http://nitnotpinky.blogspot.com/2011/12/alveoplasti.html Definisi Tulang Alveolar Tulang alveolar adalah bagian dari rahang atas dan rahang bawah yang membentuk dan mendukung soket gigi (alveoli). Hal ini terbentuk ketika gigi erupsi, dalam rangka memberikan perlekatan osseus untuk membentuk ligamentum periodontal dan secara bertahap menghilang setelah gigi hilang. Bagian dari tulang alveolar : • bagian dalam dan luar lempeng kortikal • bagian tulang yang melapisi soket • bagian interior tulang cancellous Pelat kortikal terdiri dari tulang kompak, di mana lamellae ini sering sirkumferensial sekitar pembuluh darah membentuk sistem havers, yang merupakan mekanisme internal yang membawa suplai pembuluh darah pada tulang yang terlalu tebal yang akan diberikan hanya pada permukaan pembuluh darah. Pelat kortikal dan tulang yang melapisi soket bertemu di puncak alveolar, biasanya 2 mm bawah CEJ (cementoenamel junction).1 Tulang yang melapisi soket sering disebut juga tulang kompak dan dapat dikenal sebagai : • Tulang bundel, karena bundel dari serat Sharpey dari ligamentum periodontal yang tertanam di dalamnya • Pelat kribriformis, karena berlubang oleh saluran pembuluh darah banyak • Tulang alveolar yang tepat, karena memberikan dukungan langsung pada gigi • Lamina dura, yang secara radiografis dipandang sebagai dense plate Tulang cancellous: terdiri dari trabekula sempit tidak beraturan, yang, dengan percabangan dan bersatu membentuk jaringan berupa ruang antara trabekula tersebut. Ada variasi yang cukup besar dalam proporsi tulang kompak untuk tulang cancellous di berbagai daerah rahang dan di permukaan gigi yang berbeda. Sebagai contoh: hubungan gigi anterior rahang bawah yaitu gigi insisivus rahang bawah; ada tulang tipis yang terdiri dari lempeng kortikal luar dan tulang yang melapisi soket tanpa tulang cancellous. sebaliknya, tulang bukal dan interdental gigi molar relatif tebal dan tulang kanselous mungkin mendominasi.1 Karena diameter akar gigi menurun secara bertahap dalam arah apikal, ada peningkatan yang sesuai dari ketebalan tulang alveolar dengan meningkatnya tulang cancellous. Variasi ini sangat penting untuk diperhatikan karena mereka mempengaruhi pola dan perkembangan tulang dalam bentuk destruktif penyakit periodontal. 2.2. Definisi Alveoplasti Alveoplasti adalah mempertahankan, pembentukan kembali linggir yang tersisa (dengan pembedahan) supaya permukaannya dapat dibebani protesa dengan baik. Alveoplasti merupakan prosedur yang biasanya dilakukan untuk mempersiapkan linggir, berkisar mulai satu gigi sampai seluruh gigi dalam rahang, dilakukan segera setelah pencabutan atau sekunder, dilakukan tersendiri sebagai prosedur korektif yang dilakukan kemudian.2 Alveoplasti adalah tindakan bedah dalam perubahan bentuk dan kondisi prosessus alveolar, dalam persiapan untuk konstruksi gigi tiruan. Operasi ini didalam rongga mulut sehingga perlu diperhatikan :
• Hiperplasia jaringan lunak, jaringan tulang rawan seperti, fibromatoses, otot, dan band berserat yang menghalangi tempat untuk gigi tiruan dan dengan retensinya dan kelainan jaringan osseus daerah bantalan gigi tiruan. 3 Indikasi Alveoloplasti Dalam melakukan alveoloplasti ada beberapa keadaan yang harus dipertimbangkan oleh seorang dokter gigi. Keadaan-keadaan tersebut antara lain : pada prosesus alveolaris yang dijumpai adanya undercut; cortical plate yang tajam; puncak ridge yang tidak teratur; tuberositas tulang; dan elongasi, sehingga mengganggu dalam proses pembuatan dan adaptasi gigi tiruan jika terdapat gigi yang impaksi, atau sisa akar yang terbenam dalam tulang; maka alveoloplasti dapat mempermudah pengeluarannya, jika terdapat ridge prosesus alveolaris yang tajam atau menonjol sehingga dapat menyebabkan facial neuralgia maupun rasa sakit setempat pada tulang interseptal yang terinfeksi; di mana tulang ini dapat dibuang pada waktu dilakukan gingivektomi. pada kasus prognatisme maksila, dapat juga dilakukan alveoloplasti yang bertujuan untuk memperbaiki hubungan antero-posterior antara maksila dan mandibula setelah tindakan pencabutan satu atau beberapa gigi, sehingga dapat segera dilakukan pencetakan yang baik untuk pembuatan gigi tiruan.7 Kontra Indikasi Alveoloplasti Adapun kontra indikasi dilakukannya tindakan alveoloplasti adalah : Pada pasien yang masih muda, karena sifat tulangnya masih sangat elastis maka proses resorbsi tulang lebih cepat dibandingkan dengan pasien tua. Hal ini harus diingat karena jangka waktu pemakaian gigi tiruan pada pasien muda lebih lama dibandingkan pasien tua. Pada pasien wanita atau pria yang jarang melepaskan gigi tiruannya karena rasa malu, sehingga jaringan pendukung gigi tiruan menjadi kurang sehat, karena selalu dalam keadaan tertekan dan jarang dibersihkan. Hal ini mengakibatkan proses resorbsi tulang dan proliferasi jaringan terhambat Jika bentuk prosesus alveolaris tidak rata tetapi tidak mengganggu adaptasi gigi tiruan baik dalam hal pemasangan, retensi maupun stabilitas. 7 2.3.Etiologi Kelainan Tulang Alveolar Faktor sistemik dan lokal secara umum berpengaruh pada variasi dalam jumlah dan pola resorpsi tulang alveolar. Faktor umum termasuk adanya kelainan gizi dan penyakit tulang sistemik seperti osteoporosis, disfungsi endokrin atau kondisi sistemik lainnya yang dapat mempengaruhi metabolism tulang. Faktor lokal mempengaruhi resorpsi ridge alveolar termasuk alveoloplasty teknik yang digunakan pada saat pencabutan gigi dan local trauma berhubungan dengan kehilangan tulang alveolar. Penggunaan Gigi tiruan juga dapat berpengaruh untuk resorpsi ridge alveolar karena adaptasi gigitiruan yang tidak benar atau distribusi kekuatan oklusal yang tidak adekuat. Variasi struktur wajah dapat berkontribusi untuk pola resorpsi di dua cara: Pertama,volume aktual dari tulang di Alveolar ridges bervariasi dengan bentuk wajah. Kedua, individu dengan sudut mandibula plane yang rendah dan sudut gonial lebih akut mampu menghasilkan kekuatan gigitan yang lebih tinggi,sehingga menempatkan tekanan yang lebih besar pada daerah linggir alveolar. akibat jangka panjang dari gabungan faktor umum dan lokal adalah hilangnya
ridge tulang alveolar, peningkatan ruang interarch ,peningkatan pengaruh sekitar jaringan lunak, penurunan stabilitas dan retensi protesa ,dan meningkatkan ketidaknyamanan dari adaptasi prostesis yang tidak benar.Dalam kasus resorpsi yang paling parah yaitu peningkatan yang signifikandalam resiko fraktur mandibula spontan .9 2.4. Perbedaan Alveolektomi Dan Alveolotomi A. Definisi • Alveolektomi adalah suatu tindakan bedah yang radikal untuk mereduksi atau mengambil prosesus alveolaris sehingga bisa dilakukan aposisi mukosa, yaitu suatu prosedur yang dilakukan untuk mempersiapkan linggir sebelum dilakukan terapi radiasi.2 Alveolektomi juga diartikan sebagai suatu tindakan yang dilakukan setelah ekstraksi multiple atau single yang mencakup pengambilan tulang dan pemendekan tepi gingival untuk memperoleh hasil yang baik untuk pembuatan protesa.4 • Sedangkan Alveolotomi adalah Perapihan lapisan paling luar prosesus alveolaris setelah dilakukan alveolektomi septum agar prostesa dapat ditempatkan lebih prostetik.5 B. Indikasi dan Kontraindikasi • Indikasi 1. Indikasi dari prosedur alveolektomi jarang dilakukan tetapi biasanya pada dilakukan pada kasus proyeksi anterior yang berlebih pada alveolar ridge pada maxilla(Wray et al,2003) atau untuk pengurangan prosesus alveolaris yang mengalami elongasi (Thoma, 1969). Area yang berlebih tersebut dapat menimbulkan masalah dalam estetik dan stabilitas gigi tiruan. Pembedahan ini paling banyak dilakukan pada maloklusi kelas II divisi I (Wray et al,2003). 2. Alveolektomi juga dilakukan untuk mengeluarkan pus dari suatu abses pada gigi. 3. Alveolektomi diindikasikan juga untuk preparasi rahang untuk tujuan prostetik yaitu untuk memperkuat stabilitas dan retensi gigi tiruan (Thoma, 1969). 4. Menghilangkan alveolar ridge yang runcing yang dapat menyebabkan : neuralgia,protesa tidak stabil,protesa sakit pada waktu dipakai. 5. Menghilangkan tuberositas untuk mendapatkan protesa yang stabil dan enak dipakai 6. Untuk eksisi eksostosis (Thoma, 1969). 7. Menghilangkan interseptal bonediseas. 8. Menghilangkan undercut. 9. Mendapatan spaceintermaksilaris yang diharap. 10. Untuk keperluan perawatan ortodontik,bila pemakaian alat ortho tidak maksimal maka dilakukan alveolektomi 11. penyakit periodontal yang parah yang mengakibatkan kehilangan sebagian kecil tulang alveolarnya. 12. ekstraksi gigi yang traumatik maupun karena trauma eksternal. • Kontra indikasi Sedangkan kontra indikasi alveolektomi adalah : 1. Pasien dengan penyakit sistemik 2. Periostitis 3. Periodontiti C. Prosedur Alveolektomi
Teknik untuk alveolektomi maksila dan mandibula: 1. Jika kasus salah satu dari gigi yang tersisa baru dicabut, mukoperiosteum harus dicek untuk memastikan bahwa telah terdapat kedalaman minimum sebesar 10mm.Dari semua tepi gingival yang mengelilingi area yang akan dihilangkan. 2. Pastikan bahwa insisi telah dibuka mulai dari midpoint dari puncak alveolar pada titik di pertengahan antara permukaan buccal dan lingual dari gigi terakhir pada satu garis, yaitu gigi paling distal yang akan dicabut, menuju ke lipatan mukobukal pada sudut 450 setidaknya 15mm. tarik insisi ke area dimana gigi tersebut sudah dicabut sebelumnya. 3. Angkat flap dengan periosteal elevator dan tahan pada posisi tersebut dengan jari telunjuk tangan kiri atau dengan hemostat yang ditempelkan pada tepi flap atau dengan tissue retactor. 4. Bebaskan tepi flap dari darah menggunakan suction apparatus, dan jaga dari seluruh area operasi. 5. Letakkan bone shear atau single edge bone-cutting rongeur dengan satu blade pada puncak alveolar dan blade lainnya dibawah undercut yang akan dibuang, dimulai pada regio insisivus sentral atas atau bawah dan berlanjut ke bagian paling distal dari alveolar ridge pada sisi yang terbuka. 6. Bebaskan mukoperiosteal membrane dari puncak alveolar dan angkat menuju lingual, sehingga plate bagian lingual dapat terlihat. Prosedur ini akan memperlihatkan banyak tulang interseptal yang tajam. 7. Hilangkan penonjolan tulang interseptal yang tajam tersebut dengan end-cutting rongeurs. 8. Haluskan permukaan bukal dan labial dari alveolar ridge dengan bone file. Tahan bone file pada posisi yang sama sebagai straight operative chisel , pada posisi jari yang sama, dan file area tersebut pada dengan gerakan mendorong. 9. Susuri soket dengan small bowl currete dan buang tiap spikula kecil tulang atau struktur gigi atau material tumpatan yang masuk ke dalam soket. Ulangi prosedur ini pada sisi kiri atas dan lanjutkan ke tahap berikutnya. 10. Kembalikan flap pada posisi semula, kurang lebih pada tepi jaringan lunak, dan ratakan pada posisi tersebut dengan jari telunjuk yang lembab. 11. Catat jumlah jaringan yang overlapping, yang notabene bahwa tulang dibawahnya telah dikurangi, yang akhirnya meninggalkan tulang yang lebih sedikit dilapisi oleh jaringan lunak. 12. Dengan gunting, hilangkan sejumlah mukoperiosteum yang sebelumnya terlihat overlap. 13. Ratakan jaringan lunak tersebut kembali ketempatnya menggunakan jari telunjuk yang lembab, perkirakan tepi dari mukoperiosteum, lalu catat apakah ada penonjolan tajam yang tersisa pada alveolar ridge. Operator dapat merasakannya dengan jari telunjuk. 14. Jika masih terdapat penonjolan dari tulang yang tersisa, hilangkan dengan bone fie. 15. Jahit mukoperiosteum kembali ketempatnya. Disarankan menggunakan benang jahitan sutra hitam kontinyu. Walaupun demikian, jahitan interrupted juga dapat digunakan jika diinginkan 2.5.Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan tulang yang mendukung harus mencakup visual, inspeksi, palpasi, pemeriksaan radiografi, dan dalam beberapa evaluasi kasus model. Kelainan dari sisa tulang sering dapat dinilai selama visual pemeriksaan, namun karena resorpsi tulang dan lokasi otot atau lampiran jaringan lunak, banyak kelainan kelihatan kurang jelas . Palpasi dari semua bidang rahang atas dan rahang bawah,termsuk daerah vestibular, diperlukan. Evaluasi daerah denture-bearing rahang atas mencakup evaluasi keseluruhan bentuk tulang ridge. Mandibula ridge yang tersisa harus
dievaluasi visual untuk bentuk dan kontur ridge keseluruhan, kelainan ridge , tori, dan exostosis bukal. Evaluasi hubungan interarch rahang atas dan mandibula sangat penting dan mencakup pemeriksaan hubungan anteroposterior dan vertikal, serta setiap asimetri tulang mungkin mungkin ada di antara rahang atas dan rahang bawah. Di sebagian edentulous pasien, kehadiran hypererupted atau malpositioned gigi atau segmen juga harus diperhatikan. 9 Setelah pencabutan gigi, recontouring yang tepat dari prosesus alveolar dan perawatan luka diperlukan sebagai prasyarat untuk penempatan alat prostetik. Kadang-kadang, residual crest memperlihatkan penyimpangan ,undercut , atau spikula tulang yang jika tidak dihapus sebelum penempatan gigi tiruan sebagian atau lengkap menyebabkan cedera dan stabilitas atau masalah retensi. Jika alveolar ridge diduga memiliki morfologi abnormal setelah ekstraksi satu atau gigi lebih, untuk menghindari kemungkinan seperti itu, alveoloplasty harus dilakukan.6 Adapun kondisi edentulus yang ideal antara lain sebagai berikut 2 1. Linggir pada mandibula dan maksila cembung dan luas 2. Jaringan lunak pada daerah yang akan mendukung protesa misalnya, lingir alveolar sisa tidak bergerak 3. Vestibulum fasial dan lingual cukup dalam sehingga memberi tempat yang cukup dalam sehingga memberi tempat yang cukup untuk menem[atkan perluasan sayap protesa. 4. Hubungan antar lingir yang baik. 5. Bentuk palatum melengkung. 6. Hamular notch cukup luas. 7. Dukungan tulang memadai 8. Tidak ada jaringan parut pada lingir 9. Tidak ada underkut permukaan yng ekstrem. 10. Linggir berbentuk U, tidak berbentuk V atau tajam seperti pisau. 2.6. Pemeriksaan Radiologis Radiograf yang tepat merupakan bagian penting dari awal diagnosis dan rencana perawatan. Panoramic radiografi teknik memberikan penilaian gambaran yang sangat baik yang mendasari struktur dan condisi patologi. Radiografi memperlihatkan lesi patologis tulang, dampak gigi atau bagian dari akar yang tersisa, pola ridge alveolar, dan ukuran dan pneumatisasi dengan sinus maksilaris .9 2.7. Macam – Macam Alveoloplasti a. Alveoloplasti Primer Alveoloplasti primer disini akan dijelaskan mengenai alveoplasti tunggal dan alveoloplasti multiple. Alveoloplasti multiple yang akan dijabarkan pada penjelasan alveoloplasti primer yaitu alveoloplasti konservatif. 1. Alveoplasti Tunggal Gigi posterior yang tinggal sendirian menimbulkan kendala dan memerlukan penatalaksanaan yang khusus, karena sering mengalami ekstrusi atau supraerupsi, tulang dan jaringan lunak pendukungnya berkembang berlebihan untuk mendukung hal tersebut. Ketika gigi mengalami
hypererupted karena tidak adanya antagonis, ketidakteraturan tulang biasanya diamati setelah ekstraksi . Hal ini dapat menyebabkan masalah untuk proses penyembuhan normal dan abnormalitas tulang alveolar, mengakibatkan gangguan pada penempatan alat restoratif palsu. Dalam kasus tersebut, segera setelah ekstraksi gigi, recontouring tulang di area harus dilakukan. Alveoplasti tunggal bisa dilakukan bersamaan dengan tindakan pembedahan atau dilakukan sesudah pencabutan. Prosedur Kerja : 1. Setelah ekstraksi gigi, flap dibuat dan rongeur yang digunakan untuk memotong bagian soket gigi yang bergerigi, sampai ruang interarch klinis yang sesuai dibuat. 2. Setelah itu, permukaan tulang diperhalus menggunakan dan file tetapi tulang dan gingiva kelebihan dipangkas dengan gunting jaringan lunak. 3. Permukaan tulang dihaluskan dengan file tulang dengan tekanan tarikan 4. Irigasi dengan salin 0,9 % 5. Mukoperiosteum dijahit, satu mesial dan satu distal. 2.Alveoloplasti Setelah Ekstraksi Multiple. ¤ Alveoplasti Konservatif Menghindarkan pemotongan mukoperiosteal dan pengambilan tulang alveolar yang berlebihan. Pemisahan periosteum tulang mempercepat resorpsi dan apabila berlebihan akan menambah rasa sakit. Prosedur ini meliputi: a. Ekstraksi. b. Refleksi gingiva tersebut. c. Smoothing tulang alveolar. d. Perawatan luka. e. Penjahitan dari mucoperiosteum Prosedur Kerja : 1. Setelah dilakukan pemeriksaan klinis dan radiografi dari gigi yang diekstraksi , bius lokal ini disuntikkan pada semua gigi yang sudah di cabut satu per satu dengan sangat hati-hati, sehingga dinding alveolar dibiarkan seutuh mungkin ). 2. Sebuah insisi kemudian dibuat di alveolar ridge untuk memotong interdental papilla dan gingiva tercermin dari proses alveolar . 3. Segera setelah itu, bagian tulang yang tajam dibuang menggunakan rongeur dan setelah mucoperiosteum itu dibuka, tulang dihaluskan dengan file, sampai permukaan tulang terasa halus bila disentuh . 4. Margin dari flap juga dipangkas dengan gunting jaringan lunak sedemikian rupa sehingga ada kontak sempurna setelah pengangkatan tulang. 5. Irigasi dengan larutan saline steril , evaluasi permukaan yang tajam / kasar, aposisi flap, jahit luka. Penting : Saline konsentrasi 0,9 %, penghalusan dengan teknik full stroke. b. Alveoloplasti Sekunder Alveoloplasti tertunda atau sekunder kadang-kadang diperlukan yaitu untuk memperbaiki cacat pada lingir yang masih tetap tertinggal sesudah pencabutan atau yang disebabkan karena resorbsi atau atropi yang tidak teratur. Biasanya underkut yang tidak diharapkan dikenali pertama-tama pada waktu mempelajari model. Suatu insisi mukoperiosteum tunggal dibuat tepat di sebelah lingual dari lingir yang akan diperbaiki, tebalnya meliputi mukosa dan periosteum, dan perluasannya sampai di posterior dan anterior dari bagian yang akan dioperasi. Perluasan flap
mukoperiosteal kontinu ke arah bukal dan lingual menuju daerah operasi untuk mendapat jalan masuk. Sekali lagi pengambilan tulang dan perbaikan kontur dilakukan dengan menggunakan rongeur atau bur. Bagian yang dioperasi kemudian dihaluskan dengan menggunakan kikir tulang, diirigasi perlahan-lahan dengan salin steril, dan diamati dengan cermat. Pada kasus alveoplasti sekunder, biasanya perlekatan kembali mukoperiosteum berhasil baik, sedangkan hilangnya kedalaman vestibulum karena penyibakan berlebihan dari flap bukal yang diikuti dengan migrasi oklusal tetap harus dihindarkan.2 2.8. Prosedur Pembedahan 2.8.1 Teknik Alveoloplasti Menurut Starshak (1971) ada 5 macam teknik alveoloplasti, yaitu : Teknik Alveolar Kompresi, Teknik Simpel Alveoloplasti, Teknik Kortiko Labial Alveoloplasti, Teknik Dean Alveoloplasti, dan Teknik Obwegeser Alveoloplasti.8 • Teknik Alveolar Kompresi Merupakan teknik alveoloplasti yang paling mudah dan paling cepat. Pada teknik ini dilakukan penekanan cortical plate bagian luar dan dalam di antara jari-jari. Teknik ini paling efektif diterapkan pada pasien muda, dan harus dilakukan setelah semua tindakan ekstraksi, terutama pada gigi yang bukoversi. Tujuan dilakukannya tindakan ini adalah untuk mengurangi lebar soket dan menghilangkan tulang-tulang yang dapat menjadi undercut. • Teknik Simpel Alveoloplasti Teknik ini dapat digunakan jika dibutuhkan pengurangan cortical margin labial atau bukal, dan kadang-kadang juga alveolar margin lingual atau palatal. Biasanya digunakan flep tipe envelope, Tetapi kadangkala digunakan juga flep trapesoid dengan satu atau beberapa insisi. Pada teknik ini pembukaan flep hanya sebatas proyeksi tulang, karena pembukaan yang berlebihan pada bagian apikal dapat menyebabkan komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan. • Teknik Kortiko-Labial Alveoloplasti Teknik ini merupakan teknik alveoloplasti yang paling tua dan paling populer, di mana dilakukan pengurangan cortical plate bagian labial. Teknik ini telah dipraktekkan secara radikal selama bertahun-tahun, dengan hanya meninggalkan sedikit alveolar ridge yang sempit. Dalam tindakan bedah preprostodontik teknik inilah yang paling sering digunakan, karena pada teknik ini pembuangan tulang yang dilakukan hanya sedikit, serta prosedur bedahnya yang sangat sederhana. • Teknik Dean Alveoloplasti O.T. Dean menyumbangkan suatu teknik alveoloplasti yang sangat baik dalam mempersiapkan alveolar ridge sehingga dapat mengadaptasi gigi tiruan dengan baik. Thoma menggambarkan pembuangan tulang interrradicular (diantara akar) tidak dengan istilah intraseptal (di dalam septum), tetapi dengan istilah intercortical (di antara cortical plate). Sedangkan ahli-ahli lain menggunakan istilah teknik “crush”. Teknik Dean ini didasari oleh prinsip-prinsip biologis sebagai berikut : 1. Mengurangi alveolar margin labial dan bukal yang prominen, 2. Tidak mengganggu perlekatan otot, 3. Tidak merusak periosteum, 4. Melindungi cortical plate sehingga dapat digunakan sebagai onlay bone graft yang hidup dengan suplai darah yang baik, 5. Mempertahankan tulang kortikal sehingga dapat memperkecil resorbsi tulang setelah operasi. McKay memodifikasi teknik Dean ini dengan memecahkan cortical plate ke arah labial sebelum
menekannya kembali ke palatal. Modifikasi ini menjamin onlay tulang dapat bergerak bebas dan terlepas dari tekanan. • Teknik Obwegeser Alveoloplasti Pada kasus protrusi premaksilaris yang ekstrim, teknik Dean tidak akan menghasilkan ridge anterior berbentuk U seperti yang diinginkan, tetapi menghasilkan ridge berbentuk V. Untuk menghindari bentuk ridge seperti ini, Obwegeser membuat fraktur pada cortical plate labial dan palatal. Keuntungan teknik ini adalah dapat membentuk kedua permukaan palatal dan labial prosesus alveolaris anterior, dan sangat tepat untuk kasus protrusi premaksilaris yang ekstrim. Operasi dengan teknik ini harus didahului dengan proses pembuatan model gips, kemudian splint atau gigi tiruan disusun pada model kerja gips tersebut. Dengan dilakukannya proses ini, maka prosedur operasi yang dilakukan di kamar praktek dokter gigi atau di ruang operasi dapat dilakukan dengan lebih akurat. 2.8.2.Syarat dan Bentuk flap Persyaratan Desain Flap I Suplai Darah • Basis lebih lebar dibanding tepi bebasnya (insisi tambahan harus serong) • Mempertahankan suplai darah ( insisi sejajar dengan pembuluh darah untuk memberikan vaskularisasi) • Hindari retraksi flap yang terlalu lama • Hindari ketegangan, jahitan yang berlebih atau keduanya I Persayarafan Desain diusahakan menghindari saraf yang terletak di dalam (terutama nervus ` mentalis) I Pendukung • Tempatkan tepi sedemikian rupa shingga terletak di atas tulang (3-4 mm dari tepi tulang yang rusak) I Ukuran • Ukurannya sebaiknya lebih besar dan jangan terlalu kecil • Jangan diperluas berlebihan I Ketebalan • Untuk flap mukoperiosteal, perioasteum diambil secara menyeluruh dan jangan sampai terkoyak • Pada waktu mengangkat flap, jangan sampai sobek. Bentuk / Klasifikasi Flap I Berdasarkan Lokasi 1. Bukal 2. Lingual 3. Palatal I Berdasarkan Ketebalan 1. Full thickness (mukoperiosteal) Merupakan flap yang sering dilakukan pada alveoplasti yang luas, dimana flap mengikutsertakan mukosa dan periosteum. 2. Partial thickness (hanya mukosa) Flap hanya mengikutsertakan mukosanya saja, sedangkan periosteum tetap pada tempatnya. I Berdasarkan Outline
• Envelope Dalam kebanyakan kasus, desain ini sudah cukup. Pada teknik ini biasanya dilakukan insisi horizontal pada tepi gingival, kemudian dimodifikasi seperlunya, beberapa modifikasi tersebut, seperti : Dengan satu insisi tambahan serong di anterior (mesial) Rektangular, dengan dua insisi tambahan (mesial dan distal) Contiguous (dua flap yang disingkirkan dari satu insisi misal utk Alveoplasti) Apabila diperlukan jalan masuk apikal yang besar, maka ditambahkan insisi serong disebelah posterior.2 • Semilunar Biasanya ditempatkan pada permukaan bukal prosessus alveolaris disebelah apikal dari pertemuan antara mukosa bergerak dan cekat. Keuntungan desain ini adalah perlekatan gingival dan sebagian besar mukosa cekat tetap terpelihara dengan baik, walaupun tetap diperoleh jalan masuk ke region apikal dan sekitarnya. Flap semilunar digunakan untuk menghindari tepi mahkota protesa, untuk pembedahan periradikular dan untuk mendapat jalan masuk ke sinus maxillaries dan region yang jauh lainnya.2 • Pedikel Flap pedikel dibuat baik di bukal, lingual atau palatal. Biasanya digunakan untuk migrasi atau transportasi untuk memperbaiki suatu cacat, misalnya fistula oroantral atau nasoalveolar.2 2.8.3.Pemotongan dan Penghalusan tulang Tepi tulang yang tajam dipotong dengan menggunakan Rounger . Kemudian Tulang dihaluskan dengan a bone file, sampai permukaan tulang terasa halus saat disentuh 2.8.4.Teknik Penjahitan Luka Bedah Teknik utama yang digunakan dalam bedah mulut adalah jahitan terputus, kontinu, dan matress. Teknik terputus/unkontinu. Ini adalah jenis yang paling sederhana dan paling sering digunakan, dan dapat digunakan dalam semua prosedur bedah mulut (Gambar 6). • Jarum masuk 2-3 mm dari batas flap (jaringan seluler) dan keluar pada jarak yang sama di sisi yang berlawanan. • Kedua ujung benang ini kemudian diikat dalam simpul dan dipotong 0,8 cm di atas simpul. Untuk menghindari robeknya flap, jarum harus melewati satu batas luka tertentu dan minimal 0,5 cm dari tepi. • Jahitan yang terlalu kencang juga harus dihindari (risiko nekrosis jaringan), serta posisi tumpang tindih pada luka ketika disimpul. • Keuntungan dari jahitan terputus adalah bahwa ketika jahitan ditempatkan dalam satu baris, dilonggarkan salah satu sisi ,maka sisi yang lainnya tidak berpengaruh. Jahitan kontinyu. Ini biasanya digunakan untuk menjahit luka-luka yang dangkal tapi panjang, misalnya untuk rekonturing dari bubungan alveolar pada rahang atas dan rahang bawah. Teknik yang digunakan adalah sebagai berikut: • setelah melewati jarum melalui kedua margin flap, sebuah simpul awal dibuat sama seperti pada jahitan unkontinu tetapi hanya ujung bebas benang yang terputus. • Pemegang jarum kemudian digunakan untuk membuat jahitan kontinu berturut-turut di tepi luka • Jahitan terakhir tidak dikencangkan, tetapi loop yang dibuat berfungsi sebagai ujung bebas. • Setelah itu, pemegang jahitan dilingkarkan sekitar pemegang jarum dua kali, yang mencerap dengan jahitan melengkung (loop pertama), menariknya melalui loop kemudian kedua ujung
dikencangkan, sehingga menciptakan simpul. • Penguncian Jahitan terus menerus merupakan variasi dari jahitan sederhana menerus. • Keuntungan dari jahit kontinu ini adalah lebih cepat dan membutuhkan simpul yang lebih sedikit, sehingga batas luka tidak dikencangkan terlalu banyak dan menghindari risiko iskemia di daerah tersebut. Kerugiannya adalah jika jahitan tersebut sengaja dipotong atau dilonggarkan, maka seluruh jahitan menjadi longgar. Hal ini ditunjukkan dalam kasus di mana reapproximation yang kuat dan aman dari batas luka diperlukan. Jahitan vertikal dapat digunakan untuk sayatan yang mendalam, sementara jahitan horisontal digunakan dalam kasus-kasus yang memerlukan batasan atau penutupan jaringan lunak atas rongga osseous, misalnya, soket post extraction gigi. Penguatan dari jahit mattress dicapai dengan penyisipan sepotong karet. Teknik yang digunakan untuk jahitan mattress adalah sebagai berikut: dalam jahitan terputus (horisontal dan vertikal), jarum melewati batas luka di sudut kanan, dan jarum selalu masuk dan keluar dari jaringan di sisi yang sama. Dalam horisontal jahitan kontinu, setelah membuat simpul awal, jarum masuk dan keluar dari jaringan dalam pola labirin berkelok-kelok. Simpul akhir ini terikat dengan cara yang sama seperti pada jahitan sederhana menerus. 2.8.5 Control post operasi Daerah bekas pencabutan dijepit dengan ibu jari dan telunjuk, hal ini merupakan perlakuan sederhana pada tindakan post operatif tehnik alveolopalstis. Tindakan menyempitkan alveolus ini sangat terasa pada lengkung rahang atas karena adanya peningkatan kompresibiltas tulang.2 Ketidaknyaman, sesudah pencabutan, biasanya diikuti dengan rasa sakit, perdarahan, dan pembengkakan dalam berbagai tingkatan. Rasa sakit bisa di atasi dengan pemberian obat nonnarkotik dan narkotik. Yang paling sering digunakan adalah aspirin dan asetaminofen, baik sendiri-sendiri atau dikombinasikan dengan kodein atau narkotik yang lain. Pemberian resep analgesic kombinasi non-narkotik/narkotik sebanyak 6-12 tablet yang diminum setiap 3-4 jam sekali dianggap cukup untuk kasus pencabutan tunggal. Apabila prinsip ekonomi gerak dan instrumentasi berlaku untuk pencabutan dengan tang, ekonomi pengobatan juga merupakan dasar pengontrolan rasa sakit. Ini mengandung pengertian bahwa dianjurkan untuk memberikan sejumlah kecil obat-obatan yang secara farmakologis betul-betul dikenal baik. Sebagai tambahan, jumlah yang diberikan sebaiknya dibatasi hanya untuk dua hari. Perdarahan, Perdarahan pasca pencabutan bisa dikontrol dengan baik dengan penekanan. Menggigit sponge atau menempatkan sponge diatas luka bekas pencabutan dianjurkan. Tekanannya dipertahankan untuk paling tidak selama 30 menit pasca pencabutan. Kalau sebelum 30 menit darah keluar lagi maka pemberian sponge bisa diulang sekali lagi. Adanya sedikit perdarahan yang kadang-kadang keluar selama 24 jam pertama sesudah pencabutan masih bisa dikatakan normal. Edema, Meskipun edema pasca pencabutan biasanya tidak terlalu berat, tetapi perlu dicegah dengan aplikasi dingin. Kompres es dengan potongan-potongan es dalam kantung plastic yang kemudian dibungkus sebuah atau dua buah handuk adalah metode yang tepat untuk aplikasi dingin. Selama 24 jam pertama pasca pencabutan, dianjurkan aplikasi dingin selama 30 menit. Pemberian minuman panas sebaiknyadihindari karena akan meningkatkan edema. 2 BAB III
PENUTUP Kesimpulan Alveoplasti adalah mempertahankan, pembentukan kembali linggir yang tersisa (dengan pembedahan) supaya permukaannya dapat dibebani protesa dengan baik. Tujuan utama dari suatu tindakan bedah preprostodontik adalah untuk mempersiapkan bentuk ridge sehingga dapat memberikan dukungan terbaik bagi gigi tiruan dalam hal stabilitas maupun retensi.Selain itu alveoloplasti dilakukan untuk membentuk prosesus alveolaris agar dapat mempermudah pembuatan maupun adaptasi gigi tiruan. Dalam melakukan tindakan alveoloplasti pembuangan tulang alveolar tersebut dilakukan seminimal mungkin. Teknik alveoloplasti yang banyak dipakai pada tindakan bedah preprostodontik adalah teknik Kortiko-Labial Alveoloplasti. Dimana pada teknik ini hanya dilakukan sedikit reduksi pada cortical plate bagian labial. Teknik ini sudah dipraktekkan selama bertahun tahun dengan hanya meninggalkan sedikit alveolar ridge yang sempit. Setelah bedah preprostodontik perlu dilakukan kontrol berkala untuk mengetahui jalannya proses penyembuhan, serta menjaga agar tidak terjadi komplikasi komplikasi yang tidak diharapkan. DAFTAR PUSTAKA 1.Reddy, shantipriya. 2008Essentials of clinical periodontology and periodontics page 17. 2nd ed. New delhi : jaypee. 2.Gordon W. Pedersen. 1996. Buku Ajar Bedah Mulut. Penerjemah : Purwanto, Basoeseno. Jakarta : EGC 3.Archer, William Harry. 1975.Oral and maxillofacial surgery Vol 1. Ed 5. Michigan : Saunders.. 4.Scott F.and Oison RAJ.Minor Preprostetic Procedures : Rekonstruktive Preprosthetic Oral and Maxillofacial. Surgery 69 Philadephia:1996.hlm.61-62 5. F.J Harty, and R.Ogston. Kamus Kedokteran Gigi. Jakarta : EGC. Hlm. 11 6. Fragiskos D. Fragiskos. 2007. Oral Surgery. Veldag Berlin Heidelberg : Springer, 7.Aditya. Gabriella .Alveoloplasti Sebagai Tindakan Bedah Preprostodontik Bagian Ilmu Penyakit Gigi Dan Mulut-Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. J Kedokter Trisakti, JanuariApril 1999-Vol.18, No.1 27 8.Starshak ,T.J. Prosthetic Oral surgery ,St.Louis:Mosby, 1971 9.Peterson, Larry J. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 4th.. USA : C.V. Mosby Company.
http://mawarputrijulica.wordpress.com/2010/04/29/alveolektomi/
ALVEOLEKTOMI 1. A. Pengertian Alveolektomi Alveolectomy adalah pengurangan tulang soket dengan cara mengurangi plate labial/bukal dari prosessus alveolar dengan pengambilan septum interdental dan interadikuler. Atau Tindakan bedah radikal untuk mereduksi atau mengambil procesus alveolus disertai dengan pengambilan
septum interdental dan inter radikuler sehingga bisa di laksanakan aposisi mukosa (Sandira, 2009). Alveolektomi termasuk bagian dari bedah preprostetik, yaitu tindakan bedah yang dilakukan untuk persiapan pemasangan protesa. Tujuan dari bedah preprostetik ini adalah untuk mendapatkan protesa dengan retensi, stabilitas, estetik, dan fungsi yang lebih baik. Tindakan pengurangan dan perbaikan tulang alveolar yang menonjol atau tidak teratur untuk menghilangkan undercut yang dapat mengganggu pemasangan protesa dilakukan dengan prinsip mempertahankan tulang yang tersisa semaksimal mungkin. Seringkali seorang dokter gigi menemukan sejumlah masalah dalam pembuatan protesa yang nyaman walaupun kondisi tersebut dapat diperbaiki dengan prosedur bedah minor. Penonjolan tulang atau tidak teratur dapat menyebabkan protesa tidak stabil yang dapat mempengaruhi kondisi tulang dan jaringan lunak dibawahnya. (Ghosh, 2006).
Tujuan alveolektomi adalah :
1. Membuang ridge alveolus yang tajam dan menonjol 2. Membuang tulang interseptal yang sakit sewaktu dilakukan gingivektomy 3. Untuk membuat kontur tulang yang memudahkan pasien dalam melaksanakan pengendalian plak yang efektif. 4. Untuk membentuk kontur tulang yang sesuai dengan kontur jaringan gingival setelah penymbuhan. 5. Untuk memudahkan penutupan luka primer. 6. Utuk membuka mahkota klinis tambahan agar dapat dilakukan restorasi yang sesuai. (Pedersen, 1996). 1. B. Etiologi Alveolektomi Indikasi untuk prosedur ini sangat jarang dilakukan tetapi mungkin dilakukan saat proyeksi gigi anterior dari ridge pada area premaksilaris akan menjadi masalah untuk estetik dan kestabilan gigi tiruan pada masa yang mendatang. Maloklusi klass II divisi I adalah tipe yang sangat memungkinkan untuk dilakukan prosedur ini (Wray, 2003). 1. C. Indikasi dan Kontraindikasi
Indikasi
1. Indikasi dari prosedur alveolektomi jarang dilakukan tetapi biasanya pada dilakukan pada kasus proyeksi anterior yang berlebih pada alveolar ridge pada maxilla(Wray et al,2003) atau untuk pengurangan prosesus alveolaris yang mengalami elongasi (Thoma, 1969). Area yang berlebih tersebut dapat menimbulkan masalah dalam estetik dan stabilitas gigi tiruan. Pembedahan ini paling banyak dilakukan pada maloklusi kelas II divisi I (Wray et al,2003). 2. Alveolektomi juga dilakukan untuk mengeluarkan pus dari suatu abses pada gigi.
3. Alveolektomi diindikasikan juga untuk preparasi rahang untuk tujuan prostetik yaitu untuk memperkuat stabilitas dan retensi gigi tiruan (Thoma, 1969). 4. Menghilangkan alveolar ridge yang runcing yang dapat menyebabkan : neuralgia,protesa tidak stabil,protesa sakit pada waktu dipakai. 5. Menghilangkan tuberositas untuk mendapatkan protesa yang stabil dan enak dipakai 6. Untuk eksisi eksostosis (Thoma, 1969). 7. Menghilangkan interseptal bonediseas. 8. Menghilangkan undercut. 9. Mendapatan spaceintermaksilaris yang diharap. 10. Untuk keperluan perawatan ortodontik,bila pemakaian alat ortho tidak maksimal maka dilakukan alveolektomi 11. penyakit periodontal yang parah yang mengakibatkan kehilangan sebagian kecil tulang alveolarnya. 12. ekstraksi gigi yang traumatik maupun karena trauma eksternal.
Kontra indikasi
Sedangkan kontra indikasi alveolektomi adalah : 1. Pasien dengan penyakit sistemik 2. Periostitis 3. Periodontitis 1. D. Klasifikasi Alveolektomi a) Simple alvolectomy Setelah dilakukan multiple extractions, lapisan alveolar bukal dan tulang interseptal diperiksa untuk mengetahui adanya protuberansia dan tepi yang tajam. Incisi dibuat melintangi interseptal crests. Mukoperiosteum diangkat dengan hati-hati dari tulang menggunakan Molt curet no.4 atau elevator periosteal. Kesulitan terletak pada permulaan flap pada tepi tulang karena periosteum menempel pada akhiran tulang, tetapi hal ini harus dilatih agar flap tidak lebih tinggi dari dua per tiga soket yang kosong. Jika terlalu tinggi akan dapat melepaskan perlekatan lipatan mukobukal dengan mudah, dengan konsekuensi hilangnya ruang untuk ketinggian denture flange. Flap diekstraksi dengan hati-hati dan tepi dari gauze diletakkan di antara tulang dan flap. Rongeur universal diletakkan pada setengah soket yang kosong, dan lapisan alveolar bukal atau labial direseksi dengan ketinggian yang sama pada semua soket. Rounger diposisikan pada sudut 45° di atas interseptal crest, satu ujung pada masing-masing soket, dan ujung interseptal crest dihilangkan. Prosedur ini dilakukan pada semua interseptal crests. Perdarahan tulang dikontrol dengan merotasi curet kecil pada titik perdarahan. File ditarik secara ringan pada satu arah pemotongan secara menyeluruh sehingga meratakan tulang. Partikel-partikel kecil dihilangkan, gauze juga dilepaskan sehingga awalan flap terletak pada tulang, dan jari digesek-gesekkan (dirabakan) pada permukaan mukosa untuk memeriksa kedataran tulang alveolus. Lapisan bukal harus dibuat kontur kurang lebih setinggi lapisan palatal dan dibuat meluas dan datar. Undercut pada bagian posterior atas dan anterior bawah perlu deperhatikan. Sisa jaringan lunak dan
jaringan granulasi kronis juga dihilangkan dari flap bukal dan palatal, kemudian dijahit menutupi area interseptal tetapi tidak menutupi soket yang terbuka. Penjahitan secara terputus atau kontinyu dilakukan tanpa tekanan. b) Radical alveolectomy Pembentukan kontur tulang bagian radiks dari tulang alveolar diindikasikan karena terdapat undercuts yang sangat menonjol, atau dalam beberapa hal, terdapat perbedaan dalam hubungan horizontal berkenaan dgn rahang atas dan rahang bawah yang disebabkan oleh overjet. Beberapa pasien mungkin memerlukan pengurangan tulang labial untuk mendapatkan keberhasilan dalam perawatan prostetik. Dalam beberapa kasus, flap mukoperiosteal menjadi prioritas untuk melakukan ekstraksi. Ekstraksi gigi, pertama dapat difasilitasi dengan menghilangkan tulang labial diatas akar gigi. Penghilangan tulang ini juga akan menjaga tulang intraradikular. Setelah itu sisa-sisa tulang dibentuk dan dihaluskan sesuai dengan tinggi labial dan oklusal menggunakan chisel, rongeur dan file. Sisa jaringan pada bagian flape labial dan palatal dihaluskan, yang diperkirakan akan menganggu atau melanjutkan kelebihan sutura pada septa (continuoussutures over the septa). Dalam penutupan flap, penting untuk menghilangkan jaringan pada area premolar agar terjadi penuruan pengeluaran dari tulang labial. Dalam pembukaan flap yang besar, harus dilakukan pemeliharaan yang tepat untuk memelihara perlekatan dari lipatan mukobukal sebaik mungkin, atau selain itu penghilangan kelebihan flap yang panjang harus dilakukan pada akhirnya. Jika flap tidak didukung dengan gigi tiruan sementara (immediate denture) dan sisa jaringan tidak dihilangkan, tinggi dari lapisan mukobukal akan berkurang secara drastis. (Kruger, 1984) 1. E. Prosedur Alveolektomi Teknik untuk alveolektomi maksila dan mandibula: 1. Jika kasus salah satu dari gigi yang tersisa baru dicabut, mukoperiosteum harus dicek untuk memastikan bahwa telah terdapat kedalaman minimum sebesar 10mm.Dari semua tepi gingival yang mengelilingi area yang akan dihilangkan. 2. Pastikan bahwa insisi telah dibuka mulai dari midpoint dari puncak alveolar pada titik di pertengahan antara permukaan buccal dan lingual dari gigi terakhir pada satu garis, yaitu gigi paling distal yang akan dicabut, menuju ke lipatan mukobukal pada sudut 450 setidaknya 15mm. tarik insisi ke area dimana gigi tersebut sudah dicabut sebelumnya. 3. Angkat flap dengan periosteal elevator dan tahan pada posisi tersebut dengan jari telunjuk tangan kiri atau dengan hemostat yang ditempelkan pada tepi flap atau dengan tissue retactor. 4. Bebaskan tepi flap dari darah menggunakan suction apparatus, dan jaga dari seluruh area operasi. 5. Letakkan bone shear atau single edge bone-cutting rongeur dengan satu blade pada puncak alveolar dan blade lainnya dibawah undercut yang akan dibuang, dimulai pada
6.
7. 8.
9.
regio insisivus sentral atas atau bawah dan berlanjut ke bagian paling distal dari alveolar ridge pada sisi yang terbuka. Bebaskan mukoperiosteal membrane dari puncak alveolar dan angkat menuju lingual, sehingga plate bagian lingual dapat terlihat. Prosedur ini akan memperlihatkan banyak tulang interseptal yang tajam. Hilangkan penonjolan tulang interseptal yang tajam tersebut dengan end-cutting rongeurs. Haluskan permukaan bukal dan labial dari alveolar ridge dengan bone file. Tahan bone file pada posisi yang sama sebagai straight operative chisel , pada posisi jari yang sama, dan file area tersebut pada dengan gerakan mendorong. Susuri soket dengan small bowl currete dan buang tiap spikula kecil tulang atau struktur gigi atau material tumpatan yang masuk ke dalam soket. Ulangi prosedur ini pada sisi kiri atas dan lanjutkan ke tahap berikutnya.
10. Kembalikan flap pada posisi semula, kurang lebih pada tepi jaringan lunak, dan ratakan pada posisi tersebut dengan jari telunjuk yang lembab. 11. Catat jumlah jaringan yang overlapping, yang notabene bahwa tulang dibawahnya telah dikurangi, yang akhirnya meninggalkan tulang yang lebih sedikit dilapisi oleh jaringan lunak. 12. Dengan gunting, hilangkan sejumlah mukoperiosteum yang sebelumnya terlihat overlap. 13. Ratakan jaringan lunak tersebut kembali ketempatnya menggunakan jari telunjuk yang lembab, perkirakan tepi dari mukoperiosteum, lalu catat apakah ada penonjolan tajam yang tersisa pada alveolar ridge. Operator dapat merasakannya dengan jari telunjuk. 14. Jika masih terdapat penonjolan dari tulang yang tersisa, hilangkan dengan bone fie. 15. Jahit mukoperiosteum kembali ketempatnya. Disarankan menggunakan benang jahitan sutra hitam kontinyu nomor 000. Walaupun demikian, jahitan interrupted juga dapat digunakan jika diinginkan Fig. 10.1. Protrusion of alveolar bone of the premaxilla after multiple extractions of anterior teeth Fig. 10.18 a, b. Diagrammatic illustration (a) and clinical photograph (b) of gross intraseptal irregularities after multiple tooth extractions Fig. 10.19. Incision along the alveolar ridge to cut the interdental papillae of the gingivae Fig. 10.20. Reflection and elevation of the mucoperiosteal flap to expose the bone area to be recontoured
Fig. 10.21 a, b. Removal of sharp bone edges with a rongeur. a Diagrammatic illustration. b Clinical photograph Fig. 10.22 a, b. Smoothing of bone with a bone file. a Diagrammatic illustration. b Clinical photograph Fig. 10.23 a, b. Removal of excess soft tissues with soft tissue scissors. a Diagrammatic illustration. b Clinical photograph Fig. 10.24. Operation site after suturing Fig. 10.25. Postoperative clinical photograph 2 months after surgical procedure (Fragiskos, 2007) 1. F. Medikasi Pasca Bedah 2. Analgesic
Perawatan Pasca Operasi
Rasa sakit dan tidak nyaman muncul pada waktu kembalinya sensasi (saat kerja obat anestesi telah usai ). Oleh karena itu, analgesic diperlukan untuk mengontrol rasa sakit dan tidak nyaman setelah operasi dilakukan. (Pedersen,1996). 1. Antibiotik Antibiotik dapat bekerja secara primer dengan menghentikan pembelahan sel (bakteriostat), atau dengan membunuh mikroorganisme secara langsung (bakterisida) (Brooker, 2005). Obat antibiotik digunakan untuk menghilangkan dan mencegah infeksi pasca bedah. 1. Gargarisma Penggunaan Gargarisma secara efektif dianjurkan karena hampir selalu terjadi kondisi di mana kebersihan mulut jelek karena penyikatan gigi masih sakit. 1. Aplikasi dingin untuk mengontrol pembengkakan Pembengkakan mencapai puncaknya kurang lebih 24 jam sesudah pembedahan. Pembengkakan dapat bertahan 1 minggu. Aplikasi dingin dilakukan pada daerah wajah dekat dengan daerah yang dilakukan pembedahan (Pedersen, 1996).ss
http://www.scribd.com/doc/86823761/MAKALAH-ALVEOLEKTOMI
