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El Desarrollo de la mentalización y su rol en la psicopatología y psicoterapia (Technical Report No. 02-0048) Jon G. Allen and Peter Fonagy Research Department, Department, The The Menninger Menninger Clinic, Topeka, KS
Documento traducido por Maria José Rivera y Carolina Salas Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile
La mentalización exige darle un sentido a las acciones de uno mismo y de otro otross en base base a es esta tado doss me ment ntal ales es inte intenc ncio iona nale les, s, tale taless como como dese deseo os, sentimientos, y creencias. Los clínicos mentalizamos continuamente cuando nos esforz forza amos por entender las las apar are entes accion iones anormales les interpretándolas como una psicopatología y, cuando hacemos de líder en una conve conversa rsació ción n terapé terapéutic utica, a, intent intentamo amoss me mejor jorar ar esa psicop psicopato atolog logía. ía. En este este trabajo, desarrollamos la tesis de que el deterioro de la mentalización está en el núcleo de la psicopatología y que la psicoterapia tiene un impacto a través de la rest restau aurac ració ión n de la ac acció ción n me ment ntali aliza zado dora ra.. No tene tenemo moss inte intenc nció ión n de reformar la práctica de la psicoterapia sino más bien apuntar modestamente a enriquecer nuestro entendimiento sobre el proceso terapéutico. Sin embargo, nuestra agenda doble es ambiciosa, ya que debemos primero elaborar un entendimiento desarrollado de la mentalización como fundación para explicar sus sus impl implic icac acio ione ness para ara enten ntend der la psic sicopato patolo log gía y la psic sicotera terapi pia a conductiva. Nues Nuestr tro o argu argum mento ento es el que que sigu sigue. e. Prim Primer ero, o, pres presta tam mos aten atenci ció ón a la terminología. Aunque el término sea poco elegante, “mentalización” sirve bien a nuestro proceso, y empezamos por localizarlo dentro de un conjunto de conceptos relacionados desde el psicoanálisis y de la psicología del desarrollo. Segundo, damos una descripción del desarrollo de la mentalización que se conc concen entr tra a en dife difere rent ntes es nive nivele less de la repr repres esen enta taci ción ón me ment ntal al.. Te Terc rcer ero, o, tratamos el enlazamiento de las contribuciones psicosociales y neurobiológicas al desarrollo de la mentalización, anclando ambos a la teoría del apego (teoría de la unión). Finalmente, desciframos el rol de los déficit de la mentalización en la psicopatología y la manera en que estos déficit pueden ser mejorados integrando la mentalización implícita y explícita en el proceso de la psicoterapia. Vino antiguo embotellado en un nuevo contexto
“Mentalización” es un término relativamente nuevo para un concepto tan antiguo como la filosofía de la mente. La mentalización es semejante a lo que Olson (1994) interpreta como subjetividad, esto es, “el reconocimiento de que lo que está en la mente está en la mente... el reconocimiento de los estados ment me ntale aless como como es esta tado doss me ment ntale aless de sí mism mismo o y de otro otros”. s”. El térm término ino,,
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mentali ment aliza zació ción, n, fue fue intro introdu duci cido do en la liter literat atur ura a psic psicoa oana nalít lític ica a hace hace unas unas décadas y más recientemente vino a ser aplicado en el entendimiento del autismo, como una falla basada en la neurobiología del desarrollo psicosocial. Fonagy y sus colegas abrieron una puerta para aplicaciones clínicas más amplias de esta investigación del desarrollo, mostrando cómo la mentalización juega un rol significante significante en diversas diversas formas formas de la psicopatología psicopatología en desarrollo desarrollo y continuamos expandiendo estas aplicaciones clínicas aquí. Es verdadero, desde los orígenes del psicoanálisis, que los enlazamientos de la me ment ntali aliza zació ción n junt junto o con con los los conc concep epto toss relac relacio iona nado doss de la conc concien ienci cia a psico psicológi lógica, ca, obser observan vando do el ego, ego, y el espacio espacio poten potencial cial.. La me menta ntaliza lizació ción n también encaja con los venerables conceptos de empatía y penetración. No proponemos reemplazar estos conceptos tradicionales con “mentalización”, sino más bien argumentar que la teoría y la investigación de la mentalización ancl ancla a es este te es esqu quem ema a de conc concep epto toss clíni clínico coss en la biolo biología gía evol evoluc ucio ioni nist sta, a, neurobiología, investigación del desarrollo contemporáneo, y la teoría de la unión. Para comprender el significado de la mentalización, es de ayuda considerar la diferencia entre perspectivas perspectivas del sentido sentido común y de la ciencia. Mucho Mucho antes de Newton, teníamos un cierto entendimiento acerca de que las manzanas se caen de los árboles. Conseguimos un buen resultado con los físicos y todavía los tenemos, dejando los mecánicos clásicos y físicos teóricos para la ciencia. Similar Similarme mente nte,, nos relacio relacionam namos os entre entre nosot nosotros ros bajo las bases bases del sentid sentido o común, común, “psico “psicolog logía ía de gentes gentes”” e, inclus incluso o como como clínico clínicoss profes profesion ionales ales,, en nues nuestr tras as inte intera racc ccio ione ness con con los los paci pacien ente tess conf confia iam mos much mucho o más más en la “psicología de gentes” que en la psicología científica. La psicología de gentes es el entendimien entendimiento to natural natural e intuitivo intuitivo de la acción humana humana en base de los estados mentales que empleamos ubicuamente en las interacciones entre nosotros como también en nuestros esfuerzos por entendernos a nosotros mism mismos os.. La psico psicolo logía gía de gent gentes es incluy incluye e vario varioss conc concep epto toss me ment ntale aless que que natu natura ralm lmen ente te em emple pleam amos os,, tale taless como como dese deseos os,, se sent ntim imien iento tos, s, me meta tas, s, y cree creenc ncias ias.. Pe Pero ro la psico psicolo logía gía de gent gentes es es much mucho o más más que que es eso, o, abar abarca ca estructuras narrativas en las cuales estos conceptos psicológicos diarios son encaja encajados dos,, a saber, saber, las histor historias ias sec secuen uencial ciales es que compo componen nen un sentid sentido o autobi autobiog ográfi ráfico co de sí mismo mismo.. En este este amplio amplio sentid sentido, o, como como Bruner Bruner (1990) (1990) convenientemente lo dijo, la psicología de gentes “es una cuenta de la cultura de lo que hace a los seres humanos dar señales”, y la psicología de gentes es de tal modo el dominio de la ética. La psicología de gentes ha producido un gran interés en la biología evolutiva. La visión tradicional de que el solucionar el problema práctico (hacerse de forraje forraje y herramientas) herramientas) condujo condujo a la evolución evolución de que la neocorteza neocorteza ha sido suplantada por la visión de que la extensión de la demanda de la inteligencia social ha sido el punto principal de la carrera de la evolución cognoscitiva. Mientras que también debemos dominar la física de gentes y la biología de gentes, la complejidad cognoscitiva de la psicología de gentes ha entregado el mayor ímpetu al desarrollo neocortical. El vivir en grupos implica relaciones altamente complejas de cooperación y de competencia. Solamente consideren la necesidad de formar alianzas, de mantener un rastro de las alianzas de sí mismo y otros, así mismo como las jerarquías sociales entre las que estas alianzas están encajadas. Esta cognición social requiere de habilidades de una clas clase e únic única a para para la rela relaci ción ón prob proble lem ma - so solu luci ción ón incr increm emen enta tada dam mente ente sofisticadas. Bogdan (1997) caracterizó estas habilidades para las relaciones
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mentali ment aliza zació ción, n, fue fue intro introdu duci cido do en la liter literat atur ura a psic psicoa oana nalít lític ica a hace hace unas unas décadas y más recientemente vino a ser aplicado en el entendimiento del autismo, como una falla basada en la neurobiología del desarrollo psicosocial. Fonagy y sus colegas abrieron una puerta para aplicaciones clínicas más amplias de esta investigación del desarrollo, mostrando cómo la mentalización juega un rol significante significante en diversas diversas formas formas de la psicopatología psicopatología en desarrollo desarrollo y continuamos expandiendo estas aplicaciones clínicas aquí. Es verdadero, desde los orígenes del psicoanálisis, que los enlazamientos de la me ment ntali aliza zació ción n junt junto o con con los los conc concep epto toss relac relacio iona nado doss de la conc concien ienci cia a psico psicológi lógica, ca, obser observan vando do el ego, ego, y el espacio espacio poten potencial cial.. La me menta ntaliza lizació ción n también encaja con los venerables conceptos de empatía y penetración. No proponemos reemplazar estos conceptos tradicionales con “mentalización”, sino más bien argumentar que la teoría y la investigación de la mentalización ancl ancla a es este te es esqu quem ema a de conc concep epto toss clíni clínico coss en la biolo biología gía evol evoluc ucio ioni nist sta, a, neurobiología, investigación del desarrollo contemporáneo, y la teoría de la unión. Para comprender el significado de la mentalización, es de ayuda considerar la diferencia entre perspectivas perspectivas del sentido sentido común y de la ciencia. Mucho Mucho antes de Newton, teníamos un cierto entendimiento acerca de que las manzanas se caen de los árboles. Conseguimos un buen resultado con los físicos y todavía los tenemos, dejando los mecánicos clásicos y físicos teóricos para la ciencia. Similar Similarme mente nte,, nos relacio relacionam namos os entre entre nosot nosotros ros bajo las bases bases del sentid sentido o común, común, “psico “psicolog logía ía de gentes gentes”” e, inclus incluso o como como clínico clínicoss profes profesion ionales ales,, en nues nuestr tras as inte intera racc ccio ione ness con con los los paci pacien ente tess conf confia iam mos much mucho o más más en la “psicología de gentes” que en la psicología científica. La psicología de gentes es el entendimien entendimiento to natural natural e intuitivo intuitivo de la acción humana humana en base de los estados mentales que empleamos ubicuamente en las interacciones entre nosotros como también en nuestros esfuerzos por entendernos a nosotros mism mismos os.. La psico psicolo logía gía de gent gentes es incluy incluye e vario varioss conc concep epto toss me ment ntale aless que que natu natura ralm lmen ente te em emple pleam amos os,, tale taless como como dese deseos os,, se sent ntim imien iento tos, s, me meta tas, s, y cree creenc ncias ias.. Pe Pero ro la psico psicolo logía gía de gent gentes es es much mucho o más más que que es eso, o, abar abarca ca estructuras narrativas en las cuales estos conceptos psicológicos diarios son encaja encajados dos,, a saber, saber, las histor historias ias sec secuen uencial ciales es que compo componen nen un sentid sentido o autobi autobiog ográfi ráfico co de sí mismo mismo.. En este este amplio amplio sentid sentido, o, como como Bruner Bruner (1990) (1990) convenientemente lo dijo, la psicología de gentes “es una cuenta de la cultura de lo que hace a los seres humanos dar señales”, y la psicología de gentes es de tal modo el dominio de la ética. La psicología de gentes ha producido un gran interés en la biología evolutiva. La visión tradicional de que el solucionar el problema práctico (hacerse de forraje forraje y herramientas) herramientas) condujo condujo a la evolución evolución de que la neocorteza neocorteza ha sido suplantada por la visión de que la extensión de la demanda de la inteligencia social ha sido el punto principal de la carrera de la evolución cognoscitiva. Mientras que también debemos dominar la física de gentes y la biología de gentes, la complejidad cognoscitiva de la psicología de gentes ha entregado el mayor ímpetu al desarrollo neocortical. El vivir en grupos implica relaciones altamente complejas de cooperación y de competencia. Solamente consideren la necesidad de formar alianzas, de mantener un rastro de las alianzas de sí mismo y otros, así mismo como las jerarquías sociales entre las que estas alianzas están encajadas. Esta cognición social requiere de habilidades de una clas clase e únic única a para para la rela relaci ción ón prob proble lem ma - so solu luci ción ón incr increm emen enta tada dam mente ente sofisticadas. Bogdan (1997) caracterizó estas habilidades para las relaciones
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en térm términ ino os de la capac apacid idad ad para para la “in “interp terpre reta tacción” ión”,, esto sto es, “un “una com compete petenc ncia ia que que perm permit ite e a los los prim primat ates es hace hacerr se sent ntid ido o es espo pont ntán ánea ea y efectivamente entre ellos en términos de disposiciones de comportamiento y atri atribu buto toss psic psico ológi lógiccos, tale taless com como ras asgo goss del del carác aráctter, er, em emo ocione iones, s, sentimientos, y actitudes”. Al extendernos a nuestros parientes genéticos más cercanos, los chimpancés, somos capaces de interpretar acciones sobre las base basess de estad stados os me ment ntal ales es inte intenc ncio iona nale less que que han han sido sido inte intens nsam amen ente te investigados y debatidos, pero evidencia experimental más reciente apunta a sus sus habi habili lida dade dess so sorp rpre rend nden ente tem mente ente limi limita tada dass en es este te domi domini nio. o. Así Así la psicología de gentes es largamente la provincia de nosotros, los primates humanos, y el periodo en el cual se desarrolla nuestra evolución biológica y cultural está recién empezando a ser penetrado. Dado el rol cardinal de la psicología de gentes en las funciones humanas, es remarcable remarcable que la psicología psicología científica científica la ignoró hasta hasta hace poco tiempo. tiempo. Y reco reconc ncil ilia iarr a la psic psico ologí logía a de gent gente es con la cie científ ntífic ica a es un desa desafí fío o desalentador. El programa de investigación más vigoroso sobre el desarrollo de la psicología de gentes ha tomado lugar bajo la bandera de la “teoría de la mente” – un término irónicamente introducido en el contexto de los esfuerzos por entender la psicología de los chimpancés y subsecuentemente adaptado a la inve invest stig igac ació ión n so sobr bre e el auti autism smo. o. Pa Para ra deci decirr es eso o nos nos inte interp rpre reta tam mos rutinariamente entre nosotros y a nosotros mismos sobre las bases de nuestra “teor “teoría” ía” de la me ment nte e que que pare parece ce comb combin inar ar nues nuestr tro o se sent ntido ido comú común n de la psicología de gentes con la psicología científica. Pero, en el contexto de la inve invest stig igac ació ión n del del desa desarr rrol ollo lo,, Pe Pern rner er defe defend ndió ió la impo import rtac ació ión n del del térm término ino “teoría” como sigue: Quizás uno no debería llamarla teoría, ya que esto evoca pretensiones muy fuertes acerca de ser teorías como las de la ciencia. Sin embargo, hay buenas razones para darle esta potente etiqueta para enfatizar que cada concepto mental en particular obtiene su significado no en insolación sino sólo como un elemento entre un esquema explicatorio de conceptos, esto es, una teoría.
También También defendiendo defendiendo el término término “teoría”, en el contexto contexto de investigació investigación n del desa desarr rrol ollo lo,, Gopn Gopnic ick k (199 (1996) 6) argu argume ment ntó ó que que “no “no es que que los los niño niñoss se sean an científicos pequeños como que los científicos sean niños grandes” Nuestra terminología es esta. Podemos pensar en la psicología de gentes desde la perspectiva de la evolución como la capacidad de entendernos entre nosotros y a nosotros mismos. Esta capacidad nos adapta para vivir en grupo, igual que nuestra capacidad para la física de la gente y la biología de la gente que que nos nos adap adapta tan n al mundo undo mate aterial rial y al mundo undo de vid vida no hum humano ano, respectivamente. Los clínicos usamos la psicología de gentes intuitivamente en la prácti práctica ca profes profesion ional. al. Quizás Quizás la podemo podemoss usar usar más más efecti efectivam vament ente e si supiéramos también acerca de la ciencia de la psicología de gentes. La “teoría de la mente” es el término usado más comúnmente en el estudio científico de la ontogenética de la psicología de gentes. La investigación de la teoría de la mente ha contribuido inmensamente en nuestro entendimiento de la falla más deslumbrante en la psicología de gentes, el autismo. Pero necesitamos un verbo para referirnos al uso activo de estas capacidades. Esto es, debemos apuntar a la actividad mental que está bajo la psicología de gentes o de la teoría de la mente. El término de Bogdan, “interpretar” es atractivamente
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plano y solidamente arraigado en la filosofía de la mente. Pero, en su sentido norm normal al,, “inte “interp rpre reta tar” r” es muy muy ampli amplio o en su domini dominio o para para su aplic aplicac ació ión. n. Adicionalmente para poder interpretarnos entre nosotros y a nosotros mismos, interpretamos patrones nublados, textos antiguos, y así sucesivamente. Por otra parte, en su sentido psicoanalítico y técnico, el término es demasiado estrecho. Por otro lado, el termino “lectura de la mente” está mejor enfocado pero pero tiene tiene info infort rtun unad adas as conn connot otac acio ione ness para paraps psic icol ológ ógic icas as.. Po Porr lo tant tanto, o, abogamos por el término término mentalización mentalización para resaltar resaltar el territorio territorio conceptual de interés. En efecto, la mentalización se refiere a usar nuestra psicología de gentes para hacer sentido entre nosotros y con nosotros mismos, explícito e implícito. Niveles de representación
Habien Habiendo do localiz localizado ado la me menta ntaliza lizació ción n en un amplio amplio campo campo de conce concepto ptos, s, debemos reconocer que también cubre un territorio amplio. Creemos que es proceso de gran ayuda hacer tres distinciones claves: objetivo representado, proceso mental representado, y nivel de representación. El objetivo y el estado mental representados son fáciles de describir, pero el nivel de representación implica una una expli explica cació ción n cons conside idera rable ble,, porq porque ue refle refleja ja un proc proces eso o de desa desarr rrol ollo lo complejo. Pero no podemos pasar por alto esta complejidad del desarrollo. Como dijo Perner, “la representación no es sólo un aspecto entre otros que hay en la mente, pero da las bases para explicar qué es la mente”. Y la mente mentalizadora, como debemos entenderla nosotros los clínicos adultos, no emerge de novo. El objetivo de la mentalizació mentalización n puede ser ser otra persona, persona, uno uno mismo, mismo, o una proceso relación (entre otras personas o de uno mismo/a con otra persona). El proceso mental representado cubre el rango completo de conceptos de la psicología de gentes gentes,, incluy incluyend endo o deseos deseos,, necesi necesidad dades, es, em emocio ociones nes,, atenci atención, ón, me metas tas,, motivos, preocupaciones, valores, conocimiento, creencias, actitudes, razones, imaginaciones, fantasías, sueños (y alucinaciones), cualquiera sean las facetas que podemos usar normalmente para entender las acciones de otros y de nosotros mismos. Durante el curso del desarrollo, estos procesos mentales vienen a ser representados en distintos niveles. Esta progresión en desarrollo está socavada en la psicopatología, y los clínicos debemos mentalizar en múltiples niveles para mejorar la psicopatología. Por lo tanto, entender estos dife difere rent ntes es nive nivele les s argumento.
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Abordamos el desarrollo de la mentalización desde tres perspectivas. Primero, notamos que la mentalización es parte y paquete de la postura intencional con la cual nos relacionamos entre nosotros. Segundo, distinguimos entre tres nivele niveless de repres represent entació ación n – prima primario rio,, sec secund undario ario y me meta-r ta-repr eprese esenta ntació ción n – notando que la mentalización comienza a emerger en el nivel secundario de repr repres esen enta tació ción. n. Te Terc rcer ero, o, most mostra ramo moss como como la me ment ntali aliza zació ción n inte integr gra a dos dos modelos tempranos de experiencia, equivalencia psíquica y pretensión, desde las cuales emerge un conocimiento de la relación de la mente con la realidad. Adquiriendo la postura intencional
Dent Denté é (198 (1987) 7) dist disting inguió uió entr entre e tres tres post postur uras as:: la post postur ura a físic física, a, dise diseño ño,, e inten intencio cional nal.. Emple Empleam amos os la post postur ura a físic física, a, incl incluy uyen endo do físic física a de la gent gente, e, prediciendo el comportamiento de objetos físicos, por ejemplo, las manzanas
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cayendo de los árboles. Empleamos la postura de diseño para predecir el comportamiento de los artefactos, como relojes con alarma, automóviles y computadores. Cuando mentalizamos, empleamos la postura intencional: Primero decides ocupar el objeto cuyo comportamiento se puede predecir como un agente racional; luego deduces qué creencias debe tener ese agente, dado su lugar en el mundo y su propósito. Después descubres cuales son los deseos que debe tener, bajo las mismas consideraciones, y finalmente predices que este agente racional actuará más allá de sus metas bajo la luz de sus creencias. Un pequeño razonamiento práctico del conjunto de creencias y deseos elegidos en muchas instancias – pero no todas – descansará una decisión acerca de lo que debe hacer el agente; esto es lo que tú predices que el agente hará.
La postura intencional se desarrolla desde un conjunto de capacidades evidentes en la infancia temprana que promueve el compromiso social. Anterior a la mentalización, los niños desarrollan un sentido de sí mismo y de otros como agentes físicos, como distinción de objetos físicos, sobre las bases de ser un automotor y que son animados. Como Fonagy y sus colegas también articularon, los niños se convierten rápidamente en agentes sociales, esto es, saben que sus exposiciones comunicativas influencian el comportamiento de los demás. Un paso más adelante en la postura intencional es el reconocimiento de la agencia dirigida a una meta. Csibra, Gergely y colegas construyeron un hito del desarrollo como la “postura teleológica”, esto es, interpretar las acciones como una realización eficiente de metas entre los contrastes de la realidad física. Experimentos en laboratorios muestran que, cerca de los nueve meses de edad, los niños interpretan el comportamiento como una meta dirigida racionalmente, incluso cuando dichos comportamientos vienen de animaciones generadas por un computador. Por ejemplo, los niños se habitúan a una pelota con la
que “saltan” una barrera como si quisieran alcanzar una meta, pero muestran interés cuando la pelota “salta” a propósito un espacio vacío.
La postura intencional exige a la mentalización una postura teleológica por medio de la interpretación racional y dirigida a una meta de un comportamiento como guiado por estados mentales inobservables (e.g con deseos representando estados de metas y creencias representando los apremios de la realidad). Interpretando desde la postura intencional, lo tomamos como un truismo que el comportamiento hace sentido en términos de creencias, deseos, y otros estados mentales. Hacer sentido sobre el comportamiento de esta manera es la piedra angular de nuestra práctica clínica, y la habilidad clínica entra en juego cuando el comportamiento falla en hacer sentido de maneras obvias o parece inexplicable. Entonces, por ejemplo, comenzamos a deducir motivaciones inconscientes. Comenzamos a aprender este oficio tempranamente. La capacidad rudimentaria de comprender estados mentales se hace evidente en el segundo año de vida, y continúa siendo refinado a lo largo de todo el curso de la vida .
En este proceso de desarrollo, la percepción de la agencia de una meta dirigida se hace mucho más compleja y rica, como la naturaleza de los estados mentales es comprendida con una sofisticación y explicación incrementada.
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Por supuesto, simplemente porque pasamos a ser capaces de adoptar una postura intencional no significa que lo hagamos consistentemente. Naturalmente retrocedemos cuando los individuos abandonan la postura intencional y hacen objetivas a otras personas, tratándolas meramente como medios para lograr fines o como si estuvieran controlados como agentes sin mente o como objetos. El comportamiento psicopático y el maltrato infantil son ejemplos impresionantes de la disolución de la postura mental. El sadismo, con su intento deliberante de producir dolor mental, es una transformación malevolente de la postura intencional. Primaria, secundaria y meta - representación
El adoptar la postura intencional exige emplear representaciones de estados mentales, y el requisito de la capacidad intencional es el resultado de un proceso de desarrollo. Perner distinguió entre tres niveles de representación de una manera que aclara la complejidad de la postura intencional. Las representaciones primarias reflejan el mundo directa y típicamente fiel, con la percepción siendo el prototipo. Las representaciones primarias son actualizadas continuamente y, con estas “singulares modelos actualizadores”, la mente actual se ata de cerca al mundo actual. Limitados a las representaciones primarias, todos seriamos comportacionistas. La capacidad de crear la representación secundaria comienza a liberar la mente de la realidad. En el segundo año de vida, los niños son capaces de construir y emplear múltiples modelos de la misma situación, permitiéndoles formular relaciones medio - fin (e.g contrastando un estado existente con un estado de deseo) y relaciones temporales (i.e contrastando pasado, presente y futuro). Entonces se hace posible tener en mente algo que no está presente como también experimentar algo que está presente de distintas maneras. La capacidad para pretender un juego es lo que mejor ejemplifica este “desemparejamiento” de representaciones mentales desde la realidad; un objeto es representado como si fuera algo más, de tal modo adquiere una existencia mental. Así, con la representación secundaria, el niño entra en el reino de la mentalización y adquiere, en términos de Perner, una teoría de comportamiento mentalizadora .
Pero la mente capaz de hacer la representación secundaria no se reconoce a sí misma necesariamente como representativa. Con la capacidad para la meta-representación (i.e representar representaciones), la mente comienza a conocerse a sí misma y su lugar en el mundo. El niño se mueve de emplear una teoría mentalizadora de comportamiento a emplear un teoría representativa de la mente. Nosotros los clínicos tomamos esta capacidad como dada en la medida en que comprometemos a nuestros pacientes a pensar acerca de sus sentimientos y a una infinidad de otros estados mentales. De hecho, una meta amplia del trabajo clínico es capitalizar en niveles más altos de representación para promover la flexibilidad en el pensamiento y la acción. Las representaciones secundarias permite dar múltiples perspectivas de una misma situación, y la meta-representación permite una reflexión más avanzada de estas perspectivas.
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La psicopatología socava esta falibilidad ¿o factibilidad? de representación, y la psicoterapia apunta a restaurarla. Por ejemplo, el paciente deprimido está pegado en la convicción de que una situación va a salir mal. Nosotros ayudamos al paciente a entender que esa es sólo una perspectiva entre otras, y es una forma mental de tomar realidad – una reflexión de un estado depresivo de la mente que no debe ser mezclada con la realidad externa. Al fomentar la mentalización, nosotros alentamos el desemparejamiento de las representaciones mentales de la realidad. Pero no queremos dejar las representaciones mentales sin atar a la realidad. Mientras discutimos lo que sigue, mediante la integración de equivalencia síquica y pretensión, la mentalización mantiene la mente ligada a la realidad pero al mismo tiempo separada de ella. Integración de la equivalencia psíquica y pretensión
¿Como es la realidad psíquica antes de ser conocida como “psíquica”? Hemos sugerido que el conocimiento temprano de los estados mentales se realiza mediante dos modos. Un modo implica la ecuación de lo interno con lo externo. Lo que existe en la mente debe existir en el mundo exterior, y lo que existe ahí debe también existir invariablemente en la mente. La “equivalencia psíquica”, vista como un modo de experimentar el mundo interno, puede causar una gran angustia porque la proyección de la fantasía al mundo exterior puede ser aterrante. Hace unos años atrás, cerca de la edad de 4 años, el hijo del segundo autor le pidió que le llevara un disfraz de Batman antes de uno de sus viajes al exterior. Queriendo complacer a su hijo, y con un esfuerzo considerable, el autor encontró un disfraz de Batman en una tienda que vendía disfraces para obras de teatro. Cuando regresó, su hijo se lo probó, se miró en el espejo, comenzó a llorar, y gritó que se lo quitaran y que lo guardaran lejos inmediatamente. Se puso una falda vieja de su madre alrededor de sus hombros y corrió alrededor del lugar feliz pretendiendo ser Batman. Con el disfraz puesto con el que parecía ser Batman, era por lo tanto, Batman. Esta es la equivalencia psíquica. Dado la irresistibilidad de la calidad real de una experiencia subjetiva de un niño, el otro modo, el de “pretender” en relación a estados mentales, es liberalizador. Aquí el estado mental del niño es desemparejado desde la realidad externa o física, pero el estado interno no está limitado por el mundo exterior. Para ilustrarlo, el hijo del segundo autor, de dos años y medio, estaba jugando a que una silla puesta al revés era un tanque y que las patas de la silla era ametralladoras. Le preguntaron: ¿esto es una silla o un tanque? él dejó de jugar inmediatamente, puso la silla en su posición normal y se fue. Él sabía que el objeto era una silla y no un tanque. Pero en el modo pretendido, traer la realidad externa y contactarla con el juego socava la imaginación. Ni el modo pretendido ni el modo de la equivalencia psíquica pueden crear la relación óptima de la mente con la realidad exterior; no obstante es por razones opuestas: la equivalencia psíquica es demasiado real, mientras que pretender es demasiado irreal. En el desarrollo normal el niño integra estos dos modos cuando mentaliza. Los estados mentales se relacionan con la realidad (no como pretender) pero no son comparados con la realidad (pero sí en la equivalencia psíquica). Especialmente, creemos que la esencia de
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la mente representadora es capaz de adoptar múltiples perspectivas en cualquier situación que se le presente, esto la acopla – pero no la ata – a la realidad. Como describió Perner, la mente representa a la realidad como siendo de una cierta manera. Por otra parte, el desarrollo completo de
las habilidades de la mentalización incluyen un conocimiento de esta relación representativa. Esto es, la mentalización exige un conocimiento implícito o explícito de la relación entre la mente y la realidad. Acoplando la mente representativa y el mundo, la mentalización exige el reconocer – implícita o explícitamente – que las acciones de otros son entendibles debido a sus estados mentales. Concurrentemente, la mentalización exige conocimiento – implícito o explícito – de que los otros nos interpretan a nosotros mismos de esta manera. Este reconocimiento concurrente confirma la existencia de uno mismo como agente mental. Desarrollo de la mentalización en relaciones de unión ¿apego?1
Las relaciones de unión apego son la base de la mentalización. Aquí explicamos el significado adaptante de la mentalización en las relaciones de unión, tanto para la perspectiva filogenética como para la ontogenética. Después de notar el significado evolutivo de la mentalización en el contexto de la unión, ilustramos como las relaciones de apego/unión promueven la mentalización a través de la sensibilidad emocional y la atención común ¿conjunta?. Estos procesos del desarrollo están respaldados por una investigación que demuestra una fuerte relación entre la seguridad de la unión del apego y el desarrollo de habilidades mentalizadoras Perspectiva evolutiva
John Bowlby estaba impresionado por las ventajas de selección obvias de unión del apego en la medida en que otorga protección sobre la depredación. Más específicamente, tres componentes generalmente conocidos de los comportamientos de apego sirven para establecer y mantener proximidad y por lo tanto, asegurar la protección del niño: (1) señales prosociales que da el cuidador al niño (ej: sonreír); (2) el comportamiento de aversión que ejecuta la misma función (e.j llorar); y (3) la actividad de los músculos esqueléticos que da el niño al cuidador (ej: locomoción). Dado que la infancia es un periodo de riesgos extremos, no se puede argumentar que la selección natural favorecería a los individuos con la capacidad de apego. Pero el valor para la supervivencia que tiene el apego va mucho más allá de la protección sobre la depredación. La teoría de Hamilton sobre la aptitud inclusiva muestra que los individuos no necesitan sobrevivir y reproducirse por los genes para ser replicados. Algunos organismos renunciarán a la reproducción para asegurar el potencial reproductivo de sus parientes genéticamente más cercanos. El concepto de aptitud inclusiva pone a la teoría del apego en la etapa central de la sociobiología evolutiva, porque el apego asegura el que sepamos cual sobre vivencia aventajará la reproducción de nuestros genes. Pero ni la protección del niño vulnerable ni un mecanismo para identificar a los parientes de sangre pueden ser interpretados como una función del A únicamente evolutiva del 1
La traducción de la palabra attachment es muy difícil, pero con unión me refiero a las relaciones que involucran cariño o apego a la otra persona, no son relaciones con desconocidos.
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humano. La mentalización también debe ser considerada. Searly lo dijo simple: “la función primaria de evolución de la mente es la de relacionarnos de ciertas maneras con el ambiente y , especialmente, con otras personas”. De acuerdo con Bowlby, más o menos a la edad de tres años, el comportamiento que significa meta-corregida en la sociedad comienza a emerger. Los modelos de trabajo interno son los procesos
psicológicos internos mediando las metas-corregidas con la sociedad. Los modelos de trabajo interno consisten en un conjunto de atributos intencionales estables y generalizados, tales como deseos, emociones, intenciones, y creencias. Con la capacidad de mentalizar, estos atributos pueden ser deducidos mediante recurrir a patrones invariables en la historia de interacciones previas. Los niños vienen a ser capaces de usar este sistema representativo, en conjunto con otros estados intencionales trascendentes inferidos por situaciones específicas, para predecir el comportamiento, incluyendo su propio comportamiento. Clásicamente, esta fase cambia desde la predicción del comportamiento a la teoría de la mente representativa, se cree que es propulsado por la maduración en el desarrollo cognitivo. Pero afirmamos que lo inverso es cierto. Por medio de proveer la fundación de la mentalización, la unión propulsiona el desarrollo de capacidades para la representación mental. Este desarrollo cognitivo es producto de procesos sicológicos complejos engendrados por una proximidad muy cercana en la infancia con otro ser humano, la figura de la unión. En suma, la unión es giratoria en la evolución de los humanos primates no sólo como medios de asegurar la supervivencia a través de la protección pero también como es esencial para el desarrollo de la mentalización, que es una piedra angular de la inteligencia social. Para ilustrarlo, describimos como dos facetas entrelazadas de relaciones con una unión sana, con entendimiento emocional y atención común, promueve el desarrollo de la mentalización. Entendimiento emocional
Gergely y Watson propusieron que, considerando que las emociones básicas son universales e innatas, “las emociones están entre (si no son las) los más tempranos estados mentales que los niños atribuyen a la mente”. Watson y Gergely apuntaron a un mecanismo que fija la etapa para las emociones mentalizadoras, esto es, yendo desde la postura del comportamiento de usar las señales emocionales para predecir comportamientos hasta el reconocimiento de emociones como estados mentales en otros y en uno mismo. Este progreso del desarrollo es incitado por un cambio en la preferencia atencional. En los primeros meses de vida, los niños prefieren contingencias de respuestas a estímulos perfectamente contingentes, tales como empezar a mirar a sus propios miembros moverse. Esta preferencia atencional fomenta la diferenciación de uno mismo con el resto del mundo, y juega un rol en la construcción de la representación primaria del cuerpo. Así los niños de tres meses saben que todo lo que no es invariable y perfectamente contingente con sus propias acciones pertenece al mundo externo. Gergely y sus colegas identificaron un cambio en la sensibilidad de la contingencia alrededor de los tres meses de edad, en el punto en que los niños cambian de una preferencia por la perfecta contingencia hasta una alta
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pero imperfecta contingencia. Este cambio tiene consecuencias monumentales para el desarrollo psicológico y para el desarrollo de la mente en particular. Los niños cambian sus preferencias de atender sus propias acciones a atender al sensible ambiente social emocional. Las respuestas faciales de la madre a los estados emocionales de su hijo es un ejemplo perfecto de una alta pero imperfecta respuesta contingente – justo lo que su hijo prefiere. Mientras que el foco inicial del niño sea la preferencia de contingencias les exige descubrir su ser corporal en el mundo físico, será su foco subsecuente en la sensibilidad social de alta pero imperfecta contingencia que les exigirá el descubrimiento de su ser mental en el mundo social. Este paso del desarrollo lleva a un cambio correspondiente en la naturaleza de la regulación del afecto en la relación entre madre e hijo. Anterior al cambio en la preferencia contingente, el consuelo es proveído por la directa administración física de la madre (ejemplo, cariños de consuelo); subsecuentemente, el consuelo puede ser dado por las comunicaciones emocionales que fomenta el desarrollo de las representaciones de afecto del niño. Más específicamente, las representaciones afectivas salen de las interacciones de reflejo tempranas del cuidador y el niño, que apuntan a calmar y a bajoregular el despertar del niño. El reflejar-resonancia, reflectado en, y expresando el estado mental que el niño exhibe – es una respuesta universal, biológicamente preparada (instintiva) de parte de todos los adultos. El reflejo afectivo para soportar un marco representativo, la madre debe indicar que no le está mostrando al bebé sus propios sentimientos, sino más bien su conocimiento sobre el estado del bebé. Hemos descrito este aspecto del comportamiento de reflejo como “marcamiento”. Mezclando una reflexión exacta con un afecto incompatible, o exagerando su exhibición del afecto (de la madre), el cuidador marca la expresión como “como si” o “pretende”. Por ejemplo, una madre puede calmar exitosamente a su hijo mezclando una reflexión de la angustia del niño con ironía en su expresión facial. Pero este proceso puede salir mal en dos maneras, a saber, o fallando en la “marcación” del afecto o por falta de una respuesta contingente. Esto es, expresiones que reflejan correctamente el estado del bebé, pero la ausencia de un marcamiento, puede abrumarlo. Por ejemplo, en vez de responder a la frustración del niño con una expresión marcada, la madre se puede sentir enojada y expresar su rabia hacia el niño. El niño siente que tales expresiones emocionales sean la emoción real de la madre, haciendo que la experiencia del niño parezca contagiosa o universal, y así experiencias aún más peligrosas, llevando a la traumatización en vez de a la contención. Este patrón, a falta de la marcación o de la calidad de la pretensión, crea una vulnerabilidad para abrumar el afecto que impregna fácilmente los límites personales (ejemplo, como en una patología dudosa). Por otro lado, la madre puede responder al bebé con una marcación de una reflexión no-contingente (e.g no exacta). Por ejemplo, la madre que refleja al bebé excitado mordiendo su seno como agresión puede decir “Ouch! Eres una pequeña bestia molesta hoy día”. Tal reflexión marcada pero incongruente puede generar patologías donde el afecto no es sentido realmente, la interacción genuina es raramente experimentada, y el sí mismo se siente como si no tuviera valor (como una patología narcisista).
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Así el crecimiento en el entendimiento del sí mismo como un agente patológico (emocional) empieza con el descubrimiento que hace el niño de sus propios afectos a través de sus relaciones de unión primaria. Las experiencias de los niños de sus afectos está basado en internalizaciones de las expresiones emocionales de sus madres como ellas reaccionaron a sus expresiones emocionales (de los niños), principalmente mediante su reflejo. Las expresiones internas de los niños vienen a ser representadas por el significado de las reflexiones de la madre sobre estas experiencias. Así la mentalización afecta la raíz del establecimiento de representaciones de estados de afecto, y estas representaciones crean las bases para lo que se convertirá en la regulación del afecto y control del impulso: los sentimientos se hacen reconocibles; no tienen que ser actuados, y pueden ser compartidos. Atención común
La atención común también explica el rol fundamental de aprender a comprometer mente con mente en la adquisición de una mentalización. Tomasello caracterizó el desarrollo de la atención común como “la revolución social-cognitiva de los nueve meses”. La atención común exige primero tener la atención del niño dirigida hacia un objeto por alguien más (ejemplo, mirar hacia donde la madre mira) y subsecuentemente que el niño dirija la atención de otro hacia un objeto (ejemplo, ver que la madre puede mirar hacia donde el niño está mirando). La atención común esta involucrada no solamente en seguir la mirada sino también en apuntar y hacer gestos para otros, sostener objetos para mostrárselos a otros, traer a otros a lugares específicos para que vean un objeto, ofrecer objetos a otros sosteniéndolos, y enseñar intencionalmente. Así, a través de la atención común, el niño desarrolla un sentido de compartir las experiencias con otra persona. Una distinción entre apuntar proto-imperativamente y apuntar proto-declarativamente ilustra la transición de una posición de comportamiento a una de mentalización. El apuntar proto-imperativamente exige el aprendimiento de que un comportamiento tiene el efecto de inducir a otra persona a hacer algo (ejemplo, mediante apuntar a una taza, el niño puede inducir a su madre a llevársela). El apuntar proto-imperativamente no requiere de la mentalización. El apuntar proto-declarativamente, por otro lado, es apuntar con el motivo de dirigir la atención de otra persona a hacer algo (ejemplo, el querer que la madre vea al gatito). El apuntar proto-declarativamente exige conocimiento de un estado mental, a saber, atención. Describimos en el contexto del reflejo emocional como la capacidad del niño para mentalizar sus propios estados emocionales resulta del ligamiento de su experiencia emocional con las representaciones reflexivas de su madre – respuestas emocionales marcadas. Tomasello va a un punto similar describiendo como el conocimiento del sí mismo es fomentado a través de la matriz interactiva de la atención común: Cuando los niños empiezan a seguir y dirigir la atención de otros a entidades externas entre los nueve y doce meses de edad, pasa en ocasiones que la otra persona tiene centrada su atención en supervisar los focos del mismo niño. El niño entonces monitorea la atención de esa persona hacia ella de una manera que no era antes posible... desde este punto en las interacciones cara a cara de los niños con otros... son radicalmente transformadas. Ahora sabe
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que esta interactuando con otro agente intencional que lo percibe e intenta cosas hacia él. (Tomasello, 1999).
En la construcción de los orígenes de la mentalización en una relación de unión, estamos abarcando la visión de Vygotski de que la mente se desarrolla desde afuera hacia adentro. Esta perspectiva contrarresta intuitivamente el desarrollo completo de nuestras mentes adultas. Puesto crudamente, pareciera como si debiéramos conocer primero nuestra propia mente, deducir que otros también tienen una mente como la de nosotros, y entender a otros mediante la “simulación” de lo que podríamos experimentar si fuéramos ellos. Lisa y llanamente, hacemos estas simulaciones como adultos, y hacemos mucho de eso como sicoterapeutas. Pero el desarrollo va por otro lado. Como elucidó Tomasello, se convierte en un sujeto de conocimiento propio por la experiencia de reconocimiento de que es el objeto de la experiencia de la figura de unión. Seguridad de la unión y mentalización
Evidencia acumulada soporta la contención de que la unión segura juega un rol importante en la ontogenética de la mentalización. Fonagy y sus colegas determinaron que la representación de la unión entre los tres y seis años de edad con una medida descriptiva semi estructurada, mediante el Test de ansiedad por la separación, encontraron que la unión segura relacionada a un mejor desempeño en una tarea requiriendo que el niño ligue falsas creencias a reacciones emocionales. Meins y sus colegas emplearon un diseño longitudinal para determinar el grado por el cual la seguridad en la unión determina en la infancia un desarrollo subsecuente predicho de las capacidades para la mentalización en un rango de tareas en diferentes edades. La unión segura predijo una mayor habilidad para incorporar las sujeciones de un experimentador para enriquecer el juego en los 31 meses de edad; el mejor desempeño en una tarea de falsas creencias a los 4 años; y mejor desempeño en una perspectiva tomando una tarea a los 5 años de edad. La relación de la unión segura al desempeño de una tarea de falsas creencias es particularmente significativo, siempre y cuando estas tareas hayan sido construidas como un test tornasol de la teoría de la mente. El prototipo de tales tareas es la transferencia inesperada de las tareas en la cual el sujeto lo ve, sin conocer el objetivo, un item ha sido movido a otro lugar, y el sujeto debe permanecer donde el objetivo buscará el item. Notablemente, el umbral de éxito en la tarea de falsas creencias del típico niño de 4 años es contingente en una unión segura: 83% de los niños de 4 años con una unión segura pasaron el test, comparado con el 33% de los niños de 4 años sin unión segura. Meins también señaló evidencia de que la seguridad en la unión es asociada con el uso más sofisticado del lenguaje referencial. Argumenta que el uso referencial del lenguaje (ej, nombrar objetos) da una mayor oportunidad para el diálogo interactivo que fomenta el adoptar múltiples perspectivas. Similarmente, las madres de niños con unión segura tienden a tratar mejor a sus hijos como mentes individuales, mostrando sensibilidad a sus niveles actuales de entendimiento, usando términos de estados mentales en su interacción con ellos, y así sucesivamente. Meins y sus colegas notaron una sinergia aquí, siempre y cuando la mentalización fomente la unión segura, y la unión segura realce las interacciones que fomenten la mentalización. La unión
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segura permite a los niños que tengan el espacio mental para explorar las vidas mentales de otros. Aunque las relaciones de unión pueden ser el origen de las capacidades de la mentalización, evidencia considerable apunta generalmente a una relación entre la mentalización y la riqueza de las interacciones sociales. Los estudios naturalistas de Dunn y sus colegas sobre las relaciones de los niños han sido especialmente informativas en este respecto. Las relaciones tempranas de los niños con hermanos y amigos da una gran oportunidad para aprender acerca de los estados mentales, y el entendimiento de los niños sobre los estados mentales está reflejado en su discurso en estas situaciones naturalistas más temprano de lo que se hace demostrable formalmente en situaciones experimentales (ejemplo, las tareas de falsas creencias). Como Dunn señala, muchas facetas de las interacciones de los niños facilita el aprendimiento sobre la mente: el bromear, hacer chistes, compartir el mundo pretendido, dar consuelo, entrar y resolver los conflictos y argumentos, conversar acerca del mundo social, y acoplamiento al engaño. Brown y sus colegas mostraron que, más o menos a los 47 meses, los niños se refieren más seguido a los estados mentales en sus interacciones con sus hermanos y amigos que con su madre, y hay mucha más conversación sobre los estados mentales en un contexto de juego. Por otra parte, la conversación sobre los estados mentales es asociada con la calidad y longitud de la amistad. En adición, las observaciones naturalistas de la mentalización y el desempeño en tareas experimentales también están correlacionadas. Hughes y Dunn mostraron que la frecuencia de las conversaciones sobre estados mentales en las amistades de los niños estaba asociada al desempeño en las tareas de falsas creencias y en las tareas de conversaciones perspectivas. Por otro lado, habían diferencias individuales estables en el año de estudio (desde los 4 a los 5 años de edad), como también cambios cualitativos en la referencia a los estados mentales (ejemplo, referencia incrementada a los estados mentales de otros). Notablemente, aunque no hubo diferencias de géneros en el desempeño de la tarea, las niñas mostraron referencias a estados mentales más avanzadas, más frecuentes y más desarrolladas en la conversación. Estas observaciones son consistentes con la investigación de la memoria indicando que las diferencias de géneros persisten en la adultez: las mujeres tienen una mayor inclinación para elaborar memorias autobiográficas de eventos personales que los hombres, muchas de las cuales son interpersonales en la naturaleza, y esta diferencia en los géneros tiene sus orígenes de desarrollo en los patrones del discurso padres-hijo que difiere para hombres y mujeres. Lisa y llanamente, el desarrollo de la mentalización no es exclusivo para las relaciones de unión sino más bien florece en una amplia área de las relaciones sociales. Sin embargo, este proceso se relaciona con las uniones seguras en la medida en que la unión segura es conductiva al desarrollo de las relaciones cooperativas entre compañeros. La mentalización se origina en las relaciones de unión segura, y estas son conductivas a otras interacciones que promueven la refinación de la mentalización. Bases neurobiológicas de la mentalización
Consistente con la perspectiva evolutiva, la mentalización puede ser construida innatamente en el amplio sentido de “resultados del desarrollo que
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son más o menos inevitables en una especie dada”. La evidencia de la condición innata de la mentalización incluye una secuencia de desarrollo invariante culturalmente, relativa independencia del nivel de inteligencia, una pequeña variación individual, y una ventana estrecha del tiempo para el desarrollo. Por consiguiente, la mentalización puede ser interpretada como una función del cerebro social. Evidencia convergente de estudios sobre primates humanos y no humanos con un amplio rango de metodologías (e.g., efectos de lesiones cerebrales, neuro imaginación, grabación de una sola célula) implica varias áreas del cerebro en el proceso del acoplamiento social, de la cognición social, y la mentalización. Estas áreas del cerebro incluyen el surco temporal superior, amígdala, corteza anterior cingulate2, corteza orbitocentral, y la corteza prefrontal media. Además, hay alguna evidencia de lateralización en la medida en que la mentalización activa preferencialmente el hemisferio derecho. También es pertinente a la mentalización la búsqueda de “neuronas espejo” sugiriendo mecanismos cerebrales para converger las representaciones de uno mismo y de otros. Todos estos descubrimientos han incitado esfuerzos por descifrar cuentas basadas en el cerebro de la teoría de la mente basadas en la asunción de la modularidad cognoscitiva. Surco temporal superior y amígdala
El surco temporal superior está fuertemente interconectado a todo el rango de estructuras cerebrales involucrados con la cognición social. El surco temporal superior integra información visual-perceptiva compleja, y está involucrado con la detección de movimiento biológico y la percepción de la acción intencional por virtud de su participación en analizar movimientos dirigidos a una meta y los autogeneradores. Por lo tanto, el surco temporal superior es sensible a expresiones faciales, movimientos corporales, la dirección de la atención, y las acciones dirigidas a una meta. La amígdala puede ser interpretada como la entrada sensorial al sistema de los miembros y juega un rol importante en la asignación de significancia emocional a la entrada altamente procesada desde el surco temporal superior. Por lo tanto la amígdala es altamente responsiva a las señales sociales, incluyendo expresiones faciales, mirada fija (ejemplo, alguien que te mira fijamente), y los movimientos corporales (ejemplo, alguien que se te acerca). Brothers asigna a la amígdala un rol giratorio (de pivotar) en la cognición social dado que la amígdala es altamente sensible a las señales faciales, y el rostro juega un rol tan prominente en la comunicación social. Desde su punto de vista, la amígdala funciona como un editor en el cerebro social mediante la predisposición del procesamiento de la información tal que los rostros reciben una atención preferencial. Consistente con esta visión, Stone concluyó que la amígdala “forma un importante sistema de entrada al circuito de la teoría de la mente”. Los investigadores han debatido el grado en el que la amígdala es responsiva sólo al miedo, a las emociones con una valencia negativa, o a un amplio rango de emociones. Claramente, la amígdala juega un rol central en el condicionamiento al miedo, y especialmente responsiva a estímulos que 2
No aparece la traducción de esa palabra.
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significan amenaza o peligro. Ilustrativamente, el PET hace experimentos con sujetos mirando fotos de rostros expresando intensidades variantes de felicidad y miedo revelado, monotónicamente se incrementa la actividad en la amígdala desde el rostro más feliz al más aterrador. Y un estudio de la FMRI sobre respuestas a expresiones faciales mostraron una activación en la amígdala en relación a expresiones de miedo pero no de disgusto. Sin embargo, Rolls presenta evidencia sobre la activación de la amígdala en ambos contextos de recompensa y de castigo, y concluye que es “ más inverosímil que la amígdala esté especializada en la decodificación de sólo ciertas clases de estímulos emocionales, tales como el miedo”. Por el contrario, él ve a la amígdala como que está involucrada con amplios rangos de reforzamiento de estímulos asociados al aprendimiento y generalmente codificando la significancia social de los rostros. El estudio de neuro imaginación de Bonda y sus colegas sobre la percepción del movimiento biológico es consistente con la visión de que la amígdala no está confinada a las repuestas frente a la amenaza. Este estudio mostró activación de la amígdala distinta de los experimentos del PET mientras los sujetos miraban movimientos expresivos (bailar) en contraste con movimientos de manos dirigidos a una meta y neutrales (llevarse una taza a la boca). Corteza prefrontal y corteza anterior cingulate
La corteza prefrontal juega un rol central en las funciones ejecutivas, que incluyen el planeamiento y el ordenamiento temporal de respuestas en los contextos de novedad y ambigüedad. Bajo la visión de Goldberg, las interacciones sociales dan lugar a las más altas demandas de estas capacidades: “imagina que tienes que planear y luego organizar secuencialmente tus acciones en coordinación con un grupo de otros individuos e instituciones acopladas a la planificación y organización secuencial de sus acciones”. Sin sorprendernos, él concluye que, “la corteza prefrontal es lo más cercano que existe al substrato neural del ser social” . La visión de Goldberg es consistente con la evidencia extensiva que liga la teoría de la mente a las funciones ejecutivas. Aunque la teoría de la mente y las funciones ejecutivas se desarrollan conjuntamente y comparten substratos neurobiológicos, son distintas entre ellas, y el grado en que el desarrollo de la teoría de la mente se construye sobre las funciones ejecutivas o viceversa todavía debe ser determinado. Interpretar los descubrimientos respecto de la implicación de la corteza prefrontal en la mentalización es complicado por la variada terminología para sobreponer áreas neuroanatomicamente. Primero, la corteza orbitofrontal se sobrepone con la corteza prefrontal ventromedial. Segundo, la proximidad de la corteza anterior cingulate a la corteza prefrontal media es tanta que o la corteza prefrontal media puede ser vista como paracingulate, o la anterior cingulate puede ser vista como la parte de los “lóbulos frontales metropolitanos”. Mientras se reconozca su sobreposicionamiento, la siguiente revisión separa los descubrimientos respecto de las cortezas orbitofrontal, prefrontal media, y de la anterior cingulate. En la visión de Rolls, la corteza orbitofrontal esta involucrada prominentemente en las respuestas emocionales debido a su participación en los reforzadores primarios. En contraste con la amígdala, que también juega un rol en el aprendimiento emocional, Rolls entrega evidencia extensiva de
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que la corteza orbitofrontal participa en la rápida puesta al día de las asociaciones estímulos-recompensa. Elliot y sus colegas especificaron más adelante que la corteza orbitofrontal media monitores para las asociaciones entre estímulos, respuestas, y resultados (de recompensa y castigo) bajo circunstancias cambiantes; mientras que la corteza orbitofrontal lateral sirve una función inhibitoria, suprimiendo respuestas de recompensa previas que ya no son recompensadas. Ellos notan, por ejemplo, que los experimentos del PET mostraron una activación de la corteza orbitofrontal lateral derecha en respuesta a rostros con expresiones de rabia y no a los neutrales o con tristeza, lo que podría indicar responsividad a señales de que el comportamiento es socialmente inaceptable y por lo tanto debe ser suprimido. Como la amígdala, la corteza orbitofrontal es responsiva a las expresiones faciales. Sin embargo, en contraste a la amígdala, la corteza orbitofrontal media respuestas para cambiar rápidamente las contingencias de reforzamiento, tal como ocurre en interacciones interpersonales. Por lo tanto, el daño en la corteza orbitofrontal resulta en un comportamiento socialmente inapropiado, en parte porque los individuos deteriorados ya no responden a la no-recompensa o ya no tienen consecuencias de aversión interpersonales de sus acciones. La regulación del comportamiento orbitofrontal ocurre en el nivel implícito, se deja ver como evidente mediante descubrimientos de que las personas con deterioros en la corteza orbitofrontal pueden verbalizar explícitamente la respuesta correcta mientras que decretan implícitamente una respuesta inapropiada. Schore argumenta que la corteza orbitofrontal tiene una funciona ejecutiva cardinal en el cerebro social-emocional. Él posiciona a la corteza orbitofrontal en el ápice jerárquico del sistema de los miembros, por lo que juega un rol importantísimo en la regulación del despertar emocional mediante el equilibrar correctamente la balanza de la excitación y la inhibición. Importantemente, la corteza orbitofrontal no solamente tiene un rol en la autorregulación sino que también participa centralmente en la regulación de la emoción en el contexto de las relaciones interpersonales. Consistente con esta visión, Stone asoció el daño orbitofrontal con la dificultad en las interacciones sociales de tiempo real. Tal daño es asociado con el deterioro en las pragmáticas de la conversación, la inhabilidad de llevar cuenta del punto de vista del que escucha o su interés, la insensibilidad a los signos del compañero, la inhabilidad de juzgar el impacto de uno mismo en otros, y la inhabilidad de modelar los estados mentales de otros. Así el daño orbitofrontal es asociado con la dificultad de mantener una amistad y con la vulnerabilidad a ser explotado interpersonalmente. La investigación neuro imaginativa soporta un amplio papel de la corteza orbitofrontal en la interpretación de estados mentales. Usando una tarea que involucra palabras leídas que contrastan los términos de los estados mentales con términos que se refieren al cuerpo. Baron-Cohen y sus colegas encontraron con el SPECT que el flujo sanguíneo cerebral regional era mayor en la corteza orbitofrontal derecha en relación con la región del polo izquierdo. Notablemente, esta tarea demostró previamente diferencias entre personas normales y personas con autismo. Varios estudios de neuro imaginación arrojaron evidencias de activación selectiva en la corteza prefrontal media en conjunto con el desempeño en las tareas de la teoría de la mente. Todos estos estudios controlan
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sistemáticamente los requerimientos para las tareas mientras que van variando las inferencias del papel de la teoría de la mente. Goel y sus colegas emplearon los experimentos del PET para medir el flujo sanguíneo en la región cerebral mientras que voluntarios normales inspeccionaban fotos de varios artefactos hechos por hombres. Manipulaciones de la tarea enfatizaron el procesamiento perceptivo, recuperación de la memoria, e inferencias que requieren de la teoría de la mente. La tarea de la teoría de la mente era asociada con la activación selectiva de la corteza prefrontal media izquierda y la prefrontal lateral media, también como a la corteza posterior izquierda y a la anterior temporal. Klin y sus colegas reportaron descubrimientos de un estudio de FMRI de personas normales expuestos a dos tipos de movimientos de figuras geométricas, un tipo requería de razonamiento geométrico y el otro de razonamiento social (e.g, patrones de movimiento típicamente interpretado como interacciones sociales). Ellos observaron activación selectiva en la tarea de razonamiento social en una extensa área de la corteza prefrontal media. Fletcher y sus colegas emplearon los experimentos de PET con voluntarios normales, contrastando el procesamiento de frases no relacionadas con comprensión de lectura e historias variantes en respecto a las inferencias de la teoría de la mente. Estos autores encontraron activación en la convulsión prefrontal media izquierda siendo únicamente asociada con tarea de la teoría de la mente. Happé y colegas extendieron estos descubrimientos empleando la misma metodología en un grupo de personas con el síndrome de Asperger. En estos sujetos, encontraron ausencia de activación distintiva en la misma área de la corteza prefrontal media, implicando disfunción en esta área cortical para personas con una habilidad deteriorada en las tareas de la teoría de la mente. Finalmente, Gallager y sus colegas, emplearon el FMRI para estudiar la mentalización en relación en ambas tareas, visuales (dibujos) y verbales (historias). Encontraron que la corteza prefrontal media en la región de la corteza anterior cingulate (i.e, corteza paracingulate) era únicamente activada cuando se daba la mentalización, independiente de la modalidad de estimulo. Como ya se notó, la corteza anterior cingulate es contigua a la corteza prefrontal media, y ambas áreas tienen un rol en las representaciones mentales de sí mismo. Damasio propuso que, dada su masiva entrada somatosensible, la corteza cingulate puede dar paso a la visión más integrada del estado corporal entero del organismo. Por otra parte, dada su entrada de canales multisensitivos, la corteza cingulate esta en una posición que liga la experiencia del ambiente con efectos asociados de los estados corporales y por lo tanto, juega un rol crítico en el “sentimiento del conocimiento” que Damasio cree que constituye el núcleo de la conciencia. Similarmente, Lane y sus colegas propusieron que la corteza anterior cingulate media la experiencia conciente de la emoción, y que la alexitimia implica un bloqueo de la información aferente a esta área cortical y deja sin importancia a la sensibilidad emocional (mientras que deja las sensibilidades a las señales del cuerpo intactas). Consistente con esta visión, Lane y sus colegas encontraron una significante correlación positiva entre las diferencias individuales en niveles de conocimiento emocional y el nivel de la región cerebral de flujo sanguíneo en la corteza anterior cingulate. Notando que la corteza anterior cingulate juega un rol importante en un amplio rango de comportamiento atencional, emocional, social y motor; Lane propuso que tiene un:
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Rol superordinante en el control ejecutivo de la atención y las respuestas motoras, a saber que, provee orientación momento a momento respecto a la asignación más conveniente de recursos de atención con el propósito de optimizar respuestas motoras en la interacción con el ambiente. La experiencia conciente de emoción podría ocurrir concomitantemente y automáticamente mientras que la atención es redirigida por la emoción.
Sobre las bases de los estudios de neuro imaginación, Lane propuso que las cortezas anterior cingulate rostral y la prefrontal media pueden ser el lugar geométrico de las representaciones de los estados emocionales. Luego propuso que la corteza anterior cingulate dorsal refleja un conocimiento fenomenal (implícito) de emociones y que la anterior cingulate rostral está involucrada con el conocimiento reflexivo (explícito). En contraste, propuso que la corteza prefrontal media está involucrada en la representación de los estados mentales de otras personas. Lateralización
Goldberg revisó evidencia extensa sugiriendo que el hemisferio derecho del cerebro está especializado en el procesamiento de la información novedosa, mientras que el hemisferio izquierdo se especializa en el procesamiento de la información rutinaria o familiar. Así un rol prominente para el hemisferio derecho en la cognición social es consistente con la visión de que las interacciones sociales requieren un procesamiento en línea de información ambigua y novedosa. También es consistente con su rol en el procesamiento de la información ambigua y novedosa es la relativa especialización del hemisferio derecho para las percepciones de emociones y la autorregulación emocional. Schore resumió evidencia extensa que apoya la participación del hemisferio derecho en el procesamiento de la información socio-emocional, incluyendo la habilidad para enfatizar, apreciación del humor, conocimiento de experiencias subjetivas, enfrentar los factores estresantes, y habilidad de hacer uso del apoyo social. Schore también interpreta al hemisferio derecho como que juega un rol importante en la mediación de las relaciones de unión. Consistente con el resumen de Schore, Brownell y sus colegas revisaron observaciones extensas sobre personas con daño en el hemisferio derecho sugiriendo que el hemisferio derecho tiene un rol relativamente prominente en las tareas relacionadas con la mentalización. Estas tareas de mentalización incluyen la interpretación de un discurso, el entendimiento del humor, la interpretación de historias que tienen que ver con estados mentales, y la apreciación de figuras de palabras y metáforas. Mientras que el hemisferio derecho se especializa en la selección y procesamiento de una interpretación singular y dominante, el hemisferio izquierdo desempeña una función integrativa, generando y sincronizando representaciones múltiples. Como se notó anteriormente, la capacidad para las representaciones secundarias, que permite al individuo considerar múltiples perspectivas de la misma situación, es la fundación de la capacidad de interpretar el comportamiento de uno mismo y de otros en base a los estados mentales. Neuronas espejo
El descubrimiento de las neuronas espejo sugiere una base neurobiológica para ligar estados mentales en uno mismo y en otros. Ilustrativamente, un
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conjunto de neuronas en la corteza premotora de un mono responde cuando el animal observa ciertos movimientos con las manos hechos por un humano u otro mono, o cuando el mismo animal hace esos movimientos con las manos. En efecto, estas neuronas codifican acciones dirigidas a un objeto, sean observadas o hechas por ellos. Así estas neuronas pueden representar la base neural de la imitación y la simulación mental. Por cierto, Jeannerod especula que “las propiedades del sistema motriz representativo puede determinar la interpretación perceptiva de patrones de movimiento producidos por otros individuos. Esta interpretación sería la base para entender las intenciones”. Por lo tanto para que la acción sea imitada debe estar almacenada en términos de un código de acción, no en código perceptivo. Jeannerod concluye que “tales procesos de pensar, imaginar, observar/imitar y desempeñar una acción comparten mecanismos estructurales y funcionales comunes”. Gallese y sus colegas ataron explícitamente los descubrimientos respecto de las neuronas espejo al fenómeno de la mentalización. Gallese notó que las neuronas espejo son activadas durante la observación de un agente actuando a propósito sobre un objeto. Por ejemplo, agarrar un objeto, sostenerlo, manipularlo o rasgarlo – ya sea observado o decretado – activa estas neuronas. Gallese interpreta las metas en términos de una actitud deseada de relación y postula que esta actitud es aplicada cuando se observa a otros individuos. El observador entiende el comportamiento observado en base a la representación motriz compartida. También postuló que las neuronas espejo dan las bases neurales para la detección de la intencionalidad y extiende este análisis a la empatía. Argumenta que, para entender la meta intentada de una acción observada, se debe establecer un ligamiento entre el agente y el observador, que es constituido mediante la encarnación de la meta que se intenta conseguir: “aunque no reproducimos la acción abiertamente, nuestro sistema motriz se hace activo como si estuviéramos ejecutando esa misma acción que estábamos observando... la observación de una acción implica la simulación de la acción”. Los que es simulado no son los movimientos motores sino más bien la acción dirigida a una meta. Este proceso de simulación es implícito. El planeamiento de una acción activa (en la corteza premotora) un pronóstico de sus consecuencias motoras. Gallese explica el proceso de simulación de la acción implícita: Esto significa que cuando voy a ejecutar una acción dada puedo predecir sus consecuencias. A través de un proceso de “equivalencia motora” puedo usar esta información también para predecir las consecuencias de las acciones ejecutadas por otros. Este proceso de simulación motora implícito, automático e inconciente permite al observador usar sus propios recursos para penetrar en el mundo del otro sin la necesidad de teorizar sobre ello... cuando observo a otros individuos que actúan puedo reconocerlos inmediatamente como agentes dirigidos a una meta igual que yo.
Gallese concluye que un concepto más amplio de empatía exige una apreciación de la similitud entre uno mismo y los otros, en parte arraigado en la experiencia común de la acción. Él notó que una similitud analógica existe para la experiencia de dolor y la percepción de dolor en otros (vía neuronas en la corteza anterior cingulate) y concluyó que las mismas estructuras neuronales están activas durante la experiencia directa y la observación de la
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sensación y de la emoción en otros. Este tipo de concordancia puede también ser la base del entendimiento afectivo. Brothers afirma que en la medida en que estas respuestas neurales “compartan todas la propiedad de trascender a uno mismo y a otros en sus representaciones de las acciones”, tales descubrimientos “sugieren que un tipo de sociabilidad arcaica, una que no distingue a uno mismo de otros, es tejido profundamente en el cerebro del primate”. El modelo neurobiológico de empatía refinado de Preston y Waal también fue construido en base a las observaciones respecto de las neuronas espejos. Estos autores propusieron que las percepciones de emociones en otros generan automáticamente un estado emocional similar en el sujeto, incluyendo aspectos expresivos sicológicos y motrices incipientes de las emociones. Las neuronas espejo son el andamio de este proceso ya que entregan un código de acción representativo común, ya sea autogenerado, imaginado, o sugerido por un objeto. Esta propuesta interpreta a la empatía como un concepto superordinado que incluye un entendimiento del fenómeno desde la contaminación emocional a representaciones altamente elaboradas de los estados mentales de otras personas basados en un grado substancial de similitud y familiaridad. Estas representaciones tan ricas de los estados emocionales podrían caracterizar la mentalización empática en la psicoterapia como también en otras relaciones cercanas. Modularidad
Un número de teóricos han atado la teoría de la mente a estructuras cerebrales innatas proponiendo un conjunto de módulos que constituyen los mecanismos centrales. Estas propuestas son encontradas en la teoría de la mente computacional de Fodor que distingue entre es propósito especial de los mecanismos computacionales (módulos) y los procesos centrales cognitivos. Los sistemas modulares pertenecen al sistema de la entrada (percepción y lenguaje), la salida que es empleada por los sistemas centrales con el propósito de pensar o la fijación de la creencia. Fodor caracteriza los sistemas modulares cognitivos como “específicos del dominio, especificados innatamente, altamente cableados, autónomos, y no montados”. Los módulos son reflejados en su computación mandataria y rápida de la salida dadas las entradas especificadas (e.g. como en la percepción del lenguaje). Bajo la visión de Fodor, la esencia de la modularidad es la encapsulación informacional. Esto es, un módulo computa la información en un dominio perceptivo específico, y su operación es impermeable a la información en otros dominios. Como él lo dice “nada afecta el curso de las computaciones de un procesador encapsulado excepto lo que logra entrar en la cápsula”. Fondor nota que el término módulo, también ha sido usado refiriéndose a “cualquier cosa que sea o pretenda ser un mecanismo cognitivo funcionalmente individual – cualquier cosa que tenga una caja de su propiedad en un diagrama de flujo de información de un psicólogo”. Aquellos que propusieron que los módulos pertenecen a la teoría de la mente invariablemente se refieren a tales componentes funcionales de la teoría de la mente mientras que atribuyen en varios grados a la concepción más restrictiva de Fodor de modularidad.
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Leslie incluyó en la arquitectura central de la agencia una Teoría de los Mecanismos del Cuerpo que favorece al entendimiento de los agentes en un sentido de mecanismo y una Teoría de Mecanismos de la Mente que favorece al entendimiento de las propiedades intencionales del los agentes. La teoría de los mecanismos de la mente incluye un nivel más bajo concerniente a las acciones dirigidas a una meta, y un nivel más alto que concierne a los estados mentales de los agentes, incluyendo las creencias. La teoría de los mecanismos de la mente de Leslie es abarcable y altamente compleja, presumiendo una gran complejidad de un cableamiento innato. Premack distinguió tres módulos: intencional, social y teoría de la mente. Estos representan tres componentes de la competencia social como sigue: (1) una unidad periférica estándar activada por objetos automotores que están dirigidos por una meta e interpretados automáticamente como intencionales; (2) una unidad que es activada por interacciones entre objetos intencionales y atribuye valor a estas interacciones usando el criterio de intensidad y sociabilidad (i.e., ayudar a alguien versus herirlo); (3) una unidad de la teoría de la mente que interpreta o explica las acciones sobre las bases de imponer estados mentales básicos (e.g., ver, querer, y creer). En el contexto de esta teoría de autismo, Baron-Cohen postula cuatro módulos: un Detector de Intencionalidad, un Detector de la Dirección de los Ojos, y un Mecanismo de Atención Compartida, todos ellos contribuyen a la teoría de los mecanismos de la mente. El grado en que estas visiones de la modularidad de la teoría de la mente pueden ser defendidas girando en torno a la conceptualización de un módulo que puede variar de una función cognitiva propuesta a un mecanismo computacional con especificaciones detalladas como señaló Fodor. BaronCohen notó que el término módulo, es un “concepto resbaladizo” y que lo usa en un sentido no Fondoriano. Otros han cuestionado si la modularidad es apropiada para la mentalización. Mientras que son innatas en el sentido de ser altamente probables a desarrollarse en un individuo de la especie, los módulos también pueden ser interpretados como ser el resultado de aprender tanto que las estructuras neurológicas relevantes son sujeto para la modularidad progresiva sobre el curso del desarrollo. Bajo esta visión, los módulos son hechos, no nacidos. Por otra parte, uno puede argumentar que el concepto de modularidad se aplica mejor a áreas cerebrales circunscritas, a saber, las estructuras subcorticales y las cortezas sensoriales primarias; por lo tanto puede ser más aplicable a algunos aspectos de la mentalización implícita. Tal localización en el cerebro tan restringida sería consistente con la convicción de Fodor que la teoría computacional de la mente no debería “abarcar más de un fragmento de una psicología cognitiva completa y satisfactoria”. En contraste, la mentalización explícita, siendo fuertemente dependiente del razonamiento y del pensamiento reflexivo, no puede ser interpretado como modular en ningún sentido restringido, sino más bien sería parte del sistema procesador central cognitivo no modular.
Conclusiones Nuestro comprendimiento sobre las bases neurobiológicas de la mentalización sigue siendo rudimentario. Una cuenta comprensiva requeriría de un mapa
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cerebral sobre los componentes funcionales específicos de la teoría de la mente. Esos componentes funcionales con un rango relativamente estrecho de la entrada perceptiva pueden ser interpretados como módulos en el sentido restringido de Fodor. En nuestro esquema, querríamos saber la naturaleza y grado de la localización cerebral para la mentalización implícita y explícita en tanto pertenece a uno mismo, a otros, y en la interacción, como también en un rango de estados mentales (e.g., emociones, deseos, creencias). Cuanto nos hemos acercado a dicha cuenta? La neurobiología de la mentalización implícita en las interacciones interpersonales se está desarrollando rápidamente. Podemos usar la responsividad para comunicar expresiones faciales como información visual integrada en el lóbulo temporal (surco temporal superior) para dar una identificación del individuo y sus señales expresivas; esta información para la identificación es rápidamente procesada para la significancia emocional en la amígdala. La mentalización on-line en las relaciones interpersonales, sin embargo, requiere del control ejecutivo que incluye una actualización flexible y continua de las interpretaciones sobre las señales emocionales en conjunto con la regulación de los estados emocionales y las expresiones de uno mismo. La corteza orbitofrontal juega un rol prominente en esta responsividad flexible y en la autorregulación, con evidencia en la lateralización del hemisferio derecho. La activación de la corteza prefrontal media (incluyendo la corteza prefrontal ventromedial sobrepuesta a la corteza orbitofrontal) ha sido demostrada en conjunto con un amplio rango de inferencias sobre la teoría de la mente, tanto en el dominio verbal como en el visual. Así es probable que la corteza prefrontal extensa (i.e., extendiendo la orbitofrontal en la corteza dorsal media) está involucrada en la mentalización interactivamente de una manera que requiere implícitamente la representación de los estados mentales de otros. Por supuesto, muchos paradigmas de los experimentos demostraron que la activación de la prefrontal media en las tareas de la teoría de la mente requieren de una respuesta explícita (e.g., explicar los estados mentales de los personajes de una historia). Pero las repuestas explícitas generalmente exigen una redescripción representativa de representaciones implícitas tales que la corteza prefrontal media forzosamente juega un rol tanto en la mentalización implícita como en la explícita respecto de otras personas. Alguna evidencia sugiere que la corteza anterior cingulate juega un rol clave en la mentalización de uno mismo, por lo menos en el dominio de los estados emocionales. Como se dijo anteriormente, Lane propone que las representaciones implícitas de uno mismo (i.e., el auto conocimiento fenomenal) puede estar localizado en el anterior cingulate dorsal y que las representaciones explicitas de uno mismo (i.e., reflexión) pueden estar localizada en la anterior cingulate rostral. En contraste, los descubrimientos intrigantes respecto de las neuronas espejo sugieren que las representaciones de uno mismo y de otros concerniente a la interpretación de las acciones intencionales que promueven la mentalización en virtud del circuito anatómico compartido. Debilitación de la mentalización en la sicopatología
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Hay mucha literatura sobre los déficit de la mentalización en los niños con autismo y con el síndrome de Asperger. La evidencia sugiere que la debilitación neurobiológica de los precursores cognitivos claves de la mentalización explican estos desórdenes. Otros han explorado el rol de los déficit de la mentalización en la esquizofrenia conceptualizado como un déficit de neuro desarrollo. En contraste, hemos explorado caminos sicosociales de los déficit de la mentalización. Hemos propuesto que los individuos con una historia de unión desorganizada e insegura, en los cuales las fundaciones de la mentalización implícita eran establecidas pobremente, son particularmente vulnerables a desafíos subsecuentes de desarrollo. Específicamente, el maltrato puede socavar el desarrollo de las capacidades mentalizadoras y llevar a la re-emergencia de modos de representación del mundo interno que antecede la equivalencia mentalización-síquica y la pretensión. Proponemos un cambio en el énfasis del entendimiento de la sicopatología. A nosotros los clínicos nos pillan fácilmente en la problemática del contenido de estados mentales – una imagen traumática o un pensamiento negativo de depresión. Pero sugerimos un cambio enfocado desde el contenido de los estados mentales al estado que el paciente da a estos estados. Aquí estamos haciendo una distinción semejante al contraste entre contenidos de proposición y actitudes de proposición. Como hemos señalado anteriormente, uno puede perder su mente – la capacidad de mentalización – de dos maneras: los estados mentales se comparan con la realidad (modo de equivalencia síquica) o completamente desemparejados con la realidad (modo de pretensión). O varias adiciones de estos modos pueden ocurrir. Ilustramos esta falla de la mentalización en tres dominios de la sicopatología: trauma, depresión, y desorden de personalidad fronteriza.3 Trauma
El maltrato infantil es una contraparte funcional de los déficit neuro cognitivos en el autismo en la medida en que el trauma psicológico temprano también puede socavar el desarrollo de la habilidad para la mentalización. Fonagy propuso que el maltrato infantil impone una responsabilidad dual ya que provoca angustia extrema y atenta contra el desarrollo de las capacidades para regular la angustia. La mentalización está entre los mecanismos centrales para la regulación del stress. Fonagy y Target proponen que el maltrato infantil promueve un retiro defensivo del mundo mental. El conocimiento de la mente del abusador es aterrador para el niño, porque “estará confrontado a actitudes hacia él mismo que son extremadamente dolorosas de reconocer: odio, crueldad, indiferencia”. Este retiro de autoprotección del mundo mental socava las capacidades reflexivas del niño, por ejemplo, como se mostró en las tareas de la teoría de la mente en que tuvieron un desempeño pobre, capacidades disminuidas para un juego de pretensión, y la ausencia relativa de lenguaje de referencia a estados internos. La mentalización deteriorada termina en un circulo vicioso:
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Borderline = frontera, línea divisoria. No sé si lo llaman así, por lo menos esa es la traducción literal.
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La comprensión pobre de estados mentales asociada al maltrato aumenta la angustia, activando el sistema de unión. La necesidad de proximidad persiste y quizás se aumenta como consecuencia de la angustia causada por el maltrato. La proximidad mental se hace insoportablemente dolorosa, y la necesidad de cercanía se expresa en el nivel físico. Así el niño puede, paradójicamente, ser llevado físicamente más cerca del abusador. La capacidad del niño de adaptarse, modificar o evitar el comportamiento del abusador probablemente sea obligado por habilidades limitadas para la mentalización, y es probable que se exponga a más abusos. La paradoja de la proximidad que se busca a nivel físico concurrente con la evitación sicológica yace en la raíz de la unión desorganizada que se ve consistentemente en los niños maltratados.
A diferencia del autismo, en donde las habilidades para la mentalización no se desarrollan completamente, el trauma no acorta totalmente la mentalización competente. Fonagy y Target propusieron una teoría de habilidades dinámicas en donde la mentalización es dependiente del contexto. Así la mentalización puede estar relativamente intacta en las interacciones normales pero acortada en interacciones con el abusador, como también cuando estas experiencias traumáticas son reexperimentadas en otras relaciones. La mentalización deteriorada es dramáticamente evidente en estados post traumáticos. El concepto de equivalencia síquica es de gran ayuda en el entendimiento de tales estados. En el modo de equivalencia síquica, el individuo compara estados sicológicos con la realidad exterior (i.e., funcionando solamente al nivel de representaciones primarias). Ejemplos dramáticos de equivalencia síquica son soñar y alucinar; la realidad mental se siente completamente real. Similarmente con las memorias post traumáticas, como dice Mollon: Tales pacientes tienen dificultades típicamente para saber lo que sienten, experimentan sus mentes como fragmentadas, y reportan sensaciones físicas y dolor corporal en vez de dolor mental. Pueden estar desconcertados por las mentes, de ellos o de otras personas... En realidad, el término “experiencia” tiene connotaciones de más coherencia que en el caso del reino de la no mentalización. Es la “experiencia” la que no puede ser experimentada, pero en vez existe una suerte de proto-experiencia, una sensación en la cual no se puede pensar o hablar de ella o reprimirla. En vez de eso está en acecho como perseguidor, cazando a la mente, invasión amenazadora con las partículas sin sentido de la ansiedad, del pavor, y de la perplejidad.
Aunque el trauma psicológico es una ruta funcional hacia la mentalización debilitada, los acercamiento neurobiológicos señalan como el trauma puede comprometer el desarrollo de ciertas estructuras cerebrales que soportan la mentalización. Como se ha señalado anteriormente, Schore revisó evidencia extensa acerca de que las relaciones con uniones seguras son esenciales para el desarrollo normal de la corteza prefrontal y así afecta a la regulación. Por lo tanto, el maltrato temprano, que es asociado a una unión extremadamente comprometida (desorganizada), es más probable que socave el desarrollo de estructuras corticales que son claves para la mentalización.
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No solamente el trauma puede socavar el desarrollo de estructuras cerebrales que son cruciales para la mentalización sino que también la reexperimentación de un trauma (i.e., tener flashbacks post traumáticos) que es asociado a alteraciones en las funciones cerebrales consistentes con la mentalización debilitada como la describió Mollon. Antes discutimos como el despertar aumentado, sería asociado con el stress traumático, cambia el balance de las funciones corticales prefrontales-posteriores. Hay estudios de neuro imaginación que apoyan esta visión, empleando la provocación de síntomas en personas con el desorden de stress post traumático. Estos estados post traumáticos inducidos son asociados con la disminución de la actividad prefrontal y anterior cingulate. Van der Kolk y sus colegas vieron descubrimientos que muestran desactivación en el área de Broca en los estados post traumáticos como indicador de “terror sin habla” y concluyeron que, en tales estados, “el cerebro está ‘teniendo’ su experiencia, la persona puede sentir, ver, o escuchar los elementos sensoriales de la experiencia traumática, pero puede estar fisiológicamente prevenido de traducir esta experiencia en un lenguaje comunicativo”. En suma, propusimos una sinergia entre defensas sicológicas, el desarrollo neurobiológico, y los cambios en la actividad cerebral durante los estados post traumáticos, tanto que la actividad mentalizadora es comprometida. El cambio en el balance del control cortical limita a la persona traumatizada al modo de equivalencia síquica (e.g., flashbacks) o el modo de pretensión (e.g., estados de desunión disociativa). Estos modos de desarrollo temprano de funcionamiento son asociados con la inhabilidad de emplear representaciones alternantes de la situación (i.e., funcionando al nivel primario de representación en vez del secundario), mucho menos la habilidad de explicar el estado de la mente (meta-representaciones). La propensión a tales cambios a niveles tempranos de representación es en sí mismo un a reflexión del impacto del desarrollo de stress traumático temprano. Depresión
Aunque es menos dramático que los flashbacks o estados disociativos, las cogniciones depresivas también reflejan un cambio de una capacidad para sostener representaciones múltiples y dentro del modo de equivalencia síquica. Creemos que el concepto mentalización puede iluminar las debilitaciones cognitivas asociadas a la depresión. Aunque un debate sobre el huevo y la gallina acerca de si las cogniciones negativas preceden el bajo estado de ánimo o persiste la viceversa, no hay un debate acerca de la calidad rígida, inflexible, extrema, y absoluta de las cogniciones depresivas. Beck y sus colegas elucidaron “el desorden del pensamiento en la depresión” en términos de “modos primitivos versus modos maduros de organización de la realidad” como sigue: “ las personas deprimidas tienden a hacer juicios categóricos y los significados que les dan a las experiencias tienden a ser extremos, unidimensionales, y absolutos. Un pensamiento más maduro conceptualiza las situaciones de la vida en muchas dimensiones o calidades”. La distinción que hacen Beck y sus colegas entre los modos maduro y primitivo de pensar captura la diferencia entre la equivalencia síquica y las representaciones secundarias. Las creencias depresivas no son experimentadas como estados mentales sino más bien como representaciones directas de la realidad – como si fueran perceptivas en vez de conceptuales.
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La inflexibilidad de tal manera de pensar es exacerbada por la tendencia a rumiar de una manera perseverante. Un foco de la mentalización en el pensamiento depresivo cambia el foco de un contenido a un proceso, dándole énfasis a la mantención de la flexibilidad en el pensamiento. Como advirtieron Beck y sus colegas, es una aplicación errada de la terapia cognitiva el centrarse en el pensamiento positivo (i.e., simplemente procurando sustituir los pensamientos positivos por unos negativos). La implicación es que, para prevenir que los pensamientos negativos se extiendan al estado de animo depresivo, es esencial tener múltiples perspectivas en la mente. Pero, paralelamente la literatura que hay sobre el trauma, los descubrimientos de la neuro imaginación en la depresión también atestigua a cómo las funciones cerebrales comprometidas pueden socavar la capacidad para la mentalización. Esta literatura está repleta de descubrimientos complejos y a veces contradictorios, aunque hay evidencia relativamente consistente de amígdalas anormales, anterior cingulate anormal, y activación prefrontal asociada a una gran depresión. Ilustrativamente, Drevets y sus colegas encontraron evidencia sobre una actividad excesiva de la amígdala en depresiones importantes y especularon que la disfunción de la amígdala puede contribuir a una diagonal negativa en la evaluación de la significancia afectiva del estímulo. En adición a esto, especularon que la amígdala puede dar una “impulsión depresiva” a la corteza. Este grupo de investigación encontró una actividad anormal e incrementada de la prefrontal que especularon que podría ser asociada a las rumias depresivas como también a la inhabilidad de cambiar los sistemas emocionales o cognitivos. En adición, encontraron evidencia de actividad decreciente de la anterior cingulate, aunque esto era en parte atribuible a un volumen decreciente cortical en esta área. Mayberg y sus colegas encontraron evidencia de una activación decreciente en las áreas dorsales (incluyendo la prefrontal dorso lateral y la dorsal anterior cingulate) junto con activación incrementada en las áreas ventrales límbicas (incluyendo las áreas cingulate subgenual y paralímbicas), el asociado anterior junto con una atención y función ejecutiva deterioradas, y lo último con síntomas vegetativossomáticos. La hiper activación de las áreas ventrales inhiben las áreas dorsales prefrontales, y un tratamiento efectivo suprime la actividad ventral y por lo tanto, desinhibe la actividad dorsal-prefrontal (aunque la integridad del funcionamiento de la anterior cingulate rostral, que integra la actividad ventral y dorsal, es un prerrequisito para la restauración de la función con el tratamiento). Lisa y llanamente, la actividad de las estructuras del cerebro son críticas en la percepción de las expresiones emocionales, el auto conocimiento emocional, representación flexible de los estados emocionales, y la regulación del despertar emocional que están comprometidos en la depresión. Estos son correlativos neurobiológicos de la mentalización. El hecho de que la debilitación interfiere en el pensamiento flexible (e.g., mantención de múltiples perspectivas) es consistente con los descubrimientos de que las personas deprimidas son deficientes en el monitoreo meta cognitivo de los pensamientos disfuncionales. En adición, la mentalización debilitada es consistente con las capacidades obstaculizadas para la interacción social y
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una habilidad limitada para hacer uso del apoyo social, que es crítico para la recuperación de la depresión. La función prefrontal comprometida en la depresión ha sido ligada directamente a la solución debilitada de problemas complejos, y no hay ninguna solución de problema más demandante en términos de responsividad flexible prefrontal media que las interacciones sociales. Dado la debilitación de la mentalización y las disfunciones cerebrales asociadas evidentes en el estudio de la neuro imaginación, no es sorprendente que la responsividad social esté tan empobrecida en la depresión. Desorden de la personalidad fronteriza
Nuestra teoría del desorden de la personalidad fronteriza quizás ilustra mejor los múltiples componentes de los desordenes de la mentalización en la sicopatología. Por cierto, nosotros afirmamos que el desorden de la personalidad fronteriza puede ser visto como un desorden de la mentalización principalmente. Esto es, el funcionamiento del nivel de la frontera implica una capacidad limitada de prever estados mentales en uno mismo y en otros, particularmente en el contexto de las relaciones de unión. Lisa y llanamente, hay contribuidores múltiples a los déficit de la mentalización en el desorden fronterizo, los que incluyen el entrelazamiento de factores de neuro desarrollo y sicosociales. Enfatizamos aquí los factores que influyen en la unión desorganizada, a saber, una reflexión no marcada o no contingente y una ausencia de juegos en la interacción padre-hijo. Entendemos la fuerte contribución del trauma al desorden de personalidad fronteriza como sigue. Los individuos con una capacidad limitada de mentalización en las relaciones de unión serán mucho más vulnerables al trauma tanto como sus esfuerzos por prever los estados mentales de un adulto que maltrata o que es excesivamente intruso puede dar como resultado la inhibición de la mentalización. Para recapitular nuestra discusión anterior, hemos hipotetizado que la mentalización viene normalmente a través de las experiencias que tienen los niños sobre sus estados mentales cuando los reconocen, inicialmente a través de respuestas marcadamente emocionales y, subsecuentemente, a través de experiencias seguras y de juego en interacciones con sus cuidadores. Estas interacciones de juego facilitan la integración de los modos de equivalencia síquica y de pretensión, a través de un proceso inter personal que es una extensión del reflejo complejo del bebé por la madre. Los padres le dan a los niños ideas y sentimientos (cuando están “solamente pretendiendo”) una conexión con la realidad, mediante la indicación de una perspectiva alternativa fuera de su mente de niño. El padre también muestra que uno puede jugar con la realidad mentalmente; esto introduce una experiencia mental pretendida pero real. Son precisamente estas experiencias las que los individuos con severas patologías de personalidad parecen no tener. Estos caminos irregulares pueden crear un defecto dentro del sí mismo, en donde el bebé enfrentado a una figura de reflexión no contingente, falla en encontrarse a sí mismo en el otro. Así él falla en alcanzar el entendimiento o control de su propio estado de mente. Consecuentemente, es forzado a internalizar la representación del estado de mente de la figura de unión como si fuera una parte central de sí mismo. En el desarrollo temprano este extranjero de sí mismo es tratado mediante la externalización. Esta
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externalización de las partes extranjeras de sí mismo en el otro es la base para la identificación descriptiva, la cual es una característica ubicua del desorden fronterizo. Esta desorganización en el sí mismo, junto con el proceso concomitante de la identificación descriptiva, desorganiza las relaciones de unión. Pero, mientras se desarrolla la mentalización, el extranjero de sí mismo puede ser distinguido y tejido incrementadamente dentro del sí mismo. Esto crea una ilusión de cohesión construida alrededor de lo que Balint llamo defecto básico. Este defecto básico deja al niño, y luego al adulto, vulnerable a estados emocionales tremendamente dolorosos que siguen siendo sin etiqueta e incontenibles. La coherencia será lograda sólo si la parte extranjera del sí mismo es expresada como externa. El controlar el comportamiento coactivo seguirá en el logro de este estado de relaciones en donde otras personas sirven de vehículo para expresar los estados no contingentes del sí mismo. Las interacciones coactivas que provienen de la identificación descriptiva exigen la emergencia de modos de realidad síquica que anteceden a la mentalización completa. Esto incluye (1) la postura teleológica, donde las acciones son entendidas en términos de metas y condiciones que son físicamente aparentes; (2) equivalencia síquica, donde los estados mentales y la realidad física son consideradas idénticas; y (3) un modo de pretensión de la representación donde los estados mentales son concebidos pero separados de la realidad física. Por lo tanto, el desafío terapéutico exige acoger la mentalización para restaurar la capacidad de una relación de unión más segura y realce la capacidad para la regulación del afecto. Sumario
Nuestro argumento básico es que la amplia gama de psicopatologías puede ser vista como la participación de una u otra forma de disfunción mentalizadora específica. En resumen, la psicopatología es que la mente no percibe y no representa el estado de sus propios contenidos y de sus propias funciones. La reexperimentación de un trauma lleva a un colapso de la
mentalización evidente en una experiencia de correspondencia entre mentemundo en donde los estados mentales son comparados con la realidad (equivalencia síquica) mientras simultáneamente es desemparejado de la realidad actual (modo de pretensión). La depresión exige la adopción de una sobre implicación con las cogniciones relacionadas al estado de ánimo. El desorden de la personalidad fronteriza puede ser visto como un miedo de las mentes. Se sigue de esta formulación que un componente común de la terapia psicológica efectiva debe ser la restauración de la mentalización normal. Restauración de la mentalización en la psicoterapia
La mayoría de los psicoterapeutas, incluso el más estructurado y formal, interpreta la relación paciente-terapeuta como el ingrediente terapéutico central. Por ejemplo, como se ha desarrollado el psicoanálisis, la conceptualización de las bases reales del proceso del cambio han cambiado marcadamente, al extenderse de la resolución de la transferencia de la neurosis al foco actual de la inter subjetividad. No obstante, en oposición al psicoanálisis, Rogers también puso a la relación terapéutica en un escenario central, enfatizando conceptos tales como respeto (aceptación) positivo
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incondicional, autenticidad, y entendimiento empático. En las terapias contemporáneas de muchas variedades, el aspecto de la relación es capturado mediante el establecimiento de una alianza terapéutica en primer plano. En el sumario de Beuter y sus colegas sobre descubrimientos de factores comunes entre terapias exitosas ilustra la importancia de estas relaciones: Un terapeuta efectivo no solamente establece una relación de colaboración y de aceptación sino que se mantiene relativamente activo y es habiloso en la presentación de intervenciones terapéuticas. Este patrón se reitera...la necesidad de dar una estructura y apoyo directo al paciente dentro del contexto de una relación de colaboración. También enfatiza la importancia de dar un ambiente cálido, de aceptación y de apoyo.
No tenemos duda de que tales factores de las relaciones contribuye a la efectividad de la psicoterapia, pero creemos que es deseable ser más preciso acerca de los aspectos terapéuticos de la relación. Para reiterar, creemos que la faceta más crítica de la relación terapéutica es la mentalización del terapeuta de manera que fomente la mentalización del paciente. Aunque no debemos desechar de plano el potencial del paciente de ayudar al terapeuta a mentalizar también. La psicoterapia tiene el potencial para recrear la matriz interactiva de apego en la cual la mentalización se desarrolla y florece. La esencia de la psicoterapia es la experiencia de otro ser humano teniendo una mente en mente. Entonces nosotros enfatizamos el proceso de la interpretación, en el sentido de Bogdan en el hacer sentido uno del otro, sobre el contenido de las interpretaciones. En efecto, el proceso de la psicoterapia da ayuda con respecto a la mentalización. Explicamos el rol de la mentalización en el proceso de la psicoterapia en tres pasos. Primero, resaltamos la importancia de integrar la mentalización implícita y explícita en el proceso de la psicoterapia. Segundo, argumentamos que la mentalización en la psicoterapia es mejor, fomentando el establecimiento de una relación de apego segura y un nivel optimo de despertar. Tercero, ilustramos la centralidad de la mentalización de la terapia efectiva por la revisión de investigaciones recientes sobre el tratamiento de la depresión. Integrando la mentalización implícita y explícita
Para propósitos del entendimiento del rol de la mentalización en la interacción terapéutica, encontramos de gran ayuda resaltar una distinción relativamente gruesa entre los niveles implícito y explícito de representación. En resumen, mentalizamos implícitamente cuando interactuamos intuitivamente y no reflexivamente. En contraste, mentalizamos explícitamente cuando pensamos reflexivamente acerca de las acciones de otros y de nosotros mismos – típicamente cuando algo sale mal en el nivel implícito que desafía nuestra interpretación usual de una acción racional (e.g., ¿por qué habrá hecho eso?). Por lo tanto, la mentalización implícita es relativamente no-conciente, no reflexiva, procesal y on-line (en línea); mientras que la mentalización explícita es relativamente conciente, reflexiva, deliberada y off-line.
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Como psicoterapeutas, nos concentramos en explicar estados de mentes y sus significados. Esta mentalización explícita trae todas las ventajas de la conciencia reflexiva más generalmente, a saber, la capacidad para auto monitorearse, afirmando con novedad, y acoplándose a la solución de problema flexible. El lenguaje es el medio de representación por excelencia de la mentalización explícita, y el lenguaje se capitaliza en la virtud cardinal de las representaciones secundarias – la capacidad de adoptar perspectivas mentales múltiples en la misma realidad. Por otra parte, el advenimiento del lenguaje permite el conocimiento de las mentes de ser sistematizadas de maneras que sería imposible sin este. Este aspecto integrativo único del lenguaje hace posible el pináculo de la mentalización explícita, a saber, la habilidad de hacer sentido de uno mismo y de otros en términos de una narrativa coherente autobiográfica y biográfica – historias de vida. Pero mentalizar explícitamente no suplanta al mentalizar implícitamente. El discurso meta reflexivo requiere de toda la mentalización implícita inherente en la mantención de cualquier conversación. Por otra parte, aunque hemos establecido una línea clara entre la mentalización implícita y la explícita, hay algo más, relacionado con una serie continua con un gran movimiento hacia atrás y adelante entre varios niveles de explicación en la práctica actual – ya sea que uno está pensando acerca de los estados mentales de uno mismo o en los de otros. Algo siempre se pierde en la traducción, y generalmente necesitamos la ayuda de poetas y artistas para explicar lo inexplicable. A lo mejor, el que uno entienda las mentes de otros, y la de uno mismo, siempre exigirá una amalgama potencialmente compleja de varios niveles de representación. Aunque nuestra atención terapéutica está dirigida hacia la explicación, la fundación del trabajo terapéutico es la mentalización implícita. Sin el acoplamiento social, no hay terapia, y sin mentalización implícita, no hay acoplamiento social. Se piensa que la mentalización implícita es en la que el terapeuta acopla al paciente en una relación potencialmente terapéutica. La mentalización implícita es donde está la destreza del terapeuta – o donde se ve la ausencia de ello- para conducir la psicoterapia. Los terapeutas están construyendo continuamente y reconstruyendo una imagen del paciente – una compleja representación de los deseos y creencias del paciente. Capturado en marcha y siempre cambiando, esta imagen es subsecuentemente implícita – sentida tanto como pensada. La matriz de interacción dirige constantemente la atención del paciente a esta imagen. Por importantes que sean estos sentimientos de etiquetado – por cierto, para hacer que estas etiquetas tengan significado – son las respuestas marcadamente emocionales del terapeuta que permiten al paciente, por medio de la expresión del terapeuta, detener lo que el paciente siente. Así la mentalización en la psicoterapia es un proceso de atención común en la cual los estados mentales del paciente (y no infrecuentemente los del terapeuta) son el objeto de atención. El paciente siendo muy cuidadoso puede tomarse una gran cantidad de tiempo para pasar a acoplarse socialmente en la mentalización implícita. Mientras que se desarrolla una relación de confianza, la espontaneidad aumenta y por lo tanto, amplía el campo de la mentalización implícita. En este proceso, el paciente se experimenta continuamente a sí mismo en los ojos y en la mente del terapeuta.
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Cualquiera sea el contenido del dialogo, una gran parte del proceso de la mentalización implícita es no verbal. Por cierto hay mucho más pasando interactivamente que jamás podríamos explicar con palabras. Nuestro foco explícito es altamente selectivo, mientras que la mentalización implícita es relativamente ilimitada. Considerando los cambios de imagen que tienes dinámicamente de tu paciente y los procesos de la miríada social-cognitiva que tú y tu paciente emplean en el proceso de mentalizar a otros y a ti mismo. Aquí nos referimos al contacto visual y aversión a la mirada, expresiones faciales y vocales de un arsenal de emociones marcadas y reales, gestos y posturas, todo en movimiento dinámico e interactivo. Cuando hay sincronía, nos referimos a esto como responsividad sensitiva en el contexto de la unión y de sintonía o empatía en el contexto terapéutico. Reconocemos que es importante cuando empleamos estos términos pero, siendo más implícitos que explícitos, este reino de la relación terapéutica es generalmente en el área del conocimiento periférico. Simultáneamente, con la mentalización implícita, los terapeutas y los pacientes están mentalizando explícitamente. El contenido de la mentalización explicita variará – idealmente sólo a un grado moderado – como una función de la orientación del terapeuta. Las defensas inconcientes y las reacciones de transferencia pueden ser explicadas en el psicoanálisis, los pensamientos negativos automáticos en la terapia cognitiva, y las contingencias de refuerzo en la terapia de comportamiento dialéctico. La explicación terapéutica sirve de destacador, dirigiendo la atención común a una o otra faceta del proceso implícito. Con el tiempo, el paciente es dirigido en este proceso como un colaborador activo en la explicación. La psicoterapia no es como un discurso acerca de estados mentales en otras relaciones. Como Dunn y sus colegas mostraron en las observaciones naturales de las relaciones de los niños y el juego pretendido, bajo circunstancias de desarrollo óptimo, el discurso sobre estados mentales comienza temprano y se vuelve incrementadamente elaborado. Para compensar las circunstancias sub-óptimas de desarrollo, la psicoterapia provee de un contexto para la restauración tal actividad mental. Óptimamente, el discurso en la psicoterapia, tanto en la parte del paciente como en la del terapeuta, integra la mentalización implícita y explícita en un proceso de redescripción representativa, explicando lo que ha sido implícito. El propósito el lenguaje no es intercambiar palabras sino más bien entender las intenciones de los que hablan. La conversación exige la atención común, y usamos el lenguaje para dirigir la atención a un rango de perspectivas de la vida mental del paciente. Estamos menos preocupados del contenido de tales perspectivas que en el fomentar la capacidad de los pacientes de general múltiples perspectivas en el vuelo – para liberarlos de estar pegados en la realidad de una visión (representaciones primarias y equivalencia síquica) para experimentar un arsenal de estados mentales (representaciones secundarias) y para reconocerse a ellos mismos como tales (meta representaciones). Pero, como señalamos anteriormente, el lenguaje hace mucho más que dar etiquetas a los procesos mentales. La psicoterapia va mucho más allá de nombrar sentimientos discretos para clarificar estados afectivos complejos, fomentando el conocimiento de sombras sutiles y combinaciones de afectos como también dirigir la atención a emociones y deseos contradictorios. Pero el
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lenguaje también hace posible el desarrollo de una narrativa coherente, una manera sistemática de entender que es inimaginable sin él. La construcción de una historia de vida llena de significado es el centro de la mentalización explícita. Pero la explicación no es la meta última. Más bien, la explicación dirige la atención hacia las representaciones implícitas – como sentir por ejemplo. Y a través de su poder para dirigir la atención a varias perspectivas, usamos el lenguaje para fortalecer el compromiso en el nivel implícito de la mentalización junto con el nivel explícito, por ejemplo, destacando la experiencias de “sentimiento sentido”, para usar la frase de Siegel. La menta de la psicoterapia no es lograr “penetraciones” específicas – sin embargo, el sentidas profundamente sí puede ser. Más bien, la meta es reforzar la capacidad de penetración en el amplio sentido de la palabra, esto es, hacer sentido de uno mismo y de otros, implícitamente y explícitamente. En resumen, la psicoterapia da óptimamente una clima inter personal en el cual la capacidad puede ser ejercitada repetidamente – tanto en el nivel implícito como en el explícito – y por lo tanto, se refuerza. El formular interpretaciones, por ejemplo, no es la meta de la terapia sino más bien, sólo una parte del proceso. Toulmin puso la relación entre el conocimiento implícito y explicito de manera apropiada: El conocimiento inarticulado no debe ser desdeñado: nosotros comprendemos ideas teóricas sólo si tenemos experiencia suficiente para darles sentido. Para cambiar la imagen, el conocimiento pre-verbal es la raíz desde donde las exclamaciones intelectuales adquieren su sentido; las palabras con las cuales hacemos esas exclamaciones son...su máximo crecimiento.
Apego, despertar y mentalizar afectivamente
Hasta aquí hemos enfatizado las condiciones para la competencia en desarrollo de la mentalización. Una relación de apego segura da al contexto de relación en el cual está segura para explorar la mente de uno en la mente de otro. El desarrollo de la mentalización en el contexto de un A seguro fomenta las capacidades para la regulación del afecto. Desde una perspectiva neurobiológica, el A seguro tiene un rol significativo en la construcción del cerebro social y en el desarrollo de los circuitos prefrontales en particular. Como también hemos argumentado, estos circuitos prefrontales que soportan a la mentalización son impares en su funcionamiento bajo condiciones de un despertar excesivo. Por lo tanto, el A, el despertar, y el funcionamiento prefrontal son sinérgicos en soportar el desarrollo de la competencia para la mentalización – o fallar en hacerlo. El concepto de “mentalizar afectivamente” apunta a la relación en desarrollo entre la mentalización y la regulación del afecto. Puesto simple, mentalizar afectivamente exige sentir y pensar simultáneamente acerca de sentir. Mentalizar afectivamente es distinto de intelectualizar en la medida en que el último sólo exige meramente pensar acerca de sentir sin sentir activamente. Mentalizar afectivamente es una precondición para regular el afecto, lo que exige un secuencia compleja de identificación, modulación, y expresión de estados emocionales. Como
se dijo anteriormente, el desarrollo de la capacidad para metalizar
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afectivamente depende de una relación de A segura que da un biofeedback social que, a cambio, permite a l@s niñ@s desarrollar representaciones mentales de sus estados emocionales. Creemos que las mismas condiciones que fomentan el desarrollo de la competencia en la mentalización son esenciales para el desempeño de la mentalización en la interacción psicoterapéutica. Esto es, en la hora del tratamiento, una combinación de despertar óptimo y un sentido de seguridad en el vínculo, fomentará la mentalización. Estas dos condiciones facilitan el proceso de biofeedback social en la psicoterapia que fomenta el mentalizar afectivamente y, por lo tanto, promueve la regulación de afecto. La calidez, aceptación y la calma del terapeuta probablemente juegan un rol importante en ayudar al paciente en sostener el nivel óptimo de despertar que se necesita para la mentalización. Y las mismas condiciones que facilitan el A seguro son cruciales en las interacciones psicoterapéuticas: la responsividad sensible en el sentido de la mentalización implícita y explícita en un alto nivel de contingencia. Aquí hay una sinergia terapéutica, en la medida en que la mentalización fomenta la vinculación segura y es fomentada por ella. La vinculación segura promueve la libertad del paciente para explorar su propia mente y de explorarse a sí mismo en la mente del terapeuta. El sentirse reconocido como un individuo crea una analogía de la
experiencia con base segura que fortalece los modelos de trabajo interno (modelos de representación de relaciones) asociados con el A seguro.
Hemos puesto el escenario central de la mentalización del terapeuta en el proceso de la psicoterapia. Mientras que la psicología científica puede ser de mínimos beneficios en este respecto, los terapeutas deben basarse principalmente en la psicología de gentes, el entendimiento natural de otras mentes. Tal como hacen nuestros pacientes, nosotros los terapeutas damos a la terapia nuestras fortalezas y limitaciones en la competencia de la mentalización, basado en nuestra historia de unión y nuestra historia inter personal más ampliamente, como también en nuestro desarrollo neuro cognitivo relacionado. Y, como pasa en nuestros pacientes, nuestra capacidad terapéutica de mentalizar libremente en el proceso del tratamiento, dependerá en cualquier momento de nuestro sentido de seguridad y nivel de despertar en la relación terapéutica. Como nuestros pacientes, si nos sentimos inseguros, amenazados, o deprimidos, nuestra capacidad de mentalizar libremente – implícita o explícitamente – es cambiada a los modos de prementalización junto con el paciente, quizás particularmente en la cara del paciente que esta colapsando en la mentalización y que tiene un comportamiento coercitivo. También nosotros los terapeutas, podemos zambullir a nuestros pacientes en un colapso de la mentalización cuando nuestro propio desempeño en la mentalización falla por cualquiera sean las razones. Mentalización y tratamiento de la depresión
La terapia cognitiva para la depresión ilustra el valor de fomentar la mentalización explícita en el proceso del tratamiento. Aunque el contenido del pensamiento depresivo (creencias negativas globales tales como “soy un total fracaso”) serán de preocupación inmediata para el terapeuta cognitivo durante cualquier sesión, modificando el proceso del pensamiento depresivo,
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que es la meta última del tratamiento. Beck estaba seguro de que la terapia cognitiva no descansa sobre el poder del pensamiento positivo (por ejemplo, reemplazar contenido mental negativo con contenido mental positivo) sino más bien trata la calidad rígida e irreal de los procesos de pensamiento depresivo. Beck enfatizó la “penetrabilidad del pensamiento negativo” como el descubrimiento cognitivo más firmemente apoyado en la depresión, y un arsenal impresionante de disturbios específicos en el proceso cognitivo que han sido ligados a la depresión. Estos procesos incluyen atribuciones negativas, absolutistas, y pensar todo o nada; procesamiento negativo de información autoreferencial; diagonales hacia la percepción de emociones negativas en expresiones faciales ambiguas; memoria autobiográfica sobre generalizada; y una proclividad de rumiar en la cara de la disforia. Por supuesto, estos disturbios están todos entrelazados. Por ejemplo, en un estudio perspectivo, Alloy y sus colegas demostraron que las personas con estilos depresivos cognitivos eran especialmente vulnerables a episodios depresivos si eran ligables a hacer inferencias negativas acerca de eventos estresantes y luego ser sorprendidos rumiando sobre estas inferencias. Todos estos disturbios de procesos de pensamiento son consistentes con las observaciones de Beck sobre la rigidez del pensamiento depresivo, bien elaborados en la descripción de Teasdale de un “dispositivo de seguridad depresivo” y la descripción de William de un “dispositivo de seguridad mnemónico”. Esta rigidez cognitiva es consistente también con los descubrimientos de la neuro imaginación que sugirieron debilitación del funcionamiento prefrontal cortical en conjunto con episodios depresivos importantes. Teniendo el conocimiento de varios aspectos del pensamiento depresivo, la terapia cognitiva fomenta la mentalización. Como señaló Beck, los acercamientos cognitivos: Le enseñan al paciente (a) a monitorear sus pensamiento negativos automáticos (cogniciones); (b) reconocer la relación entre cognición, afecto y comportamiento; (c) examinar la evidencia para y en contra de sus interpretaciones y evaluaciones distorsionadas; (d) considerar las interpretaciones más orientadas a la realidad para estas cogniciones diagonales; y (e) a aprender a delinear y a alterar las creencias disfuncionales que lo predisponen a distorsionar su experiencia.
Como mantuvo Beck, el pensamiento depresivo el auto monitoreo en la periferia de la conciencia, y este proceso preconsciente debe ser alterado por una reflexión más conciente y deliberada. Alcanzando un conocimiento flexible de múltiples perspectivas en situaciones capitaliza en la naturaleza representativa de la mente (representación secundaria y meta representación). Investigaciones substanciales demostraron la efectividad de la terapia cognitiva para el tratamiento de la depresión, que nos tienta a inferir que los cambios del estado de ánimo son mediados por capacidades realzadas para la mentalización (conocimiento de los procesos de pensamiento). Pero no queda claro que las intervenciones cognitivas (mentalización) son necesarias para
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realzar el estado de ánimo o incluso para alterar los procesos de pensamiento. Por ejemplo, un análisis componente de la terapia de comportamiento cognitivo para la depresión mostró que la activación del componente del comportamiento solo era tan efectivo como el paquete completo de comportamiento cognitivo para mejorar el estado de ánimo y los procesos de pensamiento. Una investigación bien controlada ha tenido dificultades para demostrar los efectos específicos del modo de tratamiento, por ejemplo, que la terapia inter personal mejora el funcionamiento inter personal relativo a la terapia cognitiva, o que la terapia cognitiva mejora el funcionamiento cognitivo relativo a la terapia inter personal. Pero, en la cara de evidencia extensiva de factores no específicos, hay algunas indicaciones de efectos específicos en la cognición que median los resultados del tratamiento de la terapia cognitiva. Beck también notó que el tratamiento sólo con medicamentos antidepresivos normaliza los procesos de pensamiento mientras que realzan el estado de ánimo. Pero sería prematuro concluir que los medicamentos y la terapia cognitiva son completamente equivalentes, a parte de la comparabilidad de sus efectos con respecto a recuperarse de los episodios depresivos – exceptó el NIMH Programa Colaborativo de Investigación sobre el Tratamiento de la Depresión. En donde el tratamiento de continuación y mantención con medicamentos antidepresivos es típicamente esencial para prevenir una recaída y recurrencia en personas con una historia de depresión recurrente, hay indicaciones de que proveyendo de terapia cognitiva, durante el episodio agudo, se puede tener un efecto de protección con respecto al curso futuro de la depresión. Teasdale y sus colegas dieron evidencia incluso más convincente sobre el efecto profiláctico de la terapia cognitiva para pacientes que mostraron remisión parcial después del tratamiento con medicamentos antidepresivos. Para estos pacientes, la terapia cognitiva llevó a una remisión más completa y también dio protección contra la recaída. Esto también es razón para preguntar si los procesos cognitivos están involucrados en este efecto de protección. Los antiguos pacientes con depresión (tratados de cualquier manera) permanecen vulnerables a la recurrencia, a parte del descubrimiento típico de que su cognición disfuncional es normalizada con la remisión de la depresión. Por lo tanto, en algún grado, la cognición disfuncional es estado dependiente, implicando que el cambio cognitivo es un epifenómeno más que un blanco apropiado para el tratamiento. Pero también hay evidencia sólida sobre la estabilidad de rasgo en la cognición disfuncional junto a dependencia de estado. El punto es este: la disfunción cognitiva puede ser latente o manifestada en cualquier momento y, cueste lo que cueste, esta vulnerabilidad puede ser activada por el stress. Aunque los eventos estresantes en la vida con implicaciones de amenaza a largo plazo juega un rol prominente en el gatillamiento de episodios depresivos, sólo una minoría de personas son vulnerables a la depresión en la casa de tal stress. Lisa y llanamente, parte de esta vulnerabilidad es una reacción basada en la genética al stress; pero la vulnerabilidad cognitiva también juega un rol. Esta vulnerabilidad cognitiva puede hacerse más evidente como parte de una cascada: eventos estresantes (u otros procesos) bajan el estado de ánimo; el disturbio suave en el estado de ánimo activa procesos cognitivos disfuncionales; y el disturbio cognitivo escala el espiral hasta una depresión mayor.
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La terapia cognitiva – y la capacidad de mentalizar – pueden interrumpir estas cascadas. Dado que la vulnerabilidad cognitiva puede ser latente, está mejor demostrado con estudios de desafío. Uno de estos estudios señala el beneficio profiláctico de la terapia cognitiva. Segal y sus colegas emplearon un procedimiento de inducción del estado de ánimo provocando tristeza en dos grupos de pacientes antiguamente deprimidos, la mitad de ellos se recuperaron con medicamentos antidepresivos, y la otra mitad con terapia cognitiva. Comparado con los pacientes que habían sido tratados con terapia cognitiva, los que habían sido tratados con medicamentos mostraron un incremento en las cogniciones disfuncionales en respuesta al desafío del estado de ánimo. Por otra parte, la reacción cognitiva disfuncional al desafío predijeron recaída subsecuente en una depresión mayor. Por lo tanto, la terapia cognitiva puede tener un efecto profiláctico mayor que la medicación (descontinuada) permitiendo a las personas con una historia de depresión aprender a enfrentar más efectivamente a los estados mentales levemente depresivos. En suma, la terapia cognitiva, contrastada con el tratamiento con medicamentos, le da una oportunidad a los pacientes aprender algo sobre sus procesos mentales. Realzando el conocimiento de los pacientes sobre los disturbios del pensamiento relacionado con el estado de ánimo, y dándoles un control meta-cognitivo, puede permitir a los pacientes evitar quedarse pegados en los patrones de pensamientos patológicos que pueden transformar un estado de ánimo malo relacionado con el stress en un episodio depresivo mayor. Creemos que el concepto de mentalización clarifica el proceso terapéutico. El alcance de Teasdale y sus colegas sobre la prevención de la recaída ejemplifica el rol de la mentalización en la terapia cognitiva. Este alcance integra la terapia cognitiva con la mediación basada en la completidad de la mente, y ha sido demostrado que es efectiva en la prevención de la recaída en pacientes con una depresión altamente recurrente. Muchos aspectos de la terapia cognitiva – como es cierto que todas las terapias que exigen reflexión – pueden ser interpretadas como que realzan la mentalización. Pero el componente de completidad de la mente del alcance hecho por Teasdale captura mejor los que hemos interpretado como mentalización. Como estableció Teasdale, el concepto clave es que “los disturbios emocionales son causados por pensamientos y cogniciones que son ‘eventos mentales’, no ‘realidades’”. Así, por ejemplo, los pacientes son alentados a pensar sobre “el estado mental en que me veo a mi mismo como que no valgo la pena” o “ la depresión como un estado normal para ser tratado”. La visión de Segal y sus colegas sobre la terapia cognitiva captura su relevancia para la mentalización: “aunque el énfasis explícito en la terapia cognitiva es cambiar el contenido del pensamiento, nos dimos cuenta que es igualmente posible que cuando es exitoso, este tratamiento llevó implícitamente a cambios en las relaciones de los pacientes con sus pensamientos y sentimientos negativos”. Subrayando el énfasis en los procesos mentales en vez de los contextos mentales, Teasdale señaló que la práctica repetida es esencial para obtener resultados y las terapias que incorporan “tareas para la casa” tienen una ventaja distintiva en este respecto. Strayhorn señaló un punto similar en relación a que las terapias intenten realzar el autocontrol (que también
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fomenta el monitoreo meta-cognitivo): desarrollar muchas habilidades toma cientos o miles de horas de práctica, y no debemos esperar aumentos significativos con un puñado de horas de terapia. En la terapia cognitiva para la depresión basada en la completidad de la mente, lo que llamaríamos “mentalización” es realzada directamente por la práctica de la meditación. Aunque la práctica en la concentración (por ejemplo, concentrarse en la respiración de uno mismo) es una piedra angular de la meditación, la meditación que penetra es enfatizada en la terapia cognitiva basada en la completidad de la mente y es más relevante para la mentalización. La meditación que penetra no exige concentrar a la mente en un objeto en particular o en un contenido mental, sino más bien exige un conocimiento no juzgador de los contenidos mentales cambiantes de la conciencia. La meditación en la conciencia de momento en momento, fomentando un sentido de desunión, aumenta el conocimiento de calidoscopio de estados mentales como tales. Así, aumenta el conocimiento de la mente como representativa y proliferando una multiplicidad de perspectivas. Se les enseña a los pacientes a cambiar su atención hacia emociones y pensamientos dolorosos en vez de evitarlos, pero también se les enseña a permitir a tales experiencias cambiar en vez de ser sorprendidos en ellas (en la rumiación). Dominando esta habilidad a través de la práctica repetida permite a los pacientes observar más neutralmente sus estados de ánimo y los procesos de pensamiento disfuncional asociados. Empiezan a ser capaces de considerar los pensamientos negativos como que son sólo una perspectiva mental en vez de tomarlo como la realidad y pasar a estar comprometidos en un “dispositivo de seguro” depresivo rumiante o mnemónico. Hemos destacado la terapia cognitiva, y la completidad de la mente en particular, para ilustrar como fomentar la mentalización juega un rol significante en el tratamiento efectivo de la depresión. Investigar sobre la terapia cognitiva tiene la ventaja de la atención específica a procesos cognitivos y, por lo tanto, destaca el fenómeno más pertinente para la mentalización. Pero la terapia inter personal para la depresión también compromete a los pacientes en la reflexión de experiencias en relaciones y es comparable con la efectividad de la terapia cognitiva. Aunque está menos investigada, la psicoterapia sicodinámica también muestra efectividad comparable con la terapia cognitiva. La investigación de Jones y sus colegas comparando las terapias cognitivas, inter personal y sicodinámica subraya la similaritud en el proceso que trasciende tales “marcas”, tanto que las similitudes en resultados no son sorprendentes. Creemos que estos alcances tan efectivos al tratamiento de la depresión exige mentalización implícita en la forma de responsividad emocional inherente en cualquier interacción terapéutica, como también mentalización explícita en la forma de dirigir la atención a diversos procesos mentales. Aunque nos hemos concentrado en el rol de la mentalización en el tratamiento de la depresión, creemos que argumentos similares pertenecen al tratamiento del trauma y del desorden de personalidad. Por cierto, estos dominios de la sicopatología están entrelazados a fondo con la depresión. El trauma en las relaciones de unión, como también en el desorden de personalidad fronteriza y en la disfunción de la personalidad más generalmente, se ha mostrado que contribuye a los estilos de disfunción cognitiva y así a la vulnerabilidad a episodios depresivos. Sospechamos que, en los pacientes en tratamiento con una historia de trauma en la unión y asociados al desorden de personalidad, la
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habilidad para las intervenciones en la terapia cognitiva (o en otras formas de psicoterapia) se verá disminuida en virtud de las capacidades obstaculizadas para la mentalización. En tales instancias, las intervenciones psicoterapéuticas dirigidas hacia el realzamiento de la seguridad de la unión y la modulación del despertar será crítico para el éxito del proceso de mentalización. Conclusiones
Si la psicoterapia cambia la competencia neurobiológica fundamental en la lectura de la mente podrá ser conocido algún día por la investigación de neuro imaginación. Pero, desde el punto de vista de la teoría de habilidades dinámicas de la mentalización, podemos interpretar las ganancias terapéuticas en términos del desempeño del paciente, esto es, una incrementada asignación de la atención a la mentalización. Creemos que el empleo creciente de las capacidades de la mentalización sobreviene de la sensación incrementada de seguridad en la relación de unión de la psicoterapia, como también en otras relaciones de unión fomentadas por la psicoterapia. Estas relaciones de unión fomentan la regulación del afecto y el despertar óptimo en un circulo que comienza con la mentalización. Para reiterar, la escuela o contenido de la terapia no es el problema; en vez de eso, lo que cuenta es la calidad de la actividad de mentalización en la relación terapéutica. El estado mente-cerebro psicopatológico del paciente, generalmente emparejado con una historia de desarrollo de unión insegura , conspira contra la mentalización, imposibilitando una salida de la sicopatología. El paciente no puede encontrar la salida solo. El rol del terapeuta exige comprometer la mente y el cerebro del paciente de una manera que incite seguridad, un despertar óptimo, y la mentalización. Por cierto, la sicopatología como un colapso de la mentalización exige la perdición de la mente. Como en el desarrollo, la psicoterapia fomenta encontrar la mente de uno – en la mente de otro. Referencias
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