Curso de Formación Continuada Indicaciones de la ecografía de alta frecuencia en la patología de
cadera, rodilla, tobillo y pie Autora
Dra. Jacqueline Usón Jaeger Adjunta de Reumatología. Reumatología. Hospital Universitario de de Móstoles, Madrid Profesora de la Escuela de Ecografía de la Sociedad Española de Reumatología
2,5 CRÉDITOS
Curso de Formación Continuada Indicaciones de la ecografía de alta frecuencia en la patología de cadera, rodilla, tobillo y pie Índice de contenidos INTRODUCCIÓN
1
CADERA
1
Displasia congénita de cadera
1
Sinovitis
1
Bursitis y entesopatía glútea
2
Patología del labrum acetabular anterior
3
Cadera en resorte
3
Infección de cadera protésica
3
RODILLA
4
Patología periarticular
4
Tendinosis rotuliana
4
Bursitis pre e infrarrotulianas
5
Tendino-bursitis anserina
5
Lesión del ligamento colateral medial
5
Quiste meniscal
6
Síndrome de la cintilla iliotibial
6
Gangliones
7
Patología articular
7
Sinovitis
7
Entesitis
9
Cartílago articular
9
INTRODUCCIÓN Hoy en día, gracias al avance tecnológico de la ecografía y la investigación clínica continuada, se puede afirmar que en casi todas las patologías articulares y periarticulares la ecografía es una herramienta diagnóstica y terapéutica válida y fiable. En España, muchos reumatólogos han incorporado la ecografía en la misma consulta como extensión de su exploración clínica y como instrumento para guiar punciones intralesionales1. A continuación, se describen las indicaciones más frecuentes de la ecografía en la patología de cadera, rodilla, tobillo y pie. La técnica de exploración articular se describe en español en detalle en otras obras 2.
CADERA Las indicaciones clínicas para realizar una ecografía de la cadera en el niño y en el adulto se enumeran en la tabla 13,4.
Tabla 1. Aplicaciones de la ecografía de la cadera
NIÑOS
ADULTOS
Estudio displasia congénita de cadera
Derrame/sinovitis aguda y crónica
Sinovitis aguda/transitoria/crónica
Bursitis y entesopatía glútea
Epifisiólisis
Patología muscular
Guía de punción
Tendón iliopsoas en resorte Cuerpos libres Patología del labrum anterior Prótesis de cadera
Displasia congénita de cadera La ecografía dinámica de cadera en los recién nacidos se realiza hoy casi universalmente. Es más sensible que la exploración clínica y es el mejor método para descartar y para estudiar la displasia congénita de caderas. Se valora la posición de la cabeza femoral en relación con el acetábulo, la estabilidad de éste y su morfología5.
Sinovitis La cadera es una articulación profunda y difícilmente palpable; por ello, ante una sospecha clínica de artritis de cadera, se debe realizar una ecografía que identifica fácilmente la sinovitis como una distensión hipoanecogénica de la cápsula articular por líquido articular o hipertrofia sinovial. Se pueden detectar pequeñas cantidades de líquido de hasta de 1 ml (figura 1). Además, si hay sinovitis, de manera sencilla, rápida y poco dolorosa se realiza una punción ecodirigida para obtener una muestra de líquido sinovial o realizar una infiltración. Tanto el diagnóstico como el seguimiento de la sinovitis transitoria de la cadera en niños se realiza con ecografía. El derrame de la sinovitis transitoria de cadera es anecogénico y no debe persistir más de seis semanas, ya que entonces se puede estar ante la patología de Legg-Calvé-Perthes.
1
RODILLA Hoy en día, la ecografía es una herramienta excelente para la valoración de muchos procesos articulares y periarticulares de la rodilla. Después de una radiografía de rodilla, es la técnica de imagen de elección.
Patología periarticular Las indicaciones de ecografía periarticular de la rodilla se enumeran en la tabla 2 9-11.
Tabla 2. Aplicación de la ecografía en patología periarticular de la rodilla
DOLOR ANTERIOR
DOLOR MEDIAL
Tendinosis cuádriceps*
Tendino-bursitis anserina*
Tendinosis rotuliana*
Lesión ligamento colateral medial*
Bursitis prepatelar*
Rotura, degeneración meniscal
Bursitis infrapatelar superficial y profunda*
Quiste meniscal*
Plica sinovial
DOLOR LATERAL
DOLOR POSTERIOR
Síndrome de la cintilla iliotibial*
Tendinosis isquiotibiales*
Tendinosis bíceps femoral
Tendinosis poplítea
Lesión ligamento colateral lateral
Quiste de Baker*
Rotura, degeneración meniscal
Lesión cruzado posterior
Quiste meniscal* Gangliones* *Técnica de imagen de elección.
Tendinosis rotuliana La tendinosis rotuliana suele ser focal y afectar a la porción proximal, medial o distal del tendón, dependiendo del mecanismo patogénico. La tendinosis de la porción proximal del tendón es causada por un sobreúso del mecanismo extensor y se denomina rodilla del saltador. Se observa un engrosamiento hipoecogénico de las fibras más profundas (figura 3). En las formas crónicas se pueden observar calcificaciones, así como roturas intratendinosas. En la patología de Larsen Johansson o apofisitis de la rótula, el tendón rotuliano tiene el mismo aspecto ecográfico que en la rodilla del saltador, pero, en cambio, la rótula está fragmentada. La tendinosis distal o entesitis puede ser de origen mecánico o inflamatorio. En la gota tofácea se pueden depositar acúmulos de urato monosódico en el tendón (figura 4). Cuando la entesitis es de origen inflamatorio, con frecuecia coexiste una bursitis infrapatelar
4
profunda y señal doppler en lentesis. En la patología de Osgood-Schlatter o apofisitis de la tuberosidad .anterior de la tibia, existen signos de tendinosis con fragmentación ósea y comúnmente bursitis infrapatelar superficial y profunda
Figura 5. Bursitis infrapatelar superficial. Imagen longitudinal que muestra la bursa distendida anecogénica con un foco hiperecogénico que representa la punta de la aguja de punción perpendicular a la lesión. R: rótula; TR: tendón rotuliano
Bursitis pre e infrarrotulianas La bursa prerrotuliana, la infrarrotuliana superficial y la profunda no comunican con la articulación. Se inflaman generalmente por una sobrecarga mecánica. La bursa prerrotuliana se inflama típicamente en personas que se arrodillan sobre el reclinatorio (bursitis de la beata), mientras que la inflamación de la bursa infrapatelar superficial es propia de los soladores, parquistas, etc. La bursitis infrapatelar profunda es más frecuente en los corredores y en las espondiloartropatías. La ecografía fácilmente localiza, caracteriza y ayuda a evacuar estas bursas. Cuando la bursitis es dolorosa o existe fiebre, es perceptivo hacer un estudio del líquido sinovial para descartar infección (figura 5).
Figura 3. Tendinosis rotuliana proximal (rodilla del saltador): ecografía longitudinal del tendón rotuliano. En la imagen A se observa el tendón engrosado hipoecogénico en su tercio proximal respecto al contralateral B
Figura 4. Tofo en el tendón rotuliano. Imagen longitudinal del tercio distal del tendón rotuliano donde se observa un aumento de distancia
entre las fibras tendinosas y, entre las marcas, un cambio de la ecoestructura (punteada) que representa acúmulo de urato monosódico (tofo)
Tendino-bursitis anserina El dolor medial en reposo y al subir y bajar las escaleras puede deberse a una inflamación del tendón anserino o de la bursa que rodea dicha inserción tendinosa. Esta entidad clínica se describe como más frecuente en mujeres obesas con artrosis de rodilla. Sin embargo, cuando se estudia la inserción anserina en este tipo de pacientes con dolor selectivo, no se ha podido demostrar que la tendinosis de la pes anserina ni la bursitis anserina sean las responsables del dolor en la mayoría de los pacientes12.
5
BIBLIOGRAFÍA 1. Usón J, Naredo J. Snap-shot of the ultrasound school of the Spanish society of rheumatology. Reumatismo 2005;57(1):1-4. 2. Naredo E, Usón J, Mayordomo L. Ecografía del aparato locomotor. Barcelona: MRA; 1999. 3. Fessell DP, Van Holsbeeck MT. Sonography of the Hip. En: Van Holsbeeck M, Introcaso JH. Musculoskeletal Ultrasound. Chicago: Mosby Year Book; 2001. p. 573-85. 4. Koski JM, Anttila PJ, Isomáki H. Ultrasonography of the adult hip joint. Scand J Rheumatol 1989;18:113-7. 5. Graf R. Guide to Sonography of the infant hip. New York: Thieme; 1987. 6. Labrosse JM, Cardinal E, Leduc BE, Duranceau J, Rémillard J, Bureau NJ, et al. Effectiveness of ultrasound-guided corticosteroid injection for the treatment of gluteus medius tendinopathy. AJR Am J Roentgenol 2010;194(1):202-6. 7. Troelsen A, Mechlenburg I, Gelineck J, Bolvig L, Jacobsen S, Søballe K. What is the role of clinical tests and ultrasound in acetabular labral tear diagnostics? Acta Orthop 2009;80(3):314-8. 8. Bianchi S, Martinoli C. Hip. En: Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Berlín: Springer-Verlag Berlin and Heidelberg; 2007; p.580-1. 9. Grobbelaar N, Bouffard JA. Sonography of the knee. A pictorial review. Seminars in ultrasound, CT and MRI 2000;21(3):231-74. 10. Ptasznik R. Ultrasound in acute and chronic knee injury. Radiol Clin N America 1999;37(4):797-830. 11. Martinoli C, Bianchi. Knee. En: Ultrasound of the Musculoskeletal System Bianchi S. Martinoli C. Berlín: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. p.671-744. 12. Usón J, Aguado P, Bernad M, Mayordomo L, Naredo E, Balsa A, et al. Pes anserinus tendinobursitis: what are we talking about? Scand J Rheumatol 2000;29:184-6. 13. Kane D, Balint PV, Sturrock RD. Utrasonography is superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2003;30:966-71. 14. Schmidt WA, Völker L, Zacher J, Schläfke M, Ruhnke M, Gromnica-Ihle E. Colour dopper ultrasonography to detect pannusin knee joint synovitis. Clin Exp Rheumatol 2000;18:439-44. 15. Walther M, Harms, H. Krenn V, Radke S, Faehndrich TP, Gohlke F. Correlation of power Doppler sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;44:331-8. 16. Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheumatic Dis 2002;61:905-10. 17. Olivieri I, Barozzi L, Padula A, De Malteis M, Pierro A, Cantini F, et al. Retrocalcaneal bursitis in spondyloarthropathy: Assessment by ultrasonography and magnetic resonance imaging. J Rheumatol 1998;25:1352-7. 15
18. D’Agostino MA, Sai-Nahal R, Hacquard-Bouder CH, Brasseur JL, Dougados M, Breban M. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power doppler. Arthritis Rheum 2003;48:523-33. 19. Frediani B, Filippou G, Falsetti P, Lorenzini S, Baldi F, Acciai C, et al. Diagnosis of calcium pyrophosphate dehydrate crystal deposition disease: ultrasonographic criteria proposed. Ann Rheum Dis 2005;64(4):638-40. 20. Fessell DP, van Holsbeeck MT. Foot and ankle sonography. Radiol Clin N America 1999;37(4):831-58. 21. Rawool NM, Nazarian LN. Ultrasound of the ankle and foot. Seminars in Ultrasound, CT and MRI 2000;21(3):275-85. 22. Bianchi S, Martinoli C. Ankle. En: Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the musculoskeletal system. Berlín: Springer-Verlag Berlin and Heidelberg; 2007. p.796-834. 23. Bianchi S, Martinoli C. Foot. En: Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Berlín: Springer-Verlag Berlin and Heidelberg; 2007. p.852-88. 24. Gibbon WW, Copper JR, Radcliffe S. Distribution of sonographically detected tendon abnormalities in patients with a Achilles tendinosis. J Clin Ultrasound 2000;28(2):61-6. 25. Peetrons P, Cretwur V, Bacq C. Sonography of ankle ligaments. J Clin Ultrasound 2004;34:491-9. 26. D’Agostino MA, Ayral X, Barun G, Ravaud P, Dreban M, Dougados M. Impact of ultrasound imaging on local corticoisteroidal injections of symptomatic ankle hind-and mid-foot in chronic inflammatory diseases. Arthritis & Rheumatism 2005;53(2):284-92. 27. Szhudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, Klarlund M, Thomsen HS, Ostergarrd M. Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:955-62. 28. Cobo Ibáñez T, De Miguel-Mendieta E, Muñoz-Fernández S, Andreu JL, Naredo E, Usón J, et al. Validity of enthesis ultrasound assessment in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2009;68:169-74.
16
Gangliones Los gangliones se producen por una degeneración mixoide o por una herniación de la sinovial de la articulación o de una bursa. Raramente comunican con la articulación. La localización más común es en la parte superior de la articulación tibiopatelar. Se trata de colecciones anecogénicas que con frecuencia son multiloculadas. El diagnóstico se establece por la punción-aspiración guiada por ecografía al obtener un material mucinoso, de alto contenido en ácido hialurónico.
Patología articular Ante una rodilla tumefacta y dolorosa espontánea, la ecografía es la mejor técnica disponible, porque demuestra derrame, sinovitis o entesitis, lesiones meniscales, rotura aguda del ligamento cruzado anterior, subluxaciones, cuerpos libres y quiste de Baker. Ayuda a guiar las punciones y sirve como un instrumento objetivo para valorar la respuesta terapéutica a tratamientos locales y sistémicos empleados en Reumatología.
Sinovitis La ecografía revela pequeñas cantidades de líquido sinovial y es más sensible que la exploración clínica a la hora de detectar y localizar sinovitis13. Además, la ecografía detecta mejor la hipertrofia sinovial que la resonancia sin gadolinio. El líquido sinovial distiende el receso anterior, más conocido como bursa suprapatelar, los recesos parapatelares medial y lateral, y el receso posterior (figura 8). El líquido en el receso posterior se atrapa por un mecanismo valvular en la bursa gastronemio-semimembranosa, y se denomina quiste de Baker. El quiste de Baker aparece en el aspecto posteromedial de la rodilla y tiene un cuello situado entre el músculo gemelo medial y el tendón semimembranoso. Su porción distal es redondeada (figura 9). Cuando éste se complica, se rompe y puede disecar los tejidos. El signo B ecográfico de quiste roto es el afilamiento de su porción distal, y el de disección es la aparición de líquido superficialmente entre el gemelo y la fascia superficial, o raramente entre el gemelo y el soleo (figura 9).
Figura 8. Sinovitis de rodilla. Ecografía del receso anterior de rodilla.
Engrosamiento leve anecogénico de la bursa suprapatelar. TC: tendón cuádriceps; G: grasa; CF: cóndilo femoral; R: rótula
Las características ecográficas del líquido sinovial pueden ser anecogénicas, hipoecogénicas o focos ecogénicos en su interior según el tiempo de evolución y la naturaleza del proceso (figura 10). Para conocer su naturaleza, es sustancial hacer una artrocentesis, que con la ayuda del ecógrafo se logra más fácilmente. La hipertrofia sinovial se evidencia como un crecimiento hipoecogénico intraarticular con respecto a la ecogenicidad de los tejidos circundantes como la grasa y el músculo.
7
TOBILLO Y PIE La ecografía del tobillo y el pie es una técnica excelente para valorar procesos frecuentes en estas zonas. Después del hombro, es el lugar anatómico más estudiado en la literatura.
Patología periarticular En la tabla 3 se enumeran las indicaciones de la ecografía periarticular 20-23 .
Tabla 3. Aplicaciones de la ecografía del tobillo y el pie en patología periarticular
DOLOR ANTERIOR
DOLOR MEDIAL
Tendosinovitis tibial anterior
Tendosinovitis tibial posterior*
Tendosinovitis del extensor del dedo gordo
Tendosinovitis flexor común de los dedos
Tendosinovitis del extensor común de los dedos
Tendosinovitis flexor del dedo gordo
Gangliones*
Gangliones*
Fractura de estrés
Síndrome del túnel tarsiano Lesión del ligamento deltoideo Bursitis* Neuroma de Morton
DOLOR LATERAL
DOLOR POSTERIOR
Tendosinovitis peroneos*
Tendinosis/entesitis tendón aquíleo*
Lesión ligamento peroneo-astragalino anterior
Fascitis plantar*
Gangliones*
Bursitis preaquílea y retrocalcánea*
Bursitis*
Gangliones*
*Técnica de imagen de elección.
10
Patología tendinosa Todos los tendones del tobillo, a excepción del tendón aquíleo, poseen una vaina sinovial, y por ello la mayoría de las lesiones se caracteriza como tendosinovitis. Los tendones más afectados tanto en patología inflamatoria como mecánica son el tibial posterior, los peroneos (figura 13) y el tendón de Aquiles. En las artropatías inflamatorias crónicas, generalmente existe más de un tendón afectado y con mucha frecuencia artritis acompañante. La ecografía es la mejor técnica para diagnosticar patología tendinosa del tobillo, ya que identifica desde pequeñas lesiones intratendinosas hasta roturas completas en exploración dinámica. El tendón tibial posterior se lesiona a nivel retro e inframaleolar. En general, su rotura se produce gradualmente: primero, el tendón se elonga a nivel retromaleolar, y posteriormente van apareciendo roturas fibrilares longitudinales hasta su rotura completa con retracción del cabo proximal y distal. Los tendones peroneos, peroneo corto y peroneo largo poseen una vaina común. Por lo general, se lesionanen su porción retromaleolar, pero raramente se rompen. El peroneo corto es más susceptible a la rotura parcial longitudinal al residir entre el peroneo largo y el peroné. La subluxación o dislocación de los peroneos puede identificarse fácilmente con una exploración ecográfica dinámica. La tendinosis del tendón aquíleo puede ocurrir en sus dos tercios proximales o en su inserción llamada entesis. La biomecánica del tobillo y del pie desempeña un papel importante en la génesis y la localización de la lesión tendinosa24. Un engrosamiento fusiforme de 4 o más milímetros de grosor, junto con cambios en su ecoestructura interna, es diagnóstico de tendinosis (figura 14). Este tendón es el que más frecuentemente se rompe del tobillo. La rotura suele ser a unos 2-6 cm proximales a su inserción en el calcáneo (a nivel maleolar), porque ésta es una zona poco vascularizada (figura 15). La patología de Haglund que se debe a una compresión del zapato produce un engrosamiento de la bursa subcutánea calcánea (o también llamada retroaquílea), con engrosamiento del tendón subyacente. Finalmente, se puede diagnosticar con facilidad la existencia de tofos, nódulos reumatoides o xantomas en el seno del tendón.
Figura 13. Tenosinovitis de tendones peroneos. Ecografía longitudinal (A) y transversal (B) de tendones peroneos a nivel maleolar. Se observa el halo hipoecogénico de líquido rodeando los
tendones (+). P: peroné
P A
P B B
C A Figura 14. Tendinosis del tendón de Aquiles. En esta imagen longitudinal del tendón de Aquiles a nivel del maléolo tibial se observa una pérdida de la ecoestructura fibrilar del tendón (flecha). Hay un aumento de la distancia entre las fibras con una zona pequeña más ecogénica
B
Figura 15. Tendinosis con rotura parcial del tendón de Aquiles. Ecografía longitudinal del tendón normal (A) y tendón desestructurado, engrosado con solución de continuidad longitudinal al mismo (B). C:calcáneo
11
Fascitis plantar La fascitis plantar es la causa más frecuente de talalgia. Un engrosamiento hipoecoico de más de 4 mm en su inserción es diagnóstico (figura 16). Ocasionalmente, puede coexistir con la fascitis una bursitis subcalcánea.
C
C
A
B
Figura 16. Fascitis plantar. Ecografía longitudinal de la fascia plantar. A: la izquierda de la fascia está engrosada e hipoecogénica respecto
a B (delimitado entre la flechas)
Gangliones Después de la muñeca y la mano, el tobillo y el dorso de pie son las localizaciones más frecuentes de los gangliones. La mayoría depende de la vaina sinovial de los tendones.
Síndrome del túnel tarsiano La ecografía puede demostrar las causas locales de dicho síndrome, como gangliones, lipomas, músculo accesorio flexor largo de los dedos, neuromas, lagunas venosas o patología tendinosa. El nervio tiene un aspecto ecográfico fusiforme y engrosado.
Neuroma de Morton Es una causa poco común de metatarsalgia. Se debe a una fibrosis perineural del nervio digital plantar. Con ecografía se observa una lesión hipoecogénica ovalada y bien definida (diámetro de no más de 5-7 mm) en el segundo o tercer espacio interdigital. Es importante visualizar que esta lesión depende del nervio, porque se puede confundir con una bursitis intermetatarsal.
Lesiones ligamentosas El buen conocimiento anatómico y los ecógrafos de alta calidad permiten evaluar muchos ligamentos del tobillo y del pie. Existen signos ecográficos de lesión aguda y lesión crónica ligamentosa. Generalmente, se indica una exploración ecográfica cuando existe traumatismo de la articulación tibioperonea, lesión de Chopart o de Lisfranc, y en dolor crónico tras traumatismo25.
Fracturas de estrés Cuando existe dolor mecánico en el antepié localizado con edema, generalmente se debe considerar la existencia de una fractura de estrés. Radiológicamente, puede no verse hasta unos días después de la lesión. Sin embargo, con ecografía se puede diagnosticar precozmente (figura 17).
12
Figura 1. Sinovitis de cadera. La imagen longitudinal del receso anterior de cadera sin sinovitis (a) y con sinovitis (b) que muestra la cápsula articular distendida por material hipoecogénico. F: fémur;
PS: músculo psoas ilíaco
Bursitis y entesopatía glútea La región glútea alberga muchas bursas sinoviales que, cuando están inflamadas (bursitis), pueden ser fácilmente detectadas y evacuadas por ecografía. La bursa más grande del cuerpo humano es la bursa iliopsoas. Se localiza entre la cápsula articular y el músculo psoas mayor. Es virtual y mide unos 5-7 cm de largo por 2-4 cm de ancho. Puede existir una comunicación entre la articulación coxofemoral y la bursa iliopsoas en hasta el 20% de los adultos. Se debe sospechar de bursitis iliopsoas siempre que exista coxalgia y masa palpable. El llamado síndrome doloroso trocantéreo o trocanteritis generalmente se debe a una entesopatía del tendón del glúteo menor y el medio, y en otras ocasiones puede deberse a una bursitis del glúteo menor, una bursitis glútea superficial (figura 2). La ecografía pone de manifiesto la causa morfológica del dolor y ayuda a colocar correctamente la posición de la aguja cuando sea necesaria una punción de aspiración o infiltración6.
Figura 2. Bursitis glútea superficial. Imagen transversal que demuestra la distensión anecogénica de la bursa superioral tendón glúteo. TROC: trocánter mayor
2
Patología del labrum acetabular anterior La displasia acetabular o impingement femoroacetaublar produce coxalgia mecánica cuando se lesiona el labrum acetabular anterior. El diagnóstico de la lesión se realiza generalmente con artrorresonancia, una técnica de imagen cara y no siempre disponible. En manos expertas, la ecografía es tan fiable como la artrorresonancia para detectar lesiones del labrum como desplazamientos, roturas, ausencia, formación quística, entre otras7.
Cadera en resorte La ecografía es la técnica de imagen de elección para estudiar una cadera en resorte8. Con la cadera en flexión y en rotación externa, se visualiza y se palpa con la sonda el chasquido que se produce por un desplazamiento anómalo de tendón iliopsoas, de medial a lateral. También, con la cadera en flexión y en rotación interna, se puede detectar el movimiento anómalo del músculo tensor de la fascia lata sobre el trocánter mayor. Ambas causas son las que más comúnmente producen una cadera en resorte.
Infección de cadera protésica Cuando existe una sospecha clínica de infección de una cadera protésica, los hallazgos ecográficos típicos son derrame mayor o igual a 3,2 mm en la unión prótesis-hueso, acompañado de líquido extraarticular. En estos casos, se debe ecodirigir la punción para obtener una muestra para cultivo.
3
Lesión del ligamento colateral medial Los diferentes grados clínicos de lesión traumática del ligamento colateral medial pueden ser delimitados por ecografía. Habitualmente, la lesión traumática del ligamento ocurre en el extremo proximal y en el fascículo profundo llamado femoromeniscal. El ligamento lesionado no recupera su ecoestructura normal y generalmente aparece engrosado e hiperecogénico. En la artrosis, el ligamento se abomba, pudiendo romperse el fascículo profundo femoromeniscal y meniscotibial (figura 6).
CP
M
T
A
B
Figura 6. Gonartrosis medial de rodilla. Ecografía longitudinal del compartimento medial de rodilla sana (A). Flechas: ligamento colateral
medial; CF: cóndilo femoral; M: menisco; T: tibia. La imagen B señala un estrechamiento de la interlínea articular con irregularidades óseas en los márgenes, extrusión del menisco y abombamiento del ligamento
colateral medial
Quiste meniscal Generalmente, el quiste meniscal lateral acompaña a una rotura horizontal del menisco lateral, mientras que el quiste meniscal medial raramente se asocia con una rotura meniscal. El quiste suele ser anecogénico y bien delimitado. Se diagnostica y se punciona con la guía del ecógrafo con sencillez.
Síndrome de la cintilla iliotibial Este síndrome, también denominado rodilla del corredor, se debe a una abrasión crónica de la bursa, de la banda iliotibial en el cóndilo femoral lateral, así como de su inserción en el tubérculo de Gerdy en la tibia. Se puede observar un engrosamiento de la bursa con o sin líquido en su interior (figura 7). En los casos más graves, puede observarse un engrosamiento fusiforme de la banda, pero a veces sólo se aprecia un engrosamiento de la cintilla en su inserción.
Figura 7. Entesitis mecánica de la cintilla iliotibial en corredor: ecografía longitudinal de la inserción de la cintilla iliotibial. En la imagen B, la cintilla en su inserción está engrosada e hipoecogénica respecto a la imagen A
A
B
6
Figura 9. Quiste de Baker. Ecografías A y B: el polo distal de l quiste
es redondeado en corte longitudinal (A), y en corte transversal se observa cómo el quiste comunica con la articulación (B). TS: tendón del semimembranoso; MGM: músculo del gemelo medial; CF: cóndilo
TS
A
femoral. El quiste de Baker roto (C) se caracteriza por tener un polo distal afilado (*). Las flechas muestran el líquido que diseca entre músculo y fascia
MGM CF
B
C
La ecografía detecta mejor la sinovitis que la exploración clínica, e incluso mejor que con la resonancia sin gadolinio. Siempre que existe derrame, es más sencillo detectar hipertrofia sinovial. Esto es debido a que existe una mayor impedancia acústica entre estas estructuras. La hipertrofia sinovial puede tener diferentes apariencias: homogénea, nodular, villosa, etc. (figura 10). Sin embargo, por su apariencia ecográfica no puede conocerse su origen. La ecografía con doppler ayuda a saber si existe vascularización en la sinovial hipertrófica14,15 (figura 11). Esto tiene su importancia en las artropatías inflamatorias, ya que la sinovial con señal doppler se relaciona con la actividad de la patología y, por consiguiente, con el ulterior deterioro de la articulación. En la sinovitis villonodular, en la artritis séptica y en la artritis gotosa aguda, también existe aumento de la señal doppler. Al ser la rodilla una articulación muy accesible y habitualmente afectada en las artropatías inflamatorias, se puede monitorizar fácilmente la respuesta terapéutica en Reumatología. Tradicionalmente, se mide el engrosamiento sinovial tras expeler el derrame de la bursa suprapatelar. La incorporación del doppler al estudio convencional demuestra la disminución de la vascularización/perfusión producida por los esteroides intraarticulares y las terapias biológicas (antifactor de necrosis tumoral o anti-TNF). Esta disminución de la señal doppler se correlaciona con la disminución de neovasos en muestras de pannus14. La cuantificación de la señal doppler es, hasta la fecha, cualitativa según la cantidad de color que se detecta en la pantalla.
Figura 10. Sinovitis en receso anterior (bursa suprapatelar). Ambas imágenes longitudinales demuestran líquido anecogénico con focos
hiperecogénicos de diferentes tamaños flotando, así como áreas de crecimiento sinovial ecogénico desde las paredes del receso hacia el interior
8
Figura 11. Sinovitis de rodilla de paciente con artritis reumatoide. Ecografía longitudinal del receso anterior que demuestra la bursa suprapatelar distendida con líquido anecogénico rodeado de tejido ecogénico que r epresenta pannus. La señal doppler representa la sinovial vascularizada. CF: cóndilo femoral; R: rótula
Entesitis La mayoría de las entesopatías mecánicas o inflamatorias ocurre en los miembros inferiores. Las entesis grandes y las superficiales, como la inserción del tendón rotuliano, de los tendones glúteos, del tendón aquíleo y de la fascia plantar, se diagnostican fácilmente por ecografía. De hecho, la ecografía es más sensible que la exploración clínica a la hora de detectar estas entesitis, y es capaz de visualizar una lesión previa a la aparición del dolor 16. Es muy común que la entesopatía rotuliana y aquílea se acompañen de bursitis infrapatelar profunda y bursitis retrocalcánea, respectivamente17. Es más común encontrar señal doppler en las entesopatías de origen inflamatorio que en las mecánicas18.
Cartílago articular Con la ecografía se puede estudiar una parte importante de cartílago femoral. El cartílago normal mide de 1,2 a 1,9 mm. El paciente ha de flexionar al máximo su pierna para observar una banda anecogénica homogénea con bordes nítidos, que discurre paralela al hueso subcondral (figura 12). Se mide el espesor del cartílago y se detectan signos de lesión de éste, como la pérdida de la nitidez y la aparición de ecos internos en el cartílago típicos de la artrosis de rodilla (figura 12). Estos signos son más precoces que la disminución del grosor del cartílago. En la condrocalcinosis se pueden observar ecos hiperecoicos internos en el cartílago19.
Figura 12. Ecografía transversal del cartílago femoral. A: cartílago normal. B: cartílago en artrosis de rodilla avanzada
A
B
9
Figura 17. Fractura de estrés de una metatarsofalángica. Imagen longitudinal donde se observa un escalón en superficie ósea (flecha),
con ecos hipoecogénicos en tejido subcutáneo (edema)
Patología articular Cuando existe tumefacción del tobillo y del pie, la ecografía es el mejor método para localizar la estructura inflamada y para realizar una punción diagnóstica e infiltración terapéutica21,22,26,27.
Sinovitis Pequeñas cantidades de líquido pueden observarse en la articulación tibioastragalina (figura 18), mediotarsiana (en especial en la articulación astrágalo-escafoidea) (figura 19), subastragalina, metatarsofalángicas e interfalángicas. En la artritis reumatoide, la artritis de tobillo comúnmente se acompaña de artritis subastragalina y mediotarsiana, que clínicamente pueden pasar desapercibidas. Además, cuando existe metatarsalgia de características inflamatorias, generalmente se encuentra sinovitis ecográfica. Ecográficamente puede verse una distensión de la cápsula articular por material hipoecogénico con o sin aumento de líquido. Una vez más, la ecografía es más sensible que la exploración clínica a la hora de detectar la sinovitis17. En comparación con la resonancia magnética, la ecografía es igual de sensible para detectar sinovitis en la artritis tibioastragalina21. Con la ayuda del doppler se puede diferenciar si existe hiperemia en la sinovial hipertrófica, lo que indica actividad en una artropatía inflamatoria (figura 20). No se debe olvidar que las infecciones, los tumores y la sinovitis villonodular pueden dar una señal doppler.
B
Figura 19. Sinovitis astragaloescafoidea. Imagen longitudinal que demuestra la cápsula articular distendida por material hipoecogénico en su interior. A: astrágalo; E: escafoides
Figura 18. Sinovitis de tobillo. Ecografía longitudinal de la articulación tibioastragalina (T: tibia; A: astrágalo). Se observa la cápsula articular
distendida por líquido hipoecogénico
13
Figura 20. Sinovitis metatarsofalángica. Ecografía longitudinal de cuarta metatarsofalángica que demuestra distensión de la cápsula articular hipoecogénica con moderada señal doppler
Cuerpos libres
B
El tobillo doloroso con frecuencia puede ser debido a la existencia de cuerpos libres. Los cuerpos libres pueden verse como imágenes ecogénicas lineales o nodulares limitadas por la cápsula articular que, mediante presión con la sonda o con la exploración dinámica, se mueven. Para su demostración, es importante que exista un aumento del líquido intraarticular. En su defecto, se puede inyectar suero salino guiado por ecografía. La detección de cuerpos libres intraarticulares de origen cartilaginoso u óseo tiene una excelente correlación con los hallazgos quirúrgicos.
Entesitis Anteriormente se ha tratado la entesopatía inflamatoria. Para evaluar el grado de actividad de la entesitis en las espondiloartropatías, varios autores han propuesto una clasificación basada en los signos ecográficos de afectación aguda y crónica del tendón de Aquiles18,28. Son signos inflamatorios el aumento hipoecogénico de la distancia entre las fibras de la entesis, la bursitis retrocalcánea o la señal doppler dentro y alrededor de la inserción del tendón. Estos signos inflamatorios son potencialmente tratables y curables (figura 21).
Figura 21. Entesitis del tendón de Aquiles. Ecografía longitudinal del tendón de Aquiles. La entesis está engrosada e hipoecogénica en su inserción (líneas discontinuas). C: calcáneo; B: bursa retrocalcánea engrosada
B
14
Curso de Formación Continuada Indicaciones de la ecografía de alta frecuencia en la patología de cadera, rodilla, tobillo y pie Índice de contenidos TOBILLO Y PIE
10
Patología periarticular
10
Patología tendinosa
11
Fascitis plantar
12
Gangliones
12
Síndrome del túnel tarsiano
12
Neuroma de Morton
12
Lesiones ligamentosas
12
Fracturas de estrés
12
Patología articular
13
Sinovitis
13
Cuerpos libres
13
Entesitis
13
BIBLIOGRAFÍA
15
