PEMERINTAH KABUPATEN………………………. KECAMATAN…………………….. Jln. ……………………Nomor …………Tlp. …….. WAINANA ================================================== WAINANA ……, …………. Nomor : Sifat Lampiran Perihal
: : : Laporan Bencana Alam
Kepada Yth. …………………………….. di…………………..
Dengan ini kami laporkan bahwa Pada hari Sabtu tanggal
…….. …….. ……. , di Desa ………..
Kecamatan…………. Kabupaten …………, telah terjadi musibah Bencana Alam berupa Angin Taufan yang telah mengakibatkan bangunan Rumah milik ……………….. ambruk tertimpa pohon. Rumah tersebut berkonstruksi dinding gaba,atap rumbia,berlantai beton. Sementara besar kerugian belum dapat di taksir. Jumlah Keluarga Korban sebanyak ……. Orang. Dan perlu kami laporkan bahwa tidak ada korban jiwa pada peristiwa tersebut. Harapan kami kiranya Bapak dapat dapat membantu untuk meringankan penderitaan penderitaan yang dialami oleh korban.
Demikian Laporan Laporan ini disampaikan disampaikan dan atas perhatian perhatian Bapak disampaikan terima kasih.
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN ……………… Jl. Raya ……… Nomor …. Telpon (0341) ………… (Kecamatan) – (KodePos)
SURAT PERNYATAAN
Nomor 360 / ….. / 421.615 / 2014 Pada hari … tanggal ……….. 2014, yang bertanda tangan dibawah ini Camat …………… menyatakan bahwa telah terjadi Bencana Alam ……di wilayah Kecamatan ……, sebagai berikut : 1. Hari / tanggal / pukul
: …… …… ……… ……… ……….
2. Tempat
:
Dusun/Desa
..…
RT
….../
RW
..…
Kecamatan …….. 3. Kerusakan
:
a.
……………………………………………………… b. ……………………………………………………… 4. Korban jiwa
: ……… orang
5. Perkiraan kerugian
: Rp. ……………(TERBILANG)
6. Langkah – langkah yang diambil
:
-
Muspika, relawan (PMI, SAR)
bersama masyarakat berkerja bakti. -
Melaporkan kejadian tersebut kepada BPBD Kab.
Malang.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………. , …………….20…. CAMAT ………………
(Bermaterai Rp. 6.000)
………………………. ……………………….
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN ………………
DESA ……………….. Jl. Raya …………………
SURAT PERNYATAAN
Nomor 360 / ….. / 421.615 / 2014 Pada hari … tanggal … 2014, yang bertanda tangan dibawah ini Camat …… menyatakan bahwa telah terjadi Bencana Alam ……di wilayah Desa ……Kecamatan ……, sebagai berikut : 1. Hari / tanggal / pukul
: …… …… ……… ……… ……….
2. Tempat
:
Dusun/Desa
Kecamatan …….. 3. Kerusakan Last Update:20-01-2014 11:40
