Traducción Lic. Myrta Lange y alumnos: Laura Fusca y Federico Ríos
TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Murray Bowen, MD Edit. Jason Aronson, versión original en inglés New York 1973
La reacción familiar ante la muerte El pensar directamente acerca de la muerte, o el pensamiento indirecto acerca de mantenerse con vida y evitar la muerte, ocupa para el hombre más tiempo que cualquier otro tema. El hombre es un animal de instintos con la misma agudeza instintiva que otras formas de vida más inferiores. Persigue el mismo previsible patrón instintivo de vida de todos los seres con vida. Nace, madura, se reproduce, su energía vital disminuye y muere. Adicionalmente, es un animal pensante con un cerebro que lo habilita para razonar, reflexionar y pensar de forma abstracta. Por su intelecto, tiene diferentes filosofías y creencias acerca del significado de la vida y de la muerte que tienden a negar su lugar en el plan de la naturaleza. Cada individuo debe definir su propio lugar en la totalidad del esquema y aceptar el hecho de que va a morir y ser reemplazado por las generaciones venideras. Su dificultad para encontrar un plan de vida para sí mismo, se complica por el hecho de que su vida está íntimamente entrelazada con las vidas que tienen que ver con él. Esta presentación está dirigida a la muerte como parte de la totalidad de la familia en la cual el individuo vive. No hay formas simples de describir al hombre como parte de las relaciones que lo rodean. En otro capítulo de este volumen, presenté mi propia forma de concebir al hombre como un individuo, y al mismo tiempo como parte de la amalgama social‐emocional en la que vive. De acuerdo a mi teoría un alto porcentaje del comportamiento relacional humano está dirigido por fuerzas instintivo‐emocionales automáticas, más que por el intelecto. Mucha de la actividad intelectual se usa para querer justificar que el comportamiento es dirigido por el complejo emoción‐sentimiento‐instinto. La muerte es un evento biológico que termina la vida. No hay evento vital que involucre más pensamiento emotivo en el individuo, ni mas reactividad emocional en los que lo rodean. Elegí el concepto de subsistemas de relaciones “abiertas” o “cerradas”, como una forma efectiva de describir la muerte como un fenómeno familiar. Un sistema de relación” abierto” es aquel en el que el individuo es libre de comunicar un alto porcentaje de sus pensamientos internos, sentimientos, fantasías, hacia otro que puede hacerlo recíprocamente. Nadie tiene una relación completamente abierta con otro, pero cuando una persona logra tener una relación en donde un grado razonable de apertura es posible se encuentra en un estado saludable. Un porcentaje considerable de niños tienen una versión razonable de esto mismo con sus padres. Las relaciones más abiertas que una persona puede tener en su vida adulta se dan durante el cortejo. Luego del matrimonio en la interdependencia emocional de vivir juntos, cada esposo/a se vuelve sensible a los temas que disgustan al otro. Instintivamente evitan los temas sensibles, y la relación va rotando hacia algo más cercano a un subsistema cerrado. El sistema de comunicación cerrada es un reflejo emocional automático para proteger al self de la ansiedad de otra persona, aunque, la mayoría de las personas
digan que evitan estos tópicos tabú para no enojar al otro. Si la gente pudiera seguir el conocimiento intelectual, en vez de los reflejos automáticos, y pudieran ganar algo de control sobre su propia reactividad con respecto a la ansiedad en el otro, podrían hablar acerca de esos tópicos tabú, dejando de lado la ansiedad que genera en el otro, y la relación se movería en dirección a una apertura saludable. Pero la gente es humana, y la reactividad emocional opera como un reflejo, y para el momento en el que la persona promedio reconoce el problema, es imposible para una pareja revertir ellos mismos el proceso. En este punto es donde un profesional entrenado puede funcionar como una tercera persona para trabajar la magia de la terapia familiar en torno a la apertura de una relación cerrada. El líder de todos los temas tabú, es la muerte. Un alto porcentaje de personas mueren solos encerrados en pensamientos que no pueden comunicar a otros. Al menos dos procesos operan: uno es el proceso intrapsíquico de el self, que siempre involucra cierta negación de la muerte. El otro es el sistema cerrado de relación. La gente no puede comunicar los pensamientos que tienen, mientras éstos molesten o hagan enojar a sus familiares y a otros. Usualmente hay al menos tres subsistemas operando alrededor de la persona con enfermedad terminal. Uno opera dentro del paciente. Desde la experiencia, cada enfermo terminal, tiene cierta consciencia de su muerte inminente, y un alto porcentaje tiene una cantidad extensa de conocimiento privado que no comunican a otros. Otro sistema cerrado es la familia. La familia obtiene la información básica de su médico de cabecera que esta suplementada por pedazos de información de otras fuentes, luego amplificadas, distorsionadas y reinterpretadas dentro de conversaciones en casa. La familia tiene su propia notificación médica cuidadosa, editada y planificada hacia el paciente. Se basa en la interpretación familiar de los reportes, y su modificación para evitar la reacción ansiosa en el paciente. Otras versiones del comunicado médico son susurradas dentro del campo de audición del paciente cuando la familia piensa que duerme o que se encuentra inconsciente. Los pacientes suelen estar alertas a conversaciones susurradas. El médico y su equipo, poseen otro sistema cerrado de comunicación, supuestamente basado en hechos médicos, que está influenciado por la reactividad emocional de la familia y la reactividad que se da dentro del equipo. Los médicos tienden a hacer reportes fácticos a la familia, que se encuentran distorsionados por la emotividad médica, y el esfuerzo por poner el correcto énfasis en las “malas” o “buenas” noticias. A mayor reactividad del médico, mayor posibilidad de que entre en una jerga médica que la familia puede no escuchar o entender; o puede volverse simplista en sus esfuerzos de comunicar en un lenguaje accesible. A mayor ansiedad del médico, mayor posibilidad de que se vuelva muy hablador, y que tenga menos escucha y que termine con un mensaje vago y distorsionado y con poco registro del error de percepción del mensaje de parte de la familia. A mayor ansiedad del médico, más pregunta la familia acerca de detalles que éste no puede contestar. Los médicos tienden a responder a preguntas específicas con sobregeneralizaciones que pierden de vista la pregunta. El médico tiene otro nivel de comunicación que el paciente. Incluso aun el médico que accede al principio de contar al paciente “hechos”, puede comunicarlos con tal ansiedad que el paciente responde al médico en vez de responder al contenido dicho. El problema ocurre cuando el sistema de comunicación cerrada de la medicina se encuentra con el sistema sólido cerrado del paciente y la familia, y la ansiedad se eleva por la amenaza de la enfermedad terminal. Mi experiencia clínica con la muerte, se remonta a treinta años atrás en situaciones detalladas acerca de la muerte con pacientes suicidas. Ellos estaban deseosos de hablarle a un oyente neutral, que no tuviera que corregir su forma de pensar. Luego descubrí que toda persona gravemente enferma, e incluso aquellos que no están enfermos estarian agradecidos por la oportunidad de hablar acerca de la muerte. A lo largo de los años, intenté tener estas discusiones con personas gravemente enfermas en mi práctica, con amigos y personas que conozco socialmente, y con miembros de mi familia extensa. Nunca vi una persona enferma terminalmente que no se sienta fortalecido por esta charla. Esto contradice las antiguas creencias acerca de que el yo es demasiado frágil para esto en ciertas situaciones. He hecho esto hasta con pacientes comatosos. Los pacientes terminales eventualmente se
permiten entrar en un coma. Un gran número de ellos pueden sacarse a sí mismos de ese coma para comunicaciones importantes. Tuve pacientes que lograron volver lo suficiente como para hablar y expresar su agradecimiento por la ayuda, y luego inmediatamente volvieron a dormirse. Hasta mediados de los años sesenta la mayoría de los médicos se oponía a contarles a sus pacientes que tenían enfermedades terminales. En la última década, el prevalente discurso médico ha cambiado considerablemente pero la práctica médica, no le sigue el ritmo a los cambios de actitud. La pobre comunicación entre el médico y el paciente, entre el médico y la familia y entre la familia y el paciente, siguen siendo pobres. El problema básico es emocional, y un cambio en las reglas no cambia automáticamente la reactividad emocional. El médico puede creer que le dio información fáctica al paciente, pero en la emoción del momento, lo abrupto, lo vago y el proceso emocional del paciente, puede llevar a que el paciente no “escuche”. El paciente y la familia pueden pretender que entendieron claramente, sin escucharse desde la emocionalidad. En mi práctica familiar dentro de un centro médico, estoy en contacto frecuente con el paciente y la familia y un poco menos con los otros médicos. El sistema cerrado entre la familia y el paciente es, mayormente aceptable. Creo que el problema principal es la pobre comunicación entre el médico y la familia y entre el médico y el paciente. Hay repetidas situaciones en donde los médicos creen que se están expresando claramente, pero la familia no percibe correctamente o malinterpreta los mensaje, y el pensamiento familiar se encamina al odio para con el médico y su mala práctica. Creo que la tendencia de contar acerca de la enfermedad terminal es uno de los cambios saludables en la medicina, pero los sistemas cerrados no se vuelven abiertos cuando el cirujano, apresuradamente señala los discursos tensos en la situación. La experiencia indica que tanto los médicos como los cirujanos deberían aprender los fundamentos acerca de la emocionalidad del sistema cerrado en el triángulo familia‐doctor‐paciente, o solicitar pericia profesional en terapia familiar, en el caso de que carezcan de tiempo y motivación para dominar esta aptitud por ellos mismos. Equilibrio Familiar Emocional y la Ola de Shock Emocional La muerte o la amenaza de la muerte, es solo una de las cosas que puede perturbar a una familia. Una unidad familiar es un equilibrio funcional cuando ésta está calma y cada miembro funciona en ese período con una razonable eficiencia. El equilibrio de la unidad se perturba, o por la suma de un nuevo miembro o por la pérdida de otro. La intensidad de la reacción emocional está gobernada por el nivel de funcionamiento de integración emocional o por la importancia funcional del que se suma o se pierde en la familia. Ejemplo: nacimiento de un hijo, y su adaptación alrededor de esto. Esto es diferente a lo que genera en las fuerzas emocionales un abuelo que viene de visita cuando uno se muda. Las pérdidas que perturban el equilibrio familiar son pérdidas físicas, por ejemplo un hijo que va a la universidad. Son pérdidas funcionales, tanto como cuando un integrante importante de la familia enferma gravemente o se torna incapacitado para realizar la función familiar de la cual la familia depende. Hay pérdidas emocionales, como la ausencia de un integrante familiar de buen corazón que ilumina y cambia el humor familiar. Un grupo familiar que cambia de un buen humor familiar, a un humor serio, se convierte en un tipo de organismo diferente. La cantidad de tiempo que la familia requiere para volver a un equilibrio emocional, depende de la integración emocional de la familia, y de la intensidad de la pérdida y su efecto perturbador. Una familia integrada puede mostrar mayor reactividad emocional al momento del cambio pero puede adaptarse rápidamente luego. Una familia menos integrada puede mostrar menos reactividad emocional al cambio, y responder luego con sintomatología física o emocional de enfermedad o con problemas de conducta social. El intento de que la familia exprese sus sentimientos en el momento del cambio, no necesariamente aumenta el nivel de integración emocional. La “Ola de Shock Emocional” es una red subterránea de “shocks posteriores” a eventos vitales serios, que pueden ocurrir en cualquier parte del sistema de la familia extensa en meses o años posteriores al evento emocional serio de la familia. Ocurre mayormente luego de la muerte o la amenaza de muerte de un miembro significativo de la familia, pero también puede ocurrir luego de otro tipo de pérdidas. No está directamente relacionado a la angustia o reacciones de duelo de las personas allegadas al que fallece. Opera en una red subterránea de dependencia emocional de los miembros entre sí. La dependencia emocional se niega, los eventos vitales serios aparentan no estar relacionados, la familia intenta camuflar las conexiones entre los eventos y hay una vigorosa reacción de negación emocional cuando alguien intenta relacionar los eventos. Ocurre mayormente en familias en donde existe un grado
significativo de “fusión” emocional negada, en donde las familias lograron mantener un grado razonable de equilibrio emocional asintomático dentro del sistema. El proceso familiar básico ha sido descripto en otro capítulo de este volumen. La “Ola de Shock Emocional” fue inicialmente nombrada por el autor en investigaciones familiares a finales de los años cincuenta. Ha sido mencionada en artículos y conferencias pero no ha sido descripta adecuadamente en la literatura. Fue observada inicialmente en el curso de investigaciones sobre familias multigeneracionales con el descubrimiento de que en múltiples miembros de la familia extendida se producían en forma separada una serie de eventos vitales en el tiempo o intérvalo posterior a una enfermedad seria o muerte de un miembro familiar significativo. En un principio esto parecía ser coincidencia. Luego se descubrió que alguna versión de este fenómeno aparecía en un porcentaje lo suficientemente alto en todas las familias por lo que un adecuado chequeo de “ola de shock” pasó a hacerse en forma de rutina en todas las historias familiares. Los síntomas en una ola de shock pueden ser cualquier problema humano. Lo síntomas pueden incluir el espectro entero de enfermedades físicas, desde un aumento en los resfriados hasta infecciones respiratorias, hasta la primera aparición de condiciones crónicas como diabetes, alergias, es como si la ola emocional fuera el estímulo que detonara el proceso físico hacia la actividad. Estos síntomas también pueden incluir todo el rango de síntomas emocionales, desde una leve depresión, pasando por fobias, hasta episodios psicóticos. Las disfunciones sociales pueden incluir, alcoholismo, fallas en la escuela o en los negocios, abortos o nacimientos ilegítimos, un aumento en los accidentes y todo el rango de desórdenes de la conducta. El conocimiento de la presencia de la ola emocional de shock provee al médico o al terapeuta de información vital para el tratamiento. Sin esta información la secuencia de eventos es tratada por separado, sin correlacionar los hechos. Algunos ejemplos de la ola de shock pueden ilustrar el proceso. Éste ocurre más a menudo después de la muerte de un miembro familiar significativo, pero puede ser igualmente severo ante la amenza de muerte de un miembro significativo de la familia. Por ejemplo el de una abuela en sus años sesenta a la que se le realiza una mastectomía por cáncer. Dentro de los dos años posteriores se produce una cadena de reacciones serias en sus hijos y sus familias. Un hijo comenzó a beber por primera vez en su vida, la esposa de otro hijo tuvo una depresión severa, los hijos de una hija tuvieron accidentes automovilísticos y delincuencia. Algunos síntomas continuaban 5 años después cuando el cáncer de la abuela había sido considerado curado. Un ejemplo común de la ola de shock es el que sigue a la muerte de un abuelo importante con síntomas apareciendo en el espectro de hijos y nietos. El nieto con síntomas es a menudo el que tenía un apego directo emocional pequeño con el abuelo. Un ejemplo: luego de la muerte de una abuela, una hija parecía tener una reacción mayor de lo usual de pena hacia la muerte pero reaccionaba de alguna manera profunda, transmitiéndole su perturbación a su hijo que no había sido nunca cercano a la abuela pero reaccionaba hacia la madre con conducta delincuente. La familia camufla la conexión de los eventos familiares cuando se dan cuenta que el terapeuta empieza a buscar conexiones. Las familias son extremadamente reactivas a cualquier esfuerzo de acercamiento llegando directo al rechazo. Existen otras familias que son menos reactivas y a quienes les interesa más el fenómeno que la reacción a él. Son pocas y he visto solo un caso que conecta los eventos claramente. Este fue un padre que dijo, “Mi familia estaba calma y sana hasta dos años atrás cuando mi hija se casó. Desde entonces ha sido un problema tras otro, las cuentas médicas se han hecho exorbitantes. Mi esposa fue operada de vesícula. Después de esto siempre econtraba algo crítico a cada casa a la que nos mudábamos. Hemos roto tres contratos y nos mudamos cuatro veces. Después desarrolló un problema de columna. Mi hijo que era un buen estudiante hasta que mi hija se casara fue barranca abajo en su desempeño y abandonó la universidad. En el medio de todo esto yo tuve un ataque al corazón”. Yo vería esto como una familia con un equilibrio emocional tenue en el que el funcionamiento de la madre dependía de de su relación con la hija. La mayor parte de la disfunción subsecuente fue de la madre, pero el hijo y el padre eran lo suficientemente dependiente de la madre que hizo que ellos también desarrollaron síntomas. La influencia de la ola de shock emocional es los suficientemente prevalente en las familias de modo tal que la Sección de Familias de la Universidad de Georgetown hace como rutina un chequeo histórico en su busca en cada historia familiar. El conocimiento de la ola de shock emocional tratando con familias con temas o problemas relacionados a la muerte es importante. No todas las muertes tiene la misma importancia en una familia. Hay algunas en donde existe una probabilidad media de que las muertes sean seguidas por la ola emocional de shock, otras son más neutrales y acarrean reacciones normales de duelo y dolor. Otras muertes son un alivio para la familia, ya que usualmente las sigue un período de mejor funcionamiento familiar. Si el terapeuta puede saber con tiempo acerca de la posibilidad de una ola de shock emocional, puede tomar
medidas para su prevención. Las muertes más usuales en las que puede ocurrir una ola emocional severa y prolongada, son aquellas en las que el padre o madre de la familia es joven, no solo perturba el equilibrio emocional sino que deja a la madre en un nuevo lugar de proveedora o al padre en un lugar maternal y los remueve de sus funciones originales. La muerte de un hijo puede perturbar el equilibrio familiar por años. La muerte de “la cabeza del clan” puede ser la de un mayor que aunque parcialmente incapacitado aun continuaba con funciones de toma de decisión en los asuntos de familia. La reacción familiar puede ser intensa luego de la muerte de una abuela que era en verdad una figura central en la vida emocional y estabilidad de la familia. La “cabeza de la familia” puede ser el hermano más importante en la presente generación. Hay otro grupo de miembro de la familia cuyas muertes podrían dar lugar a no más que el período habitual dolor y luto. Ellos pudieron haber sido muy queridos, pero jugando roles periféricos en los asuntos familiares. Ellos son los neutros que no eran ni "famosos ni infames". Sus muertes no son susceptibles de influir en el futuro funcionamiento de la familia. Por último, están los miembros de la familia cuyas muertes son un alivio para la familia. Esto incluye las personas cuyo funcionamiento nunca fue fundamental para la familia, y que pueden haber sido una carga en su última enfermedad. Sus muertes pueden ir seguidas de un breve período de duelo y luto, que es seguido por un mejor funcionamiento de la familia. Una onda de choque rara vez sigue a la muerte de un miembro disfuncional de la familia a menos que la disfunción haya jugado un papel fundamental en el mantenimiento del equilibrio emocional familiar. Los suicidios son comúnmente resultado de reacciones de duelo y luto prolongados, pero la onda de choque es generalmente menor a menos que el suicidio fuera una abdicación de un rol esencialmente funcional. Terapia en el momento de la muerte El conocimiento de la configuración total de la familia, la posición funcional de la persona que esta pronta a la muerte y el nivel general de adaptación a la vida, son importantes para cualquiera que intente ayudar a una familia, ya sea previamente , durante, o después de una muerte familiar. El intento de tratar a todas las muertes de la misma manera puede alejarnos de esta significación. Algunas familias funcionales son capaces de adaptarse al acercamiento de la muerte antes de que acontezca. Asumir que esas familiar necesitan ayuda, es una intrusión inepta. Médicos y hospitales cedieron muchos de los problemas acerca de la muerte a sacerdotes o ministros con la expectativa de que ellos sabrían qué hacer. Hay clérigos excepcionales que intuitivamente saben qué hacer. Sin embargo muchos tienden a tratar a todas las muertes por igual. Operan dentro de su teología, con una teoría acerca de la muerte que no va más allá de los conceptos de pena y duelo y tienden a centrar su ayuda en la expresión manifiesta de la pena/dolor. Esto puede proveer ayuda superficial para la mayoría de las personas pero se pierde el proceso profundo. Es importante para el médico o terapeuta conocer la situación, tener su propia vida emocional bajo un control razonable, sin el uso de demasiada negación, o de otros mecanismos extremos, y que pueda respetar la negación que opera en la familia. En mi trabajo con familias uso palabras directas, como: muerte, enterrar, morir y evito palabras ambiguas o cuidadosas como expiró, falleció. Un uso directo de las palabras, señala que estoy cómodo con el tema y habilita a otros a estarlo también. Las palabras directas ayudan a abrir un sistema cerrado. Creo que provee una dimensión diferente a la familia para que se sientan cómodos con ellos mismos. El siguiente es un ejemplo clínico que ilustra el esfuerzo para abrir la comunicación con una paciente terminal, su familia y el staff médico. Como profesor visitante en otro centro médico, yo estaba citado para hacer una entrevista de demostración con los padres de una hija con problemas emocionales. En ruta a la sala de entrevistas, me enteré de que la madre tenía un cáncer terminal, que el cirujano le había dicho al padre, y el padre le había dicho a la terapeuta familiar, pero la madre no lo sabía. En mi propia práctica, habría sido automático discutir este tema con la familia, pero estaba reacio a tomar este curso cuando no iba a estar en las entrevistas posteriores de seguimiento. Un grupo numeroso de personas profesionales y estudiantes en entrenamiento observó la entrevista. Yo elegí evitar el problema crítico. El principio de la entrevista fue incómodo, difícil, y pegajoso. Decidí que el tema del cáncer debía ser discutido. Pasados diez minutos, le pregunté a la madre por qué ella pensaba que su
cirujano, su familia, y otros no le había dicho acerca de su cáncer. Sin la menor vacilación, ella dijo que pensaba que tenían miedo de decírselo. Ella calmadamente dijo: "sé que tengo cáncer. Lo he sabido por algún tiempo. Antes de esto, tenía miedo de él, pero ellos me dijeron que no era cáncer. Yo les creí por un tiempo, pensando que era mi imaginación. Ahora sé que es cáncer. Cuando les pregunto y me dicen: "No”, qué significa? Esto significa que o ellos son mentirosos o yo estoy loca, y sé que no estoy loca". Luego pasó a entrar en detalles acerca de sus sentimientos, con algunas lágrimas, pero con un control total de sí misma. Ella dijo que no tenía miedo a morir por ella misma, pero que le gustaría vivir lo suficiente para ver a la hija tener una vida por sí misma. Odiaba la responsabilidad de dejar a la hija la responsabilidad del padre. Ella habló con sentimientos profundos, pero pocas lágrimas. Ella y yo éramos las personas más tranquilas de la habitación. Su terapeuta se secó las lágrimas. El padre reaccionó bromeando y con un comentario acerca de la vívida imaginación de la madre. Para prevenir su reacción de silenciarla, hice algunos comentarios para sugerirle que no interfiriera con los serios pensamientos de su esposa. Ella fue capaz de continuar, "Esta es la vida más solitaria del mundo. Aquí estoy, sabiendo que voy a morir, y no sabiendo cuánto tiempo me queda. No puedo hablar con nadie. Cuando hablo con mi cirujano, él me dice que no es cáncer. Cuando trato de hablar con mi marido, él hace bromas al respecto. Yo vengo aquí a hablar de mi hija y no sobre mí. Estoy aislada de todos. Cuando me levanto por la mañana, me siento terrible. Miro mis ojos en el espejo para ver si están ictéricos y el cáncer se ha diseminado a mi hígado. Trato de actuar alegre hasta que mi marido va a trabajar, porque yo no quiero preocuparlo. Luego estoy sola todo el día con mis pensamientos, simplemente llorando y pensando. Antes de que mi marido regrese del trabajo, trato de reponerme por su bien. Desearía poder morir pronto y no tener que fingir por más tiempo". Luego entró en algunas reflexiones de su pasado sobre la muerte. Cuando era una niña la lastimaba cuando veía que la gente caminaba sobre las tumbas. Ella siempre había deseado poder ser enterrada en un mausoleo sobre nivel, para que la gente no pudiera caminar sobre su tumba. "Pero", "ella dijo," nosotros somos personas pobres. No podemos darnos el lujo de un mausoleo. Cuando me muera, voy a ser enterrada en una tumba como todos los demás”. El problema técnico en esta entrevista única era permitir a la madre hablar, mantener la ansiedad del padre para que no la silenciara, y sostener la esperanza de que un terapeuta regular pudiera continuar con el proceso posterior. Es imposible hacer mucho hacia el logro de una apertura en una relación emocionalmente cerrada de esta intensidad en una sola sesión, aunque el padre dijo que iba a tratar de escuchar y de entender. La paciente se sintió aliviada de estar parcialmente fuera del sistema cerrado en el que ella había vivido. La terapeuta dijo que ella había sabido sobre el cáncer, pero había estado esperando que la madre a trajera el tema. Se trata de una postura común entre los profesionales de salud mental. La propia emocionalidad del terapeuta impidió que la esposa hablase. Al final de la entrevista, la madre dijo, sonriendo a través de sus lágrimas, "seguro hemos pasado una hora caminando alrededor de mi tumba, ¿verdad?". Cuando me despedí de la familia en la sala, la madre dijo: "cuando Ud. vaya a casa esta noche, agradeceré a Washington por enviarlo aquí hoy”. El padre menos expresivo, dijo, "Ambos estamos agradecidos." Fueron unos pocos minutos con la audiencia que había observado la entrevista. Parte del grupo habia sido conmovido hasta las lágrimas, la mayoría estaban silenciosos y serios, y algunos fueron críticos. La crítica fue expresada por un joven médico que habló de lastimar a la mujer y después de haberle quitado la esperanza. Me quedé contento de haber decidido tomar esta cuestión en esta sola entrevista demostrativa. Viajando a casa, mis pensamientos fueron hacia las diferencias en las respuestas de la audiencia y hacia los problemas de entrenar profesionales jóvenes para que puedan contener su propia emocionalidad lo suficiente como para llegar a ser más objetivos acerca de la muerte. Supuse que sería más fácil entrenar a aquellos que lloraron que a aquellos a que intelectualizaron sus sentimientos. Esto es un ejemplo de un buen resultado en una sola sesión. Ilustra la intensidad de un sistema relacional cerrado entre el paciente, la familia, y el personal médico.
La función de los funerales
Hace unos veinticinco años, tuve una experiencia clínica que ilustra el punto central de este capítulo. Una joven mujer inició su psicoanálisis con, "Déjeme enterrar a mi madre antes de ir a otras cosas”. Su madre había muerto hacía seis años. Lloró por semanas. En ese momento, yo estaba practicando dentro del marco de la transferencia y de las dinámicas intrapsíquicas. La declaración de la paciente fue utilizada más tarde como una manera de describir la teoría de los sistemas acerca de los apegos emocionales irresueltos entre las personas, que permanecen viables de por vida, que se adhieren a relaciones significativas futuras, y que continúan dirigiendo el curso de una vida. Hay una forma de utilizar el funeral para más completamente "enterrar a los muertos en el momento de la muerte". Pocos acontecimientos humanos proporcionan tanto impacto emocional como las enfermedades graves y la muerte en la resolución de los apegos emocionales no resueltos. El ritual funerario ha existido de alguna forma desde que el hombre se convirtiera en un ser civilizado. Creo que tiene una función común de llevar a los sobrevivientes en íntimo contacto con los muertos y con amigos importantes, y que ayuda a los sobrevivientes y a los amigos a terminar su relación con los muertos y avanzar con la vida. Creo que la mejor función de un funeral está cumplida cuando lleva a familiares y amigos al mejor contacto funcional posible con el duro hecho de la muerte y con cada uno de los otros en este momento de gran emotividad. Creo que eran probablemente más eficaces cuando las personas morían en casa con la familia presente, y cuando los amigos hacían el ataúd y efectuaban el entierro ellos mismos. La sociedad ya no permite esto, pero hay maneras de lograr un nivel razonable de contacto personal con el cuerpo muerto y los sobrevivientes. Existen hoy numerosas costumbres funerarias que funcionan para negar la muerte y para perpetuar los lazos emocionales no resueltos entre los muertos y los vivos. Es más intenso en las personas que están ansiosas acerca de la muerte y utilizan la presente forma y contenido de los funerales para evitar la ansiedad. Hay quienes se niegan a mirar un cadáver porque " quiero recordarlos como yo los conocí". Hay un segmento ansioso de la sociedad que se refiere a los funerales como rituales paganos. Aquellas costumbres funerarias que hacen posible que se decida sobre el cuerpo desde el hospital sin que la familia tenga jamás algún contacto personal con él. Los niños están excluidos comúnmente de los funerales para evitar perturbarlos. Esto puede resultar en una vida de fantasías e imágenes poco realistas y distorcionadas que puedan no ser subsanadas nunca. El funeral en privado es otra costumbre que evita la emocionalidad de la muerte. Está motivado por la ansiedad de la familia para evitar el contacto con la emocionalidad en los otros. Le impide al sistema de amistad una oportunidad de terminar su relación con el muerto, y priva a la familia de las relaciones de apoyo de sus amigos. Yo creo que el apoyo profesional a una familia en el momento de la muerte puede ayudar a los miembros de la familia a llevar un funeral más beneficioso del que sería posible si escucharan los consejos de familiares y amigos ansiosos. En veinte años de práctica de familia, he podido tener contacto con varios miles de familias, y he estado desde atrás "preparando "a familias a través de cientos de muertes y funerales. Insto a los miembros de la familia a que visiten a los miembros de la familia que están muriendo siempre que sea posible y que encuentre alguna manera de incluir a los niños si la situación lo permite. Nunca he visto a un niño herido por la exposición a la muerte. Están "heridos" sólo por la ansiedad de los sobrevivientes. Yo fomento la involucración del mayor grupo posible de miembros de la familia extendida, el ataúd abierto, y el contacto más personal posible entre el muerto y los vivos, notificación necrológica inmediata, y la notificación de familiares y amigos, un funeral público con el cuerpo presente, y el servicio funerario más personal que fuera posible. Algunos de los servicios funerarios son altamente ritualizados pero es posible personalizar aún el servicio más ritualizado.. El objetivo es llevar a todo el sistema familiar hacia el contacto más cercano posible con la muerte en presencia de todo el sistema de amigos y brindar una mano de ayuda a aquellas personas ansiosas que prefieren correr antes que enfrentarse a un funeral. El siguiente es un ejemplo de entrenar amigos desde atrás (segundo plano). Se trataba de vecinos en lugar de personas de mi práctica profesional. Los jóvenes padres en sus treinta y pocos años y sus tres hijos de diez, ocho y cinco, habían venido a vivir con la madre de la esposa, que era viuda, en
preparación a la partida del esposo al extranjero por un compromiso laboral prolongado. Un domingo un mes antes de su partida programada, la joven madre muere repentinamente de un ataque al corazón. Toda la comunidad entró en shock. Esa noche, pasé unas tres horas con el padre. Él y su mujer habían sido muy unidos. Él tenía docenas de preguntas sobre cómo manejar la actual emergencia, el funeral, el futuro de los hijos, y su propia vida. Se preguntaba si los niños debían ir a la escuela al día siguiente, que debía decir a los maestros, y si debía buscar liberarse de su compromiso de trabajo en el extranjero. Por la tarde, había tratado de decirle a los niños acerca de la muerte de la madre, pero había comenzado a llorar y los niños le habían respondido, "por favor, no llores, papá". Me dijo que simplemente tenía que tener otra madre para los niños, pero se sintió culpable diciendo esto a sólo horas después de la muerte de su esposa. Durante la visita, yo delineé lo que yo consideraba que era el curso de acción ideal para él. Le sugerí que tomara todas las ideas que fueran compatibles con él mismo, y que si tenían sentido para él, que las utilizara tanto como fuera posible. Le sugerí que la capacidad de los niños para tratar la muerte dependía de los adultos, y el futuro sería mejor logrado si la muerte fuera presentada a los niños en términos que ellos pudieran entender y que pudieran estar involucrados de manera realista en el funeral. Le advertí acerca de reacciones emocionales adversas de amigos y de estar preparado para las críticas si él decidía involucrar a los niños. En las primeras horas después de la muerte, los niños habían estado respondiendo a la emocionalidad de él más que al hecho de la muerte de la madre. En este tipo de situación, es común que los niños dejen de hablar y nieguen la muerte. Le sugerí que superara este bloqueo mencionando la muerte en intérvalos frecuentes durante los próximos días, y si veía que él empezaba a llorar le dijese a los niños que se encontraba bien para tranquilizarlos y que no se preocuparan por él. Quería mantener el canal abierto para alguna y todas las preguntas que pudieran tener. Le sugerí que los niños decidieran si deseaban o no ir a la escuela al día siguiente. Sobre la cuestión de la involucración de los niños con la madre muerta, yo sugerí que él eligiera un momento antes del funeral para llevar a los niños a la funeraria, que removiera a todas las demás personas de la habitación, para que él y los niños pudieran tener una sesión privada con su difunta madre. Razoné que esto ayudaría a los niños a adaptarse a la realidad de la muerte de la madre, y que esto podría funcionar si se excluyeran los miembros ansiosos de la familia extensa. El martes por la noche, me pasé una hora en el dormitorio, con el padre en una silla y los tres niños en su regazo. Él podía llorar, y los niños podían llorar y ellos eran libres de hacer preguntas. Él les dijo sobre el plan de ir a la funeraria a la tarde siguiente. El hijo de cinco años preguntó si podía besar a su Mami. El padre me miró buscando una respuesta. Le sugerí que sería entre el hijo y su madre. Más tarde, en la sala de estar, yo anuncié a los familiares y amigos que el padre llevaría a los niños a la funeraria a la tarde siguiente, que iba a ser un asunto privado, y nadie más podía estar presente. En privado consideré imprudente exponer a los niños a la emocionalidad en esa familia. La madre del padre dijo: "Hijo, esto será demasiado difícil para ti". El padre respondió: "Madre, cállate. Yo puedo hacerlo". En la noche del miércoles, visité la funeraria. El sistema familiar entero estaba presente. La abuela materna, que había estado calma durante estos días, dijo:" Muchas gracias por su ayuda”. El padre hizo un relato detallado de la visita de los niños por la tarde. Los niños fueron hacia el ataúd y se despidieron de su madre. El hijo de cinco años de edad dijo:" Si la beso, ella no podrá besarme de nuevo”. Los tres pasaron un tiempo inspeccionando todo, incluso mirando bajo el ataúd. El hijo de ocho años de edad, se puso debajo del ataúd y rezó para que su madre lo pudiese sostener en sus brazos de nuevo en el cielo. Algunos amigos de la familia llegaron, mientras que el padre y los hijos estaban en la habitación. El padre y los niños se retiraron hacia el vestíbulo mientras los amigos iban a la habitación. En el vestíbulo, el hijo más pequeño encontró algunos guijarros pulidos en una maceta. Él era el que siempre encontraba objetos para darle a su madre como "regalos". Él tomó un pequeño guijarro lo llevó a la habitación y lo colocó en la mano de su Madre. Luego los otros niños también tomaron guijarros y los pusieron en las manos de su Madre. Luego anunciaron: "Podemos irnos ahora, papá." El padre estaba muy aliviado por el resultado de la visita. Él dijo: "Mil toneladas fueron levantadas de esta familia en el día de hoy". Al día siguiente concurrí al funeral. Los niños estuvieron bien. La hija de diez años y el hijo de ocho años de edad, estaban calmos. Durante el servicio, el hijo de ocho años de edad, le susurró al padre, "Papá, yo seguro que voy a extrañar a Mami" .El hijo de cinco años de edad, se aferró a su padre con algunas lagrimas.
Hubo algunas críticas hacia el padre por hacer participar a los niños del funeral, pero él manejó esto bien y la crítica se volvió admiración después de la visita a la funeraria. Estuve en estrecho contacto con la familia durante el año siguiente. El padre continuó hablando de la muerte de la madre. Luego de una
semana los niños hablaban de la madre en tiempo pasado. Los niños se quedaron con su abuela. No hubo ninguna de las complicaciones habituales generalmente vistas después de muertes de este tipo. El padre tomó una asignación laboral más cercana a la casa, por lo que podía volver si era necesario. Al año siguiente, el padre se volvió a casar y llevó a los niños con él y su nueva esposa a vivir en otra ciudad. Han pasado doce años desde la muerte de la madre la adaptación de la familia ha sido perfecta. Todavía estoy en contacto periódico con la familia, que ahora incluye tres hijos mayores del primer matrimonio y los niños más pequeños a partir del segundo matrimonio. Algunos años después de la muerte, el padre escribió su versión de la experiencia cuando la primera esposa murió, titulado: "Dios mío, mi esposa está muerta." Describió su choque inicial, sus esfuerzos para ir más allá de la autocompasión, su resolución para tomar sus propias decisiones cuando la ansiedad era intensa, y el valor emocional que estuvo presente en sus planes en los días críticos previos al funeral y entierro. Esto ilustra lo que yo considero un resultado óptimo a una muerte traumática que podría haber tenido secuelas para toda la vida; pero este padre tuvo más fuerza interior que cualquier otro familiar que yo haya visto bajo estrés de esta intensidad. Sumario: La teoria de los sistemas familiares ofrece una perspectiva más amplia de la muerte de la que es posible con la teoría psiquiátrica convencional, que se centra en la muerte como un proceso dentro del individuo. La primera parte de este capítulo trata el sistema de relación cerrada entre el paciente, la familia y los médicos, y los métodos de terapia familiar que han sido de ayuda para superar parte de la ansiedad que crea la comunicación del sistema cerrado. La segunda sección se ocupa de la "Onda de Shock Emocional" que está presente en algún grado en un porcentaje significativo de familias. El conocimiento de éste, que es el resultado directo de la investigación de familias, ofrece a la persona profesional una dimensión distinta para la comprensión de la interdependencia emocional y las complicaciones a largo plazo de la muerte en una familia. La última sección detalla el impacto emocional de los funerales y las formas en las que un profesional puede ayudar a los familiares que sobreviven a lograr un mejor nivel de funcionamiento emocional calmando la ansiedad frente a la muerte.
