ACLS: Soporte cardiovascular avanzado Apartado 2: El abordaje sistemático - Las evaluaciones del BLS y ACLS Introducción • Para la evaluación y tratamiento de pacientes con paro cardiaco o lesiones o enfermedades graves, se utiliza un abordaje sistemático para aplicar los cuidados de forma óptima. • En el paro cardiaco o respiratorio, debe restablecerse la oxigenación, ventilación y circulación efectivas con la restauración de la función neurológica intacta. • Un objetivo intermedio es el retorno de la circulación espontánea (RCE). Descripción del abordaje sistemático • El abordaje está determinado por el estado de conciencia del paciente, que define la evaluación inicial a desarrollar: BLS o ACLS: • Paciente inconciente: Aplicar BLS (Basic life support). Luego continuar con el ACLS (Advanced CV life support). • Paciente conciente: Aplicar ACLS. Basic life support (BLS) o Soporte vital básico (SVB) • A realizar en todo paciente inconciente. • Primero que todo, debe comprobarse que la escena es segura. • Se basa en la realización de RCP precoz y desfibrilación inmediata (en caso de ser un PCR sin pulso). No incluye intervenciones avanzadas. • El objetivo es dar soporte y restaurar la ventilación, oxigenación y circulación efectiva hasta que ocurra el RCE o se inicien las intervenciones del ACLS. • Su realización mejora probabilidad de supervivencia y buen resultado neurológico. • La clave es evaluar y, luego, actuar de forma apropiada, conforme a lo encontrado durante la evaluación. • Las guías AHA 2010 eliminó el “observar, escuchar y sentir” seguido de 2 ventilaciones de rescate, por lo que se preconiza el inicio rápido de las compresiones torácicas. Esto porque el flujo sanguíneo depende de las compresiones (mientras el posicionamiento y el conseguir implementos para las ventilaciones iniciales lleva tiempo). • Los pasos a seguir son 4: • Paso 0: Corroborar que la escena es segura (evaluación). Iniciar BLS (acción). • Paso 1: Comprobar si responde y respira - Evaluación • Confirmar si no responde: Golpear suavemente y hablar en voz alta preguntando “¿Estás bien?. • Confirmar si no hay respiración o esta es anormal: Examinar pecho para ver movimiento por 10’. • Paso 2: Activar sistema de emergencias y pedir DEA - Acción • “El paciente no respira ni responde. Active el sistema de emergencias y consiga un Desfibrilador externo automático”. • Paso 3: Comprobar circulación (evaluación). Continuar según hallazgo (acción). • Comprobar si hay pulso: Palpar pulso carotídeo por 10’. • Sin pulso a los 10’: Iniciar RCP con 30 compresiones por 2 respiraciones (30:2). Las compresiones deben ser en el centro del tórax (mitad inferior del esternón), rápido y fuerte (a frecuencia de 100/minuto (30 antes de 18 segundos) y con profundidad de al menos 5 cm), permitiendo expansión completa tras cada compresión, reduciendo las interrupciones entre ciclos (2 respiraciones en menos de 10 segundos) y evitando ventilación excesiva. Además deben cambiarse reanimadores cada 2 minutos. Las respiraciones se realizan con mascarilla de reanimación, tomando esta con la mano izquierda en forma de “C”, mientras con la mano derecha se posiciona la cabeza del paciente elevando el mentón. Observar cómo se reexpande el tórax al administrar las ventilaciones. • Con pulso a los 10’: Iniciar 1 ventilación cada 5-6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto). Comprobar pulso cada 2 minutos. • Paso 4: Desfibrilación (solo en PCR sin pulso) • Utilizar DEA tan pronto como sea posible. • Al recibir el DEA: abrir la caja, retirar plástico de parches, instalar parches en tórax (uno en pectoral derecho y otro en región del ápex a izquierda), enchufar parches al DEA. • Esperar el diagnóstico del DEA, mientras tanto, no tocar al paciente. • Una vez entregado el diagnóstico y que empiece a cargar, reiniciar las compresiones. • Cuando el DEA avise, detener las compresiones para administrar descarga. • Administrar descarga. Luego reiniciar las compresiones: respiraciones (30:2).
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Advanced cardiovascular life support (ACLS) o Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA) • Aplicar en paciente inconciente en paro que ha recibido BLS y en paciente conciente. • En esta etapa es fundamental identificar las posibles causas subyacentes, es decir, el diagnóstico diferencial. • Aquí también la clave es evaluar y luego actuar de forma adecuada según lo encontrado. • Los pasos a seguir son 4, y se dividen en A (Airway o Vía aérea permeable con control de columna cervical si esto aplica), B (Breathing o Respiración o Ventilación y oxigenación), C (Circulación) y D (Diagnóstico diferencial y atención definitiva). • A: • Evaluar: • ¿Vía aérea permeable? • ¿Corresponde usar dispositivo avanzado de vía aérea? (Si este último se utiliza, evaluar si su colocación es correcta, si se ha fijado el tubo y si se está comprobando su correcta colocación). • Acción: • Mantener vía aérea permeable con extensión de cabeza/elevación del mentón + cánula oro/nasofaríngea (en paciente inconciente). • Usar dispositivo avanzado de vía aérea si aplica (ML, TL, TE-T, TET). Si la ventilación con bolsa mascarilla es adecuada puede aplazarse la inserción de un dispositivo avanzado. • Confirmar correcta sincronización entre compresiones y ventilaciones. • Confirmar correcta colocación del dispositivo (mediante examen físico y capnografía). • Realizar fijación del dispositivo. • Supervisar correcta colocación del dispositivo (mediante capnografía). • B: • Evaluar: • ¿Ventilacion y oxigenación adecuada? • ¿Se está controlando SatO2 y Capnografía? • Acción: • Administrar oxígeno al 100% (en pacientes no en paro: administrar O2 necesario para SatO2 > o igual a 94%). • Supervisar que ventilación y oxigenación son adecuadas (mediante examen físico: elevación de tórax adecuada y ausencia de cianosis; SatO2, Capnografía). • Evitar ventilación excesiva. • C: • Evaluar: • ¿Compresiones torácicas eficaces? • ¿Ritmo de paro o arritmia que requiere desfibrilación o cardioversión? • ¿Se instauró acceso venoso (o intraóseo en su defecto)? • ¿Se produjo RCE? • ¿Hay pulso inestable? ¿Requiere fármacos para tratar ritmo o PA? • ¿Necesita administrar fluidos? • Acción: • Monitorizar calidad de RCP mediante Capnografía (PETCO2 o presión parcial de CO2 en aire exhalado al final de espiración debe ser mayor o igual a 10 mmHg) o Presión intraarterial (Presión en fase diastólica debe ser igual o mayor a 20 mmHg). • Conectar monitor o desfibrilador para arritmias o ritmos de paro (FV, TV sin pulso, asistolía, AESP). Administrar desfibrilación o cardioversión si aplica. • Preparar acceso intravenoso (o intraóseo en su defecto). • Confirmar si se produce RCE. • Administrar fármacos si hay necesidad por ritmo o PA. • Administrar fluidos por acceso intravenoso o intraóseo si es necesario. • D: • Evaluar: • ¿Por qué el paciente sufrió de PCR/síntomas? • ¿Existe alguna causa reversible a tratar? • Acción: • Buscar, encontrar y tratar las causas subyacentes y entregar atención definitiva.
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Apartado 3: Dinámica de equipo de reanimación eficaz Introducción • Para la reanimación exitosa, es necesaria en muchas ocasiones la acción de varios profesionales que realizan intervenciones en forma simultánea. El trabajo en equipo divide las tareas y multiplica las posibilidades de éxito. • En su desarrollo la comunicación eficaz es fundamental. • Debe saber asumirse las funciones de líder y miembro de un equipo de reanimación. • Durante una reanimación es importante comprender tanto la función propia como las funciones de los demás miembros del equipo. Función del líder del equipo • Organiza al grupo, supervisa las acciones de los miembros, informa a los miembros, coordina respuesta, entrena y asesora, facilita explicaciones y se centra en el cuidado integral del paciente. • En la reevaluación y resumen es importante que esto se haga en voz alta, para ir repasando y al mismo tiempo informando a los demás miembros la situación. • El líder de equipo “no toca ningún instrumento, pero sabe cómo cada músico debe entrar en la partitura”. • Debe saber explicar por qué es importante: • Comprimir fuerte y rápido (profundidad de 5 cm, frecuencia de 100 x’: aproximadamente presión de 10 mmHg, lo que permite adecuado flujo hacia órganos nobles) • Garantizar reexpansión torácica completa (permite perfusión coronaria) • Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones (menos de 10’) • Evitar las ventilaciones excesivas (no más de 600 cc de volumen corriente; evita: distensión gástrica, aumento de PIT, disminución del RV, reducción del potencial del FSC por hipocarbia) • Cambiar los reanimadores cada 2 minutos (para garantizar RCP de alta calidad) Función de los miembros del equipo • Identificar tareas de su función y estar preparados para cumplir responsabilidades de su función. • Tener práctica suficiente. • Conocer los algoritmos. • Comprometerse con el éxito de la reanimación. Circuito cerrado de comunicación • El líder abre el circuito al dar un mensaje/orden/tarea. • El líder confirma que su mensaje fue oído y comprendido al recibir una respuesta clara con contacto visual. • Una vez que se ha iniciado y cuando se ha realizado la tarea, esta información se le transmite al líder. • Así, el miembro debe cerrar el circuito. • Luego de este proceso, el líder puede asignar otra tarea y se reinicia el ciclo de comunicación. Mensajes claros • Se debe hablar en forma concisa, con tono de voz controlado y distintivo. • No se debe gritar ni chillar. Las personas deben turnarse para hablar. • Es función del líder instruir a los miembros del equipo para que hablen clara y adecuadamente. • Es función de los miembros repetir las órdenes de los medicamentos y cuestionar toda orden ante la más mínima duda. Responsabilidades y funciones claras • El líder debe definir las funciones de los integrantes del equipo. • Los miembros deben realizar las tareas definidas y de acuerdo a su nivel de competencia, y piden cambiar su tarea o función asignada si no son capaces de realizarla. • Es importante conocer las limitaciones propias y pedir ayuda y consejo a personal más experto. Al mismo tiempo, debe compartirse el conocimiento y mantener un entorno comunicativo para compartir información, pedir ideas y sugerencias ante escenarios infructuosos. • Por último, las intervenciones para evitar una acción inadecuada (intervención constructiva) deben hacerse con tacto. • Las posiciones sugeridas para la reanimación con 6 miembros es la siguiente: Encargado de comprimir Encargado de observar y registrar
Vía aérea Paciente
Encargado de fármacos Monitor/Desfibrilador
Líder del equipo Función del líder del equipo • Organiza al grupo, supervisa las acciones de los miembros, informa a los miembros, coordina respuesta, entrena y asesora, facilita explicaciones y se centra en el cuidado integral del paciente. Página 3 de 47
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Apartado 4: Sistemas de atención Introducción • Los sistemas son un grupo de componentes interdependientes que interactúan entre sí, que determina el resultado y la solidez de la cadena. Por ejemplo, en el SCA el sistema aplica el triage, determina un diagnóstico probable e inicia una estrategia basada en la clínica presentada. Reanimación cardiopulmonar • La RCP es una serie de acciones vitales que mejoran la posibilidad de que un paciente sobreviva a un paro cardiaco. Para ello es necesaria un conjunto integrado de acciones coordinadas, compuesta por los siguientes eslabones: • Reconocimiento inmediato del paro cardiaco y activación del sistema de emergencias. • RCP precoz con énfasis en las compresiones torácicas. • Desfibrilación rápida • Soporte vital avanzado efectivo. • Atención posparo cardiaco integrada. • Para mejorar la atención debe evaluarse el rendimiento de cada componente o eslabón y posteriormente hacer una evaluación de los resultados, hacer un feedback y realizar esfuerzos orientados a responder a las deficiencias detectadas. • Existen las guías Utstein que miden la práctica de la reanimación. Además son importantes los datos entregados por los demás eslabones (servicio telefónico de emergencias, informes de cuidado al paciente, historias clínicas). • Los datos debieran ser revisados y comparados a nivel interno y externo, como lo hace el CARES (cardiac arrest registry to enhance survival: registro de paros para mejorar la supervivencia en paros extrahospitalarios) o el Get with the Guidelines (programa de reanimación para paros intrahospitalarios). Sindrome coronario agudo • Se busca reducir la cantidad de necrosis miocárdica para preservar la función del ventrículo izquierdo y con ello prevenir la IC, prevenir eventos adversos graves (muerte, necesidad de revascularización urgente), tratar complicaciones agudas que amenazan la vida (FV, TV sin pulso, taquicardias inestables, bradicardias sintomáticas, edema pulmonar, shock cardiogénico, complicaciones mecánicas del IAM). • Es imperativo reconocer y activar el sistema de emergencias médicas (SEM) “con el teléfono”. Cuidados post paro cardiaco • Los programas deberían cubrir: • Hipotermia terapéutica: En adultos comatosos con RCE tras paro cardiaco con FV/AESP/Asistolía extrahospitalario o cualquiera intrahospitalario: 32 a 34 ºC por 12 a 24 horas. • Optimización de la ventilación y hemodinamia: Oxígeno postparo mínimo necesario para saturación mayor o igual a 94%, para evitar intoxicación por oxígeno; ventilar con frecuencia de 10-12 por minuto, cada 5-6 segundos; lograr PAM mayor o igual a 65 mmHg. • Reperfusión coronaria inmediata con intervención coronaria percutánea (ICP):Tras el RCE el paciente ha de ser trasladado a un centro con posibilidad de reperfusión coronaria inmediata como una angioplastía. • Control glicémico moderado: 144 a 180 mg/dL. No debe intentarse buscar rangos menores a 110 mg/dL por riesgo de hipoglicemia. • Pronóstico y cuidado neurológico. Accidente cerebrovascular agudo • Es esencial la educación a ciudadanos y profesionales para identificar los síntomas y signos de un ACV para activar el sistema de emergencias. • A nivel hospitalario, se recomienda como “requisito” el uso del activador tisular del plasminógeno recombinante (rTPA) para el tratamiento fibrinolítico. Educación, implementación y equipos • La tasa media de supervivencia en los paros intrahospitalarios es del 21% (y es aún peor en los ritmos distintos a la FV y TV). • De los pocos pacientes que sufren un paro intrahospitalario y logran un RCE y que luego ingresan a UCI, el 80% muere (lo que contrasta con el 44% que fallece al ser ingresado directamente a UCI antes de presentar un paro). • En estudios recientes se confirma que casi el 80% de los pacientes habían presentado signos vitales anormales hasta 8 horas antes de producirse el PCR.
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Apartado 5: Los casos de ACLS/SVCA Caso 1 - Paro respiratorio Introducción • Este caso aborda la evaluación, manejo e intervención del paciente adulto que se encuentra inconsciente y que no responde tras sufrir un paro respiratorio. • En el paro respiratorio el paciente no tiene frecuencia respiratoria (o la respiración es evidentemente inadecuada para mantener ventilación y oxigenación efectiva) y sí hay pulso. Objetivos de aprendizaje • Evaluación BLS - ACLS para un paciente con paro respiratorio con pulso. • Uso adecuado de los dispositivos complementarios para vía aérea (cánula orofaríngea / nasofaríngea). • Uso de ventilación con bolsa mascarilla. Fármacos para el caso • Oxígeno. Evaluación BLS • Se utiliza la evaluación estándar del BLS, con la salvedad de que en este caso el paciente tiene pulso, por lo tanto, no se inician las compresiones torácicas ni se utiliza el DEA, aunque debe monitorizarse el pulso cada 2 minutos de reanimación por si el paciente entra en paro cardiaco. • Evaluación del BLS en 4 pasos: • Paso 0: Corroborar que la escena es segura (evaluación). Iniciar BLS (acción). • Paso 1: Comprobar si responde y respira - Evaluación • Confirmar si no responde: Golpear suavemente y hablar en voz alta preguntando “¿Estás bien?. • Confirmar si no hay respiración o esta es anormal: Examinar pecho para ver movimiento por 10’. • Paso 2: Activar sistema de emergencias y pedir DEA - Acción • “El paciente no respira ni responde. Active el sistema de emergencias y consiga un Desfibrilador externo automático”. • Paso 3: Comprobar circulación (evaluación). Continuar según hallazgo (acción). • Comprobar si hay pulso: Palpar pulso carotídeo por 10’. • Sin pulso a los 10’: Iniciar RCP con 30 compresiones por 2 respiraciones (30:2). Las compresiones deben ser en el centro del tórax (mitad inferior del esternón), rápido y fuerte (a frecuencia de 100/minuto (30 antes de 18 segundos) y con profundidad de al menos 5 cm), permitiendo expansión completa tras cada compresión, reduciendo las interrupciones entre ciclos (2 respiraciones en menos de 10 segundos) y evitando ventilación excesiva. Además deben cambiarse reanimadores cada 2 minutos. Las respiraciones se realizan con mascarilla de reanimación, tomando esta con la mano izquierda en forma de “C”, mientras con la mano derecha se posiciona la cabeza del paciente elevando el mentón. Observar cómo se reexpande el tórax al administrar las ventilaciones. • Con pulso a los 10’: Iniciar 1 ventilación cada 5-6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto). Comprobar pulso cada 2 minutos. En este punto, iniciar ACLS para manejar el paro respiratorio. • Paso 4: Desfibrilación (solo en PCR sin pulso). En este caso no aplica. • Utilizar DEA tan pronto como sea posible. • Al recibir el DEA: abrir la caja, retirar plástico de parches, instalar parches en tórax (uno en pectoral derecho y otro en región del ápex a izquierda), enchufar parches al DEA. • Esperar el diagnóstico del DEA, mientras tanto, no tocar al paciente. • Una vez entregado el diagnóstico y que empiece a cargar, reiniciar las compresiones. • Cuando el DEA avise, detener las compresiones para administrar descarga. • Administrar descarga. Luego reiniciar las compresiones: respiraciones (30:2).
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Evaluación ACLS • Los pasos a seguir son 4, y se dividen en A (Airway o Vía aérea permeable con control de columna cervical si esto aplica), B (Breathing o Respiración o Ventilación y oxigenación), C (Circulación) y D (Diagnóstico diferencial y atención definitiva). • A: • Evaluar: • ¿Vía aérea permeable? • ¿Corresponde usar dispositivo avanzado de vía aérea? (Si este último se utiliza, evaluar si su colocación es correcta, si se ha fijado el tubo y si se está comprobando su correcta colocación). • Acción: • Mantener vía aérea permeable con extensión de cabeza/elevación del mentón + cánula oro/nasofaríngea (en paciente inconciente). • Usar dispositivo avanzado de vía aérea si aplica (ML, TL, TE-T, TET). Si la ventilación con bolsa mascarilla es adecuada, puede aplazarse la inserción de un dispositivo avanzado. • Confirmar correcta colocación del dispositivo (mediante examen físico y capnografía). • Realizar fijación del dispositivo. • Supervisar correcta colocación del dispositivo (mediante capnografía). • B: • Evaluar: • ¿Ventilacion y oxigenación adecuada? • ¿Se está controlando SatO2 y Capnografía? • Acción: • Administrar oxígeno al 100% (en pacientes no en paro: administrar O2 necesario para SatO2 > o igual a 94%). En este caso el paciente está en paro respiratorio, por lo que se debe ventilar una vez cada 5 - 6 segundos (10 - 12 ventilaciones por minuto), independiente del dispositivo utilizado para esta (ya sea bolsa mascarilla o dispositivo avanzado). Cada ventilación debe durar 1 segundo, debe mover menos de 600 cc de volumen corriente y debe producirse elevación torácica visible • Supervisar que ventilación y oxigenación son adecuadas (mediante examen físico: elevación de tórax adecuada y ausencia de cianosis; SatO2 o saturación de oxihemoglobina; Capnografía). • Evitar ventilación excesiva. • C: • Evaluar: • ¿Compresiones torácicas eficaces? • ¿Ritmo de paro o arritmia que requiere desfibrilación o cardioversión? • ¿Se instauró acceso venoso (o intraóseo en su defecto)? • ¿Se produjo RCE? • ¿Hay pulso inestable? ¿Requiere fármacos para tratar ritmo o PA? • ¿Necesita administrar fluidos? • Acción: • Monitorizar calidad de RCP mediante Capnografía (PETCO2 o presión parcial de CO2 en aire exhalado al final de espiración debe ser mayor o igual a 10 mmHg) o Presión intraarterial (Presión en fase diastólica debe ser igual o mayor a 20 mmHg). • Conectar monitor o desfibrilador para arritmias o ritmos de paro (FV, TV sin pulso, asistolía, AESP). Administrar desfibrilación o cardioversión si aplica. • Preparar acceso intravenoso (o intraóseo en su defecto). • Confirmar si se produce RCE. • Administrar fármacos si hay necesidad por ritmo o PA. • Administrar fluidos por acceso intravenoso o intraóseo si es necesario. • D: • Evaluar: • ¿Por qué el paciente sufrió de PCR/síntomas? • ¿Existe alguna causa reversible a tratar? • Acción: • Buscar, encontrar y tratar las causas subyacentes y entregar atención definitiva.
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Manejo del paro respiratorio • Incluye el manejo del BLS y ACLS, y para su desarrollo son fundamentales los siguientes elementos: • Identificar paro respiratorio en el BLS. Luego iniciar ACLS. • A: Apertura de la vía aérea, uso de dispositivos complementarios para la vía aérea (cánula oro/nasofaríngea). • B: Administración de ventilación básica, uso de dispositivos avanzados para la vía aérea (si puede realizarse). • C: Comprobar pulso cardiaco cada 2 minutos, y si es necesario, iniciar compresiones torácicas. • Uso de aspiración si es necesario. Apertura de la vía aérea • La causa más común de obstrucción de vía aérea en el paciente inconsciente es la pérdida del tono de los músculos de la garganta, lo que hace que la lengua se retraiga y obstruya la vía aérea. • Esto justifica la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón. En el paciente con sospecha de traumatismo cervical debe intentarse la tracción mandibular (y la fijación de la columna vertebral debe ser manual), pero en caso de no ser efectiva debe priorizarse la primera maniobra. • Si la maniobra anterior no logra mantener la vía aérea despejada, es necesaria la colocación de cánula orofaríngea o nasofaríngea. Aquí es importante recalcar que su uso se reserva solo para los pacientes inconscientes (en los semi-inconscientes o conscientes, las cánulas pueden estimular el reflejo nauseoso y causar posteriormente aspiración de contenido gástrico). • Si el paciente estuvo anteriormente tosiendo y se sospecha una aspiración de cuerpo extraño, debe revisarse al inicio y durante cada ventilación si este aparece y puede retirarse con los dedos. Dispositivos complementarios para la vía aérea: Cánula orofaríngea y nasofaríngea • Cánula orofaríngea: • Tiene forma de “J” y se utiliza si las maniobras de extensión de cabeza y elevación del mentón (o tracción mandibular) no logran mantener despejada la vía aérea. • Recordar que no debe utilizarse en pacientes no inconscientes. • Para su inserción se debe limpiar boca y faringe (orofaringe) de secreciones/sangre/vómito con sonda de aspiración rígida, seleccionar tamaño correcto (puede medirse proyectándola en la mejilla: borde de labios hasta ángulo de mandíbula) e insertarla en dirección al paladar duro, para luego girarla en 180º y así curvarla para que quede por sobre la lengua. Luego debe monitorizarse al paciente. • Cánula nasofaríngea: • Se utiliza como alternativa a la orofaríngea (trauma en boca, fractura mandibular inmovilizada, con reflejo nauseoso, trismo, daño neurológico) y sirve de conducto para el flujo aéreo entre la nariz y la faringe. • Estas sí pueden utilizarse en pacientes conscientes o semi-inconscientes. • Para su inserción se debe seleccionar tamaño correcto (distancia entre punta de nariz y lóbulo de la oreja, con diámetro del meñique del paciente), lubricar antes de insertar e insertar en forma perpendicular. Recordar que en dificultad puede usarse la otra fosa nasal. Luego debe monitorizarse al paciente. Administración de ventilación básica • Para administrar ventilaciones a un paciente en paro puede realizarse (previo manejo de vía aérea, ver apertura de vía aérea) ventilación boca - boca, ventilación boca - nariz, ventilación de boca a dispositivo de barrera (mascarilla de bolsillo) o ventilación con bolsa mascarilla. Recordar que no incluye los dispositivos avanzados de vía aérea. • La frecuencia a utilizar debe ser 1 ventilación cada 5 - 6 segundos (10 - 12 ventilaciones por minuto), con volumen (si este es medible, como en la bolsa mascarilla) de máximo 600 cc, durar 1 segundo, y debe producir elevación torácica visible también durante 1 segundo. • Ventilación de boca a dispositivo de barrera: Sujeción de mascarilla de bolsillo con mano izquierda en forma de C, mientras la mano derecha eleva el mentón con dedos pulgar, índice y medio. • Ventilación con bolsa mascarilla: Sujeción de mascarilla con técnica C-E para tomar esta con dedos pulgar e índice y traccionar mandíbula con los otros tres dedos. La otra mano realiza la compresión de la bolsa. La bolsa puede conectarse, además de a la mascarilla, a otros dispositivos avanzados de vía aérea.
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Aspiración • Debe aspirarse en forma inmediata si hay muchas secreciones/sangre/vómito, o si la presencia de estas dificulta el suministro de ventilación. • Existen dispositivos de aspiración portátiles y conectados a pared, estos últimos más potentes (más de -300 mmHg). • Existen sondas de aspiración blandas flexibles y rígidas: • Blandas flexibles: Aspiración de secreciones finas en nasofaringe y orofaringe. Además permite aspiración a través de cánula nasofaríngea instalada. • Rígidas: Aspiración de secreciones espesas en orofaringe. Ejemplo: Yankauer. • Para el procedimiento de aspiración orofaríngea también se debe medir la longitud (distancia máxima de punta de nariz al lóbulo de la oreja) y aplicar aspiración mediante la obstrucción de la abertura lateral y solo a medida que se va retirando la sonda. • Los intentos de aspiración no deben durar más de 10 segundos (en las aspiraciones a través del TET). • Se debe monitorizar al paciente tras el procedimiento. • Si se produce bradicardia, descenso de saturación de oxígeno o hay deterioro clínico debe interrumpirse la aspiración y aportar oxígeno al 100% para restablecer el estado. Administración de ventilación con dispositivo avanzado para vía aérea • No forma parte del objetivo de este apartado, aunque profesionales con entrenamiento, práctica y equipamiento necesarios pueden realizarlo. Recordar también que su inserción puede aplazarse si la ventilación con bolsa mascarilla es adecuada. • Los dispositivos avanzados incluyen: Mascarilla laríngea, Tubo laríngeo, Tubo esófago - traqueal, Tubo endotraqueal (TET). • La frecuencia de ventilación en paro respiratorio siempre es de 1 ventilación cada 5 a 6 segundos (10 a 12 ventilaciones por minuto). En el paciente en paro cardiaco que recibe administración con dispositivo avanzado, debe ventilarse 1 vez cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaciones por minuto) sin intentar sincronizar con las compresiones torácicas aunque lo ideal es administrar la ventilación durante la expansión torácica, mientras sin dispositivo las ventilaciones deben coordinarse con las compresiones en proporción de 30:2. • Una vez instalado el dispositivo de la vía aérea se debe: • Confirmar correcta colocación del tubo: Examen físico + capnografía. • Fijar el tubo. • Supervisar correcta colocación del tubo. • No se recomienda usar la presión cricoidea de manera habitual.
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Caso 2 - Tratamiento de FV con RCP y DEA Introducción • Este caso describe cómo responder como reanimador único en una emergencia extrahospitalaria a un paciente que se ha desmayado por FV o TV sin pulso. • Se dispone de: habilidades de RCP y DEA. Objetivos de aprendizaje • Aplicación de algoritmo del BLS. • Uso de maniobras de RCP de alta calidad y DEA. Ritmos que aprender • No hay ritmos que aprender en este caso. El DEA indica si el ritmo es desfibrilable (FV o TV sin pulso) o no desfibrilable. Fármacos que aprender • No hay fármacos que aprender en este caso. Aquí se aplica el manejo incial hasta la desfibrilación. Evaluación BLS • Se utiliza la evaluación estándar del BLS en un paciente en paro sin pulso y se usará un DEA. Se aplica en 4 pasos: • Paso 0: Corroborar que la escena es segura (evaluación). Iniciar BLS (acción). • Paso 1: Comprobar si responde y respira - Evaluación • Confirmar si no responde: Golpear suavemente y hablar en voz alta preguntando “¿Estás bien?. • Confirmar si no hay respiración o esta es anormal: Examinar pecho para ver movimiento por 10’. • Paso 2: Activar sistema de emergencias y pedir DEA - Acción • “El paciente no respira ni responde. Active el sistema de emergencias y consiga un Desfibrilador externo automático”. • Paso 3: Comprobar circulación (evaluación). Continuar según hallazgo (acción). • Comprobar si hay pulso: Palpar pulso carotídeo por 10’. • Sin pulso a los 10’: Iniciar RCP con 30 compresiones por 2 respiraciones (30:2). Las compresiones deben ser en el centro del tórax (mitad inferior del esternón), rápido y fuerte (a frecuencia de 100/minuto (30 antes de 18 segundos) y con profundidad de al menos 5 cm), permitiendo expansión completa tras cada compresión, reduciendo las interrupciones entre ciclos (2 respiraciones en menos de 10 segundos) y evitando ventilación excesiva. Además deben cambiarse reanimadores cada 2 minutos. Las respiraciones se realizan con mascarilla de reanimación, tomando esta con la mano izquierda en forma de “C”, mientras con la mano derecha se posiciona la cabeza del paciente elevando el mentón. Observar cómo se reexpande el tórax al administrar las ventilaciones. • Con pulso a los 10’: Iniciar 1 ventilación cada 5-6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto). Comprobar pulso cada 2 minutos. En este punto, iniciar ACLS para manejar el paro respiratorio. • Paso 4: Desfibrilación (solo en PCR sin pulso, como en este caso). • Utilizar DEA tan pronto como sea posible. • Al recibir el DEA: abrir la caja, retirar plástico de parches, instalar parches en tórax (uno en pectoral derecho y otro en región del ápex a izquierda), enchufar parches al DEA. • Esperar el diagnóstico del DEA, mientras tanto, no tocar al paciente. • Una vez entregado el diagnóstico y que empiece a cargar, reiniciar las compresiones. • Cuando el DEA avise, detener las compresiones para administrar descarga. • Administrar descarga. Luego reiniciar las compresiones: respiraciones (30:2).
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Desfibrilación • La desfibrilación no reinicia la actividad cardiaca, sino que aturde al corazón y termina con toda actividad eléctrica de este (como la FV y TV), por lo que si este aún es viable se le da la oportunidad al nódulo sinusal de reanudar la actividad eléctrica (restablecimiento del ritmo espontáneo) que lleva finalmente al restablecimiento de la circulación espontánea o RCE. Sin embago, tras una desfibrilación exitosa el ritmo espontáneo logrado aún es lento y no crea pulso ni perfusión, por lo que es necesario continuar con las compresiones torácicas después de las descargas. • La desfibrilación precoz es fundamental para mejorar la supervivencia del paciente en paro. Usualmente el paro cardiaco extrahospitalario debuta como una FV o una TV (que rápidamente se deteriora a FV), siendo la forma más eficaz para tratar estos ritmos la desfibrilación. Si esta no se realiza, estos ritmos se deterioran a una asistolía. • Por cada minuto que transcurre entre el paro y la desfibrilación las posibilidades de sobrevida disminuyen del 7 - 10% sin RCP y del 3 - 4% con RCP, por lo que una RCP precoz mejora sustancialmente la supervivencia del paciente en paro. • El DEA solo debe utilizarse en el paciente que: No responde, no respira (o lo hace anormalmente) y no tiene pulso. • El clínico debe estar familiarizado y preparado para usar el DEA en cualquier momento. Cómo utilizar el DEA • Utilizar el DEA tan pronto como esté disponible. • Al recibir el DEA: abrir la caja, encender el DEA. • Retirar plástico de parches, instalar parches en tórax (uno en pectoral derecho y otro en región del ápex a izquierda, sobre el tórax seco del paciente), enchufar parches al DEA. • Esperar el diagnóstico del DEA, mientras tanto, no tocar al paciente. • Una vez entregado el diagnóstico y que empiece a cargar, reiniciar las compresiones. • Cuando el DEA avise, detener las compresiones para administrar descarga. • Administrar descarga diciendo “Todos fuera” y comprobando visualmente que nadie esté en contacto con el paciente o su entorno. • Luego reiniciar inmediatamente las compresiones: respiraciones (30:2). DEA y uso de parches en situaciones especiales • Vello torácico: Presionar con fuerza sobre cada parche. Si no sirve, retirarlos rápidamente (y con ello saldrá gran parte del vello). Si esto tampoco sirve, afeitar zona con cuchilla incluida en maletín. Finalmente, colocar un nuevo juego de parches y utilizar DEA. • Agua: Nunca utilizarlo en presencia de agua. Se debe secar el tórax antes de conectar los electrodos. Un paciente sobre la nieve, hielo o charco pequeño no tiene contraindicación de utilizar el DEA. • Marcapasos: No es contraindicación, sin embargo se recomienda no ubicar parches sobre el dispositivo porque pueden interferir. • Parches transdérmicos: Pueden bloquear la transferencia de energía y causar quemaduras leves en la piel, por lo que se debe retirar el parche transdérmico y secar/limpiar antes de ubicar parches del DEA.
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Caso 3 - FV/TV sin pulso Introducción • Este caso aborda la evaluación y acciones para un paro cardiaco presenciado debido a FV o TV sin pulso que es refractario a la primera descarga y requiere de la utlización de un desfibrilador manual. • El líder de equipo hace la evaluación ACLS que incluye reconocimiento del ritmo (que en este caso será desfibrilable al ser FV o TV sin pulso), desfibrilación con desfibrilador manual, uso de fármacos de reanimación, debate entre uso de acceso IV o IO y uso de dispositivos avanzados para la vía aérea. Objetivos de aprendizaje • Reconocer al paciente en paro con FV o TV sin pulso y reconocer al ECG estos ritmos. • Manejar la FV o TV sin pulso según el algoritmo de paro cardiaco. • Uso adecuado de fármacos: Indicaciones, contraindicaciones, dosis y vía de administración. • Uso adecuado de desfibrilación: Dosis eléctricas apropiadas y aplicación reduciendo al mínimo (menos de 10’) las interrupciones de las compresiones torácias. • Manejo del posparo cardiaco: Compensar la PA con fluidos y vasopresores, garantizar ventilación mediante capnografía, ajustar FIO2 según oxímetro de pulso, evaluar el IMEST con ECG de 12 derivaciones, evaluar nivel de conciencia, considerar hipotermia, tratar causas reversibles y trasladar al paciente a un sistema de atención apropiado. Ritmos que aprender • Fibrilación ventricular (FV), Taquicardia ventricular (TV), Artefacto del ECG que es similar a la FV, Nuevo bloqueo de rama izquierda. Fármacos que aprender • Adrenalina, noradrenalina, vasopresina, amiodarona, lidocaína, sulfato de magnesio, dopamina, oxígeno. Algoritmo del paro cardiaco • Corresponde al algortimo más importante que se debe conocer para la reanimación de adultos. • En él se describe la evaluación y manejo del paciente en paro cardiaco sin pulso que no responde al manejo inicial del BLS incluida la primera descarga con el DEA. • Posee dos secuencias: Lado izquierdo (ritmo desfibrilable, es decir FV o TV sin pulso, correspondiente a este caso y que comparten el mismo manejo) y lado derecho (ritmo no desfibrilable, es decir Asistolía o AESP). • Con mucha frecuencia se deberá aplicar el lado izquierdo del algoritmo pues muchos pacientes con paro cardiaco súbito presentan ritmos de FV. • El énfasis fundamental es la interrupción mínima de la RCP de alta calidad, lo cual corresponde a una medida fundamental para todos los ritmos de paro cardiaco. • La Presión de perfusión coronaria (PPC) se correlaciona con el flujo sanguíneo miocárdico y el RCE. En estudios se comprueba que este último se logra solo con PPC mayores o iguales a 15 mmHg, lo que comprueba que es necesario interrumpir lo menos posible las compresiones para sacar al paciente del paro. Algoritmo: Inicio de RCP/Oxígeno/Monitor o desfibrilador - Comprobación del ritmo • Se realizó BLS: Activación del sistema de emergencias y solicitud de ayuda, diagnóstico de paro cardiaco sin pulso, administración de RCP y uso del DEA con descarga. • Interviene el equipo ACLS con medidas avanzadas ante la refractariedad de la primera descarga. • El líder del equipo asigna funciones y organiza las intervenciones con la finalidad de interrumpir al mínimo las compresiones torácicas: • Un miembro realiza las compresiones. • Otro miembro administra oxígeno (estos dos deben estar coordinados en razón 30:2). • Otro miembro instala el monitor. • Otro miembro busca desfibrilador manual (si este no está disponible o no se sabe interpretar ritmo podría usarse DEA). • Mientras tanto, idealmente otro miembro está ya preparando los materiales necesarios para instalación de vía intravenosa (o intraósea en su defecto) y los fármacos a administrar posteriormente (Adrenalina/Vasopresina, Amiodarona/Lidocaína, Sulfato de magnesio). • Las compresiones solo deben interrumpirse para las ventilaciones (cuando aún no hay dispositivo avanzado de vía aérea; cuando está instalado no deben coordinarse con las compresiones) y la comprobación del ritmo y la administración de descarga (mientras el desfibrilador manual se está cargando deben reanudarse las compresiones). • Debe comprobarse el pulso si se observa en la comprobación del ritmo un ritmo organizado para determinar si se ha logrado el RCE, y con ello pasar a los cuidados posparo cardiaco. Página 11 de 47
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Algoritmo: Descarga • Se administra descarga con desfibrilador. Este puede ser monofásico o bifásico. • Si es monofásico: Descarga única de 360 J. Las descargas posteriores deben ser también con 360 J. • Si es bifásico: Descarga única de acuerdo a dosis recomendada por fabricante (usualmente de 120 - 200 J). Si se desconoce se debe utilizar energía máxima para primera y posteriores descargas. También se puede considerar ir subiendo dosis en las descargas posteriores o bien mantener la dosis inicial si fue previamente eficaz. • Durante la desfibrilación debe anunciarse la administración de la descarga, indicar que nadie puede estar tocando al paciente y hacer una comprobación visual de que nadie está tocando al paciente ni su camilla. Al momento de la descarga debe mirarse al paciente y no a la máquina para comprobar que nadie tocó al paciente. Por ejemplo: “Despejen, descarga a las 3 - se mira que nadie toca al paciente - uno, dos, tres, descarga - se pulsa descarga mientras se mira al paciente”. • Se recomienda el uso de parches autoadhesivos en lugar de palas porque reducen la formación de arcos eléctricos, permitiendo monitorización del ritmo y administración rápida de la descarga si es necesaria. Algoritmo: Reinicio de RCP y establecimiento de acceso IV/IO • Tras la administración de la descarga, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torácicas. La RCP se realiza durante dos minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente volver a analizar el ritmo. • Mientras tanto se establece un acceso IV/IO. Algoritmo: Comprobación del ritmo - Descarga • Tras los dos minutos de RCP (más menos 5 ciclos), se debe pausar RCP durante 10 segundos para comprobar el ritmo: • Ritmo no desfibrilable y organizado: Posible RCE. Palpar pulso y comprobar RCE. Si el pulso es palpable y se mantiene el pulso organizado, continuar con atención posparo. • Ritmo no desfibrilable sin pulso: Secuencia de algoritmo de Asistolía/AESP. • Ritmo desfibrilable: Administrar descarga y reiniciar de inmediato RCP. Algoritmo: Reinicio de RCP - Administración de vasopresores (Adrenalina/Vasopresina) • Tras la administración de la descarga, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torácicas. La RCP se realiza durante 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente analizar el ritmo. • Al existir acceso intravenoso o intraóseo, se debe administrar un vasopresor: • Adrenalina: 1 mg IV/IO y repetir cada 3 - 5 minutos, o bien • Vasopresina: 40 U IV/IO (sustituye dosis de adrenalina). • Ambos son vasoconstrictores: la adrenalina es un vasoconstrictor adrenérgico (efecto alfa adrenérgico), mientras la vasopresina es un vasoconstrictor periférico no adrenérgico. Ambos logran aumentar el FSC y coronario mediante la vasoconstricción. No existen diferencias entre ambas para lograr el RCE. Algoritmo: Comprobación del ritmo - Descarga • Tras los dos minutos de RCP (más menos 5 ciclos), se debe pausar RCP durante 10 segundos para comprobar el ritmo: • Ritmo no desfibrilable y organizado: Posible RCE. Palpar pulso y comprobar RCE. Si el pulso es palpable y se mantiene el ritmo organizado, continuar con atención posparo. • Ritmo no desfibrilable sin pulso: Secuencia de algoritmo de Asistolía/AESP. • Ritmo desfibrilable: Administrar descarga (o continuar compresiones mientras se carga el desfibrilador y luego hacer descarga) y reiniciar de inmediato RCP tras la descarga. Algoritmo: Reinicio de RCP - Administración de antiarrítmico (Amiodarona/Lidocaína/Sulfato de magnesio) • Tras la administración de la descarga, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torácicas. La RCP se realiza durante 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente analizar el ritmo. • En este punto puede administrarse antiarrítmicos (antes o despúes de la descarga), aunque no hay datos que comprueben que su uso mejore la supervivencia. Si se usan: • Amiodarona: 300 mg IV/IO bolo inicial, segunda dosis de 150 mg IV/IO, o bien • Lidocaína: 1,5 mg IV/IO, tras intervalos de 5 - 10 minutos 0,75 hasta completar 3 mg/kg (dosis máxima). Por ejemplo: Paciente de 100 kg: 150 mg - 5 a 10’ - 75 mg - 5 a 10’ - 75 mg. Dosis máxima alcanzada. • Si se observa torsades de pointes con QT prolongado puede administrase Sulfato de magnesio (1 - 2 g IV/IO diluidos en 10 mL de suero fisiológico, en bolo). No se recomienda su administración rutinaria. • Por último, buscar las causas subyacentes tratables al paro cardiaco: 5H1N4T: Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hidrogenión (acidosis), Hipo/hiperkalemia, NT a tensión, Taponamiento cardiaco, Tóxicos, TEP, Trombosis coronaria.
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Monitorización fisiológica durante la RCP • Para monitorizar la calidad de la RCP se recomienda la capnografía en pacientes intubados, mediante la evaluación del PETCO2 o CO2 espiratorio final. Con ella, se puede: • Monitorizar calidad de RCP y con ello optimizar compresiones torácicas. • Detectar el RCE durante las compresiones (durante la comprobación del ritmo también puede detectarse RCE). • Otras formas de monitorización son: • PETCO2 o CO2 espiratorio final. • PPC o Presión de perfusión coronaria o presión de relajación arterial. • ScvO2 o Saturación de oxígeno venoso central. PETCO2 o CO2 espiratorio final • Este parámetro determina el flujo sanguíneo hacia los pulmones mediante la capnografía. Esto porque la mayoría del CO2 detectado corresponde a aquel que es producido en el organismo y liberado a los pulmones (el CO2 del aire atmosférico es bajo), como consecuencia de su paso por la sangre (razón por la cual se correlaciona al GC) • Con valores < 10 mmHg es muy poco probable que se logre el RCE. Este valor sugiere mejorar la calidad de la RCP y el tratamiento con vasopresores. • Con valores > 10 mmHg las posibilidades de lograr el RCE aumentan. • El ascenso brusco a PETCO2 a valores normales (35 a 40 mmHg) puede considerarse indicador de RCE. • Un ejemplo claro será una capnografía que inicialmente revela RCP con PETCO2 inicial menor a 10 mmHg, que al ser intervenida con RCP de alta calidad asciende a valores de 15 mmHg y tras algunos minutos sufre un brusco aumento a valores de 40 mmHg, momento en el que se alcanza el RCE. PPC o presión de perfusión coronaria o presión de relajación arterial • La PPC es un parámetro que se correlaciona con el flujo sanguíneo miocárdico. Una alternativa a este parámetro es la presión diastólica o de relajación arterial la que se mide mediante catéter intrarterial. • Con valores < 20 mmHg es muy poco probable que se logre el RCE. Este valor sugiere mejorar la calidad de la RCP y el tratamiento con vasopresores. Saturación de oxígeno venoso central • Al ser constantes el consumo de O2, saturación de oxígeno arterial y hemoglobina, los cambios en la ScvO2 reflejarán cambios en la administración de oxígeno derivado de cambios en el gasto cardiaco, lo que se puede medir mediante catéter venoso central. • Con valores < 30% es muy poco probable que se logre el RCE. Este valor sugiere mejorar la calidad de la RCP y el tratamiento con vasopresores. El valor normal de ScvO2 es de 30 a 60%. Tratamiento de FV o TV en hipotermia • En el paciente en hipotermia grave (Tº corporal < 30 ºC) se recomienda un único intento de desfibrilación inicial. Si el paciente no responde, los intentos de desfibrilación adicionales deben aplicarse mientras se pone en marcha el recalentamiento activo. • Pese a que la hipotermia puede condicionar un enlentecimiento en el metabolismo farmacológico (y con ello puedan acumularse a niveles tóxicos), se considera razonable administrar vasopresores mientras se aplican medidas de recalentamiento. Vías de acceso para fármacos • Se debe recordar que la instalación de un dispositivo avanzado para la vía aérea y la administración de fármacos tienen una importancia SECUNDARIA. Jamás deben priorizarse estas acciones por sobre la realización de RCP de alta calidad con priorización en la reducción de las interrupciones de las compresiones. • La prioridad para el acceso es: Intravenosa - Intraósea - Intratraqueal. • Vía intravenosa: • Siempre debe realizarse un acceso periférico (la única excepción es que ya esté instalado un acceso central, desde antes; nunca debe intentarse un acceso central pudiendo instalarse uno periférico, pues es más demoroso y puede haber complicaciones en el procedimiento). • El establecimiento de una vía venosa periférica no requiere la interrupción de la RCP. • Los fármacos requieren de 1 a 2 minutos para alcanzar la circulación central. • La administración debe hacerse en bolo, seguida de bolo de 20 mL de líquido (suero fisiológico) y con elevación de la extremidad por 10 a 20 segundos para facilitar el paso a la circulación central. • Vía intraósea: • Debe preferirse si la vía intravenosa no está disponible. • Proporciona acceso a un pleo venoso de la médula ósea no colapsable. • Puede instalarse a cualquier edad, no demora en su instalación (menos de 1 minuto, con aguja rígida) y pueden administrarse los mismos fármacos que los que se pasan por vía venosa a iguales dosis. Página 14 de 47
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• Vía intratraqueal: • Si ninguna de las anteriores está disponible, se recomienda esta vía. • La dosis típica de los fármacos administrados es de 2 a 2,5 veces la dosis de la vía intravenosa. Eso sí, se desconocen las dosis óptima de los fármacos por esta vía. • Para administrarlos, estos deben diluirse en 5 - 10 mL de suero fisiológico y luego inyectarse directo a la tráquea. Vasopresores • Aunque no existen datos que el uso de vasopresores aumente las tasas de supervivencia, es evidente que el uso de vasopresores favorece la reanimación inicial con logro del RCE. • La adrenalina se usa en dosis de 1 mg IV/IO con repetición cada 3 a 5 minutos (si no se dispone de las vías anteriores: 2 a 2,5 mg diluidos en 5 a 10 mL de suero fisiológico e inyección directa por vía endotraqueal). No se recomienda el uso rutinario de altas dosis o el aumento de las dosis. • La vasopresina se usa en dosis de 40 U IV/IO como dosis única. Puede reemplazar la primera o segunda dosis de adrenalina. • Si después de la vasopresina sigue existiendo necesidad de vasopresor, puede usarse adrenalina en intervalos de 3 a 5 minutos. • Recordar que cada dosis debe seguirse de administración de 20 ml de suero fisiológico IV y posteriormente se debe elevar la extremidad por sobre el nivel del corazón durante 10 a 20 segundos. Antiarrítmicos • Aunque no existen datos que el uso de antiarrítmicos aumenten las tasas de supervivencia, se ha demostrado que la amiodarona aumenta la tasa de supervivencia a corto plazo versus el placebo o la lidocaína. • La amiodarona se usa en dosis de 300 mg seguida por segunda dosis (si es necesario) de 150 mg tras intervalo de 3 a 5 minutos (igual que la adrenalina). Este fármaco actúa sobre los canales de sodio, potasio y calcio, con propiedades de bloqueo alfa y beta adrenérgicas. • La lidocaína se usa en dosis de 1 a 1,5 mg/kg seguida por repeticiones de 0,5 a 0,75 mg/kg tras intervalos de 5 a 10 minutos y con dosis máxima de 3 mg/kg. Si no hay acceso IV/IO la dosis endotraqueal es de 2 a 4 mg/kg. • El sulfato de magnesio se utiliza en pacientes con paro cardiaco con FV o TV sin pulso asociado a torsades de pointes (y asociado a QT prolongado, el que debe comprobarse previamente si se dispone de monitoreo con ECG), con dosis de 1 a 2 g IV/IO diluidos en 10 mL durante 5 a 20 minutos. Otras indicaciones son: alcoholismo, desnutrición, hipomagnesemias, todas confirmadas durante la evaluación de los antecedentes del paciente.
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Atención inmediata posparo cardiaco • La atención posparo cardiaco mejora las probabilidades de supervivencia con buena calidad de vida. Esta atención se centra en la optimización de la función cardiopulmonar y la perfusión de órganos vitales tras lograr el RCE, y se cuenta con el apoyo de un ECG de 12 derivaciones para confirmar la presencia de un IAM con elevación del segmento ST. • Para ella existe también un algoritmo de 8 pasos que aplicar posterior a un paro cardiaco con RCE. Algoritmo: Retorno de la circulación espontánea (RCE) • Durante la aplicación del algoritmo de paro cardiaco, en la etapa de comprobación del ritmo se deberá encontrar: • Ritmo organizado (y no desfibrilable). • Pulso palpable. • Con estos dos elementos se confirma el RCE y con ello se da paso a la atención posparo cardiaco. Algoritmo: Optimización de ventilación y oxigenación • En este punto se debe asegurar vía aérea y proporcionar soporte respiratorio (ventilación + oxigenación). El paciente inconsciente/no responde requiere dispositivo avanzado para vía aérea para su conexión a ventilación mecánica asistida. • Se deben garantizar los siguientes 3 puntos: • Considerar uso de vía aérea avanzada, con monitorización de inserción y posterior con capnografía (incluyendo la monitorización posterior a los traslados). • Utilizar menor concentración de oxígeno inspirado (FIO2) posible que mantenga saturación de oxihemoglobina arterial mayor o igual al 94% para evitar la hiperoxia (si no se puede titular el oxígeno, dar al 100%). • Evitar ventilación excesiva (frecuencia de 5 a 6 por segundo; 10 a 12 por minuto), para lograr PETCO2 de 35 a 40 mmHg (o PaCO2 de 40 a 45 mmHg). • Si se puede titular la administración de oxígeno (FIO2) se recomienda disminuir esta FIO2 si la saturación obtenida es de 100% pues estos valores se correlacionan con PaO2 de 80 a 500 mmHg, siempre y cuando con ello se logre mantener saturaciones mayor o igual al 94%. Recordar que la hiperventilación puede aumentar la presión intratorácica e incluso disminuir el FSC al disminuir la PaCO2. • Recordar que la capnografía además de servir para monitorizar la correcta colocación del tubo sirve para monitorizar la calidad de RCP, optimizar las compresiones torácicas y confirmar el RCE (junto a un análisis de ritmo organizado). Algoritmo: Tratamiento de hipotensión (PAS < 90 mmHg) • Una vez establecida la vía IV (si se usaron previamente vías IO estas deben reemplazarse), si se detecta hipotensión (PAS < 90 mmHg), el tratamiento es el siguiente: • Bolo IV de 1 a 2 litros de suero fisiológico (si se usará hipotermia terapéutica, líquidos a 4 ºC). • Adrenalina IV 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto hasta alcanzar PAS > 90 mmHg o PAM > 65 mmHg. • Dopamina IV 5 a 10 ug/kg/minuto hasta alcanzar PAS > 90 mmHg o PAM > 65 mmHg. • Noradrenalina IV 0,1 a 0,5 mcg/kg/minuto hasta alcanzar PAS > 90 mmHg o PAM > 65 mmHg. • La dopamina es un preursor de la noradrenalina, mientras esta última es eficaz para pacientes con hipotensión grave con resistencia a fármacos como la dopamina, feniladrenalina, entre otros. Algoritmo: Evaluación del seguimiento de instrucciones • Se evalúa si el paciente es capaz de seguir instrucciones verbales: • Si responde adecuadamente se procede con la evaluación de presencia de IAM. • Si no responde adecuadamente (paciente comatoso) se deberá inducir hipotermia terapéutica. Algoritmo: Hipotermia terapéutica • En el paciente comatoso será necesaria la protección del cerebro y otros órganos mediante la hipotermia terapéutica, que mejora la recuperación neurológica y aplicable a todo paciente que sufre paro cardiaco intra o extrahospitalario con RCE. • Se aplica a 32 a 34 ºC por 12 a 24 horas. • Se debe evitar el recalentamiento activo en pacientes comatosos que desarrollan grado leve de hipotermia (> 32 ºC). • Debe monitorizarse la temperatura central mediante termómetro esofáagico, sonda vesical o catéter en arteria pulmonar y las temperaturas axilar u oral no sirven para detectar los cambios de temperatura central. Algoritmo: Presencia de IAM con supradesnivel ST (o sospecha fundada de IAM) • Mediante la evaluación con ECG de 12 derivaciones se deberá identificar a los pacientes con IAM con supradesnivel ST o con sospecha fundada de infarto miocárdico. • Si es así, el paciente debe ser trasladado a un centro donde se realice Reperfusión coronaria.
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Algoritmo: Reperfusión coronaria • Tratamiento del infarto mediante reperfusión coronaria, como con ICP (intervención coronaria percutánea). • Si se presencia y sospecha un IMEST extrahospitalario debe informarse con anticipación a los centros especializados para retrasar lo menos posible la reperfusión coronaria. Algoritmo: Cuidados intensivos avanzados • Posterior al manejo, el paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos (UCI).
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ECG: Fibrilación ventricular
ECG: Taquicardia ventricular - monomórfica
ECG: Taquicardia ventricular - polimórfica
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Caso 4 - Actividad eléctrica sin pulso (AESP) Introducción • Este caso aborda la evaluación y manejo del paciente con paro cardiaco con AESP. • Los miembros del equipo hacen una evaluación y manejo BLS con RCP de alta calidad con compresiones y ventilaciones eficaces. • Luego el líder de equipo hace la evaluación del ACLS y reconoce la AESP y desarrolla el algoritmo de paro cardiaco y al mismo tiempo expresa verbalmente el diagnóstico diferencial mientras dirige al equipo en la búsqueda y tratamiento de las causas reversibles. • En la AESP la identificación y corrección de las causas subyacentes es fundamental para la sobrevida del paciente. Objetivos de aprendizaje • Identificar signos y síntomas de AESP. • Manejo del algoritmo de AESP. • Dosis y método de administración de fármacos utilizados en AESP: Adrenalina y Vasopresina principalmente. • Identificar el verdadero objetivo en el tratamiento de la AESP: Tratamiento de la causa; no del ritmo. • Conocer las causas más probables de AESP. Ritmos que aprender • La AESP abarca un grupo heterogéneo de ritmos organizados o semiorganizados (todos ellos sin pulso palbable). • Pueden encontrarse ritmos con frecuencia rápida o lenta y con amplitud de complejos QRS anchos o estrechos. Fármacos que aprender • Adrenalina, Vasopresina, Otros según la causa a tratar de la AESP. No se utilizan antiarrítmicos como la amiodarona. Descripción de la AESP • Como se indica anteriormente, la AESP incluye un grupo heterogéneo de ritmos organizados o semiorganizados pero en los que no se encuentra pulso palpable. • En un paciente en paro, la situación corresponderá a aquel paciente que, tras la evaluación del BLS, al momento de instalarse monitor/desfibrilador sí se encuentra un ritmo, pero este es distinto de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular, y por ende es un ritmo no desfibrilable. • La AESP incluye: Ritmos idioventriculares, de escape ventricular, idioventriculares postdesfibrilación, sinusal. • Así, cualquier ritmo organizado pero sin pulso se define como AESP, incluso el ritmo sinusal sin pulso. • Recordar que por definición, se excluyen: FV, TV y asistolía. Fisiología de la AESP • Antiguamente se le denominaba disociación electromecánica a aquellos pacientes que mostraban actividad eléctrica en el monitor pero carecían de función contráctil aparente ya que el pulso no era detectable. • Esto ocurre porque existe una función contráctil débil detectable por monitorización pero la función cardiaca es demasiado débil como para producir GC eficaz o pulso: Ritmo más frecuente tras desfibrilación adecuada. • Otra razón puede ser que la función contráctil sea adecuada pero no haya un volumen adecuado para que el ventrículo lo eyecte: Hipovolemia, embolia pulmonar (reducción del RV) o neumotórax (reducción del RV). Algoritmo del paro cardiaco: AESP • En este caso se utiliza la secuencia del lado derecho del algoritmo de paro cardiaco, es decir para aquellos ritmos NO desfibrilables (asistolía y AESP). • Si bien el manejo se comparte en varios puntos, la razón por la que se abordan en apartados diferentes es porque la AESP tiene la particularidad de que es un estadío en el que la búsqueda de causas subyacentes tratables será fundamental para el resultado final de la reanimación. • Todos los miembros del equipo deben centrarse tanto en la reanimación siguiendo el algoritmo como en la búsqueda y tratamiento de causas subyacentes reversibles del paro. • La base, al igual que en todo el manejo del paro, es la RCP ininterrumpida de alta calidad en periodos de 2 minutos (5 ciclos aprox.).
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Algoritmo: Inicio de RCP/Oxígeno/Monitor o desfibrilador - Comprobación del ritmo • Se realizó BLS: Activación del sistema de emergencias y solicitud de ayuda, diagnóstico de paro cardiaco sin pulso, administración de RCP y uso del DEA con descarga si aplica (NO en este caso). • Interviene el equipo ACLS para manejo avanzado. • El líder del equipo asigna funciones y organiza las intervenciones con la finalidad de interrumpir al mínimo las compresiones torácicas: • Un miembro realiza las compresiones. • Otro miembro administra oxígeno (estos dos deben estar coordinados en razón 30:2). • Otro miembro instala el monitor. • Otro miembro busca desfibrilador manual (si este no está disponible o no se sabe interpretar ritmo podría usarse DEA), que en este caso no será utilizado a menos que en las comprobaciones posteriores se encuentre ritmo desfibrilable. • Mientras tanto, idealmente otro miembro está ya preparando los materiales necesarios para instalación de vía intravenosa (o intraósea en su defecto) y los fármacos a administrar posteriormente (Adrenalina/Vasopresina, Amiodarona/Lidocaína, Sulfato de magnesio). • Las compresiones solo deben interrumpirse para las ventilaciones (cuando aún no hay dispositivo avanzado de vía aérea; cuando está instalado no deben coordinarse con las compresiones) y la comprobación del ritmo y la administración de descarga si aplica (mientras el desfibrilador manual se está cargando deben reanudarse las compresiones). • El ritmo observado al monitor corresponderá a una AESP (se descartan ritmos desfibrilables: FV y TV, al igual que se descarta asistolía, que se traducirá como una línea isoeléctrica en el monitor en condiciones específicas) • Debe comprobarse el pulso si se observa en la comprobación del ritmo un ritmo organizado para determinar si se ha logrado el RCE, y con ello pasar a los cuidados posparo cardiaco. Algoritmo: Reinicio de RCP - establecimiento de acceso IV/IO - administración de vasopresores • Tras confirmarse AESP (es decir que en el monitor se observa actividad eléctrica distinta de FV, TV o asistolía), debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torácicas. La RCP se realiza durante dos minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente volver a analizar el ritmo. • Mientras tanto se establece un acceso IV/IO. • A penas exista acceso intravenoso o intraóseo, se debe administrar un vasopresor: • Adrenalina: 1 mg IV/IO y repetir cada 3 - 5 minutos, o bien • Vasopresina: 40 U IV/IO (sustituye dosis de adrenalina). • Ambos son vasoconstrictores: la adrenalina es un vasoconstrictor adrenérgico (efecto alfa adrenérgico), mientras la vasopresina es un vasoconstrictor periférico no adrenérgico. Ambos logran aumentar el FSC y coronario mediante la vasoconstricción. No existen diferencias entre ambas para lograr el RCE. • El acceso intravenoso o intraóseo es prioritario por sobre el manejo con dispositivo avanzado para la vía aérea (excepto si el paro es por hipoxia o la ventilación con bolsa mascarilla es ineficaz). • Las RCP NO se debe interrumpir para instalar el acceso ni para administrar los fármacos. • En este punto además se podrá considerar la posibilidad de usar dispositivo avanzado para la vía aérea, pero nunca será prioritario por sobre el aceso intravascular o intraóseo (salvo excepciones indicadas antes). Algoritmo: Comprobación del ritmo • Tras los dos minutos de RCP (más menos 5 ciclos), se debe pausar RCP durante 10 segundos para comprobar el ritmo: • Ritmo no desfibrilable y organizado: Posible RCE. Palpar pulso y comprobar RCE. Si el pulso es palpable y se mantiene el ritmo organizado, continuar con atención posparo. • Ritmo no desfibrilable sin pulso: Reiniciar RCP • Ritmo desfibrilable: Preparar descarga (cargar desfibrilador) mientras se reinicia de inmediato RCP según algoritmo de FV/TV. A penas se disponga, administrar descarga y reiniciar nuevamente RCP. Algoritmo: Reinicio de RCP - Tratamiento de las causas subyacentes • Tras la comprobación de ritmo con AESP, debe hacerse reinicio inmediato de RCP con compresiones torácicas. La RCP se realiza durante 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos), para posteriormente analizar el ritmo. • En este punto debe haberse encontrado o continuar asiduamente buscando las causas subyacentes tratables al paro cardiaco: 5H1N4T: Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hidrogenión (acidosis), Hipo/hiperkalemia, NT a tensión, Taponamiento cardiaco, Tóxicos, TEP, Trombosis coronaria. • Para los ritmos no desfibrilables no corersponde el uso de antiarrítmicos. • Como dato anexo, la AHA ha retirado el uso de atropina durante el paro cardiaco pues es poco probable que presente efectos terapéuticos.
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Las causas subyacentes • Los pacientes con AESP tienen mala evolución, sin embargo esta podría llegar a revertirse si existen causas subyacentes y estas son tratadas adecuadamente, por ello tanto en los casos de AESP como asistolía su identificación es primordial. • La lista de causas más frecuentes de paro no desfibrilable deben ser memorizadas para evitar pasar por alto una causa obvia de AESP/asistolía que podría revertirse con el tratamiento correspondiente. • Para ello se debe considerar: ECG, Antecedentes y Examen físico. • Causas que deben tenerse siempre presentes son la hipovolemia, intoxicación por fármacos (tóxicos) y secundarios a trauma (taponamiento cardiaco, neumotórax). • Estas se representan como las H y las T: • H: Hipovolemia, Hipoxia, Hipotermia, Hidrogenión (acidosis), Hipo/hiperkalemia. • T: Neumotórax a Tensión, Taponamiento cardiaco, Tóxicos, Tromboembolismo pulmonar, Trombosis coronaria. Estado
ECG y monitor
Antecedentes y examen
Posibles intervenciones
Hipovolemia
Frecuencia rápida (taquicardia) y Complejo QRS estrecho
Antecedentes Venas del cuello planas
Volumen: 2 litros de suero fisiológico IV
Hipoxia
Frecuencia lenta de hipoxia
Cianosis, problemas en VA, gases en sangre
Ventilación - oxigenación, uso de dispositivo avanzado para vía aérea
Hipotermia
Ondas J o de Osborne
Antecedentes Temperatura central
Calentamiento según protocolo local
Hidrogenión (acidosis)
Complejo QRS estrecho
Antecedente de DM, Acidosis preexistente, I. Renal
Ventilación, bicarbonato
Hiperkalemia
Onda T alta y picuda, Onda P plana, QRS ancho
Antecedente de I. Renal, DM, diálisis reciente, fármacos
Calcio, bicarbonato, insulina, salbutamol
Hipokalemia
Ondas T planas, Onda U alta, QRS ancho, QT prolongado
Uso de diurético, pérdida anormal de K
Uso de potasio, magnesio
Neumotórax a tensión
Frecuencia lenta (bradicardia) de hipoxia y Complejo QRS estrecho
Antecedentes, distensión de venas del cuello, desviación traqueal, MP asimétrico
Descompresión con aguja y tubo por toracostomía
Taponamiento cardiaco
Complejo QRS estrecho y frecuencia rápida
Antecedentes, distensión de venas del cuello
Pericardiocentesis
Tóxicos
Diversos efectos en ECG, predominantemente Prolongación QT
Bradicardia, frascos vacíos, pupilas, examen neurológico
Intubación, antídotos y agentes específicos
TEP
Complejo QRS estrecho y frecuencia rápida
Antecedentes, distensión de venas del cuello, prueba positiva para TVP o embolia pulmonar
Embolectomía quirúrgica, fibrinolíticos
Trombosis coronaria
ECG de 12 derivaciones anormal: Ondas Q, Alteración segmento ST, Inversión Ondas T
Antecedentes, marcadores cardiacos, buen pulso con RCP
ICP
El ECG y las causas subyacentes • El ECG puede entregar valiosos indicios de la causa de la AESP. • También hay que recordar que ritmos como el sinusal o un QRS ancho pueden presentarse como AESP, o bien intervalos o complejos normales. • Los AESP con complejos estrechos más frecuentemente tienen causa NO cardiaca. • Las alteraciones del potasio se presentan usualmente con complejo QRS ancho.
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Hipovolemia • Es causa frecuente de AESP (por pérdida y ausencia de volumen eyectable desde el ventrículo pero con actividad eléctrica aún conservada). • Se presenta como taquicardia rápida de complejo QRS estrecho (taquicardia sinusal), usualmente con disminución de la presión sistólica y aumento de la diastólica. • Las causas no traumátricas frecuentes son la deshidratación grave y la hemorragia interna oculta. • El tratamiento de esta causa reversible es la infusión de volumen, especialmente a considerar si se encuentra una AESP asociada a taquicardia de complejo estrecho aunque no esté el antecedente. Estados cardiacos y pulmonares • El SCA con gran compromiso del músculo cardiaco se puede presentar como AESP, por ejemplo por obstrucción de la ADA o la A. Coronaria principal izquierda, que lleva rápidamente a paro y AESP. En ellos no se recomienda el tratamiento fibrinolítico (a menos que haya embolia pulmonar asociada). • La embolia pulmonar (TEP) masiva o cabalgante obstruye el flujo a la vasculatura pulmonar y causa una IC derecha aguda. En pacientes con paro por TEP sí se recomienda uso de fibrinolíticos. • El taponamiento cardiaco y el neumotórax también tienen tratamientos específicos una vez reconocidos. Sobredosis de fármacos o exposición a tóxicos • Algunos fármacos o tóxicos causan vasodilatación periférica y disfunción miocárdica como resultado de hipotensión. • El tratamiento también debe ser enérgico y puede incluir: RCP básica, derivación cardiopulmonar, diálisis renal, uso de antídotos, uso de adyuvantes específicos, marcapasos transcutáneo, corrección de trastornos electrolíticos. ECG: Ritmo sinusal normal
ECG: Bradicardia sinusal
ECG: BAV de segundo grado
ECG: TSV por reentrada
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Caso 5 - Asistolía Introducción • En este caso el paciente está en paro cardiaco. • El equipo realiza la evaluación del BLS con compresiones y ventilaciones eficaces. Luego lleva el equipo ACLS para intervenciones avanzadas. • El paciente está en paro cardiaco, no tiene pulso y el ritmo en el monitor es de asistolía. • Se reiniciarán las compresiones de inmediato y se aplicará el algoritmo de paro cardiaco según asistolía. • El acceso intravenoso o intraóseo siempre es prioritario sobre el manejo del dispositivo avanzado para la vía aérea (salvo que la ventilación con bolsa mascarilla sea ineficaz o el paro haya sido por hipoxia). • El equipo debe, además de realizar las funciones para la reanimación, buscar y tratar las causas subyacentes al paro. • Al final del caso se analizan los criterios para la finalización de los intentos de reanimación. Objetivos de aprendizaje • Diferenciar la asistolía de AESP. • Recordar causas reversibles de asistolía: H y T. • Describir el algoritmo de paro cardiaco en asistolía y el tratamiento de este. • Describir administración y dosis correctas de los fármacos utilizados: Adrenalina y Vasopresina. • Recordar por qué la supervivencia tras la asistolía es baja y saber cuándo no se debe iniciar la reanimación. Ritmos que aprender • Asistolía. • AESP lenta que finaliza en ritmo bradiasistólico. Fármacos que aprender • Adrenalina y Vasopresina. Abordaje de la asistolía • La asistolia es un ritmo de paro cardiaco que se asocia a actividad eléctrica no distinguible en el ECG (línea isoeléctrica), pero la cual debe confirmarse que es efectivamente una asistolía real que traduce ausencia de actividad eléctrica cardiaca (no es lo mismo el diagnóstico específico de asistolía que hablar de línea isoeléctrica): • Otros ritmos enmascarados: FV fina. • Error del operador. • Derivaciones sueltas o no conectadas al paciente o al monitor/desfibrilador. • Ausencia de energía eléctrica. • Ganancia de señal baja. • Algunos casos en que no se debe iniciar la reanimación o esta se debe interrumpir son: • Rigor mortis. • Indicadores de ONR (brazaletes, tobilleras, documentación). • Amenaza para la seguridad de los proveedores. • El pronóstico del paro cardiaco con asistolía es muy malo. La asistolía representa el ritmo final en que la función cardiaca disminuye hasta que la actividad eléctrica se detiene y el paciente muere. • Los esfuerzos prolongados son innecesarios e inútiles salvo situaciones especiales: Hipotermia, Sobredosis de fármacos. Algoritmo en asistolía • El manejo se comparte con el ritmo no desfibrilable de la AESP. • Recordar que en esta parte del algoritmo no se utilizan antiarrítmicos y que la base de la RCP es que sea una reanimación ininterrumpida (salvo para análisis de ritmo y las ventilaciones; en este caso las descargas no aplican), ni siquiera para el establecimiento de un acceso intravenoso o intraóseo ni para la administración de los fármacos. • El establecimiento de un acceso IV o IO prima por sobre el uso de dispositivos avanzados para vía aérea salvo excepciones. • Las dosis de Adrenalina y Vasopresina también se mantienen. • La búsqueda y tratamiento de las causas subyacentes es fundamental. • No se recomienda el uso de atropina, uso de marcapasos transcutáneo ni descargas en forma rutinaria. • En caso de duda puede administrarse una descarga (por ejemplo si se sospecha una FV fina versus una asistolía, y que puede ser resultado de un paro cardiaco prolongado).
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Finalización de los esfuerzos de reanimación • Si no se identifican causas reversibles y el paciente no responde al manejo BLS-ACLS ni las intervenciones posteriores deberá considerarse la finalización de los esfuerzos de reanimación. Esta decisión se basa en muchos factores y dependerá además del criterio clínico. Entre los factores a considerar están: • Tiempo desde colapso hasta RCP, tiempo desde colapso hasta desfibrilación, tiempo desde inicio de reanimación (duración de los esfuerzos de reanimación), enfermedades concomitantes, estado preparo, ritmo inicial del paro, respuesta a reanimación. • Presencia de criterios fiables que indican muerte irreversible. Por ejemplo: rigor mortis, descomposición, hemisección, decapitación. • Existencia de ONR válida. • Transferencia a un profesional médico superior. • RCE con circulación y ventilación espontánea efectivas. Duración de los esfuerzos de reanimación • Si bien un intervalo de tiempo aislado no define la decisión de interrumpir la reanimación, también hay que considerar que los esfuerzos prolongados son poco eficaces. • Aspectos a considerar como casos especiales son la sobredosis de fármacos y la hipotermia grave preparo cardiaco, y en estas situaciones podría estar indicado prolongar los esfuerzos de reanimación, además de las intervenciones específicas correspondientes a estas causas subyacentes. Asistolía como ritmo agónico que confirma la muerte • La asistolía se encuentra frecuentemente en dos situaciones: • Ritmo terminal tras intentos de reanimación iniciados con otro ritmo. • Ritmo inicial identificado en un paro cardiaco no presenciado. • En estas situacions el ritmo usualmente representa un ritmo que confirma la muerte, más que un ritmo que deba ser tratado. Esto porque la situación no cambiará si el intento de reanimación persiste lo suficiente. • Representa una isquemia miocárdica extensa y por largos periodos, con una perfusión coronaria inadecuada que implica un pésimo pronóstico. Traslado del paciente con paro cardiaco • Hay que recordar que tras un paro cardiaco intra o extrahospitalario con RCE, el paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos para entregar la atención posparo integral y que incluya cuidados neurológicos, hipotermia o intervenciones coronarias.
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Caso 6 - Sindrome coronario agudo (SCA) Introducción • Se presenta un paciente con síntomas y signos de SCA como posbile IAM y se utiliza el algoritmo para su evaluación y manejo. • La evaluación de un ECG de 12 derivaciones es fundamental para clasificar al paciente en una de las 3 categorías que determinan un manejo diferente: • Elevación del segmento ST que sugiere lesión actual: IMEST. • Depresión del segmento ST que sugiere isquemia: IMSEST/Angina inestable de alto riesgo. • ECG no diagnóstico o normal: Angina inestable de riesgo bajo o intermedio. • El énfasis está dado en la reperfusión precoz del paciente con IMEST. • El SCA ocurre en un paciente con aterosclerosis coronaria cuyo grado de oclusión determina el escenario clínico específico: IMEST, IMSEST/Angina inestable, Angina inestable de riesgo bajo-intermedio, Angina estable. Objetivos de aprendizaje • Diagnóstico diferencial de molestias torácicas que pueden amenazar la vida. • Algoritmo para uso adecuado de fármacos (uso inicial, dosis, vía, indicaciones, contraindicaciones): MONA (Oxígeno, Aspirina, Nitroglicerina, Morfina). • Identificación temprana del SCA. • Tratamiento inicial y triage a centros donde se realiza angioplastía primaria. Ritmos que aprender • La muerte súbita de causa cardiaca puede ser debido a FV y bradiarritmias hipotensoras, por lo que se debe estar preparado para la desfibrilación y la administración de fármaco o electroterapia respectivamente. • La interpretación del ECG de 12 derivaciones y sus anomalías que sugieren SCA es fundamental. Fármacos que aprender • El uso de fármacos y los tratamientos se orientan al alivio del dolor isquémico, a disolver los coágulos e inhibir la formación de trombina y plaquetas y a la reperfusión, ya sea con método de intervención coronaria percutánea (ICP) como la angioplastía con balón/stent o por medio de fibrinolisis. • Se utilizan: Oxígeno, Aspirina, Nitroglicerina, Morfina (estos 4 fármacos iniciales se recuerdan con la mnemotecnia “MONA”), Terapia fibrinolítica. • Otros: Heparina (HNF o sódica, HBPM), Betabloqueadores, Antagonistas del ADP (Clopidogrel), IECA, Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas). Objetivos en los pacientes con SCA • El 50% de los pacientes que mueren de SCA lo hacen antes de llegar al hospital, generalmente por FV o TV sin pulso. Estos ritmos se producen generalmente durante las primeras 4 horas desde que se inician los síntomas. • Lo ideal es que existan programas de respuesta a la comunidad que incluyan: Reconocimiento de síntomas de SCA, activación del SEM (y notificación anticipada al hospital receptor), proporción de RCP precoz y desfibrilación precoz con DEA. • Tan importante como los anteriormente mencionados es la terapia de reperfusión precoz a los pacientes con IMEST ya sea mediante ICP (angioplastía con balón o stent) o fibrinolisis. Algoritmo de SCA • El algoritmo del SCA indica los pasos para evaluar y tratar al paciente con síntomas que sugieren un SCA. • Una vez que estos son identificados y se notifica al SEM, se inicia la atención extrahospitalaria en la que se realiza una evaluación y manejo básico y los tratamientos que estén a disposición, y que idealmente incluyan un ECG de 12 derivaciones para poder hacer el diagnóstico de IMEST lo antes posible y así acelerar el tratamiento definitivo (terapia de reperfusión). • Posteriormente el paciente llega a la atención hospitalaria en la que se revisa el ECG (o se realiza con inmediatez, antes de 10 minutos) y se llevan a cabo medidas complementarias a las anteriores además del manejo de vía aérea (A), oxigenación y ventilación (B), acceso intravenoso (C), breve examen físico e historia clínica y solicitud de exámenes complementarios (marcadores cardiacos, ELP, coagulación, Rx de tórax). • La revisión del ECG permite de inmediato categorizar al paciente según el análisis del segmento ST o la aparición de un bloqueo de rama izquierda (BRI), lo cual determinará el manejo definitivo, que en el caso del IMEST corresponderá a la terapia de reperfusión precoz. • Como concepto es importante saber que nunca se deberá retrasar la terapia de reperfusión en un paciente que se diagnostica un IMEST mediante clínica y ECG, es decir, la evaluación de los marcadores cardiacos (CK-MB, troponinas cardiacas) es secundaria y servirá para la estratificación del riesgo y otras decisiones terapéuticas.
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Algoritmo: Identificación del posible SCA • Para tratar un SCA primero este se debe identificar. • El síntoma más frecuente de isquemia e infarto al miocardio es el dolor retroesternal opresivo que dura varios minutos, pero también se incluye dolor torácico de otras características, molestia torácica que se irradia a hombros/ cuello/EESS/mandíbula, dolor dorsal (entre escápulas), dolor torácico asociado a mareo/síncope/sudoración/náuseas/ vómitos, disnea súbita idiopática. • Otros estados clínicos potencialmente mortales que debutan con dolor torácico agudo son: Disección aórtica, EPA, derrame agudo pericárdico con taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión. • Una vez identificado el posible SCA se debe notificar telefónicamente al SEM, quienes además pueden recomendar administrar de inmediato una Aspirina a masticar (160 a 325 mg) (siempre que no existan contraindicaciones: alergia a aspirina, hemorragia gastrointestinal activa o reciente) mientras llega el personal de atención prehospitalaria. Algoritmo: Atención prehospitalaria • El personal del SEM realizará las siguientes acciones orientadas a la estabilización, triage y traslado: • Soporte vital básico (BLS), que incluye realizar RCP con DEA si es necesario. • Administración de Aspirina (además de otros fármacos: oxígeno, nitroglicerina y morfina si es necesario). • Obtención de ECG de 12 derivaciones, que de ser positivo para IMEST requiere ser notificado al centro receptor. • Lista de comprobación para tratamiento fibrinolítico (si se confirmó IMEST con el ECG realizado). • Los fármacos a utilizar son: • Oxígeno: Si el paciente está disneico/hipoxémico/síntomas y signos de IC aguda o si tiene saturación de oxihemoglobina menor a 94% o se desconoce la saturación. No se deberá administrar en forma rutinaria. • Aspirina: En dosis de 160 a 325 mg por vía a masticar, siempre y cuando no haya contraindicación (alergia a AAS, hemorragia gastrointestinal activa o reciente). En pacientes con náuseas/vómitos o úlcera péptica activa se puede utilizar mediante supositorios rectales. • Nitroglicerina: En dosis de 1 comprimido por vía sublingual (o en spray) cada 3 a 5 minutos hasta completar máximo de 3 dosis, siempre y cuando el paciente esté hemodinámicamente estable (PAS > 90 y FC > 50) y nunca en pacientes con precarga inadecuada (IAM inferior, IAM de ventrículo derecho, hipotensión, bradicardia, taquicardia, uso reciente de Sildenafilo (Viagra: inhibidor fosfodiesterasa)). Se utiliza por sus propiedades de venodilatador. • Morfina: Se utiliza cuando el dolor torácico no responde a la nitroglicerina sublingual o en spray. No se debiera usar en IMSEST y angina inestable, mientras está contraindicada en IAM de ventrículo derecho. Es útil por sus propiedades de analgesia al SNC, venodilatador, disminuidor de poscarga/RPT y redistribuidor del volumen sanguíneo (especialmente en pacientes con EPA), lo que lleva al menor consumo de oxígeno. • Otras consideraciones: • La respuesta al tratamiento con nitratos no es predictor de diagnóstico de SCA. Es decir, no porque el dolor torácico ceda con la nitroglicerina esto apoyará el diagnóstico de SCA. • Los AINEs, con excepción de la aspirina, están contraindicados en el SCA y durante la hospitalización en un paciente por esta causa estos deben ser suspendidos. Algoritmo: Atención hospitalaria en servicio de urgencias • Una vez en el centro hospitalario, se deben llevar a cabo las siguientes acciones: • Tratamiento inmediato: Oxígeno, Aspirina (si no se ha administrado), Nitroglicerina, Morfina. Ver indicaciones en apartado previo. • Revisión (o realización si no se ha realizado) de ECG de 12 derivaciones que permitirá la categorización. • Mantención de vía aérea si procede (A), Ventilación y oxigenación incluido saturación de O2 (B), Accesos intravasculares (C), Monitorización del resto de los signos vitales (FC, PA). • Examen físico e historia clínica breve. • Exámenes complementarios: Marcadores cardiacos, ELP, Coagulación, Radiografía de tórax. • Realizar lista de comprobación de fibrinolíticos y revisar contraindicaciones. • Recordar que los resultados de los exámenes complementarios no deben retrasar la terapia de reperfusión a menos que sea estrictamente necesario (por ejemplo la sospecha de una disección aórtica o una coagulopatía). • Recordar que la principal contranindicación para el uso de nitroglicerina y morfina es la hipotensión, y que incluye la hipotensión por IAM de ventrículo derecho, mientras las contraindicaciones para la aspirina incluyen la alergia a la aspirina y la hemorragia gastrointestinal activa o reciente. Algoritmo: Categorización según análisis del ECG (y análisis de segmento ST o BRI) • Con el ECG de 12 derivaciones y el análisis del segmento ST (o la aparición de un bloqueo de rama izquierda) se puede categorizar al paciente en 3 categorías: • Elevación del ST o BRI nuevo (Sospecha de lesión): IMEST o BRI nuevo • Elevación segmento ST en 2 o más derivaciones contiguas (Elevación punto J mayor a 2 mm en derivaciones V2 y V3 o mayor o igual a 1 mm en las demás derivaciones*), o • BRI nuevo. Página 27 de 47
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• (*) Se considera edad y sexo en V2 y V3: 2,5 mm en hombres < 40 años, 1,5 mm en mujeres a cualquier edad. • Depresión del ST o inversión de onda T (Sospecha de isquemia): IMSEST/Angina inestable • Depresión de segmento ST mayor o igual a 0,5 mm, o • Inversión de la onda T dinámica, o • Elevación de segmento ST transitoria mayor o igual a 0,5 mm por menos de 20 minutos. • ECG normal o cambios inespecíficos de segmento ST/onda T: Angina inestable de riesgo bajo o intermedio. • Cambios no concluyentes en segmento ST o en onda T, y que incluye a los ECG normales. En estos casos son apropiados los marcadores cardiacos y las pruebas diagnósticas no invasivas (fisiológicas o por imágenes). • Además hay que recordar que un pequeño porcentaje de pacientes con ECG normales tienen un IAM. A veces puede ser apropiado repetir un ECG, por ejemplo, en pacientes en que el ECG no es diagnóstico pero las características clínicas apoyan un posible SCA. Algoritmo: IMEST o BRI nuevo • Corresponde realizar la terapia de reperfusión lo antes posible, siempre y cuando no hayan pasado más de 12 horas desde el inicio de los síntomas. • Menos de 12 horas: Terapia de reperfusión • ICP si el intervalo puerta - balón (tiempo entre que la persona es atendida por el primer personal médico, incluido el SEM prehospitalario, y se le realiza la ICP) es menor a 90 minutos. • Fibrinolisis: siempre y cuando haya pasado menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas y la ICP no esté disponible en menos de 90 minutos desde llegada al hospital. • Se puede inferir que la prioridad la tendrá siempre la ICP por sobre la fibrinolisis. • Más de 12 horas: Considerar resultado de Troponinas y antecedentes de riesgo. Con ello evaluar necesidad de reperfusión (si se cumplen criterios de gravedad como inestabilidad hemodinámica, signos de IC, molestia torácica refractaria, entre otros) y terapias complementarias. Fibrinolisis • Se utilizan fármacos como la rtPA (activador tisular del plasminógeno, agente específico de fibrina), estreptoquinasa, entre otros. • Debe considerarse contraindicaciones (de ahí la importancia de llenar la lista de comprobación para fibrinolisis), el tiempo de evolución de los síntomas, que debe ser menor a 12 horas y que la ICP no esté disponible en 90 minutos desde el primer contacto médico. • No se recomienda el uso de fibrinolíticos en pacientes que llevan más de 12 horas desde el inicio de los síntomas, aunque podría considerarse su uso si persisten las molestias torácicas isquémicas con elevación persistente del segmento ST. • Nunca se debe administrar fibrinolíticos en pacientes con más de 24 horas desde el inicio de los síntomas o con depresión del segmento ST (salvo que se sospeche un IAM posterior verdadero). ICP o intervención coronaria percutánea • La ICP más realizada es la angioplastía coronaria con balón o stent. • Puede usarse como terapia primaria (ICPP) si está disponible antes de 90 minutos desde el primer contacto y ha pasado menos de 12 horas de evolución de los síntomas, o bien como ICP de rescate en pacientes que el uso de fibrinolíticos fracasa y hay oclusión persistente de la arteria infartada (ICP de rescate o terapia fármacoinvasiva). • La ICP es superior a los fibrinolíticos, especialmente dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los síntomas. • También es útil si hay contraindicación para el uso de fibrinolíticos. Algoritmo: IMSEST o Angina inestable • Se debe considerar el resultado de marcadores cardiacos (troponinas) y los antecedentes de estratificación del riesgo. • Si existe molestia torácica isquémica refractaria, desviación ST recurrente o persistente, taquicardia ventricular, inestabilidad hemodinámica o signos de IC, se puede considerar una terapia invasiva de reperfusión (ICP o fibrinolisis). • El uso de terapias complementarias incluye Nitroglicerina IV, Heparina, betabloqueadores, clopidogrel, entre otros. • El paciente debe ingresar a una cama monitorizada y continuar con tratamiento según corresponda (AAS, heparina, IECA, estatinas, entre otros). Algoritmo: Angina inestable de riesgo bajo a intermedio • Se recomienda ingresar a observación (unidad de dolor torácico en servicio de urgencias o similar) para evaluar y repetir marcadores cardiacos, ECG, considerar prueba no invasiva. • Si marcadores cardiacos son elevados, ECG anormal compatible con isquemia o síntomas de alto riesgo clínico se indica seguir con algoritmo según Angina inestable de alto riesgo/IMSEST (ver apartado anterior).
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• Si pruebas diagnósticas no invasivas fisiológicas (como el test de esfuerzo) o de imagen son normales y no hay evidencia de isquemia puede darse al paciente de alta con seguimiento. Tratamientos complementarios • Se incluyen: Nitroglicerina IV, Heparina, Clopidogrel, Betabloqueadores, IECA, Estatinas. • La nitroglicerina IV no se indica de forma rutinaria, y sí lo está para la molestia torácica que no responde a la nitroglicerina sublingual o en aerosol ni a morfina, IMEST complicado con edema pulmonar o hipertensión. Su objetivo es aliviar la molestia torácica isquémica, mejorar el edema pulmonar y mejorar la hipertensión manteniendo estables los valores de PAS. Las dosis pueden ajustarse para esta finalidad. • La heparina también debe ser usada con criterio clínico para evitar efectos secundarios y adversos. Algunas indicaciones son: FA, trombo de pared VI, IAM complicado con IC, profilaxis TEP en pacientes con reposo prolongado.
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Caso 7 - Bradicardia Introducción • En este caso se discute la evaluación y tratamiento de un paciente con bradicardia sintomática (FC < 50 lpm). • Los elementos fundamentales para el tratamiento de la bradicardia son: • Identificar los síntomas y signos que efectivamente son causados por la lenta frecuencia cardiaca. • Diagnosticar la presencia de un BAV (e identificar el tipo). • Utilizar la atropina como fármaco de primera elección. • Determinar cuándo utilizar el marcapasos transcutáneo y el uso de adrenalina o dopamina. • Determinar cuándo realizar la consulta a un experto y el uso de un marcapasos transvenoso. Objetivos de aprendizaje • Reconocer síntomas y signos de la bradicardia sintomática y diferenciarlos de aquellos que no son producto de ella. • Reconocer las causas de la bradicardia sintomática (BAV) • Establecer los tratamientos para la bradicardia sintomática. • Describir las indicaciones para: Atropina, dopamina, adrenalina, marcapasos transcutáneo. Ritmos que aprender • Bradicardia sinusal. • Bloqueo AV de primer grado. • Bloqueo AV de segundo grado: Tipo I (Weckebach o Mobitz I), Tipo II (Mobitz II). • Bloqueo AV de tercer grado o completo. • Se consideran bloqueos de alto grado desde el bloque de segundo grado tipo II y el bloqueo completo. El bloqueo completo es el más importante porque es el que puede llevar con más probabilidad al colapso cardiovascular y por ende requiere electroestimulación cardiaca inmediata. • El reconocimiento de una bradicardia sintomática debido a un BAV es el objetivo principal, mientras el reconocer qué tipo de BAV se está presenciando es secundario. Fármacos que aprender • Atropina, Dopamina, Adrenalina. Definiciones • Bradiarritmia o bradicardia: Cualquier alteración del ritmo con FC < 60 lpm, que incluye bradicardia sinusal. • Bradiarritmia o bradicardia sintomática: Síntomas y signos secundarios a frecuencia cardiaca lenta. • La bradicardia sinusal puede ser fisiológica (atletas entrenados por ejemplo), mientras otros pacientes pueden tener bradicardias sinusales que son inapropiadas para su estado, lo que se denomina bradicardia relativa o funcional (paciente en shock séptico con 65 lpm por ejemplo). • La bradicardia sintomática se presenta usualmente con frecuencia menor de 50 lpm y por definición el paciente debe tener síntomas que se deben a la lenta frecuencia cardiaca: • Síntomas: Dolor torácico, disnea, reducción de nivel de conciencia, fatiga, debilidad, mareo, presíncope, síncope. • Signos: Hipotensión, hipotensión ortostática, diaforesis, congestión pulmonar, ICC evidente o edema pulmonar, complejos ventriculares prematuros, TV. Algoritmo de bradicardia • El algoritmo comienza identificando al paciente con bradicardia (que considera FC < 50 lpm usualmente) o bien con una bradicardia relativa. • Luego se realiza la evaluación BLS y ACLS e incluyendo el uso de un ECG de 12 derivaciones. • Posteriormente se determina si existen síntomas o signos causados por la bradicardia, es decir, se determina si se está en presencia o no de una bradicardia sintomática, y lo que estará determinado principalmente por la adecuada perfusión del paciente (puesto que una bradicardia sintomática se define como tal porque es capaz de alterar el flujo y perfusión). • Si se determina que no existen alteraciones en la perfusión se debe monitorizar y observar, pero si existe una alteración se indica como tratamiento el uso de atropina (dosis bolo IV de 0,5 mg, a repetir cada 3 a 5 minutos con máximo de 3 mg). • De ser ineficaz el uso de atropina se indica uso de marcapasos transcutáneo o el uso de dopamina o adrenalina (dosis de 2 a 10 mcg/kg/minuto a ajustar según respuesta). • Si no hay respuesta al tratamiento previo hay que preparar el uso de un marcapasos transvenoso y solicitar consulta a un experto. • Recordar que deben considerarse las causas subyacentes tratables y que el paciente puede caer en paro, por lo que se debe estar preparado para este escenario.
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Algoritmo: Identificación de la bradicardia • Debe definirse si existe bradicardia por definición (FC menor a 50 lpm) o si es inadecuada para el paciente (bradicardia relativa). • Se continúa con la evaluación BLS - ACLS. Algoritmo: Evaluación BLS - ACLS • La evaluación BLS - ACLS incluye: • A: Mantener vía aérea permeable • B: Apoyar ventilación si requiere (oxígeno si hay hipoxemia en saturómetro o la saturación es desconocida). • C: Establecimiento de acceso IV, monitoreo de PA, FC, ECG. • D: Identificación y tratamiento de causas reversibles. • Monitoreo: Saturación de oxihemoglobina, FC, PA, Monitor de ritmo o ECG de 12 derivaciones. • Si los síntomas persisten pese al soporte adecuado de ventilación y oxigenación se continúa con el algoritmo. • Nunca se deberá retrasar cardioversión en el paciente evidentemente inestable para realizar un ECG. Algoritmo: Bradicardia sintomática o no sintomática • Es fundamental definir si existen signos o síntomas de mala perfusión que sean causados por la bradicardia: • Síntomas: molestia o dolor torácico, disnea, disminución de nivel de conciencia, fatiga, mareo, presíncope, síncope. • Signos: hipotensión, hipotensión ortostática, IC congestiva, arritmias ventriculares asociadas a bradicardia, entre otros. • Pueden agruparse los más importantes en: • Hipotensión • Estado mental alterado • Signos de shock • Molestia torácica isquémica • Insuficiencia cardiaca aguda • De existir síntomas hay que preguntarse si la bradicardia está causándolos o si hay una enfermedad que está causando bradicardia. • Si la perfusión es adecuada: Monitorizar y observar. • Si la perfusión es inadecuada: Continuar con secuencia de tratamiento, que parte con la atropina. Sin embargo, a veces la gravedad de la presentación clínica puede hacer necesaria la realización de múltiples intervenciones simultáneamente y/o pasar rápidamente a intervenciones más complejas. Algoritmo: Atropina • La administración de atropina no debe retrasar la implementación de estimulación externa en pacientes con perfusión deficiente. • La dosis es de 0,5 mg en bolo intravenoso con repeticiones cada 3 a 5 minutos hasta llegar a dosis máxima de 3 mg (dosis inferiores pueden causar respuesta paradojal). • En pacientes con BAV de segundo grado tipo II o BAV de tercer grado no se recomienda confiar en la atropina. Además debe usarse con precaución en presencia de isquemia coronaria o IAM. Algoritmo: Marcapasos transcutáneo y Adrenalina/Dopamina • Si la atropina es ineficaz se recomienda el uso de marcapasos transcutáneo o bien dopamina y adrenalina (2 a 10 ug/ kg/minuto, por su acción como cronótropos positivos vasoconstrictores, especialmente útiles en pacientes con hipotensión o en quienes esté contraindicada la atropina). • El marcapasos transcutáneo debe considerarse de forma inmediata en pacientes inestables con BAV de alto grado (BAV de segundo grado tipo II y BAV completo), así como en los pacientes estables que no hayan respondido a la atropina. • Si este tratamiento es ineficaz debe prepararse para la estimulación cardiaca transvenosa y solicitar consulta a un experto. Marcapasos transcutáneo • El marcapasos es un dispositivo que produce despolarización eléctrica y consiguiente contracción muscular al corazón, enviando los impulsos a través de electrodos cutáneos. • El marcapasos transcutáneo está tan próximo como el desfibrilador más cercano, porque la mayoría de los desfibriladores manuales incluye un modo de electroestimulación. • Su inserción puede ser dolorosa por lo que se debe considerar el uso de analgésicos o sedantes si la situación clínica lo permite. Tras su colocación debe confirmarse la captura eléctrica y mecánica (para confirmar la captura mecánica no sirve la palpación del pulso carotídeo porque se generan espasmos musculares que pueden mimetizarlo). • Su uso está contraindicado en hipotermia grave y no se recomienda su uso en asistolía.
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• Para su técnica es necesario ajustar la frecuencia a aproximadamente 60 lpm (luego ajustar según respuesta clínica, por lo que los signos de alteración hemodinámica debieran corregirse a unos 60 a 70 lpm) y los miliamperes a 2 mA por sobre la dosis a la que se observe una captura constante (margen de seguridad). • Recordar que si la atropina es ineficaz o es probable que sea ineficaz o el paciente está inestable con un BAV de alto grado la electroestimulación no debe retrasarse y tiene que ser utilizada tan pronto como se disponga de ella. • Por último, los pacientes con SCA deben electroestimularse a frecuencias más bajas para no aumentar la demanda de oxígeno.
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ECG: Bradicardia sinusal
ECG: BAV - Segundo grado
ECG: BAV - Tercer grado o completo
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Caso 8 - Taquicardia inestable Introducción • En este caso se desarrolla la evaluación y tratamiento de una paciente con frecuencia rápida inestable. • Se debe clasificar la taquicardia y realizar las intervenciones apropiadas según el algoritmo de taquicardia, que en este caso se enfocará en la adecuada cardioversión sincronizada principalmente. Objetivos de aprendizaje • Diferenciar características de taquicardias estables e inestables. • Describir las prioridades del cuidado ACLS en el algoritmo de taquicardia. • Identificar a los pacientes inestables y seguir las intervenciones del manejo según el algoritmo de taquicardia. • Conocimiento de cardioversión eléctrica para las distintas variedades de taquicardia en relación a niveles de energía y medidas de seguridad. Ritmos que aprender: Taquicardia inestable • Los distintos ritmos que se pueden presentar como taquicardia (ya sea estable o inestable) son usualmente: • Taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada. • Flutter auricular. • Fibrilación auricular (FA). • TV monomórfica • TV polimórfica • Taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido. • Estos ritmos se clasifican según el ancho del complejo QRS (valor límite de 0,12 segundos) y regularidad. • Así, las taquicardias de complejo estrecho regular son la TSV y Flutter auricular; la de complejo estrecho irregular es la Fibrilación auricular; las de complejo ancho corresponden a las TV (taquicardias ventriculares) que podrán ser regulares (y monomórficas) como la TV monomórfica o bien irregulares (y polimórficas), como la TV polimórfica. • La interpretación del monitor o ECG del ritmo va a determinar el manejo de la taquicardia, tanto en el escenario del paciente estable como en el del inestable. • Si se observa una TV de complejo ancho de tipo desconocido o que no se puede identificar con claridad se deberá proceder como si fuera una TV polimórfica. Fármacos que aprender: Taquicardia inestable • Como se trata de un paciente inestable, en general no se utilizan tratamientos farmacológicos en estos casos, debido a que la prioridad corresponde a realizar la cardioversión inmediata. • Podrá considerarse el uso de sedantes en pacientes conscientes, pero esto nunca podrá retrasar la cardioversión inmediata en el paciente inestable. Definiciones • Las taquiarritmias se definen como aquellos ritmos con frecuencia mayor a 100 lpm, y puede ser sintomática o asintomática. • La clave en estos casos es determinar si hay pulso, ya que una taquiarritmia sin pulso (como una TV), y que probablemente se dará en un paciente inconsciente, requiere el manejo de paro cardiaco. • Se denomina taquicardia sintomática cuando se producen síntomas y/o signos debido a la rápida frecuencia cardiaca, y que puede llegar a producir en el paciente un estado inestable como consecuencia de la reducción del gasto cardiaco. Estos síntomas y signos son: • Hipotensión • Estado mental alterado • Signos de shock • Molestia torácica isquémica • Insuficiencia cardiaca aguda. • Otros síntomas o signos significativos que sean atribuibles a la taquicardia. • Es así como tan importante como determinar inicialmente si el paciente tiene pulso, es posteriormente confirmar si el paciente está estable o inestable, porque esto determinará el manejo a seguir según el algoritmo. • Si la taquiarritmia o taquicardia es sinusal debe identificarse y tratar las causas subyacentes, lo que controlará la sintomatología y la misma arritmia. Es por esto que la taquicardia sinusal no se incluye en este algoritmo.
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Fisiopatología en taquiarritmias inestables • Como concepto, es importante recordar que la taquicardia sintomática e inestable usualmente se presenta con frecuencia cardiaca mayor a 150 lpm. • Normalmente con frecuencias menores a 150 lpm no se producen síntomas o signos graves como consecuencia, a menos que exista una disfunción ventricular de base. • Cuando ocurren, los síntomas se producen como consecuencia del bajo gasto cardiaco, ya sea porque el corazón late demasiado rápido o porque lo hace en forma ineficaz. • Por otra parte, estados clínicos subyacentes o eventos fisiológicos (fiebre, deshidratación, otros) no justifican frecuencias mayores a 150 lpm. Indicaciones para la cardioversión • La cardioversión inmediata está indicada en la taquicardia sintomática o inestable (especialmente en las taquicardias inestables). • No se indica para la taquicardia sinusal porque esta no responde a la cardioversión. De hecho a menudo produce aumento. • No se indica para las taquicardias estables porque el tratamiento puede ser perjudicial. Se recomienda consultar a un experto y usualmente el manejo se realiza con fármacos. Algoritmo de la taquicardia inestable • El algoritmo comienza siempre definiendo si hay presencia de pulso (en la taquicardia sin pulso se deberá aplicar el algoritmo de paro cardiaco) y si corresponde a una taquicardia, que usualmente será mayor de 150 lpm (o bien la frecuencia será inapropiada para la condición clínica). • Posteriormente se procede a la evaluación BLS - ACLS (y que incluye la monitorización del ritmo e idealmente un ECG) y luego se determina si existen síntomas o signos debidos a la taquicardia que la hagan inestable: • Si se confirma la taquicardia inestable está indicada la cardioversión sincronizada inmediata, cuya dosis dependerá del análisis del segmento QRS y de la regularidad. • Si se confirma una taquicardia estable se continúa con el algoritmo mediante el análisis del segmento QRS en el ECG, y que se aborda en el apartado del caso correspondiente. Se recomienda la evaluación por un experto. • Existe la posibilidad de que no pueda hacerse un diagnóstico específico del ritmo. Algoritmo: Identificación de la taquicardia con pulso • La taquicardia se define con frecuencias mayores a 100 lpm aunque usualmente se presentará con frecuencia mayor a 150 lpm si esta adquiere un significado clínico. • Es poco probable que se produzcan síntomas e inestabilidad con frecuencias menores a 150 lpm, a menos que exista de base una disfunción ventricular. Algoritmo: Evaluación BLS - ACLS • La evaluación BLS - ACLS incluye: • A: Mantener vía aérea permeable • B: Apoyar ventilación si requiere (oxígeno si hay hipoxemia en saturómetro o la saturación es desconocida). • C: Establecimiento de acceso IV, monitoreo de PA, FC, ECG. • D: Identificación y tratamiento de causas reversibles. • Monitoreo: Saturación de oxihemoglobina, FC, PA, Monitor de ritmo o ECG de 12 derivaciones. • Si los síntomas persisten pese al soporte adecuado de ventilación y oxigenación se continúa con el algoritmo. • Nunca se deberá retrasar cardioversión en el paciente evidentemente inestable para realizar un ECG. Algoritmo: Taquicardia estable o inestable • Se evalúa el grado de inestabilidad del paciente y si está relacionada con la taquicardia. • Los signos y síntomas clínicos que reflejan inestabilidad son: Hipotensión, Estado mental alterado, Signos de shock, Molestia torácica isquémica, Insuficiencia cardiaca aguda, otros signos de shock atribuibles a la taquicardia. • Si se confirma la taquicardia inestable se indica la cardioversión sincronizada inmediata. • Recordar que es poco probable que síntomas y signos graves se deban a frecuencias menores a 150 lpm en pacientes sanos. • No siempre se puede distinguir entre los ritmos supraventriculares y ventriculares. Las taquicardias de complejo más ancho suelen ser ventriculares, como por ejemplo una TV mono o polimórfica, sobre todo si ocurren en un paciente mayor o con cardiopatía subyacente. Si la taquicardia es de complejo ancho y el paciente está inestable se asume que es una TV hasta que se demuestre lo contrario (y su tratamiento de cardioversión dependerá de la regularidad y morfología). Si aún existe duda de si es mono o polimórfica se deberá administrar tratamiento suponiendo que es polimórfica (y que requiere descarga no sincronizada de alta energía tipo desfibrilación; ver más adelante).
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Algoritmo: Taquicardia inestable - Cardioversión sincronizada inmediata • Una vez confirmada la taquicardia inestable, la cardioversión no debe ser retrasada, aunque puede considerarse la sedación previa si las condiciones lo permiten. • En pacientes con taquicardia de complejo estrecho y regulares (por ejemplo: TSV) y en taquicardias de complejo ancho y regular o monomórfica (por ejemplo: TV monomórfica) puede considerarse usar adenosina siempre y cuando el paciente no esté hipotenso. Esto mientras se prepara la cardioversión sincronizada. • La dosis de adenosina es de 6 mg en bolo IV (y continuado por 20 mL de solución fisiológica y 10 a 20 segundos de elevación de la extremidad), aunque el manejo farmacológico es secundario en una taquicardia inestable. • Las dosis de descarga para la cardioversión se indican en el apartado siguiente. Cardioversión sincronizada • La cardioversión puede ser con administración de descargas sincronizadas o descargas no sincronizadas: • Las descargas sincronizadas usan un sensor que administra la descarga con niveles de energía más bajos y en el momento en que se alcanza el peak del complejo QRS (y que coincide con el punto más alto de la onda R). Por ello cuando el operador pulsa el botón de descarga ocurre un pequeño desfase con el momento en que el dispositivo la administra. Esta sincronización evita que se entregue una descarga durante la repolarización ventricular (que se representa en el ECG con la onda T) y con ello se desencadene una FV. De hecho, esta es la razón por la que tras la administración de descargas no sincronizadas el desfibrilador vuelve automáticamente a modo no sincronizado: Esta medida busca poder entregar una desfibrilación (o descarga no sincronizada) lo antes posible si se desencadena una FV, lo que sin embargo ocurre con poca frecuencia. • Las descargas no sincronizadas simplemente aplican la descarga al momento que se presiona el botón de descarga, por lo que esta cae en cualquier momento del ciclo. A diferencia de las sincronizadas, estas usan niveles de energía más altos. • Si los peak de la onda R son de baja amplitud puede que no se pueda administrar la descarga sincronizada. • El tipo y la dosis de la cardioversión a administrar va a depender de los ritmos específicos que se encuentren en el monitor de ritmo o ECG, siempre en pacientes inestables: • Tipo de descarga: • Descargas sincronizadas: TSV, Flutter auricular, Fibrilación auricular, TV monomórfica. • Descargas no sincronizadas: TV polimórfica, pacientes sin pulso (paro cardiaco), TV monomórfica vs. polimórfica (ante la duda se trata como si fuera polimórfica). • Dosis de descarga: • Taquicardia de complejo estrecho - regular (TSV, Flutter auricular): 50 - 100 J (mono/bifásico). • Taquicardia de complejo estrecho - irregular (Fibrilación auricular): 200 J (monofásico; 120 - 200 en bifásico). • Taquicardia de complejo ancho - regular (TV monomórfica): 100 J (mono/bifásico). • Taquicardia de complejo ancho - irregular (TV polimórfica): Administrar descarga no sincronizada de alta energía. • Cuando las descargas sincronizadas requieren de nuevos intentos de cardioversión está indicado aumentar la dosis en forma escalonada en todos los casos. Técnica de la cardioversión sincronizada • Para el tratamiento de las taquicardias inestables de los tipo TSV por reentrada, Flutter auricular, Fibrilación auricular y TV monomórfica con pulso, es de elección la realización de cardioversión sincronizada. • Los pasos a seguir son: • Sedación en pacientes no inestables o con importante deterioro clínico. Uso de acceso IV instalado previamente. • Encender desfibrilador. • Colocar derivaciones y los electrodos de conducción en el paciente. • Poner monitor del desfibrilador en modo sincrónico, es decir, pulsar el botón de sincronización (lo cual permitirá aplicar descargas justo tras el momento del peak de la onda R). • Buscar marcadores de la onda R que indiquen el modo sincrónico. Si es necesario ajustar ganancia para que los marcadores aparezcan con la onda R. • Seleccionar nivel de energía apropiado (ver apartado anterior: Dosis de descarga) según el ritmo específico. • Avisar que desfibrilador se está cargando. • Antes de administrar descarga, indicar verbalmente despejar la zona y comprobarlo visualmente. Administrar descarga pulsando botón. • Comprobar ritmo en monitor. Si la taquicardia persiste, aumentar dosis de energía según algoritmo. • Activar nuevamente modo sincrónico tras la administración de la descarga (recordar que la mayoría de los desfibriladores vuelven por defecto al modo no sincrónico para administrar descargas si se desencadena una FV).
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ECG: TSV por reentrada
ECG: Flutter auricular
ECG: Fibrilación auricular
ECG: TV monomórfica
ECG: TV polimòrfica
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Caso 9 - Taquicardia estable Introducción • En este caso se desarrolla la evaluación y tratamiento de una paciente con frecuencia rápida estable. • Se debe clasificar la taquicardia y realizar las intervenciones apropiadas según el algoritmo de taquicardia, que en este caso se enfoca en clasificar el tipo de taquicardia para realizar el tratamiento específico. • En las taquicardias de complejo estrecho regulares (TSV, Flutter auricular), excepto en la taquicardia sinusal, estos ritmos se tratarán con maniobras vagales y adenosina. • Si el ritmo no se transforma se debe monitorizar al paciente y trasladar o consultar con un experto; si el paciente se vuelve inestable deberá prepararse la cardioversión sincronizada o no sincronizada inmediata según el ritmo. • Recordar que la taquicardia sinusal se excluye del algoritmo de tratamiento y casi siempre es fisiológica, y su tratamiento requiere de la identificación y corrección del problema subyacente. Objetivos de aprendizaje • Identificar la taquicardia estable. • Identificar la taquicardia sinusal y reconocer que el tratamiento incluye la identificación de causas subyacentes. • Tratar las taquicardias estables en función del algoritmo de taquicardia y de acuerdo a la clasificación según el complejo QRS ancho o estrecho. • Saber en qué casos se debe consultar a un experto. Ritmos que aprender: Taquicardia estable • Los distintos ritmos que se pueden presentar como taquicardia (ya sea estable o inestable) son usualmente: • Taquicardias de complejo QRS estrecho: • Taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada. • Flutter auricular. • Fibrilación auricular (FA). • Taquicardias de complejo QRS ancho: • TV monomórfica • TV polimórfica • Taquicardias regulares: • TSV por reentrada, Flutter auricular, TV monomórfica. • Taquicardias irregulares: • Fibrilación auricular, TV polimórfica. Fármacos que aprender: Taquicardia estable • Adenosina. Se usa a iguales dosis de bolo IV de 6 mg (con segunda dosis de 12 mg si es necesario). • También se consideran agentes antiarrítmicos IV que se pueden utilizar en taquicardias estables de complejo ancho o estrecho regulares (TSV por reentrada, Flutter auricular, TV monomórfica): Procainamida, Amiodarona, Sotalol. Taquicardia sinusal • La taquicardia sinusal es una FC mayor a 100 lpm generada por descargas del nodo sinusal. No excede los 220 lpm y se relaciona con la edad. • Usualmente no excede de los 120 a 130 lpm y tiene un inicio y finalización graduales (a diferencia de la TSV por reentrada, que parte y termina en forma abrupta). • Se produce por “influencias externas” sobre el corazón: Fiebre, hipotensión, pérdida de sangre, ejercicio, anemia. Así, la taquicardia sinusal se origina por estados clínicos sistémicos, no cardiacos. • La cardioversión y el uso de betabloqueadores están contraindicados. El uso de estos últimos puede deteriorar el estado clínico del paciente porque usualmente la taquicardia supone un estado compensatorio, disminuyendo el GC. Por ejemplo, en un IAM extenso. Por ello en el SCA con IMEST se contraindica el uso inicial de betabloqueadores. • Su tratamiento está en la identificación y tratamiento de la causa subyacente. Identificación de la taquicardia estable • Se considera taquicardia estable si existe frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm, no existen síntomas o signos significativos causados por el aumento de la frecuencia y esta alteración está originada en una anomalía eléctrica cardiaca que genera este ritmo. • Los síntomas y signos graves a descartar son: Hipotensión, Estado de conciencia alterado, Signos de shock, Molestia torácica isquémica, Insuficiencia cardiaca aguda, otros significativos secundarios a la taquicardia. • Una vez detectada la taquicardia estable, la conducta está determinada por el análisis del ritmo al ECG de 12 derivaciones y la clasificación según el complejo QRS estrecho (menor a 0,12 segundos) o ancho (mayor o igual a 0,12 segundods).
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Algoritmo de la taquicardia estable • El algoritmo, al igual que en el caso anterior, comienza siempre definiendo si hay presencia de pulso (en la taquicardia sin pulso se deberá aplicar el algoritmo de paro cardiaco) y si corresponde a una taquicardia, que usualmente será mayor de 150 lpm (o bien la frecuencia será inapropiada para la condición clínica). • Posteriormente se procede a la evaluación BLS - ACLS (y que incluye la monitorización del ritmo e idealmente un ECG) y luego se determina si existen síntomas o signos debidos a la taquicardia que la hagan inestable: • Si se confirma la taquicardia inestable está indicada la cardioversión sincronizada inmediata, cuya dosis dependerá del análisis del segmento QRS y de la regularidad. • Si se confirma una taquicardia estable se continúa con el algoritmo mediante el análisis del segmento QRS en el ECG según sea ancho o estrecho, lo cual determina el manejo que está además determinado por la regularidad de este ritmo. • Existe la posibilidad de que no pueda hacerse un diagnóstico específico del ritmo. • Si el paciente tiene una TV polimórfica se indica la administración de descargas de alta energía no sincronizadas, con energía de desfibrilación. Algoritmo: Identificación de la taquicardia con pulso • La taquicardia se define con frecuencias mayores a 100 lpm aunque usualmente se presentará con frecuencia mayor a 150 lpm si esta adquiere un significado clínico. • Es poco probable que se produzcan síntomas e inestabilidad con frecuencias menores a 150 lpm, a menos que exista de base una disfunción ventricular. • Es poco probable que una FC mayor a 150 lpm sea producida por una taquicardia sinusal. Algoritmo: Evaluación BLS - ACLS • La evaluación BLS - ACLS incluye: • A: Mantener vía aérea permeable • B: Apoyar ventilación si requiere (oxígeno si hay hipoxemia en saturómetro o la saturación es desconocida). • C: Establecimiento de acceso IV, monitoreo de PA, FC, ECG. • D: Identificación y tratamiento de causas reversibles. • Monitoreo: Saturación de oxihemoglobina, FC, PA, Monitor de ritmo o ECG de 12 derivaciones. • Si los síntomas persisten pese al soporte adecuado de ventilación y oxigenación se continúa con el algoritmo. Algoritmo: Taquicardia estable o inestable • Se evalúa el grado de inestabilidad del paciente y si está relacionada con la taquicardia. • Los signos y síntomas clínicos que reflejan inestabilidad son: Hipotensión, Estado mental alterado, Signos de shock, Molestia torácica isquémica, Insuficiencia cardiaca aguda, otros signos de shock atribuibles a la taquicardia. • Si se confirma la taquicardia estable corresponde el análisis del ritmo con el ECG de 12 derivaciones Algoritmo: Taquicardia estable de complejo QRS ancho o estrecho • En este punto el acceso IV debe estar establecido, y debe analizarse el ECG para determinar si el intervalo QRS es ancho o estrecho: • QRS estrecho: Menor a 0,12 segundos. • QRS ancho: Mayor o igual a 0,12 segundos. • Recordar que si se encuentra una taquicardia de complejo ancho polimórfica (TV polimórfica) está indicada la cardioversión no sincronizada inmediata con dosis de desfibrilación. • Recordar que la mayoría de las taquicardias de complejo ancho son de origen ventricular, lo cual puede ser útil para distinguir de ritmos supraventriculares con aberrancia. Algortimo: Taquicardia estable de complejo ancho • En las taquicardias estables siempre debe considerarse la consulta a un experto. • Las posibles arritmias de complejo ancho y potencialmente mortales son la TV monomórfica y la TV polimórfica, ambas con posibilidad de deteriorarse a una FV. • Se deberá determinar la regularidad de la taquicardia de complejo ancho: • Regular: TV monomórfica, TSV con anomalía. • Irregular: TV polimórfica (torsades de pointes), FA preexcitada, FA con aberrancia. • Si el ritmo tiene efrecuencia regular monomórfica se sugiere Adenosina IV, mientras que antiarrítmicos IV también pueden ser eficaces (Procainamida, Amiodarona o Sotalol). Nótese que en las taquicardias estables de complejo estrecho no se indica uso de antiarrítmicos. • Se contraindica el uso de betabloqueadores en pacientes con complejo ancho irregular (TV polimórfica, FA preexcitada o aberrante) porque pueden causar un aumento paradójico de la respuesta ventricular. Tampoco se debe utilizar calcioantagonistas ni adenosina. • Sin embargo, en todos los casos se recomienda consultar a un experto idealmente. Página 40 de 47
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Algoritmo: Taquicardia estable de complejo estrecho • En las taquicardias estables siempre debe considerarse la consulta al especialista. • Las posibles arritmias de complejo estrecho son la TSV por reentrada, Flutter auricular y la Fibrilación auricular (única irregular de estas tres). • Las maniobras vagales son útiles para el tratamiento en las taquicardias de complejo estrecho y origen supraventricular, aunque solo sirven para el 25% de estas. Para las otras arritmias de complejo estrecho y las TSV por reentrada que no responden a las maniobras vagales se debe usar Adenosina IV. • La Adenosina IV se usa en bolo IV de 6 mg (seguido de 20 mL de solución salina y elevación de extremidad por 10 a 20 segundos). Si no hay respuesta en 1 a 2 minutos se indica un segundo bolo de 12 mg seguido del mismo procedimiento anterior. • Si bien la adenosina no remite el Flutter auricular ni la Fibrilación auricular, reduce la conducción AV permitiendo la identificación de las ondas de estos dos ritmos. • Consideraciones de la adenosina: Sin contraindicación en el embarazo, requiere elevar dosis en presencia de cafeína o teofilina, requiere disminuir dosis en uso de CBZ, dipiridamol y transplante cardiaco, contraindicada en asmáticos por desencadenar broncoespasmo. • Finalmente, según la respuesta a la Adenosina: • Si revierte: Probablemente era una TSV por reentrada. • Si no revierte: Probablemente sea un Flutter auricular o Fibrilación auricular u otro ritmo (Taquicardia auricular ectópica, Taquicardia de la unión). Se indica consulta a especialista. Consideraciones finales • A modo de resumen: • Las taquicardias de complejo estrecho regular pueden tratarse inicialmente con maniobras vagales y adenosina. Si estas medidas son ineficaces se recomienda consultar a un experto. • Las taquicardias de complejo estrecho irregular (FA) también pueden tratarse con las mismas maniobras pero posiblemente no sean eficaces. • Las taquicardias de complejo ancho regulares tiene indicación de uso de Adenosina y puede considerarse uso de antiarrítmicos. • Las taquicardias de complejo ancho irregulares probablemente sean TV polimórfica o ritmos más complejos (FA preexcitada o aberrante) y se debe estar preparado para la cardioversión no sincronizada en el primer caso y la consulta a un experto.
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Caso 10 - Accidente cerebrovascular agudo (ACV) Introducción • Este caso aborda los principios de atención extra e intrahospitalaria del paciente con ACV agudo. • La atención extrahospitalaria se centra en la identificación y evaluación rápida del ACV y el posterior traslado rápido a un centro que cuente con atención para estos pacientes. • La atención intrahospitalaria se centra en la estabilización del paciente, la determinación de idoneidad para la terapia fibrinolítica (que incluye contraindicaciones y tiempos límite), la administración de la terapia fibrinolítica y la secuencia de ACV con ingreso a unidad especializada. Objetivos de aprendizaje • Identificar signos y síntomas del ACV. • Uso de escalas extrahospitalarias del ACV para identificar a pacientes con posible ACV. • Clasificar los tipos de ACV para indicar los tratamientos específicos para cada uno (ACV isquémico vs. hemorrágico). • Aplicar los principios de atención del ACV (8 principios). • Saber por qué es fundamental actuar con inmediatez en el paciente con ACV. • Seguir el algoritmo de ACV cumpliendo los objetivos de tiempo. • Recordar los criterios de selección para el tratamiento fibrinolítico. Arritmias en el ACV • El ECG nunca tiene prioridad por sobre la de obtener un TAC en un paciente con sospecha de ACV. • Si bien no existen arritmias específicas podrán identificarse indicios de IAM reciente o arritmias (como fibrilación auricular) como causa de un ACV embólico. • Por ello se recomienda la monitorización cardiaca durante las primeras 24 horas en un paciente con ACV isquémico agudo: permite detectar una FA y arrtmias potencialmente mortales. Fármacos que aprender • En este caso se utilizan los siguientes fármacos: rtPA (activador tisular del plasminógeno, agente específico de fibrina), glucosa, labetalol, nicardipina, enalaprilato, aspirina, nitroprusiato. Definición y clasificación del ACV • El accidente cerebrovascular hace referencia a una alteración neurológica aguda tras la interrupción del aporte sanguíneo a una zona específica del cerebro. • Los principales tipos son: • ACV isquémico (87% de todos los ACV): Ocurre por oclusión de una arteria en una región del cerebro. Se indica la terapia fibrinolítica. • ACV hemorrágico (13% de todos los ACV): Ocurre por ruptura de un vaso sanguíneo en el tejido circundante cerebral. La terapia fibrinolítica está contraindicada en estos casos, al igual que los anticoagulantes. El 10% son intracerebrales y el 3% subaracnoideos. • Este caso hace énfasis en la detección del ACV isquémico y el tratamiento con terapia fibrinolítica.
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Conceptos generales en la atención del ACV • La identificación del ACV isquémico es fundamental porque el tratamiento fibrinolítico debe realizarse lo antes posible, en un plazo máximo de 3 horas desde el inicio de los síntomas (o 4,5 horas en pacientes seleccionados). El beneficio de este tratamiento se obtiene en función del tiempo. • La demora en la identificación, traslado e implementación del tratamiento implica un aumento en la morbimortalidad, por lo que es esencial la educación a la comunidad y a los profesionales para reducir al mínimo la lesión cerebral aguda y maximizar la recuperación del paciente. • Para este objetivo existe la cadena de supervivencia del ACV: • Identificación rápida de signos de alarma de ACV y llamado a SEM. • Envío rápido del SEM. • Traslado rápido y notificación previa a hospital receptor. • Diagnóstico y tratamiento rápido en el hospital. • Los pilares de la atención se conocen como las “8 D”: Detección (reconocimiento de síntomas del ACV y llamada al SEM) - Despacho (envío del SEM) - Derivación (traslado del SEM al hospital receptor) - Determinación (triage apropiado y pertinente a ACV) - Datos (triage, evaluación y manejo en servicio de emergencias) - Decisión (diagnóstico adecuado) Drogas (tratamiento fibrinolítico) - Disposición (ingreso a unidad ACV o UCI). • Los objetivos de tiempo intrahospitalario máximos desde la llegada al hospital son: 10 minutos. • Evaluación por médico de urgencias/equipo ACV: 25 minutos. • Evaluación neurológica y realización de TAC: 45 minutos. • Interpretación de TAC: 60 minutos. 3 horas desde el inicio de los síntomas. • Inicio de tratamiento fibrinolítico: 3 horas. • Ingreso a cama monitorizada (unidad ACV/ UCI): Algoritmo de Sospecha de accidente cerebrovascular • Los pasos del algoritmo en este caso son: • Identificación de síntomas y signos de un posible ACV y activación del sistema de emergencias. • Atención extrahospitalaria: Evaluaciones y acciones fundamentales del SEM. • Atención intrahospitalaria inmediata: Evaluación y estabilización inmediata. • Evaluación neurológica por equipo ACV o miembro designado y realización de TAC. • TAC: Presencia o ausencia de hemorragia. • Presencia de hemorragia: Consulta a neurólogo/neurocirujano y considerar traslado. • Ausencia de hemorragia: • Evaluación para tratamiento fibrinolítico: Comprobar criterios de exclusión para fibrinolíticos y repetir examen neurológico: • No candidato: Administrara aspirina. • Candidato: Valoración de riesgos y beneficios y administración de rtPA. No administrar anticoagulantes ni antiplaquetarios durante 24 horas. • En ACV hemorrágico o isquémico concluir con secuencia de ACV, cuidados generales e ingreso a unidad especializada (unidad ACV o UCI). Algoritmo: Identificación y activación de sistema de emergencias • Los síntomas y signos del ACV incluyen: Paresia o parestesia de cara/brazos/piernas con frecuencia asimétricos, confusión repentina, dificultad para hablar o comprender, alteraciones visuales, dificultad para deambulación, mareo o pérdida de equilibrio o coordinación, cefalea repentina grave sin causa conocida. • Una vez que este cuadro clínico es identificado el paciente o familiares deben activar el sistema de emergencias (SEM). • Existen escalas para aplicar por la comunidad y profesionales como la Escala prehospitalaria del ACV de Cincinatti: • Parálisis facial - pida al paciente que muestre los dientes o sonría. • Descenso del brazo - pida al paciente extender los brazos con palmas en supinación con ojos cerrados por 10’. • Habla anormal - pida al paciente que diga “a perro viejo, no hay quien le enseñe trucos nuevos”. • La presencia de 1 de 3 signos alterados entrega probabilidad de ACV del 72%; la presencia de los 3 es mayor al 85%. La sensibilidad aumenta de acuerdo al entrenamiento en el uso de esta herramienta. Algoritmo: Atención extrahospitalaria - Evaluaciones y acciones del SEM • Los profesionales del SEM deben reducir al mínimo el intervalo entre el inicio de los síntomas y la llegada del paciente al servicio de urgencias. • Las acciones a realizar por el SEM son: • ABC de la reanimación, incluyendo administrar oxígeno en pacientes hipoxémicos o con saturación desconocida. • Evaluación rápida extrahospitalaria del ACV (Escala Cincinatti). • Determinar y consignar “tiempo cero” en que se inician los síntomas. • Traslado del paciente a unidad de ACV (idealmente con acompañante que confirme el cuadro clínico). • Alertar y notificar al hospital receptor. • Comprobar glicemia. Página 44 de 47
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Algoritmo: Atención intrahospitalaria - Evaluación y estabilización inmediata • El paciente debe ser evaluado dentro de los primeros 10 minutos desde su llegada a la unidad de urgencias. • Las acciones a realizar por el personal de urgencias son: • ABC de la reanimación, incluyendo administrar oxígeno en pacientes hipoxémicos o saturación desconocida. • Establecer acceso IV. • Monitorizar: FC, PA, Saturación de oxihemoglobina. • Solicitud de ECG de 12 derivaciones (nunca deberá retrasar la obtención del TAC) para la detección de IAM o arritmias recientes (como FA); recordar que se recomienda monitorización cardiaca en las primeras 24 horas en pacientes con ACV isquémico. • Comprobar glicemia (y tratar hipoglicemia). • Activar equipo de ACV y organizar consulta con un experto en función de los protocolos del hospital. • Solicitud de TAC cerebral sin contraste. Algoritmo: Evaluación neurológica inmediata y realización de TAC • El médico de la unidad de urgencias o el especialista deberá realizar, dentro de los primeros 25 minutos desde su llegada al hospital: • Historia clínica: Antecedentes personales, anamnesis próxima del cuadro clínico, establecer hora de inicio de los síntomas (última vez que el paciente estaba “normal”). • Examen físico general. • Examen neurológico (utilizando, por ejemplo, la Escala de la NIH o NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale, que permite una exploración neurológica detallada). • Realización de TAC de cerebro sin contraste. Algoritmo: Presencia o ausencia de hemorragia en el TAC • Una vez realizado (antes de 25 minutos), el TAC debe ser interpretado dentro de los primeros 45 minutos desde la llegada del paciente al hospital. • El TAC permite diferenciar entre el ACV isquémico y hemorrágico, así como identificar otras anomalías estructurales que pudieran ser causantes del cuadro clínico (o bien ser contraindicaciones de fibrinolisis). • Si el TAC no puede ser realizado o es de difícil acceso se recomienda trasladar al paciente rápidamente a otro centro que cuente con el recurso. • No se debe administrar aspirina, heparina ni rTPA hasta que se haya descartado un ACV hemorrágico. Algoritmo: TAC con hemorragia • Si se aprecia hemorragia en el TAC el paciente NO es candidato a terapia fibrinolítica. • La indicación es la consulta al neurólogo/neurocirujano, considerar el traslado a un centro especializado, entregar la atención general y el ingreso idealmente a una unidad de ACV o UCI. Algoritmo: TAC sin hemorragia • Si el TAC no muestra signos de hemorragia ni otras anomalías (por ejemplo: tumor, ACV reciente), el paciente puede ser candidato a terapia fibrinolítica. • Si el paciente, sin embargo, no es candidato al tratamiento fibrinolítico por otras razones distintas al ACV hemorrágico, se debe considerar administrar aspirina por vía oral (previa prueba de deglución segura, pues esta podría estar comprometida por el cuadro vascular) o en supositorio en su defecto.
ACV isquémico
ACV hemorrágico
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Algoritmo: Evaluación para tratamiento fibrinolítico • En el paciente con un TAC sin hemorragia y potencial candidato a tratamiento fibrinolítico requiere de dos puntos antes de decidir si realizar o no la fibrinolisis: • Revisión de criterios de inclusión y exclusión para tratamiento fibrinolítico IV. • Repetición de la exploración neurológica (uso de Escala de ACV de la NIH o NIHSS), pues si la función neurológica del paciente mejora considerable y rápidamente el uso de fibrinolíticos podría no ser necesario. Criterios de inclusión y exclusión para pacientes con ACV isquémico candidatos a tratamiento con rtPA Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Diagnóstico de ACV isquémico con déficit neurológico medible
ACV hemorrágico intracerebral o subaracnoideo
Menos de 3 horas de evolución desde el inicio de los síntomas
TEC o ACV en los 3 meses previos
Edad mayor o igual a 18 años
Hemorragia intracraneal previa Hemorragia activa, diátesis hemorrágica aguda Recuento plaquetario < 100.000 Uso actual de TACO con INR > 1,7 o TP > 15’ PA elevada (PAS > o igual a 185 mmHg; PAD > o igual a 110 mmHg) Punción arterial en zona no comprimible en últimos 7 días Relativos: IAM en 3 meses previos, cirugía mayor/traumatismo grave en 14 días previos, hemorragia urinaria/gastrointestinal en 21 días previos, convulsiones al inicio con trastorno neurológico residual postictal, síntomas de ACV menores o que mejoran rápidamente.
• Los fibrinolíticos tienen posibles efectos adversos, siendo la principal complicación del uso del rtPA IV en el ACV la hemorragia intracraneal. Otras complicaciones son el angioedema y la hipotensión transitoria. • En paciente seleccionados, puede considerarse una ventana ampliada de 3 a 4,5 horas desde el inicio de los síntomas para administrar la terapia fibrinolítica, aunque el grado de beneficio clínico es menor que el comparado con el administrado antes de las 3 horas. Se excluyen de este grupo: • Mayores de 80 años, ACV grave (NHISS mayor a 25), uso de anticoagulantes orales (independientemente del INR), historia de diabetes, historia de ACV previo. • Aquellos pacientes sin administración reciente de anticoagulantes ni heparina pueden iniciar la terapia pero esta deberá interrumpirse si el INR es mayor a 1,7; pacientes sin antecedentes de trombocitopenia también pueden iniciarla pero deberá interrumpirse si el recuento plaquetario es < 100.000/mm3. Algoritmo: Paciente candidato y administración de fibrinolisis • Si el paciente sigue siendo candidato para el tratamiento fibrinolítico corresponde discutir con el paciente y/o familiares los riesgos y beneficios del uso de esta terapia. • Si se decide y acepta el tratamiento se debe administrar el rtPA según los protocolos hospitalarios. • Durante las 24 horas siguientes no se debe administrar anticoagulantes ni antiplaquetarios, hasta que un TAC de seguimiento tras 24 horas confirme que no hay hemorragia intracraneal. Algoritmo: Atención general e ingreso del paciente a unidad especializada • Inicio de la secuencia del ACV: Ingreso de pacientes a unidad de ACV idealmente para observación y monitoreo de PA y estado neurológico. Si el estado del paciente empeora debe solicitarse un TAC de emergencia y considerar consultar al neurocirujano. Se debe incluir el soporte de vía aérea, oxigenación y ventilación, circulación, nutrición y aporte de solución salina para mantener el volumen intravascular si es necesario. • Control de glicemia. • Monitorización de PA, temperatura y estado neurológico. • Realizar pruebas de disfagia. Página 46 de 47
Fito
• Controlar complicaciones del ACV y el tratamiento fibrinolítico, enfocado al control de signos de aumento de la presión intracraneal y la PA para disminuir el riesgo de hemorragia. No se recomienda profilaxis para convulsiones. • Antes de la administración de rtPA las presiones mayores a 185/110 pueden manejarse con Labetalol, Nicardipina u otros, pero si la PA no se logra mantener bajo estos niveles no se debe administrar fibrinolisis. Posterior a la fibrinolisis el monitoreo de PA debe mantenerse por 24 horas y en caso de PAD mayoreas a 140 se puede considerar el uso de nitroprusiato de sodio.
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