Prof. Msc. ROBÉRIO MACÊDO DE OLIVEIRA
Radiologia Veterinária
CONCEITOS BÁSICOS EM RADIOLOGIA 1 - HISTÓRICO No dia 8 de novembro de 1895, no Instituto de Física da Universidade de Würzburg, na Baviera, WILHELM CONRAD ROENTGEN (1845-1923) descobriu um novo tipo de radiação e a ela denominou de Radiação X ou Raio X. Roentgen estudava o comportamento dos raios catódicos trabalhando com uma ampola desenvolvida por William Crookes. Nessa ampola, a qual era de vidro e continha, no seu interior, gás, ao se gerar uma diferença de potencial elétrico ocorria uma movimentação de elétrons, carga elétrica negativa, que se encontravam no Cátodo, ou Catódio, em direção ao Ânodo, ou Anódio, carga elétrica positiva. Nesse deslocamento dos elétrons, Roentgen observou que alguns se chocavam contra as paredes da ampola e que desse choque havia a produção de um tipo de radiação que tornava fluorescente um cartão pintado com platinocianeto de bário usado nas pesquisas dos raios catódicos mesmo quando a ampola estivesse envolta por um grosso papel negro. No laboratório haviam filmes fotográficos e, sobre um deles, sua esposa, inadvertidamente, colocou sua mão. O filme ao ser revelado mostrou nitidamente as estruturas internas (ossos) da mão da esposa de Roentgen.
Fig. 1 - Representação esquemática de uma ampola de Crookes.
Em 28 de dezembro de 1895 Roentgen submeteu sua descoberta à Sociedade de Física e Ciências Médicas da Universidade de Würzburg através de um “paper” (10 páginas) intitulado “Üeber eine Neue Art von Strahlen ” (Uma nova forma de radiação), tendo o mesmo sido aprovado e passado a fazer parte dos Anais da Sociedade ainda no ano de 1895. Em 1901, a Fundação Nobel reconhecendo a importância dessa descoberta para o avanço e desenvolvimento das ciências médicas criou o Prêmio Nobel de Física e Roentgen foi o primeiro físico a recebê-lo nesse mesmo ano. A primeira radiografia de um animal foi realizada em 1896 por Josef Eder, em Viena. Richard Eberlein, médico veterinário inglês, publicou, em 1897, o primeiro Atlas Radiográfico canino.
2 – O QUE É RADIOLOGIA Radiologia é o ramo das ciências médicas que se utiliza das radiações descobertas por Roentgen para auxiliar no diagnóstico e tratar diversas enfermidades. Quando se restringe ao campo do diagnóstico ela, juntamente com
outras
especializações
médicas
(Ultrassonografia,
Tomografia
Computadorizada, Ressonância Magnética, Medicina Nuclear) forma o que se convencionou denominar de Meios Auxiliares de Diagnóstico por Imagem . É importante enfatizar que a Radiologia é um Meio Auxiliar de Diagnóstico e desta maneira suas informações devem ser examinadas de forma conjunta com a história clínica do paciente, com os sinais clínicos, com o exame físico, com os exames laboratoriais e com outros exames possíveis de serem realizados. Por si só a Radiologia apenas contribui, muitas vezes de maneira decisiva, para o diagnóstico. Não é sua função elaborar o diagnóstico e sim auxiliar no elaboração dele. 3 - OS RAIOS X
Os Raios são radiações eletromagnéticas, as que não possuem massa, e deste espectro também fazem parte as ondas do rádio, microondas, raios infravermelhos, luz visível, raios ultravioletas, raios gamas, entre outras. Elas Tais radiações diferem entre si pelo comprimento de onda (distância entre uma partícula numa determinada onda e a sua correspondente na onda seguinte, é representada pela letra grega lambda - ), pela freqüência (número de ciclos por segundo de uma radiação eletromagnética)
e pela energia
(capacidade da radiação de produzir trabalho). O comprimento de onda das Radiações X varia entre 100 e 0,01 Å, sendo que para o radiodiagnóstico a variação está na faixa entre 0,5 - 0,4 Å dependendo da quilovoltagem (Kv) a ser empregada.
4 - A PRODUÇÃO DAS RADIAÇÕES X
Inicialmente, Roentgen produzia as Radiações X em ampolas criadas por W. Crookes porém esse tipo de equipamento não permitia que houvesse um controle efetivo sobre a quantidade e a intensidade das radiações emitidas. Em 1913, William Coolidge, físico inglês, criou um novo tipo de ampola que permitia controlar a quantidade e a qualidade dos Raios X e essa ampola, com poucas alterações, ainda é o principal equipamento usado nos aparelhos de Raios X. A ampola de Coolidge, que apresenta vácuo total no seu interior, é de vidro e está envolvida por uma carapaça de metal, geralmente o chumbo, que possui uma abertura por onde emana o feixe útil de radiações X.
Fig. 2 - Representação esquemática de uma ampola de Coolidge.
Para a produção das radiações X são necessários três elementos básicos: uma fonte de elétrons, um local de impacto e uma diferença de potencial elétrico entre eles. Em uma das extremidades da ampola localiza-se um filamento de tungstênio em espiral que, quando aquecido através de uma corrente elétrica de baixa voltagem, medida em miliamperes (mA), produz uma determinada quantidade de elétrons (carga elétrica negativa) que darão origem as Radiações X. Esta extremidade, que possui carga elétrica negativa, é denominada de CATÓDIO ou CÁTODO. Na extremidade oposta encontramos um bloco, geralmente de tungstênio, denominada de ANÓDIO ou ÂNODO, que pode ser fixo ou giratório, e possui carga elétrica positiva. No ponto central deste banco encontramos uma área bastante resistente denominada de Ponto Focal ou Alvo. Ao se aplicar uma diferença de potencial elétrico entre as duas extremidades, através de em circuito de alta voltagem, medido em quilovoltagem (Kv), faz-se com que os elétrons se desloquem em alta velocidade desde o catódio em direção ao anódio, se chocando violentamente contra o Ponto Focal. O impacto faz com que a energia dos elétrons se transforme em Raios X (± 2%), calor (± 95%) e em outras formas de energia.
5 - MILIAMPERAGEM
O filamento de tungstênio que se encontra no catódio ao ser esquentado cria ao seu redor uma quantidade de elétrons que ao serem deslocados pela
diferença de potencial irão produzir uma quantidade proporcional de radiações X. Essa quantidade de elétrons criadas ao redor do catódio corresponde medida elétrica denominada de MILIAMPERAGEM (mA). A produção dessas radiações X além de estar relacionada com o número de elétrons emitidos está, também, diretamente relacionada com o tempo que estará ocorrendo a diferença de potencial. Esse tempo, geralmente, é um segundo. Dessa forma, a quantidade de raios X requerida para a obtenção de uma radiografia é indicada pelo produto da miliamperagem pelo tempo de exposição e é expressa em miliamperes/segundo (mAs) Assim sendo, a miliamperagem corresponde a quantidade de radiações X obtidas num determinado espaço de tempo.
6 - QUILOVOLTAGEM
A intensidade da diferença de potencial aplicada no interior da ampola vai interferir diretamente na velocidade de deslocamento dos elétrons desde os catódio até o anódio e, portanto, na intensidade do choque e na energia liberada por ele. Assim sendo, os raios X que se formarão terão comprimento de onda variável de acordo com a intensidade do impacto dos elétrons contra o alvo. A diferença de potencial é produzida por um circuito elétrico de alta voltagem elétrica e é expressa em QUILOVOLTS ou QUILOVOLTAGEM (kv), que também é conhecida como a “força de penetração” dos raios X. Como visto, a intensidade da diferença de potencial interfere no comprimento de onda das radiações X que se formarão. Quanto maior a diferença de potencial aplicada menor será o comprimento de onda e maior será o poder de penetração.
O poder de patogenicidade das radiações X também está diretamente relacionado com o seu comprimento de onda. Quanto maior o comprimento de onda menor será o seu poder de penetração nos tecidos orgânicos e, portanto, maior o seu grau de patogenicidade. Os raios X usados para fins de radiodiagnóstico comumente possuem um comprimento de onda que varia entre 80 a 100 kv ( = 0,4 Å) que é um comprimento de onda curto e não apresenta alto grau de patogenicidade. Estas radiações são chamadas de RADIAÇÕES DURAS. As radiações com comprimento de onda que variam entre 40 a 60 kv ( = 0,5 Å) possuem um comprimento de onda longo, são altamente patogênicas e são chamadas de RADIAÇÕES MOLES. Comprimentos de onda que variam entre 60 a 80 kv ( = 0,45 Å) dão origem
as
chamadas
RADIAÇÕES
INTERMEDIÁRIAS
que
também
apresentam um grau de patogenicidade menor que o das radiações moles e não devem ser usadas na prática diária. Acima de 100 kv temos as denominadas RADIAÇÕES ULTRA DURAS que são geralmente usadas na indústria.
7 – PROPRIEDADES DOS RAIOS X
Os raios X possuem inúmeras propriedades, porém para fins de radiodiagnóstico são importantes as seguintes:
Propagam-se com a mesma velocidade da luz e sempre em linha reta;
Por não possuírem carga elétrica não são desviados nem por campos elétricos nem por campos magnéticos;
Produzem ionização (formação de íons) por onde passam;
Por não possuírem massa, são capazes de atravessar corpos espessos;
Ao incidirem sobre substancias como platino cianeto de bário, sulfato de zinco, tungstato de cádmio, tornam-nas fluorescentes;
São capazes de sensibilizar os filmes fotográficos e os radiográficos.
Uma das propriedades mais importante das radiações X e que deve sempre estar presente no cotidiano dos profissionais veterinários é a de que os raios são capazes causar modificações nas células vivas produzindo alterações somáticas (interferindo no equilíbrio químico celular) e/ou genéticas (interferindo diretamente na cadeia do DNA, rompendo-a).
8 – O FEIXE DE RAIOS X
Ao se chocarem contra o anódio, os elétrons, além de produzirem calor, dão origem a infinidade de raios X que emergem da ampola sob a forma de um feixe, cônico, denominado de FEIXE PRIMÁRIO. Os raios que compõe este Feixe possuem comprimento de onda variável e se difundem de forma divergente, sendo então necessário limitar o seu campo de ação através de cones e/ou diafragmas. A este Feixe Primário, para fins de proteção contra as radiações, somente deve ficar exposto o paciente e o pessoal técnico que esteja com equipamentos de proteção (luvas, avental, etc.). O ponto exato onde ocorre o choque dos elétrons contra o anódio denomina-se de Ponto Focal. Compondo o Feixe Primário existe um único raio X que ocupa exatamente a posição central e que incide sobre a película radiográfica formando com ela um ângulo de 90º. A essa radiação se dá a denominação de RAIO CENTRAL.
Fig. 3 – Representação do Feixe Primário de radiações X e do Raio Central (indicado pela seta).
O Raio Central é entre todos os raios X do Feixe Primário o único que não causa distorção na imagem registrada radiologicamente. Por esta razão o Raio Central deve sempre incidir exatamente sobre a área ou órgão de interesse clínico. Exemplificando:
em casos suspeitos de luxação de patela o Raio
Central deve incidir exatamente sobre essa estrutura óssea e não sobre a região epifisiária distal do fêmur ou sobre a região epifisiária proximal da tíbia. Algumas radiações X do Feixe Primário quando interagem com objeto sujeito ao exame radiográfico transferem ao átomo do objeto toda a sua energia e ocorre a produção de novas radiações X. Essas novas radiações X são denominadas de RADIAÇÕES SECUNDÁRIAS ou DIFUSAS, que se difundem em todas as direções e possuem comprimento de onda maior que as originais, portanto, com menor poder de penetração. Em razão de seu comprimento de onda, as Radiações Secundárias são altamente patogênicas e contra elas devemos nos precaver.
Fig. 4 – Representação esquemática das Radiações Secundárias (linhas pontilhadas).
Outras radiações X do Feixe Primário ao incidirem na estrutura sujeita ao exame apenas desviam de sua trajetória mantendo o seu comprimento de onda original. São as denominadas RADIAÇÕES DISPERSAS. Alguns raios do Feixe Primário ao incidirem sobre o objeto cedem apenas uma parte de sua energia ao átomos do objeto e continuam sua trajetória com um comprimento de onda maior. Esse fenômeno é denominado de EFEITO COMPTON. O poder de definição das radiações do feixe primário é desigual quando emergem da ampola e essa variação é definida pela angulação do alvo no anódio. O Raio Central possui um poder de resolução de 100%. A medida que os raios se afastam do Raio Central em direção ao anódio o poder de resolução decresce imediatamente. O inverso se dá nos raios que estão para o lado do catódio, inicialmente há um acréscimo para depois haver a redução do poder de resolução. O fenômeno acima descrito é denominado de EFEITO ANÓDICO e a partir de sua utilização podemos ter radiografias mais uniformes, ao colocarmos a região de maior espessura sempre para o lado do catódio.
Fig. 5 – Representação esquemática do Efeito Anódico.
9 – A IMAGEM RADIOGRÁFICA
As chapas radiográficas nada mais são que negativos fotográficos de estruturas orgânicas internas e, portanto, um dos principais objetivos dos exames radiológicos é a obtenção de imagens fieis da estrutura radiografada, permitindo, assim, uma avaliação criteriosa e consistente do objeto sujeito ao exame radiológico. 9.1 – A FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
A imagem radiográfica, o objetivo primordial da Radiologia, é conseguida através de, pelo menos, duas reações: uma física e outra química. A reação física determina a formação da imagem pela sensibilização dos cristais halóides dos sais de prata, dissolvidos na gelatina que recobre ambas faces dos filme radiográficos, pelas Radiações X. Esta sensibilização transforma estes cristais halógenos em prata metálica a imagem formada, invisível a olho nu, é denominada de Imagem Latente.
Ao se iniciar o processo da revelação do filme radiográfico iniciam-se diversas reações químicas que culminam na transformação dos grãos de sais de prata sensibilizados em prata metálica negra, que ao final do processo, formará a denominada Imagem Visível que será avaliada para fins de radiodiagnóstico. 9.2 – ALGUNS FATORES QUE INTERFEREM NA FORMAÇÃO DA IMAGEM
Diversos são os fatores que podem interferir na formação de uma imagem radiográfica de qualidade. Neste trabalho, que não se dedica à formação de técnicos em radiologia e, sim, à capacitação para avaliação radiológica, daremos ênfase a alguns destes fatores que se não lhes for dada toda a atenção corremos o risco de termos exames radiológicos sem nenhuma validade a para interpretação das possíveis alterações orgânicas.
9.2.1 - DISTÂNCIA ENTRE O OBJETO E O FILME RADIOGRÁFICO Para que tenhamos uma imagem que reproduza com exatidão a estrutura radiografada é necessário que esta esteja em íntimo contato como o filme radiográfico. Em muitas ocasiões fazer-se com que a estrutura radiografada fique junta ao filme radiográfico é uma tarefa impossível devido as três dimensões dos objetos de estudo em Medicina Veterinária. Assim sendo, para que a imagem formada tenha dimensões o mais próximo possível da estrutura radiografada torna-se obrigatório posicionar-se o animal de maneira que a estrutura a ser radiografada esteja próxima ao chassi radiográfico. Exemplificando, caso se deseja radiografar o rim direito de um paciente este deverá ser colocado em dois posicionamentos para que se atinja o objetivo desejado: a) decúbito lateral direito e b) decúbito dorsal.
Fig. 6 - Representação esquemática da distância objeto – filme. A’ e B’ representam as imagens dos objetos A e B.
9.2.2 – DISTÂNCIA ENTRE O PONTO FOCAL E O FILME (DFF)
A distância entre o Ponto Focal, localizado no interior da ampola geradora de radiações X, e o Filme radiográfico é outro fator que se não observado com rigor acarretará uma imagem não condizente com a realidade.A distância recomendada para a grande maioria das estruturas orgânicas é de 100 cm exceção feita às radiografias cardíacas que, em razão do posicionamento oblíquo do órgão no interior da cavidade torácica, é de 120-150 cm dependendo do tipo de tórax do paciente.
Fig. 7 – Representação esquemática do efeito da distância do Ponto Focal – Filme. Observe o aumento da imagem do objeto quando de uma DFF igual a 30 cm.
9.2.3 – PARALELISMO ENTRE O OBJETO E O FILME RADIOGRÁFICO
Para que tenhamos imagens o mais próximo possível da realidade, no que diz respeito a reprodução das dimensões do objeto, é necessário que ele seja posicionado de forma paralela com o filme radiográfico. Em algumas ocasiões isto não será possível devido a diversos fatores (posicionamento do órgão no interior das cavidades, manipulação do paciente, graus de lesão do paciente, etc.) e providências no posicionamento, na distância entre o Ponto Focal e o Filme, entre outras, deverão ser tomadas.
Fig. 8 – Esquema representativo do efeito da falta de paralelismo entre o objeto e o filme radiográfico.
Observe a diminuição da imagem na representação B. 9.2.4 – IMOBILIDADE DO OBJETO SUJEITO AO EXAME RADIOLÓGICO
A imobilidade do objeto sujeito ao exame radiográfico é um dos principais fatores que interferem na qualidade das chapas radiográficas, pois a movimentação durante a tomada radiográfica fará que tenhamos uma imagem com um detalhamento comprometido. Na prática veterinária tendo em vista que trabalhamos com seres irracionais somos obrigados a lançar mão da contenção do paciente, que poderá ser medicamentosa (sedativos/ tranquilizantes/anestésicos) ou manual. A
contenção
medicamentosa
tem
como
vantagens,
permitir
a
manipulação do paciente de maneira mais fácil, rápida e prevenir contra agressões, porém aumenta os custos do exame e pode causar transtornos indesejáveis (choque anestésico). Tendo em vista a segurança que os agentes medicamentosos atualmente apresentam, a contenção medicamentosa é amplamente preferível em relação a manual. Esta por sua vez é mais difícil, mais demorada e não restringe totalmente os movimentos dos pacientes. Os movimentos involuntários (cardio-respiratórios) são fatores que interferem na obtenção das radiografias e em Veterinária ainda não dispomos de meios seguros para anulá-los. Para minimizá-los, devemos sempre usar o menor tempo de exposição que nos permita nossa aparelhagem.
10 – CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DOS TECIDOS ORGÂNICOS
Para que seja possível concretizar um radiodiagnóstico é necessário que a imagem seja uma reprodução fiel do objeto radiografado, isto é possua um excelente detalhamento, reproduza as densidades encontradas no objeto e possua uma escala apropriada de contraste radiológico.
10.1 – DETALHE RADIOGRÁFICO
Detalhe radiográfico é o grau de definição com que as linhas estruturais e de contorno do objeto se apresentam na imagem radiográfica. Este detalhamento é de vital importância na interpretação dos exames radiográficos pois diversas enfermidades apresentam como uma de suas características a perda das linhas de contorno ou estruturais das estruturas orgânicas. Entre os fatores que interferem na obtenção de imagens com um detalhamento desejado podemos citar: a imobilidade do paciente, a distância entre o objeto e o filme, a utilização de ecrans e grades antidifusoras, correção dos fatores de exposição radiológica e o processo de revelação das películas radiográficas.
10.2 – DENSIDADES RADIOLÓGICAS ou RADIODENSIDADES
Densidades radiológicas ou Radiodensidades dizem respeito a tonalidade com que as estruturas orgânicas se apresentam nas radiografias. Está determinada pela quantidade de radiações que o objeto impede de progredir em direção ao filme radiográfico e, por consequência, com a intensidade com que os grão de prata são sensibilizados pelas as radiações X. A densidade radiológica varia de acordo com o tempo de exposição, a miliamperagem, a quilovoltagem, a espessura do objeto radiografado, entre outros fatores. A tonalidade das estruturas radiografadas pode variar desde o branco (transparente) até o negro, existindo neste intervalo diversas tonalidades de cinza. Esta variação está ligada diretamente ao peso atômico das dos elementos que constituem os objetos radiografados. Os objetos formados com elementos de alto peso atômico, como por exemplo o chumbo cujo o número
atômico é 82 e é usado como um meio de proteção contra as radiações, dificultam a passagem dos Raios X (absorvem as radiações), não permitindo a sensibilização da prata e, logo, se apresentam com as tonalidades mais claras nas radiografias. No outro extremo em relação ao chumbo está o ar ambiente que não oferece nenhuma restrição a passagem das radiações, permitindo a sensibilização dos sais de prata com toda a intensidade. Radiologicamente se apresentam com as tonalidades escuras das chapas radiográficas.
NÚMERO ATÔMICO DE ELEMENTOS DE INTERESSE RADIOLÓGICO
ESTRUTURA ELEMENTO
Nº ATÔMICO
Hidrogênio
01
Gás Carbônico
06
Nitrogênio
07
Oxigênio
08
TECIDOS MOLES
06 Média Tecido Mole
20 TECIDO ÓSSEO
Cálcio 15 Fósforo 14 Média Tecido Ósseo
35 Emulsão Fotográfica
Bromo
47 Prata
53 Meios de Contraste
Iodo 56 Bário
74 Alvo da Ampola
Tungstênio
Meios de Proteção
Chumbo
82
As densidades radiológicas básicas são: metálica, óssea, de tecido mole ou de líquidos, de gordura e gasosa.
Metálica
Óssea
Tecido mole
Gordura
Gasosa
Fig. 9 – Esquema representativo das densidades radiológicas.
As estruturas orgânicas quando radiografadas em razão de suas densidades teciduais podem adquirir diversas tonalidades radiográficas e podem ser divididas em estruturas Radiopacas e estruturas Radiolucentes. Estes conceitos de Radiopacidade
e Radiolucência sempre devem ser
relacionados entre si e entre as imagens que se apresentam adjacentes entre si, porém os OSSOS são as estruturas orgânicas RADIOPACAS por excelência e
os
PULMÕES,
por
conterem
ar,
são
as
estruturas
orgânicas
RADIOLUCENTES por excelência. A disposição dos órgãos no interior das cavidades corporais fazem que a tonalidades radiográficas se alterem pela sobreposição dos mesmos. Quando temos a sobreposição de dois elementos da mesma densidade tecidual (ex.: dois ossos sobrepostos) a alteração da tonalide se dá pelo chamado Efeito de Adição, acarretando aumento na densidade e no contraste
radiológico e
diminuição do detalhe. Quando a sobreposição ocorre entre duas estruturas de densidades teciduais (ex.: sobreposição pulmonar com as costelas) diferentes a alteração se dá
pelo Efeito de Subtração, ocorrendo diminuição do
contraste e do detalhe e aumento da densidade radiológico.
10.3 – CONTRASTE RADIOLÓGICO
Contraste radiológico é definido como a diferença numérica entre a relação logarítmica de duas densidades adjacentes. Em termos práticos, é a diferença entre as densidades radiológicas das partes ou das estruturas radiografadas. Pode-se afirmar que o Contraste é a diferença entre o preto, as diversas tonalidades de cinza e o branco. Entre os fatores que interferem no Contraste a quilovoltagem (Kv) é o mais significante, variando de maneira inversamente proporcional a esta. As radiações secundárias e o processo de revelação também influem no Contrate radiológico.
11 – TÉCNICA RADIOGRÁFICA
A obtenção de boas radiografias pressupõe o uso de regimes radiológicos apropriados, com a adequada penetração das radiações, para a sensibilização dos filmes radiográficos. Dois fatores são fundamentais para a definição do regime radiológico: a região a ser radiografada e a sua espessura. A partir desses dois elementos, podemos definir os fatores de exposição [quilovoltagem (Kv), miliamperagem (mA) e o tempo de exposição(s)] a partir da seguinte fórmula matemática:
Kv = E x 2 + cf
onde:
Kv = quilovoltagem; E = espessura da região, cf = constante do filme (sempre igual a 20).
Uma vez conhecida a Kv, podemos chegar a mA, pois:
para OSSOS a mA será igual a Kv; para VIAS AÉREAS a mA será 1/10 da Kv, e para ÓRGÃOS ABDOMINAIS e CORAÇÃO a mA será o dobro da Kv. O tempo de exposição para essa fórmula será sempre de 1 SEGUNDO.
Através dessa fórmula conhecemos o regime radiológico a ser usado, porém o regime indicado poderá não ser o correto sob o ponto de vista de proteção tanto do operador como do paciente pois poderemos obter radiações moles (40 a 60 Kv) ou intermediárias (60 – 80 Kv). Quando isso ocorrer será necessário uma adaptação do regime para que se use as radiações duras (80 – 100 Kv). A adaptação será conseguida através do seguinte artifício: somando-se 10 a Kv e se dividindo a mA pela metade, mantendo-se o tempo de 1 segundo. Exemplificando: Necessita-se radiografar um canino que sofreu atropelamento e há suspeita de fratura do femur direito. Medindo-se a espessura da região encontrou-se, em razão do edema, a região mede 10 cm. Estrutura a ser radiografada: femur de um canino Espessura da região: 10 cm.
Ao aplicarmos a fórmula, teremos: Kv = E x 2 + cf
Kv = 10 x 2 + 20
Kv = 40
FEMUR osso longo, portanto: mA = Kv e o tempo de exposição igual a 1 segundo. Assim teremos:
Kv = 40 mA = 40 Tempo de exposição = 1 segundo.
O valor encontrado para a Kv corresponde a faixa de radiações moles (patogênicas). Portanto deve-se buscar as radiações duras. Como fazer ? Aplicando o artifício da soma e divisão.
mA Kv
Tempo de Exposição 40
1 segundo
20
1 segundo
10
1 segundo
5
1 segundo
2,5
1 segundo
1,25
1 segundo
40 (radiação mole) 50 (radiação mole) 60 (radiação intermediária) 70 (radiação intermediária) 80 (radiação dura) 90 (radiação dura)
Pelos cálculos acima, o exame radiológico poderia usar os regimes apresentados em negrito. A qualidade radiográfica de qualquer um dos regimes obtidos será a mesma, o que está preservado é proteção contra as radiações do pessoal envolvido e do paciente. Porém o tempo de exposição é um tempo extremamente longo sob o ponto de vista radiológico em Med. Veterinária pois o paciente neste espaço de tempo pode movimentar-se e inutilizar o exame radiográfico. Assim sendo,
seremos, novamente, fazer uma adaptação do tempo para décimos ou centésimos de segundos. Em alguns aparelhos geradores de radiações X, mais sofisticados e permitem que se reduza o tempo de exposição e se utilize miliamperagem e quilovoltagem compatíveis com a redução, porém esses aparelhos são caros e não muito utilizados pela maioria dos Médicos Veterinários que utilizam, geralmente, os chamados aparelhos portáteis. Nestes aparelhos a Kv e mA são acopladas e há variação do tempo de exposição. Com a finalidade didática, exemplificaremos tomando por base o aparelho FNX 85. Este aparelho apresenta-se com os seguintes regimes:
Tempo de Exposição (em segundos): 0,1 – 0,15 – 0,25, - 0,4 – 0,6 – 0,8 – 1,0 – 1,5 – 2,0 – 3, 0 - 4,0 – 6,0
Com 25 mA temos acopladas as seguintes Kv, no tempo de 1 segundo: 40 - 50 - 55
Com 20 mA temos acopladas as seguintes Kv, no tempo de 1 segundo: 60 - 65 - 70
Com 15 mA temos acopladas as seguintes KV, no tempo de 1 segundo: 75 - 80 - 85
Para o exemplo dado anteriormente, radiografia do cão com suspeita de fratura do femur, os regime encontrado foi: 80 Kv, 2,5 mA com tempo de exposição de 1 segundo. Caso estivéssemos trabalhando com um aparelho FNX 85 teríamos que 80 Kv está acoplado com 15 mA em 1 segundo. No caso o regime estipulado pelo aparelho ultrapassa a necessidade para uma radiografia de qualidade. O regime necessário é alcançado pela aplicação de uma regra de tr6es simples.
15 mA
–
1 seg
2,5 mA
–
x segundos
Logo x = 2,5 x 1 15
x = 0,16 segundos
Então, no FNX 85, seria usado o seguinte regime: Kv = 80 mA = 15 Tempo de exposição: 0,16 segundos 12 – PROJEÇÕES RADIOLÓGICAS
O registro radiológico, a imagem, é a representação bidimensional (comprimento e largura) de uma estrutura tridimensional (comprimento, largura e profundidade) e, em assim sendo, ele não condiz inteiramente com a realidade. Para superar essa deficiência e para que se tenha um exame radiológico seguro é obrigatório a realização de, pelo menos, duas projeções radiológicas e que elas sejam perpendiculares entre si. A não observância desse princípio ocasiona graves erros de interpretação e, portanto, laudos radiológicos totalmente errôneos.
Fig. 10 – Esquema representativo da importância da realização dos estudos radiográficos com, no mínimo, duas projeções radiológicas perpendiculares entre si.
Fig. 11 - Radiografia Lateral da região torácica de um canino.
Fig. 12 – Radiografia ventro dorsal (VD) da região torácica de um canino.
Como regra geral, devemos posicionar os pacientes de forma mais anatômica possível e quando a espessura não é muito significativa, como por exemplo nos exames patelares de caninos, podemos usar a projeção que dê mais conforto para o paciente. São usados dois termos sendo que o primeiro indica qual a face pela qual o feixe dos raios X penetram no corpo do paciente e o segundo aquela pelo qual ele emerge, onde está colocado o filme radiológico.
Apresentaremos inicialmente as projeções radiológicas para pequenos animais e, posteriormente, as utilizadas em eqüinos uma vez que nesta espécie somos obrigados a realizar uma série de projeções para uma completa exploração radiológicas das articulações dos membros, dividindo-as em BÁSICAS e ACESSÓRIAS.
PEQUENOS ANIMAIS - BÁSICAS
VENTRODORSAL (VD) – os raios X penetram pelo ventre e emergem pelo dorso do paciente. O paciente, na maioria das ocasiões, está em decúbito dorsal.
DORSOVENTRAL (DV) – os raios X penetram pelo dorso e saem pelo ventre do paciente. O decúbito do paciente é o ventral.
LATERAL DIREITA (Lat. D) – as radiações X incidem pela parede lateral direita e emergem pela parede lateral esquerda. O decúbito é o lateral esquerdo.
LATERAL ESQUERDA (Lat. E) - as radiações X incidem pela parede lateral esquerda e emergem pela parede lateral direita. O decúbito é o lateral direito.
Alguns autores utilizam a nomenclatura para as projeções Laterais a terminação Látero Lateral, especificando se é Direita ou Esquerda. Tal fato deve-se em razão de que podemos realizar projeções Laterais com obliqüidade com o objetivo de tornar mais pronunciado uma determinada região de um órgão ou um acidente anatômico ósseo. A obliqüidade pode se dar no sentido cranial ou no sentido caudal. Para que não haja confusão é aconselhável que as projeções Laterais Oblíquas sejam consideradas projeções diferenciadas das Laterais, com abreviações próprias, e que sejam usadas como projeções acessórias. Assim teremos: Lateral Oblíqua Direita Anterior ou Cranial (Lat. ODA ou LODCr) as radiações X penetram pela parede lateral direita com obliqüidade no sentido crâneo-caudal, Lateral Oblíqua Direita Posterior ou Caudal (Lat. ODP ou LODCa) as radiações X penetram pela parede lateral direita com obliqüidade no sentido caudo-craneal, Lateral Oblíqua Esquerda Anterior ou Cranial (Lat. OEA ou LOECr) as radiações X penetram pela parede lateral esquerda com obliqüidade no sentido crâneo-caudal e Lateral Oblíqua Esquerda Posterior ou Caudal (Lat. OEP ou LOECa) as radiações X penetram pela parede lateral esquerda com obliqüidade no sentido caudocraneal.
ANTERO-POSTERIOR (AP) – usada para designar as projeções radiológicas utilizadas para os estudos dos membros dos animais. As radiações penetram pela face anterior e emergem pela face posterior dos membros. Alguns autores utilizam esta nomenclatura para os exames que se realizam da porção proximal até o carpo ou tarso, utilizando a designação DORSO-PALMAR/PLANTAR (D-P) para os exames radiológicos das porções distais dos membros dos animais.
PÓSTERO-ANTERIOR (PA) - usada para designar as projeções radiológicas utilizadas para os estudos dos membros dos animais. As radiações penetram pela face posterior e emergem pela face anterior dos membros. Alguns autores utilizam esta nomenclatura para os exames que se realizam da porção proximal até o carpo ou tarso, utilizando a designação PALMO/PLANTAR-DORSAL (P-D) para os exames radiológicos das porções distais dos membros dos animais.
LÁTERO-MEDIAL
(LM)
–
usada
para
designar
os
estudos
radiográficos realizados nos membros dos animais nos quais as radiações penetram pela face lateral (externa) e emergem na face medial (interna) dos membros.
MÉDIO-LATERAL
(ML)
-
usada
para
designar
os
estudos
radiográficos realizados nos membros dos animais nos quais as radiações penetram pela face medial (interna) e emergem na face lateral (externa) dos membros.
PEQUENOS ANIMAIS - ACESSÓRIAS
Em alguns exames radiológicos somos obrigados a posicionar o paciente de maneira especial pois estas projeções ajudarão a interpretação radiológica. Tais projeções são chamadas de ACESSÓRIAS e o seu uso não dispensa a utilização das projeções básicas. As projeções oblíquas, vistas anteriormente,
são algumas das projeções radiológicas acessórias. As outras, de maior importância são:
LATERAL ou MEDIAL FLEXIONADA – projeção própria para o estudo radiológico das articulações localizadas nos membros dos pacientes.
A flexão da articulação deve obedecer os seus limites
fisiológicos, não podendo ocorrer uma hiper-flexão articular.
RADIOGRAFIA de STRESS – são aquelas em que a articulação que está sendo estudada está no máximo de um de seus movimentos articulares. São cinco (5) as manobras básicas para se provocar o stress articular: tração, rotação, forças em sentido contrário, com o auxílio de um bastão e hiperflexão/hiperextensão. Essas manobras devem ser realizadas com o máximo cuidado para não agravar a lesão existente. Para estes exames é recomendado que se realize a(s) manobra(s) de stress a ser usada antes da tomada radiográfica com a finalidade de se verificar o grau de resistência do paciente em relação aos deslocamentos articulares. Quando o animal acusa resistência a aplicação mínima das forças, não se recomenda-se o uso destes exames radiológicos. Quando o animal permite a aplicação das forças deve-se usar sedativos/tranqüilizantes/anestésicos tendo em vista que se trata de técnica muito dolorosa.
Fig. 13 – Forças para causar as manobras de stress articular, onde: 1 – Tração
2 – Rotação 3 – Forças em sentido contrário
4 – Com auxílio de um bastão
5 – Hiperflexão/Hiperextensão
FROG LEG – trata-se de um posicionamento acessório que permite o estudo da articulação coxo-femural dos animais de pequeno porte. Através dessa projeção não é aconselhável o exame radiológico da articulação com a finalidade de interpretação para Displasia Coxofemural. Seu principal uso é para as avaliações de pequenos deslocamentos da articulação. Para a sua realização posiciona-se o paciente, anestesiado, em decúbito dorsal, portanto uma projeção VD, incidindo o Raio Central exatamente num ponto intermediário de uma linha imaginária que liga as duas cabeças femurais deixando-se que os membros, num movimento de abdução, se aproximem do filme radiográfico por ação da força da gravidade.
RADIOGRAFIAS POSTURAIS – são projeções Laterais, VD e DV nas quais o paciente está colocado em estação, no caso das Laterais, ou ,então, ereto pelos membros, no caso da VD e da DV. São utilizadas para otimizar a interface entre líquidos/gases, podendo estes estarem livres em alguma cavidade corpórea (ex.: hidrotórax, pneumotórax, ascite) ou confinados em algum órgão oco (ex. dilatação gástrica aguda).
Estes estudos radiográficos também apresentam
grande utilidade para a interpretação exata das deformações dos membros pois os mesmos estarão suportando o peso do paciente. Nestes casos as projeções deverão ser AP, PA, Lat. e Medial.
Fig. 14 – Representação da projeção postural lateral em estação.
Fig. 15 – Representação da projeção postural, VD com o paciente ereto pelos membros torácicos.
EQÜINOS
A maioria dos exames radiológicos em eqüinos são realizados para estudos de alterações ósseas que se localizam nos membros e no segmento cervical da coluna vertebral. As demais regiões devido a espessura exigem
aparelhos potentes e de alto custo financeiro, o que inviabiliza a utilização deste meio auxiliar de diagnóstico na rotina veterinária. O estudo radiológico dos membros dos eqüinos exigem a realização de diversas projeções radiográficas porém o princípio fundamental de se realizar duas projeções perpendiculares entre si está mantido. Uma vez realizadas e avaliadas estas duas incidências é se que parte para a realização das demais projeções, muitas delas obedecendo angulações específicas para a incidência do Raio Central. A realização de 5,6 ou mias projeções são freqüentes nos exames radiográficos de eqüinos. A terminologia das projeções radiológicas é variável, mudando de acordo com o autor, de acordo com o país do autor e, muitas vezes, dentro de um mesmo país podemos encontrar denominações diferenciadas. Para esta espécie não dividiremos as projeções em básicas e acessórias e, sim , indicaremos as projeções necessárias para o estudo dos diversos ossos e articulações dos membros torácicos e pélvicos. A Figura 13 mostra um eqüino com os diversos termos utilizados para denominar as projeções radiográficas.
Fig. 16 – Esquema representativo dos diversos termos utilizados nas projeções radiológicas, onde : 1 – Dorsal 2 – Ventral 3 – Rostral 4 – Cranial/Anterior: Desde a articulação escápulo-umeral (encontro) até a articulação carpiana (joelho) 5 – Caudal/Posterior: Desde o codilho (axila) até a articulação carpiana (joelho) 6 – Dorsal/Anterior: Desde a articulação carpiana (joelho) até sola do pé. 7 – Palmar/Posterior: Desde a articulação carpiana (joelho) até a 3ª falange. 8 – Cranial/Anterior: Desde a articulação femur-tibio-patelar (joelho anatômico) até a articulação tarsiana (jarrete) 9 – Caudal/Posterior Na face posterior do membro na altura da articulação do joelho anatômico
até o jarrete. 10 – Dorsal/Anterior Desde o jarrete até a sola do pé, pela face anterior do membro. 11 – Plantar/Posterior Desde o jarrete até a sola do pé, pela face posterior do membro. 12 – Proximal Desde a articulação carpiana (joelho) e da tarsiana (jarrete0 em direção ao dorso do animal. Usada para definir os ângulos a serem usados. 13 - Distal Desde a articulação carpiana (joelho) e da tarsiana (jarrete) em direção ao chão.. Usada para definir os ângulos a serem usados.
As diversas projeções radiográficas usadas para os exames de membros de eqüinos se encontram bem descritas na literatura, porém, para os interessados nesta área, recomendamos o livro A GUIDE TO EQUINE FIELD RADIOGRAPHY escrito por Barbara J. Watrous e publicado pela Veterinary Learning Systems Co., Inc., Trenton, NJ, EUA, por sua abrangência, profundidade e simplicidade. 13 – MATERIAIS e EQUIPAMENTOS RADIOGRÁFICOS 13.1 – FILME ou PELÍCULA RADIOGRÁFICA O filme ou película radiográfica, semelhante ao filme fotográfico, é composto de uma lâmina de poliester recoberta em ambas as faces por uma emulsão gelatinosa impregnada por cristais de prata finamente dispersos. Esses cristais quando sensibilizados por uma energia radiante tornam-se susceptíveis às transformações químicas que irão ocorrer durante o processo de revelação. As dimensões das películas radiográficas mais usadas em Medicina veterinária são 13 x18 cm, 18 x 24 cm, 24 x 30 cm, 30 x 40 cm e 40 x 15 cm.
Emulsão gelatinosa com cristais de prata dispersos
Base de poliester
Emulsão gelatinosa com cristais de prata dispersos
Fig. 17 – Corte transversal de um filme radiográfico. 13.2 – CHASSI ou CASSETE Chassi, ou cassete, é uma caixa de metal totalmente vedada e que em uma de suas faces é de alumínio (baixo número atômico) o que permite a passagem dos raios X. É usada para abrigar no seu interior o filme radiográfico e os écrans. 13.3 – ÉCRANS ou TELAS INTENSIFICADORAS A impregnação dos cristais de prata pelas radiações X requer um tempo relativamente longo e isso é inconveniente pois permite a movimentação do paciente, inviabilizando a imagem radiográfica. Para diminuir o tempo de exposição e tornar a imagem qualitativamente melhor é aconselhado o uso de Écrans ou Telas Intensificadoras. Os écrans consistem de uma base de plástico impregnada por cristais de tungstato de cálcio que são colocados dentro do chassi, ficando em íntimo contato com o filme radiográfico em seus dois lados.
13.4 - GRADE ANTIDIFUSORA Os raios X ao interagirem com a estrutura radiografada emitem novas radiações X, denominadas de radiações secundárias, que diminuem o Detalhe radiográfico. Para superar essa deficiência são usadas as chamadas grades antidifusoras. As grades antidifusoras são finas placas (2-4 mm) constituídas de finas lâminas de chumbo intercaladas por um material radiolucente (plástico) que atuam como um filtro absorvendo as radiações secundárias. São colocadas
entre o objeto a ser radiografado e o filme radiográfico (dentro ou fora do chassi). Algumas são estacionárias e outras, por fazerem parte da mesa radiográfica, nesse caso podem ser denominadas de bucky ou potter bucky, podem apresentar movimentos.
Fig. 18 – Esquema representativo da função das grades antidifusoras.
13.5 - NEGATOSCÓPIO É o equipamento radiológico usado para a avaliação das chapas radiográficas. Constitui-se de uma caixa de metal com um visor de acrílico translúcido e com iluminação fria em seu interior.
13.6 - CALHAS Posicionar perfeitamente um paciente para o exame radiográfico é uma das tarefas difícil, por isso é que se aconselha a utilização de calhas. Nos exames radiográficos para o estudo de Displasia Coxofemoral o uso desse equipamento é praticamente indispensável. As calhas podem ser de madeira, de plástico e, a melhor, de acrílico.
13.7 - SACOS e BLOCOS DE POSICIONAMENTO Para auxiliar no posicionamento dos pacientes podemos usar sacos com areia no seu interior e, também, blocos de isopor cortados em diversas angulações.
14
-
PROCESSO
DE
REVELAÇÃO/FIXAÇÃO
DOS
FILMES
RADIOGRÁFICOS O processo de revelação/fixação, um processo exclusivamente químico, das radiografias é a última etapa do exame radiológico antes da interpretação das imagens obtidas. Esse processo pode ser manual ou mecânico. Na prática veterinária é mais comum a revelação manual em razão do custo de uma reveladora automática bem como em razão do número de filmes que são revelados diariamente que não é muito grande que compense a relação custobenefício. O processo de revelação, tanto manual como mecânico, é composto, sequencialmente, por quatro estágios: a revelação, a lavagem, a fixação e a secagem. Quando manual os três primeiros estágios devem ser executados dentro da câmara escura que é um ambiente totalmente vedado. No interior da câmara escura também ocorre o carregamento e descarregamento dos chassis. Durante o estágio de revelação os cristais de prata sensibilizados pelos raios X se transformam em cristais de prata metálica negra, cuja a intensidade de coloração dependerá da intensidade com que as radiações X atingem o filme radiográfico. Durante o estágio de fixação as porções de prata não sensibilizada serão retiradas da emulsão gelatinosa e a sensibilizada será fixada nessa emulsão. 15 - PROTEÇÃO RADIOLÓGICA e DOSIMETRIA
Os Raios X desde sua descoberta vêm sendo utilizados largamente na área médica e ao longo destes anos ficaram bem definidos os efeitos deletérios que eles podem causar as células de um organismo quando com elas interagem. Estes efeitos se manifestam pelo acúmulo de radiações retidas no organismo e, na maior parte das lesões, são irreversíveis. Tendo em vista tal situação é que existem leis que regem o uso dos Raios X e determinam uma série de medidas para a proteção tanto do pessoal operacional como dos pacientes. As radiações X podem causar três tipos de efeitos biológicos, a saber:
a) EFEITO SOMÁTICO: leva a um processo inflamatório, retarda o crescimento celular e causa lise tecidual. Geralmente é superficial e pode ser tratado adequadamente. b) EFEITO GENÉTICO: ao atuar diretamente na cadeia do DNA, rompendo-a, cria novos códigos genéticos e aumenta o índice de mutações genéticas, podendo produzir anormalidades em futuras gerações. c) EFEITO CARCINOGÊNICO: vem a ser uma conseqüência do efeito genético por exposições prolongadas temporalmente aos Raios X.
Entre as alterações mais comuns cauisadas pelas radiações X, citamos a) LESÕES SUPERFICIAIS
Radiodermatite
Epilação
b) LESÕES HEMATOPOIÉTICAS
Linfopenia
Leucopenia
Anemia
Leucemia
Redução na taxa de anticorpos
c) LESÕES CARCINOGÊNCIAS
Carcinomas
Sarcomas
Osteossarcomas
d) LESÕES GENÉTICAS
Mutações genéticas
Aberrações cromossômicas
e) OUTRAS LESÕES
Catarata
Esterilização, parcial ou total
Em Medicina Veterinária é muito comum os profissionais negligenciarem o uso de equipamentos que permitem uma efetiva proteção contra as radiações X. Em recentes pesquisas realizadas na Inglaterra ficou constatado que os Veterinários possuem um potencial de exposição as radiações, portanto de absorção de Raios X, muito maior que Médicos e Dentistas em razão do tipo de paciente com que tratamos. Desta forma, é indispensável que tenhamos sempre presente a necessidade de utilizarmos todos os equipamentos e práticas de proteção contra as radiações X.
15.1 – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO Os equipamentos indispensáveis para qualquer serviço radiológicos são: aventais, luvas, biombos, vidros, colares protetores da tireóide que possuem uma camada pumblífera. Tais equipamentos são encontrados comercialmente. Nas salas onde se realizam os exames radiológicos as paredes devem ser recobertas até, pelo menos, 1 metro e meio com uma camada de chumbo com espessura mínima de 0,5 cm.
15.2 – PRÁTICAS DE PROTEÇÃO CONTRA AS RADIAÇÕES Com o intuíto de minimizar ao máximo o risco de exposição aos Raios X, as seguintes precauções devem ser tomadas:
Avaliar se o exame radiológico é realmente necessário;
Decidir se a melhor contenção do paciente é a medicamentosa ou a manual. Neste particular não deve entrar em consideração os custos de uma contenção medicamentosa;
Colimar o feixe de raios X através de cones e/ou diafragmas;
Dirigir, sempre que possível, o feixe primário das radiações em direção ao chão;
Diminuir ao máximo o tempo de exposição;
Procurar usar a menor mA e a maior Kv possíveis;
Quando da contenção manual, solicitar aos proprietários que auxiliem;
Distanciar-se, no mínimo, 2 metros da fonte de radiação;
Os equipamentos de proteção não devem apresentar rachaduras por onde as radiações possam se infiltrar;
Nunca emitir radiações de forma desnecessária;
NÃO PERMITIR A PRESENÇA DE GESTANTES E CRIANÇAS NO LOCAL
DURANTE
A
REALIZAÇÃO
DOS
EXAMES
RADIOLÓGICOS;
NÃO
RADIOGRAFAR
GESTANTES
QUE
NÃO
TENHAM
ULTRAPASSADO O TERÇO INICIAL DO PERÍODO GESTACIONAL, e
Usar sempre o dosímetro.
O controle do uso de radiações, no Brasil, está sob a responsabilidade da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e qualquer serviço de Radiologia deve estar registrado neste órgão. O controle da absorção das radiações X é feito através de um equipamento denominado de dosímetro e este equipamento deve ser enviado
mensalmente para o CNEN para a aferição da quantidade de radiações absorvidas no período. A unidade usada para exprimir as doses biológicas resultantes da exposição às radiações ionizantes é denominada de rem (roentgen-equivalentman) e existe uma Dose Máxima Permitida (DMP). Para o corpo, como um todo, a DMP é de 0,1 rem/semana ou 5 rem/ano. Quando há ultrapassagem da DMP o pessoal que trabalha com radiações X devem ser afastadas imediatamente do serviço por um considerável período de tempo (geralmente não inferior a 6 meses).
RADIOLOGIA RENAL
ASPECTOS RADIOLÓGICOS NORMAIS Os rins são órgãos pares que têm como principais funções a secreção da urina, a regulação da concentração hídrica e salina do organismo e a remoção de substâncias estranhas presentes na corrente sangüínea. Estruturalmente, os rins estão formados pela córtex, pela medula, pela pelve e pelo hilo renal que, por possuírem igual densidade radiológica, não se diferenciam entre si nos exames radiológicos simples, entretanto serão visualizadas quando do emprego de técnicas radiográficas contrastadas através de meios de contraste radiopacos, também chamados de meios de contraste positivos.
CÁPSULA RENAL PELVE RENAL DIVERTÍCULO RENAL ARTERIA RENAL
CORTEX RENAL MEDULA RENAL
VEIA RENAL GORDURA PERI RENAL
URETER
Fig. 10 - Esquema representativo da estrutura renal. Os
rins
se
localizam
um
de
cada
lado
da
coluna
vertebral,
retroperitonealmente, na região sublombar, palpáveis através da parede abdominal, são relativamente grandes e estão protegidos pelas vértebras, costelas e músculos lombares. O rim direito não está sujeito a variações significativas em seu posicionamento e, em caninos sadios,
seu polo cranial está localizado ao nível da última
vértebra torácica (T13) ou da primeira lombar (L1), inserido na depressão profunda do fígado, se relaciona, caudo dorsalmente, com os músculos sublombares e, caudo ventralmente, com o ramo direito do pâncreas e o duodeno. O rim esquerdo, mais sujeito a variações de posicionamento, em caninos sadios tem o seu polo cranial localizado ao nível da segunda ou terceira vértebras lombares ( L2 - 3). Cranialmente está em contato com o estômago e com a extremidade esquerda do pâncreas, caudal e ventralmente com o colo descendente e dorsalmente com os músculos sublombares. Em felinos o polo cranial do rim direito está situado ao nível da primeira até a quarta vértebra lombar (L1 - 4) enquanto que o do rim esquerdo se situa ao nível da segunda até a quinta vértebra lombar (L2 - 5). As relações topográficas dos rins de felinos são praticamente as mesmas observadas nos caninos, porém apresentam-se bem mais móveis do que nos cães. Nos estudos radiológicos Laterais do abdome de animais normais, tanto em cães como em gatos, o polo cranial do rim esquerdo estará sobreposicionado
ao polo caudal do rim direito e nas projeções VentroDorsal (VD), o rim esquerdo encontra-se mais afastado da coluna vertebral que o rim direito.
Fig. 12 - Representação esquemática da localização dos rins numa projeção VentroDorsal (VD)
E
Fig. 13 - Urografia Excretora demonstrando a localização dos rins na projeção VentroDorsal (VD).
Fig. 14 - Representação esquemática da localização renal, numa projeção Lateral (Lat).
Fig. 15 - Urografia Excretora demonstrando o posicionamento renal na projeção látero lateral (Lat). RADIOLOGIA URETERAL
ASPECTOS RADIOLÓGICOS NORMAIS
Os ureteres são estruturas fibromusculares ocas que conectam os rins, a partir da pelve, com a bexiga, onde se inserem no trígono vesical. Em animais normais o seu diâmetro distendido é de 0,6 a 0,9 mm e, em cães de porte médio, seu comprimento varia entre 12 a 16 cm. Ao exame radiológico simples, os ureteres são imperceptíveis e, para a sua avaliação, é necessário o emprego de técnicas radiológicas contrastadas. Quando da avaliação ureteral através da Urografia Excretora, técnica radiológica contrastada, deve-se ter presente que os ureteres apresentam peristaltismo para a condução da urina e, portanto, podem ser observadas falhas no delineamento do órgão. As projeções básicas para o estudo radiológico dos ureteres são as Laterais esquerda ou direita - e a VentroDorsal. Como no caso do estudo renal, essas projeções também podem ser realizadas com obliqüidade, após a avaliação através das projeções básicas.
Fig. 40 - Urografia Excretora, projeção lateral (Lat). Observar áreas em que não há contraste devido ao peristaltismo.
Fig. 41 - Urografia Excretora, projeção VentroDorsal (VD). Observar áreas em que não há contraste devido ao peristaltismo. RADIOLOGIA DA BEXIGA
ASPECTOS RADIOLÓGICOS NORMAIS
A bexiga é um órgão musculomembranoso, oco e distendível localizado na porção caudal do abdomem e que tem como função primordial armazenar a urina produzida pelos rins. Normalmente, a bexiga possui a forma de uma pera invertida e podemos dividíla em três regiões: vértice, sua região cranial, corpo, a intermediária e colo, a caudal. A forma pode estar alterada em função de processos, fisiológicos ou patológicos, que se desenvolvem na própria bexiga ou em órgãos adjacentes e que exercem pressão sobre a mesma.
Fig. 48 - Esquema representativo da bexiga numa projeção Lateral, onde: a – vértice b – corpo c – colo d – próstata e – reto
Seu tamanho também é variável e está na dependência da quantidade de urina armazenada. Segundo Miller; Christensen, Evans (1964), em um cão normal, com aproximadamente 12 quilos, a bexiga pode medir cerca de 17,5 cm de diâmetro e 18 cm de comprimento quando repleta e, quando contraída, 2 cm de diâmetro e 3,2 cm de comprimento, sendo capaz de capaz de armazenar cerca de 100 a 120 ml sem haver uma distensão exagerada do órgão. As projeções radiológicas de eleição para a avaliação da bexiga são as Laterais - esquerda ou direita - e a VentroDorsal, sendo obrigatório, como em todos os exames radiológicos, a realização de, no mínimo, 2 projeções radiológicas e que sejam perpendiculares entre si. Dá-se preferência a projeção VentroDorsal em relação a dorso ventral porque facilita a manipulação do paciente e, também, a sua contenção é mais eficaz. Em alguns casos, principalmente quando o órgão se encontra repleto, ou suspeita de ruptura ou, ainda, na presença de ascite, é recomendável a realização do exame na projeção lateral com o paciente em estação. Radiologicamente, a bexiga quando vazia é imperceptível ao exame radiológico simples e, quando com conteúdo, apresenta-se com a densidade característica de líquidos. O estudo radiológico da bexiga inclui, além dos exames simples, a realização de técnicas radiológicas contrastadas denominadas de Cistografia, na qual é utilizado meio de contraste radiopaco (positivo), Pneumocistografia, com meio de contraste radiolucente (negativo)e Cistografia de Duplo Contraste, onde os meios de contraste radiopaco e radiolucente são usados concomitantemente.
Fig. 49 - Radiografia abdominal simples, na projeção Lateral, demonstrando a bexiga na sua posição anatômica.
Fig. 50 - Cistografia.
Fig. 51 - Pneumocistografia.
Fig. 52 - Cistografia de duplo contraste. RADIOLOGIA DO SISTEMA GENITAL MASCULINO CONSIDERAÇÕES GERAIS
Os órgãos genitais masculinos, e suas patologias, não apresentam grande interesse sob o ponto de vista radiológico uma vez que podem ser avaliados com maior precisão através de outros meios auxiliares de diagnóstico, porém imagens fornecidas pelas alterações da próstata, glândula acessória do sistema genital masculino, fazem com que o exame radiológico se torne um dos principais meios auxiliares para o diagnóstico das enfermidades prostáticas. A uretra, órgão do sistema urinário que também desempenha funções genitais nos machos, já teve suas alterações estudadas quando dos aspectos radiológicos do sistema urinário e o osso peniano será tratado na radiologia óssea.
PRÓSTATA
A próstata é uma glândula bilobulada, ímpar e está localizada no limite da cavidade abdominal e a pélvica, entre a bexiga e a uretra, cicundando a junção desses órgãos. Sua função é a produção do líquido seminal que serve como meio de transporte e suporte para os espermatozóides durante a ejaculação. O tamanho da próstata é variável com a raça, o tamanho e o peso corporal do animal. Em animais saudáveis, seu tamanho é maior cerca de 1,5 vezes o tamanho do corpo de uma vértebra lombar e em condições de normalidade não desloca nem o cólon nem a bexiga de suas posições normais. No homem e nos caninos, por ação da testosterona, há um crescimento fisiológico da próstata com o envelhecimento. O estudo radiológico da próstata é realizado através das projeções Laterais e VentroDorsal da região caudal abdominal. As sobreposições que ocorrem nos exames radiológicos ventro dorsais dificultam a visualização prostática e, geralmente, nas projeções Laterais obtemos informações mais consistentes, mas isso não dispensa a realização do exame radiológico nas duas projeções perpendiculares entre si. Radiografias em projeções obliquas, laterais e ventro dorsais, podem, muitas vezes, serem necessárias para um radiodiagnóstico mais acurado.
Fig. 69 - Esquema representativo da imagem da Próstata numa radiografia lateral. RADIOLOGIA DO SISTEMA GENITAL FEMININO INTRODUÇÃO
O maior interesse da Radiologia envolvendo o Sistema Genital Feminino está ligado aos órgãos com localização abdominal e, entre esses, em especial o útero. Os órgãos que permitem o seu acesso externo são avaliados de modo mais eficaz por outros meios auxiliares de diagnóstico. Atualmente outros meios auxiliares de diagnóstico, como por exemplo a Ultra Sonografia, para muitas alterações uterinas fornecem dados mais conclusivos que o exame radiológico. A Radiologia tem a sua maior contribuição nos nas fases finais da gestação, no parto e suas complicações e, por esse motivo, é que daremos ênfase, nesse trabalho, a essas alterações.
PROJEÇÕES RADIOLÓGICAS Para o exame radiológico dos órgãos genitais é necessário a realização de, no mínimo, duas projeções radiológicas perpendiculares entre si. Dá-se preferência para as projeções Laterais e VentroDorsal. Em muitas ocasiões será necessário a realização dessas projeções com obliqüidade.
Na maioria dos exames, as projeções Laterais fornecem dados mais conclusivos que a VentroDorsal pois nessa as sobreposições que ocorrem normalmente entre os órgãos abdominais dificultam a interpretação. Porém isso não excluiu a necessidade da realização das duas projeções, pois ambas se complementam entre si.
ÚTERO
O útero é o órgão genital feminino que apresenta maior interesse sob o ponto de vista radiológico. Está localizado na região caudal do abdome e consiste de 2 cornos, corpo e cervix. Em razão de seu tamanho e da sua densidade radiológica ele não é visualizado nos estudos radiológicos simples de fêmeas normais e que não estejam gestando. Seu tamanho e forma podem variar consideravelmente em razão da idade, do porte, e do número de gestações ocorridas. Mesmo que esteja aumentado de volume, fisiológica ou patologicamente, sua detecção radiológica será dificultada quando a bexiga estiver distendida ou houver conteúdo fecal nas alças intestinais. As projeções radiológicas para o estudo do útero são as Laterais e a VentroDorsal. As Laterais apresentam dados mais consistentes em razão de haver menos sobreposições que na VentroDorsal, porém tem a grande desvantagem de não informar o local exato da alteração. Como em qualquer estudo radiológico, o radiodiagnóstico só será confiável com a avaliação das radiografias realizadas em ambas projeções. Em algumas ocasiões, para se obter informações adicionais, será necessário a realização dessas projeções com obliqüidade. Nas projeções Laterais o útero aumentado de volume por razões não fisiológicas pode ser observado entre
reto e a bexiga. Quando houver
gestação, geralmente, o útero se apresenta mais ventralmente e desloca alças intestinais e a bexiga no sentido cranial.
RADIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
INTRODUÇÃO
O estudo radiológico dos órgãos respiratórios tem grande importância no auxílio ao diagnóstico na clínica médica de pequenos animais e, quando necessário se lançar mão desse meio auxiliar de diagnóstico, ele ocupa a 2ª posição em quantidade de exames, logo após os exames realizados para o Sistema Ósseo/Articular. Mesmo com o avanço da tecnologia e a introdução de outros meios auxiliares de diagnóstico por imagem, a Radiologia ainda é a que fornece melhores resultados quando se leva em conta a relação custo-benefício. A utilização de outros recursos por imagem deve ser considerada como procedimentos complementares e utilizados quando necessários. O exame radiológico dos órgãos do Sistema Respiratório, como de qualquer outro Sistema, não deve ser considerado como substituto para qualquer outro tipo de exame e a sua utilização está recomendada quando há a necessidade de informações específicas ou o estabelecimento de diagnósticos diferenciais. Os órgãos respiratórios são estruturas que tem por finalidade transportar o ar desde o exterior até os alvéolos, e vice versa, para que ocorra o processo da respiração. Isso lhes confere a peculiaridade de serem, radiograficamente, estruturas radiolucentes. Se, por um lado, tal peculiaridade pode facilitar a avaliação do Sistema Respiratório, por outro torna-a, muitas vezes, mais complexa. Pequenas variações na densidade radiográfica são sinais indicativos de processos patológicos instalados nesses órgãos e isso obriga que a interpretação radiológica seja a mais acurada possível. À esse fator de complexidade devemos somar ainda outros como a profundidade torácica, a pouca colaboração dos pacientes para contenção e imobilização, movimentos
involuntários cardíacos e respiratórios e, muitas vezes, a pouca potencialidade da aparelhagem radiográfica usada em Medicina Veterinária. POSICIONAMENTO DO PACIENTE E PROJEÇÕES RADIOGRÁFICAS PARA O SISTEMA RESPIRATÓRIO O estudo radiográfico do Sistema Respiratório em nada difere do estudo de outros Sistemas no que diz respeito ao número mínimo de projeções radiográficas. Para o exame radiográfico dos órgãos respiratórios é necessário a realização de, pelo menos, duas projeções radiológicas perpendiculares entre si, podendo em alguns casos ser necessário a realização de projeções complementares para que se tenha um exame minimamente confiável. Para o estudo radiográfico da Cavidade Nasal as projeções radiográficas indicadas são as Laterais (Lat.), esquerda ou direita, e a Dorsoventral (DV) com o chassi colocado intraoralmente ou a Ventrodorsal Oblíqua com uma angulação de 20º no sentido rostocaudal ou anteroposterior, com o paciente de boca aberta.
Raio Central
Fig. 1 - Projeção Lateral para o exame radiológico da cavidade nasal de caninos.
Raio Central
Fig. 2 - Projeção Dorsoventral com o chassi colocado intraoralmente.
Raio Central
Fig. 3 -
Projeção Ventrodorsal Oblíqua com angulação de 20º no sentido
rostocaudal.
O estudo dos Seios Paranasais, principalmente dos Seios Frontais que são avaliados mais freqüentemente, é realizado pelas projeções Laterais, Ventrodorsal e Anteroposterior (rostocaudal)
da cabeça, sendo que na
projeção Ventrodorsal o estudo é dificultado pelas sobreposições com a mandíbula.
Raio Central
Fig. 4 - Projeção Anteroposterior para o estudo dos Seios Frontais.
A Faringe/Laringe é melhor estudada nas projeções Lateral (Lat.) e Ventrodorsal (VD) que são as mesmas para as radiografias usadas para a traquéia no seu trajeto cervical mudando, apenas, a incidência do Raio Central. A Traquéia, radiologicamente, é estudada nas projeções Lateral (Lat.) e Ventrodorsal
(VD)
nos
seus
trajetos cervical
e
torácico.
De
forma
complementar, a projeção VD oblíqua deve ser realizada quando houver necessidade de avaliar a traquéia não sobreposicionada à coluna vertebral ou ao esterno.
Fig. 5 - Projeção lateral para o estuda da traquéia no seu trajeto cervical.
Fig. 6 - Projeção Ventrodorsal para o estudo da traquéia no seu trajeto cervical. O posicionamento da cabeça e do pescoço nas projeções Lateral interferem no trajeto da traquéia. Quando a radiografia é realizada com o pescoço flexionado o trajeto traqueal estará anormal com deslocamento no sentido dorsal. Tal posicionamento poderá acarretar falsas interpretações caso não seja avaliado com toda a acuidade necessária.
Fig. 7 - Efeito do posicionamento da cabeça e do pescoço no trajeto traqueal, na projeção lateral.
A
B
Fig. 8 - Radiografias laterais torácicas. A - Cabeça e pescoço flexionados levando ao desvio traqueal. B - Cabeça e pescoço em posição normal e traquéia com trajeto normal.
Os Pulmões são avaliados radiograficamente pelas projeções Laterais, esquerda ou direita, e pelas projeções Ventrodorsal (VD) ou Dorsoventral (DV).
Fig. 9 - Projeção Ventrodorsal para radiografias pulmonares. Observar que os membros anteriores estão estendidos.
Fig. 10 - Projeção Dorsoventral para radiografias pulmonares. Observar os membros anteriores e posteriores estendidos.
Fig. 11 - Projeção lateral para radiografias pulmonares. Observar que os membros anteriores e posteriores se encontram estendidos. O Raio Central para o exame pulmonar deve incidir no 5º espaço intercostal ( aproximadamente na borda caudal da escápula) com o pescoço estendido naturalmente. Em toda a avaliação radiológica do Sistema Respiratório deve ser dada importância para o posicionamento dos membros anteriores que deverão estar paralelos e estendidos cranialmente. Os membros posteriores devem estar estendidos caudalmente e, também, paralelos. O fase respiratória é importante para o estudo radiográfico desse Sistema e, como rotina, as radiografias devem ser obtidas no ápice da inspiração uma vez que favorecem o contraste entre as estruturas respiratórias e as não respiratórias. A fase respiratória é facilmente detectada pelo posicionamento do diafragma.
EXPIRAÇÃO
INSPIRAÇÃO Fig. 12 - Posicionamento diafragmático de acordo com a fase respiratória, numa projeção lateral. Observar a diferença de radiolucência entre a fase inspiratória e a expiratória.
EXPIRAÇÃO
INSPIRAÇÃO Fig. 13 - Posicionamento diafragmático de acordo com a fase respiratória, numa projeção ventrodorsal ou dorsoventral
No posicionamento do paciente para o estudo radiográfico nas projeções laterais é indispensável que a coluna vertebral e o esterno estejam paralelos entre si e eqüidistantes do filme radiográfico. Isso é obtido com sacos de areia ou cunhas de isopor apropriadas para auxiliar o posicionamento do animal. SINAIS RADIOGRÁFICOS DE POSICIONAMENTO DEFICIENTE Projeção Lateral (Lat.) - Articulações costocondrais não sobreposicionadas. - Arcos dorsais das costelas em níveis diferenciados em cada hemi toráx. - Corpos vertebrais não visualizados individualmente.
Projeção Ventrodorsal (VD) ou Dorsoventral (DV) - Coluna vertebral e esterno não sobreposicionados. - Assimetria das cartilagens costais. - Tamanho das costelas de um hemi toráx diferenciado das do colateral. O fator mais comum de baixa qualidade em radiografias do sistema respiratório é a mobilidade do paciente durante a exposição radiográfica. Esses movimentos podem ser voluntários (resistência à contenção) ou involuntários (movimentos respiratórios e batimentos cardíacos). Para minimizar os efeitos adversos determinados pelos movimentos cardio-respiratórios o melhor método é a utilização de tempos de exposição extremamente curtos, porém isso está condicionado as características técnicas da aparelhagem usada. Muitas vezes, em Medicina Veterinária, ao aparelhos de Raio X são um fator restritivo para obtenção de radiografias de boa qualidade uma vez que não permitem a utilização de curtíssimos tempos de
exposição (1/20 - 1/60 segundos). O artifício de suspender a respiração através do fechamento da boca e das narinas pode permitir paradas respiratórias em torno de 1-2 segundos e é usado rotineiramente no cotidiano clínico/radiológico, porém tal procedimento traz desconforto ao paciente que, ao procurar se livrar do incômodo, pode se agitar ainda mais. Caso o tempo de exposição tenha que ser longo (1 segundo) em razão das características da aparelhagem (baixa mA), as exposições devem ser realizadas nas pausas respiratórias verificadas ao final da expiração e da inspiração, quando o movimento respiratório é mínimo. Mesmo que a pausa respiratória da inspiração seja menor que a da expiração, ela é a preferida devido ao maior volume de ar no interior dos pulmões e as suas benéficas conseqüências radiográficas. Outro fator determinante da qualidade radiográfica é o processo de revelação do filme radiográfico. Substâncias velhas, temperaturas acima ou abaixo dos 18º C, tempo de revelação aquém ou além do normal, falta de remoção dos químicos, entre outros fatores, interferem substancialmente na qualidade radiográfica. A combinação écran/filme e o uso de grades antidifusoras sempre devem ser levadas em consideração nas radiografias torácicas. Recomenda-se o uso de écrans e filmes de alta velocidade. Radiografias do Sistema Respiratório feitas com o paciente sob o efeito de anestésicos podem se tornar um sério erro caso não haja uma adequada ventilação pulmonar. Na maioria dos animais, o volume pulmonar diminui sob o efeito dos anestésicos e disso resulta menor quantidade de ar no interior do parênquima pulmonar o que torna o campo pulmonar mais denso com perda de detalhe e contraste. ASPECTOS NORMAIS Os seios paranasais estão localizados nos ossos maxilar, etmóide e
frontal. Os dois primeiros não são de fácil visualização radiológica em razão de suas diminutas dimensões. Os seios frontais, grandes, são facilmente visualizados acima das órbitas nas projeções laterais. Caracterizam-se por sua radiolucência.
Fig. 19 - Seios frontais normais, projeção lateral.
Fig. 20 - Seios frontais normais, projeção ventrodorsal.
Fig. 21 - Seios frontais normais, projeção anteroposterior RADIOLOGIA DA LARINGE / FARINGE
A Laringe, órgão musculocartilaginoso relativamente curto e largo, situase, nas projeções Laterais, ventralmente ao Atlas e ao Áxis e tem suas funções ligadas aos processos respiratórios e de deglutição. Seu exame radiológico, cuja a imagem normal é radiolucente devido ao ar no seu interior e imagens radiopacas em razão dos ossos hióides e cartilagens, é melhor realizado pelas projeções Laterais. Na projeção Ventrodorsal ela estará sobreposta as vértebras cervicais, o que dificulta a sua avaliação. Radiografias Ventrodorsais oblíquas devem ser realizadas quando houver dúvidas nas projeções usadas na rotina inicial, porém é necessário ter presente
que
estas
projeções
complementares
causam
significativas
distorções. Para a sua avaliação consistente é obrigatório a realização das projeções radiológicas perpendiculares entre si.
Fig. 25 - Esquema representativo das relações da Laringe durante os processos de respiração (A) e deglutição (B).
A maioria das anormalidades da Laringe são melhores diagnosticadas por outros métodos auxiliares ao diagnóstico, na maioria dos casos. A investigação para detecção de corpos estranhos é a que apresenta maior incidência em pequenos animais, porém, muitas vezes, o radiodiagnóstico é dificultado pela imagem dos ossos hióides e pelas cartilagens. No caso de corpos estranhos radiolucentes o radiodiagnóstico é ainda mais difícil de ser
definido.
Fig. 26 - Radiografia Lateral da Laringe que tem o seu trajeto delineado por uma sonda endotraqueal.
RADIOLOGIA DA TRAQUÉIA
ASPECTOS NORMAIS A Traquéia é um órgão tubular que se estende desde a Laringe até o 5º espaço intercostal onde se bifurca para dar origem aos brônquios principais. É visível radiologicamente em razão do ar que contem no seu interior. As projeções de rotina para a avaliação traqueal são as Laterais e as Ventrodorsais (VD) ou as Dorsoventrais (DV). Nas projeções Laterais, a Traquéia corre paralela às vértebras cervicais
e torácicas e na altura do 5º espaço intercostal curva-se ventralmente, bifurcando-se ao nível da base do coração. A bifurcação traqueal, denominada Carina Traqueal, manifesta-se como uma região quase circular com marcada radiolucência.
Fig. 27 - Radiografia Lateral de um cão normal demonstrando a imagem da traquéia. Área demarcada: Carina Traqueal.
Nas projeções VD ou DV, a Traquéia irá se apresentar sobreposta as vértebras, cervicais e torácicas, e ao esterno o que dificulta a sua avaliação radiológica. O diâmetro da Traquéia em animais normais é relativamente uniforme em todo o seu trajeto, ligeiramente menor que ao da Laringe. Não são observadas variações significativas entre as fases respiratórias. Em sua composição tecidual a Traquéia apresenta anéis cartilaginosos que em animais jovens não são detectados radiologicamente. Com o avanço da idade esses anéis vão mineralizando, tornando-se radiopacos, o que não caracteriza um processo patológico.
Fig. 28 - Radiografia Lateral de um canino com 10 anos de idade. Observar a radiopacidade dos anéis traqueais.
RADIOLOGIA DA ÁRVORE BRONQUIAL
A traquéia ao se bifurcar dá origem aos brônquios principais, direito e esquerdo, que, por sua vez, se ramificam e originam os brônquios lobares. Cada brônquio lobar origina brônquios que ventilam áreas pulmonares independentes, chamadas de segmentos broncopulmonares. A divisão bronquial se continua até que o seu diâmetro se reduz para 0,5 - 1,0 mm e, nesse nível, as placas cartilaginosas desaparecem dando origem aos bronquíolo terminal que demarca o final da parte condutora gasosa da árvore bronquial. Cada bronquíolo terminal se divide em 2 bronquíolos respiratórios que se ramificam até emitirem os ductos alveolares dos quais surgem os sacos alveolares e os alvéolos, local onde ocorre as trocas gasosas do processo respiratório. O exame radiológico de rotina para o estudo da árvore bronquial é realizado pelas projeções Laterais e Ventrodorsal ou Dorsoventral do tórax. A técnica especial para a avaliação bronquial denomina-se de Broncografia e é realizada com meios de contraste positivos. Os brônquios anatomicamente estão contornados por dois vasos sangüíneos: uma artéria e uma veia. Este conjunto, quando visualizado radiologicamente, se mostra como uma linha radiolucente (brônquio) a qual
corre paralelamente duas linhas radiopacas (os vasos sangüíneos). Quando o raio central incide paralelamente ao trajeto do conjunto brônquio/vasos teremos, radiologicamente, um círculo radiolucente rodeado de dois círculos radiopacos.
Fig. 33 - Representação esquemática da árvore bronquial.
2 2
1
Fig. 34 - Representação esquemática do conjunto brônquio/vasos sangüíneos, onde: 1 – Brônquio 2 - Vasos sangüíneos.
Fig. 35 - Detalhe radiológico ampliado mostrando o conjunto brônquio/vasos. RADIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
INTRODUÇÃO
Mesmo com os avanços tecnológicos registrados nos últimos anos na área dos meios auxiliares de diagnóstico por imagem e com as restrições impostas pelos mais variados fatores, a Radiologia ainda desempenha papel importante no estudo das alterações que afetam o Sistema Cardiovascular dos animais de pequeno porte. Através dos exames radiológicos podemos obter informações concretas a respeito da forma, da localização, do tamanho da silhueta cardíaca, bem como de sua relação com estruturas orgânicas adjacentes. Neste texto iremos abordar os aspectos radiológicos concernentes ao Sistema Cardiovascular que cotidianamente são objetos de estudo dos profissionais em seus locais de trabalho e onde enfrentam as mais variadas restrições para obter imagens radiológicas capazes de fornecer dados substanciais para elucidar a suspeita clínica. FATORES QUE LIMITAM O EXAME RADIOLÓGICO CARDIOVASCULAR EM MEDICINA VETERINÁRIA Uma aparelhagem radiológica minimamente necessária para a obtenção de estudos radiológicos com qualidade suficiente para a avaliação aprofundada do Sistema Cardiovascular é um dos principais fatores limitantes das avaliações cardiovasculares no cotidiano dos médicos veterinários que se dedicam a clínica de animais de pequeno porte devido ao seu alto custo. A aparelhagem radiológica necessária para um exame de qualidade do Sistema Cardiovascular deve atender aos seguintes requisitos: a) fornecer, no mínimo, 100 Kv a 200-300 mA;
b) tempo de exposição igual ou menor que 1/60 (0,016) segundos; c) grade antidifusora de alta resolução com um espaçamento mínimo de 103 linhas por 2,5 cm; d) túnel que permita a realização de radiografias seqüenciais (5-6 radiografias por segundo) e) filmes e écrans de alta resolução e de alta velocidade, e f) processamento acurados das chapas radiográficas.
FATORES A SEREM OBSERVADOS QUANDO DO EXAME RADIOLÓGICO CARDIOVASCULAR EM MEDICINA VETERINÁRIA - DISTÂNCIA FOCO-FILME (DFF) Para minimizar as distorções causadas pelo posicionamento anatômico do coração no interior da cavidade torácica é necessário que a DFF seja de 91 cm. Pesquisas realizadas por diversos autores comprovam que DFF igual a 100-120 cm resultam em um aumento aproximado de 6 mm na silhueta cardíaca e que DFF menor que a preconizada provoca aumentos ainda maiores, induzindo o profissional a resultados falsos e comprometedores.
- POSICIONAMENTO DO PACIENTE O posicionamento do paciente, para o qual os estudos iniciaram-se em 1904 com Moritz, seja qual for a projeção a ser usada, é vital para o exame radiológico cardiovascular. Para o posicionamento correto do paciente sempre é necessário que se recorra ao uso de equipamentos auxiliares (sacos de areia, blocos de isopor, etc.). Quando o seu estado físico permitir, devemos trabalhar com o paciente sob a ação de tranqüilizantes, sedativos e, até mesmo, anestésicos gerais.
Nos decúbitos dorsal e esternal, para a obtenção das projeções DorsoVentral (DV) e VentroDorsal (VD), o esterno e a coluna vertebral deverão estar perfeitamente sobrepostos. Desvios superiores a 5 graus inviabilizarão a interpretação radiológica pelas distorções que causam na imagem da silhueta cardíaca. Nos decúbitos laterais, é indispensável que a coluna vertebral e o esterno estejam eqüidistantes do filme radiográfico. Em todas as projeções indicadas para o exame radiológico cardiovascular é indispensável que os membros anteriores estejam estendidos em direção cranial para reduzir os efeitos da sobreposição da escápula e da musculatura da região sobre o campo pulmonar. PROJEÇÕES RADIOGRÁFICAS A rotina radiográfica recomendada para a avaliação cardiovascular no que diz respeito ao número de projeções não foge a regra geral: deve ser realizada por meio de, no mínimo, duas projeções radiográficas e estas necessariamente perpendiculares entre si. Em alguns casos clínicos poderemos realizar, além das obrigatórias, projeções oblíquas com a finalidade de ressaltar detalhes anatomo-radiológicos, porém. Quando da interpretação destas radiografias, devemos estar atentos às distorções das imagens causadas pela obliqüidade. PROJEÇÕES LATERAIS Segundo alguns autores, o uso da projeção Lateral Esquerda resulta em menores distorções para a avaliação do posicionamento cardíaco e, de acordo com outros, a projeção Lateral Direita é superior a lateral Esquerda quando se quer avaliar o tamanho cardíaco. As alterações que ocorrem na imagem da silhueta cardíaca pela utilização da projeção Lateral Direita (paciente em decúbito lateral esquerdo) ou pelo uso da projeção Lateral Esquerda (paciente em decúbito lateral direito) são mínimas e irrelevantes para a avaliação radiológica da silhueta cardíaca. Assim sendo, podemos optar por qualquer uma delas para ser usada como rotina
radiográfica cardiovascular. Para a obtenção de uma radiografia correta nas projeções Laterais o Raio Central deve incidir a nível do 4º ou 5º espaço intercostal e num ponto aproximadamente eqüidistante da coluna vertebral e do esterno. Quando o posicionamento do paciente não for perfeito para estas projeções ocorrerão consideráveis distorções na imagem radiológica da carina traqueal, dos grandes vasos intra torácicos e do contorno da silhueta cardíaca.
Fig. 1 - Radiografia Lateral de um canino com tórax profundo e estreito, fase inspiratória, demonstrando um silhueta cardíaca normal.
- PROJEÇÕES DORSOVENTRAL (DV) / VENTRODORSAL (VD) A projeção DV (paciente em decúbito esternal) é a de eleição para o estudo radiológico cardíaco. Na projeção VD (paciente em decúbito dorsal) o
ápice cardíaco, que se encontra livre no interior da cavidade torácica, tende a sofrer um movimento de rotação por ação da força da gravidade, acarretando distorções da silhueta cardíaca e induzindo a falsos radiodiagnósticos. Nos pacientes em que a correção do posicionamento no decúbito esternal seja difícil, pela conformação torácica do paciente, pela sua não colaboração durante
a
manipulação
ou
por
ser
contra
indicado
o
uso
de
tranqüilizantes/sedativos/anestésicos, o exame radiológico deve ser realizado na projeção VD, tomando-se as devidas precauções quando da interpretação radiológica . Alguns quadros clínicos requerem a realização de exames radiológicos continuados por algum período. Nestes casos é necessário que todos os exames sejam realizados nas mesmas condições do exame inicial (projeções, regimes radiográficos, etc.).
Fig. 2 - Radiografia DV do mesmo animal da Fig. 1, mesma fase respiratória, demonstrando uma silhueta cardíaca normal. VARIAÇÕES RACIAIS
Em razão dos três tipos de conformação torácica apresentados pelas raças caninas não há uma configuração da silhueta cardíaca que possa ser definida como normal para esta espécie. Nos felinos, a configuração normal da silhueta cardíaca é a encontrada nos cães de tórax intermediário. Nas raças caninas com tórax profundo e estreito (Afghan hound, Setter, Collie) a silhueta cardíaca se apresenta ovalada e perpendicular a coluna vertebral nas projeções Laterais. Na projeção DV, a silhueta cardíaca tenderá à forma circular e estará posicionada no plano médio torácico. Nas projeções laterais dos caninos com tórax intermediário (Pastor Alemão), a silhueta cardíaca estará menos perpendicular à coluna vertebral e com forma oval levemente inclinada para frente. Já, nas projeção DV, ela se apresenta de forma oval, inclinada e com a ponta do coração posicionada a esquerda do plano médio torácico. Nos caninos que apresentam
tórax largo e não profundo (Bulldog), a
silhueta cardíaca se apresenta de forma arredondada, com grande inclinação em relação a coluna vertebral e o seu bordo cranial geralmente em contato com o esterno, nas projeções Laterais. Na projeção DV, os bordos ventriculares, esquerdo e direito, se apresentam bem arredondados, a silhueta cardíaca oblíqua ao plano médio e a ponta cardíaca à esquerda, porém próxima da linha média torácica. A SILHUETA CARDÍACA Radiologicamente, se aplica a terminologia Silhueta Cardíaca para descrever a imagem que engloba o pericárdio, o miocárdio, o endocárdio, os
compartimentos cardíacos e o sangue neles contido. É a estrutura mais proeminente na cavidade torácica. O primeiro passo para a definição dos aspectos anatomo-radiológicos da silhueta cardíaca é a constatação da conformação torácica que, como visto anteriormente, fornece imagens distintas, não havendo uma configuração que possa ter tomada como normal para todas as raças caninas. 7.1 - SILHUETA CARDÍACA NAS PROJEÇÕES LATERAIS
Fig. 3 - Representação esquemática da topografia cardíaca canina numa visão lateral a partir do lado esquerdo, onde:
T - Traquéia
LS - Artéria Subclávica Esquerda
AB - Artéria Braquiocefálica E - Esôfago
AVC - Veia Cava Anterior (cranial) DA - Aorta Descendente
AA - Arco Aórtico
PA - Artéria Pulmonar
RA - Átrio Direito
RV - Ventrículo Direito
LA - Átrio Esquerdo
LV - Ventrículo Esquerdo
PVC - Veia Cava Posterior (caudal)
D - Diafragma
Números de 2 a 8 - referem-se aos pares de costelas. Nas projeções Laterais, a silhueta cardíaca está localizada na porção medioventral da cavidade torácica, ocupando 2/3 terços desta e apresenta 3 bordos, a saber: a) Bordo Dorsal - corresponde a base do coração e é contíguo a porção caudoventral da traquéia. b) Bordo Cranial - é curvo e se estende ao longo do 3º par de costelas. Nos caninos com tórax profundo e estreito, não se apresenta em contato, ou se ocorrer é mínimo, com o esterno. Nos caninos com tórax largo e não profundo, geralmente contata 2/3 a 1/2 da sua extensão com o esterno. c) Bordo Caudal - é retilíneo, geralmente sem contato com o diafragma durante a inspiração e se estendo ao longo do 8º par de costelas.
a
b
c
Fig. 4 - Representação esquemática da silhueta cardíaca, projeção lateral, demonstrando seus bordos, onde:
a - bordo dorsal b - bordo cranial c - bordo caudal
Os compartimentos cardíacos podem ser definidos, nas projeções Laterais, através de dois métodos, ambos subjetivos, e nenhum apresenta superioridade sobre o outro.
O primeiro método consiste em: a) Traçar uma linha imaginária que se estende a partir da ponta do coração em direção à Carina Traqueal (ápice-base). Essa linha, nos animais com conformação torácica intermediária forma, com o esterno um ângulo de aproximadamente 55-60º, nos de conformação profunda e estreita, um ângulo de 75-80º e, nos de conformação não profunda e larga, um ângulo próximo a 45º. A linha ápice-base divide a silhueta cardíaca em dois porções. A porção cranial corresponde a 2/3 do total da silhueta cardíaca e nela estão localizados na parte superior o átrio direito e na parte inferior o ventrículo direito. Na porção caudal, que corresponde a 1/3 da silhueta cardíaca, estão localizados dorsalmente o átrio esquerdo e ventralmente o ventrículo esquerdo. b) Uma segunda linha imaginária é traçada perpendicularmente a linha ápice-base de modo a dividir a silhueta cardíaca em uma porção dorsal, com aproximadamente 1/3 do tamanho da silhueta, onde estão localizados, cranialmente o átrio direito e cauldamente o átrio esquerdo, e numa porção ventral, com 2/3 do total, onde se localizam os ventrículos direito e esquerdo,
cranial e caudalmente, respectivamente.
Fig. 5 - Representação esquemática da silhueta cardíaca, projeção lateral, demonstrando sua divisão em compartimentos, onde:
RA - Átrio Direito LA - Átrio Esquerdo AA - Arco Aórtico
RV - Ventrículo Direito LV - Ventrículo Esquerdo AD - Aorta Descendente
No segundo método para a definição dos compartimentos cardíacos faremos uma comparação entre a silhueta cardíaca e o mostrador de um relógio. Quando usarmos este método na interpretação radiológica é obrigatório que o bordo cranial do coração esteja à esquerda do profissional. Embora seja uma metodologia útil para propósitos descritivos ela é falha para
um bom entendimento da tridimensionalidade da anatomia cardiovascular.
Nessa analogia temos: entre 11:30 - 2:00 horas está posicionado o átrio esquerdo; entre 2:00 - 5:30 horas, o ventrículo esquerdo; a partir das 5:30 até às 8:30, o ventrículo direito e o átrio direito desde as 8:30 até as 11:30 horas. A base do coração se estende a partir das 9:30 até 1:30 horas. O arco aórtico e segmentos da arteria pulmonar principal se sobrepõem ao átrio direito desde às 9:30 até as 11:30 horas e a Cava posterior entre 2:30 3 3:00 horas.
Fig. 6 - Representação esquemática da silhueta cardíaca, projeção lateral, demonstrando a analogia com o mostrador de um relógio.
Fig. 7 - Radiografia lateral da silhueta cardíaca demonstrando as estruturas direitas do coração, onde: AVC - Cava anterior
PA - Artéria pulmonar principal
RU/RA - Átrio direito
RV - Ventrículo direito
PVC - Cava posterior
RPA - Artéria pulmonar direita
LPA - Artéria pulmonar esquerda
4 - 4º par de costelas
Fig. 8 - Radiografia lateral da silhueta cardíaca demonstrando as estruturas esquerdas do coração, onde:
BA - Artéria braquicefálica AA - Arco aórtico
LSA - Artéria sub clávica esquerda A - ramo ascendente da aorta
DA - Aorta descendente
T - Carina
AU / LA - Átrio esquerdo
LV - Ventrículo esquerdo
M - Válvula mitral
PV - Veias pulmonares
- SILHUETA CARDÍACA NA PROJEÇÃO DV
Fig. 9 - Representação esquemática da topografia cardíaca de um canino a partir de uma visão dorsal, onde:
LS - Artéria Sub Clávica esquerda
PA - Artéria Pulmonar Principal
Lau - Átrio Esquerdo
LPA - Artéria Pulmonar
PV - Veias Pulmonares
LV - Ventrículo Esquerdo
DA - Aorta Descendente
E - Esôfago
Esquerda
T - Traquéia
AVC - Cava Anterior
AV - Veia Ázigo
RPA - Artéria Pulmonar Direita
RA - Átrio Direito
PVC - Cava Posterior 3 - 3ª costela
Na projeção DV a silhueta cardíaca se assemelha a um ovo inclinado que se estende desde o 3º até o 8º par de costelas, com os bordos cranial e direito arredondados, o bordo esquerdo levemente retilíneo, a ponta do coração direcionada para a esquerda a partir da linha média torácica e ocupa cerca de 2/3 do espaço da cavidade torácica. Duas
características
marcam
as
radiografias
DorsoVentrais
cardiovasculares e obrigam que a interpretação seja feita com extrema cautela pois podem resultar em falsos radiodiagnósticos. A primeira, que não está ao nosso alcance tomar providências para minimizar seus efeitos, são as sobreposições entre as próprias estruturas cardíacas e entre essas e as estruturas mediastínicas (grandes vasos, traquéia e esôfago). A segunda, sobre a qual podemos atuar buscando um a perfeito posicionamento, diz respeito as rotações torácicas que, mesmo sendo mínimas, resultam em significativas distorções. Em algumas ocasiões, devido ao estado físico do paciente, é impossível repetir-se os exames em que há erros de posicionamento e, quando isso acontece, ao se interpretar as radiografias deve-se levar em conta que estamos frente a imagens que não espelham a realidade, logo o radiodiagnóstico não poderá ser conclusivo. Quando a rotação for no sentido horário, o bordo cardíaco esquerdo e a ponta do coração estarão mais próximos da parede torácica esquerda e o lado esquerdo, como um todo, se apresentará mais arredondado dando a falsa percepção de dilatação ventricular esquerda. Na rotação torácica no sentido anti horário, o bordo cardíaco direito estará arredondado e mais próximo da parede torácica direita, simulando uma dilatação ventricular direita. Essa rotação faz com que a imagem da arteria pulmonar principal esteja deslocada acarretando um falso aumento do átrio esquerdo e que o bordo ventricular esquerdo também se torne, falsamente, retilíneo.
Uma fina linha radiopaca que se estende desde a ponta do coração até o diafragma foi durante muito tempo erroneamente identificada como o ligamento cardiofrênico. Atualmente é reconhecido que esse ligamento não é percebido radiologicamente e que a fina linha radiopaca corresponde a parte caudoventral do mediastino e parte do lobo pulmonar intermediário do pulmão direito. A mesma analogia com o mostrador de um relógio feita para as projeções Laterais pode ser feita em relação a projeção DV. No espaço compreendido entre 11 - 1 h teremos posicionado o arco aórtico. Entre 1 - 2 horas, a arteria pulmonar principal. Das 2 às 3 h, o átrio esquerdo, das 2 até às 5 horas, o ventrículo esquerdo. Entre 5 e 9 horas, o ventrículo direito e entre 9 e 11 h, o átrio direito.
Fig. 10 - Esquema representativo mostrando a analogia entre o mostrador de um relógio e a silhueta cardíaca na projeção DV, onde:
AA - Arco Aórtico
PA - Artéria pulmonar principal
LA - Átrio Esquerdo
LV - Ventrículo Esquerdo
RV - Ventrículo Direito
RA - Ventrículo Direito
As radiografias a seguir, originais do livro Canine Cardiology, Ettinger & Suter, 1970, com modificações feitas pelo autor desse trabalho, tem por finalidade indicar o posicionamento das estruturas cardiovasculares na projeção DV. As radiografias foram obtidas, originalmente, a partir de Angiocardiogramas.
Fig. 11 - Radiografia da silhueta cardíaca, projeção DV de um canino, onde: RB - Veia Braquial D AVC - Cava Anterior RAU / RA - Átrio Direito
LB - Veia Braquial E AA - Arco Aórtico RV - Ventrículo Direito
PA - Artéria Pulmonar principal
LAU - Átrio Esquerdo
LV - Ventrículo Esquerdo
PVC - Cava Posterior
Fig. 11 - Radiografia da silhueta cardíaca, projeção DV de um canino, onde: AVC - Cava Anterior CA - Átrio Direito PA - Artéria Pulmonar principal
AA - Arco Aórtico RV - Ventrículo Direito PVC - Cava Posterior
3 e 8 - 3º e 8º par de costelas
Fig. 12 - Radiografia da silhueta cardíaca, projeção DV de um canino, linhas sólidas representam veias e átrio esquerdo e as linhas tracejadas as arterias pulmonares, onde: AA - Arco Aórtico
PA - Artéria Pulmonar
RPA - Artéria Pulmonar Direita
LP - Artéria Pulmonar esquerda
LA - Átrio Esquerdo
Fig. 13 - Radiografia da silhueta cardíaca, projeção DV de um canino, onde: LSA - Artéria Subclávica Esquerda AA - Arco Aórtico
BA - Artéria Braquial DA - Aorta Descendente
LV - Ventrículo Esquerdo Seta e linhas tracejadas - Origem da Artéria Coronária Esquerda.
RADIOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO
INTRODUÇÃO Para o diagnóstico das moléstias que afetam os órgãos do Sistema Digestório (boca, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso) a Radiologia se constitui num importante meio auxiliar, porém é necessário levar em consideração suas limitações, a elevação de custos que o seu emprego obriga e, principalmente, cotejar suas informações com àquelas adquiridas através de outros meios auxiliares de diagnóstico. Assim sendo, na prática cotidiana do profissional veterinário, a utilização dos diversos exames radiológicos possíveis para o Sistema Digestório pode ficar restrita aquelas suspeitas clínicas nas quais sua contribuição é realmente efetiva, priorizando outros meios auxiliares de diagnóstico, entre eles os por imagem, para casos em que as imagens radiológicas não são específicas. Foi com essa orientação que elaboramos o texto a seguir. Neste trabalho foi dado ênfase aos aspectos radiológicos das moléstias esofágicas, gástricas e intestinais. Deixamos de lado as alterações bucais pois as estruturas que apresentam real interesse radiológico, os dentes, já foram tratadas no texto referente a radiologia Óssea e as alterações faringeanas foram vistas juntamente com a Laringe (Sist. Respiratório). Os órgãos digestórios apresentam características que são de grande importância radiológica. São estruturas ocas e que, quando sem conteúdo, se apresentam colabadas. Sua luz é revestida por mucosa que quando delineada por meio de contraste radiopaco se apresenta estriada, suas paredes são delgadas e, a exceção da porção cervical do esôfago, estão localizadas no interior de cavidades que acomodam órgão de densidade radiológica (de tecido mole) similares entre si. Essa última característica geralmente dificultam interpretação de suas alterações nos exames radiológicos simples fazendo com que, em casos clínicos, se tenha de realizar exames radiológicos
contrastados do Sistema Digestório.
No que diz respeito ao posicionamento do paciente, o exame radiográfico do Sistema Digestório em nada difere dos demais Sistemas orgânicos. Deve ser realizado basicamente através de, pelo mínimo, duas projeções perpendiculares entre si e é necessário, em diversas ocasiões, a realização de projeções complementares, as oblíquas. As Técnicas radiológicas contrastadas usadas para o radiodiagnóstico de enfermidades gástricas não são tratadas nesse volume uma vez que estão descritas no volume Técnicas Radiográficas Contrastadas em Pequenos Animais, a ser publicado pelo autor.
RADIOLOGIA DO ESÔFAGO
O Esôfago, órgão musculomembranoso, oco, dilatável, se estende desde a Faringe até o Estômago e, nesse trajeto, podemos dividi-lo em três segmentos: o cervical, o torácico e o abdominal. Sua motilidade é controlada pelos Sistemas Nervosos Central e Periférico, podendo qualquer alteração desses Sistemas comprometer sua função principal, a deglutição. Em sua porção cervical, nas projeções Laterais, o esôfago cursa paralelo a traquéia, se sobreposicionando a mesma. Na projeção VentroDorsal (VD) ele está situado a esquerda da traquéia, principalmente na entrada do tórax. Na região torácica, nas projeções Laterais, inicialmente ocupa uma posição ventral em relação a traquéia porém a medida que cursa em direção caudal vai se deslocando dorsalmente para a nível da Carina Traqueal estar situado bem dorsal a este órgão e é nessa posição que ruma em direção ao estômago. Na projeção VD, se apresenta, inicialmente a esquerda e após sobreposicionado a traquéia.
As projeções Laterais são mais elucidativas que a VD uma vez que nessa projeção iremos encontrar consideráveis sobreposicionamentos, em especial com a Coluna Vertebral e com o Esterno, dificultando a interpretação radiológica. Nos estudos radiográficos do esôfago cervical, nas projeções Laterais os membros anteriores do paciente devem estar direcionados caudalmente e paralelos ao tórax, devendo estar incluídas na radiografia a Faringe e a entrada da cavidade torácica. Para o estudo do esôfago torácico, os membros anteriores deverão estar estendidos ao máximo no sentido cranial, o raio central incidindo ao nível do 5º espaço intercostal e na radiografia deverão ser visualizados a entrada do tórax e o diafragma. Devido a sua densidade radiológica, similar com a dos órgãos e tecidos que o circundam, sua espessura e ao fato de se apresentar normalmente colabado (exceção durante a deglutição), os estudos radiográficos do esôfago devem ser realizados, num primeiro momento, através de exames radiológicos simples e, posteriormente, através de técnicas radiológicas contrastadas. O exame contrastado do esôfago, denominado de Esofagografia, é obtido pela administração oral de um meio de contraste radiopaco (positivo). O meio de contraste mais comum de ser utilizado são as suspensões de sulfato de bário, facilmente encontradas no comércio. Em algumas ocasiões, quando se necessita um exame que mostre a mucosa esofágica com maior detalhe, podemos usar produtos também a base de bário porém sob a apresentação de pasta que se aderem melhor as paredes do esôfago. Caso o estudo esofágico faça parte do estudo geral do sistema digestório a pasta de bário não deve ser usada pois ela não delineia satisfatoriamente o estômago e os intestinos.
Em caninos normais, ao exame contrastado, o esôfago se apresenta com
aspecto estriado no sentido longitudinal (fig.1) enquanto que em felinos os ¾ proximais se apresentam estriados no sentido longitudinal e o ¼ distal as estrias estão posicionadas de forma oblíqua (fig. 2).
Fig. 1 – Representação esquemática de um exame contrastado Do esôfago de um canino.
Fig. 2 - Representação esquemática de um exame contrastado do esôfago de um felino.
Em caso em que houver suspeita de ruptura esofágica, o meio de contrate de eleição são aqueles que contém iodo, estando os baritados totalmente contra indicados pelas reações que provocam ao entrar em contato com as
estruturas cervicais e mediastínicas.
Fig. 16 – Corpo estranho (anzol) localizado ao nível o esôfago torácico. RADIOLOGIA DO ESTÔMAGO
O estômago é um órgão musculoglandular que está localizado imediatamente após o fígado, subdividido em 4 regiões: cardia, fundo gástrico, corpo e piloro e, em animais normais e quando repleto, não ultrapassa o último par de costelas.
Para uma avaliação radiológica completa do estômago é necessário que se realize radiografias nas projeções VentroDorsal, DorsoVentral, Lateral Esquerda e Lateral Direita em exames simples e contrastados. Tais procedimentos são necessários devido que o estômago sempre conter uma coleção gasosa advinda da atividade das glândulas gástricas localizadas no fundo gástrico e pela presença de ingesta que, ao sofrer a ação da gravidade, se deslocam no interior gástrico dando a imagem estomacais diferenciadas.
Fig. 21 – Representação esquemática da divisão das regiões gástricas, onde: C – Cardia F – Fundo gástrico Co – Corpo P – Piloro
Fig. 22 – Representação esquemática da imagem gástrica normal na projeção Lateral, onde: A – nos caninos B – nos felinos F – fundo gástrico
Co – corpo gástrico P – região pilórica
Fig. 23 – Representação esquemática da imagem gástrica normal na projeção VentroDorsal, onde: A – nos caninos B – nos felinos F – fundo gástrico C - cardia Co – corpo gástrico P – região pilórica
Um fator importante para a realização dos exames radiológicos, sejam eles simples ou contrastados, e seu grau de enchimento. Alimentos presentes no estômago por ocasião do exame radiográfico poderão encobrir algumas lesões ou simular outras criando, então, falsas imagens. Além disso, gases e ingesta, por ação da gravidade,
modificam a aparência radiológica do
estômago conforme a projeção usada por ação da força da gravidade, Enquanto os sólidos e fluidos ocupam regiões estomacais mais próximas do filme radiográfico os gases tendem a se localizar em regiões mais distantes. Essas razões nos obrigam a realizar os exames radiográficos gástricos
simples ou contrastados, quando não de urgência, após o paciente ter sido submetido a um jejum prévio de 12 a 24 horas. Como regra geral para a avaliação radiográfica do estômago temos: -
A coleção gasosa que se encontra na região fúndica (região glandular) estará localizada a esquerda da coluna vertebral nas projeções VD e DV, identicada pela sua radiolucência.
-
A região mais afilada, localizada a direita da linha média abdominal, nas projeções VD e DV, corresponde a região pilórica.
-
Na projeção Lateral Esquerda, a área dorsal que corresponde a região fúndica estará radiopaca em razão de seu preenchimento por fluidos e a região ventral radiolucente em razão da deposição gasosa na região pilórica.
Fig. 24 – Projeção Lateral Esquerda com a presença de fluidos na região fúndica (dorsal) e gás na região pilórica (ventral). -
Na projeção Lateral Direita o gás se acumula na região fúndica que ocupa uma posição dorsal em relação a linha média abdominal. Ventralmente a essa linha, teremos a região pilórica, radiopaca devido a presença de fluidos estomacais.
Fig. 25 - Projeção Lateral Direita com gás presente na região fúndica (dorsal) e fluidos na região pilórica (ventral).
Alguns medicamentos usados para o tratamento de
enfermidades
gastrintestinais, bem como alguns fármacos utilizados para a contenção de pacientes (sedativos, tranqüilizantes e anestésicos) afetam a motilidade gástrica e com isso compromete a avaliação dos exames radiológicos contrastados. Assim sendo é necessário avaliar a continuidade, a suspensão ou a não administração dessas medicações antes de qualquer exame radiológico contrastado. RADIOLOGIA DO INTESTINO DELGADO
O Intestino Delgado (ID) possui um comprimento médio de 4 metros, ocupa a maior parte da cavidade abdominal, caudalmente ao estômago. Está dividido em duas partes: uma fixa, denominada Duodeno e outra mesentérica, com mobilidade, que se divide em duas porções denominadas de Jejuno e Íleo. Estes três segmentos do ID não possuem características que possam se diferenciar entre si nos exames radiológicos simples. Mesmo radiodiagnóstico obtido através de exames radiológicos simples e contrastados seja de grande utilidade para o diagnóstico de enfermidades que afetam ao ID, sejam elas crônicas ou agudas, a realização desses exames não deve preceder uma anamnese bastante investigativa, exames
físicos completos e exames laboratoriais pertinentes.
SINAIS RADIOLÓGICOS NORMAIS
1 – DEFINIÇÃO RADIOLÓGICA DA CAMADA SEROSA A camada serosa intestinal, a superfície externa das alças intestinais do ID, é bem definida radiologicamente em animais adultos que possuam deposição de gordura abdominal e quando adjacentes as paredes abdominais. Já as alças que se localizam mais na posição medial interna do abdome e sobrepostas entre si, freqüentemente se apresentam indistintas. O aspecto normal da serosa intestinal é liso e regular.
Nos animais jovens, em animais caquéticos, nos edemaciados e nos que apresentam peritonite, a definição da superfície serosa é bastante indistinta em razão da falta de gordura ou pelo acúmulo de líquido.
Fig. 43 – Radiografia simples, projeção Lateral demonstrando a superfície serosa normal do ID.
PROJEÇÕES RADIOLÓGICAS
As projeções de rotina para a avaliação do ID são as VentroDorsal e a Lateral Direita. Projeções adicionais geralmente são necessárias para o estudo completo do ID e, entre elas, temos: Laterais em estação, VentroDorsal em estação, Laterais e VentroDorsal oblíquas. RADIOLOGIA DO INTESTINO GROSSO
O Intestino Grosso (IG) tem um comprimento médio de 60-75 cm, se divide em Ceco, Cólon, Reto e Anus, e seu diâmetro é 2-3 vezes maior que o do ID. O Ceco é um divertículo do Cólon e radiologicamente, nos caninos, é melhor identificado nas projeções Laterais por sua localização (porção mediana do abdome e aproximadamente ao nível da L 3), aparência (semi circular) e densidade (gasosa em razão da presença de gás intraluminal). Nos felinos raramente é identificado.
Fig. 56 – Radiografia simples, projeção Lateral, identificação do Ceco.
O Cólon é dividido em 3 partes: Ascendente, Transverso e Descendente, possuindo a forma de um ponto de interrogação. A união da porção Ascendente e Transversa se denomina de flexura
hepática e a união da Transversa com a Descendente, flexura esplênica. Ao nível da entrada da região pélvica temos o início do Reto que pode, também, ser dividido em 3 porções: Cranial, Caudal e Canal anal.
Fig. 57 – Representação esquemática das regiões do Cólon e do Reto, onde: 1 – Cólon Ascendente 2 – Cólon Transverso 3 – Cólon Descendente 4 - Flexura Hepática 5 – Flexura Esplênica 6 – Reto Cranial 7 – Reto Caudal 8 – Canal Anal
A linha demarca a entrada da região pélvica.
Fig. 58 – Radiografia contrastada, projeção VentroDorsal, demonstrando o IG, onde: A – válvula cecocólica B – Ceco
Fig. 59 – Radiografia contrastada, projeção Lateral, demonstrando o IG, onde:
A – Ceco B – Válvula cecocólica AS REGIÕES ÓSSEAS E SUAS CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS Os ossos longos, a partir das extremidades, apresentam 4 regiões anatômicas e que apresentam importância na interpretação dos exames radiológicos. EPÍFISE - está localizada nas extremidades ósseas e no momento do nascimento é cartilaginosa. Ao longo dos primeiros meses de vida ela sofre progressiva calcificação que pode ser acompanhada radiologicamente. Nos animais adultos, sua periferia é estreita e radiologicamente densa. Sua estrutura interna é formada por finas trabéculas, praticamente longitudinais. LINHA ou PLACA EPIFISIÁRIA - região localizada entre a Epífise e a Metáfise e é uma região importante quando da interpretação radiologia pois caracteriza a maturidade do paciente. Nos animais jovens, em crescimento, essa região se apresenta como uma linha estreita e radiolucente que ocupa toda a largura óssea. Diz-se comumente que a Linha Epifisiária está aberta. Deve-se ter o cuidado de não confundí-la com linhas de fratura. Nos animais adultos, a placa epifisiária se apresenta consolidada, radiopaca, e diz-se que se apresenta fechada. A consolidação das Linhas Epifisiárias ocorre em tempos diferenciados nos diversos ossos. O profissional deve estar atento para tal fato pois ele determina, em muitas ocasiões, os procedimentos terapêuticos a serem tomados. Processos traumáticos que incidam sobre essa região em animais em crescimento podem determinar o seu fechamento precoce, acarretando alterações anatômicas ósseas. METÁFISE - corresponde a região onde acontecem as trocas ósseas que determinam o seu crescimento longitudinal. É formada por osso poroso a partir da Linha Epifisiária.
DIÁFISE - constitui-se no corpo dos ossos. Nessa região está localizado o foramen nutricional que pode ser confundido com alteração patológica devido a sua radiolucência. O Padrão Trabecular Ósseo é mais proeminente na Metáfise e na Epífise e nos animais adultos não há uma divisão radiologicamente definida entre a Diáfise e a Metáfise.
Fig. 2 - Representação das regiões ósseas, onde: 1 - Epífise 2 - Linha Epifisiária 3 - Metáfise
Fig. 3 - Esquema representativo da Linha Epifisiária de uma animal jovem, onde: 1 - Epífise 2 - Linha epifisiária 3 - Metáfise
Fig. 4 - Radiografias AnteroPosterior, demonstrando Linhas Epifisiárias. A - Linhas Epifisiárias distais do Rádio e Ulna, abertas. B - Linhas Epifisiárias distais do Rádio e Ulna, fechadas.
Fig. 5 - Encurvamento do Rádio decorrente de traumatismo na Linha Epifisiária que determinou seu fechamento precoce.
4.1 - IDADE DE FECHAMENTO DE ALGUMAS LINHAS EPIFISIÁRIAS EM CANINOS
LINHA EPIFISIÁRIA
IDADE
TUBEROSIDADE da
3 - 5 meses
ESCÁPULA PROXIMAL do ÚMERO
10 meses
DISTAL do ÚMERO
5 - 8 meses
PROXIMAL do RÁDIO
5 - 8 meses
DISTAL do RÁDIO
6 - 9 meses
PROXIMAL da ULNA
5 meses
DISTAL da ULNA
6 - 8 meses
PROXIMAL do FÊMUR
6 - 9 meses
DISTAL do FÊMUR
6 - 8 meses
CRISTA da TÍBIA
6 - 11 meses
DISTAL da TÍBIA
5 - 8 meses
PROXIMAL da FÍBULA
6 - 10 meses
DISTAL da FÍBULA
5 – 8 meses
METATARSIANOS
5 - 7 meses
Referências
