REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK KABUPATEN / KOTA ……………………………
Jml Puskesmas : Jml Puskesmas yg melakukan penjaringan kesehatan :
Sekolah Nama Puskesmas
No
1
2
Jml 3
Jumlah Peserta Didik
Yg lakukan Penjaringan
di Sekolah
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst
TOTAL TOTAL
Mengetahui Kepala......................
................................ NI.
Yang Dijaring L
P
Jml
!
"
#
Status $i%i
&ajam Penglihatan
&eli
N
$
'
'S
()
N
&N
Serumen
*
1+
11
12
13
14
1
1!
nga
&ajam Pendengaran
$igi
Status ,munisasi
(-
N
&N
Lu/ang
L
&L
1"
1#
1*
2+
21
22
$angguan -.
-asalah 'espro
23
24
..............!.. etugas e ................. NI............
Lampiran
0sl Prks Penunjang
'e/ugaran Jasmani
nemia L
P
'eaingan
2
2!
2"
.................. 2"15 ngel#la $K% ................... .................
)ugar
&idak )ugar
2#
2*
DATA JUMLAH SEKOLAH DAN JUMLAH MURID SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK TAHUN …………. KABUPATEN/KOTA...................
&L' %KL' NO
NAMA $%K+%MA% 1 2 3 4 5 6 7 8 9
&$MLA' M$(I) %)*MI K+LA% I L
&$MLA' M$(I) %)*MI K+LA% II L
T+(ITI LAMA($ MAN,,A( -A($ MAN,,A( %+IN,,AN -A($ )AMAI ,N. -A'A,IA KLAN)A%AN ILI( (AATAN
1"
T+LA,A%A(I
11
,%I
12
M+KA( %A(I
13
,$N$N, %A(I $L$
14
KA(AN, (+&O
15
KA(AN, &ATI
16
%$M-+( (+&O
17
M$A(A (AAK
18
,N. %AMA(IN)A
19
-AT$ AMA(
2"
KA(AN, &OAN,
21
MA(,OM$LO
22
-A($ ILI(
23
MA(,A%A(I
24
%I)OM$LO
25 26 27 28
-A($ T+N,A' -A($ $L$ KA(IAN,A$
Mengetahui Kepala............................................
&$MLA' %)*MI K+ L
...................................................... NI............................................
MA
$(I) A% III
&$MLA' M$(I) %)*MI K+LA% I/ L
&$MLA' M$(I) %)*MI K+LA% / L
&$MLA' M$(I) %)*MI K+LA% /I L
&L' %KL'
&$MLA' M %M*MTs L
$(I) +LA% I
&$MLA' M$(I) %M*MTs K+LA% II L
&$MLA' M$(I) %M*MTs K+LA% III L
&L' %KL'
&$MLA' M$(I) %MA*%MK*MA KL% I L
engel#la
................. NI.............
&$MLA' M$(I) %MA*%MK*MA KL% II L
&$MLA' M$(I) %MA*%MK*MA KL% III L
1
na0 $se0
................... ..................
