UNIVERSIDAD DEL ROSARIO KAREN GUTIERREZ MORALES SEMIOLOGIA-NEUROLOGIA MOVIMIENTOS ANORMALES INVOLUNTARIOS Las alteraciones del tono, la postura y el movimiento pertenecen al grupo de enfermedades extrapiramidales pero con el tiempo este nombre ha cambiado y ahor ahora a se les conoc onoce e como omo enfer nferme med dades ades de los los gang anglio lios basa basale les s o movimientos anormales involuntarios. Los trastornos del movimiento son una disfunción neurológica, en la cual puede haber exceso de movimiento movimiento Hipercinesia o Hipocinesia que es la pobreza de este. Estos Estos movi movimi mien ento tos s anor anorma male les s se debe deben n por por alte altera raci cion ones es en los los gang gangli lios os basale basales s (Núcle (Núcleo o Caudad Caudado, o, Globo Globo Pálido Pálido,, Putame Putamen, n, Núcleo Núcleo Subtal Subtalámi ámico co y Sustancia Negra). Hay que tener en cuenta que una alteración en el cerebelo prod produc uce e un comp compro romi miso so en la coor coordi dina naci ción ón (ata (ataxi xia) a) y es dife difere rent nte e a las las alteracione alteraciones s producidas producidas por un daño en los ganglios ganglios basales; las principales principales funciones de estos ganglios son:
Modulación movimientos voluntarios. Modulación tono muscular. Prod Produc ucci ción ón movi movimi mien ento tos s auto automá máti tico cos: s: Aque Aquell llos os movi movimi mien ento tos s sin sin intervención de la voluntad. Produc Producció ción n movimi movimiento entos s asocia asociados: dos: Aquel Aquellos los que acomp acompaña añan n a un movimiento voluntario.
Por eso los daños en los ganglios basales serian la alteración del tono como hipertonía, hipotonía y distonía, la alteración en movimientos voluntarios como hiperc hipercine inesia sias s o hipoc hipocine inesia sias s y la pérdid pérdida a de los movimi movimient entos os automá automátic ticos os y asociados.
CLASIFICACION Y ETIOLOGIAS Hipercinesias Temblor: Es una contracción contracción alternante de de los músculos antagonistas que se manifiesta manifiestan n en oscilacio oscilaciones nes rítmicas rítmicas y puede ser transitori transitoria a o permanente. permanente. Estos se clasifican según: Velocidad en rápidos con 9-12 oscilaciones por segundo, medianos con 6-8 oscilaciones por segundo y lentos con 6-4 oscilaciones por segundo. Amplitud es e s fina si tienen tien en escasa amplitud am plitud y gruesa gru esa o grosera groser a si su amplitud ampli tud es grande. Momento de aparición es de reposo si él paciente está e stá sentado, postural si el paci pacient ente e tien tiene e una acti actitud tud fija fija y ciné cinéti tica ca o inten intenci cion onal al si apar aparec ece e en el transcurso de un movimiento.
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO KAREN GUTIERREZ MORALES SEMIOLOGIA-NEUROLOGIA Localización si es generali g eneralizada zada o local. lo cal. Etiol ti olog ogía ía como como el temblor parkinsoniano el cual es de reposo con una velocidad lenta, amplitud grande, se localiza en las manos y tiene un comienzo unilateral, disminuye con movimientos intencionales y aumenta con el estrés, el temblor fisiológico el cual es un temblor postural, rápido y fino se da ante situaciones de ansiedad o fatiga por aumento en la liberación de adrenalina, se localiza en miembros miembros inferiores inferiores y superiores, superiores, el temblor cerebeloso es un temblor que aparece al realizar movimientos voluntarios por daño en las vías cerebelosas, se localiza en los miembros superiores, el temblor esencial se caracteriza por ser un temblor lento, de mediana amplitud por un trastorno hereditario puede ser postural o intencional afecta las manos, la cabeza y la voz y su comienzo es unila unilate tera rall aunq aunque ue pued puede e ser ser bila bilate tera ral. l. Tiend Tiende e aume aument ntar ar con con la edad edad y el temblor en la enfermedad de Wilson es un temblor proximal en miembros superiores, grueso, al colocar los brazos levantados y flexionados al frente similar a batir alas.
Corea: Son movimientos involuntarios rápidos, irregulares, sin un propósito definido y arrítmicos, que fluyen de una parte del cuerpo a otra, puedes afectar los músculo músculos s de la fonaci fonación, ón, de las extremid extremidade ades s la llamad llamada a marcha marcha de payaso, de los gestos y la respiración. Los movimientos coreicos se exacerban con las emociones y cesan durante el sueño estos son causados por una lesión en el cuerpo cuerpo estria estriado do por un desequ desequili ilibri brio o de neurotr neurotrans ansmis misore ores s défici déficitt de acetil acetilcol colina ina y GABA GABA con un aument aumento o de dopami dopamina. na. Estos Estos movimi movimient entos os se pueden encontrar en: Corea Corea Hunti Hunting ngto ton n dond donde e inic inicia ia con con movi movimi mient entos os en la cara cara y miem miembr bros os supe superi rior ores es y lueg luego o se gene genera rali liza za,, se acom acompa paña ña con con alte altera raci cion ones es en la personalidad y capacidad cognitiva. Corea Sydenham se dan movimientos espasmódicos, incontrolables similares a fasiculaciones con pérdida del control de la motricidad fina, especialmente de los los dedo dedos s de las las mano manos s y pérd pérdid ida a del del cont contro roll emoc emocio iona nall con con ataq ataque ues s inapropiados de llanto y risa. Corea Farmacológica por concentración de levodopa, anticonceptivos orales, difenilhidantoina y antipsicóticos. Otras en enfermedades como LES, Policitemia vera, histeria, tirotoxicosis y algunos casos de encefalitis. Balismo: es una variedad de corea de forma unilateral (hemibalismo), estos movimiento movimientos s son de mayor amplitud amplitud y violencia violencia en los miembros miembros superiores, superiores, su posible causa es vascular en el núcleo subtalámico de Luys.
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO KAREN GUTIERREZ MORALES SEMIOLOGIA-NEUROLOGIA Atetosis: son movimi movimient entos os de torsió torsión, n, lentos lentos,, conti continuos nuos que afecta afectan n las manos y desaparecen desaparecen durante el sueño; Si son de breve duración se habla de coreoatetosis, y si son sostenidos de distonía atetósica. Mioclonias: son movimientos bruscos y breves de amplitud variable causados causados por contracciones simultáneas; se pueden clasificar según su distribución en focales, segmentarias, multifocales o generalizadas, según su regularidad en arrítm arrítmica icas, s, rítmic rítmicas as y oscila oscilator torias ias,, según según su sincro sincroniz nizaci ación ón en síncro síncronas nas o asíncronas, según la relación con la actividad motora en reposo, de acción o intención, según en el lugar de origen en corticales, subcorticales o espinales y según su etiología: fisiológicas, esenciales, epilépticas y sintomáticas. Mioclon Mioc lonias ias refleja ref lejas s: aquella sensible a estímulos luminosos o auditivos. auditivos.
Distonias: son contracciones que dan origen a posturas anormales (postura distónica) y movimientos lentos de torsión se da por lesiones en el putamen. En la niñez niñez suele ser generali generalizad zadas as y en los adulto adultos s localiza localizadas das como como la tortícolis espasmódica. Discin Discinesi esias as Buc Bucoli olingu nguale ales: s: son son movi movimi mien ento tos s invo involu lunt ntar ario ios s lent lentos os,, estereotipados y continuos que se generan en la lengua, labios o mandíbula, se da por edad avanzada o por hipersensibilidad dopaminérgica y aumento de la síntesis de esta. Tics: son movimientos involuntarios breves y bruscos que se repiten de la misma manera, comprometiendo segmentos corporales definidos, aparecen en cualquiera cualquiera de las las fases del sueño y aumentan aumentan en situaciones situaciones de ansiedad ansiedad,, fatiga y disminuyen al leer, tocar un instrumento musical o realizar otros actos que requieran cierta concentración. También se conoce los tics fónicos y están presentes en el Síndrome de Gilles de la Tourette. Hipocinesias: Parkinsonismo se da con con una una dism dismin inuc ució ión n de la ampl amplit itud ud y lent lentit itud ud de movimi movimiento entos s y se caract caracteriz eriza a por bradic bradicine inesia sia,, rigide rigidez z en rueda rueda dentad dentada, a, temblor de reposo y alteración en reflejos posturales, las causas son: Idiopática: Enfermedad de Parkinson Sintomática: Fármacos neurolépticos y tóxicos como el manganeso Asociado a degeneración multisistémica: Parálisis supranuclear progresiva y Enf. Shy-Drager
COORDINACION
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La coordinación es el uso normal y adecuado de las vías motoras y sensitivas, lo cual significa un correcto funcionamiento del cerebelo, de las vías sensitivas y del aparat aparato o vestib vestibula ular; r; hay que destac destacar ar que el cerebelo cerebelo es el princi principal pal órgano encargado de la coordinación por lo tanto regula el equilibrio con ayuda del laberinto que se podría considerar un órgano accesorio de la coordinación. Hay que tener en cuenta un término muy importante en este contexto el cual es la ataxia ataxia que se refier refiere e a la alterac alteración ión de la coordinac coordinación ión y el equilib equilibrio, rio, esta clasifica en:
Ataxia cerebelosa Ataxia sensitiva Ataxia frontal Ataxia laberíntica
En la exploración de la coordinación el examinador puede decirle al paciente que ejecute actos de rutina como cambiarse o quitarse los zapatos, también puede pedirle pedirle que escriba escriba su respectivo respectivo nombre o que haga líneas sin apoyar apoyar el codo entre otras. COORDINACION ESTATICA Para la exploración de la ataxia estática es el signo de Romberg donde el paciente junta los pies y cierra los ojos, si al hacerlo el paciente presenta oscilaciones con tendencia a caerse, este presenta un Romberg positivo, en cambio si el paciente tiende caerse siempre a un mismo lado presenta un Romberg laberintico. La incoor incoordin dinaci ación ón entre entre músculo músculos s agonis agonistas tas,, antago antagonist nistas as y sinerg sinergist istas as se llama asinergia y esta se observa en la marcha cuando el tronco del paciente se queda atrás mientras este camina llevando a que otra persona empuje al paciente para que este pueda ejecutar su marcha; también se observa cuando el paciente está de pie donde se le pide que incline la cabeza y el tronco hacia atrás, una persona normal flexiona las piernas para no caerse, por lo contrario un paciente las mantiene rectas y tiende a caerse.
COORDINACION CINETICA En la exploración se pone en evidencia la perdida de la medida del movimiento como la asinergia y la dismetría. Para lo cual se usan varias pruebas como: Prueba dedo-nariz Prueba dedo-dedo Prueba dedo-nariz-oreja Prueba trazos horizontales Prueba talón-rodilla
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Movimientos alternantes
ATAXIAS Ataxia Sensitiva: Es la sensibilidad profunda llamada propiocepción se da por lesión de los cordones y raíces posteriores de la medula o daño de los nervios periféricos. Esta tiene como medio de suplencia la visión aunque el control de la vist ista no oper opera a en la form forma a ráp rápida ida y autom utomá átic tica como lo hace hace la propiocepción. En las fases iníciales se encuentra un Romberg sensibilizado donde el paciente se sostiene en un pie y procedimientos de Fournier donde se le pide al paciente que obedezca ordenes como caminar, levantarse, dar media vuelta entre otras; y en las fases avanzadas se observa la marcha tabética o atáxica donde cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Ataxia Cerebelosa: En esta se ven alteradas las funciones principales del cerebelo como la rápida ejecución de los movimientos en en sentido inverso, los diferentes movimientos elementales entre si y la regulación de la extensión de los movimientos.
Ataxia Laberíntica: En esta ataxia se puede explorar explorar el Síndrome vestibular vestibular el cual se caracteriza por vértigo, desviación de las extremidades superiores al extenderla extenderlas, s, nistagmos nistagmos y trastornos trastornos de la estática y la marcha. Los trastornos trastornos estáticos se ponen en evidencia al realizar la prueba de Romberg laberíntico mencionada anteriormente, la prueba de los brazos extendidos con los ojos cerr cerrad ados os dond donde e ambo ambos s braz brazos os se desv desvia iara ran n haci hacia a el lado lado dond donde e está está el vestíbulo menos activo y la marcha laberíntica donde el paciente caminara lateralizándose siempre hacia el mismo lado. Ataxia Ataxia Cerebral: Cerebral: Se pres presen enta ta cuan cuando do hay hay lesi lesion ones es en el lóbul lóbulo o fron fronta tal, l, también se le conoce como ataxia frontal de Burns, que la mayoría de veces consisten en tumores o en procesos de hidrocefalia. Cuando es de comienzo agudo se puede dar por hemorragias cerebelosas, oclusión del troco basilar, encefalopatía de Wernicke e intoxicaciones con etanol o difenilhidantoina y cuando es una ataxia ataxia crónica y progresiva progresiva puede darse por la enfermedad enfermedad de Wilson, Wilson, tumores tumores o abscesos abscesos del cerebelo, cerebelo, esclerosis esclerosis múltiple, múltiple, degeneraciones degeneraciones espinocerebelosas como la ataxia de Friedreich y la ataxia telangiectásica. BIBLIOGRAFIA
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RICARDO CEDIEL ANGEL. Semiología Médica. Sexta Edición. HORACIO HORACIO ARGENTE. ARGENTE. Semiología Semiología Médica Médica Fisiopato Fisiopatología logía,, Semiotecn Semiotecnia ia y Propedéutica. Jiménez Jiménez F.J, Molina Arjona J.A, Ortí Pareja M, Luquin Piudo M. Trastornos del movimiento. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
