Anamnese Para Avaliacao Psicologica.pdf

Prontuário:___________ Data Admissão: __/___/___ 01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:  Nome: Data de Nascimento: Religião: Cidade Natal: Endereço: Telefone Fixo: Watts: E-mail:

Idade: Estado Civil:

Celular:

Estado Natal:

Recado:

Quem sabe que esta em terapia: Contato em emergência: Escolaridade: Empresa em que trabalha: Horário: Função: ENCAMINHAMENTO: PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:  Nome Pai: Profissão: Grau de instrução:  Nome Mãe: Profissão: Grau de instrução: Endereço:

Idade: Empresa: Idade: Empresa:

03- QUEIXA PRINCIPAL: 04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA: -Prioridade: _______________________ __________________________________ ______________________ _______________________ _______________________ _________________ ______ -Início da queixa:__________________ queixa:_____________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________________ ________  _____________________  ________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________________ ________  _____________________  ________________________________ ______________________ ______________________ _______________________ _______________________ __________________ _______  _____________________  ________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________________ ________ - Súbita ou progressiva:_______________ progressiva:__________________________ ______________________ ______________________ ______________________ _________________ ______  _____________________  ________________________________ ______________________ ______________________ _______________________ _______________________ __________________ _______ - Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:___________________________ afetou:______________________________________ _________________ ______  _____________________  ________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________________ ________  _____________________  ________________________________ ______________________ _______________________ _______________________ ______________________ __________________ _______  _____________________  ________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ___________________ ________ 1

 ____________________________________________________________________________________ - Sintomas:___________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________

05- QUEIXAS SECUNDÁRIAS:  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________

06- HISTÓRIA CLÍNICA: -Doença crônica:  _____________________________________________________________________________________ -Uso de medicamentos. Quais:  _____________________________________________________________________________________ -Casos de internação:  _____________________________________________________________________________________ -Enfrentamento: _______________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________ -Sintomas físicos e/ou psicológicos:________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________ - Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:  _________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________ - Hábitos Alimentares: Para crianças ou adolescentes: - Condições de Nascimento: - Desenvolvimento Neuropsicomotor: - Doenças infantis: - Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc: -

07- HISTÓRIA FAMILIAR: Composição Familiar: (genotograma)

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-Dinâmica Familiar:____________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________ - Eventos Significativos:________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________ -Rede de Apoio:

08- HISTÓRIA SOCIAL: - Vida Social: - Hábitos de lazer: - Inserção em Grupos: - Rede de Apoio:

09- DADOS ESCOLARES: - Casos de reprovação: - Áreas de dificuldade: - Hábitos de Estudo:.

10- CONSIDERAÇÕES FINAIS::  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________________________

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