-7CAMPOS VISUALES ANORMALES Para considerar un campo visual como anormal deben de estar presentes determinados defectos que ponen de manifiesto una alteración o patología a nivel del globo ocular o de las vías ópticas. Estos defectos se pueden clasificar de la siguiente manera; depresión generalizada, depresión localizada, contracciones y escotomas. DEPRESIÓN GENERALIZADA Una depresión generalizada se presenta cuando la sensibilidad a la luz está disminuida difusamente en todas las regiones del campo visual. Todos los estímulos se hacen menos visibles y tanto los umbrales como las respuestas del paciente son anormales. Una gran parte de los defectos campimétricos periféricos o centrales son como consecuencia de una depresión en la sensibilidad de una determinada área del campo visual. Ciertas enfermedades pueden provocar una depresión generalizada por interferencias en la transmisión de la luz, como sucede en las opacidades de los medios transparentes del ojo, o como consecuencia de una alteración difusa a nivel de la retina o de sus estructuras neuronales. A diferencia de los defectos localizados, una depresión generalizada no posee un valor topográfico que caracterice una región determinada de la vía óptica, por lo que no tiene ningún valor para localizar el lugar donde se ha producido la lesión. Para valorar adecuadamente una depresión generalizada hay que tener en cuenta el nivel de referencia central. Este índice nos informa sobre la altura de la "isla de la visión" del paciente, que varía dentro de la población normal en función de la edad, refracción, estado de los medios transparentes etc., determinando finalmente si existe o no una depresión generalizada (fig. 7.1). Una depresión generalizada puede presentarse tempranamente en el glaucoma y resultar difícil de diagnosticar, pues el daño axonal es aún difuso y la sensibilidad visual puede permanecer dentro de límites normales. Se considera 5 dB de depresión como el límite a partir del cual el valor del umbral debe ser considerado como anormal. Para que se produzca esa reducción de sensibilidad (5 dB) debe existir una pérdida de aproximadamente la mitad de los axones. Valores de 2 a 3 dB representan la variabilidad intratest del paciente y deben considerarse normales.
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Fig. 7. 1. Depresión generalizada en un paciente diagnosticado de cataratas. El signo xx junto al valor del nivel de referencia centra indica que es menor de 26 dB.
Otras situaciones en las que puede presentarse una depresión generalizada son, miosis intensa, cataratas, ametropías mal corregidas, neuropatías ópticas, etc. Una depresión generalizada en ojos anatómicamente fuera de lo normal o francamente patológicos no debe relacionarse inmediatamente con una depresión generalizada de origen glaucomatoso, aún cuando se demuestre la presencia de una PIO elevada. Para que se considere sospechosa de glaucoma deben estar presentes además, un aumento en la excavación del nervio óptico, factores de riesgo, o la ausencia de las situaciones mencionadas al principio.
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DEPRESION LOCALIZADA Una depresión localizada, es una zona de sensibilidad visual reducida en una determinada región del campo visual. Se observa con más frecuencia que la depresión generalizada aunque probablemente sea debido a que se reconoce con mayor facilidad. En muchas ocasiones puede pasar desapercibida si no se evalúa adecuadamente el nivel de referencia central. Este tipo de depresión se puede confundir con escotomas, pero existe una diferencia fundamental entre estas dos situaciones, los escotomas están rodeados en su totalidad por zonas con sensibilidad visual mejor o normal, mientras que la depresión localizada no (fig. 7.2). Sin embargo en la campimetría estática computarizada los defectos son representados por los valores del umbral, y la interpretación de los resultados depende del tamaño, forma, profundidad y localización del defecto y no de si se trata de un escotoma o una depresión localizada.
Fig. 7.2. Depresión localizada que afecta los cuadrantes superiores.
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CONTRACCION DEL CAMPO VISUAL Si los niveles de sensibilidad a la luz están reducidos en la periferia del campo visual, hasta el extremo de que los estímulos no son visibles se dice que el campo está contraído (fig. 7.3). Frecuentemente una contracción se origina a partir de una depresión severa que va evolucionando hasta convertirse en defectos absolutos. No es frecuente encontrar una verdadera contracción y solo puede confirmarse cuando se han utilizado diferentes tamaños e intensidades de estímulos, incluyendo los más grandes e intensos. En ocasiones realizando una perimetría con estímulo III de Goldmann, nos encontramos con una aparente contracción periférica que desaparece cuando utilizamos un estímulo V, así, detectamos que se trata más bien de una depresión. Para que sea una verdadera contracción el área afectada debe ser totalmente ciega a cualquier estímulo.
Fig. 7.3. Contracción severa del campo visual.
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En la actualidad se han clasificado dentro de las contracciones un tipo de defectos relativamente frecuentes, las hemianopsias. Son siempre bilaterales y afectan total ó parcialmente la mitad de ambos campos visuales derecho ó izquierdo. Estos defectos representan una alteración de la vía óptica posquiasmática, a excepción de las hemianopsias bitemporales donde la localización de la alteración está a nivel del quiasma óptico. Existe un defecto hemianóptico que no es necesariamente bilateral y su origen siempre será prequiasmático, se trata de la hemianopsia altitudinal. Estos defectos se producen como consecuencia de una alteración en la vascularización del nervio óptico (neuropatía óptica isquémica) y a menudo pueden confundirse con defectos glaucomatosos (fig. 7.4).
Fig. 7.4. Hemianopsia altitudinal superior.
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Otro tipo de hemianopsia es la homónima, cuando es total siempre implica una lesión que destruye completamente una porción de la vía óptica posquiasmática, entre la cintilla óptica y el lóbulo occipital. Este tipo de defecto es relativamente raro, y no proporciona información topográfica de la lesión, a pesar de que habitualmente se produce como consecuencia de una destrucción externa de tejido cerebral, como sucede en pacientes con traumatismos craneocerebrales o que padecen lesiones vasculares (fig. 7.5). Cuando una hemianopsia homónima presenta una gran incongruencia, solo puede ser ocasionada por una lesión de las cintillas ópticas.
Fig. 7.5. Hemianopsia homónima izquierda.
Las hemianopsias homónimas pueden ser parciales, en esta situación la mitad de ambos campos no se afectan completamente. La lesión que la origina afecta parcialmente la vía óptica entre la cintilla y el lóbulo occipital. Se presentan con más frecuencia que las totales y son causadas en la mayoría de las veces por tumores y alteraciones vasculares (fig. 7.6).
Fig. 7.6. Hemianopsia homónima parcial derecha.
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La hemianopsia homónima parcial puede ser congruente ó incongruente. En las congruentes la mitad de ambos campos son completamente simétricos. En la hemianopsia homónima total es imposible determinar el grado de incongruencia, pues no existe visión en ningún punto de los hemicampos afectados. En las incongruentes la mitad de ambos campos visuales son diferentes en su forma y tamaño. Tienen mayor significado para realizar un diagnóstico topográfico, mientras mayor es la incongruencia más anterior estará ubicada la lesión en la vía óptica y viceversa. Otro tipo de defectos que se incluyen dentro de las contracciones son las cuadrantanopsias, se consideran en la actualidad como variantes de la hemianopsia homónima parcial (fig. 7.7).
Fig. 7.7 Cuadrantanopsia homónima inferior izquierda
ESCOTOMAS Son áreas de sensibilidad visual disminuida dentro de una región del campo visual, rodeadas por zonas con una sensibilidad normal o relativamente normal. Si trasladamos esta definición a la “isla de la visión”, los escotomas representarán una depresión o desnivel en la superficie de la isla, rodeada de un contorno normal. Excepto para la mancha ciega cualquier escotoma que detectemos en un campo visual será anormal. Los escotomas pueden clasificarse dependiendo de su profundidad en relativos y absolutos. Si a determinada intensidad de un estímulo el escotoma no se manifiesta, pero al aumentar la intensidad se hace visible, estamos en presencia de un escotoma relativo. Por el contrario, si el estímulo no es visto independientemente de su intensidad ó tamaño, el escotoma es absoluto. La mancha ciega es un claro ejemplo de un escotoma absoluto. También se clasifican dependiendo de su posición dentro del campo visual en centrales y periféricos. Los más importantes son los ubicados dentro de los 30º centrales debido a la repercusión visual y a las posibilidades diagnósticas que ofrecen. Entre los más frecuentes citaremos los siguientes:
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Escotoma Central. Afecta el punto de fijación y el área circundante (fig. 7.8).
Fig. 7.8. Escotoma central
Escotoma Paracentral. Se localizan dentro de los 20º centrales, respetando la fijación (fig. 7.9). .
Fig. 7.9. Escotoma paracentral.
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Escotoma Cecal. Afecta el área de ubicación de la mancha ciega y puede representar un aumento de la misma (fig. 7.10).
Fig. 7. 10. Escotoma cecal.
Escotoma Centrocecal. Se extienden desde la mancha ciega hasta la fijación (fig. 7.11).
Hg. 7.11. Escotoma centrocecal.
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Escotoma Arciforme. También llamado escotoma de Bjerrum, del haz de fibras nerviosas, o de Seidel. Suele iniciarse a partir de la mancha ciega, se arquea alrededor de la fijación y habitualmente termina en el rafe horizontal del cuadrante nasal constituyendo un escalón nasal. Su forma arqueada se debe a que siguen el patrón del haz de fibras nerviosas de la retina que se encuentra alterado. Este tipo de escotomas no respeta el meridiano vertical pero si el horizontal; es un hallazgo característico del glaucoma, aunque existen otras patologías en que pueden presentarse, provocando errores en su interpretación (fig. 7.12).
Hg. 8. 12A. Escotoma arciforme inferior (Humphrey).
Fig. 8.12B. Doble escotoma arciforme (Octopus).
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