Asuhan Keperawatan Asfiksia Neonatorum Menggunakan NANDA, NIC, NOC A. Masalah Yang lazim muncul paa klien
1.
Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2.
Bersihan jalan nafas nafas tidak tidak efektif efektif b/d obstruksi lendir
3.
Ketidakseimbangan Ketidaksei mbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4.
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BB
!o
"iagnosa kepera#atan kepera#atan
1
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (
$ujuan dan Kriteria Hasil Hasil
%nter&ensi
NOC ! Pola Pola naf nafas as tid tidak ak efe efekt ktif if b/d b/d kel kelem emah ahan an otot pernafasan & -espirator* status ' entilation Airwa# Management & -espirator* -espirator * status ' ir#a* paten* "efinisi ' Pertukaran udara inspirasi & ital sign 0tatus Buka jalan nafas, guanakan guanakan teknik dan/atau ekspirasi tidak adekuat Kriteria "asil ! hin lift atau ja# thrust bila perlu & )ende )endemo monst nstras rasika ikan n batuk batuk efekti efektiff dan dan Posisikan pasien untuk Batasan karakteristik ' suar suaraa nafa nafass *ang *ang bers bersih ih,, tida tidak k ada ada memaksimalkan &entilasi Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi inspirasi/ekspirasi sianosis dan d*spneu mampu %denti %dentifik fikasi asi pasien pasien perlun perlun*a *a Penurunan pertukaran udara per menit mengeluarkan mengeluarkan sputum, mampu bernafas pemasangan pemasangan alat jalan nafas nafas buatan )enggunakan otot pernafasan dengan mudah, tidak ada pursed lips Pasang ma*o bila perlu tambahan & )enunjukkan jalan nafas *ang paten klien akukan fisioterapi dada jika perlu !asal flaring tida tidak k mera merasa sa ter terek ekik ik,, iram iramaa nafa nafas, s, Keluarka Keluarkan n sekret sekret dengan dengan batuk batuk "*spnea freku frekuen ensi si perna pernafas fasan an dalam dalam rentan rentang g atau sution +rthopnea normal, tidak ada suara nafas abnormal usku uskulta ltasi si suara suara nafas, nafas, atat atat Perubahan pen*impangan dada & $anda $anda $anda $anda &ital &ital dalam dalam rentang rentang normal normal adan*a suara tambahan !afas pendek tekanan darah, nadi, pernafasan akukan sution pada ma*o ssumption of 3(point position Berikan bronkodilator bronkodilator bila perlu Pernafasan pursed(lip Berikan Berikan pelemba pelembab b udara udara Kassa Kassa $ahap ekspirasi berlangsung sangat basah !al embab embab
lama ( Peningkatan diameter anterior(posterior ( Pernafasan rata(rata/minimal Ba*i ' 5 26 atau 7 89 :sia 1(4 ' 5 29 atau 7 39 :sia 6(14 ' 5 14 atau 7 26 :sia 7 14 ' 5 11 atau 7 24 ( Kedalaman pernafasan "e#asa &olume tidaln*a 699 ml saat istirahat Ba*i &olume tidaln*a 8(; ml/Kg ( $iming rasio ( Penurunan kapasitas &ital
tur intake untuk airan mengoptimalkan keseimbangan. )onitor respirasi dan status +2 O$#gen %herap# & Bersihkan mulut, hidung dan seret trakea & Pertahankan jalan nafas *ang paten & tur peralatan oksigenasi & )onitor aliran oksigen & Pertahankan posisi pasien & +nser&asi adan*a tanda tanda hipo&entilasi & )onitor adan*a keemasan pasien terhadap oksigenasi &ital sign Monitoring
)onitor $", nadi, suhu, dan -- atat adan*a tekanan darah
fluktuasi
)onitor 0 saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri uskultasi $" pada kedua lengan dan bandingkan )onitor $", nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
akti&itas
2
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
!+ ' & -espirator* status ' entilation & -espirator* status ' ir#a* paten*
"efinisi ' Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
Kriteria Hasil '
)onitor kualitas dari nadi )onitor frekuensi dan irama pernapasan )onitor suara paru )onitor abnormal
pola
pernapasan
)onitor suhu, #arna, dan kelembaban kulit )onitor sianosis perifer )onitor adan*a ushing triad tekanan nadi *ang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik %dentifikasi pen*ebab perubahan &ital sign
dari
ir#a* sution Pastikan kebutuhan oral / traheal sutioning uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah sutioning.
saluran pernafasan untuk & )endemonstrasikan batuk efektif dan mempertahankan kebersihan jalan nafas. suara nafas *ang bersih, tidak ada sianosis dan d*spneu mampu Batasan Karakteristik ' mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips "ispneu, Penurunan suara nafas & )enunjukkan jalan nafas *ang paten klien +rthopneu tidak merasa terekik, irama nafas, *anosis frekuensi pernafasan dalam rentang Kelainan suara nafas rales, #hee=ing normal, tidak ada suara nafas abnormal Kesulitan berbiara & )ampu mengidentifikasikan dan Batuk, tidak efekotif atau tidak ada menegah fator *ang dapat menghambat )ata melebar jalan nafas Produksi sputum >elisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
%nformasikan pada klien dan keluarga tentang sutioning )inta klien nafas dalam sebelum sution dilakukan. Berikan +2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal >unakan alat *ang steril sitiap melakukan tindakan njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal )onitor status oksigen pasien jarkan keluarga bagaimana ara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi +2, dll. ir#a* )anagement Buka jalan nafas, guanakan teknik hin lift atau ja# thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi %dentifikasi pasien perlun*a pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang ma*o bila perlu akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau sution uskultasi suara nafas, atat adan*a suara tambahan
akukan sution pada ma*o Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah !al embab tur intake untuk airan mengoptimalkan keseimbangan. )onitor respirasi dan status +2 3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan & & "efinisi ' %ntake nutrisi tidak ukup & untuk keperluan metabolisme tubuh. & Batasan karakteristik ' & Berat badan 29 ? atau lebih di ba#ah ideal & ( "ilaporkan adan*a intake makanan *ang kurang dari -" -eomended & "ail* llo#ane & ( )embran mukosa dan konjungti&a & puat ( Kelemahan otot *ang digunakan untuk & menelan/mengun*ah ( uka, inflamasi pada rongga mulut ( )udah merasa ken*ang, sesaat setelah mengun*ah makanan ( "ilaporkan atau fakta adan*a kekurangan makanan ( "ilaporkan adan*a perubahan sensasi rasa ( Perasaan ketidakmampuan untuk mengun*ah makanan (
NOC ! !utritional 0tatus ' !utritional 0tatus ' food and
Nutrition Management Kaji adan*a alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gi=i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi *ang dibutuhkan pasien. njurkan pasien untuk meningkatkan intake
( ( ( ( ( (
)iskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan ukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen $onus otot jelek !*eri abdominal dengan atau tanpa patologi ( Kurang berminat terhadap makanan ( Pembuluh darah kapiler mulai rapuh ( "iare dan atau steatorrhea ( Kehilangan rambut *ang ukup ban*ak rontok ( 0uara usus hiperaktif ( Kurangn*a informasi, misinformasi
4
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BB
NOC ! & $hermoregulation & $hermoregulation ' neonate Kriteria "asil !
BB pasien dalam batas normal )onitor adan*a penurunan berat badan )onitor tipe dan jumlah akti&itas *ang biasa dilakukan )onitor interaksi anak atau orangtua selama makan )onitor lingkungan selama makan ad#alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan )onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi )onitor turgor kulit )onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah )onitor mual dan muntah )onitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht )onitor makanan kesukaan )onitor pertumbuhan dan perkembangan )onitor puat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungti&a )onitor kalori dan intake nuntrisi atat adan*a edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan a&itas oral. atat jika lidah ber#arna magenta, sarlet !% ' %emperature regulation )onitor suhu minimal tiap 2 jam -enanakan monitoring suhu seara
& 0uhu tubuh dalam rentang normal & !adi dan -- dalam rentang normal
kontin*u )onitor $", nadi, dan -- )onitor #arna dan suhu kulit )onitor tanda(tanda hipertermi dan hipotermi $ingkatkan intake airan dan nutrisi 0elimuti pasien untuk menegah hilangn*a kehangatan tubuh jarkan pada pasien ara menegah keletihan akibat panas "iskusikan tentang pentingn*a pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadin*a keletihan dan penanganan emergen* *ang diperlukan jarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan *ang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
&ital sign Monitoring )onitor $", nadi, suhu, dan -- atat adan*a fluktuasi tekanan darah )onitor 0 saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri uskultasi $" pada kedua lengan dan bandingkan )onitor $", nadi, --, sebelum, selama, dan setelah akti&itas )onitor kualitas dari nadi )onitor frekuensi dan irama pernapasan )onitor suara paru
)onitor pola pernapasan abnormal )onitor suhu, #arna, dan kelembaban kulit )onitor sianosis perifer )onitor adan*a ushing triad tekanan nadi *ang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik %dentifikasi pen*ebab dari perubahan &ital sign
