Comunidades-terapêuticas - Laura Fracasso

54 COMUNIDADES TERAPÊUTICAS Laura Fracasso

PONTOS-CHAVE PONTOS -CHAVE

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O objetivo específico da comunidade comunidade terapêutica é tratar tratar o transtorno transtorno individual, transformando transformando estilos de vida vida e identidades pessoais.

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O processo de recuperação começa quando os indivíduos aceitam a responsabilidade responsabilidade por suas ações, independentemente da etiologia da substância psicoativa.

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A permanência indefinida indefinida é substituída por uma duração duração planejada de permanência residencial residencial orientada por um plano e por um protocolo de tratamento.

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A recaída pode oferecer oportunidades de aprendizagem. aprendizagem.

Na segunda década do século XX, foi fundada uma

organização religiosa, grupo de Oxford (por vezes chamado de “movimento”), por Frank Buchman, ministro evangélico luterano. Em seu primeiro nome, First Century Christian Fellowship, transmitia sua mensagem essencial – um retorno à pureza e à inocência dos primórdios da Igreja Cristã. A missão de Oxford para o renascimento espiritual dos cristãos acomodava, de modo amplo, todas as formas de sofrimento humano. Os transtornos mentais e o alcoolismo, embora não fossem o foco principal, eram contemplados pelas preocupações do movimento por serem sinais de destruição espiritual.1 Parte das ideias e práticas incluía a ética do trabalho, o cuidado mútuo, a orientação partilhada e os  valores evangélicos da da honestidade, honestidade, da pureza, do do altruísmo e do amor, o autoexame, a reparação e o trabalho conjunto.2,3  Em 1935, em Akron, Ohio, foi fundada a irmandade de Alcoólicos Anônimos (AA), por dois dependentes de álcool em recuperação, Bill Wilson, corretor de Nova York, York, e o médico Bob Smith.  A influência do grupo de Oxford e a irmandade de AA associam-se associam-se a pessoas específicas. Ebby T., um dos convertidos pelo grupo de Oxford no final de 1934, tentou ajudar Bill W., um antigo amigo dado a beber, falando de religião e das ideias do grupo de Oxford. Mas Bill W. passou por um verdadeiro despertar espiritual para manter a sobriedade, ao que parece influenciado pelo livro de William James, Variedades da Experiência  Religiosa, após uma hospitalização por desidratação.1 Em uma posterior viagem de negócios a Akron, Bill W. sentiu um forte desejo de beber, beber, e Henrietta Sieberling, associada ao grupo de Oxford, indicou-lhe indicou-lhe o nome de Bob S., outro dependente de álcool, para que o procurasse.

 A conversa entre os dois homens foi um momento fundador para a irmandade de Alcoólicos Anônimos, pois a troca de experiências desencadeou a missão de ajudar outros dependentes de álcool.1 Entre os princípios do AA, diretamente provenientes do grupo de Oxford, estão: confessar-se confessar-se aos outros, reparar males feitos e a convicção de que a mudança individual envolve a conversão à crença no grupo. Mas, na irmandade de AA, o membro individual pode se en volver de forma particular com seu próprio conceito de Poder Superior, enquanto o membro do Oxford tem relação específica com o Deus Cristão. No entanto, há nas duas orientações a ênfase em um Poder Superior ao eu como a fonte espiritual de mudança pessoal.1 No campo psiquiátrico acontecia outra revolução: a experiência da comunidade terapêutica democrática para distúrbios mentais. A comunidade terapêutica (CT) psiquiátrica prototípica foi desenvolvida a princípio na unidade de reabilitação social do Belmont Hospital (mais tarde chamado de Henderson), na Inglaterra, na metade da década de 1940. Tr Tratava atava-se -se de uma unidade de 100 leitos voltada para o tratamento de pacientes com problemas psiquiátricos que apresentavam transtornos da personalidade duradouros.1 Maxwell Jones e colaboradores4,5  esboçaram em profundidade as várias características da CT psiquiátrica. O Quadro 54.1 apresenta um breve resumo dessas características.6  A natureza terapêutica do ambiente total (moti vação geral das CTs CTs de Maxwell Jones) é precursora do conceito fundamental de comunidade como método na CT de tratamento de substâncias psicoativas, que surgiria mais tarde.

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QUADRO 54.1 Características da comunidade terapêutica psiquiátrica •

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Considerava-se a organização como um todo responsável pelo resultado terapêutico. A organização social é útil para criar um ambiente que maximize os efeitos terapêuticos, em vez de constituir mero apoio administrativo ao tratamento. Um elemento nuclear é a democratização: o ambiente social proporciona oportunidades para que os pacientes participem de forma ativa dos assuntos da instituição. Todos os relacionamentos são potencialmente terapêuticos. A atmosfera qualitativa do ambiente social é terapêutica no sentido de estar fundada em uma combinação equilibrada de aceitação, controle e tolerância a comportamentos diruptivos. Atribui-se um alto valor à comunicação. O grupo orienta-se para o trabalho produtivo e para o rápido retorno à sociedade. Usam-se técnicas educativas e a pressão para propósitos construtivos. A autoridade difunde-se entre funcionários, responsáveis e pacientes.

SYNANON

Em agosto de 1959, em Santa Mônica, na Califórnia, a força fundadora da Synanon (primeira comunidade terapêutica) foi Charles (Chuck) Dederich, um dependente de álcool em recuperação que uniu suas experiências da irmandade de AA a outras influências filosóficas, pragmáticas e psicológicas, a fim de lançar e desenvolver o programa da Synanon. 1 As influências dos AA sobre a Synanon são fundamentais: as duas organizações seguiam a premissa da recuperação por meio da mútua ajuda, da crença de que a capacidade de mudança e recuperação está no indivíduo e da perspectiva de que a sobriedade ocorra primordialmente por meio de relacionamentos terapêuticos com outros indivíduos em situações similares.7  As diferenças vitais na CT Synanon, que tanto a distingue da irmandade de AA, são os aspectos relativos ao ambiente residencial do programa (incluindo-se todas as atividades da vida cotidiana, do trabalho, dos relacionamentos e da recreação, além de grupos terapêuticos e reuniões comunitárias), sua estrutura organizacional (organização hierárquica de alto grau de estruturação), o perfil dos participantes (mudança do atendimento exclusivo aos dependentes de álcool para a inclusão de dependentes de opioides e de usuários abusivos de todos os tipos de substâncias), bem como suas metas (mudança psicológica e de estilo de vida), sua filosofia e sua orientação psicológica (o poder da mudança reside essencialmente na pessoa, sendo estimulada por

sua plena participação na comunidade dos pares). Os grupos semanais de “livre associação” refletiam parte das influências psicanalíticas a que estiveram sujeitos Dederich e os primeiros participantes da comunidade terapêutica.1 O objetivo do processo grupal era ajudar a pessoa a desvelar e alterar comportamentos e atitudes características associadas à dependência de substâncias psicoativas. A interação grupal era utilizada para elevar a autoconsciência individual desses aspectos negativos da personalidade, por meio de seu impacto nas outras pessoas, sendo a persuasão grupal um recurso destinado a levar a total honestidade pessoal, completa autoexposição e compromisso absoluto com a mudança de si mesmo.8  A CT Synanon herdou elementos morais e espirituais do grupo de Oxford e AA (parte dos 12 Passos e das 12 Tradições). Integrou a esses elementos outras influências sociais, psicológicas e filosóficas da época (p. ex., o existencialismo e a psicanálise), com o objetivo não só de manter a sobriedade como também de mudar a personalidade e os estilos de vida. Em um ambiente residencial de 24 horas, os indivíduos ficavam afastados dos elementos sociais, circunstanciais e interpessoais da comunidade mais ampla que poderiam influenciar seu uso de substâncias.9 Esse tipo de alternativa terapêutica firmou-se e deu origem a outras CTs, que, conservando os conceitos básicos, aperfeiçoaram o modelo proposto pela Synanon. AS COMUNIDADES TERAPÊUTICAS CONTEMPORÂNEAS

 A CT Daytop Village é o exemplo mais significati vo desse tipo de abordagem. Foi fundada em 1963, pelo Monsenhor William O’Brien e por David Deitch, tornando-se um programa terapêutico muito articulado. Com a multiplicação das iniciativas desse modelo de abordagem terapêutica na América do Norte, a experiência atravessou o Oceano Atlântico e deu início a programas terapêuticos no norte da Europa, principalmente na Inglaterra, na Holanda, na Bélgica, na Suécia e na Alemanha.9 No início de 1979, a experiência chegou à Itália, onde foi fundada uma Escola de Formação para educadores de CTs. Esses educadores deram um novo impulso ao processo na Espanha, na América Latina, na Ásia e na África.  A maioria dos programas que seguiram a Synanon foi desenvolvida com a ajuda e a participação de líderes cívicos, de membros do clero, de políticos e de profissionais da saúde e assistência social.8  Ainda que os dependentes de álcool e outras drogas tenham sido os pioneiros no tratamento da dependência de substâncias psicoativas em CTs, a evolução recente dessa abordagem apresenta importante influência da educação, da medicina, do direito, da religião e das ciências sociais. Os programas exibem diferenças de linguagem (p. ex.,

Dependência química

termos psicológicos), de serviços especiais (p. ex., grupos familiares) e de variedade de temas terapêuticos e sociais abordados (p. ex., questões de violência doméstica, abuso sexual, de gênero e de cunho cultural).1  As gerações subsequentes de CTs conservaram muitos dos elementos do protótipo da Synanon, porém  várias influências intervenientes levaram a algumas alterações que se evidenciaram de imediato, outras foram evoluções mais graduais. É importante registrar que, em 1976, o National Institute on Drug Abuse (NIDA), nos Estados Unidos, patrocinou a primeira conferência de planejamento das CTs, em Crystal City, Virgínia, realizada pela Federação das Comunidades Terapêuticas das Américas (Therapeutic Communities of America, TCA). Profissionais reuniram-se para deliberar e esclarecer a natureza e o propósito das CTs como tratamento para o abuso de substâncias psicoativas (SPA).  Ao longo das três últimas décadas, profissionais e participantes de CTs de todo o mundo têm enfrentado continuamente a tarefa de definir essa modalidade de tratamento. Discussões marcam esses esforços em conferências realizadas pelas Federações Nacionais, Internacionais e Mundial de Comunidades Terapêuticas, para definir um modelo com base em evidências. No Quadro 54.2, estão algumas considerações importantes de Elena Goti sobre a abordagem da comunidade terapêutica:10

 A seguir, serão citados os principais desenvol vimentos das CTs contemporâneas, comparadas ao protótipo da Synanon.1 •

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QUADRO 54.2 Características da abordagem de comunidade terapêutica

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1. Deve ser aceita voluntariamente. 2. Não se destina a todo tipo de dependente. Isso ressalta a importância fundamental da triagem, como início do processo terapêutico. Muitas vezes, algumas CTs, por meio de suas equipes, se sentem onipotentes e “adoecem”, acreditando que, se o residente não quer ficar, é porque não quer recuperação. Não consideram que o residente tem o direito de escolher como e onde quer se tratar. 3. Deve reproduzir, o melhor possível, a realidade exterior para facilitar a reinserção. 4. Deve fornecer um modelo de tratamento residencial altamente estruturado. 5. Atua por um sistema de pressões provocadas de modo artificial. 6. Estimula a explicação da patologia do residente, diante dos pares. 7. Os pares servem de espelho da consequência social de atos do residente. 8. Há um clima de tensão afetiva. 9. O residente é o principal ator do próprio tratamento. A equipe oferece apenas apoio e ajuda.

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Passagem de uma permanência indefinida na mesma comunidade residencial a uma duração planejada de permanência residencial orientada por um plano e um protocolo de tratamento. Retirada da ênfase em líderes carismáticos e aumento da importância da liderança pelos pares, dos funcionários em geral como modelos e das decisões tomadas por várias pessoas. Inclusão de uma crescente proporção de funcionários não recuperados em funções clínicas e administrativas primárias, advindos de campos disciplinares variados. Desenvolvimento de serviços de atendimento pós-tratamento para quem termina a fase residencial. Reintegração dos princípios e das tradições dos 12 Passos da irmandade de AA no protocolo de tratamento de muitas CTs residenciais. Gradual aproximação entre modelos e métodos da CT psiquiátrica e da CT de tratamento da dependência de substâncias psicoativas. Adaptação da CT a populações e a ambientes especiais, como instalações de saúde mental e instituições para autores de atos infracionais dependentes de substâncias psicoativas. Desenvolvimento de uma base de conhecimentos de pesquisa e de avaliação por equipes de pesquisa independentes e baseadas em programas específicos. Codificação de requisitos de competência para a formação e a certificação de funcionários e para o credenciamento de programas. Desenvolvimento de organizações de CTs nos níveis regional, nacional e internacional. Promulgação e disseminação mundiais das CTs de tratamento da dependência de substâncias psicoativas por meio de formação, desenvolvimento de programas, assistência técnica e pesquisa.

No Brasil, existe um enfrentamento com a área da saúde devido ao desconhecimento de toda essa evolução da abordagem de comunidade terapêutica e de seu não reconhecimento na política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas, mesmo diante do fato de as CTs estarem contempladas no eixo de tratamento da Política Nacional sobre Drogas da Secretaria Nacional sobre Drogas (SENAD),11 revisada e construída coletivamente por meio de cinco fóruns regionais, em 2005. Muito desse enfrentamento se deve ao fato de grande parte das CTs, embora regulamentadas desde 2001 pela RDC 101/01 da ANVISA,12 ainda não se terem adequado às normas mínimas de funcionamento e também de seu nome estar sendo utilizado indevidamente, o que prejudica os usuários e seus familiares. Porém, não é correto que as CTs que estão cumprindo

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a regulamentação da RDC 101/01, procurando prestar um serviço de qualidade, não sejam reconhecidas, incluídas e respeitadas na Rede de Serviço de Álcool e outras Drogas, já que o mapeamento das instituições governamentais e não governamentais de atenção às questões relacionadas ao consumo de álcool e outras drogas no Brasil em 2006/2007 apresenta os seguintes dados:13 •

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3. Critérios para o tratamento de pessoas com trans-

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Dos 1.642 questionários validados, 1.256 referem-se às atividades ligadas ao tratamento. Das 1.256 organizações governamentais e não governamentais relacionadas ao tratamento, 596 foram em comunidades terapêuticas. Das 789 internações para o tratamento de dependência química (em hospital psiquiátrico e CTs), 596 foram em CTs.

REGULAMENTO TÉCNICO (RDC 101/01)

No Brasil, em 30 de maio de 2001, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, considerando a necessidade de normatização do funcionamento de serviços públicos e privados, de atenção às pessoas com transtornos decorrentes do uso ou do abuso de substâncias psicoativas,  segundo o modelo  psicossocial, para o licenciamento sanitário, adotou a Resolução de Diretoria Colegiada (RDC 101/01) que estabeleceu o Regulamento Técnico para o Funcionamento das Comunidades Terapêuticas – Serviços de Atenção a Pessoas com Transtornos Decorrentes do Uso ou Abuso de Substâncias Psicoativas (SPA), segundo o modelo psicossocial.12 O regulamento oferece a seguinte conceituação sobre comunidade terapêutica: [São] serviços de atenção a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substâncias psicoativas (SPA), em regime de residência ou outros vínculos de um ou dois turnos, segundo modelo psicossocial, são unidades que têm por função a oferta de um ambiente protegido, técnica e eticamente orientado, que forneça suporte e tratamento aos usuários abusivos e/ou dependentes de substâncias psicoativas, durante período estabelecido de acordo com programa terapêutico adaptado às necessidades de cada caso. É um lugar cujo principal instrumento terapêutico é a convivência entre os pares. Oferece uma rede de ajuda no processo de recuperação das pessoas, resgatando a cidadania, buscando encontrar novas possibilidades de reabilitação física e psicológica e de reinserção social. Tais serviços, urbanos ou rurais, são também conhecidos como Comunidades Terapêuticas. 12

No regulamento, encontram-se: 1. Histórico: como se chegou à RDC 101/01 e quais

as contribuições recebidas.

2. Conceituação: qual a conceituação da abordagem

de comunidade terapêutica.

tornos decorrentes de uso ou abuso de SPA. As dimensões envolvidas para a definição do padrão de comprometimento de dependência são: Adesão: grau de resistência ao tratamento de acordo com o comprometimento da pessoa em avaliação. Manutenção: grau de resistência à continuidade do tratamento. Comprometimento biológico. Comprometimento psíquico. Comprometimento social, familiar e legal. Critérios de elegibilidade: as pessoas em avaliação que apresentarem grau de comprometimento grave no âmbito biológico e/ou psíquico não são elegíveis para tratamento nesses serviços, devendo ser encaminhadas a outras modalidades de atenção. Procedimentos do serviço de tratamento a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substâncias psicoativas. Recursos humanos dos serviços de atenção a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substâncias psicoativas. Infraestrutura física. Monitoramento. • • • •

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6. 7.

 Ao encaminhar familiares ou dependentes de álcool e outras drogas para a abordagem de comunidade terapêutica, é importante certificar-se de que a CT seja filiada à Federação Brasileira de Comunidades Terapêuticas (FEBRACT) e de que cumpre a RDC 101/01. A ABORDAGEM DE COMUNIDADE TERAPÊUTICA

É o uso da comunidade como método que diferencia a CT de outras modalidades de comunidade. O objetivo específico da CT é tratar o transtorno individual, mas com o propósito mais amplo de transformar estilos de vida e identidades pessoais. A comunidade como método é destinada a ajudar os indivíduos a mudar a si mesmos.1  A estrutura (organização social), a população (funcionários, residentes e voluntários) e a rotina diária de atividades (grupo, reuniões, trabalho, recreação) da CT são projetadas para facilitar o tratamento, a aprendizagem e a mudança da pessoa inteira. É difícil conceber esse tipo de mudança de forma isolada de uma comunidade com outras pessoas. Na comunidade residencial, os indivíduos podem ser observados por inteiro, em toda a complexidade, nas variadas situações da vida comunitária, com as exigências de desempenho social, os papéis com múltiplos participantes e as constantes interações sociais.1 Na CT, o fim primordial da comunidade é manter a plena participação do indivíduo, para que possa alcançar as metas sociais e psicológicas de mudança de vida

Dependência química

e de identidade. A comunidade como método significa que os próprios membros estabelecem expectativas ou padrões de participação e uso na comunidade. A participação avalia o grau de atendimento dessas expectativas por parte dos indivíduos e responde a elas por meio de estratégias que promovam a participação continuada. Concepção da pessoa

O centro do transtorno do abuso e da dependência de SPA é a “pessoa como ser social e psicológico” – o modo como os indivíduos se comportam, pensam, administram emoções, interagem e se comunicam com os outros, bem como sua maneira de perceber e de vivenciar a si mesmos e o mundo. É nessa perspectiva que a comunidade terapêutica atua.1 Os residentes de CTs demonstram uma variedade de características cognitivas associadas a seus problemas, como também a falta de capacidades educacionais,  vocacionais, sociais e interpessoais, e um número crescente revela claras deficiências de aprendizagem.1 Entre eles, é quase universal a presença de uma percepção negativa de si mesmos: têm problemas com a maneira como veem a si mesmos e como membros da sociedade. Apresentam também dificuldades de vivência, de comunicação emocional e poucas fronteiras comportamentais em suas reações emocionais. Suas carências em termos de autoadministração emocional estão associadas a seu comportamento social, indutor de derrotismo.9 Comportamentos e atitudes problemáticos que perturbam suas relações pessoais com outras pessoas ou com o mundo em geral estão muito presentes nos residentes da CT, e as características sociais que ela busca tratar são: o sentido de direitos, a irresponsabilidade e a falta de confiança.8 Diante de um confronto ou de um questionamento da parte de membros da família, amigos, autoridades, ou outros, é comum os residentes recorrerem a formas conscientes e inconscientes de enganar os outros e a si mesmos. São habilidosos em encontrar meios para beneficiar seus próprios desejos imediatos.9  Alguns dos residentes de CT têm uma história de problemas com a justiça. O grau e a gravidade desses problemas revelam até que ponto o indivíduo está imerso em um estilo de vida antissocial. Alguns residentes tinham um comportamento e uma perspectiva antissociais antes de se envolverem seriamente com drogas. Outros começaram a ter problemas com a justiça depois de iniciado o uso contínuo de substâncias psicoativas. Um grupo menor de residentes é formado por indivíduos bem socializados, mas que tiveram prejudicado ou perderam um estilo de vida pró-social devido ao uso de drogas.1 Concepção do transtorno

 A concepção do transtorno que os profissionais da comunidade terapêutica têm no contexto atual é: um

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quadro de disfunção e perturbação que afeta a pessoa inteira e que vai além do abuso e da dependência de SPA. Diante de tal complexidade, é fundamental que, no tratamento, haja uma compreensão biomédica, social e psicológica da dependência de álcool e/ou drogas.1 O indivíduo que é avaliado por uma triagem, como preconiza a RDC 101/01, e recebe como indicação o tratamento na CT, apresenta as seguintes condições: • • •

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Risco para a saúde Crises sociais Uso de SPA está ou esteve há pouco tempo fora de controle Pouca ou nenhuma capacidade de manter a abstinência por si só Redução da função social e interpessoal Uso que faz de droga é parte de um estilo de vida socialmente excludente ou o degenerou a tal estilo.

Para a equipe de tratamento, a droga de escolha ou o padrão de uso não são mais importantes do que os comportamentos, as atitudes, os valores e o estilo de vida do usuário abusivo de SPA, porque esse uso/abuso é um sintoma, e não a essência do transtorno. Poderiam ser citados vários motivos que levam as pessoas a fazer uso abusivo de SPA, porém os próprios usuários negam ou não aceitam a própria contribuição para os problemas que têm, da mesma maneira como não reconhecem de modo pleno o potencial que têm para chegar às soluções. Os indivíduos apresentam incapacidade de assumir responsabilidade por suas decisões e ações. Os usuários abusivos de SPA sofrem uma redução da capacidade de tomar decisões responsáveis, para não falar do compromisso com a mudança de estilo de vida e com a sobriedade.9 Grande parte das pessoas que recebem indicação de tratamento na CT apresenta um duplo transtorno – um diagnóstico psiquiátrico e o abuso de SPA. Para a CT, a presença de duplos transtornos (abuso de SPA e depressão, ansiedade, diagnóstico pós-traumático, transtornos antissociais) acentua a validade de tratar a pessoa inteira.1 Concepção de recuperação

Para funcionários e residentes de CTs, o processo de recuperação começa quando os indivíduos aceitam a responsabilidade por suas ações e passam a responder por seu próprio comportamento, seja qual for a etiologia do uso abusivo de SPA. A recuperação é considerada uma mudança de estilo de vida e de identidade e vai além de conseguir ou manter a abstinência. Essas mudanças fazem parte de um processo evolutivo de aprendizagem social que ocorre por meio de grupos de mútua ajuda em um contexto social1 (ver Capítulo 27).  Alguns residentes em CTs têm, em sua história de  vida, boa capacidade educacional, vocacional, vínculos familiares e comunitários saudáveis, mas o abuso de

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SPA comprometeu esse estilo de vida pró-social. Nesses casos, a recuperação envolve reabilitação, reaprendizagem ou restabelecimento da capacidade de manter um estilo de vida saudável, bem como a recuperação da saúde física e emocional. Outros residentes não chegaram a adquirir estilos de vida funcionais, por estarem inseridos em um contexto mais amplo de disfunções biopsicossocial e espiritual, com déficits sociais em educação, emprego e capacidades de interação. Nesses casos, a recuperação envolve a habilitação, ou a aprendizagem, pela primeira vez, de capacidades, atitudes e valores comportamentais associados à vida socializada.9

ambiente social, quanto externamente, com os devidos cuidados e respeito às regras fundamentais (as fronteiras da CT devem ser protegidas, mas as informações devem entrar e sair).14 É claro que uma organização aberta está mais exposta a transformações e por isso é mais vulnerável, envolvendo riscos, uma vez que dela participam pessoas buscando determinados resultados, mas sem experiência suficiente para alcançá-los.15 Na CT, é preciso considerar tudo o que possibilita a criação de um ambiente terapêutico e educativo, já que ela é um grupo de mútua ajuda permanente, no qual os componentes interagem a todo momento. É necessário considerar: • •

O tratamento e a recuperação

 A residência na CT é um período breve da vida do indivíduo, e as influências “externas” insalubres são minimizadas até que esteja mais bem preparado para lidar com elas. Por ser um período breve, é importante que haja distinção entre um período de tratamento e o processo geral de recuperação. O tratamento e a recuperação não são necessariamente a mesma coisa. O tratamento é considerado como apenas uma contribuição ao processo de recuperação. Fatores não associados ao tratamento podem contribuir para o processo de recuperação, tais como os recursos sociais, a família, saúde, relacionamentos, etc.  As mudanças de estilo de vida que começam durante o tratamento na CT têm de ser mantidas no processo de recuperação depois que as pessoas terminam os estágios de tratamento, para que a prática diária dessas mudanças evolua na direção de um estilo de vida e de identidade transformados.1 Recaída

É importante considerar a realidade da recaída durante o tratamento e sua profunda importância no desenvolvimento do processo da recuperação. A recaída pode se referir a um incidente único, discreto (isto é, um “deslize”), a um período temporário de alta frequência de uso (isto é, “compulsivo”) ou a um retorno completo aos níveis de uso anteriores ao tratamento. Pode não significar uma total regressão no processo de recuperação e pode oferecer oportunidades de aprendizagem se for feita uma revisão profunda das circunstâncias, dos elementos desencadeadores, dos antecedentes, etc. Na perspectiva da aprendizagem, a recaída é um elemento integral da recuperação.8 A EFICÁCIA DO PROGRAMA

O programa, para ser eficaz, deve ser aberto tanto internamente, entre os membros que fazem parte do

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Número de residentes Suas experiências   Idade Classe socioeconômica e cultural Organização e regras   Valores Divisão do trabalho e respectivas funções Administração da autoridade Instrumentos terapêuticos Estímulos educativos O número e a qualificação da equipe transdisciplinar

É importante ressaltar que as três regras fundamentais são: a) Não fazer uso de substâncias psicoativas. b) Não à violência. c) Não ao sexo.

Sobre a regra de renunciar temporariamente às relações sexuais, é importante ressaltar que a sexualidade é uma energia de comunicação, e a interrupção das relações sexuais pode estimular o residente a se comunicar de outras maneiras, tendo a oportunidade de vivenciar uma nova forma de aprendizado social. Permite também desenvolver aquela parte da afetividade que pode ter permanecido escondida e foi negada em razão de experiências pessoais.8  Além dessas regras fundamentais, são feitas duas solicitações temporárias, para criar os pressupostos do trabalho pessoal e social sem jamais desrespeitar o direito fundamental à saúde e à liberdade de sair da CT no momento em que a pessoa assim desejar: •

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 Renunciar totalmente à liberdade de sair da CT sem,

antes, falar com o grupo e com a equipe transdisciplinar.  Respeitar o contrato de mútua ajuda, participando sempre de todas as atividades da CT.

O indivíduo em um grupo ou em uma CT que se recuse a colaborar prejudica o bem-estar de todos. O indivíduo não deve ser prejudicado em favor do grupo, ou vice-versa, pois é importante que ele aprenda a

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participar de uma relação equilibrada. As regras devem ser definidas, tanto morais quanto éticas, e elaboradas de acordo com as necessidades da CT. Podem ser discutidas e alteradas, se necessário, a partir de um consenso entre residentes e equipe transdisciplinar. É importante compreender que as regras existem para serem respeitadas e que sua transgressão leva a consequências que devem ser assumidas. A equipe transdisciplinar deve garantir a todo residente o conhecimento e a compreensão das regras para poder exigir seu cumprimento.14 As cinco áreas

Existem cinco áreas necessárias para que alguém se relacione em determinado nível de equilíbrio. São elas: família, amigos, trabalho/escola, lei (regras sociais) e espiritualidade. O desequilíbrio em uma dessas áreas pode desencadear relações disfuncionais. Levando isso em consideração, é preciso ter presente que é muito provável que o residente apresente desequilíbrio em quase todas essas áreas, o que faz com que se relacione de maneira completamente disfuncional consigo mesmo e com os outros.8 Para ajudá-lo, é preciso criar na CT um ambiente em que ele possa se exercitar (como em uma academia de ginástica, na qual se exercita o corpo) e ter a compreensão necessária de que a droga é apenas um sintoma de algo mais profundo que precisa ser trabalhado e que sem dúvida tem ligação com essas cinco áreas. O processo de recuperação está diretamente relacionado ao trabalho a ser desenvolvido nas cinco áreas, pois as questões relativas a família, espiritualidade e trabalho ou escola não podem ser abordadas e, ao mesmo tempo, desconsideradas as áreas da lei e dos amigos, ou vice-versa.  A estrutura organizacional do programa de tratamento da CT pode ser descrita como uma pirâmide que representa a estratificação dos funcionários e dos residentes. Os funcionários do programa ficam restritos ao nível superior da pirâmide, enquanto residentes, em diferentes estágios na comunidade e funções de trabalho, representam a maior parte da área que vai daí à base. 1 Os funcionários dividem-se entre pessoal de administração do programa (também chamados de funcionários clínicos ou de tratamento) e pessoal de apoio.  Além de suas funções específicas de trabalho, todos os membros do grupo de funcionários do programa de tratamento assumem vários outros papéis na comunidade.1 Os residentes representam o mais numeroso componente da estrutura organizacional. Na pirâmide, são estratificados em níveis definidos de forma específica pelo trabalho que realizam e, em termos gerais, por sua posição na comunidade. Os residentes também ocupam posições hierárquicas informais de status comunitário na organização social. Para isso, são considerados dois critérios: o período temporal de permanência no programa (tempo no programa) e o progresso clínico (estágio no programa). Ainda que o estágio e o tempo no programa

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tenham muita relação entre si, sua correlação não é perfeita, porque o progresso clínico dos residentes ocorre em diferentes ritmos. Alguns podem estar há muito tempo no programa, mas ainda não ter alcançado o estágio final de tratamento, a reinserção social.1 Mútua ajuda

Na perspectiva da CT, a mútua ajuda é tanto uma filosofia como um requisito para a recuperação, o que significa que os indivíduos dão a principal contribuição ao processo de mudança.1 A eficácia da metodologia depende da participação plena na rotina diária a fim de beneficiar-se dela. Os indivíduos têm de usar o programa, as pessoas, os ensinamentos e as atividades que o compõem para aprender e manter a recuperação. Mútua ajuda significa que os residentes assumem a responsabilidade pela recuperação dos companheiros, com o intuito de manter a própria recuperação.  As principais mensagens de recuperação, de evolução pessoal e do processo de mudança são transmitidas por companheiros de recuperação por meio dos depoimentos pessoais em grupo. Esses companheiros servem de modelos de comportamento e oferecem apoio, na qualidade de amigos que proporcionam estímulos nas interações diárias.1 Os companheiros

Os companheiros são os principais agentes de mudança. Em seus variados papéis sociais e relacionamentos interpessoais, os residentes são os mediadores da socialização e do processo terapêutico.8 Os papéis são um conjunto de comportamentos e atitudes relacionados socialmente e podem com frequência ser aprendidos de forma coletiva com maior rapidez do que por meio do treinamento em separado de elementos comportamentais ou de atitudes distintas. Ambiente físico

 As comunidades terapêuticas são projetadas, física e programaticamente, para aprimorar a experiência de comunidade dos residentes. As CTs ocupam uma variedade de locais: algumas se situam em áreas rurais (chácaras, fazendas) e outras em áreas urbanas. Na perspectiva que a CT tem da recuperação, é essencial deslocar o dependente de álcool e outras drogas de ambientes físicos, sociais e psicológicos antes associados a sua perda de controle e seu estilo de vida disfuncional e negativo. Os residentes não têm apenas de se afastar dos efeitos psicoativos do uso de substâncias, mas também se distanciar de lugares, pessoas e coisas antes ligadas ao uso de drogas. As subculturas das drogas são fortes concorrentes da cultura positiva

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de companheiros da CT. Assim, a separação do mundo exterior é necessária para facilitar uma gradual adesão do novo residente à comunidade terapêutica. 1 É importante que os programas das CTs alcancem um equilíbrio entre a separação do mundo exterior e a preparação para a reinserção nele, para que os residentes tenham tanto a oportunidade de fortalecer seu sentido de comunidade e pertencimento longe de situações de alto risco, como a chance de aprender, aos poucos, como lidar com as influências do mundo real durante a reinserção.9 Sistematização

 A execução de praticamente todas as atividades na CT é sistematizada por meio de procedimentos, passo a passo. Desde uma função formal de trabalho (ou de um pedido de mudança no trabalho) às operações nas instalações (treinamento para combate a incêndios) e às atividades individuais (telefonemas pessoais, saídas médicas).1 Manuais escritos apresentam procedimentos dos sistemas da CT a novos residentes, e aqueles com mais tempo de residência também orientam os novos com relação a procedimentos, mediante instrução verbal. Comunicação

 A comunicação na CT ocorre de maneira formal e informal e em diferentes ambientes e contextos. No interior da estrutura, a via de comunicação formal é  vertical. As informações são passadas em uma ordem prescrita, indo do topo para o último nível da pirâmide, e, de baixo, a partir dos residentes, para cima, aos principais funcionários. Ainda que se possam tomar decisões em níveis funcionais específicos, os passos organizados da transmissão têm de ser seguidos por todos os residentes e funcionários.1

sentido em comportamentos, atitudes e valores de cada trabalhador.8 O trabalho tem como foco características da pessoa e do transtorno. Essas características podem ser o resultado de anos de uso de drogas ou refletir traços de personalidade preexistentes. Podem ser classificadas em categorias inter-relacionadas: hábitos pessoais, de trabalho, relações de trabalho, autocontrole e valores do trabalho.1 O trabalho também é usado para administrar e aprimorar a comunidade. A mudança terapêutica e educacional é medida não somente pelo trabalho, mas também por uma variedade de papéis ocupados por funcionários e companheiros na organização social da CT. Aprendizagem social

Por meio da interação individual e do grupo, é possível conseguir grande compreensão da problemática do indivíduo, mas a aprendizagem pela experiência (errando, acertando e experimentando as consequências) corresponde à influência mais eficaz para atingir uma mudança duradoura (aprendizagem social).8 Além das inúmeras possibilidades de aprendizagem social, a estrutura da CT deve ter certa flexibilidade para oferecer e estimular a iniciativa do residente, objetivando seu crescimento. A conduta, o comportamento, é sempre algo objetivo, observável, na qual podem ser identificados os progressos realizados pelo dependente. Na conduta estão os frutos e se concretizam os sucessos e as dificuldades do trabalho pessoal do residente nas áreas biopsicossocial e espiritual. A solicitação gradativa de mudança na CT ajuda-o a responsabilizar-se por seu próprio processo de crescimento e a participar ativamente no processo dos outros residentes e da administração do processo terapêutico educativo da CT.9 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Rotina diária

 A rotina diária é um componente tanto estrutural quanto sistêmico do modelo de tratamento. É também um sistema de atividades planejadas inter-relacionadas, projetadas para alcançar metas clínicas e administrativas. O trabalho

 A base da maioria das outras abordagens residenciais de tratamento do abuso de SPA é a ideia de que o indivíduo é um “paciente”. Na CT, o trabalho é um elemento essencial. O objetivo primordial das funções de trabalho é facilitar o intercâmbio pessoal dotado de

 A comunidade terapêutica contemporânea desafia o destino de seus protótipos históricos. A CT é uma experiência em desenvolvimento contínuo que vem reconfigurando os ingredientes de tratamento e de formação das comunidades de mútua ajuda em uma metodologia sistemática de transformação de vidas.1 Hoje, é uma sofisticada abordagem de tratamento, evidenciada pela variedade de recursos terapêuticos oferecidos e pela diversidade da demanda dos indivíduos atendidos. Por isso, necessita do desenvolvimento constante de pesquisas e capacitação dos profissionais para oferecer aos dependentes de álcool e outras drogas e aos familiares destes um atendimento com respeito e profissionalismo, contribuindo para uma mudança verdadeira de estilos de vida.

Dependência química

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Q

QUESTÕES PARA DISCUSSÃO 1.

2.

Da primeira comunidade terapêutica, Synanon, para as comunidades terapêuticas contemporâneas, há várias características que foram se adequando, sem perder a essência da abordagem. Cite e comente pelo menos cinco que na sua opinião são as mais importantes. 1 Quais os aspectos importantes na estrutura da CT para que o programa seja eficaz? 12,13

REFERÊNCIAS 1. 2. 3.

4. 5.

6. 7.

8.

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9.

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