ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.B (2 bulan) TAHAP PERKEMBANGAN: INFANT DENGAN KEJANG DEMAM KOMPLEKS DI RUANG KALIMAYA ATAS RSU dr.SLAMET GARUT I.
PENGKAJIAN 1. Pengumpulan data a. Identitas Klien Nama
: An. B
TTL
: Garut, 12 Desember 2018
Umur
: 2 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: Belum Sekolah
Pekerjaan
: Belum bekerja
Suku/Bangsa
: Sunda / Indonesia
Tanggal masuk RS
: 9 Februari 2018
Tanggal pengkajian
: 12 Februari 2018
Nomor Medrec
: 01080595
Diagnosa Medis
: Kejang Demam Kompleks
Alamat
: jln. Cigedung, Kampun Cipondo, Sindang sari RT/RW 04/09 Garut, Jawa barat
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn.S
Umur
: 38 tahun
Jenis Kelamin
:L
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: Islam
1
Hubungan dengan klien
: Ayah Kandung
Alamat
: jln. Cigedung, Kampun Cipondo, Sindang sari RT/RW 04/09 Garut, Jawa barat
c. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Sekarang a) Keluhan Utama saat masuk RS Ayah klien mengatakan klien dibawa ke rumah sakit pada tanggal 9 februari 2018 pukul 14.00 klien mengalami kejang 56 kali dalam sehari dan disertai demam tinggi. Klien juga mengalami batuk berdahak dan pilek. b) Keluhan utama saat dikaji Ayah klien mengatakan kejang terjadi secara tiba-tiba saat klien sedang berbaring. Dan kejang berkurang saat diberi obat yang dianjurkan oleh dokter. Kejang dialami pada daerah wajah menjalar ke bagian tangan dan kaki. Ayah klien mengatakan kejang dan demam dialami sangat sering saat sebelum dibawa ke rumah sakit, 5-6 kali dalam semalam. Tapi sekarang sejak di bawa ke RS kejang dan demam dirasa sudah mulai berkurang hanya sesekali kambuh. 2) Riwayat kehamilan dan kelahiran a) Prenatal Ayah klien mengatakan saat kehamilan klien, ibu klien diberikan imuniasi TT, ibu klien rajin memeriksakan kandungannya di bidan setempat dan ibu klien klien tidak memiliki penyakit apapun b) Intranatal Ayah klien mengatakan usia kehamilan klien sesuai yaitu sekitar 9 bulan 10 hari, klien lahir normal dengan pertolongan bidan dengan
2
BB 4 kg , Ayah klien juga mengatakan usia kehamilan klien itu cukup yaitu 9 bulan 10 hari. c) Post natal Ayah klien mengatakan pada saat dulu klien baru lahir langsung menangis 3) Riwayat kesehatan dahulu Ayah klien mengatakan klien tidak mengalami kelainan genetic sejak lahir. Klien juga tidak memiliki riwayat kejang demam sebelumnya. 4) Riwayat kesehatan keluarga Ayah klien mengatakan jika tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien d. Pola aktivitas sehari-hari NO
Jenis Aktivitas
Di RS
Di Rumah
Nutrisi a. Makan Frekuensi Jenis Porsi Keluhan
1 b. Minum Frekuensi
10 kali/hari
5 kali/hari
Jumlah
ASI
ASI
Jenis
-
Keluhan
Tidak kleuhan
ada Nafsu
klien
untuk
minum
ASI berkurang 2
Eliminasi
3
a. BAB Frekuensi
3 hari sekali
3 hari sekali
Kuning
Kuning
Bau
Khas feses
Khas feses
Keluhan
Memakai
Memakai
pempers
pempers
Warna
b. BAK Frekuensi
3
kali
ganti 3
kali
ganti
pempers
pempers
Khas urine
Khas urine
Siang
5-6 jam
5-6 jam
Malam
10-12jam
10-12 jam
Keluhan
-
-
a. Mandi
2 kali sehari
1 hari sekali
b. Gosok gigi
-
-
c. Keramas
2 hari sekali
-
d. Gunting Kuku
2 minggu sekali
Belum gunting
Jumlah Warna Keluhan Istirahat Tidur 3
Personal Hygiene
4
e. Ganti Pakaian
kuku 2 kali sehari
Aktivitas
Klien
5
berbaring
4
2 hari sekali hanya Klien berbaring
hanya
e. Pertumbuhan dan perkembangan 1) Pertumbuhan Berat badan (BB)
: 6 kg
Tinggi Badan (CM)
: 60 cm
Lingkar Kepala (LK)
: 38 cm
Lingkar Dada (LD)
: 38 cm
Lingkar Lengan Atas (LLA) : 12,5 cm Lingkar Abdomen (LA)
: 45 cm
2) Perkembangan Motoric halus : Dapat menggenggam jari perawat Motoric kasar : dapat menendang-nendang Pengamatan
: dapat merespon penglihatan
Bicara
: belum dapat bicara
Sosialisasi
: belum dapat berssosialisasi
f. Riwayat imunisasi Vaksin
Pemberian
Interval
Umur (Bulan)
Hb0
-
-
BCG
1x
0-11 bulan
DPT
-
2-11 bulan
Polio
1x
4 minggu
0-11 bulan
(minimal) Campak
-
-
Hepatitis B
-
-
5
keterangan
g.
Pemeriksaan fisik tanggal 12 februari 2018 1) Keadaan umum Kesadaran
: compos mentis
Penampilan
: klien tampak, lemah
2) Pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan darah
:
Nadi
: 119 x/menit
Respirasi
: 32 x/menit
Suhu
: 38 oC
3) Pemeriksaan Fisik a) Kepala Inspeksi : kepala klien tampak bersih hal itu dibuktikan dengan tidak terdapat ketombe pada rambut klien distribusi penyebaran rambut merata, rambut tampak tipis dan hitam Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kepala, rambut teraba halus b) Wajah Inspeksi : wajah klien tampak simetris Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan atau pun lesi c) Mata Inspeksi : konjungtiva merah muda, sclera berwarna putih, reflek pupil terhadap cahaya bagus dibuktikan dengan pupil mengecil ketika diberi rangsangan cahaya Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan d) Telinga Inspeksi : tidak terdapat serumen, kesimetrisan baik antara telinga kiri dan kanan. e) Hidung Inspeksi : Terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat kotoran ataupun lesi
6
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan f) Mulut Inspeksi : Bibir tampak lembab, lidah tampak bersih tidak terdapat lesi, belum terdapat gigi pada klien Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan g) Leher Inspeksi : Tidak terdapat kekakuan pada leher h) Dada Inspeksi : terdapat pernafasan retraksi otot dada Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Aukultasi : terdengar bunyi suara ronkhi di bagian kiri dan kanan klien i) Abdomen Inspeksi : perut tampak cembung tidak terdapat kekurangan nutrisi Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Aukultasi BU 3-5x/menit j) Genetalia Inspeksi : tampak kemerahan namun tidak ada gangguan Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan maupun benjolan k) Anus Inspeksi : tampak bersih l) Ekstremitas Inspeksi : tampak terdapat kelemahan otot baik ekstremitas atas maupun bawah dibuktikan klien tidak bisa berjalan Terpasang infus asering di sebelah tangan kiri klien dengan tetesan 20 x/menit
h. Data psikologis 1) Data psikologis klien
7
a) Status emosi Emosi klien tampak selalu berubah-ubah terbukti klien tampak tenang tapi juga terkadang suka menangis . b) Kecemasan Klien masih bayi tidak terlihat adanya kecemasan. Kecuali keluarga klien yang terlihat cemas atas pen yakit yang diderita klien saat ini. c) Pola koping Ayah Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya pada tim medis dengan kondisi penyakit anaknya saat ini. Dalam mengatasi masalah klien, ayah klien sering meminta bantuan orang lain. d) Gaya komunikasi Klien belum dapat berkomunikasi. 2) Konsep diri a) Gambaran diri Klien tampak sering menangis dan rewel karena sakit yang di derita. b) Ideal diri Klien belum dapat berinteraksi dengan perawat dan mahasiswa. c) Peran Klien berperan sebagai anak terakhir dan menjadi adik dari kakaknya. d) Identitas diri Klien berjenis kelamin perempuan. i.
Data social Orang tua klien mengatakan, ingin anaknya cepat sembuh agar bisa melakukan kegiatan sebelumnya.
j.
Data spiritual Klien seorang yang menganut agama islam, klien belum dapat berdoa dan sholat dikarenakan klien masih bayi.
8
k. Data penunjang Laboratorium Nama test 1.
Hasil
Flag
Unit
Nilai normal
Hemoglobin
9,5
+
g/Dl
9,5-13,5
Hematocrit
28
+
%
28-41
Leukosit
13,810
+
/mm3
5,000-17,500
Trombosit
488,000
+
/mm3
150,000-
3,14
+
Juta/mm3
440,000
HEMATOLOGI Darah Urin
Eritrosit
4,08-6,05
l.
Program dan rencana pengobatan Jenis Theraphy
Dosis
Cara pemberian
Waktu
Asering
20 gtt/mnt
IV (infus)
ceftriaxone
1x500mg
IV
Setiap 24 jam
dexametasone
3x1 mg
IV
Setiap 8 jam sekali
phenitoin
2x15 mg
IV
Setiap 12 jam
Paracetamol
3x0,6 cc
IV (drip)
Setiap 8 jam
9
2. Analisa Data No Data 1
Ds
Etiologi :
Ibu
mengatakan
klien
Masalah
Infeksi bakteri virus
anaknya
Hipertermi
dan parasit
demam tinggi.
↓
Do : Suhu 38°C
Reaksi Inflamasi ↓
Proses Demam ↓
Hipertermi 2
Ds
:
Ibu
mengatakan
Klien
Demam (Kenaikan
anaknya
suhu tubuh 1°C )
demam tinggi hingga
↓
kejang sebanyak 6x
Kebutuhan O2
dalam 1 hari
meningkat ( ±20 %)
Do : Suhu : 38 °C
↓
Perubahan keseimbangan (membrane sel neuron) ↓
Difusi melalui membran ( ion K + -------ion Na+ ) ↓
Lepas muatan listrik ↓
Kejang ↓
Penurunan Kesadaran
10
Resiko
obstruksi
jalan nafas
↓
Lidah jatuh ke belakang 3
Ds
:
Ibu
mengatakan
klien Bakteri/ iritan masuk ke anaknya
batuk pilek
dalam tubuh melalui saluran pernafasan atas
Do : An.A tampak
↓
batuk
Bakteri merangsang
S : 38°C
resptor ↓
Tubuh reflex melakukan pertahanan tubuh untuk membersihkan saluran pernapasan atas dari iritan ↓
Batuk tidak efektif ↓
Kuman berlebih di bronkus ↓
Terjadi peradangan ↓
Akumulasi secret di bronkus ↓
11
Bersihan
jalan
nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif 4
Ds
:
Ibu
mengatakan
klien
Hipertermi
anaknya
Resiko Cidera
↓
kejang 5-6x dalam 1
Kejang
hari
↓
Do : -
Penurunan kesadaran ↓
Resiko cidera
II.
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas No
Diagnosa keperawatan
Tanggal
Nama
ditemukan perawat 1
Risiko tinggi obstruksi jalan 12
Nisya
nafas
Lutfi
berhubungan
dengan Februari
penutupan faring oleh lidah, 2018
M.A
spasme otot bronkus 2
3
Hipertermi berhubungan dengan 12
Nisya
infeksi
Februari
Lutfi
2018
M.A
Risiko cidera (terjatuh, terkena 12
Nisya
benda
Lutfi
dengan
tajam)
berhubungan Februari
penurunan
respon 2018
M.A
tidak 12
Nisya
terhadap lingkungan 4
Bersihan efektif ketidak
jalan
napas
berhubungan
dengan Februari
Lutfi
klien 2018
M.A
mampuan
melakukan batuk efektif
12
Tanda tangan
III.
Intervensi keperawatan dan rasional
No 1
Diagnosa
Kriteria Hasil
Risiko tinggi Frekwensi obstruksi jalan
Rasional
Intervensi
1. Monitor jalan 1. frekwensi
pernapasan
nafas meningkat
28-
pernapasan yang
si
meningkat tinggi
pernafasan,ira
dengan
irama
berhubungan
35
dengan
irama
ma pernafasan
yang
cepat
penutupan
pernafasan
tiap 15 menit
sebagai
salah
saat
satu
cepat,
penurunan
sumbatan jallan
tidak
kesadaran.
nafas oleh benda
2. Tempatkan
asing, contohnya
faring
x/menit,
nafas,frekwen
oleh regular
dan
lidah, spasme tidak otot bronkus
anak terlihat
terengah-engah.
anak
pada
posisi
lidah. 2. Rasional: posisi
semifowler
semifowler akan
dengan kepala
menurunkan
ekstensi.
tahanan
3. Pasang
intra
abdominal
tongspatel saat
terhadap
timbul
paru.
serangan
Hiperekstensi
kejang.
membuat
4. Bebaskan anak pakaian
13
indikasi
nafas dari yang
paru-
jalan dalam
posisi lurus dan bebas
dari
ketat 5. Kolaborasi
hambatan. 3. Rasional:
pemberian anti
mencegah lidah
kejang
tertekuk dapat
yang
menutupi
jalan nafas. 4. Rasional: mengurangi tekanan terhadap rongga
thorax
sehingga terjadi keterbatasan pengembangan paru. 5. Rasional: diazepam bekerja menurunkan tingkat
fase
depolarisasi yang
cepat
di
sistem persyarafan pusat
sehingga
dapat
terjadi
penurunan pada spasma otot dan persyarafan perifer.
14
2
Hipertermi
suhu
tubuh 1. Pantau
berhubungan
perektal
dengan
37ºC,
infeksi
anak
36-
tubuh
kening
tiap
tidak
jam.
teraba
suhu 1. Rasional: anak
setengah
suhu tubuh yang melebihi
panas. 2. Kompres anak
tidak
peningkatan
terdapat
dengan
pembengkakan,
alkohol
kemerahan pada
air dingin.
beresiko
terjadinya atau
kerusakan saraf pusat
tongsil
atau 3. Beri
pakaian
telinga.
anak
yang
leukosit 5.000-
tipis
dari
11.000 mg/dl,
bahan
yang
halus
dapat
39ºC
seperti
katun.
karena
akan meningkatkan neurotransmiter yang
dapat
meningkatkan eksitasi neuron
4. Jaga
2. Rasional: saat di
kebutuhan
kompres
cairan
tubuh anak akan
anak
panas
tercukupi
berpindah
melalui
media
pemberian
digunakan untuk
intravena.
mengkompres
5. Kolaborasi
ke yang
karena
suhu
pemberian
tubuh
relatif
antipiretik
tinggi. 3. Rasional: pakaian
yang
tipis
akan
memudahkan perpindahan
15
panas dari tubuh ke
lingkungan.
Bahan
katun
akan menghindari iritasi kulit pada anak
karena
panas
yang
tinggi
akan
membuat
kulit
sensitif terhadap cidera. 4. Rasional: cairan yang cukup akan menjaga kelembapan sel, sehingga
sel
tubuh
tidak
mudah
rusak
akibat
suhu
tubuh
yang
tinggi. 5. Rasional: antipiretik akan mempengaruhi ambang
panas
pada hipotalamus. Antipiretik juga
16
akan mempengaruhi penurunan neurotransmiter seperti prostaglandin yang berkontribusi timbulnya nyeri saat demam. 3
Risiko cidera Hasil yang di 1. Tempatkan
1. Rasional:
(terjatuh,
harapkan: anak
anak
pada
menjaga
terkena
tidak
tempat
tidur
tubuh lurus yang
terluka
benda tajam) atau jatuh saat
yang
berhubungan
serangan
dan
dengan
kejang.
seperti
penurunan
lunak rata bahan
matras.
respon
pengaman
lingkungan.
kedua
berdapak
pada
lurusnya
jalan nafas.
mencegah di
anak
terjatuh.
sisi 3. Rasional:
tempat tidur.
.
dapat
2. Rasional:
2. Pasang
terhadap
posisi
3. Jaga anak saat
menjaga nafas
timbul
mencegah
serangan
terjatuh.
jalan dan anak
kejang 4 Batuk
Hasil
yang 1. Ajarkan teknik 1. Ketika
berhubungan
diharapkan
dengan
klien
:
batuk efektif
mampu 2. Lakukan
respon tubuh batuk
efektif
17
postural
klien
mampu melakukan teknik
batuk
terhadap
sehingga
drainase
iritan saluran akumulasi nafas
3. Lakukan
secret
pada
terapi
bronkus
dapat
nebulizer
uap
efektif
maka
tekanan
yang
dihasilkan untuk mengeluarkan
berkurang
secret
lebih
besar 2. Menciptakan getaran
yang
mampu membantu mucus keluar. 3. Mengencerkan secret, mengobati peradangan dan melegakan saluran atas
IV.
Pelaksanaan dan Evaluasi Formatif No
Tanggal
DP
Tindakan
Nama ttd
1
12
1
1. memonitor jalan nafas,
februari
frekwensi
2018
pernafasan,irama
Pukul
:
pernafasan tiap 15 menit
17.35
saat
penurunan
kesadaran. 2. Kolaborasi
18
pemberian
dan
nafas
anti kejang Hasil : Frekwensi
pernapasan
meningkat 32 x/menit, irama pernafasan regular dan tidak cepat,
anak
tidak
terlihat
terengah-engah. 2
12
3
1. Tempatkan
anak
pada
Februari
tempat tidur yang lunak dan
2018
rata seperti bahan matras.
Pukul:
2. Pasang pengaman di kedua
17.40
sisi tempat tidur 3. Jaga
anak
saat
timbul
serangan kejang Hasil : anak tidak terluka atau jatuh saat serangan kejang. 3
12
2
1. memantau suhu tubuh anak
februari
tiap setengah jam.
2018
2. Kolaborasi
pukul
antipiretik
18.00
4
13 Februari
pemberian
Hasil :
4
-
suhu tubuh : 37,4 0C
-
kening tidak teraba panas
1.
melakukan nebulizer
19
terapi
uap
V.
2018
hasil :
Pukul
secret
15.00
peradangan dapat teratasi
dapat
encer,
Evaluasi Sumatif Tanggal
DP
Evaluasi Sumatif
Nama ttd
12 Februari 1
S:-
2018
O : Frekwensi pernapasan meningkat 32 x/menit, irama pernafasan regular dan tidak cepat, anak tidak terlihat terengah-engah. A : Masalah teratasi P : intervensi dihentikan
12 februari 2
S: -
2018
O: anak tidak terluka atau jatuh saat serangan kejang. A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan
12 februari 3
S:-
2018
O : Suhu tubuh 37,4 oC A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan
13 februari 4 2018
S : Orangtua klien mengatakan, klien sudah
dapat
mengeluarkan
sekretnya O : secret dapat encer, peradangan dapat teratasi
20
dan
A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan
21
