Bon Permintaan Bahan Makanan

BON PERMINTAAN BAHAN MAKANAN UNTUK PASIEN

Nomor

:

 Tanggal  Tanggal a!"# No 1

2

(

)

: 16 Desember 2016 2016 : Pag$%s$ang

Nama Ba&an Ma!anan Beras

Dag$ng

A/am

 Tel#r  Tel#r A/am A/am

Sa"#an Kg % gr

gr

gr

gr

*

 Ta&#  Ta&#

gr

6+

 Teme  Teme

gr

,

-

.

10

or"el

Kg Panang

P$sang

Semang!a

Pas$en Kelas I II III 60 3 -0 3 1003 2*0 4 2*0 4 2*0 1* !g 20 !g 42* !g

gr

gr

gr

gr

'#mla&

60 !g ,00 gr

60 3 *0 4 (00 gr 60 3 60 4 (60 gr 60 3 *0 4 (00 gr 60 3 *0 4 (00 gr 60 3 *0 4 (00 gr 60 3 )0 4 2)0 gr

60 3 (0 4 1-0

-0 3 *0 4 )00 gr -0 3 60 4 )-0 gr -0 3 *0 4 )00 gr -0 3 *0 4 )00 gr -0 3 *0 4 )00 gr -0 3 )0 4 (20 gr

-0 3 (0 4 2)0

65. !g 100 3 60 4 6000 gr 152 !g 100 3 *0 4 *00 gr 100 3 *0 4 *00 gr

152 !g

152 !g

)56 !g 100 3 *0 4 *00 gr (5) !g 100 3 )0 4 )000 gr 2)000 gr 100 3 (0 4 (000

2)000

gr 60 3 100 4 6000 gr

60 3 100 4 6000 gr

gr

gr

-0 3 100 4 -000 gr

100 3 100 4 10000 gr

-0 3 100 4 -000 gr

100 3 100 4 10000 gr

Menge"a&#$5 Ka+ Ins"alas$ $7$%Pro8#!s$ Ma!anan

999999++5999959++209++ D$e"$s$en Penangg#ng 'aab Pengola&an 8an Pen/al#ran Ma!anan

NIP+

NIP+

BON PERMINTAAN BAHAN MAKANAN

UNTUK PEAAI

Nomor

:

 Tanggal

:

a!"#

N o

: Pag$%s$ang

Nama Ba&an Ma!anan

Sa"#a n

Do!"er

Menge"a&#$5 Ka+ Ins"alas$ $7$%Pro8#!s$ Ma!anan

Pegaa$ D$nas D$nas Pag$ Sore

'#mla& D$nas Malam

999999++5999959++209++ D$e"$s$en Penangg#ng 'aab Pengola&an 8an Pen/al#ran Ma!anan

NIP+

NIP+