ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN TEORI KLIEN DENGAN TETANUS
Pengkajian Pengkajian keperawatan keperawatan Tetanus etanus meliputi meliputi riwyat penyakit, penyakit, pemeriksaan pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, pengkajian psiko-sosial (pada anak perlu dikaji dampak hospitalisasi).
Anamnesis
Kelu Keluha han n utam utamaa yang yang serin sering g menja menjadi di alasan alasan klie klien n atau atau oran orang g tua tua memb membaw awaa anakny anaknyaa untuk untuk memint memintaa pertol pertolong ongan an kesehat kesehatan an adalah adalah,, panas panas badan badan tinggi tinggi,, kejang, dan penurunan tingkat kesadaran.
Riwayat penyakit saat ini
Faktor Faktor riwayat riwayat penyakit penyakit sangat penting diketahui diketahui untuk mengetahui mengetahui predisposisi predisposisi penyebab sumber luka. i sini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh, atau bertambah buruk. Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan pengkajian lebih mendalam, bagaimana sifat timbulnya t imbulnya kejang, stimulus apa yang sering ser ing menimbulkan kejang, dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan menurunkan keluhan keluhan kejang tersebut. !danya penurunan atau perubahan tingkat kesadaran pada dihubungkan dengan toksin tetanus yang menginflamasi jaringan otak. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. "esuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma.
Riwayat penyakit dahuu
Pengaj Pengajian ian penyak penyakit it yang yang pernah pernah dialami dialami klien klien yang yang memung memungkin kinkan kan adany adanyaa hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah klien mengalami tubuh terluka, terkena kaleng, atau luka yang menjadi kotor# karena terjatuh di tempat yang kotor dan terluka atau ke$elakaan dan timbul luka yang terutu terutup p debu%k debu%koto otoran ran juga juga luka luka bakar bakar dan patah patah tulang tulang terbuk terbuka. a. !daka !dakah h porte
d’entree lainnya seperti luka gores yang ringan kemudian menjadi bernanah dan gigi berlubang dikorek dnegan benda yang kotor.
Pengkajian Psiko-sosio-spiritual Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting ntuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari, baik dalam keluarga atau masyarakat. !pakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul ketakutan akan ke$a$atan, rasa $emas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan akti&itas se$ara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan $itra tubuh). karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini memberi dampak pada status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan pengobatan memrlukan dana yang tidak sedikit. Pada pengkajian pada klien anak perlu diperhatikan dampak hospitalisasi pada anak dan Family center . !nak dengantetanus sangat rentan dengan tindakan in&asif yang sering dilakukan untuk mengurangi keluhan, hal ini memberi dampak stress pada anak dan menyebabkan anak kurang kooperatif terhadap tindakan keperawatan dan medis. Pengkajian psikososial yang terbaik dilaksanakan saat obser&asi anak-anak bermain, atau selama berinteraksi dengan orang tua. !nakanak seringkali tidak mampu untuk mengeskpresikan perasaan mereka dan $enderung untuk memperlihatkan masalah mereka melalui tingkah laku.
Peme!iksaan "isik
"etelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemerikasaan fisik sangat berguna untuk mendukungdata dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem ('-') dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan '*( Brain ) yang terarah dan dihubungankan dengan keluhan-keluhan klien. Pada klien dengan tetanus biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh melebihi normal *+-o. Keadaan ini biasanya dihubungkan dnegan proses inflamasi dan toksin tetanus yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh. Penuruna
denyut terjadi berhubungan penurunan perfusi jaringan otak. !panila disertai peingkatan frekuensi pernapasan sering berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme umum. T biasanya normal.
' ( Breathing ) /npeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bant napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan yang sering didapatkan pada klien tetanus yang disertai adanya ketidakefektifan bersihan jalan napas. Palpasi thoraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. !uskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kekampuan batuk yang menurun.
'0 ( Blood ) Pengkajian pada sistem kardio&askular didapatkan syok hipo&olemik yang sering terjadi pada klien tetanus. T biasanya normal, peningkatan heart rate, adanya anemis karena han$urnya eritrosit.
'* ( Brain) Pengkajian '1 merupakan pemeriksan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
Tin#kat kesada!an
Kesadaran klien biasanya compos mentis. Pada keadaan lanjut, tingkat kesadaran klien
tetanus
mengalami
penurunan
pada
tingkat
letargi,
stupor,
dan
semikomatosa. !pabila klien sudah mengalami koma maka penilaian 2" sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan e&aluasi untuk monitoring pemberihan asuhan.
"un#si se!e$!i
"tatus mental3 obser&asi penampilan klien dan tingakh lakunya, nilai gaya bi$ara klien, dan obser&asi ekspresi wajah dan akti&itas motorik yang pada klien tetanus tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
Peme!iksaan sa!a% k!ania Sa!a% I& 'iasanya pada klien tetanus tidak ada kelainan fungsi pen$iuman. Sa!a% II& Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal. Sa!a% III' I(' dan (I& dengan alasan yang tidak diketahui klien dengan tetanus
mengeluh mengalami fotofobia atau sensitif yang berlebihan terhadap $ahaya. Sa!a% (& 4efleks masester meningkat. 5ulut men$u$u seperti mulut ikan (ini
adalah gejala khas dari tetanus). Sa!a% (II& Persepsi penge$apan dalam batas normal, wjah simetris. Sa!a% (III& Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi. Sa!a% I) dan )& Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut
(trismus). Sa!a% )I& idapatkan kaku kuduk. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak). Sa!a% )II& 6idah simetis, tidaj ada de&iasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi.
/dra penge$apan normal.
Sistem m*t*!ik
Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan koordinasi pada tetanus tahap lanjut mengalami perubahan.
Peme!iksaan !e%eks
Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum derajat refleks pada respons normal.
Ge!akan in+*unte!
Tidak ditemukan adanya tremor, Tic, dan distonia. Pada keadaan tertentu klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan tetanus disertai
peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang berhubungan sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.
Sistem sens*!ik
Pemeriksaan sensorik pada tetanus biasanyan didapatkan perasaan raba normal, perasaan nyeri normal. Perasaan suhu normal. Perasaan diskriminatif normal.
' ( Bladder ) Penurunan &olume haluaran urine berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan $urah jantung ke ginjal. !danya retensi urine karena kejang umum. Pada klien yang sreing kejang sebaiknya pengeluaran urine menggunakan kateter.
'7 ( Bowel ) 5ual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan nutrisi oada klien tetanus menurun karena anoreksia dan adanya kejang, kaku dinding perut (perut papan) merupakan tanda yang khas pada tetanus. !danya spasme otot menyebabkan sulit '!'.
' ( Bone) !danya kejang umu sehingga mengganggu mobilitas klien dan menurunkan akti&itas sehari-hari. Perlu dikaji apabila klien mengalami patah tulang terbukayang memungkinkan port d’entree kuman Clostridium tetani, sehingga memerlukan perawatan luka yang optimal. !danya kejang memberika risiko pada fraktur &ertebra pada bayi, ketegangan, dan spasme otot pada abdomen.
Dia#n*sis kepe!awatan
. 'ersihan jalan napas yang tidak efektif berhubungan dengan adanya sekret dalam trakhea, kemampuan batuk menurun. 0. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi dan efek toksin di jaringan otak.
*. 4isiko tinggi kejang berulang berhubungan dengan kejang rangsang (terhadap &isual, suara, dan taktil).
Ren,ana Inte!+ensi
Tujuan ren$ana inter&ensi se$ara umum adalah menghindari komplikasi akibat serangan kejang, menjaga kepatenan jalan napas, menurunkan panas tubuh, menurunkan stimulus rangsang kejang, dan meningkatkan koping indi&iduserta penurunan tingkat ke$emasan.
-& .e!sihan /aan napas yan# tidak e%ekti% $e!hu$un#an den#an adanya sek!et daam t!akhea' kemampuan $atuk menu!un& Tu/uan 0 daam waktu 1 2 34 /am seteah di$e!ikan tindakan /aan napas kem$ai e%ekti%& K!ite!ia hasi 0 se,a!a su$/ekti% sesak napas 567' RR -8639 2:mnt& Tidak men##unakan *t*t $antu napas' !et!aksi I;S 567'
tambahan, kedalaman,
perubahan penggunaan
irama
dan
dan
mengatasi
komplikasipotensial. Pengkaian fungsi
otot-otot pernapasan dengan inter&al yang teratur
aksesori, warna, dan kekentalan sputum
adalah penting karena pernapasanyang tidak efektif
dan adanya
kegagalan,
karena adanya kelemahan atau paralisis pada otot-ototinterkostal dan diafragma !tur posisi fowler dan semi-fowler
yang berkembang dengan $epat. Peninggian kepala tempat
tidur
memudahkan pernapasan, meningkatkan ekspansi dada, dan meningkatkan batuk !jarkan $ara batuk efektif
lebih efektif. Klien berada pada risiko tinggi apabila tidak
dapat
batuk
efektif
untuk
membersihka jalan napas dan mengalami
kesulitan dalam menelan, yang dapat mengakibatkan 6akukan fisioterapi dada# &ibrasi dada
aspirasi
sali&a,
dan
men$etuskan gagal napas akut. Terapi fisik dada membantu meningkatkan batuk lebih efektif.
3& Penin#katan suhu tu$uh $e!hu$un#an den#an p!*ses in%amasi dan e%ek t*ksin di /a!in#an *tak& Tu/uan 0 daam aktu 1 2 34 /am pe!awatan suhu tu$uh menu!un& K!ite!ia hasi 0 suhu tu$uh n*!ma 1861= *; Inte!+ensi 5onitor suhu tubh klien
Rasi*naisasi Peningkatan suhu tubuh menjadi stimulus
'eri kompres dingin dikepala dan aksila
rangsang kejang pada klien tetanus. 5emberikan respons dingin pada pusat pengatur panas dan pada pembuluh darah
besar. Pertahankan bedrest total selama fase 5engurangi akut
peningkatan
metabolisme umumyang
proses
terjadi pada
klien tetanus. Kolabotasi pemberian terapi# !T" dan !T" dapat mengurangi dampak toksin antimikroba
tetanus do jaringan otak dan antimikroba dapat mengurangi inflamasi sekunder dari toksin.
1& Risik* tin##i ke/an# $e!uan# $e!hu$un#an den#an ke/an# !an#san# 5te!hadap +isua' sua!a' dan takti7& Tu/uan 0 daam waktu 1 2 34 /am pe!awatan !isik* ke/an# $e!uan# tidak te!/adi& K!ite!ia Hasi 0 kien tidak men#aami ke/an#&
Inte!+ensi Kaji stimulus kejang
Rasi*naisasi "timulus kejang pada tetanus adalah
trangsang $ahaya dan peningkatan suhu 8indarkan stimulus $ahaya, kalau perlu
tubuh Penurunan
klien ditempatkan pada ruangan dengan
membantu
rangsang
$ahaya
menurunkan
dapat stimulus
pen$ahayaan kurang. rangsang kejang. Pertahankan bedrest total selama fase 5engurangi risiko jatuh% terluka jika akut &ertigo, sin$ope, dan ataksia terjadi Kolaborasi pemberian terapi# dia9epam, :ntuk men$egah dan mengurangi kejang. phenobarbital.
atatan3
phenobarbital
dapat
menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.
5utta;in, !rif. 0+. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan istem !ersara"an.