Apostila - ACLS

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Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso

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Materiais Complementares Compleme ntares em SAVC

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Principais Medicamentos Medicament os em SAVC

(Somente para PC)

© 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association

Am A m eri er i c an Heart Hear t A s s o c i ati at i o n

Suporte upo rte Ava Av ançado de Vida Vida em em Cardi Cardiolo ologia gia Au A u t o -Av -A v ali al i ação aç ão Esc Es c r i t a Pré-Cu Pr é-Curr s o

Am A m eri er i c an Heart Hear t A s s o c i ati at i o n

Suporte upo rte Ava Av ançado de Vida Vida em em Cardi Cardiolo ologia gia Au A u t o -Av -A v ali al i ação aç ão Esc Es c r i t a Pré-Cu Pr é-Curr s o

Junh Ju nho o de d e 200 2008 8

© 2006 2006 American Heart Heart Asso ciation – Edição origi nal em ingl ês © 2008 2008 American Heart Heart Asso ciation – Edição em portu guês

http://materialenfermagem.blogspot.com

Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC 2006 1.

Dez minu tos após uma mulh er de 85 anos sof rer um colapso, os paramédico paramédico s chegam chegam e ini ciam a RCP pela prim eira vez. O moni tor revela a presença de FV FV fina (baixa amplit ude). Qual das seguint es ações deve ser feita a seguir ? a. b. c. d.

2.

Um paciente em em parada cardíaca chega ao ao PS PS com AESP com 30 batiment os por minut o. A RCP RC P continua a ser feita, o posicion amento amento cor reto do tu bo é confir mado e o acesso acesso IV é estabelecido. Qual das seguint es medicações é a mais adequada para ser adminis trada a seguir? a. b. c. d.

3.

Cloreto Cloreto de cálcio cálcio 5 ml em solução solução a 10% 10% por por via IV Epin Epinef efri rina na 1 mg IV Cardio Cardiover versão são sincro sincroniz nizada ada a 200 200 J Bicarbonato de sódio 1 mEq/kg IV

Qual das seguin tes ações ajuda a aplic ar uma corr ente máxima durant e a desfib ril ação? a. b. c. d.

4.

Realizar Realizar pelo pelo menos menos 5 minutos minutos de RCP RCP vigorosa vigorosa antes antes de tentar tentar a desfibril desfibrilação ação Introduzir um tubo endotraqueal, endotraqueal, administrar administrar 2 a 2,5 mg mg de epinefrina em em 10 ml de SSN SSN através do tubo e depois desfibrilar Aplicar Aplicar até 3 golpes golpes precordiai precordiais s enquanto enquanto observa observa a respost resposta a do paciente paciente no monitor monitor Aplicar cerca de 2 minutos - ou 5 ciclos de RCP - e aplicar um choque monofásico de 360 J ou de corrente bifásica equivalente

Colocar Colocar compres compressas sas com com álcool álcool entre as pás pás do desfibr desfibrilado iladorr e a pele Reduzir Reduzir a pressão pressão usada usada para comprimir comprimir as as pás do do desfibril desfibrilador ador Aplicar Aplicar pasta pasta condutora condutora às pás pás do do desfibr desfibrilado ilador r Diminuir a carga do choque após o 2º choque

Qual das seguin tes ações ações NÃO NÃO é realizada quando você “ se afasta” de um pacient pacient e imediatamente antes da descarga do desfibrilador? a. b. c. d.

Checar a pessoa que está manejando a via aérea: aérea: o corpo não não está em contato contato com a bolsabolsavalva-máscara valva-máscara ou com o tubo endotraqueal, o oxigênio não está fluindo sobre o tórax Checar a si próprio: as mãos mãos posicionadas posicionadas corretamente corretamente sobre as pás do desfibrilador, o corpo não está em contato com o paciente ou com a maca Checar as derivações derivações do monitor: monitor: derivações derivações desconectad desconectadas as para para evitar que o choque danifique o monitor Checar Checar os outros: outros: ninguém ninguém está está em contato contato com com o paciente paciente,, com a maca maca ou com o equipamento conectado ao paciente

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5.

Uma mulh er com uma hist óri a de TSVP TSVP de comp lexo estreito chega ao ao PS. PS. Ela Ela está está alerta alerta e or ien tada, tad a, mas pál id a. A FR é 165 165 bpm e o ECG ECG regist ra TSV. TSV. A PA é 105/7 105/70 0 mmHg. mmHg. Oxig ênio êni o supl ementar é fornecido e o acesso IV já foi est abelecido. Qual das seguin seguin tes combi nações de doses de medicamentos é a mais mais adequada para para o tratamento in icial? a. b. c. d.

6.

Qual dos seguin seguin tes fatos sobre a identi fic ação de uma FV é verdadeiro? a. b. c. d.

7.

Intu Intuba baçã ção o do esôf esôfag ago o Intub Intubaçã ação o do brôn brônqui quio o fonte fonte esqu esquerd erdo o Intub Intubaçã ação o do brônqu brônquio io fon fonte te dire direito ito Pneumo Pneumotór tórax ax hipe hiperte rtens nsivo ivo bilat bilatera erall

Qual dessas afirmações sobre a admini stração IV IV de medicações durante a tentativ a de ressuscitação é verdadeira? a. b. c. d.

9.

Um pulso pulso periférico periférico fraco fraco e irregular irregular indica indica FV Uma queda queda repentin repentina a na pressão pressão arterial arterial indica indica FV Sinais Sinais de artefat artefato o mostrado mostrados s no monitor monitor podem podem se assemel assemelhar har à FV Mudar Mudar a amplitude amplitude do sinal sinal (“ganho (“ganho”) ”) para zero zero pode pode intensific intensificar ar o sinal sinal de FV

Uma tentativ a de intu bação endotr aqueal foi feita em um paciente em parada respir atória. Durante a ventil ventil ação com bols a-valva-máscara, a-valva-máscara, você ouve sons de gargarejo no estômago sobr e o epigástrio , mas não ouve sons de respiração e a saturação de oxigêni o (pela oximetria de pulso) permanece muito baixa. Qual das seguintes é a explicação mais provável para esses achados? a. b. c. d.

8.

Adenosin Adenosina a 6 mg mg em infusão infusão contín contínua ua e rápida rápida IV Epin Epinef efrin rina a 1 mg IV IV cont contín ínua ua Cardio Cardiover versão são sincro sincroniz nizada ada com 25 a 50 50 J Atrop Atropina ina 1 mg em infu infusão são contín contínua ua IV IV

Administr Administre e epinefrina epinefrina pela pela via intracard intracardíaca íaca,, se não obtiver obtiver acesso acesso IV em 3 minutos minutos Após aplicar aplicar medic medicaçõe ações s IV através através de de veias veias periféricas, infunda um bolus de fluido Após aplicar aplicar medic medicaçõe ações s IV IV atravé através s de de veias veias centrais, não infunda um bolus de fluido Faça a infusão de de solução solução salina normal misturada misturada com bicarbonato de sódio (100 mEq/l) mEq/l) durante a RCP contínua

Um homem de 60 anos (peso (peso corpor al = 50 kg) com FV FV recorr ente apresentou conversão de FV para um ritmo de complexo largo sem perfusão, após a administração de epinefrina 1mg IV e um 3º choque. Qual Qual dos segui ntes esquemas farmacológ icos é o mais adequado para ser administrado a seguir? a. b. c. d.

Amiod Amiodaro arona na 300 300 mg em infu infusã são o contín contínua ua IV Lidoc Lidocaín aína a 150 150 mg em em infus infusão ão contí contínua nua IV IV Magnésio Magnésio 3 g em infusã infusão o contínua contínua IV, IV, diluído diluído em 10 ml de soluç solução ão glicosad glicosada a a 5% Procaina Procainamida mida 20 mg/min, mg/min, até uma uma dose dose máxima máxima de de 17 mg/kg mg/kg

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10. Durante o tratamento de um paciente com parada cardíaca com FV persist ente após após 2 choques, você considera o uso de vasopressina. Qual das seguintes diretrizes para o uso de vasopressina é verdadeira? a. b. c. d.

Administr Administrar ar vasopr vasopressi essina na 40 40 U a cada 3 a 5 minutos minutos Administr Administrar ar vasopres vasopressina sina para para uma melhor melhor vasocon vasoconstriç strição ão e estimulaç estimulação ão -adrenérgica do que a fornecida pela epinefrina Administrar vasopressina vasopressina como como alternativa alternativa para uma primeira primeira ou segunda dose de epinefrina epinefrina na FV refratária ao choque Administrar vasopressina vasopressina como como um agente vasopressor vasopressor de primeira linha linha para o choque choque clínico clínico causado por hipovolemia

11. Qual das das seguint es causas causas de AESP é a mais mais provável de responder ao tratamento imediato? a. b. c. d.

Embo Embolia lia pulm pulmon onar ar mac maciç iça a Hipovolemia Infart Infarto o agud agudo o mac maciço iço de miocá miocárdi rdio o Rupt Ruptur ura a mioc miocár árdi dica ca

12. Qual das seguin seguin tes combinações de doses de medicamentos é recomendada como medicação inicial a ser administrada a um paciente em assistolia? a. b. c. d.

Epin Epinef efri rina na 3 mg IV Atro tropina ina 3 mg IV IV Epin Epinef efri rina na 1 mg IV Atro Atropi pina na 0,5 0,5 mg IV

13. Um paciente com f reqüência cardíaca de 40 bpm se queixa de dor to rácica e está está conf uso. Após Ap ós a admin adm in is tr ação d e oxig ox ig êni o, q ual é o pri p ri mei ro medic med ic ament o q ue voc v oc ê deve l he adminis trar enquant o espera trazerem trazerem um m arca-passo para a sala? sala? a. b. c. d.

Atro tropina ina 0,5 0,5 mg Epin Epinef efrin rina a 1 mg IV IV cont contín ínua ua Infusã Infusão o de de isopr isoprote oteren renol ol 2 a 10 10 μg/min Adenosin Adenosina a 6 mg mg em infusão infusão contín contínua ua e rápida rápida IV

14. Qual das das seguintes afirmações descreve corretamente as ventil ventil ações que devem ser ser aplicadas após a inserção do tubo endotraqueal, insuflação do balão e verificação do posicionamento do tubo? a. b. c. d.

Aplicar Aplicar 8 a 10 ventilações ventilações por por minuto minuto sem pausas pausas para compre compressõe ssões s torácicas torácicas Aplicar ventilações ventilações o mais rápido possível possível desde desde que haja elevação elevação visível visível do tórax a cada ventilação. Aplicar Aplicar ventila ventilações ções com um um volume volume corre corrente nte de 3 a 5 ml/kg ml/kg Aplicar Aplicar ventilaç ventilações ões usando usando ar ar ambiente ambiente até descar descartar tar a presença presença de de DPOC


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15. Um paciente no PS relata 30 30 minutos de dor tor ácica subesternal grave, com sensação de aperto no tór ax. A PA é 110/7 110/70 0 mmHg, a FC é 58 bpm e o moni tor revela bradicardi a sinus al regular. O paciente recebeu recebeu 325 mg de ácido acetils alicílic o VO, oxig ênio 4 l/min por cânula nasal nasal e 3 comprimidos de nitr oglicerina sublinguais a intervalos de 5 minutos, mas continua com dor intensa. Qual dos seguintes agentes deve ser administrado a seguir?

a. b. c. d.

Atro Atropi pina na 0, 0,5 5 a 1 mg IV Furo Furose semi mida da 20 a 40 40 mg mg IIV V Lido Lidoca caín ína a 1 a 1,5 1,5 mg mg/k /kg g Sulfato de morfina 2 a 4 mg mg IV

16. Qual dos seguint es agentes é uti lizado freqüentemente no tratamento precoce da isqu emia cardíaca aguda?

a. b. c. d.

Lidocaína em bol Lidocaína bolus us seguida seguida de uma uma infusão infusão contínu contínua a de lidocaín lidocaínaa Ácido acetils acetilsalicíl alicílico ico mastigáve mastigável,l, nitrogliceri nitroglicerina na sublingu sublingual al e morfina morfina IV Amiodaro Amiodarona na em bolu boluss seguida seguida de uma dose dose dde e IECA IECA por via via oral oral Bloquead Bloqueador or dos dos canais canais de cálcio mais furosemid furosemida a IV

17. Um homem de 50 50 anos, que está muit o sudoréic o e hipert enso, queixa-se de dor torácica subesternal, com sensação de aperto no tórax e respiração curta grave. Ele tem uma história de hipertensão. Ele mastigou 2 comprimidos de aspirina infantil em casa e agora está recebendo oxi gênio. Qual das seguint es sequências terapêutic as é a mais adequada neste neste momento?

a. b. c. d.

Morfina Morfina seguida seguida de nitrogl nitroglicerin icerina, a, mas somente somente se a morfina morfina não não aliviar aliviar a dor Nitroglice Nitroglicerina rina seguida seguida de de morfina, morfina, mas somente somente se a elevaçã elevação o do segmento segmento ST for for > 3 mm Nitroglice Nitroglicerina rina seguida seguida de de morfina, morfina, mas somente somente se a nitrogl nitroglicerin icerina a não aliviar aliviar a dor Somente Somente nitroglic nitroglicerina erina,, pois a hipertens hipertensão ão crônica crônica contra-in contra-indica dica o uso de de morfina morfina

18. Um homem de 50 50 anos anos tem uma elevação elevação de 3 mm do segmento ST nas deriv deriv ações V2 a V4. A dor torácica intensa continu a, apesa apesarr da administração de oxigênio, ácido acetilsalicílico, nit rogl icerin a SL SL 3 e morf ina 4 mg IV. A PA é 170/11 170/110 0 mmHg; a FC é 120 120 bpm. Qual das seguint es combi nações terapêuticas é a mais adequada para para esse paciente nesse momento (considere que não há contra-indicações para qualquer medicação)?

a. b. c. d.

Bloquead Bloqueador or dos cana canais is de cálcio cálcio IV + heparina heparina em bolus bolus IV IECA IECA IIV V + infusã infusão o de de lido lidocaí caína na Sulfato Sulfato de de magnés magnésio io IV + enoxap enoxaparina arina (Lovenox) (Lovenox) SC Fibrin Fibrinolí olític tico o + hep hepari arina na em em bolus bolus IV

19. Uma mulher de 70 70 anos anos queixa-se de cefaléia moderada e dificu ldade para caminhar. Ela tem um desvio da rima bucal, fala pastosa e dificuldade para levantar o braço direito. Ela toma “ várias medicações” para pressão arterial alta. Qual Qual das seguint es ações é a mais adequada adequada nesse momento?

a. Acionar Acionar o sistema de atendim atendimento ento de emergê emergência; ncia; dizer dizer ao médico médico regulador regulador que que você precisa precisa de ajuda para uma mulher que está apresentando sinais e sintomas de hemorragia subaracnóidea aguda b. Acionar Acionar o sistema de atendim atendimento ento de emergê emergência; ncia; dizer dizer ao médico médico regulador regulador que que você precisa precisa de ajuda para uma mulher que está apresentando sinais e sintomas de um AVC c. Acionar Acionar o sistema sistema de atendime atendimento nto de emergê emergência; ncia; fazer fazer com que que a mulher mulher tome 325 325 mg de ácido acetilsalicílico e depois fazê-la deitar enquanto vocês dois aguardam a chegada da equipe de emergência d. Leva Levarr a mulhe mulherr em seu seu carro carro para para o PS mais mais próxim próximoo Auto-Avaliação Escrita Pré-Curso de SAVC © 2006 American Heart Association – Edição original em inglês © 2008 American Heart Association – Edição em português

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20. Nos 45 minu tos após a chegada ao PS, PS, qual das seguintes sequências de avaliação deve ser ser realizada para uma mulher de 70 anos com início rápido de cefaléia, fala alterada alterada e fraqueza no braço e na perna direita? a. b. c. d.

História, História, exame exames s físico físico e neuroló neurológico gico,, TC de crânio crânio sem contraste, com interpretação por radiologista História, História, exame exames s físico físico e neuroló neurológico gico,, TC de crânio crânio sem contraste, iniciar o tratamento fibrinolítico se a TC revelar AVC História, História, exames exames físico físico e neuroló neurológico gico,, punção punção lombar lombar (PL), TC TC da cabeça cabeça com contraste caso a PL seja negativa para a presença de sangue História, História, exame exames s físico físico e neuroló neurológico gico,, TC de crânio crânio com contraste, iniciar o tratamento fibrinolítico quando houver melhora nos sinais neurológicos

21. Qual dos seguin seguin tes ritmo s é uma indicação adequada adequada para marca-passo marca-passo cardíaco transcutâneo? a. b. c. d.

Bradic Bradicard ardia ia sinu sinusa sall sem sem sinto sintomas mas Ritmo sinusal sinusal normal normal com com hipote hipotensã nsão o e choque choque Bloqueio Bloqueio cardíaco cardíaco completo completo com edema edema pulmo pulmonar nar Assistoli Assistolia a que persist persiste e após 6 ou mais mais choques choques com com desfibril desfibrilação ação

22. Qual das seguin seguin tes causas causas de assist oli a ocor rid a em paciente fora do hospit al é mais provável de responder ao tratamento? a. b. c. d.

Parad Parada a cardí cardíaca aca prolon prolonga gada da Submer Submersã são o prolon prolongad gada a em água água morna morna Overdose de drogas Traum Trauma a multiss multissist istêmi êmico co com com objeto objeto romb rombo o

23. Uma mulh er de 34 anos com uma histór ia de prol apso da válvul a mit ral se apresenta apresenta ao PS queixando-se de palpit ações. Seus Seus sinais vit ais são os segui ntes: FC = 165 165 bpm, resp = 14 por minu to, PA - 118/92 118/92 mmHg, e saturação de O2 = 98%. 98%. Seus Seus pul mões parecem li vres e ela relata não ter difi culd ade para para respirar ou d ispn éia aos aos esfor ços. O ECG ECG e o moni tor r evelam uma taquicardia regular regular de com plexo estreito. Qual Qual dos seguintes termos melhor descreve sua condição? a. b. c. d.

Taqu Taquic icar ardi dia a está estáve vell Taqu Taquic icar ardi dia a inst instáv ável el Freqüênc Freqüência ia cardíac cardíaca a adequad adequada a para para as condi condições ções clínicas clínicas Taquicard Taquicardia ia secundár secundária ia a função função cardiova cardiovascul scular ar inadequa inadequada da

24. Um homem de 75 anos se apresenta ao ao PS com um a histór ia de 1 semana de sensação de cabeça vazia, vazia, palpit ações e intol erância a exercíci exercíci os leves. O ECG ini cial de 12 derivações revela fibr ilação atri al, que conti nua a aparecer aparecer no mo nit or à uma FC irregular d e 120 120 a 150 150 bpm e uma PA de 100/70 100/70 mmHg. Qual das seguin tes terapias é a mais adequada para ser realizada a seguir ? a. b. c. d.

Sedação, Sedação, analgesi analgesia a e depoi depois s cardiov cardioversã ersão o imediata imediata Lidoc Lidocaín aína a 1 a 1,5mg/ 1,5mg/kg kg IV IV em bolus bolus Amio Amioda daro rona na 300 300 mg mg IV em em bolu bolus s Pedir a avaliação de um especialista


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25. Você prepara para realizar realizar a cardiov ersão em uma mulher de 48 anos, ins tável, com taquicardia. O monitor/desfibrilador está no modo “ sincron ização” ização” . A paciente subitamente torna-se não não responsiv a e sem sem puls o e o ri tmo se fi ca irregular, caótico e em padrão padrão semelhante à FV. FV. Você carrega o desf ibri lador em 200 200 J e press iona o botão CHOQUE, CHOQUE, mas o desfibrilador não aplica o c hoque. Por Por que? a. b. c. d.

A bateria do desfibrilador/monitor desfibrilador/monitor não funcionou sinc O botão “ ” não funcionou Você não pode aplicar um choque em FV no modo "sinc" Uma das derivações do monitor perdeu contato, produzindo o ritmo “pseudo-FV”

26. A vasopr essina pode ser recomendada para para qual dos seguint es ritmo s de parada? parada? a. b. c. d.

FV Assistolia AESP Todos os ritmos acima

27. Ventil ações eficazes com bol sa-valva-máscara são realizadas realizadas em um paciente em parada cardíaca. Agora, 2 minu tos após a admin admin ist ração de epinefrina 1 mg IV, o rit mo de AESP cont inua em 30 bpm. Qual das seguint es ações deve ser realizada realizada a seguir seguir ? a. b. c. d.

Administrar atropina 1 mg IV Iniciar o acionamento do marca-passo transcutâneo à uma freqüência de 60 bpm Iniciar a infusão de dopamina IV a 15 a 20 g/kg por minuto Administrar epinefrina (1 ml de solução solução 1:10.000) em bolus bolus IV

28. Os seguintes pacientes for am diagnosti cados com AVC isq uêmico agudo. Qual deles NÃO NÃO apresentou apresentou con tra-indicação tra-indicação para a terapia fibrinol ítica por via IV? a. b. c. d.

Uma mulher mulher de 65 65 anos, que vive sozinha e foi encontrada encontrada não responsiva responsiva por por seu vizinho Um homem homem de 65 anos anos que se se apresento apresentou u aproxima aproximadame damente nte 4 horas horas após após o início início dos sintomas Uma mulhe mulherr de 65 anos anos que que se aprese apresentou ntou 1 hora hora após após o início início dos dos sintomas sintomas Um homem homem de 65 anos, anos, diagnosticado diagnosticado com úlcera sangrante sangrante 1 semana antes do início dos sintomas

29. Uma mul her de 25 anos anos s e apresenta ao ao PS e afirma que está tendo o utro episód io de TSVP. TSVP. Sua história médica inclui um exame com estimulação eletrofisiol ógica (EPS) (EPS),, que confirm ou uma taquicardia com reentrada, sem síndrome de Wolff-Parkinson-White e sem pré-excitação. Sua FC FC é 180 180 bpm. A pacient e relata palpitações e uma leve falta de ar. As manobras vagais com massagem do seio carotídeo não surtiram efeito sobre a FC e o ritmo. Qual das seguintes é a próxima intervenção mais adequada? a. b. c. d.

Card Cardio iove vers rsão ão DC Diltiaz iazem IV IV Prop roprano ranolo loll IV Adenosina IV IV


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30. Um paci ente com uma FC de 30 30 a 40 40 bpm queixa-se de tontu ra, extremidades fri as e úmidas, e disp néia. Ele Ele apresenta um bloqueio A V de terceiro g rau. Todas as as modali dades de tratamento estão disponíveis. O que você faria primeiro? a. b. c. d.

Admini Administr strar ar atro atropin pina a 0,5 0,5 a 1 mg IV IV Admini Administr strar ar epine epinefri frina na 1 mg mg IV cont contínu ínua a Inicia Iniciarr a infu infusã são o de dopam dopamina ina 2 a 10 10 μg/min Iniciar imediatamente imediatamente o acionamento acionamento do marca-passo marca-passo transcutâneo, transcutâneo, com sedação, se possível possível

Identifique os seguintes ritmos: 31.

Ritmo Sinusal Normal

Taquicardia Ventricular Monomórfica

Taquicardia Sinusal

Taquicardia Ventricular Polimórfica

Bradicardia Sinusal

Fibrilação Ventricular

Fibrilação Atrial

Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau

Flutter At rial ri al

Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau

Taquicardia Supraventricular co m Reentrada Reentrada


8

32.



Taquicardia Sinusal


Bradicardia Sinusal


Fibrilação Atrial


Flutter Atrial Atrial



33.



Taquicardia Sinusal


Bradicardia Sinusal


Fibrilação Atrial






9

34.



Taquicardia Sinusal


Bradicardia Sinusal


Fibrilação Atrial





35.



Taquicardia Sinusal


Bradicardia Sinusal


Fibrilação Atrial






10

36.



Taquicardia Sinusal


Bradicardia Sinusal


Fibrilação Atrial





37.



Taquicardia Sinusal


Bradicardia Sinusal


Fibrilação Atrial






11

38.



Taquicardia Sinusal


Bradicardia Sinusal


Fibrilação Atrial





39.



Taquicardia Sinusal


Bradicardia Sinusal


Fibrilação Atrial






12

40.



Taquicardia Sinusal


Bradicardia Sinusal


Fibrilação Atrial





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13

A uto-Avali ut o-Avali ação ação Esc Escr i t a Pr Pr é-Cur so de SA V C 2006 2006 Gabarito

1.

A alternativ a corr eta é d.

Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 38 e 43 2.

A alternativ a corr eta é b.

Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 53 3.

A alternativ a corr eta é c.




A alternativ a corr eta é a.





Consulte o CD do Aluno - SAVC, páginas 22-23. 8.

A alternativ a corr eta é b.



Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 46 10. 10. A alternativ a correta é c.

Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 45 11. 11. A alternativ a correta é b.

Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 58-59 12. 12. A alternativ a correta é c.

Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 62 13. 13. A alternativ a correta é a. a.

Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 83 14. 14. A alternativ a correta é a. a.

Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 32 15. 15. A alternativ a correta é d.

Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 72 Consulte www.americanheart.org/cpr www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Medicamentos em SAVC 16. 16. A alternativ a correta é b.

Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 74


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17. 17. A alternativa cor reta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 72. 18. 18. A alternativa cor reta é d. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 77 e 78. 19. 19. A alternativa cor reta é b. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 107 20. 20. A alternativ a correta é a. a. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 106 e 112-113. 21. 21. A alternativa cor reta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 85 22. 22. A alternativa cor reta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 64 23. 23. A alternativ a correta é a. a. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 98 24. 24. A alternativa cor reta é d. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 99 25. 25. A alternativa cor reta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 93-95 e 99 26. 26. A alternativa alternativa correta é d. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 45, 48, 53 e 62 27. 27. A alternativa alternativa correta é a. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 53 28. 28. A alternativa alternativa correta é c. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 115 29. 29. A alternativa alternativa correta é d. Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, página 101 30. A al ter nat iv a corr co rr eta é d. d.

Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Saúde, páginas 83 e 86 31. 31. Ritmo sinusal normal

Consulte www.americanheart.org/cpr www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada 32. 32. Bloqueio Atri oventric ular de Segundo Grau Grau

Consulte www.americanheart.org/cpr www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada 33. Bradicardia sinusal

Consulte www.americanheart.org/cpr www.americanheart.org/cpr - SAVC, Ritmos de Não Parada 34.


Consulte www.americanheart.org/cpr www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada 35. Bradicardia Sinusal

Consulte www.americanheart.org/cpr www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada


15

36. Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau

Consulte www.americanheart.org/cpr www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada 37. Fibrilação At rial

Consulte www.americanheart.org/cpr www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada 38. Taquicardia Ventricular Monomórfica

Consulte www.americanheart.org/cpr www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada 39. Taquicardia Ventricular Polimórfica

Consulte www.americanheart.org/cpr www.americanheart.org/cpr – SAVC, Ritmos de Não Parada 40. Fibrilação Ventricular

Consulte www.americanheart.org/cpr www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Ritmos de Parada


16

Curso d e SAVC SAVC para Profiss ion ais de Saúde Saúde Folha de Respos Respos tas da Auto-Av aliação Escr Escr ita Pré-Curso Pré-Curso No m e: _________________________________

Dat a: ____________________

Circule as respostas corretas.

Questão

Resposta

Questão

Resposta

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Complete com o ritmo correto as questões 31 a 40.

31.

________ ____________ ________ ________ ________ ________ _____ _

36.

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37.

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40.

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© 2006 American Heart Association – Edição original em inglês © 2008 American Heart Association – Edição em português

Livro de SAVC para Profissional de Saúde Materiais Complementares

© 2006Edição Edição original em inglês: Heart Association © 2006 original em inglês: AmericanAmerican Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart © 2008 Edição em português: American Heart Association Association

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Índice Manejo da Via Aérea ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .........................6 ............6 Parte 1 – O Manejo Básico das Vias Aéreas ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................7 ..........7 Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar ............ ......................... .......................... .......................... ...................7 ......7 Resumo ........... ........................ .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .....................7 ........7 Oxigênio Suplementar ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................7 ..........7 Cânula Nasal ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .........................8 ............8 Máscara Facial ........... ........................ .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................8 ..........8 Máscara de Ve Venturi nturi ............. .......................... .......................... .......................... .......................... ......................... ......................... ..........................10 .............10 Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara................................................................................10 Resumo ........... ........................ .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...................10 ......10 Uso com Via Aérea Avançada ................ ............................. .......................... .......................... .......................... .......................... ...................11 ......11 Dicas para Realizar Ventila Ventilação ção com Bolsa-V Bolsa-Valva-Máscara alva-Máscara ............. .......................... .......................... .................11 ....11 Ventilação com Via Aérea Avançada e Compressões Torácicas ..................................13 Parte 2 – Manejo da Via Aérea Avançada ............. .......................... ......................... ......................... .......................... .......................... ...............14 ..14 Acessórios de Vias Vias Aéreas Avançadas: Avançadas: Combitubo ............. .......................... .......................... .......................... ...................14 ......14 Resumo ............. ......................... ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .................14 ....14 Colocação do Combitubo ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...............15 ..15 Acessórios de Vias Vias Aéreas Avançadas: Avançadas: Via Aérea Aérea com Máscara Máscara Laríngea ........... ......................17 ...........17 Resumo ............. ......................... ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .................17 ....17 Inserção da Máscara Laríngea ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .....................17 ........17 Intubação Endotraqueal ............ ......................... .......................... .......................... ......................... ......................... .......................... ........................19 ...........19 Resumo ............. ......................... ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .................19 ....19 Técnica da Intubação Endotraqueal ............ ......................... .......................... .......................... .......................... ..........................20 .............20 Indicações para Intubação Endotraqueal ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .................20 ....20 Manobra de Pressão Cricóide ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .....................20 ........20 Ventilação Ve ntilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões Torácicas ..................................................................................................................21 Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal ............ ......................... .......................... ..........................22 .............22 Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos ..............................................................23 Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio ............ ......................... .......................... .......................... .................23 ....23 Administração Endotraqueal Endotraqueal de Medicamentos para para Ressuscitação ............. ..........................23 .............23 Con�rmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico ............. .....................24 ........24 Con�rmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos Qualitativos e Quantitativos ..................... .................................. .......................... .......................... ...................25 ......25 Detectores de CO 2 Expirado (Qualitativos) ............. ......................... ......................... .......................... .......................... ...............25 ..25 Monitores Quantitativos de CO 2 Expirado ........... ........................ .......................... .......................... .......................... .................27 ....27 Detectores Esofágicos ........... ........................ .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .....................27 ........27 Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de CO 2 Expirado e Esofágicos......................... ..................................... ......................... .......................... .......................... .......................... ...................29 ......29 Ritmos Principais em SAV SAVC C ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ......................... ..............31 ..31 Parte 1 – Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG ........................ ..................................32 ..........32 Aspectos Básicos Básicos ............. ......................... ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...................32 ......32 Ritmos de Parada Cardíaca ............. .......................... ......................... ......................... .......................... .......................... .......................... .................33 ....33 © 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association

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Fibrilação Ventri Ventricular cular ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................33 ..........33 AESP ............. .......................... ......................... ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .....................34 ........34 Assistolia ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ......................... ......................... ...............35 ..35 Parte 2 — Reconhecimento dos Principais Ritmos de Não Parada ao ECG ...........................36 ........................... 36 Reconhecimento das Taquiarritmias Supraventriculares ........... ........................ .......................... ..........................36 .............36 Taquicardia Sinusal ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ......................... .........................36 .............36 Fibrilação Atrial e Flutter Atrial ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .....................37 ........37 TSV Mediada por Acessório ............ ......................... .......................... .......................... .......................... ......................... .........................39 .............39 Reconhecimento Reconheci mento das Taquiar aquiarritmias ritmias Ventriculares ................... ....... ....................... ...................... ...................... ..................40 .......40 TV Monomór�ca ............. .......................... ......................... ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .................40 ....40 TV Polimór�ca ........... ........................ .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .....................41 ........41 Torsades de Pointes ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ....................... .......... 42 Reconhecimento da Bradicardia Sinusal ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................44 ..........44 Bradicardia Sinusal ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ......................... .........................44 .............44 Reconhecimento do Bloqueio Atrioventricular (AV) ............. .......................... .......................... .......................... ...................45 ......45 Bloqueio AV de Primeiro Grau ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .....................45 ........45 Bloqueio de Segundo Grau Tipo I (Mobitz I – Wenckeba Wenckebach) ch) .................................. ........................................46 ......46 Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo II (Infranodal) (Mobitz II) ............. ......................... .........................47 .............47 Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociação AV ..........................................................48 Des�brilação ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ......................... .......................50 ...........50 Parte 1 – Des�brilação e Segurança ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .....................51 ........51 Des�brilação Manual........... ........................ .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .................51 ....51 Uso do Des�brilador Manual/Monitor ............ ........................ ......................... .......................... .......................... ........................51 ...........51 Fixação das 3 Derivações do Monitor ............ ......................... ......................... ......................... .......................... ........................51 ...........51 Segurança e Afastamento do Paciente ........... ........................ .......................... .......................... .......................... ..........................52 .............52 Afastamento do Pro�ssional Pro�ssional de Saúde Saúde e de sua Equipe ............. .......................... .......................... ...................52 ......52 Nota Final Sobre os Des�briladores ............ ......................... .......................... .......................... .......................... ..........................53 .............53 Parte 2 – Lista de Checagem do DEA ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...................54 ......54 Vias de Acesso para p ara Medicações ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .................55 ....55 Parte 1 – Introdução ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...................56 ......56 Prioridades Corretas ............. .......................... .......................... ......................... ......................... .......................... .......................... ........................56 ...........56 Via Intravenosa ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...................56 ......56 Via Intra-Óssea ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...................56 ......56 Via Endotraqueal ........... ........................ .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .................57 ....57 Parte 2 – Acesso Intravenoso ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...................58 ......58 Uso de Veia Veiass Periféricas para Acesso IV ............ ......................... .......................... ......................... ......................... ....................58 .......58 Princípios Gerais do Acesso IV ................................. .............................................. .......................... .......................... ..........................60 .............60 Parte 3 — Acesso Intra-Ósseo .................... ................................. .......................... ......................... ......................... .......................... ........................61 ...........61 Introdução ............. .......................... .......................... ......................... ......................... .......................... .......................... .......................... ..........................61 .............61 Agulhas ............................ ......................................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...............61 ..61 Sítios ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ......................... ......................... ......................61 .........61 Indicações e Administração ........... ........................ .......................... .......................... .......................... .......................... ..........................61 .............61 Complicações ............ ......................... .......................... .......................... .......................... ......................... ......................... .......................... ......................62 .........62 Contra-Indicações ........... ........................ .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...............62 ..62 Equipamento Necessário ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .................62 ....62 Procedimento ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ......................... ......................... ......................62 .........62 Seguimento ............. .......................... .......................... .......................... ......................... ......................... .......................... .......................... ........................64 ...........64 © 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association

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Síndromes Coronarianas Agudas ............ ........................ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...................65 ......65 Parte 1 – Localização L ocalização do Infarto IAMEST e Bloqueio Cardíaco ............ ......................... .......................... ...................66 ......66 Infarto Vent Ventricular ricular Direito ............. .......................... .......................... ......................... ......................... .......................... .......................... .................66 ....66 Bloqueio AV com IAM Inferior ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................66 ..........66 Parte 2 — Lista de Checagem para Terapia Terapia Fibrinolítica ........... ........................ .......................... .......................... .................68 ....68 Acidente Vascular Vascular Cerebral ............ ......................... .......................... .......................... .......................... ......................... ......................... .......................... ...............69 ..69 Lista de Checagem de Fibrinolíticos para AVC ........... ........................ .......................... .......................... .......................... ...................70 ......70 Equipes de Emergência Médica (ou de Resposta Rápida) para Evitar a Parada Cardíaca no Hospital ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................71 ..........71 Introdução ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .........................72 ............72 Equipes de Parada Cardíaca (Hospitalar) ............. .......................... .......................... ......................... ......................... .................72 ....72 Sistemas de Resposta Rápida ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .....................73 ........73 Equipe de Resposta Rápida ................................ ............................................. ......................... ......................... .......................... ...............73 ..73 Equipe de Emergências Médicas ............ ......................... .......................... .......................... ......................... .........................73 .............73 Estudos Publicados ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .........................73 ............73 Implementação de Um Sistema de Resposta Rápida ............. .......................... .......................... .......................74 ..........74 Abrangência Humana, Ética Ética e Legal do ACE ACE e SAVC SAVC............ ......................... ......................... ......................... .......................... ...............75 ..75 Parte 1 – Questões Ligadas aos Pro�ssionais de Saúde e às Testemunhas ............ ........................76 ............76 Qual o Índice de Sucesso da RCP, da Des�brilação e do SAVC? .....................................76 Orgulhe-se de Suas Habilidades Como Um Pro�ssional de Saúde em SAVC .................76 Reações de Estresse Após as Tentativas de Ressuscitação .............................................76 Técnicas de Redução do Estresse em Pro�ssionais de Saúde e Testemunhas ...............77 Barreiras Psicológicas à Ação ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .........................78 ............78 Parte 2 – Aspectos Legais e Éticos ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................80 ..........80 A Coisa Certa a Fazer ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .........................80 ............80 Princípio da Inutilidade ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .........................81 ............81 Cessação dos Esforços de Ressuscitação ............. .......................... .......................... .......................... .......................... ...................81 ......81 Quando Não Iniciar a RCP ............. ......................... ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... ...................82 ......82 Manutenção x Desistir da RCP ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .........................82 ............82 Suspensão do Suporte de Vida ............. .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................83 ..........83 Diretivas Avançadas, Avançadas, Desejos em Vida e Autodeterminação do Paciente ............. .......................84 ..........84 Ordens de Não-Ressuscita Não-Ressuscitação ção Fora do Hospital ............ ......................... .......................... .......................... .......................84 ..........84 Programas do Serviço de Emergência Que Não Utilizam RCP ............ ......................... .......................... ...............85 ..85 Transporte .........................................................................................................................85 Aspectos Legais do Uso do DEA ...................... ................................... .......................... .......................... .......................... .........................86 ............86 Parte 3 –Suporte Emocional para a Família ............ ......................... .......................... .......................... .......................... .......................88 ..........88 Noti�cação Aos Sobrevivente Sobreviventess sobre a Morte de Um Ente Querido ............ ......................... .....................88 ........88


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Manejo da Via Aérea


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Parte 1 — O Manejo Básico das Vias Aéreas Dispositivos para Administrar Oxigênio Suplementar Resumo

A administração de oxigênio oxigênio é sempre adequada adequada para pacientes com doença cardíaca aguda ou com comprometimento pulmonar. Vários Vários dispositivos podem fornecer oxigênio suplementar de 21% a 100% (Tabela (Tabela 1). Esta seção descreve 4 dispositivos para fornecer oxigênio suplementar: • • • •

Oxigênio suplementar (cilindro ou unidade unidade de parede) parede) Cânula nasal Máscara facial Máscara de Venturi

Sempre que você cuidar de um paciente que esteja recebendo oxigênio suplementar,, veri�que rapidamente se o sistema de fornecimento de oxigênio suplementar utilizado está funcionando corretamente.

Tabela 1. Fornecimento de Oxigênio Suplementar: Taxas Taxas de Fluxo e Porcentagem de Oxigênio Fornecido. Dispositivo Cânula nasal

Máscara facial simples de oxigênio Mascara facial com reservatório de O2 (máscara não reinalante)

Máscara de Venturi

Freqüências de Fluxo

O2 Fornecido*

1 l/min 2 l/min 3 l/min 4 l/min 5 l/min 6 l/min

21% - 24% 25% - 28% 29% - 32% 33% - 36% 37% - 40% 41% - 44%

6 – 10 l/min

35% - 60%

6 l/min 7 l/min 8 l/min 9 l/min 10 – 15 l/min 4 – 8 l/min 10 – 12 l/min

60% 70% 80% 90% 95% - 100% 24% - 40% 40% - 50%

*A porcentagem é aproximada

Oxigênio Suplementar

O termo “oxigênio suplementar” refere-se a uma unidade de parede ou a um cilindro de oxigênio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de oxigênio para o paciente. Quando o paciente está recebendo oxigênio de um desses sistemas, não deixe de checar os seguintes equipamentos:


7

• Manopla das válvulas para abrir o cilindro, o medidor de pressão e o �uxímetro • Conexão dos tubos de fornecimento de oxigênio ao dispositivo de administração de oxigênio para o paciente

Cânula Nasal A cânula nasal (Figura (Figura 1) é um sistema de administração de oxigênio de baixo �uxo, idealizado para aumentar a concentração de oxigênio no ar ambiente quando o paciente inspira. • Uma cânula nasal nasal fornece até 44% de oxigênio. • Neste sistema de �uxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ar ambiente. A concentração �nal de oxigênio inspirado é determinada pela taxa de �uxo de oxigênio através da cânula e pela profundidade de inspiração do paciente (volume corrente). • O aumento de 1 l/min no �uxo de oxigênio (começando com 1 l/min) aumentará a concentração de oxigênio inspirado em aproximadamente 4%: — 1 l/min: 21% a 24% — 2 l/min: 25% a 28% — 3 l/min: 29% a 32% — 4 l/min: 33% a 36% — 5 l/min: 37% a 40% — 6 l/min: 41% a 44%

Figura 1. Uma cânula nasal usada para fornecimento de oxigênio suplementar em pacientes com respiração espontânea.

Máscara Facial

Uma máscara facial simples fornece um �uxo baixo de oxigênio para a boca e o nariz do paciente. Uma máscara com reinalação parcial consiste de uma máscara facial com uma bolsa reservatória acoplada (Figura 2.)


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Figura 2. Uma máscara facial com reservatório de oxigênio usada para o fornecimento de oxigênio suplementar a pacientes com respiração espontânea.

Uma máscara facial pode fornecer oxigênio em uma concentração de até 60%, com taxas de �uxo de 6 a 10 l/min (Tabela (Tabela 1). Uma máscara facial com reservatório de oxigênio (máscara não reinalante) reinalante) fornece até 90% a 100% de oxigênio, com taxas de �uxo de 9 a 15 l/min. Neste sistema, um �uxo constante de oxigênio entra em um reservatório acoplado. Use uma máscara facial com um reservatório para pacientes que: • Estejam gravemente doentes, estejam estejam conscientes e que tenham uma ventilação adequada, mas que tenham necessidade de altas concentrações de oxigênio • Não necessariamente precisem precisem de intubação endotraqueal, caso caso as interintervenções agudas produzam um efeito clínico rápido (p. ex., pacientes com edema pulmonar agudo, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou asma grave) • Tenham indicações relativas relativas para intubação endotraqueal, mas mantêm mantêm o re�exo de vômito preservado • Tenham indicações relativas relativas para intubação, mas estejam com com trismo ou outras barreiras físicas para a intubação imediata Os pacientes acima podem ter uma redução no nível de consciência e estar sob risco de náuseas e vômitos. Uma máscara que se adapte perfeitamente sempre precisará ser rigorosamente monitorizada. Os dispositivos de aspiração devem estar disponíveis imediatamente.


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Máscara de Venturi Vent uri

A máscara de Venturi Venturi permite um fornecimento mais con�ável e controlado controlado de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. Use a máscara de Venturi Venturi em pacientes com retenção de dióxido de carbono (CO 2 ). Os pacientes que têm altos níveis crônicos de CO 2 no sangue e hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depressão respiratória, caso haja redução do �uxo que os estimula a respirar (oxigênio). • Uma máscara de Venturi Venturi pode controlar adequadamente adequadamente a concentração de oxigênio inspirado. Use-a em pacientes com DPOC, que geralmente têm hipercapnia crônica (altas concentrações de CO 2 ) e hipoxemia de intensidade leve à moderada. • A administração de altas concentrações concentrações de oxigênio a pacientes pacientes com DPOC em estádio terminal pode produzir depressão respiratória, respiratória, pois o aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros respiratórios. • Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes pacientes que tenham angústia respiratória e hipoxemia grave apenas porque você suspeita de um �uxo ventilatório hipóxico. Se a administração de oxigênio deprimir a respiração, dê suporte para a ventilação. As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ser ajustadas para até até 24%, 28%, 35% e 40%, usando um �uxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a 50%, usando um �uxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente atentamente, procurando procurando detectar depressão respiratória. respiratória. Use um oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível desejado de administração de oxigênio.

Ventilação V entilação com Bolsa-Valva-Máscara Bolsa-Valva-Máscara Resumo

Um dispositivo bolsa-valva-máscara, que tipicamente consiste de uma bolsa auto-in�ada e uma válvula sem re�uxo, pode ser usado com uma máscara facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3). A ventilação com bolsavalva-máscara é uma habilidade desa�adora e requer treino considerável até adquirir competência na técnica. Os pro�ssionais de saúde podem fornecer ventilação com bolsa-valva-máscara com ar ambiente ou com oxigênio, caso utilizem um balão auto-in�ável. Este dispositivo fornece ventilação com pressão positiva quando usado sem uma via aérea avançada e, portanto, pode produzir insu�ação gástrica e suas complicações.


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Figura 3. Dispositivo bolsa-valva-máscara em RCP com 2 pro�ssionais de saúde.

Uso com Via Aérea Avançada

Os dispositivos de via aérea avançada, como a máscara laríngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal, estão atualmente dentro da área de atuação dos pro�ssionais de saúde do serviço de d e emergência em várias regiões (com a autorização especí�ca de um grupo médico de controle). Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitáveis aos dispositivos bolsa-valva-máscara, quando usados por pro�ssionais de saúde bem treinados e com experiência su�ciente em seu uso. Ainda não está bem de�nido se esses dispositivos são mais ou menos complicados de utilizar que a máscara de bolso. É preciso ter treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma das vias aéreas avançadas de modo seguro e e�caz.

Dicas para • Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes, se o paciente não tiver re�exo de tosse ou de vômito, para ajudar a manter a via aérea. Realizar • Não existe um volume corrente especí�co recomendado para adultos. Ventilação Vent ilação Ao invés invés disso, disso, o volume corr corrente ente deve ser su�cient su�cientee para para produzir produzir uma uma com Bolsa Valva-Máscara Valva -Máscara elevação visível do tórax. • Muitos pro�ssionais de saúde não podem criar uma vedação hermética entre a máscara e a face usando apenas uma mão. A mão que segura a máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinação da cabeça e pressionar a máscara contra a face, enquanto eleva o queixo. Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos polegar e indicador para formar um “C”, pressionando os bordos da máscara contra a face da vítima. Depois, use os demais dedos para elevar o ângulo da mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A). © 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association

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• Por essas razões, muitos especialistas especialistas recomendam recomendam que 2 pro�ssionais de saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilação com bolsa-valva-máscara. Um pro�ssional de saúde deve manter a máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermética entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B). • Esses problemas problemas com vedação e volume não ocorrem ocorrem quando o dispositivo bolsa-valva-máscara é �xado à extremidade de uma via aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).

A

B Figura 4. A, 4. A, Técnica do clamp E–C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquanto eleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo indicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro, quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscara por 2 pro�ssionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça do paciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando uma letra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedos restantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta). O segundo pro�ssional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que haja elevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax.


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Ventilação Ventilação com Via Aérea Avançada e Compressões Torácicas

Quando o paciente tem uma via aérea avançada assegurada durante a RCP, 2 pro�ssionais de saúde não mais aplicarão ciclos de RCP (isto é, compressões interrompidas por pausas para ventilação). • As compressões torácicas torácicas são aplicadas à freqüência freqüência de 100 por minuto. • O pro�ssional de saúde que aplica as ventilações ventilações realiza 1 ventilação ventilação a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto). • Os pro�ssionais de saúde devem revezar revezar funções a cada 2 minutos para evitar a fadiga daquele que realiza as compressões e a deterioração da qualidade e velocidade de aplicação das compressões torácicas. torácicas. • Minimize as interrupções interrupções nas compressões compressões torácicas. • Evite a ventilação excessiva excessiva (muitas ventilações ou ventilações ventilações com volume excessivo).


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Parte 2 — Manejo da Via Aérea Avançada Acessórios de Vias Vias Aéreas Avançadas: Avançadas: Combitubo Resumo

O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo de via aérea invasivo, com 2 cuffs de balão in�áveis. É inserido sem a visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago, ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo. Os estudos demonstram que pro�ssionais de saúde com todos os níveis de experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação comparável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo, somente pro�ssionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais.

A = obturador esofágico, ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B C = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a extremidade proximal estiver inserida na traquéia faríngeo: insu�ado através do cateter = E D = cuff faríngeo: esofágico/traqueal; insu�ado através do cateter = G F = cuff esofágico/traqueal; cegas até a marca H = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas alcançar o nível dos dentes

Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.


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A = obturador esofágico; ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B faríngeo (insu�ado) D = cuff faríngeo esofágico/traqueal insu�ado F = cuff esofágico/traqueal H = marcas dos dentes, insira até as linhas de marcação no nível dos dentes

Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago.

Colocação do Os passos para a colocação do combitubo às cegas são: Combitubo Passo

Ação

1

Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com as instruções do fabricante e lubri�que o tubo. Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Veri�que Veri�que se há as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as instruções do fabricante):

2

3

• Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas recomendadas pelo fabricante para adultos ou adultos muito pequenos. • Presença de re�exo de vômitos • Doença esofágica conhecida ou suspeita • Ingestão de substâncias cáusticas cáusticas Técnica de inserção: • Segure o dispositivo com os cuffs desin�ados, de forma que a curvatura do tubo esteja adaptada à curvatura da faringe. • Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, suavemente, até que as linhas pretas do tubo (Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (não force e não tente realizar a inserção por mais de 30 segundos). • Insu�e o cuff proximal/faríngeo proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insu�e com 85 ml para o combitubo menor). Depois, insu�e o cuff distal distal (branco ou transparente) com 15 ml de ar (insu�e com 12 ml para o combitubo menor).


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Passo 4

5

Ação Con�rme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia. • Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigástricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/ faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos orifícios laterais ou faríngeos, situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a ventilação. O cuff distal distal também estará situado no esôfago; a insu�ação desse cuff impede impede que as ventilações que você aplica através do tubo faríngeo penetrem no esôfago. • Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e o s sons epigástricos estão presentes quando você tenta fornecer ventilação através da via azul (proximal/faríngea). (proximal/faríngea). Pare imediatamente imediatamente de fornecer ventilações através da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do tubo, o cuff distal distal realiza a mesma função que o cuff no no tubo endotraqueal. A detecção do CO2 expirado (através da via de ventilação branca ou transparente) deve ser usada para con�rmar o posicionamento, principalmente se o paciente tiver uma perfusão adequada. Tanto to os sons s ons respiratórios quanto os sons • Posicionamento desconhecido: Tan epigástricos estão ausentes. Desinsu�e ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsu�ando o cuff azul azul e depois reinsu�ando o cuff branco branco (ou transparente) (veja os passos acima). Caso os sons so ns respiratórios e epigástricos ainda estejam ausentes, remova o tubo. Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção do combitubo.


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Acessórios de Vias Vias Aéreas Avançadas: Avançadas: Via Aérea Aérea com Máscara Laríngea Resumo

A ML (Figura 7) é um dispositivo dispositivo de via aérea aérea avançado, considerado considerado uma alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta de um tubo com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na na extremidade do tubo.

Figura 7. Máscara laríngea (ML).

Inserção da Máscara Laríngea

Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são: Passo

Ação

1

Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo com as instruções do fabricante. Lubri�car somente a superfície posterior do cuff , para evitar o bloqueio da abertura da via aérea. Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefícios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo especí�co. Técnica de inserção (Figura (F igura 8):

2

3

• Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, cegas, até sentir resistência. A resistência indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe. • Insu�e o cuff da da máscara. A insu�ação do cuff empurra empurra a máscara contra a abertura traqueal, permitindo que o ar �ua através do tubo em direção à traquéia. • A ventilação através do tubo é feita para a abertura abertura no centro da máscara e a traquéia. • Para evitar traumatismos, não use força excessiva excessiva em qualquer momento durante a inserção da ML. • Nunca superinsu�e o cuff após após sua insu�ação. A pressão intracuff excessiva excessiva pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolaríngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa).


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Passo 4

Ação Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção da ML.

Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML).


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Intubação Endotraqueal Resumo

O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea avançada. O tubo endotraqueal: • Mantém a via aérea aérea patente • Permite fornecer altas altas concentrações concentrações de oxigênio oxigênio • Facilita o fornecimento de um volume corrente corrente �nal para manter uma insuinsu�ação adequada do pulmão • Pode proteger a via aérea aérea da aspiração do conteúdo gástrico gástrico ou de outras substâncias na boca, faringe ou via aérea superior • Permite uma aspiração aspiração e�caz da traquéia • Promove uma via alternativa para a administração administração das medicações de resressuscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IV/IO. O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada. Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complicações graves e até mesmo fatais. Por isso, somente pro�ssionais de saúde experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especi�cam o nível da equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação deve ser restrita aos pro�ssionais de saúde que preencham os seguintes requisitos: • • • •

São bem treinados. Realizam intubação freqüentemente. Recebem treinamento treinamento freqüente de reciclagem nessa nessa habilidade. O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática de�nido por regulamentação governamental. e • Participam em processos processos de melhora continuada continuada da qualidade para detectar a incidência de complicações e minimizá-las. O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da tentativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com poucas interrupções, interrupções, fornecendo des�brilação quando necessário e establecendo a via IV/IO.


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Técnica da Intubação Endotraqueal

Muitos pro�ssionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido às restrições pro�ssionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equipe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação endotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em posição. Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o procedimento propriamente dito. Todos os pro�ssionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte: • • • • •

Quando intubar Como con�rmar o posicionamento adequado do tubo tubo Como integrar as compressões torácicas torácicas e as ventilações ventilações Como evitar e reconhecer reconhecer o deslocamento deslocamento do tubo Como veri�car e monitorizar monitorizar uma oxigenação e ventilação e�caz e�caz

Indicações • Parada cardíaca, quando quando a ventilação com bolsa-valva-máscara bolsa-valva-máscara não é para Intubação possível ou e�caz. Endotraqueal • Paciente respons responsivo, ivo, em caso de comprometimento comprometimento respiratório que não seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatórias não invasivas • O paciente não é capaz de proteger proteger a via aérea (ou seja, coma, coma, arre�exia ou parada cardíaca) Manobra de Pressão Cricóide

Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP , um terceiro pro�ssional de saúde não envolvido na aplicação de compressões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta manobra pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegurar o posicionamento do tubo no orifício traqueal. Este pro�ssional de saúde deve manter a pressão cricóide até que qu e o tubo endotraqueal seja colocado, que o cuff do do tubo endotraqueal seja insu�ado e que o posicionamento adequado do tubo seja con�rmado.


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Figura 9. Pressão cricóide.

Os passos para a manobra de pressão cricóide são: Passo 1

Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão).

2

Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana cricotireóidea). Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão (cartilagem cricóide). Aplicarr pressão Aplica pressão �rme, �rme, enquanto enquanto pressi pressiona ona com o polegar polegar e o indica indicador dor,, ao mesmo mesmo tempo em que aplica pressão �rme em direção à parte posterior do paciente e um pouco em direção à cabeça. Esta ação pressiona a traquéia para trás, contra o esôfago, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois comprime o orifício traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação. Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for con�rmado e o cuff estiver estiver insu�ado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela pessoa que está realizando a intubação.

3 4

5

Ventilação Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões Torácicas

Ação

Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte: • Volume: O volume deve ser su�ciente para causar uma elevação visível do tórax. — Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é a quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilação for comprimida. — Forneça Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos. • Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilação durante a RCP e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é, para parada respiratória sem parada cardíaca). Cada ventilação deve durar 1 segundo.


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• Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver assegurada, o pro�ssional de saúde que aplica as compressões torácicas deve realizá-las à freqüência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas para ventilação. O pro�ssional de saúde que realiza as compressões deve trocar de funções a cada 2 minutos. Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radiogra�a de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brônquio principal. Nunca espere a radiogra�a de tórax para checar o mal posicionamento do tubo no esôfago. Você Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Con�rme o posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de con�rmação discutidas a seguir (no item Con�rmação Clínica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal). Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condições associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória �nal positiva (PEEP), que pode reduzir signi�cativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa. Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular. intravascular.

Complicações Várias Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal. da Colocação Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá vendo Tubo Endotraqueal tilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirando espontaneamente. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intubação esofágica, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito. Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube, após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas torácicas contínuas, des�brilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a reduzir o risco de insu�ação gástrica, mas o processo de inserção requer a interrupção das compressões torácicas e pode produzir complicações adicionais. Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a 100% e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos.


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Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos

A intubação endotraqueal endotraqueal pode causar traumatismo traumatismo signi�cativo para o paciente, incluindo: • Laceração dos lábios ou língua, por pressão pressão forçada entre entre a lâmina do laringoscópio e a língua ou bochecha • Dentes lascados • Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade extremidade do estilete ou do tubo endotraqueal • Lesão das cordas cordas vocais vocais • Perfuração faringe-esofágica • Vômitos e aspiração aspiração do conteúdo gástrico nas nas vias aéreas inferiores inferiores • Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, norepinefrina, que podem elevar elevar a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias

Inserção A inserção do tubo endotraqueal no brônquio brônquio principal direito (mais comum) ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação freqüente. A intubação de Tubo Endotraqueal incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio pode resultar em hipoxemia devido à subinsu�ação do pulmão não envolvido. em Um Brônquio Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, ausculte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar a expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação. Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou direito, faça o seguinte: • • • •

Desinsu�e o cuff do do tubo. Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm. Con�rme o correto correto posicionamento posicionamento do tubo. tubo. Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, paciente, incluindo a expansão expansão torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação.

Você pode solicitar uma radiogra�a portátil de tórax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma radiogra�a após a con�rmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posição do tubo.

Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação

A administração endotraqueal endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso acesso IV ou IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para a administração de medicamentos. Os pro�ssionais de saúde usam a regra mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem ser administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administração endotraqueal somente se você não puder obter um acesso IV/IO . Além disso, você deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administração IV/IO. Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO 2.)


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• Como mencionamos acima, acima, as doses de medicações para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV – cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV IV.. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg. • Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas. • Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos medicamentos administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV.

Confirmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico

Con�rme o posicionamento do tubo imediatamente, im ediatamente, avaliando a primeira ventilação aplicada com bolsa-valva-másc bolsa-valva-máscara. ara. Esta avaliação não deve requerer a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de con�rmação única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no dispositivo, é completamente con�ável, principalmente quando houver uma parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no dispositivo para con�rmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar um dispositivo de detecção de CO 2, para permitir detectar o CO 2 expirado. Quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e observar a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento gástrico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, então: • Reinicie imediatamente as compressões compressões torácicas, torácicas, caso a RCP esteja sendo realizada. • Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara bolsa-valva-máscara ou considere considere a possibilidade de usar uma via aérea avançada alternativa. • Somente tente a intubação novamente novamente após ter reoxigenado reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara, usando oxigênio a 100%). • Se a parede torácica se elevar elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respiratórios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida, suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo. • Se ainda houver dúvidas sobre o correto correto posicionamento do tubo, use o laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas vocais. • Caso o tubo pareça estar estar em posição, con�rme novamente a marca marca do tubo nos dentes anteriores (notada previamente, previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais). • Fixe o tubo com um dispositivo dispositivo comercial comercial apropriado ou com com �ta adesiva. • Depois de �xar o tubo, tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo comercial usado para segurar o tubo em posição não impeça o paciente de morder e ocluir a via aérea.


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Confirmação As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a con�rmação do do Posiciona- posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quanto mento do Tubo por um dispositivo especí�co. A �xação do dispositivo à bolsa antes desta Endotraqueal: ser unida ao tubo aumenta a e�cácia e reduz o tempo de interrupção das Dispositivos compressões. Qualitativos e Quantitativos Os pro�ssionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica quanto um dispositivo para con�rmar a localização do tubo endotraqueal imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for movimentado. A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem sucedida. Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro e fora do hospital. Existem vários modelos de detectores de CO 2 expirado (qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores esofágicos. Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros.

Detectores de Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO 2 expirado dos pulmões, CO2 Expirado geralmente com uma mudança da cor. cor. Esse sistema simples pode ser usado (Qualitativos) como um método inicial para con�rmar o posicionamento correto do tubo, mesmo em pacientes em parada cardíaca (Figura 10). O dispositivo de detecção qualitativo que demonstra a presença do CO 2 expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausência de resposta ao CO2 pelo detector (isto é, os resultados são negativos para o CO 2 ) geralmente signi�ca que o tubo está no esôfago, principalmente em pacientes com circulação espontânea.


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A

B Figura 10. Con�rmação do posicionamento do tubo endotraqueal. A , Indicador colorimétrico da presença de dióxido de carbono expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono – provavelmente o tubo está colocado no esôfago. B, Indicador colorimétrico de dióxido de carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado na via aérea. Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade adequada da inserção do tubo. O tubo deve ser mantido em posição e depois �xado, após a veri�cação de seu posicionamento correto.

CO 2 não detectado, mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na traquéia, mas uma leitura negativa para CO 2 leva à remoção desnecessária do tubo. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a produção de CO 2 expirado é mínima em casos de parada cardíaca. As compressões torácicas durante a RCP produzem um �uxo sangüíneo para os pulmões estimado em 20% a 33% do normal; portanto, há pouca ou quase nenhuma expiração de CO 2. As leituras negativas também ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja, uma embolia pulmonar signi�cativa). © 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association

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CO 2 detectado, mas o tubo está no esôfago. O tubo está situado no esôfago, contudo, detectou-se CO 2, levando à uma intubação esofágica prolongada. Essas leituras positivas já foram relatadas em animais experimentais que haviam ingerido grandes quantidades de líquidos carbonatados antes da parada. Isso resulta em liberação de CO 2 do estômago em direção ao esôfago durante a RCP. Para evitar esse problema, os fabricantes sugerem avaliar as leituras do detector de CO 2 após fornecer cerca de 5 a 6 ventilações.

Monitores Quantitativos de CO2 Expirado

O monitor quantitativo de CO 2 expirado é um dispositivo de con�rmação manual. Este dispositivo é um capnômetro. Ele fornece uma leitura quantitativa única da concentração de CO 2 em um determinado ponto no tempo. O capnógrafo fornece uma amostra contínua do nível de CO 2, à medida que esse gás varia em todo o ciclo da ventilação. Esses monitores podem con�rmar o posicionamento correto do tubo endotraqueal em segundos após uma tentativa de intubação. Eles também podem detectar a deterioração do paciente associada ao declínio das d as condições clínicas ou ao deslocamento do tubo endotraqueal. O deslocamento é um evento adverso perigosamento comum durante o transporte externo de um paciente.

Detectores Esofágicos

Os detectores esofágicos (Figura 11) aplicam uma força de aspiração à extremidade inserida do tubo endotraqueal. A força de aspiração é criada quando você puxa o êmbolo de uma seringa calibrosa (60 a 100 ml) para trás ou comprime completamente um bulbo de aspiração �exível. Uma vez comprimido, o bulbo é �xado com �rmeza à extremidade do tubo que sai da boca e depois liberado. Se a ponta do tubo estiver situada no esôfago, a aspiração puxará a mucosa esofágica contra a ponta do tubo, impedindo a movimentação do êmbolo ou a reexpansão do bulbo de aspiração. Nesse caso, não haverá expansão ou haverá uma reexpansão muito lenta.


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Figura 11. Detector esofágico: técnica do bulbo de aspiração. Segure o tubo em posição, até con�rmar que ele está na posição correta e depois �xe-o.

Diferentemente do detector de CO 2 expirado, o detector esofágico não depende do �uxo de sangue. Contudo, embora o dispositivo geralmente seja sensível para detectar o posicionamento do tubo endotraqueal no esôfago, ele não é especí�co para o posicionamento do tubo endotraqueal na traquéia. Além disso, ele pode p ode levar a resultados enganosos em pacientes com obesidade mórbida, gravidez em estágio �nal ou com estado de mal asmático. Não existem evidências de que o detector esofágico seja um dispositivo preciso para a monitorização contínua do posicionamento do tubo endotraqueal. Por essas razões, o detector esofágico deve ser considerado um dos vários métodos para con�rmação do posicionamento do tubo endotraqueal. Os resultados sugerem que o tubo não está no esôfago, quando ele efetivamente está no esôfago. Existem várias maneiras pelas quais o detector esofágico pode sugerir que o tubo esté na traquéia (aspiração não mantida no bulbo), quando o tubo realmente está no esôfago. O detector esofágico indica que o tubo está na traquéia por rápida reexpansão do bulbo de aspiração. Mas as ventilações ou a RCP prévias com bolsa-valva-máscara, podem preencher o estômago ou o esôfago com ar, ar, fazendo com que o bulbo se expanda novamente ou o êmbolo seja puxado. O pro�ssional de saúde desavisado, pensando que o tubo está na traquéia, pode deixá-lo no esôfago, cometendo um erro potencialmente fatal.

Consulte a Tabela Tabela 2 para uma comparação do desempenho qualitativo de detector esofágico e do dispositivo de CO 2 expirado, em termos de respostas corretas e das causas mais comuns dos resultados enganosos.


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Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de CO2 Expirado e Esofágicos

A Tabela Tabela 2 enumera as possíveis possíveis causas de resultados enganosos enganosos usando detectores de CO 2 expirado e detectores esofágicos esofágicos para con�rmar o correto posicionamento do tubo endotraqueal. As colunas (verticais) indicam a leitura e a localização real do tubo endotraqueal. As linhas (horizontais) indicam os resultados esperados usando (A) um detector de CO 2 expirado colorimétrico ou (B) um detector esofágico do tipo bulbo. Com ambos os dispositivos, considere que o pro�ssional de saúde fez um esforço de intubação consciencioso e que o tubo endotraqueal esteja na traquéia.

Tabela 2. Motivos para Resultados Enganosos Usando o Detector D etector de CO 2 Expirado e um Detector Esofágico. A. Detector de CO2 Expirado Colorimétrico Leitura

Detecção de Dióxido de Carbono Alteração da cor (ou conforme especi�cado pelo fabricante) (positivo = CO2 presente)

CO2 Não Detectado Ausência de alteração alteração da cor (ou conforme especi�cado pelo fabricante) (negativo = ausência de CO2 )

Localização Real do Tubo Endotraqueal: Traquéia

Localização Real do Tubo Endotraqueal: Esôfago (ou Hipofaringe) Tubo endotraqueal na Razões para a aparente dedetraquéia tecção de CO 2 , apesar do tubo tubo Continuar a aplicar ventilações. estar localizado no esôfago Causas: Distensão gástrica, ingestão recente de bebidas carbonatadas, fontes não pulmonares de CO2

Ausência de detecção de CO 2 com o tubo situado na traquéia Causas: Estado de �uxo sangüíneo baixo ou ausente (p. ex., parada cardíaca); qualquer parada cardíaca com RCP ausente, prolongada ou de má qualidade. Conseqüências: Leva à remoção desnecessária de um tubo endotraqueal colocado adequadamente. As tentativas de reintubação aumentam as chances de outras conseqüências adversas.


Conseqüências: Intubação esofágica não reconhecida pode levar à morte por iatrogenia Ausência de detecção de CO 2 e o tubo não está situado na traquéia (isto é, tubo situado no esôfago) Causas: Os pro�ssionais de saúde colocaram o TET no esôfago/ hipofaringe. Ocorreu um evento adverso potencialmente fatal. Conseqüências: O pro�ssional de saúde reconhece que o tubo endotraqueal não está na traquéia; é adequadamente e rapidamente identi�cado; o tubo é removido imediatamente; o paciente é reintubado.

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B. Detector Esofágico Leitura

Localização Real do Tubo Endotraqueal: Esôfago Compatível Com Tubo O dispositivo sugere que o tubo está localizado no esôfano Esôfago go, quando está localizado no O bulbo não é preenesôfago chido novamente ou é preenchido lentamente Causas: O pro�ssional de (> 5 segundos × 2), ou saúde posicionou o tubo no a seringa não pode ser esôfago/hipofaringe. Ocorreu um evento potencialmente fatal. aspirada, sugerindo que a ponta do tubo Conseqüências: O pro�ssional endotraqueal esteja no de saúde reconhece corretaesôfago mente que o tubo endotraqueal está no esôfago; o tubo endotraqueal é removido imediatamente; o paciente é reintubado.

Compatível Com Um Tubo na Traquéia O bulbo é preenchido imediatamente ou a seringa pode ser aspirada, sugestivo de que o tubo endotraqueal esteja na traquéia

Localização Real do Tubo Endotraqueal: Traquéia O dispositivo sugere que o tubo está no esôfago, quando, na verdade, está situado situado na traquéia Causas: Secreções traqueais (muco, conteúdo gástrico, edema pulmonar agudo); inserção no brônquio principal direito; traquéia compressível (obesidade mórbida, últimos estágios da gravidez).

Conseqüências: Leva à remoção desnecessária de um tubo endotraqueal colocado adequadamente. As tentativas de reintubação aumentam as chances de outras conseqüências adversas. Os resultados sugerem que Os resultados sugerem que o tubo NÃO está situado no o tubo NÃO está situado no esôfago (isto é, ele está na esôfago (isto é, ele está na traquéia) quando, na verdade, traquéia) e, de fato, ele ESTÁ na traquéia. ele ESTÁ no esôfago Causas:

O detector esofágico indica que o tubo endotraqueal está na traquéia.

• Condições que aumentam aumentam a expansão pulmonar (p. Continue a aplicar as ventiex., DPOC, estado de mal asmático). lações. • Condições que preenchem preenchem o estômago com ar (p. ex., história recente de ventilação bolsa-a-máscara, ventilação boca-a-máscara ou boca-aboca). • Condições que causam causam tono insu�ciente no esfíncter esofágico ou aumento da pressão gástrica (gravidez em fase terminal).

Conseqüências: A intubação esofágica não reconhecida pode levar à morte.


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Ritmos Principais em SAVC SAVC


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Parte 1— Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG Aspectos Básicos

A Figura 12 mostra a anatomia do sistema de condução cardíaca cardíaca e sua relação com o ciclo cardíaco ao ECG. Feixe de Bachmann

Nó sinusal Vias internodais

Ramo esquerdo

Nó AV Divisão posterior

Feixe de His

Divisão anterior Fibras de Purkinje Ramo direito Período refratário relativo Período refratário absoluto

A NAV

Repolarização ventricular Intervalo QT Despolarização ventricular

B

relação com o ciclo cardíaco ao ECG. A , Coração: anatomia Figura 12. Anatomia do sistema de condução cardíaca: relação do sistema de condução. B, Relação do ciclo cardíaco com anatomia do sistema de condução. © 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association

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Ritmos de Parada Cardíaca

Os ritmos ao ECG para pacientes que estão em parada cardíaca são: • Fibrilação ventricular (FV)/taquicardia ventricular ventricular (TV) sem pulso • Atividade elé elétrica trica sem pulso (AESP) • Assistolia Esses ritmos ao ECG estão ilustrados abaixo:

Fibrilação Ventricular (Figura 13) Fisiopatologia

Critérios de Definição pelo ECG

• Os ventrículos consistem de áreas de miocárdio miocárdio normal, alternando com áreas áreas de miocárdio isquêmico, lesado ou infartado, levando a um padrão assíncrono caótico de despolarização e de repolarização ventricular. ventricular. Sem uma despolarização ventricular organizada, os ventrículos não podem contrair-se como uma unidade e não produzem um débito cardíaco. O coração irá “tremular” e não bombeia sangue. • Freqüência/Complexo QRS: incapaz de determinar; não existem ondas P ou complexos QRS ou T reconhecíveis. As ondulações basais ocorrem entre 150 e 500 por minuto. • Ritmo: indeterminado, padrão de de�exões agudas superiores (picos) e inferiores (depressões) • Amplitude: medida entre o pico até a depressão; freqüentemente usada subjetivamente para descrever a FV como fina (pico até depressão 2 a < 5 mm), média ou moderada (5 a < 10 mm), grave (10 a <15 mm), ou muito grave (> 15 mm)

Manifestações Clínicas

• O pulso desaparece desaparece com o início da da FV (o pulso pode desaparecer desaparecer antes antes do início da FV se um precursor comum para FV FV,, TV rápida, desenvolver-se antes para FV) • Colapso, falta de resposta • Respiração agônica • Início da morte irreversível

Etiologias Comuns

• • • •

Síndromes coronarianas agudas agudas levam à formação de áreas isquêmicas isquêmicas do miocárdio TV estável para para instável, não não tratada Complexos ventriculares prematuros prematuros (CVPs) com fenômeno de R sobre sobre T Drogas múltiplas, anormalidades anormalidades dos eletrólitos ou do equilíbrio equilíbrio ácido-base que prolongam o período refratário relativo • Prolongamento QT primário ou secundário secundário • Eletrocução, hipóxia, muitas muitas outras


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A

B

Figura 13. A, 13. A, Fibrilação ventricular grave. Note os formatos de onda de alta amplitude, que variam em tamanho, formato e ritmo, representando uma atividade elétrica ventricular caótica. Os critérios ao ECG para FV são os seguintes: (1) Complexos QRS: complexos complexos QRS de aparência normal não são reconhecíveis; reconhecíveis; um padrão regular “negativo – positivo – negativo” (Q-R-S) não pode ser observado. (2) Freqüência: incontável; as de�exões elétricas são muito rápidas rápidas e muito desorganizadas para serem contadas. (3) Ritmo: nenhum padrão regular de ritmo pode ser discernido; os formatos de onda elétrica variam em tamanho e formato; o padrão é completamente desorganizado. desorganizado.

B, Fibrilação ventricular �na. Em comparação com a Figura 13A, a amplitude da atividade elétrica é muito reduzida. Note a ausência completa de complexos QRS. Em termos de eletro�siologia, prognóstico e da resposta clínica provável para uma tentativa de des�brilação, agentes adrenérgicos ou antiarrítmicos e esse padrão de ritmo pode ser difícil de distinguir da assistolia. AESP Fisiopatologia



• Os impulsos de condução condução cardíaca ocorrem em um padrão organizado, organizado, mas não proproduzem contração miocárdica (esta condição era anteriormente denominada dissociação eletromecânica); ou enchimento ventricular su�ciente durante a diástole; ou contrações não e�cazes • O ritmo apresenta atividade atividade elétrica organizada (não (não FV/TV sem pulso) • Geralmente não tão organizada quanto quanto o ritmo sinusal normal • Pode ser estreito (QRS < 0,10 mseg) ou largo (QRS > 0,12 mseg); mseg); rápido (> 100 por minuto) ou lento (< 60 por minuto) • Pode ser estreito (etiologia não cardíaca) cardíaca) ou largo (freqüentemente (freqüentemente etiologia cardíaca) e pode ser lento (etiologia cardíaca) ou rápido (freqüentemente de etiologia não cardíaca) • Colapso, paciente paciente não responsivo • Respiração agônica agônica ou apnéia • Ausência de pulso detectável à palpação palpação (pressão arterial sistólica muito muito baixa pode ainda estar presente nesses casos, denominados pseudo-AESP)


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Etiologias Comuns

Use a regra mnemônica dos Hs e dos Ts para lembrar-se das possíveis causas de AESP: • • • • • • • • • • •

Hipovolemia Hipóxia Hidrogênio (acidose) Hipo-/hiperpotassemia Hipoglicemia Hipotermia Toxinas (“comprimidos” (“comprimidos” isto é, overdose de drogas, ingestão) Tamponamen amponamento to cardíaco Tensão no tórax (pneumotórax (pneumotórax hipertensivo) Trombose, coronária coronária ou pulmonar (embolia) (embolia) Trauma

Assistolia (Figura 14) Critérios de Definição pelo ECG Classicamente, a assistolia apresenta-se como uma “linha reta”; os critérios de de�nição são virtualmente inexistentes

• Freqüência: não se observa atividade ventricular ou ≤ 6 complexos por minuto; a chamada “assistolia da onda P” ocorre somente com impulsos atriais presentes (ondas P) • Ritmo: nenhuma atividade ventricular é observada ou ≤ 6 complexos por minuto P, mas, por de�nição, a • PR: não pode ser determinada; ocasionalmente, observa-se onda P, onda R deve estar ausente • Complexo QRS: ausência de de�exões observadas que s ejam compatíveis com um complexo QRS


• • • • • • • •

Etiologias Freqüentes

Pode ter respiração agônica (precoce); (precoce); com ausência de resposta resposta Ausência de pulso ou pressão pressão arterial Parada cardíaca Fim da vida (morte) Isquemia/hipóxia por muitas causas Insu�ciência respiratória aguda aguda (falta de oxigênio, apnéia, apnéia, as�xia) Choque elétrico maciço (p. ex., ex., eletrocussão, descarga descarga elétrica) Pode representar “atordoamento” “atordoamento” do coração imediatamente imediatamente após a des�brilação des�brilação (aplicação do choque que elimina a FV), antes do reinício de um ritmo espontâneo

ventricular. O paciente está sem pulso e não responsivo. Figura 14. O “ritmo” da assistolia ventricular. Observe os complexos similares a 2 QRS no início desta análise do ritmo. Esses complexos representam uma atividade elétrica mínima, provavelmente batimentos com escape ventricular. ventricular. Este padrão representa atividade elétrica sem pulso? Note a secção longa em que a atividade elétrica está completamente ausente. Este paciente está em assistolia neste momento.


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Parte 2 — Reconhecimento dos Principais Ritmos de Não Parada ao ECG Reconhecimento das Taquiarritmias Supraventriculares Taquicardia Sinusal (Figura 15) Fisiopatologia Critérios de Definição e Características ao ECG Manifestações Clínicas Etiologias Comuns

• Nenhuma – é mais um sinal físico que uma arritmia ou uma condição condição patológica • Formação e condução condução normal do do impulso • Freqüência: > 100 por minuto • Ritmo: sinusal • Intervalo PR: geralmente < 0,20 segundos • P para cada Complexo QRS • Complexo QRS: normal • Nenhum critério especí�co especí�co para taquicardia taquicardia • Os sintomas podem estar presentes devido à causa da taquicardia (febre, hipovolemia, etc) • Exercício normal • Febre • Hipovolemia • Estimulação adrenérgica, adrenérgica, ansiedade • Hipertireoidismo

Figura 15. Taquicardia sinusal.


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Fibrilação Atrial (Figura 16) e Flutter e Flutter Atrial Atrial (Figura 17) Fisiopatologia

• Impulsos atriais mais rápidos rápidos que os impulsos sinoatriais sinoatriais (nó SA) • Fibrilação atrial: os impulsos assumem múltiplas múltiplas vias, caóticas e aleatórias, através do átrio • Flutter atrial: atrial: os impulsos assumem um curso circular ao redor dos átrios, criando ondas de flutter Fibrilação Atrial Flutter Atrial Atrial

Critérios de Definição e Características ao ECG (Diferenciação entre a �brilação atrial e o flutter atrial; todas as demais características são as mesmas)

Freqüência

• Resposta ventricular ventricular de variação ampla à freqüência atrial • Pode ser normal ou lenta, se a condução do nó AV for anormal (p. ex., “síndrome do seio doente”)

Ritmo

• Irregular (“irregularmente (“irregularmente irregular irregular clássico”)

Ondas P

• Somente ondas �brilatórias atriais caóticas • Cria um valor basal variável

Intervalo PR

• Não pode ser mensurado mensurado

Complexo QRS

• Continua entre ≤ 0,10 e 0,12 segundos, a menos menos que o complexo QRS seja distorcido pela �brilação, ou pelas ondas de flutter , ou por defeitos de condução para os ventrículos

Características da Fibrilação Atrial: Um axioma clínico clássico: “Ritmo irregular mente irregular – com variação tanto no intervalo quanto na amplitude onda R para onda R – é fibri lação atrial” . Essa condição geralmente é variável. Também pode ser observada na taquicardia atrial multifocal (MAT).

• Freqüência atrial atrial 220 a 350 por minuto • A resposta ventricular é uma função do bloqueio do nó AV ou da condução dos impulsos atriais • Resposta ventricular ventricular raramente raramente >150 a 180 batimentos devido aos limites de condução do nó AV • Regular (diferentemente (diferentemente da �brilação atrial) • Ritmo ventricular ventricular freqüentemente freqüentemente regular • Uma relação relação determinada com o ritmo atrial, p. ex., 2 para 1 ou 4 para 1 • Ausência de ondas P verdadeiras verdadeiras • As ondas de flutter no no padrão “em dentes de serra” são clássicas

Características do Flutter do Flutter Atrial: Atrial: As ondas de flutter no padrão clássico de “dentes de serra” • Os sinais e os sintomas são uma função da freqüência freqüência da resposta ventricular nas ondas Manifestações Clínicas de �brilação atrial; “a �brilação atrial com resposta ventricular rápida” pode ser caracterizada por dispnéia aos esforços (DAE), respiração curta (RC) e, algumas vezes, por edema pulmonar agudo kick atrial” • Perda do “ kick atrial” pode reduzir o débito cardíaco e a perfusão coronária • O ritmo irregular freqüentemente freqüentemente é percebido como como “palpitações” • Pode ser assintomático assintomático


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Etiologias Comuns

• As síndromes coronarianas agudas, a doença doença arterial coronária e a insu�ciência insu�ciência cardíaca congestiva • Doença na válvula válvula mitral ou tricúspide • Hipóxia, embolia embolia pulmonar pulmonar aguda • Induzido por drogas: digoxina ou quinidina, quinidina, β agonistas, teo�lina • Hipertensão arterial • Hipertireoidismo

Figura 16. Fibrilação atrial.

atrial. Figura 17. Flutter atrial.


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TSV Mediada por Acessório (Figura 18); Pode incluir taquicardia reentrante do nó AV ou taquicardia t aquicardia reentrante reentran te AV. AV. AV,, pois um Fis isio iop pat ato olo log gia Fen enô ôme meno no de ree eent ntra rad da: os impulsos sofrem reciclagem repetidamente no nó AV circuito de ritmo anormal permite que uma onda de despolarização trafegue em um círculo. Geralmente, a despolarização trafega no sentido anterógrado (em direção anterior), através de uma via anormal e depois circula de volta de modo retrógrado, através de um tecido de condução “normal” Critérios de Defi- Freqüência: excede o limite superior da taquicardia sinusal de repouso ( > 120 a 130 por nição e Caracte- minuto), raramente < 150 por minuto, freqüentemente até 250 por minuto rísticas ao ECG Ritmo: regular Ondas P: raramente observadas, devido à freqüência que faz com que as ondas P �quem “escondidas” nas ondas P precedentes, tornando difícil detectá-las devido à sua origem na Características: Taquicardia regular porção baixa do átrio com complexo Complexo QRS: normal, estreito (geralmente ≤ 0,10 segundos) estreito, sem ondas P e início ou cessação súbita Nota: Para merecer o diagnóstico de TSV com reentrada, alguns especialistas requerem a captura de um início abrupto ou de uma cessação abrupta na tira de exame do monitor • Palpitações sentidas pelo pelo paciente no início; início; torna-se ansioso e incomodado incomodado Manifestações • Baixa tolerância aos exercícios exercícios físicos, com freqüências freqüências muito altas Clínicas • Sintomas de taquicardia taquicardia instável podem podem ocorrer • Via de condução acessória em muitos pacientes pacientes com TSV Etiologias • Para pacientes com as demais características características saudáveis, muitos fatores podem podem provocar Comuns a TSV com reentrada: cafeína, hipóxia, cigarros, estresse, ansiedade, ansiedade, privação de sono, medicações em grande número • Freqüência da TSV aumentada, aumentada, em pacientes não saudáveis, com com doença arterial coronária, doença pulmonar obstrutiva crônica e insu�ciência cardíaca congestiva

Figura 18. Ritmo sinusal com uma taquicardia supraventricular com reentrada (TSV).


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Reconhecimento das Taquiarritmias Ventriculares TV Monomórfica (Figura 19) Fisiopatologia

• A condução do impulso é lenti�cada lenti�cada ao redor das áreas de lesão ventricular ventricular,, infarto, ou isquemia • Essas áreas também servem como fontes de impulsos impulsos ectópicos (focos irritáveis) • Essas áreas de lesão podem fazer fazer com que o impulso tome um curso circular, circular, levando a um fenômeno de reentrada e a despolarizações rápidas e repetidas Critérios de Defi- • Freqüência: Freqüência ventricular >100 por minuto; tipicamente 120 a 250 por minuto • Ritmo: ritmo ventricular regular nição pelo ECG • Intervalo PR: ausente (o ritmo é dissociado do AV) Características: A • Ondas P: raramente observadas, mas presentes; a TV é uma forma de dissociação AV, AV, mesma morfologia, uma característica de�nidora para taquicardias de complexo largo de origem ventricular x ou formato, é obtaquicardias supraventriculares com condução aberrante servada em cada • Complexo QRS: amplo e bizarro, complexos “similares a CVP” > 0,12 segundos, com complexo QRS ondas T largas, de polaridade oposta ao QRS • Batimentos de fusão — Captura de modi�cações ocasionais de uma onda P conduzida. Notas: Complexo QRS “híbrido” resultante, parte normal, parte ventricular 3 ou mais CVPs s egundos e não requer intervenção consecutivos indi- • TV não sustentada — dura < 30 segundos cam TV – TV < 30 segundos de duração é TV não sustentada – TV > 30 segundos de duração é TV sustentada Manifestações Clínicas

Etiologias Comuns

• Tipicamente, os sintomas de redução redução do débito cardíaco cardíaco (posição ortostática, hipotensão, síncope, limitação das atividades físicas, etc.) se desenvolvem • A TV monomór�ca pode ser assintomática, apesar apesar da crença difundida difundida de que a TV sustentada sempre produz sintomas • A TV não tratada e sustentada deteriorará para uma uma TV instável, freqüentemente freqüentemente com FV • Um evento isquêmico agudo (ver Fisiopatologia) com áreas áreas de “irritabilidade ventricular” ventricular” levando a CVP • CVP que ocorre durante um período refratário refratário relativo do ciclo cardíaco cardíaco (“fenômeno Rsobre-T”) • Intervalo QT prolongado, induzido induzido por drogas (antidepressivos tricíclicos, tricíclicos, procainamida, digoxina, alguns anti-histamínicos de ação prolongada)

Figura 19. TV Monomór�ca na freqüência de 150 por minuto: complexos QRS largos (seta A), com ondas T de polaridade oposta (seta B). © 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association

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TV Polimórfica (Figura 20) Fisiopatologia

Critérios de Definição pelo ECG Características: Variação acentuada e inconsistência observada nos complexos QRS Manifestações Clínicas

Etiologias Comuns

• Lenti�cação da condução do impulso ao redor de múltiplas áreas de lesão ventricular, ventricular, infarto ou isquemia • Essas áreas também servem como fonte de impulsos impulsos ectópicos (focos irritáveis); os focos irritáveis ocorrem em múltiplas áreas dos ventrículos e, portanto, são considerados “polimór�cos” • Essas áreas de lesão podem gerar impulsos impulsos que assumem um curso circular, circular, levando ao fenômeno de reentrada e a despolarizações repetidas e rápidas • Freqüência: freqüência ventricular >100 por minuto; tipicamente 120 a 250 por minuto • Ritmo: somente ventricular regular • Intervalo PR: inexistente • Ondas P: raramente observadas, mas presentes; a TV é uma forma de dissociação AV • Complexos QRS: variação acentuada e inconsistência observada nos complexos QRS

• Tipicamente, deteriorarão deteriorarão rapidamente para FV ou TV sem pulso pulso • Sintomas de redução do débito débito cardíaco (posição ortostática, hipotensão, hipotensão, perfusão inadequada, síncope, etc.) presentes antes da parada sem pulso • Raramente TV sustentada sustentada • Evento isquêmico agudo (ver Fisiopatologia) com áreas áreas de “irritabilidade ventricular” ventricular” • CVP que ocorre durante o período refratário relativo do ciclo cardíaco (“fenômeno R-sobre-T”) • Intervalo QT prolongado, induzido induzido por drogas (antidepressivos tricíclicos, tricíclicos, procainamida, sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida, alguns antipsicóticos, digoxina, alguns anti-histamínicos de ação prolongada) • Síndromes hereditárias do intervalo QT longo

Figura 20. TV polimór�ca: complexos QRS apresentam morfologias múltiplas.


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Torsades de Pointes (Um Pointes (Um Subtipo Único de TV Polimórfica) (Figura 21) Fisiopatologia


Fisiopatologia especí�ca das torsades clássicas: • O intervalo QT é anormalmente longo (ECG basal) (consulte a tabela tabela de Intervalo QT Máximo no Livro de ACE) • Aumenta o período refratário relativo relativo (“período vulnerável”) do ciclo cardíaco. cardíaco. Este aumento eleva a probabilidade de ocorrência de um foco irritável (CVP) na onda T (período vulnerável ou fenômeno R sobre T) • O fenômeno R-sobre-T R-sobre-T freqüentemente freqüentemente induz a TV • Freqüência atrial: não pode ser determinada • Freqüência ventricular: 150 a 250 complexos/min • Ritmo: somente ritmo ventricular irregular • Intervalo PR: inexistente • Ondas P: inexistentes • Complexos QRS: apresentam um padrão clássico em fuso–nó (ver “Características” no quadro da esquerda)

Características: Os complexos QRS apresentam um padrão “fuso nó” no qual a amplitude da TV aumenta e depois reduz em um padrão regular, (criando um “fuso”). A de�exão no início de um fuso (p. ex., negativa) será seguida de complexos de polaridade oposta (p. ex., positiva) ou por de�exão no início do fuso seguinte (criando o “nó”). • Tendência para deterioração deterioração súbita para FV ou TV sem pulso Manifestações • Sintomas de débito cardíaco cardíaco reduzido são típicos (posição ortostática, ortostática, hipotensão arterial, Clínicas síncope, sinais de perfusão inadequada etc.) • Torsades “estáveis”; as torsades sustentadas são incomuns • Tratado com choques não sincronizados sincronizados de alta energia (des�brilação) (des�brilação) Etiologias Comuns

Mais comumente ocorrem em pacientes com intervalo QT prolongado, devido a muitas causas: • Induzido por drogas: antidepressivos antidepressivos tricíclicos, procainamida, procainamida, sotalol, amiodarona, amiodarona, ibutilida, dofetilida, alguns antipsicóticos, digoxina, alguns anti-histamínicos de duração prolongada • Eletrólitos e alterações metabólicas metabólicas (hipomagnesemia é o protótipo) protótipo) • Formas hereditárias hereditárias da síndrome síndrome QT longa • Eventos isquêmicos isquêmicos agudos (ver Fisiopatologia)


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Figura 21. Torsades de pointes: um tipo único de TV polimór�ca. A , Início de um “fuso”. Note a de�exão negativa inicial e a amplitude crescente do complexo QRS. B, Final de um fuso e início de um nó. C, Final de um nó e início do próximo fuso. Note a de�exão inicial positiva e o “a�lamento” da amplitude do complexo QRS.


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Reconhecimento da Bradicardia Sinusal

Bradicardia Sinusal (Figura 22) Fisiopatologia

Critérios de Definição pelo ECG Características: Ondas P regulares, seguidas de complexos QRS regulares, à freqüência de <60 por minuto

• • • • • • •

Os impulsos se originam no nó SA em uma freqüência freqüência lenta Pode ser �siológico �siológico Pode ser um sinal físico, físico, como uma taquicardia taquicardia sinusal Freqüência: < 60 por minuto Ritmo: sinusal regular Intervalo PR: regular, < 0,20 segundos Ondas P: de tamanho e formato normal; cada onda P é seguida de um complexo QRS, cada complexo QRS é precedido de uma onda P • Complexo QRS: estreito; ≤ 0,10 segundos, na ausência de defeito de condução intraventricular

Nota: Freqüentemente, um sinal físico mais que um ritmo anormal • Geralmente assintomática em repouso Manifestações • Com aumento da atividade e disfunção disfunção do nó sinusal, uma freqüência lenta lenta persistente Clínicas leva a sintomas de fadiga fácil, falta de ar, tontura e sensação de cabeça vazia, síncope e hipotensão Etiologias Comuns

• Pode ser normal, para para pessoas com bom condicionamento condicionamento físico • Eventos vasovagais, como vômitos, manobra de Valsalva, Valsalva, estímulos retais, pressão pressão inadvertida sobre o seio carotídeo (“síncope do barbeador”) • Síndromes coronarianas agudas agudas que afetam a circulação circulação para o nó SA (artéria coronária direita); mais freqüentemente IAM inferior • Efeitos farmacológicos farmacológicos adversos, por exemplo, β-bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, quinidina

Figura 22. Bradicardia sinusal.


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Reconhecimento do Bloqueio Atrioventricular (AV)

Bloqueio AV de Primeiro Grau (Figura 23) • Lenti�cação da condução do impulso bloqueio ( ) no nó AV para um intervalo �xo �xo parcial • Pode ser um sinal de outro problema problema ou de anormalidade da condução condução primária Critérios de Defi- • Freqüência: bloqueio cardíaco de primeiro grau pode ser observado com ritmos com bradicardia sinusal ou com taquicardia sinusal e também como um mecanismo sinusal normal nição pelo ECG • Ritmo: sinusal, regular, em ambos os átrios e ventrículos Características: fixo ) • Intervalo PR: prolongado, > 0,20 segundos, mas que não varia ( fixo Intervalo PR > 0,20 • Ondas P: de tamanho e formato normais; cada onda P é seguida de um complexo QRS, segundos cada complexo QRS é precedido de uma onda P • Complexo QRS: estreito, ≤ 0,10 segundos na ausência de defeito de condução intraventricular • Geralmente assintomático Manifestações Clínicas • Muitos bloqueios AV de de primeiro grau são devidos a medicamentos, medicamentos, geralmente os bloEtiologias queadores do nó AV: ß-bloqueadores, bloqueadores bloqueadores dos canais de cálcio não – dihidropiriComuns dínicos e digoxina • Qualquer condição que estimule estimule o sistema nervoso parassimpático (p. ex., o re�exo re�exo vasovagal) • IAMs que afetam a circulação para o nó AV (artéria coronária direita); mais freqüentemente freqüentemente IAMs inferior

Fisiopatologia

Figura 23. Bloqueio AV de primeiro grau.


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Bloqueio de Segundo Grau Tipo I (Mobitz I – Wenckebach) (Figura 24) Fisiopatologia

Critérios de Definição pelo ECG Características: Existe um alongamento progressivo do intervalo PR, até que uma onda P não seja mais seguida de um complexo QRS (batimento falhado) Manifestações Clínicas Relacionadas à Freqüência Etiologias Comuns

• Sítio da lesão: nó AV • O suprimento sangüíneo para nó AV AV é originado de ramos da artéria coronária direita direita (cir(circulação dominante direita) • A condução do impulso é progressivamente progressivamente lenti�cada no nó AV AV (aumentando o intervalo PR) até que um impulso sinusal seja completamente bloqueado e o complexo QRS falhe • Freqüência: freqüência atrial apenas um pouco mais rápida que a ventricular (devido à falha da condução); geralmente dentro de uma faixa de normalidade • Ritmo: os complexos atriais são regulares e os complexos ventriculares são irregulares quanto à cronologia (devido à falha dos batimentos); pode-se observar ondas P regulares caminhando através do QRS irregular • Intervalo PR: alongamento progressivo do intervalo PR ocorre de ciclo em ciclo; depois, uma onda P não é mais seguida de um complexo QRS (“falha do batimento”) • Ondas P: o tamanho e o formato continuam normais; onda P ocasional não seguida de complexo QRS (“falha do batimento”) • Complexo QRS: ≤ 0,10 segundos mais freqüentemente, mas o QRS “falha” periodicamente

Devido à bradicardia: • Mais freqüentemente freqüentemente assintomática • Sintomas: dor torácica, falta de ar ar,, redução do nível de consciência • Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar pulmonar,, insu�ciência cardíaca congestiva (ICC), angina • Agentes bloqueadores bloqueado res do nó AV: AV: β-bloqueadores, bloqueadores bloqueadores dos canais de cálcio nãodihidropiridínicos, dihidropiridíni cos, digoxina • Condições que estimulam estimulam o sistema nervoso parassimpático parassimpático • Síndrome coronariana aguda aguda que envolve a artéria coronária direita direita

Figura 24. Bloqueio AV de segundo grau tipo I. Note o alongamento progressivo do intervalo PR, até que uma onda P (seta) não seja mais seguida de um complexo QRS.


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Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo II (Infranodal) (Mobitz II) (Figura 25) Fisiopatologia


Manifestações Clínicas Relacionadas à Freqüência Etiologias Comuns

• O sítio de bloqueio é mais freqüentemente freqüentemente abaixo do nó AV AV (infranodal), no feixe de His (pouco freqüente) ou em ramos correlatos • A condução do impulso através do nó é normal, assim, não há um bloqueio bloqueio de primeiro grau ou prolongamento do intervalo PR prévio • Freqüência atrial: geralmente 60 a 100 por minuto • Freqüência ventricular: por de�nição (devido aos impulsos bloqueados), mais lenta que a freqüência atrial regular,, ventricular = irregular (devido aos impulsos bloqueados) • Ritmo: atrial = regular • Intervalo PR: constante e �xo; sem prolongamento progressivo, como ocorre com o bloqueio de segundo grau Tipo I de Mobitz – uma característica distintiva • Ondas P: típicas quanto ao tamanho e ao formato; por de�nição, algumas ondas P não serão seguidas de um complexo QRS • Complexo QRS: estreito ( ≤ 0,10 segundos), implica na presença de um bloqueio alto relativo para o nó AV AV;; largo (> 0,12 segundos) s egundos) implica na presença de um bloqueio baixo relativo para o nó AV Devido à bradicardia: • Sintomas: dor torácica, falta de ar ar,, redução do nível de consciência • Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar, ICC, IAM • Síndrome coronariana aguda, aguda, que envolve ramos da artéria coronária esquerda

A

B Figura 25. A, 25. A, Tipo II (bloqueio alto): intervalos PR – QRS regulares até a ocorrência da falha de 2 batimentos; complexos QRS normais limítrofes indicam bloqueio nodal alto ou bloqueio nodal. B, Tipo II (bloqueio baixo): intervalos PR – QRS irregulares até a falha dos batimentos; complexos QRS largos indicam bloqueio infranodal.


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Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociação AV (Figura 26) Fisiopatologia Nó AV: Dissociação AV é uma classe de�nidora; o bloqueio AV de terceiro grau ou completo é um tipo de dissociação AV. Por convenção (desatualizada), se a despolarização de escape ventricular for mais rápida que a freqüência atrial, há dissociação AV ; se a freqüência ventricular for mais lenta que a freqüência atrial, há um bloqueio AV de terceiro grau.

• Lesão ou dano para o sistema de condução cardíaco, cardíaco, não havendo passagem de impulso impulso (bloqueio completo) entre o átrio e os ventrículos (nem anterógrado, nem retrógrado) • Este bloqueio completo pode ocorrer ocorrer em várias áreas anatômicas diferentes: diferentes: — nó AV (bloqueio “nodal alto”, “supra”- ou “juncional”) — Feixe de His — Ramos do feixe (bloqueio “nodal baixo” ou “infranodal”)

• Freqüência Atrial: geralmente 60 a 100 por minuto; os impulsos são completamente independentes (“dissociados”) de uma taxa ventricular mais lenta • Freqüência ventricular: depende da taxa de batimentos de escape ventricular que surgir: Característi— Freqüência de escape escape ventricular mais lenta que a freqüência atrial = bloqueio AV AV de cas: Bloqueio terceiro grau (freqüência = 20 a 40 por minuto) de terceiro grau — Freqüência de escape escape ventricular mais rápida que a freqüência atrial = dissociação AV AV (ver Fisiopatolo(freqüência = 40 a 55 por minuto) gia) causa uma • Ritmo: tanto o ritmo atrial quanto o ritmo ventricular são regulares, mas independentes despolarização (“dissociados”) independente dos • Intervalo PR: por de�nição, não existe uma relação entre a onda P e a onda R ventrículos e dos • Ondas P: típicas quanto ao tamanho e formato átrios, sem uma re• Complexo QRS: estreito (≤ 0,10 segundos) implica na presença de um bloqueio alto relatilação entre os dois vo ao nó AV AV;; largo (> 0,12 segundos) implica na presença de um bloqueio baixo relativo ao (dissociação AV) nó AV Devido à bradicardia: Manifestações Clínicas • Sintomas: dor torácica, falta de ar, redução do nível de consciência Relacionadas à • Sinais: hipotensão, choque, congestão pulmonar, ICC, IAM Freqüência


Etiologias Comuns

• Síndrome coronariana aguda, aguda, que envolve ramos da artéria coronária esquerda. Em particular, particular, envolve a artéria descendente anterior esquerda (DAE) e os ramos para o septo interventricular (ramos de irrigação do feixe)


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Figura 26. Bloqueio AV de terceiro grau: ondas P regulares de 50 a 55 por minuto; “batimentos de escape” ventricular regular em 35 a 40 por minuto; sem relação entre as ondas P e os batimentos de escape.


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Desfibrilação


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Parte 1—Desfibrilação e Segurança Desfibrilação Manual Uso do Desfibrilador Manual/ Monitor

Quando utilizar um des�brilador manual/monitor, manual/monitor, faça uma análise do ritmo, conforme indicado no Algoritmo de Parada Cardíaca Sem Pulso. Essa análise pode ser feita �xando-se as pás adesivas de des�brilação ou colocando as pás do des�brilador no tórax da vítima (com gel ou superfície de condução adequada) e usando o modo de pá “ quick look ”. ”. Como as pás adesivas do monitor/des�brilador são tão e�cazes quanto as pás com gel ou as pastas e as pás convencionais, as pás descartáveis podem ser colocadas antes da parada cardíaca, para permitir a monitorização e a rápida aplicação de um choque, quando necessário. Assim, as pás adesivas devem ser utilizadas de rotina, ao invés das pás convencionais. Quando utilizar pás convencionais ou pás descartáveis adesivas, o pro�ssional de saúde em SAVC deve ser muito cuidadoso para não adiar a aplicação do choque e, durante a RCP, para minimizar o tempo entre a última compressão e a aplicação do choque. Já foi demonstrado que o adiamento na aplicação do primeiro choque dura aproximadamente 20 a 30 segundos, um tempo que não é mais aceitável. Caso a RCP esteja em evolução, as compressões torácicas devem continuar até as pás adesivas do des�brilador serem �xadas no tórax e o des�brilador manual estar pronto para analisar o ritmo. Quando você identi�car a presença de FV/TV sem pulso, aplique 1 choque imediatamente. Use os seguintes níveis de energia: • Bifásico manual: nível nível de energia especí�co especí�co para cada dispositivo (tipicamente, uma carga selecionada de 120 J com onda bifásica retilínea e uma carga selecionada selecionada de 150 J a 200 J com onda exponencial truncada bifásica); caso você não saiba qual é a carga especí�ca do dispositivo e�caz para reverter a FV, use 200 J • Monofásico: 360 J Após aplicar o choque, choque, reinicie a RCP RCP imediatamente, aplicando aplicando compressões fortes e rápidas (freqüência de compressão de 100 por minuto). Permita o total retorno do tórax após cada compressão e minimize as interrupções nas compressões.

Fixação das 3 A maioria dos monitores monitores utiliza 3 derivações: derivações: branca, vermelha e preta. Derivações do “BRANCO à DIREITA” Monitor “VERMELHO para as COSTELAS” “E a DERIVAÇÃO QUE SOBROU para o OMBRO ESQUERDO”

A tabela abaixo explica explica essas orientações orientações em mais detalhes. detalhes.


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Fixe...

Onde…

A DERIVAÇÃO BRANCA para a DIREITA A DERIVAÇÃO VERMELHA para as as COSTELAS A DERIVAÇÃO QUE SOBROU para para o OMBRO ESQUERDO

Lado direito do tórax, imediatamente abaixo da clavícula direita Linha média da axila esquerda, abaixo do ponto espe ictus cordis ) rado de impulso máximo do coração ictu ( s cordis Lado esquerdo do torso, imediatamente abaixo da extremidadee distal da clavícula esquerda extremidad

Segurança e Afastamento do Paciente Afastamento do Profissional de Saúde e de Sua Equipe

Para garantir a segurança durante a des�brilação manual ou automática, a pessoa que opera o des�brilador deve sempre anunciar que um choque está prestes a ser aplicado e realizar uma inspeção visual para assegurar-se de que ninguém tenha contato com o paciente. O operador é responsável pelo “afastamento” dos pro�ssionais de saúde do paciente antes da aplicação de cada choque. Sempre que você utilizar um des�brilador des�brilador,, faça com �rmeza “um aviso de afastamento por causa de des�brilação” antes de aplicar cada choque. O objetivo deste aviso é assegurar que ninguém terá qualquer tipo de contato com o paciente e que não haverá �uxo de oxigênio passando pelo tórax do paciente ou no ar ambiente, pelas pás adesivas. Você deve fazer esse aviso rapidamente, para minimizar o tempo desde a última compressão até a aplicação do choque. Por exemplo: • “Vou aplicar o choque em 3 segundos. Um, eu estou afastado” (Certi�quese de que você não tenha contato com o paciente, a maca ou com outros equipamentos.) • “Dois, você está afastado” . (Certi�que-se de que ninguém tenha contato com o paciente. “Ninguém” inclui os pro�ssionais de saúde que realizam as compressões torácicas, torácicas, os que aplicam os cateteres de acesso IV e os que fazem a ventilação e a manutenção da via aérea.) Certifique-se de que todos da equipe se afastem do paciente, removam suas mãos do paciente e não tenham contato com qualquer dispositivo dispositivo ou objeto que esteja em contato com o paciente. Qualquer pessoa que tenha contato indireto com o paciente, como um membro da equipe que está segurando a bolsa de ventilação fixada a um tubo endotraqueal, também deve afastar-se e não ter contato com o paciente. A pessoa responsável por dar suporte à via aérea e pela aplicação de ventilação deve assegurar-se de que o oxigênio não está fluindo ao redor das pás adesivas (ou pás convencionais) ou sobre sobre o tórax do paciente. • “Três, “Três, todos estão afastados” . (Faça uma veri�cação visual, para certi�carse de que ninguém tenha contato com o paciente ou com a maca.)


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Você não precisa usar essas palavras exatamente. Mas é imperativo que Você você avise os outros membros de que está prestes a aplicar um choque e que todos devem �car afastados. Os DEAs mais modernos e os des�briladores manuais usam ondas bifásicas. Nota Final Separe um tempo para aprender a operar o des�brilador usado em seu amSobre os Desfibriladores biente de trabalho e conhecer as regulagens de energia. Lembre-se, a pronta des�brilação aumenta a chance de sobrevivência do paciente. Esse princípio é verdadeiro, independentemente do tipo de des�brilador ou de onda utilizado.


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Parte 2 — Lista de Checagem do DEA Lista de Checagem do DEA Pronto para Uso Lista de Checagem Diária/Semanal Diária/Semanal Data ________________ Período de Cobertura _________ até ___________ Nome/Identificação da Organização _______________________________________________ Fabricante/Modelo No ______________________________________ Número de Série ____________ No início de cada turno ou em um momento determinado, inspecione o dispositivo usando esta lista de checagem. Anote quaisq Anote quaisquer uer inco inconsis nsistên tências cias,, problem problemas as e açõe açõess corret corretivas ivas que sej sejam am reali realizadas zadas.. Caso Caso o disp disposit ositivo ivo não est esteja eja pronto pron to para para uso uso ou ou estej estejaa fora fora de servi serviço, ço, esc escreva reva FDS na linh linhaa “dia “dia do mês mês”” e anot anotee os prob problem lemas as no no local local esp especi ecifificado para escrever a ação corretiva.

1. Unidade de desfibrilador Registro da a. Limpo, sem respingos, desobstruído desobstruído Ação Corretiva b. Estojo intacto ______________ 2. Cabos de desfibrilação desfibrilação e conectores conectores ______________ a. Inspecione para veri�car a presença de rachaduras, �os partidos partidos ou ______________ danos ______________ b. Os conectores se adaptam com segurança ______________ 3. Suprimentos disponíveis ______________ a. Dois conjuntos de pás descartáveis de des�brilador dentro do prazo ______________ de validade e em embalagens seladas ______________ b. Equipamento de proteção individual — luvas, dispositivo de barreira ______________ (ou equivalente) ______________ c. Lâmina de barbear e tesouras ______________ d. Toalha de mão ______________ e. Dispositivo sobressalente de documentação de eventos* ______________ f. Fita de ritmo* ______________ g. Eletrodos para monitorização do ECG* ______________ h. Módulo/chave SAV (ou equivalente)* ______________ 4. Fornecimento de energia elétrica a. Veri�qu Veri�quee se a(s) bateria(s) totalmente carregada(s) estão em posição ______________ ______________ b. Veri�q Veri�que ue se há baterias carregadas sobressalentes disponíveis* ______________ c. Troque as baterias conforme as especi�cações do fabricante* ______________ d. Veri�ca Veri�carr se a eletricidade tipo corrente alternada (AC) está está ligada* igada* ______________ 5. Indicadores e tela mostradora mostradora ______________ a. Mostrador LIGADO e autoteste OK* b. Mostrador do monitor ECG funcionando* ______________ c. Ausência de mensagem de erro/indicação de erro ou de ______________ necessidade de reparação* ______________ d. Tempo correto no mostrador/dispositivo; sincronizado com centro ______________ médico regulador ______________ 6. Fita de ritmo e dispositivo de de documentação do evento ______________ a. O dispositivo de documentação do evento em posição e ______________ funcionando* ______________ b. Fita de ritmo adequada para o ECG* ______________ c. Gravador de ECG funcionando* 7. Ciclo de carga/apresentação carga/apresentação para desfibrilação desfibrilação a. Teste segundo o procedimento recomendado pelo fabricante b. Identi�ca um ritmo chocável* c. Carrega a níveis adequados de energia* d. Descarga aceitável detectada* 8. O DEA retornou pronto pronto para uso no no paciente * Apli Aplicável cável soment somentee se o dispositiv spositivo o tiver ver essa capa capacida cidade de ou ou caract caracterís erística tica ou se se requis requisitad itado o pelas pelas autorida auto ridades des médic médicas. as.


Dia do Mês/ Assinatura/Unidade Nº 1. __________________ 2. __________________ 3. __________________ 4. __________________ 5. __________________ 6. __________________ 7. __________________ 8. __________________ 9. __________________ 10. __________________ 11. __________________ 12. __________________ 13. __________________ 14. __________________ 15. __________________ 16. __________________ 17. __________________ 18. __________________ 19. __________________ 20. __________________ 21. __________________ 22. __________________ 23. __________________ 24. __________________ 25. __________________ 26. __________________ 27. __________________ 28. __________________ 29. __________________ 30. __________________ 31. __________________ Exemplo de registro: 5. John Jones (assinatura) / Dispositivo 2 checado dispositivo 2 verificado no dia 5 desse mês e encontra-se pronto para uso

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Vias de Acesso para Medicações Med icações


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Parte 1—Introdução Prioridades Corretas

Historicamente em SAVC, os medicamentos eram administrados por via intravenosa (IV) ou endotraqueal. Mas novas opiniões cientí�cas e de consenso têm dados novas prioridades para ambas as vias de acesso e para a administração de medicamentos. Lembre-se, nenhum medicamento administrado durante a parada cardíaca demonstrou melhorar a sobrevivência à alta hospitalar ou melhorar a função neurológica após uma parada cardíaca. • A RCP de alta qualidade e a des�brilação des�brilação precoce são são as principais prioridades durante a parada cardíaca. • A administração de medicamentos é de importância importância secundária. • A colocação de uma via aérea aérea avançada para a administração de medicamedicamentos ou para a realização de ventilação é de importância secundária, a menos que a ventilação com bolsa-valva-máscara não seja e�caz. A absorção dos medicamentos administrados por via endotraqueal é imprevisível e a dosagem ideal ainda é desconhecida. Por isso, a via IO é preferível, quando o acesso IV não estiver disponível.

Via Intravenosa

O acesso periférico AV é preferível para a administração de medicamentos e �uidos. Um cateter de acesso central não é necessário durante a maioria das tentativas de ressuscitação. ressuscitação. Tentar Tentar inserir um cateter central pode interromper a RCP. Além disso, a RCP pode causar complicações durante a inserção do cateter central, como laceração vascular, vascular, hematomas e sangramento. A inserção de um cateter central em uma área não compressível de uma veia é uma contra-indicação relativa para a terapia �brinolítica (isto é, para o paciente com um IAMEST e parada cardíaca súbita). Não deve haver necessidade de interromper a RCP para estabelecer um acesso periférico. Qualquer medicamento precisa tipicamente de 1 a 2 minutos para alcançar a circulação central, quando administrado pela via IV periférica. Tenha isso em mente durante a RCP. Os medicamentos que você administra com base na análise do ritmo não terão efeito até serem infundidos no paciente e terem circulado pela corrente sangüínea gerada durante a RCP. Caso você opte pela via venosa periférica, administre o medicamento em in jeção em bolo e prossiga prossiga com 20 ml de bolo bolo de �uido IV. IV. Eleve a extremidade extremidade por 10 a 20 segundos para facilitar sua distribuição para a circulação central.

Via Intra-Óssea

Use a via IO para aplicar medicamentos e �uidos durante a tentativa de ressuscitação,, caso a via IV não esteja disponível. O acesso IO é seguro e ressuscitação e�caz para a ressuscitação com �uidos, para a aplicação de medicamentos e para coleta de sangue para avaliação laboratorial. O acesso IO pode ser estabelecido em vítimas de qualquer faixa etária.


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Qualquer medicamento ou �uido que possa ser administrado por via IV, IV, também pode ser administrado por via IO. A via IO é preferível à endotraqueal. A canulação IO fornece acesso para um plexo venoso não colapsável colapsável na medula óssea. Esta rede vascular fornece uma via rápida, segura e con�ável para a administração de medicamentos cristalóides, colóides e sangue durante a tentativa de ressuscitação. Freqüentemente, é possível alcançar o acesso IO em 30 a 60 segundos. A técnica usa uma agulha rígida, preferivelmente uma agulha para medula óssea ou para IO, desenhada especi�camente para este �m. É preferível usar uma agulha IO com estilete que sem estilete, pois esse dispositivo evita a obstrução da agulha com osso cortical durante a inserção. As agulhas modelo butterfly e e as agulhas hipodérmicas convencionais também podem ser utilizadas.

Via As vias de administração administração IV e IO são preferíveis à via via endotraqueal durante a Endotraqueal RCP. Ao considerar o uso da via endotraqueal durante a RCP, tenha em mente os seguintes conceitos: • A dose ideal da maioria maioria dos medicamentos administrados por via endotraendotraqueal é desconhecida • A dose típica dos medicamentos administrados administrados por via endotraqueal é 2 a 2½ vezes a dose administrada por via IV. • Para administrar medicamentos medicamentos pela via endotraqueal, endotraqueal, dilua a dose em em 5 a 10 ml de água ou de solução salina normal e injete o medicamento diretamente no tubo endotraqueal. Prossiga com várias ventilações com pressão positiva. • Vo Você cê pode administrar os seguintes medicamentos medicamentos pela via endotraqueal durante a parada cardíaca: atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína. A regra mnemônica mnemônica NAVEL NAVEL é freqüentemente usada para lembrar quais os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal. Os medicamentos para parada cardíaca que podem ser administrados são: atropina (A), epinefrina (E), vasopressina (V) e lidocaína (L). O “N” signi�ca naloxona, que é freqüentemente usada para depressão respiratória devida a opióides. Note que a absorção dos medicamentos e o efeito farmacológico são muito menos previsíveis quando administrados por via endotraqueal que quando pelas vias IV/IO.


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Parte 2 — Acesso Intravenoso Uso de Veias Os sítios mais comuns para o acesso IV são as mãos e os braços. Os sítios Periféricas preferidos são o dorso das mãos, os punhos e a fossa antecubital. De mapara Acesso IV neira ideal, somente as veias antecubitais devem ser usadas para a administração de medicamentos durante a RCP. Anatomia: Extremidades Extremidades Superiores (Figura (Figura 27) Iniciando na face radial do punho, uma veia calibrosa, a veia radial super�cial, corre lateralmente em direção à fossa antecubital e une-se un e-se à veia cefálica mediana para formar a veia cefálica. As veias super�ciais na face ulnar do antebraço correm em direção ao cotovelo e unem-se à veia basílica mediana para formar a veia basílica. A veia cefálica do antebraço se bifurca em Y na fossa antecubital, tornando-se a veia cefálica mediana (lateralmente) e a basílica mediana (medialmente). A veia basílica passa passa em direção superior à face interna do braço, braço, onde se une à veia braquial para tornar-se a veia axilar. A veia cefálica continua lateralmente, em direção superior no braço, cruzando anteriormente e com um trajeto profundo entre os músculos peitoral maior e deltóide. Após uma angulação aguda, ela une-se à veia axilar em ângulo de 90°. Esta angulação aguda torna a veia cefálica inadequada para a inserção de cateteres arteriais pulmonares venosos centrais.

Técnica: Venopuntura Antecubital As veias super�ciais mais calibrosas do braço estão situadas na fossa antecubital. Selecione estas veias para o acesso inicial, caso o paciente esteja em colapso circulatório ou em parada cardíaca (Figura 27). Selecione um ponto entre as junções das 2 veias antecubitais. A veia é mais estável nesse ponto e a venopuntura é mais freqüentemente bem sucedida. Kits especiais permitem o acesso venoso central mais simples, razão pela qual os pro�ssionais de saúde atualmente quase nunca usam veias periféricas do membro m embro inferior para acesso vascular. vascular.


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A

Cefálica Mediana

Axilar

Cefálica Basílica Mediana

B Venopuntura untura antecubital. A, Perspectiva do local à distância. B, Vista em aproxiFigura 27. Venop mação da área antecubital: anatomia das veias da extremidade superior. superior.


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Princípios Gerais do Acesso IV

Depois de obter um acesso vascular, vascular, siga esses princípios importantes para a administração da terapia IV: • Se o paciente tornar-se tornar-se estável após a parada cardíaca, cardíaca, remova a cânula inserida emergencialmente e substitua-a por uma nova cânula sob condições estéreis. Quando um acesso vascular de emergência é estabelecido fora do ambiente hospitalar hospitalar,, geralmente não há uma observação rigorosa das técnicas de assepsia na maioria das venopunturas de emergência, pois a velocidade é essencial e a equipe e os medicamentos são limitados. • As soluções IV são geralmente embaladas embaladas em frascos plásticos plásticos inquebráveis ou em sacos plásticos. Esprema os sacos plásticos p lásticos antes de usar, para detectar punturas que possam levar à contaminação do conteúdo. • Evite adicionar medicamentos medicamentos que possam ser ser absorvidos pelo saco saco plástico ou pelo tubo (p. ex., nitroglicerina IV). Se você precisar administrar esses medicamentos sem sistemas de infusão especiais, permita a absorção do medicamento quando você titular até a taxa de administração de medicamentos. • De maneira ideal, regule regule a taxa de infusão para pelo menos 10 ml/h, para manter patente o acesso IV. • Sistemas de cateter cateter com travamento para solução salina são especialmente úteis para pacientes que têm circulação espontânea e precisam de injeções de medicamentos, mas não da infusão de volume IV. IV. • Os sistemas mais atuais usam sítios de injeção sem agulha. Esses sistemas permitem que as infusões de medicamentos e de solução salina sejam feitas sem o uso de agulhas e sem os riscos associados às punturas das mesmas. • Evite deixar o braço braço com o acesso IV pendendo da maca. Coloque o braço da vítima no nível do coração ou levemente acima dele para facilitar a administração de �uidos e de medicação para a circulação central. • Durante a parada cardíaca, cardíaca, após a administração periférica de todos os medicamentos, administre um bolo de pelo menos 20 ml de solução em infusão IV. IV. Esta infusão facilitará a distribuição do medicamento para a circulação central. Eleve a extremidade da vítima por 10 a 20 segundos para facilitar a administração do medicamento para a circulação central. • Conheça as complicações comuns comuns de todas as técnicas IV. IV. As complicações locais incluem a formação de hematomas, celulite, trombose e �ebite. As complicações sistêmicas incluem a sepse, a tromboembolia pulmonar, a embolia aérea e a embolia por fragmentos do cateter.


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Parte 3 — Acesso Intra-Ósseo Introdução

Quando o acesso venoso não pode ser alcançado rapidamente, o acesso intra-ósseo (IO) pode servir como uma via rápida, segura e con�ável para a administração de medicamentos cristalóides, colóides e sangue. A canulação IO fornece acesso para um plexo venoso não colapsável na medula óssea e pode freqüentemente ser alcançado em 30 a 60 segundos. Esta técnica de acesso vascular é adequada para pessoas de todas as faixas etárias, desde neonatos pré-termo até adultos.

Agulhas

A técnica técnica utiliza uma agulha agulha rígida, rígida, de preferê preferência ncia uma agulha agulha para para medula medula óssea do tipo Jamshidi ou uma agulha IO, desenhada especi�camente para esse �m. Uma agulha IO com estilete é preferível a uma agulha sem estilete, pois o estilete pode evitar a obstrução da agulha com osso cortical durante a inserção. Os kits com agulhas desenhadas especialmente para esse �m estão disponíveis comercialmente. No passado, a maior densidade óssea nas crianças mais velhas e nos adultos di�cultava a penetração de agulhas IO menos calibrosas no osso sem que curvassem. Com o desenvolvimento de sistemas de cânula IO para adultos, o acesso IO é agora mais simples de se obter em crianças mais velhas e em adultos.

Sítios

Muitos sítios são adequados para a infusão IO. Para crianças pequenas, a porção proximal da tíbia, imediatamente abaixo da placa de crescimento, a diá�se, é o sítio mais comumente utilizado. Em crianças mais velhas e adultos, os sítios de inserção IO bem sucedidos incluem o osso esterno, a porção distal da tíbia imediatamente acima do maléolo medial, os maléolos lateral e medial, a porção distal do rádio e a distal da ulna, a porção distal do fêmur e a espinha ilíaca anterior superior.

Indicações e Os medicamentos para ressuscitação, os �uidos e os produtos derivados Administração do sangue podem ser administrados com segurança por via IO. As infusões contínuas de catecolaminas também podem ser fornecidas por essa via. O início da ação e os níveis dos medicamentos após a infusão IO durante a RCP são comparáveis aos obtidos para as vias de administração vasculares, incluindo o acesso venoso central. Ao fornecer medicamentos e �uidos pela via IO, lembre-se do seguinte: • Faça uma infusão de toda a medicação com 5 a 10 ml de solução solução salina normal para facilitar a aplicação para a circulação central. • Administre os medicamentos medicamentos e soluções soluções viscosos e os os �uidos para um rápido restabelecimento do volume sob pressão, usando uma bomba de infusão, uma bolsa de pressão, ou uma pressão manual forçada para superar a resistência das veias emissárias. Alguns pro�ssionais expressaram preocupação preocupação de que a infusão de sangue sob alta pressão possa induzir a hemólise. Mas, estudos em animais experimentais não conseguiram documentar esse problema. © 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association

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Complicações As complicações da infusão IO incluem a fratura fratura da tíbia, a síndrome síndrome do compartimento da extremidade inferior e um u m extravasamento extremo de medicações e a osteomielite. Mas < 1% dos pacientes tiveram complicações após a infusão IO. Uma técnica cuidadosa ajuda a evitar essas complicações. ContraIndicações

As contra-indicações contra-indicações absolutas para o acesso IO são as seguintes: • Fraturas e lesões lesões por esmagamento, próximas ao sítio de acesso • Condições nas quais o osso esteja esteja frágil, tais como a osteogênese osteogênese imperfeita • Tentativa entativass prévias de estabelec estabelecer er um acesso no mesmo osso Evite a canulação IO, se houver infecção nos tecidos suprajacentes

Equipamento Necessário

Os seguintes equipamentos são necessários para estabelecer o acesso IO: • • • • • •

Luvas Desinfetante para pele Agulha IO (calibre 16 ou 18) ou agulha para medula óssea Fita adesiva Seringa Fluido cristalóide isotônico e tubo intravenoso

Procedimento Os passos para estabelecer o acesso IO usando a tuberosidade tibial como um sítio de acesso para exempli�cação são: Passo

Ação

1

• Sempre use as precauções universais, ao tentar um acesso vascular. Desinfete Desinfete a pele suprajacente e as áreas circundantes com um agente desinfetante adequado. • Identi�que a tuberosidade da tíbia imediatamente imediatamente abaixo da articulação do joelho. O sítio de inserção é a parte plana da tíbia, 1 ou 2 dedos de largura abaixo e medialmente à essa proeminência proeminência óssea. A �gura 28 mostra os sítios para o acesso IO. • O estilete deve permanecer em posição posição durante a inserção para impedir impedir que a agulha �que obstruída com osso ou tecido. • Estabilize a perna, para para facilitar a inserção inserção da agulha. Não coloque sua mão atrás da perna. • Insira a agulha de forma que ela �que perpendicular à tíbia (quando colocar uma agulha IO em outras localizações, introduza-a ligeiramente afastada do espaço articular mais próximo para reduzir o risco de lesão das epí�ses ou da articulação, mas mantenha a agulha o mais perpendicular ao osso possível para evitar que curve.) GIRE – NÃO PRESSIONE – A AGULHA.

2

3

• Faça um movimento giratório, com pressão suave, mas mas �rme. Algumas agulhas IO têm rosca. Estas roscas devem ser giradas em sentido horário e parafusadas no osso.


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4

Continue a inserir a agulha através do osso cortical, até a liberação súbita da resistência. (Esta liberação ocorre à medida que a agulha penetra no espaço medular.) Se a agulha for colocada corretamente, ela �cará em posição com facilidade, sem necessidade de suporte.

A Maléolo medial

Superfície plana medial anterior da tíbia

Fêmur

B Espinha ilíaca posterior superior

Crista ilíaca

C Espinha ilíaca anterior superior

Face distal da tíbia

Figura 28. A, Localização para a inserção IO na porção distal da tíbia e no fêmur. B, Localização para inserção IO na crista ilíaca. C, Localização para inserção IO na porção distal da tíbia. 5

• Remova o estilete estilete e �xe uma seringa. • A aspiração do conteúdo da medula óssea e de sangue sangue no canhão da agulha con�rma o posicionamento adequado. Você pode mandar este sangue para uma avaliação laboratorial. (Nota: O sangue ou a medula óssea podem não ser aspirados em todos os casos.) • Infunda um pequeno volume de solução salina e observe se há inchaço inchaço no sítio de inserção. inserção. Também cheque a extremidade atrás do sítio de inserção no caso da agulha ter penetrado no osso cortical posterior.. Com a injeção de solução salina da seringa, o �uido deve infundir posterior infundir-se -se com facilidade, sem evidências de inchaço no sítio de aplicação. • Caso a injeção de teste não seja bem sucedida sucedida (ou seja, se você observar in�ltração/inchaço sobre ou próximo ao sítio de inserção), remova a agulha e tente o procedimento em outro osso. Se a cortical óssea for penetrada, uma outra agulha colocada na mesma extremidade permitirá que os �uidos ou medicamentos escapem do orifício original e in�ltrem-se nos tecidos moles, talvez causando lesões.


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9

Há vários métodos para estabilizar a agulha. Ponha uma �ta adesiva sobre a aleta da agulha, para dar suporte. Coloque compressas de gaze em ambos os lados da agulha, para um suporte adicional. Quando conectar um tubo IV, �xe-o à pele da vítima com �ta adesiva para evitar o deslocamento da agulha ao pressionar o tubo. A reposição de volume volume nas tentativas de ressuscitação pode ser feita por um dispositivo dispositivo �xado na extenextensão do tubo ou por infusão de pressão sobre o �uido. Quando utilizar uma bolsa de �uido pressurizado, tenha cuidado para evitar a embolia com ar. Outros métodos de administração são: • Use uma injeção em bolo através de uma porta para medicação medicação no tubo IV (dispositivo trifásico não necessário). • Fixe uma trava de solução salina na cânula IO e depois depois forneça bolos através dessa trava. Qualquer medicação que possa ser administrada por via IV pode ser administrada pela via IO, incluindo a infusão de medicamentos vasoativos (p. ex., infusão de epinefrina). Todas as medicações devem ser seguidas de uma infusão de solução salina.

Seguimento

É importante fazer um seguimento após o estabelecimento de um acesso IO. Siga as seguintes regras: • Cheque o sítio freqüentemente freqüentemente para ver ver se há sinais de inchaço. inchaço. • Cheque o sítio freqüentemente freqüentemente para ver ver se a agulha se deslocou. A aplicação de �uidos ou medicamentos através de uma agulha deslocada pode causar complicações graves (p. ex., necrose tecidual ou síndrome compartimental). • Substitua o acesso IO por um acesso vascular vascular,, tão logo seja razoável. As As agulhas IO devem ser usadas por curtos períodos de tempo, geralmente < 24 horas. A substituição por um acesso vascular de longo prazo é geralmente feita na unidade de terapia intensiva.


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Síndromes Coronarianas Agudas


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Parte 1 — Localização do Infarto IAMEST e Bloqueio Cardíaco Infarto Ventricular Ventricular Direito

Os pacientes com infarto ventricular direito (VD) ou inferior freqüentemente apresentam excesso de tono parassimpático. Uma descarga parassimpática inadequada pode causar bradicardia sintomática e hipotensão. Se houver hipotensão, geralmente será devida a uma combinação de hipovolemia (redução da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo [VE]) e bradicardia. • Faça uma infusão cuidadosa cuidadosa de �uido com solução solução salina normal (250 a 500 ml com base na avaliação clínica). Repita a administração de �uidos (tipicamente até 1 a 2 litros), caso exista melhora e não surjam sintomas ou sinais de insu�ciência cardíaca ou de sobrecarga de volume. Reavalie o paciente antes de cada administração de �uidos. Para pacientes com infarto VD e hipotensão, a administração de volume pode salvar vidas. Quando há hipotensão, uma freqüência cardíaca lenta é inadequada. A freqüência cardíaca deve ser mais rápida na presença de pressão arterial baixa. Uma administração de �uido em bolo aumenta a pressão de enchimento do VD - aumentando a força de contração do VD (mecanismo Starling) - o �uxo de sangue para os pulmões e, por �m, a pressão de enchimento do VE e o débito cardíaco.

Bloqueio AV com com IAM Inferior

O infarto agudo da parede inferior do miocárdio (geralmente um evento da artéria coronária direita) pode resultar em um bloqueio AV sintomático de segundo ou terceiro graus, com um ritmo de escape de complexo estreito, juncional. Contudo, se o paciente permanecer assintomático e hemodinamicamente estável, a colocação de marca-passo transcutâneo (TCP) e transvenoso não está indicada. Monitorize o ritmo do paciente e prepare para a colocação de um marca-passo transcutâneo se houver desenvolvimento de um bloqueio de alto grau e se o paciente tornar-se sintomático ou instável antes da avaliação por um especialista em cardiologia. • O bloqueio cardíaco freqüentemente freqüentemente se desenvolve por excesso excesso de tono vagal e isquemia do nó atrioventricular. atrioventricular. O paciente pode permanecer estável se as células do marca-passo juncional puderem funcionar e manter uma freqüência ventricular adequada. Esse ritmo geralmente tem um complexo QRS estreito e uma freqüência ventricular de 40 a 60 por minuto. A menos que uma grande extensão do miocárdio miocárdio esteja disfuncional ou existam condições comórbidas, o paciente freqüentemente estará estável. • Se a bradicardia for sintomática, siga siga o Algoritmo de Bradicardia. • Prepare para a colocação colocação de um marca-passo marca-passo transcutâneo (MPTC).


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• Use atropina para aumentar a freqüência cardíaca e a pressão pressão arterial, se se o paciente tornar-se sintomático. A dose inicial de atropina recomendada é de 0,5 mg IV. Evite excesso de atropina. Use somente a dose necessária para estabilizar o paciente. O excesso de atropina pode aumentar a isquemia, por aumento da freqüência cardíaca e da contratilidade – fatores determinantes importantes do consumo de oxigênio pelo miocárdio. • Caso não haja resposta à atropina e ao TCP, TCP, siga o Algoritmo de Bradicardia e considere infusão de epinefrina (2 a 10 µg/min) ou dopamina (2 a 10 µg/kg por minuto). • Os defeitos de condução são freqüentemente freqüentemente transitórios. transitórios. Contudo, Contudo, você deve manter o MPTC em compasso de espera para esses pacientes. • A avaliação do bloqueio AV AV em pacientes pacientes com IAM pode ser difícil. Solicite imediatamente a avaliação e recomendações de um especialista (p. ex., realização de marca-passo transcutâneo temporário).


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Parte 2 — Lista de Checagem para Fibrinolíticos LISTA DE CHECAGEM DE DOR TORÁCICA PARA FIBRINOLÍTICOS EM PACIENTES COM IAMEST Passo Um:

O paciente sentiu desconforto torácico por mais de 15 minutos e menos de 12 horas? SIM

NÃO

O ECG mostra IAMEST ou BRE novo ou presumivelmente novo? SIM

Passo Dois:

PARE

NÃO

Há contra-indicações para fibrinólise? Caso QUALQUER QUALQUER alternativa alternativa a seguir seja SIM seja SIM,, a fibrinólise PODE fibrinólise PODE estar estar contra-indicada.

PA sistólica maior maior que 180 mmHg

SIM

NÃO

PA diastólica maior que que 110 mmHg mmHg

SIM

NÃO

Diferença Diferenç a da PA PA sistólica sistólica no braço braço direito x esquerdo esquerdo maior que que 15 mmHg mmHg

SIM

NÃO

História de doença estrutur estrutural al do sistema sistema nervoso central

SIM

NÃO

Trauma fechado significativo da cabeça/face nos 3 meses anteriores

SIM

NÃO

Trauma maior recente (nas últimas 6 semanas), cirurgia (inclusive cirurgia ocular com laser), sangramento GI/GU

SIM

NÃO

Problema de sangramento sangramento ou coagulação ou fazendo fazendo uso de anticoagul anticoagulantes antes

SIM

NÃO

RCP por mais de 10 minutos

SIM

NÃO

Está grávida grávida

SIM

NÃO

Doença sistêmica sistêmica grave grave (p. ex., ex., câncer em em estágio avançado/ avançado/terminal, terminal, doença hepática hepática ou renal grave) grave)

SIM

NÃO

Passo Três: Três:

O paciente é de alto risco? Caso QUALQUER QUALQUER alternativa alternativa a seguir seja SIM seja SIM,, CONSIDERE a possibilidade de transferência para uma unidade com ICP

Freqüência Freqüênci a cardíaca maior ou igual a 100 100 bpm E PA PA sistólica menor que 100 mmHg

SIM

NÃO

Edema pulmonar pulmonar (estertores (estertores))

SIM

NÃO

Sinais de choque (pele fria e úmida)

SIM

NÃO

Contra-indicações para terapia fibrinolítica

SIM

NÃO

Figura 29. Lista de Checagem para Fibrinolíticos


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Acidente Vascular Vascular Cerebral


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Lista de Checagem de Fibrinolíticos para AVC AVC Tabela 3. Lista de Checagem de Fibrinolíticos para Pacientes com AVC Isquêmico Agudo Todos To dos os quadros devem ser se r preenchidos antes do tPA poder ser administrado. A Nota: A

lista de checagem abaixo inclui as indicações e contra-indicações aprovadas pela FDA para administração de tPA para AVC isquêmico agudo. Um médico com experiência em cuidados para o AVC agudo pode modificar esta lista. Critérios de Inclusão (todos (todos os quadros marcados Sim nesta nesta seção devem estar marcados):

Sim Idade igual ou superior a 18 anos? anos? Diagnóstico clínico de AVC isquêmico com um deficit neurológico neurológico mensurável? Tempo Tem po de início dos sintomas (a última vez em que o paciente foi visto normal) bem estabelecido como sendo < 180 minutos (3 horas) antes do início do tratamento? Critérios de Exclusão (todos (todos os quadros Não na na seção “Contra-Indicações” devem estar marcados): Contra-indicações: Não Evidências de hemorragia intracraniana na TC cerebral não contrastada, pré-tratamento? pré-tratamento? Apresentação clínica clínica sugestiva sugestiva de hemorragia hemorragia subaracnóidea, subaracnóidea, mesmo mesmo com TC normal? A TC demonstra demonstra infarto infarto multilobar (hipodensidade maior que um terço do hemisfério hemisfério cerebral)? cerebral)? História de hemorragia intracraniana? Hipertensão não controlada: No momento em que o tratamento deveria iniciar, a pressão sistólica permanece > 185 mmHg ou a pressão diastólica permanece > 110 mmHg, apesar de repetidas mensurações? Aneurisma, neoplasia ou malformação malformação arteriovenosa arteriovenosa conhecida? conhecida? Convulsão testemunhada no início do AVC? Sangramento interno ativo ou trauma agudo (fratura)? Diátese hemorrágica aguda incluindo, mas não se limitando a – Contagem de plaquetas < 100.000/mm3? – Heparina nas últimas 48 horas, resultando em um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) maior que o limite superior da normalidade para o exame laboratorial? – Uso atual de anticoagulantes (p. ex., varfarina varfarina sódica) que tenha produzido uma elevação do índice de normalizaçã normalizaçãoo internacional (INR) > 1,7 ou um tempo de protrombina (TP) > 15 segundos?* Foi submetido a cirurgia intracraniana ou intramedular intramedular,, sofreu traumatismo craniano grave ou AVC nos últimos 3 meses? Punção arterial em local não compressível, nos últimos 7 dias? Contra-indicações Relativas/Precauções: Experiências recentes sugerem que, sob algumas circunstâncias – com a consideração cuidadosa e a ponderação da relação risco-benefício – os pacientes podem receber terapia fibrinolítica, apesar de uma ou mais contra-indicações relativas. Considere cuidadosamente os prós e os contras da administraçãoo de tPA, se houver quaisquer dessas contra-indicaç ões relativas: administraçã • Somente sintomas de AVC menores ou melhorando rapidamente (melhorando espontaneamente) espontaneamente) • Nos primeiros 14 dias de cirurgia maior ou trauma grave • Hemorragia do trato urinário ou gastrintestinal recente (nos últimos 21 dias) • Infarto agudo de miocárdio recente (nos últimos 3 meses) • Pericardite pós-infarto do miocárdio • Nível glicêmico anormal (< 50 ou > 400 mg/dl [< 2,8 ou >22,2 mmol/l]) * Em pacientes sem uso recente de anticoa gulantes orais ou heparina, o tratamento com tPA pode ser iniciado antes da dispo nibilidade dos resultados de exame s de coagulação, mas deve ser suspenso se o INR for > 1,7 ou o tempo de tromboplastina parcial for elevado para os padrões laboratoriais locais.


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Equipes de Emergência Médica (ou de Resposta Rápida) para Evitar a Parada Cardíaca no Hospital


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Introdução

A mortalidade por parada cardíaca no hospital hospital permanece alta. O índice médio de sobrevivência é de aproximadamente 17%, apesar dos avanços signi�cativos nos procedimentos terapêuticos. Os índices de sobrevivência são especialmente baixos para a parada associada a ritmos que não a �brilação ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV). Os ritmos não FV/TV estão presentes em mais de 75% das paradas ocorridas em ambiente hospitalar hospitalar.. Muitas paradas que ocorrem no hospital são precedidas de alterações �siológicas facilmente reconhecíveis, muitas das quais evidenciadas pela monitorização rotineira dos sinais vitais. Em estudos recentes, quase 80% dos pacientes hospitalizados com parada cardiorrespirat cardiorrespiratória ória tinham sinais vitais anormais documentados por até 8 horas antes da parada real. Esses achados sugerem que exista um período de aumento da instabilidade antes da ocorrência de uma parada. Da baixa porcentagem de pacientes com parada cardíaca hospitalar que experimentam o retorno da circulação espontânea e são admitidos na unidade de terapia intensiva, 80% acabam morrendo antes da alta. Em comparação, somente 44% dos pacientes sem parada, transferidos do pronto socorro para a unidade de tratamento intensivo em condições de emergência (isto é, antes que ocorra uma parada) morrem antes da alta hospitalar hospitalar..

Equipes de Parada Cardíaca (Hospitalar)

As equipes de parada cardíaca provavelmente provavelmente não evitarão as paradas, paradas, pois, geralmente, são chamadas somente após a parada ter ocorrido, em cuja circunstância o índice de mortalidade é superior a 80%. A abordagem para a parada cardíaca cardíaca hospitalar variou muito nos últimos anos. Atualmente, a segurança do paciente e a prevenção da parada é o novo enfoque. A melhor maneira de melhorar as chances de sobrevivência do paciente que sofre uma parada cardiorrespiratória cardiorrespiratória é evitar sua ocorrência. Por isso, o reconhecimento da deterioração clínica e a intervenção imediata para evitar a parada são aspectos enfocados e enfatizados atualmente. A avaliação rápida e a intervenção imediata para p ara diversas condições �siológicas anormais podem reduzir o número de paradas que ocorrem em ambiente hospitalar.. A maioria das paradas cardiorrespirat hospitalar cardiorrespiratórias órias em ambiente hospitalar deve ser classi�cada como “falha em socorrer”, ao invés de ser uma ocorrência isolada, inesperada e aleatória. Esta nova maneira de pensar requer uma mudança cultural signi�cativa nas instituições hospitalares. Ações e intervenções precisam ser pró-ativas, com o objetivo de melhorar os índices de morbidade e mortalidade, ao invés de reagir a um evento catastró�co.


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Sistemas de Resposta Rápida – Equipe de Resposta Rápida

Nas últimas décadas, hospitais em vários países têm desenvolvido sistemas para identi�car e tratar precocemente a deterioração clínica dos pacientes. O objetivo desses sistemas de resposta rápida é melhorar a evolução do paciente, trazendo especialistas em cuidados críticos para o atendimento dos pacientes em enfermaria. Existem vários nomes para esses sistemas, como equipe de emergência médica, equipe de resposta rápida e equipe de avaliação rápida.

– Equipe de Emergências Estes são os componentes básicos comuns para todos os sistemas de resMédicas posta rápida. O sucesso depende de d e muitos fatores. Inicialmente, o sucesso depende do acionamento de uma equipe de emergência médica por uma enfermeira do pronto socorro ou por uma enfermeira ou médico da enfermaria, utilizando critérios �siológicos especí�cos para decidir quando acionar a equipe. A lista abaixo dá exemplos desses “critérios de acionamento” para pacientes adultos: • • • • • • • • • • •

Via aérea ameaçada Freqüência respiratória respiratória < 6 ou > 30 respirações por por minuto Freqüência cardíaca cardíaca < 40 por minuto ou > 140 por minuto Pressão arterial sistólica sistólica < 90 mmHg Hipertensão sintomática Redução súbita súbita no nível de consciência Agitação inexplicada Convulsão Queda signi�cativa signi�cativa no débito urinário Enfermeira ou pro�ssional pro�ssional de saúde preocupado preocupado com o paciente paciente Critérios subjetivos subjetivos também podem podem ser utilizados

O sistema é criticamente dependente da enfermeira primária identi�car e agir com base em critérios especí�cos para imediatamente acionar a equipe de emergência médica para o leito do paciente. A equipe de emergência médica consiste tipicamente de pro�ssionais de saúde com experiência em cuidados de emergência e cuidados críticos, além de habilidades para dar suporte imediato às intervenções em situações de cuidados críticos. A equipe de emergência médica é responsável por realizar uma avaliação rápida do paciente e iniciar o tratamento adequado para reverter a deterioração �siológica e evitar uma evolução inadequada.

Estudos Publicados

A maioria dos estudos estudos publicados “antes e depois” das equipes de emeremergência médica ou dos sistemas de resposta rápida demonstra uma queda de 17% a 65% na freqüência cardíaca após a intervenção. Os outros benefícios documentados para esse sistema são: redução nas transferências de emer emer-gências não planejadas para a unidade de terapia intensiva (UTI), redução do tempo de permanência na UTI e do índice de hospitalização total, reduções nos índices de morbidade e mortalidade pós-operatória e melhora nos índices de sobrevivência a uma parada cardíaca.


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O ensaio MERIT, MERIT, publicado recentemente, é o único ensaio randomizado e controlado que comparou hospitais com e sem equipes de emergência médica. O estudo não demonstrou uma diferença direta da evolução composta (parada cardíaca, morte inesperada, admissão não planejada à UTI) entre 12 hospitais equipes de emergência médica e 11 hospitais sem equipes de emergência médica. Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar os detalhes clínicos da implementação e e�cácia potencial das equipes de emergência médica na prevenção da parada cardíaca ou na melhora de outros parâmetros de evolução importantes para o paciente.

Implementação de Um Sistema de Resposta Rápida

Implementar qualquer tipo de sistema de resposta rápida exige uma modi�cação cultural signi�cativa na maioria dos hospitais. Aqueles que planejam e gerenciam o sistema devem prestar atenção especial aos aspectos que poderiam impedir que o sistema fosse usado de maneira e�caz. Exemplos desses aspectos preocupantes são: recursos insu�cientes, orientação inadequada, medo de acionar a equipe, medo de perder o controle do tratamento do paciente e resistência pelos membros da equipe. A implementação de um sistema sistema de resposta resposta rápida ou de uma uma equipe de emergência médica requer uma orientação contínua, com coleta criteriosa dos dados, revisão e reavaliação. O desenvolvimento e a manutenção desses programas requerem um comprometimento �nanceiro e cultural a longo prazo por parte da administração do hospital, que deve entender que os benefícios potenciais do sistema (redução do uso de recursos e melhora dos índices de sobrevivência) podem ter desdobramentos �nanceiros positivos independentes. Os administradores hospitalares e os pro�ssionais de saúde precisam reorientar sua abordagem para os eventos médicos de emergência e devem desenvolver uma cultura de segurança do paciente, com o objetivo primário de reduzir a morbidade e a mortalidade. m ortalidade.


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Abrangência Humana, Humana , Ética e Legal do ACE e SAVC SAVC


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Parte 1 — Questões Ligadas aos Profissionais de Saúde e às Testemunhas Qual o Índice de Sucesso da RCP, da Desfibrilação e do SAVC?

Muitos especialistas em saúde pública consideram que o treinamento em RCP seja a iniciativa de saúde pública mais bem sucedida dos tempos atuais. Milhões de pessoas se prepararam para realizar ações que salvam vidas de um ser humano. Mas, apesar de nossos melhores esforços, na maioria dos locais, 50% ou mais das tentativas de ressuscitação fora do hospital não são bem sucedidas. A RCP realizada em ambiente doméstico ou em público resulta em um retorno da circulação espontânea (RCE) – isto é, mesmo um retorno temporário de um ritmo adequado – somente cerca de 50% das vezes. Tragicamente, mesmo quando ocorre o retorno da circulação espontânea, somente cerca de 50% dos pacientes com parada cardíaca com FV admitidos ao pronto-socorro e ao hospital sobrevivem e voltam para casa. Isso signi�ca que 3 de cada 4 tentativas de RCP pré-hospitalares serão “mal sucedidas” em termos de sobrevida livre de d e seqüelas neurológicas à alta hospitalar. hospitalar. Além disso, existe um índice de mortalidade > 80% para a parada cardíaca cardíaca hospitalar.. Devemos levar em consideração e planejar as reações emocionais hospitalar dos pro�ssionais de saúde e das testemunhas para qualquer tentativa de ressuscitação.. Isso é especialmente verdadeiro quando esse esforço parece ressuscitação ter sido “fracassado”.

Orgulhese de Suas Habilidades Como Um Profissional de Saúde em SAVC

Você deve se orgulhar de estar aprendendo a tornar-se um pro�ssional de Você saúde de SAVC. Agora você pode ter certeza de que estará melhor preparado para fazer a coisa certa, quando suas habilidades pro�ssionais forem necessárias. É claro que essas emergências podem ter evolução negativa. Vocêê e os outros membros da equipe de emergência que chegam para ajudar Voc na tentativa de ressuscitação podem não ser bem sucedidos para restaurar a vida. Algumas pessoas têm uma parada cardíaca, simplesmente porque chegaram ao �m da vida. Seu sucesso não será medido pela possibilidade do paciente com parada cardíaca viver ou morrer, morrer, mas pelo fato de você ter tentado e desempenhado bem suas funções, juntamente com a equipe. A simples realização das ações, seus esforços e tentativa de ajuda serão o real critério de julgamento de seu sucesso.

Reações de Estresse Após as Tentativas de Ressuscitação

Uma parada cardíaca é um evento dramático e emocional, especialmente se o paciente é um amigo ou um ente querido. A emergência pode envolver detalhes físicos desagradáveis, como, sangramento, vômitos e higiene inadequada. A emergência pode produzir reações emocionais fortes nos médicos, enfermeiras, circunstantes, socorristas socorristas leigos e na equipe do serviço de emergência. As tentativas mal sucedidas de ressuscitaç ressuscitação ão podem estressar mais ainda o pro�ssional de saúde, resultando em várias reações emocionais e sintomas físicos que podem perdurar até depois do término da situação de emergência original.


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É comum que uma pessoa experimente “pós-choques” emocionais depois de um evento desagradável. Essas reações de estresse geralmente ocorrem imediatamente depois ou nas primeiras horas após o evento. Algumas vezes, a resposta emocional ocorre mais tardiamente. Essas reações são freqüentes e normais. Não existe nada de errado com você ou com alguém que sofra essas reações após a ocorrência de um evento. Os psicólogos que trabalham com equipes pro�ssionais de emergência sabem que os pro�ssionais de saúde podem experimentar luto, ansiedade, raiva e culpa. As reações físicas típicas incluem di�culdade para dormir, fadiga, irritabilidade, alterações nos hábitos alimentares e confusão mental. Muitas pessoas dizem que eram incapazes de parar de pensar no evento. Lembre-se de que essas reações são comuns e normais. Elas não signi�cam que você esteja “perturbado” ou “fraco”. Reações fortes simplesmente indicam que esse evento em particular teve um impacto signi�cativo sobre você. Com a compreensão e o apoio dos amigos e dos entes queridos, as reações de estresse geralmente passam.

Técnicas de Os psicólogos nos ensinam que uma das maneiras mais bem sucedidas de Redução do reduzir o estresse após um esforço de resgate é simples: falar sobre o asEstresse em sunto. Sente-se com outras pessoas que testemunharam o evento e falem Profissionais sobre ele. A equipe do serviço de emergência que responde às chamadas de de Saúde e Testemunhas emergência em locais com des�brilação feita por socorrista leigo é encora jada a oferecer oferecer apoio emocional aos aos socorristas leigos leigos e aos circunstantes. circunstantes. Discussões mais formais, chamadas “reavaliação dos eventos críticos”, devem incluir não somente socorristas leigos, mas também os pro�ssionais que responderam à situação de emergência. Nessas discussões, você será encorajado a descrever o que aconteceu. Não tenha medo de “reviver” o evento. É natural e saudável falar sobre ele. Descreva o que aconteceu, o que passou por sua mente durante os esforços de resgate, como você se sentiu naquele momento e como se sente agora. TeTenha paciência consigo mesmo. Compreenda que muitas reações diminuirão em alguns dias. Compartilhar seus pensamentos e sentimentos com outros companheiros de trabalho, pro�ssionais de saúde, colegas, membros da equipe do serviço de emergência ou amigos o ajudará a reduzir as reações de estresse e a recuperar-se delas. Outras fontes de apoio psicológico e emocional são os religiosos, o capelão da polícia, o capelão do corpo de bombeiros e as assistentes sociais do pronto socorro e do hospital. O instrutor de seu curso pode ser capaz de lhe dizer quais planos foram estabelecidos para a reavaliação dos eventos críticos em seu ambiente pro�ssional.


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Barreiras Ansiedade de Desempenho Desempenho Psicológicas à O Curso de SAVC SAVC para Pro�ssional de Saúde ajuda a prepará-lo para res Ação ponder adequadamente a futuras emergências. Os pro�ssionais de saúde de SAVC têm expresso algumas preocupações comuns sobre a maneira de responder a emergências cardíacas súbitas: Vou ser chamado a atuar? Vou me lembrar dos passos da abordagem de SAVC? Vou me lembrar como realizar as habilidades de RCP RCP,, des�brilação e intubação e os detalhes sobre as doses de medicamento e os passos nos algoritmos? Eu realmente vou saber responder à uma emergência real? Qualquer emergência que envolva um paciente com quem você tenha crescido, seja um amigo ou um familiar, produzirá uma reação emocional forte. Aspectos Desagradáveis Desagradáveis da RCP E o que dizer sobre os aspectos desagradáveis ou inconvenientes da realização da RCP, tanto dentro quanto fora do hospital? Você será realmente capaz de realizar a ventilação de resgate boca–a–boca em um estranho? O que vai acontecer se o paciente estiver com hemorragia por causa de ferimentos na face? Essa manobra não é um risco de doença para um pro�ssional de saúde sem o dispositivo de barreira, ao realizar a RCP? A RCP e a des�brilação exigem que o pro�ssional p ro�ssional de saúde remova as roupas do tórax do paciente. Você não pode �xar as pás adesivas de des�brilação, a menos que seja diretamente sobre a pele da d a vítima. O pro�ssional de saúde deve abrir a blusa ou a camisa do paciente e precisa remover as roupas de baixo da vítima. A inibição e princípios morais podem fazer com que algumas pessoas hesitem antes de removerem as roupas de estranhos, especialmente na frente de muitas outras pessoas, em um local público. Todos estão familiarizados com o conceito de choques de des�brilação, conforme demonstrado em �lmes e em programas de televisão. Todos Todos sabem que devem esperar pelo “salto” e pelas contrações musculares, sempre que um personagem grita “afastem-se” e aplica um choque. Esses choques parecem ser dolorosos. Você pode superar sua tendência natural de não machucar os outros, mesmo em uma situação de emergência, quando suas ações puderem salvar vidas? Freqüentemente, amigos e parentes estarão no local de uma emergência. Se você responder e atuar, essas pessoas o verão com orgulho, por você realizar atividades rapidamente, com e�ciência e con�ança. Essas barreiras psicológicas podem prejudicar uma resposta de emergência rápida, principalmente em ambientes onde esses eventos são raros. Não existem soluções fáceis para ajudar a superar essas barreiras psicológicas. Seu instrutor o ajudará a antecipar muitas das situações descritas acima. Os casos práticos incluem atividades de ensaio e simulação. Re�ita bastante sobre como você responderia quando se vir frente a essas situações. A prática mental, mesmo quando não acompanhada da prática real, pode ajudar a melhorar seu desempenho futuro. Contudo, o melhor preparo é a prática freqüente com manequins, em situações e simulações realistas.


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Os líderes de todos os cursos que seguem as diretrizes da AHA estão cientes dos desa�os mentais e emocionais oriundos dos esforços de ressuscitação. Vocêê terá apoio, caso alguma vez participe de uma tentativa de ressusciVoc tação. Você pode não vir a saber, durante muito tempo, se o paciente sobreviveu ou morreu. Caso a pessoa que você tentou ressuscitar acabar morrendo, conforme-se com a situação, sabendo que as ações que você realizou foram as melhores possíveis.


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Parte 2 — Aspectos Legais e Éticos A Coisa Certa A AHA vem apoiando o treinamento em em RCP na comunidade há mais de três a Fazer décadas. Cidadãos que respondem a uma emergência e realizam a RCP têm salvado milhares de vidas. A AHA acredita que o treinamento na realização de RCP e no uso do DEA aumentará substancialmente o número de sobreviventes de parada cardíaca. Qualquer pessoa pode realizar a RCP de emergência, sem medo de sofrer ações legais.

As compressões compressões torácicas e a ventilação de resgate resgate exigem um contato físico direto entre o pro�ssional de saúde e o paciente. É mais provável que essas duas pessoas não se conheçam. Muito freqüentemente, o paciente em parada cardíaca pode morrer. Nos Estados Unidos, as pessoas podem acionar legalmente alguém quando acreditam que essa pessoa prejudicou a outra, mesmo não intencionalmente. Apesar desse aspecto legal, a RCP ainda é amplamente utilizada e têm sido acentuadamente livre de ações legais e penais. Apesar de alguns advogados terem entrado com ações legais contra pro�ssionais de saúde que realizam RCP, nenhum “bom samaritano” jamais foi considerado culpado de prejudicar alguém enquanto estava realizando a RCP. Todos os 50 estados dos EUA têm leis do Bom Samaritano, que conferem imunidade a qualquer voluntário ou socorrista leigo que tente realizar a RCP em um esforço honesto e de “boa fé” para salvar uma vida. Uma pessoa é considerada bom samaritano se: • Estiver genuinamente tentando ajudar • A ajuda for razoável (você não pode realizar realizar condutas inadequadas e grosgrosseiras, isto é, ações que uma pessoa sensata, com o mesmo treinamento que você, jamais faria). • O esforço de resgate resgate for voluntário e não �zer parte dos deveres deveres pro�ssionais do indivíduo A maioria das leis do Bom Samaritano protege protege pessoas leigas que realizam realizam RCP, mesmo se elas não tiveram um treinamento formal. O objetivo dessa proteção é encorajar a formação de uma um a consciência ampla sobre as técnicas de ressuscitação e remover uma barreira, para envolver mais pessoas. A menos que se espere que você realize RCP como parte de suas responsabilidades pro�ssionais, você não tem obrigação legal de de tentar a RCP em um paciente com parada cardíaca. cardíaca. A não realização de RCP quando não existe perigo para um pro�ssional de saúde com a habilidade necessária não é considerada uma violação legal, mas alguns podem considerá-la uma violação ética.


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Princípio da Inutilidade

Se o objetivo de um tratamento médico não puder ser alcançado, a terapia é considerada inútil. Os principais determinantes da inutilidade médica são a duração e a qualidade de vida. Uma intervenção que não possa estabelecer qualquer aumento na duração ou na qualidade de vida é considerada inútil. Pacientes ou familiares podem pedir aos médicos para fornecerem cuidados inadequados. Os médicos, contudo, não são obrigados a fornecer estes cuidados, se houver um consenso cientí�co e social que determine que o tratamento não será e�caz, como RCP em pacientes com sinais de morte irreversível. Outros pro�ssionais pro�ssionais de saúde tampouco são obrigados a realizar a RCP ou os cuidados de SAVC, se nenhum benefício for esperado (ou seja, a RCP não restabeleceria uma circulação e�caz). Além dessas circunstâncias clínicas e na ausência de diretivas avançadas (incluindo as ordens de não tentar a ressuscitação – NTR) ou de desejos em vida que a�rmem o contrário, os pro�ssionais de saúde pro�ssionais de saúde devem tentar realizar a ressuscitação. Um exame cuidadoso do prognóstico do paciente, tanto para a duração quanto para a qualidade de vida, determinará se a RCP é adequada. A RCP não é adequada quando não se espera que ela leve à sobrevivência do paciente. Quando a probabilidade de sobrevivência é limítrofe ou quando a probabilidade de morbidade e de carga para o paciente é relativamente alta, os pro�ssionais de saúde devem apoiar os desejos do paciente. Se não souberem os desejos do paciente, os pro�ssionais de saúde podem seguir as preferências de alguém legalmente autorizado a tomar a decisão no lugar do paciente. Não iniciar a ressuscitação e a suspensão dos esforços do tratamento de suporte à vida durante ou após a ressuscitação são aspectos eticamente equivalentes. Quando o prognóstico do paciente é incerto, considere uma prova de tratamento, enquanto reúne mais informações para determinar a probabilidade de sobrevivência e o curso clínico esperado.

Cessação dos A decisão de cessar cessar os esforços esforços de ressuscitação ressuscitação cabe ao médico responEsforços de sável pelo tratamento no hospital. O médico baseia sua decisão em muitos Ressuscitação fatores, incluindo o tempo até a RCP, o tempo até a des�brilação, a presença de co-morbidades, as condições pré-parada e o ritmo ao início da parada. Nenhum desses fatores, isolada ou conjuntamente, é claramente preditivo da evolução. O fator mais importante associado a uma evolução inadequada em pacientes com parada cardíaca normotérmica normotérmica é a duração dos esforços de ressuscitação. A chance de alta hospitalar com vida e sem seqüelas neurológicas diminui à medida que aumenta o tempo até a ressuscitação. O médico responsável pelo tratamento deve interromper a tentativa de ressuscitação se houver um alto grau de certeza de que o paciente não responde aos esforços esforços adicionais de SAV SAVC. C.


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Na ausência de fatores mitigantes (p. ex., toxicidade farmacológica, hipotermia), os esforços prolongados de ressuscitação têm pouca probabilidade de sucesso. Se ocorrer o RCE de qualquer duração, contudo, pode ser adequado considerar o prolongamento dos esforços de ressuscitação. É importante considerar as circunstâncias de parada cardíaca (p. ex., overdose de drogas ou submersão em água gelada), ao decidir continuar ou não com os esforços de ressuscitação ressuscitação.. Para a criança recém-nascida, a cessação das manobras de ressuscitaçã ressuscitação o pode ser justi�cada após 10 minutos sem sinais de vida, apesar dos esforços de ressuscitação contínuos e adequados. O prognóstico de sobrevivência ou a sobrevivência sem de�ciências já foi demonstrado como sendo extremamente desfavorável quando não há resposta após mais de 10 minutos de esforços intensivos de ressuscitação ressuscitação..

Quando Não Iniciar a RCP

Poucos critérios podem predizer com precisão a inutilidade da RCP. À luz dessa incerteza, todos os pacientes com parada cardíaca devem receber esforços de ressuscitação a menos que: • Tenham uma ordem NTR (Não Tentar Tentar a Ressuscitação) válida válid a • Tenham sinais de morte irreversível irreversível (p. ex., rigidez cadavérica, decapitação, decapitação, decomposição ou lividez constante) • Não se possa esperar qualquer benefício �siológico, �siológico, pois as funções vitais estão deterioradas, apesar da terapia máxima (p. ex., choque cardiogênico ou séptico progressiv progressivo) o) A cessação da RCP para recém-nascidos recém-nascidos na sala de parto pode ser adequaadequada sob circunstâncias como: • • • • •

Manutenção x Desistir da RCP

Gestação con�rmada <23 semanas Peso ao nascer nascer <400 g Anencefalia con�rmada Trissomi rissomiaa do 13 con�rm con�rmada ada Outras anomalias congênitas congênitas que são incompatíveis incompatíveis com a vida

O treinamento de SBV rea�rma a necessidade de que o primeiro socorrista leigo a chegar ao local de uma parada cardíaca inicie a RCP. RCP. Espera-se que os pro�ssionais de saúde forneçam SBV e SAVC como parte de seu dever pro�ssional. Existem algumas exceções à esta regra: • A pessoa é encontrada encontrada morta, com sinais clínicos evidentes de morte irreversível (p. ex., rigidez cadavérica, lividez constante, decapitação ou decomposição). • A tentativa de realizar a RCP colocaria o pro�ssional de saúde em risco de lesão física. • O paciente ou seus responsáveis a�rmam não haver desejo de realização da tentativa de ressuscitação, apresentando uma diretiva avançada (ordem NTR). • Não se espera quaisquer benefícios �siológicos, pois as funções vitais deterioram apesar da terapia máxima (p. ex., sepse progressiva ou choque cardiogênico).


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Nenhum pro�ssional de saúde deve fazer um julgamento sobre a qualidade de vida presente ou futura de um paciente em parada cardíaca, com base nas condições neurológicas atuais (isto é, durante a tentativa de ressuscitação) ou previstas. Estes julgamentos “precipitados” são freqüentemente imprecisos. Condições como lesão cerebral irreversível ou morte cerebral não podem ser avaliadas com segurança ou previstas durante uma situação de emergência. Fora do hospital, os protocolos de NTR devem ser claros para todas as pessoas envolvidas (p. ex., médicos, pacientes, familiares, entes queridos e outros pro�ssionais de saúde). As diretivas avançadas podem ser feitas de muitas formas (p. ex., ordens expressas feita pelos médicos, à beira do leito, cartões de identi�cação para carteira e braceletes de identi�cação). O formulário de NTR ideal para o serviço de emergência deve ser portátil, para o caso do paciente ser transferido. Além de incluir as ordens de NTR em ambientes fora do hospital, o formulário deve instruir o serviço de emergência sobre o início e a manutenção das intervenções de suporte a vida para o paciente que está sem pulso e apnéico.

Suspensão A suspensão do suporte suporte de vida é uma decisão decisão emocionalmente complexa complexa do Suporte de para a família e para a equipe de ressuscitação. Suspender ou desistir do Vida suporte à vida são eticamente similares. A decisão de suspender o suporte de vida é justi�cável quando é declarado o óbito do paciente, p aciente, se o médico e o paciente ou seu responsável concordarem concordarem que os objetivos do tratamento não podem ser alcançados alcançados ou se a carga para o paciente com a manutenção do tratamento exceder quaisquer benefícios. Alguns pacientes não recuperam a consciência consciência após a parada parada cardíaca e o (RCE). Na maioria dos casos, o prognóstico para adultos que permanecem em coma profundo (Índice da Escala de Coma de Glasgow < 5) após a parada cardíaca pode ser previsto com precisão após 2 ou 3 dias da ressuscitação. Os achados físicos especí�cos ou os exames laboratoriais podem ser úteis para ajudar nesse processo. p rocesso. Os 3 fatores seguintes estão associados a uma evolução desfavorável: • Ausência de resposta resposta pupilar à luz no terceiro terceiro dia • Ausência de resposta resposta motora à dor no terceiro terceiro dia • Ausência bilateral de resposta resposta cortical aos potenciais potenciais evocados somatossensitivos do nervo mediano, quando aplicados em pacientes normotérmicos que estão em coma por pelo menos 72 horas após a parada cardíaca e a tentativa de ressuscitação. Sob essas circunstâncias, é eticamente permissível suspender os esforços de vida.


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Os pacientes em estágio terminal de uma doença incurável, conscientes ou não, devem receber cuidados que assegurem seu conforto e dignidade. O objetivo desses cuidados é minimizar o sofrimento associado à dor, à dispnéia, ao delírio, às convulsões e a outras complicações terminais. É eticamente aceitável aumentar a dose de narcóticos e sedativos para aliviar a dor e outros sintomas, até mesmo para níveis que possam encurtar a vida do paciente.

Diretivas Avançadas, Desejos em Vida e Autodeterminação do Paciente

Uma diretiva avançada é qualquer manifestação expressa dos pensamentos, desejos ou preferências de uma pessoa em relação a seu atendimento na fase terminal. As diretivas avançadas podem ser baseadas em diretivas escritas, conversadas, desejos em vida, ou procurações registradas em cartório referentes aos cuidados de saúde. A validade legal dos diversos relatórios de diretivas avançadas varia de jurisdição para jurisdição. Os tribunais consideram que as diretivas avançadas escritas sejam mais �dedignas que as decor decor-rentes de lembranças de conversações. Um desejo em vida é uma recomendação feita por escrito pelo paciente aos médicos sobre os cuidados de saúde que aprovaria caso viesse a se tornar terminal e incapaz de tomar decisões. Um desejo em vida é uma um a evidência nítida dos desejos do paciente e, na maioria dos locais, pode ser legalmente adotado. Os desejos em vida e as diretivas avançadas devem ser reavaliados periodicamente, porque os anseios dos pacientes e suas condições médicas podem mudar com o passar do tempo. O Ato de Autodeterminação do Paciente de 1991 (EUA) obriga as instituições de cuidados à saúde e as organizações de managed care a perguntar se os pacientes têm diretivas avançadas. As instituições de cuidados à saúde devem facilitar a conclusão das diretivas d iretivas avançadas, se os pacientes assim o desejarem. d esejarem.

Ordens de NãoRessuscitação Fora do Hospital

Muitos pacientes para os quais o 192 é acionado devido a parada cardíaca são pessoas com doenças crônicas, têm uma doença terminal, ou têm uma diretiva avançada por escrito (ordem NTR). Estados e outras jurisdições têm leis diferentes para as ordens NTR em ambiente fora do hospital e para diretivas avançadas. Mesmo se um paciente tiver uma ordem NTR, pode ser difícil determinar a importância de iniciar a ressuscitaç ressuscitação. ão. Essa determinação é especialmente difícil se os familiares tiverem opiniões diferentes. Você deve iniciar a RCP e os cuidados de SAVC se tiver razões para acreditar que: • Existe dúvida razoável razoável sobre a validade validade de uma ordem NTR NTR ou de uma diretiva avançada • O paciente pode ter mudado de idéia • Os melhores interesses interesses do paciente paciente estão em jogo jogo


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Algumas vezes, alguns alguns minutos após o início de uma tentativa de ressuscitação, os parentes ou outras pessoas da equipe médica podem chegar e con�rmar que o paciente havia claramente expresso o desejo de que a ressuscitação não fosse tentada. As medidas de RCP ou outros suportes à vida podem ser descontinuados com a aprovação da indicação médica, quando não há informações adicionais disponíveis.

Quando você não puder obter uma informação clara sobre os desejos do paciente, inicie as medidas medidas de ressuscitação. Programas do Serviço de Emergência Que Não Utilizam RCP

Diversos estados (EUA) têm adotado programas “sem RCP”. Esses programas permitem ao paciente e seus familiares acionarem o 192 para cuidados de emergência, apoio e tratamento para os problemas p roblemas de estágio terminal da vida (isto é, falta de ar, ar, sangramento ou dor incontrolável). Os pacientes não devem temer a realização de esforços indesejados de ressuscitação. Em um programa de não–RCP, o paciente que geralmente tem uma doença terminal assina um documento requisitando que não sejam feitas “medidas heróicas” se houver perda do pulso ou cessação da respiração. Em alguns estados, o paciente deve portar um bracelete com identi�cação de não-RCP. Em uma situação de emergência, o bracelete ou outra documentação sinaliza aos pro�ssionais de saúde que os esforços de RCP, RCP, incluindo o uso do DEA, não devem ser tentados. Se um pro�ssional de saúde de SAVC chega a um local em que há uma pessoa em aparente parada cardíaca (sem resposta, sem pulso, sem respiração) e observa que a pessoa está portando um bracelete do programa de nãoRCP (ou tem alguma outra indicação da condição de não RCP), o pro�ssional de saúde deve respeitar os desejos do paciente. Relate o problema como “pessoa que não responde, está em colapso e porta um bracelete de nãoRCP”. Informe que você considera que a RCP não deva ser realizada. Veri�que a regulamentação regulamentação de seu estado (EUA) ou pergunte a seu instrutor como são as leis em sua jurisdição em relação às “ordens de não-RCP” em ambiente fora do hospital.

Transporte

Se um sistema de serviço de emergência não permite que os não médicos declarem a morte e a interrupção dos esforços de ressuscitação, a equipe pode ser forçada a transportar ao hospital uma vítima com óbito por parada cardíaca, que se mostrou refratária a cuidados adequados de SBV/SAVC. Essa ação é antiética. Se os protocolos de tratamento de SBV e SAVC executados cuidadosamente falham fora do hospital, como pode o mesmo tratamento ter êxito no departamento de emergência? Diversos estudos têm observado regularmente que < 1% dos pacientes transportados com RCP em realização sobrevivem à alta hospitalar. Os esforços tardios ou mínimos para fornecer RCP e SAVC, denominados “acionamentos lentos” (sabidamente fornecendo ressuscitação ine�caz), são procedimentos inad inadequa equados dos. Esta prática compromete a integridade ética dos pro�ssionais de saúde e debilita o relacionamento pro�ssional de saúde-paciente.


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Muitos serviços de emergência autorizam o encerramento de uma tentativa de ressuscitação fora do hospital. Os serviços de emergência devem estabelecer protocolos para declarar o óbito e para o transporte adequado do corpo e devem também treinar suas equipes para saberem lidar com a família e com os amigos da vítima com bastante sensibilidade.

Aspectos Os des�briladores, incluindo muitos DEAs, são dispositivos médicos restritos. Legais de Uso A maioria dos estados estados (EUA) tem legislações legislações que exigem que o médico autodo DEA rize o uso de dispositivos médicos restritos. Programas de RCP realizada por socorrista leigo e de des�brilação que não disponibilizam DEAs para socor socor-ristas leigos (e, em alguns casos, casos, para os pro�ssionais de saúde do serviço de emergência) podem precisar ter uma autoridade médica ou um pro�ssional de saúde que supervisione a compra dos DEAs, os protocolos de tratamento, o treinamento e o contato com os pro�ssionais de saúde do serviço de emergência. De certo modo, as autoridades médicas prescreve prescrevem m o DEA para uso por socorrista leigo e, portanto, estão de acordo com a regulamentação médica. Nos Estados Unidos, as acusações por mal prática e as conseqüentes ações legais por responsabilidade aumentam a cada ano. No passado, o medo de ser acionado legalmente por mal prática impediu programas inovadores que trouxessem uma pronta RCP e des�brilação para toda a comunidade, mas esses medos mostraram-se infundados. Para resolver o problema do medo de ser acionado legalmente, todos os estados (EUA) têm mudado as leis e as regulamentações vigentes para fornecer imunidade limitada aos socorristas leigos que usam o DEA no curso da tentativa de ressuscitação. Muitos estados (EUA) têm criado leis do Bom Samaritano para incluir o uso de DEA por socorristas leigos. Isso signi�ca que o sistema legal considerará o socorrista leigo um Bom Samaritano se tentar realizar a RCP e a des�brilação em alguma pessoa que esteja em parada cardíaca. Como um Bom Samaritano, nenhuma ação legal contra você por lesão ou dano que ocorra durante os esforços de ressuscitação terá sucesso (exceto nos casos de negligência grosseira). Por volta do ano 2000, advogados e promotores (EUA) começaram a acionar legalmente certos locais por não treinarem e equiparem seus empregados na realização de RCP e uso do DEA, mas até 2005 nenhuma ação legal envolvendo um caso de tentativa de ressuscitação em que um socorrista leigo tenha usado um DEA foi identi�cada. Alguns estados dão imunidade limitada para uso do DEA por socorrista leigo se certas recomendações especí�cas forem seguidas. Essas recomendações podem exigir que o pro�ssional de saúde: • Tenha treinamento formal em RCP e uso do DEA (p. ex., ex., o Curso Salva-Corações de DEA da AHA ou equivalente) • Utilize os protocolos protocolos de tratamento aprovados aprovados por uma autoridade médica reconhecida • Realize checagens de rotina e manutenção manutenção do DEA, conforme conforme especi�cado pelo fabricante © 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association

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• Noti�que as autoridades do serviço serviço de emergência de sua região região sobre a localização do DEA, DEA, para que a equipe do serviço de emergência, emergência, principalmente os médicos reguladores, saibam onde estão em caso de chamadas de emergência feitas de um ambiente onde exista um DEA. A AHA publicou recentemente recentemente um documento em que detalha a legislação legislação recomendada para promover programas de RCP e uso do DEA por p or socorristas leigos e para ajudar os legisladores e desenvolvedores de políticas de saúde a removerem os impedimentos para esses programas: (http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint (http://circ.ahajournals.o rg/cgi/reprint/CIRCULA /CIRCULATIONAHA.106.172289v1) TIONAHA.106.172289v1) Os programas de RCP e uso do DEA por socorristas leigos devem implementar processos de melhora continuada da qualidade, incluindo a avaliação dos seguintes aspectos: • Desempenho de um plano de resposta de emergência, emergência, incluindo incluindo intervalos precisos de tempo para as principais intervenções (como colapso até o choque ou aconselhamento de não choque para início da RCP) e a evolução do paciente • Desempenho do pro�ssional pro�ssional que responde à situação de emergência emergência • Funcionamento do DEA DEA • Condição e funcionamento das baterias • Funcionamento das pás com eletrodos e condições para uso imediato, incluindo data de validade


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Parte 3 — Suporte Emocional à Família Notificação Aos Sobreviventes Sobre a Morte de Um Ente Querido

Apesar de nossos melhores esforços, esforços, a maioria das das ressuscitações ressuscitações falham. Noti�car os familiares da morte de um ente querido é um aspecto importante de uma tentativa de ressuscitação, que deve ser feito compassivamente, tomando cuidado para não ferir as crenças culturais e religiosas e as práticas da família. Não é raro que os familiares sejam afastados durante a tentativa de ressuscitação de um ente querido. As pesquisas sugerem que os pro�ssionais de saúde têm opiniões variadas em relação à presença familiares durante as tentativas de ressuscitaçã ressuscitação. o. Vários comentários têm expressado preocupação de que os familiares possam interferir com os procedimentos ou acabem desmaiando. A exposição da instituição e dos pro�ssionais de saúde às responsabilidades legais é outra preocupação. Contudo, diversas pesquisas desenvolvidas diante da observação dos esforços de ressuscitação demonstraram que a maioria dos familiares queria estar presente durante a tentativa de ressuscitação. Familiares sem conhecimentos médicos relataram que o fato de estarem ao lado de seus entes queridos e de poder dizer adeus durante os momentos �nais de sua vida era uma atitude reconfortante. Eles também relataram que essa presença durante a tentativa de ressuscitação os ajudou a aceitar melhor a morte de seu ente querido e a maioria a�rmou que faria tudo novamente. Vários relatos relatos retrospectivos apontam reações positivas por parte dos familiares, muitos dos quais a�rmaram que haviam tido a sensação de terem ajudado seus entes queridos e que isso havia aliviado parte de seu próprio sofrimento. A maioria dos pais entrevistados queriam ter tido a opção de decidir se queriam ou não estar presentes durante as tentativas de ressuscitação de seu �lho. Assim, na ausência de dados sugestivos de que a presença presença da família seja prejudicial e à luz dos dados que sugerem que a estratégia possa ser útil, oferecer a alguns familiares a oportunidade de estarem presentes durante uma tentativa de ressuscitação parece ser algo razoável e desejado. Essa recomendação considera que o paciente, se for adulto, não tenha comunicado uma objeção prévia. Os pais raramente perguntam se podem estar presentes, a menos que sejam encorajados pelos pro�ssionais de saúde. A equipe encarregada encarregada da ressuscitação ressuscitação deve ser sensível à presença presença de familiares durante os esforços de ressuscitação. É útil ter um membro da equipe disponível para responder às perguntas feitas pela família, para dar esclarecimentos ou até para confortá-la.


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Principais Medicamentos em SAVC


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Notas Sobre a Administração de Medicamentos por Via: IV Periférica:

Os medicamentos de ressuscitação administrados através de cateter IV periférico devem ser seguidas da administração de 20 ml de �uido via IV em bolus, para impulsioná-los para a circulação central. A seguir, eleve a extremidade do paciente por 10 a 20 segundos.

Intra-óssea:

Os medicamentos usados em SAVC que podem ser administrados por via IV também podem ser administrados por via intra-óssea (IO).

Endotraqueal:

Os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal são indicados para estes casos. As doses endotraquea endotraqueais is mais adequadas ainda não foram estabelecidas. A administração IV/IO é preferível, pois pode proporcionar uma distribuição mais confiável do medicamento e um melhor efeito farmacológico. A medicação administrada via tubo endotraqueall deve ser diluída em água ou em SSN até 10 ml. Aplique várias ventilações com endotraquea pressão positiva após administrar a medicação.

Medicamento/ Terapia

Indicações/Precauções Indicações/Pre cauções

Dosagem em Adultos

IECAs (Inibido res da Enzima Conversora da Angiotensina)

Indicações Abordagem: A terapia com IECA deve • Os IECA reduzem a mortalidade e melhoram a ser iniciada com a administração de disfunção do VE em pacientes pós IAM. Esses baixas doses por via oral (com doses IV medicamentos medicamen tos ajudam a prevenir o remodelapossíveis para algumas preparações) e mento adverso do VE, retardam a progressão aumentadas constantemente, até alcanpara insuficiência cardíaca e diminuem a çar a dose total dentro de 24 a 48 horas. incidência de morte súbita e de IM recorren recorrente. te. • Um IECA deve ser administrado por via oral nas Um bloqueador do receptor da angioprimeiras 24 horas após o início dos sintomas e tensina (BRA) deve ser administrado a continuado por longo prazo. pacientes que não toleram os IECA. • Insuficiência cardíaca clínica sem hipotensão arterial em pacientes que não respondem aos digitálicos ou diuréticos. • Sinais clínicos de IAM com disfunção do VE. • Fração de ejeção do VE < 40%.

Enalapril

Precauções/Contra-indicações para Todos os Precauções/Contra-indicações IECA • Contra-indicado na gravidez (pode causar comprometimento comprome timento fetal ou morte). • Contra-indicado em casos de angioedema angioedema.. • Hipersensibilidade aos IECA. • Em casos de insuficiência renal, a dose deve ser reduzida (creatinina > 2,5 mg/dl em homens, > 2 mg/dl em mulheres). Evite seu uso em casos de estenose bilateral da artéria renal. • Concentrações séricas de potássio > 5 mEq/l. Não administrar se o paciente estiver com hipotensão arterial (PAS < 100 mmHg ou mais de 30 mmHg abaixo do valor basal) ou com depleção de volume. • Geralmente, seu uso não é iniciado no PS; após a conclusão da terapia de reperfusão e a estabilização da pressão, inicie em 24 horas.

Captopril

Lisinopril

Ramipril


Enalapril (IV = Enalaprilat) • VO: Inicie com a dose única de 2,5 mg. Titule a dose para 20 mg VO, 2 vezes ao dia. • IV: dose inicial de 1,25 mg durante 5 minutos; depois, 1,25 a 5 mg a cada 6 horas. • A via IV é contra-indicada em casos de IAMEST (risco de hipotensão). Captopril, Dose em Casos de IAM • Inicie com a dose única de 6,25 mg, por via oral. • Aumente para 25 mg 3 vezes ao dia; depois, para 50 mg 3 vezes ao dia, conforme tolerado. Lisinopril, Dose em Casos de IAM • 5 mg nas primeiras 24 horas do início dos sintomas. Depois, • 5 mg administrados após 24 horas. Depois, • 10 mg administrados após 48 horas. Depois, •10 mg 1 vez ao dia, diariamente Ramipril • Inicie com a dose única de 2,5 mg, por via oral. Titule até 5 mg VO 2 vezes ao dia, quando tolerado.

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Medicamento/ Terapia Adenosina

Amiodarona

Indicações/Precauções Indicações/Pre cauções Indicações • Primeiro medicamento para a maioria das formas de TSVP estável com complexo estreito. Eficaz em eliminar as alterações devidas à reentrada envolvendo o nó AV ou o nó sinusal. • Pode ser considerada para taquicardia instável com complexo estreito por reentrada, enquanto se prepara para a cardioversão. • Taquicardia Taquicardia Regular de complexo largo, considerada ou previamente definida como TSV com reentrada. • Não reverte a fibrilação atrial, o flutter atrial atrial ou a TV. • TSV com complexo estreito, estável e indefinido, como uma manobra diagnóstica. Precauções/Contra-indicações • Contra-indicação: Taquicardia induzida por intoxicação/medicamento ou bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau. • Os efeitos colaterais transitórios incluem flushing, dor ou opressão torácica, períodos breves de assistolia ou bradicardia, ectopia ventricular. • Menos eficaz (doses mais altas podem ser necessárias) em pacientes que fazem uso de teofilina ou de cafeína; reduza a dose para 3 mg em pacientes que estão recebendo dipiridamol ou carbamazepina. • Se administrado para TV/taquicardia com complexo largo, pode causar deterioração (inclusive hipotensão). • Períodos transitórios de bradicardia sinusal e ectopia ventricular são comuns após a eliminação da TSV. • Seguro e eficaz quando administrado durante a gravidez. Indicações Devido a seus efeitos colaterais potencialmente fatais e às dificuldades associadas a seu manejo, a amiodarona deve ser prescrita para o tratamento somente das seguintes arritmias ventriculares recorrentes, potencialmente fatais, documentadas, quando essas arritmias não responderem a outros agentes antiarrítmicos ou quando os agentes alternativos não forem tolerados: • Fibrilação ventricular recorrente • Taquicardia ventricular recorrente hemodinamicamente instável. Os pacientes devem ser hospitalizados enquanto as doses de ataque de amiodarona são administradas. A amiodarona deve ser prescrita apenas por médicos com experiência no tratamento de arritmias potencialmente fatais, que estejam completamente familiarizados com os riscos e os benefícios da amiodarona, e que tenham acesso aos recursos laboratoriais capazes de monitorizar adequadamente a eficácia e os efeitos colaterais do tratamento com amiodarona. Outros Usos: Procure consulta com especialista Atenção: Interações medicamentosas múltiplas e complexas


Dosagem em Adultos Via IV Rápida Contínua Contínua • Coloque o paciente em posição de Trendelemburg invertida com leve inclinação, antes de administrar o medicamento. • Bolus inicial de 6 mg administrado rapidamente durante 1 a 3 segundos, seguido de bolus de 20 ml de SSN; depois, eleve as extremidades do paciente. • Uma segunda dose (12 mg) pode ser administrada em 1 a 2 minutos, se necessário. • Uma terceira dose (12 mg) pode ser administrada em 1 a 2 minutos, se necessário. Técnica de Injeção • Registre o ritmo cardíaco em uma tira de ECG, durante a administração. • Prepare a administração de adenosina e injete em 2 seringas separadas. • Conecte ambas as seringas ao portainjeção IV mais próximo do paciente. • Clampeie o tubo IV acima do porta injeção. • Administre a adenosina IV tão rapida mente quanto possível possível (1 (1 a 3 segundos). • Enquanto se mantém uma pressão no êmbolo da seringa de adenosina, introduza a SSN contínua tão rapida mente quanto possível possível após após a infusão de adenosina. • Libere o clamp do tubo IV.

Parada Cardíaca Não Responsiva à RCP. Choque e Vasopressores 300 mg, IV/IO contínua (recomendada diluição em 20 a 30 ml de SG 5%). A dose inicial pode ser seguida de apenas mais UMA dose de 150 mg IV contínua em 3 a 5 minutos. Arritmias Ventriculares Ventriculares Recorrentes Potencialmente Fatais Dose máxima acumulada: 2,2 g por via IV em 24 horas Pode ser administrada da seguinte maneira: • Infusão rápida: 150 mg IV durante os primeiros 10 minutos (15 mg/min). A infusão rápida (150 mg IV) pode ser repetida a cada 10 minutos, conforme a necessidade. • Infusão lenta: 360 mg IV durante 6 horas (1 mg/min). • Infusão de manutenção: 540 mg IV durante 18 horas (0,5 mg/min). Precauções • Com doses múltiplas, as doses acumuladas > 2,2 g/24 horas são associadas com hipotensão significativa, segundo relatos de ensaios clínicos. • Não administre com outros medicamentos que prolongam o intervalo QT (p. ex., procainamida). • Eliminação terminal é extremamente prolongada (a meia-vida é de até 40 dias). 3



Dosagem em Adultos

Anrinona (Ver Inanrinona)

Ácido Acetilsalicílico

• Comprimido revestido não entérico de Indicações • Administre para todos os pacientes com sín160 mg a 325 mg, assim que possível (é drome coronariana aguda, principalmente aos preferível comprimido mastigável). candidatos a reperfusão, exceto em casos de • Pode ser utilizado supositório retal (300 hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico. mg) para pacientes que não podem • Bloqueia a formação de tromboxano A2, que tomar o medicamento por VO. provoca a agregação das plaquetas e a constri- • Meta: Administração nos primeiros ção das artérias. Isso reduz a mortalidade global minutos após a chegada. por síndrome coronariana aguda, reinfarto e AVC não não fatal. • Qualquer pessoa com sintomas (sensação de “pressão”, “peso”, “opressão”, ”trituração”) sugestivos de dor isquêmica.

Precauções • Relativamente contra-indicada em pacientes com úlcera ativa ou asma. • Contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao ácido acetilsalicílico. Sulfato de Atropina Pode ser administrada por tubo endotraqueal A administração administração não deve atrasar a colocação do marca-passo em pacientes com sintomas graves

Indicações • Medicamento de primeira escolha para bradicardia sinusal sintomática. • Pode ser benéfica na presença de bloqueio do nó AV ou de assistolia ventricular. Não será eficaz para o bloqueio infranodal (Mobitz tipo II). • Medicamento de segunda linha (depois da epinefrina ou vasopressina) para assistolia ou atividade elétrica sem pulso bradicárdica bradicárdica.. • Intoxicação por organofosfatos (p. ex., agentes neurotóxicos):): doses extremame neurotóxicos extremamente nte altas podem ser necessárias. Precauções • Utilize com cautela na presença de isquemia miocárdica e hipóxia. Aumenta a demanda miocárdica de oxigênio. • Evite em casos de bradicardia hipotérmica. hipotérmica. • Não será eficaz para o bloqueio AV infranodal (tipo II) e bloqueio de terceiro grau recente com complexos QRS largos. (Nesses pacientes, pode causar lentificação paradoxal. Esteja preparado para colocar marca-passo ou para administrar catecolam catecolaminas). inas). • Doses de atropina < 0,5 mg podem resultar em lentificação paradoxal da freqüênc freqüência ia cardíaca.


Atividade Elétrica Elétrica Sem Pulso ou Assistolia • 1 mg IV/IO contínua • Pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos (se a assistolia persistir), até um máximo de 3 doses (3 mg). Bradicardia • 0,5 mg IV, a cada 3 a 5 minutos, conforme a necessidade; não exceder a dose total de 0,04 mg/kg (total 3 mg). • Utilize intervalos mais curtos entre as doses (3 minutos) e doses mais altas em condições clínicas graves. Síndromes Coronarianas Agudas As Diretrizes ACE/AHA para o manejo do IAMEST recomendam doses de 0,6 a 1 mg IV, repetidas a cada 5 minutos, para pacientes com síndrome coronariana aguda (dose total de 0,04 mg/kg). Administração Endotraqueal Endotraqueal • 2 a 3 mg diluídos em 10 ml de água ou SSN. Intoxicação por Organofosforados Doses extremamente extremamente altas (2 a 4 mg ou mais altas) podem ser necessárias.

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Medicamento/ Terapia -Bloqueadores

Tartarato de Metoprolol

Atenolol

Propranolol

Esmolol

Labetalol

Cloreto de Cálcio Solução a 10% é 100 mg/ml em 10 ml


Dosagem em Adultos

Indicações Tartarato de metoprolol (esquema para IAM) • Dose inicial IV: 5 mg via IV lenta, com intervalos de 5 minutos, até um total de 15 mg. • Esquema por via oral, após a dose IV: 50 mg, 2 vezes ao dia, por 24 horas, depois, aumente para 100 mg, 2 vezes ao dia. Atenolol (esquema para IAM) • Para reverter ao ritmo sinusal normal ou para lentificar a resposta ventricular (ou ambos), • 5 mg IV lento (por 5 minutos). em casos de taquiarritmias supraventriculares • Aguarde 10 minutos, depois administre (TSVP, fibrilação atrial ou flutter atrial). atrial). uma segunda dose de 5 mg IV lento (por Os ß-bloqueadores são agentes de segunda 5 minutos). linha (com os bloqueadores dos canais de • Em 10 minutos, se bem tolerado, pode cálcio), após a adenosina. iniciar 50 mg VO; depois, administre 50 • Para reduzir a isquemia miocárdica e a lesão mg VO 12h/12h × 2 e, depois, 100 mg em pacientes com IAM com freqüência cardíaca diariamente. elevada ou pressão arterial alta, ou ambas. Propranolol • Para a terapia anti-hipertensiva de emergência para o AVC isquêmico agudo e o AVC hemorrá- • Dose total 0,1 mg/kg por via IV lenta, gico. contínua, dividida em 3 doses iguais, em intervalos de 2 a 3 minutos. Não exceda Precauções/Contra-indicações 1 mg/min. • Administração via IV concomitante a agentes • Se necessário, repita em 2 minutos após bloqueadores dos canais de cálcio, como o a dose total ter sido administrada. verapamil ou o diltiazem, pode causar hipotensão grave. Esmolol • Evite em casos de doenças broncoespásticas, insuficiência cardíaca ou anormalidades graves • 0,5 mg/kg durante 1 minuto, seguido de na condução cardíaca. uma infusão de 50 μg/kg (0,05 mg/kg) • Monitorize as condições cardíacas e pulmonares por minuto, durante 4 minutos; dose durante a administração. máxima: 0,3 mg/kg por minuto, para um • Pode causar depressão miocárdica. total de 200 μg/kg. • Contra-indicado na presença de bradicardia • Se a resposta inicial for insuficiente, apligrave, PAS < 100 mmHg, insuficiência grave do que um segundo bolus de 0,5 mg/kg por VE, hipoperfusão ou bloqueio AV de segundo ou um minuto, depois, aumente a dose da terceiro grau. infusão para 100 μg/kg por minuto; taxa • O propranolol está contra-indicado para a sínde infusão máxima 300 μg/kg (0,3 mg/kg) drome coronariana aguda induzida por cocaína. por minuto. • O esmolol tem uma meia-vida curta (2 a 9 minutos). Labetalol • 10 mg de labetalol IV contínua por 1 a 2 minutos. • Pode repetir ou dobrar a dose de labetalol a cada 10 minutos, até uma dose máxima de 150 mg, ou dar a dose inicial em bolus e depois iniciar a infusão de labetalol à taxa de 2 a 8 mg/min • Administre a todos os pacientes com suspeita de infarto do miocárdio e angina instável, se não houver contra-indicação. Esses medicamentos são agentes antianginosos eficazes e podem reduzir a incidência de FV. • Útil como um agente adjuvante à terapia com agentes fibrinolíticos. Pode reduzir a incidência de reinfarto não fatal e de isquemia recorrente.

Indicações • Hiperpotassemia conhecida ou suspeita (p. ex., insuficiência renal). • Redução dos níveis de cálcio iônico no sangue (p. ex., após transfusões sangüíneas múltiplas) • Como um antídoto para efeitos tóxicos (hipotensão e arritmias) decorrentes de overdose de bloqueadores dos canais de cálcio ou overdose de β-bloqueadores. Precauções • Não use rotineiramente em casos de parada cardíaca. • Não misture com bicarbonato de sódio.


Dose Típica • 500 mg a 1.000 mg (5 a 10 ml de uma solução a 10%) IV para hiperpotassemia e overdose de bloqueadores de canais de cálcio. Pode ser repetido, conforme a necessidade.

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Medicamento/ Terapia Cardioversão (Sincronizada) Administrada através dos eletrodos das pás adesivas para desfibrilação ou das pás convencionais manuais de um desfibrilador/monitor. Ajuste o desfibrilador/monitor para o modo sincronizado sync ( ) O modo sync fornece a energia logo após a onda R.

Clopidogrel


Dosagem em Adultos

Indicações • Todas as taquicardias (freqüência > 150 bpm) com sinais e sintomas graves relacionados à taquicardia. • É possível tentar t entar utilizar alguns medicamentos rapidamente, com base nas arritmias específicas.

Técnica • Sempre que possível, faça pré-medicação. • Selecione o modo sync antes de cada tentativa. • Procure os indicadores sync na onda R. • Certifique-se de que não haja contato físico com o paciente antes de cada choque. • O flutter atrial atrial e a TSV com reentrada são ritmos que freqüentemente respondem a níveis baixos de energia; comece com 50 J a 100 J. Se o choque inicial falhar, aumente a carga gradativamente. • Para fibrilação atrial, use 100 J a 200 J para o choque monofásico inicial ou 100 J a 120 J para o choque bifásico (selecionado)) inicial e depois aumente a (selecionado carga gradativamente. • Aplique choques monofásicos na seguinte seqüência: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J. Use esta seqüência para o tratamento da TV monomórfica. • Trate a TV polimórfica instável (forma e freqüência irregulares) com a carga não sincronizada de alta energia usada para FV: 360 J para onda monofásica ou carga de desfibrilação específica para o dispositivo bifásico. • Pressione o botão “carga”, elimine todo “contato físico” com o paciente e pressione ambos os botões “choque” simultaneamente. simultaneame nte. Esteja preparado para realizar RCP ou desfibrilação.

Precauções/Contra-indicações • Contra-Indicações: Taquicardia induzida por intoxicação/medicamento. • Em condições críticas, aplique choques não sincronizadoss imediatamen sincronizado imediatamente. te. • A cardioversão imediata geralmente não é necessária se a freqüência cardíaca for ≤ 150 bpm. • A reativação do modo sync é necessária após cada tentativa de cardioversão (desfibriladores/ (desfibriladores/ cardioversores cardioversor es convencionais para o modo não sincronizado). • Prepare para desfibrilar imediatamente, caso a cardioversão cause uma FV. • A cardioversão sincronizada sincronizada não pode ser realizada se o paciente não estiver conectado ao monitor; o seletor deve estar indicando as derivações I, II ou III e não “pás”.

Indicações • Administre assim que possível a todos os pacientes com alto risco de depressão do segmento ST ou inversão dinâmica da onda T (IAMSEST e AI), na ausência de contra-indicações, se: —for planejada uma abordagem conservadora hospitalar ou —for planejada a realização de cateterização cardíaca e ICP e o risco de hemorragia não for alto. • Pacientes que foram submetidos à cateterização com ICP planejada. • Utilizado para terapia anticoagulante; especialmente útil para pacientes com intolerância ao AAS.

Dose • Dose inicial de 300 mg VO, seguida de 75 mg VO diariamente por 1 a 9 meses; os efeitos totais somente se desenvolverão após vários dias.

Precauções • Não administre para pacientes com sangramento patológico ativo (p. ex., úlcera péptica). Use com cautela em pacientes com risco de sangramento. • Use com cautela na presença de comprometimento hepático. • Não administre em casos de síndrome coronariana aguda, se a realização de CABG estiver planejada para os próximos 5 a 7 dias.


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Medicamento/ Terapia Desfibrilação Seqüência de Choque Único, Reinicie a RCP Imediatamente


Dosagem em Adultos

Indicações Primeira intervenção para FV e TV sem pulso.

Níveis de Energia Monofásica para Desfibrilação em Adultos • 360 J para o primeiro choque monofásico e os subseqüentes.

Precauções • Sempre se certifique de que não há contato físico com o paciente antes de cada choque de desfibrilação. Use monitor • Não adie a desfibrilação para FV/TV se a parada convencional/ tiver sido testemunhada e um desfibrilador desfibrilador estiver disponível. (profissional de • Os socorristas do serviço de emergência que saúde em SAVC) não testemunharam a parada devem aplicar 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP antes de tentar a desfibrilação. Use desfibrilador • Não aplique choque na presença de assistolia. automático (DEA) • Trate a FV/TV em casos de parada cardíaca por ou desfibrilador hipotermia com choque de desfibrilação inicial. semi-automático Repita os choques para FV/TV somente após a - socorrista temperatura central do corpo se elevar acima leigo e profisde 30ºC. sional de saúde • Caso o paciente com FV/TV seja portador de em SBV um cardioversor desfibrilador automático implantável (CDIA), realize a desfibrilação externa segundo as diretrizes de SBV. Caso o CDIA Administre os esteja aplicando os choques, aguarde 30 a 60 choques através segundos para o término de um ciclo. dos eletrodos • Se o paciente tem um dispositivo implantado das pás adesi(p. ex., CDIA, marca-passo) coloque as pás vas ou das pás convencionais convenciona is e pás adesivas a uma distância convencionais de pelo menos 2,5 cm do dispositivo. manuais.

Digibind (Terapia com Anticorpos Específicos para a Digoxina)

Indicações Toxicidade à digoxina nas seguintes condições: • Arritmias potencialmen potencialmente te fatais. • Choque ou insuficiência cardíaca congestiva. congestiva. • Hiperpotassemia (níveis de potássio > 5 mEq /l). • Níveis séricos em estado de equilíbrio dinâmico > 10 a 15 ng/ml para pacientes sintomáticos.

Frasco de 40 mg (cada frasco con- Precauções tém aproximada- • Os níveis séricos de digoxina aumentam após mente 0,6 mg de a terapia com digibind e não devem ser usados digoxina) para orientar a terapia de manutenção.

Digoxina 0,25 mg/ml ou 0,1 mg/ml fornefornecida em ampolas de 1 ml ou 2 ml (total = 0,1 a 0,5 mg).

Desfibrilador Bifásico Manual • Use a carga específica para cada dispositivo, carga de energia tipicamente selecionada de 120 J (retilínea) ou 150 J (truncada) até 200 J. • Caso desconhecido, use 200 J. Choques subseqüentes: mesma carga ou carga mais alta. Após um Choque Único • Reinicie a RCP, começando com compressõess torácicas, por 5 ciclos compressõe ou cerca de 2 minutos e depois analise novamente o ritmo, aplique um outro choque e reinicie a RCP. • Caso os primeiros 2 choques não sejam capazes de reverter a FV/TV, administre epinefrina ou vasopressina. • Caso esses medicamen medicamentos tos não sejam capazes de reverter a FV/TV, considere o uso de medicação antiarrítmica. antiarrítmica. Quando usar as pás adesivas do DEA, não use pás pediátricas ou sistema de atenuação de dose para a desfibrilação de adultos. Nota: Use as doses e as pás para adultos quando a criança tiver 8 anos ou mais, mais de 25 kg de peso corporal ou mais de 127 cm de altura. Consulte a seção SAVP do Livro de ACE . Nota:

Intoxicação Crônica 3 a 5 frascos podem ser eficazes. Overdose Aguda • A dose IV varia de acordo com a quantidade de digoxina ingerida. • A dose média é de 10 frascos (400 mg); podem ser necessários até 20 frascos (800 mg). • Veja a bula dentro da embalagem para mais detalhes.

Indicações (pode ser de uso limitado) Administração IV • Para reduzir a resposta ventricular na fibrilação • Doses de ataque de 10 a 15 μg/kg de atrial e no flutter atrial. atrial. peso corporal magro fornecem um • Medicamentos alternativas para TSV com reenefeito terapêutico, com risco mínimo de trada. efeitos tóxicos. • Somente repita a determinação dos níveis de digoxina após 4 horas, ao Precauções • Os efeitos tóxicos são comuns e estão utilizar a via IV; e depois de 6 horas, ao freqüentemente freqüenteme nte associados com arritmias utilizar a via oral. graves. • A dose de manutenção é afetada pela • Evite a cardioversão elétrica se o paciente estimassa corporal e pela função renal. ver recebendo digoxina, exceto se a condição • Atenção: Interação com amiodarona. for potencialmente fatal; use cargas mais baixas Reduza a dose de digoxina em até (10 J a 20 J). 50%, quando iniciar o uso de amiodarona.


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Medicamento/ Terapia Diltiazem


Dosagem em Adultos

Indicações • Para o controle da freqüência ventricular na fibrilação atrial e no flutter atrial. atrial. Pode eliminar arritmias reentrantes que necessitam de condução do nó AV para sua continuação. • Use após a administração de adenosina (agente de segunda linha) para tratar a TSV refratária com reentrada em pacientes com complexo QRS estreito e pressão arterial adequada.

Controle da Posologia na Fase Aguda • 15 a 20 mg (0,25 mg/kg) IV durante 2 minutos. • Pode administrar outra dose IV em 15 minutos, de 20 mg a 25 mg (0,35 mg/kg) durante 2 minutos.

Precauções • Não use bloqueadores dos canais de cálcio para taquicardias com complexo QRS largo de origem incerta ou para taquicardia induzida por intoxicação/medicamentos. • Evite o uso de bloqueadores dos canais de cálcio em pacientes com síndrome de WolffParkinson-White mais flutter ou ou fibrilação atrial rápida, em pacientes com síndrome sinusal ou em pacientes com bloqueio AV sem um marcapasso. • Atenção: Pode haver uma queda da pressão arterial decorrente de vasodilatação periférica (uma queda maior com verapamil que com diltiazem). • Evite em pacientes em uso de ß-bloqueadores por via oral. • Administração IV concomitante ao uso de ß-bloqueadores ß-bloqueador es por via IV pode causar hipotensão grave. Dobutamina Infusão IV

Infusão de Manutenção 5 a 15 mg/h, titulada para obter a freqüência cardíaca fisiologicamente adequada (pode diluir em SG 5% ou em SSN).

Indicações Administração IV • Considere seu uso para pacientes com • A taxa de infusão usual é 2 a 20 µg/kg problemas de bombeamento do sangue por minuto. (insuficiência cardíaca congestiva, congestão • Titule de modo que a freqüência pulmonar), com pressão arterial sistólica de 70 a cardíaca não aumente > 10% do valor 100 mmHg e sem sinais de choque. basal. • A monitorização hemodinâmica hemodinâmica é recomendada para uma utilização ótima. Precauções/Contra-indicações • Contra-indicação: choque induzido por • Os pacientes idosos podem ter uma intoxicação/medicamentos, intoxicação/me dicamentos, suspeito ou diagresposta significativamente diminuída. nosticado. • Evite em caso de pressão arterial sistólica < 100 mmHg e sinais de choque. • Pode causar taquiarritmias, �utuações na pressão arterial, cefaléia e náuseas. • Não misture com bicarbonato de sódio.


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Medicamento/ Terapia Dopamina Infusão IV


Dosagem em Adultos

Indicações Administração IV • Medicamento de segunda linha para a bradicar- • A taxa de infusão usual é 2 a 20 µg/kg dia sintomática (depois da atropina). por minuto. • Use para hipotensão (pressão arterial sistólica • Titule até obter a resposta do paciente, ≤ 70 a 100 mmHg) com sinais e sintomas de reduza lentamente. choque. Precauções • Corrija a hipovolemia através da reposição de volume, antes de iniciar a administração de dopamina. • Use com cautela em casos de choque cardiogênico acompanhados de ICC. • Pode causar taquiarritmias, vasoconstrição excessiva. • Não misture com bicarbonato de sódio.

Epinefrina Pode ser administrada por tubo endotraqueal Nota: disponível em concentrações de 1:10.000 e 1:1.000

Indicações • Parada cardíaca: FV, TV sem pulso, assistolia, atividade elétrica sem pulso. • Bradicardia sintomática: pode ser considerada após a atropina, como uma infusão alternativa à dopamina. • Hipotensão grave: Pode ser usada quando a colocação do marca-passo e a atropina falham, quando a hipotensão está associada à bradicardia ou com inibidor da enzima fosfodiesterase. • Anafilaxia, reações reações alérgicas graves: graves: associe com grandes volumes de �uidos, corticosteróides, anti-histamínicos. Precauções • O aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca pode causar isquemia miocárdica, angina e um aumento na demanda de oxigênio. • Altas doses não melhoram a sobrevivência ou a evolução neurológica e podem contribuir para a disfunção miocárdica pós-ressuscitaç pós-ressuscitação. ão. • Altas doses podem ser necessárias para tratar o choque induzido por intoxicação/me intoxicação/medicamendicamentos.


Parada Cardíaca • Dose IV/IO: 1 mg (10 ml da solução a 1:10.000) administrada a cada 3 a 5 minutos, durante a tentativa de ressuscitação. Após cada dose de 20 ml contínua, eleve o braço da vítima por 10 a 20 segundos. • Doses Mais Altas: Doses mais altas (de até 0,2 mg/kg) podem ser usadas overdose para indicações específicas ( overdose de bloqueadores dos canais de cálcio ou de β-bloqueadores) • Infusão Contínua: Acrescente 1 mg de epinefrina (1 ml de solução 1:1.000) a 500 ml de SSN ou SG 5%. A taxa de infusão inicial de 1 μg/min deve ser titulada até o efeito (dose típica: 2 a 10 μg/min) • Via Endotraqueal 2 a 2,5 mg, diluídos em 10 ml de SSN. Hipotensão ou Bradicardia Profunda Infusão de 2 a 10 μg/min; titule para a resposta do paciente.

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Fibrinolíticos

Indicações

Alteplase, recombinante (Activase); ativador do plasminogênio tecidual (tPA)

Para Parada Cardíaca: Não existem evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro. Para IAM em Adultos:

• Elevação do segmento ST (>1 mm em ≥ 2 derivações contíguas) contíguas) ou BCRE novo ou presumivelmente novo. • Na presença de sinais e sintomas de IAM. • Tempo desde o início dos sintomas ≤ 12 horas Para AVC Isquêmico Agudo:

Frascos de 50 e 100 mg reconstituídos com água estéril, na proporção de 1 mg/ml.

Para todos os 4 agentes, use 2 cateteres IV periféricos, um exclusivo para a administração dos fibrinolíticos

(A alteplase é o único fibrinolítico aprovado para AVC isquêmico isquêmico agudo). agudo). • Início súbito de déficits neurológicos focais ou de alterações no nível de consciência (p. ex., desvio da rima bucal, queda do braço, fala anormal). • Ausência de hemorragia intracerebral ou subaracnóidea ou efeito de massa à tomografia. • Ausência de déficits neurológico neurológicoss de intensidade variável ou melhorando rapidamente. • A alteplase pode ser iniciada em < 3 horas do início dos sintomas.

Dosagem em Adultos

Alteplase, recombinante recombinante (tPA) (tPA) A dose total recomendada recomendada é baseada no peso corporal do paciente. Para IAM, a dose total não deve exceder 100 mg; para AVC isquêmico agudo, a dose total não deve exceder 90 mg. Observe que existe um esquema posológico para pacientes com IAMEST e um esquema diferente para casos de AVC isquêmico agudo. Para IAM:

• Infusão acelerada (1,5 horas) — Administre 15 mg IV em bolus — Depois, 0,75 mg/kg durante os próximos 30 minutos (não exceder 50 mg). — Depois, administre 0,5 mg/kg durante 60 minutos (não exceder 35 mg).

Precauções e Critérios de Exclusão • Sangramento interno ativo (exceto menstruações) nos últimos 21 dias. • História de eventos vasculares cerebrais, intracranianos ou intramedulares nos últimos 3 meses (AVC, malformação arteriovenosa, neoplasia, aneurisma, trauma recente, cirurgia recente). • Nos primeiros 14 dias após uma cirurgia maior Reteplase, ou um trauma grave recombinante (Retavase) • Dissecção da aorta. Frascos de 10 • Hipertensão não controlada, grave. U reconstituídos • Transtornos conhecidos de sangramento. com água estéril • RCP prolongada com evidências de trauma até 1 U/ml torácico. • Punção lombar no prazo nos últimos 7 dias. • Punção arterial recente em sítio não compressível. Estreptoquinase • Durante as primeiras 24 horas de terapia fibri(Streptase) nolítica para AVC isquêmico, não administre Reconstitua até 1 ácido acetilsalicílico ou heparina. mg/ml

Para AVC Isquêmico Agudo:

Tenecteplase

Tenecteplase Bolus: 30 a 50 mg, dose ajustada pelo peso

(TNKase)


• Administre 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) infundidos durante 60 minutos. • Administre 10% da dose total como um bolus IV inicial, durante 1 minuto. • Administre os 90% remanescentes durante os próximos 60 minutos.

Reteplase, recombinante • Administre primeiramente 10 U IV em bolus, durante 2 minutos. • 30 minutos depois, administre um segundo bolus de 10 U IV durante 2 minutos. (Administre SSN contínua antes e depois de cada bolus). • Administre heparina e ácido acetilsalicílico conjuntame conjuntamente. nte. Estreptoquinase 1,5 milhões de U em uma infusão por 1 hora

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Medicamento/ Terapia Flumazenil


Dosagem em Adultos

Indicações Reversão da depressão respiratória e efeitos sedativos devidos à overdose de benzodiazepinas puras.

Primeira Dose 0,2 mg IV durante 15 segundos.

Precauções • Os efeitos podem não durar mais que os efeitos das benzodiazepin benzodiazepinas. as. • Monitorize para depressão respiratória recorrente. • Não use em caso de suspeita de overdose de agentes tricíclicos. • Não use em pacientes com tendência a convulsões. • Não use em casos de overdose de medicamentos desconhecidos ou overdose de medicamentos mistos com medicamentos conhecidos conhecidos que sabidamente causam convulsões (antidepressivos tricíclicos, cocaína, anfetaminas, etc.). Furosemida

Indicações • Para a terapia adjuvante do edema pulmonar agudo, em pacientes com pressão arterial sistólica > 90 a 100 mmHg (sem sinais e sintomas de choque). • Emergênc Emergências ias hipertensivas. • Pressão intracraniana aumentada.

Segunda Dose 0,3 mg IV durante 30 segundos. Se a resposta não for adequada, administre uma terceira dose. Terceira Dose 0,5 mg IV administrados durante 30 segundos. Se não houver resposta adequada, repetir uma vez a cada minuto, até obter uma resposta adequada ou até que seja administrado um total de 3 mg

Administração IV • 0,5 a 1 mg/kg administrados durante 1 a 2 minutos. • Se não responder, duplique a dose para 2 mg/kg, lentamente durante 1 a 2 minutos. • Para edema pulmonar de início recente, com hipovolemia < 0,5 mg/kg.

Precauções Podem ocorrer desidratação, hipovolemia, hipotensão, hipopotassemia ou outros desequilíbrios eletrolíticos. Glucagon Pulverizado, em frascos de 1 e 10 mg Reconstitua com a solução fornecida pelo fabricante

Indicações Tratamento adjuvante dos efeitos tóxicos dos -bloqueadoress ou dos bloqueadores dos canais β-bloqueadore de cálcio.

Infusão IV 3 mg inicialmente, seguidos de infusão de 3 mg/hora, conforme a necessidade.

Precauções • Não misture com solução salina. • Pode causar vômitos, hiperglicemia.


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Medicamento/ Terapia Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa

Indicações/Precauções Indicações/Pre cauções Indicações Esses medicamentos inibem o receptor da integrina glicoproteína IIb/IIIa na membrana das plaquetas, inibindo a agregaçã agregação o plaquetária. Indicadas para síndromes coronarianas agudas sem elevação do segmento ST.

Dosagem em Adultos Nota: Leia a bula no interior da embalagem para indicações atuais, doses e duração da terapia. A duração ideal da terapia não foi estabelecida estabelecida..

Precauções/Contra-indicações Sangramento Sangramen to interno ativo ou distúrbio de coagulação nos últimos 30 dias, história de hemorragia intracraniana ou outros sangramentos, procedimento cirúrgico ou trauma no último mês, contagem de plaquetas < 150.000/mm 3, hipersensibilidade e uso concomitante de um outro inibidor da GP IIb/IIIa (consulte também “Síndrome Coronariana Aguda: Tratamento para AI/IAMSEST”). Abciximab (ReoPro®)

Indicações do Abciximab Abciximabe Aprovado pela pela FDA para pacientes pacientes com IAMSEST • Síndromes coronarianas agudas ou angina instável com ICP planejada para as 24 com ICP planejada no prazo de 24 horas seguintes. horas: bolus IV de 0,25 mg/kg IV (10 a 60 minutos antes do procedimento), depois, uma infusão IV de 0,125 μg/kg Precauções/Contra-indicações Deve ser usada com heparina. Apresenta uma por minuto, por 12 a 24 horas. ligação irreversível com as plaquetas. A recupe• ICP somente: bolus IV de 0,25 mg/kg, ração da função plaquetária requer 48 horas a seguir infusão IV de 10 μg/min. (regeneração). A administração repetida pode causar reação de hipersensibilidade.

Eptifibatide (Integrilin®)

Indicações para o Eptifibatide Angina instável/IAMSEST instável/IAMSEST controlada controlada clinicaclinicamente e angina instável/IAMSES instável/IAMSEST T em pacientes submetidos a ICP. Ações/Precauções Ações/Precauções Recupera a função plaquetária dentro de 4 a 8 horas após a descontinuaç descontinuação. ão.

Tirofiban (Aggrastat®)

Indicações para o Tirofiban Angina instável/IAMSEST instável/IAMSEST controlada controlada clinicaclinicamente e angina instável/IAMSES instável/IAMSEST T em pacientes submetidos à ICP. Ações/Precauções Ações/Precauções Recupera a função plaquetária dentro de 4 a 8 horas após a descontinuaç descontinuação. ão.


Eptifibatide • Síndromes Coronarianas Agudas: Bolus IV de 180 μg/kg durante 1 a 2 minutos, depois, infusão IV de 2 μg/kg por minuto, por 72 a 96 horas. • ICP: bolus IV de 180 μg/kg durante 1 a 2 minutos, depois, inicie infusão de 2 μg/kg por minuto, então, repita o bolus em 10 minutos. • Dose máxima (paciente 121 kg de peso corporal) para Síndrome Coronariana Aguda/ICP: bolus bolus de 22,6 mg; infusão de 15 mg/h. • Ajuste a dose, se o clearance de creatinina < 50 ml/min. Tirofiban • Síndromes coronarianas agudas ou ICP: 0,4 μg/kg IV por minuto, durante 30 minutos, depois, infusão IV de 0,1 μg/kg por minuto durante 48 a 96 horas. • Ajuste a dose, se o clearance de creatinina < 30 ml/min.

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Medicamento/ Terapia Heparina Não fracionada (HNF) As concentraconcentrações variam de 1.000 até 40.000 UI/ml

Heparina Baixo Peso Molecular (HBPM)

Enoxaparina (Lovenox®)


Dosagem em Adultos

Indicações • Terapia adjuvante no tratamento do IAM. • Inicie o uso de heparina com fibrinolíticos específicos (p. ex., alteplase, reteplase, tenecteplase).

Infusão IV de HNF — IAMEST • Bolus inicial 60 UI/kg (bolus máximo: 4.000 UI) • Continue com 12 UI/kg por hora, procurando ficar o mais perto de 50 UI (máximo: 1.000 UI/hora para pacientes > 70 kg de peso corporal). • Faça o ajuste, para manter a TTPa 1,5 a 2 vezes os valores de referência (aproximadamente 50 a 70 segundos) por 48 horas ou até a angiografia. • Cheque o TTPa inicial após 3 horas, então, a cada 6 horas, até que se estabilize; a seguir, cheque diariamente. • Siga o protocolo de heparina preconizado pela instituição. • Contagem de plaquetas diariamente.

Precauções • As mesmas contra-indicações da terapia fibrinolítica sangramento ativo; cirurgia ocular, intraespinal ou intracraniana recente; hipertensão grave; distúrbios hemorrágicos; sangramento sangramento gastrintestinal. • Doses e metas laboratoriais adequadas quando utilizados com terapia fibrinolítica. • Não use se a contagem de plaquetas for ou cair a níveis < 100.000 ou estiver presente história de trombocitopenia induzida por heparina. Para esses pacientes, considerar o uso de antitrombinas diretas. Ver bivalirudina na parte inferior desta coluna.

Indicações Para uso em síndromes coronarianas coronarianas agudas, especificamente em pacientes com IAMSEST / angina instável. Esses medicamentos inibem a geração de trombina pela inibição do fator Xa e também inibem indiretamente a trombina pela formação de um complexo com antitrombina III. Esses medicamento medicamentoss não são neutralizados pelas proteínas que se ligam à heparina.

Infusão IV de HNF — IAMSEST • Bolus inicial 60 a 70 UI/kg. Máximo: 5.000 UI. • 12 a 15 UI/kg por hora. Máximo: 1.000 UI/h. • Siga o protocolo da instituição (ver os 3 últimos itens da seção Infusão IV de HNF — IAMEST Protocolo da Enoxaparina para IAMSEST • 1 mg/kg SC 2 vezes por dia; a primeira dose pode ser precedida de 30 mg IV em bolus.

Protocolo de Enoxaparina para IAMEST — como terapia auxiliar com fibrinolíticos • Bolus IV de 30 mg, depois 1 mg/kg por via subcutânea, 2 vezes ao dia, até a Precauções • A hemorragia pode complicar qualquer terapia alta hospitalar • Para pacientes < 75 anos, com ausêncom HBPM. Contra-indicada na presença presença de hipersensibilidade à heparina ou produtos suícia de insuficiência renal clinicamente nos ou história de sensibilidade ao medicamensignificativa. to. Utilize enoxaparina com extrema cautela em • Contra-indicada para creatinina > pacientes com trombocitopenia tipo II induzida 2,5 mg/dl em homens ou 2 mg/dl em por heparina mulheres (quando administrada com • Ajuste a dose para os casos de insuficiência tenecteplase). renal. • Contra-indicada se a contagem de plaquetas Enoxaparina: Insuficiência renal for < 100.000. Para esses pacientes, considerar Para clearance de creatinina < 30 ml/min o uso de antitrombinas diretas: diretas: reduzir a dose para 1 mg/kg SC diari— Bivalirudina (Angiomax, aprovada pela FDA amente. para pacientes com Sindrome Coronariana Aguda sob ICP): ICP): Bolus: infusão infusão IV de 0,25 Heparina Reversa mg/kg: 0,5 mg/kg por hora por 12 horas; HIC ou sangramento potencialmente potencialmente depois, 0,25 mg/kg por hora por 36 horas. fatal: Administre protamina, consulte a Reduza a taxa de infusão se o TTPa > 75 bula no interior da embalagem. segundos durante as primeiras 12 horas


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Medicamento/ Terapia Ibutilida A intervenção intervenção de escolha é a cardioversão DC


Dosagem em Adultos

Indicações Tratamento de arritmias supraventriculares, incluindo fibrilação atrial e flutter atrial atrial quando a duração ≤ 48 horas. Duração de ação curta. Eficaz para a conversão de flutter ou ou fibrilação atrial de duração relativamente curta.

Dose para Adultos ≥ 60 kg 1 mg (10 ml) administrado por via IV (diluída ou não diluída) durante 10 minutos. Uma segunda dose pode ser administrada na mesma taxa, 10 minutos mais tarde.

Precauções / Contra-indicações Contra-indicação: Contra-indicaç ão: Não administre a pacientes com QTc > 440 mseg. As arritmias ventriculares se desenvolvem em aproximadamente 2% a 5% dos pacientes (taquicardia ventricular polimórfica, incluindo torsades de pointes ). Monitorize o ECG

Dose para Adultos < 60 kg Dose IV inicial de 0,01 mg/kg

ininterruptamente para detectar a presença de arritmias durante a administração e durante 4 a 6 horas após a administração com um desfibrilador muito próximo. Pacientes com função do VE sig-

nificativamente comprometida estão sob o mais nificativamente alto risco de arritmias.

Inanrinona Inibidor da enzima fosfo-diesterase

Indicações Insuficiência cardíaca congestiva grave refratária aos diuréticos, vasodilatadores e agentes inotrópicos convenciona convencionais. is. Precauções • Não misture com soluções de dextrose ou outros medicamentos. • Pode causar taquiarritmias, hipotensão, ou trombocitopenia. • Pode intensificar a isquemia miocárdica.

Isoproterenol Infusão IV

Dose de Ataque e Infusão IV • 0,75 mg/kg (não exceder 1 mg/kg), administre durante 2 a 3 minutos. Administre a dose dose de ataque durante 10 a 15 minutos em casos de disfunção VE (p. ex., pós-ressuscita pós-ressuscitação). ção). • Continue com uma infusão de 5 a 15 μg/kg por minuto, titulada pelo efeito clínico. • Pode ser administrado um bolus adicional em 30 minutos. • Requer a monitorização hemodinâmica. • Para clearance de creatinina < 10 ml/ min reduzir a dose em 25% a 50%.

Indicações • Use com cautela como medida temporária se

Administração IV • Administre a infusão a uma taxa de 2 a um marca-passo externo não estiver disponível 10 µg/min. para o tratamento da bradicardia sintomática. • Titule para adequar a freqüênc freqüência ia • Torsades de pointes refratárias que não responcardíaca. dem ao sulfato de magnésio • Em casos de torsades de pointes , titule • No controle temporário da bradicardia em para aumentar a freqüência cardíaca, cardíaca, pacientes que receberam transplante cardíaco até que a TV seja suprimida. (coração denervado não responsivo à atropina). • Intoxicação por ß-bloqueador ß-bloqueadores. es. Precauções • Não use para o tratamento da parada cardíaca. • Aumenta a necessidade de oxigênio miocárdico, que pode intensificar a isquemia miocárdica. • Não administre com epinefrina; pode causar FV/TV. • Não administre a pacientes com choque induzido por intoxicação/me intoxicação/medicamento dicamento (exceto por intoxicação por ß-bloqueador). • Pode-se usar doses mais altas para intoxicação por ß-bloqueador ß-bloqueadores es


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Dosagem em Adultos

Lidocaína Pode ser administrada por tubo endotraqueal

Indicações Parada Cardíaca por FV/TV • Alternativa à amiodarona, em casos de parada • Dose inicial: 1 a 1,5 mg/kg IV/IO. cardíaca por FV/TV . • Para FV refratária, pode ser adminis• TV monomórfica estável com função ventricular trado adicionalmente 0,5 a 0,75 mg/kg preservada. IV contínua, repita em 5 a 10 minutos; • TV polimórfica estável com intervalo QT basal até um máximo de 3 doses ou um total normal e função do VE preservada, quando a de 3 mg/kg. isquemia está tratada e o equilíbrio eletrolítico • Administração endotraqueal: 2 a 4 está corrigido. mg/kg. • Pode ser usado para TV polimórfica estável com prolongamento do intervalo QT basal, se Arritmia com Perfusão Perfusão Adequada houver suspeita de torsades. Para TV estável, taquicardia com complexo largo de tipo incerto, ectopia significativa: Precauções/Contra-indicações • Contra-indicação: Uso profilático em IAM está • Doses variando de 0,5 a 0,75 mg/kg contra-indicado e de até 1 a 1,5 mg/kg podem ser • Reduza a dose de manutenção (não a dose de usadas. ataque) na presença de função hepática com• Repita 0,5 a 0,75 mg/kg a cada 5 a 10 prometida ou disfunção ventricular esquerda. minutos: dose total máxima: 3 mg/kg. • Suspenda a infusão imediatamente, caso ocorram sinais de toxicidade. Infusão de Manutenção. 1 a 4 mg/min (30 a 50 μg/kg por minuto); pode diluir em SG 5%; SG 10%; ou SSN.

Sulfato de Magnésio

Indicações • Recomendado para uso em parada cardíaca somente se estiverem presentes torsades de pointes ou houver suspeita de hipomagnese hipomagnesemia. mia. • Arritmias ventriculare ventricularess potencialmente fatais decorrentes de toxicidade digitálica. • Não se recomen recomenda da administrar rotineiramente a pacientes hospitalizados com IAM. Precauções • Ocasionalmente pode haver redução na pressão arterial com a administração rápida. • Use com cautela, em casos de insuficiência renal.

Manitol Concentrações: 5%, 10%, 15%, 20% e 25%

Parada Cardíaca (Devida à Hipomagnesemia ou Torsades To rsades de Pointes ) 1 a 2 g (2 a 4 ml de uma solução a 50%) diluída em 10 ml de SG 5% IV/IO durante 5 a 20 minutos. Torsades To rsades de Pointes com Pulso ou IAM

com Hipomagnesemia • Dose de ataque de 1 a 2 g misturada em 50 a 100 ml de SG 5%, durante 5 a 60 minutos IV. • Seguir com 0,5 a 1 g/h IV (titular para controlar torsades ).

Indicações Pressão intracraniana aumentada no tratamento de emergências neurológicas.

Administração IV • Administre 0,5 a 1 g/kg durante 5 a 10 minutos através de cateter com filtro. • Doses adicionais de 0,25 a 2 g/kg podem ser administradas a cada 4 a 6 Precauções • Monitorize as condições dos �uidos e a osmohoras, conforme a necessidade. lalidade sérica (não exceder 310 mOsm/kg). • Use com suporte de oxigenação e de • Cautela em casos de insuficiência renal, porque ventilação. pode sobrevir sobrecarga hídrica.


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Medicamento/ Terapia Milrinona Meia vida mais curta que a da inanrinona


Dosagem em Adultos

Indicações Disfunção miocárdica e resistência vascular pulmonar ou sistêmica aumentada aumentada,, incluindo • Insuficiência cardíaca congestiva em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardiovascular cardiovascular • Choque com alta resistência vascular sistêmica

Dose de Ataque 50 μg/kg IV durante 10 minutos como dose de ataque.

Precauções Pode produzir náuseas, vômitos, hipotensão arterial, principalmente em pacientes com depleção de volume. Meia vida mais curta e menor efeito sobre as plaquetas, mas maior risco de arritmia ventricular que a inanrinona. Pode haver acúmulo do medicamento em casos de insuficiência renal e em pacientes com baixo débito cardíaco; reduza a dose em casos de insuficiência renal. Sulfato de Morfina

Indicações • Dor torácica com síndrome coronariana aguda não responsiva a nitratos. • Edema pulmonar cardiogênico agudo (se a pressão arterial for adequada).

Infusão intravenosa • 0,375 a 0,75 μg /kg por minuto por 2 a 3 dias. • Monitorização hemodinâmic hemodinâmicaa necessária. • Reduza a dose em casos de comprometimento renal.

Administração IV Dose inicial: 2 a 4 mg IV (durante 1 a 5 minutos) a cada 5 a 30 minutos. Repetir a dose: 2 a 8 mg em intervalos de 5 a 15 minutos

Precauções • Administre lentamente e titule até obter o efeito desejado. • Pode causar depressão respiratória. • Causa hipotensão em pacientes com depleção de volume. • Use com cautela em casos de infarto ventricular direito. • Pode reverter com naloxona (0,4 a 2 mg IV). Cloridrato de Naloxona

Indicações Depressão neurológica neurológica e respiratória devido a intoxicação com opiáceos não responsiva a O 2 e ao suporte de ventilação.

Administração • Dose típica de 0,4 a 2 mg, titule até que a ventilação seja adequada. • Use doses mais altas para reversão narcótica completa. • Pode-se administrar até 6 a 10 mg duPrecauções • Pode causar abstinência a opiáceos. rante um período curto (< 10 minutos). • Meia-vida mais curta que a dos narcóticos, • IM/SC 0,4 a 0,8 mg pode ser necessário repetir a dose. • Para pacientes com adição crônica aos • Monitorize para depressão respiratória recoropióides, use pequenas doses e titule rente. lentamente. • Reações anafiláticas raras têm sido relatadas. • Pode ser administrada pela via endo• Dê suporte à ventilação antes da administração traqueal, se o acesso IV/IO não estiver de naloxona, evite a estimulação simpática. disponível (outras doses são preferí• Evite em convulsões induzidas pela meperidina. veis).


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Medicamento/ Terapia Nitroglicerina Disponível nas apresentações IV, comprimidos sublinguais e aerossol spray


Dosagem em Adultos

Indicações • Tratamento inicial antianginoso para dor com suspeita de natureza isquêmica. • Para as primeiras 24 a 48 horas, em pacientes com IAM e ICC, infarto extenso da parede anterior, isquemia recorrente ou persistente, ou hipertensão. • Uso continuado (após as primeiras 48 horas) para pacientes com angina recorrente ou congestão pulmonar persistente. • Urgência hipertensiva com síndrome coronariana aguda.

Administração IV • Bolus IV: 12,5 a 25 μg (se nenhuma medicação via SL ou spray for for administrada). • Infusão: Inicie com 10 a 20 μg /min. Titule até obter o efeito, aumente para 5 a 10 μg/min a cada 5 a 10 minutos, até obter o efeito desejado. — Via de escolha para emergências. -– Use equipamentos IV adequados fornecidos pelas indústrias farmacêuticas. • Dilua em SG 5% ou SSN.

Contra-Indicações • Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou mais de 30 Via Sublingual mmHg abaixo do valor basal) 1 comprimido (0,3 a 0,4 mg), repetido até • Bradicardia grave (< 50 bpm) ou taquicardia um total de 3 doses, em intervalos de 5 (> 100 bpm) minutos. • Infarto VD • Uso de inibidores da fosfodiesterase para Aerossol - Spray disfunção erétil (p. ex., sildenafil e vardenafil nas 1 a 2 nebulizações por 0,5 a 1 segundo, últimas 24 horas; tadalafil nas últimas 48 horas) em intervalos de 5 minutos (forneça 0,4 mg por dose). Máximo de 3 nebulizações em 15 minutos. Precauções • Com evidência de IAM, limite a redução da Nota: Os pacientes devem ser instruídos pressão arterial sistólica a 10%, se o paciente estiver normotenso; a 30%, se hipertenso, e a entrar em contato com o serviço de evite reduzir para menos de 90 mmHg. emergência emergê ncia se a dor não aliviar ou se • Não misture com outros medicamentos. aumentar após o uso de um comprimido • O paciente deve sentar ou ficar deitado ao sublingual ou da aplicação do spray . receber esta medicação. • Não agite o aerossol spray , pois afeta o dosador. Nitroprussiato (Nitroprussiato de Sódio)

Indicações Administração IV • Crises hipertensivas. • Acrescente 50 ou 100 mg a 250 ml de • Para reduzir a pós-carga em casos de insuficiêSG 5% (Consulte o manual farmacêuncia cardíaca e de edema pulmonar agudo. tico de sua instituição). • Para reduzir a pós-carga em casos de regurgita- • Inicie com 0,1 μg /kg por minuto e ção da valva aórtica ou mitral aguda. titule, aumentando as doses a cada 3 a 5 minutos, até atingir o efeito desejado (geralmente até 5 μg /kg por minuto, Precauções • Pode causar hipotensão, toxicidade por tiocianmas doses mais altas, até 10 μg /kg, ato e retenção de CO 2. podem ser necessárias) necessárias).. • Pode reverter a vasoconstrição pulmonar • Administre com uma bomba de infusão; hipóxica em pacientes com doença pulmonar, use monitorização hemodinâmica para exacerbando a derivação intrapulmonar, resuluma segurança ótima. tando em hipoxemia. • A ação ocorre em 1 a 2 minutos. • Outros efeitos colaterais incluem cefaléias, • Sensível à luz, cubra o frasco que náuseas, vômitos e câimbras abdominais. contém o medicamento e o tubo com • Cautela com inibidores da fosfodiesterase (p. material opaco. ex., sildenafil).


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Dosagem em Adultos

Norepinefrina

Indicações Administração IV (Única (Única Via) • Choque cardiogênico grave e hipotensão hemo- • 0,5 a 1 μg/min titulado até a melhora da dinamicamente dinamicame nte significativa (pressão arterial pressão arterial (até 30 μg/minuto). sistólica < 70 mmHg) com resistência periférica • Acrescente 4 mg de norepinefrina ou total baixa. 8 mg de bitartarato de norepinefrina a • Agente usado como último recurso para o tr ata250 ml de SG 5% ou GSSN 5%, mas mento de cardiopatia isquêmica e choque. não SSN sozinha. • Não administre no mesmo cateter IV que as soluções alcalinas. Precauções • Aumenta a demanda miocárdica de oxigênio, • Hipotensão induzida por intoxicação/ eleva a pressão arterial e a freqüência cardíaca. medicamentos pode requerer doses • Pode induzir arritmias. Use com cautela em mais altas para alcançar uma perfusão pacientes com isquemia aguda; monitorize o adequada. débito cardíaco. • O extravasamento causa necrose necrose tecidual. • Se ocorrer extravasamen extravasamento, to, administre fentolamina 5 a 10 mg em 10 a 15 ml de solução salina, infiltrado na área.

Oxigênio Fornecido por tanques portateis ou fontes montadas em paredes, instaladas através de dispositivos de fornecimento

Indicações • Qualquer emergên emergência cia cardiopulmonar suspeita. • Queixas de respiração curta e dor isquêmica suspeita. • Síndrome coronariana aguda: administre a todos os pacientes nas primeiras 6 horas. Continue se houver congestão pulmonar, isquemia vigente ou se a saturação de oxigênio for < 90%. • Para pacientes com suspeita de AVC e hipoxemia ou saturação de oxihemoglobina desconhecida. Pode-se considerar a administração a pacientes que não estejam hipoxêmicos.

Dispositivo Dispos itivo

Taxa de Fluxo O2 (%)

Cânula Nasal 1-6 l/min 21-44 Máscara de Venturi 4-12 l/min 24-50 Máscara de reinalação reinalaçã o parcial 6-10 l/min 35-60 Máscara c/ reservatório de oxigênio não reinalante 6-15 l/min 60-100 Bolsa-valvamáscara c/ “terminal” não reinalante 15 l/min 95-100

Precauções • Observe atentamente ao usar em pacientes Nota: A oximetria de pulso é um métocom alterações pulmonares sabidamente dependentes de condições respiratórias hipóxicas do útil para titular a administração de oxigênio, para manter a saturação de (muito raras). oxigênio fisiológica (ver Precauções). • A oximetria de pulso pode ser imprecisa em condições com baixo débito cardíaco, com vasoconstrição ou com exposição ao monóxido de carbono.


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Medicamento/ Terapia Procainamida


Dosagem em Adultos

Indicações • Útil para o tratamento de uma ampla variedade de arritmias, incluindo TV monomórfica estável com intervalo QT normal e função do VE preservada • Pode ser usada para o tratamento de TSVP não controlada pela adenosina e por manobras vagais, se a pressão arterial estiver estável. • Taquicardia estável com complexo largo de origem desconhec desconhecida. ida. • Fibrilação atrial com freqüência rápida na Síndrome de Wolff-Parkinson-White.

FV/TV recorrent recorrente e • Infusão de 20 mg/min por via IV (dose total máxima: 17 mg/kg). • Em situações urgentes, até 50 mg/min, pode ser administrada para uma dose total de 17 mg/kg.

Precauções • Se houver disfunção cardíaca ou renal, reduza a dose total máxima para 12 mg/kg e a infusão de manutenção a 1 a 2 mg/min. • Pró-arrítmico, principalmente em casos de IAM, hipopotassemia ou hipomagnesem hipomagnesemia. ia. • Pode induzir hipotensão em pacientes com função comprometida do VE. • Use com cautela com outros medicamentos que prolongam o intervalo QT. Aconselha-se consulta ao especialista. Bicarbonato de Sódio

Outras Indicações • Infusão de 20 mg/min por via IV, até que ocorra um dos seguintes: — Supressão da arritmia — Hipotensão — O complexo QRS alarga aproximadamente > 50% — É administrada uma dose total de 17 mg/kg • O uso em casos de parada cardíaca é limitado pela necessidade de infusão lenta e de eficácia incerta. Infusão de Manutenção 1 a 4 mg/min (dilua em SG 5% ou SSN). Reduza a dose se houver insuficiência renal

Indicações Administração IV As indicações específicas para para o uso de bicarbicar• 1 mEq/kg em bolus IV. bonato são as seguintes: • Se disponível rapidamente, use a • Hiperpotassemia preexistente conhecida análise de gasometria arterial para • Acidose preexistente responsiva ao bicarbonato orientar a terapia com bicarbonato conhecida; p. ex., cetoacidose diabética, over(déficits de base ou concentraç concentrações ões de dose de ácido acetilsalicílico ou antidepressivos bicarbonato calculadas). A gasometria tricíclicos, cocaína ou difenidramina. do sangue arterial é um indicador não • Ressuscitação prolongada com ventilação confiável de acidose durante a parada eficaz; em casos de retorno da circulação escardíaca. pontânea após intervalo prolongado da parada. • Não é útil ou eficaz em casos de acidose hipercárbica (p. ex., parada cardíaca e RCP sem intubação). Precauções • A RCP e a ventilação adequadas, e não o bicarbonato, são os principais “agentes tampão” na parada cardíaca. • Não é recomendado para uso rotineiro em pacientes com parada cardíaca.


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Medicamento/ Terapia Sotalol (Forma IV não aprovada para uso nos Estados Unidos)

Não é um antiarrítmico de primeira linha Procure consulta com especialista


Dosagem em Adultos

Indicações Administração IV Nos Estados Unidos, a forma de administração • 1 a 1,5 mg/kg de peso corporal e depor via oral é aprovada para o tratamento de pois infusão à uma taxa de 10 mg/min. lentamente. nte. arritmias ventriculares e atriais. Fora dos Estados • A infusão deve ser feita lentame Unidos, é usada para o tratamento de arritmias • Reduza a dose em casos de comprosupraventriculares supraventricula res e de arritmias ventriculares em metimento renal. pacientes sem doença cardíaca com comprometimento estrutural. Precauções/Contra-indicações • Deve ser evitado em pacientes com perfusão inadequada,, devido aos efeitos inotrópicos inadequada negativos significativos. Deve ser infundido lentamente.

• Os efeitos adversos incluem bradicardia, hipotorsades de pointes ). tensão arterial e arritmias ( torsades • Use com cautela quando administrado com outros medicamentos que prolongam o intervalo QT (p. ex., procainamida, amiodarona).

Agentes Trombolíticos (ver Agentes Fibrinolíticos)

Marca-passo Transcutâneo

Indicações • Bradicardia hemodinamicamente instável ou sintomática (p. ex., alterações da pressão Os marca-pasarterial, condições mentais alteradas, angina, sos externos edema pulmonar). apresentam • Condições de uso do marca-passo em casos taxas fixas (indede IAM, como a seguir: pendentes da — Disfunção sintomática do nó sinusal. necessidade ou — Bloqueio cardíaco de segundo grau tipo II. modo assincrôni— Bloqueio cardíaco de terceiro grau. co) ou taxas — Bloqueio bifascicular ou BCR novo direito, dependentes esquerdo ou alternante. da necessidade • Bradicardia com ritmos de escape ventricular (variação: de 30 sintomáticos . a 180 bpm). • Colocação de marca-passo para o tratamento de taquicardias refratárias à terapia farma A corrente de cológica ou à cardioversão elétrica. saída varia de 0 • Não recomendado para parada cardíaca bradia 200 mA. assistólica.

Técnica • Coloque os eletrodos do marca-passo no tórax, de acordo com as instruções na embalagem. • LIGUE o marca-pass marca-passo. o. • Ajuste a freqüência de demanda em aproximadamente 80 bpm. • Ajuste a corrente (mA) de saída conforme explicado a seguir, para bradicardia: aumente os miliampéres a partir de um valor mínimo até atingir uma captura consistente (caracterizada por um alargamento do complexo QRS e uma onda T achatada após cada descarga do marca-passo). Então, aumente mais 2 mA como margem de segurança.

Precauções • Contra-indicado em casos de hipotermia grave ou parada cardíaca bradiassistólica prolongada. • Pacientes conscientes podem necessitar de analgesia para o tratamento do desconforto. • Evite utilizar o pulso carotídeo para confirmar a captura mecânica. A estimulação elétrica causa um espasmo muscular que pode mimetizar o pulso carotídeo.


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Medicamento/ Terapia Vasopressina Vasopressi na


Dosagem em Adultos

Indicações • Pode ser usada como um agente vasopressor alternativo à epinefrina no tratamento do choque refratário à FV em adultos. • Pode ser uma alternativa útil à epinefrina na assistolia e na AESP. • Pode ser útil para o suporte hemodinâmico no choque por vasodilatação (p. ex., choque séptico).

Administração IV IV Uma dose para parada cardíaca: 40 U IV/IO contínua pode substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina. A epinefrina pode ser administrada a cada 3 a 5 minutos, durante a parada cardíaca. A vasopressina vasopressina pode ser administrada administrada por via endotraqueal, mas ainda não existem evidências suficientes para recomendar uma dose específica.

Precauções/Contra-indicações • Vasoconstritor periférico potente. A resistência vascular periférica aumentada pode provocar isquemia cardíaca e angina. • Não recomenda recomendada da para pacientes responsivos com doença arterial coronarian coronariana. a. Verapamill Verapami

Indicações • Medicamento alternativo (após a adenosina) para reverter a TSV paroxística com complexo QRS estreito e pressão arterial adequada e função preservada do VE . • Pode controlar a resposta ventricular em pacientes com fibrilação atrial, flutter ou ou taquicardia atrial multifocal.

Administração IV • Primeira Dose: 2,5 a 5 mg IV em bolus durante 2 minutos (durante 3 minutos em pacientes mais velhos). • Segunda Dose: 5 a 10 mg, se necessário, a cada 15 a 30 minutos. Dose máxima: 20 mg. • Alternativa: 5 mg em bolus a cada 15 minutos até a dose total de 30 mg.

Precauções • Administre somente a pacientes com TSV paroxística com complexo estreito ou arritmias supraventriculares supraventricular es conhecidas. • Não use para taquicardias com complexo QRS largo de origem incerta e evite o uso para síndrome de Wolff-Parkinson-White e para fibrilação atrial, síndrome sinusal (SSS), ou bloqueio AV de segundo ou terceiro graus sem a colocação de marca-passo. • Pode diminuir a contratilidade miocárdica miocárdica e produzir vasodilatação periférica e hipotensão. O uso de cálcio por via IV pode restabelecer a pressão arterial em casos de intoxicação. • Administração IV concomitante ao uso de ß-bloqueadoress por via IV pode causar hipotenß-bloqueadore são grave. Use com extrema cautela em pacientes tratados com ß-bloqueadores por via oral.

Medicamentos Simpatomiméticos, Inotrópicos e Inodilatadores Medicamento

Infusão IV

Efeito Adrenérgico ß α

Potencial Arritmogênico

Epinefrina

2 a 10 µg/min

++

+++

+++

Norepinefrina

0,5 a 12 µg/min

+++

++

++

Dopamina

2 a 4 μg/kg por minuto 5 a 10 μg/kg por minuto 10 a 20 μg/kg por minuto

+ ++ +++

+* ++* ++

+ ++ +++

Dobutamina Isoproterenol

2 a 20 μg/kg por minuto

+

+++

++

2 a 10 µg/min

0

+++

+++

Inanrinona† (anteriormente denominada anrinona )

5 a 15 μg/kg por minuto (após dose de ataque de 0,75 mg/kg, não exceder 1 mg/kg, administre durante 2 a 3 minutos ou mais prolongado)

0

0*

++

*Aumenta o �uxo sangüíneo renal e esplâncnico. †Inibidor da fosfodiesterase. © 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association

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Apostila - ACLS

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