Universidad Nacional Autónoma De Nicaragua (UNAN-Managua) Recinto Universitario Rubén Darío (RURD) Facultad De Ciencias Médicas. Departamento de Microbiología y parasitología. Carrera: Medicina Tema: Arbovirosis (Agentes transmitidos por vectores). Subtemas: Virus del Dengue, Virus del Chikungunya, Virus Zika y Virus de la Fiebre amarilla.
Asignatura: Microbiología Médica III año Grupo 1 Subgrupo I I semestre. Integrantes:
Br. Heling Javiera López Roiz. Br. Karla Massiel Molina Ramírez. Lic. Juan de Dios Morales Reyes. Br. Flavia Alejandra Navarrete Álvarez. Br. Carlos Augusto Ocampo Úbeda.
Docente responsable de grupo: Dra. Clara González.
Docente de seminario: Br. Karla Moncada.
Fecha: Managua, 19 de junio del 2017.
Contenido
Introducción: ................................................................................................................................... 1 Objetivos: ......................................................................................................................................... 2 Desarrollo ......................................................................................................................................... 3 Dengue .......................................................................................................................................... 3 1.
.................. ..................... .... 3 ¿Porque el virus del dengue se divide en 4 serotipos?...................................
2.
¿Qué es una cuasi especie? ....................................................................................... 3
3. ¿Cuál es el perfil epidemiológico de los serotipos del dengue en Nicaragua en el último decenio? ............................................................................................................ 4 4. ¿Qué es la hiperendemicidad e investigar si este fenómeno epidemiológico está presente en Nicaragua? .............................................................................................. 5 5. ¿Cuáles son los eventos fisiopatológicos que diferencian a las formas graves de la enfermedad no grave? .................................................................................. 6 6.
¿Qué es la inmunoamplificacion inmunoamplificacion al virus del Dengue?........................................ 6
7. ¿Por qué fue necesario plantear una revisión amplia de la clasificación del Dengue (OMS 1974)? Dengue: Clasificación de la OMS 1974 (modificaciones 1986, 1994, 1997) .................................................................................................................... 7 8. ¿ Cuales son las etapas de la enfermedad y las características clínicas de cada una de ellas? ................................................................................................................. 8 9. Relacione las etapas de la enfermedad con los métodos diagnosticos con ................. ............... 8 mayor sensibilidad y especificidad en cada una de las etapas. ................................ 10. ¿Cual es la importancia de diferenciar entre dnegue primario y secunadrio? ............................................................................................................................. 9 11. ¿Cuál es el fundamento del amenjo de los pacientes con Dengue no grave y grave? ....................................................................................................................... 11 12.
¿Cuáles son las principales complicaciones? ................................................. 11
13. ¿Cuáles son las intervenciones de mayor utilidad en el control del Dengue? .................................................................................................................................. 13 14.
Estara la vaucna del Dengue disponible y que tipo de vacuna. .................. 14
Chickungunya ........................................................................................................................... 15 1) ¿Que es chickunguya? ............................................................................................... 15 2) ¿Cuál es el origen de la palabra Chickungunya? ................................................ 15 3) ¿Cuáles son los vectores identificados en la transmisión?............................ 15 4) ¿Qué es caso importado y transmisión autóctona? ........................................... 15 5) ¿Cuáles son las características estructurales, genéticas y metabólicas del del virus que han determinado la expansión a través de continentes?....................... .................. ..... 16
......... 19 19 6) Cuál es la historia natural de la enfermedad en el huésped humano? .......... ........... 19 7) ¿Cómo es el comportamiento de la respuesta inmune a este virus? ............
8) ¿Cuáles son los factores de virulencia y mecanismo de daño del virus? ... 21 9) ¿Cuál son las etapas de la enfermedad y las caracteristicas clínicas de cada una de ellas? ............................................................................................................... 21 10)
¿Cuáles son las formas atípicas de presentación? ........................................ 22
11.
En que consiste el manejo clínico de esta enfermedad? .............................. 23
12.
....... 23 23 Cuáles son los grupos de riesgo para la transmisión de este virus? ........
13.
Cuáles son los principales mecanismos de trasmisión? .............................. 23
14.
Cuáles son las principales medidas de prevención y control? ................... 24
15.
Existen vacunas disponibles y de que tipos? .................................................. 25
16. Cuáles son las principales diferencias de esta enfermedad con el dengue? .................................................................................................................................. 26 17. Cuáles son las principales recomendaciones de la OMS/OPS para viajar a zonas endémicas? ............................................................................................................... 27 Zika ............................................................................................................................................... 27 1.
¿Qué es el Zika? ........................................................................................................... 27
2.
¿Cuál es el origen del Zika? ...................................................................................... 27
3. ¿Cuáles son los vectores identificados en la transmisión en África, Asia y América? ................................................................................................................................. 28 4.
................ .......... 28 ¿En qué países fueron diagnosticados los primeros casos? ..........................
5. ¿Cuáles son las caractristicas genéticas, estructuales y metaboliacas del virus y los factores determinantes de la exposición e xposición a través delos continentes? 29
6. Cuál es la historia historia natural de la enfermedad enfermedad en el huésped humano? ................................................................................................................................................... 29
7. Como es el comportamiento de la respuesta inmune inmune a este virus? .. 30 8. Cuáles son los mecanismos de virulencia y daño de este virus? ............... 30 30 9. Cual son las etapas de la enfermedad y características clínicas de cada una de ellas? ....................................................................................................................... 31 10. Cuáles son las formas neurológicas de presentación más frecuente? 31 11. En que consiste el manejo clínico de esta enfermedad? ......................... 32 12. Porqué las embarazadas e mbarazadas son un grupo de riesgo? Cuáles son los grupos de riesgo para la trasmisión trasmisión de este este virus? ........................................ 32 13. ¿Cuáles son los principales mecanismos de trasmisión?................................. ................. ................ 33 33 ................. ..... 33 14. ¿Cuáles son las principales medidas de prevención y control? ......................
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15. Existen vacunas disponibles y de que tipos? ....................................................... 34 16. ¿Cuáles son las principales diferencias de esta enfermedad con el dengue y chickungunya?...................................................................................................................... 34 17. ¿Cuáles son las principales recomendaciones de esta enfermedad de la OMS/OPS para viajar a zonas endémicas? ................................................................... 35 Fiebre amarilla ........................................................................................................................... 35 1.
¿Existe antecedentes de fiebre amarilla en Nicaragua? ................................... 35
2. Describa las características estructurales, metabólicas y replicación viral del virus especifique sus diferencias con otros Flavivirus de la guía. .................. ................ .. 36 3.
Enumere los factores de virulencia del virus y los mecanismos de daño. .. 36
4.
Realice un esquema que represente los ciclos de transmisión del virus. ... 37
5.
Haga un cuadro de diferencias con las otras arbovirosis de la guía. ............ ........... 37 37
6.
Describa las etapas clínicas de la evolución e volución natural de la enfermedad. ...... 38
7. Haga la correlación entre las etapas de la enfermedad y los métodos de diagnóstico recomendados en cada una. ...................................................................... 38 8. Cuáles son las medidas aplicables para la prevención y control aplicables de la fiebre amarilla. ............................................................................................................ 39 9. Tendrá beneficios a la población la infección previa con el virus del Dengue – virus Zika. ............................................................................................................................ 39 Conclusión. .................................................................................................................................... 42 Bibliografía ........................................................................................................................................ 43
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Introducción:
Las enfermedades producidas por arbovirus son un problema muy grave a nivel mundial, debido a que su vigilancia y prevención implica también la vigilancia de sus vectores, lo que hace difícil su control y casi imposible evitar su expansión a cualquier país tropical o subtropical, e incluso algunas regiones templadas. A nivel mundial, el dengue es la enfermedad por arbovirus más común con 40% de la población mundial viviendo en zonas de transmisión del virus del dengue. De las 390 millones de infecciones estimadas y 100 millones de casos anuales, una proporción pequeña de estos casos progresa a dengue grave. Aproximadamente uno de cada 2,000 casos de dengue causan la muerte; sin embargo, la tasa de letalidad de los pacientes con dengue grave se puede reducir de casi 10% a menos del 0.1% si se actúa rápidamente y con calidad en la atención clínica que reciben los pacientes. Esto, aunado a la reciente y rápida propagación del virus chikungunya y el brote de virus zika en países latinoamericanos, como Nicaragua, hace necesaria la actualización médica y revisión de bibliografía respecto a la prevención, control y gestión de las infecciones causadas por arbovirus.
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Objetivos: Conocer
la
definición
de
infecciones
transmitidas
por
vectores,
enfermedades emergentes y reemergentes.
Identificar los agentes de las infecciones transmitidas por vectores más frecuentes,
características
estructurales,
genéticas
e
interacciones
metabólicas con el huésped.
Describir los antecedentes históricos y epidemiológicos más relevantes, desde el lugar de origen, ruta de diseminación por el continente americano.
Relacionar el mecanismo de virulencia del agente con los mecanismos de daño, respuesta inmune y mecanismo de evasión.
Realizar la búsqueda de bibliografía que documente las principales manifestaciones clínicas, síndrome clínico y complicaciones del Dengue, Chickungunya, Zika y fiebre amarilla.
Enumerar los métodos de laboratorio útiles en cada etapa de la evolución natural de la enfermedad producida por cada uno de los agentes de la guía.
Elaborar la cadena epidemiológica, las medidas de prevención y control adoptadas a la realidad del país y factores relacionados al incremento de la transmisión.
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Desarrollo Dengue 1. ¿Porque el virus del dengue se divide en 4 serotipos? Los virus ARN se replican con una elevad tasa de error, debido a la ausencia de actividad correctora de errores de ARN polimerasa, y se organizan en poblaciones de muy alta diversidad genética denominadas cuasiespecies, es decir como una nube de mutantes fuertemente relacionadas genéticamente. Estas características le confieren a los virus de ARN una gran capacidad de adaptación a los cambios en las presiones selectivas. Además, se ha comprobado la recombinación entre cepas de DENV, posiblemente debido a la circulación simultanea de genotipos diferentes de un serotipo en un mismo hospedero, lo que también es un importante mecanismo de generación de diversidad genética, pudiendo ocasionar la aparición de cepas con mayor capacidad de replicación, mayor capacidad de transmisión o más virulentas. Por estas razones el DENV exhibe un alto grado de variabilidad genética. Utilizando secuencias completas correspondientes al gen E de DENV y utilizando un cut -off de 6 % de divergencia, se puede dividir cada uno de los serotipos en diferentes genotipos. En particular, el DENV-3 se divide en 4 genotipos (I-IV).
2. ¿Qué es una cuasi especie? Cuando se habla de plantas y animales, se tiene intuitivamente el concepto de especie, pero al hablar de cuasi especies en los virus, este es un término relativamente nuevo, en este caso hablamos del conjunto de variantes que forman una población viral, es decir no es tanto una contra posición al concepto de especies que se conoce sino es una descripción a nivel genético de que los virus en vez de ser una especie química definida, es decir cada virus se caracteriza por un material genético con un secuencia de nucleótidos que es lo define las propiedades como cualquier tipo de organismos, en este caso cuasi especies se refiere a pequeñas variaciones en una población de modo que en realidad son nubes de mutantes, no
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hay una secuencia genética definida sino que los virus tiene una nube de mutantes que los caracteriza y esta nube se la llama cuasi especie, hasta hace poco era un término que se utilizaba exclusivamente al mundo de los virus y a los virus ARN, que produce más dificultades, pero últimamente se ha extendido este concepto a células, por ejemplo conjunto de células heterogéneas , como pueden ser las células tumorales, se ven cada vez más como conjuntos heterogéneos parecidos a una nube de mutantes que en este caso son una nube de células distintas y también los priones, que son agentes patógenos que consisten en ser solamente proteínas, no tienen un ácido nucleico que se propague sino proteínas, también se ha visto que hay heterogeneidades en su conformación, en la forma que tienen en el espacio de modo que hay una nube de conformaciones que se asemeja también al concepto de cuasi especies.
3. ¿Cuál es el perfil epidemiológico de los serotipos del dengue en Nicaragua en el último decenio? Nicaragua muestra una situación atípica en términos de salud. Por primera vez en el país están circulando cuatro tipos dengue, lo que está obligando al Ministerio de Salud, Minsa, a redoblar esfuerzos. El Minsa, además, reporta 60 nuevos casos de dengue clásico respecto de hace ocho días, y cuatro fallecidos por dengue hemorrágico. El director de Epidemiología y Salud Ambiental del Minsa, doctor José Medina, indicó al respecto que la situación obliga a intensificar la “lucha” contra el mosquito transmisor de la enfermedad. De acuerdo con el médico, a nivel local han detectado las variantes uno, dos, tres y cuatro del dengue. “Se trata del mismo virus, lo que cambia es la parte genética, que va evolucionando”. Añadió que “lo que preocupa es que si a alguien ya le dio dengue clásico y lo afecta un tipo de dengue diferente, se puede agravar, por eso hay que aplicar las medidas de prevención, como la eliminación de criaderos de zancudos (calaches)”.
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El MINSA, a nivel central, menciona que el tipo de dengue que está predominando es el serotipo tres. Este virus es uno de los que más “preocupa” a la entidad, por su tipo de infestación, pues afecta principalmente a la población infantil.
4. ¿Qué es la hiperendemicidad e investigar si este fenómeno epidemiológico está presente en Nicaragua? Cualidad de una enfermedad endémica en la que pocos individuos de una misma colectividad escapan a la infección. Nicaragua muestra una situación atípica en términos de salud. Por primera vez en el país están circulando cuatro tipos dengue, lo que está obligando al Ministerio de Salud, Minsa, a redoblar esfuerzos. El Minsa, además, reporta 60 nuevos casos de dengue clásico respecto de hace ocho días, y cuatro fallecidos por dengue hemorrágico. El director de Epidemiología y Salud Ambiental del Minsa, doctor José Medina, indicó al respecto que la situación obliga a intensificar la “lucha” contra el mosquito transmisor de la enfermedad. De acuerdo con el médico, a nivel local han detectado las variantes uno, dos, tres y cuatro del dengue. “Se trata del mismo virus, lo que cambia es la parte genética, que va evolucionando”. Añadió que “lo que preocupa es que si a alguien ya le dio dengue clásico y lo afecta un tipo de dengue diferente, se puede agravar, por eso hay que a plicar las medidas de prevención, como la eliminación de criaderos de zancudos (calaches)”. El Minsa, a nivel central, menciona que el tipo de dengue que está predominando es el serotipo tres. Este virus es uno de los que más “preocupa” a la entidad, por su tipo de infestación, pues afecta principalmente a la población infantil.
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5. ¿Cuáles son los eventos fisiopatológicos que diferencian a las formas graves de la enfermedad no grave? El dengue es una enfermedad de tipo gripal que afecta a bebés, niños pequeños y adultos, pero raras veces resulta mortal. Se debe sospechar que una persona padece dengue cuando una fiebre elevada (40 °C) se acompaña de dos de los síntomas siguientes: dolor de cabeza muy intenso, dolor detrás de los globos oculares, dolores musculares y articulares, náuseas, vómitos, agrandamiento de ganglios linfáticos o salpullido. Los síntomas se presentan al cabo de un periodo de incubación de 4 a 10 días después de la picadura de un mosquito infectado y por lo común duran entre 2 y 7 días. El dengue grave es una complicación potencialmente mortal porque cursa con extravasación de plasma, acumulación de líquidos, dificultad respiratoria, hemorragias graves o falla orgánica. Los signos que advierten de esta complicación se presentan entre 3 y 7 días después de los primeros síntomas y se acompañan de un descenso de la temperatura corporal (menos de 38 °C) y son los siguientes: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, respiración acelerada, hemorragias de las encías, fatiga, inquietud y presencia de sangre en el vómito. Las siguientes 24 a 48 horas de la etapa crítica pueden ser letales; hay que brindar atención médica para evitar otras complicaciones y disminuir el riesgo de muerte.
6. ¿Qué es la inmunoamplificacion al virus del Dengue? La célula blanco del virus del dengue es el monocito o fagocito mononuclear, en cuyo interior se produce la replicación viral. Durante la infección primaria en cuanto ingresa el virus al huésped susceptible se une a receptores de superficie del monocito e ingresa dentro de la célula donde se multiplica, pero cuando se produce una infección secundaria (de un serotipo distinto a la infección primaria) los virus se unen a anticuerpos heterófilos no neutralizantes formando un complejo virus dengue-anticuerpo (IgG) el cual se une al receptor Fc de la superficie celular que facilita
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su ingreso dentro de la célula y ocasiona una alta replicación viral, elevada viremia y la agresión del virus a una gran cantidad de células (Figura 10) mediante un fenómeno denominado inmunoamplificación o amplificación dependiente de anticuerpos 16. Esta respuesta inmune ocasiona la activación de linfocitos T y monocitos mediante la producción de linfoquinas tales como interferón gamma (INF g), factor de necrosis tumoral alfa (TNF a) y otras interleuquinas produciendo hemorragia, lisis celular y fundamentalmente el incremento de la permeabilidad capilar como evento crucial en las manifestaciones clínicas del DH/SSD.
7. ¿Por qué fue necesario plantear una revisión amplia de la clasificación del Dengue (OMS 1974)? Dengue: Clasificación de la OMS 1974 (modificaciones 1986, 1994, 1997)
Fiebre del dengue (o dengue clásico)
Fiebre hemorrágica del dengue sin sindrome de choque (FHD)
con sindrome de choque (FHD/SCD)
Limitaciones:
Dengue clásico con manifestaciones
hemorrágicas
Dengue en pacientes con comorbilidad
Fiebre del dengue con complicaciones
inusuales (”dengue visceral”)
Fiebre del dengue con choque sin
trombocitopenia <100000/mm3
Fiebre del dengue con choque sin
manifestaciones hemorrágicas
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8. ¿ Cuales son las etapas de la enfermedad y las características clínicas de cada una de ellas? Fase Febril: (1-3º día) El paciente presenta fiebre de 38-40 ºC, sintomantología sugestiva (cefalea, dolor retroocular, polimialgias, poliartralgias, náuseas, dolor abdominal), durante esta etapa puede aparecer deshidratación por intolerancia a la ingesta de alimentos y bebidas, no existen cambios en el laboratorio (día 1-3) y las pruebas antigénicas (NS1) detectan viremia. Durante esta etapa, poner especial atención al control de la temperatura y dolor. Evaluar tolerancia oral y cuidados por parte de terceras personas en pacientes de mayor susceptibilidad. Evaluar comorbilidades y citar a control dentro de las 48 hs.
Fase Crítica: (defervescencia)(4-6/7ºdía) Al finalizar la etapa febril, se debe poner especial cuidado en la aparición de complicaciones. Control de laboratorio (hematocrito, plaquetas, función hepática y renal) seriado si fuera necesario, a fin de detectar desvíos y futuras complicaciones. Los estigmas de sangrado en esta etapa son: petequias, menometrorragia, gingivorragia, epistaxis, sangrado gastrointestinal, etc. Durante la presente fase, y de existir signos de alarmas o comorbilidades, se deberá evaluar la internación, y/o seguimiento diario del paciente.
Fase de Recuperación: (7-10º día) En pacientes internados, con aporte líquido, prestar atención a evitar sobrecarga por reabsorción y redistribución plasmática, sobre todo en paciente ancianos, cardíacos y renales. Durante la presente etapa, los valores de laboratorio comienzan a normalizarse.
9. Relacione las etapas de la enfermedad con los métodos diagnosticos con mayor sensibilidad y especificidad en cada una de las etapas. El diagnóstico definitivo de infección por dengue, se hace en el laboratorio y depende de la detección de anticuerpos específicos en el suero del paciente, de la detección del antígeno viral o el RNA viral en el suero o tejido o el aislamiento viral. Una muestra sanguínea en la fase aguda debe tomarse, tan pronto sea posible
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luego del inicio de la enfermedad febril. Una muestra sanguínea en la fase de convalecencia, idealmente debe ser tomada de 2-3 semanas después. 1. Diagnóstico serológico Puede hacerse por: prueba de inmunocaptura enzimática de la inmunoglobulina M (MAC-ELISA) e inmunoglobulina indirecta G (ELISA). inhibición-hemaglutinación (IH), fijación de complemento (FC), neutralización (NT) y detección de antígeno de proteína no estructural del dengue (NS1 ELISA). 2. Aislamiento viral Cuatro sistemas de aislamiento viral han sido usados para el virus dengue, inoculación intracerebral en ratones de 1-3 días de edad, cultivos de células de mamíferos (LLC-MK2), inoculación intratorácica de mosquitos adultos y el uso de cultivos de células de mosquito. 3. Identificación Viral El método de elección para la notificación del virus del dengue es IFA; anticuerpos monoclonales seroespecíficos, producidos en cultivos tisulares o líquido ascítico de ratones e IgG conjugada fluoresceína-isotiocianato. 4. RT-PCR (Reacción de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa) Es un método rápido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles. Es usado para detectar el RNA viral en muestras clínicas de humanos, tejido de autopsia y mosquitos. Tiene una sensibilidad similar al aislamiento viral con la ventaja de que problemas en el manipuleo, almacenaje y la presencia de anticuerpos no influyen en su resultado. Sin embargo, debe enfatizarse que la PCR no sustituye el aislamiento viral.
10. ¿Cual es la importancia de diferenciar entre dnegue primario y secunadrio? Las primeras manifestaciones clínicas son de inicio abrupto tras 2-7 días de incubación.
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Se caracterizan por fiebre elevada (39-40ºC), cefaleas, mialgias intensas generalizadas y artralgias con dolor cervical y lumbar, anorexia, gran astenia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los síntomas respiratorios (tos, rinitis, faringitis) son frecuentes. Se puede presentar una erupción cutánea máculopapular, que aparece al comienzo de la fiebre o coincide con un segundo pico febril a los 3-5 días. Pueden observarse poliadenopatías, granulocitopenia, linfocitosis relativa y trombopenia. El Dengue hemorrágico se define por un descenso del nivel de plaquetas por debajo de 100.000/mm3 y un aumento del hematocrito (hemoconcentración) mayor del 20% del valor basal. Los síntomas iniciales son indistinguibles de los del Dengue clásico, pero las manifestaciones hemorrágicas evolucionan rápidamente. Son leves en la mayoría de los casos (prueba del lazo positiva, petequias, epíxtasis), pudiendo llegar a sufusiones hemorrágicas en piel, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato urinario, o incluso serosas, con derrame pleural. En los casos benignos o moderados, luego del descenso de la fiebre, el resto de los síntomas y signos retroceden. Generalmente los pacientes se recuperan espontáneamente o luego de la terapia de reposición hidroelectrolítica. En los casos graves, rápidamente o después de un descenso de la fiebre entre el 3º y el 7º día, el estado del paciente empeora repentinamente, presentándose cianosis, taquipnea, hipotensión, hepatomegalia, hemorragias múltiples y falla circulatoria. La situación es de corta duración, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas (1 a 10% de los casos) o a la rápida recuperación luego del tratamiento antishock. Existe aumento de la permeabilidad vascular, hemoconcentración, trombocitopenia, y deplección del fibrinógeno (y del factor VIII, factor XII, etc.) con concentración elevada de sus productos de degradación. Hay ascenso del tiempo de protrombina, tromboplastina y trombina. La albúmina sérica está disminuida, y se presentan albuminuria y leve ascenso de TGO y TGP.
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Las lesiones viscerales son de edema, extravasación sanguínea, necrosis e infiltración leucocitaria mononuclear.
11. ¿Cuál es el fundamento del amenjo de los pacientes con Dengue no grave y grave? La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud en el 2009 es la llamada clasificación revisada, la cual surgió a partir de los resultados el estudio DENCO, que incluyó casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho países y dos continentes, y establece dos formas de la enfermedad: dengue y dengue grave. El llamado dengue con signos de alarma es parte de la forma dengue pero, se le describe aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir conductas terapéuticas y hacer prevención -en lo posible- del dengue grave.
12. ¿Cuáles son las principales complicaciones? Dengue sin signos de alarma La descripción clinica coincide con lo señalado en el acápite sobre la fase febril del dengue. Este cuadro clinico puede ser muy florido y "típico" en los adultos, que pueden presentar muchos de estos síntomas o todos ellos durante varios días (no más de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los niños, puede haber pocos síntomas y la enfermedad puede manifestarse como un "síndrome febril inespecífico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el niño febril, es determinante para sospechar el diagnóstico clinico de dengue. Dengue con signos de alarma Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clinico y manifestar signos de alarma 14. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crítica.
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Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia de aparición más o menos brusca durante la fase crítica del den gue, ni a presuntas erosiones de la mucosa gástrica, tal como se demostró durante la primera epidemia de La nueva hipótesis es que el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran cantidad de liquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la región retroperitoneal. Esto se ha confirmado parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en niños indonesios con choque por dengue, de los cuales, en 77% se observaron "masas" liquidas perirrenales y pararrenales, las cuales no se presentaron en los niños sin choque17• Además, el engrosamiento súbito de la pared de la vesícula biliar por extravasación de plasma, puede producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamación, lo cual algunos han considerado erróneamente como colecistitis alitiásica. La extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente de volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa (profesor J. Bel1assai. Anatomía patológica. Universidad de Asunción, Paraguay), lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localización. Este dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectópico o infarto intestinal)18, 19. Vómito persistente: tres o más episodios en una hora, o cinco o más en seishoras. Impiden una adecuada hidratación oral y contribuyen a la hipovolemia. Elvómito frecuente se ha reconocido como un signo clínico de gravedad. Acumulación de líquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico y se detecta clínicamente, por radiología o por ultrasonido,sin que se asocie a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinámico, encuyo caso se clasifica como dengue grave. Sangrado de mucosas: puede presentarse en encías, nariz, vagina, aparato digestivo (hematemesis, melena) o riñón (hematuria).
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Alteración del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia Oetargia), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15. Hepatomegalia: el borde hepático se palpa más de 2 cm por debajo del margen costal. Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminución progresiva de las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento d el paciente.
13. ¿Cuáles son las intervenciones de mayor utilidad en el control del Dengue? En la detección y manejo del dengue, se necesita contar c on una gama de recursos para la prestación de buenos servicios clínicos en todos los niveles. Los recursos incluyen: • Recursos humanos: el recurso más importante son los médicos y enfermeros capacitados. Se debe asignar un personal sanitario adecuado en el primer nivel de atención para ayudar en el triage y en el manejo de emergencia. Si es posible, se deben montar unidades de dengue dotadas con personal experimentado en los centros de remisión para que reciban los casos referidos, especialmente durante los brotes de dengue, cuando se necesita aumentar el personal. • Área especial: se debe designar un área bien equipada y dotada para brindar atención médica inmediata y transitoria a los pacientes que requieren terapia de líquidos intravenosos hasta que puedan transferirse a un hospital o establecimiento médico de referencia. • Recursos de laboratorio: los exámenes de laboratorio más importantes son la de los valores en serie del hematocrito y el exámen completo de sangre. Estas determinaciones deben ser fácilmente accesibles desde el centro de salud. Los resultados deben estar disponibles en menos de dos horas e n los casos graves de dengue. Si no se cuenta con servicios apropiados de laboratorio, el estándar
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mínimo es la determinación del hematocrito mediante muestra de sangre capilar (punción digital) en el punto de atención con el uso de una microcentrífuga. • Elementos de consumo: se debe contar con líquidos intravenosos como cristaloides, coloides y equipo de venoclisis. • Medicamentos: debe haber inventar io suficiente de antipiréticos y sales de rehidratación oral. En los casos graves, se necesitan medicamentos adicionales (vitamina K1, gluconato de calcio, NaHCO3, glucosa, furosemida, solución KCI, vasopresores e inotrópicos). • Comunicación: se deben proporcionar instalaciones adecuadas para una buena comunicación, especialmente entre los niveles secundarios y terciarios de la salud y los laboratorios, lo que debe incluir la consulta telefónica. • Banco de sangre: sólo un pequeño porcentaje de pacientes r equerirá sangre y productos sanguineos, pero deben estar listos y a disposición de los que lo necesiten.
14. Estara la vaucna del Dengue disponible y que tipo de vacuna. Sanofi Pasteur, la unidad de negocios global de vacunas de Sanofi, anunció hoy que Dengvaxia® ha recibido la aprobación de comercialización nº 11. Cua tro de las aprobaciones fueron otorgadas por autoridades regulatorias reconocidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). A la fecha, la vacuna está aprobada en México, Filipinas, Brasil, El Salvador, Costa Rica, Paraguay, Guatemala, Perú, Indonesia, Tailandia y Singapur. La vacuna también está recibiendo el apoyo de sociedades médicas clave a nivel nacional y regional. Cabe destacar que la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) acaba de publicar su apoyo a la vacunación contra el dengue. Las sociedades médicas nacionales de Indonesia, Brasil y México también han recomendado
recientemente
la
vacunación
con
Dengvaxia®.
Estas
recomendaciones están alineadas con el documento de posición de la Organización Mundial de la Salud publicado el 29 de julio de 2016, en el cual se recomienda que los países que presentan una elevada carga de la enfermedad evalúen la
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introducción de Dengvaxia® como parte de un programa integrado de manejo del dengue.
Chickungunya 1) ¿Que es chickunguya? La fiebre Chickungunya (CHIK) es una enfermedad vírica emergente causada por el virus Chickungunya (CHIKV), es un virus de ARN que pertenece al género Alfavirus de la familia Togavidiridae. (OPS, 2011)
2) ¿Cuál es el origen de la palabra Chickungunya? El nombre de chickungunya deriva de la palabra makonde, el idioma de un grupo étnico que vive al sur este de Tanzania y el norte de Mozambique que significa “aquel que se encorva” o “retorcido” describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la características. (Mora, y otros, 2016)
3) ¿Cuáles son los vectores identificados en la transmisión? Los vectores del virus son Aedes aegypti y Ae. Albopictus. El Ae.aegypti adulto, es el principal vector, es una especie semidomestica, relacionada con el ser humano y su vivienda, se alimenta de sangre humana y no vive más de cincuenta metros de la población. El hábitat de sus larvas lo constituyen, con frecuencia, envases caseros que pueden almacenar agua en áreas peri domiciliares. Ae albopicus se alimenta, de sangre humana, pero utiliza una variedad más amplia del huésped para alimentarse, deposita sus larvas en hábitats peri doméstico, pero también en hábitats naturales circundantes. Ambas especies pueden picar a cualquier hora del día, generalmente lo hacen en las primeras horas de la mañana y en las ultimas de la tarde. (Mora, y otros, 2016)
4) ¿Qué es caso importado y transmisión autóctona? El caso importado es un caso adquirido en un país y detectado en otro, siempre que sea posible situar el origen de la infección en una zona conocida, y se cumplan los
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periodos de transmisión de incubación específicos para cada enfermedad. (Palacio, 2012) Una transmisión autóctona significa que las poblaciones de mosquitos que residen en un área determinada están infectadas con el virus y comienzan a transmitirlo a las personas que estén en esa misma área. (Carrera, 2014)
5) ¿Cuáles son las características estructurales, genéticas y metabólicas del virus que han determinado la expansión a través de continentes? Estructura:
Familia: Togaviridae.
Género: Alfavirus, grupo A de arbovirus.
Parte del complejo antigénico Semilki Forest (SF) de alphavirus del viejo mundo.
Está relacionado con O´nyong-yong, Mayaro, del Rio Ross, Sindbis, y el virus de Encefalitis Equina venezolana.
Genoma: ARN (+) de cadena sencilla, la molécula mide 12kb de longitud.
El virus mide 60-70 nm de diámetro.
Envoltura: membrana compuesta por lípidos de doble capa, glicoproteína de envoltura de superficie (dentro de estas las proteínas de espina).
Nucleocapside: capside icosaedrica que mide cerca de 40 nm, contiene la proteína de a capside (C).
El CHIKV consta de 5 proteínas estructurales (C, E3,E2,6K y E1) y 4 proteínas no estructurales (NSP1,NSP2,NSP3 y NSP4).
En base al análisis de la estructura de la proteína de la envoltura E1, se revelan tres linajes virales distintos: a) Cumulo de Asia. b) Grupo de África Occidental, Central y del Este. c) Cumulo de Sudáfrica. (Ruiz, 2015)
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Genética: La estructura genómica comprende dos cuadros. El primero, situado hacia el extremo 5’, posee 7 425 pares de base y codifica para las proteínas no estructurales del virus. La poli proteína traducida a partir de este primer cuadro de lectura posee 2474 residuos y da origen a las proteínas nsP1, nsP2, nsP3 y nsP4, mediante incisión por una proteasa viral. El segundo, situado hacia el extremo 3’, codifica para una poli proteína de 1244 aminoácidos, la cual mediante proteólisis efectuadas por proteasas de origen viral y celular origina las cinco proteínas estructurales C, E3, E2, 6K, y E1. (Cervantes & SanJuan, 2016) El virus entra a la célula diana, monocito/ macrófago, mediante mecanismos de endocitosis mediada por receptores, y la multiplicación la efectúa en el citoplasma celular. Luego de la acidificación de la vesícula y la correspondiente decapsidación, el genoma viral, consistente en un ARNm, es traducido en una p oli proteína, llamada P1234. Esta poli proteína es escindida por la proteasa viral nsP2 en las cuatro proteínas no estructurales, necesarias para la transcripción y la rep licación del ARN viral. Estas cuatro proteínas realizan actividad de ARN-polimerasa para la síntesis de ARN viral; colocación del capuchón en el extremo 5’ del ARNm viral y en el ARNm subgenomico que da origen a las proteínas estructurales; actividad helicasa, implicada en el desenrrollamiento de la molécula de ARN durante la replicación genómica y actividad de proteasa para el procesamiento de la poli proteína P1234. (Cervantes & SanJuan, 2016) La expresión de las cuatro proteínas no estructurales a partir de proteólisis de la P1234 procede mediante mecanismos que están implicados en la regulación de la replicación del ARN viral. Mediante un proceso de autoproteólisis, la poliproteína precursora origina la proteína intermediaria P123 y la proteína madura nsP4, capaces de realizar la síntesis de ARN de polaridad negativa (ARN-) viral pero que no son muy eficientes en la síntesis de ARN de polaridad positiva (ARN+). Una nueva proteólisis de P123 entre los polipéptidos nsP1 y nsP2 da lugar a una actividad polimerasa que es capaz de sintetizar, en forma eficiente, tanto ARNcomo ARN+. Una segunda proteó- lisis entre nsP2 y nsP3 origina una polimerasa
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capaz de sintetizar ARN+. Se ha propuesto que la regulación de la replicación del ARN procede mediante una proteólisis diferencial de P123. En las etapas precoces de la infección, nsP4 y P123 forman complejos de replicación de ARN- transitorios que desaparecen con la proteólisis de P123. En las etapas tardías de la infección, un nivel elevado de actividad de proteinasa viral elimina la síntesis de novo de P123 y ninguna síntesis adicional de ARN- es posible. En contraste, nsP4 y los productos de la proteólisis de P123 forman complejos de replicación de ARN+ que son estables y permanecen activos a lo largo del ciclo de infección. (Cervantes & SanJuan, 2016) Las proteínas de estructura, consistentes en la proteína de la cápside, C, las glicoproteínas de envoltura, E3, E2 y E1 y la proteína 6K son traducidas como una poli proteína a partir de un ARNm subgenomico, sintetizado en la e tapas tardías del ciclo de multiplicación que preceden al ensamblaje viral. El ARNm subgenomico es sintetizado por la polimerasa viral, utilizando como molde una molécula de A RN anti genómico. Una vez sintetizada la poliproteína precursora, la proteína C es liberada de esta mediante una actividad auto catalítica. La poliproteína remanente, consistente en una glicoproteína, es insertada mediante secuencias señales en el retículo endoplásmico, donde es escindida por enzimas celulares allí localizadas para originar la proteína precursora de E2, la glicoproteína PE2, la pequeña proteína 6K y la glicoproteína E1. Las glicoproteínas PE2 y E1 permanecen unidas formando un heterodímero, que es transportado hacia la membrana plasmática. (Cervantes & SanJuan, 2016) La maduración de PE2 es realizada durante su transporte a la membrana plasmática por parte de la enzima celular furina, lo cual origina la pequeña glicoproteína E3 y la glicoproteína de envoltura E2. El proceso de proteólisis por parte de la furina celular es imprescindible para la obtención de virus maduros infecciosos. (Cervantes & SanJuan, 2016)
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Metabólica: La incidencia de la transmisión se ha visto favorecida por los cambios climáticos, el uso de contenedores plásticos y el comercio internacional de neumáticos y otros factores que han auxiliados la expansión. (Ortiz, 2017)
6) Cuál es la historia natural de la enfermedad en el huésped humano?
7) ¿Cómo es el comportamiento de la respuesta inmune a este virus? Una vez el mosquito infectado inocula el virus, este comienza su reproducción en macrófagos, fibroblastos y células endoteliales de la dermis, de ahí pasa a los ganglios linfáticos, y luego al sistema circulatorio, desde donde puede diseminarse a hígado, músculo, articulaciones y cerebro. En estos tejidos hay una marcada infiltración de células mononucleares incluidos macrófagos. (Jaramillo, 2014)
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La respuesta inmunológica innata es la primera barre ra con producción mediadores pro inflamatorios con interferón alfa a la cabeza. Otros mediadores inmunológicos como interleucina (IL), IL-4, IL-10 e INF-gama producidos por los linfocitos T CD8+ y T CD4+, estarían también involucrados en la fase aguda y tardía de la infección respectivamente, mostrando la participación de la inmunidad adaptativa en esta infección. (Jaramillo, 2014) La infección por virus del Chikungunya parece inducir inmunidad protectora de larga duración. Sin embargo estudios serológicos indican que entre 3 y 28 % de las personas con anticuerpos para el virus tienen infecciones asintomáticas. (Jaramillo, 2014) La forma típica de la enfermedad es el compromiso del músculo esquelético, las articulaciones y la piel. Una complicación no típica de esta enfermedad es el compromiso del sistema nervioso central. Se ha demostrado la presencia del virus y de anticuerpos IgM en el sistema nervioso central en pacientes humanos con virus del Chikungunya. (Jaramillo, 2014) Se ha propuesto que la cronicidad de los síntomas articulares en pacientes con infección por este virus esté asociada a la persistencia del virus en las articulaciones, lo que puede conducir a la inflamación crónica de las mismas. De otro lado, tanto la respuesta inmune innata como la adaptativa se han relacionado con la cronicidad de los síntomas articulares o con el compromiso del sistema nervioso central. (Jaramillo, 2014) Sin embargo, a la fecha, no hay un consenso sobre los procesos de la inmunopatogénesis de la infección por virus del Chikungunya, como tampoco sobre los mecanismos de la persistencia de la infección crónica articular y del compromiso del sistema nervioso central y de otros órganos en los pacientes con infección por el virus. Por lo tanto, es necesario realizar estudios posteriores de respuesta inmunológica, patogénesis y genética en pacientes que permitan dilucidar estos mecanismos, información que es necesaria para futuros tratamientos y desarrollo de vacunas. (Jaramillo, 2014)
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8) ¿Cuáles son los factores de virulencia y mecanismo de daño del virus? Factores de virulencia: No se ha demostrado transmisión directa de persona a persona. En los seres humanos, el periodo virémico se extiende desde el inicio de síntomas hasta el quinto o sexto día posteriores (incluso hasta 10 días) permitiendo que el vector se alimente y pueda transmitir la enfermedad durante ese periodo. (Pérez, Ramírez, Pérez, & Canela, 2014) La enfermedad se transmite a través de la picadura de mosquitos, estos obtienen el virus cuando ingieren sangre de un humano infectado. El ciclo de transmisión es de mosquito a humano y de vuelta al mosquito. (Pérez, Ramírez, Pérez, & Canela, 2014) Mecanismo de daño del virus: Muchos de los mecanismos involucrados en la inmunopatogénesis son desconocidos hasta el momento y se necesita más estudios para dilucidarlos. Algunas complicaciones neurológicas, como meningitis o encefalitis, han sido reportadas.Además, se ha descrito síndrome de Guillain-Barré asociado a infección por CHIKV. El mecanismo por el cual el virus causa este daño no se conoce todavía, pero hay reportes que describen la presencia del virus en tejidos cerebrales en un modelo murino, lo que indica posible replicación viral en este. (Corrales, Troyo, & Calderón, 2014)
9) ¿Cuál son las etapas de la enfermedad y las caracteristicas clínicas de cada una de ellas? Etapas de la chikungunya:
Aguda: Duración 3 a 10 días fiebre, dolor en las articulaciones (muñecas, tobillos, rodillas, codos, articulaciones pequeñas manos y pies, hombros y caderas), Sarpullido (maculopapular), vesículas y/o ampollas usualmente torso, piernas, plantas de los pies, palmas de las manos y rostro. Dolor de cabeza, náuseas, vómitos, conjuntivitis, dolor lumbar, diarrea, herida o úlceras en la lengua. (Miro, 2015)
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Subaguda: Duración 1 a 3 meses Dolor en las articulaciones, artritis y afecciones vasos sanguíneos como el fenómeno de Raynaud. (Miro, 2015)
Fase crónica: Duración meses o años Artritis, fatiga, depresión, debilidad prolongada y severa. (Miro, 2015)
10) ¿Cuáles son las formas atípicas de presentación? Alrededor del 0.3%-05% de los afectados pueden presentar manifestaciones atípicas que podrían deberse a efectos directos del virus, la respue sta inmunológica o la toxicidad de los medicamentos. (Mora, y otros, 2016) Formas atípicas son: Forma
neurológica
El
cuadro
neurológico
se
puede
presentar
como
meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresias, parálisis o neuropatía. Forma ocular Se puede presentar como un cuadro de neuritis óptica, iridociclitis, retinitis, uveítis. Forma cardiovascular: las formas de presentación incluyen la miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias o la inestabilidad hemodinámica. Forma
dermatológica:
las
manifestaciones
dermatológicas
pueden
ser
hiperpigmentación fotosensible, úlceras, dermatosis vesiculobullosas. Forma renal: se puede presentar como un cuadro de nefritis, una insuficiencia renal aguda o un síndrome urémico hemolítico. Otras formas atípicas graves son las discrasias sangrantes, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), hipoadrenalismo. (Mora, y otros, 2016)
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11. En que consiste el manejo clínico de esta enfermedad? En una serie de estrategias estandarizadas con el objetivo de establecer criterios para el diagnóstico, tratamiento, vigilancia y rehabilitación de los pacientes con fiebre Chikungunya en todos los niveles de atención, a nivel nacional, que permitan el reconocimiento clínico y manejo oportuno de los casos. El manejo clínico tienes los siguientes objetivos: Identificar las diferentes manifestaciones clínicas del CHIKV, de acuerdo al comportamiento epidemiológico de la enfermedad. Establecer los criterios y medios para el diagnóstico de la fiebre CHIKV y su diagnóstico diferencial. Homologar el manejo de atención al paciente, tomando en consideración las características propias del individuo. En base a grupos de riesgo. Orientar las decisiones del personal de salud para la referencia adecuada a las redes asistenciales según niveles de complejidad, de acuer do a la condición clínica del paciente.
12. Cuáles son los grupos de riesgo para la transmisión de este virus?
Los niños y en especial los neonatos.
Las personas de la tercera edad son más vulnerables en sufrir complicaciones por este virus.
Personas con enfermedades crónicas
Mujeres embarazadas. (Rivas, 2014)
13. Cuáles son los principales mecanismos de trasmisión? Mecanismo principal: Picadura de mosquitos Aedes aegypti o Aedes albopictus: ampliamente distribuidos en el país. Son los mismos vectores que transmiten dengue.
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Menos frecuente: • Transmisión de madre infectada al recién nacido durante el peri-parto (cua tro días antes y dos días después). Puede afectarse hasta un 50% de casos y de éstos, el 50% puede desarrollar formas graves de la enfermedad. • Pinchazo con aguja contaminada con sangre de una persona co n fiebre chikungunya. • Exposición del personal en el laboratorio (herida accidental con aguja o después de manipular muestras de sangre infectada). • Transfusión sanguínea y trasplantes de órganos o tejidos (en los primeros 5 días de inicio de los síntomas) • Nota: No existe evidencia de virus en leche materna.
14. Cuáles son las principales medidas de prevención y control? Manejo integrado de vectores Este manejo se realiza mediante el control larvario y el control del vector adulto. Control larvario Este se realiza de dos formas: físico y biológico Control físico: Limpieza mediante el cepillado de los depósitos permanentes de agua una vez por semana. • Mantener los recipientes utilizados para almacenamiento de agua debidamente tapados para evitar que se conviertan en criaderos. • Eliminación de todos los depósitos inservibles que acumulan agua en los solares de las viviendas y terrenos baldíos.
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• Realizar dos operativos de limpieza mínimo, uno entre los meses de enero y febrero y el segundo entre mayo y junio para garantizar la eliminación de depósitos inservibles que se pueden convertir en criaderos. • Mantener bajo techo los depósitos utilizables que puedan acumular agua. Control biológico: • Aplicación de Bacillus, thuringiensis, israelensis WG (Bti) a dosis de 0.50 gramos por cada 200 litros de agua. • Las aplicaciones se realizaran de acuerdo a la estratificación de riesgos establecidos. Control de mosquitos adultos El control del vector (mosquito) adulto se realiza mediante control químico el cual consiste en: • Aplicaciones de insecticidas con equipo térmico portátil y equipo pesado, serán realizadas de acuerdo a la estratificación de riesgos y utilizando las formulaciones estandarizadas. • Se realizaran tres ciclos con intervalos de 72 horas cada uno. • Rociado residual con deltametrina 5 SC en centros educativos y centros religiosos dos veces al año.
15. Existen vacunas disponibles y de que tipos? Si existe y es una vacuna hibrida. Los investigadores utilizaron el virus de Eilat como una plataforma de la vacuna, puesto que infecta solamente a insectos y no tiene ningún impacto en las personas. Los expertos de la UTMB utilizaron un clon del virus de Eilat para diseñar una vacuna híbrida con un virus que contenía proteínas estructurales de chikungunya.
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Los
científicos
encontraron
que
la
vacuna
de
Eilat/Chikungunya
era
estructuralmente idéntica al virus chikungunya natural, con la diferencia de que aunque el virus híbrido se reproduce muy bien en las células de los mosquitos, no puede replicarse en los mamíferos. Dentro de los cuatro días siguientes a una dosis única, la vacuna Eilat/Chikungunya indujo anticuerpos neutralizantes que duraron más de 290 días.
16. Cuáles son las principales diferencias de esta enfermedad con el dengue?
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17. Cuáles son las principales recomendaciones de la OMS/OPS para viajar a zonas endémicas? Las recomendaciones indicadas son: • Limpieza mediante el cepillado de los depósitos permanentes de agua una vez por semana (recomendable usar la untadita). • Mantener los recipientes utilizados para almacenamiento de agua debidamente tapados para evitar que se conviertan en criaderos. • Eliminación de los depósitos que acumulan agua dentro y fuera de la vivienda, así como también en solares baldíos. • Uso de mosquiteros
Zika 1. ¿Qué es el Zika? Según la guía de vigilancia del virus del Sika, Colombia: La infección po r virus Zika, es una enfermedad febril aguda auto limitada causada por el virus Zika (ZIKAV) y transmitida por la picadura de mosquitos del genero Aedes. Es una enfermedad similar al dengue y al chikungunya, pero de carácter más leve.
2. ¿Cuál es el origen del Zika? La primera vez que el virus ZIKA fue aislado fue en 1947, en un mono Rhesus enfermo que se utilizaba como “mono centinela” para el estudio de Fi ebre Amarilla en la selva de Zika, cerca de la cuidad de Entebbe, Uganda. Los primeros casos humanos de infección por el virus ZIKA se describieron en la década de 1960, por primera vez en África y a continuación en el Sudeste de Asia. En general los brotes clínicos descritos han sido brotes pequeños y localizados, aunque existen estudios serológicos posteriores que muestran infecciones pasadas sin diagnosticar en ambas regiones. La verdadera incidencia de la fiebre Zika es desconocida, debido a las manifestaciones clínicas que son similares a una
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infección por el virus del dengue, y a la falta de pruebas de diagnóstico de laboratorio fiables y simples. (Guía de vigilancia del virus del Zika, 2014)
3. ¿Cuáles son los vectores identificados en la transmisión en África, Asia y América?
4. ¿En qué países fueron diagnosticados los primeros casos? Los primeros casos humanos de infección por el virus ZIKA se describieron en la década de 1960, por primera vez en África y a continuación en el Sudeste de Asia. En general los brotes clínicos descritos han sido brotes pequeños y localizados, aunque existen estudios serológicos posteriores que muestran infecciones pasadas sin diagnosticar en ambas regiones. La verdadera incidencia de la fiebre Zika es desconocida, debido a las manifestaciones clínicas que son similares a una infección por el virus del dengue, y a la falta de pruebas de diagnóstico de laboratorio fiables y simples. (OMS) El primer brote fuera de África o Asia se registró entre abril y julio de 2007, declarándose 108 casos confirmados y 72 sospechosos (sin fallecimientos) en la Isla de Yap, en Micronesia. En esta epidemia se calculó una tasa de ataque de 14,6 /1.000 habitantes y una seroprevalencia del 75% de la población general (Prevalencia sobreestimada, aunque muy alta sin duda, debido a la reacción cruzada entre los anticuerpos dirigidos contra otros arbovirus)
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5. ¿Cuáles son las caractristicas genéticas, estructuales y metaboliacas del virus y los factores determinantes de la exposición a través delos continentes? Los arbovirus pertenecen al género Flavivirus en la familia Flaviviridae. Al principio, los flavivirus fueron incluidos en la familia togavirus como “arbovirus del grupo B”, pero fueron desplazados a una familia diferente por diferencias en la organización del genoma. La familia Flaviviridae consta de unos 70 virus de 40 a 60 nm de diámetro que tienen un genoma de RNA monocatenario de cadena positiva. La envoltura viral contiene dos glucoproteínas. ARN de cadena simple •Género Flavivirus •Familia Flaviviridae •Estrechamente relacionado a otros virus: •Dengue •Virus del Nilo Occidental •Fiebre amarilla •Encefalitis japonesa La patogénesis viral comienza con la infección de las células dendríticas cercanas al sitio de la inoculación, seguido por la diseminación a los nódulos linfáticos y el torrente sanguíneo. Generalmente, los Flavivirus se replican en el citoplasma, pero se han encontrado antígenos de virus del Zika dentro del núcleo celular.
6. Cuál es la historia natural de la enfermedad en el huésped humano?
(SECOMISCA, 2016)
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7. Como es el comportamiento de la respuesta inmune a este virus? Wen encontró que la infección anterior con dengue dio forma la reacción subsiguiente del Linfocito T de CD8+ a Zika. El centro común de las células cruzreactivas de las células-T de la memoria CD8+ T que podían reconocer la dengue y Zika epitopo-desplegados a expensas de las células de T que reconocieron solamente los epitopos de Zika. En cambio, la reacción anti-Zika de CD8+ en animales del naïve era amplia, incluyendo una mezcla de Zika-Específico y de dengue/las células de T cruz-reactivas de Zika CD8+. “La implicación está ésa en gente con infecciones anteriores de la dengue que la reacción del Linfocito T a Zika será diferente. (Medical life sciences, 2017)
8. Cuáles son los mecanismos de virulencia y daño de este virus?
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9. Cual son las etapas de la enfermedad y características clínicas de cada una de ellas? • Incubación: aproximadamente 8 días o mas • Sintomáticos: – AGUDA (1-3d, Virémica): escalofrio, fiebre alta, dolor retrocular. Exantema (principalmente maculo-papular), fiebre, artritis (artralgia) y co njunctivitis – Entre DÍA 3-5: cefalea, malestar y pirexia. – Para el DIA 7: disminución de la fiebre y mejoría de condiciones generales.
10. Cuáles son las formas neurológicas de presentación más frecuente? . El síndrome de Guillain-Barré se produce por una respuesta errónea del sistema inmune. Nuestro sistema de defensa no reconoce nuestros tejidos y los confunde con un agente extraño (virus o bacteria), así que los ataca. En concreto, en el síndrome de Guillain-Barre el sistema inmune ataca a los nervios periféricos destruyendo la capa que los envuelve –mielina – y a veces al propio nervio, hormigueo que progresa de forma ascendente desde los pies y las manos hacia el tronco (Universidad de puerto rico en cayey, 2016)
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Microcefalia Se trata de una microcefalia secundaria a una infección vírica con signos de destrucción del tejido nervioso del feto (Universidad de puerto rico en cayey, 2016)
11. En que consiste el manejo clínico de esta enfermedad? No existe un tratamiento específico para la enfermedad, sólo podremos realizar terapias de soporte y detección de signos de alarma o de complicaciones. Normas de protección contra picaduras
Descanso.
Hidratación.
Antitérmicos / Analgésicos: Es aconsejable el uso de paracetamol. La aspirina y
los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben evitarse hasta haber descartado infección por dengue. Valoración neurológica hasta 3 semanas tras inicio de los síntomas. Debe
recomendarse el uso de preservativos por aquellos hombres que hayan presentado infección por ZIKV o síntomas compatibles con la infección mientras estaban en regiones con transmisión mantenida, en sus contactos sexuales con mujeres embarazadas. En el momento actual no se dispone de información suficiente para establecer un
tiempo límite de esta recomendación. El uso de preservativo en contactos con mujeres no gestantes o con hombres debe ser valorado teniendo en cuenta que existe posibilidad de transmisión, si bien para disminuir la posibilidad de transmisión en nuestro medio es recomendable. La presencia de hematospermia tiempo después de una estancia en zona
endémica o con brote epidémico activo debe hacer sospechar la posibilidad de infección previa. (Arranz, Pérez, & Linares, 2016)
12. Porqué las embarazadas son un grupo de riesgo? Cuáles son los grupos de riesgo para la trasmisión de este virus? Recientemente han demostrado que el virus zika se transmite de la sangre de la madre a través de la placenta al feto, ya que se ha podido confirmar la pr esencia de genoma del virus zika en los tejidos de niños fallecidos nacidos de madres infectadas. La hipótesis, parece que ahora sí bien documentada, es que el virus zika
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atraviesa la placenta y llega al feto causando microcefalia. La microcefalia es un trastorno neurológico en el que el crecimiento de la cabeza es muy inferior al esperado para la edad, raza y sexo. Siendo grupo con mayor riesgo mujeres en el primer trimestre de embarazo. (Universidad de puerto rico en cayey, 2016)
13. ¿Cuáles son los principales mecanismos de trasmisión?
Por la picadura de un mosquito.
Una mujer embarazada puede transmitir el virus del Zika a su feto durante el embarazo o al momento de nacer.
A través de las relaciones sexuales.
A través de una transfusión de sangre.
A través de la exposición en laboratorios y entornos de atención médica (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2017)
14. ¿Cuáles son las principales medidas de prevención y control?
Utilizar camisas de manga larga y pantalones largos.
Utilizar repelentes de insectos.
Colocar mosquiteros en puertas y ventanas.
Acudir a la unidad de salud para ser atendido en caso de presentar síntomas.
Guardar reposo en cama.
Tomar abundantes líquidos para evitar la deshidratación.
Evitar depósitos de agua que puedan servir de criadero de mosquitos: llantas a la intemperie, cubetas, charcos, recipientes, etc.
Lavar frecuentemente cubetas, piletas, tinacos, cisternas, floreros, bebederos de animales y cualquier recipiente que pueda servir para que se acumule.
Tapar todo recipiente en el que se almacene agua.
Voltear cubetas, tambos, tinas, macetas o cualquier objeto que no se utilice y en el que se pueda acumular agua.
Tirar botellas, llantas, latas o trastes que ya no se utilizan y en los que se puede acumular agua.
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Cambiar el agua de los floreros y bebederos de tus mascotas frecuentemente. (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2017)
15. Existen vacunas disponibles y de que tipos? No existe una vacuna. El único tratamiento disponible es el sintomático de los síntomas. Por lo general, se utilizan los antiinflamatorios no esteroideos y/o analgésico no salicílico (Paracetamol). (viajarseguro, 2017)
16. ¿Cuáles son las principales diferencias de esta enfermedad con el dengue y chickungunya?
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17. ¿Cuáles son las principales recomendaciones de esta enfermedad de la OMS/OPS para viajar a zonas endémicas? La OPS/OMS no recomienda ninguna restricción a viajes o a l comercio internacional relacionada con brotes de zika. Se recomienda a los viajeros que tomen las precauciones indicadas para prevenir las picaduras de mosquitos (OMS/OPS, 2016)
Antes de viajar a zonas afectadas por el virus de Zika pertenecientes a las categorías 1 y 2. Se aconseja a los viajeros que se asesoren con su médico y las autoridades sanitarias locales y nacionales para obtener información actualizada sobre los riesgos asociados específicamente a su itinerario, las afecciones de base que puedan padecer y las medidas apropiadas para reducir las posibilidades de exposición a picaduras de mosquitos y de transmisión sexual del virus de Zika.
Durante la estancia en zonas afectadas por el virus de Zika pertenecientes a las categorías 1 y 2. Hombres y mujeres deberían ad optar prácticas sexuales más seguras. (OMS/OPS, 2016)
Al regresar a casa. Todos los viajeros de regreso de zonas afectadas por el virus de Zika pertenecientes a las categorías 1 y 2 deberían adoptar p rácticas sexuales más seguras, también deberían seguir utilizando repelentes de insectos durante al menos tres semanas para evitar las picaduras de mosquito y la posible propagación de la infección a otras personas a causa de dichas picaduras. (OMS/OPS, 2016)
Fiebre amarilla 1. ¿Existe antecedentes de fiebre amarilla en Nicaragua? El brote más reciente fue en el 2002, 2003 cuando se detectaron 63 casos confirmados incluyendo 23 muertes. La OMS reportó el 6 de enero, la ocurrencia de casos de fiebre amarilla en 6 municipios del estado de Minas Gerais, en Brasil. Y ya hay una alerta que le ha llegado a nuestro ministerio de salud.
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2. Describa las características estructurales, metabólicas y replicación viral del virus especifique sus diferencias con otros Flavivirus de la guía. Es un arbovirus de pequeño tamaño (40-60 nm) y forma esférica perteneciente a la familia
flaviridae que
es transmitido por la picadura de mosquito del genero
Aedes. Se trata de un virus ARN de cadena sencilla que contiene 10.233 nucleótidos, patógeno intracelular que se replica en el citoplasma de las células infectadas. La cubierta consiste en una capa lipídica derivada de la célula infectada con dímeros de la proteína E, que es la responsable de las fases iniciales de la infección de las células, así como el principal objetivo de la respuesta inmune del huésped. Otras proteínas virales son NS1 Y NS3, cuyos anticuerpos contribuyen a la inmunidad protectora y son objetivo de las células T citotóxicas respectivamente. Solo existe un serotipo de este virus; con técnicas de secuenciación molecular se pueden clasificar 7 genotipos (cinco circulantes en África y 2 en Sudamérica) (Jawetz, pág. 526)
3. Enumere los factores de virulencia del virus y los mecanismos de daño. La cubierta consiste en una capa lipídica derivada de la célula infectada con dímeros de la proteína E, que es la responsable de las fases iniciales de la infección de las células, así como el principal objetivo de la respuesta inmune del huésped. (Sanchez) El virus es introducido por un mosquito hembra Aedes Aegypti, a través de la piel donde se multiplica. Se disemina a ganglios linfáticos locales, hígado, bazo, riñón, médula ósea y miocardio, donde puede persistir por días. Está presente en la sangre en las primeras etapas de la infección. Las lesiones de la fiebre amarilla se deben a la ubicación y la propagación del virus en un órgano específico. Las infecciones pueden producir lesiones necróticas en el hígado y el riñón. También se presentan cambios degenerativos en bazo, ganglios linfáticos y corazón. La infección grave se caracteriza por hemorragia y choque. (Jawetz, pág. 526)
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4. Realice un esquema que represente los ciclos de transmisión del virus.
(Jawetz, pág. 527)
5. Haga un cuadro de diferencias con las otras arbovirosis de la guía. Chikungunya
Dengue
Zika
Fiebre Amarilla
Con la picadura Con las picadura Con la picadura Con la picadura los
síntomas los
síntomas los
síntomas los
aparecen de 3-7 aparecen 4-7 días aparecen días después Fuertes
después
3-12 aparecen de 3-6
días después
dolores Dolor muscular
articulares
síntomas
Conjuntivitis
días no Ictericia y cefalea
purulenta
Manchas rojas o Parches de sangre Erupciones en la Petequias, puntos púrpura en bajo
la
piel piel con puntos equimosis
la piel que se (Dengue acompaña
rojos y bancos
epistaxis
de hemorrágico)
picor Disminución
del Falta de apetito
Acidosis
apetito Artritis
Dolor alrededor de Dolor en la parte Epigastralgia los ojos y detrás posterior de los de
los
globos ojos
oculares Sudoración
Dolor abdominal
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hipotensión
y
6. Describa las etapas clínicas de la evolución natural de la enfermedad. El periodo de incubación es de tres a seis días. Periodo de infección: En el inicio brusco, el paciente tiene fiebre, escalofríos, cefalea, mareos, mialgias y dorsalgia (seguidos de náusea, vómito y bradicardia). Durante este periodo inicial, que en su mayoría dura 3 días, el paciente se encuentra virémico y constituye una fuente de infección para los mosquitos. Periodo de remisión: Posteriormente la mayor parte de los pacientes se recuperan en esta etapa en un periodo de entre 2-24 horas. Periodo de intoxicación: En 15% de los casos la enfermedad evoluciona a una forma más grave caracterizada por fiebre, ictericia, insuficiencia renal y manifestaciones hemorrágicas. El vómito puede ser negro con sangre alterada. Cuando la enfermedad evoluciona a la etapa grave (insuficiencia hepatorrenal), la tasa de mortalidad es elevada (20% o más), sobre todo en los pequeños y en los ancianos. Ocurre el deceso en el día siete a 10 de la enfermedad. La encefalitis es infrecuente. Por otra parte, la infección puede ser tan leve que pasa inadvertida. Sea cual sea la gravedad, no hay secuelas; los pacientes mueren o se restablecen del todo. (Jawetz, pág. 526)
7. Haga la correlación entre las etapas de la enfermedad y los métodos de diagnóstico recomendados en cada una. Periodo de infección: puede utilizarse la detección o a islamiento del virus. Se puede identificar el antígeno o el ácido nucleico del virus en especímenes de tejido utilizando inmunohistoquímica, la captación del antígeno mediante ELISA o la prueba de reacción en cadena de la polimerasa. El virus puede aislarse de la sangre los primeros cuatro días después del inicio. Periodo de intoxicación o convalecencia: Los anticuerpos IgM aparecen durante la primera semana de la enfermedad. La detección de anticuerpo IgM mediante la captura de ELISA en una sola muestra proporciona un diagnóstico presuntivo y se confirma por un incremento del cuádruplo o más en los títulos de anticuerpo neutralizante entre muestras de suero obtenidos en la fase aguda y la fase de
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convalecencia. Los métodos serológicos más antiguos, como HI, en gran parte se han remplazado con enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA). Los anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación específicos aparecen primero, seguidos rápidamente de anticuerpos contra otros flavivirus. (Jawetz, págs. 526-527)
8. Cuáles son las medidas aplicables para la prevención y control aplicables de la fiebre amarilla. La vacunación es la medida preventiva más eficaz contra la fiebre amarilla, una infección potencialmente grave con una elevada tasa de mortalidad para la cual no se dispone de ningún tratamiento específico. Los programas enérgicos de abatimiento del mosquito prácticamente han eliminado la fiebre amarilla urbana en gran parte de Sudamérica; sin embargo, el control de vectores es impráctico en muchos lugares de África. El último brote de fiebre amarilla notificado en Estados Unidos tuvo lugar en 1905. No obstante, con la velocidad de los viajes aéreos modernos, existe la amenaza de un brote de fiebre amarilla siempre que está presente A. aegypti. Casi todos los países insisten en el control apropiado de los mosquitos en los aeroplanos, así como en la vacunación de todas las personas por lo menos 10 días antes de la llegada a una zona endémica o de la salida de la misma. (Jawetz, pág. 528)
9. Tendrá beneficios a la población la infección previa con el virus del Dengue – virus Zika. La exposición previa al virus del dengue puede aumentar la potencia de la infección por Zika, según revela una investigación del Imperial College de Londres, en Reino Unido. Los hallazgos de laboratorio en fase inicial, publicados en la revista 'Nature Immunology', sugieren que el reciente brote explosivo de Zika puede haber sido impulsado, en parte, por la exposición previa al virus del dengue.El estudio, en el que participaron científicos del Instituto Pasteur de París, Francia, y la Universidad Mahidol de Bangkok, en Tailandia, sugiere que el virus Zika utiliza las propias defensas del organismo como un "caballo de Troya para poder en una célula humana sin ser detectado. Una vez dentro de la célula, se replica rápidamente.
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El autor principal del trabajo, el profesor Gavin Screaton, decano de la Facultad de Medicina en el Imperial, explica: "A pesar de que este trabajo está en una etapa muy temprana, sugiere que una exposición previa al virus del dengue puede aumentar la infección por Zika. Esta puede ser la razón por la que el actual brote ha sido tan grave y por qué lo ha sido en las áreas donde el dengue es prevalente. Se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos y avanzar hacia una vacuna". Un segundo estudio realizado por el mismo equipo, pu blicado en la revista 'Nature’, sugiere que un anticuerpo que actúa contra el virus del dengue también puede neutralizar el virus Zika, proporcionando un blanco potencial para una vacuna. La fiebre del dengue ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas y se cree que el virus causa alrededor de 390 millones de infecciones cada año, con un 40 por ciento de la población mundial que vive en áreas de riesgo. El virus del dengue es similar al virus Zika, ambos perteneciendo a la misma familia viral, llamada 'Flaviviridae', y siendo ambos transmitidos por el mosquito 'Aedes'. En el nuevo artículo de 'Nature Immunology', financiado por el Wellcome Trust y el Consejo de Investigación Médica, los autores utilizaron anticuerpos que reconocen el virus del dengue recogidos de individuos que habían sido infectados con el dengue. El equipo, que también fue financiado por el Centro de Investigación Biomédica Imperial del Instituto Nacional para la Investigación de la Salud, los añadieron a cultivos celulares humanos, junto con el virus Zika. Sus resultados sugieren que los anticuerpos del dengue pueden reconocer y unirse a Zika, debido a las similitudes entre los virus. Fundamentalmente, también plantean que los anticuerpos de dengue preexistentes pueden amplificar una infección por Zika a través de un fenómeno llamado mejora dependiente de anticuerpos (ADE, por sus siglas en inglés). Este planteamiento se ha identificado previamente en la fiebre del dengue y se cree que es la razón por la que una segunda infección con el dengue es a menudo más grave que la primera. Cuando el dengue infecta por primera vez el cuerpo, el sistema inmunitario produce anticuerpos contra el virus, que son grandes proteínas
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que se adhieren a la invasión de bacterias o virus, neutralizándolos y permitiendo que el sistema inmune destruya los agentes patógenos. De esta forma, los anticuerpos están preparados para reconocer si ocurre otro ataque de los mismos invasores. Sin embargo, hay cuatro tipos diferentes de virus del dengue, por lo que, si una persona es infectada por segunda vez por una cepa diferente, los anticuerpos surgidos a partir del primer ataque se unen sólo parcialmente al virus y son incapaces de prevenir la infección. Entonces, el anticuerpo, con el virus débilmente unido, se traslada en una célula inmune, la cual normalmente mataría el virus, pero como el virus no está bien puesto, se libera una vez que consigue entrar a la célula inmune humana. Aquí se secuestra la maquinaria de la célula inmune para replicar más partículas virales, promoviendo la infección. El nuevo estudio sugiere que el mismo fenómeno se produce cuando una persona que ha sido previamente expuesta al dengue se encuentra con el virus Zika. Los anticuerpos existentes contra el dengue se adhieren a Zika, debido a la similitud entre los virus, pero no son capaces de bloquear el Zika de forma segura, por lo que el anticuerpo simplemente facilita la entrada de Zika en las células inmunes humanas, donde se replica.El trabajo previo del equipo ha mostrado que el sistema inmune genera diferentes tipos de anticuerpos contra el dengue que se unen a diversas áreas del virus. En el estudio actual, el equipo encontró que un grupo de anticuerpos que se unen a un sitio determinado en el virus del dengue --llamados anticuerpos EDE1-- fueron capaces de evitar que el virus Zika entre en la célula inmune. En la segunda investigación publicada en 'Nature' y coescrita por el profesor Felix Rey, del Instituto Pasteur y profesor del Imperial Screaton, el equipo confirmó que los anticuerpos EDE1 se unen de manera eficiente al virus Zika y potentemente neutralizan la infección. Ahora, estos expertos están trabajando para utilizar estos resultados para desarrollar nuevas vacunas para el dengue y Zika.
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Conclusión. El Dengue como enfermedad reemergente, el Chikungunya y el Zika como enfermedades emergentes se extienden rápidamente a nivel mundial porque la situación epidemiológica en climas tropicales y subtropicales favorece la cría del vector y la transmisión viral. En el futuro se espera la aparición de cepas produ ctoras de una mayor viremia por la diversidad genética de estos virus, con casos clínicos más complicados. Estas enfermedades ofrecen un reto a los médicos ya que tras la infección por estos virus hay un fenómeno inmunopatogénico complejo. Se necesita continuar con la vigilancia y los controles del riesgo medio-ambiental, que favorecen la cría de los vectores. Es importante considerar estos diagnósticos en todo viajero internacional que presenta fiebre dentro de los 14 días tras volver de un área endémica, para un diagnóstico precoz, un adecuado tratamiento y un buen pronóstico.
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