Batistini Cuando La Carrera No Rinde

El poder de (e)valuar La producción monetaria de jerarquías sociales, morales y estéticas en la sociedad con contempo temporánea ránea

Ariel Wilkis —Editor—

UNSAM-Edita UNSA M-Edita (Argentina)

pi El poder de evaluar indd 5

Editorial Universi Universidad dad del Rosario (Colombia)

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6. ¿Cuánto vale la neurosis? El pago por servicios de asistencia psicológica en la ciudad de Buenos Aires* Daniel Fridma F ridmann

Introducción Una publicidad televisiva televi siva argentina de 2015 2015 presentaba a un psicólogo charlancharla ndo, en la puerta de su consultorio consultorio,, con la madre de un u n joven que terminaba de recibir un test vocacional. Cuando la madre le pregunta cuánto cuá nto le debe por el test, el analista anal ista le explica que el test en sí son 600 pesos, pero que “ya que estaba le hice otras cosas”. Ante la mirada atónita de la madre, el psicól psicólogo ogo le detalla detal la una lista l ista de pequeños arreglos arreg los (“un (“un tema con el superyó”, “unos miedos que no eran los originales”) que elevaron el costo de de la sesión a 1200 pesos. La madre, desorientada, desorien tada, le responde que ella solo traía al hijo h ijo para un test vocacional, a lo cual el psicólogo responde: responde: “Si yo te lo doy así, en un mes me lo traés de nuevo” nuevo”. La publicidad era de un servicio mecánico para el automóvil y el cartel final decía: “Por suerte, los psicól psicólogos ogos no son como los mecánicos” mecánicos”,, y destacaba a la compañía que encargó el comercial como diferente al resto de los mecánicos. La publicidad jugaba cómicamen cómicamente te con la idea implícita de que ciertas formas de cobrar son apropiadas (o al menos esperables) para algunos servicios, pero no para otros. Por poco ético que parezca, un cliente cl iente de servicio mecánico sabe que puede esperar que algunos algu nos extras surjan durante la revisación del vehículo, o que cada “arreglito” sume a la tarifa final. En contraste, nadie esperaría una *

Agra dezco a Javier Auyero, Nino Bariola, Claudio Benzecry, Anal Agradezco Analía ía Fridman, Matías Dewey, Guadalupe Moreno y Ariel Wilkis por comentarios a borradores anteriores, y a Guadalupe Moreno por su asistencia en las entrevistas.

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lista de ítems en el honorario que cobra un psicoanalista, así como tampoco una garantía ga rantía por la “reparación”. “reparación”. Finalmente, Final mente, como toda publicidad que cuenta con la complicidad del conocimiento conocimiento acumulado acumula do de los espectadores, los autores confiaron en que el público argentino reconocería reconocería tanto la escena como el lenguaje psicoanalítico psicoanal ítico (los miedos, el superyó, el ello, entr entree otros términos). términos). Este capítulo presenta alg algunas unas ideas y resultados preliminares de una investigación acerca del pago entre pacientes pacientes y psicólogos en Buenos Aires. ¿Cuáles son los significados que los psicólogos atribuyen atribuyen al pago pag o por sus consultas, y de qué modo real realizan izan la valuación va luación de sus servicios? En buena buena medida, esta pregunta pregu nta se ancla en la reciente renovación renovación de los estudios del dinero. En las la s últimas última s dos décadas, sociólogos y antropólogos antropólogos han tomado mucho más en serio al dinero como objeto objeto de investigación. Los análisis aná lisis clásicos clá sicos sobre sobre el dinero por lo general lo trataban como un medio neutral de intercambio que homogeneizaba homogeneizaba los lazos sociales por donde pasaba, o aún peor, los destruía. El trabajo pionero en sociología económica de Viviana Zelizer Z elizer (1994, (1994, 1996 y 2005) 20 05) abrió nuevos nuevos caminos de investigación, considerando considerando al dinero di nero de un modo mucho más sutil. En la mirada que Zelizer llama críticamente “mundos hostiles”, cuando el dinero entra, entra, la intimidad, amistad, am istad, vínculos víncu los sociales y otros valores humanos salen. Zelizer Zel izer demuestra demuestra que, por el con contrario, trario, las personas habitualmen habitual mente te usan el dinero para marcar y diferenciar lazos sociales; en otras palabras, el dinero no es solo un medio económico, sino también un medio social que sirve para crear intercambios sociales y lazos sociales con significados. signi ficados. Transferencias Transferencias de dinero que se ven indistintas desde el punto de vista económico muchas muchas veces toman formas concretas concretas variadas que significan algo diferen diferente te en el con contexto texto de la relación social en la que se establecen y de los los significados que le asignan asigna n las partes par tes de cada una (Zelizer, (Zeliz er, 1996 1996). ). El caso de los psicólogos ofrece una ventana especial para pensar estos significados y el vínculo entre el dinero y la esfera no económica. económica. Por otra parte, par te, los últimos ú ltimos años también vieron un surgimiento surgi miento de los “estudios de valuación”. Retomando los avances de la literatura sobre la construcción construcc ión social de los mercados (Lorenc Valcarce, 2012 2 012), ), así como los estudios de la ciencia y la tecnología (�� ), ), esta creciente literatura interdisciplinaria i nterdisciplinaria busca desentrañar los procesos sociales por los que se otorga valor a las cosas, y que exceden los mecanismos meca nismos automatizados automati zados de oferta ofer ta y demanda. demand a. Las L as nociones de valor en esta literatura pueden ser monetarias o no, y frecuen f recuentemen temente te se enfocan en los aspectos a spectos tanto morales y culturales cultu rales como técnicos involucrados involucrados en los procesos de valuación (Beckert & Aspers, 201 2011; 1; Doganova et al., al. , 2014; 110


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Fourcade, 2016; 2016; Helgesson & Muniesa, 2013). 2013). Este trabajo también se guía g uía en parte par te por las pregu preguntas ntas orig originada inadass en esta e sta literatura l iteratura,, en especia especiall sobre objetos o bjetos cuya valuación resulta elusiva.

Los psicólogos en Argentina Argentina tiene una cantidad extraordinaria ex traordinariamente mente alta de psicólogos psicólogos en comparación con otros países. La tasa de Argentina en 2005 20 05 (106/1 (106/100 00 000) superaba a Dinamarca (85), Finlandia (79), Suecia (76) y Noruega (68), pese a las diferencias en el tamaño tama ño y prestaciones ofrecidas por sus servicios públicos de bienestar (World (W orld Health Organization, 2005). Otras estimaciones elevaban la ta sa a 206 2 06 en 2014, y a 1211 en la Ciudad de Buenos Aires (Alonso & Klinar, 2015). Las carreras de psicología continúan siendo una opción popular para los estudiantes estudi antes universitarios, universita rios, atrayendo consistentemente alrededor al rededor de un 5 % de la población estudiantil en los últimos ú ltimos años (Costa, 2017; 2017; Ministerio M inisterio de Educación, E ducación, 2011, 2011, p. 46; 46 ; 2013, p. 64). Tanto Tanto investigadores investig adores como la prensa argentina y extranjera ex tranjera han reconocido el carácter atípico del campo profesional profesional de la psicología en ArA rgentina (Landau, 2013; 2013; San Martín, Mart ín, 2006) 200 6) y en buena medida medida lo han asociado al desarrollo histórico peculiar y la influencia que tuvo el psicoanálisis (Bass, 2006; 200 6; Hollander Holla nder,, 1990). 1990). Mientras que en muchos otros países el psicoanálisis psicoanál isis se considera considera una práctica por fuera de la psicolo psicología, gía, en Argentina el desarrollo del psicoanálisis fue parte fundamental del establecimiento profesional de la psicologíaa (Plotkin psicologí (Plotkin,, 20 2001, 01, p. 143 143). ). Tanto es así que el principa principall progra programa ma de estudios en psicología, el de la l a Universidad Universidad de Buenos Aires (��), (��), provee provee una 1 formación principalmente psicoanalítica . Con una cantidad tan inusual de psicólogos, el mero volumen global de transferencias de dinero (directas o indirectas) i ndirectas) entre entre pacientes y terapeutas, aunque au nque no es fácil de calcular, ca lcular, no es nada desdeñable2 . Aquellos que atiende atiendenn de forma privada en consultorio consultor io pueden fijar sus honorarios de modo independiente y el dinero se transfiere directamen directa mente te del paciente al profes profesional. ional. Los que atienden a pacientes afiliados afilia dos a servicios de medicina prepaga prepaga u obras sociales socia les reciben de estas un u n monto fijo por sesión. Por lo general, atienden en su consultorio y los 1

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Por ello, en este trabajo llamo psicólogos también a los psicoanalista s, lo que en alg algunos unos contextos nacionales puede resultar diferente. También mediante salarios a psicólogos que forman parte del staff de hospitales públicos, aunque no me ocuparé de esta modalidad.

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pacientes los seleccionan selec cionan de una carti ca rtilla lla.. Muchos psicólogos atienden también como parte de instituciones que agrupan psicólogos y que proveen consultorios. Los pacientes en esos casos abonan una tarifa ta rifa a la institución, y una parte de este monto le llega al a l profesional profesional (quien a su vez puede dar da r cursos pagos pa gos en la institución o pagar por asistir a esos cursos). Si bien muchos profesionales atiendenn exclusivamente atiende exclusivamente bajo una de estas modalidades, moda lidades, un u n mismo profesional profesional puede atender en diversos d iversos sistemas sistema s (cambiando o no de consultorio) cons ultorio) a lo largo la rgo del día o la semana. Los pacientes que llegan vía obra social o prepaga suelen tener límites a la cantidad de sesiones y a veces continúan el tratamiento en forma privada, resultando resulta ndo en una nueva valuación del costo de la sesión. Para comprender comprender el significado de estos pagos y las la s evaluaciones monetarias en juego, entrevisté con ayuda de una asistente de investigación a treinta psicólogos que atienden pacientes en Buenos Aires 3. Si bien es imposible obtener una muestra representativa, representativa, se seleccionó a los entrevistados con algunos alg unos criterios básicos para asegurar variabilidad y consistencia. En este capítulo considero solamente psicoanalistas psicoanalistas,, aunque algunas algu nas de las prácticas de valuación no sean necesariamente diferentes entre los psicólogos entrevistados entrevistados que no practican psicoanálisi psicoaná lisiss (como (como cognitivos cog nitivos y sistémicos). si stémicos). Casi todos estud estudiaron iaron en la l a ��, �� , un bastión del psicoanálisis. psicoanál isis. Por otro lado, la muestra representa representa la estructura e structura estimada de género de la profesión, aproximadamente 8 mujeres por cada 10 profesionaless (Alonso & Klina profesionale K linar, r, 2014). 2014). Este trabajo traba jo se enfoca enfoc a en los pagos pag os por la atención en modalidad privada, en los que no hay instituciones que intervienen directamente en la fijación del precio. Si bien es imposible de cuantificar con exactitud, en Argentina la atenció atenciónn privada es muy frecuente, en parte por la persistente popularidad del psicoanálisis (Plotkin, 2001, p. x). En Buenos Aires, “hacer terapia” no necesariamente es sinónimo de sufrir una patología y, por lo tanto, no es una práctica prácti ca estigmatiza estig matizada da (Peiró, 2017)4. Por último, los entrevistados variaron en términos generacio generacionales nales y de trayectoria, incluyendo graduados en cada década desde los años sesenta hasta hoy hoy.. 3

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Esta investigación hasta el momento se basa en información proporcionada proporcionada por psicólogos y no no por pacientes, paci entes, de modo mo do que no conozco la interpret i nterpretación ación de estos est os directa dir ectamente, mente, sino si no mediada media da por la de los l os proveedores. proveedor es. Desde luego, esta estigmati estigmatización zación puede variar según distintos sectores sociales, pero por lo general hay una influencia importante del psicoanálisis en la cultura argentina, aún más allá de la clase media, med ia, que contribuye a reducir la estig matización del tratamiento tratam iento en comparación comparación con otros lugares.

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Evaluaciones monetaria monetarias: s: cómo valuar la sesión La atención psicológica privada en Argentina constituye lo que usualmente se considera un mercado, en tanto los honorarios que cobra cada proveedor tienen alguna conexión con mecanismos de oferta y demanda. Por ejemplo, estos honorarios pueden variar según el nivel socioeconómico del barrio en donde se encuentra el consultorio, según el nivel de experiencia del profesional, o según la necesidad de atraer pacientes. Los honorarios que cobra cada profesional en forma privada priva da no tienen regulación regula ción por parte del estado esta do o de las distintas asociaciones profesionales que licencian a los terapeutas en cada jurisdicción5. Por supuesto, aún sin regulación, reg ulación, esta mera distribución de precios entre la población de psicólogos psicólogos requiere de mecanismos sociales y culturales, cultura les, como por ejemplo compren comprender der las distinciones sociales entre barrios o valorar la experiencia y reputación de los profesionales. La sociología económica ha identificado iden tificado mecanismos de “arraigo” social ( social embeddedness embedde dness) en diferentes mercados (Beckert, 2009; 20 09; Beckert Becker t & Aspers, 201 2 011; 1; Granovetter, Granovetter, 1985) 1985) y podría decirse que se trata de un argumento arg umento generalizado: generalizado: no hay mercado sin arraigo social (Wherry, 2012). La manera en que estos se organizan, la calidad y cantidad de vínculos entre compradores y vendedores, las culturas específicas de las distintas actividades comerciales, las herramientas técnicas utilizadas, y las características de los productos o servicios pueden variar variar según seg ún cada mercado y dar lugar a diferentes prácticas prácticas de valuación (Callon, 2008; Callon Ca llon & Muniesa, 2005; 20 05; Helgesson & Muniesa, 2013). 2013). No es lo mismo valuar una compañía, un producto industrial, un tomate, una obra de arte, servicios legales, activos financieros, un servicio de seguridad privada, privada , o el daño causado por una catástrofe natural (Beckert & Aspers, 2011; Beunza, Hardie & MacKenzie, 2006; Fourcade, 2016; Haunschild, Haunschi ld, 1994; Heuts & Mol, 2013; 2 013; Lorenc Valcarce, Valcarce, 201 2011; 1; Uzzi & Lancaster, 2004).

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Las asociaciones de psicólogos de alg algunas unas jurisdicciones proveen tarif tarifas as mínima mínimass orientativas, lo cual puede orientar los precios. Pero es improbable que muchos profesionales profesionales estén a l tanto de esas sugerencias, en parte porque no son organizaciones muy fuertes. Por otra parte, aunque por razones r azones de espacio esp acio no lo discuto di scuto en e n este art artículo ículo,, la valu valuación ación de cada sesión por p or par te de empresas de medicina prepaga, obras sociales, o ong puede también dar forma a los precios, dado que la mayoría de los profesionales cobra más por una consulta privada que la tarifa estándar provista provis ta por la obra socia sociall o prepag prepagaa con la que trab trabaja. aja. Esta infor información, mación, sin embar embargo, go, está disponible de forma directa direct a solo para quienes atienden fuera del ámbito privado.

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Los psicólogos constituyen lo que Karpik (2010, pp. 15-16) llama una economía de singularidades, en las que el ajuste entre oferta y demanda y el establecimiento de precios no ocurre como en otros mercados más comunes. En Argentina A rgentina los psicólogos por lo general no publicitan sus hon honorarios orarios ni los proveen telefónica telefónicamente. mente. La gran mayoría no no usan publicidad directa, direct a, sino que se promueven participando en redes profesionales e instituciones formales e informales, asistencia a sistencia a congresos, y publicaciones mediante mediante las cuales c uales pueden lentamente lentamen te establecer su repu reputación tación y obtener derivaciones. derivaciones. Aun Au n cuando cua ndo algo de esta información pueda llegar a los pacientes, pacientes, no se trata de señales para legos, sino para otros expertos. En cierto modo, los psicólogos psicólogos no salen a buscar busca r pacientes,, salen pacientes sa len a busca buscarr psicólogos. psicólog os. Los pacientes elig eligen en anal a nalista ista con base ba se en redes informales informa les de recomendación, recomendación, tanto entre pacientes como entre entre analistas anal istas.. Además, como señala Karpik, la evaluación de la calidad del servicio se basa en información in formación relativamente relativamente opaca 6. Las redes informales (en particular las de los proveedores) se convierten entonces en parte fundamental del mercado.

Un trabajo muy artesanal Todos estas condici condiciones ones dan forma f orma inicial a los niveles de precios que los profesionales pueden ofrecer ofrecer a sus pacientes, pero más importante i mportante aún es la percepci percepción ón que los proveedores proveedores tienen de su propia práctica, de sus obligaciones oblig aciones morales con los pacientes, y de sus vínculos con lo mercantil. En casi ningú ningúnn caso se obtiene un precio sin considerar las circunstancias sociales tanto ta nto del paciente paciente como del vínculo vínc ulo entre paciente pa ciente y analist ana lista. a. Por ejemplo, Gabriela G abriela decía: En general no todos los pacientes me paga n lo mismo, en este momento… qué sé yo, no es que tengo una regla, o sea, puede ser, ponele que… yo soy bastante desordenada, desordenada, y colgada, colga da, a veces me olvido de aumentarles, aumentarles, algunas al gunas veces les debería deb ería aumentar au mentar y pienso por ahí ah í no lo va a poder pagar paga r y lo dejo pasarr […]. pasa […]. Alg unos pacientes me pagan pa gan eso, es o, lo que yo creo que vale, y otros pacientes por ahí a hí pagan pa gan un poco menos, eso es o es lo que más o menos pasa. pa sa.

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Varias de estas condiciones condiciones (información opaca, dificu dificultad ltad para evaluar calidad, falta de publicidad, entre otras) se aplican también a la atención médica en general (Arrow, 1963), pero se acentúan en la atención psicológica.

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En este caso, Gabriela sabe cuánto cuá nto cree ella que vale su sesión, pero se trata de un valor relativamente abstracto, porque no todos los pacientes pagan ese valor (en algunos alg unos casos solo una u na minoría m inoría lo hace) ha ce).. La L a mayoría mayor ía de los entrevisentrev istados respondió que el valor de la sesión se conversa con el paciente, dentro de ciertos límites. Por ejemplo, Patricio, Patricio, un psicoanalista psicoanali sta con más de tres décadas década s de experiencia, decía: Uno toma en cuenta diferentes aspectos, y con eso uno hace una especie de… un mix mi x y dice bueno, yo… mi honorario es este, pero está entre tanto y tanto, no es lo mismo, qué sé yo, yo, un fabricante de barcos, por decir algo, a lgo, que un colega junior, un estudiante universitario, o un docente universitario, alguien que tiene… o un docente, qué sé yo, no importa… entonces trato de privilegiar privilegia r que haya más la continuidad de un análisis , que… este es un trabajo muy artesanal, es de tracción a sangre.

Patricio ejemplifica una respuesta generalizada: que las circunstancias económicas y laborales del paciente deben necesariamente afectar el valor del honorario. Estas circunstancias pueden responder a las características demográficas, etapa de la vida y situación económica de los pacientes o bien a sus vicisitudes laborales. labora les. Para Patricio, además además,, al tratarse de un trabajo “artesanal” “artesana l” y de “tracción “trac ción a sangre”, sa ngre”, fijar fija r un honorario estánda est ándarr chocaría choca ría con la propia visión de su tarea, que es imposible de estandarizar y quizá hasta de valuar con certeza. La mayoría de los psicoanalistas, como en los casos anteriores, tienen una idea abstracta del valor de la sesión, pero no se transforma necesariamente en el honorario cobrado al paciente. Luisa, graduada en 2003, se refiere a un “honorario mental mental””, pero que no se realiza en la práctica: Tengo como un honorario mental, digamos, diga mos, o más o menos… pero la verdad que es muy f lexible, porque porque depende de muchas cosas, depende del caso, del paciente, de sus posibilidades posibil idades,, de en qué está está,, depende de mis posibilidades posibil idades horarias también, con lo cual en general es algo que trato de hablarlo, no trabajo con un honorario honora rio fijo, yo puedo proponer lo que yo cobro y después el otro me puede decir puedo o no puedo, llego, no llego, está bien…

Si bien esta modalidad de cobro es extendida, es importante destacar la singula sing ularidad ridad de una transacción económica por un servicio (que, por otra parte, 1155 11


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requiere de largos años de educación y licencia para ejercer y que goza de relativo prestigio en Argentina) en la que el proveedor apenas “propone” un precio que es, como en el caso ca so siguiente, “charlable” con el consumidor. consumidor. Aquí Muriel, psicoanalist psicoana listaa lacania laca niana na que atiende hace h ace pocos po cos años, años , decía: decía : Uno puede puede reajustar reajusta r el honorario, por ejemplo, entonces es agosto, hago un un aumento porque porque hay inflación, inf lación, pero con cada paciente se piensa diferente, no se puede agarrar aga rrar una calcul calculadora adora y decir “bueno, “ bueno, yo aumento aumento 20 % a todos”, hay que ver, hay pacientes y pacientes. Yo, de hecho, en mi consultorio particular, cuando un paciente viene directamente al consultorio particu par ticular lar tengo teng o un piso que planteo, pla nteo, que siempre es charlable charl able igual ig ual con el paciente… todos mis pacientes no pagan pa gan lo mismo, m ismo, básic básicamente amente lo que te estoy queriendo decir es eso.

�ue el honorario se charle, que no todos los pacientes pacientes paguen pag uen lo mismo, la idea de que hay un rango y un “hono “ honorario rario mental”, y que es imposible calcular calcula r de modo estandarizado dada la variedad de pacientes es una idea generalizada y arraigada arraig ada.. Los entrevistados entrevistados se negaban a generalizar generaliza r respecto de los pacientes y siempre señalaba seña labann “el caso por caso” ca so”.. La noción noc ión de considerar a los pacientes pa cientes de modo singular, caso por caso, es un fundamento importante de la práctica psicoanalítica, psicoana lítica, y se extiende no solo al tratamiento, sino también a cómo cómo cobrar. cobrar. En el siguiente sig uiente fragmento, otra vez Muriel explica que distintos pacientes reaccionan de distinto modo al anuncio de un aumen au mento to en el honorario, pero que en cualquier caso, como Patricio más arriba, es más má s importante la continuidad continuidad del servicio que la realización real ización de un precio: Yo siempre trato de plantear que es conv conversable, ersable, le digo d igo “mirá, estoy pensando en aumentar así y así”. así ”. Hay pacientes pacientes que te dicen “no, no hace falta fa lta que me digas nada, nad a, decime cuánto cuá nto es”, es”, y perfecto, y otros pacientes que se les arma más lío con eso y requieren más explicación. Bueno, yo en en general no tengo problemas de dar explicación ex plicación y que si el paciente me dice “mirá, “mirá , yo ese honorario no lo puedo sostener”, bueno, bueno, a veces a mí me suele pasar…, pa sar…, y acá por ahí a hí entra la vocación voc ación a juga jugar, r, que a veces vece s me parece… pa rece… yo prefiero cobrar un poco menos y que se sostenga el espacio, a que el paciente deje de venir por p or 50 pesos, pes os, que por ahí a hí no hacen ha cen tanto ta nto la diferencia d iferencia… …

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Esta idea aparece consistentemente entre los psicólogos: una motivación no económica (“ahí entra la vocación a jugar”) está en el centro de la decisión respecto de la flexibilidad f lexibilidad de los honorarios. honorarios. Los entrevistados articulan la continuidadd del análisis tinuida anál isis o “sostener el espacio” como como una atención a las necesidades del paciente, no a las del analista anali sta (para quien la continuidad también representa un ingreso sostenido, aunque menor).

Un bazar invertido Para Perla también la edad y trabajo del paciente dan lugar a una fijación de precios “artesana “arte sanal”: l”: Para mí no es lo mismo un paciente que está haciendo sus primeras a rmas en la independencia o un tipo que es profesio profesional, nal, mi m i honorario es diferent di ferentee y yo lo asu asumo mo como diferente, porque no tiene las mismas misma s posibilidades, posibilid ades, esto bueno, no sé si me pone a mí en situación de tener el poder de decidir, pero como es mi consultorio y es mi empresa, yo decido. Es incómodo también tener diferentes honorarios, se te arma despelote, ento entonces nces yo siempre digo “mi primera consulta es esto, después de acuerdo… acuerdo…”. ”. La verdad, si viene v iene alguien alg uien que consiguió su primer trabajo, se está manteniendo, manteniendo, se fue a vivir solo, cómo va a pagar lo mismo si voy yo. Entonces… o sea, la rigurosidad pasa a ser artesa ar tesanal nal,, entonces la verdad es e s que a mí no me gusta g usta pensar pen sar “de “ de acuerdo a la cara del cliente”, como trabajamos en un laboratorio de conductas, es de acuerdo a la situación.

Perla sugiere que hay un hilo delgado entre la práctica legítima de cobrar diferente a diferentes personas “yo decido”) y la práctica ilegítima de cobrar “de acuerd ac uerdoo a la cara del cliente” (iden (identificando tificando marcadores visibles de capacidad de pago o ingenuidad). Esto último es habitual en mercados clandestinos o informales, o bien en destinos turísticos en donde hay demasiada asimetría de información entre vendedor vendedor y comprador, comprador, y ningún ning ún recurso institucional o mecanismo regulatorio para proteger a estos últimos 7. La ausencia de precios 7

Desde luego, luego, no solo los mercados informa informales les tienen tienen asimetría de información (Arrow, (Arrow, 1963 1963). ). Hay también una tendencia reciente, sobre todo en países desar rollados, a l uso de precios personalizados. Estos se basan en datos acumulados sobre la conducta del consumidor, particularmente en consumo online, y suelen calcularse automáticamente mediante algoritmos.

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definidos en la “economía “economía de bazar”, como señala Clifford Geertz, Geertz , origina un fenómeno fenóm eno similar al a l que se da en el caso de los psicólogos, en el que los precios se determinan mediante conversación: conversación: El regateo continuo sobre los términos [de la transacción] es en cierta medida un mero reflejo del hecho de que la ausencia de registros contables complejos, comp lejos, contabilidad contabilidad de costos y presupuestos presupuestos de largo plazo hace difícil di fícil tanto para el comprador como para el vendedor vendedor calcular calcu lar con exactitud exa ctitud qué, en cada caso particular, es un precio “razonable”. Fijar precios es mucho más una cuestión de estimaciones en una situación en la l a que simplemente simplemente no se dispone de datos comparativos e históricos muy específicos; en lugar de precios calculados, calcula dos, uno encuentra la fijación de límites lím ites amplios dentro de los cuales cua les el comprador y el vendedor vendedor exploran juntos los detalles detal les finos, mediante un sistema de ofertas oferta s y contraofertas. (Geertz, 1963, pp. 32-33 32-33))

Los psicoanalistas, psicoanalista s, como se veía veía en algunos alg unos fragmentos de las entrevistas, entrevistas, no suelen llevar una contabilidad muy minuciosa ni tienen un sistema regulatorio para establecer tarifas en el ámbito de la atención atención privada. Gabriela decía que era desordenada y “colgada” y se olvidaba de aumentar au mentar,, mientras que Perla decía que “se te arma despelote” despelote”.. Estas condicio condiciones nes de contabilidad rudimentaria rudi mentaria para Geertz Ge ertz generan genera n el regateo que él observaba obser vaba en Indonesia. Indonesia . Sin embargo, embarg o, en el caso de los psicoanalistas psicoanali stas la ausencia de precio definido no deriva en regateo, porque no aparece como razonable razonable para el tipo de víncu vínculo lo que se establece entre paciente y anal a nalista ista,, en el que lo que qu e parece p arece prima primarr es e s la idea de precio prec io justo ju sto y de permitir la continuidad del servicio. En todo caso, es un regateo inverso: a diferencia del bazar, la econo economía mía moral que regula reg ula la relación entre entre paciente y analista anal ista dicta que el comprador comprador pague pag ue lo más que pueda y el vendedor cobre cobre lo menos que pueda. No se trata de una competencia sino, como dice Geertz, de “explorar juntos los detalles finos f inos mediante un sistema de ofertas oferta s y contraofertas”. Si uno quisiera conceptua conceptualiza lizarr este vínculo como competencia, competencia, se parecería más al don (Cichello, (Cichello, 2010; Mauss, 2000), 20 00), un intercambio en el que las partes par tes buscan dar, da r, más que recibir. Pero no debe perderse perderse de vista la observación de Perla más arriba. a rriba. Los profesionales ven este precio diferenciado por paciente como un acto de justicia, pero bien podría ser percibido como abuso, que se parece mucho a cobrar “según la cara del client cl iente” e”.. La búsqueda de un precio razonable es personalizada personaliza da y “charlada” como en la economía de bazar, pero bajo normas 1188 11


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distintas: las partes deben asumir que se trata de un intercambio justo pese a que hay un cierto grado de arbitrariedad 8.

Haciendo equilibrio En algu a lgunos nos casos el valor del honorario también responde responde al interés del propio propio profesional profesion al de atender a un paci paciente ente en par particu ticular lar porque el cas casoo clí clínico nico le atrae y porque considera que el paciente lo necesita (aunque el paciente puede ignorar estas condici condiciones ones). ). Por ejemplo, ejemplo, Rita, R ita, psicoanalista psicoana lista con cuarenta años de experiencia, decía: Yo tengo honorarios honorarios mínimos mí nimos y máximos máx imos con los cuales me siento igua igualmente lmente bien paga, y considero que hay personas que realmente rea lmente necesitan atenderse y que a mí me interesa atenderlos atenderlos,, y que aunque me paguen pag uen mucho menos para mí está muy bien, y hay persona personass que a lo mejor tienen tie nen mayor poder adquisitivo y bueno, es como una especie de compensación, también te aclaro que tengo pacientes a los que no les cobro.

Rita se siente “igualmente bien paga” independientemente de cuál es el honorario específico, trazando traza ndo una equivalencia en su satisfacción subjetiva con con lo que recibe más allá del valor monetario. Rita, Muriel más arriba, arr iba, y Ruth en el caso siguiente sig uiente ven su propio propio compromiso compromiso y pasión por la práctica clínica como razón suficien suf iciente te para cobrar menos a un pacient pa ciente, e, aunque au nque deben “compensar” “compensar” o “hacer un u n equilibrio” equil ibrio” atendiendo atendiendo pacientes pacientes que paguen más: Y en general me he manejado ma nejado con pacientes pacientes que han podido, como cubrir algún monto más necesario para mí, más estable, y después otros, que los puedo tomar toma r aun cua cuando ndo no cubran cubra n el honorario honorario,, porque bueno, a mí me interesa la práctica clínica, para mí es como vivir, es todos los días, o sea, no hay una diferencia entre eso y la vida casi para mí, si bien voy al cine y otras otr as cosa cosas,s, no excluyo exc luyo a al algu guien ien porque no puede abona abonarr determina deter minado do honorario… pero tampoco me quedo solamente sol amente con una población, porque es difícil, es un equilibrio, trato de hacer un equilibrio. 8

Esto es equivalente a lo que encuentra encuentra Arrow (1 (1963) 963) en el mercado de servicios médicos, en el que los médicos deben evitar mostra r interés económico a los pacientes, dado que estos pagan por la atención a tención y no por el e l resultado. resu ltado.

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Los profesionales generan entonces entonces una especie de portfolio de pacientes con distintos honorarios. honorarios. Sin embargo, este portfolio no se compone mediante una escala explícita basada en los ingresos concretos del paciente. Las tarifas según categorías de ingresos ( sliding scale fee) se usan en una gran variedad de transacciones. Pero, Pero, por lo general, la escala es explícita y visible para quien hace el pago. Al preguntarle a Gabriela si sus pacientes sabían si pagaban menos que otros, respondió: Tampoco es e s que yo digo… “ay, a vos…”. vos…”. No, me parece pa rece que preferentemente no hay que… “a vos porque sos especial especia l no te cobro”, cobro”, o “a vos porque sos pobre…”, bre… ”, no sé si tiene mucho mucho sentido, quizás en algún a lgún caso pero no me imagino i magino que… a veces lo saben porque en algún momento cuando empezaron vos le dijiste “yo cobro tanto”, tanto”, y bueno, “me parece mucho”, mucho”, “bueno, “ bueno, ¿cuánto podés pagar?” paga r?”,, y bueno, finalmente fina lmente pagan paga n menos de lo que yo dije que cobraba. cobraba .

Para los pacientes, pacientes, la claridad respecto de cuánto están pagando pag ando en compacomparación con otros pacientes pacientes puede variar, aunque en términos generales es baja. baja . Además, en los casos de sliding scale fee , el mecanismo mecani smo depende depende de la buena fe de reportar fielmente a qué categoría de ingresos pertenece el comprador. En la atención psicoanal psicoanalítica, ítica, se asume a sume desde luego que el paciente debe ser lo más sincero posible posible con el analista ana lista para que el tratamiento prospere. prospere. Sin embargo, el analista anal ista no necesariamente le pregunta pregunta directamen directa mente te al paciente cuánto gana, sino que conversa sobre cuánto puede afrontar del costo de la sesión, dejando el cálculo en manos del paciente. De este modo, ni el psicólogo conoce con exactitud la contab contabilidad ilidad del paciente, ni el pacient pa cientee conoce la distribución de los honorarios entre los pacientes (aunque desde luego puede conocer el rango si formó parte de la conversación inicial sobre el honorario). Por la propia naturaleza de esta conversación, que muchas veces incluye un valor inicial o un rango de variación va riación del honorario, honorario, tampoco ta mpoco es posible cobrar demasiado poco. Como dice Patricio: En general, el paciente plantea cuál es su posibilidad, posibilida d, y si no está muy lejos lo que él puede pagar pagar de lo que se le ha pedido, se llega a una transacción, tra nsacción, si está muy lejos uno tendrá que decirle “no, mire…”, mire…”, por qué, por una cuestión ética, vos tenés un honorario, podés rebajar un porcentaje del honorario, pero no podés rebajar, rebaja r, qué sé yo, 50 %, porque entonces el paciente pacie nte va a de120


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cir “pero entonces entonces usted qué me estaba esta ba pidiendo, si antes me pedía tanto y ahora me pide la mitad…” m itad…”.. Pero en general si hay voluntad de análisis a nálisis uno llega a un u n acuerdo.

Otra vez, la manera en que se negocia el precio se acerca peligrosamente al bazar, en donde si el precio final se a leja demasiado del inicial, el comp comprador rador se puede sentir engañ engañado. ado. Debe agregarse también que si bien los entrevistados enfatizan la flexibilidad del hono honorario, rario, la presen presencia cia de un u n “hono “ honorario rario mental” o rango repr representa esenta en cierta medida un límite a esta flexibilidad y una dimensión de la valuación que permanece por fuera de la conversación con el paciente, y se determina en referencia a otros factores, como el estatus y las aspiraciones del analista en el mercado de atención. No toda la información sobre los precios que tiene el paciente proviene del proveedor. proveedor. El pacient pa cientee puede llegar l legar con información aproximada del rango provista por otro paciente. Si la recomendación proviene de otro profesional, profesional, este puede también derivar de acuerdo a cuerdo a sus estimaciones esti maciones del rango del profesional al que se deriva. De este modo, es probable que los pacientes se ordenen en al algu guna na medida seg según ún niveles de honorarios antes de llegar a la conversación conversación inicial. inicial . Aunque, como hemos visto, una vez que el paciente llega, los honorarios pueden reducirse significativamente signif icativamente como resulta resultado do de la conversación.

Los significados signi ficados del pago: por qué pagan los pacientes Los psicoanalistas psicoanalista s piensan el vínculo ví nculo con el paciente de un modo complejo. complejo. No se trata para ellos el los simplemente de la provisión de un servicio, serv icio, así como tampoco se trata estrictament estricta mentee de “ayudar” a los pacientes. Por ejemplo, ejemplo, Elena, una u na psicoanalista lacania lacaniana, na, decía: “¿P ¿Por or qué cobro? cobro? ¿Por qué cobra cobra una psicoanalista? psicoanal ista? ¿Y por qué cobra caro? Porque Porque la tarea de un u n psicoanalista es privar, no dar”. Para esta profesional, profesional, el pago no puede ser pensado como una mera retribución por un servicio, sino como parte de una serie más amplia de vínculos ví nculos e interacciones entre analista y paciente, definida en el lenguaje psicoanalítico como “transferencia” “transferencia”.. Un foco fundamental del tratamiento son estos vínculos e interacciones en sí mismos (más allá del paciente en sí), que no pueden ser definidos fin idos como obtener obtener algo (un servicio, una u na cura, cura , un tiempo, un conocimiento) a cambio de dinero. En este sistema más amplio de vínculos e interaccio interacciones, nes, la transferencia del dinero entre ambas partes no significa que el paciente deba 121


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sentirse satisfecho, sino todo lo contrario (Freud, 1992, pp. 158-160). Si bien el analista es un profesional, su involucramiento tiene un carácter intenso y corporal que no se parece a la idea de imparcialidad o distancia que el término “profesion “pr ofesional al”” o la idea convencio convencional nal de mercado evocan. Así A sí lo refleja ref leja Elena: Para que surja la posibilidad posibi lidad del deseo del paciente [el [el psicoanalista] psicoanali sta] tiene que vaciarlo de una posición sintomática, de una posición gozosa que el paciente tiene respecto res pecto a sus su s síntomas, sí ntomas, y eso es o tiene que pasar pa sar al cuerpo del analista, en la transferencia, como tipo un médium, que sufre de ictericia y el médium se pone ama amaril rillo, lo, bueno, tenés que extra extraer er la enfermed enfermedad ad a través de la transferencia. […] […] por eso digamos di gamos que me paga por hacer eso, por sustraer su straerme, me, me paga porque yo le inscr inscriba iba la posibi posibilida lidadd de sustraers su straersee él también de las demandas que lo neurotizan.

En el marco del psicoanálisis, entonces, el pago no se aísla del resto de la relación íntima de transferencia, lo cual cua l puede convertirlo convertirlo en un tema incómod i ncómodoo para el propio analista anal ista.. Varios Varios profesionales profesiona les manifesta mani festaron ron que el tema del pago es algo difícil o incómodo para ellos: Sí, yo a veces siento que la incomodidad la l a tengo yo más que los pacientes, te digo la verdad… Sí, yo creo que… es más, siempre me resultó una cuestión incómoda, difícil, como que es un pago particular, o sea, no es como cuando vos vas a comprar algo y pagás, digamos, es un pago con un peso muy especial, muy directo, muy cara a cara, no es ir al médico y bueno, la secretaria… o sea, es un acto fuerte, dentro de lo que es una sesión, eso, el pago,, y a mí creo que incluso hast pago hastaa el día de hoy me resulta res ulta como todavía tod avía difícil. […] Es un tema, yo preferiría tener una secretaria, viste, “pase por la secretaria”. (Ruth)

Ruth compara el pago “cara a cara” con un pago mediante intermediario (una secretaria), en el que el dinero queda desligado de la intimidad i ntimidad del vínculo entre analista y paciente9. Ella preferiría separar la transacción económica 9

No analizo en este artículo el tema de las formas concretas concretas del pago (si (si pasa mano a mano, si se deja sobre la mesa, etc.) y las interpretaciones que que hacen los psicoanalistas al a l respecto, algo que es sin duda relevante, pero que no puede ser tratado adecuad amente en este espacio.

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del resto de la interacci i nteracción, ón, evitando las incomodidades que el dinero conlleva cuando se transfiere transf iere directamente (de (de algún alg ún modo confirmando el espesor de significado signif icado que contiene contiene la transacción monetaria para Zelizer) Z elizer).. En los términos de Zelizer (2005), se puede decir que Ruth se inclina por un modelo de “mundos hostiles”. hostiles”. En sus escritos prácticos, Freud advertía que el psicoana lista debía liberarse de la hipocresía y mojigatería que reinaba en la sociedad moderna respecto del dinero del mismo modo en que esperaba hacerlo con sus pacientes respecto de la sexualidad: El analista no pone en entredicho que el dinero haya de considerarse en primer término tér mino como un medio med io de sustento y de obtención de poder, pero asevera que en la estima del dinero di nero coparticipan poderosos factores sexuales. Y puede declarar, por eso, que el hombre de cultura trata los asuntos de dinero de idéntica manera que las cosas sexuales, con igual duplicidad, mojigatería e hipocresía. Entonces, de antemano está resuelto a no hacer otro tanto, sino a tratar las relaciones monetarias ante el paciente con la misma natural natura l sinceridad en que pretende educarlo para los asuntos de la vida sexua se xual.l. Al A l comunicarle comunica rle espontáneamente espontánea mente en cuánto estima su tiempo le demuestra que él mismo ha depuest depuestoo toda falsa fa lsa vergüenza. (Freu (Freud, d, 1976)

Algunos de los consejos de Freud no son tan fáciles de llevar a la práctica precisamente precisa mente porque en al algu gunos nos casos implican impl ican la utopía de sustraerse sustra erse casi por completo de los condicionamientos del mercado y la economía o bien de esferas de la vida social que, en efecto, pueden ser incómodas culturalmente, más allá de la pericia, formación y experiencia del profesional 10. Por eso, en el psicoanálisis recom recomendacion endaciones es como las de Freud o de Lacan Laca n no tienen un efecto performativo performa tivo absoluto en el modo en que los profesionales resuelven cuestiones prácticas.s. El compromiso práctica compromiso por el “caso “caso por caso”, caso”, y en contra contra de la generalización generaliz ación que observé consistentemen consistentemente te en las entr entrevistas, evistas, hace que tengan que pensar y resolver cuestiones prácticas sin seguir reglas rígidas:

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En el caso de Freud, sus pocas recomendaciones recomendaciones sobre el honorario honorario se refieren más que nada a preocupaciones preocupa ciones prácticas práct icas respecto resp ecto del bienesta r y la estabilidad estabil idad económicos económi cos del profesional profesiona l del psicoanál psicoa nálisis isis,, en comparación compar ación con otras ot ras profesiones prof esiones como com o los médicos méd icos (Freud, (Freud , 1976).

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El analista ana lista es libre l ibre en cuanto al cómo, nadie te va a venir a decir “tenés “tenés que cobrar esto, tenés que hacerlo de tal ta l manera, no tenés que recibir regalos”, porque eso es o es perder la l a singu si ngular laridad idad del caso ca so por caso caso,, o sea sea,, en cada cas casoo no hay reglas de cómo intervenir, uno interviene… y otra de las cosa s es que uno interviene pensando en ese caso y pensando a qué está apuntando, a qué se está dirigiendo, dirig iendo, cuál es el objetivo en esa cura. (Gabriela)

Gabriela expresa este rechazo a reglas rígidas, al igual que Patricio, para quien el trabajo es olvidarse olv idarse de la teoría teorí a y reinventar en función de los problemas que se presentan presentan en la clínica: cl ínica: Lacan decía que el ana lista debe estar en posición de un muerto… no tiene tiene que figurar él como persona, tiene que estar la función analítica. Bueno, sin embargo uno es una persona y, de eso doy fe, y lo mismo pasa con los pacientes, que cada paciente es cada paciente, entonces la teoría te sir sirve ve para pensarr las pensa l as cuestione cuestioness global g lobales, es, teórica teóricas,s, pero después de spués con cada ca da paciente… vos tenés que reinventar rei nventar y olvid olvidarte arte de la l a teoría te oría,, cuando c uando está estáss trabaja t rabajando ndo te tenés que olvidar de la teoría.

Es por eso que, como se ve en el caso ca so siguiente, aun profesionales profesionales con décadas de experiencia pueden pueden tener dificultades para establece establecerr honorarios, honorarios, más allá de las exhortaciones de Freud a eliminar la “falsa vergüenza” respecto al dinero: A ver, es un tema cómo cómo uno establece sus honorarios, honorarios , personalmente personal mente es algo que estoy viendo viendo en mi análisis, anál isis, yo he tenido bastantes dificultades dificu ltades con el tema honorarios, siempre siempre más bien hacia abajo, no hacia arriba, arr iba, y bueno, es un tema que estoy trabajando trabajando especialmente en este último análisis, anál isis, no es fácil… fácil … cuál es el valor que… siempre es relativo, por supuesto supuesto tengo un… lo que yo llamaría un rango, ra ngo, tengo un valor al cual aspiro cobrar si el paciente viene en forma par particul ticular, ar, y también tengo en cuenta la situac situación ión de cada c ada paciente. […] […] Y cada vez que tengo que comunicar el honorario siempre me encuentro encuent ro hablando de más, y aplacándome. (Patricio)

Para Patricio y otros entrevistados, entrevistados, las la s dificultades dific ultades con el honorario forman parte par te incluso i ncluso de los temas que discuten d iscuten como pacientes pa cientes en su propio análisi aná lisis.s. Si bien, como indicaba Gabriela, tienen gran gra n libertad de decisión con respecto respecto 124


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al hono honorario, rario, esa libertad l ibertad está mediada media da no solo por factores económicos (pres(prestigio y posición en el mercado), mercado), sino con sus propias dificultades di ficultades personales en relación con el dinero y el trabajo. Este es el caso también ta mbién de Muriel: A mí con el tema del dinero me costó, me costó porque yo tengo un poco la tendencia, y esto no me estoy haciendo la buena, es un problema, a mí me cuesta cobrar, lo digo en presente, en realidad ahora estoy como muy aggiornada, agg iornada, al principio era era como… tenía que decir el honorario honorario y por poco que no me ponía colorada, me costaba muchísimo cobrar por mi trabajo, pero bueno, esto era er a un problema persona per sonall mío, mío , donde yo tuve que poner a trabajar en mi análisis a nálisis qué me pasaba a mí con eso, bueno, y de a poco se fue acomodando. a comodando. (Muriel)

Costo psíquico y costo económico e conómico Si bien no hay consenso absoluto absoluto respecto de la importancia de que medie un pago por la atención atención (en alg algunas unas circunstancias sí hay atenció atenciónn gratuita y muchos defienden esta posibilidad), la mayoría de los profesionales profesionales sugiere sug iere que el pago tiene un rol importante en el compromiso del paciente con el tratamiento, y que cobrar muy poco o nada puede ser nocivo para el paciente y para el víncu lo entre paciente paciente y analista: analista : No siempre siempre cobrar poco o atendiend atendiendoo sin cobrar o por un tiempo es necesariamente bueno, hay gente que eso le puede hacer sentir peor, digamos, o sentir culpa… o sentirse en falta, fa lta, o sentir que le estás haciendo ha ciendo un favor, favor, o que por qué lo estás atendiendo sin cobrar. (Luisa)

En el fragmento anterior, uno puede ver la lógica del don en juego, en contraposición contr aposición a una transacción de mercado “pura”. “pura”. Algu A lguien ien que paga pag a menos estaría en mejor posición posición económica económica al a l conservar recursos, pero puede quedar en deuda simbólica con el psicólogo. Como en el potlatch, el don puede ser un vehículo vehícu lo de humil hum illación lación del de l receptor si la retribución retr ibución es imposible i mposible (Bourdieu, (Bou rdieu, 1997;; Mauss, 200 1997 2000) 0).. De esta manera, el pacient pa cientee tiene que “dar” “da r” o “ceder” para no quedar en deuda: el pago implica i mplica poner algo de sí: También puede ser contraproducente que uno cobre muy poco, que uno esté en una posición de estar bancando al paciente, puede ser contrapro125


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ducente para ese paciente ducente pa ciente en particular, o lo que sucede en el hospital, que los pacientes no pagan nada, porque se supone que el dinero tiene como un valor… pagar tiene como un valor de cesión de goce, cesión de un modo de satisfacción, no sé si se entiende… Entonces… Entonces… bueno, cuando de repente vos estás es tás atendiendo un u n paciente en el hospital hos pital y el tipo tip o es como… c omo… no está est á poniendo nada, es un modo de poner poner algo, algo de su ser, ceder algo, y bueno, bueno, el dinero tiene, en el psicoanálisis, psicoanálisis , tiene esta función, como de hay algo que se intercambia ahí y tiene un significado signi ficado más allá a llá de lo monetario. (Gabriela) (Gabriela)

Aquí radica una importante complejidad del pago en el tratamiento psicoanalítico. Como decía más arriba, el pago no tiene un solo significado. Más arriba Elena decía que se le pagaba al a l psicoanalista para privar, y por sustraer al paciente de las la s demandas demanda s que lo neurotizan. neurotiza n. En el siguiente sig uiente fragmento, fra gmento, Mabel Mab el agrega la idea de servicio y de autorreconocimient autorreconocimientoo del pacient pa ciente: e: Mirá, es un pago de un servicio, yo lo tomo como… en general mis pacientes tienen una necesidad de mucha contención, porque porque están pasando un momento muy crítico, con lo cual agradecen, los que pueden venir e instalarse instala rse en el tratamiento, lo agradecen, agra decen, a ellos mismos mi smos ¿no? ¿no? Porque Porque han hecho el esfuerzo de venir, de insistir, de sostener, y el pago es un poco ese reconocimiento. reconocimient o. (Mabel)

Mabel dice primero que se trata de un pago por un servicio. Sin embargo, inmediatamente dice que el pago es un u n agradecimiento que el paciente se hace a sí mismo, un reconocimiento reconocimiento a su propio esfuerzo en forma de transferencia monetaria al proveedor. La importancia del pago es vista entonces como la representación simbólica, en forma de dinero, de la valorización que hace el paciente de sus su s propios esfuerzos esfu erzos por tratar tratarse se o curarse cu rarse.. A veces simplemente simplemente alguien, alg uien, qué sé yo, un estudiante universitario que está estudiando y le paga algún familiar, o una persona que está desempleada y le paga pag a la hermana her mana,, eso puede ocurr o currir. ir. Cuando eso pasa pa sa,, trato de alentar a lentar que el paciente pague su propio tratamiento. ¿Por qué? Por esto de que a él tiene que costarle, económica y psíquicamente, tiene que haber una idea del esfuerzo. Hay muchos pacientes que aun pudiendo pudiendo pagar quieren evitar el esfuerzo psíquico de elaboración, y tienen una cuenta abultada bancaria, 126


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podrían, no sería un problema, problema, pero no quieren ni lo uno ni lo otro, otro, enton entonces ces piden o algu al guna na droga drog a milag mi lagrosa rosa,, que el psiquiatra psiquia tra les medique… med ique… (Patricio)

Patricio equipara “el esfuerzo esfuerz o psíquico de elaboración” con el esfuerzo económico para pagar paga r el tratamiento. El término “costo” “costo” es usado para calificar cali ficar tanto lo psíquico como lo económico. Entre los los psicoanalista psicoana listass hay una valuación en la que confrontar la difícil dif ícil exploración de sí mismo y el consecuente proceso, proceso, que puede resultar resu ltar doloroso, no está e stá separado sepa rado del pago. pa go. Por otro lado, tanto asistir a sistir a una terapia como no hacerlo tiene para Patricio costos “psíquicos”: sufrimiento que uno puede llamar neurótico, ese es evitable, ahora, tiene un costo, hay que poder asumir que eso tiene un costo psíquico y económico, cualquiera que esté dispuesto a afrontar ambos, el costo psíquico y el económico, podrá llevar adelante un análisis, un análisis o una psicoterapia prolongada.

Patricio decía también que “la “ la gente no se da cuenta lo que se paga por la neurosis, Freud decía que lo más caro en esta vida es e s la enfermedad y la estupidez” est upidez”11. Tanto la neurosis como su tratamiento tienen costos psíquicos y económicos, que uno debe afrontar de una manera u otra. El pago refleja, ref leja, al menos en cierta cierta medida, el costo psíquico del tratamiento. Pablo entiende que el pago va más allá al lá de afectar el bolsillo, bolsil lo, sino que debe debe expresar una pérdida, y Gabriela asocia la valuación monetaria de la terapia con su valorización no económica: económica: Es una marcación que uno le da al paciente, ¿estás dispuesto? Si estás dis puesto a pag pagar, ar, pero no por el bolsi bolsillo llo,, implic implicaa una pérdid pérdida, a, un aná análilisis sis implica sí o sí en términos clínicos poner en juego una pérdida. (Pablo) (Pablo) Es importante el dinero, en el sentido de que bueno, uno está pagando… como que ahí hay un compromiso que se juega en el pago, si te sale dos mangos vas y te da lo mismo, y valorás menos el espacio también, muchas veces.. (Gabriela) veces

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Freud (1 (1976) 976) estimaba que las mejoras en salud y productividad productividad que la cura facilitan (y la consecuente reducción de egresos y aumento de ingresos) hacen al psicoanálisis un buen negocio para el e l paciente que q ue lo pueda a fronta frontar. r.

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La descripción del pago en los términos más generales de pérdida y la equiequ i paración para ción entre costo psíquico p síquico y costo económico ref reflejan lejan la mirada m irada de Zelizer Zel izer sobre el dinero: las transacciones monetarias monetarias no están vacías vacía s de significado. signif icado. Al contrario, el dinero puede ser un vehículo para expresar significados (en este caso, el compromiso) y marcar relaciones sociales (alterando el vínculo negativamente si se paga poco). El análisis de Zelizer retorna al dinero la cualidad simbólica que los análisis aná lisis convencionales convencionales le habían negado. Sin embargo, no es que el dinero sea la única manera de valorizar bienes y servicios o el único medio posible de pago. Así A sí como para Zelizer Zeli zer hay dineros múltiples, también los psicoanalista psicoana listass reconocen como “pago” “pago” o “costo” “costo” formas no fáci fácilmente lmente cuantificuantif icables. Así es que para pa ra muchos psicólogos psicólogos también es posible p osible para los pacientes “pagar de otras maneras” cuando no media el dinero d inero o el monto es muy poco: Sabés qué pasa, lo que pasa con el dinero es que a veces algunos pacientes laburan y trabajan en el espacio terapéutico y pagan no solamente con dinero, entonces es como que hay como un compromiso. (Luisa) Yo no creo que los pacientes valoricen más o menos el tratamiento porque lo paguen. […] y ahí también volvés al tema del dinero, en la prepaga la gente pagaba un bono, a mí me pagaba la prepaga, o sea… entonces la valoriza valor ización ción del tratamiento, el reconocimiento reconocimi ento del trata tratamiento, miento, venía por otras cuestiones. (Perla) (Perla) También me ha pasado, pas ado, a ver, una expaciente expa ciente que me plantee que en este momento podía pagar determinado determi nado número, y diciéndome “mirá, la verdad que yo sé que es muchísimo menos de lo que se está pagando pero en este momento puedo esto y necesito un montón el espacio, ¿lo podemos volver a charlar en tres meses?”, y vos escuchás ahí que hay algo del deseo, algo del deseo de… y digo, di go, y de hacer la apuesta a que el espacio le permita como aliviar aliv iar cierto malestar malesta r o cierto padecimiento, y ahí es donde te digo bueno, bien, los pacientes pagan de otra manera a veces, que no es necesariament necesaria mentee la económica. (Mariana) La presencia del dinero tiene un sentido, sentido, en el tratamiento, y no da igual igua l que haya pago a que no haya pago, cuando no hay dinero de por medio muchas veces se transforma en asistencialismo, y uno u no tiene que encontrarle encontrarle la vuelta, en los lugares públicos, en donde no se cobra, básicamente para que el paciente se comprometa comprometa con el tratamiento y para que ponga algo a lgo de

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sí mismo, que puede no ser dinero, di nero, el dinero tiene que ver con poner algo tuyo, desprenderte de algo. al go. (Gabriela)

Visto de este modo en el que el pago repr representa esenta algo más má s amplio que una transferencia transf erencia económica, y que puede estar representado por otros esfuerzos no monetarios, el dinero pareciera ser apenas un vehículo más de repr representació esentaciónn del significado signi ficado del compromiso, como como podría serlo cualquier otro. Sin embar embar-go, el dinero sigue teniendo una utilidad particular por ser universalmente intercambiable. intercambiabl e. Para los psicoanalistas, psicoanalista s, quienes, como hemos hemos dicho, se opone oponenn taxativamen taxativa mente te a la generalización, el dinero d inero representa representa un valor común y reconocible, un instrumento universal de valuación. Como decía Luisa, “es como ceder algo que tiene un valor, al menos un valor social, común, establecido, y que muchas veces es difícil de ganar”. Elena recupera en el siguiente fragmento una mirada antizelizeriana del dinero, al verlo como descontextualizado y desmarcado de los vínculos sociales: Lo que pasa es que el dinero es el significa nte de todas todas las signif significaciones icaciones12 , decimos nosotros, no es “con este paciente pago la luz, con este pago el colegio de mis hijos, con este…”, porque si no se fue el paciente y yo… era el que me pagaba la luz, queda como tomado en mi vida en relación a mis necesidades o mis deseos, en cambio el dinero es un significante de todas las significaciones, sig nificaciones, yo hago con el dinero lo que quiero, él me paga con una moneda que a mí me permite hacer lo que quiera.

Si bien, como señala Zelizer Zel izer (1994), (1994), el dinero se puede marcar para distindisti ntos usos, en el caso de Elena es la posibilidad de desmarcarlo por completo, completo, de desligar al paciente y al analista y de no guardar ningún significado lo que lo hace atractivo como medio de pago. En el marco de una relación tan í ntima y compleja, comp leja, el pago pa go en dinero aparece como la posibilidad de sustraer el vínculo víncu lo creado en el análisis de las la s situaciones sociales que conectan conectan a las la s personas por fuera de ese vínculo. víncu lo. El dinero en cierta medida permite “desenredar” (Cal (Callon, lon, 2008) al paciente del pago de la boleta (recibo) de luz del analista o la cuota escolar de sus hijos. Vemos aquí una valoración de lo monetario por su capa12

Aquí Elena evoca un pasaje famoso de Lacan (2009, (2009, p. 47) 47) en el seminario sobre sobre La carta robada, en el que se refiere al dinero como “el significante más má s aniquilador aniqui lador que hay de toda significación”. signi ficación”.

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cidad de deshacer relaciones relaciones sociales, de no recordarle recordarle al anal analista ista la procedencia de su dinero. La ironía de esta mirada es precisamente un cierto grado de imposibilidad. Como mostré más arriba, Ruth imaginaba i maginaba tener una secretaria que recibiera los pagos, evitando la transferencia directa cara a cara. Es precisamente la forma personal personal en la que ocurre el pago en el caso de los psicólogos de atención privada la que imposibilita la realización completa de la ruptura que Elena espera del dinero. El dinero puede ser el significante de todos los significantes, signif icantes, pero en cada transacción, en cada punto punto de circulación, hay una relación social que, por efímera que sea, vuelve a llenar de contenido al dinero como vehículo de cultura. Es probable, sin embargo, que el dinero di nero sea el mejor vehículo vehícu lo disponible disp onible de “desenredo”. “ desenredo”.

Conclusión Mi objetivo en este trabajo fue analizar anal izar los procesos de valuación y significados signif icados del dinero entre psicólogos psicólogos de Buenos Aires que atienden en forma privada. La característica principal de esta valuación es la visión generalizada de que los pacientes no deben deb en paga p agarr todos to dos lo mismo. m ismo. Si bien los proveedores tienen una u na noción abstracta de su tarifa tar ifa por sesión, en la práctica conviven distintos precios por el mismo servicio. La contabilidad contabil idad que usan en general es rudimentaria. rudimentar ia. De este modo, el establecimiento del precio por sesión surge de “conversar” con el paciente sobre cuánto c uánto del costo puede pue de afrontar. a frontar. Esta conversación se produce con base en un rango que precede a la conversación y, que aunque no tiene por qué realizarse realiza rse en la práctica, puede haber distribuido a pacientes de antemano (quienes visitará vi sitaránn a otros profesionales que ofrezcan ofrez can otros rangos). ran gos). Esta converconversación se parece a la economía del bazar, en la que las partes pa rtes llegan llega n a un precio mediante un proceso de ofertas y contraofertas. Sin embargo, las normas son contrarias contr arias a las del regateo, en tanto ambas partes pa rtes buscan un precio basado en señales morales de desinterés y reflejando ref lejando esfuerzos de apreciar la situación del otro. Si bien este proceso de precio diferenciado se presenta en otros ejemplos como los de sliding scale fee , en el caso ca so de los psicólogos los pagadores no reciben una escala explícita ni los proveedores conocen en detalle los ingresos de los pacientes o el cálculo que estos e stos hacen de su capacidad de pago. Para muchos psicoanal psicoan alista istas,s, este proceso de valua valuación ción es incómodo y es una oportu oportunidad nidad para pensar en sus propias dif d ificulta icultades des al a l respecto, respe cto, muchas mucha s veces en su propio análisis anál isis como pacientes. pacientes.

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Esto se debe en parte a la propia naturaleza de un vínculo propio de una “economía de cuidado”, que requiere intimidad y en el que el elemento económico debe ser “negociado” “negociado” cuidadosamente. Pero se debe también al particular particu lar vínculo vínc ulo establecido e stablecido en la terapia ter apia psicoanal psicoa nalítica ítica (transferencia), del que el pago pa go forma parte, y por el que la idea de que se trata de un pago por un servicio es visto con ambivalencia ambivalenci a por los profesionale profesionales.s. Como demuestra Zelizer, en cada pagoo se transmite pag tran smite algo al go más que q ue dinero. Es E s por ello el lo que la mayoría de los psicólogos consideran necesario que medie un pago, y que además ese pago no sea irrisorio. El dinero simboliza el compromiso compromiso del pacient pa cientee con su tratamiento, y en alg a lgunos unos casos es visto como un u n reconocimiento del paciente a sí mismo, trazando traza ndo equivalencias equiva lencias entre “costo económico” y “costo “costo psíquico”. Cobrar muy poco también ta mbién puede producir un desbalance desba lance entre las la s partes, parte s, del mismo modo en que las la s relaciones del don pueden producir dominación simbólica. Sin embargo, muchos profesionales no consideran que el dinero sea necesariamente el único medio para representar representar ese comp compromiso romiso y esfuerzo. Es posible “pagar de otra manera”, básicamente sin representar al compromiso por otros medios, sino precisamente con el compromiso compromiso mismo, en particular particu lar en aquellos aquel los casos de pacientes que q ue carecen care cen de medios medio s económicos o cuya c uya situación situ ación financ f inanciera iera camca mbia abruptamente. El dinero, no obstante, posee para algunos al gunos entrevistados las cualidades cual idades que el trabajo clásico clá sico sobre sobre el dinero di nero (Marx, (Marx, Simmel) encontraba encontraba y que Zelizer Zeliz er cuestionó como como inadecuado e insuficiente. El dinero di nero es visto como un medio particularmente apto para “desenredar” su origen (el paciente y todo lo que cualitativamente cua litativamente implica) implica) de los consumos y la vida del receptor por fuera del vínculo profesional. En una profesión que rechaza generalizaciones, el dinero muchas veces es bienvenido precisamente por su efecto homogeneizador. Aun así, es muy difícil d ifícil esta separación y homogeneización homogeneización total en este tipo de transacciones, porque por lo general el pago pag o se realiza real iza “cara a cara” ca ra”,, sin intermediaciones. intermediacion es. El significado sig nificado social socia l del dinero es justamente algo dinámico y no establecido en las propiedades de la moneda, moneda, y depende de los esf esfuerzos uerzos de las personas por adscribir a dscribir (o desenredar) desenredar) estos significados. Unoo de los fundamentos Un f undamentos iniciáticos de la sociología econó económica mica es el “arraigo social”” de las transacciones económicas social económicas en estructuras estructura s sociales y concepciones concepciones culturales. En muchos casos, este arraigo se da aún con la ignorancia de los participantes par ticipantes.. En el caso ca so de la atención psicoana psico analítica lítica,, este arrai a rraigo go no es tácito tá cito sino explícito, los proveedores reconocen que el precio es social y que una transtra ns-

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ferencia económica está contenida dentro de elementos sociales y culturales. La invocación de la pasión por la actividad clínica clí nica así como la sensibilidad por el otro y la priorización de la continuidad del tratamiento dan cuenta de un proceso consciente consc iente de valuación valua ción con referencia a valores morales, mora les, obligac obl igaciones iones con los demás y visiones acerca del significado signif icado de la prop propia ia práctica profesional.

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Batistini Cuando La Carrera No Rinde

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