Data Persilang 2016

PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI PSSI KABUPATEN JEPARA Alamat Sekretariat : Kantor Asosiasi PSSI Kabuaten Jeara Jalan !an"unsarkoro !an"unsarkoro #an" Tirta Sari Nomor Nomor $ Jeara

PENDAFTARAN KLUB PESERTA KOMPETISI ANTAR KLUB ANGGOTA : ASKAB PSSI PSSI JEPARA JEPARA TAHUN TAHUN 2016

FORMULIR A-1 NAMA KLUB PERSILANG LANGON

%an" %an" bertan&a tan"an &iba'a( &iba'a( ini : NAMA LENGKAP LENGKA P :WAWAN :WAWAN YUSUF JABAT JABATAN DALAM PENGURUS KLUB : NOMOR 08529048414 HANDPHONE : Bertin&ak untuk &an atas nama : KLUB :PERSILANG LANGON ALAMAT JL! SULT SULTAN HADLIRIN KM 0"# LANGON# LANGON# TAHUNAN# TAHUNAN# SEKRETARIAT : JEPARA JEPARA NOMOR TELEPON : NOMOR FA$SIMILE : ALAMAT EMAIL : NAMA MANAGER NUR KHAMID TIM : NOMOR 08529048414 HANDPHONE :

Den"an ini !EN%A !EN%ATAKAN !ENDA)T !ENDA)TARKAN DIRI men*a&i PESERT PESERTA KO!PETISI ANTAR ANTAR KLUB KLUB AN##OT AN##OTA A ASKAB ASKAB PSSI JEPAR JEPARA A TAHUN +,-. serta serta men/atak men/atakan an kesan esan"" ""u uan an untu untuk k men"i en"ik kuti uti &an &an mela melaks ksan anak akan an selu seluru ru( ( ert ertan an&i &in" n"an an kometi kometisi si samai samai &en"an &en"an ak(ir serta berkomit berkomitmen men untuk untuk mematu(i mematu(i se"ala se"ala aturan /an" &itetakan ole( PSSI0 Demikian ern/ataan ini kami buat1 mo(on &aat men*a&ikan eriksa0 Jeara1 ,2 A"ustus +,-.

WAWAN YUSUF


ASOSIASI PSSI KABUPATEN JEPARA Alamat Sekretariat : Kantor Asosiasi PSSI Kabuaten Jeara Jalan !an"unsarkoro !an"unsarkoro #an" Tirta Sari Nomor Nomor $ Jeara

FORMULIR A-2

DATA MANAJEMEN TIM KOMPETISI ANTAR KLUB ANGGOTA : ASKAB PSSI PSSI JEPARA JEPARA TAHUN TAHUN 2016

NAMA KLUB PERSILANG LANGON

DATA MANAJEMEN% KETUA TIM NAMA MANAJEMEN TIM MANAJER % KETUA WAWAN YUSUF TIM : SEKRETARIS SEKRETARIS TIM :DIDIK PRAYITNO PRAYITNO BENDAHARA TIM :KHOIRUL ROHMAN PELATIH :NUR KHAMID ASISTEN PELATIH :KOMARUDIN MASSAGE TIM :&AKIM PEMBANTU M! SUBEKAN UMUM : M! &AINUDIN

NO! HANDPHONE 08529048414

Jeara1 +2 A"ustus +,-.

WAWAN YUSUF


ASOSIASI PSSI KABUPATEN JEPARA Alamat Sekretariat : Kantor Asosiasi PSSI Kabuaten Jeara Jalan !an"unsarkoro #an" Tirta Sari Nomor $ Jeara

FORMULIR A-"

PENDAFTARAN PEMAIN 'KOLEKTIF( Bersama ini1

NAMA RESMI KLUB

PERSILANG LANGON

!en"a*ukan Da3tar Pemain untuk Kometisi ASKAB PSSI Kabuaten Jeara Ta(un +,-. &en"an keteran"an seba"ai berikut : DAFTAR PEMAIN KLUB NAMA TGL NO NAMA DEPAN NPG! POSISI ASAL % BELAKANG LAHIR SEBELUM 01 AHMAD SYAHRIL

ADHIM

01

02 A!LUKMAN

HAKIM

"0

0" M! MUIS INDRA

SAPUTRA

19

04 LUKMAN

FELANI

1"

05 IR&A

ROHMANSYAH

04

0 AGUNG TRI

RAHMANTO

15

0) M! ERIK

SUPRIYANTO

0"

08 I*AN BUDI

HIDAYAT

1

09 ILHAM SAYIFUL

EFENDI

10

10 MI$HAEL HERMES

RAHARJO

02

11 TEDI

SETYAWAN

21

12 JOKO YUNAN

ALAMSYAH

08

1" DWI $HOIRUL

LUTFI

09

14 ANDRIAN

SUSANTO

05

15 MUHAMMAD HARI

FITRIANSYAH

11

1 ANDI KHOIRUL

ANAM

0

1) MUHAMMAD PUTRA LAUDHISA

12

18 MUHAMMAD

SYAHRONI

0)

NASUTION

18

O$TA*IESA

1)

19

AL MAY GALIH PRATAMA

20 ULIN

21 MOHAMMAD SYARIF HIDAYAT MUHAMMAD HENDRA 2" AHMAD 22

22

SYAPUTRA

14

ALFIAN

20

02-081995 04-10199 10-05199

KIPER

-

KIPER

-

BELAKAN G BELAKAN 2-0199) G 12-09BELAKAN 2000 G 25-12BELAKAN 199) G 20-10BELAKAN 1999 G 10-0BELAKAN 1995 G 2)-08BELAKAN 1999 G 24-12TENGAH 199 11-02TENGAH 1999 0)-02TENGAH 199) 0"-10TENGAH 199) 11-04TENGAH 1998 08-01TENGAH 2000 21-08TENGAH 199) 1-05DEPAN 199 10-01DEPAN 1995 "0-09DEPAN 1995 18-10DEPAN 1998 11-08DEPAN 1999 1)-0)DEPAN 2000 0-12DEPAN

-



24

AHMAD SHOLLAHUDDIN

AL+AYYUBI

2"

1999 15-102000

DEPAN

-

Demikian Da3tar Pemain Tim kami &an mo(on men*a&i eriksa untuk &aat &iketa(ui &an &iakui0 Atas er(atiann/a &iu4akan terima kasi(0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

WAWAN YUSUF



PENDAFTARAN PEMAIN 'INDI*IDU( NAMA RESMI KLUB

FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON

!en"a*ukan emain /an" bersan"kutan &aat &i&a3tar seba"ai emain Tim kami &en"an Status : AMATIR0 Atas er(atiann/a &iu4akan terima kasi(0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : AHMAD SYAHRIL NAMA BELAKANG : ADHIM NOMOR PUNGGUNG : 01 TEMPAT# TANGGAL : 02 AGUSTUS 1995 LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""20110208950009 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 0) RW 04 TAHUNAN JEPARA

Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

AHMAD SYAHRIL ADHIM




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : A!LUKMAN NAMA BELAKANG : HAKIM NOMOR PUNGGUNG : "0 TEMPAT# TANGGAL : 04 OKTOBER 199 LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""2011041090001 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 1" RW 0 TAHUNAN JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

A!LUKMAN HAKIM




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : M! MUIS INDRA NAMA BELAKANG : SAPUTRA NOMOR PUNGGUNG : 19 TEMPAT# TANGGAL : 10 MEI 199 LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""201110059001" KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 0 RW 0" TAHUNAN JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

M! MUIS INDRA SAPUTRA




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : LUKMAN NAMA BELAKANG : FELANI NOMOR PUNGGUNG : 1" TEMPAT# TANGGAL : 2 JUNI 199) LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""2011250"9)0005 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : NGABUL RT 0" RW 04 TAHUNAN JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

LUKMAN FELANI



FORMULIR A-4


PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an NAMA DEPAN NAMA BELAKANG NOMOR PUNGGUNG TEMPAT# TANGGAL LAHIR NIK 'NO! KTP( KLUB ASAL TERAKHIR ALAMAT

&iba'a( ini1 : IR&A : ROHMANSYAH : 04 : 12 SEPTEMBER 2000 : 00)!2014 :: LANGON TAHUNAN JEPARA


IR&A ROHMANSYAH




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : AGUNG TRI NAMA BELAKANG : RAHMANTO NOMOR PUNGGUNG : 15 TEMPAT# TANGGAL : 25 DESEMBER 199) LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""201125129)0002 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT RW TAHUNAN JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

AGUNG TRI RAHMANTO



FORMULIR A-4


PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : M! ERIK NAMA BELAKANG : SUPRIYANTO NOMOR PUNGGUNG : 0" TEMPAT# TANGGAL : 20 OKTOBER 1999 LAHIR NIK 'NO! KTP( : KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON TAHUNAN JEPARA


M! ERIK SUPRIYANTO




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : I*AN BUDI NAMA BELAKANG : HIDAYAT NOMOR PUNGGUNG : 1 TEMPAT# TANGGAL : 10 JUNI 1995 LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""2011100950008 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 1" RW 08 TAHUNAN JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

I*AN BUDI HIDAYAT



FORMULIR A-4


PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : ILHAM SAYIFUL NAMA BELAKANG : EFENDI NOMOR PUNGGUNG : 10 TEMPAT# TANGGAL : 2) AGUSTUS 1999 LAHIR NIK 'NO! KTP( : 11)) KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON TAHUNAN JEPARA


ILHAM SAYIFUL EFENDI




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : MI$HAEL HERMES NAMA BELAKANG : RAHARJO NOMOR PUNGGUNG : 02 TEMPAT# TANGGAL : 24 DESEMBER 199 LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""2004241290002 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : BAWU RT 21 RW 04 BATEALIT JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

MI$HAEL HERMES RAHARJO




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : TEDI NAMA BELAKANG : SETYAWAN NOMOR PUNGGUNG : 21 TEMPAT# TANGGAL : 11 FEBRUARI 1999 LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""20111102990001 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : SUKODONO RT 0" RW 05 TAHUNAN JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

TEDI SETYAWAN




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : JOKO YUNAN NAMA BELAKANG : ALAMSYAH NOMOR PUNGGUNG : 08 TEMPAT# TANGGAL : 0) FEBRUARI 199) LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""20110)029)000" KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 09 RW 04 TAHUNAN JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

JOKO YUNAN ALAMSYAH




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : DWI $HOIRUL NAMA BELAKANG : LUTFI NOMOR PUNGGUNG : 09 TEMPAT# TANGGAL : 0" OKTOBER 199) LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""20110"109)0002 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 11 RW 05 TAHUNAN JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

DWI $HOIRUL LUTFI




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : ANDRIAN NAMA BELAKANG : SUSANTO NOMOR PUNGGUNG : 05 TEMPAT# TANGGAL : 11 APRIL 1998 LAHIR NIK 'NO! KTP( : KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 01 RW 01 TAHUNAN JEPARA


ANDRIAN SUSANTO




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : MUHAMMAD HARI NAMA BELAKANG : FITRIANSYAH NOMOR PUNGGUNG : 11 TEMPAT# TANGGAL : 08 JANUARI 2000 LAHIR NIK 'NO! KTP( : 991 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 01 RW 01 TAHUNAN JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

MUHAMMAD HARI FITRIANSYAH



FORMULIR A-4


PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : ANDI KHOIRUL NAMA BELAKANG : ANAM NOMOR PUNGGUNG : 0 TEMPAT# TANGGAL : 21 AGUSTUS 199) LAHIR NIK 'NO! KTP( : KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON TAHUNAN JEPARA


ANDI KHOIRUL ANAM




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : MUHAMMAD PUTRA NAMA BELAKANG : LAUDHISA NOMOR PUNGGUNG : 12 TEMPAT# TANGGAL : 1 MEI 199 LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""201110590008 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 10 RW 05 TAHUNAN JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

MUHAMMAD PUTRA LAUDHISA




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : MUHAMMAD NAMA BELAKANG : SYAHRONI NOMOR PUNGGUNG : 0) TEMPAT# TANGGAL : 10 JANUARI 1995 LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""20111001950002 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 08 RW 04 TAHUNAN JEPARA


MUHAMMAD SYAHRONI



FORMULIR A-4


PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : AL MAY GALIH PRATAMA NAMA BELAKANG : NASUTION NOMOR PUNGGUNG : 18 TEMPAT# TANGGAL : "0 SEPTEMBER 1995 LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""200"00995000 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : POTROYUDAN RT 0" RW 02 JEPARA


AL MAY GALIH PRATAMA NASUTION




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : ULIN NAMA BELAKANG : O$TA*IESA NOMOR PUNGGUNG : 1) TEMPAT# TANGGAL : 18 OKTOBER 1998 LAHIR NIK 'NO! KTP( : ""20115810980004 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 14 RW 0 TAHUNAN JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

ULIN O$TA*IESA




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : MOHAMMAD SYARIF NAMA BELAKANG : HIDAYAT NOMOR PUNGGUNG : 22 TEMPAT# TANGGAL : 11 AGUSTUS 1999 LAHIR NIK 'NO! KTP( : )1)!12!2580 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 1) RW 0) TAHUNAN JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

MOHAMMAD SYARIF HIDAYAT



FORMULIR A-4


PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : MUHAMMAD HENDRA NAMA BELAKANG : SYAPUTRA NOMOR PUNGGUNG : 14 TEMPAT# TANGGAL : 1) JULI 2000 LAHIR NIK 'NO! KTP( : 1"12""20005)150089 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : SUKOSONO KEDUNG JEPARA Den"an ini men/atakan setu*u untuk &i&a3tarkan seba"ai Pemain &en"an status AMATIR untuk KLUB PERSILANG LANGON a&a MUSIM KOMPETISI 201 serta men"ikuti Peraturan &an Ketentuan ASKAB PSSI KABUPATEN JEPARA /an" berlaku ba"i sa/a seba"ai emain0 Demikian a"ar men*a&i maklum0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

MUHAMMAD HENDRA SYAPUTRA




FORMULIR A-4

PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : AHMAD NAMA BELAKANG : ALFIAN NOMOR PUNGGUNG : 20 TEMPAT# TANGGAL : 0 DESEMBER 1999 LAHIR NIK 'NO! KTP( : 001!201" KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : LANGON RT 08 RW 04 TAHUNAN JEPARA


AHMAD ALFIAN



FORMULIR A-4


PERSILANG LANGON


WAWAN YUSUF

%an" bertan&a tan"an &iba'a( ini1 NAMA DEPAN : AHMAD SHOLLAHUDDIN NAMA BELAKANG : AL+AYYUBI NOMOR PUNGGUNG : 2" TEMPAT# TANGGAL : 15 OKTOBER 2000 LAHIR NIK 'NO! KTP( : )11" % 00005))""4 KLUB ASAL : TERAKHIR ALAMAT : BUGEL RT14 RW 04 KEDUNG JEPARA


AHMAD SHOLLAHUDDIN AL+AYYUBI



PENDAFTARAN KOSTIM TANDING KLUB

FORMULIR A-5

Kea&a %t(1 KETUA PANITIA PELAKSANA KOMPETISI ASKAB PSSI JEPARA TAHUN 201 Den"an ini kami memberikan keteran"an tentan" kostim utama1 kostim 4a&an"an &an kostim en*a"a "a'an" untuk !usim Kometisi ASKAB PSSI Jeara Ta(un 2010 A&aun keteran"an tersebut a&ala( seba"ai berikut :

KOSTIM UTAMA PAKAIANMERAH $ELANAMERAH KAOS KAKIMERAH PENJAGA GAWANGHIJAU KOSTIM $ADANGAN PAKAIANBIRU MUDA $ELANABIRU MUDA KAOS KAKIHITAM PENJAGA GAWANGHITAM Demikian &a3tar kostim utama &an kostim 4a&an"an tan&in" kami beserta &an mo(on men*a&i eriksa untuk &aat &iketa(ui &an &iakui0 Atas er(atiann/a &iu4akan terima kasi(0 Jeara1 +2 A"ustus +,-.

WAWAN YUSUF

Data Persilang 2016

Recommend Documents