BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Pneumonia adalah suatu peradangan parenkim yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit, dan lain-lain)
(1)
.
Berdasarkan asal penyakit, pneumonia dibagi menjadi dua jenis, yaitu Pneumonia yang berkembang di luar rumah sakit disebut dengan Community Acquired Pneumonia Pneumonia (CAP atau Pneumonia Komunitas), dan pneumonia yang terjadi
72 jam atau lebih setelah perawatan di rumah sakit adalah nosokomial, atau Hospital Acquired Pneumonia (HAP atau Pneumonia Nosokomial). Masih ada perdebatan
mengenai pneumonia yang terjadi akibat perawatan di rumah disebut pneumonia komunitas atau nosokomial
(2)
.
Tiap tahun 2 hingga 3 juta kasus pneumonia komunitas dari 10 juta penduduk, 500.000 orang di rawat di rumah sakit, dan 45.000 orang meninggal di amerika serikat
(2)
.
Dalam referat ini dibahas definisi, epiderniologi, patogenesis, gambaran klinis, gambaran radiologis, diagnosis, dan penatalaksanaan penatalaksanaan pada pneumonia komunitas.
1
BAB II PEMBAHASAN
2.1
Definisi Pneumonia
adalah
suatu
peradangan
paru
yang
disebabkan
oleh
mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
(1,2)
.
Berdasarkan asal penyakit, pneumonia dibagi menjadi dua jenis, yaitu Pneumonia yang berkembang di luar rumah sakit disebut dengan Community Acquired Pneumonia Pneumonia (CAP atau Pneumonia Komunitas), dan pneumonia yang terjadi
72 jam atau lebih setelah perawatan di rumah sakit adalah nosokomial, atau Hospital Acquired Pneumonia Pneumonia (HAP atau Pneumonia Nosokomial)
2.2
(2)
.
Epidemiologi Pneumonia adalah penyakit yang sering terjadi di masyarakat. Jumlah serangan rata-rata 12 kasus dari 1000 orang per tahun. Pada orang dewasa, rata-rata yang membutuhkan perawatan di rumah sakit usianya berkisar 17-55 tahun, kebanyakan menyerang usia lanjut. Pneumonia menempati urutan ke 6 sebagai penyebab kematian di Amerika Serikat. Dalam penelitian di Seattle, peneliti menemukan
jumlah penderita CAP berusia 65-69 tahun sebanyak 18,2 kasus per 1000 orang per tahun dibandingkan 52,3 kasus per 1000 orang per tahun yang mengenai usia ≥ 85 tahun. Hasil dari survey rumah sakit nasional di Amerika Serikat mengindikasikan bahwa dari tahun 1990 hingga 2002 ada 21,4 juta kasus pasien rumah sakit usianya diatas 65 tahun
(6)
. Tingginya angka kematian pada pneumonia sudah dikenal sejak
lama, Osler W menyebutkan pneumonia sebagai "teman pada usia lanjut"
(2)
.
Epidemiologi pneumonia berubah tiap tahunnya. Hal ini berkaitan dengan perubahan jumlah populasi dan penyebaran bakteri-bakteri baru yang menyebabkan pneumonia dan perubahan antibiotik guna memberantas bakteri-bakteri lama, seperti S. pneumonia, H. influenzae influenzae, dan Staphylococcus Aureus. Perubahan populasi
termasuk pertumbuhan jumlah dari pasien yang berusia 65 tahun atau lebih
(2)
. 2
Ven Katesen dkk mendapatkan 38 orang pneumonia usia lanjut yang didapat di masyarakat,
43%
diantaranya
disebabkan
oleh
Streptococcus
pneumoniae,
Hemophilus influenzae dan virus influenza B; tidak ditemukan bakteri gram negatif.
Lima puluh tujuh persen lainnya tidak dapat diidentifikasi karena kesulitan (3)
pengumpulan pengumpulan spesimen dan sebelumnya telah diberikan antibiotik 2.3
.
Patogenesis Pada orang yang sehat tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme yang bersifat patogen di paru. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan saluran napas. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, akan menimbulkan penyakit
(4)
.
Terjadinya pneumonia berhubungan dengan banyaknya jumlah bakteri yang teraspirasi, penurunan daya tahan tubuh dan virulensi koloni bakteri di orofaring. Mekanisme organisme mencapai saluran napas melalui : inokulasi langsung, penyebaran melalui pembuluh darah, inhalasi, dan kolonisasi di permukaan mukosa (4)
. Turunnya daya tahan tubuh juga dihubungkan dengan imunitas humoral dan
imunitas seluler, malnutrisi, perokok berat dan penyakit sistemik. Faktor predisposisi pneumonia adalah penggunaan pipa endotrakeal, pemakaian nebuhaler, adanya super infeksi dan malnutrisi
(5,6)
.
Mikroorganisme menyerang sel untuk bereproduksi. Biasanya, mikroorganisme akan mencapai paru ketika udara yang dihirup melalui mulut dan hidung. Setelah di paru, mikroorganisme ini menyerang sel-sel yang melapisi saluran udara dan alveoli. Hal ini sering menyebabkan kematian sel, baik ketika mikroorganisme langsung membunuh sel, atau melalui jenis apoptosis sel yang disebut penghancuran diri. Ketika sistem kekebalan tubuh merespon infeksi, kerusakan paru bahkan lebih meluas. Sel darah putih, terutama limfosit, mengaktifkan sitokin kimia tertentu yang memungkinkan cairan bocor ke dalam alveoli. Hal ini menyebabkan demam, menggigil, dan kelelahan. Kombinasi dari kerusakan sel dan alveoli berisi cairan mengganggu transportasi transportasi normal oksigen ke dalam aliran darah
(4,6)
.
3
Proses peradangan pneumonia dapat dibagi atas 4 stadium yaitu Stadium kongesti dimana kapiler melebar dan kongesti serta di dalam alveolus terdapat eksudat jernih, bakteri dalam jumlah banyak, beberapa netrofil dan makrofag. Stadium hepatisasi merah: lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak mengandung udara, serta warna menjadi merah. Dalam alveolus didapatkan fibrin, leukosit, netrofil, eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium hepatisasi kelabu: lobus masih tetap padat dan warna merah menjadi pucat kelabu. Permukaan pleura tampak kabur karena diliputi fibrin. Alveolus terisi fibrin dan leukosit. Kapiler tidak lagi kongestif. Stadium resolusi: Eksudat berkurang, dalam alveolus makrofag bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak, fibrin diresorpsi dan menghilang 2.4
(7)
.
Gambaran Klinis Gejala pada masing-masing individu berbeda-beda, diantaranya demam, sesak napas, nyeri dada, dan batuk. Batuk dapat bersifat tidak produktif (kering) atau terdapat sputum yang mukoid atau purulen (produktif)
(2,7)
. Pada pemeriksaan fisik,
tanda-tanda pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan konsolidasi paru seperti perkusi yang redup, suara napas bronkial, dan ronki basah
(5,7)
. Tidak didapatkan
demam pada 20% pneumonia dan dapat tanpa disertai batuk produktif dan perasaan dingin
(8)
.
Gejala diluar sistem pernapasan seperti sakit kepala, mual, muntah, nyeri perut, diare, nyeri otot, dan nyeri sendi juga gejala yang sering didapat pada pneumoni. Perlu diingat bahwa pada pasien yang tua keluhan lebih sedikit dibandingkan pada pasien yang lebih muda
(2,7)
.
Pada sebagian besar penderita didapatkan leukosit yang normal atau sedikit meninggi, kadang-kadang kadang-kadang didapatkan leukositosis. leukositosis. Dapat terjadi peningkatan ureum, ureum, kreatinin dan glukosa, terdapat juga hiponatremi atau hipernatremi, hipofosfatemi; dapat terjadi hipoksemi yang disebabkan infeksi akut
(2,6,7)
.
4
2.5
Pemeriksaan Penunjang
2.5.1 Radiologi Pada pneumonia diagnosis radiologik ditegakkan bila didapatkan gambaran infiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik, dan intersisial. Tidak khas untuk menenttukan etiologi pneumonia. Sering kali infiltrat belum terlihat pada 24-48 jam setelah perawatan. Gambaran radiologi kadangkadang masih tampak normal pada pneumonia dini, pneumonia oleh bakteri gram negatif dan tuberkulosis t uberkulosis endobronkial
(9)
.
2.5.2 Laboratorium Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul, Leukosit polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula ditemukan leukopenia. Hitung jenis menunjukkan shift to the left , dan LED meningkat
(7,9)
.
2.5.3 Mikrobiologi Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah untuk mengetahui
adanya
S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi antigen
polisakarida pneumokokkus pneumokokkus
(7,9)
.
2.5.4 Analisa Gas Darah Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus, tekanan parsial karbondioksida (PCO 2) menurun dan pada stadium lanjut menunjukkan (9)
asidosis respiratorik . 2.6
Diagnosis Diagnosis pneumonia komunitas didasarkan kepada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan penunjang yaitu pada foto toraks terdapat infiltrat baru, atau infiltrat progresif ditambah dengan dua atau lebih gejala seperti batuk, perubahan karakteristik dahak atau purulen, suhu tubuh lebih o
dari 38 C (aksila ) atau riwayat demam, pada pemeriksaan fisik ditemukan tandatanda konsolidasi, suara napas bronkhial, ronkhi, dan leukosit >10.000 atau <4500 /uL
(7,9)
. 5
2.7
Penatalaksanaan Identifikasi etiologi penting untuk pengobatan antibiotik. Pemeriksaan bakteri dapat dengan cara pewarnaan gram dari sputum dan cairan pleura, kultur sputum, kultur darah dan cairan pleura. Kadang-kadang sukar untuk memperoleh sputum yang baik pada pneumonia. Terapi kita gunakan antibiotik secara empirik. Pada pneumonia oleh pneumococcus, pneumococcus, penisilin adalah obat pilihan utama
(4,9)
.
Pada pneumonia oleh H. influenzae dapat diberikan ampisilin. Pada penderita yang resisten terhadap ampisilin dapat diberikan cefonicid atau cefuroxime sodium. Pilihan lain adalah penisilin atau sefalosporin. Bila alergi terhadap penisilin dapat diberikan kloramfenikol atau trimetoprim-sulfametoksasol
(5,9)
.
Pada pneumonia oleh strain staphylococcus dapat diberikan terapi oksasilin, nafsilin dan sefalotin
(5,9)
.
Terapi Antibiotik Empiris untuk CAP
(7,9)
Rawat jalan Sebelumnya sehat Tanpa terapi antibiotik belakangan ini: makrolid Terapi antibiotik belakangan ini (kurang dari 3 bulan): fluoroquinolon, lanjutkan makrolid + amoksicilin dosis tinggi. Terapi antibiotik belakangan belakangan ini (lebih dari 3 bulan): pilih antibiotik yang belum diterima selama 3 bulan terakhir. Rawat Inap Bangsal Tanpa terapi antibiotik belakangan ini: fluoroquinolon, atau lanjutkan makrolid + beta laktam/cefotaxime/ceftriakson/ampisilin laktam/cefotaxime/ceftriakson/ampisilin
6
Terapi antibiotik belakangan ini: makrolid + beta laktam atau fluoroquinolon saja ICU Tanpa masalah infeksi Pseudomonas: Pseudomonas: beta laktam + makrolid atau fluoroquinolon, bila alergi beta laktam, fluoroquinolon + klindamisin Infeksi Pseudomonas: antipseudomonal + ciprofloksasin atau antipseudomonal + aminoglikosida + fluoroquinolon/makrolid, bila alergi beta laktam: aztreonam + levofoksasin atau aztreonam + moxifloksasin/gatifloks moxifloksasin/gatifloksasin asin dengan atau tanpa aminoglikosida
Pada penderita rawat jalan dapat diberikan antibiotik (empirik) dan pengobatan yang bersifat suportif atau simtomatik : istirahat yang cukup, minum yang cukup untuk mencegah dehidrasi, panas dapat diberikan antipiretik, mukolitik dan ekspektoran jika diperlukan
(6)
.
Pada penderita rawat inap biasa dapat diberikan antibiotik (empirik) dan pengobatan suportif : pemberian oksigen, infus rehidrasi nutrisi dan elektrolit (ringer laktat, NaCl 0,9 %, ringer asetat), pemberian obat simtomatik diantaranya antipiretik (paracetamol 500mg 3x1 tablet) dan mukolitik (Bromhexin 3x1 tablet atau ambroxol 3x1 tablet)
(6)
.
Pada penderita rawat inap di ruang intensif, terapi sama dengan penderita di ruang rawat inap biasa, biila diperlukan dipasang ventilator mekanik. Pemilihan antibiotik empirik sesuai dengan golongan kuman penyebab
(6)
.
Dalam penatalaksanaan harus diperhatikan nutrisi, jumlah kalori yang dibutuhkan baik parenteral atau melalui pipa lambung
(5)
. Cairan dan elektrolit perlu
dinilai karena pada pneumonia dapat terjadi hiponatremi atau hipernatremi. Infeksi meningkatkan katabolisme protein dan melemahkan sistim imunitas humoral dan seluler. Sistim respirasi harus diperhatikan, bila terjadi hipoksemi dapat diberi oksigen. Pemberian oksigen dapat dinilai dengan analisis gas darah, karena
7
keracunan oksigen dapat melemahkan gerakan mukosiliar dan menyebabkan menyebabkan fibrosis. Penting diperhatikan interaksi obat-obat yang dipakai, agar dicapai efek obat yang maksimum dengan efek samping yang minimal. Dalam pemberian obat lebih dan dua macam dapat terjadi percepatan metabolisme obat, pengaruh terhadap pembuluh darah perifer atau mempengaruhi sistim saraf sentral
(9)
.
Bila dengan antibiotik empirik tidak ada perbaikan atau bahkan memburuk, terapi disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji sensitivitas 2.8
(10)
.
Pencegahan Di luar negri di anjurkan pemberian vaksin influenza dan pneumokokus pada orang dengan resiko tinggi, dengan gangguan imunologis, penyakit berat termasuk penyakit paru kronik, hati, ginjal dan jantung. Di samping itu vaksin juga perlu di berikan untuk penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik, dan usia diatas 65 tahun
(11)
.
8
BAB III PENUTUP
3.1
Kesimpulan Dari penjelasan diatas dapat diketahui definisi, etiologi, epiderniologi,
patogenesis, gambaran klinis, gambaran radiologis, diagnosis, dan penatalaksanaan pada pneumonia komunitas. Pemberian antibiotik pada pneumonia dapat secara empirik dari data statistik dan epidemiologi sambil menunggu identifikasi bakteri atau bila mendapatkan kesulitan pada identifikasi bakteri. 3.2
Saran Penulis masih mengharapkan saran yang membangun dari dosen pembimbing
dan rekan-rekan guna perbaikan referat ini i ni dan selanjutnya.
9
DAFTAR PUSTAKA 1. Crofton J, Douglas A. Pneumonia. In: Respiratory disease. Singapore: Singapore: PG Publ Pte Ltd, 165, 1983. 2. Fishman : Pulmonary disease and disorders, fourth edition, volume two, United States, 119:2097-2114, 2008. 3. Ven Katesen Pet al. A hospital study of community acquired pneumonia in the elderly. Thorax, 5: 254, 1990. 4. Stein D. Managing pneumonia acquired in nursing homes: special concerns. Geriatrics 42: 81-90, 1987. 5. Cunha BA, Gingrich D, Rosenbaum GS. Pneumonia syndromes: a clinical approach in the olderly. Geriatrics, 45-49, 1990. 6. Harris GD, Johanson WG. Pathogenesis of bacterial pneumonia. In: Guenter CA, Welch MG. ed. Pulmonary medicine. Second ed. Philadelphia: lB Lippincott Co. 347, 1982. 7. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM Jr: Community Acquired Pneumonia in adults: Guidelines for management. Clin Infect Dis 26:811-838, 1998 8. Kiss TG. Infections of the lung parenchyma. In: Diagnosis and management of pulmonary disease in primary practice. Sydney: Addison-Wesley Pubi Co. 122, 1982. 9. Gleckman RA, Bergman MH. Bacterial pneumonia: specific diagnosis and treatment of the elderly. Geriatrics 1987; 42: 29. 10. Niederman MS, Sarosi GA. Respiratory infection. In: George RB, Light RW, Matthay MA, 2nd eds. Chest medicine essentials of pulmonary and critical care medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 307, 1990. 11. Centers for Disease Control and Prevention : Premature deaths, monthly mortality and monthly physician contacs-United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 46:556, 1997.
10
