CIRUGÍA GENERAL PARTE I
DOLOR ABDOM AB DOMINAL INAL ASPECTOS GENERALES GENERAL ES DOLOR VISCERAL • • • • •
•
Receptor: peritoneo visceral Vía: simpática Estación: ganglio simpático Velocidad: muy lenta Característica: Característica: dolor sordo y/o mal localizado. En epigastrio (inst ant), en periumbilic periumbilical al (inst (inst medio), medio), y en hipogastr hipogastrio io (inst post) post) Se acompaña de nauseas y vómitos
DOLOR PARIETAL • • • • •
Receptor: peritoneo parietal Vía: aferente somático Estación: ganglio dorsal Velocidad: lenta Característica: Característica: dolor bien localizado
DOLOR ABDOM AB DOMINAL INAL ASPECTOS GENERALES GENERAL ES DOLOR VISCERAL • • • • •
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Receptor: peritoneo visceral Vía: simpática Estación: ganglio simpático Velocidad: muy lenta Característica: Característica: dolor sordo y/o mal localizado. En epigastrio (inst ant), en periumbilic periumbilical al (inst (inst medio), medio), y en hipogastr hipogastrio io (inst post) post) Se acompaña de nauseas y vómitos
DOLOR PARIETAL • • • • •
Receptor: peritoneo parietal Vía: aferente somático Estación: ganglio dorsal Velocidad: lenta Característica: Característica: dolor bien localizado
TERMINOLOGÍA QUIRÚRGICA SUFIJOS
TERMINOLOGIA TERMINOLOGIA QUIRURGICA TOMÍA
Corte o apertura del tubo digestivo
TORACOTOMÍA
RAFIA
Sutur Sut uraa simple simple
OSTOMIA
Anastomosis en entre tre dos cavos pr proxima imal y dis distal
ENT ENTERO EROCIST ISTOSTOMÍA OMÍA
ECTOMIA
Extirpación de un órgano
GASTRECTOMÍA
OSTOMIA
Estom Estomas as o boca boca hacia hacia afuer afueraa por por la pared pared abdom abdomina inall
COLOST COLOSTOMÍA OMÍA
PLASTIA
Reparación de defectos
ANOPLASTÍA
PLICATURA
poner en en co contacto un te tejido consigo mi mismo
FUNDOPLICATURA
PEXIA
Fijación de un tejido sobre otro
ORQUIDOPEXIA
APENDICITIS AGUDA ASPECTOS GENERALES GENERAL ES
Irrigación arterial del apéndice ARTERIA APENDICULAR
ARTERIA CECAL POSTERIOR
ARTERIA ILEOCECAL
A. MESENTÉRICA SUPERIOR
RETROCECAL ASCENDENTE:
44%
APENDICITIS AGUDA ASPECTOS GENERALES
EPIDEMIOLOGÍA
•
➢Más
frecuente entre los 10-35 a. ➢Ligeramente más frecuente en varones ➢Riesgo de 7% a nivel mundial.
• • • •
ETIOLOGIA
OBSTRUCCIÓN Hiperplasia linfoidea Fecalito Parasitosis Cuerpos extraños Neoplasias
DESTRUCCIÓN DE LA MUCOSA SECUNDARIA A ULCERACIÓN REDUCCIÓN DE LA IRRIGACIÓN DEL TEJIDO LINFOIDE
BACTERIAS
ANAEROBIOS
(%)
AEROBIAS
( %)
Bacteroides fragiles
80%
Escherichia coli
77%
Bacteroides tbetaiotamicron
61%
Streptococcus viridans
43%
Bilophila waswortbia
55%
Estreptococos del grupo D
27%
Peptoestreptococus
46%
Pseudomona auriginosa
18%
APENDICITIS AGUDA ASPECTOS GENERALES
Obstrucción Fase Congestiva o Catarral Fase Supurada o Flemonosa
FISIOPATOLOGIA Fase Gangrenada o Necrótica Fase Perforada
COMPLICACIONES
PERFORACION ABSCESO APENDICULAR PLASTRON APENDICULAR PERITONITIS DIFUSA PILEFLEBITIS
APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO
CLINICA ATIPICO 45%
TIPICO 55% 0. 1. 2. 3. 4. 5.
ANOREXIA DOLOR NAUSEAS Y VOMITOS FIEBRE ESTREÑIMIENTO O DIARREA POLAQUIUREA Y DISURIA
➢Puntos: o o o o
Punto de McBurney Punto de Lanz Punto de Lecene Punto de Morris
SIGNOS ➢ Signo de Blumberg ➢ Signo de Rovsing ➢ Signo de Iliopsoas ➢ Signo del Obturador ➢ Signo de Chase ➢ Signo de Chutro ➢ Signo de Held ➢ Signo de Moutier ➢ Signo de Reder ➢ Signo de Roque ➢ Triangulo de livingstone ➢ Signo de Gueneau de Mussy ➢ Signo de Dunphy
APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO
EX AUXILIARES • •
•
•
•
• •
•
HEMOGRAMA REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADAS EXAMEN DE ORINA: discretas hematuria y piurias, pero sin cilindros. RADIOGRAFIA ABDOMINAL fecalito, niveles HAE, escoliosis, asa centinela RADIOGRAFIA TORACICA para diagnóstico diferencial con peritonitis por Neumonía ECOGRAFIA se usa en casos dudosos, si se visualiza el apéndice LAPAROSCOPIA ENEMA OPACO contraindicado
ECOGRAFÍA ABDOMINAL -
IMAGEN TUBULAR NO COMPRESIBLE PAREDES ENGROSADAS > 7 MM PRESENCIA DE COPROLITO LÍQUIDO PERIAPENDICULAR
SENSIBILIDAD: 85% ESPECIFICIDAD: 90% ÚTIL COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN MUJERES
APENDICITIS AGUDA DIAGNÓSTICO
Escala de ALVARADO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRAABDOMINAL
SINTOMAS
SCORE
Dolor migratorio a FID
1 punto
Anorexia
1 punto
-
Nauseas y vómitos
1 punto
PATOLOGÍA URINARIA
Dolor en FID
2 punto
Dolor de rebote
1 punto
-
Fiebre
1 punto
“INDICE DE MANTRELS”
SIGNOS
LABORATORIO Leucocitosis
2 puntos
Desviación izquierda
1 punto
PUNTAJE TOTAL
10 PUNTOS
>7
SUGESTIVO DE APENDICITIS AGUDA
ADENISTIS MESENTÉRICA DIVERTICULO DE MECKEL INTUSUCEPCIÓN INTESTINAL VÓLVULO INTESTINAL PANCREATITIS AGUDA COLECISTITIS AGUDA ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA HERNIA CRURAL INCARCERADA
INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO LITIASIS URINARIA HIPERTROFIA PROSTÁTICA
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA -
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA FOLÍCULO DE GRAFF ROTO EMBARAZO ECTÓPICO ROTO QUISTE DE OVARIO DERECHO A PEDÍCULO TORCIDO OVULACIÓN PERFORACIÓN UTERINA ENDOMETRITIS TUMORACIONES
APENDICITIS AGUDA TRATAMIENTO AA • •
QUIRURGICO INCISIONAL O LAPAROSCOPÍA Puede ser: Muñón libre si no compromete base Invaginante si compromete base • •
MASA APENDICULAR PLASTRON Manejo medico ATB Apendicetomia diferida 3meses ABSCESO ATB + Drenaje Percutaneo o Qx •
PERITONITIS LOCALIZADA Drenaje GENERALIZADA Lavado de cavidad •
•
•
• •
•
•
•
SITUACIONES ESPECIALES
COLECISTITIS
CONCEPTOS GENERALES
ASPECTOS GENERALES
COLELITIASIS
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
-
Cálculo den la VB sin ningún síntoma asociado. Suele ser un hallazgo
COLECISTITIS Inflamación de la pared de la vesícula biliar y el revestimiento abdominal circundante, que puede causar peritonitis y otras complicaciones
COLEDOCOLITIASIS Impactación de lito en la vía biliar principal: colédoco
COLANGITIS Inflamación y/o infección de los conductos biliares y hepáticos en presencia de una obstrucción distal COLANGITIS AGUDA ASCENDENTE
COLECISTITIS
COLECISTITIS AGUDA
ASPECTOS GENERALES
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA ALITIASICA
LITIASICA La más frecuente Predominio en mujeres E. coli
• • •
• • • •
Inmunosuprimidos Pacientes con VIH / SIDA CMV Politraumatizados Inflamación y edema
Necrosis y Perforación
Peritonitis, Plastrón, Absceso Fistula Ileo biliar
ENFISEMATOSA • • • •
Poco frecuente ( < 1 % ) Diabéticos Clostridium perfringens Alta mortalidad
CALCULOSA
Migración del colédoco
Hidrocolecisto Obstrucción Piocolecisto
Pancreatitis aguda, Ictericia Obstructiva
Vesícula Escleroatrofica
COLECISTITIS DIAGNÓSTICO
LABORATORIO
CLINICA Anamnesis: Clásica tras ingesta copiosa DOLOR HCD PROGRESIVO y DURADERO (1er sint y + fr) Dolor referido en hombro y escapula Asociado a náuseas y vómitos Infrecuente Ictericia, solo en Colédocolitiasis asociada o Sd Mirizzi Al examen: Murphy [ó arresto inspiratorio] (+) Fiebre 38-38.5°C, raro escalofríos Sospecha perforación en… Temperaturas mayores Gran leucocitosis Intensificación del dolor •
•
•
• • •
•
•
•
•
Leucocitosis 10 -15 000 Bilirrubinas ligeramente elevadas (<3, si >3 pensar en colédocolitiasis o Sd Mirizzi) Transaminas ligeramente elevadas Enzimas colestásicas ligeramente elevadas
•
• • •
- Fosfatasa alcalina - Gamma-Glutamil-Transpeptidasa
COLECISTITIS DIAGNÓSTICO
IMAGENES •
Radiografía <20% cálculos Radiopacos
•
Ecografía (el examen inicial)
•
Gammagrafía HIDA (gold standard)
> sensibilidad > especificidad
COLECISTITIS TRATAMIENTO
COMPLICACIONES • •
•
EMPIEMA VESICULAR (PIOCOLECISTO) HIDROPS VESICULAR Y MUCOCELE VESICULAR GANGRENA – PERFORACION VESICULAR Libre-Localizada (+fr)-A viscera FISTULAS BILIARES ILEO BILIAR (TRIADA: Aerobilia, niveles y cálculos en FID) •
•
•
TRATAMIENTO 1ro TTO MEDICO 2do y definitivo QUIRURGICO, es definitivo por el riesgo de recurrencia URGENTE: indicaciones: en complicaciones como perforación libre, empiema y estado toxico, en pacientes diabéticos, alitiásica y enfisematosa. PRECOZ O SEMIELECTIVA (48-72h): es la PREFERIDA, ya que en las primeras 72h la inflamación y el edema facilita su disección. Tiene morbi-mortalidad igual a la programada, disminuye estancia hospitalaria, previene complicaciones de la programada. ELECTIVA (a las 6-8ss), en casos en que la cirugía este contraindicada en el momento agudo. •
•
•
SINDROME DE MIRIZZI ASPECTOS GENERALES
Secuencia fisiopatológica: Ictericia, exclusión vesicular, colecistitis aguda, fístula colecisto-coledociana o bilio-digestiva, coledocolitiasis, colangitis y cirrosis biliar secundaria.
COLÉDOCOLITIASIS ASPECTOS GENERALES PRIMARIA: Bilirubinato de calcio SECUNDARIA: Cálculo de colesterol CUADRO CLÍNICO: Asintomático, ictericia por obstrucción, dolor, pancreatitis, colangitis LABORATORIO: Pérfil hepático, hiperbilirrubinemia, Fosfatasa Alcalina, GGT. IMÁGENES: Ecografía CPRE (COLANGIOPANCREATORETROENDOSCOPÍA)
COLANGIOPANCREATORETROENDOSCOPÍA + ESFINTEROTOMÍA
COLANGITIS ASPECTOS GENERALES
GERMEN MÁS COMÚN: E. COLI TRÍADA DE CHARCOT - Fiebre + escalofríos - Ictericia - Dolor SHOCK SÉPTICO
PENTADA DE REYNOLDS - TRIADA DE CHARCOT - Shock séptico - Depresión del SNC
ENFERMEDAD DIVERTICULAR ASPECTOS GENERALES
DEFINICIONES DIVERTICULO VERDADERO DIVERTICULO FALSO
ETIOPATOGENIA •
• •
Relación con poca fibra vegetal Aumento de la presión intraluminal Debilidad de la pared muscular
CLASIFICACION Y CLINICA
EPIDEMIOLOGÍA • • •
• •
DIVERTICULOSIS DIVERTICULITIS Comp/no Comp HEMORRAGIA DIVERTICULAR
Más frecuente en el COLON sigmoides (95%) 2° lugar DUODENO (2° y 3° porción) Aumenta frecuencia con edad Indiferente en en hombres y mujeres Incidencia baja en paises menos desarrollados
ENFERMEDAD DIVERTICULAR ASPECTOS GENERALES
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
DIVERTICULOSIS • •
•
CLINICA Asintomático DIAGNOSTICO Casual x enema opaco (elección) o colonoscopía TRATAMIENTO Observación y dieta rica en fibras Mesasalazina/rifaximina
• • • • • •
Causa + fr de HDB + fr en > 60 años + fr de Colon Ascendente CLINICA hematoquezia DIAGNOSTICO Colonoscopía TRATAMIENTO La mayoría cede sola
DIVERTICULITIS AGUDA ASPECTOS GENERALES
GRADO I: reposo intestinal, hidratación y ATB vo/ev Ambulatorio/Hospitalario
• •
• • • • •
LUGAR Sigma y Colon Descendente FISIOPATO Obstrucción c/fecalito microperforación CLINICA “Apendicits izquierda” DIAGNOSTICO clínico EXAMEN colono o enema opaco en 1ras 24h Después TAC c/c COMPLICACIONES Absceso, Fístula, Obstrucción, Perforación
GRADO II: Manejo Hospitalario ATB ev Si >5cm o descompensación Punción y drenaje guiada x TAC GRADO III-IV: ATB y Laparotomía URGENTE Anastomosis primaria o Hartman
COMPLICACIONES: Perforación libre, cubierta, otros órganos. Absceso la + fr, fiebre en agujas y masa dolorosa Fistula + fr colovesical, ITU recurrente, fecaluria y neumaturia. Obstrucción por la inflamación • • •
•
ENFERMEDAD DIVERTICULAR TRATAMIENTO
- RESECCIÓN + ANASTOMOSIS - COLOSTOMÍA TIPO HARTMAN
PERITONITIS Y SEPSIS ABDOMINAL ASPECTOS GENERALES
PERITONITIS Es una inflamación del peritoneo independientemente si sea estéril o no estéril.
SEPSIS INTRA-ABDOMINAL Es la un proceso inflamatorio debido a toxina o gérmenes en la cavidad abdominal, ya sea intra o retroperitoneal.
TIPOS DE PERITONITIS PRIMARIA Único germen En pacientes con ascitis, en pacientes sin ascitis, en pacientes con diálisis peritoneal No requieren Qx, sino manejo médico ATB SECUNDARIA Polimicrobiana o química En pac con cuadros de solución de continuidad de vísceras o de una fuente externa penetrante El tipo +fr es perforación de víscera hueca, y la +grave es la del colon (fecaloidea) Requieren manejo Qx y Medico ATB TERCIARIA Cuadro persistente o recurrente de una P 1° o 2° En pac multioperados o inmunodeprimidos o cuando la ATBterapia falla Por microorganismo resistentes o presencia de hongos • •
•
• •
•
•
•
•
•
ABCESOS INTRAABDOMINALES ASPECTOS GENERALES
DEFINICION Rezagos o complicaciones de una peritonitis ETIOLOGIA Generalmente polimicrobiana LOCALIZACIONES Recordar anatomía: Subfrénicos Saco menor Saco mayor: Interasas Parietocólicos Saco de Douglas EXAMEN DE ELECCION Tomografía • • •
• • •
•
ABCESO = DRENAJE
MANEJO DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR ECO O TAC Necesidad de ventana por ECO o TAC Necesidad de buen estado general Necesidad de absceso único DRENAJE ABIERTO No hay ventana por ECO o TAC Paciente con mal estado general Presencia de múltiples focos •
• •
•
• •
OBSTRUCCION INTESTINAL ASPECTOS GENERALES
CAUSAS
CLASIFICACIÓN
EN GENERAL SEGÚN UBICACIÓN 1. Bridas y Adherencias Alta 2. Hernias Baja 3. Vólvulos SEGÚN MECANISMO INTESTINO DELGADO Mecánica 1. Bridas y Adherencias Causada por una 2. Hernias obstrucción mecánica 3. Cáncer de la luz 4. Otros: Bezoar, Intususcepción, No Mecánica o Paralitico o Íleo biliar Adinámico INTESTINO GRUESO (aquí no hay Resultado de una bridas) causa neuromuscular 1. Vólvulo o metabólica 2. Cáncer (hipokalemia) 3. Divertículo • •
•
•
•
•
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DIAGNÓSTICO
CLINICA La clínica típica de todo cuadro de A.A. Obstructivo: DOLOR ABDOMINAL tipo cólico o retortijón tipo intermitente VOMITOS desde biliosos a fecaloideos según sea mas distal DISTENSION, es mas evidente cuando es mas distal RUIDOS HIDROAEREOS aumentados pero en TONO EN ESTRANGULADAS +Dolor persistente, Fiebre, Leucocitosis c/DI y signos peritoneales • • • • •
Obst ALTA Vomito gastrobiliar +++ No distensión Peristalsis disminuida Datos de deshidratación Dolor abdominal • • • • •
Obst BAJA Distensión abdominal +++ Vomito intestinal Peristalsis de lucha o ausente Dolor tipo cólico • • • •
OBSTRUCCION INTESTINAL TRATAMIENTO
Obstrucción (endoluminal, parietal ó extraluminal)
Proliferación Bacteriana DH isotonica Translocación Bacteriana
Retención de aire y agua
2
Distensión Intestinal
1
Intento de Lucha
Vómitos
3
Distensión Abdominal
Edema de Pared
Dolor cólico RHA aumentado en tono Reptación
Compresión de Pared
Niveles HA
4
MANEJO GENERAL 1. NPO + SNG 2. Hidratación EV 3. ATB, ANALGESICOS 4 Rx Abdomen sino “TAC”
VÓLVULO DE SIGMOIDES ASPECTOS GENERALES
DEFINICION Es la torsión axial sobre su meso Esto produce una Obst en Asa Cerrada con riesgo de ser una Obst Estrangulada • •
LOCALIZACION 1. Sigma 2. Ciego 3. Transverso 4. Angulo esplenico
VOLVULO DE SIGMA DEFINICION Y DATO EPIDEMIOLOGICO • •
Torsión de sigma sobre su meso Pac proviene de los andes y ancianos
MECANISMO •
En sentido antihorario
FACTORES DE RIESGO Dieta rica en fibra, encamamiento, sigma largo móvil, laxantes crónicos, qx previa, embarazo (es la causa +fr de obst en emb), megacolon (Chagas, Hirschprung). •
VÓLVULO DE SIGMOIDES DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
CLINICA Clínica de obstrucción simple, distensión y el dolor Puede llegar a clínica de obstrucción estrangulada (fiebre, leucocitosis, sangrado) EXAMEN Rx Abdomen (NO TAC) Signos de asa en omega, de grano de café, de pico de pájaro • •
• •
MANEJO Pac estable Colonoscopía descompresiva + sonda rectal x 2-3d (éxito 70%) Luego Colectomía electiva + anastomosis primaria (x recurrencia 30-50%) • •
Pac inestable/signos de estrangulamiento/no cede con lo anterior Si hay gangrena colectomía + colostomía a lo Hartman Si no hay gangrena colectomía + anatomosis primaria • •
SINDROME DE WILKIE ASPECTOS GENERALES • •
FACTORES DE RIESGO: Descenso brusco de peso Uso de corsé de yeso en escoliosis o fractura costal Ptosis visceral Lordosis acentuado (traumática) Implante alto del músculo de Treitz • •
• • •
CLNICA Obstructiva alta •
TRATAMIENTO Operación de STRONG Duodenoyeyunostomia Gastroyeyunostomia • • •
Es el sindrome del compás aorto-mesentérico Es un cuadro de obstrucción por compresión vascular del duodeno
COMPONENETES: 1. Vena renal izquierda 2. Proceso uncinado del páncreas 3. 3ra porción del duodeno
TRAUMATISMO ABDOMINAL ASPECTOS GENERALES TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO ARMA BLANCA
Hemodinámicamente estable
No penetrante
-
Observación Tomografía Lavado peritoneal
CERADO ARMA DE FUEGO Hemodinámicamente estable
Hemodinámicamente inestable
Hemodinámicamente inestable
-
Penetrante
LAPAROTOMÍA
Tomografía Observación
-
Ecografía Lavado peritoneal diagnóstico
TRAUMATISMO ABDOMINAL ASPECTOS GENERALES
BAZO - Dx: ECO o TAC - TTO: •
•
Lesiones pequeñas sin hemorragia persistente esplenorrafia Lesiones extensas con hemorragia persistente esplenectomía
HÍGADO •
• • •
“control de daños” hemostasia con
compresas Retirarlas después de las 12 horas – 7 días Dx por arteriografía de la arteria hepática Tratamiento Embolización y si persiste laparotomía y ligadura de la rama de la arteria hepática que irriga el lugar lesionado •
HEMATOMA RETROPERITONEAL ASPECTOS GENERALES
HERNIA INGUINAL ASPECTOS GENERALES DEFINICION Protrusión de contenido abdominal por un orificio anatómicamente constituido
• •
•
Diferenciar DEHISCENCIA / EVISCERACION / EVENTRACION
•
COERCIBLES INCOERCIBLES
•
•
RECIDIVANTE o Recurrente
•
ANILLO SACO PERITONEAL CONTENIDO
REDUCTIBLE IRREDUCTIBLE
INCARCERADA ESTRANGULADA
•
COMPONENTES
TIPOS
•
POR DESLIZAMIENTO MIXTA O EN PANTALON (D+I)
EPONIMOS RICHTER intestino pellizcado LITTRE conteniendo el divertículo de Meckel AMYAND conteniendo al apéndice cecal en saco inguinal GARENGOAT conteniendo al apéndice cecal en saco crural SPIEGEL del cruce de la línea semilunar con borde de recto • • • • •
HERNIA INGUINAL DIAGNÓSTICO
ASPECTOS GENERALES
CLASIFICACIÓN DE NYHUS
DIRECTA •
Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal. Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos no desplazados y pared posterior intacta. Tipo III. Defectos de la pared posterior. A. Hernia Inguinal directa. B. Hernia inguinal indirecta con: Anillo profundo muy dilatado. Vasos epigástricos desplazados Destrucción de la fascia transversalis C. Hernia crural Tipo IV. Hernia recurrente. A. Hernia recurrente directa. B. Hernia recurrente indirecta. C. Hernia recurrente femoral. D. Hernia recurrente combinada
•
•
Adquirida, adultos mayores de 40 años Se reducen al decúbito sin maniobras En relación con la edad y la actividad física
• •
• • • •
Congénita, criptorquidia, hidrocele Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Se ve en infantes y adultos Llega al escroto No se reducen al decúbito Reaparecen con el esfuerzo
Las hernias INGUINALES INDIRECTAS son las más frecuentes en la pared abdominal.
•
EXPLORACIÓN
• •
INDIRECTA
• • •
Decúbito supino y bipedestación Observar asimetrías y/o abultamientos Maniobras de Valsalva
Si recorre el conducto inguinal INDIRECTA Si recorre por el suelo inguinal DIRECTA Si esta debajo del ligamento CRURAL la ECOGRAFÍA
HERNIA INGUINAL ASPECTOS GENERALES
PAREDES DEL CANAL INGUINAL PARED ANTERIOR Oblicuo externo Oblicuo interno
BORDE SUPERIOR Oblicuo interno Transverso
PARED POSTERIOR Transverso Fascia transversalis
BORDE INFERIOR
CONTENIDO DEL CANAL INGUINAL
Ligamento inguinal
HERNIA INGUINAL TRATAMIENTO
QUIRUGICO
MANEJO •
REPARACIÓN TISULAR
•
Abierto Laparoscópico Anterior Preperitoneal (extraperitoneal) •
REPARACION TISULAR O CON TENSION TECNICA DE BASSINI Sutura de ligamento inguinal y tendón conjunto TECNICA DE MC VAY Sutura del ligamento de Cooper y tendón conjunto TECNICA DE SHOULDICE Sutura imbricada de fascia transversalis y luego Bassini •
•
•
Técnica de Bassini Técnica de McVay Técnica de Shouldice
REPARACIÓN SIN TENSIÓN Técnica de Lichtenstein (elección) Tecnica de Stoppa
REPARACION SIN TENSION TECNICA DE LICHTENSTEIN (libre de tensión) Uso de malla. Ligamento inguinal y tendon conjunto TECNICA DE STOPPA (libre de tensión) Colocación de malla en espacio preperitoneal •
•
HERNIA INGUINAL ASPECTOS GENERALES
HERNIA CRURAL Más frecuente en MUJERES (85% de estas hernias) Pero la más frecuente es la HII Representan aproximadamente el 5% del total de hernias Al examen: tumoración por debajo del ligamento inguinal La incidencia de estrangulación es alta en Hernias Crurales
MANEJO QUIRÚRGICO Reparación estandarizada del ligamento de Cooper c/s malla Si hay compromiso intestinal la malla esta contraindicada Abordajes: vía inguinal, vía crural o vía preperitoneal
HERNIA UMBILICAL / EPIGÁSTRICA ASPECTOS GENERALES
HERNIA EPIGASTRICA
HERNIA UMBILICAL • •
• •
Recordar que el anillo se cierra hasta los 2-3 años Más frecuente en mujeres Segunda década de la vida Factores relacionados: Embarazo Obesidad Ascitis Asociado a debilidad del cicatriz umbilical • •
• •
•
•
Hernia FALSA porque contiene solo grasa preperitoneal Ubicada en la línea alba Desencadenado por aumento de la presión intrabdominal
•
CLINICA • •
Anillo inguinal agrandado Por tracción de epiplon: Náuseas Vómitos Epigastralgia • • •
MANEJO QUIRURGICO Técnica de Mayo
CLINICA • • • •
Inespecífica Dolor localizado!! y sensible a la presión Casi nunca se complican Casi nunca recidivan
MANEJO QUIRÚRGICO Técnica de imbricación de la línea alba
HEMORROIDES RESUMEN DEFINICION Agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales. Internos: por encima de la línea dentada (submucosos) Externos: en el canal anal (subcutáneos) EPIDEMIOLOGIA No hay preferencias en edades ni por sexo CLINICA Molestia vaga Las externas DUELEN!, las internas NO! (excepto en complicadas) Sangrado rectal (rectorragia) [1ra causa de HDB] Hemorroide trombosada: dolor intenso, espasmo de esfínter anal y masa azuladada TRATAMIENTO MEDICO Dieta con abundante fibra, pomadas. Esclerosis Ligadura con bandas elásticas Fotocoagulacion, criocoagulación TRATAMIENTO QUIRURGICO Para la hemorroide estrangulada o trombosada: Hemorroidectomia de urgencia (de elección) Incisión y evacuación del trombo (da recurrencias) Si viene con >72h de evolución manejo conservador • •
•
CLASIFICACIÓN-CLINICA-TRATAMIENTO DE HEM INT
• •
GRADO
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
PRESENCIA DE PROLAPSO
MANEJO
I
Sangrado rectal
-
-
Médico / conservador
II
-
Sangrado Prolapso
-
Al defecar Se reduce espontáneamente
-
Esclerosis Ligadura con bandas
III
-
Sangrado prolapso
-
Al defecar y de forma espontánea Requiere reducción manual
-
Valorar necesidad de cirugía Ligadura
No se puede reducir el prolapso
-
• •
• • • •
• • •
-
IV
-
Sangrado Prolapso Dolor
-
-
Hemorroidecto mía
FISURA ANAL RESUMEN •
•
• •
Desgarro longitudinal de conducto anal por debajo de la línea dentada. Más fr es en línea media(90% posterior y 10% anterior) Más fr en adultos Igual fr en varón y mujer Se puede asociar a traumatismos perianales
CLINICA Dolor a la defecación + Rectorragia leve Hipertonia del esfinter anal interno (por el dolor), dando más dolor y menor irrigación que impide su cierre. Circulo vicioso: “Herida-Dolor-Hipertonia-Isquemia-Herida” • •
•
•
•
TRIADA DE FISURA CRONICA 1. Papila anal hipertrofica 2. Fisura anal con bordes duros 3. Plicoma ó hemorroide centinela
TRATAMIENTO Fase Aguda: Medico conservador: baños de asiento, pomadas, laxantes, etc. Fase Crónica (intenta romper el ciclo vicioso hipertónico): Médico (esfinterotomía química) con pomada de nitroglicerina o inyección de toxina botulínica Quirúrgico: indicado en cronicidad o fracaso medico. De elección Esfinterotomía Lateral Interna. Otro: Dilatación anal manual bajo anestesia general •
•
•
•
ABCESOS PERIANALES RESUMEN DIFINICIÓN Infecciones bacterianas originadas en las glándulas anales (criptitis) EPIDEMIOLOGIA Mas fr en varones Mas fr en edad media Mas fr en diabéticos Altamente recurrentes
TIPOS
PERIANAL
LOCALIZACION
• •
•
El mas fr Debajo de piel perianal
CLINICA - DX
•
•
•
• • •
ISQUIORRECTAL
•
•
TTO: DRENAJE QX SIEMPRE. Los isquiorectales y perianalaes = piel. Interesfinteriano = esfinterotomia El supraelevador = transnanal El de herradura se hace 2 huecos o uno anal posterior. • • •
SUBMUCOSO (o intermuscular alto)
•
Debajo del elevador del ano
Encima del elevador del ano
•
•
• •
•
PELVIRRECTAL (o supraelevador)
•
Encima del elevador del ano
•
• •
INTERESFINTERIANO
•
Entre los esfínteres externo e
•
•
VIA DE DRENAJE
Dolor perianal importante Sintomas de infección: fiebre, escalofríos, mal estado Inspeccion: tumoración perianal roja, caliente, dolorosa y que fluctua.
Externa
Igual que el anterior pero mas amplio
Externa
Clinica insidiosa: dolor sordo continuo + fiebre Inspeccion: Normal Tacto rectal: +
Interna: a través del recto
No dolor, pero importante alteración del estado general con fiebre alta Inspeccion: Normal Tacto rectal: + de localización alta
Interna
Dolor continuo que aumenta al defecar Inspección: Normal
Interna
FÍSTULA ANAL RESUMEN
DEFINICIÓN Trayecto inflamatorio crónico entre conducto anal o recto inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo). Las cronificaciones tienen riesgo de Adenocarcinoma ETIOLOGIA La mayoría secundarios a un absceso anorrectal. Otros: Traumatismo, fisura, TBC, chron, Ca, Actinomicosis CLASIFICACIÓN DE PARKS
TIPO
FR
CARACTERISTICAS
Interesfinteriana
70%
Entre Esfínteres Interno y Externo
Transesfinteriana
20%
Atraviesa Esfínteres y fosa isquiorectal
Supraesfinteriana
5%
Por encima del anillo anorrectal, atraviesa el elevador del ano y llega a la fosa isquiorrectal
CLINICA Historia previa de absceso Drenaje purulento por un orificio externo (sint +fr) Tacto rectal: induración longitudinal (su trayecto) Rectoscopia (siempre hacerlo): Se puede ver el orificio interno(la regla de Goodsall ayuda a encontrarlo) • •
Extraesfinteriana
5%
No atraviesa los esfínteres
• •
EXAMEN Ecografia endorectal/anal (de elección) TRATAMIENTO: ATB + … Fistulotomia IE – TE bajas. Fistulectomia + colgajo mucoso en orificio interno = TE medias, altas, SE. •
• •