COTRIMOXAZOL

COTRIMOXAZOL

La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.

INTRODUCCIÓN La asociación sulfametoxazol y trimetoprim denominada cotrimoxazol fue patentada por la casa farmacéutica Roche, mostrando un mejor espectro bacteriano que las sulfas antes utilizadas y que habían perdido vigencia durante algún tiempo por el aparecimiento de nuevos agentes antibacterianos. Estas dos sustancias ejercen una acción sinérgica de potenciación potenciación antimicrobiana ya que inhiben dos pasos secuenciales del metabolismo del ácido fólico bacteriano.(1,2)

CLASIFICACIÓN Sulfametoxazol corresponde a las sulfonamidas de eliminación media, (2) mientras que trimetoprim es una diaminopirimidina. (1)

FARMACOCINÉTICA Cuando se administra cotrimoxazol por vía oral, es trimetoprim la que se absorbe con mayor rapidez y parece disminuir la absorción de sulfametoxazol, las concentraciones plasmáticas máximas del primero se alcanzan al cabo de dos horas (vida media de 11 horas) y de la sulfonamida luego de cuatro horas (vida media 10 horas). La distribución en los tejidos es variable, para trimetoprim resulta rápida con un volumen de distribución 1,4 a 1,8 L/kg y se unen a las proteínas en un 32% a 42%; sulfametoxazol posee un volumen de distribución menor, la unión a las proteínas plasmáticas es de alrededor del 65%. (1) Las mayores concentraciones se encuentran en riñón, hígado y pulmón.(2) El volumen de distribución y la vida media se incrementan en la uremia.(1) La metabolización de cotrimoxazol es hepática, su eliminación es fundamentalmente renal el 78% sin cambio y el resto afectados por el proceso metabólico metabólico para trimetoprim(2) en tanto sulfametoxazol se encuentra en la orina en 66% 6 6% sin conjugar. (1) []

FARMACODINAMIA Sulfametoxazol actúa como antagonista competitivo del ácido para-aminobenzoico de esta manera inhibe una de las primeras etapas para la formación de ácido fólico bacteriano mientras trimetoprim al bloquear la dihidrofolato reductasa impide la formación de tetrahidrofolato. (1) Son necesarias grandes cantidades de trimetoprim (100 000 veces mayores) para tener efecto sobre la dihidrofolato reductasa humana.(2) El espectro de acción bacteriana incluye:   

Staphylococcus aureus (1) Staphylococcus epidermidis .(1) Streptococcus pyogenes (1)

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Streptococcus viridans (1) Streptococcus pneumoniae (existe un incremento de la resistencia)(3) [] Escherichia coli (1) Proteus mirabilis (1) P. Morgani (1) P.rettgeri (1) P. Pseudomallei (1) Klebsiella (1) Brucella abortus (1) Pasteurella haemolítica (1) Yersinia pseudotuberculosis (1) Yersinia enterolítica (1) Clamydia diphtheriae (1) Neisseria meningitidis (1) Haemophilus influenzae (3) Pneumocystis carinii (3) Especies de Shigella, Salmonella, Enterobacter, Serratia y Alcalígenes (1) Staphyloccus aureus resistentes a meticilina(1)

Presentan resistencia:      

Pseudomonas (2) Treponema pallidum (2) Mycobacterium tuberculosis (2) Mycobacterium leprae (2) Bacteroides fragilis (1) Enterococo(1)

INDICACIONES 

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Neumonía por Pneumocystis carinii en niños y adultos (infección frecuente en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida).(3) Shigellosis en niños y adultos.(3) Infecciones del tracto urinario por Escherichia coli, especies de Klebsiella , Enterobacter y Proteus ; Morganella morganii .(3) []

SITUACIONES ESPECIALES Cotrimoxazol atraviesa la placenta, y se excreta en la leche materna pudiendo causar kernicterus en los lactantes. Pertenece a la Categoría C para uso en el embarazo. (3)

CONTRAINDICACIONES Pacientes con hipersensibilidad conocida a los componentes y anemia megaloblástica por deficiencia de folatos. No administrar a mujeres embarazadas, madres durante su periodo de lactancia y niños menores de 2 meses.(3)

EFECTOS SECUNDARIOS 

Efectos locales: dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens – Johnson, síndrome de Lyel, eritema multiforme, angioedema, síndrome parecido a la enfermedad del suero, reacciones alérgicas generalizadas, erupciones cutáneas, rash, urticaria, lupus

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eritematoso sistémico.(3) Efectos neurológicos: meningitis aséptica, cefalea, depresión, alucinaciones, nerviosismo, ataxia, vértigo, tinitus. (1,3) Efectos gastrointestinales: glositis, estomatitis, náusea, vómito, diarrea, pancreatitis, hiporexia.(3) Efectos renales: alteración permanente de la función renal en pacientes con nefropatía previa, disminución de la depuración de creatinina en pacientes sin alteración renal, nefrosis tóxica con anuria u oliguria y cristaluria.(1,3) Efectos hepáticos: ictericia leve y transitoria, elevación de las transaminasas.(1,3) Efectos hematológicos: cuando existe un déficit de folatos se puede producir leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica, hemolítica, macrocítica, megaloblástica, trastornos de la coagulación, agranulocitosis, granulocitopenia, púrpura, púrpura de Henoch-Schönlein, sulfahemoglobinemia.(1) Otros efectos: fatiga, insomnio, mialgias, artralgias.(3)

PRECAUCIONES   

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Descontinuar su uso ante la presencia de rash cutáneo o cualquier reacción adversa.(3) No emplearse en el tratamiento de faringitis por estreptococo (3) Precaución en pacientes alérgicos a metabisulfito de sodio, uno de los componentes de la infusión intravenosa de trimetoprim, especialmente aquellos pacientes con asma. (3) Las reacciones adversas graves de las sulfonamidas puede ocurrir pero son muy raras, inclusive podrían producir la muerte del paciente. (3) Tener cuidado en individuos con alteraciones de las funciones renal y hepática, deficiencia de folatos como alcohólicos, desnutridos, portadores del síndrome de mal absorción y personas que reciben terapia anticonvulsivante. La deficiencia de glucosa 6- fosfato deshidrogenasa se relaciona con la presencia de hemólisis.(3) La terapia en pacientes con SIDA tiene una mayor frecuencia de reacciones adversas. (3) Frente a la alteración de alguno de los elementos sanguíneos en la biometría descontinuar la terapia. (3) Los exámenes de la función renal deben ser frecuentes en pacientes con alteraciones renales.(3)

INTERACCIONES La administración conjunta con diuréticos tiazídicos en pacientes ancianos se relaciona con una mayor frecuencia de trombocitopenia y púrpura. (3) Prolongación del tiempo de protrombina en pacientes con terapia anticoagulante.(3) El metabolismo hepático de la fenitoína es disminuido por éste fármaco, por tanto su vida media se prolonga.(3) Desplaza al metotrexato de su ligadura plasmática, aumentando la porción libre del antineoplásico.(3) [] Por su alta ligadura proteica interactúa con todos los medicamentos que también tienen alta capacidad de unión a las proteínas séricas como los antidiabéticos orales, AINE, etc.(3)

SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO Los principales síntomas de sobredosis aguda con sulfametoxazol son:

anorexia, náusea,

vómito, dolor abdominal, mareo, cefalea, confusión, pérdida de la conciencia, pirexia, hematuria, cristaluria. Discrasias sanguíneas e ictericia constituyen manifestaciones tardías. Mientras que aquellos relacionados con el exceso de trimetoprima incluyen: náusea, vómito, mareo, cefalea, depresión mental, confusión, depresión medular. (3) Para el tratamiento proporcionar fluidos intravenosos cuando la función renal es normal, y el flujo de orina es bajo. Controlar los elementos sanguíneos periódicamente, exámenes de química sanguínea y electrolitos. La hemodiálisis no es efectiva completamente.(3) El uso crónico de cotrimoxazol por infusión intravenosa, o en altas dosis se relaciona con depresión medular, cuando ésta aparece administrar 5 a 15 mg diarios de leucovorina hasta conseguir la normalidad.(3)

CONSERVACIÓN Almacenar a temperatura de 15°C a 30°C en un lugar seco y protegido de la luz.(3)

POSOLOGÍA Los comprimidos de cotrimoxazol contienen 80 mg de trimetoprima y 400 mg de sulfametoxazol. Los preparados “forte” poseen el doble. (3)

Adultos y niños: Neumonía por Pneumocystis carinii : dosis diaria total de 15 a 20 mg/kg (referidos a sulfametoxazol) dividida en tres a cuatro dosis iguales cada seis a ocho horas por 14 días. (3) Infecciones del tracto urinario y shigellosis: dosis diaria total de 8 a 10 mg/kg (referidos a sulfametozaxol) dividida en dos dosis iguales cada 12 horas por 14 días en la infección urinaria y cinco en la shigellosis. En términos prácticos: la terapia se inicia con dos tabletas al inicio, seguidas de una tableta cada 12 horas (3) por el lapso de 10 a 14 días, dependiendo del agente etiológico. En pacientes con función renal alterada se corrige la dosis según el aclaramiento de creatinina. Por arriba de 30 mL/min, proporcionar la dosis normal; entre 15 y 30 mL/min la mitad de la dosis y por debajo de 15 mL/min evitar el uso del antibiótico. (3)

COMERCIALES COTRIMOXAZOL FDA: Aprobado antes de 1982 IESS: Sí pertenece MSP: Sí pertenece

Nombre Comercial

Presentación Componente(s) Concentración Suspensión

Bacterol

SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM Suspensión Forte Comprimidos

Bacterol

SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM Comprimidos Forte Comprimidos Simple

Bacticel

Comprimidos

SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM

Suspensión Comprimidos

Bactri cida

Suspensión


Tabletas Suspensión

Bactrim / Bactrim Forte

Suspensión Forte Tabletas Forte

Tabletas Forte Tabletas

Cotrimoxazol Ariston Contrimoxazol G.A. Contrimoxazol NF

Frasco Comps. Forte Suspensión Tabletas Suspensión

Cotrimoxazol-R Tabletas Forte Tabletas

H.G.Sulfatrim Suspensión

Kro-Bactrol

Suspensión Tabletas



Bagó

Infabi

80 mg / 5 mL 800 mg 160 mg 400 mg 80 mg 800 mg 160 mg 400 mg 80 mg

Roche

Pharmabrand


x 120 mL

Química Ariston


800 mg 160 mg 200 mg 60 mg

GenAmérica


400/80 mg 800/160 mg

Nifa


200 mg / 5 mL 40 mg / 5 mL

800 mg 160 mg

Rocnarf

400 mg

SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM

SULFAMETOXAZOL Suspensión Forte TRIMETOPRIM Suspensión

Recalcine

400 mg / 5 mL

Cápsulas Forte Meprim & Meprim Forte

Pediapharm

40 mg / 5 mL

Tabletas

Bitrim

200 mg / 5 mL 40 mg / 5 mL 400 mg / 5 mL 80 mg / 5 mL 400 mg 80 mg 800 mg 160 mg 400 mg 80 mg 800 mg 160 mg 200 mg / 5 mL 40 mg / 5 mL 200 mg / 5 mL 40 mg / 5 mL 200 mg / 5 mL

Casa Farmacéutica

80 mg 200 mg 80 mg 200 mg / 5 mL 40 mg / 5 mL 800 mg 160 mg 400 mg / 5 mL

80 mg / 5 mL 200 mg / 5 mL

H.G.

Kronos

Química Ariston

Nopil Forte

Comprimidos


Comprimidos

Omsat

Comprimidos Forte


Jarabe

Comprimidos Forte Suftrex

Comprimidos


Suspensión

Sulfa & Trimetoprim Teuto

Comprimidos

Tabletas

Tabletas

Suspensión Forte


x 120 mL 400 mg 80 mg 800 mg 160 mg

Bioindustria


800 mg 160 mg

Genfar


Tabletas

Trimetoprim Sulfa MK

Suspensión Tabletas


Tabletas Forte

Trimetoprima / Sulfametoxazol

Suspensión


Tabletas Suspensión

Trimezol & Trimezol Forte

Suspensión Forte


Tabletas Forte Suspensión

Trimol

Tabletas D.S.


Tabletas

Zoltrim

Tabletas Forte Suspensión

Life

Teuto

Suspensión

Trimetoprim Sulfa Genfar

Roche

-

Tabletas

Trimetoprim Sulfa Forte Genfar

400 mg 80 mg 800 mg 160 mg 200 mg / 5 mL 40 mg / 5 mL 800 mg 160 mg 400 mg 80 mg 200 mg / 5 mL 40 mg / 5 mL

Mepha


Suspensión

Sulfatalpin

40 mg / 5 mL 800 mg 160 mg


200 mg 40 mg 400 mg 80 mg 400 mg 80 mg 200 mg

40 mg 400 mg 80 mg

Genfar

McKesson

800 mg 160 mg x 60 mL 400 mg 80 mg 200 mg / 5 mL 40 mg / 5 mL 400 mg / 5 mL

80 mg / 5 mL 800 mg 160 mg 200 mg / 5 mL 40 mg / 5 mL 800 mg 160 mg 400 mg 80mg 800 mg 160 mg 200 mg / 5 mL

Grünenthal

Acromax

Julpharma

ECU

40 mg / 5 mL 400 mg 80 mg

Tabletas

Uro Bactrianel Forte

Tabletas

Urobacticel

Comprimidos

FENAZOPIRIDINA SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM FENAZOPIRIDINA SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM

200 800 160 150 600 120

mg mg mg mg mg mg

Kronos

Bagó

BIBLIOGRAFÍA 1.

Mandell G, Petri W. Fármacos antimicrobianos: sulfonamidas, trimetoprimsulfametoxazol, quinolonas y fármacos contra infecciones de vías urinarias. En: Hardman J, Limbird L, Molinoff R, Ruddon R, Goodman A, editores. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 9na ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996. pp. 1123-32.

2.

Samaniego E. Sulfonamidas. En: Samaniego E, editor. Fundamentos de Farmacología Médica. 5ta ed. Quito: Editorial de la Universidad Central del Ecuador; 1999. pp. 134753.

3.

MDConsult. Drug Information. Sulfamethoxazole; Trimethoprim [web en línea] 2001 [visitado el 16 de diciembre del 2002]. Disponible en Internet desde: http://home.mdconsult.com/das/drug/view/13013465/1/2289/top?sid=59688680

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