COMISION DE PRESTACIONES I. SISTEMA: I.1. CONCEPTO: Sistema es un conjunto de componentes o partes que tienen un orden preestablecido y armónico, que se interrelacionan e interactuan entre sí; a fin de lograr objetivos comunes (resultado esperado). I.2. COMO FUNCIONA UN SISTEMA: ENTRADA
PROCESO
SALIDA
RETROALIMENTACION RETROALIMENTACION O CONTROL I.3. ¿LA CAJA NACIONAL DE SALUD SE PUEDE CONSIDERAR UN SITEMA? Si, porque porque consti constituy tuyee un conjun conjunto to confor conformad madoo por varios varios Depart Departame amento ntos, s, Secciones y Servicios dispuestos en un orden establecido de organización y funcionamiento, que interactuan permanentemente para el otorgamiento de las prestaciones en forma forma optima, de acuerdo acuerdo a su POA y PEI institucional. institucional.
II. COMISION DE PRESTACIONES (Art. 349 Reg. C.S.S.) Un componente o parte de la Caja Nacional de Salud, definida como un ente cole colegi giad ado, o, enca encarg rgad adoo de toda todass las las reso resolu luci cion ones es sobr sobree cali califi fica caci ción ón y reconocimiento de prestaciones en los casos de ampliación de prestaciones sanitarias después de las primeras 26 semanas, autorización de hospitalización en clínicas particulares y demás determinaciones en materia de prestaciones que prevé el Código de Seguridad y su Reglamento. También resuelve el otorgamiento de las prestaciones en dinero o en especie de todos aquellos caso casoss en disc discre repa panc ncia ia o en los los no prev previs isto toss en las las disp dispos osic icio ione ness lega legale less vigentes.
II.1. COMPETENCIA: La Comisión de Prestaciones conocerá, además de los casos indicados en el Art. 349 del Reglamento del Código de Seguridad Social, los siguientes: a) b) c) d) e)
Reembols Reembolsoo de gastos gastos por compra compra de medicam medicamentos entos.. Ampliación Ampliación en el otorga otorgamient mientoo de prestacion prestaciones es médicas. médicas. Declarato Declaratoria ria de invalide invalidezz para benefic beneficiario iarioss hijos. hijos. Provisión Provisión de prótes prótesis is vital vital o funcio funcional. nal. Auto Autori riza zaci ción ón o aval aval de tran transf sfer eren enci cias as de paci pacien ente tess aseg asegur urad ados os y beneficiarios en Centros ajenos a la C.N.S. f) Solic licitud de compra de servicios especializados y exám xámenes complementarios en centros ajenos a la C.N.S. en casos individuales. g) Autor Autoriza izació ciónn para para extens extensión ión de Certif Certifica icados dos de Incapa Incapacid cidad ad Tempor Temporal al retroactivos. h) Atencione Atencioness médicas médicas en Centros Centros Sanitarios Sanitarios distinto distintoss a la C.N.S.
II.2. JURISDICCION: La Comisión Nacional de Prestaciones es una Instancia de Revisión de los actos y resoluciones emitidas emitidas por las Comisiones Regionales. Regionales. Las Comisiones Regionales tienen jurisdicción en el ámbito que le corresponde.
II.3. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS: Las Comisiones Regionales de Prestaciones actuarán como Tribunal de Primera Instancia, con facultades de conocer y resolver en primera instancia los casos sometidos a su conocimiento.
II.3.1. RECURSO DE REVISION. Las resoluciones emitidas por las Comisiones Regionales de Prestaciones, como tribunal de primera instancia podrán ser recurridas en grado de REVISION ante la Comisión Nacional de Prestaciones.
II.3.2. RECURSO DE RECLAMACION: Las resoluciones de la Comisión Nacional de Prestaciones podrán ser recurridas
en grado de RECLAMACION ante el Honorable Directorio.
II.3.3. APELACION ANTE LA SALA SOCIAL Y ADMINISTRATIVA DE S.R. LA CORTE SUPERIOR DE DISTRITO. La resolución del H. Directorio podrá ser apelada ante la Sala Social y Administrativa, con las formalidades que prevé el Código de Procedimiento Civil. Art. 525 Reg. C.S.S.
II.3.4. PLAZO PARA INTERPONER LOS RECURSOS. Los recursos deberán ser presentados por escrito ante la Comisión que dictó la resolución en los siguientes plazos: a) Cinco días días hábiles hábiles para para formular formular el recurso recurso de revisi revisión. ón. b) Cinco días días hábiles hábiles para formular formular el recurso recurso de reclama reclamación. ción. c) Cinco días días calendario calendario para para apelar ante ante la Sala Social Social y Administrat Administrativa. iva. Los plazos corren de momento a momento desde que fue notificado con la resolución; o en su caso, con el recurso.
III. TRANSFERENCIAS DE PACIENTES A CENTROS AJENOS A LA C.N.S. La compra de servicios médicos en Centros Nacionales ajenos a la C.N.S. solo procede cuando no disponga en sus propios Centros Sanitarios de la atención especializa especializada da que requiera requiera un trabajado trabajadorr o asegurado. asegurado. Esta solicitud solicitud estará estará respaldada por el Informe de la Junta Médica.
III. 1. REQUISITOS. REQUISITOS. a) Orden Orden Médica original original (Fotoco (Fotocopia pia legalizada legalizada por Asesor Asesoría ía Legal). Legal). b) Fotoc Fotocopi opiaa legali legalizad zadaa del AVC-04 AVC-04 y la del benefi beneficia ciario rio (a) (legal (legaliza izada da en Afiliación). c) Fotocopia Fotocopia legaliza legalizada da de la Cédula de Identidad Identidad del asegurad aseguradoo y beneficiario beneficiario (legaliza Asesoría Legal). d) Fotocopia Fotocopia de boleta boleta de pago legaliz legalizada ada en su trabajo, trabajo, excepto excepto de rentistas rentistas que legaliza Asesoría Legal.
e) Fotocopia Fotocopia legaliza legalizada da de Carnet de Asegurado Asegurado (legaliza (legaliza afiliaci afiliación). ón). f) Inform Informee de de Junt Juntaa Médi Médica. ca. g) Con todo todo el legajo legajo deriva deriva a C.R.P. C.R.P. para Resolu Resolució ción, n, vía Apoyo Apoyo Secreta Secretaría ría C.R.P. h) Si viene de otra otra Regional o Distrital, Distrital, debe debe acompañar acompañar Transferencia Transferencia,, Junta Médica. i) En caso de ampliac ampliación ión de prestac prestacion iones es médicas médicas,, el Médico Médico Tratan Tratante te debe debe especificar el tiempo probable de recuperación, tomando en cuenta el plazo máximo de ampliación las primeras 26 semanas que son otras 26 semanas.
IV. REEMBOLSO DE GASTOS. Son sumas de dinero que los asegurados pueden recobrar por sumas erogadas en el pago de prestaciones médico quirúrgicas, auxiliares de diagnóstico, farm farmac acéu éuti tica cass y otra otrass que que la Inst Instit ituc ució iónn no pudo pudo conc conced eder erle les, s, por por las las siguientes circunstancias: a) Cuan Cuando do dada la urge urgenc ncia ia y el riesg riesgoo que que corr corría ía la vida vida del aseg asegur urad adoo o benefi beneficia ciario rio,, no pudo pudo o ser traslada trasladado do a su Centro Centro de Adscrip Adscripció ciónn o a cualquier otro Centro de la C.N.S. b) Cuando la C.N.S. C.N.S. no disponga en sus propios propios Centros Sanitari Sanitarios os establecid establecidos os en todo todo el país país de los los serv servic icio ioss nece necesa sari rios os para para pres presta tarr aten atenci ción ón especializada que requiere el trabajador asegurado o sus beneficiarios. En este caso se le entregará obligatoriamente al asegurado o beneficiario un compro comproban bante te de NO ADMISI firmad adoo por por la ADMISION ON (FORM. (FORM. DM-11 DM-118) 8) firm Trabajadora Social y/o el responsable de admisión del Centro Sanitario u Hospital de la C.N.S. c) En los casos de imposib imposibilida ilidadd material material por parte de los los Centros Centros Sanitarios Sanitarios para el otorgamiento de prestaciones requeridas. d) Por causa causa de súbita súbita aparic aparición ión de enferm enfermeda edades des ocurrid ocurridas as por siniestr siniestro, o, acc acciden idente te,, o situ situac acio ione ness impr imprev evis isib ible less que que impi impida da al aseg asegur urad adoo o beneficiario, recurrir a los servicios médicos de la Caja y que por tanto dier dieron on luga lugarr a aten atenci ción ón médi médica ca o inte intern rnac ació iónn en Ce Cent ntro ross ajen ajenos os a la Institución.
MUY IMPORTANTE.
En todos los casos será necesaria la autorización expresa y motivada de la Comisión de Prestaciones. En caso de internación en Centros sanitarios ajenos a la C.N.S., el asegurado o sus familiares comunicarán el hecho por escrito a la Jefatura Médica Regio egiona nall dentr entroo de dell plaz plazoo fata fatall de TRES TRES DIAS DIAS HABI HABILE LES S; salvo imposibilidad por fuerza mayor.
IV.1. REQUISITOS PARA SOLICITAR REEMBOLSO DE GASTOS. a) b) c) d)
Form Form.. AVCAVC-04 04 Última Última papele papeleta ta de de pago. pago. Comprobant Comprobantee de no admisión admisión expedid expedidoo por el Centro Centro de la la C.N.S. C.N.S. EXISTENCIA IA Rece Receta tass ofic oficia iale less de la Inst Instit ituc ució iónn con con sell selloo de SIN EXISTENC firmados y sellados por el responsable del servicio. e) Factur Facturas as original originales es de la Clínic Clínicaa o el facult facultati ativo vo a nombr nombree de la C.N.S. C.N.S. y NIT. f) Copia Copia de la nota nota de comu comuni nica caci ción ón por la que dio aviso aviso a la C.N.S C.N.S.. de su internación en un Centro particular.
IV.2. PRESCRIPCION. La acción para solicitar este reembolso, prescribe en el plazo de TRES meses a partir de la fecha de alta del asegurado o beneficiario en el Centro particular.
V. AMPLIACION DE PRESTACIONES MEDICAS. En aplicación del Art. 16 del C.S.S. y Art. 39 de su Reglamento, el Médico Tratante de la C.N.S., antes que se cumplan las primeras 26 semanas de prestaciones por una misma enfermedad, en los casos que se demuestre clínicamente la posibilidad de recuperación del enfermo y con el Vo.Bo. del Jefe del Servicio, podrá solicitar la ampliación de las prestaciones médicas máximo por otras 26 semanas. Esta solicitud deberá ser dirigida al Jefe Médico Regional, acompañando el AVC-04 y última papeleta de pago.
VI. PRESTACIONES MÉDICAS DE POR VIDA A HIJOS DECLARADOS INVALIDOS. Antes que el beneficiario cumpla los 19 años de edad, el médico tratante debe presentar un informe para su declaratoria de invalidez, a los efectos de ampliación de prestaciones de por vida conforme prevé el Art. 14 Inc. b) del C.S.S.. Esta norma fue ampliada por la Circular 10/2003 de fecha 08 de agosto del año 2003, emanada de la Jefatura Nacional de Trabajo Social que admite la ampliación de prestaciones de por vida para aquellos beneficiarios que antes de sus 19 años de edad, recibieron tratamiento por enfermedades reconocidas por el seguro social, aunque no hayan hecho el trámite de invalidez a causa del desconocimiento del trámite, o por no haber sido orientado por el Médico Tratante.
VII. CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL RETROACTIVO. RETROACTIVO. Se concede en la vía de la excepción, cuando el asegurado (a) recurrió voluntariamente a servicios médicos ajenos a la Institución; con la aclaración que NO SE LE RECONOCERA REEMBOLSO DE NINGUNA NATURALEZA POR ESTOS GASTOS.
VII. 1. REQUISITOS: REQUISITOS: a) b) c) d) e)
Solicitud Solicitud formula formulada da por el asegurado asegurado (a) a la Jefatura Jefatura Médica Médica Regional. Regional. Form Formul ular ario io AVC-0 AVC-044 Ulti Ultima ma bol bolet etaa de pago pago.. Certificad Certificadoo médico en formular formulario io valorado valorado del Colegio Colegio Médico. Médico. Informe Informe Social Social técnico técnico donde donde señale con con exactitud exactitud el tiempo tiempo de la baja.
VIII. RIESGOS EXTRAORDINARIOS EXTRAORDINARIOS. No reconoce el Seguro Social administrado por la C.N.S. a) Uso Uso de mot motoc ocic icle leta tas. s. b) Utiliz Utilizaci ación ón de avione avioness que no hagan hagan servic servicio io público, público, vuelos vuelos en aviones aviones sin
c) d) e) f) g) h)
motor. Servicio Servicio militar militar en el extranjero extranjero.. Partic Participa ipació ciónn en peleas, peleas, riñas riñas y combat combates es entre entre dos o más person personas, as, con excepción: no haber intervenido primero en la pelea, ser atacado o resulte herido por haber socorrido a otra persona. Los peligros peligros a que se exponen exponen provocand provocandoo violentamen violentamente te a otras personas personas.. Resist Resistenc encia ia a los agent agentes es del del orden. orden. Participac Participación ión y presencia presencia voluntaria voluntaria en asambleas asambleas o reuniones reuniones prohibida prohibidass por autoridades. Exposición Exposición voluntaria voluntaria a un peligro. peligro.
ACLARACION. En estricta aplicación del Art. 7° del D.L. 14643, deben ser atendidos por la C.N.S., empero el importe de las prestaciones debe ser cargado al que resulte culpable del hecho; sea por culpa o dolo. En este caso debe tomarse en cuenta el SOAT
IX. IX. ATEN ATENCI CIÓN ÓN MEDI MEDICA CA DE EMER EMERGE GENC NCIA IA A TRAB TRABAJ AJAD ADOR ORES ES DE EMPRESAS EN MORA. En aplicación del Art. 484 del Reglamento del Código de Seguridad Social, sola solame ment ntee corr corres espo pond ndee otor otorga garr aten atenci ción ón médi médica ca de emer emerge genc ncia ia a los los trabajadores y beneficiarios de empresas en mora, debiéndosele facturar el doble del costo de las prestaciones al empleador negligente.
FIN BIBIOGRAFIA. Constitución Política del Estado. Código de Seguridad Social y su Reglamento.
D.L. 13214. D.L. 14643 D.S. 21637 Reglamento de Comisiones de Prestaciones.
TEXTO PREPARADO Y ORDENADO POR EL ABOGADO OSCAR OSINAGA RIBERA, SERVIDOR PUBLICO DE LA C.N.S. REG. SANTA CRUZ SANTA CRUZ, AGOSTO DE 2005.
COMISION DE PRESTACIONES
AREA: Seguridad Social.
EXPOSITOR: Abog. Oscar Osinaga Ribera
LUGAR: Hospital Obrero Nº 3, C.N.S.
Santa Cruz de la Sierra – Bolivia
