pue- na por toxicidadcardiaca. parainstilarande colocarun cat6terintrapericdrdico tibi6ticos. Pnorocol-oPARA QUEMODECTOMAS Ciclofosfamida 5o mglm2- oraI cadatercerdia Melfalanz5o mglm2- EVcada14 dias O z mglm2- oral diario
T R A T A MEI N T OQ U I R U R G I C O Pnorocolo PARA MESOTELToMA Funci6nrenalnormal Hidratarcon soluci6nsalina4-6 horasprevioa la quimioterapia. It\otcRctotrt oE prRtcRRorrcroMrn suerorRL cisplatino Cadazr diasadministrar 5o-7omg/m2inSUBFRENICA ENLASSIGUIENTES SITUACIONES tracavitario o EV No usaren gatos. r Pericarditis que necesita qufmica. idiop6tica repetirpuncio- Teneren cuentaque se formapleurodesis nesen un lapsomenora 6 meses. . Pericarditis paraevitareI taponamienneop[6sica, (esmdscom0nque el animalmuerapor to cardiaco e l t a p o n a m i e n at on t e sq u e p o r [ a i n v a s i 6 tnu r q o r a I P R O N O S T I C O ya que son tumoresde crecimiento lentoen gehera[),adem5sde resecci6n o citorreducci6n tumoral. Dentrode lasneoptasias tienemejorpron6stico el queo Pericarditis y ya que tieneun bajoindicede metdstasis constrictiva efusiva. modectoma . Pericarditis (esmuy peligrosala decor- es posibleresecarlo constrictiva completamente. Si e[ HSAse confina y se lograla resecci6n ticaci6nepic6rdica, se debenrespetar[os trayectos a [a auricuta derecha con quimiopuede coronarios, de hastaz aparecertromboemboliapulmo- terapiaposteriorpuedetenersupervivencias y se realiza[a pericardiectomfa nar en e[ posoperatorio). [a afros;si es inoperable puedeserde r a z afros,y si ya haymet6ssupervivencia Itrtotcnctotrt tasisa[ pulm6nen el momentodel diagn6stico es menor eutRunctcnENNEosDEBASE . HSAextraluminal: resecci6n, citorreducci6n, colga- a 6 meses. Elmesotelioma, conla pericardiectomla m6sla jo de coberturapericSrdico o resecci6nde orejueta quimioterapia, tieneunasupervivencia de 4 a 12 meses. m6s pericardiectomia. . HSAendoluminal: blooueode cavascon o sin hipotermiapara accedera la auriculaderechay resecar el tumorm6s pericardiectomia. o Quemodectoma: extirpaci6n o citorreducci6n m6s pericardiectomfa. . Rabdomiosarcoma: extirpaci6no citorreducci6n m6s pericardiectomfa. . Mesotelioma: pericardiectomia m5squimioterapia.
quir0rgica lndicaci6n reparadora: se indicaen [a HPP y en los quistespericdrdicos.
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QUIMIOTERAPIA PRorocor-o VACpnnnHSA Ciclosde zt dias. Vincristina o,6 mgfm2- EVdias 8 y r5 Doxorrubicin a 3o mglm2- EVdia r Ciclofosfamida 1oo-2oomglm2- EVdia r
Figurar. Rx DV.Caninomacho,Pastoralem6n,8 afros.Efusi6nperic6rdica, cardiomegalia sim6trica.
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i t & Figura5. Caninomacho,Pastoralemdn,ro afros. Figuraz. RX LL de t6rax.Canino,macho,Pastor HSA intracardiaco con asientoen e[ tabioueinteraualem6n,ro afros.Efusi6npericdrdica, desplazamienricular. to dorsalde la triiouea.
Figura3. RX LL de t6rax.Canino,macho,8 afros. Efusi6npleuraly neo de la orejueladerechade la AD, metastasis regionales, HSA.
Figura5. Mestizode Pastoralem6n,hembra,ro de un HSAintra y extracardfaco, afros.Crecimiento met6stasis aI eoicardio.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A o Textbook of cardiovascutar medicine.Eric,|.Topot editor.Chapter25. LippincottRaven.1998. r SmalIanimaIcardiovascular medicine.Mark Kittleson. RichardKienle.Chapter25. Mosby.1998. . J.Cardiovasc. "Characterization Pharmacot. of canine pericardial fluid endothetin r levets".Szokodi,Horkay, K i s s . r 9 9 83,r s u p l .r : 5 3 8 8 - 4 o o .
Figura4. Vistahistol6gica de un quemodectoma. - 222 -
S e t e c c i o nV e se t e r i n a r i a s
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Sfnco > EnopRtocENrA > A s p e c r o sc L t N t c o sD E Ls t N c o P E > PnrNcrPros PARA ELTRATAMTENTo > PRrNcrPros PARA ELTRATAMIENTo FARMACOLOGICO > lnnptRttrE DE MARcAPASo PERMANENTE > T c R R p r RF A R M A c o L o G t c A D E Lc u A D R o SINCOPAL > B re L T o G R A F T su r A AG E R D
i l {T R OD U CCtOil por irrigaci6ncetransitori'a Estadode inconsciencia respuesta rebraldeficiente,debidoa una inadecuada a sefrales captadasdesdela pereflejacardiovascular riferiay sistemanerviosocentral.El sincopede mayor prevalencia vasovaga.t, con bradies e[ disauton6rnico cardiaextremay apnea.
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Sfncope
t6licoy, por ello, motivandouna fuertecaidaen el d6Esel tipicocasode las taquibito sist6licoventricular. paroxisticas, fibrilaci6nauricular,o sinusales cardias meta estimulaci6n de normatidad, Encondiciones por en de reentrada mecanismo un de recep- bien comandadas carotideos, c6nicade los presorreceptores tores pulmonarespor accesosprolongadosde tos, e[ n6duloA-V. Et aumentode la frecuenciacardiaca la duraci6ndet tiempo y rectalespor micci6ny de- comprometeespecialmente vesicales de receptores y respiramejoren diSstoel coraz6n quimica como diast6lico, de receptores en fecaci6n,la estimulaci6n pobre deI miocardio oxigenaci6n miocardioventriculary grandesvasos, asi como le, se acentia la (fig.r). cuandoeI dolor,ansiedady miedo creanaferencias subendoc6rdico para el sistemanerviosocentral,lo fisiol6gicoes el cuadrosincon frecuencia En razasbraquic6falas que se gatillesimult6neamente una respuestareflepor de conja cardiovascutar se origina un mecanismo que asegureuna apropiadataqui- copaltransitorio una vla usandode preferencia et ducci6nA-V acelerada, de flujo sanguineo-\acia cardiay redistribuci6n esteflujo en accesoriadistintaa[ paso por el n6dutoA-V.Estavfa disminuyendo territoriocomprometido, aquellostejidos u 6rganos no protag6nicos.Por alternativaaccesoriala constituyee[ haz de Kent. El lo que [a frecuen- ventriculoderechose activaanticipadamente, ejemplo,en ejerciciodebe incrementarse Asi, [a faseisot6nicia cardfaca,elev6ndosesu gasto para meiorar[a se propagaa[ ventriculoizquierdo. perfusi6nmuscular;por esta raz6n,es muy favora- ca sist6licaacontececon una fasediast6licademasiael d6bien formanegativa un aumentodel gastocardfa- do breve,comprometiendo ble que se establezca co contandocon un crecidoretornovenoso y vaso- to sist6lico(fig. z). pero con dilataci6nen el mismoterritoriomuscutar. de Cabehacernotarque erroresen la prescripci6n digeslos territorios vasoconstricci6n en simuttdnea gen6ricos, digit6ticos sobredosificados, de en especiaI de flutivo, renaly cut6neo.Es esta redistribuci6n resultado de [a apasincopales, jos lo que neutraliza[a aparici6nde hipotensi6nen es la causade cuadros por la ocurrencia de latidos muscular rici6nde taquiarritmias ejercicio,toda vez que la vasodilataci6n en salvas;es el casode intoque [o prematuros ventriculares est6 aseguradapor el simp6ticocolin6rgico sobretodo cuandose asociaa diuinerva,la liberaci6nde adenosina.ypotasio,como xicaci6ndigit6lica, potasio(fig.l). de 6xido nitricopor las c6tulas r6ticosque deplecionan la propiaproducci6n endoteliales.
ETIOPATOGENIA
al cuadrosincopaIes Lo anormaly predisponente C L I N I C O SD E L S I H C O F E ASPECTOS que aparezca acentuada, bloqueosde una bradicardia A-V inclusoasistoliapor fa[[osinusal,junconducci6n Signos previos aI sincope.Cuandoel cuadro es de Estetivasodilataci6n. to a una claray generalizada antesdel episodiosincopalaparepo de hiposistolias en razasbraquic6- cursoprogresivo, son frecuentes hiceguera, locomotora, falas.La caidade [a presi6narterialresultaasi inelu- cen mareoe incoordinaci6n d e l s iny m o m e n t o m i s m o p o a c u s i a E n e [ s a l i v a c i 6 n . persistir inconsciencia estado de el dible, debiendo vagotointensa de una hasta que meiore[a circulaci6ncerebral,con sangre cope, cuandoes expresi6n nia,e[ pacienteorinay defeca.Enalgunospacientes, de maneraadecuada. oxigenada to m6s acentuadoes eI cuadrovagot6nicocardio16inclusohastaparosique p6rdida del cono- gico,con marcadabradicardia, [a sueleocurrir Sin embargo, cimiento,o en menorgrado,vahidoscon p6rdidadet n u s a [ ,o b i e n ,c o n b t o q u e od e c o n d u c c i Sant r i o v e n paroxfstica, con tricularcompletoy p6rdidafulminantede la concienequilibrio, se debana unataquicardia se por cia (fig.4); en otros,[a pdrdidade la conciencia minuto, coma los ciclos frecuencias cercanas 3oo generalizada, sin una produce por vasoditataci6n el tiempode llenodiasacentuadamente orometiendo
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cardfaca, de [a frecuencia significativa modificaci6n siendolo menosfrecuente.
P R I N C I P I OP SA R AE L T R A T A M I E N T O FARMACOLOGICO Usoor RnrtcottrurRctcos
Uno de los primerosrecursospara enfrentarclinicacon p6rdiacentuado, mentea un pacientebradic6rdico consisteen e[ empleo recurrentes, P R I N C I P I O SP A R AE L T R A T A M I E N T O dasde conocimiento unos3o minu(o,o4 lM), esperando mg/kg, atropina de 5i et electrocardiogr6fico. control tos antesde hacerun orl pRctrnru Mnrurjo de sincopesy con desaparici6n resultadoes favorable, Asistencioinmediata freal cuadrosincopal aparici6nde un ritmo sinusalregularde adecuada La apneaque sueleacompafrar genEricos posteriormente con podria intentar se debe ser manejadacon prontitudpara contrarrestarcuencia, orales. y acidosis.Paraello, resulta anticolindrgicos ta inetudibtehipoxemia una manual, muy efectivala maniobracompresiva mientras Usooe HtprRteusonrs por segundo,sobre[a zonacostalcardiaca, que descarga noradrenaUn nuevorecursohipeftensor, practicanel masajeen ambosmuslos colaboradores se prey tracci6nde la lengua.La posici6nde cabezapen- lina,es e[ gen6ricomidodrina,comoclorhidrato; y gotasorates.EnChiinyectable diente,por delantede la mesade atenci6n,resulta sentaen comprimidos, "Gutr6n", detLab.Silesia. de nombre el con conoce le se favorable. notabledistanciando Elevael estadosimpaticot6nico vagal. de naturaleza que comprq mentelos episodiossincopales acentuadas' En el casode taquicardias hastallegarcametenel tiempode llenadoventricular Uso oE srtR-eloQurnNltEs aplisi a anularet d6bitosist6lico,es muy beneficioso S e h a p o d i d oc o m p r o b aqru e m u c h o sc u a d r o s i n comoel masajede los prevagot6nicas car maniobras carotideos,torsi6n de labio superiory copalestienen relaci6ncon elevadasconcentraciosorreceptores las que podrianaumentarla nes de catecolaminas, de los globosocutares. orejas,y compresi6n carotfdeos,mecanorrereceptores en sensibilidad y ceptorescardiacos otros6rganos.Asi tambi6n,las otnct'losrtcoorl pRctrntrstncopRl MRrueJo podrfan de catecolaminas ComoeI tratamientodeI sincopeobligaa establecer elevadasconcentraciones e[ tono vagaIen respuessu origen,es de gran utitidadel uso de un registro aumentartransitoriamente ventricumecanorreceptores de continuo,que incluyaun episodio ta a la estimulaci6n eiectrocardiogrdfico el favorable resultado sincopal.Paraello se debe recurrira un equipoHolter lares.Por estas razones,ha selectivos, empleo de gen6ricosbeta-bloqueantes protegidoy asegurado. debidamente Bz, broncodievitandoel bloqueode los receptores el empleodel metoprolol es'ineludible latadores.Efectivamente, adecuado, Paraindicarel tratamiento las caracter-ts-parecierajustificarseporque serian los receptores de que e[ clinicoreconozca la necesidad produclos principales ventriculares ticasde la funci6ncardiacaen e[ momentodel episo- Br miocdrdicos dio sincopal.Aunquese trata de cuadrosque se repi- tores de seiales aferentespara gatillarepisodios se. El pindolol,otro beta-bloqueante ten en formaperi6dica,s6lo en ocasionesocurrenen vasovagales intrinla mismaconsulta,por lo que se hacenecesarioins- lectivo(Br) con actividadsimpaticomim6tica sinde las carac- sica,disminuiria[a gravedadde una bradicardia truir al propietarioen el reconocimiento una taquicardia puede que modutar vez la teristicasde ta actividadcardfacay del pulso femoral copal,a conocien sus aspectosb6sicos,contribuci6ngeneralmente de ejercicio.De todos los beta-bloqueantes gasto minuto,redel pacien- dos, s6lo el pindololno afectael por los encargados muy bien considerada te. Lo importantees rescatarde un episodiosincopal s u l t a n d op o r e l l o d e e l e c c i 6 nc u a n d os e r e q u i e r e ' sobreel coraz6n. como por bloquearel efectoadren6rgico a variaspreguntasadvertidas, la respuesta de aparici6nen el tiempode cuaejemplo:frecuencia cardiacaen 5 segundos; la frecuencia drossincopales; si hubo apnea;si si hubo p6rdidadel conocimiento; si hubo previoat ataquehubo micci6ny/o defecaci6n; y intensa precedido de tos fue cianosis;si e[ cuadro etc. protongada; duraci6ndel cuadrosincopal,
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Veterinarias Selecciones
ITIilPIA}ITEDT {$ARCAPASO PERililANfI{Tf E n e l c a s o d e c u a d r o ss i n c o p a l e sp o i b l o q u e o
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c o m p l e t o d e c o n d u c c i 6 nA - V h a b i d n d o s ec o m probado una refractariedad a[ tratamientoatropin i c o , [ a s o l u c i 6 nd e f i n i t i v ar a d i c ae n l a i m p t a n t a ci6n de un marcapaso(MP) electr6nicode dem a n d a o f i j o . S i b i e n e s c i e r t o q u e a d q u i r i ru n marcapaso s i n p r e v i ou s o i n c l u y eu n d e s e m b o l s o e l e v a d od e d i n e r o ,n o e s d i f i c i l c o n s e g u i ru n i d a , ero a0n d e s y a d e s e s t i m a d aps o r l o s u s u a r i o s p c o n a h o s d e c o m p r o b a b l eu t i t i d a d v i g e n t e ; l o s p a c i e n t e sc o n M P ,e n e s p e c i a aI q u e l l o sq u e u s a n u n i d a d e sd e d e m a n d a ,p o r l o g e n e r a ld e c i d e ns u r e m p l a z op o r h a b e r s ec u m p l i d o l o s a f r o s d e v i g e n c i ai n d i c a d o sp o r e I f a b r i c a n t eo, s i m p l e m e n te para evitar riesgos;sin embargo,el uso real d e l a e n e r g f ad e I M P f u e i n c o m p l e t ob, d s i c a m e n t e p o r t e n e r u n r i t m o p r o p i o y e n o c a s i o n e sh a cer uso de [a descargaque remplazaal estfmulo s i nu s a[ .
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T E R A P I AF A R M A C O L O G I C A D E L C U A D R OS I N C O P A L v su posot-octn GrurRrcos . Atropina o,o4mg/kg,lM. Ampollasde r cc,con1 mg. Inyectar . Pindolol de ro mg. Comprimidos o,z mg/kg. Darjunto a comidas(z veces/dia), . Atenolol de 5o mg. Comprimidos (cadarz o z4 hs). Daro,5 a r mg/kg,diariamente . Midodrina de 5 mg; ampollasz ml con 5 mg; Comprimidos gotas al f/o, t5 t!tl. Dar hastao,z mg/kg(cadarz hs). . Metoprolol retardde 2oo mg. Comprimidos Dar hastaz mglkg(cadarz hs).
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con P-Q(R)cortosy la ventricular, o sfndromede Wolff-Parkinson-White, Figuraz. Ciclosde preexcitaci6n onda delta caracteristica.
SeleccionesYelerinarias ' 22/
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en salvasfacilitadospor una depleci6ndel potasioplasm6tico(l,z mEqlL),debidoa[ uso prolongadode diu16ticos.
Figura4. Registrode bloqueocompletode conducci6n A-V o de tercergrado.Relaci6n A/V de z4olzz.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A o KittlesonM., KienleR. 1998."Syncopein SmatlAnimal".Cardiovascular Medicine.De.Mosby.Pp. 495-5ot. o WareW. 1998."Practical zo(z):r67-t77. use of HolterMonitor".Compendium Education. on Continuing o SmithT.W.1995."Cardiovascular W.B.Saunders TherapeuticsA Companion HeartDisease" Company. to Brauward's pp. 323-37 Philadetphia. 5. . Hill B.1.,TitteyL.P.:.985."Ventricular preexcitation r8Z (ro): roz6-ro3r. in sevendogsand ninecats".JAVMA o TilleV1.P.,Owens).M. t987. Manualde Cardiotogia Barcelona. Pp. 8r, 33t, de lss pequefrosanimales.SALVAT. 349-350. o TilleyL.P.1985.Essentials SecondEdition. Interpretation and Treatment. of Canineand FelineElectrocardiography: pp. 323-375. Lea& Febiger. Phitadetphia.
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Veterinarias Selecciones
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Pulmonar loLoGtco ANAToMoFtS RecoRonroRro t>
ErorccrR FrsropnroLoGrA SrenosclrNrcos unLrzADos Fnnnnncos EN ELTRATAMIENTO B l e L l o en A F t As u G E R I D A
INTRODUCCION de El edemapulmonares eI ac0muloextravascular tiquidosy solutosa nivel intersticial, alveolary en las que se producecuandoel vlas a6reascanaticulares movimiento de fluidosa nivelde estosespacios supede drenajelinf6tico.Esunaentidadpara la capacidad la muertepor interruptol6gicaque puedeocasionar
ci6n de [a hematosis.En e[ presentecapitulopondreen mos 6nfasisen e[ edemapulmonarcardiog6nico y aguda, subaguda sus diferentesetapasevolutivas, es decirel que ocurredebidoa descompensacr6nica, ci6n de diferentespatologfascuyavfa final com0nes cardiacaizquierda. la insuficiencia
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Pulmonar Edema
RECORDATORIO OL O G I C O ANATOMOFIS RLvrolocnptLnn or m aRnRrRR EsrRucrunn que es [a estructura anatoLa barreraalveolocapilar, mofuncionala trav6sde [a cual se producee[ intercambiogaseoso,se componede tres estratos:las c6y las lulasdel endoteliocapilar,eI espaciointersticial c6lulasde la paredalveolar.
cnRotoeeutco EoruRpullronnR de insuficiencia Estetipo de edemaes caracter'lstico y se producedebidoa cardiomiopacardiacaizquierda y dilatadafelinay la dilatada tias como[a hipertr6fica valvulopatias talescomoinsuficiencanina,asi comoa con96mitraly a cardiopatias cia a6rtica,valvulopatfa y estenosis nitascomoconductoarteriosopersistente a6rtica,entre otras. Las arritmiaspueden precipitar por reposici6n edemapulmonar.La sobrehidrataci6n de votumensuperiora los roo mfkg/horapuedeocasionaredemapulmonarpor aumentode la presi6nhidrost6ticacapilary diluci6nde las proteinass6ricas.
capilares se unenentresf [aLasc6lulasendoteliates xamente.A un lado de los capilaresse encuentra[a que es muy intima,y del La magnituddel edemaformadodependedel auuni6ncon e[ epitelioalveolar, y d6 [a permeabilique rqento de ta presi6nintravascutar conectivo, intersticial contiene tejido otroe[ espacio presi6n capilar ocade la Los aumentos que y fibroblastos.Losfluidos filtrandes- dhd vascular. macr6fagos de los capilaresprimerose acumulanen e[ intersticio, sionanun dafroen el endoteliocapilar,alveolaro en luegohaciaotros espaciosalrededorde todos los estratosde [a membranaalveolocapilar. continuando pequefras arteriasy venas. terminales, los bronqufolos RwroLocnptHR or LR MrMeRnNlR DANo pRtwrRRlo prRMeRetltono) poR nLtn Lasc6lulasde la paredalveolaren cambiose unen (rorMR del dafroprimariode El edemaputmonarresultante de lo que sucedecon las herm6ticamente a diferencia llamadoshock es tambi6n alveolocapilar p6rdida la membrana de integridad de esdel endoteliocapilar.La puede que ser variapulmonar.La etiologiade esteedema el edemaalveolar. ocasiona tas unioneses la de gasest6xicos,humoy da, por ejemplo:inhalacidn pulmonares, g6stricas; endotoinfecciones El surfactantepulmonarrecubre[a superficiede los secreciones septicemia, o hipovo16mico, y por en- xemia,shockcardio96nico la tensi6nsuperficial, alv6olosdisminuyendo t6xicascomoorcontactocon sustancias la estructurade los mismosv evitan- pancreatitis, de manteniendo ganofosforados, ANTU,uremiay exposicioherbicidas, do su llenadocon lfquido. de oxfgeno. a altas concentraciones nes prolongadas permeapor g6nesis alta del edema en la Coadyuvan bilidad componentesvasoactivosde la coagulaci6n, citoenzimaslisos6micas, leucotrienos, deI endote]io, f TIOLOGIA y radicales libres,asi como cinas,factoresplaquetarios el aumentode [a presi6ncapilar. LnsooscnusnsruuoRmrurRlrs PULMONAR SON: DEEDEMA OtnRs cRusRsoe eorun puLltot'tRR . Aumento de Ia presiin hidrostdticocapilor pulmoNOCARDIOGENICO puederesultarde El edemapulmonarneurog6nico nar,y y tamo Aumentode la permeabilidadde la membranaal- traumacraneano, intoxicaciones convutsiones, de la electrocuci6n. bi6n veolocopilar. Estasdos causasestdn a su vez interrelacionadas paraproduinteract0an de factores ya que a[ haberun aumentode la presi6nhidrostdti- Unacombinaci6n de [a cacomo[a disminuci6n un dafroen [a membrana cirel edemaneurogEnico, ca ocurresecundariamente por [a pulmonares pacitancia ocasionada los vasos de alveolocapilar.
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hiperactividad simp6tica, el aumentode [a presi6nvas- pa lll A). Cuandose [[egaa[ lenadoalveolarcompleto y e[ aumento pulmonar. estamosante[a etapalll B. En 6sta hay una hipoxecularpulmonar de la circulaci6n mia franca,que va a ser mayoro menor dependienLa obstrucci6n del drenajetinfdtico es unacausapo- do de la cantidadde tiquidoy de alv6olosinvolucraco frecuente de edemaprimario.E[ edemapor des- dos. El dafrode la membranacapilarpermitela extracompresi6n sucedecuando6stase realizardpidamen- vasaci6n de eritrocitos, 1oque tifreel fluido espumote en un pulm6ncolapsado. so de un colorrosadomuv caracteristico. E[edemasecundario a obstrucci6n ar6rea superiores ya que La distribuci6n del edemano es homog6nea otra de las causasy tiene una etiologiamuttifaCr[orial. en las zonasdeclivesla presi6nintravascular es mayor y entonces al habermayorpresi6nvenosaque alveopulmonar La hipertensi6n es tambi6notracausaque lar et liquidotiendea pasarcon mds rapidez. potenciatmente puedeproduciredema. En la distribuci6ndet edemaactlan otros factores E[ preahogamiento es otra etiologfaque ocasiona como[a distribuci6nheterog6nea del sistemalinfdtico dafrocapilary llenadoalveolar. a nivelpulmonar, la variaci6n de las presiones, la gray vedad la cantidadde alvr6olos comprometidos, entre otros.
FISIOPATOLOGIA
pulmonarconjuntaLa disminuci6n de [a expansi6n mentecon [a constricci6n vasculary bronquialrefleja La ecuaci6nde Starlingse utilizapara describirlos colaborpn que en eI proceso. Hayunavasocontricci6n movimientos de liquidodesdelos capilares haciael in- derivaftacirculaci6n desdelas6reashipoventiladas hatersticio.De ella se desprenden algunasde las causas cia los l6bulosapicalesque se encuentran mejorvende estosmovimientos comolo son los aumentos de la tilados. presi6nhidrostdtica capilar, de la permeabitidad capilar y [a disminuci6n de [a presi6nosm6tica. Se produceuna disminuci6n importantede la preparcial (PaOz) si6n de oxigeno debidoa la dificultad Unicamente y en e[ intercambio con prop6sitos te6ricosplantearemos gaseoso;sin embargo,la presi6n describiremos dichaecuaci6n: parcialde anhidridocarb6nico(PaCOz) en generalse mantienedentrode lfmitesnormales debidoa oue su - i ) -s ( pc- pi )] difusi6na trav6sde [a membranacapilares 20 veces Q = K[(PcP mayorque la del oxigeno. dondeel flujoQ estddeterminado por [a diferencia entre [a presi6ncapitarPcy la presi6nintersticial Pi,y el gradientede presi6ncoloidosm6tica pc capilar e intersticialpi, siendoK el coeficiente de filtraci6ncapis I G N O sC L T N T C O S lar y s el coeficiente de permeabitidad de la microvascutaturaa las protefnas. La gravedadde los signosclinicosvariade acuerdo a la cantidadde lfquidoacumulado,tiempode evoluLnsrrnpnsevolurrvns y cantidad ci6n,etiologia de alv6olosinvolucrados. En DELEDEMA PULMONAR SONCUATRO: etapasinicialeshabrdtaquipneao disneaduranteel En [a primerahay un aumentocompensatorio del ejercicio. En los perroshabr6tos que debediferenciarflujo tinf6ticoque mantieneun volumenintersticial se de la producida por compresi6n bronquial debidaa normal.Cuandose sobrepasa la capacidad de drena- auriculomegalia izquierda.En los gatosla presencia de je tinfdtico se acumulan fluidosy coloidesen las6reas tos no es tan frecuentecomoen los perros.A medida que rodeanlos espacios peribronquiolares, periarterio-que e[ edemaprogresase presentardn todos los sigy (etapall). lares perivenulares nos caracter-rsticos: taquipnea-disnea, estertoresh0medos(desdecrepitantes hastaestertores a burbuja), A medidaque se acumulamds liquido,aumenta[a actitudortooneica con abducci6n de los miembros anpresi6nintersticial y comienzae[ ilenadoalveolar(eta- teriorese incapacidad paraacostarse, cianosis e hiper-
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Rnoror-octn termia debida a[ trabajo respiratorio. Los gatos con edemaalveolaragudotiendena permanecer en decri- La radiologiaes importantepara confirmarun a bocaabierta,muchas diagn6sticopresuntivoen aquelloscasosen que la bito esternaly con respiraci6n etiologiaes dudosaasi como parareatizarcontroles vecescon la [enguahacia afuera. de la evoluci6ndeI tratamiento.Tambi6nmuestra o no como por ejemEs caracterlstica [a presencia de tos productivay en otraspatologfasrelacionadas pleural, plo por met6stasisputcardiomegalia, efusi6n muchasocasiones la emisi6nde un lfquidorosado hiliarentreotras.Siempre monaresy linfadenopatfa la bocay aun por las fosasnasales. q u e [ a c o n d i c i 6dne Ia n i m a [ o p e r m i t ad, e b e nt o m a r y dorlaterolateral radio916ficas: La auscultaci6nrevela estertoresh0medosoue se dos incidencias (o puedenestar enmascarados por dos fen6menos:el soventra[ ventrodorsa[). 6rboIrespiratorio estd completamente [[enode tfqui(como el se diferencian Desdee[ puntode vistaradiol6gico do y ya no se producenni siquieraestertores y E[ ine[ edema alveolar. edema sucedemuchasvecesen la etaoaterminaIdel edema edemaintersticial por la p6rdidade los limites l u e r ea h o g a d op o r tersticialse caracteriza a l v e o l aar g u d oe n q u e e [ a n i m a m (p6rdidade definici6n) y por su propio tfquido),o por [a presenciade efusi6n de los vasospulmonares pulmonar. una escasa transparencia oleuraIconcomitante. La expresi6n de ansiedadpor captarairees un elepor e[ estr6sque sufree[ pamentomuy importante y [a disneaagraciente.En estasetapasla hiperpnea que general presenta van la hipoxemia, en valoresde de 65%. PaOzmenores
e[ lleA medidaque eI procesose agravacomienza y aparece unaimagenen "panalde abenadoalveolar ja" que significa que algunosalv6olosse han llenado y aparecen."m6de,tiquido otrosno. M6stardiamente culls" debidasa un llenadoalveolarcompleto.
presenta El edemaintersticiaI alteraciones ausculta- En los caninose[ edemasueleser difusoy sim6trico det l6bulocaudalderecho.En otroscaradiol6gica-a oredominio toriasmlnimasy debeser diagnosticado es perihiliar. del edemacardiog6nico mentedebidoa que el tiquidono interesa afrn los es- sos[a disposici6n paciosalveolares y por [o tanto no tiene una traduc- Enlos felinosla distribuci6n sueleser multifocal v asigeneral pacientes presenm6trica. 6stos ci6nclinicaclara. En para tan inquietuddurantela nochee incapacidad y au6reos son muy caracterfsticos Los broncogramas acostarse. cuandoel edematodaviano ha interesase oroducen contrastando la densidad do las vias canaliculares, DrRcuosrco por el lfquidocon el airepresenEs de capitalimportancia de un inte- pulmonaraumentada la realizaci6n rrogatorioexhaustivoconjuntamente con un examen te en los bronquios. ya que [a auscultaci6n, palpaci6n, perfisicocompteto procedimientos que cusi6n,etc,son los nos brindan EtrctnocRRorocRnrtn y et ritEs muy importanteparaevaluarta frecuencia la evaluaci6n mdsimportante del cuadroclinico.E[escardfaasfcomo el tamafrode lasc6maras tudio colateralm6s pr6cticoy de m6s f6ci[accesopa- mo cardfaco de una auscultaci6n ra los veterinarios es la radiologia.Tienenimportan- casy siempredebe acompafrarse 6tiI eI monitoreoconcia otrosestudioscomo[a electrocardiograffa, ecocar- minuciosa.Es particutarmente crfticosparae[ estudiode [a evoludiograffa,gasometria,hemogramacompleto,quimica tinuo en pacientes a [a medicaci6n. proteinasplasm6ticas, presi6narterial,oxi- ci6n de las arritmiasy [a respuesta sangufnea, pulso y presi6n pulmetrfade medici6nde la capilar EcocRRorocRnrtn monaren cuha. Sirve para confirmarenfermedadcardiacapero no a[ edemapulmonar. Lo mds importante a teneren cuentaes que cuan- identifica do nos enfrentamos a un casode edemaalveolar agudo debemosmedicara[ paciente en formasintomdtica AtlRltstsor LRgoRRlonto son de y compensarlo antes de encararan6lisiscolaterales E[ hemat6critoy las proteinasplasm6ticas parae[ diagn6stico hede hemodiluci6n, parae[ diagn6stico. importancia
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e hipoproteinemia. E[ hemograma Tratamientodel edemaalveolarogudo moconcentraci6n procesos infecde completoes 0til en la diferenciaci6n Losobjetivos terap€uticosson: ciosos. de [a hipoxemiaarterial r.- Correcci6n del tfquidoalveotar z.- Remoci6n La bioquimicasanguineareflejala actividadrenal de la causasubyacente tambi6nel volumende orinaemitisiendoimportante 3.- Tratamiento etect[otitido. E[ ionogramamuestralos desequitibrios para lograrestosobjetivosson: Los procedimientos [a hipopotasemia. cos,siendomuy frecuente evacuaci6nde las vias respiratorias, oxigenoterapia, pulmonara [a circudel flujosangufneo redistribuci6n Aunlrsts or cnses snucurruros del equilibrio6cireposo,correcci6n La gasometriaarteriales de valor para evaluar[a laci6nperif6rica, y desdee] puntode vista do-basey diuresis. gravedadde [a hipoxemia, con una PaOzmenora 650/" todo paciente terap6utico OxrcrnorrRRptn debe recibiroxigeno. de oxigenoson variaLasformasde administraci6n cat6ternasal,tubo endascomopor ejemplomdscara, or pulso OxrurrRrn que cubrela cabezay adbolsafenestrada de [a oxihe- dotraqueal, Esunat6cnicaqueeval0a[a saturaci6n jaula. en gaEstailtima es de elecci6n ministraci6n en moglobinaarterial(SpOz). tos ya que no toleranbienlos otrosm€todos,los cuam6s que aportarles los estresar6n no invasivoque mide tos put- les probablemente Es un procedimiento que vez tal utilicensus rlltimosessos de sangrearterialy venososy calculala SpOz ins- beneficiodebidoa fuerzosvitalespor quitarseuna m6scarab un cat6ter. tant6nea. Tienealgunasventojossobre la gosometriacomoser: o No es invasiva o Indicafrecuencias y de pulso cardfaca . Se puederealizar en formacontinuacon el fin de a mds largoplazo. obtenerun monitoreo
en iaula Se practicaentoncesuna oxigenoterapia y a un fluio la humedad la temperatura controlando inientre6 y ro litrospor minuto,a unaconcentraci6n de Oz. cial de 5o a tooo/o por mediode m6sEn los caninosla administraci6n carase realizacon una concentraci6n 50 a 6o"/ode Oz a un flujo de 8 a rz litros por minuto.
MEotctotrt DELA PREStoN ARTERTAL de la evaluaci6n pacientescon gastocardiacobajo. Se puederealizar Aquellospacientescon serio compromisorespiratoparorespiratorio necesirio que ademdsexperimentan de dos maneras,invasivay no invasiva. ya sea PEFP(presi6nespiratan ventilaci6nmecdnica, La invasivase realizamedianteun catdterintraarte- toria final positiva),PAPC(presi6na6reapositivacon(VAF). dos m6todos:os- tinua)o ventilaci6nde alta frecuencia se hacemediante rial.Lano invasiva y Doppler. cilom6trico de oxigenotoman el aire atmosf6riLos captadores y de Oz superior El conocimiento de la presi6narterialnos permite co [o [iberancon una concentraci6n a permanenque utilizamos Se los utilizaparaadministraci6n en al 9oo/o. a la medicaci6n evaluar[a respuesta el tratamientoasi como a adecuarlas dosis. ldeal- cia via cateterintranasaly no son de muchautilidad animales. de pequefros mente la presi6narterialsist6licadebe mantenerse en medicina dentrode los 90 a 11ommHg. en cuNn PRrstolrcRptlRRpultvtounR Estapresi6nse mide medianteun cat6terpercut6que se hacellegarhasta[a arteria neo (Swan-Ganz) pulmonary es representativa de la presi6nde llenado de la auriculaizquierda.No se la utiliza en formarutinariapor ser una tdcnicacostosae invasiva.
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UTll-lZADOS FARnilACOS Eil Tt TRATAMIEilTO DruRrrrcos utilizadoen e[ manejodel E[diur6ticopor excelencia
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su acci6nmediantela tibelos que ejercen edemapulmonarcon el objetivode disminuir[a pre- isosorbida, de nicargaes [a furosemida.Se administrade preferencia raci6nde 6xido nitrico.La dosis del ungi.iento por via endovenosa es de tlz a r pulgadaaplicadodirectamenen dosisaltas (z a 5 mg/kg).Por troglicerina que te sobrepietdepitaday ta del dinitratode isosorbida estavfa produceadem6sun efectovasodilatador es de muchobeneficio. Unavez que se controlanlos es de o,zz a r mg/kgoral cada8 a tz horas.En alguen se encuentra disponible signosrespiratorios se la administraen dosismenores nos paisesla nitroglicerina ( o , 5 a z m g / k g c a d8aa p h o r a s ) . parchesde liberaci6nlenta. nRrrRtoLnnEs Los diur6ticosdel grupo de las tiazidas(hidrocloro- VRsooILmRooRrs y BALANCEADOS tiazidaz a 4 mglkgcadatz horas), los antagonistas Y VASODILATADORES 0tiles Estosvasodilatadores son particularmente de la aldosterona(espironolactona r mg/kgora[,cada y anteuna para potenciarla ac- a n t e u n a d i s f u n c i 6 m n i o c 6 r d i csai s t 6 l i c a 8 horas),puedenadministrarse disfunci6nvalvularmitral,patologfasen las cuales ci6nde [a furosemida. l a i m p e d a n c iaa6 r t i c ad i s m i n u y e . evIo l u m e nl a t i d o . del lechoarterioentoncesla resistencia Los gatosse medicancon dosismenoresde furose- Reduciendo se aumentael gasto lar a la eyecci6n(poscarga), mida(razmglkg). cardfaco.
BRoucoorLnnooRes Las metilxantinas La hidralazina(o,5 a z mg/kg cadatz horas)es un como [a aminofitina(ro mg/kg que actfiaen forma directa positi- potentearteriotodilatador oral, lM o lV) tienenpropiedades inotr6picas y vas,broncodilatadoras, diurdticas aumentanla con- sobreel mrisculoliso vascular. tractilidaddiafragm6tica. Son agentespotencialmende sodio (r a r5 mg/kg/minen infuEl nitroprusiato sobretodo en administraci6n endote arritmog6nicos es un vasodilatador balanceado venosay su uso es muy discutidoen los casosde si6nvenosacontinua) y que edemaalveolaragudo. actirasobree[ misculoliso arteriolar venosopor la via del 6xido nitrico,siendosu principalefectocolatera[[a hipotensi6n. TRRrrreuu-rznrurus (o,r perros por La morfina mg/kg)se utilizaen [a vfa y aun oral por disminuirel de angiode la enzimaconvertidora Losinhibidores intramuscular, subcut6nea estr6sy la ansiedadasi comopor causarditataci6nde tensinalen ll: captopril(o,Smgikgcada8 horas);enalos.lechos vasculares esp[6cnicos con una reducci6n lapril (o,25 a o,5 mg/kg cada tz'horas); benazepril (o,25mg/kg cadaz4 horas)y lisinopril(o,5 mg/kgcaprecarga. adicionalde la paraeI manejode da z4 horas),son menosutilizados Debidoa que deprimeel centrorespiratorio, cambia urgenciay [o son mds para los casoscr6nicos.Est6 del enaen el mercado[a formainyectable el patr6n respiratorioa una respiraci6nm6s lenta y disponible goteo que disuelprofunda.No recomendamos por intravenoso se administraen su uso [a vla endo- laprit, venosaporquepuedeproduciruna depresi6n respira- to en sueroglucosado. toriamuy importante.
posrtvos FRRnancos tuorRoprcos
duLos gluc6sidosdigit6ticosfueron considerados Losderivados de la morfinacomola meperidina no positison tan efectivospero puedenser usadoscomo sus- rantemuchosafroscomoagentesinotr6picos vos, pero en la actualidadse sabe que su efectobetanciasalternativas. de sus efectossobreel n6ficoprovieneprincipalmente ya.quesu acci6ninotr6En los gatos estdn contraindicados los opi6ceos sistemanerviosoaut6nomo, por su efectoexcitatorioy por 1otanto el f6rmacode pica en los pequefros animales es muy d6bil.Su maes el estrechomargenterap6utico-t6xielecci6n es [a acetilpromazina a la dosisde o,r mg/kg yor desventaja r6pino se practicala digitalizaci6n co, y actualmente S Co l M . da comosucedfaen el pasado.
VEtrtootnrnooRes Los venodilatadores disminuyen[a precargay los y et dinitratode m6s utilizadosson la nitroglicerina
es un andlogosint6ticode la dopaLa dobutamina mina con efectosBr agonistasy d6bilesefectosBz y
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crr.Susefectosinotr6picospositivosson dosis-depen- FlutootrRRptR dientesy se administra en infusi6nvenosacontinuaa se corrigela acidosisresMediante[a oxigenoterapia pg/kg/min y piratoria, y de solas dosisde 5 a zo en caninos de 5 a r5 [a infusi6nde bicarbonato mediante pg/kg/minen felinos.Est6indicadaparael sost6nino- dio (r mEq/kg)la acidosismetab6lica.Debentratarse que puelas disionias tr6picoa cortoplazo. tambi6nmediantefluidoterapia dan oresentarse. Ladopamina e s u n p r e c u r s odre [ a n o r e p i n e f r i ny a se [a administra a pacientes con insuficiencia cardfa- Trnnprn RurrnRRrrmtcR ca en dosis intermedias de 3 a ro mg/kg/minoara Este t6pico se detallaen los capituloscorresponobtenermarcadosefectosBr, es decir un aumento dientes. d e l i n o t r o p i s m od,e l c r o n o t r o p i s myop o r e n d e d' e l pnocrormrruros gasto cardiaco. OrRos Se ouedellevara cabo la flebotomiacon extracci6n potencialmente Estos agentes inotr6picosson de un z5o/"de [a volemia,y tambi6nse puedenaplicar por lo que se sugiereun monitoreo torniquetesrotativosen los miembros,t6cnicapoco arritmog6nicos se electrocardiogr6fico continuodurantesu administra- efectivaen pequefros animales. En casosavanzados puederealizar[a succi6nde liquidomediantecat6ter. ci6n. y milrinona, Los pacientes Losderivados de la bipiridina, amrinona con edemaalveolaragudose deben en jaula inhiben[a fosfodiesterasa lll, lo que ocasionaun au- manteneren reposoestricto,preferentemente y por endedel cal- hastatanto se hayanestabilizado. mentoen eIAMPciclicointracelular cio intracelular aumentode la fuercon e[ consecuente za de contracci6n. La dietoterapia es muy importanteparae[ tratamieny debeinctuirun alimentoque to futurodel paciente La amrinonase administraprimeroen bolo a la contenganivelesmuy bajosde sodio (o,tY"), dosisde r a I mg/kgy luego10 a 1oo pg/kg/minen infusi6nvenosacontinua.La milrinonaooseecaracte- En medicinahumanase est6 aplicandouna nueva de tiquidopor ultrafiltrar'rsticassimilaresy es 10 vecesm6s potenteque [a t6cnicaque es la extracci6n amrinona. ci6nvenosa.
Figurar. Radiografn de un caninocon edemapulmonaren la etapalll A. N6tese [a imagenen "panal de abeja"y la presencia de broncogramas a6reos.
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de un caninoque presenta Figuraz. Radiografra edemapulmonaravanzado (etapall'l B). N6teseta putmonardebidaa homogeneidad del pardnquima a6la gran cantidadde lfquidoy los broncogramas reosoue contrastancon la densidadDulmonaraumentada.
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B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A . Tilley1., OwensJ. Manualde Cardiologia de los Pequefros Animales.Ed.Salvat1987 . HawkinsE.,EttingerS.j.,SuterP. Enfermedades de las vias a6reasinferiores(pulm6n)y edemapulmonaren TrataTomol. EditoriaIInter-M6dica do de MedicinaInternaVeterinaria ry92 PAgs865-9t9 . MarksS.,AbbotJ. CriticatCareCardiology; in TheVeterinary Clinicsof NorthAmerica, SmallAnimalPracticeNovember 1998.W.B.Saunders Company . WareW, Bonagura (Fox,Sissonand Moise)secondeditionW.B.Saunders ComJ.D.in Canineand FelineCardiology panyL999.Pp. z5t-z6z o T6cnicoRadi6togo AtbertoAgrati.Profesor Adjuntode la Cdtedrade Radiologia, Universidad de ta Repibtica,Facu[tad de Veterinaria, Montevideo-Uruguay: Comunicaci6n Persona[. . GoodwinJ.K.,Stricktand K.N.The role of dietarymodification and non drugtherapy in dogsand catswith congestive heartfaiturein Veterinary Medicine, October1998. . NelsonR.W.,CoutoC.G.Pilaresde [a MedicinaInternaen Pequefros Animales.EditoriatInter-M6dica 1995 . L o r e n zM . D . C , o r n e l i u1s. M . ,F e r g u s oDn . C S . m a lA tt ompany I n i m aM I e d i c aTI h e r a p e u t i tc9s9 z ) . 8 . L i p p i n c o C o TitleyL.P.Essentials of Canineand FetineElectrocardiography. Thirdeditionry92 Lea& Febiger.
Veterinarias- 2l/ Selecciones
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Hipertension Arterial CarlosJ. Mucha Aparecido A. Camacho
> FRctoResREGULADoRES > PRr stotrARTERTAL NoRM AL t > VRr oRRcr oN cLr Nr cADE LA PA > TRRtRmTENTo > BtguocRAFIA SUGERTDA
INTRODUCCION del problema.Deaqufel Si bien [a hipertensi6n arterial(HTA)permanece co- dariaa la mejoridentificaci6n mo una de las causasm6s comunesde morbimortali-peligrode colocaret r6tutode hipertenso a un paciendad en medicina humana, de la PA,teniendoen en [a pr6ctica veterinaria to- te, con s6[o [a determinaci6n davfa nos encontramosen las primerasetapas de cuentaadem6sque la mayorfade los casosde HTAen y comprensi6n diagn6stico de la misma,debidoa que veterinaria, a enfermedades sist6micas. son secundarios la determinaci6n de [a presi6narterial(PA)no forma arterial,los valoresesConrespectoa la hipotensi6n es de fundamentaI ain partede la pr6cticadiaria.Adem6sno existenre- t6n m6s clarosy su determinaci6n gistrosde par6metrosnormalesen pequefrosanima- importancia, pacientes en sobretodo en emergencias, les,de acuerdoa la raza,sexoy edad [o que nos ayu- estadocriticoy anestesia.
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Arteriat Hipertension
F A C T O R ER SEGULADORES
cardiaca, e[ inotropismo la de aumentarla frecuencia perifdrica. y producirvasoconstricci6n r Hormona (ADH)o vasopresina: al disantidiur6tica Podemosdefinira la PAcomola fuerzaejercidapor se estimulae[ y minuirla PA,por mediodeI simpdtico la sangre,sobrecualquieriireade la paredvascular, y se liberavasopresina. eje hipot6lamo-hipofisario comoe[ productodel desdeun puntohemodindmico volumensanguineocontenidoen el sistemaarterial Estahormonaoroduceun marcadoefectovasoconspor [a resistencia a trav6sde su trictory regulael volumenplasmdtico, vascular. de reteneraguaa niveldel tfibulorenal. capacidad . Papeldel endotelio: se consideraba antiguamente Perif6rica PA : Volumenx Resistencia "puerta de entrada"que como una a[ endotelios6[o y Ahode lfquido nutrientes. favorecfa el intercambio el volumencomo la Se puedetambi6ninterpretar por minutopor eI corara se sabe que e[ endoteliointervieneen [a regulacantidadde sangreexpulsada de sustancias mediantela secreci6n ci6nvasomotora. z6n (gastocardfaco,o sea descargasist6[icapor frenftrico, tambi6n [amacomo e[ 6xido vasodilatadoras cuenciacardiaca). (FRDE), do factor relajantederivadodet endotelio y e[ factorhiperpolarizante derivadodel estden relaci6na[ tono de las arterio- prostaciclinas La resistencia (FHDE). con Tambi6n elabora sustancias y endotelio impedancia e[ volumen [a complianza o a6rtica [as, (ETr). propiedad la endotelina como vasoconstrictora, diast6licoarterial. . E[ factoratrialnatriur6tico (FAN):a partirde esen r98:.,por e[ equipodel Dr.De tudiosrealizados fisiol6gica de unaseriede meLa PAes [a resultante (nerviosos, Bold, se sabe que la distensi6natrial produce[a humorales, etc.)que reguladores canismos nasecreci6nde FNA;6ste presentapropiedades con una 0nicay trabajanen formainterrelacionada, de [a renie inhibidoras perfusi6n triur6ticas, vasodilatadoras primordial funci6n:mantener una adecuada ventricular tambi6n del miocardio na. La distensi6n del organismo. elaboraun p6ptidoconocidocomofactornatriur6Amor n PA.vnmos R rucoxrnnn tico cerebrat(FNC),con similarespropiedades. En LnRtcutRcroru bos p6ptidos,el FNAy eI FNC,estdnsiendousados PLAZO, DEACCION RAPIDA O A CORTO MECANISMOS cardiaca. de insuficiencia comoindicadores COMO SER: . El sistemareni na-angiotensina-aldosterona (SRAA), r Barorreceotores presentauna acci6nrdpidade regulaci6nde la PA de retroalimentaci6n: se trata de que es la angioprincipalmente el potentevasoconstrictor mediante en nerviosas ubicadas terminaciones tensinall (AGll),que a nivel centraIproduceuna arcoa6rticoy car6tidaque captancambiosde pregran variedadde efectos,comoaumentar[a PApor si6n; a[ disminuir6sta mediantevfa simpdticaproy liberaci6n de ADH, perif6rica, un aumentodel tono simp6tico aumentode [a freducenvasoconstricci6n y aude ACTH,efectodips6geno y del inotropismo, y asf restablecen produceliberaci6n cuenciacardfaca por e[ sodio. del apetito, mento cuande PA.Lo contrarioocurre un valoradecuado o Otrosmecanismos de regulaci6n son los circulatodo aumenta[a PA,pero por vfa parasimp6tica. r Quimiorreceptores: comoel pasajede tfquidodesdelos son c6lulas quimiosensibles, rios intrfnsecos y e[ efectode requeal disminuir capilaresa los tejidosy viceversa, ubicadas tambi6nen aortay car6tida musculatura. de la tajaci6n/tensi6n el contenidode oxfgeno,o al aumentare[ de di6xido de carbonoe hidrogenion, actOanmediantevia simse ponenen iuegoen el Todosestosmecanismos p6tica,de igualmaneraque los barorreceptores. . Mecanismo a minutos,peroluegode unos de segundos vasoconstrictor mediadopor epinefri- transcurso y asf no pueo se adaptan, de [a m6- diaspierdensu capacidad na/norepinefrina: son hormonasliberadas de [a PAen e[ largoplazo. por acci6nsimpdtica. Su acci6nes den mantenerla regulaci6n dulasuprarrenal
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pLAZo Los mrcnurslrosoE REGULAcT0N A LARGO O L E N T OS SO N :
des subyacentes o evidencias de dafrosen 6rganos es secundaria debemospriblanco,si la hipertensi6n merotratar[a causa.
. Et SRAAregula[a PAen el largoplazoa trav6sde de sodioy aguay liberaci6n la retenci6n de aldospresenta terona;6sta tambi6n otras caracteristicas comofavorecer [a eliminaci6n de potasioy magne- VALORACION CLINICA DE LA FA sio, lo que puedeprovocar la aparici6n de arritmias y se piensaque [a aldosterona tambi6ninterviene en de la PApodrfaformarpartede [a La determinaci6n granutitidaden casosde los procesos de fibrosisde miocardio. rutinaclinica,peropresenta o El sistemarenaly de liquidoscorporales: la regu- sosoecha de: la mediantelo que se conocecomodiuresisy na. Hipertensi6n triuresisde presi6n,es decirantee[ aumentode [a arterial(HTA): persistente PAexcretasodio y aguay reatiza[o contrariocuande las Se denominaHTAa unaetevaci6n do la PAdisminuye. cifrasde presi6narterialsist6lica(PAS),diast6tica (PAD)o de ambas,con respectoa los valoresconsiplazo Losmecanismos de largo regulan[a PAdurande sexo,raderadosnormales, segin caracterfsticas te perfodosmds sostenidos de tiempo,su acci6nes inherentes za, edady otrosfactores tantoa[ indiviy son los inicosque puedenretornar d u o c o m oa I m e d i o . m6sprolongada la PAa pardmetros normates. hemodin6aumentoen los componentes Cualquier o volumen,producimicosde la PA,ya searesistencia rd un aumentode la PA.
PRESIOH ARTERIAL f'IORMAL a diferencia de mediciPorlo com0nen veterinaria, A diferencia de medicinahumana.en veterinaria de HTAprimaria no na humana,es muy rara[a presencia podemosdeterminar un valor0nicopararefererirnos La mayoa o esencial(es decirde causadesconocida). ya que por y PA la normal, existeuna variaci6n heteroge- ria respondea una causasecundaria, lo tanto el neidadseg0nlas razas,y al iguatque en los sereshu- diagn6stico de HTAprimariadebe hacerseluegode manos,[a presi6naumentacon [a edad.Tambi6nes descartarlas probablescausassecundarias. La mayoimportante de HTAhan sido extiateneren cuentalas influencias ambienta- rfa de las causassecundarias les, como miedo,estr6sy la visitaa[ veterinario(sin- poladasde [a medicinahumana;algur;*sse han dedromede batablanca)cuyainfluencia ha sido demos- mostradoen nuestraspr6cticasy otrasse encuentran tradaen veterinaria. en estudio. que debiEn un estudiorealizadomedianteoscitometria en Entreellasencontramos el hipotiroidismo, produceaterosclerosis, :.782caninos, la Dra.Bodeydetermin6 valoresprome- do a la hipercotesterolemia auy consed i o sd e : mentode la rigidezde los vasossanguineos (p6rdida perif6rica de comcuentemente la resistencia plianza gj PA Sist6lica: mmHg arterial). PADiast6lica:75,5 mmHg PAMedia: 98,6mmHg HTAderenalcr6nicapuedeprovocar La enfermedad y bido a [a incapacidad de eliminarsodio agua,o a Debemos de agentesvasodilatateneren cuentaque los lfmitesparacolo- causade la fattade producci6n prostaciclinas, care[ r6tulode hipertenso etc.). La faIta a un animalson pococla- dores (prostaglandinas, ros, pero podriamostomar como referencia una PAS renalcr6nicatambi6npuedeproducirhipercolesterolemayorde r8o mmHgy una PADde rndsde rzo mmHg, mia,causaposiblede HTA. paracolocarlos en esa categoria. [a tiroxinaaumentae[ n0mero Enel hipertiroidismo, que anteel ha[lazgo mds miocdrdicos sensibilizando Considerando de una hiperten- de adrenorreceptores si6n,debemosrepetirlas tomasy buscarenfermeda-e[ coraz6na[ efectode las catecolaminas v asf aumen-
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cardiaca,e[ inotropismoy por consi- petidasen el dia y/o con diferenciade dias,y en cata [a frecuencia en 6rganosblanco. de afecciones guienteta PA.Et feocromocitoma en id6ntica sos demostrados actuar'ta de catecolaminas. formadebidoa la mayor.producci6n El tratamientode HTAen caninosy felinosno est6 y los protocolosse basanen los de y bien desarrollado En el Cushing, el aumentode mineralocorticoides no farmacol6Podemos utilizartratamientos de renina,y humanos. una mayorproducci6n cortisolestimularia peso, gicos hipos6dicas o evide dietas que control como e[ vode AGll, aumentarS [a sintesis asi tambi6n gluque PA como aumenten la perif6rica. tar e[ uso de agentes lumeny la resistencia o fdrmacosque afectenel anfetaminas cocorticoides, aminoglucdsidos). que produceHTA, rifr6n(AlNE,ciclosporinas, La diabetestambi6nse sospecha son poco claros;se piensa aunquelos mecanismos se basa que puedeproducirla por una expansi6n del votumen La opci6nde un tratamientofarmaco16gico de fdrmao combinaci6n de flujo extracelutar, o activaci6ndel sistemarenina- en e[ uso de monoterapias de [a sensibilidad cos,entrelas que tenemos: angiotensina, o por una alteraci6n o por una fallaen [a producci6n de los vasopresores Losdiurdticos: o natriurr-aticos. de agentesvasopresores Su elecci6nse basaen lograrel descensode [a PA, y del rendelvolumenplasm6tico se produ- por unadisminuci6n de una HTAsostenida Comoconsecuencia humana, la combinaEn medicina en 6rganosblancocomo: dimientocardiaco. ciriiunaseriede alteraciones s6dicaen la dieta m6s e[ agregado desprendimientoci6n de restricci6n ocutares(hemorragias, alteraciones de primera es uno de los tratamientos en de diur6ticos, de vasos,ceguera, de retina,hipema,tortuosidad que piensa pero terapia combinada pasaje esta se elecci6n, de tasa de e[ casode felinosdebidoa su alta y produce pobre en caninos felinos. respuesta una se haceunazonamuysenflujosanguineo la coroides sible a la HTA),dafrosa niveldel SNC(hemorragias, presentanuna Los diur6ticosde asa (furosemida), cerebrovasculares), a nivel cardiaco(hiperaccidentes que furosemida act0a La las tiazidas. respuesta diast6lica, mejor izquierdo, insuficiencia trofiadel ventrfculo activade cloro,inhibiendo [a reabsorci6n epistaxis, a nivelcir- bloqueando insuficiencia valvularsecundaria), a nivel del de Na+/K+Kl-, de [a intimaen arterias la enzimadel cotransporte culatorioveremosproliferaci6n [a elirninaci6n y e[ rifr6ndebidoa su alto flujo de san- asa gruesade Henle,tambi6nfavorece y arteriolas, potasioy amonlaco. Es por eso gre es otro 6rganoblanco,y aqui se produceun circu- de calcio,magnesio, que pueden producir que debemostener en cuenta estdhip6xicodebidoa la lo vicioso:e[ rifr6nafectado y deshidrataci6n. i6nicos,6cido-base de [a arteriolaaferentey esto activa desequilibrios vasoconstricci6n poder det rifr6n de [a incapacidad et SRAA.Debidoa Losbeta-bloqueantes: cardfaeliminaraguay sodioaumentael rendimiento cuancomocardioselectivos, perif6rica, sumadoesto a [a incapa- Los podemosclasificar co y [a resistencia comopros- do s6lo bloqueanlos receptores cidadde formaragentesvasoditatadores, Br, y no selectivos pr y pz. cuandobloqueanlos receptores o cininas. taglandinas
TRATAMIE]*TO Debidoa que comodiiimos,la mayoriade las causas conanimales son generalmente de HTAen pequefros de otro problemade base,el objetivoseria secuencia etc.) hipotiroidismo, tratar la causa (hipertiroidismo, pararestaurarde ese modo [a PAa nivelesnormales. antihicon unaterap6utica La decisi6nde comenzar pertensiva,debe considerarse en casosde pacientes es decirluegode variastomasrecon HTAconfirmada,
elaboracaEspor eso que [a industriafarmacol6gica comoel atenolol,meda vez mis los cardioselectivos, carvedilol(tambi6nes c) y de estoprolol,acebutolo[, del bloqueo ta maneraevitan los efectoscolaterales en casosde Bz. La acci6nde los beta-bloqueantes, cardfaHTAse basaen eI bloqueoBr de los receptores produpropiedades que cardiacas, las cos, disminuyen la ciendoasi la caidadel volumenminuto,disminuyen por liberaci6nneuronalsimpdticade norepinefrina, [a secretambi6ndisminuyen bloqueoB presindptico; y de los barota sensibitidad ci6nde renina modifican a un nirreceptores, ajustandosu umbralde descgrga vel m6s bajo de presi6narterial.
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quir0rgiLosbloqueontesu adrendrgicos: Tambi6n es de importancia en el monitoreo gerontes La hidralazina actriaproduciendo dilataci6n arterial, co, sobretodo en animales o en estadocrftisin efectosobreel territoriovenoso,disminuyendo asi co. En el casode anestesias de urgencia, es necesario perif6rica y por la resistencia ende [a PA. mantenerla PASpor encimade 6o mmHg y ta PAD por encimade 4o mmHg,para asegurarnos un flujo La hidralazina se debetitularcuandose administra, adecuadoen cerebro,rifr6n,hfgadoy coronarias, de y puede asociarse y poa otros agentescomo beta-blo- aqui la utitidadde [a determinaci6n de ta PA de queantesy/o diur6ticos.La dosis es de r mglkgln ner en marcha[a terap6utica paramantener adecuada horas,oral y se puede legar hasta tos 3 mg/kgirz o restaurar[a PAen valoresapropiados(usode cristapodemoscomenzar loides,coloides,agentesdopamin6rgicos horas.Si [a combinamos con IECA, o disminuir grado con o,5 mglkglrzhorasorat. el de anestesia). Losbloqueantesde los canalesde colcio: La toma de la PAtambi6nes de importancia en las ya que perAct[ana niveldel m0sculo]isovascular, interfirien- maniobras de resucitaci6n cardioputmonar, (quees calciodepen- mite determinar do en eI procesode contracci6n el gradode perfusi6n o196nica. peridiente),y de estamanerareducen[a resistencia que presen- Debidoal uso constantey creciente f6rica.Entreeltostenemosel verapamilo, de fdrmacosva(inhibidores y de- sodilatadores ta el problema de reducirel rendimiento cardiaco de [a enzimaconvertidora, primir[a funci6nmioc6rdica. prazosin, En cambio,el diltiazem nitratos,hidralazina, etc.)se hacenecesario deprimeen menormedidala funci6ncardiaca. La do- e[ monitoreode ta PAen estospacientes.para no soy producirhipotensi6n. sis de diltiazemes de o,5 a 1,5 mglkgl8 horas,oral. bredosificarlos Dentrode [a nuevageneraci6n de bloqueantes de los canales de calcio,la amlodipina ha probadosu eficaciaen HTAfelinaen dosisde o,625a r,25 mgl24 horas,oral por gato.En caninos[a dosisefectivatodavla no ha sido determinada. Los inhibidores de Ia enzimaconvertidorade angiotensina (IECA): En condiciones fisiol6gicas, [a enzimaconvertidora de angiotensina favoreceel aumentode [a PAy la repor su capacidad tenci6nhidrosalina, de formarAG ll, y degradarcon mds rapidezlas cininas aldosterona (bradicininas) vasodilatadoras. Es por eso que la inhibici6nde ta ECAresultaen una disminuci6n de la PA. Los IECAmds comrlnmente usadosen veterinaria y benazepril; son el captopri[, enatapriI existenpocos trabajosdocumentando su usoen HTAy puedenadministrarsecomo monoterapia o combinados. Se debe puedeexacerteneren cuentaque su administraci6n bar la insuficiencia renal.
Hrporurustoru nRreRtnL Enla clfnicadiariase reconocen confucilidadlos signos (porej.,shockhipovol6mico) de unabajaperfusi6n como slncopesdebidoa baja oxigenaci6n cerebral, oliguriao anuriapor disminuci6n detflujoal rifr6n.E[monitoreo de [a PAnosbrindaunaideaacerca de si e[ tratamiento instauradoen hipotensos est6siendoefectivoo no.
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BIBLIOGRAFIA SUGERIDA . B o d e yA . , M i c h e tAt . E p i d e m i o t o g i sc taul d yo f b t o o d p r e s s u r ei n d o m e s t i cd o g s .J o u r n aot f S m a t lA n i m a l Practice.VoI37. t996. (Pp. tt5-tz5) . Kaltet,AJ.,Cowgilt,LD.,Kass, PH. Comparasion of btoodpressure measurements obtainedin dogsby use in a veterinaryclinicversusat of indirectoscilometry home.IAVMA. Vo[.zro,No.5.1997,pp. 6St-65q. r Brown5., HenikR. Diagnostic and treatmentof sysVeterinary temichypertension. Clinicsof NorthAmerica. Ed.W. Saunders. VoI z8 N0.5.1998.(Pp.t48t-t49fl. . KittlesonM., KienleR. Pulmonary arteriaIand systemic hypertension in SmatlAnimalCardiovascular Medicine.Ed.Mosby.1998.(Pp.+Zl-qq9). . LittmanM., Fox P. SystemicHypertension: Recognition and treatmentin Fox,Sisson,MoiseTextbookof znd Ed.WB. Saunders. Canineand FelineCardiology. 1 9 9 9P . p.795-817) o LittmanM. Spontaneous in z4 systemichypertension cats. Journalof VeterinaryInternalMedicine.Vol.8, (Pp.zg-85). No.z.:.994. r Criteriosde Ctasificaci6n, y Tratamiento Diagnostico Argentinode ta Hide la Hipertensi6n Arterial.Consejo Bueoertensi6nArteria["EduardoBraunMen6ndez". nosAires.1987. . K a p l a nN , M .C t i n i c aHt y p e r t e n s i oSni.x t hE d i t i o nE. d . W i l t i a m& s W i t k i n s1. 9 9 4 .
ru:
Hipertension Pulmonar G u i l l e r mB o e l e re n i a n t Eflotoe tR
'MrcRrutsMos t DtReuosilco > MRneJo ' P e R S p E C T I V A SF U T U R A S > B re L T o G R A F T su Ac E R tD A
INTRODUCCION pulmonar definitivamense diagnostica pulmonares un sistemade baja preLahipertensi6n La circulaci6n por Doppler,si ecocardiografn cardiaco o y cateterismo Existeuna te, si6n, baja resistencia atta capacitancia. puede de un flujoregurgitante [a velocidad cuantificar dadapor se flsiol6gica de derecha a izquierda, derivaci6n una Se consideradiagn6stica la circulaci6n bronquial(en un animaIsanorepresenta pulmonary tricuspideo. presi6nsist6licade [a afteriapulmonarmayor a 30 del r a[ zo/odel gasto cardfaco). capilarpulmonar, mmHg.A una presi6nmayora 6o mmHg,se produce[a E[ aumentodel 6reade superficie y distensi6n del ventriculoderecho. congestiva de insuficiencia de vasossanguineos e[ reclutamiento signosctfnicos Se estimaque paraquese produzcan los vasosde paredesfinas permitenacomodaruna pulmonarse debehaberafectado grancantidadde flujo,sin aumentode [a presi6n.La por [a hipertensi6n Se puede e[ traba- m6s del 5o% del 6reavascularpulmonar. baiapresi6nen e[ circuitopulmonarfavorece jo del ventriculoderechoy el riego mioc6rdicoa tra- diagnosticar con un pequefromargende errorun cuapulmonar a trav6sde datosanampulmonar, dro de hipertensi6n La complianza derecha. v6s de [a coronaria y radiot6gicos y presi6n electrocardiogr6ficos, n6sicos, clinicos, negativa la de las vfas a6reas [a resistencia que (sin ya es un circuitode baja ecocardiogrSficos realizarcateterismo, intrapleural, act0anparamantener presi6nen [a circulaci6n pulmonar. riesgoso en estospacientes). Se denominacor pulmonaleaI cuadrode hipertenLa presi6nen la arteriapulmonaren un caninosano y funci6ndel a niveldel mar,es de 15-25mmHgpara[a presi6nsis- si6n pulmonarque alterala estructura a enfermedad de modosecundario derecho, con una ventrfculo t6licay 5-rommHgparala presi6ndiast6lica, pulmonar. y/o [a vasculatura del par6nquima presi6nmediade ro-r5 mmHg.
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Pulmonar Hipertensi6n
ETIOLOGIA | ^ ^ causas pulmonar son: de hipertensi6n mdscomunes Ld5
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y felinos. Dirofi[ariasis en caninos pulmonar en caninos. Tromboembolia pulmonargrave. Enfermedad en perros. ldiopdtica
pulmonar de tromboembolia Causas . Dirofi[ariasis. . Sepsis. . Neootasias. . Hiperviscosidad sanguinea. . Sindromenefr6tico. . Hioeradrenocorticismo. o Enteropatfa perdedorade proteinas. . Amiloidosis. o Pancreatitis. . Hipotiroidismo. . Anemiahemolitica autoinmune. respiratoria Causasde enfermedad o Bronouitis cronica, . Bronouiectasia. . Fibrosis oulmonar. . Fibrosis mediastinica. r Neumooatfa intersticialinfi[trativa. o Neumopatia al6rgicacr6nica. o Colapso traqueal. . Pardlisis y colapso[arlngeo. . Patadar blandoelongado. . Dirofilariasis. . Nematodos putmonares. r Estenosis pulmonarperif6rica. . Pectumexcavatum. . Disfunci6n de la paredtor6cica. neuromuscular . Obesidad. . Amiloidosis pulmonar. . Tromboembolia pulmonarcr6nica. pulmonarprimaria Causasposiblesde hipertensi6n idiop6tica o Microtrombosis. . Amitoidosis vascu[ar. . Enfermedad venooclusiva.
frlt{Al'llSMOS vnscumnpurmouRn. r) AultENtoor m nrstsrrructn o de la reatrializquierda de la presi6n n)Aumento pulmonar. venoso a[ drenaje sistencia debidaa: venocapilar hipertensi6n Esla denominada . lnsuficiencia mitral. o Estenosis mitra[. o Miocardiooatia. clinicaen e[ perro,dado No sueteser de relevancia refleia que es raroen estaespecie[a vasoconstricci6n general, precapitar. si ocurreinsuficiencia En vascutar preexisdel ventricutoderechoes por la enferinedad pulmonar. Unainsuficiententey no por hipertensi6n pu[si hayhipertensi6n ciatricispidese puedeagravar cr6nica. respiratoria a enfermedad monarsecundaria e) P6rdidade vasospulmonares . Tromboembotismo. . Corputmonale. . Dirofilariasis. . Estenosis vascular. r Hioertrofia de [a media. . Hipertensi6n pulmonarprimaria. pulmonarprimariase deberfaa hiLa hipertensi6n pertensi6nprecapilar, es rara en [a pr6cticay podria por disfunci6n endotelial. debersea microtrombosis
puLwtouRn snrucutnro z) Auiurnrooel ruuJo con con96nitas, Estosucedeen casosde cardiopatias a derecha de izquierda derivaci6n . Comunicaci6n interauricular. . Comunicaci6n interventricular. r Conductoarteriosopersistente. deprolongada a un flujo aumentado La exposici6n y/o [a vasde anat6micos fisiol6gicos riva a cambios pu[que producen pulmonar, unahipertensi6n culatura de la derivaci6n. con inversi6n monarDermanente q) AuMrNroor LRvtscostonosnNcutNrR En la tetratogiade Fa[[ot,la hipoxemiaresultaen poexcedeet 55% hay aumensi e[ hemat6crito licitemia,
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to de la viscosidad. Estopuedeempeorar [a derivaci6n t6raxpuedendeberseal aumentodel tamafrodel vende derecha a izquierda. triculoderecho,a su fa[[a(efusi6npleural)o a [a patologia respiratoriasubyacente(fibrosis pulmonar, Lascausasdebidasa aumentodet flujoy de [a resis- bronquitiscr6nica,emboliapulmonar,colapsotratenciason las m6s comunesen la pr6ctica. La vaso- queobronquia[, arteriaspulmonares hiliaresprominenconstricci6n hip6xicano es de importancia en e[ perro. tes, etc.).Los cambiosradiol6gicos de la auriculadepuedehaberinfittrados rechason variables, alveolares Lascondiciones por de cargase alteranen el ventriculo hemorragia o inflamaci6n con oclusi6nde una arque se enfrentaa hipertensi6n pulmonar. derecho, En teria mayor. respuesta a[ aumentode [a poscargae[ ventriculotrapor el meca- Cambiosradioldgicosobservadosen Ia ta de aumentarla precargadilatSndose paradisminismode Frank-Starting e hipertrofi6ndose tromboemboIia p ulmonar. . Pulm6nnormalo hioerlficido. nuir el estr6ssobrela oared. r Hipoperfusi6n regiona[. o Arteriaputmonarprincipal normalo aumentada. o Efusi6npleuralminima. o Ventriculoderechodilatado. DI A GHO S T IC O . No hay edemao atelectasia. o Amputaci6n HrsroRrn de arteriaspulmonares lobares. Lo m5scom0nes la disnea;si es de aparici6n aguda y con un pulm6nclaroen [a radiografln Cambiosradiol6gicosobservadosen ta dirofitariosis. se debesoso Ventricuto pecharde tromboembolia pulmonar.Algo menosfrederechodilatado. r pulmonares cuentesson [a tos, la intolerancia a[ ejercicio, Arterias segmentarias dilatadas. la cianoo Arteriaspulmonares sis y el sincope.La hemoptisises ocasional. En genesegmentarias tortuosas. porci6nperif6rica ral hay sfntomasatribuidosa la patologiarespiratoria . Si hay tromboembolia, det putque empeoracon e[ ejercicio. o cardiaca subyacente, m6n hioerhlcido. r Si hay insuficiencia del ventriculoderecho:efusi6n pleurat,hepatomegalia, ExRmru rtstco ascitis. Se puedenauscultar cambiossonorosen el pulm6n, (rales,crepitaci6n, EcocnRoroe de acuerdoa la afecci6nencontrada nnrrR prolongada, espiraci6n etc.).El segundoruido puede en Los principales cambiosecogrdficos observados pulmonarson la dilataci5n aparecer m6s fuerteo desdoblado. Un soplo o ruido la hipertensi6n o hipertropuedeha- fia del ventrfculoderecho,insuficiencia de galope,que aumentaen [a inspiraci6n, tric0spide, parad6jico, favor blar a de una disfunci6n ventricular derecha. Si movimientoseptal agrandamiento de la e[ ventrfculoderechoestdmuy dilatado,se puedeaus- arteriapulmonar, disminuciSn del tamafrodel ventri cuttarun soplode regurgitaci6n norma[),incretric0spide o pulmonar, culoizquierdo(confunci6nventricular o un galopepor tercerruido.Se puedeobservardis- mentodeI engrosamiento de la paredtibrey tabique positivo. y prolapso tensi6nyugularo reflujohepatoyugular del ventriculoizquierdo(seudohipertrofia) y pulmonar. de las vdlvulastricfispides La sobrecarga ELEctnocRRoroe nnrrn de volumendeI ventrfculoderechose oroducecuanPuedeno habercambioso puedenaparecer aumentay apareceuna insuondas do la presi6ndiast6lica putmonares, patr6n P de sobrecarga un ventricular de- ficiencia tricrispide. Si la presi6ndiast6lica deI ventri recha(ondasS en Dl, Dll,Dllly aVf).Puedenaparecer culoderechoes mayorque la deI izquierdoocurreun y el eje estardesviadoa [a dere- movimientoseptalparad6jico ondasq profundas en la diSstole,que se puedennotarsecambiosen la ondaT y corrigeen [a sistole(se mueveel tabiquehaciael cha.Tambi6n en el ST por la hipoxia.Lasarritmiasy los trastornos ventrfculoderecho). El atrio derechono se dilataen pulmonara menosque'[av6lvulatride la conducci6n son raros. la hipertensi6n c0spidesea insuficiente. E[ prolapsode [a v5lvuta pulmonarhaciae[ ventrfculo derechono es especifico Rapiqlqcr_A pulmonaraguda,[a Rx puedeser de [a hipertensi6n pulmonar(puedeverseen el conEn la hipertensi6n y en [a estenosispulmonormal. Los cambiosobservados en la radiografia de ductoarteriosopersistente
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Vse t e r i n a r i a s Seleccione
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nar).La dilataci6n puedenestaraumentados de la arteriapulmonardiferencia eI to y el fibrin6geno o dismipuedehaagrandamiento deI ventriculoderechosecundarioa nuidos.En el andlisisde gasessanguineos enfermedad y acidosis. tricuspideadel producidopor enferme- ber hipoxia,hipercapnia ya que [a primerano causadilataci6n dad pulmonar, de [a arteriaputmonar(a[ contrario, si e[ flujo regur- CnrrrERrsltocRRotnco gitantecompromete (unto cone] eco al ftujo anter6grado, la arteria Si bienes eI m6todom6sconfiable pulmonarpuedeilegara ser mdspequefra que lo nor- Doppter)para diagnosticarhipertensi6npulmonar, mal).Si se observaagrandamiento de la aurfculade- tambidnes el mdsriesgoso. Permite medire[ efectohirechay del ventrfculo derecho, sin dilataci6n de [a ar- potensorde f6rmacos de pruebasobrela circulaci6n put- pulmonar, teriapulmonar, se debedescartar la hipertensi6n teniendoen cuentaque no causenhipotenmonarcomocausade los cambiosobservados. La ar- si6nsist6mica. teriapulmonarse observadilatadaaun en el nivetdeI planovatvular, [o que la distinguede los cambiosobpulmonar. servadosen [a estenosis El prolapsode [a v6tvutatric0spide se observafrecuentemente en [a hiM A NE ' O pertensi6npulmonar;este cambiose puede notar tambi6nen las razaspequefras con insuficiencia miEn medicinahumana,una cafdaimportantede [a tral e indicaque debedescartarse pron6stico. la presencia de hi- POztienevalorpredictivo Si bienno se sapertensi6npulmonarcomo causade la tos, aun sin be si estoes asl en los caninos, siemprese recomienque eI ventriculoderechose presenteagrandado. por sus efectosbeneficiosos En da la oxigenoterapia sopulmonarde nacimiento, la hipertensi6n pulmonar. se observa bre la circulaci6n ldealmenie deberiaadmiunahipertrofia conc6ntrica moderada a gravedel ven- nistrarseoxigenovariashoraspor dia, de acuerdoa la que trfculoderecho,mientras en [a adquiridahay di- gravedaddel caso. lataci6ne hipertrofia del ventricutoderecho,y la arteriapulmonary sus ramasaumentanm5s con [a hiEu rL lnRtnmtentooe Ln pRtoLoe tR puLtvtoruRn p e r t e n s i 6pnu l m o n aar d q u i r i d a . CRONICA, SE UTILIZAN Teofilina DoppLrREsprcrRRl Inotr6picopositivo,mejorala contractilidad diafragpulmonarmoderada La hipertensi6n a gravese pue- mdtica,broncodilatador. de estimarcon ecocardiografia Doppler,cuandoest6n zo mg/kgcadarz hs. Dosisrecomendada presentes pulmonaro tricfrspide. [a insuficiencia Terbutalina Si no hayobstrucci6n y pulmonar, pedel tractode salidadel ventri AgonistaB. Baja[a presi6nsist6mica gradiente culoderecho,e[ a trav6sde la v5lvulatric0s- ro ooseeefectossecundarios. Dosisrecomendada: pidese puedeusarparaestimar[a presi6nsist6lica en 7,25a 5 mg/kgcada8-rz hs. Caninos: la arteriapulmonar;estose realizaa trav6sde la ecuaFelinos:t,z5 mglkgcadarz hs. ci6nde Bernoul]i modificada Corticoides por su efectoantiinSe recomienda la prednisolona, flamatorioy antifibr6tico. Donde6P = gradiente de presi6n F6rmacos de uso en [a fibrosispulmonar, con dosis = V vetocidad. en estudio - Azatrioorina . Prednisolona - Pirfenidona . Colchicina pulmoLo mismovale para un jet de regurgitaci6n - Relaxina. . pu[nar,que estimala presi6ndiast6lica de la arteria recombinante de humana Ciclofosfamida monar. Vasodilatadores LnsoRnroRro En medicina humanase decidesu uso de acuerdoa pulmonar, En e[ tromboembolismo el recuentode c6mo se modificanlos par5metros hemodin6micos, plaquetas puedeestardisminuido y los productos de durantee[ cateterismo. Se debemonitorear [a presi6n la degradaci6n de la fibrinaaumentados. El hemat6cri- arterialla cualno debebajaral instaurar [a terapia.
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pulmonarprimaria,se utilizanpor ramasderechao izquierda. En hipertensi6n Se puederealizarpor cateterismo. vfa endovenosa o Prostaciclina . Adenosina ) Cirugiade Ia Derivaci6n . Oxidonltrico izSe suturaun injertoaut6logode arteriasubclavia quierda(o prost6tico) entrela arteriapulmonaro una parauso oraI Se recomiendan de sus ramasy el atrio izquierdoo una venapulmo. Nifedipina y auderecho narparabajar[a presi6nen e[ ventrfculo e Dittiazem izquierdo, tratandode mentare[ gastodeI ventriculo mantener [a saturaci6n en un rangodel 7o"h. Dadoque [a prostaciclina tieneunavida mediamuy y puede corta desarrotlar tolerancia, se utilizaen infusi6n.Tambi6n se est6ndesarrotlando formasinhaladas (ltoprost)u orales(Beraprost), para el o nebulizadas PIRSpECTIVAS FUTURAS plazo. largo tratamiento a En cuantoa[ diagn6stico del tamafroy funci6ndel mejorasnotables conel Existen reportesque mencionan e[ efectohipotensor ventriculo derecho, se esperan pulmonarcaninade la nifedipina y desarrollo y aplicaci6n multidimensiode [a ecografia en [a vasculatura perono hayensayosclinicos. magn6tica. E[ desarrotlo terap6utide la nitroglicerina, nal y [a resonancia [a eficacia de las prosco est6orientadoa demostrar antifactoArurtconcurRctotrt tacictinas, et 6xido nitrico,y medicamentos y antirreceptores de Dadala evidencia actualde que [a microtrombosis,res de crecimiento, antifibr6ticos propodriaser e[ mecanismo subyacente en diversasfor- endotelinas. Con respectoa [a cirugia,se est6n pulmonarhumanay de trabajos bandot6cnicas de tamafrodeI ventricuto mas de hipertensi6n de reducci6n pulmonar. de [a circulaci6n Porealizados en caninosque sugierenun derechoy de inversi6n experimentales de pulm6ntengaun papelen mecanismo similar, estarfaindicada [a anticoagulaci6n. siblemente e[ trasplante con el desarrollo de nuevasfor. e[ arsenalterap6utico Heparina m a sd e i n m u n o s u p r e s i 6 n . 5o-1ooUl/kgEVo SCcada8 hs comoprevenci6n. pero se debe Tambi6nse puedeutilizarwarfarina, realizar un estrictocontrolhemostdtico. putmoEn ocasiones, en un cuadrode hipertensi6n (fluidos, dopanar,se deber6realizar terapiade shock mina,etc.)
TnnrRmr Euroeurnuncrco i SeptostomioAtrial Se utilizaen pacientes con un aumentomasivodel que impidee[ llenadodel ventricuventriculo derecho, lo izouierdo. Lat6cnicaconsiste en un aumentodel tapara mafrodel foramenovat, asl aumentare[ [enado del ventriculoizquierdoy elevareI volumenminuto. puedecausarhipoxemia Desventajas: arterialprofunda pulm6n, por sobrecarga de volumendel o edemade izouierdo. ventricuto z) Tromboendorterectomio PuImonar Se utilizaen [a tromboembolia cr6nica.El perrolisa muy r6pidolos trombos,se justificaria con una trombosismasivade [a arteriaoulmonaro de una de sus
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Vse t e r i n a r i a s Seleccione
Figurar. Rx L-Lde un caninoadultomestizo,16 y periafros,con fibrosissenil,patr6nintersticial presenta disneae intoterancia al marcado; bronquial levea moderaejercicio. Se observaun incremento diagn6stico derecho; do de la siluetadel ventriculo clinico:cor oulmonale.
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a [a consulta Figura3. Caninoadulto;se present6 por disneay tos ocasional. En la Rx L-Lse aprecia y [a puntadel coraperihiliar un patr6nintersticial del estern6n. z6n algo despegada
Figuraz. Rx D-Vde[ pacientede la figurar. La fledel tamafrode la incremento chaseflalaun marcado (no se observala dearterialobarcaudalizquierda con hipertenrecha).Los cambiosson compatibles pulmonar respiratoria secundaria a enfermedad si6n paradirofilarias fue negativa. cr6nica;la bOsqueda
Figura4. En [a Rx D-Vse apreciaun marcadoauderechoy ta perimentode [a siluetadeIventriculo Et cuadroclinicofue feria pulmonarhiper[0cida. putmonarprimaria;el compatible con hipertensi6n pacienteevolucion6haciaun sindromede insufiascitico); [a derecho(sfndrome cienciadeIventriculo paradirofilaria fue negativa. b0squeda
Figura5. Basset,macho,tz afios;se present6a [a srlbitade disneaintensa. consultapor la aparici6n aumentode tamafrode la arSe apreciae[ marcado teriapulmonarlobarcaudalderechay la ramaapiantes ambasterminanabruptamente cal izquierda, el pulm6nest6radiolticido. de llegara [a periferia; Se observaleve aumentode la siluetadel ventrfcupu[fue tromboembolia lo derecho.El diagn6stico iatrog6nico. hipercorticismo a monarsecundaria
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Figura6. Cortehistol6gico del mismopaciente de [a pulmonar figura5. Se apreciaunatrombosis vascular con disrupci6nde [a paredarterialcompatiblecon una lesi6nolexiforme.
Figura8. Pinscher hembra,rr afros.Se presenta a eI cuadroclinicoes Figura7. Cockerhembraadulto. Ecocardiograma consultapor disneamoderada; pulmonarde etiologia compatible con hipertensi6n bidimensional, vistaparaesternal derecha, eje corto; En el eje cortodeI ecocardiograma se se observa aplanamiento septallevey agrandamien- desconocida. (padel septaIcon hipocinesia to de las dimensiones del ventrfculoderecho observaaplanamiento m o v i m i e n tdoe It a b i o u e . cientecon cor putmonale).
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A . ManuaIof Veterinary Echocardiography. JuneBoon.Ed.Witliams& Wilkins.Chapter4. Pp34z-352.t998. . SmaltAnimalCardiovascular Medicine.KittlesonM., KienleR. EditorialMosby.Chapter25. Pp. 433-439.1998. . T e x t b o ook f C a r d i o v a s c uM l aer d i c i n eT.o p o l E . d i t o r i aLl i p p i n c oRt a v e nC. h a p t e2r 6 , P p . 7 o 7 - 7 2 7t .9 9 8 .
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Selecciones Veterinarias
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Enfermedad Trornboemb6tica Cristina
> T R o n n e o E M B o L r sPM UoL M o N A R cANrNo(TEP) t S r er u o sc L r N r c o s r DrRctrtosrco > T R o n n e o E M B o L r sAM oR o T t c oF E L I N o t TRRtRnnrENTo > B r g u o eR A F I S AU G E R t D A
INTRODUCCION son normalmentereLos trombos intravasculares Paraque se produzca un trombodebenexistirciersistemaenzimStico tas condiciones comoestasisdet flujo sanguineo, le- suettospor el sistemafibrinolitico, por eI plasmin6geno, e insus activadores compuesto e hipercoagulabilidad. si6n endoteliaI convierdel plasmin6geno hibidores. Los activadores intrfnsecoy extrfnseco El mecanismo de [a coagula- ten a 6ste en plasmina,y esta actuardsobreel fibriprevinienplaquetaria y el sistemafibrinotiti- n6genoy fibrinaen e[ sitiode [a trombosis, ci6n,la activaci6n do asi la formaci6nde un trombointravascular. co, jueganun papelcentral.
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Enfermedad Trom boemb6lica
T R O MB O E f 'BI IO L I S M OP UL M O N A R
efusi6n pleural.Si eI animaIpresentainsuficiencia pulmonar, e hipertensi6n se puede ventricular derecha del segundoruido.Con auscultarun desdoblamiento pulso y tromboemb6licos Los fen6menos tromb6ticos hallaremos: edemaperif6rico, se menosfrecuencia asociana muchasenfermedades en el tiempode llenadocacomoel c6ncer, dia- femorald6bit,incremento p6lidasy pulso yugular(si existeinsubetes,hiperadrenocorticismo, hipertiroidismo, nefropa- pilar,mucosas de proteinas, tias perdedoras dirofilariasis, anemia'he- ficiencia cardiaca derecha). molitica inmunomediada, enfermedades cardiacas, coagulaci6n intravascular diseminada, sepsis,pancreaque titis,ya en todasellasel organismo se encuentra en un estadoprotromb6tico. No tienenpredilecci6n D I A G N O S T I C O por edad, sexo o raza.Los traumasy cirugiamayor DEToRAX tambi6n puedenpredisponer a embolismovenoso. RnorocRnrtn Los6mbolospuedenalojarse En las radiograffas de t6rax, puedenasociarsecon a nivelde [a arteriapulmonarprincipat, arteriapulmonarizquierda o derecha, TEP:efusi6npleurat(dandop6rdida'ovisualizaci6n pulmo- atenuadade arteriao venalobar),p6rdidade visibiticomotambi6nproducirun tromboembolismo (innar difuso. infiltrados alveolares dad de la arteriapulmonar, dicandohemorragia o infarto),cardiomega[ia, oligohehipert0cldas, aunque El tromboembolismo a6rticoy las trombosisde la mia regional(zonaspulmonares y de ta arteriafemo- pequefraszonas no perfundidas no puedenobservenaporta,de [a venaespl6nica ral,se hanreportado de [a arteconmenorfrecuencia en caninos. varseradiol6gicamente), o agrandamiento en La aparici6n agudade disneaen un pacientecon un ria pulmonarprincipal.La p6rdidade surfactante y edema. Mds y con una radiografiade t6rax la zonaocluidaresultaen atelectasia estadoprotromb6tico, sin particularidades, es sospechosa de tromboembolis-de[ 5oolode la vasculatura arterialpulmonardebe esque putmonar (TEP). mo un incremento en tar ocluidaantes se evidencie No obstante,no existen la presi6narterialpulmonar. patognom6nicas para diagEtTEPdebediferenciarse de otrascausasde disnea, alteraciones radiol5gicas comoobstrucci6n de las vfasa6reas,neumonia, insu- nosticaret TEP. ficienciacardfacaaguda,neumot6rax, hemot6rax,hemorragia intrapulmonar. orrrRrrucrnl oELosHRLLRzcos Drncuosrrco
(rEP) cANTNO
R A D I O L O G I CEONSE LT E P
srcHoscltNrcos
Patr6nalveolar
que ElTEPpuedeproducir signoslevesa moderados pasaninadvertidos al propietario.Lossignosm5scoPatr6nhipovascular munesson: disneaaguda,taquipnea,depresi6n, taquicardia.Puedenexistiranormalidades neurol6gicas, provocadas por hipoxemia o isquemiacerebral. Cambiosen la arteria pulmonar
En eI examenfrsicoouedenauscultarse raleso crepitaciones pulmonares si hayedema,hemorragiapuly monaro broncoconstricci6n. Lossonidoscardiacos pulmonares se escuchar6n atenuados en presencia de
Neumonia, hemorragia, edema,dirofi[ariasis, neoptasia,
derivaci6n derecha Hiperinflaci6n, izquierda, enfisema, hipovotemia Dirofi[ariasis, hipertensi6n de arteriapulmbnar
Atelectasialobar
0bstrucci6nde vias a6reas. restrictivas enfermedades
Efusi6npleural
M0ttiptes causas
Veterinarias' 255 ' Selecciones
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y veny permitemedirlaspresiones a nivelde auricula y arteriapulmonar. relacionadotriculoderechos, E[ gradode hipoxiaest6 directamente grado de oclusi6n. con el pulmonarno selectivapuedehacerse La angiograffa y es general,sin equipoespecializado provocaun sin anestesia La relaci6n anormalventitaci6n-perfusi6n Se inyectae[ mediode contrasteen incrementodel gradientede oxigenoalveolar-arterialmenosriesgosa. (A-alDozD. una vena central,pero presentauna menorsensibilidad oue la selectiva. a la oxigenoterapia, Por lo comin no hay respuesta ya que hay muchosalv6olosventiladospero no perfundidos.
Gnsrsrn snrucRr
T R O M B O E M B O L I S MAOO R T I C O (disminuci6n I O de PaCOz), F E L N Se pr:oduce una hipocapnia refleja e hiperventilaci6n. a [a taquipnea secundaria a miocara6rticoest6asociado que valoresnormalesno desE[tromboembolismo Perodebemosrecalcar, en los felinos. diopatfas cartanTEP. izEl trombopor lo generalse originaen [a aurfcuta y quierda en la se aloja izquierdo por trombosprodilatadao ventriculo La oclusi6nde vasospulmonares 6mbopero no perfun- trifurcaci6n de [a aortadistal.Puedenhatlarse duceregionesdeI pulm6nventiladas heov6ricas, didas; estas puedenobservarse(perfusi6nscan) en los a nivelde las arteriasmesent6ricas, y miemp6ticas, de los renales, cerebrales por espl6nicas, gamma radiactimediode marcadores unacdmara atb0mina) aplicados bros anteriores. vos (tecnecio 99m macroagregado de via EV.Unaperfusi6nnormalexcluyeel diagn6stico colateralest6 moduperfusi6n La oclusi6nde [a circulaci6n pero no confirma el una anormal 6mbolo, un por del trombocomoseroliberadas lada sustancias de TEP. diagn6stico y de acuerdoa [a extentonina y prostaglandinas, E[aire inspirado(ventilationscan)puedeobservarse si6n y gravedadde [a octusi6ny a[ tiempode reperen [a cdmaragamma,respirandoun gas no toxicora- f u s i 6 n ,e l a n i m a lp u e d er e c u p e r a[ ra f u n c i 6 ne n l o s o sufrir lesi6ntisularpor nediactivo,como xen6n133 o tecnecio99m DTPAra- miembrosposteriores por lesi6nnero quedarparatizado peroesto puedeser dificultoso en anima- crosisisqu6mica, dioaerosol, ge- viosaoerifdrica. ya que requiere anestesia les con disneamarcada gas para radeI neraI asegurar un dep6sitoadecuado Stctrtoscttucos diactivoen las vfasa6reas. o paresiade Los signosclinicosincluyen:par6tisis posteriores, de pulsofemoral,doausencia y personal es- miembros de equipossofisticados La necesidad y vaposteriores frias,atmohadillas pecializado, [imitaesteestudioen el campode [a me- lor, extremidades posteriores cian6tisos de las ufrasde los miembros dicinaveterinaria. y tibial firmes.(V6ase cas, m0sculosgastrocnemios m6s detalles en capitulos 20, 27 y 22 de CarAructoc RRrtnpuitvtotrtRR Felinas). para de TEP. diomiopatias diagn6stico Es[a t6cnicam6sadecuada Se utiliza mediode contrasteyodadoa trav6sde un secat6teren la arteriapulmonarparauna angiografia y radiografra cinematografia; visualiza con o lectiva se I ENTO TRATAM se requiereanestesiageneral.
scRtrt Vrrurr mcroru/prRrustoN
debeestardirigidohacia[a enferme[a termina- El tratamiento Los defectosen e[ llenadointraluminal, producee[ estadoprotromb6tico. que pulmonares y de base de dad la ausencia ci6n abruptade arterias det TEP. ramasarterialesson caracterfsticos 6sse iniciacon heparina, La terapiaanticoagulante lll, pola mejorimagen ta ejercesu acci6na trav6sde [a antitrombina selectivaproporciona La angiograffa
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con la trombinav el FXaalrela interacci6n tenciando dedorde looo veces.
*,* =lll!3!ignl'l-'s'
tienesusefectosm6ximoy mlnimoa las La heparina es proInternaciona) de adminis- DondelSl (lndiceSensibitidad z horasy a las 8 horas,respectivamente, que [a trombopor fabrica porcionado e[ ]aboratorio trada. plastinay su valordependedeI origende [a misma. Dosisinicial ta RINideatparala anticoaNo se ha determinado Canino:2oo-3ooU/kgSC/8hs. gatos, pero se sugiereusar una y perros gulaci6n de Felino:1oo-2ooU/kSEV luego5o-rooU/kgSC/8hs. RlNdeza3. paramantenerel TPTA Estasdosisser6nmodificadas los primeros diariamente EtTP debemonitorizarse (tiempoparcia[de tromboplastina r,5-2,5ve5 activada), y una cese[ valorbasalen el caninov 2 vecesen el felino. dias,dondeel animalrecibeheparina warfarina; se discontiel nivelde anticoagulaci6n, vezalcanzado horasde [a TP a las 8 realiza un Se paulatinamenheparina. n0a la hacerlo [a heparina, Paradiscontinuar y se RIN es e[ adecuado, si ta de heparina dosis te en variosdias,a fin de evitare[ efectohipercoagu- iltima por y por 1 vez semana luego repetirde[ TP z veces lablerebote. semana,durantevariassemanas. El uso de la warfarinapara continuarel tratamiento sobreel y [a warfarina no tienen'efecto La heparina puedecausarhemorragias, debidoa [a diferenteresy [a faltade protocolosestandariza-tromboformado. puestaindividua[, minuun seguimiento dos,por lo tanto,debehacerse El tratamientocon warfarinadebe iniciarseuna vez paciente. [a eninhibiendo Lawarfarina act0a ciosodel con la heparina. que fue alcanzada la anticoagutaci6n a las impidiendo[a conversi6n zimaepoxireductasa, de ambosf6rmacosdurante4 a 5 de los factoresK+depen- La superposici6n formasactivas(carboxiladas) dientes(ll, Vll, lX,X, protefnaC, protefnaS). La protei dias es necesariapara evitare[ efectotrombog6nico evitar Debemos la warfarina. y su vi- que produceinicialmente na C es un inhibidornaturalde la coagulaci6n gestantes. da mediaes similaral factorVll (6 horas),siendola vi- su uso en hembras da mediade los factoresll, lX y X de 47,14y 16 horas Rurtconeunnre LRncctott CRusRs eur uoolrtcRru Porlo tanto en [as primerashorasde respectivamente. WARFARINA DE LA hide [a warfarina,habrdun estado la administraci6n percoagulable transitoriodebidoa [a reducci6nde [a proteinaC y la presencia aun de los factoresll, lX y X. Dosisinicial Canino:o,r-o,2mg/kgoral cadaz4 hs. Fetino:o,7-o,2mg totales/dfa.
Fenobarbital
Fenilbutazona
hereditaria Resistencia
Anorexia
Dietassuplementadas
luegode 4 o 5 dias de Las dosisson modificadas a fin de mantenerun TP (tiempode administraci6n, protrombina) L5-z vecese[ valorbasal.
Furosemida
Griseofulvina
con vitaminaK Rifampicina
Metronidazol Sulfa-TrimetoPrim heP6tica Disfunci6n Hipertiroidismo Fiebre
se hace El monitoreode la terapiaanticoagulante de cacon e[ TP,que debe ajustarsea las variaciones y usado. reactivo de tromboplastina da laboratorio e[
de zda. Cefatosporinas y 3ra.generaci6n Eritromicina anab6licos Esteroides
Paraoue los resultadosentre los laboratoriossean expresarel nivelde anties conveniente comparables, dise utilizaron reciente paciente Interna- En un estudioexperimental comoRIN(Retaci6n del coagutaci6n y se observ6 warfarina de ferentesdosis de ataque cionalNormatizada).
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que una dosisde 6 mg/kgoral para un caninode en- rantesu vida media(5-7dias)hastaque 6staes remotre 25 y 3o kg durantez dias,alcanzauna RINentrez vida por el sistemamononuclear fagocftico. y 3 sin signosctfnicos de sangrado. Dosis Los trombollticos(estreptocinasa, urocinasa, activa- Canino:S-ro mg/kgclrz hs. -tPA) actriansobre el dor tisular del plasmin6geno Felino:z5 mglkgcada3 dias co6guloya formado.Su uso en medicinaveterinaria est6 limitadopor ser f6rmacoscostososy afin no se Tomny ruvto or mursrnRs protocolosparasu uso. han estabtecido Paraevatuarla hemostasia se debenevitar: o Muestrashemolizadas r Muestrascon co6gulos paratratar4 En un estudiose utiliz6estreptocinasa perroscon trombosis,con mfnimosefectosadversos. o Extracci6n dificultosa En otrb estudiose us6 tPArecombinante parael tratamientode trombosisa6rticaen un canino.La ventaja Es importante respetar[a proporci6n r:9 (anticoagude 6stesobre[a estreptocinasa es que ejercemas 16- lante:sangre); e[ anticoagulante de elecci6nes el citrapidamentesu efectotromboliticoy demuestra afinidad to de sodio al3,8o/o. por e[ plasmin6geno ligadoa [a fibrinaen el sitio de la trombosis, to que predispone a menorsangrado. y la heparina Et EDTA debenevitarse. La aspirinaact0ainhibiendola agregaci6n plaqueta- Unavez extraidala sangre,desacoplar [a agujay paria, debidoa que inhibea [a enzimaciclooxigenasa; plSstico para sar la sangrea un tubo su centrifugaci6n por lo tanto la plaquetano puedegenerartromboxa- (r5', 3ooo rpm).Si la muestrano puedeser procesada y vasoconstrictor. no A2, potenteagregante Estainhi- inmediatamente, separare[ plasmaa otro tubo pt6stiy permanece bici6nes irreversible en [a plaquetadu- co y congelar.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A . Fuster, V.,Verstraete, M. Hemostasis, Thrombosis, fibrinolysis disease.In Braunwald, and cardiovascutar E. HeartDiseases:a textbookof cardiovascular medicine.Phitadelphia. W.B.Saunders.t997. . Kittteson, M. Thromboembolic Disease. In Kittleson, M., Kiente,R. SmaltAnimalCardiovascular Medicine. Ed.Mosbv. 1998,pp. 54o-55r. ' Crawford, M.H.(Director). yAntiptaquetario, y Enfermedad Tratamiento Antiagregante Cardiovascular. Clinicas Cardiol6gicasde Norteam6rica. Ed. Interamericana Yol.3. t994. r La Rue,M., MurtaughR. Pulmonary thromboembolism in dogs:47 casesQ986-t98).JournalAmericanVeterinary Association. Vol.t97. r99o, pp. 1358. . Topol,EJ.Thrombotitic Intervention. ln Topol,EJ.,Textbook of Interventional Cardiology. znd. Ed.W.B.Saunders. 1994, pp. 68-111.
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Selecciones Veterinarias
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Arritmias Cardfacas en e[ Perro y e[ Gato Ramfrez EnriqueYnara.ia lreneMayoralPalanca J o a q u f Be n r n adl e P a b to -B l a n co AlbertoMontoyaAlonso
r S r s t e n nE As p E c r F t cDoEc o N D u c c t o N NTRACARDIACO E L E C T R I CIA
> AcnvRcroNcARDtAcA Y ELECTROGENESIS
' R e c u p r R A c r ovN ENTRtcULAR ' M e c l n r s M o sD EP R o D U c c t o N D EA R R I T M I A S
> ARRrtnnrAs CARDtAcAs t B r g u o eR A F TsAu c E R t D A
INTRODUCCION su Et estudio de las posiblesarritmiascardfacas, y las bases de su electrocardiogr6fica identificaci6n m6dico,no son posiblessin anteshacer tratamiento un breveresumende ta fisiologfade la electro96nesis y arritmo96nesis card[acas.
# Arritmias Cardfacas en e[ Perroy el Gato
S I S T E M AE S P E C I F I C O D E C O N D U C C I OE NL E C T R I C A INTRACARDIACO
a los ventriconducirlos estimulosdesdelas auriculas Trastt n6dulosinusal culosy modularestosimpulsos. y puede en cuantoa ritmicidad es e[ segundo elemento patol6gien condiciones tomarel papelde marcapasos su ritmicidad o cuandola del n6En e[ coraz6npodemosdefinirdos tipos de fibras cascuandoaumenta por debajode lfmitesaceptables. muscutares: las denominadas banales. basede la con- dulosinusaldisminuye y las fibrasmusculares tracci6nmuscularmiocdrdica; que son una modificaci5nmuy particular Se sitfrapor encimade la v6lvulatric0spide, al igual especfficas que producde las derecho, en la uni6n en coraz6n el sinusa[, fibras musculares, de las cuales depende la de porciones y del tabiqueinterauricucaudales ventrales de los estimulosel6ctricos. ci6n y conducci6n lar con la auriculaderecha. del coraz6nes Unade las principales caracter-rsticas que se trata de un 6rganocon ciertacapacidad Es una estructuraintegradaen el sistemaintrlnseco de aucon e[ n6dulosinusalpor e[ llade ya que se comunica tonomia,ya que si bientieneunaserieimportante y control,adem6s madotramo internodalque est6 formadopor varios mecanismos externosde regulaci6n y estda su vez comues capazde generarsus propiosestfmulos,con una hacesde fibrasde conducci6n que e[ estimuto a los y haz de His conduce frecuencia ritmo determinados segOnla especie,ra- nicadocone[ a [as ventrfculos.Est6constituidopor fibrasparecidas za, sexo,edady condici6nffsica. del n6dulosinusal,con menornftmerode miofibrillas mioc6rdicas banales. cardiacade- que las fibrasmusculares Esteautomatismo o autonomiael6ctrica pendede formaexclusiva de las fibrasmiocirdicasespecifica5 del sistemade conducci6n cuyotejidoespecia- d Hnzor Hts que surpor los siguientes Descritopor Hisen 1893,es una estructura elementos: lizadoest6constituido y discurreen direcge del n6duloauriculoventricular posteriormente en ci6n cranealy ventral,bifurc6ndose n) Noour-o sruusnl(NSA) quieneslo dos ramas,derechae izquierda. Sus fibrastambi6n sinoatrialo de Keith-Flack, Sinoauricular, y poseenescasotejidoconecpor primeravez en t9o7. Es eI marcapa- son ricasen gluc6geno describieron y punto del coraz6n es e[ dondese ini- tivo intercalado. sosfisiol6gico cia el potencialel6ctrico.Se trata de [a estructurade y cronotropismo, por del hazde Hisse dividea escasa La ramaizquierda mayorritmicidad, automatismo ANformando et FASCICULO distancia de su nacimiento lo que comanda[a actividadcardfaca. y se y et FASCICULO IZQUIERDOS POSTERIOR TERIOR localizado en e[ deno- extiendepor la caraizquierdadel tabiqueinterventriAnatdmicamente se encuentra en DE PURKINJE minado"sulcusterminalis", en el 6nguloformadopor cular,paracontinuarcon las FIBRAS en [a auricu- ta divisi6hdel tercioapicaly mediodel ladoizquierdo la venacavacranealy su desembocadura del tabiqueinterventricular. la derecha. a lo DELHAZDE HISdesciende especializadas La RAMADERECHA Est6formadopor fibras mioc6rdicas interventricular y del tabique cara derecha largo de la fibroel6stico denso, rodeadasde un tejido conectivo DE PURKINen las FIBRAS las cdlulasque componenestasfibrasson especial- paraterminary ramificarse del tabimentericasen gluc6geno. JE,en la zonam6sapicalde la cara-derecha que interventricular.
(NAV) e) Nooulonuntcur-oveNrrnrcunn o de TaDenominado tambi6nn6duloatrioventricular de wara,quien lo describi6en 19o6.Es e[ encargado
o) FrenRs oEPunrtNJr Descritaspor Purkinieen 1845,son las encargadas
Veterinarias- 261 Selecciones
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de conducir e[ estimulo el6ctrico hastalasfibrasmus- quierday de delanteatr5s.El sentidovienemarcado paraquea su recepci6n culares banales 6stasse con- por la puntade esevectorP. penetran traigan.Lasfibrasde Purkinje un terciodel espesor delmiocardio tomando comoreferencia e[ enE[ oredominiode las fuerzasde activaci6nde la audocardio. rfculaizquierda es el determinante del sentidocaudal, ventrale izquierdode] vectorresultante.En la mayorfa de los animalesj6venes,esevectores m6s caudal que en los adultos.
ACTIVACION CARDIACA Y TLTCTRCIGENESIS
En resumen,podemosdecirque ta DESPOLARIZAy por tanto la cardiaca, CIONauricular, se iniciaen el y generaci6n El estudiodel sistemade activaci6n que de n6dulosinusa[,de manera [a aurfcula derechase impulsosel6ctricoscardfacoses fundamentalya que despolariza en primerlugar,siendoet finalde [a dessin 6l es imposibleentendercorrectamente las arrit- polarizaci6nde [a auriculaizquierdae[ sucesoque' mias que revisaremos m6s adelante.La denominada marcael final de la activaci6nauricularglobal. electrog6nesis debeentenderse comoel mecanismo o procesopor el cualse desarrolla[a actividadel6ctrica La consecuencia electrocardiogr6fica de la activaci6n cardfacageneradorade las ondas detectadasen el auriculares ta inscripci6nen el trazadoelectrocardioelectrocardiograma, ondas que se registranen la su- grdficode ta ONDAP.La primerapartede dichaonda, perficieexteriordel cuerpo. inicial,corresponde su pendiente a [a activaci6n de la aurfculaderecha,e[ comienzode la activaci6n de ta Acrtvncrou nuRtcumn det tabiqueinterauauriculaizquierday a [a activaci6n La activaci6n auricularse iniciaen e[ n6dulosinusa[, ricular.La segundamitad de [a onda P corresponde situado,comoya hemosdicho,en [a uni6nde la vena b6sicamente a [a pendiente termina[,marcadapor [a cavacranealcon la auriculaderecha.Estaformaci6nce- activaci6nauricularizouierda. y tiene[a capalulares e[ marcapasos habitualcardiaco cidadde generarsus propiosimpulsos,imponiendo su La duraci6nde la onda P estden funci6ndel tiemy automatismoen condiciones po necesario ritmicidad,frecuencia paraque e[ frentede excitaci6n se exnormalesal restodel miocardio, tanto en cuantoa las tiendadesdeel n6dulosinusaIhastalas partesm6s auriculascomoen cuantoa los ventriculosse refiere. distantesde las aurfculas. La amptitudde la onda P por vienedeterminada [a relaci6nexistenteentreel E[ estfmulonormotropoque se originaen el n6dulo miocardioauricularactivadoy en reposo(represenpro- tado por un vectorbipotar)y los ejesespaciales sinusalinvadelas miofibriltas banalesauriculares, de pagdndose por todo et miocardio que a continuaci6n auricu- la derivaci6n cardiaca se est6explorando en ese lar en formade cfrculos conc6ntricos de radioscadavez m o m e n t o . mayores. Estaformatan especial de propagaci6n se debe a que en las auriculas el sistemaintrfnseco especifi- Unavez concluida[a activaci6n auricular, [a onda de co de conducci6n es diferentea[ de los ventrfculos. excitaci6n llegaal NODULO AURICULOVENTRICULAR. E[ trayectorecorridopor el impulsoeldctricodentro Coruouccrorrt RuRtcutoveutRtcutRR de las aurlculases el siguiente:caraexternade [a auLa excitaci6n el6ctricaprocedente del n5dulosinusal rfculaderecha,caraanteriorde [a auriculaderecha, por ta- se canalizaobligatoriamente eI n6dulo auricubiqueinterauricular, caraanteriorizquierdade la auri loventricular, donde sufre un retrasofisiol6gicopara, y, finalmente, culaizquierda la partem6scaudaly ven- actoseguido,acelerarse en el haz de His. traI de la auriculaizquierda. La consecuencia electrocardiogrifica de la conducpor vectoresesta activaci6nauri- ci6n auriculoventricular Si representamos es [a inscripci6n"en el trazado cular,el vectorresultante de la mismao vectorP es [a electrocardiogr6fico de un segmentollamadoPQ que suma de los vectoresparcialesde [a activaci6nde la se registraa continuaci6n de la onda P. y la auricula aurfculaderecha,el tabiqueinterauricular y se dirigede arribaabajo,de derechaa izizquierda, Reatmente, se integrala onda P con el segmentoPQ
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y se obtieneel llamadoINTERVALO P-Rque abarcata cho,en'tornoa 2 vecessu espesor.Dadoque la amgenerados por la eldctricos y [a conducci6n auriculoventricular.ptitudde los potenciales activaci6n auricular activaci6nde una pared musculares directamente a[ espesorde ta misma,e[ resultadoes im- proporciona[ clfnicano tienedemasiada Si bienen la prdctica procedentes de [a paredventricuportancia,es necesarioresaltarque la electrocardio-que los potenciates por mucho m6s graflnendocavitaria es la rlnicat6cnicaque permitiria lar izquierdase16npredominantes de en la despo]arizaci6n detectary registrarde formaeficazel brevefen6meno amplios,que [os originados y pared van a registrar derecha se ventricular que paso libre reflejae[ de la onda de excitaci6n la el6ctrico por el hazde His,que seriae[ siguientepaso.Estat6c- de modo diferentefrentea[ ventriculoizquierdoque nicapermitedetectary localizarbloqueosauriculoven- frenteal derecho. tricularescon bastanteexactitud. E[ perrofue incluidopor Hamliny Smitheh 1965,segfrnsu procesode activaci6nventricular, en el [amaRrcuprRnctotrt RuRtcumn de AURICULAR determinaun vector do grupoA, dado que tiene tres frentesgenerales La REPOLARIZACION que despolarizaci6n; en este grupoA se encuentrantamy la mismadirecci6n quetieneta mismaintensidad el gato,la rata,e[ hombrey e[ mono. con la diferenciade que bi6n clasificados e[ vectorde despolarizaci6n, en el casoque nos ocupael sentidoes el contrario. La activaci6nventricularen e[ perrose iniciacon [a septaIinicial,prosiguecon [a activaci6npadetectables en el activaci6n Estevectorno tieneconsecuencias ya que quedasuperpues- rietaly septalmediay terminacon [a activaci6nseptrazadoelectrocardiogr6fico que lo enmasca- tal y parieta[basat. to con e[ trazadodel ventriculograma casos en determinados ra; por esta raz6n,solamente pato[6gicos podremosapreciarlo. Comoya hemosdicho,[a activaci6nventricularcoinicial,durantelos primienzacon la despolarizaci6n del complejoQRSdet trazado meros5 milisegundos ActtvRctolrvrrutRtcuLnR del tercioapicalde [a caraizquierelectrocardiogr6fico, de el conjunto La activaci6nventricutarcomprende A esteprocesose [e deque conducena la DESPOLARIda dettabiqueinterventricular. fen6menos el6ctricos lNlClAL,siendo [a direcSEPTAL nominaACTIVACION VENTRICULAR. ZACION O CONTRACCION ci6n mediade la actividadel6ctricaventrocef6lica. hemosde teneren Paraqueestehechose produzca, el6ctrica se extiendeen Desdeesepunto,la excitaci6n inheespeciales cuentauna seriede consideraciones a la copa que rodeala los siguientes5 milisegundos rentesa[ coraz6n: porciones de puntadel ventriculoizquierdo, incluyendo pared y del ventriculo libre de la que del tabique destacarla distribuci6nde- endocardio En primerlugarhay sigualde las ramasdel haz de His; [a ramaderecha, izquierdo. que desciendea [o largode la caraderechadel tabiderecho (tabiquelV), es larga y termina eI tabiqueinterventricular Simult6neamente, que interventricular derecho, ventricular desde el endocardio cercade la puntadel ventrfculoderecho.La ramaiz- es activado quierdadiscurrepor la cara opuestadel tabique,es cuandollegae[ estimulopor la ramaderechadel haz m6scortay se divideen el terciomediodel tabiquelV de His, m6s retrasadocomoya hemosapuntadocon en el fasciculoanteriory el fasciculoposterior;como anterioridad es la de esto,el tabiqueinterventricular consecuencia septatinicialy det 6pex que se activay croEstefen6menode activaci6n primeraporci6nde los ventrfculos nol6gicamente la ramaizquierdaes [a primeraen ac- deI ventricu]oizquierdo,produceun vectorque se exhacia[a derechay a [a ca- tiendeen direcci6ncraneocaudal, la onda de despolarizaci6n tuar,conduciendo positividad por decon sll dorsoventral, escasamente ra izquierdadel tabiqueinterventricular. lantey su negatividadpor detr6s. en cuenta el es importante tener En segundolugar, ya tiene lugarla activaci6nparietalque A continuaci6n espesordesigualde las paredes[ibresventriculares inmediataque en un pacienteadulto,la paredtibredet ventricu- se efectia por mediode [a red de Purkinje", septalinicial,comenlo izquierdoes m6s gruesaque la del ventriculodere- mentedespu6sde la activaci6n
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zando en las capasprofundassubendoc6rdicas, para Laconsecuencia de todoelloes [a inscripci6n en el ECG extenderse despu6sde forma muy rdpidaa tas capas del complejoQRScondiferente morfologia dependiendo superficiales epicdrdicas.La activaci6nde[ ventriculo de la derivaci6n que se utilice. electrocardiogrdfica izquierdose producecon una ligeraanticipaci6n con respectoal ventriculoderechoy generapotenciales La duraci6n totaIdeI complejoQRSes eI denominael6ctricos de mayorintensidad. do INTERVALO e[ tiempo requerido QRSy representa paraque el procesode excitaci6n se extiendapor los Estariamos entoncesen los siguientesro milise- puntosm6salejados del sistemade Purkinje a todo el g u n d o sd e l c o m p l e j oQ R S ,d o n d es e d e s p o l a r i zdae miocardio y constituye ventricular unamedidadel graformacompletael tercioapicaldel tabiqueinterven- do de activaci6n simult6nea de las fibrasmioc6rdicas tricular,que es excitadodesdeambassuperficies en- individuales. doc6rdicas, activdndose16pidamente las porciones paredes apicalesde las [ibresde ambosventriculos d e u n a m a n e r ar a d i a ld e s d ee l e n d o c a r d ihoa c i ae l epicardio. R E C U P E R A C I OVNE N T R I C U L A R En los siguientes se activae[ terLa repolarizaci6n ventricular se producedespu6sde 3-5 milisegundos, cio mediodel tabiqueinterventricular y las paredes[i- la desoolarizaci6n. bresventriculares, quedanen direcci6nSpico-basilar, do solamenteeI terciobasalsin excitar. El tiempoquetranscurre entreambosfen6menos se expresadesde e[ punto de vista electroiardiogr6fico Comoya menciondramos, [a activaci6n del ventricu- como el SEGMENTO ST.Estarepolarizaci6n suele colo izquierdo se producesiemprecon una ligeraantici- menzar, en general,por e[ mismositio que [a despopaci6nsobree[ ventrfculoderecho. larizaci6n, es decir,laszonasque primerose despolarizanson las que primerose repolarizan. Estosfen6menosde activaci6n septaly parietalmedia originanun vectorresultante de activaci6n, dirigiE[vectorde distribuci6nde las diferentesondasdel . y do haciala izquierda caudalmente, responsabte de la ECGrevelaque [os procesosde despolarizaci6n y reelectropositividad del complejoQRSen la derivaci6n ll polarizaci6n siguenlas mismaspautasy por esta radet ECG. generados z6n, los potenciates durantela repolarizaci6nson de signoopuestoa los generados en [a desEn los r5 milisegundos finalesde un comptejo en el polarizaci6n ventricular. La consecuencia electrocarECG,se produceta ACTIVACION SEPTAL Y PARIETAL,diogrdficadel procesoes [a ONDAT. que es la 0ttimazonamiocdrdica que se despolariza, concluy6ndose con estoel procesode despolarizaci6n E[ procesode repotarizaci6n es lentoen comparaci6n ventricular. y por ello es de mayorduconel de la despolarizaci6n raci6n[a ondaT en comparaci6n con et complejoQRS. Esteprocesoproducelos filtimosvectoresde actividad ventricular, de direcci6n Spico-basilar, dirigidosliLa amplitudy la formade [a ondaT vienedetermigeramente haciala derecha.Con ello encontraremosnada por las vias de repolarizaci6n y los dipolossin ya completamente despolarizados que se generen. En [a pr6ctica, a los ventrfculos. cancelar en muchas puede ocasiones, se englobar[a duraci6ndel complepodemosconcluir que ta activaci6n Enresumen, sep- jo QRS(intervaloQRS)con e[ segmentoST y la duratat inicialy del 6pexdeI ventrfculo izguierdoproduce ci6n de la ondaT en e[ ilamadoINTERVALO Q-T. un vectorelectronegativo medidofrentea[ ventriculo izquierdo(derivaci6n aVF). Una vez revisadoslos mecanismosfisiol6gicosde producci6n,conducci6n, propagaci6n y contracci6n parietalyseptalmediaproduceun vec- consecuente Laactivaci6n del coraz6n, vamosa recordar de un moy la activaci6nbasalterminalpro- do muy resumidolos distintosmecanismos tor etectropositivo por los duceuno electronegativo, y cualesnos puedeaparecer de direcci6n 6pico-basilar una arritmia,antesde ende escasaamolitud. trar de llenoen [a clasificaci6n v el estudiode 6stas.
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M E C A N I S M ODSE P R O D U C C I O N D EA R R I T M I A S
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REENTRADAS. ou e E s t an o c i 6 ni m p l i c aq u e u n i m p u l s oe [ 6 c t r i c q se origine en el punto que sea, consigueactivar e[ coraz6ny adem6sno desaparece t.- ACELERACION DEUNFOCOAUTOMATICO NORMAL. completamente El ejemplotfpicoes la taquicardia sinusa[. despu6s,sino que tras una conducci6nlenta retr6grada,vuelvea activarel miocardioque ya estaria y se generauna nuevacontracz.- FRENADO DEUNFOCO AUTOMATICO NORMAL. en periodoexcitabte ci6n. El ejemptotlpico lo constituyenlas fibrilacioEl ejemploc[6sicoes [a bradicardia sinusal. nes auriculares. POR ADQUISKIIN DE AIITOMATISMO UNA S.CELULA QUENOLOPOSEIA. y las taquicardias Losejemplosson las extrasistoles t A R R I T M I A SC A R D I A C A S Las auriculoventriculares, auriculareso ventriculares. por automatismode nuevaaparici6nno extrasistoles de prolos mecanismos Unavezquehemosrevisado se acoplancon eI ritmode baseen ning0nsentido. que recordaremos ducci6nde las arritmiascardfacas, debemosentendercomo arritmiatoda alteraci6nno 4.- AUTOMATISMOSANORMALESSECUNDARIOS. ONDependen siemprede un estimuloprevioque los in- s6lo en eI ritmo,sinotambi6nen ta FRECUENCIA, producci6n estfmupotencial de de los o lugar de membrana de DAS,INTERVALOS duce.Son cambiosen e[ etimoque se producenantesde la re- los,alej6ndonos de ese modode [a definici6n las fibrasmioc6rdicas, en el ritmo, polarizaci6n total o despu6sde ella. Muchasextrasfs- l6gicade arritmiacomo toda atteraci6n que quedaincompleto que es un concepto en la c[[nitolesdebenincluirse en estegrupo. pr6ctica. ca DEIMPULSOS. DECONDUCCTON s.- ANOMALTAS podemosseguir lasarritmiascardlacas, Paraclasificar del a. Conlesi6nanat6mica de las fibrasmioc6rdicas por pero Tittey,con alel mantenido criterios, distintos intrinseco de conducci6n. sistema gunapequeframodificaci6n, acepestduniversalmente b. Conalteraci6nelectrofisio[6gica. cardiacos. tado y, del mismomodoque a otrosmuchosautores, Se tratade los bloqueosde conducci6n otroy bastancomocualquier nos parecetan adecuado (v6ase tabta r). nivel diddctico m6s a te senci[lo 6.. EXCESO DEFACILITACION ENLA CONDUCCION DEIMPULSOS, de las arrita. Excesode facilitaci6ncon una causaanat6mica: Una vez que tenemos[a clasificaci5n y ventrfculos. mias,y antesde entraren los valoreselectrocardiogr6vias accesorias entreauricutas de debemosdescribirlos intervalos ficosanormales, Son [os sfndromesde preexcitaci6n. y fisiol6gicos aceptables se consideran referencia'que con una causael6ctrica. b. Excesode facilitaci6n segirn[a especie,razay edad; para ello veremoslas Se trata de dos conceptoselectrofisiol6gicos: tablasz y 3 que recogenlos valoresque aceptaremos . Fendmeno produce de sumaci6n: cuandoflegan comonormales. se dos impulsosd6bitesa un puntoy consiguen superarUnavez que tenemostodos los valoresparapoder lo graciasa participara la vez; si cualquierade etlos por punto de los distintosritmosque poiniciar la clasificaci6n ese no serfa capaz de llegase separadoa por esempezaremos y seriabloqueado. en la pr6ctica, demosencontrar atravesarlo que ademds, es el tudiarel ritmonormalo fisiot6gico, . Fen6meno de Wedensky: se trata de un fen6meno m5s frecuente. en e[ cualun impulsode intensidad demasiado bajacomo paraatravesar un puntodel sistemade conducci6n, l fonruncnru ruonlun llega a ese punto justo despu6sde otro impulsode granintensidad, NORMAL el cualva a permitirque en estecaso, RITMOSINUSAL que era demasiado Es el ritmo fisiot6gicodel coraz5nen perrosy gatos el impulsode bajaintensidad, d6porquelas frecuencias estin dentrode normales, e[ puntoconflic- y se caracteriza bil en condiciones atraviese los valoresnormales. tivo por e[ fen6menode facilitaci6n de Wedenskv.
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Y ELGATO TABLA 1 CLAsIFICACION DE LASARRITMD\s EN EL PERRO r.- FORMACION NORMAL DELIMPULSO ENELNODULO
I
o RITMO ACELERADO VENTRICULAR
SINUSAL(NSA) . RITMOSINUSAL NORMAL
| I
. TAQUICARDIA VENTRICULAR r ASISTOLE VENTRICULAR
o A R R I T M ISAI N U S A L
I
o FIBRILACIO VE NN T R I C U L A R
. ALETEO VENTRICULAR z.- ALTEMCIONES EN LA FORMACION DELIMPULSOSINUSAI
o BRADICARDIA SINUSAL
|
DELOSESTIMULOS ENLACONDUCC|ON 5.- ALTEMCIONES
. TAQUICARDIA SINUSAL
I
BLOQUEO SINUSAL
ENLAFORMACION DELIMPUTSO I.- ATTEMCIONES
| I
' tt'tcotuPtrto . COMPLETO
SUPRAVENTRICUTAR o COMPLEJOS PREMATUROS AURICULARES
I
o COMPLEJOS PREMATUROS AURICULOVENTRICULARES | . TAQUICARDIAAURICULAR |
o ALETEO AURICULAR
I
o FIBRILACION AURICULAR r COMPLEJO DE ESCAPE AURICULOVENTRICULAR
I
AURICULOVENTRICULARES BLOQUEOS . PRIMERGRADO . SEGUNDO GRADO
MOBITZ r. TIPOA O DEWENCKEBACH
|
MOBITZz O TIPOB . TERCER GRADOO COMPLETO
. TAQUICARDIAAURICULOVENTRICULAR
I
FASCICULARES BLOQUEOS
ENLA FORMACION DELIMPULSO 4.- ALTERACIONES VENTRICULAR
I I
DELIMPUISO DEtA FORMACION 6- ALTERACIONES DEFORMA CONIUNTA Y DEtA CONDUCCIOI.I
r COMPLEJOS PREMATUROS VENTRICULARES o COMPLEJOS DE ESCAPE VENTRICULARES
I I
o SINDROME (SSE) DELSENOENFERMO o SINDROMES VENTRICULAR DE PREEXCITACION
. RITMODE ESCAPE VENTRICULAR
|
. SINDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
o RITMODE ESCAPE AURICULOVENTRICULAR
Losvaloresrestantes de ondase intervalosdet ECG R-Rm6s cortos.Cuandose produce[a espiraci6nse debenestar tambi6ndentro de los tfmitesmarcados generaun aumentodel tono vagaly una inhibici6n cardfasimpdticapor [o cuaIse generauna frecuencia comonormales en la tabta3. ca menor,lo que aportaespaciosR-Rmayores.
ARnrtmtR srr'rusRL siemprecomo un ritmo fisioEs un ritmo cardiacode origensinusaly de frecuen- Se deberiaconsiderar clfnicoen el caso dentrode los lfmitesnormales,que l6gicosin ningfintipo de significado cia habitualmente porqueeI tiempoentredos ondas"R" del perro. se caracteriza consecutivas no es exactamente iguaIen todos ]os inEn los gatoses muchom6s diffcitencontrarla explitervalosR-Rdet ECG.Haydiferencias detectables entre distintosintervalosR-R,pero tales diferencias no son caci6nde por qu6 se produceeste ritmo,pero nunca mayoresque e[ dobte det espacioR-R considerado deberiamosconsiderarlofisiol6gico;en e[ gato hay que darleimportancia clinicay buscarposiblescausas normalen ese ECG. funcionaleso anat6micasque est6n generandoeste Esasdiferencias son necesariamente mayoresde o,rz problema.En los gatoses siemprepatol6gico. segundosen el perroy de o,ro segundosen el gato. DELIMPULSO ENLAFORMACION 2.- ALTERACIONES en la En los perrosesta situaci6nest6 relacionada SINUSAL mayorfade las ocasionesde formadirectacon [a respiraci6n,de maneraque cuandose produce[a inspira- BRADICARDIA SINUSAL Es un ritmocardfacode origensinusalycoq una freci6n hay un estfmulosimp6ticoy una inhibici6nvagal comonor' por lo cualse acelerael ritmo cardfacoy hay espacios cuenciapor debajode los lfmitesmarcados
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TABLA 2 VALORES NORMALES PARALAS FREcUENCIAS DE ESPECIE. RAZAY EDAD CARDIACAS EN FUNCIoN
GATOS: Son muy sensibles al manejocti por lo que nico y [a exploraci6n, es recomendablepracticarlos electrocardiogramas antes de exploraciones radiol6gicas, antesde la toma de muestrasde sangreu orina para an6lisiso antes de efectuar cualquier exploraci6n complejaque requierauna contenci6nfrsicaimportantedel paciente.
PERROS: Por [o generalse aceptancomo normalesvaloresde: 7o-t6olatidospor minuto.
CACHORROS: Hasta 22o latidos por minuto, siempreteniendoen cuentaque cachorros hastalos se consideran y partir meses a de ese mo5-6 RAZASGIGANTES: 6o-t6o latidos mento, deberladisminuir[a frep o rm i n u t o cuenciacardiacade formagradual hastaalcanzarlos valoresesperaRAZASENANAS:7o-t8o latidos dos para la raza a los 72-74-76 por minuto meses. Es menesterconsiderar tambi6nque estasfrecuenc'ias son las normalescuandoel foco que genera[os estfmuloses el n6dulo Se consideranormaI encontrar sinusal;cuandolos focos varfan, frecuencias de 16o a zao latidos veremosque las frecuencias espepor minuto;adem6s, siempreque rablesson menores: encontremos una taquicardia si. NODULO nusa[,debemospensarque muy AURICULOVENTRICULAR: probablemente es normaty debiMdximo 6o tatidosporminuto. . HAZDEHISO FOCOS da al maneioen la clinica. VENTRICULARES: M6ximo 4o latidosporminuto.
malesparala especie,raza,sexo,edady condici6nffsicadel paciente estudiado. Enanimalesde trabajoy deportecon ciertoentrenamiento fisico debe considerarse como fisiol6gicoo normal;tambi6naparece en ocasiones en perrosde razas braquicefSlicas sin que existaning0nsignificado clinicode la bradicardia; en otroscasosespecfficos debe valorarsecomoun ritmo patol6gico.
batelas siguientes mas de lCC,debemosestablecer rfasde pruebasy actitudesclinicasconsecuentes:
DELOS TABLA 3 VALoRES NoRMALES ELECTROCARDIOGRAFICOS DISTINTOS PARAMETROS PAMMETRO
En gatoses siemprepatol6gicoy debeconsiderarse un ritmo de gravedadque hay que tratarcon rapidez. Frentea un pacientecon bradicardia sinusaIcon sinto-
GATO
(+4oo)-(+9so)
ee-(+16oe)
P
o,o4 mV
o,o4 mV
a
o,5 mV
o,5 mV
R
2,5-3mV
o,9 mV
S
o,5 mV (25o/oonda R
o,5 mV ( z5% onda R
E.lEELECTRICO
Hayque revisarcuidadosamente cadasituaci6ny cada casoparadeterminar en qu6medidaet posibleproblemacardiacoest6 generadopor una bradicardia sinusa[.Uno de los mayoresprobtemasque encontramos es que mientrasalgunospacientesno muestran sfntomasde insuficienciacardiacacongestiva(lCC) hastabajarde los 5o latidospor minuto,e incluso4o latidospor minuto,otros pacientesno toleranmenos de 7o latidospor minuto,de modo que es difrcilprecisara partirde qu6 punto el ritmo generaICCy hasta d6ndepuedeser bien tolerado.
PERRO
MAXIMAS aMP-r.rJUDES E ND - I I
T
0N-E9 .fvlAxltvlAsPrIBACj P
o,o4 segundos
o,o4 s
P-R
0,06-0,13s
o,o5-o,o9s
QRS
o,o2-o,o5s
o,o4 s'
o,o3-o,o6s >zokg
I o,1z-o,r8s
Q-T
o,t4-o,22s
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I.- PRUEBADEPROVOCACION CONATROPINA Es frecuenteobservarp6rdidade efectode la mediadea. ECGen e[ minuto,o caci6nal cabode ciertotiempodel tratamiento, b. Inyecci6n de ATROPINA o,o4 mg/kgpor via intra- m6s de encontrar a menudolos efectossecundarios constantey regularde un paramuscular(lM) o subcut6nea(SC);ta via endovenosa de la administraci6n (EV)en ocasionesgeneraun efector6pidoy corto de s.impaticolitico, por [o general:sequedadde mucosas, y estrefrimiento de la producci6n lagrimal, tipo vagaly de origenpocoestudiadoa0n, peroque disminuci6n retenci6n urinaria. deberiamosintentarevitaren estos pacientes;la vfa en ocasiones la via SCno s6lM es molestay en nuestraexperiencia DEPROVOCACTON CONISOPROTERENOL lo es menosdolorosa sinoque aportaunosresultados z. PRUEBA correctaa la atropina igualmente aceptabtes. Cuandono hay una respuesta perodebemosintenpron6stico mucho, Realizaci6n de ECG ll se oscurece c. un en derivaci6n cada5-ro el sencilla: minutosdurantelos siguientes tar una segundaprueba,igualmente 3o minutos. a. ECGen el minuto,o b. Inyecci6n SCde o,r mg/kgde isoproterenol. Cuando[a respuestaa la atropinaes [a correcta,el pasa ritmo a ser sinusalcon una frecuencia normal,e c. ECGcadaro minutosdurantelos siguientes 3o-4o inclusorevierte a taquicardia sinusal;en estoscasosel minutos. y inconveniente es un excesode tono parasimp6tico En este caso,en lugarde frenarel sistemavagal (fredebemos tratarel problema cardiaco con atropinaque e[ sistemasimp6ticocon estimulamos rompeese tono vagaIexcesivo.El origennormalmen- nar a[ frenador), (estimular a[ excitador). adren6rgico te se mantienecomoidiop6tico sin que podamoses- un p-estimulante tablecerlo. a la atropina Hayalgunoscasos,que no responden En esoscasosobservaEl uso de [a atropinacomo tratamientotiene va- y sf to hacena[ isoproterenol. r i o s i n c o n v e n i e n t eesl ,m d s i m p o r t a n t e d e l o s c u a - remostambi6nque resultadiffcil[ograrque los propiel e se s [ a i n c o m o d i d adde a d m i n i s t r a c i 6lna;sv f a si n - tariosest6ndispuestosa inyectar2 o 3 vecesa[ dia a yectablesson relativamente inclusoaunqueseapor via SCy no resu[molestaspor generar su mascota, dolorosa.Tambi6nes una sensaci6n d e e s c o z o rm o d e r a d aa; d e m i s h a y te una inyecci6nespecialmente q u e a d m i n i s t r aer[ m e d i c a m e n tcoa d a6 , 8 o r z h o - ciertoque hay que tantearla dosisparacadapacienras y los propietariosno suelenser colaboradoreste en concretoy los primerosdfasde tratamientoson que se presentan fieleshastael extremode inyectar3 vecesa[ dfa a motestospor los efectossecundarios su mascotacon un productoalgo molestopara el durantealgunosminutosu horastras la administraperro;la vfa oral es efectivapero tiene e[ probtema ci6nde la inyecci6n. de que la atropinahoy dia est6 comercializada solamenteen forma de ampollaspara uso inyectable Unaposiblesoluci6nes el ensayoconotroB-estimuactivopor vfa oral y con menosproc o n [ o c u a l [ a a d m i n i s t r a c i 6dne e s t a s o l u c i 6 no o r lanteadren6rgico la HEXOPRENALINA, aunquetambi6n vfa oral encuentraun fuerte rechazopor parte del blemaspr6cticos, que no todos los pacientes p a c i e n t ed a d oe I m a l s a b o rq u e t i e n e ,y a q u e r e s u [ - en estecasoencontramos que responden lo hacena la hexopret a t r e m e n d a m e nat em a r g a . al isoproterenol, nalina.Asi pues,si 6sta no reciberespuestapositiva, en el uso inyectable del isoproAdem6sde los intentosde disolverla atropinacon habr6que mantenerse producto y positereno[. algfin de saboragradable fuerte,una bitidades modificarel tratamientoat uso de un paraEn ocasiones, e[ tratamientoprolongadopierdeefecoral,comercializado en Espafra en esta simpaticolitico y se mantienenfrecuenpresentaci6n: cardiaca to sobre[a frecuencia es el casode la PROPANTELINA. por lo que siempesar de [a medicaci6n, ciasbajasa positivaa [a atropina pre hay que evaluarperi6dicamente a[ pacientey comNo siempreque hay respuesta es capazde manteneruna respuestaigualmentepositivaa la pro- probarque la medicaci6n encontramos pantelina,pero siempredeberfamos cardfacanormal. hacerun intento frecuencia antesde condenara[ pacientey a[ clientea la admigraveconistraci6nde atropinacomotratamientodel problema Cuandoel probtemaes [o suficientemente y no se tratade un promo paraexigirun tratamiento, cardiacodurantelargosperfodosde tiempo.
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que aunqueseade origendesconoci- minarlaen [a medidaen que estoseaposible;cuando blemafuncional que en escasos tenemosotros problemascardfacos,debemostratar do para el clinicopuedeapreciarse (rS-lo) sinusalsin tratadias desaparece, e[ pron6sticoa medianopla- 6stosprimeroy dejar[a taquicardia zo es muymalo.La inica posibitidad aceptable de me- miento;y, finalmente, si en algin momentotenemos jorar el pron5sticoserfaentoncesla implantaci6n no de algunapruebaclfnicav6tidade que [a taquicardia que generada por y que realun marcapasos, t6cnica hoy dia no es real en las est6 causasextracardiacas clinicasprivadasde pequefrosanimales.En pocos mentees la situaci5nque generaun d6ficitde gasto peroestassipodemostratarcon digit6ticos, afros,es probableque estat6cnicasencilla tengama- cardiaco, yor difusi6nconformeeI costeecon6mico de los dis- tuaciones son muy infrecuentes. positivosimplantados se aproxime a las posibilidades realesde nuestrosclientes. eI aumentode Siempreque existeuna taquicardia, frecuencia en basea unadisminuci6n de es en generaI Cuandose generaestasituaci6n en una urgencia, el los perfodosdiast6licos.Estosignificaque los periopr6cticamente tratamiento debeserel mantenimiento de lasconstan- dos sist6[icos se mantienen constantes, e[ accesoa una via venosay la pro- pero en cadaciclocardfaco, dejamosmenostiempo tes respiratorias, por tanto,inclusocon conducci6nde unasobrecarga de volumenmediante sue- paraeI llenadoventricular; podemos roterapia,adem6sde una serie de tratamientos frecuentes, tenerun gastocardfade tracciones hasta4 intentoscon atropinapor vfa EV y si no hay c o d i s m i n u i d o . positivopasara la adrenalina. resultado Unavez que puede se ha roto la arritmia,el uso de goteosde isoprotere- Si ocurrieseesta situaci6n,la digitalizaciQn y permitird la frecuencia cardiaca, en caso de nol o de dopamina/dobutamina el controlde ayudara disminuir plazo. que no tuviera6xito, el uso de beta-bloqueantes, la frecuencia cardiacaa corto siempreque no existaun cuadroimportantede lCC, TRQUTCnnOtR StrrrusRL ofreceuna segundaalternativade tratamiento. Se trata de un ritmo cardiacofrecuente,en ocasiose estdaplicandocon mayorexrennesvalorable comonormal,regular, de origensinusal En la actualidad, y de frecuencia superiora los valorescalificados como si6n cadadfa.el uso del diltiazemcomoun bloqueante un condel canaldel calcioquees capazde permitirnos normales en funci6nde especie, razay edad. que ya la disminucardiaca trol rigurosode [a frecuencia consu uso es dosis-dependiente. Es un ritmo cardiacomuy frecuenteen [a clinica. ci6nque producimos Puedeestargeneradopor muy diferentesetiologfasy es que disminuye tambi6nla fuerza E[inconveniente tenemosdesdesituaciones en las que es un ritmocay cuandoestamosante un cuadrode si normalen los gatos,por el estr6sde ta exploraci6n de contracci6n eltratamiento m6dicotraclfnica,hastaotrasen las que, tanto en perroscomo ICCes m6sseguromantener Cuandono existeel problema en gatos,puedeser secundario a toda causaque au- dicionalcon digit6ticos. ventamentee[ tono simpdtico o disminuya e[ tono parasim- de lCC,es probableque su usotengamayores jas p6tico:desdee[ estr6scomoya se ha citado,e[ mieque e[ de los digit6ticos. do, un manejoincorrecto de los pacientes, cuadrosde en la formaci6ndet fiebre,estadosde shocken sus fasesiniciales, aneEn este ounto de alteraciones podriamos hipotensi6n impulsosinusa[, tratarlos bloqueos sinusamias,infecciones, hipoxias, hipovolemias, det impulsosihipopotasemia, hipertiroidismo, hemorra- les,comoalteraciones de la formaci6n sanguinea, giasen e[ sistemanervioso param6sadelante central(SNC), tratamientos nusalque son, perolos dejaremos (simpaticomim6ticos, con algunosmedicamentos va- de modo que veremostodos los bloqueosconjuntagoliticos y vasodilatadores); de de [a conducci6n tambi6npuederesponder menteen el grupode alteraciones a causasestrictamente cardiacas comoel sindromedel los estimulos. senoenfermo,que se revisar6m6sadetante,ICCen fases inicialesde cardiopatias dilatadasy en traumatis- ?.- ALTERACIONES ENLA FORMACION DELIMPULSO mos card[acos. SUPRAVENTRICULAR
pRrmnrunos nuntcumnes El tratamiento m6dicono se instauraor6cticamente CorvrpleJos que nunca.Cuandola causaseadetectable. habrdoue elifoco seacapazde generarun estimuCualquier Selecciones Veterinarias- 269 -
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cardiaca una contracci6n lo el6ctricoque desencadena y que no seael n6dulosinusal,se denomina focoecpueden aparpcersituat6pico. Estosfocos ect6picos perofueradel n6dulosinusa[, en dos en las auriculas, en e[ haz de His o en e[ n6duloauriculoventricu]ar, por estaraz6n, cualquierotro puntode los ventrfculos; en: se clasifican anat6micamente
ctdsicasde las primerasetapas de las caracter'lsticas se acomdilatadas.Confrecuencia de las cardiopatias pafrande soplosmitralesy menosa menudode soplos tricuspideos. En el ECGse observaun ritmo irregularcon una extrasistoley una pausaque rompenel ritmo normal.
c AURICULARES . AURICULOVENTRICU LARES o VENTRICULARES Los dos primerosse puedenagruparbajo [a denoy es decisivodifeminaci6nde "supraventriculares" y ventriculares, aunrenciarentre supraventriculares pasardespu6sa dique resultaya menosimportante ferenciarel punto exactode la zona supraventricular dondese sit0ael focoect6pico. y e[ tratamientoson muy diferentes en E[ pron6stico o ventricular. funci6ndel origensupraventricular
v Lns PooeMosttNrR vnRtnspostetLtoR0rs SIGUIENTE: DELMODO CLASIFICAMOS a) lJnasola extrasistoleauricularo extrasistoleaislada. b) Dosseguidasformandoporeias. c) Treso mdsseguidas,queya forman uno taquicardia auriculor. d) Unaalternanciade latidos normalescon extrasistolesouriculares: d.t.) Normal-extrasistoIe-normal-extrasistole: pulso bigdmino. d.z.) O bien dos posiblespulsostrigdminos;
. Norma[-normal-extrasfstole-..., o tambi6n; son conLos complejosprematuroso extrasistoles r Extrasistole-extrasfstole-no rmal-.... que se presentancomo un fen6traccionescardfacas menoel6ctricoprematuroen el trazadoelectrocardiodet ECGsueleser normalsalvocuando La frecuencia grdficoy que suelenir seguidosde una pausacomo cuanpensatoria, mdso menosmarcadaen funci6nde [a fre- hay una cantidadmuy elevadade extrasfsto]es taquicaren un focoect6- do hay una grancantidadde e[[asseguidas: Ademis,siemprese generan cuencia. paroxisticas. pico,ya que si se disparase el n6dulosinusal,se ge- dias auricutares y nerarfaun aumentode frecuencia no una extraslstoy ondastenemosque la En cuantoa los intervalos le, y si se produjesendos estimulosa la vez, uno en siempre frnicadiferenciaest6 en la onda P: en los complejos e[ n6dulosinusaly otro en un focoect6pico, y prevaleceria et del n6dulosinusal tendriamosun [a- sinusaleses de morfologianormal,en las extrasistoles pues,slempreque existeuna extrasis- auriculares es positivav se denominaonda P'. tido normal.,Asf tole es de origenect6pico. Et problemasurge cuandoesta onda P' est6 muy que es la sique anterior, a la ondaT del complejo auriculares cercana una extrasistole Ya hemosdefinido puede ocurrirque [a incluso un complejoque apareceen el ECGantesde [o previs- tuaci6nm6s frecuente; to, generadopor un foco ect6picoque se localizaen ondaT del complejoanteriory nuestraonda P' estdn y marquenun trazodifrcitde estudiar;en pero no en el n6dulosinusaly que va fusionadas las auriculas, de esa onda por pausa todo casose apreciauna claradiferencia despu6s una inmediatamente acompafrado El restode ondas normales. Estefoco ect6picoha debidoactivarse P' y las ondasP sinusales compensatoria. antesde que lo hicierael n6dulosinusal,peroya fue- e intervalosson normalessalvoque los intervalosR-R anteriora varian:en e[ intervatoR-Rinmediatamente ventricular. ra del periodorefractario y en de [a normal, la duraci6nes menor la extrasfstole, posterior, es mayorde la normal. Depen- el inmediatamente deficitario. de pulsoperif6rico Se acompaha las extracon que aparezcan diendode la frecuencia La etiologfaes muy diffcitde concretaren [a mayosistoles,este hechoes f6cil de valoraren una buena auexploraci6n ctfnicao bien es casi imposible,cuando rfa de los casos:en fasesde iniciode dilataciones con lesionesdg degeneen lCC,relacionadas Cuandoson frecuentes, ricutares son escasas. las extrasfstoles de sfntomasde ICCy es una racionessenilesv fibrosasde v5[vulasauriculoventrisuelenir acompafradas
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y que culares,en algunoscasosde cardiomiopatfas cr6nicas, a ser una onda P' de origenauriculoventricular por ser negativa(en ocasioneses isoeinclusoen algunasmiocarditis. se caracteriza l6ctricapero por razonesdiddcticaspresupondremos por medicamentos como: que siemprese convierte en una onda P' negativa en Puedenestargeneradas y ocasionalmente con derivaci6n ll). digit6licos, simpaticomim6ticos generales; anest6sicos tambi6npodemosencontrarlas Hemosvisto las caracteristicas de las extrasistoles siempreque aumenteel tono simpdticoen casosde que infecciones, vdlidas en estr6s,fiebre,miedo, etc. auriculares son todo lo dichoparalas extrasistoles auriculoventricutares teniendoen cuenta la P'. Las caracteristicas electrola ootaridad de onda or EL tRntRMrrNro sr snsRrN LRrnrcuEr\crn posibles y cardiogrdficas, las etiologfas los tratamienPRESENTACION: los mismosque hemosrevisado tos son bdsicamente . Cuandohaysolamenteunaextrasistole auricularen en el apartadoanterior. no deberiamosestablecerninel electrocardiograma, grlntratamientodirigidoa eliminarestaextrasfstole. nuRtcumR TneutcnRotn Cuandoen un electrocardiograma tenemostres o . Cuandoencontremos que existe consideramos sintomas clinicosde ICCo de mdsextraslstoles auriculares, bajo gastocardiaco,debemostratarsiempre[a situa- unataouicardia auricular. de elecci6n es la digitatizaci6n. ci6ny el tratamiento Algunosautoresprefierenmarcarun lfmite un poco r Cuandoencontremos (normal- mayory no entraren taquicardias auriculares hasta variasextrasistoles En [a clfnica,el mentese aceptael criteriode m6sde zo por minuto), que aparecen4 o mds extrasfstoles. y pron6stico pulsosbig6minos y siempreque posibleorigen,tratamiento es similary es cuandoencontremos hayapulsostrig6minos, debemosestablecer un trata- difrcilencontrarcasosen los que aparezcanexactaseguidas;normalmente tenemientom6dicoantiarritmico siempre,independiente-mente3 6 4 extrasistoles alto de etlas.La mentede que existansfntomasclfnicoso no. mosr 6 z o bienun n0merobastante auriculardebe considerarse una arritmia taquicardia no es efectivatenemosla segun- seriay graveaunqueno letal. Si ta digitatizaci6n (propranolol y da elecci6nen los beta-bloqueantes atenolol),siempreque no hayauna fuertelCC.Si esta Es relativamentefrecuenteen animalesde edad y dilataciones posibitiausegundaopci6ntampocoes v6[ida,[a tercera avanzada con problemasvalvulares en [a clfnicasuelendetectarse dad que se sugiereencuentra en [a amiodarona uno ricularesconsecuentes; sfntomasde ICCy soplosmitraly/o de los antiarritmicos con m6s oosibilidades si se ma- pulsosdeficitarios, nejaen las dosisadecuadas. tric0spide. un ritmoque puedeser irreLoscomentarios referidosal diltiazemen el apartado En et ECGencontramos de taquicardiasinusaIson perfectamente v6lidosdel gularo regularen funci6nde quetengamos o bienuna mismomodoparala arritmiaque ahoranos ocupa. o paroxfstica, o bien taquicardia auricularintermitente que en ninconstante no desaparece una taquicardia puedenser[a quinidina, verapamil gfin momento. Otrasalternativas y otrosbloqueantes det canaldel calcio:nifedipina. La frecuencia es alta cuandola taquicardiaes consprocainamida, fenitoi tante,pero si solamente tenemosque algunasveces Tambi6notros antiarrftmicos: o taquina o disopiramida. se disparanalgunas"salvas"de extrasistoles podemosmantenernos en frecardiasintermitentes, I pRtmntuRos CotupLrjos nuRtcu LovrutRtcu LnRrs cuencias normales. Todaslas arritmiasauriculoventriculares se caracterizan por tenersu origenen e[ n6duloauriculoventricu- En cuantoa ondase intervaloses vdlidotodo lo dinorlar, punto donde se generael estfmuloel6ctricoque cho en extrasistoles auriculares: ondasP sinusales positivaspef.ode distinta desencadena el ciclocardiaco.En todos los casos,en malesy ondasP' auriculares pasa morfologia y muchasvecesdifrcilesde estudiarpor esll, la ondaP de activaci6n la derivaci6n auricular
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R-Rtienentendencia a manteo muy cercanas a las ondasT del com- cular,estosintervatos tar fusionadas plejoinmediatamente anterior. Si [a taquicardia es cons- nerseconstantes a lo [argodel tiempo. veremosondasP' en todo eI trazado. tantesolamente Laetiologia es muyvariaday ya hemosapuntadolas debenconsiderarsedilataciones cardfacas secundarias a lesionesvalvulaLas dem6sondase intervatos por digicr6nicas,intoxicaciones normales.La pausacompensatoria descritaen las ex- res, cardiomiopatfas paticoliticos, trasistolessolamentese apreciaen ocasionesy des- tdlicos, simpaticomim6ticos, parasim generales, pu6sdel 0ltimocicloect6picoen los casosde taqui- anest6sicos estr6s,etc. no hay pausas cardiasparoxisticas; si son constantes, El tratamiento debeinstaurarse siemprey debeconvisibles. queen unaarritmiagraveaunqueno letal,[a siderarse los beta-bloqueanExis.te un serio problemade diagn6sticodiferencial primeraopci6nes la digitalizaci6n; auricular continua; si tes son [a segundaopci6nsi no hay un cuadromuy cuandotenemosunataquicardia constituye [a tercera trata- intensode ICCy [a amiodarona es sinusal,tenemosondas P y no necesitamos hacemos referencia Nuevamente mientocomoya hemosvisto;si la taquicardia auricu- opci6nrecomendada. quese comende usodel diltiazem lar es intermitente, vemosondasP en los ciclossinu- a lasposibitidades en tan en eI capftuloreferentea los antiarrftmicos. salesy ondasP' f6cilesde comparary diferenciar pero si encontramos solamente los ciclosauriculares; ALrtro RuRtcumR entonces ic5mopodemos saciclosde origenauricular, de origen-auricular, Es una arritmiasupraventricutar, ber si todaslas ondasque tenemosson P o son P' si En este caso, graveo muy gravey pocofrecuenteen [a clinicapr6cno hay dos tipos diferentesen el ECG?. en e[ perroy el simplemente debemosrecurrira pruebasde provoca- tica ya que es una arritmiainestable que normaly gato ritmo, a convertirse en otro tiende ci6n. auricular. mentees una fibrilaci6n . Hay que conseguirun estimulovagal importante: eI pacientepuede normalmente los senoscarotideos son de diffcittocati- Cuandose detecta,clinicamente y gatos y hastaen una perros asintomdtico es muchomds fdcitrecurrir estardesdeordcticamente zaci6nen estosu- faselV de lCC. a [a presi6nsostenidade los globosoculares; poneun estfmulovagalmarcadoen perrosy gatos,de y en muchasocasiones, maneraque frentea este estfmulovagal,e[ coraz6n Suelehaberpulsodeficitario que pueda y de un modoconcluyendeterminar se resoonde de frecuencia. Mantene- sin con unadisminuci6n mos la presi6nunos minutosy despu6sdejamosde te [a raz6n,existepulsoyugular. coejercerpresi6ny mantenemos el electrocardi6grafo que e[ ritmo es irregularya En et ECGobservamos es sinusa[, inmedianectado; asi,cuandola taquicardia un tamentedespu6sde eliminar[a presi6nde los globos que ademdsde[ aleteoauricularse suelepresentar y por e[ con- bloqueoauriculoventricular de segundogrado.Lasonvuelvea aparecer [a taquicardia, oculares, por unasondasF que estSnsustituidas la presi6nde los das P sinusales trario,si [a taquicardiaes auricu]ar, globosocularestambi6n[a habrdeliminadoy los efec- suelenaparecer en formade 3, 4 o 5 ondasF seguidas un complejoQRSventricular. al menosunosse- y finalmente tos de estaoresi6nse mantienen gundos,pasadoslos cualesreaparece la taquicardia. a las ondas EstasondasF por [o usuaIson similares y y con una pero duraci6n en amptitud algomayores no se consigue rom- P Enalgunoscasosla taquicardia percon[a presi6nde los globosoculares; entones, es- morfologfaan6mala. de lesi6ndel n6dulosinusal tamosanteunasituaci6n entrelas frecuenque no respondea los estimulos vagalesy debemos Es tfpico detectaruna disociaci6n posiy hay muchasmds ondasF ciasauricular ventricular; Densaren un sindromedel senoenfermocomo que complejos es del orauricular ble origendel problema. QRS,y la frecuencia auriden de z5o, incluso3oo latidoso contracciones o Existeuna posibilidadmds te6ricade diferencia- culares.En el gato, hay casosde hasta35o y la fresueleser normalo discretamente ci6ny es que en la taquicardia sinusa[,los intervalos cuenciaventricular que en [a auri- taquicdrdica. R-Rno suelenserconstantes, mientras
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de segundogradoya Los complejosQRSson normalesen su morfologfa. un bloqueoauricutoventricular que [a frecuencia es muy alta y de estemoauricular graciasal bloqueo,una disociaci6n hayque des- do se consigue, diferencial solamente Enel diagn6stico que mantienen noruna frecuencia cartarartefactosdado el trazadotfpico de esta arrit- con los ventriculos taquic6rdica. son mal o moderadamente aparecende formaespor6dica, mia; los artefactos y no permitendetectarla lfneaisoel6ctrica, irregulares soladebe establecerse de manera El diagn6sticodiferencial adem6snuncarompenel ritmo cardiaco, ya que es un trazadoelectroque los intervalos R-Rque siemprese puedenmedir mentecon los artefactos tipico. y no est6ninfluidospor artefattos.Sf es- cardio916fico son regulares t6n influidospor e[ aleteo;6ste se presentade forma en el a]ees [a mismaque baraj6bamos ll, siemprese aprecia La etiologfa en toda la derivaci6n constante m6del mismomodoque e[ tratamiento y [a onda F teo auricular, con bastanteclaridadla lineaisoel6ctrica dico. rompeel ritmo regularcardiaco. e[6ctricoes La posibitidadde usar un desfibrilador La etiologiaes muy variadapero sueleser [a etapa previaa la fibrilaci6nauricutaren cardiomiopatias cr6- poco 0til: exigeanestesiageneraly ademdssueleser ya que normalmente, a[ cabo nicas y en cardiopatfasdilatadasimportantes.Las unaayudas6totempora[ el6ctrica,volvevistas hasta ahora: digit6licos, de unos minutosde [a desfibrilaci6n otras posibilidades cuanSolamente auricular. quinidina, mos a teneruna fibrilaci6n generales, simpaticomim6ticos, anest6sicos y se elimine,podrfamos inetc,son capaces do la causasea provocada del tono simpdtico, estr6s,aumentos por posibitidad, en tateterizaciones ejemplo aunqueson cau- tentaresa un aleteoauricular de desencadenar o algunoscasosde cirugiastorScicas. cardfacas sas muchomenosfrecuentes. Coivrplrjopr rscnpr nuRtcuLovgurRtcuLnR siempreaunqueno debe instaurarse El tratamiento en el Los latidoso complejosde escapeaparecen siempredees una arritmiaestabley pr6cticamente si fatlael n6duDeberfaintentar- ECGtras una pausa,fisiol6gicamente, sembocaen una fibrilaci6nauricular. y en casode no conseguirningftn l o s i n u s a t . se [a digitalizaci6n, y sin ICCmarcada, podemosintentarlocon resultado Cuandoestoocurrese produceunapausa,que si es o con diltiazemy comoterceraopbeta-btoqueantes [arga,puedesuponerun parocarlo suficientemente ci6n[a amiodarona. Cuando diacoque conducea [a muertedel paciente. pausa, defiende medianproduce se el coraz6n esta se RuRrcuLnR FrsRt LnctoNr a[ n6dulosinusal; de focosinferiores como una de las mds gravesarrit- te [a activaci6n Est6considerada n6duloauy es muy ftecuenteen [a clfnicade los estosfocospuedenser: focosauriculares, miasauriculares focos ventriculares. His otros haz de u riculoventricular. pequefros animales. Suponeuno de los 0ltimosestadiosen las cardiopa- Estosnuevosfocosect6picosgeneranuna contracy clinicamente de unaauscul- ci6n que evita el paro cardiaco.Cuandoeste fallo en se acompafra tiasdilatadas pulsodefici- eI n6dulosinusaIen Iugarde ocurrirde formamuyesmarcados, tipica con soplos taci6nbastante paraevitar gasto cardiaco. porddicatiene lugarde formapermanente, tario y sintomasclarosde ICCy/o bajo quemantener el ritmoa basede esel parotendremos un ritmo irregularcon diso- tos otrosfocosect6picos,es decir,tendremosuna suEn et ECGencontramos se [a de escape;a estasituaci6n y se cesi6nde complejos auriculary ventricular ciaci6nentrelas frecuencias pueden y tener tambi6n que en eI aleteo denominaritmosde escape mantienenlas mismascaracterfsticas que hemosdichoparalos latidos en estecasolas ondasno son los mismosorfgenes simplemente auricular; que oe escape. F habiamos las ondas P, ni tampoco son ondas estdnrevisto,sinoque son ondas"f " que realmente no es muy frey pequefras Ettatidode escapeauriculoventricutar por ondulaciones presentadas irregulares de cuenteen la clinicadiariay puede acompafrarse de [a lineaisoel6ctrica. o de una siuna situaci6nclinicanormaly aceptable hastamuy grave,dede defensa tuaci6n.deICCdesdemoderada comomecanismo Tambi6nse establece
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pender6del gradode bradicardia 6mbolos,cirugiacardfacay o bloqueosinusal trombosisde coronarias, problemas que tengamos. de pericardio,etc. Otras tor6cica,algunos en los complejosde escacausasson las establecidas ya que man- pe auricutoventriculares cuando como[a digitalizaci6n Sonlatidosmuysenciltos de identificar dadaspara las extrasfstolesse alcanzanniveless6ricost6xicos.etc. tienen las caracter'rsticas la ondaP es una ondaP' de caauriculoventriculares: primario, pedebesere[ del problema r6cternegativoen [a derivaci6nll y e[ complejoQRSy Eltratamiento no anulare[ ritmocon son normales;[a r]nicadiferen- ro tambi6nes muy importante los intervalosrestantes ya que es lo 0nicoque mantieneuna cia con [a extrasistole auricutoventricular es que 6sta antiarritmicos cardiacasin la cualse puedeprose produceen el ECGantesde [o esperadoy en e[ ca- ciertafuncionalidad un parocardiaco. de es- ducirinmediatamente so que nos ocupa,e[ latidoauriculoventricular despudsde una pausa. capeaparece
nuRtcuLovrnrntcumn TReurcRRorR cuando auriculoventricular La frecuenciacardlacasuele ser baja; bradic6rdica Se habtade taquicardia una sucebastantemarcadaen la mayorfade los casos,el ritmo tenemosen un trazadoelectrocardiogrdfico sey siempretendremos auriculoventriculares normalmente irregular unaonda si6n de 3 o m6s extrasistoles guidos. P' negativaen eI complejode escape. de cualquiersituaci6nclinica, Puedeacompafrarse Esimportante tenersiempreen cuentaque nuncaes m6s absoluta, problema primario, normalidad aparentemente desde la siempre es secunario a un btoel grave presentaci6n queoo a un parosinusa[;de formamuchomenosfre- hasta[a mds de lCC. t de defensafrentea una marcuente,es un mecanismo cuando[a taun ritmoirregular Enet ECGtendremos Enmuchasocasiones en incadabradicardia. aparecen y quicardia una taquicardia intermitente, si tenemos es digitSticas. toxicaciones constante,el ritmo es regular. auriculoventricular es e[ correspondiente al btoqueoo El tratamiento puedeser normalsi la taquicardia es parosinusalo el de [a bradicardia sinusalque originen La frecuencia y forma de ocasional aparece de escape.Nuncase intenta16 elimi- intermitente,solamente estoscomplejos ya que a [o largode un ECG.Si to que tenemoses que todo nar los latidosde escapecon antiarrftmicos, A-V,entonces hay que tener son [a inica raz6npor [a cual no se para e[ coraz6n et ECGes unataquicardia "normal"del n6duloaurien cuentaque la frecuencia cuandoestdfallandoel n6dulosinusal. es de 6o latidospor minuto,[o cualreculoventricular por lo que si presentarfa un ritmo auriculoventricular, Rtttuoor rscnprnuRtcuLovrulRtcuLnn auriculoventricular, de latidosde escaoeauri- lo que tenemoses unataquicardia Se tratade una sucesi6n la frecuenciaser6 mayor de 6o latidos por minuto culoventriculares. ([pm),perohabitualmente no demasiado atta;unafrecorrecto del n6dulosinusaly cuenciade roo-no latidosoor minutoes lo mdsusual No hayfuncionamiento para evitare[ paro cardiaco,e[ n6duloauriculoventri-en estoscasos. cardiaco. culartoma las funcionesde marcaoasos LasondasP serin ondasP' negativasen la derivay ondasestaranen los Tendremos un ritmo regular,con ondasP' negativas ci6n ll y los dem6sintervalos ll y conabsolutanormalidad en elres- limitesnormales. en la derivaci6n to de intervalosy ondas.Tans6[o hay que destacar ya en las extrasfstoquientoque cuandoes el n6duloauriculoventricular La etiologiase ha considerado y es com[n para ambos ca. ma las funcionesde marcapasos cardiacola frecuencia les auriculoventriculares por por un ritmo muy grave,salvo Debe considerarse sos. a 6o latidos minuto, tanto teno es superior que responda elia algunacausaconocidaf6cilmente nemosuna marcada bradicardia. minable. Es un ritmo muy grave que puede conducira [a precon mu.chas E[ tratamientoes la digitalizaci6n muertedel pacienteen un intervalode tiempocorto. para no tener nivelest6xicos,los beta-bloMuchasveces respondea traumatismosto16cicos, cauciones
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queantes comosegundaopcionen casode que no haReconocer los CPVen un trazadoelectrocardiogrSfiya sintomasgravesde ICCy la amiodarona ya que e] CPVromcomoter- co es sencillo. E[ritrnoes irregular ceraopci6n.El uso de bloqueantes del canaldel ca[- pe el ritmo;no se ve ondaP en el CPVsi [a observ6cio en perroscon estapatologiano est6completamen- semospuedeser desdenormala tenercualquier morpuntodel complete estudiadohastae[ momento,por [o que no se re- fologfay estarsituadaen cuatquier jo, de modo que el intervaloP-Ry ta relaci6nP/QRS comienda su empleo. son indeterminables oor estaraz6n. gatos, Ene[ casode los los beta-bloqueantes serian la primeraopci6ny los bloqueantes de los canales ceEs importantedestacarque si tras un CPV el ciclo porlularesdel calcio,deltipo diltiazem la segundaopci6n, cardfaco siguientees sinusa[,6stese caracteriza dada [a dificultadde manejarpacientesfelinoscon que eI intervaloP-Rsueteestaraumentado en su dupotencialmente otrasmedicaciones muy t6xicasy diff- raci6n;tambi6nes frecuenteencontrarun intervalo cilesde dosificar en pacientes sensibles a sus efectos R-Rentreel CPVy el siguientecomptejosinusa[,auy que ademdstienenpocopesocorporal. mentado:se trata de un mecanismo secundarios de defensavenpausa compensatoria. triculardenominado ENLAFORMACION 4.. ALTERACIONES DELIMPULSO VENTRICULAR Finalmente el complejoQRSen et CPVes ancho, anormaly deforme,salvosi e[ foco ect6picoestd sipnrmntunos CotupLrJos vrurRrcunRrs tuadoen e[ haz de Hisy cercadel n6duloA-V en cuSe denominancomplejosprematuros ventricularesyo caso,la morfologiaes diferentea la de los comple(CPV), (CPIV)o jos sinusales, perono son completamente'distintos. complejosprematuros idioventriculares extrasisto les ventriculares. Estfpicoque cuando[a ondadet CPVes positivaen Se presentan cuandoun foco ect6pico,locatizado la derivaci6n ll, e[ foco ventricular estdsituadoen el por debajodel n6duloauriculoventricular, en los pro- ventriculoderechoy si [a ondaes negativa,el focoespios ventrfculos, se excitaformandoun estimulode t6 situadoen el ventrfculoizquierdo. origenect6picoventricular antesde que se formeel estimulosinusaInorma[. si su origenes eI misLosCPVpuedenserunifocales mo o multifocales si hayvariosfocosect6picosventriEstaexcitaci6ndel foco ventriculargenerauna res- culares,en cuyo caso la morfologiade los distintos puestacardiacaen forma de complejoprematurode CPVserd distintay a su vez, diferentede la de los y que complejossinusates; morfologia an6mala. Dadoe[ origendel estimulo tambi6npuedenser regulares, y anormales, cuandose sucedena intervalos regulares de tiempoo las vias de conducci6nson retr6gradas en muy escasasocasionesel estimuloel6ctricoes ca- irregulares si aparecen sin ningfintipo de ordenapapaz de llegara las aurfcutas y generaruna ondaauri- renteen et ECG. cular,de modo que tan s6[o se apreciaun comptejo por su anchuraexaventricular, f6cilmente reconocible solo,sim5i tenemosun soloCPVto denominamos: geraday morfologfaan6malaclaramente pero diferentede ple o 0nico, si hay dos seguidostendremosun par o parejay tres o m6sseguidosson una taquicarlos restantescomplejosdet ECG. dia ventricular. Normalmente se trata de complejosacompafrados de pulsodeficitarioy en ocasiones de pulsoyugular. Cuondotenemosuna sucesi6nde un latido normal y un CPVse denominanbigdminosy cuando tenemosun Cuando e n c o n t r a m os so l a m e n tuen o e n e l E C Gp, o - pulso trigdminoes porquepodemosencontraruno supensar que e[ tratamiento demos tendrdmds posibi- cesi6ndel tipo siguiente: tidadesde 6xitoy siempreque encontremos miis de . Normal-CPV-CPV-norma[-..., uno, normalmente estaremosante un pacientegrao biendel tipo; . Normal-normat-CPV-normal-... vementeenfermo,con sintomasde ICCo de bajo gastocardiacoy debemoshacerun tratamientosevero,a pesarde lo cualel pron6stico mucho.mds oscuro es graveo muy Estosritmostienenun pron6stico grave. que los CPVaislados. En algunoscasosencontramos
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ritmostetrag6minos que dependiendo docainase vea gradualmente o cuatrig6minos sustituidopor el de la del autorquese consulten debenserconsiderados que finalmente por vfa co- procainamida, se administrar6 mo taquicardias ventriculares en salvaso paroxisticas, ora[comomantenimiento. ya explicados. o bien estosritmostetrag6minos (EV). La segundaopci6nes [a propiaprocainamida Encuantoa [a etiologia,6staes muyvariada;de ori- Comoopcionesm6s lejanasdebemosdejara los blogen cardiaco,aparecenen cuadrosavanzadosde ICC queantesde los canalescelularesdet calcio(verapapor cardiopatias dilatadassecundarias a lesionesvat- mi[),antiarrftmicos comola quinidinao la mexiletina o vularesauriculoventriculares, (atenoloI en cardiomiopatias idio- los beta-bloqueantes o propranolot). Et prop6ticasde razasgrandes,en la cardiomiopatia del Bo- blemade todos elloses su capacidad de ejercerun xer y de[ Doberman, pode- fuerteefectoin6troponegativoy en el casode la quietc; de origeniatro96nico, mos encontrarlos con el uso de digitdticos, simpatico- nidina, desencadenar en ocasionesarritmiasmds generales,fenotiazinas mim6ticos,anest6sicos y mu- gravesque [a inicial. y de origenno-cardiaco, chosantiarritmicos aparecen gravesy de muy dien muchosprocesosmetab6licos Como0ltimotratamiento a intentarsi no hemosobversa procedencia: hipertermia,hipoxia,insuficiencia tenido6xitopreviamente, quedanlos antiarritmicos de renal,hipertiroidismo, enfermedad de Addison,insufi- escasouso clfnicoen veterinariade los que poco cocienciahep6ticacr6nica,etc. nocemos diaria:nos referimos en la prdctica a[ empleo que de aprindina, inclusode amiodarona, aunquetieEn cuanto al tratamiento,lo primero que debemosfi- ne un uso m6sbiensupraventricular, presentgalgunos jar es cudndohay que tratar y cudndono es convenien- casosde 6xitoclinicoen arritmiasventriculares. te; deberiamoshacerlosiempre que encontremosuna de las siguientessituaciones: E[ problemade todos elloses que puedengenerar unaarritmiatan graveo peorque [a que se intentasor.- Sintomatologia clinicade ICCo bajo gastocardfa- lucionar. co. z.- Mdsde un CPVen un trazadoelectrocardiografico . GATO normal. E[ tratamiento es m6s simpleen su decisi6n;betaRitmos (propranoloI big6minos, trigGminos, etc. bloqueantes o atenolo[)como primera 3.CPIV multifocales y aunque n0mero sean en bajo. opci6n tos bloqueantes de los canalescelularesdel +.calcio(diltiazem) comosegundaposibilidad. Por el controrio,no debemostratar si encontramos;
CotupLrJos or rscnptvrutRtcuLnnrs r.- Un solo CPVen un electrocardiograma con un pa- Nuevamente estamosanteun mecanismo de defencienteasintom6tico. sa cardiacoante una disminuci5nde la actividaddel z.- De origeniatrog6nico: debeeliminarse la causa, n6dulosinusa[. y solamente estudiar si trasellose mantienen si en(en [a clinicadiariaes toncescumplenalgunade las condiciones anterio- Se presentanen bradicardias res, iniciarun tratamiento. muy infrecuente encontrarlos) o en los bloqueossinusalesmds o menossostenidos. Cuandose dan estas Salvocasosmuy gravesque ponganen peligrola vi- situaciones y para evitarel paro cardiaco,se estimu' da del paciente,es preferibleno tratarloscuandoson lan otrosfocos,mds inferiores a[ n6dulosinusaly que de origeniatro96nico hastaque no se hayaeliminado si biensuelensersupraventriculares, en ocasiones son ta posiblecausa. ventriculares. El trazadoelectrocardiogr6fico es exactamente igual que acabamosde aI de las extrasfstoles ventriculares . PE R R O estudiar,pero en lugar de encontrarun complejode ponen peligro paciente, Si en la vida del lidocaina origenventricular inmediatamente despu6s de un com(EV),seguidode un goteode lidocafna y unainyecci6n plejosinusaIy seguidode una pausacompensatoria, (lM)de modoque e[ efectode la li- encontramos de procainamida que se ve una pausaprevia,sostenida, EI tratamientorecomendadoes el siguiente:
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rotapor la presencia de un complejode origenventri- ventricular.Esde destacarque los hipertiroidismos fey tratamientos cular. Lasposiblesetiologfas son exac- linoscursanpr6cticamente todoselloscontaquicardia tamentelos mismosgue en e[ casode los complejos ventricular, o a[ menoscon frecuentes salvasde extrao latidosde escapeauriculares o auriculoventricu]ares sistoles. y por ello no los repetiremos aqui. El tratamientodebeconsiderarse de urgenciaya que Rtttuoor Escnpg vrrurRrcunR cardfacaaguday es un ritmo que generainsuficiencia en esta Se trata ocasi6nde unasucesi6n de latidos estetratamientoes exactamente el mismooue vimos de escapeventriculares. Todoslos compteiosson de en las extrasistoles ventriculares. origenventriculary es un ritmo de defensacardfaco paraevitareI parocuandopor encimade los ventrfcu- AststoLr verutnrcutRR y los hay un fallo de funci6nde los n6dulossinusal En este ritmo no existening0ntipo de contracci6n auriculoventricular. ventricular, no hay ning[n complejoQRSde ninguna por unasucesi6nde morfologiay et ECGse caracteriza Esun ritmomuygravequesueleconducir a la muer- ondasP con mayoro menorfrecuencia, ondasP que te del paciente.La frecuencia cardfacararavez supe- no se siguende ning0ncomplejoventricular. ra los 4o latidospor minuto,aunqueen ocasiones tenemosun intervalode frecuencias de 4o-6olpm que En algunoscasosencontramos algtincomplejovense denominanritmosidioventriculares acelerados de triculardesligado de las ondasP y muy aislado;tamdifrcilctasificaci6n. Cuandosuperamos los 4o-5olpm bi6n podemosencontrar unidas[a asistoleventricular y entonces estamosanteunataquicardia ventricular con otro sig- con unaasfstole auricular estamosanteun que veremosmdsadelante. paro cardfaco. nificadoy tratamiento y es eI de reaLa etiotogiay los posiblestratamientos son los misE[tratamientoes de m6ximaurgencia pero eI pron6stico mos que estudiamos en el ritmo de escapeauricu- nimaci6ncardiopulmonar, es muy y por e[[o no los trataremosaquf nueva- maloy no cabeesperar loventricular demasiados 6xitos,inclusocon personalentrenado y equipamiento mente. adecuado, en la mayorfade estoscasos.
TneurcRRorR vrurRrcutRR Se defineuna taouicardia ventricular comola suceFtgntLnctor'r vrNrRtculRR si6n de tres o mds extrasistoles ventriculares seguiVENTRICULAR, tenemosun ritJuntocon et ALETEO y que supone[a muertedel padas. Paraalgunosautorese[ limiteestd en 4 extrasfs- mo ca6tico,inestable y no es un problemademasiado cientea cortoplazo.La presencia toles ventriculares de fibrilaci6nventrigraveya que e[ tratamientode 3 extrasistoles ventri- cutardurante5 minutoses uno de los pardmetros de cularesseguidas serfael mismoque e[ de una taqui- definici6n de "muertec[[nica". por 4 extrasfstotes y cardiaventricularrepresentada y se caracadem6s,la existenciade exactamente extrasistoles E[aleteosuelesuceder a unataquicardia 3 y solamente por ventriculares en la teriza una ondulaci6nmuy marcadade [a linea 3, es muy infrecuente pr6cticadiaria. isoel6ctrica en formade grandes"olas";se sueleseguir de una fibrilaci6n de ondasgrandesque es una La etiologfaes exactamente la misma que hemos ondulaci6n m5s moderadade la [ineaisoel6ctrica; a y simplemente continuaci6n, visto en las extrasistoles ventriculares ventricuse sueleproducirla fibrilaci6n que es unaondulaci6n se debedestacar el mal pron6stico del cuadro;en ge- lar de ondaspequefras ca6tica, por encima desordenada, y modestade la lineaisoe[6cneralno es fdcilencontrar supervivencias inefectiva y de los 2 meses,inclusocon tratamiento m6dicoade- trica;y por 0ltimotenemosuna asfstoleventricular pacientes. cuado,en estos oaro cardfacofinal. y es siempreque se trate de Hayuna sola excepci6n Desdeel primermomentono hay pulso,no se apreproblema que podamos un iatrog6nico ventriculares o extracardfaco cianlatidos,las contracciones son inefecy en cuyocasoel pron6stico solucionar finalmenfinalser6el de tivasy eI paciente estden estadoag6nico.y ese problemaa solucionar, no e[ de [a taquicardia te en coma.
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comouso de digiticardfaca agu- nos cuadrosde origeniatrog6nico El tratamientoes el de la insuficiencia cardiacos, etc. o antiarritmicos a pesarde lo cual licos,vagomim6ticos da conreanimaci6n cardiopulmonar, de supervivencia son minimas. las posibitidades se satvoqueel paciente debeevitarse Eltratamiento q.- ALTERACIONES presentecon sintomasclarosde ICCo de bajo gasto ENLAcoNDUCcION cardiaco. DELOSESTIMULOS
BloeuroscnRolncos SINUSALES 5.t.- BLOQUEOS BLOQUEO STNUSAL INCOMPLETO s.t.A. SINUSAL COMPLETO s.t.B.BLOQUEO
es exactamenEncasode que seaasi,e[ tratamiento sinusal,con las mismas te el visto en [a bradicardia para [a elecci6ndel pruebaspreviasde estimulaci6n probabilidades de tener6xito. m6s con tratamiento
Es ICULAR EOSAURICULOVENTR El paro No debenconfundirse con el paroauricular. s.z.- BLOQU LOVENTR I CU LAR EO AU R I CU z.A. B LOQU de imconstante de formaci6n auricular es [a ausencia 5. GRADO pulsosen las auricutas, DEPRIMER mientrasque los bloqueossidel n6dualteraci6n comounadiscreta de imSe interpreta [a ausencia de formaci6n nusalesrepresentan que retrasaalgo m6s de [o norque puedeser lo auricutoventricular putsosen el n6dulosinusal,ausencia permanente o bienpuede mal e[ paso del impulsoel6ctricoa trav6ssuyo, pero en los bloqueoscompletos perofaltan sin impedirel pasode ningOnimpulsoel6ctrico. ser temporal;se formanalgunosestimutos, incompletos. otros,en los bloqueossinusales en algunoscasos,peroen ocaPuedeserfisiol6gico primer levede una cardiomiopaya que peri6dicamensfntoma siones es el Se trata de ritmosirregulares en cuadrosde hiperpotasemias te faltaalgrlncomplejoal faltare[ estimulodel n6du- tia, o bienes frecuente digit6ticas discretas. o si es perma- y en intoxicaciones lo sinusal;si estasituaci6nes frecuente se disparanmecanenteen los bloqueoscompletos, sus posiblesorfgeA menosque debamosinvestigar nismosde defensaya vistos:latidosde escapey ritnesy eliminarla causa,en casode que tengaun orio ventricutares. mos de escapesupraventriculares gen iatrog6nico no deberiatratarsenuncaen [a clinica. intervalos R-R encontramos Enestosritmosirregulares es fdcil el diagn6sticoya Electrocardiogrificamente R-Rsuperanen su durairregulares; algunosintervalos R-Rconsiderado normalen un que tenemosun trazadode ECGnormalsalvoporque ci6ne[ dobtedetintervato nory en esoscasoshablamos e[ intervaloP-Rsuperalos valoresconsiderados de bloqueosinusa[. ECG, malesparala especie,razay edad. suponeuna granpausaen el Ent€rminosprdcticos, RICULARES EOSAURICULOVENT otros focosy ECG,durante[a cual puedendispararse s.z.B. BLOQU GRADO DESEGIJNDO en lugarde pausasen el ECGhabr6latidos entonces Suponenun gradom6s avanzadode lesi6n,en el oe escape. cualalgunosde los estfmulosno son capacesde atraEn el trazadoelecLa etiologiaes muy variada;desdeun origencardfa- vesare[ n6duloauriculoventricular. algunasondasP aisladas encontramos co en e[ sfndromedel seno enfermo(SSE)o enferme- trocardiogr6fico por un complefo ventricular gra- que no hansido seguidas dad nodalsinusal(ENS),lCC,lesionesauriculares que auriculares co- de maneraque hay m6scontracciones de origenextracardiaco ves,neoplasias auriculares; electrocardioe[ restode los par6metros del tono vagal ventriculares; idiopdticos mo en casosde: incrementos (muchospacientes presentan esteproble- gr6ficosson normatessalvoque la relaci5nP/QRSno braquic6falos de hi- se16r:r. algunospacientes afectados ma con frecuencia), poplasiatraquealo colapsotraquealfunciona[, algunas j6venes Debemospensarque en algunospacientes en sindromede Addisono coalteraciones electroliticas posibles que y no [o sea, las de fisiol6gico en caso re- es en algunoscasosde insuficiencia ma cetoacid6tico, y se han encontrado casoshere- causasestancitadasen las de los bloqueosde primer nal cr6nicaavanzada, lesionesdel n6dulo.auriculohumanacomoen medicina grado:cardiomiopatias, ditariostanto en medicina casosde fibrosis),neoplaveterinaria. Por 0[timo,tambi6nse presentanen atgu- ventricutar(esencialmente
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por propio ritmo y frecuencia a instanciasde otro marcahiperpotasemias, intoxicacion sias, hemorragias, por via inyectable(xi- pasosventricular. digit6[icos, algunosanest6sicos lacina)y en algunoscasosel usode atropinasin diluir auricular suelesernormalo condiscreen inyecci6nEV 16pidaen una primerafasevagot6ni- Lafrecuencia provocada por [a propiaatropina. ventricularrespondea ta taquicardiay la frecuencia ca parad6jica (hasta6o [pm),aunque estimulosauricutoventriculares en dos tiposdistintos: es infrecuente o bien respondea un foco ventricular Se puedenclasificar (+o tpm)que es [o mdshabitual. TIPOA, A-VDESEGUNDO GRADO 5.2.8.t.BLOQUEOS de I O DEWENCKEBACH Es un ritmo que apareceen cuadrosavanzados TIPOMOBITZ gravesy en fasesterminalesde lCC, En estegrupolos intervalos P-Rson variables, em- cardiomiopatlas y en intoxicaciones pezamos quese vanalar- en hiperpotasemias muy marcadas P-Rnormales, conintervalos generando gandoen ciclossucesivos, 56lo en algunoscasosresponbloqueos A-Vde gravespor digitdticos. geneinadecuados conanest6sicos primergradoprimeroy finalmente ilegamos a un ciclo dena tratamientos pron6stico y graalgo meque produce e[ es rales en estassituaciones en e[ se un bloqueoA-Vde segundo jor si se detectaa tiempo. do y no hay complejoventricular. TIPO A-VDESEGUNDO GRADO 5.2.8.2.BLOQUEOS II B O TIPOMOBITZ P-R Se trata de blooueosA-V dondelos intervalos menos en todos los cicloscardfacos, son constantes en aquetlos en que se produceeI bloqueo,en los cuales no habr6comptejoQRSsiguiendoa una onda P que quedariaistada.
6stees muy complejo:si En cuantoal tratamiento, generales con anestdsicos digit6ticao hay intoxicaci6n habr6que retirarla causa,si la situaci6n[o permite, con atropinay eri tos demdscainiciarun tratamiento dasos,intentarlas pruebasy pautasde tratamiento pron6stico muy sinusal,con un das en la bradicardia sombrlo.
AlgunoscasospresentanciertarespuestaaI uso de Nuevamente, en cuantoal tratamiento, debemosreen dosisde shock. mitirnosal de la bradicardia sinusalya que si existen corticosteroides sintomasde ICCo de bajo gastocardiacohabrdque de sumejoranalgo las probabitidades Solamente instaurar un tratamiento, aunquesuelencursarde mopervivencia marcapasos. y que implantaci6n de un con la do asintom6tico satvo existaalgunacausaextracardiaca o iatrogdnicacomo posiblesmotivos,deFASCTCULARES YBLOQUEOS DERAMA a vigilaral pacienteperi6dicamente s.z.D.BLOQUEOS bemoslimitarnos de la conducci6n a niveldel paraestudiar su evoluci6n sin iniciarning0ntratamien- Se tratade alteraciones haz de His,en su tramoinicial,en sus ramasderecha to m6dico. anterioro posterioro izquierdao en los fascfculos BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES s.z.C. por debajodel n6dulo Cuandoes inmediatamente DETERCER GRADO O COMPLETO y grave tendremosun bloqueoventricular de estasarritmias si has- auriculoventricular Sin dudaes [a mds de estable- comoleto. ta el momentocasinuncahabianecesidad m6dico, cer tratamiento, en este casoe[ tratamiento paciente, E[ impulsodebe pasarpor e[ haz de His,distribuirse respuesta del no suele ser inclusoconbuena y porsu ramaizquierda; en estarade super- por su ramaderecha vdtidoa medianoplazo.La rinicaposibilidad ande nuevoen los fascfculos distribuirse vivenciaa medianoo largoplazopasapor [a implan- ma izquierda, y desdeestosfasciculos del proble- teriory posteriory finalmente taci6nde un marcapasos o [a desaparici6n fibras trav6s de las que la rama derecha. a desdee[ finalde ma e[ bloqueo. ocasiona portodo e[ miocardio ventricular. de Purkinie, distribuirse En esteritmo ningunode los estimulosdel n6dulo el estiCuandoalgunade estasvfasest6bloqueada, hay una disinusales capazde llegara los ventricutos, en la cuallas auriculasse mulo flegar6de todos modosa todo e[ miocardiovensociaci6nauriculoventricular de Purkinie a imputsosde su tricular,pero lo harAa trav6sde las fibras,. contraencon su ritmoy frecuencia y los ventriculosse contraencon su y de las miofibrillas en lugarde utilizarel sistemainfoco marcapasos
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trinsecocardfacoen aque[laszonasafectadaspor el quierdo,perosin signosde cardiomegalia en la explobloqueo.Estapropagaci6n patol6gica ocasiona algunas raci6nradiol6gica o ecogr6fica. por e[ ECG. anomalfas morfol6gicas detectables a) Levoeje. En medicinahumana,[a presencia posio ausencia, b) OndasR normales, tambi6npuedenser excesivas y extensi6naproxirnada ble localizaci6n de los infartos en amplitudo en duraci6n. puedenestimarse agudosde miocardio, a trav6sdel c) Frecuentemente complejos QRSmdsampliosde [o estudiode los bloqueosintraventriculares. normal. d) En ocasiones segmentosS-Tincurvados fuerade Ocupdndonos de perrosy gatos,los infartosagudos tfmitesnormales. de miocardioson extremadamente infrecuentes, cuane) OndasT mayoresdel 25"/ode sus respectlvas ondo se presentansuelenrespondera causasmuy gradas R. ves comoneoplasias o traumatismos y en la to16cicos f) OndasP mitralesocasionales. clinicapr6ctica,los bloqueosintraventriculares deben Todoettosin sintomasclinicosdestacabtes. conocersepero nuncadebentratarseni interpretarse con el significadode la electrocardiografia humana. Si se diagnostic6 unidoa un bloqueoauriculoventri-
Veremos rascaracteristicas erectrocardiograncas de ;ij[*?ffiff:lli.ilTlli;lebesospecharse
un
estosbloqueos: No debetratarse,aunqueen muchoscasosest6asoDERAMA DERECHA DEHAZDEHIS ciadoa cardiomiopatias, 5.z.D.t'BLOQUEO debevigilarsea[ pacientecon a) Dextroeje ciertaperiodicidadpara comprobarsi se desarrollan b) OndasS mayoresde o,5 mV en l, ll, lll, aVF. otrossfntomas. c) Ocasionalmente los complejosQRSson positivos en aVRy aVL. FASCTCULARE7 5.2.D3.BLOeUEOS d) QnS anchosen bloqueoscompletos y normales Soninfrecuentes y clfnicamente no significativos, no en blogueosincompletos. y exigentratamiento con et ECGson difrcilesde diagnosticar,entreellostenemostres posibilidades: Biisicamente es [a mismacaracterfstica de una hioertrofiade ventriculoderechoperola radiologiao la ecoL BLOQUEO DE FASCTCULO ANTER|OR. cardiografia no revelanningunahipertrofiaventricular. a) No hay cardiomegalia en radiologfao ecografra. b) Levoeje. Es importante que en ocasiones destacar se presen- c) OndasS mayoresde o,5 mV en ll, lll, aVF. y que a vecesest6acompa- d) comptejos ta de formaintermitente tipo qR en I y avl. fradode un bloqueoauriculoventricular primer de positiva o e) aVLnormalmente segundogradoy en esoscasosdebesospecharse un f) Comptejos en anchura. QRSnormales bloqueocompletodel hazde His.
ANTERI.R Enmuchos ejemplares de razaBeagte esuncar6cteril Jr'Rlilitr35rtAT't"0 racialTambi6nhay que destacarque aunquecasi nunca tienensignificaci6n clinica, en ocasiones se hanencontradoen tumoresde basecardiaca, postraum6ticos, en especialtras traumatismos toricicosy en algunastripanosomiasis tropicalesmuy infrecuentes en la clfnica diaria. Nuncadebemostratarlo.
a) No hay cardiomegalia en radiologiao ecografra. b) Levoeje. c) OndasS mayoresde o,5 mV en l, ll, lll, aVF. d) Comptejos tipo qRen I y aVL.Cuando tenemosondas S profundas,no podemostener complejostipo qR,solamenteencontraremos una de las dos alteraciones. e) QRSancho,pr6cticamente es la inica diferencia de estebloqueocon e[ bloqueode fasciculo anterior.
BLOQUEO DERAMAIZQUIERDA DEHAZDEHIS 5.2.D.2. Nuevamente encontramos un trazadoelectrocardio- III. BLOQUEO DE FASCICULO POSTERIOR. grdficocompatiblecon una hipertrofiade ventriculoiza) Muy raroy sin diagnosticar en gatos.
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e[ estudio completay ordenada, b) No hay cardiomegalia en radiologiao ecografia. cropsiasistem6tica, parad6jico cuidadoso del n6dulosinusalpoanatomopatol6gico c) Dextroeje sin raz6nconocida. dr6 exoticarla lesi6nde 6ste. d) OndaS mayorde o,5 mV en I y aVL. e) La derivaci6n aVLes positiva. sin sintomasclfnicoso en fase PuedenDresentarse f) Et comptejoQRSes normalen anchura. y lV de ICC en todoslos estadiosintermedios. 6.- ALtrnncroNes ru n roRiunctotrt oELttvtpuLso Y DELACONDUCCION DEFORMA Si no hay sfntomasno se debetratare[ procesoy si CONJUNTA peroa podemosintentarun tratamiento, haysfntomas (SSE), de un marcapasos medianoplazos6lo la implantaci6n ot sruorurrnmo Sruonomr (ENS') de supervivencia. ogrrloouro ofrecealgunasposibilidades EnrEnmgpno srruusnr que se Se trata de un conceptoelectrocardiogr6fico que veutRtcunR Rttivros oe pnrrxcttRctoru aplicacuandotenemosun ECG cumplealgunade electrocarSetratade arritmiasde diffcitdiagn6stico las condiciones siguientes: diogr6ficoy que rarasvecesse detectanen la clinica persistente y pr6ctica.Bdsicamente, determinadostramos accesor.- Bradicardia sinusalno iatrog6nica, por o inacsin respuesta a [a atropina;ritmosinusalnormalcon riosde conducci6n, lo com0nsecundarios se confrecuencia menorde la adecuadapara[a especie,raza tivos,que rodeanel n6duloauriculoventricular, y edad,en animalessin medicary que no podemos viertenen activosy permitenel paso directodel imromperconel usode atropinaen las dosishabituales. pulsoel6ctricodesdeel tramo internodalhastae[ fasasi e[ mecanismo reguladorcfculode His,eliminando z.- Bradicardia sinusalmarcada con o sin latidosde frenadordel n6dutoauriculoventricular. escaDeauriculoventriculares o ventriculares. por suelenestarrepresentadas Estasvias accesorias e[ hazde Kent,que generaen esecasoel [amadosfn3.- Ritmosde escapeauriculoventriculares. (WPW), lasfibrasde Jadromede Wolff-Parkinson-White 6stas menosimporde MahaTm, siendo mes o las fibras Cuando en mismo ECG encontramos alternanun 4.generan P-R cortoscon complejos cia de bradicardia sinusalcon fasesde taouicardia su- tantes;las de James, normalesen el llamadoslndromede Lown-Ganong-Leoraventricular. y [asde Mahai:m vine,muy raroen medicinaveterinaria poco e inclueltrazado electrocardiogr6fico alteran muy Cuando encontramos fibrilaci6n auricular con rit5.generen perros. que y alteraciones en mo idioventricular: fibrilaci6nauricular complejos so se dudade con frecuencia mdximade 4o Ipm. QRSventriculares est6 lesionado,por Si e[ n6dutoauriculoventricular por pausas. neoplasia de basecarfibrosis o una ejemplo una auriculares seguidas de largas 6.- Extraslstoles probtema e[ es funcional dfaca,o bien si en ocasiones Cuandose ha oodidoestudiar se ha relacionado con por causast6xicascomocuadrosde uremiaselevadas, a trav6sde hay una malaconducci6n ciertafrecuencia con fibrosis,esclerosis o calcificacio-hiperpotasemias, y vfas accesodefensa cardfaca es usar n6dulo la nesdel n6dulosinusal. este en [a riasparaevitarlos bloqueosauriculoventriculares; Hayciertasrazascon predisposici6n a padecereste prdctica,e[ estimulollegapor dupticadoal ventrfculo, problemay entreellasencontramos: Pug,Teckel,Coc- una pafteilegade formar6pidapor las viasaccesorias (predomina ker, Schnauzer miniatura el cuadroen y la otra [[egapor las vias "normales"algodespu6s. hembras), Spanielbret6n,entreotras. dePara"diagnosticar un sindromede preexcitaci6n, caracterlsticas: las siguientes No se descartan cuadrosde ENScongdnitoso here- ben cumplirse ditarios. r.- Que existauna onda delta u onda de preexcitaYa hemosdichoque no defineuna enfermedad co- ci6n;es unaondaentrela ondaP y [a ondaQ, que en est6embutidaen [a ondaR y Io se aprecia mo tal y es imposible exacto,solamen- ocasiones su diagn6stico y en algunoscasos,en [a ne- bien;es en esoscasoscuandose observacomouna te podemossospecharlo
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melladura en el primerterciode [a ramaascendenteondasP y las Q normales, con intervalos P-Racortade [a onda R. Ademds,s6[o podemossospechar su dos, con complefos a ser anchos QRScon tendencia y/o ligeramente existencia, no demostrarla. deformesy con una frecuencia de cerca de 3oo [pm,tremendamente atta.Con que supere z.- Queel intervalo P-Rest6acortado; la conducci6n Ios zzo-z5olpm ya es muydiffciIhacerunabuena[eces r6pidaa trav6sde las vias accesorias. tura del ECGsatvosi se cuentacon un equipopreparado paratrazarelectrocardiogramas con velocidadde El complejo tiende m5s a ser atgo ancho de roo mm/seg. QRS 3.lo habitualo bientieneuna morfotogfa diferente de la habitua[,el ventriculoestd expuestoa los estimutos Se diferencia de la fibrilaci6n auricular o de una tae[6ctricos m6stiempode [o normaIy su respuesta di- quicardia supraventricular con la pruebade [a estimufierealgode la normal. laci6nvagal;se trazaun ECGnormaly otro despu6s de un ciertotiempode compresi6n de los gtobosocupodemossospe- lareso senoscarotideos;en los casosde WPW,esta Si no se cumplenlostresrequisitos pe- maniobravagalhaceque e[ ritmosea mds lgntoy es char[a existencia de un sindrome de preexcitaci6n, ro no hacerun diagn6stico definitivo. m6sf6cilapreciar las ondasy medirlos intervatos. Dentrode los ritmos de oreexcitaci6n tenemosel que corresponde sfndromede preexcitaci6n a las cay que genera problemas racterlsticas vistas no clfnicos y no debetratarse, perojuntoa 6[ encontramos el sfndromede Wolff-Parkinson-White, muchom6sgravecli y que veremosa continuaci6n. nicamente
no debe instaurarse El tratamiento sin que existan sfntomasclinicosy si 6stosexistenpodemosintensi los complejosQRSson estretarlo con digit6ticos c h o sy s i e s t o ss o n a n c h o sd e b e m o se n c a m i n aerl tratamientohacia antiarrftmicos como [a [idocaina, procainamida p ,r o p r a n o l o lq, u i n i d i n a v, e r a p a m i oI mexiletina.
Srrrr oRoiur oEWolrr-Pnnrt usorrr-Wn lre por completoa estospacienSe descubri6 en medicinahumanay posteriormente Esimportante exptorar por un ritmode tes ya que en ocasiones en medicina veterinaria. Se caracteriza es un defectocon96nito, asopreexcitaci6n con presenciade ondasdelta entre las ciadoa otros defectoscardiacos.
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Setecciones Veterinarias
Figurar. Ritmosinusalnormal. *\*t*
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F.igura3. Artefacto. lE
sjnusa[, Figura4. Bradicardia
Figura5. Complejoprematuro auricular.
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auricular. Figura6. Taquicardia
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"fi. Figura9. Fibrilaci6n atrial.
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Figwaro. Fibrilaci6natrial en un felino.
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Figuran. Complejosprematuros ventriculares.
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Figurar5. Taquicardia ventricularparoxfstica.
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Figura16. Fibrilaci6n ventricular.
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Figurar8. Bloqueosinusa[.
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Figurazo. Bloqueoauriculoventricular de segundogrado (obs6rvese las P sin conducci6n).
Figurazr. Bloqueo.auriculoventiicularde tercergrado (no existerelaci6nentreP y QRS).
286 .
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E I B T I O G N A FSI U A6 E R I D A r Bonagura, 22i7rr-o. in the dog; ctinicalfindingsin 8r cases.J.Am. Med.Assoc.r986; W.A.;Atria[fibrittation J.D.,Ware, r Collet,M., LEBobinnecC,G.;Electro-cardiographie V6t€M6decine et rythmologie canines.MaisonAlfort:Collection r99o. rinaire,Ed.du PointV6t6rinaire, r Cornet,P.;Pr6cisd' 6tectrocardiographie r985. canine.MaisonAtfort:Ed.du PointV6t6rinaire, . Dimarco, Co, Association. FuturaPubtishing Heart the Art. American E.N.; Atrial arrhythmias. State of Prystowskv, ,|.P., Inc.NY,1994. . Durrer,D.,VanDerTweel,L.H.;Excitation watl of the dog and goat.Annal'sNewYorkAcademy of the left ventricular pp. 779-8q. of Sciences, r Edwards,N..|.:Bolton'sHandbookof canineand fetineelectrocardiography. W.B.Saunders z nd. Ed. Philadetphia: Co.,t987. o Fox,P.R.,Sisson,D., Moise,N.S.:Textbookof Canineand felineCardiology. W.B.Saunders z nd. Ed. Phitadetphia. Co.t999. r Hamlin,R.1.,Smith,R.;Anatomical Am.J Vet.Res., of the electrocardiogram. and physiologic basisfor interpretation zt, (7ot-7o8),t96o. . Hamlin,R.L., activationprocess. of commondomesticmammlasbasedupontheirventricutar Smith,R.; Categorization pp. r95-2o3.t965. AnnalsNewYorkAcademyof Sciences, . Kulbertus, fortomoFactsfromyesterday-ldeas l.M.G.P., H.E.,Wellens,H.J.J., Bourgeois, Sutton,R.;AtrialFibrillation: rrow FuturaPublishing Co. Inc.NY 1994. . Lunney, in zz dogs.:.|.A.A.H.A. arrhythmia for management of ventricutar Ettinger, S.J.: Mexiletine administration J., 99t; z7:597-6oo. r Muir,WW: Antiarrhythmic zt (5): Vet.Clin.No.Am.:SmallAnim.Pract.tggt; of cardiacarrhythmias. drugs.Treatment 957-87. o Novotny, drugtherapy..A.V.M.A.; in antiarrhythmic recentadvances in cardiology: M.J.,Adams,H.R.:Newperspectives t9B5; r89 G): St:-S. o Tilley,1.P.,Owens,J.M.:Cardiotogia S.A.,1987. SalvatEditores, de los pequefros animales.Barcelona: . Tilley,L.P.;Essentials 1992. Lea& Febiger. of canineand felineelectrocardiography. 3 rd. Ed. Philadelphia: . YnarajaRamirez, 1995. S.A.Barcetona. B6sicaen e[ Perroy el Gato.PutsoEdiciones E. ; ManualClinicode Cardiologia
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Farmacologfa Antiarr,tmica MitsubeTdrraga > P R o p T E D A D EDSE LM U s c u L o c A R D t A c o ' C H S I F I C A C I O ND E L O SM E D I C A M E N T O S ANTIARRITMICOS > BreLrocRAFIA SUGERtDA
INTRODUCCION en medicinaveterinaria cuenciacardiaca,atteraci6nen e[ origen,en la conLa terap6utica antiarritmica (esto de ambosfen6menos pueslos estudiosfarmacol6gi- ducci6no una asociaci6n es todaviaincipiente, sobree[ impulso cosy aplicados sobreel uso de estosmedicamentoses, un aumentode la excitabitidad) normalde actiasf la secuencia modificando principal de [a terapia cardiaco, son escasos.E[ objetivo generando inestabilidad en medicinaveterinariaes prevenirel vaci6n atriaI y ventricular, antiarritmica y llevandoal [enadoy eyecci6n inefihemodin6mico del coraz6ny la muerte hemodin6mica compromiso equilibrio en el modificaciones por presencia graves. deberse a caz. Puede de arritmias s0bitacausada [a aut6nomossimp6ticoy son todos o cualquiermedica- entrelos sistemasnerviosos Los antiarritmicos de i6nicas,principalmente alteraciones mentocapazde controlary/o suprimirarritmias.Por[o parasimpdtico; excesivode la musgeneral,e[ m6dicoveterinarioidentifica[a presencia los ionesK+y Ca++;estiramiento ditatay el culaturacardfaca(por ej., en la cardiomiopatia de la arritmia,pero el grado de compromiso hipoxia,isquemiae infartode por e[ cual6staalteralos par6metros nor- da); traumamec6nico; mecanismo uso de disturbiosendocrinos; miocarditis; malesdel pacientepuedeabarcarvariosaspectosde miocardio; y, cuando sobre todo, arritmog6nicos general, que pueden medicamentos diagn6stidificultar e[ los orden cardfase estableceun cuadrocl6sicode insuficiencia co y [a terap6utica. en la fre- ca congestiva. anormalidad Arritmiaes toda y cualquier
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ica Farmaco logiaAntiarritm
P R O P I E D A D ED SE L M U S C U L O CARDIACO
por sus efectossubsidiacualpuedeser influenciado y rios extracardfacos.
se denominaritmo El ritmonormalparalos animales RllrtRRRtrmtcos Struoonst,tos urolcnmEruros por y repoy sinusal estddeterminado la despolarizaci6n OL A S E S : P U E D ES NE RD I V I D I D OESN C U A T RC y conducci6n del del sistemade excitaci6n larizaci6n coraz6n.Hayque resaltarque el fen6menode despola- CCLASEI: Son ootentes anest6sicoslocales que actflan a rizaci6n,causadopor el estimuloel6ctricocardiaco,es paraque ocurra[a contracci6n trav6sdel bloqueode los canalesde Na+,de modo muscular. esencial generalestabilizan reducien[a membranamioc6rdica, mdximade las fibras y terap6utica de las arritmias,es do [a tasa de despolarizaci6n Parae[ diagn6stico sin alteraci6ndel potencia[de reposo,asodel m0sculocardia- cardiacas, necesario conocerlas propiedades y dis(geneciadoa un aumentodeI umbraIde excitabitidad o cronotropismo co, que son: la automaticidad Su acci6nes mayor ra su propioestimuloen eI nodo sinusa[,marcapasos minuci6ndel periodorefractario. en especial aquellas a [a caracterfstica de sobrelas c6lulasde[ marcapasos, cardfaco,debidoprincipalmente su excitabilidad. activas,disminuyendo poseermayorpermeabilidad de ta membrana celulara ect6picamente o dromotropis-Por [o tanto, son usadosen particularpara e[ control los ionesNa+y K+);[a conductibitidad eI estimuloen las de las arritmiascausadaspor aumentode la automo (una0nicac6[uladesencadena entrelos antiaSe sugiereuna subdivisi6n cdlulasvecinas,debidoen especiala la disposici6n maticidad. clase en: [a excitabilidad o rrftmicosde esta sincitialentrelas c6lulascardiacas); (autoestimulaci6n cuandollega pr6xibatmotropismo CLASEIA: o mo al potencialde reposo);y la contractilidad de faseo la despolarizaci6n Reducende preferencia inotropismo(recibeel estfmuloy se contrae).Es de de las normales, como cardiacas resaltarque el m0sculocardfacono respondea esti- tanto de las cdlulas y prolongan el potencialde acci6n,princifen6menoila- lesionadas mulosexternosdurantela contracci6n, y, si no tuvieseesta carac- palmenteen lo que se refierea[ perfodorefractario. mado de refractariedad y disopiramida. procainamida continuas. Ellosson [a quinidina, teristica,eI corazonsufrirfacontracciones CLASEIB: son estudiadas a trav6sdel electroTalespropiedades (examencomplementario de faseo y la velocidad que analizata Reducen[a despolarizaci6n cardiograma de las c6[ulas lesionadas, solamente formaci6ny conducci6ndel estimulocardfaco)y asi, de conducci6n Actfianen el y del examenclinico,se rea- reduciendopoco e[ perfodorefractario. despu6sde [a anamnesis y miocardio nodo sinusal,nodo auriculoventricular liza el diagn6stico de las arritmias. de [a concenatria[.Su actuaci6nes dependiente tocainamide K+.Son la lidocaina, traci6nextracelular y aprindina. da, mexiletina CLASEIC: C L A S I F I C A C I OD NE L O s Deprimende maneraacentuadala despolarizaci6n M E D I C A M E N T OASN T I A R R I T M I C O S con poco de faseo, en c6lulasnormalesy lesionadas, y potencial de perfodo el propuesto por refractario efectosobre e[ en 1984 E[ sistemade clasificaci6n y flecainida, fdrlorcainida despu6sde muchas acci6n.Son [a encainamida, VaughWiltiamsy colaboradores, es el modeloadoptadopara [a nomen- macospoco usadosen medicinaveterinaria. controversias, E[ modelo antiarrftmicos. claturade los medicamentos . CLASEII: se basaen e[ hechode que [a mayorlade los antiadominante Son medicamentosque ejercen actividad antiarritmicosposeenacci6nelectrofisio16gica bloel dren€rgicaen el coraz6n.Estos medicamentos de acci6nde [a c6[u]amiocdrdica, sobreel potencial
Veterinarias' 291 ' Setecciones
CAPITUL 3o 1
quean los receptoresdisminuyendo[a estimulaci6n bloqueantes de los canales del calcio,que disminuyen simpitica cardiacay reduciendosu actividad.Son el la frecuenciacardfaca, en tanto que las ventriculares propranolot(0r y Fz), atenolo[(Br), carvedilot(blo- son tratadas con procainamidao mexiletina,que queatambi6nreceptores c) y et pindolol(poseeactivi- actfianen los focosect6picosventriculares. (exceptuando dad intrinseca). Losbeta-bloqueantes al . Usare[ medicamento pindotot)son los inicos agentesque reducenla moren la dosisy los intervalos tatidaden sereshumanos: adecuados, evitando[a subterapiay/o intoxicaci6n. o CLASEIII: que prolonganel potencialde Son medicamentos acci6nde modo "puro", aumentando asi e[ periodo refractario, al actuardirectamente sobreel nodo atrioventricular. EntreellostenemoseI bretilio,sotaloly la amiodarona. Son los dnicosagentesjunto con los que disminuyenla mortalidaden beta-bloqueantes sereshumanos.
. Determinar[a respuestadel pacienteal medicamentoescogido,evaluandola desaparici6n de los sintomasy monitoreando con eI empleode [a electrocardiografn.
r Tenerconocimiento de la existencia de medicamencomo los digitdlicosque inducen tos arritmog6nicos, arritmiasatriales(taquicardiaatrial paroxistica)y ventriculares(bigeminismoventricular);los anestdsicos o CLASEIV: (comoe[ halotano)y endovenosos (como inhalatorios que Son los llamadosantagonistasdeI calcio o b]o- los tiobarbituratos) inducenarritmiasventriculares queantes y otros de los canalesde calcio,por ejemploe[ dil- por sensibilizar a lascatecolaminas; a[ miocardio tiazemy e[ verapamilo. comoe[ fentaniloy ta xilazinaque induienbloqueos atrioventriculares de segundogrado. que Existenotros agentescon efectoantiarrftmico . Tenerconocimientode [a ocurrenciade efectos no entranen estaclasificaci5n, como la digoxina(que aumentael tono parasimpdtico). adversoscon el uso de los medicamentos antiarritmiy interacci6n con medicamentos, cos de la otros como puedenser administrados Los antiarrftmicos tanto lo muestrael cuadroz. por vfa oral comopor la via endovenosa, siendobien absorbidospor la vfa digestivay largamente distribui- . La quinidinapuedecausarniusea,v6mito,diarreae dos por la corrientesanguinea. Son biotransformadoshipotensi6n; interact0a con la digoxinay e[ verapamilo. en el hlgado,requiriendocautelaen pacientescon . La procainamida y en nefr6patas. hepatopatia puedecausaranorexia, hipoteninteractiacon e[ captosi6n,bloqueoatrioventricular; pRrcnucroNes prity en los disturbios ALcutrtRs autoinmunes. eur orermtoMnRsr CUANDO SE ESCOJA EL EMPLEO DE LOSANTIARRITMICOS. EII-RSSOIrI:
. La tidocainay la mexiletinapuedencausardepresi6n, temblores,v6mitos,taquicardiao bradicardia; . ldentificar (arrit- interactfian y el halotano. la anormalidad de tafrecuencia cardfaca con los beta-bloqueantes mia)adecuadamente, a trav6sde los sfntomas sugestivos . El propranolol (debilidad, y disnea), puedecausardepresi6n intolerancia a[ ejercicio, desmayos de del sistema y del electrocardiograma. la auscultaci6n meticulosa nerviosocentrale hipotensi6n;interactiacon [a [idocaina,mexiletinay e[ halotano. . Establecer e[ origen de la arritmiaa trav6s del . Laamiodarona puedecausarhipotiroidismo, electrocardiograma, esto es, si es una arritmiade forbradiy maci6nde impulsos, de conducci6n del impulsoo una cardia,anorexia,hipotensi6n bloqueoatrioventricucombinaci6n de ambos;si el foco es supraventricularlar; interactria con [a digoxinay quinidina. o ventricular. . E[ verapamito y diltiazempuedencausardepre. Seleccionarel medicamentoantiarritmico,con- si6n del sistemanerviosocentral,hipotensi6n,bradisiderandoe[ origende [a arritmia.Por ejemplo,arrit- cardiay bloqueoatrioventricular; interactrian con los y la digoxina. miassupraventriculares son tratadascon digit6licoso betp-bloqueantes
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Selecciones Veterinarias
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Cunono 1. ANTrARRrrMrcos: usosy posolocrA CLASE I QUINIDINA
Taquicardiasupraventricular Fibrilaci6n atrial Extrasistole ventricular
Caninos:6-15mg/kg3 v/dia oral Felinos:No recomendado
PROCAINAMIDA
Taquicardia ventricular Extrasistole ventricular
Caninos:6-8 mg/kgEVlento; 8-zo mg/kg oral z vldia Felinos:l-8 mg/kgorat 4 v/dia.
LIDOCAINA
Taquicardia ventricular
Caninos:z-+ mg/kgEV Felinos:o,z5-rmg/kgEV
MEXILETINA
Extrasfstole ventricular
Caninos:S-8mg/kgoralz vldia
Taquiarritmias con lC compensaoa
Caninos:5-4o mg/kg oral3 vldia; o,r-o,3mg/kgEV. Felinos:o,4-\z mglkg oral z vldia
ATENOLOL
Taquiarritmias
Caninos: o,5-r mg/kgoralz vldia. Felinos:o,5-r mg/kgoral, r v/dia.
CLASE III AMIODARONA
Taquicardia ventricutar recidivante
Caninos:ro-zo mg/kg oral.z vldial. Felinos:r-l mg/kg EV.
Taquicardia supraventricular refractaria a otrasmedicaciones
Caninos:o,o5 mg/kgEV
ldem
Caninos: o,5-r,5mg/kgoral 3 v/dia. Felinos:t,75-2,4mg/kgoral,z vldia.
CLASE II PROPRANOLOL
CLASE IV VERAPAMIL DILTIAZEM
rerinos' ,,i-i,g iglis orat3 v/dia.
z. EructosRovrRsos CunoRo or LosRrlttnRRrrMrcos r rNrgRnccroNrs cotrtolRosMeotcRMeNtos
N6usea, v6mito,diarrea,hipotensi6n
Digoxina, verapamil
Anorexia, hipotensi6n, btoqueoAV LIDOCAINAy MEXILETINh
Depresi6n, temblores, v6mito, arritmias
Halotano,beta-bloqueantes
Depresi6n, hipotensi6n
Lidocaina, mexiletina, halotano
quinidina Hipotiroidismo, anorexia,hipotensi5n, Digoxina, bradicardia y DILTIAZEM VERAPAMIL
y bradicardia Depresi6n, hipotensi6n
Digoxina, beta-bloqueantes
Veterinarias' 293 ' Selecciones
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B I S L I 9 G R A TSI AU G E R I D A r Strickland,KN. Advancesin Antianhythmic Therapy.VeterinaryClinicsof NorthAmerica:SmallAnimal Practice. Advances in Cardiovascular Diagnostics and Therapy. Vot.z8No.5.1998.(Pp.rSrS-rS+6). o KittlesonMD. Drugsusedin treatmentof cardiacarrhythmias. In KittlesonM, KienleR. SmaltAnimalCardiovascular Medicine.Ed. Mosby.rgg8. (Pp. 5oz-525). . MuirWW Antiarrhythmic Drugs:Treatment of cardiacarrhythmias. Veterinary Clinicsof NorthAmerica:SmallAnimal Practice.Efficacyof CardiacTherapy.Vol.zr.No.5.r99t. (Pp. 95). . MillerMS,TilteyLP.Treatment of cardiacarrhythmias and conductiondisturbances. In ManuaIof Canineand Feline Cardiology.W.B.Saunders Col995. (Pp. 3Zt- 4tz). . MuirWW,SamsR, MoiseS. Pharmacology and Pharmacokinetics Drugs,in FoxP,SissonD, Moise of Antiarrhythmics 5. Textbookof Canineand FelineCardiology. W.B.Saunders. 1999.(Pp.3o733o). . Hamlim,RL.Currentusesand hazardsof ventricular antiarrhythmic therapy.In Kirk,RW,Bonagura, JD,Kirk'sCurrent Veterinary TherapyXl SmattAnimalPractice, Phitadetphia. W.B.Saunders Company, ry92, p. 694. . Miller,MS,Titley,LP,Smith,FKW.Disorders of cardiacrhythm.In Bichard,SJ.,Sherding, RG.Manualof SmaltAnimal Practice Ed.W.B.Saunders. !994, p.4. . Muir,WW,Bonagura, Therapy. In Essentials znd. Ed.Lea of Canineand FetineElectrocardiography. JD.Antiarrhythmic & Febiger, 1985,pp. z8r.
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Selecciones Veterinarias
rtJJll.IIrI
Anestesia en pacientes PREANEsrEstco ExRmeru MeroooscoMPLEMENTARtoS cERtDA B r e L r o c R A sFuI A
INTRODUCCION y padecenalgin tipo de enfermedad de las particulari- ca bajoanestesia, En este capitulo,nos ocuparemos que el veterinario dadesque se debenteneren cuentacuandose anes- cardiaca.Por lo tanto, es necesario y c6mo distintas cardiopatfas con las Muchasveces est6familiarizado tesiaa un pacientecon una cardiopatia. a los que se les debepracticar repercutensobre 6stas los f6rmacosaneqt€sicospara se presentanpacientes o una maniobraclfni- poderelegirun protocoloseg0nel caso. una cirugfa,estudiodiagn6stico
C n p r r u l o3 2
Anestesia en pacientes cardi6patas
E X A M E NP R E A N E S T E S I C O
y el otro en el cualel pacientepresentasigcongestiva nos de gastobajo.El primerose caracteriza a grandes Es imprescindible efectuarun concienzudo y minucio- rasgospor presentar los siguientes signos: so examenclfnicoantesde realizarun actoanest6sico. . lzquierdos El mismose divideen los siguientes items: Tos,disnea,ortopnea, y crepitantes raleshfimedos a [a pulmonar, auscultaci6n intolerancia al ejercicio, cianosis.
RrsrNn
o Derechos Especie,raza,sexo,edad, etc., son datos que nos orientar6n sobrela predisposici6n del pacientea deter- Ascitis,pulsoyugular,caquexia, hepatomegalia, edeminadasenfermedades por ejempto:en un ca- ma perif6rico, cardiacas, esplenomegalia. y edadavanzada ninode razapequefra es mayorla probabitidadde encontrar unaenfermedad valvularcr6nica. El cuadroclinicoque encontramos e.nun paciente En cachorros e[ examendebeorientarse a la bfisoueda con gastocardlacobajo se caracleriza por: decaimiende enfermedades con96nitas, comoen razasgigantesy to, debilidad, pulsod6bil,hipotermia perif6rica y cenfelinoshacialas entidadesnosol6gicas que afectanal tral, oligoanuria, arritmias, tiempode ilenadocapilar miocardio(miocardiopatfa dilatadae hipertr6fica). pdlidas. mayora 2 seg,mucosas
Annmrursrs
Antecualquiera de estoscasosse tienenque poner En esta partedel examenel propietario nos brinda en marchatodas las medidaspara estabilizar a[ painformaci6n acercade antecedentes, tiempode evolu- ciente (oxigenoterapia, diur6ticosy vasodilatadores ci6ny signosactuales de descompensaci6n de enfer- paralos signoscongestivos, apoyoinotr6picoy antiapor ejemplo,cudndoy cu6lfue el mo- rrftmicospara [a insuficiencia medadcardfaca, de gastobajo). tivo de los primeros estudioscomplementarios, si estd o estuvo tratado con f6rmacoscardioespecificos, presencia de signoscomotos,jadeo,agitaci6n, decaimiento,etc. M E T O D O SC O M P L E M E N T A R I O S
ExRtvtEn rrsrco (ECG), Un electrocardiograma un estudioradiol6gico Apuntaprincipalmente a evaluarel aparatocardio- de t6rax,un hemograma, perfil un hepiticoy renalson rrespiratorio, inspecci6ndeI paciente,estadodeI sen- estudiosmfnimose indispensables paraestadificar en sorio,tiempode rellenocapitar,colorde las mucosas, formaobjetivaa un pacientecon cardiopatia. catidady frecuencia de pulso,frecuencia respiratoria, y amptitudrespiratoria, movimientos frecuencia cardia- La radiologianos brindainformaci6nacercade las ca, auscultaciSn cardiopulmonar, auscultaci6n laringo- dimensiones pulcardiacas, del estadodel par6nquima traquea[, temperatura centralyperifdrica. Conestosda- monar(es e[ rlnicom6todoque puededeterminar la tos se podrSestablecer c6mose encuentra [a hemodi- presenciade insuficiencia cardiacaizquierda)y parte namiadeI pacientey de acuerdoa 6stose tomardnlas de las vias a6reassuperiorescomo la tr6queaen su parano alterarlao normalizarla. porci6ntordcica,de [a integridadanat6micade las pamedidasnecesarias redeso limitesde la cavidadtor6cica(diafragma, cosSe debe evitarpor todos [os mediosanestesiar y por un tillas,columna, estern6n) 0ltimo,si se encuentra pacientedescompensado, ya que las probabilidadescomprometida o no [a cavidadpleural. de 6xito pr6cticamente son nulas.En general,encontramosdos tipos de descompensaci6n, uno es aquel El ECG,nos brindainformaci6n especialmente sobre en el cual e[ pacientese presentacon insuficiencia el ritmo cardiaco. Selecciones Veterinarias- 297 -
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E[ hemograma eval0ac6mose encuentra e[ hemaPRrmrotcRctot't t6crito,si est6 hemoconcentrado o hemodiluido. En En esta etapa se pueden administrarsedantes, pacientescon compromisorespiratorio, ya sea car- q u e t i e n e np o r o b j e t i v od i s m i n u ier l e s t r 6 sd e l p a diog6nico o no, con la funci6nnormalel valordel he- ciente,facititarlas maniobrascomo por ejemplo[a mat6critova a estaraumentadopor los nivelesplas- cateterizaci6n venosa,potenciarlos agentesde inm6ticosaltos de eritropoyetina; [o contrariosucede d u c c i 6 ny m a n t e n i m i e n tpoa r a d i s m i n u i rl a s d o s i s cuandose encuentra en formaconcomitante una ne- de los mismos,comenzarcon el protocoloanalg6side ser necesarios. fropatfa.Se debe evaluarla cantidadde hemoglobi- co y administraranticolin6rgicos (proteina que pueden que se encargade transportare[ oxfge- Dentrode los sedantes se utilizarse na que tiene variosefecno haciatos tejidos). encuentrata ACEPROMAZINA, tos apartedel sedanteque puedenser beneficiosos perfit Et renalaportar6datossobre[a capacidad fun- en [a anestesia de un cardi6pata, tieneacci6nc bloperif6rica, discionaldel rifr6n,a[ igualque e[ perfilhepdticocon el queante,que producevasodilataci6n hfgado. minuyendo[a poscargacardfacay asegurandola perfusi6ntisular.Se debe tener cuidadoen pacienque proteinas plasmdticas, Las en especiallas atb0mi- tes cardi6patas al bordede [a descompensaci6n nas,cumplenun papelimportanteen lo que se refie- d e p e n d e nd e l t o n o s i m p 6 t i c oa u m e n t a d op a r a [ o re al transportede anest6sicos en sangre.Por [o tan- g r a rs u e q u i l i b r i o . hipoprotein6mico hay que teneren to, en un paciente para produceun secuestro no cometerel errorde sobredosificar- Porotro lado,la acepromazina cuentaesto ta disririnuci6n de lo, ya que habrduna mayorproporci6nde drogalibre esp16nico de eritrocitosprovocando cardiabajandoasi la precarga en plasma,que es la farmacol6gicamente la viscosidad sanguinea activa. paca, efectoque puedeser buenoen determinados quehayotrosestudiosm6scomple- cientes. Porsupuesto, en aquellosindividuos dondeel Cabemencionar jos que aportaninformaci6n y eI recuentode 9[6bulosrojosest6npor m6s precisacomola eco- hemat6crito que determinaeI espesorde las paredes debajode los valoresnormales,el uso de estef6rmacardiografla, y de [a contractilidad del miocardio del mismo,tama- co estii restringido. gasesen sangre, fro de las c6maras, etc. E[ionograma, Otro grupo de f6rmacosque se puedenusar en [a ecocardiografia con Dopplercolorson estudiosque el premedicaci6n como el son las BENZODIAZEPINAS, clfnicono siempretienea[ alcance. producen camDIAZEPAM o el MIDMOLAM:6stasno por [o Una vez recabadatoda [a informaci6ndel examen bios significativosa nivel cardiorrespiratorio preanest6sico, m6s los m6todoscomplementarios,'te-cual son muy utilizadas.En medicinase demostr6un que se [e rea- efectovasodilatador coronarioque todavfano pudo niendoen cuentaeltipo de intervenci6n en caninosy felinos,hechoque podrta lizar| al paciente,podemos formular un protocolo ser confirmado anest6sico. ser muy beneficioso. con El t6rminoanestesia denotauna p6rdidade la senComose diio, en estaetapase puedecomenzar grupo principat de sustanEl saci6ndolorosacon inconsciencia, inmovilizaci6ny e[ protocoloanalgdsico. relajaci6n muscular. Porotra parteest6la protecci6n cias que se utiliza son los narc6ticos,teniendoen para mantenerdentro cuentaque 6stostienenciertaacci6nsedante.Se los del sistemaneurovegetativo y la funci6n puedeclasificar de Ios limitesnormalesla hemodinamia seg0n[a afinidadque tenganpor los Es por esto que e[ veterinario respiratoria. con el co- distintosreceptores: nocimientode la farmacologfa de los anest6sicos que cumplacon estos r AgonistasKoppa- antagonistasMu: debe pensaruna combinaci6n .un o Nalbufina requisitosy lograrel objetivode anestesiar pa. Nalorfina ciente sin agravarni desestabilizarla cardiopatfa . Butorfanol subyacente. Todo protocoloanest6sico se divide en cuatroetapas,que son:
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Veterinarias Selecciones
z- AgonistosparciolesKappa: o Buprenorfina
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3- AgonistasMu: o Fentanilo o Alfentanilo o Tramadol o Meperidina o Morfina
finalcon ta discuenciaun menorvolumendiast6lico minuci6nde [a descarga sist6licay ciertogradode isquemiamioc6rdica, siendo6stosefectosnocivospara eI aparatocardiovascular.
- TIOPENTAL . BENZODIAZEPINAS SODICO miode [a contractilidad E[tiopentales un depresor por y vasocdrdica,vasodilatador efectosobreel centro 4- AntagonistasMu Kappa: . Naloxona y arritmotordel bulboraquideo,depresorrespiratorio dependen de la dosis mog6nico; todasestasacciones que producenlos narc6ti- y de [a concentraci6n del f6rmaco.A pesar de 6sto La depresi6nrespiratoria y su aparici6nresuelve produceuna inducci6n lacos en generales despreciable suavey rdpidapermitiendo es decir,gue combrar[a via a6reasin complicaciones, con un simpleapoyoventilatorio. su uso en pacientescarbinadocon otrassustancias, principal Losnarc6ticos tienencomo acci6nla anal- di6patases factible. gesiay comoaccidnsecundaria ta sedacidn. Su usoes por e[ autores unat6cnica de sumaimportancia en [a anestesiologfa deI pacien- La combinaci6npreferida - BENZODIAya que los efectosfi- de neuroleptoanalgesia como:FENTANILO te con enfermedad cardiovascular es muyestablea nivelcardioEstacombinaci6n siopatol6gicos de la respuesta al dolorson extremada- ZEPINA. y depresores respiratoria menteagresivos de la funci6ncardiorres- vascular,puede producirciertadepresi6n' que se soluciona y bradicardia, piratoria. asistiendo [a ventitaci6n que se puederevertircon atropinao glicopirrolato. E[ uso de anticolin6rgicos estdsupeditadoaI criterio del veterinario. E[ autorrecomienda su uso en pacien- Otrof6rmacoque se puedeutilizarparala inducci6n no bary es el PROPOFOL, inductorde acci6nuttracorta, razasbraquic6falas tes que presenten bradiarritmias, principal y prefiere, recuperaci6n rdpiventaja es ta cachorros de ser necesario, la atropinizaci5n bitirico, cuya que plasm6tico y hepdtico da a causadetmetabolismo enoovenosa. sufreel mismo. que es eI paso Antesde comenzar con [a inducci6n, se puedelograrcon agentesinhadel estadoconscientea[ inconsciente, es obtigatorio E[ mantenimiento que producedepresi6n por mediode un lantes, como el HALOTANO, labrarleuna vfa venosapermeable sensibiliza aI miocardioa venodilataci6n, cat6tery posteriora [a inducci6nefectuarla intubaci6n miocdrdica, y depresi6nrespiratoque va a permitirel dominiototal de [a la acci6nde las catecolaminas endotraqueal con narc6ticos funci6nrespiratoria. Se sugiereantesde [a inducci6n ria; 6stose puedeevitarcombin6ndolo preoxigenar o dosis. al pacientedurante5 minutosparaevitar parabajarla concentraci6n empleando una posiblehipoxiaposterior, una m6sca.ISOFLUORANO ra o carpade oxigeno. que el HAEs mdsestablea nivelcardiorrespiratorio y se caracteriza por una recuperaci6n m6s 16Existenmuchosf6rmacosque se puedenutilizaren LOTANO este perfodo,los m6s frecuentesson las siguientes pida,siendoel mismode elecci6n. combinaciones: que se halogenados Uno de los rlltimosinhalantes t KETAMINABENZODIAZEPINAS en e[ cual meioestd utilizandoes el SEVOFLU0RANO (Diazepam det ISOFLUORANO. o midazolam): [a ketaminatiene un efec- raronarin m6s las caracterfsticas y taquicardizante to hipertensor debidoa la liberaci6n due[ protocoloanalgdsico de catecolaminas en sangre.Porlo tanto en pacientes Se puedecomplementar con dosis bajasde XILACINA con frecuencias cardiacas altas al momentode la in- rante el mantenimiento ya que comose sa- (o,r mg/kg)en formaendovenosa cadazo minutossin ducci6nsu uso estar-r,a restringido, o algunasobre el sistemacardiovascular be [a frecuencia cardiacaaumentaa expensas de acor- repercusi6n en bolos repetidoscada zo minutoso,en tar et tiempo de di6stole.Es en este tiempo que se FENTANILO abre[a circulaci6n coronariaproduciendo comoconse- goteocontinuo.
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de una vena centralpara medir la Un grupode f6rmacosutilizadoscon menorfrecuen- o Cateterizaci6n dentro de presi6nvenosacentral(valoresnormalesentre o a 5 cia son los bloqueantesneuromusculares; y no des- cm de agua). estegrupose encuentran los despolarizantes polarizantes. podr-ran Estosagentes ser de sumautili. La presi6narterialse puedemediren dos formas: no es impordad ya que [a depresi6ncardiovascular y otra unaarteriaperif6rica, relajaci6n muscular. una cruenta,cateterizando una excelente tante,produciendo por mediode m6todoDoppler,oximetrfade incruenta, y el de pulsoperif6rica Los pacientesa los cualesse les aplicaeste grupo pulso,que indica[a frecuencia arterial. de saturaci6nde [a hemoglobina de f6rmacos debenrecibirventilaci6n asistidaya que porcentaje e[ blooueoinvolucraa todos los m0sculosestriados incluyendo a los de [a respiraci6n. No se recomienda . ECGparaevaluarritmo cardfaco. que no est6nfamiliarizados con su usoa profesionales o Cateterizaci6n urinariaparaevaluarla tasa de diude ventilaci6n asistida. los sistemas resis;con estemdtodose evalfiaen formaindirecta[a Hay tres momentosclavesen los que hay que hacer presi6narterialy la funci6nrenal. muchohincapi€en los pacientescon cardiopatfas: comolosgasesen sangre m6ssofisticados HaymEtodos querequieren m6scompleja. que se sometena [a y la capnografn tecnologfa r- La oxigenaci6n: en pacientes generales imprescindible ta intubaci6n enanestesia hay En e[ casoparticularde [a cirugiacardiotoricica suministro de dotragueal, el controlde [a ventilaci6n, dentrode valoresnormales que teneren cuentaque es un pacienteque no va a oxigenoy mantenimiento poderventilarpor sus propiosmedios,por lo tanto, circulante. de la hemoglobina duranteel transcursode toda [a ciruglala respiraci6n z- Evitarla hipotermia,ya que 6sta predisponea va a ser artificialy controlada.Estospacientesson de padecerarritmiascardfacas. arritmiasy paro cardiacoe interfierecon [a liberaci6n muy susceptibles hacialos tejidos de oxigenodesde[a hemoglobina du(desviode la curvade disociaci6n hacia[a izquierda), La primeraparte en [a terapduticaantiarritmica de la oxigenaci6n de la tempera- rantela anestesiaes [a verificaci6n agregandoa 6sto que la recuperaci6n y en de anest6sicos de [a dosificaci6n de un granconsumode oxlgeno., y disminuci6n tura es a expensas de antiarrftmicos. segundainstanciael uso de [a presi6narterial:esto se lo3- Mantenimiento relaci6n entreel cirujanoy gra con una correctatasa de infusi6nde fluidosendoDebehaberunaestrecha (do- el anestesista, ya que puedehaberperiodosen que el venososy con apoyoinotr6pico de ser necesario pamina,dobutamina, su labor moment6neamente cirujanodebainterrumpir etc.). para aseguraruna buenaasistenciarespiratoria. Una con circulaci6n situaci6naparteserfala cardiocirugia orl pnctrruru ouRnurr n nrursrustn MottttoRtzRctou o con paro cardiacoe hipotermia,pero Es crucialhacerun seguimiento continuode los sig- extracorp6rea nosvitales,colorde mucosas, temperatura centraly pe- excedenlos objetivosde estecapitulo. y calidad rif6rica,tiempode lenado capilar,frecuencia poseurRuRctco y frecuencia PrRtooo v RecuprRnctom auscuttaci6n de pulsocentraly perif6rico, y debe aseguraruna recuperaci6n Cualquier En esta etapa se frecuencia amplitudrespiratoria. cardfaca, [a va a traduciralteracionessuave,tranquila,con minimo estrds,garantizando cambioen estospar6metros y [a analgesia, siguiendoun controlde ]os o en [a oxigenaci6n del paciente, normotermia en la hemodinamia que el veterinario tenindicada. signosvitales.Es indispensable con to cualdeberemos aplicar[a terap6utica ga pleno conocimiento cardiorresde la fisiopatologia de los agentesanestdsipodemosre- piratoriay de ta farmacologia cardiorrespiratoria Parala auscultaci6n cosy asi poderelegire[ protocolocorrectoparaun paesofdgica. currira [a fonendoscopia Estaelecci6n cardiopatia. cientecon una determinada pary por el criterio la experiencia pertene- estardinfluenciada Porsupuestoque los puntosmencionados ya que no es s6[o[a selecci6n de cena un examensubjetivodeI paciente;paraobjetivi- ticutardelveterinario, sino c6mov cu6ndose utilizar6n. los fdrmacos zar la informaci6n se puederecurrira:
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Aceoromazina
o,o1- o,o5 mg/kg
Glicopirrolato
o,o1 - o,o2 mg/kg
(lM) Intramuscular
(EV) lM - Endovenoso o,2 - 0,6 mC/kg
3 a ro mg/kg
Tiooental s6dico
Morfina(no en fetinos)
5 a ro mg/kg
o,5 a 1 mg/kg o,2 a o,4 mg/kg
4 a 6 horas
o,5 a r mg/kg
6 a 8 horas 6 a 8 hdras
5 a 25 microgramos/kg Tramadol
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A . Mason,DE;Hubbetl,'|A.Anesteshia and the heartIn Fox,Sisson& Moise.Textbookof Canineand FelineCardiology. znd. Ed.W.B,Saunders. 1998,pp. 8Sl-866. o Clutton,RE.Anestesia y CirugiaCardiorrespiratoria. VL;Swift,ST.Manualde Medicina en cirugfator6cica.En Fuentes, pp. Harcourt. 2ooo, Ed. 395-4tt. . Bland,JW;WitliamsWT.Anesthesia Anesthesia.-Grune heartdefects.In KaptanJA.Cardiac for treatmentof congenital & Stratton.1979,pp.28t . Kaplan,JA;Steinhaus, In Hurst,JW.Theheart,arteriesand veinsEd.Mc GrawHiIl.tgZ\, JE.The heartand anesthesia t758-t758.
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Cirugfa Cardiovascular ' C o I T I D U C TAoR T E R I o s oP E R S I S T E N T E
G u i l l e r mB o e l e re n i a n ClaudiaPucheta OctavioMedinaBouquet
' E S T T r u O S IPSU L M O N A R
t EstrnostsAoRTlcA 'TrtnRtocrADEFnuor > PRtotoGrAPERTcARDTcA ' N E O P T R S I AC SA R D I A C A S > D r r r c t o S E P T A LT N T E R A U R T c U L A R ' DTTTCTO S E P T A LI N T E R V E N T R I c U L A R ' CoR TRIATRIATUM DEXTER Y A N O M A L I A SD E L A V E N AC A V A ' C o R T R I A T R I A T USMI N I S T E R
' E s t r r u o s r sM | T R A L r E s t e r u o srt R s tcusPtDEA ' D I S P T R S IT AR I C U S PDIE A C O NR E G U R G I T A C I O N
I T R A( cL o r u c e r u r r n " l r u s u n c l E N cMt A Y ADQUTRTDA) ' MIOCRRDIOPATIA DILATADA ' B I E L I O G R A FS I AU G E R I D A
INTRODUCCION La cirugiacardiovascular se vienerealizando desdehay comprende ce unos4o afrosen medicina veterinaria toprocedimientos quese realizan dos aquellos sobree[ pey los ricardio,lascimarascardiacas, lasvdlvulascardfacas grandesvasos.Losprocedimientos puedenser paliativos o curativos(conresoluci6n total de [a alteraci6nhemodiy las t6cnicasemn6micaimpuestapor la enfermedad) pleadaspuedenser a coraz6nabierto(aperturade una cdmaracardiacabajo visi6ndirecta)o a coraz6ncerrado (estas0ltimasson las mdscomunesen [a actuatidad). El abordajede un pacienteque requiere de unat6cnica a coraz6nabieftoutilizaalgunasde las siguientesestrategias: circulaci6n extracorp6rea, hipotermia de superficiecon o sin parocardfaco, oclusi6nde las venasca-
vasen normotermia o circulaci6n cruzada. Ladescrioci6n detallada de estosprocedimientos se encuentra en la bique ya el presente bliografnrecomendada capituloestd paenfocado a tratarde definirlas ind_icaciones actuales quirrlrgicos y [a descripci6n ra los procedimientos de la por el autoren cadacat6cnicao last6cnicaspreferidas particular. so Elcampode la cirugfacardiaca veterinaria est6en pley los abordano desarrollo; la t6cnica,las indicaciones jes seguramente perose cambiar6n en un futurocercano mantendrd la interacci6n 0nicaque se produceentrelos y los cirujadel paciente. anestesistas, la flsiopatologia nos paraarribarcon 6xito a la mejoriade [a calidadde vidadel mismo.
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Cirugfa Cardiovascular
COHOUCTO ARTERIOSO PERSISTEHTE
4J Incremento marcadode la poscarga, reducci6nno reversible de [a contractilidad mioc6rdica.
Et CAPpuedeser clasificado anat6micamente en 6 Estosestadiosbuscanidentificarun ventriculoizy quierdo tipos;los tiposr z incluyen los aneurismas ducta]es variables viableque soportelas condiciones que tieneninter6sgen6ticoya que no tienensignos de poscargacardfacaluego del cierreductal en una clinicos(no se calcifican ni se infectany puedeno aus- derivaci6n izquierdaa derecha.Si existeun animal cultarsesopto);los grados3, 4 y 5 son lesionesen muy joven con derivaci6nreversaes casiseguroque pulmonarpersistente derivaci6n de pequefro,medianoy gran tamafro.El se debaa hipertensi6n luegodel (ver grado5 tieneel mismotamafroque en la vida fetaly nacimiento e[ cierrequir0rgico desaconsej6ndose parahipertensi6n pulmonar); es el que originaderivaci6nreversa. ret6cnicas la derivaci6n versatardiaen un animaIadultoes unaoosiblesecueAntesde realizar[a cirugiase debevalorar[a funci6n la de un conductono tratadode largadata. y considerar: izquierdo del ventriculo En general,los animalesde talla pequefratienen . Fracci6n de acortampnto insuficiencia congestiva izquierdam6stempranoque r Didmetrosist6lico,/entricular los animalesde ta[[agrande;se debe tratare[ ede/' o Tamafroy targqldetconducto(la ventanacraneal ma pulmonary considerar [a sobrecarga asociadade / por la insuficiencia dorsal izquierd{visualiza[a parte dorsal del con- volumenque se desarrolla mitral puede q u e ducto;tambi6nse ver mediante unaangiogra- d e b i d aa d i l a t a c i 5 an n u l a r n o r m a l m e n tsee p r o Fn selectiva). duce por la marcadahipertrofiaexc6ntrica ventricur Gradiente putmonar(estimadopor la lar que ocasionael conducto.La aparici6nde fibrilaaorta/arteria velocidadde fluio diast6licodesde[a aortaa la ar- c i 6 n a u r i c u t adr i s m i n u y m e a r c a d a m e nltaes p o s i b i t i pulmonar por teria medido Dopplercontinuo;una dadesdel 6xito de [a cirugia. velocidadinferiora 4 mlsegindicaaumentode [a repulmonar y disminuci6n quirrirgica sistencia de [a funci6nvende resoluci6n sin seLas probabitidades tricularizquierda). con derivaci6n de izquierda a decuelasen un canino recha,en ritmosinusalcon buenafunci6nventricular y dentrodel aho de edadson de un 95% de En general,se utilizapara e[ diagn6stico[a clinica, izquierda la fracci6n de acortamiento final. 6xito;aproximadamente de los conductosse un 7,5o/o v elvolumensist6lico recanaliza dentrode los primerosmesesque siguena la cirugfa;sobretodo si se infect6e[ sitio de la ciruColtEstosontosrs posrelrrorNrrrrcnR puedeser en eI mismoconducto gia, [a recanalizaci6n FUNCIONALES: 4 ESTADIOS vasos. o periductal con m0ltiples t) Hipertrofia excdntrica compensada duranteun largo perfodo,funci6nventricular normal. Tdcnicas: . Ligaduraductalextrapericdradica. ') Hip.rtrofiaventricular . Ligaduraducta[intraperic6rdica. izquierdainadecuada con comienzo de fallode bombacon moderada sintoma- o Ligaduray cortedel conducto. . Clampeode la aorta pre y posductalcon cortey tologfa. suturadel extremoductal. 3) Reducci6n . T6cnicade Jackson(disecci6n marcadade [a funci6nventricular, mediala la aorta). muy o sintomiticoperoa0nes reversible [a reducci6n Vasculares de la . Oclusi6nductalpor cateterismo. contractilidad miocdrdica.
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otL coltouctocol ulttzRctoru oe ptuzn pulmonarsiendosangreoscuray menosgrave,se apliLlcnouRR PARCIAL DEOCLUSION que a nuestrojuicio Se describeeste procedimiento muy bajo fndicede complicaes simple,efectivo,con de una s6lose requiere cionesy conmfnimadisecci6n, pinzaDerra(fig.r) o una de SatinskypediStricas.
colocando un clampde ca presi6ndigitatnuevamente oclusi6nparcial.Luegose dividey suturae[ conducto y se [iberanlos clamps(primeroel pulmonar,luegoel caudala6rticoy por 0ltimoe[ craneala6rtico).
Otra posibilidadde reparaci6nes colocarel clamp procedi tangencial sobreel lado a6rticodel conductoparasumi ento: Pasos del o Toracotomia izquierdaen el 4e espacio. turar [a ruptura. intercostal . Reconocimiento deI conductopor la intersecci6n orl cottoucro poR cnteteRtsmo CtERRT del nerviovago con el ele largode la arteriapulmo(palpar varios dispositivospara ocluir el Se desarro[[aron nar el fr6mitoen el troncopulmonar). o Disecci6n de arteriafemoral y retracci6n con suturadeI nerviovago. conducto(a trav6sdel cateterismo . Si aparecevenacavaizquierdapersistente, e[ conluegoatravesando retrac- hastala aortadescendente, pulmonar, en [a arteria e[ cat6ter ducto hasta ingresar ci6ncon suturao divisi6nde [a misma. . Colocaci6n de la pinza anguladade Derrao Sa- dejandoel dispositivode oclusi6nprimeroen el extretinskyde caudala cranealparaleloa[ planode trans- mo pulmonardel conductoy luegodentrodel mismo cursodel conductodejandoa 6stemontadosobrela y/o en el extremoa6rtico).Sonde diversotipo, disefro, Amplatzer, Gianturco-Grifka, mismacon disecci6nmfnimao nula de la carame- costoy tamafro(Gianturco, en cateterizaci6n, etc.) pero se requiereexperiencia dial ductal. r Angularla pinza unos 45o mientrasse diseca[a equiposde intensificaci6n de imageny da
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Estenosis tipo 3: minuyela expectativa de vida (el animalde mayoredad que oper6exitosamente con regurTipor o z asociadaa displasiatricuspidea el autorera un caninode 8 insuficiencia izquierda a gitaci6n. afrosque desarrolt6 congestiva edad adultadebidoa un conductode bajo flujo que Estenosis tipo4: compens6 duranteafros), si bien[o ideales operardencoronaria(una mesesde vida paraevitarcambios Tipo r o z asociadaa malformaci6n tro de los Drimeros desimplequese originadel senocoronario coronaria irreversibles de la funci6nmioc6rdica ventricular. la rechoy se divideen coronariaderechae izquierda; y coronariaizquierdarodea comprimeel tractode satidadel ventrfculoderechopor debajodel planovalvuanteriory circunlar antesde dividirseen descendente ESTENOSIS PULMONAR fleia). La clasificaci6n anat6micade la estenosispulmonar y supravalvular. es valvular,subvalvular RRgtrRnntn coNrutr-tono OIRRcLnstrtcRctoru QUIRURGICA ESLASIGUIENTE: La estenosis supravalvular es muy raray se debeal Estenosis leve: estrechamiento de la arteriapulmonarprincipalo una de sus ramaso a una obstrucci6n oor una membrana Presi6nsist6ticadel ventrfcutoderechomenora Zo por encimade [a v6tvuta;estaslesionesse asociana mmHg;gradientetransvalvular menor a 4o mmHg; la cirugfa. no se recomienda asintom6tico; hipoplasia del ostiumpulmonar. \ \.. Estenosismoderada: La estenosisvalvulares la mds comrlny resuttade derechoentre7o y rzo Presi6n sist6licadelventrfculo distintasmalformaciones de las valvasv del ostium entre 50 y 8o mmHg; pulmonar. mmHg;gradientetransvatvular cirugfarecomendable. asintomdtico o sintom6tico; La estenosissubvalvular se debe,en la mayoriade los casos,a hipertrofiamusculardin6mica(secundaria Estenosisgrave: a estenosisvalvular)que se agravacon e[ ejercicio; Presi6nsist6licadel ventriculoderechosuperiora subvalvular son rzo mmHg; gradientetransvalvularsuperior a 8o causasmenoscomunesde estenosis cirugfaindispensable. anillosfibrosos(asociada a disptasiavalvular)y circu- mmHg;sintomdtico; laci6ncoronaria anormal. A TENER ENcUENTA - PururosIMpoRTANTES LMONAR Drsorrl putrtto or vtsrReutRuRctco coNstorRniuos o Descartarinsuficiencia asociadapor tricuspfdea MAS UTILLA SIGUIENTE CLASIFICACION: displasia tricuspidea. r Descartaranoriatfascoronarias(Boxer,Bulldog, Estenosistipo t: Caniche). a marTamafro del anillovalvularnormal;moderada . Tratarde realizarla cirugfaantesde que ocurrala de las valcada fusi6n comisuraly/o engrosamiento ventricularderecha(consindromeascfvas; dilataci6nposesten6tica com0npero no relacio- insuficiencia tico aumentamuchota mortalidad). nadaaI gradodeiobstrucci6n. . Considerar [a cirugfaa tempranaedadya que casi innacenconestenosis din6mica nuncalos animales Estenosis tipo z: (comfrn la hipertrofia Anillovalvularhipopl6sico en braquic6fa]os); fundibular(por hipertrofiasecundaria); secundaria se puedeevitar.oretrasaral valvasseveramente engrosadas o inm6viles;la estima- infundibular con cirugiatemprana. disminuirel gradiente del ostiumpulmonarpuedereaci6nde la hipoplasia lizarsecalculando en un ecocardiograma, en e[ eje [argo, el radioentrelos anillosa6rticoV pllmonar;si el Trcrutcns E tt'totcnctotrtEs radioes > r,5 indicahipoplasia det osti{m pulmonar; 1) T6cnicadet bisturf:indicadas6to para,estenosis hay hipertrofiainfundibularasociada,es/muy rara [a dilataci6nposesten6tica de la arteria$ulmonaraun en planovalvular;utilizaun bisturfprotqgidopara [a de [a v6lvula. rupturatransventricular debidoa la hipoplasia. con alto gradiente
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2l Procedimiento y se incidee[ pericardio de Brockmodificado: indicadopa- izquierdo subfrdnico sobreel ra hipertrofia infundibular aislada;utilizaun Rongeur tracto infundibular.Se visualizaun 6rea avascular por vfa transventricular paraextirparel te- unos3 a 5 cm por debajodel planovalvulary se reainfundibular jido hipertr6fico infundibular. lizandos jaretasde prolene4lo con parchesde tefl6n en e[ miocardio infundibular. 3) Valvulotomfa con valvul6tomo:indicadaparadisplasiavalvulary estenosisfibrosasubvalvutar; utiliza Conun bisturiNen se incideel ventriculoen el cenun valvul6tomoque cortata vilvula y el ani[[ofibroso tro de [a jaretay se introduceun dilatadorvatvularal subvalvular oor via transventricular. retirare[ bisturf.5e palpata bujia del dilatadoren [a que se 1[eg6a[ 6rea arteriapulmonarparaasegurarse 4J Oclusi6nde venascavasy afteriotomia pulmonar esten6ticamientrasse tensala jaretaevitandoe[ sana cieloabierto:indicadaen estenosis valvulary esteno- grado.Se repitela operaci6ncon bujiasque seande sis fibrosasubvalvulari se utilizae[ cierredel aportecir- t a t,3 vecesdel didmetrodel anillo valvular(usualculatorioal ventr-lculo derechocon o sin hipotermia; se mentecon 3 a 5 intentosse producela dilataci6n). colocaunapinzade oclusi6nparcial'sobre [aarteriapu[- Luegode retirarel dilatadorse cierranlas dos jaretas. monary se incidedirectamente sobre[a misma.No pre- E[ cierrede la toracotomiaes el habitual.Se debeevisenta muchasventajassobre las t6cnicascerradasy tar [a realizaci6n que diseque de un t0ne[mioc6rdico puedeproducirse asistoliaque requiereresucitaci6n. hastael planovalvularya que la cicatrizaci6n posterior evitar6[a mejorfadel gradiente;el sangradofran5) T6cnica del parcheprot6sico: indicadaen esteno- co en [a incisi6naseguraque el bisturilleg6 a [a cdsis valvulary subvalvular muscular, en animalesen cre- maraventricular evitandoestacorlrplicaci6n. cimiento.Se colocaun punto de alambrea trav6sdel y se cubreel 6reacon un parche Estat6cnicaes itit en animalescon sfncopede essitio de obstrucci6n pericardio de canino,bovinoo de Dacronsuturadoal fuerzoe hipertrofiaventricularderechamoderaday ventriculoderechoy la arteria pulmonar;a conti- p r o d u c ed i s m i n u c i 6dne l g r a d i e n t (eq u es e m a n t i e n e nuaci6nse aserra[a zona obstruidacon e[ alambre a largo plazo)con mejoriade [a actividadfisica del quirrirgico y se extraepor debajodel parchecerrando a n i m a [ . luego6ste0ltimo;est6en duda[a mejoriadel gradiente con estat6cnica. Moorrtcnctouor Ln trcrutcnorL pRRcHr Estat6cnicase indicasi hay granhipertrofia infun6) tdcnicadel parchemodificadopor Orton:indica- dibular.Luegode la toracotomia habitualse recorta da en estenosisvalvulary subvatvularmuscular;se un rectdngulo que tenga3 a de pericardio subfr6nico utilizaoclusi6nde'venascavasconjuntamente a [a su- 5 vecesel anchodel tractode salidadel ventriculo y valvular; derecho. tura del parchey a la incisi6ninfundibular no est6demostrada [a mejorfaduraderadel gradiente con estat6cnica. Sesuturae[ parcheredundantq a la arteriapulmonar y al infununos2 cm por encimadel 6reaesten6tica ) Cirugiade conductos:indicadaen estenosisva[- dfbuloventricular unos3 cm por debajode esazona; vulare infundibular muscular; se suturaun conducto luegose incidee[ centrodel parchetomadoen carpa (con de Dacron o sin v6lvula)desdee[ ventrfculode- con puntoso pinzasy se colocaun bisturiNem a trarechoa [a arteriapulmonarprovocando un bypassdel v6s del orificio,se colocauna suturaen jaretaen la 6reaesten6tica; alta mortalidad. incisi6ndel parchey luegose marcasuperficialmente e[ 6reade cortesobree[ infundibulo(sin penetraren DttRtRctotrtttrtstRu mrurRt tnRru sveurRtcumR la luz ventricutar). At comenzare[ sangradose ajusta Es ta t6cnicade elecci6npor lo simpley segurapara la jaretadel parchesobreel mangodel bisturimienanimalescon estenosisvalvularo fibrosissubvalvular tras se profundizala heridahasta[a luz ventriculary con pocahipertrofia muscular secundaria sin hipopla- el plano valvular(maniobraque se realizaa ciegas); sia del ostiumpulmonarni coronarias anormales. luegose aflojasuavemente [a jareta,se retirae[ bisturi y se cierra[a jaretaflen6ndose e[ parchecon sangre Se realizauna toracotomia en el 49 espaciointercos- por [a expansi6nproducidadel tracto de Ealidadet tal izquierdo, se desplaza el [6buloapica[del pulm6n ventrfculoderecho.
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C n p r r u l o3 3 ) Hacenfalta estudiosa largoplazode estos pacienparavalorarla cong6nitas'mixtas superiores a 8o mmHg, tes con cardiopatias Se indicapara gradientes del atrio derechoen el largoplazo. sincopesen el ejercicioe hipertrofiaventriculardere- disminuci6n cha moderadaa grave.Se utilizaen [a estenosistipo rtruRLrs Cot'tsrorRRctorurs r. Se realizaanestesiageneral,el pacientese coloca eI hechode que eI caninopuedetoleen dec0bitolatera]derechoy se colocaun dilatador Esde resaltar vascularde 8 a tz Fr por via yugutaro femoraldere- rar un coraz6ntrivalvular(sin funci6nvalvularpulmocompetente. cha.Se avanzaun alambreguia a trav6sdel dilatador nar) pero con una v6lvulatricuspidea y plano hastael valvular,se retirae[ dilatador se avandel reconstrucci6n del ostiumrequiere La hipoplasia za e[ cat6terba[6nsobree[ alambreguia,luegose rey/o de [a arteriapulmonar. tira [a gufa.Et bat6ndel catdterdebetenerinfladode tractode salidaventricular coronariaanormalrequierebypasscoro1-1,3vecesel didmetrodel anillovalvular.Se infla du- La circulaci6n que el vaso anormalest6a una distancia rante10 segundoshasta5 o 6 atm hastaque [a cintu- nario,satvo que permita[a colocaci6n de un insra que causala estenosissobre e[ bal6n inflado se del planovatvular pierde.El infladose producecon soluci6nsalinamez- trumentode dilataci6ny que la arteriapor si misma en el infundi causade obstrucci6n con un inyectorma- no seala principa[ cladacon mediode contraste, (vale que existauna displasiavaldecir, nua[. Estat6cnicaes simpley seguraperorequierede bulo,derecho sobrela covularque se puedaditatarsin traccionar de imagen. equiposde intensificaci6n ronariapor e[ riesgode infarto). trtRR Aunstotvtosr s Rrnro puLtvto Estat6cnicaest6indicadaen casosdondecoexisten con rela estenosispulmonary [a displasiatricuspidea AORTICA ESTENOSIS gurgitaci6n.
cor\cnretrRsnloN VnlvulopLnsrrR
La estenosisa6rticaanat6micase clasificaen subizquierda en de la toracotomia Luegode la realizaci6n y supravalvular,' siendo [a subvalvular se visuali- valvular,'valvular el 4e espacioy de [a aperturadel pericardio, y [a m5sco[a supravalvular en caninos la m6s com0n con [a caderecha agrandada contactando za [a orejuela Primerose procedea m0n en felinos. ra cranealde [a afteriapulmonar. de [a estenosispulmonar, la dilataci6ntransventricular puedeser fiia por un anillo paravalorarel esLa estenosis suba6rtica luegode unosminutosde descanso 'o pinza completo, o din6mica(debidoa procede incompleto fibroso de se a colocaruna tado hemodindmico octusi6nparcialen e[ extremolibrede [a orejuelay otra hipertrofiaseptalen el tractode salidadel ventrfculo en [a [o que provocaaumentodet gradiente pinzade oclusi6ncolocadaen la arteriapulmonar(que izquierdo enfrentea [a anterior);las pinzasdebenestarparatelas actividadfisica). paraevitar[a tracci6n.Luegose procedea la apertura suba6rtica se puedever tipo de estenosis Cualquier de la arteriapulmonar(ta incisi6nno debe controlada de los misculos y a la aperturaparalela agravadapor e[ malposicionamiento ser mayora[ di6metrovalvu]ar) de se suturala orejuelay [a papilaresque provocamovimientoarteriosist6lico de [a orejuela.Seguidamente mitral, empeorando de la v6lvula prolene arteriapulmonarconunasuturacontinuade 4/o la valvaanteroseptal mitrat en la caraposteriorde [a incisi6n(la m6s el gradientey provocandoregurgitaci6n o 5/o comenzando terminando sobrela caraanterior asociada. m6sleianaal cirujano) (m6scercanaa[ cirujano)quedandouna comunicaci6n puedeocurriruna lesi6ntipo tinet muscuinferioral di6metrovalvularque permitird Tambidn atriopulmonar que soportala regurgi- lar suba6rticocon gradientefljo o din6mLco. et flujodesdee[ atriohipertenso taci6nhacia[a arteriapulmonar(esidealmedirpresiocomo por ExistenpatologiasmaI caracterizadas, nes atrialesdurantela cirugia).Et patr6n de flujo es ejemplola hipertrofiaseptalasociadaa displasiami' de presi6nal atrio. complejoperopermitedescargar tral de la razaD6lmatao la hipertrofiaseptaly mitrat intraventriEstatdcnicatambi6npuedeutilizarseen casode ha- idiop6ticacanina,que provocangradientes en el diagque en cuenta pedebenser tenidos culares con una llar un ventriculoderechomuy hipertr6fico quefracavidad. n5sticodiferencia[.
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pnRR n CtRuetn Itrtotcnctorues
y paro cardfaco;alto costo;probaci6n extracorp6rea intray posquino bilidadesmuy altasde complicaciones el gradiente, se recomienda Si se puedecatcular perfusi6n extracor(25 en gradiente entrenamiento perros requiere r0rgicas; a adultoscon un bajo operara 5o por (5o mmHg)sist6tico.Si el gradientees moderado a 75 p5rea;riesgode bloqueocardiaco dafroal haz de puederequerir[a colocaci6n se debe Hiso a la ramaizquierda; mmHg)y el caninoes adultoy asintom6tico posquir0rgico; alta mortalidadposcada5 mesescomomfnimo.Si es sintom6- de un marcapasos monitorear publicados. de casos de [a serie operatoria aunse debeoperar ticoo es un animalen crecimiento que e[ gradienteseamoderado. Si el gradientees mar4) cirugiade conductos:0til en todaslas formasde cado (mayora zE mmHg)siemprese debeoperar,dado que el riesgode muerteen los pr6ximos3 afroses estenosissuba6rtica;alto costo de la pr6tesisventrimuy alta mortalidad;desaconsejado. culoa6rtica; muy elevado. 5) Dilataci6ntransa6rtica: 0titrenlesionesen anillo De$cripci6n: o incompletas. completas r Toracotomia izquierdo. en el 4o espadiointercostal . Preparaci6n de [a paredldtera]de la aortaa [a altura de la salidade la subclaviaizquierda. . Liberaci6n de [a raiz de [a aortay de [a aortaasmediastlnicas. cendentede las estructuras . Reparaci6n de [a aortacon tinta hi]era. . Colocaci6n hechascon de dos laretasenfrentadas la con seguridad, Si no se puedemedirel gradiente parches zonapresobre la prolene de tefl6n presencia con de decisi6nde la cirugiaestardbasadaen la 4lo paradade la aorta. (sfncopes en actividadffsica),el grado sintomatologia r Colocaci6n de una pinzade oclusi6nparcialparay las lesionesmitraventricular izquierda de hipertrofia largo del vaso que incluya[a zona prepalela a[ eje les asociadas. jareths. rada con las la cirugfade la estenosissuba6rtica . Incisi6nen e[ centrode las jaretasde la pareda6rSe desaconseja asociadaa displasiamitralcon insuficieneia+olgesti- tica con un bisturiNem. . Colocaci6n de un dilatadorvalvularen la herida va izquierday/o arritmiasventriculares. a6rticaa[ tiempoque se afloiala pinzade oclusi6n y se bradicardiza el coraz6ncon esmolol(tensando Opcrorurs eurRuncrcns la faretaparaevitarla fugasangufnea). U Dilataci6ncon cat6terbal6n: 0til en la estenosis . Posicionamiento del dilatadoren [a zonasuba6ftica. . Rupturadel anillofibroso. por anillofibrosocompletosuba6rtico.No es ftil para . Repetici6n de di6de la maniobracon dilatadores de un inSe requiere tipo t0nelmuscular. las lesiones y entrenamiento en hemodi- metrocreciente(r a 1,3vecesel di6metrovalvara6rde imdgenes tensificador por citico), por lo usual3 a 5 veces. namia.Existealta probabilidadde reestenosis o Retirodel dilatadora fa vez que se clampeael vaen e[ corto plazo. catrizaci6n so con la pinzade oclusi6ny se afloianmoment62) Ditataci6n neamentelas jaretas. transventricular a travdsdet 6pexdet . Cierrede [a heridaa6rticacon suturacontinuade por suba6rtica ventriculoizquierdo:0tit en estenosis prolene6/o. no es 0tit en leanillofibrosocompletoo incompleto; . Cierrede las jaretas. puederequeriresternotomia; alta prosi6n muscular; del vaso. intraquir0rgicas; . Desclampeo babilidadde arritmiasventriculares o Cierrehabituatdel t6rax. riesgode dafrovalvarmitral durantela dilataci6n; riesgode rupturafatal de cuerdastendinosasal retique se debeevitares el traumadel costo muy elevadodel dilatador La complicaci6n rar el instrumento; al introducirel dilatador;estose puesenode Valsalva valvular. el coraz6nya que hay que de evitarbradicardizando 3) Miectomfaseptal a cora;z6n abierto: ritil en todas ingresarde modo retr6gradoen una sistolea [a luz las formasde estenosissuba6rtica;requierecircula- ventricular.
E[ movimientoanteriorsist6lico(con cualquiergradiente)de la v6lvulamitrales un agravanteque puede ayudara decidirla cirugiaal igualque la aparici6n valvular. de displasiamitralasociadacon regurgitaci6n que mejorenlos signosclfnicos No estddemostrado y/o la progresi6nde [a enfermedad en caninoscon gram6dicosolo. dientemoderadoa gravecon tratamiento
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6) Procedimiento de Sigmartmodificado:en e[ cani- arteriosopersistente(si ocurrealgunade estaslesiono, [a primeraramaseptalperforantede la coronaria nes se denominapentalogfade Faltot). (o de ta descendente principal anteriorcuanizquierda clinicausualen caninoses la forma del tabique La presentaci6n do nacende 6sta)irrigael subendocardio en los primerosmehemat6crito (regi6n con un alto que cian6tica forma mushipertrofia en la se suba6rtico para [a derivaci6n con ses de vida.Algo de compensaci6n Su embolizaci6n cularde [a estenosissuba6rtica). cateterismopor inyecci6nalcoh6licao su cierrecon de derechaa izquierdaocurredado el incrementode Unatetralogiadondelasdos bronquia[. det tabiquedentrode flujosangufneo suturaproduceun remodelado se comportacomo un de. est6n balanceadas lesiones mejorfa del las semanassiguientesa [a cirugiacon corregidopor bandaiede [a argradiente.Estat6cnicase est6utilizandoen nifroscon fectoseptalventricular ventricularderechaes 6xitoy el autorestimaque puedetenerfuturasaplica- teria pulmonar.La insuficiencia que insuficiencia tricuspfdea. se asocie a menos rara, a de esteforma muscular [a canino con ]a cionesen e[ en e[ cierre nosissuba6rtica. La principalcomplicaci6n otreneryqet DrncNosrrco de [a ramaseptal perforantees [a aparici6nde arritque o el bloqueocardiaco Incluyetodaslas pfologias con comunicaciones mias duranteeI procedimiento a saber: que se estimade baja magnitudde apa- puedenprovocar!fio ae derechaa izquierda, posquir0rgico comunicaci6ninteratria[, comunicaci6ni nt6rventricular, rici6nsi s6[o se ocluyeel vasoseleccionado. conductoarteendoc6rdicas, defectode almohaditlas y cardioventanaa6rtico-pulmonar riod6 persistente, (ClAm6s estepatiascong6nitas cian6ticas'complejas nosistricuspideacon tabiqueintegro,ilor eiemplo). TETRALOGID A E FALLOT anterocefSlico El defectose debe a[ desplazamiento que provoca una comunicadel tabiqueinfundibular suba6rticano restrictiva(por deci6n interventricular del una obstrucci6n bajode [a crestasupraventricular), que puede derecho ser deI ventriculo tractode salida de ambos,dexvalvaro una combinaci6n infundibular, vena6rticoe hipertrofia troposici6ny acabalgamiento tricularderecha. fisiopatot6gicas de [a tetratogia Las consecuencias si 6staes el defecde la lesi6ndominante; dependen to septal hay una derivaci6nde izquierdaa derecha de volumendeI coraz6nizquierdo;si con sobrecarga pulmonarhay una es ]a estenosis la [esi6ndominante de derechaa izquierdacon cianosis,intolederivaci6n ranciaal ejercicioy policitemiaprogresiva.
pnttnttvos Trposor pRocgottuteutos o Derivaci6n y sus modificaciones de Blalock-Taussig (de arteriasubctaviaizquierdaa arteriapulmonar). . Derivaci6n (deaortaascendente a arde Waterston teriapulmonar). . Derivaci6n a artede Potts(de aortadescendente ria pulmonarizquierda). . Derivaci6n de Glenn(de venaa arteriapulmonar). . Derivaci6n con tubo prot6sico. aortopulmonar r Resecci6n (procedimiento de Brock). infundibular pulmonar. o Valvotomfa . Dilataci6n de la v6lvulapulmonartransventricular. o Derivaci6n del ventriculoderechoa la arteriapulmonarcon tubo prot€sico.
valvularpulmonar La decisi6nentreuna dilataci6n (con e incremento riesgo de sobrecorrecci6n aislada ylo pulmonar) una tecnica de El primertipo de tetralogiaes acian6ticoo rosadoy marcado det flujo si el flujo es de baja magnitudel animalpuedevivir derivaci6ndependede cadacasoen particular. muchotiempo.El segundotipo es el cl6sicoanimal RrpRRR0oRrs Ttpos or pRocEottutrntos de vida. cian6ticocon cortaexoectativa o Resecci6n del m0sculoinfundibular. o Reparaci6n con parchede[tractode salidadel venUna estenosispulmonarvalvar puede progresara y derecho. por triculo una estenosis hipertrofiainfundibular un animal e Parchetransanular (un parchea lo largodel anitlo acian6ticopuedetornarsecian6ticocon e[ tiempo. de la valvularpulmonarque disrumpela integridad pulmonar). regurgitaci6n causando puede v6lvula a: estenosis suprava[asociarse La tetralogia . Remplazo de la vdlvulapulmonar. var o de una ramade la arteriapulmonar,vena cava r Escisi6nde [a vdlvulapulmonar. defectoseptalatrialo conducto izquierdapersistente,
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o Cierrede [a comunicaci6n interventricular conparche. . Cierrecon suturao parchede una comunicaci6n interatrialtipo secundumo de un foramenoval patente. . Cierrede un conductoarteriosopersistenteo de una venacavaizquierdapersistente asociados.
pnEeut IuvesttcRctou RuRcrcn . Sedebedisminuir pordebajodet6o%. e[ hemat6crito . Se debevalorar[a presencia pulde regurgitaci6n monar,regurgitaci6n tricuspidea, regurgitaci6n a6rtica y tamafrode Ia raiza6rtica. o El radiocardiograma es de utilidadparavalorarla funci6nventricular derecha. r Valorarla funci6nventricular izquierdapor ecocardiografia. o Descartar o tratararritmias. . Valorarla funci6npulmonarcon centellografra pu[monar. Si hubo cirugiapaliativapreviavalorarla anatomia de la arteriapulmonary su presidnya que las comupaliativaspuedendistorsionarlas arterias, nicaciones pulmonaro sobrecarga desarrollar hipertensi6n de volumendel coraz6nizquierdo.
Irrrorcncroues oen ctRucrn r Entodo paciente y sintom6tico. cian6tico o En todo pacientecon cianosisprogresiva. o En todo pacientecon incrementoprogresivodel hemat6crito. o En pacientes pulmonar. con hipertensi6n o En pacientes dondese produjoreducci6n o ausencia del soplocontinuode la derivaci6n o del soplo de ta ClV. . Si ocurri6aneurisma de la derivaci6n. . Si ocurreagrandamiento y insuficiencia progresiva del ventrfculoderecho. . Si ocurredeteriorogradualde [a funci6nventricular izquierda. . Si ocurren que no se compensan arritmias biencon la medicaci6n. que la ciEntodaslasindicaciones se deberecordar rugfabuscadevolverflujo sangufneo al pulm6nya que los pacientes suelenmorirpor sfndrome de hiperviscosidadcuandoel hemat6crito superaeI Too/o.
o ldentificaci6n izquierda de la arteriasubclavia en el mediastino cranealdorsala [a arteriabraquioceffilica. o Disecci6n de la subclavia tan cranealmente como sea oosible. . Ligadura y divisi6nde la mismalo mds distatposible. . Colocaci6n de un clampButldogen eI extremoproximalde [a arteria. . Movilizarel injertoarterial[o mdscercaposibledel troncode [a arteriapulmonarprincipal. . Colocaruna pinzade oclusi6noarcialen la arteria pulmonar. . Realizaruna incisi6nen [a arteriapulmonardel 'mismo largoque [a bocade la arteriasubclavia. . Realizaruna anastomosis terminotateral entreambos vasoscon prolene5/o. r Desctampeo y luegode z' de [a arterialpulmonar de la arteriasubclavia. \ . 5e debe.evitaroue ta arteri\subctavia se doblesobre s[ rnismaporqueelto harfiiyaerel flujo. . Tambi6nse puedeliberarcom!letamente eI injery unirloterminolateral to de subctavia a la aortay a la pulmonarcon prolene5/o pero es m6strabajoso. . Si la arteriaes cortaen longitudo si doblasobre si mismase puedeutilizarla arteriator6cicainterna izquierda. . La ventajade usar la primerat6cnicadescrita con la subctaviaes que se realizauna sola sutura y se evitasobreperfundir el pulm6npor el pequeio di6metrode [a misma (como en las t6cnicas donde [a arteriaque soporta[a derivaci6nes [a p u l m o n airz q u i e r d ae,[ a n i m a lp u e d ep a d e c eer d e ma putmonarpor hiperftujo). Otra ventajaes que junto la subclaviacrece con el animalcompensand o e I i n c r e m e n tdoe [ f l u j oa t p u l m 6 nq u e d e m a n d a eI crecimiento. r Si se produce[a oclusi6nvascularde [a subclavia al doblarse(cuandose [a [[evahacia[a arteria pulmonar)o si la subclaviaes corta,otra posibilidad es reinsertarla en su origenen la aortapara[o cualse clampeala aortaa [a atturade la sa]idade la subclavia,se incideen forma de rombo e[ origen arterial,se rota haciala arteriapulmonary se reinserta en [a aortacon sutura;luegose suturael extremocraneala la putmonar. En la actuatidad los autoressugierenemplear[a t6c-
Drscnrpcrou nicade Blalock-Taussig modificadaen caninoscon teor n rrcrurcn or Bwocr-Tnussrc (RECOMENMDA) MODI FICADA tralogfade Fallotya que la supervivencia es consideo Realizaci6n de unatoracotomfa muy bajoscon en e[ 4e espacioin- rabley e[ costoy las complicaciones respectoa [as t6cnicasreparadoras. tercostalizquierdo.
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que puedenocurrirse debena se puederealizara trav6sde una La decorticaci6n Lascomplicaciones por pliegue de [a arteria toracotomfaintercostalen el 4e o 5a espacioya sea hipoflujoarterial dobladoo en la uni6nterminola- derechoo izquierdoo a trav6sde una esternotomfa en su origen,tromboembotismo en [a lineade sutura,tracci6nde la mediana. teral,hemorragia y trombosisde [a misma; arteriacon lesi6nendotelial es la epiEl principaIproblemade [a decorticaci6n a una ramade la arteria si se suturainadvertidamente asociadaque no permitevisualizar pulmonary no al troncose producir6hiperflufodet carditisrestrictiva En (si la cuantiadel flu- el trayectode los vasoscoronariosepicdrdicos. pulm6nque soportala derivaci6n jo es grandepuedeocurriredemapulmonarunilate- este casose recomienda reatizaradem6sde la perisobrela pared incisiones en cuadricula ra[).Todasestascomplicaciones se evitancon una cui- cardiectomia, (con bisturffrlo o electroy libre de ambosventriculos y e[ uso del instrumental dadosat6cnicaquir0rgica bisturilas incisionesson muy poco profundasy el suturaadecuados. Estasincisiones sangradono sueleser importante). permitenaliviarla restricci6n diast6licaque sufren estospacientes. PATOLOGIA PERICARDICA que pl hipoesplenismo funcional Hayque considerar pRRR prRtcRRotrcroutR y la enteropatiaperdedor{de protefnasasociadasal lR Iuotcnctotrrts . Efusi6npericdrdica a revi\rales predisponen de presiones incremento idiop6tica. \ . Pericarditis promoviendo un eslll circuta\te antitrombina ducir la constrictiva. pericarditis . Pericarditis paliente ton En un tado hipercoagulable. constrictiva efusiva.=..\ . Tumoresde la basecardfaca. se a[ que se [e realiz6una decorticaci6n constrictiva pulmonarsi apare. Neoplasia (principalmente peric6rdica tromboembolismo mesotelioma).debesospechar o Quistespericirdicos. en el ce disneaagudacon pulm6nclaroradiol6gico . Abscesooericirdico. y utilizaragentestromboliticos. posoperatorio . Taponamiento peric6rdico por causasextracardfacas. [os.diagn6sEn cuantoa las efusionesperic6rdicas, [a miocardioparealizarse con deben La oericardiectomia subtotatsubfr6nicaes curativa ticosdiferenciales congEnita. y patiativa paralas tia ditataday [a herniaperitoneoperic6rdica para[a pericarditis efusivaidiop6tica neopldsicas. Ene[ casodel mesotelioma efusiones oeride unaven[a realizaci6n Losautoresdesaconseian supecdrdicolos autoresobtuvieronuna supervivencia por la efusi6n pericdrdica recurrencia de [a alta pericardiectomia y cisplatino tana rior a r afro combinando de los bordesde la ventanaal intracavitario. Ene[ casode los tumoresde la basedel debidoa la adherencia en el posquirfirgico. coraz6n,en general[o que mataal pacientees el tapo- epicardio namientoy se indicala pericardiectomfa aunqueel tude una perila realizaci6n ya que mejorata supervivencia. Tambi6nse desaconseja mor sea irresecabte totat debido a ta dificuttadde disecar cardiectomia peric6rdica los nerviosfr6nicosy el peligrode daes raray puededeberse completamente La constricci6n de la herniade las pericardiocentesis de la posibitidad frarlos, ademds repea.efusi6ncr6nicatratadacon pericardiectomia suprafr6infecciosa; en el primercasoda- orejuelasde los atriosen la tidaso a pericarditis agudadel gastocardfaco. da la dificuttadt6cnicade decorticarel pericardioad- nicacon disminuci6n heridoal epicardiose sugiererealizarpericardiectomia Si no se conoce[a causade [a efusi6nse puedereatempranaen las efusionesrecurrentes. lizar una toracotomiaintercostalen e[ 5a espaciodeE[ criterioactuales indicar[a cirugiasi [a efusi6nre- recho(lo cualtambi6npermiteabordarun tumor de curreen un periodoinferiora 6 mesesluegode la pri- orejueladerechaque no hayasido diagnosticado). angiocardiomerapunci6n. Salvoguese puedarealizar se puedeaborun quemodectoma grafiacon estudiohemodin6mico, Si se diagnostica la pericarditis consintercosobtenidodurantela ci- dar a trav6sde una incisi6nen e[ 4e espacio, trictivasueleser un diagn6stico se ende d6nde dependiendo que izquierdo, se descartan todas tal derechoo rugiade decorticaci6n, unavez ventricular derecha. cuentree[ tumor. las dem6scausasde insuficiencia
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En un mesoteliomaperic6rdicoo una pericarditis PrRtcnRotrcroMrA coNvrDEoENDoscoprA efusivaidiop6ticase prefiereel abordajepor el 4e o 5e Para la realizaci6nde esta t6cnica,se efect0an espaciointercostal derecho. t r e s p u n c i o n ees n e [ t 6 r a x ;p o r u n a p u n c i 6 ns e i n troduce[a c6mara,por otra [a luz y en [a tercera, PtntcnRorrctorutn suerotnL suernrNrcA los instrumentos de prensi6ny corte.Se puedesee Se incidee[ 4a o 5e espaciointercostal derecho. guir [a intervencidnpor video y se puede realizar r Se reconocee[ nerviofr6nicoipsilateral. una ventanaperic6rdicay/o tomar muestraspara . Se realizauna incisi6nparalelaal nervio,7-2cm histopatologia, bajo anestesiageneral.Es de alto por debajoy se ampliacon tijeras. costo y requierepersonalentrenadoen cirugiaeno Se aspirae[ remanente de la efusi6n. dosc6pica. . Se deberespetarla reflexi6nperic6rdica en las venas cavas. . Se puedecompletarla incisi6nanteriorcon [a realizaci6nde una incisi6nverticalque vaya haciael NEOPLASIAS CARDIACAS 6pexdet coraz6n. . Se debe realizaruna hemostasiacuidadosade [a Qurmoorcromn heridaperic6rdica que se dadala neovascutarizaci6n Puedeoriginarse del cuerpoa6rticoo del cuerpocaencuentraen estapatologia. rotideo. Es m6s comin el de origena6rticoy puede . Se debe luxarel coraz6nen posici6ndorsal(esel ubicarseentre la aorta y ta arter\ pulmonar(ta mds momentocriticode la cirugia,ya que por disminu- frecuente), entrela aortay el atrio\erechoo entre[a ci6n del retornovenosopuedecaerel gastocardfa- arteriapulmonary el atrio izquierdo; \ra posici6nque co) mientrasse completala incisi6ncircunferenciala vecesse encuentraes sobrela salidade la arteria contralateral subfr6nica. subclaviaizouierdaen la aorta. o Si existenbridasperic6rdico-epic6rdieqs se deben tigary dividir. En la formano invasivadel quemodectoma a6rtico, . Se deja descansar e[ coraz6nen posici6nnorma] en generalhay un planode disecci6na nivelde la adpararecuperar el gastocardfaco. venticia(a vecesse debeincidir6sta pararetirarel tue Se liga y divideel ligamentqfrenoperic6rdico. y se debe mor),puedeo no haberefusi6nperic6rdica . Se remitela muestrade pericardioa histopatologia. estarpreparadopararepararpequefros desgarrosque e Se suturael bordede [a heridapericdrdica subfr6- puedanocurriren la arteriapulmonaro la aortadurannicaconsuturacontinuade prolene4lo o 5lo, [o que te [a disecci6n. y asegurala hemostasia. evita [as adherencias . Se colocatubo de toracotomiay se realizael cieEn atgunoscasosse debe transfundiral paciente ya que suelehabermuchosangradoa pesarde trarre habitualdel t6rax. r Lo usuales que la superficiepleuralacomodeel bajarcon electrobisturi. Es muy importanteet diagexcesode fluidosintracavitarios en uno o dos senos n6sticoprecozya que es muy f6cilextirparun tumor pequefro. luegode la cirugfa. prRcutRNrncoN enLotl PeRrcARotgctotvttR asociadase debe realiSi existeefusi6nperic6rdica Estat6cnicase utilizaparapacientes con efusi6nre- zar la pericardiectomfa. Et potencialmetast6sico de escurrentecon mal pron6stico(por ej., hemangiosarco-te tumor es baio. ma inoperable) o cuandolos costosde ta pericardiecya tomfa no puedenser afrontados.Se utilizaanestesia Enla formainvasivapuedeltegara ser inoperable generaly, si es posible,un intensificador y eI miocardio,pede imdgenes. que invadelas paredesvasculares ro la pericardiectomia mejora[a calidady cantidadde Se realizauna punci6nperic6rdicacon un catdter vida ya que e[ tumor suelecrecercon lentitud. con agujay luegose utilizae[ pasajede un alambre gufaa trav6sdel cat6ter,parausara este 0ltimocomo Esmuy importantemonitorizar la presi6narterialduguia del cat6terbal6n,el cuales infladoy creaun ori- rantela cirugiaya que suelefluctuardurante[a manipermitiendosu drenaje.El putaci6ndel tumor. El pron6sticoparala formano inficio en el sacoperic6rdico catEterba[6npuededejarsecolocadovariosdfas. vasivaes muy bueno.
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halladacon m5sfrecuencia La oosici6nintracavitaria HrmRucrosnRcoMA en e[ tabiqueinteEn un 5o%de los casoseI sitioprimariodeI heman- por los autoreses [a implantaci6n giosarcoma caninoes e[ atrio derecho.Otraslocaliza- rauricular(yasea del mixomadel atrio izquierdoo del Esdel atrio derecho). cionesson la paredlibre del ventriculoderecho(una mixomay del hemangiosarcoma comin tambi6nparae[ rabdomiosarcomata posici6nsuelehacerque eI tumorpenduleobstrulocalizaci6n y en eI tabiqueinter- yendoe[ orificiode las v6lvulasatrioventriculares canino),el surcoauriculoventricular, pasando caventriculo con del atrio a[ pulmonar y casos algunos intralq arteria e[ crecimiento ventricular, de cavitarioen el atrio derechoprovocandouna esteno- da ciclocardfacoactuandocomo una estenosis dipor impedirel retornovenosoo por ta- chasv6lvulas. sistricuspfdea par eI orificiovalvular. Lostumoresdel atrioderechose puedenabordary Si el tumor se [ocalizaen e[ extremode la orejuela resecarton 6xito con e[ bloqueode las cavascon o en e[ casode los tumoresdel atrioizse puedencolocarpinzasde oclusi6n sin hipotermia; del atrioderecho o paro parcialen [a basede la orejuela, incidirentrelas pin- quierdose requierecirculaci6nextracorp6rea y profunda resucitaci6n. queda con hipotermia co- circulatorio zas,suturarel bordeatrialcon la pinzaque locadaen e[ atrio y luegodesclampear. tibrede los ventricuLoscasosubicadosen la p\ y con una basede y vasos epic6rdic\s no hay los donde doble con La suturadebe ser continuasimpleo pueden pequefra se prolene+lo o slo. implantaci6n iesecarcon la t6cnipared plicatura ventricular. de [a ca de la Tambi6n se puedenutilizarequiposde suturaatrau[a pericardiectomfa. Si m6ticos.Luegodebe realizarse puedecubrirsecon un co[el tumor no es resecable S E P T A LI N T E R A U R I C U L A R gajo de pericardioen un intentode evitarsu disemi- D E F E C T O naci6npor contacto,perono hayestudioscontrotados TrposArunromtcos efecde esta0ltimat6cnicaparasabersi es realmente tiva. 1) Foramenoval patente(cono sin vdlvulade ta foEs muy importanteel diagn6sticoprecoz,ya que el sa oval,con o sin v6[vu]ade Eustaquio). tumorserdmds f6citde resecarpor su pequefrotamamicrome- 2) ostiumsecundum(defectoalto con o sin anomade encontrar froy habrdmenorprobabilidad tdstasisal momentode realizarla cirugia.Si bien la lia parcialdel drenajevenosopulmonar). promediode este tumor luegode la cisupervivencia 3) ostium primun(defectobajo con o sin hendidura rugia es de 4 a 5 meses,los autoresobtuvieronun al defeclapsode z afrosen un perroPastoral que se [e reali- de la vdlvulamitrahtambidnpuedeasociarse un defecconstituyendo endocdrdica to de almohadilla z6 un hallazgoprecozdel problema. to septaIatrioventricular).
TuruoRes de la pared En el caninose descubrieron tumoresque crecen 4) lpo seno venoso(con reabsorci6n de lasvederechas o implantadosen que separaa lasvenaspulmonares dentrode las cavidadesauriculares general con est6 en relaci6n el defecto en nas cavas); e[ tabique. la venacavacraneal. Los tipos diagnosticadosson: hemangiosarcoma de la pared (por [o comin acompafrado de afecci6nde la orejuela 5Jtipo senocoronario(conreabsorci6n que izquierdo). (muy raro), rabdomiosarcoma separae[ seno coronariodet atrio derecha),fibrosarcoma (en generalen la paredlibre del ventriculoderechoy de dos o m6s cualquiercombinaci6n de esteno- 6) Confluente: dandosignologia en eltabiqueinfundibular citados. condrosarcomadefectosanteriormente sis de la salidadelventriculoderecho), (muy raro),carcinomatiroideoect6pico(usualmente 7) Defectoposteriorbajo:tipo venacavainferiorcon pulmoafectando[a basedel coraz6ny con metdstasis y venosoparcialan6malopulmonar. retorno mixoma. nares),fibromaGaro)
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Et defecto..n,no miis frecuentees e[ ostiumsecun- . Deteriorode la funci6nsist6licao diast6licad e l dumcono sin anomalias del retornovenosopulmonar. ventrfculo izquierdo: indicado. o Hipoquinesia o disquinesia de [a paredlibre del En el gato el m6s frecuentees e[ ostiumprimuncoventricuto izouierdo: indicado. mo partedel defectode lasalmohadillas pulmonar: endocdrdicas. . Hipertensi6n indicado. Si e[ defectoes aisladoy pequefropor [o generalno CnstrtcnctoNeurRURGrcA DEACUERDo AL ESTADo requiere de cirugia(enperrosde m6sde 15 kg un defec- CLINICO-HEMODINAMICO to inferiora 2 cm2puedemantener los gradientes entre GRADO t: ambosatrios).Si el tamafrodel defectoes grandelas puedehabersoplosfuncionales; Asintom6tico; no presiones tiendena ecualizarse con una derivaci6n bidi- quirrlrgico. reccional con predominio de izquierda a derecha consopulmonar, pesea [o cualtiene baja tenbrecirculaci6n GRADO z: putmonar(salvoque se denciaa provocarhipertensi6n Disnea;fatiga;no hay cianosisni insuficiencia conpulmonaro insuficiencia asociea estenosis tricuspidea gestivaderecha;cirugiaopcional. que incrementen [a derivaci6n de derechaa izquierda). GRADO3: \ En general[a policitemiaprovocadapor un defecto Disnea;insuficiencia d\echa; infecciones congestiva septal con derivaci6nreversaes de baja magnitud del tracto respiratorio pulmosuperior;hipArtensi6n cuandose la comparacon un defectoseptaIventricu- nar; quirfirgico. lar,un conductoo una tetralogfade Falloten las mismascondiciones. GRADO 4: Fisiologfa de Eisenmenger; alto riesgoquirfrrgico.
pulrvtounRts Ttposor nuomnlrRs vrruosns
. Tiposenovenoso:lasvenaspulmonares derechas Hayque teneren cuentaque muchosperroscon dedesembocan puedenestaren grador o z a [a vena cavacraneal. fectosaisladospequefros . Drenajede la vena pulmonarapica[derechaa [a duranteafros.Es importantedestacarque muchoscavenacavacranea[. sos de defectosseptalesatrialesgrandesse manifies. Drenajede las venaspulmonares derechas al atrio tan en caninosmenoresde r afrocomosindromeasderecho. citico,muchosde los cualesest6nen fibrilaci6nauri. Drenajede lasvenaspulmonares derechas a [a ve- culara[ momentode la presentaci6n clfnica. na cavacauda[.
Corrrorcrorurs cnRotncns nsoctnons
TEcrurcns eurnunctcns
. Circulaci6n extracorp6rea: 0til paratodos los tipos Un defectoseptaIatrialse puedecombinarcon: de defectosy sus lesionesasociadas. o Venacavaizquierdacranealpersistente. . Bloqueode venascavasy atriotomiaderecha:ritil o Estenosis pulmonarlevea moderada. (fosaoval,ostiumseen lesionesaisladaspequefras o Defectoseptalinterventricular pequefro. primum) ya cundum,ostium sea gue se cierrenpor o Conductoarteriosopersistente de bajo flujo. suturadirectao con parchede pericardioautol6go. r Anomalias coronarias. de En el ostiumprimumel parchedebesercolocado r Arteriasubclaviaretroesof6gica. drenando en el tal modode deiarel senocoronario atrio izquierdo,lo que evitae[ dafroa la zonadonde pARA CottotctoursR trrurR ENCUENTA LAtNplcActoN se encuentra el nodo auriculoventricular. Estat6cnica no es 0til en el tipo seno venosoo seno coronario QUIRURGICA o Defectoaisladopequefro:no indicado. debidoa la extensi6n de la incisi6nsobrela venacao Presencia de insuficiencia congestivaderecha:inva cranealen el primercasoy eltrabajosobree[ atrio dicado. izquierdoen el segundocaso.En casode hallarun o Presencia de arritmiassupraventriculares cr6nicas: ostiumsecundumcon drenajeanormalde las venas pulmonares indicado. en eI atrio derechose debecederechas r Presencia de insuficiencia de v6lvulasauriculoven- rrare[ defectoredirigiendo el flujo de las mjsmashatriculares: indicado. cia el atrio izquierdo. Si el drenajeanormallo sopor-
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ta una venacava,se clampea[a mismay se liberan juntoa un casquete lasvenaspulmonares venosode la cavaque luegose suturaal atrio izquierdopara dirigirel flujo pulmonarvenosoal mismo,cerrando por 0ltimoel defectosobrela cava.Enel casode hapulmonar llarseunaestenosis asociada se debedilaparadisminuirta posibititar por vfa transventricular dad de que aparezca una derivaci6n reversa.
tr5s de [a va]vaseptalde la vdlvulatric0spide;del lado izouierdoest6en el tractode salidadel ventricuto izquierdoentre las valvascoronariana derecha y no coronariade [a v6lvu]aa6rtica.Produceuna derivaci6nque provocasobrecarga de volumendel ventriculo izquierdo. Puedeasociarse con insuficiencia a6rticapor p6rdidade soportey flujosist6licode altavelocidad. o Defectoen e[ tabiquedel tractode ingresoa[ venTrcrutcn A crELocERRApo pococomrln. triculoderecho: . Se realizauna jaretaen el atrio derecho. o Defectoen el tabiquemuscularrinicoo m0ltiple: . Se clampeala zonacon un clampparcial. pococom0n.Si el defectoesti en [a porci6nbajadel . Se incidecon bisturiNsn el centrode [a jareta. y es ampliopuedeprovocar tabiqueinterventricular . Se liberae[ clampa la vezque se introduce un desobrecarga biventriculalOtraclasificaci6n se realiza do en la incisi6n. que forman de acuerdoa c6moson\as estructuras . Se palpadigitalmente e[ defectoajustando [a jaree[ bordedel tabique,si t\os los bordesson musta sobreel dedo paraevitarfuga sangufnea. culares(defectoseptal mud,cutar) o si el borde no . Se pasaun puntoque atraviese e[ techode [a aumuscular es unavdlvulasemllunatunav5lvulaatriorfculay e[ bordedel defectoy se deja precolocado, ventricularo [a cruxcordis. sostenidopor el ayudante.La palpaci6ndigitat r Defectoen e[ conoventricular(defectoque apareintraauricular ayudaa ubicarel bordedel defecto. ce entrela divisi6nanteriory posteriorde [a banda . Se pasan,luego,puntosigualesen toda la cirseptaD:se ubicaentreel tractode entraday salida cunferencia del defecto. del ventriculo derecho. r Un ayudanteanudadesdefuerade tal modo de que hagade aproximar un sectordeItechoauricular Defectosen el tracto de salida del ventriculoderecho: r Yuxtaarteria[. sellosobree[ defecto. o Secontrola por palpaci6n eI seno la digitatintraau- o Yuxtaa6rtico. . Yuxtapulmonar ricular. . Se verificaque quedenpermeables . Muscular, los orificiosde en el tabiquecorial. . Muscular, las cavasy del senocoronario. en e[ tabiquetrabecular. o Se retirae[ dedo y se cifrela jareta. . Se realizael cierrehabitualdel t6rax. Defectosen el tractode ingresoal ventriculoderecho: o Yuxtatricuspideo. Lascausasde mueftetempranaen esta enfermedad o Yuxtamitral. son la insuficiencia ventricular derechay las arritmias; r Yuxtacrucia[. pulmonar(posible- . Muscular. lascausas tardiasson [a hipertensi6n mentedebidaa tromboembolia) o la emboliaparad6jica. Defectotrabecular: pencutnruEn r Anterior. TrcurcR . Medioseota[. Est6bajo investigaci6n e[ cierrepercut6neopor ca. Apical. teterismode los defectosseptalesatrialescon un dispositivoen formade paraguas que ha sido colocado o Defectosconfluentes. con 6xito parael defectode [a fosa ova[. Corrrorctours cARDTACAS ASoctADAS . R.CrrC''t..i6r.6rti* . Estenosis pulmonar. D E F E C T OS E P T A L I N T E R V E N T R I C U L A R . Ventriculo derechohipoptdsico. . Displasia tricuspidea con anillopequefro. . TrposnnRtotvttcos Venacavaizquierdacranealpersistente. r Defecto (el mdsco- r Estenosis en el tabiquemembranoso suba6rtica. r Conducto m0n):es unalesi6ninfracristal, persistente. delladoderecho dearterioso
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o Estenosis pulmonarinfundibular progresiva. . Endocarditis a6rtica.
o Circulacion cruzada:se requierede un perro que tenga3 vecesel pesodel pacientea operarparaque Esdiffcilel mafuncionecomobombaextracoro6rea. y requierede una bombaen [a li n -'jofarmacol6gico nea arterial.
Cunso ct-ttrttco . Cierreespont6neo(en defectospeguefros,antes del afrode vida). . Insuficiencia (el m6s com0n) congestiva izquierdapor sobrecarga de El defectoseptal perimembranoso volumen. reparacon un abordajedesdeel [adoderechovfa una r Insuficiencia congestiva No hay que colocarpuntosen su biventricular. atriotomiaderecha. . Fisiologia por hipertensi6n pulmo- bordecaudalporquese puededafrarel tejidode conde Eisenmenger nar por,hiperflujo reactivoo presente desdeet naci- ducci6ny producirun bloqueoA-Vcomp\eto. miento por conservaci6n de[ patr6nvascularfetal. Engeneralestoocurreantesde los 6 mesesde edad se debe\abordarpor El defectoseptalinfundibutar y no es posiblesaberqu6 animalva a evolucionar una toracotomiaintercostat izquierdaen {1 4o espacio infundibular derdcha. haciauna reversi6nde la derivaci6n. vfa una ventriculotomia
pn _Cousrornncrours
DELAcoLocActoN DrscRtpctot't DELATECNtcA o Defectosuperioral di6metrodel anillo de cua[- DEUNABANDA ENLAARTERIA PULMONAR quierv6lvulasemilunar: indicada[a cirugfa. Estat6cnicaes paliativapero otorgauna gran super. Radiode flujo pulmonara flujo sist6mico que ex- vivenciaparacualquier un flutipo de defectoque.tenga jo elevado.Essimpley de bajocosto.Dadoque se crea ceda2,5:r: indicada[a cirugia. o Signosc[[nicos se debenoperaranide insuficiencia ventricular izquierda: unaestenosis supravalvular artificial indicadala cirugfaluegode la compensaci6n farma- malesmayoresde 6 mesesde edad (parano provocar progresiva en eI crecimiento). col6gica. supravalvular unaestenosis c Signosclinicosde insuficiencia biventricular: indicada la cirugfaluegode la compensaci6n farmacol6gica. Estat6cnicaelevala presi6nventricularderecha,reo Signosclinicosde hipertensi6n pulmonar: no indi- ducee[ gradienteentree[ ventriculoizquierdoy el decada[a cirugla. rechoy reducela derivaci6ncon lo que disminuye[a . Anomalfascong6nitas pulmonarpor un lado y ta posibitidad det asociadas: indicaci6nvaria- congesti6n pulmonar, por otro. de resoluci6n. riesgode la hipertensi6n ble seg0nla posibitidad . Endocarditis a6rticaasociada:no indicadasalvo r Toracotomfa gue se puedarealizare[ remplazoa6rtico. izquierdo. en el 4e espaciointercostal o Insuficiencia . pulmonar. ldentificaci6n de [a arteria a6rticaasociada:indicada[a cirugia o Aperturadel pericardiosuprao subfr6nicoy sutuporquela insuficiencia sueleser progresiva. . Los pacientes debenser ra del mismoa los bordesde la herida. con una granderivaci6n . Realizar la disecci6nentrela aortay la arteriapu[operadosrdpidamente. . Lospacientes derivaci6n no necon una pequefra monarparacrearun planopor el cuaIpasarunapin[a diseccesitantratamientom6dicoy/o quir0rgico. za de 6ngulorectoentrelos vasos.Realizar . Los pacientescon derivaci6nde tamafrointerme- ci6n pegadoa la aorta[o mds posible. . Si es posiblerealizarla disecci6nde craneala caudio son los mds diffcilesparapredecirel cursoclfniestoevitae[ dafroa la radal de la arteriapulmonar, co y actuaren consecuencia. ma derechade la arteriapulmonar. . La disecci6ndebe progresar tan cercadel coraz6n TEcrurcns eurRuRcrcns . Circulaci6n ya que posible la arteriapulmonarprincicomosea extracorp6rea: resoluci6nde todos los pa[ es muy cortaen e[ canino(y en el felino). tipos de defectosseptalesen perrosmayoresde r5 . Unavez que es posiblepasarla pinzapor el lado kg, ya sea por suturadirectao por colocaci6nde parcheperic6rdico medialde la aorta (entrela aortay la pulmonarhaaut6logoo protdsico. . Hipotermia de superficie conparocardiaco cardiopld- cia cranea),se toma una cintaumbilicalcon e[ exjico:resoluci6n de todoslos tiposconsuturao parche tremode la pinza. r Luegose retira[a pinzade modode dejarun extrepeso.La resucitaci6n puededeen perrosde cualquier (el otro que ventricular mandarm6stiempo en la circulaci6n extracorp6rea. mo de la cintasobree[ infundibulo
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extremopasaentrela aortay pulmonarhaciacranea[). . Hemorragias. o Luegose pasa[a pinzapor medialde la pulmonar r Si ocurrebradicardia se o cianosisintraquir0rgica y la aorta (no entrelos vasos)por e[ senotransver- debeaflojar[a banda. so (un recesoentre[a superficieanteriorde las c6Se deben observarlos animalesa [os ro dfas del marasatrialesy [a superficieposteriorde los granprocedimiento paravalorar[a aparici6nde elevaci6n des vasos)en direcci6ncraneat. o Se toma e[ final de la cintasi se pasapor e[ seno del hemat6crito y cianosis,ya que si sucedeesto hay transversohaciacaudaIde tal manerade rodearla que reoperary aflojarla banda.Si se usa eqtat6cnica como paliativapara una resoluci6ncurativa arteriapulmonar. \posterior o La bandase fija en su,lugary una vez obtenidala hayque teneren cuentaque posiblemente ad\mdsde artereducci6ndeseadase sutura,luegose anudaeI res- corregirel defectoseptalhabr6que reconstruirlla que pulmonar, ya inal retirar la banda se dafla ta misma. ria to de la bandasobresi tegridadde [a paredvascularluegode unos afrosde nroucrn rL tener [a bandacolocada.E[ extremode [a orejuelaizPnuilspnnR sRgrR HnstnooNoe quierdapuedeadherirse a [a banda. PULMONAR DIAMETRO DELAARTERIA olocadoen distal CournovrRsrns de la banday observaruna caidade la presi6npulmopulmonar Dadoque es dificilvalorar[a hipertensi6n nar hastala mitad de la presi6nsistdmica(€stadebe y teniendoen cuentaque los veterinaria en medicina elevarseduranteel bandaje). pacientescon un defectoseptalde tamafromediotie2) Contraer [a bandahastamediruna presi6nmenor nen una evoluci6nerr6tica,es muy difrcildecidiret a 3o mmHgen distalde dondese colocala banda.La momento6ptimode la cirugia. oresi6nsist6micadebe elevarsehasta alcanzaruna Si se sospecha un gradomoderadode hipertensi6n meseta;aqui se debeanudarla banda. pulrnonarse puede realizarun ejerciciomoderadoy 3) Guiarsepor el oximetro,ajustar[a bandaparare- observarc6mo cae [a saturaci6nde oxfgenoarteria] de derechaa izquierdatransitoducire[ di6metroarterialperosin provocarhipoxemia. debidoa la derivaci6n Estosindividuosdeberfanconsiria que se desarrolla. 4) Contraer[a bandahastaque [a arteriapulmonar derarsecandidatos quir0rgicos antesde que aparezcan pulmonar. los sfntomasde la hipertensi6n seade un terciode su di6metrooriginal. 5) Contraer[a bandahastaque et di6metrode la ares la aparici6nde un defecOtrotema controvertido de un conductoarteacompafrado seade un terciodel di6metroestimado to septalventricular teriapulmonar riosopersistente; en estecaso,si e[ defectoes pequede[ anillovalvularpulmonar. no s6lose debeoperartempranoeI conducto(tasdos insuficiencia tempranadel Drovocan una reduc- lesionesasociadas Con todas las t6cnicasdebe observarse y valorarla evoluci6ndel defecto ci6n del tamafrodel di6metroarterialy un oscureci- ventriculoizquierdo) mientode la sangrede la arteriapulmonarsin provo- septal.Si el defectoseptales grandese debe corregir y cotocar unabandaen la arteriapulmonar. car una derivaci6nde derechaa izquierda.La presi6n e[ conducto en la arteriapulmonardebe caera [a mitady en e[ CrrnRrprRcutnurool oErEctosgptnL at doblede los valoresque ventrfculoderechoelevarse procedimiento. INTERVENTRICULAR tenfanantesdel el cierrede los deSe encuentrabajo investigaci6n 6) La bandase debe suturara la adventiciade ta fectosseptalesventriculares con un dispositivode forSe propulmonarparaevitarque migre. ma de paraguasquese colocapor cateterismo. y apicales puede b6 con 6xitoen defectosmusculares en e[ futuro para los casos llegara tener importancia Corvrpr-rcnctours . Si se coloc6[a bandamuy floja contin0anlos sig- dondese contraindique la cirugiapor su alto riesgo. nos de insuficiencia izquierdacongestiva. . Si se coloc6la bandamuy contrafdaocurrehipounaveNo se debetigara menosque se reconozca una na cavacraneaIderechanormal.Puedeaparecer termiay cianosisy la derivaci6nse revierte.
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p u e d et e que puede[igarseparatenermejor u n a c r a n e ayI o t r a c a u d a [ L. a m e m b r a n a vena hemi6cigos y es e[ remanente visibilidad. El ligamento arteriosoes un cord6nfibro- ner una o variasfenestraciones proxima[y e m b r i o l 6 g i cdoe l a v 6 [ v u l ad e l s e n o v e n o s od e r e so y se localizaentrela aortadescendente craneaIal nerviolarfngeorecurren- cho. Causasindromeasciticosin distensi6nyugular la arteriapulmonar, El esof6gica.Debetenerse y la raza ChowChowpareceestar predispuesta. te al nivel de [a constricci6n Siemparano dafrarel es6- diagn6sticose confirmapor ecocardiografia. muchocuidadocon la disecci6n su pareden el 6rea pre es quir[rgico. fago que sueteteneradelgazada de [a dilataci6nnrecardiaca. TEctltcRseurRuRctcns . Circutaci6n y con atriotolfA-derecha extracorp6rea Si el conductoes permanente se liga con dos ligay membrana. cortede la duras,una cercanaa [a aorta otra cercanaa [a arte\ . Oclusi6nde venascavascon normoo hipote.rmia ria pulmonar.Luegose separael es6fagode estasesseguidade atriotomiaderechay septectomiade la tructurasy se pasaun cat6terde Foteypor via oral pamembrana. No se recora distender[a zona de [a constricci6n. . Dilataci6n percut6nea con cat6terba[6n(da malos miendala pticatura del es6fagoredundante. resultados). . Clampeodel atrio derechoy [a membrana con pinOJBaS_ANpwrALrns o Arteriasubclaviaderecharetroesofdgica. toza de octusi6n(secortala porci6nde membrana r Arteriasubclaviaizquierdaretroesof6gica. por pinza) sin oclusi6ncirculatoria. mada [a . Arcoa6rticoderechopersistente y arteriasubclavia . Dilataci6n digitata travdsde una jaretaen el atrio porque[a membrana suederecho(damatresultado izouierdaaberrante. . Arco a6rtico normal v arteriasubc]aviaderecha le ser e[6stica). aberrante. Los resultados a largoplazoson buenosy [a ascitis Si hay dudassobreel abordajequirfirgicose reco- se resuelvedentro del mes de realizadala cirugia. y una endoscopia eso- Dentrode las anomaliasde las venascavassueleenmiendarealizaruna angiografra en su uni6nal atrioderecho, una membrana fdgicapara localizare[ lado de [a constricci6n. Usual- contrarse puedenligarsey dividirse 6ngulosanormalesde imptantaci6n o masasextrinsementelos vasosanormales producenincrementode porquehay circulaci6n cas,todas estasalteraciones colatera[. la presi6nvenosaabdominal. . Doblearcoa6rtico:es problem6tico qu6 decidir [aTecnrcRs do cerrarsi tienentamafrosimilar.Lo usuales que eutRuRetcns . por cat6terbal6n. y que pequefro Ruptura de [a membrana mds es el se [iga. el izquierdo seae[ o Cortey reimplantaci6n de la venacavacaudalcon El pron6sticode [a cirugiadependedeI megaes6fa- pinzasde oclusi6n. o Aperturade la venabajo oclusi6ncirculatoria para go residualposquir0rgico. Se puedemejorar[a funci6n anormal. y recortar la membrana un tubo de esofdgica operando temprano colocando gastrostomia alimentando a[ animalde ese modo r de la del autor,[a anorma]idad mes.En [a experiencia persistehastaen un 5o% de los cafunci6nesof6gica SINISTER CORTRIATRIATUM agravadopor el hechode que musos (seguramente chosanimalescon esa anomalfano se operanen los Estaanomalfase debe a una membranaanormal z primeros mesesde vida). que divideal atrioizquierdo en dos c6maras; es mds pulmonar. gato y produce Pacongesti6n com0nen el de circula[a realizaci6n es necesaria ra su reparaci6n y exponer[a membranaanormala ci6n extracorp6rea D E X T E RY CO R T R I AT R IA T U M ANO M AL I ASD E L A V E N AC A V AC A U DAL travdsde una atriotomfaizquierda. en resolverestaanormalidad Existepocaexperiencia E s t ae n f e r m e d acdo n s i s t e n u n a m e m b r a n a n o r a largoplazo. los resultados m a l q u e d i v i d e a [ a t r i o d e r e c h oe n d o s c 6 m a r a s , y se desconocen
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E S T E I T O SM I SI T R A L
nar sin pasajepor el ventriculoderecho(procedimientode Fontan).
Estapatologiacon96nitaproduceun incrementode pulmonar. Paraeste riltimo debe existir una elevadapresi6n presi6nen el atrio izquierdoy congesti6n y por [o tantorequiere in- atrial derecha,ausenciade un defectoseptalatrialy Casisiemprees sintom6tica pulmonar.Se puedeutilizar de hipertensi6n se debe operarantesde que ausencia tervenci6nquir0rgica, pr6tesis [a orejueporque de Dacr6n o unir directamente auricular aumenta[a mor- una ocurrala fibrilaci6n pulmonar. la derechao la vena cavaa [a arteria tatidad.
Trcrutcns eurnuncrcns . A coraz6nabiertocon circulaci6n extracorp6rea. . Remplazo valvular. o Comisurotomfa valvular. o Dilataci6n o con tocon cat6terba[6npercutdneo racotomia. . Dilataci6ndigitatcon jaretaen [a orejuelaizquierdigitaD. da (comisurotomia . Dilataci6n instrumental con jaretaen la orejuelaizquierdacon gufaecogrdfica intraquirirgica. es posibledilatar[a de los autores, En[a experiencia v6lvulaen caninoscon cat6terba[6na trav6sdeI atrio a trav6sde la izquierdoy con dilataci6ninstrumental en e[ seguiorejuela.No hay estudiosde reestenosis plazo. largo mientoa
posquirrirgicas incluyensindroLascomplicacionqs dilataci6n arritmias, me de bajo votume-n:-q!1qq9, o trombosisatrial, atrial derecha,tromboembolismo disfunci6nhep6tica edemaperif6rico, coagulopatias, perdedora y enteropatfa de proteinas. parae[ 6xitodet procedimiento valoEs fundamentat pulmonarya que esto de hipertensi6n rar [a presencia instrucomplicarfa la cirugfa.Last6cnicasde dilataci6n y mentalo digitalesa cielocerradoson simples seguras.
D I SP t A SI A T R I C [ . I 5 P I T } E A COH RE6URGITACIO$* de [a displasia tricuspldea Si ta tesionpredominante existenIas siguientes con96nitaes [a regurgitaci6n, opcionesquir0rgicas:
TRICUSPII}EA ESTENOSIS Estaenfermedad cong6nitacausasfndromeascftico pareceestarpredispuesta y Ia razaLabradorRetriever padecerla. a
. Remplazoo plastiaa coraz6nabiertocon circulaci6nextracorp6rea.
Dentrode las plastiasexistenlas plicaturasde va[de valvascon o sin cuerdas vas, las transposiciones con suturaque plicanel y/o un despla- tendinosas, las anuloplastias Puedehallarseuna fusi6ncomisural y los puntospazamientoventralde [a vdlvulatriscupfdea(anomalia anillovalvularo conanitlosprot6sicos regulables Existen anuloplastias pequefro y un ra unir las comisuras. de Ebstein)con un ventrfculoderecho por fueradel atrio. granatrio derecho.E[autorobserv6estaanormalidad desdepuntoscolocados en e[ Boxery en e[ Pastorbelga. . Oclusidn y comisuropecon hipotermia circulatoria punto de la carade con un o uni6n xia,anutoplastia Opcrours eutnunctcns . Remplazoo plastiavalvularcon circulaci6n aposici6nvalvar. extracoro6rea. r Plicaturaatriat. . Oclusi6ncirculatoria y comisurotomia bajo visi6n EHCIAfiftITRAL I FISUFICI directacon o sin hipotermia. . Dilataci6ncon cat6terba[6npercutdneo Y ADqulRlnA} o por to{con6EtrrrA racotomia. . Comisurotomia a coraz6nabiertoincluyen: a cielocerra- Lasopcionesterap6uticas digitalo instrumental do vfa jaretaauricular. . Valvuloplastia: pulmo. Derivacidn venosasist6mica a la circulaci6n
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Contodas las t6cnicasantesdescritasoara la insuficienciatricuspidea. o Anuloplastia: Paratratar de corregirta di{ataci6nanular(convatvas normales).
. Operaci6n de Batista(ventricutectomia izquierda). o Plicatura de [a paredlibredetventriculo izquierdo. . Contenci6n pasivade [a dilataci6n proventricular gresivacon mallaprot6sica.
Losautores,. un.r.n)hn estudiando las dos Ittimas opcionesparasu apticaci6n\ninos. Existeun traba. Pr6tesisvalvulares: jo de tesisen Brasi[,del Dr.JamesB.M.de Andrade, reaporcinas: Biopr6tesis no requieren de anticoagulaci6n.lizdndose la plicaturade [a paredlibredel ventrfculo izPuedehaberdegeneraci6n lenta;mec6nicas: requieren quierdoy los resultados obtenidos son muyalentadores. de anticoagulaci6n. Se usanvdlvulasde bajoperfit. E[ fundamentofisiopatol6gico de reducirla c6mara El equipodel autorest6 desarrollando una t6cnica ventricular izquierdaestSdado por un lado por [a Ley de colocaci6n de un punto en el dreade coaptaci6n de Laplace, que determina que un aumentode la tenvalvarparatransformar [a v6[vulamitralen biorificialy si6n parietales directamente proporcional a[ aumento prolapso y disminuire[ la regurgitaci6n. y, por e[ otro, de [a relaci6n La t6cnicase del di6metroventricular realizacon eI coraz6nlatiendoen normotermia y con constante y directaentremasaventricular y radiode la un instrumento desarrollado a tal fin que penetrapor cavidad. El organismo no puedeaumentar [a masavenel Spexdel ventrfculoizquierdocon gufaecogrdfica in- tricularparacompensar una dilataci6n, es por eso que y traquirfirgica, toma las valvas les colocaeI punto en se realiza[a reducci6n del volumenventricular sin attee[ dreade aposici6n. raci6ndel espesorde la paredni de la presi6nintracavitaria;esto provocauna reducci6n de [a tensi6nsobre pared y [a ventricutar una mejoriade [a contractilidad.
M I O C A R I } I O P A T IDAI L A T A D A La miocardiopatia dilatadaes una enfermedad de y casisiemprefatala pesardel tratacursoprogresivo mientom6dico. En [a actualidad se encuentran disponibles las siguientesopcionesquir0rgicas paramejorare[ tiempo y/o la calidadde vida: de supervivencia r Trasplante cardiacoortot6pico. o Trasplante cardiacoheterot6pico. . Coraz6nartificialtotal. o Echarpecardiaco.
E[ efectode [a cirugfaes reducirentre un 10 y un zo"/"el didmetroventricular, esto provocauna disminuci6ndel esfuerzo diast6lico cercana al 35'/".Proporcionalmente e[ ventrlculo izquierdo se tornam6shipertr6ficoy menosesf6rico, [o que resultaen una disminuci6nde la presi6ndiast6tica final y, por lo tanto, una disminuci6n de [a rigidezde la c6maracon mejoria de [a contracci6n ventricular izouierda. que En los caninostratadoscon la mallaprot6sica recubree[ coraz6ny evita ta dilataci6nprogresiva en un seguimiento de 3 mesesdeI posoperatorio se proy una duceun incremento de [a fracci6nde eyecci6n disminuci6n de losvolrimenes del ventriculo izquierdo.
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Figurar. PinzaDerrapedidtrica de oclusi6nparcia[.
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Figuraz. Auriculotomia derechacon oclusi6nde venas cavas.Cierrede una comunicaci6n interauricular.
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Figura5. Pinzasde oclusi6npara e[ cierrede la atriotomia.
Figura3. Auriculotomia derechacon oclusi6nde venascavas.Plastiatricuspidea:displasiatricuspi dea. La oinzasefralala valvaseptal.
Figura4. Ptastiatricuspidea terminada.
Figura6. Suturade atriotomiaterminada.
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posoperatorio Figura7. Ecocardiograma de pericardiectomfa. La flechasehalae[ remanente de pericardio.
B I B L I O G R A F I AS U G E R I D A o CardiacSurgeryznd Edition:Kirklin,Barratt-Boyes; Ed.Churchilt Livingstone, 1993. r Seminars (smatl in Veterinary Medicineand Surgery animal):Advances in cardiovascular surgery:C. Orton;Ed.Saun. ders Co.,:.994. / . Smallanimalthoracicsurgery:Orton,McCracken; E!!t+l6ms & Witkins,1995
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Marcapasos: Indicaciones y T6cnicas J o rd M i anubens MontseJorro
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TNTRODUCCTON A principiode los afros3o se implant6por primera vez un marcapasos en medicinahumana.En medicina veterinaria,y concretamente en pequefrosanimales, perros y tg85 en los gatos. m6starde,en 1968en los Actualmente, en clinicade pequefros la imanimates, plantaci6nde marcapasos constituyeun mdtodo de
tratamientodefinitivopara pacientescon bradiarritmias sintometicas.Debidoa la granevoluci6nque este campo,los estudios continia experimentando de desfibriactualesse dirigenhacia[a implantaci6n para el ladoresy nuevastEcnicasde cateterizaci6n y tratamientode diferentesarritmias. diagn6stico
w y T6cnicas de lmplantaci6n Marcapasos: Indicaciones
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o razas siones aun con ritmosde escapeventricular, que, debido a un excesivotono vagal, braquic6falas y pausas para et imptantede presentanarritmiassinusalesmds marcadas Las principalesindicaciones sin que e[[osea patot6de r a 3 segundos, marcapasos en pequefros animalesson las bradiarrit- sinusales y las alteraciones mias sintomdticas en la conduc- gico. ci6n el6ctricaque no respondena un tratamientoy Porestosmotivoses importanteno basar[a decisi6n c o n t r om I 6dico: en eI resultado de un sode implantarun marcapasos. . Bradicardia que (excesiva es necesariobasarlo sino estimuta- lo eleclrocardiograma, sinusafparo sinusal de unos sintomasclfnicosrelacionaen [a Axistencia ci6nvagaD . Bloqueoauriculoventricular fisicadet de segundogrado dos/on la arritmiaiunto con una exploraci6n pruebas necesarias. las complementarias con avanzaoo ylmat V . Bloqueoauriculoventricular de tercergradoo completo (fig. r) . Enfermedad deI seno enfermo(SSE)(bradicardia EA R A E V A T U A C I ONNE U N P A C I E N TP sinusaIo sfndrome taquicardia-bradicardia) . Auriculasilenciosa I M P L A N T A C I ODNE U N M A R C A P A S O S son a bradiarritmias Lossintomasclinicosasociados de un marcapasos se preMediante[a implantaci6n y sfncopes. En ocasioy prevenir a[ ejercicio relacionados con letargia,intolerancia lossfntomas tendeeliminar manteniendo e[ coraz6nen una frecuen- nestambidnpuedendar lugara ICCy los signosacom[a bradicardia, pafrantes ascitis,debiticomotos, disnea,taquipnea, cia cardiacaque permitauna buenacalidadde vida. etc. dad generalizada, Laaparici6n d e s f n t o m a sc t f n i c o sd e p e n d ed e t t i debensersometip o d e b r a d i a r r i t m i sai, 6 s t ae s c o n s t a n t e caso,estosanimales o i n t e r m i - En cualquier pruebas: de ritmosventriculares lentos dos a las siguientes tente,de Ia existencia y de la existenciade enfermedades Los asociadas. . Examenfltsico gatos con bloqueosauricutoventriculares de tercer grado puedenpresentarritmos de escapeventricu- e Hemograma completo . Bioqulmica general inferioresa 1oo lpm sin ser sintolar a frecuencias m d t i c o sy s i n n e c e s i d a d e i m p l a n t a u r n m a r c a p a - . Urian6tisis . Electr6litos inferioresa 9o lpm sos, mientrasque a frecuencias r Electrocardiograma carsuelenpresentarletargiae inclusoinsuficiencia . Holter(ECGzt',horas) diaca congestiva(lCC).Por otro [ado, perroscon . Radiografias grado de tercer con bloqueosauriculoventriculares . Ecocardiografia (cardiomiopatias, nes alteracio entre ritmosde escapeventriculara una frecuencia presentan valvulares, etc.) de letargia, slncope lpm, sfntomas 3o-6o . Titulaci6nViLeF/VlF inferioresa 40 lpm; sieno inclusoICCa frecuencias hipertiroidismo) do necesarioun tratamientode urgenciaa frecuen- . T4ISH (hipotiroidismo, . Estimulaci6n hiperaACTH(hipoadrenocorticismo, ciasinferioresa z5 lpm. drenocorticismo) Porotro lado,es importante teneren cuentaque en Aunqueen la mayoriade los casosestasbradiantiduranteel razasde grantamafroes normaIencontrar orientodasestaspruebas,.est6n inferiora 3o mas son idiopdticas, suefro,un ritmosinusala una frecuencia endocrinos en oca- tadas a descartarproblemasmetab6licos, de incluso5 segundos, lpmy pausassinusales
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(hipoadrenocorticismo), neurol6gicosylo cardiacos (endocardiosis, que modicardiomiopatias) asociados, fiquensu tratamientoy/o pron6sticoe incrementen el riesgode anestesia.
disminuy6ndose asi las interferencias externasy [a estimulaci6n del mrisculoesquel6tico que se da en electrodos unipolares, en los que eI generadordebe contactarcon el misculoesquel6tico y puedeprovocar una hiperexcitaci6n det mismo e interferencias
Existenalteraciones cardiacas comoconsecuencia de (fiss.r y +). por [o que en funci6ndel tiempopodela bradicardia, mos encontraruna cardiomegalia generalizada, una ExistenademSsdiferentes tipos de fijaci6nde [a cadisfunci6n de [asv5lvulasauriculoventriculares secun- bezadel electrodoa[ miocardio,[a pasivay [a activa dariaa la dilataci6n del anillovalvular, e inclusoazo- medianteestructuras (fiS.S).Ambasformas retr6ctiles temiaprerrenale lCC.Sin embargotodasestasaltera- de fijaci6nson buenas,siempreque e[ electrodo se sipasadas1 o 2 semanas cionessuelenresolverse oes- tfie adecuadamente. Es importanteresaltarque en vepu6sde [a implantaci6n det marcapasos. Diferente es terinariaexisteun ro% de casosde dislocaci6n del e[ caso de endocardiosis o alteraciones mioc6rdicaselectrodo, respecto al y5o/oo menosque se da en huasociadas en las que debemos valorarlos beneficios v mana.Estotal vez se deba_,a [a falta de experiencia riesgosde la implantaci6n del marcapasos. por parte det cirujan_o,ry-a1a mayormovitidadde los animales tras la implantaci6n. TtEmrrRrn (pnocRRmnooR) Medianteestossistemasexternospodemosprogramar los marcapasos durantey despu6sde su implanUn marcapasos consisteen un generador de imput- taci6n,asi comodeterminar los posiblesproblemas resos (bateria),un electrodoque conectael generador lacionados con una rotura,dislocaci6n del etectrodo, y un equipode programaci6n. con eI miocardio vidade la bateria, etc.,e intentarsolucionarlos de una forma poco agresiva(fig. 6). Generadorde impulsoso bateria Consiste en una pila totalmente que conherm6tica No obstante,estos programadores son muy caros tiene todos los circuitoselectr6nicos para por [o que en ocasiones necesarios los marcapasos son revisados el funcionamiento del marcapasos. Su longevidad con antesde su imptantaci6n y controlamos su buenfunbateriasnuevases de 7-t4 afros,no obstante,y debi- cionamiento medianteetectrocardiogramas, o bien en do al excesivo pode- colaboraci6n costoque tienen,en veterinaria concardi6logos de medicina humanaque mos intentarconseguir pitasde humana,reutilizadas,nos prestansu materialdurante[a implantaci6n y concaducadas, etc., que debidamente pue- trolesposteriores. esterilizadas den ser utilizadascon total garantiay una longevidad de 5 a 7 afiosen funci6nde [a frecuencia a [a que se Debidoa la gran cantidadde marcapasos existente programen(fig.z). y con e[ fin de estandarizar su clasificaci6n, se na establecidoun sistemade nomenclatura que nos permiElrcrRooo te identificar, mediante 3-5 letras,el tipo de marcapaConsisteen un cableaisladoque permitela con- sos y las funcionesque ofrece: ducci6nde los impulsosel6ctricosdel generadoral miocardio,provocando[a despolarizaci6n cardiaca. f letra: lugar de implantaci6ndel marcapasos Existendos tipos de electrodos, unipolary bipolar; o V ventrlculo amboscontienenun 6nodo (poto positivo)y un c6. A aurfcu]a (polo todo o D dual negativo).En amboscasosel cStodoes la cabezadel electrodoque se implantaen el mio. O ninguna cardiom , i e n t r a sq u e e [ d n o d o ,e n e l c a s od e t e l e c trodo unipolar,es la bateriaformandouna espicuta ze letra:cdmoraestimulada de gran tamafroen eI registroelectrocardiogrdfico; r V ventrlculo m i e n t r a sq u e e n l o s b i p o l a r ees l d n o d os e s i t 0 ae n . A aurfcula el propio electrodo,proximalal cdtodoy cercadel o D dual coraz6n,formandoespfculasde pequefrotamafro, . O n i n g u n a
EQUIPAMITNTO
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3e letro: tipo de respuesta . T de disoaro . I inhibidopor latidospropios . D ambasopciones . O ninguna 4s letro:programaci6n . P programable . M multiprogramable o C con controltelem6trico o R con respuesta cardfaca a [a frecuencia o 0 ninguna 5e letra: funci6n antitaquiarritmios .Ono r P antitaquiarritmico . S shock . D duat (P+S) Por [o generalse utilizans6lo las tres primeras[eWl el m6sutilizadoen vetras,siendoeI marcapasos terinaria.
TISIOPATOLOGIA
tras[a implanse modifica El umbralde estimulaci6n producitaci6ndel electrododebidoa la inflamaci6n y estaprimera [a semana durante da, incrementando pasados posteriormente z o 3 meses.Por bilizdndose este motivo es importanterealizarun controIpasado estetiempoy valorarsu correctofuncionamiento.
lmpronrucln at flujo a trav6sdel es [a resistencia La impedancia despu6sde la imEstadebe determinarse electrodo. y plantaci6n; en este momento, debidoa la inflamapasadosunosdias.Su valor ci6n,cae,estabiliz6ndose ohms. 6ptimose sit0aentre2po-1ooo y e[ umbraIde Medianteun contrlilde [a impedancia podqrhosidentificarlas siguientesalteraestimutaci6n ./. ctones: o Roturadel etectrodo: impedancia superiora 72oo ohms alto Umbralde estimulaci6n o Roturadel aislantedel electrodo: infeimpedancia r i o ra z 5 o o h m s normalo bajo UmbraIde estimulaci6n r Dislocaci6n normal det electrodo:impedancia alto Umbralde estimulaci6n
DrrclqaNC rENsllgl La vida clinicade un marcapasos dependede varios consisteen la cade un marcapasos que generador y La sensibilidad a[ elecfactores afectanal o la baterfa propios pacidadde identificar del coraz6nque ritmos trodocomo: permitanactivaro desactivar al marcapasos.. voltaje r resistencia . duraci6ndel pulso r frecuencia IMPLANTACION DEL MARCAPASOS del marcapasos . vida de [a baterfa trmpoRnl MnRcRpnsos vfa temporalespuedenimplantarse Los marcapasos Existendiversosconceptosrelacionados con [a fisioNo obstante,la via o esof6gica. epic6rdica que nos permitenpor un lado percut6nea, logiade[ marcapasos y por otro iden- percut6nea, a trav6sde las venasyugularo femora[, su correctofuncionamiento, asegurar y las causasque las pue- es [a mdscomun. tificarposiblesalteraciones den producir. tempoialdebe ser implantadoen Estemarcapasos paque pacientes una r6pidaestabilizaci6n, necesiten UtvtbRRL or rslrvrulRcrouorl mnncRpnsos serias complicaciones se defineco- cientescon riesgode desarrollar E[umbralde estimutaci6n del marcapasos trano en aquelloscon arritmias mo [a mfnimaenerglanecesariapara activaret6ctrica- durantela anestesia clfnicos. dd los sintomas causa sitorias como marLa mayoria de los fabricantes de menteel coraz6n. que de estimulaci6n capasos aconsejan utilizarumbrales permanente, el Unavez implantadoel marcapasos no superenlos2,5V y loso,5mseg.Encasode quesean conel fin paraunabuenaactivaci6n marcapasos temporaldebeserdesconecJado necesarios voltajessuperiores, definitivo. con e[ marcapaSos de evitar interferencias recolocar el electrodo. del coraz6nes aconsejable Veterinarias' 329 Selecciones
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En animales en los gue no es posible[a implantaci6nmseg,con unadetecci6n minimade 5 mV y unaimpede un marcapasos tempora[,podemosutilizarde for- danciaentre25o-1ooo ohms,paraconsiderar 6ptima (o,or su [ocalizaci6n. ma alternativauna infusi6nde isoproterenol mcg/kg/min) con el fin de aumentarla frecuencia cary diaca evitarprobtemas en casode que fallenlos ritUnavez fijadoet electrodo medianteunasuturano que mantienen mos de escapeventricular [a frecuen- reabsorbible, debemoscotocarla bateria(fig.9). Para cia cardlaca en estosanimales. etloreatizamos un bolsillosubcutdneo a niveldel cuello o en el lateraldel t6rax.Medianteun trinelsubcuMnRcRpnsos ENoocnnorcos t6neo hacemosl[egare[ electrodohasta [a bateriay (rwrpnrurncr ou rnRmsvEuosn) realizamos [a conexi6n. Por0[timo,cerramos el bolsiLos marcapasosendoc6rdicoscon imptantaci6n[[o de formahabitual,intentando que quedee[ menor preferida espacioposibleentrela pitay et subcutdneo transvenosa son eI m6todode implantaci6n con e[ fin en humanay en veterinaria. A pesarde ser un m6todo de evitarla formaci6nde seromas(fig.ro). menosinvasivoy con una recuperaci6n menor,tienen y necesitan mayorriesgode dislocaci6n de fluorosco- MnRcRpnsos EptcnRotcos pia parasu imptantaci6n. Para[a implantaci6n de un marcapasos epic6rdico quirOrgica se requiereuna intervenci6n con e[ fin de po- exponere[ coraz6n. Parala implantaci6n de estetipo de marcapasos En la actualidad se orefierela imyugutares, demosutilizarcualquiera plantaci6n de las dos siendo endovenosa exceptoen animatesque repreferiblela derechaya que ciertosanimalestienen quieranuna toracotomia por cuatquier otra raz6n,en persistencia de [a venacavacranealizquierda. casosde dislocaci6n repetidadel marcapasos o en caparala implantaci6n so de faltade fluoroscopia endo;podemos Aunque en algunosanimates emplear cavitaria. Estat6cnicatienela ventajade ofreceruna anestesialocal,es preferible[a anestesiageneralya mayorseguridaden la colocaci6n del etectrodo, disque disminuyeel riesgode dislocaci6n y mejora[a minuirel riesgode desplazamiento y obteneruna maasepsiadurante[a intervenci6n. yor fijaci6ndel mismo,aunquesuponeuna interveny de recuci6nmdsagresiva con un riesgoanest6sico Paraellocolocamos al animalen dec0bitolateralde- peraci6nmayor. y rasuramos rechoo izquierdo toda [a zonadel cuel]o (fig. con e[ fin de obtenerun mejorcampoquir0rgico poParala implantaci6n de marcapasos epic6rdicos toracotomia latel). fras realizaruna pequefraincisi6nen [a piel sobre demosutilizarun abordajemediante la zonade [a yugularescogida, realizamos una disec- ral,esternotomfa o vfa transdiafragm6tica, siendo6sta ci6n hastalocalizarla. Posteriormente ligamosla vena 0ltima[a mds utilizada. yugularcranealmente y realizamos unavenotomfa caudal a [a ligadura(fiS.8). A travdsde esta incisi6ninMedianteuna toracotomfa lateralizquierdao derey medianteun estileteo gufa, cha,a niveIdel 5a espaciointercostal, troducimos el electrodo visualizamos lo hacemosavanzarhastasituarlo,por fluoroscopia o el coraz6ny reatizamos una pericardiectomia con el controlelectrocardiogr6fico, en el ventrfcu]oderecho, fin de exponer[a superficie epic6rdica ventricular. La lo mds cercanoposibteal diafragma. Unavez situado implantaci6n del marcapasos debehacerse en e[ vene[ electrodo,lo fijamos,ya sea de formaactivao pa- triculoizquierdoo derecho,cercaaunqueno en e[ siva,y a continuaci5n analizamos eI marcapasos con propio6pexy evitandoal m6ximola vascularizaci6n e[ fin de valorarsi su situaci6nes la correcta.En caso (fig. n). La fijaci6ndel marcapasos es activa,ya sea y ree- mediantesuturasque se hacendirectamente contrario,procedemos a recolocar el marcapasos sobreel valuarsu funci6n.Unade las complicaciones miis fre- miocardioo bien mediantesistemasde imolantaci6n profundo activa"screw-in"que permiten[a fijaci6ndel electrocuentes es cotocar el marcapasos demasiado en el ventriculo derechoo inclusodemasiado cercadel do realizando z tlz girosen direcci6n a lasagujasdel tractode salidaventricular, con una dislocaci6n det retoj.A continuaci6n realizamos un t0nel subcut6neo mismohacia[a arteriapulmonar. por e[ cual pasaremos e[ electrodohastailegara [a 0ltimacostilladonderealizaremos un bolsillocon la Medianteet anatizador paracolocarla bateriay realizarla codebemosdeterminar el um- musculatura, que debeser inferiora I V y o,5 nexi6n(fig.rz). bralde estimulaci6n,
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debemosrealizaruna in- taci6ny el movimientodurantelas siguientes24-48 Mediantela esternotomfa, [a sexta esternebra horasa [a intervenci6n. cisi6n desde aproximadamente Tras visualizar el coraz6n,e[ procehastael ombligo. es eI mismo.Unavez colodimientode imolantaci6n realizamos una incisi6nen e[ diacadoel electrodo, POSOPERATORIO e[ electrodohastasituarfragmapor dondepasaremos lo conectaremos a abdominaI donde to en [a cavidad POSOPERATORIOS 1. CUIDADOS la pila,[a cualpuededejarse[ibreen [a cavidadabdo. Hospitalizaci6n de los animalesdurantez4-48 en [a minalo bien situarseen un botsillosubcutdneo y disminuir [a evoluci6n horascone[ fin de controlar oaredabdominal. la actividad. durante7'to dias,mediansist6mica se realiza . Antibioterapia la t6cnicatransdiafragmdtica Einalmente, o penicilinas. te cefalosporinas medianteuna incisi6ndesdeel ombligohastael xifoi. Sedaci6n y confinamiento en jaulasen casosde hacemosuna incisi6nen la parte des.A continuaci6n e[ fin de disminuire[ riesgo con que permitirdvisualizar animalesnerviosos e[ coradel diafragma muscular y retraere[ coradel marcapasos. de dislocaci6n z6n.Trasrealizaruna pericardiectomia [a implanrealizamos z6n hacia[a cavidadabdominal, A REALIZAR 2. CONTROLES taci6ndel electrodo.Es importantedeiaruna partede . y telemetriatras la electrocardiograma Radiograffa, electrodosobranteen la cavidadtor6cicacon e[ fin de y conec- imolantaci6n. evitarla tensi6n,antesde cerrarel diafragma . Radiografia y electrocardiograma'a las z4 noras a[ generador situadoen [a cavidadabtar el.electrodo modificaciones. identificar pared fin de con e[ la abdominal. dominat,libreo en un bolsilloen -,,-/ . Evaluarel umbraIde estimulaci6n (tetemetria)-a ta semanade [a implantaci6n. . Radiograffa, a los ro-r4 dias, electrocardiograma puntos de [a piel. retirada de los con [a coincidiendo A NE S T E S I A . Radiografia, y telemetrfaa los electrocat'diograma estdndar sinoque anest6sico No existeun protocolo 3 meses. . Radiografia, y telemetrlacadar electrocardiograma debeadaptarse a cadapacienteen funci6nde [a pade [a evoluci6n. funci6n z afros en que presente. o tologfa podemos a utilizar: citarvariosprotocolos Noobstante, . r. Premedicaci6n con morfinay glicopirrolato. y ketamina con diazepam Inducci6n con isofluorano Mantenimiento . z. Premedicaci6n con morfinay acepromazina. con etomidato lnducci6n Mantenimiento con isofluorano . 3. Premedicaci6n y oxicon morfina,glicopirrolato morfona y ketamina con diazepam Inducci6n Mantenimiento con isofluorano.
de realizarun no existeta posibitidad En ocasiones meestudiocompletode la funci6ndel marcapasos que por deseada, [o diantetelemetriacon [a frecuencia det en eI registroelectrocardiogrSfico nos basaremos cualdebemosvalorar: . Frecuencia cardfaca:debe ser constantey correspondiente a la programada. . Morfotogfa de las ondas:debemosidentificar[a espicutadet marcapasos, [a cuaIser6mayoro menor seg0nsea unipolaro bipolar. . Existencia de captura:es impoftanteque detr6sde existaun complefo del marcapasos cadaespicuta QRS.
teneren cuentaque los anticolin6rgiEs importante e inclusoestarcontraincospuedenno ser necesarios con btoqueosauricutoventriculadicadosen pacientes C O M P L I C A C IE O5N res de tercergrado. marcapaen [a implantaci6n,del Tambi6nes importantela utilizaci6nde tranquili- Lascomplicaciones de una t6cnicade imcon e[ fin de disminuirla exci- sos ouedenser consecuencia zantesposoperatorios
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plantaci6nincorrecta, alteraciones en el electrodoy en trocardiograma mediante[a aparici6n de espfculas no e[ bolsillodondese cotocala bateria,o bienser con- asociadas a los complejos QRSo biensin la aparici6n secuencia de una funci6nel6ctricao mec6nica inco- de dichasesoiculas. rrectadel marcapasos. Encualquier caso,unap6rdidade capturapuedeser 1. DISLOCACION DELELECTRODO consecuencia de una bateriaagotada,un fallo en el La dislocaci6n del electrodo es una de las complica- circuitointernodel marcapasos,una roturadel eleccionesmds frecuentes en los marcapasos endocavita- trodoo del aislantedel mismo,una faltade conexi6n puede rios,aunque darseen cualquier tipo de marca- entre[a bateriay el electrodo,un excesode detecci6n, pasos, y sueleocurrirdurantelos primerosdias o se- una falta de contactode [a bateriay et tejido muscumanasdespudsde [a implantaci6n. laren marcapasos unipolares, unadislocaci6n del electrodo,una perforaci6n mioc6rdica o una malacolocaLoscausasde dislocaci6npuedenser: ci6ndel marcaDasos. . o r o
ya sea activao pasiva Fijaci6ninapropiada, Excesivo movimientodel cuello Excesivo movimientode la baterfa Excesiva tensi6ndeI electrodo
Estap6rdidade capturatambi6npuedeser consecuencia de un "exifblock"(btoqueo de salida)debido a una excesivafibrosismioc6rdica atrededordel electrodo.Estopuedeevitarseo tratarsemedianteta utitizaci6nde corticosteroides.
En cualquiercaso,la dislocaci6n del electrodose puedesospechar por la historia.elfnica, electrocardio- Encualquier caso,es importante con6cer la causaoe gramay mediante[a lecturade [a funci6ndet marca- la p6rdidade capturae intentarso)(cionare[ problepasos.En estoscasosaparecer6n nuevamente sfnto- ma,si es posible,aunqueatgurylveceses necesario mas clinicoscomodebilidady colapso,e[ etectrocar-cambiarel marcaoasos. -/ diogramanos manifiesta una p6rdidacompletao iny median- Enocasiones termitentede [a actividaddel marcapasos modificando la programaci6n del marcate [a lecturade[ mismoobtendremos pasos un incremento incrementando el voltajey el tiempode pulsaen el umbralde estimulaci6n con voltajesaltose im- ci6n podemossolucionar temporalmente e[ problema, pedancias normales. En ocasiones es necesario reali- aunqueserdnecesaria la sustituci6n det marcapasos. p6rdidasde capzar un Holterparapoderidentificar tura intermitentes. TNApECUADA 3. DETECCTON Debidoa un excesode detecci6n deI estimulocardfay ecocardio graffa co ("oversensing')puedeproducirseuna p6rdidade Medianteradiografras, fluoroscopia podemosconfirmar [a existencia de unadislocaci6n. Si capturasin [a aparici6nde la espfculadel marcapasos. comparamos la radiografla realizada en este momento Estopuedeprovocaruna interpretaci6n de las ondasP podemos y T comotatidospropiosdel coraz6ny por consiguiencon [a efectuada despuEs de [a implantaci6n identificar la existencia de desptazamiento, aunqueen te se inhibee[ marcapasos. Estodebesolucionarse recasoslevessu diagn6sticopuedeser diffcil. programando el marcapasos a una detecci6n menor. Unavez que confirmamos [a existencia de una dislocaci6n,debemosintentarrecolocar el electrodoexispor uno nuevo.Enocasiones, tenteo sustituirlo en implantaciones de marcapasos endocavitarios no es posible retirary recolocar e[ electrodopor [o que es necesarioimplantarun segundoelectrodo, sin que ello (fiS. para suponganing0nriesgo el animal rf).
Porotro [ado,una detecci6n demasiado bajapuede dar lugara la formaci6n de complejos de fusi6no seudofusi6n.Loscomplejos de fusi6nse producencuando existeunaestimulaci6n simultineadeI coraz6npor estimulospropiosy por eI marcapasos, mientrasque produce por la seudofusi6n se sobreposici6n de [a espiculadel marcapasos y el complejo QRSdebidoa una estimulaci6n cardfacaduranteel periodo" refractario.
2. PERDIDA DECAPTURA La falta de capturase definecomo la incapacidad, 4. BATERIA por partedeI marcapasos, de provocar una despolari- En ocasionesuna de las causasde falta de captuzaci6nventricular. Estopuedemanifestarse en el elec- ra o malfuncionamiento deI marcapasos, taI y como
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aunque durantee[ posoperatorio, de [a mayoritariamente es el agotamiento hemosdichoanteriormente, e nfermed e u n a pode- t a m b i 6 no u e d e ns e r c o n s e c u e n c i a bateria.MedianteeI testadodeI marcapasos e[ tiempode vida que le quedaa la dad cardiacaasociada.Los animalescon bloqueos mos determinar con mayorfrebateria,peroen casode que estalecturano sea po- A-Vde tercergradosuelendesarro[[ar mientrasque ventriculares, cuencia taquiarritmias sible, podemoscontrolarlovalorandola frecuencia suprataquiarritmias de un roToen animalescon SSE desarrol[an cardfaca del animal.Una disminuci6n que en ademdsde las bradiarritmias sugiereun tiempode vida cor- ventriculares, cardfaca [a frecuencia sustituirlacon e[ fin de evitar amboscasospresentan. to y seriaaconsejable problemas.
(lCC) cnnorncn corucrsrtvn 5. lusurrcrrucrn
medebentratarse caso,estasarritmias Encualquier dianteel f6rmacoindicadoen cadasituaci6n.
ICCdespu6sde la imdesarrollan Algunosanimales 8. lurrcctoues plantaci6n Estopuededebersea la del marcapasos. producidas durante[a implantaci6n por lo que Las infecciones asociada, de una cardiomiopatia existencia son poco frecuentes.Estaspueden realizarun estudiocompletode [a fun- del marcapasos es importante adey tratarsemedianteunaantibioterapia del marcapa- prevenirse antesde [a implantaci6n ci6nmioc6rdica puees dificitvalorarsi el cuadadurantevariosdias.En casoscomplicados sos. No obstante,en ocasiones bateria cambiare[ sistema(electrodo, inci- de ser necesario de una cardiomiopatla btoqueoes consecuencia puedeprovocara largo o ambos),colocardrenajesylo realizarcultivosy [avapienteo bien [a bradicardia indicadoen cadacaso. dos con el antibi6tico plazodafroirreversible del miocardio. / pE Y NEcRosrs LAPIEL Porotro lado,en [os perrosconSSEque desarrollan 9. SEROMA / de seromaen el bolsillodondelcolocaLa formaci6n de degeneuna lCC, 6sta suele ser consecuencia una comIn. Estopuede las vdlvula\mitraly tri- mos la baterfaes una complicaci6n raci6ncr6nicay progresiva daexcesivo hemostasis, a unainadecuada de deberse c0soide. granbolsillosexcesivamente fro durantela disecci6n, det botsitto. des o cierreinadecuado 6. SttloRomrorL mnncnpnsos de es una complicaci6n E[sindromedeI marcapasos que provoca[a aparici6n Paraevitarla formaci6nde seromases importante ventriculares los marcapasos de una fattade coordi- realizarbolsi[[osdeI tamahoadecuadoy evitarque de una ICCcomoconsecuencia y [a ventricular. quedeun espacioentrela bateriay et botsitloque faauricular naci6nentre la contracci6n del seroma.Tambi6npuedeser [a formaci6n izquierda o dere- vorecer6 de insuficiencia cardiaca La aparici6n hace frtilaplicarpresi6nsobrela bateriamedianteun vendel marcapasos cha despu6sde la implantaci6n a la intervenci6n. aunque daje durantelos dias posteriores de estesindrome, de [a existencia sospechar realizar drenajesdel sedebemos necesario cardfaca es con- En caso si [a insuficiencia es dificitdeterminar asociada, tal y r o m a ,a u n q u en o r m a l m e n st ee s o l u c i o n asni n p r o b l e cardfaca de una enfermedad secuencia es mas (fig. r+). o realmente como hemosdescritoanteriormente, del sindromedel marcapasos. consecuencia por [a de [a pielprovocada Porotrolado,la necrosis casos en los a pre- bateriasueledarsecon mayorfrecuencia Los animalescon SSEson mis susceptibles por [o que deben que [a pila se sitOaen el cuelloo existeuna excesiva sentareI sindromedeI marcapasos posoperatorio. tensi6n(fiS.tS). durante e[ controlarse la Los autoresdeseanagradecer paralos animales Agradecimientos: caso,eI tratamiento En cualquier y ayudaprestadapor [a empresa que desarro[[en es la im- gran colaboraci6n un sindromedel marcapasos y el Sr. y eI Sr.Antonio56nchez que miembros, IZASA sus plantaci6nde un marcapasos asegure[a dual auriculoventricular. coordinaci6n J o s 6R a m 6 nG i m e n o . Z. ARRTTMTAS puedel marcapasos [a implantaci6n En ocasiones de inducira [a formaci6nde arritmiasque aparecen
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Figurar. Bloqueoauriculoventricular de tercergrado o comoleto.
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(A)electrodo Figura5. Tiposde electrodos. endocavitariounipolarde fijaci6npasiva;(B) electrodo endocavitario bipolarde fijaci6npasiva;(C)electrodo endocavitario bipolarde fijaci6nactiva;(D)etectrodo epic6rdicode fijaci6nactiva (screw-in);(E) electrodo epic6rdico de fiiaci6nactivamediantesu-
Figuraz. Bateriamarcapasos VVl.
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Figura3. Electrocardiograma de implantaci6n de un marcapasos unipotaren el que se identifica una granesplcula.
Figura5. Programador de marcapasos externo. Telemetria.
Figura4. Electrocardiograma de una implantaci6n de un marcapasos bipotaren e[ que se identifica una esplcula de pequefro tamafro. Figura7. Campoquir0rgicopara la implantaci6n de un marcapasos endocavitario vfa yugular.
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Figura8. Disecci6n de [a yugulare introducci6n endocavitario. deI electrodo epid6rFigurarr. lmplantaci6n de un marcapasos [atera[. dico mediante toracotomia
para[a colocaci6n Figura subcut6neo de 9. Bolsitto la bateria.
de un perrocon Figurarz. Radiograffa laterolateral epic5rdico. un marcapasos
Figuraro. Radiograffa laterotateraI de un perrocon un marcapasos endocavitario.
etectrodo de un seguncio Figurar3. lmptantaci6n Radiograffa laterotatera[. endocavitario.
Veterinarias- 335 " Selecciones
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Figura4, Seromay necrosisde piel comoconsede [a colocaci6n de [a bateriaen cuencia subcutdnea e[ cuetlo.Drenajes.
y ulceraci6n de la piel como Figurar5. Necrosis de [a bade [a colocaci6n subcutdnea consec cia teriaa n I a b d o m i n a l .
B I B L I O G R A T I AS U G E R tI } A . Darke,P. Update:Transvenous TherapyXl CardiacPacing.Pp. 7o8-7t3,in Kirk,BonaguraKirKsCurrentVeterinary W.B.Saunders Companyr99z SmallAnimatPractice. o Ettinger, E.C.Textbookof S.j.;Fetdman, Pp.8oo-833Ettinger, S.j.;Le Bobinec,G.;C6t6,EtienneElectrocardiography. Companyzooo Veterinary InternaIMedicine5q Edici6nW.B.Saunders . Flanders, pacing of an endocardiat AnnaR.M.;Waskiewicz, J.M.Introduction '|.C.;MacGregor, J.A.;Moise,N.S,;Gelzer, leadthroughtthe costocervical vein in six dogs.Pp. 46-48.jAVMA,Vot.zr5. Ns t '|utyL, tggg . Kittteson,M.D.; Kienle,R.D. InterventionaI Antiarrhythmic therapy.Pp. 525-539.SmatlAnimal Cardiovascular M e d i c i nM e o s b yI n c .1 9 9 8 . Moise,N.S. Pacemaker PrinciTherapy. Pp. 4oo-425Fox,Sisson,Moise.Textbookof Canineand FelineCardiology: p l e sa n d c l i n i c apI r a c t i c W e . B .S a u n d e rCs o m p a n1y 9 9 9 . Tillev,LarryP.Specialmethodsfor analyzing Pp.ltl-lSS.Essentialsof Canineand Feline and treatingarrhythmias. Electrocrdiography, Leaand Febiger1985
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Manejo Intensivo del Cardiopata D e n u r c r oD N E LE s r A D D o E Lp A c t E N T E O e J e r r v oDsE Lc u r D A DroN T E N s r v o C m s r n c R c r oDNEL Ar N s u F r c r E N c r A CIRCULATORIA
pRopTAMENTE | rusurrcrENcrAcARDTAcA DICHA
MotrroRrzAcroN B r e L I o eR A F I A SUGERTDA
INTRODUCCION Muchospacientespadecenenfermedades cardiovas- mo por ejemplo:diabetesmellitus,colapsotraqueal, etc., que tamrenalcr6nica,neoplasia, cularesoue en un momentodeterminado se descom- insuficiencia pensan,algunasson de cursocr6nicoy otrastienen bi6n hay que vigilary muchasvecestratar a [a vez. que Otrosoacientestienenenfermedades m6sbreve. Engeneral, cardiovasculares unaevoluci6n e[ paciente pararecibircuidadosintensivos muchom6s cortasen su evoluci6n(habtamos de dias, ingresaa internaci6n es mayormente de edad intermedia a avanzada; o se semanaso meses).5e trata de patologias.cong6nitas, trata de oacientescon enfermedades de cursocr6ni- por [o tanto son pacientesde cortaedad (r mes a 1 a co que vienenagotandolentamente la capacidad de z afros);en estoscasoses importanterecalcar[a neprecozya que el estadogey tlega- cesidadde un diagn6stico compensaci6n de sus mecanismos intrinsecos r6pidamente a[ igualque sus mecad'o un momentoentranen crisisy se descompensan.neralse deteriora (retenci6n pacientes ya hidrosalina, hiperAlgunosde estos tienen diagnosticada nismoscompensatorios por lo cual estdnbajo trata- trofia miocdrdica, etc.).Si se lograe[ diagn6sticopreuna patologiaespecifica unaterap6utica satisfactoria miento,y otrosno. Hayque teneren cuentaque mu- cozse podrSimplementar chos de estos pacientespuedenpadecerotras enfer- que mejorela calidadde vida; esta terapiaa veces medicamentoso cpn otro quimedades concomitantes no relacionadas o parcialmen-combinaun tratamiento te relacionadas con [a enfermedad cardiovascular. co- r0rgico(por ej., conductoarteriosopersistente).
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Descompensado de[Cardi6pata Manejolntensivo
DEL ESTADO DEFINICION DEL PACIENTE
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ya que se exigi6una mayordemandade trabajoa un enfermo.De estemodose produce teiido previamente tanto del un dafroimportantede las c6lulascardfacas, apareciende conducci6n, del sistema como a[ sufriruna crisisen su miocardio El pacientese descompensa que amenaza su vida,6staradi- do los sintomasde descompensaci6n. sistemacardiovascular en [a reducci6n sObitay marcadade ca principalmente perfusi6n tisularen 6rganosvitalescomoe[ cerebro, la A su vez coraz6qyrifr6ncomoen todo el organismo. INTENSIVO la amenazase extiendecuandose reducepeligrosa- o B l E T r v o SD E LC U I D A D O gaseosoa nivelde la membrana menteel intercambio clinicade[ paciente ya sea debidoa una francacongesti6n Se debe lograr[a estabilizaci6n alveolocapilar, de ede- medianteun examenclinicode alta calidadque logre comopor la presencia del lechovenoso-capilar precisoy precozy asi planiflcarun tray/o alveolar. Estacrisis[[evaal un diagn6stico ma pulmonarintersticial paracadacasoen.particular. de tamientoapropiado vitalesy a [a acumulaci6n deteriorode lasfunciones que y alterantanto e[ sustancias metabolitost6xicos cuidadointensivose debetransmitirla necesicon la vida \oro mediointernoque dejade ser compatible que permita y cercana constante dad\e monitorizaci6n si no logramosrevertirestasituaci6na tiempo. del estadoclfnicodel anticip\rlos cambiosfrecuentes y cotuprnsRctotrt paciente, comode [a repercutantode la hemodin6mica IusurtctEt',tctR 6rganosy sistemas. dafradoatenta contra el si6nde los mismosen los restantes El sistemacardiovascular de presi6narde los valoresnormales mantenimiento de base,[a insuficiencard[a- Seacual fuere]a enfermedad terial.En los estadiosinicialesde insuficiencia derivade dos caminosposibles: pone en marchauna seriede meca- cia cardiovascular ca e[ organismo del gasla reducci6n nismosquetiendena compensar Bajo gasto cardiaco to cardfaco,[a presi6narterialy asi [a perfusi6ntisua [a hipotensi6nconsesignossecundarios principio Acarrea neuroenla activaci6ndel sistema lar. En un perocon el tiempopromueven cuentey su posteriorreducci6nde la perfusi6ntisular. docrinoes beneficiosa, deteriorode las funcionesy muchossignosclinicos Edemopulmonar de alarmase a ella. Anteunasituaci6n sonatribuibles de tiquidoplasm6ticoal espacio que Es la trasvasaci6n intentaaumentarel activael sistemasimpdtico, pulmonarcomoconsecuencia de alveolare intersticial gastocardiacode la siguientemanera: Se relacionadirectamente la congesti6nvenocapilar. r Aumentando del ventricutoizquierdoy [a recon una insuficiencia la frecuencia card(aca. y congesti6nvisceral o Incremento en tencidnde liquido cavidades del inotropismo. r Vasoconstricci6n perifdrica. del ventriculoderecho;a veceshay signologiamixta. . Activaci6n del sistemarenina-angiotensina-aldosteComopartede todo el sfndromecongestivopuede rona. en otraspartesdel organismo: habertrasudaci6n Esta0ltimapromuevela retenci6nde sodio y agua . Cavidadperitoneal(ascitis). a nivelrenal,lo que aumenta[a volemiay asi e[ retorno venoso,llevandoa un incrementodel volumen . Cavidadtor6cica(hidrot6rax). r Pericardio (hidropericardio). que al principiose traduce diast6licofinal (precarga) . Congesti6n y esplenomegalia). visceral(hepatomegalia en aumentodel inotropismoy del gastocardfacopor esen eltiempo, al sostenerse la ley de Frank-Starling; y efusiones, loscuacongestivo deterioran[a funci6ncardiovascular Enel casodelsindrome tos mecanismos
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drosm6surgentes son: e[ edemaagudode pulm6ncon es intentaroptimizarla precarga, controlar[a frecuencia y el hidroperi- cardfaca y mantenerun ritmo sinusal.Estose lograa severaurgencia de insuficiencia respiratoria porimpe- travdsde maniobrasclinico-quirirgicas (pericardiocencardioconsignologfa de taponamiento cardiaco dimentode un buenllenadodiast6lico. Si la efusi6npleu- tesis,pericardiectomia subtotaDy con el uso de suspor faltade tanciaslusotr6picas ral es gravetraesignosde distr6srespiratorio que relajanla muscutatura mioc6rpulmonary se deber6evacuarcuantoantes. dicaen los casosde hipertrofia expansi6n comolos agentesbetapor- btoqueantes Enel casode la ascitiss6lose evacuaunapequefra y los antagonistas de los canalesde calcio. ci6ncone[ objetode aliviarla funci6nrespiratoria.
Drsrurucror'r srsrolrcn Es [a reducci6nde [a descarga sist6lica.
CLASIFICACIO DN E LA I N S UF lC lE l ' l C l AC lR C U LATORIA
. Insuficiencia mioc6rdicaprimaria(cardiomiopatia ditatada). o Sobrecarga micr6nicade volumen(insuficiencia La formam5s clarade entenJer persistente). las distintas manetral cr6nica, conducto arterioso \ ras que tieneel aparatocirculatQrio de descompensar- . Sobrecarga cr6nicade presi6n(estenosis suba6rtise es vi6ndolodesdedos puntfs de vista,segin: pulmonar). ca, estenosis Tipode disfunci6n . Diast6lica . Sist6lica Etiologios . Insuficiencia propiamente dicha. . Taponamiento cardfaco. o Dirofilariasis. r Tromboembolismo. o Arritmiasde gravedad.
En aquellospacientes con cardiomiopatia dilatada (CMD),hay reducci6nde la contractilidad mioc6rdica, por gasto r6stosen generalhacencrisishipotensivas y mucardfacobajo adem6sde los signoscongestivos chasvecessu ritmo es anormal,contribuyendo al d€ficit de perfusi6nque ocasionaesta patologia. Lospacientes con sobrecarga de volumeno presi6n, ademdsde padecer d6ficitde contractitidad, tienen16moras sangufneaso vo[0menessist6licosresiduales que ocasionan signologfacongestiva.
Paraque un tratamientosea exitosose debe conoprimariaaumentael cer la fisiopatologia de [a enfermedad, decidirqu6 temiocdrdica En [a insuficiencia rapiaes [a correcta, efectuaruna monitorizaci6n estric- volumensist6licofinatdebidoa oue las fibrasmioc6ry hacerun dicasya no puedenacortarse ta, conocer[as.respuestas compensatorias totalmentey asf el gasexamenclfnicoconcienzudo v minucioso. to se reduce.Estahipotensi6ndisparae[ reflejosimpaticomimdtico que acarrea retenci6n hidrosalina, maDtsruuctot'r yor precargay aumentode la contractitidad; DTASToLTcA es aqui ffiolumen de llenadodiast6tico donde aparece[a sobrecarga de volumenque exige y tiene diferentescausas: mayortrabajoal miocardioy 6stese hipertrofia(hipero Restricci6nperic6rdica(pericarditis/efusi6n peri- trofiaexcdntrica), a su vez se dilatanlos anillosvalvuy tendencia c6rdica). moderadaregurgitaci6n laresocasionando o 0bstrucci6ndeI retornovenoso. sist6mica; estasdial edemade pulm6ny congesti6n . lmpedimentode [a relajaci6nmiocdrdica(miocar- lataciones valvulares se traducena la auscultaci6n co(z-S diopatiahipertr6fi ca). mo soplode bajaintensidad I 6). r Excesiva frecuencia cardfaca(perro:> zoo latidos por minuto(lpm),gato:> z4o lpm). . Ausencia o pobrezadel tiempode contracci6n atrial (fibritaci6n I N S U F I CEI N C I AC A R D I A C A auricular). . Reducci6n (habitidad P R O P I A M E N T D EICHA de [a complianza ventricular del coraz6nde llenarsepasivamente; se mlde al final de la didstolecuandoe[ ventriculoest6relajado). Clinicamente el pacienteaparececon dos tipos de grupo patologias, En este de [a basedel tratamiento signologfa, [ossignosde gastobajoque son secunda-
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riosa la hipotensi6n(taquicardia, pulsod6bil,estupor, adinamia,desmayos, y orehipotermia, extremidades jas frias,tiempode ltenadocapilar[TLLC]aumentado) y los signosde congesti6n venoso-capilar contenden(ascitis, cia a la edematizaci6n hepatomegalia, esplenomegalia, edemade pulm6ncon taquipnea, distensi6nyugular, mucosaspdlidaso cian6ticas).
en la venayugular(presi6n que permivenosacentraD y el gastocardiaco. te evaluarla fluidoterapia
(ECG) Se debe realizarun electrocardiograma en topara evaluare] ritmo y patrones das las derivaciones de agrandamiento de las c6marascardiacas; si las condicioneslo permitense colocaa[ pacienteun monitor de ECGpara un controlconstantede su ritmo cardiaLa mayoriade las vecesambostipos de signologfa co, luegose iniciala terapiamedicamentosa. se combinan, coexistiendo en eI mismopaciente. Se debe relacionar estossignoscon la supuestacausa TrRnptR otuRrttcn (impedimento subyacente del llenadodiast6lico, incre- Se comienzacon furosemida via endovenosa, su acmentode la poscarga, deteriorodel inotropismo, etc.). ci6ncomienza en 5 minutoscon un picomdximoa los de z o 3 horas. El 9oolo es 3o minutosy una duraci6n La teropiamas comin se baso en: primeras por eliminado durantelas z horas metabolis. Oxigenoterapia. mo hep6tico. En los cuadroscriticosse aconsejan r Terapiadiur6tica. dosisaltas(caninos:5-8 mg/kgcadar o z horas;feli. Terapiavasodilatadora. nosi 2-4 mg/kgcada r o z horas),hastamejorfadel o Controlde arritmiasgraves. patr6nrespiratorio y auscultaci6n pulmonarm6sclara; r Terapiacon inotr6picospositivos. se debeir bajandola dosisy ampliandolos intervalos hastallegara [a via oral una vez compensado e[ paEl manejoidealrequier.A.-r-ii.o-n*qinaci6n de me- ciente. La biodisponibitidad oral es del 4o-5o%y su didas terap6uticasindividualespara cbda paciente, efectose alcanzaIuegode r hora de administrada; su (restricci6n del ejercicio,dieta hipos6dica); e[ mismo rangoterap€utico es de 4 a 6 horas.Unavezcompense debeubicaren un lugarc6modo,agradable, (z-4mg/kg). abriga- sadoe[ animalse utilizandosishabituates do y tranquilo,necesit6ndose en ocasiones una seoaci6ncon morfosimiles comoeI butorfanolo [a morfina. Losprimeros diases conveniente mantener dosisinyectablesdado que la absorci6nintestinalse ve reduIniciamos [a oxigenoterapia colocando un collarisa- cidapor [a edematizaci6n de su pared. belinocubiertopor delantecon una capade nailon que retengaeI oxigeno.Tambi6nse puetransparente 5e debe prevere[ riesgode azotemiaprerrenalpor de utilizaruna sondanasalo m6scara, peroson me- baja perfusi6nrena[,muy com0nen estos pacientes. nos tolerados. Estose equilibra si el animaIcomienza a comery a beber,en casocontrariose deberdinstauraruna fluido5e colocaun cat6teren llna vena perif6ricacon un terapiadebidamente controlada.No s6lo la depleci6n goteolento;en generalse uti]izasoluci6nde dextrosa hidricaes peligrosa sino[a pdrdidade ionespotasioy al 5% en agua,salvoque e[ pacientehayallegadocon sodio,las hipopotasemias son rarasy se dan en paun dEficitpreviode deshidrataci6n, en cuyo caso se cientesanor6cticos de muchosdias,debi6ndose supleutilizasoluci6nde Ringerlactatohastacubriret d6ficit mentarlos lfquidosde rehidrataci6n (EV) endovenosa continuando luegocon [a soluci6nmencionada ante- con potasio. riormente.Se tomanmuestrasde sangrey orinapara proteinastotarealizarun perfi[bdsico(hemat6crito, La furosemidaa estas dosis y por vfa EV tambi6n glucemia, les, alb0minas, uremia,creatinemia, que ayuda a reducirla densi- provocauna venodilataci6n que se debenrepetircadaz4 o 4Shoras congesti6n. dad urinaria), y permitenevaluare[ balancehidrosalino, [a funci6n y renal la fluidoterapia. TtRnptnvnsootLntnooRR Es una parteesencialdel tratamientoparaet pacienSe colocauna sondaurinaria,se vacia[a vejiga,co- te que padeceun sindromecongestivo venoso-capilar. menzando entonces poner [a monitorizaci6n de la diuresis. Se debe mayor6nfasisen [a monitorizaci6n cliya gueson animales nicaintensiva congrantendencia Medici6nde la presi6narteriaf:se colocaun cat6ter a la hipotensi6n, por tenerreducidosu gastocardfaco,
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venososistdmico.Se lo utiliza colopudi6ndose agravarel cuadrosi se utilizanvasodilata- Vasodilatador [entaen zonasde pieIsin de absorci6n b6sicode acci6n candooarches dores,que tienencomomecanismo la caAlgunoslo ha- peloscomota caramedialdet pabell6nauricular, [a relaiaci6ndel m0sculoliso vascular. y La dosis flancos. muslos, axilas y ra medial de los cen sobrelas arteriolas otros sobrelas venassist6peso corporal,asl variasegin rangosde que combinanambosm6todosy aproximada micas,hay f6rmacos promue- en pacientespequefros se cotocatl4 de parchede 2,5 mixtos.Ambosmecanismos se los denomina medioparchey en grande la presi6nen los lechosvascula- mg cadaz4 hs, en medianos, ven [a reducci6n parche z o 3 dfasya que se no m6s de desll+ a un asi [a formaci6ndel edema. res,fren6ndose generatolerancia,mientrastanto se debe inducirresparaIuegoremplazar al [a ca- puestacon otro vasodilatador a[ incrementar Ene[ casode la venodilataci6n, de la enzimaconverque albergueel primero(hidralazina, inhibidores pacitancia y habermayorcontinente mismovolumende sangre,reducirdla presionen el tidorade angiotensina). y por consiguiente tambi6nlo har6 llenadodiast6lico o Nitroprusiato: similares lo que ocurrecon en los lechosvasculares; que mixto,se utitizasolamentepor arteriolar, al disminuir[a resistencia Potentevasodilatador la dilataci6n su vida mediaes de pocosminutos,no gevascularperif€ricahace que e[ esfuerzosist6licose venoclisis, parapacientes con desse recomienda vea aliviadoen e[ sentidocorrectodet flujo sangufneo, neratoterancia, grave(edemade pulm6nque no revierproductora compensaci6n asf [a fracci6nregurgitante, disminuyendo de oxfgeno,furoy el edema(insuficiencia mitralcr6ni- te y resistea la terapiaconvencional de [a congesti6n pacientes con cardiomiopaEn defectodel tabique semida,nitroglicerina). ca, conductoarteriosopersistente, de con un goteo'paralelo tfa ditatadasu combinaci6n etc.). interventricular, efectivo.La dosises vadobutamina es especialmente E[ descensode la presi6n suelenser m6s potentes riable(z-25 ;rglkg/minuto). Losdilatadores arteriolares y debidoa ello se debe por eso hay arteriales dosisdependiente y e[ paciente tiendem6sa la hipotensi6n, ajustarla dosisa cadapacienteen particular.Se adque adaptar[a terapiaa cadacasoen particular. ministradituidoen soluci6nde dextrosaal 5% en agua. implantado es e[ correctose evidenSl el tratamiento . lnhibidoresde Ia enzimaconvertidoro mental,toleciarSque e[ pacientemejorasu capacidad de angiotensina: m6snatuadoptaposiciones ra mejorlos movimientos, el enalaprily e[ captoproy En este grupose encuentran mayor menor frecuencia rales,respiramejorcon prit, por compiten e[ sitio activoen [a enzimacon [a sus extremirespiratorio, fundidaden cadamovimiento ll. l, impidiendoe[ pasoa angiotensina el .colorde sus mucosas angiotensina temperatura, dadesrecuperan por vfa ora[. y pasando Su uso es a tonalidades oscuro menos congestivo es el tiempode llenadocapilarse va m6sclarasy rosadas, "reduciendo, El enalaprilse utilizaa dosisde o,5 mg/kgcadarz lasefua absorberse lentamente comienzan de pulsoy o z4 horas. El captoprilse usa a dosis de o,5 a r,5 la oximetrfa sionesde los tercerosespacios, se debeponer6nfa- mC/kCa vecespor dfa. los gasesen sangrese normalizan; y presi6n afterial la presi6nvenosa. sis en mantenerla de la angiotensina e[ efectovasoconstrictor Reducen aliviandoe] esfuerzocar[a poscarga, El tratamientoreducir6la presi6narterialmedia y ll, disminuyendo del flujo sanhacermedi- diaco,mejorandoadem6sla distribuci6n entrero y 4o mmHg,debidndose sist6lica (coraz6n-arguineo, promoviendo anter6grado y et fluio por sobre 7o-8o cionesrutinariasparamantenerlas y reduciendo[a fracci6nre[a granmayoriade las ve- terias-arteriolas-capilares) roo mmHgrespectivamente; de la congesti6n. ces s6[s se controlala presi6nsist6licaya que es [a tr6gradaresponsabte que brindael sistemade medici6nno invasivo[amacon [a conde aldosterona Disminuyen [a liberaci6n Paraasegurarla perfusi6ntisulat do Dopplervascular. de sodioy agua, de la retenci6n siguientereducci6n los valoresdebenestarpor encimade 8o mmHg. e[ volumenintravascular. decreciendo
mnsurttznoosrrun LosrRRmRcos ACTUALIDAD SON: . Nitroglicerina:
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Se debe verificarque [a funci6nrenalsea correcta ya que su uso generatendencia antesde prescribirlos
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que presena la azotemia.Algunosefectoscolaterales y en algunoscasosv6mitos. tan son anorexia
o Dopamino:
Sus efectosson dosisdeoendientes. Con las dosis m6s bajas (z-S ltglkglninuto)tiene efectol3r, inotro. Hidralazina: pismo positivo,con efectol3z,vasodilatador, broncoPotentedilatadorde las arteriolassistr6micas, redu- dilatador,y efectivizala diuresisal dilatarlas arterioce [a resistencia vascularperif6ricay asi la poscarga, las aferentes y eferentesrenales.A dosismds atta (Smejorala complianza a6rticay reduceen granmedida ro pgikg/minuto) su uso es mdsriegosoya que es crola fracci6nregurgitante.Es muy beneficioso positiva, su llso, notr6pica [o que generaun mayorconsumo especialmente en la insuficiencia mitralcr6nica. de oxfgenopor partedel miocardio, mayortendencia a arritmiasy surgee[ agonismoar sobre los vasos La dosisrecomendada es de o,5 a 3 mg/kgcadatz provocando constricci6n arteriolar con el consiguiente horaspor vfa oral,se aconsejacomenzarcon dosis efectohioertensivo. ya que es muy hipotenbajasy evaluar[a respuesta o Dobutamina: sora. Algunosefectossecundarios son: v6mitosy anorexiapero e[ m6s com0nes la hipotensi6n y taEsmis seguraya quesolamente es agonistapr y su quicardiarefleja. efectoes exclusivamente inotr6picopositivosin alterar [a din6micavascularni [a frecuencia cardiaca. INSUFICIENCIA CARDIACA COMBINADA CONGASTO CARDIACO BAJO y en el La dosisen el caninoes de z-ro pg/kg/minuto La bajadescarga grave fetinode o,5-3 ;rClkClminuto. sist6licaes una complicaci6n Se hacenmuy evidentes ya descompensados, en los pacientes son m6s pro- los cambiosclinicoscuandoel animaise recupera del pensoslos pacientescon deteriorode [a fibra mioc6r- shocky estoes casiinmediatoa [a infusi6ndespertanprimaria(cardiomio-do de la letargiamental,recuperando dicaya sea por una enfermedad temperatura, norpatiadllatadalcomosecundaria a una enfermedad de malizando [a diuresisy mejorando [a catidaddel pulso. sobrecarga cr6nitaque generahipertrofiay dilataci6n p6rdidadeI inotropismo. con consecuente EstospaEn e[ casode que surjansignosde toxicidadcomo cientes no logranmantenersu descarga sist6licani la taquicardia, arritmias o v6mitosse debesuspender la perfusi6n tisular,evidenciSndose todos los signosde infusi6ndurantezo-3o minutosy luegoreiniciarla a shockhipotensivo que en estetipo dosismenores. con la diferencia de shockcardio96nico, los valoresde presi6nvenosa (o-ro centralestdnpor encimade lo normalaceptable En algunoscasosaparecen arritmiassupraventricutacm de agua),perosf comparteneI restode los signos res (complejos prematuros, taquicardia supraventricular, ya mencionados (estupormental,extremidades frlas, fibrilaci6nauricular), en los cualesse puede intentar pulso d6bil, etc.) conjuntamente por via EV,en casos con los signosde suspender la infusi6ny digitalizar congesti6n venosa. muy graves,peroen la mayoriade las vecesse puede lograrunadigitalizaci6n 16pidapor via oral.Se utilizaen puedenestarcian6ticas, Lasmucosas son pacientes estoscasosla digoxinaa dosisde o,o2-o,o4 mg/kgr vez con hipoxemia marcada. cadahora,3 o 4 veces,hastalogrardevolvere[ ritmosinusal,luegola dosispasaa cadaz4 horasparaevitar Esto puedefinalizarcon colapsopor el shock,en una intoxicaci6n digit6tica.Losdigitdticos son inotr6piestoscasosse debeadministrar por lo que reducen con urgencia cateco- cospositivosy a la vezvagot6nicos positivaspor venoclisispara in- la frecuencia laminasinot16picas cardiaca, mejoranla conducci6n con tententarrevertire[ cuadro(dopamina-dobutamina), am- denciaa volveraI sinusa[.Est6ncontraindicados en las b a ss e d a n p o r i n f u s i 6 nc o n t i n u d a i t u i d a es n s o l u c i 6 n arritmiasventricutares, por [o que cobraimportancia el de dextrosaal 5o/oen agua;sus vidas mediasson diagn6stico y su seguimiento. electrocardiogr6fico brevesy con solo suspendere[ goteo finalizar6su acci6nen pocosminutos(l a S minutos).Al ser caLa digitalizaci6n r6pidase realizacon digoxinaa dotecolaminas simpaticomim6ticas sensibilizan al mio- sis de o,ozz mgikgcada12 horas,las primerasz4 a 48 cardioy al sistemade conducci6n a la aparici6nde horasy luegola pasamos a dosisde mantenimiento caarritmias, siendonecesario la monitorizaci6n electro- da z4 horas.Los signosde toxicidadsgn: depresi6n cardiogrSfica. sensorial, anorexiay v6mitospor los efectosvagalesy
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fibritaci6natrial,reducela freEn el ECGpuedehaberbloqueode ro y zo sibitidadde desarrollar bradicardia. y las taquiarritmias. grave cardiaca aparecen cuencia gradoauriculoventriculares, si es mds La dosises de ro mg/kgcadarz horaspudiendoinila al reducirseun gran porcentaje signosmioc6rdicos, de sodioy potasio(6o7o) ciarsepor vfa EVlenta. funci6nde la bombaATPasa esto provocaarritde calcio; excesos acumul6ndose . Digoxina ventalescomocomptejoprematuro miasventricutares EVes unaopci6nya que no s6[o rey La digitatizaci6n ritmos bigeminados tricular,taquicardiaventricular, cardiacay tiendea volveral ritmo e[ dafrore- duce la frecuencia Tambi6n se debeconsiderar trigeminados. positiva. que inotr6pica es y sino sinusal creatinena[ con elevaci6nde los valoresde uremia r pg/kgcadar horano a es de o,5 debiendoenton- La dosisa utilizar e hiponatremia, mia, hiperpotasemia tardandoen eliminar- mds de 4 veces. su administraci6n, cessuspender renalesaceptables. funciones dfas con se entrer a 3 . Bloqueantesde loscanalesde calcio de [a arritmiaes el habitua[y depen- Tambi6nson 0tilesy m6s usadosen las cardiomioEl tratamiento pues dan relajaci6ndel miocardio hemodin6mico. patfashipertr6ficas der6del tipo y gradode compromiso Son: su luz y su llenadodiast6lico. mejorando . Veraoamilo cRnvrs ARRrrmtns yio conducci6n . Diltiazem en [a formaci6n Son anormalidades deI imputsonervioso.En muchoscasos,se las detec. BloqueantesFt ta en e[ primerexamenclinicoo surgendurante[a moy enel periodorefractario incrementa Propranolo[: en el lapsoque durala internaci6n' nitorizaci6n lentece[a conducci6nen el tejido auriculoventricular. el origeny luegoverificarsi pro- En generales mucho mds efectivocombinadocon se ,lenelnveJtigar que pongan otrosagentes,por eiemplo[a digoxina. hemodindmicas duceno no alteraciones La dosises de o,t a o,5 mg/kgcada8 horaspor vfa en riesgola vida del paciente. ora[. Es inotr6piconegativoy sumadoa [a reducci6nde es decir extracardfaco, son de origen arritmias Muchas cardiacaes posibleque llevea hipotenla o sustancias frecuencia quesonsecundarias a toxinas,metabolitos o por efecto si6n. Puedecausarciertogradode bloqueoauricutoen otraspartesdel organismo eliminadas (masas si se [o combinacon digit6licos. es- ventricular tumorales a firmacosadministrados cotateral g6strica). y Las p16nicas, torsi6n de dilataci6n sindrome vrrurntcunRes or LnsRnRttiutns EnrLtRntRutrruto otrasse debena una patologiaprimariacardfaca. SEUTILIZA: Se debe realizarun ECG,evaluarel ritmo y diagnos- o Lidocofna En caninosse iniciacon una dosisen bolo vfa EVde ticar el tipo de arritmia,luegoverificarsi acarreadaz a 4 mglkgy en felinosde o,5 a r mg/kgy luego se froshemodin6micos. contin0aen e[ perrocon un goteo continuodiluidaen soluci6nde dextrosaal 5% en aguaa una dosisde 4o or ms nRRtrrutns mRvoRtn LneRnru a 8o pg/kg/minuto.En el gato se repitenlos boloscasONDEDOSTIPOS: y el pao Supraventriculares da 3o o 6o minutos. Si se logracontrolarlas y se la infusi6n a comer,se suspende y bradicardia si- cientecomienza prematuros, taquicardia Complejos por via oral. Esta0ltimapertecontin0acon mexiletina aleteoatrial. nusal,fibrilaci6nauricular, . Ventriculares necea [a mismafamilia,ambosbloqueanlos canalesde ventricu- sodioy se usaa dosisde 5-8 mg/kgcadao o z4 hotaquicardia ventricular, Complejoprematuro de una arritmiaventriras. Paradecidirel tratamiento etc. lar,bigeminismo, cularse debenseguiralgunasreglas: . Si los complejosprematurossuperanlos zo por oe ms nRRtrrutRs En rL rRmRmttuto minuto. SEUTILIZAN SUPRAVENTRICULARES . Si hay m6s de un foco ect6picode origen. INSTANCIA: PRIMERA COMO . Si son razascon tendenciaa la muertesibita co. Amiodarona o el Boxer. Pinscher pomo el Doberman asf [a reduciendo Prolongael periodorefractario,
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. 5i haysignosclinicosde hipotensi6n o sfncopes. sas neoformadas en la baseo en los atrios,grados . Si hay bigeminismos que puedan frecuentes deri- de estenosis de las v5lvulas,presencia de comunicavar en unataquicardia ventricular. ciones,etc. La medici6nde los gasesen sangrepermiteevaluar gaseocudngravees e[ impedimento del intercambio MONITORIZACION pulmonar.Durante so en la membrana alveotocapilar y e[ edemaprimerose presenta la congesti6n una reEs [a ltaveparatenerbajo controlel delicadoequi- ducci6nde [a presi6nparcialde oxfgeno(hipoxemia), librioentre[a viday la muerteen que se encuentra el pero [a presi6nparcialde COzpuedeestarnormalo paciente.Debeser constante, y contarcon reducida que produce[a intensiva a causade la hiperventilaci6n un buen detalleclinicoparadetectarlos cambioshe- hipoxia. Si e[ cuadrose agravael pasajede los gases y respiratorios. modindmicos se compromete a0n m6sy ya no dejasalire[ COz,por lo tanto surgeun desbalance mixto,hipoxiae hiperEs esenciaI eI apoyode los m6todoscomplementa-carpnia,indicdndonos una muerteinminente. En este rios.Se realizaprimeroun examenobjetivogeneral, casose sometea[ paciente a ventilaci6n asistida a prepar6metros anotandolos vitalescomola temperatura,si6n positivacon Oz al roo% bajoanestesia generaI y calidaddel pulso,frecuencia cardlaca, tiempode llena- ventilaci6n mec6nica. do capilar,colorde las mucosas, estadode hidratapaci6n,frecuencia respiratoria, actitudmenta[. A la vez Se aconseja un seguimiento electrocardiogrdfico se realizauna resehay anamnesis breveperoenfoca- ra ver [a evoluci6n del ritmo,si no se iosee un monida a darnosdatosimportantes, comoson los antece- tor de trazadocontinuose debe realizaruna tira de dentesde otrasenfermedades o signosque indiquen ECGcadar-z horas. una enferrytedail cardfacaen evoluci6ncomo p6rdida de pefntolerancia a[ ejercicio, paramantener tos, etc. La fluidoterapia es necesaria [a hidrataci6ny la funci6nrena[;se sugiereno superarunaveEl batance de lfquidosy la diuresisdebenser estric- locidadde goteode f mt/kg/hora, utilizandoz/3 de sotamentecontrolados. La monitorizaci6n de [a descarga luci6nde dextrosaa[ 5% en aguay r/3 de soluci6nde urinariamider vez por horae[ volumenformado,jun- Ringerlactatocon un cdlculobajo de mantenimiento tamentecon su densidad. de 4o-5o mllkgldia,en goteo continuoo en tandas. Muchasvecesse suplementan los lfquidoscon CIKa planilla que Losdatosse vuelcana una organizadora raz6nde ro mEq/t,si es necesario. guiarden todoslos pasosque se van a seguiry que peri6dicas se debenir repitiendo a cadaintervalode tiempoinLasmediciones de [a presi6nvenosacendicadoseg0n e[ caso; esto ayudar6a efectivizare] traI ayudana monitorizar e[ correctouso de tos tfquitiempoy el ordende las prioridades.Losperfilesde dos y la respuesta deI gastocardfaco. Se debe mantelaboratorio se debensolicitarcadar q z dias. ner la medici6nentreo y 10 cm de agua;si la misma perfundircon [iquidosy si da menora o necesitamos E[ seguimiento radiogrdfico tor6cicoes tambi6nne- da mayora 10 cm de aguaen [a columna,necesitarecesario, no s6loparaverel presunto tamafrode lasc6- mos forzar mdsla diuresiso si es e[ casode un shock que debe complementarse por bajadescarga marascardfacas, con una cardio96nico sist6licase utiliza16 un ecocardiografia, sino tambi6npara evaluarpatrones goteode dopaminao dobutamina. pulmonares y a[de congesti6n vascular, intersticial veotar,y descartarefusi6npleural. Es necesariochequearla presi6n arterial,para ello hay dos formos: La ecocardiografia no s6[o complementa el estudio . I n v a s i v a de las c6maras cardfacas sino que nos brindaet indiA trav6sde [a colocaci6n de un cat6terarterial,es un que es eI porcentaje m6todocruentoperomuyeficaz,midela presi6nmedia. ce de contractilidad miocSrdica, . No invasivao Dopplervascular y la velocidaddel de la fracci6nde acortamiento que nory r6pida,mide[a presi6nsist6lica, acortamiento circunferenciaI de las fibras.Tambi6n Sencilla puedeser de rro a rzo mmHgy debemanexaminasi hay efusi6nen e[ pericardio o si hay ma- malmente
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tenersepor encimade 8o a 9o mmHgparaasegurar Las radiografnsto16cicasayudan aI diagn6stico, una buenaperfusi6n.Estasmediciones cobranmayor observ5ndose un coraz6ngloboso. importancia durante[a terapiavasodilatadora. perfectamente La ecocardiografia evidenciar6 e[ depu[peric6rdicas y La utilizaci6n de un cateterismo hastala arteria rrameentre las dos hojas adem6spermonarda una informaci6n miis rica y detalladadel mite observarel restode las estructuras cardiacas. gastocardfaco,pero debidoal costo del cat6tery la invasividad de la t6cnicano es muv utilizado. [a a[El ECGpuedesernormaIo mostrartipicamente ternancia el6ctrica de [a amplitudde lasondasR. Los La oximetrfade pulsoes otro de los pardmetros usa- complejos en generalsuelenser mds pequefros. dos paracontrolarpor un lado la perfusi6n arteriotar perif6rica ya que su sensorse colocaen una membra- Lascausospuedenser: o Derrames na mucosa(vulva,prepucio,labio,lengua)y por el idiopdticos. serosanguinolentos . Derrames por el de [a hemoglobina las m5s cootro ladomidela saturaci6n secundarios a neoplasias, y quimiooxigeno,[a que debe ser mayoral 95o/o; valoresinfe- munesson:mesotelioma, hemangiosarcoma y riores,significanhipoxemia se deberiaobjetivizar, dectoma. midiendolos gasesen sangre.En e[ casoque no haya una buenaperfusi6nperif6rica indicadosin dudaes la pericardiocenarteriolarnotaremos Eltratamiento para evierroresde medici6nen la pantalla,indicandoque el tesis,idealmentecon gufa ecocardiogrdfica, punci6n vasoscoronarios sensorno est6 captandoflujo de sangreen ese lugar, tar lesionarcon [a agujade y ademdspunciones siendo6steun fndicefiel de hipotensi6n. sobrebI miocardio importantes que pudieranprovocararritmiaso hemorragias.La det tiquidopermiteun an6lisis Ning0nm6todosirvepor si solo,es [a sumatoria transitoria de evacuaci6n que ademds cultivoy antibiograma datos [o bioquimico, fa-1d informaci6ngtobatdet estadodel citol6gico, paciente. defideI paciente.El tratamiento siguesiendoe[ examenclfnicoy [a de la estabilizaci6n /A^t" y pehabitida{y experiencia del m6dicoen interpretar to- nitivose logracon una toracotomiaexploratoria dos los datosrecogidos. ricardiectomia subtotal. prntcRnotco conagujaso caTnpouRiutruro La pericardiectomia se puederealizar y Estaentidades com0nmente diagnosticada en los t6teresde calibrer8, t6 o t4 G, con gufaecogrdfica, paciente perrosy muy raravezse observaen los fetinos. en dec0bitoesanestesia [oca]. Se colocaaI y se rasurala zona tor6cicadeternalo lateralizquierdo posteriormente. La urgencia aparece cuandose acumulaliquidoen la rechaparaprepararcon desinfectantes porquehaymenosriesgo y compromete[a expansi6ny et Se punzapor eI ladoderecho cavidadperic6rdica principalmente llenadodiast6tico, del ventriculo dere- de lesionararteriasy se ingresapor el 5oespaciointerque cho porquees e[ de paredm6s detgaday por [o tan- costal.Esimportante hacerun ECGparaasegurarse (arritmias). Pueden to fdcilmente compresibte. la punci6nno hayadejadosecuelas prescribirse en formaprofil6ctica. antibi6ticos Lossignosson entonces compatibles con los de inidiopdtica suelenmeLos pacientes con pericarditis suficienciacardfacaderechay signos de gasto bajo mds un tratamiento tiasociados.Enprimerainstanciacaela presi6narteria[, jorarcon una o dos punciones pico prednisolona por por de vfa ora[; si se requieren reducirse volumen con al el sist6lico el escasollenado En los se indica[a pericardiectomfa. ventricular derecho, dispardndose asflos mecanismosm6s punciones que llevar6nlos valoresa casi [a casosneopl6sicos del tipo de [a evoluci6n depender6 de compensaci6n perounamayorvolemiageneralossignos tumory el gradode compromiso en estecasist6mico, normalidad, paliativa y puede intentarse[a quide congesti6n venosarelacionados al circuitoderecho. so [a cirugiaser6 mioterapiacomoopci6nalternativa. Ctinicamente se evidencia en la auscultaci6n tordcica que los sonidosest6nm6sapagadoso lejanos,no hay _DrRorrnRrnsrs padeceuna inE[ pacienteenfermode dirofilariasis ruidosde fricci6nya que haytfquidoque separaambas hojaspericdrdicas, salvoen [a pericarditis constrictiva. festaci6ncr6nicade gusanosadultosubicadosen el
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de administraci6n Conel tiem- poso en jaula con oxigenoterapia, ventriculoderechoy arteriaspulmonares. prednisona z po las lesionessobreel endoteliovasculary [a reac- aspirina,S mg/kgldia,corticosteroides, de las pare- mg/kg/diay heparina,50 a 1ooUl/kgcada6 a 8 horas ci6n inmuneprovocanun engrosamiento 6sta a su vez reduce[a capa- via subcutdnea. des arteriales(arteritis), que pulmonar hipertensi6n cr6nica, cidad,provocando se en [a mayoriade los casoses moderada.Esteaumen- Si los an6lisisde sangrerevelantrompocitopenia de aspirina, estoes la administraci6n del circuitoderechoprovocauna so- debesirspender to de [a poscarga brecargaque conllevala hipertrofiadel ventrfculode- un sigriode que se ha hechopresenteuna CID(coadiseminada). mo- gulaci6nintravascular recho;en los casosmds serioscon infestaciones deradasa gravesde adultos,algunospacientespueor vruncRvR den desarrollaruna insuficienciacardfacaderecha, SrrrroRoue se presentaen un escasoporcentaje previamente Este sindrome al tratamiento debiendocompensarse jaula moderadasa graves. (enalapril y reposoen 1 semanaantes de los casoscon infestaciones adulticida Ocurrecuandohay un pasajede gusanosadultosa adulticida). del tratamiento alcanzando asf [a vena trav6sde [a v6lvulatric0spide, vermes en las venas cavasy puede de los La invasi6n gue presenta entrar cava. esta enfermedad El canino provoca de la v6lvuagrandamiento principalmente por dos motivos: aurfculaderecha en emergencio, . Tromboembolia soplo,compromiso pulmonarposteriora[ tratamiento la tricOspide con el consecuente normalhep6ticay renalcon [as insude [a irrigaci6n adutticida. por [a ruptura . Sindromede vena cava. hemoglobinemia respectivas, ficiencias y la fibrina,y de tos gl6bulosrojoscontralos vermeis puLlvloNnR postgRtoR hemoglobinuria. TRoMeorMeoLtn ADULTICIDA ALTRATAMIENTO agudo,ascitis,icA nivel clfnicohay debititamiento El pacienteque va a ser tratadocon agentesadulticon anemia,alteraciones debequedarinternadoy en repo- tericia,disneay se complica cidas(metasgr-mina), y ClD,que provocan la muerte.Es un sfna[ tratamiento; metab6licas so en jaul/2 a 3 semanasposteriores mortalidad. drome de altfsima posibitidad de desarrollar un tromesto serdebea la pulmonar. boemUolismo no s6[onotamosel soplosist6lico A [a auscultaci6n deI zo sino tambi6nun desdobtamiento tricusoideo Lossignosclfnicosson: . Debilitamiento. un shockcardiose desarrolla ruidocardfaco.Tambi6n . Anorexia. 96nicoque poneen riesgoaun m6s las posibilidades . Fiebre. de supervivencia. r Tos,a vecescon hemoptisis. El tratamientoconsisteen intentarestabilizara[ pay sonidospu[- cientelo mejorposibteantesde realizar[a t6cnicaquinotamostaquicardia A la auscultaci6n de los vermesde la auriculadecon zonasde mayormurmullo r0rgicade extracci6n monarescompatibles y ocasionalmente rales. rechay [a venacava. Estose realizamediantefluidovesicular, otrasmds apagadas controlde la presi6nvenosacentral, Los [6bulosm6s afectadosson los apicalesy los dia- terapiaadecuada, del gasto cardfacoy e[ ritmo, valoramonitorizaci6n fragmdticos.Lasmucosassuelenempalidecer. de antiadministraci6n ci6nde datosde laboratorio, y CID se iniEn de desarrollarse caso aspirina. bi6tico s6[o evidencias hay cl6sicos radiogr6ficos, No signos pron6stiaunque e[ subcut6nea, si podemosnotarlos signostipicosde es- cia la heparinizaci6n ambiguas, cardfacoderecho co se agravamucho. comoagrandamiento ta enfermedad y la tortuosidadde los vasos. quir0rgico consisteen sedaral pacienEl tratamiento a nivelarteriaty a te, ponerloen decribitolateralizquierdo,prepararel El marcadoinfiltradoinflamatorio e ingresarcon pinzascocodriloa travr6s [a relaci6nven- 6reaquir0rgica nivel alveolocapilar alteragravemente yugular derechahastala auriculaderechay y de la vena ocasiona disnea. titaci6n/perfusi6n extraerentre2 y 5 asi los vermes,debi6ndose alcanzar Los pacientesen estadocriticodebenquedaren re- por vez,tratandode sacarla mayorcantidadposibleen
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se En el examenparticular veremosque eI putsofemo5 o 6 intentos;si luegode estose lograestabilizarlo podemos lo someterda [a terapiaadulticida2 semanasdespu6s. ral es d6bito no generalmente hallarlo, esto es bilateral,hay signosde isquemia,extremidades goLtRnnrrRtnl rrlt NrR TnorvtgoElvl frias,pulpejosp6lidoso cian6ticos, aI cortaruna ufra por el despren- no hay pr6cticamente Es una entidadclfnicacaracterizada sangrado. dimientode un trombopreviamente formadoen la auy transformado rfculaizquierda en un 6mboloque disE[ diagn6sticoclinicoes confirmativopor su claricurrea travdsde [a arteriaaortay se alojaen [a gran dad, pero hay m6todoscomplementarios que [o demayoriade los casosdondela aortase ramificaen las muestran. El invasivoes [a angiograffa de contraste, y sacramedia,provocando iliacascomunes un sfndro- escasamente indicado. El no invasivoes [a ecografia me de falta de irrigaci6nsanguinea(isqu6mico) en to- que demuestra [a presencia del 6mbo]oen la aortay da la regi6nanat6micairrigadapor 6stas. muchasvecestambi6nencuentra e[ tromboen la auriculaderecha.E[Dopplercolor puededemostrar la esEn el caninoesta patologiaes raray las causasson casezde flujo sanguineoen la zona. muy distintas. En e[ felinola casitotatidadde los casos clinicosson secundarios a una miocardiopatia hiE[ pron6sticoes malo;si hay suertey hay pasaje pertr6ficacon agrandamiento moderadoa grave del de flujo que mantengalos tejidosvivospuedeespeparaque se formecircuatrio izquierdo.Estoacarreaun flujo sanguineomucho rarseun tiempoprudencial m6s velozy turbulentoque lesionacr6nicamente el laci6ncolateraly recanalizaci6n del 6mboloque perendotelioy estimulatoda [a cascadade coagulaci6nmitanmejorare[ flujo.En la prdctica, si no hay mejoplaquetaria.Estetrom- ria en r o 2 mesesno ta habr6nuncay ie sugiere[a comenzando con [a agregaci6n puedealojarse eutanasia. bo, una vez transformado enr6mbolo, y la en la zonadondeemergeelfroncobraquicef6lico subclaviaizquierdaprovo/ndo [a muertes0bitapor Mientras de sost6nincluye:astanto,e[ tratamiento y dilatadores faltade irrigaci6ncaroVea. Puede alojarseen la sa- pirina,heparinizaci6n arteriales comotetida de las arteriasrenalesoroduciendo y fisioterapia insuficienciarapiafarmacol6gica con masajes,calory pasivoscomoapoyo. renaIaguda,peroen la granmayoriade los casosobs- movimientos protaculizarS la salidade las arteriasiliacascomunes, vocandolos signoscl6sicosde estaenfermedad. La cirugfapararemovere[ 6mboloes riesgosay estd asociadaa alta mortalidad,pero se puedeintentar. Signosclinicos:e[ motivo de ]a consultasiemprees la presentaci6n de paresiabruscay a vecespar6lisis Pareciera con bal6nde emser oue [a cateterizaci6n del tren posterior,muchasvecesacompafrado de do- bolectomfaes la ooci6ninvasivamds adecuadapero lor con vocalizaciones. Et diagn6sticodiferenciaIes en e[ casoque dieraresultado, se pondrfaen juego[a pues[ossignosson similares por esencial a un compromi- liberaci6nde sustancias la reperfusi6n de tos tejiso en [a funci6nmedular. En e[ examengeneral se dos que podrianmatara[ paciente.Es un riesgoque p6tidas hay que corrersi se quiereintentarestemdtodoutitinotardtaquipnea, a veceshipotermia, mucosas por eI dolory [a liberaci6n de catecolaminas; a [a aus- zado en medicinahumanay que habriaque adaptar cultaci6nse puedennotar signosde cardiomiopatiapara nuestrospacientes. comosoplosy edemade pulm6n.
B I B L I O G R A FSI U A GERIDA . Murtaugh& Kaplan.Veterinary Emergency and CriticalCareMedicine. Ed.Mosby. 1992. . Marks,1.,Abbott,J. CriticatCareCardiology. In The Veterinary Clinicsof NorthAmerica.SmattAnimalPractice. Vot. z8 No.6 : Advances in Cardiovascular Diagnostics and Therapy. 1998,pp. t567 - t595. r Kienle,R. Interventional Antiarrhythmic Therapy.In Kittleson& Kiente.SmalIAnimalCardiovascular Medicine.Ed. Mosby.1998,pp.525 - 539. o Ware,W. Maneiode la Insuficiencia Cardiaca Congestiva. In Nelson& Couto.MedicinaInternade AnimalesPequefroszda. Ed. lnter-Medica. 2ooo,pp. 53 - 75.
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Resucitacion Cardiopulmon ar Cerebral RicardoBonafine
' ResuLTADos Y EXPEcrATrvAs t S t c t r t o cs L t N l c o s ' M t t u o B R A sD ER E s u c t r A c t o N > BrguocRAFS I AU G E R T D A INTRODUCCION consisteen unaseLa resucitaci6n cardiopulmonar La resucitaci6n confirdiopulmonarcerebral(RCPC) y mantener en formaardestinadas a rie de maniobras mo{ivo de intensos estudios esfuerzos tin0a siendo y para evitar la para intentarsalvarla vida del paciente,aun en esta tificial [a circulaci6n ventilaci6n, situaci6nextrema.Se defineaI paro cardiopulmonarmuertede los tejidos,hastaque se recuperela cir(PCP)como e[ ceseabruptode [a funci6ncardfacay culaci6ny ventilaci6n de Lasmaniobras espont6nea. (SVB) que pavital bdsico se dividenen soporte resucitaci6n respiratoria efectiva, comprometela vida del cirventilaci6n, Es [a ur- (obtenci6nde vfa a6reapermeable, cientesi no es atendidaen formainmediata. por m6sr6pido culaci6n);soportevital avanzado(SVA)(administragenciapor excelencia, ya quesiempre, electrocardiografia) y efectivoque uno sea,se est6 un pasopor detr6sde ci6n de f6rmacos, desfibrilaci6n, (SVPR)(monitoposresucitaci6n y que Existen innumerables causas soporte vital los acontecimientos. puedenterminaren un PCRentrelas que se encuen- rizaci6ny soportede las funcionesvitales,prevencartran la sobredosisanestdsica absolutao relativa;en- ci6n de nuevosPCP).Et nombrede resucitaci6n fermedades el d i o p u l m o n acr e r e b r a eI s s i n 6 n i m od e ] a a n t e r i o r agudaso cr6nicasque comprometan con [a normalfuncionamiento del sistemacardiovascular, res- denominaci6nresucitaci6ncardiopulmonar, y protecci6n piratorio,shock,trauma(exanguinaci6n, del 6nfasisen la recuperaci6n fracturasm0l- diferencia pararecuperar de tiples,traumacraneano).Muchosavancesse han rea- del sistemanerviosocentral(SNC), que posibilidades paciente de que tenga lizadoen [o respecta al tema,de dondehan sur- esta maneraun no gido las siguientes premisas: En medicinaveterinaria volvera vivir olenamente. tiene ning0n sentido resucitara -un pacienteque r) Prevenirel paro cardiopulmonar. quedarden comade por vida; esto debemostenerz) Reconocimiento inmediato. l o e n c u e n t ap a r ad e c i d i rq u 6 p a c i e n t en o . d e b es e r 3) Atenci6nagresiva. dichas resucitado,o hastacu6ndodebemosre.vlizar 4) Monitoreoexhaustivo. y posresucitaci6n. m a n i o b r a s . Atenci6n soporte 5)
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Cerebral Resucitaci6n Cardioputmonar
hipot6rse inicianen un paciente brasde resucitaci6n det PCPy hasta mico,a pesardeI tiempotranscurrido del paciente.EstoescomoefectivacuandoeI pa- que se recupere[a temperatura a ta RCPC 5e considera de los de disminuci6n con el fen6meno y mantenido en gradoaceptable td relacionado cienteha recuperado y metab6lico. del ritmo de oxigeno y requerimientos neurol6gicas cardiacas, respiratorias funciones sus en formapaulaluegode z a 3 diaso va recuperando neuro16gicas, [o que puededemotina sus funciones rat2a3meses.
RE SUL T A D O SY E X P E C T A T IV A S
S T G N Oe SL I N I C O S Es sabidoque la RCPCes poco o nada efectivaen talescomola disminuExisten signospremonitorios pacientes cr6nicaen dondeel PCPes con enfermedad cardiaca(FC),taqui o el eventofinalde un procesom6rbidoque ha debiti- ci6n o aumentode [a frecuencia de [a disminuci6n a96nica, respiraci6n bradiarritmias, El falla multiorg6nica. llevdndolo a la tado al enfermo, pulso, (PA), presi6n de aumento de la porcentaje ligadoa presi6narterial de 6xitoinicialestdestrechamente oliguria'oanuria,hipoen ini- deI tiempode llenadocapilar, existente, el tiempotranscurrido la enfermedad todoslos cualesnosalertande la poy en eI entrenamiento de xia,hipercapnia, de RCPC ciarlas maniobras tempra- sibilidadde un inminentePCP. El 6xito en la posresucitaci6n los operadores. continuos; na dependedeI soportey monitorizaci6n de pulso,sonidoscara largo plazodepende Signostalescomoausencia mientrasque [a supervivencia dilataci6n de pupirespiratorios, movimientos diacos, Las difecausal. de la enfermedad casiexclusivamente (to puede luego que hasta segundos demorar (en en- tas 45 renciasexistentes [o referidoa supervivencia) del tiempode llenado el PCP),ausencia y los estudiosrealiza- de producido tre los estudiosexperjmentales a que los capilar(puededemorarhasta45 minutosen aparecer dos en la clfnica,sgldebenprincipalmente pacientesexpeyp(ntalesson pacientessanos,.mien- este signo),son indicativosde PCP.Existencasosen e[ patienenun proceso tos cualese[ clinicopuededudarsi realmente tras que en-{/ctinicalos animales grave hipocomopara provo- cienteestSen PCRo si est6sufriendouna avanzado m6rbidosuficientemente quetieneiniciar [a importancia a tensi6n.Considerando car e[ PCP,lo cualcomplicamucho[a supervivencia que se soslargoplazo.Algo similara lo visto en estudiosexperi- et SVBlo antesposible,en todo paciente mentalesocurrirfaen los pacientesque sufrenPCPco- pechePCP,debe iniciarsee[ tratamiento. Para anest6sico. mo resultadode un procedimiento s6[o los paen lo dichoanteriormente que quede mis claro,la supervivencia de pacientes Bas6ndonos (reque reversible det PCP sea [a causa los cientes en que PCPes del o,7-5%;mientras enfermos desarrollan aguhipoxias que en pacientessanosque desarrollan PCPcomo fleios vagales,accidentesanest6sicos, de resucia las maniobras das,etc.),ser6nsometidos es deI to-25"/". de un acto anest6sico consecuencia taci6n,siemprey cuandono hayapasadom6sde 6-7 que lleganal PCPcomo [a importan- minutos.Aquellospacientes Estudiosen humanoshan demostrado desdee[ PCPhas- eventofinalde un procesom6rbido,e[ cualno puede ciaque cobrae[ tiempotranscurrido dentrode la cateno debeningresar ta e[ iniciodel SVB,y entre6ste,y e[ soportevital ser solucionado, ya que nuncalograremos pacientes gorfa a tratar, de que dentro de si et SVBse inicia tanto asi, avanzado, justamente por manplazo mediato, a los primeros 4 minutosy et SVAdentrode los 8 minu- la supervivencia pueden causal.Estospacientes de 6xitoes de un 6o%;mientrasque tenerse[a enfermedad tos, el porcentaje si et SVBse iniciatuegode los 6 minutos,los resutta- ser utitizadoscon el fin de entrenara[ personal,y asf, cuandonos encontramos en formaeficiente dos exitososson s6lo det 5%. La hipotermiaes otro responder que si tienenposibilidades reatesde de frentea pacientes en [a respuesta a las maniobras factordeterminante al tratamiento. RCPC, tanto asi, que en medicinahumanalas manio- resoonder
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teniendoen cuentaque el di6metro de traqueotomia, del mismoseri inferioral utilizadoparaese paciente Luegode intubadopor vfa orotraqueal. hubi€semos si serie cerebral es una cardiopulmonar La resucitaci6n posterior igual. es manejo predecolocarel tubo,e[ en una secuencia desarrolladas de maniobras que debeser realizada con la mayorveloterminada, posible.El equipomfnimonecesario Cuandono es factiblerealizar[a traqueotomia,se cidady eficiencia por mediode [a punci6n aunquee[ hechode puedeutilizar[a ventilaci6n entrenados, es de tresoperadores realiza con una agujade calibre [a cual se realizar lasma- traQueal, no llegara estenimerono imposibi]ita jeringa de 2,5 y 6staa a una de grueso(16G) conectada niobras,lo cual implicarddesdeya un porcentaie y coun conectorNo8 o con un cat6tertranstragueal, 6xito menor. nectadosa una fuentede oxigenoroo7o. [a resucitaci6n anteriormente, Como mencionamos Ventilaci6n se divideen tres etapasdistintas: vez lograda[a vfa a6rea,se insuflanlos pulmoUna vtrnlsnstco. d SoponrE nes a presi6npositiva,perosin dejarque los pulmoe) SopoRtvrrnlRvnNznoo. (estoes conocidocomo posngsucttRctolt. totalmente nesse desinsuflen d SopoRtE a presi6npositivaen e[ finalde la espiraventilaci6n se iniciae[ maLuegode estamaniobra, ci6n,PEEP). estard sujetoal y de ventilaci6n saje cardiaco et tipo vrrnlsRstco SopoRrr generates, se inicialesapuntana obtenerunavfa a6- m6todode masajeelegido.En tdrminos Losesfuerzos a presi6npositivay realizauna ventilaci6ncadatres a cincomasajesy enreasegura,a iniciar[a ventilaci6n si [a maniobraes iniciadapor tre dos compresiones; efectiva. una circulaci6n a mantener cada se realizandos ventilaciones un solo operador, quincecompresiones del t6rax. Viaadrea pripermeable el es via a6rea de una La obtenci6n una ligera y es uno de La t6cnicaventilatoriadebe proporcionar de RCPC mer objetivoen las maniobras para la acidosismelos puntosclave;si no podemosventilara[ paciente, alcalosisrespiratoria, contrarrestar por la fallaen la perfusi6n sistdmica. tab6ticaproducida ser6nen vano. todos[os'esfuerzos
M A N I O B R A SD E R E S U C I T A C I O N
se realizaa una presi6nen lasviasa6Laventilaci6n La mejor forma de obteneruna vla seguraes por de 20-25cm de HzO,lo que se traduPararealizar[a reassuperiores endotraqueal. mediode [a intubaci6n a unos del t6raxy equivale en lo posibleno debeelevar- ce en un ligeromovimiento de intubaci6n, maniobra estar eI caso de En corriente. volumen pamfkg de r5-zo paciente por coraz6n, encimade[ se la cabezade[ paciente con enfelino o un un un neonato, ra evitaragravar[a hipotensi6na nivel cerebral.Una ventilando a asis- fermedadrestrictiva,la ventilaci6n debe realizarse se inicia[aventilaci6n la intubaci6n, vezrealizada y debe insuflarseel pulm6nz un volumencorrientede ro mtikg para evitar e[ batida con oxigenotooo/o a 20 por respiratoria vecesantesde iniciarel masaje,con el fin de expan- rotrauma,y llevar[a frecuencia deben ser en respiratorios dir los pulmonesy "cargar"los alv6olosde oxfgeno. minuto.Los movimientos paMientrasse realizala ventilaci6ninicial,se debe aus- todos los casoscortos(no mds de r,5 segundos), cultare[ t6raxparacomprobarel ingresode airea[ sis- ra evitardisminuire[ retornovenosoa[ coraz6n. temarespiratorio. mec6nicano respiratoria La utilizaci6nde asistencia ya que los no puedareati- ayuda en las maniobrasde resucitaci6n, En los casosen dondela intubaci6n con el interfieren presiones proximal, intratordcicos de cambios aErea de la via zarsedebidoa obstrucciones respirador. del de una traqueotomfanormalfuncionamiento ta posibilidad deber6evaluarse de urgenciao [a ventilaci6na trav6sde un cat6tertraes un m6todoque casino boca-nariz La ventilaci6n se realizauna inquea[.Pararealizar[a traqueotomia, que y es poco efectivo,pero adem6s y (sin quir0rgicos) oxigeno aporta lavajes cisi6nen ventraldel cuelto de ning0ntipo y esternotiroi-puedeayudarcuandono disponemos esternohioideo los m0sculos separando Pala realizar entredos de equipo para realizar[a resucitaci6n. deo,se incide[a tr6queaen formahorizontal manos[a con ambas cerrar necesario es maniobra esta y o endotraqueal coloca un tubo se anillostraqueales
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y soplarpor los orificios nasales. Co- provocarcambiosbruscosen la presi6nintrator6cica bocadel paciente la saliday entradade sangrede del ope- paraque se produzca es conairede los pulmones mo la ventilaci6n ventilatoriadebe ser de zo a 3o todo el t6rax,es decirque toda la cavidadtor6cicase rador,[a frecuencia Para e impetente. en una bombainhalante por minuto,[o que tornaestatareaen algorealmente transforma porci6n mdsancha se realizaen [a e[[o,[a compresi6n y poco efectiva. extenuante (ng.Z), colocandel t6rax,9e a ros espaciointercostal hasta do [a manoabiertasobree[ t6rax y la otra mano hadel pacientedebe mantenerse La ventitaci6n que 6sterecupere cia craneal.De esta manera,[a presi6nse distribuye [a conciencia. a0n mds [a sobregranpartedel t6rax.Paraaumentar presi6nintrator6cica, se ventilaaI pacientecadados Circulaci6n en formaconjunta[a comprehaciendo cerebraly coro- compresiones, de la circulaci6n E[ restablecimiento y Varioses- si6n det t6rax [a insuflaci6npulmonar.Estoprovoca nariaes sin dudae[ pasocrucialen la RCPC. de hasta1oo cm de HzO,[o que la circutaci6n cerebral du- presionesintrator6cicas tudioshan demostrado y 6sta,mayora que se asociacon una altatasade traumapulmonar. es mayora [a.coronaria, rantela RCPC e[ t6rax,la presi6n Cuandose comprime la sist6mica. Estem6todoes m6s efectivoque e[ anterioren lo a6rticay en e[ atrio derechoson iguales,con [o que cerebraly coronaria,pero (porno existirgra- que se refierea circutaci6n coronaria no se producecirculaci6n se deia comosegundaopci6n Cuandoel t6raxes liberado,[a por sus consecuencias, dientede presiones). de granporte(m6sde z5 kg) en los que presi6na6rticasuperaa [a del atrio derechoy esto en pacientes circulaci6n el masajecerradono logra instaurar.una permitela perfusi6n del miocardio. efectiva. de [a Existentrest6cnicasparalograr[a restauraci6n . Masajecardiacodirecto cerrado,z) bombator6r) masajecardfaco circulaci6n: en [o que se refieEstees el m6todooor excelencia cica,3) masajecardiacodirecto. re a restaurar[a circulaci6ncerebraly coronaria,ya puedealcanzar por personalentrenado, que realizado [a frede la t6cnicautilizada, Independientemente normal.Consisteen realizar cuenciadel masajedebeser de 8o a 72opor minuto. un g9o/ode la circulaci6n izquieruna incisi6na niveldel 7e espaciointercostal . Masajecardiacocerrado clampear [a aortadescendente do, abrire[ pericardio, el coraz6ndesdee[ v6rticehacia[a base. de[ t6raxsobree[ iireade y comprimir Consisteen [a compresi6n estem6todoes utiproyecci6n del coraz6n.Lo que se buscaes provocar Dada[a magnitudde [a maniobra, o en centrosespecialicambiosde presi6ndentrode las c6marascardfacas, lizadoen el 6mbitoquir0rgico que causen[a movilizaci6n del sis- zados,y no es e[ de primeraopci6n,salvopacientes de sangrea travr-6s neumot6rax, o en aque[[os que la fuer- con rupturade diafragma, Parae[[oes necesario temacardiovascular. la actividad za del masajese realicesobree[ coraz6ny que et enfermosdonde no se logra restabtecer permi- cardiacaluego de ro minutosde masajeexterno,o tiempode la sistoleseaigualal de la di6stole, en la conditiendoque el coraz6nse vuelvaa llenarde sangre. cuandoluegode 5 minutoshay deterioro (empeora las TLLC, empalidecen el ci6n del enfermo se dilatanlas pupitas,etc). pequefros se puedellevar mucosas, Enanimales la compresi6n a caboconunamano,[a cualse ubicacone[ dedopulen [as cualesest6 inespeciales Existensituaciones gar sobreuna caradel t6raxy los otros cuatrodedos se s\obreel otro hemit6rax(figs.r y z). Cuandoel tamafro dicadoestetipo de masajecomoprimeraetecci6n; que provocan[a acumulaci6n d\t pacientees mayor,se utilizanambasmanos(cada trata de enfermedades realizando [a compresi6n con el de aire o liquidoen el espaciopleural(neumot6rax, unb en un hemit6rax), tat6hde [a mano(figs.3,4y ). En e[ casode anima- hemot6rax,quilot6rax),en donde el masajecardiaco se realizacon ambas externono es efectiv.o. les de granporte,la compresi6n manteniendo los manossobre e[ mismo hemit6rax, podemosdecirque se iniciaeI masaje (fig. Pararesumir, brazosextendidos 6). con [a t6cnicadel masajecerrado,si 6sta n.olograla . Bombatordcica en e[ t6rminode r mide un pulsopatpabte aparici6n A diferenciadel anterior.este m6todo consisteen nuto,se cambia[a posici6nde las manoso se rea]iza
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el masajecon m6s fuerza,si a pesarde ello,siguesin producirse una ondapulsdtil,se pasaa bombatordcica. Enamboscasos,luegode 5 minutos,si el paciente empeora, se procede a utilizare[ masajecardfaco interno,a[ igualque cuandose lograpulsopero luego de ro minutosno hay latidoespontdneo.
tivo muy 0tit en estasituaci6n. Se administra a raz6n de 4-S mt/kgpor via EV.El efectosueleser cortoy r5pidamente se pierde,por [o cualse puedeadministrar que mantenga para e[ volumenvascular. Esun coloide tos coloidespuedenser el dextrdn7o (dosishastazo mt/kg)y las poligelinascomo el Haemaccel o e[ Gelafundin (se puedeadministrarhasta5o mfkg de estos SoponrrvrrnlnvnNznoo 0ttimosdos).Tambi6n se puedeadministrar sangreen que tiendena los casosde shockhipovol6mico, Consiste en una seriede maniobras dondeeste lfquido mejoraret flujo sanguineocoronarioy cerebral. Dentro es el de elecci6n. de estepasose encuentra [a contrapresi6n abdominal, e[ vendajecompresivo de los miembros, [a administra- La adrenalina es una catecolamina con efectocr y 13, y tiquidos. ci6nde f6rmacos de primeraelecci6nparael tratasiendo[a sustancia mientodel paro cardfaco,[a bradicardia extremay [a Fdrmacos hipotensi6n durante[a resucitaci6n. La dosisvariade y dependede la La farmacoterapia comopartedel protocolode resu- o,o7a o,2 mg/kgpor vfa endovenosa, ya que las citaci6nno remDlaza nuncaa lasmaniobras de intuba- posibitidad de utilizaro no un desfibritador, y masajecardfaco. ci6n,ventilaci6n La via idealde ad- dosism6s altastiendena fibrilare[ miocardioy las por eso se recomienministraci6n es EV central,de no disponerse de ella, m6sbajasno son tan efectivas, puede utilizarseEV perif6ricao en su defecto[a en- da iniciarcon las dosismdschicase ir aumentando a queda restringidaa medidaque transcurre dotraqueal.La vfa intracraneana [a resucitaci6n. Comosu efecto los protocolosdonde se realizaeI masajea t6rax es muy fugaz,puedeutilizarse en goteocontinuoen ya que que punci6n abierto, se ha visto [a del coraz6n aquellospacientes en los que satendel paro con ritque beneficios mos lentosy sin pulso (r-ro trg/kg/min). a cielocerrado,provocam6saccidentes (punci6ne inyecci6n de miocardio, taponamiento cardfaco,punci6nde aorta,etc).Cuandose administra la Tantola dopaminacomola dobutamina, se utilizan por vfa EV,se debeadministrar medicaci6n a latiry se deseamejorar 5-ro mI de cuandoel coraz6ncomenz6 soluci6nluego,paraempujarla dentrodel sistemavas- la presi6narterial.Estosagentestambi6nse adminiscular.Si bien la absorci6nde los f6rmacospor vfa tra- tran en forma de goteo continuoa raz6n de 3-ro queales m5s rdpidaque [a EV perif6rica, paraadmi- pg/kgiminpara [a dopamina,y de 5-zo pglkg/minpanistrarlapor vfa endotraqueaI debemoscolocaruna ra [a dobutamina. La dopamina es [a de elecci6n cuansondadentrodel tubo endotraqueal, inyectaret f6r- do ta FCes baja,y [a dobutamina cuandola FCes normacocon la cabezadel pacientehaciaarribay luego mal o elevada. profundasdel t6rax,lo cual realizarz-3 insuflaciones haceque perdamos tiempode masajey que provoque- La atropinay el glicopinolato son f6rmacos anticolipor n6rgicosque se utilizanpararevertir[a bradicardia mos cafdasbruscasde [a presi6na nivelencef6[ico de los cambiosde posici6n. Adem6s, se debeadministrar origen vagal, ya sea por reflejoso por efecto de y narc6ticos. e[ doblede la dosisEVy 6stadebediluirseen e[ mis- agentescomolos oz presin6pticos Estas (estavia admitela sustancias mo volumende soluci6nfisio16gica si no hay actino debenser administradas glicopirrolato).vidadcardfaca, administraci6n de atropina, adrenalina, es m6s,si [a bradicardia es extrema,se Porestemotivo,si es posible,se debecolocarunavia, prefiereutilizaradrenalina. siemprey cuandoesto no i'nterrumpa el masajey [a ventifaci6n. Cuandose trata de administrarfdrmacospor goteo catcular continuo, suelesermuyengorroso lasmismas, ,'\ que nos roLa \dministraci6n de lfquidoscomo [a soluci6nde m6saunsi tenemosen cuentala situaci6n Ringer\lactato, soluci6nfisiot6gica de clorurode sodio dea. Porello, es aconsejable [a confecci6n de tablas paramantener[a presi6nar- de diversos fdrmacosde infusi6n 'continua,para o,9, estbnrecomendadas terial,a raz6nde 4o mt/kgen bolos sucesivos. Tam- servirnoscomoguia rdpida. bi6n se ha utilizadoy con muy buen resultado [a soluci6nde ClNa7,57o,que ha demostrado tener una Otro m6todoque sueleser de granayuda.ese[ sigrancapacidad y un efectoinotr6picoposi- guiente:r) seleccionamos expansora [a dosisen pg/kg/minque
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2) Muttiplicamos dicha dosis vamos a administrar. por e[ pesodel paciente. A envase de so]uci6n un 3) [e agregamos el n0merode pg peroen mifisio16gica y de estasoluci6npasamos30 gotasde miligramos, por minuto.Ejemplo:un caninode r5 kg at crogotero cualtengo que iniciarleun goteode dopaminade 5 pg/kg/min. Seg0nel pasodos,se multiplicalos r5 kg por los 5 pg/kg/min, lo que es iguala 75 pg/min,es decirque estepacienterecibi16 Z5 pg totalespor minuto. E[ paso tres consisteen agregara 5oo ml de soluci6n,75 miligramosde dopaminay pasarle3o gotasde microgotero por minutoa nuestropaciente de r5 kg.
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tremocaudat(fig.8). De estaforma,[a sangreno circuUnavez que e[ pala hacialos miembrosposteriores. estetorniquetedecientereiniciasu actividadcardiaca, para muy lenta, evitarla hipotenen forma be retirarse del lechovascular. si6n resultante del incremento se realizade ventrala El vendajede los miembros para proxima[,uti]izando ello vendaselisticas,se travascular en el miemta no s6[ode elevarla resistencia en el bro, sino tambi6neliminarla sangreacumulada a [a circulaci6n sist6mica. tren oosteriorretorn6ndola Estevendaietambi6nse retiraen formapaulatinay de dorsala ventral.
peabdomina[ es igualde efectiva, La contrapresi6n Maniobrosadicionales (fig. 9). Consisteen Existenuna seriede maniobrasdestinadasa incre- ro con menorescomplicaciones del abdomenduranteciclosde mentaret flujo sangulneocerebraly coronario.Dentro realizarcompresiones todo el en los cualesse tratade abarcar abdominal zo segundos, [a contrapresi6n de e[[asest6e[ torniquete, pasar para sin a ciclo de descanso luego un y eI vendajecompresivo abdomen, de los miembros. La duranteunos10 segundos. realizarla compresi6n de este m6todo es que se necesitauna El torniquetese reatizapasandouna cuerdao venda desve.ntaia a esto,cosaque no ocurrecon los bien ajustada,por delantede [a pelvis,rodeandotodo - personadedicada e[ abdomen,lograndoasi comprimirla aortaen su ex- mdtodosanteriores.
Bradicardia extrema Fibrilaci6n ventricular Asistolia
o,o7-o,2mg/kg EV o,o4-o,4mg/kglT r-ro pg/kg/minEV
Agonistac y.p
Bradicardia sinusal A-V Bloqueo Asistoliapor reflejovagal
o,oz mg/kgEV o,o4 mg/kglT
Parasimpaticolitico
mioc6rdica s-zo pg/kgiminEV Pobrecontractitidad Hipotensi6n Bajoflujo renal mesent6rico Bradicardia
s-ro pg/kg/min parahipotensi6n z-5 Stglkglmin paraperfusi6nrenal Diur6ticode asa
Edemacerebral o putmonar Anuria-oliguria sinusal Glicopirrolato Bradicardia BloqueoA-V Extrasfstoles ventriculares
o,or mg/kg EV
Parasimoaticolftico
z-4 mglkgen bolo para caninosy zo-8opg/kg/min goteoo,z-o,4mgikCen bolo oarafelinos
claserB Antiarrftmico
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C e p r r u l o3 6 :. ,. Electrocardiogramo Et diagn6stico electrocardiogr6fico es de gran ayuda en eI tratamiento de estospacientes, ya que nos permite diferenciar los distintostipos de anormalidades presentesy actuarsegrinlo diagnosticado. Esasi que puede diferenciarse entre asistoliaventricular, fibrilaci6n ventricular, y un grupo de disociaci6n electromec6nica arritmiasque son acompafradas con alteraci6nimportantede la FC,ausencia de pulsoy tatidoauscultable.
mias en el periodotempranoluego de [a resucitaci6n.EstasarritmiasestSnligadasal uso de adrenalina y se presentanni bien comienzaa latir e[ coraz6n. Es importanteno apurarsea tratartas,ya que por lo generalson autolimitantes dentrode los z a m i n u t o s . 5
z) Hipotensi6n: Es posiblemente la complicaci6n m6s frecuente en los pacientesposresucitaci6n. Se trata en primerainsEn e[ casode la asistoliaventricular se debenlle- tanciacon tiquidospor via EV soluci6nde Ringer[acvar a cabo las maniobrasdiscutidasanteriormente,tato zo-9om[kg, o bien con soluciones coloidales tahastaque se logre[a recuperaci6n de un ritmo car- les como dextrdn7o, poligelinas1o-5om/kg, o soludiaco.En cambio,la fibrilaci6nventricular, debe ser cioneshipert6nicas si no fueronutilizadas durante[a sometidaa desfibrilaci6n (CtNaZ,S7o). etdctrica ni biense diagnos- resucitaci6n En los casosdondela admitic6, ya que no s6to es el tratamiento especifico, si- nistraci6n de liquidosest6contraindicada, o no haya no que ademdsevitaque ese miocardiosiga consu- habidorespuesta favorable, se utilizanfdrmacoscomo miendooxigenoy energia. la dopaminaen goteocontinuode 5-ro Ug/kg/min, la cuaIpuedecombinarse con goteode adrenalina r-ro La disociaci6n electromecdnica tampocoouedeser pg/kg/min, cuandola dopaminasola no lograrestablediferenciada del restosin contarcon [a ayudade un cer [a oresi6narteria[. y es secundaria electrocardi6grafo, a hipoxia,sobredosis de anest€sicos, acidosis,toxicidadsist6mica, etc.Por[o genera[, la disociaci6n es de muycortadudificultosa: 3) Respiraci6n raci6ny rdpidamente evoluciona a asistoliao fibrita- Estapuededebersea problemaspropiosdet putci6ny es por ello que sea pocoidentificada. El trata- m6n,o biena problemas del centrorespiratorio. mientoapuntaa [a causa,es decir,corregirta hipoxia, acidosisy administrar adrenalinay realizarel a ) P r o b t e m aps u l m o n a r e sc:u a n d oh a b l a m o sd e masajecardiaco. problemaspulmonares, nos referimos a aquellosderivadosde las maniobras de resucitaci6n, comofracConrespectoa[ otro grupode arritmias,es importan- turas costales,edemay contusi6npulmonar(muy te realizare[ tratamientoespecifico paracadatipo, pe- frecuentecuandose utiliz6la bombator5cica),neuro independientemente de la arritmiapresente, si et mot6raxy hemot6rax.Estasalteraciones debenser pacientepresentasignosde paro cardiorrespiratorio,s o l u c i o n a d anso p e r d i e n d d o e v i s t al a t o t a l i d a dd e l ser6sometidoa todaslas maniobras y paciente,es decir,e[ uso de diurdticosse realizar6 de resucitaci6n duranteellasse instaurard e[ tratamientoesoecifico. t e n i e n d oe n c u e n t a[ a g r a ni n e s t a b i l i d ahde m o d i n 6 mica del pacientey tratandode no agravardicho posRrsucttncrorrt p roblema. Cutonoos Es frecuenteque el pacienteresucitadopresente inestabilidad hemodin6mica, y neuro[6gi- b) Centrorespiratorio: respiratoria es frecuentela aparici6nde ca. Es por ello que cobragranimportancia [a monito- lesionesneurol6gicas como consecuencia de hipoxia rizaci6ncontinua,paraadelantarnos a posiblescom- cerebral,la cual puededafrardistintoscentros,entre plicaciones que har6ncostar[a vida a[ paciente. ellosel resoiratorio. En estoscasoses de vital imoortanciamantener[a ventilaciSn asistidao controlada Dentrode los pardmetros a monitorizar, se encuen- del paciente, hastaque 6stese encuentre en condiciotran todos los relacionados a [a funci6nrespiratoria, nes de ventilarcorrectamente solo,y desdeya, tratar cardiovascular o neuro16gica. la hiooxia-edema cerebrat. y Problemasmdscomunes: 4) Lesi6ncerebralpor hipoxia: Taquiarritmias: r) Estapuedepresentarse de diversasmaneras,con/ Es bastantefrecuentela aparici6nde taquiarrit- vulsiones,reacciones posturalesanormales, imposi-
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e uesb i t i d a da d e s p l a z a r seet,c .C u a n d oe l p a c i e n t m t r a s i g n o sd e h i p o x i ad, e b e m o a s s u m i rq u ee x i s t eu n gradovariablede edemacerebra[, por ello est6indic a d oe l t r a t a m i e n t coo n m a n i t o Io , 5 - r m g / k ga d m i nistradoen r5 minutos,o furosemida z-4 mg/kg.En estospacienteses muy importanteesperarla evoluci6na lo largode los dfas,ya que [a recuperaci6n sueteser larga.
[a esFiguraz. Enestecaso,[a manoquesostiene patdacontribuye al masajecardfacoreatizando [a compresi6n conel dedopulgar,mientras la otramano sirvede soporteaI otro hemit6rax . Estem6todo es 0til en pacientes de menosde 3 kg.
Figurar. Cuandose realizae[ masajecardiacoa t6raxcerrado,siempredebe sostenerse la espalda paraevitarque 6ste se deslicehacia del paciente, atrds,debidoa la compresi6n dett6rax. Comopuede observarse en esta foto, una manosostienela espalda, mientras [a otrase ubicade taI maneraque e[ dedo pulgarcoincidacon el 4q-5eespaciointercostal;e[ restode los dedosde la manose ubican del otro ladodel t6rax,al mismonivel. Estetipo de parael operador, masajesueleserextenuante sobre que todo si consideramos [a frecuencia de compresiones de 8o-rzopor minuto.Poreso,se recomienda atternar[a manoque realizael masajey la que sostienela esoaldadel oaciente.
pesaentre8 y r5 kg, Figura3. Cuandoe[ paciente la compresi6n del t6raxse lograutilizando el tat6n sobree[ 4a-59espacio intercosde [a manocolocado de los dedosen e[ otrohemit6rax. N6ta[,y e[ resto. teseque [a manoopuestasostienela espalda.
Figura4. Si bienestemdtodoes 0tit en pacientes de mayorpeso,es una buenavariantecuandocon e[ m6tododescritoen las figuras7 y 2, no se logra generarondaputsiitil.
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de granporse tratade animales Figura5. Cuando del t6rax,es te, paralograruna buenacompresi6n necesario ubicarel tal5nde una mano(la m6sfuerdel cosobree[ Sreade proyecci6n te del operador), raz6n,y [a otra en el otro hemit6rax.N6teseque [a con el abdomen espaldadeI pacientees sostenida En estoscasoses convenieno pelvisdel operador. y que te que e[ brazodel operadorest6extendido peso del sea realizadacon e[ la fuerzacompresora del cuerpo,para evitarel tempranoagotamiento ooerador.
Figura6. Este es el m6todo de masajecerrado m6s efectivoen pacientesde m6s de 3o kg y consisteen colocarambasmanossobreel 6reade proyecci6ndel coraz6n,mantenerlos brazosextendidel pesodel [a compresi6n vali6ndose dosy realizar de [os cuerpo;de estaformase evitae[ agotamiento ..brazos. paciente E[ debeser sostenidode la espaldb por otra persona, o colocar[a mismacontrauna paredparaevitarque se deslice.
deFiguraT.Cuandose realizala bombator6cica, sobre la manom6sfuertedel operador be colocarse a nivelde la uni6ndel el 7a'9eespaciointercostal, terciomedioy dorsaldel t6rax;y la otra mano haparaabarcar ambasabiertas detpaciente ciacraneal la mayorpartedel t6rax.Estem6todose reservacode granporte. mo segundaopci6nen pacientes
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Se realizacon una cuerdao Figura8. Torniquete: calibre, la cualse ubicaen craneal cintade pequefro gran presi6n,paraevitarque del pubis,realizando la sangrefluyahaciae[ tren posterior.
por un sees realizada Figura9. La contrapresi6n quiendebecomprimir gundooperador, el abdomen paraaumentar ta presi6nvascuen toda su extensi6n lar de[ mismoy facilitare[ retornovenosoa[ t6rax.
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