Contoh Pengkajian Keperawatan Pembahasan Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri hebat pada dada kiri menjalar ke leher dan punggung punggung kiri. Beberapa saat kemudian kemudian pasien tambah gelisah kemudian tidak sadar dan diduga henti jantung.
Tindakan apa yang akan dilakukan? Rasa nyeri yang berlangsung lama atau hebat di dada atau perut bagian atas jangan diabaikan. Bila Anda atau orang lain mengalami serangan jantung, maka segera hubungi rumah sakit yang memiliki fasilitas penanganan jantung., pasien jantung harus mendapat pertolongan medis kurang dari enam jam sejak seja k terjadinya serangan. A. PENGKAJIAN
1.
Identitas Pasien Nama : Tn X Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Keluhan Utama dan Data Subjeltif dan
: Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri menjalar ke leher punggung kiri : Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri menjalar ke leher punggung kiri : Pasien kelihatan gelisah
Data Objektif RR 35x/menit TD 120/110 mmhg Nadi 110x /menit Suhu 37° C
2. Pengkajian Primer a. Airway · Peningkatan sekresi pernapasan · Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi b. Breathing · Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi. · Menggunakan otot aksesori pernapasan · Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis c. Circulation · Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
· Sakit kepala · Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk · Papiledema · Penurunan haluaran urine
Pengkajian Sekunder a. Aktivitas dan istirahat Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia b. Sirkulasi o Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak) o Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock) o Heart rate : takikardi biasa terjadi o Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal o Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut) c. Integritas Ego o Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian o Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental. d. Makanan/Cairan o Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea o Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel sounds e. Neurosensori Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik f. Respirasi o Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger” o Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting g. Rasa Aman Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik
h. Seksualitas Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia
Gejala berikut terlihat pada 6 sampai 8 jam pertama kehidupan : · Takipnea (lebih dari 60 kali per menit) · Retraksi interkostal dan sternal · Dengkur ekspiratori · Pernafasan cuping hidung · Sianosis sejalan dengan peningkatan hipoksemia · Menurunnya daya komplian paru (nafas ungkang-ungkit paradoksal) · Hipotensi sistemik (pucat perifer, edema, pengisian kapiler tertunda lebih dari 3 sampai 4 detik) Diagnosa Keperawatan dan Intervensi 1. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.
Tujuan o Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terapi o Mengidentifikasi dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian medis
Kriteria Hasil Intervensi Rasional Pasien lebih tenang Berikan pembelajaranPenyembuhan dari menghadapi dari apa yang gagal nafas penyakitnya. dibutuhkan pasien. mungkin Berikan informasi memerlukan dengan jelas dan perhatian, dimengerti. Kaji konsentrasi dan potensial untuk energi untuk kerjasama dengan menerima informasi cara pengobatan di baru. Ini meliputi rumah. Meliputi hal tentang proses yang dianjurkan. penyakit yang akan menjadi berat atau Diskusikan follow-up yang sedang mengalami care misalnya kunjungan dokter, penyembuhan. test fungsi sistem Alasan mengerti dan pernafasan dan butuh untuk follow tanda/gejala yang up care sebaik membutuhkan dengan apa yang evaluasi/intervensi. merupakan kebutuhan untuk
meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.
2. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional o Mengeluarkan Pasien bisa bernafas Catat karakteristik Suara nafas terjadi sekret tanpa dengan lancar. dari suara nafas karena adanya aliran kesulitan Pertahankan posisi udara melewati o Memperlihatkan tubuh/posisi kepala batang tracheo tingkah laku dan gunakan jalan branchial dan juga mempertahankan nafas tambahan bila karena adanya jalan nafas cairan, mukus atau perlu sumbatan lain dari saluran nafas Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten
Implementasi No Waktu 1 08.00 2 08.30 3 09.00 4 09.30 5 11.00 6 13.00 7 13.30
Implementasi Pasien masuk UGD Pengkajian Pemasangan Ventilator Pengukuran TTV Melakukan pemasangan infus dan injeksi Memberi posisi relaksasi Melaksanakan KJP Pengkajian TTV
Tanda tangan
Pelaksanaan Dalam memenuhi kebutuhan klien perawat melaksanakan fungsinya secara independent, interdependent dan dependent. Secara independent perawat melaksanakan tindakan keperawatan atas dasar inisiatif sendiri, contoh : memberikan oksigen jika klien sesak nafas, fungsi dependent perawat melakukan latihan fisioterapi, sedangkan fungsi interdependent perawat melakukan kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lainnya, contohnya program pengobatan.
Evaluasi Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yang merupakan penilaian dari asuhan keperawatan sesuai tujuan keperawatan yang telah ditentukan kemungkinan yang dapat terjadi dari evaluasi sebagai berikut : a. Masalah klien dapat teratasi seluruhnya b. Masalah klien dapat diatasi sebagian c. Masalah klien sama sekali tidak dapat teratasi d. Kemungkinan timbul masalah baru.
