BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Akut abdomen merupakan suatu keadaan yang terjadi secara tiba-tiba dimana gejala utama yang timbul adalah nyeri perut dan dapat mengancam nyawa serta untuk penanggulangannya biasanya diperlukan tindakan pembedahan. Kejadian ini akut abdomen ini sering ditemukan di lingkungan medis. Umumnya penatalaksanaan pasien dengan nyeri akut abdomen tidak menjadi hal yang mudah karena merupakan tantangan tersendiri bagi seorang dokter untuk dapat menegakkan diagnosis penyebab akut abdomen. Keputusan untuk tindakan pembedahan harus segera ditegakkan karena setiap keterlambatan yang terjadi dapat d apat menimbulkan penyulit yang berakibat meningginya angka morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya bergantung kepada kemampuan menen menentu tukan kan anal analis isis is yang yang baik baik dari dari data data anamn anamnes esis is,, pemer pemerik iksa saan an fisi fisik k dan dan pemeriksaan penunjang yang diperoleh. Pengetahuan mendalam mengenai anatomi dan fisiologi fisiologi abdomen beserta beserta isinya isinya berperan berperan penting penting dalam menyingkirkan menyingkirkan sekian sekian banyak kemungkinan yang dapat menjadi penyebab nyeri n yeri perut akut. Bila Bila pasi pasien en masu masuk k deng dengan an nyer nyerii abdo abdome men n yang yang heba hebat, t, dokt dokter er haru haruss memp mempuny unyai ai pola pola pemik pemikir iran an untuk untuk memb membua uatt diagn diagnos osis is bandi banding. ng. Pent Pentin ingny gnyaa memp memper erse semp mpit it diag diagno nosi siss band bandin ing g menj menjad adii satu satu pili piliha han n utam utamaa oleh oleh kare karena na diperlukannya penetapan keputusan bilamana seorang pasien membutuhkan tindakan operasi. Acuan utama pada nyeri abdomen adalah nyeri abdomen yang sangat hebat, yang tampak pada pasien yang sebelumnya sehat dan berlangsung sedikitnya selama ! jam serta terkadang memerlukan tindakan operasi.
"
1.1 Tujuan ujuan Penulisan Penulisan 1.1.1 .1.1
Tujua juan Um Umum
#ujuan #u juan umu umum m dari dari penuli penulisan san refera referatt ini adalah adalah untuk untuk mengeta mengetahui hui tentan tentang g patofisiologi akut abdomen. 1.1.2 Tujuan Khusus
a$ %emberikan %emberikan informasi informasi tentang tentang definis definisii akut akut abdomen abdomen b$ %emberikan informasi tentang patofisiologi akut abdomen %emberika ikan n inform informasi asi tentan tentang g penegaka penegakan n diagnos diagnosis is pada pasien pasien akut akut c) %ember abdomen. %ember erik ikan an info inform rmas asii tent tentang ang pende pendekat katan an klin klinis is pada pada pasi pasien en akut akut d) %emb abdomen. e) %emberikan informasi tentang penatalaksanaan pada pasien akut abdomen.
1.2 Manaat Manaat Penulisan Penulisan
%enamb %enambah ah penget pengetahua ahuan n tentan tentang g defini definisi si,, patofi patofisio siolog logi, i, penegaka penegakan n diagnosis, pendekatan klinis, dan penatalaksanaan pada pasien akut abdomen serta menambah pengalaman dalam membuat karya ilmiah atau makalah.
1.1 Tujuan ujuan Penulisan Penulisan 1.1.1 .1.1
Tujua juan Um Umum
#ujuan #u juan umu umum m dari dari penuli penulisan san refera referatt ini adalah adalah untuk untuk mengeta mengetahui hui tentan tentang g patofisiologi akut abdomen. 1.1.2 Tujuan Khusus
a$ %emberikan %emberikan informasi informasi tentang tentang definis definisii akut akut abdomen abdomen b$ %emberikan informasi tentang patofisiologi akut abdomen %emberika ikan n inform informasi asi tentan tentang g penegaka penegakan n diagnos diagnosis is pada pasien pasien akut akut c) %ember abdomen. %ember erik ikan an info inform rmas asii tent tentang ang pende pendekat katan an klin klinis is pada pada pasi pasien en akut akut d) %emb abdomen. e) %emberikan informasi tentang penatalaksanaan pada pasien akut abdomen.
1.2 Manaat Manaat Penulisan Penulisan
%enamb %enambah ah penget pengetahua ahuan n tentan tentang g defini definisi si,, patofi patofisio siolog logi, i, penegaka penegakan n diagnosis, pendekatan klinis, dan penatalaksanaan pada pasien akut abdomen serta menambah pengalaman dalam membuat karya ilmiah atau makalah.
BAB II TIN!AUAN PU"TAKA
II.1 Deinisi Akut A#$%men A#$%men
&yeri akut abdomen abdo men atau akut abdomen abdome n adalah suatu kegawatan kegawatan abdomen abdomen dapat terjadi karena masalah bedah dan non bedah. 'ecara definisi pasien dengan akut abdomen abdomen datang datang dengan dengan keluhan keluhan nyeri abdomen yang terj terjadi adi tibatiba-ti tiba ba dan berlangsung berlangsung kurang dari ! jam. Pada beberapa pasien dengan akut abdomen perlu dilakukan dilakukan resusit resusitasi asi dan tindakan tindakan segera maka pasien pasien dengan dengan nyeri nyeri abdomen yang berlangsung akut harus ditengani segera. (dentifikasi (dentifikasi awal yang penting adalah apakah kasus yang dihadapi ini suatu kasus bedah atau non bedah, jika kasus bedah maka tindakan operasi harus segera dilakukan. )'udoyo, **+$ Akut abdomen merup merupakan akan sebuah terminologi terminologi yang menunj menunjukkan ukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak dita di tang nggul gulan angi gi den denga gan n ba baik ik da dan n ben benar ar.. Kea Keada daan an da daru rura ratt dal dalam am ab abdom domen en da dapat pat diseba dis ebabkan bkan kar karena ena per perdar darahan ahan,, per perada adangan ngan,, per perfor forasi asi ata atau u obs obstr truks uksii pad padaa alat pencemaan. Peradangan bisa primer p rimer karena peradangan alat pencernaan seperti pada pad a apendisitis atau sekunder melalui suatu peritonitis karena perforasi tukak lambung, perforasi dari Payer’s patch,pada typhus abdominalis atau perforasi akibat trauma )ombal and %argulies, "++$.
II.2 Eti%l%gi Akut A#$%men
Kegawatan Kegawatan abdomen abdomen yang datang datang ke rumah rumah sakit sakit bisa berupa kegawatan
bedah beda h atau kegawata kega watan n non bedah. beda h. Kegawatan non bedah antara lain pankreatitis akut, ileus paralitik, paralitik, kolik kolik abdomen. Kegawatan Kegawatan yang disebabkan disebabkan oleh bedah antara lain peritonitis umum akibat suatu proses dari luar maupun dalam abdomen. Proses dari luar luar misalny misalnyaa karena karena suatu suatu trauma, trauma, sedang proses dari dalam dalam misal misal karena karena apendisitis perforasi. )'udoyo, **+$
Penyebab tersering dari akut abdomen antara lain append appendis isit itis is,, kolik kolik bili bilier er,, kolisis kolisistit titis, is, di/erti di/ertikuli kulitis tis.. obstruks obstruksii usus, perforasi /iskus, pankreatitis, pankreatitis, peritonitis, peritonitis, salpingitis, adenitis adenitis mesenterika dan kolik renal. 'edangkan yang jarang menyebabkan menyebabkan akut akut abdome abdomen n antar antaraa lain0 lain0 nekrosi nekrosiss hepat hepatoma, oma, infark lien, lien , pneumon pn eumonia, ia, infark infar k miokard mio kard,, ketoas ketoasid idosi osiss diabetik diabetikum, um, inflamas inflamasii enurisma enurisma,, /ol/ulus /ol/ulus sigmoid, sigmoid, caec caecum um atau atau lambung dan 1erpes 2oster. )#abel )#abel "$ )'udoyo, **+$
#abel " 3tiologi Akut Abdomen )'udoyo, **+$ ili ilihat hat dari dari sudu sudutt nyer nyerii abdom abdomen, en, nyer nyerii abdo abdome men n dapat dapat terj terjad adii kare karena na rang rangsa sang ngan an /iser /iseral al,, rangs rangsan anga gan n som somat atik ik dan akibat peristaltik . Pada anamnesis anamne sis perlu pe rlu die/a die /alua luasi si mengenai nyeri yang disampaikan disampaikan pasien tersebut tersebut apakah nyeri yang yang disampaikan disampaikan terlokalisir, terlokalisir, atau sukar ditentukan ditentukan lokasinya. lokasinya. Kemudian adanya referred
!
mengetahui asal nyeri tersebut. tersebut. Adanya Adanya nyeri tekan pad tekan padaa pain juga membantu untuk mengetahui pemeriksa peme riksaan an fisik seseoran sese orang g juga menunjuk menu njukkan kan bentuk nyeri tersebut. &yeri & yeri tekan biasanya berasal dari nyeri nyeri yang yang meli melibat batkan kan serosa serosa.. &yeri &yeri ini dapat dapat terja terjadi di akibat akibat infeksi infeksi yang kontinyu kontinyu )terus )terus menerus$ menerus$ serta ulkus lanjut. &yeri somatik biasanya nyerinya terlokalisasi. )'udoyo, **+$
II.& Penegakan Dign%sis "e'ara Umum
&yeri, anoreksia, mual, muntah dan demam merupakan merupa kan manifestas manif estasii khas suatu kelainan abdomen akuta. #anda #anda penting pada pemeriksaan pemeriksaan fisik men cakup cakup nyer nyerii teka tekan n 4def 4defen ence ce mu musc scul ulai air4 r4 dan dan peru peruba bahan han dalam dalam peri perist stal alsi siss usus. usus. #etapi etapi pembeda kritis bukan antara abdomen akuta dan nonakuta, tetapi antara abdomen (denti tifi fikas kasii abdome abdomen n bedah bedah tergan tergantun tung g atas atas bedah dan abdomen nonb nonbed edah ah.. (den penggunaan penggun aan tiga komponen diagnostik dasar0 anamnesis, pemeriksaan fisik dan tes penyokong. )'abiston, )'abiston, *""$ Anamnesis
Anamnesis dapat dibagi dalam beberapa kategori utama0 usia, jenis kelamin, nyeri abdomen dan gejala sistemik. )'abiston, *""$ Usia dan jenis kelamin 5ang sangat sangat tua tua dan sangat sangat mu muda, da, masi masingng-ma masin sing g menampi menampilkan lkan sekitar sekitar "* persen penyajian pasien nyeri abdomen akuta. #etapi #etapi pasien di atas usia 6 tahun mempuny mempunyai ai dua kali kali inside insidens ns penyaki penyakitt bedah bedah )* persen$ persen$ sebaga sebagaii sebab sebab nyeri nyeri abdomennya dibandingkan pasien di bawah usia 6 tahun. Pada kelompok usia dewasa, wanita lebih mungkin tampil dengan nyeri abdomen dibanding pria, tetapi pria yang menampilkan gejala ini mempunyai mempunya i insidens penyakit penyak it bedah yang lebih tingg tinggi. i. 'ist 'istem em genit genitour ourin inari arius us la2im la2im menyebabka menyebabkan n nyeri abdomen abdomen pada wanita. wanita. alam urutan penyajian lebih jarang, sebab genitourinarius genitourinarius yang la2im la2im pada wanita wanita meli meliput putii penya penyaki kitt perada peradanga ngan n pel/is pel/is,, infeksi infeksi tractus tractus urinari urinarius, us, dismeno dismenore re dan kehamilan ektopik. )'abiston, *""$ *""$
&yeri
6
&yeri tanda abdomen akuta. la bisa ditandai oleh cara mulainya, sifat, faktor pencetus atau lokalisasinya. Ada tiga jenis mulainya nyeri abdomen0 ekplosif, cepat dan bertahap. )'abiston, *""$ Pasien yang mendadak dicekam nyeri eksplosif menderita sekali lebih mungkin menderita pecahnya /iskus berongga ke dalam ca/itas peritoncalis bebas atau menderita 4/ascular accident4 berkelanjutan. Kolik berasal dari ginjal dan saluran empedu bisa dimulai mendadak, tetapi jarang menyebabkan nyeri begitu parah, sehingga pasien tak berdaya. Pasien dengan nyeri yang cepat dimulai, yang cepat memburuk mungkin menderita pankreatitis akuta, trombosis mesenterica atau strangulasi usus halus. Pasien dengan nyeri yang dimulai bertahap mungkin menderita peradangan peritoneum, seperti yang terlihat dalam apendisitis atau di/ertikulitis. )'abiston, *""$ Keparahan nyeri bisa ditandai sebagai menyiksa, parah, tumpul atau seperti kolik. &yeri menyiksa tak berespon terhadap narkotika menggambarkan suatu lesi /askular akuta seperti ruptura aneurisma abdominalis atau infark usus. Pasien infark usus khas menderita nyeri melebihi proporsi gambaran fisik dan laboratorium. &yeri yang parah tetapi mudah dikendalikan oleh obat khas peritonitis akibat /iskus yang pecah atau pankreasitis akuta. &yeri tumpul, samar-samar yang sukar dilokalisasi menggambarkan suatu proses peradangan dan la2im presentasi awal apendisitis. &yeri kolik yang ditandai sebagai kram dan dorongan )4rush4$ menggambarkan gastroenteritis. &yeri akibat obstruksi usus halus mekanik juga bersifat kolik, tetapi mempunyai pola berirama dengan inter/al bebas nyeri bergantian dengan kolik parah. orongan peristaltik bisa terdengar selama kolik parah. orongan peristaltik menyertai gastroenteritis tidak perlu terkoordinasi dengan nyeri kolik. )'abiston, *""$
7ambar " 8okasi &yeri Abdomen berhubungan dengan perkembangan embriologi organ yang terlibat )'abiston, *""$ 7ambaran klinik bermanfaat berhubungan dengan lokasi distribusi nyeri pada keterlibatan organ. #empat nyeri abdomen suatu cermin jenis rangsangan saraf dan asal embriologi organ. 'ensasi nyeri yang sukar dilokalisasi dari abdomen diperantarai melalui susunan saraf autonom yang berhubungan dengan /isera intraabdomen. 'erabut ner/us spinalis memberikan persarafan berlokalisasi baik dari peritoneum perietalis, diaphragma dan dinding pel/is. &yeri berlokalisasi buruk biasanya dapat dihubungkan ke satu dari tiga area abdomen0 epigastrium, daerah periumbilicus dan hypogastrium. )'abiston, *""$ 8ambung dan duodenum berasal dari 4foregut4 dan nyeri dari organ ini khas terasa dalam epigastrium. Usus halus dan colon proksimal yang diberi makan oleh arteria mesenterica superior berasal dari 4midgut4 dan nyeri dalam bagian tractus gastrointestinalis ini terletak periumbilicus. &yeri yang berasal dalam dua pertiga colon secara embriologi berasal dari 4hindgut4 dan khas dialihkan ke hypogastrium )7ambar "$. )'abiston, *""$ &yeri 4flank4 dan nyeri dalam angulus costro/ertebralis berhubungan dengan batu ginjal atau ureter atau dengan pielonefritis. &yeri ginjal bisa juga disertai dengan nyeri dalam testis ipsilateral. (ritasi diaphragma bisa menyebabkan nyeri dalam daerah distribusi 9!. 'ehingga proses peradangan hati atau limpa atau kumpulan cairan subdiaphragma akibat ulkus perforata bisa mengalihkan nyeri ke bahu. )'abiston, *""$ (nformasi bermakna berasal dari diperolehnya faktor pemburuk atau peringan yang menyertai nyeri. %isalnya rasa terbakar bisa hanya dialami bila tekanan abdomen ditingkatkan. &yeri yang membaik dengan makan antasid menggambarkan
:
penyakit ulkus peptikum, sedangkan nyeri yang dieksaserbasi oleh makanan berlemak menggambarkan kolesistitis. )'abiston, *""$ %endapatkan riwayat cermat bagi gejala sistemik penting dalam e/aluasi abdomen akuta. ;alaupun la2im sejumlah derajat demam pada kebanyakan kedaruratan bedah, namun tak biasa pasien abdomen bedah menampilkan demam dan kedinginan. Keadaan bedah yang tampil dengan demam tinggi dan kedinginan meliputi pileflebitis dan kolangitis supurati/a. 8ebih la2im nyeri abdomen yang disertai oleh demam tinggi dan kedinginan disertai dengan penyakit medis yang meliputi penyakit peradangan pel/is dan infeksi tractus urinarius. 7ejala sistemik lain yang akan menyadarkan dokter bagi kemungkinan penyakit medis mencakup diare hebat, gejala sendi aktif, erupsi kulit yang muncul pada saat mulainya nyeri abdomen serta sekret urethra atau /agina. Anoreksia, mual dan muntah merupakan penyerta sering penyakit abdomen akuta. la bisa membantu membedakan penyakit medis dari bedah.
>
#abel Keadaan familian yang menyebabkan abdomen akut )'abiston, *""$
Pemeriksaan (isik
Bila pasien tempil dengan nyeri abdomen, maka anamnesis suatu basis data untuk pembahasan kemungkinan diagnostik, tetapi keputusan tentang apakah dioperasi atau tidak, dibuat atas dasar pemeriksaan fisik yang harus dilakukan dalam cara tertib dan sistematik. 3nam gambaran utama pemeriksaan fisik mencakup )"$inspeksi, )$auskulatasi, )$palpasi, )!$perkusi, )6$pemeriksaan rectum?genitalis dan )$ tes khusus dan tanda. )'abiston, *""$
(nspeksi Penampilan umum pasien bisa memberikan petunjuk tentang sifat penyakit. Perubahan dalam keadaan mental, warna dan tumor kulit serta mata yang cekung bisa manifestasi hipo/olemia parah dan kolaps kardio/askular mengancam. Pasien nyeri /isera terisolasi seperti yang ditemukan dalam obstruksi usus, bisa sering mengubah posisi, tetapi jika nyeri terlokalisasi atau ada iritasi peritoneum generalisata, maka sering pasien menghindari gerakan. )'abiston, *""$ Posisi anatomi pasien di ranjang patut diperhatikan. Pasien peritonitis yang luas sering membawa lututnya ke atas untuk merelaksasi tegangan abdomen. Pasien keadaan peradangan yang berkontak dengan musculus psoas bisa memfleksi paha yang berhubungan. Pasien pankreatitis parah bisa duduk di ranjang dengan lututnya ditarik ke dadanya,4 berayun-ayun maju mundur pada serangan nyeri. Abdomen harus diinspeksi bagi tanda distensi. Pada indi/idu kurus dengan obstruksi usus yang berlangsung lama, dorongan bisa terlihat pada dinding abdomen anterior. Pulsasi dalam area epigastrium cocok dengan penyakit aneurisma. )'abiston, *""$
Auskultasi Auskultasi dilakukan sebelum palpasi karena palpasi bisa mengubah sifat
+
bising usus. #eknik auskultasi memerlukan penempatan lonceng stetoskop dengan lambat di atas dinding abdomen anterior yang dimulai dengan kuadran kiri bawah, kemudian dalam empat kuadran. %asa auskultasi sampai menit diperlukan untuk menentukan bahwa tak ada bising usus. ;aktu ini juga memungkinkan obser/asi wajah dan sikap pasien secara tak terputus. Bising usus bernada tinggi yang timbul dalam dorongan yang bersamaan nyeri menunjukkan obstruksi usus halus. )'abiston, *""$ Palpasi ari semua segi pemeriksaan fisik, palpasi mungkin yang terpenting bagi ahli bedah. #empat hernia inguinalis, femoralis dan /entralis harus diperiksa dengan cermat pada tiap pasien nyeri abdomen. (nkarserasi segmen usus dalam hernia femoralis yang kecil dapat mudah terlewatkan. #anda hernia =ichter satusatunya bisa nyeri tekan titik di atas tempat hernia. 'ering batuk membangkitkan nyeri dalam abdomen dan pasien seharusnya diminta menunjukkan dengan satu jari tangan titik intensitas maksimum. la melokalisasi lesi bila peritonitis generalitis tidak ada dan memberikan klinikus suatu daftar awal diagnosis kerja )7ambar $. )'abiston, *""$ Palpasi seharusnya dimulai sejauh mungkin dari pusat nyeri dan ia harus dilakukan dengan lembut dengan satu jari tangan. 'ecara bertahap jari tangan seharusnya bergerak ke arah area nyeri tekan maksimum. Kemudian perlu menentukan adanya 4defence musculair4 atau @spasme@. #empatkan tangan dengan lembut di atas musculus rectus dan tekan sedikit serta minta pasien menarik napas dalam.
"*
7astroenteritis khas disertai oleh nyeri tekan abdomen difus tanpa rigititas otot. )'abiston, *""$
Perkusi Perkusi abdomen harus selalu dilakukan dengan sangat lembut. (a bermanfaat dalam menilai jumlah distensi yang menyertai obstruksi usus dan dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya /esica urinarius terdistensi sebagai sebab nyeri abdomen akuta. %ungkin yang terpenting, perkusi bermanfaat dalam membangkitkan nyeri tekan angulus costro/ertebralis menyertai infeksi tractus urinarius atau pen yakit /esica biliaris. )'abiston, *""$
Pemeriksaan =ektum dan Pel/is #ak ada pemeriksaan untuk sebab bedah nyeri abdomen yang lengkap tanpa pemeriksaan rectum dan?atau /agina. Pada pria, penting palpasi spesifik isi kantong scrotum yang mencakup testis dan epididymis. Pemeriksaan rectum pada pria dilakukan dengan pasien berbaring miring dengan jari tangan berpelumas baik yang secara lembut dimasukkan ke dalam rectum. engan menekan ke anterior, ke posterior dan ke lateral, dapat die/aluasi keseluruhan pel/is tawah
""
7ambar 8okasi &yeri Abdomen dengan Berbagai Keadaan Abdomen Akut )'abiston, *""$
i anterior bisa mendeteksi prostata yang membesar, /esica urinaria terdistensi atau pembesaran /esicula seminalis. i lateral, nyeri tekan karena appendi /ermiformis yang meradang atau suatu abses pada dinding lateral pel/is dapat dibangkitkan. i posterior palpasi bisa menunjukkan adanya massa peradangan pada pyriformis atau dalam cekungan scrum. 'etelah pemeriksaan rectum, jari tangan harusnya diperiksa bagi adanya darah atau pus dan sedikit contoh tinja harus dites untuk darah samar dengan tes guaiak. Pada pasien kolostomi atau ileostomi, pemeriksaan jari atas stoma harus dilakukan. )'abiston, *""$ Pada wanita, penting pemeriksaan bimanual dan spekulum harus dipasang dan dibuat biakan cer/i. Palpasi bimanual mencakup pencarian untuk nyeri tekan cer/i menyertai penyakit peradangan pel/is maupun palpasi uterus dan kedua adnea. Pemeriksaan rectum yang dilakukan serentak dengan pemeriksaan /agina, akan menggambarkan proses peradangan dan neoplastik di dalam ca/um ouglass. )'abiston, *""$
#es Khusus dan #anda ua tes mempunyai kepentingan klinik primer dalam mengkonfirmasi diagnosis yang telah dibuat dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. #es ini mencakup tes iliopsoas dan tes obturator. )'abiston, *""$ #es iliopsoas digunakan untuk mengkonfirmasi adanya fokus peradangan dalam musculus psoas berhubungan )7ambar $. )'abiston, *""$
"
7ambar #es (lliopsoas mengkonfirmasi adanya proses peradangan dekat % %usculus Psoas )'abiston, *""$
Pasien ditempatkan dengan sisi tak nyeri di bawah serta dengan satu tangan menstabilkan pel/is dan tangan lain ditempatkan pada lutut tungkai pada sisi yang nyeri digerakkan dalam arah anteroposterior. &yeri akan disebabkan oleh perasat ini, jika musculus psoas kaku akibat refleks atau iritasi langsung. #es ini tidak bermanfaat, jika telah ada rigiditas abdomen. )'abiston, *""$ engan tes obturator, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan lutut difleksi dan articulatio coae ditempatkan dalam rotasi interna dan kemudian eterna )7ambar !$. )'abiston, *""$
7ambar ! #ahapan dalam melakukan tes obturator )'abiston, *""$
hemoperitoneum luas. ;alaupun tanda ini dramatis bila ada, sering ia tidak
"
terbukti walaupun ada perdarahan intraperitoneum yang serius. )e
dalam mendiagnosis /esica biliaris meradang
akut. Pemeriksa menekan pada kuadran kanan atas dan pasien diminta menginhalasi
dalam.
menyebabkan
/esica bilirais
pemeriksa.
(nspirasi
menyebabkan
yang
hati
turun, yang
meradang menabrak jari tangan
Akibatnya pasien mengalami nyeri dan usaha inspirasi berhenti.
)e
ada bila nyeri kuadran kanan bawah disebabkan oleh
palpasi kuadran kiri bawah )7ambar 6$. 'ering ia menyertai apendisitis. )e
7ambar 6 #anda =o/sing )e
Tes K%nirmasi
alam pasien yang menampilkan nyeri abdomen, kemungkinan diagnostik dipertimbangkan sementara membuat anamnesis. Pemeriksaan fisik membatasi daftar kemungkinan diagnosis pada diagnosis paling mungkin dengan beberapa pengganti. #es konfirmasi memberikan informasi tambahan untuk membantu ahli bedah dalam merencanakan terapi. alam sebagian besar pasien, keputusan untuk mengoperasi atau tidak mengoperasi dibuat atas dasar anamnesis dan pemeriksaan
"!
fisik. )e
Pemeriksaan 'inar-D Eilm yang didapat dalam seri abdomen ak uta secara tradisional merupakan tes konfirmasi yang terla2im diminta pada pasien ini. 'ering ini terdiri dari foto abdomen berbaring dan tegak serta pandangan anteroposterior thora. Eoto thora tegak merupakan film terbaik untuk menentukan udara bebas di dalam abdomen. Bermanfaat juga dalam menyingkirkan penyakit thora sebagai sebab nyeri abdomen non operatif. Eoto polos abdomen harus dimintakan ke pasien nyeri dan nyeri tekan abdomen sedang sampai parah, tempat diagnosis tak pasti atau pada pasien yang mempunyai kecurigaan klinik obstruksi usus, batu ginjal atau iskemia. Eoto abdomen tidak bermanfaat pada pasien dengan bukti meyakinkan apendisitis, penyakit ginekologi, nyeri abdomen ringan dan nyeri abdomen yang telah menetap lebih dari " minggu. )e
"6
lebih mudah dikenal, jika lambung telah didekompresi dengan sonde nasogaster. 7as sisa ini dalam lambung menggambarkan obstruksi usus halus tingkat tinggi atau mungkin obstruksi pylorus sekunder terhadap penyakit ulkus duodeni. 7elung berdilatasi dari penyakit usus halus dengan batas udara-cairan dan tanpa gas dalam colon menggambarkan obstruksi usus halus. ilatasi jelas dan rotasi cecum atau colon sigmoideum khas /ol/ulus. ilatasi jelas keseluruhan colon menggambarkan obstruksi colon dan seharusnya mengenal fakta bahwa tak ada udara dalam kubah rectum. ilatasi masif colon dengan riwayat kolitis akuta menunjukkan megacolon toksika. Udara bebas di bawah diaphragma atau yang menggambarkan gelung usus sangat menggambarkan perforasi /isera. Bayangan udara berkapsul di luar bentuk usus bisa menunjukkan perforasi usus lokalisata. Udara di dalam saluran empedu bersifat diagnostik bagi hubungan antara tractus gastrointes-tinalis dan batang saluran empedu serta bisa terlihat dengan ileus batu empedu. Udara dalam sistem /ena porta bisa terlihat dalam pileflebitis atau dengan usus gangren. )e
7ambar 1asil Pemeriksaan 'inar-D pada Abdomen )e
"
bayangan psoas. 7aris lemak peritoneum kabur, bila cairan ada di dalam abdomen. 9airan ini bisa karena asites, darah atau pus. Fbliterasi bayangan psoas bisa menunjukkan abses atau hematoma retroperitoneum. )e
#ltrasonografi merupakan tes terpilih dalam pasien yang dicurigai penyakit
batu empedu sebagai etiologi untuk nyeri abdomen. i samping itu ultrasonografi bermanfaat dalam diagnosis kelainan ginekologi yang menyebabkan nyeri abdomen yang mencakup kehamilan ektopik. )e
#es 8aboratorium 1itung darah lengkap dan elektrolit serum rutin dilakukan pada pasien yang menampilkan nyeri abdomen. 1ematokrit mencerminkan perubahan menahun dalam /olume plasma dan peningkatan hematokrit bisa mencerminkan dehidrasi sekunder terhadap muntah atau sekuestrasi cairan. 1ematorit yang rendah bisa menunjukkan anemia yang telah ada atau perdarahan menahun. )'abiston. *""$ 1itung leukosit yang meningkat biasanya bermakna. #etapi la2im untuk pasien tua mempunyai hitung leukosit rendah atau normal, bahkan dengan adanya peritonitis yang telah terjadi. 8imfositosis bisa menggambarkan infeksi /irus atau gastroenteritis. 8eukopenia jelas bisa menggambarkan kelainan darah primer atau sepsis hebat.
":
)'abiston. *""$ Bahkan yang lebih penting dari hitung darah awal adalah kecenderungan ke arah peningkatan hitung leukosit progresif, yang menunjukkan progresi/itas proses peradangan atau sepsis. Pergeseran ke kiri pada hapusan darah tepi merupakan indikasi kuat lain bagi keadaan peradangan, bahkan dengan adanya hitung leukosit normal atau meningkat ringan. )'abiston. *""$ Amilase serum harus didapatkan, jika dicurigai pankreatitis. (a bisa juga meningkat pada pasien trombosis mesenterica, obstruksi usus atau perforasi ulkus duodeni. Peningkatan amilase serum tidak suatu cermin keparahan pankreatitis dan kadar amilase bisa normal pada pasien pankreatitis hemoragika parah, tepat sebelum kolaps kardio/askular. Pada pasien pankreatitis kronika, kadar amilase serum bisa hanya meningkat ringan. )'abiston. *""$ Pemeriksaan urina penting dilakukan dan memberikan informasi klinik bermanfaat. Pada pasien yang menampilkan nyeri abdomen dimulai akut, maka piuria menunjukkan infeksi tractus urinarius. hematuria menggambarkan batu ginjal dan glikosuria menggambarkan diabetes, tetapi bisa disertai dengan bencana keadaan abdomen lain. Berat jenis urina mencerminkan kemampuan ginjal memekatkan dan la2im meningkat dalam pasien nyeri abdomen akuta dan dehidrasi. )'abiston. *""$ 'ebagai ringkasan, pendekatan cerdas ke pasien nyeri abdomen mencakup riwayat terinci yang memperhitungkan usia, jenis kelamin, gejala sistemik dan riwayat penyakit dahulu pasien. Eakta ini memberikan kerangka kerja untuk pertanyaan lebih terinci tentang nyeri, cara mulainya, sifat, faktor pencetus dan lokasi-nya. 'ewaktu menyelesaikan proses anamnesis, dokter seharusnya mengingat diagnosis kerja dan beberapa pengganti. Pemeriksaan fisik digunakan untuk menyokong atau menolak diagnosis kerja tetapi yang lebih penting, pemeriksaan fisik suatu komponen penting keputusan operasi?non operasi. #es konfirmasi juga digunakan untuk menyokong atau menolak diagnosis kerja. (a harus digunakan dengan bijaksana dan hanya digunakan jika hasilnya akan mengubah terapi. )'abiston. *""$
">
II.) Pen$ekatan Klinis Akut A#$%men
'ebab la2im nyeri abdomen akuta dapat dibagi ke dalam tiga kelompok patologi utama0 )"$ lesi peradangan, )$ lesi obstruktif dan )$ kelainan /askular. %asing-masing keadaan patologi ini mempunyai pola nyeri yang khas, yang membantu klinikus menegakkan diagnosis kerja. 8esi peradangan tampil dengan mulai bertahap nyeri tumpul yang sulit dilokalisasi. 8esi obstruktif tampil dengan nyeri kram seperti kolik yang berseling dengan inter/al bebas nyeri. )'abiston. *""$ 8esi /askular tampil dengan mulai eksplosif atau cepat bagi nyeri menyiksa, yang bisa tak dapat dihilangkan oleh narkotika. 'eri sebab la2im nyeri abdomen yang didaftarkan dengan pengelompokan patologi diperlihatkan dalam #abel . )'abiston. *""$
#abel Pengelompokan Patologi 'ebab 8a2im &yeri Akut Abdomen )'abiston. *""$
II.).1. A*en$isitis
Apendisitis akuta sebab terla2im abdomen akuta bedah pada pasien di bawah usia * tahun. 'atu dari "6 pasien dapat diharapkan menderita apendisitis akuta selama seumur hidupnya. Apendisitis akuta sebenarnya lebih dari masalah penyakit
"+
tunggal. alam bentuk tanda dan gejala fisik, apendisitis suatu penyakit prototipe yang berlanjut melalui peradangan, obstruksi dan iskemia di dalam rangka waktu ber/ariasi. 7ejala pasien mencerminkan keadaan proses penyakit dalam perjalanan waktu penyakit. )e
+i,a-at Alamiah
Pada kebanyakan pasien dan khususnya dalam kelompok usia lebih muda, apendisitis karena hiperplasia folikel limfoid submukosa, yang menyebabkan obstruksi lumen appendi /ermiformis. 'ekresi mukosa kontinu, walaupun ada lumen tersumbat dan tekanan di dalam appendi meningkat. Karena tekanan intralumen meningkat, maka aliran limfe tersumbat, yang menyebabkan edema appendi. la stadium apendisitis fokal akuta yang ditandai oleh ekstra/asasi bakteri yang dini. Karena appendi /ermiformis dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka mula-mula nyeri /isera diterima sebagai nyeri tumpul samar-samar dalam area periumbilicus. )e
perforasi
dan
massa
periappendi
lokalisata
atau
peritonitis
generalisata. )e
*
sangat muda dan sangat tua berisiko lebih tinggi bagi perforasi karena presentasi atipik la2im terjadi dalam kedua kelompok ini serta bayi mempunyai sedikit cara mengkomunikasikan mulainya masalah. Apendisitis akuta mempunyai puncak dalam usia belasan dan awal *-an dengan penurunan setelah usia * tahun. )e
*G$ muntah )6G$ )7ambar:$. (nsidens kompleks gejala ini hampir identik dalam apendisitis akuta, adenitis mesenterica, gastroenteritis dan nyeri abdomen yang sebabnya tak diketahui. )e jam biasanya dapat dihidrasi dan diamati. Karena penyakit ini berlanjut dari apendisitis fokal akuta ke apendisitis supurati/e akuta, maka khas nyeri terlolakisasi dalam kuadran kanan bawah. #etapi jika appendi /ermiformis retrocaecum, maka nyeri terlokalisasi dalam 4flank4 kanan, yang meniru kolik ginjal. $
"
7ambar : &yeri Periumbilikalis pada Appendisitis )e
Pemeriksaan (isik
Pasien apendisitis jarang memperlihatkan tanda toksisitas sistemik. la bisa berjalan dalam cara agak membungkuk. 'ikapnya di ranjang cenderung tak bergerak, sering dengan tungkai kanan fleksi )7ambar >$. (nspeksi langsung abdomen biasanya tak jelas serta Auskultasi atau perkusi tidak sangat bermanfaat dalam pasien apendisitis. Palpasi abdomen yang lembut kritis dalam membuat keputusan, apakah operasi diindikasikan pada pasien yang dicurigai apendisitis. Palpasi seharusnya dimulai dalam kuadran kiri bawah, yang dilanjutkan ke kuadran kiri atas, kuadran kanan atas dan diakhiri dengan pemeriksaan kuadran kanan bawah. Kadang-kadang pada apendisitis yang lanjut, dapat dideteksi suatu massa. Adanya nyeri tekan kuadran kanan bawah dengan spasme otot kuadran kanan bawah merupakan indikasi untuk operasi, kecuali ada sejumlah petunjuk lain bahwa apendisitis mungkin bukan diagnosis primer. )e
tetapi
nyeri
tekan
rectum
kuadran
kanan
bawah
dapat
dibangkitkan. Adanya nyeri tekan atau sekret cer/i pada wanita muda dengan nyeri kuadran kanan bawah membawa ke arah diagnosis penyakit peradangan pel/is. #anda =o/sing bisa positif dengan adanya apendisitis supurati/a. #anda psoas dan obturator bisa juga ada dalam apendisitis, tetapi ia kurang dapat diandalkan dibandingkan tanda =o/sing. )e
Tes K%nirmasi
'eri abdomen
akuta
tidak
bermanfaat pada pasien
yang
diagnosis
apendisitisnya jelas. #etapi pada pasien dengan presentasi atipik yang bisa ada kemungkinan ulkus perforasi, obstruksi usus atau nefrolitiasis, maka sinar- mungkin bermanfaat. Pielogram intra/ena bisa menunjukkan kelainan tractus urinarius seperti kolik ginjal. i masa lampau enema barium telah diusulkan sebagai tambahan bermanfaat bagi diagnosis apendisitis dalam kasus berkomplikasi. Karena modalitas ini memakan waktu dan sering menyebabkan hasil yang samar-samar, maka sekarang ia jarang digunakan. )e
7ambar > Posisi Khas Pasien Appensitis Akut )e
Diagn%sis Ban$ing
iagnosis banding apendisitis suatu fungsi usia dan jenis kelamin. Pasien bisa dibagi ke dalam tiga kelompok usia0 anak )didefinisikan sebagai usia "* tahun ke bawah$, orang tua )didefinisikan usia 6* tahun ke atas$ serta remaja dan dewasa )didefinisikan sebagai usia "* sampai 6* tahun$. Karena apendisitis jarang dalam
kelompok usia lebih muda, maka sering dia dianggap penyakit lebih serius. #idak hanya diagnosisnya lambat, tetapi pada anak, omentum cenderung pendek dan bisa gagal membungkus perforasi appendi /ermiformis. Apendisitis jarang di bawah usia tahun, tetapi meningkat progresif antara usia dan "* tahun. iagnosis banding nyeri abdomen akuta dalam masa bayi mencakup kolik, gastroenteritis akuta, intususepsi, hernia inkarserata dan /ol/ulus. 'erangan berulang obstruksi usus sebagian pada bayi dapat sekunder terhadap sebab kongenital seperti stenosis usus, pancreas anularis dan malrotasi 4midgut4. )e
mulainya nyeri dan sering disertai dengan diare. (a jarang disertai
dengan tanda lokalisasi atau spasme otot. Bising usus biasanya hiperaktif dan pemeriksaan rectum jarang positif dalam gastroenteritis, walaupun sering ia dilaporkan positif dalam kelompok usia ini pada pasien apendisitis. )e
!
berhubungan dengan jenis kelamin. iagnosis banding pada pria dengan nyeri kuadran
kanan
bawah
lokalisata
mencakup
empat
sebab
genitourinarius0
pielonefritis akuta, batu ginjal, torsio testis dan epididimitis. Pielonefritis akuta dan batu ginjal dapat dicurigai atas dasar urinalisis serta torsio testis dan epididimitis harus dicurigai atas dasar pemeriksaan fisik. iagnosis yang mengacaukan lainnya pada pria muda mencakup adenitis mesenterica dan gastroenteritis akuta. %asalah ini bertanggung jawab bagi sekitar "* persen insidens ekplorasi negatif untuk pria muda. )e $ tak diketahui )"6 persen$. )e hari atau lebih setelah mulainya nyeri abdomen, maka apendisitis dua kali kemungkinan penyakit peradangan pel/is. Anamnesis demikian bersama dengan pemeriksaan pel/is yang tepat dapat membantu menggambarkan kelompok pasien wanita yang sulit ini. )e
Penatalaksanaan
Appendectomy tetap
satunya
terapi kuratif
radang appendi,
tetapi
Penatalaksanaan pasien dengan massa appendiceal biasanya dapat dibagi menjadi kategori berikut pengobatan0 )9raig, *""$
6
•
Pasien dengan phlegmon atau abses kecil0 'etelah intra/ena )(H$ terapi antibiotik, appendectomy inter/al dapat dilakukan !- minggu kemudian. )9raig, *""$
•
Pasien dengan abses yang didefinisikan dengan baik yang lebih besar0 'etelah drainase perkutan dengan antibiotik (H dilakukan, pasien dapat dipulangkan dengan kateter di tempat. Appendectomy inter/al dapat dilakukan setelah fistula ditutup. )9raig, *""$
•
Pasien dengan abses multicompartmental0 Pasien-pasien ini membutuhkan drainase bedah awal. )9raig, *""$ %eskipun ada banyak kontro/ersi atas penatalaksanaan nonoperati/e
apendisitis akut, antibiotik memiliki peran penting dalam pengobatan pasien dengan kondisi ini. Antibiotik dipertimbangkan untuk pasien dengan appendisitis harus memiliki jangkauan penuh aerobik dan anaerobik. urasi administrasi terkait erat dengan tahap appendisitis pada saat diagnosis, baik mempertimbangkan temuan intraoperatif atau e/olusi pasca operasi. %enurut beberapa penelitian, profilaksis antibiotik harus diberikan sebelum setiap appendectomy. Ketika pasien menjadi afebris dan sel darah putih );B9$ count normal, pengobatan antibiotik dapat dihentikan. 9efotetan dan 9efoitin tampaknya menjadi pilihan terbaik dari antibiotik )9raig, *""$.
II.).2. Diertikulum +i,a-at Alamiah
Penyakit di/ertikulum merupakan istilah yang diberikan ke spektrum keadaan klinik yang luas yang menyertai a danya beberapa di/ertikulum mukosa melalui dinding colon. #iga perempat pasien penyakit di/ertikulum asimtomatik. 'isanya mempunyai derajat nyeri abdomen ber/ariasi yang sering disertai ketakteraturan usus. 'ekitar 6 persen pasien penyakit di/ertikulum simtomatik mempunyai perjalanan yang dikomplikasi oleh perdarahan,
peradangan,
obstruksi
atau perforasi.
i/ertikulosis simtomatik suatu keadaan yang ditandai oleh nyeri abdomen lokalisata tanpa bukti peradangan peridi/ertikulum. )e
di/ertikulosis
terla2im.
i/ertikullitis
akibat
mikro-
atau
makroperforasi
di/ertikulum. =eaksi peradangan berikutnya terlokalisata pada lemak pericolon atau dibungkus oleh organ berdekatan yang membentuk abses di/ertikulum. Kadang-kadang abses bisa meluas ke dalam organ berdekatan, yang membentuk suatu fistula. #empat terla2im pembentukan fistula mencakup colo/esica, colokutis, colo/agina dan coloenterik. )e
kebiasaan diet Barat. Pasien penyakit di/ertikulum mempunyai
peningkatan bermakna secara statistik dalam frekuensi batu empedu, hernia hiatus )trias 'aint$, penyakit jantung
iskemik, /ena /arikosum dan hemoroid. )e
**6$ 7ejala utama di/ertikulitis adalah nyeri abdomen. &yeri abdomen bersifat kram dan tersering terlokalisasi atau diare. 7angguan dalam kebiasaan buang air besar meramalkan prognosis lebih buruk dibanding kan jika ada fungsi buang air
:
besar normal.
barium
beberapa
pasien
nyeri
abdomen
sisi
kiri
hanya
memperlihatkan miokosis tanpa bukti penyakit di/ertikulum sebenarnya. #etapi beberapa pasien menderita penyakit di/ertikulum yang luas tanpa gejala apa pun. ari sejumlah obser/asi, diduga bahwa riwayat alamiah penyakit di/ertikulum dalam sebagian besar pasien berlanjut dari miokosis ke perkembangan di/ertikulum dan dalam sekitar sepertiga pasien, jumlah di/ertikulum dan luas keterlibatan colon meningkat dengan waktu. ari semua pasien di/ertikulum colon, diperkirakan bahwa * sampai 6 persen menderita di/ertikulitis. ari pasien itu yang menderita di/ertikulitis, sekitar sepertiga akan menderita episode berulang. Kebanyakan kekambuhan terjadi dalam 6 tahun pertama dan karena pre/alensi serangan meningkat, maka morbiditas juga meningkat. )e
Pemeriksaan (isik
Pasien penyakit di/ertikulum asimtomatik mempunyai pemeriksaan fisik normal. Akibatnya gambaran fisik dalam penyakit di/ertikulum tergantung atas komplikasi yang ditampilkan. Pasien yang tampil dengan perdarahan rectum bisa mempunyai pemeriksaan fisik lain normal. Penyakit di/ertikulum merupakan sebab terla2im kedua obstruksi usus besar dan presentasi fisik diuraikan setelah ini. Pasien di/ertikulitis tampil dengan nyeri tekan di atas daerah colon terlibat, biasanya colon sigmoidoum.
>
kadang massa diskrit dapat dirasakan dalam kuadran kiri bawah. )e
Tes K%nirmasi
3nema
barium
merupakan
tindakan
terpilih
untuk
mendokumentasi
di/ertikulum. i samping itu, enema barium bermanfaat dalam menyingkirkan masalah lain dalam diagnosis banding, yang mencakup karsinoma dan penyakit peradangan usus. 3nema barium dikontraindikasikan pada pasien dengan bukti jelas perforasi bebas. Pada pasien yang tampil dengan perdarahan gastrointestinalis bawah masif, angiografi /isera atas 4scanning4 radioisotop bisa bermanfaat dalam melokalisasi titik perdarahan. #es laboratorium berhubungan mencakup hitung darah lengkap dengan hitung jenis. )e
Penatalaksanaan
'ebagian besar pasien di/ertikulosis hanya mengalami gejala minimal atau tidak sama sekali dan tidak memerlukan terapi spesifik. iet tinggi serat disarankan untuk mencegah konstipasi dan pembentukan di/ertikulum lainnya. Pasien dengan gejala ringan nyeri abdomen karena spasme otot pada area di/ertikulum dapat diberi obat anti spasmodic seperti klordia2epoid, dicyclomin, atropine, scopolamine, fenobarbital, atau hyoscyamin. Pasien juga diberi antibiotic seperti ciprofloksasin, metronida2ol, cephalein, atau doksisiklin. 9airan dan makanan berserat rendah disarankan selama serangan akut di/erticulitis sehingga dapat mengurangi jumlah yang dikeluarkan melalui kolon yang dapat memperparah di/erticulitis. Pada di/erticulitis berat dengan demam tinggi dan nyeri, pasien dirawat inap dan diberi antibiotic intra/ena. )e
Pasien dengan obstruksi usus persisten dan abses yang tidak berespon pada antibiotic. Fperasi biasanya dilakukan dengan drainase pus dan reseksi
+
segmen kolon yang mengandung di/ertkulum, biasanya kolon sigmoid. )e
Pendarahan di/ertikulum persisten. )e
•
Komplikasi di/ertikulum pada kandung kemih, seperti infeksi saluran kemih berulang dan keluarnya gas usus selama urinasi. )e
•
Pasien dengan serangan di/erticulitis berulang yang sering dan menyebabkan penggunaan berbagai antibiotic, kebutuhan rawat inap, dan cuti bekerja. )e
nyeri post operasi dan waktu penyembuhan. )e
II.).&. K%lesistitis Akut +i,a-at Alamiah
Kolesistitis akuta ditandai oleh nyeri dan tekan abdomen kuadran kanan atas, biasanya disertai demam ringan dan leukositosis. 'ekitar +6 persen pasien yang menderita kolesistitis akuta dia menderita obstruksi ductus cysticus karena batu pedu yang tersangkut. &yeri disebabkan oleh peradangan /esica biliaris. #etapi dalam percobaan, obstruksi akuta ductus cysticus tidak menyebabkan kolesistitis akuta. Bakteri diangggap memainkan peranan kecil dalam stadium dini kolesistitis akuta. Bukti belakangan ini dari laboratorium menunjukkan bahwa trauma dalam /esica biliaris batu empedu bisa melepaskan fosfolipase di sel mukosa /esica biliaris. la diikuti oleh perubahaal sitin dan empedu ke lisolesitin, suatu senyawa yang bisa meningkatkan respon peradangan. Eak tor yang mempengaruhi keparahan kolesistitis adalah usia pasien, diabetes melitus dan in/asi bakteri. Pada kebanyakan pasien, gej ala mereda. Pa da sejumlah pasien, penyakit ini berlanjut deopi pembentukan abses dan gangren. )e
*
1anya 6 persen pasien menderita kolesistitis tanpa adanya batu empedu. Kolesistitis akuta menyertai puasa lama dan la2im terlihat pasien dengan pemberian makan parenteral total yang lama. 8umpur )yang dianggap endapan kalsium rubinat$ timbul dalam /esica biliaris. Peranan empedu dan lumpur tidak sepenuhnya dipahami, mungkin penting. dalam pasien kolesistitis akuta. )e
Pemeriksaan (isik
7ejala awal pada kebanyakan pasien kolesistitis akuta adalah nyeri di kuadran kanan atas yang bisa menjalar ke punggung. %ual dan muntah tampil dalam sekitar setengah pasien dan ikterus ringan telah dilaporkan dalam sekitar "* persen. Kebanyakan pasien mempunyai suhu tubuh dalam rentang > sampai +I9, serta /esica biliaris dapat dipalpasi dalam sekitar sepertiga pasien. Biasanya ada, 4defance musculair4 dan tanda %urphy positif. )e
Tes K%nirmasi
Eoto polos abdomen akan memperlihatkan batu empedu dalam sekitar "* sampai "6 persen pasien. Kolesistogram oral tidak bermanfaat pada pasien ini dan sekarang jarang digunakan kolesistogram intra/ena. Pemeriksaan pembuatan gambar yang tersering digunakan adalah ultrasonografi, yang bisa memperlihatkan adanya batu empedu, lumpur atau penebalan dinding /esica biliaris.
"
"6 sampai * menit suntikan intra/ena radionuklida, suatu gambar saluran empedu dan /esica biliaris hams terlihat dalam indi/idu normal dengan /isualisasi usus dalam " jam. #etapi dalam pasien kolesistitis akuta, bayangan saluran empedu yang baik tetapi tanpa bayangan /esica biliaris khas dan menunjukkan obstruksi ductus cysticus, menokong diagnosis kolesistitis akuta. #etapi pada banyak pasien, anamnesis klinik, pemeriksaan fisik, gambaran laboratorium dan pemeriksaan ultrasonografi cukup untuk menegakkan diagnosis. )e
Diagn%sis Ban$ing
iagnosis banding mencakup penyakit ulkus peptikum akuta, pankreatitis akuta, apendisitis akuta akibat appendi /ermiformis terletak tinggi, sindroma Eit21ugh-9urtis dari perihepatitis gonokokus, hepatitis alkoholik, pneumonia dalam paru kanan dan infark myocardium akuta. Kebanyakan hal ini dapat disingkirkan dengan tes penyokong yang tepat. )e
Penatalaksanaan
#erapi awal untuk mengoreksi dehidrasi dan keseimbangan elektrolit dengan cairan intra/ena yang tepat. 'onde nosogaster bisa dipasang dan antibiotika dimulai. 'efa2olin ) sampai ! g. per hari$ atau ampisilin parenteral)! g per hari$ telah ditemukan merupakan antibiotika yang tepat. Umumnya bakteri %, coli dan &lebsiella. )e
'elama beberapa tahun, ada kontro/ersi tentang saat operasi dengan penelitian sekarang yang menyokong kolesistektomi dini. 1al ini telah disokong oleh ujicoba acak dikontrol yang menunjukkan bahwa angka kematian sedikit lebih rendah dengan operasi dini. 8ama penyakit dan biaya perumah-sakitan juga lebih rendah. Kekuatiran tentang segi teknik pembuangan /esica biliaris selama operasi dini belum dikonfirmasi dalam penelitian diacak. Anjuran menunda operasi yang menganggap bahwa kebanyakan gejala pasien akan mereda dengan terapi nonbedah
dan kolesistektomi terencana dapat dilakukan ! sampai minggu kemudian. #etapi kebanyakan ahli bedah saat ini percaya pada kolesistektomi dini yang dilakukan dalam " atau hari perumah-sakitan setelah konfirmasi diagnosis dengan e/aluasi yang telah disebutkan sebelumnya. Fperasi mendesak diindikasikan dalam pasien diabetes. %ortalitas pada pasien diabetes meningkat ke sekitar "6 persen. )e
II.).). Ulkus Pe*tikum Per%rata +i,a-at Alamiah
Perforasi tractus gastrointestinalis. menyebabkan nyeri abdomen atas parah mendadak. 'ering pasien mengingat mulai nyeri dengan tepat. Perforasi tractus gastrointestinalis terla2im akibat ulkus duodeni perforata dan terla2im kedua akibat ulkus /entriculi perforata. Pasien mempunyai gejala penyakit ulkus peptikum kronika sebelumnya, tetapi dalam pasien lain perforasi akuta bisa manifestasi pertama kelainan ini. Peritonitis kimiawi disebabkan oleh kebocoran isi duodenum atau lambung. #erjadi pencurahan cairan dari permukaan peritoneum. Umumnya ada cukup asam dari lambung, sehingga peritonitis bakterialis tidak berkembang sampai lanjut. #etapi peritonitis kimiawi awal menyebabkan nyeri demikian parah, sehingga biasanya pasien terbaring tenang dengan lutut fleksi. )e
Biasanya ulkus duodeni perforata terletak anterior, tetapi kadang-kadang ulkus posterior bisa juga ada.
Pemeriksaan (isik
Umumnya pasien mengeluh nyeri tekan epigastrium dan spasme otot tak in/olunter. Khas ia telah digambarkan sebagai rigiditas seperti papan. Bunyi peristaltik berkurang dan demam umumnya ringan. %ungkin ada /ariasi besar dalam gambarannya. Pada sekitar sepertiga pasien, mulainya nyeri tidak dramatis dan mungkin menyebabkan kelambatan lama dalam diagnosis. 1al ini terutama berlaku bagi pasien yang di rumah-sakitkan untuk penyakit lain. 'ejumlah perforasi bisa disegel oleh omentum di atasnya atau hati berdekatan dan hanya kemudian tampil sebagai abses subhepatik atau subdiaphragmatika. )e
Tes K%nirmasi
1itung leukosit meningkat ke sekitar ".***, tetapi setelah " sampai ! jam meningkat ke *.*** atau lebih. Amilase serum memperlihatkan peningkatan ringan karena absorpsi en2im oleh ca/itas peritonealis. Kehilangan cairan ke dalam ca/itas peritonealis bisa menyebabkan hemokonsentrasi dan peningkatan hematokrit. )e * persen pasien. Eoto thora pasien dengan posisi tegak lebih mungkin memperlihatkan udara bebas dibandingkan foto abdomen.
!
perforata. )e
Diagn%sis Ban$ing
Pankreatitis akuta dan kolesistitis akuta bisa menyebabkan nyeri yang serupa dengan yang dialami pasien ulkus peptikum perforata. #etapi umumnya nyeri dimulai akut dan tidak disertai oleh udara bebas. Amilase serum jauh lebih tinggi dalam kebanyakam pasien pankreatitis akuta. i/ertikulum colon dan apendisitis akuta mungkin menyebabkan perforasi bebas. Kadang-kadang bisa timbul perforasi duodenum yang kecil dengan kebocoran cairan yang lambat menuruni saluran peritoneum lateral kanan, yang menimbulkan nyeri dan rigiditas otot abdomen dalam kuadran kanan bawah, yang menyerupai apendisitis akuta. Pasien yang dioperasi dengan diagnosis apendisitis akuta, yang mempunyai appendi /ermiformii normal atau apriapendisitis ringan dengan cairan di dalam saluran kanan harus dicurigai menderita ulkus duodeni perforata, yang mungkin memerlukan insisi kedua untuk menutup perforasi. )e
Penatalaksanaan
Pasien yang dicurigai menderita ulkus duodeni perforata harus mulai mendapat cairan intra/ena, darah diambil untuk pemeriksaan laboratorium yang tepat dan sonde nasogaster dipasang untuk mengosongkan lambung. (a harus dilakukan sebelum pemeriksaan sinar- untuk menentukan adanya udara bebas. Antibiotika intra/ena seperti sefoksitin atau sefa2olin harus diberikan prabedah. 'ecepat keadaan pasien distabilisasi dengan resusitasi cairan, diindikasikan operasi. )e
6
ditemukan dalam dinding anterior duodenum. #erapi tradisional harus menutup perforasi dengan sepotong omentum, suatu tindakan yang digambarkan oleh =oscoe 7raham. 9airan yang telah bocor dari tractus gastrointestinalis diaspirasi dari ca/itas peritonealis, yang diikuti irigasi ca/itas abdominalis dengan banyak 4saline4 steril. )e
Pankreatitis akuta ditandai oleh mendadaknya dimulai nyeri epigastrium, yang sering menjalar ke punggung dan disertai oleh mual dan muntah. 3tio logi terla2im pankreatitis akuta adalah alkoholisme atau kolelitiasis. Khas amilase serum dan kemudian amilase urina meningkat. Proses patologi bisa menyebabkan serangan relatif ringan karena pankreatitis edematosa. Penyakit ini bisa memburuk dengan mulainya pankreatitis hemoragika, yang disertai oleh tingginya angka mortalitas dan morbiditas yang ditandai oleh pseudokista pancreas, abses dan asites pancreas. alam
pankreatitis
retroperitoneum
edematosa
sekelilingnya
yang
lebih
diinfiltrasi
la2im,
dengan
pancreas
banyak
dan
cairan
jaringan
interstisial.
Kehilangan cairan )jika tidak diganti$ bisa begitu masif, sehingga menyebabkan syok hipo/olemi. Pankreatitis hemoragika yang lebih parah disertai oleh perdarahan ke dalam parenkima pancreas dan area retroperitoneum sekelilingnya. Bisa timbul nekrosis pancreas yang luas. )e
7ambar + 'ikap Khas pada Pankreatitis Akut )e
'ering abdomen agak terdistensi dengan nyeri tekan dalam area epigastrium bersama spasme dinding abd omen /olunter. Bun yi usus berkurang atau tak ada serta suhu tubuh agak meningkat. alam kasus parah pankreatitis nekrotikans hemoragika, pewarnaan kebiruan bisa ada di 4flank4 )yang dinamai tanda 7rey #urner$ dengan pewarnaan serupa dalam area periumbilicus, suatu tanda yang diuraikan oleh #homas 9ullen. la timbul dalam " sampai persen pasien dan sekunder terhadap pemotongan darah retroperitoneum ke dalam 4flank4 dan?atau area periumbilicus. )e
Tes K%nirmasi
:
Karena dehidrasi, maka hematokrit meningkat, tetapi dalam pankreatitis hemoragika, ia bisa rendah karena perdarahan. 1itung leukosit meningkat dalam rentang sekitar ".***. 7ambaran menyolok suatu peningkatan amilase serum, yang meningkat dalam jam mulainya nyeri dengan nilai yang bisa meluas ke atas "*** (.U. per "** ml. #es fungsi hati biasanya normal, kecuali untuk bilirubin serum yang bisa sedikit meningkat, tetapi jarang di atas mg. per "** ml. Umumnya dianggap bahwa konsentrasi amilase serum lebih tinggi dalam pankreatitis bilier akuta dan nilai lebih rendah lebih sering terlihat dengan pankreatitis alkoholik akuta. )e
>
pseudokista dan abses. Ultrasonografi bisa memperlihatkan batu empedu dalam pasien yang menderita pankreatitis batu empedu. 'etelah meredanya serangan pankreatitis akuta, maka e/aluasi lebih lanjut atas ductus pancreaticus bisa dilakukan dengan kolangio-pankreatografi retrograd endoskopi. )e
Diagn%sis Ban$ing
Peningkatan kadar amilase serum bisa timbul bersama keadaan abdomen akuta lain seperti kolesistitis gangrenosa, ulkus peptikum perforata, infark mesenterica dan obstruksi usus halus. Kadar amilase dalam keadaan ini jarang meningkat di atas 6** (.U. per "** ml. Karena banyak keadaan ini memerlukan inter/ensi bedah mendesak dan pankreatitis akuta tidak memerlukan inter/ensi bedah pada kebanyakan kasus, maka penting menegakkan diagnosis yang tepat. #etapi jika dilema diagnostik menetap, maka bisa diindikasikan seliotomi eksplorasi atas dasar bahwa keadaan bedah akuta tak dapat dihilangkan dalam diagnosis banding. Angka mortalitas dari laparotomi eksplorasi sewaktu sebab yang mendorong terbukti merupakan pankreatitis edematosa akuta, tidak berlebihan. )e
Penatalaksanaan
#erapi pankreatitis akuta mencakup pengistirahatan pancreas dengan mengurangi rangsangan bagi sekresi pancreas dan pembentukan kembali homeostasis. Pasien diberikan penggantian cairan intra/ena untuk mengoreksi kehilangan cairan ruangan ketiga ke dalam retroperitoneum. %ungkin diperlukan cairan dalam jumlah mengesankan untuk mempertahankan /olume darah yang bersirkulasi dan tekanan darah yang adekuat. Pasien pankreatitis hemoragika parah bisa memerlukan transfusi darah maupun terapi cairan. )e
+
sampai pasien jauh membaik dan kadar amilase telah kembali ke normal. Fbat analgesik diindikasikan, tetapi morfin dan obat lain yang menyebabkan spasme sphincter Fddi harus dihindari. Antibiotika dalam penelitian diacak tidak ditemukan diindikasikan untuk pankreatitis alkoholic edematosa akuta, tetapi bermanfaat untuk pankreatitis bilier dan pankreatitis hemoragika parah. iindikasikan penggantian kalsium dan magnesium serta pada kesempatan yang jarang sewaktu hipokalsemia refrakter, maka bermanfaat ekstrak parathyroidea dalam dosis ** unit intra/ena setiap ! jam untuk dosis. 1ipomagnesium la2im pada pecandu alkohol dan magnesium harus diganti. bila diindikasikan oleh kadar serum yang rendah. )e
!*
masa perumah-sakitan, tetapi lebih suka menunggu sampai pasien pulih dari serangan awal. #etapi jika pankreatitis berlanjut dan penyakit pasien memburuk, maka operasi bisa diindikasikan atas dasar mendesak. Pasien pankreatitis nekrotikans hemoragika yang tidak berespon terhadap terapi medik mungkin mendapat manfaat dengan operasi untuk mendebridemen pancreas nekrotik, pemasangan pipa # untuk mendrainase ductus choledochus dan penempatan beberapa drain kumpulan besar dalam area peripancreas. 7astrostomi dan jejunostomi pipa bisa dilakukan pada waktu ini. Pankreatektomi total telah dianjurkan di masa lampau, tetapi angka mortalitas berlebihan dalam kebanyakan seri. )e
!"
#abel ! #anda Prognostik yang igunakan Untuk %engindentifikasi =esiko Komplikasi Pankreatitis Akut )e
II.).0. #struksi Usus
Ada empat sebab utama obstruksi usus 0 )"$ obstruksi mekanik lumen, )$ lesi dinding usus, )$ lesi ekstrinsik terhadap usus dan )!$ motilitas tak adekuat. Fbstruksi dapat timbul di tempat mana pun sepanjang tract 7(, tetapi kita akan kuatir sendiri dengan obstruksi usus besar dan halus. 'ebagai patokan umum, lebih proksimal tingkat obstruksi, maka lebih akut gejala. Fbstruksi tingkat tinggi dalam usus halus disertai dengan akutnya mulai nyeri abdomen parah seperti kolik dan sering disertai dengan beberapa episode muntah. alam obstruksi usus besar, mulainya gejala relatif menahun. 7ejala obstruksi usus tidak statis. Fbstruksi dapat menyebabkan iskemia yang diikuti oleh perforasi dan kolaps /askular sistemik. )e
Fbstruksi usus relatif jarang dalam masa bayi, dengan atresia atau stenosis usus terla2im dalam neonatus dan intususepsi menjadi lebih la2im sewaktu bayi mendekati usia prasekolah. alam usia prasekolah, intususepsi, /ol/ulus dan hernia inkarserata menjadi sebab terla2im obstruksi usus. )e
Anamnesis Pasien
Anamnesis tepat untuk obstruksi usus didasarkan atau pertanyaan cerdas atas pasien tentang mulai dan jenis nyeri, adanya muntah, perubahan buang air besar serta riwayat penyakit dahulu. )e
!
=iwayat nyeri seharusnya dipusatkan atas tiga area 0 mulainya nyeri, distribusinya dan sifatnya. )e
%untah khas obstruksi usus. Kadang-kadang ia mempunyai endapan dan harus selalu memperhatikan hubungan mulainya nyeri dengan mulainya muntah. Pasien harus ditanyakan tentang konstipasi, obstripasi dan pengeluaran flatus belakangan ini. =iwayat melena atau tinja berwarna darah menggambarkan karsinoma sebagai sebab obstruksi usus besar. )e
Pemeriksaan (isik
Fbstruksi usus tampil dengan nyeri episodik. 'ering pasien nyaman di antara episode nyeri. &yeri menetap di hadapan gambaran obstruksi meramalkan strangulasi dan perforasi mengancam serta membentuk kedaruratan bedah. )e
!
'ewaktu menge/aluasi pasien obstruksi usus, maka dilakukan auskultasi sebelum palpasi atau perkusi. okter mendengarkan bunyi usus selama beberapa menit. 'tetoskop harus ditempatkan di atas abdomen dengan sedikit atau tanpa tekanan. Pada obstruksi, akan terdapat bunyi usus hiperaktif dengan dorongan dan @gemerincing@ )4tinkles4$ bernada tinggi. )e
Tes K%nirmasi
iagnosis obstruksi usus dicurigai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik
!!
serta dikonfirmasi dengan penampilan seri abdomen akuta. )e
II.).. Iskemia Mesenteri'a Akut
'embilan puluh delapan persen pasien iskemia mesenterica akuta tampil dengan nyeri abdomen parah. 7ejala la2im lain mencakup mual, muntah, diare dan perdarahan gastrointestinalis. #erlalu sering diagnosis iskemia mesenterica akuta ditegakkan begitu lambat. sehingga keseluruhan usus halus telah infark pada waktu pasien mencapai rumah sakit. engan diag nosis dan terapi bedah dini, sekarang
!6
mungkin menyelamatkan usus iskemik. +i,a-at Alamiah
Ada empat sebab utama iskemia mesenterica akuta. (a mencakup embolisasi )!6 persen$, penyakit non-oklusif )6 persen$, trombosis arteri )"6 persen$ dan trombosis /ena )6 persen$. 'ementara insidens trombosis /ena dan penyakit mesenterica nonoklusif tampak menurun, insidens penyakit emboli tampak meningkat. (nsidens trombosis akuta tidak berubah, tetapi pasien ini cenderung mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan pasien embolisasi. Pembahasan belakang ini oleh 3skin )komunikasi pribadi$ atas !* pasien yang diterapi oagi iskemia mesenterica akuta menunjukkan bahwa kebanyakan pasien ini di atas usia * tahun dan menderita berbagai keadaan medis yang mendasari. Penyakit jantung, penyakit /askular tepi difus, penyakit paru obstruktif menahun, diabetes melitus dan hipertensi menjadi kelainan yang terla2im menyertai. &yeri abdomen timbul dalam hampir semua pasien. 8ama gejala berkisar dari beberapa jam sampai beberapa hari. %ual dan muntah tampil dalam sekitar * pasien, diare tampil dalam 6 persen dan persen pasien menderita darah makroskopik per rectum atau tinja positif guaiak )#abel 6$.
#abel 6 (skemia %esenteric Akut )e
(skemia mesenterica akuta khas ditandai mendadaknya dimulai nyeri yang melebihi gambaran fisik. 'ering pasien menggeliat dalam nyeri, tetapi tampil dengan gambaran nonspesifik pada pemeriksaan fisik. %ucosa usus lebih sensitif terhadap iskemia dibandingkan tunica serosa, sehingga mulainya nyeri berhubungan dengan mulainya iskemia mucosa. #etapi gambaran fisik tidak terbukti sampai
!
serosa terlibat, mungkin beberapa jam setelah mulainya nyeri )#abel $. )e
#abel #emuan pada Pemeriksaan Eisik )e
Tes K%nirmasi
ata laboratorium dalam pasien iskemia usus akuta sering nonspesifik. #imbul leukositosis, hiperamilasemia dan asidosis metabolik, tetapi gambaran abnormal ini timbul lambat dalam proses penyakit dan sering tidak ada pada waktu pasien. diperiksa pada permulaan )#abel :$. #es laboratorium yang normal bisa memberikan dokter tak berpengalaman suatu perasaan aman palsu pada pasien ini. )e
!:
#abel : ata 8aboratorium pada (skemia %esenterica Akut )e
yang
disertai
memperlihatkan
perdarahan
asidosis
gastrointestinalis.
metabolik
bersama
Khas dengan
tes
laboratorium
leukositosis
dan
hiperamilasemia. Eoto abdomen cenderung nonspesifik dan pemeriksaan paling spesifik arteriografi mesenterica. )e
Aneurisma aorta abdominalis relatif jarang menyebabkan nyeri abdomen. #etapi bila pasien tampil dengan nyeri abdomen dan massa abdomen supraumbilicus berpulsasi, maka harus dilakukan konsultasi bedah segera. )e
besar
aneurisma
aorta
abdominalis
sekunder
terhadap
aterosklerosis. 'ebab kurang la2im lagi bagi aneurisma aorta mencakup keadaan
!>
peradangan, trauma dan kongenital. Karena sebagian besar aneurisma abdominalis bersifat aterosklerotik, maka ada dominansi pria yang bermakna, setinggi > terhadap " pada sejumlah seri. 'embilan puluh lima persen aneurisma berasal infrarenal dan timbul pada pasien di atas usia 6 tahun. ua pertiga pasien aneurisma aorta abdominalis telah disertai aneurisma arteria iliaca. )e
+i,a-at Alamiah
=iwayat alamiah aneurisma aorta sangat ber/ariasi. #etapi tepat seperti aterosklerosis yang mendasari, dilatasi aneurisma ini progresif. 'ebagai petunjuk praktek, dapat diharapkan aneurisma tumbuh pada kecepatan ! sampai 6 mm setahun. #etapi ia sangat ber/ariasi antar pasien. )e
'eperti dengan semua pasien yang menampilkan nyeri abdomen yang berasal dari /askular, maka pasien ruptura aneurisma aorta abdominalis mempunyai insidens tinggi penyakit kardio/askular dan pulmonalis yang mendasari. )e
Pemeriksaan (isik
Aneurisma aorta abdominalis yang pecah dimanifestasi pertama oleh nyeri
!+
punggung atau 4flank4, sering disertai dengan syok. =uptura aneurisma aorta abdominalis suatu diagnosis relatif la2im pada pasien tua yang tampil dengan syok dan tanpa sumber perdarahan yang jelas. Pertimbangan aneurisma aorta abdominalis yang pecah harus merupakan bagian diagnosis banding infark myocardium yang tampil dengan hipotensi. Kedua kelompok pasien tampil dengan perubahan 3K7 iskemik dan pasien infark myocardium dinding inferior bisa mengeluh nyeri punggung atau 4flank4. Pasien hipotensi sekunder terhadap infark myocardium akan tampil dengan distensi /ena jugularis, sedangkan pasien hipo/olemia sekunder terhadap aneurisma yang pecah akan mempunyai /ena leher yang datar. )e 6 persen pasien. )e * mm1g. )e
Pasien yang tampil dengan hipotensi dan pemeriksaan fisik yang cocok dengan aneurisma abdominalis yang pecah memerlukan inter/ensi bedah mendesak. ;aktu tidak memungkinkan tes konfirmasi. Pemeriksaan darah rutin, elektrolit dan tes fungsi ginjal bermanfaat dalam penatalaksanaan pascabedah pasien, tetapi tidak menyokong diagnosis. Pada pasien tak stabil, tes tersederhana dan tercepat untuk
6*
diagnosis adanya aneurisma aorta abdominalis dengan film lateral 4cross-table4 abdomen. elapan puluh lima persen aneurisma aorta abdominalis berkalsifikasi dan dapat terlihat pada film lateral 4cross-table4. Pada pasien stabil dengan ruptura tertahan, ultrasonografi, 49# scanning4 atau aortografi menjadi tindakan diagnostik terpilih, yang tergantung atas kesukaan ahli bedah. Ultrasonografi dan skan 9# tepat memperlihatkan ukuran aneurisma dan hematoma periaorta. Aortografi )di pihak lain$ walaupun kurang tepat memperlihatkan ukuran aneurisma, memperlihatkan anatomi arteri pasien. )e
Penatalaksanaan
Pengobatan aneurisma tergantung kepada ukurannya. $.
II.).4 Intususe*si 5Inaginasi6 +i,a-at Alamiah
(ntususepsi terjadi jika suatau bagian saluran cerna dimasuki oleh segmen bagian bawahnya. (ntususepsi ini merupakan penyebab obstruksi intestinum yang paling la2im pada umur antara bulan sampai tahun, kelainan ini jarang pada anak sebelum umur bulan dan frekuensi menurun setelah bulan. (nsidens ber/ariasi
6"
dari "-! per ".*** kelahiran hidup. 8aki-laki berbanding perempuan !0". Beberapa intususepsi akan membaik spontan atau autoamputasi jika tidak diobati, kebanyakan akan menyebabkan kematian. )=ichard, 3.Behram, ***$
Eti%l%gi $an E*i$emi%l%gi
Penyebab kebanyakan intususepsi belum diketahui. (nsidens musiman memuncak pada musim semi dan musim gugur. Korelasi dengan infeksi adeno/irus telah dilaporkan, dan keadaan ini dapat mempersulit gastroenteritis. isebutkan bahwa Plak Peyer yang membengkak di ileum dapat merangsang peristaltic usus sebagai upaya untuk mengeluarkan massa tersebut. Pada umur puncak insidens keadaan ini, saluran cerna bayi juga dimasuki macam-macam makanan baru. Pada sekitar 6-"*G penderita, dapat dikenali hal-hal pendorong untuk terjadinya in/aginasinya, seperti apendiks yang terbalik, di/ertkulum %erkel, polip usus, atau limfosarkoma.
Pat%l%gi
(ntususepsi paling sering terjadi ileokolon dan ileoileokolon, agak jarang sekokolon, dan agak jarang hanya terdiri dari ileum. 'angat jarang terjadi apendiks membentuk puncak intususepsi. Bagian atas usus, yang disebut intususeptum, mengalami in/aginasi ke bawah, intususipien, menarik mesenteriumnya bersamasama memasuki lumen yang menyelubungnya. Konstriksi mesenterium menyumbat aliran balik /ena selanjutnya terjadi pembengkakan intususeptum, karena edema, dan perdarahan mukosa juga menyebabkan tinja mengandung darah, kadang-kadang mengandung mucus. Puncak intususepsi dapat berjalan sampai kolon trans/ersum, desenden, sgmoid bahkan sampai melewati anus pada kasus yang tidak ditangulangi. #anda ini harus dibedakan dengan prolaps rectum. Kebanyakan intususepsi tidak menjepit usus dalam ! jam pertama, tetapi kemudian dapat menyebabkan gangrene usus dan syok.
6
Maniestasi Klinis
Pada kasus yang khas, nyeri kolik hebat yang timbul mendadak, hilang timbul, sering kambuh dan diserta rasa tersiksa yang menggelisahkan dan biasanya anak akan menangis keras. Pada awalnya bayi masih bisa bermain tapi lama kelamaan bayi akan semakin lemah dan lesu akhirnya akan terjadi syok dengan keadaan suhu tubuh sampai !" * 9. nadi menjadi lemah dan kecil, pernafasan menjadi dangkal dan ngorok, nyeri mungkin dimanifestaskan hanya dengan suara merintih. %untah terjadi pada kebanyakan fase awal. Pada fase lanjut muntah disertai dengan empedu. #inja sedikit berkurang atau tidak ada. arah umumnya keluar pada " jam pertama, tetapi kadang-kadang tidak keluar sampai "- hari. Bayi akan mengeluarkan tinja bercampur darah berwarna merah dan mucus. )=ichard, 3.Behram, ***$ Palpasi abdomen biasanya menunjukan sedikit nyeri tekan, ada massa berbentuk sosis, yang kadang sulit untuk ditemukan, masa mungkin membesar dan mengeras selama terjadi paroksisme nyeri dan paling sering terdapat di abdomen kanan atas.
Diagn%sis
=iwayat klinis dan temuan fisik biasanya cukup khas untuk menegakan diagnosis. Eoto polos abdomen akan menunjukan defek pengisian atau bentuk seperti mangkuk di ujung barium. Kolom barium linier mungkin dapat terlihat pada lumen intususeptum yang tergencet. )=ichard, 3.Behram, ***$ Diagn%sis Ban$ing
%ungkin sangat sulit untuk mendiagnosis intususepsi pada anak yang sudah menderita gastroenteritis. #inja bercampur darah dan abdomen kejang yang menyerupai enterokolitis biasanya dapat dibedakan dari intususepsi karena nyerinya kurang hebat dan kurang teratur, dan ada diare. Perdarahan di/ertikulum %erkel
6
basanya tanpa nyeri. )=ichard, 3.Behram, ***$
Penatalaksanaan
Pemberian air dan elektrolit unruk mengganti cairan yang hilang, reduksi intususepsi harus segera dilakukan setelah diagnosis dan setelah persiapan cepat untuk oprasi dengan cairan dan darah untuk syok. Apabila ada bukt klinis obstruksi usus lama dengan peritonitis, reduksi intususepsi sebaiknya tidak dikerjakan karena resiko perforasi pada tempat intususepsi. )=ichard, 3.Behram, ***$
BAB III PENUTUP
III.1 Kesim*ulan
6!
&yeri akut abdomen atau akut abdomen adalah suatu kegawatan abdomen dapat terjadi karena masalah bedah dan non bedah. 'ecara definisi pasien dengan akut abdomen datang dengan keluhan nyeri abdomen yang terjadi tiba-tiba dan berlangsung kurang dari ! jam. Pada beberapa pasien dengan akut abdomen perlu dilakukan resusitasi dan tindakan segera maka pasien dengan nyeri abdomen yang berlangsung akut harus ditengani segera. (dentifikasi awal yang penting adalah apakah kasus yang dihadapi ini suatu kasus bedah atau non bedah, jika kasus bedah maka tindakan operasi harus segera dilakukan. Penyebab tersering dari akut abdomen antara lain appendisitis, kolik bilier, kolisistitis, di/ertikulitis. obstruksi usus, perforasi /iskus, pankreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis mesenterika dan kolik renal. 'edangkan yang jarang menyebabkan akut abdomen antara lain0 nekrosis hepatoma, infark lien, pneumonia, infark miokard, ketoasidosis diabetikum, inflamasi enurisma, /ol/ulus sigmoid, caecum atau lambung dan 1erpes 2oster. Pasien akut abdomen dapat jatuh pada kondisi yang mengancam nyawa. Fleh karena itu, dalam penanganannya diperlukan diagnosis awal, pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan yang tepat.
III.2 "aran
Penulis menyarankan agar pembaca untuk memahami isi materi tentang akut abdomen karena pemahaman ini dapat membantu untuk mempermudah dalam memahami perjalanan penyakit serta penatalaksanaan pada akut abdomen.
DA(TA+ PU"TAKA
9raig, et al. 'ppendicitis Treatment and Management , %edscape )on-line$ http0??emedicine.medscape.com?article?::>+6-treatment. iakses tanggal "6 %ei *".
66